石井 秀樹石井 秀樹名古屋大学大学院医学系研究科名古屋大学大学院医学系研究科

循環器内科学循環器内科学石原 正治石原 正治兵庫医科大学内科学講座兵庫医科大学内科学講座

循環器内科・冠疾患科循環器内科・冠疾患科

荒井 裕国荒井 裕国東京医科歯科大学大学院東京医科歯科大学大学院

心臓血管外科心臓血管外科

阿古 潤哉阿古 潤哉北里大学医学部北里大学医学部循環器内科学循環器内科学

香坂 俊香坂 俊慶應義塾大学医学部慶應義塾大学医学部

循環器内科循環器内科清水 渉清水 渉日本医科大学大学院医学研究科日本医科大学大学院医学研究科

循環器内科学分野循環器内科学分野

木村 剛木村 剛京都大学大学院医学研究科京都大学大学院医学研究科

循環器内科学循環器内科学

折口 秀樹折口 秀樹地域医療機能推進機構九州病院地域医療機能推進機構九州病院

内科内科

田原 良雄田原 良雄国立循環器病研究センター国立循環器病研究センター

心臓血管内科心臓血管内科辻田 賢一辻田 賢一熊本大学大学院生命科学研究部熊本大学大学院生命科学研究部

循環器内科学循環器内科学

竹村 博文竹村 博文金沢大学金沢大学先進総合外科先進総合外科

下川 宏明下川 宏明東北大学大学院医学系研究科東北大学大学院医学系研究科

循環器内科学循環器内科学

萩原 誠久萩原 誠久東京女子医科大学東京女子医科大学

循環器内科循環器内科平山 篤志平山 篤志日本大学医学部内科学系日本大学医学部内科学系

循環器内科学分野循環器内科学分野

中川 義久中川 義久滋賀医科大学滋賀医科大学循環器内科循環器内科

中尾 浩一中尾 浩一済生会熊本病院済生会熊本病院

循環器内科循環器内科

森野 禎浩森野 禎浩岩手医科大学内科学講座岩手医科大学内科学講座

循環器内科分野循環器内科分野安田 聡安田 聡国立循環器病研究センター国立循環器病研究センター

心臓血管内科心臓血管内科

宮崎 俊一宮崎 俊一近畿大学医学部近畿大学医学部

循環器内科循環器内科

宮内 克己宮内 克己順天堂大学医学部附属順天堂大学医学部附属順天堂東京江東高齢者医療センター順天堂東京江東高齢者医療センター

岩永 善高岩永 善高近畿大学医学部近畿大学医学部

循環器内科循環器内科内田 敬二内田 敬二横浜市立大学附属市民総合医療センター横浜市立大学附属市民総合医療センター

心臓血管センター心臓血管センター

伊藤 智範伊藤 智範岩手医科大学岩手医科大学医学教育学講座医学教育学講座

飯野 賢治飯野 賢治金沢大学金沢大学先進総合外科先進総合外科

金剛寺 謙金剛寺 謙杏林大学医学部第二内科学教室杏林大学医学部第二内科学教室

循環器内科循環器内科坂本 憲治坂本 憲治熊本大学大学院生命科学研究部熊本大学大学院生命科学研究部

循環器内科学循環器内科学

小菅 雅美小菅 雅美横浜市立大学附属市民総合医療センター横浜市立大学附属市民総合医療センター

心臓血管センター心臓血管センター

遠藤 裕久遠藤 裕久順天堂大学医学部附属順天堂医院順天堂大学医学部附属順天堂医院

循環器内科循環器内科木村 一雄木村 一雄横浜市立大学附属市民総合医療センター横浜市立大学附属市民総合医療センター

心臓血管センター心臓血管センター

班員

協力員

班長

合同研究班参加学会

日本循環器学会  日本冠疾患学会  日本胸部外科学会  日本集中治療医学会

日本心血管インターベンション治療学会  日本心臓血管外科学会日本心臓病学会  日本心臓リハビリテーション学会  日本不整脈心電学会

2022 年12 月9 日更新2019 年3 月29 日発行

吉野 秀朗吉野 秀朗杏林大学医学部第二内科学教室杏林大学医学部第二内科学教室

循環器内科循環器内科

2017-2018 年度活動

急性冠症候群ガイドライン(2018 年改訂版)

JCS 2018 Guideline on Diagnosis and Treatment of Acute Coronary Syndrome

本ガイドライン発行後のあらたな知見をまとめたフォーカスアップデート版が発行されているので,併せて参照のこと

フォーカスアップデート版 冠動脈疾患患者における抗血栓療法 (2020 年3 月13 日発行)フォーカスアップデート版 冠攣縮性狭心症と冠微小循環障害の診断と治療 (2023 年3 月10 日発行)

外部評価委員

筒井 裕之筒井 裕之九州大学大学院医学研究院九州大学大学院医学研究院

循環器内科学循環器内科学土師 一夫土師 一夫

市立柏原病院市立柏原病院循環器内科循環器内科

小川 久雄小川 久雄国立循環器病研究センター国立循環器病研究センター赤阪 隆史赤阪 隆史和歌山県立医科大学和歌山県立医科大学

循環器内科循環器内科山崎 力山崎 力国際医療福祉大学国際医療福祉大学未来研究支援センター未来研究支援センター

(五十音順,構成員の所属は2019 年3 月1 日現在)

中島 啓裕中島 啓裕国立循環器病研究センター国立循環器病研究センター

心臓血管内科心臓血管内科野口 暉夫野口 暉夫国立循環器病研究センター国立循環器病研究センター

心臓血管内科心臓血管内科深町 大介深町 大介日本大学医学部附属板橋病院日本大学医学部附属板橋病院

循環器内科循環器内科水野 友裕水野 友裕東京医科歯科大学大学院東京医科歯科大学大学院

心臓血管外科心臓血管外科

山口 淳一山口 淳一東京女子医科大学東京女子医科大学

循環器内科循環器内科淀川 顕司淀川 顕司日本医科大学大学院医学研究科日本医科大学大学院医学研究科

循環器内科学分野循環器内科学分野田中 哲人田中 哲人名古屋大学医学部附属病院名古屋大学医学部附属病院

循環器内科循環器内科田村 俊寛田村 俊寛天理よろづ相談所病院天理よろづ相談所病院

循環器内科循環器内科

竹内 一郎竹内 一郎横浜市立大学附属市民総合医療センター横浜市立大学附属市民総合医療センター

高度救命救急センター高度救命救急センター

髙橋 潤髙橋 潤東北大学病院東北大学病院循環器内科循環器内科下浜 孝郎下浜 孝郎北里大学医学部北里大学医学部

循環器内科学循環器内科学鈴木 敦鈴木 敦東京女子医科大学東京女子医科大学

循環器内科循環器内科

塩見 紘樹塩見 紘樹京都大学医学部附属病院京都大学医学部附属病院

循環器内科循環器内科

坂本 知浩坂本 知浩済生会熊本病院済生会熊本病院

循環器内科循環器内科

目次

改訂にあたって10

表1推奨クラス分類10表2エビデンスレベル11

第1 章概念,定義,疫学11 1.  概念,定義 ............................ 11図1急性冠症候群の診断の流れ12 2.  疫学 .................................. 13

2.1  冠危険因子 ........................ 13 2.2 疫学 .............................. 13 2.3  予後 .............................. 14

第2 章発症から来院まで15 1.  患者による救急車要請 .................. 15 2.  初期医療現場における医師の対応 ........ 15 3.  救急隊による対応 ...................... 15 4.  救急医療体制 .......................... 16

第3 章初期診断,初期治療17 1.  初期診断 .............................. 17

1.1  トリアージ ........................ 17 1.2  病歴 .............................. 17図2急性冠症候群の診断・治療フローチャート18 1.3  身体所見 .......................... 19表3 Killip 分類(身体所見に基づいた重症度分類) 19 1.4  鑑別すべき疾患 .................... 20表4急性の胸痛を伴う鑑別疾患20 1.5  心電図 ............................ 21表5 ACS の診断における心電図21 1.6  バイオマーカー .................... 23表6 ACS の診断におけるバイオマーカー23

図3急性冠症候群における心筋トロポニン測定のフローチャート

25 1.7  画像診断 .......................... 24表7 ACS の診断における胸部X 線検査24

表8 ACS の診断における心エコー法25

1.8  初期診断時に行うリスク評価 ........ 26表9初期診断時のリスク評価26

表10 不安定狭心症の分類27表11 NSTE-ACS の予後判定のためのTIMI リスクスコア

28 表12 GRACE ACS リスクスコア28

表13 血液生化学検査によるリスク評価29 2.  初期治療 .............................. 30

2.1  酸素 .............................. 30表14 初期治療における酸素投与30

2.2  硝酸薬 ............................ 30表15 初期治療における硝酸薬投与30 2.3  鎮痛薬 ............................ 31表16 初期治療における鎮痛薬投与31 2.4  抗血小板薬 ........................ 31表17 初期治療における抗血小板薬投与31

第4 章ST 上昇型心筋梗塞の急性期評価・治療33 1.  primary PCI .......................... 33

1.1  適応 .............................. 33表18 STEMI におけるprimary PCI 33 1.2  緊急心臓外科手術体制が整っていない場合 .............................. 34表19 緊急心臓外科手術体制が整っていない場合の

primary PCI

34 1.3  心原性ショック .................... 34表20 心原性ショック患者に対するprimary PCI 34 1.4  心停止自己心拍再開後 .............. 35表21 心停止自己心拍再開後の患者に対するprimary

PCI

35 1.5  血栓吸引療法 ...................... 35表22 Primary PCI 時の血栓吸引療法35 1.6  アクセスルート .................... 35表23 Primary PCI 時のアクセスルート35 1.7  抗血栓療法 ........................ 36表24 Primary PCI 時のアスピリン投与36

表25 Primary PCI 時のチエノピリジン系抗血小板薬投与

36 表26 Primary PCI 時の未分画ヘパリン投与37表27 Primary PCI 時の抗トロンビン薬(アルガトロバン)投与

38 1.8  残存病変に対する冠血行再建 ........ 38表28 残存病変に対するPCI 38 2.  血栓溶解療法 .......................... 39

2.1 適応 .............................. 39表29 STEMI における血栓溶解療法39 2.2 禁忌 .............................. 39 2.3 血栓溶解療法後のPCI .............. 40表30 血栓溶解療法後のPCI 40 3.  緊急冠動脈バイパス術 .................. 40表31 STEMI における緊急CABG 40 4. 再灌流の評価 .......................... 41 5.  再灌流補助 ............................ 41

5.1  カルペリチド ...................... 41表32 再灌流補助としてのカルペリチド投与41 5.2  ニコランジル ...................... 42表33 再灌流補助としてのニコランジル投与42 5.3  Remote ischemic conditioning ...... 42 5.4  その他 ............................ 42

第5 章非ST 上昇型急性冠症候群の急性期評価・治療43 1.  リスクの層別化 ........................ 43表34 NSTE-ACS でのリスク層別化43 2.  初期保存的治療戦略と侵襲的治療戦略 .... 44

2.1  NSTE-ACS に対する治療戦略 ........ 44表35 NSTE-ACS に対する治療戦略44 2.2  侵襲的治療戦略の時期 .............. 45表36 NSTE-ACS における治療戦略選択とその時期46 2.3  保存的治療戦略 .................... 47 3.  冠動脈血行再建 ........................ 47

3.1  冠動脈血行再建法の選択 ............ 47表37 NSTE-ACS での冠動脈血行再建法選択47 3.2  血栓溶解療法 ...................... 48表38 NSTE-ACS における血栓溶解療法48 3.3  PCI .............................. 48表39 NSTE-ACS におけるPCI 48 3.4  CABG ............................ 49表40 NSTE-ACS におけるCABG 49

第6 章入院中の評価・管理50 1.  冠動脈疾患集中治療室(CCU)の役割 .... 50表41 CCU 入院50

1.1  CCU 入院時および入室後の評価 ...... 50 1.2  CCU の重要性 ...................... 50 1.3  CCU の規格 ........................ 51 2.  早期の一般的治療 ...................... 51表42 CCU での早期治療51

2.1  酸素吸入 .......................... 52 2.2  安静度 ............................ 52 2.3  食事および血糖管理 ................ 52 2.4  排尿,排便 ........................ 52 2.5  鎮静,睡眠,精神療法 .............. 52 2.6  家族面会と患者教育 ................ 52 2.7  CCU の滞在日数 .................... 53 3.  薬物治療 .............................. 53

3.1  抗血栓薬 .......................... 53表43 入院中の抗血栓薬投与53 3.2  β遮断薬 .......................... 54表44 入院中のβ遮断薬投与54 3.3  レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系阻害薬 ............ 55表45 入院中のRAAS 阻害薬投与55 3.4  硝酸薬,ニコランジル .............. 55表46 入院中の硝酸薬,ニコランジル投与55 3.5  Ca 拮抗薬 .......................... 56表47 入院中のCa 拮抗薬投与56 3.6  脂質代謝異常改善薬 ................ 56表48 急性期の脂質低下療法56 4. 補助循環 ................................ 57

4.1  IABP .............................. 57表49 IABP 使用57 4.2  IMPELLA .......................... 58 4.3  VA-ECMO(PCPS) ................ 58表50 VA-ECMO 適用58 4.4  LVAD .............................. 59表51 LVAD 適用59 5. 不整脈の評価と治療 ...................... 60

5.1  心室不整脈 ........................ 60表52 心室不整脈治療60

表53 抗不整脈薬投与61表54 ICD 適用61表55 WCD 適用61

5.2  上室不整脈 ........................ 61表56 上室不整脈治療61 5.3  徐脈性不整脈 ...................... 62表57 徐脈性不整脈の薬物治療62

表58 徐脈性不整脈に対する一時的ペーシング適用63

6.  心不全の評価と治療 .................... 63

6.1  血行動態の評価 .................... 63 6.2  肺うっ血,急性肺水腫 .............. 64表59 肺うっ血,急性肺水腫の治療64 6.3  低心拍出量状態 .................... 65 6.4  心原性ショック .................... 65表60 心原性ショックの治療65 7.  右室梗塞 .............................. 66表61 右室梗塞の診断基準67 8.  機械的合併症の評価と治療 .............. 67表62 機械的合併症の治療67

8.1  LVFWR ............................ 68 8.2  VSR .............................. 68 8.3  PMR .............................. 69 9.  急性腎障害 ............................ 70表63 CAG,PCI 後のAKI(CIN を含む)予防70

表64 AKI の重症度(病期) 71

10.  出血性合併症 .......................... 72表65 出血性合併症予防72 11.  その他の合併症 ........................ 72

11.1  再梗塞,梗塞後狭心症 .............. 72表66 再梗塞,梗塞後狭心症の治療72 11.2  急性心膜炎 ........................ 73 11.3  脳卒中 ............................ 73 11.4  深部静脈血栓症,肺血栓塞栓症 ...... 73 12.  梗塞サイズの評価 ...................... 73

12.1  心筋バイオマーカ- ................ 73表67 心筋梗塞の評価における心筋バイオマーカー73 12.2  心臓核医学検査 .................... 74 12.3  心血管磁気共鳴検査 ................ 74表68 心筋梗塞の評価におけるCMR 74 12.4  心電図 ............................ 75 13.  心臓リハビリテーション ................ 75

13.1  入院心臓リハビリテーション ........ 75図4急性心筋梗塞後の入院心臓リハビリテーション75 13.2  超急性期心臓リハビリテーション .... 76表69 超急性期心臓リハビリテーション76

表70 CCU 早期リハビリテーション開始基準(国立循環器病研究センター例)

76 図5早期離床基本プログラム(国立循環器病研究センター例)

77 13.3  急性期心臓リハビリテーションプログラム ........................ 77

表71 急性期心臓リハビリテーション77表72 急性期心臓リハビリテーションプログラム(埼玉医科大学国際医療センター例)

78 表73 急性心筋梗塞クリニカルパス(国立循環器病研究

センター例)

79 表74 急性心筋梗塞に対する急性期リハビリテーション

負荷試験の判定基準

78 13.4 リスク管理 ........................ 78表75 早期リハビリテーションとそのリスク管理78 13.5  運動負荷試験の実施・意義 .......... 80表76 運動負荷試験80 13.6  心臓リハビリテーションの導入率 .... 80表77 心臓リハビリテーション導入80

図6冠動脈疾患患者の運動療法参加を理解するための骨組み

81 第7 章特別な配慮を要する病態81 1. 高齢者 ................................ 81表78 高齢のACS 患者の治療81 2. 女性 .................................. 82 3. 冠攣縮性狭心症 ........................ 82図7冠攣縮性狭心症の診断アルゴリズム83 4.  その他 ................................ 83

4.1  急性大動脈解離 .................... 83 4.2  特発性冠動脈解離 .................. 84 4.3  冠動脈塞栓 ........................ 84表79 冠動脈塞栓症診断基準84

第8 章二次予防85 1.  一般療法 .............................. 85

1.1 禁煙への取り組み .................. 85表80 二次予防における禁煙85

表81 禁煙達成のための5A アプローチ86

1.2  肥満,体重管理 .................... 86表82 二次予防における体重管理86 2.  薬物治療 .............................. 87

2.1  抗血栓薬 .......................... 87表83 二次予防における抗血栓薬投与87

表84 PRECISE-DAPT スコアとDAPT スコア88

2.2  β遮断薬 .......................... 89表85 二次予防におけるβ遮断薬投与89

2.3  レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系阻害薬 ............ 90表86 二次予防におけるRAAS 阻害薬投与90 2.4  硝酸薬,ニコランジル .............. 90表87 二次予防における硝酸薬,ニコランジル投与90 2.5  Ca 拮抗薬 .......................... 91表88 二次予防におけるCa 拮抗薬投与91 2.6  脂質代謝異常改善薬 ................ 91表89 二次予防における脂質代謝異常改善薬投与91 2.7  糖尿病治療 ........................ 94表90 二次予防における糖尿病治療94 2.8  ワクチン .......................... 95表91 二次予防におけるワクチン接種95 3.  心臓リハビリテーション ................ 96

3.1  外来心臓リハビリテーションの役割と現状 .............................. 96図8急性心筋梗塞後の外来心臓リハビリテーション96 3.2  外来心臓リハビリテーションのエビデンス ........................ 96表92 二次予防における外来心臓リハビリテーション96 4.  地域連携 .............................. 99

第9 章診断・治療の質の測定と評価100

表93 欧米で提唱されているACS 領域のQI 項目の具体例の一部

100 第10 章ACS 予防や予後改善のために求められる社会的活動101

第11 章今後の課題(欧米の診療ガイドラインとの相違を踏まえて) 102

付表 班構成員の利益相反(COI)に関する開示 .............................................................. 104

文献........................................................................................................ 112

(無断転載を禁ずる)

推奨とエビデンスレベル

CIN contrast-induced nephropathy造影剤誘発性腎症

CK creatine kinaseクレアチンキナーゼ

CKD chronic kidney disease慢性腎臓病CK-MB creatine kinase MBクレアチンキナーゼMB 分画CMR cardiovascular magnetic resonance心血管磁気共鳴CPAP continuous positive airway pressure持続陽圧換気CTR cardiothoracic ratio心胸比

DAPT dual antiplatelet therapy 2 剤併用抗血小板療法

DES drug eluting stent薬剤溶出性ステント

DHA docosahexaenoic acidドコサヘキサエン酸DOAC direct oral anticoagulants直接作用型経口抗凝固薬DP double productダブルプロダクトDPC diagnosis procedure combination診断群分類包括評価DPP-4 dipeptidyl peptidase-4ジペプチジルペプチダーゼ4 eGFR estimated glomerular filtration rate推算糸球体濾過率EAS European Atherosclerosis Society欧州動脈硬化学会ECC emergency cardiovascular care緊急心血管治療EPA eicosapentanoic acidエイコサペンタエン酸

ER emergency room救急室ESC European Society of Cardiology欧州心臓病学会FDG fluorodeoxyglucose

FFR fractional flow reserve血流予備量比FH familial hypercholesterolemia家族性高コレステロール血症FiO2 fraction of inspiratory oxygen吸入酸素濃度

GLP-1 glucagon-like peptide 1グルカゴン様ペプチド1

GOT glutamic oxaloacetic transaminaseグルタミン酸オキサロ酢酸トランスアミナーゼHDL-C high density lipoprotein cholesterol高比重リポ蛋白コレステロールH-FABP heart type fatty acid-binding proteinヒト心臓由来脂肪酸結合蛋白HIT heparin-induced thrombocytopeniaヘパリン起因性血小板減少症H-up head upヘッドアップIABP intra-aortic balloon pump大動脈内バルーンポンプ

略語一覧AA arachidonic acidアラキドン酸ACC American College of Cardiology米国心臓病学会ACE angiotensin converting enzymeアンジオテンシン変換酵素ACLS advanced cardiac life support二次救命処置

ACS acute coronary syndrome急性冠症候群

ACT activated coagulation time活性凝固時間

ADL activities of daily livings日常生活動作

ADP adenosin diphosphateアデノシン二リン酸

ADQI Acute Dialysis Quality Initiative AED automated external defibrillator自動体外式除細動器AHA American Heart Association米国心臓協会AIVR accelerated idioventricular rhythm促進心室固有調律AKI acute kidney injury急性腎障害

AKIN Acute Kidney Injury Network

AMI acute myocardial infarction急性心筋梗塞ANP atrial natriuretic peptide心房性ナトリウム利尿ペプチドAPTT activated partial thromboplastin time活性化部分トロンボプラスチン時間ARB angiotensin IIreceptor blockerアンジオテンシンII受容体拮抗薬AT anaerobic threshold嫌気性閾値

ATP adenosine triphosphateアデノシン三リン酸

BE base excess塩基過剰BiPAP biphasic positive airway pressure二相性陽圧換気BNP brain natriuretic peptide脳性ナトリウム利尿ペプチドBMI body mass index肥満指数

BMS bare metal stentベアメタルステント

BLS basic life support一次救命処置CABG coronary artery bypass grafting冠動脈バイパス術CAG coronary angiography冠動脈造影

CCU coronary care unit冠動脈疾患集中治療室CETP cholesterol ester transfer proteinコレステロールエステル転送蛋白CHDF continuous hemodiafiltration持続的血液濾過透析

CI cardiac index心係数

ICD implantable cardioverter defibrillator植込み型除細動器ICU intensive care unit集中治療室ICU-AW intensive care unit acquired weakness集中治療室獲得性筋力低下IVUS intravascular ultrasound血管内エコー法

JRC Japan Resuscitation Council日本蘇生協議会KDIGO Kidney Disease, Improving Global Outcomes LAD left anterior descending artery左前下行枝

LCX left circumflex artery左回旋枝

LDH lactic acid dehydrogenase乳酸デヒドロゲナーゼLDL-C low density lipoprotein cholesterol低比重リポ蛋白コレステロールLGE late gadolinium enhancement遅延造影

LVAD left ventricular assist device左心補助装置

LVEF left ventricular ejection fraction左室駆出率

LVFWR left ventricular free wall rupture左室自由壁破裂

MO/MVO microvascular obstruction微小血管閉塞

NAC N-acetylcysteine N アセチルシステインNMES neuro muscular electrical stimulation神経筋電気刺激法NNT number needed to treat治療必要数NPPV noninvasive positive pressure ventilation非侵襲的陽圧換気療法NSTE-ACS non-ST-elevation acute coronary syndrome非ST 上昇型急性冠症候群NSTEMI non-ST-elevation myocardial infarction非ST 上昇型心筋梗塞NT-proBNP N-terminal pro B-type

natriuretic peptide N 末端プロ脳性ナトリウム利尿ペプチド

PaO2 arterial partial pressure of oxygen動脈血酸素分圧PCI percutaneous coronary intervention経皮的冠動脈インターベンションPCPS percutaneous cardiopulmonary support経皮的心肺補助装置PCSK-9 proprotein convertase subtilisin/kexin type-9前駆蛋白転換酵素サブチリシン/ ケキシン9型PCWP pulmonary capillary wedge pressure肺毛細血管楔入圧PDE phosphodiesteraseホスホジエステラーゼPEEP positive end-expiratory pressure呼気終末陽圧呼吸PET positron emission tomography陽電子放出型断層撮影

PHQ patient health questionnaire患者健康質問票PMR papillary muscle rupture乳頭筋破裂

PPI proton pump inhibitorプロトンポンプ阻害薬

PSV pressure support ventilation圧支持換気PT-INR prothrombin time-international normalized ratioプロトロンビン時間国際標準比PVC premature ventricular contraction心室期外収縮QI quality indicator医療の質の指標

QOL quality of life生活の質

RAAS renin-angiotensin-aldosterone systemレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系RASS richmond agitation-sedation scale鎮静評価スケールRCA right coronary artery右冠動脈

ROM range of motion関節可動域RT resistant trainingレジスタンストレーニングSAT spontaneous awakening trial鎮静を中断した覚醒テスト

SCAI Society for Cardiovascular Angiography and Interventions SCAD spontaneous coronary artery dissection特発性冠動脈解離SGLT sodium glucose transporterナトリウム・グルコース共役輸送体SPECT single photon emission computed tomography単光子放出型コンピュータ断層撮影SpO2 saturation of percutaneous oxygen経皮的酸素飽和度STEMI ST-elevation myocardial infarction ST 上昇型心筋梗塞STS Society of Thoracic Surgeons米国胸部外科学会

TG triglyceride中性脂肪tPA tissue plasminogen activator組織型プラスミノーゲン活性化因子UA unstable angina不安定狭心症VA-ECMO veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation静動脈体外膜型人工肺VF ventricular fibrillation心室細動

VSP ventricular septal perforation心室中隔穿孔

VSR ventricular septal rupture心室中隔破裂

VT ventricular tachycardia心室頻拍WCD wearable cardioverter defibrillator着用型自動除細動器WMSI wall motion score index壁運動スコア指数

改訂にあたって

急性冠症候群(ACS)は,冠動脈粥腫(プラーク)の破綻とそれに伴う血栓形成により冠動脈の高度狭窄または閉塞をきたして急性心筋虚血を呈する病態で,不安定狭心症(UA),急性心筋梗塞(AMI),虚血による心臓突然死を包括した疾患概念である.以前は,冠動脈硬化を基盤とした心筋虚血による疾病群は,心筋壊死の有無により心筋梗塞,狭心症と分類されていた.しかし,この診断は心筋バイオマーカーの経時的な評価を行わないと確定できず,迅速な診断・治療方針の決定を必要とする救急現場にはそぐわなかった.また,狭心症のなかでも,冠動脈の器質的狭窄が原因となる安定狭心症と,その病態に冠動脈内血栓が関与するUA とでは予後は大きく異なる.1992 年にFuster らは,UA もAMI も冠動脈内血栓によって急性心筋虚血を呈する同一の病態であり,これらをACS として包括することを提唱した.発症時の病態を念頭に置いたACS という概念の導入によって,臨床現場での初期診断・治療方針の決定は大きく変わることになった.また近年,心筋特異性に優れ,クレアチンキナーゼ(CK)やクレアチンキナーゼMB 分画(CK-MB)では検出できない微小心筋傷害の診断が可能な心筋トロポニンの測定が臨床現場で普及した.心筋トロポニンの導入もACS の診断やリスク層別を大きく変えた.日本循環器学会ガイドラインのうち「ST 上昇型急性心筋梗塞の診療に関するガイドライン」(木村一雄班長)の発行から5 年が経過し,「非ST 上昇型急性冠症候群の診療に関するガイドライン」(木村剛班長)と独立して改訂することは,現状に即していないと考えられた.さらに,ACS の短期予後は改善されたものの,長期予後に関しては予後を増悪させる心不全の関与が問題になっており,その改善策の重要性が増している.「心筋梗塞二次予防に関するガイドライン」(小川久雄班長)の発行からは7 年が経過しており,二次予防の分野における進歩も目覚ましいものがある.そこで,「ST 上昇型急性心筋梗塞の診療に関するガイドライン」,「非ST 上昇型急性冠症候群の診療に関するガイドライン」,「心筋梗塞二次予防に関するガイドライン」の3 つのガイドラインを包括し,「急性冠症候群ガイドライン」として発行することにした.ACS を包括したガイドラインは,米国心臓病学会(ACC)/ 米国心臓協会(AHA)ガイドラインや欧州心臓病学会(ESC)ガイ

ドラインでも現時点では作成されていない.このため,項立ての作成段階から内容が不足・重複しないように配慮したものの,構成上一部に類似した記載が認められる箇所も生じている.また,本ガイドラインでは,推奨クラスとエビデンスレベルに関して,従来の日本循環器学会ガイドラインおよびACC/AHA ガイドライン,ESC ガイドラインと同様に記載した(表1,表2).なお,クラスIII に関しては臨床的有用性を考え,ACC/AHA のガイドラインに準じて有効性・有用性なし(no benefit)と有害(harm)に分

表1推奨クラス分類

クラス I手技・治療が有効・有用であるというエビデンスがある,または見解が広く一致しているクラス II手技・治療が有効・有用であるというエビデンスまたは見解が一致していないクラス IIaエビデンス・見解から,有効・有用である可能性が高いクラス IIbエビデンス・見解から,有効性・有用性がそれほど確立されていない

クラス III手技・治療が有効・有用でなく,ときに有害であるとのエビデンスがある,または見解が広く一致しているクラス III No benefit手技・治療が有効・有用でないとのエビデンスがある,または見解が広く一致しているクラス III

Harm手技・治療が,有害であるとのエビデンスがある,または見解が広く一致している

注)クラスIII は,表内の文章(~は推奨されない,~はすべきでない)そのものが推奨される記載となっている.例)

推奨クラスエビデンス

レベル

重篤な血液異常,アスピリン喘息や過敏症のある患者に対してアスピリンを投与すべきではないIII Harm C重篤な血液異常,アスピリン喘息や過敏症のある患者に対するアスピリン投与は有害であり,アスピリン投与はすべきでないことを推奨する.

類した.本ガイドラインが,本邦のみならずアジア諸国でも参考となりうることを目指し,作成過程にも新しい試みを取り入れた.診療ガイドラインは,意見や考え方が偏ることのないよう,班会議において構成員全員で検討されることが望ましい.しかし,3 つのガイドラインの集約化により内容量も構成員数も多大となり,長時間にわたる班会議を複数回開催するのは,現実問題として難しい.そこで,班員のなかで希望者を募ってワーキンググループを結成し,泊まり込みの合宿形式での原稿修正の議論や,複数回のメール審議を行った.とくに意見が分かれた推奨クラス・エビデンスレベルの決定においては,できるかぎり時間を割いて議論を尽くしたつもりである.

ガイドラインは,対象となる疾患における大規模臨床試験や登録観察研究によるエビデンスを批判的に吟味することで作成され,結果として医療の標準化,さらに質の向上を目指すものである.ガイドラインの対象はその疾病群の標準的な患者である.診療現場においてはガイドラインに画一的に準ずるのではなく,その対象となった患者群との差異を認識し,個々の患者の病態に応じてより柔軟に記載を適応させることが重要である.本ガイドラインに基づいた診療結果が総括され,さらにその問題点が明らかにされ,数年後により洗練されたガイドラインが作成されることにより,診療レベル向上につながることが望まれる.

本邦では未承認の手技,治療法,治療薬で,海外では有効性,有用性について十分なエビデンスがあるか専門家の見解が広く一致しているものについても,本ガイドラインでは適宜記載した.また,本邦の保険医療では認可されていない適応や用法,用量についても必要に応じて言及した.なお,保険適用については2018 年12 月時点の基準に準拠した.

第1章 概念,定義,疫学

1 概念,定義

急性冠症候群(ACS)は,冠動脈粥腫(プラーク)の破綻とそれに伴う血栓形成により冠動脈内腔が急速に狭窄,閉塞し,心筋が虚血,壊死に陥る病態を示す症候群である1, 2).動脈硬化の初期には内膜肥厚,脂質沈着およびマクロファージ浸潤によってプラークが形成されるが,血管外径が代償性拡大(positive remodeling)することにより血管内腔は保たれる.さらにプラークが成長して代償不全になると血管内腔が狭小化し,狭窄が高度になると労作性狭心症を生じる.このような動脈硬化の発生と進展には炎症が重要な役割を果たしている3).その過程では,コレステリン結晶や炎症細胞浸潤を伴う脂質成分に富んだ壊死性

コア(necrotic core)と,それを覆う薄い線維性被膜からなる脆弱なプラーク(vulnerable plaque)が形成され,プラークが破綻することによって冠動脈内に血栓が形成されることで,ACS が引き起こされると考えられている4).その一方,明らかなプラーク破裂がなく冠動脈内に血栓が形成される病態の存在が病理組織学的に明らかとなり,そうした病態は血管内皮細胞の障害や欠損により血栓形成を生じるびらんとして認識されるようになった.さらに,頻度は少ないものの,内腔に突出する密集した石灰化結節(calcified nodule)もプラーク破裂を伴わない冠動脈内血栓の原因となる.このような冠動脈内血栓によるACS は,その発症前には労作性狭心症を生じない程度の軽度な狭窄度の病変から生じることが少なくない5).すなわち,労作性狭心症におけるプラークの進展は一連のスペクトラムの

表2 エビデンスレベル

レベル A複数の無作為臨床試験またはメタ解析で実証されたものレベル B単一の無作為臨床試験または大規模な無作為でない臨床試験で実証されたものレベル C専門家および/ または小規模臨床試験(後ろ向き試験および登録を含む)で意見が一致したもの

なかでとらえることができるが,冠動脈内の血栓形成により生じる不安定狭心症(UA)と急性心筋梗塞(AMI)および虚血に基づく心臓突然死は,労作性狭心症におけるプラークの進展過程とは一線を画したイベント(心事故)であり,ACS という一括した疾患概念として扱われる.

AMI は,急性期の診断・治療の進め方の違いからST 上昇型心筋梗塞(STEMI)と非ST 上昇型心筋梗塞(NSTEMI)に分類される.UA とAMI は梗塞の有無,臨床的には多くの場合心筋バイオマーカーの上昇の有無によって区別されるが,初療時にUA とNSTEMI とを区別して扱うことはしばしば困難である.そのため,初療時の診断・治療においては両者をあわせて非ST 上昇型急性冠症候群(NSTE-ACS)として扱う(図1).

STEMI には,ACS のうち心電図で持続的なST 上昇または新規の左脚ブロックを示すものが含まれる.心電図のST 上昇は血栓性閉塞により冠動脈血流が途絶し,貫壁性虚血を生じていることを示唆する.冠血流が閉塞性血栓によって途絶すると,まず虚血に脆弱な灌流領域中央の心内膜側に心筋壊死が生じ,数時間で急速に心外膜側に向かって梗塞領域が拡大する6).再灌流療法は,このように梗塞が拡大する前に冠血流を再開させることにより,虚血に陥った心筋を救済する.AMI に対する血栓溶解療法については,Fletcher らやChazov らによる先駆的な試みがある7, 8).その後1979 年にRentrop らが,5 症例のSTEMIに対してニトログリセリンやストレプトキナーゼの冠動脈

内投与,ガイドワイヤーの機械的操作を行うことにより閉塞した冠動脈を再開通させたことを報告して以降9),1980年代後半にはGISSI 試験やISIS-2 試験において,ストレプトキナーゼ静注によるAMI の死亡率減少が示されるなど10, 11),AMI に対する再灌流療法の有用性が明らかとなった.現在ではステントを用いた経皮的冠動脈インターベンション(PCI)による再灌流療法が普及し,AMI の院内予後は劇的に改善された.この再灌流療法は発症早期ほど効果が大きいため,STEMI の初療では発症から再灌流までの時間をいかに短くするかを最重視した治療戦略が求められる.

NSTE-ACS には,心電図で持続性または一過性のST下降やT 波異常,あるいは心電図変化のない病態までが含まれる.NSTE-ACS では,冠動脈の不完全閉塞または良好な側副血行路からの残存血流が存在するため,STEMIとは異なる治療戦略が必要となる.その病態は,心筋壊死が生じない病態から左主幹部病変により血行動態が破綻する病態まで多彩であり,適切な診断とリスク層別化,およびそれに基づく適切な治療戦略の選択が求められる. NSTEMI とUA を初療時に区別することはしばしば困難であるため,一括してNSTE-ACS として扱い,退院までに心筋バイオマーカー上昇の有無によって診断する12).

従来,心筋梗塞の診断にはクレアチンキナーゼ(CK)/ ク

図1 急性冠症候群の診断の流れ持続的ST 上昇あり上昇/ 下降

あり正常非ST 上昇型

心筋梗塞不安定狭心症ST 上昇型

心筋梗塞急性冠症候群

持続的ST 上昇なし

非ST 上昇型急性冠症候群ST 上昇型心筋梗塞

暫定診断

心電図

初期診断

心筋バイオマーカー*

最終診断

*  心筋トロポニンが望ましい

レアチンキナーゼMB 分画(CK-MB)の上昇が用いられていたが,2000 年に欧米の学会が合同で,心筋トロポニンが健常人の99% 値を超える一過性の上昇・下降を示すことをもって心筋梗塞と診断するuniversal definition(普遍的な定義)を提唱した13).心筋トロポニンは感度,特異度が高く,CK/CK-MB が上昇しない程度の微小心筋傷害も検出できるため,従来はUA と診断されていた症例がuniversal definition では新たに心筋梗塞に含まれるようになった.日本人を対象に,universal definition によって診断された心筋梗塞を登録したJ-MINUET 研究では, NSTEMI の約半数でCK/CK-MB の上昇は認められなかった14).CK/CK-MB 上昇がなく,心筋トロポニンのみの上昇によって診断されたNSTEMI は,短期予後は良好であるものの,回復期以降の長期予後はCK/CK-MB の上昇を伴うNSTEMI と同様に不良であった.この結果はNSTEMI の最終診断に心筋トロポニンを用いることの臨床的妥当性を示すものであり,本ガイドラインにおいても,心筋梗塞を診断するための心筋バイオマーカーとして心筋トロポニンを推奨する.その際,AMI の診断には心筋虚血を示唆する症状や心電図・画像所見を伴っていることが必要であることはいうまでもない.また,高感度心筋トロポニンは高齢者や腎機能低下例,心不全例などで心筋虚血とは関係なく高値を示すことがある.そのような場合には1回の検査結果だけで判断するのではなく,経時的に心筋トロポニンの上昇または下降を確認する必要がある.心筋梗塞の再発作については,28 日以内に生じた場合は一連のイベントとして再梗塞とするが,それ以降は異なるイベントとして区分し,心筋梗塞の再発として扱う.なお,universal definition では心筋梗塞を5 つのタイプに分類しているが15),本ガイドラインは,動脈硬化性のプラーク破裂やびらんなどによって生じた冠動脈内血栓を原因とする自発性の心筋梗塞(spontaneous myocardial infarction,Type 1)を主な対象とし,冠動脈攣縮や冠動脈塞栓など,心筋酸素の需要,供給不均衡によって生じる二次性の心筋梗塞(myocardial infarction secondary to an ischemic imbalance, Type 2)については,特別な配慮を要する病態として別記した(第7 章参照).

2 疫学

ACS は,冠動脈プラークの破綻により急速に冠動脈の閉塞や高度狭窄が起こることで心筋虚血が引き起こされる病態の総称であり,AMI,UA,心臓突然死を含む疾患概念である.本項では,疫学的知見が豊富であるAMI を中心

に述べる.

2.1 冠危険因子

日本人のAMI と有意な相関を示す冠危険因子として,高血圧,糖尿病,喫煙,家族歴,高コレステロール血症があげられ,欧米人とほぼ同様であることが多くの疫学研究により証明されている16).一般住民を対象に厚生労働省循環器疾患基礎調査のコホートを長期追跡したNIPPON DATA においても,血圧水準,血清総コレステロール値,喫煙本数は心筋梗塞死亡と正の相関を示すこと,それら冠リスクの集積により循環器疾患死亡の相対リスクがさらに高まることが示されている17–20).

2000 年代初頭のAMI 患者における冠危険因子の保有率を本邦と欧米で比較すると,高血圧合併は50% 前後でほぼ同等だったが,糖尿病と喫煙率は本邦のほうが高かった16,  21,  22).しかし,久山町研究から報告されているように,近年,日本人の血圧水準,喫煙率は大きく低下する一方,脂質異常症や耐糖能異常といった代謝性疾患罹患率は大幅に増加しており23),今後のAMI 発症率の変化・動向についてさらに慎重な観察と分析が必要になると考えられる.

2.2 疫学

これまで本邦においてACS の発症率の推移を検討した大規模な研究は見当たらないが,AMI 発症登録を継続的に行っている地域・病院ベースの疫学研究はいくつか報告されている.宮城心筋梗塞レジストリー研究はその1 つであり,宮城県の人口10 万人あたりのAMI の年齢調整後発症率は,1979 年には7.4 人であったのに対し,2008 年には27.0 人と30 年間で約4 倍に増加していた24).欧米諸国では人口10 万人あたり,フィンランド:824 人,英国: 823 人,カナダ:605 人,米国:508 人,フランス:314 人,イタリア:270 人と報告されており25),本邦におけるAMI発症率は欧米にくらべると近年でも非常に低いことがわかる.男女別に検討すると,滋賀県高島町研究(1990 ~ 2001) 26)では人口10 万人あたり男性100.7 人,女性35.7人,新潟県長岡市研究(1994 ~1996)

27)でも男性41.9 人,

女性5.3 人と,いずれも男性の発症率が高かった.前述の宮城心筋梗塞レジストリーの検討でも,人口10 万人あたりのAMI 発症率は,1979 年には年間で男性18.7 人,女性4.2 人,2008 年にはそれぞれ46.4 人,9.6 人であり, AMI 発症率の男女差は,30 年間を通じて男性が女性の約3 倍高いまま変わらなかった24).さらに,AMI 発症時の年

齢は,男性が平均65 歳であるのに対し女性は平均75 歳であり,女性の発症年齢は男性より10 歳高齢であった.米国フラミンガム研究28)をはじめとする海外の疫学研究でも同様の結果が得られており,AMI の発症率や発症時年齢には明らかな性差が存在する.エストロゲンに代表される女性ホルモンには心血管系に対する種々の保護的作用があり,閉経後から女性ホルモンが減少するため,女性におけるAMI 発症が急増すると考えられる.

欧米諸国では1980 年代後半から2000 年代にかけてAMI の年齢調整後発症率は減少に転じた29–31).とくに, AMI 発症数のうちSTEMI の占める割合が大きく低下した30).AMI 発症前のアンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬,アンジオテンシンII 受容体拮抗薬(ARB),スタチンの服用率が有意に増加していたことから,冠危険因子に対するこれらの一次予防がSTEMI 発症率低下に奏効した可能性が高いと考えられた.

前述したように,ここ30 年間,欧米諸国ではAMI を含めた冠動脈疾患の発症率は一貫して減少傾向であった32).一方,同時期の本邦のAMI 発症率の経時的変化は欧米とは若干異なる.1985 年から2014 年の30 年間を10 年ごとに3 期に分け,AMI の年齢調整後発症率の推移を検討した研究では,1985 年から1994 年の10 年間は発症率が有意に増加したが,その後1995 年から2014 年までの20 年間はほぼ横ばいであった33).さらに,男女別に解析すると,女性では2005 年から2014 年の直近10 年間に発症率は減少に転じていた.同様に,熊本県のAMI レジストリーであるKACE 研究からも,2004 年から2011 年にかけてAMI 発症率は男女ともに有意に減少したことが報告されている34).一方,宮城心筋梗塞レジストリーの年代別解析において,70 歳以上の高齢者では,2005 年から2014 年の10 年間に男女ともに発症率が減少に転じていたが,59歳以下の若年群では,男女ともに30 年間一貫して増加し続けていることが明らかとなった33).多くの観察研究から報告されているように,本邦では若年者の食生活やライフスタイルの欧米化に伴い脂質異常症の罹患率が増加し,さらに喫煙率が若年男性では約50%,女性でも30% 以上と依然として高いことが関与していると考えられる23, 35, 36).今後,現在の若年者が高齢になった際に本邦のAMI 発症率は再度上昇に転じる可能性もあり,若年からの生活習慣の是正やさらなる啓発活動などが必要である.本邦同様,韓国や台湾といったアジア諸国でも代謝性疾患が増加し, 1990 年代から2000 年代にかけてAMI の年齢調整後発症率は増加した37, 38).しかし,韓国では2006 年以降,発症率は減少に転じた39).韓国国内において2000 年代から行われている,慢性疾患と心脳血管疾患の予防プロジェクトが奏功したことがその一因と考えられ,本邦での施策にも

参考になると考えられる.

2.3 予後

本邦におけるAMI の急性期死亡率(30 日以内の院内死亡率)は,OASIS 研究で7.1% 40),HIJAMI 研究で9.4%であった22).近年,心筋トロポニンを根拠に診断されたAMI 患者について,本邦で初めて多施設,前向きに検討されたJ-MINUET 研究では,院内死亡率はSTEMI 7.1%, CK 上昇を伴うNSTEMI 7.8% であり,両群間に差は認められなかった.一方,CK 上昇を伴わないNSTEMI では1.7% であり,前2 群にくらべ有意に低かった41).東京CCU ネットワークの検討では,院内死亡率はSTEMI で7.7% であり,NSTEMI 5.1% とくらべて有意に高かった.両者で共通の院内死亡と相関する因子はKillip 分類高クラスであり,良好な予後と相関する因子はスタチンで治療されている脂質異常症であった42).

院内死亡率について経時的に検討すると,欧米諸国では, primary PCI を中心とした急性期再灌流療法の普及と,急性期治療に関与する因子の改善に伴い,1980 年代から2000 年代後半までの間で劇的な改善がみられた31, 43).また,韓国や台湾を含むアジア諸国でも,1990 年代後半から2000 年代初頭にかけて欧米諸国と同様に院内死亡率が低下した37, 38).本邦では,1985 年から2014 年までの30年間を10 年ごとに分けて解析を行った宮城心筋梗塞レジストリーの報告によると,1985 年から2004 年の20 年間は院内死亡率の継続的な低下が認められたが,2005 年から2014 年の直近10 年間は男女ともにさらなる有意な改善はなく,ほぼ横ばいであった.さらに年代別の検討では, 80 歳以上の超高齢患者において院内死亡率がやや上昇傾向に転じていた33).AMI 発症から来院までに要した時間は短縮し,PCI 施行率も上昇していたが,同時に患者の高齢化,入院時急性心不全合併率の上昇といった患者背景の増悪も伴っており,急性期予後の改善因子と増悪因子が相殺され,結果的に院内死亡率が横ばいに推移していると考えられる.また,現在においても男性にくらべ女性のAMI患者の院内死亡率は高い24, 33).女性は男性にくらべ高齢であること,胸痛などの典型的な症状より非典型的な症状を訴える例が多く,発症から来院までに要する時間が長くなること,PCI 施行率が低いことなどが原因としてあげられている44, 45).

ACS 患者の慢性期予後に関しては,GRACE 研究における退院後6 ヵ月以内の死亡率はSTEMI 4.8%,NSTEI 6.2%,UA 3.6% であり46),長期予後はSTEMI にくらべ

NSTEMI のほうが不良とする欧米からの報告が多くみられる47–49).本邦のPACIFIC 研究における退院2 年後までの全死亡率は,STEMI 7.1% に対してNSTEMI 5.1%であり,STEMI の予後が不良であった50).しかし,前述のJ-MINUTE 研究において,発症1 ヵ月以後3 年目までの予後を検討したランドマーク解析では,CK 上昇の有無に関わらずNSTEMI はSTEMI にくらべ長期予後が有意に不良であることが明確に示された14).この原因として, NSTEMI 患者のほうが冠危険因子をより多く有し,冠動脈硬化がより進展している例が多く認められることが関係していると考えられる41, 49).

また,STEMI とNSTEMI の慢性期予後について,1995年から2015 年までの20 年間の経時的変遷を検討したフランスのナショナルレジストリー研究では,STEMI では現在に至るまで一貫した慢性期死亡率の改善が認められたが, NSTEMI では2010 年以降さらなる改善は認められず,横ばいに推移していることが示された51).今後,本邦でもACSを対象としたナショナルレジストリーが立ち上げられ,日本人におけるエビデンスが創出されることが期待される.

第2章 発症から来院まで

1 患者による救急車要請

急性冠症候群(ACS)が疑われる症状が出現した場合は,患者自身が医療機関を受診するのではなく,ただちに119 番通報して救急車を要請する必要がある52, 53).ACS,とくにST 上昇型心筋梗塞(STEMI)では,発症直後に突然死のリスクがあるため,胸痛などのACS が疑われる症状や,発症後早期の救急車要請の重要性について,市民や患者に啓発することが重要である(ACS の症状については「第3 章1.2.1 胸痛」を参照).ニトログリセリンを保有している患者では,症状が治まるまでニトログリセリンを3 ~5 分おきに合計3 回まで使用するが,ニトログリセリン1 錠舌下後または1 回噴霧後も症状が強く軽減しない場合は,ただちに救急車を要請する54).

2 初期医療現場における医師の対応

往診時または診療所などの医療機関で,ACS が疑われる患者に最初に対応する医師は,ただちにバイタルサイン,身体所見および12 誘導心電図を記録・評価し,初期治療

を開始するとともに(「第3 章2. 初期治療」を参照),迅速に119 番通報して救急車を要請する. コンピュータによるSTEMI 発症後早期の12 誘導心電図の判読は必ずしも正診率が高くなく,自動解析の結果だけでSTEMI を除外すべきではない55).医師はSTEMI が疑われた場合,患者をただちにprimary 経皮的冠動脈インターベンション(PCI)が施行可能な病院へ搬送する56–59).この際,搬送先の循環器医にバイタルサインや心電図所見などの臨床所見を報告する.また,STEMI 患者がprimary PCI を実施できない施設を受診した場合の血栓溶解療法の適応については,「第4 章2. 血栓溶解療法」を参照されたい.

3 救急隊による対応

救急隊員はACS が疑われる患者に対し,すみやかにバイタルサインのチェック,心電図モニタリングを行い,心停止に備える.パルスオキシメータの使用も推奨される.患者の血圧が維持されており,かつ患者が主治医より胸痛発作時の硝酸薬使用の指導を受けている場合は,救急隊員は患者から求められれば,胸痛持続時に硝酸薬の使用を補助してよい.現状では,ドクターカーやドクターヘリが出

場した場合,STEMI 患者に対して医師による硝酸薬やアスピリンの投与が行われている.今後この成果をまとめ,救急隊がこれらの薬剤を使用できるようにする検討が必要と思われる.救急車内に12 誘導心電計が搭載されている場合は,12 誘導心電図の記録と搬送先の病院への通知が推奨される60).STEMI 患者で,プレホスピタル12 誘導心電図を記録して病院へ通知するほうが,医療従事者が接触してから再灌流までの時間および病院到着からカテーテル治療までの時間が短縮されることが示されている61–69).また,primary PCI を施行されたSTEMI 患者で,プレホスピタル12 誘導心電図が記録され病院へ通知された群は,通知されなかった群にくらべ30 日後の死亡率が32% 減少したことが報告されている60).救急隊による12 誘導心電図の記録は,患者の病院到着前の心臓カテーテル室の準備やカテーテルチームの早期招集,再灌流までの時間短縮を可能にし,予後を改善させることが期待される.本邦ではプレホスピタル12 誘導心電図記録がまだ十分に普及しているとはいえず,その活用・普及には,循環器医の地域メディカルコントロール参加などによる啓発が必要である.

4 救急医療体制

ACS の診療には迅速な診断・治療が求められる.ACS治療に関する系統的アプローチには,一次予防や患者の認識,救急隊,救急部,病院内におけるすみやかなPCI をはじめとする内科的治療や心臓外科的治療,リハビリテーション,および二次予防に関する地域の医療機関との協力体制などが含まれる.

とくにSTEMI の治療では,発症から再灌流までの総虚血時間をいかに短くするかが重要である.STEMI 患者での治療目標は,発症から120 分以内の再灌流達成であり,血栓溶解療法では医療従事者との最初の接触(救急隊との接触も含まれる)から血栓溶解薬投与までの時間が30 分以内,PCI では医療従事者との最初の接触からカテーテル治療までの時間が少なくとも90 分以内が目標とされる.さらに,再灌流療法を実施できない施設にSTEMI 患者が受診した際には,施設の滞在時間(door-in-door-out time)を30 分以内とする目標が設けられている70).この目標達成のためには,普段から地域の医療行政部門,メディカルコントロール,消防組織による救急搬送体制,医師会および専門医療機関が協力して一体的なSTEMI 治療システムを構築しておくことが望まれる.

なお,ACS 患者のプレホスピタルでの診療に関しては,日本蘇生協議会(JRC)の「JRC 蘇生ガイドライン2015」71)

に詳細に記載されており,参照されたい.

第3章 初期診断,初期治療

1 初期診断

1.1 トリアージ

ST 上昇型心筋梗塞(STEMI)に対する発症後早期の再灌流療法は予後を改善させる確立された治療法であり,早期診断,早期治療が重要である.あらかじめ定められた手順により,患者の病態を評価し,ただちに初期治療を開始する.患者到着後10 分以内72, 73)に,バイタルサインのチェック,連続心電図モニターを行い,簡潔かつ的確な病歴聴取とともに12 誘導心電図を記録し,臨床検査を行う. STEMI の場合,再灌流療法として血栓溶解療法を選択した場合には患者到着後30 分以内に血栓溶解薬を投与すること,経皮的冠動脈インターベンション(PCI)を選択した場合には最初の医療従事者の接触(first medical contact,救急隊を含む)から少なくとも90 分以内に初回バルーンを拡張することが目標とされる63, 73, 74).非ST 上昇型急性冠症候群(NSTE-ACS)の場合は,中等度~高リスク症例には侵襲的治療を行うことが推奨されているが,その適切なタイミングについては明確にされていない. TIMI リスクスコア75, 76),GRACE リスクスコア77)などを使用してリスクを評価したうえで,適切なタイミングでの侵襲的治療を検討する(図2).8 つの臨床試験に登録された5,324 例を対象にしたメタ解析の結果,早期侵襲的治療は待機的侵襲的治療にくらべ死亡率および非致死性心筋梗塞の発生率を低下させなかったが,高リスク患者では死亡率を低下させる可能性が示唆された78).

1.2 病歴

病歴は急性冠症候群(ACS)の診断にきわめて重要な情報であり,診断によりその後の治療方針が異なることから,詳細な聴取を迅速に行う必要がある.胸痛の部位,性状,誘因,持続時間,経時的変化,随伴症状などに注意する.

並行して既往歴,冠危険因子や家族歴についての情報も得ることで,ACS とその他の疾患を極力すみやかに鑑別しなければならない79).

1.2.1 胸痛

ACS 患者の胸痛の性状は,前胸部や胸骨後部の重苦しさ,圧迫感,絞扼感,息がつまる感じ,焼け付くような感じと表現されることが多いが,単に不快感として訴えられることもある.顎,頸部,肩,心窩部,背部,腕への放散や,ときに胸部症状を伴わずこれらの部位にだけ症状が限局することもあるため,注意が必要である.刺されるような痛みやチクチクする痛み,触って痛む場合は狭心痛ではないことが多く,また呼吸や咳,体位変換の影響は受けない.一方,非定型的な症状や軽微な症状が重篤なACS の症状であることもまれではなく,症状の性状のみでACSを除外してはならない.非典型的な症状はとくに高齢者,糖尿病および女性の患者でしばしばみられる80–82).さらに高齢者では心筋虚血による症状として息切れを訴えることがあり83),全身倦怠感,食欲不振, 失神や意識レベルの低下などが唯一の症状のこともある.

心筋梗塞の症状は20 分以上で数時間に及ぶことが多い.塩酸モルヒネを必要とするような強い痛みは約半数の例で認められるが,症状の強さと重症度は必ずしも一致しない.また随伴症状として,男性では冷汗が,女性では嘔気,嘔吐,呼吸困難感が多いとされている80, 81).顎,頸部,肩,背部,腕への放散も女性で多く認められる80, 81, 84, 85).以下に症状の特徴と診断との関係をまとめた. 1 狭心症,不安定狭心症(UA)の胸痛の持続時間は数分

程度が多く,長くても15 ~20 分である.胸痛の持続が20 秒以下のときは狭心痛の可能性は低い.20 分以上持続する場合,その性状がACS に起因する場合には急性心筋梗塞(AMI)の可能性が高い. 2 胸痛は急ぎ足,昇段,重いものを持つ,運ぶなどの労作

時に誘引されるだけでなく,安静時にも出現する.精神的興奮や食事でも起こる.早朝は胸痛の閾値が低く,発作が出現しやすい.安静狭心症では夜間睡眠中や早朝

に発作が起こることが多い. 3 胸痛の発症様式および経時的変化から,安静時狭心症,

新規発症型狭心症,増悪型狭心症を区別する.胸痛が新たに1 回のみ生じた場合は新規発症型,症状が繰り返す場合は増悪型を疑い,積極的に治療する. 4 胸痛が安静やニトログリセリンの使用により1 ~5 分で

消失する場合は,狭心症であることが多い. 5 随伴症状として呼吸困難,意識消失を伴うときは重症で

あり,心筋梗塞を考慮しなければならない.発熱を伴うときは肺炎,胸膜炎,心膜炎などの感染症も鑑別する. 6 虚血性心疾患の既往があり,その症状に類似するかより

症状が強い場合は,ACS の可能性が高い. ACS の診断に至らない低リスクの胸痛患者における急性期リスク(6 週間以内の全死亡,心筋梗塞,冠動脈血行再建術)を特定するスコアとして,HEART スコアが提唱されている86)(https://www.mdcalc.com/heart-score-major- cardiac-events).これは,History(病歴),ECG(心電図),

Age(年齢),Risk Factors(危険因子),Initial Troponin(トロポニン初期値)の頭文字を取ったもので,これらの臨床因子からスコアを算出する.HEART スコアに基づいて判断した早期退院の安全性が示されており,検査の回数を含むコスト軽減に有用であること,低リスク患者の同定に関してはTIMI スコアやGRACE スコアを上回ることが報告されている87–89).

1.2.2 既往歴

既往歴についての聴取は重要である.同様の症状は過去にあったか,心筋梗塞の既往や冠動脈造影(CAG),冠動脈形成術,冠動脈バイパス術(CABG)を受けたことはないか,脳血管障害,末梢血管疾患はないか,他医での診断,治療は受けていないか,などを聴取する.既往がある場合,過去の診断内容や具体的な治療歴の情報を収集すること

図2 急性冠症候群の診断・治療フローチャート

急性冠症候群を疑う患者の搬入

*1 急性下壁梗塞の場合,右側胸部誘導(V4R 誘導)を記録する急性冠症候群が疑われる患者で初回心電図で診断できない場合,背側部誘導(V7-9 誘導)も記録する*2 採血結果を待つことで再灌流療法が遅れてはならない*3 重症度評価や他の疾患との鑑別に有用であるが,再灌流療法が遅れることのないよう短時間で行う

第1 段階:問診,身体所見,12 誘導心電図*1(10 分以内に評価)第2 段階:採血*2(画像検査*3:心エコー,胸部X 線写真)

急性冠症候群の可能性を推測する

ST 上昇

ST 上昇型心筋梗塞

なしあり

非ST 上昇型急性冠症候群

リスクスコア(TIMI,GRACE など)リスク評価

高リスク中等度リスク

早期侵襲的治療待機的侵襲的治療外来管理も可能再灌流療法

低リスク

で,より適切な診断・治療法選択が可能になる.

1.2.3 家族歴

冠動脈疾患の家族歴(とくに若年発症の家族歴:男性55 歳未満,女性65 歳未満)は重要である.

1.2.4 冠危険因子

冠危険因子の存在についても可能なかぎり情報収集を行う.ACS を疑う症状に加えて,3 つ以上の危険因子(年齢,喫煙,脂質異常症,糖尿病,高血圧,家族歴,腎機能障害)がある場合は可能性が高くなる.

1.3 身体所見

身体所見の注意深い診察は,ACS の診断のみならず,合併症の有無や胸痛を引き起こす他の疾患との鑑別,治療法の選択,心臓カテーテル検査時の動脈アクセス部位の決定において重要である.とくにAMI の場合,症状の程度には個人差があり,症状が強い場合は苦悶様表情を呈し,痛みで動けずに耐えていることが多い.また,脳卒中の既往や認知症の有無を,簡潔な神経学的所見の診察から判断する.肺水腫の合併例では,呼吸困難や起座呼吸,咳嗽や泡沫状血痰が認められる.ショック例では,顔面蒼白,皮膚は冷たく湿潤で青いまだら状の斑点がみられ,口唇や爪床にはチアノーゼを伴う.心拍出量低下に起因する脳循環障害により,錯乱状態など意識レベルの低下を示すこともある.右室梗塞を合併した急性下壁梗塞では,頸静脈怒張,肝腫大,下腿浮腫などの右心不全徴候を伴う場合がある.また,頸動脈,腹部大動脈,大腿動脈での血管雑音,貧血,腹部大動脈瘤の有無などから,緊急心臓カテーテル検査のアプローチを含む再灌流療法に対し,妨げとなる所見がないか確認する. 1.3.1 バイタルサイン

合併症のない場合は正常血圧であることが多いが,不安感が強い場合や興奮状態では,交感神経の活性亢進により一過性に血圧上昇を示すことがある.一般的に,下壁梗塞ではBezold-Jarisch 反射による徐脈など副交感神経過緊張を示唆する所見が,前壁梗塞では頻脈など交感神経過緊張を反映する所見がみられる.30 分を超えて遷延する90 mmHg 以下の低血圧,または収縮期血圧で30 mmHg以上の基礎値からの低下は,ショック状態と判断する.心原性ショックに関する米国心臓協会(AHA)のscientific statement によれば90),心原性ショックは血管内容量(皮膚が湿潤しているか乾燥しているか:wet or dry)と末梢循環(皮膚が冷たいか暖かいか:cold or warm)の各々の組み合わせで4 群に分類することができる.AMI に関連した心原性ショックの2/3 は“cold and wet” の古典的な身体徴候を呈するが,SHOCK trial の結果,28% の症例は“cold and dry” に分類されることが報告されている91, 92).また,四肢の脈拍を触知することは,緊急心臓カテーテル検査施行時の動脈アクセスの確認のためにも重要である.

1.3.2 聴診所見

a. 心音,心雑音

聴診上のIII 音は左室充満圧上昇を伴った重症左室機能不全を反映しており,Killip 分類93)の評価に用いられる(表3).重症のACS の経過中に出現する収縮期雑音は,左室拡大や乳頭筋不全,腱索や乳頭筋断裂による僧帽弁逆流,心室中隔穿孔(VSP)の合併を示唆する.腱索や乳頭筋断裂による僧帽弁逆流は,心尖部に最強点を有し,ときに振戦(thrill)を伴う顕著な全収縮期雑音として聴取され,血行動態の悪化を伴う.VSP による収縮期雑音も同様の性状であるが,第4 肋間胸骨左縁で最強点を有することが多

表3 Killip 分類(身体所見に基づいた重症度分類)

(Killip T 3rd, et al. 1967 93)をもとに作表)

クラスIポンプ失調なし肺野にラ音なく,III 音を聴取しない

クラスII軽度~中等度の心不全全肺野の50% 未満の範囲でラ音を聴取またはIII 音を聴取する

クラスIII重症心不全,肺水腫全肺野の50% 以上の範囲でラ音を聴取する

クラスIV心原性ショック血圧90 mmHg 未満,尿量減少,チアノーゼ,冷たく湿った皮膚,意識障害を伴う

い.心膜摩擦音は発症直後はまれであり,梗塞範囲の大きい貫壁性心筋梗塞で発症2 ~3 日後に出現し,吸気時に増強することが特徴的である.大動脈弁狭窄症でも狭心症と同様の症状がみられることがあるため,駆出性収縮期雑音の有無も必ず確認する. b.  呼吸音

左室コンプライアンスの低下した状態で体液が肺胞や気道に漏出することにより,湿性ラ音が生じる.肺野の聴診では,湿性ラ音の有無と聴取範囲が重要であり,前述のIII 音とともにKillip 分類93)の評価として心不全の重症度を評価する.呼吸数,呼吸の深さ,速さ,呼吸が楽な体位,湿性ラ音,とくに背側面の湿性ラ音に注意して聴取する.

1.4 鑑別すべき疾患

救急部門に急性の胸痛で搬入される患者のうち,STEMIは5 ~10%,非ST 上昇型心筋梗塞(NSTEMI)は15 ~ 20%,UA は10%,他の心臓疾患が15% を占めるが,50%は非心臓疾患であることが報告されており94–99),病歴および身体所見からACS とその他の疾患を鑑別しなければならない(表4)

100).問診により,胸痛が起こる状況や胸痛

の範囲,放散部位を詳細に聴取することが重要である.感冒様症状や発熱などその他の臨床症状の有無により鑑別診断が容易になることもある.心電図検査,胸部X 線写真,血液生化学検査,心エコー法は鑑別診断に有用かつ必須である.

1.4.1 胸痛を伴う非心臓疾患

非心臓疾患のなかでは消化管疾患の割合が高い.逆流性食道炎では胸焼けのような灼熱感を訴え,食後の仰臥位で増強し制酸薬で軽減する.食道痙攣では,痛みが胸骨裏面に生じ頸部や背部に放散する.労作とは無関係で持続時間も一定せず,飲食によって誘発され,しばしば飲水により

寛解する.硝酸薬,Ca 拮抗薬が有効とされるが,診断の根拠となる特異的検査所見が乏しい.食事摂取と関連する上腹部痛で圧痛を伴う場合は,消化性潰瘍や胆石,胆嚢炎を疑う.

呼吸器(肺)疾患として肺血栓塞栓症のほか,胸膜炎,気胸,肺炎も胸痛の原因となる.帯状疱疹,肋間神経痛,肋骨骨折などの皮膚骨格疾患,心因性の心臓神経症も比較的多い鑑別疾患である.

1.4.2 迅速な鑑別が重要な致死性胸痛疾患

迅速な鑑別が重要な疾患に,急性肺血栓塞栓症と急性大動脈解離がある.急性肺血栓塞栓症では,しばしばAMI と類似した胸部症状や背部症状が認められるが,呼吸困難や頻呼吸を伴い,重症例ではショックや意識消失を生じることもある.術後の安静臥床後の初めての歩行,深部静脈血栓症や凝固異常,悪性腫瘍などの臨床背景をもつ患者で起こりやすい.急性大動脈解離は,心筋梗塞とくらべて痛みの程度が強く,激烈なことが多い.突然,引き裂かれるような背部へ放散する鋭い痛みが出現し,呼吸困難や意識消失を伴うこともあり,解離の進行とともに腰部,まれに下肢にまで痛みが移動する.四肢血圧の差(>15 mmHg),大動脈弁逆流性雑音の発現に留意する.Stanford A 型の急性大動脈解離では,解離が冠動脈入口部にまで及び, STEMI を合併することがある(Stanford A 型での合併率は5% 前後で,とくに右冠動脈[RCA]入口部を巻き込むことが多い).身体所見の特徴から疾患を推測することは重要であるが,必ずしも診断を確定できないことに留意する.確定診断にはCT,肺血流シンチグラム,CAG まで必要となることも多い.

表4 急性の胸痛を伴う鑑別疾患

心臓疾患肺疾患大血管疾患消化器疾患整形外科疾患その他

心筋炎,心筋症頻脈性不整脈急性心不全高血圧緊急症大動脈弁狭窄症たこつぼ症候群冠攣縮心臓外傷急性肺血栓塞栓症(緊張性)気胸

気管支炎,肺炎胸膜炎急性大動脈解離症候性大動脈瘤脳卒中逆流性食道炎食道痙攣消化性潰瘍,胃炎膵炎胆嚢炎,胆石骨格筋障害胸部外傷筋障害/ 筋炎肋軟骨炎頸椎病変肋間神経痛不安神経症帯状疱疹貧血高体温甲状腺機能亢進症血液粘度の増加

(Ibanez B, et al. 2018 100)をもとに作表)

1.4.3 その他

その他に心筋虚血を誘発する病態として,1酸素需要を増加させる疾患,2酸素供給を減少させる疾患などもあげられる.冠動脈疾患がなくてもこれらの病態に陥ると,狭心症と同様の症状が出現するため注意が必要である.また,安定狭心症がこれらの病態を合併することで不安定化する場合もある.

酸素需要を増加させる疾患として,高体温,甲状腺機能亢進症,管理不良の高血圧症,持続性頻脈性不整脈,酸素供給を減少させる疾患として,貧血,肺疾患,血液粘度の増加があげられる.

1.5 心電図

1.5.1 心電図検査の意義

ACS では発症早期の迅速かつ的確な診断が求められる.診断技術が進歩した現在でも,心電図は非侵襲的に簡便かつ迅速に行うことができる基本的な診断検査法である.また心電図は,その診断のみならず重症度評価や治療方針の決定において中心的な役割を担い,予後予測にも重要な情報を提供する.

胸部症状や他の症状からACS が疑われる患者では,ただちに(10 分以内に)12 誘導心電図を記録する101, 110). ACS の分類および治療方針の決定は心電図所見に基づいて行われる.ST 上昇の有無によりSTEMI とNSTE-ACS

に分類し,前者ではただちに再灌流療法の適用を,後者ではリスク評価に基づいた治療戦略を検討する.

初回心電図に異常が認められないという理由でACS を除外することはできない111).心電図は,記録時の胸部症状の有無や症状の推移も考慮して診断する必要がある.非発作時には心電図が正常な場合も少なくなく,また発症後早期にはまだ心電図変化が明らかでないこともある.このような場合でも,以前の記録や時間をあけて記録した心電図とくらべると変化が明らかになる例は少なくない102, 112). 1 回の記録だけで判断せず,比較することで診断精度は向上する110).

1.5.2 ST 上昇の診断基準

ST 上昇は,虚血責任冠動脈の完全閉塞による貫壁性虚血を示唆し15),再灌流療法の適用を決定する重要な所見である.ST 上昇は貫璧性虚血部位に面した誘導でみられるが,ST レベルの上昇は健常人でも正常心電図所見(早期再分極)として認められることがある.正常のST レベルは,年齢,性別,誘導によって異なり,一般的にV2-3誘導が最も高く,男性が女性よりも高い113).心筋梗塞のuniversal definition(普遍的な定義)

15)では,急性心筋虚

血の心電図所見として,ST 上昇を隣接する2 つ以上の誘導*で次のように定義している:V2-3 誘導では,40 歳以上の男性の場合は2.0 mm 以上のST 上昇,40 歳未満の男性の場合は2.5 mm 以上のST 上昇,女性の場合は年齢を問わず1.5 mm 以上のST 上昇,V2-3 誘導以外では1.0 mm 以上のST 上昇(この定義は左室肥大や左脚ブロックのない場合に適用され,ST レベルはJ 点で計測,10 mmは1.0 mV として記録).ただし,ST 上昇はSTEMI 以外の疾患や病態でも認められるため,診断は病歴や臨床所見,他の検査結果などとあわせて総合的に行う必要がある114–116). * 解剖学的に隣接する2 つ以上の誘導を意味する.前胸部誘導(V1-6 誘導)と異なり,肢誘導の配列順序(I,II,III,aVR, aVL,aVF 誘導)は心臓の解剖学的部位と関連がなく理解しにくい.Cabrera 配列は,肢誘導を対応する心臓の解剖学的部位に従い,左から右に向かって,左室上位側壁に面するaVL 誘導,下位側壁に面するI 誘導,心尖部寄りの左室下側壁に面する-aVR 誘導(aVR の波形を上下逆転させた波形),左下壁に面するII 誘導,aVF 誘導,右下壁に面するIII 誘導と並べ替えた配列である.Cabrera 配列で考えると,左室側壁に面するのがI,aVL 誘導,左室下壁に面するのがII,III, aVF 誘導であることが理解しやすい

15, 117).

表5 ACS の診断における心電図の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

ACS が疑われる患者ではただちに(10分以内に)12 誘導心電図を記録する101) I C持続する症状からAMI が強く疑われる患者で,初回心電図では診断できない場合に,5~10 分ごとに12 誘導心電図を記録するI C ACS を否定できない患者で初回心電図では診断できない場合に,経時的に12誘導心電図を記録する102) I C STEMI 患者に対しすみやかに心電図モニタリングを行う103, 104) I B急性下壁梗塞患者では12 誘導に加え右側胸部誘導(V4R 誘導)を記録する105–

107) I B AMI が疑われる患者で初回心電図では診断できない場合に,12 誘導に加え背側部誘導(V7-9 誘導)の記録を考慮する

108, 109) IIa C

1.5.3 STEMI

本ガイドラインでは,前述のST 上昇を呈する例以外に,胸部症状を有する新規左脚ブロック例,標準12 誘導心電図でST 上昇が認められない純後壁梗塞例もSTEMI として扱う.

STEMI では,とくに発症早期に致死性不整脈を生じやすく,早期発見のためただちに心電図モニタリングを行う103, 104).再灌流による心筋救済効果は,心筋傷害が進行していない軽度な時期ほど大きい.しかし心筋梗塞超急性期では,心電図でまだST 上昇が明らかでなく診断が難しい例が少なくない.この時期にST 上昇に先行してT 波が尖鋭・増高することがあり(hyperacute T wave),STEMIの診断の鍵となる15).

急性前壁梗塞で左前下行枝(LAD)の近位部閉塞例では,虚血範囲が広く重症度が高い.LAD の近位部閉塞の診断には,左室基部のST 上昇に対する対側性変化である下壁誘導のST 下降が最も有用とされている118, 119).他にLAD 近位部閉塞の指標として,新規の完全右脚ブロックの合併やaVR 誘導のST 上昇も報告されているが,いずれも特異度は高いが,感度が低い118, 119).

急性下壁梗塞で右室梗塞合併例の予後は不良であり,また初期治療において右室梗塞合併例に対する硝酸薬投与は禁忌である.右室梗塞の診断には右側胸部誘導(V4R誘導)の1.0 mm 以上のST 上昇が有用とされている105–107).急性下壁梗塞では右室梗塞の有無を診断するために12 誘導に加えて右側胸部誘導(V4R 誘導)も記録する.しかし,右室梗塞合併例の約半数では発症10 時間以内に右側胸部誘導のST 上昇が消失したという報告もあり107),発症から時間が経過すると右室梗塞の診断におけるST 上昇の有用性は低くなる可能性がある.

左回旋枝(LCX)閉塞による純後壁梗塞は,標準12 誘導心電図に左室後壁に面する誘導がないため診断が難しい.背側部誘導(V7-9 誘導:V4 誘導と同じ高さで,V7誘導は左後腋窩線との交点,V8 誘導は左肩甲骨中線との交点,V9 誘導は脊椎左縁との交点に付ける)の記録は後壁梗塞の診断に役立つ108, 109).背側部誘導でST 上昇(隣接する2 つ以上の誘導で0.5 mm 以上)を認めた場合はSTEMI として再灌流療法の適応となる.AMI 患者の約4% では背側部誘導でのみST 上昇が認められるという報告もあり108),初回心電図で診断できない場合でも症状が持続しAMI が強く疑われる場合には,後壁梗塞を除外するために背側部誘導を記録することが推奨される.

心電図はAMI の診断だけでなく,梗塞責任血管や閉塞部位,心筋傷害の程度や範囲などの診断,また予後予測にも有用である118, 120, 121).しかし,心室ペーシング例,

WPW 症候群や脚ブロック合併例では,二次性ST-T 変化のため心電図診断が困難なことが多い.このような心電図異常を有する例では,他の臨床所見とあわせて総合的に診断する必要がある.また以前の心電図との比較は診断率の向上に寄与する.Sgarbossa ら122)は,左脚ブロック例において上向きQRS を示す誘導で1.0 mm 以上のST 上昇,下向きQRS でV1-3 誘導の1.0 mm 以上のST 低下,下向きQRS を示す誘導で5.0 mm 以上のST 上昇,とくに上向きQRS を示す誘導で1.0 mm 以上のST 上昇が認められた場合に,STEMI の可能性が高いことを報告した.しかし,この診断基準は必ずしも診断能が高くないことが示されており123, 124),左脚ブロック例でAMI の診断が可能なのはST-T 変化が顕著な例に限られるといえる.左脚ブロックを合併したAMI の患者背景および予後は不良であり125),再灌流療法の適用を迅速に判断することが重要である126).左脚ブロック例で症状が持続し,AMI が強く疑われる場合には,再灌流療法を念頭に置いた緊急CAG の施行が推奨される.

1.5.4 NSTE-ACS

心筋虚血の診断には主にST 変化が用いられるが,T 波, QRS 波,U 波の変化や各種不整脈の出現も診断的価値をもつ.以下,心筋虚血の心電図所見について述べるが,これはSTEMI にも共通する. a.  ST 下降

ST 下降は心内膜下虚血を反映する重要な心電図所見であり,入院時ST 下降(0.5 mm 以上)は予後不良の強力な予測因子とされている127, 128).さらにST 下降の有無だけでなく,その程度,範囲,経時的変化も評価することでリスクをより層別化できる127).一般に,ST 下降は虚血責任冠動脈にかかわらずV4-6 誘導が中心である.このためST 上昇と異なり,ST 下降から虚血責任血管を診断するのは難しい.しかし,ST 下降はその程度が高度なほど,下降を認める誘導数が多いほど,下降が遷延するほど,より高度な心筋虚血を反映しており,予後は不良である127, 129).

日常診療では,心電図はaVR 誘導を除いた11 誘導で診断されることが多い.しかし,aVR 誘導は右肩の方向から左室内腔を覗き込む誘導で,左室心内膜側の広範な虚血の診断に有用である.広範なST 下降とともにaVR 誘導のST 上昇が認められた場合は,左主幹部や多枝病変による重症虚血が疑われ127, 130–132),緊急CABG も念頭に置いた治療戦略,緊急心臓カテーテル検査を考慮する必要がある.

視覚的にST 上昇よりもST 下降のほうが認識されやすい.このためST 下降発作と診断した場合に,ST 下降は対

側性変化によるもので実際にはSTEMI のことがあるため,注意が必要である.診断を誤らないためには,ST 下降を認める誘導の対側の誘導でST 上昇がないかを確認する.また純後壁梗塞では梗塞部位が左室後壁に限局するため, 12 誘導心電図ではST 上昇を示さず,左室後壁のST 上昇の対側性変化として前胸部誘導でST 下降のみを伴うことがある.この場合,NSTE-ACS との鑑別が問題になるが, ST 下降を認める誘導として後壁梗塞の場合はV1-3 誘導が中心であるのに対し133),心内膜下虚血発作時はV4-6誘導が中心であり,ST 下降パターンが両者の判別に役立つ.しかし後壁梗塞の診断確定には,背側部誘導を記録することが望ましい. b.  陰性T 波

陰性T 波はST 下降と並ぶ代表的な心電図所見である.一般に,陰性T 波を示す例の予後はST 下降を示す例にくらべ良好とされているが134),陰性T 波が6 誘導以上で広範に認められる例は予後不良であることが報告されている128).貫壁性虚血発作ではST が上昇した誘導で陰性T 波が出現するので,陰性T 波を示す誘導から虚血責任血管や虚血部位を診断できる.ACS 患者における前胸部誘導の陰性T 波はLAD 病変を示唆するが135),鑑別すべき循環器救急疾患として急性肺血栓塞栓症,たこつぼ症候群があげられる127, 136). c.  陰性U 波

陰性U 波は虚血発作時や運動負荷試験時にしばしば出現し,高度心筋虚血を示唆する特異度の高い心電図指標であり,その診断的意義は高い.陰性U 波は虚血部位に面した誘導で出現するとされ,V3-5 誘導を中心に出現する陰性U 波はLAD 病変を示唆する137).T 波に続く浅い小さな波であるため,虚血発作時には陰性U 波の出現を念頭に置き診断することが重要である.一方,陰性U 波は,血圧上昇時や大動脈弁閉鎖不全症などの病態でも認められるため,他の臨床所見などとあわせて総合的に心筋虚血を診断する.また,後壁虚血による陰性U 波は,12 誘導心電図には対側性変化として,V2-3 誘導を中心とした陽性U波の増高として反映される. d.  QRS 波

心筋虚血によってプルキンエ線維,プルキンエ・筋接合部,心室筋線維の刺激伝導速度は遅くなり,12 誘導心電図には QRS 幅の延長として反映される.QRS 幅の延長は, ST 変化よりも鋭敏な心筋虚血の指標とされており,左主幹部や多枝病変などの重症冠動脈病変の診断に有用であることが報告されている127, 138).

異常Q 波の存在は,心筋梗塞の診断に役立つ15).しかし,III 誘導の孤立性Q 波やV1 誘導のQS パターンは健常人でもみられるため15),病歴や臨床所見,他の検査結果

などとあわせて診断する必要がある. e. 鑑別診断

ST-T 変化は,冠攣縮性狭心症,急性大動脈解離,急性肺血栓塞栓症,たこつぼ症候群,劇症型心筋炎,急性心膜炎でも認められる15, 114-116, 127, 136, 139, 140).また,心電図のST-T 部分は,心肥大,心室内伝導障害,心筋疾患,電解質異常,ジギタリスなどの薬剤使用,自律神経緊張などさまざまな病態でも変化する.これらの変化と心筋虚血との鑑別はしばしば困難であり,病歴や臨床所見,他の検査結果などとあわせて総合的に診断する必要がある.

1.6 バイオマーカー

AMI の臨床診断で,心筋壊死を示すバイオマーカーの一過性上昇を認めることは必須であり,これに加え,虚血の存在を示唆する遷延性の胸痛や心電図所見のいずれかの存在が必要となる.しかし,発症早期には心筋バイオマーカーの上昇を捉えられないことも多い.心電図や症状からSTEMI と診断される患者では,一刻も早い再灌流療法の開始を優先し,診断確定のために心筋バイオマーカーの結果を待つことでその施行を遅らせてはならない(図3) 157).

従来からAMI ではクレアチンキナーゼ(CK),クレアチンキナーゼMB 分画(CK-MB),ミオグロビン,AST (GOT),LDH などの心筋逸脱酵素や心筋構造蛋白が血中に流出することが知られ,診断と重症度判定に広く用いられてきた.虚血から心筋壊死に至る過程では,まず心筋細胞膜が障害され,細胞質可溶性分画マーカー(CK,CK- MB,ミオグロビン,H-FABP)が循環血中に遊出する.さらに虚血が高度で長時間に及ぶと筋原線維が分解され,心

表6 ACS の診断におけるバイオマーカーの推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

ACS が疑われる胸部症状を示す患者の早期リスクの層別化に,心筋トロポニン

*を測定する141–148) I Cすみやかに血液生化学検査を施行する148) I C発症時間が不明な患者では,来院時を発症時間として心筋トロポニン値を評価する143, 144, 149) I A心筋トロポニンが測定できる条件下では,ACS の診断にCK-MB やミオグロビンは推奨されない150–156) III No benefit A *トロポニンT,I

筋筋原線維の構造蛋白である心筋トロポニンT,I,ミオシン軽鎖が流出する.心筋トロポニンT は一部(約6%)が細胞質に可溶性分画として存在する.STEMI では虚血早期の細胞質からの遊出(発症12 ~18 時間後の第1 ピーク)と筋原線維壊死(発症90 ~120 時間後の第2 ピーク)による2 峰性の遊出動態を示し,1 峰性の遊出動態を示す心筋トロポニンI とは異なる158).CK は従来から最も一般的な心筋壊死のマーカーであり159, 160),広く心筋梗塞の診断,予後予測に用いられてきた160).CK-MB はその心筋特異性から,総CK との比を考慮すれば心筋傷害評価の意義は高いとされる.ショック,直流通電などにより骨格筋損傷があると総CK 値,CK-MB ともに上昇するが,骨格筋損傷ではCK-MB の割合は5% を超えない点で鑑別可能である.STEMI では発症後3 ~8 時間で上昇し,10 ~24 時間で最大となり,3 ~6 日後に正常化する.血中CK の最高値は心筋壊死量を反映するが,早期再灌流療法施行例ではピーク到達時間が早くなり最高値も高くなる.

CK,CK-MB,ミオグロビンやその他のバイオマーカーは心筋トロポニンとくらべて診断感度が低く,陽性化にはより強い組織障害を要する.一方,心筋トロポニンは心筋特異度が高く,健常人で上昇することはない.心筋トロポニンの上昇は健常人の99 パーセンタイル値を超える場合と定義され,CK が上昇しない程度の微小心筋傷害も確実に検出できる.バイオマーカーを用いたACS の評価では,測定が簡便で,かつ迅速に(できれば30 分以内に)結果が得られることが重要である.市販されているキットではベッドサイドで採血後10 ~12 分後に測定結果を得ることができることから(point of care system),心筋トロポニンT の迅速定性および定量測定法は有用である.さらに高感度心筋トロポニン測定系は従来のトロポニン系にくらべて測定精度が高く,発症後2 時間以内の超急性期の診断にも有用であることが示されている161–163).搬入時の数値が高値であるほど高い死亡リスクと関連する164–167).ACS を疑う患者における心筋トロポニン測定について図3 に示す.ただし,心筋トロポニンは心不全,腎不全,心筋炎,急性肺血栓塞栓症,敗血症など虚血以外の原因による心筋傷害でも上昇するため,注意を要する168).また,心筋トロポニン陰性でも,冠攣縮によるACS は否定し得ない. 1.7 画像診断

1.7.1 胸部X 線

ACS の診断における胸部X 線検査は,鑑別診断と重症度評価のうえで重要である.心陰影の拡大,肺うっ血,肺水腫,胸水の有無を評価する.心陰影拡大は,心筋梗塞既往,急性左心不全,心膜液貯留,大動脈弁または僧帽弁逆流に伴う左室容量負荷が存在することを示す.胸部X 線写真だけで胸痛の鑑別が可能となる疾患は限られているが,肋骨疾患,気道疾患,肺・胸膜疾患,縦隔疾患,心臓および心膜疾患,肺・体血管疾患の形態的診断には有用である.緊急に診断治療が必要となる鑑別疾患としては,急性大動脈解離と急性肺血栓塞栓症がある.上行大動脈解離では冠動脈を巻き込んでAMI を合併することもあり,診断に苦慮する場合も多い.胸部X 線検査で上縦隔陰影の拡大,二重陰影,大動脈壁内膜石灰化の偏位を示す場合には前者を疑い,超音波検査,造影CT 検査を施行して鑑別する必要がある.また,肺動脈の途絶,遮断,区域性乏血が認められた場合は後者を疑い,超音波検査,造影CT 検査などを行う必要がある.呼吸困難や低酸素血症を認めるにもかかわらず,胸部X 線検査で異常所見がない場合にも急性肺血栓塞栓症を疑う.胸部X 線写真を評価する際には,つねに撮影体位や撮影条件について確認する必要がある.救急患者や重症例ではポータブル撮影,とくに臥位で撮影されることが多く,十分な吸気止めができないこともある.このような条件下では,胸部X 線所見は過小または過大評価される可能性があることを念頭に置く.

表7 ACS の診断における胸部X 線検査の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

心臓疾患(うっ血性心不全,心臓弁膜症,虚血性心疾患)および心膜疾患,または大動脈疾患(急性大動脈解離)の徴候・症状のある患者に対して胸部X 線検査を行うI C肺・胸膜疾患および縦隔疾患の徴候・症状のある患者に対して胸部X 線検査を考慮するIIa Cすべての胸痛患者に対して胸部X 線検査を考慮してもよいIIb C

1.7.2 心エコー法

図3  急性冠症候群における心筋トロポニン測定のフローチャート

ST 上昇

心筋Tn 測定心筋Tn 測定

結果を待たずに再灌流療法の適応を検討心筋Tn上昇なし心筋Tn上昇あり

心筋Tn 再検

心電図

症状出現からの経過時間が6 時間以内の場合高感度心筋Tn の場合は再検し時間的推移を評価

Tn:トロポニンT,I ●   定性検査の場合:6 時間後

●   高感度心筋Tn の場合:1 ~3 時間後[

急性冠症候群を疑う患者では,診断・治療方針の決定・リスク評価のために心筋バイオマーカーとしてすみやかに心筋トロポニンを測定する(心筋トロポニンの測定は高感度測定を推奨する).ただし,ST 上昇型急性心筋梗塞患者では,採血結果を待たずに再灌流療法の適応について検討する.非ST 上昇型急性冠症候群患者では,初回心筋トロポニンの上昇がない場合でも症状出現から6 時間以内では判断が難しいので,初回検査から1 ~3 時間後に再度測定する.ただし,現状では心筋トロポニン測定を定性で行っている施設もあり,その場合には再検は症状出現後6 時間以降に行う.

ありなし

急性冠疾患を疑う患者

表8 ACS の診断における心エコー法の推奨とエビデンス

レベル

推奨クラスエビデンス

レベル

心エコー法により局所の壁運動または全体の左室機能を評価し,診断と鑑別を行うI C心エコー法で機械的合併症および左室壁在血栓の診断を行うI C下壁梗塞で右室梗塞の合併症の可能性がある患者の診断を,心エコー法で行うI C表8 つづき推奨クラスエビデンス

レベル

胸痛の再燃がなく,心電図変化や心筋トロポニンで異常が認められないが, ACS を否定できない患者に対して負荷心エコー法を行うIIa C胸部症状が存在するとき,心電図異常が明らかでないACS 疑いの患者に対して心エコー法を考慮するIIa C ACS が明らかでCAG と左室造影を行う予定がない患者に対して,左室機能を評価するために心エコー法を考慮するIIa C

心エコー法には,胸痛患者の診療において救急室(ER)で繰り返し施行でき,その場で診断できる利点がある.心エコー法を用いたACS の診断として,1責任冠動脈病変の推測,2心筋虚血範囲と程度の同定,3左室機能の評価,4機械的合併症の確認が可能である.また,心筋虚血以外の胸痛疾患,すなわち1急性大動脈解離,2急性肺血栓塞栓症,3心外膜炎,4大動脈弁狭窄症,5肥大型心筋症,6劇症型心筋炎などの鑑別にも有用である.

壁運動異常の出現部位や範囲から責任冠動脈の推察が可能である.Horowitz らによる心エコー法を用いた胸痛患者の研究では,臨床的に心筋梗塞と診断し得た患者群において,左室局所壁運動異常による診断感度は94% であったが,発症早期の心電図異常では45%,心筋バイオマーカー(CK-MB)上昇では52% であったことが報告されている169).UA では,壁運動異常(とくに拡張能異常)が症状よりも長く持続し,症状や心電図異常が改善した後でも心エコー法で壁運動異常を捉えられることがあり,診断に有用である.緊急CAG の結果慢性完全閉塞を含む多枝病変が明らかになった場合,再灌流療法のターゲットを心エコー法による壁運動や壁厚に基づいて決定することもある.心筋梗塞発症早期に低血圧を呈する最も多い原因は,急性下壁梗塞患者でみられる迷走神経過緊張である.このような患者では,心エコー法で前側壁領域の壁運動が良好であり,広範な右室梗塞や機械的合併症がなければ左室心筋原性ショックは否定される.機械的合併症のなかで,左室自由壁破裂(LVFWR)は最も重篤で急速に死に至ることも多い.心エコー法では心膜液の貯留(echo free space)が認められるが,貯留量が少ない場合でも右室拡張早期の虚脱(diastolic collapse)は心タンポナーデの指標となる. VSP では,カラードプラ心エコー法で左右短絡血流の存在から穿孔部位を確認できる.乳頭筋が心筋虚血に陥り,機能不全または断裂が起こると僧帽弁逆流を生じる.とくに乳頭筋断裂では僧帽弁逆流により急激に重篤な心不全が生じる.断層像では断裂した乳頭筋が腱索に付着し,可動性の塊状エコーとしてみられる.胸痛を伴う心血管疾患で,急性大動脈解離(上行大動脈や腹部大動脈の剥離内膜[intimal flap],大動脈弁逆流,心膜液貯留),急性肺血栓塞栓症(右房および右室の拡大,左室の圧排像),急性心膜炎(局所壁運動異常のない心膜液貯留)などの疾患との鑑別にも心エコー法は有用である.しかし,STEMI の診断が明らかな患者では,心エコー法施行のために再灌流療法を遅らせてはならない.胸痛の再燃がなく,心電図変化や心筋トロポニン値にも異常がないがACS を否定できない患者には,治療に先だって非侵襲的な負荷心エコー法を行う.Gibler らは,運動負荷心エコー法を用いたアルゴリズムにより,ER を受診した患者の82.1% が安全に帰宅し

得たことを報告している170).またBholasingh らは,ERを受診し,心電図変化が典型的でなく,心筋トロポニンTが陰性の低リスク胸痛患者を対象にドブタミン負荷心エコー法の有用性を検討し,ドブタミン負荷心エコー陰性症例ではその後の心血管イベント発生率が有意に低いことを報告している171).Kang らは,心電図上明らかなST 上昇や異常Q 波を伴わない労作性または安静時胸痛を訴える患者に,心筋コントラストエコー法を用いた場合に,AMIの診断感度は93%,特異度は63% であり,UA の診断感度は59%,特異度は96% であったことを報告している.彼らの検討では,心筋コントラスト法はACS の診断として,心電図,心筋トロポニンまたは左室壁運動異常のみを用いた場合より優れていた172).またTong らは,ER での心筋コントラストエコー法の異常所見は,胸痛患者においてバイオマーカーの異常が検出されるより早く,短期および長期予後の推定に有用であることを報告している173).

1.8 初期診断時に行うリスク評価

胸痛患者の来院時には,来院時に得られる情報(年齢,現病歴,既往歴,身体所見,12 誘導心電図,臨床検査所見など)からACS の可能性を判断する必要があり,その可能性によって「非心臓性疾患」,「慢性安定狭心症」,「ACS の可能性あり」,「ACS 確実」の4 つのカテゴリーに分類する.ACS 確実,またはその可能性が高いと判断した場合には,短期的な生命予後(心臓死,非致死的な心事故発生)に関するリスク層別化を行い,迅速かつ的確な治療を行うことが予後の改善に重要である.心筋梗塞の臨床診断に必須である心筋バイオマーカーの検査結果を待たずに,治療の集中度や内容を決定する必要がある場面も存在

表9初期診断時のリスク評価に関する推奨とエビデンスレベル

推奨

クラスエビデンス

レベル

診断, 短期予後評価のために,臨床経過,症状,バイタルサインや身体所見,心電図やバイオマーカーを用いたリスク評価を行う72, 174–177) I A予後の評価のために確立したリスクスコア(TIMI,GRACE など)を用いる

76, 178–185) I A治療方針の決定のためにリスクスコアの評価を考慮する76, 179–186) IIa B注: 発症時期が不明な場合には,来院時を発症時間として心筋トロ

ポニン値を評価する

するが,手元にある情報から迅速なリスク評価を行い,患者やその家族に対し予想される予後の情報を提供することも重要である.

1.8.1 病歴および身体所見

UA の重症度,臨床像,治療の状況を加味した分類を, 1989 年にBraunwald が提唱した(表10) 187).この分類は短期生命予後の予測に有用であり188, 189),治療戦略の決定に寄与するとの報告が多い108, 190).さらに,CAG における冠動脈病変重症度191–193), PCI 施行時の合併症との相関が示されている.クラスII およびIII(急性または亜急性),クラスB (一次性不安定狭心症),クラスC(梗塞後不安定狭心症)が中等度~高リスクである.Braunwald らは, 20 分以上持続する安静狭心症,虚血に合併した肺水腫,III音またはラ音を伴う狭心症,低血圧を伴う狭心症の短期予後は不良であることを指摘している187).

NSTE-ACS のリスク評価について,しばしば用いられるTIMI リスクスコア(表11)(https://www.mdcalc.com/ timi-risk-score-ua-nstemi)は,1年齢(65 歳以上),23つ以上の冠危険因子(家族歴,高血圧,高コレステロール血症,糖尿病,現喫煙),3既知の冠動脈有意(≧50%)狭窄,47 日以内のアスピリンの服用,524 時間以内に2回以上の狭心症状の存在,6心電図における0.5 mm 以上のST 偏位の存在,7心筋バイオマーカーの上昇の7 要素によって算出するため,患者のほとんどで搬入直後に,2週間以内の主要心血管リスクを評価することが可能である(合併症発症率はスコアが増加するごとに相乗的に高くな

る)

76, 194).NSTE-ACS ではリスクによりその後の治療戦略が異なることから,初期のリスク評価がより重要である.

STEMI の予後に影響する因子としては,年齢,Killip分類,再灌流までの時間,心停止の有無,心拍数(頻脈),収縮期血圧(低血圧),梗塞部位(前壁),心筋梗塞の既往,糖尿病,喫煙の有無,腎機能,性別,低体重などがあげられる45, 195–197).Killip 分類(表3)は,主に聴診所見により重症度を評価でき予後の予測にも有用である93). Killip 分類クラスIV の心原性ショック患者の死亡率は未だ40 ~70% と高く,院内死亡の最大原因である.しかし,ショック合併患者においても早期の再灌流療法を中心とした治療法の進歩により生存率が向上することが示されている75, 198, 199).心筋梗塞による心原性ショックは,一般に左室充満が十分な状況で末梢循環不全の徴候を合併した,30 分以上持続する低血圧(<90 mmHg)と定義されるが,血圧が90 mmHg 以上でも組織低灌流状態がみられる場合にはプレショックと考え,ショックと同様の対応をする必要がある.

STEMI,NSTE-ACS を含むACS 症例の包括的リスク評価にはGRACE ACS リスクスコアが用いられ(表12) (https://www.mdcalc.com/grace-acs-risk-mortalitycalculator),8 つの危険因子として,1年齢,2心拍数, 3収縮期血圧,4初期血清クレアチニン,5Killip 分類, 6心停止による入院,7心筋バイオマーカーの上昇,8 ST 部分の偏位があげられている.これらの因子に重みづ

表10 不安定狭心症の分類

(Braunwald E. 1989 187)をもとに作表)

重症度クラスI: 新規発症の重症または増悪型狭心症• 最近2ヵ月以内に発症した狭心症• 1 日に3 回以上発作が頻発するか,軽労作でも発作が起きる増悪型狭心症.安静狭心症は認められない.クラスII: 亜急性安静狭心症• 最近1ヵ月以内に1 回以上の安静狭心症があるが,48 時間以内に発作が認められない.クラスIII: 急性安静狭心症

• 48 時間以内に1 回以上の安静時発作がある.

臨床状況クラスA: 二次性不安定狭心症(貧血,発熱,低血圧,頻脈などの心外因子により出現)クラスB: 一次性不安定狭心症(クラスA に示すような心外因子のないもの)クラスC: 梗塞後不安定狭心症(心筋梗塞発症後2 週間以内の不安定狭心症)治療状況1)未治療または最小限の狭心症治療中2)一般的な安定狭心症の治療中(通常量のβ遮断薬,長時間持続硝酸薬,Ca 拮抗薬) 3)ニトログリセリン静注を含む最大限の抗狭心症薬による治療中

けを行い,入院時および6 ヵ月後までに予測される死亡率または心筋梗塞発症率が算出されるしくみとなっており, STEMI,NSTE-ACS 別に,リスク層別化(低リスク,中等度リスク,高リスク)とその院内死亡率の予測,および生存退院後6 ヵ月の予後予測が可能である77, 183).ただし, GRACE 研究には本邦をはじめアジアの施設は参加していない.大阪急性冠症候群研究会のデータでは,生存退院時のGRACE スコア100 点未満,101 ~120 点,121 ~140点,141 点以上の患者の長期(中央値3.9 年)死亡率は,それぞれ2.0%,6.3%,11.8%,16.8% であった200).

TIMI リスクスコアは最初に提唱され,最も検証されてきたリスクスコアである.リスクスコアの各項目は,いずれも病歴と救急外来での検査により容易に判定できることから,救急外来において使いやすい.しかし,GRACEリスクスコアとくらべその予測精度が劣るとする報告もある201).GRACE リスクスコアの算出はやや複雑であるが183, 184), 臨床的有用性に関する検証も多い.両リスクスコアともにインターネット上で算出することができ,救急診療でも利用しやすくなっている.

STEMI では,TIMI リスクスコア,GRACE リスクスコア以外に,simple risk index,CADILLAC リスクスコアも予後予測に有用な指標とされている.simple risk index(心拍数×[年齢/10]2/ 収縮期血圧)は簡便な指標であり,数値が大きいほど早期死亡は高率である202).CADILAC リスクスコアはPCI 施行患者を対象に,従来から提唱されてきた臨床因子にCAG 所見と左室機能を加味して予後を予測する指標である.年齢,Killip 分類,貧血,腎不全,3枝病変,左室駆出率(LVEF),PCI 後のTIMI 血流分類の

表11 NSTE-ACS の予後判定のためのTIMI リスク

スコア

(Antman EM, et al. 2000 76)をもとに作表)

年齢≧65 歳No:0 Yes:+1 3 つ以上の冠危険因子(家族歴,高血圧,高コレステロール血症,糖尿病,現喫煙) No:0 Yes:+1既知の冠動脈疾患(狭窄度≧50%) No:0 Yes:+1 7 日以内のアスピリンの使用No:0 Yes:+1 24 時間以内に2 回以上の狭心症状の存在No:0 Yes:+1心電図における0.5 mm 以上のST 偏位の存在No:0 Yes:+1心筋バイオマーカーの上昇No:0 Yes:+1表12 GRACE ACS リスクスコア

(Granger CB, et al. 2003 179), Eagle KA, et al. 2004 183)をもとに作表)

スコア

年齢(歳) <40 0

40~49 18 50~59 36 60~69 55 70~79 73 ≧80 91

心拍数(回/ 分) <70 0

70~89 7 90~109 13 110~149 23 150~199 36

≧200 46

収縮期血圧(mmHg) <80 63

80~99 58 100~119 47 120~139 37 140~159 26 160~199 11

≧200 0

初期血清クレアチニン(mg/dL) 0~0.39 2

0.4~0.79 5 0.8~1.19 8 1.2~1.59 11 1.6~1.99 14 2~3.99 23

≧4 31

Killip 分類クラスI 0

クラス II 21クラス III 43クラス IV 64

心停止による入院43心筋バイオマーカーの上昇15 ST 部分の偏位30

7 つの各項目にポイントで重みをつけ,合計ポイント数が大きいほど予後が不良とされている203).

1.8.2 心電図

心電図は,ACS の診断だけでなく重症度評価や予後予測にも重要な情報を提供する.

STEMI における急性期心電図の異常Q 波の出現は心筋傷害が高度であることを示し,血栓溶解療法時代もPCI 時代も予後不良と関連することが報告されている204, 205). QRS スコア206)は,異常Q 波の有無よりも心筋傷害の程度をより定量的に評価できる心電図指標である.CREDO- Kyoto AMI レジストリーでは,発症24 時間以内にprimary PCI を施行したSTEMI 患者2,607 例で,入院時心電図のQRS スコアが高いほど5 年死亡率が高くなることが報告されている121).またSTEMI で虚血範囲の広い例は高リスクであり,再灌流時間のさらなる短縮が望まれる100).LAD の近位部閉塞の指標としては,下壁誘導のST 下降が最も有用とされ,他に新規の完全右脚ブロックの合併やaVR 誘導のST 上昇が報告されている.ただし,いずれの指標も特異度は高いが感度が低いことに注意が必要である118, 119).RCA の近位部閉塞では右室梗塞を合併することがあり,右室梗塞合併患者の予後は不良である.右室梗塞の診断には右側胸部誘導(V4R 誘導)の1.0 mm以上のST 上昇が有用とされているが,この所見は発症早期に消失しやすいことに注意する107).また,脚ブロック合併患者におけるSTEMI の診断は二次性ST-T 変化のため容易でないが,右脚ブロックや左脚ブロック合併患者(とくに後者)の予後は不良であり100),再灌流療法の適応を迅速に判断することが重要である.

NSTE-ACS で,入院時心電図のST 下降(0.5 mm 以上)は高リスクの所見であり,予後不良の強力な予測因子である127).ST 下降の程度が高度な例,広範にST 下降を示す例,ST 下降が遷延する例の重症度は高く,予後はより不良である127).さらに広範なST 下降にaVR 誘導のST 上昇を伴う例は,左主幹部や多枝病変による重症虚血が疑われる127).一般に,ST 下降を示す例にくらべて陰性T 波を示す例の予後は良好であるが134),陰性T 波が広範囲に及ぶ(6 誘導以上で)例の予後は不良であるとされている128).また,前胸部誘導の陰性T 波はLAD 病変を示唆する135).

QRS 幅はST 変化よりも鋭敏な心筋虚血の指標とされており,STEMI,NSTE-ACS ともにQRS 幅の増大は重症虚血を示唆する127). 1.8.3 血液生化学検査

胸痛のために救急部門を受診した患者で,心電図でST上昇を示さずCK-MB 値が正常でも,心筋トロポニンI の上昇が認められれば,その上昇の程度に応じて早期死亡率は1.0% から7.5% まで直線的に増加する176, 215, 216).また,胸痛,心電図上のST-T 変化,血清CK-MB の上昇を示す患者でも,心筋トロポニンT の上昇は30 日予後の最も有用な予測因子であることが報告されている217).高感度心筋トロポニンの測定はSTEMI だけでなくNSTEMI の早期診断にも有用であり,高値であるほど死亡率が高いことが報告されている144).血中CRP 値は急性炎症を反映するマーカーであり,UA では,CRP 0.3 mg/dL 以上の例は

0.3 mg/dL 未満の例にくらべ早期心事故が3 倍高率に生じ

ることが報告されている.CRP は冠動脈硬化におけるプラーク不安定化のマーカーとして着目されており218),UAで急性炎症反応の指標が上昇している場合は,無症状であっても不安定性が持続している,または再発しやすいことを示す可能性があるとされてきた219).CANTOS 試験では,高感度CRP が2 mg / L 以上の心筋梗塞既往例を対象に抗炎症作用を有するIL-1β阻害薬の効果を検討した結果,CRP の低下とともに4 年の観察期間中の心筋梗塞・脳卒中・心血管死亡率が低下したことが示され,改めてバイオマーカーとして注目を集めた220).さらに,2014 年のAHA/ACC のNSTE-ACS ガイドラインでは,新たなバイオマーカーとして脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP)が,予後を規定する情報として有用である可能性が記載された(クラスIIb,レベルB) 221).

その他,高血糖は非糖尿病患者でも死亡と心不全の強力な予測因子であり222),腎機能障害も短期および長期予後に影響を与える因子である223).血清クレアチニン自体は,年齢や性別の影響を受け腎機能の指標として限界があるた

表13 血液生化学検査によるリスク評価の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

心筋トロポニン

*値の上昇とその程度は,短期および長期予後予測に有用である147, 163, 207, 208) I B梗塞サイズの推定に,発症後72~96時間の心筋トロポニン値を用いることを考慮してもよい156, 208) IIb B ACS 疑いの患者のリスク評価として, BNP またはNT-proBNP の測定を考慮してもよい209–214) IIb B *トロポニンT,I

め,クレアチニンクリアランスや推算糸球体濾過率(eGFR)のほうが用いられる.

1.8.4 画像診断

Sabia らは胸痛患者において,心エコー法で明らかな壁運動異常がない群では入院率,入院期間および入院費がそれぞれ32%,23%,24% 減少したことを報告している224).さらに胸痛が持続しているにもかかわらず心電図変化が典型的ではない患者の鑑別として,壁運動スコア指数(WMSI)を算出して評価することができる.WMSI が1.7を超える例では心筋灌流異常が20% 以上であり,再灌流療法後に左室収縮運動が改善されても心筋梗塞再発作,心不全,重篤な不整脈などの合併症が高率であることが報告されている224–226).また,UA で入院した患者に対する72 時間以内の心エコー法において,WMSI,LVEF,僧帽弁逆流を指標に用い,この3 指標が一定の基準を上回り正常と判断されれば,入院中の心事故発症率の陰性予測値は100% と判断できることが報告されている227).Shah らは,2 項目以上の危険因子を保有し,胸部症状を訴えるが心電図や12 時間後の心筋トロポニンに異常がない患者群に対して,24 時間以内の運動負荷またはドブタミン負荷心エコー法を行った結果,検査の安全性は高く,早期退院可能例と高リスク例との区別に有用であったことを報告している228).

ACS の診断,重症度評価,予後予測は,病歴,簡単な診察および検査から得られるものであり,迅速かつ正確な病歴聴取,身体所見や検査所見の把握が重要である.しかし,ACS では症状が非典型的であることや無症状のことも稀ではない.43 万人あまりのAMI 患者を登録した米国の研究では,33% の例で来院時に胸痛がなかった.無胸痛群は胸痛群とくらべて,高齢(74 歳 vs 67 歳),女性(49% vs 38%),糖尿病(33% vs 25%),心不全の既往あり(26% vs 12%)の割合が高かった129).無痛性AMI 患者は病院受診までの時間が長く,診断も遅れやすい.適切な治療や再灌流療法の施行率も低いため,院内死亡率は2.21 倍と高く,注意が必要である.

初期診断時にリスクが高いと判断された場合は,冠動脈疾患集中治療室(CCU)での管理が必須であり,中等度リスク例も高リスク例に準じた管理が求められる.低リスク例は外来管理も可能である.ただし,初診時の一時点のみの評価では高リスク例を見逃す可能性があるため,経時的に症状や心電図所見,心筋バイオマーカーを評価してリスク層別を行い,再評価でリスクが高くなっている場合には治療戦略の変更を考慮する. 2 初期治療

2.1 酸素

「ST 上昇型急性心筋梗塞の診療に関するガイドライン(2013 年改訂版)」233)では,すべてのSTEMI 患者に対する来院後6 時間の酸素投与は,クラスIIa,エビデンスレベルC で推奨されていた.しかし最近の報告では,低酸素血症のない患者への酸素投与の有効性は否定されている229–232).低酸素血症,心不全やショックの徴候がある場合には酸素投与を開始すべきであるが,ルーチンの酸素投与は推奨されない.酸素投与の必要性を判断するために,来院時ただちに酸素飽和度をモニタリングする.酸素飽和度が不明な場合の酸素投与については禁止されるものではなく,AMI 発症後,経過中の状態によって低酸素状態が発生するリスクのある場合には酸素投与を行う.また,種々の原因により高度の低酸素血症が認められる場合は,気管内挿管下に人工呼吸器管理とする.非侵襲的陽圧換気療法(NPPV)は心原性急性肺水腫に対して有効であるという報告もあるが,AMI 患者に対しての安全性と有効性について一定した見解は得られていない.

2.2 硝酸薬

表14 初期治療における酸素投与の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

低酸素血症(酸素飽和度90% 未満)または心不全徴候のある患者に対して酸素を投与するI C酸素飽和度90% 以上の患者に対してルーチンの酸素投与は推奨されない

229–232) III No benefit A

表15 初期治療における硝酸薬投与の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

心筋虚血による胸部症状のある患者に対して,ニトログリセリンを舌下またはスプレーの口腔内噴霧で投与するI C

硝酸薬は,静脈系・動脈系および冠動脈を拡張させる薬理作用をもつ.末梢静脈の拡張は左室前負荷や左室容量の軽減,末梢動脈の拡張は血圧の低下,後負荷の軽減,心筋酸素消費量の減少につながる.また硝酸薬は,冠動脈や側副路を拡張させ虚血心筋の血流を改善させるとともに,冠攣縮の予防や解除にも広く使用されている.

硝酸薬は心筋梗塞急性期のポンプ失調や梗塞後狭心症に対して有効であることが相次いで報告され,また,梗塞巣の縮小,左室心筋リモデリングの予防,死亡率減少の効果も期待されて広く普及していた.しかし,欧米の大規模臨床試験であるESPRIM 235),GISSI-3 236), ISIS-4 237)では硝酸薬の死亡率減少効果は確認されず,その有用性が相次いで否定された.このため,硝酸薬投与により血圧が低下することで予後改善効果があることが証明されてはいるものの,降圧作用のある他の薬剤(β遮断薬やアンジオテンシン変換酵素[ACE]阻害薬など)の使用が妨げられないように留意する.

虚血性の胸部症状のある患者には,ニトログリセリンの舌下またはスプレータイプの口腔内噴霧を行い,ニトログリセリン1 錠舌下または1 回噴霧後も症状が軽減しない場合には救急車を要請する.経静脈内投与のニトログリセリンは,胸部不快感が続いている場合や,高血圧管理,肺うっ血の治療にも適応がある.虚血発作を繰り返す患者では最初の24 ~48 時間は硝酸薬投与が適応となる.しかし,収縮期血圧90 mmHg 未満,または通常の血圧にくらべて30 mmHg 以上の血圧低下,高度徐脈(<50/分),頻脈(>100/分)が認められる場合,急性下壁梗塞で右室梗塞の合併が疑われる場合には投与を避ける.また,高齢者や脱水を伴っている場合にも,硝酸薬投与により過度の血圧低下をきたすことがあるため注意を要する.勃起不全治療薬(シルデナフィルクエン酸塩など)服用後24 時間以内の硝酸薬使用は,過度な血圧低下から心筋虚血やショックを誘発する可能性があるため禁忌である234). 2.3 鎮痛薬

胸痛の持続は心筋酸素消費量を増加させ,梗塞巣の拡大や不整脈を誘発するため,鎮痛,鎮静はすみやかに行わなければならない.硝酸薬使用にもかかわらず持続する疼痛には塩酸モルヒネが有効である.また,塩酸モルヒネは血管拡張薬で肺うっ血にも有効であるが,循環血液量が減少している可能性のある患者には投与すべきでない.血圧が低下した場合には,下肢を挙上して輸液負荷を行うが,肺うっ血の増悪に注意する.塩酸モルヒネは2 ~4 mg を静脈内投与し,効果が不十分であれば5 ~15 分ごとに2 ~ 8 mg ずつ追加投与していくが,呼吸状態や血圧変動,嘔吐などの副作用に注意する.とくに,急性下壁梗塞患者では迷走神経緊張により血圧低下や嘔吐を引き起こしやすいので,使用の際には注意を要する.胸部症状にはブプレノルフィン(0.1 ~0.2 mg)や鎮静目的でのジアゼパム(2.5 ~

5.0 mg)の静脈内投与も有用であるが,呼吸抑制に注意す

る.

2.4 抗血小板薬

アスピリンがAMI の予後改善に有用であることは多くの研究で明らかにされており,大規模臨床試験のISIS-2 10)では,血栓溶解療法との併用にくらべ,アスピリン単独でも血管系死亡率を23 ± 4% 低下させることが示された.

表16 初期治療における鎮痛薬投与の推奨とエビデンスレベル

クラス

分類エビデンス

レベル

硝酸薬投与後にも胸部症状が持続する患者に対して,塩酸モルヒネを投与するI C

表17 初期治療における抗血小板薬投与の推奨とエビデンスレベル

クラス

分類エビデンス

レベル

ACS が強く疑われる患者に対してアスピリン(162~200 mg)を咀嚼服用させる10, 238–244) I Aアスピリン服用の禁忌患者に対してチエノピリジン系抗血小板薬を投与するI C重篤な血液異常,アスピリン喘息や過敏症のある患者に対して,アスピリンを投与すべきではないIII Harm C

表15 つづき

推奨クラスエビデンス

レベル

収縮期血圧90 mmHg 未満,または通常の血圧にくらべて 30 mmHg 以上の血圧低下,高度徐脈(<50/ 分), 頻脈(>100/ 分)を示す患者,右室梗塞を合併した急性下壁梗塞患者に対して,硝酸薬を投与すべきではないIII Harm C勃起不全治療薬服用後24 時間以内の患者に対して硝酸薬を投与すべきではない234) III Harm B

また,急性期以降の投与に関しても血管系死亡率の減少効果が示されている.早期に投与するほど死亡率が低下することが示されていることから10, 238–244),重篤な血液異常,アスピリン喘息や過敏症のある患者を除き,できるだけ早くアスピリンを投与する.病院外でも,早急に効果を得るためにアスピリン162 ~200 mg を噛み砕いて服用させる.ただし,既知の過敏症のある患者には使用すべきではなく,血液疾患,重症肝障害の患者にも注意して使用すべきである.心血管系手術における出血性合併症について出血量が多くなるという報告はあるが,再手術率の増加はみられなかった245).また,上部消化管出血の既往歴がある患者が低用量アスピリンを服用すると,消化性潰瘍および出血を含む消化管合併症の発生率が高まることが示されている246).再発予防にはヘリコバクター・ピロリ菌の除菌治療やプロトンポンプ阻害薬(PPI)の投与が有効であり,除菌治療単独にくらべ,除菌に加えてPPI を投与するほうが有

効であることがガイドラインで示されている247).

Primary PCI を行ったSTEMI 患者に対するクロピドグレル投与により,心血管死亡,非致死性心筋梗塞,総死亡が減少した一方,大出血の増加はわずかであった248,  249). STEMI 患者では,アスピリンとの併用で,PCI 前にクロピドグレル300 mg 初回投与後,翌日から75 mg/日を投与することにより心血管イベントリスクが低下する.Primary PCI 施行時の抗血栓薬の詳細については,「第6 章3.1 抗血栓薬」を参照されたい.

血栓溶解療法施行例,再灌流療法非施行例に対してもクロピドグレルの効果は示されている.NSTEMI におけるクロピドグレル投与とプラセボ投与を比較した研究では,クロピドグレル群における血管性イベント(心血管死,心筋梗塞および脳卒中)発症リスクの減少効果が示されている250).

第4章 ST上昇型心筋梗塞の急性期評価・治療

1 Primary PCI

1.1 適応ST 上昇型心筋梗塞(STEMI)に対する再灌流療法は,

心筋梗塞の急性期治療として現在では広く受け入れられており,発症12 時間以内のSTEMI 対して再灌流療法を行うことの有効性も確立している.いかに迅速に,かつ確実に合併症なく冠動脈の血流を回復させるかが治療のポイントである.STEMI では,血栓溶解療法,経皮的冠動脈インターベンション(PCI)を問わず,いかに早期にTIMI 血流分類3の再灌流を得るかが予後改善にとって重要である.本邦では現在PCI がSTEMI 治療の主体として多く行われている.血栓溶解療法を先行させることなく,再灌流療法として当初からPCI を選択することを,primary PCI という.

PCI については,PCI に関する学会専門医や認定医など,一定の基準に達し熟練した術者が適切な施設環境において行うことが原則とされている.

STEMI の予後は,発症からいかに迅速に梗塞責任血管の再灌流を達成できるかに依存する.発症12 時間以内のSTEMI 患者に対し,熟練したチームによって院内への到着から90 分以内に達成されるprimary PCI は,的確な再灌流療法である.2003 年にはLancet に,23 の無作為化比較試験のまとめとして,primary PCI のほうが血栓溶解療法よりも予後を改善することが報告された251).STEMIに対する予後改善効果は血栓溶解療法よりもprimary PCIが勝ることが明示され,primary PCI は標準的な治療法となった.しかし,PCI 施行施設から遠隔な地域や離島などもあり,primary PCI が第一選択ではなく,血栓溶解療法を十分に考慮すべき状況も存在する.ただし,その後はPCI 施行可能施設への搬送が推奨される256–259).

また,STEMI において最も重要なことは,発症から再灌流までの総虚血時間(total ischemic time)をいかに短くするかである.そこで,STEMI へのprimary PCI において,door to balloon time が早期再灌流の指標として普及し,door to balloon time を90 分以内とすることがprimary PCI 施行施設の目標とされてきた.しかし,本邦における急性心筋梗塞(AMI)の大規模観察研究であるCREDO-Kyoto AMI レジストリー266)では,door to balloon time 90 分以内を達成した症例と達成できなかった

表18 STEMI におけるprimary PCI の推奨とエビデンス

レベル

推奨クラスエビデンス

レベル

発症12 時間以内の患者に対し,できるかぎり迅速にprimary PCI(ステント留置を含む)を行う251–253) I A Primary PCI を行う場合にDES を用いる254, 255) I A発症3 時間以内で,PCI を施行するために必要な時間と血栓溶解療法開始までにかかる時間の差が1 時間以上の場合に,血栓溶解療法を考慮する256–259) I B発症12 時間から24 時間以内で,臨床的にまたは心電図変化から持続する虚血徴候が認められる患者に対し, primary PCI を考慮する260, 261) IIa B発症12 時間から24 時間以内で,血行動態および電気生理的に安定しており症状が消失している患者に対し, primary PCI を考慮してもよい260) IIb B血行動態が安定している患者に対し,非梗塞責任血管へのprimary PCI はルーチンとしては推奨されない262–264) III No benefit B発症後24 時間以上経過し,血行動態および電気生理的に安定しており症状が消失している患者に対し,primary PCIは推奨されない265) III No benefit A厚生労働省の定める施設基準を満たさない施設やPCI に熟練していない術者はprimary PCI を行うべきではないIII Harm C

症例で長期臨床成績に有意差はみられなかった.一方,総虚血時間が3 時間以内の早期に再灌流できた症例では良好な成績が得られたのに対し,総虚血時間が長くなるにつれて治療成績が悪化していた.ただし,発症2 時間以内の早期来院例では,door to balloon time 90 分以内を達成した場合の長期臨床成績は有意に良好であった.この結果は, door to balloon time の短縮だけでなく総虚血時間を短縮することの重要性を示している.Door to device time 90 分以内は,最低限の許容時間であり目標時間ではない.再灌流までの総虚血時間をできるだけ短くすることが予後改善のために最も有効な方策であることを考えれば,STEMIの診断から病変部位のワイヤー通過までの時間は60 分以内を目標とすべきである.

一方,発症から12 時間以上が経過し,血行動態および電気生理的に安定していて症状が消失している患者に対し,primary PCI を行うことの効果は限定的である260, 265).

STEMI に対するprimary PCI におけるベアメタルステント(BMS)の使用に関しては,バルーン拡張のみの血管形成術とくらべ死亡率は改善されないものの,再血行再建率が改善されることが示されている254, 255).近年はSTEMIに対して薬剤溶出性ステント(DES)が使用されることが多いが,STEMI 患者においてもBMS と比較して死亡,心筋梗塞の発生率は変わらず,再血行再建率を改善することが多くの臨床試験から報告されている267, 268).したがって,再狭窄率が高いと考えられる患者背景や病変背景がある場合にはDES の使用がより考慮される.ただしその使用に際しては,2 剤の抗血小板薬内服による出血のリスクや,近日中の手術など侵襲的手技の必要性の有無を考慮する必要がある.

ステント留置のタイミングに関しては,初回血管形成術により梗塞責任冠動脈の血流が安定した後,遅延(deferredまたはdelayed)ステント留置とよばれる治療戦略により冠動脈の血流を保持,血栓塞栓症のリスクを低減することで,臨床転帰が改善される可能性が示唆されてきた. DANAMI 3-DEFER 試験269)では,ステント留置を延期する治療戦略が,STEMI 患者における心筋血流の回復と臨床転帰の改善につながるかが検討された.全死亡,心不全による入院,非致死性心筋梗塞の再発には差はみられなかったが,予定外の標的血管の血行再建術はdeferred ステント留置群のほうが有意に多かった.STEMI 患者に対してルーチンにステント留置を延期するという治療戦略には,有益性がないと考えられる. 1.2 緊急心臓外科手術体制が 整っていない場合

心臓血管外科が併設されていない施設におけるprimary PCI は,緊急性が要求されるSTEMI の治療において熟練した術者が施術する場合には容認される.その場合にも,心臓外科手術室との連携体制を整えておく必要がある.

1.3 心原性ショック

SHOCK trial では,STEMI 発症後36 時間以内に心原性ショックとなりショック後18 時間以内に緊急血行再建術をした例で,6 ヵ月後の死亡率は有意に低下し,とくに75歳未満の患者では有効であった199).また,75 歳以上でも患者の機能状態が良好であれば,血行再建術により生存率は高まることが報告されており271–273),心原性ショックを伴う患者に対するPCI は高いレベルで推奨されている.心原性ショック患者であればこそ一刻も早い血行再建が必要である一方,本邦のデータとして,高齢かつ心停止したショック患者に対するprimary PCI は予後を改善させないことも報告されている274).

表19 緊急心臓外科手術体制が整っていない場合のprimary PCI の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

適切な血行動態補助を行いながら近隣病院の心臓外科手術室に迅速に転送できる場合に限り,primary PCI を考慮する(ただし,遅延なく迅速にPCI を施行できる場合に限る)270) IIa B

表20 心原性ショック患者に対するprimary PCI の推奨

とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

75 歳未満の心原性ショックの患者に対してprimary PCI を行う199) I A 75 歳以上の心原性ショックの患者に対してprimary PCI を考慮する271–273) IIa B

1.4 心停止自己心拍再開後

本邦では毎年約10 万人が院外で突然死するとされ,その最大の原因が急性冠症候群(ACS)である.ACS に起因する心停止への対策および対応は救急医療において重要である.

心停止自己心拍再開後に12 誘導心電図でST 上昇を示した患者に対するprimary PCI の施行は,生命予後および神経学的転帰の改善の観点から推奨される275–279).一方, ST 上昇を示さない患者では,非心原性の原因が否定され,進行する心筋虚血の存在が強く疑われる場合には,神経学的予後なども考慮したうえで緊急冠動脈造影(CAG)を考慮する(適応があればPCI を行う)

275–278, 280).ただし,心

停止自己心拍再開後の心電図では心筋虚血を正確に診断できない場合が少なくなく,ST 上昇が認められないからといって冠動脈の急性閉塞を必ずしも否定することはできない.心停止自己心拍再開後の患者では,臨床所見を総合的にみて,冠血行再建を念頭に置いた緊急CAG の適用を適切に判断することが求められる.

1.5 血栓吸引療法Primary PCI 時に血栓吸引療法を先行させることは,末

梢へ飛散するプラーク破片や血栓の量を減らし,no reflow現象の軽減や心機能の改善に寄与する可能性がある.複数の臨床試験により,血栓吸引療法はより良好な再灌流と予後改善につながることが示唆されてきた284).これらの結果から,2013 年の米国心臓病学会(ACC)/ 米国心臓協会(AHA)ガイドライン70)および2013 年の日本循環器学会ガイドライン233)ともに,血栓吸引療法はクラスIIa とされていた.

しかし,TOTAL 試験281)やTASTE 試験282),これらの試験を含む17 試験のメタ解析283)では,死亡,再梗塞,ステント血栓症,再血行再建などの転帰について,血栓吸引療法の有効性は示されなかった.血栓量が多い群の比較でも同様の結果であった.むしろ脳卒中のリスクに関しては,有意差はなかったがわずかに血栓吸引療法で多い傾向にあった283).これらの結果を受け,2015 年のACC/ AHA/SCAI ガイドライン285)では,予定されたルーチンの血栓吸引療法はクラスIII,選択的または救済(ベイルアウト)目的の血栓吸引療法はクラス IIb に変更された.

また,梗塞領域や予後の改善に対する末梢保護デバイスの効果も明らかではないことが,無作為化臨床試験の結果で報告されている286).ただし,血管内エコー法(IVUS)で長軸方向に5 mm 以上の超音波減衰(attenuated)プラークが認められた患者へのPCI において,フィルターデバイスと血栓吸引カテーテルを用いた遠位部塞栓保護は,血行再建後のno-reflow の発現率を低下させることを示した日本人のデータもある287).

1.6 アクセスルート

近年,経験豊富な経橈骨動脈アプローチ術者により, ACS に対する経橈骨動脈アプローチの良好な結果がいくつかの試験により報告されてきた.

MATRIX 試験288)やACS 患者を対象にしたRIVAL 試験289),STEMI 患者を対象としたRIFLE-STEACS 試験290)などにおいて,出血や血管合併症,輸血の必要性,さらには死亡に関して経橈骨動脈アプローチによるリスク

表21 心停止自己心拍再開後の患者に対するprimary PCI

の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

心停止自己心拍再開後に12 誘導心電図でST 上昇または新規発症の左脚ブロックを示した患者に対し,緊急CAG を施行する(適応があればPCI を施行する) 275–279) I B心停止自己心拍再開後に12 誘導心電図でST 上昇を示さない患者で,心筋虚血が強く疑われる場合,緊急CAG を考慮する(適応があればPCI を施行する) 275–278, 280) IIa C

表22 Primary PCI 時の血栓吸引療法の推奨とエビデン

スレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

Primary PCI において選択的または救済(ベイルアウト)目的で血栓吸引療法を考慮してもよい281–283) IIb C Primary PCI においてルーチンに血栓吸引療法を先行することは推奨されない281–283) III No benefit A表23 Primary PCI 時のアクセスルートに関する推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

経橈骨動脈アプローチに経験豊富な術者の場合,経大腿動脈アプローチよりも経橈骨動脈アプローチを選択する288–

291) I A

低減効果が認められた.また,本邦からの報告291)でも,ショックを伴わないSTEMI 患者において,経橈骨動脈アプローチでは再灌流までの時間が短縮すること,穿刺部位の合併症や30 日死亡率が低減されることが示された.ショックを伴うSTEMI 患者では,経大腿動脈アプローチとの間で死亡率に差はみられなかったが,血管合併症は低減された.

透析患者では橈骨動脈の使用は適切ではなく,将来血液透析の可能性のある慢性腎臓病患者においては,橈骨動脈の使用には配慮が必要である.

1.7 抗血栓療法

1.7.1 抗血小板療法

a.  アスピリン,チエノピリジン系抗血小板薬

Primary PCI ではステント留置が一般的であり,ステント血栓症の予防のために抗血小板薬の適切な投与が重要である.血栓形成には,血小板が周囲からの刺激に反応してアデノシン二リン酸(ADP)を放出することが重要な役割を果たしている.血小板から放出されるADP は,血小板の細胞膜にあるADP 受容体P2Y12 を介してさらなる血小板凝集を引き起こす.プラスグレルやクロピドクレルは, ADP のP2Y12 受容体への結合を阻害し,血小板の凝集と血栓の形成を抑制する薬物であり,チエノピリジン系抗血

小板薬とよばれる.ステント留置の際,ステント血栓症を予防する目的でアスピリンに併用してチエノピリジン系抗血小板薬を投与することで,ステント血栓症の発生が抑制されることが示され,ステント留置後の標準治療となった301).アスピリンはシクロオキシゲナーゼを阻害し,トロンボキサンA2 の生成を抑えることで血小板凝集を抑制する.

ステント留置時には抗血小板薬が十分に効果を発揮していることが望ましい.これは,留置後のステント血栓症は手技後24 時間以内に多いためである.本邦でAMI におけるPCI の現状を調査した研究結果でも,ステント血栓症はステント留置後10 日以内,とくに1 日以内に集中していた302).

ACS 患者に対する緊急PCI では,抗血小板薬の効果が十分に発現する前に手技を施行しなければならないことが多い.また,病変部に血栓が存在するという病態からもステント血栓症の発症率は高まる.そこで,ステント血栓症のリスクを少しでも軽減するために,PCI による冠血行再建を前提として緊急カテーテル検査が決定された時点で,アスピリンとP2Y12 受容体拮抗薬の負荷投与を行う.アスピリンは吸収促進のため162 ~325 mg の咀嚼投与が推奨されている.

再灌流療法導入当初はチクロピジン200 mg 前後/ 日が投与されていた.しかし,チクロピジンには低率ではあるが,白血球減少,肝機能障害,血栓性血小板減少性紫斑病などの副作用があるため,現在ではクロピドグレルが用いられるようになった.PCI 前にクロピドグレル300 mg を負荷投与することで,より早くステント血栓症の予防効果が発現する.ステント留置後はクロピドグレル75 mg/日をアスピリンとあわせて服用する.ステント留置後の投与期間は,BMS で1 ヵ月間,DES では少なくとも半年から1年間が勧告されている298).

プラスグレルは第3 世代のチエノピリジン系抗血小板薬であり,クロピドグレルにくらべて代謝経路が単純で作用が迅速に発現することに加え,シトクロームP2C19 遺伝子多型の影響を受けにくく,薬効の個人差が少ない.欧米で認可のために施行された大規模臨床研究であるTRITON- TIMI 38 において,プラスグレル群はクロピドグレル群にくらべ血栓イベントが少なかった299).欧米ではプラスグレルの投与量として60 mg の負荷量,10 mg の維持量が選択されているが,日本人では欧米の1/3 の量である20 mgの負荷量と3.75 mg の維持量が選択されている303).プラスグレルは迅速に抗血小板効果を発揮するため,ACS 患者におけるステント血栓症予防に必要である.

表25  Primary PCI 時のチエノピリジン系抗血小板薬投与の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

Primary PCI 施行前にクロピドグレル300 mg を投与し,その後75 mg/ 日を経口投与する298) I A Primary PCI 施行前にプラスグレル20 mg を投与し,その後3.75 mg/ 日を経口投与する299, 303) I Aアスピリンやチエノピリジン系抗血小板薬を投与できない患者に対し,シロスタゾールの投与を考慮してもよい300) IIb C

表24 Primary PCI 時のアスピリン投与の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

Primary PCI 施行前にアスピリン162~ 325 mg を咀嚼服用させる292–294) I A禁忌がないかぎり,無期限にアスピリン81~162 mg/ 日を経口投与する295–

297) I A

シロスタゾール(ホスホジエステラーゼ[PDE]III 阻害抗血小板薬)は,primary PCI を受けた患者を対象としたチクロピジンとの比較試験で同等の有用性が示されているが300),ステント留置後の検討では,チクロピジンにくらべステント血栓症の発症率が高かった304).また,心拍数上昇作用があることから,心不全患者には慎重に投与する必要がある. b.  その他の抗血小板薬

本邦では使用できない抗血小板薬に,血小板膜糖蛋白IIb/IIIa 阻害薬がある.同薬は強力な血小板凝集阻害薬で,フィブリノーゲンの結合を阻止して血小板凝集を阻害する.不安定狭心症(UA)患者におけるアスピリン,ヘパリン投与下での血小板膜糖蛋白IIb/IIIa 阻害薬の有効性を検討した大規模臨床試験では,狭心症の短期的安定化と血行再建の初期成績改善に有効であることが示されたが,本邦では臨床試験で有効性を示すことができず,使用は認可されていない305). c.  2 剤併用抗血小板療法継続期間

第1 世代のDES は,BMS よりも留置後1 年以降のステント血栓症発症率が高いことが問題となり,より長期間の2 剤併用抗血小板療法(DAPT)が必要であるとされた. 2009 年以降は,第2 世代,第3 世代DES の開発が進み,ステント血栓症発症率も低下してDAPT 期間はこれまでよりも短縮される傾向にある.ステント血栓症の予防のためにDAPT を継続すべき期間について明確な結論はない. DAPT を継続することは出血性合併症を増加させる危険性があり,血栓症予防と出血性合併症が二律背反する見地から検討すべき問題である.

抗凝固薬を服用している心房細動患者がACS を発症した場合,継続して抗凝固薬を服用する必要がある.ワルファリンなどの抗凝固薬の長期服用が必要な患者にPCI を行う場合,抗血小板療法の強化による出血リスクの上昇が懸念される.この問題に関してWOEST 試験309)では,抗凝固薬にアスピリンとクロピドグレルの2 剤を加えるより,クロピドグレルのみを追加したほうが,出血リスクが低く,全死亡または心血管イベントのリスクも低いことが示された.一方,ステント血栓症リスクには差はみられなかった.抗凝固薬を服用中の患者にPCI を行う場合の至適な抗血栓療法のプロトコールは確立されていないが,ワルファリン+アスピリン+クロピドグレルの3 つの抗血栓薬を併用する期間はなるべく短くすることが望ましい.詳細に関しては「第6 章3.1 抗血栓薬」の項を参照していただきたい. 1.7.2 抗凝固療法

a.  未分画へパリン

へパリンは再灌流療法が施行される以前から,ACS 患者の治療に有用との知見が確立されている.さらに急性期にPCI を行うことが通常となった現在では,PCI 施行時の使用が一般的である.Primary PCI での未分画ヘパリンの投与量について,本邦で検討された報告はないが,2013年のACC/AHA ガイドラインでは70 ~100 単位/kg を急速静注し,活性凝固時間(ACT)を250 秒以上に維持することとされている70).ACS 患者を対象とした小規模の試験では,ヘパリン単独投与での有効性は認められておらず,アスピリンとヘパリンの併用が推奨される308). ヘパリンによる抗凝固効果には個人差が大きいため,ACT や活性化部分トロンボプラスチン時間(APTT)をモニターすることが望ましい.また,本薬の突然の中止はトロンビンを活性化して易血栓性となる可能性があるため309, 310),中止する場合は漸減する方法が推奨される.

また,約3% にヘパリン起因性血小板減少症(HIT)が発症するとされ308),血小板数が10 万以下になった場合は注意を要する.HIT は非免疫機序で発生するI 型と,ヘパリン依存性の自己抗体が出現するII 型に分類される.I 型はヘパリン自体の物理生物学的特性による一過性の血小板減少(10 ~20% の減少)で,ヘパリン投与2 ~3 日後に発症し,ヘパリンを継続したままでも自然に回復する.一方,II 型は主として抗PF4・ヘパリン複合体抗体(HIT 抗体)の産生により,ヘパリン投与5 ~14 日後に発症する.血小板数が投与開始時の50% 以下に減少し,重篤な動静脈血栓症の合併を起こすことがあるため,すみやかなヘパリン中止とアルガトロバンによる代替抗凝固療法が必要となる.低分子ヘパリンは未分画ヘパリンと比較して, STEMI 患者での再灌流率の上昇,再梗塞や死亡率の低下

表26 Primary PCI 時の未分画ヘパリン投与の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

Primary PCI 施行時にアスピリンと併用しながらへパリン70~100 単位/kgを急速静注投与し,ACT を250 秒以上に維持する70, 307) I C HIT の発症を予測,診断するために,血小板数を測定するI C tPA,プロウロキナーゼ,遺伝子組換えtPA など血栓親和性のある血栓溶解薬を使用した場合,APTT モニタリング下でのヘパリン併用を考慮するIIa C

について同等以上の効果があること311–314),出血性合併症のリスクも増加しないことが報告されている315, 316). 本邦では,STEMI 患者およびPCI 施行時における低分子ヘパリンの使用は未認可である. b.  抗トロンビン薬(アルガトロバン)

本邦で未分画ヘパリンの代わりに静脈内投与できる唯一の抗トロンビン薬はアルガトロバンである.米国では,血栓溶解療法時の併用薬として未分画ヘパリンと同等の有用性が認められ318),HIT を合併したACS 患者のPCI 施行時にも使用される317).本邦では,HIT における血栓症の発症抑制に適応とされていたが,2011 年にHIT 患者(発症リスクのある場合を含む)におけるPCI 施行時の抗凝固薬としても認可された.

PCI 施行時は,0.1 mg/kg を3 ~5 分かけて静脈内投与し,術後4 時間まで6μg/kg/分を目安に静脈内持続投与する.投与開始から10 分程度でACT を測定し,術後4時間まではACT が250 ~450 秒となるように持続投与量を調節する319).患者の状態に応じて術後4 時間以降の抗凝固療法の継続の要否を判断し,必要な場合は0.7 μ/kg/分に減量後,適宜APTT を測定し,APTT が投与前値の

1.5 ~3 倍程度となるよう持続投与量を調節する(3 倍を

超えた場合は投与をいったん中止する).なお,持続投与量は目安であり,適切な凝固能のモニタリング下で出血リスクなどを考慮して適宜調整する.とくに,本剤は肝代謝されるため,肝機能障害患者では投与量を減じる必要がある(肝機能障害患者では,術後4 時間以降も持続投与が必要な場合は0.2 μg/kg/分に減量する).

1.8 残存病変に対する冠血行再建

1.8.1 冠血行再建の適応と施行時期

STEMI において多枝病変は約50% 程度といわれている320, 321).多枝病変例の予後は不良とされており,残存冠動脈病変への冠血行再建を考慮することは重要である322, 323).しかし,STEMI 患者における残存冠動脈病変に対し,血行再建の適切な時期や,血行再建の適応を決める負荷試験の適切な時期に関する明確なエビデンスは存在しない. 1.8.2 残存病変に対するPCI

残存冠動脈病変に対するPCI についての過去の研究には,非無作為化のものやPCI 施行時期がさまざまなものが含まれていた.そのためか,primary PCI を責任冠動脈病変のみに施行し,後日残存冠動脈病変にstaged PCI を施行することが,有害事象を減少させると考えられる傾向にあったにもかかわらず,各研究の結果は必ずしもこの見解に一致するものではなかった262–264, 331–334).

これらの論点を解決する無作為化試験は少ない.多枝病変のSTEMI 患者214 例を3 つの群(1梗塞責任冠動脈病変のみへ血行再建を行う群,2梗塞責任冠動脈病変と同時に残存冠動脈病変へ血行再建を行う群,3残存冠動脈病変へstaged PCI で血行再建を行う群)に割り付けた無作為化試験では,2.5 年の平均観察期間中,梗塞責任冠動脈病変のみの血行再建群で有意に主要心血管イベント発生率が高かった320).この試験の後に,梗塞責任病変のみのPCI と完全血行再建を比較した5 つの研究が報告された.Primary PCI 施行時に残存冠動脈病変にも同時にPCIを施行したPRAMI 試験(n=465,観察期間23 ヵ月)

321),

Compare-Acute 試験(n=885,観察期間12 ヵ月)

323),

TRANSLATE-ACS Observational 研究(n =6,601,観察期間12 ヵ月)

335),入院期間中にstaged PCI を施行した

DANAMI-3-PRIMULTI 試験(n=627,観察期間27 ヵ月)

324),入院中にimmediate PCI かstaged PCI を施行したCvLPRIT 試験(n=296,観察期間12 ヵ月) 325)である.残存冠動脈病変に対し,PRAMI 試験ではCAG で50% 以上の狭窄,CvLPRIT 試験では70% 以上の狭窄,他の2 試験では血流予備量比(FFR)でPCI 適応の有無を判断している.それぞれの試験で複合エンドポイントは異なるが,主要イベントは完全血行再建群で有意に減少していた.また,全死亡はすべての試験において有意差が認められなかったが,PRAMI 試験,DANAMI-3-PRIMULTI 試験, Compare-Acute 試験では,完全血行再建群で再血行再建率が減少した.TRANSLATE-ACS Observational 研究では,完全血行再建群で6 週間での再入院率が減少したが,

表27 Primary PCI 時の抗トロンビン薬(アルガトロバ

ン)投与の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

HIT の患者に対してアルガトロバンを使用する317) I B表28 残存病変に対するPCI の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

多枝病変で虚血症状が残存している患者に対して,非梗塞責任血管へのPCIを同一入院中に行う323, 324) I B多枝病変の患者に対して,非梗塞責任血管へのPCI を同一入院中にstaged手技として考慮する320, 324–330) IIa A

1 年での再入院率と狭心症発症率には差が認められなかった.一方,3 つのメタ解析では,死亡と心筋梗塞に関して残存冠動脈病変へのPCI の有効性を示すことはできなかった326–328).

本邦では無作為化比較試験はなく,CREDO-Kyoto AMI レジストリーデータからの観察研究の解析結果が報告されている329).STEMI 患者において,急性期のprimary PCI 施行後に残存した非梗塞責任病変に対してstaged PCI を施行した群(staged PCI 群)と,梗塞責任病変のみの治療を行った群(culprit-only PCI 群)を比較した結果,5 年間の観察期間で,全死亡はstaged PCI 群において有意に少なく,予後は良好であった(9.5% vs 16.0%, P <0.001;HR 0.69,95%CI 0.50–0.96,P =0.03).

多枝病変AMI 患者で心原性ショックを伴う場合,非責任梗塞病変へのPCI 介入のタイミングについては判断に苦慮することが多い.心原性ショックを合併した多枝病変のAMI 患者706 例を対象としたCULPRIT-SHOCK 試験では,70% 以上の冠動脈狭窄を伴うすべての病変に対し責任病変と同時にPCI を行う群(n=355)と,責任病変のみにPCI を施行し,非侵襲的負荷試験やFFR で残存病変へのPCI の適応を評価してstaged PCI を行う群(n=351)の間で,主要エンドポイントである30 日以内の死亡,腎不全(腎代替療法)が評価された330). 結果,責任病変のみにPCI を施行し残存病変には適応を評価してstaged PCIを行う群のほうが,責任病変と同時に残存病変へPCI を行う群よりも,30 日後の死亡,腎代替治療が必要になる重症腎不全の複合エンドポイントのリスクが低下することが示された.

バイアビリティのある領域の非梗塞責任血管の高度狭窄病変に,急性期に同時にPCI を施行することは,この領域のhibernation の軽減や虚血発作の減少につながり,心機能がより早期に回復する可能性がある.一方で,手技時間が長く複雑になることに加え,造影剤の使用量が増すことで造影剤腎症が生じやすい.さらに,プラークが脆弱な急性期の同時PCI により側枝閉塞や遠位閉塞が起こる可能性もあり,可能であれば虚血発作が生じないかぎり安定期に行ったほうがよいとの考えもある.心原性ショック患者における緊急時の同時PCI については明確なエビデンスに乏しく,個々の患者ごとに得失を考慮し,またその手技成功率を予測したうえで治療方針を決定することが肝要と考えられる. 2 血栓溶解療法

血栓溶解療法は,再灌流療法が導入された当初は冠注法であったが,primary PCI の導入以降は特殊な状況を除いて静注法であり,本ガイドラインでは静注法に限定する.

2.1 適応

本邦ではPCI 施行施設が諸外国より多く,STEMI に対する血栓溶解療法の再灌流療法に占める割合は10% 以下とされている24, 346).しかし,STEMI や左脚ブロックを伴うAMI に対する血栓溶解療法の効果は確立されており,発症12 時間以内であれば再灌流の時間が短いほど死亡率や合併症が減少する10, 336–341).したがって,発症後間もないSTEMI 患者でPCI 施行施設への搬送に時間を要する場合,血栓溶解療法を考慮すべきである.血栓溶解療法は発症12 時間以内でかつSTEMI の診断から2 時間以内にprimary PCI を施行できないときに推奨される.発症から時間が経過するほど血栓溶解療法の効果は減弱する.発症から3 時間以上経過していれば,時間を要してもPCI 施行施設へ搬送してprimary PCI を考慮すべきである342, 347, 348).

2.2 禁忌

発症後短時間内に心肺蘇生に成功したAMI 患者に対しては,血栓溶解療法は禁忌ではない.しかし,心停止を繰

表29 STEMI における血栓溶解療法の推奨とエビデンス

レベル

推奨クラスエビデンス

レベル

発症12 時間以内で,最初の接触から2時間以内にPCI が施行できないことが予想される患者に対して,血栓溶解療法を行う10, 336–341) I A発症から12 時間以上24 時間以内で,心筋虚血が自覚症状または心電図で確認され,PCI が施行できず,広範囲の心筋虚血があるか血行動態が不安定な場合に,血栓溶解療法を考慮するIIa C 75 歳以上の患者に対して通常投与量の半量投与を考慮する342) IIa B ST 上昇が認められない場合(純後壁梗塞を除く),血栓溶解療法を行うべきではない130, 336, 343–345) III Harm B

り返す患者には血栓溶解療法の効果は期待できず,むしろ出血のリスクを高める.また,蘇生に長時間を要した例に対しても出血のリスクを高めるため,血栓溶解療法は相対的に禁忌である.

以下に血栓溶解療法の絶対的禁忌と相対的禁忌を示す.【絶対的禁忌】

1 頭蓋内出血の既往

2 6 ヵ月以内の脳梗塞

3 頭蓋内新生物,動静脈奇形

4 最近の主要外傷,手術,頭部外傷

5 1 ヵ月以内の消化管出血

6 活動性出血

7 大動脈解離およびその疑い

【相対的禁忌】

1 絶対的禁忌に属さない脳血管障害の既往

2 抗凝固療法中

3 妊娠中または出産1 ヵ月以内

4 コントロール不良の重症高血圧(180/110 mmHg 以上)

5 進行した肝疾患

6 活動性消化管潰瘍

7 長時間の心肺蘇生

2.3 血栓溶解療法後のPCI

従来,血栓溶解療法後に施行するPCI は,薬物治療先行型(facilitated)PCI と救済的(rescue)PCI に分けて考えられてきた.Facilitated PCI とは,PCI 治療を行うこ

とを前提にPCI に先立って血栓溶解療法を行い,引き続き計画されたPCI を施行することである.一方,rescue PCIとは,先行する血栓溶解療法が不成功の場合に血栓溶解療法後に施行されるPCI である.しかし,現在のSTEMIに対する治療法選択においてこの2 つの区分は重要ではないと考えられるため,両者をあわせて血栓溶解療法後のPCI として記載する.

血栓溶解療法後にPCI 施行が可能な施設に搬送し,血栓溶解療法後3 ~24 時間にCAG およびPCI を施行する系統的(systematic)PCI が,血栓溶解療法単独にくらべ良好な治療成績をあげることが報告されている256, 257). Systematic PCI はprimary PCI とくらべ死亡率に差はないとの報告もあり,血栓溶解療法が施行された場合には高リスクか否かの判断,さらにsystematic PCI 適応の有無の判断という見地から,PCI 施行施設への搬送が重要である256–259).

3 緊急冠動脈バイパス術

STEMI 患者の治療において,最も重要なのはすみやかな再灌流である.多くの症例で緊急冠動脈バイパス術(CABG)よりもPCI のほうが短時間で施行可能なため,再灌流療法としてCABG が選択される例は限られる.緊急CAG 時に梗塞責任血管の末梢側がバイパス可能と判断され,解剖学的にPCI が不適な病変,PCI が不成功,またはPCI により冠動脈穿孔などの合併症が起きた場合は, CABG の適応となる.しかし,現状ではPCI 技術の進歩を反映し,STEMI 患者に緊急CABG が必要とされることは少ない365, 366, 370).緊急CABG の病院死亡率は,準緊急および待機的CABG とくらべて高く365, 371–377),患者の術前状態が悪化するにつれて高くなる378).STEMI 発症後のCABG の至適手術時期については一定の見解はないが,

表30 血栓溶解療法後のPCI の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

梗塞責任血管にPCI に適した有意狭窄病変があり,心原性ショックや急性重症心不全を合併している患者に対して, PCI を行う271) I B梗塞責任血管にPCI に適した有意狭窄病変があり,心筋虚血所見がある患者に対して,退院前にPCI を行う349, 350) I C血栓溶解療法後,再灌流が不成功または再閉塞の証拠がある患者に対して, PCI を考慮する351–354) IIa B発症から24 時間以上経過した安定患者で,梗塞責任血管に有意狭窄病変がある場合,侵襲的治療選択の1 つとしてPCI を考慮してもよい265, 349, 350, 355–360) IIb B血栓溶解療法後の安定した患者で梗塞責任血管に有意狭窄病変がある場合,血栓溶解療法後2~3 時間以内のPCI は推奨されない256, 257, 361–364) III No benefit B表31 STEMI における緊急CABG の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

PCI が不成功または技術的に困難で,虚血発作が持続し,薬物治療に抵抗性の不安定な血行動態 (心原性ショックや心筋虚血由来と考えられる致死性不整脈) を呈する患者に対し,ハートチームで協議し緊急CABG を行う119, 271, 365–369) I C

48 時間以内の急性期に緊急CABG を行わざるをえなかった患者では成績が不良である一方,それ以降の時期では通常の待機手術と変わらないとの報告がある382, 384).しかし,早期再灌流を目的とするCABG であれば緊急で行うべきである.一方,STEMI 患者でも血行動態が安定していれば,早期CABG の成績は良好との報告もあり, 非ST 上昇型心筋梗塞(NSTEMI)または安定狭心症のCABG 適応基準を応用してもよい380, 381).

梗塞後の心室中隔穿孔(VSP)または自由壁破裂,急性重症僧帽弁逆流を伴う乳頭筋断裂といった機械的合併症に対して緊急の修復手術を要する患者については,同時にCABG の施行を考慮する382–384).

4 再灌流の評価

再灌流の評価法には,非侵襲的手段による間接的検証法と侵襲的手技による直接的検証法がある.血栓溶解療法では非侵襲的に,症状の軽減,血行動態や電気生理的安定化,心電図監視における初期のST 上昇の軽減などから再灌流の有無を推察する385).クレアチンキナーゼ(CK),クレアチンキナーゼMB 分画(CK-MB)の経時的測定において,再灌流例では血栓溶解療法開始から60 ~90 分で前値の5 ~10 倍に急激に上昇し386),これらの徴候がなければ再灌流していない可能性が高い.経胸壁冠動脈エコー法により左前下行枝(LAD)の末梢の血流速シグナルを検出できれば,再灌流したと判断できるという報告もある387).

Primary PCI では,CAG で再灌流の成否をTIMI 血流分類から評価する.TIMI 血流分類は,0:完全閉塞で再灌流なし,1:部分灌流で,明らかな造影遅延があり末梢まで造影されない,2:不完全灌流で,末梢まで造影されるが造影遅延あり,3:完全灌流で,造影遅延なく末梢まで造影,の4 つに区分され,再灌流成功はTIMI 血流分類3である388).PCI 後TIMI 血流分類2 以下の再灌流はその後の予後不良と関連する.末梢に設定されたランドマークまでの造影に要するシネフィルム数(TIMI frame count)では,より客観的に冠動脈血流を評価できるとの見解もある389).さらに,心外膜側の冠血流回復だけでは不十分で,心筋レベルの微小循環が回復することがより重要との知見もある.一方,再灌流療法に成功しても,心筋コントラストエコー法でコントラスト効果が欠損した心筋no reflow現象が約1/4 の患者にみられ,その領域の機能回復不良と関連していたとの報告もある390).心筋染影度(myocardial blush grade)は,造影剤によるすりガラス様の心筋染影(blush)によって心筋灌流を評価する方法であり,心筋コ

ントラストエコー法の所見ともよく相関し,冠動脈血流とは独立した予後規定因子とされる391, 392).その他の侵襲的方法による微小循環の評価法として,冠動脈ドプラワイヤーによる冠予備能の計測がある.冠予備能を計測することで,収縮期の逆行性血流や,順行性血流の消失,拡張期血流の急速な減速などから微小循環不全を判定することができ,左室機能の回復や予後の予測に有用であるとされている393).

非侵襲的方法としては,心電図のST 上昇の軽減(ST resolution)の評価がある.ST resolution の不良は微小循環不全と関連し,梗塞サイズや予後不良とも関連するとされている394, 395).また,核磁気共鳴像による梗塞部位の早期造影不良の検出も,再灌流の評価法として報告されている396).

5 再灌流補助

ここでは再灌流療法の補助としての治療法をあげる.抗血栓薬については他の項に譲る.

5.1 カルペリチド

カルペリチド(心房性ナトリウム利尿ペプチド[ANP])は本邦で開発された薬物で,血管拡張作用,利尿作用を有し,急性心不全に対して広く使用されている.AMI では,心臓交感神経活性の改善,レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系(RAAS)の抑制による左室リモデリングの発生抑制効果などが示されている397, 398).本邦で行われたJ-WIND-ANP では,AMI 569 例が,primary PCI による再灌流療法施行前からカルペリチドを使用する群と対照群に無作為に分けられ,臨床指標と転帰が比較検討された399).その結果,カルペリチド群では梗塞サイズの14.7%の減少,慢性期の左室駆出率(LVEF)の5.1% の増加,再灌流障害を示唆する所見(再灌流時の心室性不整脈, ST 再上昇,胸痛の増悪など)の減少が認められた.また,長期予後の比較では,カルペリチド群で心臓死または心不

表32 再灌流補助としてのカルペリチド投与の推奨とエビデンスレベル推奨クラスエビデンス

レベル

発症12 時間以内の患者に対してPCIを行う場合に,カルペリチドの静脈内投与を考慮してもよい397–399) IIb B

全による再入院が有意に減少した.したがって,再灌流療法前からカルペリチドの投与を開始し,0.025μg/kg/分で3 日間使用してもよい.ただし,カルペリチドの血管拡張作用による血圧の低下に注意する必要がある.

5.2 ニコランジル

ニコランジルはアデノシン三リン酸(ATP)感受性カリウムチャネル開口薬である.AMI でprimary PCI を行った患者における,ニコランジル追加療法による微小循環改善や慢性期心機能改善効果は,比較的小規模が主であるが本邦を含め多くの報告で示されており400–403),メタ解析でもその有効性が示されている404, 405). Ishii らは,AMI 368例を,primary PCI 前からニコランジルを約30 分かけて12 mg 静注する群とプラセボ群に分けて比較検討した.その結果,ニコランジル群ではTIMI frame count やST resolution で評価した急性期の冠微小循環障害の改善がみられ,中央値2.4 年の追跡で心血管死,心不全による再入院の減少,予後改善効果が示された401).一方,J-WIND- KATP では,AMI 565 例が,ニコランジル0.067 mg/kgを急速静注後に1.67μg/kg/分を24 時間投与する群とプラセボ群に分けられ,比較検討されたが,梗塞サイズや予後の改善効果は認められなかった399).その要因として,使用されたニコランジルの量がIshii ら401)の3 分の1 程度と少なかったことが考察されている.再灌流前のニコランジル使用量については高用量の優越性が指摘されていることから406),使用する際は再灌流前から十分な量を投与することが重要と考えられる.

韓国における大規模心筋梗塞レジストリー(STEMI 6,370例中1,313 例でニコランジル使用)でも,STEMI 患者におけるニコランジル投与による予後改善効果が示されているが,同様の効果はNSTEMI 患者ではみられなかった412).

5.3 Remote ischemic conditioning

Remote ischemic conditioning(RIC)とは,ある血管床,組織,器官で一過性の虚血と再灌流が生じると,別の組織,器官においても虚血,再灌流障害に対する耐性が得

られるという概念である408).近年,この現象をSTEMI の再灌流障害抑制に臨床応用した多くの無作為化試験が行われ,その有効性を示す結果が報告されている409–416). RICの方法として,血圧計のカフを使用して上肢を200 mmHg程度で約5 分圧迫し,約5 分解除することを4 サイクル程度再灌流前に行う.さらなる質の高い試験の必要性が指摘されているものの,メタ解析でも,primary PCI にRIC を追加することによる心筋救済,梗塞サイズの減少,心血管イベント減少などの効果が示されている417).本邦ではまだデータはないこと,実際に再灌流前に行うためには搬送時から救急室(ER)で行う必要があり,その体制を作ることも課題となるが,非侵襲的で安全かつ低コストな補助療法であり,今後の現場への応用が期待される.

5.4 その他

再灌流障害抑制を目的として,その他の多くの治療法も動物実験に基づき臨床研究が試みられてきたが,その効果は限定的であり,とくに本邦でのデータが乏しいことから,参考として列挙するにとどめる.

Post-conditioning は,再灌流直後に虚血と再灌流を数回,短時間繰り返すことによって梗塞サイズが縮小するとされる現象である418).その臨床応用が期待され,小規模な試験でその効果が報告されてきたが,近年のより大規模な試験では有効性が証明されなかった411, 419, 420).

アデノシンには微小血管拡張作用,抗炎症作用や虚血プレコンディショニング様の効果があると報告されているが,現状では一定した結果は得られていない.最近のメタ解析では,微小循環障害の抑制や心不全発症率の低下は冠動脈内投与でのみ示されたことが報告されている421).

糖尿病治療薬のグルカゴン様ペプチド1(GLP-1)受容体作動薬は,発症早期の再灌流前に使用することにより梗塞サイズを減少させるという報告がある422).

本邦で,primary PCI 直前にフリーラジカルスカベンジャーであるエダラボンを投与することにより,再灌流障害が抑制されたことが報告されているが423),まだその後の十分なデータはない.

エリスロポエチンやシクロスポリンA などの投与による梗塞サイズの減少,再灌流障害の抑制,予後の改善効果などが報告されたが,現在ではその効果は否定的とされている424, 425).

STEMI 患者に対する低体温療法による梗塞サイズの減少効果も報告されているが,現状ではその臨床効果は限定的と考えられている426).

表33 再灌流補助としてのニコランジル投与の推奨とエビデンスレベル推奨クラスエビデンス

レベル

発症12 時間以内の患者に対してPCIを行う場合に,冠微小循環改善を目的としてニコランジル静注を考慮してもよい400–407) IIb B

第5章 非ST上昇型急性冠症候群の急性期評

価・治療

1 リスクの層別化

非ST 上昇型急性冠症候群(NSTE-ACS)に対する治療の最大の目標は患者の短期的および長期的な予後改善であることから,有害事象発症リスクを推測することは治療戦略を考慮するうえで重要である.

自覚症状,病歴,身体所見,心電図検査,血液生化学検査から急性冠症候群(ACS)の疑いが高いか否かをまず判断する.その可能性により,非心臓性疾患,慢性安定狭心症,ACS の可能性あり,ACS 確実の4 つのカテゴリーに患者を分類できる.ACS,またはその疑いが強いと判断した場合,次いで短期的な生命予後(心臓死,非致死的な心事故の発生)に関するリスク層別化を行う.

病歴や身体所見からなるBraunwald の分類(詳細は「第3 章1.8.1 病歴および身体所見」参照)による短期リスク評価は,短期生命予後188, 189),冠動脈造影(CAG)における冠動脈病変重症度192, 193)との関連が示されており,これにより有害な臨床転帰の推定が可能である.後述するリスクスコアも含めてリスク評価を行うことは,初期ケアを行

う管理場所(冠動脈疾患集中治療室[CCU],一般病棟,外来),治療方針,とくに血行再建の必要性などの決定にも有益である.実際,リスク評価に基づいて治療戦略を決定することの臨床的有効性が証明されており427),初診時から少なくとも12 時間以内にこの判断が行われるべきである.

リスクが高いと判断された患者はCCU での管理が必要であり,中等度リスクの患者も高リスクに準じた管理が求められる428).低リスクの患者は外来管理も可能である.リスク評価は初診時の一点のみでなく,経時的な心電図,心筋バイオマーカーの評価によって行われるべきであり,再評価時にリスクが高くなっている場合には治療戦略の変更が考慮される142, 146).また,来院時には心筋虚血を示唆する所見がないACS 患者を見逃さないことが大切であり,受診時一時点のみの評価では高リスク患者を見逃す危険性もある.患者を一定時間救急室(ER)に留まらせる,または入院の閾値を低くして入院させ,症状, 心電図所見, 心筋バイオマーカーの経時的変化を観察することが重要である.

GRACE,TIMI,およびPURSUIT リスクスコアは,長期予後のリスク判定のために開発されたスコアであるが,初診時のリスク評価にも有益であることが報告されている76, 178–180).これらのリスクスコアの詳細については「第3章1.8.1 病歴および身体所見」を参照されたい.

出血性合併症の発生は入院期間の延長や生命予後に関連する場合もあり,出血はNSTE-ACS の予後予測因子として重要である.ACS 患者は安定冠動脈疾患にくらべ出血を併発しやすく,また,抗血栓薬の投与に伴って出血を有害事象として発症することが多い429).出血に関連する因子として,患者背景では女性,高齢,血清クレアチニン,白血球数,貧血,ST 上昇型心筋梗塞(STEMI)または非ST 上昇型心筋梗塞(NSTEMI)が,治療関連因子ではヘパリンの投与,本邦では使用できないが血小板糖蛋白IIb/IIIa 拮抗薬の投与が報告されている430).CRUSADE出血性リスクスコアでは、1入院時のヘマトクリット値, 2クレアチニンクリアランス,3心拍数,4女性,5心不全の徴候,6血管疾患の既往,7糖尿病,8収縮期血

第5章 非ST上昇型急性冠症候群の

急性期評価・治療

表34 NSTE-ACS でのリスク層別化に関する推奨とエビデンスレベル推奨クラスエビデンス

レベル

すべての患者において臨床像,心電図所見や心筋バイオマーカーに基づいたリスク評価を行う142, 146) I A短期リスクの層別化に基づいて初期の治療方針を決定する427) I B高リスク患者は救急治療室でリスク評価を行い,入院後はCCU 管理とする428) I B ACS の可能性が高い患者に対して心電図検査,心筋バイオマーカー測定を繰り返し行い,短期リスクを再評価する142, 146) I B TIMI リスクスコア,GRACE リスクスコアによる評価を治療戦略決定の一助として考慮する178–180) IIa B

圧を危険因子としてスコアを算出し,出血性リスクを評価する431).通常,高齢者は出血を起こしやすいと考えられるが,CRUSADE リスクスコアには因子として含まれていない.

これらのリスク評価の多くは,侵襲的治療の成績に基づいたものではなく,侵襲的治療施行前の入院時の臨床的諸指標を多数例で検討した結果から考案されており,治療選択の際のリスク評価としての限界もある.

2 初期保存的治療戦略と 侵襲的治療戦略

2.1 NSTE-ACS に対する治療戦略

ACS の可能性が高い患者に対する治療戦略は,CAG,血行再建の施行時期によって初期保存的治療戦略と侵襲的治療戦略の2 つに大別される.

前者は,治療抵抗性,症状の再燃,血行動態不安定などが認められないかぎり保存的治療を優先し,ルーチンでの侵襲的治療の実施を回避する治療戦略である.スタチン,

強力な抗血小板薬などの薬物治療によって不安定プラークの安定化を図った後に行う血行再建は手技リスクを低下させ,血行再建を有益性が大きいと想定される患者群に限定することによって不必要な検査を回避できるなどの利点が考えられる.

後者は,禁忌患者以外にはルーチンでCAG を実施し,必要に応じて血行再建を行う治療戦略である.CAG による病変の評価は予後リスクの決定に有用であり,この治療戦略では血行再建が有益な潜在的虚血患者を見落とすことがない利点がある.また,責任病変の血行再建はその後の心事故発生のリスクを軽減し,入院期間を短縮,薬物の使用量を減ずることが可能である.

この2 つの治療戦略の優劣を比較した多施設臨床比較試験の成績は,時代とともに変化している.

ステントが使用されなかった経皮的冠動脈インターベンション(PCI)の時代に施行された,不安定狭心症(UA)と非Q 波心筋梗塞を対象としたTIMI IIIB 試験では,6 週間の心事故発生率に早期侵襲的戦略群と早期保存的戦略群との間で有意差はみられなかったが,高リスク患者(心電図変化あり,心筋バイオマーカー上昇,女性,65 歳以上)では,早期侵襲的戦略群で入院日数,再入院率,再入院日数が有意に少なかった435).心筋梗塞後に心筋虚血のある患者を対象としたDANAMI 試験では,1 ~3 年後のいずれの時点でも,侵襲的治療群の心事故(死亡,心筋梗塞,UA による再入院)発生率が保存的治療群より低かった350). しかし,同じ非Q 波心筋梗塞を対象としたVAN- QWISH 試験では,院内および1 年後の心事故発生率は侵襲的治療群で高かった436).侵襲的治療群において,実際に施行された血行再建率が低く,遠隔期の血行再建率に両群で有意差がなく,侵襲的治療群の冠動脈バイパス術(CABG)症例の死亡率が11.6% と高かった点が結果に大きく影響した.

ステント留置によるPCI が主体となった後のFRISC II, TACTICS-TIMI 18,RITA 3 各試験では侵襲的治療の有効性が示されている.FRISC II 試験では,6 ヵ月後の心事故発生率は侵襲的治療群が9.4%,保存的治療群が12.1% と侵襲的治療群が有意に低く,狭心症症状,再入院も侵襲的治療群で少なかった192).血小板膜糖蛋白IIb / IIIa 阻害薬tirofiban を併用したTACTICS-TIMI 18 試験では,早期侵襲的治療群に対して無作為化後平均22 時間にCAG,血行再建治療が行われ,6 ヵ月後の心事故発生率は15.9% と保存的治療群の19.4% より有意に低かった432). 一方, ICTUS 試験では,心筋トロポニンT 高値のNSTEMI 患者において早期侵襲的治療は再入院を低下させることが示さ

表35 NSTE-ACS に対する治療戦略の推奨とエビデンス

レベル推奨クラスエビデンス

レベル

高リスク患者

*に対して早期侵襲的治療戦略を選択する76, 179, 192, 432, 433) I A中等度以上のリスク患者の場合,非循環器専門施設は,CCU またはそれに準ずる病床があり,緊急冠動脈血行再建が可能な循環器専門施設へ,可及的すみやかに搬送するI C薬物治療で安定化した高リスク患者では早期侵襲的治療戦略を,低リスク患者では後期侵襲的治療戦略を考慮してもよい434) IIb B重度の併存疾患(呼吸不全,癌など)を有し,血行再建の利点が小さいと想定される患者に対して,早期侵襲的治療戦略を選択すべきではないIII Harm C ACS の可能性がきわめて低い患者に対して早期侵襲的治療戦略を選択すべきではないIII Harm C *高リスク:薬物治療抵抗性の胸痛持続または再発,心不全合併,血行動態不安定,致死性不整脈または心停止,機械的合併症(急性僧帽弁逆流など),一過性のST 上昇,反復性の動的ST-T 変化,心筋梗塞に合致する心筋トロポニン値の上昇および下降,新たな心電図変化(動的ST-T 変化),GRACE リスクスコア>140 など(表36参照)

れたが,至適内科的治療下の選択的侵襲的治療群との間で死亡率に差は認められなかった433).

このように,最近の臨床試験では侵襲的治療戦略の有効性が示唆されている一方で,TACTICS-TIMI 18,FRISC II では,早期侵襲的治療の利点はTIMI リスクスコアで中等度~高リスク例,心筋トロポニンT 上昇例,ST 変化例で認められるが,低リスク例では認められないことが報告されている192, 432).

侵襲的治療戦略に利点がないとする報告はいずれも冠動脈ステントが登場する以前の成績であり437, 438),血行再建施行率,ステントの使用率,外科手術の死亡率,PCI 時の血小板膜糖蛋白IIb / IIIa 阻害薬の使用率などが臨床試験によって大きく異なる.ステント時代に行われた臨床試験では侵襲的治療戦略の優位性が示されたが,クレアチンキナーゼ(CK)上昇などの初期合併症は,有意でないものの侵襲的治療戦略群でやや高率であった433, 439–441).

また,適切な抗血小板療法の併用による血行再建の利点が明らかとなっている.CURRENT-OASIS 7 試験では, 2009 年に本邦で承認されたクロピドグレルの経口負荷用量について,25,086 例のACS 患者を対象に検討が行われた.PCI 施行例においてクロピドグレル600 mg 経口負荷群は300 mg 経口負荷群よりも,ステント血栓症(0.7% vs 1.3%,P =0.0001),30 日後の心血管事故(心血管死,非致死性心筋梗塞,脳卒中;3.9% vs 4.5%,P =0.035)が有意に低率であった.ただし,クロピドグレル600 mg 経口負荷群では出血性合併症が有意に高率であった(1.6% vs 1.1%,P =0.009)

294, 442).ACS 患者を対象に,新規

P2Y12 受容体拮抗薬であるプラスグレルやチガグレロルをクロピドグレルと比較したTRITON-TIMI 38 試験およびPLATO 試験では,新規P2Y12 受容体拮抗薬の有効性が示唆されたが,出血性合併症も問題視された299, 443).このように,治療成績は補完する抗血小板療法などの進歩によって改善しており,侵襲的治療の優位性を示唆する結果が増えていると認識すべきであるが,一方で,強力な抗血小板療法などに伴う出血性合併症のリスクも指摘されており,本邦におけるさらなる功罪両面の検証が必要である.

いずれの治療戦略をとるにしても共通の原則がある. 1 心筋虚血発作の再燃,心不全合併,重篤な不整脈合併,

広範な心筋虚血を示唆する心電図所見を示す例に対しては緊急CAG を行い,血行再建を考慮する. 2 心機能は心エコー法,核医学検査などで入院時に評価

する. 3 ACS の短期リスクの評価は一時点のみでは不十分で,

経時的に連続して行うべきである. 4 薬物治療に対する反応,初期数日の経過は予後予測に有用な情報を提供する.

5 非侵襲的負荷試験はACS の可能性の判断,リスク評価

に有用であるが,CAG は予後,適切な治療選択に関する最も重要な情報を提供する.短期リスクが低いと判断されれば,負荷試験によって長期予後に関するリスク評価を行い,必要に応じて血行再建を適用する.血行再建成功例における長期的予後は,安定狭心症に対する血行再建例と遜色なく444),二次予防を目的として冠危険因子の管理,心機能に応じた治療管理を行う.

2.2 侵襲的治療戦略の時期

侵襲的治療戦略は,CAG および冠血行再建施行の時期によってさらに3 つに分けることができる(表36).より早期の侵襲的治療は,経過中に生じる心筋虚血イベントのリスクを減少させる可能性がある.また,一定期間抗血小板療法を先行させると,血栓が関与した不安定プラークに対するPCI の合併症リスクを減少させる可能性がある.

2.2.1 即時侵襲的治療戦略(2 時間以内)

表36 に示す高リスク群は,一般に臨床試験から除外されているが,治療されなかった場合の予後は不良であるため,入院後2 時間以内の即時侵襲的治療が推奨される.また,緊急PCI が実施できない施設に上記の高リスク例が来院した場合,実施可能な施設への可及的すみやかな転院が推奨される.

ABOARD 試験では,発症後ただちに血行再建を実施する戦略(中央値70 分)と翌日に実施する戦略(中央値21時間)が比較された.アスピリン,クロピドグレル,PCI時にabciximab が投与され,他の抗凝固薬は術者の選択とした.主要エンドポイントである入院中の心筋トロポニンI 中央値,副次エンドポイントである死亡,心筋梗塞, 1 ヵ月以内の緊急血行再建の発生率に,両群間で有意差は認められなかった445).したがって,本試験からNSTE- ACS に対する即時侵襲的治療戦略の有用性は実証されなかった.しかし,心筋虚血に起因する心不全,持続する胸部症状,広範な心筋虚血を示唆する心電図所見,不安定な血行動態,持続性心室頻拍(VT)のリスクを有する例などに対しては,血行再建を前提としたCAG の施行は妥当な戦略と考えられる.

心停止からの蘇生後でST 上昇が認められない場合は,症例に応じた対応が求められる.蘇生後,意識が明瞭な例に対してはすみやかにCAG の適用が考慮されるべきであるが,昏睡が持続している例では,冠動脈疾患以外に明ら

かな心停止の原因がないことを評価した後にCAG が考慮されるべきである280).

2.2.2 早期侵襲的治療戦略(24 時間以内)

早期侵襲的治療戦略は,入院後24 時間以内にCAG を適用する戦略である.表36 に示すような高リスクの基準を少なくとも1 つ以上満たす場合には,早期侵襲的治療戦略が推奨される.該当例が非循環器専門施設を受診した場合,担当医は冠血行再建のできる循環器専門施設へすみやかに搬送する.

CRUSADE 研究で,週日と週末入院例の治療成績を比較したところ,PCI 施行までの時間はそれぞれ23.4 時間と46.3 時間であったが,院内転帰に差はなかった446).一方,ISAR-COOL 試験では,アスピリン,クロピドグレル,未分画ヘパリン,tirofiban の投与後6 時間以内にCAG を施行する群と,3 ~5 日後(中央値86 時間)に施行する群に分け,院内転帰を比較したところ,主要エンドポイント(死亡または大梗塞)の発生率は11.6% 対5.9% であり,早期CAG の有益性が示された.両群間のイベント発生率の差はCAG 施行までの期間に生じており,造影後のイベントには両群で差はなかった447).ただし,本試験は小規模で,造影までの時間が長すぎる点が指摘された.TI- MACS 試験では,NSTE-ACS 患者を対象に,CAG を24時間以内(中央値14 時間)に施行する群と36 時間以降(中央値50 時間)に施行する群に割り付け院内転帰を比較

したが,登録期間が長くなり途中で中止された.主要複合エンドポイント(死亡,非致死性心筋梗塞,脳卒中)は9.6% 対11.3% で早期血行再建群の優位性は実証されなかったが,副次エンドポイント(死亡,心筋梗塞,心筋虚血の再燃)では早期血行再建群の優位性が示された(9.5% vs 12.9%,P =0.003).これは主として心筋虚血の再発率の差であり,虚血の再燃はその後の心筋梗塞の合併リスクを4 倍以上に高めた434).また,GRACE リスクスコアによって主要複合エンドポイントの発生率が大きく異なることも明らかにされた.登録例をGRACE リスクスコアで3分割した場合,最も高値の>140 の群では,早期血行再建で主要複合エンドポイントの発生率が有意に低かった(13.9% vs 21.0%,P =0.006)一方,GRACE リスクスコアが109 ~140,<109 の2 群では有意差は認められなかった434).

VERDICT 試験では,発症12 時間以内のNSTE-ACS患者を対象に,冠血行再建を12 時間以内(中央値4.7 時間)に施行する群と48 ~72 時間以内(中央値61.6 時間)に施行する群に割り付け,長期転帰(4.3 年間の経過観察)を比較した448).主要複合エンドポイント(全死亡,非致死性心筋梗塞,難治性心筋虚血や心不全による入院)発生率に両群で差はみられなかったが,GRACE リスクスコア>140 の例に限った場合,12 時間以内の治療群で予後の

表36 NSTE-ACS における治療戦略選択とその時期

(Antman EM, et al. 2000 76)をもとに作表)

リスク治療戦略

高即時侵襲的治療戦略(2 時間以内)薬物治療抵抗性の胸痛持続または再発心不全合併血行動態不安定致死性不整脈または心停止機械的合併症(急性僧帽弁逆流など)一過性のST 上昇,反復性の動的ST-T 変化

早期侵襲的治療戦略(24 時間以内)心筋梗塞に合致する心筋トロポニン値の上昇および下降新たな心電図変化(動的ST-T 変化) GRACE リスクスコア>140

中後期侵襲的治療戦略(72 時間以内)糖尿病腎機能障害(糸球体濾過量<60 mL/ 分/1.73 m2)低心機能(LVEF <40%)早期の梗塞後狭心症冠血行再建の既往(PCI,CABG) GRACE リスクスコア109~140低初期保存的治療戦略上記の危険因子を有さず,保存的治療が妥当と考えられる場合GRACE リスクスコア<109

改善がみられた.

以上の結果から,GRACE リスクスコア>140 の例ではより早期の血行再建の意義が明らかであり,CAG および血行再建の遅延は望ましくない.

2.2.3 後期侵襲的治療戦略(72 時間以内)

入院後72 時間以内にCAG を施行する後期侵襲的治療戦略は,症状の再発はないが,表36 に示す中程度のリスクの基準を少なくとも1 つ以上満たす場合に推奨される.転院搬送を要する場合も,CAG は72 時間以内に施行されるべきである.

2.3 保存的治療戦略

入院後症状の再発がなく,上記侵襲的治療戦略の対象とならない低リスク例には,保存的治療戦略が考慮される.低リスク例では,CAG の施行を決定する前に,心筋虚血評価として画像診断を含めた非侵襲的負荷検査を施行することが推奨される.

3 冠動脈血行再建

3.1 冠動脈血行再建法の選択

冠動脈血行再建法の選択において,まず緊急冠動脈血行再建が必要であるかを決定する必要がある.緊急冠動脈血行再建が必要な例は,血行動態が破綻(心筋虚血に起因すると思われる低血圧や心不全が合併)した例,および薬物治療抵抗性の胸痛が持続する例である199).いずれの場合でも,心筋虚血の責任病変に対する緊急PCI の施行が基本である.責任病変が左主幹部または左前下行枝(LAD)近位部に存在し,PCI が困難な場合には緊急CABG も考慮する必要がある199).

胸痛発作が頻発する例や心筋虚血の範囲が大きい例に対しては,状況に応じて緊急または早期冠動脈血行再建

(PCI,CABG)の適用を検討する.NSTE-ACS 患者において,早期血行再建としてのPCI,CABG が生命予後を改善し,心筋梗塞を予防することが報告されている.また,早期CABG の治療成績は待機的CABG とほぼ同等である.したがって,早期冠動脈血行再建におけるPCI, CABG の選択は,基本的には安定冠動脈疾患に準ずる. CABG の適応と考えられる場合には,早期CABG を行える体制が整っており手術が可能か否かを含めて,ハートチームで討議する.

実際,NSTE-ACS 患者では,心筋虚血や血行動態を薬物治療によって安定化できることが少なくなく,これらの患者に対するPCI,CABG の選択は安定冠動脈疾患と同じである.PCI とCABG の選択に関しては日本循環器学会の「冠動脈血行再建ガイドライン(2018 年改訂版)」449)を参照していただきたいが,重症冠動脈疾患(左主幹部病変,LAD 近位部病変を含む多枝病変,とくに低心機能,糖尿病を合併した多枝病変など)ではハートチームによる議論が必要である.

緊急または早期PCI を施行する際,心筋虚血の責任病変の同定が必要である.多くの場合,心電図所見とCAG所見から単一の責任病変を同定できる.緊急または早期PCI の標的は原則として単一の責任病変に限定することを推奨する.心筋虚血の責任病変が不明確な多枝病変例や,複数の病変が責任病変の可能性のある例では,複数の病変に対するPCI が必要な場合がある.

一方,責任病変以外に有意狭窄を有する非責任病変がある例において,非責任病変に対するPCI の至適施行時期に関する一致した見解はない.PCI の適応が明らかで手技リスクが低いと考えられ,血行動態が安定し,手技時間や造影剤使用量に余裕があれば,非責任病変に対して一期的にPCI を施行することを考慮してもよい450–453).ACS の急性期に責任病変に対してPCI を施行し,慢性期に非責任病変に対して冠動脈血行再建を適用することもある.この場合に重要なことは,該当病変の心筋虚血の有無を的確に評価して冠動脈血行再建の適応について決定することである454).非責任病変が左主幹部やLAD 近位部に存在する場合のPCI とCABG の選択は,安定冠動脈疾患と同様と考えられる.急性期の冠動脈血行再建後に,残存有意狭窄病変に対する再血行再建の適応について決定するときは,循環器内科医,心臓外科医を加えたハートチームによる評価が重要である.

表37 NSTE-ACS での冠動脈血行再建法選択に関する推奨とエビデンスレベル推奨クラスエビデンス

レベル

必要に応じて,臨床的な状況や併存疾患,冠動脈病変の複雑性をもとにハートチームで協議して,冠動脈血行再建法を選択するI C

3.2 血栓溶解療法

組織型プラスミノーゲン活性化因子(tPA)による血栓溶解療法は,多施設共同研究であるUNASEM,TIMI IIIB 試験の結果,予後を改善せず,出血性合併症や心筋梗塞の発症が高率であることが明らかにされた435, 455). NSTE-ACS に対する初期治療として血栓溶解療法を施行する治療戦略は推奨されない.

3.3 PCI

NSTE-ACS に対するPCI は,心筋虚血を改善,心収縮力を保護,再梗塞またはSTEMI への進展を防止するための基本的な治療戦略である.NSTE-ACS に合併する致死性不整脈の防止策としても有効である.CAG による冠動脈病変の解剖学的所見,予測される余命,左室機能,他臓器の併存疾患,灌流域の心筋生存能など,個々の患者の臨床背景を把握したうえでPCI の適応について決定する. PCI の施行にあたっては書面による説明と同意の取得が必要である.また,PCI 施行施設は厚生労働大臣が定めた施設基準を満たす必要があり,熟練した術者が経験豊富な医療スタッフと協力して適切な環境で実施すべきである.

早期侵襲的治療としてのPCI の施行時期については一定の見解がない.大規模臨床試験であるFRISC II では,

早期侵襲的治療群におけるPCI は入院から平均4 日で, TACTICS-TIMI 18 試験では4 ~48 時間(平均25 時間)で施行されている192, 432).TIMACS 試験では,24 時間以内の施行を早期侵襲的治療,36 時間以後の施行を後期侵襲的治療と位置づけている434).

1990 年代初頭までは,ACS に対する緊急PCI の治療成績は待機的PCI にくらべて不良であったが458, 459),冠動脈ステント留置術により破綻したプラークを安定化させることが可能となり,ステント留置の導入によって緊急PCI の成績は著しく向上した.1996 年のTIMI IIIB 試験では病変成功率は97% であり,心筋梗塞の発生率が4.3%,緊急バイパス術の施行が1.4% であった437).現在では,安定労作性狭心症に対する待機的PCI とほぼ同等の治療成績と考えられている437, 444, 460, 461).

近年の多くの研究では,PCI の施行時期が入院後6 時間以内から1 週間以内まで広く設定されているが,早期侵襲的治療群で死亡や心筋梗塞の発生率が低いという報告が多い434, 451).とくに,リスクスコアで評価した高リスクから中等度リスク例で利点が顕著とされている462).6 時間以内にCAG を行った超積極的介入試験(ISAR-COOL)や48時間以内にCAG を行った超高齢者群でも同様の治療成績であった447, 463).また,短期予後に差がなくても,4 ~ 5 年後の時点で死亡や心筋梗塞の発症に有意差が示された報告もある464).

PCI のアクセスルートについては,一貫して経橈骨動脈アプローチの有効性が報告されており,経橈骨動脈アプローチを第一選択とすることが推奨される288, 289).ACS 患者8,404 例を対象に経橈骨動脈アプローチと経大腿動脈アプローチを無作為に比較したMATRIX 試験では,経橈骨動脈アプローチ群においてアクセスルート関連の出血,血管合併症,輸血の必要性,さらに死亡率が有意に低かった288).

ACS に対する薬剤溶出性ステント(DES)の使用については,主にSTEMI の発症やステント血栓症のリスクが危惧されていた.しかし,多くの無作為化臨床試験やそのメタ解析では,一貫してDES のステント血栓症の発症リスクはベアメタルステント(BMS)とくらべて有意差がなく,再血行再建率を有意に減少させることが示された267, 465–470).NSTE-ACS だけを対象とした研究データは少ないが,Kandzari らはCRUSADE レジストリーにおいて,高リスクのNSTE-ACS では,DES 使用による死亡・心筋梗塞の発生リスクはBMS よりむしろ低いことを示した471).また,現在使用されている新世代のDES は,第一世代のDES よりもステント血栓症の発生率が低く,安

表38 NSTE-ACS における血栓溶解療法の推奨とエビデンスレベル推奨クラスエビデンス

レベル

冠血行再建を目的として血栓溶解療法を施行すべきではない435, 455) III Harm A

表39 NSTE-ACS におけるPCI に関する推奨とエビデンスレベル推奨クラスエビデンス

レベル

経橈骨動脈アプローチの経験が豊富な術者の場合,緊急または早期PCI では経大腿動脈アプローチよりも経橈骨動脈アプローチを選択する288, 289) I A緊急または早期PCI にDES を用いる456, 457) I A多枝病変の患者に対して緊急または早期PCI を行う場合に,責任病変のPCIだけでなく他枝に対するPCI を考慮してもよい450–453) IIb Bルーチンの血栓吸引療法は推奨されない281, 282) III No Benefit A

全性が高いことが報告されている456).9,013 例を対象に,新世代DES とBMS を無作為に比較したNORSTENT 試験(NSTE-ACS:43.5%)では,主要エンドポイントである死亡・心筋梗塞の発生率は平均5 年の追跡で有意差はなかったが,ステント血栓症(0.8% vs 1.2%,P =0.0498)と再血行再建(16.5% vs 19.8%,P <0.001)の発生率はBMS にくらべDES が有意に低かった457).

STEMI に対する血栓吸引療法の有用性が大規模臨床試験で認められなかったことに加え,NSTEMI に対する有用性を示すデータはごく少数例しかなく,末梢保護デバイス使用を含めて有効性がないとする報告もあるため,ルーチンの血栓吸引療法は推奨されない281, 282, 472, 473).しかし,大きな血栓塊を有する冠動脈病変に対する血栓吸引療法や末梢保護デバイスが有用であることは症例報告で示されており,考慮してもよいと考えられる474, 475).

ステント留置に成功すれば,アスピリンとP2Y12 受容体拮抗薬を併用したうえで早期退院が可能である296). FRISC II 試験やTACTICS-TIMI 18 試験では,早期侵襲的治療によって自覚症状の改善と入院期間の短縮が示され,6 ヵ月までの心事故発生率も低下した192, 432).

3.4 CABG

NSTE-ACS に対する早期侵襲的治療戦略としてのCABG は,生命予後を改善し心筋梗塞を予防するという複数のエビデンスが存在する372, 476–479).早期CABG の治療成績は待機的CABG と同等である480).しかし,救命的処置が優先され,血行動態が不安定で緊急CABG の手術死亡リスクが高いと想定される例には,緊急PCI が選択される機会が多くなっている377, 481–485).とくに,左主幹部が責任病変と推測される例は,心筋虚血領域が広範で血行動態が不安定な状態に陥りやすく,再灌流までに要する時間を短縮できるという点から緊急PCI が選択される481).発

症数時間以内の緊急CABG は,PCI が不成功または技術的に困難で,虚血発作が持続し,薬物治療に抵抗性の不安定な血行動態(心原性ショックや心筋虚血由来と考えられる致死性不整脈)を呈する例が対象となる.十分な薬物治療にもかかわらず胸痛発作が頻発し心筋虚血範囲の大きい(左主幹部またはLAD 近位部の高度狭窄病変など)例では,CABG の治療効果と早期手術の安全性,各施設の体制などをハートチームで十分に検討し,早期CABG の適応について決定する必要がある.その場合でも術前検査を十分行い,初期治療から数日経過し血行動態が安定した時点でCABG を施行するのが望ましい377)(冠動脈病変の複雑性の観点からのCABG の適応に関する判断は,安定冠動脈疾患における判断と同様のため,日本循環器学会「冠動脈血行再建ガイドライン」449)を参照されたい).循環動態が安定した状態であれば,手術適応は待機的CABG とほぼ同等であると考えてよい.

ACS に対する緊急CABG において手術リスクを高める要因は,進行する広範な心筋虚血や左室機能低下による心不全のみならず,腎機能障害,高齢者,脳合併症など多岐にわたる482, 483).

複数回の心筋梗塞の既往や重症の心筋虚血によって左室機能が低下している患者は,CABG の適応となることが多い.しかし,周術期に強心薬や補助循環装置の使用を必要とする患者での緊急CABG,とくにACS の発症24 時間以内の手術成績は不良で,長期予後改善も期待できない場合がある377, 482, 483, 485, 486).血液透析患者では,冠動脈石灰化が高度でPCI が困難なためCABG が選択されることが多いが,肺炎,感染症,脳梗塞,腸管壊死など術後の心外合併症による手術リスクが高いため,適応決定には慎重を要する.また,高齢者では大動脈や冠動脈の石灰化が高度なため緊急CABG が選択されることが多いが,手術リスクが高い点を考慮し,適応については慎重に決定する必要がある.

内胸動脈グラフトは長期開存が期待できる487–489).緊急CABG でも血行動態が安定していれば,内胸動脈の剥離によって手術危険率は上昇しないとされている.

表40 NSTE-ACS におけるCABG の推奨とエビデンス

レベル推奨クラスエビデンス

レベル

PCI が不成功または技術的に困難で,虚血発作が持続し,薬物治療に抵抗性の不安定な血行動態 (心原性ショックや心筋虚血由来と考えられる致死性不整脈) を呈する患者に対して,ハートチームで協議し緊急CABG を行うI C薬物治療に抵抗性の虚血発作が頻発し,心筋虚血範囲の大きい(左主幹部またはLAD 近位部の高度狭窄病変など)患者に対して,ハートチームで協議し早期CABG を行うI C

第6章 入院中の評価・管理

1 冠動脈疾患集中治療室(CCU)の 役割

1.1 CCU 入院時および入室後の評価

急性冠症候群(ACS)を疑った場合,入院の決定において重要な点は,ACS の可能性の高さと短期リスクの評価を行うことである.ACS と診断され,短期リスクが比較的高いと判断された場合には,入院早期の厳密な管理を行うためにCCU への入院を考慮するべきである.とくに急性心筋梗塞(AMI)発症早期の管理は,CCU またはそれに準じた施設で行われることが望ましい.ACS の短期リスクの評価には,Braunwald 分類(表10) 187, 437, 439),各種リスクスコアが提唱されている76, 98, 178, 179, 492).リスクスコアは,病歴および救急外来での身体所見と検査結果により算出できることから,ACS が疑われるすべての症例に適用されるべきである.TIMI リスクスコア(表11)は最初に提唱され,最も検証されてきたリスクスコアであり,病歴と救急外来での検査により容易に判定できることから,救急外来において使いやすい.しかし,GRACE リスクスコア, PURSUIT リスクスコアとくらべその予測精度が劣るとする報告もある201).GRACE リスクスコア(表12)の算出はやや複雑であるが,インターネット上で算出することができ(https://www.mdcalc.com/grace-acs-risk-mortalitycalculator),救急診療でも利用しやすく,臨床的有用性に関する検証も多い183, 184).これらリスクスコアは,初期ケア

を行う場所(CCU,一般病棟,外来の別),治療方針,とくに血行再建の必要性などの決定に有益である.

CCU の役割の1 つとして,入室後に患者の病歴や身体所見,来院時(入院時)の心電図所見や心筋バイオマーカーなどの情報を詳細に収集してさらなるリスク評価を行い,治療方針を立てることがあげられる.年齢,収縮期血圧,心拍数,Killip 分類や梗塞部位は重要な予後予測因子である195).その他,心筋梗塞や脳血管障害,末梢動脈疾患の既往,糖尿病や高血圧,慢性腎臓病(CKD)の合併や喫煙も予後予測因子となる.また,来院時(入院時)の心筋トロポニンT や心筋トロポニンI,脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP),N 末端プロ脳性ナトリウム利尿ペプチド(NT-proBNP)などの心筋バイオマーカー上昇や, ST 上昇の早期回復が,ST 上昇型心筋梗塞(STEMI)の早期リスク評価として有用である493, 494).Primary 経皮的冠動脈インターベンション(PCI)施行の有無にかかわらず,来院時(入院時)心筋トロポニンの上昇は短期および長期死亡の予測因子となる495, 496).

近年,本邦におけるSTEMI 患者に対するprimary PCIの施行率は地域にかかわらず高く,院内死亡率は20 年前にくらべ著明に低下した36).さらなる死亡率の低下のためには,冠動脈造影(CAG),PCI 後の出血や造影剤腎症などへの留意が必要である.

1.2 CCU の重要性

CCU は,1962 年にDay 497)によって米国カンザスシティのBethany 病院で創設されたとされ,ほぼ同時にフィラデルフィアのPresbyterian 病院やカナダのトロント総合病院でも開設された.その背景には電気的除細動器,人工ペースメーカ,心電図監視システムなどの開発がある.当時のCCU の目的は心筋梗塞発症直後の致死性不整脈の治療にあり,心電図モニタリング,電気的除細動,心臓ペーシングなどにより心筋梗塞患者の死亡率を著しく低下させた490).その後,Swan-Ganz カテーテルの登場によりポンプ失調の治療が大きく進歩し491),さらに早期の再灌流

表41 CCU 入院に関する推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

発症直後のAMI 患者をCCU で包括的に治療し,心電図および生命兆候のモニタリングを行う490) I B Swan-Ganz カテーテルを挿入したポンプ失調合併患者の治療・管理をCCUで行う491) I B

療法の導入により種々の合併症の発生や死亡率は減少した498, 499).すなわち,ACS に対する現在のCCU の役割として,致死性不整脈の管理だけでなく,不安定な血行動態や心不全,虚血再灌流療法後の新たな合併症の監視や治療も担っているといえる.

なお,近年はcoronary care unit としてACS だけを診療対象とするCCU は少なく,cardiac care unit として心不全,不整脈,心筋炎,急性大動脈解離,急性肺血栓塞栓症などの重症心血管疾患患者をできるだけ早期に収容し,治療を開始することを主目的として設置されている.また,当該地域の医療機関や救急隊とも連携する部門であり,施設内の救急医療部門との機能的連携も重要である.さらに,収容した患者の安静度を安全かつ迅速に拡大し,一般病棟での管理が可能な状態まで回復させる急性期心臓リハビリテーションの機能も併せもつことが必要とされる.

1.3 CCU の規格

日本集中治療医学会の「CCU 設置のための指針」500)は, CCU の全病床を「循環器内科が担当する重症患者」の治療に使用する集中治療病棟と定義したうえで,指針を「理想的なCCU を作るための1 つのガイドライン」として提唱している.CCU に専従する医師が常時CCU 内に勤務していることとし,専従医には,日本集中治療医学会が認定した集中治療専門医,または日本循環器学会が認定した循環器専門医など,循環器救急に指導的立場にある医師を1人以上含むこととしている.心臓外科医および麻酔科医については,当該施設内に勤務しているのが望ましいとしている.看護師については,常時,患者2 人に1 人以上の割合でCCU 内 に勤務していることとし,必要時には患者1.5人に1 人以上の看護師を配置できる体制を整備しておくことが望ましいと記載されている.その他の職種に関しても専門性の高さが求められ,また,施設内またはCCU 内での勤務が求められている.なお現在,保険償還上CCU に特化した施設基準はなく,general ICU の一部をCCU 用の病床として使用する施設も少なくない.急性心臓疾患患者に対する集中治療はより高度な監視を要すると考えられ,非心臓疾患患者の集中治療とは異なる面も多いが,実際にはそれぞれの施設の実情にあわせてCCU が構成されている. 2 早期の一般的治療

CCU における治療は,履歴を確認できる連続監視装置によるモニタリングのもとに行われることが望ましい.モニタリングの対象にはバイタルサイン(心拍数,血圧,呼吸数,体温)に加え,動脈血酸素飽和度,尿量,中心静脈圧などがあげられる.コントロールに難渋するポンプ失調を伴う患者では,Swan-Ganz カテーテルにより肺毛細血管楔入圧(PCWP),混合静脈血酸素濃度,心係数(CI)を連続的にモニタリングすることも検討する.また,心筋トロポニンやクレアチンキナーゼ(CK)などの心筋バイオマーカーを経時的に測定することによって,再灌流療法の有効性や梗塞巣の形成過程が推測できる可能性がある.発症6 時間以内で心筋バイオマーカーが陰性の場合は,1 ~ 6 時間後に再度測定すべきであるが,心筋バイオマーカーの結果にかかわらず,必要な患者には再灌流療法が早期に施行されなければならない512–514).さらに,救急部門で簡潔に把握した患者の臨床経過や身体所見については, CCU 入室後,その補完に努めることも忘れてはならない.

表42 CCU での早期治療に関する推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

睡眠導入薬による十分な睡眠の確保,抗不安薬の投与,専門の精神科医やカウンセラーによる面接を行う501, 502) I C患者の不安や抑うつを防止,治療するために,患者およびその家族に対して早期の病状説明や生活指導を行う503) I C低酸素血症(酸素飽和度90% 未満)または心不全徴候のある患者に対して酸素を投与する230, 504) I C酸素飽和度90% 以上の患者に対してルーチンの酸素投与は推奨されない230–

233, 504) III No benefit A良好な早期再灌流が達成され,明らかな合併症を伴わない患者に対し,早期離床,早期リハビリテーションの介入を考慮する505) IIa C入院時にHbA1c を用いて,糖尿病のスクリーニングを行う506–509) I A急性期の血糖管理では,低血糖を回避しながら血糖値180 mg/dL 未満を達成することを目標にインスリン持続静注を考慮してもよい510, 511) IIb A

2.1 酸素吸入

最近の報告では,低酸素血症のない患者への酸素投与の有効性は否定されている230–233, 504).低酸素血症,心不全やショックの徴候がある場合には酸素を投与すべきであるが,ルーチンの酸素投与は推奨されない.

2.2 安静度

ACS のなかでも心筋バイオマーカーが著明に有意な上昇を示す患者では,心筋壊死により心筋が脆弱となっている可能性を考慮し,血圧をコントロールすることが重要である.過剰な心負荷を避けるためにも,発症早期は極力安静にすることが望ましい.安静の期間は,再灌流の有無,心筋バイオマーカーの最高値,心電図変化の推移などをみながら患者ごとに判断する.近年は,早期再灌流に成功し明らかな合併症を伴わない場合には,早期離床,早期リハビリテーションの介入が薦められている505).具体的には, CCU 収容当日はベッド上安静とし,第2 病日にはベッドサイドの立位で心電図やバイタルサインに変化のないことを確認する.血清CK 値が最高値に到達した2 日後には,トイレ歩行や洗面をスタッフの介助と監視を受けながら開始するなどである.

2.3 食事および血糖管理

PCI 直後は絶食とし,数時間後に介助での飲水を開始する.飲水が問題なくできれば食事もすみやかに開始する.熱いまたは冷たい飲み物の,心筋梗塞患者への悪影響はないといわれている515).

また,心筋梗塞急性期は重症例ほど耐糖能が低下する516).心筋梗塞の急性期,ストレス反応下の高血糖は糖尿病の有無にかかわらず予後不良因子であり506, 507),早期再灌流療法の時代になっても入院時高血糖は独立した予後不良因子である508).急性期の血糖値は心筋虚血や心機能低下,痛み刺激など急性ストレスにより上昇するため,高血糖は必ずしも糖尿病の既往を意味するわけではないが509),高血糖の持続や血糖値の変動は,酸化ストレス,内皮機能障害,凝固能亢進などのさまざまな有害な生理反応を惹起する. DIGAMI-1 研究517)では,心筋梗塞の急性期にインスリン治療によって血糖管理を行うことで死亡率が減少することが報告された.一方,NICE-SUGER 試験では,血糖達成目標値を81~108 mg/dL とする群と180 mg/dL 未満とする群の2 群に分け,死亡と低血糖を評価した結果,108 mg/dL を達成値とした群は180 mg/dL を達成値とした群

にくらべ死亡と低血糖の発生率が有意に高かった518).厳格な血糖管理は低血糖の発生を増やし,心血管事故の危険性を高めることが報告されている510, 511).したがって,急性期の血糖管理では低血糖を回避することは必須の条件である.とくに,早期再灌流療法は心筋虚血を解除し,症状も軽減させることから,ストレス反応による高血糖も改善させる可能性が高い.インスリンによる血糖低下作用と重なれば急速に血糖を低下させ,低血糖の引き金ともなりうる.したがって,高血糖例では血糖値を頻回に測定しながら90 mg/dL 以上を維持し,180 mg/dL 未満を目標に血糖管理を行うことが推奨される.インスリン持続静注を開始する場合は可能なかぎり糖尿病専門医と相談することが望ましい.

2.4 排尿,排便

導尿留置カテーテルは尿道損傷や感染のリスクを増加させる可能性があることから,時間尿の測定がどうしても必要な場合以外は挿入すべきではない501).CCU 内での排便は心拍数を増加させ502),再発作や心破裂のリスクを高めるため,酸化マグネシウムなどの薬物治療でスムーズな排便を促すことも検討する.

2.5 鎮静,睡眠,精神療法

CCU 管理では,厳しい監視,生体監視装置の機械音,なかば強制的な身体束縛,不眠,点滴ラインによる拘束, Foley カテーテルによる苦痛,不十分な病状の説明などが,不安や抑うつ状態をひき起こすことに留意すべきである503).睡眠導入薬による十分な睡眠,抗不安薬の投与,専門の精神科医やカウンセラーによる面接が有効である場合も少なくない519).さらに譫妄や認知症,薬物(リドカイン, β遮断薬,ジギタリスなど)による外因性精神症状にも十分に注意を払わなくてはならない.そのためには患者の入院前の生活状況を確認することが必要である.

2.6 家族面会と患者教育

患者の不安や抑うつを防止,治療するためには,患者およびその家族に対する早期の病状説明や生活指導が重要である520).とくに配偶者の病状の理解はその後の患者の回復に大きく影響するといわれているので521),病態,治療内容,予後だけでなく,発症要因(A 型行動パターン,遺伝的素因,食事などの生活習慣,ストレス要因など)につい

ての知識をCCU での回復過程にあわせて教育する.

2.7 CCU の滞在日数

再灌流療法に成功し,合併症がない症例のCCU 滞在日数は年々短くなっており522),当日または翌日に一般病棟への転出が行われることも少なくない.簡単なモニタリングが可能なステップダウンユニット(CCU などの集中治療病棟から一般病棟への橋渡し的な中間病棟)を有する施設では,PCI に成功した低リスク例を直接ステップダウンユニットに収容することも考慮する.一方で,重症不整脈や心破裂リスクを有する患者では,一般病棟での管理が可能な安全な状態であるかを見極め,急性期心臓リハビリテーションのための滞在も必要とされる.

3 薬物治療

3.1 抗血栓薬アスピリン(81 ~162 mg/日)をSTEMI 発症直後から

可能なかぎり継続投与することは,短期および長期的にも心血管イベントを抑制することが示されている314, 523). STEMI の初期治療では早期のPCI が基本となるが,アスピリンとの併用でPCI 前にクロピドグレル300 mg の負荷量投与後,翌日から維持量75 mg/日を投与することにより,心血管イベントリスクが低下する298).また,急性期からのアスピリンとクロピドグレル併用治療は,アスピリン単独治療にくらべ,有意な出血リスクの増加なしに治療開始28 日後までの死亡,心筋梗塞の再発および脳卒中の複合エンドポイントの発生を有意に抑制することが報告されている524).

プラスグレルは効果発現がクロピドグレルにくらべ早いという特徴を有する.日本人のACS を対象にプラスグレルとクロピドグレルを比較したPRASFIT-ACS 試験では,アスピリンとの併用でPCI 前にプラスグレル20 mg の負荷量投与後,翌日から維持量3.75 mg/日を投与することにより,心血管イベントリスクはクロピドグレル群と同程度に低下し,とくにPCI 施行後3 日間の心血管イベントはクロピドグレル群とくらべ有意に抑制された303).また,欧米の試験では有意に高率であった大出血が299),本試験では低率であり,欧米の約1/3 という日本人向けの用法用量を設定したことによって,出血リスクが海外よりも低減した可能性が示唆された.非ST 上昇型心筋梗塞(NSTEMI)患者ではプラスグレルの効果発現が早いことから,CAG後,PCI の方針が決定した直後にプラスグレル20 mg を負荷量として投与し,その後は維持量として3.75 mg/日の投与に移行することが推奨される303).

チカグレロルは直接的かつ可逆的なP2Y12 受容体拮抗薬であり,クロピドグレルやプラスグレルなどの他のP2Y12受容体拮抗薬の投与が困難な例でも投与が可能である. PLATO 試験はSTEMI/NSTEMI 患者を対象に,アスピリン併用下でチカグレロル(負荷量180 mg,維持量90 mgを1日2 回)とクロピドグレル(負荷量300 mg,維持量75 mg を1 日1 回)の心血管イベント抑制効果を比較検討した試験である.アスピリンとチカグレロル併用治療は心血管イベント,全死亡率,ステント血栓症を有意に抑制し,大出血の発生率は同等であることが報告された443).一方,

表43 入院中の抗血栓薬投与に関する推奨とエビデンスレベル推奨クラスエビデンス

レベル

PCI 前に,アスピリン未服用患者に対してアスピリン(162~200 mg)を投与する314, 523) I A PCI 前に,チエノピリジン系抗血小板薬未服用の患者に対して負荷量を投与し(クロピドグレルは300 mg,プラスグレルは20 mg),その後維持量(クロピドグレル75 mg/ 日,プラスグレル3.75 mg/ 日)を投与する298, 303, 524) I A PCI を行う患者に対してアスピリンとチエノピリジン系抗血小板薬のDAPTを行う298, 524) I Aアスピリンが禁忌の患者に対してクロピドグレル(75 mg/ 日)を投与するI C左室または左房内血栓が認められる患者に対して抗凝固薬を併用する525) I B DAPT の適応例で,アスピリンと併用するチエノピリジン系抗血小板薬の投与が困難な場合にはチカグレロルの投与を考慮する443, 526) IIa B表43 つづき

推奨クラスエビデンス

レベル

抗凝固薬の併用が必要なPCI 患者に対してアスピリンを併用せず,抗凝固薬とクロピドグレルの2 剤併用療法を退院時に考慮する306, 527, 528) IIa B

日本人を中心としたアジア人のACS を対象に行われたPHILO 試験では,クロピドグレルとくらべてチカグレロルの有効性は認められなかった526).

高齢化に伴い,心房細動が併存するACS 患者は少なくない50).このような患者ではワルファリンや直接作用型経口抗凝固薬(DOAC)などの抗凝固薬に加えて,アスピリン,チエノピリジン系抗血小板薬の2 剤併用抗血小板療法(DAPT)が必要となり(3 剤併用療法),出血リスクの増大が懸念される.近年,大規模臨床試験が相次いで発表され,抗凝固療法とクロピドグレルの2 剤併用療法は,従来のワルファリン+DAPT の3 剤併用療法と比較して,出血性イベントを有意に減少させ,心血管イベント抑制効果は変わらないことが報告された306, 527, 528).アスピリンの血小板凝集抑制作用は投与中止後7 ~10 日間は持続するため,抗凝固薬の併用が必要なPCI 患者に対して退院時にアスピリン投与を中止し,抗凝固薬とクロピドグレルの2 剤併用療法を行うことも考慮される.抗凝固薬と抗血小板薬の併用における使用薬剤,投与期間などに関して現時点では明確な結論は出ておらず,個々の症例ごとに出血リスクと血栓塞栓リスクのバランスを考慮して検討する必要がある.

重度の腎機能障害患者にはワルファリンは禁忌である.ただし,日本透析医学会が発表している「血液透析患者における心血管合併症の評価と治療に関するガイドライン」では529),心房細動に対するワルファリン治療は安易に行うべきではないが,有益と判断される場合にはプロトロンビン時間国際標準比(PT-INR)<2.0 に維持することが望ましいとされている.

3.2 β遮断薬

β遮断薬は心拍数,心筋収縮,血圧を減少させ,その結果,心筋の酸素需要を抑制する.したがって,心筋虚血が進行する非ST 上昇型急性冠症候群(NSTE-ACS)やSTEMI で発症早期にβ遮断薬を投与することは,心筋

壊死の進展を抑え,予後を改善させることが期待される.ただし,β遮断薬の使用については,半世紀近く前の臨床研究でその利点の可能性が示されたものの539),その後に行われた種々の臨床試験では異なる結果が示され,ガイドラインにおける扱いも変遷し,今なおその是非には論争が続いている.その原因として,STEMI を対象とした臨床試験におけるβ遮断薬の有効性をNSTE-ACS に適用したり,保存的療法または血栓溶解療法が主体だった時代の研究結果を,血行再建術としてPCI が広く普及した現代に取り入れたことが考えられる.また,本邦における大規模臨床試験が十分でないことや,海外の臨床試験で多く用いられるメトプロロールの静注製剤が本邦では未発売であることなども,ACS におけるβ遮断薬使用について本邦独自のガイドライン策定を困難にしている.

NSTE-ACS で発症早期のβ遮断薬の効果を検討した海外の研究は限られている.CRUSADE レジストリー533)では,NSTEMI 72,054 例を対象に,発症24 時間以内にβ遮断薬を投与してその効果を検討した結果,院内死亡率が34% 有意に減少した.経口ビソプロロールの効果を検討した英国の後ろ向き研究534)では,低用量ビソプロロール(1.25 ~2.5 mg)を入院4 時間以内の早期に投与された群では,5 ~24 時間に投与された群にくらべ心室不整脈や心臓死の発生率が有意に低下することが示された.

45,852 例中STEMI が約9 割を占めたCOMMIT 研究538)では,メトプロロールの静脈内投与に続く経口投与の効果がプラセボと比較された.その結果,早期のβ遮断薬の投与は再梗塞や心室細動(VF)の発生率を減少させたが,投与後早期の心原性ショックを増加させることが示された.Primary PCI 時代に施行されたMETOCARD-CNIC研究540)では,STEMI 患者に対し再灌流療法前のβ遮断薬の静脈内投与の効果が検討された.その結果,心不全徴候のない前壁STEMI 患者において,メトプロロールは梗塞サイズを減少させ,左室駆出率(LVEF)を増加させることが示され,投与後24 時間以内の有害事象も生じなかった.一方,同様の概念で行われたEARLY-BAMI 研究541)では,primary PCI 前に投与されたβ遮断薬は梗塞サイズを減少させなかった.このように,再灌流療法をprimary PCI に限定しても,早期のβ遮断薬の効果は一定しない.加えて前述の通りメトプロロールは本邦で未発売であり,これらのエビデンスは本邦での実臨床には応用できない.メトプロロール投与によって有害事象が増加する原因として,半減期が3 ~4 時間と長い点が一部の研究で指摘されている.

表44 入院中のβ遮断薬投与の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

心不全徴候を有する,またはLVEF 40% 以下の患者に対して,発症早期からβ遮断薬を経口で少量から漸増投与する530–532) I A禁忌のない患者に対して,β遮断薬の経口投与を考慮する533–537) IIa A低血圧,急性心不全,房室ブロックなど重篤な徐脈を合併する患者に対して, β遮断薬を静脈投与すべきではない538) III Harm B

3.3 レニン・アンジオテンシン・ アルドステロン系阻害薬

アンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬は,左室機能低下(LVEF 40% 以下)や心不全症状を有する患者への発症後早期の投与が推奨される237).ACE Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group によるメタ解析の結果では,ACE 阻害薬はAMI 発症0 ~36 時間以内の投与によって,30 日死亡を有意に減少させた547).この効果はとくに発症1 週間以内に顕著に認められた.またACE阻害薬の効果は,Killip 分類クラスII またはIII,入院時の心拍数が100/分以上の高リスク例,前壁梗塞患者でとくに大きかった.

アンジオテンシンII 受容体拮抗薬(ARB)の有効性は, AMI 急性期から投与が開始されたVALIANT 試験によって検証された542).ACE 阻害薬に上乗せされたARB の追加効果は明らかでなかったが,ACE 阻害薬に代わって標準治療に上乗せされたバルサルタンは,ACE 阻害薬と同様に心血管イベントを抑制した.

REMINDER 試験では,発症24 時間以内の心不全症状のないSTEMI 患者に対しミネラルコルチコイド受容体拮抗薬エプレレノンの効果が検証された548).その結果,エプレレノンの上乗せはNT-proBNP 値の上昇を有意に抑制した.同様にALBATROSS 試験では,カンレノ酸カリウム(ソルダクトン)200 mg の単回静注に続き経口スピロノラクトン25 mg を投与することにより,STEMI 患者での死亡率が80% 抑制されることが示された549). 3.4 硝酸薬,ニコランジル

硝酸薬は内皮非依存性に冠動脈を拡張するだけでなく,心臓の前負荷,後負荷を減少させ,心筋の酸素需要を抑制することによって心筋虚血を改善させる.一方,硝酸薬とアデノシン三リン酸(ATP)感受性K 開口薬の複合薬であるニコランジルは,上記硝酸薬の効果に加え,抵抗血管における血管平滑筋の弛緩作用を併せもち,微小循環を改善する.

しかし,発症24 時間以内のAMI 58,050 例を対象に硝酸薬の効果を検討した無作為化試験ISIS-4 では,経口徐放性一硝酸イソソルビドによる5 週後の死亡率改善効果はみられなかった237).ニコランジルの効果についてSTEMI患者を対象に検討した本邦の無作為化比較試験では,primary PCI 施行前にニコランジル12 mg を単回投与することにより,平均追跡期間2.4 年における心血管イベントの発生が有意に低下することが示された401).一方,本邦のJ-WIND-KATP 試験では,ニコランジル0.067 mg/kg を静注急速投与の後,24 時間0.1 mg/kg/ 時で投与しても, AMI の梗塞サイズ(∑CK)と予後の改善効果は認められなかった399).前記両試験を含むメタ解析の結果では,心筋梗塞の再灌流療法にあわせて投与されるニコランジルは,微小循環や左心機能改善に有用であることが示された405).

表45 入院中のRAAS 阻害薬投与の推奨とエビデンスレベル推奨クラスエビデンス

レベル

左室機能低下(LVEF 40% 以下)や心不全を有するリスクの高い患者に対して,発症24 時間以内にACE 阻害薬を投与する237) I A左室機能低下や心不全を有する患者,とりわけACE 阻害薬不耐患者に対して,ACE 阻害薬の代替としてARB を投与する542, 543) I A左室機能低下(LVEF 40% 以下),心不全,糖尿病を有するACE 阻害薬およびβ遮断薬既投与患者で,腎不全や高カリウム血症がない場合,ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬を投与する544) I A禁忌のないすべての患者に対してACE阻害薬の投与を考慮する545, 546) IIa A表46 入院中の硝酸薬,ニコランジル投与の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

虚血症状が持続する患者に対してニトログリセリンを舌下投与するI C虚血症状,高血圧,心不全が持続する患者に対してニトログリセリンを静脈投与するI C Primary PCI を施行するSTEMI 患者に対してニコランジルの静脈投与を考慮してもよい405) IIb B勃起不全治療薬服用後24 時間以内の患者に対して硝酸薬を投与すべきではない552) III Harm B収縮期血圧90 mmHg 未満,または通常の血圧にくらべて 30 mmHg 以上の血圧低下,高度徐脈(<50/ 分), 頻脈(>100/ 分)を示す患者,右室梗塞を合併した急性下壁梗塞患者に対して,硝酸薬を投与すべきではないIII Harm C

3.5 Ca 拮抗薬

不安定狭心症(UA)患者を対象に含む欧米のメタ解析において,Ca 拮抗薬は心筋梗塞の発症を抑制しないことが報告された557).しかし日本人では欧米人とくらべ,心筋梗塞発症後の早期の冠攣縮誘発率が3 倍近く高いことが知られている561).すなわち日本人のACS 患者では,基礎的病態として冠攣縮が重要な役割を果たしていると考えられ,ACS の再発予防としてCa 拮抗薬の重要性が示唆される.日本人を対象とした2 つの無作為化比較試験において, Ca 拮抗薬はβ遮断薬と同等のイベント抑制効果を有していることが証明された556, 562).ただし,短時間作用型ジヒドロピリジン系Ca 拮抗薬は,交感神経の活性化,頻脈,血圧低下から心筋虚血を誘発する可能性がある.

3.6 脂質代謝異常改善薬

3.6.1 AMI の急性期の脂質低下療法の現状

心筋梗塞二次予防における,スタチンを用いた低比重リポ蛋白コレステロール(LDL-C)値低下療法の心血管事故抑制効果は,多くの大規模臨床試験で立証されてい

る563–565).また,血管内エコー法(IVUS)を用いた研究において,スタチンによるLDL-C 値の低下が冠動脈プラークを退縮させ,その効果は LDL-C 値低下と正相関することも報告されている566).本邦においてACS を対象に,心血管事故を主要エンドポイントにして実施された前向き臨床試験は,症例数が少なくエビデンスレベルは低い.しかし,ACS を対象にプラーク退縮をエンドポイントとして実施された前向き臨床試験では,ACS の発症早期から保険診療で認可されている最大用量のスタチンを投与することにより,冠動脈プラークが有意に退縮することが明らかにされた567, 568).そして,プラーク退縮と中・長期の心血管事故が関係すること,短期間のプラーク退縮がイベントの予測因子であることもこれまでの臨床試験から報告されている569-574).以上の点から,本邦のACS 患者でも早期から忍容可能な最大用量のストロング・スタチン(アトルバスタチン,ピタバスタチン,ロスバスタチン)を使用することが推奨される.二次予防のためのスタチンの介入試験では,介入後の目標LDL-C 値は70 mg/dL 未満 とされているが, ACS による入院時にLDL-C 値が70 mg/dL 未満の患者についても,スタチンの有用性は観察研究や大規模臨床試験から明らかにされている574, 578).以上の結果から,スタチン介入前のLDL-C 値にかかわらずスタチンの投与は推奨される.しかし,下限値については現時点でエビデンスはない578).

3.6.2 潜在する家族性高コレステロール血症

家族性高コレステロール血症(FH)は,高LDL-C 血症,腱黄色腫・皮膚黄色腫,早発冠動脈疾患を3 徴とする遺伝性疾患であり,生下時から高LDL-C 血症状態が持続するため,若年時から動脈硬化性疾患の発症リスクが高い.ヘテロ接合体のFH は本邦でも200 人から500 人に1 人の割合と推定され,日常臨床でも意外に少なくない遺伝性疾患である.さらに,冠動脈疾患既往患者では一般集団の約10 倍の確率でFH が認められる575).AMI を対象に本邦で実施された観察研究では,アキレス腱肥厚(9 mm 以上)例の3.5 人に1 人が,成人ヘテロ接合体FH 診断基準の3項目をすべて満たすことが報告された576).ACS 患者のFH スクリーニングに際しては,急性期ではLDL-C 値が低下していることや577),若年者ではアキレス腱肥厚が目立たないことも念頭に置く必要がある.

3.6.3 LDL-C 値の急性期の管理目標と 非スタチン系LDL-C 値低下薬の位置づけ

AMI の急性期からストロング・スタチンの最大用量の使

表47 入院中のCa 拮抗薬投与の推奨とエビデンスレベル推奨クラスエビデンス

レベル

冠攣縮性狭心症を合併,または冠攣縮が原因で発症したことが明確な患者に対して,虚血発作予防を目的として長時間作用型Ca 拮抗薬を投与する556) I B冠攣縮を有しない患者に対して,ルーチンでのCa 拮抗薬の投与は推奨されない557) III No benefit A発症後早期に短時間作用型ジヒドロピリジン系Ca 拮抗薬を投与すべきではない558) III Harm A左室機能低下や房室ブロックを合併する患者に対して,ジルチアゼムまたはベラパミルを投与すべきではない559,

560) III Harm C

表48 急性期の脂質低下療法に関する推奨とエビデンスレベル推奨クラスエビデンス

レベル

ストロング・スタチンを,忍容可能な最大用量で投与する563–574) I A FH の可能性を考え,家族歴の聴取とアキレス腱を含む身体診察を行う575–577) I A

用が推奨される.急性期のLDL-C 管理目標値を定めることは困難だが,FH が疑われ,スタチンの最大用量でも慢性期の目標値70 mg/dL 未満(治療介入前の50% 未満)が達成されなければ,エゼチミブや前駆蛋白転換酵素サブチリシン/ケキシン9 型(PCSK-9)阻害薬の併用を考慮する.また,スタチンによる肝機能障害や腎機能障害,筋融解が起こった場合などスタチン不耐性の患者にも,エゼチミブやPCSK-9 阻害薬の併用を考慮する.

4 補助循環

最近,本邦でACS を対象にした新しい補助循環機器, IMPELLA 補助循環用ポンプが保険承認され,治療戦略に変化が起ころうとしている.さらに,欧米の最新のガイドラインでも,前向き臨床試験の結果から補助循環の推奨度の見直しが始まっている.「ST 上昇型急性心筋梗塞の診療に関するガイドライン(2013 年改訂版)」233)では,補助循環は主として合併症や各病態の項に分散して記載されてきた.しかし,昨今の状況を考慮し,本ガイドラインでは補助循環の項を独立させ,ACS に対する入院中の評価・管理の一分野として包括的にまとめるほうが望ましいと判断した.また,ACS の特性から,救急搬送中や救急室(ER)での心肺蘇生,血行動態の破綻に対して,ER で遅滞なく補助循環サポートを開始する状況が一定の割合で想定される.したがって,本ガイドラインではER での補助循環の使用についても言及することとした.

本邦において現在使用しうる補助循環には,大動脈内バルーンポンプ(IABP),IMPELLA 補助循環用ポンプカテーテル(以降IMPELLA),静動脈体外膜型人工肺(VA-ECMO)または経皮的心肺補助装置(PCPS),左心補助装置(人工心臓) (LVAD)があり,経皮的に装着できる前3 者と外科的手技が必要な後者で構成される.しかし,一部の補助循環には施設要件が定められており,ACS 患者が通常搬送される多くの医療施設では使用できない現実がある.これは本邦のACS 医療の直視すべき課題であり,医療資源の配分制限をどのように考えるか,ACS 診療のグランドデザインに立ち返り議論すべきであろう.今回のガイドラインでは,補助循環の適応についてそれぞれの施設で実施可能なものを検討しやすくするため,4 つのデバイスに関して個別に記載することとした. 4.1 IABP

IABP の主作用は,拡張期に大動脈内のバルーンを拡張させて冠血流量を増加させることである582).この効果は,心原性ショックや低血圧の遷延など,微小血管の循環予備能が高度に低下した状態で増強されることが知られている583).一方,収縮期にバルーンを急速に虚脱することによって後負荷が軽減され,心拍出量が増加するとされるが,反論もある582).こうした機序により心筋に対する酸素の供給を確実に増やし,需要も減らす可能性をもつため,IABPは長期にわたってACS に対する補助循環の主役であり,心筋虚血の残存や再発,心機能低下による血圧低下,心原性ショックに広く用いられてきた.内科医だけでもバルーンカテーテルの挿入・抜去が可能で,刺入部の血管合併症も比較的少なく,コストが低く,大半の施設で使用できるのは大きな利点である.

しかし,実際の臨床的有益性を検証する無作為化試験では期待される効果は示されず,欧米では論争の渦中にある.

小規模の無作為化試験のメタ解析579)では,STEMI 患者に対するIABP のルーチン使用の効果については否定的な結果が示された.また,CRISP-AMI 試験では,心原性ショックを伴わない前壁AMI に対して,ルーチンのIABP使用による梗塞サイズの縮小効果が検討されたが,有効性は証明されなかった581).したがって,ACS,とくにSTEMI に対するルーチンでのIABP の使用は,出血合併症などのマイナス面を加味すると推奨されない.

心原性ショックに対するIABP の効果については,コホート研究の大規模なメタ解析579)で死亡率の改善が示唆されたが,年齢や重症度などの交絡因子の影響も無視できなかった.2012 年,機械的合併症のない心原性ショックを合併する600 例のSTEMI を対象に,IABP の有用性を検討した大規模な無作為化試験であるIABP-SHOCK II 試験が報告された.しかし,主要有効性エンドポイントであ

表49 IABP 使用の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

機械的合併症による心原性ショック患者に対してIABP を使用するI C治療抵抗性の心原性ショック患者に対してIABP を考慮する579, 580) IIa C再灌流療法後にも心筋虚血が遷延する患者に対してIABP の使用を考慮するIIa C心原性ショック患者に対するルーチンのIABP 使用は推奨されない579, 581) III No benefit B

る30 日死亡率は対照群が41.3%,IABP 群が39.7% で, IABP 群の優越性は証明されなかった580).これを含む12の無作為化試験2,123 例のメタ解析では,心原性ショックの有無にかかわらずIABP はAMI の30 日死亡率を改善しないと結論づけられた584).こうした事実から,最近の欧米のガイドラインでは心原性ショックに対するIABP の使用の推奨度が引き下げられた70, 100, 221).

しかし上記には,無作為化試験であってもいくつかの問題が内在することが指摘されている.たとえば,IABP- SHOCK II 試験ではIABP 群の大半(87%)でPCI 後にIABP が開始されており,より早期に導入すべきだったという意見があることや,CRISP-AMI 試験では対照群の8.5% にIABP,IABP-SHOCK II 試験でも対照群の10%にIABP,7.4% にLVAD への交差があり,転帰に影響した可能性が残ることなどである.STEMI 患者を対象とした補助循環の臨床試験では,救命が優先されるがゆえに医療行為の変更を回避できず,治療企図(intention-to-treat)解析では評価が困難な面があり,また,登録患者の重症度の不均一性など,試験デザイン上,デバイス本来の効果を証明しにくい性質を有している.前述のCRISP-AMI 試験の副次サブ解析では,大きな梗塞巣や心筋虚血の持続例に限定して評価すると,6 ヵ月の死亡率が有意に改善することが判明した585).しかし,本邦の14,000 例超の実臨床のデータベースに基づいた解析では,さまざまな因子を統計学的に調整しても,心原性ショック486 例の院内死亡率はIABP 非使用群よりもIABP 使用群で有意に高く,肯定的な結果が得られていないのが実情である586).

本ガイドラインには本邦におけるACS の標準的な治療指標を提供する役割があるため,ACS を収容する大半の施設で使用できる補助循環であるかという現実的な課題への配慮が必要である.とくに,新しい補助循環であるIM- PELLA はACS に対する効果をもつことが期待されるが,本邦での使用実績は未だ不十分であり,実施可能施設が限られている.IABP-SHOCK II 試験結果の公表後の米国においてさえ,IABP の使用率は施設ごとに著しく異なることが報告されている587).欧米のガイドラインの動向も踏まえつつも,中小規模のPCI 施設が多く,primary PCI が積極的に行われている本邦の特性や現状を最大限に考慮し,本ガイドライン作成委員会ではIABP 適用推奨レベルを決定した.

4.2 IMPELLA

IMPELLA は,左室内に留置してモーターの駆動により左室内の血液を汲み出し,大動脈から全身に拍出する流量補助装置である.心負荷軽減と心筋循環改善による心機能

改善効果が期待され,カテーテルベースのデバイスであるため,ショック時に迅速かつ低侵襲に対応できる.ACS治療はカテーテルによる血行再建を主軸とするため, IMPELLA のデバイスシステムはこの治療体系に適用しやすい.登録研究の結果から,STEMI に合併する心原性ショックに対する効果が期待されている588).IABP に対するIMPELLA の優越性は無作為化試験では証明されていないが589, 590),これらの無作為化試験は小規模で,補助循環の効果が期待される患者の選択基準が不十分であり,適切な対象に施行された場合の効果を否定するものではない.現時点では評価が不十分なため,先行する欧米のガイドラインでは,ACS 患者に対するIMPELLA 使用に関して具体的な推奨度は言及されていない.本邦ではこのデバイスは導入されたばかりであり,本ガイドラインも当面は欧米のガイドラインを追随することが妥当と思われる.今後は,対象を絞り込んだより規模の大きい臨床試験を企画し,効果や安全性について正当に評価することが望まれる.

4.3 VA-ECMO(PCPS)

VA-ECMO は,膜型人工肺と遠心ポンプを用いた閉鎖回路で構成され,内科医が適用可能な経皮的な人工心肺補助装置である.脱血管は大腿静脈から挿入し,その先端は右房に,送血管は大腿動脈に留置する.右房から遠心ポンプで脱血し,人工肺で酸素化して返血する.本邦では,静脈脱血・動脈送血装置であるVA-ECMO をPCPS とよんできたが,欧米の呼称との統一を図るためVA-ECMO と記載する.この場合,呼吸不全の補助に用いられる静脈脱血・静脈送血装置であるveno-vnenos(VV)-ECMO と区別する必要がある.VA-ECMO は,主に本邦を中心としたアジア諸国で比較的用いられている補助心肺装置で,IM- PELLA が臨床で使用できる欧米での使用率は低い595).

本邦のPCPS 研究会によるアンケート集計では,2013

表50 VA-ECMO 適用の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

薬剤不応性の心原性ショック患者に対してVA-ECMO の適用を考慮する591, 592) IIa C機械的合併症による進行性循環不全に対して,手術までの循環維持にVA- ECMO の適用を考慮してもよい330, 593) IIb C自己心拍再開後に重度の心機能低下がある患者に対してVA-ECMO の適用を考慮してもよい594) IIb C

年からの3 年間で7,697 例にVA-ECMO が使用されたと報告されている596).そのうち3,298 例が急性心肺不全で, 2,364 例が救命領域での適用であった.ACS 例の詳細は不明であるが,SAVE-J 研究597)では救命領域の約75% がACS であったことから推定すると,3 年間でおよそ1,700例程度に使用され,年間600 例程度に用いられている可能性が示唆される.

VA-ECMO の有効性に関するこれまでの報告は観察研究のみであり,無作為化比較試験はない.VA-ECMO は急性循環不全全般に使用される装置であり,ACS に限定した調査結果は少ない.VA-ECMO を用いたACS 患者の検討では,予後へ影響する因子として再疎通までの時間,再疎通成功が報告されている591).また,ショックの重症度も補助循環の有効性に影響していることが考えられ,その評価もなされている.心原性ショックを合併したACS 患者にVA-ECMO を適用した単施設後ろ向き観察研究では,重度の心原性ショックへの効果はみられなかったが,中等度のショックには有効であったという報告592),有効性の規定因子は年齢とCI であったという報告598)がなされている.

劇症型心筋炎など心機能の回復の可能性が高い非冠動脈疾患とは異なり,ACS ではPCI で救済できた心筋以外には心筋傷害が残存するため,VA-ECMO の効果が弱い可能性がある.この点からも,補助循環を要するACS 患者では,より早期に冠血行再建を行う努力が求められる591).

4.3.1 ER でのVA-ECMO の適応

ACS 患者でER でのVA-ECMO が適応となるのは,来院時に心肺停止で二次救命処置(ACLS)に無反応の場合,および循環動態の完全破綻には至っていないが致死性不整脈があり,カテコラミン不応性の低心拍出量により心原性ショックを示す場合である.また,機械的合併症による循環不全も適応と考えられる.とくに,心室中隔穿孔(VSP)では左室から右室への短絡血流のため,酸素化が比較的維持されていながらも前方駆出心拍出量が低下し,循環不全による代謝性アシドーシスが起こることが少なくない.容量負荷になっている右室からの脱血が良好であることが期待できるので,VA-ECMO のよい適応である593, 599).一般に,機械的合併症では急速に循環不全が進行し,確定診断をしながら補助循環を適用しなければならないことが少なくない.VA-ECMO を導入するかIABP から開始するかは,患者の個々の病状による.調律不全による完全破綻またはカテコラミン不応性の心原性ショックでは,VA-ECMO が優先されることが多い.比較的余裕がある場合には, IABP を先行させて冠血行再建を実施し,病態に応じてVA-ECMO を追加することもある.ただし,IMPELLA が導入されればこの過程は異なってくると想定される.その

理由は,呼吸器に問題がない例に対して呼吸循環補助と同時に後負荷増大を生じるVA-ECMO を適用する必要性がないこと,IMPELLA では生理的補助が可能になることなどである.IABP のエビデンスが確立されずむしろ否定されつつあることから,補助循環に関する状況は変革期を迎えているといえる.CULPRIT-SHOCK 試験でVA-ECMOの適用例が20% 程度にとどまり,IMPELLA の適用率が高いことからも,それが示唆されているといえる330).

心肺停止を生じたACS への補助循環適用に関するガイドラインとしては,日本蘇生協議会(JRC)のガイドラインを参照することを推奨する.また,体外循環式心肺蘇生(ECPR)とPCI などに関連する文献も参照されたい600–602).心拍再開後の低心機能への補助循環の適用は,JRC ガイドラインでもエビデンスレベルが低いと記載されている594).

4.3.2 VA-ECMO からの離脱

VA-ECMO からの離脱は心機能が回復した場合に行う.流量を1.0 L/分まで減量し,心機能,循環不全の指標に問題がなければ,ON-OFF テストで評価し,離脱することが多い.一般に血圧,心拍数,左室壁運動,LVEF,CI,呼気終末二酸化炭素濃度,尿量などを検討して離脱を考えるが,前向きに検証されたものはなく,指標としてのエビデンスレベルは低い.塩基過剰(BE)や603),APACHE II スコア604)がその指標になるとする報告もあるが,いずれも少数例での後ろ向き研究であり,現時点では離脱についてエビデンスが確立された推奨できる客観的指標はない.

4.4 LVAD

ACS でLVAD の適応になる状況は多くはない.LVADの適応検討となる代表的なACS は,左主幹部を責任血管とする高度重症病変である.この場合,LVAD の適用前にIABP やVA-ECMO などが適用されていることが少なくなく,一般に急性期を経て離脱困難になった場合にLVAD の適用が検討されるが,多臓器不全や重症感染症を合併していることも多く,LVAD までに至る例は少ない.多臓器不

表51 LVAD 適用の推奨とエビデンスレベル推奨クラスエビデンス

レベル

左主幹部病変・多枝病変例で,IABP, VA-ECMO,IMPELLA などからの離脱困難な心原性ショック患者に対して,体外式LVAD の適用を考慮してもよい594, 603) IIb C

全や感染症がコントロールされた症例が適応になる.左主幹部病変のACS へVA-ECMO が適用された少数例の後ろ向き観察研究では,37% でLVAD に交換され,Killip 分類クラスIII 以上の高度循環不全が死亡に対する独立した影響因子であったことが報告されている605).

LVAD は,開胸下に左室または左房から脱血して大動脈送血する経路が主なシステムとなり,体外型と植込み型に分類される.通常,心原性ショックでは時間単位でLVADの適用が検討されるので,体外型が適用される.LVAD の適応の詳細については「重症心不全に対する植込型補助人工心臓治療ガイドライン(2013 年改訂版)」を参照されたい606).

5 不整脈の評価と治療

5.1 心室不整脈

5.1.1 心室細動,心室頻拍ACS に伴う持続性心室頻拍(VT)/ 心室細動(VF)は

発症後早期に生じることが多く,院外死亡の主因である.しかし早期診断,PCI を中心とする再灌流療法,集中治療室(ICU)やCCU での管理,発症早期の除細動治療が行われる現在では,持続性VT/VF は院内の死因としては一般的ではなくなりつつある607).GUSTO IIb 試験とGUSTO III 試験の後ろ向き解析では,AMI 患者19,190 例中1,126 例(5.9%)にVT/VF が認められたことが報告されている622).またPCI 時代のAPEX AMI 試験104)によると,VT/VF はSTEMI 患者5,745 例中329 例(5.7%)にみられ,その約9 割(282 例)がSTEMI 発症後48 時間以内に生じていた.STEMI 患者57,158 例のメタ解析によると,ST 上昇,発症早期,喫煙,男性,梗塞前狭心症の欠如,低心拍数,房室ブロック,低カリウム血症がVF 発症の独立した危険因子であった623).心筋梗塞発症早期のVT/VF が長期予後に及ぼす影響については未だ結論が出ていないが,近年の報告では院内死亡とは関連するものの,長期予後には差が認められなかったとされている624, 625). a. 予防

抗不整脈薬の予防的投与が,院内死亡,30 日または60日死亡などの転帰を改善させた報告はない.したがって, ACS が疑われる患者に対する抗不整脈薬の予防的投与は,院内外を問わず推奨されない.ただし,血行動態や電気的な観点から禁忌でなければ,β遮断薬の早期投与開始が望ましい.AMI 患者に対するβ遮断薬の静注投与は,一次性VF 発生を減少させたとの報告がある626).米国心臓病学会(ACC)/ 米国心臓協会(AHA)ガイドライン,および欧州心臓病学会(ESC)ガイドラインでは,禁忌がなければβ遮断薬の急性期投与が推奨されている70, 100).電解質異常はVT/VF 発生を助長するため617),血清カリウム>4.0 mEq/L,血清マグネシウム>2.0 mg/dL を維持するように,電解質・酸塩基平衡を是正する. b. 治療

ACS におけるVT/VF は心筋虚血がしばしば誘因になっており,緊急血行再建が最も重要である616).VF または無脈性VT が確認された場合は,除細動器を準備してただちに除細動を行う.2 回目の除細動にも反応しない場合,抗不整脈薬(アミオダロン)の投与を考慮する.アミオダロンの急速静注時の推奨投与量は300 mg または5 mg/kg である.電気的除細動抵抗性VF,無脈性VT に対するアミオダロンの静脈投与は,プラセボ,リドカインとくらべ,入院までの短期生存を増加させたことが報告されているが609, 610),いずれの研究においても生存退院率を向上させるには至っていない.アミオダロンがない場合にはリドカインが考慮されるが,リドカインがアミオダロンと比較し

表52 心室不整脈治療に関する推奨とエビデンスレベル推奨クラスエビデンス

レベル

持続性VT,VF 患者に対して電気的除細動を行う.血行動態が安定しているVT に対しては鎮静下で行う607, 608) I B再発性,難治性の血行動態不安定なVTや,多形性持続性VT,VF 患者に対して,静注アミオダロンまたはニフェカラントを投与する609–615) I B緊急PCl,CABG を施行し,積極的に心筋虚血を解除する277, 616) I C電解質(血清カリウム,血清マグネシウム),酸塩基平衡を是正する100, 617) I C再発性のVT に対して一時的ペースメーカを挿入し,オーバードライブペーシングを考慮する618) IIa C血行再建後の薬剤抵抗性VT/VF (electrical storm)に対してカテーテ

ルアブレーションを考慮する619, 620) IIa C再発性,難治性の血行動態不安定なVTや,多形性持続性VT 患者に対して,アミオダロンやニフェカラントが使用できないまたは無効な場合,リドカインを考慮してもよい100, 621) IIb B

て自己心拍再開率を改善させた報告はない.本邦で選択的K チャネル遮断薬として開発されたニフェカラントは,陰性変力作用を示さずに抗不整脈作用を発揮することが期待されている.難治性,再発性のVF およびVT に対してニフェカラントは有効という報告があり611, 612),除細動後も遷延するVF に対しては投与も考慮する.ただしニフェカラントに関してもアミオダロンと同様で,リドカインとの比較において生存退院または神経学的後遺症のない退院をエンドポイントとした場合の有益性は示されていない613–615).抗不整脈薬に反応しないVF,無脈性VT に対しては,効果が不十分な場合にはβ遮断薬の投与627, 628), IABP やVA-EC- MO などによって体外循環を確立させると同時に,PCI による緊急血行再建術を考慮する.血行動態の保たれた単形性持続性VT に対しては,鎮静下に同期下電気的除細動を行う.

血行再建後に,治療抵抗性の多形性VT や頻回な除細動を必要とするVF が繰り返し起きる場合(electrical storm)がある.このような場合は交感神経緊張を抑制する必要があり,β遮断薬投与に加えて鎮静が有効な場合もある.深鎮静がelectrical storm に有効であったとの報告もある629).また,一時的ペーシングによる心拍数の増加や,先行する期外収縮に対するカテーテルアブレーションが有効なことがある618–620).

5.1.2 心室期外収縮,促進心室固有調律および 促進接合部調律

心室期外収縮(PVC)は心筋梗塞急性期にしばしば出現するが,PCI 時代においては予後を悪化させたとする報告はなく,現時点では抗不整脈薬による治療は不要である.促進心室固有調律(AIVR)や促進接合部調律は,心筋梗塞発症後12 時間以内や再灌流療法後にしばしば認められるが,VT/VF 発症の危険因子であることを示唆する報告はない.AMI 後にAIVR や促進接合部調律を認めても,抗不整脈薬を使用する必要はない. 5.1.3 急性期以降(48 時間以降)の心室不整脈

ACS 発症48 時間以降に発症する持続性VT/VF では不整脈基質の存在が示唆されるため,植込み型除細動器(ICD)を考慮すべきである633–635).非持続性VT を有する症例では適切な薬物治療を行い,ACS 発症40 日以降にICDの適応について評価する.PVC に関しては抗不整脈薬は不要であるが,β遮断薬増量や電解質の補正を考慮する.

5.1.4 突然死一次予防のための着用型自動除細動器

ACS 患者で持続性VT/VF を有さない場合は,ACS 発症後40 日以内では通常,予防的ICD 植込みは適応とならず,6 ~12 週後に再評価されるべきである100).しかし,突然死の高リスクと考えられる病態では着用型自動除細動器(WCD)の適用を考慮する.日本不整脈心電学会の学術声明では,WCD を考慮する病態として,AMI 発症後40 日以内でLVEF 35% 以下,NYHA クラスII またはクラスIII の心不全症状を有する例が記載されている636).

5.2 上室不整脈

表53 抗不整脈薬投与に関する推奨とエビデンスレベル推奨クラスエビデンス

レベル

持続性VT/VF 予防のための抗不整脈薬の予防投与は推奨されない630, 631) III No benefit B血行動態に影響のないPVC に対して抗不整脈薬は投与すべきではない100,

632) III Harm B表54 ICD 適用の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

AMI 発症48 時間以降に発症した持続性VT/VF 患者で,VT/VF が心筋虚血や他の可逆性の原因に起因しない場合,除細動器を植え込む633–635) I B

表55 WCD 適用の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

AMI 発症後40 日以内でLVEF 35% 以下,NYHA クラスII またはIII の心不全症状を有する患者に対して,WCD を考慮してもよい636) IIb C

表56 上室不整脈治療に関する推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

血行動態の悪化または難治性の心筋虚血を伴い,薬物治療では十分に心拍数を制御できない心房細動または心房粗動を合併する患者に対して,同期電気的除細動を行う637–640) I C心房細動または心房粗動を合併する患者に対して,抗凝固療法に禁忌がないかぎり未分画ヘパリンを投与する641) I C

血行動態の悪化または難治性の心筋虚血を伴う心房細動や心房粗動に対しては,同期下での電気的除細動が推奨される.初回エネルギー量は単相性では200 J,二相性では120 ~200 J とし,除細動できなければ段階的に増加させる637–640).電気的除細動に反応しない心房細動や,反応してもすぐに再発する場合,または血行動態の悪化や心不全を伴わない心房細動には,薬物治療による心拍数コントロールを行う.

重篤な閉塞性肺疾患やアレルギーがないかぎり,心房細動の心拍数コントロールにはβ遮断薬の投与が望ましい642, 643).急性期のコントロールとしては,プロプラノロール2 ~10 mg を静注(1 分間に1 mg 以上は投与しない),ランジオロール1μg/kg/分の速度で静脈内持続投与を開始し1 ~10μg/ kg/分の用量で適宜調節,エスモロール1 回0.1 mL/kg または1 mg/kg を30 秒間で静注する.血圧が100 mmHg 未満に低下したり,心拍数が50/分未満まで減少すれば投与を中断する.AMI 急性期の検討では, β遮断薬の静注投与は心拍数のコントロールに有効であり,心筋酸素需要を減少させることが示された644, 645).β遮断薬の投与が禁忌であればベラパミルまたはジルチアゼムの静注を考慮するが,これらのCa 拮抗薬は陰性変力作用をもつため,心不全の増悪に注意する必要がある646).

心房細動に対するアミオダロンの静注は,交感神経活性を抑制するとともにCa 拮抗薬としての効果を発揮し,房室伝導能を抑制する.アミオダロン静注によって心房細動から洞調律へ復帰する確率は低いが,心拍数のコントロールは期待される647).心房細動を合併したACS 患者でのアミオダロンの有効性を評価した検討はないが,心不全患者に対する心拍数コントロールにおけるアミオダロン投与の有用性を検討した報告648),通常の治療後も遷延する頻脈を伴う心房頻拍の患者に有効であったという報告もあり649), 2014 年のAHA のガイドライン650)では,AMI に合併した心房細動の心拍数コントロール治療として,アミオダロンはクラスIIa とされている.しかし,本邦では心房細動に対するアミオダロンの静注は保険適用外である.

ジゴキシンは,重篤な左室機能障害または心不全を合併しているAMI 患者では代替治療となる651).しかし,その効果発現には通常60 分以上かかるとされ,効果が最大となるのは6 時間以降である.また,交感神経亢進時にはジゴキシンの効果は減弱する.高齢者や低カリウム血症,腎機能障害を有する患者では過剰投与に注意する.

リエントリー性発作性上室頻拍では心拍数が非常に高いため,以下に示す順序で治療を行う.1Valsalva 手技などの迷走神経刺激を行う.2ATP を静注する(1~2 秒かけて10 mg を,無効であれば1 ~2 分後に20 mg を静注する.必要があればさらに20 mg の投与を繰り返す).3持続する場合には同期電気的除細動を行う653).

5.3 徐脈性不整脈

表57 徐脈性不整脈の薬物治療に関する推奨とエビデンス

レベル推奨クラスエビデンス

レベル

症候性徐脈に対してアトロピン静注投与を考慮する594) IIa C症候性徐脈に対してエピネフリンまたはドパミンの静注投与を考慮してもよい594) IIb C

表56 つづき

推奨クラスエビデンス

レベル

頻脈性心房細動および心房粗動を合併する患者に対してβ遮断薬を投与する642,

643) I C気管支攣縮または房室ブロックを有さない患者に対して,心房細動および心房粗動による速い心室応答を減らすために,β遮断薬の静注投与を考慮する644, 645) IIa C左室機能低下または房室ブロックを有さない患者に対して,心房細動および心房粗動による速い心室応答を減らすために,非ジヒドロピリジン系Ca 拮抗薬の静注投与を考慮する646) IIa C心房細動および心房粗動による速い心室応答を減らし,左室機能を改善させるために,静注アミオダロン投与を考慮する647–650) IIa C重篤な左室機能障害や心不全を合併している心房細動または心房粗動患者に対して,速い心室応答を減らし左室機能を改善させるために,ジゴキシン静注を考慮する651) IIa C心房細動および心房粗動を合併する患者に対してIc 群抗不整脈薬を投与すべきではない643, 652) III Harm B

ACS では,刺激伝導系障害の結果,洞徐脈,房室ブロック,脚ブロックなどの徐脈性不整脈が起こりうる.ただし,その頻度は0.3 ~18% と比較的低く,ペースメーカの適応となる症候性徐脈性不整脈はさらに低い.ACS に伴う洞性徐脈は下壁梗塞に合併することが多く,また副交感神経活動亢進もその要因とされ655),多くは無症候性で一時的である.めまい,息切れ,失神,胸痛などの症状や血圧低下などの徴候が現れても,アトロピン(0.5~1 mg,5 分ごとに最高0.04 mg/kg まで)で回復することが多い.効果がなければアドレナリン(2~10μg/分)またはドパミン(2 ~10μg/kg/分)を投与するが,経皮的ペーシングを考慮してもよい594, 654).

徐脈や徐脈に伴う症状がなくとも,今後の完全房室ブロックへの移行が強く疑われる場合には,一時的ペーシングが必要となる場合がある.症候性房室ブロックの治療として,経皮的ペーシングまたはアトロピン投与が推奨される594, 654).下壁領域での心筋虚血発生後早期に認められる房室ブロックは,再灌流自体によりすみやかに洞調律に復帰することが多いとの報告がある656).ACS 急性期において一時的ペーシングが必要とされても,全患者が恒久的ペーシングの適応となるわけではない.また,心静止に対するペーシングの有益性は示されていない657–659).心静止に対しては,心肺蘇生を開始するとともにアドレナリンやバソプレシンを投与する.【恒久ペースメーカ植込みの適応】

房室ブロックに対する恒久ペーシングの適応は,ヒス-プルキンエ系またはより末梢での伝導障害の有無による.必ずしも症状の有無により恒久ペーシングの適応が決定されるわけではない.房室ブロックの消失が期待される場合や長期予後に悪い影響を及ぼさない場合は,恒久ペースメー

カの植込みを急ぐ必要はない.房室ブロック合併後1 週間以上経過してから自己の房室結節伝導が回復した例もある.房室ブロックを合併した症例の長期予後は,房室ブロックの程度ではなく,心筋傷害の大きさや心室内伝導障害の特徴に関連する660).

洞機能不全に対する恒久ペースメーカの適応は,心筋梗塞の有無によっては変わらない.ただし,洞機能不全が下壁心筋梗塞発症後1 時間以内または右冠動脈(RCA)の再灌流後に出現した場合は一過性のことが多いため,一時ペーシングが必要になっても,原則として恒久ペースメーカの植込みは避ける.

いずれも「不整脈非薬物治療ガイドライン(2018 年改訂版)」に準じて治療する661).

6 心不全の評価と治療

6.1 血行動態の評価

心不全とは「なんらかの心臓機能障害,すなわち,心臓に器質的および/ または機能的異常が生じて心ポンプ機能の代償機転が破綻した結果,呼吸困難・倦怠感や浮腫が出現し,それに伴い運動耐用能が低下する臨床症候群」と定義され,臨床的な病態は低心拍出量と肺うっ血である662). STEMI の場合,生存心筋の絶対量が急激に減少することにより,心臓全体として収縮能および拡張能が低下する.左室心筋の20% 以上が梗塞に陥ると心不全徴候が出現し, 40% を超えると心原性ショックに陥るといわれる663).1 回の梗塞による心筋壊死量が少なくても,心筋梗塞の既往例が再梗塞を起こした場合や,入院時に心不全徴候がなくても,経過中に梗塞拡大(extension)をきたした場合には心不全を併発する.心筋梗塞急性期のポンプ失調の重症度を主に聴診所見から評価した分類として,代表的なものにKillip 分類がある93, 664)(表3).Killip 分類は,治療方針の決定や急性期予後の推定に有用であり,今日でも日常臨床において繁用されている93, 664).再灌流療法が普及した今日でも,急性心不全を合併したSTEMI の死亡率は依然として高い22, 665, 666).とくにKillip 分類クラスIV の心原性ショックの死亡率は高く,2012 年の東京都CCU ネットワークの公表データによると,院内死亡率は男性が32.8%,女性が39.8% と,院内死亡の最大原因である.しかし,心原性ショック合併患者でも,早期の再灌流療法を

表58 徐脈性不整脈に対する一時的ペーシング適用の推奨

とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

以下の徐脈性不整脈に対して一時的ペーシングを行う594) 1 完全房室ブロック2 薬物治療に反応しない症候性徐脈3 Mobitz II 型第2 度房室ブロックに2

枝ブロックまたは新規脚ブロックを合併I C以下の徐脈性不整脈に対して一時的

ペーシングを考慮する654) 1) 上記3以外のMobitz II 型第2 度房室ブロック2) 上記3以外の房室結節伝導障害を伴う2 枝ブロックまたは新規脚ブロックIIa C

中心とした治療法の進歩により生存率が向上したことが示されている198, 667).予後に影響する因子としては,年齢,性別,低体重,収縮期血圧,心拍数,梗塞部位,発症から治療までの時間,高血圧,糖尿病,心筋梗塞の既往,血清乳酸値やクレアチニン値などがあげられる45, 196, 197, 668).

Swan-Ganz カテーテルで得られる血行動態の諸指標から,心筋梗塞急性期の重症度をより正確に把握できるようになった669).Forrester らは200 例のAMI の急性期血行動態を測定し,肺うっ血や末梢循環不全などの臨床症状の出現と血行動態測定値がよく一致することを見出し, PCWP とCI を用いて以下に示す4 つの血行動態群(hemodynamic subset)に分類した670).

サブセットI:PCWP ≦18 mmHg,CI >2.2 L/ 分/m2

ポンプ失調のない群であり,鎮痛,安静などの一般的治療を行う.ただし,禁忌がなければ硝酸薬点滴静注,ACE阻害薬,ARB やβ遮断薬の投与は行ったほうがよい.サブセットII:PCWP >18 mmHg,CI >2.2 L/分/m2

左心不全状態.左室収縮力および拡張能が低下し,二次的に左室前負荷が増加して心拍出量を維持している状態.通常,肺うっ血が認められる.利尿薬と血管拡張薬の適応となる.サブセットIII:PCWP ≦18 mmHg,CI ≦2.2 L/分/m2

左室前負荷が十分でない状態.脱水,右室梗塞,高齢,徐脈などが関与している.治療の第一は輸液を行うことであるが,カテコラミンの点滴静注が必要になることもある.徐脈に対しては一時ペーシングを行う.サブセットIV:PCWP >18 mmHg,CI ≦2.2 L/分/m2

半数以上が心原性ショックであり,広範囲の梗塞と考えられる.カテコラミン投与で改善傾向がなければ,IABP, VA-ECMO(PCPS)などの補助循環を考慮する.

Nohria らは,ベッドサイドの身体所見から循環動態の異常を評価できるNohria-Stevenson 分類を提唱している662, 671).詳細な臨床徴候の観察から肺うっ血および組織低灌流の有無を評価し,Forrester 分類に類似した4 つの病態に分ける分類であり,治療方針の決定に有用である.

合併症のないAMI 例のほとんどは,観血的な血行動態評価を行わなくても,血圧,心拍数,尿量,胸部聴診所見,胸部X 線所見などからポンプ失調の重症度,治療に対する反応をみることが可能である672).Swan-Ganz カテーテルから得られる各種測定値は,カテーテルの先端の位置が不適切な場合など,必ずしも正確な数値が反映されないことがある.また,頻度は低いがカテーテル挿入,留置時に,心室不整脈,脚ブロック,肺出血,感染,カテーテル血栓症などの合併症を生じることもある.2005 年,ICU 患者を

対象とした前向きメタ解析で,Swan-Ganz カテーテルの使用の有無は死亡率に影響を与えないことが報告された673).このため,本カテーテルの適応は狭まっており,得られる情報による利益がそのリスクを上回るときに施行すべきである.低血圧,心原性ショックを合併した患者に対しては,橈骨動脈から動脈圧をモニタリングすることが有用である.これにより動脈血ガス分析なども繰り返し行うことができる.Swan-Ganz カテーテルおよび動脈ラインのいずれも5日を超えて同一部位に留置しないことが望ましく,必要性がなくなった際にはすみやかに抜去すべきである674).

6.2 肺うっ血,急性肺水腫

STEMI 患者における初期治療の原則は,早期に再灌流療法を行うことである.重症心不全患者では血栓溶解療法よりもprimary PCI が有効であるといわれている685, 686).

酸素吸入は組織低酸素状態を改善するために必要であ

表59 肺うっ血,急性肺水腫の治療に関する推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

低血圧,腎不全,両側腎動脈狭窄などの禁忌がなく, LVEF 40% 以下の患者に対してACE 阻害薬を投与する542, 675) I A重篤な腎機能障害や高カリウム血症がなく,LVEF 40%以下の患者に対してミネラルコルチコイド受容体拮抗薬を投与する544) I A容量負荷を伴う肺うっ血患者に対して利尿薬を投与する676, 677) I C低血圧がない患者に対して,硝酸薬を投与する676, 677) I C酸素飽和度90% 未満の肺うっ血患者に対して,酸素療法(NPPV を含む)を行う678–681) I C心エコー法により心機能や機械的合併症の有無を評価する677) I C肺うっ血患者に対して塩酸モルヒネの投与を考慮してもよい682, 683) IIb B低血圧 (収縮期血圧90 mmHg 未満または平常時にくらべ30 mmHg 以上の低下) を伴う肺うっ血患者に対して,血管収縮薬,強心薬の投与を考慮してもよい677) IIb C薬物治療抵抗性の肺うっ血患者に対してIABP 使用を考慮してもよい684) IIb C

る.酸素飽和度を指標に適宜投与量を増減するが,酸素化が不十分な場合にはマスクを用いた非侵襲的陽圧換気療法(NPPV)が行われ,良好な成績が報告されている678–681).陽圧換気を吸気時に行えば圧支持換気(PSV),呼気時に行えば呼気終末陽圧呼吸(PEEP),吸気,呼気それぞれに陽圧を設定すれば二相性陽圧換気(BiPAP),呼気と吸気が同じ圧なら持続陽圧換気(CPAP)とよばれる.これらが無効または禁忌の場合は気管内挿管を行い,呼吸管理する687).

急性期に前負荷を減少させるための薬物としては,塩酸モルヒネ,硝酸薬,利尿薬がある676).塩酸モルヒネには鎮痛効果だけでなく血管拡張作用と鎮静による心拍数減少作用があり,3 ~5 mg を静注する682).硝酸薬(ニトログリセリン,イソソルビド),カリウムチャネル開口薬(ニコランジル)は,低用量では静脈系を拡張して前負荷を軽減する一方,高用量では動脈系に作用して後負荷を軽減することにより肺動脈圧を低下させ,CI を上昇させる.投与量は収縮期血圧90 ~100 mmHg を維持する範囲で用いる.ただし,高齢者,動脈硬化の著しい患者,高血圧の既往がある患者などでは,尿量や末梢循環状態を観察しながら目標血圧を高めに設定しなければならない場合がある.利尿薬の第一選択はフロセミドであるが,発症前に利尿薬を服用していない患者では10 mg の少量から静注して効果の反応をみる.高齢者や脱水のある患者では著明な血圧低下をきたすことがあるため,注意が必要である.一方,腎不全,利尿薬服用中の慢性心不全患者に対しては,さらに高用量の投与が必要である.利尿薬使用時は,血清ナトリウム,カリウム,マグネシウム値などの電解質に変動を生じるため,これらを適宜補正する必要がある.ループ利尿薬や他の利尿薬で効果不十分な心不全で,体液貯留のある低ナトリウム血症では,水利尿薬であるバソプレシンV2 受容体拮抗薬(トルバプタン)

688)の有効性が期待される.血管拡

張作用と利尿作用を併せもつ薬剤として,本邦では心房性ナトリウム利尿ペプチド(ANP)であるカルペリチドが心不全治療薬として認可されている.カルペリチドには強力な血管拡張作用と利尿作用に加え,交感神経系,レニン・アンジオテンシン系,バソプレシンなどに対する生理的拮抗作用があり,心保護薬としての効果や腎保護作用も期待できる689–691).

6.3 低心拍出量状態

低心拍出状態の患者では,血圧が正常範囲であっても四肢冷感,チアノーゼ,乏尿,精神機能低下などがみられる692).低心拍出状態は機械的合併症患者に多くみられるが,急性下壁梗塞では右室梗塞の存在を見逃してはならない.このような患者の死亡率は高く,積極的に診断・治療

すべきである.容量負荷の所見がない患者に対しては迅速な輸液を行い,強心薬による血行動態補助としてカテコラミンの点滴静注(通常ドブタミン1 ~5μg/kg/分)を行う.薬物治療の反応が不良な場合にはIABP の適用を考慮する.臓器灌流に必要な血圧の水準が維持されていれば,血管拡張薬を併用して後負荷を低下させる.PCI,冠動脈バイパス術(CABG)による冠血行再建は心筋虚血を改善し,血行動態を安定化させるために有効である.VSP,乳頭筋断裂,自由壁破裂などの機械的合併症に基づく血行動態の障害に対しては,薬物治療は無効であり,IABP の考慮と早期の積極的な外科治療が必要である.

6.4 心原性ショック

心筋梗塞による心原性ショックはきわめて死亡率の高い病態である.多くは広範な左室収縮力低下によるが,心筋梗

表60 心原性ショックの治療に関する推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

PCI が不適切な患者に対してCABG による早期冠血行再建を行う199, 271) I B動脈圧モニタリングを行う677, 693) I C心エコー法により心機能や機械的合併症の有無を評価する677, 693) I C機械的合併症を有する患者に対してハートチームで協議する677, 693) I C酸素療法および機械的呼吸補助を行う678–681) I C機械的合併症による心原性ショック患者に対してIABP を使用する662, 677) I C薬剤不応性心原性ショック患者に対してVA-ECMO の適用を考慮するIIa C PCI またはCABG による完全冠血行再建を考慮する199, 271) IIa C Swan-Ganz カテーテルによる血行動態モニタリングを考慮してもよい673) IIb B利尿薬抵抗性の心原性ショック患者に対して限外濾過を考慮してもよい694,

695) IIb B強心薬および血管拡張薬による血行動態補助を考慮してもよい693, 696) IIb C心原性ショック患者に対してルーチンのIABP 使用は推奨されない580, 697, 698) III No benefit B

塞後の機械的合併症に基づく場合もあるため,心エコー法による原因検索が重要である699).1収縮期血圧90 mmHg未満または平常時より30 mmHg 以上の血圧低下,2乏尿(20 mL/時未満),3意識障害,4末梢血管収縮(四肢冷感,冷汗)のすべてを満たしている場合に心原性ショックと診断されるが,このような病態が疑われた場合には原因検索と同時に緊急処置を開始する.STEMI 後の心原性ショック患者の約10 ~15% では体内水分量が不足しているとされ,約30% では胸部X 線上の肺うっ血が認められないため92),動脈カニューレで血行動態を監視しながらカテコラミン,利尿薬の投与,輸液量の調節を行う.血圧が90 mmHg 以上でも組織低灌流状態がみられる場合にはプレショックと考え,ショックと同様の対応をする必要がある.多数の心原性ショック患者を検討したSHOCK Registry では,来院時にショック状態の患者は9% と少ないにもかかわらず,心筋梗塞発症6 時間以内には47%,24 時間以内には74% に増加することが報告されている700).この理由として,来院時点では重症心不全やプレショックの診断が十分になされていないこと,ようやく代償されている患者に血圧低下作用のある薬剤が投与されていることなどが考えられる.このような重症患者では,ショックの前兆の有無を的確に把握し,再灌流療法を含む的確な治療を迅速に行うことで,ショックを予防することが重要である.

心原性ショックの初期治療の基本は,血圧低下例ではドパミン5 ~15μg/kg/分,血圧維持例ではドブタミン2 ~ 15μg/kg/分の点滴静注である.単剤で効果が不十分の場合は両者を併用し,さらに循環動態が維持できない場合はノルアドレナリン(0.03 ~0.3μg/kg/分)を追加しすみやかにIABP を併用する684).この状況下でも効果が不十分の場合はVA-ECMO(PCPS)を用いる701).ドパミンはノルアドレナリン前駆物質であり,用量により作用が異なる.低用量(<2μg/kg/分)では末梢のドパミン受容体にだけ作用することで腎血流増加作用を示し,中等量(>2μg/kg/分)ではβ受容体に作用することで心筋収縮力を高め,5μg/kg/分以上ではα作用により血管収縮作用を示す.ドブタミンはβ1 受容体を介して心筋収縮力を増加させ,通常,2μg/kg/分程度の低用量で開始し漸増する.カテコラミンの点滴静注でも効果がない低心拍出量の場合は,ホスホジエステラーゼ(PDE)III 阻害薬(ミルリノン,オルプリノンなど)やアデニル酸シクラーゼ刺激薬(コルホルシンダロパート)を投与することもある.今日ではSTEMI に対して再灌流療法が広く行われているが,心原性ショック合併例ではすみやかな再灌流の成否が予後を左右する.1996 年から1998 年に,本邦でSTEMI 患者3,113例を対象として行われた多施設後ろ向きの検討では,心原性ショックの合併は126 例(4%)であり,死亡率は59%

と高かった.このうち再灌流療法に成功した群の死亡率は42% であった702).また,心原性ショックを合併したAMI患者を,PCI またはCABG による緊急冠血行再建を行った152 例と,初期内科的安定化を図った150 例の2 群に無作為に割り付け,30 日,1 年までの全死亡率を比較したSHOCK trial では,緊急冠血行再建は30 日の全死亡率を低下させなかったが(46.7% vs 56%),1 年(53.3% vs 66.4%,P <0.03)の死亡率を有意に低下させることが示された271).また,75 歳未満では30 日死亡率も低下させることが明らかにされ,重症心不全や心原性ショックを合併した患者ほど冠血行再建を積極的に考えるべきであるとされている199, 271).心原性ショック患者に対するprimary PCIについては,本ガイドラインの「第4 章1.3 心原性ショック」を参照されたい.緊急の冠血行再建を施行できない場合や専門施設への搬送までに時間を要する場合は,血栓溶解療法が有用であるとされている703).β遮断薬やACE 阻害薬などの降圧薬を服用している例では,血行動態が安定するまではこれらを中断するが,ショックから回復後は肺うっ血の消失を確認した後,退院までにこれらの薬剤を少量から開始すべきである.

7 右室梗塞

下壁STEMI の約半数に右室虚血が合併するといわれているが,臨床的に問題となる右室梗塞の合併率は10 ~ 15% 程度で,右室に加え左室の障害範囲が広い場合には低心拍出状態となる105, 704).RCA 近位部の閉塞により右室梗塞を合併すると,V4R 誘導などの右側胸部誘導で1 mm 以上のST 上昇を認める.身体所見では,低血圧,ショックに加えて,静脈怒張,Kussmaul 徴候,奇脈が重要である105).右室梗塞時に低心拍出状態が発生する機序は,1右室収縮力低下による左室の前負荷減少,2右室拡張に基づく心室中隔左方偏位および心嚢内圧上昇による左室のコンプライアンスの低下である.右室梗塞の診断基準を表61 に示す705, 706).右室梗塞の治療の原則は,右室前負荷の早期維持,右室後負荷の低下,強心薬による右室機能障害の治療,房室同期の維持であり,このためには早期再灌流が重要である.血行動態管理としてSwan-Ganzカテーテルを用いたモニタリングが有効である.典型例では右房圧が10 mmHg 以上に上昇し,右房圧とPCWP の差が5 mmHg 以下となり(右房圧/PCWP >0.8),右房圧波形で深く急峻なy 谷(noncompliant 波形)が認められ

ることが多い.心拍出量を維持するためには生理食塩液または低分子デキストランによる急速大量輸液を行い,左室の前負荷を増加させる必要がある.その場合,PCWP を15 mmHg 程度に維持するように心がける.しかし,右室機能低下例への大量輸液時には,心室中隔が左室側に圧排されて左室容量が低下し,血行動態が悪化することもある.また,PCWP が18 mmHg 以上に上昇すると左心不全徴候が出現する可能性がある.急速大量輸液500~1000 mLで反応がない場合はカテコラミン,さらにはIABP や右心補助心臓の適応となることもある707).硝酸薬や利尿薬の投与は著明な低血圧を引き起こす危険性があるため,きわめて慎重に行わなければならない.房室ブロックや心房細動などの不整脈を合併した場合には,心房心室順次ペーシングや電気的除細動を早期に行う必要がある708).早期の再灌流療法は右室機能を改善し,房室ブロックの発現を予防するとされている709, 710). 8 機械的合併症の評価と治療

AMI 後の機械的合併症は,左室自由壁破裂(LVFWR),心室中隔破裂(VSR または心室中隔穿孔[VSP]),乳頭筋破裂(PMR)の3 病態を示す.発症の原因はAMI によって脆弱になった心筋の断裂である.左室自由壁で心筋の断裂が発生するとLVFWR,心室中隔で発生するとVSR,乳頭筋で発生するとPMR となる.LVFWR では心タンポナーデ,VSR とPMR では急激な心内血流の変化により,AMI 後の突発的な循環不全,ショックに陥ることも多く,いずれも非常に死亡率の高い合併症である.とくにLVFWR は発生率が低いにもかかわらず,STEMI 患者の入院死亡原因として,心原性ショック,心不全に次いで多いことが報告されている711). 1 発生率

2010 年に報告されたAPEX-AMI レジストリーでは, STEMI 患者5,745 例のうち,機械的合併症は52 例(0.91%)に発生し,LVFWR が0.52%,VSP が0.17%, PMR が0.26% であった712).歴史的には,再灌流療法前の時代,血栓溶解療法時代,ステント留置を含むPCI の時代へとAMI の治療法が進歩するにつれて,AMI 後の機械的合併症の発生率は減少している713). 2 発生時期と発症機転

以前は,AMI 発症2,3 日後~1 週間に機械的合併症が発生しやすいといわれていたが, AMI 発症後24 時間以内に多く発生しているという報告もある382).入院治療の遅れ(AMI 発症後24 時間以上),血圧を上昇させるような発症後の身体活動,高齢,女性,初回AMI などが発生の危険因子としてあげられる714).逆に,再灌流療法,β遮断薬, ACE 阻害薬,アスピリン使用などが発生率を低下させる効果があると報告されている713). 3 診断

いずれの病態も急激に循環動態が変化し,緊急処置を要

表62 機械的合併症の治療に関する推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

心エコー法により機械的合併症を迅速に診断し,外科的治療について心臓外科医にコンサルトするI C機械的合併症による心原性ショック患者に対してIABP を使用するI C

表61 右室梗塞の診断基準

(「後藤葉一:右室梗塞,冠動脈疾患の集中治療(平盛勝彦,斎藤宗靖,土師一夫編),p119,1988,南江堂」705)より許諾を得て改変し転載)

A.剖検

B.大基準• 心電図でV4R 誘導のST 上昇(0.1 mV以上) • 心エコーで右室のakinesis またはdyskinesis • 平均右房圧≧10 mmHg かつ(平均肺動脈楔入圧-平均右房圧)≦5 mmHg • 右房圧のnoncompliant 波形• 肺動脈圧の交互脈または早期立ち上がり

C.小基準• 下壁梗塞• 心エコーでの右室の拡大• 平均右房圧≧6 mmHg(安静時) • Kussmaul 徴候• 99mTc ピロリン酸の右室への集積

確定診断1.剖検診断2.臨床診断• 大基準2 項目以上• 大基準1 項目と小基準2 項目以上(心エコー,平均右房圧の項目は重

複しないこと) • 小基準4 項目以上

することが多い.ER またはベッドサイドでの診断が必要不可欠であり,心エコー法は非常に有効である.心エコー法において,LVFWR では心タンポナーデ,VSR では心室中隔を介した左-右短絡血流,PMR では高度の僧帽弁逆流,僧帽弁逸脱,断裂した乳頭筋が観察されることで,ほぼ診断は確定される. 4 治療

特殊な例を除いて外科的治療以外に救命方法はないが,これまでの報告では外科的治療の成績は不十分である.理由は急激な血行動態の破綻による全身状態の悪化である.したがって,VA-ECMO(PCPS)やIABP を迅速に使用し,循環を維持して全身状態の悪化を回避し,早期に外科的治療を行うことが治療成績を向上させると考えられる.

8.1 LVFWR

1 病態

1980 年代,LVFWR はAMI 後死亡の10% 前後を占め,他の機械的合併症(VSR:1 ~2%,PMR:0.5 ~5%)にくらべて多いと報告されていた715).しかし,PCI の普及によって発生率は減少し,最近では貫壁性心筋梗塞の1% 以下,発生時期はAMI 後7 日以内と報告されている100).

LVFWR は,梗塞部が突然破裂して急速に循環虚脱に陥るblow out 型と梗塞部からじわじわと出血するoozing 型に分類される.発生の危険因子として,高齢,女性,高血圧,閉塞した冠動脈への再灌流の遅れや初回AMI などがあげられている. 2 診断

AMI 後の循環不全合併例には,ただちに経胸壁心エコー法を行うべきである716).血行動態が比較的安定しており, CT 検査がすぐに行える環境であれば,CT 検査も有用である.心嚢液貯留を認め,心タンポナーデの徴候があり,心嚢穿刺で血液が排出されば確定診断となる. 3 治療

LVFWR の生存率は手術治療なしでは極端に低く,緊急手術が生存のための唯一の選択肢となる.まず血行動態の回復,維持が救命のための絶対条件で,蘇生処置としてVA-ECMO,IABP の緊急導入を要する場合もある.循環が維持できている場合においても,IABP による補助循環は後負荷低減により左室壁の圧負荷を軽減することから,破裂部位の拡大,手術後の縫合線の裂開を防止する効果が期待できると考えられる.

それと同時に心嚢ドレナージを併行することが重要である.経皮的心嚢ドレナージは,心嚢内に血腫が形成されるとその効果が不十分となることもあるため,緊急開胸血腫除去を行う必要もある.

oozing 型では手術時にすでに出血が止まっている場合も多く,非縫合術式の良好な成績が報告されている717–721).非縫合術式は人工心肺なしでも行えるため,出血傾向を助長することなく止血効果が得られる.blow out 型では,梗塞部切除とともに直接縫合閉鎖,パッチ縫合閉鎖など心筋断裂部位の縫合閉鎖術が必要となる717, 719, 722).脆弱化した心筋への縫合は縫合線での再破裂の危険が高いため,健常部に縫合することが重要である. 4 治療成績

診断技術の向上,手術術式の進歩にもかかわらず, LVFWR の死亡率は80% 前後と高く,とくにblow out 型の死亡率は高い383, 718, 723).一方,oozing 型の生存率はblow out 型よりも高い.2017 年の冠動脈外科全国アンケート調査結果では,手術が行えた例での死亡率はblow out型で66.6%,oozing 型で20.2%,全体では35.1% であった.LVFWR の救命には,突発的な循環虚脱に対して心嚢ドレナージ,VA-ECMO などで迅速に循環を維持しながら手術室に搬入することが最も重要である.

8.2 VSR

1 病態

VSR の報告は,1847 年のLatham の病理解剖所見が最初といわれている724).AMI に対する積極的なPCI などの血行再建によりVSR は減少傾向にあり,発生率は血栓溶解療法前の時代では1 ~2%,血栓溶解療法時代では0.4 ~ 0.6%,現在では0.17 ~0.31% となった712, 725–727).ただし発生率は減少したが,死亡率は今も41 ~80% と高い728). 1990 ~2007 年の15 万人弱のAMI 患者の集計資料では,入院死亡,1 年死亡は1990 ~1992 年でそれぞれ41%, 60%,2005~2007 年でそれぞれ44%,56% と変わっていない.内科的治療にくらべて外科的治療の利点は入院生存率を向上させることのみであり,30 日生存率,1 年生存率には効果がみられなかったことが報告されている.突然の重度の循環不全による全身状態の悪化が,1 年生存率に大きく影響を及ぼしていると推測される723).

心室中隔を栄養する冠動脈は,前壁側心尖部領域を左前下行枝(LAD)が灌流し,後壁・心基部付近を右冠動脈(RCA),左優位の左回旋枝(LCX)から分岐する中隔枝が灌流する728).LAD の閉塞による前壁梗塞では心尖部近くの心室中隔が穿孔し,RCA または左優位のLCX の閉塞による下壁側壁梗塞では心室中隔後壁の心基部近くが穿孔する傾向にある.発生率は前壁,下壁梗塞ほぼ同等と報告されている.

VSR は,1 枝病変で側副血流が欠如した症例で起きやすく,他の機械的合併症も同様の傾向といわれている382, 729, 730). VSP によって心室レベルで左-右短絡が形成される.短絡量,心筋梗塞の範囲,右室梗塞や気絶心筋(myocardial stunning)などの影響を受け,VSR を合併しても血行動態が比較的安定している例から,重度の循環虚脱に陥る例まで多様な病像を示す731). 2 診断

診断法は基本的に聴診,心エコー法,左室造影を含む心臓カテーテル検査である716).聴診では胸骨左縁にLevine 2 ~4 度の全収縮期雑音が聴取される.経胸壁心エコー法では,カラードプラ法により心室中隔の左右血流シグナルが確認されれば診断は確定される.左室造影では,左前斜位で左室から右室への短絡血流が確認できる.また, Swan-Ganz カテーテルにより右房と肺動脈の間で酸素飽和度の上昇が確認されればVSR が強く疑われ,短絡量も算出できる. 3 治療

基本的治療方針は,手術により左室-右室間の短絡血流を遮断することである.2000 年に報告されているGUS- TO-I 試験では,死亡率は外科治療群が47%,内科治療群が94% であった727).

基本となる術式はDaggett 法(パッチ閉鎖術)とDavid法(infarct exclusion 法:梗塞部を大きなパッチで広く覆い,梗塞部を左室から隔絶する術式)の2 つである732, 733).近年,これらの術式の問題点を解決するための変法も多く報告されており,外科治療成績の向上が期待されている.日本冠動脈外科学会の2017 年の全国アンケート集計では,前壁のVSR ではinfarct exclusion 法がやや多く選択されているが,後壁のVSR ではパッチ閉鎖法が多く選択されている734). 4 治療成績

日本冠動脈外科学会の2017 年の全国アンケート集計で, VSR の手術死亡率は,2000 年前後から20 ~30% で推移しており,2017 年は23.2 % と報告されている734).前壁のVSR の死亡率は全体では21.2% であり,術式別ではパッチ閉鎖法が23.8%,infarct exclusion 法が22.9% で,術式による差はなかった.後壁のVSR の手術死亡率は27.1%で,前壁にくらべやや高くなっている.

1999 ~2010 年に米国胸部外科学会(STS)のデータベースに登録された2,876 例を集計した結果では,手術死亡率は全体では42.9% と報告されているが,待機手術で13.2%,緊急手術で56.0%,救命的手術で80.5% であり,発症早期に手術を迫られるような血行動態となった症例では手術成績が不良であった735).発症から手術までの時間と手術死亡率が負の相関を示すことは多く報告されてお

り,死亡率は24 時間以内の手術では60% 以上,一週間以内では54%,7 日以降では18% という報告もある736). AMI 急性期の手術では,梗塞心筋の脆弱性から縫合線の裂開による短絡血流が残存し,早期手術成績の低下を招いていると推測されている.そのため,VSR 発症後の循環動態が機械的循環補助の併用などによって比較的安定している場合は,AMI 発症からVSR 手術までに,梗塞心筋の脆弱性が改善すると想定される1 ~2 週間の待機期間を設けることは,術後の短絡血流残存のリスクを減らすための治療戦略として理にかなっている.ESC の心不全に関するガイドラインでは,短期間の機械的補助はクラスIIa である737).循環不全によって全身状態が悪化している症例では,LVAD などの強力な循環補助を長期間行い,全身状態,心筋の脆弱性が改善した後に外科手術,心移植へ橋渡しすることによって,治療成績が改善する可能性があることも報告されている738–743).

さらに,カテーテル治療として経皮的VSR 孔閉鎖術も行われている744, 745).現状では完全に短絡血流路を閉鎖することは難しいが,短絡血流量を減らしてVSR 閉鎖手術への橋渡しをする効果は十分に期待できる746).

8.3 PMR

1 病態

PMRはAMI 後の再灌流療法の普及によって少なくなり,発生率は1% 以下との報告がある747, 748).PMR は入院治療の開始が遅れた例に合併することが多く,PMR 非合併例にくらべ高齢,高血圧の既往,下壁梗塞の例が多い749). PMR の70 ~80% はAMI 後5 日以内に発症するという報告もある747, 748).

乳頭筋には前乳頭筋と後乳頭筋がある.前乳頭筋はLAD とLCX の2 枝,後乳頭筋はRCA 1 枝から灌流されていることが多く,後乳頭筋断裂の発生率が約90% と高い750–752).また,PMR 全体の21.4% で両乳頭筋が断裂していたという報告もある717).

PMR は貫壁性梗塞でなくても発生する.発生率はSTEMI,NSTEMIとも変わらないという報告が多いが,27%がSTEMI,73% がNSTEMI だったとの報告もある753, 754).

PMR は,乳頭筋の断裂のパターンから完全断裂型と部分断裂型に分けられる.部分断裂型はさらに,乳頭筋の複数に分かれた先端であるmultiple head の1 つが外れる型と,乳頭筋が部分的に断裂して後に完全断裂に進展する可能性のある型に分けられる.完全断裂の発生率は 30% 前後から90% 以上までと,報告による幅が大きい717, 752–754).

PMR の70 ~90% の症例が,発症した時点で心原性ショックに陥る752).完全断裂型のほうが僧帽弁の逸脱範囲が広く,発症時にショックに陥りやすい.部分断裂型の58%,完全断裂型の80% が,ショックのためにIABP が必要な状態になるとの報告がある754). 2 診断

PMR の診断の基本は,心原性ショック状態のAMI 患者で,心尖部から胸骨左縁にかけて出現する比較的高調な全収縮期雑音である.III 音の亢進による心室性奔馬調律を伴うことが多い.確定診断には経胸壁心エコー法が最も有用であり754),動揺弁尖(flail leaflet)の検出による診断感度は88 ~93% と高い.心エコー法での主要な4 徴候は,左室内にみられる左室運動と関連しない奇異な可動性の組織,弁尖の逸脱,僧帽弁逆流,非梗塞部の左室壁運動の亢進である755).感染や胸部鈍的外傷などによっても乳頭筋と弁尖を連結する腱索が断裂することがあるが,腱索断裂では断裂部の先端が細く,鞭のようにしなっている点で,乳頭筋組織が腱索の先端に塊状に付着しているPMR と鑑別できる.経胸壁心エコー法の画像が明瞭に描出されない場合は経食道心エコー法が有用である756). 3 治療

僧帽弁手術が行われる以前のPMR の保存的治療では死亡率は80% であり,現在は外科的治療が治療の第一選択である.確実に僧帽弁閉鎖不全を修復するため,僧帽弁置換術が選択されることが多い717).しかし,部分断裂型で病変範囲が比較的小さい症例や,健常な乳頭筋が残存している症例では,断裂した乳頭筋を健常乳頭筋に固定する術式,健常な乳頭筋を使って人工腱索を形成する術式も行われている757).最近では経皮的僧帽弁固定用クリップを使った術式も報告されている758). 4 治療成績

外科的治療の進歩により,手術後の死亡率は30% 前後から最近では9% にまで改善した717, 752–754).他の機械的合併症と同様に,発症時の急激な血行動態の悪化に適正に対処し,手術室に搬送することが治療成績を向上させる. 9 急性腎障害

ACS の後に発生する急性腎障害(AKI)の機序として,造影剤誘発性腎症(CIN),コレステリン塞栓,心原性ショックによる腎血流低下などが知られている.とくに梗塞サイズ・リスク領域が大きく,血行動態が不安定な症例では,primary PCI 後のAKI の原因は単一ではない.

AKI の国際的な診断基準として,次の3 分類が汎用される.2004 年にAcute Dialysis Quality Initiative(ADQI)により作成されたRIFLE 分類,2007 年にAcute Kidney Injury Network(AKIN)により作成されたAKIN 分類, 2012 年にKidney Disease, Improving Global Outcomes (KDIGO)により作成されたAKI のガイドライン(KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury)

770)で

ある.ACS 患者では,造影剤を使用しない場合でもAKIの発症にショックが関連することが知られており,その原因として心拍出量の低下,静脈うっ滞による腎血行動態の変化が関与するとされる.また,免疫・炎症反応,アシドーシスや急性高血糖の要因によってもAKI を発症しやすい状態になる771).

さらに,CAG,PCI を行った際のCIN は大きな要因で

表63 CAG,PCI 後のAKI(CIN を含む)予防に関する

推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

不必要な造影を避け,造影剤の使用量を可能なかぎり減らす努力をする759–

761) I B腎機能低下が認められる患者に対してPCI 施行前後に生理食塩液の輸液を行う762) I B腎機能低下が認められる患者に対して造影前に重炭酸ナトリウム(重曹)液の短時間投与を考慮してもよい763) IIb C CKD 患者に対して,カテーテル検査やPCI 施行後にCIN を予防する目的で血液透析・血液ろ過を行うことは推奨されない762, 764–766) III No benefit B肺うっ血が認められない患者に対して利尿薬 (とくにループ利尿薬) を投与すべきではない767) III Harm B造影剤使用前後24 時間に,非ステロイド系抗炎症薬を使用すべきではない762,

768, 769) III Harm C

ある.CIN はカテーテルに携わる医師なら待機的,緊急症例を問わずつねに念頭に置いておかなければならない合併症である.CIN の定義として,古典的には欧州泌尿生殖器放射線学会の「72 時間以内に血清クレアチニン(SCr)値が前値より0.5 mg/dL 以上または25% 増加した場合」(1999 年)

772)が広く使われており,日本腎臓学会・日本医学放射線学会・日本循環器学会共同編集による「腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン2018」762)でもこの定義が用いられている.

CIN はAKI の1 つであるという考えのもと,AKI の診断基準も導入されてきてはいるものの,CIN とAKI を同義にすることにはまだ意見は統一されていない.現在,CINの重症度分類として,前述の2018 年のガイドライン762)では,RIFLE 分類やAKIN 分類ではなくKDIGO のAKI 基準770)が用いられている(表64).

不安定な循環動態により生じたAKI に対しては,腎臓専門医と緊密な連携を行い,薬物の投与や輸液管理,血液浄化などを検討する.

CIN 発症には造影剤の使用量が関与しており,それを減らすことで発症が抑制されることが知られている759–761). PCI を必要とする患者ではCKD の存在自体がCIN 発症の危険因子である762).緊急PCI では待機的PCI とくらべ腎機能が悪化しやすく,治療前の腎機能低下例ほどその傾向は強いという報告がある773).ACS 患者でのCIN 発症に関連する因子は,前壁梗塞,再灌流時間が6 時間以上,多量の造影剤の使用量,貧血,血行動態が不安定,IABP の使用などである774, 775).CKD の併存の有無にかかわらず,血行動態が不安定であればCIN を発症しやすいとする文献776)もあることから,心機能が低下し,血圧が不安定なACS で緊急CAG,PCI の適応例では,腎機能悪化のリスクがあることを十分に説明し,血行再建に支障がないレベルで造影剤使用量を極力制限することや,PCI 前に心不全の発現・悪化に留意して輸液することが重要である. CIN について,日常の現場ではBrown やMehran らが

提唱したリスクスコア777, 778)が使用されることがあるが,これらのリスクスコアの有用性を前向きに検討した報告はなく,3 学会合同のCIN 予防ガイドライン762)では,リスクスコアの使用を推奨するのは適当ではないとされている.

CIN 予防のために血液透析を行うほうがよいという明確なエビデンスはない764–766).3 学会合同のCIN 予防ガイドライン762)でも,グレードD,つまり「無効あるいは害を示す科学的根拠があり,行わないように勧められる」とされており,本ガイドラインでもクラスIII とした.ただし,現在までにACS を対象とした検討は行われていない.

予防的な利尿薬の投与,とくにループ利尿薬はCIN を増加させることが報告されている767).このため,肺うっ血などがない場合には使うべきでない.

非ステロイド系抗炎症薬については,腎血流減少から腎機能を低下させる可能性があり,CIN 発症のリスクとなることが示されているが768),非ステロイド系抗炎症薬を用いた場合と用いなかった場合とを直接比較した結果ではない.Society for Cardiovascular Angiography and Interventions の勧告769)や3 学会合同のCIN 予防ガイドライン762)では,造影剤使用前後24 時間での非ステロイド系抗炎症薬の使用は中止したほうがよいとされている.

これまでの研究で,明確なエビデンスのあるCIN 予防策は,生理食塩液,重曹輸液などの等張性輸液製剤の造影検査前後の経静脈的投与,造影剤使用量の最大限の制限である.ただし,ACS 患者に対しては十分な検討はなされていない.

CIN の予防法は,1生理食塩液を造影開始6 時間前より1 mL/kg/時で輸液し,造影終了後は1 mL/kg/時で6 ~ 12 時間輸液,2重曹液(1.26%,152 mEq/L)を造影開始1 時間前より3 mL/kg/時で輸液し,造影終了後は1 mL/kg/ 時で4 ~6 時間輸液のいずれかである762).しかし,STEMI 患者のように,来院後ただちにPCI の施行が

表64 AKI の重症度(病期)

(日本腎臓学会,他.2018 762)より)

病期血清クレアチニン尿量

1 基礎値の1.5~1.9 倍,または ≧0.3 mg/dL の増加 6~12 時間で<0.5 mL/kg/ 時

2 基礎値の2.0~2.9 倍 12 時間以上で<0.5 mL/kg/ 時

3 基礎値の3 倍,または ≧4.0 mg/dL の増加,または 腎代替療法の開始,または 18 歳未満の患者ではeGFR <35 mL/分/1.73m2 の低下24 時間以上で<0.3 mL/kg/ 時,または12 時間以上の無尿

必要で輸液時間が短時間となる症例には十分なエビデンスがないことに注意が必要である.

重曹液の効果は生理食塩液と同等であるとする研究763)が報告されているが,症例数が限られているためクラス分類はIIb とした.カルペリチドやN アセチルシステイン(NAC)が有効とする少数例の報告もあるが,十分なエビデンスとはいえないため,今回のクラス分類には記載しなかった.また,輸液量は心機能や患者の状態に応じて補正する必要がある.

ACS 患者の多くではCAG に引き続いてPCI が施行され,造影遅延(slow flow)やno reflow 現象が出現することがあることから,造影剤使用量が増えることが少なくない.そのためCIN の発症に十分留意することが必要である.

10 出血性合併症

CAG の不利益として,侵襲的手技による合併症の発生,不必要なPCI の増加,それに伴う医療費の増大などがあげられる.一般にCAG の合併症による死亡率は0.2% 以下で,脳血管障害,心筋梗塞,出血などの合併率は0.5% 以下とされている780).本邦での心筋梗塞患者を対象としたカテーテル関連合併症に関する厚生省長寿科学研究事業研究班の調査では,CAG の合併症は60 歳未満で5.4%,70歳以上で9.1% に出現している781).とくに脳塞栓,脳出血などの重篤な合併症は高齢者に多い.したがって,事前に脳血管障害や重症高血圧の既往の有無を確認することが重要である.また,高齢者では皮膚や皮下組織が脆弱であり,カテーテル検査の際には穿刺部血腫や仮性動脈瘤などの血管損傷を生じやすいので注意を要する.十分な病歴の把握と身体所見から,カテーテル手技を安全に行い得るかを判断し,慎重にCAG の適応を決定する.その他,熱性疾患の合併,血液凝固線溶系の異常,重篤な造影剤アレルギー,高度の腎機能障害,高度の閉塞性動脈硬化症などは一般にカテーテル検査の禁忌であり,このような患者には原則として緊急CAG は避けるべきである.

出血はACS の病態として,安定冠動脈疾患にくらべて併発しやすく,また,PCI 後に必要な抗血栓薬の投与に

伴って問題となることが多い429).とくに心房細動合併例では,抗血小板薬に加えて抗凝固薬を併用することから,副作用としての出血の問題がより大きくなる可能性がある.出血性合併症は入院期間を延長させ,割合は低いものの生命予後に関連する場合もあり,出血はACS の予後予測因子として重要である.とくに消化管出血は大出血の基準に達していなくても深刻な状態であり,死亡および虚血性合併症と密に関連する779).また,ステント血栓症は消化管出血の合併例に多くみられ,その多くが致死性であることから,プロトンポンプ阻害薬(PPI)などを併用して早期の消化管出血を予防することが必要である.出血に関連する患者背景因子として,女性,高齢,血清クレアチニン,白血球数,貧血,STEMI または NSTEMI が,治療関連因子として,ヘパリンの投与,本邦では認可されていないが血小板糖蛋白IIb / IIIa 拮抗薬の投与が報告されている430).出血リスクのスコア化が報告されており,1STEMI, NSTEMI,2心原性ショック,3女性,4心不全の既往, 5PCI の既往,6NYHA IV 度の心不全,7血管疾患の既往,8年齢,9推定糸球体濾過量からスコアを算出するしくみとなっている782).

また,PCI の穿刺部位は経橈骨動脈アプローチを優先する783).経橈骨動脈アプローチと経大腿動脈アプローチの優劣を比較したRIVAL 試験289)では,30 日後の死亡,心筋梗塞,脳卒中の発生率は両群で同等であったが,血腫と偽性動脈瘤の発生率は経橈骨動脈アプローチ群で低かった.したがって,より出血性合併症の低い橈骨動脈を優先するが,手技自体は経大腿動脈アプローチのほうが容易なことが多く,PCI 術者の技量に応じて経大腿動脈アプローチも選択する.

11 その他の合併症

11.1 再梗塞,梗塞後狭心症

表65 出血性合併症予防に関する推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

消化管出血のリスクが高くアスピリン単独またはDAPT の服用患者に対してPPI を併用する779) I B

表66 再梗塞,梗塞後狭心症の治療に関する推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

内科的治療を強化し,リスクを評価したうえでCAG を施行する(適応があればPCI を施行する) I C

心筋梗塞急性期に,発症時と類似した胸部症状が出現した場合は心筋虚血由来である可能性が高く,硝酸薬やβ遮断薬などの薬物治療を強化する.また,診断のために心電図や心筋バイオマーカーの変化を評価する784).明らかな心筋バイオマーカーの再上昇が認められた場合には再梗塞と診断できるが,心筋梗塞発症後は心電図所見や心筋バイオマーカーは経時的に変化し,再灌流の有無や梗塞サイズの影響も受けるため,診断が難しいことも多い(とくに発症24 時間以内).したがって,心電図,心筋バイオマーカー,心エコー所見なども含め臨床所見から総合的に診断する必要がある.

ステントを用いたprimary PCI 施行例に心筋虚血由来の胸痛が発生し,ST 再上昇が出現した場合には,ステント内血栓症(急性および亜急性血栓症)を疑う.抗血小板薬と薬剤溶出性ステント(DES)の改良で,急性期のステント血栓症による再梗塞はベアメタルステント(BMS)時代より低率となったが785, 786),重症で迅速な冠血行再建が必要とされることが多い.

11.2 急性心膜炎

急性心膜炎は心筋梗塞発症数日後に高率に発生する.心膜炎の合併例では梗塞サイズが大きく,ときに心不全を生じることもある787, 788).胸部症状は吸気時や臥位で増強することが多い.心膜摩擦音が聴取されれば診断は確定的であるが784),短時間しか聴取されないこともあり,頻回に聴診する必要がある.梗塞サイズの大きいQ 波梗塞の場合や,再灌流療法非施行例で虚血症状としては典型的でなくても胸部症状を訴え,心膜液貯留が増加した場合には, “oozing rupture” の発生も念頭に置く必要がある789).

治療の第一選択はアスピリン(1回0.33~1.5 g,1日1.0 ~

4.5 g,適宜増減,ただし最高量まで)である.非ステロイ

ド系抗炎症薬は痛みを軽減する目的で使用してもよいが,心筋瘢痕の菲薄化や梗塞拡大を起こす危険があり,長期間使用すべきではない.とくにイブプロフェンはアスピリンの抗血小板作用に干渉するため,用いるべきではない790).コルチコステロイドは梗塞瘢痕の菲薄化や心破裂に関与するため791, 792),原則として使用しない.また,心膜炎再発例に対しては,痛風発作の緩解および予防で用いられるコルヒチンの有効性も報告されているが,本邦では保険適用外である793–795).

11.3 脳卒中

急性脳卒中は,心筋梗塞の0.75 ~1.2% に発症すると報告されており796–798),その死亡率は 40% と高い797).脳梗

塞の既往,高血圧,高齢,低心機能,心房細動はAMI 後の塞栓性脳卒中発症の危険因子であり796, 799, 800),なかでも心房細動は最も重要な因子である.左室内血栓の形成は, LVEF の低下例800)やKillip 分類クラスIII,IV の例で多い801).

左室内血栓,左室の広範な無収縮が認められる患者では,抗血小板薬の投与とともに, PT-INR を2 前後に維持することを目標にワルファリン投与を行うべきである.ワルファリン治療の期間は,心原性塞栓の原因となる基礎疾患に応じて考慮する.一般に左室内血栓を合併した心筋梗塞患者では,少なくとも3 ヵ月間の抗凝固療法が必要である.また,頸動脈エコーも施行し,頸動脈にカテーテル治療または外科的治療の適応となる狭窄病変がないかを検索すべきである802).

11.4 深部静脈血栓症,肺血栓塞栓症

心不全合併患者が長期入院,長期臥床を強いられる場合には,抗凝固療法が必要である803).深部静脈血栓症の発症の予防とリスク評価については,「肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断,治療,予防に関するガイドライン(2017 年改訂版)」804)に準ずる.

12 梗塞サイズの評価

梗塞サイズはACS の急性期および慢性期死亡や心不全再入院に相関することから,重要な予後規定因子の1 つである805, 806).さらに梗塞部の心筋バイアビリティー(生存能)の評価は,血行再建術の適否のみならず心室リモデリングの発生に関して重要な情報となる.

12.1 心筋バイオマーカー

梗塞サイズは,これまでCK またはクレアチンキナーゼMB 分画(CK-MB)の経時的な測定によって得られる最

表67 心筋梗塞の評価における心筋バイオマーカーの推奨

とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

梗塞サイズの推定に発症後72~96 時間の心筋トロポニン値を用いることを考慮してもよい208, 807–809) IIb B

高値,または総遊出量(遊出動態の曲線下面積:area under curve から算出)から求められてきた810–812).最近では心筋トロポニンI や心筋トロポニンT も用いられる812).心筋トロポニンT は最高値807)または72 ~96 時間値が梗塞サイズと相関し808 ,809),心筋トロポニンI は72 時間値が梗塞サイズと相関するという報告がある208).

一方,ACS の早期診断に有用な高感度心筋トロポニンIや高感度心筋トロポニンT が,梗塞サイズと良好に相関するという報告はない.

12.2 心臓核医学検査

心筋血流製剤には,201Tl と99mTc 製剤2 種類(99mTc sestamib:MIBI,99mTc tetrofosmin:TF)の計3 製剤が用いられ,梗塞サイズ推定や心筋バイアビリティ評価における診断精度はほぼ同等とされている813).左室を17 分画ないし20 分画し,集積程度を視覚的に5 段階評価する.スコアの総和が大きいほど梗塞範囲が広い.局所の集積程度を健常部の集積程度と比較して算出する% 摂取率は心筋バイアビリティの指標であり,一般に安静像において%摂取率が50 ~60% 以上の場合に心筋バイアビリティありと判断される.血行再建後の壁運動回復に関する診断能は,感度80%,特異度60% 程度と報告されている814).

18F-FDG PET による心筋バイアビリティ評価において,梗塞急性期の心筋血流イメージングでは梗塞巣の血流分布が本来の残存心筋量よりも過度に低下することが知られており,この時期における心筋バイアビリティ評価は過小評価につながる傾向にあるといわれている.また,梗塞急性期の梗塞巣では,残存心筋の糖代謝に伴うFDG 集積の他に,炎症細胞浸潤を反映したFDG 集積もみられるため,正確な心筋バイアビリティの評価は困難と考えられている.

心臓核医学検査については,「心臓核医学検査ガイドライン(2010 年改訂版)」815)に詳細に記述されている.

12.3 心血管磁気共鳴検査ACS における心血管磁気共鳴(CMR)では,シネMRI,

T2 強調画像,遅延造影(LGE),T1 およびT2 マッピングが用いられる.シネCMR の最大の利点は,放射線被曝がなく造影剤が不要であるため,右室および左室の壁運動,壁厚,心室容積,左心機能を,非侵襲的に定量的かつ高い再現性をもって評価することができる点にある824, 825).

12.3.1 梗塞巣の同定と梗塞サイズの定量評価

梗塞巣は急性および陳旧性のいずれもLGE-CMR で陽性像を示す(白く描出される).LGE-CMR で測定される梗塞サイズは病理学的所見とよく一致し,LGE-CMR では心筋梗塞の存在,部位,貫壁性の有無,サイズが正確に診断できる826–829).

心筋梗塞の部位診断において,LGE-CMR は空間分解能が高いため,単光子放出型コンピュータ断層撮影(SPECT)で診断が困難な小梗塞や心内膜下梗塞の診断に優れている.LGE-CMR とSPECT を直接比較した検討では,LGE-CMR がすべての心筋梗塞の診断で有意に診断能が高いことが示された826).また,LGE-CMR は右室梗塞の診断にも優れている828).さらに,LGE-CMR で測定された梗塞サイズは,従来の予後予測因子であった左室容積やLVEF よりも優れた予後予測指標であることが報告され806, 830),また,心筋梗塞発症1 ヵ月以内に撮像されたLGE-CMR のメタ解析では,梗塞サイズが4 分位中最も大きい群は1 年以内の総死亡および心不全入院と強く相関することが報告された831).一方,LGE-CMR による梗塞サイズの評価時に注意すべき点として,心筋梗塞発症1 ヵ月以内の急性期には梗塞巣周辺のリスク領域にも心筋浮腫の影響で造影効果が出るため,梗塞サイズを過大評価してしまう.したがって,梗塞サイズの定量や後述する心筋バイアビリティ評価の場合は,発症から1 ヵ月以上経過した慢性期にLGE-CMR を行うべきである.

LGE-CMR において,梗塞巣の中心部が島状に造影されず,中心部に暗い部分が残る現象は微小血管閉塞(MOまたはMVO)とよばれる.MVO は早期MVO と晩期MVO に区分され,パーフュージョンMRI とLGE-MRIで確認できる.早期MVO はパーフュージョンMRI で造影1 ~2 分以降も遷延する非造影部と定義され,晩期MVO はLGE-MRI で造影後10 ~15 分後まで残る非造影部を指す816).MVO はT2*(T2 star と読む)画像で低信号を示すことから梗塞巣内出血であると考えられており,再灌流障害に起因すると認識されている817, 818).MVO は再灌流療法の遅れた大きな梗塞に合併しやすく,MVO が存在すると左室リモデリングや心事故の発生が多いことが報告されている819).

表68 心筋梗塞の評価におけるCMR の推奨とエビデンス

レベル推奨クラスエビデンス

レベル

心エコー法で梗塞サイズや壁運動を十分評価できない患者に対し,シネCMRを考慮する816–819) IIa C心筋梗塞巣の描出を目的としてガドリニウム造影LGE-CMR 施行を考慮する 820–

823) IIa C

12.3.2 心筋バイアビリティ評価

LGE-CMR は梗塞後の心筋バイアビリティの評価にも優れている.LGE-CMR では,梗塞に伴う心筋の壊死領域(不可逆的障害部位)は高信号を示し,可逆的傷害部位は造影されない820, 821).LGE-CMR によって描出された梗塞巣は18F-FDG PET における梗塞部位と一致する822).さらに,LGE の占める割合が壁厚の50% 未満である場合は, PCI やCABG による血行再建で壁運動の改善が予想される領域である.一方,LGE が壁厚の50% 以上に達する場合は,心筋バイアビリティが失われ壁運動改善が乏しい領域と考えられる821).壁厚が5.5 mm 未満と菲薄化した心筋においても,LGE の深達度が壁厚の50% 未満であれば血行再建によって壁運動が改善されたとの報告がある823).

12.4 心電図

非再灌流療法時代には,異常Q 波,冠性T 波が陳旧性心筋梗塞の代表的な心電図所見であった.異常Q 波を示す誘導から梗塞部位を推定でき,梗塞サイズを量的評価として異常Q 波の深さ・幅・誘導数などから算出するQRSスコアが梗塞サイズの指標とされていた206).しかし,最近では心筋梗塞急性期治療として再灌流療法が普及し,また,

心電図所見の経時的変化は再灌流療法施行例と非施行例で異なるため,この点を考慮して評価する必要がある.さらに,心電図所見は心筋梗塞発症からの経過時間の影響も受けるため,その診断は必ずしも容易ではなく,梗塞サイズの評価は他の検査法で行われることが多い.

13 心臓リハビリテーション

13.1 入院心臓リハビリテーション

急性期心臓リハビリテーション(Phase I とよぶ)は, ICUまたはCCUから一般病棟で行う心臓リハビリテーションのことを指すが,病態の重症度が高度の場合に,ICU やCCU での超急性期心臓リハビリテーションが必要となる患者が存在する.急性期を過ぎると,専用の心臓リハビリテーション室で入院中に行う回復早期心臓リハビリテーション(Early Phase II とよぶ)に移行し,退院前調整を行う(図4) 832).

図4 急性心筋梗塞後の入院心臓リハビリテーション(折口秀樹.2017 832)をもとに作図) (超急性期)

血行動態が安定すれば心肺運動負荷試験でAT を決定し,運動処方を作成.外来心臓リハビリテーションへの参加の動機づけを行う.運動療法は監視下集団運動療法で開始する.重症の心不全・不整脈,残存虚血があればその治療を優先して行う.地域連携パスを活用し,退院時指導を行う.

急性期クリニカルパスに準じ,心機能,CK 最高値,急性期PCI 結果,心不全・不整脈の合併の有無を考慮して進行する.合併症を防ぐため負荷試験を行ってステップアップし,ADL 回復により自信を高め,不安,うつ評価を行う.病態・心臓リハビリテーションへの理解向上のため,生活・栄養・服薬・禁煙の指導を多職種協働で行う.

循環呼吸サポート(人工呼吸管理・IABP・VA-ECMO など)を要する重症例で,血行動態の安定や安静に伴うデコンディショニング・ICUacquired weakness の予防を目標に早期離床に取り組む.

急性期Phase I

回復期早期Early Phase II

急性期の心臓リハビリテーションには,診療報酬上初期加算45 点/ 単位,早期加算30 点/ 単位,特定集中治療室での早期離床・リハビリテーション加算500 点/ 日が認められている833).ここから早期のリハビリテーション介入が推奨されていることを読み取ることができる.

13.2 超急性期心臓リハビリテーション

重症疾患によりICU で人工呼吸管理を行った患者の生存率は改善しているが,近年ではICU 退室後の身体機能や生活の質(QOL)といった長期の転帰も評価されるようになった.集中治療室獲得性筋力低下(ICU-AW)は退院後の生活やQOL に影響を及ぼすことが明らかとなっており,ACS で人工呼吸器やIABP などの生命維持装置を使用している場合に発症が懸念される.そのため,呼吸リハビリテーション,予防的体位管理,腹臥位療法と3 日以内の超早期リハビリテーションを行う834).

CCU での心臓リハビリテーションの具体的な対応について,国立循環器病研究センターの例を示す835).CCU での心臓リハビリテーションは確立されておらず,人工呼吸器や循環補助を必要とする重症心不全患者に適用可能な早期心リハプログラムが作成される必要性があった.そこで,玉城らは循環動態への影響を最小限にする開始基準(表70)を設定し,身体状況をチェックできる段階的進行表(図5)を作成した.中止基準として,意識障害,麻痺など神経症状の進行,心拍数50 /分以下,130 /分以上または安静時より20 /分以上の増加,収縮期血圧80 mmHg 以下,収縮期血圧140 mmHg 以上,レジスタンストレーニング(RT)施行日のみ,安静時収縮期血圧より10 mmHg 以上の低下,新たな不整脈の出現,呼吸数35 回/ 分以上, SpO2 90% 以下,人工呼吸器との同調不全,息切れ,疲労感がBorg Scale で13 以上,自覚症状(起立性低血圧症状:めまい,ふらつき,動悸,頭痛など)の出現,低心拍出量症候群症状(冷汗,倦怠感,チアノーゼなど),新たな心筋虚血の可能性,胸痛,心電図変化などがあげられている.また,高度デコンディショニング患者では低強度RTを行う.具体的には,仰臥位でゴムバンド(セラバンド®など)を胸の高さで少しゆとりをもたせてベッド柵に結び,息を吸いながらセラバンド® を持った手を頭の上に挙げ,

息を吐きながら元の位置に戻すシルベスター法や,ゴムバンドを膝のやや下でぴんと張り,片足でセラバンド® を蹴るように伸ばすキッキングなどを実施する.5 回1 セット× 3 回,セットごとに1 分間休憩から始めて,7 回1 セット× 3 回,1 回に3 秒かけて,セットごとに1 分間休憩まで段階的に進める836).

意識障害や鎮静で随意運動が不可能な場合に,神経筋電気刺激法(NMES)が試みられた結果では,筋萎縮の予防,筋力の増強が示され,ICU-AW を予防する可能性が示唆されている.また,NMES は有害事象を伴わずに,安定したAMI 患者の血管内皮機能を改善することが報告された837).さらに,PCI において抗血栓性のあるステントの有用性が示されており,理学療法との併用効果が期待される.

表69 超急性期心臓リハビリテーションの推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

早期離床のため,超急性期の早期リハビリテーションを考慮する834–836) IIa B表70 CCU 早期リハビリテーション開始基準(国立循環器病研究センター例)

1 急性不安定病態からの離脱ができている

•   原疾患が治癒または改善傾向にある

2 心不全増悪の徴候がない

• 尿量の著明な減少,浮腫の増悪や体重増加,胸部X 線で肺うっ血陰影の増強,CTR の拡大など

3 12 時間以内に心血管作動薬を増量していない

4 アクティブな心筋虚血がない

•  CK/CK-MB がPeak out している•  12 時間以内に1 mm 以上の有意なST 変化がな

い

5 活動を制限されるような治療を受けていない

•  PCPS,低体温療法中など•  CHDF 施行中は端坐位まで

6 患者の覚醒と協力が得られる

•  RASS 0~-1(SAT をクリアしている) •  RASS -2~-5 はROM 訓練とH-up 90°まで

7 24 時間以内に意識障害,麻痺など神経症状の進行がない

8 38°C以上の発熱がない

9 安静時心拍数50 回/ 分以上,120 回/ 分以下

10 安静時収縮期血圧80 mmHg 以上でショック状態ではない,収縮期血圧140 mmHg 以下

11 新しい抗不整脈薬の投与が必要となる不整脈の出現がない

12 安静時呼吸数10 回/ 分以上,30 回/ 分以下

13 人工呼吸器と同調している

14 PaO2  60 mmHg 以上,SpO2  90% 以上

15 FiO2  60% 以下,PEEP 10 cmH2O 以下

(玉城雄也,他.2016 835)より)

13.3 急性期心臓リハビリテーション プログラム

AMI の場合,PCI 後CK の最高値到達を確認した後に離床が許可される.

急性期リハビリテーションプログラムは以下の基準に沿って,1 週間コース,2 週間コース,3 週間コースで行うのが標準的である(表72) 838). 1 週間プログラム

1 CK/CK-MB 最高値 < 1000 /100  IU/L 2 Killip 分類クラスI ~II 3 心筋梗塞の既往なし4 PCI 成功5 LVEF ≧30% 2 週間プログラム

上記2~5すべてを満たす症例3 週間プログラム

1,2 週間プログラムに属さない症例

また,AMI 患者のクリニカルパスとして国立循環器病研究センターの例を示す(表73).達成目標を決めて,負荷試験の判定基準(表74)に従ってパスを進める839).

表71 急性期心臓リハビリテーションの推奨とエビデンス

レベル

推奨クラスエビデンス

レベル

クリニカルパスを用いて急性期心臓リハビリテーションを行う233, 838) I A

開始基準を満たしている離床中,血圧低下(開始時より3 分後の血圧が低い),起立性低血圧症状のある症例は弾性ストッキング着用

ステップ1 ROM 訓練(下肢を重点に毎回実施)

ステップ2 H-up 45° 3 分(クリア後スキップ可)

ステップ3 H-up 90° 3 分(クリア後スキップ可)

ステップ4端座位 5 分(カフレイズ 10 回)

ステップ5立位 1 分(足踏み 10 回)

ステップ6立位までクリアした場合は,中止基準を確認しながら立位時間を延長+RT 施行

離床へ

ステップごとに中止基準を確認し,中止基準に該当すれば原因を検索し,改善策を検討し,翌日再試行する

図5 早期離床基本プログラム(国立循環器病研究セン

ター例)(玉城雄也,他.2016 835)より)

13.4 リスク管理

離床で問題になるのは,血管運動反射の消失による起立性低血圧とそれに伴う反射性頻脈である.臥床により血液量は24 時間で5%,6 日後に10%,14 日後に20% 喪失する.とくに血漿の減少が顕著であり,血液粘稠度が亢進し,血栓形成が促進される.1 日2 ~3 回数時間椅子に座るこ

表75 早期リハビリテーションとそのリスク管理に関する

推奨とエビデンスレベル推奨クラスエビデンス

レベル

安静に伴う起立性低血圧,血栓形成の予防のために,早期リハビリテーションを行う840) I A急性期心臓リハビリテーションでは,心破裂の危険性を考慮して行う841) I B急性期心臓リハビリテーションでは,心破裂の危険性が高い患者に対して血圧上昇を伴う運動療法を行うべきではない233) III Harm B

表72 急性期心臓リハビリテーションプログラム(埼玉医科大学国際医療センター例)

リハビリテーションADL(日常生活動作)シート

3 週間コース1~ 3~ 4~ 5~ 10~ 12~ 14~ 16~ * 2 週間コース1~ 3~ 4~ 5~ 10~ 11~ 12~ 13~ 1 週間コース1~ 2~ 3~ 4~ 5~ 7~

ステージ0 I II III IV V VI VII

絶対安静端坐位立位保持室内1 分

歩行廊下2 分

歩行廊下2 分

× 3廊下6 分

歩行トレッドミル歩行・

階段昇降

坐位禁止受動坐位自動坐位

30 分自動坐位

60 分椅子坐位は制限なし

歩行(移動)禁止ベッド周囲室内歩行棟内トイレ病棟内自由病院内自由排泄ベッド上介助車椅子介助歩行にて可能整容全介助おしぼり髭剃りベッド上自立棟内洗面所使用可能

清潔清拭(全介助)清拭(部分介

助)清拭(自立)シャワー浴(洗髪自立)入浴(洗髪自立)シャワー浴

(血圧)前/ 後/

洗髪禁止ベッド上

全介助洗面所車椅子全介助入浴(血圧)

前/ 後/

娯楽ラジオ可テレビ可新聞・雑

誌可車イスで電話可歩行で電

話可歩行で売店可

*病日数を示す(山崎宗隆,他.2004 838)より)

表74 急性心筋梗塞に対する急性期リハビリテーショ

ン負荷試験の判定基準

(日本循環器学会.2012 839)より)

1. 胸痛,呼吸困難,動悸などの自覚症状が出現しないこと.

2 心拍数が120/分以上にならないこと,または40/分以上増加しないこと

3. 危険な不整脈が出現しないこと. 4. 心電図上1 mm 以上の虚血性ST 下降,または著明なST 上昇がないこと. 5. 室内トイレ使用時までは20 mmHg 以上の収縮期血圧の上昇・低下がないこと. (ただし,2 週間以上経過した場合は血圧に関する基

準は設けない)負荷試験に不合格の場合は,薬物追加などの対策を実施したのち,翌日に再度同じ負荷試験を行う.

とで予防が可能である840).

AMI 後の心破裂の発生率は再灌流療法時代になり減少はしているが,死亡率は依然として高い(詳細は「8. 機械的合併症の評価と治療」参照).また,AMI 発症から再灌流療法が遅れた患者や再灌流療法非施行患者では,心破裂の危険性により留意する必要がある.ST 上昇が持続ま

たは再上昇を示す患者,心膜液が進行性に増加する患者では心破裂の危険性が高いと考えられ,リスクが持続する発症9 日目までは,血圧上昇を伴う積極的な運動療法は控える233).

表73 急性心筋梗塞クリニカルパス(国立循環器病研究センター例)

病日10日パスPCI 当日2日目3日目4日目5日目6日目7日目8日目9日目10日目

14日パス8~10日目11~13日目14日目

達成目標• 急性心筋梗塞およびカテーテル検査に伴う合併症を防ぐ• 急性心筋梗塞に伴う合併症を防ぐ• 心筋虚血が起きない• 心筋虚血が起きない• 服薬自己管理ができる• 退院後の日常生活の注意点について知ることができる• 心筋虚血が起きない• 退院後の日常生活の注意点について理解できる• 亜最大負荷で虚血が起きない• 退院後の日常生活の注意点について言える

退院

安静度圧迫帯除去

後,床上自由室内自由負荷合格後

トイレまで歩行可200 m 病棟内自由

(200 m × 3 回/ 日歩行を促す)亜最大負荷試験合格後は入浴可および院内自由

リハビリテーション棟でリハビリ実施

清潔• 洗面介助• 全身清拭• 洗面は室内洗面台使用• 全身清拭・洗髪・足浴• 洗面は室内洗面台使

用• 清拭は背部のみ介

助・洗髪• シャワー浴

患者教育• 急性心筋梗塞パンフ

レット・患者用パスに基づき説明安静度・二重負荷回避症状出現時のナースコール• 排便コントロール• 安静度,二重負荷回避,排便コン

トロールについて説明• 心臓リハビリテーションについて説明• 日常生活上の注意点について説明• 服薬指導・内服自己管理• 緊急受診方法• 発作時の対処方法• 服薬・食事・禁煙に

ついて説明• 指導内容を確認

処置・負荷試験10日

パス• 採血(CK 最高

値到達まで3 時間ごと) •ECG(6 時間ごと) • 心エコー• ヘパリン持続• シース抜去• 圧迫帯除去• 採血• ECG(6 時

間ごと) • 心エコー• ヘパリン終了• 尿カテー

テル抜去• ECG(1

回/ 日) • 50 m 歩行負荷試験• ECG(1

回/ 日) • 2 0 0 m

歩行負荷試験5日目6日目7日目8日目9日目

• ECG(1回/ 日) • 心臓リハ

ビリテーションエントリーテスト• ECG(1 回/ 日)7 日目まで• 心臓リハビリ室で運動療法(非エントリー例で

はマスターシングル試験またはシャワー浴負荷試験)

14日パス5日目6日目7日目8~10日目11~13日目

• ECG(1 回/ 日) • 心臓リハビリテーションエントリーテスト(非エントリー例では6 日目に500 m 歩行負荷試験) • ECG(1 回/ 日)7 日目まで• 心臓リハビリ室で運動療法(非エントリー例ではマスターシングル試験またはシャワー浴負荷試験)

入浴は日本人にとって日々の習慣であり,患者は清拭よりシャワー・入浴を希望する.しかし,入浴中の心停止の報告もあるため,AMI 発症後は制限されることが多い.伊藤らは,AMI 患者における不感温度(36°C)での入浴の場合,浸水位の上昇による心拍数の徐脈化はほとんど認められなかったこと,温熱による直接的な血管拡張作用が降圧効果をもたらしたこと,浴槽のお湯の排水時にも循環動態の大きな変調はみられず,不整脈を惹起することもなかったことを報告しており,浸水負荷に対する副交感神経の応答低下,不感温度を用いた入浴が循環動態を改善する可能性,降圧による心筋への後負荷減少が示唆されること,一定の条件下の入浴は安全に行えることを考察している842).また,木村らは,看護師介助によるシャワー浴負荷は200 m 歩行負荷にくらべ酸素摂取量が有意に少なく,心拍数や血圧の変化もなかったと報告している843).しかし,これらは少数を対象とした検討であり,安全性の観点から初回のシャワー・入浴は監視下で,前後の自覚症状,血圧,心拍数をモニタリングしながら行う必要があると思われる.

13.5 運動負荷試験の実施・意義

ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testingによると,予後の評価,身体活動度の処方,内科治療やインターベンションの追加の評価のため,運動負荷試験を退院前または退院してすぐに行うことが推奨されている844).特殊な場合を除き,通常発症から4 ~6 日で亜最大負荷が, 14 ~21 日で症候限界性運動負荷が推奨されている.PCIを含む治療の改善によって死亡率は減少したが,PCI 非施行または運動負荷ができない患者の予後は悪いことも知られている.さらに,低強度負荷でのST 下降のある患者,5 METs 以下の運動耐容能の患者,運動で血圧が低下する患者の予後は不良である844). 13.6 心臓リハビリテーションの導入率

入院心臓リハビリテーションの長期的予後に関する有効性についてはデータに乏しいが,二次予防のための治療を改善することが示されている.また,退院早期の心臓リハビリテーションは身体機能,心血管疾患危険因子の管理,精神社会的健康,再入院率を改善することから,心臓リハビリテーションの導入率を高めることには意義がある845).

京都大学で行われたACS の医療の質指標に関する検討では,ACS 患者のうち心臓リハビリテーションへの参加を主治医に勧められた割合は32%,心臓リハビリテーションの継続率は38% と,いずれも低いことが示された847).また,その有効性にかかわらず,心臓リハビリテーションへのAMI 患者の参加率は14 ~35% であり,不参加の要因は,プログラムへの交通の便や医療保険の問題の他,女性,高齢者,少数民族であることだった848).高齢冠動脈疾患患者における導入成功の最大の要因は主治医からの勧めであったとされる846).また,Thomas らは,ACS 後の心臓リハビリテーション/ 二次予防プログラムは,二次予防のための治療の提供や患者の予後を改善する体系的,効果的ケアモデルであるが,患者の参加が不十分であること,その原因として患者自身,提供元,システム上の障壁があること,導入のためのシステム,主治医からの勧めの程度,導入に関する責任の評価がその改善を支援することを指摘している845).

運動療法への参加に寄与する因子には,外的因子(安全性,交通の便,社会的支援),内的因子(身体機能,認知機能,感情),文化的因子があり,前2 者については図6に示すようなフレームワークを使うと理解しやすい.とくに認知機能や社会的因子がしばしば取り上げられている849) .

通常の導入方法にくらべ,該当患者が自動的に選択され,退院前に心臓リハビリテーションへの参加に必要な手続きを行う方法では,参加率が50% と通常の方法の32% より高かったとされ,より簡便な導入システムを作ることが大切である850).

表76 運動負荷試験の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

予後,身体活動度,追加治療の評価のために,急性期の運動負荷試験を行う844) I A表77 心臓リハビリテーション導入に関する推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

外来心臓リハビリテーションの導入率を高めるため,主治医が積極的に心臓リハビリテーションを勧める845, 846) I A

第7章 特別な配慮を要する病態

1 高齢者

65 歳以上の高齢者は本邦の人口の25%(2013 年)に達しており,2025 年には30% を超え,2060 年には39.9%になると予測されている.75 歳以上の人口は2013 年時点

で1,560 万人(12.3%)であるが,2060 年には2,336 万人(26.9%)になる.高齢者は一般に,65 ~74 歳の前期高齢者,75 ~89 歳の後期高齢者,90 歳以上の超高齢者に分類され,それぞれその医学的特徴が異なる.前期高齢者は,日常生活に大きく差し支える機能障害を有する率はまだ低く,社会的にも活動を続けることが可能である.これに対し,後期高齢者や超高齢者では,複数の疾病を抱える患者が著しく増加する.さらに,高齢期に生理的予備能が低下することでストレスに対する脆弱性が増し,生活機能障害,要介護状態,死亡などの転帰に陥りやすい状態になるとともに,筋力の低下により動作の俊敏性が失われて転倒しやすくなるような身体的問題のみならず,認知機能障害やう

表78 高齢のACS 患者の治療に関する推奨とエビデンス

レベル

推奨クラスエビデンス

レベル

年齢とフレイルを踏まえて侵襲的治療戦略を考慮する851–853) IIa B

図6 冠動脈疾患患者の運動療法参加を理解するための骨組み(Campkin LM, et al. 2017 849)より) ©2017 Wolters Kluwer Health, Inc. https://journals.lww.com/jcrjournal/pages/default.aspx

外的因子運動療法参加の寄与因子

文化的因子内的因子

実用面社会的因子身体機能認知機能感情

安全性と環境アドバイス冠動脈疾患関連自己規制自尊心

交通の便支援他の因子自己効力感不安感必要性優先事項他者への依存理解度内的動機付け

他者からの圧力知識気づき気分

つなどの精神・心理的問題,独居や経済的困窮などの社会的問題を抱える状態であるフレイルという概念が出てきている.高齢者の急性冠症候群(ACS)へのアプローチでも,つねにこのフレイルも含めた背景を考えなければならない.

本邦においてさまざまなACS の登録研究が行われている.宮城県における最近の30 年間での年齢の推移をみると,80 歳以上のACS の増加傾向が認められている33).高齢者は若年者とくらべ症状が非典型的なことが多く,ACSの診断が容易でないことも少なくない.このため,高感度心筋トロポニンなどの心筋バイオマーカーによる診断が重要である854).しかし,高齢者では心筋トロポニンは陽性でも虚血性心疾患が認められない患者もおり855),偽陽性の可能性も念頭に置かなければならない.また,高齢のACS 患者における経皮的冠動脈インターベンション(PCI)の死亡率は低下していることから851),高齢という理由で保存的治療を選択するのではなく,早期の冠動脈造影(CAG),PCI を考慮することも重要である.80 歳以上の非ST 上昇型心筋梗塞(NSTEMI)/ 不安定狭心症(UA)を対象にしたAfter Eighty 試験では,侵襲的治療戦略は心筋梗塞と緊急血行再建の発生率を有意に減少させた856).侵襲的治療戦略は75 歳以上のNSTEMI で,保存的治療にくらべ院内および1 年後の死亡,心筋梗塞の発生率を有意に改善させたという報告もある852).高齢のST 上昇型心筋梗塞(STEMI)でも,血栓溶解療法よりも侵襲的治療戦略のほうが有用性が高いと報告されている853).また,高齢者での冠動脈ステントの種類の有用性を検討した報告として,75 歳以上の安定狭心症,ACS を対象に,薬剤溶出性ステント(DES)の安全性を検証した無作為化試験では,DES は通常型ベアメタルステント(BMS)にくらべ,主要複合エンドポイント(PCI 後1 年での全死亡,心筋梗塞,脳梗塞,虚血による標的病変血行再建)の発生率が有意に低いことが示された857).90 歳以上の高齢者では75 ~89 歳にくらべて治療薬の禁忌が多くなり,十分な薬物治療が行われていないという報告もある858).さらに,高齢者では副作用の発現率が高く,投与量は慎重に検討する必要がある.とくに重要な注意点は抗血栓薬投与時の出血性合併症である859).

2 女性

宮城県の心筋梗塞レジストリーの報告では,現在,女性のACS は60 歳以上では減少傾向である33).女性のACS の特徴は,男性とくらべ高齢発症であり,慢性腎不全,糖尿病,高血圧,脂質異常症などの危険因子を高率

に併存していることである196, 860–862).したがって,ACSの病像はより重症であり,心筋虚血の診断と重症度評価を迅速に行う必要がある.また,ACS の診断の基本となる自覚症状は,男性にくらべ息切れや疲労などの非典型的なものが多い860).症状の性状が非典型的でも,発現状況や症状の持続時間などからACS が疑わしい場合は,心電図や採血などの初期診断検査を積極的に行うことが重要である.さらに,高齢で発症する女性のACS の特徴として,本邦のJ-PCI レジストリーでは出血性合併症が有意に多いことが示されている863).治療薬の投与量には男女別の規制はなく,アスピリンやクロピドグレルなどの抗血小板薬の用量も男女一律である.したがって,小柄な女性が多い本邦では,男性と同一用量では過剰投与となる危険性を認識しておく必要がある.

予後に関して,米国の報告では女性の心血管死は2000年頃から減少傾向となっている864).しかし,宮城県の心筋梗塞レジストリーでは,2005 年から2014 年の全体の院内死亡率に大きな変化はなく,女性の院内死亡率は男性より高かった.一方,ACS 治療後の院内死亡率には男女差がなく864),1 年予後も有意差はない862)との報告もある.

3 冠攣縮性狭心症

冠攣縮は,狭心症のみならず心筋梗塞の原因ともなる.急性心筋梗塞(AMI)発症後のCAG で器質的狭窄がきわめて軽微な例,または完全閉塞した冠動脈が硝酸薬のみで再開通する例を経験することがあり,MINOCA(myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries:冠動脈閉塞を伴わない心筋梗塞の意)という概念でも近年注目されている.また,冠攣縮から冠動脈プラークの破綻と血栓形成が惹起され,心筋梗塞に進展する可能性も報告されている865).MINOCA はAMI の3 ~18% に認められ866),その3 ~5 割はアセチルコリン誘発試験が陽性であった867, 868).

剖検例の冠動脈病変部位の検討では,冠攣縮によって内皮細胞の配列が乱れて線維性被膜が断裂し,さらにプラーク内容物が血管内腔に流出するため,そこに血栓が生じることも報告されている869).血栓形成性に関しては,生体内トロンビン生成の最も鋭敏な指標であるフィブリノペプチドA の冠循環内での産生が冠攣縮時に増加すること870),線溶系マーカーであるプラスミノーゲン活性化抑制因子の活性が冠攣縮発作時に亢進すること871),冠攣縮によるト

ロンビン生成が活性化血小板からのP- セレクチンなどの接着分子の放出を促進すること872)などが示されている.以上のように,冠攣縮時には凝固系亢進,線溶活性低下,血小板および接着分子の活性化が生じ,ACS と同様に易血栓性状態が惹起される.さらに,血栓が形成されると活性化血小板から血小板由来成長因子などが分泌され,動脈硬化がさらに増悪,または血管収縮性が促進される.

日本では心筋梗塞患者の冠攣縮の発生率が欧米より約3倍高いことが報告されており561),冠攣縮が原因と考えられる心筋梗塞に対しては,カルシウム拮抗薬投与がクラスI とされている(「冠攣縮性狭心症の診断と治療に関するガイドライン(2013 年改訂版)」) 873).図7 に本邦における冠攣縮性狭心症の診断アルゴリズムを示す. 4 その他

4.1 急性大動脈解離

Stanford A 型急性大動脈解離では,その3 ~15% にACS を合併し,とくに右冠動脈(RCA)を責任血管とするACS が多い874–877).機序としては,1大動脈解離が冠動脈入口部を圧排,2大動脈内膜の解離が逆行性に冠動脈解離を惹起,3解離により冠動脈が大動脈(真腔)から

図7 冠攣縮性狭心症の診断アルゴリズム(日本循環器学会.2013 873)より)

参考項目硝酸薬によりすみやかに消失する狭心症様発作で,以下の4 つの項目のどれか1 つが満たされれば冠攣縮疑いとする. 1 とくに夜間から早朝にかけて,安静時に出現する. 2 運動耐容能の著明な日内変動が認められる(早朝の運動能の低下). 3 過換気(呼吸)により誘発される. 4 Ca 拮抗薬により発作が抑制されるがβ遮断薬では抑制されない.

*1 明らかな虚血性変化とは,12 誘導心電図で,関連する2 誘導以上における一過性の0.1 mV 以上のST 上昇または0.1 mV 以

上のST 下降か陰性U 波の新規出現が記録された場合とする.虚血性心電図変化が遷延する場合は本ガイドラインに準じ対処する. *2 心臓カテーテル検査における冠攣縮薬物誘発試験,過換気負荷試験などをさす.なお,アセチルコリンやエルゴノビンを用い

た冠攣縮薬物誘発試験における冠動脈造影上の冠攣縮陽性所見を,「心筋虚血の徴候(狭心痛および虚血性心電図変化)を伴う冠動脈の一過性の完全または亜完全閉塞(>90% 狭窄)」と定義する.

有

安静,労作,安静兼労作時の狭心症様発作で冠攣縮性狭心症を疑う場合

自然発作時の心電図,Holter 心電図検査などで

虚血性心電図変化陽性*1虚血性心電図変化境界虚血性心電図変化陰性または心電図検査非施行

症状に関連した明らかな心筋虚血所見または冠攣縮陽性所見が諸検査

*2 によって認められる下の参考項目を

1 つ以上満たす

冠攣縮性狭心症

確定冠攣縮性狭心症

疑い冠攣縮性狭心症

否定的

無無有

離断,4動揺性の剥離内膜(intimal flap)が冠動脈入口部を直接閉塞,などがある876–878).一般に,Stanford A 型急性大動脈解離は緊急外科的治療の適応である.大動脈弁逆流,著明な血圧上昇またはショックを伴った大動脈解離で,心電図で虚血性変化を示す例は急性大動脈解離の約25% を占めるという報告がある874, 879).虚血性心電図変化を伴う急性大動脈解離例は,虚血性変化を伴わない例にくらべ診断が遅れることがあり,院内死亡率が高くなる要因の1 つと報告されている879, 880).

ACS では,急性大動脈解離との鑑別またはその合併に留意する必要がある.急性大動脈解離ではAMI にくらべて移動性の強い背部痛を訴えることが多い.身体所見では四肢血圧の左右差が重要である.心エコー法で上行大動脈径や剥離内膜の有無を確認し,大動脈解離の合併症である大動脈弁逆流や心膜液貯留の有無も確認する.また,血液検査でD- ダイマーが高値の場合や,胸部 X 線写真で上縦隔陰影の拡大,二重陰影,大動脈壁内膜石灰化の偏位が認められる場合も本症を疑う881).胸腹部造影CT で偽腔が確認できれば確定診断となる.外科チームと連携しながら急性大動脈解離を迅速に診断し,外科的治療を実施することが重要である.

4.2 特発性冠動脈解離

特発性冠動脈解離(SCAD)はACS の原因となりうる稀な疾患である.50 歳以下の若年女性に多く,その発症率は欧米の研究ではACS の0.07~1.1% と報告されている882, 883).本邦からの観察研究では,SCAD はAMI 患者の0.31% に認められ,平均年齢は46 歳,女性が94% と報告されている884).冠動脈硬化の危険因子をほとんど有さないことも重要な特徴である884, 885).また,線維筋異形成を併存している症例が多いことが報告されている886).誘発因子としては妊娠(とくに後期から産褥期),ホルモン療法および感情的ストレスが多いとされている884, 885).

CAG で典型的な解離所見を確認できる例は25~43%であり,55~70% の症例では明らかな内膜のフラップがなく,びまん性かつ辺縁が滑らかな狭窄所見のみが認められる.非典型例では,CAG 中に冠動脈イメージングを使用することによって冠動脈壁内の偽腔の存在を確認することが,診断の補助となる882, 884, 887).

急性期治療に関して,保存的加療と比較したPCI の有効性は示されていない884,888).PCI は進行性の虚血が存在する例や血行動態が不安定な例,近位部病変例に考慮される.

近年の観察研究から再発率が高いことが明らかとなっており,本邦の研究では,5 年心血管イベントの発生率は38%(再解離27%),そのうち42% が30 日以内に発生し

ていることが報告されている884).海外の研究では,β遮断薬の導入が再解離率を減少させる可能性が示唆されている887).

4.3 冠動脈塞栓

心筋梗塞のuniversal definition(普遍的な定義)

15)では,

冠動脈塞栓はプラーク破綻以外の機序を原因とするタイプ2 に分類されている.Prizel らは冠動脈塞栓を生じる基礎疾患として,主に弁膜症,心筋症,心房細動,感染性心内膜炎を報告している889).また,大動脈弁病変が存在すると冠動脈入口部付近に乱流が生じ,冠動脈塞栓を起こしやすいことを報告している.1970 年代の剖検例の報告以降,系統的な研究はなかったが,2015 年に本邦より新たな診断基準(表79)に基づいた観察研究が報告されている890)

それによれば,冠動脈塞栓の発症率はAMI の2.9% で,平均年齢は66 歳であった.基礎疾患は心房細動が79% と最多で,次いで心筋症25%,弁膜症15%,悪性腫瘍10%,

表79 冠動脈塞栓症診断基準

(Shibata T, et al. 2015

890)より) ©2017 Wolters Kluwer Health, Inc. https://www.ahajournals.org/journal/circ

大項目

• 血栓塞栓を疑う冠動脈造影所見かつ血栓病理検査で粥状動脈硬化成分を含まない新鮮血栓• 同時多発冠動脈閉塞• AMI と同時発症の全身性塞栓症(AMI による左室内血栓例は除く)小項目

• 冠動脈造影で責任病変部以外に25% 以上の狭窄なし• 経胸壁心エコー法,経食道心エコー法,CT およびMRI などで塞栓源の存在が証明• 塞栓リスクとなる疾患を併存(心房細動,心筋症,リウマチ性弁膜症,人工弁,卵円孔や心房中隔欠損症の開存,心臓外科手術後,感染性心内膜炎,過凝固状態など)冠動脈塞栓症確定大項目2 つ以上,大項目1 つ+小項目2 つ以上,または小項目3 つ以上可能性あり

大項目1 つ+小項目1 つ,または小項目2 つ除外基準

• 血栓病理検査で粥状硬化成分を検出• 冠動脈疾患の既往• 血管内超音波や光干渉断層画像撮影検査で,プラーク破綻やびらん所見• 冠動脈拡張症

感染性心内膜炎4%,奇異性塞栓症4% と報告されている.同時に他臓器への塞栓を起こした患者は23%,塞栓源が特定された患者は31% であった.心房細動を有する冠動脈塞栓患者の検討では,発症予測評価としてCHADS2 スコアよりもCHA2DS2-VASc スコアのほうが有用であったことが示唆されている.また,それらの患者のほとんどで発症時の抗凝固療法が不十分であったことも特記すべきである890).

予後に関して,5 年全死亡率は28%,5 年心臓死率は17.5% と,動脈硬化性AMI とくらべそれぞれ有意に高いことが報告されている890).また,5 年間における冠動脈塞

栓の再発率は8.7% で,全例が心房細動であった.

現状では,冠動脈塞栓に起因するAMI の再灌流療法について,系統的な治療成績の報告は少ない.本邦からの報告では,末梢病変での塞栓では血管径が小さくPCI には不適などの理由から,全体の58% にしかPCI が施行されていない.PCI 施行例では97% が血栓吸引療法を施行され,32% でその後バルーン拡張やステント留置が追加されている.しかしPCI 手技後の再灌流成功(TIMI 血流分類3)率は66% と低い890).

第8章 二次予防

1 一般療法

退院後の生活習慣の改善は二次予防において非常に重要であり,この項では禁煙と肥満,体重管理について記載する.他の因子(食事療法,節酒,運動療法,血圧管理など)については「動脈硬化性疾患予防ガイドライン(2017 年版)」988)を参照されたい.

1.1 禁煙への取り組み

喫煙は動脈硬化性疾患の主要な危険因子の1 つである.喫煙が冠動脈疾患の進展・発症に関与することは国内外の

疫学研究によって報告されている891, 902).その機序として,内皮機能障害,酸化ストレス,血小板凝集,線溶系亢進,炎症などの複数の因子が関与する903–906).喫煙は少量であっても心筋梗塞の発症リスクを上昇させ892, 893),タバコの種類によらず有害であることにも留意すべきである894).近年,急激に普及している新型タバコの健康への影響は不明瞭であるが907),少数の検討では交感神経活性を高め,酸化ストレスを増加させ,心血管発症リスクを上昇させる可能性が報告されている908).いかなる喫煙も心血管疾患の再発率を高めるだけでなく,癌や肺疾患発症のリスクも高めることから,禁煙はすべての動脈硬化疾患患者で達成すべき目標である.また,受動喫煙でも心血管リスクの上昇は明らかである894–896).受動喫煙の減少が心血管リスクを低下させることも示されており909, 910),受動喫煙禁止法の改正は臨床的意義をもたらす可能性が高い.今後は職場や家庭での受動喫煙を防ぐ指導を徹底することが社会的課題である.

禁煙が心血管イベントの発生の抑制に比較的早期から寄与することが本邦から報告されている897).急性冠症候群(ACS)発症後に禁煙した患者は,喫煙を継続した患者にくらべて心筋梗塞発症の相対リスクが0.57 であることが示されている898).また,医師が患者に禁煙指導をすることは禁煙率を高める899).家族支援が禁煙達成率に与える影響

表80 二次予防における禁煙に関する推奨とエビデンスレ

ベル

推奨クラスエビデンス

レベル

すべての患者で喫煙歴を把握するI A喫煙歴のある患者に対して喫煙の弊害を説明し,禁煙指導・支援を行う.受動喫煙の弊害も説明し,患者家族や職場への指導を行う891–901) I A

は明らかでないが900),患者および患者家族に禁煙の重要性を指導することは必須である.禁煙へのアプローチとして,「5A アプローチ」という5 つのステップが国内外のガイドラインで推奨されている(表81) 901).また,禁煙治療としてニコチン依存性に有効な禁煙補助薬(ニコチン貼付薬,ニコチンガム,バレニクリン)がある.海外の観察研究ではあるが,ニコチン代替療法はACS 発症後1 年間の心血管有害事象を増加させないことが報告されている911).一方,バレニクリンは禁煙達成率の面で有用性が示されているが,心血管イベントのリスクを増加させることも報告されている912).禁煙補助薬が禁煙に有用であることは明らかだが,禁煙補助薬と心血管イベントの関連性を示す臨床試験は少なく,エビデンスは乏しい.少なくとも,禁煙の臨床的意義を啓発し,継続した禁煙が達成できるように医師患者関係を構築することが重要である.

1.2 肥満,体重管理

本邦では,過去の疫学研究から,疾病合併率が最も低い肥満指数(BMI)(体重/ 身長[m]

2)=22 が標準体重,

BMI ≧25 が肥満と定義されている.BMI ≧25 の肥満者の中で,肥満に関連する健康障害を併発しているか,内臓脂肪が過剰蓄積した高リスク症例が肥満症と定義されている913).肥満が動脈硬化性疾患の形成・進展や心事故に関連することは多くの疫学研究で示されている.本邦を含む東アジアと南アジアの112 万人以上を対象とした前向きコホート研究,「アジアコホート連合」(Asia Cohort Consortium)では,BMI が高い肥満患者で,心血管疾患などの死亡リスクが高まる傾向が示された.ここで注意を要するのは,肥満と死亡率の関連にはobesity paradox(BMI と死亡率の逆相関の意)が存在することである922, 923).ACS

を含む冠動脈疾患患者を対象とした報告でも,BMI と心血管事故の発生は線形の関係ではなく,低体重が予後不良因子であることが国内外問わず明らかにされている918–921).心筋梗塞および心血管疾患による死亡とBMI の関連として,東アジアではBMI が20.0 ~22.4 のときに死亡リスクが最も低くなり,やせ(BMI 15 未満)や肥満(BMI 27.5以上)では死亡リスクが高くなるという「U 字型」の相関が示された.年齢による比較では,53 歳以上にくらべ53歳未満で死亡リスクが高く,この傾向は欧米の報告と一致していた.中年期ではBMI の高い肥満が心血管疾患の重要なリスク要因となるが,高齢では死亡リスクは上昇しないという報告が多い.U 字型の相関において,低BMI の高齢者に生命予後不良例が多い原因は,フレイルやサルコペニア,肝不全,腎不全,悪性疾患などの併存疾患が高率であるためと解釈されている.

一方,非高齢者では体重(BMI)だけでなく,内臓脂肪蓄積に注目した疾患概念である「メタボリックシンドローム」が注目されている.メタボリックシンドロームは,個々の危険因子は軽症でも重複すると心血管リスクが高まるという考え方から生まれた.メタボリックシンドロームでは心血管事故のリスクが高いことが疫学研究やメタ解析によって示されており915–917),単に危険因子の集積だけでなく,アディポネクチンの低下が心血管事故のリスクを高めることも報告されている924).国外のステートメントでは,内臓肥満,高中性脂肪(TG)血症,低HDL-C 血症,血圧高値,血糖高値の5 項目中3 項目該当する場合にメタボリックシンドロームと診断することが提唱され,必ずしも内臓脂肪蓄積は必須項目ではない925).一方,本邦では内臓脂肪蓄積をスクリーニングするために,ウエスト周囲径がメタボリックシンドロームの診断に必須項目として用いられている.肥満症診療ガイドラインでも,ウエスト周囲

表82 二次予防における体重管理に関する推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

正常体重(18.5 ≦BMI <25)の患者に対しては体重の維持,肥満患者に対しては3~6ヵ月間で3% 以上の体重減少を指導する913, 914) I B肥満の基準に該当しない患者に対してもウエスト周囲径を測定し,メタボリックシンドロームに該当するかどうかのスクリーニングを行い,血圧・脂質・耐糖能異常・禁煙指導・運動療法などの包括的介入を行う913, 915–917) I C低体重(BMI <18.5)を目標にする介入は推奨されない918–921) III No benefit B表81 禁煙達成のための5A アプローチ

(Fiore M, et al. 2000 901)より改変)

Ask診察のたびに喫煙状況を問うAdviseすべての喫煙者に禁煙の必要性を説くAssess禁煙の意思を評価するAssist禁煙希望がある患者を支援する.禁煙治療薬の導入,カウンセリングを行う.

Arrange患者が禁煙を試みる場合は禁煙開始日の一週間以内に経過観察日を決める.患者が禁煙を希望しない場合も次回の禁煙を促す.

径に注目した保健指導を行うことにより体重や腹囲が減少する結果,血糖や血圧・脂質などの危険因子が包括的に改善されることが示され,肥満を治療対象の疾患群として扱うことの重要性が示されている913).とくに若年から中年のACS 患者は喫煙歴のある例が多く,メタボリックシンドロームの基準に該当することが多い.脂質異常や耐糖能異常だけでなく,体重やウエスト径の3% 以上の減少を3 ~ 6 ヵ月間の目標とした生活指導は必須である913, 914).

2 薬物治療

2.1 抗血栓薬本邦において,ACS に対するprimary 経皮的冠動脈イ

ンターベンション(PCI)実施率は90% 前後と高い50).冠動脈ステント留置後の抗血小板療法は必須で,アスピリン81 ~162 mg/ 日とP2Y12 受容体拮抗薬の併用が一般的であり298, 524),血栓症および出血のリスクを的確に予測することが求められる.従来,日本人は欧米人にくらべ,出血リスクが高く塞栓症リスクは低いといわれ,欧米のガイドラインをそのまま導入できない可能性があったが,血栓症のリスクが高い日本人は出血のリスクも高いことが示された931, 932).

第1 世代の薬物溶出性ステント(DES)を用いたPCI 後のステント血栓症が長らく問題視されていた.しかし,本邦におけるj-Cypher 登録研究では,チエノピリジン系抗血小板薬の6 ヵ月以内の投与中止はステント血栓症のリスクとなるが,6 ヵ月以降に中止しても,2 年間の観察期間における心事故の発症リスクは上昇しないことが報告された933).さらに,1 年以上P2Y12 受容体拮抗薬を継続しても,5 年間の観察期間における超遅発性ステント血栓症や心血管事故のリスク軽減効果は認められなかった934).近年の第2 世代以降のDES ではステント血栓症の発症率はさらに低下しており935),それに伴って2 剤併用抗血小板療法(DAPT)の至適投与期間は短縮化の傾向にある.

米国心臓病学会(ACC)/ 米国心臓協会(AHA)および欧州心臓病学会(ESC)ガイドラインでは,ステント挿入後のステント血栓症予防のため,出血リスクの低いACS患者に対しては,アスピリンに加えて少なくとも12 ヵ月間のクロピドグレル・プラスグレル・チカグレロル併用投与を,出血リスクの高いACS 患者に対しては,6 ヵ月間のDAPT を推奨している928, 936).一方,出血リスクの低い安定冠動脈疾患患者に対しては,アスピリンに加えて少なくとも6 ヵ月間のクロピドグレルを,出血リスクの高い安定冠動脈疾患患者に対しては,3 ヵ月間のDAPT を推奨しており,ACS と安定冠動脈疾患でDAPT の推奨期間が異なっている.しかし,最近発表されたSENIOR 試験では,高齢者のACS にDES 留置後,DAPT 期間を6 ヵ月に短縮しても,通常型ベアメタルステント(BMS)にくらべステント血栓症の発症率に差は認められなかった857).DAPT STEMI 試験では,ST 上昇型心筋梗塞(STEMI)患者にDES を留置後,DAPT 期間6 ヵ月群と12 ヵ月継続群に分けて比較した結果,心血管イベントの発生率は6 ヵ月群で非劣性であることが示された937).本邦におけるNIPPON試験やSTOPDAPT 試験でも,DAPT 期間の短縮はステント血栓症や心血管イベントのリスク上昇に関与しなかった927, 938).一方で,SMART-DATE 試験では,DES 留置後のACS 患者において,DAPT 期間6 ヵ月群は12 ヵ月

表83 二次予防における抗血栓薬投与に関する推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

禁忌がない患者に対してアスピリン(81~162 mg/ 日)を生涯にわたり継

続投与する314, 523) I A左室,左房内血栓を有する心筋梗塞,重症心不全,左室瘤を合併する患者,人工弁置換術後の患者に対してワルファリンを併用する525) I Bステント留置後は,アスピリン(81~ 162 mg/日)とクロピドグレル(75 mg/日)またはプラスグレル(3.75 mg/日)を 6~12ヵ月間併用投与する298, 303, 524, 926) I Aアスピリン服用の禁忌患者に対してクロピドグレル(75 mg/ 日)を投与するI C DES 留置後,出血リスクが高い患者に対して,3ヵ月以下へのDAPT の短期化を考慮する927) IIa Bステント留置後,出血リスクが低く,ステント血栓症を含む血栓イベントのリスクが高い患者に対して,DAPT の長期継続を考慮してもよい929) IIb B心筋梗塞の既往のある患者に対してアスピリンとチカグレロル(120 mg/ 日)の2 剤併用療法を考慮してよい930) IIb B出血リスクが高い心房細動を合併するPCI 施行患者に対して,抗凝固薬とDAPT の3 剤併用療法の長期継続はすべきではない306, 527, 528, 928) III Harm B

継続群とくらべ心筋梗塞の発症率が有意に高く,総合的には6 ヵ月群の非劣性は示されなかった926).したがって, DAPT の至適投与期間は確定されていない.本ガイドラインでは,ACS のDES 留置後のDAPT 期間は6 ~12 ヵ月を標準治療としてクラス分類した.なお本邦では,エベロリムス溶出性コバルトクロムステントを用いたPCI 施行ACS 患者を1 ヵ月DAPT 群と12 ヵ月DAPT 群に無作為に割り付け,ステント留置後12 ヵ月の心血管/ 出血イベント発生率を評価するSTOPDAPT-2 ACS 試験が進行中である.

PEGASUS-TIMI 54 試験は,心筋梗塞の既往歴を有する高リスク患者の二次予防として,長期抗血小板併用療法(チカグレロル60 mg 1 日2 回+低用量アスピリン)が心血管イベントを抑制することを示した最初の前向き試験であり,チカグレロル60 mg 1 日2 回の追加投与によって出血性合併症は増加するが,致死的出血ではなかったことが報告されている930).

1 年以上のDAPT の心事故抑制に関する有用性は,糖尿病や心筋梗塞の合併,高度冠動脈複雑病変で層別化しても認められず939, 940),むしろ輸血を必要とする中等度以

上の出血リスクが上昇することが本邦の観察研究で報告されている941).出血リスクの高いACS 患者には長期のDAPT を避け,3 ヵ月以下の短期化も考慮した処方が望ましい.抗血小板療法の至適投与期間には人種差があり,新たに開発されるDES の被覆薬剤によって変更される可能性もある.

海外では,DAPT 継続期間を総合的に判断するツールが作成されている.PRECISE-DAPT スコアは,年齢,出血の既往,白血球数,ヘモグロビン値,クレアチニンクリアランスからPCI 施行後のDAPT 期間中の出血リスクを予測する指標である942).一方,DAPT スコアは,喫煙,糖尿病,心筋梗塞,PCI または心筋梗塞の既往,パクリタキセル溶出性ステント留置,ステント径3 mm 未満,心不全または左室駆出率(LVEF)30% 未満,静脈グラフトステントで点数を加算し,年齢が高いと点数を減じることで算出されるもので,慢性期の出血リスクをスコア化した指標である(表84) 928, 943).DAPT スコアが高い患者では,長期間DAPT は出血リスクを上昇させることなく,心筋梗塞,

表84 PRECISE-DAPT スコアとDAPT スコア

(Valgimigli M, et al. 2018

928)より) Translated and reproduced by permission of Oxford University Press on behalf of the European Society of Cardiology. OUP and the ESC are not responsible or in any way liable for the accuracy of the translation. The Japanese Circulation Society is solely responsible for the translation in this publication/reprint. Please visit: www.escardio.org/Guidelines/ Clinical-Practice-Guidelines/2017-focused-update-on-dual-antiplatelet-therapy-dapt

PRECISE-DAPT スコアDAPT スコア

評価時期ステント留置時DAPT12ヵ月継続後DAPT 継続期間短期間DAPT(3~6ヵ月)vs標準/ 長期間DAPT(12~24ヵ月)標準DAPT(12ヵ月)vs長期間DAPT(30ヵ月)スコア化因子*年齢≧75 65~<75 <65喫煙糖尿病心筋梗塞PCI または心筋梗塞の既往パクリタキセル溶出性ステントステント径3 mm 未満心不全またはLVEF 30% 未満静脈グラフトステント-2 点-1 点

0 点1 点1 点1 点1 点1 点1 点2 点2 点

スコア範囲0~100 点-2~10 点推奨されるカットオフ値25 点以上→短期間DAPT 25 点未満→標準/ 長期間DAPT 2 点以上→長期間DAPT 2 点未満→標準DAPTウェブカリキュレーターwww.precisedaptscore.com www.daptstudy.org * PRECISE-DAPT スコアではノモグラムを用いる:5 つのスコア化因子各々について臨床値をマークし,スコアポイントの軸に垂直線を引いて各臨床値に対するポイントを決定する.その後,各臨床値から得られたポイントの合計スコアを算出する. DAPT スコアでは各ポイントを合計し,合計スコアを算出する.

ステント血栓症を抑制することが示されている944).これらの指標の日本人への適用の妥当性はまだ評価されていないが,ステント血栓症の危険因子などを加味しながら担当医が個別化して応用する必要がある.

持続性または発作性心房細動を合併するACS 患者に対しては抗凝固療法が必要である643).本邦では,心房細動を合併するACS 患者は5% 前後存在し50),ステント留置後早期であれば,アスピリン,チエノピリジン系抗血小板薬によるDAPT のほかに,ワルファリンや直接作用型経口抗凝固薬(DOAC)などの抗凝固薬が必要となるため(3剤併用療法),出血リスクと血栓塞栓リスクのバランスを考慮する必要がある.最新のESC ガイドラインでは,3 剤併用療法として虚血リスクを懸念する場合は6 ヵ月,出血リスクを懸念する場合は低リスク患者で1 ヵ月が,高リスク患者では初めからDOAC とクロピドグレルの2 剤併用療法が推奨されている928).最近の2 つの試験では,DOACとクロピドグレルの2 剤併用療法は,従来のワルファリン+DAPT の3 剤併用療法と比較して,血栓イベントおよび再血行再建術の確率を増加させずに,出血イベントを有意に抑制したことが報告されている527, 528).両試験ともACS患者が5 割前後含まれていることから,非ACS と同様の推奨とした.現時点では欧米と同様,出血リスクが高い心房細動を合併するACS 患者では,ステント留置術直後からDOAC に加えて少なくとも12 ヵ月間のクロピドグレル併用が推奨される.アスピリンの血小板凝集抑制作用は投与中止後7 ~10 日間は持続するため,抗凝固薬の併用が必要なPCI患者に対して退院時にアスピリン投与を中止し,抗凝固薬とクロピドグレルの2 剤併用療法を行うことも考慮される.

2.2 β遮断薬ACS 発症後の長期の経口β遮断薬の効果は,メタ解析

の結果ですでに確立しているが,解析された臨床研究の多くは再灌流療法が施行される前の時代のものである946).すなわちβ遮断薬の有効性は,左心室の収縮不全を基礎病態とする患者を対象として検証されている.46% の患者に血栓溶解療法やprimary PCI が行われたCAPRICORN 試験では,LVEF 40% 以下の患者が登録され,カルベジロールによる全死亡の抑制効果が確認された530).一方,心不全を有しないACS 慢性期の患者におけるβ遮断薬の効果が,フランスの全国規模の登録研究によって検証されたが,発症30 日以降の慢性期におけるβ遮断薬の使用は死亡率を有意に減少させなかった537).同様の結果は,さらに大規模のデータベースを用いた長期の観察研究によっても明らかになった947).本邦の無作為化比較試験CAPITAL-RCT (観察期間:中央値3.9 年)では,primary PCI が施行され,

左室機能が保たれた(LVEF 40% 以上)STEMI 患者におけるカルベジロールの有効性が検証された.その結果,カルベジロール投与群と非投与群で,主要エンドポイント(全死亡,心筋梗塞,ACS・心不全による入院)に有意差は認められなかった(6.8% vs 7.9%) 945).以上より,ACSの慢性期におけるβ遮断薬は,左室収縮能の低下例(LVEF 40% 以下)で,禁忌(急性心不全,不安定な血行動態,高度房室ブロックなど)が存在しない場合に限り投与されるべきと考えられる.心筋梗塞既往患者を対象にβ遮断薬とCa 拮抗薬を比較した本邦の無作為化比較試験JBCMIでは,平均455 日の観察期間中,心血管死亡と再梗塞の発生率はいずれも2% 未満であり,欧米の報告にくらべて予後は良好で,β遮断薬群とCa 拮抗薬群の間に有意差は認められなかった556).JBCMI では,PCI を主体とする再灌流療法が80% 以上の例に行われており,このことがβ遮断薬群の良好な予後と関連していると思われる.この問題については現在もなお論争が続いている948).

表85 二次予防におけるβ遮断薬投与の推奨とエビデンス

レベル推奨クラスエビデンス

レベル

心不全徴候を有する,またはLVEF 40% 以下の患者に対して,β遮断薬を長期経口投与する530–532) I A心不全徴候がなく左室機能が正常な患者に対してβ遮断薬投与を考慮してもよい556, 945) IIb C低血圧,急性心不全,房室ブロックなど重篤な徐脈を合併する患者に対してβ遮断薬を投与すべきではない532) III Harm B表85 つづき

推奨クラスエビデンス

レベル

冠攣縮を基礎病態として有する患者に対してβ遮断薬を単独投与すべきではない556) III Harm B心不全を基礎病態として有する患者に対してβ遮断薬を初回から高用量投与すべきではない556) III Harm B

2.3 レニン・アンジオテンシン・ アルドステロン系阻害薬

レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系(RAAS)阻害薬の左室機能低下例における心血管イベント抑制効果はすでに確立されている.アンジオテンシンII には動脈硬化促進作用があるため952),RAAS 阻害薬はACS の再発を抑制することが期待される.左室機能が保たれ,心不全の既往のない患者におけるラミプリルの効果を検討したHOPE 試験では,約半数に心筋梗塞の既往があったが,全死亡が16% 抑制された546).同様にペリンドプリルはEUROPA 試験において,心血管イベントを20% 減少させた545).一方,同様の効果はトランドプリル953)やキナプリル954)では確認されなかった.以上より,左室機能低下のないACS 発症後慢性期の患者におけるアンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬の効果は,クラス効果(class effect:薬種共通の効果の意)ではなく,薬剤効果(drug effect:薬剤固有の効果の意)である可能性が示唆される949).

アンジオテンシンII 受容体拮抗薬(ARB)のACS 発症二次予防に対する効果が,OPTIMAAL 試験543)および

VALIANT 試験542)において検証された.前者では,ロサルタンの投与は心血管イベントを有意に抑制しないことが示された一方,後者ではバルサルタンのカプトプリルに対する非劣性が証明され,ACE 阻害薬の代替薬になる可能性が示唆された.主要エンドポイントではACE 阻害薬とARB 併用の効果は確認されなかったが,事後(post hoc)解析の結果では,左室収縮能の低下例に限ると,ACE阻害薬単独にくらべACS 再発や心不全悪化による入院が抑制された.また,約半数が心筋梗塞既往患者であったONTARGET 試験955)では,テルミサルタンはラミプリルと同等のイベント抑制効果を有することが示唆された.同様に対象の約半数に心筋梗塞既往患者を含むCHARM試験の副次解析950)では,カンデサルタンは心不全例の心血管イベントを有意に抑制することが示された.ARB を用いた本邦の4C 試験951)では,40% 弱に心筋梗塞の既往がある患者集団において,平均6.1 mg のカンデサルタンの投与により,心血管死,非致死性心筋梗塞,不安定狭心症(UA),心不全による入院の複合転帰が有意に抑制された.EPHESUS 試験544)では,左室機能不全および心不全を合併した急性心筋梗塞(AMI)患者において,至適薬物治療に追加された選択性アルドステロン拮抗薬エプレレノンは,死亡率および合併症を有意に減少させた.

2.4 硝酸薬,ニコランジル

ACS 発症後の慢性期の硝酸薬の効果に関する無作為化比較試験の多くは,再灌流療法の導入前に行われており,新しいエビデンスは皆無に近い.近年は登録研究において統計学的手法を駆使し,背景因子を補正して薬物の効果を確認する方法が用いられる.同手法を用いた本邦のJCAD研究956)では,硝酸薬の使用は心血管イベントを抑制したことが報告されたが,同じく本邦のHIJAMI 研究958), JACSS 研究959)では,予後への影響は明らかではなかった.

表86 二次予防におけるRAAS 阻害薬投与の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

心不全徴候を有する,またはLVEF 40% 以下の患者に対してACE 阻害薬を長期投与する237) I A左室機能低下はないが,高血圧や糖尿病などを有する高リスク患者に対してACE 阻害薬を長期投与する545, 546) I B ACE 阻害薬に不耐で心不全徴候を有する,またはLVEF 40% 以下の患者に対してARB を長期投与する542) I A左室機能低下(LVEF 40% 以下),心不全,糖尿病を有するACE 阻害薬およびβ遮断薬既投与患者で,腎不全や高カリウム血症がない場合,ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬を投与する544) I A禁忌のないすべての患者に対してACE阻害薬の長期投与を考慮する949) IIa A腎機能悪化の懸念のない左室機能低下または心不全症状を有する患者に対して,ACE 阻害薬に併用してARB の長期投与を考慮する950) IIb B左室機能低下や心不全症状の有無にかかわらずARB の長期投与を考慮してもよい951) IIb B表87 二次予防における硝酸薬,ニコランジル投与の推奨

とエビデンスレベル推奨クラスエビデンス

レベル

冠攣縮性狭心症を合併,または冠攣縮が原因で発症したことが明らかな患者に対して,虚血発作予防を目的として長時間作用型硝酸薬を投与する956) I C狭心症発作を有する陳旧性心筋梗塞患者に対してニコランジルの投与を考慮する957) IIa B

欧州で行われた,安定狭心症に対するニコランジルの効果を評価したIONA 試験の副次解析において,心筋梗塞の既往例では有意に心血管イベントが抑制された957).また,前述のJCAD 研究におけるニコランジルの検討では,全死亡,心臓死,非致死性心筋梗塞の有意な抑制が示された960).また,小規模の研究ではあるが,本邦で行われたSTEMI に対する前向き研究で,ニコランジルの使用は心血管イベント発生の減少と関連があった961).

2.5 Ca 拮抗薬

短時間作用型のCa 拮抗薬が主であった時代のメタ解析557)の結果では,Ca 拮抗薬は心筋梗塞既往患者の再発を抑制しなかった.長時間作用型のアムロジピンが使用されたCAMELOT 試験962)では,試験対象の40% 弱に心筋梗塞既往患者が含まれ,アムロジピン10 mg はエナラプリル20 mg やプラセボと比較して有意に心血管イベントの発生を抑制することが示された.

日本人の心筋梗塞発症後1 ヵ月以内の1,090 例を登録したJBCMI 試験556)では,Ca 拮抗薬の効果がβ遮断薬と比較された.その結果,平均455 日の観察期間において,Ca拮抗薬はβ遮断薬と同様に心血管死亡を抑制すること,また,冠攣縮が関与するUA はβ遮断薬群で有意に増加することが示された.Ca 拮抗薬の同様の効果は,より小規模の日本人を対象とした別の無作為化比較試験においても確認された562).この試験では,登録された心筋梗塞の41%に存在した冠攣縮性狭心症患者を対象から除外しており, Ca 拮抗薬の効果は冠攣縮の素因を有しない患者において

もβ遮断薬と互角であることが示唆された.

2.6 脂質代謝異常改善薬

2.6.1 低比重リポ蛋白コレステロールの位置づけと 管理目標値

本邦でのACS 患者の予後が,安定型冠動脈疾患にくらべ不良であることは観察研究から明らかである.PACIFIC研究における心血管事故の発生率は35 人以上/1000 人年50)であり,冠動脈疾患患者全体の二次予防におけるイベント発生率4.5~15 人/1000 人年982–984)にくらべ,発症1 年以内は少なくとも2 倍以上高い.このことから,ACS 患者は冠動脈疾患の中でも高リスクと位置づけられる.また,大規模無作為化臨床試験のメタ解析で,低比重リポ蛋白コレステロール(LDL-C)値低下に相関して心血管事故が減少し,とくに高リスク例ほど低下による絶対的イベント減少も大きいことが示されていることから970, 985),本邦でも予後がより不良なACS 患者において LDL-C 値を積極的に下げることには妥当性がある.本邦の二次予防におけるLDL-C 管理目標値はこれまで100 mg/dL 未満とされていたが986, 987),2017 年の日本動脈硬化学会ガイドラインでは, ACS に対する達成目標値は70 mg/dL 未満と設定された

表88 二次予防におけるCa 拮抗薬投与の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

冠攣縮性狭心症を合併,または冠攣縮が原因で発症したことが明らかな患者に対して,虚血発作予防を目的として長時間作用型Ca 拮抗薬を投与する556) I B冠攣縮性狭心症の合併の有無にかかわらず,心血管イベント抑制を目的として,β遮断薬の代替として長時間作用型Ca 拮抗薬の投与を考慮する562) IIa B心血管イベント抑制を目的として,標準治療への上乗せまたはACE 阻害薬の代替として,長時間作用型Ca 拮抗薬の投与を考慮してもよい962) IIb Bうっ血性心不全や房室ブロックを合併する患者に対してジルチアゼムまたはベラパミルを投与すべきではない559,

560) III Harm C表89 二次予防における脂質代謝異常改善薬投与の推奨と

エビデンスレベル推奨クラスエビデンス

レベル

ストロング・スタチンを忍容可能な最大用量で投与する963–970) I A FH の患者で,最大用量のスタチンを用いてもLDL-C 値が70 mg/dL に到達しない場合に,PCSK-9 阻害薬投与を考慮する967, 971–973) IIa B最大用量のスタチンを用いてもLDL-C値が70 mg/dL に到達しない高リスク患者に対して,エゼチミブ投与を考慮する966, 969, 974–977) IIa B最大用量のスタチンを用いてもLDL-C値が70 mg/dL に到達しない高リスク患者に対して,PCSK-9 阻害薬投与を考慮してもよい967, 978–980) IIb B低HDL-C 血症を伴う高TG 血症患者に対して,フィブラート製剤の投与を考慮してもよい981) IIb Cスタチンに高純度EPA 製剤の併用を考慮してもよい982, 1008) IIb B

963, 964, 988).2013 年のACC/AHA ガイドラインでは高用量スタチンが推奨され(目標値を設定しない) 989),ESC/EASガイドラインではLDL-C 値 70 mg/dL 未満の達成が推奨されている965).このように,ACS 後のLDL-C 値の管理には,LDL-C の達成目標値かスタチン最大用量使用かの2通りの推奨が考えられるが,最大用量のスタチン使用でのLDL-C の達成値は70 mg/dL 前後であることから,両者は必ずしも競合するものではない.本邦初の13,054 例を対象とした大規模臨床試験であるREAL-CAD では,安定型狭心症を対象にピタバスタチン4 mg と1 mg について, 3 年から5 年の観察期間中の心血管事故(心血管死亡,非致死性心筋梗塞,非致死性脳梗塞,UA による入院)の発生率が比較された990).その結果,達成LDL-C 値は76.6 mg/dL 対91.0 mg/dL で,イベント発生率は4.3% 対5.4%と4 mg 群で有意に19% 抑制された.背景因子での層別解析でも,年齢や性別,介入前の LDL-C 値にかかわらず,4 mg 群のイベント減少効果には一貫性が認められた.この試験結果から,高用量スタチンは低用量にくらべ安定型冠動脈疾患患者の心血管イベントの発生を有意に減少させること,本邦でも最大用量のスタチン使用は,介入前のLDL-C 値に関わりなく冠動脈疾患患者に対する望ましい治療戦略であることが明らかにされた.2017 年までに本邦で実施されたREAL-CAD 試験(24% の患者が1 年以内のACS を有している)やプラーク退縮試験(ESTAB- LISH 568),JAPAN-ACS 567))の結果から,ACS 患者に対しては忍容可能な最大用量のストロング・スタチン(アトルバスタチン,ピタバスタチン,ロスバスタチン)の使用が第一に推奨される.ただし,これまでの大規模臨床試験で除外された80 歳以上,慢性透析患者,心不全の活動期にある患者に対する十分なエビデンスはなく,推奨患者からは除外される.最大用量のスタチン使用でLDL-C 値70 mg/dL 未満を達成できない場合は,欧米のエビデンスから他の薬剤の追加を考慮する.

LDL-C 値 70 mg/dL 未満を目標値とすることによりイベント発生率が低下することは,IMPROVE-IT 試験966)やFOURIER 試験967),ODYSSEY OUTCOMES 試験991),プラーク退縮ではGLAGOV 試験968)やPRECISE-IVUS試験969)で実証されている.したがって,本邦でもリスクの層別化を行い,ACS 発症リスクの高い集団が同定されればLDL-C 値達成目標値を下げる必要がある.

2.6.2 LDL-C 値低下薬

a.  スタチン

スタチンの心血管事故抑制効果は多数の無作為化試験で実証され,それらのメタ解析で確立された963, 964).スタチンにはLDL-C 値低下作用だけでなく,抗炎症作用などい

わゆる多面的効果があることが報告されているが992, 993), LDL-C 値 1 mmol/L(38.7 mg/dL)低下による心血管事故減少への影響は,スタチンと非スタチン系薬で差がないことも報告されている970).同一のLDL-C 値を達成目標値としてスタチンと非スタチン系薬のイベント発生率を比較した前向き臨床試験はないが,スタチンによる介入臨床試験は規模が大きく,層別解析も含めて一貫したイベント抑制効果が認められることから,強固なエビデンスといえる.したがって,ストロング・スタチン987)(アトロバスタチン,ロスバスタチン,ピタバスタチン)の忍容可能な最大用量が第一選択であり,推奨度は最も高い. b.  エゼチミブ

エゼチミブは食事および胆汁由来のコレステロール吸収を抑制する薬剤である.単独ではLDL-C 値を18% 低下させるが,通常投与量のスタチンに追加,併用することでLDL-C 値を35 ~50% 低下させる974, 994).ACS,閉塞性動脈硬化症,家族性高コレステロール血症(FH)などの高リスク患者に対するスタチンとエゼチミブ併用は,大規模臨床試験のメタ解析で安全性と心血管事故抑制効果が報告されている976).ACS を含む冠動脈疾患患者を対象にしたPRECISE-IVUS 試験では,エゼチミブを使用してLDL-C 値を70 mg/dL 未満に低下させることにより,標準治療にくらべて血管内超音波で計測されるプラーク容積が減少することが示された969).また, IMPROVE-IT 試験では,ACS 患者18,144 例がスタチン単独群とスタチン+エゼチミブ併用群に分けられ,7 年間追跡された.その結果, LDL-C 値は70 mg/dL 対55 mg/dL と併用群で有意に低下するとともに,心血管イベントの相対リスクは6.4% 有意に減少し966),7 年間での治療必要数(NNT)は50 であった.層別解析において,糖尿病患者では相対リスクが14% 低下し,NNT は18,また,TIMI リスク因子が3 個以上あれば相対リスクが19% 低下し,NNT は16 976),一方冠動脈バイパス術(CABG)既往患者では相対リスクが14% 低下し,NNT は11 と,エゼチミブ追加の有効性が示された977).また,イベントが少ないとされる日本人を対象としたHIJ-PROPER 試験では,症例数が少ないためかスタチンとエゼチミブ併用の有効性は認められなかったが,層別解析では,併用群の中でコレステロール吸収マーカー値が高い例において,一次エンドポイントの減少が認められた977a).これらの結果から,リスクの層別化を行い,高リスクであればスタチンとエゼチミブの投与を考慮することが示唆される. c. 前駆蛋白転換酵素サブチリシン/ ケキシン9 型阻害薬

強力なLDL コレステロール低下作用を有する前駆蛋白

転換酵素サブチリシン/ ケキシン9 型(PCSK-9)阻害薬(抗PCSK-9 モノクローナル抗体)は,LDL-C 値を約60% 低下させること,その効果はスタチン治療中,スタチン不耐性,FH の患者など治療前LDL-C 値に関係なく認められることが示されている967, 971–973).GLAGOV 試験,FOURIER 試験はそれぞれ,PCSK-9 阻害薬(エボロクマブ)による冠動脈プラークの退縮効果968),高リスク患者を対象に心血管事故抑制効果967)を検討した大規模臨床試験である.FOURIER 試験では,PCSK-9 阻害薬はLDL-C 値を92 mg/dL から30 mg/dL まで約60 mg/dL低下させるとともに,主要心血管イベントの発生を有意に低下させた967).FOURIER 試験において,PCSK-9 阻害薬の3 年間での相対リスク減少率は15%,NNT は50 であった一方,層別解析では,糖尿病群978)でそれぞれ17%,37,末梢動脈疾患979)で21%,29,多枝病変980)で30%,29 であり,高リスク群でより強い有用性が示された.また,ACS 患者を対象にPCSK-9 阻害薬を用いたイベント試験として,ODYSSEY OUTCOMES 試験が2018 年に公表され,アリロクマブが主要エンドポイントを15%,全死亡も15% 有意に低下させることが示された991).追跡期間の中央値は2.2 年で,NNT は49 であった.本試験では,高用量スタチン投与下(アトルバスタチン40 mg 以上,ロスバスタチン20 mg 以上)で,PCSK-9 阻害薬投与前のLDL-C 値が100 mg/dL 以上のサブグループでのみイベント抑制効果が認められた.したがって,スタチンを使用してもLDL-C 値 70mg/dL に達しない高リスク患者に対してPCSK-9 阻害薬投与を検討する意義はある.しかし,日本人のACS 患者を対象としたプラーク退縮試験やイベント試験の報告がないため,ACS 患者全例に対する使用を現在推奨できる段階にはない.ただし,FH 患者はスタチン治療のみでは管理目標値(LDL-C 値70 mg/dL 未満,前値の50% 低下)を達成することは難しく,将来のイベント発症リスクが高いことを考慮すると,管理目標値に達しなければ早期からPCSK-9 阻害薬の併用を推奨する.

2.6.3 残余リスクへの介入

a. TG とフィブラート製剤

高TG 血症が冠動脈疾患の危険因子であることは国内外の疫学研究や観察研究で立証されており,スタチン投与によりLDL-C 値が70 mg/dL 未満となった患者でもTG 200 mg/dL 以上では予後が有意に悪化することから,残余リスクとしても注目されている995–998).しかし,冠動脈疾患を対象にTG を低下させる介入試験(フィブラート製剤)で心血管事故が抑制されたエビデンスはない.臨床試験のメタ解析では,TG の低下に比例してイベント発生率が低下することが示されていることから,TG を下げること

への懸念はない.層別解析では,低HDL-C 血症を合併していれば981)フィブラート製剤のイベント減少効果が示されていることから,高TG 血症かつ低HDL-C 血症ではスタチンとの併用を考慮する. b.  高比重リポ蛋白コレステロール(HDL-C)

低HDL-C 血症が冠動脈疾患発症のリスクであることは過去の疫学研究で示されているが,低HDL-C 血症が単独で心血管疾患発症の予測因子になるというエビデンスは不足している999, 1000).観察研究で,スタチン投与によりLDL-C 値が70 mg/dL 未満となった患者でもHDL-C 値40 mg/dL 以下では予後が悪化することが示されており1001),TG と同様,残余リスクとして注目されている.しかし,HDL-C 値を上昇させる薬剤の予後改善効果は示されていない.コレステロールエステル転送蛋白(CETP)阻害薬の有効性は大規模臨床試験でも示されておらず,現在のところ有効な薬物介入はない. c.  n-3 系多価不飽和脂肪酸

本邦では,n-3 系多価不飽和脂肪酸はエイコサペンタエン酸(EPA)とドコサヘキサエン酸(DHA)に分類され,摂取量が多くなれば心血管事故が減少するとの報告がある1002–1004).一方,欧米では否定的な報告が多かったが1005–1007),REDUCE-IT 試験で初めてイベント減少が実証された1008).同試験は一次予防高リスク患者と二次予防患者を対象に,スタチンへのEPA 4 g/日の併用効果を検証した8,179 例の大規模臨床試験である.主要エンドポイント(心血管死,心筋梗塞,脳卒中,冠血行再建術,UA)は25% 有意に減少し,NNT は21,総死亡を除く上記エンドポイントのすべてにおいて有意な減少が認められた.また,二次予防,TG が150 mg/dL 以上の集団で有意性が示されていることが注目すべき点である.ただし欧米の報告であり,介入前のEPA が26.1μg/mL と日本人にくらべ低い患者群に,これまでにない量のEPA 投与による有効性が示されていることに留意すべきである.1990 年代に本邦で実施されたJELIS 試験1009)は,スタチン使用患者でEPA 追加の有無によりイベント発生に違いが生じるかを比較した大規模臨床試験である.その結果,EPA 群は対照群にくらべ心血管事故の発生率が有意に低いこと,また,冠動脈疾患二次予防の層別解析982)では,EPA 投与群は対照群にくらべ冠動脈イベント発生率が23% 低く,とくに心筋梗塞とPCI の既往例ではEPA 投与群で41%低いこと,イベント数はEPA /アラキドン酸(AA)比が上昇するほど減少することが示された.EPA/AA 比が高いとPCI 後のイベントが減少するという観察研究1010)もあり,EPA/AA 比はバイオマーカーとしても注目されてい

る.脂質低下療法に関する無作為化大規模臨床試験のメタ解析1011)では,心臓死と総死亡の両イベントを低下させるのはn-3 多価不飽和脂肪酸とスタチンのみであることが示されているが,いずれの試験も2000 年代の試験である. REDUCE-IT 試験が報告され,現在,本邦を含め世界中で進行している大規模臨床試験の結果によっては推奨度が変更される余地がある.

2.7 糖尿病治療

2.7.1 糖尿病治療の原則

糖尿病は心血管疾患のきわめて重要な危険因子である.本邦や海外の疫学研究,観察研究では,糖尿病患者の冠動脈疾患発症リスク,冠動脈疾患による死亡リスクは健常人にくらべ2 ~3 倍高いことが報告されている1028–1032).また,糖尿病を合併するACS 患者における中長期の心血管事故の発生も,非糖尿病患者にくらべて高い1014, 1033). UKPDS 80 の結果から,糖尿病患者の合併症の抑制には早期からの厳格な血糖管理が有効であること1014),耐糖能異常時からイベントリスクが高まることが報告されており,空腹時血糖値126 mg/dL 未満かつHbA1c 値が6.5% 未満でも,経口糖負荷試験により積極的に耐糖能を評価しておくことが重要である.また,血糖管理だけでなく,血圧,脂質,喫煙,肥満などの冠危険因子を統合的に管理するこ

とがさらに重要である1012, 1013).

糖尿病診療ガイドラインでは,一般的な合併症予防のための血糖管理の目標値はHbA1c 7.0%未満とされているが,年齢,罹病期間,臓器障害,低血糖の危険性,支援体制などを考慮し,個々の患者に応じて目標値を設定する必要がある1034).糖尿病を合併する患者では食事療法と運動療法を中心とした生活習慣の改善を指導し,血糖管理目標値に到達しない場合に薬物治療を開始する.心血管イベントの既往のある患者への薬剤の選択は,心血管事故減少のエビデンス,薬剤の特性,患者側の因子を把握して決定する必要がある.

2.7.2 薬物治療

a.  メトホルミン

メトホルミンは欧米では第一選択として用いられており,本邦でも他の薬剤と並んで第一選択薬である.本邦では承認用量が2,250 mg/日まで増量されたことから使用率は増加している.心血管イベント発生低下のエビデンスとして, UKPDS 80 では,肥満2 型糖尿病を対象とした早期メトホルミン投与により,強化療法終了後10 年の時点でも心筋梗塞と全死亡のリスク低下が持続していたことが報告されている1014).心筋梗塞二次予防における心血管事故抑制効果を示した単独の前向き臨床試験は少数であり1015),大規模臨床試験でのエビデンスは乏しいが,その多面的作用と経済性も加味して肥満合併糖尿病患者に推奨される. b.  ナトリウム・グルコース共役輸送体2 阻害薬

ナトリウム・グルコース共役輸送体2(SGLT-2)阻害薬は,腎近位尿細管でSGLT-2 を介したグルコースの再吸収を抑制し,血糖降下作用を示す薬剤である.大規模臨床試験で心血管事故減少と腎保護作用が示されたことから,心筋梗塞後の二次予防においても重要な位置を占める.心血管疾患の二次予防の患者を対象としたEMPA-REG OUTCOME試験では,エンパグリフロジンが心血管死・非致死性心筋梗塞・非致死性脳卒中からなる主要3 心血管イベント(3 point-MACE)を14%,心血管死を38% 低下させることが示された1016–1019).二次予防の患者が約60% 含まれたCANVAS 試験では,本邦での承認用量を超えた用量ではあるが,カナグリフロジンは3-point MACE を14% 抑制することが示された1035).心血管死の抑制は有意ではなかったが,二次予防集団に対する層別解析において, 3-point MACE,心血管死,非致死性心筋梗塞,非致死性脳卒中の各個別イベントのいずれについてもリスク低下傾向がみられた1036).エンパグリフロジンは,本邦の患者を含むアジア人を対象とした層別解析において,3-point

表90 二次予防における糖尿病治療に関する推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

糖尿病治療において血糖,体重血圧管理,血清脂質の良好なコントロール状態の維持を目指す1012, 1013) I A早期からHbA1c 7.0%(NGSP

*値)未満を目標とする血糖管理を行う1014) I B糖尿病の既往のない患者に対して糖負荷試験の施行を考慮する509) IIa A肥満を合併する糖尿病患者に対してメトホルミンの投与を考慮する1015) IIa B糖尿病合併患者に対して,心血管イベント抑制が証明されているSGLT-2 阻害薬の投与を考慮する1016–1020) IIa B心不全を合併しない糖尿病合併患者に対して,ピオグリタゾンの投与を考慮する1021–1023) IIa B糖尿病合併患者に対してGLP-1 受容体作動薬の投与を考慮してもよい1024–1027) IIb B * 米国のNational Glycohemoglobin Standardization Program の

方法による測定値

MACE だけでなく個々のイベントに対しても有意な減少効果を示したことから,アジア人にも有効である可能性が示唆される1020).さらに,EMPA-REG OUTCOME 試験には心不全既往だけでなく心筋梗塞既往患者も多数登録されており,何らかの心筋傷害を有している患者に対するイベント抑制効果,とくに心不全・死亡減少効果が示されていることから,心筋梗塞後の患者に対する投与の推奨度は高い. c.  グルカゴン様ペプチド1 受容体作動薬

グルカゴン様ペプチド1(GLP-1)受容体作動薬は,血糖値依存性にインスリン分泌を促進し,グルカゴン分泌を抑制する糖尿病の注射治療薬であり,血糖降下作用以外に,胃排泄遅延作用や中枢神経を介した食欲抑制作用により体重を減少させる効果があることが大きな特徴である.心血管系のイベント減少効果はLEADER 試験で示されており,本邦の承認用量の倍量のリラグルチド投与群ではプラセボ群にくらべ,3-point MACE(心血管死・非致死性心筋梗塞・非致死性脳卒中)が13%,心血管死が22%,全死亡が15% 抑制された1024).対象の約80% が二次予防の患者であったSUSTAIN-6 試験では,長期作用型GLP-1 受容体作動薬セマグルチドがプラセボにくらべ,3-point MACE を有意に抑制することが示された1025).一方,リキシセナチドを用いたELIXA 試験や1026),週1 回製剤であるエキセナチドを用いたEXSCEL 試験1027)では,プラセボ群と比較して心血管イベント抑制効果は認められなかった.薬剤によりイベント抑制効果に差異があることや,リラグルチドの用量が本邦の承認用量と異なることから,欧米の結果をそのまま適用できるかは不明であるが,限定された条件下では心血管イベントの発生を抑制したエビデンスのある薬剤である.注射薬という難点があり,糖尿病専門医の意見を聞いたうえで選択する. d.  ピオグリタゾン

インスリン抵抗性を改善する経口血糖降下薬であるチアゾリジン薬の中で,二次予防効果の可能性が示されているのがピオグリタゾンである.PROactive 試験では大血管障害の既往例が対象とされ,主要エンドポイントの発生率に関する有効性は示されなかったが,主要副次エンドポイントである全死亡・非致死性心筋梗塞・脳卒中の発生は有意に抑制された1021).メタ解析においても,対照群(プラセボまたはスルホニル尿素薬,ビグアナイド薬,インスリン治療)にくらべピオグリタゾンの心血管事故抑制効果が報告された1022).また,冠動脈疾患を有する2 型糖尿病患者において,ピオグリタゾンはグリメピリドにくらべ,18 ヵ月の観察期間における血管内超音波上のプラークの進展を有意に抑制することも報告された1023).海外の疫学研究で膀胱癌の発症リスクをわずかに高めたとの報告があることから,添付文書上,膀胱癌治療中は使用しないこと,既往

患者にはこの点を十分説明のうえ慎重に使用することとなっている.その後の前向き観察研究(KPNC 研究)で膀胱癌の発生とピオグリタゾンとの関連は否定されたが,複数の見解が存在しているのが現状である1037–1039). e.  αグルコシダーゼ阻害薬

STOP-NIDDM 試験では,耐糖能異常の時期から心血管疾患のリスクは高いこと,食後高血糖を抑制するαグルコシダーゼ阻害薬(アカルボース)は糖尿病の発症,心血管事故,とくに心筋梗塞の発症を抑制することが示された1040, 1041).2 型糖尿病患者を対象としたメタ解析でも,心血管事故の抑制効果が認められた1042).αグルコシダーゼ阻害薬単独で二次予防効果を実証した新しい臨床試験はないが,早期の糖尿病や耐糖能異常の患者に対しては投与を考慮する. f.  ジペプチジルペプチダーゼ4 阻害薬

ジペプチジルペプチダーゼ4(DPP-4)阻害薬は,血糖依存性にインスリンの分泌を促進,グルカゴン分泌を抑制し,血糖低下作用を示す.低血糖リスクが低いことや,消化管副作用が少なく他の糖尿病治療薬にくらべてコンプライアンスがよいことから,本邦では広く使用されている.しかし,大規模臨床試験で心血管イベントの有意な減少は示されていない.EXAMINE 試験(アログリプチン)はACS 1043),TECOS 試験(シタグリプチン)は冠動脈疾患患者を対象としたが1044),イベント減少効果は示されず, SAVOR-TIMI 53 試験(サキサグリプチン)ではむしろ心不全を増加させた1045).ただし,これらの大規模臨床試験は非劣性・安全性を証明するために計画されたものであり, DPP-4 阻害薬の有効性を否定した試験ではない.

2.8 ワクチン

インフルエンザワクチンの心血管事故抑制効果を検討した無作為化比較試験のメタ解析では,1 年以内の心筋梗塞の既往のある高リスク群でワクチンの有用性が認められた1046).肺炎球菌ワクチンの心血管事故抑制効果に関

表91 二次予防におけるワクチン接種の推奨とエビデンス

レベル推奨クラスエビデンス

レベル

心筋梗塞発症1 年以内の患者に対して季節性インフルエンザワクチンの接種を推奨する1046) I B高齢者と高リスクの患者に対して肺炎球菌ワクチンの接種を考慮する1047) IIa C

する一定の見解は得られていないが,肺炎の予防は高齢者や心疾患を合併する集団では有用である可能性がある1047).

3 心臓リハビリテーション

3.1 外来心臓リハビリテーションの 役割と現状

世界では年間700 万人がAMI に罹患し1048),1 年死亡率は10% 前後である1049).本邦の2016 年のJROAD 調査によると,年間に約7 万人のAMI 患者が登録され,入院死亡率は約8% であった.また,生存者の20% で1 年以内に心血管イベントが発生し,主要冠動脈イベントが心筋梗塞既往例の約50% に発生した1050).心筋梗塞後の二次予防は心血管イベント発症のリスクや障害を軽減する.二次予防にエビデンスのある介入は,抗血小板薬,スタチンなどによる最適な内科治療(optimal medical therapy),血圧,脂質,血糖の目標管理達成,運動,食事,喫煙に関する生活習慣の適正化である21).外来心臓リハビリテーションはこれらを実践する役割を果たし,回復期後期(late phaseII)および維持期(phase III)に相当する(図8)

832).

世界各国におけるAMI,CABG 後の冠動脈疾患患者の外来心臓リハビリテーション参加率は,高齢者で低く, CABG 後で高い1051).英国での2003 年から2004 年の検討では,AMI 患者の外来参加率は25% でCABG 後の66% より低く,PCI 後の24% と同等であった1052).海外の参加率も30% 前後とけっして高くはないが,本邦では入院時の導入率は58% と高いにもかかわらず,AMI 患者の外来心臓リハビリテーション参加率はとくに低い1053).

3.2 外来心臓リハビリテーションの エビデンス

2017 年のESC のSTEMI ガイドラインによると,すべての患者に対し,年齢,発症前の身体活動度,身体的制限を考慮しつつ,心臓リハビリテーションプログラムへの参加がクラスI,エビデンスレベルA で推奨されている100).

表92 二次予防における外来心臓リハビリテーションの推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

外来心臓リハビリテーションを行う1054–1056) I A

図8 急性心筋梗塞後の外来心臓リハビリテーション(折口秀樹.2017 832)をもとに作図)

維持期運動療法は,心血管疾患の再発防止と生活の質の向上のため,心臓リハビリ指導士や健康運動指導士が介入して,地域での運動施設で継続する.また,在宅運動療法,スポーツリハビリを活用し,患者の利便性・楽しみを高め,継続しやすい環境を整える.高齢者では入所施設や通所リハ施設,在宅リハビリなどの介護の現場で継続し,フレイル予防を視野に取り組む.定期的に冠危険因子管理状況を把握し,長期包括的疾病管理を行う.

日常生活(家事)・職場復帰のため,有酸素運動とレジスタンス運動を組み合わせて監視下集団運動療法または非監視下在宅運動療法を継続し,運動耐容能の向上を図り,社会復帰の支援を行う.ただし,梗塞範囲が広い場合は進行を急がない.二次予防のためのセルフケア能力の確立を支援し,疾病管理プログラムとして患者教育(生活・薬剤管理・食事・運動・禁煙・節酒・ストレス管理)を強化し,継続を促す.回復期後期Late Phase II

維持期Phase III

プログラムには,運動トレーニング,冠危険因子の修正,教育,ストレス管理,精神的支援が含まれることが望ましい.運動療法は冠動脈疾患例の死亡率を22% 低減する1054).また,心臓リハビリテーションは直接的な身体的効果をもたらすだけでなく,冠危険因子や生活習慣行動にも影響を及ぼす1055).ACS 患者の入院期間が短くなった状況で,外来心臓リハビリテーションへの参加を通してエビデンスに基づいた治療が行われているかを確認できることはプログラムの利点の1 つである.外来心臓リハビリテーションの期間は8 ~24 週が推奨されている1056, 1057).

3.2.1 予後(死亡率,心血管イベント)

STEMI 患者1,523 例とNSTEMI 患者1,371 例を含む2005 French FAST-MI レジストリーでは,心臓リハビリテーション導入率は年齢が若い患者,STEMI 患者で高く,心臓リハビリテーション導入群の死亡率は非導入群より低かった(14.7% vs 25.9%,P <0.01) 1058).多因子を調整しても,心臓リハビリテーション導入群の死亡率のハザード比は0.76 であった.また,二次予防のための薬物治療では,心臓リハビリテーション導入群でアスピリン以外の薬物治療の継続率が有意に高かった.

Suzuki らはJCAD の3 年追跡研究で,観察開始時に運動指導を受けた4,237 例(36%)は指導を受けなかった例にくらべて,背景因子調整後の総死亡率が有意に低かったことを報告している1059).

Kamakura らは,予後に関して低リスク(若年,再灌流療法成功,LVEF 良好,心不全なしの条件をすべて満たす)と想定されるAMI 患者は,そうでない患者にくらべて冠危険因子を3 個以上保有する率が有意に高いが(49% vs 39%,P <0.05),外来心臓リハビリテーションプログラムに積極的に参加することで,運動耐容能と冠危険因子プロファイルが不参加患者にくらべて改善することを示した1060).

Takaya らは,慢性腎臓病合併AMI 患者が外来心臓リハビリテーションに積極的に参加することで,運動耐容能,脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP),心拍反応とともに腎機能(推定糸球体濾過量)が有意に改善することを報告した1061).

DES の再狭窄予防効果は明らかであるが,長期の総死亡率や心血管イベントの抑制効果はないことが報告されている1062).黒瀬らはACS 患者を対象に,責任病変より遠位部に存在する50% 未満の軽度狭窄病変を解析対象として心臓リハビリテーションの効果を評価したところ,心臓リハビリテーション参加群では非参加群にくらべ,プラーク面積,プラーク容積が有意に改善され,6 ヵ月後の最高酸素摂取量,最高ワット数も有意に改善された.両群間で

スタチン投与率,LDL-C 値,LDL/HDL 比の変化に有意な差はみられなかったが,高感度CRP 値は参加群で低値の傾向であった.本研究では,狭窄病変を血管内超音波ではなく定量的冠動脈造影で評価していること,非参加群の6 ヵ月後の運動耐容能の評価がないこと,無作為化試験ではないなどの限界はあるが,運動による血管内皮機能の改善や炎症サイトカインの低下が血管炎症を軽減し,プラークの進展を抑制した可能性が示唆された1063).

To ́th-Zsa ́mboki らは,適切なDAPT 下のACS 患者で,多職種が関与する3 ヵ月の心臓リハビリテーション(食事療法,身体活動,ストレス管理,生活習慣指導を含む)に参加した84 例と,1 回の食事指導と集団運動療法のみの心臓リハビリテーションに参加した51 例を比較した結果,血小板凝集パラメーターや血小板由来成長因子が3 ヵ月の心臓リハビリテーション参加群で有意に減少したことを報告し,心臓リハビリテーションの非薬物療法としての新たな効果を示唆した1064).

一方,急性期の再灌流療法とスタチン治療の時代における心臓リハビリテーションの予後に関する効果が,心臓リハビリテーション転帰研究(CROS)で検討された.コホート研究では,心臓リハビリテーションはACS 患者の死亡率を有意に減少させることが示されたが,CROS の組入れ基準を満たした唯一の無作為化試験では中立の結果であった1065).また,GOSPEL 試験では,PCI を受けた1,438 例を傾向スコアマッチング解析した結果,心臓リハビリテーション参加により全死亡率は有意に低下したものの,心死亡率,心筋梗塞発症率,再血行再建術率には有意差はみられなかった1066).英国で行われた多施設無作為化比較試験のRAMI 試験では,AMI 患者1,813 例を包括的心臓リハビリテーション参加群(20 時間の運動療法/6 ~8 週)と通常治療群に分けて比較したところ,2 年後の死亡率, 7 ~9 年後の死亡率,心イベント,生活の質(QOL)スコアに有意差はなかったことが報告された1067).日常の身体活動に両群間で差がないことや,運動耐容能の評価がないことの限界はあるが,PCI 時代の心臓リハビリテーションのあり方に課題を提起した.これは,本邦での心臓リハビリテーションの有効性に関する多施設研究の報告は少なく,エビデンスが不十分であると後藤が指摘している点と一致しており1068),今後のさらなる検討が必要である.

3.2.2 心理,QOL

一般にAMI 患者は不安感が高く,うつ病の発症率は一般人と比較して約3 倍と報告されていることから,患者健康質問票(PHQ-9)を用いた抑うつ評価や心理的支援は大

切である.Seki らは高齢冠動脈疾患患者を対象とした無作為化試験において,6 ヵ月間の外来心臓リハビリテーション施行により下肢骨格筋筋力,SF-36 下位尺度および不安指標は有意に改善したが,抑うつ指標は改善しなかったと報告した1069, 1070).抑うつに関しては認知行動療法など,臨床心理士の関与が重要である.

患者のQOL 改善に関連して,入浴について“ 熱めの湯で,肩までつかる” といった希望がある.そこで,田中らは心疾患患者において“42°Cで肩まで10 分間つかる” 入浴を行うことを検討したところ,個々人のダブルプロダクト(DP:収縮期血圧と心拍数の積)の変動幅は大きかったが, 10 例において入浴中の不整脈,虚血性変化は認められなかった1071).また,嫌気性閾値(AT)時のDP との比較で,心疾患患者のDP は入浴のいずれの時点においてもAT 値より低かったことを報告している.したがって,回復期患者の通常の入浴はQOL の観点から,入浴時の注意点を遵守すれば制限不要である.

患者は性行為が非常に強い運動ととらえており,性行為による再発作や急死に対する恐怖心がある.長谷川は,性行為は階段昇降と同様の強さと考えられること,軽症・中等症の患者では家庭内での性行為は問題ないこと,過労時,過食後,飲酒時,暑いまたは寒い温度,刺激的な環境での性行為は危険であり,婚外性交は禁止されなければならないことを提案している1072).

社会復帰は重要な問題であるが,若年女性の復職率は同年齢の男性にくらべて低い.復職は左室機能,完全血行再建,調律異常の有無,仕事の内容によって決定されるが,休養期間が長いことは弊害となるため,可能なかぎり軽~中等度の身体活動は保つように指導する1073).航空機による海外旅行の可否についてはエビデンスが少なく,旅行期間,同伴の有無,不安の程度によって異なる.LVEF 40%以上の場合は旅行に伴うリスクは低いが,40% 未満,残存虚血,不整脈がある場合は病態が安定するまで避けたほうがよい1074).

3.2.3 安全性

厚生労働省班会議による心臓リハビリテーションの安全性に関する全国実態調査において,再灌流療法時代における本邦の回復期心臓リハビリテーションは安全であり,とりわけ,運動負荷試験結果に基づく運動処方に従って実施される正式な心臓リハビリテーションプログラムはきわめて安全であることが示された1075).また,運動療法の変更または中止につながった整形外科的障害は0.3%,外傷は0.1% であった.

Onishi らは,6 ヵ月間の外来心臓リハビリテーションプログラムに参加した高齢冠動脈疾患患者は,背景因子に差

のない不参加患者にくらべて心事故(心血管死亡・ACS・血行再建術・心不全入院・脳卒中)発生率が低かったと報告している1076).

Soga らは,待機的PCI 翌日にBorg 指数13 点(6 ~ 20)を強度目標として実施した運動トレーニングは, 30 日以内のステント血栓症または心血管事故を増加させず,安全であったと報告している1077).また,同一筆者らは3,672例を対象とした前向き観察研究において,PCI 後の運動トレーニングがステント血栓症を増加させず,狭心症による予定外受診を減少させたと報告している1078).

3.2.4 冠危険因子に対する効果

AMI 患者215 例(平均年齢65 ± 11 歳,男性178 例)を対象に,4 ヵ月間の回復期心臓リハビリテーション実施群123 例と非実施群92 例に分けて検討した結果では,退院後4 ヵ月時にBMI と禁煙の目標を達成した患者の割合は,心臓リハビリテーション実施群で非実施群にくらべ有意に高かったことが報告されている1079).

OASIS 試験によると,生活習慣の指導から6 ヵ月後の心血管イベントの発生率は,禁煙者が非禁煙者にくらべて低かった.また,薬物治療のアドヒアランスは抗血小板薬が96.1%,スタチンが78.9%,ACE 阻害薬/ARB が72.4% と良好であったが,運動療法・食事療法のアドヒアランスは,両方できていない例が28.5%,いずれかができていない例が41.6%,両方できていた例が29.9% と低いことが報告された898).

一方,BLITZ-4 研究では,AMI から6 ヵ月後の薬物治療へのアドヒアランスは90% 以上と高かったが,血圧(140/90 mmHg 未満),LDL-C 値(100 mg/dL 未満), HbA1c 値(7% 未満)の目標達成率,喫煙継続率はそれぞれ74%,76%,45%,27% と不十分であった.魚摂取不足,野菜や果物摂取不足,運動不足はAMI の前後でそれぞれ73% から55%,32% から23%,74% から59% へ改善した.また,多変量解析の結果,心臓リハビリテーションの導入は運動不足,喫煙継続,野菜や果物摂取不足が少ないことと関連していた1080).つまり,医療関係者は単に薬物治療のアドヒアランスを問題とするだけでなく,確立された原則によって服薬の理由を明確にし,アドヒアランスを促進させることが大切で,この意味では薬剤師の現場での活動が期待される1081).

CHOICE 試験は,心臓リハビリテーションに参加しなかった144 例のACS 患者について,電話支援,強制的脂質管理,個人に合わせたリスク修正を行った群と行わなかった群に分け,1 年間追跡した単施設無作為化比較試験

である.その結果,リスク修正を行った群は有意に危険因子の管理が良好であり,平均総コレステロール値は156 対183 mg/dL,収縮期血圧は132 対144 mmHg,BMI は

28.9 対31.2 であり,身体活動,危険因子の目標の理解も

良好であった1082).

以上の検討は,運動療法の有無にかかわらず,二次予防が危険因子の管理に有用であることを示しており,包括的な心臓リハビリテーション介入が重要である.

3.2.5 運動処方

日本心臓リハビリテーション学会心臓リハビリテーション標準プログラム策定部会による「心臓リハビリテーション標準プログラム(2013 年版)―急性心筋梗塞急性期・回復期―」には,運動プログラム作成の項に以下のように示されている1083). 1. 有酸素運動の頻度,強度,持続時間,様式を処方し,

実施する. a)  頻度:3 ~7 日/ 週,できれば毎日b)  強度:最大酸素摂取量の40 ~60%,最大心拍数の

55 ~69%,心拍数予備能の40 ~60%(Karvonen法のk =0.4 ~0.6),嫌気性代謝閾値の心拍数または嫌気性代謝閾値1 分前の運動強度c)  持続時間:20 ~60 分d)  様式:ウォーキング,エアロビクス体操,サイクリ

ング,ジョギング,軽い水泳など2.レジスタンストレーニングの頻度,強度,持続時間,様

式を処方し,実施する. a) 頻度:2 ~3 回/ 週b)  強度:上肢運動は1RM の30 ~40%,下肢運動で

は50 ~60%,1 セット10 ~15 回反復できる負荷量,中程度の疲労,Borg 指数11 ~13 “ややきつい” を上限c)  持続時間:上肢と下肢で異なる運動を8 ~10 種類

と1 ~3 セットd)  様式:ゴムバンド,足首や手首への重錘,ダンベル,

フリーウエイト,プーリー,ウエイトマシンなど

3 運動プログラムへは入院中にエントリーし,退院後も外

来に通院しながら3ヵ月程度(2~5ヵ月) 実施する. 4.リスクの程度によって発症後30~90 日の監視型運動療

法を行い,その後は非監視型運動療法へ移行し,最終的には運動プログラムが自己管理できるようになる.

3.2.6 維持期

本邦では1982 年に,スポーツを用いた集団スポーツ運動療法が虚血性心疾患患者を対象に開始され1084),その効果として心筋シンチグラフィでの灌流改善,降圧効果,脂

質改善効果,不整脈の改善,うつ傾向の低下が報告された.運動耐容能とNK 細胞活性の有意な正の相関が認められ,免疫機能の改善も期待されている1085).NPO 法人ジャパンハートクラブは,本邦における循環器病の一次/ 二次予防のための心臓リハビリテーションの普及を目的に設立された.主な活動は,一般市民,慢性期心疾患患者や生活習慣病患者を対象として,運動療法の正しい知識と有用性を啓発すること,運動療法指導者を育成することである.そして,ドイツ型維持期心臓リハビリテーションシステムを参考にメディックスクラブを運営し,全国展開している1086).運動指導は心臓リハビリテーション指導士の資格を取得した指導者によって行われており,提供される運動療法の質は高い.

Sunamura らは急性期にPCI を施行された1,497 例の検討で,心臓リハビリテーション導入率は39% と低かったが,6 ヵ月の完遂率は80% と良好であったと報告している1087).一方,Arakawa らは,地域連携クリニカルパスの導入によっても心臓リハビリテーションの参加率は19% と低かったと指摘している1088).森沢らの報告では,回復期リハビリテーション病院での心臓リハビリテーションの実施状況は7.5% であり,未実施の理由として循環器専門医の不在や心臓リハビリテーション経験者の不在が半数を占めた.急性期と回復期病院の連携システムの構築,心臓リハビリテーションに関わるスタッフの教育体制の充実が今後の課題であると指摘している1089).さらに,すべてのACS 患者は心臓リハビリテーションの適応であるが,全員が参加するにはそれに見合うだけの体制が整っていないことが指摘されている845).最近はクリニックが心臓リハビリテーション認定施設の資格を取得し,心臓リハビリテーションを提供することも行われているが,在宅心臓リハビリテーションや,インターネット,モバイル通信を使った新しいモデルが必要となる.そのためには,楽しく運動を継続できるよう指導する健康運動指導士の活躍が期待される.

4 地域連携

ACS の二次予防を有効に行っていくためには,1退院までに,患者および家族に二次予防の必要性および方法を十分に説明して理解を得ること,2退院後の有効なケアシステムに移行すること,の2 点が重要となる1090–1092).長期にわたり十分な治療を継続する必要があり,その大部分はプライマリケア医を中心とした,いわゆる地域医療の

枠組みにおいて行われる.その中心には生活習慣の改善をはじめとした生活機能全般に対する視点が必要であるため,地域の枠組みで多職種が関与したケアシステムが望ましいと考えられる.したがって重要なことは,専門病院の循環器医または診療チームと,地域のプライマリケアシステムとの間の,緊密な双方向性(循環型)の連携である.そのためのケアシステムの構築が望ましく,現状では地域連携パスという形で実施している施設・地域が多くなって

いる.退院前から退院後にわたり,医学的評価,患者教育,生活指導を多職種のチームで包括的かつ計画的に実施し,再入院抑制を含む予後改善を中期~長期にわたって目指す疾病管理プログラムの考え方を,地域の枠で用いていくことも有用である.

第9章 診断・治療の質の測定と評価

医療の質が社会的な関心の対象になったのは,比較的最近のことである.1980 年代以降,世界的に手術件数や施設間での治療成績が異なることが報告され,1990 年代後半には,本邦でも患者取り違えなどの医療事故が続き,医療の質の評価が社会的関心を集めるに至った.冠動脈疾患像の複雑化,経皮的冠動脈インターベンション(PCI)などの技術の高度化・高コスト化を背景に,医療の質を保つことは本邦においても重要な政策課題となっている.近年は各分野で,エビデンスに基づく標準的な診療の順守状況を指標化し,医療の質の指標(QI)として客観評価する試みが行われるようになっている.急性冠症候群(ACS)の領域においても実用的なQI が提案されており(表93),本邦でもその順守状況をモニターする方法が模索されている1093, 1094).具体的には,ガイドラインで推奨されている薬物療法が行われているか(表93 1),広くコンセンサスを得たQI 項目を満たしているか(表93 2),地域のネットワークや全国ベースのレジストレーション(症例・手技登録)システムに参加しているか(表93 3)などを評価することが規定されている. 1) PCI レジストリーによる取り組み(NCD)

2010 年に,日本外科学会系の10 学会は一般社団法人National Clinical Database(NCD)を立ち上げ,2011 年1 月から,実施手術すべての登録を開始した.PCI に関しても2013 年よりNCD 内での登録が開始されている(日本心血管インターベンション学会[CVIT]J-PCI レジストリー)

1095).NCD では,登録データの分析結果をもとに,会員施設の医療水準向上に向けたさまざまなフィードバックを行っている.そのうちの1 つが施設診療科の患者背景

とパフォーマンスの全国比較であり,各施設診療科は自施

表93 欧米で提唱されているACS 領域のQI 項目の

具体例の一部

1 ガイドラインで推奨されている薬物療法の実施

• 到着時のアスピリン投与• 左室機能低下患者に対するACE 阻害薬やARB の処方• 退院時のアスピリンやP2Y12 阻害薬処方• 退院時のβ遮断薬処方• 退院時のストロング・スタチン処方• 非ステロイド性抗炎症薬を不適切に使用しない2 広くコンセンサスを得たQI 項目の充足

• Primary PCI までの時間(door-to-device time): STEMI 患者• リスクスコア(TIMI,GRACE など)を用いたリスク評価:NSTE-ACS 患者• 入院中の左室機能(左室駆出率)評価• 心臓リハビリテーションの依頼3 地域のネットワークや全国ベースのレジストレー

ションシステムへの参加• 以下の条件を満たす医療機関のネットワークへの参加

・緊急トリアージのための電話番号の提示・病着前の心電図診断,PCI 施設への搬送判断が可能・病着前のカテーテル室の準備開始が可能・レジストリーやQI 評価のためのプログラムへの参加• 系統的な患者満足度の集計の施行

設のパフォーマンスを把握することが可能となっている. 2018 年現在,PCI に関して提示されているのは以下の7項目である.

1.ACS の割合(%) 2.緊急PCI 患者の割合(%) 3.ST 上昇型心筋梗塞患者におけるdoor to device time 4.術前抗血小板薬使用の割合(%) 5.橈骨動脈によるPCI アクセスの割合(%) 6.非緊急PCI 患者:虚血評価患者の割合(%) 7.非緊急PCI 患者:近位部病変以外へのPCI(%) 2) 診断群分類包括評価(DPC)データを用いた取り組み

(JROAD) 2003 年から本邦に導入されたDPC 制度の特徴の1つは,

医療の実態を反映するデータに基づいて制度が設計・維持されていることである.そのために,日本循環器学会ではDPC 制度に参加する医療機関から2014 年度より詳細なデータを収集し,その特性を生かした医療の質評価手法の開発を進めている(循環器疾患診療実態調査[The Japanese Registry Of All cardiac and vascular Diseases: JROAD])

1096, 1097).把握したデータに基づいて学会員や社

会へ,あるいは社会保険制度へ,循環器診療の質を向上させる提案・提言を行い,診療の質を向上させる改善策に取り組んでいる.

急性冠症候群(ACS)の予後改善を目指すためには,1緊急心血管治療(ECC)体制の充実:発症から冠動脈疾患集中治療室(CCU)収容に迅速に連携する初期搬送治療と緊急カテーテル治療(経皮的冠動脈インターベンション[PCI]),2ACS 発症を防止する一次予防,二次予防,に区別して取り組む必要がある. 1 ECC 体制の充実1)ACS の地域住民への啓発

各地域で組織だった地域住民教育システムを,救急医療システムに携わる医療機関,行政,消防救急が中心となって構築する必要がある.ACS または心筋梗塞への社会の関心を高め,疾患に関する市民の知識を増やし,あらゆる地域における救命の連鎖 (迅速な通報,迅速な心肺蘇生,迅速な除細動,二次救命処置[ACLS])構築の基盤とする. 2)自動体外式除細動器(AED)の設置と一次救命処置

(BLS)の普及地域社会は,AED の設置をさらに進め,院外心停止への迅速なBLS 施行に向けその普及活動を行う.AED 使用によるPAD(public access defibrillation)プログラムを広く推進すべきである1098). 3)患者,家族の教育心疾患を有する患者とその家族に,救命の連鎖の最初の

3 つの鎖を習得してもらうべく,各地域において講習会などを開催する.主治医またはプライマリケアシステムの果たす役割も重要である. 4)ACS に対する地域の救急・診療体制

地域での救急医療システムの組織化と円滑な運営が必須である.そのためには地域の行政,消防救急,病院,医師会などが組織の一員となり,相互に協力してシステムを支える必要がある.地域間格差解消のためにそれぞれの地域に応じたきめ細かいシステムの構築が必要であり,また継続的にその検証を行っていく必要がある. 2ACS 発症を防止する一次予防,二次予防

ACS の一次予防,二次予防では,糖尿病,高血圧,脂質異常症,肥満,喫煙といった古典的冠危険因子の管理以外に,生活習慣の改善や運動習慣の獲得が非常に重要である.そのため,一般健常人,患者,家族,およびプライマリケアシステムにおける一次予防,二次予防の意識の向上が必須であり,いわゆる“Community Education” を徹底させることが肝要である.一次予防においては,現在の社会健康システムである特定健康診査,特定保健指導をいかにACS の発症予防につなげていくかという観点が重要であり,その有用性の評価方法を開発し,検証と実践を行う

第10章 ACS予防や予後改善のために

求められる社会的活動

必要がある.二次予防においては,専門病院の循環器医または診療チームと,地域のプライマリケアシステムとの間の緊密な連携が課題であろう.現状では,地域連携パスまたは疾病管理プログラムの普及が鍵となる.しかし実際にはさまざまな形の二次予防プログラムが報告されており,また,全体での二次予防プログラムへの参加,アクセスは

必ずしも高率ではないことが推定されている1051, 1099).それらに対する本邦での検証は少なく,有用性の高い二次予防プログラム実践のために,検証から実践へと結びつける研究および活動が必要である1100).

第11章 今後の課題(欧米の診療ガイドラインとの相違を踏まえて)

現在,急性冠症候群(ACS)の診療においては,個々の患者のリスクを念頭においた治療ストラテジーの推奨が前面に出されるようになっている.その最もわかりやすい事例として,非ST 上昇型急性冠症候群(NSTE-ACS)患者に対する治療戦略の選択があげられる.欧米の多くの診療ガイドラインでは,短期的に低リスクの患者であれば保存的療法,高リスクの患者であれば経皮的冠動脈インターベンション(PCI)による早期侵襲的治療戦略が推奨されている.しかし,本邦ではPCI を施行できる施設が際立って多いこともあり(2018 年現在,日本心血管インターベンション治療学会認定施設は600 以上),短期的に低リスクの患者であっても早期にPCI が行われる傾向にある1101).本ガイドライン(第5 章)では,「短期的なリスクが低いと判断されれば,負荷試験などを用いて長期予後に関するリスク評価を行い,必要に応じて冠血行再建を検討する」こと,「ACS の短期リスクの評価は一時点のみでは不十分で,経時的に連続して行うべきである」こと,「薬物に対する反応,初期数日の経過は予後予測に有用な情報を提供する」ことなどを強調した.また,早期侵襲的治療戦略のタイミングについては,欧米のガイドラインの考え方を踏襲し,即時(2 時間以内)・早期(24 時間以内)・後期(72 時間以内)に分けて示したが,時代とともに冠動脈造影・冠血行再建の施行時期に対する考え方は変化しており,今後も継続的な議論が必要であろう.

心筋トロポニンを用いたACS 患者に対する初期トリアージに関しても,欧米諸国と本邦では差異がみられる.欧米のガイドラインでは詳細な診断アルゴリズムが提唱され,その検証がなされている167, 1102).本ガイドラインでは,診断,リスク層別における心筋トロポニンの活用に関しては幅をもたせた記載とした(第3 章).たとえば心筋トロポニ

ン再検のタイミングについて,高感度心筋トロポニンの場合は1 ~3 時間,定性検査の場合は6 時間以降としている.医療リソースの適正配分の見地から,また医療政策全体の動向を注視しながら,システムに応じた診療パターンを今後構築していく必要がある.

本邦のACS 患者の背景は欧米とは異なることが指摘されている.本邦では高齢化が世界に先んじて進んでおり,日米のレジストリーデータの比較でも,本邦ではPCI を施行されるACS 患者の平均年齢は高くなっていることが知られている1103).そのため,一般に腎障害や糖尿病などの背景因子の寄与が小さい患者でも,年齢が影響しリスクがおのずと高くなることが多い.欧米ではこのような問題を臨床試験により検討する姿勢が打ち出されているが856),本邦でも患者背景の差異を踏まえてどのようにACS 患者の診療を行っていくかは継続的な課題である.新たな評価法の探索を積極的に行っていく必要があり,こうした観点からのエビデンスの構築はより一層重要性を増していくものと考えられる.

ACS の薬物治療に関しては,昨今,世界的に抗血小板薬や抗凝固薬の使用が大きく変わろうとしている.本邦でも,諸外国と同様この数年で複数の抗血小板薬が導入されているが,その承認に至った臨床試験の結果はさまざまであり,本邦独自の用量で認可されたものも存在する931).さらに抗血小板薬や抗凝固薬以外に,β遮断薬やスタチンに関しても同様の相違が存在する.とくにスタチンに関しては,世界的には高用量での使用が一般的になりつつあることを踏まえ,本ガイドラインでは「ストロング・スタチンを忍容可能な最大用量で投与する」(クラスI)ことを推奨

したが(第6 章,第8 章),本邦の診療現場における各薬剤の効果や安全性に関して,今後も適切な検証が望まれる.

最後に,とくに東アジア系の人種では治療に伴う出血性合併症や急性腎障害の発症が高率であることから,その予防に注力していく必要がある1103, 1104).本邦ではPCI を広い範囲の患者層に行い得ることもさることながら,重症例

に対する補助循環デバイスの選択肢も広がっており,その必要性は増す傾向にある.周術期合併症が直接入院中のコストに反映されるというデータも供出されており1105),今後一層の進展が期待される分野である.

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班長:木村 一雄第一三共サノフィブリストル・マイヤーズスクイブ日本ベーリンガーインゲルハイムアストラゼネカ大塚製薬バイエル薬品生産開発科学研究所日本医療研究開発機構サノフィ日本医師会武田薬品工業小野薬品工業MSDバイエル薬品ファイザー第一三共班員:阿古 潤哉MSDアステラス・アムジェン・バイオファーマアステラス製薬アストラゼネカアボットジャパンアボットバスキュラージャパンイーライリリーサノフィテルモバイエル薬品ブリストル・マイヤーズスクイブ興和創薬小野薬品工業第一三共田辺三菱製薬日本ベーリンガーインゲルハイム武田薬品工業アステラス製薬アボットバスキュラージャパンニプロバイエル薬品ファイザー興和創薬持田製薬小野薬品工業大塚製薬第一三共朝日インテック田辺三菱製薬日本ベーリンガーインゲルハイム武田薬品工業班員:荒井 裕国住友ベークライト

班員:石井 秀樹アステラス製薬MSD中外製薬バイエル薬品アストラゼネカ大塚製薬第一三共班員:石原 正治アステラス・アムジェン・バイオファーマMSDサノフィバイエル薬品アストラゼネカ第一三共アステラス・アムジェン・バイオファーマMSDアステラス製薬アボットバスキュラージャパンエーザイMIDサノフィテルモニプロバイエル薬品ファイザーフクダ電子ブリストル・マイヤーズスクイブボストン・サイエンティフィックジャパン塩野義製薬興和創薬アボットメディカルジャパン日本メドトロニック日本ベーリンガーインゲルハイム

付表 急性冠症候群ガイドライン:班構成員の利益相反(COI)に関する開示(2016 年1 月1 日~2018 年12 月31 日)

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(つづき)班員:石原 正治小野薬品工業大塚製薬第一三共帝人ファーマ田辺三菱製薬日本ライフライン班員:木村 剛サノフィ日本ベーリンガーインゲルハイム興和創薬ブリストル・マイヤーズスクイブアボットバスキュラージャパン第一三共EP クルーズIQVIA サービシーズジャパン大塚製薬イーピーエスMID大日本住友製薬大塚製薬日本ベーリンガーインゲルハイム第一三共田辺三菱製薬武田薬品工業ボストン・サイエンティフィックジャパンアステラス製薬班員:香坂 俊ブリストル・マイヤーズスクイブバイエル薬品アストラゼネカファイザーバイエル薬品第一三共班員:清水 渉第一三共バイエル薬品ファイザー小野薬品工業ブリストル・マイヤーズスクイブ日本ベーリンガーインゲルハイム第一三共バイエル薬品ブリストル・マイヤーズスクイブファイザー小野薬品工業ノバルティスファーマ大塚製薬田辺三菱製薬日本ベーリンガーインゲルハイムエーザイ田辺三菱製薬アステラス製薬セント・ジュード・メディカル班員:下川 宏明バイエル薬品第一三共日本ベーリンガーインゲルハイム協和発酵キリンバイエル薬品MSD

アステラス製薬エーザイサノフィバイエル薬品バイオトロニックジャパンファイザーブリストル・マイヤーズスクイブ塩野義製薬興和創薬大塚製薬大日本住友製薬第一三共帝人ファーマ田辺三菱製薬日本新薬武田薬品工業MSDアステラス製薬アストラゼネカアボットメディカルジャパンアボットバスキュラージャパングラクソ・スミスクラインゼオンメディカルセント・ジュード・メディカルテスコテルモノバルティスファーマバイエル薬品旭化成ファーマ塩野義製薬

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班員:中尾 浩一エドワーズライフサイエンスサノフィバイエル薬品第一三共日本ベーリンガーインゲルハイム班員:中川 義久第一三共アボットバスキュラージャパンバイエル薬品ボストン・サイエンティフィックジャパンサノフィブリストル・マイヤーズスクイブ興和創薬班員:萩原 誠久日本ベーリンガーインゲルハイムブリストル・マイヤーズスクイブバイエル薬品AEGERION PHARMACEU- TICAL大塚製薬アステラス製薬バイエル薬品日本べーリンガーインゲルハイム第一三共武田薬品工業東レファイザー班員:平山 篤志アステラス・アムジェン・バイオファーマアステラス製薬アストラゼネカサノフィトーアエイヨーバイエル薬品ブリストル・マイヤーズスクイブ大日本住友製薬第一三共日本ベーリンガーインゲルハイムアクティブメディカルアボットメディカルジャパンセント・ジュード・メディカルフクダ電子ホクシンメディカルボストン・サイエンティフィックジャパン栗原医療器械店大塚製薬日本メドトロニック日本ライフライン第一三共ブリストル・マイヤーズスクイブバイエル薬品班員:宮内 克己アステラス・アムジェン・バイオファーマアステラス製薬バイエル薬品日本ベーリンガーインゲルハイムブリストル・マイヤーズスクイブMSDサノフィ第一三共武田薬品工業

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班員:宮崎 俊一MSDバイエル薬品大塚製薬第一三共日本ベーリンガーインゲルハイム武田薬品工業班員:森野 禎浩アステラス製薬アボットジャパンエドワーズライフサイエンスサノフィバイエル薬品べーリンガーインゲルハイムジャパンボストン・サイエンティフィックジャパン第一三共日本ライフライントーセイメディカル班員:安田 聡バイエル薬品ブリストル・マイヤーズスクイブ武田薬品工業サノフィアストラゼネカ第一三共IQVIA サービシーズジャパンJSRアクテリオンファーマーシューティカルズジャパンアボットバスキュラージャパンテルモバイエル薬品武田薬品工業バイエル薬品武田薬品工業第一三共班員:吉野 秀朗武田薬品工業協力員:伊藤 智範アクテリオンファーマシューティカルズジャパンアストラゼネカアボットバスキュラージャパントーアエイヨーバイエル薬品ブリストル・マイヤーズスクイブ興和創薬三和化学大塚製薬第一三共田辺三菱製薬日本ベーリンガーインゲルハイム武田薬品工業

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協力員:遠藤 裕久第一三共第一三共武田薬品工業MSD田辺三菱製薬アステラス製薬アボットバスキュラージャパン協力員:小菅 雅美第一三共協力員:坂本 憲治第一三共協力員:坂本 知浩アストラゼネカエドワーズライフサイエンスオーバスネイチメディカルサノフィバイエル薬品大塚製薬第一三共日本メドトロニック武田薬品工業協力員:塩見 紘樹EP クルーズIQVIA サービシーズジャパン大塚製薬アステラス製薬MIDボストン・サイエンティフィックジャパン大塚製薬大日本住友製薬第一三共田辺三菱製薬日本ベーリンガーインゲルハイム武田薬品工業協力員:下浜 孝郎日本ベーリンガーインゲルハイムアボットバスキュラージャパン協力員:髙橋 潤バイエル薬品MSDアステラス製薬エーザイファイザーボストン・サイエンティフィック・ジャパン

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(つづき)協力員:髙橋 潤塩野義製薬大塚製薬大日本住友製薬第一三共帝人ファーマ田辺三菱製薬日本新薬武田薬品工業協力員:中島 啓裕武田薬品工業協力員:深町 大介サノフィ第一三共協力員:山口 淳一アボットバスキュラージャパンボストン・サイエンティフィックジャパンテルモ日本メドトロニックAEGERION PHARMA- CEUTICAL第一三共武田薬品工業日本ベーリンガーインゲルハイムアステラス製薬東レ外部評価委員:赤阪 隆史アステラス・アムジェン・バイオファーマアボットバスキュラージャパンセント・ジュード・メディカル第一三共日本ベーリンガーインゲルハイム第一三共Infraredxアシストジャパンアステラス製薬セント・ジュード・メディカルノバルティスファーマハートフロージャパンバイエル薬品ファイザー第一三共アボットバスキュラージャパンテルモグッドマンセント・ジュード・メディカルボストン・サイエンティフィックジャパン外部評価委員:筒井 裕之MSDアステラス製薬ノバルティスファーマバイエル薬品ファイザーブリストル・マイヤーズスクイブ大塚製薬第一三共田辺三菱製薬日本ベーリンガーインゲルハイム武田薬品工業日本臨牀社メディカルレビューIQVIA サービシーズジャパンアクテリオンファーマシューティカルズジャパン第一三共田辺三菱製薬日本たばこ産業日本ベーリンガーインゲルハイムMSDアステラス製薬ノバルティスファーマ第一三共帝人ファーマ田辺三菱製薬武田薬品工業外部評価委員:土師 一夫エーザイアステラス製薬外部評価委員:山崎 力武田薬品工業アストラゼネカ塩野義製薬大日本住友製薬MSD

*法人表記は省略*以下の構成員については特に申告事項無し班 員:折口 秀樹班 員:竹村 博文協力員:飯野 賢治協力員:岩永 善高協力員:内田 敬二協力員:金剛寺 謙協力員:鈴木 敦協力員:竹内 一郎協力員:田中 哲人協力員:田村 俊寛協力員:野口 暉夫協力員:水野 友裕協力員:淀川 顕司外部評価委員:小川 久雄

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