p.27 抽出テキスト

NYHA 心機能分類IV の慢性心不全を呈し,重度の体心室機能不全があり,心移植または人工心臓の装着を遅らせるまたは回避を検討しうる場合IIb C C1 VI心不全以外の慢性疾患により身体機能が制限されたり, 12ヵ月以上の余命が期待できない場合III C C2 VI (日本循環器学会. 2018 153)より)

1.4.1 心臓非同期

心臓非同期には房室間非同期,心室内非同期,および心室間非同期がある.心臓非同期の原因疾患として虚血性心疾患や拡張型心筋症が多い一般成人では,左室内非同期が主であることが多い258).しかし,心室形態や心不全の要因がさまざまであるCHD患者においては,房室間・心室内・心室間同期について一般成人とは異なる視点を要する.

さらに,CHD患者においては房室伝導障害・脚ブロックが若年で出現したり,心室ペーシングを要したりすることで,QRS幅の増大を呈することがある.その結果,心臓非同期を引き起こし,長期的な経過で心不全を悪化させうる.日々の診療において心臓非同期への進展を防ぐ,QRS幅を増大させない治療戦略を常に心がけるべきである.

1.4.2 房室間非同期

不全心においては房室間の同期性は重要である.不全心では心房収縮は心拍出量の20~30%に貢献しており,房室間非同期は心拍出量,収縮期血圧の低下を引き起こす259, 260).

房室間非同期は,CIEDで至適な房室伝導時間(atrioventricular interval: AVI)を設定することで改善できる. AVIが長すぎると,心房収縮のタイミングが早まり,房室間流入血流のE波とA波がオーバーラップし,その結果,心室拡張期充満時間が短縮する.AVIが短すぎると,E波が早いタイミングで出現するのでE波とA波は分離されるが,心房収縮が終了する前に房室弁が閉鎖するためA波の中断がおこり,心房収縮の効果を心拍出量に十分に反映させることができない259, 261).

CIEDによる至適なAVIの設定方法はいくつか報告されているが,いずれの方法も,心エコーでの房室流入血流を用い,心房収縮の終末点と僧帽弁の閉鎖点を一致させることを目的としている259, 261, 262).CHDの場合は,心房ペースメーカリード位置が自己心房調律の存在する側の心房と必ずしも一致しているわけではないこと,手術既往や心房負

体心室右室で, NYHA 心機能分類II~IV の慢性心不全を呈し,右室駆出率35% 以下,右室拡大, QRS 幅120 ms 以上の完全右脚ブロックの場合IIa C B IVb NYHA 心機能分類I~IV で,体心室駆出率35% 以下,自己QRS 幅の増大がなく,40% 以上の心室ペーシングが必要で,デバイスの新規植込みまたは電池交換を予定している場合 (体心室心尖または中側壁からのsingle site pacing はCRTの代替としうる) IIa C C1 IVb単心室血行動態で, NYHA心機能分類II~IV の慢性心不全を呈し,体心室駆出率35% 以下,心室拡大, QRS幅120 ms 以上 の単心室内伝導遅延 (完全右脚または左脚ブロック)がある場合IIa C B IVb NYHA 心機能分類I~IV で,体心室駆出率35% 以上,自己QRS 幅の増大がなく,40% 以上の心室ペーシングが必要で,デバイスの新規植込みまたは電池交換を予定している場合 (体心室心尖または中側壁からのsingle site pacing はCRTの代替としうる) IIb C C2 IVb NYHA 心機能分類I~IV で, QRS 幅120 ms 以上 の体心室と同側の完全脚ブロックで, 進行性の体心室機能不全または拡大があり,心臓手術を予定している場合(とくにCRT の際,心外膜リードが必要な場合) IIb B C1 IVb体心室右室で, NYHA 心機能分類I~IV,QRS 幅120 ms 以上の完全右脚ブロックで,三尖弁逆流に対する外科的介入を予定している場合IIb B C1 IVb肺動脈弁下右室の著明な拡大と機能不全があり, NYHA 心機能分類II~IV の慢性心不全を呈し,QRS 幅150 ms 以上の完全右脚ブロックがある場合IIb C C2 V