p.19 抽出テキスト

CCTAのみ施行可能な施設

検査前確率&臨床的尤度

CCTA *1 *2

CCTA*1 *2診断確定(除外)目的

経過観察リスク評価のため運動負荷心電図または代替的に

冠動脈カルシウムスキャン検討可

経過観察リスク評価のため運動負荷心電図または代替的に

冠動脈カルシウムスキャン検討可

閉塞性病変

なし

経過観察(INOCAの評価を考慮)閉塞性病変あり(LMCA/LMCA相当病変以外)

または評価困難

負荷イメージングまたはFFR-CTによるリスク評価

が望ましい

至適薬物治療 (図6)治療抵抗性の症状残存

至適薬物治療 (図6)治療抵抗性の症状残存至適薬物治療 (図6)

治療抵抗性の症状残存

*1 冠動脈CT検査は画質が不良であることが予想される時には避けるべきである. *2 CCTA と負荷灌流MRI はCKD 患者には推奨されない.

侵襲的冠動脈造影検査 (図5)

LMCA/LMCA相当病変を示唆する所見

または評価困難

<5%

低5~85%中等度>85%

高

<5%

低5~85%中等度

閉塞性病変

なし

経過観察(INOCAの評価を考慮)負荷イメージング  *2

または FFR-CTさらなるリスク評価目的

閉塞性病変あり(LMCA/LMCA 相当

病変以外)または評価困難LMCA/LMCA

相当病変を示唆する所見>85%

高

‘Rule-out strategy’

複数の画像検査が施行可能な施設

検査前確率&臨床的尤度

‘Pre-test-probability-guided strategy’

負荷イメージングのみ施行可能な施設

検査前確率&臨床的尤度

負荷イメージング  *2

負荷イメージング  *2

リスク評価目的

経過観察リスク評価のため運動負荷心電図または代替的に

冠動脈カルシウムスキャン検討可虚血なし

経過観察(INOCAの評価を考慮)虚血あり(LMCA/LMCA相当病変以外)

または評価困難

至適薬物治療 (図6)治療抵抗性の症状残存

侵襲的冠動脈造影検査 (図5)

侵襲的冠動脈造影検査 (図5) LMCA/LMCA

相当病変を示唆する所見

または評価困難

<5%

低5~85%中等度>85%

高

‘Rule-in strategy’

図4検査前確率(PTP),および画像検査の施設ごとの利用状況に基づく段階的な非侵襲画像検査のための診断フローCAD疑いまたは確定患者で中等度以上のPTPがあれば,非侵襲的画像検査が勧められる.侵襲的冠動脈造影は,非侵襲的画像検査によりLMCA/LMCA相当の病変(機能的イメージングで広範な虚血領域が証明され,かつ症状の進行を伴う状態など)が示唆される場合に望ましい検査方法であるが,負荷イメージングにおける中等度・重度虚血所見のみであれば,さらなる侵襲的評価を早急に行う必要はない.低PTP(< 5%)ではさらなる検査を行わないことも妥当であるが,リスク評価目的で運動負荷心電図と冠動脈カルシウムスキャンを選択的に行ってもよい.診断フローはPTP・CLおよび施設の非侵襲的検査の利用状況によって決まる.もし,CTがその施設における唯一の利用可能な画像検査装置である場合は,CCTAで非閉塞性CADがまず除外されるべきである(図4左上“rule-out strategy”).もし,施設における機能的負荷イメージングの経験が豊富であれば,これらのイメージング技術を診断およびリスク層別化を目的に使用することが妥当である ( 図4右上“rule-in strategy”).複数の画像検査が施行可能な施設では(図4下“pre-test probability-guided strategy”),CCTAはCADの存在を除外するためには望ましい検査であり,負荷イメージングは比較的高いPTPもしくは既知のCAD既往患者に対してリスク評価のためには望ましい検査である. CCTA, coronary computed tomography angiography; FFR-CT, fractional flow reserve-computed tomography; INOCA, ischemia with non-obstructive coronary artery disease