p.36 抽出テキスト

び培養検査を行い,原因微生物の同定を試みる.

3.2.3 中枢神経合併症の治療(図6,推奨表4)

中枢神経合併症は抗菌薬治療開始前から開始後2週間以内に頻発することが報告されているが,適切な抗菌薬治療により中枢神経合併症発症率は著減する222, 224).したがって,適切な抗菌薬治療をできるだけ早期に開始することが,中枢神経合併症の発症および再発を予防する最も重要な治療と考えられる.以下に中枢神経合併症に対する抗血栓療法,急性期再灌流療法の適応,頭蓋内出血発症時の対応,感染性脳動脈瘤の治療について項目ごとに記載する. a.	中枢神経合併症に対する抗血栓療法

頭蓋内出血(微小脳出血を除く)を合併した場合は,速やかに抗血小板療法および抗凝固療法を中止する.一方,虚血性脳血管障害を合併した場合に,もともと抗凝固療法が行われている患者に対して抗凝固療法を継続するかどうかに関しては,確立したコンセンサスはないのが現状である16).疣腫は血小板やフィブリンを含んでいるため,抗凝固療法は塞栓合併症を減らす可能性があると考えられるが,一方では感染性動脈瘤などによる頭蓋内出血や出血性梗塞を助長する可能性もある.人工弁のために抗凝固療法が以前より処方されている群では,抗凝固療法をしていない群に比べて頭蓋内出血の発症率が高いという報告もあるが251),自己弁で以前からの抗凝固療法が継続されている症例では,脳梗塞のみでなく頭蓋内出血の発症率も減少するという報告もあり252),中枢神経合併症に対する抗凝固療法の継続については十分なエビデンスがない.単施設観察研究では,発症前から抗凝固療法中であっ

たIE患者では抗凝固療法を受けていなかった患者と比べて心房細動,人工弁が多く,僧帽弁の疣腫病変は少なく,

図6感染性脳動脈瘤に対する治療アルゴリズム遠位病変

母血管閉塞可

近位病変母血管閉塞不可

遠位病変母血管閉塞可

感染性脳動脈瘤脳内血腫

除去術

バイパス術母血管遮断術(trapping)

ネッククリッピング

瘤内コイル塞栓術

母血管塞栓術(コイルもしくは液体塞栓物質を用いた

internal trapping)

経過観察保存的治療

大型脳内血腫

あり

増大

破裂

未破裂あり

なし

あり

なし

あり

なし

なし

中~大型

小型動脈瘤のネック

動脈瘤のネック

いずれの場合も抗菌薬治療は必須直達手術

血管内治療

血管内アクセスルート不良造影剤アレルギーなど

近位病変母血管閉塞不可

推奨表4 IEの中枢神経合併症の治療についての推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

IE に頭蓋内出血(微小脳出血を除く)を合併した場合は,速やかに抗血小板療法および抗凝固療法を中止するI B破裂した感染性脳動脈瘤,大型未破裂動脈瘤,適切な抗菌薬投与下の動脈瘤増大に対しては開頭手術または血管内治療を行う(図6 を参照) I C小型の未破裂感染性動脈瘤で,適切な抗菌薬の投与下に動脈瘤増大を認めない場合は,保存的治療を行うI C IE に主幹動脈閉塞による脳梗塞を合併した場合は,速やかに血栓回収療法の実施を考慮してもよいIIb C IE 患者に対する,塞栓症予防を目的とした新たな抗血小板療法の開始は推奨されないIII No benefit B IE に合併した急性期脳梗塞に対する経静脈的血栓溶解療法は推奨されないIII No benefit B IE 患者に対する,塞栓症予防を目的とした新たな抗凝固療法の開始は推奨されないIII No benefit C IE:感染性心内膜炎