p.25 抽出テキスト
3.1 患者自己申告による運動耐容能評価の 有用性 76-80) ESC/ESA およびACC/AHA の周術期診療ガイドライン2014 7, 72) では4 METs をリスク評価に取り入れているが,カナダ心臓血管学会診療ガイドライン2017 14) では,「自己申告による運動耐容能を用いて周術期心臓合併症のリスク予測に関する推奨作成は行わない」とされている. 下記のように自己申告から医師が判断した運動耐容能で4 METs 以上あれば心筋虚血イベントは低かったが,エビデンスの確実性は低い. 非心臓手術600 例を対象に,自己申告による運動耐容能と術後合併症の関連が検討された76).その結果,運動耐容能が不良な群(平地を4 ブロック(約400m)歩けない,もしくは階段を1 階から3 階まで上ることができない患者:4 METs 以下に相当)は,心筋虚血イベント,神経学的イベントを含むすべての重篤な合併症の発症頻度が有意に高率であった76).年齢調整後の解析でも,運動耐容能不良群は心筋虚血イベント発症のリスクであり(3.8% vs 0.7%,オッズ比[OR] 4.68(95%CI 1.04-21.03)),その感度,特異度はそれぞれ87%,特異度46% であった.心血管イベントリスクは高い傾向にあるものの有意差を認めなかった(5.2% vs 9.6%,OR 1.81(95%CI 0.94-3.46)) 76). 5939 例の大規模データベースを用いた後ろ向き研究で,年齢,ASA-PS は術後心臓合併症,および死亡を予測でき た77).一方,患者の自己申告をもとにした麻酔科医の主観的判断による患者の運動耐容能は,検者間のばらつきが大きく,術後心臓合併症,および死亡を予測できなかった77). 非心臓手術で「階段を1 階から3 階まで上れるかどうか(ほぼ4 METs 相当)」と術後死亡の関係を検討した研究において,胸部手術では死亡リスクの増加との関係を認めたが,非胸部手術では関係性は認められなかった78).この研究は死亡のみの検討であり,心臓合併症の検討は行われなかった. 2018 年に発表されたMeasurement of Exercise Tolerance before Surgery(METS)試験は,さまざまな方法で評価された運動耐容能とNT-pro BNP の周術期心合併症の予測能を検討した多施設前向き試験である79).この試験では,担当麻酔科医による主観的評価,およびCPX による運動耐容能の評価では,Revised Cardiac Risk Index で調整後,非心臓大手術術後30日の死亡もしくは非致死的心筋梗塞を予測できなかった.さらに,医師の主観的評価は周術期イベントを予測しえなかった79). 3.2 Duke Activity Status Index(DASI) DASI は12 項目からなる質問票(表12)であり,運動耐容能を客観的に評価するために開発され,最大酸素消費量とも有意に相関するとされている81).METs への変換式は 表12 Duke Activity Status Index(DASI)質問票 項目点数 1身の回りのこと(食事,着替え,入浴,トイレ)は自分でできますか? 2.75 2家の中を歩くことはできますか? 1.75 3平地を200 m 程度歩くことはできますか? 2.75 4階段で2 階以上に上がることはできますか? 5.5 5少しの距離でも走ることはできますか? 8 6簡単な家事(棚にたまった埃を拭いたり,払ったりすることや食器洗いなど)はできますか? 2.7 7負担が中程度の家事(掃除機をかけること,床をほうきで掃くこと,食料品店で買い物かごをもって移動など)はできますか? 3.5 8負担が大きな家事(床磨き,重い家具の持ち上げまたは移動など)はできますか? 8 9庭仕事(熊手を使って落ち葉を掃くこと,草むしり,草刈り機での草刈りなど)はできますか? 4.5 10性交渉はできますか? 5.25 11中程度の運動(ゴルフ,ボーリング,ダンス,ダブルステニス,ボール投げ)はできますか? 6 12重度の運動(水泳,シングルテニス,サッカー,バスケットボール,スキー)はできますか? 7.5 (Hlatky MA, et al. 1989 81)より) Reprinted from Am J Cardiol., 64(10), Hlatky MA, et al., A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (the Duke Activity Status Index)., 651-4., Copyright (1989), with permission from Elsevier. https://www.sciencedirect.com/journal/the-american-journal-of-cardiology