p.108 抽出テキスト
79%であった.NPPV 後挿管群はNPPV 下の呼吸数が多く,ICU 入室からNPPV までの時間が長く,昇圧剤および腎置換療法群が多く,NPPV 使用時の診断がARDS が多かったとされ,さらにNPPV 後挿管群のICU 滞在日数は長く,ICU 内感染が多かったとしている,2Gristinaら8)のイタリアで158 施設の5 年間の後ろ向き共同研究では血液悪性疾患患者中1,302 名が挿管人工呼吸,274 名がNPPV 治療を受けた.NPPV 成功患者のICU 滞在日数の短縮,高い生存率がみられたが,46%の患者が挿管され,その致死率は65%に達しており,挿管人工呼吸群58%より有意差(p=0.12)はないものの高くなっている.ここでもNPPV 後挿管群ではALI/ARDS が多かったとされている,3Wermke らは,i)呼吸数25 回/分以上, ii)P/F 比<300,iii)空気呼吸下で継続してSpO2<92%の3 つのうち2 つ以上を満たせば呼吸不全として,同種幹細胞移植526 名中86 名の患者に酸素と酸素+NPPV のRCT を行った.患者は当初一般血液病棟で管理されたが, ICU 入室,挿管率,生存率に差がなかった9). これらの知見より,通常NPPV を施行されている免疫不全患者の約50%はその後(特に開始時重症例が)挿管され予後が悪く,特に施行時にALI/ARDS 患者の挿管率,予後が悪い傾向にある.また,呼吸管理の方法ではなく,基礎疾患の重症度が予後に影響したとの報告もみられる10).いまだ免疫不全患者においてNPPV と人工呼吸管理とのRCT の研究がない.したがって,適用患者の基準を設け,重症例のNPPV 管理は困難であることを認識し,開始後は挿管にならない医療側の管理が重要であるが,回復傾向がなければ,早期に挿管下での人工呼吸管理を行う決断も必要である. 9 小児例 Pancera ら11)は血液,固形腫瘍小児コホート研究で当初の人工呼吸管理として24 時間以上NPPV を使用した小児120 名と挿管人工呼吸管理を行った119 名の比較を行っている.P/F 比に両群に差はないが,挿管人工呼吸群に重症例が多く,両群の比較は困難であるが,NPPV群では挿管せずに呼吸管理が行えた症例が74.2%であった.それゆえ,NPPV は小児免疫不全患者の呼吸管理に使用可能でないかとしている.10.2± 4.7(平均年齢±標準偏差)歳の小児23 例のP/F 比127.7±51.9 のARDS 23 名にNPPV が使用され13 名が挿管回避されている12).日本からも生体肝移植後15 例の小児症例報告13)に次いで, NPPV 使用47 名とNPPV 非使用の47 名の平均年齢10 ヵ月の両群において,再挿管率の低下とICU 退出日数の短縮を認めている14) . ⵌ日本からの報告 文献12,13 以外に,周術期の報告a),熱中症後の生体肝移植に対するNPPV の症例報告参考文献1),NPPV を重症肝肺症候群の周術期に使用したケース・シリーズが報告されている参考文献2). 文献1)Nava S, Hill N: Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009; 374: 250-259. 2)Bello G, De Pascale G, Antonelli M: Noninvasive ventilation for the immunocompromised patient: always appropriate? Curr Opin Crit Care 2012; 18: 54-60. 3)Antonelli M, Conti G, Bufi M, et al: Noninvasive ventilation for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation: a randomized trial. JAMA 2000; 283: 235-241. 4)Hilbert G, Gruson D, Vargas F, et al: Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. N Engl J Med 2001; 344: 481-487. 5)Rocco M, Conti G, Antonelli M, et al: Non-invasive pressure support ventilation in patients with acute respiratory failure after bilateral lung transplantation. Intensive Care Med 2001; 27: 1622-1626. 6)Confalonieri M, Calderini E, Terraciano S, et al: Noninvasive ventilation for treating acute respiratory failure in AIDS patients with Pneumocystis carinii pneumonia. Intensive Care Med 2002; 28: 1233-1238. 7)Adda M, Coquet I, Darmon M, et al: Predictors of noninvasive ventilation failure in patients with hematologic malignancy and acute respiratory failure. Crit Care Med 2008; 36: 2766-2772. 8)Gristina GR, Antonelli M, Conti G, et al; GiViTI (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine): Noninvasive versus invasive ventilation for acute respiratory failure in patients with hematologic malignancies: a 5-year multicenter observational survey. Crit Care Med 2011; 39: 2232-2239. 9)Wermke M, Schiemanck S, Höffken G, et al: Respiratory failure in patients undergoing allogeneic hematopoietic SCT: a randomized trial on early non-invasive ventilation based on standard care hematology wards. Bone Marrow Transplant 2012; 47: 574-580. 10)Depuydt PO, Benoit DD, Roosens CD, et al: The impact of the initial ventilatory strategy on survival in hematological patients with acute hypoxemic respiratory failure. J Crit Care 2010; 25: 30-36. 11)Pancera CF, Hayashi M, Fregnani JH, et al: Noninvasive ventilation in immunocompromised pediatric patients: eight years of experience in a pediatric oncology intensive care unit. J Pediatr Hematolo Oncol 2008; 30: 533- レベルIV