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を行うことで,NPPV による治療を継続できる可能性もある4).鎮静薬を使用することで日内変動を正常化し,不眠を予防し,不穏・せん妄を予防することが必要になる.前駆症状の不眠があれば,鎮静を行うことを検討し,前駆症状がなく不穏・せん妄が出現すれば,その際に鎮静を開始する時期となる.

4 実際の鎮静薬・鎮静レベル

Devlin らの報告であるが,欧米におけるNPPV 中の鎮静薬使用は,欧州で24%,北米で41%であり,鎮痛薬の使用は欧州で35%,北米で48%である.欧米でのNPPV中は,15%がまったく鎮静薬を使用せず,6%がまったく鎮痛薬を使用しない.また,ICU と一般病棟での鎮静・鎮痛薬使用率は異なる.鎮静薬使用はICU で42%,一般病棟で24%が行われ,鎮痛薬使用はICU で50%,一般病棟で34%であった.そして,実際に使用している鎮静薬としてbenzodiazepine で33%,opioid で29%が好まれている.これらの使用薬剤の選択は35%で臨床経験が豊富な薬剤であるということ,22%が呼吸への影響がないことである1).NPPV に対する鎮静プロトコールを有する施設は14%程度とされている.ARDS に対してNPPVが使用され始めた時期の報告でもmorphine による鎮静がされている11).日本において,ICU で鎮痛として使用できない薬剤sufentanil/remifentanil を使用している報告12)もあるが,現時点で人工呼吸管理中に使用されている鎮静薬としてはmidazolam,propofol,dexmedetomidine が一般的である13).NPPV 中の鎮静薬としてdexmedetomidine の有効性を報告している14).ここで使用されているdexmedetomidine は細かく調節するケースは少なく,管理がしやすい.この研究では,鎮静薬はdexmedetomidine であり,鎮静レベルとしてはRamsay Score とRichmond Agitation-Sedation Scale を使用している15〜17).NPPV 中に不穏になった症例Ramsay Score:1,RAS score:+1 以上を対象に,目標レベルとしては,Ramsay Score 2〜3,RAS score 0〜−2 としている.このように鎮静目標を設定することにより過鎮静による挿管,不穏状態による挿管の回避に繋がっているとしている.Clouzeau らは,propofol による鎮静を報告している18).この研究ではtarget controlled infusion(TCI)にて調整しており,速やかな血中濃度上昇と維持を目的としている.目標レベルとしてObserver’s assessment of alertness and sedation(OAA/S)scale 4〜3 としている. Senoglu らはdexmedetomidine とmidazolam を比較した研究を報告している19).この研究では,dexmedetomidine のほうが,midazolam よりも適切な鎮静に維持するのにより少ない調整で済んだとしている.前者のほうがコントロールしやすいということであろう.Hilbert は,さまざまなパイロット研究をレビューし,単一薬剤での

鎮静でも患者の不快を抑え,呼吸の強さ・呼吸パターン・循環動態に影響が少なく,鎮静中のNPPV でのガス交換も改善するとしている20).鎮静レベルに関しては,現在広く使用されているSAS・RASS を指標にし,浅い鎮静で維持されるべきである3, 16, 21).

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