JCS 2020 2020年改訂版 大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン
日本循環器学会｜班長: 荻野 均｜循環器 / 血管疾患｜225 ページ｜チャンク 1424｜推奨 199 件｜current
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| 頁 | クラス | レベル | 推奨文 | 表 |
|---|---|---|---|---|
| p.54 | I | C | 解剖学的要件を満たす下行大動脈瘤破裂に対しTEVAR を施行する349–353).(表21,P. 74 を参照) | 表9大動脈瘤・大動脈解離のTEVAR の推奨と |
| p.54 | I | C | 2 血管内治療 の推奨とエビデンスレベル TEVAR,EVAR の適応は症例ごとの解剖学的要因(TEVAR,EVAR の解剖学的要件)を主として,病因,併存疾患,余命などを考慮に入れ,他の治療法(外科手術,内科薬物治療)と比較したうえで,総合的に判断する. | 表9大動脈瘤・大動脈解離のTEVAR の推奨と |
| p.54 | I | C | 瘤の中枢・末梢にTEVAR では20 mm以上,EVAR では10~15 mm 以上の健常なlanding zone の確保が必要である.また,それぞれのlanding zone において,大動脈径の10~30%オーバーサイジング径のステントグラフトで行う. 332),ルーチンで | |
| p.54 | I | C | TEVAR,EVAR はそれぞれの大動脈血管内治療に熟練した施設,治療チームにおいて,外科手術チームのバックアップ態勢の下に行う. | |
| p.54 | I | C | TEVAR,EVAR 後は定まった画像検査法を用いた定期的な(1,6,12ヵ月後,その後は1 年ごとの)フォローアップを生涯にわたり行う.異常が指摘された場合はさらに短い間隔でのフォローアップを行う339, 340). | |
| p.54 | I | C | TEVAR,EVAR 後にエンドリークが判明した場合,type I,III は可及的すみやかに, type II, V は瘤径拡大を認めた場合に追加治療を行う341–348). | |
| p.54 | III | C | 大動脈血管内治療に熟練しておらず,外科手術チームのバックアップのない施設におけるTEVAR,EVAR は推奨されない. 2.1 TEVAR 334, 335).一方,フルオロキノロン | |
| p.54 | I | C | 侵襲的治療が必要で,解剖学的要件を満たす外傷性大動脈損傷に対しTEVAR を施行する354–359).(表33,P. 96,および表56,P. 160 を参照) | 表9大動脈瘤・大動脈解離のTEVAR の推奨と |
| p.54 | I | C | 解剖学的要件を満たす下行大動脈瘤(≧60 mm)に対しTEVAR を施行す る341, 358, 360–365).(表17,P. 70 を参照) | 表9大動脈瘤・大動脈解離のTEVAR の推奨と |
| p.54 | IIa | C | 解剖学的要件を満たす下行大動脈瘤(55~59 mm)に対しTEVAR を考慮す る341, 358, 360–365). | 表9大動脈瘤・大動脈解離のTEVAR の推奨と |
| p.54 | IIa | C | 脊髄虚血のリスクが高い(ステントグラフト長≧200 mm または腹部大動脈瘤術後)胸腹部の大動脈瘤・解離に対するTEVAR 施行の際には,脳脊髄液ドレナージを考慮する366–371). | 表9大動脈瘤・大動脈解離のTEVAR の推奨と |
| p.54 | IIa | C | 中枢Zone 2 landing のTEVAR において中枢神経障害を防ぐための左鎖骨下動脈・再建を考慮する372, 373). | 表9大動脈瘤・大動脈解離のTEVAR の推奨と |
| p.55 | IIa | C | 外科手術に適さない弓部大動脈瘤,胸腹部大動脈瘤症例に対し分枝再建を伴うTEVAR(ハイブリッド治療)を考慮する374–383). | |
| p.55 | IIb | C | 解剖学的要件を満たさない下行大動脈瘤(≧60 mm)に対しTEVAR を考慮して もよい341, 360–365, 384). 2.1.1 適応 が優先して推奨される | |
| p.57 | I | A | 侵襲的治療の適応で,解剖学的要件を満たす腹部大動脈瘤に対し,術後早期の生命・生活予後改善を期待してEVAR を施行する423–428). | 表10 大動脈瘤・大動脈解離のEVAR の推奨と |
| p.57 | I | C | EVAR の解剖学的要件を満たさない外科手術リスク中等度以下の症例に対し,外科手術を施行する. | 表10 大動脈瘤・大動脈解離のEVAR の推奨と |
| p.57 | IIb | B | 10 年以上の生命予後が期待される腹部大動脈瘤症例にはEVAR よりも外科手術を優先的に考慮してもよい316, 317, 429–436). | 表10 大動脈瘤・大動脈解離のEVAR の推奨と |
| p.57 | IIb | B | 外科手術不能の無症候性腹部大動脈瘤症例に対しEVAR を考慮してもよい437–439).(表27,P. 81 を参照) | 表10 大動脈瘤・大動脈解離のEVAR の推奨と |
| p.57 | III | C | 中枢側ネックの解剖学的要件を満たさない外科手術リスク中等度以下の腹部大動脈瘤症例に対しEVAR は推奨されない440–445). 2.2.1 適応 が 外科手術の優位性が証明されている | 表10 大動脈瘤・大動脈解離のEVAR の推奨と |
| p.60 | I | C | 血圧値130/80 mmHg 未満を目標として血圧管理を行う10). | 表11 胸部大動脈瘤の内科治療の推奨とエビデンスレベル |
| p.60 | I | C | 禁煙を指導する516). | 表11 胸部大動脈瘤の内科治療の推奨とエビデンスレベル |
| p.60 | IIa | C | 画像検査(CT またはMRI)を用いたサーベイランスを考慮する(瘤径の拡大がない場合は1 年に1 回,瘤径の拡大がある場合は3~6ヵ月に1 回)95, 516). 1.1.1 疫学,内科治療の位置づけ | 表11 胸部大動脈瘤の内科治療の推奨とエビデンスレベル |
| p.62 | I | C | 最大径≧50 mm に行う536). | |
| p.62 | IIa | C | *を有する場合に考慮する536). | |
| p.62 | IIa | C | 妊娠予定の女性では最大径≧40 mm で予防的に行うことを考慮する537). | |
| p.62 | I | C | 最大径≧55 mm に行う538–542). | |
| p.62 | I | C | 1.2 非破裂性胸部大動脈瘤 1.2.1 大動脈基部・上行大動脈瘤 外科手術の推奨とエビデンスレベル hinge point at 6.0 cm (p = 0.005) 無症状の非解離性大動脈瘤,IMH, PAU,感染瘤,仮性瘤では,最大径≧ 55 mm,または<55 mm であっても拡大速度≧5 mm/ 半年の場合は行う384). Marfan 症候群(表49,P. 141 を参照) | |
| p.62 | IIb | C | 最大径≧45 mm,かつ大動脈解離の危険因子 hinge point at 7.0 cm (p = 0.006) 最大径40~45 mm,かつ大動脈解離の危険因子 *を有する場合に考慮してもよい536). | |
| p.63 | IIa | C | 大動脈解離の家族歴を有し,拡大速度≧ 5 mm/ 半年で,手術リスクが低い症例は,熟練した施設で施行される場合において,最大径≧50 mm で手術を考慮する538, 539, 543). | |
| p.63 | IIa | C | 重症の大動脈弁狭窄症または閉鎖不全症に対して大動脈弁手術を施行する際,最大径≧45 mm で基部・上行大動脈置換術の併施を考慮する544–548). 動脈弁閉鎖不全症,妊娠希望など a. 標準的手術術式 | |
| p.64 | I | B | 脳卒中と高次機能障害の防止対策を行う577–585). | 表13 非破裂性弓部大動脈瘤の外科手術の推奨と |
| p.64 | IIa | C | 最大径≧55 mm には外科手術を考慮する535). | 表13 非破裂性弓部大動脈瘤の外科手術の推奨と |
| p.64 | IIa | B | 弓部大動脈全域に及ぶ大動脈瘤,慢性解離性弓部大動脈瘤,近位下行大動脈を含む遠位弓部大動脈瘤に対して,全弓部大動脈置換術を考慮し,適宜elephant trunk(ET)法の併用を考慮する586–589). | 表13 非破裂性弓部大動脈瘤の外科手術の推奨と |
| p.64 | IIa | C | 有意狭窄の冠動脈病変を有する症例に対しては冠動脈バイパスグラフト術(CABG)の同時施行を考慮する95). | 表13 非破裂性弓部大動脈瘤の外科手術の推奨と |
| p.64 | IIa | B | 脳障害を最小限にするため,低体温循環停止下の選択的順行性脳灌流法(ASCP/ SCP)または逆行性脳灌流法(RCP)の併用を考慮する577–585). 瘤径55 mm以上 合 | 表13 非破裂性弓部大動脈瘤の外科手術の推奨と |
| p.65 | III | B | 外科手術が低リスクの症例には,ハイブリッドTEVAR は推奨されない612, 613). | 表14 非破裂性弓部大動脈瘤の血管内治療の推奨と |
| p.65 | IIa | C | 外科手術が高リスクの症例には,開窓型ステントグラフトを使用したTEVAR604),分枝再建を伴うTEVAR(ハイブリッドTEVAR)379, 605, 606),またはin situ 開窓術を用いたTEVAR607–609) を考慮する. ※ | 表14 非破裂性弓部大動脈瘤の血管内治療の推奨と |
| p.65 | IIb | C | 外科手術が高リスクの症例には,chimney 法を用いたTEVAR を考慮してもよい610, 611). i. ハイブリッドTEVAR | 表14 非破裂性弓部大動脈瘤の血管内治療の推奨と |
| p.67 | IIa | C | 術前に肺,腎臓,脳血管に関連した周術期リスク評価を考慮する630–632). | 表15 非破裂性下行大動脈瘤の外科手術の推奨と |
| p.67 | IIa | C | TEVAR の適応外の瘤径≧60 mm には外科手術を考慮する384, 633). | 表15 非破裂性下行大動脈瘤の外科手術の推奨と |
| p.67 | IIb | C | TEVAR の適応外の瘤径55~59 mm には外科手術を考慮してもよい384, 633). | 表15 非破裂性下行大動脈瘤の外科手術の推奨と |
| p.67 | I | C | 瘤の病変範囲を明確にし,主な肋間動脈など脊髄虚血に関連する潜在的リスクを特定するため,術前にCTA またはMRA検査を行う626, 627). | 表15 非破裂性下行大動脈瘤の外科手術の推奨と |
| p.67 | IIa | C | 冠動脈疾患の病歴を有する症例では,術前に潜在的な心疾患の重症度を明確にするための追加検査を考慮する628). | 表15 非破裂性下行大動脈瘤の外科手術の推奨と |
| p.67 | IIa | C | 症候性または重症の無症候性冠動脈疾患を合併する症例では,術前に冠動脈血行再建術を考慮する629). i. 瘤径と手術適応 | 表15 非破裂性下行大動脈瘤の外科手術の推奨と |
| p.68 | IIb | C | ハイボリュームセンターへの集中化を考慮してもよい655, 656). | 表16 非破裂性胸腹部大動脈瘤の外科手術の推奨と |
| p.68 | I | C | 術前に心臓,肺,腎機能を評価して外科的リスクを推定し,術前の状態を改善するための治療を開始する646–648). 119, 639).胸部下行大動脈瘤手術に関 | 表16 非破裂性胸腹部大動脈瘤の外科手術の推奨と |
| p.68 | IIa | C | 外科的リスクが低~中等度で,瘤径≧ 60 mm,または急速な動脈瘤拡大(≧ 5 mm / 半年),または瘤関連症状を伴う動脈硬化性胸腹部大動脈瘤の症例では,外科手術を考慮する635). | 表16 非破裂性胸腹部大動脈瘤の外科手術の推奨と |
| p.68 | IIa | C | 広範囲胸腹部大動脈瘤(Crawford I 型,II型,III 型)で,とくに長時間の大動脈遮断時間を必要とする場合,虚血による合併症を減らすため,下半身および腹部臓器を灌流する体外循環を考慮する649, 650). | 表16 非破裂性胸腹部大動脈瘤の外科手術の推奨と |
| p.68 | IIa | B | 広範囲胸腹部大動脈瘤Crawford I 型,II型,III 型)では,虚血性脊髄障害のリスクを減らすため,脳脊髄液ドレナージを考慮する651–653). | 表16 非破裂性胸腹部大動脈瘤の外科手術の推奨と |
| p.68 | IIa | C | 術中の脊髄保護のため,平均血圧と大動脈遠位側の圧の最適化,中等度低体温,電気生理学的脊髄機能モニタリング,および肋間動脈の再建を考慮する654). 628). i. Crawford分類 631). 般に受け入れられている 631, 632, 640, 641).大動脈遮断時の補助 642).しかし | 表16 非破裂性胸腹部大動脈瘤の外科手術の推奨と |
| p.70 | I | C | 解剖学的要件を満たせばTEVAR を施行する360–365, 676―678).(表9,P. 54 を参照) | 表17 非破裂性下行大動脈瘤の血管内治療の推奨と |
| p.71 | I | C | 治療適応があれば緊急手術を行う96). | |
| p.71 | I | C | 1.3 胸部大動脈瘤破裂 370, 371, 636, 688–692).十分なlanding zone 1.3.1 大動脈基部,上行・弓部大動脈瘤 治療の推奨とエビデンスレベル 瘤破裂が疑われる症例では,全身(頚部から鼠径部までを含む)の非造影または造影CT 検査を行う96). 532). | |
| p.71 | I | C | 専門的技術の提供が可能な施設で行われる場合,解剖学的要件を満たせば,外科手術よりもTEVAR を選択する96, 708). | |
| p.71 | IIb | C | 遠位弓部大動脈瘤破裂に対する全弓部置換術において,frozen elephant trunk 法の併用を考慮してもよい709, 710). | |
| p.71 | IIb | C | Japan SCORE を用いた手術リスクの予測を考慮してもよい711).注: 臓器保護法(低体温循環停止,脳 灌流など),フレイルなど,リスク予測モデルに含まれない項目があり,手術死亡などの予測結果が実際の結果と解離する可能性がある. a. 背景と疫学 697–699), 700, 701).し 部大動脈手術の報告 532).一方,本邦では認可され | |
| p.73 | IIa | C | 弓部大動脈瘤破裂に対しハイブリッドTEVAR を考慮する710, 715). | 表20 弓部大動脈瘤破裂の血管内治療の推奨と |
| p.74 | I | C | 解剖学的要件を満たせばTEVAR を第一選択とする349).(表9,P. 54 を参照) | 表21 下行大動脈瘤破裂の血管内治療の推奨と |
| p.76 | I | A | 禁煙を指導する271–273, 311, 761–764). | 表22 腹部大動脈瘤の内科治療とフォローアップの推奨と |
| p.76 | I | B | 小径(<40 mm)の瘤に対し腹部エコー法によりフォローアップする765). | 表22 腹部大動脈瘤の内科治療とフォローアップの推奨と |
| p.76 | I | C | 収縮期血圧130/80 mmHg 未満を目標とした厳格な血圧管理を行う763, 766). | 表22 腹部大動脈瘤の内科治療とフォローアップの推奨と |
| p.76 | I | B | CT または腹部エコー法によるフォローアップを以下のように行う765, 767).最大短径50~55 mm未満では3~6ヵ 月ごと最大短径40~50 mm 未満では6~ 12ヵ月ごと最大短径30~40 mm 未満では1~2 年ごと | 表22 腹部大動脈瘤の内科治療とフォローアップの推奨と |
| p.76 | IIa | C | (表68,P. 174 を参照) フォローアップ時に瘤径拡大速度≧ 5 mm/ 半年を認める場合に侵襲的治療を考慮する765, 767). されても8割以上が救命不能である | 表22 腹部大動脈瘤の内科治療とフォローアップの推奨と |
| p.79 | I | A | 瘤径≧55 mm の場合,侵襲的治療を行う790, 791, 796–798). | 表24 非破裂性腹部大動脈瘤の侵襲的治療の適応の推奨と |
| p.79 | I | C | 有症状の症例ではすみやかに侵襲的治療を行う. | 表24 非破裂性腹部大動脈瘤の侵襲的治療の適応の推奨と |
| p.79 | IIa | C | 瘤径≧50 mm の場合,侵襲的治療を考慮する. | 表24 非破裂性腹部大動脈瘤の侵襲的治療の適応の推奨と |
| p.79 | IIa | C | 嚢状瘤や急速拡大(≧5 mm/ 半年)する瘤には侵襲的治療を考慮する. | 表24 非破裂性腹部大動脈瘤の侵襲的治療の適応の推奨と |
| p.79 | I | C | 運動耐容能が低い症例(4 METs 未満)や有意な心血管疾患(不安定狭心症,非代償性心不全,重度の弁膜症,不整脈など)を有する症例では,術前に循環器科医による精査・治療介入を行う322, 323). 790, 791),2つはEVAR 797, 798)によ の有無を画像検査で確認する. b. 手術リスクの評価 796),経過観察中に瘤径が治療適応 | 表25 非破裂性腹部大動脈瘤の術前評価の推奨と |
| p.80 | I | C | 少なくとも一側の内腸骨動脈血流を温存する824–826). | 表26 非破裂性腹部大動脈瘤の外科手術術式の推奨と |
| p.80 | IIa | C | 812–816).したがって,ESVSのガ 322)とECSのガイド 腹腔動脈や上腸間膜動脈に狭窄性病変を認める,下腸間膜動脈からの拡張した側副血行路を認める,結腸切除の既往がある,内腸骨動脈が温存できないなどの場合,下腸間膜動脈の再建を考慮する315, 320–323, 817). a. アプローチ 315, 320, 322, 323, 817).低リス 315, 321, 818, 819).一方,術前からの | 表26 非破裂性腹部大動脈瘤の外科手術術式の推奨と |
| p.81 | I | C | 外科チームのバックアップ下に行う841, 842). | 表27 非破裂性腹部大動脈瘤のEVAR の推奨と |
| p.81 | I | A | 施行後は生涯にわたり経過観察を行う317, 431, 432, 768, 843, 844). | 表27 非破裂性腹部大動脈瘤のEVAR の推奨と |
| p.81 | I | A | 426, 845–854). | 表27 非破裂性腹部大動脈瘤のEVAR の推奨と |
| p.81 | IIa | B | 施行時に下腸間膜動脈のコイル塞栓の倂施を考慮する859). | 表27 非破裂性腹部大動脈瘤のEVAR の推奨と |
| p.81 | IIa | B | 施行時に少なくとも一側の内腸骨動脈の順行性血流の温存を考慮する315, 461). | 表27 非破裂性腹部大動脈瘤のEVAR の推奨と |
| p.81 | IIb | C | 傍腎動脈腹部大動脈瘤に考慮してもよい860, 861). | 表27 非破裂性腹部大動脈瘤のEVAR の推奨と |
| p.81 | IIa | A | 315, 320–323, 817). 解剖学的要件を満たし,かつ中枢landing zone の条件を満たす症例に行う423, 425, 解剖学的要件を満たし,外科手術のリスクが高い症例には考慮する317, 423, 425, 426, 428, 431, 432, 437, 768, 843, 844, 854–858).(表10,P. 57を参照) 824, 836).明確なエビデンスはないが, | 表27 非破裂性腹部大動脈瘤のEVAR の推奨と |
| p.81 | IIb | B | 中枢landing zone 以外の解剖学的要件を満たさない症例には考慮してもよい845–853). 界的に注目を浴びた 837). a. 適応とデバイス 術適応」P. 79を参照). | 表27 非破裂性腹部大動脈瘤のEVAR の推奨と |
| p.86 | I | B | 解剖学的要件を満たしていれば,EVARを第一選択とする321, 922–925). | 表28 腹部大動脈瘤破裂の治療の推奨とエビデンスレベル |
| p.86 | I | B | 侵襲的治療後,心血管リスクを評価し,管理する321, 856, 929). | 表28 腹部大動脈瘤破裂の治療の推奨とエビデンスレベル |
| p.86 | I | B | 侵襲的治療後には膀胱内圧を測定し,腹部コンパートメント症候群が発生していればすみやかに開腹減圧手術を行う321, 922, 926–928). | 表28 腹部大動脈瘤破裂の治療の推奨とエビデンスレベル |
| p.86 | IIa | B | 侵襲的治療の際に,循環動態が不安定な場合,可及的すみやかに大動脈閉塞バルーンによる大動脈遮断を考慮する321, 930). ラインが大幅に変更されている 321, 922). 2.3.1 疫学 | 表28 腹部大動脈瘤破裂の治療の推奨とエビデンスレベル |
| p.88 | I | C | 保存的治療は致死的であるため,侵襲的治療を行う. | 表31 大動脈腸管瘻の治療の推奨とエビデンスレベル |
| p.88 | I | C | 大動脈瘤や大動脈再建の既往例で大量の消化管出血があれば,大動脈腸管瘻を検索する. | 表31 大動脈腸管瘻の治療の推奨とエビデンスレベル |
| p.88 | IIa | C | 大量出血または持続する出血を認める症例では,止血のためのブリッジ目的でEVAR を考慮する. い 亡率は21~40%である | 表31 大動脈腸管瘻の治療の推奨とエビデンスレベル |
| p.89 | I | C | 炎症性腹部大動脈瘤が疑われる場合には,血清IgG4 を測定する969, 970). | 表32 炎症性腹部大動脈瘤の診断と治療の推奨と |
| p.89 | IIa | C | 有症状例には,ステロイド薬などによる抗炎症療法を考慮する971–975). | 表32 炎症性腹部大動脈瘤の診断と治療の推奨と |
| p.89 | IIa | C | 瘤径が男性では55 mm,女性では50 mmを超える症例で,解剖学的要件を満たしていれば,EVAR を第一選択として考慮する975, 976). 2.5.1 概念,病理,病因 つとして報告され,1972年Walkerら 963).後腹膜や大網で消 | 表32 炎症性腹部大動脈瘤の診断と治療の推奨と |
| p.96 | I | B | 偽腔開存型の症例には緊急外科手術を行う68, 1047, 1048). | 表34 Stanford A 型大動脈解離の治療の推奨と |
| p.96 | IIa | C | 偽腔閉塞型の症例には緊急外科手術を考慮する1049–1053). | 表34 Stanford A 型大動脈解離の治療の推奨と |
| p.96 | IIa | C | 偽腔閉塞型の症例には内科治療を考慮する1031, 1054–1056). | 表34 Stanford A 型大動脈解離の治療の推奨と |
| p.96 | I | C | 侵襲的治療を要する場合は,解剖学的要件を満たしていれば,外科手術よりもTEVAR を優先する.(表9,P. 54,および表56,P. 160 を参照) | 表33 外傷性大動脈損傷の治療選択の推奨と |
| p.96 | IIb | C | 全身状態が比較的安定している場合は,多発外傷併発の有無にかかわらず,緊急手術よりも待機的手術を優先的に考慮してもよい. は80 mmHgを超えないことが肝要である | 表33 外傷性大動脈損傷の治療選択の推奨と |
| p.100 | I | C | 手術中に経食道心エコーにより心筋虚血発生の有無を評価する212). | |
| p.100 | I | C | されている 推奨されない 1125). 2.2.4 malperfusion 1111)またはその a. 冠動脈 術前に12 誘導心電図により心筋虚血変化の有無を,心エコー検査により壁運動異常の有無を評価する1127, 1128). 1109),グラフト部位の屈曲 | |
| p.100 | I | C | 人工血管置換術のみで改善されない冠動脈malperfusion に対し,静脈グラフトによる冠動脈バイパス術(CABG)を行う1128). 1106, 1109, 1111–1114)と報告されている. | |
| p.100 | IIa | C | 1104), 緊急カテーテル検査中に解離の診断がついた場合,外科手術準備の開始と同時にカテーテル治療による冠動脈再疎通を考慮する1129, 1130). | |
| p.100 | IIb | C | 冠動脈malperfusion により血行動態が破綻し,かつ迅速な外科手術開始が困難な場合,術前にカテーテル治療による冠動脈再疎通を考慮してもよい1129, 1130). 1108, 1109, 1111–1114, 1118–1121), | |
| p.101 | IIa | C | である 1128).別の報告では,左 b. 脳 急性解離に伴う頚動脈malperfusion に対し,超急性期に頚動脈血流改善を目的に大動脈修復術を考慮する1058, 1159–1161). | |
| p.107 | I | C | 残存大動脈径の拡大(≧60 mm)に対して再手術を行う384, 1233). | 表37 Stanford A 型大動脈解離の再手術の推奨と |
| p.107 | I | C | 残存大動脈の破裂,または大動脈径の急速な拡大(≧5 mm/ 半年)に対して再手術を行う384). | 表37 Stanford A 型大動脈解離の再手術の推奨と |
| p.107 | IIa | C | 初回手術で上行大動脈置換のみ施行された症例では,術後1,3,6,12ヵ月後と,以後は6ヵ月ごとのCT 検査を考慮する1231, 1232). 必要がある. | 表37 Stanford A 型大動脈解離の再手術の推奨と |
| p.108 | IIb | C | 下行大動脈の内膜tear による逆行性A型解離の症例で,弓部大動脈置換術が高リスクの場合にはTEVAR を考慮してもよい1244–1246). 1091).1992年 る(日本胸部外科学会2015年集計) 42). | 表38 Stanford A 型大動脈解離のTEVAR の推奨と |
| p.111 | I | C | 急性例を緊急手術(血管内治療または外科手術)が可能な施設へ搬送する68). | |
| p.111 | I | C | 390, 399, 1271, 1272, 1274, 1275, 1280, 1288, 1308–1311). | |
| p.111 | IIb | C | 急性期の症例に対し外科手術を考慮してもよい1273, 1312). | |
| p.111 | I | C | のみTEVARが推奨される. 3.1.2 complicated の治療の推奨とエビデンスレベル 急性例への初期治療としての心拍数と血圧の厳格なコントロールを行う(心拍数<60/min,100 mmHg ≦収縮期血圧≦ 120 mmHg)1264, 1266–1270). | |
| p.111 | IIa | C | 急性・亜急性例にTEVAR を行う384, 386, 灌流障害のある急性・亜急性例に対し血管内治療(血管内開窓術・血管内ステント留置)を考慮する140, 477–481, 1276–1279). | |
| p.111 | IIa | C | 血管内治療が困難な灌流障害例に外科手術(外科的開窓術・バイパス術)を考慮する1133, 1278, 1312–1315). TEVAR の適応ではない急性期破裂に対し人工血管置換術を考慮する386, 1272, | |
| p.111 | IIb | C | 血管内治療の適応ではない症例に対しfrozen elephant trunk を用いた全弓部置換術を考慮してもよい1316). a. 定義 る状態」と定義される 1271, 1308, 1309). 1 破裂・切迫破裂 脊髄などへの灌流障害 3 持続する痛み,または再発する痛み | |
| p.116 | I | C | 急性期の症例には内科治療を行う1263–1270). | |
| p.116 | IIa | C | β 遮断薬を薬物療法の第一選択として考慮する1264, 1266, 1267, 1269, 1270, 1364–1367). | |
| p.116 | IIa | C | 初回診断後1 週間以内に,(造影)CT によるフォローアップを考慮する 68, 1269). | |
| p.116 | IIa | C | 急性期に緊急の侵襲的治療が可能な施設への搬送を考慮する68). | |
| p.116 | IIb | B | 急性期にpreemptive TEVAR を考慮してもよい1293, 1294). | |
| p.116 | III | C | 急性期に外科手術は推奨されない. | |
| p.116 | IIa | C | 3.1.3 uncomplicated 腹痛が出現したり繰り返したり,腹部分枝のmalperfusion を疑う場合,造影CT検査(早期相と遅延相)や血管エコー検査を繰り返すことを考慮する390, 1271, 1363). | |
| p.116 | IIa | B | 将来拡大が予測される(high risk uncomplicated dissection)症例に対し,亜急性期または慢性早期にpreemptive TEVAR を考慮する385, 1287, 1289). a. 定義 した内科治療が施される | |
| p.119 | I | C | 最大短径≧60 mm の症例に侵襲的治療を行う1330). | 表42 慢性Stanford B 型大動脈解離の侵襲的治療の推奨と |
| p.119 | IIa | C | 慢性期のULP 型やDeBakey IIIa 型にTEVAR を考慮する. | 表42 慢性Stanford B 型大動脈解離の侵襲的治療の推奨と |
| p.119 | IIa | C | 慢性期のDeBakey IIIb 型に外科手術を考慮する402, 1399, 1400). | 表42 慢性Stanford B 型大動脈解離の侵襲的治療の推奨と |
| p.119 | IIa | C | 外科手術が困難なDeBakey IIIb 型にTEVAR を考慮する. | 表42 慢性Stanford B 型大動脈解離の侵襲的治療の推奨と |
| p.119 | IIb | C | 慢性期のDeBakey IIIb 型にTEVAR を考慮してもよい1400, 1401). | 表42 慢性Stanford B 型大動脈解離の侵襲的治療の推奨と |
| p.123 | I | C | 残存偽腔拡大などに伴う有症状の症例に,侵襲的治療を再度行う. | 表43 大動脈解離の術後フォローアップと再治療の推奨と |
| p.123 | I | C | 残存偽腔拡大(大動脈径55~60 mm以上)に対し,侵襲的治療を再度行う. | 表43 大動脈解離の術後フォローアップと再治療の推奨と |
| p.123 | I | C | 術後に定期的な(1,6,12ヵ月後,その後は12ヵ月ごとの)画像検査を含むフォローアップを行う1291, 1418–1420). | 表43 大動脈解離の術後フォローアップと再治療の推奨と |
| p.123 | IIa | C | 1416).胸腔内圧を上昇させるよう A 型解離の術後・残存偽腔開存例で,偽腔拡大や真腔狭小化が予測される場合,解剖学的要件を満たせば早期のTEVARを考慮する1421, 1422). | 表43 大動脈解離の術後フォローアップと再治療の推奨と |
| p.127 | I | C | 遅発性脊髄障害に対して脳脊髄液ドレナージを行う682, 1453, 1454). | |
| p.127 | IIa | C | 同定された栄養動脈の温存または再建を考慮する165, 1455). | |
| p.127 | IIa | C | 広範囲胸腹部大動脈置換術に際して肋間動脈再建を考慮する1408, 1456). | |
| p.127 | IIa | C | 心拍動下手術に際して遠位側大動脈灌流を考慮する1457). | |
| p.127 | IIa | C | 小範囲分節遮断によるepidural networkを活かした肋間動脈再建を考慮する1458, 1459). | |
| p.127 | IIa | C | 一期的手術の必然性がない症例には段階的手術を考慮する1411). | |
| p.127 | IIb | C | 周術期にナロキソンの持続静脈内投与を考慮してもよい1461). | |
| p.127 | IIb | C | 電気生理学的脊髄機能モニタリングを考慮してもよい671, 1456). | |
| p.127 | I | B | 2 脊髄保護 1447). 596).その安全性から,最近では 脊髄保護の推奨とエビデンスレベル 広範囲下行・胸腹部大動脈の開胸開腹手術で,禁忌でなければ脳脊髄液ドレナージを行う652, 1452). 1449). | |
| p.127 | IIa | C | 術前に造影MRI,造影CT などの非侵襲的検査による脊髄栄養動脈の同定を考慮する165, 1455). 601).なお,大動脈手術における低 1450).今後の | |
| p.127 | IIa | C | 1451),SCPとのRCTにおいて一過 1071).また,日本 脊髄障害の高リスク例に対するTEVARで,禁忌でなければ脳脊髄液ドレナージを考慮する1460). | |
| p.132 | IIa | C | 術前にマルチスライス造影CT 検査を考慮する. | |
| p.132 | IIa | C | 3.1 外科手術後 推奨とエビデンスレベル 術前のマルチスライス造影CT 検査で胸骨と心臓・上行大動脈・冠動脈バイパスグラフトとが隣接していることが判明した場合には,胸骨再切開に先立ち末梢血管へのカニュレーションを介して体外循環を確立することを考慮する. 1504)や硬膜外 類できる | |
| p.141 | I | C | Marfan 症候群では,大動脈基部または上行大動脈径≧50 mm の症例に行う536). (表12,P. 62 を参照) | 表49 遺伝性大動脈疾患の外科手術の推奨と |
| p.141 | IIa | C | Marfan 症候群では,大動脈解離の危険因子 *を有する,大動脈基部または上行大動脈径≧45 mm の症例に考慮する1567). (表12,P. 62 を参照) | 表49 遺伝性大動脈疾患の外科手術の推奨と |
| p.141 | IIa | C | Marfan 症候群で妊娠希望の女性では,大動脈基部または上行大動脈径≧40 mmの場合に考慮する1568–1571).(表12,P. 62を参照) | |
| p.141 | IIa | C | Loeys-Dietz 症候群では,Marfan 症候群よりも大動脈基部または上行大動脈径がより小さい場合でも考慮する1539). | |
| p.141 | IIa | C | Marfan 症候群の下行・胸腹部大動脈病変では,TEVAR よりも左開胸下の外科手術を優先的に考慮する1572). | |
| p.141 | IIb | C | Marfan 症候群では,大動脈基部または上行大動脈径≧45 mm の症例に考慮してもよい1567). | |
| p.141 | IIb | C | 1553)が,症例数は Marfan 症候群では,大動脈解離の危険因子 *を有する,大動脈基部または上行大動脈径40~45 mm の症例に考慮してもよい1567).(表12,P. 62 を参照) 脈弁閉鎖不全症,妊娠希望など 1.5.1 Marfan症候群の大動脈基部置換術 | |
| p.143 | I | C | 定期的に画像診断を行う. | 表50 Marfan 症候群の内科治療の推奨とエビデンスレベル |
| p.143 | I | B | 大動脈径拡大の予防のためβ遮断薬を投与する277, 1593, 1594). | 表50 Marfan 症候群の内科治療の推奨とエビデンスレベル |
| p.143 | IIb | A | 大動脈径拡大の予防のためβ遮断薬とARB の併用を考慮してもよい1415, 1598, 1599). | 表50 Marfan 症候群の内科治療の推奨とエビデンスレベル |
| p.143 | I | A | 大動脈径拡大の予防のためβ遮断薬の代替薬としてアンジオテンシンII 受容体拮抗薬(ARB)を投与する1595–1598). 1588). | 表50 Marfan 症候群の内科治療の推奨とエビデンスレベル |
| p.144 | IIa | C | 1125, 1582, 1585, 1609, 1610). | 表51 遺伝性大動脈疾患の血管内治療の推奨と |
| p.144 | IIb | C | 非遺伝性大動脈疾患と同様の適応でTEVAR/EVAR を考慮してもよい. | 表51 遺伝性大動脈疾患の血管内治療の推奨と |
| p.144 | IIa | C | 複数の人工血管置換が行われている症例では,非置換部を橋渡しする形(ブリッジ)でのTEVAR を考慮する1582, 1601–1603). | 表51 遺伝性大動脈疾患の血管内治療の推奨と |
| p.144 | IIa | C | 生命の危険を伴う複雑な大動脈疾患(大動脈食道瘻,大動脈気管支瘻,感染性大動脈瘤など)に対する根本的な治療(外科手術)までのブリッジとしてTEVARを考慮する1604). 528),それ以降に多く | 表51 遺伝性大動脈疾患の血管内治療の推奨と |
| p.144 | IIa | C | 生命の危険を伴う急性大動脈疾患(complicated 急性B 型解離,侵襲的治療の適応である急性大動脈症候群)に対し,解剖学的要件を満たす場合にTEVAR を考慮する1381, 1586, 1605). 1595–1597).これらの 1598)であったことから, | 表51 遺伝性大動脈疾患の血管内治療の推奨と |
| p.144 | IIa | C | 侵襲的治療の適応があり,外科手術が困難または高リスクの症例には,解剖学的要件を満たせばTEVAR を考慮する1381, 1586, 1601, 1602, 1604, 1606 – 1608). A 型解離に対しfrozen elephant trunk法を用いた全弓部置換術を考慮する1105, ている | 表51 遺伝性大動脈疾患の血管内治療の推奨と |
| p.145 | I | C | とエビデンスレベル 1622). 無症状の大動脈二尖弁に伴う大動脈基部・上行または弓部大動脈径≧55 mmの症例に行う543, 1626, 1633–1635).(表12, P. 62 を参照) 1623).大動脈組織中のフィブ 540)ことから, | 表52 大動脈二尖弁に伴うaortopathy の外科手術の推奨 |
| p.145 | IIa | C | 大動脈解離の危険因子 *を有し,無症状の大動脈二尖弁に伴う大動脈基部・上行大動脈径≧50 mm の症例に考慮する539, 543, 1551, 1633, 1634, 1636).(表12,P. 62を参照) 95).しかし,その後の | 表52 大動脈二尖弁に伴うaortopathy の外科手術の推奨 |
| p.146 | IIa | C | 大動脈弁手術または他の開心術を予定している,大動脈基部・上行大動脈径≧ 45 mm の症例に併施を考慮する544–548, 1633, 1637).(表12,P. 62 を参照) | |
| p.146 | IIa | C | 大動脈弁手術または他の開心術を予定している,弓部大動脈径≧50 mm の症例に併施を考慮する1620, 1635). | |
| p.146 | IIb | C | 大動脈解離の危険因子 *と併施する開心術の予定がない,無症状の大動脈二尖弁に伴う大動脈基部・上行大動脈径≧ 50 mm の症例に考慮してもよい1617, 1620, 1635, 1638). 脈弁閉鎖不全症,妊娠希望など 2.2.1 無症状の場合 り 大動脈イベント回避に寄与する | |
| p.149 | IIa | C | 1689).本疾患は,腹部内臓動脈分枝 治療介入中の多発性血栓塞栓症を回避するために,大動脈瘤治療介入前にshaggy aorta の有無について造影CT による評価を考慮する. 1689)が, い | 表53 shaggy aorta に関する推奨とエビデンスレベル |
| p.156 | I | B | 高安動脈炎にステロイド薬を投与する1726). | 表55 大動脈炎の内科治療の推奨とエビデンスレベル |
| p.156 | I | B | 高安動脈炎に対するステロイド薬投与にトシリズマブを追加投与する1727). | 表55 大動脈炎の内科治療の推奨とエビデンスレベル |
| p.156 | I | B | 巨細胞性動脈炎にステロイド薬を投与する1728). | 表55 大動脈炎の内科治療の推奨とエビデンスレベル |
| p.156 | I | B | 巨細胞性動脈炎に対するステロイド薬投与にトシリズマブを追加投与する1729). | 表55 大動脈炎の内科治療の推奨とエビデンスレベル |
| p.156 | I | C | IgG4 関連疾患としての大動脈炎にステロイド薬を投与する1730). | 表55 大動脈炎の内科治療の推奨とエビデンスレベル |
| p.156 | IIa | C | 最大径が手術適応ではない炎症性大動脈瘤にステロイド薬投与を考慮する1731). | 表55 大動脈炎の内科治療の推奨とエビデンスレベル |
| p.156 | IIa | C | 感染性大動脈瘤に対して感受性のある抗菌薬投与を考慮する. | 表55 大動脈炎の内科治療の推奨とエビデンスレベル |
| p.156 | IIa | C | 血管(型)Behçet 病にステロイド薬投与+免疫抑制療法を考慮する1732). | 表55 大動脈炎の内科治療の推奨とエビデンスレベル |
| p.160 | I | C | 大動脈損傷が疑われる症例にCT 検査を行う1038, 1748). | 表56 外傷性大動脈損傷の診断と治療の推奨と |
| p.160 | I | C | 大動脈損傷例にTEVAR を行う96, 1749, 1750). (表9,P. 54,および表33,P. 96 を参照) | 表56 外傷性大動脈損傷の診断と治療の推奨と |
| p.163 | I | C | 食道癌や肺癌の大動脈浸潤に伴う大動脈破裂に対する救命措置としてTEVAR を行う1778). | 表57 大動脈食道瘻,大動脈気管支瘻の治療の推奨と |
| p.163 | IIa | C | 大動脈食道瘻,大動脈気管支瘻による大量出血時,または大量出血が危惧される場合,大量出血を防ぐため可及的すみやかにTEVAR を行うことを考慮する1779). 左椎骨動脈 左鎖骨下動脈 右鎖骨下動脈瘤 起始部憩室 動脈管遺残瘤 | 表57 大動脈食道瘻,大動脈気管支瘻の治療の推奨と |
| p.164 | IIa | C | 感染組織は人工物も含め,除去を考慮する126, 127, 1778, 1780–1783). | |
| p.164 | IIa | C | 大動脈食道瘻では食道抜去を考慮する126, 127, 1778, 1781, 1782). | |
| p.164 | IIa | C | 癌の放射線治療や化学療法に伴う大動脈食道瘻,大動脈気管支瘻の破裂が危惧される症例に,一次性大動脈食道・気管支瘻または癌の浸潤部位に一致してTEVAR を先行させ,破綻を防止したうえで治療することを考慮する1778). 8.1 大動脈食道瘻 8.1.1 概念 | |
| p.168 | IIa | C | 推奨とエビデンスレベル 内科治療の対象となった急性大動脈解離(主にuncomplicated B 型)において, 心拍数・血圧管理下のリハビリテーションプログラムに従った離床と日常生活への復帰を促進することを考慮する1395, 1397). ションの項(P. 170)に譲る. | |
| p.170 | I | A | 腹部大動脈瘤の術前に循環動態を監視しつつ,心肺機能の強化を図る目的で運動療法を行う1826–1829). | 表64 大血管周術期リハビリテーションの推奨と |
| p.170 | IIa | C | 大動脈の侵襲的治療の術後早期から,動脈瘤の部位・治療法(外科手術, TEVAR/EVAR)に応じた運動療法や呼吸器リハビリテーションを考慮する1830). 2.1 術前リハビリテーション | 表64 大血管周術期リハビリテーションの推奨と |
| p.174 | I | C | uncomplicated 慢性B 型解離にβ遮断薬を長期投与する276). | 表67 大動脈疾患慢性期のリスク管理の推奨と |
| p.174 | I | C | 大動脈疾患慢性期には厳格な血圧管理(130/80 mmHg 未満)を行う96). | 表67 大動脈疾患慢性期のリスク管理の推奨と |
| p.174 | I | C | 胸部大動脈疾患のサーベイランスはCT検査により行う69, 143). | 表68 大動脈疾患のサーベイランスの推奨と |
| p.174 | I | C | 腹部大動脈瘤の破裂の診断と治療方法の決定にCT を用いる1701, 1918, 1920). | 表68 大動脈疾患のサーベイランスの推奨と |
| p.174 | I | C | 大動脈解離では大動脈関連死亡リスクを抑制することを目的として,有効な降圧薬を投与する276, 1364). 1903).また,下行大動脈の偽腔拡大 | 表67 大動脈疾患慢性期のリスク管理の推奨と |
| p.174 | I | C | 慢性大動脈解離では晩期における心血管死亡リスクを抑制することを目的として,降圧療法,スタチンによる脂質管理,抗血小板薬投与,禁煙指導を行う1330, 1904). | 表67 大動脈疾患慢性期のリスク管理の推奨と |
| p.174 | I | B | 腹部大動脈瘤の外科手術後は血圧と脂質の管理に加えて,抗血小板薬により心血管リスクを管理する929, 1905–1911). | 表67 大動脈疾患慢性期のリスク管理の推奨と |
| p.174 | IIa | B | 腹部大動脈瘤では降圧療法,スタチンによる脂質管理,抗血小板薬による心血管リスク管理を考慮する1905, 1912–1915). | 表67 大動脈疾患慢性期のリスク管理の推奨と |
| p.174 | I | B | 小径の腹部大動脈瘤の診断とサーベイランスはエコー検査を第一選択とする1916–1919).(表22,P. 76 を参照) | 表68 大動脈疾患のサーベイランスの推奨と |
| p.174 | I | B | 腹部大動脈瘤のサーベイランスは瘤径が30~40 mm 未満では1~2 年ごと,40 ~50 mm 未満では6ヵ月~1 年ごと, 50~55 mm 未満では3~6ヵ月ごとに,エコーまたはCT で行う795).(表22, P. 76 を参照) | 表68 大動脈疾患のサーベイランスの推奨と |
| p.174 | I | B | TEVAR/EVAR 後早期(30 日以内)のサーベイランスでは,画像診断によりエンドリーク評価,ステント留置部と接合部などの確認を行う889, 1921–1923). | 表68 大動脈疾患のサーベイランスの推奨と |
| p.175 | IIa | C | TEVAR 術後のtype I・III エンドリークにはすみやかな侵襲的治療を考慮する658, 1927). | |
| p.175 | I | C | 急性B 型解離発症後,腹痛の出現または再発があり,かつ腹部分枝のmalperfusion が疑われる場合は,再度CT 検査を行う1363). | |
| p.175 | I | C | uncomplicated 慢性B 型解離の内科治療中は,定期的な画像診断による連続的評価を行う1050, 1924). | |
| p.175 | IIa | C | 下行大動脈疾患に対し胸部大動脈から総大腿動脈までのマルチスライスCT (MDCT)による評価を考慮する1925, 1926). | |
| p.175 | IIa | C | 胸部大動脈疾患の急性期サーベイランスでの画像診断としてCT 検査を考慮する1925). | |
| p.175 | IIa | C | TEVAR/EVAR 術後はCT またはMRI による継続的なサーベイランスを考慮する658). 2.1 病期と病態の分類 | |
| p.177 | IIb | C | 高度腎機能障害(eGFR <30 mL/min /1.73m2)に対しては,造影剤腎症の予防策を講じたうえで,造影CT を考慮してもよい494, 1935, 1936). eGFRが30 mL/min/1.73m 方,eGFR 30 mL/min/1.73m | 表69 大動脈疾患症例における造影CT の推奨と |