p.118 抽出テキスト

呼吸不全においては挿管回避や死亡率減少目的で,特に治療制限を設けないCurtis ら1)のカテゴリー1 としてもNPPV は推奨できるものである.

5 終末期

各種疾患の終末期患者に対してはCurtis ら1)のカテゴリー2 もしくは3 に相当するNPPV が実施されている7)が,終末期患者全体を対象としてNPPV の有効性を示すデータは乏しい.カテゴリー2 に相当するものについては上記DNI や高齢者の項で示されたとおり,COPD,心原性肺水腫の患者で有効と考えられる.現実にカナダにおけるSinuff らの医師と呼吸療法士への郵送による意識調査8)では,回答した104 名の医師の2/3 がカテゴリー2 の終末期患者に対して生命維持のためにNPPV を検討すると答え,290 名の呼吸療法士の87%がNPPV を検討されるべきとした.一方緩和手段のみのカテゴリー3 の患者については,NPPV をするかどうかの意見は大きく分かれるところであり,Sinuff らの報告で医師のほぼ半数はNPPV を検討するとしたが,呼吸療法士ですべきとしたのは半数以下であった.しかし,2008 年ATS から出た呼吸器疾患患者の緩和医療に関する公式ステートメント9)では,NPPV は呼吸困難緩和目的でも使用可能で,そのような場合に使用場所をICU などに制限するのは適切でないとし,また2010 年のACCP ステートメント10)でもNPPV は呼吸筋の負荷を減らし呼吸仕事量を減少させることで呼吸困難を緩和できる非薬物的治療法であるとされている.

6 悪性腫瘍

悪性腫瘍患者に対するNPPV の成績はほとんど皆無で,Meert らによる癌患者の急性呼吸不全におけるNPPV 18 例の報告11)を認めるのみであった.これによるとI型呼吸不全11 例,II型呼吸不全7 例のICU 滞在日数は中間値7 日,ICU 退室が14 例,退院が10 例と比較的予後良好で,おそらく緩和ケアが主体となる悪性腫瘍による終末期呼吸不全ではなく通常のDNI と同様のカテゴリー2 の状況だったと考えられる.最近カテゴリー3としての固形癌患者の終末期における緩和的NPPV のデータがNava らにより報告されたb).NPPV と通常の酸素療法を呼吸困難の減弱と必要としたオピオイドの量で比較したランダム化feasibility 試験である.対象は固形腫瘍と急性呼吸不全で予後6 ヵ月以内と予測される患者で,呼吸困難はNPPV 群で急速に減少し(hypercapnic患者で最初の1 時間で最も効果大),最初48 時間でのモルヒネ総使用量はNPPV 群で低かった(26.9 mg vs. 59.4mg).NPPV 中止に至る副作用は主としてマスクの不耐と不安であった.この研究結果は予備的検討で

NPPV の使用を癌や緩和施設に広めることを推奨できるものではないが,注目に値する成績と考えられる.カテゴリー3 の患者で最も重要なのはインフォームド・コンセントであり,ケアへの自己決定が達成されるならNPPV は適切とする考えが一般的である12) .

文献1)Curtis JR, Cook DJ, Sinuff T, et al: Noninvasive positive pressure ventilation in critical and palliative care settings: Understanding the goals of therapy. Crit Care Med 2007; 35: 932-939. 2)Levy M, Tanios MA, Nelson D, et al: Outcomes of patients with do-not-intubate orders treated with noninvasive ventilation*. Crit Care Med 2004; 32: 2002-2007. 3)Schettino G, Altobelli N, Kacmarek R: Noninvasive positive pressure ventilation reverses acute respiratory failure in select "do-not-intubate" patients. Crit Care Med 2005; 33: 1976-1982. 4)Corral-Gudino L, Jorge-Sánchez RJ, García-Aparicio J, et al: Use of noninvasive ventilation on internal wards for elderly patients with limitations to respiratory care: a cohort study. Eur J Clin Invest 2011; 41: 59-69. 5)Schortgen F, Follin A, Piccari L, et al: Results of noninvasive ventilation in very old patients. Ann Intensive Care 2012; 2: 5. 6)Nava S, Grassi M, Fanfulla F, et al: Non-invasive ventilation in elderly patients with acute hypercapnic respiratory failure: a randomised controlled trial. Age Ageing 2011; 40: 444-450. 7)Azoulay E, Demoule A, Jaber S, et al: Palliative noninvasive ventilation in patients with acute respiratory failure. Intensive Care Med 2011; 37: 1250-1257. 8)Sinuff T, Cook DJ, Keenan SP, et al: Noninvasive ventilation for acute respiratory failure near the end of life. Crit Care Med 2008; 36: 789-794. 9)Lanken PN, Terry PB, Delisser HM, et al: An official American Thoracic Society clinical policy statement: palliative care for patients with respiratory diseases and critical illnesses. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 912-927. 10)Mahler DA, Selecky PA, Harrod CG, et al: American College of Chest Physicians consensus statement on the management of dyspnea in patients with advanced lung or heart disease. 2010; 137: 674-691. 11)Meert A-P, Berghmans T, Hardy M, et al: Non-invasive ventilation for cancer patients with life-support techniques limitation. Support Care Cancer 2005; 14: 167- 171. 12)Kacmarek RM: Should noninvasive ventilation be used with the do-not-intubate patient? Respir Care 2009; 54: 223-229.

レベルII

レベルIVレベルII