p.73 抽出テキスト

て行うかを必ず決めておく. 2)呼吸不全の病態の評価

特に気胸,心筋梗塞,肺塞栓の除外は重要である.気胸があってもNPPV は施行可能であるが,その際にはNPPV を始める前に胸腔ドレーンの挿入を原則とする. 3)患者に楽な姿勢,体位をとる

臥位,ギャッジアップ座位,前かがみ座位など. 4)インフォームド・コンセントの実施

患者に病状,NPPV の必要性を説明し,コミュニケーションをしっかりとる. 5)初期設定(表4)

S/T モード,EPAP 4cmH2O,IPAP 8〜10cmH2O で開始する.FIO2,O2 流量は,SpO2>90%を維持するように設定する. 6)マスクの選択と装着

患者に一番フィットするものを選ぶ.急性呼吸不全時には口呼吸の場合が多く鼻口マスクが第一選択である.適合するマスクのなかでは最小のものがよい.鼻マスクや顔全体を覆うトータルフェイスマスクなども使用され

ている.導入初期には鼻口マスクを手で保持し,サイズが合いNPPV がうまくできることを確認後ヘッドキャップで固定する.空気の漏れはある程度(60L/分くらい)機器により補正されるので強く締め過ぎないようにする.多少のリークよりも長時間快適に継続できることが優先される. 7)設定の変更

総論7「効果に関連する因子とトラブルの対処」の表1参照.

同調性が悪い場合には設定呼吸回数を20(〜30)/分程度に増やし,調節呼吸的(T モード)に使用する.この際,患者には機器が空気を送り込んでくれるので,リラックスして機器に合わせて呼吸するよう指導する. 8)モニター項目とチェック

総論7「効果に関連する因子とトラブルの対処」の表2参照.

動脈血ガス分析は導入してから30 分後に採血し,改善

表2 COPD の増悪におけるNPPV の適応基準以下のうち,1 項目以上:

(動脈血:pH ≦7.35 かつ/ あるいはPaCO2 ≧ 45mmHg) ,腹部の奇異性動作,または肋間筋の陥没など,呼吸筋の疲労または呼吸仕事量の増加あるいはその双方が示唆される臨床徴候を伴う重度の呼吸困難(GOLD 慢性閉塞性肺疾患の診断,治療,予防に関するグローバルストラテジー2011年改訂版(日本語版)より引用改変)

表3 COPD の増悪における侵襲的人工呼吸療法の適応基準

NPPV が忍容できない,またはNPPV に失敗

50/ 分未満で,俊敏性に欠ける

NPPV が忍容できない患者において,生命を脅かす低酸素血症を認める場合(GOLD 慢性閉塞性肺疾患の診断,治療,予防に関するグローバルストラテジー2011年改訂版(日本語版)より引用改変)

表4 急性期NPPV の初期設定IPAP の設定8~10cmH2O で開始し,患者の快適さ(呼吸困難や呼吸補助筋の使用の程度),次いでPaCO2,一回換気量,呼吸数を参考に設定を変更する.・PaCO2 は,まず5~10mmHg 程度低下することを目標・PaCO2 の最終的な目標は,呼吸不全前の安定期の値・一回換気量は6~10mL/kg を目標EPAP の設定4cmH2O のままでよい・酸素化が不十分→PEEP 効果を期待して上げる.・トリガーがうまくかからない場合,試しに4 →6 →8cmH2O と変化させトリガーが改善すればその値に変更.