p.45 抽出テキスト

図16 P 波形による巣状興奮型AT 起源部位の鑑別(Tang CW, et al. 1995

469 より改変) ©1995 the American College of Cardiology Foundation, with permission from Elsevier.

negative or isoelectric P wave in aVL

巣状興奮型AT

positive P wave in inferior leads

左房

positive P wave in inferior leads

右房

positive P wave in V1

右肺静脈入口部

上側下側上側下側

Yes No

Yes No Yes No

り,電気生理学的所見から明確に定義ないし鑑別できない.

2.3.5 洞結節リエントリー性頻拍(SNRT)

SNRT は洞結節領域の一部をリエントリー回路に含む.頻拍中のP′波は洞調律中のP 波と類似する.12 誘導心電図波形からSNRT が疑われるが471,確定診断はEPS により可能である.

3 頻脈性心室不整脈の診断

3.1 心室期外収縮(PVC)・ 非持続性心室頻拍(NSVT)

PVC は起源の数,発症後の代償休止期の有無によって以下のように分類される.すなわち,単一の起源から生じQRS 波形が単一なものは単源性,複数の起源から生じて複数のQRS 波形を示す場合は多源性という.基本波形の間に入り込むようにして生じるものは間入性,PVC の後に休止期を伴って前後の基本波形の間隔が基本周期の2 倍になるものを完全代償性という.また1 拍だけであれば単発, 2 拍連続するものは2 連発とよび,3 連発以上はNSVT となる(図17).

ホルター心電図検査を行うと健常人でも一定頻度でPVC が記録されるが,心血管病危険因子のない若年者では,PVC がただちに心臓突然死の危険因子となることはない472-474.運動負荷試験の負荷中および回復期で増加するPVC は,危険因子になるとする報告がある76, 78.PVC が頻発する症例(1 日≧1 万拍または≧10% など)では,不

整脈誘発性の心機能低下に注意する475.心室細動(VF)の契機となるPVC は治療の適応となる476, 477.

PVC,NSVT の心臓突然死への関与は,原疾患と心機能低下の程度によって異なる.心筋梗塞では発症13 時間以後のNSVT は不整脈死の危険因子になるとする報告がある478, 479.GISSI-2 試験は,血栓溶解療法を受けた症例のNSVT は梗塞6 ヵ月後の総死亡と心臓突然死の予測因子にならないが,PVC(10 個/ 時間以上)は予測因子になるとした480.拡張型心筋症(DCM)で心機能低下とNSVT またはPVC(10 個/ 時間以上)を合併する症例では,植込み型除細動器(ICD)が不整脈死の一次予防に有効であったことを示す試験がある

481 慢性心不全症例では原疾患を問わず,心機能低下の進

行に伴ってPVC・NSVT が増加する.Val-HeFT[左室駆出率(LVEF)約30%] 482,CHF-STAT(LVEF 約25%)試験では483,PVC・NSVT は心臓突然死の予測因子とならなかったが,GESICA(LVEF 20% 以下)試験484 ではNSVT,PROMISE 試験485 ではPVC(30 個/ 時間以上)とNSVT が心機能と独立した心臓突然死の予測因子となった.

心臓突然死のリスク評価では12 誘導心電図に加え,ホルター心電図検査,運動負荷心電図,加算平均心電図(SAECG),T 波オルタナンス(TWA)検査,心臓MRI 検査486, 487,心臓電気生理学的検査(EPS)などが行われる256, 488.各種自律神経活動検査が心臓突然死のリスク評価に有用とする報告もある(第1 章7 を参照).

PVC・持続性心室頻拍(VT)の心臓突然死リスク評価に関する推奨とエビデンスレベルを表17 63, 64, 154, 159 に示す. EPS については,第1 章4.2 も参照されたい.