p.96 抽出テキスト

道内分泌物貯留などにより二次的に無気肺,低酸素血症,肺炎を併発する可能性があるため,鎮痛薬の内服,坐薬や静脈内投与薬の使用,さらには胸部硬膜外ブロックなどを症例ごとに考慮する.十分で適切な除痛を図り,喀痰のドレナージが十分に行える体位変換を組み合わせることで,酸素化障害の治療や無気肺の発症と進行予防に効果的である.一般的なNPPV の適応基準を満たしたうえで,表3 にあげたような症例を除外すれば,多くの症例に適応可能と考えられる.特に,気胸についてはドレナージでコントロールされていれば禁忌ではない13).

欧米や日本において,胸部外傷に対するNPPV による治療のランダムコントロールスタディはわずかであるため,使用条件を満たしていれば行っても構わないと考えるが,NPPV の使用に慣れている施設や部署で,十分に注意を払って行うべきである.

4 NPPV の導入の実際

長谷川ら14)は外傷症例におけるNPPV の設定を, IPAP 10cmH2O,EPAP 5cmH2O,FIO2 は症例ごとに適宜として開始し,IPAP は最大15cmH2O,EPAP は最大8cmH2O 程度までとしている.マスクの選択は症例ごとにフィットするものを選択している.

NPPV 開始時はベッドサイドで患者に治療の必要性をよく説明し,機器装着による恐怖心を取り除き,マスクの密着性を微調整している.

Mehta ら15)やHoffmann ら16)の肺水腫症例に対するNPPV 施行では,呼吸数,心拍数,血圧,PaO2,PaCO2をモニタリングし,挿管を回避した症例では,30〜60 分で有意に観察項目の改善を認めていた.長谷川ら12)の外傷症例においてもこの報告を参考に,観察項目は,パルスオキシメーターによるSpO2 または,PaO2,PaCO2 と呼吸数,心拍数,血圧で行い,装着後30〜60 分を経過して悪化するようであれば気管挿管を考慮している.

5 おわりに

胸郭損傷におけるNPPV の有用性に関して,RCT による明確なエビデンスはわずかであるが,有用性を示唆する症例集積研究が報告されつつある.適応を吟味して

NPPV に十分習熟した施設で管理すれば,合併症を併発することなく呼吸機能の改善を早めることができ,挿管を回避して,経口摂取を早期に開始することができる.しかしながら,装着後30〜60 分程度で改善が得られない症例であれば,躊躇せずに気管挿管に切り換えるべきである.

文献1)Branson RD, Hurst JM, Dehaven CB: Mask CPAP: state of art. Respir Care 1985; 30: 846-857. 2)Bolliger CT, Hon BS, Eden SF: Treatment of multiple rib fractures: randomized controlled trial comparing ventilatory with nonventilatory management. Chest 1990; 97: 943-948. 3)Antonelli M, Conti G, Rocco M, et al: A comparison of noninvasive positive-pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 1998; 339: 429-435. 4)Gregoretti C, Beltrame F, Lucangelo U, et al: Physiologic evaluation of non-invasive pressure support ventilation in trauma patients with acute respiratory failure. Intensive Care Med 1998; 24: 785-790. 5)Beltrame F, Lucangelo U, Gregori D, et al: Noninvasive positive pressure ventilation in trauma patients with acute respiratory failure. Monaldi Arch Chest Dis 1999; 54: 109-114. 6)Abisheganaden J, Chee CB, Wang WT: Use of bilevel positive airway pressure ventilatory support for pathological flail chest complicating multiple myeloma. Eur Respir J 1998; 12: 238-239. 7)Sivaloganathan M: Management of flail chest. Hosp Med 2000; 61: 811. 8)Garfield MJ, Howard-Grifffin M: Non-invasive positive pressure ventilation for severe thoracic trauma. Br J Anaesth 2000; 85: 788-790. 9)長谷川伸之,鈴川正之:集中治療(救急領域患者)における非侵襲的陽圧換気療法—救急・集中治療における低侵襲診断法・治療法—.集中治療2000; 12(臨増): 235-239. 10)新井正康:III.非侵襲的陽圧換気法—急患室におけるNPPV の意義と外科的疾患,術後患者への応用—特集呼吸管理:最新の知識とノウハウ.救急医学2002; 26: 1595-1598. 11)Gunduz M, Unlugenc H, Ozalevli M, et al: A comparative study of continuous positive airway pressure (CPAP)and intermittent positive pressure ventilation

(IPPV) in patients with flail chest. Emerg Med J 2005; 22: 325-329. 12)Hernandez G, Rafael F, Pilar LR, et al: Noninvasive ventilation reduces intubation in chest trauma-related hypoxemia: a randomized clinical trial free to view. Chest 2010; 137: 74-80.

表3 外傷によるNPPV の適応除外症例

(JCS で20 以下)を認める症例

, 喉頭損傷の症例