p.32 抽出テキスト

医の診察のもと,再発や遠隔転移について十分に検索する.

2.3.5 糖尿病

糖尿病のコントロール状態,インスリン分泌能や抵抗性についての評価を行う.大血管障害のほか,糖尿病性網膜症,腎症,神経症の評価を行う.心臓移植後はステロイドの使用により耐糖能が悪化する可能性があることから,移植後の血糖コントロールが可能かどうかもについても十分に評価を行う必要がある.

2.3.6 末梢血管疾患

動脈硬化の危険因子を有する症例では足関節上腕血圧比の測定や頚部血管エコーなどを行う.

2.3.7 精神神経学的疾患

移植後の長期にわたる薬剤管理の必要性や,ドナーの負託に応えられるレシピエントであるべきとの考えから,精神神経学的な問題の有無を評価する必要がある.海外でも,認知行動障害のある患者に対する移植適応には慎重であるべきとの提言もあり,わが国でも相対的除外項目に該当する.しかし,心不全に伴い抑うつ傾向をきたすことも多く,適否の評価は精神神経科医師の専門的な意見が必要と考えられ,現在の心臓移植適応検討においては,原則として精神科医の評価ならびにその意見書を添付することが求められている.

2.3.8 歯科口腔外科的疾患

移植周術期ならびに移植後の免疫抑制薬投与の管理の観点から,歯科口腔外科的な評価を行い,処置の必要な齲歯などについては術前に処置を行う.

2.3.9 感染症

心臓移植登録時のウイルス感染症の取り扱いについては,日本循環器学会心臓移植委員会の心臓移植レシピエント適応基準を参考にする29).

心臓移植後の免疫抑制療法下ではウイルスや原虫,あるいは真菌などの日和見感染症は大きな問題になりやすい.あらかじめ単純ヘルペスウイルス(HSV)やサイトメガロウイルス(CMV),エプスタイン・バーウイルス(EBV),水痘・帯状疱疹ウイルス(VZV),トキソプラズマのIgG, IgM 抗体を測定しておく.また,移植後は生ワクチン接種ができなくなるため,生ワクチンが必要な水痘,麻疹,風疹,ムンプスの抗体価も測定し,必要に応じて移植までにワクチン接種を済ませておく方がよい. 3 レシピエントの選択

レシピエントの選択は,厚生労働省で定められた各臓器のレシピエント選択基準に則って行われる.心臓移植レシピエント選択基準は1997 年10 月に臓器の移植に関する法律が施行されたときに定められ,数回の改正を経て,2025年3 月に最終改正された(表9) 2).まずは,適合条件として,ABO 式血液型の一致(identical)と適合(compatible)が対象となり,適合よりも一致が優先されることになっている.

体重差(ドナー/ レシピエント)は従来より-20% ~+ 30% が望ましいとされているが,実際の選択ではその範囲外は除外されず,事例ごとの判断となる.近年では,体重よりもpredicted heart mass を用いてサイズミスマッチを判断する方法が推奨されるようになっている6, 44).小児におけるサイズミスマッチの予後への影響については,最近はtotal cardiac volume を用いた方法の有効性が報告されている45).

さらに,あらかじめ採血し凍結保存した移植希望者の血清とドナーのT 細胞リンパ球を用いて,移植検査センターでリンパ球直接交差試験(ダイレクト・クロスマッチテスト)を実施し,T 細胞を用いた補体依存性細胞傷害作用(complement-dependent cytotoxicity: CDC)法で陽性の場合は,移植候補の対象から除外される.一方,B 細胞での陽性例やフローサイトメトリー法による陽性例は候補からは除外されない.なお,血清保存後に輸血歴などがある場合は,改めて新鮮血によるリンパ球直接交差試験を実施する必要がある.抗HLA 抗体パネル試験(PRA)陰性である場合は,リンパ球直接交差試験を省略できることとなっているが,現実的には全例において省略せずリンパ球直接交差試験を実施している.一方で,Virtual(仮想)的クロスマッチ検索であるVirtual(仮想)PRA は,提供ドナーのリンパ球を使用せずにドナー特異的抗HLA 体(DSA)を検出する方法になる(表9).リンパ球直接交差試験,Virtual PRA により,レシピエントの選択,脱感作療法,免疫抑制療法を検討する必要がある46).

予想される搬送時間も考慮が必要であるが,ドナー心の虚血許容時間は4 時間以内が望ましいとされているため,提供施設から移植施設までの搬送に許される時間は2 ~3時間を目標として搬送手段が手配される47).

治療などの状況による優先度はStatus 1A,Status 1, Status 2 に分類され,この順に優先される.Status 3 は,