p.43 抽出テキスト
素を持つことがほとんどである.一般に高齢・体格差・性別ミスマッチ(女性ドナー・男性レシピエント)・心肺蘇生の既往の有無・高用量カテコラミン投与・低心機能・左室肥大・併存する冠動脈病変・4 時間以上の虚血時間などがあげられる(表13). 標準的ドナー条件からの逸脱をどの程度許容するかについては,レシピエントの状態により決定され,その判断基準は施設間での差が大きく,また時代によっても異なるといえる.今後も拡大基準ドナーからの移植についての議論は続くものと思われるが,ここでは海外ガイドラインを踏まえてわが国のドナー心の選択基準について論ずる93). 1.6.1 年齢 海外のレジストリから,ドナーの年齢が上がるにつれて移植後の成績が低下するとの報告がある97, 98).ISHLT ガイドラインでは,45 歳未満のドナーがClass I/エビデンスレベルC で推奨されており,45 歳以上の場合には,冠動脈病変の評価や予想される虚血時間などをもとに判断することが推奨されている93).しかし,わが国の臓器提供では,多くのドナーで冠動脈造影が行われていないこと,50 歳以上のドナーが約4 割を占めていることから96),年齢だけでの判断は現実的ではない.現時点では臓器提供の年齢の上限についての規定はない.あくまでレシピエントの状態も考慮して,総合的に判断されるべきである. 1.6.2 体格差と性別 かつては,性別のミスマッチや体重差が問題にされることが多かったが,現在では必ずしもそうではないかもしれない.特に女性ドナーから男性レシピエントへの移植については,近年ではレシピエントの肺高血圧や極端な体重差がなければ安全に行うことができると考えられている(Class I/エビデンスレベルC) 93).肥満指数(BMI) 99)や predicted heart mass 100, 101)なども判断指標の1 つとされ, ISHLT のガイドラインでは,predicted heart mass がレシピエントの20 ~30% 以内であれば許容できるとしている(Class I/エビデンスレベルC) 93).一方で,肺高血圧を合併しているレシピエントに対して右室機能の低下しているドナー心を移植するには,体格差や性別のミスマッチをより考慮したほうがよいかもしれない(Class IIb/エビデンスレベル C) 93). 1.6.3 心肺蘇生の既往 心疾患の既往がなく,心機能が正常に復しているドナーであれば,心肺蘇生の既往は大きく影響しない可能性がある.また,30 分以上の心停止であっても心機能が正常に復していれば,転帰に影響しない可能性がある(Class IIa/エ ビデンスレベルC) 93). 1.6.4 血行動態 Swan-Ganz カテーテルにより血行動態がモニタリングされているドナーはほとんどない.したがって,適切な血管内ボリュームのもとで安定した血行動態を維持している循環作動薬の量がその判断指標とならざるをえない.心機能を評価するうえでは,どの程度のカテコラミンが使用されているかについても念頭に置く必要がある.標準的ドナー条件に示されている10 μg/kg/分以上のカテコラミン投与量は,1 つの判断指標となる102).また,ノルアドレナリンの投与量も0.1 μg/kg/分以下が望ましく,ISHLT ガイドラインではClass I/エビデンスレベルC で推奨されている93).これ以上の投与量の場合には,高用量を要する病態が潜んでいる可能性を考慮に入れる必要がある. 1.6.5 低心機能 低左心機能の脳死ドナーで繰り返し心エコー検査を行うことは,左心機能が回復するのを確認するのに有用である(Class I/エビデンスレベルC) 93).特に,若年ドナーであれば,低心機能であっても,繰り返しの心エコー検査で回復を確認することができれば問題がないかもしれない(Class IIa/エビデンスレベルC) 93).LVEF 45% 未満の場合に,ドブタミン負荷心エコー検査が有用であることがある(Class IIa/エビデンスレベルC) 93, 103). 1.6.6 左室肥大 心エコー検査で心室中隔や左室後壁の壁厚の測定による左室肥大の評価は有用で,ISHLT ガイドラインでも推奨されている(Class I/ エビデンスレベルC) 93).壁厚11 ~13 mm を軽度,14 ~16 mm を中等度,17 mm 以上を重度と 表13 注意を要する拡大基準ドナーの条件 年齢:高齢 性別ミスマッチ:女性ドナー/ 男性レシピエント 20 ~30% を超える体格差 心肺蘇生の既往10 μg/kg/ 分以上のカテコラミン 0.1 μg/kg/ 分以上のノルアドレナリン 低心機能(低左心機能・低右心機能) 左室肥大冠動脈病変4 時間以上の心虚血時間