p.22 抽出テキスト

能的イメージングが正常であっても),運動耐容能自体は臨床的リスクの強力な予測因子であることは実臨床の場で考慮されるべきである80).ESCガイドラインでは,運動負荷心電図検査施行は運動耐容能,心臓由来の症状,不整脈,

推奨クラスエビデンス

レベル

CAD の中等度PTP の患者では,CCTAまたは機能的イメージング(SPECT,負荷CMR,あるいは負荷心エコー)を, CAD の診断およびリスク評価を目的に施行する5, 11, 48, 81). I A PTP・CL シーケンスと患者の特徴(心拍数・脚ブロック・人工ペースメーカ,腎機能不全,薬剤アレルギー・運動耐容能,または放射線被ばくなど)に基づき適切な非侵襲的画像検査を選択する. I C CCTA の所見で結論が得られない場合は,補完的な機能的検査(機能的イメージングやFFR-CT)を考慮する68). IIa B非侵襲的画像検査でLMCA/LMCA 相当の病変が示唆された場合,あるいは診断過程で症状が増悪した場合,OMT 調整前にCAD 診断のために侵襲的冠動脈造影を考慮する3). IIa B

表7 CAD が疑われる患者における非侵襲的画像検査と運動負荷心電図の推奨とエビデンスレベル

そして血圧応答性を評価する目的で,また,一部の選択された患者ではイベントリスクを評価する目的で推奨されている15).このように,現在では,運動負荷心電図の主たる目的は,血行動態の不利益な反応性がないことや,管理できる運動耐容能を有するか否かを確認することにある.

CADが疑われる患者における非侵襲的画像検査と運動負荷心電図の推奨を表7に示す.

第3章 侵襲的冠動脈造影と

PCIやCABGによる冠血行再建は,長きにわたり安定CAD患者の予後を改善すると考えられていた.しかしながら,ISCHEMIA試験3)では中等度以上の重度虚血を有する安定CAD患者において,早期侵襲的戦略がOMTを優先する保存的戦略と比較して必ずしも心血管系アウトカムを改善しないことが示された.したがって,侵襲的冠動脈造影は冠血行再建が考慮されるべき高リスクの病態(OMT抵抗性の狭心症,ACSへの進展が予想される病態, LMCA/LMCA相当の病変,進行した腎臓病あるいは心不全・左室機能不全)を伴う場合,もしくは非侵襲的画像検査で診断またはリスク評価ができない場合に検討されるべきである.非侵襲的画像検査を行うことができない,もしくは非侵襲的画像検査の所見から結論が出せない場合は,侵襲的冠動脈造影における中等度狭窄病変に対する冠動

脈内圧測定(FFRや瞬時拡張期冠内圧比[iFR])が,冠動脈血流低下をきたす冠動脈病変の同定に有効である.

なお,冠血行再建が考慮される場合は,治療する医師と患者が協働して治療選択する共同意思決定(shared decision making: SDM)を積極的に行っていくべきである.

1 侵襲的冠動脈造影と 冠動脈内圧測定

侵襲的冠動脈造影は長きにわたりCAD診断のゴールドスタンダードとされてきたが,早期の侵襲的冠動脈造影は

推奨クラスエビデンス

レベル

無症状あるいはほとんど症状がない低PTP 患者では,冠動脈カルシウムスキャンまたは運動負荷心電図検査を,CAD除外を補助する目的で,選択的に考慮してもよい11, 24, 82). IIb B非侵襲的画像でLMCA/LMCA 相当病変を示唆する所見がない限りは,OMT 開始および調整前に侵襲的冠動脈造影を行うべきではない3). III Harm B CCTA, coronary computed tomography angiography; CMR, cardiac magnetic resonance; FFR-CT, fractional flow reservecomputed tomography; LMCA, left main coronary artery; OMT, optimized medical therapy; PTP, pre-test probability; SPECT, stress single photon emission computed tomography

血行再建の適応とタイミング