p.12 抽出テキスト

表4年齢,性別,および胸部症状の性状に従った改訂版閉塞性冠動脈疾患の検査前確率(PTP)

典型的狭心症非典型的狭心症非狭心症性呼吸困難*

年齢男性女性男性女性男性女性男性女性30~39 3% 5% 4% 3% 1% 1% 0% 3% 40~49 22% 10% 10% 6% 3% 2% 12% 3% 50~59 32% 13% 17% 6% 11% 3% 20% 9% 60~69 44% 16% 26% 11% 22% 6% 27% 14% 70+ 52% 27% 34% 19% 24% 10% 32% 12%古典的なDiamond-Forresterアプローチに,呼吸苦の項目も主たる症状として追加されている.PTP<5%(灰色)は必ずしも以降の非侵襲的検査を要しない(1.3検査前確率・臨床的尤度(PTP・CL)シーケンスに基づいた適切な検査選択 参照). *古典的なDiamond-Forrester分類に加え,呼吸困難のみ/または初期症状として呼吸困難があった患者濃緑色:非侵襲的検査がもっとも有効な群(検査前確率[PTP]>15%).薄緑色:修飾されたPTPに基づいて臨床的尤度(CL)を総合的に判断したうえで,診断のための検査を考慮してもよい群(PTPが5~15%). (Knuuti J, et al. 2020 15)より) Translated and reproduced by permission of Oxford University Press on behalf of the European Society of Cardiology. Translation Disclaimer: OUP and the ESC are not responsible or in any way liable for the accuracy of the translation. The Licensee is solely responsible for the translation in this publication/reprint.

表5 CAD の臨床的尤度(CL)を構成する要素

問診・検査CL を構成する要素の例

病歴・既往歴聴取心血管疾患,poly-vascular diseaseの既往併存疾患(脂質異常症,糖尿病,脳卒中,末梢血管疾患,CKDなど)若年性CADの家族歴*喫煙歴安静時心電図異常Q波ST-T異常安静時心エコー図左室(全体的・局所的)壁運動異常血液・尿検査脂質プロファイルの異常血糖値・耐糖能異常問診および基本的な検査の際に得られるCLに影響する因子.検査前確率(PTP)はこれらの因子を組み入れることで順次アップデートされ修正される. *家族歴:早発性冠動脈疾患などCAD, coronary artery disease; CKD, chronic kidney disease; CL, clinical likelihood; PTP, pre-test probability

ことになる9).

本フォーカスアップデートでも,当面は表4のESCガイドラインで提唱されているPTPモデルの使用を推奨する8).しかしながら,CADの有病率は地域や国によって異なり,有病率はPTPの不可欠な決定因子であるため,本邦に適用可能なPTPモデルを確立することが求められている23).

1.2 臨床的尤度(CL)

ESCガイドラインでは安定CADのリスク層別化におけるCLの評価も強調されている.CLは古典的な危険因子(高血圧など)と基本的な検査結果(安静時心電図,心エコー図検査,血液・尿検査など,なかでも特に左室機能と慢性腎臓病[chronic kidney disease: CKD]の評価を重視)を修飾因子として用いることで構築される24).ベースライ

ン評価の際に得られるCLの構成要素を表5に示す.また, Faganのノモグラムを用いたCLの実用法を本章末に付記する.

1.3 検査前確率・臨床的尤度(PTP・CL) シーケンスに基づいた適切な検査選択

PTPに基づいた診断アルゴリズムの最適なプロットを図2に示す24a).2019年ESCモデルを用いてPTPを評価し,そこにCLを加味することで修正PTPを評価する.ここで中等度以上の修正PTPがあれば(修正PTPが5%未満の「deferrable(延期可)」でなければ)さらなる診断的検査が考慮され,多くのケースで非侵襲的画像検査もしくは侵襲