草野 研吾草野 研吾国立循環器病研究センター国立循環器病研究センター

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相庭 武司相庭 武司国立循環器病研究センター国立循環器病研究センター

臨床検査部臨床検査部班員

外部評価委員2025 年11 月5 日更新2022 年3 月11 日発行

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木村 剛木村 剛京都大学大学院医学研究科京都大学大学院医学研究科

循環器内科循環器内科

(五十音順,構成員の所属は2022 年3 月現在)

合同研究班参加学会

日本循環器学会  日本不整脈心電学会  日本心臓病学会

班長

日本循環器学会/ 日本不整脈心電学会合同ガイドライン

2022 年改訂版

不整脈の診断とリスク評価に関するガイドライン

JCS/JHRS 2022 Guideline on Diagnosis and Risk Assessment of Arrhythmia

髙瀬 凡平髙瀬 凡平入間ハート病院 循環器科入間ハート病院 循環器科(防衛医科大学校集中治療部非常勤) (防衛医科大学校集中治療部非常勤)池田 隆徳池田 隆徳東邦大学大学院医学研究科東邦大学大学院医学研究科

循環器内科学循環器内科学(副班長) (副班長)清水 渉清水 渉日本医科大学大学院医学研究科日本医科大学大学院医学研究科

循環器内科学分野循環器内科学分野

(副班長) (副班長)

丹野 郁丹野 郁昭和大学江東豊洲病院昭和大学江東豊洲病院

循環器内科循環器内科池主 雅臣池主 雅臣新潟大学医学部新潟大学医学部

保健学科保健学科

髙橋 尚彦髙橋 尚彦大分大学医学部大分大学医学部循環器内科・臨床検査診断学講座循環器内科・臨床検査診断学講座

髙月 誠司髙月 誠司慶應義塾大学医学部慶應義塾大学医学部

循環器内科循環器内科

渡邉 英一渡邉 英一藤田医科大学ばんたね病院藤田医科大学ばんたね病院

循環器内科循環器内科

吉岡 公一郎吉岡 公一郎東海大学医学部東海大学医学部内科学系 循環器内科学内科学系 循環器内科学

庭野 慎一庭野 慎一北里大学医学部北里大学医学部循環器内科学循環器内科学

木下 利雄木下 利雄東邦大学大学院医学研究科東邦大学大学院医学研究科

循環器内科学循環器内科学栗田 康生栗田 康生国際医療福祉大学三田病院国際医療福祉大学三田病院

心臓血管センター心臓血管センター

岩﨑 雄樹岩﨑 雄樹日本医科大学大学院医学研究科日本医科大学大学院医学研究科

循環器内科学分野循環器内科学分野

網野 真理網野 真理東海大学医学部東海大学医学部内科学系 循環器内科学内科学系 循環器内科学協力員

藤野 紀之藤野 紀之東邦大学大学院医学研究科東邦大学大学院医学研究科

循環器内科学循環器内科学眞崎 暢之眞崎 暢之防衛医科大学校病院防衛医科大学校病院

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篠原 徹二篠原 徹二大分大学医学部大分大学医学部循環器内科・臨床検査診断学講座循環器内科・臨床検査診断学講座

河野 律子河野 律子産業医科大学産業医科大学不整脈先端治療学不整脈先端治療学

淀川 顕司淀川 顕司日本医科大学大学院医学研究科日本医科大学大学院医学研究科

循環器内科学分野循環器内科学分野

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循環器内科循環器内科

村田 広茂村田 広茂日本医科大学大学院医学研究科日本医科大学大学院医学研究科

循環器内科学分野循環器内科学分野

目次

改訂にあたって8 1. ガイドライン作成の背景 ....................8 2. ガイドライン作成の考え方 ..................8 3. ガイドラインの適応と分類 ..................8表1推奨クラス分類9

表2エビデンスレベル9

第1章不整脈の症候および検査法9 1. 不整脈のおもな症状 ........................9

1.1 徐脈による症状 ........................9 1.2 頻脈による症状 ........................9 1.3 調律の異常による症状 ................ 10 2. 心臓突然死の疫学と病態 .................. 10

2.1 心臓突然死の実態と原疾患 ............ 10図1わが国における心停止患者の実態(2018 年度) 11

図2心原性心停止患者の内訳11

3. 心電図検査の種類と特徴 .................. 12表3心電図検査の不整脈診断とリスク評価13

3.1 12 誘導心電図 ........................ 12 3.2 モニタ心電図 ........................ 14 3.3 ホルター心電図 ...................... 14 3.4 イベント心電図(非植込み型).......... 14 3.5 運動負荷心電図 ...................... 14 3.6 最新の心電図モニタ .................. 15 3.7 人工知能による自動診断 .............. 16 4 心臓電気生理学的検査の方法と適応 ........ 16表4 EPS による不整脈の重症度判定における標準的な評価方法

17 表5 EPS の不整脈診断とリスク評価18

4.1 徐脈性不整脈 ........................ 17 4.2 頻脈性不整脈 ........................ 17 5. マッピング解析の種類と適応 .............. 19

5.1 概念 ................................ 19 5.2 種類 ................................ 19表6 おもなマッピングシステムの特徴19 5.3 適応 ................................ 20表7 マッピングシステムの不整脈診断20 6. 植込み型心電計の適応と特徴 .............. 20

6.1 概略 ................................ 20表8 ILR の不整脈診断21 6.2 原因不明失神 ........................ 20図3反射性失神の診断確定患者におけるILR 植込み部位シェーマ図

21 6.3 潜因性脳梗塞での適応 ................ 21 6.4 致死性不整脈での適応 ................ 22 7. 心臓突然死の予知指標の種類と特徴  ...... 22図4心臓突然死の発現メカニズム22

表9心臓突然死の予知に活用される指標22表10 心イベントのリスク評価23

7.1 左室駆出率(LVEF) .................. 23 7.2 非持続性心室頻拍(NSVT) ............ 23 7.3 心臓電気生理学的検査 ................ 23 7.4 加算平均心電図(SAECG) ............ 24図5 SAECG の実例24 7.5 T 波オルタナンス(TWA) ............ 25 7.6 他の再分極異常指標 .................. 25 7.7 自律神経活動異常指標 ................ 26 8. 不整脈の遺伝学的検査の方法と特徴 ........ 27

8.1 遺伝学的検査とは .................... 27表11 不整脈患者の遺伝学的検査28 8.2 対象となる不整脈疾患 ................ 27 8.3 検査方法 ............................ 28 8.4 結果の解釈 .......................... 28 8.5 個人情報および個人遺伝情報の取扱い .. 29 9. 不整脈患者の運動許容の条件と設定 ........ 29表12 不整脈患者の運動許容29

9.1 徐脈性不整脈(洞不全症候群および房室ブロック)........................ 29 9.2 脚ブロック .......................... 29 9.3 心房期外収縮および心室期外収縮 ...... 30 9.4 心房細動,心房粗動 .................. 30 9.5 心室頻拍 ............................ 30 9.6 デバイス(ペースメーカ,CRT, CRT-D,ICD)植込み後 .............. 31

第2 章不整脈および関連する病態の診断法32 1. 徐脈性不整脈 ............................ 32

1.1 洞不全症候群(SSS) ................ 32図6心電図によるSSS の分類32

表13 SSS の診断33図7 SSS の診断と治療のフローチャート33

1.2 房室ブロック ........................ 34表14 房室ブロックの診断34

図8房室ブロックの心電図の実例35図9房室ブロックの診断フローチャート36

2. 頻脈性上室不整脈の診断  .................. 37

2.1 心房細動(AF) ...................... 37表15 AF の診断38

図10 AF の心電図の実例38図11 AF のスクリーニングと診断に用いられる

各デバイスの特徴

40 2.2 心房粗動(AFL) ...................... 41図12 AFL の心電図の実例41 2.3 発作性上室頻拍(PSVT) .............. 42表16 PSVT の診断42

図13 Nakagawa らが想定した通常型AVNRT の

頻拍回路

42 図14 AVNRT(slow-fast type)の心電図の実例43図15 AVRT の心電図の実例(左房後壁副伝導路) 44図16 P 波形による巣状興奮型AT 起源部位の鑑別45

3. 頻脈性心室不整脈の診断 .................. 45

3.1 心室期外収縮(PVC)・非持続性心室頻拍(NSVT) ............ 45図17 PVC とNSVT の心電図の実例46

3.2 持続性心室頻拍(VT) ................ 46表17 PVC・VT の診断とリスク評価47 3.3 トルサードドポアント(TdP) .......... 48図18 TdP の心電図の実例48 3.4 心室細動(VF) ...................... 48図19 VF の心電図の実例48

表18 心停止をきたしうる疾患49図20 心室細動/ 無脈性心室頻拍・PEA・心静止に対する診断アルゴリズム

50 4. 遺伝性不整脈の診断 ...................... 49

4.1 QT 延長症候群(LQTS) .............. 49表19 先天性LQTS の診断51

表20 先天性性LQTS のリスクスコアと診断基準51表21 二次性LQTS のおもな原因52図21 LQTS の心電図の実例52表22 先天性LQTS の原因遺伝子53表23 先天性LQTS の心臓突然死リスク評価54

4.2 QT 短縮症候群(SQTS) .............. 54図22 SQTS の心電図の実例54

表24 SQTS の診断55表25 SQTS の心臓突然死リスク評価55表26 SQTS の原因遺伝子55

4.3 ブルガダ症候群 ...................... 55図23 ブルガダ症候群の心電図の実例56

表27 原因不明の心停止からの蘇生例における

ブルガダ症候群の診断

56 図24 ブルガダ心電図を認めた場合の

検査フローチャート

57 表28 ブルガダ症候群の診断とリスク評価58

4.4 早期再分極症候群(ERS),J 波症候群 .. 58表29 ER およびERS の診断基準59

図25 ER の波形59表30 ERS と鑑別すべきおもな疾患59図26 ER パターン心電図を認めた場合の

検査フローチャート

59 4.5 カテコラミン誘発多形性心室頻拍(CPVT) ............................ 60

表31 CPVT の診断60

図27 CPVT における2 方向性VT とVF の心電図の実例

61 表32 CPVT の亜型62

4.6 不整脈原性右室心筋症(ARVC)/不整脈原性心筋症(ACM),不整脈原性左室心筋症(ALVC) ........ 62表33 ARVC/ACM の診断とリスク評価63

表34 ARVC/ACM の診断基準64図28 ARVC/ACM の心電図の実例65図29 LBBB +上方軸VT の心電図の実例65図30 ARVC/ACM の多様な表現型66

4.7 その他の遺伝性不整脈疾患[進行性心臓伝導障害(PCCD)など] .. 67表35 PCCD の診断67 5. 原因不明の失神の診断 .................... 68

5.1 診断の進め方 ........................ 68図31 失神の診断フローチャート68

図32 失神の原因疾患69表36 失神の診断70表37 一過性意識消失の原因となる不整脈性失神と

非不整脈性失神の症状による鑑別

表38 心原性失神のリスク所見71

5.2 リスク評価 .......................... 69 5.3 二束ブロックを有する患者の原因不明の失神 ...................... 69 5.4 正常心電図で基礎心疾患も認めない原因不明の失神 ...................... 70 5.5 反射性失神 .......................... 70 5.6 てんかん性失神 ...................... 71 6. 潜因性脳梗塞の診断 ...................... 72

6.1 概念 ................................ 72 6.2 診断方法 ............................ 72表39 潜因性脳梗塞の診断72

図33 脳梗塞が疑われた患者の診断手順とILR の適応73

6.3 治療方針 ............................ 73 7. 心臓突然死の原因となる器質的心疾患の画像診断(心筋梗塞,心筋症など) ........ 73表40 画像検査の心臓突然死リスク評価74

7.1 心エコー ............................ 74 7.2 心臓MRI ............................ 74図34 心臓MRI で認められたLGE 74 7.3 MIBG 心筋シンチグラフィ ............ 75

巻末図各種検査法のデモンストレーション76

図35 非ループ式イベントレコーダ76図36 スマートフォンを用いた

接触型光プレスチモグラフィ

76 図37 スマートウォッチを用いた心電図記録76図38 ネックレス型心電計による心電図記録76図39 着用型心電計による心電図記録76図40 外付け心電図記録専用器による心電図記録76

付表 班構成員の利益相反(COI)に関する開示 ................................................................ 77文献........................................................................................................ 80

(無断転載を禁ずる)

推奨とエビデンスレベル

略語一覧ACC American College of Cardiology米国心臓病学会ACE angiotensin converting enzymeアンジオテンシン変換酵素ACHD adult congenital heart disease成人先天性心疾患ACM arrhythmogenic cardiomyopathy不整脈原性心筋症AF atrial fibrillation心房細動

AFL atrial flutter心房粗動

AHA American Heart Association米国心臓協会

AHRE atrial high rate episode高頻度心房興奮

AI artificial intelligence人工知能ALVC arrhythmogenic left ventricular cardiomyopathy不整脈原性左室心筋症ARVC arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy不整脈原性右室心筋症AT atrial tachycardia心房頻拍

ATP adenosine triphosphateアデノシン三リン酸

AUC area under the curve ROC 曲線下面積AVNRT atrioventricular nodal reentrant tachycardia房室結節リエントリー性頻拍AVRT atrioventricular reciprocating tachycardia房室回帰性頻拍BMI body mass index肥満指数BNP B-type natriuretic peptide B 型ナトリウム利尿ペプチドBRS baroreceptor sensitivity圧受容体感受性CFAE complex fractionated atrial electrogram複雑性分裂心房電位CLBBB complete left bundle branch block完全左脚ブロックCPR cardiopulmonary resuscitation心肺蘇生CPVT catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardiaカテコラミン誘発多形性心室頻拍CRBBB complete right bundle branch block完全右脚ブロックCRT cardiac resynchronization therapy心臓再同期療法CRT-D cardiac resynchronization therapy defibrillator両心室ペーシング機能付き植込み型除細動器CS coronary sinus冠状静脈洞CT computerized tomographyコンピュータ断層撮影法DC deceleration capacity -

DCM dilated cardiomyopathy拡張型心筋症

DNA deoxyribonucleic acidデオキシリボ核酸DNN deep neural network多層構造ニューラルネットワークDOAC direct oral anticoagulant直接作用型経口抗凝固薬

EPS electrophysiological study心臓電気生理学的検査

ER early repolarization早期再分極

ERS early repolarization syndrome早期再分極症候群

ESC European Society of Cardiology欧州心臓病学会ESUS embolic stroke of undetermined source塞栓源不明脳塞栓症HBE His bundle electrocardiogramヒス束電位

HCM hypertrophic cardiomyopathy肥大型心筋症

HF high frequency高周波HFpEF heart failure with preserved ejection fraction左室駆出率が保たれた心不全HFrEF heart failure with reduced ejection fraction左室駆出率が低下した心不全HRA high right atrium高位右房

HRS Heart Rhythm Society米国不整脈学会

HRT heart rate turbulence心拍タービュランス

HRV heart rate variability心拍変動ICD implantable cardioverter defibrillator植込み型除細動器ILR implantable loop recorder植込み型ループレコーダIVF idiopathic ventricular fibrillation特発性心室細動

LBBB left bundle branch block左脚ブロック

LF low frequency低周波

LGE late gadolinium enhancement遅延造影

LP late potentialレイトポテンシャル

LQTS long QT syndrome QT 延長症候群

LVEF left ventricular ejection fraction左室駆出率

MET metabolic equivalent代謝当量

ML machine learning機械学習

MMA modified moving average -

MRI magnetic resonance imaging核磁気共鳴画像法M-TWA microvolt T wave alternansマイクロボルトT 波オルタナンスNSVT nonsustained ventricular tachycardia非持続性心室頻拍NYHA New York Heart Associationニューヨーク心臓協会

OST overdrive suppression test高頻度駆動抑制試験

PEA pulseless electrical activity無脈性電気活動PAB pharmacologic autonomic blockade薬理学的自律神経遮断PAC premature atrial contraction心房期外収縮PCCD progressive cardiac conduction disturbance進行性心臓伝導障害PCR polymerase chain reactionポリメラーゼ連鎖反応PET positron emission tomography陽電子放出型断層撮影法PSVT paroxysmal supraventricular tachycardia発作性上室頻拍PVC premature ventricular contraction心室期外収縮QOL quality of life生活の質

RBBB right bundle branch block右脚ブロック

ROC receiver operating characteristic 受信者操作特性

RVA right ventricular apex右室心尖部

RVOT right ventricular outflow tract右室流出路

SACT sinoatrial conduction time洞房伝導時間SAECG signal averaged electrocardiography加算平均心電図SCIVF short-coupled idiopathic ventricular fibrillation短連結性特発性心室細動SDNN standard deviation of the normal to normal interval正常心拍間隔標準偏差SNRT sinus node recovery time洞結節回復時間

SNRT sinus nodal reentrant tachycardia洞結節リエントリー性頻拍SQTS short QT syndrome QT 短縮症候群

SSS sick sinus syndrome洞不全症候群

TAD terminal activation duration終末伝播時間

TAV T wave amplitude variance -

TdP torsade de pointesトルサードドポアントTEE transesophageal echocardiography経食道心エコー図検査TO turbulence onset -

TS turbulence slope -

TTE transthoracic echocardiography経胸壁心エコー図検査

TWA T wave alternans T 波オルタナンス

TWV T wave variability T 波バリアビリティ

VF ventricular fibrillation心室細動

VT ventricular tachycardia心室頻拍WPW Wolff-Parkinson-Whiteウォルフ・パーキンソン・ホワイト

改訂にあたって

1 ガイドライン作成の背景

不整脈の診断の目的は,症状および生活の質(QOL)を改善し,心臓突然死を防ぐことで予後改善を目指すことである.心臓突然死は致死的心室性不整脈に起因する.その病因として,心筋梗塞などの器質的心疾患が大半を占めるものの,ブルガダ症候群などの遺伝性疾患も関与する.種々の検査法を駆使してリスク評価を行うことで,心臓突然死の予防がある程度可能になる.失神は心臓突然死の前駆症状であり,不整脈性失神の診断は心臓突然死の予防につながる.さらに,致死性不整脈は活動時・運動時に頻度が高い.スポーツの分野においても重要である.この他にも,非致死性不整脈,心原性脳梗塞が疑われる患者の心房細動の検出など,詳細な不整脈診断が必要とされる病態は多様である.

今回,不整脈診療ガイドラインは診断と治療(薬物療法,非薬物療法)の大きく3 つにまとめられる方針となった.循環器各分野では,これまで多数の診療ガイドラインが公表されていたものの,多くは重複記述が多い.各分野でガイドラインをコンパクトに,かつ複数のガイドラインをまとめて改訂することがガイドラインの活用に有効と考えられる.不整脈分野についても同様であり,近年,不整脈治療ガイドラインの改訂版が先行して公開されている.薬物治療では2020 年に「2020 年改訂版不整脈薬物治療ガイドライン」1 が,非薬物治療においては「不整脈非薬物治療ガイドライン(2018 年改訂版)」2,補完版の「2021 年JCS/ JHRS ガイドラインフォーカスアップデート版不整脈非薬物治療」3 が公開された.

本ガイドラインは,上記の不整脈診療の主要3 項目の「診断」を担うものと位置づけられる.これには,「心臓突然死の予知と予防法のガイドライン(2010 年改訂版)」4 の改訂を中心として,「失神の診断・治療ガイドライン(2012年改訂版)」5,「臨床心臓電気生理検査に関するガイドライン(2011 年改訂版)」6,「心疾患患者の学校,職域,スポーツにおける運動許容条件に関するガイドライン(2008 年改

訂版)」7 の統合が試みられている.また,「遺伝性不整脈の診療に関するガイドライン(2017 年改訂版)」8 の診断に関して一部アップデートし,現在の遺伝学的検査の保険適用の状況と考え方などについて記載した.これにより,不整脈診断を適切に行うための総合的な手引きとなり,心臓突然死などの不整脈リスクの評価の指針となるように試みられている.

2 ガイドライン作成の考え方

作成にあたり,1実地医家診療・若手医師教育に有用な最新知見を盛り込む,2欧州・米国から出されている他国のガイドラインとの整合性を図る,3既存の複数あった関連するガイドラインを横断的・総括的に執筆する,4わが国でのエビデンスや臨床研究の結果を積極的に盛り込むことを目指した.

3 ガイドラインの適応と分類

本ガイドラインは,前半に不整脈検査法の詳細について説明し,後半ではそれぞれの不整脈疾患においてどのような検査を行えばよいか,短時間で概要がわかるように構成されている.その中で,アルゴリズム図表を多く用いることで,検査から診断に至るプロセスを明確にし,国内外のエビデンスや動向に基づいた不整脈診断を実際に日常診療に役立てられるようにした.また,不整脈専門医以外の臨床医,一般診療,健康診断に携わる医師にも広く使用できるように配慮されている.

エビデンスレベルの決定においては,先行する不整脈治療ガイドラインとの整合性を保つように留意した.さらに,欧米におけるエビデンスに基づいた資料を調査し,加えてわが国における臨床上の適用性(医師の能力,地域性,医

療資源,保険制度など)を考慮し,それらを班会議において班員および協力員の経験と意見に基づき検討した.

推奨度とエビデンスのグレードは,米国心臓協会(AHA)/ 米国心臓病学会(ACC)/ 米国不整脈学会(HRS)ガイドラインを参考にしながら,日本循環器学会ガイドライン作成の手引き(改訂版2020 年3 月12 日発行)に準拠して,各診断法・検査法の適応に関する推奨の程度をクラスI,IIa,IIb,III(No benefit),III(Harm)に,その根拠のレベルをレベルA,B,C に分類した(表1,2).

前述の不整脈治療のガイドラインでは,公益財団法人日本医療機能評価機構のevidence based medicine(EBM)普及推進事業(Minds)が診療ガイドラインの作成方法「Minds 診療ガイドライン作成の手引き2007」9 に準拠した推奨グレードとエビデンスレベルを参考所見として併記している.しかし,検査や診断法では,Minds で重要視されている研究デザインによる分類はかならずしもマッチしないと判断し,併記を見送った.

一方,最新の心電図モニタ(着用型心電図モニタ,心拍数健康グッズ,スマートフォンなどを用いた心電計),人工知能による診断は,今後に飛躍的に成長し広く普及する可能性がある.これらの推奨レベルを決定することは現時点では困難であるが,国内,海外の動向を伝えられるように

詳しく紹介している.表1 推奨クラス分類

クラス I手技・治療が有効・有用であるというエビデンスがある,または見解が広く一致しているクラス IIaエビデンス・見解から,有効・有用である可能性が高いクラス IIbエビデンス・見解から,有効性・有用性がそれほど確立されていないクラス III No benefit手技・治療が有効・有用でないとのエビデンスがある.あるいは見解が広く一致しているクラス III

Harm手技・治療が有害であるとのエビデンスがある.あるいは見解が広く一致している

表2 エビデンスレベル

レベル A複数の無作為介入臨床試験,またはメタ解析で実証されたものレベル B単一の無作為介入臨床試験,または大規模な無作為介入でない臨床試験で実証されたものレベル C専門家および/ または小規模臨床試験・後ろ向き試験・登録などで意見が一致したもの

第1章 不整脈の症候および検査法

1 不整脈のおもな症状

1.1 徐脈による症状

高度の徐脈が継続すると,労作時の息切れやめまい,胸部不快感などの症状が出やすくなるが,就寝中や安静時,徐々に進行した場合や活動性が低下している状態であれば症状は出にくい.また,心停止の時間が長くなれば,眼前暗黒感や失神に至ることもある.自覚症状は乏しくても,下肢の浮腫,胸部レントゲン写真での心拡大所見や血液検

査などで心不全徴候が確認されることがある.さらに,持久力を要するスポーツ活動を継続している場合,普段から脈拍が低い状態が継続している場合には,自覚症状なく無症状で経過することが多い.

1.2 頻脈による症状

運動や精神的興奮,発熱などでは,交感神経機能の亢進による生理的反応として,脈拍は上昇する.しかし,正常な脈拍が突如上昇した場合にはさまざまな症状が出現する.基礎心疾患の有無や心機能の程度,頻脈の持続時間,不整脈の種類(上室性,心室性)によっても症状の程度は

異なる.上室性不整脈では,動悸,胸痛,胸部違和感・不快感などの症状を訴えるものの,血行動態への影響は比較的少ないとされている.心室性不整脈では,高度の頻脈が持続すると,心拍出量を維持することが困難となって血行動態が破綻する.その結果脳虚血に陥り,冷汗を伴う動悸,めまいや眼前暗黒感,失神に至ることもある10.頻脈性不整脈で失神の頻度が高いのは持続性心室頻拍や心室細動などの致死性心室性不整脈であるが,まれに頻脈性心房細動(AF),1:1 房室伝導の心房粗動,発作性上室頻拍などの上室性不整脈でも失神症状に至ることがある.

1.3 調律の異常による症状

1.3.1 動悸,脈の結滞感

脈拍が不規則となるものには,期外収縮やAF などがあるが,期外収縮が単発の場合や出現頻度が低い場合,無症状あるいは症状の訴えが少ないことがある.期外収縮の連発や出現頻度が多い場合には,動悸や結滞感を訴えることがある.発作性AF では,突如房室同期がなくなり,同時に脈が速く不規則に打つため,これらの症状が強く出ることがある.756 人を対象としたAF の症状についての調査では,動悸症状が54% でもっとも多く,次いで息切れ,倦怠感,失神やめまい,胸痛の順で,無症候性患者は11%であった11.発作性AF では,動悸は79%,息切れは23%,失神やめまいは17% に認め,症状がない患者は5%程度であったのに対し,永続性AF では,動悸は45%,息切れは47% に認めるが,失神やめまいは8% にとどまり,症状がない患者は16% と報告されている.同じAF でも,発作性AF と永続性AF では,症状の出現頻度や訴える内容に違いがある.

1.3.2 息切れ,めまい

息切れや易疲労感・めまいなどの症状は,徐脈性不整脈に比較的多くみられる.洞機能不全や房室ブロックなどでは,生理的な心拍応答反応や労作による十分な心拍増加反応がみられないことがあり(変時不全または心拍応答不全),息切れや易疲労感,めまいなどの症状を訴えることがある.また,これらの症状は立位や労作時に出現しやすく,臥位や安静時には出現しにくい.同じ患者に同じ不整脈が出現しても,同様の症状が出現するとは限らない.

1.3.3 失神

極端な徐脈や心停止,あるいは極端な頻脈が突然発生した場合には,心臓から脳への血液量の一時的な減少あるいは途絶からなる全脳虚血により,失神が生じる(アダム

ス・ストークス症候群).失神とは,突然発症する一過性の意識消失の結果,姿勢が保持できなくなり,かつ自然に,また短時間で完全に意識の回復がみられること,と定義される.

症状は不整脈の種類,徐脈の程度,心停止の持続時間,体位などによって異なる.心停止が2 ~5 秒程度の場合はめまい,ふらつき,眼前暗黒感などの前失神症状が生じ, 6 秒以上の場合には体位の維持が不能となり,失神する12.しかし,臥位によって脳虚血が軽減された場合や原因となる不整脈が短期間で消失した際には,これらの症状がみられないこともある.失神では,脳虚血が原因で起こる全身けいれんや全身の脱力により倒れるため,顔面や頭部に外傷を伴うことも多い(鑑別については第2 章5 を参照).

2 心臓突然死の疫学と病態

2.1 心臓突然死の実態と原疾患

2.1.1 わが国における心停止患者の実態

心臓突然死は,心臓病が病因と推定される急性徴候の出現から24 時間以内(もしくは1 時間以内)の予期せぬ死亡と定義される.総務省消防庁のウツタイン様式にもとづく統計解析によると13,2018 年度に救急搬送された心停止患者は127,718 人で,10 歳ごとの年齢区分別発生率は加齢とともに上昇し,80 ~89 歳が最多で全体の34% を占めた.過去10 年の経過で,搬送患者数および男女比に大きな変化はないものの,超高齢者の割合が増加している.

上述の心停止患者127,718 人における心原性心停止の発生数は79,400 人(62%)で,男女比は57% vs 43% であった.目撃のある事例は31,819 人(25%)で,このうち一般市民による目撃が25,756 人(20%)であった(図1) 13.発生場所は住宅66%,公衆出入場所24%(老人ホーム,病院・診療所,旅館・ホテル,飲食店,駐車場など),道路5%,その他である.

一般市民による目撃のあった患者群において,初期心電図波形が心室細動(VF)および無脈性心室頻拍(VT)であった場合の1 ヵ月後生存率は36.2%,1 ヵ月後社会復帰率は25.1% であった.10 年前と比較すると,それぞれ5.9ポイント,4.6 ポイント上昇している.さらに,救急隊などが目撃した患者群の1 ヵ月後生存率は55.7%,1 ヵ月後社

会復帰率は46.1% と,それぞれ13.0 ポイント,11.4 ポイント上昇していた.

日本ホルター・ノンインベイシブ心電学研究会では,国内41 施設より心停止に至ったホルター心電図の記録を収集し,132 人における不整脈の種類を検討した14.内訳は頻脈性不整脈が73%,徐脈性不整脈が27% で,頻脈性不整脈は徐脈性不整脈に比して若年層で多く(平均58 歳, vs 70 歳),脳卒中や心不全などの合併症が少なかった.頻脈性不整脈の38% は自然停止していたが,言い換えると心臓突然死のニアミス例とも考えられる.事前のリスク評価の重要性を再認識する結果となった.

2.1.2 突然死の病態と原疾患

突然の心停止に至る要因は,心原性と非心原性に大別される(第2 章3.4 表18 を参照).わが国における心原性疾患の内訳は,冠動脈疾患が50 ~60%,心筋症が30 ~ 35% である15(図2A).遺伝性不整脈疾患は10% 以内で,その他に弁膜症などが少数認められる.遺伝性不整脈疾患には,QT 延長症候群,QT 短縮症候群,ブルガダ症候群,早期再分極症候群,カテコラミン誘発多形性心室頻拍,進行性心臓伝導障害が含まれる.

日本不整脈心電学会の心臓植込み型デバイス治療登録データベース(JCDTR)

16 によると,虚血性心疾患に対する植込み型除細動器(ICD)の使用目的は,一次予防が2 割,

二次予防が8 割程度であった.ICD 適切作動率は一次予防例と二次予防例で同程度であったことから,植込み適応基準が厳守されているとみなされる.

反面,ICD の適応外となった患者の心臓突然死を完全に

入院後死亡

295 人1 ヵ月生存371 人入院後死亡

4,579 人1 ヵ月生存818 人入院後死亡

2,989 人1 ヵ月生存1,695 人入院後死亡

19,183 人1 ヵ月生存1,889 人初期心電図がVF/VT 以外

5,397 人初期心電図がVF/VT

666 人初期心電図がVF/VT 以外

21,072 人初期心電図がVF/VT

4,684 人救急隊などによる目撃あり

6,063 人一般市民による目撃あり

25,756 人目撃あり31,819 人目撃なし47,581 人

心原性心停止

79,400 人非心原性心停止

48,318 人

心停止患者数127,718 人

図1 わが国における心停止患者の実態(2018 年度) (総務省消防庁.2019 13 より改変)

虚血性心疾患心筋症遺伝性不整脈その他虚血性心疾患

非虚血性拡張型心筋症肥大型心筋症ブルガダ症候群LQT不整脈原性右室心筋症その他

50 ~60 30 ~35

<10 <10

31 23 13

9 2 2

20 % %

図2 心原性心停止患者の内訳(A:Hayashi M, et al. 2015 15 より作図,B:Noda T, et al. 2014 17 より作図)

A:	心原性心停止の原疾患B:	ICD/CRT-D 植込みの原疾患

回避できていない可能性が危惧される.Nippon Storm Study 17 では,2010 年からの2 年間で48 施設からデバイス患者1,570 人[ICD 68%,両心室ペーシング機能付植込み型除細動器(CRT-D)32%]が登録され(図2B),2 年間のフォローアップが行われた.年齢は62 ± 14 歳,男性78%,基礎心疾患は虚血性心疾患31%,心筋症36%,遺伝性不整脈13% であった.虚血性心疾患では二次予防が一次予防の3 倍にも及び,これに対して心筋症,ブルガダ症候群などは一次予防と二次予防がほぼ同等であった.

諸外国との比較では,米国における心臓突然死は年間20 ~45 万人18,欧州では30 万人19 に及ぶ.欧米における原疾患は冠動脈疾患が80% と大多数を占めるが,これらの傾向は年齢別で解析を行うと大きく異なる15.新生児~乳児では原因不明のものが多く,小児~未成年においては心筋症,遺伝性不整脈が上位を占める.一方,35 歳までの成人においては虚血性心疾患の割合が増加し,35 歳を超えると大半は心筋梗塞に起因する20, 21.45 歳以上の14,628 人を対象とした前向きコホートRotterdam Study では,1990 ~2000 年における1,000 人年あたりの心臓突然死発症率は4.7 人であったが,2001 ~2010 年には2.1 人と減少した22.これは,冠動脈疾患の治療の進歩21 や植込み型除細動器(ICD,CRT-D)の効果によると推測される.心臓突然死のさらなる減少のためには,心筋症や遺伝性不整脈疾患に対する一次予防を目的としたリスク層別化,ならびに親族間での予防対策が重要と考えられる23-25.

2.1.3 心臓突然死の危険因子

もっとも重要な危険因子は,VT/VF および心停止の既往,そして突然死の家族歴26, 27 である.家族性リスクの関与は遺伝性不整脈疾患のみならず,急性冠症候群発症時の突然死に対する遺伝的脆弱性についても報告がある

28 遺伝的機序は多因性であり,環境的相互作用が生理学的・

病理学的メカニズムをより複雑なものとしている.

突然死との関連がある冠動脈危険因子として,高血圧29,糖尿病26,脂質異常症30,喫煙31 がある.突然死と関連する病態には心房細動(AF)

32,腎機能障害33, 34 が知

られる.これらは突然死に関連する独立した因子であり,心筋虚血との因果関係を否定し得る大規模なシステマティックレビューがある35, 36.薬物治療中の高血圧患者を対象とした15 試験(39,908 人,追跡期間4.2 年)のレビューにおいて,降圧薬は致死性心筋梗塞の発生率を低下させたものの,突然死を減少させなかった35.この事実は,突然死の主因が急性心筋梗塞ではない可能性を意味しており,再分極異常および自律神経修飾の変調がVT/VF をきたし,心臓突然死の原因になると推察される.たとえば高血圧患者では,T 波頂点から終末までの間隔

(Tpeak-Tend 間隔)の延長はVT/VF と死亡の予測因子となり得ることが明らかにされている37.糖尿病患者について30件の前向き試験(304,323 人)を用いた検討では,複数の交絡因子[肥満指数(BMI),ウエスト対ヒップ比,喫煙,身体活動,アルコール,安静時心拍数など],および潜在的な中間危険因子(冠動脈疾患,心不全,AF,高コレステロール血症,高血圧など)を調整してリスク評価を行い,糖尿病はそれ自体で心臓突然死の相対リスクが高いことが報告された36.その理由として,糖尿病性自律神経障害に起因したQT 延長や心拍変動の低下がVT/VF をきたすと推測されている.

なお近年では,閉塞性睡眠呼吸障害38, 39,てんかん発作40, 41,薬物乱用42 における突然死の機序についても着目され,それぞれの病態は突然死において独立した役割を担うことが明らかとされている.

3 心電図検査の種類と特徴

心電図検査は,病歴,身体所見などとならびもっとも重要な検査と認識されており,不整脈の検出のみならず,リスク評価にも活用されている(表3).

3.1 12 誘導心電図

12 誘導心電図は心臓全般のもっとも基本的な検査である.四肢の4 ヵ所と胸部の6 ヵ所の計10 個の体表面電極から12 の誘導を描出する.四肢誘導(I,II,III,aVR, aVL,aVF)は上下左右の矢状断,胸部誘導(V1 ~V6)は前後左右の水平断を描出する.時にV3R,V4R といった右前胸部誘導や,4 肋間よりも高い上位肋間前胸部誘導を追加することもある.12 誘導心電図は心疾患の存在を探る以外に,突然死との関連があるとされる左室肥大,脚ブロック,ST-T 変化,T 波異常,QT 間隔とそのばらつき程度(QT dispersion)などの所見を検出するのに有用である43, 44.

3.1.1 QRS 波異常

QRS の延長は,古くから不整脈発現の予測因子として知られている.QRS 終末部の断片化した波形(fragmentation)は,不整脈原性右室心筋症(ARVC)/ 不整脈原性心筋症(ACM)やブルガダ症候群のリスク評価に活用されている45.

3.1.2 T 波異常

T 波の陰転化は,虚血や肥大などを反映する.肥大型心筋症(HCM),たこつぼ心筋症,急性心内膜下梗塞では,巨大陰性T 波を示すことが多い.T 波の分析は,QT 延長症候群(LQTS)の患者を特定するのに有用である46, 47.カテコラミン誘発多形性心室頻拍(CPVT)の一部において非発作時(安静時)にT 波に続いてU 波を認めることが報告

されている48.T 波の頂点から終点まで測定することで得られるTpeak-Tend 間隔は,再分極の不均一性を反映し,さまざまな疾患でのリスク評価に用いられている49.QT 短縮症候群ではST 部分がみられず,Tpeak-Tend 間隔が短縮し,左右対称性の尖鋭T 波を示す

50 3.1.3 ST-T 変化

ST-T 変化は,狭心症や心筋梗塞などの冠動脈疾患,心筋症,ブルガダ症候群で認められることが多い44.心疾患の既往がなくともST-T 変化を示す群では,それを示さない群に比べ,突然死は男女とも約2 倍に上昇すると報告されている51.また,T 波の軸異常が突然死の予知因子に有用であるとの報告もある52.ST 部分の変化によってブルガダ症候群の病型診断が行われており,リスク評価にも活用されている

53 3.1.4 QT 異常

LQTS の診断において,12 誘導心電図は有用である. QT 間隔の計測については,通常12 誘導心電図のII 誘導またはV5,V6 誘導で行い,接線法などを用いて用手的に計測するのが望ましい.洞不整脈が存在する場合は,少なくとも連続3 心拍の測定値の平均を求める54.先天性LQTS については,特徴的なQT 延長を示すことが知られている.二次性LQTS については,QT 延長が認められる場合もあれば,QT 間隔が正常であることもあり,QT 延長をきたす何らかの要因が存在するという特徴がある.徐脈に伴うQT 延長では,洞不全症候群や2 度以上の房室ブロックの存在,心拍数に伴うT 波の変化,R on T 型の期外収縮の発現などが診断に役立つ

55 3.1.5 QT dispersion

QT dispersion は12 誘導心電図の最大QT 間隔と最小QT 間隔の差であり,心室筋の再分極時間の不均一性の指標である56, 57.心筋梗塞後58,大動脈弁狭窄症59, 60, ARVC/ACM 61 で心室性不整脈や心臓突然死の発現と関連することが報告されている.カットオフ値については70 ms 前後とすることが多い.ただし,近年では他の有用な心電学的指標の登場もあり,臨床での活用は減っている.

3.1.6 早期再分極

早期再分極は健常人にも認められることが多いが,Rossoらは0.1 mV 以上のJ 点上昇が重要であるとし,V4 ~V6誘導での変化は診断的価値が低く,下壁誘導(II,III, aVF 誘導)あるいはI,aVL 誘導でのJ 点上昇に注目すべ

表3 心電図検査の不整脈診断とリスク評価における推奨と

エビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

12 誘導心電図12 誘導心電図を,不整脈の原因となる冠動脈疾患,ARVC/ACM などの器質的心疾患の検索に使用する. I A 12 誘導心電図を,QT 延長症候群やブルガダ症候群などの遺伝性不整脈疾患などの診断に使用する. I Aホルター心電図/ イベント心電図ホルター心電図を,症状の有無によらず発作性の不整脈の検出に使用する. I Aループ式イベントレコーダを,症状の有無によらず発作性の不整脈の検出に使用することを考慮する. IIa B非ループ式イベントレコーダを,症状と不整脈の関係を知るために使用することを考慮してもよい. IIb B心臓突然死あるいは致死性不整脈の予知に,ホルター心電図の指標を使用することを考慮してもよい. IIb B運動負荷試験(心電図)運動負荷試験を,CPVT 患者の運動誘発性心室不整脈の評価に用いることを考慮する. IIa C運動負荷試験を,先天性LQTS が疑われる患者の診断において考慮する. IIa B運動負荷試験時のHCM 患者の血圧異常反応を,心臓突然死のリスク評価に用いることを考慮する. IIa B最新の心電図モニタ/AI 自動診断不整脈検出のために,スマートフォン内蔵カメラと心拍数モニタプログラムの使用を考慮してもよい. IIb B不整脈検出のために,スマートウォッチ心電計プログラムの使用を考慮してもよい. IIb B AI アルゴリズムを用いたAF 診断機能の補助的な使用を考慮してもよい. IIb C

きであると報告している62.近年,早期再分極症候群(J 波症候群)との関連で注目されている.

3.2 モニタ心電図

おもに救命救急の場,病棟で使用される.プラスマイナス2 つの電極を用いる双極誘導心電図である.一般的にはII 誘導が用いられる.CM5 誘導を用いて虚血の診断に活用することがあるが,モニタ心電図では波形の縦軸,すなわちST の上昇あるいは低下の判定は困難であるため,虚血性変化をとらえることはできない.不整脈の監視に使用されることが多い.

3.3 ホルター心電図

12 誘導心電図は30 秒ほどの検査である一方,ホルター心電図は24 時間の記録が可能であり,不整脈出現状況や自律神経活動の評価など,詳細に検討することが可能である.記録媒体もデジタル化され,数十グラム程度と軽量化も進んでいる.電極の装着は胸部の双極誘導を用いることが多い.虚血の診断に優れるCM5 誘導と,不整脈の診断に優れるNASA 誘導を組み合わせることが一般的である.近年では入浴中も記録可能な防水型の機種も出ている.解析法も進歩し,心臓突然死予知に有用とされる心室レイトポテンシャル,T 波オルタナンス,QT 計測指標,心拍変動解析,心拍タービュランスの測定も可能となってきている.

ホルター心電図で検出された非持続性心室頻拍の有無は,持続性VT の予知に有用であるとされている63.またホルター心電図記録中の心臓突然死の原因を調査した報告では,心室細動(VF)が8%,トルサードドポアントが13%,VT が62%,徐脈性不整脈が17% であった64. CPVT では,ホルター心電図は運動負荷試験に比べて検出感度が低いものの有用であり,特に運動負荷を施行できない症例(蘇生後症例や幼児など)や,感情に伴って症状が出現するような症例の上室および心室性不整脈の検出に有用である

65. 3.4

イベント心電図(非植込み型)

イベント心電図は,イベント心電計(レコーダ)によって記録された心電図を指す.24 時間のホルター心電図で不整脈が検出されなかった場合に適応になることが多い.イベントレコーダにはさまざまなタイプがあるが,大きく1非ループ式イベントレコーダと2ループ式イベントレコーダに分けられる(植込み型については第1 章6 参照). 3.4.1 非ループ式イベントレコーダ

発作時に携帯していたレコーダを胸に当て,イベントボタンを押すことで心電図を記録するもので,症状を有する患者でのみ適応となる.あくまでも患者が自身の健康管理のために使用するものであるが,症状と不整脈との因果関係を知るには有用である66(巻末図35).

3.4.2 ループ式イベントレコーダ

電極を胸に貼付しておき心電図を絶えず記録するもので,ループ式であるため,発作時点から数十秒~数分間さかのぼっての心電図記録が可能である.ループ式の心電計には植込み型もある(第1 章6 参照).症状のない患者においても不整脈の検出に有用である

66. 3.5

運動負荷心電図

運動が不整脈イベントおよび突然死の引き金となる疾患に,先天性LQTS,CPVT,ARVC/ACM,HCM などがある.先天性LQTS の基本検査には12 誘導心電図があり,遺伝子変化にもとづく特徴的なT 波異常を呈する67.ただし,遺伝子変異を有する先天性LQTS の最大40% で安静時QTc が正常とも報告されており,QT が延長していても測定が不正確であったが故に診断に至らないことも少なくない68-70.一方,CPVT の12 誘導心電図はほぼ正常でQT延長も認められないことから,確定診断にはトレッドミル運動負荷試験がもっとも有用である71.ARVC/ACM におけるカテコラミン誘発は,心室不整脈の誘発に重大な関与を及ぼす72, 73.ブルガダ症候群における運動リスクに関するデータは十分とはいえない.しかし,運動誘発性のST上昇およびVT は不整脈イベントの独立した予測因子となることから74,激しい運動の制限について検討する余地がある.各疾患における運動負荷の詳細は,第2 章を参照されたい.

3.5.1 徐脈

運動中に徐脈が誘発される頻度は少ない.ヒス束以下の伝導障害を有する症例では,運動負荷により高度伝導障害が誘発されることがある75.重症虚血性心疾患である冠動脈三枝病変や左主幹部病変では,運動負荷中に徐脈が認められることがある.

3.5.2 心室期外収縮

無症候性の中年男性6,101 人を対象とした大規模コホート研究では,運動中の頻繁な心室期外収縮(PVC)の発生

は,23 年間の追跡調査によって心血管死亡の相対リスクと関連することが明らかとなった76.フラミンガム研究の対象者で運動負荷試験を実施した心血管疾患のない2,885 人では,年齢と性別(男性)が運動負荷中のPVC 発生と強い相関があり,15 年の観察期間で総死亡率の有意な上昇が認められた77.運動中の心拍上昇は副交感神経の抑制と交感神経の活性化のバランスに起因するが,運動後に迷走神経の代償性亢進がない場合,心拍数の回復反応が減弱し,死亡や冠動脈疾患が増加することが知られている78.死亡リスクの予測有用性に関して,運動中のPVC 発症および増加と運動後回復PVC 発症および増加を比較した研究がある.心不全,心臓弁膜症,不整脈の病歴のないトレッドミル運動負荷試験実施患者29,244 人を対象としたコホート研究である.この結果では,運動中よりも運動回復期のPVC が死亡リスク予測に有用であったと報告されている

79 3.5.3 血圧反応

50 歳以下の若年のHCM 患者において,運動負荷試験による血圧上昇反応の不良あるいは低下は,突然死の主要危険因子の1 つである80-82.若年HCM 161 人を対象にトレッドミル運動負荷試験を実施し,44 ± 20 ヵ月の追跡を行った検討では,12 人で突然死が発生し,血圧上昇反応異常による突然死予測は感度75%,特異度66%,陽性適中率15%,陰性適中率97% であった83.また,HCM 126人に対するエルゴメーター負荷時の血圧上昇反応異常は,心血管死亡の発生と関連していた(追跡期間3.7 ~4.7 年における陽性適中率14%,陰性適中率95%)

84. 3.6

最新の心電図モニタ

3.6.1 接触型光プレスチモグラフィ

スマートフォンのカメラ部分に指をあて,得られる脈波の振動から心拍を測定することができる(巻末図36).さらに,脈波の変動を解析することにより心房細動(AF)の検出が可能である85-87(臨床成績については第2 章2.1.3.c参照).

3.6.2 非接触型光プレスチモグラフィ

無拘束・非接触型の心拍計の開発も進められている.具体例としてウェブカメラやスマートフォン内蔵カメラを用いて顔面の光電脈波を検出し,その変動を計算することによりAF の診断を行う試みが報告されている88, 89. 3.6.3 オシロメトリック自動血圧計

電子血圧計は脈波を利用して血圧を測定する(オシロメトリック法).電子血圧計のカフに内蔵されたセンサーは減圧過程で血管壁から発生する脈波の規則性から不整脈の有無を判定する.これまでの報告では,AF 検出の感度も特異度も90% 以上と高いことが示されている90, 91.

3.6.4 着用型心電計

発生頻度の低い不整脈の検出には,長期間記録が可能な着用型心拍計や着用型心電計が役立つ.着用型心拍計は,スマートウォッチのようなリストバンド型(巻末図37)や指輪型,ネックレス型(巻末図38),ブレスレット型,眼鏡型などがある92-94.着用型心電計(巻末図39)はT シャツの内側に電極が縫い込まれており,そこに小型心電計を取り付けることにより長時間にわたり心電図が記録され,これを携帯型デジタル端末やクラウドにアップロードして診断を行う(巻末図40).

3.6.5 スマートスピーカーなど

スマートスピーカーは,発せられた声を人工知能(AI)が処理し,指示された出力を行うものである.スマートスピーカーから18 ~22 kHz の非可聴域音波を生体に向けて発し,その反射音信号を解析することにより心拍モニタリングが可能となったという報告がなされた95.さらに,これは心拍の不規則性も識別可能で,不整脈の診断支援となる可能性が示唆されている.また,マイクロ波(10 GHz)を背部や大腿に照射して,返ってきた反射波を処理することにより心拍を測定する機器が開発されている96.これを椅子の背面に設置すれば,椅子に掛けるだけで心拍を測ることができる.介護施設などでは,ベッド裏に設置すれば利用者を見守る際に役立つと期待される.

3.6.6 スマートフォンとスマートウォッチ

スマートフォンと外付けの心電図記録専用器を使うとI 誘導心電図を記録し,ペアリングされたスマートフォンのアプリ上で,PDF 化された心電図を確認することができる(AliveCor 社,巻末図40)

97, 98.スマートウォッチはウォッ

チ裏面とベゼル部分,またはベルトに電極があり,ここに触れることによりI 誘導心電図が記録できる(巻末図37).その直後にペアリングされたスマートフォンのアプリ上でPDF 化された心電図を確認することができる

99 スマートフォン向け「家庭用心拍モニタプログラム」,な

らびにスマートウォッチ向け「家庭用心電図プログラム」は, 2021 年1 月に国内使用が承認され,疾患症状を検知・提

示し,受診を促す「管理医療機器」として認可された.添付文書初版は2020 年8 月に作成され,2021 年1 月の国内承認と同時に販売が開始された.なお,添付文書は前者が2023 年5 月,後者が2022 年11 月に第2 版として改訂されている.注意すべき点として,AF 患者がこれらを用いて発作頻度を測定し,それによって服用中の薬剤を自己判断で変えることなどは行ってはならない点があげられる.スマートウォッチを使用してI 誘導以外の記録を行い,AFや心筋虚血の検出を意図した研究報告がなされているが,まだ実用段階にはない100, 101.今後,スマートウォッチによる「不整脈の兆候」を主訴に医療機関を受診する患者が増えることが予想される.

医師はこれらによる「不整脈の疑い」所見の精度や限界を理解しておくとともに,疾病の確定診断は医師が適切な医療機器をもって行い,その結果に基づいて治療を行うことを患者に説明する必要がある102.同時に,政府や製販企業は,ネット上に根拠のない情報がアップされないか監視を行うとともに,クラウドにアップした心電図に含まれる個人情報の漏洩などを防ぐため,情報セキュリティ対策を講じる必要がある.これらはまだ十分な使用実績がなく,「家庭用心拍数モニタプログラム」と「家庭用心電計プログラム」がどのようなリスクやベネフィットを有するかは不明である.今後使用状況などの情報収集を通し,アプリの使用に関して追加の情報提供や市販後安全対策が計画されている.

3.7 人工知能による自動診断

人工知能(AI)による診断手法は,大量の情報をコンピュータ処理して保存することが可能となり,急速に進化を遂げている.AI 診断の中枢は機械学習(ML)であり,中でも人間の脳神経系のニューロンを数理モデル化した多層構造ニューラルネットワーク(DNN)が使用されることが多い.DNN を使用したML では,多くの患者情報から特徴量を抽出した後に,各パラメータ(重みとバイアス)を調整して診断精度を高める103, 104.実際にAI を心電図の画像解析に用いた場合,人の眼ではわからない複雑なパターンまで認証可能である.心電図領域でのAI 自動診断の多くは研究段階であるが,イベント予測にまで大きく広がる傾向にある.

3.7.1 年齢・予後

AI 診断では12 誘導心電図から患者年齢が推定できる105.推定年齢が実年齢より著しく高い場合,心血管機能の低下や虚血性心疾患が疑われる105, 106.1 年後の予後を推定可能との報告もある

107 3.7.2 心機能・心肥大・虚血性心疾患など

12 誘導心電図のAI 診断では,左室機能108-110,HCM 111,大動脈弁狭窄症112, 113,急性冠症候群114-116,高カリウム血症117 が推定可能とされている.他にも希少な遺伝性心筋症118, 119 に関する研究報告がある.LQTS では主要なタイプの判別にAI 診断が有効である120.一方,AI によって単一誘導心電図から補正QT 間隔を推定でき,LQTS のスクリーニングが容易となる可能性がある

121 3.7.3 不整脈診断

AI の診断アルゴリズムは,着用型心拍計や着用型心電計などによる単一誘導心電図からのAF 検出に利用されている98, 122-127.同様に,30 秒間の単一誘導心電図を用いて12 種類の調律診断を行った試験でも,ROC 曲線下面積(AUC)0.97,F1 スコア(適合率と再現率の調和平均)0.837と良好な成績を得ている128.12 誘導心電図から同時に複数の不整脈と伝導異常を検出する試験では,AI は熟練した循環器専門医よりも優れていた

129 3.7.4 心房細動の発生予測

洞調律12 誘導心電図からAF の発生を予測することが可能である130.最新の43 万人のデータを解析した研究では,洞調律12 誘導心電図からの1 年以内のAF の新規発生予測はAUC 0.85 と報告された131.さらに,3 年以内に脳梗塞を起こす新規AF 発生患者の62% を検出できており,洞調律時,発作性AF の発見前からの心原性脳梗塞予防への応用が期待されている.

4 心臓電気生理学的検査の 方法と適応

心臓電気生理学的検査(EPS)は,心臓カテーテル手技に基づき,経血管的に心腔内に挿入したカテーテルなどの電極の局所電位情報や位置情報を解析して行われる検査の総称である.心筋各所のプログラム刺激,自律神経作動薬や抗不整脈薬静注負荷を含めた,不整脈誘発や心内伝導パターンの解析を特徴とする2.不整脈の機序解明を含む診断,カテーテルアブレーション(以下,アブレーション)を目的とした焼灼至適部位の同定,治療効果の判定,心臓突然死を含めたリスクの判定に用いられる2, 132.ホルター心電図や植込み型ループレコーダ(ILR)などは長時間観察による静的な診断法であるのに対し,EPS は運動負荷

や立位負荷などと同様に,積極的病的状況を再現する動的検査と位置づけられる2, 4, 132, 133.

不整脈診療におけるEPS の役割は,非薬物治療の進歩に伴い大きく変遷してきた.頻脈性不整脈ではアブレーションの飛躍的な進歩に伴い,その焼灼至適部位を判定する目的に用いられることが主要な役割となっているが,突然死予防の観点からは,致死的な心室頻拍(VT)/心室細動(VF)の発生リスクを評価する目的に用いられることがある2, 4, 8, 132, 133.表4 におもな不整脈の重症度評価における標準的な評価方法2, 132 を,表5 に推奨とエビデンスレベルを示す.

4.1 徐脈性不整脈

徐脈性不整脈は,心臓突然死全体の10 ~20% を占めるとされる14, 64, 134-137.突然死例では心静止による直接的死亡も30% 程度認められるが,徐脈依存性のQT 延長に伴うトルサードドポアント(TdP)やVF によるものがより多い14, 134.徐脈の原因となる不整脈は,洞不全症候群(SSS)と房室ブロックがほぼ同数で90% を占める

138 ガイドライン上,ペースメーカの適応は長時間記録で確

認される徐脈と臨床症状(めまいなどの脳虚血症状あるいは徐脈による心不全症状)の有無で定められており,EPSの積極的適応はない2, 4.しかし,疑わしい症候があるが異常心電図を確認できない症例において,EPS から補助的情報を得ることができる.SSS では,心房刺激による洞房伝導時間の計測,オーバードライブ抑制試験による洞結節自動能の評価が有用である139, 140.房室ブロック・心室内伝導障害症例ではヒス束電位記録を行い,HV ブロック(HV時間の異常延長ないし伝導途絶)が確認されればペースメーカの適応と判断する.二束ブロックでHV 時間延長を

認める例の3 度房室ブロック移行率は2.3%/ 年であるが, HV 時間が100 ms を超えると22 ヵ月で25% に3 度房室ブロックが出現する141-143.アトロピンや抗不整脈薬(プロカインアミドなど)負荷によってHV ブロックが発現する場合には,ペースメーカの適応を考慮する必要がある144, 145.しかし,徐脈の結果として心臓突然死をきたしうるか否かを明確に判断する指標はない.

4.2 頻脈性不整脈

4.2.1 器質的心疾患を有する心室性不整脈の二次予防

リエントリー性持続性単形性VT は,1 ~3 連の心室早期刺激を用いたプログラム刺激により高率(>80%)に誘発可能であり,診断的価値が高い132, 146.単形性VT が誘発される場合は,心室内に比較的安定したリエントリー基盤が存在することを意味しており147-151,アブレーションなどの効果も期待される.複数のVT 波形を有する症例,多形性VT 症例,VF 症例ではEPS における頻拍誘発の再現性は低下する.治療の予防効果を頻拍誘発阻止効果で判定する,いわゆるEPS ガイド治療の信頼性も限定的となるため,現在ではEPS による予防治療効果判定はほとんど行われない2, 152.抗不整脈薬による催不整脈性(異なる頻拍を誘発する作用)はEPS におけるVT/VF 誘発で評価できるが,原則的に植込み型除細動器(ICD)を適用する二次予防症例における必要性は低い.

4.2.2 器質的疾患を有する心室性不整脈の一次予防

心筋梗塞後に左心機能低下[左室駆出率(LVEF)≦35 ~

表4 EPS による不整脈の重症度判定における標準的な評価方法

不整脈電極配置おもな評価項目刺激部位プログラム刺激負荷薬物SSS HRA, HBE SNRT, SACT HRA OST,単発早期刺激*1 PAB *2房室ブロックHRA, HBE房室,ヒス- 心室伝導HRA基本刺激+単発早期刺激,頻回刺激アトロピン,プロカインアミドPSVT HRA, HBE, RVA, CS頻拍誘発,副伝導路など異常伝導の有無HRA, RVA基本刺激+単発早期刺激,頻回刺激イソプロテレノール

VT/VF HRA, HBE, RVA *3 VT/VF 誘発性RVA, RVOT,左室基本刺激+1 ~3 発早期刺激*4,頻回刺激イソプロテレノール*1: ストラウス法によるSACT 評価.固定周期長刺激を用いることもある(Narulla 法). *2: アトロピンとβ遮断薬による内因性機能評価時に行う. *3: 誘発プロトコールに従ってRVOT や左室も用いる. *4: 非特異的VT/VF 誘発を避けるため,早期刺激連結期は一般に180 ms 以上に設定.ブルガダ症候群における誘発では連結期200 ms 以上, 2 連までの心室早期刺激が推奨される. HRA:高位右房,HBE:ヒス束電位記録部,RVA:右室心尖部,CS:冠状静脈洞,SNRT:洞結節回復時間,RVOT:右室流出路,SACT:洞房伝導時間,OST:高頻度駆動抑制試験,PAB:薬理学的自律神経遮断,PSVT:発作性上室頻拍

40%]をきたしている症例では,ICD による予後改善効果が示されている153, 154.MADIT 試験では,非持続性VTがあり,EPS でVT が誘発されプロカインアミドが無効であることが条件として加えられていた.しかしMADIT II試験のサブ解析では,EPS による心室不整脈の誘発が,その後のICD の適切作動と関連しなかったことが示され,左心機能低下だけで層別化することの妥当性が示されている.一方,MUSTT 試験では,冠動脈疾患で左心機能低下(LVEF ≦40%)を認め,かつ非持続性VT が確認された症例のうち,EPS でVT/VF が誘発される対象において, ICD による予後改善が示された.また,EPS による層別化

の有用性も示唆されている

155 特発性の拡張型心筋症では,心室期外収縮(PVC)や非

持続性VT が認められる率は高いが,EPS でVT/VF が誘発される率は低く,有用性は低い156-158.SCD-HeFT 試験では,左心機能低下(LVEF ≦35%)でニューヨーク心臓協会(NYHA)心機能分類II ~III 度の症候を示した例において,ICD 治療がプラセボ,アミオダロンに対し予後改善で優越性を示した159.このことから左心機能低下例の突然死へのVT/VF の関与が推測されるが,EPS で誘発を行うことの意義は低い.肥大型心筋症では,錯綜した異常心筋組織を背景としたVT/VF 発生が突然死の原因になることが知られているが160,EPS では非特異的VT/VF誘発の可能性も高く,誘発性を試験することの意義については意見が分かれる156-158.不整脈原性右室心筋症(ARVC)/ 不整脈原性心筋症(ACM)では,EPS における

VT/VF 誘発性の評価が症例の層別化に有用とする報告もある161, 162.

4.2.3 WPW 症候群および心室早期興奮症候群

ウォルフ・パーキンソン・ホワイト(WPW)症候群では,心房細動(AF)が発生した際に頻回の心室応答を示す頻拍,いわゆる偽性VT を介してVF に至り,突然死をきたす危険性がある.VF をきたしやすい要因として,ケント束の順行有効不応期が短い(<250 ~270 ms)ないしAF 中の最小RR 間隔が短い(<250 ms),複数副伝導路の存在などが知られており,EPS で評価できるが,アブレーションが一般的に行われる現在において,検査のみを独立して行う意義は低い163-166.

4.2.4 遺伝性不整脈

QT 延長症候群(LQTS)では,アドレナリン負荷などで心腔内電位の単相性活動電位が異常延長することなどが報告されているが,プログラム刺激でTdP が誘発されることは少なく,予後予測のための評価としての有用性は低い167.連結期の短い心室早期刺激で多形性VT が誘発されやすいとされるが,予後とは関連しない168.

カテコラミン誘発多形性心室頻拍(CPVT)においても,プログラム刺激による頻拍誘発は再現性に乏しく,EPS による評価は推奨されない

8 ブルガダ症候群では,左室や右室流出路の心室期外刺激

でVT/VF が誘発されやすく169,VT/VF 既往やSCN5A 遺伝子変異を認める症例で誘発率が高いとする報告や170-172,右室心外膜側で遅延した分裂電位,多棘性電位,低電位などの異常を認めるという報告はあるが173, 174,EPS にお

表5 EPS の不整脈診断とリスク評価に関する推奨とエビ

デンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

徐脈性不整脈失神症状を有し,心電図において脚ブロックやQRS 幅の延長を認め,原因として徐脈性不整脈が疑われるが,異常心電図を確認できない症例ではEPS を考慮してもよい. IIb C失神に先行する動悸症状を有するが,非観血的検査で異常を認めない症例で,洞機能を評価するためEPS を考慮してもよい. IIb C洞機能不全または房室ブロックの症例で,洞結節機能や房室伝導障害の評価にEPSを考慮してもよい. IIb C症状のないモビッツII 型2 度房室ブロック,3 度房室ブロックおよび2 枝または3 枝ブロックの症例で,ブロック部位を同定するためにEPS を考慮してもよい. IIb C頻脈性不整脈原因不明の失神発作,またはLVEF 40%以下の器質的心疾患を有する症例で非持続性VT(NSVT)がある場合,頻拍の誘発性の評価にEPS を考慮する. IIa B心停止蘇生例で不整脈を原因として否定できない場合,頻拍の誘発性の評価にEPS を考慮する. IIa B持続性単形性VT を有する症例で,抗不整脈薬による催不整脈作用を評価することにEPS を考慮してもよい. IIb A心機能低下を伴わない器質的心疾患を有する症例で,NSVT がある場合,頻拍の誘発性の評価にEPS を考慮してもよい. IIb B PVC 頻発あるいはNSVT があり,加算平均心電図(SAECG)にて心室レイトポテンシャルが陽性の症例で,頻拍の誘発性の評価にEPS を考慮してもよい. IIb B

けるVT/VF 誘発性がリスク層別化に有用であるか否かは意見が分かれる8, 170, 175-178.

早期再分極症候群(ERS)はQRS 波の終末部が上昇する所見を示す心電図異常の総称で,いわゆるJ 波症候群に含まれる.健常人やアスリートでも高率に記録され,無症候性の場合,EPS の臨床的意義は低い.

5 マッピング解析の種類と適応

5.1 概念

それぞれの3 次元マッピングシステムには特徴がある.技術の進歩と多電極カテーテルにより,短時間で効率的に多くの電位情報を取得できるようになり,リエントリー性頻拍回路や最早期興奮部位の同定が可能となった.頻拍回路の可視化,精度の高い電極カテーテル位置の表示,異常電位やアブレーション部位への印(タグ)付けにより,手技時間が短縮し放射線被曝量の低減に寄与する2, 179-183.とくに,CT,MRI 画像や心腔内エコー図を統合することが可能で,カテーテル先端の接触圧(コンタクトフォース)をリアルタイムに表示することができる.その結果,過焼灼や無効通電,心臓損傷などのリスクを低減するため,安全性と有効性が向上し,診断や治療には欠かせないシステムとなった.

5.2 種類

わが国では2000 年に初代の3 次元マッピングシステム(CARTO ®)が導入され,現在3 種類のマッピングシステムが使用可能である(表6).

5.2.1 CARTO

® システム(ジョンソン・エンド・ジョンソン社製)電気生理学的情報とカテーテル内の磁気センサーにより解剖学的位置情報を取得し,精度の高い3 次元画像を描

出する.おもに,不整脈の興奮パターンの診断,低電位領域や不整脈基質の描出,解剖学的位置情報表示,アブレーション情報の表示が可能である.心腔内エコーを用いて3次元のジオメトリ作成ができ(CARTOSOUND ® 機能),アブレーションカテーテルのベクトルが3 次元的に表示されるため,有効な通電が期待される.CARTOUNIVU ® 機能は1 つの画面に必要な透視情報を取り込むため,効率的でかつ被曝をより低減することができる.

5.2.2 EnSite NavX TM システム(アボット社製)

3 対の電極を体表に装着し,微小な電流をその電極より発生させ,心臓周囲にインピーダンスフィールドを作成する.心腔内のカテーテル電極の電圧減衰を計測して空間的な位置を決定し,画面上にカテーテルを表示する.カテーテルの種類やメーカーを問わず,複数の電極カテーテルをリアルタイムに表示でき,すべての電極カテーテルで迅速なマッピングが可能である.2021 年6 月に最新のEnSite X EP システムが国内で承認された.従来のインピーダンスを基にすべての電極カテーテルに対応可能なNavX モードと,磁場を基に正確な位置情報と解剖を描出するVoxelモードがある.

5.2.3 RHYTHMIATMシステム (ボストン・サイエンティフィック社製)

一定の記録条件を満たした拍動のみを自動で,かつ多くのポイントを取得し,多点マップを正確かつ迅速に得ることが可能なシステムである184.マッピングの際には磁気センサーを搭載した合計 64 極の電極を有するIntellaMap Orion TMマッピングカテーテルを用いる.

5.2.4 ExTRa Mapping システム (日本光電社製)

ExTRa Mapping とは,わが国で作られたオンライン・リアルタイム不整脈映像化システムである185.らせん状の電極カテーテル(20 極)で記録される双極誘導に基づく興奮波から,心筋の電気的活動状態を2 次元のカラーマップ

表6 おもなマッピングシステムの特徴

CARTO ® システム(ジョンソン・エンド・ジョンソン社) EnSite NavX TM システム

(アボット社) RHYTHMIATMシステム(ボストン・サイエンティフィック社)

特徴アブレーションカテーテルのベクトルと組織へのコンタクトの強さを,リアルタイムに3 次元的に表示し,より効率的である.心腔内エコーや透視画像を統合することで,被曝量をより低減できる.電極パッチを体表に装着する.複数の電極カテーテルをリアルタイムに表示でき,かつそれらすべての電極カテーテルですみやかにマッピングが可能である.獲得ポイントの制限がない.マッピングには,多電極を有するIntellaMap OrionTMカテーテルを用いる.1 拍で数多くのポイントを取得できる.

で表現するシステムである.心房細動(AF)のような複雑な興奮動態をリアルタイムに映像化することが可能である.

5.3 適応

マッピングシステムの不整脈診断に関する推奨とエビデンスレベルを表7 に示す.患者背景として,小児や妊婦患者には有用である186-190.透視による放射線被曝を低減する点では,いずれの疾患にもマッピングシステムは有効である.

AF の治療の進歩には欠かせないもので,非肺静脈起源のAF 起源の同定,ラインアブレーションやcomplex fractionated atrial electrogram(CFAE)などの付加的焼灼には適している180, 182, 191-196.解剖が複雑な先天性心疾患術後の頻拍197-203 や瘢痕領域を伴う心室頻拍(VT) 204-208 には,局所の異常電位や低電位領域を記録できるだけでなく,複雑なリエントリー回路が視覚化できるため大きな力を発揮する.頻拍中のマッピングや診断が難しいVT の心内膜および心外膜側のマッピング209-211,また致死性心室不整脈を持つ疾患(ブルガダ症候群173, 212-215, 不整脈原性右室心筋症/ 不整脈原性心筋症216)の心外膜側を含む異常電位のマッピングにも有用である.その他,冠動脈,大動脈弁や乳頭筋などの構造物の認識がアブレーションに有用な心室期外収縮またはVT 217, 218,特異的なアブレーション部位が存在するベラパミル感受性特発性左室頻拍219-223 や脚間および脚枝間リエントリー性頻拍224, 225 などにも有用である.

房室結節リエントリー性頻拍やヒス束近傍の副伝導路を有するウォルフ・パーキンソン・ホワイト(WPW)症候群への使用は226-229,アブレーションによる房室ブロックを回避することができ,カテーテルの固定が不安定で再発率の高い右側に副伝導路を有する症例にも役に立つ

230 6. 植込み型心電計の適応と特徴

6.1 概略

植込み型ループレコーダ(ILR)は植込み型心臓モニタともよばれ,通常の心電図や長時間心電図では検出が困難な,発作的な不整脈を検出する目的で皮下に挿入される心電計機器である.わが国では,原因不明の失神と潜因性脳梗塞における心房細動(AF)検出目的の2 つで保険適用となっている.症状出現時に患者自身あるいは他者によりイベント記録を行うことによって,数分前にさかのぼって心

電図が保存される.また,あらかじめ設定された心拍異常(徐脈,心停止,頻脈,AF など)が発生した場合に心電図が自動的に保存される.遠隔モニタリングも可能であり,原因疾患の同定に有用な医療機器である.現在市販されているものは,ILR 本体に2 個の電極がついており,2 極間の電位から皮下心電図が記録される.3 ~5 年の電池寿命があり,体積は2 cm3 以下できわめて小型化されている. MRI 検査が可能で,手動記録も可能である.ILR の不整脈診断に関する推奨とエビデンスレベルを表8 に示す.

6.2 原因不明失神

6.2.1 原因不明失神の頻度

わが国には「失神」という診断名が疾患分類にはないため,正確な患者数の把握は困難である.しかし,東京都内の大学病院への救急搬送患者の主訴を検討した報告では,一過性の意識障害を主訴とする患者は13%,そのうち79% が失神であり231,日常診療で遭遇する頻度は高い.

表7 マッピングシステムの不整脈診断に関する推奨とエビ

デンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

頻脈性不整脈を有する小児または妊婦において,透視による放射線被曝を低減するためにマッピングシステムを使用する. I A先天性心疾患術後の不整脈[心房頻拍(AT),AF,VT ]の診断において,マッピングシステムの使用を考慮する. IIa B AF の非肺静脈起源の同定,低電位領域やCFAE などの異常電位の評価目的でマッピングシステムの使用を考慮する. IIa B器質的疾患に伴うVT において,心内膜および心外膜側のマッピング目的でマッピングシステムの使用を考慮する. IIa B流出路起源,乳頭筋もしくは左主幹部近傍起源のPVC またはVT,ベラパミル感受性特発性VT,脚間もしくは脚枝間リエントリー性VT,VF のトリガーとなる末梢プルキンエ線維起源のPVC において,マッピング目的で使用を考慮する. IIa B房室結節リエントリー性頻拍,ヒス束近傍または中位中隔,右側自由壁に副伝導路を有するWPW 症候群,AT において,診断目的でマッピングシステムの使用を考慮してもよい. IIb C

6.2.2 心原性失神の重要性

失神の原因は多岐にわたるが,大別すると1起立性低血圧,2反射性,3心原性の3 つがあげられる.なかでも心原性の予後がもっとも悪く,心原性失神を起こした人は失神を経験しなかった人と比べ死亡のハザード比は約2倍,心血管イベントは2 倍以上であり232, 233,早期に原因検索をすることがきわめて重要である.

6.2.3 失神診断に対するILR の有用性

「失神」の診断は大変困難な場合があり,各種検査を行っても47% は診断がつかなかったとする報告もある234.したがって,心原性を疑う高リスク所見を有する患者や,低リスクでも失神を繰り返す場合,各種循環器系および反射性失神の検査を行っても原因が不明な場合は,ILR を早期から考慮すべきである.

6.2.4 反射性失神の診断確定患者におけるILR の有用性

ILR(図3)を用いることで,3 秒以上の心静止を伴う失神,もしくは失神はないが6 秒以上の心静止が認められた例でペースメーカ植込みの有用性が報告されている

235 ILR は反射性失神患者でもペースメーカ治療が考慮される

場合に有用で,失神の再発が減ることが示されている.その根拠となったのが,71 施設(11 ヵ国)を対象に行われた多施設前向き観察試験,PICTURE 試験236 である.本試

験は,ILR 植込み前に平均3 つの異なる診療科で,平均13 種類の検査を受けたにもかかわらず確定診断できなかった570 人の患者を対象に行われた.12 ヵ月で218 人(36%)が失神を再発し,そのうち170 人(78%)ではILR により再発性失神の原因診断に至った.本試験ではチルト試験,心臓電気生理学的検査(EPS)が66%,原因精査の初期段階で22% が植込まれたが,その後の失神の原因診断率には差がなかった.各種検査に優先し,初期段階からILRを植込むことが医療費削減にも貢献すると報告している.

Krahn らは原因不明意識消失患者60 人をILR と従来法(体外式ループレコーダ+チルト試験+EPS)に分けてその後の診断率を検討したところ,1 年後の診断率がILR 52%,従来法20%(P =0.012)とILR が圧倒的に勝り,原因の9 割は徐脈によるものであったことを報告している

237 さらに症例数を増やした201 人での検討では,診断的有

用性はハザード比6.53 と圧倒的に高かった238.メタ解析も同様239 であり,頻回の原因不明の失神では初期段階からILR 植込みを考慮すべきと考えられる.わが国でも,単施設であるがILR を用い56% と高い診断率が得られたことが報告されている

240. 6.3

潜因性脳梗塞での適応

ILR は潜因性脳梗塞におけるAF 検出にも有用である. CRYSTAL AF 試験241 では,AF 検出が1 年後にはILR群で12.4%,従来法で2% と大きく異なったことが報告された.これを受け,わが国では潜因性脳梗塞におけるAF検出目的での使用が保険適用となった.ILR の有用性はわが国でも多施設試験での報告がある242, 243.さらに,脳梗

表8 ILR の不整脈診断に関する推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

心原性失神を疑う臨床的特徴

*はないが,反射性失神あるいは起立性低血圧などの非心原性失神であることが否定的で,発作が不定期あるいはまれな原因不明の再発性失神患者の場合,初期段階での評価にILR を使用する. I B心原性失神を疑う臨床的特徴

*を有するが,包括的な評価でも失神原因を特定できない,あるいは特定の治療法を決定できなかった場合にILR を使用する. I B潜因性脳梗塞と診断された患者において,ホルター心電図を含む長時間心電図検査でも原因が同定されない場合,原因としてのAF の検出を目的としてILR を使用する. I B頻回に再発するか,外傷を伴う失神歴を有する反射性失神の疑いのある患者で,徐脈に対するペースメーカ治療が考慮される場合,評価目的でILR の使用を考慮する. IIa C *:第2 章5 表37 を参照.図3 反射性失神の診断確定患者におけるILR 植込み部位

シェーマ図

傍胸骨左縁鎖骨中腺

メーカーによって推奨部位を確認すること通常第4 肋間〜第5肋間

塞リスクが高い洞調律患者にも有用であるとされ244,AFを検出するスクリーニングツールとしての有用性が期待される(第2 章6 参照).

6.4 致死性不整脈での適応

CARISMA 試験では,急性期心筋梗塞の左室駆出率40% 以下の312 人にILR が植込まれ,2 年間で8% に心室頻拍や心室細動が生じたことが報告された245.無症状だが器質的心疾患などの致死性不整脈発生リスクの高い患者のリスク層別化にも有用である可能性がある.

7 心臓突然死の予知指標の 種類と特徴

心臓突然死の多くは,心室細動や心室頻拍などの致死性心室不整脈によって生じる.このような不整脈が発現する背景には,心臓機能異常,遺伝子異常,脱分極あるいは再分極異常,さらに自律神経活動異常といった負の要因の存在がある(図4).心臓突然死を未然に防ぐには,そのような異常要因の存在を事前に察知し,それらを有する患者では前もって治療を講じることが重要である.異常要因を察知する検査マーカーのことを予知指標とよぶが,万能といえる指標はいまだにない.その特徴のみならず,検査の進め方や測定方法,また有用とされる疾患も個々で微妙に異なり,患者や疾患によっては評価できないこともあり,理解して活用する必要がある.

心エコーなどの画像診断で計測される左室駆出率(LVEF)と心臓電気生理学的検査による心室性不整脈の誘発性が,異常要因を知る検査の代表となっている.しかし,非侵襲的に測定される心電学的検査指標も,LVEF には及

ばないものの,臨床で活用されている.これには,心室レイトポテンシャル(LP)

246, 247,T 波オルタナンス(TWA) 248,

T 波バリアビリティ(TWV) 247, 249,QT/ RR slope,心拍変動(HRV)指標,心拍タービュランス(HRT) 250,deceleration capacity(DC) 251 などがある(表9).本ガイドラインで示したすべての予知指標が,わが国で発売されている心電図機器を用いて測定することが可能である.心イベントのリスク評価に関する推奨とエビデンスレベルを表10 に示す.

図4 心臓突然死の発現メカニズム

心臓突然死

心機能異常遺伝子異常

生活習慣因子環境因子

自律神経活動異常トリガー不整脈

[心室性不整脈]

心室細動(VF)心室頻拍(VT)

TdP

[電気生理学的異常]

再分極異常脱分極(伝導)異常

表9 心臓突然死の予知に活用される指標

機能構造系電気生理系修飾因子心機能異常指標直接トリガー指標自律神経活動異常指標• LVEF • NYHA 心機能• BNP • 重篤なPVC • 非持続性VT(NSVT) • HRV • HRT • BRS • DC再分極異常指標

• TWA • TWV • QT 間隔指標

脱分極(伝導)異常指標• QRS 幅延長• 心室LP • EPS による誘発性

7.1 左室駆出率(LVEF)

心機能の低下を反映する指標はいくつかあるが,各種画像診断装置で計測されるLVEF の低下は,予後指標のゴールドスタンダードとなっている.現在のところ,器質的心疾患を有する患者においては,もっともエビデンスレベルが高い指標である.LVEF の低下は≦35% または40% と定義されることが多い. LVEF の予知指標としての有用性は,植込み型除細動器

(ICD)の一次予防(危険な不整脈を一度もきたしたことのない患者における不整脈死の予防)としての適応を評価した欧米でのMADIT II 試験(LVEF ≦30% の低心機能心筋梗塞後患者における評価)

154,およびSCD-HeFT 試験

(LVEF ≦35% の心不全患者における評価)

159 によって確

立された.わが国でも,心筋梗塞後患者においてLVEF 低下の有用性が評価され,LVEF のカットオフ値は欧米と異なるものの,LVEF 低下患者(≦40%)では致死性心室性不整脈イベントが多いことが示された252.LVEF のカットオフ値を下げれば心臓突然死に対しての特異度は上がるが,逆に感度は下がってしまう.これらの臨床試験の結果から,LVEF 低下のカットオフ値は35 ~40% が妥当とされている.

7.2 非持続性心室頻拍(NSVT)

ホルター心電図で評価される心室期外収縮(PVC)およびNSVT は,致死的となるVF や持続性VT のトリガーとなる不整脈であり,古くから致死性不整脈あるいは心臓突然死の予知指標として活用されてきた.PVC は頻発性や多源性の場合にリスクがあると判断されるが,予知指標としてのエビデンスレベルは,NSVT のほうがPVC よりも高い

253 NSVT は3 連発以上のPVC の連続で,周期が100 拍/

分以上と定義するのが一般的である4, 254, 255.しかし, MERLIN-TIMI 36 試験で評価されたように,より厳格な定義(4 ~7 連発,さらには8 連発以上)を用いたほうがよいとの報告も出されている254.NSVT の有用性については,心筋梗塞後,拡張型心筋症(DCM),肥大型心筋症(HCM)患者で確立している4, 188, 255.なかでもHCM 患者においては,現在もなお,もっとも信頼のおける指標となっている133. 7.3

心臓電気生理学的検査

心臓電気生理学的検査(EPS)によるプログラム刺激は,心臓突然死の予知における唯一の観血的な検査法である. EPS は侵襲的な検査であることから,スクリーニングで行うというよりは,危険性の高い患者を絞り込むための二次検査として位置づけられる.

予知指標としてのEPS の有用性は,MUSTT 試験256 によって示された.同試験では,心筋梗塞後でLVEF ≦ 40%,NSVT を有し,EPS で心室性不整脈(持続性VT またはVF)が誘発された患者において,ICD の一次予防と

表10 心イベントのリスク評価に関する推奨とエビデンス

レベル

推奨クラスエビデンス

レベル

LVEF心筋梗塞後あるいは心不全患者において, LVEF 低下(35 ~40% 以下)を心イベントのリスク評価に用いる. I A NSVT心筋梗塞後,DCM,HCM 患者において, NSVT を心イベントのリスク評価に考慮する. IIa B EPS LVEF 低下(35 ~40% 以下)の心筋梗塞後患者において,EPS をNSVT と組み合わせてリスク評価に用いることを考慮する. IIa B脱分極/ 再分極異常を反映する指標心筋梗塞後,あるいは非虚血性心筋症患者において,心室LP やTWA などの非侵襲的心電学指標を組み合わせてリスク評価に用いることを考慮する. IIa A心筋梗塞後あるいは非虚血性心筋症患者において,心室LP やTWA などの非侵襲的心電学指標のいずれかをLVEF と組み合わせてリスク評価に用いることを考慮する. IIa A ARVC/ACM が疑われた患者の診断において,心室LP の検出を考慮する. IIa Bブルガダ症候群が疑われた患者の診断において,心室LP の検出を考慮する. IIa B自律神経活動異常を反映する指標心筋梗塞後あるいは非虚血性心筋症患者において,HRT をTWA またはNSVT と組み合わせてリスク評価に用いることを考慮する. IIa B心筋梗塞後患者のリスク評価に,HRT,正常心拍間隔標準偏差(SDNN)などのHRV 指標,BRS,DC を用いることを考慮してもよい. IIb B

しての有用性が検証された.その結果,EPS ガイド下でのICD の適応決定の妥当性,すなわちEPS が予知指標として有用であることが示された.また,この試験のサブ解析で,EPS により心室性不整脈が誘発された患者は,誘発されなかった患者と比べて致死性不整脈イベントの発現率が高いことが示された.

一方で,予知指標としてのEPS の限界を指摘した臨床試験もある.MADIT-II 試験のサブ解析257 では,EPS による心室不整脈の誘発が,その後のICD の適切作動(心室不整脈の自然発症)と関連しなかったことが示された. EPS によるVF 誘発性は,ブルガダ症候群患者の高リスク患者の同定においても活用されているが,その有用性は一貫していない170, 176, 258.誘発試験のプロトコールの違い(早期刺激の刺激数や刺激間隔の設定など)で予知精度が変化するためである259.しかし,典型的な心電図波形(タイプ1)を示し,原因不明の失神の既往がある患者においては, EPS でリスク評価することが多い

258. 7.4

加算平均心電図(SAECG)

SAECG は,通常の体表心電図ではノイズに埋もれてしまうような微小電位を,心電信号を加算平均処理してノイズを除去することにより検出する手法である.SAECG で記録される代表的な微小電位に心室LP があり,QRS 終末部に認められる(図5).心室局所の障害による興奮伝導の遅れや不均一性と関連し,脱分極(伝導)異常を反映する.

SAECG の記録はSimson 法260 に準じ,誘導はX,Y, Z 誘導を2 乗平均したvector magnitude 波形,ノイズレベル0.3μV 以下,R 波同期,加算回数は200 ~250 心拍, 40 ~250 Hz のband pass filter を用いるのが一般的である.

心室LP の判定は,1fQRS(filtered QRS duration), 2RMS40(root mean square voltage of the terminal 40 ms in filtered QRS),3LAS40(duration of the low amplitude signals <40μV in the terminal filtered QRS)の3つの指標が用いられる.fQRS はフィルター処理されたQRS 幅,RMS40 はQRS 終末部40 ms において記録された電位の2 乗平均平方根,LAS40 はQRS 終末部で40μ V 以下の低電位の持続時間である.1fQRS >114 ms, 2RMS40 <20μV,3LAS40 >38 ms の3 つの指標のうち,2 つ以上で陽性基準を満たす場合に心室LP 陽性と診断する261.ただし,この基準は心筋梗塞におけるリスク評価として提唱されたものであり,また機種によっても異なるので注意が必要である.

心室LP は以前,心筋梗塞後のVT や予後との関連性が指摘されていたが262, 263,近年急性心筋梗塞に対する再灌

流療法が積極的に行われるようになってからは,複数の臨床試験でその有用性に限界があることも指摘された264, 265.一方で,ブルガダ症候群における心臓突然死や致死性不整脈の予知については有用とする報告があり266, 267,広く活用されているものの,エビデンスとしては確立されていない.ブルガダ症候群で心室LP が検出されるメカニズムとしては,右室心外膜側の伝導遅延がその成因として指摘されている174, 267.DCM において,心室LP が致死性不整脈の予測に有用であったとの報告はあるが268,その有用性は確立されていない.また,不整脈原性右室心筋症(ARVC)/ 不整脈原性心筋症(ACM)では高率に心室LP を認め,診断基準の小基準にこの項目が含まれている269.しかし,心臓突然死や致死性不整脈の予知における有用性については明らかにされていない.

心筋梗塞などの器質的心疾患患者では,心室LP は単独ではなく,他の非侵襲的心電学指標と組み合わせて活用すると,心臓死や不整脈死の予知精度が高まることが知られ

図5 SAECG の実例QRS 終末部に心室LP(矢印)を認める.

100.0 90.0

80.0 70.0

60.0 50.0

40.0 30.0

20.0 10.0

0.0 μV Vector Magnitude

fQRS 133.0 ms RMS40 3.0μV LAS40 60.0 ms

312.0

125 50 ms 200 275 350 425 500

40μV

179.0

ている.心室LP を評価に加えたわが国の多施設共同前向き試験(JANIES 試験)やこれまでの試験においても,器質的心疾患患者では心室LP と他の非侵襲的心電学指標を組み合わせると有用性が高まることを報告している270, 271.心室LP を含めた非侵襲的心電学指標の組み合わせは,心筋梗塞などの器質的心疾患患者でも有用といえる

133. 7.5

T 波オルタナンス(TWA)

TWA とは,形の異なるT 波が1 拍ごとに交互に出現する現象であり,心室の再分極異常を反映する272.急性心筋虚血,電解質異常,重症心不全,低体温,心膜液貯留, QT 延長症候群(LQTS),ブルガダ症候群などで検出されることが知られている.

運動負荷中に記録した心電図をスペクトル解析することで得られるマイクロボルトTWA(M-TWA)については,虚血性心疾患患者や非虚血性心筋症患者を対象とした多くの前向き試験の結果が出されており,メタ解析においてもその有用性が示されている252, 264, 271, 273-275.2009 年に報告されたABCD 試験でも,心筋梗塞後低心機能患者(EF ≦ 40%)において,M-TWA は不整脈イベントおよび突然死の予知において有用としている276.しかしMASTER 試験では,心筋梗塞後低心機能患者においてM-TWA を単独で評価したところ,心臓死の予知に対しては有用であったものの,不整脈イベントに対しては有用ではなかった

277 これにより,致死性不整脈予知におけるM-TWA 単独使用

の有用性が否定されたことになる.

TWA は,致死性不整脈予知において陽性適中率は低く,一方で陰性適中率がきわめて高いという特徴がある278.そのため,TWA は陽性判定によって高リスク患者を同定する指標ではなく,陰性判定によって低リスク患者を選び出す指標ということになる.複数の試験のメタ解析で,TWAを陰性と非陰性(陽性または判定不能)に分けて評価しているが,これはTWA 陰性の意義を評価したものといえる279.わが国でも,低心機能患者に限定してTWA の有用性を前向きに評価した試験(PREVENT-SCD 試験)が行われたが,致死性不整脈に対して高い陰性適中率を示している

280 TWA は,他の非侵襲的心電学指標と組み合わせること

で,心イベント(致死性不整脈,心臓突然死,心臓死)予知に対する有用性が高まることが知られている271.近年,心筋梗塞後患者において,M-TWA もしくは後述するmodified moving average(MMA)法を用いたMMA- TWA とHRT を組み合わせた評価が,心臓死および致死性不整脈の予測に有用であることが示されている281, 282.虚血性心疾患を多く含む器質的心疾患患者を対象にした試

験のメタ解析で,心臓突然死に対する予測因子を評価したところ,LVEF,冠動脈疾患の存在,M-TWA 陽性が有意な予測因子として挙げられ,これらの組み合わせによる評価はLVEF 単独に比べ予後の予測精度が高いことが示された283.器質的心疾患患者においては,TWA は単独でなく他の非侵襲的指標と組み合わせて活用する予知指標といえる

133 非虚血性心疾患患者についてもTWA の評価が複数行わ

れているが,その有用性は一貫していない.比較的症例数の多いALPHA 試験では,心臓死と不整脈イベント予測に関しM-TWA は有用と報告しているものの284,小規模であるが他の試験ではその有用性を否定している.HCM や遺伝性不整脈疾患(ARVC/ACM,LQTS,ブルガダ症候群)などについても,TWA の有用性を評価しているが,いずれも小規模な試験であるためエビデンスとしては不十分である.

最近,ホルター心電図の波形をMMA 法とよばれる時間領域解析,あるいはM-TWA と同様に周波数領域/ スペクトル解析(FD-TWA)で24 時間連続的にTWA を検出する測定法もあり,すでに臨床利用されているものの285, 286,十分なエビデンスは揃っていない.

7.6 他の再分極異常指標

7.6.1 T 波バリアビリティ(TWV)

TWV はT 波の変動性を反映し,再分極のばらつきを評価する指標である.前述したTWA は交互に変動するT 波の変動を評価したものであるが,TWV/T wave amplitude variance(TAV)はT 波の形状,振幅,極性の変化を含めて解析する方法である.MADIT II 試験のサブスタディでは,LVEF ≦30% の心筋梗塞でICD 治療が行われた症例において,TAV >59μV が不整脈イベントの予測因子(HR2.01,95%CI 1.2-3.5)であることが示された249.その他,DCM における不整脈イベント287,シャーガス病での全死亡のリスク層別化288 に有用とする報告がある.最近ではT 波の振動性を考慮したTWA(T-var)のほうが不整脈イベントの予知に有用との報告もある

289 7.6.2 QT 計測指標

近年のガイドラインやステートメントで報告されているように,器質的心疾患患者では心臓突然死や致死性不整脈のリスク評価において,QT dispersion をはじめとするQT間隔指標の有用性は否定的とされている133.しかし,QT/

RR slope などのQT/ RR 関係指標は心臓死の予知に有用とされている.QT/ RR 関係はホルター心電図を用いて解析され,RR 間隔を横軸に,QT 間隔を縦軸にプロットして得られた散布図から回帰式で算出される.QT/RR slope の値が大きいほど突然死および全死亡リスクが高いとされており,心筋梗塞患者ではQTe/RR slope >0.18,心不全患者ではQTa/RR slope >0.20,QTe/RR slope >0.22 のカットオフ値が用いられている290, 291.

7.7 自律神経活動異常指標

7.7.1 心拍変動(HRV)指標

自律神経のゆらぎによる心拍数の周期性変動を心拍変動とよび,ゆらぎの減少が自律神経機能低下を反映する.実際には,ホルター心電図などの長時間心電図記録における洞調律時のRR 間隔を解析する.解析方法は線形解析と非線形解析に分類される.線形解析指標には,時間領域解析指標(SDNN)などと周波数解析指標[低周波(LF),高周波(HF),LF/HF など]がある.非線形解析指標には, Poincaré plot,フラクタル指数(α1,β)などがある.

時間領域解析は古くから心筋梗塞後の突然死との関連性が示唆されており,もっとも多くの評価がされている

292 心筋梗塞後患者を対象にした前向き観察試験(ATRAMI

試験)では,SDNN ≦70 ms の群では心臓死の相対危険度が高くなることが示された

293 周波数領域解析においては,睡眠時無呼吸294,心不

全295,高血圧296 を含むさまざまな疾患における交感神経のバランスを評価するために,LF,HF,LF/HF 比が用いられてきた.

非線形解析では,Poincaré plot 解析はDCM 患者のリスク評価に有用であることが示された297.DIAMOND-MI試験のサブスタディでは,detrended fluctuation analysis (DFA)法を用いて算出した短期フラクタル指数α1 <0.75の場合,急性心筋梗塞後患者の死亡の相対リスクが高くなることが明らかになり,従来の時間領域および周波数領域解析指標よりも転帰に強く関連することを示した298.急性心筋梗塞患者を対象とした別の試験では,α1 <1.025とβ≦-1.507 の両方が,非致死的冠動脈イベントの再発と関連していた299.しかし,近年HRV 解析指標の有用性を否定する研究結果も出されており,特に,周波数領域解析であるLF 成分,LF/HF 比を交感神経機能の評価として用いることには限界があるのかもしれない300. 7.7.2 心拍タービュランス(HRT)

HRT とは1 発のPVC を基点とし,代償性休止期後のRR 間隔,すなわち心拍がどのように変動するかをみたものである.この反応は,PVC 後の一過性血圧低下に対する頸動脈洞圧受容体反射による迷走神経刺激を介した心拍応答であり,副交感神経機能を反映する指標である.先述したHRV はPVC が頻発すると測定できないが,HRT は逆にPVC を活用し測定する指標である.

HRT はホルター心電図を用いて測定し,代償性休止期後のRR 間隔の短縮量を表すturbulence onset[TO(%)]と,それに続くRR 間隔延長の速度turbulence slope[TS (ms/RR)]で評価を行う.心筋梗塞後患者を対象として行われたMPIP 試験,EMIAT 試験において,心イベントおよび生命予後の予知指標としてのHRT の有用性が示された301.これらの試験では,TO およびTS の異常値は, TO ≧0%,TS ≦2.5 ms/R-R と定義された.多変量解析から,HRT 陽性の心イベント予知における有用性は高く,これはLVEF 低下と同等の予測精度を示した.HRT の判定には3 つのカテゴリーがあり,TO とTS の両方が正常,あるいはPVC がほとんど出現していない場合をカテゴリー0,TO またはTS のどちらか1 つが異常な場合をカテゴリー1,両方が異常な場合はカテゴリー2 と定義されている.陽性判定にはカテゴリー2 を使用することが多い.

心筋梗塞後あるいは心不全において,複数の前向き試験およびメタ解析で心臓死に対する予知指標としての有用性を示す報告がなされており302, 303,自律神経活動異常指標を反映する予知指標の中でHRT がもっとも信頼性が高くなっている.特に,TWA との組み合わせで心臓死の予知に対する有用性を示した報告が多く281, 282, 304, 305,現在,その組み合わせの有用性を立証する臨床試験(REFINE-ICD)も行われている.また,低心機能あるいはLVEF が比較的保たれた左室機能障害患者において,NSVT との組み合わせで心臓死および全死亡の予知に対する有用性を示した報告もあり306,わが国で行われた多施設共同前向き試験(JANIES 試験)でもその組み合わせの心臓死予知における有用性が示された250.HRT を含めた非侵襲的心電学指標の組み合わせは心臓死のリスク評価において有用といえる

133 7.7.3 圧受容体感受性(BRS)

大動脈弓および頸動脈洞の圧受容体反射により,血圧上昇に対する反射性の副交感神経活性化が起こり,昇圧に反応して徐拍化が起こる.BRS 試験ではα受容体刺激薬のフェニレフリンを静注し,収縮期血圧上昇の程度に対する

RR 間隔延長の程度を定量化してBRS 値(ms/mmHg)とする307.正常値は若干の幅があるが,8 ~15 ms/mmHgとされている.

ATRAMI 試験では心筋梗塞後患者において,BRS, HRV,ホルター心電図での不整脈,心室LP と予後との関連が評価された293.その結果,BRS(<3 ms/mmHg), LVEF およびPVC 数が予測因子であった.NSVT が確認され,かつBRS <3,あるいはSDNN <70 ms の群の予後は不良で,LVEF ≦35% でBRS <3 の例では死亡率が高いことが示された308.しかし,現代の最適薬物治療下で行われた臨床試験では,BRS の予後予測における有用性については一定の知見が得られておらず309, 310,心機能が比較的保たれた患者では心臓突然死の予知指標としての有用性を否定する報告もあり311,その活用は減ってきている.フェニレフリン静注は侵襲的手法であるため,代替となる非侵襲的な検査法による評価も検討されている

312 7.7.4 deceleration capacity(DC)

心臓副交感神経は,1 心拍ごとに心拍変動を制御し,迅速な効果を現すことが知られている.DC はRR 間隔の変動の中から,直前のRR 間隔よりも延長するものだけを抽出して加算平均し,心臓副交感神経による心拍変動の制御能力を評価する指標である.

心筋梗塞後患者を対象とした研究で,DC ≦2.5 ms がHRV 指標(SDNN)よりも予後予測精度が高く,DC >4.5 msでは心イベント発生率が低いことが示された313.一方で,心機能が比較的保たれた心不全患者(LVEF >30%)を対象にした研究では,DC の突然死および不整脈イベントの予知における有用性は示されなかった

314 8. 不整脈の遺伝学的検査の 方法と特徴

8.1 遺伝学的検査とは

近年の遺伝学的研究と遺伝子解析・診断技術の進歩に伴い,不整脈疾患において遺伝学的検査・診断の臨床的意義が高まっている.遺伝学的検査は一般的な臨床検査とは異なり,その結果には世代を超えて影響する内容が含まれるため,検査前,検査精度,検査後(結果の解釈)プロセスのいずれもが重要である.遺伝学的検査の実施に際しては,2011 年に日本医学会が発表した「医療における遺伝学的検査・診断に関するガイドライン」315 を遵守し,遺伝カウンセリングを含めた総合的な臨床遺伝医療が行える環境

下での実施が望ましい.

検査の実施にあたっては,患者または家族に遺伝学的検査の利点と注意点について説明と同意が必要である.特に家族性を疑う場合には,得られた結果によっては家族への影響も考える必要があることを説明し,理解を得る.また未成年者に対する保因者診断や,成年期以降に発症する疾患の発症前診断については,原則として本人が成人し,自立的に判断できる年齢になってから行うべきである.早期の検査を必要とする医学的な理由がない限り,両親などの代諾で安易に実施すべきではない

315 次世代シーケンサー(NGS)を用いた網羅的遺伝学的検

査を診療に応用する場合には,2 次的所見・偶発的所見の取り扱いや検査結果を開示する際の説明手順などを定めておくこと,研究として実施する場合でも倫理委員会の承認を得ておくことが必要である316.遺伝学的検査に関する推奨とエビデンスレベルを表11 に示す.

8.2 対象となる不整脈疾患

遺伝学的検査が実施される不整脈疾患は,心臓突然死の原因となりうる致死性不整脈を発症し,失神,突然死の原因となる疾患が多い.先天性QT 延長症候群(LQTS)やカテコラミン誘発多形性心室頻拍(CPVT),ブルガダ症候群などが代表的な疾患である.

先天性LQTS の遺伝学的検査は,不整脈疾患のなかではわが国では唯一保険適用となっている.先天性LQTS に対する遺伝子診断は,循環器内科医が臨床的に先天性LQTS を強く疑う場合,あるいは無症状でも12 誘導心電図でQT 延長が顕著である場合(未成年:QTc ≧480 ms,成人:同≧500 ms),さらに,発端者に同定されたLQTSの原因遺伝子変異についての家系調査は積極的に推奨される8, 317.

CPVT については,臨床的にCPVT と診断あるいは疑われた患者に対して,診断確定のため遺伝学的検査が推奨される.また家族に対しては,当該患者においてみつかった遺伝子異常の有無を検査することが推奨される317.ブルガダ症候群においてはSCN5A 変異がリスク評価に有用との報告もあるが318,診療目的での遺伝学的検査の明確な適応基準はない.

その他に後天性LQTS 319 や進行性心臓伝導障害320,家族性徐脈症候群,QT 短縮症候群や,不整脈原性右室心筋症/ 不整脈原性心筋症,拡張型心筋症(DCM)の一部などの心筋症も遺伝学的検査の対象に含まれる.特にラミン心筋症は中年期以降に不整脈による突然死や心不全などをき

たすため321,遺伝学的検査による早期診断の臨床的意義は大きい322.まれに原因不明の心室細動(特発性心室細動)や心停止蘇生後の患者でも,何らかの病的遺伝子変異を認めることがある.

8.3 検査方法

遺伝学的検査の試料としては血液(全血)が一般的で,血液中の白血球からDNA を抽出する.抗凝固薬としてはethylendiaminetetraacetic acid(EDTA,2Na または2K)入りの採血管を用い,ヘパリンはポリメラーゼ連鎖反応(PCR)を阻害するため使用しない.原則として全血を4 ̊Cで保管する.血液以外には唾液に含まれる細胞成分からのDNA 抽出なども可能である.

DNA シーケンス解析(塩基配列決定)のためにもっとも確実な方法はSanger 法で,目的とする遺伝子のDNA 領域をPCR で増幅し,電気泳動法を用いて遺伝子内部の塩基配列を判定する.ただしより多くの連続した塩基対の欠失や重複変異,コピー数多型などの解析にはmultiplex ligation-dependent probe amplification(MLPA)法が有用である

323 NGS を用いた遺伝学的検査としては,特定の疾患群(不

整脈や心筋症など)の原因遺伝子に絞ったパネル解析が有用である.不整脈や関連する疾患原因遺伝子として,数個から数百の遺伝子をまとめて解析できるメリットがある.ただし,本検査結果の解釈には専門的な知識が必要である.検査部門だけで対応できない場合には,遺伝子医療部門のスタッフ,対象疾患の専門医,バイオインフォマティクスの専門家などと連携し,臨床情報と照合して慎重に解釈する.また検査結果を患者に告知する場合には,別の検査手段(Sanger 法など)で確認を行うことが望ましい.

8.4 結果の解釈

遺伝学的検査の結果は,一般の検査以上にわかりやすく患者・家族に説明する必要がある.また,診断は遺伝学的検査の結果のみにとらわれることなく,他の臨床医学的情報を総合的に判断して決定すべきである.なかでも新規変異や,その病的意義が確定されていない(variant of uncertain significance: VUS など)場合,浸透率が100% ではない場合は,バリアントの結果がかならずしも疾患とは関係ないこともあり,検査結果を説明・開示する際には患者・家族を不安に陥れることのないよう細心の注意を払う必要がある.

アミノ酸が変化するような塩基置換であっても,機能異

表11 不整脈患者の遺伝学的検査に関する推奨とエビデン

スレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

LQTS循環器科医が臨床経過,家族歴,心電図(安静時12 誘導心電図,運動またはアドレナリン負荷試験)で強く先天性LQTSを疑う症例に対して,すべての,またはLQT1~3(KCNQ1,KCNH2,SCN5A)についての先天性LQTS 遺伝子診断を行う. I C QT を延長させる要因(電解質異常,心肥大,脚ブロック,いわゆる特発性以外)がなく,一連の12 誘導心電図でQTc ≧ 480 ms(未成年)または≧500 ms(成人)を呈する無症状のQT 延長症例に対して,すべての,またはLQT1 ~3(KCNQ1, KCNH2,SCN5A)についての先天性LQTS 遺伝子診断を行う. I C先天性LQTS の家族または適切な血縁者に対して,発端者に同定された原因遺伝子変異の遺伝子診断を行う. I C一連の12 誘導心電図で480 >QTc ≧ 460 ms(未成年)または500 >QTc ≧ 480 ms(成人)を呈する無症状のQT 延長症例に対して,すべての,またはLQT1~3(KCNQ1,KCNH2,SCN5A)についての先天性LQTS 遺伝子診断を行うことを考慮してもよい. IIb C心筋症家族性で伝導障害を合併するDCM 患者に対して,ラミンA/C 遺伝子変異の検出を行う(保険適用外). I C CPVT臨床的にCPVT と診断あるいは疑われた患者に対して,遺伝学的検査を行う(保険適用外). I C CPVT 患者の家族に対して,発端者においてみつかった遺伝子異常の検査を考慮する(保険適用外). IIa Cブルガダ症候群タイプ1 心電図を有し,ブルガダ症候群に伴う臨床症状および家族歴を有する症例に対して,網羅的もしくはSCN5A に限定した遺伝学的検査を考慮する(保険適用外). IIa C発端者に確認されたブルガダ症候群の原因遺伝子変異の遺伝学的検査を,家族に対して行うことを考慮する(保険適用外). IIa C

常を伴わないかきわめて軽微な場合もある.そのため,塩基置換がさまざまなデータベースや論文などで疾患の原因変異とされているものか,疾患とは関連のない良性の塩基置換かの確認が必要である.特に健常人にも同定される塩基置換(遺伝子多型)は人種差があり,日本人におけるデータベースから判断する必要がある.また結果が陰性であっても,不整脈関連の疾患・症候群を完全に否定するものではないことを留意すべきである.

8.5 個人情報および個人遺伝情報の取扱い

遺伝情報にアクセスする医療関係者は,遺伝情報の特性を十分理解し,個人の遺伝情報を適切に扱うことが求められる.すでに発症している患者の診断を目的として行われた遺伝学的検査の結果は,原則として,他の臨床検査の結果と同様に,患者の診療に関係する医療者が共有する情報として診療録に記載する必要がある.

9 不整脈患者の運動許容の 条件と設定

器質的心疾患を認めない不整脈を持つ小児の学校生活管理については,日本小児循環器学会のガイドラインを参照されたい324.本ガイドラインでは成人に対する指針を記す.運動ないし身体活動の強さは代謝当量(MET)で表す325, 326.これは安静時代謝に対する活動時代謝の比で,1 MET は1.0 kcal(4.184 kJ)/kg/hr である325, 326.身体活動の強度は軽度3 MET 未満,中等度6 MET 未満,高度 6 MET 以上で分類する.30 分以上の中強度の有酸素運動を週に2.5 時間以上,または20 分以上の高強度の運動を週75 分以上,または中強度と高強度を組み合わせて週に500 ~1000 MET・時間以上行うと,心血管疾患の予防と健康に有益で,不整脈発生の抑制効果が期待できる327, 328.一方,運動習慣のない人の急な運動,特に高強度の運動は,不整脈など有害事象をもたらすリスクがある328, 329.

不整脈疾患に対する運動を考える際には,基礎心疾患の有無をまず考慮する.心筋梗塞,心筋疾患,心不全,先天性心疾患術後など基礎心疾患のある患者では,不整脈基質(心筋の構造的・組織学的異常)が原因となる場合と,運動に伴う心血行動態の変化が不整脈の誘引となり発生する場合がある.基礎心疾患のある場合は運動療法を行うことで,心筋虚血の改善,交感神経の抑制などにより不整脈基質の悪化・進展が防止される効果が期待できる.不整脈患者の運動許容に関する推奨とエビデンスレベルを表12に示す.

9.1 徐脈性不整脈(洞不全症候群および 房室ブロック)

アスリートにおいては,有症候性の洞徐脈,運動により2 度ウェンケバッハ型房室ブロックが改善しない場合,安静時および運動による2 度モビッツII 型・高度房室ブロックまたは3 度房室ブロックが出現する場合は精査が必要である

330. 9.2

脚ブロック

完全右脚ブロック(CRBBB)では,心室期外収縮(PVC)がなく,運動で2 度以上の房室ブロックが出現せず,無症候性の場合には運動制限は必要ない.左軸偏位を伴う場合には房室ブロックに進行する場合もあり,経過観察を行う330.

表12 不整脈患者の運動許容に関する推奨とエビデンスレ

ベル

推奨クラスエビデンス

レベル

ICD 植込み後患者では,適切な監視下での運動を許可する. I A AF 患者では,運動耐容能の向上を目的に中強度以下の習慣的な運動を考慮する. IIa Cアスリートでは,無症候性の洞徐脈や運動により改善するウェンケバッハ型2 度房室ブロックの場合は運動制限をしないことを考慮する. IIa C PVC 患者では,単形性で安静時または運動中に単発ないし2 連発の場合,器質的心疾患がないことを確認できれば運動制限をしないことを考慮する. IIa C PVC 患者で,運動中および回復期に増加または多源性や3 連発以上を認める場合に,心血管死に対するリスク評価を考慮する. IIa C CPVT 患者では,高強度の運動を避けることを考慮する. IIa C ARVC/ACM 患者では,競技スポーツや高強度の運動を避けることを考慮する. IIa C LQT1 患者では,激しい運動および水泳を避けることを考慮する. IIa Cブルガダ症候群患者では,激しい運動直後は監視を行うことで,運動を考慮してもよい. IIb C

左脚ブロックでは,器質的心疾患がなく,2 度モビッツII 型以上の房室ブロックへの進行を認めなければ運動制限は必要ない

330. 9.3

心房期外収縮および心室期外収縮

心房期外収縮(PAC)は加齢とともに増加するが,運動との関連は一定ではない331.PAC が頻発しても血行動態の破綻はない.ただし,将来の心房細動(AF)発症との関連に留意する.

心室期外収縮(PVC)が単形性で,安静時または運動中の単発ないし2 連発の場合には,運動制限は必要ない.運動により減少ないし消失するPVC は,運動制限の必要はない.無症候性中年男性(42 ~53 歳)6,101 人を対象に運動負荷試験を行い,安静時,運動中,運動後の回復期のPVC を高頻度(2 連発または30 秒間に10% 以上の出現),低頻度,無群に分け,23 年間追跡した前向き対照比較試験では,運動中および回復期のPVC 高頻度群で心血管疾患死亡が有意に多かった76.運動中や運動後の回復期のPVC が増加する例,多源性や3 連発以上を認める例では精査が必要である78, 332.特に,運動により増加する右脚ブロック型でQRS 幅が130 ms を超えるPVC は精査が必要である

332. 9.4

心房細動,心房粗動

心房細動(AF)は高強度の運動で誘発される,もっとも多い不整脈である331.身体活動・運動とAF 発症リスクは,一般住民,アスリート,また年齢によっても異なる

331 一般健常人では,日常生活の活動度が高いとAF の発症

が抑制される可能性がある.65 歳以上の米国人男女5,446人を対象にしたCardiovascular Health Study では,身体活動レベル(kcal/週)が高いほど10 年間のAF 発症リスクが有意に低かった333.低強度と高強度に比し,中強度の運動でAF 発症リスクは有意に低かった

333 持久的体力(心肺運動能力)とAF/心房粗動(AFL)の発

症との関係を検討した6 研究(205,094 人)のメタ解析によると,体力の向上はAF/AFL 発症リスクを9% 低下させた

334 もっとも運動耐容能が低い群に比べ,中等度群で28%,最

高度群で49%,AF/AFL の発症リスクが低値であった

334. 一方,平均年齢18.2 歳の男性1,126,899 人を登録し,26.3年間追跡したスウェーデンの前向きコホート研究では,体力の増加とともに心血管疾患の発症リスクは低下したが, AF と徐脈性不整脈の発症は体力の高い例で増加し,AF発症は体力とはU 字型の関係を示した335. 2011 年9 月までに報告されたAF(発作性,持続性,永

続性のいずれか)患者を対象に運動や身体活動量の影響を評価したランダム化比較試験やコホート研究のシステマティックレビューでは,中強度の運動で体力と生活の質(QOL)が向上し,一方,長期間の高強度の運動はAF の発症リスクを増加させた336.高強度の運動トレーニングの増加や長期間の継続はAF,AFL ともに増加させ,また両者は合併する337.

運動強度を設定するために運動負荷試験が推奨される.米国心臓病学会財団(ACCF)/米国心臓協会(AHA)のガイドラインでは,エビデンスからではなく経験則より,心拍数は安静時で60 ~80 拍/分,中強度の運動下では90 ~115 拍/分が推奨されている338.安静時心拍数110拍/ 分未満であれば,運動負荷時の心拍数上昇の程度,自覚症状,運動時間,ピークの代謝当量などで,運動の適否を判断する.

AF 患者は運動負荷に対する心拍数上昇の程度が大きく,同一患者でもそのときの体調により心拍数の反応が異なる場合もあり,心拍数による運動強度設定は困難である.運動強度の設定は,心肺運動負荷試験による嫌気性代謝閾値での負荷量から処方する.トレッドミル検査では,中強度負荷の場合は最大運動負荷でのMET の40 ~60%,軽強度負荷なら20 ~40% の運動速度で運動処方を行う

339 安静時心拍数が110 拍/分を超えている場合,その日の運

動は中止するか,運動強度や運動時間を軽くまたは短くする.

AF 症例では,心不全の合併の有無とその評価を十分行ってから運動の適否を検討する.また,脳梗塞予防の目的で抗凝固療法が行われていることが多いため,転倒などの外傷による出血性合併症には十分注意する.

9.5 心室頻拍

器質的心疾患がなく,かつ単形性持続性心室頻拍(VT)のアブレーション治療後3ヵ月以上VTを認めないアスリートでは,競技スポーツへの復帰は可能である330.運動療法による心筋虚血の改善,交感神経の抑制,副交感神経活性の上昇などの機序を介し,心室性不整脈の抑制が期待される.3 連発以上や多形性のVT が生じた場合は,運動を中止する.

9.5.1 QT 延長症候群

高強度の運動のみならず通常の作業,運動あるいは感情的な興奮が不整脈の誘引となることがある340.QT 延長症候群(LQTS)患者コホートの2 研究によると,競技スポー

ツやレクリエーションスポーツを継続した患者の運動中の死亡例はなく,非致死性心ベントは1 人/ 650 人年341, 0 人/755 人年342 とまれであった.ß 遮断薬の服薬により,運動によるVT の発症率は低下している343.高リスク例や運動中に失神発作を起こした患者,特にLQT1 患者では,一般に「競技レベル」の運動は避ける8.水泳中の突然死との関連がLQT1 の特徴であるため344, 345,LQT1 では監視下での水泳に限定する

346 9.5.2 カテコラミン誘発多形性心室頻拍

中強度以上の運動やストレスで心室性不整脈が出現するため,強い運動制限とストレス回避が推奨される343, 347.原則として,カテコラミン誘発多形性心室頻拍(CPVT)患者では競技レベルの運動と高強度の余暇のスポーツは避ける.一方,専門家による十分な薬物療法と患者教育の管理下ではスポーツは許容できる346, 348.

9.5.3 不整脈原性右室心筋症/ 不整脈原性心筋症

運動中,特に強度な運動中の突然死リスクが高い349.デスモゾーム蛋白の遺伝子異常がなくてもアスリートを長期間続けると,不整脈原性右室心筋症(ARVC)/ 不整脈原性心筋症(ACM)様の変化がもたらされる350.ARVC/ACM患者の一次予防コホート研究では,高強度の運動習慣が致死性不整脈の発症と関連し,特に週2.5 時間を超えると顕著であった351.植込み型除細動器(ICD)植込み後のARVC/ACM 129 人を対象に,診断後5 年間の運動状況の変化とICD 作動との関連を検討した研究では,運動の量および時間のいずれももっとも低下した群で,ICD 作動が有意に少なかった352.ARVC/ACM 患者では競技スポーツや高強度の運動を制限し,中強度以下で週2.5 時間未

満29,週12.5 MET・時間以下353 は許容される.また中強度の静的筋力トレーニングは許容される

349 9.5.4 ブルガダ症候群

ブルガダ症候群患者でサッカー試合中の突然死354,運動や運動後の回復期にST 上昇や失神をきたした報告があり74, 346, 355,激しい運動は避ける356.

9.6 デバイス(ペースメーカ,CRT, CRT-D,ICD)植込み後

ペースメーカ植込み後で,完全にペースメーカに依存している場合には,負荷度の高いスポーツは避ける330.欧米におけるICD 植込みアスリート372 人の前向きコホート研究では,スポーツ中のICD 作動はなく,適切な管理の下, ARVC/ACM 以外では高強度の競技スポーツへの復帰が可能であった357, 358.ICD 植込みの心不全患者を対象に監視下運動療法の安全性と有効性を比較した6 研究,1,603人のメタ解析では,12 週間の運動群で運動耐容能は有意に向上し,ICD 作動は53% 有意に少なかった359.ICD または両心室ペーシング機能付埋込型除細動器(CRT-D)植込み後の患者で,監視下運動療法の安全性と有効性を運動未実施群と比較した16 研究,2,547 人のメタ解析では,中央値84 日間の運動中のショック作動はまれ(0.9%)で, 109 日間の追跡期間中のICD 作動は運動群で32% 有意に少なく,運動耐容能は運動群で有意に向上した360.ICD挿入部の損傷が防止され,ICD 植込み後の適切な運動処方の安全性と有効性が示された.

第2章 不整脈および関連する病態の診断法

1 徐脈性不整脈

1.1 洞不全症候群(SSS)

1.1.1 はじめに

洞機能不全は,自律神経や薬剤の関与による一過性(可逆的・生理的)の原因,あるいは変性や器質的心疾患に伴って起こる慢性の原因があり,洞結節自動能の低下や洞房間伝導障害が生じるために引き起こされる病態である.このうち,慢性的な原因によって高度な障害が生じ,アダムス・ストークス症候群,心不全,易疲労感が出現するものをSSS とよぶ.一般的には生命予後は良好とされ,ペースメーカの治療適応を考えるうえで,徐脈に伴う症状の有無はきわめて重要である.

1.1.2 分類

a.原因と経過からの分類• 可逆的・生理的(一過性) • 器質的(慢性) b.心電図からの分類(Rubenstein の分類361) • I 型:洞徐脈(<50 拍/ 分)(図6A) • II 型:洞停止(図6B)または洞房ブロック(図6C) • III 型:徐脈頻脈症候群(図6D)

1.1.3 原因

原因としては特発性のものが多いが,次のようなものに由来して生じる二次的な場合がある.一過性(可逆的・生理的)のものとして副交感神経緊張状態,薬剤,電解質異常,内分泌異常,脳圧亢進,低体温など,器質的(慢性)のものとして,虚血性心疾患,高血圧,心筋症,アミロイドーシス,心膜炎,心筋炎,膠原病などがある.一過性の因子が慢性の洞機能不全を悪化させている場合があり,両者の鑑別が難しいことがある.

特発性は加齢が重要な因子で,一般に発症年齢は70 ~ 80 歳代がもっとも多く362, 363,男女差はない.洞結節細胞もしくは周囲心房筋の加齢に伴う変性,線維化などが関連していると考えられている.小児に生じる場合は先天性疾患に伴う場合が多く,一部で遺伝子異常に基づく家族性発症が知られているが364, 365,頻度は少ない.自律神経,特に副交感神経の関与が大きく,徐脈は夜間に著明である.睡眠時無呼吸との関連,さらにブルガダ症候群との合併も報告され,背景疾患にも注意が必要である366-368.

1.1.4 診断

SSS の診断に関する推奨とエビデンスレベルを表13 に示す. a.自覚症状

心拍出量低下による全身倦怠感・息切れ,および一過性脳虚血によるめまい・失神・眼前暗黒感が一般的であるが,軽微な症状から失神までさまざまな症状が出現する.自覚症状や状況からタイプを推定できる場合があるため,詳細な病歴聴取(失神・前失神・めまいの有無,全身倦怠感・息切れの有無,症状の頻度・持続時間,体位・運動との関係,発生状況・時刻,食事・排尿・精神的ストレスの関連,

B

A

C

D

図6 心電図によるSSS の分類A:I 型(洞徐脈),B:II 型(洞停止),C:II 型(洞房ブロック),D: III 型(徐脈頻脈症候群)

既往歴,服用薬剤歴,家族歴など)は鑑別診断を行ううえで重要である.全身倦怠感・息切れは持続性徐脈が原因の場合が多く,めまい・失神の症状は洞房ブロックや洞停止の場合が多い.徐脈頻脈症候群では,頻拍による動悸が停止した後にめまい・失神の症状を訴えるのが特徴的である.

SSS の合併症として塞栓があり,この塞栓による症状が初発であることもある.また,運動に関連した症状(失神,痙攣,眼前暗黒感,めまい,息切れ,易疲労感,心不全など)を認める場合は,運動負荷心電図検査を行い,運動時の心拍応答不全の有無を確認すべきである(図7).心拍応答反応は,一般に運動負荷試験の際の最大心拍数は「220 -年齢(拍/ 分)」とされ,年齢別予測最大心拍数の85%以上に到達できない場合は心拍応答不全とよばれる

369 b.併存する心疾患の有無のチェック

12 誘導心電図では,併存する心疾患や房室ブロック,脚ブロック,束枝ブロックの有無のチェックが可能であり,心エコーを加えて背景疾患を検索することは,突然死をきたす他の心疾患の鑑別に必要である.夜間の徐脈を認める

表13 SSS の診断に関する推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

SSS による症状が疑われるが,症状との因果関係が心電図で証明されていない場合に詳細な病歴聴取を行う. I B基礎心疾患除外のために12 誘導心電図,経胸壁心エコー図検査(TTE)などのスクリーニング検査を行う. I B発作の頻度に合わせて各種心電図検査を行う. I B症状が運動に関連していると考えられる場合に,運動負荷心電図を行うことを考慮する. IIa B夜間に著明な徐脈を認める場合に,睡眠時無呼吸検査を行うことを考慮する. IIa B失神などの症状を有する患者で,発作が心電図でとらえられない場合に,EPS を行うことを考慮してもよい. IIb C

*:繰り返す失神例や心原性を疑う高リスク所見を有する失神例に保険適用図7 SSS の診断と治療のフローチャート

詳細な病歴聴取一過性(可逆的・生理的)洞不全の除外

推奨クラスI

12 誘導心電図・エコーなど画像スクリーニング異常あり基礎心疾患の診断治療

推奨クラスI

運動との関連性運動負荷心電図あり

各種心電図検査(発作の頻度に合わせて選択)・ホルター心電図・イベントレコーダ・ループレコーダ・ILR *推奨クラスIIa

睡眠時無呼吸検査

心電図で発作がとらえられない夜間イベント

EPS

治療の必要性を判断

洞機能不全による症状が疑われるが,症状との因果関係が

心電図で証明されていない

推奨クラスI

推奨クラスIIa

推奨クラスIIb

場合は,睡眠時無呼吸の有無をチェックする必要がある.

最終的には,SSS の診断は,心電図検査にて,徐脈と症状との関連を直接証明することでなされる.心電図におけるSSS の分類は,古くからRubenstein の分類が用いられている361(図6). I 型(洞徐脈):50 拍/ 分以下の原因不明の持続性洞徐脈. II 型(洞停止および洞房ブロック):洞停止はPP 間隔が基

本調律のPP 間隔の150% 以上に突然延長した場合.洞房ブロックはPP 間隔が基本調律のPP 間隔の整数倍に延長した場合. III 型(徐脈頻脈症候群):頻脈は,心房細動が多いが心房

粗動や心房頻拍の場合もある.洞停止は夜間に認められることが多いため,日中の心電図記録では診断しがたく,長時間心電図記録が有用である.長時間心電図には,ホルター心電図,体外式イベントループレコーダ,植込み型ループレコーダ(ILR)があるが,繰り返す失神がある患者ではILR が有用である.患者の症状の頻度や状況に合わせて,適切な心電図検査を選択する. c.EPS

洞機能不全と失神症状との因果関係が確立していない場合,心臓電気生理学的検査(EPS)が考慮される370 が,イベントレコーダやILR の登場により,SSS の診断目的でEPS を施行する頻度は減っている.現在は,他の不整脈に対してカテーテル検査・治療の際に補助的に施行することが一般的である.

EPS は1洞機能不全の診断および重症度・タイプの評価,2最適なペースメーカ部位とペーシングモードの決定を目的として行われる.EPS による洞機能評価の指標には, 1洞結節回復時間,2洞房伝導時間,3洞結節有効不応期がある.このうち,今日もっとも多く用いられている検査法は心房頻回刺激にて行う洞結節自動能の評価であり139, 140,指標としては心房ペーシング後の洞調律回復までの時間を表す洞結節回復時間(SNRT)である.正常値は1500 ms 以内である.自己の基本調律の影響を考慮したSNRT として,修正洞結節回復時間(SNRT-基本洞周期,正常値は550 ms 以内)や基本洞周期で除したもの(SNRT/基本洞周期,正常値は150% 以内)がある.

1.2 房室ブロック

房室ブロック患者の診断に関する推奨とエビデンスレベルを表14 に示す.

1.2.1 定義

房室ブロックとは,心房から心室へ刺激が伝達される際に,刺激伝導系のいずれかの部位(房室結節,ヒス束,ヒ

ス- プルキンエ系)において,伝導の遅延または途絶が認められるもの,と定義される

6 1.2.2 分類

房室ブロックの心電図上の分類を示す. • 1 度房室ブロック(図8A):PR 間隔>0.2 秒(>0.3 秒

の場合,病的と判断する) • 2 度房室ブロック

1 ウェンケバッハ型房室ブロック(モビッツI 型)(図

8B):PR 間隔が漸次延長して房室ブロックが出現し,ブロック回復後のPR 間隔がブロック直前のPR 間隔よりも短縮する周期を繰り返す2 モビッツII型房室ブロック(図8C):PR 間隔の延長

表14 房室ブロックの診断に関する推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

房室ブロック患者において,詳細な病歴聴取と身体診察を行う. I C房室ブロックの原因となる睡眠呼吸障害の診断を行う. I BモビッツII 型2 度房室ブロック,2:1 房室ブロック,発作性房室ブロック,高度房室ブロック,完全房室ブロックが認められた場合は経胸壁心エコー図検査(TTE)を行う. I BモビッツII 型2 度房室ブロック,2:1 房室ブロック,発作性房室ブロック,高度房室ブロック,完全房室ブロックが認められ,浸潤性心筋症

*1,心内膜炎,ACHDなどが疑われた場合は,高度画像診断

*2

を考慮する. IIa C 1 度房室ブロック,ウェンケバッハ型2度房室ブロックが認められ,浸潤性心筋症

*1,心内膜炎,ACHD などが疑われる場合は,高度画像診断

*2 を考慮する. IIa C

1 度房室ブロック,ウェンケバッハ型2度房室ブロックが認められ,器質的心疾患が疑われる場合は,TTE を考慮する. IIa B 2:1 房室ブロックなど,ブロック部位が明らかにできない場合に,房室ブロック部位診断のために運動負荷心電図検査を考慮する. IIa C非侵襲的検査でブロック部位を明らかにできない場合に,房室ブロック部位診断のためにEPS を考慮してもよい. IIb C *1: 心アミロイドーシス,心サルコイドーシス,ヘモクロマトーシ

ス,ファブリー病など*2: MRI,心臓核医学検査,CT,TEE 検査など

1 秒

A

B

C

D

E

F

G

図8 房室ブロックの心電図の実例A:1 度房室ブロック,B:ウェンケバッハ型房室ブロック(モビッツI 型),C:モビッツII 型房室ブロック,D:2:1 房室ブロック,E:発作性房室ブロック,F:高度房室ブロック,G:3 度房室ブロック(完全房室ブロック)

を伴わずに突然房室ブロックが出現する3 2:1 房室ブロック(図8D):房室伝導比が2:1 のブ

ロック4 発作性房室ブロック(図8E):正常P 波伝導中に,突

然にQRS 波が長時間にわたって脱落する

371 5 高度房室ブロック(図8F):房室伝導比が3:1 以上

のブロック• 3 度房室ブロック(完全房室ブロック)(図8G):房室

伝導がまったくない.P 波とQRS 波がまったく無関係に出現する

1.2.3 診断

6 未診断の房室ブロックが12 誘導心電図検査で記録でき

る可能性は低い.ホルター心電図,体外式イベントループ

図9 房室ブロックの診断フローチャート*1:心アミロイドーシス,心サルコイドーシス,ヘモクロマトーシス,ファブリー病など, *2:MRI,心臓核医学検査,CT,TEE 検査など, *3:恒久式ペースメーカの適応を考慮する. ACHD:成人先天性心疾患,TTE:経胸壁心エコー図検査(Kusumoto FM, et al. 2019

372 より改変) ©2019 American College of Cardiology Foundation, the American Heart Association, Inc., and the Heart Rhythm Society., with permission from Elsevier.

ありなし

治療が有効または治療の必要なし

経過観察

はいいいえ

浸潤性心筋症*1心内膜炎ACHD などの疑い

浸潤性心筋症*1心内膜炎ACHD などの疑い

高度画像診断*2推奨クラスIIa判明した疾患の治療

房室結節より遠位房室ブロック部

位同定

房室ブロック治療アルゴリズム*3房室ブロック治療

アルゴリズム*3症状

房室ブロック治療アルゴリズム*3房室ブロック治療

アルゴリズム*3

EPS推奨クラスIIb

経過観察経過観察

房室結節内

要因の治療(睡眠呼吸障害など)

推奨クラスI

モビッツII 型2 度房室ブロック

発作性房室ブロック高度房室ブロック3 度房室ブロック

房室ブロックの記録

可逆的および生理的要因

器質的心疾患の

疑い

TTE推奨クラスI

TTE推奨クラスIIa

高度画像診断*2推奨クラスIIa房室ブロック治療

アルゴリズム*3

不明(2:1 房室ブロックなど)

症状

運動負荷心電図推奨クラスIIa房室結節より遠位

房室結節より遠位房室結節内(1 度房室ブロック,ウェンケ

バッハ型2 度房室ブロック)

はい

はい

はいはい

はい

いいえ

いいえいいえ

はいいいえ

いいえいいえ

レコーダ,ILR が有用である.房室ブロックが記録された場合の診断フローチャートを図9 に示す372.房室ブロックが可逆的原因により生じていないか(たとえば薬剤性),生理的要因で生じていないか,原因となる背景疾患がないか(たとえば睡眠呼吸障害)を検索する.夜間就寝中の副交感神経優位に伴う1 度房室ブロックやウェンケバッハ型2 度房室ブロックは生理的なものであり,無害である. a. 1 度房室ブロック,ウェンケバッハ型2 度房室ブロッ

ク1度房室ブロックおよびウェンケバッハ型2度房室ブロックが記録された場合,まず器質的心疾患の存在を疑う.器質的心疾患が疑われる場合にはTTE を考慮する.浸潤性心筋症(心アミロイドーシス,心サルコイドーシス,ヘモクロマトーシス,ファブリー病など),心内膜炎,成人先天性心疾患(ACHD)が疑われる場合は,高度画像診断[心臓MRI,99mTc ピロリン酸シンチグラフィやPET などの心臓核医学検査,心臓CT,経食道心エコー図(TEE)検査]などを行い,判明した疾患の治療を行う.器質的心疾患の疑いがない場合は経過観察とする.

1 度房室ブロックにおいて,PR 間隔>0.3 秒になると,心房心室収縮の同期性が失われ心拍出量低下や肺動脈楔入圧上昇をきたす場合があるので,病的と判断する

373 b. モビッツII 型2 度房室ブロック,2:1 房室ブロッ

ク,発作性房室ブロック,高度房室ブロック,完全房室ブロックまずTTE を行う.これによって浸潤性心筋症,心内膜炎,ACHD などが疑われる場合は,高度画像診断を行う. TTE および高度画像診断の結果にかかわらず,房室ブロックに対する治療アルゴリズム(恒久式ペースメーカの適応判断)に進む.

発作性房室ブロックは失神および心臓突然死をきたしうる房室ブロックであるが,最近の研究から,1内因性(器質的):刺激伝導障害によるもの,2外因性(機能的):迷走神経緊張によるもの,3血中アデノシン濃度が低いために生じるもの(low-adenosine syncope)に細分類され,重症度も異なることが報告されている

371 c.  房室ブロック部位の同定

ブロック部位が遠位になるほど,補充調律拍数が低下するため重症度が高くなる.ブロック部位が房室結節内のブロックか,房室結節より遠位(ヒス束内,ヒス束よりも遠位)のブロックなのかを判断する.房室結節内のブロックは進行が遅く,アトロピンやイソプロテレノールへの反応が良好である.これに対し,ヒス束内およびヒス束より遠位のブロックは急速に進行することがあり,アトロピンへの反応も不良である.臨床的に房室結節より遠位のブロックであることが明ら

かな場合は,治療アルゴリズムに進む.2:1 房室ブロックはウェンケバッハ型なのかモビッツII 型なのか判別できないことが多い.2:1 房室ブロックで症候性の場合は治療アルゴリズムに進む.無症候性の場合は,運動負荷心電図検査を行う.これによって出現・増悪する場合は房室結節より遠位のブロックと判断し,治療アルゴリズムに進む.運動負荷心電図検査でブロック部位が同定できない場合, EPS を考慮する.房室結節より遠位のブロックの場合,治療アルゴリズムに進む.無症候性で,かつ房室結節内ブロックであれば,3 秒以上の心停止や40 拍/分未満の高度の徐脈を伴わないかぎり,経過観察を行う.

1度房室ブロックおよびウェンケバッハ型2度房室ブロックの多くは房室結節内ブロックと考えてよい.症候性の場合は治療アルゴリズムに進む.無症候性であれば経過観察を行う.

2 頻脈性上室不整脈の診断

2.1 心房細動(AF)

AF は臨床的にもっともよく遭遇する不整脈であり,日本人の有病率は0.6 ~1.1% 前後と推定されている374, 375.特に65 歳以上の高齢者に多く,心不全,脳梗塞,認知症,死亡といった合併症の危険因子となる.AF の発症に関わる因子として,男性,高血圧,心不全,冠動脈疾患,心臓弁膜症,糖尿病,肥満,睡眠呼吸障害,高尿酸血症,喫煙,飲酒,遺伝などが知られている376-380.

AF の電気生理学的な機序としては,肺静脈が多くを占めるトリガーとなる異常自動能381,そして心房筋の電気的あるいは構造的なリモデリングがAF の持続に重要な役割を果たすと考えられている382, 383.

AF 治療方針に関わるのは患者の血行動態であり,心不全やショックを合併していれば,急性期治療が必要となる.実際には血行動態の安定した患者が多く,脳梗塞のリスクを評価し,適応があれば抗凝固薬,心拍数に応じてレートコントロール薬を投与する.またAF の症状やタイプ,持続期間などに応じて,リズムコントロール薬の投与やアブレーションなどの非薬物的治療を考慮する384.AF の診断に関する推奨とエビデンスレベルを表15 に示す.

2.1.1 診断

AF の診断には心電図が必須であり,RR 間隔の絶対不整と不規則に上下に変動し細かく揺れる基線(fibrillation波;F 波)が記録される(図10A).永続性のAF になると, F 波が小さくなり,はっきり認識できずに心房静止との鑑別が困難なことがある(図10B).完全房室ブロックになり補充調律になると,規則正しい徐脈となる.通常30 秒以上持続するエピソードを臨床的なAF と診断する

385 2.1.2 分類

以下の分類は,アブレーションの適応を含めた治療方針の決定に関わる. a.  病期による分類

AF は臨床的病期,持続時間,自然停止の有無などにより,以下の5 種類に分類される384, 386.

i. はじめて診断されたAF

心電図上はじめてAF が確認されたもので,AF の持続時間や真の初発であるかどうかは問わない.診断後の経過により以下に分類される. ii. 発作性AF

発生後7 日以内に洞調律に復すもの.発生後7 日以内に除細動された場合も発作性AF に分類する. iii. 持続性AF

発生後7 日を超えてAF が持続するもの.7 日以後に薬物または直流除細動によって除細動された場合も含む. iv. 長期持続性AF

1 年を超えて持続するAF. v. 永続性AF

AF であることが患者および医師により受容されている場合.洞調律への復帰および維持を考慮する場合には「永続性」とは分類せず,「持続性」あるいは「長期持続性」に分類する. b.  症状による分類i. 症候性AF

AF による動悸,息切れ,易疲労感,胸部不快感などの症状があるもの.約半数が症候性といわれている.KICS- AF レジストリーでは2,464 人のAF 患者の中で,症状として動悸41.3%,息切れ16.4%,易疲労感4.4%,胸部不快感3%,運動耐容能の低下4.1%,失神1.7% を認めた387.一般に,持続性AF よりも発作性AF で症状が強い. ii. 無症候性AF

AF による症状がないもの.Fushimi AF レジストリーのサブ解析では388,AF(発作性+持続性)患者3,749 人中, 1,971 人(52.6%)が,またKICS-AF レジストリーでは2,464 人中41.8% が無症候性であった387.無症候性AF は,健康診断や他の疾患によりたまたま医療機関を受診して診断されることが多い.発作性かつ無症候性AF は診断が困

図10 AF の心電図の実例A:発症早期のAF,B:永続性AF

A

B

表15 AF の診断に関する推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

65 歳以上の高齢者に検脈を推奨する.脈が不規則な場合には心電図検査を行う. I A AF の診断には心電図による記録が必要である.12 誘導心電図もしくは1 誘導以上の心電図で,30 秒以上明らかなP 波を認めず,RR 間隔の絶対不整を認めれば,臨床的にAF と診断する. I B脳梗塞もしくは一過性脳虚血発作の既往がある患者に,短時間心電図記録とその後の長期間心電図モニタ(72 時間以上,体外式)を行う. I Bホルター心電図を含む長時間心電図検査でも原因が同定されない潜因性脳梗塞患者に対して,ILR の植込み術を行う. I Bデバイス植込み患者では定期的な高頻度心房興奮(AHRE)を確認する.AHRE が検出された場合は心電図でAF の有無を確認し,AF と診断された場合,脳卒中リスクに応じて治療を開始する. I B AF の診断のために,不整脈発作時の心電図を記録する. I C AF の患者に対し,心血管系の全般的な評価(病歴,臨床検査,併存疾患)を行う. I C AF の管理・治療方針決定のために経胸壁心エコー図検査(TTE)を行う. I C 75 歳以上の高齢者および脳梗塞高リスク患者に,心電図スクリーニングを考慮する. IIa B心拍数調節の正確な評価を目的に,長時間心電図モニタを考慮する. IIa C

難な場合が多い. c. 診断上の分類i. 臨床的なAF

症状の有無にかかわらず,体表面心電図で記録された30 秒以上持続するAF.AF の確定診断がついたもの. ii. 植込みデバイスで記録されるAHRE

心房リード付きの心臓植込みデバイスで記録される175拍/分以上の心房の高頻度興奮で,持続5 分以上のものを指す.記録をレビューし,アーチファクトなどではないことを確認する必要がある389-391. iii. 潜在性AF

臨床的にAF と診断されたことがない症例で,植込みデバイスでAHRE やILR でAF が記録されたが,体表面心電図でAF が記録されないもの.

2.1.3 検出法

不整脈の検査法は別項にまとめられているが,ここではAF の検出法について述べる. a.  検脈

検脈は高齢者であっても簡単な訓練で,正常な脈と不整脈を鑑別できる方法である392.無症候性のAF の早期発見には有用という報告がある393.しかし長期間継続して検脈を行うことは難しく394,繰り返し動機付けをする必要がある.また検脈による診断の感度は高いが特異度は低いため395,心電図で診断する必要がある.AF が検知されなかった65 歳以上の患者の1.4% で,検脈により新たにAFが検出されたとの報告もある

396 日本脳卒中協会と日本不整脈心電学会は,毎年3 月9 日

を「脈の日」,3 月9 ~15 日を「AF 週間」と定め,この期間を通じて,国民にAF の症状,脳梗塞の危険性と医学的管理による脳梗塞予防の必要性を広く周知させ,AF からの脳梗塞を予防する活動を行っている(http://www. shinbousaidou-week.org/). b.  血圧計

自動血圧計で脈の不整を検知するものが市販されており,検脈よりも脈の不整の検知に優れるという報告397 や,感度,特異度ともに90% 以上であったという報告もある398.心電図による確認を要するものの,脈の不整を検出する有力な方法である

399 c. 着用型・スマートデバイス

近年多くの着用型・スマートデバイスが販売され,不整脈の診断に活用されている.光プレスチモグラフィは皮膚にLED ライトを当てて,色調の変化から脈波を検出する.スマートフォンのカメラ部分に指をあてAF を検出するアプリが数多くあるが400, 401,感度,特異度は高いものの偽陽性が多く,陽性適中率は高いとはいえない86.スマート

ウォッチは背面にLED ライトとセンサーを内蔵するものがあり,それによるAF 検出の報告もある.アップル社のスマートウォッチを用いたApple Heart Study では,不整脈通知を受けた者の34% でAF が確認され,陽性適中率は84% であった123.また同様に,Huawei Heart Study ではスマートウォッチによるAF の陽性適中率は91.6% であった.現在多くの着用型・スマートデバイスが開発されているが,多くは光プレスチモグラフィによる脈波記録であり, AF の確定診断には心電図が必要である.小さな2 つの電極をスマートフォンの裏に貼り付け,それを左右の手で保持するとスマートフォンで心電図が記録できるシステムもある(KardiaBand,AliveCor 社).REHEARSE-AF Study では65 歳以上のCHA2DS2-VASc スコア2 点以上の患者を52 週同システムでフォローしたが,500 人中19人にAF を検出し,コントロール群のAF 発症は5 人で,ハザード比3.9 と有意にAF 検出に優れていた402.また最近のアップル社のスマートウォッチはベゼルと時計本体の裏部分に電極があり,一方の腕にウォッチを付け,もう一方の手でベゼルに触れることで心電図を記録できるようになった.本アプリは2021 年1 月にわが国にも導入された(詳細は第1 章3.6 を参照).

d.  非ループ式イベントレコーダ

非ループ式イベントレコーダは持ち運びできる大きさで,患者が保持することにより30 秒間心電図記録ができる装置である.電極貼り付けが不要で,患者の負担も少ない.非ループ式イベントレコーダは有症状時に記録が取れるため,症候性の不整脈に対する診断はホルター心電図よりも優れている403.非ループ式イベントレコーダとホルター心電図を比較したメタ解析では,累計19 分の非ループ式イベントレコーダの記録がホルター心電図に匹敵すると報告されている

404 また,AF アブレーション後の症例で,非ループ式イベ

ントレコーダで1 日2 回30 秒記録すると,月1 回24 時間ホルター心電図を施行するよりもAF の検出に優れていた405, 406.AF アブレーション後には,症候性,無症候性のAF が混在することが知られている407.非ループ式イベントレコーダで経過をみる場合には,有症状時のみならず症状がないときも定期送信する必要がある. e.  ホルター心電図・ループ式イベントレコーダ

発作性AF をホルター心電図で検出する際には,観察時間が長ければ長いほど検出率が高くなる.AF アブレーション後のフォローアップにおいては,24 時間よりも長期のホルター心電図の方がAF 再発の検出に優れるという報告がある408.AF アブレーション後7 日間ホルター心電図と比

較すると,5 日間以内のホルター心電図はAF の検出率が有意に低く,特に3 日間以内のホルター心電図では多くの患者で再発を見逃す可能性がある409.ループ式イベントレコーダは心電電極を貼付する必要がある.これまでAF と診断されていない患者を対象にしたREAL-AF 試験では, 14 日間の体外式ループ式イベントレコーダは,24 時間ホルター心電図よりもAF の検出率が高く,1 年で3.7% のAF を新規に診断した

410 f.  植込み型ループレコーダ

植込み型ループレコーダ(ILR)は,連続的にイベントの記録が可能であり,AF の検出にもっとも検出力が高いと考えられている408.ABUCUS 試験ではAF アブレーション後の症例に対して,ILR とホルター心電図を比較したが, ILR の方がAF の再発検出率が高かった411.AF でILRが認可されているのは,潜因性脳梗塞の診断のみである.図11 にAF 診断における各デバイスの特徴を図示した.

2.1.4 無症候性心房細動のスクリーニング

健康診断などでの心電図のスクリーニングにより,無症候性AF を検出することが可能である.多摩市の検診データによると,男性では65 歳以上,女性では70 歳以上でAF の有病率が2% 以上であった.また,52,707 人年の観

察で,2.5/1,000 人年の割合でAF が新規発症した412.AFは高齢者ほど有病率が高く,65 歳以上を対象とすると,スクリーニングの心電図検査や医師の検脈で異常を認めた際の心電図検査はAF の検出に有用であり,後者の方が費用対効果はより高いと考えられている413, 414.特に高リスク,たとえば脳梗塞急性期の患者では72 時間のモニタ心電図のスクリーニングが推奨されている415.無症候性発作性AF は見逃されやすく416,繰り返し毎日心電図検査をすることでその検出率は上昇する417, 418.前述の着用型・スマートデバイスを用いることで,心電図による確定診断は要するものの,無症候性発作性AF 患者の検出率は高くなると考えられている419, 420.

AF のスクリーニングの際には,AF 検出の重要性と治療の意義について説明すべきである.また,スクリーニング陽性患者に対して,AF の確定診断や,その後最適な治療を受けられるような診療システムを整備する必要がある

418 スクリーニング陽性患者に対しては,1 つの誘導の30 秒以

上の心電図記録か,12 誘導心電図で医師がAF を確認して,はじめてAF の確定診断となる402.一般人に対する大規模なスクリーニングはAF の早期発見につながる可能

図11 AF のスクリーニングと診断に用いられる各デバイスの特徴

侵襲性汎用性

診断力低い高い

検脈

血圧計着用型・スマート

デバイス非ループ式イベントレコーダ

ホルター心電計

ループ式イベント

レコーダ

ILR

低い高い

高い低い植込み型心臓電気デバイス注:	ここでの着用型・スマートデバイスは心電図記録ではなく,光プレスチモグラフィによる不整脈波検出デバイスを指す.

性がある一方で,その臨床的な効果は十分検討されていない

421 2.1.5 植込み式心臓デバイスで記録されたAF

心房リード付きのペースメーカや植込み型除細動器は,心房のリズムをモニタすることができる.ペースメーカ植込み患者の10 ~15% にAHRE が記録される.

ASSERT 試験では,AHRE は臨床的に記録されるAF の発症(ハザード比5.56,P =0.001)や脳梗塞・全身性塞栓症の発症(ハザード比2.49,P <0.007)と関連していた422.デバイスで検出される潜在的なAF のメタ解析の結果では,平均CHADS2 スコア2.1 ± 0.1 点の患者の脳卒中発症率は年間2.76% であり,潜在的なAF は臨床的なAF や脳卒中の発症に強く相関するが,脳卒中発症リスクは臨床的なAF よりも少なかった423.ASSERT 試験のサブ解析では潜在的なAF の持続時間を6 分以上6 時間未満,6 ~24 時間,24 時間以上に分けて解析したが,24 時間以上持続した群においてのみ脳梗塞/全身性塞栓症のリスクが有意に高かった(ハザード比3.24,P=0.003)

424.デバイス植込み患

者ではAHRE を定期的にチェックすべきであり396, 425,記録された場合には心電図のスクリーニング検査や脳梗塞のリスク評価を行うべきである

426 なお心電図でAF の確定診断ができない場合,どの程度

AHRE が記録されたら抗凝固療法を行うべきかなどは,これからの課題として残されている

427 2.1.6 脳梗塞後のAF 検出

脳梗塞後の患者に心電図モニタを行うと,11.5 ~23.7%にAF が指摘された428, 429.患者選択,観察期間,モニタの方法によりAF の検出率は変わるが,ILR による数週間のモニタがもっとも検出力が高い430.脳梗塞発症後でAFの診断が確定していない患者に対しては,長時間の心電図モニタを行う必要がある(第2 章6 参照).

2.1.7 AF の診断と評価法

AF は心血管疾患に合併することがあり,心血管疾患の包括的な診断をすることが重要である.

AF のパターンや持続期間,合併心疾患,脳梗塞発症リスク,塞栓症や左室機能不全などを評価するための現病歴,既往歴などを聴取する.12 誘導心電図はAF の確定診断,心拍数評価,基礎心疾患の評価のために行う.採血は甲状腺機能,腎機能,電解質,貧血の評価などを行う.B 型ナトリウム利尿ペプチド(BNP)は心不全のマーカーとして知られるが,AF でも上昇する.ただし,現時点ではAF 診断のカットオフ値の推奨はない431.心エコー検査はすべてのAF 患者に対して推奨される.TTE は弁膜疾患,心筋症,

虚血性心疾患など基礎心疾患の有無,左室機能,左房機能,右室機能の評価を行う

432 外来でのホルター心電図や非ループ式イベントレコーダ

などはレートコントロールの効果,発作性AF の症状と不整脈との一致,治療後の再発の有無を評価できる.

経食道心エコー図検査(TEE)は弁膜症や左心耳血栓の評価,特にAF 除細動前に十分な抗凝固期間が取れない場合の心内血栓の評価に有用である.虚血性心疾患が疑われる場合には,心臓CT や負荷試験を行う.脳梗塞が疑われる場合には,頭部CT や頭部MRI で評価する.

2.2 心房粗動(AFL)

AFL の有病率はAF の1/ 10 であるが433,AF とAFLはしばしば相互に移行する434.また抗不整脈薬,特にIc群抗不整脈薬によってAF がAFL 化することは臨床的によくみられる435.AFL は三尖弁下大静脈間を解剖学的峡部とし,三尖弁を反時計方向に興奮が250 ~350 /分で旋回することによって生じる436.心電図では下壁の肢誘導(II,III,aVF 誘導)で陰性の鋸歯状波(F 波)を呈する

437 (図12).V1 は陽性,V6 は陰性波を呈する.心室には4:1あるいは2:1 で伝導することが多いが,特に抗不整脈薬内服下では1:1 房室伝導を認めることもある438.安定した2:1 伝導のAFL は鋸歯状波がみにくいことがあるが,房室伝導を抑制することで明らかとなる.

頻度は少ないが,三尖弁周囲を時計方向に旋回するAFL も知られている.心電図上は反時計方向のAFL とは異なり,II,III,aVF 誘導では陽性,V1 で陰性,V6 で陽性波を呈する

439 三尖弁周囲を旋回するリエントリーを通常型AFL,それ

以外の心房内リエントリーを非通常型AFL とよぶことがあるが,後者はマクロリエントリー性の心房頻拍(AT)と同義である.

図12 AFL の心電図の実例

2.3 発作性上室頻拍(PSVT)

2.3.1 はじめに

心電図上RR 間隔が600 ms 以内(心拍数100 拍/ 分以上)のnarrow QRS(QRS <120 ms)が連続していれば, PSVT が疑われる.PSVT の診断に12 誘導心電図は不可欠である.頻拍中の心電図のみならず,洞調律時の心電図も重要である.上室頻拍の3 大原因は1房室結節リエントリー性頻拍(AVNRT),2副伝導路を介した房室回帰性頻拍(AVRT),3AT である.

PSVT の詳細な診断には,EPS が必要である.PSVT に対するEPS はアブレーションを前提として行われる.その目的は,1頻拍の誘発と診断,2アブレーションの標的部位となる頻拍の発生起源,回路の同定,および3アブレーションの効果判定である.それぞれの頻拍に特徴的な所見はあるが,完全な感度・特異度を有する所見はないため,観察された複数の所見を総合的に勘案して,電気生理学的な診断をつける.典型的な所見を示す例では診断に困ることはないが,非典型例では種々の電気生理学的検査を駆使

して診断を下す必要がある.PSVT の診断に関する推奨とエビデンスレベルを表16 に示す.

2.3.2 房室結節リエントリー性頻拍(AVNRT)

房室結節領域には房室接合部(compact AV node)へ前方(上方)から進入する速伝導路(fast pathway)と,後方(下方)から侵入する遅伝導路(slow pathway)がある.

AVNRT は同領域内でリエントリーを起こす頻拍の総称である.通常型と非通常型に大別される

440 a.  通常型(slow-fast type)AVNRT

房室結節領域内に伝導速度が速く不応期の長い速伝導路(fast pathway)と,伝導速度が遅く不応期の短い遅伝導路(slow pathway)の2 本の伝導を有する.遅伝導路を順伝導,速伝導路を逆伝導としたリエントリー回路を有する頻拍を通常型AVNRT と診断する441-443(図13).slowfast type はもっとも頻度の高いAVNRT である444.図14に典型例の12 誘導心電図を示す.頻拍中QRS 波の終末に逆行性の心房興奮を示すP′波が重なっている.

高位右房からの期外刺激で順伝導がfast pathway からslow pathway に乗り変えた際に,不応期を脱したfast pathway を逆伝導し頻拍が誘発される.逆伝導のfast pathway の最早期興奮部位は房室接合部前方(上方)である.頻拍中にヒス束の不応期のタイミングに入れた右室からの期外刺激は心房を早期捕捉しない.逆伝導は減衰伝導特性を示し,傍ヒス束ペーシングでは,QRS 幅の延長に伴いSpike-A 時間の延長を認める

445 Maruyama らは,頻拍中に頻拍周期より10 ~40 ms 短

図13 Nakagawa らが想定した通常型AVNRT の頻拍回路(Wilber DJ, et al. 2008

442 より改変) ©2008 Blackwell Publishing. Reproduced with permission of John Wiley & Sons Inc.

速伝導路速伝導路速伝導路ヒス束

遅伝導路遅伝導路

左房興奮右房興奮

冠静脈洞ユースタチアンリッジ

下大静脈

遅伝導路焼灼領域

右前斜位像

冠静脈洞周囲心筋

左前斜位像

ユースタチアンリッジヒス束

トダロー腱索

表16 PSVT の診断に関する推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

PSVT の診断のために12 誘導心電図を記録する. I C AVNRT,AVRT,AT の鑑別診断のために,EPS を行う. I C

い右室心尖部からのオーバードライブペーシングを行い,それに対する電気生理学的反応からAVRT あるいはAT をAVNRT と鑑別する試みを報告している443.AVNRT の最終診断はAVRT およびAT の除外診断である. b.  非通常型:通常型以外のAVNRT

非通常型は従来fast-slow 型,slow-slow 型に分類されていたが,leftward inferior extension slow-fast 型,left atrial slow-fast 型, superior fast-slow 型も報告されている.非通常型のAVNRT では,頻拍中のP‘ 波がRR 間隔の後半部(RP′間隔> P′R 間隔)にみられることがある(long RP′ tachycardia).鑑別としてはslow ケント束を逆伝導路としたAVRT,AT があげられる

446 i.  fast-slow type AVNRT

fast-slow type AVNRT は,房室結節の右後方に伸びる部分(rightward inferior extension)と左後方に伸びる部分

(leftward inferior extension)により形成されるAVNRT と考えられている.順伝導路をleftward inferior extension,逆伝導路をrightward inferior extension とする頻拍で,頻拍中の心房最早期興奮部位は冠静脈洞入口部付近である440.Kaneko らは心房最早期興奮部位がコッホの三角上方にあるsuperior slow pathway を逆伝導路とするfastslow AVNRT の一亜型を報告した

447 ii.  slow-slow type AVNRT

slow-slow type AVNRT は,房室結節の右後方に伸びる部分(rightward inferior extension)と左後方に伸びる部分(leftward inferior extension)により形成されるAVNRT と考えられている.順伝導はrightward inferior extension,逆伝導はleftward inferior extension であり,頻拍中の心房最早期部位は冠静脈洞入口部付近である

441 2.3.3 房室回帰性頻拍(AVRT)

a. WPW 症候群

房室結節以外に心房と心室をつなぐ副伝導路(ケント束)を有する疾患で,洞調律時の特異な心電図所見に加えて多彩な頻拍発作を呈する症候群である.1930 年にWolff, Parkinson,White らが報告したためWPW 症候群とよばれるが,早期興奮症候群という名称もある

448 副伝導路により健常人にはないリエントリー回路が形成

され,種々の上室頻拍発作をきたす.一般的に予後良好の疾患であるが,WPW 症候群にAF を合併すると致死的心室不整脈に移行する危険性があり,たとえ無症候であったとしても注意を要する

449 WPW 症候群は,Rosenbaum らによりV1 誘導でR が高

く左室僧帽弁輪に副伝導路があるA 型,rS パターンで右室三尖弁輪に副伝導路があるB 型に分類された450.さらに,V1 誘導がQS パターンを呈する場合には中隔副伝導路が推定され,わが国ではC 型に分類された451.Arruda らは,12 誘導心電図のΔ波の極性を詳細に検討することにより,副伝導路の局在が推定可能であると報告している

452 12 誘導心電図で副伝導路(Δ波)を示す場合は顕性

WPW 症候群とよばれる.顕性WPW 症候群の副伝導路は,ほとんどの症例で心房から心室の順伝導と心室から心房の逆伝導を有する.有効不応期の短い順行性副伝導路を有する症例は心臓突然死のリスクが高い163.一方,心室から心房だけの伝導を有する副伝導路も存在し,EPS により,はじめて副伝導路の存在が明らかになる.体表面心電図ではデルタ波は認めず,頻拍発作時に逆行性副伝導路の存在が疑われ,潜在性WPW 症候群という.また,一過性にΔ波が消失または出現するタイプがあり,間欠性WPW 症候

図14 AVNRT(slow-fast type)の心電図の実例

群とよばれる453.図15 にAVRT の典型例の12 誘導心電図を示す.頻拍中のQRS 波の後方に逆行性興奮を示すP′波が確認される.

EPS で上室頻拍を誘発し逆伝導の心房波の最早期をマッピングした時に,頻拍の最早期興奮部位が弁輪部中隔以外の時には副伝導路の存在を疑う.副伝導路の順伝導の付着部位は,洞調律,あるいは心房刺激中に心室最早期興奮部位を同定する.逆伝導の付着部位は心室刺激中または頻拍中に心房最早期興奮部を同定する.副伝導路は斜走していることがあるため,かならずしも心室端の最早期と心房端の最早期が一致しないことがある

441 副伝導路の存在が示されたとしても,その副伝導路が頻

拍に関与していることを証明するためには,上室頻拍の誘発が必須である.上室頻拍中に右室からヒス束の不応期のタイミングに期外刺激を入れ,逆伝導の心房波を早期捕捉し頻拍周期のリセットを確認できれば,副伝導路の頻拍への関与が判断できる.診断に難渋するのは,中隔側の副伝導路である.Hirao らは,傍ヒス束ペーシングにより中隔側副伝導路と房室結節逆伝導を鑑別する方法を報告している445.またMaruyama らは頻拍中に10 ~40 ms 短い間隔の右室オーバードライブペーシングをして,AVNRT と鑑別する方法を報告している

443 多くの副伝導路は弁輪部の心房-心室間心内膜側に付着

するが,まれな副伝導路として心外膜側を経由し,心耳や,冠静脈入口部,冠静脈憩室内に付着する副伝導路も報告さ

れている454-456. b. 特殊な早期興奮症候群

心房筋脚枝間を短絡するマハイム束は順行性の減衰伝導特性を有するが,逆行性伝導を認めない副伝導路である.マハイム束を順方向,房室結節を逆方向に旋回するAVRTを生じうる

457 2.3.4 心房頻拍[(AT),心臓手術および アブレーション術後のAT 以外]

上室頻拍の一部にAT が含まれる.12 誘導心電図ではlong RP′ tachycardia を呈する.P′の波形は洞調律時と異なる.ATP は,narrow QRS tachycardia に対して頻拍を停止させる作用とともに,AT や洞頻脈との鑑別に有用である.AT や洞頻脈の場合には,ATP による房室結節伝導の抑制前後のP 波形に変化がないことで診断を確定することができる.少量のATP 投与により停止する頻拍は,ATP感受性AT とよばれる458-460.

EPS 時に頻拍中の心房のマッピングで,最早期部位が弁輪部あるいは房室結節領域以外であった場合にはAT を疑うが,房室結節近傍のAT も存在する.AT の機序には,異常自動能(異所性自動能,撃発活動)やマイクロリエントリーによる巣状興奮を示すAT(以下,巣状興奮型AT)と,マクロリエントリーによるAT がある.Yamabe らは,ベラパミル感受性AT の機序はリエントリーであることを報告している461.彼らは,房室結節近傍および房室弁輪部のベラパミル感受性AT に対して,頻拍中の最早期興奮部位での電位を記録したまま,心房内の多点から頻拍レートより速いレートでペーシングを行い,マニフェストエントレインメント現象が観察されることを報告した. a. 巣状興奮型AT

巣状興奮型AT の起源は,洞結節領域,房室結節領域やヒス束近傍,弁輪部,分界稜,肺静脈,上大静脈,冠静脈入口部,心房中隔,心耳,などさまざまであり,AT のマッピングには3D マッピングシステムが必須である462-468. Tang らは,巣状興奮型AT では,12 誘導心電図でP 波の確認ができれば,その起源を予測できると報告している469.起源予測により心内マッピングが効率的に施行できるが,左房側へアプローチする可能性があれば心房中隔穿刺が必要となる(図16)

469 b.  マクロリエントリーAT

頻拍中の電気生理学的マッピングによりマクロリエントリーAT の診断が可能となる470.マクロリエントリーAT と三尖弁下大静脈間狭路に依存しない非通常型AFL という用語は,しばしば同様の機序の頻拍に対して用いられてお

図15 AVRT の心電図の実例(左房後壁副伝導路)

図16 P 波形による巣状興奮型AT 起源部位の鑑別(Tang CW, et al. 1995

469 より改変) ©1995 the American College of Cardiology Foundation, with permission from Elsevier.

negative or isoelectric P wave in aVL

巣状興奮型AT

positive P wave in inferior leads

左房

positive P wave in inferior leads

右房

positive P wave in V1

右肺静脈入口部

上側下側上側下側

Yes No

Yes No Yes No

り,電気生理学的所見から明確に定義ないし鑑別できない.

2.3.5 洞結節リエントリー性頻拍(SNRT)

SNRT は洞結節領域の一部をリエントリー回路に含む.頻拍中のP′波は洞調律中のP 波と類似する.12 誘導心電図波形からSNRT が疑われるが471,確定診断はEPS により可能である.

3 頻脈性心室不整脈の診断

3.1 心室期外収縮(PVC)・ 非持続性心室頻拍(NSVT)

PVC は起源の数,発症後の代償休止期の有無によって以下のように分類される.すなわち,単一の起源から生じQRS 波形が単一なものは単源性,複数の起源から生じて複数のQRS 波形を示す場合は多源性という.基本波形の間に入り込むようにして生じるものは間入性,PVC の後に休止期を伴って前後の基本波形の間隔が基本周期の2 倍になるものを完全代償性という.また1 拍だけであれば単発, 2 拍連続するものは2 連発とよび,3 連発以上はNSVT となる(図17).

ホルター心電図検査を行うと健常人でも一定頻度でPVC が記録されるが,心血管病危険因子のない若年者では,PVC がただちに心臓突然死の危険因子となることはない472-474.運動負荷試験の負荷中および回復期で増加するPVC は,危険因子になるとする報告がある76, 78.PVC が頻発する症例(1 日≧1 万拍または≧10% など)では,不

整脈誘発性の心機能低下に注意する475.心室細動(VF)の契機となるPVC は治療の適応となる476, 477.

PVC,NSVT の心臓突然死への関与は,原疾患と心機能低下の程度によって異なる.心筋梗塞では発症13 時間以後のNSVT は不整脈死の危険因子になるとする報告がある478, 479.GISSI-2 試験は,血栓溶解療法を受けた症例のNSVT は梗塞6 ヵ月後の総死亡と心臓突然死の予測因子にならないが,PVC(10 個/ 時間以上)は予測因子になるとした480.拡張型心筋症(DCM)で心機能低下とNSVT またはPVC(10 個/ 時間以上)を合併する症例では,植込み型除細動器(ICD)が不整脈死の一次予防に有効であったことを示す試験がある

481 慢性心不全症例では原疾患を問わず,心機能低下の進

行に伴ってPVC・NSVT が増加する.Val-HeFT[左室駆出率(LVEF)約30%] 482,CHF-STAT(LVEF 約25%)試験では483,PVC・NSVT は心臓突然死の予測因子とならなかったが,GESICA(LVEF 20% 以下)試験484 ではNSVT,PROMISE 試験485 ではPVC(30 個/ 時間以上)とNSVT が心機能と独立した心臓突然死の予測因子となった.

心臓突然死のリスク評価では12 誘導心電図に加え,ホルター心電図検査,運動負荷心電図,加算平均心電図(SAECG),T 波オルタナンス(TWA)検査,心臓MRI 検査486, 487,心臓電気生理学的検査(EPS)などが行われる256, 488.各種自律神経活動検査が心臓突然死のリスク評価に有用とする報告もある(第1 章7 を参照).

PVC・持続性心室頻拍(VT)の心臓突然死リスク評価に関する推奨とエビデンスレベルを表17 63, 64, 154, 159 に示す. EPS については,第1 章4.2 も参照されたい.

3.2 持続性心室頻拍(VT)

持続性VT は12 誘導心電図で診断するが489, 490,wide QRS 波形を呈する上室頻拍との鑑別にはEPS が有用である256, 488.わが国では持続性VT の原疾患に占める陳旧性心筋梗塞の割合は35% 程度と低く,非虚血性心疾患の占める割合が高い2.持続性VT は抗不整脈薬の催不整脈作用,電解質異常で発症することもある.器質的心疾患を伴わない特発性VT は,理学的所見,心電図,各種画像検査で診断される.右室流出路起源VT 491 とベラパミル感受性リエントリー性VT 492 の頻度が高い.一般的に生命予後は良好とされるが,頻拍のために心機能が低下する場合(頻拍依存性心筋症)がある493.ホルター心電図,運動負荷心電図による発症パターンの解析は,治療法を検討する際に有用である.

VT の原因となる器質的心疾患には以下のものがあげられるが,不整脈原性右室心筋症(ARVC)/ 不整脈原性心筋症(ACM)については,第2 章4.6 を参照されたい.

3.2.1 急性心筋梗塞

VT/VF の多くは梗塞発症早期(48 時間以内)に生じ,現在でも院外死亡の主要原因である.これら急性期発症の

VT/VF はかならずしも予後不良の因子といえないが,それ以降(48 時間以降)に発症するものについては厳重な対応が望まれる494-496.

ST 上昇型急性心筋梗塞症例のメタ解析(57,158 人)では,ST 上昇,梗塞発症早期,喫煙,男性,梗塞前狭心症の欠如,低心拍数,房室ブロック,低カリウム血症がVT/ VF 発症の危険因子となった497.高齢者,収縮期血圧高値,心筋梗塞の既往,Killip 分類の重症度,前壁梗塞,LVEF低下を危険因子とする報告もある498.12 誘導心電図のJ波がVT/VF 発症と予後に関連するとの報告もある499, 500.

3.2.2 慢性冠動脈疾患

慢性冠動脈疾患に伴うVT/VF のおもな機序はリエントリーで,傷害心筋での伝導遅延と途絶が不整脈基質になる.不整脈イベント既往例,心停止からの蘇生例は心臓突然死の高リスクに該当する(二次予防)

152, 501, 502.一次予防では,

LVEF の低下(30 ~35% 以下)が独立した危険因子にあげられる153, 154, 159.心臓MRI 検査による不整脈基質の評価を支持する研究が散見される

503 リスク評価では,SAECG とTWA 検査を組み合わせる

ことで,精度の高い評価ができるとする報告がある271.体

図17 PVC とNSVT の心電図の実例A, B:完全代償休止期と間入性の単発PVC,C:単源性2 連発心室期外収縮,D:多源性の単発および2 連発心室期外収縮,E:単源性のNSVT

A

B

C

D

E

表面電位図,心磁図検査の有用性を報告した研究もみられる504-506.しかしこれらの非侵襲的検査だけで,ICD の適応を決めることは推奨されていない.

わが国の不整脈非薬物治療ガイドライン(2018 年改訂版)

2 は,基礎心疾患がある症例にNSVT があり,SAECGで心室レイトポテンシャル(LP)が陽性の場合,EPS 施行を推奨している.すなわち,1冠動脈疾患(心筋梗塞発症から40 日以上,冠血行再建術後90 日以上)があり,2十分な薬物治療が行われ,3LVEF ≦40% の低下があり, 4NSVT がある症例に,5EPS でVT/VF が誘発された場合,MUSTT 研究256 結果に準じてICD 治療を考慮する.

3.2.3 拡張型心筋症

拡張型心筋症(DCM)患者のおもな死因は心不全と心臓突然死であり,心臓突然死の主因はVT/VF である.心筋線維化などによる伝導障害が不整脈基質となる.

心臓突然死の危険因子として,VT/VF の既往,LVEF低下(30 ~35% 以下)が知られている159, 507.心機能低下例(LVEF 30% 未満)にみられるNSVT は心臓突然死の危険因子となり得る508.心電図に記録されるfragmented QRS 509,TWA 陽性が高リスク症例の選別に有用であると

する報告もみられる.EPS を用いた評価については否定的な見解が多い82.心臓MRI 検査による不整脈基質の評価を支持する研究が散見される

510 3.2.4 肥大型心筋症

わが国の疫学調査では,肥大型心筋症(HCM)の年間死亡率は2.8% と報告されている511.死因の過半数は心臓突然死で,本症は若年者の突然死の原因として重要である.持続性VT と心臓突然死の関係が示される一方で,NSVTに関する知見は十分でない.

NSVT は心臓突然死の危険因子にあげられ,陰性適中率は高いが(95% 以上),陽性適中率は低い(20 ~ 25%) 512-514.運動負荷試験での異常血圧反応(25 mmHg未満の上昇,持続的血圧低下,回復早期の一時的な血圧低下)も心臓突然死の危険因子にあげられる80, 81.心臓MRI検査における遅延造影の有無と広がりは,突然死(3.41 倍),心臓死(2.93 倍),総死亡(1.8 倍)に関連するとしたメタ解析の結果が報告されている515.EPS での持続性VT の誘発率は高くなく,しばしば多形性VT,VF が誘発されるが,これらは予後不良を示唆する所見とはいえない516, 517.このためEPS を用いたリスク評価は推奨されていない. SAECG の心室LP が不整脈イベントに関連するとの報告があるが518, 519,一定した見解に至ってはいない.

2017 年の米国心臓協会(AHA)/ 米国心臓病学会(ACC)/ 米国不整脈学会(HRS)ガイドライン520 は,確立された危険因子として,1持続性VT・VF による心停止からの蘇生,2失神または血行動態破綻を伴う持続性VTの自然発症歴,3HCM に関連した突然死の家族歴,4 30 mm 以上の左室肥大,56 ヵ月以内に生じた原因不明の失神,6NSVT,7運動時の異常血圧反応,をあげている.2015 年の欧州心臓病学会(ESC)ガイドライン188 は5 年間の突然死発生率を,危険因子を用いた計算式(HCM Risk-SCD Calculator)で推定することを提唱している.

わが国の心筋症診療ガイドライン(2018 年改訂版)

82 は,

最近の心原性あるいは原因不明の失神,著明な左室壁厚(30 mm 以上),HCM Risk-SCD Calculator(イベント予測6% 以上)を特に重要な危険因子に位置付け,その他の危険因子(突然死の家族歴,NSVT,運動時の血圧反応異常)と修飾因子(左室流出路閉塞,心臓MRI 検査での広範囲なガドリニウム遅延造影所見,拡張相HCM,心室瘤)を複合的に用いたリスク階層化を推奨している.

3.2.5 先天性心疾患術後

先天性心疾患に伴う持続性VT については,ファロー四

表17 PVC・VT の診断とリスク評価に関する推奨とエビ

デンスレベル63, 64, 154, 159

推奨クラスエビデンス

レベル

虚血性心筋症または非虚血性心筋症の症例にLVEF 測定検査を行い,低心機能症例(30 ~35% 以下)を検出する. I A虚血性心筋症または非虚血性心筋症の低心機能症例(30 ~35% 以下)に,NSVTの評価検査を行う. I A基礎心疾患が疑われるVT 症例では,基礎心疾患の検出と特徴の分析に心臓のMRI またはCT 検査を考慮する. IIa C虚血性心筋症,非虚血性心筋症,または先天性心疾患術後成人例で,失神またはVT を疑う症状があるが,一次予防のICD治療対象にならない場合,持続性VT 発症のリスク評価にEPS を考慮する. IIa Bファロー四徴症術後成人例で,1 つ以上の危険因子(左室機能低下,NSVT,QRS幅>180 ms)がある場合,心臓突然死のリスク評価にEPS を考慮してもよい. IIb B HCM 症例の心臓突然死のリスク評価にEPS は推奨されない. III No benefit B無症候性または危険因子のない先天性心疾患術後症例では,心臓突然死のリスク評価にEPS は推奨されない. III No benefit B

徴症と完全大血管転位の術後症例を対象とした報告が多い.欧米ではtransannular patch を用いた症例で,VT と突然死のリスクが高いと報告されているが521,わが国の研究で同様の結果は得られていない522.手術切開傷,医療材料(パッチ,弁)を不整脈基質とするマクロリエントリーVT が特徴的であるが203, 523,マイクロリエントリー・非リエントリー性のVT も発症する.

危険因子として,ファロー四徴症術後症例の検討では, 1中等度以上の肺動脈弁逆流,2持続性VT の既往,3 QRS 幅延長(≧180 ms),4LVEF 低下(<40%)があげられ524,術後残存する血行動態異常と心室機能低下は特に重要視されている525, 526.EPS については,ESC ガイドラインでは,左室機能不全,NSVT,QRS 幅延長(≧180 ms)のうち1 つ以上の危険因子がある症例の評価には考慮できる(推奨クラスIIb)とする一方527,危険因子や症状のない症例へのEPS は推奨していない(推奨クラスIII) 188, 527.同様の推奨はAHA ガイドライン520 にもあり,危険因子と不整脈があるファロー四徴症術後症例では,持続性VT・VF の発症を評価するためのEPS が有用(推奨クラスIIa)と記載されている.

3.3 トルサードドポアント(TdP)

TdP は,QRS の極性と振幅が心拍ごとに刻々と変化し,等電位線を軸としてねじれる波形(twisting of the points)が特徴的な多形性VT である71(図18).TdP が認められる代表的な疾患は先天性QT 延長症候群(LQTS)や短連結性特発性VF(SCIVF)であるが,LQTS については第2章4.1 を参照されたい.また,高度房室ブロックなどの徐脈や低K 血症などの電解質異常からshort-long-short sequence のQRS 連結期の後にTdP が生じることがある(二次性LQTS).しかし,非持続性のエピソードや,記録可

能なリード数が限られている場合は,このような発症形式や軸のねじれが常に観察されるとは限らない.

3.3.1 短連結性特発性心室細動(SCIVF)

短い連結期のPVC はTdP やVF を引き起こすことが知られてきた528.SCIVF はidiopathic paroxysmal VF と認識されており,300 ms 以下の短い連結期からTdP を呈する529.心電図にQT 延長は認められず,TdP でありながら多形性VT の形状はとらない.Leenhardt ら529 が検討したSCIVF の14 人では30% に突然死の家族歴があり,連結期は平均245 ms であった.SCIVF には遺伝子変異がいくつか報告されている530-533.メカニズムは依然として不明で,誘因も明確ではない(感情的ストレス,カテコラミン誘発,徐脈など).それゆえ,診断はVF 発生時のテレメトリーあるいはICD 記録などを介してのみ可能となる. CASPER 試験534 では心停止の原因としてSCIVF の患者数を過小評価している可能性に言及している.ホルター心電図,イベント心電図などを用いてモニタリングを繰り返すことにより,連結期の短いPVC を同定することが,診断の手がかりとなる.

3.4 心室細動(VF)

VF の特徴は,QRS 波形に著しい変動を伴う不規則な電気活動で,QRS の伝導速度はきわめて速く心室速度は300拍/ 分(興奮周期<200 ms)を超える71(図19).VF は心停止の要因となる致死性不整脈の中でもっとも予後が悪い.発症には多彩な病態が関与するが,成人における一般的な原因は心原性と非心原性に大別される(表18).

器質的心疾患ではVT で発症しVF へ移行するパターンを経験することが多いが,ブルガダ症候群や心臓電気生理学的検査(EPS)においてはしばしばVF からの発症様式を認める.LQTS,QT 短縮症候群(SQTS),カテコラミン誘発多形性心室頻拍(CPVT)においては,多形性VT やVFを短時間で繰り返し発症し,electrical storm の状態となることがある.

ここでは,狭義の特発性VF について記載することとし,

図19 VF の心電図の実例

図18 TdP の心電図の実例

表18 心停止をきたしうる疾患

心原性I. 器質的心疾患あり虚血性疾患

• 急性冠症候群• 冠攣縮性狭心症• 陳旧性心筋梗塞構造学的疾患

• HCM • DCM • 二次性心筋症(心サルコイドーシス,アミロイドーシスなど) • 不整脈原性心筋症• 心筋炎• 不整脈原性僧帽弁逸脱症候群• 先天性心疾患術後その他

II. 器質的心疾患なし• LQTS • SQTS • ブルガダ症候群• ERS • CPVT • IVF • SCIVF • WPW 症候群を伴うAF • 1:1 房室伝導を呈するAFL • 徐脈性不整脈(SSS, 房室ブロック,進行性心臓伝導障害) • その他非心原性I. 内因性• 急性肺血栓塞栓症• 急性大動脈解離• 急性大動脈瘤破裂• 気管支喘息• クモ膜下出血• てんかん• 乳幼児突然死症候群(解剖にて確定診断) • その他II. 外因性• 外傷(鋭的外傷,鈍的外傷),心臓振盪を含む• 電撃症• 熱傷• 偶発性低体温• 溺水• 窒息• 中毒(カフェイン,トリカブト・スイセンなどのアルカロイド) • その他

LQTS,SQTS,ブルガダ症候群,早期再分極症候群(ERS), CPVT については,第2 章4.1 ~4.5 を参照されたい.

3.4.1 狭義の特発性心室細動(IVF)

CASPER 試験では初回評価で明らかな心疾患のない原因不明の心停止200 人が精査され,確定診断に至った81人のうち28 人(35%)は器質的心疾患(ARVC/ACM,冠

攣縮,DCM,心筋炎など)を伴い,53 人(65%)は器質的心疾患を伴わない遺伝性不整脈などの疾患と報告された534.器質的心疾患を伴わない疾患の内訳は,LQTS 22%, ERS 16%,CPVT 12%,ブルガダ症候群8%,SCIVF 6%であった.

心停止に至るすべての要因が除外されてもなお原因不明の場合は,狭義の特発性VF(IVF)と定義される9.心肺蘇生により心拍再開を得られた患者では,包括的なアルゴリズムにもとづいて診断に至るまでの戦略的なアプローチを要する71, 178, 535-538.しかし,世界的にも明確なガイドラインが存在しないため,IVF の診断基準がときに恣意的となることもある535.チャネル病のメカニズム解明により診断確定率が上昇しため,IVF の診断頻度は低下しつつある.一方で,IVF の定義も年々変化している534.近年の報告では, 予期せぬ心停止後の蘇生例におけるIVFの診断頻度は5 ~10% とされているが539, 540,Paris- SDEC レジストリーでは冠血管攣縮誘発試験やブルガダ症候群鑑別のためのアジマリン(Na チャネル遮断薬)負荷試験の実施率はわずか20% 未満であった540.不整脈疾患の鑑別には心電図モニタリング,高度な画像診断(冠動脈造影,冠動脈CT,心臓MRI,心臓核医学),負荷試験,遺伝学的検査など一連の包括的な臨床評価が必要に応じて実施されなければならない71, 178, 535-538, 541.

また,蘇生後フォローアップ中の経時的な構造学的変化,病態の進行も留意すべきである535, 539.不整脈疾患における遺伝子異常を背景とした診断名の変更は最大20% にのぼり,表現型の重複や変容および多様性が推測される541.心停止に対する診断アルゴリズムを図20 に示す.

4 遺伝性不整脈の診断

4.1 QT 延長症候群(LQTS)

4.1.1 概論

先天性LQTS は,QT 間隔が延長することに起因してトルサードドポアント(TdP)という特徴的な多形性心室頻拍(VT)を発生し,失神ならびに心室細動(VF)から心臓突然死を生じうる疾患群である.本項では,診断と突然死予知に重点をおき,臨床像や治療の詳細は,遺伝性不整脈の診療に関するガイドライン(2017 年改訂版) 8 ならびに

2020 年改訂版不整脈薬物治療ガイドライン1 に譲る.本疾患においては,突然死が初発症状となることも多く,またβ遮断薬の有効性のエビデンスが蓄積されたことより542-548,早期診断と早期治療の重要性を加味した検出感度の高い診断基準とリスク評価法を作成した(表19). 4.1.2 臨床診断基準

先天性LQTSの臨床診断には,Schwartz の診断基準549-552が広く用いられ,現在のものは,運動負荷所見も追加された2011 年改訂版である(表20)

552.心電図所見(QT 間隔,

・抗血小板薬・β遮断薬・ACEI/ARB/ARNI・SGLT-2 阻害薬・MRB・アミオダロン⬇虚血性心疾患/心筋症/ 心不全QT 延長作用薬剤

・K チャネル遮断薬・ループ利尿薬・抗アレルギー薬・向精神薬・抗菌薬 など⬇二次性LQTS・抗凝固薬

・β遮断薬・ベラパミル・ジルチアゼム・ベプリジル・ Na チャネル遮断薬⬇心房性不整脈/二次性徐脈

ありなし

*	 心肥大・心拡大・壁菲薄化弁膜症・壁運動異常など.

所見なし所見あり

原因なし原因あり

・急性冠症候群・異型狭心症・心膜炎・心筋炎先天性 LQTS二次性 LQTS

・薬剤・中毒・徐脈・クモ膜下出血・低K,低Ca,低Mgほか

・SQTS・CPVT

ブルガダ症候群

心嚢液貯留あり心嚢液貯留なし

胸部レントゲン胸腹部造影CT

・急性大動脈解離・心破裂・胸部悪性腫瘍・甲状腺疾患・心臓外傷ほか心拍再開後の12 誘導心電図

(高位肋間心電図を含む)

QT 延長・TdP

モニタ心電図リコール

24 時間ホルター心電図イベント心電図植込み型心電図

・徐脈性不整脈 (SSS, AVB)・WPW 症候群を伴うAF・1:1 AFL・SCIVF

J 波オズボーン波

早期再分極症候群

低体温を除外

コブド型サドルバック型

Na チャネル遮断薬

負荷試験

ST 上昇(V1, V2)

右側誘導心電図緊急冠動脈造影Ach 負荷試験

異常Q 波ST 変化

CLBBB

胸部~下肢造影CT

・急性肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症

心臓CT心臓MRI冠動脈CT心臓核医学検査心臓カテーテル検査心筋生検

・陳旧性心筋梗塞・特発性心筋症肥大型心筋症拡張型心筋症拘束型心筋症不整脈原性右室心筋症・二次性心筋症アミロイドーシスサルコイドーシス弁膜症先天性心疾患ほか心拍再開後の心臓超音波検査

による器質的異常*

QT 短縮二方向性VT

不整脈疾患

心室細動/ 無脈性心室頻拍・PEA・心静止

薬歴聴取による

病態の推測CPR CPR 中の心臓超音波検査

心臓デバイス記録抽出

PMK,ICD,ILR

脱分極異常再分極異常

ε波(V1 〜V3)

器質的心疾患,その他

CPR

図20 心室細動/ 無脈性心室頻拍・PEA・心静止に対する診断アルゴリズムPEA:無脈性電気活動,CPR:心肺蘇生,ACEI:アンジオテンシン変換酵素阻害薬,ARB:アンジオテンシンII 受容体拮抗薬,ARNI:アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬,SGLT-2:ナトリウム・グルコース共輸送体2,MRB:ミネラルコルチコイド受容体遮断薬, PMK:ペースメーカ,ILR:植込み型ループレコーダ,CLBBB:完全左脚ブロック,Ach:アセチルコリン,SSS:洞不全症候群,AVB:房室ブロック,AF:心房細動,AFL:心房粗動

TdP,T 波オルタナンス(TWA),ノッチ型T 波,年齢不相応な徐脈),臨床症状(失神,先天性聾),家族歴を点数化し,3.5 点以上で診断可能とされた551.また,2013 年に発表された米国不整脈学会(HRS)/ 欧州不整脈学会(EHRA)/アジア太平洋不整脈学会(APHRS)の合同ステートメントでは,2011 年版Schwartz の診断基準(LQTS リスクスコア≧3.5)を満たさない場合にも,早期診断が可能なように工夫されている.つまり,繰り返し記録した心電図において常に修正QT 間隔(QTc)が500 ms 以上である症例や,QTc が480 ~499 ms であっても他の原因で説明ができない失神既往のある症例も先天性LQTS として臨床診断を可能とした43.さらに,2015 年の欧州心臓病学会(ESC)のガイドラインでは,QTc 500 ms 以上はそれ自体が突然死の高リスクの所見であり,QTc 480 ms 以上の心電図所見のみで臨床診断を可能とすべきと推奨している

188 なお,日常臨床では,後天的な要因(徐脈,薬剤,電解

質異常など)による二次性もしくは後天性LQTS とよばれるQT 延長が問題となることが多く,先天性LQTS の診断

表19 先天性LQTS の診断に関する推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

二次性LQTS を除外したうえで,LQTSリスクスコア3.5 以上を先天性LQTS と臨床診断する. I C二次性LQTS を除外したうえで,繰り返し記録された心電図でQTc 500 ms 以上を先天性LQTS と臨床診断する. I C QT 間隔にかかわらず,LQTS 関連遺伝子の病的変異を認める場合に,先天性LQTS と遺伝子診断する. I C二次性LQTS を除外したうえで,繰り返し記録された心電図でQTc 480 ~499 ms,かつ説明のつかない失神を認める場合に,先天性LQTS と臨床診断することを考慮する. IIa C二次性LQTS を除外したうえで,繰り返し記録された心電図でQTc 480 ms 以上を先天性LQTS と臨床診断することを考慮してもよい. IIb C

表20 先天性LQTS のリスクスコアと診断基準

基準項目点数

心電図所見QT 時間の延長(QTc) *1 ≧480 ms 3

460~479 ms 2 450~459 ms(男性) 1

運動負荷後4 分のQTc ≧480 ms 1 TdP *2 2視覚可能なT 波オルタナンス1 Notched T 波(3 誘導以上) 1年齢不相応の徐脈*3 0.5

臨床症状失神*2ストレスにともなう2

ストレスにともなわない1

先天性聾0.5

家族歴*4確実な先天性QT 延長症候群の家族歴*5 1

30 歳未満での突然死の家族歴0.5

点数の合計により,≧3.5 点:診断確実,1.5~3 点:疑診,≦1 点:可能性が低い,に分類される. *1: 治療前あるいはQT 延長を引き起こす因子がない状態で記録し,Bazett の補正式を用いて

QTc を算出する. *2: TdP と失神が両方ある場合は計2 点*3: 各年齢の安静時心拍数の2 パーセンタイル値を下回る場合,遺伝性不整脈の診療に関する

ガイドライン(2017 年改訂版)8 を参照*4: 両方ある場合は計1 点*5 : 先天性QT 延長症候群リスクスコア≧3.5 の家族歴(Schwartz PJ, et al. 2011

552 より) ©2011 American Heart Association, Inc.

には,これら後天的要因(表21)を除外したうえで診断する必要がある. a.  心電図診断

QT 間隔は心拍数(先行RR 間隔)によって変化するため, QT 間隔を先行RR 間隔の2 乗根で割るBazett の補正式(QT 間隔/RR 間隔1/2)で補正されたQTc を用いることが推奨される.ただし,小児など心拍数が高い症例(≧75 拍/分)ではQTc が過大評価されるため,日本小児循環器学会は,学校健診時のQT 間隔補正には3 乗根を用いたFridericia の補正式(QT 間隔/RR 間隔1/3)や,0.31 乗の補正式(exponential correction)を推奨している553.健常成人のQTc の正常値は440 ms 未満とされ,440 ms 以上をQT延長と定義する.QTc が440 ~460 ms は境界域であり, 480 ms 以上でLQTS の可能性が高いと判断する.

QT 間隔延長とともに,T 波の形態と交互脈も重要な所見である.T 波の形態には遺伝子型ごとに違いがあり, LQT1 では,幅広い(broad-based)T 波,LQT2 はノッチを伴う平低(low-amplitude and notched)T 波,LQT3 はST 部分の長い(late-appearing)T 波が特徴的である(図21).T 波交互脈は,1 心拍ごとにT 波が変化する現象であり,LQTS の場合,視覚的にもわかるT 波の変化を認めることがある.

安静時にQT 延長が明らかでない患者は,LQT1 の36%,LQT2 の19% で認める68.そこで,家族歴や失神歴からLQTS が疑われる境界域の患者においては,さらに精査を検討する.ホルター心電図は,QT 間隔の日内変動を検出し,左側胸部誘導でT 波交互脈の検出率が高いことより554,CC5 やCM5 誘導を用いた記録が推奨される. b.  運動負荷心電図

運動負荷心電図は,運動負荷後で回復期4 分後のQT延長が診断に有効とされ,2011 年に改訂されたSchwartzの診断基準に追加されている552.先天性LQTS 患者では,運動負荷中の心拍数増加に対するQT 短縮が不十分で,負

荷終了後の回復過程でQTc 延長が認められる555-557.回復期のQT 時間は遺伝子型により異なり558, 559,LQT1 では回復期を通じてQTc 延長がみられるが560, 561,LQT2 およびLQT3 では回復早期のQTc 延長は乏しく,回復後期でQTc 延長が認められる559, 562.

先天性LQTS 14 人とその家族9 人,および対照者40 人を対象に運動負荷試験を施行すると,回復期1 分後のR 波からT 波の頂点までの間隔を用いた基準(ΔRT >25 ms)の診断感度は73%,特異度は92% であった563.LQTS 69人の親族(LQT1 28 人,LQT2 20 人,非キャリア21 人)を対象にした検討では,安静時QTc と4 分後QTc の組み合わせにより,LQTS キャリアを検出する感度は94%,特異度は90% であった559.先天性LQTS 30 家族のうち, KCNQ1/KCNH2 遺伝子が決定された115 人を対象にすると,運動負荷試験による診断感度は92%,特異度は93%であった564. また,運動負荷の困難な症例や遺伝子型の推定を要する症例などでアドレナリン負荷試験が有用である565.

なお,運動負荷やアドレナリン負荷試験の施行には, TdP やVF の発症などリスクも伴うため,緊急カートと除細動器を用意するなど万全の態勢で臨む必要がある. c. 失神とTdP

LQTS 患者における失神は,自然停止するTdP と考えられており,TdP が持続しVF へ移行すると心臓突然死を惹起する.先天性LQTS の心イベント(失神,心臓突然死)の誘因には,遺伝子型ごとに特徴がある566, 567.LQT1 は,交感神経刺激つまり運動(特に水泳中)が誘因となり, LQT2 は,情動ストレス(恐怖や驚愕)が関与し,睡眠中の目覚まし時計などの音刺激が誘因となる.20 歳以降の発症がまれなLQT1 に比べ,青年期にも発症し,出産前後の女性に心イベントが多いのもLQT2 の特徴である568, 569.一

表21 二次性LQTS のおもな原因

• 薬剤性*(抗不整脈薬,抗菌薬,抗真菌薬,抗アレルギー薬,抗精神病薬,高脂血症薬,抗がん剤) • 徐脈• 房室ブロック,SSS • 電解質異常• 低K 血症,低Ca 血症,低Mg 血症• 心疾患• 急性心筋梗塞,心筋症,心筋炎,たこつぼ心筋症• 脳血管障害• 脳出血,クモ膜下出血,脳梗塞,その他の脳神経系疾患• 内分泌代謝疾患• 甲状腺機能低下症,神経性食欲不振症,女性ホルモン*:QT 延長に関与する薬剤の情報はCredibleMeds のウェブサイト(https://www.crediblemeds.org/)を参照図21 LQTS の心電図の実例

QTc	 530 ms QT 520 ms RR 960 ms

V3

V4

V5 LQT1 LQT2 LQT3

QTc	 650 ms QT 720 ms RR	 1240 ms QTc	 530 ms QT 650 ms RR	 1500 ms

方,LQT3 は,睡眠中や安静時に発症する. d. 家族歴

Schwartz の診断基準において重視される家族歴とは,先天性LQTS と診断された患者が親族(血縁者であればよい)にいること,30 歳未満で突然死した近親者(一親等ないし二親等の者)がいることの2 点である.

4.1.3 遺伝学的検査

1957 年にはじめて報告されたLQTS は,先天性聾唖を伴う常染色体潜性遺伝(劣性遺伝)形式のジャーベル・ランゲ- ニールセン(JLN)症候群555 である.頻度は比較的少ないものの,小児科領域では特に重症なLQTS として重要である.後述のLQTS 原因遺伝子であるKCNQ1 とKCNE1 のホモ接合性変異が報告されている.

一方,1960 年代に,Romano とWard が別々に報告した,聾唖を伴わないLQTS(ロマノ・ワード症候群) 570-572は,常染色体顕性遺伝(優性遺伝)形式をとり,その後多くの家系が報告された.遺伝子異常が発見された順にLQT1(KCNQ1),LQT2(KCNH2),LQT3(SCN5A)と名付けられ,その後数十年かけて17 ないし18 個の遺伝子型が報告され,現在も原因遺伝子候補の数は増え続けている566, 573-576(表22).臨床診断されたLQTS のうち, 50 ~80% と比較的高頻度に遺伝子変異が同定された.遺伝子型ごとの特徴と治療が詳細に検討されているため,

2008 年4 月1 日付で遺伝学的検査の保険診療が承認されている.遺伝子診断の適応は,HRS/EHRA の合同エキスパートステートメント317 に従う(第1 章8 参照).

遺伝子ごとの検出頻度は,LQT1 が40%,LQT2 が40%, LQT3 が10% と,LQT1 からLQT3 のみで80 ~90% を占める.近年,LQT1 ~3 をメジャーLQTS と呼称し,それ以降に発見された数% 未満の低頻度LQTS はマイナーLQTS として,番号付けせずに遺伝子名を付記し577,たとえばLQT4 はANK2-LQTS,LQT17 はTRDN-LQTS もしくはTRDN-mediated LQTS,などと記載することが検討されている

575 4.1.4 リスク評価

先天性LQTS のリスク評価は,心機能を基準とする器質的心疾患と異なり,年齢,性別,遺伝子型によるリスク評価が試みられている8(表23).

遺伝子型別に評価すると,失神を含めた総心イベント率は,LQT1 とLQT2 に比較してLQT3 で低いと報告されている544, 546.一方,LQT3 では総イベントに占める致死的イベントの割合が高いことが報告されている544, 546.次に性差を考慮すると,思春期以降では,LQT1 とLQT2 の女性が男性より心イベント率が高くなる傾向がある68, 544, 546.一

表22 先天性LQTS の原因遺伝子

タイプ遺伝子座原因遺伝子イオン電流特徴ロマノ・ワード症候群LQT1 LQT2 LQT3 LQT4 LQT5 LQT6 LQT7 LQT8 LQT9 LQT10 LQT11 LQT12 LQT13 LQT14 LQT15 LQT16 LQT17 N/A 11p15.5 7q35-q36 3p21 4q25-q27 21q22.12 21q22.12 17q23.1-q24.2 12p13.3 3p25 11q23.3 7q21-q22 20q11.2 11q23.3-24.3 14q32.11 2p21 19q13.2-13.3 20q11.2 4q13.1 KCNQ1 KCNH2 SCN5A ANK2 KCNE1 KCNE2 KCNJ2 CACNA1C CAV3 SCN4B AKAP-9 SNTA1 KCNJ5 CALM1 CALM2 CALM3 TRDN TECRL I Ks (α) I Kr (α) I Na  (α) I Na/K ATPase I Ks (β) I Kr (β) I K1 I Ca-L I Na I Na I Ks I Na I K ACh I Ca-L I Ca-L I Ca-L I Ca-L Ca ハンドリング?高い交感神経感受性音刺激による突然死睡眠中の突然死高度徐脈を伴うLQT1 に似た臨床像LQT2 に似た臨床像アンダースン・タウィル症候群ティモシー症候群

CPVT4 とのオーバーラップ

CPVT6 とのオーバーラップCPVT5 とのオーバーラップCPVT3 とのオーバーラップ

ジャーベル・ランゲ- ニールセン症候群JLN1

JLN2 11p15.5

21q22.12 KCNQ1 (homozygous) KCNE1 (homozygous) I Ks (α)

I Ks (β) LQT1 より重度QT 延長,先天性聾を伴う

LQT5 より重度QT 延長,先天性聾を伴う

方,13 歳未満のLQT1 とLQT2 の心イベント率は,女性に比較して男性で有意に高いと報告されている544, 546.また,Priori ら68 はLQT3 のうち男性のみをQTc ≧500 で高リスクとしていたが,現在は否定的で性差はないとする意見が多い542. 4.2

QT 短縮症候群(SQTS)

SQTS は,QT 短縮を背景にVF による失神や心臓突然死を発症するまれな疾患である.2000 年にはじめて報告された比較的新しい疾患概念であり578,いまだ十分な臨床的,遺伝学的検討がなされていない.典型的なSQTS の心電図波形を図22 に示す.診断は,QT 間隔短縮に加え,臨床症状,家族歴,遺伝子変異などを総合して行われており,2011 年にGollob らがLQTS と同様にリスクスコア化を試みている579.症候性SQTS の検出に有用であるという報告580 もあるが,やや煩雑で一般には使用されていない581, 582.2013 年のHRS/EHRA/APHRS の合同ステートメントでは,臨床所見を考慮せずにQTc が330 ms 以下の症例をSQTS と診断することが推奨されている43.一方, 2015 年のESC ガイドラインでは,無治療では40% の患者が40 歳までに突然死する致死率の高い疾患であることを考慮し583,無症候性患者の検出感度を高めるため,QTc 340 ms 以下で診断することを推奨している188.無症候性SQTS のQTc カットオフ値を330 ms とするか340 ms とするかは議論があるが,本ガイドラインでは,これまでの臨床研究を踏まえ,HRS/EHRA/APHRS の合同ステートメントによる診断基準と治療方針に準じて推奨表を作成した(表24,25).

SQTS は常染色体顕性遺伝(優性遺伝)形式をとり,現在までにK+ チャネル,L 型Ca2+ チャネル,Cl-/HCO3-エクスチェンジャーなどをコードする8 つの原因遺伝子が報告されている43, 584(表26).なお,2022 年1 月現在,わ

図22 SQTS の心電図の実例

I

II

III aVR

aVL

aVF V1

V2

V3 V4

V5

V6

QTc 330 ms,QT 280 ms,RR 740 ms

表23 先天性LQTS の心臓突然死リスク評価に関する推奨

とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

年齢,性別,遺伝子型に無関係に,QTc 500 ms 以上は高リスクである. I C QTc に無関係に,心イベント(失神,心停止)既往例は高リスクである. I C β遮断薬による治療にもかかわらず失神を繰り返す患者は,高リスクであると考慮する. IIa C LQT1 で膜貫通領域の変異,LQT2 で膜貫通ポア領域のミスセンス変異は,高リスクであると考慮する. IIa C QTc 500 ms 未満かつ13 歳未満

*の男性LQT1 は,中リスクであると考慮する. IIa C QTc 500 ms 未満かつ13 歳以上の男性LQT1 は,低リスクであると考慮する. IIa C QTc 500 ms 未満かつ13 歳以上の女性LQT2 は,中リスクであると考慮する. IIa C *: 心拍数の早い小児でのQT 間隔補正には,Fridericia の補正式が

推奨されている.

が国ではSQTS に対する遺伝学的検査の保険適用はない.

4.3 ブルガダ症候群

ブルガダ症候群は,12 誘導心電図の右側胸部誘導における特徴的なST 上昇(J 点増高)を呈し,主として若年~中年男性が夜間にVF を発症して突然死する可能性のある疾患である585.わが国を含む東アジアで比較的有病率が高く,後述する特徴的な心電図所見であるコブド型(タイプ1)ST 上昇は,欧米人では0.02 ~0.15% 程度とされるのに対し586-588,日本人では0.1 ~0.3% 589-591 と報告され

ている.

4.3.1 診断

ブルガダ症候群の診断は12 誘導心電図所見によってなされ,症状の有無を問わない.12 誘導心電図において, 2 mm(0.2 mV)以上を示すST 上昇に引き続いて陰性T波を示すものをタイプ1 心電図(コブド型ST 上昇)とよぶ.ST 上昇を認めるが陰性T 波を認めないものをサドルバック型ST 上昇とよび,ST の終末部(トラフ)が1 mm (0.1 mV)以上の場合はタイプ2 心電図,1 mm(0.1 mV)未満の場合はタイプ3 心電図とよぶ(図23)

592 高位肋間を含めた第2 ~4 肋間のV1 ~V2 誘導におけ

る1 誘導以上で,自然発生,発熱およびNa チャネル遮断薬負荷後にタイプ1 心電図を認めた場合にブルガダ症候群と診断する43.さらに,原因不明の心停止,VF または多形性VT,夜間の苦悶様呼吸,原因が明らかでない失神を認める場合を有症候性ブルガダ症候群,認めない場合を無症候性ブルガダ症候群とよぶ8.非タイプ1(タイプ2 およびタイプ3)心電図の場合はブルガダ症候群と診断されないが,時間経過とともにタイプ1 心電図が出現する可能性があるので,経過観察(特に失神出現時の受診)が必要である.

原因不明の心停止からの蘇生症例に対しては,ブルガダ症候群の有無を診断する目的で,高位肋間の前胸部誘導心電図検査のほか,Na チャネル遮断薬による薬物負荷試験を行うことを考慮する(表27)

593 4.3.2 リスク評価

ブルガダ症候群の心電図波形は日内変動や日差変動があり,食事594 や運動74 などでもブルガダ心電図へ変化することがわが国から報告されている.このため,複数の臨床的な指標や心電図指標を組み合わせてのリスク評価が試みられている177, 259, 595.図24 にブルガダ心電図を認めた場合の検査フローチャートを示す.

表24 SQTS の診断に関する推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

QTc 330 ms 以下をSQTS と臨床診断する. I C QTc 331 ~360 ms の症例のうち,以下の条件のうち1 つ以上を満たす症例ではSQTS の診断を考慮する.・SQTS の原因遺伝子異常が同定される・ SQTS の家族歴がある・ 40 歳未満での突然死の家族歴がある・ 器質的心疾患を伴わないVT またはVF

の既往があるIIa C

表25 SQTS の心臓突然死リスク評価に関する推奨とエビ

デンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

SQTS と診断された有症候性患者のうち,以下のいずれかまたは両者を認めたものは,高リスクである.・心肺停止の既往・自然発症の持続性VT(失神の有無は問

わない) I C SQTS と診断された無症候性患者のうち,心臓突然死の家族歴を持つものは,中リスクであると考慮する. IIa C

表26 SQTS の原因遺伝子

タイプ遺伝子座原因遺伝子イオン電流特徴SQT 1 SQT 2 SQT 3 SQT 4 SQT 5 SQT 6 SQT 7 SQT 8 7q35-q36 11p15.5 17q23.1-q24.2 12p13.3 10p12.33-p12.31 7q21.11 3p21 2q35 KCNH2 KCNQ1 KCNJ2 CACNA1C CACNB2B CACNA2D1 SCN5A SLC4A3 I Kr (α) I Ks (α) I K1 I Ca-L I Ca-L I Ca-L I Na (α) Cl-/HCO3-ブルガダ症候群とのオーバーラップブルガダ症候群とのオーバーラップブルガダ症候群とのオーバーラップブルガダ症候群とのオーバーラップ

a.  症状の有無

ブルガダ症候群患者では,心室性頻脈性不整脈に伴う症状の有無の評価が非常に重要である.VF および心肺蘇生既往のほか,原因が明らかではない失神既往のブルガダ症候群患者では心イベント(心臓突然死およびVF)が起こりやすい.わが国におけるブルガダ症候群の心イベント発生率は,VF 既往例では年8 ~10%,失神既往例では年

0.5 ~2%,無症候例では年0 ~0.5% 程度と報告されている170, 596.失神症状については反射性失神(血管迷走神経

性失神)との鑑別が重要である.反射性失神と診断された場合は,たとえタイプ1 心電図であったとしても無症候性ブルガダ症候群として扱う. b.  12 誘導心電図指標

これまで,次のような12 誘導心電図指標がリスク層別化に有用であったと報告されている43, 44. 1 自然発生のタイプ1 心電図177, 178, 597, 598 2 右胸部誘導,下側壁誘導におけるQRS 棘波(fragmented

QRS)所見43, 599-602 3 下壁側壁誘導におけるER(J 波)所見170, 596, 600, 603, 604 4 I 誘導でのS 波(0.1 mV 以上,あるいは/ かつ幅が40

ms 以上)

605 5 aVR 誘導での著明なR 波(0.3 mV 以上の波高,あるい

はR/q 比0.75 以上)

606 6 V1 誘導でのRJ 間隔(S 波幅)延長(90 ms 以上)

607, 608

7 V1 誘導での陰性T 波高増大(-105μV 以上)

609 8 胸部誘導でのT 波の頂点から終点までの時間[Tpeak-Tend

間隔(Tp-e)>100 ms]とそのばらつき(Tp-e dispersion > 20 ms) 608, 610, 611 9 V2 誘導でのQRS 幅の延長(90 ms 以上) 596 あるいは

表27 原因不明の心停止からの蘇生例におけるブルガダ症

候群の診断に関する推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

原因不明の心停止からの蘇生例に対して,高位肋間の前胸部誘導心電図検査を行う. I C原因不明の心停止からの蘇生例のうち,非タイプ1 心電図所見,もしくはブルガダ症候群の臨床的特徴を有する症例に対して,Na チャネル遮断薬負荷試験を行う. I C原因不明の心停止からの蘇生例に対して, Na チャネル遮断薬負荷試験を考慮する. IIa C

図23 ブルガダ症候群の心電図の実例(Wilde AA, et al. 2002

592 より) Translated and reproduced by permission of Oxford University Press on behalf of the European Society of Cardiology.

タイプ1タイプ2タイプ3

V1

V2

V3

V4

V5

V6

500 ms 1 mV

QTc の延長(>460 ms)

610 10 V6 誘導でのQRS 幅の延長(90 ms 以上) 608, 612

11 QRS 幅の延長(120 ms 以上)

600 12 PQ 間隔の延長(170 ms 以上)

590, 609

c.  運動負荷心電図

1990 ~2013 年のブルガダ症候群患者(18 論文,166 人)を対象としたシステマティックレビューでは356,運動検査中のVT は2 人,多発性心室期外収縮(PVC)は1 人であった.運動の早期回復期においては57% の患者でST上昇が認められ,3 人でサドルバック型からコブド型へ変化した.本検討の大部分は2 件の大規模試験74, 355 の結果に依存する要素が大きく,ブルガダ症候群における運動リスクに関するデータは十分とはいえない.しかし,運動誘発性のST 上昇およびVT は,不整脈イベントの独立した予測因子となることから74 ,激しい運動の制限について検討する余地がある. d.  特殊解析心電図指標

高リスクのブルガダ症候群の予測に以下の特殊解析心電図指標の有用性が提唱されている. i.  SAECG

加算平均心電図(SAECG)における心室LP の検出は,心室筋における伝導遅延(脱分極異常)領域の存在を意味している.心室LP とVF 発生の関連を示す文献はわが国からの報告を中心に多数あり,前向き試験によっても有用性が示唆されているが613-615,エビデンスとしてはまだ十分とはいえない.心室LP は日内変動があり616,ブルガダ心電図波形が出現している際に多く検出される

617 Abe らは24 時間ホルター心電図における心室LP の評価

がVF および多形性VT の発生予測に有用であることを報告している246(第1 章7.4 参照). ii.  HRV

心拍変動(HRV)指標は自律神経活動を評価可能であり,特に周波数領域解析で測定された高周波成分のパワー値は迷走神経活動を鋭敏に反映する.Nakazawa らは,VF 既往のあるブルガダ症候群患者において高周波成分が健常人および無症候性ブルガダ症候群に比べて有意に高値であったことを報告した618.ブルガダ症候群における心イベントは夜間就眠時,早朝あるいは食後に多いことが知られてお

図24 ブルガダ心電図を認めた場合の検査フローチャート

コブド型およびサドルバック型のST 上昇所見

(高位肋間を含む)

必要に応じて,薬物(Na チャネル遮断薬)負荷を行う原因不明の心停止から蘇生の場合はクラスI

・	経過観察・	定期的に12 誘導心

電図検査を行ってタイプ1 心電図出現の有無を確認

ICD 植込み治療検討推奨クラスI またはIIa(夜間の苦悶様症状やEPS 誘発の

場合)引き続き失神の原因精査を行うEPS で不整脈誘発試験

推奨クラスIIb

・経過観察・症状の定期的な確認+ -

原因不明の心停止, VF または多形性VT,夜間の苦悶様症状EPS で不整脈誘発試験

推奨クラスIIa 2 連刺激以下でのVF 誘発

原因不明の失神

有症候性無症候性

自然発生のタイプ1 心電図薬物負荷誘発のタイプ1 心電図

年齢,性別,家族歴, SCN5A 変異,QRS 棘波,J 波,心室LP,ホルター心電図によるTWA などを考慮非タイプ1(タイプ2,3)

心電図タイプ1 心電図(薬物負荷誘発を含む)

り74, 618-622,VF 発症に迷走神経活動の亢進が関与していると考えられる. iii. TWA

TWA は再分極異常を反映する指標であるが,ブルガダ症候群患者では肉眼的に識別可能なTWA が生じやすいことがわが国から多く報告されている247, 594, 623, 624.また,24時間ホルター心電図において時間領域で解析されたTWAの有用性が複数報告されている625-627. e.  心臓電気生理学的検査

心臓電気生理学的検査(EPS)は,自然発生のタイプ1心電図で原因不明の失神がある場合,あるいは自然発生のタイプ1 心電図で臨床歴,家族歴,その他の心電図異常所見,遺伝子変異などの突然死リスクを考慮すべき事項がある場合に適応を検討する(表28).心室期外刺激のプロトコールについては,各研究で異なっており,これまで確立された方法はない.

一般的には,閾値の2 倍の出力で,右室心尖部と右室流出路から,基本周期は600 ms と400 ms(あるいは500 ms)で行う.右室心尖部と右室流出路の2 ヵ所から2 ないしは3 連刺激まで行い,最短刺激間隔は200 ms が一般的である.しかし,わが国のAsada らは無症候性ブルガダ症候群に対して刺激間隔180 ms までの期外刺激がVF 発生予測に有用であったと報告している

602 誘発の陽性基準は,一般に30 秒以上持続あるいは血行

動態が破綻し電気的除細動を必要とするVT およびVF とされている.FINGER レジストリー178 やPRELUDE レジストリー258 ではVT/VF 誘発性は心イベントの予測因子にはならなかったが,Brugada らは一貫してEPS での誘発性確認の重要性を報告している175, 176.EPS によるVT/VFの誘発性が心イベントの予測因子となりうるかについては,いまだ一定の見解は得られていない.しかし,その後の欧州を中心としたメタ解析では,単発または2 連刺激で誘発される場合には,予測因子として有用であると報告されている628, 629.

わが国の遺伝性不整脈の診療に関するガイドライン(2017 年改訂版)では,タイプ1 のブルガダ心電図で原因不明の失神をきたしている場合,EPS による2 連刺激以下での誘発性を評価することでリスク層別化の参考にすることを推奨している8.一方,無症候性ブルガダ症候群患者におけるEPS によるリスク層別化は明確な推奨が定まっていないが,自然発生のタイプ1 ブルガダ心電図で家族歴, SCN5A 変異,QRS 棘波,J 波などの付加的異常を呈する場合には,考慮してもよい8(表28). f.  遺伝学的検査

SCN5A 変異陽性例,とくに孔(pore)領域に変異を認める場合はそうでない例に比較して心イベント発生が多いことがわが国から報告された318.また,イタリアからもSCN5A 変異が予後予測に有用であることが報告されている630.有症候性ブルガダ症候群と考えられる症例,および発端者に遺伝子変異を認めた場合の血縁者に対しては,遺伝学的検査を検討すべきである(第1 章8 参照).一方,ブルガダ症候群患者の家族歴がない非タイプ1(タイプ2およびタイプ3)心電図症例に対する遺伝学的検査は,有用性のエビデンスがないことから安易に行うべきではない

317. 4.4

早期再分極症候群 (ERS) ,J 波症候群

心電図における早期再分極(ER)所見は,病的な意義はないと考えられていたが,近年VF の発生に関与していることが明らかになった.1953 年にOsborn らがアシドーシスになった低体温のイヌにおいて,QRS 波直後に認めるこぶ状の波形(オズボーン波)がVF 発生に関係していることを報告した631.わが国からはAizawa らが1993 年にERを認めVF を発症した症例を報告している632.2008 年にHaïssaguerre らがVF を伴う早期再分極症例をまとめて報告し633,「早期再分極症候群(ERS)」という疾患概念が提唱された.ER の有所見率は,健常人で3 ~24% 62, 633-640,器質的心異常を伴わないVF 例では23 ~44% であり633, 641-647,健常人に比べてVF 例において高い.また,若年男性,アスリート,アフリカ系米国人およびわが国を含む東南アジア人で多いとされている640, 648.ブルガダ症候群とは疫学,臨床症状,心電図所見において共通点が多いが,相違点も存在する

44 4.4.1 診断

ERS の診断は,112 誘導心電図におけるER 所見と2臨床所見の両者を満たすことで行われる(表29) 8, 43.

表28 ブルガダ症候群の診断とリスク評価に関するEPS

の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

自然発生のタイプ1 心電図で原因不明の失神がある症例に対して,EPS を考慮する. IIa C自然発生のタイプ1 心電図で無症候性であっても,考慮すべき他の臨床所見(年齢,性別,家族歴など),その他の心電図異常所見(QRS 棘波,J 波など), SCN5A 遺伝子変異を有する症例に対して,EPS を考慮してもよい. IIb C

a.  12 誘導心電図における早期再分極所見

下壁誘導の2 誘導以上または側壁誘導の2 誘導以上,ないしはその両者に0.1 mV 以上のJ 点上昇を伴った場合をER パターンとよぶ.J 波は,その波形からノッチ型とスラー型に分類される(図25).脚ブロックとの鑑別は,ノッチまたはスラーを認めない誘導におけるQRS 幅が120 ms未満であると定義されている649.表30 のような疾患に伴うER 所見と鑑別する必要がある. b.  臨床所見

明らかな器質的心異常を伴わないVF もしくは多形性VT を認める.そのほか,原因不明の心肺蘇生症例ないしは心臓突然死症例も含む.ただし,冠攣縮に伴って誘発されたVF もしくは多形性VT 症例を除外する必要がある

650 4.4.2 リスク評価

図26 にER パターン心電図を認めた場合の検査フローチャートを示す. a.  臨床症状

VF の既往があるERS 患者では,失神の既往を有する症例が比較的多いと報告されている44.一方,VF の既往例および心停止からの蘇生例以外で,ER 所見を有する症例における突然死の予測はきわめて困難である.健診やスクリーニングでたとえER 所見を認めたとしても,将来的にVF を発症する危険性はきわめて低いといえる

62 b.  12 誘導心電図指標

12 誘導心電図において,1下側壁の広範な誘導におけるJ 点上昇,20.2 mV を超えるJ 点上昇,3ST 部分が水平型もしくは下降型,4日内変動や日差変動の大きなJ波所見は,心イベント発症の高リスクを示唆する651.Kamakura らは,VF の既往があるERS 患者31 人のうち,右表29 ER およびERS の診断基準

ER の診断12 誘導心電図において,下壁誘導の2 誘導以上または側壁誘導の2 誘導以上,ないしはその両者に0.1 mV 以上のJ 点上昇を伴う,スラー型またはノッチ型のER パターンを認める場合ERS の診断以下の症例にER パターンを認める場合・ 器質的心異常を伴わないVF 症例ないしは多形性VT 症例・ 原因が明らかではない心肺蘇生症例ないしは心臓突然死症例(日本循環器学会.2018 8 より)

表30 ERS と鑑別すべきおもな疾患

心疾患ブルガダ症候群,ARVC/ACM,虚血性心疾患,心筋炎,心外膜炎,心臓腫瘍心疾患以外低体温症,電解質異常(低Ca 血症,高K 血症)

図25 ER の波形

ノッチ型スラー型

図26 ER パターン心電図を認めた場合の検査フローチャート・ 経過観察・ 症状の定期的な確認・ 定期的に12 誘導心電図検査

を行って日内変動および日差変動の大きなJ 波の有無を確認

下側壁誘導におけるJ 点上昇

ICD 植込み治療検討

推奨クラスI不整脈以外の

原因精査

VF,多形性VT を

認めた場合原因不明の失神に対するILR 植込み

推奨クラスI (心原性が疑われる場合)

有症候性無症候性

失神,痙攣,夜間苦悶様呼吸・VF,多形性VT を認める・原因不明の心肺停止蘇生症例

側胸部誘導で非タイプ1(タイプ2 およびタイプ3)のST上昇(高位肋間およびNa チャネル遮断薬負荷後も非タイプ1)を認めた12 人では,この所見を認めなかった19 人に比べて有意にVF 再発が多かったことを報告している

652 一方,ブルガダ症候群では下側壁誘導でのER を合併して

いる場合にVF の発症リスクが高まることが知られている170, 603.これらは,ブルガダ症候群およびERS ともに広範な誘導におけるER 所見を有することがVF 発症の高リスクであることを示唆している.

ERS 患者においては,VF 発症リスクの評価目的で高位肋間およびNa チャネル遮断薬負荷による前胸部誘導心電図波形の評価が有用である. c.  特殊心電図指標

わが国のAbe らは,VF の既往のある22 人をERS 患者7 人と非ERS 患者15 人に分け,24 時間心電図記録から脱分極異常の指標である心室LP を時間帯別に解析した. ERS 群では夜間に心室LP が高率に陽性となる日内変動を示したことから,心室LP の日内変動評価がリスク層別化に有用である可能性を指摘している644.一方,Soliman らはホルター心電図検査を施行した687 人において,心電図におけるER 所見と心室LP および心拍変動解析結果に関連性がなかったことを報告している

653 d.  心臓電気生理学的検査

Mahida らは,わが国を含む多施設からのVF による心停止既往のあるERS 患者81 人(平均年齢36 歳,男性60人)に対してEPS を施行した651.18/81 人(22%)にVFが誘発され,平均7 年間のフォローアップが行われた.VF誘発群の6/18 人(33%),VF 非誘発群の21/63 人(33%)にVF 再発が認められ,両群間に差がなかった.この報告はあくまでVF 既往例を対象としたもので,無症候例を対象とはしていないが,ERS 患者におけるリスク層別化としてのEPS の有用性は低いと考えられる

133. 4.5

カテコラミン誘発多形性心室頻拍(CPVT)

CPVT は比較的まれな不整脈であり654-656,通常10 歳前後で運動,カテコラミン投与などによりVT やVF を発症し,若年者の失神発作や突然死の原因として重要である

657 CPVT 患者は心臓超音波,CT,MRI などの画像診断で構

造・機能異常を認めることはなく,安静時心電図も目立った異常所見はない.したがって,一般的な臨床検査において無症状のCPVT 患者をスクリーニングすることは難しい.診断に関する推奨とエビデンスレベルを表31 に示す. 4.5.1 臨床所見・検査

a.  症状(失神発作,VF)

CPVT の主要な初発症状は失神であり,通常,運動あるいは感情ストレスに伴って発生する654, 655.Sumitomo らの報告によれば,CPVT と診断された29 人中,失神で見出されたのが23 人(79%),心停止が2 人(7%)であった

655 最初の失神は20 歳まで(おもに7 ~12 歳)

658 に発生する

ことが多い.さらに初発症状が心停止の場合もあり,乳幼児突然死症候群659 や特発性VF の原因がCPVT である場合もある660.また若年の運動中あるいは緊張や感情ストレス時の意識消失や心室不整脈が主体となるため,先天性LQTS1 型(LQT1)との鑑別が重要である661.過去にLQT1 と診断されていた症例が実はCPVT であることが判明することは少なくない. b.  安静時心電図

CPVT の安静時心電図は一般的には正常範囲だが,約20% の症例で洞徐脈を認め662, 663 さらにU 波を認めることもある48.心房細動(AF)や洞不全症候群(SSS)などの上室不整脈が16 ~26% で認められる656, 664, 665. c.  運動負荷心電図・薬剤負荷心電図

運動負荷試験はCPVT を診断するうえでもっとも有力な検査法である656.CPVT に対する運動負荷試験は,再現性をもって心室不整脈を誘発することが可能である654, 655.運動により心拍数が120 ~130 拍/ 分を超えるとPVC は出現するが,運動継続により多形性VT,二方向性VT(1拍ごとにQRS の極性が180 度変わり,VT 波形間の連結期がほぼ一定の頻拍)が出現し,きわめて速いVT/VF が誘発されると失神や突然死を惹起する65, 655, 666(図27) 65.

表31 CPVT の診断に関する推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

安静時心電図,経胸壁心エコー図検査(TTE),CT,MRI などの画像診断で器質的・機能的異常の除外を行う. I C CPVT で心停止蘇生例またはVF が臨床的に確認されている症例に対し,蘇生後で運動負荷ないし薬物負荷試験が困難な場合,遺伝学的検査を行う. I C多形性VT,二方向性VT の誘発を目的とした運動またはアドレナリン負荷試験を考慮する. IIa C多形性VT,二方向性VT の検出を目的としたホルター心電図検査を考慮する. IIa C VT/VF の誘発を目的としたEPS を行うべきではない. III Harm C

図27 CPVT における2 方向性VT とVF の心電図の実例(Sy RW, et al. 2011

65 より) ©2011 Published by Elsevier Inc. on behalf of Heart Rhythm Society, with permission from Elsevier.

アドレナリン投与中(0.20μg/kg/分)に認められた心室不整脈

二方向性VT はCPVT に特徴的とされるが,その出現率はかならずしも高くなく,軽症例ではPVC の単発あるいは2 段脈のみ認められることがある656.左脚ブロック(LBBB)+下方軸を伴う2 段脈あるいは3 段脈は,CPVTに特異的(陽性適中率100%,陰性適中率92%)とされるが667,右脚ブロック(RBBB)+上方軸を示す報告もあり65,一定のQRS のオルタナンスを伴わない不規則な多形性VT を呈する場合もある668, 669. 無症状のCPVT 家族に対して運動負荷を行い二方向性VT が出現することによってCPVT と診断された場合の特異度は97% であった

が,感度は50% であった670.CPVT と鑑別が必要な疾患にAndersen–Tawil 症候群(ATS,LQT7)があるが,ATS患者では運動負荷前にRBBB 型VT が頻繁に観察され,運動ピーク時にはVT は抑制されたが,CPVT 患者では安静時に不整脈はなく運動時におもにLBBB 型心室不整脈が誘発された

671 アドレナリン負荷試験も,運動負荷試験を施行できない

症例の診断のために有用と考えられる43, 65.しかしCPVT

患者36 人とその家族45 人に対し,アドレナリン負荷による心室不整脈の出現の有無を調べた結果,その特異度は98% であったが,感度は28% と低かった672. d.  ホルター心電図

ホルター心電図は656,とくに運動負荷試験が施行できない症例(蘇生後症例や幼児など)や感情ストレスに伴って症状が出現するような不整脈の検出に有用であるが,不整脈検出の感度は運動負荷試験に比べると低い

65 e.  心臓電気生理学的検査

CPVT に認められる二方向性VT や多形性VT,PVC はプルキンエ起源であるとの報告があり,薬剤抵抗性や植込み型除細動器(ICD)頻回作動例に対してはアブレーション治療も選択肢の1 つとして考えられている.しかし,EPSによるCPVT の診断価値は低く,ESC ガイドラインでは突然死のリスク評価としてEPS によるVT/VF 誘発は禁忌とされている

188 f.  遺伝学的検査

CPVT 患者の60 ~70% に遺伝子異常が見つかり,現在までに数種類の原因遺伝子が報告されているが,ほとんどがリアノジン受容体の遺伝子RYR2 である(表32)

8 ESC ガイドライン

188 では,RYR2 とCASQ2 のみをCPVT

の原因遺伝子としている.

これまで150 以上のCPVT の原因と考えられるRYR2の病的変異が報告されているが,その多くが特定の領域に集中している673.また常染色体顕性遺伝を呈するが,家族内発症は少なく孤発例が多いといわれる.CASQ2 674 やTRDN 675 は常染色体潜性遺伝を呈し,RYR2 異常の患者よりも重篤と考えられる.CASQ2 のhomozygous あるいはcompound heterozygous の異常を有するCPVT 患者

(発端者)36 人と一方の遺伝子異常のみ有する家族76 人を調べた結果では,発端者の突然死リスクはきわめて高く(76 ~97%),heterozygous 異常の家族においても33% がCPVT と臨床診断された

676 したがって,患者の病歴,家族歴,心電図所見などから

臨床的にCPVT と診断あるいは疑われた患者に対して,診断確定のため遺伝学的検査が推奨される(ただし保険適用外).また家族に対しては,当該患者においてみつかった遺伝子異常の有無を検査することが推奨される317(第1 章8 参照).

4.5.2 診断基準

CPVT は器質的心疾患を認めず,心電図が正常な40 歳未満の例で,運動もしくはカテコラミン投与により,他に原因が考えられない二方向性VT,多形性VT,多形性PVC が誘発される場合,またはCPVT に関連する遺伝子変異を認める場合に診断される.発端者の家族で心疾患を認めないにも関わらず,運動による多形性PVC や二方向性VT もしくは多形性VT が誘発される場合もCPVT と診断される

43. 4.6

不整脈原性右室心筋症(ARVC)/不整脈原性心筋症(ACM),不整脈原性左室心筋症(ALVC)

ARVC は,右心室を中心に脂肪変性・線維化が進行するfibro-fatty change を特徴とする.右室起源の心室不整

表32 CPVT の亜型

CPVT1 CPVT2 CPVT3 CPVT4 CPVT5 CPVT 関連疾患

ATS LQT4

割合(%) 50 ~60 1 ≪1 ≪1 ≪1 ≪1 ≪1遺伝形式AD AR AR AD弧発例AD AD初発症状発現(歳) 10 7 22, 18, 4 4 2, 26 14, 9, 17 ?

性差(M:F) 1:1 1:1 1:1 1:1 M=3 F >M? ?染色体遺伝子座1q43 1p13.1 4p13.1 14q32.11 6q22.31 17q24.3 4q25-26

原因遺伝子RYR2 CASQ2 TECRL CALM1 TRDN KCNJ2 ANK2

蛋白リアノジン受容体カルセクエストリンTECRLカルモジュリントリアジンKir2.1αアンキリンB突然死発生率(%) ≈10 ≈42 ≈57 ≈18 ≈25 ? ? AD:常染色体顕性遺伝,AR:常染色体潜性遺伝RYR2:リアノジン2,CASQ2:カルセクエストリン2,TECRL:trans-2,3-enoyl-CoA reductase like protein,CALM1:カルモジュリン1, TRDN:トリアジン,KCNJ2:K チャネル内向き整流サブファミリー J メンバー2,ANK2:アンキリン2 (日本循環器学会.2018

8 より)

脈を生じ突然死の原因となる疾患として以前から報告され,有病率は1,000 ~5,000 人に1 人とされている677, 678.遺伝性心筋疾患として位置づけられ,細胞間接着斑デスモソームに関連する遺伝子のヘテロ接合変異,もしくは遺伝子複合変異の関与が示唆されている72.しかし,近年では非デスモソームや遺伝子に関連しない例も報告されており679,また右心室のみならず両心室あるいは左心室単独に病変が認められる場合もあり,大きな枠組みとしてACMともよばれている

680 多彩な遺伝的背景,臨床像を呈する疾患であるが,基本

となる診断基準は2010 年に発表されたTask Force Criteria(2010-TFC)となる269.その後,画像診断と遺伝子診断の進歩により,2019 年にはHRS expert consensus statement 680 が,2020 年にはPadua criteria 681 およびESC の診断基準・鑑別診断の評価682 が発表された.

ARVC/ACM は心室の構造的変化が軽度もしくは,明らかな心機能低下がない時期から致死性心室性不整脈を発症し突然死をきたしうるため,患者の予後という観点からも早期診断が重要となる.診断とリスク評価に関する推奨とエビデンスレベルを表33 に示す.治療に際してはICDの適応も考慮する必要があり,診断感度のみならず特異性も重視した診断基準が求められる.本ガイドラインでは, 2010-TFC(表34) 680, 681 を基本として,2019 年のHRS expert consensus statement の内容を取り入れて作成した. TFC-2010 は6 項目あり,それぞれ大基準と小基準が設けられている.大基準を2 点,小基準を1 点と計算し,4 点以上で確定,3 点が境界,2 点で可能性という診断に分類される.

4.6.1 全体あるいは局所の機能障害と構造的変化

心室の全体・局所の機能障害と構造的変化は,心エコーもしくは心臓MRI で評価する.特に心臓MRI は多様な表現型を呈するARVC/ACM の診断に有用である.右室造影での評価については,心内膜心筋生検を施行する場合に限り検討することが望ましい.また,ガドリニウム造影MRI 検査は,陰性適中率が高く682,ARVC/ACM の除外診断に有用となる可能性がある.ただし,血縁者がARVC/ACM と診断された場合には,経時的なフォローアップが重要となる.

4.6.2 右室壁の組織学的特徴

2010-TFC では,心筋生検もしくは外科手術の際に採取した心筋標本での評価となっている.右室自由壁での線維置換の所見を認める場合にその残存する心筋細胞の量により大基準,小基準に分類する.この際,脂肪置換の有無は問わない.心臓MRI の画像診断による組織学的評価につ

いては診断基準に採用されていないが,近年MRI 画像診断による,局所の壁運動障害の評価と,ガドリニウム遅延造影所見を合わせたARVC/ACM 診断の有用性が報告されているが682,現時点では補助的診断として用いるのが妥当である.

4.6.3 心電図(再分極異常)

再分極異常は,完全右脚ブロック(CRBBB)がなくQRS 幅が120 ms 以上で,右側前胸部誘導V1 からV3(V4以上)のT 波の陰転化を認める場合は大基準の基準とする. CRBBB がなくV1,V2 誘導,またはV4 ~V6 誘導のいずれかでT 波陰転化を認める場合(図28),CRBBB を認め, V1 ~V4 まで陰転化している場合は小基準の基準となる. 14 歳以下については健常人であっても,V1 ~V4 にT 波陰転化がみられることがあり,判定基準には該当しない.

最近わが国から,小児の心電図所見で,下壁及び前胸部誘導でのT 波陰転,前胸部誘導のT 波の不連続性がARVC/ACM の特徴であるとする報告がある

683 4.6.4 心電図(脱分極異常)

右側胸部誘導でのQRS 終末からT 波開始までの低振幅信号であるε波は,ARVC/ACM に特徴的な心電図所見である(図28).ただし,他の疾患でもε波と類似する心電図所見がみられることがあり,慎重な評価が必要である.

表33 ARVC/ACM の診断とリスク評価に関する推奨とエ

ビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

ARVC/ACM の診断に2010 年のTask Force Criteria

269 を用いる. I C

心室機能障害と構造的変化を評価するために,心エコー・心臓MRI を行う. I B ARVC/ACM の診断のために,12 誘導心電図で胸部誘導のT 波の陰転,ε波, QRS 波の終末伝播時間(TAD)を評価する. I B ARVC/ACM を疑う患者にホルター心電図検査を行う. I B ARVC/ACM を疑う患者に家族歴・運動歴の詳細な聴取を行う. I C ARVC/ACM を疑う患者の診断にSAECG 検査を考慮する. IIa B心室の組織学的特徴を評価するために,ガドリニウム造影心臓MRI 検査を考慮する. IIa C

表34 ARVC/ACM の診断基準

ARVC のTask Force Criteria より改変(診断の大基準,小基準)

確定:大基準2 つ,または大基準1 つおよび小基準2 つ,または異なるカテゴリーから小基準4 つ境界:大基準1 つおよび小基準1 つ,または異なるカテゴリーから小基準3つ可能性:大基準1 つ,または異なるカテゴリーから小基準2 つ

大基準小基準

全体あるいは局所の機能障害と構造的変化

心エコー局所の右室の無収縮・低収縮もしくは瘤を認め,拡張末期に下記1 つを満たす

・右室流出路が傍胸骨長軸像で32 mm 以上(体表面積あたり19 mm/m 2 以上)・右室流出路が傍胸骨短軸像で36 mm 以上(体表面積あたり21 mm/m 2 以上)・右室面積変化率が33% 以下局所の右室の無収縮・低収縮もしくは瘤を認め,拡張末期に下記1 つを満たす

・ 右室流出路が傍胸骨長軸像で29 mm 以上32 mm 未満(体

表面積あたり16 ~19 mm/m

2)・右室流出路が傍胸骨短軸像で32 mm 以上36 mm 未満(体

表面積あたり18 ~21 mm/m

2)・右室面積変化率が33 ~40%

MRI局所の右室の無収縮・低収縮もしくは右室収縮の非同期瘤を認め,かつ下記1 つを満たす

・右室拡張末期容積が体表面積あたり110 mL/m

2 以上(男性),100 mL/m

2 以上(女性)・右室駆出率40% 以下局所の右室の無収縮・低収縮もしくは右室収縮の非同期瘤を認め,かつ下記1 つを満たす

・右室拡張末期容積が体表面積あたり100 mL/m

2 以上110 mL/m

2 未満(男性),90 mL/m 2 以上100 mL/m 2 未満(女性)・右室駆出率40 ~45%

右室造影局所の右室の無収縮・低収縮もしくは瘤を認める右室壁の組織学的特徴

右室自由壁の組織標本の1 つ以上で線維化組織への置換を認め,形態計測解析で残存心筋が60% 未満(あるいは定性的に推定50% 未満)心内膜心筋生検での組織の脂肪置換の有無は問わない右室自由壁の組織標本の1 つ以上で線維化組織への置換を認め,形態計測解析で残存心筋が 60 ~75%(あるいは定性的に推定50 ~65%)心内膜心筋生検での組織の脂肪置換の有無は問わない

心電図 再分極異常

右側前胸部誘導(V1 ~V3)あるいはそれを超えた誘導での陰性T 波(年齢>14 歳でQRS 時間120 ms 以上のCRBBB がない場合) 1 右側前胸部誘導(V1 ~V2)あるいはV4 ~V6 で陰性T 波(年

齢>14 歳でCRBBB がない場合) 2 右側前胸部誘導(V1 ~V4)で陰性T 波(年齢>14 歳で

CRBBB がある場合)

心電図 脱分極異常・伝導異常

右側前胸部誘導(V1 ~V3)におけるε波(QRS 波終末からT波の開始の間の再現性がある低振幅信号) 1 標準心電図のQRS 時間が110 ms を超えることなく,

SAECG での心室LP の3 つの基準のうち1 つ以上満たす・ filtered QRS duration(fQRS)が114 ms 以上・ 40 μV 未満のduration of terminal QRS(LAS40)が38 ms 以上・ root-mean-square voltage of terminal 40ms(RMS40)が20 μV 以下2 CRBBB がない場合,V1 ~V3 のS 波谷点からQRS 終末(R’ を含む)までの終末伝播時間(TAD)が55 ms 以上

不整脈

LBBB 型・上方軸(II,III,aVF 誘導で陰性QRS,aVL 誘導で陽性QRS)の非持続性あるいは持続性VT 1 LBBB 型・下方軸のいわゆる右室流出路起源(II,III,aVF

誘導で陽性QRS,aVL 誘導で陰性QRS)ないしは不定軸の非持続性あるいは持続性 VT 2 ホルター心電図で500 回/ 24 時間以上のPVC

家族歴

1 本診断基準でARVC/ACM と診断された,第1 度近親者の存在2 剖検もしくは外科手術で病理学的にARVC/ACM と診断された第1 度近親者の存在3 評価段階の患者でARVC/ACM に関連もしくは関連が想定

される病因遺伝子変異の同定1 本診断基準ではARVC/ACM と診断できないが,過去に

ARVC/ACM と診断された第1 度近親者の存在2 35 歳未満で突然死をきたしたARVC/ACM と疑われる第1度近親者の存在3 病理学的あるいは現在のTask Force Criteria でARVC/

ACM と診断された,第2 度近親者の存在

(Towbin JA, et al. 2019

680 より) ©2019 Heart Rhythm Society., with permission from Elsevier.

特に他のARVC/ACM を疑う所見がない場合には注意を要する.

SAECG から求めた心室レイトポテンシャル(LP)での評価は,12 誘導心電図のQRS 幅が110 ms 未満の場合に限る.心室LP の3 つの指標のうち1 つあれば小基準の基準となる.一方,12 誘導心電図では,CRBBB がない場合で,V1 ~V3 のいずれかの誘導でS 波の最下点からQRSの終末(R′を含む)までの終末伝播時間(TAD)が55 ms以上の場合に小基準の基準を満たす.

4.6.5 不整脈

LBBB 型,上方軸の非持続性・持続性VT はARVC/ ACM に関連する可能性が高く,大基準の基準となる(図29).一方,下方軸または不定軸のLBBB 型の非持続性・持続性VT は,流出路起源が想定され,特異性が低くなり小基準の基準となる.ARVC/ACM を疑う際の電気生理検査での心室性不整脈の誘発性については診断基準に含まれない.ARVC/ACM では,ホルター心電図において24時間で500 発以上のPVC が認められることが多く,小基準の基準となる.右室下壁からの期外収縮は右室流出路起源よりも特異性が高く,トレッドミル運動負荷試験や12 誘導ホルター心電図などでPVC のQRS 波形の評価は参考となる.

図29 LBBB +上方軸VT の心電図の実例A:心電図,B:心臓MRI,C:心エコー図VT は下壁誘導でQRS が陰性.ガドリニウム造影心臓MRI で右室前壁および心室中隔後壁側に遅延造影(LGE)像を認め(矢印),心エコー図でも右心室の拡大と壁運動低下を認める.

A B

C

図28 ARVC/ACM の心電図の実例不完全右脚ブロック(QRS 幅:110ms)のε波と陰性T 波を認める.矢印:ε波,*:陰性T 波

1 mV 1 秒

V1

V2

V3

V4

V5

V6

ARVC/ACM における不整脈の出現は大きく予後に影響を及ぼすため,確定診断に至らない場合であっても定期的なホルター心電図での不整脈評価は重要である.

4.6.6 家族歴

2010-TFC でARVC/ACM と診断された第1 度近親者(遺伝子を50% 共有している親子・兄弟姉妹)がいる場合,剖検や外科手術の際に病理学的にARVC/ACM と診断された第1 度近親者がいる場合に大基準の基準となる.また評価中の患者においてARVC/ACM に関連する遺伝子変異の所見が認められた場合も大基準の基準となる.ARVC/ ACM 全体では,デスモソーム関連遺伝子変異は全体の約50% であり,その中でも一番多いのがPKP2 変異である682.わが国からの報告では,DSG2 変異が48% と最多であるが684.この遺伝子変異の相違による不整脈の発生や予後について差があるかどうかは明らかとなっていない.

4.6.7運動とARVC/ACM ARVC/ACM はアスリートに多いことが知られており,運動強度に応じてARVC/ACM が進行することが後ろ向き研究で示されている685.青年期にARVC/ACM と診断された患者は,成人期に診断された患者と比べて,持久力が必要なスポーツ競技(マラソンやクロスカントリーなど)の経験者が多かった686,このため,運動歴の詳細な聴取は非常に重要である.ARVC/ACM におけるカテコラミン増加は心室不整脈の誘発に重大な影響を及ぼし72, 73,運動は心臓突然死リスクを増加させることから685, 688-689,競技スポーツや強度の高いレクリエーション活動は高度に制限する必要がある690.運動負荷試験および運動処方に関する

報告はほとんどみられない.ARVC/ACM 37 人を対象に薬剤負荷と運動負荷試験を比較すると,多形性心室不整脈の発生率はイソプロテレノール負荷で有意に高かったとの報告がある(89.2% vs 43.2%) 691.ARVC/ACM 29 人を対象とした心肺運動負荷試験において,運動中の換気効率の指標(V

・E/VCO2 slope)が34 を超える患者では,中等度/重度の右室拡張と心不全が多い傾向にあった

692 4.6.8 ALVC の診断

肥大型心筋症(HCM),LQTS,ブルガダ症候群,CPVTなどの遺伝性疾患の一部は,原因遺伝子の変異による関連蛋白質の異常が病因と考えられている.ARVC に関しては,デスモソームもしくは介在板(intercalated disk)の機能障害を最終共通路とする機序(final common pathway)が考えられている.一方で,ARVC/ACM の診断基準を満たさず,左室起源の心室性不整脈や左室の構造変化が認められARVC/ACM に関連する遺伝子変異(Desmoplakin, Phospholanban,Lamin A/C,Filamin C など)が確認された場合には,ALVC もしくはleft-dominant variant of ARVC と診断される.心電図所見としては,四肢誘導の低電位(0.5 mV 未満)や下側壁誘導のT 波の陰転化が特徴的であり,VT はRBBB 型を呈する(図30).実際にはARVC と診断された患者に左室の心筋障害や,左室起源の心室性不整脈が認められる両心室型もあり,多様な臨床像を呈する.遺伝学的検査と合わせて総合的に診断する必要がある.

図30 ARVC/ACM の多様な表現型

・ε波・陰性T 波V1 ~V4(~V6)・VT(LBBB 型)・遅延電位・terminal activation duration ↑・頻発する期外収縮・右室でのMRI 遅延造影所見・右室拡大・右室収縮能障害・線維化置換像(心内膜生検)

デスモソーム介在板イオンチャネル細胞骨格筋小胞体サルコメアイオンチャネルミトコンドリア

ARVC ARVC +ALVC ALVC・四肢誘導低電位・陰性T 波V4 ~V6)・VT(RBBB 型)・頻発するPVC・左室でのMRI 遅延造影所見・左室収縮能障害

ACM

右室

左室

4.6.9 類似疾患との鑑別

ARVC/ACM では右室起源の心室性不整脈を認めるため,特発性流出路起源VT を鑑別する必要がある682.また形態学的にARVC/ACM と類似するものとしてアスリート心臓,心内シャント疾患,肺高血圧症があり鑑別を要する682, 693.左室優位に病変がみられる症例では,拡張型心筋症(DCM),神経筋疾患,心臓サルコイドーシス,心筋炎などが鑑別診断にあげられる.2010-TFC では診断感度が高く,心臓サルコイドーシスなど疾患によっては診断基準を満たすこともあり注意を要する.

4.7 その他の遺伝性不整脈疾患 [進行性心臓伝導障害(PCCD)など]

PCCD や家族性AF・心房静止などが該当する.ここではPCCD を中心に述べる.

PCCD は進行性,家族性の房室ブロックや脚ブロックを特徴とし,失神やペースメーカ植込みの原因となる遺伝性不整脈である.PCCD はさまざまな病態からなる症候群であり,不整脈,心筋症,骨格筋ミオパチーは臨床的にも遺伝学的にもオーバーラップすると考えられる.表現型がPCCD の場合は基礎心疾患のない50 歳以下のPCCD が主であるが43,年齢の基準をどうすべきか,基礎心疾患の存在を否定すべきかどうか,骨格筋ミオパチーを除外すべきかどうかに関しては統一された見解がない.診断に関する推奨とエビデンスレベルを表35 に示す.

4.7.1 臨床所見・検査

PCCD は加齢に伴うSSS や脚ブロックなどの伝導障害との鑑別が難しいことがあるが,心電図所見,家族歴,発症年齢によってある程度は鑑別可能である.

a.  症状

PCCD の症状は伝導障害の程度によりさまざまで,無症状のものから,ふらつき,めまい,失神,痙攣や,心停止,突然死まで認められる.徐脈に伴う脳虚血症状(アダムス・ストークス発作)がみられることもある.PCCD は単一の疾患概念ではなく,オーバーラップする心筋症や骨格筋ミオパチーによって症状は大きく異なる.なかでもLMNA 変異によるPCCD 患者は,一般に30 歳代までは伝導障害や心房不整脈が主で,40 歳以降に心機能の低下と重症心室不整脈を合併し,突然死やDCM に進行することが多い321, 322, 694. b.  家族歴

PCCD の診断には家族歴はきわめて重要である.50 歳以下のペースメーカ植込みや突然死の家族歴がある場合にはSCN5A やLMNA などの遺伝子異常を有する可能性が高い. c.  安静時心電図

進行性の伝導障害を示す心電図所見として,二束ブロックまたはモビッツII 型2 度以上の房室ブロックなどがある.しかしながら加齢に伴う伝導障害でも類似の心電図所見はしばしば認められるため,RBBB や単独のヘミブロック,1度およびウェンケバッハ型2 度房室ブロックのみの心電図異常所見や,診断時年齢が70 歳以上の孤発例はPCCDから除外する.

心筋Na チャネル遺伝子(SCN5A)変異陽性例では,ブルガダ症候群やLQTS を合併することもある.LMNA 変異でみられる伝導障害はP 波異常,PQ 延長,心房静止, SSS,脚ブロック,房室ブロックなど多岐にわたり,また心室不整脈による突然死も多い. d.  ホルター心電図

ホルター心電図は,徐脈性不整脈あるいは頻脈性不整脈の検出に有効である.二束ブロックを伴う1 度房室ブロック,症候性の高度房室ブロックは突然死の危険因子と考えられる

43 e.  心臓電気生理学的検査

EPS による洞結節回復時間,AH 間隔やHV 間隔の計測はペースメーカ植込みの判断には有用だが2,プログラム刺激によるVT・VF の誘発が突然死のリスクの評価に有用かどうかのエビデンスはない. f.  画像検査

PCCD は一般的には心臓伝導障害が主であり,心機能は保たれていることが多い.ただし,SCN5A やLMNA 遺伝子異常など一部のPCCD はDCM や左室緻密化障害などの心筋症を合併することから,心エコー,心臓CT やMRI

表35 PCCD の診断に関する推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

基礎心疾患のない50 歳以下の心臓伝導障害(安静時心電図で二束ブロックやモビッツII 型以上の房室ブロック)で,家族歴として特に50 歳以下のペースメーカ植込みあるいは突然死がある場合には,積極的にPCCD の診断を行う. I C PCCD 患者で,合併するDCM や左室緻密化障害などの診断や,心サルコイドーシスやアミロイドーシスなどの二次性心筋症を鑑別する目的で,経胸壁心エコー図検査(TTE),心臓CT,心臓MRI, PET などの画像診断を行う. I C

などの画像診断が有用である.また心サルコイドーシスやアミロイドーシス,他の心筋症なども心臓伝導障害に重症不整脈,心不全などを合併することから,画像検査による除外診断が必要である. g.  遺伝学的検査

遺伝学的検査はPCCD の原因疾患の鑑別に有用である. SCN5A,LMNA,非特異的カチオンチャネル遺伝子(TRPM4) 695 は主要な遺伝子と考えられている.Makitaの報告によれば家族性PCCD の19% にSCN5A の変異が, 15% にLMNA の変異が同定された696.

現時点でPCCD に対する遺伝学的検査の臨床的有用性については限定的であり,保険適用外である.しかし,血縁者のなかにPCCD や突然死の家族歴がある場合には,発端者が超高齢者でない限り,遺伝学的検査が推奨される.また,すでに血縁者に遺伝子変異が同定されている場合に家族の遺伝子解析を行うことは,予後予測の観点から重要である.

とくにLMNA 変異の場合は,突然死や心不全などの発症年齢が中年期以降となることが多い.かならずしも症状の有無にとらわれず,軽度でも心電図異常(1 度房室ブロック,心房不整脈など)があれば,その変異の有無を解析しリスク評価することが勧められる.

4.7.2 診断基準

以下の4 条件を満たすものをPCCD と診断する

8 1 進行性の伝導障害を示す心電図所見として,二束ブロックまたはモビッツII 型2 度以上の房室ブロックを認める

2 失神などの徐脈による症状またはペースメーカ植込みの

既往歴や家族歴がある3 診断時の年齢が70 歳未満4 診断時の除外項目として,器質的心疾患,骨格筋ミオパ

チー,サルコイドーシス,自己免疫性疾患,動脈硬化性疾患が否定される(経過の途中で心筋症や骨格筋ミオパチーを合併した場合でも,徐脈による症状・病態がそれに先だっている,あるいは徐脈の関与が疑われる症例は除外しない)

5 原因不明の失神の診断

5.1 診断の進め方

一過性意識消失発作とは,「突然発症する意識消失発作であり,短時間で自然回復する一過性のもの」と定義される.この際,転倒や昏睡などの除外が必要である5, 697-699 (ESC ガイドライン2009 699 図1 参照).一過性意識消失には,失神やてんかん,心因性などの原因疾患が含まれているため,初期評価の主目的は失神と非失神を見分けることであり,意識消失時の状況把握・詳細な病歴聴取・身体所見・心電図検査などで行う(図31) 5.患者本人のみならず

図31 失神の診断フローチャート一過性意識消失(失神の疑い)

治療

早期評価,治療適宜,循環器系や反射性失神の検査

心電図記録にもとづいて遅れて開始される治療評価終了治療

初期評価

失神

確定診断診断未確定

心原性失神を疑うリスク因子

ありなし再発性失神なし失神は1 回またはまれ特定の検査,専門医の診断による確定

非失神

目撃者の情報が参考になる.

失神と非失神(特にてんかん)との鑑別をするうえで,てんかんに関するある程度の基本的知識も求められる.たとえば,失神やてんかんでは,発作時に開眼していることが多いのに対し,心因性発作では閉眼していることが多い.発作の持続時間に関しては,失神は1 分以内と短いのに対し,非失神ではやや長い.意識消失後に意識朦朧状態が続く場合には,失神以外の原因疾患も考慮する.動悸症状に引き続いて短時間の意識消失をきたし,顔面蒼白を認める場合には失神を疑う.

失神とは,「一過性意識消失をきたし体位の維持ができなくなるもの」と定義されるが,失神は症状であり疾患名ではない.病態生理学的には一過性の全般性脳虚血で発生し,その原因から反射性失神,起立性低血圧,心原性失神の3 つに分けられる(図32).初期評価の結果,失神であると判断した場合には,心原性を見落とさないことが重要である.失神の原因となる疾患の特徴的な前駆症状,随伴症状はあらかじめ認識しておく.たとえば,長時間の立位時に前駆症状を伴う場合は血管迷走神経性失神を疑う.立位直後に失神を繰り返し起立性低血圧が疑われる場合には,降圧薬などの服用の有無も必要な情報となる(表36A).運動時や動悸あるいは胸部症状が先行する場合,臥位での失神や突然死の家族歴,器質的心疾患や心機能低下,あるいは心電図で二束ブロック所見などがあれば心原性失神を疑う(表36B).

徐脈性不整脈の中では,徐脈頻脈症候群や発作性房室ブロックは,失神の原因となることが多い.ここでは,不整脈による意識消失(不整脈性失神)と不整脈以外の非不整脈性失神(おもに血圧低下による)に分け,その一般的な症状の特徴を表37 に示す2, 699.不整脈性失神には,二次的に発生した不整脈によって引き起こされる失神も含めた. 5.2 リスク評価

失神が強く疑われるものの,原因疾患の確定診断に至らない場合には,リスク評価を行う(表38)

5.高リスク所見

があれば心原性失神の可能性を疑い,基礎心疾患や心機能などを精査し運動負荷心電図,ホルター心電図,長時間の心電図モニタを考慮する.また,必要に応じて心臓電気生理学的検査(EPS),心臓カテーテル検査などで原因を確定していく.発作頻度にもよるが,週に1 回以上の頻度で症状があれば,まずホルター心電図が有用である.月1 回以上の頻度であれば,体外式長時間ループ式心電計が有用である.発作頻度が非常に少ないか,あるいは不定期に発生している場合には,植込み型ループレコーダ(ILR)を考慮する.

一方,高リスク所見がなく,初回発作あるいは発作頻度がきわめて少ない場合には,経過観察のみでよい.しかし,高リスク所見がなくても失神発作を頻回に繰り返す場合には,体外式長時間ループ式心電計の有用性が高い.反射性失神や起立性低血圧などの非心原性失神を除外したうえで不整脈との関与を見極めるためにILR も有用である.ILRの適応基準については,第1 章6 および不整脈非薬物治療ガイドライン(2018 年改訂版)を参照されたい

2. 5.3

二束ブロックを有する患者の原因不明の失神

心電図で二束ブロック(完全左脚ブロック,あるいは完全右脚ブロックに左脚前枝ないし後枝ブロックを伴う場合でQRS 幅 >120 ms)を有する原因不明の失神患者では,しばしば発作性房室ブロックをきたし,高い死亡率(特に突然死)との関連が知られており,ペースメーカ治療の必要性が検討されてきた700, 701.EPS でHV 時間70 ms 以上あるいはペーシングや薬剤負荷(I 群抗不整脈薬)で2 ~3

図32  失神の原因疾患心原性失神

不整脈・徐脈▶ SSS ▶ 房室ブロック・頻脈▶ 上室性▶ 心室性構造的心肺疾患

・大動脈弁狭窄・HCM・肺高血圧・大動脈解離

反射性失神起立性低血圧

・血管迷走神経性失神・頸動脈洞失神・状況失神・てんかん性失神・薬物起因性

・自律神経不全▶ 原発性▶ 二次性

度房室ブロックが誘発された場合には,ペースメーカ治療の推奨クラスI 適応である698.しかし房室ブロックが心電図で確認されておらずHV 時間70 ms 未満の場合,ペースメーカ治療はクラスIIb 適応であるため,治療前にILRによる経過観察を行い,原因疾患を精査することが推奨される698, 702-704. 5.4 正常心電図で基礎心疾患も認めない 原因不明の失神

基礎心疾患もなく心機能も正常で,正常心電図を呈するものの,発作性房室ブロックにより前兆なく失神する患者群が存在することが報告されている705, 706.アデノシンに高い感受性を示すため,アデノシン三リン酸(ATP)感受性房室ブロックあるいは低アデノシン房室ブロックともよばれている706.EPS で房室伝導系に何ら異常は認めず,臨床的にはATP 20 mg 静注で10 秒以上の房室ブロックを呈することで診断される.アデノシン血中濃度は低く,心房期外収縮や心室期外収縮は房室ブロックの誘因とはならず,房室ブロック中のPP 間隔は房室伝導時とほぼ同じである.いわゆる刺激伝導系の器質的障害による発作性房室ブロックでは,後に持続性房室ブロックへ移行していくことが一般的であるが,ATP 感受性発作性房室ブロックでは持続性房室ブロックへの進展はこれまで報告されていない.テオフィリン内服の有効性が示唆されているが,現時点でのエビデンスはまだ少ない707.現時点まで,ペースメーカの適応に関する推奨は定まっていない.

5.5 反射性失神

「失神の診断・治療ガイドライン(2012 年改訂版)」5 では,反射性失神に対する用語が統一され,神経調節性失神や神経調節性失神症候群などの用語は使用されていない.現在,反射性失神には,血管迷走神経性失神,頸動脈洞症候群,状況失神,てんかん性失神が含まれている.反射性失神の多くは血管迷走神経性失神が占め,頸動脈洞症候群と状況失神の割合は小さい.静脈還流量の低下による交感神経の緊張ならびに心室の過収縮により機械受容体の刺激と脳幹の血管運動中枢を介した反射が誘発される.この反射による副交感神経の過緊張が,一過性の心拍数減少と血圧低下をもたらし,その結果,全般性脳虚血をきたすことにより失神に至る.洞性徐脈や洞停止のみならず,房室ブロックが発症することもある.

血管迷走神経性失神は,1心抑制型,2血管抑制型, 3両者を伴う混合型,に分類されるが,心抑制型では心停止時間が長く十数秒に及ぶことも珍しくなく,けいれん様の反応を伴い,てんかんと誤診断されることもあるため,注意が必要である708.反射性失神と起立性低血圧の症状によるおもな診断を示した(表36A).

診断にはチルト試験が有用である.チルト試験は再現性と感度は低いものの特異度は高い709.したがって,チルト

表36 失神の診断に関する推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

A.反射性失神と起立性低血圧基礎疾患のない健常人に発生する失神で,典型的な前駆症状(前兆)を伴い,立位負荷や痛み・恐怖によって発生する場合には,血管迷走神経性失神と診断する. I C失神が特異的な要因(咳嗽,排尿,排便,嚥下,食後,運動後)時,あるいはその直後に発生する場合には,状況失神と診断する. I C立位時に失神し,起立試験で有意な血圧低下(収縮期血圧20 mmHg 以上または拡張期血圧10 mmHg 以上の低下)を認める場合には,起立性低血圧による失神と診断する. I C上記基準を満たす典型的な症状ではないが,心原性失神を疑わせる所見がない場合には,血管迷走神経性失神あるいは起立性低血圧を考慮する. IIa C B.心原性失神心電図で下記の所見を認める場合には,不整脈性失神を念頭において鑑別を行う.・ 肉体的訓練を行っていないにもかかわらず,覚醒時に40 拍/ 分未満の洞性徐脈の持続,あるいは3 秒以上の洞停止を認める・ モビッツII 型2 度あるいは3 度房室ブロック・ 右脚と左脚の交代性脚ブロック・ VT あるいは心拍数の非常に早い発作性上室頻拍・ 非持続性多形性VT およびQT 延長・短縮・ 心停止を伴うペースメーカやICD の機

能異常I C急性心筋虚血に伴う失神では,心筋虚血をその原因とする心原性失神と診断する. I C心房粘液腫,左房内ボール型血栓,重症大動脈弁狭窄症,肺動脈塞栓,あるいは急性大動脈解離などの患者に失神症状がある場合には,構造的心肺異常による失神を疑う. I C

試験で失神が誘発されるかあるいは臨床症状と同じ症状が誘発されれば確定診断となるが,誘発されなくても否定することはできない.そのため詳細な問診により臨床診断することも可能である(表36A).一方,チルト試験はペーシング治療を考慮する場合において,治療の有効性の予測に有用である710.血管迷走神経性失神は,長時間の立位あるいは座位の状態で,不眠,疲労,恐怖などの精神的・肉体的ストレス,人混みや閉鎖空間などの環境要因が誘因となり発症し,嘔気,冷汗,頭痛,眼前暗黒感,腹痛などの前駆症状を伴い,基礎疾患のない若年者に発症する傾向がある.高齢者の反射性失神では,失神前駆症状が乏しく,基礎疾患も有することが多いため,心原性失神との鑑別が重要となる(表36).

5.6 てんかん性失神

てんかん発作は脳の電気的異常興奮により筋肉の硬直やけいれんを伴うことが多いが,部分てんかんにおける複雑部分発作では,上腹部不快感や吐き気などの前兆を伴い,発作中にけいれんや筋硬直を伴わず,自動症や意識減損,発作後の記憶の混乱や朦朧状態などが認められる.てんかん発作時には交感神経機能亢進によるictal tachycardia(おもに洞性頻脈)を呈することが一般的である.側頭葉てんかんによる複雑部分発作では,てんかん刺激による迷走神経過緊張あるいはカテコラミン放出による交感神経過緊張による迷走神経反射を誘発することで徐脈や心停止(ictal

bradycardia/asystole)が生じ,二次的に失神を合併することから反射性失神に分類される.これを「てんかん性失神」とよんでいる.てんかん発作で引き起こされた心停止により脳血流が停止することで,てんかん発作自体も停止することから,一種の生体防御反応とも考えられている

711 てんかん性失神の心電図所見は,血管迷走神経性失神の

表38 心原性失神のリスク所見

1.重度の器質的心疾患あるいは冠動脈疾患心不全,LVEF 低下,心筋梗塞既往2.臨床上あるいは心電図の特徴から不整脈性失神が示唆されるもの

1 労作中あるいは仰臥時の失神2 失神時の動悸3 心臓突然死の家族歴4 非持続性心室頻拍5 二束ブロック(左脚ブロック,右脚ブロック+左脚前枝または左脚後枝ブロック),QRS ≧120 ms のその他の心室内伝導異常6 陰性変時性作用薬や身体トレーニングのない不適切な洞徐脈(<50/ 分),洞房ブロック7 早期興奮症候群8 QT 延長または短縮9 ブルガダ心電図パターン10 ARVC/ACM を示唆する右前胸部誘導の陰性T 波,ε波,

心室LP 3.その他重度の貧血,電解質異常など

表37 一過性意識消失の原因となる不整脈性失神と非不整脈性失神の症状による鑑別

不整脈性失神(おもに,徐脈や頻脈で発生するもの)非不整脈性失神(おもに,血圧低下で発生するもの)

原因疾患の種類徐脈性・頻脈性不整脈による心原性失神,反射性失神[おもに心抑制型,てんかん性失神(ictal bradycardia/

asystole)を含む]など起立性低血圧,反射性失神(おもに血圧低下型)など

前兆(前駆症状)の特徴動悸の自覚は心原性に比較的特徴的(上室・心室頻拍,徐脈頻脈症候群など).反射性では,頭重感,嘔気,嘔吐,腹痛,心窩部不快感,眼前暗黒感など反射性では,頭重感,嘔気,嘔吐,腹痛,心窩部不快感,眼前暗黒感など誘因(感情,体位など)心原性では労作との関連性もある.反射性失神は立位や座位での非体動時や環境要因・ストレスが影響する.起立性低血圧は,立位時に発生する.反射性失神は立位や座位での非体動時や環境要因・ストレスが影響する.顔面蒼白ありあり意識消失時間心原性失神や反射性失神では短く1 分以内が多い1 分以内が多い痙攣の有無しばしば認める(数秒~15 秒程度)少ない開眼の有無開眼開眼自動症の有無てんかんによる不整脈性失神ではしばしばまれ朦朧状態・失見当識てんかんによる不整脈性失神ではしばしばなし咬舌まれだが,失神では舌前面まれだが,てんかん発作では舌側面転倒・外傷部位頭部・顔面頭部・顔面

脈拍変動と類似し,典型例では一過性の心拍数上昇に引き続く洞性徐脈から洞停止(心停止)へと進行する711.心停止時間は比較的長く10 秒以上の心停止もまれではない.そのため,一次性の洞不全症候群と誤診されペースメーカ治療が行われている場合があるので,注意が必要である.てんかん性失神に対するペースメーカ治療の有効性については,エビデンスが得られておらず,抗てんかん薬治療でペースメーカ作動を認めなくなったとの報告もある712, 713.また,ペースメーカ治療によりてんかん発作が増悪したとの報告もある

714 6. 潜因性脳梗塞の診断

6.1 概念

潜因性脳梗塞(cryptogenic stroke)は,原因不明の脳梗塞と定義される715.脳梗塞のおもな病型はアテローム血栓性脳梗塞,心原性脳塞栓,ラクナ梗塞の3 つである716.この3 つ以外の原因としては,卵円孔開存による奇異性塞栓症,心房中隔瘤,大動脈弓アテロームによる塞栓症などが含まれる.一方で,さまざまな検査を行っても原因不明のことがあり,これを一般に潜因性脳梗塞とよぶ711.したがって潜因性脳梗塞の診断は,原因を特定できる脳梗塞を除外することによってなされる.潜因性脳梗塞の多くは,検出することができない発作性心房細動(AF)が原因であると考えられている

717 塞栓源不明脳塞栓症(ESUS)という用語がある.これは

画像診断上では脳塞栓症と診断されるが,原因となる塞栓源が認められないことを指す718.つまり,ESUS は潜因性脳梗塞の中に含まれる病態である.ESUS という用語は, AF に起因する脳塞栓症の予防薬である直接作用型経口抗凝固薬(DOAC)の登場により,多く使用されるようになった.

6.2 診断方法

6.2.1 画像診断

医療面接,身体所見,一般検査で脳梗塞が疑われた場合,最初に脳の画像検査を行うことが推奨されている.拡散強調MRI は,禁忌の場合を除いて,他のMRI シーケンスやCT よりも脳イメージングとして優先される717, 719.何らかの理由で拡散強調MRI を行うことができない場合に

は,CT で代用する.ほとんどの潜因性脳梗塞は,心原性,おもにAF による心原性脳塞栓と考えられているため,次のステップとして,ホルター心電図やイベント心電図を用いてAF の検出を試みる.同時に,経胸壁心エコー図検査(TTE)で心臓内の血栓の有無についても評価する.左心耳内の血栓は通常TTE では検出困難であるが,比較的大きな左房内血栓や左室瘤内の血栓などはTTE でも検出可能である

720 異常が検出されなかった場合には,頸部血管エコーなど

を用いて頸動脈狭窄の有無を評価する.それでも異常が検出されなかった場合に,経食道心エコー図検査(TEE)で左心耳内の血栓の有無を評価する721.TEE は,TTE と比較して左心耳内血栓の検出率が高い.原因としては少ないが,奇異性塞栓の可能性を考え,下肢静脈エコーで深部静脈血栓症,TEE で卵円孔開存や心房中隔欠損症などのシャント疾患の有無を評価し,さらには大動脈CT で上行大動脈の壁在血栓の有無を評価する.以上のプロセスを経て原因を特定できなかった脳梗塞を,潜因性脳梗塞として診断する133(表39,図33).

表39 潜因性脳梗塞の診断に関する推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

脳塞栓が疑われた患者において,最初の脳イメージング検査として拡散強調MRIを行う. I A脳塞栓の原因として心原性が疑われる場合に,TTE を行う. I A脳塞栓の原因としてAF が疑われる場合に,ホルター心電図およびイベント心電図を用いて長時間心電図モニタリングを行う. I B潜因性脳梗塞の原因としてAF が疑われ,長時間心電図モニタリングで検出されない場合に,ILR 植込み術を行う. I B脳塞栓の原因としてAF が疑われる場合に,TEE を考慮する. IIa B脳塞栓の原因検索として頸部血管エコー,下肢静脈エコー・大動脈CT を考慮する. IIa Bスマートフォンやスマートウォッチなどを用いた発作性AF の検出を考慮してもよい. IIb C脳塞栓の原因検索として,長時間心電図モニタリングをはじめとする非侵襲的検査を行うことなしに,ILR 植込み術を行うことは推奨されない. III No benefit B

6.2.2 心電図モニタリングによる心房細動の検出

永続性または持続性のAF は一般的な心電図検査で容易に検出できるが,発作性AF の検出は難しいことが多い.現在の欧米のガイドラインでは,一過性(発作性)AF が疑われ,他の脳梗塞の原因が特定されていない潜因性脳梗塞を含む虚血性脳卒中の患者では,まずは心電図モニタリングを行うことを推奨している66, 717.ホルター心電図(24 ~ 48 時間)あるいはイベント心電図(2 ~4 週間)が使用される.メタ解析において,心電図モニタリングの継続時間が長くなると,新規AF の検出率が高くなることが報告され,モニタリングが72 時間未満の場合は5.1%,7 日間以上では15%,3 ヵ月では29.1% の患者で新規にAF が検出された722.最近では,スマートフォンやスマートウォッチを用いて心電図を記録できるシステムが開発されており(巻末図37 ~40),これらを使用すればさらにAF の検出率が向上する可能性がある.ただし,このような新しい心電計を用いてのAF の検出においては,現時点では多くの制限および課題があり,診療において活用できる状況ではない. 6.2.3 植込み型心電計によるAF の検出

近年,植込み型ループレコーダ(ILR)が,潜因性脳梗塞患者における一過性(発作性)AF の検出に使用されるようになっている.AF の検出率はILR のほうが非侵襲的心電図よりも有意に高いことが示されている.ILR では2 ~3年間心電図をモニタリングすることができる.特に,無症候性の患者においては有用なツールである.

CRYSTAL AF 試験では,ILR の使用で6 ヵ月までに8.9% の症例で新規にAF が検出されたのに対して,従来の非侵襲的心電図モニタリングでは1.4% であった.12 ヵ月までではそれぞれ12.4% と2.0% であり,ILR の有用性が示された241.EMBRACE 試験でも同様の結果が報告され,AF が新たに検出されたのは30 日間のILR を受けた患者の16.1%,24 時間モニタリングを受けた患者では3.2%であった428.系統的レビューでは,心電図モニタリングの期間と手法を順次アップさせることにより,虚血性脳卒中患者のAF の新規検出率が高くなることが示されている.フェーズ1(救急室内)7.7%,フェーズ2(入院期間中) 5.1%,フェーズ3(最初の外来受診時)10.7%,フェーズ4 (イベント心電図やILR の使用による2 回目の外来受診時) 16.9%,その後のILR などによる心電図モニタリングの継続で23.7% のAF を検出できることを示している

429 このように,ILR を植込むことで,さらにAF の検出率

は向上する.AF による塞栓症発現のリスク層別化スコア(CHADS2 スコアなど)などを使用して,対象を絞って心電図モニタリングを行うと,さらにAF の検出率は高くなる723. 6.3

治療方針

AF が検出されなければ,潜因性脳梗塞の第一選択薬は抗血小板薬である.しかし,AF が検出されれば,脳梗塞(塞栓)予防のため,DOAC あるいはワルファリンなどを用いた抗凝固療法の適応を考慮する.必要に応じて,抗不整脈薬あるいはアブレーションによる洞調律維持,またはβ遮断薬などによる心拍数調節を行う.

7 心臓突然死の原因となる器質的心 疾患の画像診断(心筋梗塞,心筋 症など)

画像検査の心臓突然死リスク評価に関する推奨とエビデンスレベルを表40 に示す.

図33 脳梗塞が疑われた患者の診断手順とILR の適応(Nielsen JC, et al. 2020

133 より改変) © 2020 European Heart Rhythm Association, Asia Pacific Heart Rhythm Society, Heart Rhythm Society and Latin American Heart Rhythm Society.

脳梗塞が疑われた場合

AF・心内血栓がなかった場合

脳塞栓が疑われた場合

頸動脈に異常がなかった場合

異常がなかった場合:潜因性脳梗塞

心原性の評価ホルター心電図・イベント心電図・

心エコー

頸動脈の評価頸部血管エコー(またはMRA,CTA,血管カテーテル検査)

AF を疑ってのILR

TEE・下肢静脈エコー・大動脈CT

医療面接・身体所見・一般検査

脳イメージング検査頭部拡散強調MRI(実施困難例では頭部CT)

7.1 心エコー

経胸壁心エコー図検査(TTE)は,画像検査の中でももっとも簡便で迅速に施行可能な検査の1 つである.心筋梗塞や非虚血性心筋症においては心機能を非侵襲的に評価することができ,左室収縮能の指標である左室駆出率(LVEF)が低いほど突然死リスクが高いことが報告されている

724 MADIT-I 試験は,心筋梗塞で無症候性の非持続性心室

頻拍(NSVT),左室機能障害(LVEF ≦35%)があり,心臓電気生理学的検査でプロカインアミドが無効な持続性VT,心室細動(VF)が誘発される患者の生存率が,植込み型除細動器(ICD)によって54% 改善されることを示した153.その後MADIT-II 試験により,心室性不整脈の有無や誘発性にかかわらず心筋梗塞後に高度の左室機能不全(LVEF ≦30%)がある患者において,ICD の予防的植込みは生存率を改善する(31% の死亡率減少)ことが示された

154 SCD-HeFT 試験は虚血,非虚血の双方による心不全患

者を登録した最大規模の一次予防ランダム化比較試験である159.おもな登録基準は13 ヵ月以上の心不全歴を有す

る,2アンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬,β遮断薬による心不全治療を受けている,3LVEF ≦35%,4ニューヨーク心臓協会(NYHA)心機能分類II ~III の4項目であり,冠動脈疾患が全体の52% を占めた.結果, ICD 群はプラセボ,アミオダロン群に比し死亡率が約20%低下した.これらの結果は,LVEF 低下を伴う器質的心疾患患者に対する積極的なICD 適用を推奨するものである.不整脈非薬物治療ガイドライン(2018 年改訂版)では,虚血性・非虚血性心筋症患者でLVEF ≦35%,NYHA 心機能分類II 以上の心不全症状を有する患者でNSVT があれば推奨クラスI,なければクラスIIa のICD 適応としている

2 また肥大型心筋症(HCM)については,TTE における左

室壁厚の測定が重要である.左室肥大の程度と突然死リスクは関係しており,左室壁厚30 mm 以上の著明な肥大は心臓突然死の主要危険因子とされている

82. 7.2

心臓MRI

心臓MRI における遅延造影(LGE)は線維化や浮腫を反映するとされ,心筋梗塞や心筋症などの器質的心疾患において認められる(図34).

7.2.1 急性および陳旧性心筋梗塞

心筋梗塞巣は急性および陳旧性のいずれもLGE が認められ,領域の広さは梗塞範囲と相関することが知られている725.また,LGE 領域として測定された梗塞サイズは従来の予後予測因子であった左室容積やLVEF よりも優れた予後予測指標であることが報告されている

726 7.2.2 肥大型心筋症

近年の研究により,HCM ではMRI でのLGE 領域が広

表40 画像検査の心臓突然死リスク評価に関する推奨とエ

ビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

心機能・構造評価にTTE を行う. I A HCM の心臓突然死リスク評価のため,心臓MRI 遅延造影を考慮する. IIa A DCM の心臓突然死リスク評価のため,心臓MRI 遅延造影を考慮してもよい. IIb C虚血性・非虚血性心不全における予後予測のため,MIBG 心筋シンチグラフィを行うことを考慮してもよい. IIb C

図34 心臓MRI で認められたLGE A(HCM):肥大した左室前壁心筋の中層にLGE を認める(矢印) B(心臓サルコイドーシス):左室前壁心外膜側にLGE を認める(矢印)

A B

いほど突然死リスクが高くなることが指摘されている. 1,293 人のHCM で造影MRI を用いた検討では,広範なLGE の存在は突然死の独立した予後予測因子であり, LGE の量が左室重量の15% を超えると,低リスクと考えられていたHCM でも突然死リスクが2 倍になることが報告された727.計2,993 人を検討したメタ解析では,LGEが存在すると突然死のリスクが増大し,そのオッズ比は3.41(P <0.001)であった.またLGE の広がりは心臓突然死の増加と有意に関連しており,LGE の範囲が10% ではハザード比1.56(P <0.0001)であった.ベースラインの基準値で調整してもLGE の広がりは心臓突然死のリスクと有意に関連していた(ハザード比1.36,P =0.005)

515 7.2.3 拡張型心筋症

LGE と心臓突然死の関係性が報告されており,Gulatiらは拡張型心筋症(DCM)患者472 人のうちLGE 陽性は132 人であり,心臓突然死が4.61 倍になると報告した728.またAssomull らはDCM 患者の35% に心筋中層のLGEを認め,そのような患者は心臓突然死あるいはVT の発生が5.2 倍になると報告している

729 7.2.4 不整脈原性右室心筋症/ 不整脈原性心筋症

ARVC/ACM は若年の突然死の原因としてHCM とともに多く,その診断,不整脈リスク評価は重要である730.近年Aquaro らは,ARVC/ACM 140 人に心臓MRI を用いた多施設前向き登録研究を行った.心臓MRI 異常(壁運動異常・心室拡大・脂肪浸潤・LGE のいずれか1 つ以上)は126 人(90%)に認められ,右室単独病変が58 人(41%),両室52 人(37%),左室単独16 人(12%)であった.平均5年のフォローアップで48 人(34%)が心イベント(突然死, ICD 作動,心停止)を発生したが,心臓MRI で異常のない患者では1 人も認めなかった.多変量解析の結果,MRI

で認められた左室病変は心イベントの独立した危険因子であった(ハザード比4.2,P =0.0001)

731 7.2.5 心臓サルコイドーシス

心臓サルコイドーシスは房室ブロックや脚ブロックなどの伝導障害で発症することが多く,進行すると致死性不整脈から突然死をきたす.Greulich らは心病変が疑われるサルコイドーシス患者155 人に心臓MRI を施行し,前向きに観察した.LGE は39 人(25.5%)に認められ,平均2.6年のフォローアップで12 人(25.5%)が心イベント(死亡・ICD 作動・心停止)を発生した.多変量解析の結果,LGEは心イベントの独立したかつもっとも優れた予測因子であった(ハザード比31.6,P =0.0014)

732. 7.3

MIBG 心筋シンチグラフィ

I-123 metaiodobenzylguanidine(MIBG)はノルアドレナリンと類似の動態を示す性質を持ち,心臓交感神経機能障害を評価可能な放射性医薬品である.MIBG 心筋シンチグラフィはこれまでの研究で心縦隔比(H/M 比)や洗い出し率(WR)などの定量的指標が心不全における予後評価に有用であると報告されている733-735.

近年では突然死の予測にも有用性が指摘されており, Tamaki らはLVEF 40% 未満の心不全症例でWR の亢進は突然死の独立した危険因子であったこと736,Akutsu らは,H/M 比の低下症例で(2.8 未満),突然死や致死性不整脈が多いことを報告した737.またKasama らは心不全入院症例を対象とし,多変量解析で退院時と加療半年後のWR の差であるΔWR が突然死の予測に有用であったと報告している738.

各種検査法のデモンストレーション

図36 スマートフォンを用いた接触型光プレスチモグラ

フィスマートフォンのカメラ部分を指先で軽く押さえ,脈波の振動から脈拍を30 秒間測定する.脈波の変動を解析することによりAF の検出も可能である(医療機器未承認).

図35 非ループ式イベントレコーダ右手で右側電極をつまみ本体を左手にあて,I 誘導心電図を数十秒間記録する.右手で右側電極をつまみ本体を左下腹部にあてるとII 誘導心電図の記録が可能である.データをパソコンのアプリで管理して診断を行う.

図37 スマートウォッチを用いた心電図記録スマートウォッチ裏面とベゼル部分またはベルトに電極があり,対側の指でここに触れることによりI 誘導心電図が30 秒間記録できる.ペアリングされたスマートフォンのアプリ上でPDF 化された心電図の確認ができる.

図39 着用型心電計による心電図記録着用型心電計はT シャツの内側に電極が縫い込まれており,そこに小型心電計を取り付けることにより長時間にわたり心電図が記録される.これを携帯型デジタル端末やクラウドにアップして診断を行う(着衣型電極は医療機器未承認).図38 ネックレス型心電計による心電図記録

ネックレス型デバイスはペンダントトップに心電計を内蔵しており,30 秒間心電図を記録する.心電図データはスマートフォンのアプリからクラウドにアップして診断を行う.(医療機器未承認)

図40 外付け心電図記録専用器による心電図記録外付け心電図記録専用器に両手の指で触れることで,I 誘導心電図を30 秒間記録する.スマートウォッチのアプリ上でPDF化された心電図を確認することができる(医療機器未承認).

付表 2022 年改訂版 不整脈の診断とリスク評価に関するガイドライン:班構成員の利益相反(COI)に関する開示(2019 年1 月1 日~2021 年12 月31 日)

* 敬称略 構成員区分ごとに五十音順

氏名参加者自身の申告事項配偶者・一親等親族または収入・財産を共有する者についての申告事項所属する組織・部門の長に関する申告事項(参加者が組織・部門の長と共同研究の立場にある場合)

顧問株保有・

利益特許使

用料講演料原稿料研究費奨学寄附金寄附講座その

他顧問株特許研究費奨学寄附金

副班長:池田 隆徳バイエル薬品第一三共ブリストル・マイヤーズ スクイブトーアエイヨー第一三共副班長:清水 渉ノバルティスファーマバイエル薬品ファイザーブリストル・マイヤーズ スクイブ小野薬品工業大塚製薬第一三共日本ベーリンガーインゲルハイム日本メドトロニックノバルティスファーマ第一三共日本ベーリンガーインゲルハイム第一三共日本ベーリンガーインゲルハイムアボットメディカルジャパン班員:相庭 武司小野薬品工業日本メドトロニック班員:安部 治彦フィデスワン日本ライフラインボストン・サイエンティフィックジャパン日本メドトロニックアボットメディカルジャパン班員:草野 研吾バイエル薬品ファイザーブリストル・マイヤーズ スクイブ第一三共日本ベーリンガーインゲルハイム日本メドトロニックEP クルーズG u i d a n t Europe IQVIA サービシーズ ジャパンJSRバイオトロニックジャパンボストン・サイエンティフィック ジャパンメビックス日立製作所日本メドトロニックメドケア班員:木庭 新治武田薬品工業興和MSD班員:髙月 誠司第一三共日本メドトロニックバイエル薬品日本ライフライン班員:髙橋 尚彦アストラゼネカトーアエイヨーノバルティスファーマバイエル薬品ファイザー

氏名参加者自身の申告事項配偶者・一親等親族または収入・財産を共有する者についての申告事項所属する組織・部門の長に関する申告事項(参加者が組織・部門の長と共同研究の立場にある場合)

顧問株保有・

利益特許使

用料講演料原稿料研究費奨学寄附金寄附講座その

他顧問株特許研究費奨学寄附金

(続き)班員:髙橋 尚彦ブリストル・マイヤーズ スクイブ小野薬品工業大塚製薬第一三共日本ベーリンガーインゲルハイム班員:庭野 慎一第一三共日本ベーリンガーインゲルハイム班員:吉岡 公一郎第一三共日本ベーリンガーインゲルハイムアボットメディカルジャパンバイオトロニックジャパン日本マイクロポートCRM日本光電工業班員:渡邉 英一第一三共第一三共協力員:岩﨑 雄樹日本ベーリンガーインゲルハイム第一三共協力員:河野 律子フィデスワン日本ライフライン日本メドトロニックボストン・サイエンティフィックジャパンアボットメディカルジャパン協力員:矢田 浩崇第一三共外部評価委員:木村 剛アボット バスキュラー ジャパンアボットメディカルジャパンブリストル・マイヤーズ スクイブボストン・サイエンティフィック ジャパン興和EP クルーズエドワーズライフサイエンスバイエル薬品ファイザー興和第一三共アステラス製薬バイエル薬品大塚製薬第一三共田辺三菱製薬日本ベーリンガーインゲルハイム武田薬品工業外部評価委員:栗田 隆志アボットメディカルジャパンバイエル薬品バイオトロニックジャパンブリストル・マイヤーズスクイブ第一三共日本ベーリンガーインゲルハイム日本メドトロニック

氏名参加者自身の申告事項配偶者・一親等親族または収入・財産を共有する者についての申告事項所属する組織・部門の長に関する申告事項(参加者が組織・部門の長と共同研究の立場にある場合)

顧問株保有・

利益特許使

用料講演料原稿料研究費奨学寄附金寄附講座その

他顧問株特許研究費奨学寄附金

外部評価委員:野上 昭彦日本ベーリンガーインゲルハイム第一三共ブリストル・マイヤーズ スクイブアボットジャパン日本メドトロニックジョンソン・エンド・ジョンソンバイエル薬品日本メドトロニックディーブイエックス※法人表記は略

※以下の構成員については申告事項なし班 長:髙瀬 凡平班 員:丹野 郁班 員:池主 雅臣協力員:網野 真理協力員:木下 利雄協力員:栗田 康生協力員:篠原 徹二協力員:藤野 紀之協力員:眞崎 暢之協力員:村田 広茂協力員: 淀川 顕司外部評価委員:住友 直方以上

文献

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