p.53 抽出テキスト

図10 心房細動患者における抗凝固療法中の活動性出血への対応(日本循環器学会.2020 3)より)抗凝固療法の適応がある場合,可及的すみやかに再開

経過観察休薬・減量(血栓塞栓症のリスクを説明)重要臓器(脳や眼底など)の出血では,中等度から重度に準じての対応を考慮経過観察DOAC 1 回もしくは1 日分休薬(血栓塞栓症のリスクを説明)

重要臓器(脳や眼底など)の出血では,中等度から重度に準じての対応を考慮

軽度

中等度から

重度

抗凝固療法の情報収集(種類,量,最終内服時間,最終INR など)

抗凝固療法中の活動性出血への対応

出血の評価(循環動態の評価,血圧,血算,凝固検査,腎機能など)

休薬(血栓塞栓症のリスクを説明)止血(圧迫・外科・内視鏡処置など)輸液(必要時輸血)出血性脳卒中時の十分な降圧中和(通常は1+3を考慮) 1プロトロンビン複合体製剤2新鮮凍結血漿3ビタミンK休薬(血栓塞栓症のリスクを説明)

活性炭投与(内服4 時間以内)止血(圧迫・外科・内視鏡処置など)輸液(必要時輸血)出血性脳卒中時の十分な降圧中和

ダビガトラン→イダルシズマブXa 阻害薬→アンデキサネット アルファDOAC →プロトロンビン複合体製剤/ 遺伝子組換え第VII 因子製剤(いずれも保険適用外)

ワルファリンDOAC

表24 FXa 阻害薬に対する中和薬に関する推奨と

エビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

生命を脅かす出血または止血困難な出血の発現時,早急にFXa 阻害薬の効果を是正する必要がある状況において,アンデキサネット アルファの投与を行うI B

用法が実用的である.

DOAC 内服下で重大な出血,または止血困難な出血の発現時にイダルシズマブ,アンデキサネット アルファあるいはプロトロンビン複合体製剤のいずれかを使用した研究のメタ解析では420),イダルシズマブ群では76.7%,アンデキサネット アルファ群では80.7% で良好な止血を得る

ことができた.死亡率は,イダルシズマブ群17.4%,アンデキサネット アルファ群 18.9% であった.塞栓症発症率は,イダルシズマブ群3.8%,アンデキサネット アルファ群10.7% とアンデキサネット アルファ群で高かった.中和薬だけでなく,患者自身が有する塞栓症リスク,出血にともなう凝固亢進,そして抗凝固薬中止自体が,大出血後の塞栓症発症率に影響を与える.たとえば,塞栓症を続発するリスクが高い頭蓋内出血の割合は,アンデキサネット アルファを使用したANNEXA-4 418)では69% と高かったが,ダビガトランに対するイダルシズマブの中和効果を検証したRE-VERSE AD 421)では33% であった.

実際に大出血をきたしたFXa 阻害薬投与下の患者にお