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る場合も多い.しかし,大腸憩室出血など出血源の止血が困難で,出血を繰り返す場合には,抗凝固療法の継続は困難となる.もう1 つは,患者に認知機能障害や知的障害,精神障害などがあり,かつ,内服管理をサポートする家族や施設スタッフなどがいないために,服薬アドヒアランスが保てない場合である. 高齢を理由に抗凝固療法中止の判断をすべきか否かについて,定まった見解はない.80 ~90 代に対する抗凝固療法について,ワルファリン時代を含めたメタ解析では,効果・出血ともに有意な影響は認められなかったが3), DOAC 時代のデータでは,90 代の患者におけるネットクリニカルベネフィットが得られるとの報告がある4). 本邦のデータとしては,75 歳以上の高齢心房細動患者約3 万人(うち85 歳以上は約8,000 人)を登録したANAFIEレジストリのサブ解析として,年齢別の抗凝固療法施行率が報告されている.高齢心房細動患者への抗凝固療法施行に対する高い指向が示されており,90 歳まで90% 以上の施行率が維持され,95 ~99 歳は80%,100 歳以上は50% であった5).本解析ではCCr 30 mL/ 分未満の重度腎機能障害患者が85 ~89 歳で20% 超,90 歳以上で40%超含まれていたが,裏返せば,それぞれの年齢層にCCr 30 mL/ 分以上の患者も比較的多く含まれている.抗凝固療法の可否は年齢だけで判断するのではなく,腎機能や出血リスクなど患者の個別性を踏まえつつ,添付文書通りの抗凝固療法を行うことを原則とすべきである. 実臨床では,主治医の判断や患者の希望などを踏まえ,抗凝固療法の対象とすべき患者でも抗凝固療法が行われな い場合がある.ANAFIE レジストリにおいて,抗凝固療法が行われていない2,445 人を対象にクラスター分析を行ったところ,背景の異なる2 群が同定された6).1 つは低リスク群(1,388 人)であり,平均年齢は80.9 歳,発作性心房細動は100% で,カテーテルアブレーション既往が21.0% と多く,脳卒中/ 全身性塞栓症1.08% /年,大出血0.69% /年,全死亡率2.72% /年と予後も比較的良好であった.もう1 つは高リスク群(1,057 人)であり,平均年齢は 84.9 歳,出血既往は10.8% といずれも多く,脳卒中/ 全身 性塞栓症3.30% / 年,大出血1.19% /年,全死亡率8.81% /年と予後不良であった. 前者は発作性心房細動発作の発生率が低いために抗凝固療法が行われていない可能性があるが,経過中に発作発生率が上昇すれば脳梗塞リスクが高まる可能性があることから,慎重な追跡が必要である.後者は脳梗塞発症率が高い一方で,大出血発生率は予期より低かった.出血既往やCCr <15 mL /分,透析患者など,一部のきわめて出血リスクの高い患者および抗凝固療法が禁忌の患者を除けば,抗凝固療法開始を慎重に検討することができる患者が含まれている可能性がある. 以上,高齢心房細動患者に対する抗凝固薬非投与の判断は,抗凝固療法の禁忌,患者の出血リスク,患者の希望などを踏まえてやむを得ずなされるものである.医師が抗凝固薬非投与の判断をする際には,患者・家族への十分な説明と理解のもとで慎重に実行に移すべきである. 1 Hirakata H, Nitta K, Inaba M, et al, Japanese Society for Dialysis Therapy. Japanese Society for Dialysis Therapy guidelines for management of cardiovascular diseases in patients on chronic hemodialysis. Ther Apher Dial 2012; 16: 387-435. PMID: 23046367 2. 日本循環器学会/日本不整脈心電学会.不整脈薬物治療ガイドライン(2020年改訂版).https://www.j-circ.or.jp/cms/wpcontent/uploads/2020/01/JCS2020_Ono.pdf 3. Barssoum K, Kumar A, Thakkar S, et al. Meta-analysis of safety and efficacy of anticoagulation versus no anticoagulation in octogenarians and nonagenarians with atrial fibrillation. High Blood Press Cardiovasc Prev 2021; 28: 271-282. PMID: 33742366 4. Raposeiras-Roubín S, Alonso Rodríguez D, Camacho Freire SJ, et al. Vitamin K antagonists and direct oral anticoagulants in nonagenarian patients with atrial fibrillation. J Am Med Dir Assoc 2020; 21: 367-373.e1. J Am Med Dir Assoc. 2020 Mar;21(3):367- 373.e1. PMID: 31753740 5. Hiasa K-I, Kaku H, Inoue H, et al. Age-related differences in the clinical characteristics and treatment of elderly patients with atrial fibrillation in Japan - insight from the ANAFIE (All Nippon AF In Elderly) registry. Circ J 2020; 84: 388-396. PMID: 31969518 6. Suzuki S, Yamashita T, Akao M, et al. Clinical phenotypes of older adults with non-valvular atrial fibrillation not treated with oral anticoagulants by hierarchical cluster analysis in the ANAFIE Registry. PLoS One 2023; 18:e0280753. PMID: 36753467 文献