p.84 抽出テキスト

1 はじめに

急性呼吸不全を呈する間質性肺炎には種々の疾患が含まれるが,現在まで多数例を対象とした検討や呼吸管理に関する検討はあまりなされていない.急性呼吸不全を呈する間質性肺炎の代表的疾患には,急性間質性肺炎(acute interstitial pneumonia:AIP)があげられる1).本疾患は急性呼吸窮迫症候群(acute respiratory distress syndrome:ARDS)2)と類似の臨床像を呈する原因不明の疾患で,死亡率は59〜88%と予後不良である3〜5).最近では,類似の臨床像を呈する疾患にAIP 以外にも種々の病理像を呈する疾患が含まれることが知られてきており,治療反応性や予後を検討するうえでの組織学的な分類の意義が注目されつつある6〜8).また,急性呼吸不全を呈する間質性肺炎として,慢性間質性肺炎の経過中に急速に呼吸不全に陥り,明らかな原因が確認できない,いわゆる増悪も含まれうることを銘記すべきである.急性呼吸不全で挿管人工呼吸管理を要した特発性肺線維症(idiopathic pulmonary fibrosis:IPF)症例の系統的レビューでは,135 例(原因のある呼吸不全56 例,増悪79例)の検討で87%の症例が入院中死亡と極めて予後不良のため,その適応について疑問視している9〜14).しかし,報告ごとに適応基準が異なり,2011 年に発表されたIPFの国際ガイドラインでは,過半数のIPF 症例の呼吸不全に対して人工呼吸管理は勧められないが,少数例には適

応となりうるとしている(weak recommendation, low quality evidence)15).

急性呼吸不全に対するNPPV の利点としては,挿管回避により,挿管に伴う合併症,特に人工呼吸器関連肺炎(ventilator-associated pneumonia:VAP)などの院内感染のリスクを減少させ,死亡率を下げるという点が期待されている16〜19).実際,免疫抑制患者における急性呼吸不全症例においてはNPPV により死亡率を減少させることが報告されている20).急性呼吸不全を呈する間質性肺炎では,ほとんどの症例でステロイド薬や免疫抑制薬が使用されるため結果的に免疫抑制状態に陥る.そのため,挿管を回避することが,より院内感染などの合併症発生率を減らし死亡率を減らすことにつながると期待される.間質性肺炎症例においては,ARDS でNPPV 管理困難とされている循環動態不安定,多臓器不全を呈する症例が少ない21)ことも,NPPV 施行にあたって有利な点といえよう.

以上のように,急速進行性の間質性肺炎症例においては,挿管人工呼吸管理を行っても極めて予後不良であるので,NPPV を検討する機運が出てきている.

各論A:急性呼吸不全

間質性肺炎

4

CQ 4間質性肺炎における急性呼吸不全の呼吸管理にNPPV を選択すべきか?

回答:急性呼吸不全を呈する間質性肺炎における挿管人工呼吸管理では,人工呼吸器関連肺障害や人工

呼吸器関連肺炎のリスクが高まる.そのため,NPPV により挿管を回避することが,より合併症発生率を減らし死亡率を減らすことにつながることが期待される.現時点でNPPV を急性呼吸不全を呈する間質性肺炎一般に施行する根拠は不十分であるが,特に急性呼吸不全を呈する特発性肺線維症の増悪における挿管人工呼吸管理は予後不良とされるので,十分なインフォームド・コンセントのもと, NPPV を導入してよい.

CQ4 推奨:間質性肺炎における急性呼吸不全に対し,NPPV を試みてもよい.【エビデンスレベルIV,

推奨度C1】