p.65 抽出テキスト

る検討が必要である.

3.1.2 治療

ACR の治療としては47),うっ血や低心拍出の症状があり心筋生検で拒絶が確認されれば,入院継続のまま免疫抑制療法を強化する.心臓超音波検査で左室や右室の収縮能低下が確認されれば,無症候でも症候性拒絶として治療が考慮される.さらに症状や心機能低下がなくても,重症ACR(ISHLT2004 のGrade 3R)では治療を行う.まずは高用量ステロイド静注(メチルプレドニゾロンパルス療法: 500 ~1000 mg/日× 3 日間)が選択される.重篤なACRの場合は,Swan-Ganz カテーテルで血行動態をモニタリングしながらカテコラミンを使用し,場合によっては血漿交換(3 日間)を行い,メチルプレドニンパルスに加え抗ヒト胸腺細胞ウサギ免疫グロブリン(ATG)を使用する.ACRの再発リスクを減らすために患者のアドヒアランスを確認し,免疫抑制薬の量を増量することや新規免疫抑制薬の追加や変更を検討する.拒絶反応を繰り返したり,ステロイド抵抗性の場合には,CNI を変更したり,補助免疫抑制薬であるメトトレキセートを追加使用することを検討する.

治療強化後には心筋生検のフォローアップを1 ~4 週間実施し,効果を確認する(より早期に病理学的評価をすべき場合を除く).血行動態が悪化している場合には,AMRやCAV の可能性も考慮する.再発性ACR の場合には, ATG での治療を考慮し,無症状であっても心臓超音波検査で心機能を頻繁に評価すべきである.

移植後超急性拒絶反応が疑われる場合には,術中に心筋組織を採取し,診断を確定する.診断後はすぐに治療を開始すべきで,高用量ステロイド,血漿交換,免疫グロブリン静注療法,ATG,CNI,MMF の使用,強心剤・昇圧剤の使用,機械的循環補助の使用がなされる.それでも移植片が回復しない場合には緊急再移植が考慮されることがあるが,日本のシステムでは実施不可能である.

a b

c d

50μm

20μm

図 20 心内膜心筋生検による移植心のACR の判定a:Grade 1 R(Grade 1 A);リンパ球による心筋破壊はない.b:Grade 1 R(Grade 1 B);リンパ球は心筋細胞周囲に広がるが破壊はない. c:Grade 2 R(Grade 3 A);2 ヵ所以上の心筋細胞破壊.d:Grade 3 R(Grade 3 B);広範な心筋細胞破壊を伴う炎症. *Grade はISHLT 2004 のグレード(括弧内はISHLT1990 のグレード),表19 参照.

50μm 50μm