p.88 抽出テキスト
継続群とくらべ心筋梗塞の発症率が有意に高く,総合的には6 ヵ月群の非劣性は示されなかった926).したがって, DAPT の至適投与期間は確定されていない.本ガイドラインでは,ACS のDES 留置後のDAPT 期間は6 ~12 ヵ月を標準治療としてクラス分類した.なお本邦では,エベロリムス溶出性コバルトクロムステントを用いたPCI 施行ACS 患者を1 ヵ月DAPT 群と12 ヵ月DAPT 群に無作為に割り付け,ステント留置後12 ヵ月の心血管/ 出血イベント発生率を評価するSTOPDAPT-2 ACS 試験が進行中である. PEGASUS-TIMI 54 試験は,心筋梗塞の既往歴を有する高リスク患者の二次予防として,長期抗血小板併用療法(チカグレロル60 mg 1 日2 回+低用量アスピリン)が心血管イベントを抑制することを示した最初の前向き試験であり,チカグレロル60 mg 1 日2 回の追加投与によって出血性合併症は増加するが,致死的出血ではなかったことが報告されている930). 1 年以上のDAPT の心事故抑制に関する有用性は,糖尿病や心筋梗塞の合併,高度冠動脈複雑病変で層別化しても認められず939, 940),むしろ輸血を必要とする中等度以 上の出血リスクが上昇することが本邦の観察研究で報告されている941).出血リスクの高いACS 患者には長期のDAPT を避け,3 ヵ月以下の短期化も考慮した処方が望ましい.抗血小板療法の至適投与期間には人種差があり,新たに開発されるDES の被覆薬剤によって変更される可能性もある. 海外では,DAPT 継続期間を総合的に判断するツールが作成されている.PRECISE-DAPT スコアは,年齢,出血の既往,白血球数,ヘモグロビン値,クレアチニンクリアランスからPCI 施行後のDAPT 期間中の出血リスクを予測する指標である942).一方,DAPT スコアは,喫煙,糖尿病,心筋梗塞,PCI または心筋梗塞の既往,パクリタキセル溶出性ステント留置,ステント径3 mm 未満,心不全または左室駆出率(LVEF)30% 未満,静脈グラフトステントで点数を加算し,年齢が高いと点数を減じることで算出されるもので,慢性期の出血リスクをスコア化した指標である(表84) 928, 943).DAPT スコアが高い患者では,長期間DAPT は出血リスクを上昇させることなく,心筋梗塞, 表84 PRECISE-DAPT スコアとDAPT スコア (Valgimigli M, et al. 2018 928)より) Translated and reproduced by permission of Oxford University Press on behalf of the European Society of Cardiology. OUP and the ESC are not responsible or in any way liable for the accuracy of the translation. The Japanese Circulation Society is solely responsible for the translation in this publication/reprint. Please visit: www.escardio.org/Guidelines/ Clinical-Practice-Guidelines/2017-focused-update-on-dual-antiplatelet-therapy-dapt PRECISE-DAPT スコアDAPT スコア 評価時期ステント留置時DAPT12ヵ月継続後DAPT 継続期間短期間DAPT(3~6ヵ月)vs標準/ 長期間DAPT(12~24ヵ月)標準DAPT(12ヵ月)vs長期間DAPT(30ヵ月)スコア化因子*年齢≧75 65~<75 <65喫煙糖尿病心筋梗塞PCI または心筋梗塞の既往パクリタキセル溶出性ステントステント径3 mm 未満心不全またはLVEF 30% 未満静脈グラフトステント-2 点-1 点 0 点1 点1 点1 点1 点1 点1 点2 点2 点 スコア範囲0~100 点-2~10 点推奨されるカットオフ値25 点以上→短期間DAPT 25 点未満→標準/ 長期間DAPT 2 点以上→長期間DAPT 2 点未満→標準DAPTウェブカリキュレーターwww.precisedaptscore.com www.daptstudy.org * PRECISE-DAPT スコアではノモグラムを用いる:5 つのスコア化因子各々について臨床値をマークし,スコアポイントの軸に垂直線を引いて各臨床値に対するポイントを決定する.その後,各臨床値から得られたポイントの合計スコアを算出する. DAPT スコアでは各ポイントを合計し,合計スコアを算出する.