p.48 抽出テキスト

冠動脈有意病変あり

血行再建が適応になる病変(例: 左主幹部,適切な薬物治療にもかかわらず Canadian Cardiovascular Society 分類 III, IV の症状)

選択肢1 血行再建を先行,適切な延⻑期間後,非心臓手術2 非心臓手術を先行,その後,血行再建3 どちらか一方を行う4 どちらもしない

原則,血行再建なしで非心臓手術を行うことを考慮表40 を多専門科集学的チームで議論したうえで,

患者と協働意思決定

図9 非心臓手術前に安定型冠動脈病変が認められた場合の基本フロー

ありなし

表40 非心臓手術前に安定型冠動脈病変が認められた場合の選択肢を考える際の検討項目: 多専門科集学的チーム(外科医,

循環器医,プライマリケア医,内科医,麻酔科医など)で検討する項目例

検討項目検討内容関係する医師

患者の価値観ケアのゴール,不安・懸念,許容できない状態,許容できる・できない負担,QOL など(図2)プライマリケア医,内科医.循環器医や外科医がプライマリケア医の役割の場合もある適切な薬物治療スタチン,抗血小板薬,リスク因子治療循環器医血行再建延期リスク左主幹部,CCS III, IV は血行再建先行を考慮する要因循環器医血行再建自体のリスクCABG: STS score,JapanSCORE,EuroSCORE II CABG と非心臓手術による身体機能低下リスク循環器医,麻酔科医PCI 施行した場合の抗血小板薬の影響•  出血リスク: 原疾患によっては出血リスクが高い(例出血性消化器が ん) •  周術期の抗血小板薬継続の可否中止した場合の冠動脈イベントリスク継続した場合の出血リスク: 出血率,出血による臓器

障害(例 頭蓋内や脊椎なら神経障害)循環器医,外科医,麻酔科医

PCI 施行した場合の手術延期期間DAPT 必要期間,手術延期期間の見積もり循環器医非心臓手術の緊急度,手術延期の可否(手術延期の原疾患への影響)原疾患の予後例 悪性腫瘍なら進行するリスク高齢者骨折: 生命予後・機能予後・QOL 悪化外科医,内科医(その疾患の専門医など)血行再建なしでの非心臓手術リスク冠動脈疾患の重症度手術のストレス,前負荷・後負荷の変動,出血量,麻酔・体位の血行動態への影響循環器医,外科医,麻酔科医リスク軽減ための戦略*麻酔法術式: より低侵襲な術式周術期モニター: 早期発見のためのサーベイランス(ECG, トロポニン)

術後のケアの場所の検討: 厳重なモニターができる場所の必要性など万が一,周術期に血行再建が必要なイベントが生じたときのプラン: 血行再建できる施設での手術外科医,麻酔科医,ときに集中治療医

手術以外の治療法の検討非心臓手術のリスクが過度に高い場合は手術以外の治療法の検討外科医,内科医(その疾患の専門医など),緩和ケア医*第1 章3 循環器関連リスク軽減のために行われる可能性のあるマネージメント,第5 章 術後の心筋傷害のサーベイランスも参照PCI: 経皮的冠動脈形成術,CCS: Canadian Cardiovascular Society 狭心症クラス,CABG: 冠動脈バイパス術,DAPT: 抗血小板薬2 剤併用療法