p.49 抽出テキスト

に準じる494).外科治療は心不全,感染コントロール不十分,膿瘍,塞栓症の高リスク状態であって,頭蓋内出血や昏睡・重度障害を伴う脳梗塞や重症併存症がない場合などに考慮する494).特に人工物を用いた短絡や心内導管の感染の治癒は困難なことが多い.

手術の時期としては可能なかぎり早期が推奨される490, 491).手術に伴う脳神経合併症のリスク,手術時期が遅れることによる塞栓症のリスク,術後の感染防御の対策など総合的に判断する必要がある.

2 運動

小児の健全な心身の発育には良好な心肺機能を基礎とする体力の育成が欠かせない.このことはCHDを有する小児においても,日常管理,学校生活管理を行ううえで重要である.運動は成長期の小児での呼吸・循環器系の発育・発達のみならず,成人では脂質,糖代謝を含めた代謝系504, 505),免疫系,さらには精神発達の面からも506),その有用性は立証されている.その意味からも,CHDを有する患者の長期にわたる管理の中で,運動を含む生活指導は

1.4 診断

修正Duke診断基準503)はCHD術後遠隔期にも有用である(エビデンスレベルC).CHD術後遠隔期での合併症は,弁逆流悪化,心不全,弁輪部膿瘍,人工弁機能不全,全身塞栓,脳塞栓,不整脈,膿瘍形成,細菌性動脈瘤で,約50%に認める(エビデンスレベルC) 487).画像診断では,人工物感染が多いこと,右心系での感染が少なくないことを念頭に,経胸壁心エコー法で十分な診断が得られないときには経食道心エコー法(推奨クラスI),造影マルチスライスCT(推奨クラスIIa),頭部MRIにより仮性瘤,弁周囲膿瘍,肺膿瘍,細菌性動脈瘤,中枢神経系塞栓,出血,脳膿瘍の検出に努める494).他の方法で確定診断がつかない場合,ガリウムシンチグラフィは実施してもよい(推奨クラスIIb) 494).人工物がある患者では18F-FDG PET/CTが有用である(推奨クラスIIa) 494).

1.5 治療

内科的・外科的治療は,日本循環器学会の「感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン(2017年改訂版)」

表24 手技・処置の感染性心内膜炎発症リスク

1 高リスク手技・処置

•  歯科口腔外科領域:出血を伴い菌血症を誘発するすべての侵襲的な歯科処置(抜歯などの口腔外科手術・歯周外科手術・インプラント手術,スケーリング,感染根管処置など) •  耳鼻科領域:扁桃摘出術・アデノイド摘出術•  心血管領域:ペースメーカや植込み型除細動器の植込み術

2 高から中リスク手技・処置

•  局所感染巣に対する観血的手技:膿瘍ドレナージや感染巣への内視鏡検査・治療(胆道閉塞を含む) •  心血管領域:人工弁や心血管内に人工物を植え込む手術•  経尿道的前立腺切除術:とくに人工弁症例

3 中リスク手技・処置

•  消化管領域:食道静脈瘤硬化療法,食道狭窄拡張術,大腸鏡や直腸鏡による粘膜生検やポリープ切除術,胆道手術•  泌尿器・生殖器領域:尿道拡張術,経膣分娩・経膣子宮摘出術,子宮内容除去術,治療的流産・人工妊娠中絶,子宮内避妊器具の挿入や除去•  心血管領域:心臓カテーテル検査・経皮的血管内カテーテル治療•  手術に伴う皮膚切開(とくにアトピー性皮膚炎症例)

4 低リスク手技・処置

•  歯科口腔外科領域:非感染部位からの局所浸潤麻酔,歯科矯正処置,抜髄処置•  呼吸器領域:気管支鏡・喉頭鏡検査,気管内挿管(経鼻・経口) •  耳鼻科領域:鼓室穿孔時のチューブ挿入•  消化管領域:経食道心エコー図・上部内視鏡検査(生検を含む) •  泌尿器・生殖器領域:尿道カテーテル挿入,経尿道的内視鏡(膀胱尿道鏡,腎盂尿管鏡) •  心血管領域:中心静脈カテーテル挿入(日本循環器学会. 2018 494)より作表)