JCS 2018 安定冠動脈疾患の血行再建ガイドライン(2018年改訂版)
日本循環器学会｜班長: 中村 正人/夜久 均｜循環器 / 冠動脈疾患｜136 ページ｜チャンク 862｜推奨 113 件｜current
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| 頁 | クラス | レベル | 推奨文 | 表 |
|---|---|---|---|---|
| p.15 | I | A | 冠動脈疾患罹患の中等度リスクを有する症例に対する,非侵襲的検査(SPECT,負荷心エコー法,PET,パーフュージョンMRI)を用いた虚血の存在,虚血域の範囲の評価 | 表4血行再建のための非侵襲的虚血評価法の推奨と |
| p.15 | IIb | B | 冠動脈CT における中等度以上の狭窄に対する血流予備量比CT(FFRCT)を用いた虚血評価 い う 13). | 表4血行再建のための非侵襲的虚血評価法の推奨と |
| p.15 | I | A | る虚血評価の推奨とエビデンスレベル 多枝病変例において,主病変以外の,非侵襲的検査で虚血が証明されていない中等度狭窄病変に対してPCI を行う場合 | 表4血行再建のための非侵襲的虚血評価法の推奨と |
| p.18 | I | A | 血行再建の有無にかかわらずOMT でリスクを管理する. | 表7 optimal medical therapy の推奨とエビデンスレベル |
| p.18 | I | B | 虚血域が狭い症例や虚血が軽度の症例に対してOMT を優先する. | 表7 optimal medical therapy の推奨とエビデンスレベル |
| p.23 | IIa | C | JapanSCORE,STS スコアを用いた,CABG による院内死亡率の推測 外科手術リスクの評価 | 表10 血行再建の術前におけるリスク評価の推奨と |
| p.23 | I | B | SYNTAX スコアを用いた,左冠動脈主幹部(LMT)病変,多枝病変の複雑性の評価 冠動脈病変の複雑性の評価 | 表10 血行再建の術前におけるリスク評価の推奨と |
| p.23 | IIa | B | SYNTAX スコアII を用いた,多枝病変に対する治療方針の決定 表11 血行再建のリスク評価指標 | 表10 血行再建の術前におけるリスク評価の推奨と |
| p.27 | I | C | 本表で推奨クラスIIb/III の症例についてのハートチーム・カンファレンスI C | 表13 安定冠動脈疾患の血行再建に関する推奨とエビデンスレベル |
| p.27 | I | B | リスク評価(SYNTAX スコア,STS リスクモデル,JapanSCORE) I B | 表13 安定冠動脈疾患の血行再建に関する推奨とエビデンスレベル |
| p.27 | IIb | B | 左前下行枝(LAD)近位部病変なしI C | 表13 安定冠動脈疾患の血行再建に関する推奨とエビデンスレベル |
| p.27 | I | C | LAD 近位部病変ありIIa C | 表13 安定冠動脈疾患の血行再建に関する推奨とエビデンスレベル |
| p.27 | I | A | SYNTAX スコア≦22 I B | 表13 安定冠動脈疾患の血行再建に関する推奨とエビデンスレベル |
| p.27 | I | A | SYNTAX スコア23~32 IIa B | 表13 安定冠動脈疾患の血行再建に関する推奨とエビデンスレベル |
| p.27 | I | A | SYNTAX スコア≧33 III B | 表13 安定冠動脈疾患の血行再建に関する推奨とエビデンスレベル |
| p.27 | I | A | SYNTAX スコア≦22 IIa B | 表13 安定冠動脈疾患の血行再建に関する推奨とエビデンスレベル |
| p.27 | I | A | SYNTAX スコア23~32 IIb B | 表13 安定冠動脈疾患の血行再建に関する推奨とエビデンスレベル |
| p.27 | I | B | 低心機能(LVEF <35%) IIb C | 表13 安定冠動脈疾患の血行再建に関する推奨とエビデンスレベル |
| p.30 | IIa | B | 機能的狭窄度評価(虚血の評価)に基づいて行う. | 表14 完全血行再建の推奨とエビデンスレベル |
| p.32 | IIa | C | 冠動脈の解剖がPCI に適している例に対するPCI | |
| p.32 | IIb | C | 後壁瘢痕組織を有する低左心機能例に対するCABG +後壁切開SVR | |
| p.32 | III | B | SVR について高リスクが予測される例に対するSVR | |
| p.32 | I | C | 1 心不全例,低心機能例 心筋バイアビリティを有する例に対する血行再建 左冠動脈主幹部(LMT)の有意狭窄病変およびLMT 相当の病変(左冠動脈前下行枝LAD 近位部,左冠動脈回旋枝LCX近位部双方の高度狭窄)を有する例に対するCABG | |
| p.32 | I | B | LAD の有意狭窄病変を有する例および多枝病変例に対する,死亡または心疾患による入院の予防を目的とするCABG | |
| p.32 | I | C | 内科治療が無効な巨大血栓や心室性不整脈を伴う左室瘤に対する左室形成術(SVR) | |
| p.32 | IIa | B | 前壁瘢痕組織を有する低左心機能例で, SVR 追加により術後左室の収縮終期容積係数(ESVI)40~80 mL/m2 を期待できる場合の,CABG +前壁切開SVR | |
| p.35 | I | B | ステント留置では第2 世代以降の薬剤溶出性ステント(DES)を選択する. | 表17 糖尿病(DM)合併例に対するPCI に関する推奨と |
| p.35 | I | C | メトホルミン服用例ではPCI 前後48 時間休薬する. | 表17 糖尿病(DM)合併例に対するPCI に関する推奨と |
| p.36 | I | A | 多枝病変に対してはCABG を第一選択とする. | |
| p.36 | I | B | 術後の血糖値は180 mg/dL 未満を管理目標とする. | |
| p.36 | IIa | A | ITA(内胸動脈)グラフトに対しskeletonized harvest を行う. | |
| p.36 | IIa | A | 2.3 CABG 推奨とエビデンスレベル skeletonized BITA(両側内胸動脈)グラフトを中心とした動脈グラフト再建を行う. | |
| p.38 | I | C | 術前にGFR を計算して造影剤腎症のリスクを評価する. | 表19 CKD 合併例に対するPCI に関する推奨と |
| p.38 | I | C | 造影剤腎症を考慮した造影剤使用量でPCI を施行する. | 表19 CKD 合併例に対するPCI に関する推奨と |
| p.39 | IIa | B | 多枝病変に対しては遠隔期予後改善の目的で,PCI ではなくCABG を選択する. | 表20 CKD 合併例に対するCABG の推奨と |
| p.39 | IIb | B | 周術期リスクの軽減の目的でオフポンプ冠動脈バイパス術(OPCAB)を行う. | 表20 CKD 合併例に対するCABG の推奨と |
| p.39 | I | C | 術前検査としての冠動脈造影(若年者,閉経前の女性を除く) | 表20 CKD 合併例に対するCABG の推奨と |
| p.39 | IIb | A | 4.2.1 大動脈弁狭窄症 推奨とエビデンスレベル 348, 349). 経カテーテル大動脈弁留置術(TAVI)の適応がある主要冠動脈高度狭窄病変に対するPCI 348, 351).胃大網動脈(GEA) 動脈疾患の合併率が高い れている クが高いことが示されている | 表20 CKD 合併例に対するCABG の推奨と |
| p.40 | I | C | 術前検査としての冠動脈造影(若年者,閉経前の女性を除く) | |
| p.40 | I | C | 重度AS に対する大動脈弁置換術(AVR) | |
| p.40 | IIa | C | 中等度AS に対するAVR | |
| p.40 | I | C | もある 行可能である 365). 4.2.2 僧帽弁閉鎖不全症 推奨とエビデンスレベル 経皮的僧帽弁クリップ術前の冠動脈病変に関するハートチームでのディスカッション | |
| p.40 | IIb | C | 虚血性MR で単独では手術適応とならない症例の,主要冠動脈高度狭窄病変に対するPCI がある 好な成績を報告している 367, 368). | |
| p.42 | I | C | 5.1.2 頚動脈病変の治療方針 推奨とエビデンスレベル 症候性の頚動脈高度狭窄病変に対する頚動脈内膜剥離術(CEA)または頚動脈ステント留置術(CAS) | |
| p.42 | IIb | C | 無症候性の両側高度狭窄病変,または無症候性で対側の閉塞を合併している片側高度狭窄病変の治療 | |
| p.43 | I | A | スレベル ベアメタルステント(BMS)または薬剤溶出性ステント(DES)内再狭窄に対する新たなDES の留置 | 表26 PCI 後の再狭窄例に対する再PCI の推奨とエビデン |
| p.43 | IIa | C | ステント再狭窄の機序を評価する目的での血管内エコー法(IVUS)または光干渉断層法(OCT)・光周波領域イメージング(OFDI)の使用 428).また,DESによる 認されている BMS再狭窄でより高かった の成績には差がないと報告されている | 表26 PCI 後の再狭窄例に対する再PCI の推奨とエビデン |
| p.45 | I | B | 内胸動脈(ITA)グラフトによる再CABG | 表28 CABG 後のグラフト不全の治療に関する推奨と |
| p.45 | IIa | B | 左内胸動脈(LITA)による左前下行枝(LAD)バイパスグラフトが開存している症例で左回旋枝(LCX),右冠動脈(RCA)に虚血が存在し,解剖学的にPCI が適切でないと判断される場合の,症状改善を目的とする再CABG れば | 表28 CABG 後のグラフト不全の治療に関する推奨と |
| p.46 | IIa | B | 心房細動合併例に対するCABG 施行時の,洞調律復帰を目的とした外科的アブレーションの併施 | 表29 心房細動合併例に対するCABG に関する推奨と |
| p.46 | IIb | C | 心房細動合併例に対するCABG 施行時の,脳梗塞予防を目的とした左心耳閉鎖術または切除術の併施 る | 表29 心房細動合併例に対するCABG に関する推奨と |
| p.49 | I | A | 輸血量を減らす目的での,回収式自己血輸血システム(セルセーバー)の術中使用(悪性腫瘍患者や感染症患者を除く) | 表31 CABG 施行時の血液セービングの推奨と |
| p.50 | I | A | 血液希釈を抑制して輸血を最少限に抑えることを目的とした,人工心肺使用時の閉鎖型回路の使用 | |
| p.50 | IIa | A | 人工心肺への移行やバイパス閉塞のリスクを高めない場合での,出血量・輸血量の減少を目的としたオフポンプ冠動脈バイパス術(OPCAB)施行 | 表32 CABG 施行時の薬物による血液セービングの推奨と |
| p.50 | IIb | B | 術後ドレーンからの出血量が多い症例に対する,止血を目的とした呼気終末陽圧(PEEP)の使用 て使用されている など安全性も十分サポートされている | 表32 CABG 施行時の薬物による血液セービングの推奨と |
| p.50 | I | B | 抗血小板薬2 剤併用療法(DAPT)継続中の場合,術後の出血を防ぐためアスピリン以外の抗血小板薬を中止する. 511–513). ていない | 表32 CABG 施行時の薬物による血液セービングの推奨と |
| p.51 | IIa | B | LITAグラフト採取における,グラフト長,流量の増加を目的としたskeletonization | |
| p.51 | IIa | A | LITA グラフト採取における,縦隔炎予防を目的としたskeletonization | |
| p.52 | IIa | B | 術後遠隔期の死亡率とイベント発生率の低下を目的としてBITA グラフトを用いる. | |
| p.52 | IIa | B | 同所RITA グラフトの吻合部位として左冠動脈領域を優先する. | 表36 胃大網動脈(GEA)グラフトの推奨と |
| p.52 | IIa | B | BITA グラフト採取における,縦隔炎予防を目的としたskeletonization | 表36 胃大網動脈(GEA)グラフトの推奨と |
| p.52 | IIb | C | 右GEA グラフト採取における,攣縮の予防を目的としたskeletonization | 表36 胃大網動脈(GEA)グラフトの推奨と |
| p.52 | IIa | B | 右GEA または大伏在静脈(SV)グラフトによる,長期予後改善を目的とした右冠動脈領域のバイパス 575–585)はもとより高 590). 591, 592). | 表36 胃大網動脈(GEA)グラフトの推奨と |
| p.53 | IIa | B | 左冠動脈前下行枝(LAD)の高度狭窄病変に対するバイパスに,左内胸動脈(LITA)の次のグラフトとしてRA を用 いる. | 表37 橈骨動脈(RA)グラフトの推奨とエビデンスレベル |
| p.53 | IIa | C | 大動脈・冠動脈(AC)に加えてRA の複合グラフトでの使用,およびシーケンシャルでの吻合 4.4.1 RAグラフトの用途と利点 | 表37 橈骨動脈(RA)グラフトの推奨とエビデンスレベル |
| p.57 | I | B | オフポンプ冠動脈バイパス術(OPCAB)時の脳梗塞のリスク軽減のための大動脈ノータッチ法(サイドクランプ法より有用) | 表39 グラフト大動脈中枢吻合に関する推奨と |
| p.57 | IIa | B | 大動脈壁評価,大動脈中枢吻合の可否とその部位,遮断部位,送血部位の判断のための経大動脈壁心エコー法 739). | 表39 グラフト大動脈中枢吻合に関する推奨と |
| p.57 | IIa | B | 中等度以上の大動脈硬化がある場合の,サイドクランプに代わる大動脈中枢吻合補助デバイスの使用 740). | 表39 グラフト大動脈中枢吻合に関する推奨と |
| p.57 | IIa | B | 遊離内胸動脈(ITA)グラフトを用いる際,他グラフトをカフとする(有茎グラフトと同等). | 表39 グラフト大動脈中枢吻合に関する推奨と |
| p.57 | IIa | B | 橈骨動脈(RA)グラフトの直接大動脈中枢吻合(ITA グラフトを流入路とするY/I グラフトと開存性同等) 747)があるが, 748)はクローズド法で右冠動 の遠隔期開存性. | 表39 グラフト大動脈中枢吻合に関する推奨と |
| p.58 | I | B | 上行大動脈高度石灰化例に対する同所動脈グラフト,もしくは複合グラフトを用いたオフポンプ手術(OPCAB) 759, 760).直接上行大動脈に吻合す 759, 760).有茎 | 表40 グラフトの使用法に関する推奨と |
| p.59 | IIb | C | 高度狭窄(90 %以上)を有しrun-offの良好な右冠動脈,回旋枝領域へのskeletonized 右胃大網動脈(GEA)グラフトの使用 | |
| p.59 | IIb | C | 適切な位置関係にある複数の高度狭窄枝(90%以上)に対する動脈グラフトを用 いた連続バイパス 7.1 材料の選択 7.1.1 第1の動脈グラフト | |
| p.64 | I | B | 経験豊富な術者,施設において施行する. | 表44 オフポンプ冠動脈バイパス術(OPCAB)の推奨と |
| p.64 | I | B | 高リスク例に対して行う. | 表44 オフポンプ冠動脈バイパス術(OPCAB)の推奨と |
| p.64 | I | B | 大動脈ノータッチ法で行う. | 表44 オフポンプ冠動脈バイパス術(OPCAB)の推奨と |
| p.65 | IIa | B | インドシアニングリーン(ICG)を用いたIFI によるCABG 術中のグラフト開存性評価 820),STSスコアでの予測死亡率が 9.1.1 準定量的造影法としての利点 821),また最近のRCTのメタ解析 | 表45 術中蛍光イメージング(IFI)の推奨と |
| p.69 | I | A | 機能的狭窄度評価(虚血の評価)に基づくPCI | 表47 PCI の基本戦略に関する推奨とエビデンスレベル |
| p.69 | I | B | 出血性合併症,造影剤腎症に留意したPCI | 表47 PCI の基本戦略に関する推奨とエビデンスレベル |
| p.70 | I | A | 橈骨動脈アプローチを優先する. | 表48 PCI のアクセス部位に関する推奨と |
| p.71 | I | A | すべてのPCI においてDES を第1 選択とする. | 表49 薬剤溶出性ステント(DES)の推奨と |
| p.73 | IIb | C | 分岐部病変に対する方向性冠動脈粥腫切除術(DCA) | 表51 アテレクトミーカテーテルの推奨と |
| p.76 | I | A | 9 補助診断装置 9.1 血管内エコー法 の推奨とエビデンスレベル 左冠動脈主幹部(LMT)病変,慢性完全閉塞(CTO)病変,び漫性病変などの複雑病変での使用 | |
| p.76 | III | C | 最小血管内腔断面積やプラーク組織性状診断によるPCI の適応決定を目的とした使用 929–931). る 931–937).分岐部病変,石 | |
| p.78 | I | A | 分岐部病変に対して本幹のみステント留置を基本とする. | 表55 分岐部病変のPCI に関する推奨とエビデンスレベル |
| p.78 | IIa | B | 分岐部病変に対するPCI における血管内エコー法(IVUS)または光干渉断層法(OCT)・光周波領域イメージング(OFDI) の使用 要である. 10.1 病変の評価 | 表55 分岐部病変のPCI に関する推奨とエビデンスレベル |
| p.80 | III | C | 灌流域が狭いCTO 病変に対するPCI | |
| p.80 | IIb | B | 12 慢性完全閉塞病変 推奨とエビデンスレベル 薬物治療によっても狭心症が残存し,灌流域にバイアビリティが存在する場合の,CTO 病変に対するPCI が3ヵ月以上または不明」と定義され 12.1 病変の評価 | |
| p.83 | I | B | ヘパリン起因性血小板減少症(HIT)に対しアルガトロバンを投与する. | 表59 PCI 施行時の薬物併用療法の推奨とエビデンスレベル |
| p.83 | I | B | PCI 施行時に未分画ヘパリンを投与し,活性化凝固時間(ACT)を250~400 秒にコントロールする. | 表59 PCI 施行時の薬物併用療法の推奨とエビデンスレベル |
| p.84 | I | A | アスピリン未服用例にはPCI 前にアスピリン162~200 mg を投与し,その後81~100 mg/ 日を継続的に投与する. | |
| p.84 | IIa | B | 出血リスクが高い場合,DAPT を3ヵ月以内に短縮する. | |
| p.84 | IIb | B | アスピリン禁忌例にはチエノピリジン系抗血小板薬を単剤投与する. | |
| p.84 | I | A | 1.2 抗血小板薬2剤併用療法 推奨とエビデンスレベル ステント留置後,アスピリンとADP 受容体P2Y12 阻害薬の2 剤併用療法を,少なくとも6ヵ月継続する. | |
| p.84 | IIa | C | P2Y12 阻害薬未服用例にはステント留置時にプラスグレル20 mg またはクロピドグレル300 mg を負荷投与する. | |
| p.84 | IIb | B | 虚血イベントのリスクが高く,6ヵ月のDAPT で出血性イベントがなかった出血低リスク例では,DAPT を30ヵ月まで継続する. | |
| p.84 | IIb | B | クロピドグレルまたはプラスグレルを投与できない場合に,チカグレロルとアスピリンを併用投与する. STARS試験 | |
| p.85 | IIa | B | 抗凝固薬選択においてワルファリンよりもDOAC を優先する. | |
| p.85 | IIa | B | ステント留置1 年後以降は抗凝固薬単剤に変更する. | |
| p.85 | IIa | B | 1~3ヵ月DAPT 6 ヵ月OAC + C/P 12 ヵ月OAC 1.3 抗凝固薬服用例 + C/P SAPT OAC 単剤 推奨とエビデンスレベル OAC 単剤 虚血イベントのリスクが高い症例に対するステント留置後3~6ヵ月の3 剤併用療法 1024).一 | |
| p.85 | IIb | C | ワルファリンではプロトロンビン時間(PT-INR)の目標値を低めに設定し,至 適範囲内時間(TTR)を65%以上とする. | |
| p.87 | I | A | 急性冠症候群患者に対するCABG/ OPCAB の術後のDAPT | 表66 CABG 施行時の抗血小板薬の推奨と |
| p.87 | I | C | 術前心房細動や塞栓症の既往など術前より認める抗凝固薬の適応例に対し,術後出血リスクがなくなった時点で未分画ヘパリン/ 低分子ヘパリンおよび経口抗凝固薬の投与開始 | 表65 CABG 施行時の抗凝固薬の推奨とエビデンスレベル |
| p.87 | I | B | 術後の心房細動が12 時間以上継続する例への未分画ヘパリン/ 低分子ヘパリンおよび経口抗凝固薬の投与開始 | 表65 CABG 施行時の抗凝固薬の推奨とエビデンスレベル |
| p.87 | III | A | 抗凝固薬の適応がない場合の,CABG/ OPCAB(オフポンプ)術後のグラフト開存率向上を目的とした抗凝固薬投与 程度であることが報告された | 表65 CABG 施行時の抗凝固薬の推奨とエビデンスレベル |
| p.87 | IIa | B | 労作性狭心症に対するOPCAB 術後における静脈グラフト開存率の改善を目的とするDAPT | 表66 CABG 施行時の抗血小板薬の推奨と |
| p.87 | III | B | 術後のグラフト開存を含む予後改善を目的として,術前からアスピリンに加えて他の抗血小板薬を併用 1037–1039). にわたって有益である 1040).しかしながら,出血リ | 表66 CABG 施行時の抗血小板薬の推奨と |
| p.88 | IIa | B | スタチン単独投与にてLDL 値をコントロールできない場合の,小腸コレステロールトランスポーター阻害薬の併用 | 表67 CABG/OPCAB 術後のスタチンの推奨と |
| p.89 | I | B | 1086).最近では静脈グラフト以外の 2.4 β遮断薬など,その他の薬物 素阻害薬の推奨とエビデンスレベル 118, 1087).前駆 低心機能例や心筋梗塞既往例に対するβ遮断薬,アンジオテンシン変換酵素阻害薬の投与 119). 前およびCABG術後に推奨されている 1088),禁煙,運動療法,食事療法が ることによる 1094–1097). | |
| p.93 | I | C | 全国成績を尺度とし,PCI,CABG の質と成績を管理する. | 表69 Standardized PCI に関する推奨と |
| p.93 | I | C | 学会自らデータベースを構築し,質の管理に関与する. | 表69 Standardized PCI に関する推奨と |
| p.93 | I | C | 自施設の成績を各施設にフィードバックする. | 表69 Standardized PCI に関する推奨と |
| p.97 | IIb | C | 低侵襲CABG は人工心肺使用心停止下冠動脈バイパス術(ONCAB)に比較して,縦隔炎発症と輸血量が少ない. 3.1 定義と利点 1151, 1152).退院後6週でのQOL 1148).メタ解析では概し 1148, 1151, 1153).唯一のRCT 術はMIDCABと呼ばれる 1160). | 表72 低侵襲CABG に関する推奨とエビデンスレベル |