p.88 抽出テキスト

告され1037, 1038, 1051),一方,術後7時間以内や6時間以内に開始した場合は改善されると報告されている1047, 1052).術後48時間以内にアスピリンを開始すると術後出血リスクは変わらず,術後早期死亡,心筋梗塞,脳卒中,腎不全が有意に改善されると報告されている.これらから術後48時間以内での内服が推奨されてきた1049).投与量についてはFremesらがメタ解析で,アスピリン975 mg/日投与に比して100~325 mg/日投与でグラフト開存率が高く出血も少ないと報告している1040).このため欧米では低用量アスピリン(81~325 mg/日)が推奨されている1053).慢性狭心症における心筋梗塞再発予防目的に81~162 mg/日が推奨されていることに加えて,日本人の体格や易出血性を考慮し,本ガイドラインでは81~162 mg/日を推奨量とした.

アスピリンに他の抗血小板薬を追加する抗血小板薬2剤併用療法(DAPT)は,CABG/OPCAB術前に行うと,術後MACEを減らさずに術後出血を有意に増やすことが報告されている529–531).急性冠症候群に対するCABG/ OPCABの術後にはDAPTが推奨される.急性冠症候群患者へ血行再建を行った際のアスピリン単独とアスピリン+クロピドグレルを比較したRCT(CURE試験,CREDO試験)においてDAPTの有益性が示されている1054, 1055). CABG施行例を含むCURE試験ではDAPT群において,心血管死,心筋梗塞,脳卒中が有意に少なかったと報告されている.これらより,急性冠症候群に対するCABG/ OPCAB術後にはDAPTが推奨されている.安定狭心症に対するCABG/OPCAB術後のDAPTの有効性を検討するRCTもいくつか行われてきた1056–1058).これらに対するメタ解析が行われ,アスピリン単独と比較して有意に静脈グラフト開存率が改善されること,OPCAB時にはさらに有効性が高まることが報告された1059, 1060).DAPTは自己冠動脈病変の進行を防ぐという報告もあり,今後も研究の余地が残されている1061, 1062).

2.3 脂質コントロール薬

表67 CABG/OPCAB 術後のスタチンの推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

スタチン禁忌例を除く,スタチン投与I Aスタチン単独投与にてLDL 値をコントロールできない場合の,小腸コレステロールトランスポーター阻害薬の併用IIa B LDLコレステロール高値例では,アテローム硬化病変お

よびCABG/OPCAB術後静脈グラフトの内膜肥厚が進行することが広く報告されている1063, 1064).HMG-CoA還元酵素阻害薬であるスタチンはCABG/OPCAB術後の静脈グラフト閉塞,内膜肥厚を抑える効果に加えて726, 1041, 1065-1067),心血管イベント発生率および生存率の改善,自己冠動脈病変の進行抑制効果も示され,CABG術後における必須薬となっている1068–1071).術後早期での内服再開が有効と報告され,推奨されている1072–1074).スタチンを内服できない症例では代替薬としてフィブラート系薬が薦められる. HDL-C値や中性脂肪値への効果を有するフィブラート系薬のCABG術後におけるエビデンスは乏しいが,スタチンを併用しない単独投与により静脈グラフト病変が改善されたという報告もある1075).スタチンのほうがこれを上回る効果があるため第一選択薬となり,その後もスタチン側にエビデンスが積み上げられて使用されてきた.スタチン+フィブラート系薬の併用療法では合併症(横紋筋融解症やミオパチーなど)が増えることが報告されており,併用療法は推奨されておらず,CABG術後への効果も不明のままである1076, 1077).LDL-C値のコントロールを介さないスタチンの効果も多岐にわたり報告され,血管内皮機能の改善,平滑筋増殖抑制,プラーク安定化,炎症反応や血小板凝集の抑制などがある1078–1082).海外ではCABG/OPCAB術後に75歳以下で高用量スタチン,具体的にはアトルバスタチン40~80 mg/日またはロスバスタチン20~40 mg/日が推奨されている1053).75歳以上では中用量スタチン処方が推奨されているが,これらの用量は本邦では過剰投与と考えられ,より少ない量で処方されている.

LDL-Cの至適コントロール値については,より低い方が自己冠動脈病変を確実に抑制できると報告されており, CABG術後のような高リスク例での二次予防においては70 mg/dL以下が推奨されてきている1083–1085).CABG術後グラフト開存率へのLDL-C値の効果に焦点を当てたRCTは比較的少ない.Post CABG試験では,ロバスタチン40 ~80 mg/日と2.5~5 mg/日に対象をランダム化し,スタチン高用量投与の効果を検討し1041),高用量投与群においてLDL-C値は有意に低かったこと(93~97 mg/dL対132 ~136 mg/dL,P<0.001),4年後のグラフト造影検査において静脈グラフト閉塞が有意に少なかったこと(10%対21%,P<0.001),病変を有するグラフト数も少なかったことを報告した(27%対39%,P<0.001).心血管イベントも高用量投与群において少なかったという結果から, LDL-C<100 mg/dLという値および高用量投与が支持された.HataらはLDL-C<80 mg/dL群で静脈グラフト内の黄色プラークがより少ないことを報告しており,さらに低