p.71 抽出テキスト

で評価し,所見があれば継続的に観察する355, 360, 361).筋拘縮型EDS においては診断時に先天性心疾患の検索を行う355).

1.3.7 治療および生活管理等

血管型EDS では,動脈合併症の発症に関して,欧州を中心とする調査で血管拡張作用を有するβ遮断薬であるceliprolol の有用性が示された362-364).100 mg 分1 から開始し,可能であれば400 mg/日まで増量する.急性動脈病変(瘤の切迫破裂,解離,破裂)が生じた場合,入院の上降圧療法で可能な限り保存的に対処するが,病状が進行する場合は血管内治療を考慮する.手術が避けられない場合,血管および組織脆弱性を考慮し細心の注意を払う352, 353).

生活管理としては,全病型において,皮膚・関節の外傷リスクを低減するために,身体接触を伴う激しい運動や転倒のリスクのある活動を避ける360, 361).血管型においては,血圧上昇・不安定さを引き起こしうる衝突系・等尺性運動を避ける352).

1.3.8 遺伝カウンセリング

血管型EDS では,発端者の診断時の遺伝カウンセリングの場合,重篤な疾患であることを共有するとともに,定期検診・celiprolol 投与,緊急時の対応を含め最善の治療を責任を持って提供する姿勢を示すこと,また指定難病の申請による社会的支援などを通じた心理的支援を行う.罹患女性の妊娠・出産においては,子宮・動脈破裂に伴い死亡率が上昇する(5%)ことを踏まえ,妊娠前から産科,循環器内科,心臓血管外科,遺伝科とリスクに関して相談する(妊娠を許可されるか,許可される場合に陣痛発来前の人工早産など分娩様式をどうするか).また,at risk 血縁者,特に小児への発症前遺伝学的診断については,激しい運動を控えるなどの生活管理のうえでは有用と推測される.今後,celiprolol 予防投与の有効性などに関するエビデンスの蓄積が期待される.しかしながら,心理的インパクトも大きいため,経験の豊富な施設で遺伝カウンセリングを経て行うことが推奨される.

2 非症候群性大動脈瘤・解離(家族 性胸部大動脈瘤・解離[FTAAD])

2.1 疾患概念

一般的に大動脈瘤・大動脈解離は発症率が高齢者で高い傾向を示すが,若年者でも発症することがあり,特に胸

部については遺伝性・家族性が相対的に高く,2 割近くに家系内集積性があるといわれており365),顕性遺伝(優性遺伝)形式をとることが多いとされるが浸透率が高くない366).大動脈瘤・解離においては高血圧,閉塞型睡眠時無呼吸,大動脈炎,梅毒などの感染等も原因となるため,それらの可能性を考慮するとともに,それらの原因が除外できれば遺伝性大動脈疾患の可能性が相対的に高くなる.

胸部大動脈瘤および解離の原因としてMarfan 症候群やEhlers-Danlos 症候群に代表される結合組織異常に基づく症候性のものがあり,特徴的な身体所見を持ち合わせるか否か全身の診察所見および画像検査などから包括的に評価することが肝要である.

一方,身体的特徴を有さない胸部大動脈瘤・解離においても家族性・家系集積例は少なくなくFTAAD(familial thoracic aortic aneurysm and dissection)と称する(表37) 365, 367-375).

表37 家族性大動脈瘤・解離における遺伝学的検査・遺伝

カウンセリングの推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベル

大動脈瘤(大動脈基部あるいは上行大動脈)あるいは大動脈解離の患者において,複数の世代に渡って胸部大動脈瘤,原因不明の突然死,末梢あるいは脳内血管の動脈瘤の家族歴について聴取を行う365, 368, 369). I B大動脈瘤(大動脈基部あるいは上行大動脈)あるいは大動脈解離に罹患し,遺伝性胸部大動脈疾患のリスク因子を有する患者において,病的あるい病的である可能性のあるバリアントを同定するための遺伝学的検査を行う370-372 ). I B家族性胸部大動脈疾患をきたす病的あるいは病的である可能性のあることが証明されているバリアントを有する患者においては,遺伝カウンセリングの実施および,患者の臨床的な管理について説明を行う214, 373-375). I B病的あるいは病的の可能性があるバリアントを有する胸部大動脈疾患を有する患者においては,リスクのある血縁者の診断(cascade screening)が推奨される.遺伝学的検査により,病的あるいは病的である可能性のあるバリアントを有する家族,あるいは病的あるいは病的である可能性があるバリアントが検出されなかった場合も,リスクのある家族においては経胸壁心エコー,CT,MRI などの画像イメージングを行う. I B