p.33 抽出テキスト

きる機種が上市されている.具体的にはAVAPS,iVAPSなどのmode であるが,それらが実際にどれほどの効果があるのかは,現在臨床的に検討されている16).

4 機器の設定

a.mode について

通常S-mode,T-mode,S/T mode があり,自発呼吸の回数や強弱によって選択する.通常はS/T mode で開始する場合が多いが,自発呼吸の吸気努力の弱い場合や,機器との同調性の悪い場合(リークのため呼気終末の不明遼な場合など)には,T-mode により一定の間隔で送気させる方法をとる.その場合の呼吸数設定は,自発呼吸数よりやや多めに設定し,気道内圧もやや高めで自発呼吸をなくし器械呼吸のみとするとよい. b.気道内圧について

bilevel では2 つの気道内圧であるIPAP とEPAP を設定する.通常は初期EPAP 4cmH2O,IPAP 6〜8cmH2Oから開始し,IPAP は徐々に増加させ,12〜14cmH2O 程度で維持させる方法が取られてきた.しかし最近,より高い圧で行ったほうが有効性が増すとする報告がある.

最近のメタアナリシス12)では383 例のCOPD に対してIPAP 14cmH2O 以上と以下との群で層別比較をしたところ,前者で有意にCO2 の低下があり,これは呼吸器装着時間の影響より大であったとしている.さらにドイツのWindisch らは,73 例のCOPD を対象に平均のIPAP 28cmH2O にて6 年間以上経過観察したところ,22%が1年以内に増悪で入院したものの,2 年生存率82%,5 年生存率58%とよい結果であった.さらにこのような高い気道内圧によるNPPV(high intensity NPPV:HiNPPV)と

従来のNPPV(low intensity NPPV:LiNPPV)をRCT (randomized controlled crossover trial)にて比較した報告をDreher ら17)が行っている.17 例のCOPD 症例を6週ごとにHiNPPV とLiNPPV を交互に行ったところ, HiNPPV 施行期間中にのみ夜間のPaCO2 の減少が認められ,また,同群ではbaseline に比べて日中のPaO2,運動耐容力などが改善していた.

この結果について,前述の圧設定は日本で通常行われているものよりもかなり高く,体格の差があり気腫型の多い日本人のCOPD 患者にとっては,気胸のリスクなども想定され,日本でも同様な結果になるのかは問題が残る.またHiNPPV(27.6± 2.21cmH2O)とLiNPPV(17.7± 1.6cmH2O)を同一のCOPD 患者15 例に行い,換気と循環のパラメーターをみたところ18),経横隔膜差圧(Pdi)などは,有意に前者が低く,呼吸筋仕事量の減少が期待できる結果であったが,循環動態でCI(心係数)や酸素運搬能をみたところ前者が有意に低く,心疾患のある患者に装着する場合,IPAP 圧を高く設定することには注意を要すると考えられる. c.その他の設定

実際の設定に関しては,呼気がしづらいと訴える場合にはEPAP を低くし,吸気不足を感じる場合にはIPAPを増加させる.なお,EPAP は安静換気位(FRC)レベルを変えるので吸気感覚にも影響を与える.

また,ライズタイム(圧供給速度)を設定できる機種では,吸気補助筋である胸鎖乳突筋の動きや,鎖骨上窩の吸気時陥凹状況をみながら調整する.実際にCOPD などの閉塞性障害患者では,fast rise を,肺結核後遺症など拘

表2 NPPV の合併症

原因分類関連部位症状対策マスクに関連皮膚症状マスクやベルトの圧迫による皮膚の発赤・びらん・潰瘍などrotartion

® などの創傷被覆材貼付

エアリークによるもの鼻口腔・目の結膜の乾燥

I/E 圧を下げリークを減らす

高流用送気によるもの気道(特に咽頭・喉頭)の乾燥気道分泌物の硬化・喀出困難

道の観察

消化管へのガス流入腹部膨満,ときに嘔吐

睡眠障害

肺気胸(陽圧換気であり常にこの可能性は考慮,挿管管理より多いものではない)