2022年改訂版非心臓手術における合併心疾患の評価と管理に関するガイドライン

2022年改訂版非心臓手術における合併心疾患の評価と管理に関するガイドライン 日本循環器学会・2022・131 ページ · 循環器（その他・小児・妊娠・リハ） · 周術期・麻酔

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香坂 俊香坂 俊慶應義塾大学医学部慶應義塾大学医学部

循環器内科循環器内科上月 周上月 周大阪府済生会中津病院大阪府済生会中津病院

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窪田 忠夫窪田 忠夫東京ベイ・浦安市川医療センター東京ベイ・浦安市川医療センター

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班長2022 年3 月11 日発行

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島田 由美子島田 由美子地域医療振興協会地域医療振興協会地域看護介護部地域看護介護部

2020-2021 年度活動

2022 年改訂版

非心臓手術における合併心疾患の評価と管理に関するガイドライン

JCS 2022 Guideline on Perioperative Cardiovascular Assessment and Management for Non-cardiac Surgery

合同研究班参加学会日本循環器学会  日本心臓病学会

平岡 栄治平岡 栄治東京ベイ・浦安市川医療センター東京ベイ・浦安市川医療センター

総合内科総合内科田邉 健吾田邉 健吾

三井記念病院三井記念病院循環器内科循環器内科(副班長) (副班長)

中薗 健一中薗 健一聖マリアンナ医科大学聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院 薬剤部横浜市西部病院 薬剤部仲野 有希子仲野 有希子京都大学医学部附属病院京都大学医学部附属病院

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谷口 智彦谷口 智彦神戸市立医療センター神戸市立医療センター中央市民病院 循環器内科中央市民病院 循環器内科

宮本 俊之宮本 俊之長崎大学病院長崎大学病院高度救命急センター外傷センター高度救命急センター外傷センター矢﨑 義直矢﨑 義直東京医科大学病院東京医科大学病院

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松尾 裕一郎松尾 裕一郎東京ベイ・浦安市川医療センター東京ベイ・浦安市川医療センター

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岸田 明博岸田 明博聖路加国際病院聖路加国際病院消化器・一般外科消化器・一般外科木村 剛木村 剛京都大学大学院医学研究科京都大学大学院医学研究科

循環器内科学循環器内科学

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石井 秀樹石井 秀樹群馬大学大学院医学系研究科群馬大学大学院医学系研究科

内科学講座 循環器内科学内科学講座 循環器内科学

森野 禎浩森野 禎浩岩手医科大学 内科学講座岩手医科大学 内科学講座

循環器内科分野循環器内科分野

酒井 哲郎酒井 哲郎ピッツバーグ大学ピッツバーグ大学麻酔周術期医療科麻酔周術期医療科外部評価委員

目次

改訂にあたって13 1. 作成プロセスについて .................... 13

1.1 診療ガイドラインの目的,利用者,対象者 .. 13 1.2 ガイドライン使用の注意事項 .......... 13 1.3 Part 1 の作成プロセス ................ 13表1推奨クラス分類14

表2エビデンスレベル14

1.4 Part 2 の作成プロセス ................ 14表3推奨のグレーディング:推奨の方向,推奨の強さ,エビデンス総体の確実性の決定15

図1  推奨度のイメージ15表4エビデンス総体の確実性のグレード15

1.5 出版 ................................ 16 1.6 利益相反(COI) ...................... 16

Part 1 背景知識と網羅的検索に基づく推奨第1章周術期総論16 1. 疫学 .................................... 16 2. 術前マネージメント ...................... 16

2.1 術前評価 ............................ 16表5包括的術前評価の例17 2.2 術前最適化 .......................... 17 3. 循環器関連リスク軽減のための包括的マネージメント .......................... 18 4. 患者との協働意思決定と周術期リスクに関する術前のコミュニケーション ................ 18図2協働意思決定とコミュニケーション18 5. 非心臓手術前の心疾患に対する侵襲的な介入の是非を考える際の注意点 .... 19図3非心臓手術術前に心疾患へ介入する場合の周術期リスク

19 6. 周術期緩和ケアの重要性 .................. 20表6外科手術における高リスク患者20

表7周術期におけるコミュニケーション,チーム医療,意思決定

(五十音順,構成員の所属は2022 年1 月現在)

p.3

第2章術前評価21 1. 麻酔科的視点 ............................ 21

1.1 リスク評価:ASA-PS 分類 ............ 21表8 ASA-PS 分類:術前の麻酔科医による患者のリスク評価

21 1.2 麻酔法と血行動態 .................... 21 1.3 術中心停止リスク .................... 22 2. 手術別の周術期心血管イベントリスク ...... 22

2.1 手術分野とリスク .................... 22表9分野別の非心臓手術における心・脳血管合併症発症率

22 2.2 術式とリスク ........................ 22表10 心合併症発症率からみた非心臓手術のリスク分類

23 2.3 手術アプローチとリスク .............. 23 2.4 手術緊急度とリスク:手術の緊急度による分類 ................................ 24表11 緊急手術における理想的な手術までの時間24 3. 自己申告に基づく運動耐容能 .............. 24

3.1 患者自己申告による運動耐容能評価の有用性 .............................. 25 3.2 Duke Activity Status Index(DASI) .... 25表12 Duke Activity Status Index(DASI)質問票25

表13 自己申告の運動耐容能の取り扱い26

4. 12 誘導心電図 .......................... 26

4.1術前ECG の異常所見によるリスクの層別化 ...................... 26 4.2術前ECG 施行によるマネージメントへの影響 .............. 26 4.3術前ECG 施行による周術期心血管イベントリスクへの影響 .. 26表14 術前12 誘導心電図27 5. 安静時経胸壁心エコー図検査 .............. 27

5.1術前TTE と周術期アウトカム ........ 27 5.2術前TTE 異常所見と周術期心血管イベントリスク層別化 .... 27 5.3 Revised Cardiac Risk Index(RCRI)と術前TTE ............................ 27 5.4術前TTE の適応と注意点 ............ 27表15 術前経胸壁心エコー図検査27 6. 周術期リスクスコア ...................... 28

6.1 Revised Cardiac Risk Index(RCRI) .. 28表16 Revised Cardiac Risk Index(RCRI) 28

表17 Revised Cardiac Risk Index(RCRI)項目数別院内または30 日心血管イベント発生率

28 6.2 ACS NSQIP MICA risk prediction rule .. 28 6.3 ACS NSQIP Surgical Risk Calculator ..29 6.4 Cardiovascular Risk Index(CVRI)  .. 29 6.5特殊な状況におけるスコアリングシステム ............................ 29 6.6リスクスコアの使用に関する推奨 ...... 29 6.7低リスク定義のカットオフポイント .... 29 6.8低リスク群にさらなる循環器関連検査をすることの是非 ...................... 30表18 周術期リスクスコア30 7. BNP,NT-pro BNP の役割 .............. 30表19 術前BNP とNT-proBNP 30

p.4

7.1術前のBNP,NT-pro BNP 値と周術期心血管合併症 .................. 30 7.2術前BNP,NT-pro BNP のカットオフ値 ........................ 30 7.3臨床的リスク層別化に加えBNP, NT-pro BNP による再層別化 .......... 31 8. 心臓負荷試験 ............................ 31

8.1術前心臓負荷試験の目的 .............. 31 8.2各検査の周術期リスク予測精度 ........ 31表20 心臓負荷試験の周術期心イベントの予測能のまとめ

31 表21 術前運動負荷心電図,負荷心筋血流シンチグラフィ検査

32 9. 冠動脈CT .............................. 32表22 術前冠動脈CT 検査33 10. 冠動脈造影 ............................ 33表23 術前冠動脈造影検査33 11. 術前検査のアルゴリズム ................ 33図4非心臓手術術前の循環器評価アルゴリズム34

第3章薬物治療35 1. 抗凝固療法以外 .......................... 35

1.1 β遮断薬 ............................ 35表24 周術期におけるβ遮断薬35 1.2 スタチン ............................ 35表25 周術期のスタチン使用36 1.3 ACE 阻害薬,ARB .................. 36表26 周術期におけるACE 阻害薬,ARB 36 1.4 α2 アゴニスト ...................... 36表27 周術期におけるα2 アゴニスト36 1.5 カルシウム拮抗薬 .................... 36 1.6 アスピリン .......................... 37表28 周術期におけるアスピリン37 1.7 SGLT2 阻害薬........................ 37 2. 抗凝固療法 .............................. 37

2.1 抗凝固療法の周術期における考え方 .... 37 2.2 出血リスク .......................... 37表29 心房細動患者における抗凝固療法の出血リスクからみた観血的手技の分類

38 2.3 血栓リスク .......................... 38表30 抗凝固療法の適応疾患別血栓塞栓症リスク39

図5 CHADS2 スコア別の抗凝固療法未施行例における脳梗塞発症率

39 表31 静脈血栓塞栓症(VTE)患者の抗凝固薬中止による再発率

40 2.4 抗凝固療法の継続あるいは休薬の判断 .. 40表32 抗凝固療法の継続あるいは休薬の判断40 2.5 抗凝固療法の休薬方法 ................ 40表33 ワルファリンによる抗凝固療法の休薬方法40

表34 待機的手術における抗凝固薬の術前の休薬時期と術後の再開時期

41 2.6 抗凝固療法を中止する際のヘパリン置換 .. 42表35 血栓リスクと出血リスクによる抗凝固薬中断とヘパリン置換要否の目安

42 表36 抗凝固薬休薬の際のヘパリン置換42

3. 抗血栓薬と区域麻酔(脊髄くも膜下麻酔・硬膜外麻酔・末梢神経ブロック)時の注意点 .. 43表37 区域麻酔が考慮される際の抗血栓薬43

3.1 脊髄くも膜下麻酔と硬膜外麻酔時の注意点 .............................. 43 3.2 カテーテル留置を伴う硬膜外麻酔と抗血栓薬 ............................ 43

p.5

3.3 ハーブ類の注意点 .................... 43 3.4 末梢神経ブロック .................... 43

第4章循環器疾患別周術期マネージメント44 1. 急性冠症候群 ............................ 44

1.1 急性冠症候群(ACS)後患者における非心臓手術の疫学 .................... 44 1.2 ACS 後の待機的非心臓手術の施行時期(タイミング)と周術期心血管合併症.... 44図6心筋梗塞(MI)イベントから非心臓手術までの期間と術後30 日以内のMI 発症率,死亡率との関係

44 図7心筋梗塞(MI)イベントから非心臓手術までの期間と血行再建別の術後30 日MI 発症率の関係

45 図8心筋梗塞(MI)イベントから非心臓手術までの期間と血行再建別の術後30 日死亡率の関係

45 1.3 ACS 後の患者に対する血行再建と非心臓手術の周術期合併症 ............ 45

表38 急性冠症候群(ACS)後の非心臓手術45

2. 非心臓手術前の冠動脈血行再建 ............ 45

2.1 周術期急性心筋梗塞の機序 ............ 45表39 急性心筋梗塞の分類46 2.2 周術期急性心筋梗塞の特徴 ............ 46 2.3 虚血性心疾患の周術期リスク .......... 46 2.4 術前血行再建 ........................ 46 2.5 他の診療ガイドライン ................ 47 2.6 術前血行再建の意思決定 .............. 47図9非心臓手術前に安定型冠動脈病変が認められた場合の基本フロー

48 表40 非心臓手術前に安定型冠動脈病変が認められた場合の選択肢を考える際の検討項目:多専門科集学的チーム(外科医,循環器医,プラマリケア医,内科医,麻酔科医など)で検討する項目例

48 表41 安定冠動脈疾患患者の非心臓手術術前の血行再建49

3. 経皮的冠動脈インターベンション(PCI)歴のある患者の非心臓手術のタイミング .... 47

3.1 PCI 歴のある患者の非心臓手術時のリスク .............................. 49 3.2 デバイスの種類と周術期リスク ........ 49表42 冠動脈ステント留置後患者の手術時期50 3.3 PCI 実施後の手術のタイミング ........ 49 3.4 PCI を実施した適応(ACS vs 非ACS)と周術期リスク ...................... 50 4. 冠動脈疾患患者の抗血小板薬の取り扱い .... 50

4.1 PCI 施行歴のない冠動脈疾患患者 ...... 50 4.2 PCI 施行歴のある患者の抗血小板薬の休薬の是非 .......................... 51表43 非心臓手術・処置の出血リスク52

表44 冠動脈疾患患者における周術期の抗血小板療法53 4.3 CABG 施行歴のある患者 .............. 53 5. 慢性心不全 .............................. 53

5.1 非心臓手術患者における心不全に関する疫学 ................................ 53 5.2 術前に心不全を診断する重要性 ........ 53

p.6

5.3 心不全患者の周術期のリスク .......... 53図10 循環器疾患別周術期死亡リスク54

表45 心不全患者の周術期リスク:心臓関連合併症,非心臓関連合併症

55 5.4 左室駆出率と周術期リスク ............ 54図11 慢性心不全患者の左室駆出率(LVEF)と周術期死亡リスク

55 5.5 心不全患者の術前マネージメント ...... 54 5.6 術後急性心不全の原因 ................ 54表46 術後急性心不全の原因56

表47 慢性心不全患者のマネージメント56

6. 肥大型心筋症 ............................ 56

6.1 疫学 ................................ 56 6.2 術前心エコー図検査の有用性 .......... 56表48 肥大型心筋症の周術期高リスクと考えられる心エコー図所見56 6.3 周術期脳心血管合併症のリスク ........ 56表49 肥大型心筋症の周術期リスク57 6.4 非心臓手術における術前準備と周術期管理 .......................... 57 7. 肺高血圧症 .............................. 57

7.1 合併症とリスク因子 .................. 57表50 肺高血圧患者の周術期死亡または合併症に対するリスク因子

58 7.2 術前の注意点 ........................ 58 7.3 術中管理 ............................ 58 7.4 術後管理 ............................ 59図12 肺高血圧患者に対する周術期アプローチ59

表51 肺高血圧患者の周術期低血圧の鑑別と治療60

8. 弁膜症 .................................. 61

8.1 疫学 ................................ 61 8.2 術前の病歴,身体所見の重要性 ........ 61 8.3 周術期管理の注意点 .................. 61 8.4 術前の弁膜症治療についての考え方 .... 61 8.5 各弁膜症 ............................ 61表52 周術期における弁膜症63 9. 高血圧症 ................................ 63

9.1 高血圧の周術期リスク ................ 63 9.2 術前評価 ............................ 63表53 非心臓手術における血圧管理64 9.3 周術期管理 .......................... 63 10. 肺動脈カテーテル ...................... 64表54 非心臓手術における肺動脈カテーテル64 11. 不整脈 ................................ 64

11.1 心房細動患者の周術期リスク .......... 64 11.2 周術期に新たに発症した心房細動(POAF) .................... 65表55 術後心房細動発症率65

図13 周術期における心房細動への対応66表56 術中または術後に発症した心房細動(POAF) 67

11.3 心室性不整脈 ........................ 67 11.4 徐脈性不整脈 ........................ 67 11.5 周術期における抗不整脈薬使用の注意点 .. 67 12. 植込み型心臓電気デバイスの取り扱い .... 67

12.1 電磁干渉(EMI) ...................... 67 12.2 術前の準備 .......................... 67表57 周術期デバイスチェック項目68 12.3 術中の対応 .......................... 68 12.4 術後の対応 .......................... 69

p.7

12.5 非心臓手術におけるデバイス感染の予防 .. 69

第5章術後の心筋傷害のサーベイランス70 1. 非心臓手術後心筋傷害 .................... 70

1.1 診断基準 ............................ 70表58 MINS の定義と診断基準70 1.2 臨床的特徴 .......................... 70 1.3 MINS の予後 ........................ 70 1.4 MINS のマネージメント .............. 71 1.5 術後の心筋トロポニンモニター ........ 71 2. 術後の12 誘導心電図によるサーベイランス .. 71表59 高リスク患者における術後トロポニンと12 誘導心電図によるサーベイランス71

Part 2 GRADE に沿って作成したClinical Question と推奨第6章CQ 1 ~6 72 CQ1 非心臓手術を受ける予定の安定型冠動脈疾患患者において,術前の冠血行再建は推奨されるか?........................ 72 A 背景,この問題の優先度 ................ 72 B エビデンスの要約 ...................... 72 C 益と害のバランス ...................... 73表60 非心臓手術施行予定の安定型冠動脈疾患患者における術前の冠血行再建の益に関するSummary of findings table

73 図14 安定型冠動脈疾患患者での非心臓手術前の冠血行再建の有無による周術期死亡の比較

74 図15 安定型冠動脈疾患患者での非心臓手術前の冠血行再建の有無による周術期急性心筋梗塞の比較

74 図16 安定型冠動脈疾患患者での非心臓手術前の冠血行再建の有無による遠隔期死亡の比較

75 表61 バイアスリスク,グレード上昇要因,非直接性の評価A-P

76 D エビデンス総体の確実性 ................ 75 E 患者の価値観 .......................... 76 F コスト ................................ 76 G 容認性 ................................ 76 H 実行可能性 ............................ 76 I 推奨のグレーディング .................. 77 J 関連する他の診療ガイドラインの記載 .... 77 K 治療のモニタリング .................... 77 L 監視と評価 ............................ 77 M 今後の研究の可能性 .................... 77 CQ2 冠動脈ステント留置の既往がある症例に非心臓手術を行う際は,手術時期を経皮的冠動脈インターベンション(PCI)後1~1.5 ヵ月以降にすることは推奨されるか?........................ 77

p.8

A 背景,この問題の優先度 ................ 77 B エビデンスの要約 ...................... 77 C 益と害のバランス ...................... 78表62 冠動脈ステント留置既往症例の非心臓手術を経皮的冠動脈インターベンション(PCI)後1~1.5ヵ月以降に施行する益に関するSummary of findings table

78 図17 非心臓手術を経皮的冠動脈インターベンション後1~1.5ヵ月以前と以降で行ったときの周術期全死亡の比較

79 図18 非心臓手術を経皮的冠動脈インターベンション後1~1.5ヵ月以前と以降で行ったときの周術期心臓死の比較

79 図19 非心臓手術を経皮的冠動脈インターベンション後1~1.5ヵ月以前と以降で行ったときの周術期急性心筋梗塞の比較

79 D エビデンス総体の確実性 ................ 78 E 患者の価値観 .......................... 78 F コスト ................................ 80 G 容認性 ................................ 80 H 実行可能性 ............................ 80 I 推奨のグレーディング .................. 80 J 関連する他の診療ガイドラインの記載 .... 80 K 治療のモニタリング .................... 80 L 監視と評価 ............................ 80 M 今後の研究の可能性 .................... 80 CQ3 冠動脈ステント留置の既往を有するために抗血小板薬内服中の患者に非心臓手術を施行する際に,アスピリン継続下で手術を行うことは推奨されるか?........ 80 A 背景,この問題の優先度 ................ 80 B エビデンスの要約 ...................... 81 C 益と害のバランス ...................... 81表63 抗血小板薬内服中の冠動脈ステント留置既往患者の非心臓手術周術期におけるアスピリン継続の益に関するSummary of findings table

81 図20 冠動脈ステント留置既往患者のアスピリン継続の有無による周術期死亡率の比較

82 図21 冠動脈ステント留置既往患者のアスピリン継続の有無による周術期急性心筋梗塞の比較

82 表64 抗血小板薬内服中の冠動脈ステント留置既往患者の非心臓手術周術期におけるアスピリン継続の害に関するSummary of findings table

83 図22 冠動脈ステント留置既往患者のアスピリン継続の有無による出血の比較

83 図23 冠動脈ステント留置既往患者のアスピリン継続の有無による主要出血の比較

84 D エビデンス総体の確実性 ................ 84 E 患者の価値観 .......................... 84 F コスト ................................ 84 G 容認性 ................................ 84

p.9

H 実行可能性 ............................ 84 I 推奨のグレーディング .................. 84 J 関連する他の診療ガイドラインの記載 .... 84 K 治療のモニタリング .................... 84 L 監視と評価 ............................ 84 M 今後の研究の可能性 .................... 84 CQ4 重症大動脈弁狭窄症を合併した患者の非心臓手術前に大動脈弁置換術(AVR) (外科的弁置換術(SAVR)または経カテーテル大動脈弁留置術(TAVI))を施行することは推奨されるか?.......... 85 A 背景,この問題の優先度 ................ 85 B エビデンスの要約 ...................... 85 C 益と害のバランス ...................... 85表65 重症大動脈弁狭窄症の非心臓手術周術期リスクに関するSummary of findings table

87 図24 重症大動脈弁狭窄症の有無による非心臓手術の周術期リスクの比較-総死亡

89 図25 重症大動脈弁狭窄症の有無による非心臓手術の周術期リスクの比較-30 日心臓死

91 図26 重症大動脈弁狭窄症の有無による非心臓手術の周術期リスクの比較-30 日急性心筋梗塞

92 図27 重症大動脈弁狭窄症の有無による非心臓手術の周術期リスクの比較-30 日心不全

93 表66 重症大動脈弁狭窄症患者における大動脈置換施行後と未施行の非心臓手術リスクの比較に関するSummary of findings table

94 図28 重症大動脈弁狭窄症患者の大動脈置換施行歴の有無による非心臓手術の周術期リスクの比較

95 D エビデンス総体の確実性 ................ 88 E 患者の価値観 .......................... 90 F コスト ................................ 90 G 容認性 ................................ 90 H 実行可能性 ............................ 90 I 推奨のグレーディング .................. 90 J 関連する他の診療ガイドラインの記載 .... 93 K 治療のモニタリング .................... 93 L 監視と評価 ............................ 94 M 今後の研究の可能性 .................... 95 CQ5 重症大動脈弁狭窄症(AS)を合併した高齢者の大腿骨頸部骨折,転子部骨折患者に対し,術前に大動脈弁置換術(AVR) (外科的大動脈弁置換術(SAVR),経カテーテル大動脈弁留置術(TAVI))を施行することを推奨するか?.................... 96 A 背景,本CQ の優先度 .................. 96 B エビデンスの要約 ...................... 96 C 益と害のバランス ...................... 97表67 Summary of findings table -KQ5-1重症AS は大腿骨頸部/ 転子部骨折手術周術期のリスクになるか?

p.10

図29 大腿骨頸部/ 転子部骨折手術の周術期における重症大動脈弁狭窄症の有無による30 日死亡の比較

98 図30 大腿骨頸部/ 転子部骨折手術の周術期における重症大動脈弁狭窄症の有無による急性心筋梗塞の比較

99 図31 大腿骨頸部/ 転子部骨折手術の周術期における重症大動脈弁狭窄症の有無による急性心不全の比較

100 D エビデンス総体の質 .................. 100 E 患者の価値観 ........................ 100 F コスト .............................. 100 G 容認性 .............................. 100 H 実行可能性 .......................... 100 I 推奨のグレーディング ................ 101 J 関連する他の診療ガイドラインの記載 .. 101 K 治療のモニタリング .................. 101 L 監視と評価 .......................... 101 M 今後の研究の可能性 .................. 101 Background question大腿骨近位部骨折の手術タイミングはいつがよいか?...................... 101 A 高齢者大腿骨骨折に関する一般事項 .... 101 B 手術のタイミングに関するエビデンス .. 102表68 大腿骨近位部骨折の早期手術の影響に関する研究結果

103 図32 大腿骨近位部骨折の早期手術と疼痛の関係104

C わが国と各国の診療ガイドライン ...... 104表69 手術タイミングに関する,わが国と各国の診療ガイドライン例

105 表70 高齢者大腿骨骨折患者によくみられる合併疾患105

D 大腿骨近位部骨折に対する手術のタイミング .......................... 105 CQ6 心房細動でワルファリン服用中の患者が非心臓手術を受ける場合,術前にヘパリン置換は推奨されるか?........ 105 A 背景,この問題の優先度 .............. 105 B エビデンスの要約 .................... 106 C 益と害のバランス .................... 106表71 ワルファリン服用中の心房細動患者における非心臓手術術前のヘパリン置換の益に関するSummary of findings table

106 図33 ワルファリン服用中の心房細動患者における非心臓手術術前のヘパリン置換の有無による死亡の比較

107 図34 ワルファリン服用中の心房細動患者における非心臓手術術前のヘパリン置換の有無による脳梗塞の比較

107 図35 ワルファリン服用中の心房細動患者における非心臓手術術前のヘパリン置換の有無による心血管イベントの比較

108 表72 ワルファリン服用中の心房細動患者における非心臓手術術前のヘパリン置換の害に関するSummary of findings table

p.11

図36 ワルファリン服用中の心房細動患者における非心臓手術術前のヘパリン置換の有無による大出血の比較

109 図37 ワルファリン服用中の心房細動患者における非心臓手術術前のヘパリン置換の有無による小出血の比較

110 D エビデンス総体の確実性 .............. 110 E 患者の価値観 ........................ 110 F コスト .............................. 110 G 容認性 .............................. 110 H 実行可能性 .......................... 110 I 推奨のグレーディング ................ 111 J 関連する他の診療ガイドラインの記載 .. 111 K 治療のモニタリング .................. 111 L 監視と評価 .......................... 111 M 今後の研究の可能性 .................. 111

Supplementary profile 1 Revised Cardiac Risk Index(RCRI)による非血管手術の周術期の心血管イベント予測 .... 112 Supplementary profile 2 Revised Cardiac Risk Index(RCRI)による血管手術の周術期の心血管イベント予測 ...... 114 Supplementary profile 3 肥大型心筋症の周術期リスク ........................................................ 115

付表 班構成員の利益相反(COI)に関する開示 ................................................................ 116文献........................................................................................................ 119

推奨とエビデンスレベル

略語一覧

略語Full spell日本語

ACC American College of Cariolody米国心臓病学会ACCP American College of Chest Physicians米国胸部医学会ACE angiotensin converting enzymeアンジオテンシン変換酵素ACS acute coronary syndrome急性冠症候群

ACS NSQIP American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program ADL activities of daily living日常生活動作

AF atrial fibrillation心房細動略語Full spell日本語

AHA American Heart Association米国心臓協会

AHF acute heart failure急性心不全

AMI acute myocardial infarction急性心筋梗塞

AR aortic regurgitation大動脈弁閉鎖不全症ARB angiotensin II receptor blockerアンジオテンシン II受容体拮抗薬AS aortic stenosis大動脈弁狭窄症

AVR aortic valve replacement大動脈弁置換術

p.12

略語Full spell日本語BAV balloon aortic valvotomyバルーン大動脈弁形成術BMS bare metal stentベアメタルステントBNP brain natriuretic peptide脳性ナトリウム利尿ペプチドBQ background question背景疑問

Ca calciumカルシウム

CABG coronary artery bypass grafting冠動脈バイパス手術CCS Canadian Cardiovascular Societyカナダ心臓血管学会CI confidence interval信頼区間CIED cardiac implantable electronic device植込み型心臓電気デバイスCOI conflict of interest利益相反CQ clinical questionクリニカルクエスチョンCRT Cardiac Resynchronization Therapy心臓再同期療法DAPT dual antiplatelet therapy抗血小板薬2 剤併用療法DES drug eluting stent薬剤溶出性ステント

DI disagreement index見解不一致指数

DOAC direct oral anticoagulants直接経口抗凝固薬

DVT deep vein thrombosis深部静脈血栓症EACTS European Association for Cardio-Thoracic Surgery欧州心臓胸部外科学会ECG electrocardiography心電図

EF ejection fraction左室駆出率

EMI electromagnetic interference電磁干渉ESA European Society of Anaesthesiology欧州麻酔科学会ESC European Society of Cardiology欧州心臓病学会

GRADE Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation HFpEF heart failure with preserved ejection fraction左室駆出率の保たれた心不全HFrEF heart failure with reduced ejection fraction左室駆出率の低下した心不全HR hazard ratioハザード比ICD implantable cardioverter defibrillator植込み型除細動器INR international normalized ratio国際標準比略語Full spell日本語

KQ key questionキークエスチョン

LVEF left ventricular ejection fraction左室駆出率MINS myocardial injury after non-cardiac surgery非心臓手術後心筋傷害MR mitral regurgitation僧帽弁閉鎖不全症

MS mitral stenosis僧帽弁狭窄症NICE National Institute for Health and Care Excellence英国国立医療技術評価機構

NSQIP MICA the National Surgical Quality Improvement Program Myocardial Infarction and Cardiac Arrest NT-proBNP N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide脳性ナトリウム利尿ペプチド前駆体N端フラグメントOR odds ratioオッズ比PCI percutaneous coronary intervention経皮的冠動脈インターベンションPOAF peri-operative and postoperative AF周術期心房細動PTE pulmonary thromboembolism肺血栓塞栓症

QOL quality of life生活の質

RCRI revised cardiac risk index

RCT randomized controlled trialランダム化比較試験

RR risk ratioリスク比RVSP right ventricular systolic pressure右室収縮期圧SAPT single antiplatelet therapy抗血小板薬単剤療法SAVR surgical aortic valve replacement外科的大動脈弁置換術SGLT2 sodium glucose cotransporter 2ナトリウム依存性グルコース輸送体 サブタイプ2 SR systematic reviewシステマティック・レビューSTS Society of Thoracic Surgeons米国胸部外科学会TAVI transcatheter aortic valve implantation経カテーテル大動脈弁留置術TEE transesophageal echocardiography経食道心エコー図検査TTE transthoracic echocardiography経胸壁心エコー図検査

VF ventricular fibrillation心室細動

VT ventricular tachycardia心室頻拍

VTE venous thromboembolism静脈血栓塞栓症

p.13

改訂にあたって

2013 年に「非心臓手術における合併心疾患の評価と管理に関するガイドライン(2014 年改訂版)」が日本循環器学会から作成された1).それ以降,抗血小板薬や抗凝固薬,その周術期使用に関するエビデンスも増えており,さらに冠動脈疾患の治療に対する考え方も劇的に変化している.並行して大動脈弁狭窄症に対する経カテーテル大動脈弁留置術(TAVI)などStructural Heart Disease の分野でもさまざまな介入法が出現している.こうした背景をふまえ,これまでに発表されたエビデンスは多いとはいえないが,周術期の背景知識を整理し,推奨作成することが重要と考えられ,今回,全面改訂版に至った.

診療ガイドライン(Clinical Practice Guideline)とは,「健康に関する重要な課題について,医療利用者と提供者の意思決定を支援するために,システマティック・レビューによりエビデンス総体を評価し,益と害のバランスを勘案して,最適と考えられる推奨を提示する文書」と定義される2).世界の多くの診療ガイドラインでは,その作成手法としてGrading of Recommendations,Assessment, Development and Evaluation(GRADE)が用いられている3).そのGRADE アプローチに沿ったMinds 診療ガイドライン作成マニュアル(以下,Minds マニュアル)2020 が日本にも存在する2).本診療ガイドラインは,周術期の全体的なトピックスに対する背景知識や推奨を網羅したPart 1(第1 ~5 章)と,システマティック・レビューに基づきGRADE システムに沿った推奨作成を行うPart 2(第6 章)の2 つのパートから構成される.

1 作成プロセスについて

1.1 診療ガイドラインの目的,利用者,対象者

1.1.1 目的

非心臓手術の周術期(術前,術中,術後)のケアに関わる医師に心血管イベントリスク評価,リスクを減らすため

のマネージメントの診療指針になることを目的とする.

1.1.2 想定される利用者

周術期に関わる循環器内科医,外科医,麻酔科医,総合内科医,総合診療医,看護師,コメディカルが周術期のリスク層別化,リスク軽減戦略を立てる際に活用することを想定して作成した.患者も参考にする可能性も想定した.

1.1.3 想定される利用施設

病院,診療所.

1.1.4 対象者

非心臓手術を受ける成人患者,または,考慮される成人患者.

1.2 ガイドライン使用の注意事項

Part 1 とPart 2 に分けた.Part 1 は,網羅的にエビデンスを検索し,背景的知識のまとめ,推奨作成を行った. Part 2 はGRADE システムに則ったMinds マニュアル

2017 4),2020 2) に基づいて作成した.非心臓手術は,手術

自体の要素も大きく,いろいろな要素を考慮しながら,個々の場面で意思決定が必要である.本診療ガイドラインは,あくまで指針であり,実際の診療を強制するものではない.患者の価値観,家族の思い,施設の状況や経験なども考慮して意思決定されるものである.内容については作成委員,評価員が責任を負うべきであるが,実際の医療の結果に関しては,それを行った医療者に帰属する.また,この内容は医療訴訟の参考資料に使われるものとは想定していない.

1.3 Part 1 の作成プロセス

1.3.1 Part 1 作成プロセス

診療ガイドラインのPart 1 は,非心臓手術における合併

p.14

心疾患の評価と管理に関する背景知識をまとめた.各トピックスについて班員,協力員で2020 年9 月30 日までにPubMed に収載されている文献を網羅的に検索し,背景知識をまとめた.それらをもとに班員のコンセンサスを得て推奨を決定した.Part 1,Part 2 で重なる部分に対しては, Part 2 のGRADE システムに基づく推奨も取り入れた. Minds マニュアル2020 によると,システマィック・レビューの条件としては,1.参照した研究に漏れがない,2.採択された研究に偏りがない,3.中立の立場で一定の基準に基づき各研究を評価(1アウトカムに及ぼす効果の大きさ,2効果の確実性),4.結論に評価の結果が反映されている,とある2).Part 2 はこの条件を満たしているが, Part 1 は,Minds マニュアルに則ったプロセスを経ていないため「網羅的な検索に基づく推奨」と表現するにとどめた.推奨基準として,従来の日本循環器学会診療ガイドラインで用いられている推奨クラス分類(表1)とエビデンスレベル(表2)を用いた.

1.3.2 外部評価,最終化

6 人の専門医に査読を依頼した.これらから得られた意見に基づき,適宜修正を行い,日本循環器学会診療ガイドライン部会の承認を得て最終稿として出版した.

1.4 Part 2 の作成プロセス

1.4.1 作成プロセスの概要

診療ガイドライン作成委員会(パネル)は,周術期医療に関わる外科医,麻酔科医,総合内科医,循環器内科医,看護師,薬剤師から構成された.Minds マニュアルでは患者を委員に含めることを推奨しているが4),手術の種類が多く,それぞれの患者を含めることは不可能であり,委員会に患者を含めなかった.システマティック・レビューチーム(SR 班)は,診療ガイドライン作成委員会とは独立したものとした.

パネルによる重要臨床課題の選定,Clinical question (CQ)作成,アウトカムの選定,その重大性の決定を行った.SR 班によるシステマティック・レビューののち,パネル会議にて推奨文,Evidence to decision table を完成し,それに基づきパネリストが推奨解説の執筆を行った.その後,外部委員による内容の査読,パブリックコメントの募集に基づき,適宜,推奨文,解説を改定し最終化した. 1.4.2 作成プロセスの各ステップ

a. ステップ1:重要臨床課題の抽出,

Clinical question 作成パネル会議で6 つの臨床課題を抽出した.それぞれの構成要素をPatient(P),Intervention(I)またはExposure (E),Control(比較対照)(C)として表現した.そのIntervention の益のアウトカム,害のアウトカム(Outcome (O))を抽出した.アウトカムの重大性をパネル会議にて決定した(1 ~9 点で評価).9 点はもっとも重大,1 点は最も重大でない.7 ~9 点を重大なアウトカムと分類し,重大なもののみをシステマティック・レビューの対象とするアウトカムとして採用した.その後,CQ を確定した. b. ステップ2:システマティック・レビュー,

エビデンス総体の作成1 つのCQ に対し2 人のSR 班員が,パネルとは独立して,システマティック・レビューを行った.SR 班員が,検索式を作成,PubMed,Cochrane Library,医中誌にて検索を行った.含める論文基準は,ランダム化比較試験,観察研究(前向き,後ろ向き)とした.症例報告,症例シリーズは除外した.タイトルで判別可能なものは除外し,判断がつかないときは,抄録や論文本文を読み,除外するかどうかを判定した.2 人の医師で独立して行い,一致しない

表1 推奨クラス分類

クラス I手技・治療が有用,有効であるというエビデンスがある,または見解が広く一致しているクラス IIaエビデンス・見解から,有効・有用である可能性が高いクラス IIbエビデンス・見解から,有効性・有用性がそれほど確立されていないクラス III No benefit手技・治療が有効・有用でないとのエビデンスがある.あるいは見解が広く一致しているクラス III

Harm手技・治療が,有害であるとのエビデンスがある.あるいは見解が広く一致している

表2 エビデンスレベル

レベル A複数のランダム化介入試験またはメタ解析で実証されたものレベル B単一のランダム化介入試験またはランダム化介入でない大規模な臨床試験で実証されたものレベル C小規模な臨床試験,後ろ向き研究,登録研究などでの結果,または専門家の間での合意に基づくもの

p.15

場合は議論して決定した.エビデンスの総体としてSummary of findings table を作成した. c. ステップ3:推奨作成

SR 班と1 人のパネリストでEvidence to decision table 5)草案,推奨文草案,グレーディング草案(表3 2),図1,表

4 2))を作成した.推奨文草案を各委員(パネリスト)が修

正デルファイ法(RAND 法)で匿名にてオンラインで評価(1 点から9 点)した2).1 ~3 点は同意できない(1 点:完全非同意),4 ~6 点は不確定,7 ~9 点は同意できる(9点:完全同意).7 点未満の場合,理由を記載した.得点の中央値,見解不一致指数(disagreement index: DI)を算出した.それをもとにパネル会議を開催して議論し,推奨文,グレーディングの修正を行ったうえで再投票を行った.中央値7 以上,DI <1,かつ重大な意見がない場合はパネル会議で合意形成とし,この過程を合意ができるまで最大3回繰り返して合意形成を行った.

パネル会議では,草案をもとに益と害のバランス,エビデンス総体の確実性,患者の価値観,患者が支払うコスト,利用者の容認性,実行可能性を検討し,Evidence to decision table を完成した5).たとえエビデンスの確実性が高い利益があっても,重大な副作用などの害や負担がそれを凌駕する場合は推奨できない6).医療費がかかりすぎたり,患者の数は多いが,その治療ができる施設が限られている場合には,一般的な推奨になりにくい6).決定した推奨文,Evidence to decision table をもとに解説文を作成した.

推奨の強さは図1 に示すように連続体(continuum)とされる6).GRADE システムでは「施行すること」「施行しないこと」の「強い推奨」「弱い推奨」の4 つに分けて表現される(表3) 2) が,1 に近い2 もあれば,ほぼ中間になる2もある6)(図1).エビデンス総体の確実性を表4 に示す2).さらに,症例ごとに,患者の価値観,コスト,リソースな

表3 推奨のグレーディング:推奨の方向,推奨の強さ,エビデンス総体の確実性の決定

推奨度推奨の強さ表現基準意義

1 強い推奨 すること,または,しないこと を推奨する介入による望ましい効果(利益)が望ましくない効果(害,負担,コストなど)を上回る,または,下回る確実性が強いその状況において,ほとんどの患者は推奨された方針を望むだろう.希望しない患者は少数にすぎない

2 弱く推奨 すること,または,しないこと を提案する介入による望ましい効果(利益)が望ましくない効果(害,負担,コストなど)を上回る,または,下回る確実性が弱いその状況において,多数の患者は提案された方針を望むだろう.しかし,そうでない患者も少なくない

(日本医療機能評価機構.Minds 診療ガイドライン作成マニュアル2020 2)を参考に作表)

行わないことを

強く推奨行わないことを

弱く推奨する行うことを

弱く推奨する行うことを

強く推奨する

推奨度1 2 2 1

濃いほうが推奨度が強い.推奨度は1,2 の2 種類で表現されるが,実際は連続体(Continuum)である.

図1 推奨度のイメージ

表4 エビデンス総体の確実性のグレード

記号確実性定義

A High (高)効果の推定値に強く確信がある

B Moderate(中)効果の推定値に中程度の確信があるC Low(低)効果の推定値に対する確信は限定的であるD Very Low(非常に低)効果の推定値がほとんど確信できない注釈:アウトカムには,複数のアウトカムが想定される.あるアウトカムを吟味した研究が2 つ以上ある場合,そのエビデンス総体の確実性を判定する.各アウトカムのエビデンス総体の確実性の判定ののち,すべてのアウトカムに関するエビデンス総体の確実性を決定した. (日本医療機能評価機構.Minds 診療ガイドライン作成マニュアル2020 ver.

3.0 p.117. 表4-5 2)より改変)

p.16

どを考慮して個別に決定されるべきであり,推奨にすべての医療者,患者が従わなければならないというわけではないことは明記する. d. ステップ4:診療ガイドラインの評価,最終化

3 週間,日本循環器学会の公式サイトに,草案を公開し,パブリックコメントを募集した.さらに,外部評価者により内容の評価をしていただいた.それらをもとに適宜修正した.

1.5 出版

日本循環器学会診療ガイドライン部会の承認を得て最終稿として出版した.

1.6 利益相反(COI)

Part 1,Part 2 ともに,日本循環器学会の定める指針に従ってCOI 申告を行った.申告対象は,2019 年から2021年の3 年間について申告を求めた(付表 p.116).

第1章 周術期総論

1 疫学

一般に,外科手術は約10% に周術期合併症が生じ,その粗死亡率は1% 前後に達するとされる7).合併症のタイプとしてはさまざまなものがあるが8),約42% が心脳血管の合併症(心筋梗塞,脳梗塞など)である7).さらに重要なポイントして,心血管系合併症の約半数は予防可能との報告もあり9, 10),近年術前リスク評価や,リスクを軽減させるための系統立てた治療戦略立案は極めて重要であると考えられている. 2 術前マネージメント11)

2.1 術前評価

2.1.1 リスク層別化

本診療ガイドラインは,心血管系のリスクを有する患者の非心臓手術における評価法とそのマネージメントに焦点を置いている.術前循環器評価に求められることは,「手術可否」という,いわゆる循環器クリアランス(Cardiac clearance)より,リスクの層別化とそのリスク軽減策を術前,術中,術後の各フェーズにわたり立案することであることは強調されなくてはならない12).

2.1.2 病歴,身体所見の重要性

これまで疾患歴がなくても,術前の病歴,身体所見でさ

Part 1 背景知識と網羅的検索に基づく推奨

p.17

まざまな循環器疾患,非循環器疾患の存在が判明することもあり,注意を要する.周術期の評価中に新たに疾患が診断されたケースでは,その情報をもとにさらなる検査や,臓器専門科へのコンサルトを行う必要が生じることもありうる.服薬歴,生活歴(喫煙,アルコール飲酒),アレルギー歴,身体所見などはルーチンに評価を行う必要がある.また術前評価は,長期予後改善のよいチャンスでもあると捉えることも重要である7).喫煙者であれば,すぐに禁煙により周術期呼吸器合併症を減少させるだけでなく,長期の呼吸器疾患,心血管疾患リスクを減らすことも期待できる.

2.1.3 術前検査

病歴,身体所見は術前のルーチンとして行うが,検査をルーチンで施行すべきかどうかという問題がある.リスクの層別化に役立つか,マネージメントを変えるかという視点やコスト,必要な手術の遅延の可能性を考えることが,術前検査では重要である.本診療ガイドラインでは,12 誘導心電図,経胸壁心エコー図検査,心臓負荷試験に関し「ルーチンには行わない」ことを推奨している.すなわち,病歴,身体所見などで心疾患を疑えば,周術期か否かにかかわらず,必要な検査の施行を考慮する一方,非周術期ならば施行しないのに,術前だからという理由だけでルーチンには行わないという意味である. 2.1.4 包括的術前評価の重要性(表5)

最近の社会の超高齢化を反映し,内科疾患を多数合併した患者の手術症例が増加しているため,病歴,身体所見,必要に応じて施行する検査による包括的アプローチの重要性は増している.

2.1.5 リスクスコアの重要性

最近の術前評価に関する診療ガイドラインや総説では,基本的な病歴,身体所見などから得られた背景情報より「スコア」を概算し,リスク層別化が推奨されている7, 13-15).本診療ガイドラインでもRevised Cardiac Risk Index,the National Surgical Quality Improvement Program Myocardial Infarction and Cardiac Arrest(NSQIP MICA),American College of Surgeons NSQIP(ACS NSQIP)Surgical Risk Calculator を取り上げ,わが国の実状にあわせた推奨を行っている(第2 章6 周術期リスクスコアを参照).

2.2 術前最適化

リスク層別化ののち,手術に向けて,なるべく良好な全身状態になるよう最適化をする.例をあげると,心不全であれば,血行動態の適正化,原疾患の評価,維持治療導入

表5 包括的術前評価の例

手術がどの程度緊急性が高いかを知る(術前評価,全身状態の最適化にどれくらい時間をかけられるかにも関係する):緊急手術,準緊急手術,時間的制約のある手術,待機手術手術リスク評価,そのリスクを軽減する手段:病歴,身体所見で未診断の疾患が判明する可能性がある.術前,術中,術後のそれぞれについて吟味する全員に必要なこと:現病歴,既往歴,服薬歴,アレルギー歴,生活歴(特に,喫煙歴,飲酒歴,違法薬物歴),全身麻酔歴,身体所見,妊娠歴,栄養状態循環器系心不全,冠動脈疾患,弁膜症,不整脈の有無など.β遮断薬,抗血栓薬,スタチン,SGLT2 阻害薬などの循環器薬を服用している場合,周術期での取り扱いの立案を行う.運動耐容能情報,Revised Cardiac Risk Index など呼吸器系禁煙指導.睡眠時無呼吸の有無など.周術期呼吸器リスク(肺炎,無気肺など)軽減のための方策(腹式呼吸,せきの練習,インセンティブ・スパイロメトリーなどの理学療法の適応)腎臓系腎疾患の周術期リスクへの影響,手術の腎機能への影響肝臓系肝硬変評価(Child-Pugh 分類,MELD スコア)神経系脳虚血性疾患の既往.長期服用中の抗血栓薬の周術期の取り扱い糖尿病周術期の血糖コントロール血液系貧血の有無,輸血の必要性,出血傾向内服薬中断したほうがよい,中断しないほうがよい薬の吟味予防1手術部位感染予防予防2感染性心内膜炎予防予防3深部静脈血栓症・肺血栓塞栓症予防手術リスクが過度に高いとき,外科,麻酔科など関わる集学的専門科チームで代替案の吟味をすることがある

p.18

などである.リスクを高める因子があったとしても,リスクを減らすためにどれくらい手術が延期できるかによっても介入の度合いが変わってくる.進行性の悪性腫瘍では,あまり最適化に時間をかけることができないことも想定される.逆に,早期の介入を要する循環器疾患が見つかり,予定されていた非心臓手術よりも優先されることもある.

周術期には心臓合併症のみならず,非心臓合併症が生じることもありうる.慢性心不全患者が非心臓手術を受ける際,心臓リスクのみならず,非心臓合併症リスクも増加する(第4 章5 慢性心不全を参照) 16).臓器横断的評価,最適化を考慮する必要がある.さらに,こうした評価の結果を,手術に関わる麻酔科医,内科医,外科医が共有することは非常に重要である.

3 循環器関連リスク軽減のための 包括的マネージメント

具体的に術前や術後に実施できるマネージメントの選択肢としては,下記のようなものが挙げられる. 1 リスクを下げるために術前に治療介入をする(例:薬物

治療の適正化,血行再建など) 2 術中のモニター(経食道心エコー,動脈ライン,肺動脈

カテーテルなど).麻酔法の吟味3 術式を変更する,あるいは,手術リスクが非常に高い場

合,外科治療以外の代替案を考える4 術後ケアの場所を一般病棟でなく,集中治療室にする5 術後ECG,トロポニンで非心臓手術後心筋傷害(MINS)

のサーベイランスを行う循環器領域の評価を行う場合,冠動脈疾患の精査,血行再建のみに注力することが多いが,リスク軽減のためには包括的アプローチが重要である.

4 患者との協働意思決定と 周術期リスクに関する術前の コミュニケーション

特に高リスクの場合,患者との協働意思決定が重要である(図2) 16a).医学的妥当性(各選択肢のリスク・ベネフィット),患者・家族の価値観(ケアのゴール(手術に期待すること),不安・懸念、許容できない状況,許容できる負担と苦痛など)を医療者と患者,家族が共有し,協働意思決定は実践される.その際,まず患者に心血管系のリスクをはじめとするリスクを十分に理解してもらうことが必須である.具体的には,リスクを「高い」「低い」といった言葉やリスク比(例:「あなたの場合,「通常の2 倍です」といった表現),確率よりも,自然頻度の表現(例:「あな

図2 協働意思決定とコミュニケーション(図2B はCooper Z, et al. 2014 16a)を参考に作成)

A)協働意思決定

•	 治療への期待(ケアのゴール)この手術のあと,どのようになることを期待していますか?治療を受けてこういう状態になりたい,といった治療のゴールを教えていただけませんか? •	 治療や療養への不安,懸念手術と術後に際して,気がかりなことは何ですか? •	 許容できない状態術後に合併症が起こったとき,「許容できない状態」はありますか? •	 許容できる負担・苦痛,許容できない負担・苦痛より状態が悪化したとき,生きるためにどれくらい頑張る覚悟がありますか?回復不能な重篤な状態になった場合はどのようにしてほしいか考えていることはありますか? •	 代理意思決定者と価値観の共有代理意思決定者はどなたですか?その方と上記を共有していますか? (日本での実行可能性,妥当性はまだ検証されいないこ

とには注意が必要)

医師医学的妥当性• 非心臓手術のリスク,ベネフィット• 心臓への介入をする場合,その負担,リスク・ベネフィット• 各選択肢のリスク・ベネ

フィット価値観に基づく推奨価値観

• 大切に思っていること• 治療に期待すること• 治療や療養への不安,懸念• 許容できない状態• 許容できる・できない負担,苦痛• QOL

医療者は「これでよかった」と思ってもらえる意思決定支援をすることが重要B)	 高リスク手術前に価値観を確認するための

質問例

患者・家族

話し合う

意思決定

p.19

たと同じような100 人が同じ手術を受けると,2 人が心臓合併症で死亡し,5 人が心不全を合併します」)のほうが理解されやすいとされる17).こうした説明法がカナダ心臓血管学会診療ガイドライン2017 では推奨されている14).本診療ガイドラインでも,リスクが自然頻度でも表現できるように,各パートで可能なかぎり予測発生率(%)で示した.

5 非心臓手術前の心疾患に対する 侵襲的な介入の是非を考える際の 注意点

非心臓手術術前に,侵襲的治療の適応がある心疾患が明らかになる場合がある.たとえば,多枝冠動脈疾患,有症状の重症大動脈弁狭窄症などである.通常であれば,前者には冠動脈バイパス術(CABG),後者であれば大動脈弁置換術(外科的,経カテーテル的)がクラス I 適応である18, 19).

その選択肢として,以下の4 つが考えられる. 1 非心臓手術の術前に循環器疾患に対する侵襲的治療を

行う2 循環器疾患に対する侵襲的治療をせずに,非心臓手術

を実施する3 どちらも行わない4 どちらかのみを行う

それらの選択には,非心臓手術のリスクだけでなく,循環器疾患の重症度,緊急度のほか侵襲的治療のリスク評価も重要である.そのようなリスクをSTS score 20) やJapan

SCORE 21),EuroSCORE II 21a) などを活用し定量化することが可能である.さらに,その介入により非心臓手術は延期となり,その延期によるリスク,害も考慮に入れる必要がある.例として,癌であれば,進行するリスクが存在し,高齢者大腿骨骨折ならば48 時間以上の延期により死亡,合併症,褥瘡22, 23) およびADL 依存リスク23) が上昇し,何よりも疼痛も持続する.PCI,弁膜症手術後は抗血栓薬が必要になり,その周術期の継続や中断による出血,血栓症リスクも考える必要がある.このような多方面からの包括的評価が重要である(図3).必要に応じて関係する多専門科集学的チームで協議することも重要である.

こうした侵襲的治療を俯瞰的に捉えた代表的な大規模臨床試験としてCARP 試験が存在する24).血管手術を控えている安定冠動脈疾患患者が対象となり,術前の冠動脈血行再建の効果を検証したランダム化比較試験(RCT)である24).プライマリ・エンドポイントは長期死亡率であったが,周術期の予後も検討された.冠動脈疾患があれば,周術期リスクは増加する25) が,CARP 試験では,術前血行再建を施行しても,未施行群と比較して術後30 日の死亡率は減少しなかった(3.1% vs 3.4%).さらに,非心臓手術術前に,血行再建群で10 例(3.9%,血行再建の合併症で4 例,原疾患の悪化で6 例),非血行再建群では1 例(0.40%)が死亡した24).この研究の術前死亡と術後死亡を合わせると,死亡率は血行再建群で6.6%,非血行再建群で3.6% となる.血行再建や手術延期のリスクを加味する

循環器疾患A の周術期リスクを評価する

周術期リスク

心疾患なし心疾患A があり,

リスクが高いパターン1パターン2パターン3

心疾患の周術期リスクへの影響心疾患に対し術前介入の影響

疾患A に対し術前介入し,それが成功すればリスクが減少するか考察する•  介入の合併症,副作用•  手術延期による負の影響を推定する

手術を延期し,疾患A に介入するパターン1介入が成功すればリスクは減少するが,介入の合併症,副作用,手術延期の負の側面が大きい.

パターン2介入が成功してもリスクは減少しない.介入の合併症により,リスクはより高くなる.パターン3介入が成功すればリスクは減少する.さらに,介入の合併症,副作用,手術延期の害が小さい.

パターン1,2 の場合は、介入しないほうがアウトカムがよい.パターン3ならば介入群のほうが,アウトカムが改

善する.図3 非心臓手術術前に心疾患へ介入する場合の周術期リスク

p.20

と,血行再建群のほうが数値上はリスクが増加していた.図3 のパターン2 である.

非周術期であれば,循環器疾患に対する侵襲的治療の適応がクラスI であっても,周術期ではその介入のリスク,非心臓手術延期リスクが高いと,場合によってはリスクを十分説明したうえで,選択肢2(心臓への介入をせずに非心臓手術を行う)を選択するほうがよい場合もある.さらに,どちらも非常にリスクが高いなら,選択肢3(どちらの介入も行わない)となることもある.

繰り返しとなるが,医学情報を患者と十分に共有し,患者の価値観を取り入れた患者との協働意思決定,意思決定支援が重要である(図2).

6 周術期緩和ケアの重要性

緩和ケアはQOL を改善することを目的とした治療で,ペインの治療,アドバンス・ケア・プラニングなどのコミュニケーション,ケアのコーディネーションなどのアプローチからなる26).周術期でも緩和ケア的介入により死亡率が低下し,QOL が改善し,コミュニケーションの質が改善するという報告もある27, 28).

周術期合併症(心血管合併症,非心血管合併症)により,死亡のみならず,術後,合併症で長期集中治療が必要になったり,機能予後が低下したりすることがある.機能低下,高度の介助が必要な状態になり,QOL が低下するリスクが高い状態をSerious illness(深刻な病)とされている29, 30).手術により高度障害に陥ることがあり,そのリスクがあるSerious illness を表6 に示す31).高齢者は,周術期リスクは高く32, 33),術後,身体機能が低下しやすく, ADL が依存的になるリスクが高い34, 35).透析患者もリスクが高い36, 37).表6 に示されるように心不全患者はSerious illness の一つとされるが,実際に周術期合併症は多い31).一方で,フレイルな患者の骨折手術に代表されるように,Serious illness であってもQOL 改善目的の手術のこともある.このように生命予後のみならず,QOL も意思決定に重要な要素である486)(図2).

高リスク患者の周術期(一部の患者は術前から)に緩和ケアコンサルトを行うと,術後死亡しても,家族による終末期ケアの質・コミュニケーション・サポートに対する評価は改善した38).米国老年学会と外科学会の合同で作成された高齢者手術ガイドラインでは,術前に,手術を受ける目的(ケアのゴール),万が一,重篤化したときの事前指示を含む治療プラン,代理意思決定者の選定といったアドバンス・ケア・プランニングをすることが推奨されてい

る39, 40).周術期特異的な推奨ではないが,日本循環器学会の急性・慢性心不全診療ガイドライン2017 年改訂版では心不全患者へのアドバンス・ケア・プランニングが推奨されている41).高リスク群における周術期の協働意思決定のためのコミュニケーションツールとしてBest case/worst case model も有効である40, 42).周術期緩和ケアは,日本ではまだ認知されていないが,特に高リスク群には今後,考慮されるケアである.

周術期におけるコミュニケーション,チーム医療に関する推奨とエビデンスレベルを表7 に示す.

表7 周術期におけるコミュニケーション,チーム医療,意

思決定に関する推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

非心臓手術が必要な患者に,侵襲的治療が必要な心疾患が判明した際,マネージメントに関して外科,麻酔科,循環器内科などで包括的に議論し,患者と協働意思決定するI C

表6 外科手術における高リスク患者*

1.ASA リスクスコア:Class IV, V

2 脆弱な高齢者(84 歳以上,64 歳以上で身体機能,認知機能

障害がある)

3 1 年以内に入院歴のある進行がん患者(Stage III,IV の固形

癌,血液腫瘍)

4 酸素療法が必要な肺疾患患者

5 過去6 ヵ月以内に何らの理由で入院,または2 回以上救急外

来を受診した心不全患者

6 Child-Turcotte-Pugh(CTP)Class やModel for End-

Stage Liver Disease(MELD)スコアによらず肝硬変の患者

7 透析患者または透析の適応がある末期腎不全患者

8 ADL に介助が必要で過去1 年間に1 回以上入院している認

知症患者

9 フレイルな患者

10 以下の外傷患者A:高度脳障害でAbbreviated Injury Scale(AIS)スコア

3 点以上またはGlasgow Coma Scale スコア3 ~8 点B:重症外傷(Injury Severity スコア>25,かつまたは,

24 時間以上集中治療を要する)

11 長期療養型施設入居者

* 原著では,Serious illness among adult surgical patients:「術後死亡リスクが高く,さらに手術によりADL 機能の低下やQOL 低下,介護者の負担増加のリスクが高い健康状態」で手術だけでなく緩和ケアの恩恵がある患者ASA: American Society of Anesthesia,ADL: activity of daily living (Lee KC, et al. 2019

31) より作表)

p.21

第2章 術前評価

1 麻酔科的視点

麻酔科的視点での周術期注意点をまとめる.

1.1 リスク評価:ASA-PS 分類

術前の麻酔科医による患者のリスク評価としてASA-PS分類がある43).周術期リスク予測スコアのACS NSQIP Surgical Risk Calculator,NSQIP MICA にも含まれている.術前の患者の状態を「健康な状態」から「瀕死の状態」までを5 分類,臓器移植ドナーの状態をあわせて6 分類で評価される.緊急手術症例については「E」を併記する(表8) 43).これは主観的な指標のため,それぞれの評価者間で評価が異なる可能性が指摘されていたが,米国麻酔科学会

より具体的な例を呈示することで一定の評価が可能となるように改善されている43).

1.2 麻酔法と血行動態

1.2.1 全身麻酔

全身麻酔の三要素は「鎮静・鎮痛・無動」である.プロポフォールのような静脈麻酔薬や吸入麻酔薬,フェンタニルやレミフェンタニルのようなオピオイド,筋弛緩薬が用いられるバランス麻酔が主に行われている.静脈麻酔薬や吸入麻酔薬は心抑制作用があり,オピオイドは交感神経抑制作用により血管拡張を来す.そのため全身麻酔を実施すると一般的に血圧が低下するので,必要に応じて輸液負荷や昇圧薬を使用する.また,全身麻酔での呼吸管理は一般

表8 ASA-PS 分類:術前の麻酔科医による患者のリスク評価

ASA-PS 分類定義成人例(この例に限定されるものではない)

ASA I通常の健康な患者健康で,非喫煙,アルコールは飲まないか少しだけ飲むASA II軽度の全身性疾患を有する患者重大な機能的制限を伴わない軽症の疾患.現在喫煙者,付き合い程度の飲酒,妊娠,肥満(30 <BMI <40),コントロール良好な糖尿病/ 高血圧,軽度の肺疾患ASA III重度の全身性疾患を有する患者重大な機能的制限:すなわち,1 つ以上の中等度,重症の疾患.コントロール不良の糖尿病または高血圧,COPD,病的肥満(BMI ≧40),活動性肝炎,アルコール依存症または中毒,ペースメーカー,駆出率の中等度低下,定期的に透析を受けている末期腎不全,発症後3 ヵ月超経過した心筋梗塞,脳血管障害,一過性脳虚血発作(TIA),冠動脈疾患/ ステント留置ASA IV生命を常に脅かす重度の全身性疾患を有する患者発症後3 ヵ月未満の心筋梗塞,脳血管障害,一過性脳虚血発作(TIA)または冠動脈疾患/ ステント留置,進行中の心筋虚血または重度の弁機能障害,重度の駆出率低下,ショック,敗血症,DIC,急性腎不全または定期的に透析を受けていない末期腎不全ASA V手術をしなければ生存が望めない瀕死状態の患者腹部/ 胸部動脈瘤の破裂,重症外傷,頭蓋内出血(mass effect あり),重篤な心疾患または多臓器不全を伴う虚血性腸疾患ASA VI脳死状態の臓器移植ドナー注)緊急手術の場合は,E を添える:(緊急の定義は,手術の遅れが生命の危機,体の一部を失う危機を増す状態) (ASA House of Delegates. 2014

43)より抜粋) Excerpted from ASA House of Delegates. ASA physical status classification system. 2014. https://www.asahq.org/resources/clinical-information/asaphysical-status-classification-system. (accessed 1/17/2022) of the American Society of Anesthesiologists. A copy of the full text can be obtained from ASA, 1061 American Lane Schaumburg, IL 60173-4973 or online at www.asahq.org.

p.22

的に陽圧換気をするため,胸腔内圧の上昇により静脈還流量が減少し,心拍出量の減少,血圧低下を来す44).術中の循環動態を維持するための輸液は血管外に漏出し45),漏出した水分は術後数日して血管内に戻ってくる.循環血液量が過剰とならないように適切に水分管理しなければ,肺水腫や心不全を引き起こす可能性がある(第4 章5 慢性心不全を参照).

1.2.2 脊髄幹麻酔(脊髄くも膜下麻酔・硬膜外麻酔)と 血行動態

交感神経がブロックされることで末梢血管抵抗が低下するため,15 ~33% に低血圧が生じ,9 ~13% に徐脈が生じる46, 47).特に,心臓への交感神経を出している第一胸髄から第五胸髄がブロックされると徐脈になりやすい48).また,大動脈弁狭窄症を合併する患者では,脊髄くも膜下麻酔を行うと交感神経ブロックによる重篤な低血圧が生じる症例が報告されているため,十分な注意が必要である49, 50).

1.2.3 体位と血行動態

腹腔鏡手術が主流になり,手術視野を確保するなどの理由から,頭部を低くしたTrendelenburg 位や頭部を挙上した逆Trendelenburg 位などの体位をとることがあり,これらの体位は循環動態に変化を及ぼすことが考えられる. Trendelenburg 位では動脈圧,中心静脈圧(CVP),肺動脈楔入圧,全身血管抵抗値が上昇する51, 52).このような体位では血圧やCVP から見かけ上,循環血液量が維持されているようにみえても,体位を仰臥位に戻したとき,血圧やCVP が低値になることがある53).

1.3 術中心停止リスク

日本麻酔科学会では,1992 年より毎年麻酔科認定病院の麻酔科が管理した症例を対象とし「麻酔がかかっている状況下で生命危機状態となった症例」を調査している. 2016 年の約213 万例の調査では,心停止2.30 /1 万例で,そのうち30 日後死亡数は1.37/ 1 万例(約60%)であり,麻酔関連心停止数は0.15 /1 万例であった54).調査年次は異なるが,死亡の転機となった偶発症の原因は,術前合併症としては出血性ショック(26.2%),手術が原因の大量出血(16.8%),多臓器不全・敗血症(12.8%),循環器系合併症(12.0%)の順に多かった55).米国では36 万人の手術患者データから,術中心停止率は7.2/1 万例であり,多変量解析で術中輸血量が最大の危険因子であった56).緊急手術,依存的身体機能,心疾患のオッズ比はそれぞれ2.04 (95%CI 1.45-2.86),2.33(95%CI 1.69-3.22),1.48(95%CI 1.11-1.96)であった56).これらの結果からも周術期におけ

る循環器系合併症管理の重要性が示されている.

2 手術別の周術期心血管イベントリ スク

本項での手術リスクは,患者の基礎状態を含めた総合的なリスクではなく,手術の種類・差異によるリスクの違い(Surgery specific risk)を意味する.これを考えるには,以下に述べる4 つの視点が重要である.

2.1 手術分野とリスク

分野別の主要心・脳血管合併症発症率,周術期急性心筋梗塞発症率を表9 57, 58) に示す.血管外科のリスクが最も高いとされ,胸部外科・移植外科手術がそれに続いている.

2.2 術式とリスク

術式別30 日以内の心臓死や非致死的急性心筋梗塞の発生を示す.イベント率が1% 未満,1 ~5%,5% 超をそれぞれ低リスク/ 中リスク/ 高リスクと分類されている59).本

表9 分野別の非心臓手術における心・脳血管合併症発症率

主要心血管脳血管*合併症発症率57)急性心筋梗塞

発症率58)

血管外科7.7 2.0胸部外科6.5 1.5移植外科6.3 1.6脳神経外科4.6 0.5消化器外科3.8 1.0皮膚・熱傷3.8皮膚・乳がん手術0.8 頭頸部外科1.8 0.61泌尿器科1.6 0.65整形外科1.6 0.67内分泌外科0.96 0.36乳腺外科0.35婦人科0.31 0.13産科0.13 0.08

(%)

* 全死亡,急性心筋梗塞,脳梗塞(Smilowitz NR, et al. 2017

57),Smilowitz NR, et al. 2017 58)を参考に作表)

p.23

診療ガイドラインでは,分野・領域ごとに分けて並べ直し,上段ほどリスクの高い分野・領域にして,それぞれの高,中,低リスクの術式を配置した(表10) 7, 57).

血管外科ではステント内挿術や小手術以外はすべて高リスク群に属する7).呼吸器外科では,肺葉切除術は心筋損傷のリスクとされ,高リスクと考える60).移植外科では,より侵襲度の高い肺・肝移植が高リスクとされる61).消化器外科手術では,食道・膵臓・肝臓は高リスク,胃切除・大腸切除術は中リスクと考えられる59).分野ごとにみると,脳神経外科手術は消化器外科全般と比較するとリスクが高く,表10 には記載しないが,一部ハイリスクな術式はある57, 58).泌尿器科・整形外科・内分泌外科手術は,分野としてのリスクは比較的低いといえる7).婦人科手術は,重篤な心脳血管合併症率は0.3% と低く,安全な分野に位置する57).その他,局所麻酔下の手術や,全身麻酔下であっても体表臓器の手術は安全といえる.日帰り手術での急性心筋梗塞発生率は0.03% とされており,これは調整した非手術時の発生率と変わらない62).

ハイリスクとされる血管外科や呼吸器外科症例では糖尿病・喫煙・運動耐容能との相関が指摘されており63),婦人科手術では若年健康者が多い.リスクの差異は術式そのものの侵襲度以外に患者の基礎状態が影響している可能性

がある.血管外科における血栓除去術,整形外科における下肢切断術などは術式自体が危険というよりは,これらの手術の対象者の基礎状態が不良であることを反映していると考えられる64).

2.3 手術アプローチとリスク

低侵襲的アプローチ法として近年盛んに行われている鏡視下手術は,小さな切開創のため早期回復・早期退院を実現している65).しかし,腹腔鏡については高度肥満者で,気腹による心拡張能の低下,末梢血管抵抗上昇,心拍出量低下が指摘されている66).Trendelenburg 位をとる骨盤内臓の手術(直腸・子宮・膀胱など)では,平均血圧・中心静脈圧・末梢血管抵抗が上昇するため,開腹手術に比べて心合併症リスクが低いとは言えない67, 68).一方で,70 歳以上の高齢者は腹腔鏡手術のほうが開腹手術に比べて周術期の心合併症が少なかったとするシステマティック・レビューがある69).胸腔鏡補助下手術(VATS: video assisted thoracic surgery)では,開胸手術を比較して死亡率に差はないが,合併症率は低かったとするメタ解析がある70).た

表10 心合併症発症率からみた非心臓手術のリスク分類

高リスク群(>5%)中リスク群(1~5%)低リスク群(<1%)

血管外科大動脈および主幹血管手術血栓除去術血管内治療末梢動脈形成術呼吸器外科肺全摘除術肺葉切除術胸腔内小手術移植外科肺移植・肝移植腎移植脳神経外科脳神経外科大手術頸動脈手術(神経症状を有する)頸動脈手術(神経症状を有さない)消化器外科食道切除術膵頭十二指腸切除術肝切除および胆道手術消化管穿孔に対する手術腹腔内操作を有する手術(胃切除術,結腸切除術,脾臓摘出術,食道裂孔ヘルニア手術,胆嚢摘出術)鼠径ヘルニア泌尿器科膀胱全摘術泌尿器科大手術泌尿器科小手術整形外科下肢切断術整形外科大手術(股関節・脊椎)整形外科小手術(膝関節鏡)内分泌外科副腎摘出術甲状腺手術産婦人科婦人科大手術婦人科小手術その他頭頸部外科大手術乳腺手術形成外科手術口腔外科手術眼科手術体表の手術患者の合併疾患を考慮に入れない手術自体のリスク(Kristensen SD, et al. 2014

7),Smilowitz NR, et al. 2017 57)を参考に作表)

p.24

だし心合併症発症率単独での比較はされていない.鏡視下手術と開腹・開胸手術でどちらの心合併症発症率が低いかという問題については,現時点では優劣をつけるに至っていない.

2.4 手術緊急度とリスク: 手術の緊急度による分類

手術の緊急度を知ることは重要である.緊急度によっては,術前の心血管リスク評価にあまり時間をかけることはできない.評価できる時間がある場合は,循環器緊急状態(急性冠症候群,重症不整脈,急性心不全,症候性心臓弁膜症)(第2 章11 術前検査のアルゴリズムを参照)がないかを吟味する.緊急手術のほうが予定して行われる手術よりも心合併症が2 ~5 倍多いとされているので,周術期は十分にモニターする必要がある71).

ACC/AHA 周術期診療ガイドライン2014 では,6 時間以内に手術をしないと生命の危険,四肢を失う危険があるものを緊急手術(emergent surgery),6 ~24 時間以内に手術が必要なものを準緊急手術(urgent surgery),1 ~6週以内に手術が必要なものを時間的制約のある手術(timesensitive surgery),1 年以内まで延期可能なものは待機手術としている72).大動脈瘤破裂や大腸穿孔などは緊急手術になり,悪性腫瘍は延期しすぎると原疾患の進行のリスクがあり,時間的制約のある手術である.高齢者の大腿骨頸部骨折は,延期により死亡率などが上がるため,英国NICE の診療ガイドラインでは翌日までの手術23),日本整形外科学会・日本骨折学会診療ガイドラインでは早期に手術をすることが推奨されている73) ため,準緊急手術または

時間的制約のある手術に分類される.

World Society of Emergency Surgery study group では,エキスパートオピニオンとして緊急手術の適切な手術タイミングを5 段階に分類している74).この分類では,準緊急手術として扱われている高齢者の大腿骨頸部骨折は5 段階目(24 ~48 時間)に分類されると考えられている(表11) 74).ACS NSQIP の後ろ向きのデータからは,緊急度が高いほど死亡率・合併症のリスクが高まることが示されている75).一般論として,緊急度の高さと心合併症リスクの相関性はあると予想されるものの,緊急性が問題であるのか,緊急手術を要する対象者の基礎状態,術前状態が問題なのかは不明である.

3 自己申告に基づく運動耐容能

運動耐容能の評価方法には,1自己申告をもとに,診察した医師による主観的判断,2定型的質問票を用いた自己申告の客観的評価,3運動負荷試験(トレッドミル,心肺運動負荷試験(Cardiopulmonary exercise testing: CPX))による評価などさまざまな方法がある.運動耐容能は推定代謝率(Metabolic equivalents: METs)で評価される.こうした評価をもとに周術期リスク評価を行うという試みは以前より行われているが,確立されたエビデンスはさほど多くない76).

表11 緊急手術における理想的な手術までの時間

理想的な手術のタイミング

(診断からの時間)想定される状態(エキスパートオピニオン〕備考

即時手術大量出血に対する手術即時の救命を要する外科的介入,蘇生的手術

1 時間以内嵌頓ヘルニア,消化管穿孔,汎発性腹膜炎,敗血症を伴う軟部組織感染症蘇生処置後,可能なかぎり外科的介入(1 ~2 時間以内)診断がつき次第,抗菌薬を遅滞なく投与する6 時間以内敗血症を伴わない軟部組織感染症(膿瘍形成)診断がつき次第,抗菌薬を遅滞なく投与する12 時間以内急性虫垂炎(限局性腹膜炎)急性胆嚢炎(オプション)診断がつき次第,抗菌薬を遅滞なく投与する24 ~48 時間セカンドルック手術,高齢者大腿骨頸部骨折あらかじめスケジュールし,日勤帯で行う(Kluger Y, et al. 2013

74)より改変) Kluger Y, et al. World society of emergency surgery study group initiative on Timing of Acute Care Surgery classification (TACS). World J Emerg Surg. 2013;8(1):17. doi: 10.1186/1749-7922-8-17. © 2013 Kluger et al.; licensee BioMed Central Ltd. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

p.25

3.1 患者自己申告による運動耐容能評価の 有用性

76-80)

ESC/ESA およびACC/AHA の周術期診療ガイドライン2014 7, 72) では4 METs をリスク評価に取り入れているが,カナダ心臓血管学会診療ガイドライン2017 14) では,「自己申告による運動耐容能を用いて周術期心臓合併症のリスク予測に関する推奨作成は行わない」とされている.

下記のように自己申告から医師が判断した運動耐容能で4 METs 以上あれば心筋虚血イベントは低かったが,エビデンスの確実性は低い.

非心臓手術600 例を対象に,自己申告による運動耐容能と術後合併症の関連が検討された76).その結果,運動耐容能が不良な群(平地を4 ブロック(約400m)歩けない,もしくは階段を1 階から3 階まで上ることができない患者:4 METs 以下に相当)は,心筋虚血イベント,神経学的イベントを含むすべての重篤な合併症の発症頻度が有意に高率であった76).年齢調整後の解析でも,運動耐容能不良群は心筋虚血イベント発症のリスクであり(3.8% vs 0.7%,オッズ比[OR] 4.68(95%CI 1.04-21.03)),その感度,特異度はそれぞれ87%,特異度46% であった.心血管イベントリスクは高い傾向にあるものの有意差を認めなかった(5.2% vs 9.6%,OR 1.81(95%CI 0.94-3.46))

76).

5939 例の大規模データベースを用いた後ろ向き研究で,年齢,ASA-PS は術後心臓合併症,および死亡を予測でき

た77).一方,患者の自己申告をもとにした麻酔科医の主観的判断による患者の運動耐容能は,検者間のばらつきが大きく,術後心臓合併症,および死亡を予測できなかった77).

非心臓手術で「階段を1 階から3 階まで上れるかどうか(ほぼ4 METs 相当)」と術後死亡の関係を検討した研究において,胸部手術では死亡リスクの増加との関係を認めたが,非胸部手術では関係性は認められなかった78).この研究は死亡のみの検討であり,心臓合併症の検討は行われなかった.

2018 年に発表されたMeasurement of Exercise Tolerance before Surgery(METS)試験は,さまざまな方法で評価された運動耐容能とNT-pro BNP の周術期心合併症の予測能を検討した多施設前向き試験である79).この試験では,担当麻酔科医による主観的評価,およびCPX による運動耐容能の評価では,Revised Cardiac Risk Index で調整後,非心臓大手術術後30日の死亡もしくは非致死的心筋梗塞を予測できなかった.さらに,医師の主観的評価は周術期イベントを予測しえなかった79).

3.2 Duke Activity Status Index(DASI)

DASI は12 項目からなる質問票(表12)であり,運動耐容能を客観的に評価するために開発され,最大酸素消費量とも有意に相関するとされている81).METs への変換式は

表12 Duke Activity Status Index(DASI)質問票

項目点数

1身の回りのこと(食事,着替え,入浴,トイレ)は自分でできますか? 2.75 2家の中を歩くことはできますか? 1.75 3平地を200 m 程度歩くことはできますか? 2.75 4階段で2 階以上に上がることはできますか? 5.5 5少しの距離でも走ることはできますか? 8 6簡単な家事(棚にたまった埃を拭いたり,払ったりすることや食器洗いなど)はできますか? 2.7 7負担が中程度の家事(掃除機をかけること,床をほうきで掃くこと,食料品店で買い物かごをもって移動など)はできますか? 3.5 8負担が大きな家事(床磨き,重い家具の持ち上げまたは移動など)はできますか? 8 9庭仕事(熊手を使って落ち葉を掃くこと,草むしり,草刈り機での草刈りなど)はできますか? 4.5 10性交渉はできますか? 5.25 11中程度の運動(ゴルフ,ボーリング,ダンス,ダブルステニス,ボール投げ)はできますか? 6 12重度の運動(水泳,シングルテニス,サッカー,バスケットボール,スキー)はできますか? 7.5 (Hlatky MA, et al. 1989

81)より) Reprinted from Am J Cardiol., 64(10), Hlatky MA, et al., A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (the Duke Activity Status Index)., 651-4., Copyright (1989), with permission from Elsevier. https://www.sciencedirect.com/journal/the-american-journal-of-cardiology

p.26

METs =[(DASI スコア× 0.43) + 9.6] / 3.5とされ,大まかな目安として10 点=約4 METs,34 点=約7 METs となる.患者の自己申告からの医師による運動耐容能の主観的判断は,検者間のばらつきが大きく77), DASI スコアと比較して運動耐容能を過小評価されやすいことが報告されている82).

METS 試験では,患者の自己申告に基づく医師の主観的評価による運動耐容能やCPX による客観的運動耐容能評価では,イベント発生を予測できなかったが,DASI による評価のみイベント発生の予測をできた79).そのサブ解析では,DASI スコア34 点(7 METs 相当)が周術期心臓合併症の予測の最適な閾値として報告された80).ただし,平均年齢64 歳,急性心筋梗塞発症率が1.7% と,低リスクの患者が大多数を占めており,高齢患者や,合併症を有するよりリスクの高い患者群での妥当性は今後検討が必要である.また,リスクはオッズ比でのみ示され,絶対値で評価されていないこともあり,感度,特異度は不明である.

自己申告の運動耐容能の取り扱いに関する推奨とエビデンスレベルを表13 に示す.

4 12 誘導心電図

術前検査の目的は,1リスク層別化,2リスクの軽減策(マネージメント変更など)を講じ,3結果としてアウトカムを改善することである.12 誘導心電図検査について説明する.

4.1 術前ECG の異常所見によるリスクの 層別化

28,457 例の手術に関して術前ECG の異常が院内心血管死亡のリスク予測になるか後ろ向きに解析された83).院内

心血管死亡率0.7% で,ECG 異常があると,そのリスクは増加した(1.8% vs 0.3%,調整OR 4.5(95%CI 3.3-6.0).中リスク未満の手術でECG 異常の有無によるリスクの差は0.5%(0.7% vs 0.2%)で,中~高リスクの手術でECG異常があると心血管死は高くなった(5% vs 1.1%).中~高リスク手術では,リスク層別化に役立つ可能性が示唆された83).

4.2 術前ECG 施行による マネージメントへの影響

Munro らは,心電図で異常がみられたのは4.6 ~31.7%,それによりマネージメントが変更されたのは0 ~2.2% と報告した84).Bhuripanyo らの報告では,病歴,身体所見で異常のない40 歳以上の患者の術前ルーチン心電図で,異常が31.7% にみられ,このうち臨床的に意味があったものは6.4%,マネージメントに影響を与えたものは2.2% であった85).

4.3 術前ECG 施行による 周術期心血管イベントリスクへの影響

日帰り予定の整形外科手術,形成外科手術,一般外科手術,泌尿器科手術,白内障以外の眼科手術,脊椎手術を受ける1061 例の患者を,基礎的な血液検査,12 誘導心電図,胸部X 線を行う群と行わない群にランダム化した試験が実施された(除外基準:3 ヵ月以内に急性心筋梗塞,心臓手術や冠動脈形成術の既往,カナダ心臓血管学会(CCS)分類3,4 の狭心症,軽度の労作で呼吸困難がある患者,血液疾患,肝疾患,腎疾患の既往など重要な症状や既往歴がある患者) 86).27% に高血圧症,16% に糖尿病の既往歴があった.両群で合併症発症率(急性心筋梗塞,心不全,突然死などを含む)などに差はみられなかった.7.2% に心電図異常がみられたが,術後の合併症との関連を認めなかった86).

白内障手術を受ける約19,000 例を,術前検査(12 誘導心電図,採血)施行群と未施行群にランダム化した試験でも,周術期イベント数(心血管イベント数)に差がみられなかった(31.3 イベント/1000 手術) 87).

このように日帰り手術,白内障手術に関しては,ルーチンの術前12 誘導心電図の有無で周術期の予後に差がみられなかった.低リスク手術のルーチンの12 誘導心電図の意義は少ないが(表14),病歴や身体所見で,心血管疾患が疑われ,周術期でなくても適応になる患者には心電図は

表13 自己申告の運動耐容能の取り扱いに関する推奨とエ

ビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

自己申告の術前運動耐容能評価として, DASI スコアの利用を考慮するIIa C自己申告による運動耐容能が7METs 以上なら,さらなる術前心血管精査をしないことを考慮するIIa C自己申告による運動耐容能が4METs 以上なら,さらなる術前心血管精査をしないことを考慮してもよいIIb C

p.27

表14 術前12 誘導心電図に関する推奨とエビデンスレベ

ル

推奨クラスエビデンス

レベル

低リスク手術でのルーチンの術前12 誘導心電図は推奨されないIII No benefit B

必要である.

5 安静時経胸壁心エコー図検査

経胸壁心エコー図検査(TTE)は簡便かつ非侵襲的にリアルタイムに心機能,弁膜症の重症度などを評価することができる.

5.1 術前TTE と周術期アウトカム

カナダの健康保険データベースで中~高リスク手術患者を対象に傾向スコアをマッチさせた2 群(術前心エコー施行群 vs 未施行群)で比較したところ,施行群で未施行群よりも死亡率が低下することは示されなかった88).

5.2 術前TTE 異常所見と 周術期心血管イベントリスク層別化

冠動脈疾患を有する患者または冠動脈疾患リスクが高い患者を対象に術前TTE の異常所見(左室駆出率低下や壁運動異常)の意義について前向きコホート研究で検討された.こうしたエコーの所見が,術後心血管イベント予測臨床モデル(血管手術,不整脈,冠動脈疾患,ジギタリス使用)に付加的な価値を示すことはなかった89).

一方,中~高リスク手術患者では,術前TTE で左室収縮能低下(左室駆出率55% 未満),左室肥大(中隔か後壁の壁厚が13 mm 以上),中等度以上の僧帽弁閉鎖不全症の存在,大動脈弁位での最大圧較差(40 mmHg 以上)が周術期の心血管合併症(心筋梗塞,うっ血性心不全)と関連するという報告もある90).

このように術前TTE 所見とリスクの層別化の関連に関しては一貫した結果は得られていない.

5.3 Revised Cardiac Risk Index(RCRI) と術前TTE

RCRI などによるリスクの層別化に術前TTE が,さらなるリスク層別化に役立つかについて報告されている.RCRI

における上昇リスク群,すなわち,クラスIII(RCRI 2 項目), IV(RCRI 3 項目以上)の患者群では,TTE にて異常所見を認めた患者で周術期心血管合併症が有意に多く(4% vs 16%),TTE によるリスク層別化の可能性が示唆された90).一方,Class I(RCRI 0 項目),II(RCRI 1 項目)の患者群ではTTE 異常所見の存在とイベントとの間に有意な関連性がなかった90).

このように上昇リスク群(RCRI 2 項目以上)では,さらなるリスク層別化に役立つ可能性がある.

5.4 術前TTE の適応と注意点

他国の診療ガイドラインでは,ルーチンの術前TTE に関して以下のような推奨になっている.ACC/AHA2014 ではルーチンの左室機能評価は推奨されない13).ESC/ ESA2014 では低~中リスク手術術前にルーチンの心エコーは推奨されない7).カナダ心臓血管学会2017 でも周術期リスク層別化のための心エコーは推奨されない14).

本診療ガイドラインでも,ルーチンの術前TTE は推奨されないとする(表15).

第1 章2 術前マネージメントで述べたように,手術の施行の有無にかかわらず,臨床的にTTE が適応になるような状況では検査を考慮してもよい.すなわち,原因不明の呼吸苦が存在する患者や,既知の心不全があり症状の悪化を認める患者に関しては術前TTE を施行することを考慮する13).

術前TTE から得られる情報は手術術式,麻酔方法の変更,術後管理において有用な情報を含んでいることがある.たとえば,高齢の大腿骨頸部骨折患者で術前TTE を行ったほうが,短期だけでなく,12 ヵ月後の予後も改善しうるという報告がある.これはTTE の結果に応じて術式の変更や周術期管理を行い,その際指摘した心不全,弁膜症に関して術後にも密な経過観察および治療介入できたことが要因とされる91, 92).総論として,より安全に非心臓手術を

表15 術前経胸壁心エコー図検査(TTE)に関する推奨と

エビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

ルーチンの術前経胸壁心エコー図検査は推奨されないIII No benefit C付帯事項:臨床的にTTE が適応になるような状況では検査を考慮してもよいが,心エコー図検査のためだけに必要な手術が遅れないように注意する

p.28

実施するために,適応があるケースには術前TTE を行うことが望まれる.

一方で,心エコー図検査を施行することで必要な手術が遅れることが報告されており93),そのようなことがないようにも留意しなければならない.今後術式の変更,術後管理などに視点を置いたエンドポイントを設定した大規模なRCT が行われことが望まれる.

6 周術期リスクスコア

非心臓手術の周術期心血管合併症を予測するためのさまざまなスコアリングシステムが開発されている.その目的は,1患者基本情報からスコアを算出し,周術期心血管イベントを予測すること,2低リスク症例を同定することにより不要な術前検査を回避することである.代表的なスコアリングシステムを解説する.

6.1 Revised Cardiac Risk Index(RCRI) (表16)

94)

RCRI は最も広く用いられているスコアリングシステムである.オリジナルの研究では,0,1 項目であれば,周術期心血管イベント率は0.4%,0.9% であり,低リスクとされた.3 項目となると周術期心血管イベント発生率6.6%で高リスクとされた94).この研究で検討されている心血管イベントの内訳は急性心筋梗塞(CK,CK-MB に基づく診断),心不全,心室細動・心停止,完全房室ブロックである.

RCRI は数多くの追跡研究が行われている.メタ解析で,非心臓手術の周術期(主に入院中または術後30 日)主要心イベント予測能は,AUC 0.75(95%CI 0.72-0.79),2 項目以上を陽性とした場合の感度65%,特異度76%,陽性尤度比2.78,陰性尤度比0.45 と妥当性が高いことが示され

ている95).近年,インド96),フィリピン97) から,RCRI の予測精度が高かったと報告されており,さまざまな人種における妥当性が示されている.一方,血管手術に関しては, AUC が0.64(0.61-0.68)とやや妥当性が低下した95).

RCRI の研究で,CK ではなく高感度トロポニンに基づく心筋梗塞の診断を行っている研究を網羅的に検索した(Supplementary profile 1, 2) 96, 98-115).その結果をもとに計算したRCRI の該当項目数とイベント率を非血管手術と血管手術に分けて示す(表17) 96, 102-104, 106-108, 110, 111, 113-115).

6.2 ACS NSQIP MICA risk prediction rule

116)

ACS NSQIP のデータベースをもとに作成されたスコアリングシステムである.統計式によって算出されるため専用のカリキュレーターが必要となる(http://www. surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest).年齢,クレアチニン値,身体機能評価,手術部位を入力することで,周術期心筋梗塞・心停止の発症頻度を予測できる.急性心筋梗塞の診断はトロポニンベースである116).妥当性が検証されているが,いずれも単施設,後ろ向きである117, 118).わが国での妥当性の検討がなされていない点に注意が必要である.

表16 Revised Cardiac Risk Index(RCRI)

虚血性心疾患(急性心筋梗塞の既往,運動負荷試験陽性,虚血によると考えられる胸痛の存在,亜硝酸薬の使用,異常Q 波)心不全の既往脳血管障害(一過性脳虚血,脳梗塞)の既往インスリンが必要な糖尿病腎機能障害(Cre >2 mg/dL)高リスク手術(腹腔内手術,胸腔内手術,鼠径部より上の血管手術) (Lee TH, et al. 1999 94)より作表)表17 Revised Cardiac Risk Index(RCRI)項目数別院

内または30 日心血管イベント発生率(a)非血管手術

RCRI院内または30 日心血管イベント率(95% CI)

0 0.91%(0.70-1.2%)

1 2.9%(2.5-3.4%)

2 7.2%(6.0-8.6%)

≧3 13.7%(10.7-17.4%)

(b)血管手術

RCRI院内または30 日心血管イベント率(95% CI)

0 3.2%(2.7-3.7%)

1 7.7%(6.9-8.5%)

2 11.9%(10.6-13.4%)

≧3 19.0%(16.6-21.6%)文献96, 102-104, 106-108, 110, 111, 113-115 よりRCRI を計算.アウトカム項目が研究によりばらつきがあるため目安の数値である(文献96, 102-104, 106-108, 110, 111, 113-115 より作表)

p.29

6.3 ACS NSQIP Surgical Risk Calculator

119)

同じくACS NSQIP のデータベースをもとに作成されたスコアリングシステムである.こちらも専用のカリキュレーターが必要である(www.riskcalculator.facs.org).手術名,年齢,身体機能評価等21 項目を入力することで,周術期心合併症,死亡など8 種類の合併症を予測できる.急性心筋梗塞の診断はトロポニンベースである119).妥当性が検証されているが97, 119-133).ほとんどが後ろ向きの単施設研究の範疇にとどまる.わが国での妥当性の検討がなされていない点に注意が必要である.

6.4 Cardiovascular Risk Index(CVRI) 134)

2019 年に発表された新しいスコアリングシステムである.175 歳以上,2心疾患の既往,3狭心痛・呼吸困難の症状,4血液ヘモグロビン値12 mg/dL 未満,5血管手術,6緊急手術の6 項目のうち,満たしている項目数で評価する.予測するイベントは術後30 日以内の死亡,心筋梗塞,脳卒中である.0 ~1 項目であれば,イベント発生率は0 ~1.6% と低リスクとなる.2 ~3 項目で中等度リスク,4 項目以上で高リスクとなる.現時点で追跡研究は報告されていない.

6.5 特殊な状況における スコアリングシステム

6.5.1 高齢者:Geriatric-Sensitive Perioperative Cardiac Risk Index (GSCRI)

135)

65 歳以上の高齢患者のためにACS NSQIP データベースをもとに作成されたスコアリングシステムである.予測するイベントは術後30 日の心筋梗塞,心停止である.専用のカリキュレーターが必要となる.RCRI,ACS NSQIP MICA risk prediction rule よりも精度が高く予想できたと報告されているが,現時点で追跡研究は報告されていない.

6.5.2 血管手術:Vascular Quality Initiative Cardiac Risk Index (VQI CRI)

115)

RCRI のメタ解析では,高リスク手術である血管手術に関しては予測精度が低いことが示されている95).米国,カナダのVascular Quality Initiative レジストリーを用いて開発されたのがVQI CRI である.予測項目は院内術後急性心筋梗塞である.手術の種類ごとで計算式が異なり,

専用のカリキュレーターを用いる.追跡研究で従来のスコアリングシステムよりも精度が高かったと報告されている136, 137).

6.6 リスクスコアの使用に関する推奨

2017 年に発表されたカナダ心臓血管学会診療ガイドライン14) では,システマティック・レビューを行ったうえで,周術期リスク評価にはRCRI を使用することが推奨された. ACS NSQIP MICA risk-prediction rule,ACS NSQIP Surgical Risk Calculator の追跡研究はRCRI に比較して少ないこと,また,日本の日常臨床における使用の簡便性から,本診療ガイドラインでも,専用カリキュレーターを必要としないRCRI を使用するのが妥当と考え推奨する.

6.7 低リスク定義のカットオフポイント

ACC/AHA 周術期診療ガイドライン2014 72) では,予想リスク値1% 未満を「低リスク」と定義した.しかし,最近のデータの検討では,RCRI 0 項目でも,イベント発生率は非血管手術で0.91%(95%CI 0.70-1.2%)であり, 95%CI を考慮すると1% を超えている(表17).これを血管手術に限定することで3.2%(95%CI 2.7-3.7%)にまで上昇する(表17).RCRI のオリジナル研究94) の心筋梗塞の診断はクレアチニンキナーゼ(CK)を用いて行われていた.それに比較し,近年の臨床研究では,術後の急性心筋梗塞の発症率が上昇しているが138),それは心筋梗塞の診断に,より感度の高い心筋トロポニンが使用されることが多くなった影響と考えられており14),それに伴い低リスクの定義も見直す必要がある.

表17 は,心筋トロポニンを使用した研究のみから得られた,全非心臓手術,血管手術別のRCRI の項目数ごとの周術期主要心血管イベント発生率である.全非心臓手術は一部に血管手術が含まれているが,大半は非血管手術である.カナダ心臓血管学会診療ガイドライン2017 では, RCRI 0 項目でリスク3.9%(2.8 ~5.4%),RCRI 1 項目で6.0%(4.9 ~7.4%)と見積もり,RCRI 1 項目以上を「上昇リスク」としている14).日本でもCK, CK-MB よりも高感度トロポニンに基づく診療が一般化されており,本診療ガイドラインでは心血管イベント予測率5% 未満を「低リスク」,5% 以上を「上昇リスク」と定義する.このカットオフをふまえると,非血管手術ではRCRI 0 ~1 項目,血管手術では0 項目が低リスクとなる.

p.30

6.8 低リスク群にさらなる 循環器関連検査をすることの是非

RCRI で低リスクとされた場合,さらなる循環器関連検査の妥当性が検証されている.BNP に関しては,RCRI を含むリスク評価モデルで低リスクと分類された患者では, BNP 高値で適切に高リスクと再分類されたものが1.1%,不適切に高リスクと再分類された患者が8% と,さらなるリスクの層別化への意義が低いことが示された139).冠動脈CT や心エコーに関しても同様のことが報告されている25, 90)(第2 章5 安静時経胸壁心エコー図検査,9  冠動脈CT を参照).RCRI で低リスクとされた場合,ルーチンではさらなる心臓精査は推奨されない(推奨クラスIII No benefit,エビデンスレベルB).

周術期リスクスコアに関する推奨とエビデンスレベルを表18 に示す.

7 BNP,NT-pro BNP の役割(表19)

主として心室で合成される心臓ホルモンであるB 型ナトリウム利尿ペプチド(BNP),およびB 型ナトリウム利尿ペプチド前駆体N 端フラグメント(NT-pro BNP)は循環器診療において広く使用されているバイオマーカーである.こうした指標を周術期の心血管イベントの術前リスク層別化に用いることについて検討が行われている.アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬はBNP 値に影響を与える可能性があり注意する140).

7.1 術前のBNP,NT-pro BNP 値と 周術期心血管合併症

下記のようなエビデンスが示されている. NT-pro BNP 値277.5 pg/mL 112), 300 pg/mL 139), BNP 値92 pg/mL 139), 116 pg/mL 112) とカットオフにばらつきがあるが,それら以下であれば,周術期の全死亡,急性心筋梗塞,心臓死の発生率はいずれも低くなっている79, 112, 139, 141, 142).一方,高値であればリスクは上昇する.10,402 例の非心臓手術(血管手術,非血管手術)の前向きコホート研究(VISION 研究)で,術前NT-proBNP 値が<100 pg/mL, 100 ~200 pg/mL, 200 ~1500 pg/mL, >1500 pg/mL と上昇するとともに,周術期全死亡は0.3%,0.7%,1.4%, 4.0%,急性心筋梗塞(術後ルーチンにトロポニン測定)は1.5%,2.5%,6.7%,12.6% と上昇した141).

非心臓大手術を受ける40 歳以上で心合併症のリスクを1 つ以上有する1401 例を対象に行われたMETS 試験で,術前NT-pro BNP 値は,副次評価項目である術後30 日以内の死亡もしくは心筋傷害,および術後1 年以内の死亡の有意な予測因子ではあったものの,主要評価項目である術後30 日以内の死亡もしくは非致死的心筋梗塞の予測はできなかった(RCRI で調整)

79).本試験におけるイベント発

生率が,わずか2% と比較的低リスク症例を多く含む試験であったことが,予測できなかった一因の可能性がある.

7.2 術前BNP,NT-pro BNP の カットオフ値

周術期心血管イベント予測のためのBNP/NT-pro BNP至適カットオフ値は試験ごとに算出されているが,その値は患者背景や,エンドポイントによりさまざまである.18の試験を用いて行われたメタ解析で,術後30 日の死亡および非致死的心筋梗塞を予測するBNP/ NT-pro BNP カットオフ値は,BNP 92 pg/mL(95%CI 38-133),NT-pro

表19 術前BNP とNT-proBNP に関する推奨とエビデン

スレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

中,高リスク手術において,臨床的リスクにて上昇リスク群(例 血管手術でRCRI 1 項目以上,非血管手術2 項目以上)では,さらなるリスクの層別化にBNP またはNT-pro BNP の測定を考慮してもよいIIb C BNP: B 型ナトリウム利尿ペプチド,NT-pro BNP: B 型ナトリウム利尿ペプチド前駆体N 端フラグメント付帯事項:アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬はBNP値に影響を与える可能性があり注意する.RCRI(Revised Cardiac Risk Index)「低リスク群」に測定する意義は低い

表18 周術期リスクスコアに関する推奨とエビデンスレベ

ル

推奨クラスエビデンス

レベル

術前リスク評価にはRCRI を使用するI B非血管手術ではRCRI 0 ~1 項目,血管手術では0 項目であれば,ルーチンには,さらなる心臓に関する術前精査は推奨されないIII No benefit B

p.31

BNP 300 pg/mL (95%CI 240-540)であった.その後の研究でも,NT-pro BNP の至適カットオフ値が300 pg/mL であるという報告が複数なされている105, 143, 144).

7.3 臨床的リスク層別化に加えBNP, NT-pro BNP による再層別化

BNP/ NT-pro BNP 値を,既存のリスク因子に追加することにより,イベント予測能を上昇させる可能性があることが報告されている.

年齢,RCRI ≧3 項目,術式(血管手術かそれ以外),手術タイミング(緊急・準緊急か待機的)を用いた周術期イベント予測に,術前BNP/ NT-pro BNP 値を加えることにより,イベント予測精度が向上することが示された139).

メタ解析にて,RCRI を含むリスク評価モデルで「上昇リスク」とされた患者がBNP 低値により,適切に,よりリスクが低い群と再分類された患者が32% 存在した.ただし,実際はイベントが起きていないのに,BNP を追加することでより高いリスクと不適切に再分類された患者が17.6%,イベントが生じた患者の中には,適切に高リスク群とされていたのにBNP を追加することでリスクがより低い群に不適切に分類された患者が23% 存在していたことには注意が必要である139).特記すべきこととして,「低リスク群」では,BNP 高値で適切に高リスクと再分類されたものが1.1%,不適切に高リスクと再分類された患者が8%とさらなるリスクの層別化への意義は低い.

Vascular Events in Noncardiac Surgery Patients Cohort Evaluation(VISION)研究のサブ解析では,術後30 日間の死亡もしくはMINS の複合エンドポイントの発症予測において,RCRI にNT-pro BNP を加えることで,予測精度が上昇することが報告された141).

わが国の日常臨床で広く測定されていることも勘案すると,現時点で測定により予後を変えるというエビデンスはまだないものの,低リスクと判断できない症例では,術前にBNP,NT-pro BNP を測定し,リスク層別化に使用することは選択肢の一つである. 8 心臓負荷試験

8.1 術前心臓負荷試験の目的

負荷心電図,負荷心筋シンチグラフィ,負荷心エコーがある.後述するとおり,それぞれの負荷検査は,非心臓手術の施行に際して周術期の心血管イベント発症に対するリスク層別化に有用であり,術前のインフォームドコンセントに際しては有用となりうる.しかし,直近のメタ解析では,術後30 日以内の死亡リスクは,術前の負荷試験施行の有無による差は認められなかった145).

8.2 各検査の周術期リスク予測精度 (表20)

146, 147, 150-158, 160-165)

8.2.1 運動負荷試験による運動耐容能146-151)

総じて,運動負荷テストにより運動耐容能が高いと心血管イベントは低下するが,運動耐容能が低くても必ずしもイベントが起こるとは言えない.さらに,これまでの研究では虚血イベント,非虚血イベント(心不全など)を区別して評価できていない.以下にエビデンスを示す.

運動負荷テストで運動耐容能が低いことを陽性(ECG変化は問わない)とした場合の周術期イベント予測は,感度64 ~89%,特異度34 ~53%,陽性的中率10 ~24%,陰性的中率88 ~97% であった146, 147, 150, 151)(表20).

その中で,運動負荷テストにより判定した約4 METs 以下を運動耐容能低下とした場合,周術期心血管イベント予測検討をした2 つの研究の結果は,感度66%,82%,特異度49%,53%,陽性的中率21%,12%,陰性的中率88%,97% であった146, 150).

McPhail らは大血管手術を受ける100 例に心肺運動負

表20 心臓負荷試験の周術期心イベントの予測能のまとめ

感度特異度陽性的中率陰性的中率

運動負荷試験による運動耐容能146, 147, 150, 151) 64 ~89% 34 ~53% 10 ~24% 88 ~97%運動負荷心電図146, 147, 151, 152) 37 ~67% 49 ~83% 10 ~25% 83 ~94%負荷心筋血流シンチグラフィ153-158) 87 ~100% 49 ~71% 13 ~50% 98 ~100%ドブタミン負荷心エコー160-165) 30 ~100% 44 ~93% 9 ~43% 95 ~100% (文献146, 147, 150-158, 160-165 より作表)

p.32

手術術前の検査として,負荷心筋イメージングと比較し,偽陰性が少なく,より高い精度で周術期の心血管イベントを予測できることが示されている159).さらに,長期予後の予測にも有用と報告されている166).

8.2.5 心臓負荷試験に関する推奨

運動負荷心電図,負荷心筋血流シンチグラム,負荷心エコー図を施行することで,RCRI などのリスクスコアを用いた術前リスク評価の精度を向上させることを明確に示した研究は現時点では存在しない.そのルーチンでの施行は推奨されない.

術前運動負荷心電図,負荷心筋血流シンチグラフィ検査に関する推奨とエビデンスレベルを表21 に示す.

荷試験(Cardiopulmonary exercise testing: CPX)を行い,術後心臓合併症の発症を予測した.その結果,目標心拍数の85% まで負荷をかけることができた症例は,かけられなかった症例と比較して,心臓合併症発症が低率(6% vs 24%, p = 0.04)であった.なお,この研究ではST 低下の有無ではイベント発生率に有意差がなかった147).

一方,非心臓手術術前200 例でトレッドミル,エルゴメーターによる負荷試験の結果は周術期死亡,心筋梗塞のリスク層別化を果たせなかった146).

肺癌に対する手術症例を対象に行われた2 つの臨床研究では,「神経筋疾患や血管疾患で運動負荷テスト実施不可」患者は「運動負荷テスト実施可能」患者と比較して,術後心肺合併症の発症が高率であったが149),CPX による最大酸素消費量評価では術後心肺合併症の発症を予測できなかった148).

自己申告での運動耐容能が不明の場合には,運動負荷試験による運動耐容能の評価を考慮してもよい.

8.2.2 運動負荷心電図

運動負荷心電図検査の血管外科手術患者,胸部,腹部手術での心臓死や周術期心筋梗塞に対する感度37 ~ 67%,特異度49 ~83%,陽性的中率は10 ~25%,陰性的中率は83 ~94% の範囲で報告されている146, 147, 151, 152) (表20).運動負荷心電図が陰性ならリスクが低いが,陽性でもリスクは必ずしも高くないことを示している.運動耐容能に,ECG 変化の有無を入れても妥当性はあまり変わっていない.ただし,これらの研究はサンプル数が少なく,十分な重症度による補正がなされていないことには注意が必要である.

8.2.3 負荷心筋血流シンチグラフィ

運動・薬剤負荷心筋血流シンチグラフィの非心臓手術患者での心臓死や周術期急性心筋梗塞について,感度87 ~ 100%,特異度49 ~71%,陽性的中率は13 ~50%,陰性的中率は 98 ~100% の範囲で報告されている153-158)(表20).2006 年のメタ解析の結果より,非心臓手術術前に施行された負荷心筋イメージングで中等度以上の虚血が認められた場合には,周術期の心血管イベントが増加することが示されている159).

8.2.4 ドブタミン負荷心エコー

非心臓手術患者での心臓死や周術期心筋梗塞に対する感度30 ~100%,特異度44 ~93%,陽性的中率は9 ~ 43%,陰性的中率は95 ~100% の範囲である160-165)(表20).またメタ解析の結果より,負荷心エコー図は非心臓表21 術前運動負荷心電図,負荷心筋血流シンチグラフィ

検査に関する推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

非心臓手術術前に,リスク評価を目的とする運動負荷心電図のルーチンでの施行は推奨されない

* III No benefit B

非心臓手術術前に,リスク評価を目的とする負荷心筋シンチグラフィ・負荷心エコー検査図検査のルーチンでの施行は推奨されない

** III No benefit B

付帯事項* 運動耐容能が患者からの自己申告では不明の患者には,運動負荷

試験を定量的に評価するという意図で用いることはできる** 周術期心血管イベント発症に関するリスクの層別化に利用できる

が,RCRI による術前リスク評価の精度を向上させるエビデンスはない

9 冠動脈CT(表22)

非心臓手術の術前心血管系評価として,冠動脈CT の有用性を検討した研究は限定されている.メタ解析では,冠動脈CTにおける冠動脈狭窄の有無あるいは程度に応じて,周術期心血管イベントの発症率の層別化が可能であることが示された25).さらに高リスク患者でも,冠動脈CT で有意狭窄が認められなければ,周術期心血管イベントの発症リスクは,それほど高くないことがわかっている.実際に, RCRI スコア3 点以上の症例でも,冠動脈CT にて多枝病変を認めない場合,周術期の心血管イベントの発症は非常に稀であることが報告されている25).こうした陰性的中率の高さは,冠動脈CT の特筆すべき点である.

しかしながら,非心臓手術が予定された患者に対する観

p.33

表22 術前冠動脈CT 検査に関する推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

非心臓手術術前に,ルーチンで冠動脈CTは推奨されないIII No benefit C付帯事項:RCRI などで低リスク群とされる患者に対して冠動脈CTを施行すると,一定の割合で不適切に高リスクに分類されるリスクがある.一方,冠動脈CT 検査にて有意な所見がなければ周術期心血管イベント発症のリスクは低く,高リスク症例では,術前リスクのさらなる層別化に有用である可能性がある

表23 術前冠動脈造影検査に関する推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエエビデンス

レベル

非心臓手術術前に,ルーチンでの冠動脈疾患の評価目的の冠動脈造影は推奨されないIII No benefit C

察研究からは,リスクスコア(RCRI スコア)に加えて冠動脈CT の所見を加味した場合,RCRI で低リスクと評価された1000 人あたり17 人は冠動脈CT により「適切に」高リスクとして再分類されたが,98 人は冠動脈CT の結果から「不適切に」高リスクとして評価された103).このことから,術前に低リスクと考えられる症例に対して冠動脈CTを用いて評価を追加した場合,不必要な介入が行われる可能性があり,こうした介入に付随した合併症あるいは非心臓手術の延期など,患者に不利益をもたらす可能性がある.

10 冠動脈造影(表23)

冠動脈造影は,深刻な合併症率は1% 内外と言われており,侵襲的検査であることを認識する必要がある167).さらに, 冠動脈造影により非心臓手術の術前に冠動脈狭窄が認められた場合でも,冠血行再建の有用性は認められていない24, 168).したがって,そのルーチンの施行は推奨されない.

11 術前検査のアルゴリズム

図4 に非心臓手術前の心臓精査のアルゴリズムを示す. Step 1 非心臓手術の緊急度

早急に手術しなければ,生命の危険があるなどの緊急手術ならば,可及的速やかに手術となる.その場合,循環器的な精査ができないことが多い.時間の許すかぎり病歴,

身体所見,ECG など基本的検査で循環器緊急症の合併の有無の把握に努める.ただし,非心臓手術の開始を遅延させてはいけない.緊急手術でなければStep 2 へ. Step 2 循環器緊急症のチェック

循環器緊急症としては急性冠症候群,重症不整脈,急性心不全,症候性弁膜症が考えられる.これらの有無を,通常どおり病歴,身体所見で疑えば,必要に応じ精査する.診断すれば安定化を図る.心疾患への介入は,薬物治療,侵襲的介入(冠動脈血行再建(PCI, CABG),弁置換術など)もありうるが,侵襲的治療を非心臓手術前に施行するかどうかは,個別の吟味が必要である.吟味する内容として,1循環器疾患に対する侵襲的治療の緊急度(重症度,症状),2非心臓手術の緊急度(いつまで延期できるか), 3非心臓手術のリスク,4心臓への侵襲的介入のリスク(STS score,EuroSCORE II,JapanSCORE),5心臓への侵襲的治療後,抗血栓薬が必要な場合,周術期のその継続,中止による出血,血栓症リスク,などである.循環器緊急症がなければStep 3 へ. Step 3 手術自体のリスク

低リスク手術(第2 章2  表10 参照)ならば手術へ.中リスク以上の手術はStep 4 へ. Step 4 周術期心血管イベントリスク予測

RCRI で推定する.低リスク群(非血管手術:0 項目ないし1 項目,血管手術:RCRI 0 項目)なら手術へ.上昇リスク群(非血管手術:RCRI 2 項目以上,血管手術RCRI 1項目以上)ならStep 5 へ.

低リスクの定義:心血管イベントリスク5% 未満(急性心筋梗塞の診断にトロポニンを用いた場合).

上昇リスクの定義:心血管イベントリスク5% 以上. Step 5 運動耐容能評価またはBNP 値,NT-pro BNP

値の測定上昇リスク群は,運動耐容能をDASI スコアなどを用いて客観的に評価し,7 METs 以上(DASI スコア34 点以上)ならば,さらなる心臓検査をせず手術をすることを考慮する(推奨クラスIIa).4 METs 以上(DASI スコア10 点以上)ならば,さらなる心臓検査をせず手術をすることを考慮してもよい(推奨クラスIIb).4 METs 未満または不明のときは,術前心臓検査の適応,マネージメントなどについて包括的に検討する.他の選択肢として,BNP またはNTpro BNP 値の測定を考慮してもよい(推奨クラスIIb). BNP 92 pg/mL 未満, NT-pro BNP 300 pg/mL 未満で低リスク群と分類できる.

このアルゴリズムは,その妥当性が検証されていないことには注意が必要である.

p.34

Step 1

Step 2

Step 3

Step 4

Step 5手術へ

まずは,循環器緊急症の安定化に努める.非心臓手術前に侵襲的治療をするかは,個別に「検討すべきこと」について多専門科集学的チームで包括的吟味をする.

手術自体のリスク評価低リスク手術中リスク以上の非血管手術血管手術

RCRI を用いた周術期イベントリスク評価

DASI スコアなどで運動耐容能評価* 7METs (DASI 34 点)

以上4METs (DASI 10 点)

以上4METs 未満,不明

手術へ手術へ

術前心臓検査の適応,マネージメントなどにつき

包括的に検討

yes

no

推奨クラスIIa推奨クラスIIb

緊急手術

循環器緊急症

no yes

*運動耐容能の代替案として,BNP またはNT-pro BNP の測定を考慮してもよい(推奨クラスIIb).BNP 92 pg/mL 未満,NT-pro BNP 300 pg/mL未満で低リスク群と分類できるRCRI: revised cardiac risk index,DASI: Duke Activity Severity Index

「検討すべきこと」1 循環器疾患の緊急度(重症度,症状) 2 非心臓手術の緊急度(いつまで延期できるか) 3 非心臓手術のリスク4 心臓への侵襲的介入のリスク(STS score,EuroSCORE II,JapanSCORE) 5 心臓への侵襲的治療後,抗血栓薬が

必要な場合,周術期のその継続,中止による出血,血栓症リスク

急性冠症候群重症不整脈急性心不全症候性弁膜症

0 〜1 項目低リスク群2 項目以上上昇リスク群1 項目以上上昇リスク群0 項目低リスク群

図4 非心臓手術術前の循環器評価アルゴリズムもよい(推奨クラスIIb).4 METs 未満または不明のときは,

術前心臓検査の適応,マネージメントなどについて包括的に検討する.他の選択肢として,BNP またはNT-pro BNP値の測定を考慮してもよい(推奨クラスIIb).BNP 92 pg/ mL 未満, NT-pro BNP 300 pg/mL 未満で低リスク群と分類できる.

Step 1 非心臓手術の緊急度早急に手術しなければ,生命の危険があるなどの緊急手術ならば,可及的速やかに手術となる.その場合,循環器的な精査ができないことが多い.時間の許すかぎり病歴,身体所見,ECG など基本的検査で循環器緊急症の合併の有無の把握に努める.ただし,非心臓手術の開始を遅延させてはいけない.緊急手術でなければStep 2 へ.

Step 2 循環器緊急症のチェック循環器緊急症としては急性冠症候群,重症不整脈,急性心不全,症候性弁膜症が考えられる.これらの有無を,通常どおり病歴,身体所見で疑えば,必要に応じ精査する.診断すれば安定化を図る.心疾患への介入は,薬物治療,侵襲的介入(冠動脈血行再建(PCI, CABG),弁置換術など)もありうるが,侵襲的治療を非心臓手術前に施行するかどうかは,個別の吟味が必要である.循環器緊急症がなければStep 3 へ.

Step 3 手術自体のリスク低リスク手術(第2 章2 表10 参照)ならば手術へ.中リスク以上の手術はStep 4 へ.

Step 4	 周術期心血管イベントリスク予測RCRI で推定する.低リスク群(非血管手術: 0 項目ないし1 項目,血管手術:RCRI 0 項目)なら手術へ.上昇リスク群(非血管手術: RCRI 2 項目以上,血管手術RCRI 1 項目以上)ならStep 5 へ.

低リスクの定義:心血管イベントリスク5%未満(急性心筋梗塞の診断にトロポニンを用いた場合).上昇リスクの定義:心血管イベントリスク5% 以上.

Step 5	 運動耐容能評価またはBNP 値,

NT-pro BNP 値の測定上昇リスク群は,運動耐容能をDASI スコアなどを用いて客観的に評価し,7 METs 以上(DASI スコア34 点以上)ならば,さらなる心臓検査をせず手術をすることを考慮する(推奨クラスIIa).4 METs 以上(DASI スコア10 点以上)ならば,さらなる心臓検査をせず手術をすることを考慮して

p.35

第3章 薬物治療

1 抗凝固療法以外

1.1 β遮断薬(表24)

周術期は手術侵襲や血圧低下などの影響で心筋虚血が誘発されやすい.β遮断薬は心保護作用や心室性不整脈の抑制作用を有している.しかし,非心臓手術の周術期におけるβ遮断薬についてはランダム化比較試験(RCT)を含めたさまざまな大規模臨床試験において,その結果は必ずしも一貫していない.

1.1.1 術前の投与開始

2008 年に多施設RCT であるPOISE(PeriOperative ISchemic Evaluation)試験が報告された169).麻酔導入2 ~ 4 時間前にメトプロロールを経口投与すると,プラセボと比較して30 日後の心筋梗塞発症は減少したものの,死亡と脳梗塞に関しては有意な増加を認めた.事後解析で低血圧が死亡と脳梗塞の増加の独立した因子と結論づけられている.

2008 年の12,306 例170),2014 年の10,785 例を対象171)としたメタ解析では,術前のβ遮断薬導入は心筋梗塞を減少させるが,死亡,脳梗塞,低血圧そして徐脈は増加させるという結果であった.2019 年の14,967 例を対象としたメタ解析では,術前のβ遮断薬導入は心筋梗塞と心房細動/ 粗動を減少させる一方,死亡,低血圧と徐脈を増加さ

せることが報告された172).

しかし,これらのメタ解析は 8351 例を対象としたPOISE 試験169)の結果を含んでおり,結果の解釈には注意を要する.POISE 試験はメトプロロール投与量が高用量(100 mg から投与開始し,24 時間で最大400 mg まで投与)であったことや,投与時期が手術直前であり薬剤量の調整が行われなかったことなどが問題点として指摘されている.したがって,虚血性心疾患,心房細動/ 粗動,左室駆出率が低下した心不全(HFrEF)に対して非心臓手術の術前にβ遮断薬の開始を考慮した場合,低血圧と徐脈を避けるように導入から用量調整までを注意深く行うことが重要である.

術前24 時間以内に投与が開始された研究のメタ解析では,死亡リスク増加が示された171, 173).これらをふまえると,手術の24 時間以内にβ遮断薬の投与を開始することは推奨されない.

1.1.2 長期服用中のβ遮断薬の中止,継続

長期間にわたりβ遮断薬を内服中の患者で,非心臓手術の周術期にβ遮断薬の内服を継続するか否かに関しては数編の観察研究が報告されている174-179).非心臓手術患者12,105 例を対象とした大規模観察研究では,傾向スコア解析の結果,周術期のβ遮断薬の中断は30 日死亡率(オッズ比[OR]3.93, 95% 信頼区間[CI]2.57-6.01)と1 年死亡率(OR 1.96, 95%CI 1.49-2.58)の増加と関連していた175).

周術期の忍容性に問題がなければ,非心臓手術の周術期におけるβ遮断薬は継続したほうがよいと考えられる.

1.2 スタチン(表25)

スタチンは,虚血性心疾患の一次予防と二次予防に有用な薬剤であることが多くの臨床試験で示されている180).

1.2.1 術前の開始

2016年の多施設前向き観察研究であるVISION(Vascular events In non-cardiac Surgery patIents cOhort evaluatioN)

表24 周術期におけるβ遮断薬に関する推奨とエビデンス

レベル

推奨クラスエビデンス

レベル

非心臓手術の24 時間以内にβ遮断薬の投与を開始すべきではないIII Harm A非心臓手術の周術期に長期的服用中のβ遮断薬は継続するI B

p.36

研究のサブ解析では,傾向スコア解析の結果,術前スタチン非投与群と比較して,術前スタチン投与群では心筋梗塞および脳梗塞の発生には差を認めなかったが,全死亡,心血管死亡が有意に減少した181).

対象を血管手術に限定して行われたRCT でも,手術約1ヵ月前にスタチンを開始した群ではプラセボ群と比較し,心血管イベントの有意な減少が認められた182, 183).

2015 年の血管手術患者23,536 例を対象としたメタ解析では,術前にスタチンを開始した群は開始しなかった群と比較し,心血管イベントの有意な減少が認められた184).

これらの結果からも,血管手術を受ける患者は少なくとも手術の2 週間以上(できれば1 ヵ月)前にスタチン内服を開始することが考慮される7).

1.2.2 長期服用中のスタチンの中断,継続

術前からスタチン内服を継続している患者を対象とした周術期の中断に関する複数の観察研究で,術後のスタチン中断はその後の心血管イベント発生の独立した予測因子であることが報告されている185, 186).

これらの結果をふまえると,非心臓手術の周術期には長期的に内服中のスタチンの継続が推奨される.

1.3 ACE 阻害薬,ARB(表26)

ACE 阻害薬は,高血圧症もしくはHFrEF に対し処方されている.ACE 阻害薬を内服していると麻酔導入後に昇圧薬が必要な血圧低下イベントリスクが増加するという報告がある187).一方で,ACE 阻害薬を内服中の患者は,当日の朝のみ服用を控えるだけで低血圧リスク,脳卒中などの神経系イベントリスク,心血管イベントリスクは全く内服していない患者と同等であったという大規模な後ろ向き観察研究もある188).したがって,当日の朝は内服を控えることを考慮する.ただし,非周術期ではあるが,HFrEF においてACE 阻害薬の中止により患者の予後が悪化するという報告があることから189),術前にACE 阻害薬を中止した場合は,術後速やかな内服再開が推奨される.

ARB に関するデータは少ないが,ACE 阻害薬と共通の薬理学的特性を有することを考慮すると,ARB をACE 阻害薬と同等に扱うことは妥当と考えられる.

1.4 α2 アゴニスト(表27)

内服薬のクロニジンは降圧薬として使用される. POISE-2 試験は23 ヵ国,非心臓手術患者10,010 例を対象としたRCT であり,クロニジン群ではプラセボ群に比べ,30 日時点の全死亡と心筋梗塞を減少させなかった(ハザード比[HR]1.08, 95%CI 0.93-1.26).その一方,クロニジン群で臨床的に重大な低血圧(HR 1.3, 95% CI 1.24-1.4)と非致死性心停止(HR 3.2, 95% CI 1.17- 8.76)の発生が有意に高率であった190).

これらの結果から,非心臓手術の周術期にα2 アゴニストの投与開始は原則推奨されない.ただし,α2 アゴニストを長期間内服継続している場合は,突然の休薬による高血圧,頭痛,振戦などの反跳症状を引き起こすことがあるため注意が必要である191).

1.5 カルシウム拮抗薬

Ca 拮抗薬は心筋酸素需要・供給のバランスを安定化させるため,理論的には周術期のリスク低減には有効であると考えられるが,実際は下記のとおり,非心臓手術の周術

表27 周術期におけるα2 アゴニストに関する推奨とエビ

デンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

非心臓手術の術前にα2 アゴニストの投与開始は推奨されないIII No benefit B

表25 周術期のスタチン使用に関する推奨とエビデンスレ

ベル

推奨クラスエビデンス

レベル

血管手術の少なくとも2 週間以上(できれば1 ヵ月)前にスタチン開始を考慮するIIa B非心臓手術の周術期に長期的に内服中のスタチンは継続するI C表26 周術期におけるACE 阻害薬,ARB に関する推奨と

エビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

長期服用中のACE 阻害薬,ARB を手術当日は休薬することを考慮してもよいIIb C HFrEF の維持治療として服用中のACE阻害薬,ARB を術前に中止した際は,術後,なるべく早期に再開するI C ACE: アンジオテンシン変換酵素,ARB: アンジオテンシンII 受容体拮抗薬,HFrEF: 左室駆出率の低下した心不全

p.37

期におけるCa 拮抗薬の効果は一貫していない.

11 件のRCT から1007 例を対象としたメタ解析が2003年に報告されている192).周術期のCa 拮抗薬の使用により,心筋虚血と上室性頻拍は有意に減少し,全死亡および心筋梗塞には有意差は認めなかったものの,減少傾向が認められた.サブグループ解析では,非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬のジルチアゼムが心血管イベント減少に寄与していることが示唆された192).

一方,ハンガリーの1000 例を対象とした後ろ向き観察研究では,緊急あるいは待機的に胸部もしくは腹部大動脈瘤の手術施行時,ジヒドロピリジン系Ca 拮抗薬の使用が周術期死亡率の増加と独立して関連していたことが示唆された193).

1.6 アスピリン(表28)

1.6.1 長期服用中のアスピリンの継続もしくは 中止の影響

抗血小板薬服用中の患者を対象として,周術期に抗血小板薬の継続と中止を比較したRCT(5 試験,666 例)のメタ解析が2018 年に報告され,輸血が必要な出血率,止血のための再手術率,急性心筋梗塞発症率,脳梗塞発症率に有意差がみられなかった194).このシステマティック・レビューに含まれた研究は,冠動脈疾患,脳梗塞後,動脈硬化の高リスク患者などが対象であり,冠動脈ステント留置後の割合は,それぞれ25% 195),65% 196),13% 197),不明198),0% 199)であった.

長期服用中のアスピリンは,血栓リスク,出血リスクのバランスで継続か中止を決定することが重要である.脊柱管,頭蓋内,後眼房などの出血リスクが高い手術では中止を考慮する.

1.6.2 術前の開始

非心臓手術の術前のアスピリン投与開始の影響を検討したRCT としてPOISE-2 試験が2014 年に報告された200).冠動脈疾患や脳卒中既往など周術期合併症のリスクを有する患者10,010 例を対象とし201),登録前のアスピリン内服の有無により層別化を行い,その後アスピリン群とプラセボ群に割り付けを行った.その結果,プラセボ群と比較してアスピリン群では30 日後の全死亡と心筋梗塞は有意に減少しなかったが,大出血イベントが有意に増加した200).この結果は,登録前のアスピリン内服の有無によらず一貫していた.ただし,本試験は頭蓋内手術や網膜手術,6 ヵ月以内の脳出血等,出血ハイリスク患者が除外されている.対象患者のリスク層別化の余地はあるが,現状では非心

臓手術の術前に一次予防を目的としたアスピリンの投与開始は推奨されない.

1.7 SGLT2 阻害薬

糖尿病や慢性心不全に使用される.手術前後は,この薬剤によるケトアシドーシスリスクが増加するため,添付文書上禁忌である.

2 抗凝固療法

2.1 抗凝固療法の周術期における考え方

抗凝固療法を継続的に受けている場合,周術期に1継続するか中止するか,2中止する場合,中止期間を最短にするためのヘパリン置換をするかを検討する.それには,出血リスク,血栓リスク評価が重要である.

2.2 出血リスク

周術期の出血リスクは,患者因子と手術や処置自体の因子に分けて評価する必要がある.

2.2.1 患者因子

抗凝固療法に関する出血リスクスコアとしてHAS- BLED スコア202)がある.非周術期のみならず,周術期でも3 点以上が出血高リスクとされる203, 204).ただし, HAS-BLED での高血圧,脳卒中,高齢はCHADS2 スコ

表28 周術期におけるアスピリンに関する推奨とエビデン

スレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

非心臓手術の術前に一次予防を目的としたアスピリンの投与を開始すべきではないIII Harm B慢性維持治療としてのアスピリンを周術期に継続するか中止するかは,血栓リスク,出血リスクを考慮して決定する

* I B

* 冠動脈ステント留置後の抗血小板薬(アスピリン,プラスグレル,

クロピドグレル,チカグレロール)に関しては,第4 章4 冠動脈疾患患者の抗血小板薬の取り扱いを参照

p.38

ア205)と共通した危険因子であるため,出血リスクが高い患者は血栓リスクも高くなる.HAS-BLED スコアの「不安定なINR」は,ワルファリン内服を想定した項目であり,直接経口抗凝固薬(DOAC)内服患者ではINR を省いて簡略化されたATRIA 出血スコア206),ORBIT スコア207)なども開発されたが,予測能は大きくは変わらなかった.これらを使用することで,リスク軽減のために改善できる危険因子を同定し,可能なかぎり術前に対処することが重要である.

2.2.2 手術や処置自体の因子

出血リスクは,1出血のしやすさ,2出血による臓器障害,3出血したときの止血のしやすさで評価する208, 209).たとえば,脳や脊髄では,出血の結果として麻痺等,QOLを著しく低下させる後遺症がありうるため高リスクである.一方,表在手術は障害が少なく,かつ止血もしやすいため

低リスクである.観血的手技ごとの出血リスクの目安を表29 に示す203).出血リスクは個別の術式によっても変わる.さまざまな診療ガイドライン,エキスパートコンセンサスにて作成された外科手技ごとの出血リスク分類があるが,同じ手技でもリスク分類が違うこともある203, 210-212).最終的には,術式,出血による臓器障害,そして患者因子から出血リスクを総合判定すること,外科医を含めた集学的チームで検討することが重要である203).区域麻酔の出血リスクについては麻酔科への確認が必要である(第3 章3抗血栓薬と区域麻酔時の注意点を参照).

2.3 血栓リスク

抗凝固療法の適応疾患として心房細動,静脈血栓塞栓

表29 心房細動患者における抗凝固療法の出血リスクからみた観血的手技の分類

出血低リスク手技出血中リスク手技出血高リスク手技

・  歯科手術(抜歯,切開排膿,歯周外科手術,インプラントなど)・  白内障手術・  通常消化管内視鏡・  上部・下部消化管内視鏡,カプセル内視鏡,内視鏡的逆行性膵胆管造影など・  体表面手術・  膿瘍切開,皮膚科手術など・  乳腺針生検,マンモトーム生検・  出血低リスクの消化管内視鏡(バルーン内

視鏡,膵管・胆管ステント留置,内視鏡的乳頭バルーン拡張術など)・  内視鏡的粘膜生検・  経会陰前立腺生検・  経尿道的手術[膀胱生検,膀胱腫瘍切除術(TUR-Bt),前立腺レーザー手術,尿管砕石術]・  経皮的腎瘻造設術・  緑内障,硝子体手術・  関節鏡視下手術・ 乳腺切除生検・良性腫瘍切除・ 耳科手術・鼻科手術・咽頭喉頭手術・頭頸部手術・  心臓デバイス植込手術・  血管造影,血管内手術・  心臓電気生理学的検査,アブレーション(心房細動アブレーションは除く)・  出血高リスクの消化管内視鏡[ポリペクト

ミー,内視鏡下粘膜下層剥離術(ESD)など]・  経皮的ラジオ波焼灼術(経皮的アルコール注入術・マイクロ波凝固術)・  超音波内視鏡下穿刺吸引法(EUS-FNA)・  気管支鏡下生検・  硬膜外麻酔,脊髄くも膜下麻酔・  開頭術・脊髄脊椎手術・  頸動脈内膜剥離術・  胸部外科手術(胸腔鏡を含む)・  腹部・骨盤内臓手術(腹腔鏡を含む)・  乳癌手術・  整形外科手術・  頭頸部癌再建手術・  下肢動脈バイパス術・  肝生検・  腎生検・  経直腸前立腺生検・  経尿道的前立腺切除術(TUR-P)・  体外衝撃波結石破砕術(ESWL)・  経皮的腎砕石術

改変は下記のとおり.・【出血低リスク手技】の(原則として抗凝固薬の休薬不要)を削除.・[上部・下部消化管内視鏡,カプセル内視鏡,内視鏡的逆行性膵胆管造影など]と[膿瘍切開,皮膚科手術など]をそれぞれ1 項目とする.・【出血中リスク手技】の(抗凝固薬の休薬を可能なら避ける)を削除.・出血低危険度を出血低リスクに変更.・【出血高リスク手技】の(原則として抗凝固薬の休薬が必要)を削除・出血高危険度を出血高リスクに変更.・内視鏡的十二指腸乳頭切除術,内視鏡的食道・胃静脈瘤治療を削除.・経皮的ラジオ波焼灼術(経皮的アルコール注入術・マイクロ波凝固術)を追加.・超音波内視鏡下穿刺吸引術(EUS-FNA)を1 項目とする.・【出血・塞栓症高リスク手技】(抗凝固薬の継続ないし短期休薬)】心房細動アブレーションを削除. (2020 年改訂版 不整脈薬物治療ガイドライン.2020

203)を改変)

p.39

症(VTE),人工弁がある.米国胸部医学会(ACCP)の周術期における抗血栓療法ガイドライン(2012 年版) 213)では,各疾患の血栓塞栓症リスクがまとめられており,わが国の事情を加味した血栓塞栓症リスクを表30 に示す213-216).必要に応じて,継続加療している医療機関,担当医師へ血栓リスクを確認することも考慮する.

2.3.1 心房細動の血栓リスク

心房細動は弁膜症性心房細動と非弁膜症性心房細動に分類される.弁膜症性心房細動はリウマチ性僧帽弁疾患(おもに狭窄症),機械弁置換術後である203).僧帽弁狭窄症に伴う心房細動は血栓リスクが高い.2020 年改訂版

不整脈治療薬物ガイドライン203)では,非弁膜症性心房細動における血栓リスクの評価はCHADS2 スコアを推奨している.抗凝固療法未施行例の米国人と日本人におけるCHADS2 スコア別の年間脳梗塞リスクを図5 に示す205, 214).米国人と日本人では発症率に乖離を認めることには注意を要する.わが国ではACCP の分類に当てはめると,CHADS2 スコア3 点以下を血栓塞栓症の低リスク(<5%/ 年),4 ~6 点を中リスク(5 ~10% /年)に分類できる(表30).

表30 抗凝固療法の適応疾患別血栓塞栓症リスク

血栓塞栓症リスク

(年間)心房細動静脈血栓塞栓症(VTE)人工弁(機械弁)高(>10%)リウマチ性弁膜症※ 1

3 ヵ月以内に脳梗塞やTIA の既往VTE 発症後3 ~6 ヵ月以内※ 3

高度の血栓素因※ 4僧帽弁6 ヵ月以内に脳梗塞やTIA の既往(生体弁でも術後3 ヵ月は高リスク)

中(5 ~10 %) CHADS2 スコア※ 2:4 ~6 点VTE 発症後3-6 ~12 ヵ月高度でない血栓素因

※ 5

VTE 再発活動性のある癌誘発因子なし

※ 6大動脈弁(二葉弁)かつリスク因子

※ 7 あり

低(<5%) CHADS2 スコア

※ 2:0 ~3 点かつ脳梗塞やTIA の既往なしVTE 発症後12 ヵ月を超える大動脈弁(二葉弁)かつリスク因子

※ 7 なし

※ 1 中等度以上の僧帽弁狭窄症,機械弁※ 2 日本人の血栓塞栓症リスクに準じて分類214) ※ 3 VTE 発症後6 ヵ月は再発が高いことを考慮した215) ※ 4 プロテインC,S 欠損症,AT-III 欠損症,抗リン脂質抗体症候群の合併※ 5 第V 因子ライデン変異, プロトロンビン遺伝子変異※ 6 3 ヵ月以内の手術や外傷,ギプス固定,妊娠,経口避妊薬の服用,ホルモン補充療法といった一時的ないし中止可能な因子 216) ※ 7 心房細動,脳梗塞やTIA 既往,高血圧,糖尿病,心不全,75 歳以上213) (Douketis JD, et al. 2012 213) ,Suzuki S, et al. 2015 214),Schulman S, et al. 1995 215),日本循環器学会.2018 216)を参考に作表)

20 15

10

5

0 8

6

4

2

0

(%/年) (%/年)

0 1 2 3 4 5 6

CHADS2 スコア0 1 2 3 4 5 6

CHADS2 スコア

米国人の脳梗塞発症率日本人の脳梗塞発症率

1.9 2.8 4.0 5.9 8.5 12.5 18.2 0.5 0.9 1.5 2.7 6.1 3.9 7.2

図5 CHADS2 スコア別の抗凝固療法未施行例における脳梗塞発症率(Gage BF, et al. 2001 205),Suzuki S. et al. 2015 214) より作図)

p.40

2.3.2 静脈血栓塞栓症の血栓リスク

肺血栓塞栓症(PTE)と深部静脈血栓症(DVT)は一連の病態であり,静脈血栓塞栓症(VTE)と総称される. ACCP の静脈血栓塞栓症の抗血栓療法ガイドライン2012 217)では,VTE を発症した患者が抗凝固薬を中止した場合の再発率が示されており,総じて1 年以内は1 年以降に比べリスクは高い(表31) 217).さらに,発症後6 ヵ月以内は抗凝固療法中止で再発率は約10% と報告されている215).また,活動性のある癌や血栓素因を有する患者や誘発因子を有さない患者も再発リスクが中リスク以上である(表30).肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断,治療,予防に関するガイドライン2017 年改訂版216)にも血栓リスク評価に関する詳細が記載されており,参照されたい.

2.3.3 人工弁の血栓リスク

人工弁は機械弁と生体弁に分けられる.機械弁置換術後の患者はワルファリンによる抗凝固療法が生涯必要になる.ワルファリン内服中でも,1 ~2%/ 年218),ワルファリンがなければ8%/ 年219)の血栓塞栓症発症が報告されている.特に,僧帽弁の機械弁,左室駆出率低下例,心房細動合併例,血栓塞栓症の既往例はリスクが高い19).一方で,生体

弁置換術後3 ヵ月は,ワルファリンなしでは血栓塞栓症の発症率は13% とリスクが高い220).この高リスク期間はワルファリンを継続する必要がある220, 221).3 ヵ月以降は,他に抗凝固療法の適応となる疾患を有していなければ抗凝固療法の中止が可能となる19).

2.4 抗凝固療法の継続あるいは 休薬の判断(表32)

周術期における抗凝固療法の継続あるいは休薬の判断は,血栓および出血リスクを考慮したうえで,患者ごとに個別の判断を下さなければならない.必要に応じて外科,内科,麻酔科など集学的チームで協議したうえで決定する.継続,休薬のリスク,ベネフィットを患者に説明することも重要である.

2.5 抗凝固療法の休薬方法

抗凝固療法の休薬を行う場合,薬剤ごとに方法が異なる.ワルファリンの場合,ACCP の周術期における抗血栓療法ガイドライン2012 213) では,手術5 日前からの休薬が推奨されているが,手術手技や出血リスクに応じて3 日前からの休薬も許容されている.これは手術5 日前からの休薬でINR が1.5 以上の患者が7% だけとする報告222)や,2 ~3日前からの休薬で手術当日のINR の中央値が1.8 であったという報告223)が根拠となっている.表33 にワルファリンの休薬方法をまとめた224).

一方でDOAC 内服中の患者では,手術の出血リスクと腎機能に応じて休薬期間の調整が必要である(表34) 209).

表31 静脈血栓塞栓症(VTE)患者の抗凝固薬中止による

再発率

1 年以内1 年以降(/ 年)

初回(外科手術後) 1.0% 0.5%初回(外科手術以外の誘発因子*あり) 5.0% 2.5%初回(誘発因子なし) 10% 5.0% 2 回目(誘発因子なし) 15% 7.5% * エストロゲン治療,妊娠,下肢外傷,8 時間を超えるフライト(Kearon C, et al. 2012

217)より作表)

表32 抗凝固療法の継続あるいは休薬の判断に関する推奨

とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

出血リスクが低い手術では抗凝固療法を継続するI A出血リスクが中等度の手術では血栓リスク,出血リスクを考慮して個別に判断するI C出血リスクが高い手術では抗凝固療法を休薬するI C付帯事項:すべての症例で,継続,休薬の害と益を吟味し患者に十分説明することが重要である.休薬する場合の休薬期間も個別化が重要である表33 ワルファリンによる抗凝固療法の休薬方法

ワルファリンINR 測定

5 日前中止考慮INR 測定に加えて血液検査(ヘモグロビン,血小板数,

クレアチニン)

4 日前中止考慮3 日前中止2 日前中止1 日前中止INR 測定<1.5:予定手術1.5 ~1.8:リバースを考慮術日あるいは翌日術日夕方もしくは

術翌朝から維持量で再開

(Spyropoulos AC, et al. 2016 224)を参考に作表)

p.41

表34 待機的手術における抗凝固薬の術前の休薬時期と術後の再開時期○:服用 △:手術の施行時間や患者の病状等もふまえ内服の可否を決定.術前のカッコ内は推奨される最終服薬のタイミングを表す.×:休薬

A.出血低リスク手技

5 日前4 日前3 日前2 日前1 日前手術日(術後) 1 日後2 日後3 日後

DOAC ○ ○ ○ ○ △ (≧12 時間) △術後6~8

時間以降○ ○ ○

B.出血中リスク手技

5 日前4 日前3 日前2 日前1 日前手術日(術後) 1 日後2 日後3 日後

ダビガトランCCr ≧80 mL/ 分○ ○ ○ ○ △ (≧24 時間)

△術後6~8時間以降○ ○ ○

CCr 50~79 mL/ 分○ ○ ○ △ (≧36 時間) × ○ ○ ○ CCr 30~49 mL/ 分○ ○ ○ △ (≧48 時間) × ○ ○ ○

リバーロキサバンアピキサバンエドキサバンCCr ≧ 30 mL/ 分○ ○ ○ ○ △ (≧24 時間) ○ ○ ○

CCr 15~29 mL/ 分○ ○ ○ △ (≧36 時間) × ○ ○ ○

C.出血高リスク手技

5 日前4 日前3 日前2 日前1 日前手術日(術後) 1 日後2 日後3 日後

ダビガトランCCr ≧ 80 mL/ 分○ ○ ○ △ (≧48 時間) × △術後の出血の状況に応じて,可能な限り早期(術後6~8 時間以降) △術後出血が問題となる場合は48~72時間以降を考慮

CCr 50~79 mL/ 分○ ○ △

(≧72 時間) × ×

CCr 30~49 mL/ 分○ △ (≧96時間) × × ×

リバーロキサバン,アピキサバン,エドキサバン○ ○ ○ △ (≧48 時間) ×術後,抗凝固薬の再開の目安を記載したが,実際の再開タイミングは外科医,麻酔科医(区域麻酔時)とのコンセンサスが重要術後の出血が問題となる場合には,術後の血栓塞栓症予防と容易な出血の管理を目的としてヘパリン投与が考慮される可能性はある.

改変は以下のとおり.・ ワルファリンを削除・ A.「出血リスクが極めて低いまたは止血が容易である手術(抜歯,体表手術など)」を「出血低リスク手技」に変更・ B.「出血リスクの低い手術」を「出血中リスク手技」に変更・ C.「出血リスクが中等度から高度の手術」を「出血高リスク手技」に変更・ 表中の*を削除・ 以下の注釈を削除「*周術期のヘパリン代替療法は原則として推奨されない.ただし,人工弁置換術などで確実な抗凝固療法の継続が必要とされる患者では周術期のヘパリン代替療法は考慮される可能性がある.また,」・ 以下を注釈に記載「術後,抗凝固薬の再開の目安を記載したが,実際の再開タイミングは外科医,麻酔科医(区域麻酔時)とのコンセンサスが重要」(2020 年JCS ガイドラインフォーカスアップデート版 冠動脈疾患患者における抗血栓療法.2020 210)より改変)

p.42

2.6 抗凝固療法を中止する際のヘパリン置換

抗凝固療法を中止する際にはヘパリン置換を行うか否かについて検討する必要がある.

2.6.1 ワルファリンについて

Part 2(第6 章)CQ6 で,心房細動に関するこの問題についてシステマティック・レビュー,メタ解析を行った.取り上げた論文は,1 つのRCT 225)と7 つの観察研究226-229, 497-499)である.

Part 2 CQ6 では「心房細動でワルファリン服用中の患者が非心臓手術を受ける場合,血栓リスクが高くない場合(CHADS2 スコア4 点以下),術前にヘパリン置換を行わないことを提案する(グレード2B)」とした. a. ヘパリン置換を考慮する例

塞栓リスクが高く(表30 を参照.以下に例をあげる)出血リスクが低い患者ではヘパリン置換が考慮される. 1 心房細動:CHADS2 スコア5,6 点の非弁膜症性心房細

動,中等度以上の僧帽弁狭窄症の心房細動2 肺血栓塞栓症:発症後3 ~6 ヵ月以内3 脳梗塞:塞栓性脳梗塞3 ヵ月以内4 人工弁:生体弁置換術後3 ヵ月以内

機械弁に関して,2020 年改訂版弁膜症治療のガイドラインには推奨の記載はないものの,ヘパリン置換を考慮することが記載されている19).ESC/EACTS 弁膜症ガイドライン2017では,ヘパリン置換がクラスIで推奨されている230). AHA/ACC 弁膜症ガイドライン2017 Focused Update では,僧帽弁置換後ならびに血栓リスクを有した大動脈弁置換後はヘパリン置換がクラスIで推奨されている231).

2.6.2 DOAC について

半減期も短く,術前は短期間の休薬で管理が可能である.また,RE-LY 試験のサブ解析では,ダビガトランを休薬しヘパリン置換を行った群は,行わなかった群と比べて大出血が有意に増加したが,血栓塞栓症の発生に有意差は認められなかった226).そのため,DOAC 内服中の患者で術前の休薬に伴うヘパリン置換は推奨されない209).

血栓リスクと出血リスクによる抗凝固薬中断とヘパリン置換要否の目安を表35 に示した224).出血リスクが中の場合,抗凝固薬中断とされているが,実際は症例ごとに吟味が必要である.抗凝固薬休薬の際のヘパリン置換に関する推奨とエビデンスレベルを表36 に示す.

表35 血栓リスクと出血リスクによる抗凝固薬中断とヘパリン置換要否の目安

出血リスク:高出血リスク:中出血リスク:低

血栓リスク:高ワルファリン抗凝固薬中断ヘパリン置換必要抗凝固薬中断ヘパリン置換は症例によるが,多くは考慮抗凝固薬を中断しない

DOAC抗凝固薬中断ヘパリン置換不要抗凝固薬中断ヘパリン置換不要

血栓リスク:中ワルファリン抗凝固薬中断ヘパリン置換は症例による抗凝固薬中断ヘパリン置換は症例によるが,機械弁以外の多くは不要抗凝固薬を中断しない

DOAC抗凝固薬中断ヘパリン置換不要抗凝固薬中断ヘパリン置換不要

血栓リスク:低ワルファリン抗凝固薬中断ヘパリン置換不要抗凝固薬中断ヘパリン置換は機械弁以外不要抗凝固薬を中断しない

DOAC抗凝固薬中断ヘパリン置換不要抗凝固薬中断ヘパリン置換不要

DOAC: 直接作用型経口抗凝固薬(Spyropoulos AC, et al. 2016

224)を参考に作表)

表36 抗凝固薬休薬の際のヘパリン置換に関する推奨とエ

ビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

ワルファリンを休薬する際に,ルーチンのヘパリン置換は推奨されないIII No benefit C機械弁置換術後や弁膜症性心房細動患者においてワルファリンを休薬する際は,ヘパリン置換を考慮するIIa C塞栓リスクが高く出血リスクが低い患者においてワルファリンを休薬する際に,へパリン置換を考慮するIIa C直接作用型経口抗凝固薬(DOAC)を休薬する際に,ヘパリン置換は推奨されないIII No benefit B

p.43

3 抗血栓薬と区域麻酔(脊髄くも膜 下麻酔・硬膜外麻酔・末梢神経ブ ロック)時の注意点(表37)

3.1 脊髄くも膜下麻酔と硬膜外麻酔時の 注意点

抗血栓療法(抗血小板薬,抗凝固薬)を受けている患者に脊髄くも膜下麻酔または硬膜外麻酔を行うときに注意しなければならない合併症は,脊髄付近に形成される血腫による神経障害である232).カテーテル挿入を伴うことが多い硬膜外麻酔と比べて,脊髄くも膜下麻酔の血腫の合併症は非常に少ないと考えられている.その実施には,アスピリンを含むNSAIDs は禁忌ではないが,症例によっては休薬が必要であり,症例ごとの検討が必要とされる232).

3.2 カテーテル留置を伴う硬膜外麻酔と 抗血栓薬

「抗血栓療法中の区域麻酔・神経ブロックガイドライン」によると,カテーテル挿入を伴うことが多い硬膜外麻酔については,硬膜外血腫による神経障害リスクを考慮する必要がある232).抗凝固療法中の患者では,一定の休薬期間を置くことが推奨されている232).抗血小板薬については, NSAIDs には制限なし,チクロピジン,クロピドグレルは一定期間の休薬期間が必要とある.しかし,アスピリンが単剤投与されている場合,硬膜外麻酔の実施については禁忌ではなく,症例ごとに検討する232).また,硬膜外カテーテルを挿入した後,抗血栓薬の投与が必要な場合,再開には一定期間を置き,硬膜外カテーテルを抜去するときにも注意が必要である232).抗血栓薬を中止せずに硬膜外カテーテルを抜去した場合,硬膜外血腫発生の危険が高くなるため,カテーテル抜去前に一定期間の抗血栓薬の休薬を必要

とする場合がある232).

このように,硬膜外カテーテル留置する場合の抗血栓薬については,1留置前のその継続・中断,2留置後のその再開の可否・タイミング,3抜去時の中断・再開のタイミングについて検討が必要であり,麻酔科医と協議する.

3.3 ハーブ類の注意点

抗血栓薬以外にも,ニンニク,ノコギリヤシ,イチョウ,朝鮮ニンジンなどのハーブ類は血小板凝集阻害を生じることがある.そのため,出血性素因や血小板数低下時に患者の脊髄くも膜下麻酔や硬膜外麻酔を実施する場合,術前にこれらのハーブ類の中止を考慮する.

3.4 末梢神経ブロック

深部の末梢神経ブロック前は抗血栓薬の休薬が望ましいが,体表面の末梢神経ブロックは抗血栓薬継続が可能である.抗血栓薬の中断が困難である場合,特に下腹部から下肢の手術では,脊髄くも膜下麻酔にこだわることなく,全身麻酔と体表面の末梢神経ブロックを組み合わせることにより,抗血栓薬を中止することなくまたは比較的短期間の中止で,脊髄くも膜下麻酔と同等かそれ以上の質の高い周術期管理を提供できるため,麻酔科医を含めて検討すべきである.

表37 区域麻酔が考慮される際の抗血栓薬に関する推奨と

エビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

抗血栓薬服用中の患者が非心臓手術を行う際,区域麻酔が考慮される場合,抗血栓薬の継続・中断について,麻酔科医を含む集学的チームにて協議するI C

p.44

全手術待機手術

40 30

20 10

0 32.8

30 日以内31~60 日61~90 日91~180 日術前1 年以内に

MI 既往なし30 日以内31~60 日61~90 日91~180 日術前1 年以内に

MI 既往なし

27.2 18.7 17.8

8.4 6.4 5.9 5.3 1.4 14.2 12.9 11.5 9.3 10.5 9.7 9.9 8.3 3.9

(%)

MI 後MI 後

第4章 循環器疾患別周術期マネージメント

1 急性冠症候群

1.1 急性冠症候群(ACS)後患者における 非心臓手術の疫学

ACS 後30 日以内の死亡の多くは心臓死であるが,それ以後は死因の2/3 を非心臓疾患が占めており,長期予後は非心臓疾患に規定されるところが大きい233).非心臓疾患の発症に伴って,ACS 発症後慢性期に外科手術を要する症例は少なくない.わが国のST 上昇型心筋梗塞(MI)後患者3,942 例の検討によると,1 ヵ月以内に4.2%,6 ヵ月で8.4%,1 年で11.6% の症例がCABG 以外の心臓手術か非心臓手術を受けており,年齢とともにその頻度が増加していた234).

1.2 ACS 後の待機的非心臓手術の施行時期 (タイミング)と周術期心血管合併症

5 つの非心臓手術(股関節手術,大腸切除術,胆嚢切除術,待機的腹部大動脈瘤修復術,下肢切断術)を受けた患者563,842 例の後ろ向き解析によると,1 年以内に心筋梗塞(MI)の既往がある患者では,血行再建施行の有無を

問わず,既往がない患者よりも術後30 日以内のMI,死亡,術後1 年死亡の発生率は高かったが,MI から非心臓手術までの期間が長くなるほどいずれも低下していた.特にMI 発症から1 ヵ月以内に非心臓手術を行うと,血行再建施行の有無に関わらず,周術期MI や死亡が多かった(図6) 235).

MI から非心臓手術までの期間については,MI 直後が最もリスクが高く,その後次第に低下し,6 ヵ月で最も低くなった後にリスクが増大するという報告236),同様に直後最もリスクが高く,次第に減少し,3 ヵ月でほぼプラトーになる報告237),42 日以内は42 日超と比較してリスクが高いという報告238), 30 日以内が最もリスクが高く,次第に減少し3 ヵ月以降はほぼプラトーになるという報告239, 240)がある.総じて,MI 後1 ヵ月以内は特に周術期心血管リスクが高く,さらに3 ~6 ヵ月と時間が経過するにつれ術後の心血管リスクは低下することは共通している.参考までに,代表的な研究データを図6 ~8 に示す235, 240).

日本循環器学会の2020 年フォーカスアップデート版 冠動脈疾患患者における抗血栓療法では,「ACS にPCI を行った患者については非心臓手術を6 ヵ月以降に延期することが妥当」としている210).ESC/EACTS 冠動脈疾患への抗血小板薬併用治療(DAPT)に関するガイドライン2017 では,「MI 後でDAPT が必要な場合,待機手術であればMI後6 ヵ月まで延期を考慮する(Class IIb)」としている241) .

図6 心筋梗塞(MI)イベントから非心臓手術までの期間と術後30 日以内のMI 発症率,死亡率との関係(Livhits M, et al. 2011 235)を参考に作図)

術後30 日MI術後30 日死亡

p.45

非心臓手術の緊急性,虚血性イベントリスク,出血性イベントリスク,抗血小板薬休薬の是非などに応じて,待機的非心臓手術の施行時期を検討する必要がある.悪性腫瘍など,原疾患によっては長期間手術を延期できないため,個別に検討することが重要である.

1.3 ACS 後の患者に対する血行再建と 非心臓手術の周術期合併症

1.3.1 術後の心筋梗塞リスクについて

MI 発症1 ヵ月以内に非心臓手術を行った患者では,周術期MI の発症率は非血行再建群と比し,ステント留置群で高率になり,CABG 群で低率であった(図7) 240).

1.3.2 術後の死亡率について

MI 発症2 ヵ月以降に非心臓手術を行った例では,ステント留置群,CABG 群ともに,非血行再建群に比し30 日死亡率が低率であった(図8) 240) .

1.3.3 完全血行再建と周術期リスク

一般的に,ACS 後は完全血行再建を行うことが望ましいとされる242).非心臓手術を行う2 年以内にPCI 歴がある12,486 例を検討した登録研究では,主要心血管イベント(周術期MI,血行再建,死亡)は完全血行再建群でやや少なかった(完全血行再建群4.3%,非完全血行再建群5.0%; オッズ比1.19(95%CI 1.00-1.41),p =0.05).特に, PCI 後6 週間以内に非心臓手術を行う場合,残存病変が多いほど周術期MI が多かったが,30 日死亡率は同等であった243).ACS 既往がある患者が非心臓手術を受ける際,残存病変があるとリスクが高いと言えるが,術前完全血行再建でそのリスクが低下するかを検証した前向き試験はな

い.

ACS 後の非心臓手術に関する推奨とエビデンスレベルを表38 に示す.

2 非心臓手術前の冠動脈血行再建

2.1 周術期急性心筋梗塞の機序

2018 年に提案されたESC/ACCF/AHA/WHF の4th Universal Definition によると,MI はそのメカニズムによって5 つに分類されている(表39) 244).手術など侵襲的な手技によって発症するMI のメカニズムとしては,炎症性サイトカインやカテコラミンの増加によるプラークの不安定化や血管へのシェアストレスの増加245)で生じるプ

(%)

50 40

30 20

10 0 MI 後 1 ヵ月以内 MI 後 2~3 ヵ月 MI 後 4~6 ヵ月 MI 後 7~12 ヵ月 MI 後 13~36 ヵ月

*

*

* ** **** ****

*:p<0.05,**:<0.01(vs 血行再建なし)

血行再建なしStent CABG

32.6 44.8

21.6 15.4 13.3 6.8 6.5 5.5 3.4 7.4 3.7 2.5 5.8 3.4 2.4

図7 心筋梗塞(MI)イベントから非心臓手術までの期間と

血行再建別の術後30 日MI 発症率の関係(Livhits M, et al. 2011 240)を参考に作図) (%)

50 40

30 20

10 0 *:p<0.05,**:<0.01(vs 血行再建なし)

血行再建なしStent CABG

**** *** **** **** * MI 後1 ヵ月以内MI 後2~3 ヵ月MI 後4~6 ヵ月MI 後7~12 ヵ月MI 後13~36 ヵ月

15.6 11.4 6.8 12.8 6.8 6.4 11.3 7.1 6.0 10.2 5.0 3.4 10.2 4.2 4.8

図8 心筋梗塞(MI)イベントから非心臓手術までの期間と

血行再建別の術後30 日死亡率の関係(Livhits M, et al. 2011 240)を参考に作図)

表38 急性冠症候群(ACS)後の非心臓手術に関する推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

待機的非心臓手術については,ACS 発症から1 ヵ月以内は回避する

* I C

非心臓手術を予定していた患者がACS を発症した場合,緊急で血行再建を行うI C非心臓手術を予定していた患者がACS を発症した場合,非心臓手術までに完全血行再建を行うことを考慮してもよいIIb B * その後の延期期間については,第4 章3 PCI 歴のある患者の非心

臓手術のタイミングを参照

p.46

ラークの破綻・凝固亢進に伴う血栓形成(Type 1)がある.さらに冠動脈狭窄があるところに,出血やそれに伴う貧血やカテコラミン上昇による心拍数増加を介した心筋酸素消費量の増加,麻酔の影響や出血などに伴う低血圧,貧血による酸素供給の低下で生じる虚血・梗塞(Type 2)が挙げられている245, 246).PCI の既往があれば,ステント血栓症もありうる(Type 4b).

2.2 周術期急性心筋梗塞の特徴

近年の大規模レジストリ研究によると,非心臓手術による周術期心筋梗塞の発症率は0.9% であり,院内死亡に強く関係していた58). 非心臓手術術後30 日以内に急性心筋梗塞を発症し冠動脈造影を行った患者146 例のうち, Type 1 は25%, Type 2 73%, Type 4b 2.1% とType 2 が大半を占めていた247).光干渉断層撮影による冠動脈病変の観察によると,周術期の急性心筋梗塞の責任病変では,血栓形成は13.3% であり248),Type 1 よりType 2 が主要なメカニズムであることを示唆している.Type 1 の発症は,術中よりも術後が多いという報告がある(術中発症2.7%, 術後発症91.1%) 247).一方,Type 2 は術中発症が20.8%,術後発症が77.4% で,Type 2 はType 1 に比べ術中発症率が高いとされる247).

2.3 虚血性心疾患の周術期リスク

虚血性心疾患があると,周術期の心血管イベントリスクは上昇する.冠動脈CT にて,まったく狭窄病変がない患者では,周術期心血管イベントが2.0% であったが,非有意狭窄病変があると4.1%,一枝病変で7.3%,多枝病変があると23.1% とメタ解析で報告された25).血管手術前負荷心筋シンチグラフィで虚血所見が認められた患者の周術期心血管イベント率は,虚血所見がない患者に比較し高値であった(16% vs 1.7%) 154). 2.4 術前血行再建

術前血行再建が非心臓手術周術期のリスクを減らすかに関するエビデンスを紹介する.まずは,本診療ガイドラインPart 2(第6 章)で採用された研究を紹介する.

CARP 試験24):米国の多施設で心血管危険因子や非侵襲的検査による心筋虚血の疑いから周術期の心イベントリスクが高い5,859 例をスクリーニングし,左冠動脈主幹部病変を有する患者,EF <20% を除外したうえで,510 例を重大血管手術前に血行再建群(258 例)および非血行再建群(252 例)に割り付けた。長期の死亡率をプライマリ・エンドポイントとしたが,周術期のアウトカムも吟味された.血行再建群では,非心臓手術をするまでに10 例(3.9%)が死亡した.一方,非血行再建群では,非心臓手術前の死亡は1例(0.40%)であった.ランダム化から術後30 日で,血行再建群で17 例(6.6%),非血行再建群は9 例(3.6%)が死亡し,むしろ周術期死亡は血行再建群で多い傾向があった.ランダム化から手術施行までの期間が,血行再建群のほうが非血行再建より有意に長かったことも一因である(中央値54 日 vs 18 日).さらに,血行再建後,非心臓手術を行った225 例,血行再建せずに非心臓手術を行った237 例では,術後30 日死亡(3.1% vs 3.4%),急性心筋梗塞発症率(8.4% vs 8.4%)で差がみられなかった.長期経過では,中央値2.7 年で死亡率が22% vs 23% と両群に有意差はなかった (RR 0.98,95%CI 0.70-1.37,p = 0.92).多枝病変患者に関しても有意差がなかった249).

CARP 試験では,安定型冠疾患患者に対し重大血管手術の術前に例外なく予防的血行再建を行うことは周術期のみならず,長期の臨床経過を改善しないことが示された24, 249).さらに,血行再建してから手術するまでに死亡した10 例にも注目すべきであり,血行再建により非心臓手術が延期したことで生じるリスクや血行再建そのもののリスクも重視すべきと言える.ただし,CARP 試験では左主幹部病変患者,重症AS,EF <20% の患者は除外されている.実際,左主幹部患者に関しては,血行再建で長期予後は改善する知見がCARP 試験のサブ解析から得られている249).

後ろ向きコホート研究で,冠動脈疾患合併患者の非心臓手術術前に経皮的冠動脈形成術(PCI)を行うと,PCI を行わない群に比べ,周術期の狭心症(6.4% vs 12%,p < 0.001),心不全リスク(7.9% vs 16.9%,p <0.001)は有意に減少したが,急性心筋梗塞(2.2% vs 2.8%,p =0.304),死亡リスク(2.6% vs 2.9%,p =0.436)には有意差がなかった250).

表39 急性心筋梗塞の分類

Type 1アテローム性動脈硬化に併発した血栓症による自然発症Type 2心筋酸素需給のミスマッチによる二次性Type 3心筋バイオマーカー未評価の状況下での心筋虚血によると考えられる突然死Type 4a経皮的冠動脈形成術(PCI)手技関連性Type 4bステント血栓症Type 5冠動脈バイパス手術(CABG)手技関連性(Thygesen K, et al. 2018 244)より作表)

p.47

後ろ向きコホート研究で,血管手術前の運動負荷心筋シンチグラフィで広範囲に虚血が認められた患者を術前血行再建施行群と未施行群で比較したところ,術後30 日の生存率はそれぞれ98.7% vs 97.8% で有意差がなかった251).この研究は,死亡数が記載されておらず,本診療ガイドラインPart 2 のメタ解析からは除外された.

冠動脈疾患を合併した腎移植患者を対象とした後ろ向き研究でも,術前血行再建施行群と未施行群で術後30 日のイベント発症率(心血管死,ACS,血行再建)に差がみられなかった(6% vs 4%,p =0.54) 252).さらに,2 つの研究でも血行再建の有無で周術期のイベント発症率に有意差が認められなかった253, 254).

本診療ガイドラインのPart 2 では,システマティック・レビューの結果,安定型冠動脈疾患合併患者の非心臓手術術前の血行再建で,周術期死亡率,急性心筋梗塞発症率は低下せず,予防効果がないとしたうえで,「原則予防的血行再建を行わないことを推奨GRADE 1B」とした.これは過去のメタ解析とも矛盾しない255) .

その他,血行再建と非血行再建を比較した研究ではないが,関連する研究として,術前冠動脈造影を行う群(有意狭窄は血行再建施行)と冠動脈造影を行わない群のRCT 168)を紹介する.

頸動脈内膜剥離術(CEA)予定患者426 例が,CAG を行い有意病変があれば再灌流を行うCAG/ 血行再建群(216 例)とCAG を行わないnon-CAG 群(210 例)にランダムに割り付けられた.CAG/ 血行再建群では216 例中68例(31%)に有意病変を認め,66 例にPCI が施行された.アスピリン,クロピドグレル2 剤(DAPT)内服下でCEAが行われ,平均4 日の手術遅延であった.2 例は同麻酔下でCABG およびCEA 手術が施行された.non-CAG 群の9 例に周術期虚血イベント(1 例は広範囲心筋梗塞で死亡, 8 例は薬物治療で加療可能な虚血イベント)を認めた(4.2% vs 0%,p =0.01).死亡はnon-CAG 群で1 例(0.9%), CAG 群では0 であった(p =0.24).多くの非心臓手術症例では,抗血小板薬2 剤併用下での手術が不可能であり,本研究結果をCEA 以外の非心臓手術に一般化させることはできない.また,本RCT ではたしかにnon-CAG 群で虚血イベントが増えたが,急性期は薬物治療で治療可能なものであり,その予防のために血行再建を先行するべきか否かは不明である.

2.5 他の診療ガイドライン

ESC/ESA 周術期診療ガイドライン2014 では,「高リスク手術患者で,広範囲虚血があれば血行再建を考慮してもよい」とされた(Class IIb,B)

7).

米国のACC/AHA 周術期診療ガイドライン2014 では,「安定型冠疾患に対する血行再建ガイドラインにおいて血行再建が強く推奨される症例には,非心臓手術前に血行再建することは考慮すべき」とされた(ここではClass I 適応として,左主幹部,前下行枝を含む多枝病変に対するCABG が挙げられていた) 72).ただし,最終的な決定は血行再建術自体のリスクや患者の身体機能を勘案することが重要とされている72).

カナダ心臓血管学会の診療ガイドライン2017 では,カナダ心臓血管学会狭心症クラス(CCS class) III やIV の症例は術前血行再建をしたほうが慎重のようにみえるが,あまり延期できない非心臓手術では,リスク・ベネフィットを吟味し個別化する必要があるとしたうえで,「術前の予防的血行再建をしないことを強く推奨」としている14).

さらに,血行再建の適応に関しては,現在ISCHEMIA試験等からの知見も加わり,まさに新たな局面を迎えようとしている256).

2.6 術前血行再建の意思決定

左主幹部病変や軽度の労作で症状が出現する(CCS III, IV)ような通常ならば血行再建がClass I 適応の冠動脈病変があれば,1非心臓手術の術前に血行再建,2非心臓手術の術後に安定化したら血行再建,3血行再建または非心臓手術のどちらか一方を施行,4どちらもリスクが高く施行しない,などの選択肢がある(図9).十分延期できない手術や,血行再建リスクが高いケースなど,ジレンマを伴う意思決定には,表40 に示す多職種による包括的な吟味を行い,さらに患者の価値観などを総合的に判断し,患者と協働意思決定(第1 章 図2 を参照)を行うことが周術期にも重要である257, 258).

安定冠動脈疾患患者の非心臓手術術前の血行再建に関する推奨とエビデンスレベルを表41 に示す.

3 経皮的冠動脈インターベンション (PCI)歴のある患者の非心臓手術

のタイミング

第二世代薬剤溶出性ステンント(2nd DES)はベアメタルステント(BMS)よりステント血栓症(ST)が少ないことが明らかとなり259),2nd DES 留置後の2 剤抗血小板療法(DAPT)期間の短縮は可能とするエビデンス260)が蓄積され,冠動脈疾患患者における抗血栓療法の診療ガイドライ

p.48

冠動脈有意病変あり

血行再建が適応になる病変(例: 左主幹部,適切な薬物治療にもかかわらず Canadian Cardiovascular Society 分類 III, IV の症状)

選択肢1 血行再建を先行,適切な延⻑期間後,非心臓手術2 非心臓手術を先行,その後,血行再建3 どちらか一方を行う4 どちらもしない

原則,血行再建なしで非心臓手術を行うことを考慮表40 を多専門科集学的チームで議論したうえで,

患者と協働意思決定

図9 非心臓手術前に安定型冠動脈病変が認められた場合の基本フロー

ありなし

表40 非心臓手術前に安定型冠動脈病変が認められた場合の選択肢を考える際の検討項目: 多専門科集学的チーム(外科医,

循環器医,プライマリケア医,内科医,麻酔科医など)で検討する項目例

検討項目検討内容関係する医師

患者の価値観ケアのゴール,不安・懸念,許容できない状態,許容できる・できない負担,QOL など(図2)プライマリケア医,内科医.循環器医や外科医がプライマリケア医の役割の場合もある適切な薬物治療スタチン,抗血小板薬,リスク因子治療循環器医血行再建延期リスク左主幹部,CCS III, IV は血行再建先行を考慮する要因循環器医血行再建自体のリスクCABG: STS score,JapanSCORE,EuroSCORE II CABG と非心臓手術による身体機能低下リスク循環器医,麻酔科医PCI 施行した場合の抗血小板薬の影響•  出血リスク: 原疾患によっては出血リスクが高い(例出血性消化器が ん) •  周術期の抗血小板薬継続の可否中止した場合の冠動脈イベントリスク継続した場合の出血リスク: 出血率,出血による臓器

障害(例 頭蓋内や脊椎なら神経障害)循環器医,外科医,麻酔科医

PCI 施行した場合の手術延期期間DAPT 必要期間,手術延期期間の見積もり循環器医非心臓手術の緊急度,手術延期の可否(手術延期の原疾患への影響)原疾患の予後例 悪性腫瘍なら進行するリスク高齢者骨折: 生命予後・機能予後・QOL 悪化外科医,内科医(その疾患の専門医など)血行再建なしでの非心臓手術リスク冠動脈疾患の重症度手術のストレス,前負荷・後負荷の変動,出血量,麻酔・体位の血行動態への影響循環器医,外科医,麻酔科医リスク軽減ための戦略*麻酔法術式: より低侵襲な術式周術期モニター: 早期発見のためのサーベイランス(ECG, トロポニン)

術後のケアの場所の検討: 厳重なモニターができる場所の必要性など万が一,周術期に血行再建が必要なイベントが生じたときのプラン: 血行再建できる施設での手術外科医,麻酔科医,ときに集中治療医

手術以外の治療法の検討非心臓手術のリスクが過度に高い場合は手術以外の治療法の検討外科医,内科医(その疾患の専門医など),緩和ケア医*第1 章3 循環器関連リスク軽減のために行われる可能性のあるマネージメント,第5 章 術後の心筋傷害のサーベイランスも参照PCI: 経皮的冠動脈形成術,CCS: Canadian Cardiovascular Society 狭心症クラス,CABG: 冠動脈バイパス術,DAPT: 抗血小板薬2 剤併用療法

p.49

ンも改訂されている210).このようにPCI 手技・デバイス・周辺の薬物療法の変化もあることをふまえて,本診療ガイドラインでは2008 年以降の報告をもとに検討した235-240, 261-283).

3.1 PCI 歴のある患者の非心臓手術時の リスク

3.1.1 PCI を実施した患者が非心臓手術を必要とする 割合

海外でPCI 後2 ~3 年で12 ~25% 236, 261, 262, 284, 285),日本では3 年で14 ~22% 263, 264)と報告されており,日常臨床でよく遭遇する状況である.PCI 後1 年以内に手術が必要となる年齢のカットオフは62 歳とする報告285)があり,高齢者にPCI を実施する場合には,身体所見や各種検査所見に早期手術の必要性を示唆する所見がないか留意する必要がある.

3.1.2 PCI 歴のある患者の非心臓手術時のリスク

PCI 後の患者と年齢・性別・手術の種類をマッチさせた虚血性心臓病のない患者をコントロールとした後ろ向き研究では,手術後30 日で心臓死が1.1% vs 0.2%(オッズ比[OR] 5.87),心筋梗塞が1.5% vs 0.2%(OR 4.82)と,PCI後の患者でリスクが高いことが判明した265).他にも,冠動脈にステントが留置されている患者と留置歴のない患者を手術の種類・患者背景をマッチさせて比較したところ,術後30 日での心血管イベント(死亡・心筋梗塞・血行再建)がステント留置患者で高いこと(5.7% vs 3.6%) 266),術後30 日の心血管イベント(死亡・心筋梗塞・心停止・脳卒中)がステント留置患者で高いこと(3.7% vs 1.5%) 267)が報告されている.

PCI 歴のある患者の周術期リスクをまとめると,主要心血管イベント(MACE)は0.2 ~13.7%,ST は0 ~2.6%,

出血イベントは0.2 ~32% と報告されている.

ESC/ESA ガイドライン2014 7)では,想定される術後30日での心血管イベント(心血管死亡+心筋梗塞)を1% 未満,1 ~5%,5% 超と3 群に分け手術の種類を低リスク・中等度リスク・高リスクと分類している.実臨床で薬剤溶出性ステント(DES)留置後のイベント発生率を,この分類によって調査したところ,低リスク手術で0.6%,中等度リスクで1.2%,高リスクで3.4% であったとの報告があり283),この分類はDES 留置後の周術期イベント予測にもあてはめられることが示唆されている.

3.2 デバイスの種類と周術期リスク

BMS とDES で差がないという報告が圧倒的に多い236, 237, 239, 264, 266, 269-272)が,1st DES のほうがBMS よりMACE が少ないという報告もある268).1st DES と2nd DES では差がないと報告されている265).

ST に関しては,一般的に2nd DES が少なく,1st DESがBMS より多いと考えられ,歴史的には周術期もBMSが1st DES より有利と考えられた時期があった.一方,周術期心血管イベントは,デバイスに差がないという報告が多い.これは周術期MI がST だけではなく,新規病変によるもの,冠血流の需要・供給バランス不均衡からくるもの,など多彩なメカニズムがあるためと考えられる248, 267).

薬剤コーティングバルーン(DCB)や方向性冠動脈粥腫切除術(DCA)などステント以外のデバイス使用後の非心臓手術時のアウトカムに関するまとまった報告はない.

しかし,BMS,1st DES,2nd DES で差がなかった報告が多いことから,デバイスによる差はない可能性が高い.他方,デバイスや患者・病変背景によるDAPT 期間の差は存在し,この点も各診療ガイドラインによるアップデートが続いている.

DAPT を継続した場合の周術期出血イベントは増加する273, 286, 287).DAPT 継続下での実施が難しい手術は, DAPT が必要な期間が終了するまで延期したほうがよいと考えられる(推奨クラスIIa,エビデンスレベルB,表42).

3.3 PCI 実施後の手術のタイミング

これに関する29 報の文献中2 報282, 283)以外は,PCI と手術実施日の間隔が開いたほうが周術期のアウトカムがよいという報告となっている235-240, 261-281).間隔の設定にばらつきがあるが,PCI 後1 ~1.5 ヵ月以内に手術を実施した際のMACE は11 ~43% と高く,オッズ比は2.3 ~11.5

表41 安定冠動脈疾患患者の非心臓手術術前の血行再建に

関する推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

非心臓手術を受ける患者で安定冠動脈疾患を有する場合,原則,術前に手術リスク軽減目的の予防的血行再建を行うべきではないIII Harm B血行再建がClass I 適応の病変を有する場合,血行再建を非心臓手術前に施行するかどうかについては,外科,内科,麻酔科などの集学的チームで協議し,患者と協働意思決定をするI C

p.50

になる.

Part 2(第6 章)CQ2 のシステマティック・レビューの結果も同様であり,冠動脈ステント留置後1 ~1.5 ヵ月以内の待機的非心臓手術は実施しないことを推奨する(推奨クラスIII Harm,エビデンスレベルB,表42)(GRADE 1C).

PCI 後1 ~6 ヵ月ではMACE 発生率は3.2 ~15%,6 ~ 12 ヵ月では2.9 ~9.1%,1 年以降では2.3 ~9% とPCIからの間隔が開くほどMACE は低下している.さらに1年以上経過した場合には2 年以上経過した患者と比べリスクは変わらないとの報告があり274),6 ヵ月以内のMACEのオッズ比は1.99 ~2.4 とされている.

このような報告をふまえると,延期が許容される状況であれば,PCI 後1年までは可能な範囲で手術を延期したほうがリスクは低減されると考えられる.他方,緊急手術,準緊急手術,時間的制限のある手術(time sensitive surgery)では十分延期できないこともある.時間的に制限がある可能性のある手術の場合,包括的に,外科医,麻酔科医,内科医でベストタイミングを考えること,さらに患者との協働意思決定を推奨する(図2).

3.4 PCI を実施した適応(ACS vs 非ACS) と周術期リスク

3.4.1 PCI を実施した適応(ACS vs 非ACS)による 差の有無に関する周術期リスク

ACS にてPCI を実施された患者は,非ACS に対しPCIを実施された患者よりも周術期イベントも高くなるという

報告236, 238, 239, 262, 265, 275, 283)と,イベントの予測因子とならないという報告263, 270-272, 276, 282)があり,一貫していない.

3.4.2 非心臓手術までの期間と周術期リスク

ACS でも,手術までの期間が長いと周術期心血管イベントリスクは低下する(第4 章1 急性冠症候群,1.2 ACS後の待機的非心臓手術の施行時期を参照).延期が許容できる状態であれば延期したほうがリスクを低減できることはACS でも非ACS でも変わりない.

本ガイドラインの推奨・提案にあえてPCI の適応がACS であったかどうかは加えないこととする.

4 冠動脈疾患患者の抗血小板薬の 取り扱い

冠動脈疾患患者では,経皮的冠動脈インターベンション(PCI)実施の有無に関わらず二次予防として,アスピリン(アスピリンが禁忌の患者に対してはP2Y12受容体拮抗薬)の生涯にわたる内服が推奨されている210, 288).周術期の問題点として,その中断による心血管リスク,継続による出血リスクがある.

4.1 PCI 施行歴のない冠動脈疾患患者

PCI 歴のない安定冠動脈疾患患者の長期服用中のアスピリンについて,この患者群のみを対象にした研究はないが,以下のような研究がある.

長期投与のアスピリンを周術期に中止するか継続するかを検討したRCT のメタ解析(5 つのRCT,666 例)では,輸血が必要な出血,止血のための再手術,急性心筋梗塞,脳梗塞リスクに有意差がなかった194).このメタ解析に含まれた研究の対象は,冠動脈疾患,脳梗塞後,動脈硬化高リスク患者などで,冠動脈ステント留置後の割合は,それぞれ25% 195),65% 196),13% 197),不明198),0% 199)であった.

このシステマティック・レビューから除外されたPOISE-2 試験200)(詳細は第3 章1 抗凝固療法以外を参照) 10,010 例(冠動脈ステント留置患者は3.7%)のうち,抗血小板薬長期内服中の患者は4382 例であった.アスピリン継続群は,中止群と比較し,周術期心血管イベントに差がなかった.

長期的に内服中のアスピリンは,血栓リスク,出血リスクのバランスで継続か中止を決定することが重要である.脊柱管,頭蓋内,後眼房などの出血リスクが高い手術では

表42 冠動脈ステント留置後患者の手術時期に関する推奨

とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

冠動脈ステント留置後1~1.5 ヵ月以内の待機的非心臓手術は,周術期心血管イベントが多く,実施すべきではない

* III Harm B

DAPT(抗血小板薬2 剤併用療法)継続下での実施が難しい手術は,冠動脈ステント留置後DAPT が必要な期間が終了するまで延期することを考慮するIIa B *付帯事項: 1. 1 年までは,延期するほど心血管リスクは低下する.時間的に制約がある可能性のある手術の場合,包括的に外科医,麻酔科医,内科医でベストタイミングを考えること,さらに患者との協働意思決定を推奨する2. これはPCI の原因がACS か安定冠動脈疾患かは問わない.デバイスによる差は設けない

p.51

中止を考慮する.PCI 施行歴のない冠動脈疾患患者はこれに準じる.POISE-2 試験では,アスピリンを新たに開始すると大出血イベントが有意に増加したが,全死亡ならびに心筋梗塞は有意差がなかった200)ので,術前には新たに開始しない.

4.2 PCI 施行歴のある患者の 抗血小板薬の休薬の是非

冠動脈ステント留置後の患者で手術が必要となったときの抗血小板薬のマネージメントとアウトカムについて,2008 年以降に報告された論文をもとに解説する236, 263, 264, 269-271, 273, 275-277, 279-282, 286, 287, 289-292).第4 章3.2 で記載したように,BMS とDES でアウトカムに差がないという報告がほとんどであり,本稿の記載では抗血小板薬の取り扱いもデバイスによる差を設けないこととする.

抗血小板薬の休薬と心血管イベントリスク,出血リスクについては,休薬が心血管イベントと相関がなかったとの報告236, 263, 264, 275, 277, 280, 282, 286, 290)がある一方で,休薬が心血管イベントのリスクになるという報告269, 270, 276, 279, 281, 291)がある.アスピリン継続で出血性事象が増加したと報告されている271).アスピリンとプラセボでランダム化したPOISE-2 試験のPCI 施行歴がある患者でのサブ解析では,アスピリン群がプラセボ群に比して出血を増加させず,心血管イベントを抑制した291).

Part 2 CQ3 でも「アスピリン継続は,死亡リスクを低下させないが,周術期急性心筋梗塞リスクを低下させ,出血リスクを増加させない」としたうえで「経皮的冠動脈インターベンション(PCI)でステント留置の既往を有するために抗血小板薬内服中の患者に非心臓手術を施行する際に,出血リスクが高くなければ,アスピリン継続下で手術を行うことを提案する(GRADE 2C)」としている.

4.2.1 DAPT 投与中の患者

a. DAPT 継続の是非

DAPT 継続で手術を実施した場合,出血事象が有意に増えるという報告273, 286, 287)と,増える傾向があるという報告がある264).一方,DAPT 継続が周術期の心血管イベント低減に寄与したという報告はない.メタ解析293)でもDAPT は心血管イベントを減少させることはなく,むしろ出血イベントを2.05 倍増やすと報告されている.

第4 章3 に記載したように,PCI 後DAPT 投与が必要な期間には手術を実施すべきではないと考える. b. P2Y12 受容体拮抗薬の休薬期間

DAPT 投与が必要な時期に抗血小板薬をアスピリン単剤にして手術を実施する必要がある場合には,P2Y12 受容

体拮抗薬のメカニズムや冠動脈バイパス術(CABG)実施時の出血事象のデータなどから,プラスグレルでは7 日前,クロピドグレルでは5 日前,チカグレロルでは3 日前からの休薬が望ましいとされる294-298).

これらは海外のデータであり,日本ではプラスグレルの用量が異なり,チカグレロルの適応が限られていること,これらのデータを非心臓手術にあてはめてよいかは明らかでないこと,日本の添付文書の記載とは異なること等に留意する必要がある. c. DAPT からSAPT にする場合,アスピリン単剤か,

P2Y12 受容体拮抗薬単剤かSchoos らの報告289)では,DAPT を中止された490 例(594 手術:254 例は2 剤中止,192 例はクロピドグレル中止,148 例はアスピリン中止)中12 例で血栓性イベントが発生した.そのうち8 例は2 剤とも中止(8/254 =3.2%), 4 例はクロピドグレルを中止(アスピリン単剤)し(4/192 = 2.1%),アスピリン中止(クロピドグレル単剤)の患者に血栓性イベントは生じていなかった(0/148 =0%).この研究では出血性事象は報告されていない.

DAPT から単剤にして手術を実施する場合,どの薬剤を休薬するのがよいか,結論はでていない.

4.2.2 抗血小板薬を休薬するかどうかの考え方

ステント血栓症,ステント留置部以外の血栓リスク(血栓症発症率と発症したときのMI 範囲など)と出血リスクを吟味して決める. a. 出血リスク

出血のしやすさ,出血による臓器障害,出血した場合の止血の困難度で評価する.一般的な非心臓手術・処置の出血リスクは,2020 年JCS ガイドラインフォーカスアップデート版 冠動脈疾患患者における抗血栓療法の「非心臓手術・処置の出血リスク」を表43 として再掲載する210).第3 章2 抗凝固療法でも述べたとおり,手術別出血リスクの表はあくまで目安であり,術式ごとの手術リスク,患者リスクで個別に考え,外科医と協議が必要である.区域麻酔の出血リスクについては麻酔科医と協議する(第3 章3 抗血栓薬と区域麻酔時の注意点を参照). b. 休薬する場合の休薬期間

抗血小板薬の休薬期間と心血管イベントのオッズ比(OR)は,6 日以上2.11 269),5 日以上25.8 270),3 日以上2.36 276), 8 日以上6.9 279), 9 日以上3.38 281)であり,短期間のほうがリスクが低かった.これらの結果から,出血リスクが低く抗血小板薬継続で実施できる手術では継続が望ましく,休薬が必要な手術では休薬期間を極力短くすることが重要とい

p.52

える.

これらをふまえ,本診療ガイドラインでは手術・処置の当該科・麻酔科と相談し,抗血小板薬が継続できるようであればアスピリンの継続下で実施,休薬が必要であれば休薬期間を極力短くすることを推奨する(推奨クラスI,エビデンスレベルB,表44).

4.2.3 冠動脈ステント留置患者へのヘパリン置換

冠動脈ステント留置後の患者が手術に際して抗血小板薬の休薬が必要になった際に,わが国では慣習的にヘパリン置換を実施してきた.

Tanaka らは,DES 留置後ヘパリン置換を施行した210例で,ST を含めた心血管イベントは生じず,出血のための

再手術が4 例(1.9%)と報告している299)が,少数例でコントロールがなく解釈が難しい.

術前のヘパリン使用がステント血栓症の予測因子であり,心血管イベントのOR が3.22 という報告もある275).またヘパリン使用が心血管イベント低減に寄与せず,有意ではないが出血を増やす傾向(OR 1.52,95%CI 0.81-2.87)という報告もある276).加えて,低分子ヘパリンによる置換例251 例と非置換例264 例を後ろ向きに比較検討した論文では,ヘパリン置換は心血管イベントのOR 10.7 (p=0.001),出血性イベントのOR 1.86(p=0.017)と有害である可能性が示唆されている300).

表43 非心臓手術・処置の出血リスク

出血リスク低中高

一般外科領域ヘルニア形成術,瘢痕ヘルニア形成外科手術,胆嚢摘出術,虫垂・結腸切除術,胃・小腸部分切除術,乳房手術,体表手術(膿瘍切開,皮膚小切開手術)痔核切除術,脾臓摘出術,胃切除術,肥満手術, 直腸切除術,甲状腺切除術肝切除術,膵頭十二指腸切除術

血管外科領域頸動脈内膜剥離術,下肢動脈バイパス術,下肢動脈内剥離術,胸部・腹部ステントグラフト内挿術 (TEVAR・EVAR),四肢切断術開腹による腹部大動脈手術開胸による胸部・胸腹部手術

整形外科領域手の手術,肩・膝の関節鏡人工肩関節手術,膝手術(前十字靭帯,骨切り術),足の手術 ,高齢者の大腿骨近位部骨折主要な人工関節手術(股関節,膝関節),主要な外傷手術(骨盤,長骨),脊椎手術

泌尿器科領域膀胱鏡,尿管カテーテル,尿管鏡前立腺生検,精巣摘除術,包皮環状切除術根治的腎摘除,腎部分切除,経皮的腎瘻増設術, 経皮的砕石術,膀胱切除術,根治的前立腺切除術, 経尿道的前立腺切除術(TURP),経尿道的膀胱腫瘍切除術(TURBT),陰茎切除術,部分精巣摘除術胸部外科領域肺楔状切除術,診断目的の胸腔鏡,胸壁切除術肺葉切除術,肺全摘術,縦隔鏡検査,胸骨切開, 縦隔腫瘤切除術食道切除術,胸膜肺切除術,肺剥皮術

消化管内視鏡上部消化管内視鏡,下部消化管内視鏡,生検を伴わない超音波内視鏡,カプセル内視鏡,内視鏡的逆行性胆管膵管造影(ERCP),内視鏡的粘膜生検(超音波内視鏡下穿刺吸引術を除く),バルーン内視鏡,マーキング(クリップ,高周波,点墨など),消化管・膵管・胆管ステント留置法(事前の切開手技を伴わない),内視鏡的乳頭バルーン拡張術ポリペクトミー(ポリープ切除術),充実性病変に対する超音波内視鏡下穿刺吸引術,内視鏡的消化管拡張術,内視鏡的粘膜焼灼術,経皮内視鏡的胃瘻造設術,内視鏡的食道・胃静脈瘤治療アカラシアにおける内視鏡的消化管拡張術,内視鏡的粘膜切除術,内視鏡的粘膜下層剥離術,内視鏡的乳頭括約筋切開術,膵嚢胞病変に対する超音波内視鏡下穿刺吸引術

その他歯科処置(抜歯,歯周外科手術,膿瘍切開,インプラント挿入),白内障手術,気管支鏡など気管支生検,経気管支的針吸引など脊椎または硬膜外麻酔,腰椎穿刺,脊髄手術,頭蓋内手術,後眼房手術など整形外科領域に関しては,文献212 のSupplementary prifile(米国整形外科学会の手術ごとの出血リスク)を参考に,脊椎手術を高リスク,高齢者の大腿骨近位部骨折を中リスクに再分類した(2020 年JCS ガイドラインフォーカスアップデート版  冠動脈疾患患者における抗血栓療法.2020

210)より改変)

p.53

以上より,本診療ガイドラインではヘパリン置換を推奨しない(推奨クラスIII Harm,エビデンスレベルB,表44).

4.3 CABG 施行歴のある患者

CABG 施行歴のある患者が非心臓手術を必要とした際の報告は少ない.

Breen らは,CABG 後1 ヵ月以内の血管手術は周術期心血管イベントが高くなると報告している301).一方, Mookadam らは緊急手術を除外すると,CABG 実施から非心臓手術までの期間は心血管イベントの予測因子ではなくEF 45% 以下,右室収縮期圧(RVSP)40 mmHg 以上がリスクであったとしている302).

Tokushige らは,PCI 後手術が必要になった2398 例とCABG 後手術が必要になった560 例を比較し,心血管イベントは両群で差がなかったが,出血性イベントはCABG群で少なかったとしている303).手術時に抗血小板薬が投与されていなかった割合は両群とも53% であったが, DAPT 投与中の割合はPCI 群の27% に対してCABG 群では3.1% と少なく,このことがCABG 群の出血事象の低減に繋がった可能性がある.

CABG 後の非心臓手術は抗血小板薬が投与されていない,あるいは単剤で実施されていることが多いことはわかるが,継続・休薬について推奨を作成するほどのエビデンスはないといえる.現状では,非心臓手術実施の当該科・麻酔科と連携して継続の有無を判断するべきと考える. 5 慢性心不全

5.1 非心臓手術患者における心不全に関する 疫学

米国における2009 ~2013 年の非心臓手術患者126 万人のデータベースでは,全体の0.61% がうっ血性心不全の患者であった16).さらに別の,同国の非心臓手術患者2156 万人のデータベースでは,非心臓手術患者の4.9% に心不全に関連した病名がつけられていた304).そのうち,急性心不全が4.7%,慢性心不全の増悪が27.8%,慢性心不全のみが11.3%,分類が不確定な心不全状態が56.2% であった304).

5.2 術前に心不全を診断する重要性

次の5.3 項に示すとおり,非心臓手術周術期において,心不全は心血管,非心血管合併症,死亡のリスクを増加させる.そのため,術前の心不全症状の有無,心不全徴候の評価が重要である.動悸,労作時息切れ,起坐呼吸,夜間発作性呼吸困難などの症状に加え,III 音の聴取,頸静脈怒張など他覚的な所見も周術期心血管合併症に大きく影響を与えている因子であり305),術前の問診,身体診察は極めて重要な術前評価の入り口である.RCRI などリスクスコアから上昇リスクとされた患者では,さらなるリスクの層別化のため血中BNP やNT-proBNP(第2 章7 BNP, NT-proBNP の役割を参照),経胸壁心エコー図検査(TTE)をすることを考慮してもよい.

5.3 心不全患者の周術期のリスク

冠動脈疾患を有する患者よりも心不全患者のほうが非心臓手術における周術期合併症が有意に高い306-308).手術死亡率(退院前死亡または手術後30 日以内死亡)は,心不全患者が冠動脈疾患患者よりも有意に高く306),虚血性心不全,非虚血性心不全に分けても,いずれも冠動脈疾患患者よりも高かった(図10) 307).心不全の存在は,他の交絡因子で調整してもなお周術期死亡の独立した規定因子である16, 304, 309, 310).さらに,心不全は心血管イベントリスク16, 304),非心血管イベント(急性腎障害16),出血16),感染症16),再手術16),肺血栓塞栓症304),せん妄311),脳梗塞304),

表44 冠動脈疾患患者における周術期の抗血小板療法に関

する推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

冠動脈ステント留置されていない冠動脈疾患の慢性維持抗血小板薬の周術期の継続,中止は,血栓リスクと出血リスクを吟味して決定するI C周術期心血管イベント低減のため新たに抗血小板薬の投与を開始すべきではないIII Harm B冠動脈ステント留置後の患者は,外科・麻酔科・循環器内科で血栓リスク,出血リスクを協議し,出血リスクが高くない場合は,アスピリンを継続し,出血リスクが高く休薬が必要な場合には極力休薬期間を短くするI B抗血小板薬休薬中のヘパリン置換は,心血管イベント低減のエビデンスがなく,出血を増加させる可能性があり,行うべきではないIII Harm B

p.54

消化管手術の縫合不全312)など)のリスクと関連する(表45) 16, 304, 309, 310, 312).急性心不全,あるいは慢性心不全の増悪患者では,慢性心不全患者に比べ,周術期死亡率は高かった304).外来手術であっても,心不全は死亡リスクを上昇させる310).

5.4 左室駆出率と周術期リスク

さらに心不全の中でも,左室駆出率(LVEF)が40% 未満に低下した心不全(HFrEF)のほうが,周術期の心血管合併症(死亡,急性心不全,急性心筋梗塞)を発症するリスクは大きい309).LVEF が低下するほど90 日死亡率が増加した(図11) 310).さらにLVEF <30% は周術期のみならず,術後,長期の死亡率の独立した規定因子であった313, 314).LVEF の保持された心不全(HFpEF)に関する周術期のデータは少ないが,術後死亡リスクの増加309),術後心血管合併症の増加が報告されている315-317).

5.5 心不全患者の術前マネージメント

5.5.1 術前の血行動態の適正化の重要性

内科的加療により安定化した無症状で身体所見上心不全徴候がない心不全患者は,心不全ではない患者に比しても周術期死亡率は高くなかったという報告がある318).心不全徴候があれば,術前に血行動態を適正化しておく7).

5.5.2 慢性維持治療の導入について

HFrEF 患者の予後改善には,ACE 阻害薬/ARB,β遮断薬,アルドステロン受容体拮抗薬などの診療ガイドライ

ンに沿った慢性維持治療が重要である41).術前にHFrEF患者を新たに診断した場合,急を要さない待機手術であれば,術前にこれらの至適な内科的慢性心不全加療を導入し安定化に努める.またエビデンスはないが,ESC/ESA 周術期診療ガイドライン2014 では,待機手術の場合,これらの治療導入のため手術を3 ヵ月以上延期し,心機能改善を待つことを推奨している7).しかしながら,手術までにACE 阻害薬/ARB,β遮断薬などによる至適内科治療を行う十分な時間がない緊急手術,準緊急手術の場合,無理な導入や,急な容量増量は勧められない.やむなく手術を先行する場合には,うっ血,臓器還流を厳重に監視しながら心不全の顕在化を予防し,術後に時間をかけて心不全内科治療を始める.

慢性維持薬のACE 阻害薬,ARB,β遮断薬に関しては,第3 章1 抗凝固療法以外を参照.

5.6 術後急性心不全の原因(表46)

下腹部腹腔鏡手術などではTrendelenburg 位(頭部を低位にする)にするため,前負荷が増加する68, 319, 320).もともと心機能が低下していると,急性心不全を生じることがある320).麻酔により血管拡張となり,血圧,末梢循環維持のため,術中に輸液が行われる.麻酔中止後,末梢血管トーヌスが正常化し心臓への静脈還流が増加し,術後,心不全となることもある45).腹腔内手術により,生食で洗浄され,残った生食が,術後吸収され,急性心不全となることもある45).手術により,局所の血管透過性が亢進し血管外に漏出した水分が,術後血管内に戻る(Refilling)が生

2.92 3

2 1 1.98 1.69 1

9.3 9.2

6.4 2.9非虚血性心不全虚血性心不全心房細動冠動脈疾患

(%)

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

図10 循環器疾患別周術期死亡リスク(van Diepen S, et al. 2011 307)より作図)

術後30 日死亡率(%)オッズ比※

1999 〜2006 年カナダ,アルバータ州の急性期病院に入院したすべての患者年齢(中央値):非虚血性心不全77 歳,虚血性心不全77 歳,心房細動75 歳,冠動脈疾患67 歳※  年齢,性別,合併症,手術施行年,手術タイプ,緊急度,病院規模で調整

p.55

表45 心不全患者の周術期リスク:心臓関連合併症,非心臓関連合併症

心不全あり心不全なし調整オッズ比文献手術種類

心イベント30 日心肺蘇生を要する心停止3.47% 0.31% 2.00(1.74-2.30) 16全非心臓手術30 日急性心筋梗塞2.61% 0.43% 1.36(1.17-1.58) 16全非心臓手術院内心停止1.5% 0.22% 2.22(2.10-2.35) 304全非心臓手術院内心筋梗塞4.2% 0.33% 3.55(3.41-3.69) 304全非心臓手術死亡30 日死亡12.37% 0.99% 1.96(1.80-2.13) 16全非心臓手術90 日死亡5.49% 1.22% 1.67(1.57-1.76) 309全非心臓手術90 日死亡2.00% 0.39% 1.95(1.69-2.44) 310外来手術院内死亡4.8% 0.78% 2.15(2.09-2.22) 304全非心臓手術その他,合併症30 日急性腎不全3.09% 0.32% 1.60(1.38-1.85) 16全非心臓手術30 日輸血が必要な出血25.27% 7.45% 1.39(1.31-1.47) 16全非心臓手術30 日敗血症性ショック4.27% 0.59% 1.37(1.21-1.55) 16全非心臓手術30 日肺炎5.89% 1.11% 1.32(1.19-1.46) 16全非心臓手術30 日尿路感染症4.19% 1.59% 1.25(1.11-1.41) 16全非心臓手術30 日脳卒中(後遺症あり) 1.02% 0.23% 1.23(0.97-1.56) 16全非心臓手術30 日再手術10.02% 3.22% 1.23(1.14-1.34) 16全非心臓手術急性肺血栓塞栓(院内) 2.3% 0.68% 1.62(1.56-1.69) 304全非心臓手術急性脳梗塞(院内) 1.9% 0.50% 1.39(1.33-1.45) 304全非心臓手術消化管手術における縫合不全NA NA 31.54(2.61-381.40) 312消化管縫合を伴う手術(Turrentine FE, et al. 2016 16),Smilowitz NR, et al. 2021 304),Lerman BJ, et al. 2019 309),Lerman BJ, et al. 2019 310),Turrentine FE, , et al. 2015

312) より作表)

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

(%) 3 2.5

2 1.5 1 0.5

0

オッズ比

心不全なしLVEF LVEF ≧50% 40-49% 30-39% <30%

心不全あり心不全なし≧50% 40-49% 30-39% <30%

心不全あり

0.39 1 1 1.51 1.8

1.22 4.88 1.8 5.11 2.19 6.58 2.21 8.34 2.69 1.53 2.04 1.85 2.2 2.35 2.46

外来・入院手術外来手術のみ

図11 慢性心不全患者の左室駆出率(LVEF)と周術期死亡リスク(Lerman BJ, et al. 2019 309),Lerman BJ, et al. 2019 310)より作図)

※ 調整因子:年齢,性別,BMI,アルコール,合併症,術前クレアチニンレベル,術前ヘマトクリットレベル,ASA 分類,手術の複雑さ,病院

LVEF と術後90 日死亡率LVEF と調整された術後90 日死亡オッズ比※

p.56

じ,数日後に急性心不全をきたすことがある45).特に, HFpEF 患者では左心室のスティフネスが増しており,体液過剰による肺水腫をきたしやすく,適切な周術期モニタリング,補液量,後負荷の制御に注意する.

非心臓手術後早期は,心筋傷害のリスクがある(MINS) 321).心不全発症時,新たな心筋虚血の可能性もある.術後数日は,手術や麻酔の影響で胸痛などの症状が出現しにくく,心筋虚血精査にはトロポニンや心電図が必要である321).手術に伴うストレス関連心筋症も鑑別疾患である322).

周術期から術後にかけて,バイタルサイン,酸素飽和度の密なモニタリング,X 線でのうっ血の評価などを行い,心不全の徴候を早期に捉えることが重要である.

慢性心不全患者のマネージメントに関する推奨とエビデンスレベルを表47 に示す。6 肥大型心筋症

6.1 疫学

肥大型心筋症(HCM)の日本での有病率は10 万人あたり17.3 人(約5000 人に1 人)であった(1998 年調査) 323).一方,海外の報告では,有病率は約500 人に1 人とされ,すべての年齢層で発症しうるとされる323-325).非心臓手術患者のHCM 有病率は66,000 人中30 人という日本からの報告がある326).

6.2 術前心エコー図検査の有用性

術前心エコー図検査でHCM の周術期リスク評価が可能である(表48).閉塞型HCM は,非閉塞型HCM よりも周術期心イベントリスクが高く327),特に流出路圧格差30 mmHg 以上はリスクが上昇する328)という報告がある一方で,リスクは変わらないという報告もある329).いずれも症例数が少なく,解釈には注意が必要である.非心臓手術周術期で高リスクと考えられる心エコー図所見を示す(表48) 330).

6.3 周術期脳心血管合併症のリスク

HCM の周術期のリスクは死亡率0 ~6.7%,心不全発症率1 ~16%,心筋梗塞発症率0 ~2.9%,心房細動発症率4% と報告されている(表49) 326-329, 331-334)(詳細はSupplementary profile 3).2006 年の227 例のコホート研究では,周術期死亡率6.7%,心筋梗塞発症率2.2% と有害事象発生頻度は高く,十分な術前評価と周術期管理が必要と結論づけられている332).また,HCM 患者92 例と非HCM 患者を比較したコホート研究では,術後30 日以

表46 術後急性心不全の原因

輸液過多心筋傷害(MINS)心筋虚血(type 1 急性心筋梗塞,type 2 急性心筋梗塞,ステント血栓症)ストレス関連心筋症心房細動手術侵襲により漏出した水分のrefilling

表47 慢性心不全患者のマネージメントに関する推奨とエ

ビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

心不全は周術期の心血管イベントリスクのみならず,非心血管リスクが増加することを外科医,麻酔科医,患者と共有するI C中リスク,高リスク手術の術前に新たに診断したHFrEF の場合,もし3 ヵ月以上延期できる待機手術であれば,心不全診療ガイドラインに則った維持治療を導入し量の調節を行い,心機能回復を待つI C HFrEF の維持治療として服用中のACE阻害薬/ARB を術前に中止した際は,術後,なるべく早期に再開するI C HFrEF ですでに慢性維持治療で服用されているβ遮断薬は,周術期に中止すべきではないIII Harm B表48 肥大型心筋症の周術期高リスクと考えられる心エ

コー図所見左室流出路圧較差(安静時30 mmHg 以上,バルサルバ負荷時50 mmHg 以上)僧帽弁収縮期前方運動(SAM)による中等度以上の僧帽弁逆流左室収縮能低下(LVEF <50%)僧帽弁流入波形で拘束性パターンを示す左室拡張能低下(Hensley N, et al. 2015 330)より改変)

p.57

内の死亡,脳卒中,急性心筋梗塞,急性心不全の複合エンドポイントの発生率は22%(vs 12%)と有意に高かった328).死亡リスクは4% と低く,複合エンドポイントのほとんどは急性心不全であった.非心臓手術をうけたHCM 患者72 例を後ろ向きに解析した日本の単施設での研究では,手術死亡は認めず,入院中の心血管有害事象発生率(死亡および心不全増悪)は約3% と低く,退院後の平均観察期間

3.8 年で死亡率も4.2% であり,HCM の非心臓手術は安全

に可能であろうと結論づけられている327).

6.4 非心臓手術における術前準備と 周術期管理

術前評価では,症状,心機能,家族歴などから本症の疾患としての重症度を見極める必要がある.手術に際しては,麻酔導入や陽圧換気に伴う前負荷の減少,末梢血管抵抗の低下により引き起こされる可能性のある急性の左室流出路閉塞および低血圧に留意する.そのため左室流出路閉塞の予防に使用しているβ遮断薬や非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬およびジソピラミドやシベンゾリンなどの薬剤は原則として継続し,十分な前負荷の維持により循環血液量を適正化する必要がある.ただし,特に左室拡張機能の著しく低下した症例では,肺動脈カテーテルを留置して厳重に血行動態をモニターすることもある.また非常に稀であるが,過度の出血既往のあるHCM 患者では後天性von Willebrand 病を合併している可能性を考慮し,予定術式とその出血量に留意する必要がある335).これは重度の大動脈弁狭窄症でみられるHeyde 症候群と機序が同じとされ,左室流出路閉塞で生じる乱流によってvon Willebrand因子の多量体に剪断が起こることが原因とされている. HCM は,前負荷,後負荷の変化に伴い,流出路狭窄が顕在化,増悪したり,それに伴い僧帽弁逆流の出現,増悪がありうる.周術期でうっ血や低心拍出症状が出現した際,心エコーでの確認が重要である.場合によっては,利尿薬や血管拡張薬,強心薬でなく,輸液,β遮断薬が心不全治

療に必要なことがある.HCM の患者では,これらを術前から,周術期管理に携わる予定の医師(内科医,集中治療医,循環器医,外科医,麻酔科医)と話し合い共通認識にしておくことが重要である.

7 肺高血圧症

肺高血圧患者は血行動態変動に対する予備能が健常者に比べ劣っているため,周術期に右心不全や遷延する低酸素血症とショックを呈する肺高血圧クライシスを発症しやすい336, 337).周術期には,この肺高血圧クライシスの防止が重要である.肺高血圧患者がいったん顕著な低血圧に陥ると,右冠動脈還流圧低下から右室は虚血により機能が低下し,三尖弁逆流,心室中隔の左室圧排増悪を介して循環動態破綻は不可逆となるため,周術期には破綻の誘因となる低酸素血症と体血圧の低下への素早い対応が必要である.

7.1 合併症とリスク因子

7.1.1 周術期合併症

肺高血圧患者の周術期死亡率は1 ~18%,合併症発症率は6.1 ~42% と報告によってばらつきがあるものの338-350),非肺高血圧患者と比較すると,リスクが約3 ~4倍高くなる338, 344-346).遷延する低酸素血症(0.5 ~28%) 342, 348),うっ血性心不全(1.5 ~11%) 342, 350),右心不全(3.5 ~ 10.7%) 340, 350),不整脈(0.5 ~12%) 341, 342),血行動態不安定/ 低血圧(1.1~10.7%) 338, 340),敗血症(0.9 ~10.4%) 346, 348)などが周術期合併として報告されている.

7.1.2 患者リスク因子(表50)

336, 351, 352)

周術期の死亡または合併症に関連する患者リスク因子は75 歳以上(OR[オッズ比]5.0 ~6.3 345)),NYHA 分類III 度以上(OR 2.9 342)),6 分間歩行距離399 m 以下(OR 2.2 350)),米国麻酔医学会による全身状態分類(ASA 分類353)) Class III 以上(OR 4.2 346)),心電図上の右室肥大所見342),心エコー図検査による肺動脈収縮期圧(SPAP)>70 mmHg 344),右室収縮期圧/ 収縮期体血圧(RVSP/SBP) 0.66 以上342, 346)などが報告されている.

表49 肥大型心筋症の周術期リスク

イベント発生率

周術期死亡0 ~6.7%周術期心不全1 ~16%周術期急性心筋梗塞0 ~2.9%周術期心房細動4% (黒岩政之ほか.2003 326), Yatabe T, et al. 2019

327), Dhillon A, et al. 2016 328), Haering JM, et al. 1996

329), Thompson RC, et al. 1985

331), Hreybe H, et al. 2006 332), Xuan TM, et al. 2007

333), Barbara DW, et al. 2016 334)を参考に作表)

p.58

7.1.3 右心カテーテル検査所見のリスク因子 (表50)

336, 351, 352)平均肺動脈圧35 mmHg 以下を,術後死亡率を上昇させないカットオフとする報告339)がある一方,平均肺動脈圧341, 347, 350)や肺血管抵抗347, 350)が合併症発生に影響しなかったとの報告もある.得られる指標のうち,右房圧>7 mmHg のみが術後合併症発生に関連があったという報告350)は,肺高血圧が重度であっても,右心機能の代償が十分働いていれば比較的安定した周術期管理が可能であることを示唆している.したがって,右心不全を示唆する右房圧上昇例には十分な注意が必要である.

7.1.4 手術侵襲度とリスク(表50) 336, 351, 352)

肺高血圧症合併患者では,低リスク手術7)の周術期合併症は16% に止まったが,中等度~高リスク手術は47% に達したとの報告がある342).片肺陽圧換気や肺動脈クランプを伴う胸郭内手術の周術期合併症の頻度は61.5% とさらに高率である342).それ以外に,3 時間以上の手術時間340, 342, 348)や緊急手術341, 344, 345, 347, 350)も手術関連リスク因子となる.腹腔鏡手術は手術侵襲度としては高くないものの,気腹手技による気道内圧上昇,肺コンプライアンス低下,高二酸化炭素血症由来肺血管攣縮を介して肺高血圧を悪化させることが知られており,注意を要する354). 7.2 術前の注意点

以下の3 つが重要な注意点である. 1 肺高血圧症例の術前では,表50 のリスク因子を考慮し,

麻酔科医,外科医ならびに肺高血圧管理医からなる多分野専門家チームで手術の必要性,周術期管理の検討を行う7). 2 周術期には血行動態が不安定になる要素が多いため,

可能なかぎり術前の肺高血圧治療の最適化を行い,すでに投与されている肺血管拡張薬は手術当日も中止すべきでない72). 3 肺高血圧専門施設の術後合併症発症率は非専門施設で

の発生率の0.4 倍という報告があり7),肺高血圧を管理できる専門家が施設に不在の場合は専門施設への移送も考慮に入れる.

7.3 術中管理

7.3.1 麻酔手技と麻酔薬

現時点で肺高血圧症例への麻酔手技や麻酔薬に関するRCT は存在しない.全身麻酔は手術開始時に麻酔薬導入・挿管操作・人工呼吸器による陽圧換気が必要であり,呼吸循環動態に関わるイベントが局所麻酔より多い355).プロポフォールやチオペンタールなどの静脈麻酔薬や揮発性吸入麻酔薬の多くが心抑制作用を持ち,導入時に低血圧を誘発する.一方,脊髄クモ膜下麻酔・硬膜外麻酔にも血管拡張作用による低血圧のリスクは存在し,麻酔手技が周術期合併症発生に関係したとの報告350)のとおり,全身・脊髄幹麻酔ともに血行動態への注意深い観察と緩徐な導入が必要である.オピオイドは比較的血行動態への影響が少なく,鎮痛薬として適切に併用することで必要麻酔薬の総投与量を減らせ,より安定した麻酔導入や維持が可能となる351).また,笑気356)やケタミン357)は肺血管抵抗を上げるという報告があり,注意が必要である.

7.3.2 人工呼吸管理

人工呼吸器導入時は,以下のように循環動態の変動に十分注意を払う必要がある. 1 低酸素血症と高二酸化炭素血症はそれぞれ独立した肺

血管攣縮誘発因子であり,可能なかぎり是正する336). 2 陰圧呼吸である自発呼吸と比較して,人工呼吸器による

陽圧換気は吸気時に肺血管抵抗を上げ右室後負荷は増大し,かつ胸腔内圧上昇により右室前負荷は減少するた

表50 肺高血圧患者の周術期死亡または合併症に対するリスク因子

患者リスク因子手術関連リスク因子年齢75 歳以上NYHA 分類≧II ASA 分類≧class III 6MWD <300 m左室肥大RVSP/SBP ≧0.66肺動脈収縮期圧≧70 mmHg右房圧>7 mmHg冠動脈疾患肺塞栓症の既往慢性腎不全緊急手術例

中等度~高リスク手術3 時間以上の麻酔時間術中の昇圧薬使用術中一酸化窒素吸入の不使用

NYHA 分類:ニューヨーク心臓協会分類,ASA 分類:米国麻酔医学会分類,6MWD:6 分間歩行距離,RVSP:右室収縮期圧,SBP:収縮期体血圧(Minai OA, et al. 2013

336),Pilkington SA, et al. 2015

351),Olsson KM. et al, 2018 352)を参考に作表)

p.59

め心拍出量が低下する. 3 肺血管抵抗は肺容積が安静呼気位にあるときに最も低

くなり,換気が1 回換気量の変動内であれば肺血管抵抗はそれほど増加しないが,最大吸気位に向け肺容積が膨らむにつれて肺胞毛細血管は虚脱し肺血管抵抗は上昇する358, 359).肺の過膨張を避けるために吸気プラトー圧を30 cmH2O 以下336)に保ち,一回換気量を6 ~ 8 mL/kg 336, 355)で調節することが望ましい. 4 一方,肺の過収縮でも肺胞外血管の伸展が解除され蛇

行が増すことにより肺血管抵抗は上昇し,かつ無気肺も生じやすくなるため,低酸素・高二酸化炭素血症由来肺血管収縮からさらに肺血管抵抗が上昇する.肺の虚脱を防ぐためにある程度のPEEP が必要である. 5PEEP について過度のPEEP は呼気吸気全相にわたり2の作用を強調

するリスクがあるが,健常者では10 cmH2O 以下のPEEP であれば肺血行動態に影響しないとされている.しかし,右房圧上昇例ではわずかなPEEP で肺循環動

態悪化をきたし,卵円孔開存を介して右左シャント増悪から100% 酸素投与でも改善しない低酸素血症をきたす症例が存在するためPEEP をかける場合は慎重を期す. 7.3.3 術中モニター

基本的な術中モニタリングとして,動脈ライン圧測定は全身還流圧の把握に,また中心静脈圧測定は輸液流量の調節に有用である.重症例ではスワンガンツカテーテルによる左室前負荷や肺高血圧重症度ならびに心拍出量の把握を行う347, 350).

7.4 術後管理

術後には術中に引き続き呼吸循環動態のモニタリングを行いながら,肺高血圧増悪因子の是正,水分管理を基本として,昇圧薬・強心薬の併用,さらには肺血管拡張薬を適切なタイミングで使用する(図12) 337, 360).

7.4.1 増悪因子への対応

肺血行動態悪化要因として低酸素血症,高二酸化炭素血症,陽圧換気,疼痛や低体温による交感神経亢進状態,アシドーシス,出血,貧血,甲状腺機能異常,肺塞栓,不整脈,感染,敗血症,内服薬の中断336)などがあり,適切な酸素化と換気,継続的な除痛に努めながら各増悪因子の補正を行う.心房粗動や心房細動の発生は右心不全のリスク要因となり,循環動態が不安定な症例では電気的除細動による速やかな洞調律への復帰が望まれる.

図12 肺高血圧患者に対する周術期アプローチ(Harjola VP, et al. 2019 337),Hoeper MM, et al. 2019 360)を参考に作図)

ステップ2:右室前負荷の適正化左室圧排症例には利尿薬静注,透析による除水.容量不足例には補液

術前評価:患者・手術関連リスクの評価,右心不全症例の把握,肺高血圧治療の最適化,専門施設との連携

周術期管理:適切なモニタリング,緩徐な麻酔導入

ステップ1:増悪因子への対応敗血症,不整脈,肺血管拡張薬内服中断,肺塞栓,陽圧換気,低酸素血症,高二酸化炭素血症,アシドーシス,貧血

ステップ3:体血圧の維持昇圧薬(ノルエピネフリン,バソプレシン等)の使用ステップ4:低心拍出状態からの離脱

強心薬(ドブタミン,ミルリノン)の導入

ステップ5:右室後負荷の低減

肺血管拡張薬(NO 吸入, PGI2 吸入)の導入

緩和医療専門施設への移送を考慮

体外循環使用

p.60

7.4.2 右室前負荷の適正化

水分管理に際して右房圧の評価が参考になる.容量負荷は低血圧患者に対して行われる一般的な処置であるが,すでに右室充満圧が上昇した右心不全患者には心拍出量増加作用は乏しく,三尖弁逆流や心室中隔による左室圧排が増悪する症例が存在し360),むしろ利尿薬や透析による除水が奏効する場合がある352).残存する右心機能や急性・慢性経過により個々の至適右房圧は異なり,低血圧や低心拍出状態の改善をモニタリングしながら8 ~12 mmHg の間で調整する359).

7.4.3 昇圧薬

顕著な低血圧症例に必要となるが,α1 刺激薬フェニレフリン361)やα1β1 作動薬ドパミンは肺血管抵抗/ 全身血管抵抗比を上昇させる懸念があり,あまり使用されない352).一般的にα1β1 作動薬ノルエピネフリンが多用されているが,肺血管抵抗/ 全身血管抵抗比を上昇させるという報告があり362),注意を要する.臨床での使用実績は限られるが,バソプレシンは体血管特異的に作用し,肺血管抵抗を上昇させない昇圧薬として期待される362).

7.4.4 右室収縮低下への強心薬

強心薬は心拍出量低下例に必要となるが,ホスホジエステラーゼIII 阻害薬ミルリノンやβ1β2 作動薬ドブタミン製剤が一般的に使用される358).いずれも心拍出量増加作用と肺血管抵抗低下作用があり,肺血管抵抗/ 全身血管抵抗比も改善させる352).RCT はないが,肺高血圧症例に対す

る臨床使用実績も豊富である358, 359).カルシウム増感剤levosimendan がドブタミンより小児肺高血圧患者の心臓手術に有効であったとする小規模の前向きRCT が報告されているが363),わが国では未発売である.

7.4.5 肺血管拡張薬

上記対策が無効な例には肺血管拡張薬の使用を検討する.エポプロステノール持続静注364)やトレプロスチニル持続静注365)・皮下注によるプロスタサイクリン製剤の全身投与は強力な肺血管拡張作用が期待できる反面,体血圧を低下させるリスクがあり周術期使用の報告は少ない.一方,吸入療法は換気領域の肺血管にのみ直接作用するという投与経路から体血圧低下の副作用は少なく,かつ換気血流不均衡改善作用366)もあり,周術期緊急時に使用しやすい.エポプロステノール367),イロプロスト368),一酸化窒素369)が吸入療法として使用されていると報告されている.またホスホジエステラーゼV 阻害薬370, 371)やエンドセリン受容体拮抗薬372, 373)も内服可能例には選択肢となる.

周術期には,肺高血圧増悪以外にも低血圧の原因となる病態が混在するため,その鑑別と治療を表51 336)に示す.

表51 肺高血圧患者の周術期低血圧の鑑別と治療

体血圧低下の原因心拍出量中心静脈圧その他の異常原因疾患治療

SVR 低下維持上昇または低下SVR 低下敗血症敗血症治療体血管収縮薬(ノルエピネフリン,フェニレフリン)肺血管拡張薬前負荷減少低下低下出血輸液不足輸液,輸血

PVR 上昇低下上昇PVR 上昇低酸素,高二酸化炭素血症,アシドーシス左記の是正体血管収縮薬肺血管拡張薬(NO 吸入など)

右室収縮力低下による心拍出量低下低下上昇肺動脈圧低下PVR 上昇右室虚血右室虚血の是正体血管収縮薬強心薬(ドブタミン,ミルリノン) PVR 適正化

SVR:全身血管抵抗,PVR:肺血管抵抗(Minai OA, et al. 2013

336)を参考に作表)

p.61

8 弁膜症

8.1 疫学

弁膜症は一般人口に占める有病率が比較的高く,一般人口の2 ~3%,75 歳以上では10 ~20% と報告されている374).弁膜症は心臓の代償機構のために病状が進行するまで自覚症状が現れにくく,重症弁膜症がありながら気づかれずに経過している症例も少なからずある.その1 例として,一般人口に占める弁膜症の有病率を調査したOxVALVE 研究375)では,65 歳以上人口における中等度以上弁膜症の有病率は11.5% であったが,調査時に弁膜症の診断がついていたのはその半数以下(4.9%)に過ぎなかった.

8.2 術前の病歴,身体所見の重要性

問診では弁膜症の既往だけでなく,呼吸困難,胸痛,動悸,倦怠感といった心不全症状を確認する.一般に,心不全が疑われる症例の11.3% に中等度,2.7% に重度の弁膜症が合併する376).身体所見では心雑音の聴取が重要であり,心雑音聴取症例の18% に中等度以上の弁膜症が認められる290).弁膜症が疑われれば,心エコー図検査を行い弁機能障害の程度,心機能を明らかにする.こうした病態を詳細に把握することで,綿密な周術期管理が可能となり,手術リスクを軽減できる377).

8.3 周術期管理の注意点

弁膜症の種類,重症度,心機能に応じて血行動態モニターや麻酔方法を選択する.特に高リスク非心臓手術や高度弁機能障害例では,術中,肺動脈カテーテルや経食道心エコーの使用を検討する.この際,大動脈弁狭窄症や僧帽弁狭窄症では頻脈を避け,血管拡張薬の使用は慎重に行い,前負荷を適正に保つことが重要である.大動脈弁閉鎖不全症や僧帽弁閉鎖不全症では徐脈を避け,血管拡張薬で後負荷を適正に保つことが重要である.

8.4 術前の弁膜症治療についての考え方

近年では麻酔技術向上の結果,自覚症状のない重度弁機能障害であれば,必ずしも弁膜症治療を先行して行わなく

とも,比較的安全に非心臓手術は実施可能であると報告されている378-380).症候性重症弁膜症は非周術期ならば弁置換術がClass I で推奨されている19).一方,過度に延期できない非心臓手術の場合もある.

高度弁膜症を合併する患者の非心臓手術では,選択肢として1弁膜症への介入を先行,2非心臓手術を先行,3どちらかのみ行う,4どちらも施行しない,が挙げられる.治療方針の決定において検討すべき項目として1弁膜症の重症度・緊急性(症状・血行動態の安定性,心機能),2非心臓手術のリスク,3弁膜症治療のリスク,4非心臓手術延期による原疾患への影響(原疾患手術の緊急性), 5弁置換術後の抗血栓薬の周術期での中止または継続による血栓,出血リスクなどが考えられる.外科医,麻酔科医,循環器内科医など関係する多専門科集学的チームがリスク,ベネフィットを包括的に吟味し,患者の価値観を理解し,患者と協働意思決定をすることが重要である(図2).

8.5 各弁膜症

8.5.1 大動脈弁狭窄症(AS)

a. AS の非心臓手術周術期心血管イベントリスク

過去のメタ解析を紹介する.2017 年のメタ解析381)で,重症AS(症候性,無症候性)の死亡リスクのリスク比(RR)は1.49(95%CI 0.85-2.61),心筋梗塞リスクRR 1.65(0.66- 4.13),心不全リスクRR 1.42 (0.47-4.24),脳卒中リスクRR 0.44(0.14-1.34)と有意差がなかった.

無症候性重症AS のみを対象にしたメタ解析382)では,死亡リスクはOR 0.96(0.40-2.30),心筋梗塞リスクOR 1.68(95%CI 0.76-3.70),心不全OR 1.04(95%CI 0.49- 2.22)と有意差はみられなかった.この研究では,無症候性であれば,周術期リスクを増加させず,予防的AVR やTAVI は不要だろうと考察された.

Part 2  CQ4 KQ4-1「重症AS は非心臓手術の周術期リスクを増加させるか?」に対しシステマティック・レビュー(SR),メタ解析を行った.ここで取り上げた研究はRaymer 1998 383),Calleja 2010 378),Agarwal 2013 379), Tashiro 2014 380),Maclntyer 2018 384)である.その結果は上記と矛盾しない. b. 非心臓手術における術前大動脈弁置換術の効果

本診療ガイドラインPart 2(第6 章)で,非心臓手術における術前大動脈弁置換術の効果がSR で検証された.SRにて,2 つの後ろ向き観察研究があった(Taniguchi 2020 385), Luis 2020 386)).詳細はPart 2 CQ4 C.2.2 KQ4-2 を参照.

p.62

c. TAVI,BAV のエビデンス

近年,AS 治療においてカテーテル治療が急速に普及しつつある.BAV を先行させた60 例とTAVI を先行させた58 例の治療成績が報告されている387).大動脈弁治療から非心臓手術までの平均待機日数はBAV 群で11.0 日, TAVI 群で28.0 日であった.BAV 群の33%,TAVI 群の74% でうっ血心不全を合併していた.非心臓手術成績は, 30 日死亡率1.7%(BAV 1.7%, TAVR 1.7%),心筋梗塞発症率0%,脳梗塞発症率0.8%(BAV 0%, TAVR 1.7%),心不全発症率3.4%(BAV 3.3%, TAVR 3.4%)であった.

Okuno らは非心臓手術に先行してTAVR を7 例に実施し,平均待機日数37 日で,入院死亡,心有害事象なく非心臓手術を実施できたと報告している388).

TAVI,BAV なし群との比較研究はなく,画一的な推奨作成は困難であるが,症候性AS で,特に血行動態が不安定な症例では,非心臓手術術前の選択肢になりうる. d. 非心臓手術術前の重症AS への介入

症候性重症AS は予後が悪く389-391),AVR が推奨される19).一方,あまり延期できない緊急性の高い手術の場合, AVR と非心臓手術の順番の問題がある.さらにAVR リスクが非常に高い場合もある.選択肢として,1AS への介入を先行,2非心臓手術を先行,3どちらかのみ行う, 4どちらも施行しない,などが考えられる.AS への介入は,AVR(外科的または経皮的),BAV がありうる. e. 関連する他の診療ガイドラインi. 日本循環器学会2020 年改訂版弁膜症治療の

ガイドライン19)推奨文はないが,本文に以下の記載がある.「重症 AS患者の緊急非心臓手術は,心臓麻酔科医による侵襲的な血行動態またはTEE を用いた管理下で行うべきである.待機的非心臓手術の管理は症状の有無と手術の種類によって決まる.有症候性重症AS では,非心臓手術に先行してSAVR/TAVI を施行すべきである.」「無症候性重症AS の場合は,心不全増悪のリスクはあるものの,待機的非心臓手術は安全に行うことが可能である.ただし,無症状でも循環血液量の大きな変化を伴う高リスク非心臓手術では,SAVR/TAVI を先に行うことを考慮する.」ii. AHA 弁膜症マネージント診療ガイドライン2020 392)

無症状の中~高度AS で収縮能正常の場合,待機手術を施行することはリーゾナブルである(Class IIa,B). iii. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the

management of valvular heart disease 230)推奨文はないが,以下の記載がある.Figure より,「症候性AS の場合,AVR リスクが低ければAVR を先行する.もし,外科的AVR のリスクが高いならば,厳重なモニタ

リングのもと非心臓手術を行う,または,TAVI,BAV は治療選択肢である.」

本文から,「無症候性AS ならば,非心臓手術を安全に行うことができる(ただし,心不全リスクは増加).水分のシフトが大きい手術ならAVR を考慮する.」iv. 本診療ガイドラインのPart 2(第6 章)CQ4

重症AS を合併していても,無症候性AS ならば,予防的に外科的・経皮的大動脈弁置換術を行わず,非心臓手術をすることを提案する(GRADE 2D)(推奨の強さ「弱い推奨」,エビデンスの確実性「非常に低」).症候性AS は,症例ごとの吟味が必要と結論した. v. Part 1 での推奨

Part 2 に則る.すなわち,無症候性AS は,予防的に外科的・経皮的大動脈弁置換術を行わず,非心臓手術をすることを考慮する(推奨クラスIIa,エビデンスレベルB).症候性の場合,非周術期ではAVR がClass I 適応であるが,周術期では個別の症例で吟味が必要である.すなわち,第4 章8.4 術前の弁膜症治療についての考え方に記載したことを吟味する.外科医,麻酔科医,循環器内科医など関係する多専門科集学的チームがリスク,ベネフィットを包括的に吟味し,患者の価値観を理解し,協働意思決定(図2)をすることが重要である.

以下に例を挙げる.AVR のリスクが低く,十分延期できる待機的手術ならば,AVR 先行となる.AVR のリスクが高いか,患者が希望しない場合,厳重な血行動態の管理のもと非心臓手術を行うこともありうるし,重症AS のために非心臓手術リスクが非常に高いならば,どちらも施行しないことも考えられる.血行動態が不安定のために緊急性の高い非心臓手術が施行できないならば,BAV を先行することも考慮する.

8.5.2 僧帽弁狭窄症(MS)

MS の合併は非心臓手術施行時のリスク因子である392-394).中~高リスク非心臓手術で,自覚症状または肺高血圧症(収縮期肺血圧≧50 mmHg)がみられる重度MS 症例では,経カテーテル的僧帽弁交連切開術や僧帽弁置換術を先行し,非心臓手術の手術リスクを軽減することを考慮する.弁膜症治療を先行するかどうかは,上述したとおり,リスクの評価が重要である.もし非心臓手術を先行する場合,術中,術後に適切な血行動態モニターを施行することが重要である.

8.5.3 大動脈弁閉鎖不全症(AR)

AR の合併は非心臓手術施行時のリスク因子として認識

p.63

されている393, 394).重症AR 群と非AR 群の非心臓手術予後が後ろ向きに検討された395).高齢者(平均年齢75 歳),中リスク非心臓手術が多く(68.9%),高リスク手術はわずかにしか施行されていない(3.6%).AR 群は非AR 群に比べて,非心臓手術周術期死亡率(9% vs 0%),合併症発症率(長期人工呼吸器13.8% vs 3.0%,肺水腫4.8% vs 0.5%,重症不整脈3.0% vs 0.6%)とも高かった395).死因は15 例のうち9 例が肺炎・呼吸不全であった.術前に弁置換術を行うと,これらの合併症や死亡率が改善するかは不明であるが,自覚症状または左心機能低下がみられる重度AR は,通常ならば弁置換術のClass I 適応である19).第4 章8.4術前の弁膜症治療についての考え方に記載したことを個別に評価し,非心臓手術前に行うかどうかを吟味する.

8.5.4 僧帽弁閉鎖不全症(MR)

MR の合併は非心臓手術施行時のリスク因子として認識されている393, 394).後ろ向き観察研究では,MR 症例で非MR 症例と比べて心筋梗塞発症率(2.7% vs. 0.9%,p = 0.02),心不全発症率(17.5% vs. 12.8%,p <0.001)が高いものの,入院死亡率(1.7% vs. 1.1%,p =0.43)は有意差がなかった396).この研究では,器質性MR は21% のみであり,大半は機能MR であったため解釈には注意が必要である.手術適応のある重症器質性MR の場合,非心臓手術に先行して弁膜症手術をするかどうかは,第4 章8.4術前の弁膜症治療についての考え方を吟味して決定する.

周術期における弁膜症に関する推奨とエビデンスレベルを表52 に示す. 9 高血圧症

9.1 高血圧の周術期リスク

高血圧は,さほど強いリスクではないものの周術期の心血管イベントのリスクとして広く認識されている397-399).30もの観察研究を評価したシステマティック・レビューとメタ解析では,高血圧症は心血管系合併症リスク増加(オッズ比1.35)と関連していた400).手術の緊急性によって術前評価や治療に割ける期間が異なるが,不適切な管理によっては重大な弊害を起こす可能性もあり,十分に注意する必要がある.

9.2 術前評価

術前評価で未治療の高血圧が認められた場合には,基本的な病歴,身体所見,採血,検尿,ECG で高血圧性臓器障害や合併症のスクリーニング,適応があれば二次性高血圧の精査を行う399).特に脳血管障害,左室肥大,冠動脈疾患,腎機能障害など,周術期合併症が生じやすい既知の病歴がないかをチェックする.

手術に際して,I ~II 度の高血圧399)(収縮期血圧180 mmHg 未満,拡張期血圧 110 mmHg 未満)であれば,手術を延期させる理由とはならない401, 402)(表53).III 度の高血圧では,内服治療により血圧を安定させるまで手術を遅らせることのメリットとデメリットを個別に判断して手術の可否を決定する必要がある.

9.3 周術期管理

正常血圧の患者でも,麻酔導入の際には,交感神経刺激により,20 ~30 mmHg の血圧上昇と,15 ~20/ 分の心拍数上昇が起こる403).この反応は,高血圧患者でより顕著になる.もともと高血圧をもつ患者では,術中の血圧変動のリスクが高まり,それにより心筋虚血が起こりうる404).一方,周術期の低血圧にも脳虚血,心筋虚血,腎虚血は合併症の発生や死亡に関連する405-409).

高血圧と糖尿病を合併した患者の非心臓手術を対象とした試験では,1 時間以上続く平均血圧20 mmHg 以上の低下と,15 分以上続く平均血圧20 mmHg 以上の上昇が,術後合併症のリスクであることが示されている404).特に平

表52 周術期における弁膜症に関する推奨とエビデンスレ

ベル

推奨クラスエビデンス

レベル

無症候性重度大動脈弁狭窄症症例に対する適切な血行動態モニター下での非心臓手術の実施を考慮するIIa B左室機能の保持された無症候性重度大動脈弁閉鎖不全症または僧帽弁閉鎖不全症症例に対する適切な血行動態モニター下での非心臓手術の実施を考慮するIIa C付帯事項:AS に関しては,CQ4 も参照.症候性弁膜症の場合,第4 章8.4 術前の弁膜症治療についての考え方を参照

p.64

均血圧の低下には注意する必要があり,平均血圧がベースラインから30% 以上低下すると脳梗塞発症につながる405),平均血圧60 mmHg 未満が11 分以上続くと急性腎障害につながる410),平均血圧55 mmHg 未満が続くと,持続時間に一致して急性腎障害や心筋傷害のリスクが上がる411),などの報告がある.さらに,18,756 例を対象とした後ろ向き研究では,収縮期血圧70 mmHg 未満,平均血圧50 mmHg 未満,拡張期血圧 30 mmHg 未満,あるいはベースラインからの50% 以上の血圧低下がそれぞれ5 分以上続いた場合には,30 日死亡率が増加すると報告されている407).

以上から,周術期は血圧をベースラインの70 ~100%程度に維持し,過度の血圧変動を避けるように血圧管理を行うことを推奨する(表53).術後の血圧上昇は,不安や麻酔覚醒後の痛みによりしばしば起こるが,これらの要素を治療することで改善する.

10 肺動脈カテーテル

2001 年に血管手術を施行した385 例のRCT の比較的小規模なメタ解析の結果が報告され,肺動脈カテーテル による予後の改善は示されなかった412-414).

一方で同年,50 歳以上の非心臓手術患者を対象として傾向スコアマッチングを行った観察研究では,コントロール(肺動脈カテーテル使用しない)群215 例と比較して,肺動脈カテーテル使用群215 例で,術後の心不全と非心臓関連のイベントが多いことが示された415).その要因は明らかではないが,観察研究であるため,重症例に肺動脈カテーテル が使用されており,このバイアスが十分に調整できていない可能性はある.また肺動脈カテーテル挿入に伴う合併症が関連している可能性が考察されている. 2003 年には,非心臓手術における肺動脈カテーテルの

周術期使用の効果を検証した最大規模のRCT が報告されている416).60 歳以上のASA リスクスコア III あるいはIVの高リスク患者1994 例(緊急あるいは待機的な,腹部,胸部,血管,大腿骨近位部骨折手術)を,肺動脈カテーテル使用群と未使用群にランダムに割付けた416).肺動脈カテーテル 使用群での院内死亡率の改善は認めず(p=0.93),むしろ肺血栓塞栓症の増加を認めた(p =0.004).

さらに,外科手術,急性心不全,ARDS, 敗血症などさまざまなICU 治療患者を対象として肺動脈カテーテルの効果を検証した13 試験のRCT(5686 例)のメタ解析でも,死亡率の改善や入院期間の短縮は示されなかった417).

高リスク患者でも非心臓手術における肺動脈カテーテルのルーチン使用は推奨されない(表54).現状では,術前に補正不可能な循環動態に大きく影響しうる病態がある場合(重症弁膜症,重度の左室収縮能低下など)には,肺動脈カテーテル の使用を考慮してもよい.

11 不整脈

未知の不整脈の発生を術前に予測することは困難であるが,周術期に新規に発生する不整脈の成因として,以下の3 つが考えられる. 1 潜在性の不整脈が周術期に偶発的に発生2 周術期の薬剤使用,自律神経活動,電解質異常,新た

な心筋傷害(心筋虚血,ストレス心筋症など)を誘因として発生3 手術操作そのものによる影響,胸部手術(肺,食道など)

時の心臓への接触などの直接的な操作による影響

11.1 心房細動患者の周術期リスク

11.1.1 疫学

非心臓術後30 日の死亡率は心房細動(AF)患者で6.4%

表53 非心臓手術における血圧管理に関する推奨とエビデ

ンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

I ~II 度の高血圧(収縮期血圧180 mmHg 未満,拡張期血圧 110 mmHg 未満)であれば,手術を延期させないことを考慮してもよいIIb B周術期は血圧をベースラインの70 ~ 100% 程度に維持し,過度の血圧変動を避けるように血圧管理を行うことを考慮するIIa B表54 非心臓手術における肺動脈カテーテルに関する推奨

とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

非心臓手術における肺動脈カテーテル のルーチン使用は推奨されないIII No benefit A

p.65

とされ,虚血性心疾患患者と比較しても1.69 倍高いとされる307).45 歳以上を対象としたVISION 研究のサブ解析でも,心房細動合併例で非合併例と比較して非心臓手術後30日の心臓血管イベントリスクは高かった(26.6% vs 9.0%,ハザード比[HR]1.58).なお,AF 患者の塞栓リスク評価に用いられるCHADS2 スコアが,周術期の死亡,脳卒中予測に有効であった418).

11.1.2 マネージメント

もともと維持薬として投与されていた抗凝固薬,β遮断薬,抗不整脈薬の周術期における継続,中止については循環器内科と協議のうえ行う.特に抗凝固薬については注意が必要である.アブレーション後,洞調律を維持していても術前にルーチンに抗凝固薬を中止してはならない203).

11.2 周術期に新たに発症した心房細動 (POAF)

11.2.1 定義

POAF はさまざまな定義がある.「術中,ないし術後入院中に新たに発症した30 秒以上持続するか,記録時間が30 秒以下の場合は記録中持続する心房細動とするもの」419)や,持続時間に言及せず「術中,ないし術後30 日以内に新たに発生する心房細動」とするものもある420).

11.2.2 頻度

日本におけるPOAF 発症率は10% であり,POAF 発生患者では,術後合併症の発症頻度が高い421).海外のデータより頻度は高いが,日本では入院中のECG モニターの期間が長いことが影響している可能性がある421).各手術後のAF 発生率を表55 に示す421-424).

11.2.3 発生に関連する因子

POAF の主な発症リスクは,患者の年齢,併存心疾患,高血圧の既往である425).開胸手術と開腹手術で差はないが426),腹腔鏡手術よりは開腹術で424),また手術時間が600 分を超えると発生リスクが増加すると報告されている427).

11.2.4 短期および長期予後

a. POAF と死亡率

POAF は術後2 日目にもっとも発生し,入院期間の延期,院内死亡の増加と関連する425).また,POAF は冠動脈バイパス術後428),非心臓手術429, 430)の長期にわたる死亡リスクとされる.

b. POAF と術後合併症

日本におけるがん手術時のPOAF 発症は急性期合併症と関連しており,POAF 患者の50% で術後30 日以内の合併症(急性心筋梗塞,うっ血性心不全,出血,血栓症,感染,急性腎障害)を認めた(オッズ比2.84) 421).そのほか,肺炎,敗血症,胸水貯留などの急性期合併症と関連するとの報告もある431).POAF が出現すると,何らかの術後合併症の可能性を考える必要がある. c. POAF と遠隔期心房細動再発

POAF は,手術侵襲がその発生に関連していると考えられるが,術後遠隔期のAF 再発率も高いことが報告されている.日本からの報告では1 年以内に31% でAF 再発を認め,非PAOF 患者と比較して有意に高かったが,多くは無症状であった432). d. POAF と脳梗塞発症率

1 年以内の脳梗塞のリスクはPOAF 患者で1.47%,非POAF 患者で0.36% であった.非心臓手術におけるPOAF は心臓手術と同様,脳梗塞発症と関連していた(HR 2.0,95%CI 1.7-2.3) 433).複数のメタ解析で,POAF は術後早期,および長期的な脳梗塞発症と関連し,長期的な死亡率増加とも関連すると報告されている429, 430).

11.2.5 予防

β遮断薬は心房細動発症率を減少させるが,脳梗塞はむしろ増加したという報告がある169).2019 年にアップデートされたコクラン・システマティック・レビューでは,β遮断薬は心房細動を減少させるかもしれないが,徐脈や低血圧を増やす可能性があり,術後30 日以内の死亡率減少効果は不明としている172).これらのデータから,β遮断薬は心房細動予防のみの目的での使用は推奨されない.ACE

表55 術後心房細動発症率

手術の種類発症率心臓胸部手術16 ~46% 422)非心臓胸部手術0.4 ~12% 422)肺手術(楔状切除) 2 ~4% 421)肺手術(葉切除) 10 ~15% 422)肺切除(片肺切除) 20 ~30% 422)食道がん(食道切除) 4 ~10% 422)大腸がん4.4% 423)高齢者大腿骨骨折3.7% 424) (Higuchi S, et al. 2019 421),Fabiani I, et al. 2019

422),Leibowitz D, et al. 2017 423),Siu CW, et al. 2005 424)を参考に作表)

p.66

阻害薬,スピロノラクトンもAF 予防効果がないと報告されている434, 435).

11.2.6 周術期マネージメント(図13)420)

POAF に対する治療方針は,非周術期と同じである.すなわち,レートコントロール,抗凝固療法,リズムコントロールの必要性について吟味する.症状が強いか,血行動態が安定しない場合には,電気的除細動や抗不整脈薬による停止を試みる203).周術期に,腎機能に関わらず使用可能で,心機能抑制(陰性変力)作用が少なく,血行動態に影響を与えないという意味では,アミオダロン静注が使用しやすい.さらにアミオダロンには徐拍化効果もあることが知られている(保険未収載).超短時間作用型のβ遮断薬

であるランジオロールは,周術期のAF 治療に有効であり,徐脈や血圧低下が起きても,中止により速やかに効果が減弱するため低心機能例でも使用しやすい436). a. POAF に対する抗凝固療法

非心臓手術後のPOAF 例のうち24.4% に抗凝固療法が導入され,そのうち35.5% は1 年後でも継続されていた.抗凝固療法は,血栓塞栓症リスク低下と関連していた(調整HR 0.52,95%CI 0.40-0.67) 437).

POAF に対する抗凝固療法の適応に関して,エビデンスレベルの高い臨床試験はなく,ASPIRE-AF 試験438)が進行中である.現状では,POAF を合併した場合,通常の非

術前管理血行動態の安定化電解質補正術後心房細動のリスク検討予防薬剤β遮断薬もしくはアミオダロンその他の抗不整脈薬(心機能に応じて)術後管理

循環血液量調整,酸素化,疼痛管理最小限の強心薬,昇圧薬術前予防薬の継続

周術期心房細動

抗凝固療法

有症候?心拍数コントロール困難?リズムコントロール薬剤 or 電気的除細動抗不整脈薬心機能正常:I 群薬心機能低下:アミオダロン

心拍数コントロール心拍数<110  bpm 目標・心機能正常例β遮断薬,Ca 拮抗薬,ジゴキシン・心機能低下例β遮断薬,ジゴキシン,アミオダロン

退院時経過観察薬剤再検討抗凝固療法継続の可否

CHADS2 スコア,出血リスク,患者希望を勘案して決定

Yes

No緊急除細動

図13 周術期における心房細動への対応注)アミオダロン静注薬は心房細動に保険適用されていない(Hindricks G, et al. 2021

420)を参考に作図) No

Yes

血行動態安定

p.67

弁膜症性心房細動と同様,患者の血栓リスクに応じて抗凝固療法を考慮する(表56).

11.3 心室性不整脈

非心臓手術後の周術期に新たに心室性頻拍(VT/VF)を発症することは0.5% と稀である439).心室性不整脈の重症度や予後は器質的心疾患の有無により規定される.VT/VFを認めた場合には,術前に判明していなかった心疾患(虚血性心疾患,弁膜症,心筋疾患),電解質異常,使用した薬剤の影響,術後のストレス心筋症などを考慮して精査する.なお,術前から心室期外収縮,もしくは非持続性心室頻拍を認めても,心筋梗塞など器質的心疾患に伴うものでなければ周術期やその後の予後悪化因子ではない440, 441).特殊な病態として,Brugada 症候群,QT 延長症候群などの遺伝性不整脈がある.器質的心疾患を伴わず,心室細動や,多形性心室頻拍を発症する. a. Brugada 症候群

VF 発症機転として,副交感神経活動との関連性,発熱時にVF が発症することも報告されている442).術前にBrugada 症候群と診断されている場合,体温,電解質のコントロールを厳密に行う.VF を発症した場合,再発予防には交感神経刺激(イソプレテノロール持続注)が有効である442).

11.4 徐脈性不整脈

徐脈性不整脈の周術期の発症は0.4% と報告されている439).原因として,薬剤性(β遮断薬,ジギタリス,Ca 拮抗薬,アミオダロン),電解質(高カリウム血症),副交感神経(脊椎麻酔,挿管チューブ,刺激など),心筋虚血がある443).必要に応じて,薬剤(アトロピン,ドパミン,イソプレテレノールなど),一時的ペーシングで治療する. 11.5 周術期における抗不整脈薬使用の注意点

周術期は合併症により腎機能,肝機能,心機能低下が生じる可能性がある.さまざまな薬剤との相互作用も考慮に入れる必要がある.それぞれの薬剤の薬物動態に基づき,抗不整脈薬の選択,量の調節,副作用に注意が必要である419).

12 植込み型心臓電気デバイスの 取り扱い

植込み型心臓電気デバイス(CIED)は植込み型心電計からペースメーカ,両心室ペースメーカ(CRT-P),植込み型除細動器(ICD),両室ペーシング機能付き植込み型除細動器(CRT-D)など多岐にわたる.周術期に適切なCIED の管理が行われれば,通常の患者と同様に安全に手術を施行できるが,それにはCIED 領域を熟知したメディカルプロフェッショナルや医師のサポートが不可欠である.周術期には,多職種がチームとして協力し包括的なCIED 管理を行っていく必要がある.

12.1 電磁干渉(EMI)

CIED は心臓が発生する微細な電気興奮を感知して診断や治療を行う.通常のペースメーカは自己波が感知されればペーシングを抑制し,不要な電池消耗や受攻期へのペーシング(Spike on T)を避けるように設定されている.電気メスなどの手術に用いる電気装置により電気的ノイズを感知すると,必要なペーシングが抑制され,結果的に徐脈や心停止を招く可能性がある.また,ICD,CRT-D では,電気的ノイズを心室性不整脈と誤認して不適切作動を起こす可能性がある.周術期には,適切なCIED 設定変更が推奨される.

12.2 術前の準備(表57)

CIED植込み患者に対する手術の予定が組まれた段階で, CIEDの知識の持つ循環器医もしくはメディカルプロフェッショナルと手術の担当科,麻酔科が事前に周術期の対応を討議する必要がある.たとえば,表57 のようなチェックリストを準備し,手術に関わるチーム全体が必要事項を共有しておくべきである.また,術中にEMI によりデバイスの設定が変更されたり,センシング・ペーシング閾値など

表56 術中または術後に発症した心房細動(POAF)に関す

る推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

POAF を合併した場合,抗凝固治療を考慮するIIa B POAF 予防のみを目的とするβ遮断薬の投与を行うべきではないIII Harm B

p.68

が変化する可能性があるため,術直前にデバイスのパラメータなどを評価し,術後と比較できるようにしておく必要がある.

また,予期しないCIED のトラブルで手術が中断されないように,術中のバックアップとして経皮ペーシングや体外式除細動器を必ず準備しておく必要もある.

12.3 術中の対応

12.3.1 ペースメーカの管理

手術中のペースメーカの設定は,手術を受ける患者のペースメーカへの依存度によって決定する.完全房室ブロックなどペースメーカに完全に依存して自己脈が出ない場合,EMI によるペーシングの抑制は徐脈や心停止を招く可能性があるため,ペースメーカの設定変更が必要である.外部からの電気的なノイズによりペーシングが抑制されな

いように,強制的に固定レートでペーシングをする非同期モード(AOO・VOO・DOO モード)に変更する.逆に自己脈が十分にある症例には,この非同期モードは不適切なことがある.ペーシングが自己波と競合すると,タイミンングによってはT 波付近の受攻期にペーシングが入り(Spike on T),心室性不整脈を誘発する可能性がある.仮に一過性に自己脈が欠損しても,電気メスの使用を数秒にとどめれば,血行動態に影響を及ぼすことはないので,むしろモードの変更は不要である.これら以外にも,患者ごとに個別の準備が必要なことがあるので,専門医へのコンサルトが必要である.

なお,ペースメーカは本体に磁石を近づけている間, VOO モードに自動的に変更される機能がある.本来,設定変更が不要な自己脈のある症例が,麻酔などの影響で自己脈がなくなり急にモードを変えたいとき,すぐにプログ

表57 周術期デバイスチェック項目

術前チェック項目

CIED チームデバイス適応疾患□洞不全症候群・房室ブロック・その他デバイス機種□ PM・ICD・SICD・CRT-P・CRT-D・ICM製造メーカ□最終デバイスチェック日□閾値,感度,抵抗値□電池寿命□ 3 ヵ月以上・3 ヵ月以下リード極性 単極□有・無自己脈□有・無ペーシング設定モード□ DDD・DDI・VDD・VVIペーシング設定レート□レートレスポンス□有・無ICD 治療(設定心拍数) □ショック治療設定心拍数

□抗頻拍ペーシング設定心拍数

手術チーム手術名□手術日□手術部位□術中体位□ユニポーラ型電気メス使用□有・無PM:ペースメーカ,ICD:植込み型除細動器,SICD:皮下植込み型除細動器,CRT-D:両室ペーシング機能付き植込み型除細動器,CRT-P:両室ペースメーカ,ICM:植込み型心臓モニタ

p.69

ラマーが準備できない場合に使用可能である.

12.3.2 CRT-P の管理

CRT-P は徐脈性不整脈に対する治療というより,心室の非同期収縮に左室ペーシングを加えることで,同期性を改善させる心不全治療という意味合いが強い.CRT 植込み患者の多くは自己脈が保たれており,モードの変更は基本的に必要ない.EMI によるペーシングの抑制が急に血行動態に影響を及ぼすことはないが,両室ペーシングの長時間の停止は,同期性の悪化のため心不全の増悪を惹起させる可能性がある.CRT の適応となる症例はもとより低心機能であり,周術期のCIED 管理だけではなく,心不全を含めた包括的な全身管理が必要である.

12.3.3 ICD,CRT-D の管理

ICD は,心拍数によって心室性不整脈を診断する.近年,鑑別アルゴリズムの進歩により,不適切作動は大幅に減少したが,心拍数が心室細動の設定レートに到達すると,鑑別診断よりも早急な除細動が優先される.電気メスの周波数は100 kHz から4 MHz と非常に高く,電気的ノイズの周期が,心室細動のゾーンに入り不適切作動する可能性があるため,除細動機能は手術直前にオフにする.除細動器が埋め込まれている患者はもとより致死性不整脈のハイリスク群であり,術中の麻酔や侵襲で不整脈が誘発されることがある.除細動機能がオフになっていることを手術室に入るメンバーに周知させ,体外式除細動器の胸壁パッチ電極をあらかじめ貼付しておく.電極パッチを通常の位置である右前胸部と左側胸部に貼ると,作動時に右心室に留置してあるショックリードと心筋間で障害電流が発生し,リード不全を起こす可能性がある.パッチは胸部両側面もしくは前後(前胸部と対側の背部)に貼るようにし,前胸部のパッチはデバイス本体からできるだけ離すようにする.

なお,植込み型除細動器は本体の上に磁石を置くと頻拍の感知機能がオフになるため,プログラマーがすぐに用意できない緊急手術などで使用する.ただし,磁石ではペーシングモードは変更されないため,非同期モードに設定したい場合はプログラマーが必要となることには注意が必要である.

完全皮下植込み型除細動器(SICD)の周術期の管理は通常のICD と変わりないが,ショックリードが胸骨付近から側胸部まで皮下を通るため,胸部の外科手術の際はリードの損傷に気をつける.

12.3.4 術者側の術中の対応

電気メスはユニポーラ型ではなくバイポーラ型を使用することによりEMI のリスクを大幅に軽減できる444).ただ

し,バイポーラ型は低出力で凝固を達成でき細部の止血には向いているが,効率が悪く止血に時間が掛かること,切開機能が付いていないことなどから,実際の手術ではユニポーラ型が使用されることが多い.そうした事態には, EMI の影響を最小限にするためにエネルギー出力を最小限にしたり,通電は短く断続的にするなどの対策を講じる必要がある(5 秒以内の通電,次の通電まで5 秒以上空けるなど) 444).ユニポーラ型の電気メスによって人体に流れ込んだ高周波電流は対極板により回収されるため,その貼付位置も重要となる.通常,対極板は背中や大腿に貼るが,上肢や胸部,頭頸部の手術の場合は電流がデバイスを通過してしまう可能性がある.電流経路が本体およびリードシステムから十分離れるように対極板の貼る位置を工夫する必要がある.また,術中はEMI による徐脈や心停止をモニターする必要があるが,心電図モニターも同様にノイズを拾い波形の判定が困難になるため,EMI の影響を受けないパルスオキシメーターや動脈圧波形でも確認する.

12.4 術後の対応

デバイスの近くで電気メスを使用した場合,その本体やリード,リードと接触している心筋などに障害を与えることがある.術後はペーシング閾値,感度,抵抗値,バッテリー寿命などを評価しEMI などの影響がなかったかを確認する.デバイスの設定は術前の状態に戻すが,特にICDの除細動機能を必ずオンに戻す.術後に機能がオフのまま致死性不整脈が発生しICD が作動しなかったという報告もあるので十分注意する445).除細動機能をオンにするまでは電極パッチは外さずにモニタリングを必ず継続する.また,EMI の影響を強く受けた場合,電池電圧の表示が誤表示されることがあるので確認する.

12.5 非心臓手術におけるデバイス感染の予防

デバイス感染とは,体内に植え込まれたCIED 本体もしくは電極リードの感染であり,感染性心内膜炎や敗血症を引き起こす重篤な合併症である.周術期の予防的抗菌薬投与の有効性を示すエビデンスがない.CIED の感染とその治療に関するAHA からのステートメントでは,デバイスに直接影響を与えない歯科を含むその他の侵襲的な処置における予防的抗菌薬治療は推奨されていない(Class III) 446).ただし,糖尿病や免疫機能低下など易感染性がある場合には,個々の症例で抗菌薬投与を検討する必要がある.

p.70

第5章 術後の心筋傷害のサーベイランス

1 非心臓手術後心筋傷害

周術期には心筋梗塞の診断基準を満たさないレベルで心筋傷害が生じていることが報告されている447).非心臓手術の術中または術後30 日以内に発症した心筋虚血に起因する心筋傷害は非心臓手術後心筋傷害(MINS)と呼ばれている447)。MINS はその後の死亡と有意かつ独立して関連していることが報告され448),近年その臨床的重要性が議論されている.

1.1 診断基準

これまでに報告された臨床試験のMINS の組み入れ基準に準じて,MINS の定義と診断基準を作成した(表58)

449, 450).

1.2 臨床的特徴

MINS は非心臓手術の約8 ~18% で発生するが,約84 ~93% は自覚症状や心電図変化に乏しいと報告されている448, 450).術後に使用される鎮痛薬や創部の痛みで胸部症状がマスクされることが原因の一つと考えられてい

る451).MINS は病態に応じて,type 1 とtype 2 に大別される452)(type 1,2 については第4 章2.1 周術期急性心筋梗塞の機序を参照).MINS 発症のリスク因子として,心不全の既往,慢性腎臓病,冠動脈疾患,心筋梗塞の既往などが報告されている321).

1.3 MINS の予後

MINS の予後に関して,以下の報告がある. 2014 年に報告された大規模観察研究であるVISION 研究では,術後6 ~12 時間後,2 日目,3 日目にトロポニンを測定した。心筋梗塞の基準を満たさない無症候性の心筋傷害が30 日死亡リスク上昇と独立して関連していた(ハザード比[HR]3.87,95% 信頼区間[CI]2.96-5.08)

448).

心血管ハイリスク患者2018 例(2546 件の手術)を対象としたBASEL-PMI 研究では,術前,術後1 日,2 日目にトロポニンを測定した。MINS 発症は30 日死亡リスク上昇(9.8% vs 1.6%: HR 2.73,95%CI 1.54-4.84)および1 年死亡リスク上昇(22.5% vs 9.3%: HR 1.58,95%CI 1.16- 2.15)と独立かつ有意に関連していた453).また,30 日心血管死亡率の増加(4.9% vs 0.5%)および1 年心血管死亡率の増加(9.1% vs 2.6%)との関連が示された453).

14 試験3318 例を対象としたメタ解析では,トロポニン上昇は手術後1 年後の全死亡率(オッズ比[OR]6.7, 95%CI 4.1-10.9)の独立した予測因子であることが示された454).

術後3 日間の高感度トロポニンT 値のピーク値を3 群(20~<65,65 ~<1000,≧1000 ng/L)に分け,基準群(<5 ng/L)と予後の比較を行ったところ,虚血症状の有無にかかわらず,高感度トロポニンT の上昇は,高い30 日死亡率と有意に関連していた450).

このように,MINS は不良な短期および長期予後と関連することが示唆されている.

表58 MINS(myocardial injury after noncardiac

surgery)の定義と診断基準

定義

非心臓手術の術中または術後30 日以内に発症した心筋虚血に起因する心筋傷害

診断基準

術後トロポニンが上昇と低下,または低下パターンを呈する敗血症,肺血栓塞栓症,心房細動などの非虚血原因が認められない心電図変化や心エコーで新たな壁運動異常の出現,負荷心筋シンチで新たな虚血所見の出現は必須ではない(Foucrier A, et al. 2014 449),Devereaux PJ, et al. 2017 450)を参考に作表)

p.71

1.4 MINS のマネージメント

虚血性心疾患の二次予防において,アスピリンとスタチンが有効であることは複数の臨床研究から報告されている180, 455).ただし,MINS を発症した患者に対するアスピリンとスタチン内服による効果について検討した臨床研究は限られている.

2011 年に報告された前向き観察研究では,非心臓手術後にMINS を発症した415 例のうち,アスピリンとスタチンの内服を開始した患者で,それぞれ30 日死亡率が有意に低いことが示唆された(OR 0.54,95%CI 0.29-0.99: OR 0.26,95%CI 0.13-0.54) 451).

2014 年に報告された後ろ向き症例対照研究では,大血管手術後にMINS を発症した66 例の患者に対して,内服治療(抗血小板薬,スタチン,β遮断薬,ACE 阻害薬)介入の有無で予後を評価した.治療介入を行わなかった群は治療介入を行った群と比較して,心血管イベントリスクが有意に上昇していた(HR 2.80,95%CI 1.05-24.2)

449).

このようにMINS 発症後のアスピリンとスタチン内服の有効性については,少数例の観察研究からの報告のみであり,十分なエビデンスがあるとは言いがたい.

2018 年にMINS 発症後のダビガトランの有効性を検討したRCT(MANAGE 試験)が報告された.MINS 発症後の患者に対してダビガトラン110 mg 1 日2 回投与が,大出血イベントの有意な増大を認めることなく,血管死,非致死的心筋梗塞などの主要心血管イベントを抑制した(HR 0.72,95%CI 0.55-0.93) 456).しかしながら,本試験の結果のみで推奨できる段階になく,今後のエビデンス蓄積が待たれる.

現時点では,MINS 発症を認めた場合は,循環器内科医へのコンサルテーションを行ったうえで,必要な検査や治療の検討を行うことが妥当であると考えられる.

1.5 術後の心筋トロポニンモニター

前述のように,MINS には自覚症状がないことも多く,術後のトロポニン測定で認識されることがある448, 453)。カナダ心臓血管学会の非心臓手術の周術期ガイドライン

2017 14)では,術前BNP 上昇,RCRI 1 点以上,45 ~65歳での冠動脈疾患既往,65 歳以上を高リスクとして挙げており,術前後のトロポニンモニターを推奨している.高リスク患者では術後の心筋トロポニンモニターを考慮してもよいが,ルーチンサーベイランスによって診断されたMINS のマネージメントは確立されていない。

2 術後の12 誘導心電図による サーベイランス

非心臓手術3564 例を対象とした前向き観察研究では,術後心電図における虚血所見は,その後の主要な心血管イベントの独立した予測因子であることが示されている(OR 2.20,95%CI 1.1-3.7) 457).

血管外科手術を受けた185 例の患者を対象として術後48 ~72 時間の心電図連続記録を行った前向き観察研究では,術後早期(60 分未満)に心筋虚血所見が頻発することが報告されている458).

エビデンスは十分ではないものの,わが国では12 誘導心電図を比較的簡便に施行できる環境が整っており,高リスク患者で術後48 ~72 時間以内は,12 誘導心電図による心筋虚血のサーベイランスを考慮してもよい.

術後トロポニンと心電図のモニターの推奨とエビデンスレベルを表59 に示す.

表59 高リスク患者における術後トロポニンと12 誘導心

電図によるサーベイランスに関する推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

高リスク患者において術後の心筋トロポニンによるMINS のサーベイランスを考慮してもよいIIb C高リスク患者において術後12 誘導心電図による心筋虚血のサーベイランスを考慮してもよいIIb C MINS:非心臓手術後心筋傷害

p.72

第6章 CQ 1~6

A 背景,この問題の優先度

安定型冠動脈疾患患者が非心臓手術を受ける際,出血や疼痛,その他の侵襲による心筋酸素消費量の増加が,虚血を誘発し,最終的に心筋梗塞をきたす懸念がある.実際,冠動脈疾患があると周術期の心血管リスクが上昇する.冠

動脈CT でまったく狭窄病変がない患者では,心血管イベントが2.0% であったが,非有意狭窄病変があると4.1%,一枝病変で7.3%,多枝病変があると23.1% とメタ解析で報告された25).こうした周術期の心血管イベントを予防するために,術前に冠動脈疾患に対して血行再建を行うことがある.しかしながら,血行再建として多くの症例で行われる経皮的冠動脈インターベンション(PCI)は,一般的にプラークの破綻を原因とする心筋梗塞に対する予防効果は乏しいと考えられるだけでなく,PCI によるステント留置と非心臓手術周術期の抗血小板薬の中止が,ステント血栓症による心筋梗塞発症という新たなリスクを招く懸念も存在する.PCI,バイパス手術ともに合併症があることや手術延期の害も考慮に入れる必要がある.非心臓手術術前に血行再建を行うことが,周術期の心血管イベントの減少に寄与するかどうかを吟味することは重要な臨床課題であると考えられる. B エビデンスの要約PICO またはPECO

P:非心臓手術を受ける予定で安定型冠動脈疾患を有する患者,

I:またはE:術前に血行再建あり,C:血行再建なし, O:アウトカムとして,以下をパネル会議で承認した.術前血行再建の益:周術期死亡(アウトカムの重大性: 9,以下同),周術期AMI(7),1年死亡(9)

術前血行再建の害:周術期出血合併症(8),コスト(7),入院期間(7),非心臓手術延期期間(8)

システマティック・レビューにて,術前血行再建を検証した1 つのRCT(McFalls 2004 24)),4 つの観察研究(Felix

2016 252),Yamaguchi 2004 254),Takahashi 2002 253),

Posner 1999 250))が採用され,メタ解析も行った. Landesberg 2003 251)は,生存率の記載のみで,死亡数が記載されておらず,メタ解析には採用できなかった(論文内

Part 2 GRADE に沿って作成したClinical Question と推奨

CQ 1非心臓手術を受ける予定の安定型冠動脈疾患

患者において,術前の冠血行再建は推奨されるか?

非心臓手術を受ける予定の安定型冠動脈疾患患者において,原則として術前に予防的冠血行再建をしないことを推奨する.(GRADE 1B)(推奨の強さ「強い推奨」/ エビデンスの確実性「中」)付帯事項1. 左主幹部病変や,カナダ心臓血管学会(CCS)分類III,

IV の症状のように,通常(非周術期)であれば,血行再建の適応がある冠動脈疾患の場合,選択肢は1 血行再建(PCI またはCABG)先行,2 非心臓手術を先行, 3 1または2のいずれか,4 どちらもしない,などがある.関係する多専門科集学的チームが包括的に吟味し,患者の価値観を理解し,患者と協働意思決定をすることが重要である. 2. 冠動脈疾患合併時には周術期リスクが上昇するため,

術前,術中,術後は外科,麻酔科,循環器科など集学的チームで協働することが重要である(第1 章3 循環器関連リスク軽減のために行われる可能性のあるマネージメントも参照)

3 不安定狭心症,大動脈弁狭窄症,心不全(左室機能障

害)の患者は本推奨に関連する主要な臨床試験(CARP試験)には含まれておらず,別途評価する必要がある.

推奨

p.73

容は第4 章2.4  術前血行再建を参照). C 益と害のバランスC.1 望ましい効果(表60 Summary of findings table

24, 250, 252-254)) C.1.1 周術期死亡率(図14 24, 250, 252-254))

1 つのRCT(CARP 試験) 24),4 つの観察研究250, 252-254)で検討された.1 つのRCT の死亡率は,非血行再建群 vs血行再建群で3.6% vs 6.6%(95%CI 3.0-14.5%),リスク比(RR)1.84(95%CI 0.84-4.06),絶対リスク差は血行再建により死亡率が3.0% 多(95%CI 0.6% 少-10.9% 多)となった.4 つの観察研究(747 例)のメタ解析は3.4% vs

3.6%(95%CI 1.6-8.6%),RR 1.08(95%CI 0.49-2.40),絶対リスク差は0.27% 多(95%CI 1.7% 少-4.7% 多)と有意差がなかった.血行再建しても死亡率は低下しない. C.1.2 周術期心筋梗塞(図15

24, 250))

1 つのRCT 24),1 つの観察研究250)で検証された.RCT (510 例)では,非血行再建群 vs 血行再建群で9.3% vs 8.6%(95%CI 4.7-15.8%),RR 0.93(95%CI 0.51-1.70),絶対リスク差0.7% 少(95%CI 4.5% 少-6.5% 多)と有意差はなかった.1 つの観察研究(284 例)では3.5%vs 7.0%,

表60 非心臓手術施行予定の安定型冠動脈疾患患者における術前の冠血行再建の益に関するSummary of findings table

研究デザイン研究数患者数非血行再建群*

(コントロール群)血行再建群* *

(95%CI)相対リスク***

(95%CI)絶対リスク差* *

(95%CI)確実性重要度起きること

周術期死亡RCT

1 510 3.6% 6.6% (3.0-14.5%) 1.84 (0.84-4.06) 3.0% 多(0.6% 少-10.9% 多) B 1

B 3 9周術期死亡は差がない

観察研究

4 747 3.4% 3.6% (1.6-8.6%) 1.08 (0.49-2.40) 0.27% 多(1.7% 少-4.7% 多) C

2 周術期 心筋梗塞

RCT

1 510 9.3% 8.6% (4.7-15.8%) 0.93 (0.51-1.70) 0.7% 少(4.5% 少-6.5% 多) B 4

B 6 7周術期心筋梗塞は差がない

観察研究

1 284 3.5% 7.0% (2.5-20.0%) 2.0 (0.70-5.70) 3.5% 多(1.1% 少-16,5% 多) C

5 遠隔期 死亡

RCT

1 510 観察期間

中央値

2.8 年27% 27.1% (20.5-36.2%) 1.02 (0.77-1.36) 0.53% 多(6.1% 少-9.6% 多) B 7 B 9 9遠隔期死亡は差がない

観察研究

1 296 観察期間平均

8.6 年20.8% 23.7% (15.0-37.4%) 1.14 (0.72-1.80) 2.9% 多(5.8% 少-16.6% 多) C

8 * 対照研究の発症率

** コントロール群の発症率とRR より計算*** メタ解析(Review Manager 使用)より得た値1 RCT 1 つのみで,血管手術のみであり,その他の手術に関しては非直接性があり,1 つダウングレードしB とした. 2 観察研究であり,C とした. 3 RCT,観察研究間の結果にばらつきがなく,RCT の確実性を引用した. 4 RCT 1 つのみで,血管手術のみであり,その他の手術に関しては非直接性があり,1 つダウングレードしB とした. 5 観察研究であり,C とした. 6 RCT,観察研究間の結果にばらつきがなく,RCT の確実性を引用した. 7 RCT 1 つのみで,血管手術のみであり,その他の手術に関しては非直接性があり,1 つダウングレードしB とした. 8 観察研究であり,C とした. 9 RCT,観察研究間の結果にばらつきがなくB とした. (McFalls EO, et al. 2004

24), Posner KL, et al. 1999 250), Felix R, et al. 2016 252), Takahashi J, et al. 2002 253), Yamaguchi A, et al. 2004 254)より作表)

p.74

RCT

観察研究

個別研究バイアスリスクグレードを上げる要因非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L M N O P Posner 1999 –1 –1 0 0 –1 0 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Takahashi 2002 –2 –1 0 0 –2 –1 –2 0 0 0 0 –1 0 0 0 –1 Yamaguchi 2004 –2 –1 0 0 –2 –1 –2 0 0 0 0 –1 –1 0 0 –1 Felix 2016 –1 –1 0 0 –1 0 –1 0 0 0 0 –2 0 0 0 –2

バイアスリスクのA-P の説明は表61 参照図14安定型冠動脈疾患患者での非心臓手術前の冠血行再建の有無による周術期死亡の比較(McFalls EO, et al. 2004 24), Posner KL, et al. 1999 250), Felix R, et al. 2016 252), Takahashi J, et al. 2002 253), Yamaguchi A, et al. 2004 254) より作成)

個別研究バイアスリスク非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L Mcfalls 2004 0 0 –1 0 0 0 –1 –1 0 0 0 –1

血行再建ありがよい←· →血行再建なしがよい

血行再建ありがよい←· →血行再建なしがよい

バイアスリスクA-P はCQ1 の表61 を参照図15安定型冠動脈疾患患者での非心臓手術前の冠血行再建の有無による周術期急性心筋梗塞の比較(McFalls EO, et al. 2004 24), Posner KL, et al. 1999 250) より作成)

RCT

観察研究個別研究バイアスリスク非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L McFalls 2004 0 0 –1 0 0 0 –1 –1 0 0 0 –1

個別研究バイアスリスクグレードを上げる要因非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L M N O P Posner 1999 –1 –1 0 0 –1 0 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

血行再建ありがよい←· →血行再建なしがよい

血行再建ありがよい←· →血行再建なしがよい

p.75

RR 2.0(95%CI 0.70-5.70),絶対リスク差3.5% 多(1.1% 少- 16.5% 多)と血行再建でリスクが高い傾向にあったが,有意差なしであった.周術期急性心筋梗塞発症率は血行再建により低下しない. C.1.3 遠隔期死亡率(図16 24, 252))

1 つのRCT 24),1 つの観察研究252)で検討した.RCT (510 例)では,追跡期間中央値2.8 年で,非血行再建群 vs血行再建群で27% vs 27.1%(95%CI 20.5-36.2%),RR 1.02(95%CI 0.77-1.36)で差がなく,観察研究(296 例)でも20.8% vs 23.7%(95%CI 15.0-37.4%), RR 1.14(95%CI 0.72-1.80),絶対差2.9% 多(5.8% 少-16.6% 多)と有意な差がなかった.術前の血行再建群で長期死亡率は低下しない.

なお,それぞれのForest plot の下の表は,RCT のバイアスリスクと非直接性の評価,観察研究のバイアスリスク,グレードを上げる要因,非直接性の評価を示す.また,バイアスリスクのA-P の説明は表61を参照. C.1.4 望ましい効果のまとめ

非心臓手術前に血行再建しても,望ましい効果はないと判断した. C.2 望ましくない効果

検討するアウトカムとして,周術期出血合併症(アウトカムの重大性:8,以下同),コスト(7),入院期間(7),血行再建に伴う手術延期期間(7)が挙げられた.これらに関する研究はシステマティック・レビューではみつからなかった.

望ましくない効果の追加的考察

血行再建に伴う手術延期期間:非心臓手術延期に関しては,CQ2 で,PCI をすると待機手術ならば1 ~1.5 ヵ月は最低限延期することが推奨されている.CARP 試験では,血行再建群の41% でCABG,59% でPCI が施行された.非血行再建群に比べて非心臓手術は36 日延期された24).非心臓手術術前に血行再建群 vs 非血行再建群で3.9% (10/258 例) vs 0.40%(1/252 例)が死亡した24).血行再建自体のリスク,手術延期リスクは吟味すべき重要事項ということを意味する.

結論として,望ましくない効果は「小~中」程度存在すると判断した. C.3 益と害のバランス

冠動脈疾患があると周術期リスクは増加するが,血行再建しても,死亡率や急性心筋梗塞発症率は低下しなかった.血行再建による非心臓手術延期で生じる原疾患悪化のリスク,血行再建自体のリスクを考えると,安定型冠動脈疾患患者では,手術リスクを低下させるための予防的血行再建は益がなく(予防効果がなく),害が上回るとパネル会議では判断した. D エビデンス総体の確実性

RCT,観察研究ともに術前の予防的血行再建の利益が示されなかった.RCT は1 つしかなく,エビデンスの確実性を1 つ下げてB とした.すべてのアウトカムはRCT と

RCT

血行再建ありがよい←· →血行再建なしがよい

観察研究個別研究バイアスリスク非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L McFalls 2004 0 0 –1 0 0 0 –1 –1 0 0 0 –1

個別研究バイアスリスクグレードを上げる要因非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L M N O P Felix 2016 –1 –1 0 0 –1 0 –1 0 0 0 0 –2 0 0 0 –2

血行再建ありがよい←· →血行再建なしがよい

バイアスリスクA-P はCQ1 の表61 を参照図16安定型冠動脈疾患患者での非心臓手術前の冠血行再建の有無による遠隔期死亡の比較(McFalls EO, et al. 2004 24), Felix R, et al. 2016 252) より作成)

p.76

観察研究が,同じ結果を示しているため,RCT の評価を用いてB とした. E 患者の価値観

アウトカムの優先順位に対する価値観の論文は,存在しなかった.

追加的考察として,パネルから,以下の意見が出た.血行再建もClass I,非心臓手術もClass I 適応の場合,どちらを患者が優先するかは,心疾患と原疾患(非心臓手術対象になっている)がどれくらい患者にとって関心の高い事項かも影響する.冠動脈疾患が安定しており,さらに,時間制限のある手術(例:悪性腫瘍),準緊急手術(例:大腿骨頸部骨折,胆嚢炎など)では,非心臓手術を先行する価値観が多いと推測される. F コスト

成人を対象とした患者視点の費用対効果分析の研究を特定することはできなかった.患者個人が支払う費用の概算を計算する.

日本での入院費用として冠動脈バイパス術は約300 万円459, 460),経皮的冠動脈形成術で140 ~150 万円461)と報告されている.

わが国では,個人が支払う医療費については,高額医療制度にて上限が定められている.たとえば,患者の年収が約370 万~約770 万円の場合,1 ヵ月の自己負担限度額は以下である462).

80,100 円+(医療費-267,000)×1%冠動脈バイパス術が300 万円ならば10.7 万円,経皮的冠動脈形成術が140 万円ならば9.1 万円と計算される.中等度のコストがかかる. G 容認性

非心臓手術術前に予防的血行再建をするとなると,手術が延期されるため,時間的制約のある手術を受ける患者の容認性は低いと考えられる.延期できる待機手術ならば容認性は十分に高いと考える.外科医や麻酔科医の容認性は不明である.容認性は「さまざま」とした. H 実行可能性

もし予防的血行再建が必要となると,専門施設が必要である.専門施設外なら専門施設への紹介をすれば実行は可能である.

表61 バイアスリスク,グレード上昇要因,非直接性の評価A-P

観察研究ランダム化研究(RCT)バイアスリスク*バイアスリスク*

A背景因子の差(選択バイアス) Aランダム化(選択バイアス) Bケアの差(実行バイアス) Bコンシールメント(選択バイアス) C不適切なアウトカム測定(検出バイアス) C盲検化(患者,治療者)(実行バイアス) D不完全なフォローアップ(症例減少バイアス) D盲検化(評価者)(検出バイアス) E不十分な交絡の調整E intension to treat(症例減少バイアス) Fその他のバイアスFアウトカム不完全報告(症例減少バイアス) GバイアスリスクまとめGバイアスリスクまとめ

上昇要因**非直接性*

H量反応関係H対象I効果減弱交絡I介入J効果の大きさJ対照Kグレードを上げる要因まとめKアウトカム

非直接性* L非直接性のまとめ

L対象M介入N対照OアウトカムP非直接性のまとめ*バイアスリスク,非直接性各ドメインの評価は「高(-2)」,「中/ 疑い(-1)」,「低(0)」の3 段階まとめは「高(-2)」,「中(ー1)」,「低(0)」の3 段階でエビデンス総体に反映させる. **上昇要因各項目の評価は「高(+2)」,「中/疑い(+1)」,「低(0)」の3 段階まとめは「高(+2)」,「中(+1)」,「低(0)」の3 段階でエビデンス総体に反映させる.

p.77

I 推奨のグレーディング

パネル会議では「予防的血行再建を原則としてしないことを推奨する」という表現では,「血行再建に害がある」と証明されていないため,不適切ではないか,という意見が出された.一方,システマティック・レビューにて,術前血行再建は,心筋梗塞,死亡を予防しない結果となっただけでなく,一つのRCT では血行再建自体のリスク,手術延期リスクも無視できないことが示唆された.結論として「予防的血行再建を原則としてしないことを推奨する」で投票することが決定された.ただし,RCT では不安定狭心症,左主幹部病変,EF <20%,AS 患者は含まれておらず24),個別に考える必要がある.また,あくまで安定型冠動脈疾患患者が対象である.

左主幹部病変や,CCS 分類III,IV の症状のように,通常(非周術期)であれば血行再建の適応がある冠動脈疾患がある場合,選択肢として,1血行再建(PCI またはCABG)を先行,2非心臓手術を先行,3いずれか一方を行う,4いずれも行わない,などがある.血行再建(PCI, CABG)の適応,非心臓手術の適応,順番について,外科,麻酔科,循環器内科など多専門科集学的チームで包括的に吟味し患者と協働意思決定することが重要である(図2).

吟味すべきこととして,1血行再建の緊急性,2非心臓手術の緊急性(手術延期の害),3血行再建のリスク, 4非心臓手術のリスク,5血行再建後の抗血小板薬の周術期での中止または継続による血栓,出血リスクなどがある

推奨文は,修正デルファイ法(RAND 法)にて,投票率92%,中央値8,見解不一致指数0.132,同意率(7 以上の割合)92% であり,承認された. J 関連する他の診療ガイドラインの記載

ESC/ESA2014 7),ACC/AHA2014 72),カナダ心臓血管学会2017 14)から推奨が出されている.(第4 章2  非心臓手術前の冠動脈血行再建を参照) K 治療のモニタリング

安定型冠動脈疾患があると周術期のリスクは上昇する.早期に心筋虚血を診断し必要に応じて介入することが重要である. L 監視と評価

冠動脈疾患が判明している症例で,周術期の死亡率,急性心筋梗塞発症率を監視する. M 今後の研究の可能性

血管手術ではRCT で検証済みだが,中リスク手術でも同様かRCT(P:中リスク手術患者,I:予防的血行再建, C:予防的血行再建なし, O:死亡率,心血管イベント)が考慮される. CQ 2冠動脈ステント留置の既往がある症例に非心

臓手術を行う際は,手術時期を経皮的冠動脈インターベンション(PCI)後1~1.5ヵ月以降にすることは推奨されるか?

冠動脈ステント留置の既往がある症例に待機的非心臓手術を行う際は,PCI 後1~1.5ヵ月以内にしないことを推奨する(GRADE 1C)(推奨の強さ「強い推奨」/ エビデンスの確実性「低」)付帯事項

1 最短延長期間は1 ヵ月か,1.5 ヵ月かの結論を出すのは

困難である.1.5 ヵ月以降のいつまで延期することがよいかについては,このCQ でのシステマティック・レビューでは検証していない. 2. 長期間延期できない時間的制約のある手術については,

適切な手術時期,周術期管理について,1ステント血栓症リスク(血栓症発症率,発症した場合の心筋梗塞範囲),2抗血栓療法継続の出血リスク(出血率,出血による臓器障害,止血のしやすさ),3手術延期の害などを外科医,麻酔科医,循環器内科医など関係する多専門科集学的チームが包括的に検討することが重要である.

推奨

A 背景,この問題の優先度

冠動脈にステントを留置された症例が非心臓手術を受ける際には,周術期の抗血小板薬の休薬や手術による凝固能亢進によってステント血栓症を生じ,結果として急性心筋梗塞を発症するリスクがあることが知られている15).特にPCI 術後早期の非心臓手術で心血管イベントのリスクが高いとの報告がある15).現在において,PCI 後に非心臓手術が必要となった際の至適な手術時期を明らかにすることは,重要な臨床課題であると考えられる. B エビデンスの要約PICO またはPECO

P:ステント留置患者で非心臓手術を施行, I またはE:1 ~1.5 ヵ月以降まで延期して手術, C:1 ~1.5 ヵ月以内の手術, O:アウトカムとして,パネル会議にて以下を承認した.益:周術期死亡(アウトカムの重大性:9,以下同),周術期急性心筋梗塞(8),周術期心臓死(9),

害:不安(7)(手術延期により,患者が不安になるリスク)

p.78

システマティック・レビューにて,RCT はなく,9 つの観察研究論文を採用した.採用した論文:van Kuijk

2009 273), Chia 2010 463), Tokushige 2012 264),Tokushige

2013 238),Hawn 2013 236),Bangalore 2015 464),Rossini

2016 271),Egholm 2016 265),Holcomb 2014 268)

C 益と害のバランスC.1 望ましい効果(表62 Summary of findings table 264, 265, 268, 463)) C.1.1 全死亡(図17 238, 265, 268))

3 つの観察研究(68,471 例) 238, 265, 268)で検討された.PCI後1 ~1.5 ヵ月以降に非心臓手術を行うと,それ以内に行う群に比べ,全死亡に対する効果推定値は,絶対リスク差で3.2%(95%CI 2.5%-3.7%)少ない. C.1.2 心臓死(図18

265))

1つの観察研究(4303 例)

265)で検討された.PCI 後1 ~

1.5 ヵ月以降に非心臓手術を行うと,1 ~1.5 ヵ月以内に手

術する群に比べ,全死亡率の効果推定値は絶対リスク差で4.5%(95%CI 4.2%-4.7%)少ない. C.1.3 周術期急性心筋梗塞(図19 238, 265, 268, 463))

4 つの観察研究(69,204 例) 238, 265, 268, 463)で検討された. PCI 後1 ~1.5 ヵ月以降に非心臓手術を行うと,効果推定値は絶対リスク差で5.3%(95%CI 2.7%-6.3%)少ない. C1.4 主要心血管イベント

236, 264, 268, 271, 273, 464)

この6 つの研究では,含まれるイベントが一致していないため,メタ解析は行っていない.4 つの研究では,PCI後1 ~1.5 ヵ月以降に手術を行ったほうがイベントは有意に減少した.それぞれの相対リスク(RR) (95%CI)は,0.21 (0.13-0.33)

264),0.38(0.33-0.43) 236),0.31(0.28-0.35) 268),

0.59(0.40-0.87) 273).2 つでは有意差なし(0.83(0.65-1.06) 464), 0.32(0.08-1.24) 271).RR はReview Manager で得た値を用いた. C.1.5 望ましい効果のまとめ中程度とした. C.2 望ましくない効果

不安に関するリサーチエビデンスはなかった.追加的考察

手術が延期されると不安は生じる可能性がある.非心臓手術を延期すると,悪性腫瘍など時間的制約のある手術の場合,原疾患の悪化が懸念される.待機できる手術に関しては,1 ~1.5 ヵ月以上の延期での望ましくない効果は「わずか」と判断した. C.3 益と害のバランス

手術対象となる原疾患の手術が,一定期間延期可能な待機手術であれば,1 ~1.5 ヵ月以上延期すると益が害を上回ると考える(介入が優位). D エビデンス総体の確実性

吟味したすべてのアウトカムが介入群で改善した.もっとも重要なアウトカムの死亡に関するエビデンスの確実性を引用し「低(C)」とした. E 患者の価値観「アウトカム」の優先順位に対する価値観の論文は存在しなかった.追加的考察

手術対象になっている疾患が十分延期できる待機手術で

表62 冠動脈ステント留置既往症例の非心臓手術を経皮的冠動脈インターベンション(PCI)後1 ~1.5 ヵ月以降に施行する

益に関するSummary of findings table

研究デザイン

研究数患者数PCI 後1-1.5 ヵ月

以内に手術(コントロール群) * PCI 後1-1.5 ヵ月

以降に手術** (95%CI)相対リスク***

(95%CI)絶対リスク差**

(95%CI)確実性重要度起きること

周術期全死亡観察研究

3 68,471 4.5% 1.3% (0.8%-2.0%) 0.28 (0.18-0.45) 3.2% 少(2.5% 少-3.7% 少) C 1 9 総死亡が減少 する

周術期心臓死観察研究

1 4303 4.9% 0.3% (0.2%-0.7%) 0.07 (0.04-0.14) 4.5% 少(4.2% 少-4.7% 少) D 2 9 心臓死が減少 する

周術期急性心筋梗塞観察研究

4 69,204 6.9% 1.5% (0.6%-4.2%) 0.22 (0.08-0.61) 5.3% 少(2.7% 少-6.3% 少) D 3 8 心筋梗塞が減 少する

*対照研究の発症率** コントロール群の発症率と相対リスクから計算*** メタ解析(Review Manager 使用)より得た値1 いずれの研究でも背景調整は行っていないが,各研究の推定値と信頼区間のばらつきも少ない.観察研究であり,C とした. 2 一つの観察研究しかなく,1つダウングレードしてD とした. 3 推定値にはばらつきがあり,いずれの文献でも背景の調整は行っていないため,エビデンスの確実性を一つダウングレードしてD とした. (Tokushige A, et al. 2013

238), Egholm G, et al. 2016 265), Holcomb CN, et al. 2014 268), Chia KK, et al. 2010 463)より作表)

p.79

バイアスリスクA-P はCQ1 の表61 を参照図18非心臓手術を経皮的冠動脈インターベンション後1 ~1.5 ヵ月以前と以降で行ったときの周術期心臓死の比較(Egholm G, et al. 2016 265) より作成) 1-1.5 ヵ月以降に手術がよい←· →1-1.5 ヵ月以内に手術がよい

個別研究バイアスリスクグレードを上げる要因非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L M N O P Egholm 2016 –1 –1 0 0 –1 0 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

バイアスリスクA-P はCQ1 の表61 を参照図17非心臓手術を経皮的冠動脈インターベンション後1 ~1.5 ヵ月以前と以降で行ったときの周術期全死亡の比較(Tokushige A, et al. 2013 238),  Egholm G, et al. 2016 265), Holcomb CN, et al. 2014 268) より作成)

個別研究バイアスリスクグレードを上げる要因非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L M N O P Tokushige 2013 –1 –1 0 0 –1 0 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Holcomb 2014 –1 –1 0 0 –1 0 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Egholm 2016 –1 –1 0 0 –1 0 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1-1.5 ヵ月以降に手術がよい←· →1-1.5 ヵ月以内に手術がよい

1-1.5 ヵ月以降に手術がよい←· →1-1.5 ヵ月以内に手術がよい

個別研究バイアスリスクグレードを上げる要因非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L M N O P Chia 2010 –1 –1 0 0 –1 0 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tokushige 2013 –1 –1 0 0 –1 0 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Holcomb 2014 –1 –1 0 0 –1 0 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Egholm 2016 –1 –1 0 0 –1 0 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

バイアスリスクA-P はCQ1 の表61 を参照図19非心臓手術を経皮的冠動脈インターベンション後1 ~1.5 ヵ月以前と以降で行ったときの周術期急性心筋梗塞の比較(Tokushige A, et al. 2013 238), Egholm G, et al. 2016 265), Holcomb CN, et al. 2014 268), Chia KK, et al. 2010 463) より作成)

p.80

あれば,延期を選択することに対する「重要な不確実性またはばらつきはおそらくなし」と考える.ただし,悪性腫瘍など時間的制約のある手術の場合,患者の価値観にはばらつきが生じると考える. F コスト

成人を対象とした患者視点の費用対効果分析の研究を特定することはできなかった.延期期間によるコストの差はあまりないことが推測される. G 容認性

待機手術であれば,患者の容認性は高いと想定される.時間的制約のある手術の場合は,患者の容認性は低下することが推測される. H 実行可能性

何か侵襲的介入をするわけではないので,どの施設でも実行可能である. I 推奨のグレーディング

パネル会議で,以下の付帯事項を付けることを結論とした.

最短延長期間は1 ヵ月か,1.5 ヵ月かは結論を出すのは困難である.1.5 ヵ月以降の,いつまで延期することがよいかについては,このCQ でのシステマティック・レビューでは検証していない.

長期間延期できない時間的制約のある手術については,適切な手術時期,周術期管理について,1ステント血栓症リスク(血栓症発症率,発症した場合の心筋梗塞範囲), 2抗血栓療法継続による出血リスク(出血率,出血による臓器障害),3手術延期の害などを外科医,麻酔科医,循環器内科医など関係する多専門科集学的チームが包括的に検討することが重要である.

修正デルファイ法(RAND 法)を用いた投票で,投票率100%,中央値8.0,見解不一致指数0.056,同意率(7 以上の割合)100% で承認とした. J 関連する他の診療ガイドラインの記載J.1 日本循環器学会 2020 年フォーカスアップデート版冠動脈疾患患者における抗血栓療法210)

冠動脈ステント留置後1 ヵ月以内の患者に対して,待機的非心臓手術を施行すべきではない(推奨クラスClass III Harm,エビデンスレベルB). J.2 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS (p. 32)

241)

PCI 後,少なくとも1 ヵ月は延期(Class III,B),1 ~ 6 ヵ月に手術(ACS やステント血栓症リスクが高いときはClass IIa,B,ACS でなくステント血栓症リスクが高くないときはClass IIb,C),6 ヵ月延期(Class I,B). ACS でA 背景,この問題の優先度

PCI 後1 年以内に約10% 236, 284, 466),2 年以内に17% に非心臓手術が必要になる264).PCI 後は,ステント血栓症のリスクがあり,しばしば急性心筋梗塞で発症し,死亡率が10 ~25% とされる467).PCI 後は一定期間抗血小板薬

CQ 3冠動脈ステント留置の既往を有するために抗

血小板薬内服中の患者に非心臓手術を施行する際に,アスピリン継続下で手術を行うことは推奨されるか?

経皮的冠動脈インターベンション(PCI)でステント留置の既往を有するために抗血小板薬内服中の患者に非心臓手術を施行する際に,出血リスクが高くなければ,アスピリン継続下で手術を行うことを提案する. (GRADE 2C)(推奨の強さ「弱い推奨」/ エビデンスの確実性「低」)

推奨

ステント留置後,または,ステント血栓症リスクが高い場合は6 ヵ月延期を推奨(Class I,B). J.3 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease

465)

待機手術において,ベアメタルステント(BMS)1 ヵ月,薬剤溶出ステント(DES)ならば,理想的には6 ヵ月延期する(Class I,B,non-randomized).

抗血小板薬2 剤併用療法(DAPT)の中止が必要な手術ならば,BMS で1 ヵ月以内,DES 3 ヵ月以内にしてはいけない(Class III Harm,B,non-randomized).

DES でP2Y12 阻害薬を中止が必要な手術なら,延期がステント血栓症のリスクを上回る場合,3 ヵ月後に施行してもよい(Class IIb,C,Expert Opinion) K 治療のモニタリング

周術期には,急性心筋梗塞が生じていないかを注意する.高リスク患者は,術後,48 ~72 時間,ECG,トロポニンによるサーベイランスを考慮してもよい. L 監視と評価

急性心筋梗塞発症率,死亡率,心臓死率,延期に伴う原疾患の悪化,長期予後への影響を監視し評価する. M 今後の研究の可能性

1 ~1.5 ヵ月以降どこまで延期すべきか,RCT が望まれる(例P:待機手術患者,I:3 ヵ月以降,C:1 ~3 ヵ月後, O:心血管イベント).

p.81

2 剤併用療法(DAPT),一定期間以降はアスピリンによる抗血小板薬単剤療法(SAPT)が必要である210).DAPT が必要な期間に,抗血小板薬を中止することは,ステント血栓症のリスクが高いとされる467).特に,周術期は,凝固亢進に働き468),ステント血栓症のリスクを考えなければならないが467),抗血小板薬を継続すれば出血リスクが懸念される.特にアスピリン継続下の非心臓手術の安全性を検証することは重要と考えられる. B エビデンスの要約PICO またはPECO

P:冠動脈ステント留置の既往で非心臓手術を受ける患者,

I またはE:アスピリン継続で手術, C:アスピリンを中断し手術, O:アウトカムとして,パネル会議にて,以下を承認した.益:周術期死亡(アウトカムの重大性:9,以下同),周術期AMI(8),脳梗塞(7),害:周術期大出血(9),小出血(7)システマティック・レビューで,1 つのRCT のサブグ

ループ解析(Graham 2018 291)),2 つの観察研究論文(Tokushige 2012 264), Howell 2019 286))を採用した. C 益と害のバランスC.1 望ましい効果(表63 Summary of findings table

264, 291)) C.1.1 周術期死亡率(図20

264, 291))

RCT サブグループ解析(470 例) 291)では,アスピリン中止群 vs アスピリン継続群で1.3% vs 0.85%(95%CI 0.14- 5.1%),RR 0.67(95%CI 0.11-3.99),1 つの観察研究(1604例)

264)では,2.1% vs 0.91%(95%CI 0.31%-2.6%),RR 0.44(95%CI 0.15-1.25)と有意差がなかった.死亡率には差がないとした. C.1.2 周術期急性心筋梗塞発症率(図21 264, 291))

RCT サブグループ解析(470 例) 291)では,アスピリン中止群vs アスピリン継続群で,11% vs 5.1%(95%CI 2.6- 9.9%),絶対リスク差はアスピリン継続群のほうが5.9% 少なく(95%CI 8.4% 少-1.1% 少)アスピリン継続で有意にリスクが減少した.1 つの観察研究(1604 例) 264)では,RR

表63 抗血小板薬内服中の冠動脈ステント留置既往患者の非心臓手術周術期におけるアスピリン継続の益に関するSummary

of findings table

研究デザイン

研究数患者数アスピリン

なし* (コントロール群)アスピリン

あり** (95%CI)相対リスク***

(95%CI)絶対リスク差**

(95%CI)確実性重要度起きること

周術期死亡RCTサブ解析

1 470 1.3% 0.85% (0.14-5.1%) 0.67 (0.11-3.99) 0.42% 少(1.1% 少-3.8% 多) C 1 C 5 9死亡は差がない

観察研究

1 1604 2.1% 0.91% (0.31-2.6%) 0.44 (0.15-1.25) 1.2% 少(1.8% 少-0.52% 多) C

2 周術期心筋梗 塞

RCTサブ解析

1 470 11% 5.1% (2.6-9.9%) 0.47 (0.24-0.90) 5.9% 少(8.4% 少-1.1% 少) C 3 C 6 9心筋梗塞は減少した7

観察研究

1 1604 0.43% 0.22% (0.03-1.9%) 0.52 (0.06-4.46) 0.21% 少(0.41% 少-1.5% 多) D

4 * 対照研究の発症率

** コントロール群の発症率と相対リスクから計算*** メタ解析(Review Manager 使用)より得た値1 RCT のサブ解析である.観察研究と同じC とした. 2  観察研究のためC とした. 3 RCT のサブ解析である.観察研究と同じC とした. 4  背景因子の差があり,交絡因子の調整が不十分,95%CI の幅が広く,1 グレード下げD とした. 5  RCT サブ解析,コホート研究の双方ともC であり,C とした. 6 RCT サブ解析とコホート研究は同じ傾向を示しているため,確実性C を採用した. 7  RCT サブ解析では有意差があり,コホート研究では有意差がなかった.観察研究では有意差はないものの,減少傾向にあり,矛盾しないと判断した. (Tokushige A, et al. 2012 264), Graham MM, et al. 2018 291)より作表)

p.82

バイアスリスクA-P はCQ1 の表61 を参照図20冠動脈ステント留置既往患者のアスピリン継続の有無による周術期死亡率の比較(Graham MM, et al. 2018 291), Tokushige A, et al. 2012 264) より作成)アスピリン継続がよい←· →アスピリン中止がよい

アスピリン継続がよい←· →アスピリン中止がよい

観察研究個別研究バイアスリスク非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L Graham 2018 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

個別研究バイアスリスクグレードを上げる要因非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L M N O P Tokushige 2012 –2 –1 0 0 –2 0 –2 0 0 1 0 0 –1 –1 0 –1

RCT(サブグループ解析)

バイアスリスクA-P はCQ1 の表61 を参照図21冠動脈ステント留置既往患者のアスピリン継続の有無による周術期急性心筋梗塞の比較(Graham MM, et al. 2018 291), Tokushige A, et al. 2012 264) より作成)

RCT(サブグループ解析)

個別研究バイアスリスク非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L Graham 2018 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

アスピリン継続がよい←· →アスピリン中止がよい

観察研究

個別研究バイアスリスクグレードを上げる要因非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L M N O P Tokushige 2012 –2 –1 0 0 –2 0 –2 0 0 1 0 0 –1 –1 0 –1

アスピリン継続がよい←· →アスピリン中止がよい

p.83

0.52(95%CI 0.06-4.46)と有意差はなかったが,RR の点推定は低く,RCT サブグループの結果を否定するものではないと判断し,「アスピリンは急性心筋梗塞のリスクを下げる」とした. C.1.3 望ましい効果のまとめアスピリン継続の望ましい効果は,「小さい」とした. C.2 望ましくない効果(表64 Summary of findings

table

264, 286, 291)) C.2.1 周術期大出血率

RCT サブグループ解析(470 例)でアスピリン中止群 vsアスピリン継続群で3.8% vs 3.4%(95%CI 1.3-8.7%),RR 0.90(95%CI 0.35-2.28) (図22)

291),観察研究(2226 例)

で2.4% vs 1.3%(95%I 0.64%-2.7%),RR 0.55(95%CI 0.27-1.13)(図23) 264, 286)で有意差がなかった. C.2.2 追加的考察

全体としては出血リスクに差がないが,頭蓋内,網膜手術など主要研究から除外された手術(わずかな出血で麻痺,失明といった重大な合併症が生じうる手術) 291)については個別化が必要と考える.

PCI 後以外の患者を含む抗血小板薬服用中の患者で周術期の抗血小板薬1 剤継続vs 中止を比較した5 つのRCT (666 例)のシステマティック・レビューに基づくメタ解析でも,輸血が必要な出血,止血のための再手術率に有意差がなかった(それぞれRR 1.37 [95%CI 0.83 to 2.26],RR 1.54[95%CI 0.31 to 7.58]) 194). C.2.3 望ましくない効果のまとめ望ましくない効果は「わずか」と判断した. C.3 益と害のバランス

出血率に差がなく,急性心筋梗塞リスクが低下したため,

表64 抗血小板薬内服中の冠動脈ステント留置既往患者の非心臓手術周術期におけるアスピリン継続の害に関するSummary

of findings table

研究デザイン

研究数患者数アスピリンなし(コントロール群) *アスピリンあり**

(95%CI)相対リスク***

(95%CI)絶対リスク差**

(95%CI)確実性重要度起きること

周術期主要出血RCTサブ解析

1 470 3.8% 3.4% (1.3-8.7%) 0.90 (0.35-2.28) 0.38% 少(2.5% 少-4.9% 多) C 1 C 3 9出血は差がない

観察研究

2 2226 2.4% 1.3% (0.64-2.7%) 0.55 (0.27-1.13) 1.1% 少(1.3% 少-0.31% 多) C

2 * 対照研究の発症率

** コントロール群の発症率と相対リスクから計算*** メタ解析(Review Manager 使用)より得た値1 RCT のサブ解析である.観察研究と同じC とした. 2  観察研究でありC とした. 3  RCT サブ解析と観察研究は同じ傾向であり,C とした. (Tokushige A, et al. 2012

264), Howell SJ, et al. 2019 286), Graham MM, et al. 2018 291)より作表)

バイアスリスクA-P はCQ1 の表61 を参照図22冠動脈ステント留置既往患者のアスピリン継続の有無による出血の比較(Graham MM, et al. 2018 291) より作成)

RCT(サブグループ解析)

個別研究バイアスリスク非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L Graham 2018 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

アスピリン継続がよい←· →アスピリン中止がよい

p.84

おそらく介入(アスピリン継続)が優位と考える. D エビデンス総体の確実性

益も害も,エビデンスの確実性がC であり,C とした. E 患者の価値観「アウトカム」の優先順位に対する価値観の論文は,存在しなかった.追加的考察

今回検討したアウトカムはすべて患者にとっては切実な問題であることが推測される.「重要な不確実性,またはばらつきはおそらくなし」と判断した. F コスト

患者視点の費用対効果分析の研究を特定することはできなかったが,アスピリンは安価であり,出血を増やさないならば個人が支払うコストは低いと推測する. G 容認性

出血リスクが低い手術では容認性は高いことが推測される.出血リスクが高い,すなわち,出血頻度が高い手術,出血により重度の後遺症が生じうる手術の場合,患者も外科医も容認性は低下することが推測される.「さまざま」と判断した. H 実行可能性

アスピリン自体はコストも低く,どこにでもある薬剤であり,実行可能性は高い. I 推奨のグレーディング

パネル会議では特に異論がでなかった.修正デルファイ法(RAND 法)を用いた投票により投票率100%,中央値8.0,見解不一致指数0.056,同意率(7 以上の割合)100%で承認された. J 関連する他の診療ガイドラインの記載J.1 日本循環器学会 2020 年フォーカスアップデート版冠動脈疾患患者における抗血栓療法210)出血リスクが許容される場合には周術期はアスピリンを

継続し,血栓リスクが高く術前にP2Y12 受容体拮抗薬が休薬された場合は術後,可及的速やか(24 ~72 時間以内)に負荷投与を行いP2Y12 受容体拮抗薬を再開する(推奨クラス分類Class I,エビデンスレベルB). J.2 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS (p. 32)

241)

出血リスクが許容できるなら,周術期はアスピリンを継続し,術後,可及的速やかに推奨される抗血小板療法を再開することを推奨する(Class I,B). J.3 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease (p. 18)

465)

ステント留置後DAPT 加療中の患者において,P2Y12阻害薬中止が必須の非心臓手術が必要なとき,可能ならアスピリンを継続し,術後,なるべく早くP2Y12 阻害薬を再開する(Class I,C-EO[Expert Opinion]). K 治療のモニタリング

バイタルサイン,血液検査(Hb),手術部位の観察などで術後の出血のモニターを行う.出血がコントロールできない場合は,抗血小板薬をリバースするため,血小板輸血469-471),Interventional radiology による止血,外科的止血などを考慮する. L 監視と評価

抗血小板薬の有無,輸血リスク,出血による再手術リスク,出血に関連した死亡リスク,ステント血栓症,急性心筋梗塞発症率をモニターする. M 今後の研究の可能性

P:ステント留置後の日数をマッチさせて(例: 1.5 ~3 ヵ月,3 ~6 ヵ月,6 ヵ月),I:抗血小板薬単剤群,C:抗血

バイアスリスクA-P はCQ1 の表61 を参照図23冠動脈ステント留置既往患者のアスピリン継続の有無による主要出血の比較(Tokushige A, et al. 2012 264), Howell SJ, et al. 2019 286) より作成)

個別研究バイアスリスクグレードを上げる要因非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L M N O P Tokushige 2012 –2 –1 0 0 –2 0 –2 0 0 1 0 0 –1 –1 0 –1 Howell 2019 –2 –1 0 0 –2 0 –2 0 0 0 0 –1 0 –1 0 –1

アスピリン継続がよい←· →アスピリン中止がよい

観察研究

p.85

小板薬中止群,O:心血管イベントでRCT が必要である.

A 背景,この問題の優先度

近年の超高齢化社会を反映して,大動脈弁狭窄症(AS)の有病率が増加している.75 歳以上の12% に中等度以上の大動脈弁狭窄症があると報告され374, 472),非心臓手術患者にAS が合併することも十分ありうる.

非周術期では,一般論として,症候性重症AS は死亡リスクが高いため,大動脈弁置換術(AVR)が推奨されている19).しかし,無症候性の重症AS 症例に関しては推奨が分かれる.非心臓手術を控えている場合,AVR と本来予定されていた手術のどちらを優先させるかという問題が生じる.AVR を優先すると,非心臓手術延期による原疾患(例:癌など)への影響を吟味する必要が生じる.症候性AS であれば,AVR 延期となると,それに伴うリスクもある.さらに,AVR 自体に死亡や合併症リスクがある.一方,近年は侵襲度の低い経カテーテル大動脈弁留置術(TAVI)も行われ,手術延期期間は短縮できる可能性がある.他方,非心臓手術の侵襲度も低くなり,麻酔技術の向上によって,無症候性重症AS は周術期の死亡リスクを増加させないという報告も散見される381,382).

このように,1重症AS 合併が非心臓手術のリスク増大

CQ 4重症大動脈弁狭窄症を合併した患者の非心臓

手術前に大動脈弁置換術(AVR)(外科的弁置換術(SAVR)または経カテーテル大動脈弁留置術(TAVI))を施行することは推奨されるか?

重症大動脈弁狭窄症を合併していても,無症候性ならば,予防的にSAVR, TAVI を行わず,非心臓手術をすることを提案する(GRADE 2D)(推奨の強さ「弱い推奨」/エビデンスの確実性「非常に低」).付帯事項症候性の重症大動脈弁狭窄症や,無症候性でも左室駆出率低下例の場合,通常であれば(非周術期)AVR(SAVR, TAVI)の適応である.この場合,非心臓周術期に関して画一的な推奨作成は困難である.ときにバルーン形成術も選択肢になる.大動脈弁への介入,非心臓手術のそれぞれの適応,順番については関係する多専門科集学的チームが包括的に吟味し,患者の価値観を理解し,患者と協働意思決定をすることが重要である.

推奨につながるのか,あるいは2術前の重症AS に対する

TAVI,SAVR はそのリスクを考慮に入れたとしても周術期アウトカムを改善するのかを吟味し,推奨を作成することは重要であり,優先度は高い. B エビデンスの要約B.1 CQ 重症AS を合併した患者の非心臓手術前にAVR を施行することは推奨されるか?

これを直接検討した研究がないため,以下の2 つのKey question(KQ)を作成した. KQ4-1 重症AS は非心臓手術の周術期リスクを増加させるか? PICO またはPECO

P:非心臓手術患者,E:重症AS がある,C:重症ASがないKQ4-2 重症AS 患者において,AVR(TAVI,SAVR)施行後は未施行と比較し非心臓手術のリスクが低下するか? PICO またはPECO

P:重症AS 合併した非心臓手術患者,E:AVR 施行後(過去のAVR 施行も含む),C:AVR 既往なし

O:アウトカムとして,パネル会議にて以下を承認した.益:30 日死亡(アウトカムの重大性:9,以下同),心臓死(9),急性心筋梗塞(8),急性心不全(7),1 年死亡(8),心臓死(8),急性心筋梗塞(7),急性心不全(7),

害:1 年後ADL(9),出血(7),手術延期日数(7)と認定した.

1 年後ADL を選択した理由は,術前にAVR をしたうえで非心臓手術を受けた際,2 つの手術を受けることになり,身体機能低下が問題になる可能性を考慮したためである.出血に関しては,AVR を施行すると,抗血栓薬を服用する必要があり,周術期にそれを継続すると出血のリスク,中断すると血栓症リスクが懸念されたためである. B.2 KQ4-1 とKQ4-2 のメタ解析

システマティック・レビューにて,KQ4-1(重症AS は非心臓手術の周術期のリスクになるか)に関して,5 つの後ろ向き観察研究378-380, 383, 384)があり,メタ解析を行った. KQ4-2 に関しては2 つの後ろ向き観察研究が存在し,Luis

2020 386)は傾向スコア・マッチングを行い,Taniguchi

2020 385)は背景因子の調整がされていないため,それぞれ

のデータを紹介し,メタ解析を行わなかった.採用研究KQ4-1:Raymer 1998 383),Calleja 2010 378),Agarwal

2013 379),Tashiro 2014 380),Maclntyer 2018 384)

KQ4-2:Luis 2020 386),Taniguchi 2020 385) C 益と害のバランス

パネル会議にて,AS は無症候性と症候性ではリスクが

p.86

違うため別個に検討することを決定した. C.1 無症候性AS 患者におけるAVR の望ましい効果C.1.1 KQ4-1(表65 Summary of findings table

378-380, 383, 384),

図24 378-380, 383, 384)~27 379, 380, 383))

無症候性AS の非心臓手術周術期のリスクについてのメタ解析で,総死亡(4 つの観察研究,1765 例),心臓死(2つの観察研究,496 例),心不全(3 つの観察研究,1644例)の相対リスク(RR)は,それぞれRR 1.44(95%CI 0.68-3.06),RR 0.85(95%CI 0.08-9.33),RR 1.04(95%CI 0.52-2.09)で有意差がなく,リスクを増加させるとは言えない(エビデンスの確実性はそれぞれC,D,D).急性心筋梗塞(3 つの観察研究,1644 例)はRR 1.66(95%CI 0.77- 3.60)と有意差はないものの,絶対差が1.1% 多(0.4% 少- 4.2% 多)であり,リスクが増加する可能性があるとした. C.1.2 無症候性AS 患者における術前AVR の益(望ましい効果)

KQ4-1 からは,重症AS は総死亡,心臓死,心不全のリスクを増加するとはいえず,急性心筋梗塞のリスクを増加させる可能性がある.AVR 後に非心臓手術を行うと,急性心筋梗塞リスクを低下させる可能性はあるかもしれない.術前AVR の望ましい効果は「わずか」と判断した. C.2 症候性AS 患者におけるAVR の望ましい効果C.2.1 KQ4-1

症候性AS は,総死亡(3 つの観察研究,1522 例)を増加させ(1.8% vs 5.9%,95%CI 3.0-11.5%),絶対リスク差として,AS なし群に比べ総死亡が4.1% 多かった(95%CI 1.2% 多-9.7% 多).心臓死(1 つの観察研究,362例)0.78% vs 1.9%(95%CI 0.3-13.2%),RR 2.42(95%CI 0.34-16.92),急性心筋梗塞(2 つの観察研究,1410 例) 1.5% vs 3.4%(95%CI 0.9-13.0%), RR 2.22(95%CI 0.58- 8.42),急性心不全(2 つの観察研究,1410 例)10.1% vs 19.7%(95%CI 5.0-76.5%),RR 1.96(95%CI 0.5-7.6)と有意差はないが,増加する可能性がある. C.2.2 KQ4-2(表66 Summary of findings table 385, 386),図28 385, 386))

無症候性,症候性の両方が含まれた患者群を,AVR 施行後に非心臓手術が施行された群とAVR を施行せずに手術が行われた群に分けて比較した2 つの後ろ向き観察研究で検証された(Luis 2020 386),Taniguchi 2020 385)).パネル会議では,術前AVR の益と害のバランスを考えるうえで,この2 つの論文のLimitation として,以下を考慮した. 1) AVR 施行群は,AVR と非心臓手術の両方が施行され

た症例のみが含まれた研究である. 2) AVR による死亡や合併症で非心臓手術が施行できな

かった症例は含まれていない. 3) AVR により非心臓手術が延期され原疾患悪化による手

術不可,死亡の症例は含まれていない. 4) AVR ができる状況になく(患者事情,施設事情),AS

を残したまま非心臓手術を施行せざるをえなかった症例もあることが推測される. 5) 過去にAVR が行われてから時間が経過している症例も

AVR 群に含まれる.これは非直接性のバイアスとなる.パネル会議では,上記により「術前AVR の益」を過剰に見積もっている可能性があることに留意する必要があると判断した. a.周術期死亡率

Luis 2020 386)の傾向スコア・マッチングでは,AVR 未施行群vs AVR 施行後群で2.3% vs 2.3%(95%CI 0.48- 11.0%),RR 1.0(95%CI 0.21-4.87),絶対差0%(95%CI 1.8% 少~8.7% 多)と有意差がなかった。Taniguchi 2020 385)では,背景因子の調整なしのデータで,4.3% vs 0.3% (95%CI 0-5.0%),RR 0.07(95%CI 0.00-1.17),絶対リスク差4.0% 少(95%CI 4.3% 少~0.7% 多)であったが, AVR 未施行群は高齢,透析患者が多いなどのバイアスがあった.このようにAVR 施行後はAVR 未施行に比べ,死亡率が低下する可能性と差がない可能性がある.差がないとした場合,これにAVR 自体の死亡リスクを考慮すると, AVR 施行により死亡リスクが増加することになる.結論として,術前AVR の周術期死亡率への影響は「さまざま」と判断した. b.周術期心臓死

このアウトカムに関しては,背景因子を調整したデータはない.Taniguchi 2020 385)では,3.2% vs 0.29%(95%CI 0.03% ~5.0%),絶対リスク差2.9% 少(95%CI 3.2%少~1.8% 多)であった.有意差はないが,AVR でこのリスクは減少する可能性がある. c.周術期急性心筋梗塞

Luis 2020 386)の傾向スコア・マッチングしたデータで, 3.0% vs 0.33%(95%CI 0.3 ~6.1%),絶対リスク差で2.7%少(95%CI 3.0% 少~3.1% 多)であった.有意差はないが,「心筋梗塞リスクが減少する可能性がある」とした. d.周術期心不全

Luis 2020 386)の傾向スコア・マッチングしたデータでは, 15.8% vs 3.8%(95%CI 1.5 ~9.7%),絶対リスク差で12%少(95%CI 14.3% 少~6.2% 少)であり,有意に低下した. e.1 年死亡率

Luis 2020 386)の傾向スコア・マッチングしたデータで, 24.1% vs 12.8%(95%CI 7.5 ~22%),絶対リスク差で12% 少(95%CI 16.6% 少~2.1% 少)と有意に低下した. f.望ましい効果は,総死亡への影響を重要視し「さまざま」

p.87

表65 重症大動脈弁狭窄症の非心臓手術周術期リスクに関するSummary of findings table

KQ4-1研究デザイン

研究数患者数重症AS なし*

(コントロール群)

(対象研究)重症AS あり**

(95%CI)相対リスク***

(95%CI)絶対リスク差**確実性重要度起きること

30 日死亡(全患者)観察研究

5 2048 1.7% 3.6% (2.0-6.4%) 2.05 (1.16-3.63) 1.8% 多

(0.28% 多-4.6% 多) C 1 C 3 9 AS 全体は死亡を増加

させる可能性がある(有意差なし)

4 30 日死亡

(年齢マッチした患者)観察研究

4 1901 1.6% 2.7% (1.4-5.1%) 1.64 (0.87-3.13) 1.0% 多

(0.21% 少-3.5% 多) C

2 30 日死亡

(症候性患者)観察研究

3 1522 1.8% 5.9% (3.0-11.5%) 3.23 (1.66-6.31) 4.1% 多

(1.2% 多-9.7% 多) C 5 9 有症状AS は死亡を

増加させる

30 日死亡(無症候性患者)観察研究

4 1765 1.8% 2.6% (1.2-5.6%) 1.44 (0.68-3.06) 0.8% 多

(0.58% 少-3.7% 多) C 6 9 無症状AS は死亡を

増加させるとはいえない

7 30 日心臓死

(全患者)観察研究

4 828 0.66% 2.3% (0.7-8.0%) 3.50 (1.01-12.17) 1.6% 多

(0.01% 少-7.3% 多) D 8 D 10 9 AS 全体は心臓死を増

加させる可能性がある(有意差なし)

11 30 日心臓死

(年齢マッチ)観察研究

2 591 0.64% 1.4% (0.3-6.5%) 2.15 (0.46-10.16) 0.74% 多

(0.35% 少-5.9% 多) D

9 30 日心臓死

(症候性患者)観察研究

1 362 0.78% 1.9% (0.3-13.2%) 2.42 (0.34-16.92) 1.11% 多

(0.52% 少-12.4% 多) D 12 9 有症状AS は心臓死

の増加の可能性がある(有意差なし)

13 30 日心臓死

(無症候性患者)観察研究

2 496 0.63% 0.5% (0.1-5.9% 0.85 (0.08-9.33) 0.09% 少

(0.58% 少-5.3% 多) D 14 9 無症状AS は心臓死

を増加させるとはいえない

15 30 日心筋梗

塞(年齢マッチ)観察研究

4 1901 1.8% 2.9% (1.4-6.1%) 1.60 (0.76-3.40) 1.1% 多

(0.4% 少-4.3% 多) D 16 8 AS 全体は心筋梗塞を

増加させる可能性がある(有意差なし)

17 30 日心筋梗

塞(症候性患者)観察研究

2 1410 1.5% 3.4% (0.9-13.0%) 2.22 (0.58-8.42) 1.9% 多

(0.65% 少-11.4% 多) D 18 有症状AS は心筋梗

塞を増加させる可能性がある(有意差なし)

19 30 日心筋梗

塞(無症候性患者)観察研究

3 1644 1.6% 2.7% (1.3-5.9%) 1.66 (0.77-3.60) 1.1% 多

(0.4% 少-4.2% 多) D 20 無症状AS は心筋梗

塞を増加させる可能性がある(有意差なし)

21 30 日急性心

不全(年齢マッチした患者)観察研究

4 1901 9.5% 12.9% (5.4%-

30.9%) 1.36 (0.57-3.25) 3.4% 多

(4.1% 少-21.4% 多) D 22 8 AS 全体では心不全を

増加させるといえない

23 30 日急性心

不全(症候性患者)観察研究

2 1410 10.1% 19.7% (5.0-76.5%) 1.96 (0.5-7.6) 9.6% 多

(5.0% 少-66.4% 多) D 24 有症状AS は心不全

を増加させる可能性がある(有意差なし)

25 30 日急性心

不全(無症候性患者)観察研究

3 1644 9.6% 10% (5.0-20.1%) 1.04 (0.52-2.09) 0.38% 多

(4.6% 少-10.5% 多) D 26 無症状AS は心不全

を増加させるとは言えない

27 * 対照研究の発症率

** コントロール群の発症率と相対リスクから計算*** メタ解析(Review Manager 使用)より得た値

(次ページに続く)

p.88

と判断した. C.3 術前AVR の害について

検討するアウトカムは,パネル会議で,1 年後ADL(アウトカムの重大性:9,以下同),出血(7),手術延期日数(7)と認定した.システマティック・レビューではそれらを吟味した研究は存在しなかった. C.4 追加的考察C.4.1 非心臓手術延期日数

準緊急手術,時間的制約のある手術(例:悪性腫瘍)では重要な懸念事項である.術前にAS と診断され予防的AVR をされた群では,AVR から非心臓手術までは中央値105 日であった386).システマティック・レビュー以外の研究であるが,TAVI から非心臓手術までの日数は中央値

28.0 日(四分位16.8,54.5 日)であった.BAV は11 日(四

分位4,18 日)であった

387). C.4.2 AVR 合併症

AVR を行うと,その合併症がAVR 群のリスクに上乗せされる.SAVR の死亡率や合併症発症率はSTS score やJapanSCORE,EuroSCORE II で予測される.

TAVI に関する日本のデータとして2 つの論文があった. Yamamoto らは1613 例のデータから30 日死亡率1.7%, Disabling stroke 1.7%,急性冠症候群0.8%,危機的出血5.8%,タンポナーデ1.6%,ペースメーカー8.5% と2019年に報告した473).Takimoto らの2016 年の報告では,299例のデータから死亡率1.3%,脳梗塞2.3%,ペースメーカー5.4%,危機的出血2.3% であった

474). C.4.3 出血,血栓症

AVR が行われると,外科的AVR(生体弁)でもTAVIでも,少なくとも最初の3 ヵ月は抗血栓薬が必要である19).その時期に非心臓手術となると,抗血栓薬継続であれば出

血,中止であれば血栓症の害がありうる.非周術期に関して,AVR 後3 ヵ月以内は生体弁でも抗血栓薬なしでは脳梗塞リスクは7%,全身塞栓症13% で,血栓リスクは高い220).なお,周術期は凝固系が亢進すると考えられている. C.4.4 ADL に関するエビデンスをみつけることができなかった. C.5 無症候性AS 患者における術前AVR の益と害のバランス

上記のとおり,益として急性心筋梗塞が減少するポテンシャルはある(望ましい効果「わずか」と判断)が,AVR 自体のリスク,非心臓手術の延期リスクを考える(望ましくない効果「中」と判断)と,術前にAVR を行うことは,益よりも害がまさると考える. C.6 症候性AS 患者における術前AVR の益と害とバランス

症候性AS に対するAVR は,2020 年改訂版 弁膜症治療のガイドライン19)ではクラスI 適応であるが,術前にAVR をしたときの周術期死亡率への影響は,上記のとおり,増加する可能性も減少する可能性もある.急性心不全リスク,1年死亡は減少したが,周術期死亡リスクへの影響を考慮して,術前AVR の益と害とバランスは「ざまざま」とした. D エビデンス総体の確実性

各アウトカムのエビデンス総体の確実性はC またはDである.さらに非直接性が高いため,エビデンス総体の確実性は非常に低い(D)とした.

1, 2  観察研究であり,C とした. 3両者ともC であり,C とした. 5観察研究であり,C とした.95%CI は幅が広いが,RR の最低をもっても有意差がありダウングレードしなかった. 6観察研究であり,C とした. 8, 9  95%CI は幅が広く1 ダウングレードしてD とした. 10 両者ともD であり,D とした. 12 95%CI の幅が広いため1 ダウングレードしてD とした. 14 95%CI の幅が広いため1 ダウングレードしてD とした. 16, 18, 20, 22, 24, 26  95%CI の幅が広いため1 ダウングレードしてD とした. 4年齢調整前は有意差をもってAS がリスクを上昇,年齢調整後は有意差がなくなるが,点推定は臨床的には意味のあるリスク上昇になっており「AS は死亡リスクを増加させる可能性がある」とした. 7年齢などを調整した3 研究ではAS によりリスクは増加せずRR も0.87, 0.66, 1.07 であったが,背景を全く調整していない1 研究は,ASによりリスクが増加(RR 4.1),それらを統合したメタ解析でもRR 1.44(0.68-3.06)と点推定も1 に近く有意差はなかったため,「無症候性AS では死亡リスクを増加させるとはいえない」とした. 11, 13, 17, 19, 21, 25  RR の95%CI は1 を含んでおり有意差はないが,点推定,その絶対差は臨床的に意味のある上昇があり,「リスクを増加させる可能性がある」とした. 15, 23, 27  RR の95%CI は1 を含んでおり,有意差はなく,点推定も1に近いため,「リスクを増加させるとはいえない」とした. (Calleja AM, et al. 2010

378), Agarwal S, et al. 2013 379), Tashiro T, et al. 2014 380), Raymer K, et al. 1998 383), Maclntyer PA, et al. 2018 384)より作表)

表65 重症大動脈弁狭窄症の非心臓手術周術期リスクに関するSummary of finding table (続き)

p.89

重症AS でリスク低←· →重症AS でリスク高

大動脈弁狭窄症のリスク

重症AS でリスク低←· →重症AS でリスク高

大動脈弁狭窄症のリスク(年齢調整)

重症AS でリスク低←· →重症AS でリスク高

症候性大動脈弁狭窄症のリスク個別研究バイアスリスクグレードを上げる要因非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L M N O P Raymer 1998 –2 0 0 0 –2 0 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 –1 Calleja 2010 –1 0 0 0 –1 0 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Agarwal 2013 –1 0 0 0 –1 0 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tashiro 2014 –1 0 0 0 –1 –1 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 MacIntyre 2018 –2 0 0 0 –2 –1 –1 0 0 0 0 0 0 –1 0 –1

個別研究バイアスリスクグレードを上げる要因非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L M N O P Raymer 1998 –2 0 0 0 –2 0 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 –1 Calleja 2010 –1 0 0 0 –1 0 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Agarwal 2013 –1 0 0 0 –1 0 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tashiro 2014 –1 0 0 0 –1 –1 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

個別研究バイアスリスクグレードを上げる要因非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L M N O P Agarwal 2013 –1 0 0 0 –1 0 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tashiro 2014 –1 0 0 0 –1 –1 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 MacIntyre 2018 –2 0 0 0 –2 –1 –1 0 0 0 0 0 0 –1 0 –1

図24重症大動脈弁狭窄症の有無による非心臓手術の周術期リスクの比較-総死亡(次ページに続く)

p.90

E 患者の価値観

システマティック・レビューでは,アウトカムの優先順位に関する周術期の患者の価値観についての研究を見つけることができなかった.追加的考察

パネル会議で以下の意見が出された.周術期の死亡リスク,心臓死,急性心筋梗塞,心不全発症リスクは重大なアウトカムである.TAVI,SAVR にも重大な合併症があるので,それを加えたリスク評価を患者は重要と考えると推測する.原疾患の予後,AS の予後の双方が患者にとって重要である. F コスト

システマティック・レビューでは患者視点の費用対効果分析の研究を特定することはできなかった.

追加的考察:入院費用は,TAVI で680 万円,SAVR で590 万円とされる475).日本では高額医療制度で個人が支払う上限額が決まっている462).たとえば,年収約370 万~約770 万円の場合,1 ヵ月の自己負担限度額は以下である462).

80,100 円+(医療費-267,000)×1% TAVR で14.5 万円,SAVR で13.9 万円の自己負担限度額となり,患者にとっては「中等度のコスト」とした. G 容認性

リサーチエビデンスはない.追加的考察

非心臓手術術前にAVR を施行することの患者の容認性は,原疾患延期リスクやAS の症状の有無で左右されると推察する.医師(外科医,麻酔科医)は,AVR によりAS

の懸念が払拭されるのでAVR を施行するほうが容認性は増すかもしれない.一方で,すでに他の診療ガイドラインでは,無症候性であれば,AVR は必ずしも先行しないとされており19, 230, 392),AVR を施行しないことの容認性もあることが推察される.容認性は「さまざま」と判定した. H 実行可能性

SAVR, TAVI は専門施設が必要である.一方,AVR を行わないで非心臓手術を施行するには,厳重に血行動態を管理し,血行動態が悪化したときには対応できる施設で手術をすることが理想的である.どちらも,どこの施設でも可能というわけではないと考えた. I 推奨のグレーディングI.1 パネル会議

AVR を施行する群としない群で,周術期のアウトカム(AVR の合併症も含めたアウトカム)を比較したRCT がなく,間接的エビデンスから推奨文を作成するため,コンセンサス形成にかなりの議論がなされた.

無症候性AS に関しては,「無症候性ならば,予防的にAVR(SAVR,TAVI)を行わず,非心臓手術をすることを提案する」にコンセンサスが得られ,投票することにした.

症候性AS に関しては,上記の理由で画一的な推奨作成は困難と判断した.症候性AS は通常であれば,AVR が推奨される.その場合,選択肢は,1AVR(SAVR, TAVI)を先行,BAV も選択肢,2非心臓手術を先行,3どちらかの手術のみ施行,4どちらも施行しない,がある.それらを決定するにあたり,1弁置換術の緊急性(AVR

重症AS でリスク低←· →重症AS でリスク高

無症候性大動脈弁狭窄症のリスク

個別研究バイアスリスクグレードを上げる要因非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L M N O P Calleja 2010 –1 0 0 0 –1 0 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Agarwal 2013 –1 0 0 0 –1 0 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tashiro 2014 –1 0 0 0 –1 –1 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 MacIntyre 2018 –2 0 0 0 –2 –1 –1 0 0 0 0 0 0 –1 0 –1

バイアスリスクA-P はCQ1 の表61 を参照図24重症大動脈弁狭窄症の有無による非心臓手術の周術期リスクの比較-総死亡(続き) (Raymer K, et al. 1998 383), Calleja AM, et al. 2010 378), Agarwal S, et al. 2013 379), Tashiro T, et al. 2014 380), Maclntyer PA, et al. 2018 384) より作成)

p.91

重症AS でリスク低←· →重症AS でリスク高

大動脈弁狭窄症のリスク

重症AS でリスク低←· →重症AS でリスク高

大動脈弁狭窄症のリスク(年齢調整)

重症AS でリスク低←· →重症AS でリスク高

症候性大動脈弁狭窄症のリスク

重症AS でリスク低←· →重症AS でリスク高

無症候性大動脈弁狭窄症のリスク

個別研究バイアスリスクグレードを上げる要因非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L M N O P Raymer 1998 –2 0 0 0 –2 0 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 –1 Calleja 2010 –1 0 0 0 –1 0 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tashiro 2014 –1 0 0 0 –1 –1 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 MacIntyre 2018 –2 0 0 0 –2 –1 –1 0 0 0 0 0 0 –1 0 –1

個別研究バイアスリスクグレードを上げる要因非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L M N O P Raymer 1998 –2 0 0 0 –2 0 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 –1 Tashiro 2014 –1 0 0 0 –1 –1 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

個別研究バイアスリスクグレードを上げる要因非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L M N O P Tashiro 2014 –1 0 0 0 –1 –1 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

バイアスリスクA-P はCQ1 の表61 を参照図25重症大動脈弁狭窄症の有無による非心臓手術の周術期リスクの比較-30 日心臓死(Raymer K, et al. 1998 383), Calleja AM, et al. 2010 378), Tashiro T, et al. 2014 380), Maclntyer PA, et al. 2018 384) より作成)

個別研究バイアスリスクグレードを上げる要因非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L M N O P Calleja 2010 –1 0 0 0 –1 0 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tashiro 2014 –1 0 0 0 –1 –1 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

p.92

延期リスク),2非心臓手術の緊急性(手術延期の害),3弁置換術やBAV のリスク,4非心臓手術リスク,5弁置換術後の抗血栓薬の周術期における中止または継続による血栓,出血リスクなどを,外科医,麻酔科医,循環器内科医など関係する多専門科集学的チームが包括的に吟味し,患者の価値観を理解し,患者と協働意思決定をすることが

重要であるとパネル会議では判断した.

AVR リスクが低く,非心臓手術が十分に延期できるならば,AVR を先行させる.症候性AS でも,AVR が高リスクでAS は血行動態が安定しており,非心臓手術はあまり

大動脈弁狭窄症のリスク

重症AS でリスク低←· →重症AS でリスク高

症候性大動脈弁狭窄症のリスク(年齢調整)

重症AS でリスク低←· →重症AS でリスク高

無症候性大動脈弁狭窄症のリスク(年齢調整)

重症AS でリスク低←· →重症AS でリスク高

個別研究バイアスリスクグレードを上げる要因非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L M N O P Raymer 1998 –2 0 0 0 –2 0 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 –1 Calleja 2010 –1 0 0 0 –1 0 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Agarwal 2013 –1 0 0 0 –1 0 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tashiro 2014 –1 0 0 0 –1 –1 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

個別研究バイアスリスクグレードを上げる要因非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L M N O P Agarwal 2013 –1 0 0 0 –1 0 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tashiro 2014 –1 0 0 0 –1 –1 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

個別研究バイアスリスクグレードを上げる要因非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L M N O P Calleja 2010 –1 0 0 0 –1 0 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Agarwal 2013 –1 0 0 0 –1 0 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tashiro 2014 –1 0 0 0 –1 –1 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

バイアスリスクA-P はCQ1 の表61 を参照図26重症大動脈弁狭窄症の有無による非心臓手術の周術期リスクの比較-30 日急性心筋梗塞(Raymer K, et al. 1998 383), Calleja AM, et al. 2010 378), Agarwal S, et al. 2013 379), Tashiro T, et al. 2014 380) より作成)

p.93

延期できない(例:CQ5 で取り上げる大腿骨頸部骨折)ならば,非心臓手術を先行させることもあると考える. I.2 パネル会議後

推奨文は,修正デルファイ法(RAND 法)で,投票率100%,中央値8.0,見解不一致指数0.095,同意率(7 点以上)92% となり,承認された. J 関連する他の診療ガイドラインの記載

第4 章8.5.1.d 非心臓手術術前の重症AS への介入を参照. K 治療のモニタリング

特に症候性の場合,術前にAVR を行わない場合,術前にできるかぎり血行動態の安定化を行う.術中,術後は,前負荷,後負荷の変動を抑える.心房細動発症で血行動態

大動脈弁狭窄症のリスク(年齢調整)

重症AS でリスク低←· →重症AS でリスク高

症候性大動脈弁狭窄症のリスク

重症AS でリスク低←· →重症AS でリスク高

無症候性大動脈弁狭窄症のリスク

重症AS でリスク低←· →重症AS でリスク高

個別研究バイアスリスクグレードを上げる要因非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L M N O P Raymer 1998 –2 0 0 0 –2 0 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 –1 Agarwal 2013 –1 0 0 0 –1 0 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tashiro 2014 –1 0 0 0 –1 –1 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

個別研究バイアスリスクグレードを上げる要因非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L M N O P Agarwal 2013 –1 0 0 0 –1 0 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tashiro 2014 –1 0 0 0 –1 –1 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

バイアスリスクA-P はCQ1 の表61 を参照図27重症大動脈弁狭窄症の有無による非心臓手術の周術期リスクの比較-30 日心不全(Raymer K, et al. 1998 383), Agarwal S, et al. 2013 379), Tashiro T, et al. 2014 380) より作成)

個別研究バイアスリスクグレードを上げる要因非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L M N O P Calleja 2010 –1 0 0 0 –1 0 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Agarwal 2013 –1 0 0 0 –1 0 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tashiro 2014 –1 0 0 0 –1 –1 –1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

p.94

表66 重症大動脈弁狭窄症患者における大動脈置換施行後と未施行の非心臓手術リスクの比較に関するSummary of findings table

研究デザイン

患者数AVR なし

(コントロール

群) * AVR あり**

(95%CI)相対リスク***

(95%CI)絶対リスク差**

(95%CI)確実性重要度何が起きるか

30 日死亡AS 全体(Luis 2020 386))観察研究傾向スコア・マッチングで

調整

266 2.3% 2.3% (0.48-11.0%)

* 1 (0.21-4.87) 0% (1.8% 少-8.7% 多) C 1 C 3 9死亡が減少するとは言えない4

30 日死亡AS 全体(Taniguchi 2020 385))観察研究調整なし

348 4.3% 0.30% (0-5.0%) 0.07 (0.00-1.17) 4.0% 少(4.3% 少-0.7% 多) D

2 30 日心臓死 AS 全体 (Luis 2020

386))観察研究調整なし

491 2.8% 0.5% (0.06-3.9%) 0.18 (0.02-1.41) 2.3% 少(2.7% 少-1.1% 多) D 3 D

5 9 心臓死が減少 する可能性が ある(有意差 なし)6 30 日心臓死 AS 全体 (Taniguchi 2020

385))観察研究調整なし

348 3.2% 0.29% (0.03-5.0%) 0.09 (0.01-1.57) 2.9% 少(3.2% 少-1.8% 多) D

4 30 日心筋梗塞 (Luis 2020

386))観察研究傾向スコア・マッ

チング

266 3.0% 0.33% (0.3-6.1%) 0.11 (0.01-2.04) 2.7% 少(3.0% 少-3.1% 多) D 7 8急性心筋梗塞が減少する可能性がある(有意差なし)8

30 日心不全(Luis 2020 386))観察研究傾向スコア・マッ

チング

266 15.8% 3.8% (1.5-9.7%) 0.24 (0.09-0.61) 12% 少(14.3% 少-6.2% 少) C 9 8 心不全は減少 する

1 年死亡(Luis 2020 386))観察研究傾向スコア・マッ

チング

266 24.1% 12.8% (7.5-22%) 0.53 (0.31-0.91) 11% 少(16.6% 少-2.1% 少) C 10 9 1 年死亡は減 少する

*対照研究の発症率** コントロール群の発症率と相対リスクから計算*** Review Manager により得た値1,9,10 観察研究で,傾向スコア・マッチングしており,C とした. 2,3,4 背景調節なしであり,95%CI 幅も広いため1グレードダウンしD とした. 5 2 つの研究ともにD であり,D を採用した. 7 傾向スコア・マッチングをしているものの95%CI の幅が広いため1 グレードダウンし,D とした. 4 Taniguchi らの報告では,年齢調整せず,RR の95%CI は1 を含んでいた.Luis らの報告は,PMS しており,死亡率は差がなく,死亡率はAVR で低下しないとした. 6 心臓死ではRR の 95%CI は1 を含んでおり,有意差はないものの,2 つの研究で点推定が1 を大幅に下回っており「心臓死が減少する可能性がある」と表現した. 8 急性心筋梗塞に関しては,RR の95%CI は1 を含んでおり,有意差はないものの,点推定は大幅に1 を下回っており,「急性心筋梗塞が減少する可能性がある」と表現した. (Taniguchi T, et al. 2020

385), Luis SA, et al. 2020 386) より作表)

が不安定化することもある.厳重なモニター,早期介入が必要である.安定化が確認されるまで,術後はHCU, ICU やそれに準じた場所での管理が望まれる. L 監視と評価

可能性のある監視と評価として以下のものがある. AVR を先行させた場合,その死亡率,合併症発症率,

それが原因で非心臓手術が施行できなかった割合,出血,血栓症の合併率.

非心臓手術を先行させた場合,術後短期,長期の死亡率,心臓死亡率,急性心筋梗塞発症率,心不全発症率,

p.95

AVR 後がよい←· →AVR 未実施がよい

AVR 後がよい←· →AVR 未実施がよい

死亡

心臓死

急性心筋梗塞

急性心不全AVR 後がよい←· →AVR 未実施がよい

AVR 後がよい←· →AVR 未実施がよい

個別研究バイアスリスクグレードを上げる要因非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L M N O P Taniguchi 2020 –2 0 0 0 –2 0 –1 0 0 0 0 0 –1 0 0 –1 Luis 2020 (crude) –2 0 0 0 –2 0 –1 0 0 0 0 0 –1 0 0 –1 Luis 2020 (adjusted) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 –1 0 0 –1

個別研究バイアスリスクグレードを上げる要因非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L M N O P Taniguchi 2020 –2 0 0 0 –2 0 –1 0 0 0 0 0 –1 0 0 –1 Luis 2020 (crude) –2 0 0 0 –2 0 –1 0 0 0 0 0 –1 0 0 –1

個別研究バイアスリスクグレードを上げる要因非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L M N O P Luis 2020 (crude) –2 0 0 0 –2 0 –1 0 0 0 0 0 –1 0 0 –1 Luis 2020 (adjusted) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 –1 0 0 –1

個別研究バイアスリスクグレードを上げる要因非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L M N O P Luis 2020 (crude) –2 0 0 0 –2 0 –1 0 0 0 0 0 –1 0 0 –1 Luis 2020 (adjusted) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 –1 0 0 –1

バイアスリスクA-P はCQ1 の表61 を参照図28重症大動脈弁狭窄症患者の大動脈置換施行歴の有無による非心臓手術の周術期リスクの比較(Taniguchi T, et al. 2020 385), Luis SA, et al. 2020 386) より作成)

入院期間,原疾患予後. M 今後の研究の可能性

術前AVR を施行する群と施行しない群に分けたRCT.悪性腫瘍手術ならば,周術期予後のみならず,数年後の予後も検討したい.

p.96

A 背景,本CQ の優先度

わが国では超高齢化社会により大腿骨頸部/ 転子部骨折が増え,年間17 万件と報告されている476).また,そのうち2% に重症大動脈弁狭窄症(AS)が合併しているという他国の報告もある477).つまり,3400 人/ 年がこの課題に遭遇すると推定される.

大腿骨骨折の手術が遅れると,生命予後が悪化することが報告され,英国NICE のガイドラインでは「翌日までに手術をすることを推奨」とされている23).日本整形外科学会診療ガイドライン2021 でも「なるべく早期の手術が重要」とされている478).(詳細はBackground question を参照)

大腿骨近位部骨折は高度の疼痛を伴い早期手術には鎮痛効果がある479).

高齢者ではAVR 自体にリスクがある(例:83 歳女性(日本人患者平均年齢),155 cm,45 kg として,SAVR STS score 480):死亡7.6%,合併症と死亡25%).TAVI もリスクがある(K-TAVI レジストリ:30 日死亡1.3%,stroke 3.8%,OCEAN TAVI レジストリ:死亡率1.7%,disabling stroke 1.7%) 473, 474).近年,大腿骨近位部骨折手術の麻酔として,全身麻酔や

脊椎麻酔以外に,神経ブロック(大腿神経,大腿外側皮神経,坐骨神経など)といったより低侵襲の麻酔についても報告され始めている481).

高齢者の大腿骨頸部/ 転子部骨折患者でAS は周術期のリスクになるか,術前にAVR をすべきかどうかを検証する必要がある.他の手術と分ける理由は,患者が高齢者に限定されること,通常,準緊急手術とされることから,推奨を作成する意義が高いと判断した. B エビデンスの要約B.1 CQ 重症AS 合併した高齢者の大腿骨頸部/ 転子部骨折患者に対し,術前にSAVR,TAVI を施行することを推奨するか?

これに直接答える研究がないため,analytic frameworkを行い,以下の2 つのkey question(KQ)に分けた. KQ5-1 重症AS は大腿骨頸部/ 転子部骨折手術周術期のリスクになるか? PECO

P:高齢者,大腿骨頸部/ 転子部骨折患者, E:重症大動脈弁狭窄症あり, C:大動脈弁狭窄症なしKQ5-2 大腿骨頸部/ 転子部骨折手術患者でAVR(SAVR, TAVI)施行後は未施行に比較し,周術期のリスクが下がるか? PECO

P:高齢者,重症AS を有する大腿骨頸部/ 転子部骨折患者,

E:AVR 施行後, C:AVR 既往なし, O:アウトカムとして,パネル会議にて以下を承認した.益のアウトカム:30 日以内の死亡(アウトカムの重大性: 9,以下同),心臓死(9),心不全(7),心筋梗塞(7),1 年後の死亡率(9)

害のアウトカム:疼痛(8),せん妄(8),褥瘡(8),ADL自立(9),感染症(8),歩行予後(8),出血,合併症(周術期,1 年)(7),非心臓手術の延期日数(7)を承認した.

また基礎的な背景知識を,Background question 大腿骨近位部骨折の手術タイミングはいつがよいか?としてまとめた. B.2 KQ5-1 とKQ5-2

KQ5-1:3 つの後ろ向き観察研究が存在した.採用論文:Leibowitz 2009 482),McBrien 2009 377),Rostago

2019 483)

KQ5-2:CQ4 のKQ4-2 が使えるか検討したが,AVRから手術まで時間がかかっていること,高齢者大腿骨近位

CQ 5重症大動脈弁狭窄症(AS)を合併した高齢

者の大腿骨頸部骨折,転子部骨折患者に対し,術前に大動脈弁置換術(AVR)(外科的大動脈弁置換術(SAVR),経カテーテル大動脈弁留置術(TAVI))を施行することを推奨するか?

重症AS を合併した高齢者の大腿骨近位部骨折患者に対し,血行動態が安定している場合,AVR(SAVR,TAVI)を施行せずに,厳重な血行動態の管理(*)のもと骨折手術をすることを提案する.GRADE 2D(推奨の強さ「弱い推奨」/ エビデンスの確実性「非常に低」付帯事項血行動態が安定化できない症例では,術前に経皮的大動脈弁置換術,バルーン大動脈弁形成術を行うことは選択肢になりうる. (*) 厳重な血行動態の管理:以下を含む. 1 麻酔科医,循環器内科医,整形外科医などの集学的チー

ムによる術前,術中,術後管理2 特に術後は血行動態の安定を確認するまでは必要に応

じHCU,ICU,または厳格に血行動態がモニターできる適切な場所での管理

推奨

p.97

部骨折に限定した研究ではないことを考え,当てはめることはできないとパネル会議で結論した. B.3 サマリーB.3.1 Background question のまとめ(詳細は別項)

一般的に,大腿骨近位部骨折は手術遅延により死亡率上昇,身体機能低下,急性期の高度疼痛,せん妄,褥瘡,感染症のリスクが増加する.日本整形外科学会診療ガイドライン2021 では,なるべく早く手術をすることが重要とされている478).実際,わが国でも中央値3 日で行われている

484). B.3.2 KQ5-1

死亡リスク,心筋梗塞リスクを増加させるとはいえない(D).心不全リスクが増加する可能性がある(D). B.3.3 KQ5-2

リサーチエビデンスなし. C 益と害のバランスC.1 術前AVR の望ましい効果C.1.1 KQ5-1(表67 Summary of findings table 377, 482, 483))

表67 Summary of findings table -KQ5-1 重症AS は大腿骨頸部/ 転子部骨折手術周術期のリスクになるか?

研究デザイン

研究数患者数AS なし

(コントロール

群)重症AS あり***

(95%CI)相対リスク****

(95%CI)絶対リスク差

(95%CI) ***確実性重要性起きること

30 日死亡(全員)観察研究

3 AS 群94 非AS 群4069 7.1% * 13.1% (5.6-30.4%) 1.84 (0.79-4.27) 6.0% 多(1.5% 少-23.3% 多) D 1 D

3 9 死亡リスクを 増加させると は言えない4 日本の死亡率

1% ** 1.84 (0.79-4.27% 0.84% 多(0.21% 少-3.3% 多)

30 日死亡(年齢調整)観察研究

1 AS 群32非AS 群88 6.8% * 6.3% (1.3-29%) 0.92 (0.19-4.31) 0.55% 少(5.5% 少-22% 多) D 2 9

日本の死亡率

1% ** 0.92% (0.19-4.3%) 0.08% 少(0.81% 少-3.3% 多)

30 日心筋梗塞観察研究

2 AS 群64非AS 群371 1.3% * 7,4% (0.75-73% 5.51 (0.56-54.45) 6% 多(0.6% 少-72% 多) D 5 D 7 8 急性心筋梗塞 を増加させる とは言えない

8 30 日心筋梗塞 (年齢調整)

観察研究1 AS 群32非AS 群88 2.3% * 3.1% (0.3-33%) 1.38 (0.13-14.65) 0.86% 多(2% 少-31% 多) D 6 8

30 日心不全観察研究

2 AS 群64非AS 群371 1.1% 10.7 (2.1-55.3) 9.91 (1.92-51.30) 9.6% 多(0.99% 多-54.2% 多) D 9 D 11 8急性心不全を増加させる可能性がある12

30 日心不全(年齢調整)観察研究

1 AS 群32非AS 群88 2.3% * 9.4% (1.6-53.6%) 4.13 (0.72-23.57) 7.1% 多(0.64% 少-51.3% 多) D

10 * 対照研究の発症率

** 日本のデータ(Background question より引用) *** リスク比から計算した. ****メタ解析(Review Manager 使用)より得た値それぞれのアウトカムのエビデンスの確実性について1,2 AS 群の患者数が少ないこと,イベント数が少ないこと,結果として95%CI の幅が非常に大きいため1ダウングレードしてD とした. 3 両者ともD であり,D とした. 4 年齢調整したデータでは,RR の点推定は1 に近く,すべてのデータでも有意差がなく,「死亡リスクを増加させるとは言えない」とした. 5,6 AS 群の患者数が少ないこと,イベント数が少ないこと,結果として95%CI の幅が非常に大きいため1ダウングレードしてD とした. 7 両者ともD であり,D とした. 8 年齢調整したデータでRR の点推定は1 に近く,全体でも有意差がなく,「急性心筋梗塞を増やすとはいえない」とした. 9,10 AS 群の患者数が少ないこと,イベント数が少ないこと,結果として95%CI の幅が非常に大きいため1ダウングレードしてD とした. 11 両者ともD であり,D とした. 12 年齢調整で有意差はないが,RR の点推定は4.1 であり,「急性心不全を増加させる可能性がある」とした. (McBrien ME, et al. 2009

377), Leibowitz D, et al. 2009 482), Rostago C, et al. 2019 483)より作表)

p.98

システマティック・レビューの結果,3 つの後ろ向き観察研究が存在した377, 482, 483).2 つは年齢調整されず,AS群が高齢であった(MacBrian 2009 377)年齢:AS あり群86歳, AS なし群78 歳,Rostago 2019 483):87 歳 vs 83 歳). Leibowitz 2009 482)は年齢調整されていた.症候性,無症候性を分けて吟味している研究はなかった. a.30 日死亡(図29 377, 482, 483))

3 つの観察研究(AS 群94 例,非AS 群4069 例)のメタ解析ではRR 1.84(95%CI 0.79-4.27)で有意差がなかった.年齢調整された1 つの研究(120 例)では,RR 0.92(95%CI 0.19-4.31)と有意差がなかった.「AS は死亡を増加させるとは言えない」とした. b.30 日急性心筋梗塞(図30 482, 483))

2 つの後ろ向き観察研究(435 例)で吟味された482, 483).メタ解析ではRR 5.51(95%CI 0.56-54.45)であった.年齢をマッチした研究(120 例)では,RR 1.38(95%CI 0.13- 14.65)で有意差なしであった482).結論として「心筋梗塞のリスクを増加させるとは言えない」とした. c.30 日急性心不全(図31 482, 483))

2 つの後ろ向き研究(435 例)のメタ解析から,AS による急性心不全のRR 9.91(95%CI 1.92-51.30),年齢調整した研究(120 例) 482)でも有意差はないが,RR 4.13(95%CI 0.72-23.57)であり,「急性心不全リスクを増加させる可能性がある」と結論した. d.KQ5-1 の答え

まとめると,重症AS は,大腿骨頸部/ 転子部骨折手術周術期に死亡リスク,急性心筋梗塞リスクを増加させるとは言えず,急性心不全リスクを増加させる可能性がある(エビデンスの確実性はそれぞれD,D,D). C.1.2 術前AVR の益の望ましい効果

KQ5-1 から,AS があると,大腿骨近位部骨折術後,心不全リスク(アウトカムの重大性:7)は増加する可能性がある.リサーチエビデンスはないが,AVR が成功すると,そのリスクは減少する可能性があると推測する(益).望ましい効果は「わずか」と判断した. C.2 術前AVR の害について

害に関するアウトカム:疼痛(アウトカムの重大性:8,

バイアスリスクA-P はCQ1 の表61 を参照図29大腿骨頸部/ 転子部骨折手術の周術期における重症大動脈弁狭窄症の有無による30 日死亡の比較(Leibowitz D, et al. 2009 482), McBrien ME, et al. 2009 377), Rostago C, et al. 2019 483) より作成)重症AS でリスク低←· →重症AS でリスク高

重症AS でリスク低←· →重症AS でリスク高

個別研究バイアスリスクグレードを上げる要因非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L M N O P Leibowitz 2009 –1 0 0 0 –1 0 –1 0 0 0 0 –1 0 0 0 –1 McBrien 2009 –2 0 0 0 –2 0 –2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Rostagno 2019 –2 0 0 0 –2 0 –2 0 0 0 0 0 0 0 0 0

大動脈弁狭窄症のリスク

大動脈弁狭窄症のリスク(年齢調整あり)

個別研究バイアスリスクグレードを上げる要因非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L M N O P Leibowitz 2009 –1 0 0 0 –1 0 –1 0 0 0 0 –1 0 0 0 –1

p.99

バイアスリスクA-P はCQ1 の表61 を参照図30大腿骨頸部/ 転子部骨折手術の周術期における重症大動脈弁狭窄症の有無による急性心筋梗塞の比較(Leibowitz D, et al. 2009 482), Rostago C, et al. 2019 483) より作成)

個別研究バイアスリスクグレードを上げる要因非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L M N O P Leibowitz 2009 –1 0 0 0 –1 0 –1 0 0 0 0 –1 0 0 0 –1 Rostagno 2019 –2 0 0 0 –2 0 –2 0 0 0 0 0 0 0 0 0

大動脈弁狭窄症のリスク

大動脈弁狭窄症のリスク(年齢調整)重症AS でリスク低←· →重症AS でリスク高

重症AS でリスク低←· →重症AS でリスク高

個別研究バイアスリスクグレードを上げる要因非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L M N O P Leibowitz 2009 –1 0 0 0 –1 0 –1 0 0 0 0 –1 0 0 0 –1

以下同), せん妄(8), 褥瘡(8), ADL 自立(9), 感染症(8),歩行予後(8),出血合併症(周術期,1 年)(7),非心臓手術の延期日数(7).システマティック・レビューでは,これらに対する術前AVR の影響を調査した研究はなかった. C.3 追加的考察C.3.1 手術延期日数,延期の害

TAVI を施行すると,数日以上は手術が遅延することが予測される.1 つの報告では,TAVI から非心臓手術までの日数は中央値28.0 日(四分位16.8,54.5 日)であった387). Balloon aortic valvotomy(BAV)は中央値11 日(四分位4, 18 日)であった387).

術前にAS が診断され予防的AVR が施行された場合, AVR から手術まで中央値105 日であった386).

Background question で説明されたとおり,手術延期は,死亡,疼痛悪化,感染症,褥瘡,せん妄,身体機能低下,依存的生活となるリスクを増加させる. C.3.2 AVR 自体のリスク(害) a.TAVI のリスク

経皮的AVR(TAVI)に関して日本でのデータが調べられ,2 つの論文があった473, 474).1 つは,1613 例のデータから30 日死亡率1.7%,Disabling stroke 1.7%,急性冠症

候群0.8%,危機的出血5.8%,タンポナーデ1.6%,ペースメーカー8.5% と報告され,入院期間は平均11 日であった473).もう1 つは299 例のデータから死亡率1.3%,脳梗塞2.3%,ペースメーカー5.4%,危機的出血2.3% と報告された474). b.SAVR のリスク

AVR のリスクを日本人女性患者(平均年齢83 歳)でSTS score 480)で推定すると,死亡6.5%,合併症と死亡18%. C.3.3 出血

AVR 後の抗血栓薬に関する周術期出血リスク,血栓症リスクの問題はCQ4 と同じである(CQ4 参照). C.3.4 望ましくない効果望ましくない効果は「中」と判断した. C.4 益と害のバランスC.4.1 望ましい効果(「わずか」)

AVR を行い成功すると,心不全リスクは低下する可能性がある(益).

p.100

C.4.2 望ましくない効果(「中」)

もしAVR を行うと,骨折手術が延期される.手術の延期は,死亡リスク,高度疼痛の期間延長,せん妄,褥瘡,感染症リスクが増加する.身体機能低下,依存的生活リスク上昇と関連する. C.4.3 上記より,高齢者大腿骨近位部骨折患者に対し,術前AVR を行うことは,益が少なく害が大きいと考える.「比較(術前AVR なし)がおそらく優位」と考える. D エビデンス総体の質

後ろ向き観察研究であり,さらに症例数も少なく,エビデンス総体の確実性は「非常に低い(D)」とした. E 患者の価値観

システマティック・レビューでは,「アウトカム」の優先順位に対する価値観の論文は,存在しなかった.追加的考察

高齢者大腿骨骨折後,25% の人は歩けるようにならず,生活が依存的になり,施設入所する人も多い485).オーストラリアでのシナリオ・ベースの研究で,大腿骨骨折によりADL が依存的になるとQOL が悪いと評価し,80% の人は死亡よりもつらいと評価した486).価値観に関しては重大なばらつきは少ないと判断した.

F コスト

システマティック・レビューでは患者視点の費用対効果分析の研究を特定することはできなかった.個人が支払うAVR の入院費用例はCQ4 を参照. G 容認性

リサーチエビデンスはない.追加的考察として,パネル会議では,1高齢者骨折患者は高度の疼痛を訴える患者が多く,骨折手術より優先してAVR を行うことの容認性は低い,と考えた.2特に無症候性AS の場合は,AVRへの容認性は低いと推測した.3認知症の患者も多く,その場合,家族が代理意思決定者になることがあるが,疼痛,機能予後を考え,術前にAVR することへの家族の容認性は低いと考えた.4外科医,麻酔科にとってはAVR を行い,AS の手術への影響の懸念が払拭されたほうが容認性は上がる可能性がある,と推察された.術前AVR をする容認性は,患者,家族は「低い」,医師は「さまざま」と判断した. H 実行可能性

AVR,TAVI は専門施設が必要である.一方,AVR なし

バイアスリスクA-P はCQ1 の表61 を参照図31大腿骨頸部/ 転子部骨折手術の周術期における重症大動脈弁狭窄症の有無による急性心不全の比較(Leibowitz D, et al. 2009 482), Rostago C, et al. 2019 483) より作成)

個別研究バイアスリスクグレードを上げる要因非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L M N O P Leibowitz 2009 –1 0 0 0 –1 0 –1 0 0 0 0 –1 0 0 0 –1 Rostagno 2019 –2 0 0 0 –2 0 –2 0 0 0 0 0 0 0 0 0

重症AS がリスクにならない←· →重症AS がリスクになる

大動脈弁狭窄症のリスク

大動脈弁狭窄症のリスク(年齢調整)

重症AS がリスクにならない←· →重症AS がリスクになる

個別研究バイアスリスクグレードを上げる要因非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L M N O P Leibowitz 2009 –1 0 0 0 –1 0 –1 0 0 0 0 –1 0 0 0 –1

p.101

で,非心臓手術となると,厳重に血行動態を管理し,血行動態が悪化したときには対応できる施設で手術することが理想的である.どちらも,どこの施設でも可能というわけではないと推察した. I 推奨のグレーディングI.1 パネル会議

AS があると心不全リスクが上昇する可能性があるため,「術前にAVR をしないことを提案する」ことは困難ではないかという懸念が示された.一方,手術遅延は,死亡リスク,高度疼痛リスク,身体機能低下,せん妄リスク上昇のため,早期手術がよいとされる.これらのアウトカムの重大性は,心不全よりも患者にとって重大,とパネル会議で判断した.

修正デルファイ法(RAND 法)を用いて投票を行った.上記,推奨文に対し,投票率100%,中央値8.0,見解不一致指数0.192,同意率92%(7 以上の割合)で承認された. I.2 パブリック・コメント1) 厳格な血行動態の管理に関し管理場所をICU にするこ

とを明示するという提案があった.推奨文に「厳格な血行動態の管理」について付帯事項として盛り込んだ. 2) 重症AS 患者の大腿骨近位部骨折手術の適応を多職種

で吟味する重要性を指摘された.骨折手術に期待できることは,疼痛改善,機能改善(寝返り,座位,歩行),ケア時の疼痛(移動時や排泄介助の疼痛)改善,それによる生命予後改善,褥瘡,感染症予防などである.すでに疼痛もなく,手術しても機能改善が見込めないときなどには手術のメリットがない可能性がある.患者や家族(介護者)が期待しているゴール,それが手術で得られるかなどを多職種で吟味することが望まれる.ただし,これに関し推奨を作成することは,この診療ガイドラインの範疇になく,考察としてここに記すことにとどめる. J 関連する他の診療ガイドラインの記載

高齢者大腿骨近位部骨折患者の重症AS の推奨に関する診療ガイドラインはみつけることができなかった. K 治療のモニタリング

術前にAVR を行わない場合,術前にできるかぎり血行動態の安定化を行い,術前,術中,術後は,厳重なモニターを行い,前負荷,後負荷変動を抑える.心房細動発症で血行動態が不安定化することもあるので,厳重なモニター,早期介入が必要である. L 監視と評価

周術期の不安定な血行動態発生率,心不全発症率,心臓死亡率を監視,評価する. M 今後の研究の可能性

1) これまでは小規模研究,後ろ向き研究であり,確実性

が低い.重症AS が大腿骨骨折周術期のリスクになるか,大規模な前向き観察研究が必要である. 2) 日本での患者,家族の価値観を調査する. 3) 術前TAVI の効果を検証したRCT(例 P:高齢者大

腿骨近位部骨折患者,I:TAVI,C:TAVI なし,O:死亡率,心筋梗塞率,AHF 率,身体機能,歩行予後, ADL 自立,せん妄,疼痛,感染症,褥瘡,QOL,手術延期日数)が必要である.ただし,患者は高齢者で,その多くは高度の疼痛があり,実現の可能性は低いかもしれない.

A 高齢者大腿骨骨折に関する一般事項A.1 わが国での発症率

大腿骨頸部骨折ならびに大腿骨転子部骨折を総称して大腿骨近位部骨折と表現するが,転倒で起こる骨粗鬆症を基盤とする脆弱性骨折の代表格である.日本整形外科学会の全国調査で,2018 年の発症数は年間約10 万4 千例(回収率68.4%),女性が77%,平均年齢は男性78.5 歳,女性83.5 歳と報告された484).年間17 万件476)という報告もある.日本の高齢人口の増加とともに本骨折の発生数は今後20 年さらに増加することが予想されている487). A.2 死亡率

わが国での,大腿骨近位部骨折後の30 日死亡は1% 488), 1年以内の死亡率は10% とされる489).骨折自体で死亡するわけではなく,心疾患,呼吸器疾患,悪性疾患,認知症が主な死亡原因である

490). A.3 合併症

高齢者が多く,肺炎や尿路感染症,静脈血栓塞栓症,せん妄,褥瘡などが急性期に合併しやすいといった問題がある

22). A.4 治療

いずれの骨折型でも,わが国の診療ガイドラインでは手術療法が推奨されている478).日本整形外科学会の調査でも,全症例の94% が手術療法を受けていた484).その目的は骨折を手術することで除痛が得られ,リハビリテーショ

Background question

大腿骨近位部骨折の手術タイミングはいつがよいか?

手術延期は,死亡率上昇,身体機能低下,急性期の高度疼痛,せん妄,褥瘡,感染症のリスクであり,なるべく早期に手術をすることが重要である.

p.102

ンを促進し合併症を減らすこと,身体機能維持にある. A.5 社会保障への影響

Sasabuchi ら488)は2010 年7 月から2014 年3 月の間に日本全国で治療された大腿骨近位部骨折の診断群分類(DPC)データベースを解析し,治療費は1 人あたり166 万円,入院日数中央値は30 日と報告した.このように大腿骨近位部骨折は患者の生命や機能予後に影響を与えるだけでなく,社会保障に与える負担も大きい. B 手術のタイミングに関するエビデンス

早期の手術の死亡率や合併症発症率に対する効果に関いて,2 つのシステマティック・レビュー(SR)がある22, 23). 2017 年の英国のNICE 診療ガイドライン23)では,2011 年までの前向きコホート,後ろ向きコホート研究10 報(193,793 例)を取り上げ,SR を行い推奨を作成した. 2019 年に診療ガイドラインを更新する際に2011 年以降の論文が検索され,新たな論文はあるが,特に診療ガイドライン作成に影響があるものがないとされ,新たにSR は行われなかった.最新のSR はKlestil ら(Klestil SR)によるものである22).後ろ向き研究は除外し,1997 年1 月から2017 年5 月までに報告された前向きコホート研究28 報(31,242 例)を対象としてSR を行った.この間にはRCTはない.

NICE には含まれているが,Klestil SR に含まれていないものは6 報あるが,これは後ろ向き研究であるためである.一方,Klestil SR に含まれているが,NICE に含まれていない2011 年までのものが9 報ある.そのうち2 報は患者の特徴記載がないことを理由に除外されていたので,実質7 報が含まれていないことになる.

2017 年6 月以降の論文をPubMed で,([timing of surgery] OR [early surgery])AND(hip fracture)で検索した.26 の観察研究,1 つの大規模RCT(HIP ATTACK trial) 491)があった.死亡,合併症に関しては,この2 つのSR 22, 23)と1 つのRCT(HIP ATTCK trial)をもとに解説する.疼痛に関しては,1 つの後ろ向き研究479)とHIP ATTACK trial 491)で評価されており,それをもとに解説する. B.1 手術のタイミングと死亡率(表68

22, 23, 479. 491)) B.1.1 NICE の診療ガイドランSR

23)

24 時間以内の手術,48 時間以内の手術で統計的にも臨床的にも有意に死亡率を低下させた,としている. B.1.2 Klestil SR

22)

48 時間以内に手術すると,1 年死亡リスクは20% 減少したが(リスク比[RR]0.80,95%CI 0.66-0.97),24 時間以内の手術は統計学的有意差を認めなかった(RR 0.82, 95%CI 0.67-1.01). B.1.3 HIP ATTACK trial 491)

HIP ATTACK trial として,6 時間以内に手術する群と6 ~24 時間で手術する群を比較したRCT が実施された. 6 時間以内群は骨折診断後6 時間(4 ~9 時間),コントロール群では24 時間(10 ~42 時間)で手術された.90 日死亡率には有意差がなかった.

この2 つのSR と1 つのRCT からは,48 時間以内の手術で死亡率が低下するが,6 時間まで短縮してもさらなる死亡率の低下はないようである. B.1.4 日本からのデータ

日本整形外科学会の調査では,手術までの平均待機期間は4.05 日484),中央値3 日(25% 四分位1 日,75% 四分位5 日) 484)である.Hagino ら492)の調査によると,3 日以上手術が遅延する理由は手術室の確保困難で,ついで合併症,麻酔科医の確保困難等を挙げている.上記SR には含まれていない日本全国のDPC データを基にしたSasabuchiら488)の後ろ向き研究では,入院2 日目までに手術を受けた早期群(全体の23%)と3 日目以降に受けた遅延群(全体の77%)で,30 日後の死亡率は早期群1.0%,遅延群0.9% であった.日本からの報告では,48 時間以内手術は早期予後を改善していない.この手術遅延の1 年死亡率への影響は不明である. B.2 手術のタイミングと疼痛(表68 22, 23, 479, 491))

早期の高度疼痛患者の割合は,24 時間以内手術をすると24 時間以降手術に比較し減少した(図32A)

479).傾向ス

コア・マッチングした2 群で5 日間の平均疼痛スコア(5 点満点:5 点が高度疼痛,1 点:痛みなし)が比較された.24時間以内の手術で疼痛が有意に改善した(2.87 点vs 2.63点,p =0.01) 479).

HIP ATTACK trial 491)では,6 時間以内の手術で,6 ~ 24 時間手術に比べ,中等度以上の痛みを訴える患者の割合は,4 日目以降に有意に減少した(図32B) 491).疼痛に関しては,きわめて多くの患者に高度の疼痛があり,早期に手術するほど疼痛は改善する. B.3 手術のタイミングと身体機能(表68

22, 23, 479, 491)) B.3.1 NICE の診療ガイドラインSR

23)

48 時間以降手術延期により独立した生活ができる患者の割合は有意に減少した. B.3.2 Klesil SR

22)

早期手術は遅延手術に比べ,身体機能,歩行予後は同じか,やや改善するとしている. B.4 手術のタイミングと合併症(肺炎,尿路感染症,褥瘡,せん妄) (表68

22, 23, 479, 491)) B.4.1 NICE の診療ガイドラインSR 23)

24 時間以内に手術しても主要合併症(感染症,心臓イベ

p.103

表68 大腿部近位部骨折の早期手術の影響に関する研究結果

カットオフアウトカム結果 括弧内は95%CI早期手術の影響エビデンスの

確実性研究

死亡率24 時間院内死亡遅延手術 vs 早期手術OR 0.88(0.55-1.41) OR 1.17(1.08-1.26)有意差なしとても低い低いNICE SR 23)

30 日死亡遅延手術 vs 早期手術OR 1.25(1.19-1.31)低下とても低い1 年死亡遅延手術vs 早期手術OR 1.13(1.05-1.22)低下とても低い

48 時間院内死亡3 つの研究遅延手術 vs 早期手術OR 1.16(0.64-2.13) OR 0.93(0.38-2.33) OR 1.60(1.42-1.80) 3 研究中1 研究:低下とても低いとても低い低い

30 日死亡遅延手術 vs 早期手術OR 0.71(0.45-1.10) OR 1.36(1.29-1.43) 2研究中1研究:低下とても低いとても低い1 年死亡遅延手術 vs 早期手術OR 1.58 (1.26-1.99)有意差なし低い

24 時間1 年死亡早期手術 vs 遅延手術RR 0.82(0.67-1.01)有意差なし低いKlestil SR 22) 48 時間1 年死亡早期手術 vs 遅延手術RR 0.80(0.66-0.97)低下低い

疼痛24 時間骨折早期の疼痛改善改善低い後ろ向き研究479)

6 時間骨折早期の疼痛改善改善非常に高いHIP ATTACK 491)

身体機能24 時間独立した生活遅延手術 vs 早期手術OR 0.86(0.45-1.65)有意差なし非常に低いNICE SR 23)

48 時間独立した生活遅延手術 vs 早期手術OR 0.33(0.14-0.78)改善非常に低いNICE SR 23) 24 ~48 時間歩行機能早期手術 vs 遅延手術改善した研究,有意差なしの研究が混在.おそらく改善さまざま非常に低いKlestil SR 22)

肺炎,尿路感染症6,24,72 時間肺炎、尿路感染症有意差なし有意差なし低いKlestil SR 22)

48 時間肺炎早期手術 vs 遅延手術RR 0.36(0.26-0.50)低下低いKlestil SR 22)

尿路感染症早期手術 vs 遅延手術RR 0.53(0.43-0.65)低下低い

静脈血栓症24,36,72 時間静脈血栓症有意差なし有意差なし低いKlestil SR 22)褥瘡48 時間褥瘡遅延手術 vs 早期手術OR 4.43(2.34-8.04) OR 1.20(0.9-1.6) OR 2.29(1.19-4.40) 3 研究のうち2研究で低下低いNICE SR 23)

6 時間褥瘡有意差なし有意差なし低いKlestil SR 22) 24 時間褥瘡早期手術 vs 遅延手術RR 0.66(0.42-1.03)有意差なし低いKlestil SR 22) 48 時間褥瘡早期手術 vs 遅延手術RR 0.57(0.44-0.72)低下低いKlestil SR 22) 6 時間褥瘡有意差なし有意差なし非常に高いHIP ATTACK 491)

(次ページに続く)

p.104

ント,静脈血栓塞栓症など)は有意に減少せず,48 時間以内でマイナーな合併症は減少した.24 時間,36 時間,48時間以内に手術をすると褥瘡発症率が減少するとした. B.4.2 Klestil SR

22)

肺炎,尿路感染症も48 時間以内手術群で減少したが, 72 時間,24 時間,6 時間以内では減少傾向になったが,有意差はなかった.深部静脈血栓症・肺血栓塞栓症は,72時間,36 時間,24 時間以内に手術すると減少傾向にあるものの有意差はなかった.褥瘡は,72 時間,48 時間以内に手術すると減少すると報告された(それぞれRR 0.52 (95%CI 0.29-0.93),RR 0.57(95%CI 0.44-0.72)).24 時間,6 時間をカットオフとした場合は有意差が認められなかった. B.4.3 HIP ATTACK trial 491)

6 時間以内の手術で,6 ~24 時間手術に比べ,肺炎やその他の感染症には差がなかった.90 日以内に脳梗塞は減少(0.3% vs 1%,HR 0.35(95%CI 0.13-0・97),せん妄も減少した(9% vs 12%,HR 0.72(95%CI 0.58-0.92).褥瘡発症率は有意差がなかった. B.4.4 まとめ

早期手術で,感染症,褥瘡やせん妄は減少するようであ

カットオフアウトカム結果 括弧内は95%CI早期手術の影響エビデンスの

確実性研究

せん妄6 時間せん妄早期手術 vs 遅延手術9% vs 12%, HR 0.72(0.58- 0.92)低下非常に高いHIP ATTACK 491) OR: odds ratio, RR: risk ratio, HR: Hazard ratio, SR: systematic review (NICE. 2017

23), Klestil T, et al. 2018 22), Orosz GM, et al. 2004 479), HIP ATTACK Investigators. 2020 491) より作表)

図32大腿骨近位部骨折の早期手術と疼痛の関係(A:Orosz GM, et al. 2004 479)より作図,B:HIP ATTACK Investigators. 2020 491)より作図)

A)  高度〜非常に高度の疼痛患者B)  中等度〜高度疼痛患者

1 日目2 日目3 日目4 日目5 日目1 日目2 日目3 日目4 日目5 日目6 日目7 日目

80 70

60 50

40 30

20 10

0 60 50

40 30

20 10

0 * ** * *

6 時間以内手術群54 55

49 51 42 45

6 時間以降手術群24 時間以内手術群24 時間以降手術群% %

34 38 28 32 22 25 16 19

70 55 39 58 23 39 30 19 8 19 *P<0.05,**P<0.01

表68 大腿部近位部骨折の早期手術の影響に関する研究結果(続き)

る. B.5 日本での手術のタイミングとコスト

大腿骨近位部骨折に対し早期手術をすることで30 万円軽減したと報告され488),コスト面からも早期(2 日以内の手術)はメリットがあることが示された. C わが国と各国の診療ガイドライン(表69) C.1 わが国の診療ガイドライン

日本整形外科学会,日本骨折学会の「日本整形外科学会診療ガイドライン 大腿骨頚部・転子部骨折診療ガイドライン2021 年」では.明確な時間の記載はないが,できるかぎり早期の手術が重要とされている

478). C.2 英国NICE 大腿骨骨折診療ガイドライン23)

来院した日または翌日に手術することを推奨している.そのために,高齢者大腿骨骨折でよくみられる合併症(表

70 23))を素早く評価,治療し,翌日までに手術ができる状

態にすることの重要性が記載されている. C.3 米国整形外科学会高齢者大腿骨骨折診療ガイドライン2015 493)

高齢者の大腿骨近位部骨折は,入院した日に手術することを推奨している.その根拠として,「48 時間以内の手術によりアウトカムが改善するエビデンスがある程度存在す

p.105

表69 手術のタイミングに関する,わが国と各国の診療ガイドライン例

作成組織作成またはアップ

デートした年推奨

日本478)日本整形外科学会,日本骨折学会2021なるべく早期に手術を推奨英国23) NICE 2017入院日または翌日に手術を推奨米国493)整形外科学会2015入院した日に手術カナダ494) Health Quality Ontario & Ministry of Health and Long-Term Care 2013なるべく早期に手術.来院後48 時間以上延期しないことを推奨オーストラリア495) Med J Aust 2010内科的な問題の評価,適切に安定化したら直ちに早期手術(24 ~36 時間以内)をほとんどの患者に推奨(大腿骨頚部/ 転子部骨折診療ガイドライン2021. 2021 478), NICE. 2017 23), Roberts KC, et al. 2015

493), Health Quality Ontario & Ministry of Health and Long- Term Care. 2013

494), Mak JC, et al. 2010 495) より作表)

表70 高齢者大腿骨骨折患者によくみられる合併疾患

貧血抗凝固薬脱水電解質異常コントロール不良糖尿病急性心不全治療が必要な不整脈急性肺炎慢性肺疾患の急性増悪(National Institute for Health and Care Excellence (NICE). 2017 23)より作表)

A 背景,この問題の優先度

心房細動など抗凝固療法施行中の患者の15 ~20% が観血的手技や手術を受ける496).その際,出血の懸念のため抗凝固療法を中止すると血栓症のリスク,継続すると出血リスクが懸念される496).その中で,ワルファリンによる抗凝固療法症例に対して,術前にワルファリン中止中にヘパリンを投与し,抗凝固療法の中断期間を最小にするヘパリン置換が行われることがある.これは周術期の塞栓症イベントのリスクを低減させる目的で行われるが,術直前までの抗凝固療法は,周術期の出血性合併症のリスク増大の懸念がある.心房細動でワルファリン治療中の症例で非心臓手術の際にヘパリン置換を行うべきかどうかを検証することは重要である.

る」としている.

その他,カナダ494)やオーストラリア495)でも早期手術を推奨している.このように一貫して早期手術が推奨されている. D 大腿骨近位部骨折に対する手術のタイミング

早期手術により,1早期に疼痛を改善し,せん妄や褥瘡,感染症といった合併症発症率を低下させる,2入院中の医療費を減らす,3機能予後を改善させる,4長期死亡率を低下させる.日本整形外科学会診療ガイドライン2021 478)が推奨しているように「なるべく早期に手術」する73)ことが重要である.術前評価を依頼された内科医も,これらを認識し,整形外科医と連携することが重要である. CQ 6心房細動でワルファリン服用中の患者が非心

臓手術を受ける場合,術前にヘパリン置換は推奨されるか?

心房細動でワルファリン服用中の患者が非心臓手術を受ける場合,血栓リスクが高くない場合(CHADS2 スコア4点以下),術前にヘパリン置換を行わないことを提案する(GRADE 2B).(推奨の強さ「弱い推奨」/ エビデンスの確実性「B」)付帯事項CHADS2 スコアが,5 点以上(血栓症リスクが高いグループ)では,出血リスクが高くなければヘパリン置換が考慮される.4 点以下でも,他の血栓リスクがある場合,たとえば,繰り返し塞栓症の既往がある,などではヘパリン置換を考慮する.

推奨

p.106

B エビデンスの要約B.1 PICO またはPECO

P:心房細動に対しワルファリン療法中で,ワルファリン中断が必要な非心臓手術を受ける患者,

I またはE:ヘパリン置換を施行する, C:ヘパリン置換を施行しない, O:アウトカムとしてパネル会議にて,以下を承認した.益に関する重大なアウトカム:周術期脳梗塞(アウトカムの重大性:9,以下同), 全身性塞栓症(8),死亡(8),心血管イベント(8),害に関する重大なアウトカム:大出血(9),小出血(7) B.2 システマティック・レビュー

術前にヘパリンによる抗凝固置換を検証した1 つのRCT (Douketis 2015 225)),7 つの観察研究(Douketis 2015 226),

Sjogren 2017 227),Steinberg 2015 228),Wysokinski 2008 229), Smoyer-Tomic 2012 497),Billett 2010 498),Ahmed 2010 499))が存在した. C 益と害のバランスC.1. 望ましい効果(表71 Summary of findings table 225, 227, 228, 497, 498, 499)) C.1.1 死亡(図33) 225, 227, 228, 497, 498)

1 つのRCT 225),4 つの観察研究227, 228, 497, 498)で検討された.RCT(1813 例)では,ヘパリン置換なし群vs 置換あり群で,0.54% vs 0.45%(95%CI 0.12%-1.7%),観察研究のメタ解析(12,308 例)では4.7% vs 2.9%(95%CI 0.5-19%)と有意差がなかった.

表71 ワルファリン服用中の心房細動患者における非心臓手術術前のヘパリン置換の益に関するSummary of findings table

アウトカム研究デザイン

研究数患者数ヘパリン置換なし

(コントロール) *ヘパリン置換

あり(介入) ** (95%CI)相対リスク***

(95%CI)絶対リスク差**

(95%CI)確実性重大性起きること

死亡RCT

1 1813 0.54% 0.45% (0.12-1.7%) 0.82 (0.22-3.05) 0.1% 少(0.4% 少-1.1% 多) B 1

B 3 8死亡は差がない

観察研究4 12,308 4.74% 2.9% (0.5-19%) 0.62 (0.1-4.04) 1.8% 少(4.3% 少-14.4% 多) C 2

低****

0.2% 0.12% (0.02-0.81%) 0.08% 少(0.18% 少-0.6% 多)

脳梗塞RCT

1 1813 0.21% 0.34% (0.06-2.0%) 1.54 (0.26-9.19) 0.12% 多(0.16% 少-1.78% 多) B 1

B 4 9脳梗塞は差がない

観察研究

3 5420 0.70% 0.34% (0.08-1.4%) 0.49 (0.12-1.98) 0.36% 少(0.62% 少-0.69% 多) C

2 全身性塞栓 症

RCT

1 1813 0% 0% B 1 B 4 8 全身性塞栓症 は差がない

心血管イベントRCT

1 1813 1.20% 1.90% (0.9-4.0%) 1.59 (0.75-3.37) 0.71% 多(0.3% 少-2.84% 多) B 1

B 4 8心血管イベントは差がない

観察研究

2 2613 2.36% 3.5% (1.4-9.3%) 1.5 (0.57-3.95) 1.2% 多(1.0% 少-7.0% 多) C

2 * 対照研究の発症率

** コントロール群の発症率と相対リスクから計算*** メタ解析(Review Manager 使用)より得た値****4 つのコホート研究のコントロール群の死亡率は8.5%,1.4%,0.2%,0% で,低リスク群の例として下から2 番目の0.2% を採用した. 1 RCT 1 つであることから1 つグレードを下げてB とした. 2 観察研究のためC とした. 3 RCT とコホートは,結果は同じ傾向であるが,コントロール群の発症率に大きな差があった.しかし,4 つのコホート研究中3 つはRCT と似た数値であり,RCT の確実性を低下させるものではないと判断し,B とした. 4 RCT とコホート双方で,両群に有意差がないため,RCT の確実性B を採用した. (Douketis JD, et al. 2015

225), Sjogren V, et al. 2017 227), Steinberg BA, et al. 2015 228), Smoyer-Tomic K, et al. 2012

497), Billett HH, et al. 2010 498), Ahmed I, et al 2010 499) より作表)

p.107

RCT

観察研究

バイアスリスクのA-P はCQ1 の表61 を参照図33ワルファリン服用中の心房細動患者における非心臓手術術前のヘパリン置換の有無による死亡の比較(Douketis JD, et al. 2015 225), Billett HH, et al. 2010 498), Smoyer-Tomic K, et al. 2012 497), Steinberg BA, et al. 2015 228), Sjogren V, et al. 2017 227) より作成)

個別研究バイアスリスク非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L Douketis 2015 0 0 0 0 –1 0 0 –1 –1 0 0 –1

個別研究バイアスリスクグレードを上げる要因非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L M N O P Billet 2010 –1 –1 –1 –1 –1 0 –1 0 0 0 0 –1 0 –1 0 –1 Smoyer-Tomic 2012 –1 –1 –2 –1 –2 0 –2 0 0 0 0 –1 –2 –2 0 –2 Steinberg 2015 –1 –1 0 0 –2 0 –1 0 0 0 0 –1 –1 0 0 –1 Sjorgen 2017 0 –1 0 0 –2 0 –1 0 0 0 0 –1 –2 0 0 –1

ヘパリン置換ありがよい←· →ヘパリン置換なしがよい

ヘパリン置換ありがよい←· →ヘパリン置換なしがよい

バイアスリスクのA-P はCQ1 の表61 を参照図34ワルファリン服用中の心房細動患者における非心臓手術術前のヘパリン置換の有無による脳梗塞の比較(Douketis JD, et al. 2015 225), Wysokinski WE, et al. 2008 229), Ahmed I, et al. 2010 499), Billett HH, et al. 2010 498) より作成)

RCT

観察研究

個別研究バイアスリスクグレードを上げる要因非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L M N O P Wysokinski 2008 –1 –1 –1 –1 –2 –1 –2 0 0 0 0 –1 –2 0 0 –2 Billet 2010 –1 –1 –1 –1 –1 0 –1 0 0 0 0 –1 0 –1 0 –1 Ahmed 2010 –1 –1 –1 –1 –2 –1 –2 0 0 0 0 –1 –1 0 –1 –1

個別研究バイアスリスク非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L Douketis 2015 0 0 0 0 –1 0 0 –1 –1 0 0 –1

ヘパリン置換ありがよい←· →ヘパリン置換なしがよい

ヘパリン置換ありがよい←· →ヘパリン置換なしがよい

p.108

バイアスリスクのA-P はCQ1 の表61 を参照図35ワルファリン服用中の心房細動患者における非心臓手術術前のヘパリン置換の有無による心血管イベントの比較(Douketis JD, et al. 2015 225), Wysokinski WE, et al. 2008 229), Steinberg BA, et al. 2015 228) より作成)

RCT

観察研究バイアスリスク非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L Douketis 2015 0 0 0 0 –1 0 0 –1 –1 0 0 –1

個別研究バイアスリスクグレードを上げる要因非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L M N O P Wysokinski 2008 –1 –1 –1 –1 –2 –1 –2 0 0 0 0 –1 –2 0 0 –2 Steinberg 2015 –1 –1 0 0 –2 0 –1 0 0 0 0 –1 –1 0 0 –1

ヘパリン置換ありがよい←· →ヘパリン置換なしがよい

ヘパリン置換ありがよい←· →ヘパリン置換なしがよい

C.1.2 脳梗塞発症(図34) 225, 229, 498, 499)

1 つのRCT 225),3 つの観察研究229, 498, 499)で検討した. RCT で(1813 例)にて,ヘパリン置換なし群vs 置換あり群0.21% vs 0.34%(95%CI 0.06-2.0%),観察研究のメタ解析(5420 例)で0.7%vs 0.34%(95%CI 0.08-1.4%)と有意差がなかった. C.1.3 全身性塞栓症

RCT 225)でのみ検討され,0% vs 0% で有意差がなかった. C.1.4 心血管イベント(図35) 225, 228, 229)

1 つのRCT 225),2 つの観察研究228, 229)で検討され, RCT(1813 例)では,ヘパリン置換なし群vs 置換あり群で1.20% vs 1.90%(95% CI 0.9-4.0%),観察研究のメタ解析(2613 例)で2.36% vs 3.5%(95%CI 1.4-9.3%)と有意差がなかった. C.1.5 望ましい効果ヘパリン置換による望ましい効果は「ない」と判断した. C.2 望ましくない効果(表72 Summary of findings table

225, 226, 228, 229)) C.2.1 大出血(図36) 225, 226, 228, 229)

1 つのRCT 225),3 つの観察研究226, 228, 229)で検討された. RCT ではヘパリン置換なし群vs 置換あり群で1.31% vs 3.24%(95%CI 1.7-6.3%),絶対リスク差はヘパリン置換群のほうが,置換なし群に比べ1.93% 多(95%CI 0.37% 多-

5.01% 多),観察研究のメタ解析(4081 例)では1.34% vs 4.3%(2.5-7.2%),絶対リスク差は2.91% 多(1.19% 多- 5.8% 多),ヘパリン置換群で有意に増加した. C.2.2 小出血(図37)

225, 229)

小出血もヘパリン置換で有意に増加した. C.2.3 追加的考察

以下は,パネルから出された意見.持続静注をするため,高齢者にとってはせん妄リスクである500).持続静注は,ADL の妨げになり,患者にとって不便である.ライン感染のリスクもある. C.2.4 望ましくない効果「中」程度存在すると判断した. C.3 益と害のバランス

ヘパリン置換をしても,益がなく,害が増加する(「比較(ヘパリン置換なし)が優位」と判断した).追加的考察:引用された研究の対象患者の血栓リスク

Douketis 2015(RCT)

225)ではCHADS2 2 点以下が62%,

3,4 点が34% であった.CHADS2 5,6 点は少数(2.7%).その他,Douketis 2015 のINR は平均2.1(SD 1.1) 226), Sjogren 2017 では2.4(SD 1.4) 227),Steinberg 2015 では2.5(SD 1.4) 228),Smoyer-tomic 2012 では1.3(SD 1.6) 497), Billet 2010 ではCHADS2 5,6 点は約8% 498),Wysokinski

p.109

表72 ワルファリン服用中の心房細動患者における非心臓手術術前のヘパリン置換の害に関するSummary of findings table

アウトカム研究デザイン

研究数患者数ヘパリン置換なし

(コントロール) *ヘパリン置換あり

(介入) **相対リスク***

(95%CI)絶対リスク差**

95%CI確実性重大性起きること

大出血RCT

1 1813 1.31% 3.24% (1.7-6.3%) 2.48 (1.28-4.83) 1.93% 多(0.37% 多-5.01% 多) B 1

B 3 9 大出血は増加

観察研究

3 4081 1.34% 4.3% (2.5-7.2%) 3.17 (1.89-5.34) 2.91% 多(1.19% 多-5.8% 多) C

2 小出血 RCT

1 1813 12.0% 20.9% (16.8-26.0%) 1.74 (1.4-2.17) 8.9% 多(4.8% 多-14.0% 多) B 1

B 4 7 小出血は増加

観察研究

1 386 1.09% 4.4% (0.97-

20.1%) 4.01 (0.88-18.34) 3.32% 多(0.13% 少-19.05% 多) C

2 * 対照研究の発症率

** コントロール群の発症率と相対リスクから計算*** メタ解析(Review Manager 使用)より得た値1 RCT 1 つであることから1 つグレードを下げてB とした.出血への影響はCHADS2 スコアとは関係なくB にとどめた. 2 観察研究のためC とした. 3 RCT と観察研究は同じ傾向にあるためRCT の確実性をB とした. 4 RCT では有意差をもってヘパリン置換あり群で小出血増加,観察研究群では有意差はないものの同じ傾向の結果となったため,RCT の確実性を採用した. (Douketis JD, et al. 2015

225), Douketis JD, et al. 2015 226), Steinberg BA, et al. 2015 228), Wysokinski WE, et al. 2008 229)より作表)

RCT

観察研究

バイアスリスクのA-P はCQ1 の表61 を参照図36ワルファリン服用中の心房細動患者における非心臓手術術前のヘパリン置換の有無による大出血の比較(Douketis JD, et al. 2015 225), Wysokinski WE, et al. 2008 229), Douketis JD, et al. 2015 226), Steinberg BA, et al. 2015 228) より作成)

ヘパリン置換ありがよい←· →ヘパリン置換なしがよい

ヘパリン置換ありがよい←· →ヘパリン置換なしがよい

個別研究バイアスリスクグレードを上げる要因非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L M N O P Wysokinski 2008 –1 –1 –1 –1 –2 –1 –2 0 0 0 0 –1 –2 0 0 –2 Douketis 2015 –1 –1 0 0 0 0 –1 0 0 0 0 –1 –1 0 0 –1 Steinberg 2015 –1 –1 0 0 –2 0 –1 0 0 0 0 –1 –1 0 0 –1

個別研究バイアスリスク非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L Douketis 2015 0 0 0 0 –1 0 0 –1 –1 0 0 –1

p.110

RCT

観察研究

バイアスリスクのA-P はCQ1 の表61 を参照図37ワルファリン服用中の心房細動患者における非心臓手術術前のヘパリン置換の有無による小出血の比較(Douketis JD, et al. 2015 225), Wysokinski WE, et al. 2008 229) より作成)

個別研究バイアスリスク非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L Douketis 2015 0 0 0 0 –1 0 0 –1 –1 0 0 –1

個別研究バイアスリスクグレードを上げる要因非直接性研究コードA B C D E F G H I J K L M N O P Wysokinski 2008 –1 –1 –1 –1 –2 –1 –2 0 0 0 0 –1 –2 0 0 –2

ヘパリン置換ありがよい←· →ヘパリン置換なしがよい

ヘパリン置換ありがよい←· →ヘパリン置換なしがよい

2008 ではCHADS2 2.2 点229)であり,CHADS2 5,6 点は少数である.これら血栓高リスク患者にはヘパリン置換の影響は不明である. D エビデンス総体の確実性

検討されたすべてのアウトカムについて1 つのRCT のバイアスは低いが,結果のRR の95%CI の幅が広く,さらにRCT は1 つであり,1つダウングレードしてB とした.観察研究はC とした.結果は,RCT と観察研究で矛盾がなく,エビデンス総体の確実性はRCT の確実性を採用しB とした. E 患者の価値観

ワルファリンからヘパリンに置換するかどうかに関する患者の価値観のエビデンスはシステマティック・レビューではみつからなかった.

パネルから,以下の意見が出た.ヘパリン置換する場合,わが国では,低分子ヘパリン固定量の皮下注射ではなく,未分画ヘパリンの静注でAPTTモニタによる量調節が必要である.手術前数日の入院,定期的採血が必要で患者の負担が大きい.もしヘパリン置換をしなくて済むならば,患者の苦痛が減り,患者の価値観に沿ったものものと推測する. F コスト

SR では患者視点の費用対効果分析の研究を特定することはできなかった.以下のように患者が支払うコストの概算を行った.ヘパ

リン5000 単位137 円501)とすると,1 日1.5 万単位=410円,5 日間=2050 円.APTT 検査代=29 点,1 日4 回測定するとして290 円4 回=1160 円/ 日,5 日間で5800 円.合計は7850 円で,その30% 負担で約2355 円になる.これに入院費用が加わる.

包括医療費支払い制度方式(DPC)であれば,DPC 点数早見表2020 年4 月版502)による計算となる.もし大腸がんで切除手術術前に5 日間多く入院と仮定して計算する.

DPC 入院費用=日当点×医療機関係数(各病院ごと)×日数医療機関係数を1 とすると, 2809 点×1 × 5(入院日数)× 3(患者窓口負担が3割と仮定)=42135 円(1 日あたり8427 円)(実際は,医療機関係数は1 より大きくなることが多く,これ以上の支払い額となる) G 容認性

日本で保険適用のある未分化ヘパリンであれば,約5 日間の入院と採血があり,患者の容認性は低いことが予測される.医療者への容認性は不明である. H 実行可能性

特別な技術が必要なものでないため,ヘパリン置換の有無にかかわらず,どこの施設でも可能である.

p.111

I 推奨のグレーディング

パネル会議では特に異論がでなかった.修正デルファイ法(RAND 法)を用いて投票を行った.上記,推奨文にて,投票率100%,中央値8,見解不一致指数0.176,同意率(7 以上の割合)100% で承認された. J 関連する他の診療ガイドラインの記載J.1 2020 年改訂版不整脈薬物治療ガイドライン203)「ワルファリン休薬時にはヘパリン置換が推奨(推奨クラスIIb,エビデンスレベルB)」となっている.ただし,本文中には「一般的にはワルファリンの休薬を要する出血高リスクの外科的手術・処置の際には,ヘパリン置換は不要と考えられる」と記載されている.続けて「機械弁,リウマチ性僧帽弁狭窄といった弁膜症性心房細動でワルファリンを使用している患者や,血栓塞栓症リスクが非常に高い非弁膜症性心房細動患者(3 ヵ月以内の脳梗塞の既往がある, CHADS2 スコアが非常に高いなど)においてはヘパリン置換を考慮するべきである」と記載されている.

本診療ガイドラインでも,血栓リスクが高くないものに限った条件付き推奨としており,矛盾はない.また,「ヘパリン置換が有益であると期待されるのは,CHADS2 スコアが4 点以上かつHAS-BLED スコアが2 点以下の患者に限る,と最近報告されている(Europace 2019 503))」と記載されているが,この引用文献は,マルコフモデルによる解析

である.本診療ガイドラインでは,RCT か観察研究のみを採用するため,システマティック・レビューでは引用していない. J.2 米国胸部学会(ACCP)2012 診療ガイドライン213)

機械弁,心房細動,VTE で血栓リスクが低ければ(CHADS2 点以下),ヘパリン置換しないことを提案する(Grade C).機械弁,心房細動,VTE で血栓リスクが高ければ(5 点以上),ヘパリン置換することを提案する(Grade C).血栓リスクが中の場合,患者,手術で個別化する,と記載されている. K 治療のモニタリング

ヘパリン置換をしないとしたら,特にモニタリングは不要である. L 監視と評価

その施設での周術期の脳梗塞,塞栓症発症率,出血率を評価することを考慮する. M 今後の研究の可能性

日本人でワルファリン服用中患者に対するヘパリン置換の有無でRCT による確認が必要である.対象患者として,心房細動だけでなく肺血栓塞栓症,機械弁でも確認が必要である.

p.112

Supplementary profile 1 Revised Cardiac Risk Index(RCRI)による非血管手術の周術期の心血管イベント予測第一著者名出版年

研究

デザインPMID観察

期間心血管イベント患者数

イベント数(%)

RCRI=0 RCRI=1 RCRI=2 RCRI=3 以上AUC

イベン

ト数患者数%イベン

ト数患者数%イベン

ト数患者数%イベン

ト数患者数%

Fisher BW

2008 98)前向き18635481院内死亡,心筋梗塞(troponin),

心停止,急性心不全,心室

細動,完全房室ブロック242 14 (6%) 0.74 (0.69-0.78)

Kumar R

2001 99) 前向き 11556926 院内 心臓死,心停止,心筋梗塞

(CK),心室頻拍,心室細

動,急性心不全1121 91 (8.1%) 0.73 (0.67-0.79)

Lee TH

1999 94)前向き10477528院内心臓死,心筋梗塞(CK),

急性心不全,心肺停止,完

全房室ブロック4315 92 (2.1%) 0 0 0 7 1559 0.45 19 1673 1.1 66 1733 3.8 0.78 (0.73-0.82)

Leibowitz D

2008 100)前向き18073483 30 日死亡,心筋梗塞(troponin),

急性心不全44 15 (34%) 8 16 50 0.68 (0.52-0.85)

Maia PC

2008 101) 前向き 18551918 院内 心筋梗塞(troponin), 急

性心不全,肺塞栓, 心停止187 14 (7.5%) 0.86 (0.75-0.98)

Rao JY

2012 104) 前向き 22572486 院内 心筋梗塞(troponin),急

性心不全,重症不整脈853 26 (3%) 5 304 1.6 7 347 2.0 10 150 6.7 4 52 7.7

Weber M

2013 105)前向き23257946院内死亡,心筋梗塞(troponin),

心停止,急性心不全979 61 (6.2%) 0.683

Wotton R

2013 106) 前向き 24289748 30 日 心筋梗塞(troponin),急

性心不全,心肺停止703 5 (0.9%) 0 0 0 3 486 0.6 1 150 0.7 1 67 1.4 0.59 (0.51-0.67)

Ahn JH

2013 107) 前向き 23391198 30 日

心臓死,急性冠症候群(troponin), 肺うっ血,心室細動,ショックを伴う心室頻拍,完全房室ブロック

239 19 (8%) 6 105 5.7 4 98 4.1 4 28 14.3 5 8 62.5 0.65 (0.59-0.72)

Davis C

2013 108) 前向き 23813289 院内 心筋梗塞(troponin), 肺

水腫,心停止9519 200 (2.1%) 25 5276 0.47 81 3145 2.6 65 897 7.3 29 201 14.4 0.79 (0.76-0.83)

Hirano Y

2014 102)前向き23479054 30 日急性心不全,死亡119 1 (0.8%) 0 11 0 0 77 0 1 31 3.2 Sheth T

2015 103) 前向き 25902738 30 日 心血管死,心筋梗塞

(troponin) 955 74 (8%) 15 320 4.7 29 407 7.1 19 178 10.7 11 50 22.0

p.113

第一著者名出版年

研究

デザインPMID観察

期間心血管イベント患者数

イベント数(%)

RCRI=0 RCRI=1 RCRI=2 RCRI=3 以上AUC

イベン

ト数患者数%イベン

ト数患者数%イベン

ト数患者数%イベン

ト数患者数%

Sunny JC

2018 96)前向き29961446 30 日心筋梗塞(troponin) 525 33 (6.3%) 6 243 2.5 14 188 7.5 8 70 11.4 5 24 20.8 0.69 (0.60-0.79) Yang HS

2018 109) 前向き 29401554 30 日死亡,心停止,心筋梗塞 (troponin),急性心不全 175 16 (9.1%) 0.69 (0.54-0.85)合計57 6259

0.91 (95%CI 0.70- 1.2)

138 4748 2.9 (95%CI

2.5-3.4) 108 1504 7.2 (95%CI

6.0-8.6) 55 402

13.7 (95%CI 10.7- 17.4) 2008 年までの論文はシステマティック・レビューのAnn Intern Med. 2010;152:26-35. 70)を利用し,それ以降はPubmed で”Revised cardiac risk index” にて検索した. 前向き観察研究,前向きRCT を網羅的に検索した.院内イベント,30 日イベントをアウトカムにしたものに限定した.合計の数値は急性心筋梗塞の診断でクレアチニンキナーゼのみを使用している研究は除外し,心筋トロポニンを使用している研究のみに限定した. MI: Myocardial infarction, ACS: acute coronary syndrome, AHF: acute heart failure, CAVB: complete atrioventricular block, VT: ventricular tachycradial, VF: ventricular fibrillation, MACE: major adverse, cardiac event急性心不全:「cardiogenic pulmonary edema」「pulmonary edema」「development/worsening of Chronic heart failure」「Congestive heart failure」「Heart failure」「acute decompensated heart failure」の表現は,ここでは「急性心不全」と記載した.血管手術のみを対象にした研究は除外した.血管手術の割合は,Hirano Y 2014 102)6/119(5%),Sheth T 2015 103)289/955(30%),Rao JY 2012 104)23/853 以下(2,6%),Wotton 0/703(0%), Ahn JH 2013 107)0/239(0%),Davis C 2013 108)461/9519(5%),Sunny JC 2018 96)20/525(3.8%),全体で799/12,913(6.1%)あった.したがって,この表は主に非血管手術のリスクを表す.

p.114

Supplementary profile 2 Revised Cardiac Risk Index(RCRI)による血管手術の周術期の心血管イベント予測第一著者名

出版年研究

デザインPMID観察

期間心血管イベント患者数イベント

数(%)

RCRI=0 RCRI=1 RCRI=2 RCRI=3 以上AUC

イベン

ト数患者数%イベン

ト数患者数%イベン

ト数患者数%イベン

ト数患者数%

Rajagopalan S

2008 110)前向き18586440 5 日MINS(troponin) 136 28 (20%) 3 42 7.1 14 61 23.0 9 28 32.1 2 5 40.0 0.66 (0.56-0.76) Yang H

2006 111) 前向き

RCT 17070177 30 日心臓死,急性冠症候群

(troponin),急性心不全,

治療が必要な不整脈496 55 (11%) 0 0 0 29 297 9.8 15 152 10.0 11 47 23.4 0.62 (0.54-0.71)

Rodseth RN

2011 112) メタ解

析21777751 30 日心血管死,心筋梗塞850 75 (8.8%) 19 320 5.9 45* 470* 9.6* 11 54 20.4 0.65 (0.56-0.72)

Payne CJ

2013 113) 前向き 24022596 院内 全死亡,心筋梗塞(tropo-

nin) 252 39 (15.5%)11 82 13.4 13 87 14.9 11 59 18.6 4 24 16.7 0.54

Gualandro DM

2017 114) 前向き 28807383 院内 心筋梗塞(troponin),急

性心不全,不整脈,心停

止954 120 (12.6%)11 139 7.9 39 337 11.6 33 285 11.6 37 193 19.2 0.58 (0.52-0.63)

Bertges DJ

2010 115) 前向き 27449347 院内 心筋梗塞(troponin),不

整脈,急性心不全10081 632 (6.3%)104 4046 2.6 238 3555 6.7 181 1561 11.6 119 647 18.4合計148 4629 3.2 (95%CI

2.7-3.7) 333 4337 7.7 (95%CI

6.9-8.5) 249 2085

11.9 (95%CI 10.6- 13.4)

184 970

19.0 (95%CI 16.6- 21.6) 2008 年までの論文はシスティマティック・レビューのAnn Intern Med. 2010;152:26-35. 70)を利用し,それ以降はPubmed で”Revised cardiac risk index” にて検索した. 前向き観察研究,前向きRCTを網羅的に検索した.院内イベント,30 日イベントをアウトカムにしたものに限定した.合計の数値は急性心筋梗塞の診断でクレアチニンキナーゼのみを使用している研究は除外し,心筋トロポニンを使用している研究のみに限定した. *: RCRI 1 ~2 項目を合算したデータのため,合計の計算からは除外した.

p.115

Supplementary profile 3 肥大型心筋症の周術期リスク

第一著者名,

出版年患者数

(HOCM のN(%))年齢(歳)

平均(標準偏差)手術リスクデザイン周術期死亡周術期急性

心不全周術期急性

心筋梗塞心筋虚血心房細動

Thompson RC 1985 331) 35 人(26 人(74%))

56 手術56 腹部など中リス ク以上の手術Case series *0(0%) *1(2.9%) *1(2.9%) (心不全を

合併) NA NA

Haering JM 1996 329) 77 人(39 人(51%) 71(13) 35 人(45%):大手術Case series *0 *12 (16%) *1(1%) NA NA Kuroiwa M 2003 326) 33 人(4 人(13%)) 55(14) 16 人(53%):大手術Case series *0 *3(10%) *0 *4 (13%) NA Hreybe H 2006 332) HCM 227 人コントロール554 人68(18)低リスク,中リスク,高リスク手術後ろ向きコホート(vs 年齢などで

調整したコントロール) *HCM 6.7% vs コントロー群ル2.5%調整オッズ比1 . 6 1(9 5 % CI 1.46-1.77) NA *2.2% vs

0.3% NA NA

Xuan TM 2007 333) 24 人64(12)

(範囲: 36-82) 4 人(16%):低リスク手術20 人(84%):中,高リスク14 人(58%):全身麻酔Case series *1(4%)(急

性心筋梗塞後死亡) 2 例(術後低血圧で昇圧薬使用)術中死0 NA NA NA NA

Dhillon A 2016 328) HCM 92 人

コントロール184 人67(7)中~高リスク89%: 全身麻酔後ろ向きコホートHCM vs 非HCM (年齢などで調整

したコントロール) *HCM 4% vsコントロール1.6% *16% vs

9% *1% vs

0.5% NA *4%

vs 0%

Barbara DW 2016 334) 57 人

(57(100%))

96 手術62(16) 13%: 低リスク

手術77%: 中~高リスクCase series 30 日3%(全例非心

臓死) 30 日3 (3%) 30 日2 (2%) NA NA

Yatabe T 2019 327)日本人72 人

(14 人(20%)) 67(11)中リスク以上の

手術Case series *1(1%) *1(1%) *0(0%) NA NA

* 院内発症率,NA: not applicable

p.116

付表 2022 年改訂版 非心臓手術における合併心疾患の評価と管理に関するガイドライン:班構成員の利益相反(COI)に関する開示(2019 年1 月1 日~2021 年12 月31 日)

* 敬称略 構成員区分ごとに五十音順

氏名参加者自身の申告事項配偶者・一親等親族または収入・財産を共有する者についての申告事項所属する組織・部門の長に関する申告事項(参加者が組織・部門の長と共同研究の立場にある場合)

顧問株保

有・利益特許使用

料講演料原稿料研究費奨学寄附金寄附講座その他顧問株特許研究費奨学寄附金

副班長:田邉 健吾アボットメディカルジャパンカネカメディックス第一三共ボストン・サイエンティフィックジャパン小野薬品工業興和日本ライフラインハートフロー・ジャパンオーバスネイチメディカルMedis Medical Imaging Systems班員:香坂 俊バイエル薬品大塚製薬アストラゼネカブリストル・マイヤーズ スクイブ第一三共ノバルティス ファーマ班員:上月 周アボットメディカルジャパンテルモボストン・サイエンティフィックジャパン第一三共班員:里見 和浩日本メドトロニック日本ライフラインバイエル薬品アボットメディカルジャパンテルモ第一三共日本ベーリンガーインゲルハイムバイオトロニックジャパン班員:塩見 紘樹ボストン・サイエンティフィックジャパンみずほ総合研究所ファイザー第一三共バイエル薬品日本ベーリンガーインゲルハイム大塚製薬第一三共田辺三菱製薬バイエル薬品武田薬品工業アステラス製薬班員:新家 俊郎アボットメディカルジャパン第一三共バイエル薬品アボットメディカルジャパン

p.117

氏名参加者自身の申告事項配偶者・一親等親族または収入・財産を共有する者についての申告事項所属する組織・部門の長に関する申告事項(参加者が組織・部門の長と共同研究の立場にある場合)

顧問株保

有・利益特許使用

料講演料原稿料研究費奨学寄附金寄附講座その他顧問株特許研究費奨学寄附金

班員:永井 利幸協和キリンバイエル薬品日本ベーリンガーインゲルハイムノバルティス ファーマ第一三共メディックメディア班員:真鍋 晋第一三共エドワーズライフサイエンスアボットメディカルジャパン日本ライフライン班員:望月 泰秀大塚製薬ノバルティス ファーマ協力員:猪原 拓ブリヂストン協力員:近藤 豊凸版印刷協力員:外海 洋平アボット バスキュラー ジャパンボストン・サイエンティフィックジャパンアボットメディカルジャパントーアエイヨートーアエイヨー協力員:高谷 具史バイエル薬品第一三共協力員:長央 和也ノバルティス ファーマ大塚製薬協力員:矢﨑 義直バイオトロニックジャパン外部評価委員:石井 秀樹第一三共バイエル薬品アストラゼネカファイザー持田製薬ブリストル・マイヤーズ スクイブ外部評価委員:小野 稔サンメディカル技術研究所日本メドトロニックニプロセンチュリーメディカル河野製作所アステラス製薬日産化学ニコンサンメディカル技術研究所外部評価委員:木村 剛アボットメディカルジャパンアボット バスキュラー ジャパン興和ブリストル・マイヤーズ スクイブボストン・サイエンティフィックジャパンバイエル薬品エドワーズライフサイエンス第一三共EP クルーズ興和ファイザー日本ベーリンガーインゲルハイム大塚製薬第一三共田辺三菱製薬バイエル薬品武田薬品工業アステラス製薬

p.118

氏名参加者自身の申告事項配偶者・一親等親族または収入・財産を共有する者についての申告事項所属する組織・部門の長に関する申告事項(参加者が組織・部門の長と共同研究の立場にある場合)

顧問株保

有・利益特許使用

料講演料原稿料研究費奨学寄附金寄附講座その他顧問株特許研究費奨学寄附金

外部評価委員:森野 禎浩アボット バスキュラー ジャパンアムジェンエドワーズライフサイエンステルモノバルティス ファーマバイエル薬品ブリストル・マイヤーズ スクイブボストン・サイエンティフィックジャパン興和大塚製薬第一三共日本メディカルネクストシミック第一三共生産開発科学研究所アボット バスキュラー ジャパンエドワーズライフサイエンステルモトーセイメディカルバイエル薬品ボストン・サイエンティフィック ジャパン小野薬品工業大塚製薬日本ライフライン武田薬品工業※法人表記は略

※以下の構成員については申告事項なし班 長:平岡 栄治班 員:出田 眞一郎班 員:窪田忠夫協力員:太田光彦協力員:川治 徹真協力員:島田 由美子協力員:多田 篤司協力員:谷口 智彦協力員:中薗 健一協力員:仲野 有希子協力員:中山 和彦協力員:松尾 裕一郎協力員:宮本 俊之協力員:矢作 和之協力員:吉田 卓矢協力員:若林 公平外部評価委員:岸田 明博外部評価委員:酒井 哲郎以上

p.119

文献

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