p.34 抽出テキスト
高齢心房細動患者におけるカテーテルアブレーションの予後改善効果 心房細動カテーテルアブレーションが患者の予後を改善するというエビデンスは確立されていない.CABANA は危険因子を有する心房細動の治療について,カテーテルアブレーションと薬剤治療を比較した試験であるが,両群間に有意差は認められなかった9).ただし年齢別サブ解析では,若年者ではカテーテルアブレーション群のほうが予後が良好であったものの,高齢者ではその傾向はなく,有意な交互作用が認められた10). 心不全合併患者において,心房細動カテーテルアブレーションが全死亡および予期しない心不全入院を大幅に減少させうることを示したCASTLE-AF においても,高齢者群(≧65 歳)ではこのような効果は認められなかった11).高齢者においては,心房細動以外の要素が予後に影響している可能性が考えられる.このため,予後改善を第一の目的 とした無症候性心房細動に対するカテーテルアブレーションは,一般的には推奨されない. 以上より,高齢者に対する心房細動カテーテルアブレーションの合併症リスクは高いものの,心房細動の抑制効果は非高齢者と大きな差はないと考えられる.高齢者における合併症発症率は極端には高くなく,高齢であることのみを根拠にカテーテルアブレーションが不適当であるとまではいえない.また,カテーテルアブレーションによる洞調律維持効果により,QOL は改善が期待できるものの,予後改善効果までは明らかではない.このため,高齢者における心房細動カテーテルアブレーションは,施術によるリスクが高くないと想定される壮健な早期の心房細動を適切に選択し,症候性心房細動によって低下したQOL やADLを回復させることを目的として行われるべきである. 2.4 心房細動カテーテルアブレーション後の 肺静脈狭窄に対する血管形成術 心房細動カテーテルアブレーションの合併症の1 つとして,肺静脈狭窄症が知られている.発症率は論文により 1.3 ~42.4% とばらつきがあるが,治療を要するものは 0.5% 程度とされる301, 302).発症率は心房細動カテーテルアブレーションの開始当初は比較的高かったが,高周波アブレーションの焼灼部位を肺静脈近位部へと移行することで,いったんは報告が減少した.しかし,バルーンアブレーションの普及とともに再度増加傾向であり,注意が必要である.発症率のばらつきが論文によって大きいのは,肺静脈狭 窄を検知する方法が異なるためである.症状のある症例のみに対し精査を施行する場合がある一方で,カテーテルアブレーション施行患者全例で術後のCT 検査を施行する報告もある. 症状としては,咳,息切れ,呼吸困難,胸痛,血痰,再発性の肺炎などがあげられる303).一般的に狭窄が1 本の肺静脈に限られている場合は無症状のことが比較的多いが,複数の肺静脈に及ぶ場合には上記症状を呈しやすい304).特に同側上下の肺静脈に狭窄が生じた場合には強い症状が生じやすく,3,4 本の肺静脈に狭窄が及んだ場合には生命に関わることもあり得る. 肺静脈狭窄に対する対処法は,従来ガイドラインなどで 1 The Japanese Heart Rhythm Society. Summary report on the results of all eight surveys from the catheter ablation registry for atrial fibrillation (J-CARAF). https://new.jhrs.or.jp/pdf/case-registy/ j-caraf202002_01.pdf; 2020 2. Lee WC, Wu PJ, Chen HC, et al. Efficacy and safety of ablation for symptomatic atrial fibrillation in elderly patients: a meta-analysis. Front Cardiovasc Med 2021; 8: 734204. PMID: 34616785 3. Li F, Zhang L, Wu LD, et al. Do elderly patients with atrial fibrillation have comparable ablation outcomes compared to younger ones? Evidence from pooled clinical studies. J Clin Med 2022; 11: 4468. PMID: 35956085 4. Prasitlumkum N, Tokavanich N, Trongtorsak A, et al. Catheter ablation for atrial fibrillation in the elderly >75 years old: systematic review and meta-analysis. J Cardiovasc Electrophysiol 2022; 33: 1435-1449. PMID: 35589557 5. Yokoyama Y, Miyamoto K, Nakai M, et al. Complications associated with catheter ablation in patients with atrial fibrillation: a report from the JROAD-DPC Study. J Am Heart Assoc 2021;10: e019701. PMID: 34041920 6. Inoue K, Murakawa Y, Nogami A, et al. Current status of catheter ablation for atrial fibrillation--updated summary of the Japanese Catheter Ablation Registry of Atrial Fibrillation (J-CARAF). Circ J 2014; 78: 1112-1120. PMID: 24632790 7. Raine D, Langley P, Shepherd E, et al. Effect of catheter ablation on quality of life in patients with atrial fibrillation and its correlation with arrhythmia outcome. Open Heart 2015; 2: e000302. PMID: 26380100 8. Mark DB, Anstrom KJ, Sheng S, et al. Effect of catheter ablation vs medical therapy on quality of life among patients with atrial fibrillation: The CABANA Randomized Clinical Trial. JAMA 2019; 321: 1275-1285. PMID: 30874716 9. Packer DL, Mark DB, Robb RA, et al. CABANA Investigators. Effect of catheter ablation vs antiarrhythmic drug therapy on mortality, stroke, bleeding, and cardiac arrest among patients with atrial fibrillation: the CABANA randomized clinical trial. JAMA 2019; 321:1261-1274. PMID: 30874766 10. Bahnson TD, Giczewska A, Mark DB, et al. Association between age and outcomes of catheter ablation versus medical therapy for atrial fibrillation: results from the CABANA trial. Circulation 2022; 145: 796-804. PMID: 34933570 11. Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D, et al. CASTLE-AF Investigators. Catheter ablation for atrial fibrillation with heart failure. N Engl J Med 2018; 378: 417-427. PMID: 29385358 文献