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睡眠薬の適正な使用用と休薬のための診療療ガイドライン
ー出口口を見見見据えた不不眠医療療マニュアルー
厚生生労働科学研究・障害者対策総合研究事業「睡眠薬の適正使用用及び減量量・中止止のための診療療ガイドラインに関する研究班」および日日本睡眠学会・睡眠薬使用用ガイドライン作成ワーキンググループ 編
【引用用】厚生生労働科学研究班・日日本睡眠学会ワーキンググループ作成「睡眠薬の適
正な使用用と休薬のための診療療ガイドライン」
2013 年年 6 月月25 日日 初版2013 年年10 月月22 日日 改訂
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1 緒言言
不不眠症は罹罹患頻度度の高高い代表的な睡眠障害の一一つである。成人人の30%以上が入入眠困難、中途覚醒、早朝覚醒、熟眠困難などいずれかの不不眠症状を有し、6〜~10%が不不眠症(原発性不不眠症、精神生生理理性不不眠症、その他の二二次性不不眠症など)に罹罹患している。不不眠(特に慢性不不眠)は、眠気、倦怠、集中困難、精神運動機能低下、抑うつや不不安など多様な精神・身身体症状(daytime impairment、health-‐‐‒related quality of life QOLの障害)を伴うことが多い。その結果、不不眠症は、⻑長長期欠欠勤や医療療費の増加、生生産性の低下、産業事故の増加など、さまざまな人人的及び社会経済的損失をもたらすことが明らかとなり、公衆衛生生学上の大大きな課題の一一つとなっている。厚生生労働省省研究班の調査によれば、睡眠薬の処方方率率率は近年年一一貫して増加を続け、2009年年の日日本の一一般成人人における3ヶ月月処方方率率率(少なくとも3ヶ月月に一一回処方方を受ける成人人の割合)は4.8%に至至っている。すなわち、睡眠薬は日日本の成人人の20人人に1人人が服用用している汎用用薬である。とりわけ50歳以上の中高高年年層では、うつ病や生生活習慣病などの罹罹患率率率が増加するため不不眠も高高頻度度にみられるが、最も使用用頻度度の高高いベンゾジアゼピン系睡眠薬のリスク・ベネフィット比比が不不良良であることがメタ解析等で明らかにされている。また、不不眠の出現率率率が高高いにもかかわらずその有効な対策法が開発されていない認知症や発達障害などの精神神経疾患も多く、エビデンスが乏しいままに抗精神病薬などの催眠鎮静系薬物がoff labelで汎用用されている現状も危惧される。不不眠症の薬物療療法の主剤は、非非バルビツール酸系およびバルビツール酸系睡眠薬などの依存性の強い睡眠薬から、より認容性の高高いベンゾジアゼピン系および非非ベンゾジアゼピン系睡眠薬、メラトニン受容体作動系に移行行行した。しかし、睡眠薬の処方方頻度度が高高まる中、一一部の患者でみられる⻑長長期服用用時の依存(耐性、離離脱、高高用用量量、多剤併用用)や乱用用(過量量服用用など)が社会問題化している。加えて、睡眠薬に対する不不安や誤解も根強く残っており、不不眠症患者の治療療アドヒアランスは極めて低い。この背景には、睡眠薬の投薬期間や休薬指針が明確でないことも一一因となっている。これまで、国内外で不不眠症の診断治療療ガイドラインが複数作成されているが、主として不不眠症の診断と急性期治療療に主眼が置かれており、中⻑長長期的な不不眠症治療療、睡眠薬使用用のあり方方に関する指針は未だ十十分に整備されていない。本ガイドラインの目目的は、不不眠医療療を安全かつ効果的に行行行うために必要となる、最新のエビデンスに立立立脚した実践的フレームワークを提供することにある。とりわけ、本ガイドラインは睡眠薬の適正使用用に焦点を当てて作成された。不不眠症の初期治療療から始まり、薬物療療法の最適化、睡眠衛生生指導や認知行行行動療療法など非非薬物療療法の活用用、各診療療科に特有の不不眠医療療の課題、慢性不不眠症への対応、そして、治療療のゴール設定と睡眠薬の減薬・休薬方方法など、各治療療ステージにおいて遭遇する代表的な40のクリニカルクエスチョンを設定した。各クリニカルクエスチョンに関連する既存のエ
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ビデンスに基づき、また十十分なエビデンスが存在しない場合にはエキスパートコンセンサスに基づき、理理解しやすい患者向けの解説および治療療者向けの勧告(推奨)を行行行った。本ガイドラインは、実地臨臨床で応用用しやすい実用用性の高高い診療療情報を数多く含んでいる。本ガイドラインが、日日本の不不眠医療療の質の向上と均てん化に貢献できれば幸いである。
2 エビデンスの抽出方方法とコンセンサス形成
本ガイドラインは、平成24年年度度厚生生労働科学研究・障害者対策総合研究事業「睡眠薬の適正使用用及び減量量・中止止のための診療療ガイドラインに関する研究班」および「日日本睡眠学会・睡眠薬使用用ガイドライン作成ワーキンググループ」の構成員(巻末参照)によって作成された。担当者は各自自の専門門性に従い、臨臨床疑問を設定したうえで出版バイアスにとらわれない包括的な文文献検索索を行行行い、該当する国内外の既存のエビデンスを抽出した。具体的な検索索方方法としては、メタ検索索エンジン(ACCESSSS Federated search)、コクラン・ライブラリー(CENTRAL)、MEDLINE(PubMed)を用用いて、Patients(患者もしくは問題)、Intervention(介入入方方法)、Comparison(対照とする介入入方方法)、Outcome(アウトカム)、いわゆるPICO キーワードをかけてエビデンスを抽出した。採用用した文文献にはOxford Centre for Evidence-‐‐‒based Medicine Level of Evidence に準じてエビデンスレベルを付与した(表1)。また、各クリニカルクエスチョンでの治療療者向け勧告(推奨)にはMinds(Medical Information Network Service)に準じて推奨グレードを付けた(表2)。一一部のクリニカルクエスチョンについては、必要に応じてデータ抽出やメタアナリシスを施行行行し、コクラン・ライブラリーでもサマリー作成に使用用されているエビデンスの質と推奨の強さを系統的に段階付けするGRADEアプローチで評価した。上記の方方法で国内外の既存データの収集と精査・整理理を行行行い、最終的にガイドラインに反映すべき事項についてエキスパートによる直接討議を十十分な回数実施することでコンセンサスを形成した。
表1:エビデンスレベルの分類(Oxford Centre for Evidence-‐‐‒based Medicine Level of Evidence)
レベル治療療・予防・害
1a RCT のシステマティック・レビュー1b個々のRCT 1c悉無研究2aコホート研究のシステマティック・レビュー2b個々のコホート研究2cアウトカム研究:エコロジー研究
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3aケースコントロール研究のシステマティック・レビュー3b個々のケースコントロール研究
4 症例例集積研究
5 系統的な批判的吟味を受けていない、または生生理理学や基礎実験、原理理に基づく専門門家の意見見見
表2:推奨グレード(Minds)
推奨グレード内容
A強い科学的根拠があり、行行行うよう強く勧められる。B科学的根拠があり、行行行うよう勧められる。C1科学的根拠はないが、行行行うよう勧められる。C2科学的根拠がなく、行行行うよう勧められない。(*) D無効性あるいは害を示示す科学的根拠があり、行行行わないよう勧められる。(*)MindsにおけるC2 は「科学的根拠がなく、行行行わないよう勧められる。」であるが、本ガイドラインでは「科学的根拠がなく、行行行うよう勧められない。」と変更更して用用いた。
3 不不眠症の診断基準
本ガイドラインでは特に明記しない限り、不不眠症の定義は国際的に普及した診断基準である、DSM-‐‐‒IV-‐‐‒TR(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision)、ICD-‐‐‒10(International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems, Tenth Revision)、またはICSD-‐‐‒II(International Classification of Sleep Disorders, Second Edition、表3)の基準(原発性不不眠症、精神生生理理性不不眠症、その他の二二次性不不眠症など)を採用用した。
表3:不不眠症の一一般診断基準(睡眠障害国際分類第二二版;ICSD-‐‐‒II) A. 入入眠困難、睡眠維持困難(中途覚醒)、早朝覚醒、慢性的に非非回復復性または睡眠の質の悪さの訴えがある小小児では睡眠困難がしばしば養育者から報告され、就寝時のぐずりや1人人で眠れないなどのこともあるB. 上記の睡眠困難は、睡眠にとり適切切な状況、環境にかかわらずしばしば生生ずるC. 患者は夜間睡眠困難と関連した日日中機能障害を以下の少なくとも1つの形で報告する1)疲労感、不不快感 2)注意力力力、集中力力力、記憶力力力の低下 3)日日中の眠気4)社会的、職業的機能低下、または学業低下 5)気分の障害またはいらいら感6)動機づけ(モチベーション)、活動性、積極性の減弱 7)仕事のミスや運転中の事故のおこしやすさ8)睡眠不不足足による緊張、頭痛、胃消化器症状 9)睡眠についての心心配、悩み など
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4 不不眠医療療の臨臨床経過とクリニカルクエスチョン
本ガイドラインでは、不不眠医療療の各ステージにおいて遭遇する睡眠薬に関する代表的なクリニカルクエスチョンを設定した(図1)。不不眠医療療で留留意すべきポイントと本ガイドラインで設定したクリニカルクエスチョンとの対応は以下の通りである。本ガイドラインで扱っていない事項については睡眠障害に関する他の成書をご参照いただきたい。
図1:不不眠医療療のステージと代表的なクリニカルクエスチョン
5 不不眠症の治療療アルゴリズム
この項では、不不眠の訴えがある患者の診断、治療療介入入、評価、減薬・休薬、フォローアップに至至る治療療アルゴリズムを示示す。
1 不不眠治療療の基本的な考え方方
現在の不不眠症治療療の主流流は睡眠薬を用用いた薬物療療法である。しかし、現行行行の薬物療療法はエフェクトサイズおよび安全性の両面面で改善の余地があり、薬物療療法単独では十十分に満足足できる⻑長長期予後とアドヒアランスが得られないケースも多いことに留留意する必要がある。過去の疫学調査によれば、1ヶ月月以上持続する慢性不不眠症に陥ると、その後も遷延しやすく、きわめて難治性であることが明らかにされている。慢性不不眠症患者の70%では1年年後も不不眠が持続し、約半数では3〜~20年年後も不不眠が持続する。また、慢性不不眠症患者の約半数は薬物療療法などで一一旦寛解しても、さらにその半数は
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再発する。一一般的に、慢性・難治性疾患の治療療では、必然的に治療療薬は⻑長長期使用用かつ高高用用量量となりがちであるが、睡眠薬についても例例外ではなく、国内で睡眠薬を⻑長長期服用用する患者は増加しており、一一日日あたりの服用用量量も増加傾向にある。しかしながら、難治性・治療療抵抗性であることは無期限、無制限の処方方を正当化するものではない。あくまでも、治療療の最終エンドポイント(良良眠による日日中の機能改善)を達成する方方策として有効であること、かつ、リスク・ベネフィットバランスの観点から臨臨床的妥当性があることが求められる。治療療途中で薬物療療法の妥当性を適宜評価することなしに、漫然とした⻑長長期処方方をすることは厳に戒められるべきである。このような観点から、不不眠治療療においては、薬物療療法と平行行行して、できるだけ早期から睡眠衛生生指導や認知行行行動療療法(Q4を参照)などの心心理理・行行行動的介入入を行行行うことが推奨される。
2 不不眠症の薬物療療法の現状(初期治療療)
不不眠症の薬物療療法に関する臨臨床研究や新薬治験の多くは、初期治療療に焦点が当られてきた。それらの中には、服用用後1 日日〜~8 週間の主観的・客観的有効性(治験の探索索的・検証的試験、Q1)、消失半減期に基づく薬物選択(Q1)、精神・身身体疾患による二二次性不不眠症の鑑別診断と治療療適応(Q11−19)、適切切な服用用法(Q5-‐‐‒10)などが含まれる。多数の臨臨床試験の結果、GABAA-‐‐‒ベンゾジアゼピン受容体作動薬であるベンゾジアゼピン系および非非ベンゾジアゼピン系睡眠薬を用用いた初期治療療のストラテジーは概ね完成している。また、近年年上市されたメラトニン受容体作動薬(ラメルテオン)については、従来の睡眠薬と作用用機序が異異なるため、治療療適応(生生体リズム障害に起因する不不眠など)やGABAA 受容体作動薬の代替薬物としての位置づけについて検討が進められている。
3 不不眠症の薬物療療法の現状(亜急性期〜~慢性期治療療)
⻑長長期服用用時の有効性と安全性を担保するため、効果の持続性(耐性の有無)、副作用用とその対処、減薬・休薬法などに関する研究が多くなされてきた。臨臨床薬理理研究により頻度度の高高い代表的な副作用用(健忘、筋脱力力力・転倒、催奇形性、薬物依存など)に関する知見見見が積み上げられている(Q31−37)。とりわけ、非非ベンゾジアゼピン系睡眠薬およびメラトニン受容体作動薬については6〜~12 ヶ月月の⻑長長期投与試験データが集積しており、ベンゾジアゼピン系睡眠薬に比比較して⻑長長期服用用時の有効性と安全性が格段に向上していることが確認されている(Q31-‐‐‒36, 39)。しかし、慢性不不眠症患者では、⻑長長期服用用、高高用用量量、多剤併用用などにより薬物依存や認知機能障害などの副作用用リスクが高高くなるため、薬物療療法の戦略略の見見見直しを迫られることも多い。加えて、日日本では睡眠薬・鎮静剤として販売
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されたサリドマイドを妊娠初期に服用用することによって重い先天性欠欠損症(四肢欠欠損)や死産が発生生した薬害事例例や、一一部の患者での睡眠薬の乱用用や依存に関する報道を通じて、世界的に見見見ても日日本人人は睡眠薬に対して群を抜いて強い心心理理的抵抗感を有する国⺠民性であることが明らかになっている。実際、日日本人人は睡眠薬に関する不不安・心心配を数多く抱えており服用用患者のアドヒアランスは低い(図2)。不不眠症に対する薬物療療法は、患者が持つ不不安・心心配について適切切に答えられ、ベネフィットがリスクを上回る妥当な方方法で行行行われる必要がある。
図2:日日本人人が抱える睡眠薬服用用に関する不不安・心心配(左)、安心心できる服用用期間(右)(文文献(29)から引用用)
4 治療療アルゴリズム
上記の現状を踏まえて作成された不不眠症の治療療アルゴリズムを図3に示示した。本治療療アルゴリズムは、不不眠症の薬物療療法、認知行行行動療療法、減薬・休薬トライアルから構成されている。ただし、不不眠症の症状と病態は患者ごとに多様であるため、個々のケースごとに適宜判断の上で本アルゴリズムは援用用されるべきである。【治療療アルゴリズムの応用用指針】1
症状把握
ベンゾジアゼピン系および非非ベンゾジアゼピン系睡眠薬に加えて、メラトニン受容体作動薬が登場した。各薬剤は、消失半減期、抗不不安作用用の有無、リズム調整効果の有無など作用用特性が異異なる。不不眠症状の特徴(入入眠困難、中途覚醒、早朝覚醒)に加えて、過覚醒(例例:不不安・抑うつによる緊張)、リズム異異常(例例:夜型や睡眠相後退による入入眠困難、夜勤による不不眠)、恒常性異異常(例例:午睡による睡眠ニーズの減少)など、患者の不不眠症の病理理を正確に捉え、薬
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剤選択(5)に反映させるべきである。
図3:不不眠症の治療療アルゴリズム
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治療療の要否判定
表3の診断基準に明示示されているように、不不眠症患者では夜間の不不眠症状に加えて、種々の日日中の機能障害(眠気、倦怠、不不安、こだわり、抑うつ等のQOL 障害)を有する。治療療の要否判定では、不不眠の特徴を把握するとともに、QOL 障害についても能動的に聴き取る必要がある(Q38)。不不眠の重症度度とQOL 障害は必ずしも相関しない。逆に、生生理理的な加齢変化による不不眠症状などではQOL 障害を伴わないこともあり、真に治療療が必要か慎重に判断すべきである。一一方方で、不不眠症状の存在が生生活習慣病リスクの増大大に結びつくとの知見見見もあり、合併症がある場合には留留意すべきである。3
睡眠衛生生指導
良良質な睡眠を確保するために、睡眠に関する適切切な知識識を持ち、生生活を改善するための指導法。代表的な指導内容を例例示示する(表4)。
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表4:睡眠衛生生のための指導内容
指導項目目指導内容
定期的な運動なるべく定期的に運動しましょう。適度度な有酸素運動をすれば寝つきやすくなり、睡眠
が深くなるでしょう。
寝室環境快適な就床環境のもとでは、夜中の目目が覚めは減るでしょう。音音対策のためにじゅうた
んを敷く、ドアをきっちり閉める、遮光カーテンを用用いるなどの対策も手手助けとなります。寝室を快適な温度度に保ちましょう。暑すぎたり寒すぎたりすれば、睡眠の妨げとなります。
規則正しい食食生生活規則正しい食食生生活をして、空腹のまま寝ないようにしましょう。空腹で寝ると睡眠は妨
げられます。睡眠前に軽食食(特に炭水水化物)をとると睡眠の助けになることがあります。脂っこいものや胃もたれする食食べ物を就寝前に摂るのは避けましょう。
就寝前の水水分就寝前に水水分を取りすぎないようにしましょう。夜中のトイレ回数が減ります。脳梗塞塞
や狭心心症など血血液循環に問題のある方方は主治医の指示示に従ってください。
就寝前のカフェイン就寝の4時間前からはカフェインの入入ったものは摂らないようにしましょう。カフェイ
ンの入入った飲料料や食食べ物(例例:日日本茶茶、コーヒー、紅茶茶、コーラ、チョコレートなど)をとると、寝つきにくくなったり、夜中に目目が覚めやすくなったり、睡眠が浅くなったりします。
就寝前のお酒眠るための飲酒は逆効果です。アルコールを飲むと一一時的に寝つきが良良くなりますが、
徐々に効果は弱まり、夜中に目目が覚めやすくなります。深い眠りも減ってしまいます。
就寝前の喫煙夜は喫煙を避けましょう。ニコチンには精神刺刺激作用用があります。
寝床での考え事昼間の悩みを寝床に持っていかないようにしましょう。自自分の問題に取り組んだり、翌
日日の行行行動について計画したりするのは、翌日日にしましょう。心心配した状態では、寝つくのが難しくなるし、寝ても浅い眠りになってしまいます。
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リスク評価
睡眠薬を処方方する際に、⻑長長期服用用に陥りやすいハイリスク群であるか事前に評価することが望ましい(Q38)。治療療前に留留意すべき点として、不不眠が重度度であること、抗不不安薬(主としてベンゾジアゼピン系薬物)の服用用もしくは服用用歴、高高齢、合併症の存在、ストレスの存在、薬物依存の履履歴、アルコールとの併用用、性格特性(受動的、依存的、慢性不不安、心心気的)などが挙げられる。減薬・休薬を困難にさせる要因としては、服用用中の睡眠薬が高高用用量量、多剤併用用であること、うつ病や器質性脳障害等の精神神経疾患の存在、、掻痒、疼痛、頻尿尿など睡眠を阻害する身身体疾患の存在が挙げられる。これらのリスク要因については専門門診療療科との連携、心心理理カウンセリング、環境調整などが必要である。5
薬物療療法
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薬物選択の具体的手手順については、クリニカルクエスチョンを参照のこと(Q1, Q11-‐‐‒24)。ベンゾジアゼピン系および非非ベンゾジアゼピン系睡眠薬の選択基準として、不不眠症を入入眠困難型、睡眠維持障害型(中途覚醒、早朝覚醒)に分類し、入入眠困難型には消失半減期の短い睡眠薬、睡眠維持障害型には消失半減期がより⻑長長い睡眠薬が推奨されている(Q1)(Appendix 2:不不眠治療療に用用いられる主たる睡眠薬リスト)。ただし、入入眠困難と睡眠維持障害の両者を有する患者に対して、異異なる半減期を有する複数の睡眠薬を併用用することに科学的根拠はなく、むしろ副作用用のリスクを高高める可能性がある(Q26)。少なくとも治療療初期には、可能な限り単剤(用用量量調整)で対処することが望ましい。また、リズム異異常を有する不不眠症に対してはメラトニン受容体作動薬が第一一選択肢となる。代表的なリズム異異常とは、睡眠時間帯(自自然な眠気が訪れる時間帯、睡眠相)が社会的に望ましい時間帯よりもずれている(多くの場合遅れている)ケースが挙げられ、このような患者には強い夜型や軽度度の概日日リズム睡眠障害(睡眠相後退型など)が含まれ、訴えは入入眠困難が主体である。恒常性異異常(午睡過多)が認められる患者には睡眠衛生生指導を最初に行行行うべきである。H1、α1/α2、5-‐‐‒HT2 受容体遮断作用用を有する抗うつ薬(Q27)など、異異なる作用用機序を有する不不眠改善薬を、各々の患者の病態に合わせて選択することで、臨臨床転帰が改善することが期待される。6
認知行行行動療療法
薬物療療法と同時に、状況が許す限り、できるだけ早期から心心理理的・行行行動的介入入も活用用することが推奨されている。代表的な介入入方方法が不不眠症に対する認知行行行動療療法である。本ガイドラインでは薬物療療法が十十分に奏功しない場合のセカンドラインに位置づけたが、第一一選択療療法として、もしくは薬物療療法との併用用療療法としても有効であることが示示されている(Q4 を参照)。7
不不眠の再評価
不不眠症の薬物療療法、認知行行行動療療法が奏功しない場合には、診断や治療療抵抗を生生じる要因について再評価を行行行う。特に、脳波上は睡眠状態にあっても自自覚的には眠っていないと感じる睡眠状態誤認(不不眠症の一一型)に留留意する必要がある。睡眠状態誤認では、患者の愁訴のままに睡眠薬を処方方・増量量しても不不眠症状は消失せず、高高用用量量処方方、多剤併用用に陥りやすい。睡眠状態誤認の確定診断は、自自記式の睡眠日日誌とともに、睡眠ポリグラフ試験やアクチグラフなどを用用いた睡眠状態の客観的判定が必要になる。しかし、このような睡眠検査ができない場合にも、定型的な薬物療療法によっても不不眠が改善されない場合には、睡眠状態誤認の可能性も検討すべきである。多くの慢性不不眠症患者では程度度の違いはあっても睡眠状態を誤認していることを理理解する必要がある。また、レストレスレッグス症候群、周期性四肢運動障害、概日日リズム睡眠障害、睡眠時無呼
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吸症候群など、不不眠症と誤診されやすい睡眠障害についても再検討すべきである。定型的な薬物療療法によっても不不眠が改善されない場合には、再診断やその後の治療療計画について専門門医のセカンドオピニオンを求めることが推奨される。8
維持療療法
不不眠症状が改善したら、現在行行行っている薬物療療法(維持療療法)をどの程度度の期間続けるべきか患者ごとに検討する。すなわち治療療のゴールを設定する(Q38)。減薬・休薬を実施する前提として、不不眠症状とQOL障害の両面面が改善している、すなわち不不眠症が寛解(回復復)していることが必要である。寛解(回復復)に至至ってから減薬・休薬を開始するまでの間には、再燃(再発)リスクを低減させるのに十十分な期間をおくべきである。また、一一部の患者では安全性に留留意しながらも睡眠薬の⻑長長期服用用が許容される(Q38)。9
休薬トライアル
適切切な時期に適切切な方方法で睡眠薬の減薬・休薬を試みるべきである。減薬・休薬のタイミングについてはQ38 を、具体的な減薬・休薬法についてはQ40 を参照のこと。睡眠薬の減量量には、1)漸減法、2)認知行行行動療療法の併用用、3)補助薬物療療法、4)心心理理的サポートなどを適宜用用いる。
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睡眠薬の適正な使用用と休薬のためのQ&A
本項では、実地臨臨床でしばしば遭遇する睡眠薬の使用用方方法に関する代表的な40 のクリニカルクエスチョン(臨臨床的疑問)を設定し、各々について理理解しやすい患者向けの解説、および、治療療者向けの勧告(推奨)を行行行った。また、勧告の根拠となるエビデンスとその解釈、参考文文献を添付した。(当オンライン版には患者向けの解説、治療療者向けの勧告(推奨)のみ掲載)各クリニカルクエスチョンに対する勧告は、主として、睡眠薬に関する既存の臨臨床試験から得られたデータを元に作成された。十十分なエビデンスが存在しないクリニカルクエスチョンに関しては当該領領域のエキスパートによるコンセンサスに基づき勧告した。ただし、これらの勧告は多数例例の患者を対象にした試験成績を反映したものであり、必ずしも個別の患者にとって最適・最善であるとは限らないことに留留意する必要がある。また、これらの勧告は今後新たなエビデンスが得られた際に変更更される可能性がある。
各クリニカルクエスチョンでの治療療者向け勧告(推奨)にはMinds(Medical Information Network Service)に準じて推奨グレードを付けた(表5)。表5:推奨グレード(Minds)
推奨グレード内容
A強い科学的根拠があり、行行行うよう強く勧められる。B科学的根拠があり、行行行うよう勧められる。C1科学的根拠はないが、行行行うよう勧められる。C2科学的根拠がなく、行行行うよう勧められない。(*) D無効性あるいは害を示示す科学的根拠があり、行行行わないよう勧められる。(*)MindsにおけるC2 は「科学的根拠がなく、行行行わないよう勧められる。」であるが、本ガイドラインでは「科学的根拠がなく、行行行うよう勧められない。」と変更更して用用いた。
表6:不不眠医療療のステージと代表的なクリニカルクエスチョン
番号クリニカルクエスチョン
睡眠薬について
Q1睡眠薬によって効果も違うのですか? Q2睡眠薬は服用用してからどのくらいで効果が出ますか? Q3睡眠薬、睡眠導入入剤、安定剤の違いは何でしょうか?
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服薬法
Q4睡眠薬はいつ服用用すればよいでしょうか? Q5眠れない時だけ睡眠薬を服用用してもよいでしょうか? Q6寝つけない時や、夜間に目目を覚ました時は何時頃まで追加頓用用してもよいでしょうか? Q7睡眠薬より寝酒の方方が安心心のような気がします。Q8睡眠薬は、晩酌後何時間くらい空けてから服用用したらよいでしょうか? Q9睡眠薬を服用用した翌朝に運転しても大大丈夫ですか?
さまざまな病気の不不眠治療療
Q10ストレスや精神的な病気が原因の不不眠にも睡眠薬は効果がありますか? Q11脳神経の持病があります。睡眠薬を服用用しても大大丈夫でしょうか? Q12認知症の不不眠や昼夜逆転に睡眠薬は効果があるでしょうか? Q13かゆみで眠れません。眠気の出る抗ヒスタミン薬を服用用すれば一一石石二二鳥鳥だと言言われましたが・・。Q14かゆみで眠れません。睡眠薬を服用用すべきでしょうか? Q15痛みで眠れません。睡眠薬を服用用すべきでしょうか? Q16トイレが近く、眠れません。睡眠薬を服用用すべきでしょうか? Q17睡眠時無呼吸症候群の治療療中です。睡眠薬を服用用しても大大丈夫でしょうか? Q18せん妄治療療における睡眠薬の用用い方方Q19高高齢者の不不眠症にも睡眠薬は効果があるでしょうか? Q20高高齢なので睡眠薬の副作用用が心心配です。Q21睡眠薬を服用用中に妊娠に気づきました。胎児に影響はないでしょうか? Q22更更年年期障害で眠れません。睡眠薬を服用用すべきでしょうか? Q23夜勤明けに眠りたいのですが、睡眠薬を服用用してもよいでしょうか?
睡眠薬が効きにくい時
Q24睡眠薬を服用用しても眠れません。増量量すれば効果が出ますか? Q25睡眠薬を服用用しても眠れません。何種類か組み合わせれば効果が出ますか? Q26抗うつ薬も不不眠症に効果がありますか? Q27漢方方薬やメラトニンも不不眠症に効果があるでしょうか? Q28市販の睡眠薬も不不眠症に効果があるでしょうか? Q29市販のサプリメントも不不眠症に効果があるでしょうか? Q30薬を使わない治療療法はあるでしょうか?
睡眠薬の副作用用
Q31睡眠薬を何種類か服用用しているので副作用用が心心配です。Q32睡眠薬服用用後の記憶がありません。Q33徐々に睡眠薬の効果が弱くなり、量量が増えるのが心心配です。Q34睡眠薬を止止められなくなるのではないか心心配です。Q35睡眠薬を服用用していると認知症になると聞いて心心配です。Q36睡眠薬の飲み過ぎで死亡した人人がいると聞いて不不安です。
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Q37他の治療療薬との飲み合わせが心心配です。
不不眠治療療のゴールとは
Q38睡眠薬はいつまで服用用すればよいのでしょうか? 服用用すれば眠れますが、治っているのでしょうか?
睡眠薬の減量量・中止止法
Q39禁断症状が出るため睡眠薬が減らせません。Q40睡眠薬の減量量法を教えてください。
【Q1】 睡眠薬によって効果も違うのですか?【患者向け解説】現在日日本の医療療機関で主に用用いられる睡眠薬には、ベンゾジアゼピン系、非非ベンゾジアゼピン系、およびメラトニン受容体作動系の各睡眠薬があります。不不眠症の改善効果は各薬剤間で大大きな差はありません。ただし作用用時間の⻑長長さ(効果の持続時間)は薬剤ごとに異異なり、1)超短時間作用用型、2)短時間作用用型、3)中間作用用型、4)⻑長長時間作用用型に分類されます。不不眠症のタイプ(寝付きが悪い、夜中に目目が覚めて二二度度寝がしにくい、朝早く目目が覚めるなど)に応じて適切切な睡眠薬を使い分けるのが一一般的です。また、副作用用の種類や頻度度にも薬剤間で差があります。どのようなタイプの睡眠薬がご自自分に合っているのか主治医とよくご相談ください。【勧告】各睡眠薬の消失半減期には大大きな違いがあり、不不眠症状のタイプ、患者の臨臨床的背景などを考慮して慎重に薬剤を選択すべきである。【推奨グレードA】ベンゾジアゼピン系および非非ベンゾジアゼピン系睡眠薬の間で短期的効果には大大きな差はないが、⻑長長期服用用時の効果の持続性(耐性不不形成)は非非ベンゾジアゼピン系睡眠薬でのみ示示されている。バルビツール酸系および非非バルビツール酸系睡眠薬は深刻な副作用用が多く、現在はほとんど用用いられない。ベンゾジアゼピン系睡眠薬に比比較して、非非ベンゾジアゼピン系睡眠薬では副作用用の頻度度は低いが、ふらつきにはなお留留意する必要がある。メラトニン受容体作動薬はもっとも安全性が高高く、高高齢者や基礎疾患がある患者など副作用用・有害事象のハイリスク患者でも用用いやすい。【推奨グレードB】
【Q2】 睡眠薬は服用用してからどのくらいで効果が出ますか?【患者向け解説】大大部分の睡眠薬は服用用初期(初日日〜~1 週間以内)から不不眠症状の改善効果が実感できる速効性のお薬です。1〜~ 2 週間以上継続服用用することで効果がより安定します。また、最近登場した新しい
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タイプの睡眠薬であるラメルテオンの効果も服用用初期から得られますが、3 ヶ月月程度度連続して服用用することで効果が最も大大きくなります。また、服用用してから効果が出るまでの時間は薬剤間でそれほど大大きな差はなく、多くは服用用してから10 分〜~30 分後に眠気が生生じてきます。そのため、就床直前に服用用するようにしましょう。【勧告】大大半の睡眠薬は服用用開始後10 分〜~30 分で催眠作用用が発現する。不不眠症への有効性は、ベンゾジアゼピン系および非非ベンゾジアゼピン系睡眠薬も概ね1 週以内に発現するが、1〜~ 2 週間以上継続することでさらに主観的な睡眠潜時の短縮や睡眠の質の改善が得られる割合は増加する。またメラトニン受容体作動薬ラメルテオンも早期に効果は発現するが、12 週間程度度継続服用用することで睡眠潜時の短縮効果がもっとも高高くなることが期待される。
【Q3】 睡眠薬、睡眠導入入剤、安定剤の違いは何でしょうか?【患者向け解説】睡眠導入入剤と睡眠薬の間に本質的な違いはありません。睡眠導入入剤という名称は睡眠薬のなかでも作用用時間が短いタイプの薬剤の総称として便便宜的に付けられたものです。睡眠薬の作用用時間(効果の持続時間、体から消えてゆく時間)はさまざまで、症状の強さや特徴により使い分けられます。これに対して(精神)安定剤は抗不不安薬とも呼ばれ、不不安症状の緩和を目目的として用用いられます。睡眠薬にはベンゾジアゼピン系睡眠薬、非非ベンゾジアゼピン系睡眠薬、メラトニン受容体作動薬などがあります。ベンゾジアゼピン系薬物は多種類あり、それぞれ不不安や緊張を緩和する作用用、眠気を催す作用用(催眠作用用)、筋肉肉をほぐす作用用の強さが異異なります。ベンゾジアゼピン系薬物の中でも催眠作用用が強いものが睡眠薬として、催眠作用用が比比較的少なくて不不安や緊張の緩和作用用が強いものが抗不不安薬として使用用されています。抗不不安薬は就寝前の緊張をほぐして眠りやすくするために睡眠薬代わりに用用いられることもあります。【勧告】睡眠導入入剤と睡眠薬の間に本質的な違いはない。消失半減期が短い睡眠薬は主として入入眠障害の治療療に用用いられることが多いため、睡眠導入入剤と俗称されることがある。安定剤とは抗不不安薬を指し、その大大部分は睡眠薬と同じベンゾジアゼピン系作動薬である。催眠作用用の強い抗不不安薬を睡眠薬代わりに用用いることに科学的妥当性はない。【推奨グレードC2】
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【Q4】 睡眠薬はいつ服用用すればよいでしょうか?【患者向け解説】睡眠薬の注意書きには、就寝直前に服用用し、服用用したら就床するように書かれています。睡眠薬を服用用後に就床しないでいると、寝付くまでの間の出来事(行行行動や会話)の記憶がなくなることがあるからです。また、一一部の睡眠薬には脱力力力やふらつきなどの副作用用があります。睡眠薬を飲んだ後の転倒を避けるためにも、服用用後は速やかに就床するようにしましょう。睡眠薬によっては食食後まもなくに服用用すると血血中濃度度が影響を受け、効果が出にくくなることがあります。夕夕食食からある程度度時間をおいて、就床直前に服用用するようにしましょう。【勧告】睡眠薬の薬効を最大大にする服用用時刻に関する臨臨床データはないが、副作用用と食食事摂取の影響をできるだけ回避するためにも、夕夕食食からある程度度時間をおき、就床時刻の直前に服用用し、服用用したら速やかに就床することが望ましいと考えられる。【推奨グレードC1】
【Q5】 眠れない時だけ睡眠薬を服用用してもよいでしょうか?【患者向け解説】不不眠が比比較的軽症で、睡眠薬を少量量だけ服用用している方方の場合には、必ずしも睡眠薬を定期的に毎晩服用用せずに、眠りにくい夜だけ頓用用しても不不眠症状が悪化しないことが知られています。ただし、このような頓用用法の効果は一一部の睡眠薬についてだけ確認されているだけで、すべての睡眠薬について通用用するか確かめられていません。また、不不眠が重症な時、多剤服用用時には、休薬した夜に不不眠が悪化する可能性があるため頓用用法は避けたほうが良良いでしょう。睡眠薬を減らすときには緩やかに計画的に行行行うことが大大事だとされています(Q40 を参照)。頓用用法を試すときには、医師と相談して睡眠薬の種類や服用用方方法を決めるようにしましょう。【勧告】非非ベンゾジアゼピン系睡眠薬であるゾルピデムの頓用用(As-‐‐‒needed/Non-‐‐‒Nightly 療療法)が定期服用用時と同等の治療療効果を有し、また認容性に優れていることを示示す複数のエビデンスがあり、比比較的軽症で治療療初期の不不眠症患者に対する治療療選択肢の一一つとなりえる。他の非非ベンゾジアゼピン系睡眠薬でも同様な効果が得られる可能性があるが、臨臨床試験は実施されていない。【推奨グレードB】ベンゾジアゼピン系睡眠薬については休薬夜に薬物離離脱性の不不眠症状の悪化が見見見られる危険性が否定できないため、頓用用は推奨されず、必要な場合には慎重に行行行うべきである。【推奨グレードC2】
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【Q6】寝つけないときや、夜間に目目を覚ましたときは何時頃まで追加頓用用してもよいでしょうか?【患者向け解説】睡眠薬には寝付きを良良くする作用用もありますが、翌日日に眠気が残る、頭の働きを悪くする、ふらつくなどの持ち越し効果という副作用用もあります。なかなか寝付けない場合や一一度度寝ても目目が覚めてしまったときに頓服で睡眠薬を使いたい場合があるかもしれませんが、遅い時刻に内服すると翌日日にこれらの持ち越しを生生じる危険性が高高くなります。作用用時間が最も短い睡眠薬であっても、服用用後6〜~7 時間は眠気や頭の働きの低下が持続することが示示されています。従って、翌朝に睡眠薬が残らないようにするためには、起床時刻より6〜~7 時間前(午前8 時起床なら午前1〜~2 時、7時起床なら午前0〜~1時)までとし、もう少し遅くなる場合には錠剤を半分にして使うなどをお勧めします。また、就床前に睡眠薬を内服した上に頓服を追加で内服する場合には翌日日に持ち越しが更更に強くなる可能性があるので注意が必要です。【勧告】夜間不不眠時の睡眠薬の頓用用は不不眠症状に対して一一定の効果が期待できるものの、その最適な服用用法(服用用時刻や用用量量)に関するエビデンスは乏しい。持ち越し効果は消失半減期より⻑長長く持続する可能性があるため、頓用用薬は超短時間作用用型の睡眠薬とし、起床時刻の6〜~7時間前までに服用用することが望ましい。【推奨グレードC1】
【Q7】 睡眠薬より寝酒の方方が安心心のような気がします。【患者向け解説】アルコールには、一一時的には寝付きが良良くなり睡眠が取りやすくなったように感じる効果があります。しかし、実はそうした効果は一一晩の前半だけにしか生生じず、後半になると逆に眠りが浅くなって頻繁に目目が覚めるなど睡眠の質が悪化します。これは、夜間にアルコールが体から抜けてゆく反動で眠りが浅くなるからです。また、睡眠をとるためにアルコールを毎日日飲んでいると、徐々に体が慣れてしまって効かなくなり、アルコール性の不不眠の原因になります(休肝日日に眠れないのは要注意です)。また、アルコール依存症に陥ってしまう危険性もあります。不不眠が続くようでしたら、アルコールに頼らずに医師と相談し、診断の結果、睡眠薬が必要であれば服用用することをお薦めします。睡眠をとるための(睡眠薬代わりの)寝酒は百害あって一一利利なしです。【勧告】睡眠を改善する目目的で、睡眠薬の代わりに寝酒を用用いることは推奨されない。【推奨グレードD】ただし、睡眠薬をアルコールの代わりに安易易に連用用することを推奨するものではなく、睡眠衛生生指導を含めた医学的管理理の下で、⻑長長期服用用に陥らないように留留意しながら使用用することが条件であ
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る。
【Q8】 睡眠薬は、晩酌後何時間くらい空けてから服用用したらよいでしょうか?【患者向け解説】お酒(アルコール)を飲んだ時には睡眠薬は服用用しないことが原則です。その理理由は、アルコールと睡眠薬を一一緒に飲むと、ふらつき、物忘れ、おかしな行行行動をしてしまうなどの副作用用を生生じやすくなるからです。お酒の酔いが醒めてから睡眠薬を服用用するということも考えられますが、アルコールの影響が体から消失するには、一一般に考えられるより⻑長長い時間が必要です。成人人男性で、コップ1 杯のビールの代謝に約2 時間を要します。晩酌後には睡眠薬を服用用しないことが無難でしょう。【勧告】アルコールと睡眠薬の併用用は、副作用用の頻度度と強度度を高高める可能性があるため、原則禁忌である。アルコールを代謝した後に睡眠薬を服用用することは可能であるが、アルコール代謝は一一般に考えられているよりも⻑長長時間を要することに注意すべきである。
【Q9】 睡眠薬を服用用した翌朝に運転しても大大丈夫ですか?【患者向け解説】ほとんどの睡眠薬の説明書に共通して記載されている基本的注意事項として「本剤の影響が翌朝以後に及び、眠気、注意力力力・集中力力力・反射運動能力力力等の低下が起こることがあるので、自自動車車車の運転などの危険を伴う機械の操作に従事させないように注意する」ことが上げられます。このことからも分かるように、睡眠薬を服薬した翌朝には自自動車車車等の運転を控えていただく必要があります。逆に、不不眠症自自体が日日中の眠気、眠気、注意力力力・集中力力力・反射運動能力力力の低下を招くため、不不眠症の治療療を受けないままでいることも事故の危険を増大大させる可能性があります。不不眠症がある方方は、睡眠薬の服用用の要否、運転の可否について主治医や専門門医によく御相談ください。【勧告】睡眠薬を服用用した翌朝に自自動車車車運転を行行行うことは推奨できない。睡眠薬を処方方する際には、運転をしないように適切切に指導する必要がある。【推奨グレードD】一一方方で、不不眠症自自体も日日中の眠気や判断力力力、集中力力力、反射能力力力の低下を惹起することに留留意すべきである。
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【Q10】 ストレスや精神疾患が原因の不不眠にも睡眠薬は効果がありますか?【患者向け解説】うつ病などの精神的な病気でも、ストレスを強く感じている場合でも、しばしば不不眠が生生じます。ストレスや精神的な病気に伴う不不眠に対する睡眠薬の効果は、その原因によって異異なります。うつ病の不不眠に対して睡眠薬は効果的です。睡眠薬で不不眠に対処することが抗うつ薬の治療療効果を高高めることが知られています。強いストレスが原因で起こる心心的外傷後ストレス障害(PTSD)に伴う不不眠には睡眠薬はあまり効果がないと言言われています。ただし、不不眠が著しい場合には不不安や苦痛を緩和するため睡眠薬を使用用する場合もあります。アルコール依存症に伴う不不眠では睡眠薬は睡眠薬の副作用用が生生じやすく、また睡眠薬に対する依存がおこってしまう可能性が高高いため睡眠薬で対処することはお薦めできません。不不眠症状が続く場合には、主治医や産業医、睡眠専門門医に相談しましょう。【勧告】うつ病性不不眠に対しては抗うつ薬と睡眠薬の併用用が効果的である可能性が高高い。【推奨グレードB】PTSD に伴う不不眠に対しても睡眠薬が有効である可能性があるが、エビデンスが限られている。【推奨グレードC1】アルコール依存症に伴う不不眠に対する睡眠薬の使用用は推奨できない。依存症の治療療が進んだ後に、医師の判断のもと慎重に用用いられるべきである。【推奨グレードC2】
【Q11】 脳神経の持病があります。睡眠薬を服用用しても大大丈夫でしょうか?【患者向け解説】脳神経疾患(脳卒中、認知症、パーキンソン病など)を有する患者さんの不不眠に対する薬物治療療の効果と安全性を検討した大大規模な臨臨床試験はなく、治療療方方針について確立立立された見見見解は得られていません。脳神経疾患の患者さんでは睡眠薬の効果が得られにくいことや、副作用用が出やすいことがあります。そのため、メリット(不不眠を治したときの心心身身への好影響)とデメリット(薬物療療法のリスク)を比比較した上で、治療療を行行行うか判断します。不不眠の原因となっている脳神経疾患の治療療を進めつつ、安全性に十十分配慮すれば、睡眠薬を服用用してよいでしょう。【勧告】神経疾患に併存した不不眠に対する薬物治療療の効果と安全性について検討した大大規模試験はなく、確立立立されたエビデンスやコンセンサスは得られていない。不不眠の原因となっている病態や疾患を評価し原因治療療を進めつつ、不不眠治療療によるメリットと睡眠薬のリスクを比比較した上で、原疾患を悪化させないように慎重に治療療を行行行うことが望まれる。【推奨グレードC1】
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【Q12】 認知症の不不眠や昼夜逆転に睡眠薬は効果があるでしょうか?【患者向け解説】認知症では中途覚醒や早朝覚醒など不不眠症状がしばしばみられるほか、午睡が増え、昼夜逆転に陥るなど睡眠リズムが乱れます。また、不不眠に伴って夜間徘徊やせん妄(意識識混濁による興奮)などの異異常行行行動もみられます。しかし、認知症の不不眠や異異常行行行動に対して十十分に有効で、かつ安全な薬物療療法はありません。睡眠薬や抗精神病薬などの催眠鎮静系向精神薬の効果は限定的で、⻑長長期間服用用すると、むしろ過鎮静のため午睡が増加することがあります。また、転倒や骨骨折、健忘などの副作用用の危険性が高高まるため高高用用量量・多剤併用用や⻑長長期服用用は避けるべきです。認知症でみられる睡眠障害は、不不眠のほかに、睡眠時無呼吸症候群、レストレスレッグス症候群、睡眠・覚醒リズム障害、レム睡眠行行行動障害など多様であるため、不不眠治療療イコール睡眠薬処方方と安直に考えず、正しい診断を受けることが大大事です。【勧告】認知症の不不眠症に対する睡眠薬の有効性は確認されていない。処方方する場合には転倒や認知症状の悪化などの副作用用の発現に絶えず留留意が必要である。また、有効性が認められても漫然と服用用させず、症状の改善に合わせて適宜減薬もしくは休薬するなど、副作用用を低減させるよう心心がけるべきである。【推奨グレードC2】
【Q13】 かゆみで眠れません。眠気のでる抗ヒスタミン薬を服用用すれば一一石石二二鳥鳥だと言言われましたが・・。【患者向け解説】抗ヒスタミン薬は、痒みを軽減し、睡眠中の掻く行行行為による皮皮膚のダメージを防ぐ目目的で、広く用用いられています。抗ヒスタミン薬には眠気(副作用用)の強いものと弱いものがあります。痒み止止め効果が強い薬は眠気が強いと考えられる風風潮がありますが、両者は相関しないことがわかっています。痒みによる不不眠に対して一一挙両得のように眠気の強い抗ヒスタミン薬が用用いられることがありますが、そのような治療療法が本当に有効かつ安全なのか十十分解明されていません。なぜなら、眠気の強い抗ヒスタミン薬を服用用しても痒みが十十分に消えず、むしろ翌日日に眠気が残り仕事や学業に支支障をきたすなどの副作用用が目目立立立つことがあるからです。眠気を自自覚しなくても、集中力力力、判断力力力、作業能率率率が低下することもあります。一一方方で、眠気の少ない抗ヒスタミン薬によって痒みが和らぐことで、よく眠れるようになり、翌日日の活動状態もよくなることも知られています。抗ヒスタミン薬を服用用した時には、痒みが十十分に和らいでよく眠れているか、また服薬翌日日の日日中の活動に影響が出ていないか、主治医に伝えて下さい。
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【勧告】痒みによる二二次性不不眠症に対して、催眠・鎮静作用用の強い第1世代抗ヒスタミン薬を用用いることは推奨されない。【推奨グレードC2】 第2 世代抗ヒスタミン薬でも鎮静作用用の強いものがあるため、翌日日の眠気やパフォーマンスの低下などに与える影響を考慮して選択するべきである。
【Q14】 痒みで眠れません。睡眠薬を服用用すべきでしょうか?【患者向け解説】アトピー性皮皮膚炎や慢性蕁麻麻疹では、痒みのため、もしくは掻く行行行為のために就床しても寝付けない、途中で起きてしまうといった不不眠症状がしばしばみられます。現在このような痒みによる不不眠に対して治療療効果がはっきりと確認された睡眠薬はありません。治療療上で最も大大事なことは、はじめに痒みを抑える治療療を十十分に行行行うことです。それでも不不眠が続く場合、体調や不不眠の重症度度に合わせて、医師は有効と思われる睡眠薬を処方方しますので、主治医とよく相談しましょう。【勧告】痒みに起因する不不眠に対する睡眠薬の臨臨床効果は実証されていない。治療療に際しては、第一一に、皮皮膚症状や痒みをおさえる治療療を十十分に行行行うべきである。その後も不不眠が残存する場合には、身身体状況や不不眠の重症度度を勘案して睡眠薬を用用いることは許容できる。睡眠薬を用用いる場合も、日日中の眠気などの副作用用に留留意すべきである。【推奨グレードC1】
【Q15】 痛みで眠れません。睡眠薬を服用用すべきでしょうか?【患者向け解説】痛みがあると眠りにくくなることがしばしばあります。また、痛みの治療療(薬物療療法など)が原因となって眠れなくなっていることもあります。痛みで眠れない場合はその痛みの原因となる疾患の治療療を行行行うことが最も大大切切です。しかし、元の疾患の治療療を進める経過中に痛みのコントロールが不不十十分なことにより不不眠がある場合は睡眠薬やその類薬を医師が処方方する場合があります。睡眠薬の効果は患者によりさまざまですが、適切切な治療療により不不眠が解消されることも多く報告されています。痛みによる不不眠症状が続く場合には、まずは痛みの治療療を行行行っている主治医、精神科医、睡眠専門門医に相談しましょう。【勧告】痛みに対する睡眠薬の使用用はその原因疾患とそこに横たわる精神的問題点により薬剤選択、期待効果度度が異異なる。睡眠薬以外の選択肢も考慮に入入れながら、いずれにしても漫然と使用用することなく、一一定の期間で効果を判定し、副作用用に注意を払うべきである。【推奨グレードC1】
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【Q16】 トイレが近く、眠れません。睡眠薬を服用用すべきでしょうか?【患者向け解説】頻尿尿があると、尿尿意により寝付けない、睡眠中に何度度も目目覚める、目目覚めると再び尿尿意を催してトイレに行行行かないと寝付くことが出来ない、など不不眠の原因となることがしばしばあります。頻尿尿で眠れない場合はその原因となる疾患の治療療を行行行うことが最も大大切切です。しかし、原因疾患により精神的な問題点をきたし、不不安や尿尿意切切迫感から頻尿尿となった場合、さらに睡眠障害が原因ですぐに目目が覚めてそのためにトイレが気になってしまうような場合などそのためにおこる不不眠にも睡眠薬やその類薬を医師が処方方する場合があります。睡眠薬の効果は患者によりさまざまですが、適切切な治療療により不不眠が解消されることも報告されています。頻尿尿による不不眠症状が続く場合には、まずは頻尿尿の治療療を行行行っている主治医や泌泌尿尿器科医に相談し、必要に応じ睡眠専門門医にも相談してみましょう。【勧告】頻尿尿が原因の不不眠に対する睡眠薬の使用用はその原因疾患とそこに横たわる精神的問題点により薬剤選択、期待効果度度が異異なる。睡眠薬以外の選択肢も考慮に入入れながら、いずれにしても漫然と使用用することなく、一一定の期間で効果を判定し、副作用用に注意を払うべきである。【推奨グレードC1】
【Q17】 睡眠時無呼吸症候群の治療療中です。睡眠薬を服用用しても大大丈夫でしょうか?【患者向け解説】睡眠時無呼吸症候群患者さんの約40〜~50%で不不眠がみられます。不不眠を治療療する際に問題になるのは、睡眠薬の呼吸に対する影響です。たとえば、睡眠薬によって上気道の筋肉肉の緊張が低下してふさがりやすくなったり、無呼吸による低酸素時にも呼吸回復復が遅れたりする危険性が指摘されています。これまで睡眠時無呼吸症候群患者さんを対象にして睡眠薬の効果や副作用用を調査した研究が数多くあります。その結果、軽度度〜~中等度度の睡眠時無呼吸症候群の場合には、睡眠薬は睡眠中の呼吸状態に悪影響を及ぼさないことが分かりました。もちろん、不不眠症状も改善します。特に、筋弛緩が生生じないメラトニン受容体作動薬の安全性が優れています。ただし、重症例例ではベンゾジアゼピン系睡眠薬によって睡眠中の呼吸状態が悪化する危険性が示示唆されていますので、持続陽圧呼吸治療療などで睡眠時無呼吸症候群を十十分にコントロールした上で睡眠薬を服用用することをお薦めします。ご自自分の重症度度について主治医にご相談ください。また、持続陽圧呼吸治療療の開始初期に補助的に睡眠薬を併用用することで、治療療を継続できる方方が増えることも知られています。【勧告】
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睡眠時無呼吸症候群(obstructive sleep apnea syndrome: OSAS)を有する患者の不不眠治療療では、メラトニン受容体作動薬(ラメルテオン)の安全性が優れている。一一方方、ベンゾジアゼピン系および非非ベンゾジアゼピン系睡眠薬により、OSAS 患者の睡眠中の呼吸状態の悪化を認めることがあると報告されている。逆に、軽症〜~中等症のOSAS 患者では、睡眠薬を服用用しても呼吸状態の悪化が生生じないとの報告もあり見見見解が一一致していない。ただし、重症例例では睡眠薬による呼吸状態への影響を否定できないため、CPAP 等で十十分にOSAS の管理理をした上で睡眠薬を投与することが望まれる。OSAS 患者においてCPAP 治療療初期に睡眠薬を併用用することにより効率率率的にCPAP 圧の設定とその後の⻑長長期的なアドヒランスの向上が期待できる。【推奨グレードB】
【Q18】 せん妄治療療における睡眠薬の用用い方方【患者向け解説】なし【勧告】睡眠障害(不不眠、過眠、睡眠・覚醒リズムの乱れ)はせん妄の促進因子子であるが、せん妄患者の睡眠障害に対する睡眠薬の有用用性は確立立立していない。薬物治療療は抗精神病薬や鎮静系抗うつ薬を柱とし、効果が不不十十分な場合にのみ睡眠薬を補助的に使用用するべきである。【推奨グレードC1】せん妄の予防には夜間睡眠の確保と睡眠・覚醒リズムの正常化が重要だが、ベンゾジアゼピン系睡眠薬を単剤で使用用することは積極的には推奨されない【推奨グレードC2】。メラトニンあるいはメラトニン受容体アゴニストがせん妄の予防に有用用である可能性がある。【推奨グレードC1】
【Q19】 高高齢者の不不眠症にも睡眠薬は効果があるでしょうか?【患者向け解説】不不眠症は高高齢者に多い病気であり、多くの高高齢者が睡眠薬を服用用されています。高高齢者の不不眠症に対する睡眠薬の治療療効果を調べた臨臨床試験が多数あり、睡眠薬には確かに治療療効果があることが明らかになっています。ただし、睡眠薬の種類によって効果に差があり、効果の比比較的強い睡眠薬と弱い睡眠薬があります。一一方方で、ご心心配の通り、高高齢者が睡眠薬を服用用した時には幾つかの副作用用がでやすいことが知られています。副作用用の種類や出やすさは睡眠薬ごとに異異なります。睡眠薬の副作用用については他のQ&Aもご参照ください。副作用用の中でも特に、睡眠薬によって転倒や骨骨折が増加するという報告があるので注意が必要です。ただし、不不眠があると逆に夜間のトイレ歩行行行時などに転倒する危険が
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高高まることも明らかになっています。このように睡眠薬にはメリットとデメリットがあります。睡眠薬を服用用すべきか、どのような睡眠薬を選ぶべきか、現在服用用中の睡眠薬を継続すべきかは不不眠症状の重症度度や心心身身の不不調の有無で決まります。主治医とよくご相談ください。また最近ではお薬を使わない治療療法も少しずつ広まっています。(Q4 を参照)。【勧告】高高齢者の原発性不不眠症に対しては非非ベンゾジゼピン系睡眠薬が推奨される。ベンゾジゼピン系睡眠薬は転倒・骨骨折リスクを高高めるため推奨されない。メラトニン受容体作動薬については転倒・骨骨折リスクに関するデータが乏しく推奨に至至らなかった、。高高齢者では睡眠薬による不不眠症の改善効果のエフェクトサイズに比比較して、相対的に副作用用のリスクが高高いため、不不眠の重症度度、基礎疾患の有無や身身体的コンディションなどを総合的に勘案して睡眠薬の処方方の是非非を決定すべきである。【推奨グレードA】
【Q20】 高高齢なので睡眠薬の副作用用が心心配です。【患者向け解説】年年齢とともに薬を分解または排出する体のはたらきが弱まり、薬が体に蓄積しやすくなる傾向があります。そのため、薬が効きすぎたり副作用用が出やすくなる場合があります。睡眠薬を服用用していて、翌日日に眠気が残ったりふらついたりするときには、種類や用用量量を工工夫する必要があるかもしれません。そのような時には担当医へご相談ください。【勧告】加齢に伴い、脂溶性薬剤の分布容量量の増大大、薬物代謝能の低下、排泄能の低下による消失半減期の延⻑長長と体内蓄積が生生じやすいほか、ベンゾジアゼピン系睡眠薬に対する感受性も亢進する。したがって、高高齢者では若若年年者に比比較して睡眠薬の副作用用のリスクが相対的に高高く、リスク・ベネフィット比比が低下することを考慮した薬剤選択、用用量量設定をすべきである。【推奨グレードA】
【Q21】 睡眠薬を服用用中に妊娠に気づきました。胎児に影響はないでしょうか?【患者向け解説】睡眠薬が人人間の胎児に及ぼす影響を実験的に明らかにすることはできないため、その危険性や安全性について明確な結論論が出ていない睡眠薬が大大部分です。睡眠薬を服用用中に妊娠に気づき不不安な場合、妊娠中もやむをえず睡眠薬を飲む必要がある場合には、服用用中の睡眠薬の種類と量量、不不眠の重症度度やその原因疾患、妊娠週数などを総合的に判断して胎児への影響を推測して服用用継続の是非非
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を判断することになります。睡眠薬が胎児に及ぼす影響については今後も知見見見が積み重ねられ、判断が変わることもあります。最新の情報については主治医にご相談ください。また、「妊娠と薬情報センター」という厚生生労働省省管轄事業の相談窓口口がありますので必要に応じて利利用用されては如何でしょうか。妊娠と薬情報センターTEL:03-‐‐‒5494-‐‐‒7845受付時間:平日日10:00 – 12:00, 13:00 – 16:00ホームページ:http://www.ncchd.go.jp/kusuri/index.html【勧告】特定の薬物が胎児に及ぼす影響に関する臨臨床データは少なく、情報の解釈も難しい。医師個人人が知り得た情報だけで判断を下すことは難しいため、「妊娠と薬情報センター」から情報を得ることが望ましい。【推奨グレードC1】
【Q22】 更更年年期障害で眠れません。睡眠薬を服用用すべきでしょうか?【患者向け解説】更更年年期障害では、夜間のほてりや発汗などで眠りが妨げられることが多く、約半数の方方が不不眠を持っているとされています。非非ベンゾジアゼピン系睡眠薬であるエスゾピクロンやゾルピデムが更更年年期障害に伴う不不眠に治療療効果があることが臨臨床試験で確認されています。更更年年期障害は年年単位で持続することもありますが、睡眠薬の⻑長長期的な治療療効果や安全性はまだ十十分に確認されていないため、症状に応じて可能であれば減薬や休薬も心心がけましょう。また、更更年年期障害ではうつ病による不不眠、睡眠時無呼吸症候群、レストレスレッグス症候群(むずむず脚症候群)など、不不眠症と鑑別の必要な睡眠障害も起きやすいため、治療療前に正しく診断してもらいましょう。主治医から処方方された睡眠薬が奏功せず、不不眠症状が続く場合には、精神科、心心療療内科、睡眠専門門医などに相談しては如何でしょうか。【勧告】更更年年期障害に伴う不不眠に対しては、非非ベンゾジアゼピン系睡眠薬であるエスゾピクロン、ゾルピデムが推奨される。⻑長長期服用用時の治療療効果と安全性についてはエビデンスが乏しく、慎重に処方方すべきである。【推奨グレードB】
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【Q23】 夜勤明けに眠りたいのですが、睡眠薬を服用用してもよいでしょうか?【患者向け解説】夜勤明けでは、普段は目目覚めている時間帯(日日中)に眠らなければなりませんが、生生体リズム(概日日リズム)の影響で脳を覚醒させる力力力が働いているうえに、勤務時間中の精神的な興奮(緊張)が持続していることなどのため、いくら疲れていても全く眠れない人人も存在します。夜勤明けに眠れるかどうか、眠れないときに睡眠薬の効果があるかどうかには大大きな個体差が存在します。実際には、夜勤明けに通常量量の睡眠薬を服用用し、有効な場合は続けてよさそうです。しかし、効果が乏しい場合にも無理理に増量量を行行行わず、光療療法の利利用用や夜勤中の午睡の確保など、睡眠薬以外の対応法も検討した方方がよいでしょう。【勧告】夜勤明けの睡眠(日日中の睡眠)をとる際に睡眠薬が十十分に効果的かつ安全であるか結論論は出ていない。非非ベンゾジアゼピン系睡眠薬については安全性を示示すエビデンスが幾つか示示されているが、高高度度な精神作業を伴うケースの場合には持ち越し効果の影響を慎重に判断すべきである。睡眠薬の効果に大大きな個人人差がある可能性も示示唆されている。これらのことから、“夜勤明けの睡眠薬は通常の投与量量で有効な場合に使用用を是とする”というのが現実的対応と考えられる。通常量量の睡眠薬が無効な場合は光療療法や仮眠など非非薬物的な対処法を活用用することが望ましい。【推奨グレードB】
【Q24】 睡眠薬を服用用しても眠れません。増量量すれば効果が出ますか?【患者向け解説】通常用用いられる用用量量の範囲内であれば、睡眠薬の服用用量量を増やすことで治療療効果が強くなることがあります。少量量の睡眠薬で効果が不不十十分な場合には増量量すべきか主治医とご相談ください。ただし、服用用量量が増えると翌日日の眠気やふらつきなどの副作用用の頻度度も高高まるため、通常量量を超えて安易易に増量量すべきではありません。生生活習慣や寝室での過ごし方方、就寝環境などに問題がないかどうか、本当に睡眠薬が有効な不不眠症であるのか主治医と一一緒によく検討した上で、睡眠薬の増量量が適切切かどうか検討してもらいましょう。【勧告】臨臨床常用用量量を超える睡眠薬の服用用は副作用用リスクを高高めるため絶対に避けるべきである。臨臨床用用量量内での増量量についても、リスク・ベネフィットバランスを慎重に考慮した上で行行行うべきである。睡眠薬の増量量の前に、睡眠薬の⻑長長期連用用による耐性形成や二二次性不不眠症の可能性、代替薬物療療法や認知行行行動療療法の活用用などについても検討すべきである。【推奨グレードD】
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【Q25】 睡眠薬を服用用しても眠れません。何種類か組み合わせれば効果がでますか?【患者向け解説】一一般的に睡眠薬の使用用量量はごく限られているため、1 剤を使って効果が出ない場合には多剤併用用になりがちです。作用用時間が短い睡眠薬は入入眠効果に優れている反面面、夜間中途で効果が切切れてしまうため、中途覚醒や早朝覚醒に対しては効果が不不十十分な場合があります。そのような睡眠前半と後半の両方方に不不眠症状のある方方では作用用時間の⻑長長い睡眠薬を併用用する場合もあります。ただし、睡眠薬の種類や服用用量量が増えると治療療効果も強くなると考えがちですが、必ずしも正しくありません。増量量した割には効果が出ず、副作用用ばかりが目目立立立つ場合もあります。したがって、睡眠薬の高高用用量量処方方や多剤併用用を防止止する観点から、一一部の診療療科では三種類以上の睡眠薬を同時処方方することが制限されています。副作用用を防止止するためにも、どうしても睡眠薬を何種類か組み合わせて服用用する必要があるときには、同じ系統の睡眠薬を多種類併用用するのではなく、作用用が異異なる睡眠薬を併用用する、うつ症状のある方方であれば睡眠促進効果を持った抗うつ薬を併用用するなどの工工夫も行行行います。【勧告】常用用量量の睡眠薬を服用用しても効果が不不十十分な場合に、睡眠薬の多剤併用用がより有効であるというエビデンスは無い。副作用用リスクを低減するためにも、多剤併用用はできるだけ避けるべきである。特に、三種類以上のベンゾジアゼピン系ないし非非ベンゾジアゼピン系睡眠薬の併用用は避けなくてはいけない。【推奨グレードC2】代替療療法として、メラトニン受容体作動薬や催眠鎮静性抗うつ薬、認知行行行動療療法の使用用もしくは併用用が選択肢となり得るが、その実施にあたっては、症例例に応じた工工夫が必要である。
【Q26】 抗うつ薬も不不眠症に効果がありますか?【患者向け解説】うつ病患者の大大多数では不不眠が認められます。うつ病の治療療薬である抗うつ薬は気分の落落ち込みだけでなく、不不眠症状にも効果を発揮することがあります。ただし、抗うつ薬の種類によって不不眠に対する治療療効果に違いがあります。うつ病治療療の第一一選択薬である選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)は不不眠の治療療効果は乏しく、別のタイプの抗うつ薬(トラゾドンやミルタザピンなど)がより有効であることが分かっています。気分の落落ち込みなどうつ症状を伴う不不眠がある場合には主治医とご相談ください。ただし、一一般の不不眠症(原発性不不眠症)に対する抗うつ薬の効果はしっかりと確認されていません。したがって抑うつ症状のない不不眠症の方方が抗うつ薬を睡眠薬代わりに服用用することはお薦めできません。
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【勧告】うつ病性不不眠に対しては選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)よりもミアンセリン、トラゾドン、ミルタザピンなどの催眠鎮静系抗うつ薬を用用いる価値がある。原発性不不眠症に対して抗うつ薬を使用用することは適応外処方方であり薦められない。ただし、睡眠薬が奏功せず、抑うつ症状がある患者に対しては催眠・鎮静系抗うつ薬を用用いる価値がある。その場合にも、持ち越し効果など副作用用に留留意すべきである。【推奨グレードB】
【Q27】 漢方方薬やメラトニンも不不眠症に効果があるでしょうか?【患者向け解説】残念念ながら不不眠症に対する効果がしっかりと確認された漢方方薬はありません。メラトニンも睡眠リズムの異異常には効果がありますが、一一般的な不不眠症には効果が乏しいようです。不不眠症に対して漢方方薬やメラトニンを服用用する場合には、治療療効果は限定的であることを知ったうえで服用用する必要があるでしょう。漢方方薬によって更更年年期障害などの病気が治ることで、不不眠症状もいっしょに改善することがあるかもしれません。しかし、慢性不不眠症がある場合には、これらの市販薬ではなく、専門門医に相談することをお薦めします。【勧告】不不眠症に対するメラトニンの効果は比比較的弱く、主たる治療療薬として推奨することは難しい。不不眠症に対する漢方方薬の有効性は確認されておらず、推奨されない。不不眠症患者からメラトニン、漢方方薬に関する意見見見を求められた場合には、不不眠症の治療療効果は限定的もしくは実証されていないことを説明し、慎重に用用いるように指導する必要がある。【推奨グレードC2】
【Q28】 市販の睡眠薬も不不眠症に効果があるでしょうか?【患者向け解説】市販の睡眠薬には錠剤(ドリエルなど)や漢方方など種々ありますが、不不眠症患者さんを対象にした臨臨床試験(治験)で⻑長長期的な治療療効果と安全性がしっかりと確認されていません。したがって、これらの市販薬の注意書きにも記載してありますが、「一一時的な不不眠に使用用すること」、「不不眠症の診断を受けた人人は使用用しないこと」が原則です。一一時的な不不眠とは旅行行行や心心配事などで数日日程度度眠れないことをさします。一一方方、不不眠症は眠れないことのために日日中の眠気や倦怠感など心心身身の不不調がでたときに診断されます。不不眠が⻑長長引く場合には市販の睡眠薬で対処することはお薦めできません。不不眠の原因は人人によってさまざまです。不不眠症状が続く場合には、主治医や産業医、睡眠専門門医に相談しましょう。
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【勧告】ジフェンヒドラミン等の第一一世代抗ヒスタミン薬を不不眠症(特に慢性不不眠症)患者に用用いることは推奨されない。短期間の使用用に際しても、持ち越し効果による眠気や精神運動機能の低下に十十分留留意するよう説明するべきである。【推奨グレードC2】
【Q29】 市販のサプリメントも不不眠症に効果があるでしょうか?【患者向け解説】サプリメントの中には不不眠に有効だとして販売されているものが多数ありますが、医薬品のようにしっかりとした臨臨床試験で有効性や⻑長長期服用用時の安全性の評価が行行行われたものは非非常に少ないのが実情です。従って、不不眠症に対してサプリメントを服用用する場合には、治療療効果は限定的であること、安全性についても十十分な検討がなされていないことを知ったうえで服用用する必要があるでしょう。効果が得られない場合には漫然と服用用するのは避けましょう。漢方方とメラトニンについてはQ28 を参照してください。【勧告】不不眠症に対する効果を謳うサプリメントが多数あるが、エビデンスレベルの高高い臨臨床試験により有効性が検証されているものはごく少なく、また安全性の検証はほとんど行行行われていない。したがって、サプリメントを不不眠症の治療療に用用いることは推奨されない。不不眠症患者からサプリメントに関する意見見見を求められた場合には、不不眠症の治療療効果は限定的もしくは実証されていないこと、安全性についても十十分な検討がなされていないことを説明し、慎重に用用いるように指導する必要がある。【推奨グレードC2】【Q30】 薬を使わない治療療法はあるでしょうか?【患者向け解説】睡眠薬以外の治療療法として認知行行行動療療法があります。この治療療法は、不不眠症を⻑長長引かせてしまう生生活習慣(行行行動パターンや睡眠に関する考え方方)と身身体反応(過覚醒:目目覚めすぎてしまう傾向)に焦点を当てて、それらをカウンセリングなどで修正することで不不眠を改善させることを目目的として行行行われます。合計4〜~8 回のカウンセリングを実施することで、寝つきの悪さ、夜間の中途覚醒、睡眠の質の低下といった不不眠症状が改善することが明らかになっています。また、睡眠薬を⻑長長期服用用している場合にも、認知行行行動療療法を行行行うことで不不眠症状の軽減とともに睡眠薬を減量量することも可能です。さらに、うつ病などの精神疾患や癌や慢性疼痛などの身身体疾患に伴う不不眠症に対しても、認知行行行動療療法は有効です。逆に、不不眠症状を軽減することによって、これらの身身体疾患の症状(抑うつ気分、疲労感など)が緩和される効果も期待されています。ただし、現在のところ不不眠症に対
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する認知行行行動療療法は保険適応外となっています。認知行行行動療療法が実施できる施設については日日本睡眠学会のHP をご参照ください。【勧告】不不眠症に対する認知行行行動療療法(Cognitive behavior Therapy for Insomnia: CBT-‐‐‒I)の有効性は実証されている。特に、入入眠困難の改善に関しては薬物療療法よりも効果が高高いと考えられる。また、睡眠薬の⻑長長期服用用者に関しては、CBT-‐‐‒I を導入入することで減薬促進効果が期待できる。精神疾患や身身体疾患を伴う不不眠症に対しても、CBT-‐‐‒I は有効性が高高く、それら基礎疾患の症状の軽減効果も期待できる。【推奨グレードA】
【Q31】 睡眠薬を何種類か服用用しているので副作用用が心心配です。【患者向け解説】現在広く用用いられているベンゾジアゼピン系および非非ベンゾジアゼピン系睡眠薬には、眠気、ふらつき、転倒、精神運動機能の低下、前行行行性健忘(睡眠薬服用用後の出来事を覚えていない)、頭痛、消化器症状などの副作用用がみられます。これらの症状は睡眠薬が体内に残っている時だけ出現し、後遺症となる副作用用ではありませんが、事故の原因などにもなるため注意が必要です。異異なるタイプの睡眠薬であるメラトニン受容体作動薬では、ふらつきや前行行行性健忘が少ないことが知られています。一一般的に、睡眠薬の多剤併用用時には副作用用のリスクも高高くなります。睡眠薬は単剤使用用が原則であり、やむを得ず2 種類以上の睡眠薬を併用用する時には副作用用に注意する必要があります。【勧告】睡眠薬の多剤併用用は副作用用の頻度度を高高める原因となるため推奨されない。単剤治療療を原則とし、やむを得ず多剤を併用用する場合は、副作用用の出現に注意する。【推奨グレードC2】【Q32】 睡眠薬服用用後の記憶がありません。【患者向け解説】睡眠薬を服用用してから寝つくまでの間や夜中に目目覚めた時に、電話やメール、食食事、歩行行行などしてしまい、翌朝に覚醒してからそれらの行行行動を記憶していないという現象が起こることがごくまれにあります。このような現象は睡眠薬によって一一時的に記憶障害が生生じたり、不不完全に目目覚めたためにもうろう状態になることが原因と考えられています。思い当たる経験がある場合には主治医に相談しましょう。認知症や精神疾患とは異異なり、原因となった睡眠薬を中止止するとこのような症状は消失します。睡眠薬を服用用してから就床せず起きていたり、飲酒した後に服用用すると起こりやすくなるので、睡眠薬は就床直前に服用用するようにしましょう。また、最近ではこのような副作用用が生生じにくい睡眠薬も登場しています。
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【勧告】ベンゾジアゼピン系および非非ベンゾジアゼピン系睡眠薬の服用用後に、一一過性前向性健忘、もうろう状態、睡眠随伴症状(夢中遊行行行様の異異常行行行動)があらわれることがある。薬物惹起性であり、原因となった睡眠薬の中止止により消褪する。同副作用用のリスクが高高い多剤併用用患者、高高齢者、飲酒者では適切切な服用用法を指導し、少量量から慎重に投与すべきである。各睡眠薬の副作用用の詳細についてはインタビューフォームを参照のこと(Q1)。【推奨グレードA】
【Q33】 徐々に睡眠薬の効果が弱くなり、量量が増えるのが心心配です。【患者向け解説】現在多く用用いられている睡眠薬の中には、睡眠薬としての効果が減弱しやすいものと減弱しにくいものがあります。また、効果が減弱しやすい睡眠薬の中でも、服用用開始後の早い時期に減弱するものと、⻑長長期間を要するものがあります。主治医はあなたの不不眠の状態を考慮して、最も適切切と考えられる睡眠薬を処方方しており、また効果が減ってきた場合には効果が減りにくい薬に変更更するなどして、睡眠が十十分とれるようにしています。したがって、効果が減ったからといって、自自分の判断で睡眠薬を飲む量量を増やすことはしないでください。睡眠薬の安易易な増量量によって、眠気、だるさ、ふらつき、めまいなどの副作用用が出現しやすくなるからです。睡眠薬の効果が弱くなってきたと感じたら必ず主治医にご相談ください。【勧告】ベンゾジアゼピン系薬物(抗不不安薬、睡眠薬)の耐性形成にはGABAA 受容体の機能変化が関与していると推測される。ベンゾジアゼピン系睡眠薬に対する耐性(不不眠改善効果の減弱)は作用用時間の短い薬物ほど早期に出現しやすい。ベンゾジアゼピン系睡眠薬に比比較して、非非ベンゾジアゼピン系睡眠薬に対する耐性はより形成されにくい。またメラトニン受容体作動薬は耐性が形成されにくい。
【Q34】 睡眠薬を止止められなくなるのではないか心心配です。【患者向け解説】睡眠薬を服用用していると、依存症になってやめられなくなるのではという心心配を伺うことは少なくありません。しかし、あなたが睡眠薬の服用用を始めたばかりなら、先々やめられなくなるかどうかを心心配するより、まず医師の指示示通りに服用用して症状を改善させることを最優先にすべきでしょう。現在用用いられている大大部分の睡眠薬には強い依存性はありません。したがって、服用用を始めてから短期間でやめられなくなることはありません。現在すでに睡眠薬を服用用して不不眠が治っている
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方方については、休薬に向けて少しずつ服用用量量を減らして行行行く方方法、ときどき服薬を休む日日を作る方方法などがあります(Q40 を参照)。ご自自分の判断で急に中止止すると、不不眠が悪化することがあるので、必ず主治医とご相談ください。【勧告】短期服用用時には睡眠薬による依存形成の危険性は少ないが,高高用用量量・⻑長長期間の服用用が依存形成リスクを上昇させるので避けるべきである。不不眠症状が改善すれば、患者の状態に応じて、頓用用、漸減、休薬日日を設けるなどの方方法がある。症状の推移に対応した治療療計画を立立立てることが求められる。【推奨グレードB】
【Q35】 睡眠薬を服用用していると認知症になると聞いて心心配です。【患者向け解説】睡眠薬の⻑長長期服用用によって一一時的に認知機能(記憶力力力や判断力力力など)の低下が生生じることがあります。休薬することで多くの機能は回復復しますが、回復復までに時間がかかる機能もあります。睡眠薬を服用用すると認知症(アルツハイマー型や脳血血管型認知症など)が発症しやすくなるか検討した疫学調査の結果は一一定せず、結論論がでていません。認知症のリスクが高高まるという報告では、数年年〜~十十数年年間にわたる⻑長長期服用用が原因となって、服用用していない方方に比比較して1.5〜~3 倍程度度罹罹りやすくなるようです。ただし、不不眠症自自体も認知機能の低下をきたすリスクを高高めるため、症状が強いときには治療療を受ける必要があります。睡眠薬を服用用する場合には、薬のメリットとリスクを十十分に考慮した上で慎重に服用用法を決定します。不不眠の原因疾患(ストレス、うつ病、痒み、痛みなど)に対処し、睡眠習慣の改善や認知行行行動療療法などの薬物以外の治療療法も行行行いながら、睡眠薬の服用用期間と服用用量量を増やさないように心心がけながら治療療を進めることが望ましいといえます。【勧告】ベンゾジアゼピン系薬物の⻑長長期服用用によって認知機能低下がおこりうるということについて数多くの報告が存在するが、認知症発症のリスクが上昇するかについては相反する結果が報告されている。リスクが存在する場合、数年年〜~十十数年年の⻑長長期服用用時に罹罹患リスクが1.5 倍〜~3 倍程度度高高まる可能性がある。現時点では、不不眠症の高高齢患者に睡眠薬を投与する際には、認知機能の評価を適宜実施しながら慎重に投与することが望ましい。認知行行行動療療法などの非非薬物療療法も考慮しつつ、睡眠薬の服用用期間、用用量量を最小小限にとどめることを心心がけるべきである。【推奨グレードB】
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【Q36】 睡眠薬の飲み過ぎで死亡した人人がいると聞いて不不安です。【患者向け解説】睡眠薬が自自殺の手手段として用用いられた悲しい過去があります。当時はバルビツール酸系睡眠薬が広く用用いられており、血血圧や呼吸の維持を司っている脳(脳幹)に対する強い抑制作用用を持つため、大大量量服用用で死亡に至至るケースがみられました。しかし、現在広く使用用されているベンゾジアゼピン系および非非ベンゾジアゼピン系睡眠薬、メラトニン受容体作動薬にはこのような抑制作用用はなく、安全性が高高い薬だと言言えます。従って常用用量量を服用用している限りにおいては、⻑長長期間服用用しても死亡率率率が高高まるということはありません。しかし、ベンゾジアゼピン系睡眠薬といえども不不眠治療療以外の目目的で一一度度に大大量量に服用用したり、アルコールと併用用したりすると、呼吸抑制を含めた重篤な副作用用が出現する可能性があります。特に、慢性閉塞塞性肺疾患や睡眠時無呼吸症候群などの基礎疾患がある場合には、呼吸器症状が生生じやすいやすいため注意が必要です。【勧告】ベンゾジアゼピンおよび非非ベンゾジアゼピン系睡眠薬、メラトニン受容体作動薬は、常用用量量用用いる範囲内において死亡リスクを高高める可能性は低い。一一方方、バルビツール酸系睡眠薬は高高用用量量服用用により死亡リスクが高高まる。ただし、ベンゾジアゼピン系睡眠薬であっても呼吸機能の低下した患者(閉塞塞性肺疾患や 睡眠関連呼吸障害など)や小小児に対しては十十分注意して処方方する必要がある。【推奨グレードA】
【Q37】 他の治療療薬との飲み合わせが心心配です。【患者向け解説】複数の薬の飲み合わせによってお互いに効果や副作用用を強めたり弱めたりすることがあり、これを薬物相互作用用と呼びます。薬物相互作用用が生生じることが明らかになっている、または予測される薬の組み合わせやそのときに起こりうる現象に関する情報が各薬物の添付文文書(医師向けの薬物の説明文文書)に記載されています。睡眠薬については抗うつ薬や生生活習慣病治療療薬などとの相互作用用があることが知られています。添付文文書は独立立立行行行政法人人医薬品医療療機器総合機構のホームページにてご自自身身で情報を検索索することも可能ですが、その解釈には専門門的な知識識が必要なことがありますので、主治医またはかかりつけ薬局の薬剤師へ相談されることをお勧めいたします。複数の睡眠薬を組み合わせることについてはQ26 もご参照ください。【勧告】添付文文書の併用用禁忌・併用用注意情報の記載内容を患者自自身身が直接閲覧できるものと認識識し、患者からの問い合わせに対してはきちんと説明できるように内容を理理解しておく。【推奨グレードA】
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【Q38】 睡眠薬はいつまで服用用すればよいのでしょうか?服用用すれば眠れますが、治っているのでしょうか?【患者向け解説】基本的に、睡眠薬は無期限に⻑長長く服用用する薬ではありません。不不眠症が治ったら、適切切な時期に減薬もしくは休薬するべきです。ご自自身身の不不眠症が治っているか判断するポイントには二二つあり、一一つ目目は夜間の不不眠症状が改善していること、二二つ目目は(良良眠できたおかげで)日日中の心心身身の調子子が良良いことです。この二二つが揃っていることが休薬を成功させるコツです。不不眠症が十十分に治らないうちに睡眠薬をやめてしまうと、不不眠が再発したり、悪化したりすることがあるので注意しましょう。不不眠症患者さんの中には、さまざまな理理由により睡眠薬を⻑長長期間にわたり服用用する必要がある方方がいます。その場合には、副作用用に注意しながら睡眠薬を⻑長長期服用用する治療療法もあるので、主治医に相談しながら治療療方方針を決めてください。【勧告】不不眠症が寛解(回復復)した後には、睡眠薬は可能な限り速やかに減薬・休薬すべきである。減薬・休薬を成功させるためには、不不眠症状が十十分に消褪しているとともに、QOL 障害が改善していることが必要である。減薬・休薬が難しいハイリスク患者を同定すると同時に、誤った睡眠習慣や、心心理理面面・身身体面面で過覚醒状態から抜け出せていることを確認すべきである。一一部の不不眠症患者では、睡眠薬の⻑長長期服用用が必要である。その場合には、患者の不不安を緩和しながら、睡眠薬を安全に⻑長長期服用用する治療療選択肢も許容される。ただし、その場合でも、睡眠薬を継続服用用することの是非非を常に判断しつつ、状況に合わせて減薬を心心がけ、可能な限り休薬をめざす、薬物療療法の出口口を見見見据えた治療療が求められる。【推奨グレードB】
【Q39】 禁断症状がでるため睡眠薬が減らせません。【患者向け解説】禁断症状とは、神経や精神に作用用するくすりを⻑長長い期間飲み続けた後に、薬を減らしたり、中止止した時にあらわれる症状で、離離脱症状とも呼びます。よくみられる症状は、不不眠、動悸、吐き気、不不安感などです。どのくらいの期間や量量の薬を飲み続けると、離離脱症状を生生じるのかは、個人人差が大大きく一一概には言言えません。しかし、⻑長長い期間、多い量量、いくつもの種類の併用用は、離離脱症状を生生じやすくなります。指示示された用用法用用量量を守ることが大大切切です。睡眠薬を中止止するときには、離離脱症状に注意し、時間をかけてゆっくりと中止止することが大大切切です。そうすることで、離離脱症状を避けて中止止することができます。具体的な減薬方方法についてはQ40 もご参照ください。【勧告】
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睡眠薬を⻑長長期服用用した後に休薬すると、ごく軽度度のものも含めると離離脱症状は多くの患者で認められる。離離脱症状は不不眠の悪化(再燃)、自自律律神経症状、不不安などの非非特異異的症状が中心心である。複数の離離脱症状を呈する患者は20〜~40%であり、力力力価の強い睡眠薬、ベンゾジアゼピン系睡眠薬でよりリスクが高高い。休薬後に生生じる離離脱症状は短期間で消失する。睡眠薬を休薬した後に悪化した不不眠症状が持続する場合には、不不眠症が再燃したと考えるべきである。⻑長長期間、高高用用量量、多剤併用用が離離脱症状の出現の危険因子子とされている。睡眠薬の休薬を成功させるには、離離脱症状を回避あるいは軽減するため漸減法などを用用いて慎重に行行行うことが重要である。【推奨グレードB】
【Q40】 睡眠薬の減量量法を教えてください。【患者向け解説】睡眠薬を⻑長長期間服用用した後に、一一気に中断すると不不眠症状が一一時的に悪化することがあります。時には日日中にも不不安感やイライラ感、知覚過敏などを感じることがあります。これらの症状の多くは一一過性で、徐々に軽減しますが、数日日〜~数週間持続することもあるので注意してください。睡眠薬を徐々に減量量することでこれらの不不快な症状を避けることが可能です。1 種類の睡眠薬を4 分の1 錠ずつ減らし、1〜~2 週間経過をみて問題がなければさらに4 分の1 錠減量量するなど時間をかけて減量量します。特に、2 錠以上服用用している、2 種類以上服用用している、⻑長長期間服用用している方方は、緩やかな減量量が必要です。減量量する睡眠薬の順番も決まっています。したがって睡眠薬の減量量は自自己己判断で行行行わず、必ず主治医に相談してから行行行ってください。また、最近では減薬時の不不快な症状が少ない睡眠薬も開発されています。不不眠症が治っていれば睡眠薬は減量量、中止止できます。睡眠薬を減量量した直後は睡眠の質が悪く感じることもありますが、多くは数日日で回復復します。適切切な方方法で減薬しても不不眠症状が持続する場合には、不不眠症が治っていない可能性があるので、治療療を再開する必要があります。減量量は一一時中止止して主治医に相談してください。【勧告】睡眠薬の減量量、休薬法に関する多数のランダム化比比較試験およびメタ解析研究がある。睡眠薬の減量量法として、1)漸減法、2)認知行行行動療療法、3)補助薬物療療法、4)心心理理的サポートが有効であることが明らかにされている。また、これらの治療療法を併用用することで減薬達成率率率、減薬量量、再発防止止がより確実になる。神経質性格、不不安、アルコールなどで減量量が失敗するケースもあるため、心心理理的援助が不不可欠欠である。【推奨グレードA】
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参考資料料:不不眠治療療に用用いられる主たる睡眠薬リスト
分類一一般名商品名作用用時間半減期(hr)用用量量(mg)メラトニン受容体作動薬ラメルテオンロゼレム
超短時間作用用型1 8
非非ベンゾジアゼピン系ゾルピデムマイスリー2 5〜~10
ゾピクロンアモバン4 7.5〜~10エスゾピクロンルネスタ5〜~6 1〜~3
ベンゾジアゼピン系トリアゾラムハルシオン2〜~4 0.125〜~0.5
エチゾラムデパス
短時間作用用型6 1〜~3
ブロチゾラムレンドルミン7 0.25〜~0.5リルマザホンリスミー10 1〜~2ロルメタゼパムエバミール
ロラメット10 1〜~2
ニメタゼパムエリミン
中間作用用型21 3〜~5
フルニトラゼパムサイレース24 0.5〜~2
エスタゾラムユーロジン24 1〜~4ニトラゼパムベンザリン
ネルボン28 5〜~10
クアゼパムドラール36 15〜~30フルラゼパムダルメート⻑長長時間
作用用型65 10〜~30
ハロキサゾラムソメリン85 5〜~10
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ガイドラインの作成者本ガイドラインは、平成24年年度度厚生生労働科学研究・障害者対策総合研究事業「睡眠薬の適正使用用及び減量量・中止止のための診療療ガイドラインに関する研究班(主任研究者:三島和夫)(H24-‐‐‒精神-‐‐‒一一般-‐‐‒004)」および「日日本睡眠学会・睡眠薬使用用ガイドライン作成ワーキンググループ(委員⻑長長:三島和夫)」の構成員によって作成された。
(五十十音音順) *は厚生生労働科学研究班の主任・分担研究者
*石石郷岡純 (東京女女女子子医科大大学医学部精神医学講座)伊藤 洋 (東京慈恵会医科大大学葛飾医療療センター)稲田田 健 (東京女女女子子医科大大学医学部精神医学講座) *井上雄一一 (東京医科大大学睡眠医学講座) *内村直尚 (久留留米米大大学医学部神経精神医学講座) *大大熊誠太郎郎 (川崎医科大大学薬理理学教室) *大大塚邦明 (東京女女女子子医科大大学東医療療センター)岡島 義 (睡眠総合ケアクリニック代々木木) *小小曽根基裕 (東京慈恵会医科大大学精神医学講座)片片寄泰子子 (国立立立精神・神経医療療研究センター) *⻲亀井雄一一 (国立立立精神・神経医療療研究センター) *北北島剛司 (藤田田保健衛生生大大学精神医学教室)草薙宏明 (秋田田大大学医学部精神科学講座)小小鳥鳥居望 (久留留米米大大学医学部神経精神医学講座) *清水水徹男 (秋田田大大学医学部精神科学講座) *新野秀人人 (香香川大大学医学部精神神経医学講座)鈴鈴木木真由美 (東京女女女子子医科大大学付属⻘青山山病院睡眠総合診療療センター) *中川敦夫 (国立立立精神・神経医療療研究センター)中島 俊 (東京医科大大学睡眠医学講座) *中島 亨 (杏林林大大学医学部附属病院精神神経科)野崎健太郎郎 (国立立立精神・神経医療療研究センター)土土生生川光成 (久留留米米大大学医学部神経精神医学講座)平田田幸一一 (獨協医科大大学神経内科) *弘世貴久 (東邦大大学医学部内科学講座)堀口口淳 (島根大大学医学部精神医学講座) *三島和夫 (国立立立精神・神経医療療研究センター) *宮本雅之 (獨協医科大大学神経内科) *山山下英尚 (広島大大学大大学院精神神経医科学) *渡辺範雄 (名古屋市立立立大大学精神医学教室)