Clinical Guidelines for

Gastrointestinal Symptoms in Cancer Patients

Second Edition

edited by

Japanese Society for Palliative Medicine

©2017 All rights reserved.

KANEHARA & Co., Ltd., Tokyo Japan

Printed in Japan

ガイドライン統括委員会委 員 長中島 信久琉球大学医学部附属病院地域医療部担当委員久永 貴之筑波メディカルセンター病院緩和医療科

消化器症状ガイドライン改訂WPG(Working Practitioner Group) WPG員長久永 貴之
筑波メディカルセンター病院緩和医療科〔緩和医療,内科〕WPG 副員長新城 拓也しんじょう医院〔緩和医療〕中島 信久琉球大学医学部附属病院地域医療部〔緩和医療〕W P G 員荒井 幸子横浜市立大学附属病院薬剤部〔緩和医療,臨床薬学〕今井 堅吾聖隷三方原病院ホスピス科〔緩和医療〕宇野さつき医療法人社団新国内科医院〔がん看護〕大坂  巌静岡県立静岡がんセンター緩和医療科〔緩和医療〕海津未希子慶應義塾大学大学院健康マネジメント研究科〔がん看護〕片山 寛次
福井大学医学部附属病院がん診療推進センター


〔消化器外科,臨床栄養,緩和医療〕

金石 圭祐JCHO 東京新宿メディカルセンター緩和ケア内科〔緩和医療〕川村三希子札幌市立大学看護学部〔緩和ケア,がん看護〕小原 弘之県立広島病院緩和ケア科〔緩和医療,内科〕久原  幸
株式会社メディカルシステムネットワーク 薬局事業本部


〔緩和医療,臨床薬学〕

本間 英之新潟県立がんセンター新潟病院緩和ケア科〔緩和医療〕松尾 直樹外旭川病院ホスピス科〔緩和医療〕山口  崇兵庫県立加古川医療センター緩和ケア内科〔内科,緩和医療〕高垣 伸匡医療法人社団千春会病院内科,地域連携室〔外部委員:消化器内科〕天野 慎介一般社団法人グループ・ネクサス・ジャパン〔外部委員,患者会〕坂井 大介
大阪大学大学院医学系研究科先進癌薬物療法開発学寄附講座


〔日本癌治療学会:医師〕

浜野  淳
筑波大学医学医療系筑波大学附属病院総合診療グループ,緩和ケアセンター〔日本プライマリ・ケア連合学会:医師〕岡本 禎晃市立芦屋病院薬剤科〔日本緩和医療学会:薬剤師〕岡本  渉国立研究開発法人国立がん研究センター東病院〔日本臨床腫瘍学会:医師〕岡山 幸子宝塚市立病院緩和ケア病棟〔日本緩和医療学会:看護師〕里見絵理子
国立研究開発法人国立がん研究センター中央病院緩和医療科


〔日本緩和医療学会:医師〕

兵頭一之介筑波大学医学医療系消化器内科〔日本消化器病学会:医師〕


 (五十音順)

W P G 員(デルファイ委員)

W P G 員(評価委員)

iii

v

がん患者においては,悪心・嘔吐などの消化器症状の発生頻度が高く,かつ難治性であることも多いため,その症状緩和は緩和ケアにおいて重要な位置を占めています。日本緩和医療学会では,2011 年に,『がん患者の消化器症状の緩和に関するガイドライン2011 年版』を上梓しましたが,以来,緩和ケアの啓発・普及・進展と共に,消化器症状の緩和に関する新たな知見が数多く,報告されてきました。このため,2013 年に「消化器症状ガイドライン改訂Working Practitioner Group(WPG)」が結成され,『がん患者の消化器症状の緩和に関するガイドライン2017 年版(第2 版)』が,ここに上梓されることになりました。本ガイドラインの目的は,すべてのがん患者の消化器症状(悪心・嘔吐,悪性消化管閉塞,腹水,便秘,食欲不振)を改善し,その生活の質(quality of life;QOL)を向上させるために現時点で考えられる消化器症状の緩和に関する標準的治療法をすべて示すことにあります。読者は,がん患者の診療・ケアに携わる医師,看護師,薬剤師など,すべての医療従事者を想定しています。本ガイドラインの構成は,evidence‒based medicine(EBM)の考え方に基づき,『Minds 診療ガイドライン作成の手引き2014』に沿って作成され,最新の文献を十分に検討したうえで,体系化されています。主な改訂点は,1悪心・嘔吐,悪性消化管閉塞について,薬剤の追加を含めて臨床疑問の内容を見直し,新たに最新の文献レビューを行い,全面的に改訂,22011 年版で除外していたオピオイドが原因である悪心・嘔吐も含めた,3「悪性腹水」「便秘」の各項と頻度の高い「食欲不振」について最新の文献レビューを行い,新たに追加した,4『Minds 診療ガイドライン作成の手引き2014』に基づき,エビデンスレベルをこれまでの3 段階〔A(強い),B(弱い), C(とても弱い)〕から,4 段階〔A(強い),B(中程度),C(弱い),D(とても弱い)〕の表記に変更,5II章背景知識「薬剤の解説」の項は,最新の情報を含めて改訂,6II章背景知識に「悪性腹水」「便秘」「食欲不振」の各項を新たに追加,7IV章非薬物療法の「看護ケア・非薬物療法」「食事指導」について改訂,8作成過程において,診療ガイドライン作成に精通した外部委員や患者会代表者に参画していただき,意見を反映して,実際の臨床現場で役立つものになるよう配慮し工夫,などです。本ガイドライン作成にあたり,多大なご尽力をいただいた外部委員,患者会の代表者,そして「消化器症状ガイドライン改訂WPG」員の諸先生方のご努力に対し,この場を借りて感謝の意を表すとともに,このガイドラインが緩和ケアの臨床現場で大いに役立ち,多くの消化器症状に苦しむがん患者さんのつらさの軽減に役立つことを祈念して,序文とさせていただきます。

2017 年11 月特定非営利活動法人 日本緩和医療学会理事長 細 川 豊 史

発刊にあたって

vi

1 ガイドライン作成の経緯と目的2

1.2011 年版ガイドライン作成の経緯2 2.2017 年版ガイドライン改訂の経緯2 3.ガイドラインの目的2 4.2017 年版における主な改訂点3 2 ガイドラインの使用上の注意4

1.使用上の注意4 2.構成とインストラクション5 3.他の教育プログラムとの関係6 3 推奨の強さとエビデンスレベル7

1.エビデンスレベル7 2.推奨の強さ8 3. 推奨の強さとエビデンスレベルの

臨床的意味9 4 用語の定義と概念11

1 悪心・嘔吐の病態生理14

1.大脳皮質からの入力15 2.化学受容器引金帯からの入力15 3.前庭器からの入力15 4.末梢からの入力15 2 悪心・嘔吐の原因17

1.頻 度17 2.がん患者における悪心・嘔吐の原因17 3 悪心・嘔吐の評価19

1.悪心と嘔吐19 2.悪心・嘔吐の尺度19 1 単項目の評価尺度19 2 悪心・嘔吐を含む包括的評価尺度20 3 悪心・嘔吐にも使用可能な代理評価尺度21 4 身体所見と検査25

1.問 診25 1 現病歴25

2 既往歴25 2.身体所見25 1 視 診25 2 聴 診25 3 打診・触診26 3.検査所見27 1 血液検査27 2 画像検査27 5 悪性腹水29

1.定 義29 2.疫 学29 3.原因・分類29 4.評 価29 5.治 療30 6 便 秘31

1.定 義31 2.疫 学31 3.原因・分類31 4.評 価31 5.治 療32 7 食欲不振34

1.定 義34 2.疫 学34 3.原因・分類34 4.評 価34 5.治 療35 8 薬剤の解説36

1.消化管運動改善薬36 2.定型抗精神病薬36 3.非定型抗精神病薬36 4.抗コリン薬36 5.ヒスタミンH1 受容体拮抗薬37 6.セロトニン5HT3 受容体拮抗薬37 7.コルチコステロイド37 8.ミルタザピン37

I章 はじめに

II章 背景知識

目 次

vii

9.オクトレオチド38 10.ヒスタミンH2 受容体拮抗薬38 11.プロトンポンプ阻害薬38 12.利尿薬38 13.浸透圧性下剤39 14.大腸刺激性下剤39 15.ルビプロストン39 16.六君子湯39 17.プロゲステロン製剤40

● 推奨の概要46 1 悪心・嘔吐52

制吐薬52 ● ‌制吐薬は,化学療法,放射線治療が原因で

ないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?‌ 52制吐薬の選択71 ● ‌化学療法,放射線治療が原因でないがん患

者の悪心・嘔吐に対して,どのように制吐薬を選択するとよいか?‌ 71 2 悪性消化管閉塞74

消化管ドレナージ74 ● ‌消化管ドレナージは,がんに伴う消化管閉

塞による悪心・嘔吐を改善させるか?‌ 74薬物療法79 ● ‌薬物療法は,がんに伴う手術不可能な消化

管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか?‌ 79 3 悪性腹水90

● ‌薬物療法・処置は,がん患者の悪性腹水に

よる腹部膨満感を改善させるか?‌ 90 4 便 秘98

● 下剤は,がん患者の便秘を改善させるか?‌ 98 5 食欲不振103

● ‌薬物療法は,化学療法,放射線治療が原因

でないがん患者の食欲不振を改善させるか?‌ 103

1 看護ケア・非薬物療法116悪心・嘔吐116

1.看護ケア116 1‌ 悪心・嘔吐の誘発因子の除去‌ 116 2‌ 安楽な体位の工夫‌ 116 3‌ 環境調整‌ 116 4‌ 口腔ケア‌ 116 5‌ 心理的なサポート,説明‌ 117 6‌ 食事指導‌ 117 2.非薬物療法117

便 秘118 1.看護ケア118 1‌ 身体活動の維持・促進‌ 118 2‌ 水分や繊維質の積極的な摂取‌ 118 3‌ 個別性に応じた緩下剤の選択,他の薬剤

調整‌ 118 4‌ 排泄環境の確保‌ 118 2.非薬物療法118

腹 水119 1.看護ケア119 1‌ 腹水に伴う腹部膨満感の軽減‌ 119 2‌ 浮腫に対するケア‌ 119 3‌ 日常生活の援助‌ 119 2.非薬物療法119 2 食事指導121

1.予後への配慮121 2.食欲不振のある場合の食事指導121 1‌ 食品について‌ 121 2‌ 食べ方の工夫‌ 122 3.食欲不振に悪心・嘔吐を伴う場合122

4 食欲不振,悪心・嘔吐に消化管閉塞を

伴う場合122 1‌ 不完全閉塞で一時的に食事が摂れる場合‌ 122 2‌ 完全閉塞の場合‌ 122 5.心理社会的な介入123 3 外科治療,内視鏡治療124

1.外科治療124 1‌ 病態(閉塞部位)からみた消化器がんに

対する緩和手術の術式‌ 124 2‌ 外科治療の実際‌ 125

2 消化管閉塞に対する内視鏡による

消化管ステント留置126 1‌ 食道閉塞の場合‌ 127

III章 推 奨

1

2

1

2

IV章 非薬物療法2

3

viii 2‌ 胃,十二指腸閉塞の場合‌ 127

3‌ 結腸,直腸閉塞の場合‌ 127

1 作成過程132

1.概 要132 2.臨床疑問の設定132 3.系統的文献検索132 4.エビデンスの評価133 5.妥当性の検証134 1‌ ‌1 回目のデルファイラウンド‌ 134 2‌ ‌2 回目のデルファイラウンド‌ 134 3‌ 外部評価委員による評価‌ 134 6.日本緩和医療学会の承認135 7.ガイドライン作成者と利益相反135

2 文献検索式138 3 今後の検討課題157

1 今回のガイドラインでは

対応しなかったこと157 2.用語の定義,背景知識,非薬物療法157

3 推奨について,今後の検討や

新たな研究の必要なこと157 1‌ 悪心・嘔吐‌ 157 2‌ 悪性消化管閉塞‌ 158 3‌ 悪性腹水‌ 158 4‌ 便 秘‌ 159 5‌ 食欲不振‌ 159

索 引161

V章 資 料

ix

1 悪心・嘔吐

制吐薬●制吐薬は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか? 52 [臨床疑問1‒1‒1]消化管運動改善薬(メトクロプラミド)は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患

者の悪心・嘔吐を改善させるか? 53

[臨床疑問1‒1‒2]消化管運動改善薬(ドンペリドン)は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の

悪心・嘔吐を改善させるか? 55

[臨床疑問1‒2]ハロペリドールは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善さ

せるか? 57

[臨床疑問1‒3]抗コリン薬(スコポラミン臭化水素酸塩)は,化学療法,放射線治療が原因でないがん

患者の悪心・嘔吐を改善させるか? 58

[臨床疑問1‒4]ヒスタミンH1 受容体拮抗薬は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔

吐を改善させるか? 59

[臨床疑問1‒5]フェノチアジン系抗精神病薬(クロルプロマジン,レボメプロマジン,プロクロルペラ

ジン)は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

60 [臨床疑問1‒6] 非定型抗精神病薬(ペロスピロン,リスペリドン,オランザピン)は,化学療法,放射

線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか? 62

[臨床疑問1‒7]セロトニン5HT3 受容体拮抗薬は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・

嘔吐を改善させるか? 64

[臨床疑問1‒8]コルチコステロイドは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改

善させるか? 66

[臨床疑問1‒9]ミルタザピンは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させ

るか? 67

制吐薬の選択●化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,どのように制吐薬を選択するとよいか? 71 [臨床疑問2]化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,どのように制吐薬

を選択するとよいか? 71

2 悪性消化管閉塞

消化管ドレナージ●消化管ドレナージは,がんに伴う消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか? [臨床疑問3‒1]経鼻胃管による消化管ドレナージは,がんに伴う消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善さ

せるか? 74

[臨床疑問3‒2] PEG(経皮内視鏡的胃瘻造設術)/PTEG(経皮経食道胃管挿入術)による消化管ドレナー

ジは,がんに伴う消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか? 75

1

2

1臨床疑問一覧

x薬物療法

●薬物療法は,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか? 79 [臨床疑問4‒1]コルチコステロイドは,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善さ

せるか? 80

[臨床疑問4‒2]オクトレオチドは,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させる

か? 81

[臨床疑問4‒3]ブチルスコポラミン臭化物は,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を

改善させるか? 84

[臨床疑問4‒4]ヒスタミンH2 受容体拮抗薬,プロトンポンプ阻害薬は,がんに伴う手術不可能な消化管

閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか? 86

[臨床疑問4‒5]制吐薬は,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか? 87

3 悪性腹水●薬物療法・処置は,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感を改善させるか? 90 [臨床疑問5]利尿薬は,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感を改善させるか? 90 [臨床疑問6]腹腔穿刺ドレナージは,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感を改善させるか? 92 [臨床疑問7] CART(腹水濾過濃縮再静注法)は,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感を改善させ

るか? 94

[臨床疑問8]腹腔静脈シャント(Denver シャント)は,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感を改善

させるか? 95

4 便 秘●下剤は,がん患者の便秘を改善させるか? 98 [臨床疑問9‒1]浸透圧性下剤(酸化マグネシウム,ラクツロース)は,がん患者の便秘を改善させるか? 98 [臨床疑問9‒2]大腸刺激性下剤(センナ,ピコスルファート)は,がん患者の便秘を改善させるか? 100 [臨床疑問9‒3]ルビプロストンは,がん患者の便秘を改善させるか? 101

5 食欲不振●薬物療法は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改善させるか? 103 [臨床疑問10‒1]コルチコステロイドは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改善

させるか? 104

[臨床疑問10‒2]消化管運動改善薬は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改善さ

せるか? 107

[臨床疑問10‒3]六君子湯は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改善させるか?

108 [臨床疑問10‒4] エイコサペンタエン酸は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改

善させるか? 109

[臨床疑問10‒5]プロゲステロン製剤は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改善

させるか? 110

1 ガイドライン作成の経緯と目的

2 ガイドラインの使用上の注意

3 推奨の強さとエビデンスレベル

4 用語の定義と概念

I章 はじめに

悪心・嘔吐などの消化器症状は,がん患者において頻度が高く難治性であることが多い症状の一つとされる。日本緩和医療学会では,身体症状緩和のガイドラインとして,「がん疼痛」に続いて「呼吸器症状」と「消化器症状」の緩和に関するガイドラインの作成が急務であると考え,2009 年に「呼吸器症状ガイドライン作業部会」「消化器症状ガイドライン作業部会」を組織した。両部会は,協働しながら同様の手法を用いて,それぞれ呼吸器症状および消化器症状の緩和に関するガイドラインを作成する方針となった。2010 年に『がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2010年版』が発刊された後,集中して作業に入り,翌2011 年に発刊となった。

『がん患者の消化器症状の緩和に関するガイドライン2011 年版』には,「医療の進歩に遅れることなく内容の再検討および改訂を行うこととする」と記載された。2011 年版の発刊後,悪心・嘔吐,消化管閉塞,腹水,便秘,食欲不振などの消化器症状の緩和に関する新たな知見が散見されるようになった。これらをふまえ,2013年に正式に「消化器症状ガイドライン改訂Working Practitioner Group(WPG)」が設けられ,2017 年12 月発刊を目指すこととなった(詳細はV章—1 作成過程の項を参照)。

本ガイドラインの目的は,消化器症状(悪心・嘔吐,消化管閉塞,腹水,便秘,食欲不振)を改善することですべてのがん患者の生活の質(quality of life;QOL)を向上させるために,消化器症状の緩和に関する現時点で考えられる標準的治療法を示すことである。対象はすべてのがん患者としたが,化学療法,放射線治療を原因とする場合は本ガイドラインの対象に含めないこととした。使用者は,日本国内の医療機関においてがん患者の診療・ケアに携わる医師(緩和ケア医,がん治療医,プライマリケア医など),看護師,薬剤師など,すべての医療従事者を想定した。本ガイドラインでは,evidence—based medicine(EBM)の考え方に基づき,Minds (Medical Information Network Distribution Service)の診療ガイドライン作成の手法に則って,最新の文献を十分に検討して体系化されたガイドラインを目指した。同時にフローチャートを示し,臨床の場における医療チームの意思決定の手助けになるよう工夫した。

ガイドライン作成の経緯と目的1

1.2011 年版ガイドライン作成の経緯

2.2017 年版ガイドライン改訂の経緯

3.ガイドラインの目的

2017 年版における主な改訂点は,以下の通りである。1 2011 年版の推奨部分である悪心・嘔吐,消化管閉塞について,薬剤の追加を含め

て臨床疑問の内容を見直し,新たに最新の文献レビューを行い,全面的に改訂した。2
2011 年版では,オピオイドが原因である悪心・嘔吐については日本緩和医療学会

編集『がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン』を参照することとし対象から除外したが,2017 年版ではオピオイドが原因である悪心・嘔吐も対象に含めた。3
2011 年版では,「関連する特定の病態の治療」として概説するのみにとどめた「悪

性腹水」「便秘」の各項と頻度の高い消化器症状である「食欲不振」について最新の文献レビューを行い,III章推奨に新たに追加した。4
『Minds 診療ガイドライン作成の手引き2014』に基づき,エビデンスレベルをこ

れまでの3 段階〔A(強い),B(弱い),C(とても弱い)〕から,4 段階〔A(強い),B(中程度),C(弱い),D(とても弱い)〕で表記するよう変更した(詳細はI章—3 推奨の強さとエビデンスレベルの項を参照)。5 エビデンスが不足し,委員会内で結論が出せない臨床疑問については推奨を作成

せず,「結論できない」として研究の提言にとどめた. 6
II章背景知識の「薬剤の解説」の項は,III章の推奨文の全面改訂に伴い,最新の

情報を含めて改訂した。7II章背景知識に「悪性腹水」「便秘」「食欲不振」の各項を新たに追加した。8IV章非薬物療法の「看護ケア・非薬物療法」「食事指導」について改訂を行った。9
作成過程において,診療ガイドライン作成に精通した外部委員や患者会代表者に

参画していただき,意見を反映して,実際の臨床現場で役立つものになるよう配慮し工夫した(詳細はV章—1 作成過程の項を参照)。一方で,今回,以下の項目については,全面的な改訂は行わず,新しい情報の補足・修正を行うにとどめた。これらは次回改訂時の課題として残した。1
II章背景知識の「悪心・嘔吐の病態生理」「悪心・嘔吐の原因」「悪心・嘔吐の評

価」「身体所見と検査」の項。2IV章非薬物療法の「外科治療,内視鏡治療」の項。

(久永貴之)

4.2017 年版における主な改訂点I章はじめに

(1)適 用本ガイドラインでは,がん患者の消化器症状に対する症状緩和のための治療介入を扱っている。しかし,これらの症状については,外科治療,化学療法,放射線治療などを含む原疾患に対する集学的治療,さらに多職種専門家チームによるケアが重要であることはいうまでもない。また,症状の原因が,併存する消化器疾患によるものである場合は,それらの疾患に関する成書を参照されたい。がん治療に起因する悪心・嘔吐を対象とする制吐薬の使用については,日本癌治療学会編集『制吐薬適正使用ガイドライン第2 版』も参照されたい。(2)対象患者すべてのがん患者を対象とする。ただし,化学療法,放射線治療を原因とする悪心・嘔吐,食欲不振については対象に含めない。(3)使用者日本国内の医療機関において,がん患者の診療・ケアに携わる医師(緩和ケア医,がん治療医,プライマリケア医など),看護師,薬剤師など,すべての医療従事者を想定される使用者とする。使用者として,患者・家族を含めることも委員会内で検討したが,必要に応じて本ガイドラインに準拠する患者・家族用ガイドを作成する方針とした。ただし,患者・家族が治療の参考として本ガイドラインを使用することを妨げるものではない。(4)効果の指標本ガイドラインでは,プライマリーアウトカムを「消化器症状(悪心・嘔吐,腹部膨満感,便秘,食欲不振)の緩和」として効果の指標とした。同時に,その他の「益のアウトカム(患者にとって望ましい効果)」として,「生活の質(QOL)の向上,消化管閉塞の再開通,腹腔穿刺回数の減少」,また「負のアウトカム(患者にとって望ましくない効果)」として,「重篤な有害事象,重篤でない有害事象」を挙げ,患者にとっての重要性の観点から重み付けして評価し,最終的に推奨レベル確定の参考とした(詳細はV章—1 作成過程の項を参照)。(5)診療における個別性の尊重本ガイドラインは,ガイドラインに従った画一的な治療・ケアを勧めるものではない。ガイドラインは臨床的,科学的に満たすべき一般的な水準を示しているが,個々の患者への適用は,対象となる患者の価値観や希望,全身状態など個別性に十分配慮し,医療チームが責任をもって決定すべきものである。(6)定期的な再検討の必要性2022 年末までに内容の見直しについて再検討する(改訂責任者:日本緩和医療学会理事長)。

ガイドラインの使用上の注意2

1.使用上の注意

(7)対象とする薬剤本ガイドラインでは,原則的に本邦で使用可能な薬剤やデバイスを評価対象として推奨文で取り扱った。推奨の解説では本邦で使用できない薬剤やデバイスについても,アウトカムに対する効果の差異が小さいと考えられる場合には根拠として採用した。本邦で使用不可能な場合は英語表記とし,本邦で使用できる薬剤(カタカナ・漢字表記)と区別した。また,使用可能であっても保険診療で認められていない使用法を含むため,使用にあたっては注意されたい。(8)責 任本ガイドラインの内容については日本緩和医療学会が責任をもつが,個々の患者への適用や対応に関しては,患者を直接担当する医療従事者が責任をもつ。また,医療訴訟等の資料となるものではない。(9)利益相反本ガイドラインの作成にかかる事務・運営費用は,日本緩和医療学会より拠出された。ガイドライン作成に関わる委員*の活動・作業はすべて無報酬で行われ,委員全員の利益相反に関する開示が行われ,日本緩和医療学会で承認された。本ガイドライン作成のどの段階においても,ガイドラインで扱われている内容から利害関係を生じうる団体からの資金提供は受けていない。また,各推奨の引用文献の著者である場合など学術的利益相反の可能性がある際は,該当する臨床疑問の執筆者とならないこととした。

本ガイドラインでは,がん患者の消化器症状として悪心・嘔吐,腹部膨満感,便秘,食欲不振を取り上げた。本ガイドラインの構成は以下の通りである。まず,「I章 はじめに」では,「ガイドライン作成の経緯と目的」を簡単にまとめ,「ガイドラインの使用上の注意」として,本ガイドラインの対象とする状況や使用上の注意を説明した。「推奨の強さとエビデンスレベル」では,それぞれの用語を解説するとともに,本ガイドラインで使用されているエビデンスレベルと推奨の強さを決定する考え方について解説した。特に,2011 年版とはエビデンスレベルの区分が変更となっているため,注意されたい。「用語の定義と概念」では,本ガイドラインで使用する用語の定義を記載した。次に,「II章 背景知識」では,推奨文をよりよく理解し,悪心・嘔吐の緩和ケアを行ううえで必要と思われる基礎知識をまとめた。「病態生理」「原因」「評価」「身体所見と検査」の各項ではそれぞれを簡単に解説した。「悪性腹水」「便秘」「食欲不振」では,本ガイドラインで新たに推奨として扱う病態について整理し,簡潔に解説した。「薬剤の解説」では,本ガイドラインで言及した薬剤について薬理作用,標準的な投与量や投与方法について概説した。ガイドラインの主要部分は「III章 推奨」である。章の冒頭に,全体を概観できるようフローチャートを示し,治療の考え方を概説した。続いて,臨床疑問,関連する臨床疑問,推奨,解説を記載した。推奨では,特に注意が必要な場合を除き,薬剤の投与量,投与方法,投与期間については詳細を示さず,「II章 背景知識」に記載することとした。また,構造化抄録は本ガイドラインには掲載しなかったが,推*:正式名称は「消化器症状ガイドライン改訂WPG 員」であるが,本書全体で「委員」と表記した。

2.構成とインストラクションI章はじめに

奨の解説において個々の論文の概要がわかるように配慮して記載した。さらに,「IV章 非薬物療法」では,「看護ケア・非薬物療法」「食事指導」「外科治療,内視鏡治療」を取り上げ,多職種による対症的アプローチ方法をまとめた。これらの項目については,現時点では十分なコンセンサスが得られていないため,本ガイドラインでは,概要を示すにとどめた。最後に「V章 資料」では,「作成過程」として本ガイドラインを開発した経緯を述べ,各臨床疑問で使用した「文献検索式」を掲載した。最後に,今回のガイドラインでは対応しなかったこと,十分に検討できなかったこと,今後新たな研究が必要な課題をまとめ,今後の改訂,研究計画に役立つようにした。

本ガイドラインでは,作成作業段階で得られた最新の知見をもとに,専門家の合意を得るためのコンセンサス法を用いた(詳細はV章—1 作成過程の項を参照)。そのため,本ガイドライン作成前に作成された教育資料,「症状の評価とマネジメントを中心とした緩和ケアのための医師の継続教育プログラム」(PEACE;Palliative care Emphasis program on symptom management and Assessment for Continuous medical Education)とは,いくつかの点において相違が認められる。それらの教育資料との整合性については,随時,日本緩和医療学会ホームページなどで情報を提供する。

(久永貴之)

3.他の教育プログラムとの関係

本ガイドラインでは,「エビデンスレベル」を「ある治療による効果を推定した際の確信(エビデンス)が,特定の推奨を支持するうえでどの程度十分であるか,を示す指標」と定義した。エビデンスレベルは,『Minds 診療ガイドライン作成の手引き2014』を参照し,消化器症状ガイドライン改訂WPG の合意に基づき,「研究デザイン」「研究の限界(limitation;バイアスリスク)」「結果が一致しているか(consistency)」「研究の対象・介入・アウトカムは想定している状況に近いか(directness)」「データは正確であるか(precision)」「その他のバイアス」から総合的に臨床疑問ごとに判断した。エビデンスレベルは,『Minds 診療ガイドライン作成の手引き2014』では表1 のようにA~D の4 段階に分けられており,本ガイドラインもこれに準じた。・
「研究デザイン」は,エビデンスレベルを決定するための出発点として使用し,表2

の区別をした。・
「研究の限界(limitation)」は,割り付けのコンシールメント(隠蔽化),盲検化,

アウトカム報告,アウトカム測定,適格基準の確立,フォローアップ期間など,研究の妥当性そのものを指す。・
「結果が一致しているか(consistency)」は,複数の研究がある場合に,研究結果(介入の効果)が一致しているかを指す。・
「研究の対象・介入・アウトカムは想定している状況に近いか(directness)」は,

研究で扱われている臨床状況・集団・条件と,本ガイドラインにおける臨床疑問で想定している内容に相違があるかを示す。具体的な評価は,研究対象集団・介

推奨の強さとエビデンスレベル3 1.エビデンスレベルI章はじめに

表2 エビデンスレベルの参考とした研究デザインA適切に実施された複数の無作為化比較試験から得られた一貫性のある結果;無作為化比較試験のメタアナリシスB重要な限界を有するまたは1 件のみの無作為化比較試験;非無作為化比較試験C複数の観察研究(コホート研究,症例対照研究);重大な欠陥もしくは非直接的な無作為化比較試験;無作為化比較試験の結果の不一致D対照群のない観察研究;症例集積研究・症例報告;非系統的な臨床観察;専門家の意見;委員会合意

表1 推奨決定のための,アウトカム全般のエビデンスレベルA(強)効果の推定値に強く確信があるB(中)効果の推定値に中程度の確信があるC(弱)効果の推定値に対する確信は限定的であるD(とても弱い)効果の推定値がほとんど確信できない

〔Minds 診療ガイドライン作成の手引き2014,医学書院,2014,p39 より引用〕

入内容・アウトカム測定方法に関して行った。・
「データは正確であるか(precision)」は,対象患者数やイベント数が十分である

かを示す。対象者数がサンプルサイズ計算に基づく予定症例数に達しているか,などが評価される。対象患者数やイベント数が少ない場合は信頼区間が大きくなり,データの不正確性が増す。・
「その他のバイアス」は,出版バイアス(publication
bias)や利益相反などを評価

した。以上のように,本ガイドラインでは,エビデンスレベルを研究デザインだけでなく,研究の限界,結果が一致しているか,研究の対象・介入・アウトカムは想定している状況に近いかなどを含めて,総合的に判断した。

本ガイドラインでは,「推奨の強さ」を,「推奨に従って治療を行った場合に患者の受ける益が不利益を上回る(下回る)と考えられる確信の強さの程度」と定義した。推奨は,エビデンスレベルやエビデンスのなかで報告されている益と不利益の大きさ,および臨床経験をもとに,推奨した治療によって得られると見込まれる益の大きさと,治療によって生じうる害や負担,費用とのバランスから,総合的に判断した。治療によって生じる「負担」には,全国のすべての施設で容易に利用可能かどうか(availability;利用可能性)も含めて検討した。本ガイドラインでは,推奨の強さを「強い推奨」「弱い推奨」の2 種類で表現した。「強い推奨」とは,得られているエビデンスと臨床経験から判断して,推奨した治療によって得られる益が大きく,かつ,治療によって生じうる害や負担を明らかに上回る(あるいは下回る)と考えられることを指す(表3)。この場合,医師は,患者の多くが推奨された治療を希望することを想定し,患者の価値観や好み,意向もふまえたうえで,推奨された治療を行う(行わない)ことが望ましい。「弱い推奨」とは,得られているエビデンスと臨床経験から判断して,推奨した治療によって得られる益の大きさが不確実である,または,治療によって生じうる害や負担と拮抗していると考えられることを指す(表3)。この場合,医師は,推奨された治療を行う(行わない)かどうか,患者の価値観や好み,意向もふまえたうえで,患者とよく相談する必要がある。デルファイラウンドの過程において,デルファイ委員が各推奨文を「強い推奨」と考えるか,「弱い推奨」と考えるかについての集計後,不一致が生じた際には討議を行った。推奨の強さに対する意見が分かれた場合には,「専門家の合意が得られるほどの強い推奨ではない」と考え,「弱い推奨」とすることを原則とした。

2.推奨の強さ

表3 推奨の強さ1:強い推奨(recommend)推奨した治療によって得られる益が大きく,かつ,治療によって生じうる害や負担を明らかに上回る(あるいは下回る)と考えられる2:弱い推奨(suggest)推奨した治療によって得られる益の大きさは不確実である,または,治療によって生じうる害や負担と拮抗していると考えられる

9 本ガイドラインでは,推奨の方向性として,「行う」推奨と「行わない」推奨を設

けた。それぞれに対しての推奨の強さが「強い推奨」と「弱い推奨」が組み合わされるため,最終的な推奨は4 種類で表現した。実際の推奨文においては,強い推奨

3.推奨の強さとエビデンスレベルの臨床的意味I章はじめに

表4 推奨度,記号,表現の対応

推奨度記 号表 現強い推奨(recommend) 1「実施する」  行うことを推奨する「実施しない」 行わないことを推奨する弱い推奨(suggest) 2「実施する」  行うことを提案する「実施しない」 行わないことを提案する

表5 推奨度とエビデンスレベルによる臨床的意味

臨床的意味

1A推奨は,多くの状況において,多くの患者に対して適応できる。根拠のレベルが高く,したがって,推奨した治療を行う(または行わない)ことが勧められる

1B推奨は,多くの状況において,多くの患者に対して適応できる。ただし,根拠のレベルが十分ではなく,今後の研究結果により効果推定の確信性に影響が与えられる可能性があり,その推定が変わるかもしれない。したがって,根拠が十分ではないことを理解したうえで,推奨した治療を行う(または行わない)ことが勧められる

1C推奨は,多くの状況において,多くの患者に対して適応できる。しかしながら,根拠のレベルは低く,今後の研究により効果推定の確信性に影響が与えられる可能性が高く,その推定が変わる可能性が多分に存在する。したがって,根拠が不足していることを理解したうえで,推奨した治療を行う(または行わない)ことが勧められる

1D推奨は,多くの状況において,多くの患者に対して適応できる。ただし,根拠は非常に限られるもしくは臨床経験に基づくのみであり,今後の研究結果により推定が大きく変わる可能性がある。したがって,根拠は不確実であることを理解したうえで,推奨した治療を行う(または行わない)ことが勧められる

2A推奨による益と不利益の差は拮抗しており,患者もしくは社会的価値によって最善の対応が異なる可能性がある。ただし,推奨の方向に関する根拠のレベルは高く,効果推定に関する確信性は高い。したがって,推奨内容を選択肢として呈示し,患者と推奨した治療を行う(または行わない)かに関して相談することが勧められる

2B推奨による益と不利益の差は拮抗しており,患者もしくは社会的価値によって最善の対応が異なる可能性がある。また,推奨の方向に関する根拠のレベルは十分ではなく,今後の研究結果により効果推定の確信性に影響が与えられる可能性があり,その推定が変わるかもしれない。したがって,推奨内容を選択肢として呈示し,患者と推奨した治療を行う(または行わない)かに関して相談することが勧められる

2C推奨による益と不利益の差は拮抗しており,患者もしくは社会的価値によって最善の対応が異なる可能性がある。また,推奨の方向に関する根拠のレベルは低く,今後の研究により効果推定の確信性に影響が与えられる可能性が高く,その推定が変わる可能性が多分に存在する。したがって,推奨内容を選択肢として呈示し,患者と推奨した治療を行う(または行わない)かに関して相談することが勧められる

2D推奨による益と不利益の差は拮抗しており,患者もしくは社会的価値によって最善の対応が異なる可能性がある。さらに,推奨の方向に関する根拠は非常に限られるもしくは臨床経験に基づくのみであり,今後の研究結果により推定が大きく変わる可能性がある。したがって,推奨内容を選択肢として呈示し,患者と推奨した治療を行う(または行わない)かに関して相談することが勧められる

を「recommend;推奨する」,弱い推奨を「suggest;提案する」と表現した。また,推奨の方向性を決定するためのエビデンスが不足し委員会内でも結論が出せない場合には,検討課題を示すとともに「結論できない」と表現した。推奨の強さとエビデンスレベルから,表4 に示すような組み合わせの推奨文がある。それぞれの推奨文の臨床的解釈を,本ガイドラインでは『Minds 診療ガイドライン作成の手引き2014』を参考とし,表5 のようにまとめた。

(久永貴之)

【参考文献】
 1)
 森實敏夫,吉田雅博,小島原典子 編,福井次矢,山口直人 監.Minds 診療ガイドライン作成

の手引き2014,東京,医学書院,2014

I章はじめに

悪 心消化管の内容物を口から吐出したいという切迫した不快な感覚。nausea〔注〕Nausea の日本語訳として,「嘔気」または「悪心」

が用いられている。2011 年版では,慣習的に緩和ケア領域で用いられていた「嘔気」を用いたが,日本医学会医学用語辞典,医学中央雑誌の医学用語シソーラスおよび日本癌治療学会の『制吐薬適正使用ガイドライン』と統一し,「悪心」を採択した。

嘔 吐消化管の内容物が口から強制的に排出されること。vomiting

悪性腹水腹膜播種や腫瘍の浸潤など,がん,悪性腫瘍が原因となって腹腔内に液体が貯留した状態。malignant ascites

便 秘腸管内容物の通過が遅延・停滞し,排便に困難を伴う状態。constipation〔注〕本ガイドラインでは,日本緩和医療学会「緩和医

療ガイドライン作成委員会がん疼痛薬物療法ガイドライン改訂WPG」の定義を引用した。食欲不振

食欲が減弱あるいは食物に対する興味,欲望が喪失している状態。anorexia

看護ケア健康の保持増進,回復に関するケアを意味する。nursing care〔注〕本ガイドラインでは,非薬物療法のうち看護師が

関わる可能性がある介入を看護ケアとした。

食事指導がん患者に対する,食事,栄養に関する教育,サポート(人工的な栄養補給を含む)に関する介入を食事指導とした。〔注〕本ガイドラインでの定義。

緩和手術原疾患の治癒を目的とせず,症状を軽減する目的で行われる手術。palliative surgery

内視鏡治療内視鏡を用いて行う治療。endoscopic surgery〔注〕本ガイドラインでは,胸腔鏡(thoracoscope),腹

腔鏡(laparoscope)を用いる治療は内視鏡治療から除外した。

用語の定義と概念4

■はじめに

この項では,本ガイドラインの治療,ケアを考えるうえで,整理しておくべき用語の定義について本文から抜粋してまとめた。ここに挙げた用語(日本語訳)や定義は,今後,日本緩和医療学会のみならず関連団体を含めて,用語の統一を行っていく過程で変更される可能性がある。

ドレナージ病的に貯留した液体や分泌物を取り除くこと。drainage

制吐薬悪心・嘔吐を予防,軽減するための薬剤。antiemetics

消化管閉塞(腸閉塞)器質的な異常により,口腔から肛門に至る消化管の正常な流れが妨げられること。イレウス(ileus)のうち,機械性イレウス,単純性イレウス(閉塞性イレウス)とほぼ同義。intestinal obstructions〔注〕日本医学会医学用語辞典では腸閉塞が用いられて

いるが,緩和ケア領域では消化管閉塞が頻用されている。

悪性消化管閉塞悪性腫瘍が原因で発生する消化管閉塞のこと。malignant bowel obstructions(MBO)上部消化管

食道,胃,十二指腸が含まれる消化管。upper gastrointestinal tract

下部消化管十二指腸より肛門側の小腸と大腸が含まれる消化管。lower gastrointestinal tract

オピオイド麻薬性鎮痛薬やその関連合成鎮痛薬などのアルカロイドおよびモルヒネ様活性を有する内因性または合成ペプチド類の総称。opioid〔注〕本ガイドラインでは,日本緩和医療学会「緩和医

療ガイドライン作成委員会がん疼痛薬物療法ガイドライン改訂WPG」の定義を引用した。

(新城拓也,久永貴之)

1 悪心・嘔吐の病態生理

2 悪心・嘔吐の原因

3 悪心・嘔吐の評価

4 身体所見と検査

5 悪性腹水

6 便 秘

7 食欲不振

8 薬剤の解説

II章 背景知識

嘔吐は何らかの原因により嘔吐中枢が刺激されると迷走神経,交感神経,体性運動神経を介して起こる。幽門が閉ざされ,食道括約筋がゆるみ,胃に逆流運動が起こり,それとともに横隔膜や腹筋が収縮して胃を圧迫し,胃の内容物が排出される。

悪心・嘔吐の病態生理1

図1 悪心・嘔吐の神経伝達

頭蓋内圧亢進(脳腫瘍,脳浮腫)中枢神経系の異常(髄膜炎)心理的な原因(不安,恐怖)

悪心・嘔吐

中 枢大脳皮質前庭器

CTZ VC

肝

消化管

頭頸部咽 頭心 臓腹 膜骨盤臓器

自律神経系薬物前庭系の異常機械的刺激化学的刺激

血液を介した入力薬物誘発物質(細菌毒素,腫瘍からの誘発物質)代謝

運動の異常運動の低下運動の亢進薬物

化学的刺激

自律神経系

D2 D2

H1

NK1 NK1

H1 Achm

Achm 5HT2,3 5HT3

5HT3

末 梢

H1:ヒスタミン受容体,Achm:ムスカリン受容体,5HT2,3:セロトニン受容体,D2:ドパミン受容体, NK1:ニューロキニン受容体,VC:嘔吐中枢,CTZ:化学受容器引金帯

唾液分泌亢進,冷汗,顔面蒼白,めまい,徐脈,頻脈,血圧低下などの自律神経症状を伴うことがある。悪心は同様な刺激により起こり,嘔吐運動に至らないものと考えられるが,悪心を伴わない嘔吐もあり不明な点も多い。嘔吐中枢は局在性のはっきりしたものではなく,一連の嘔吐運動を引き起こすネットワークであると考えられており,入力された刺激は孤束核,迷走神経背側核,疑核,唾液核などを介し嘔吐運動を起こし,また上位中枢へ伝えられ悪心として認識される。この部位は血液脳関門に覆われているので,直接催吐性の物質には反応しないが,神経を介した入力を受ける。神経伝達に関与する受容体としてはドパミンD2受容体,ムスカリン(Achm)受容体,ヒスタミンH1受容体,セロトニン5HT2,3受容体,ニューロキニンNK1受容体などがある(図1)。いわゆる嘔吐中枢への入力には4 つの経路があると考えられている。

精神的あるいは感情的な要因によっても嘔吐は起こる。化学療法における予期性嘔吐はよく知られているが,どのような経路で嘔吐中枢に至るのかは明らかにされていない。頭蓋内圧亢進や腫瘍,血管病変などが直接または間接的に嘔吐中枢を刺激する。脳圧が高くなくても脳室の拡大,伸展があると機械的受容体が刺激され,嘔吐中枢への入力となる。

最後野(area postrema)は第4 脳室底にあり,血管が豊富で血液脳関門がないので,血液や脳脊髄液中の代謝物,ホルモン,薬物,細菌の毒素など,さまざまな催吐性刺激を受けるため化学受容器引金帯(chemoreceptor trigger zone;CTZ)と呼ばれる。神経伝達物質ではドパミン,セロトニン,サブスタンスP などが,薬物ではモルヒネ,ジギタリスなどが刺激となることがよく知られている。一方,最後野へは神経性の入力もある。消化管からセロトニン5HT3受容体が関与する迷走神経による刺激や,前庭からの刺激がこの部を介して嘔吐中枢に伝えられる。

体の回転運動や前庭の病変により前庭が刺激されると,Achm 受容体やヒスタミンH1受容体の関与するコリン作動性ニューロン,ヒスタミン作動性ニューロンにより,直接または最後野を介して嘔吐中枢が刺激される。

咽頭,心臓,肝臓,消化管,腹膜,腹部・骨盤臓器の機械的受容体あるいは肝・消化管の化学受容体が刺激されると迷走神経,交感神経,舌咽神経を介し,嘔吐中枢が刺激される。消化管の伸展は嘔吐刺激となりうる。ドパミン刺激により消化管の運動は低下し,内容物が停滞することで,消化管の伸展を引き起し,機械的受容

1.大脳皮質からの入力

2.化学受容器引金帯からの入力

3.前庭器からの入力

4.末梢からの入力II章背景知識

体が刺激され,迷走神経,内臓神経を介して嘔吐刺激が伝えられる。ここにおいて,ドパミンD2受容体拮抗作用やセロトニン5HT4受容体刺激はアセチルコリンを放出させ,消化管運動が改善することで消化管の伸展は緩和され,嘔吐刺激は改善する。消化管閉塞があると,消化管運動により消化管は過伸展を引き起し,嘔吐刺激が惹起される。また消化液の分泌増加が加わると,消化管がさらに伸展し,嘔吐刺激は悪化すると考えられる。化学療法や放射線治療などで消化管の粘膜障害が起こると,セロトニンが腸管クロム親和性細胞より放出され,求心性の迷走神経を介して刺激が嘔吐中枢に伝えられる。

(池垣淳一,久永貴之)

【参考文献】1) Horn CC. Why is the neurobiology of nausea and vomiting so important? Appetite 2008; 50: 430—4 2) Carpenter DO, Briggs DB, Knox AP, Strominger N. Excitation of area postrema neurons by transmitters, peptides, and cyclic nucleotides. J Neurophysiol 1988; 59: 358—69 3) Miller AD, Leslie RA. The area postrema and vomiting. Front Neuroendocrinol 1994; 15: 301—

20 4) Morrow GR, Arseneau JC, Asbury RF, et al. Anticipatory nausea and vomiting with chemo-

therapy. N Engl J Med 1982; 306: 431—2 5) Takeda N, Morita M, Horii A, et al. Neural mechanisms of motion sickness. J Med Invest 2001; 48: 44—59 6) Carpenter DO. Neural mechanisms of emesis. Can J Physiol Pharmacol 1990; 68: 230—6 7) Abrahamsson H. Severe gastroparesis: new treatment alternatives. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007; 21: 645—55 8) Cubeddu LX. Serotonin mechanisms in chemotherapy—induced emesis in cancer patients.

Oncology 1996; 53(Suppl 1): 18—25

悪心・嘔吐は,がん患者には一般的な症状で,その頻度は40~70%と報告されている。

悪心・嘔吐の症状緩和は,その原因を同定し,対応した治療薬物の選択をすることが複数の臨床研究で検証されている。がん患者に発症しえる,悪心・嘔吐の主要な原因の分類を表1 に要約した。原因は必ずしも1 つではなく,複数が同時に存在することも多い。

悪心・嘔吐の原因2 1.頻 度

2.がん患者における悪心・嘔吐の原因II章背景知識

表1 がん患者における悪心・嘔吐の原因

原 因

化学的薬 物オピオイド,ジゴキシン,抗けいれん薬,抗菌薬,抗真菌薬,抗うつ薬(SSRI,三環系抗うつ薬),化学療法

悪心・嘔吐の誘発物質感染(エンドトキシン),腫瘍からの誘発物質代謝異常(電解質異常)腎不全,肝不全,高カルシウム血症,低ナトリウム血症,ケトアシドーシス

消化器系消化管運動の異常腹水,肝腫大,腫瘍による圧迫,腹部膨満,がん性腹膜炎,肝皮膜の伸展,尿閉,後腹膜腫瘍,放射線治療,早期満腹感

消化管運動の低下便秘,消化管閉塞消化管運動の亢進下痢,消化管閉塞薬物による消化管への影響消化管を刺激する薬物(アスピリン,NSAIDs),抗菌薬,アルコール,鉄剤,去痰薬内臓刺激腹部・骨盤臓器の機械的受容体刺激,肝・消化管の化学受容体刺激

中枢神経(前庭系を含む),心理的頭蓋内圧亢進脳腫瘍,脳浮腫

中枢神経系の異常細菌性髄膜炎,がん性髄膜炎,放射線治療,脳幹の疾患心理的な原因不安,恐怖薬物による前庭系への影響オピオイド,アスピリン前庭系の異常頭位変換による誘発(メニエール症候群,前庭炎),頭蓋底への骨転移,聴神経腫瘍

その他原因不明

また,治療に関連した悪心・嘔吐のうち,化学療法,放射線治療が原因のときには,既存のガイドラインを参照のこと。

(新城拓也)

【参考文献】1) Glare P, Pereira G, Kristjanson LJ, et al. Systematic review of the efficacy of antiemetics in the treatment of nausea in patients with far—advanced cancer. Support Care Cancer 2004; 12: 432—40 2) Lichter I. Results of antiemetic management in terminal illness. J Palliat Care 1993; 9: 19—21 3) Bentley A, Boyd K. Use of clinical pictures in the management of nausea and vomiting: a prospective audit. Palliat Med 2001; 15: 247—53 4) Stephenson J, Davies A. An assessment of aetiology—based guidelines for the management of nausea and vomiting in patients with advanced cancer. Support Care Cancer 2006; 14: 348— 53 5) Wood GJ, Shega JW, Lynch B, Von Roenn JH. Management of intractable nausea and vomiting in patients at the end of life: "I was feeling nauseous all of the time... nothing was working". JAMA 2007; 298: 1196—207 6) Hesketh PJ, Bohlke K, Lyman GH, et al; American Society of Clinical Oncology. Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Focused Guideline Update. J Clin Oncol 2016; 34: 381—6 7) National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Antiemesis(version 2. 2017). J Natl Compr Canc Netw 2017; 15: 883—93 https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/antiemesis.pdf 8) 国際がんサポーティブケア学会.MASCC/ESMO 制吐療法ガイドライン2016 http://www.mascc.org/assets/Guidelines—Tools/mascc_antiemetic_guidelines_2016_japanese_v1.2.pdf 9) Roila F, Molassiotis A, Herrstedt J, et al; MASCC/ESMO Consensus Conference Copenhagen 2015. 2016 MASCC and ESMO guideline update for the prevention of chemotherapy— and radiotherapy—induced nausea and vomiting and of nausea and vomiting in advanced cancer patients. Ann Oncol 2016; 27(suppl 5): v119—33 10) 日本癌治療学会 編.制吐薬適正使用ガイドライン,第2 版,東京,金原出版,2015 11) Walsh D, Davis M, Ripamonti C, et al; 2016 Updated MASCC/ESMO consensus recommenda-

tions: Management of nausea and vomiting in advanced cancer. Support Care Cancer 2017; 25: 333—40

現時点では,積極的抗がん治療の有害事象評価として臨床腫瘍学/支持療法の領域で開発された悪心・嘔吐の標準的な評価尺度はあるが,終末期がん患者での標準的な評価尺度はない。よって,終末期において悪心・嘔吐を評価するためには,現在までに報告されている臨床研究で用いられている尺度を用途に応じて使い分けるのが現実的である。

悪心と嘔吐は別の症状として,各々を評価する。悪心は主観的な感覚であり,他覚的な評価よりも主観的な評価を優先する。一方,嘔吐はある程度他覚的な定量が可能な症状であるため,嘔吐により患者が感じる苦痛の程度と嘔吐の回数や嘔吐の量の他覚的な評価が可能である。

現在までの臨床研究で悪心・嘔吐を単独で評価する尺度には,量的な評価尺度として,Visual Analogue Scale(VAS),Numerical Rating Scale(NRS),カテゴリースケールがある。また,悪心・嘔吐以外の症状も同時に測定する包括的評価尺度として,本邦で使用可能なものは,M. D. Anderson Symptom Inventory 日本語版(MDASI—J),悪心・嘔吐を含むquality of life(QOL)評価の質問票としてEuropean Organization for Research and Treatment of Cancer(EORTC)QLQ—C30 日本語版,Functional Assessment of Cancer Therapy—general scale(FACT—G)日本語版がある。悪心・嘔吐にも使用可能な代理評価尺度としてSupport Team Assessment Schedule 日本語版(STAS—J)がある。

単項目の評価尺度1 )Visual Analogue Scale(VAS)(図1)痛みなど,他の主観的な症状に対する尺度として使用されている。「左端:全く吐き気(嘔吐)がない」から「右端:予測されるなかで最も吐き気(嘔吐)が強い」を両端とする100 mm の水平な直線上に患者自身の悪心のレベルに印を付けてもらい,0 mm からの長さを測定する。化学療法による悪心に対していくつかの臨床研究で用いられており,妥当性が検証され,カテゴリースケールと良好な一致がみられる。また,言語による影響が少ないと考えられるため,世界各国で共通した尺度として用いる場合にはよい。比較的簡便ではあるが,終末期がん患者においては,筆記することが不可能,認知機能障害のために使用できない患者もいるため,実施前に患者の状態の評価と,スケールの記録方法の十分な説明が必要である。

悪心・嘔吐の評価3

1.悪心と嘔吐

2.悪心・嘔吐の尺度

1 II章背景知識

2 )Numerical Rating Scale(NRS)(図1)「0:吐き気(嘔吐)がない」から「10:最悪な吐き気(嘔吐)」の11 段階で,患者自身の悪心(嘔吐)のレベルの数字に印を付けてもらう。悪心・嘔吐についての信頼性・妥当性は検証されていないが,がん患者での介入研究にはよく用いられている。痛みのNRS はVAS に比較して,患者が使用しやすいことがわかっており,悪心(嘔吐)を日常的あるいは臨床研究を目的として評価するには有用である。

3 )カテゴリースケール(表1) 3 段階から5 段階の悪心・嘔吐の程度を表す言葉を数字の順に並べ,最も当てはまる悪心・嘔吐の程度を表している番号を選ぶ順序尺度である。悪心の強度を評価するものと,悪心・嘔吐の頻度を評価するものがある。この尺度は,患者にとっては質問項目が少なく簡単であり,特に高齢者ではVAS に比較して使用しやすいため,日常的な使用には有用である。しかし,薬効などを経時的に観察するためにはVAS に比較して変化に対する感度が劣るため,臨床研究にはあまり向かない。化学療法に伴う悪心についての妥当性は検証されており,VASとの良好な一致がみられる。しかし,海外で実施された臨床研究で用いられたカテゴリースケールの日本語訳でのスケールの信頼性・妥当性の検証は,現時点では行われていない。

悪心・嘔吐を含む包括的評価尺度包括的評価尺度は悪心・嘔吐以外の症状も同時に測定するため,複数の症状のスクリーニングとしては有用である。しかし,臨床的な悪心・嘔吐の評価のためには,

図1 VAS とNRS

Numerical Rating Scale(NRS)

全く吐き気(嘔吐)がない予測されるなかで最も吐き気(嘔吐)が強い

Visual Analogue Scale(VAS)

0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10

表1 カテゴリースケールの例頻 度原 文日本語訳強 度原 文日本語訳

1 not at all 全くない 1 not at all 全くない

2 occasionally たまに 2 slight 少し

3 some of the time ときどき 3 moderate 中等度

4 most of the time ほとんど 4 severe 重度

5 all of the time いつも 5 overwhelming 非常に重度

〔Stephenson J, et al. Support Care Cancer 2006;14:348—53 より引用〕

より詳細な強度や頻度についての評価も必要になる。また,包括的評価尺度を用いる場合は,各々の尺度には時間枠(MDASI では24 時間以内,EORTC QLQ—C30では過去1 週間)があるため,どの時点での症状なのかに留意する必要がある。

1 )M. D. Anderson Symptom Inventory 日本語版(MDASI—J) MDASI はがんに関連した症状の重症度と日常生活への支障の程度を包括的に評価する尺度として開発されたもので,日本語版の妥当性・信頼性が確認されている。他にも海外ではいくつかの包括的評価尺度があるが,日本語版の妥当性・信頼性が検証されていない。MDASI—J は,24 時間以内の症状について0~10 の11 段階のNRS を用いて,最も症状が強かったときの程度で評価する。症状に関する13 項目と日常生活への支障に関する6 項目からなり,「吐き気」(項目3)と「嘔吐」(項目12)が別々の項目としてある。全項目を5 分以内で完了するとされているが,全身状態の悪い患者では完了するのが難しいことがある。

2 ) European Organization for Research and Treatment of Cancer

(EORTC)QLQ—C30 日本語版世界で最も頻用されているがん領域のQOL 質問票の一つであり,日本語版が開発されている。30 項目で構成され,過去1 週間の症状を「全くない」から「とても多い」の4 点リッカート尺度*で評価する。悪心(項目14)「吐き気がありましたか」と嘔吐(項目15)「吐きましたか」の項目が含まれるが,悪心・嘔吐の再検査法での信頼性(test—retest reliability)は低いことがわかっている。緩和ケアを受けている患者用に質問項目を15 項目に減じたEORTC QLQ—C15—PAL も開発されており,悪心(項目9)のみが含まれている。

3 ) Functional Assessment of Cancer Therapy—general scale(FACT—G)

日本語版EORTC QLQ とともに,欧米を中心とした臨床試験で頻用されており,日本語版がある。28 項目で構成され,過去7 日間の症状を「全くない」から「とても多い」の5 点リッカート尺度で評価する。悪心の項目があるが,嘔吐の項目はない。

悪心・嘔吐にも使用可能な代理評価尺度1 )Support Team Assessment Schedule 日本語版(STAS—J) STAS は英国で開発されたホスピス・緩和ケアにおける評価尺度である。医師,看護師などによる「代理評価」であり,患者に負担を与えないという利点がある。緩和ケアの領域では,患者の状態によっては主観的な評価が難しいこともあるため,その場合は代理評価が適切なこともある。各項目は0~4 の5 段階からなり,各段階につけられた説明文を見て,最も近いものを選ぶ。0 が症状が最も軽いことを, 4 が症状が最も重いことを意味する説明文となっている。すなわち,STAS はカテゴリースケールの一つである。日本語版は信頼性・妥当性の検証が行われている。2 項目目(item 2:症状が患者に及ぼす影響)を用いて,悪心・嘔吐を評価することが可能である。また,「悪心」「嘔吐」を含む20 の症状を評価するSATS—J 症状版が本邦独自に開発されており,各症状の評価者間(医師と看護師)信頼度は悪心, *:リッカート(Likert)尺度順序カテゴリカル尺度で,1段階ごとにスコアが上がる。例えば,EORTC QLQ—30 の項目は,「全くない」「少しある」「多い」「非常に多い」という4 段階の分類カテゴリーをもつが,これらを順にスコア化する形式をリッカート尺度と呼ぶ。各段階の差が等しいという根拠(等間隔性)はないが,対象の平均を測定するような場合には,意味ある有益な要約を提供するといわれている。

3 II章背景知識

図2 悪心・嘔吐の評価シートの例

記入日悪心・嘔吐の評価シート

悪心(吐き気)

○嘔 吐○使用薬剤(悪心・嘔吐の原因となりえるもの)

○治療の反応

/錐体外路症状(EPS)

○副作用

●定期薬剤

●頓服薬使用

・回数(    )回/日・性状  1. 食物残渣  4. 便汁・便臭

○腹部膨満

○腸蠕動

○排 便

○増悪因子○軽快因子

嘔吐  (    )回/日

症 状

*:評価不能

どちらか使用しやすいほうを用いる

0:なし1:時折,断続的。患者は今以上の治療を必要としない2:中等度。時に悪い日もあり,日常生活動作に支障を来すことがある4:重度,持続的。ひどい症状が持続的にある

3:重度,しばしば。しばしばひどい症状があり,日常生活動作や集中力に著しく支障を来す

0 全く なかったこれ以上

考えられないほどひどかった

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

記入者 (          )年月日

氏名ID

2 血液混じり 5. その他

1 なし  あり

1 なし     あり

1 体動

2 食事

3 におい

4 薬物

5 口腔内汚染

6 その他

(       ) 1 安静

2 体位

3 薬物

4 口腔ケア

5 その他

(       )

2 腹水 3.  空気・ガス

1 良好    2.  低下    3.  亢進

3 黄緑色(      )

2 硬い

3 普通

4 やわらかい1 NSAIDs 2. オピオイド

3 抗うつ薬4. ジギタリス

1 なし

1 なし

(   )回/日

1. なし2. あり(不快ではない) 3. あり(不快) 1. なし     2.あり

1 なし     2.あり

○効果1. 完全によくなった ◎ 2. だいたいよくなった ○ 3. 少しよくなった  △ 4. わからない5. 悪くなった    × ○副作用・眠気 1. なし2. あり(不快ではない) 3. あり(不快)

・眠気

・パーキンソニズム

・口内乾燥

あり2.(          )

あり2.(           )

嘔吐ともに良好である。表2 に悪心・嘔吐のさまざまな評価尺度を目的により分類した。図2 は悪心・嘔吐の評価項目と,治療の反応を包括的に評価できるシートである。初診時や治療経過とともに使用することで,悪心・嘔吐の評価をもれなく行うことができる。

(松尾直樹)

【参考文献】1) Okuyama T, Wang XS, Akechi T, et al. Validation study of the Japanese version of the brief fatigue inventory. J Pain Symptom Manage 2003; 25: 106—17 2) Kobayashi K, Takeda F, Teramukai S, et al. A cross—validation of the European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ—C30(EORTC QLQ—C30)for Japanese with lung cancer. Eur J Cancer 1998; 34: 810—5 3) Fumimoto H, Kobayashi K, Chang CH, et al. Cross—cultural validation of an international questionnaire, the General Measure of the Functional Assessment of Cancer Therapy scale (FACT—G), for Japanese. Qual Life Res 2001; 10: 701—9 4) Miyashita M, Matoba K, Sasahara T, et al. Reliability and validity of the Japanese version of the Support Team Assessment Schedule(STAS—J). Palliat Support Care 2004; 2: 379—85 5) Del Favero A, Roila F, Basurto C, et al. Assessment of nausea. Eur J Clin Pharmacol 1990; 38: 115—20 6) Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet 1974; 2: 1127—31 7) Price DD, McGrath PA, Rafii A, et al. The validation of visual analogue scales as ratio scale measures for chronic and experimental pain. Pain 1983; 17: 45—56 8) Eisenchlas J, Garrigue N, Junin M, et al. Low—dose levomepromazine in refractory emesis in advanced cancer patients: an open—label study. Palliat Med 2005; 19: 71—5 9) Jensen MP, Karoly P, Braver S. The measurement of clinical pain intensity: a comparison of six methods. Pain 1986; 27: 117—26 10) Lewis FM, Firsich SC, Parcell S. Clinical tool development for adult chemotherapy patients: process and content. Cancer Nurs 1979; 2: 99—108 11) Franklin HR, Simonetti GP, Dubbelman AC, et al. Toxicity grading systems. A comparison between the WHO scoring system and the Common Toxicity Criteria when used for nausea and vomiting. Ann Oncol 1994; 5: 113—7 12) Böjeson S, Hursti TJ, Peterson C, et al. Similarities and differences in assessing nausea on a verbal category scale and a visual analogue scale. Cancer Nurs 1997; 20: 260—6 13) Del Favero A, Roila F, Basurto C, et al. Assessment of nausea. Eur J Clin Pharmacol 1990; 38: 115—20 14) Melzack R. Measurement of nausea. J Pain Symptom Manage 1989; 4: 157—60 15) Stephenson J, Davies A. An assessment of aetiology—based guidelines for the management of nausea and vomiting in patients with advanced cancer. Support Care Cancer 2006; 14: 348— 53 16) Cleeland CS, Mendoza TR, Wang XS, et al. Assessing symptom distress in cancer patients: the M. D. Anderson Symptom Inventory. Cancer 2000; 89: 1634—46 17) Cella DF, Tulsky DS, Gray G, et al. The Functional Assessment of Cancer Therapy scale: development and validation of the general measure. J Clin Oncol 1993; 11: 570—9 18) Higginson IJ, McCarthy M. Validity of the support team assessment schedule: do staffsʼ ratings reflect those made by patients or their families? Palliat Med 1993; 7: 219—28 19) Saxby C, Ackroyd R, Callin S, et al. How should we measure emesis in palliative care? Palliat II章背景知識

表2 目的による評価尺度の推奨

日常的な評価臨床研究のための評価

単項目の評価尺度カテゴリースケール,NRS,STAS VAS,NRS包括的評価尺度EORTC QLQ—C30 MDASI,EORTC QLQ—C30,FACT—G

Med 2007; 21: 369—83 20) Edmonds PM, Stuttaford JM, Penny J, et al. Do hospital palliative care teams improve symptom control? Use of a modified STAS as an evaluation tool. Palliat Med 1998; 12: 345—51 21) Miyashita M, Yasuda M, Baba R, et al. Inter—rater reliability of proxy simple symptom assess-

ment scale between physician and nurse: a hospital—based palliative care team setting. Eur J Cancer Care 2010; 19: 124—30

悪心・嘔吐をはじめとする腹部症状をもつがん患者に対して,どのような病歴聴取,身体所見,検査が原因の診断に必要で,有効であるかを述べる。

現病歴悪心・嘔吐が,いつから,どのようなときに発現するのか(表1),軽快因子,増悪因子,症状の程度(評価尺度を用いるとよい),食事との関係などを問診する。原発部位と転移部位を,過去の治療歴,検査所見,画像所見から確認することで,腹部症状の原因を類推することができる。また,過去にがんに対する手術歴がある場合には,その手術所見と,転移部位を確認する。所見は術者とともに検討するとよい。投与中の薬剤を,市販薬を含めて確認する。腹部症状を増悪させる可能性がある薬剤を検討する。今までの化学療法,放射線治療の実施を確認し,腹部症状と治療との関連を検討する。合併する症状として,食欲不振,痛み(腹痛),めまい,不安,不眠を確認する。また腹部症状として,悪心・嘔吐,便秘,腹部膨満をそれぞれ再確認する。

既往歴消化性潰瘍,逆流性食道炎の既往を確認することで,がんと関連しない腹部症状の可能性を検討する。糖尿病,アルコール依存症,慢性腎不全,自己免疫疾患,アミロイドーシス,パーキンソン病は,自律神経異常を合併することで消化管運動低下を来す。消化管運動低下は悪心・嘔吐の原因となることがある。これまでの排便パターンと便秘に対する治療の有無を確認することで,便秘を治療の対象とするかどうかの参考となる。既往の外科治療,特に腹部手術歴の既往を確認することで,良性の消化管閉塞の危険性,すなわち腸管癒着による腹部症状の可能性を検討する。

視 診腹部膨満の有無を確認する。

聴 診腹部の蠕動音を聴取し,減弱,亢進,消失を確認する。聴診は同一部位で数分以上連続して聴取する。

身体所見と検査4

1.問 診1

2

2.身体所見1 II章背景知識

打診・触診腹部全体の圧痛を確認する。圧痛がある場合には,腹膜炎の可能性を検討する。肝腫大の有無を確認し,悪心・嘔吐の原因として上部消化管の肝による圧迫を検討する。腹部膨満がある場合,波動の有無から腹水の存在を推測する。腹部膨満の原因として,腹水,便秘,がん性腹膜炎を鑑別する目的に,画像検査を行う。腹部の触診で,下腹部に便を触れるかを確認する。大腸内に停滞する便を触知す

3

表1 がん患者における悪心・嘔吐の病歴,身体所見とその病因

病歴,身体所見悪心・嘔吐の予測しうる病因

パターン大量,高頻度,嘔吐後に悪心が軽減消化管閉塞少量上部消化管疾患関連症状体動,頭位変換で増悪前庭系朝に増悪,認知機能の変化中枢神経,頭蓋内占拠病変頻尿,口内乾燥高血糖,高カルシウム血症精神状態の変化尿毒症,低ナトリウム血症,頭蓋内圧亢進,転移性脳腫瘍,肝不全項部硬直髄膜炎(感染,がん性)失神,早期満腹感自律神経異常腹部蠕動音の低下,腹部膨満,硬便,しぶり腹便秘便秘,疝痛消化管閉塞腹部膨満感,早期満腹感上部消化管疾患,肝腫瘍による上部消化管の圧迫,がんによる十二指腸狭窄などによる胃内容物の排出障害胸焼け,臥床で症状が増悪,口腔内で酸っぱい

ような味,慢性咳嗽逆流性食道炎右季肋部痛胆囊,肝疾患心窩部痛,背部痛膵炎発熱,下痢胃腸炎心配,不安感情的な原因視覚・嗅覚刺激によって悪化する持続的な悪心化学的原因参考となる身体所見起立性の血圧,脈拍の変動。Valsalva 手技で心

拍数が変化しない自律神経異常乳頭浮腫,神経徴候中枢神経,頭蓋内圧亢進口腔カンジタ,ヘルペス口腔咽頭,食道の炎症腹部膨満,腸音異常消化管閉塞,便秘,腹水,がん性腹膜炎腹部聴診で,水のはねるような音幽門狭窄,閉塞腹部腫瘤,腹水消化管運動低下,消化管閉塞著明な脾腫大脾臓による消化管圧迫直腸診で,便塊を触れる便秘

ることがある。必要に応じて直腸診を行い,腫瘤の有無,残留便の有無を確認する。

血液検査悪心・嘔吐の原因として推測される異常と関連した検査を以下に述べる。・電解質(特にナトリウム,カルシウム)・血糖値・腎機能(尿素窒素,クレアチニン)・肝機能(特に肝酵素,胆道系酵素,アンモニア)・炎症反応・ ジゴキシン,テオフィリン,抗けいれん薬を投与中の場合には,その血中濃度を

確認する。・便検査:便潜血,便培養(他消化器疾患の鑑別を目的)

画像検査画像検査については,診断的所見より,腹部症状の原因を検討するうえで重要と思われる所見について述べる。ただし,消化管内視鏡やCT をはじめとする画像検査で消化管の異常が指摘できなくても,がん患者には悪心・嘔吐は起こりえることに留意されたい。

1 )腹部単純X 線便秘を伴う患者の大腸内の糞便の量と分布を確認できる。消化管閉塞(イレウス),腸管のガスの貯留,鏡面像(air—fluid level,ニボー)の形成を確認できる。腸管内にガスがない場合には,単純X 線のみでは,消化管閉塞は診断できない。このような症例には,超音波検査を診断的に用い,さらにCT 検査を行うことで,閉塞部位を含めた質の高い所見を得ることが可能である。

2 )腹部超音波消化管閉塞では,腸管内の液貯留により超音波で小腸の拡張が確認できる(pseudo—kidney sign,keyboard sign)。腸管内にガスが貯留した場合には,超音波では画像が得られない。腹部膨満を伴う患者は,腹水の有無を確認する。腹水穿刺を行うときには,超音波検査を事前に行うことが望ましい。腹水以外の腹部膨満を除外するとともに,穿刺部位の検討,腹膜に癒着した腸管の確認,巨大な腫瘤の内容物との鑑別も可能となる。肝腫大や胆囊,胆管の異常を確認する。腹部膨満を伴う患者に腹水や肝腫大を超音波で認めないときは,便秘,がん性腹膜炎を検討する。これらの鑑別にはCT が有用である。

3 )CT頭部:頭蓋内病変の有無を確認する。頭蓋内占拠病変,脳浮腫,頭蓋内圧亢進,頭

3.検査所見1

2 II章背景知識

蓋骨転移の有無を確認する。頭蓋内病変の精密検査やがん性髄膜炎の診断には,造影剤を用いたMRI 検査がより有用である。腹部:消化管閉塞の診断には有用で,閉塞部位も診断できることが多い。主な所見としては腸管拡張,腸管内容物貯留,腸壁浮腫,がん性腹膜炎を確認する。腹部膨満の原因について,診断が可能となる。治療を決定していくうえで重要な鑑別となる。

4 )消化管造影小腸造影で消化管閉塞の閉塞部位を診断できる。イレウス管を留置し施行する小腸造影は,ヘルニア,癒着など,治療しえる良性の消化管閉塞の場合にはより有用な検査となる。悪性腫瘍に伴う消化管閉塞の場合,その原因の多くはがん性腹膜炎で,閉塞部位が複数であることが多い。したがって,小腸造影検査の苦痛とイレウス管による治癒が困難であることを考慮すると,閉塞部位の同定はCT など他の画像検査で行うことが望ましい。

5 )消化管内視鏡上部消化管内視鏡では,食道,胃,十二指腸の観察が可能で,胃,十二指腸潰瘍をはじめとしたがん以外の疾患の鑑別も可能である。がんによる上部消化管の閉塞も診断可能で,消化管ステント留置など内視鏡処置を前提とした詳細な診断も可能である。下部消化管内視鏡では,大腸と回腸の一部が観察可能である。また,大腸がんの診断が可能である。外科治療や,消化管ステント留置など内視鏡処置を前提とした詳細な診断も可能である。内視鏡検査は,その前処置も含めると苦痛を伴う処置である。全身状態の悪化した患者では,内視鏡検査の適応は慎重に判断し行うことが望ましい。特に,がん性腹膜炎が合併している患者では,下部消化管内視鏡検査は挿入がしばしば困難で,検査に伴う苦痛が強い可能性がある。

(新城拓也)

【参考文献】1) Wood GJ, Shega JW, Lynch B, Von Roenn JH. Management of intractable nausea and vomiting in patients at the end of life: "I was feeling nauseous all of the time... nothing was working". JAMA 2007; 298: 1196—207 2) Glare P, Miller J, Nikolova T, Tickoo R. Treating nausea and vomiting in palliative care: a review. Clin Interv Aging 2011; 6: 243—59 3) Walsh D, Davis M, Ripamonti C, et al. 2016 Updated MASCC/ESMO consensus recommenda-

tions: Management of nausea and vomiting in advanced cancer. Support Care Cancer 2017; 25: 333—40

悪性腹水(malignant ascites)に関して,これまでに合意が得られた定義はないが,一般的に「悪性腫瘍の影響によって生じた腹腔内の異常な液体貯留」と考えられている。

全腹水患者の10%程度が悪性腹水と報告されている。悪性腹水の原因となるがん種としては,卵巣がんが多く,大腸がん,胃がん,膵臓がん,子宮体がん,乳がん,原発不明がんなどでもしばしば悪性腹水を合併する。悪性腹水を合併した場合,平均予後は4カ月未満といわれているが,卵巣がんやリンパ腫が原因である場合には,化学療法が効果的な可能性があり,より長い予後となる場合がある。

悪性腹水に関連する病態生理的機序として,腫瘍細胞から産生される増殖因子〔血管内皮増殖因子(vascular endothelial growth factor;VEGF)など〕による腹膜血管新生や透過性亢進,肝転移や合併する肝硬変による門脈圧亢進,腫瘍によるリンパ管閉塞が挙げられている。腹膜血管新生や透過性亢進による腹水では滲出性腹水が,門脈圧亢進の場合は漏出性腹水が,リンパ管閉塞による腹水では乳び腹水がそれぞれ認められる。Runyon らによると,原因病態の頻度は,腹膜播種(53%),多発肝転移(13%),腹膜播種+多発肝転移(13%),乳び腹水(6.7%)と報告されている。

悪性腹水の存在診断は,一般に病歴(腹囲増加,腹部膨満感,早期満腹感など)と身体所見(濁音界の移動・波動など)によって可能であるが,1,000~1,500 mL 程度腹水貯留がなければ,身体所見での検出は困難である。一方,腹部超音波やCTでは100 mL 程度の液体貯留も検出可能である。腹水貯留を認めた場合,診断的腹腔穿刺が原因の診断に有用である。その際,腹水細胞診,細胞数(分画を含む),腹水中のアルブミン値,総蛋白値を検査する。感染症が疑われる場合は,腹水のグラム染色および培養(血液培養ボトルに採取)も行う。腹水細胞診は腹膜播種による悪性腹水の診断に対する感度は約97%であるが,他の病態による悪性腹水の診断には有用ではない。血清腹水アルブミン勾配(serum—ascites albumin gradient;SAAG)*は門脈圧亢進に伴う腹水か否かを診断

悪性腹水5 1.定 義

2.疫 学

3.原因・分類

4.評 価

*:SAAG(serum—ascites albumin gradient) SAAG(g/dL) =血中アルブミン濃度(g/dL) -腹水アルブミン濃度(g/dL) II章背景知識

するのに有用であり,SAAG≧1.1 g/dL では門脈圧亢進が存在を示唆し,一方SAAG<1.1 g/dL では否定的である(診断精度97%)。

本ガイドラインの推奨のなかで記載された,利尿薬,腹腔穿刺,腹腔静脈シャント,腹水濾過濃縮再静注法(cell—free and concentrated ascites reinfusion therapy; CART)以外に下記の項目がある。抗悪性腫瘍薬,ステロイド(トリアムシノロン),放射線同位元素,インターフェロンα,TNFαなどの腹腔内への投与が有効であったという報告がある。また,腫瘍細胞から産生される成長因子などの影響を制御する目的として,さまざまな免疫製剤(インターフェロンα,TNFαなど)や抗VEGF 抗体,メタロプロテアーゼ阻害薬,オクトレオチドなどの全身投与が試みられている。現時点では,動物実験や少数のケースシリーズの報告のみであり,今後さらなる研究結果の蓄積が必要である。

(山口 崇,久永貴之)

【参考文献】1) Becker G, Galandi D, Blum HE. Malignant ascites: systematic review and guideline for treatment. Eur J Cancer 2006; 42: 589—97 2) Runyon BA. Care of patients with ascites. N Engl J Med 1994; 330: 337—42 3) Keen J. Jaundice, ascites, and encephalopathy. Hanks G, Cherney NI, Christakis NA, et al eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th ed, New York, Oxford University Press, 2010, pp863—87 4) Thomas JR, von Gunten CF. Diagnosis and management of ascites. Berger AM, Shuster Jr JL, von Roenn JH eds. Principles and Practice of Palliative Care and Supportive Oncology, 3rd ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2007, pp185—91 5) Saif MW, Siddiqui IA, Sohail MA. Management of ascities due to gastrointestinal malignancy. Ann Saudi Med 2009; 29: 369—77 6) Runyon BA, Hoefs JC, Morgan TR. Ascitic fluid analysis in malignancy—related ascites. Hepatology 1988; 8: 1104—9 7) Runyon BA, Montano AA, Akriciandis EA, et al. The serum—ascites albumin gradient is superior to the exudates—transudate concept in the differential diagnosis of ascites. Ann Intern Med 1992; 117: 215—20 8) Mackey JR, Wood L, Nabholtz J, et al. A phaseII trial of triamcinolone hexacetanide for symp-

tomatic recurrent malignant ascites. J Pain Symptom Manage 2000; 19: 193—9

5.治 療

便秘に関する定義はいくつかあるが,日本内科学会は「3 日以上排便がない状態,または毎日排便があっても残便感がある状態」と定義している。また,積極的抗がん治療を受けていないがん患者に関するものとしては欧州ワーキンググループによる定義があり,便秘とは「少量の硬い便がまれにかつ困難感を伴って通過すること」とされている。一方,過敏性腸症候群の診断基準であるRome IV criteria のなかに,オピオイド誘発性便秘症(opioid—induced constipation;OIC)が新たな定義として加えられている。本ガイドラインでは,日本緩和医療学会「緩和医療ガイドライン委員会がん疼痛薬物療法ガイドライン改訂WPG」の定義と同じく,「腸管内容物の通過が遅延・停滞し,排便に困難を伴う状態」と定義する。しかし,明確にコンセンサスの得られた便秘の定義は存在しないため,ここでは便秘を主観的な症状の観点から述べる。

緩和ケアを受けているがん患者の便秘の頻度は32~87%とされているが,英国ホスピスに入院している終末期がん患者においては,約50%が便秘であったと報告されている。疾患ごとに検討した系統的レビューでは便秘の頻度は異なり,がん23~ 65%,後天性免疫不全症候群(AIDS)34~35%,心疾患38~42%,慢性閉塞性肺疾患(COPD)27~44%,腎疾患29~70%であった。

便秘は個人の生活様式や食習慣にも大きく関連するが,緩和ケアにおける便秘の原因としては主として,1がんによるもの,2薬剤性,3併存疾患の3 つに大別される(表1)。がん患者の場合には,これらの要因が複合的に便秘の原因となることが多いこと,および長期化する可能性が高いことに注意が必要である。

排便の習慣は患者個人によって異なるため,最近と現在の排便に関する十分な問診が重要である。最後の排便の時期,便の性状,回数,量,排便時の感覚(緊張,痛み,困難感),便中の血液や粘液の有無などを聴取する。さらに,腹痛,鼓腸,ガスの貯留,悪心,不快感,頭痛,口臭,下痢などの症状の有無も確認する。排便回数については,単に回数だけではなく,自然排便の回数(spontaneous bowel movement;SBM)*を評価することが,治療効果を確認する場合には必要とされる。

便 秘6 1.定 義

2.疫 学

3.原因・分類

4.評 価

*:SBM追加の下剤投与によらない排便。II章背景知識

便秘の主観的評価ツールとしては,通常の症状評価と同様のVisual Analogue Scale(VAS)以外に,Constipation Assessment Scale(CAS)があるが,日本語版を用いることも可能である。本評価尺度はモルヒネの副作用による便秘患者のケアを目的として開発された尺度であるが,日本語版CAS はモルヒネを投与していない健常者においても妥当性が確認されている。質問項目は,1お腹が張った感じ,ふくれた感じ,2排ガス量,3便の回数,4直腸に内容が充満している感じ,5排便時の肛門の痛み,6便の量,7便の排泄状態,8下痢または水様便などの8 項目について,各々3 段階にて評価を行う方法である。各項目は「大いに問題あり」「いくらか問題あり」「まったく問題なし」の2 点から0 点で得点化され,最高点は16点となる。便の性状や硬さは,腸管の通過時間を反映しているとされている。評価ツールとしてはBristol Stool Form Scale があり患者の自己評価が可能である。腹部の診察では便塊の有無,蠕動の状態,圧痛の有無などを,直腸診では便の有無の確認,狭窄や痔核の有無や肛門括約筋の緊張状態などを確認する。便秘の重症度や原因病態の診断のための客観的な評価方法としては,便通の頻度,腹部単純X線写真による消化管閉塞の有無や便塊の確認などがある。また,特殊な方法としてX 線不透過性マーカーなどを用いる消化管通過時間の測定,ラクツロース内服後の呼気中水素ガス測定法による小腸通過時間の測定がある。

便秘の原因は複数ありかつ長期化することから,継続的な評価が重要となる。便秘に対する治療の有無にかかわらず,排便パターンおよび排便に関する自覚症状が改善しているのか悪化しているのかを観察することは必要である。ある薬剤が便秘の原因と考えられるのであれば,他の薬剤へ変更することや投与経路を変更することで便秘が改善することもある。便秘の予防には,患者が生活習慣を積極的に変えていくようにするための患者教育が中心的役割を果たす。具体的には,1通常の排便がしやすいようなプライバシーと快適さの確保,2水分や繊維質の積極的な摂取,3身体活動を促すこと,4オピオイドなどの薬剤による便秘の予測と予防的な緩下薬の処方などが挙げられる。便秘に対する治療薬は,本ガイドラインの推奨のなかで記載された,浸透圧性下

5.治 療

表1 便秘の原因がんによるもの(直接の影響)消化管閉塞(腸管内の腫瘍,腹部・骨盤腫瘍からの外圧迫),脊髄損傷,高カルシウム血症がんによるもの(二次的な影響)経口摂取不良,低繊維食,脱水,虚弱,活動性の低下,混乱,抑うつ,排便環境の不整備薬剤性オピオイド,スコポラミン臭化水素酸塩,フェノチアジン系抗精神病薬,三環系抗うつ薬,抗パーキンソン薬,制酸薬(カルシウム,アルミニウム含有),利尿薬,抗けいれん薬,鉄剤,降圧薬,抗がん剤併存疾患糖尿病,甲状腺機能低下症,低カリウム血症,腸ヘルニア,憩室,直腸ヘルニア,裂肛,肛門狭窄,脱肛,痔瘻,腸炎〔Oxford Textbook of Palliative Medicine, 5th ed, Oxford University Press, 2015 より引用〕

剤,大腸刺激性下剤,ルビプロストン以外に末梢性オピオイド受容体拮抗薬(peripherally—acting μ—opioid receptor antagonist;PAMORA)注がある。本邦で使用可能なPAMORA としてはナルデメジンがあり,プラセボとの比較でSBM を統計学的に有意に増加させた。他の下剤との間での位置づけについては明確になっていないが,海外のガイドラインでは他の下剤で十分な効果が得られない場合の薬剤として位置づけられている。

(大坂 巌,久永貴之)

【参考文献】1) Larkin PJ, Sykes NP, Centeno C, et al. The management of constipation in palliative care: clinical practice recommendations. Palliat Med 2008; 22: 796—807 2) Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al. Bowel disorders. Gastroenterol 2016; 150: 1393—407 3) Sykes NP. Constipation and diarrhea. Cherny N, Fallon M, Kaasa S, et al eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine, 5th ed, New York, Oxford University Press, 2015, pp675—85 4) McMillan SC, Williams FA. Validity and reliability of the Constipation Assessment Scale. Cancer Nurs 1989; 12: 183—8 5) OʼDonnell LJ, Virjee J, Heaton KW. Detection of pseudodiarrhoea by simple clinical assessment of intestinal transit rate. BMJ 1990; 300: 439—40 6) Miles C, Fellowes D, Goodman ML, Wilkinson S. Laxatives for the management of constipation

in palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev 2006; (4): CD003448注:系統的文献検索を行った2016 年2 月29 日時点では発売前であり国内で利用できなかったため,文献適格基準を満たさず推奨の対象としなかった。II章背景知識

がん患者の食欲不振の明確な定義はないが,「食事を摂取したい欲望が喪失している状態」をいう。がんにより生じる悪液質は,がん食欲不振・悪液質症候群(cancer anorexia—cachexia syndrome;CACS)と称される。悪液質にはさまざまな定義や基準があるが,食欲不振を伴わない悪液質もあることに留意する。

食欲不振は,がんの診断時に約半数に認められ,進行がんでは70%,緩和ケアに紹介された時点では80%以上である。胃がん,膵がんで頻度が高いとの報告もある。

がん患者の食欲不振の主な機序は,腫瘍,あるいは免疫応答として免疫細胞から産生される炎症性サイトカインが視床下部の摂食促進作用を有するニューロペプチドY の作用を阻害することである。また,胃で産生されるホルモンであるグレリン*は食欲亢進作用を有する。がん悪液質ではグレリンが増加しているが,グレリンに対する抵抗性が出現しているため食欲不振を来す。脳内のセロトニン増加もがん患者の食欲不振と関連すると考えられている。悪液質以外にも,がん患者の食欲不振に関連する二次的な原因は多岐にわたる。1消化器系:胃炎,逆流性食道炎,消化管閉塞,悪心・嘔吐,便秘,下痢など,2他の身体症状(痛み,呼吸困難,嚥下障害など),3代謝異常:電解質異常(高カルシウム血症,低ナトリウム血症),肝不全,腎不全など,4口腔内の問題:味覚障害,口内乾燥,口内炎,う歯,義歯不適合,歯牙欠損など,5治療関連:薬剤(オピオイド,抗がん剤など),放射線治療,高カロリー輸液など,6精神症状:不安,抑うつ,せん妄などがある。さらに,臭気や環境も食欲不振の誘因になる。

食欲不振は主観的な症状である。食事摂取量は食欲不振の目安となりえるが,食欲不振があっても無理に摂取している場合は,食事摂取量は減少しないため,主観的な食欲不振を反映しないことがある。食欲不振も主観的なNumerical Rating Scale(NRS),VAS などで評価する。食欲不振の診断基準としては,Functional Assessment of Anorexia/Cachexia Therapy;FAACT)の食欲不振スコア(anorexia—cachexia subscale;ACS)という12 項目からなる質問票があり,24 点以下が食欲不振と診断される。

食欲不振7

1.定 義

2.疫 学

3.原因・分類

*:グレリン(ghrelin)グレリンは主に胃で産生されるペプチドホルモンで,成長ホルモン分泌促進作用や摂食,消化管運動,糖代謝,心機能の調節など,多くの生理機能に関与している。胃のグレリン受容体に結合し,求心性迷走神経を介して視床下部に働き,成長ホルモンの分泌や摂食を亢進させる。

4.評 価

がん患者の食欲不振の評価では,悪液質に特徴的な早期満腹感のほか,便秘,悪心・嘔吐,味覚障害の評価も重要である。

食欲不振のある患者に食事摂取を無理に勧めることは,苦痛を与えることになるため避ける。食欲不振による苦痛や不安に対して共感的な対応が必要である。そのうえで,栄養にこだわることなく,患者の嗜好にあわせて食べやすいように形態,量,味付け,盛り付け,食器などの工夫を行う。食欲不振の治療では,まず食欲不振の原因を検討し,改善が可能な病態があれば治療を行う。食欲不振がある場合の輸液は日本緩和医療学会編集『終末期がん患者の輸液療法に関するガイドライン2013 年版』を参考にして行う。悪液質では,積極的な栄養療法の効果は期待できないことが多く,輸液を開始する前に食欲が改善する方法の検討を優先する。本ガイドラインの推奨のなかで記載された,コルチコステロイド,消化管運動改善薬,六君子湯,エイコサペンタエン酸(EPA),プロゲステロン製剤以外に,今後,期待されている悪液質の治療薬として,グレリン受容体作動薬が挙げられる。

(松尾直樹)

【参考文献】1) Tisdale MJ. Mechanisms of cancer cachexia. Physiol Rev 2009; 89: 381—410 2) Sarhill N, Mahmoud F, Walsh D, et al. Evaluation of nutritional status in advanced metastatic cancer. Support Care Cancer 2003; 11: 652—9 3) Muscaritoli M, Anker SD, Argilés J, et al. Consensus definition of sarcopenia, cachexia and pre—cachexia: joint document elaborated by Special Interest Groups(SIG) "cachexia—anorexia in chronic wasting diseases"and"nutrition in geriatrics". Clin Nutr 2010; 29: 154—9 4) Bai Y, Hu Y, Zhao Y, et al. Anamorelin for cancer anorexia—cachexia syndrome: a systematic

review and meta—analysis. Support Care Cancer 2017; 25: 1651—9

5.治 療II章背景知識

ドパミンD2受容体拮抗作用をもつ消化管運動改善薬としてメトクロプラミド,ドンペリドンがあり,上部消化管のドパミンD2受容体に作用してアセチルコリンの遊離を促進し,その結果,胃,十二指腸の運動を亢進する。また,延髄に存在する化学受容器引金帯(chemoreceptor trigger zone;CTZ)のドパミンD2受容体に作用して制吐作用を示す。ドンペリドンは,血液脳関門を通過しにくいため末梢作用が主体と考えられている。中枢性のドパミンD2受容体拮抗作用をもつ薬剤では,副作用として錐体外路症状*が発現することがある。特にアカシジアに注意が必要である。ドンペリドンは,心疾患のある患者,CYP3A4 阻害薬を使用中の患者でQT 延長を引き起こす可能性があるため注意する。

ハロペリドールに代表されるドパミンD2受容体拮抗作用をもつ抗精神病薬は,延髄に存在するCTZ のドパミンD2受容体に作用して制吐作用を示す。フェノチアジン系抗精神病薬(フェノチアジン骨格をもつ化学構造上の分類)のクロルプロマジン,レボメプロマジン,プロクロルペラジンは,ドパミンD2の他にヒスタミンH1,セロトニン5HT2,ムスカリン(Achm)受容体などの拮抗作用も併せもち,制吐作用を発揮する。中枢性のドパミンD2受容体拮抗作用をもつ薬剤では,副作用として錐体外路症状が発現することがある。特にアカシジアに注意が必要である。

ペロスピロン,リスペリドン,オランザピンは非定型抗精神病薬とよばれ,セロトニン5HT2とドパミンD2受容体への拮抗作用が主体で,定型抗精神病薬と比べ錐体外路症状が少ないとされている。オランザピンは糖尿病患者には禁忌である。副作用として眠気,高血糖,肥満に注意する。

スコポラミン臭化水素酸塩およびブチルスコポラミン臭化物は,ムスカリン受容体拮抗作用をもつ。スコポラミン臭化水素酸塩は血液脳関門を通過し,鎮静,制吐作用をもつと同時にせん妄も生じやすいので注意が必要である。一方,ブチルスコポラミン臭化物は血液脳関門を通加せず,中枢作用をもたない。狭隅角性緑内障患者には禁忌であり,また高齢者,前立腺肥大,けいれんの既往や肝腎機能低下のある患者では注意が必要である。

薬剤の解説8

1.消化管運動改善薬

*:錐体外路症状抗精神病薬による副作用のうち,錐体外路の機能障害の早期症状としてパーキンソニズム,ジストニア,アカシジア,ジスキネジアなどの錐体外路症状がある。このうちアカシジアの症状は静座不能ともいわれ,じっとしていられない症状を呈する。2.定型抗精神病薬

3.非定型抗精神病薬

4.抗コリン薬

ヒスタミンH1受容体拮抗薬は,内耳の前庭と嘔吐中枢のヒスタミンH1受容体に作用する。本邦ではプロメタジン,ジフェンヒドラミンなどがある。プロメタジンは化学構造上フェノチアジン系に分類されるヒスタミンH1受容体拮抗薬である。トラベルミン® はジフェンヒドラミンとキサンチン誘導体ジプロフィリンとの合剤である。ヒドロキシジンの制吐作用には,ドパミンD2受容体を介した機序も関与していることが示されている。副作用としては,眠気,口渇,複視・霧視などの視覚異常がある。抗コリン作用を併せもつ薬剤が多いので,緑内障や前立腺肥大などの疾患のある患者には禁忌である。気管支喘息,アレルギー性鼻炎,アトピー性皮膚炎に適応の抗アレルギー薬(第2 世代のヒスタミンH1受容体拮抗薬)の制吐作用については現時点で報告はなく,血液脳関門を通過しにくいので制吐作用は期待できない。

腸粘膜のクロム親和性細胞*1から放出されるセロトニンに反応する,迷走神経末端にあるセロトニン5HT3受容体,嘔吐中枢とCTZ のセロトニン5HT3受容体に作用する。化学療法における制吐作用は早期嘔吐*2に関してのエビデンスが報告されている。本邦で使用できるものは,オンダンセトロン,グラニセトロン,ラモセトロン,アザセトロン,インジセトロン,パロノセトロンである。腸管のセロトニン5HT3受容体にも作用するため,腸管運動を抑制し便秘を引き起こすことがある。メトクロプラミドも高用量ではセロトニン5HT3受容体拮抗作用をもつとされる。他に副作用として頭痛などがある。

悪心・嘔吐に対する作用機序は,延髄におけるγ—aminobutyric acid(GABA)の枯渇,血液脳関門の透過性の減少,脳幹におけるエンケファリンの放出抑制,中枢性プロスタグランジンの産生抑制,セロトニンの産生放出抑制が推察されているが詳細は不明である。消化管閉塞に対しては,腫瘍や周囲の炎症性浮腫軽減効果により閉塞が緩和され,その結果,閉塞による症状の改善につながると考えられているが詳細は不明である。長期使用により消化性潰瘍,耐糖能異常,精神症状(不眠,せん妄,抑うつ),感染症の発現リスクが高くなるため注意が必要である。

ミルタザピンは,ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬(noradrenergic and specific serotonergic antidepressant;NaSSA)に分類される。シナプス前α2アドレナリン自己受容体およびヘテロ受容体に拮抗薬として働き,脳内でのノルアドレナリンおよびセロトニン遊離を促進するとともに,セロトニン5HT2および5HT3受容体を阻害するためセロトニン5HT1A受容体への刺激を特異的に増強する。副作用として眠気,口渇,倦怠感,便秘などがある。セロトニン症候

5.ヒスタミンH1受容体拮抗薬

6.セロトニン5HT3受容体拮抗薬

*1:クロム親和性細胞腸クロム親和性細胞は消化管の粘膜にあり,粘膜障害時にセロトニンを放出する。抗悪性腫瘍薬は,セロトニンの放出を引き起こし悪心を誘発する。

*2:早期嘔吐(acute/early emesis)化学療法剤投与後1~2 時間から24 時間以内に起きる嘔吐。(参考)遅発性嘔吐(delayed/ late emesis)化学療法剤投与後24 時間以上経過してからの嘔吐にはセロトニン5HT3受容体拮抗薬の作用は不明である。

7.コルチコステロイド

8.ミルタザピンII章背景知識

群*,QT 延長が発現する可能性がある。

オクトレオチドはソマトスタチンの誘導体で,ソマトスタチン受容体(SSTR2, 3,5)に作用し,胃,十二指腸,小腸など消化管における各種消化液の分泌抑制作用および水・電解質の吸収促進作用を示し,結果として消化管閉塞時の悪心・嘔吐を軽減する。インスリン製剤使用患者では,インスリン,グルカゴンおよび成長ホルモンの分泌抑制によるインスリン製剤の効果増強または減弱の可能性があるため,血糖値をモニタリングしながら投与する。オクトレオチドは,保存剤として亜硫酸水素ナトリウムを含む薬剤と混合すると経時的に含量が低下することが知られている。コルチコステロイド,アミノ酸製剤,高カロリー輸液等との混合には注意が必要である。

ヒスタミンH2受容体拮抗薬は,胃の壁細胞(胃酸分泌細胞)のヒスタミンH2受容体に作用して胃酸やペプシンの分泌を抑制し,胃の拡張による嘔吐刺激を改善するが,直接的な制吐作用はない。シメチジン,ラフチジン以外のヒスタミンH2受容体拮抗薬は主に腎臓から未変化体で排泄されるため,腎機能に応じた減量が必要である。

プロトンポンプ阻害薬(proton pump inhibitor;PPI)は,胃の壁細胞(胃酸分泌細胞)において,H+,K+ATPase を阻害することにより各種酸分泌刺激物質による胃酸分泌を強く抑制し,間接的に消化管閉塞による悪心・嘔吐を軽減する。プロトンポンプ阻害薬は酸に不安定で失活するため,錠剤を粉砕して服用したり,点滴静注する場合は他剤と混合しないよう注意する。ボノプラザンは,カリウムイオン競合型アシッドブロッカー(potassium—competitive acid blocker;P—CAB)とよばれ,酸による失活を受けないため胃の壁細胞に高濃度に集積し長時間残存して,従来のプロトンポンプ阻害薬より強力かつ持続的な酸分泌抑制作用を示すとされている。

スピロノラクトンおよびカンレノ酸カリウムは,遠位尿細管のアルドステロン依存性Na+—K+交換部位に作用し,Na+およびH2O の排泄を促進し,K+の排泄を抑制する。フロセミドは,ヘンレ係蹄上行脚においてNa+—K+—2Cl-共輸送体を阻害することによりNaCl の再吸収を抑制する。トルバプタンは,腎集合管のバソプレシンV2受容体に作用し,バソプレシンによる水再吸収を阻害することにより,電解質排泄の増加を伴わない利尿作用を示す。利尿薬投与中は電解質異常や降圧作用に

*:セロトニン症候群脳内のセロトニン神経系の活動が過剰に亢進した結果,発熱・発汗などの自律神経失調症状,ミオクローヌス・振戦・反射亢進などの神経学的症状,意識障害・興奮・錯乱などの精神症状を併発する。9.オクトレオチド

10.ヒスタミンH2受容体拮抗薬

11.プロトンポンプ阻害薬

12.利尿薬

よるめまい,ふらつきに注意する。カンレノ酸カリウム注射液はpH9~10 と高く, pH の変動により薬液が白濁するため他剤と混合しないよう注意する。

浸透圧性下剤は,腸管内の浸透圧を高めて腸内腔へ水分を引き込むことで腸管内容物が膨張し,腸管に拡張刺激を与え,排便を促す。酸化マグネシウムは,胃内で胃酸と反応し塩化マグネシウムとなった後,腸内において難吸収性の重炭酸塩または炭酸塩となり,腸管内の浸透圧を高める。ラクツロースは,経口投与されると未変化のまま大腸に達して腸管内の浸透圧を高め,腸内細菌により分解され生成した乳酸,酢酸などの有機酸が蠕動運動を亢進させる。腎機能障害のある患者では,酸化マグネシウム投与により高マグネシウム血症を起こすことがある。また,腎機能が正常であっても長期投与や高齢者に投与する場合にも高マグネシウム血症のリスクがあるため,定期的な血清マグネシウム濃度の測定が必要である。

センナ,センノシドは,胃および小腸から吸収されずに大腸に達し,腸内細菌によりレインアンスロンに代謝され,大腸を刺激して蠕動運動を促進する。ピコスルファートは,胃および小腸でほとんど作用せず,大腸細菌叢由来のアリルスルファターゼにより活性型のジフェノール体に加水分解され,腸管粘膜に作用して蠕動運動を亢進させ,水分吸収阻害により便をやわらかくして排便を促す。ビサコジルは,大腸粘膜の副交感神経末端に作用して蠕動運動を亢進させ,腸管粘膜への直接作用により排便反射を刺激する。また,結腸腔内における水分吸収抑制作用もある。

ルビプロストンは,ClC—2 クロライドチャネルアクチベーターとよばれ,小腸上皮頂端膜(腸管内腔側)に存在するClC—2 クロライドチャネルを活性化し,腸管内への水分分泌を促進して便をやわらかくし,腸管内の輸送を高めて排便を促進する。比較的発現頻度の多い副作用として悪心がある。

六君子湯は8 種類の生薬(蒼朮または白朮,人参,半夏,茯苓,大棗,陳皮,甘草,生姜)から構成される漢方薬で,胃排出改善作用,胃適応性弛緩改善作用,胃粘膜電位差低下抑制作用により,胃炎や消化不良,食欲不振などの消化器症状に有効性が認められている。食欲不振の改善には,セロトニン受容体拮抗作用によるグレリン*分泌促進や,グレリン分解抑制が関与している。六君子湯には甘草が含まれているため,血清カリウム値や血圧の変動に注意する。

13.浸透圧性下剤

注:系統的文献検索を行った2016 年2 月29 日時点ではナルデメジンは発売前であり国内で利用できなかったため,文献適格基準を満たさず推奨の対象としなかった。

14.大腸刺激性下剤

15.ルビプロストン

16.六君子湯

*:グレリン(ghrelin)グレリンは主に胃で産生されるペプチドホルモンで,成長ホルモン分泌促進作用や摂食,消化管運動,糖代謝,心機能の調節など,多くの生理機能に関与している。胃のグレリン受容体に結合し,求心性迷走神経を介して視床下部に働き,成長ホルモンの分泌や摂食を亢進させる。II章背景知識

メドロキシプロゲステロン酢酸エステル(MPA)は,視床下部において摂食促進に作用する神経伝達物質であるニューロペプチドY を増加させるとともに,炎症性サイトカイン類の産生を抑制することで食欲を改善する。副作用として満月様顔貌,子宮出血,耐糖能異常などがある。重篤な動・静脈血栓症が発現することがあるため,投与中は血液凝固線溶系の検査を定期的に実施する。血栓症のリスクが高い患者(脳梗塞,心筋梗塞,血栓症,動脈硬化症,心臓弁膜症等の心疾患など)では禁忌である。

(荒井幸子)

17.プロゲステロン製剤

II章背景知識

分類一般名用法用量剤形作用する

受容体該当する臨床疑問

(症状)

消化管運動改善薬ドンペリドン本ガイドラインでの推奨なし経口坐剤D2 1—1—2(悪心・嘔吐)

メトクロプラミド5~10 mg/回を1 日2~3 回食前に経口投与。内服が困難なときは,注射剤5~10 mg/回を1 日1~2 回静注・筋肉内投与経口注射D2,5HT3 (高用量),

5HT4 1—1—1(悪心・嘔吐) 10—2(食欲不振)

定型抗精神病薬ブチロフェノン系ハロペリドール0.375~0.75 mg/回を1 日1 回就寝前で経口投与を開始し,1.5 mg/日まで増量。悪心時には0.375~0.75 mg を追加で内服。内服が困難なときは,注射剤1.5~2.5 mg/日を持続静注・皮下注で開始し,5 mg/日まで増量。悪心時には注射剤1.5~2.5 mg/回を追加で点滴静注・皮下投与経口注射D2 1—2(悪心・嘔吐)

フェノチアジン系クロルプロマジン5~25 mg/日を分割経口投与。内服が困難なときは,注射剤5~10 mg/回を緩徐に筋肉内投与経口注射D2,H1, Achm, 5HT2 1—5(悪心・嘔吐)

プロクロルペラジン5 mg/回を1 日3 回経口投与で開始。悪心時には内服1 回分を追加。内服が困難なときは,注射剤5 mg/日を持続静注で開始し,10 mg/日まで増量。悪心時は5 mg を点滴静注経口注射D2,H1, Achm 1—5(悪心・嘔吐)レボメプロマジン5 mg/回を1 日1 回就寝前で経口投与を開始し, 10 mg/日まで増量。悪心時には内服1 回分を追加。内服が困難なときは,注射剤2.5~6.25 mg/回を緩徐に筋肉内投与経口注射D2,H1, Achm, 5HT2 1—5(悪心・嘔吐)

非定型抗精神病薬オランザピン2.5 mg/回を1 日1 回経口投与で開始し,10 mg/日まで増量。悪心時には内服1 回分を追加経口5HT2, 5HT3,H1, D2,Achm 1—6(悪心・嘔吐)

ペロスピロン2~4 mg/回を1 日1~3 回経口投与で開始し,48 mg/日まで増量経口D2,H1, 5HT2 1—6(悪心・嘔吐)リスペリドン0.5~1 mg/回を1 日1 回就寝前で経口投与を開始。悪心時には0.5 mg を追加で内服経口D2,H1, 5HT2 1—6(悪心・嘔吐)

抗コリン薬スコポラミン臭化水素酸塩悪心時に0.15~0.25 mg/回を舌下または皮下投与注射Achm 1—3(悪心・嘔吐)

ブチルスコポラミン臭化物本ガイドラインでの推奨なし経口注射Achm 1—3(悪心・嘔吐)

10~20 mg/回を静注または皮下・筋肉内投与20~60 mg/日を持続静脈内または持続皮下投与経口注射Achm 4—3(消化管閉塞)

ヒスタミン

H1受容体拮抗薬d—クロルフェニラミンマレイン酸塩2 mg/回を1 日3 回経口投与。悪心時には内服1回分を追加。内服が困難なときは,注射剤10 mg/日を持続静注または皮下注で開始し,20 mg/日まで増量する。悪心時には注射剤5 mg を静注または皮下投与経口注射H1,Achm 1—4(悪心・嘔吐)

ジフェンヒドラミン40 mg/回を1 日2~3 回経口投与。悪心時には内服1 回分を追加経口H1,Achm 1—4(悪心・嘔吐)ジメンヒドリナート50 mg/回を1 日3 回経口投与。悪心時には内服1 回分を追加経口H1,Achm 1—4(悪心・嘔吐)

5HT2~4:セロトニン受容体,H1,2:ヒスタミン受容体,D2:ドパミン受容体,Achm:ムスカリン受容体,α2:アドレナリン受容体, SSTR2,3,5:ソマトスタチン受容体一般的に症状緩和に用いられる場合の用法用量を記載したものであり,各薬剤の添付文書等で認められている用法用量と異なる場合があり,注意が必要である。(つづく)

表 本ガイドラインでの推奨薬と関連薬

表 本ガイドラインでの推奨薬と関連薬(つづき)

分類一般名用法用量剤形作用する

受容体該当する臨床疑問

(症状)

ヒスタミン

H1受容体拮抗薬ヒドロキシジン12.5~25 mg/回を1 日2~3 回経口投与。内服が困難なときは,注射剤12.5~25 mg/回を1 日4回まで静注または点滴静注経口H1,Achm, D2 1—4(悪心・嘔吐)

プロメタジン5~15 mg/回を1 日1~3 回経口投与。内服が困難なときは,注射剤1 回5~12.5 mg を皮下・筋肉内投与経口注射H1,Achm 1—4(悪心・嘔吐)

セロトニン5 H T3受容体拮抗薬アザセトロン10 mg/回を1 日1 回経口投与。内服が困難なときは,注射剤10 mg/回を1 日1 回静注経口注射5HT3 1—7(悪心・嘔吐)

インジセトロン8 mg/回を1 日1 回経口投与経口5HT3 1—7(悪心・嘔吐)オンダンセトロン4 mg/回を1 日1 回経口投与。内服が困難なときは,注射剤4 mg/回を1 日1 回静注経口注射5HT3 1—7(悪心・嘔吐)グラニセトロン2 mg/回を1 日1 回経口投与。内服が困難なときは,注射剤4μg/kg/回を1 日1 回静注または点滴静注経口注射5HT3 1—7(悪心・嘔吐)パロノセトロン0.75 mg/回を1 日1 回静注または点滴静注注射5HT3 1—7(悪心・嘔吐)ラモセトロン0.1 mg/回を1 日1 回経口投与。内服が困難なときは,注射剤0.3 mg/回を1 日1 回静注経口注射5HT3 1—7(悪心・嘔吐)

コルチコステロイドデキサメタゾン1~8 mg/回を1 日1 回経口投与または静注経口注射

― 1—8(悪心・嘔吐) 4—1(消化管閉塞) 10—1(食欲不振)ベタメタゾンプレドニゾロン10~60 mg/日を1 日1~3 回に分割し経口投与メチルプレドニゾロン30~60 mg/日を1 日1~3 回に分割し経口投与注射― 4—1(消化管閉塞)

ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬ミルタザピン本ガイドラインでの推奨なし経口α2,

5HT2, 5HT3 1—9(悪心・嘔吐)

ソマトスタチンアナログオクトレオチド300μg/日を持続皮下投与注射SSTR2, SSTR3, SSTR5 4—2(消化管閉塞)

ヒスタミン

H2受容体拮抗薬シメチジン800 mg/日を1 日1~4 回に分割し経口投与。内服が困難なときは,注射剤200 mg/回を1 日4 回静注または点滴静注経口注射H2 4—4(消化管閉塞)

ニザチジン300 mg/日を1 日1~2 回に分割し経口投与経口H2 4—4(消化管閉塞)ファモチジン40 mg/日を1 日1~2 回に分割し経口投与。内服が困難なときは,注射剤20 mg/回を1 日2 回静注,点滴静注または筋肉内投与経口注射H2 4—4(消化管閉塞)ラフチジン10 mg/回を1 日2 回経口投与経口H2 4—4(消化管閉塞)ラニチジン300 mg/日を1 日1~2 回に分割し経口投与。内服が困難なときは,注射剤50 mg/回を1 日3~4回静注,点滴静注または筋肉内投与経口注射H2 4—4(消化管閉塞)ロキサチジン150 mg/日を1 日1~2 回に分割し経口投与経口H2 4—4(消化管閉塞)

5HT2~4:セロトニン受容体,H1,2:ヒスタミン受容体,D2:ドパミン受容体,Achm:ムスカリン受容体,α2:アドレナリン受容体, SSTR2,3,5:ソマトスタチン受容体一般的に症状緩和に用いられる場合の用法用量を記載したものであり,各薬剤の添付文書等で認められている用法用量と異なる場合があり,注意が必要である。(つづく)

II章背景知識

分類一般名用法用量剤形作用する

受容体該当する臨床疑問

(症状)

プロトンポンプ阻害薬エソメプラゾール10~20 mg/回を1 日1 回経口投与経口― 4—4(消化管閉塞)

オメプラゾール10~20 mg/回を1 日1 回経口投与。内服が困難なときは,注射剤20 mg/回を1 日2 回点滴静注または静注経口注射― 4—4(消化管閉塞)ボノプラザン20 mg/回を1 日1 回経口投与経口― 4—4(消化管閉塞)ラベプラゾール10~20 mg/回を1 日1 回経口投与経口― 4—4(消化管閉塞)ランソプラゾール15~30 mg/回を1 日1 回経口投与。内服が困難なときは,注射剤30 mg/回を1 日2 回点滴静注または静注経口注射― 4—4(消化管閉塞)

利尿薬カリウム保持性利尿薬スピロノラクトン50~100 mg/日を分割経口投与経口― 5(悪性腹水)

カンレノ酸カリウム100~200 mg/回を1 日1~2 回静注注射― 5(悪性腹水)

ループ利尿薬フロセミド40~80 mg/回を1 日1 回経口投与。内服が困難なときは,注射剤20 mg/回を静注または筋肉内投与経口注射― 5(悪性腹水)

バソプレシン

V2

受容体拮抗薬トルバプタン本ガイドラインでの推奨なし経口バソプレシンV2 5(悪性腹水)

便秘治療薬浸透圧性下剤塩類酸化マグネシウム1~2 g/日を1 日3 回分割経口投与,または就寝前に1 回投与経口― 9—1(便秘)

糖類ラクツロース30~60 mL/日を1 日2 回分割経口投与経口― 9—1(便秘)

大腸刺激性下剤センナ0.5~1.0 g/回を1 日1~2 回経口投与経口― 9—2(便秘)

センノシド12~24 mg/回を就寝前に経口投与経口9—2(便秘)ピコスルファート10~15 滴(0.67~1.0 mL)/回を1 日1 回経口投与経口― 9—2(便秘)ビサコジル10 mg/回を1 日1~2 回直腸内投与坐剤― 9—2(便秘)

C ‌ l ‌ C —

2 ク ロ ラ イ ド チ ャ ネ ル ア ク チ ベ ー タ ールビプロストン24μg/回を1 日2 回経口投与経口― 9—3(便秘)

漢方薬六君子湯本ガイドラインでの推奨なし経口― 10—3(食欲不振) 5HT2~4:セロトニン受容体,H1,2:ヒスタミン受容体,D2:ドパミン受容体,Achm:ムスカリン受容体,α2:アドレナリン受容体, SSTR2,3,5:ソマトスタチン受容体一般的に症状緩和に用いられる場合の用法用量を記載したものであり,各薬剤の添付文書等で認められている用法用量と異なる場合があり,注意が必要である。(つづく)

表 本ガイドラインでの推奨薬と関連薬(つづき)

分類一般名用法用量剤形作用する

受容体該当する臨床疑問

(症状)

多価不飽和脂肪酸イコサペント酸エチル本ガイドラインでの推奨なし経口― 10—4(食欲不振)プロゲステロン製剤メドロキシプロゲステロン酢酸エステル200~400 mg/回を1 日2~3 回経口投与経口― 10—5(食欲不振) 5HT2~4:セロトニン受容体,H1,2:ヒスタミン受容体,D2:ドパミン受容体,Achm:ムスカリン受容体,α2:アドレナリン受容体, SSTR2,3,5:ソマトスタチン受容体一般的に症状緩和に用いられる場合の用法用量を記載したものであり,各薬剤の添付文書等で認められている用法用量と異なる場合があり,注意が必要である。

表 本ガイドラインでの推奨薬と関連薬(つづき)

●推奨の概要

1 悪心・嘔吐

1 制吐薬2 制吐薬の選択

2 悪性消化管閉塞

1 消化管ドレナージ2 薬物療法

3 悪性腹水

4 便 秘

5 食欲不振

III章 推 奨

46 46 ● 悪心・嘔吐の評価

● ハロペリドール● ヒスタミンH1受容体拮抗薬● メトクロプラミド

● 病態に応じた制吐薬の選択● 病態が明らかでない場合には,最も考えられる病態を推測

● 別の作用機序をもつ制吐薬を併用

● 第二選択の制吐薬

● コルチコステロイド(炎症・脳浮腫があるときに併用薬として) ● セロトニン5HT3受容体拮抗薬(他の制吐薬が無効のときに併用薬として)

● 原因に応じた治療

・ 化学療法・放射線治療 → 国内外の他ガイドラインを参照・ 脳圧亢進・電解質異常・薬剤性など → 原因治療を検討・ 便秘(→便秘のフローへ)・ 悪性消化管閉塞(→悪性消化管閉塞のフローへ)・ 悪性腹水(→悪性腹水のフローへ)

・ 化学的原因・ 薬物・生化学的異常

(ハロペリドール,ヒスタミンH1受容体拮抗薬,メトクロプラミド,スコポラミン臭化水素酸塩)

(フェノチアジン系抗精神病薬,非定型抗精神病薬)

・ 中枢神経・ 前庭系(動作・体位)・ 内臓刺激

注)看護ケア・食事指導は常に検討する。・ 消化管運動の低下

●推奨の概要● OVERVIEW

■ 悪心・嘔吐の対応と治療

III章推奨

● 悪性消化管閉塞の評価

● コルチコステロイド● ブチルスコポラミン● ヒスタミンH2受容体拮抗薬● プロトンポンプ阻害薬

● オクトレオチド

● 適応の検討

●制吐薬

・ 外科治療(→ IV章非薬物療法を参照)・ 消化管ステント留置術( → IV章非薬物療法を参照)・ 経鼻胃管:長期留置は可能な限り避ける・ PEG(経皮内視鏡的胃瘻造設術)/PTEG(経皮経食道胃管挿入術) : 生命予後が2カ月以上見込める場合を目安として検討

→悪心・嘔吐のフロー参照麻痺性イレウスでは禁忌

注)看護ケア・食事指導は常に検討する。

● 利尿薬スピロノラクトンフロセミド● 腹腔穿刺ドレナージ

● 悪性腹水の評価

利尿薬が効果不十分,または早急な症状緩和が必要な場合

注)看護ケア・食事指導は常に検討する。

■ 悪性消化管閉塞の対応と治療

■ 悪性腹水の対応と治療

● 浸透圧性下剤

●ルビプロストン● 大腸刺激性下剤

センナピコスルファート

他の下剤で効果不十分な場合に併用薬として

● 便秘の評価・ 消化管閉塞の有無・ 宿便を認める場合:経直腸的処置(摘便,坐薬,浣腸)

酸化マグネシウムラクツロース

注)看護ケア・食事指導は常に検討する。

系統的文献検索を行った2016年2月29日時点ではナルデメジンは発売前であり国内で利用できなかったため,文献適格基準を満たさず推奨の対象としなかった。

● コルチコステロイド● 消化管運動改善薬●プロゲステロン製剤

メトクロプラミドステロイドが使用しづらい場合保険適用のある乳がんや子宮体がんの場合

● 食欲不振の評価・ 悪心・嘔吐,便秘の有無

注)看護ケア・食事指導は常に検討する。

■ 便秘の対応と治療

■ 食欲不振の対応と治療

評 価悪心・嘔吐の症状を訴える患者には,問診,身体所見,必要に応じて血液検査,画像検査を行い,原因となりうる病態を診断する。

原因治療悪心・嘔吐の原因が,化学療法や放射線治療の場合は,国内外の他ガイドラインを参照し治療を行う。脳圧亢進の場合はコルチコステロイド,D—マンニトールまたは濃グリセリンを投与する。電解質異常はその補正,薬剤性の場合は薬剤の中止や変更を行うなど,対処可能な原因に対しては治療を行う。悪心・嘔吐に関連する悪性消化管閉塞,悪性腹水,便秘の合併を確認し,それぞれに応じた推奨を参照する。

悪心・嘔吐に対する治療悪心・嘔吐の想定される病態に応じた制吐薬を選択する。病態が明らかでない場合には,最も考えられる病態を推測して制吐薬を投与する。[第一選択薬] 化学的な原因,薬物・生化学的異常の場合はハロペリドール,中枢神経,動作・体位により増悪する前庭系が原因の場合,あるいは内臓刺激が原因の場合はヒスタミンH1受容体拮抗薬,消化管運動の低下が原因の場合はメトクロプラミドを投与する。[第二選択薬] 第一選択薬の最大投与量でも悪心・嘔吐の緩和が得られない場合に投与する。投与していない別の作用機序をもつ制吐薬(ハロペリドール,ヒスタミンH1受容体拮抗薬,メトクロプラミド,スコポラミン臭化水素酸塩のいずれか)を追加併用する。あるいは,フェノチアジン系抗精神病薬(レボメプロマジンなど),非定型抗精神病薬(ペロスピロン,リスペリドン,オランザピンなど)に変更する。また,炎症・脳浮腫があるときにはコルチコステロイド,その他の制吐薬が無効のときには,セロトニン5HT3 受容体拮抗薬をそれぞれ併用薬として追加投与してもよい。

患者に応じた対応薬物療法とあわせて,患者の病態や好みに応じて非薬物療法(看護ケア・食事指導)については常に検討する(P 116,IV章 非薬物療法参照)。

適応の検討外科治療,消化管ステント留置術の適応を専門家と相談する。経鼻胃管は難治性の悪心・嘔吐がある症例で,薬物療法の効果が得られない場合,経鼻胃管を留置することで水分などの摂取を希望する場合,または他の治療の効果判定まで暫定的に試みる場合に留置し,3~7 日以上の長期留置は可能な限り避けることが望ましい。

1.悪心・嘔吐の対応と治療1

2

3

4

2.悪性消化管閉塞の対応と治療1 III章推奨

予後予測指標を用いて生命予後が2 カ月以上見込める場合を目安として,経鼻胃管またはイレウス管が挿入されている患者で,今後もドレナージが必要な場合に減圧を目的としたPEG(経皮内視鏡的胃瘻造設術)/PTEG(経皮経食道胃管挿入術)の適応について検討する。

悪性消化管閉塞に対する治療薬物療法としては,コルチコステロイド,オクトレオチド,ブチルスコポラミン臭化物,ヒスタミンH2受容体拮抗薬またはプロトンポンプ阻害薬,制吐薬を患者の症状と状態により組み合わせて投与する。各薬剤の使用する順番や組み合わせ方については明らかになっていない。コルチコステロイド,オクトレオチドについては,有効性と継続の必要性について検討し漫然と投与を継続しない。ブチルスコポラミンは,疝痛(colic pain)が合併している場合,オクトレオチドの代替薬とする場合に投与を検討するが,麻痺性イレウスでは禁忌である。制吐薬は,悪心・嘔吐のフローチャートに基づき選択するが,メトクロプラミドは,完全消化管閉塞の場合,疝痛や穿孔を引き起こす可能性があり禁忌である。

患者に応じた対応薬物療法とあわせて,患者の病態や好みに応じて,非薬物療法(看護ケア・食事指導)については常に検討する(P 116,IV章 非薬物療法参照)。その他に,痛みがあれば鎮痛薬の投与,輸液の調整についても検討する*1。

評 価悪性腹水に伴う腹部膨満感などの症状を訴える患者には,問診,身体所見,必要に応じて腹部超音波やCT などの画像検査を行い,その存在や病態を診断する。

悪性腹水に対する治療利尿薬と腹腔穿刺ドレナージを組み合わせて対応する。腹腔穿刺ドレナージは利尿薬が効果不十分,または早急な症状緩和が必要な場合に検討する。

患者に応じた対応薬物療法とあわせて,患者の病態や好みに応じて,非薬物療法(看護ケア・食事指導)については常に検討する(P 116,IV章 非薬物療法参照)。その他に,腹水による症状を悪化させる可能性があるため,輸液の調整についても検討する*2。

評 価便秘に伴う症状を訴える患者には,問診,身体所見,必要に応じて腹部単純X 線

2

3 *1:それぞれ日本緩和医療 学会編集『がん疼痛の薬物 療法に関するガイドライン 2014 年版』『終末期がん患者 の輸液療法に関するガイドラ イン2013 年版』を参照3.悪性腹水の対応と治療

1

2

3 *2:日本緩和医療学会編集 『終末期がん患者の輸液療法

に関するガイドライン2013年版』を参照4.便秘の対応と治療

などの画像検査を行い,消化管閉塞や宿便の有無を診断する。排便習慣は個人差が大きいため,十分な問診が重要であり,便の性状,回数,量,排便時の感覚(緊張,痛み,困難感)などを聴取する。

便秘に対する治療まず,宿便を認める場合には,摘便,坐薬,浣腸などの経直腸的処置を検討する。そのうえで,浸透圧性下剤(酸化マグネシウム,ラクツロース)と,大腸刺激性下剤(センナ,ピコスルファート)を患者の症状と状態により組み合わせて投与する。効果が不十分な場合にルビプロストンの併用を検討する。

患者に応じた対応薬物療法とあわせて,患者の病態や好みに応じて,非薬物療法(看護ケア・食事指導)については常に検討する(P 116,IV章 非薬物療法参照)。その他に,オピオイドは便秘を悪化させるため,オピオイドスイッチングについて検討する*1。また,本ガイドラインでは推奨作成に関わる系統的文献検索の時点で未発売であったため対象とならなかった,末梢性オピオイド受容体拮抗薬の投与についても検討する。

評 価食欲不振を訴える患者には,問診,身体所見,必要に応じて血液検査を行い,原因となりえる病態を診断する。また,食欲不振と関連する病態である悪心・嘔吐,便秘の有無を確認し,その対処についても検討する。

食欲不振に対する治療コルチコステロイド,メトクロプラミドなどの消化管運動改善薬,プロゲステロン製剤を患者の症状と状態により組み合わせて投与する。各薬剤の使用する順番や組み合わせ方については明らかになっていない。プロゲステロン製剤は本邦での保険適用が限定されるため,コルチコステロイドが使用しづらい場合,保険適用のある乳がんや子宮体がんの場合に投与を検討する。

患者に応じた対応薬物療法とあわせて,患者の病態や好みに応じて,非薬物療法(看護ケア・食事指導)については常に検討する(P 116,IV章 非薬物療法参照)。その他に,輸液の調整についても検討する*2。

(久永貴之)

2

3 *1:日本緩和医療学会編集 『がん疼痛の薬物療法に関す

るガイドライン2014 年版』を参照

5.食欲不振の対応と治療1

2

3 *2:日本緩和医療学会編集 『終末期がん患者の輸液療法

に関するガイドライン2013年版』を参照III章推奨

制吐薬

悪心・嘔吐1

1 ● 制吐薬は,化学療法,放射線治療が原因でない がん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

関連する臨床疑問

1—1— 1 消化管運動改善薬(メトクロプラミド)は,化学療法,放射線治療が原

因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか? 1—1— 2 消化管運動改善薬(ドンペリドン)は,化学療法,放射線治療が原因で

ないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか? 1—2 
ハロペリドールは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔

吐を改善させるか? 1—3 
抗コリン薬(スコポラミン臭化水素酸塩)は,化学療法,放射線治療が原因

でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか? 1—4 
ヒスタミンH1受容体拮抗薬は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患

者の悪心・嘔吐を改善させるか? 1—5 
フェノチアジン系抗精神病薬(クロルプロマジン,レボメプロマジン,プロ

クロルペラジン)は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか? 1—6 
非定型抗精神病薬(ペロスピロン,リスペリドン,オランザピン)は,化学

療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか? 1—7 
セロトニン5HT3受容体拮抗薬は,化学療法,放射線治療が原因でないがん

患者の悪心・嘔吐を改善させるか? 1—8 
コルチコステロイドは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪

心・嘔吐を改善させるか? 1—9 
ミルタザピンは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐

を改善させるか?

1—1—1 
化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,メ

トクロプラミドの投与を行うことを提案する。

2C (弱い推奨,弱い根拠に基づく)

1—1—2 
化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,ド

ンペリドンの投与を行う推奨はエビデンスが不足しているため結論できない。

推 奨

53 解 説

本臨床疑問に関する臨床研究としては,比較試験が2 件ある。Bruera ら1)は,1 カ月以上続く,がん関連ディスペプジア症状(カテゴリースケー

臨床疑問1—1—1

消化管運動改善薬(メトクロプラミド)は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,メトクロプラミドの投与を行うことを提案する。

2C (弱い推奨,弱い根拠に基づく)

推 奨

関連する臨床疑問

1—2 化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,ハロペ

リドールの投与を行うことを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく) 1—3 化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,抗コリ

ン薬(スコポラミン臭化水素酸塩)の投与を行うことを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく) 1—4 化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,ヒスタ

ミンH1受容体拮抗薬の投与を行うことを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく) 1—5 化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,フェノ

チアジン系抗精神病薬(クロルプロマジン,レボメプロマジン,プロクロルペラジン)の投与を行うことを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく) 1—6 化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,先行す

る制吐薬が無効のとき,非定型抗精神病薬(ペロスピロン,リスペリドン,オランザピン)の投与を行うことを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく) 1—7 化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,先行す

る制吐薬が無効のとき,併用薬としてセロトニン5HT3受容体拮抗薬の投与を行うことを提案する。

2C (弱い推奨,弱い根拠に基づく) 1—8 化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,コルチ

コステロイドの投与を行うことを提案する。ただし,腫瘍による炎症,脳浮腫が悪心・嘔吐の原因であるときに投与する。

2C (弱い推奨,弱い根拠に基づく) 1—9 化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,ミルタ

ザピンの投与を行う推奨はエビデンスが不足しているため結論できない。III章推奨

ル0~4 で2 以上の悪心,1 以上の嘔吐,食欲不振,早期満腹感,腹部膨満感)を有する成人がん患者26 名を,徐放性メトクロプラミド80 mg 群と,プラセボ群に無作為に割り付け(二重盲検),5 日目でクロスオーバーさせて,悪心,嘔吐,食欲不振,腹部膨満感,眠気の強度をVAS(0~100 mm)で評価した。主要評価項目である各相4 日目の悪心VAS 平均値は,両群間に統計学的に有意差を認めた(メトクロプラミド群:12±10 vs プラセボ群:17±12)。嘔吐(メトクロプラミド群:9±9 vsプラセボ群:14±13),食欲不振,腹部膨満感は有意差を認めなかった。有害事象は,眠気,ふらつき,不眠を両群で認めたが有意差はなく,比較試験を中止するような重篤な有害事象は認めなかった。引き続き行われた3カ月間の観察試験では,参加した19 名中1 名では,メトクロプラミドによるアカシジアのために投与を中止した。Hardy ら2)は,がん疼痛に対して投与されたオピオイドを原因とした悪心・嘔吐がある進行がん患者92 名に対して,メトクロプラミド30 mg,オンダンセトロン24 mg,プラセボ投与群に無作為に割り付け(二重盲検),悪心・嘔吐を24 時間後に評価した。本研究は試験予定人数に達する前に,適格条件を満たす患者を集めることができずに中断された。主要評価項目である嘔吐の完全消失(嘔吐なし,制吐薬追加なし,脱落なし)は,メトクロプラミド群64%(21/33),オンダンセトロン群55%(16/29),プラセボ群53%(16/30)であり,群間で統計学的に有意差を認めなかった。悪心の完全消失(悪心なし,制吐薬追加なし,脱落なし)は,メトクロプラミド群36%(12/33),オンダンセトロン群17%(5/29),プラセボ群23% (7/30)であり,群間で有意差を認めなかった。有害事象は,メトクロプラミドを使用した6.1%(2/33)で認めたが,薬剤との関連が疑われる有害事象はなく,試験を中止するような重篤な有害事象は認めなかった。

**

以上より,これまでの研究では,2 件の無作為化比較試験があるが結果が一致せず,治療効果に対する根拠は不十分である23)。メトクロプラミドによる想定される益(悪心・嘔吐に対する治療効果)が害(メトクロプラミドとの関連が疑われる重篤な有害事象は報告されていない)を上回っており,その差は小さいと委員会の合意として判断したが,メトクロプラミドの投与はがん患者の悪心・嘔吐を緩和させる可能性がある。2009 年にFDA(米国食品医薬品局)は,遅発性ジスキネジア*のため,メトクロプラミドの使用を12 週間までにするよう注意喚起している24)。2013 年に欧州医薬品庁は,遅発性ジスキネジアのため,メトクロプラミドの使用を最大5 日とするよう推奨している25)。また,メトクロプラミドを使用したがん患者の観察研究では, 2 週間で32%(17/53)の患者にアカシジア,頭痛,腹痛,振戦,めまいなどの有害事象を認めた26)。したがって,本ガイドラインでは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,メトクロプラミドの投与を行うことを提案する。錐体外路症状をはじめとした有害事象は,医療従事者による十分な観察を行うことで許容されると考えられるが,委員会の合意として使用は4 週間を目安とする。さらに長期間となる場合は,遅発性ジスキネジアなどの有害事象に十分に注意して使用する。

(今井堅吾)

*:遅発性ジスキネジア24,27)ドパミン受容体拮抗作用のある薬剤により生じ,しばしば難治性となる。持続の長いゆっくりした不随意運動で,繰り返し唇をすぼめる,舌を左右に動かす,口をもぐもぐさせる,口を突き出す,歯を食いしばるなどの症状で頸・顔の筋肉から始まる。その後に上下肢に症状が広がることがあり,その場合は手足が勝手におかしな動きをするなどと訴える。投与期間が長い,累積投与量が多いことでリスクが上昇し,高齢者,特に女性で起こりやすい。

解 説本臨床疑問に関して,適格条件を満たす臨床研究はない。

**

ドンペリドンの注射薬は使用例で死亡が報告されたため,1985 年に日本を含む世界各国で販売が中止された28)。米国では母乳分泌を増やすためにドンペリドンが広く用いられていたが,2004 年FDA はドンペリドンを含む薬物の使用を全面的に禁止し,米国国内で使用する場合は個別の許可制となっている29,30)。日本の臨床現場では,がんを含む広い臨床場面で,悪心・嘔吐に対してドンペリドンの内服薬,坐薬が使用されている。日本の医師に対する調査では,がん疼痛に対するオピオイド処方時に,悪心・嘔吐の予防目的の制吐薬としてドンペリドンが使用されていた31)。Oxford Textbook of Palliative Medicine(5th ed.)32)では,想定される病態に応じて制吐薬を投与する際に,gastric stasis(胃内容うっ滞)の病態による悪心・嘔吐に対してドンペリドンの使用を提案している。また,ドンペリドンを含むドパミン受容体拮抗薬の多くにQT 延長作用があることを述べている。以上のような背景で,ドンペリドンの内服薬に関する疫学研究が報告されているが,がんによる死亡の影響を排除するため,がん患者は除外されている。Johannes ら33)は,カナダのデータベースからドンペリドンまたはプロトンポンプ阻害薬を使用した83,212 名を抽出した。そのうち49 名が重症心室不整脈(serious venticular arrhythmia;SVA),1,559 名が心臓突然死(sudden cardiac death;SCD)であり,ドンペリドン使用者(169 名)と未使用での重症心室不整脈・心臓突然死の補正オッズ比は1.59(95%CI:1.28~1.98)で,層別解析では,60 歳を超える高齢者で1.64(95%CI:1.31~2.05)であった。Noord ら34)は,オランダのデータベースから18 歳以上の患者478,661 名を抽出した。そのうち重症心室不整脈62 名,心臓突然死1,304 名であり,心臓突然死のうち10 名がドンペリドン使用者で,ドンペリドン使用者/未使用者での心臓突然死のオッズ比は3.72(95%CI:1.72~8.08)であり,ドンペリドン使用が30 mg/日よりも多い4 名では調整オッズ比は11.4(95%CI:1.99~65.2)であった。Arana ら35)は,英国のデータベースからドンペリドン,プロトンポンプ阻害薬,メトクロプラミドを処方された2 歳以上の681,104 名を抽出した。そのうち心臓突然死 3,239 名であり,ドンペリドン使用者(28 名)/薬剤非使用者での心臓突然死のオッズ比は1.71(95%CI:0.92~3.18)であった。ドンペリドンの使用量が30 mg/日よりも多い場合3.2(95%CI:0.59~17.3),15 日以下のドンペリドン使用では4.06 (95%CI:1.55~10.67),16 日以上の使用では0.97(95%CI:0.42~2.26)であった。

臨床疑問1—1—2

消化管運動改善薬(ドンペリドン)は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,ドンペリドンの投与を行う推奨はエビデンスが不足しているため結論できない。III章推奨

サブグループ解析では,61 歳以上でオッズ比が1.65(95%CI:0.89~3.07)であった。以上の研究結果より,各国が勧告や規制を行っている。2014 年欧州医薬品庁36)は,ドンペリドン投与量を内服薬は1 回10 mg,1 日3 回まで,坐薬は1 回30 mg,1 日2 回まで,通常は1 週間を超えない投薬とし,中等度以上の肝障害,心臓の電気的活動異常や不整脈がある場合は投薬を避けるように推奨している。2014 年英国政府37)は,ドンペリドンの適応を悪心・嘔吐のみに制限し,必要最低量を可能な限り短期間とするように勧告している。心臓伝導系の異常,うっ血性心不全などの心疾患,QT 延長作用やCYP3A4 阻害作用のある薬剤投与を受けている場合,重篤な肝障害では,ドンペリドンの使用を禁忌としている。投与量については欧州医薬品庁と同じように推奨している。2014 年オーストラリア保健省38)は,ドンペリドンの使用は必要最小量を可能な限り短期間とし,益と害について患者と話し合うことを推奨し,QT 延長作用やCYP3A4 阻害作用のある薬剤との併用は避け,中等度以上の肝障害では投与すべきでないとしている。2015 年カナダ保健省39)は,ドンペリドンを使用する際に,QT 延長を来す薬物相互作用や危険因子への注意,最小量の使用,不整脈を来すハイリスク患者への投与の注意など従来の推奨に加え,1 日最大量を30 mg までとするように推奨している。2016 年日本では,製造メーカーからの注意喚起として,ドンペリドン製剤に対する慎重投与に心疾患のある患者が追加され,併用注意にCYP3A4 阻害薬が追加され,添付文書の改訂が行われた。一方,ドンペリドンを使用しても心臓突然死は起こらなかったとの報告もある。Osadchy ら40)は,母乳に対するドンペリドンの効果に関する無作為化比較試験の系統的レビューとメタアナリシスを行った。3 件の研究で合計78 名(ドンペリドン37 名,プラセボ41 名)が該当し,ドンペリドン30 mg/日を7~14 日間内服したがいずれの研究でも有害事象は報告されなかった。Ortiz ら41)は,悪心・嘔吐のためにドンペリドンの処方を受けていた64 名について後ろ向きに調査した。内服量は40~120 mg/日(90%以上で80~120 mg/日),期間は平均8 カ月(3 カ月~4 年)であった。37 名で心電図のフォローアップがされ, 10 名でQT 延長を認めたが心血管系の症状の訴えはなく,QT 延長とドンペリドン投与量の相関も認めなかった。全体では統計学的に有意なQT 時間の延長は認めなかった。以上より,がん患者でのドンペリドンの効果に関する研究はなく,想定される益(悪心・嘔吐に対する治療効果)の根拠は不十分である42)。がん患者を含まない疫学研究からは,ドンペリドンの内服量が1 日30 mg を超える場合,60 歳を超える高齢者,重篤な肝障害,心疾患,QT 延長作用やCYP3A4 阻害作用のある薬剤との併用の場合に,稀ではあるが重症心室不整脈や心臓突然死のリスクが指摘されている。したがって,本ガイドラインでは,がん患者の悪心・嘔吐に対して,ドンペリドンの治療効果はエビデンスが不足しており,ドンペリドンの有害事象についてはがん患者では評価されておらず,想定される益(悪心・嘔吐に対する治療効果)と害(重症心室不整脈や心臓突然死を含む重篤な有害事象)の差について判断できないと

委員会で結論した。今後,ドンペリドンの投与の推奨を判断するには,がん患者に対するドンペリドンの悪心・嘔吐に対する治療効果と有害事象の検証が必要である。

(今井堅吾)

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,比較試験はなく,観察研究(前後比較研究)が1 件と,系統的レビューが1 件ある。Hardy ら3)は,抗がん治療と関連のない悪心・嘔吐のあるがん患者42 名を対象として,ハロペリドールを投与(1.5~3 mg/日,内服または持続皮下投与で開始)する前向き観察研究を行った。治療効果は4 段階の自己評価による悪心・嘔吐スコア(0:なし~3:重度)で評価された。主要評価項目である2 日後の完全改善(前24時間の悪心・嘔吐スコアがともに0)と部分改善(前24 時間の悪心・嘔吐スコアが開始時よりともに低下または0)は,完全改善8 名,部分改善12 名であった。ハロペリドール投与開始時に,すでに高率に有害事象を認めていたが,5 日間の試験期間中のどこかの時点で,約3 分の1 の患者で眠気,ふらつき,口渇,便秘の悪化,約4 分の1 の患者で振戦の悪化を認め,1 名では振戦のため投与中止となった。Murray—Brown ら4)による系統的レビューでは,質の高い研究がないと結論している。論文化されていない試験の結果として,抗がん治療と関連のない悪心・嘔吐のあるがん患者を,ハロペリドール群と,病態に応じた制吐薬治療群に無作為に割り付けた比較試験があり,ハロペリドール群では65%で有効であり,病態に応じた制吐薬治療群と有意な差を認めず同等の効果であったとしている。

**

以上より,これまでの研究では質の高い研究はなく根拠は不十分であるが43,44),臨床現場では広く使用されている。また,ハロペリドールは一般的な有害事象としての錐体外路症状,悪性症候群,不整脈などがあるが,制吐薬としてハロペリドールを投与した過去の研究では十分に有害事象を検証していない可能性がある。想定される益(悪心・嘔吐に対する治療効果)が害(一般的な有害事象としての錐体外路症状,悪性症候群,不整脈など)を上回っており,その差は小さいと委員

臨床疑問1—2

ハロペリドールは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,ハロペリドールの投与を行うことを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく)

推 奨III章推奨

会として判断したが,ハロペリドールの投与は,がん患者の悪心・嘔吐を緩和させる可能性が示唆される。ハロペリドール開始後は,有効性と有害事象について医療従事者による十分な観察を行うことを前提として,有害事象は許容されると考えられる。したがって,本ガイドラインでは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,ハロペリドールを投与することを提案する。ただし,有害事象は十分に検証されていないため,投与量,投与期間を最小限にとどめる。

(今井堅吾)

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,比較試験はなく,観察研究(前後比較研究)が2 件ある。Imai ら5)は,抗がん治療と関連のない悪心のある進行がん患者26 名を対象として,スコポラミン臭化水素酸塩(以下,スコポラミン)を投与(スコポラミン注射液0.15 mg/回,舌下投与)する前向き観察研究を行った。治療効果は自己評価による6 段階の悪心NRS(0:悪心なし~5:最悪の悪心)で評価された。主要評価項目である15 分後のNRS の変化とNRS の低下した割合は,NRS 中央値が3 から1.5 へ有意に低下し,81%(21 名)でNRS が1 以上低下した。Ferris ら6)は,悪心を生じたがん患者13 名を対象として,transdermal scopolamine(スコポラミン貼付薬)*を投与する前向き観察研究を行った。85%(11 名)では,平均1.3 日後に悪心が改善した。このうち69%(9 名)では本剤以外の薬物に変更がなく,15%(2 名)ではオピオイドが変更された。評価尺度は使用されず,悪心・嘔吐が改善したかを医療者が毎日質問して評価した。有害事象として,眠気,混乱,認知力低下,不穏を17.9%(7/39)で認めた。死亡に関連する重篤な有害事象は認めなかったが,不穏のため2 名ではスコポラミン貼付薬が中止された。

**

以上より,これまでの研究では質の高い研究はなく,その根拠は不十分である。想定される益(悪心・嘔吐に対する治療効果)が害(眠気,混乱,認知力低下,不穏の有害事象)を上回っており,その差は小さいと委員会の合意として判断したが,

臨床疑問1—3

抗コリン薬(スコポラミン臭化水素酸塩)は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,抗コリン薬(スコポラミン臭化水素酸塩)の投与を行うことを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく)

推 奨

*:Transdermal scopolamine(スコポラミン貼付薬)商品名Tranderm—V(カナダ)がこの研究では使用された。

スコポラミン投与は,がん患者の悪心・嘔吐を緩和させる可能性が示唆される。また効果が確認されているのは,スコポラミン注射薬の舌下投与と,本邦では発売されていないスコポラミン経皮投与であり,内服薬,皮下投与や静脈投与での効果は明らかではない。臨床現場では,スコポラミンに加えて,ときに同種薬のブチルスコポラミン臭化物(以下,ブチルスコポラミン)が悪心・嘔吐の緩和を目的に使用されている。ブチルスコポラミンに関する臨床研究はないため,薬理学的にスコポラミンと同様の治療効果が得られるかは判断できない。今後,スコポラミンの内服薬,皮下投与,静脈投与での制吐作用の検証,ブチルスコポラミンの制吐作用の検証についての研究が必要である。したがって,本ガイドラインでは,委員会の合意により化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,スコポラミンを投与することを提案する。なお,スコポラミン,ブチルスコポラミンともに麻痺性イレウスの患者には投与禁忌であり,投与に際して慎重な適応の検討を要する。

(新城拓也)

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,比較試験はなく,観察研究が1 件ある。Tolen ら7)は,米国ホスピスプログラムサービスのデータベースを用いて,大腸がん,膵がん,肺がんで,悪心・嘔吐スコアが4 以上(10 が最悪の悪心・嘔吐)あり,制吐薬治療前後で悪心・嘔吐スコアの評価を受けており,化学療法を受けていない患者を対象として後ろ向きに解析した。584 名中98 名がヒスタミンH1受容体拮抗薬*のプロメタジン(12.5~25 mg/回,必要に応じ4~6 時間毎に内服または経直腸)を第一選択薬として使用し,悪心・嘔吐スコアの中央値は投与前5 から投与後0 へ統計学的に有意に改善し,投与前後のスコア変化の中央値は-3.0 であった。他の制吐薬も含めた投与前後の評価間隔の中央値は9 日(範囲1~147 日)であった。有害事象については評価されていない。

**

以上より,これまでの研究では質の高い研究はなく根拠は不十分であるが45),治療効果が示されており,臨床現場でも広く使用されている。想定される益(悪心・

臨床疑問1—4

ヒスタミンH1受容体拮抗薬は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,ヒスタミンH1受容体拮抗薬の投与を行うことを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく)

推 奨

*:プロメタジンプロメタジンは化学構造上フェノチアジン系に分類されるが,抗ヒスタミン作用が強く,薬理作用上はヒスタミンH1受容体拮抗薬に分類される。III章推奨

嘔吐に対する治療効果)が害(一般的な有害事象としての眠気,めまい,口渇)を上回っており,その差は小さいと委員会として判断したが,ヒスタミンH1受容体拮抗薬の投与は,がん患者の悪心・嘔吐を緩和させる可能性が示唆される。Oxford Textbook of Palliative Medicine(5th ed.)46)では,想定される病態に応じて制吐薬を投与する際に,ヒスタミンH1受容体を介する悪心・嘔吐に対してジフェンヒドラミン,プロメタジン,cyclizine(本邦未発売)などのヒスタミンH1受容体拮抗薬の使用を提案している。ヒスタミンH1受容体拮抗薬開始後は,有効性と眠気,めまい,抗コリン作用(口渇,動悸,尿閉)などの有害事象について医療従事者による十分な観察を行うことを前提として,有害事象は許容されると考えられる。したがって,本ガイドラインでは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,ヒスタミンH1受容体拮抗薬を投与することを提案する。

(今井堅吾)

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,クロルプロマジンに関する無作為化比較試験が2 件,レボメプロマジンに関する観察研究が2 件,プロクロルペラジンに関する観察研究が1 件ある。Mystakidou ら8)は,化学療法,放射線治療,薬物,電解質異常,代謝障害,頭蓋内圧亢進が原因ではない,悪心・嘔吐のある末期がん患者160 名に対して,クロルプロマジン50 mg+デキサメタゾン2 mg,クロルプロマジン25 mg+tropisetron * (セロトニン5HT3受容体拮抗薬)5 mg,クロルプロマジン25 mg+tropisetron 5 mg+デキサメタゾン2 mg,tropisetron 5 mg の4 群に無作為に割り付け(非盲検化),それぞれの悪心・嘔吐を15 日間評価した。全例,がん疼痛のためオピオイドが投与されており,オピオイドによる悪心・嘔吐を予防するためにクロルプロマジンを少量投与されており,長期間(平均32 日間)悪心・嘔吐がない患者が対象となった。患者は悪心・嘔吐が出現してから無作為に割り付けられ,悪心・嘔吐は4段階(total,major,minor,no control)で評価された。クロルプロマジンを含む患者群(クロルプロマジン+tropisetron)とクロルプロマジンを含まない患者群

臨床疑問1—5

フェノチアジン系抗精神病薬(クロルプロマジン,レボメプロマジン,プロクロルペラジン)は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,フェノチアジン系抗精神病薬(クロルプロマジン,レボメプロマジン,プロクロルペラジン)の投与を行うことを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく)

推 奨

*:Tropisetron Tropisetron(商品名ナボバン)は本邦では販売中止となった。

(tropisetron)の3 日目の悪心・嘔吐のtotal control は,それぞれ悪心42.5% vs 30%,嘔吐67.5% vs 57.5%であり,いずれも統計学的有意差を認めず,7 日後,15日後においても同様に有意差を認めなかった。両群ともに,投与開始前と比較すると有意に悪心・嘔吐は改善した。有害事象で試験を中止した患者はいなかった。クロルプロマジンを含む,含まない群に関わらず,めまい,頭痛,便秘,脱力を認めた。Mystakidou ら9)は,化学療法,放射線治療,薬物,電解質異常,代謝障害,頭蓋内圧亢進が原因ではない,悪心・嘔吐のある進行がん患者280 名に対して,メトクロプラミド40 mg+デキサメタゾン2 mg,tropisetron 5 mg,tropisetron 5 mg+メトクロプラミド20 mg,tropisetron 5 mg+メトクロプラミド20 mg+デキサメタゾン2 mg,クロルプロマジン50 mg+デキサメタゾン2 mg,tropisetron 5 mg+クロルプロマジン25 mg,tropisetron 5 mg+クロルプロマジン25 mg+デキサメタゾン2 mg の7 群に各群40 名ずつ無作為に割り付け(非盲検化),それぞれの悪心・嘔吐を15 日間評価した。全例,がん疼痛のためオピオイドが投与されており,オピオイドによる悪心・嘔吐を予防するためにメトクロプラミド20 mg またはクロルプロマジン25 mg が投与されており,長期間(平均25 日間)悪心・嘔吐がない患者が対象となった。患者は悪心・嘔吐が出現してから無作為に割り付けられ,悪心・嘔吐は4 段階(total,major,minor,no control)で評価された。クロルプロマジンを含む患者群(クロルプロマジン+tropisetron)とクロルプロマジンを含まない患者群(tropisetron)の3 日目の悪心・嘔吐のtotal control は,それぞれ悪心42.5% vs 30%,嘔吐67.5% vs 42.5%であり,いずれも統計学的有意差を認めず,7 日後,15日後においても同様に有意差を認めなかった。クロルプロマジンを含む患者群は,投与開始前と比較すると有意に悪心・嘔吐は改善した。有害事象で試験を中止した患者はいなかった。クロルプロマジンを含む,含まない群に関わらず,めまい,便秘,脱力を認めた。錐体外路症状は全例認めなかった。Eisenchlas ら10)は,第一選択の制吐薬に抵抗性でNRS 7/10 以上の悪心または嘔吐のあるがん患者70 名を対象として,レボメプロマジンを投与(3.12~25 mg/日,皮下投与)する前向き観察研究を行った。悪心スコアの中央値は,開始時の8 から2 日後の1 へ統計学的に有意に低下し,86%(60 名)ではNRS が6 以上低下した。有害事象は,9 名でNRS 3 以上の眠気を認め,6 名ではNRS 7 以上の眠気を認めた。Kennett ら11)は,原因不明または多要因の悪心または嘔吐のあるがん患者65 名を対象としてメトトリメプラジン(日本語名:レボメプロマジン)を投与(6.25~12.5/日,内服または皮下投与)する前向き観察研究を行った。主要評価項目である悪心・嘔吐スコア(0:なし~3:重度)の完全改善(悪心・嘔吐スコアがともに0)と部分改善(悪心・嘔吐スコアが開始時よりともに低下または0)は,2 日後完全改善14 名,部分改善19 名であった。有害事象は,メトトリメプラジン投与開始時に,すでに高率に有害事象を認めていたが,2 日後に16 名で眠気,17 名で口渇,11 名で集中力の低下,10 名でふらつき,10 名で便秘,3 名で排尿困難,6 名で霧視が悪化した。Tolen ら12)は,米国ホスピスプログラムサービスのデータベースを用いて,大腸がん,膵がん,肺がんで,悪心・嘔吐スコアが4 以上(10 が最悪の悪心・嘔吐)あり,制吐薬治療前後で悪心・嘔吐スコアの評価を受けており,化学療法を受けていない患者を対象として後ろ向きに解析した。584 名中359 名がプロクロルペラジンIII章推奨

(内服10 mg または経直腸25 mg/回,必要に応じ6 時間毎)を第一選択薬として使用し,悪心・嘔吐スコアの中央値は投与前5 から投与後1 へ統計学的に有意に低下し,投与前後のスコア変化の中央値は-3.0 であった。他の制吐薬も含めた投与前後の評価間隔の中央値は9 日(範囲1~147 日)であった。有害事象については評価されていない。レボメプロマジンに関する系統的レビュー13)があるが,悪心・嘔吐治療の無作為化比較試験はなかったと結論している。

**

以上より,これまでの研究では,クロルプロマジンに関する2 件の無作為化比較試験があるがクロルプロマジンの有効性を示すために計画された試験ではない。レボメプロマジンとプロクロルプロマジンに関しては質の高い研究はない。また,各試験の間で介入内容,薬剤やアウトカムの評価方法が大きく異なり,根拠は不十分である47,48)。想定される益(悪心・嘔吐に対する治療効果)が害(眠気,ふらつき,循環抑制などの有害事象が高率に報告)を上回っており,その差は小さいと委員会として判断したが,フェノチアジン系抗精神病薬の投与は,がん患者の悪心・嘔吐を緩和させる可能性が示唆される。また,Oxford Textbook of Palliative Medicine(5th ed.)では,想定される病態に応じて制吐薬を投与する際に,前庭系や腹膜刺激が原因の悪心・嘔吐や,原因不明の悪心・嘔吐に対してクロルプロマジン,レボメプロマジン,プロクロルペラジンなどのフェノチアジン系抗精神病薬の使用を提案している。投与開始後は,有効性と錐体外路症状,悪性症候群,不整脈などの有害事象について医療従事者による十分な観察が必要である。特に,クロルプロマジン,レボメプロマジンは,高率で眠気を認め,循環抑制を来すことがあるため注意が必要である。したがって,本ガイドラインでは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,フェノチアジン系抗精神病薬(クロルプロマジン,レボメプロマジン,プロクロルペラジン)を投与することを提案する。ただし,有効性と有害事象について慎重に評価を行う。

(今井堅吾)

臨床疑問1—6

非定型抗精神病薬(ペロスピロン,リスペリドン,オランザピン)は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,先行する制吐薬が無効のとき,非定型抗精神病薬(ペロスピロン,リスペリドン,オランザピン)の投与を行うことを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく)

推 奨

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,比較試験はなく,観察研究(症例集積研究)が3 件ある。Tagami ら14)は,オピオイド(経口モルヒネ2 名,経口オキシコドン3 名)が投与されたがん疼痛のある進行がん患者5 名に対して,ペロスピロン(4 mg または8 mg)を投与した。5 名中4 名は先行する制吐薬(メトクロプラミド2 名,プロクロルペラジン1 名,アルプラゾラムとヒドロキシジン1 名)が無効であったため,ペロスピロンが投与され,全例悪心が緩和された。悪心はCR(complete response), PR(partial response),NR(no response)の3 段階で評価され,全例がCR であった。Okamoto ら15)は,オピオイド(オキシコドン徐放剤,モルヒネ速放剤・徐放剤・注射,フェンタニル貼付剤の単独投与または併用)が投与されたがん疼痛のある進行がん患者20 名に対して,制吐薬投与中にリスペリドン(1 mg)を併用投与した。全例,先行する制吐薬(プロクロルペラジン,メトクロプラミド,ハロペリドール,ベタメタゾン,ブロマゼパム,ジフェンヒドラミン,ドンペリドンのいずれかの単独投与または併用)で悪心・嘔吐が緩和されていない症例で,リスペリドンが投与され,悪心の50%(20 名中10 名),嘔吐の64%(11 名中7 名)が緩和された。悪心はCR,PR,NR の3 段階で評価された。Passik ら16)は,オピオイドが投与され,悪心およびがん疼痛のある進行がん患者15 名に対して,先行する制吐薬を中止し,2 日間プラセボを使用した後に,オランザピン(2.5 から10 mg まで徐々に増量)を投与した。オランザピンは悪心に応じて,24 時間で2.5 mg を最高2 回追加投与され,さらに悪心があれば,プロクロルペラジンが併用された。追加投与が必要な患者は,2.5 mg ずつオランザピンの1 日投与量を増量した。すべての投与量で,悪心が緩和され,5 mg 以上ですべての患者で悪心が緩和された。悪心はFACIT—G の5 段階のリッカートスケールで評価された。有害事象として,眠気(リスペリドン)があった。重篤な有害事象は報告されていない。

**

以上より,これまでの研究では質の高い研究はなく,その根拠は不十分であるが,想定される益(悪心・嘔吐に対する治療効果)が害(眠気などの有害事象)を上回っており,その差は小さいと委員会の合意として判断したが,非定型抗精神病薬の投与は,がん患者の悪心・嘔吐を緩和する可能性が示唆されている。非定型抗精神病薬は一般的に,錐体外路症状,高血糖,悪性症候群といった有害事象がある。制吐薬として非定型抗精神病薬を投与した過去の研究では,十分に有害事象を検証していない可能性がある。オランザピンは糖尿病の患者,糖尿病の既往歴のある患者には禁忌である。すべての研究で対象となったほとんどの患者は,オピオイドが悪心・嘔吐の原因と考えられた患者であった。すべての非定型抗精神病薬は制吐薬としての投与は,保険適用外であるが,臨床現場では広く使用されている。ただし,オランザピン注射薬の制吐作用はエビデンスも実践の知見もないため,本ガイドラインでは推奨の判断から除外した。また,これまでの研究と本邦の臨床現場において,非定型抗精神病薬は,主にオピオイドが原因か,もしくは原因が複数あるか,あるいは原因不明の悪心・嘔吐がIII章推奨

先行する制吐薬(メトクロプラミド,ドンペリドン,ジフェンヒドラミン,ハロペリドール,プロクロルペラジンなど)で緩和されないときに,第二選択薬として投与されている。今後,ペロスピロン,リスペリドン,オランザピンのプラセボ対照の比較試験で悪心・嘔吐の緩和効果と,有害事象を検証した研究が必要である。またクエチアピンの悪心・嘔吐の緩和効果を,症状評価尺度を用いて検証する研究が必要である。したがって,本ガイドラインでは,悪心・嘔吐のあるがん患者に対して,委員会の合意により,先行する制吐薬が無効のとき,非定型抗精神病薬(ペロスピロン,リスペリドン,オランザピン)の投与を行うことを提案する。ただし,有害事象は十分に検証されていないため,投与量を最小限にとどめ,長期投与を避ける。

(新城拓也)

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,無作為化比較試験が3 件ある。Hardy ら17)は,がん疼痛に対して投与されたオピオイドを原因とした悪心・嘔吐がある進行がん患者92 名に対して,オンダンセトロン24 mg,メトクロプラミド30 mg,プラセボ投与群に無作為に割り付け(二重盲検),悪心・嘔吐を24 時間後に評価した。本研究は試験予定人数に達する前に,適格条件を満たす患者を集めることができずに中断された。悪心・嘔吐は完全に消失(complete response;CR)した頻度を評価した。悪心・嘔吐ともに群間での統計学的な有意差は認めなかった。Mystakidou ら18)は,化学療法,放射線治療,薬物,電解質異常,代謝障害,頭蓋内圧亢進が原因ではない,悪心・嘔吐のある末期がん患者160 名に対して,クロルプロマジン50 mg+デキサメタゾン2 mg,クロルプロマジン25 mg+tropisetron * 5 mg,クロルプロマジン25 mg+tropisetron 5 mg+デキサメタゾン2 mg,tropisetron 5 mg の4 群に無作為に割り付け(非盲検化),それぞれの悪心・嘔吐を15 日間評価した。全例,がん疼痛のためオピオイドが投与されており,オピオイドによる悪心・嘔吐を予防するためにクロルプロマジンを少量投与されており,長期間(平均32 日間)悪心・嘔吐がない患者が対象となった。患者は悪心・嘔吐が出現してから無作為に割り付けられ,悪心・嘔吐は4 段階(total,major,minor,no control)

臨床疑問1—7

セロトニン5HT3受容体拮抗薬は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,先行する制吐薬が無効のとき,併用薬としてセロトニン5HT3受容体拮抗薬の投与を行うことを提案する。

2C (弱い推奨,弱い根拠に基づく)

推 奨

*:Tropisetron Tropisetron(商品名ナボバン)は本邦では販売中止となった。

で評価された。Tropisetron を含む患者群は,クロルプロマジン+デキサメタゾンの患者群と比較し,3 日後以降悪心・嘔吐が統計学的に有意に改善した。Mystakidou ら19)は,化学療法,放射線治療,薬物,電解質異常,代謝障害,頭蓋内圧亢進が原因ではない,悪心・嘔吐のある進行がん患者280 名に対して,メトクロプラミド40 mg+デキサメタゾン2 mg,tropisetron 5 mg,tropisetron 5mg+メトクロプラミド20 mg,tropisetron 5 mg+メトクロプラミド20 mg+デキサメタゾン2 mg,クロルプロマジン50 mg+デキサメタゾン2 mg,tropisetron 5 mg+クロルプロマジン25 mg,tropisetron 5 mg+クロルプロマジン25 mg+デキサメタゾン2 mg の7 群に各群40 名ずつ無作為に割り付け(非盲検化),それぞれの悪心・嘔吐を15 日間評価した。全例,がん疼痛のためオピオイドが投与されており,オピオイドによる悪心・嘔吐を予防するためにメトクロプラミド20 mg またはクロルプロマジン25 mg が投与されており,長期間(平均25 日間)悪心・嘔吐がない患者が対象となった。患者は悪心・嘔吐が出現してから無作為に割り付けられた。悪心・嘔吐は4 段階(total,major,minor,no control)で評価された。Tropisetron を含む患者群は,tropisetron を含まない患者群と比較し,悪心・嘔吐が統計学的に有意に改善した。有害事象として,めまい,頭痛,便秘,脱力を認めた(29/149 名)が,重篤な有害事象は報告されていない。

**

以上より,これまでの研究では結果が一致せず,根拠は不十分であり,想定される益(悪心・嘔吐に対する治療効果が不確実)と害(セロトニン5HT3受容体拮抗薬が直接関与する有害事象が報告されていない)の差が小さいと委員会の合意として判断したが,セロトニン5HT3受容体拮抗薬の投与は,がん患者の悪心・嘔吐を緩和させる可能性が示唆される。セロトニン5HT3受容体拮抗薬は,現在までの研究ではオンダンセトロンとtropisetron が投与されている。国内で使用できるその他のセロトニン5HT3受容体拮抗薬(アザセトロン,インジセトロン,グラニセトロン,パロノセトロン,ラモセトロン)の臨床効果も同様と考えられる。セロトニン5HT3受容体拮抗薬はコストが高く,化学療法以外が原因の悪心・嘔吐に投与することは保険適用外である。また,セロトニン5HT3受容体拮抗薬をどのような病態に対して投与するとよいかを示唆する研究はない。また,本邦の臨床現場においては,セロトニン5HT3受容体拮抗薬は主に化学療法に伴う悪心・嘔吐に広く投与されている。化学療法,放射線治療が原因でない悪心・嘔吐を有するがん患者に対する投与は,委員会で見解の合意(コンセンサス)に達していない。Oxford Textbook of Palliative Medicine(5th ed.)においても化学療法,放射線治療,外科治療後以外の投与についての具体的な記載はない。したがって,本ガイドラインでは,専門家の合意により,化学療法,放射線治療が原因でない悪心・嘔吐のあるがん患者に対して,セロトニン5HT3受容体拮抗薬の投与を行うことを提案するが,どのような病態に対して使用するかについては,具体的な見解は示せない。

(新城拓也) III章推奨

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,無作為化比較試験が2 件ある。Yennurajalingam ら20)は,がんによる倦怠感に関連した症状(疼痛,倦怠感,慢性の悪心,悪液質,不眠,抑うつ,食欲不振)のうち3 つ以上の症状のある進行がん患者84 名を,デキサメタゾン4 mg またはプラセボ投与群に無作為に割り付け(二重盲検),14 日間投与し,8 日目と15 日目に評価した。主要調査項目は倦怠感で,副次的項目に悪心が含まれていた。悪心の症状スコア(ESAS:0~10)は両群ともに低下するが,両群間には統計学的有意差を認めなかった。ただし,本試験は,悪心・嘔吐のあるがん患者を対象とした試験ではなく,実数は明記されていないが1 カ月以内に化学療法を受けた患者も含まれていた。Bruera ら21)は,メトクロプラミドが無効(40~60 mg が2 日以上投与されている)で,2 週間以上悪心のある進行がん患者51 名を,デキサメタゾン20 mg またはプラセボ投与群に無作為に割り付け(二重盲検),メトクロプラミドに加えてそれぞれ7日間投与し,3 日目と8 日目に評価した。悪心はNRS(0~10)で評価された。悪心は,3 日目でも8 日目でもデキサメタゾン投与群,プラセボ投与群ともに治療開始時より改善し,統計学的有意差を認めたが,両群間には有意差を認めなかった。有害事象として,下肢の浮腫,不眠,不穏などを認めた(30/92 名)。重篤な有害事象を25%(23/92 名)に認めたが内容は報告されていない。

**

以上より,これまでの研究では,コルチコステロイドはプラセボと比較して治療効果に差はなく根拠は不十分であるが,コルチコステロイドもプラセボも投与前後で悪心が緩和されている。想定される益(悪心・嘔吐に対する治療効果が不確実)が害(重篤な有害事象を25%に認めた)を上回っており,その差は小さいと委員会の合意として判断したが,コルチコステロイドの投与は,がん患者の悪心・嘔吐を緩和させる可能性が示唆される。コストは低く,制吐薬としてではないが,がん末期を含む重症消耗性疾患の全身状態の改善に保険適用があり,臨床現場ではがん患者の諸症状に頻用されている。また,本邦の臨床現場においては,コルチコステロイドは脳腫瘍による脳浮腫,頭蓋内圧亢進による悪心・嘔吐に対して投与されている。Oxford Textbook of Palliative Medicine(5th ed.)においても,悪心・嘔吐を緩和するメカニズムは明らかではないが,腫瘍による炎症,脳浮腫を軽減することで,悪心・嘔吐を緩和すると

臨床疑問1—8

コルチコステロイドは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,コルチコステロイドの投与を行うことを提案する。ただし,腫瘍による炎症,脳浮腫が悪心・嘔吐の原因であるときに投与する。

2C (弱い推奨,弱い根拠に基づく)

推 奨

考えられると記載されている。したがって,本ガイドラインでは,専門家の合意により,化学療法,放射線治療が原因でない腫瘍による炎症,脳浮腫が原因の悪心・嘔吐を有するがん患者に対して,悪心・嘔吐を緩和するためにコルチコステロイドの投与を行うことを提案する。

(新城拓也)

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,比較試験は存在せず,観察研究(症例集積研究)が1 件ある。Kim ら22)は,悪心または不眠がある,大うつ病性障害,または特定不能のうつ病性障害,または抑うつ気分を伴う適応障害と診断されたがん患者42 名に対して,4週間ミルタザピン(15~45 mg)を投与し,1,3,5,7,14,28 日目に評価した。17 名(40%)が28 日目まで評価できた。悪心は,Clinical Global Impression(CGI: 0~7,数値が低いほど症状が軽度)で評価された。悪心のあった28 名の患者のうち,化学療法を受けていない患者は17 名で,1 日目から悪心のCGI は低下し28 日目まで効果は持続した。悪心のあった患者のうち,28 日目まで評価できた人数は記載されていない。有害事象として,眠気,めまいを認めた(6/42 名)が重篤な有害事象は認めなかった。

**

以上より,これまでの研究では質の高い研究はなく,その根拠は不十分で,想定される益(悪心・嘔吐に対する治療効果が不確実)と害(眠気,めまいの有害事象)の差については判断できない。Oxford Textbook of Palliative Medicine(5th ed.)では特定の記載がない。委員会の合議でも,がん患者の悪心・嘔吐を緩和する目的にミルタザピンを投与することに対して,一定見解の合意(コンセンサス)に達していない。したがって,本ガイドラインでは,委員会の合意により,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,ミルタザピンの投与を行う推奨はエビデンスが不足しているため結論できない。今後,ミルタザピン投与の推奨を判断するには,不眠やうつを伴う患者,伴わない患者双方でのミルタザピンの悪心・嘔吐に対する効果の検証が必要である。

(新城拓也)

臨床疑問1—9

ミルタザピンは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,ミルタザピンの投与を行う推奨はエビデンスが不足しているため結論できない。III章推奨

【文 献】臨床疑問1—1—1 1) Bruera E, Belzile M, Neumann C, et al. A double—blind, crossover study of controlled—release metoclopramide and placebo for the chronic nausea and dyspepsia of advanced cancer. J Pain Symptom Manage 2000; 19: 427—35 2) Hardy J, Daly S, McQuade B, et al. A double—blind, randomised, parallel group, multinational,

multicentre study comparing a single dose of ondansetron 24 mg p. o. with placebo and metoclopramide 10 mg t. d. s. p. o. in the treatment of opioid—induced nausea and emesis in cancer patients. Support Care Cancer 2002; 10: 231—6

臨床疑問1—2 3) Hardy JR, OʼShea A, White C, et al. The efficacy of haloperidol in the management of nausea and vomiting in patients with cancer. J Pain Symptom Manage 2010; 40: 111—6 4) Murray—Brown F, Dorman S. Haloperidol for the treatment of nausea and vomiting in pallia-

tive care patients. Cochrane Database Syst Rev 2015; (11): CD006271

臨床疑問1—3 5) Imai K, Ikenaga M, Kodama T, et al. Sublingually administered scopolamine for nausea in terminally ill cancer patients. Support Care Cancer 2013; 21: 2777—81 6) Ferris FD, Kerr IG, Sone M, et al. Transdermal scopolamine use in the control of narcotic—

induced nausea. J Pain Symptom Manage 1991; 6: 389—93

臨床疑問1—4 7) Tolen L, McMath JA, Alt C, et al. Initial selection of antiemetics in end—of—life care: a retro-

spective analysis. Int J Pharm Compd 2006; 10: 147—53

臨床疑問1—5 8) Mystakidou K, Befon S, Liossi C, et al. Comparison of tropisetron and chlorpromazine combinations in the control of nausea and vomiting of patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 1998; 15: 176—84 9) Mystakidou K, Befon S, Liossi C, et al. Comparison of the efficacy and safety of tropisetron, metoclopramide, and chlorpromazine in the treatment of emesis associated with far advanced cancer. Cancer 1998; 83: 1214—23 10) Eisenchlas JH, Garrigue N, Junin M, et al. Low—dose levomepromazine in refractory emesis in advanced cancer patients: an open—label study. Palliat Med 2005; 19: 71—5 11) Kennett A, Hardy J, Shah S, et al. An open study of methotrimeprazine in the management of nausea and vomiting in patients with advanced cancer. Support Care Cancer 2005; 13: 715— 21 12) Tolen L, McMath JA, Alt C, et al. Initial selection of antiemetics in end—of—life care: a retrospective analysis. Int J Pharm Compd 2006; 10: 147—53 13) Cox L, Darvill E, Dorman S. Levomepromazine for nausea and vomiting in palliative care.

Cochrane Database Syst Rev 2015; (11): CD009420

臨床疑問1—6 14) Tagami K, Mawatari H, Abe K, et al. Perospirone exhibits antiemetic efficacy against opioid— induced nausea in patients with advanced cancer. J Palliat Med 2015; 18: 823—4 15) Okamoto Y, Tsuneto S, Matsuda Y, et al. A retrospective chart review of the antiemetic effectiveness of risperidone in refractory opioid—induced nausea and vomiting in advanced cancer patients. J Pain Symptom Manage 2007; 34: 217—22 16) Passik SD, Lundberg J, Kirsh KL, et al. A pilot exploration of the antiemetic activity of olan-

zapine for the relief of nausea in patients with advanced cancer and pain. J Pain Symptom Manage 2002; 23: 526—32

臨床疑問1—7 17) Hardy J, Daly S, McQuade B, et al. A double—blind, randomised, parallel group, multinational, multicentre study comparing a single dose of ondansetron 24 mg p. o. with placebo and metoclopramide 10 mg t. d. s. p. o. in the treatment of opioid—induced nausea and emesis in cancer patients. Support Care Cancer 2002; 10: 231—6 18) Mystakidou K, Befon S, Liossi C, et al. Comparison of tropisetron and chlorpromazine combi-

nations in the control of nausea and vomiting of patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 1998; 15: 176—84 19) Mystakidou K, Befon S, Liossi C, et al. Comparison of the efficacy and safety of tropisetron,

metoclopramide, and chlorpromazine in the treatment of emesis associated with far advanced cancer. Cancer 1998; 83: 1214—23

臨床疑問1—8 20) Yennurajalingam S, Frisbee—Hume S, Palmer JL, et al. Reduction of cancer—related fatigue with dexamethasone: a double—blind, randomized, placebo—controlled trial in patients with advanced cancer. J Clin Oncol 2013; 31: 3076—82 21) Bruera E, Moyano JR, Sala R, et al. Dexamethasone in addition to metoclopramide for chronic

nausea in patients with advanced cancer: a randomized controlled trial. J Pain Symptom Manage 2004; 28: 381—8

臨床疑問1—9 22) Kim SW, Shin IS, Kim JM, et al. Effectiveness of mirtazapine for nausea and insomnia in can-

cer patients with depression. Psychiatry Clin Neurosci 2008; 62: 75—83

【参考文献】臨床疑問1—1—1 23) Glare P, Pereira G, Kristjanson LJ, et al. Systematic review of the efficacy of antiemetics in the treatment of nausea in patients with far—advanced cancer. Support Care Cancer 2004; 12: 432—40 24) U. S. Food and Drug Administration. Risk Evaluation and Mitigation Strategies(REMS); Letters to sponsor/applicants requesting labeling changes https://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationfor- PatientsandProviders/UCM111376.pdf 25) European Medicine Agency. European medicines agency recommends changes to the use of metoclopramide, 2013 http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2013/07/ news_detail_001854.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1 26) Currow DC, Vella—Brincat J, Fazekas B, et al. Pharmacovigilance in hospice/palliative care: rapid report of net clinical effect of metoclopramide. J Palliat Med 2012; 15: 1071—5 27) 厚生労働省.重篤副作用疾患別対応マニュアル; ジスキネジア,2009 http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/11/dl/tp1122—1c21.pdf

臨床疑問1—1—2 28) European Medicines Agency. PRAC recommends restricting use of domperidone, 2014 http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Domperidone_31/Recommendation_provided_by_Pharmacovigilance_Risk_Assessment_Committee/ WC500162559.pdf 29) FDA Talk Paper: FDA Warns against women using unapproved drug, domperidone, to increase milk production, 2004 https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass/ucm173886.htm 30) Domperidone IND Packet For Patients with Gastrointestinal Disorders, 2016 https://www.fda.gov/downloads/drugs/developmentapprovalprocess/howdrugsaredevel opedandapproved/approvalapplications/investigationalnewdrugindapplication/ucm490128.pdf 31) Tsukuura H, Ando Y, Gyawali B, et al. Prophylactic use of antiemetics for prevention of opioid—induced nausea and vomiting: a questionnaire survey among Japanese physicians. J Palliat Med 2015; 18: 977—80 32) Hardy JR, Glare P, Yates P, et al. Palliation of nausea and vomiting. Cherny N, Fallon M, Kaasa S, et al eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine, 5th ed, New York, Oxford University Press, 2015, pp661—74 33) Johannes CB, Varas—Lorenzo C, McQuay LJ, et al. Risk of serious ventricular arrhythmia and sudden cardiac death in a cohort of users of domperidone: a nested case—control study. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010; 19: 881—8 34) van Noord C, Dieleman JP, van Herpen G, et al. Domperidone and ventricular arrhythmia or

sudden cardiac death: a population—based case—control study in the Netherlands. Drug Saf III章推奨

2010; 33: 1003‒14 35) Arana A, Johannes CB, McQuay LJ, et al. Risk of out‒of‒hospital sudden cardiac death in users of domperidone, proton pump inhibitors, or metoclopramide: a population‒based nested case‒control study. Drug Saf 2015; 38: 1187‒99 36) European Medicines Agency. Domperidone‒containing medicines, 2014 http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/referrals/Domperidone‒containing_medicines/human_referral_prac_000021.jsp&mid=WC0b01ac05805c516f 37) Domperidone: risks of cardiac side effects, 2014 https://www.gov.uk/drug‒safety‒update/domperidone‒risks‒of‒cardiac‒side‒effects 38) Australian Government Department of Health. Domperidone(Motilium)and effects on the heart, 2014 https://www.tga.gov.au/monitoring‒communication/domperidone‒motilium‒and‒effects‒ heart 39) Health Canada. Summary Safety Review‒DOMPERIDONE‒Serious abnormal heart rhythms and sudden death(cardiac arrest), 2015 http://www.hc‒sc.gc.ca/dhp‒mps/medeff/reviews‒examens/domperidone‒eng.php 40) Osadchy A, Moretti ME, Koren G. Effect of domperidone on insufficient lactation in puerperal women: a systematic review and meta‒analysis of randomized controlled trials. Obstet Gynecol Int. 2012; 2012: 642893 41) Ortiz A, Cooper CJ, Alvarez A, et al. Cardiovascular safety profile and clinical experience with high‒dose domperidone therapy for nausea and vomiting. Am J Med Sci 2015; 349: 421‒4 42) Glare P, Pereira G, Kristjanson LJ, et al. Systematic review of the efficacy of antiemetics in the

treatment of nausea in patients with far‒advanced cancer. Support Care Cancer 2004; 12: 432‒40

臨床疑問1‒2 43) Glare P, Pereira G, Kristjanson LJ, et al. Systematic review of the efficacy of antiemetics in the treatment of nausea in patients with far‒advanced cancer. Support Care Cancer 2004; 12: 432‒40 44) Critchley P, Plach N, Grantham M, et al. Efficacy of haloperidol in the treatment of nausea and

vomiting in the palliative patient: a systematic review. J Pain Symptom Manage 2001; 22: 631‒4

臨床疑問1‒4 45) McNicol E, Horowicz‒Mehler N, Fisk RA; Americal Pain Society. Management of opioid side effects in cancer‒related and chronic noncancer pain: a systematic review. J Pain 2003; 4: 231‒56 46) Hardy JR, Glare P, Yates P, et al. Palliation of nausea and vomiting. Cherny N, Fallon M, Kaasa

S, et al eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine, 5th ed, New York, Oxford University Press, 2015, pp661‒74

臨床疑問1‒5 47) Glare P, Pereira G, Kristjanson LJ, et al. Systematic review of the efficacy of antiemetics in the treatment of nausea in patients with far‒advanced cancer. Support Care Cancer 2004; 12: 432‒40 48) Hardy JR, Glare P, Yates P, et al. Palliation of nausea and vomiting. Cherny N, Fallon M, Kaasa

S, et al eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine, 5th ed, New York, Oxford University Press, 2015, pp661‒74

臨床疑問1‒7 49) 日本癌治療学会 編.制吐薬適正使用ガイドライン,第2 版,東京,金原出版,2015

制吐薬の選択

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,比較試験は存在せず,観察研究(症例集積研究)が4 件ある。Lichter ら1)は,悪心・嘔吐のある終末期がん患者100 名に対して,病態を5 つ〔中枢神経(CNS stimuli),動作・体位によるもの(motion and positional sickness),薬物・生化学的異常(drugs and biochemical disorders),内臓刺激(visceral stimuli),胃腸運動低下(gastric stasis)〕に分類し,それぞれの病態にあわせて制吐薬(cyclizine,hyoscine,ハロペリドール,ドンペリドン,メトクロプラミド)を投与し24,48 時間後に評価した。24 時間後に悪心・嘔吐が持続した場合には,選択した制吐薬を増量するか(10%),別の病態を推測して他の制吐薬を併用するか(12%),別の病態と診断して他の制吐薬に変更した(1%)。効果判定は,臨床的に効果があったかどうかを判定し,24 時間後で70%,48 時間後で93%が効果ありと判定された。Bentley ら2)は,悪心・嘔吐のあるがん患者40 名に対して,病態を7 つ(化学的・代謝(chemical/metabolic),胃腸運動低下・流出路閉塞(gastric stasis/outlet obstruction),消化管での逆流(regurgitation),消化管閉塞(bowel obstruction),脳神経疾患・治療(cranial disease/treatment),動作によるもの(movement related),原因不明・原因多数(cause unclear/multiple causes)に分類し,ガイドライン,質問票に従い診断後,それぞれの病態にあわせた治療(オピオイドを含む

2 ● 化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・ 嘔吐に対して,どのように制吐薬を選択するとよいか?

臨床疑問2

化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,どのように制吐薬を選択するとよいか?

1
化学療法・放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,病

態が明らかな場合は原因治療を行い,病態に応じた制吐薬を投与する。病態が明らかでない場合には,最も考えられる病態を推測して制吐薬を投与することを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく) 2
ある制吐薬(第一選択薬)を投与,増量したが無効であるなど難治性の

場合は,他の制吐薬を併用,または第二選択薬の制吐薬を投与することを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく)

推 奨III章推奨

原因薬物の変更や中止,補液,経鼻胃管の挿入,排便処置,不安,感染症)を行い,加えて制吐薬〔メトクロプラミド,ドンペリドン,ハロペリドール,レボメプロマジン,オクトレオチド,hyoscine butylbromide(=ブチルスコポラミン),cyclizine, cisapride,デキサメタゾンのいずれか〕を選択し投与した。悪心・嘔吐が持続した場合には,他の制吐薬に変更した。24 時間以内に悪心・嘔吐が寛解した患者,死亡した患者は除外された。悪心・嘔吐はそれぞれ5 段階のカテゴリースケールで,毎日判定された。悪心のある患者の82%が完全に緩和され,嘔吐のある患者の84%が緩和された。Stephenson ら3)は,悪心・嘔吐のある61 名(悪心のみ21 名,嘔吐のみ2 名,悪心と嘔吐38 名)の進行がん患者に対して,病態を7 つ〔化学的(chemical,薬物,毒素,代謝が原因),消化管運動低下(impaired gastric emptying),内臓・漿膜刺激(visceral/serosal),頭蓋内(cranial),前庭系(vestibular),大脳皮質系(cortical,痛みや不安が原因),原因不明(indeterminate causes)〕に分類し,それぞれの病態にあわせて,制吐薬(ハロペリドール,メトクロプラミド,cyclizine,ベンゾジアゼピン系,レボメプロマジン,デキサメタゾン)を選択し投与した。悪心・嘔吐が持続した場合には,他の制吐薬を併用するか,レボメプロマジンに変更した。悪心・嘔吐は5 段階のカテゴリースケールで48 時間後,7 日後に評価した。悪心のある患者の56%,嘔吐のある患者の89%が完全に緩和された。今井ら4)は,悪心のあるがん患者24 名(制吐薬の変更または開始21 名,ただし化学療法中の患者8 名,放射線治療中の患者1 名を含むが,悪心の原因はこれらの治療ではないと医師により判断された)に対して,病態を4 つ〔CTZ(化学受容器引金帯)を介する化学的原因,消化管運動の低下,中枢神経・前庭系の異常,消化管閉塞〕に分類し,それぞれの病態にあわせた治療(オピオイドを含む原因薬物の変更や中止,便秘治療,腹水ドレナージ)を行い,加えて制吐薬(ハロペリドール,メトクロプラミド,抗ヒスタミン(H1)薬,ブチルスコポラミン)を投与した。治療開始時にすでに19 名は制吐薬が投与されていた。悪心・嘔吐が持続した場合は,他の制吐薬を併用または変更した。悪心・嘔吐はSTAS—J *で,7 日後に評価した。悪心のある患者の全例で緩和された。有害事象として眠気があった(2/21 名)。4 件の研究で使用された治療ガイドラインを表1 に示す。

**

以上より,これまでの研究では質の高い研究はなく,その根拠は不十分であるが,病態が明らかな場合は原因治療を行い,病態に応じて制吐薬を投与すること,病態が明らかでない場合には,最も考えられる病態を推測して制吐薬を投与することが,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を緩和する可能性が示唆されており,すべての研究で結果は一致している。想定される益(病態に応じて制吐薬を投与することでの,悪心・嘔吐に対する治療効果)が害(有害事象)を上回っており,その差は大きいと委員会の合意として判断した。しかし,すべての研究で病態に応じた原因治療(薬物の中止,変更など)も制吐薬の投与と同時に行われているため,制吐薬のみの治療効果は判断できない。すべての研究で,ある制吐薬(第一選択薬)を投与,増量したが無効であるなど難治性の場合は,他の制吐薬を併用,または第二選択薬の制吐薬を投与し悪心・嘔吐を緩和する可能性が示唆されており,結果は一致している。

*:STAS‒J(Support Team Assessment Schedule日本語版) STAS は医師,看護師による「代理評価」であり,患者に負担を与えないという利点がある。5 段階のカテゴリースケールで,0 が症状が最も軽いことを4 が症状が最も重いことを意味する説明文となっている。日本語版のSTAS—Jにおいても信頼性・妥当性の検証が行われている。

Oxford Textbook of Palliative Medicine(5th ed.)では,悪心の原因となる病態,悪心・嘔吐に関わる,脳神経系の経路(pathway)と,レセプターを想定して,制吐薬を選択する方法(mechanical approach)が記載されている。一方で悪心の原因は,複数もしくは不明であることがしばしばあり,病態を想定して制吐薬を選択することと,病態に関わらず一つの制吐薬を画一的に投与することの治療効果を比較した質の高い研究がないため,病態に関わらず画一的に一つの制吐薬を投与する方法(empirical approach)も有効である可能性もあると記載されている。本邦の臨床現場においても,病態に応じて制吐薬を投与することが一般的である。したがって,本ガイドラインでは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,病態が明らかな場合は,原因治療を行い,病態に応じた制吐薬を投与する。病態が明らかでない場合には,最も考えられる病態を推測して制吐薬を投与することを提案する。また,ある制吐薬(第一選択薬)を投与,増量したが無効であるなど難治性の場合は,他の制吐薬を併用,または第二選択薬の制吐薬を投与することを提案する。

(新城拓也)

【文 献】臨床疑問2 1) Lichter I. Results of antiemetic management in terminal illness. J Palliat Care 1993; 9: 19—21 2) Bentley A, Boyd K. Use of clinical pictures in the management of nausea and vomiting: a prospective audit. Palliat Med 2001; 15: 247—53 3) Stephenson J, Davies A. An assessment of aetiology—based guidelines for the management of nausea and vomiting in patients with advanced cancer. Support Care Cancer 2006; 14: 348— 53 4) 今井堅吾,池永昌之,児玉智之,他.病態に応じた制吐薬の推奨を緩和ケアチームが行うこと

による,がん患者の悪心に対する効果.Palliat Care Res 2014; 9: 108—13

表1 各研究で使用された治療ガイドライン

病因Lichter1) Bentley2) Stephenson3)今井4)中枢神経cyclizine cyclizine cyclizine(+ステロイド)

ジメンヒドリナート,クロルフェニラミンマレイン酸塩, ヒドロキシジン動作・体位hyoscine cyclizine cyclizine

薬物・生化学的異常ハロペリドールハロペリドールハロペリドールハロペリドール,リスペリドン,プロクロルペラジン内臓刺激cyclizine ― cyclizine ―胃腸運動

低下メトクロプラミド,ドンペリドン*メトクロプラミド,ドンペリドン*メトクロプラミドメトクロプラミド大脳皮質系― ―ベンゾジアゼピン系薬―原因不明―レボメプロマジンレボメプロマジン― *:
本ガイドラインでは,ドンペリドンの投与を行う推奨はエビデンスが不足しているため結論できない


(P
55 参照)。III章推奨

消化管ドレナージ

解 説本臨床疑問に関して,適格条件を満たす臨床研究はない。

**

これまでの研究からは,この臨床疑問に答える直接的な研究は存在しない。

悪性消化管閉塞2

1 ● 消化管ドレナージは,がんに伴う消化管閉塞による 悪心・嘔吐を改善させるか?

関連する臨床疑問

3—1 
経鼻胃管による消化管ドレナージは,がんに伴う消化管閉塞による悪心・嘔

吐を改善させるか? 3—2 
PEG(経皮内視鏡的胃瘻造設術)/PTEG(経皮経食道胃管挿入術)による

消化管ドレナージは,がんに伴う消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか?

3—1 がんに伴う消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,短期間に限り,経鼻胃管

を留置することを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく) 3—2 がんに伴う消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,生命予後が2 カ月以上

見込める場合を目安として,PEG/PTEG を提案する。

2C (弱い推奨,弱い根拠に基づく)

推 奨

臨床疑問3—1

経鼻胃管による消化管ドレナージは,がんに伴う消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか?

がんに伴う消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,短期間に限り,経鼻胃管を留置することを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく)

推 奨

Laval ら7)は,がん性腹膜炎に対する治療のガイドラインのなかで,経鼻胃管(nasogastric tube;NGT)は,難治性の悪心・嘔吐があり,胃の拡張があって嘔吐や誤嚥の危険がある症例に対し,薬物療法,外科治療,内視鏡治療の適応や治療効果の評価に必要な時間を稼ぐための緊急避難的な手技であり,留置に伴う苦痛が大きく,鼻翼潰瘍,食道びらん,咽頭炎,副鼻腔炎,誤嚥性肺炎などの有害事象を生じることもあり,3 日以上の留置は困難であるとしている。Ripamonti ら8)は,NGT は合併症や留置の苦痛があるため,薬物療法単独では症状緩和が得られない場合に短期間に限定して用いるとしている。Issaka ら9)は,減圧目的の経皮内視鏡的胃瘻造設術(percutaneous endoscopic gastrostomy;PEG)の前処置としてNGT 留置を施行した。患者評価により36 名中32 名,89%で症状の寛解が得られたとしている。以上より,想定される益(悪心・嘔吐に対する治療効果)が害(合併症や留置に伴う苦痛)を上回っており,その差は小さいと委員会の合意として判断したが,経鼻胃管はがんに伴う消化管閉塞の治療として有効な可能性が示唆される。また,消化管閉塞の処置として臨床現場では頻用されており,その効果発現は早く評価も容易である。ただし,経鼻胃管の留置については患者の希望や好み*1(経鼻胃管の留置に伴う苦痛と悪心・嘔吐の症状緩和効果のバランスで判断される)を重視する。したがって,本ガイドラインでは,専門家の合意により,がんに伴う消化管閉塞の治療として,経鼻胃管を留置することを提案する。しかし,難治性の悪心・嘔吐がある症例で,薬物療法の効果が得られない場合,経鼻胃管を留置することで水分などの摂取を希望する場合,または他の治療の効果判定まで暫定的に試みる場合に留置し,3~7 日以上の長期留置は可能な限り避けることが望ましい。経鼻胃管留置は,すでに一般的治療として確立しているため経鼻胃管留置を行わない場合と比較した試験を計画することは難しいが,今後,消化管閉塞における悪心・嘔吐に対する薬物療法など,他の治療と比較した有効性やQOL の検証が必要である。

(片山寛次)

解 説本臨床疑問に関する比較試験はなく,観察研究が6 件(PEG 5 件,PTEG 1 件) *1:患者の希望や好み患者の希望や好みの詳細についてはIV章‒1 看護ケアを参照(P 116)。

臨床疑問3—2

PEG(経皮内視鏡的胃瘻造設術)/PTEG(経皮経食道胃管挿入術)による消化管ドレナージは,がんに伴う消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか?

がんに伴う消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,生命予後*2 が2 カ月以上見込める場合を目安として,PEG/PTEG を提案する。

2C (弱い推奨,弱い根拠に基づく)

推 奨

*2:生命予後PiPSモデル(Prognosis in Palliative care Study predictor models)などの客観的予後予測指標を用いることが望ましい10)。III章推奨

ある。Zucci ら1)は,消化管減圧を目的とした経皮内視鏡的胃瘻造設術(percutaneous endoscopic gastrostomy;PEG)症例について前向きコホート研究を行った。158 名にPEG を試み142 名(89.8%)で留置しえた。胃切除術後症例14 名では,経皮内視鏡的空腸瘻造設術(percutaneous endoscopic jejunostomy;PEJ)が施行された。悪心・嘔吐は留置2 日目に評価され,110 名(77.4%)で完全寛解が得られ,116 名が経鼻胃管(NGT)なしで退院した。合併症は,創部感染20 名(14.1%),間欠的閉塞12 名(8.4%),PEG の位置異常3 名(2.1%),胃出血3 名(2.1%)など,41 名(28.8%)に認められたが重篤な合併症はなかった。また,研究期間中最後の25 名に対してPEG 造設前後のQOL をSymptom Distress Scale(SDS)で評価したところ,16 名(64%)で改善を認めた。2 名(8%)で不変,7 名(28%)で悪化したが,これらは悪心・嘔吐以外の身体症状の悪化によるものであった。Kawata ら2)は,10 年間の減圧PEG *症例を集積した。PEG 留置を試みた悪心・嘔吐のあった76 名のうち71 名(93.4%)で留置しえた。44 名に腹水を認めた。このうち55 名はPEG 以前に経鼻経管ドレナージ(37 名で経鼻胃管,18 名でイレウス管)が行われていた。PEG の留置により悪心・嘔吐が寛解しNGT が不要になったのは53 名(96.4%)であった。53 名中もともとイレウス管が留置されていた16 名には経胃瘻的空腸カテーテル,PEG—J が留置された。合併症は,消化管の漏れ(11%),創部感染(8%)など21%に認めたが,重篤な合併症は認めなかった。大量腹水例を含むPEG 不能5 名のうち4 名には経皮経食道胃管挿入術(percutaneous trans—esophageal gastro—tubing;PTEG)が留置され,症状は緩和された。Issaka ら3)は,13 年間で96 名に減圧PEG を試み,89 名(92.7%)で留置しえた。不成功7 名のうち6 名は放射線透視下,および外科的に胃瘻が造設された。なお, 96 名中65 名ですでにNGT が留置されていた。悪心・嘔吐の完全寛解は81 名(91.0%)で得られた。合併症は9 名で認められ,感染5 名,カテーテル閉塞5 名(1名で重複)であった。PEG 留置89 名中41 名で腹水を認め,感染性合併症の発生率は腹水合併症例で12.2%だが,腹水なし症例ではなかった。腹水症例のうちPEG 前に腹水ドレナージを施行した14 名では感染の合併は1 名(7.1%)であったが,ドレナージしなかった27 名では4 名(14.8%)に感染を合併し,1 名で死亡した。竹田ら4)は,5 年間単施設でのPEG 造設症例619 名のなかから減圧PEG 43 名を集積した。悪心・嘔吐が評価可能だった40 名のうち,39 名(97.5%,35 名はPEG単独,4 名は経胃瘻イレウス管に変更)で有効だった。合併症は,1 名で肝外側区域を貫通して留置されたが無症状で104 日間使用できた。感染性合併症はなかった。Vashi ら5)は,単施設で減圧PEG 73 名を集積し,全例で留置しえた。7 日目には全例で悪心・嘔吐がなくなり,PEG チューブが28 Fr. と大口径であったため,飲料だけでなくある程度の固形物の摂取も可能であった。Aramaki ら6)は,悪性消化管閉塞に対して経鼻胃管またはイレウス管が留置されている症例に減圧PTEG を留置する,多施設前向きコホート研究を行った。33 名中,18 名は胃がんで,26 名で腹水やがん性腹膜炎を合併していた。2 週間後の評価では,悪心・嘔吐が30 名(90.9%)で寛解した。留置後の安楽さを経鼻チューブ留置時と比較した結果,全例でNGT 留置時より良好と回答された。合併症は,1 名(3.0%)で気管支穿刺による食道気管支瘻から肺炎を合併したが保存的に治癒した。

*:減圧PEG減圧目的ではventilation PEG(vPEG),decompression PEG(dPEG)とも呼称される。本ガイドラインでは減圧PEG・PTEG と記載する。

以上の観察研究でのPEG/PTEG の有効率は89.4%,QOL の改善率は84.5%であった。合併症は17.0%に認められたが,重篤な合併症は0.2%であった。

**

以上より,これまでの研究では質の高い研究はなく,その根拠は不十分である。想定される益(悪心・嘔吐に対する治療効果や経鼻チューブと比較した場合の安楽さ)が害(合併症の頻度は高いが重篤な合併症は稀であった)を上回っており,その差は小さいと委員会の合意として判断したが,がんに伴う消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,PEG/PTEG が有効である可能性が示唆される。ただし,その適応については臨床的予後予測や全身状態などを考慮して慎重に判断する必要がある。Zucci ら1)の研究においても30 日未満の予後と予測される場合には禁忌とされている。したがって,本ガイドラインでは,委員会の合意により,がんに伴う消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,生命予後が2 カ月以上見込める場合を目安として,経鼻胃管またはイレウス管が挿入されている患者で,今後もドレナージが必要な場合にPEG/PTEG を行うことを提案する。ただし,留置前後の腹水の管理や胃壁腹壁固定,PTEG の選択など,安全かつ有効な留置には経験と技術が必要であり,それらには施設間で差があることを考慮する。また,患者の希望や好み(手技に伴う苦痛と負担,QOL の効果のバランスで判断される)を重視すること。

(片山寛次)

【文 献】臨床疑問3—2 1) Zucchi E, Fornasarig M, Martella L, et al. Decompressive percutaneous endoscopic gastrostomy in advanced cancer patients with small—bowel obstruction is feasible and effective: a large prospective study. Support Care Cancer 2016; 24: 2877—82 2) Kawata N, Kakushima N, Tanaka M, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy for decompression of malignant bowel obstruction. Dig Endosc 2014; 26: 208—13 3) Issaka RB, Shapiro DM, Parikh ND, et al. Palliative venting percutaneous endoscopic gastrostomy tube is safe and effective in patients with malignant obstruction. Surg Endosc 2014; 28: 1668—73 4) 竹田 晃,齋藤義修,田中聡司,他.終末期がん性消化管閉塞に対する経皮内視鏡的胃瘻造設術による症状マネージメント.在宅医療と内視鏡治療2011; 15: 28—34 5) Vashi PG, Dahlk S, Vashi RP, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy tube occlusion in malignant peritoneal carcinomatosis—induced bowel obstruction. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011; 23: 1069—73 6) Aramaki T, Arai Y, Inaba Y, et al. Phase II study of percutaneous transesophageal gastrotub-

ing for patients with malignant gastrointestinal obstruction; JIVROSG—0205. J Vasc Interv Radiol 2013; 24: 1011—7

【参考文献】臨床疑問3—1 7) Laval G, Marcelin—Benazech B, Guirimand F, et al; French Society for Palliative Care; French Society for Digestive Surgery; French Society for Gastroenterology; French Association for Supportive Care in Oncology; French Society for Digestive Cancer. Recommendations for bowel obstruction with peritoneal carcinomatosis. J Pain Symptom Manage 2014; 48: 75—91 8) Ripamonti C, Twycross R, Baines M, et al; Working Group of the European Association for

Palliative Care. Clinical—practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end—stage cancer. Support Care Cancer 2001; 9: 223—33 III章推奨

9) Issaka RB, Shapiro DM, Parikh ND, et al. Palliative venting percutaneous endoscopic gastros-

tomy tube is safe and effective in patients with malignant obstruction. Surg Endosc 2014; 28: 1668—73

臨床疑問3—2 10) Glare P. Predicting and communicating prognosis in palliative care. BMJ 2011; 343: d4920

薬物療法2

● 薬物療法は,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか?

関連する臨床疑問

4—1 
コルチコステロイドは,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔

吐を改善させるか? 4—2 
オクトレオチドは,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を

改善させるか? 4—3 
ブチルスコポラミン臭化物は,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による

悪心・嘔吐を改善させるか? 4—4 
ヒスタミンH2受容体拮抗薬,プロトンポンプ阻害薬は,がんに伴う手術不

可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか? 4—5 
制吐薬は,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させ

るか?

4—1 がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,コルチコス

テロイドの投与を行うことを提案する。

2C (弱い推奨,弱い根拠に基づく) 4—2 がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,オクトレオ

チドの投与を行うことを提案する。

2C (弱い推奨,弱い根拠に基づく) 4—3 がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,ブチルスコ

ポラミン臭化物の投与を行うことを提案する。

2C (弱い推奨,弱い根拠に基づく) 4—4 がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,ヒスタミンH2受容体拮抗薬,プロトンポンプ阻害薬の投与を行うことを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく) 4—5 がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,制吐薬(臨床疑問1 参照)の投与を行うことを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく)

推 奨III章推奨

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,無作為化比較試験が2 件ある。Hardy ら1)は,手術不可能な悪性消化管閉塞患者39 名を,デキサメタゾン群(静脈内投与4 mg を6 時間毎に1 日4 回)とプラセボ群に無作為に割り付け,5 日目の消化管閉塞の改善を評価した。その後に,無効と判定された参加者のみをクロスオーバーして,さらに5 日間試験を継続し10 日目に評価した。消化管閉塞の改善は,嘔吐消失・少量の経口摂取・腸管運動再開と定義した。全症例の結果は,デキサメタゾン群21 名中13 名(61.9%),プラセボ群14 名中8 名(57.1%)で,統計学的に有意に改善したとしている。参加者数が少なく,かつ募集遅延により研究が中途で打ち切られており,両群間で直接比較されていない。参加者はすべて女性であり,ほとんどが卵巣がん患者だった。悪性消化管閉塞を発症してからの生存期間中央値は2.5 カ月だった。Laval ら2)は,手術不可能な悪性消化管閉塞患者58 名を,静脈内投与のメチルプレドニゾロン240 mg 群(高用量群),40 mg 群(低用量群),プラセボ群に無作為に割り付け,3 日間投与し消化管閉塞症状の消失を評価した。消化管閉塞症状は,2回/日以上の嘔吐,腹部疝痛,12 時間以上の排ガスの消失,最低4 日間の排便停止,腸管拡張,X 線写真上の鏡面像または大腸ガス消失のうち,3 つ以上を認めるものとした。症状消失率はメチルプレドニゾロン高用量群,低用量群をあわせたコルチコステロイド群では59.5%,プラセボ群33.3%であり有意差を認めなかった。しかし,経鼻胃管が挿入されていない患者40 名に限れば,症状消失率はコルチコステロイド群67.9%,プラセボ群33.5%であり,コルチコステロイド群が有意に改善した。なお,メチルプレドニゾロン高用量群と低用量群の症状消失率の差は,参加者数が少ないため比較されていない。全参加者の治療開始後の生存期間中央値は41 日間だった。軽微な有害事象は,肛門周囲不快感を1 名に認めた。重篤な有害事象は認めなかったとしている。

**

以上より,これまでの研究は小規模な無作為化比較試験であり,コルチコステロイドの種類,投与量,アウトカムが異なっており,根拠は不十分である。また系統的レビューにおいても,有効な可能性はあるものの,弱い根拠しか認めないという結論である。想定される益(悪心・嘔吐に対する治療効果が不確実)が害(有害事

臨床疑問4—1

コルチコステロイドは,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか?

がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,コルチコステロイドの投与を行うことを提案する。

2C (弱い推奨,弱い根拠に基づく)

推 奨

象は重篤でないものが多く,医療従事者による十分な観察を行うことで許容される)を上回っているが,その差は小さいと委員会の合意として判断した。コルチコステロイドの投与は,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善する可能性が示唆される。また,本ガイドラインで採用した2 件の臨床試験は,生命予後が1~2 カ月以上の患者に対し,治療開始後3~10 日後に効果を判定しており,生命予後が1 カ月未満の場合や,長期投与の有効性は不明である。また,一般的にコルチコステロイドの有害事象として高血糖や消化性潰瘍,せん妄などの精神症状などを認め,全身状態が悪化している悪性消化管閉塞の患者への投与は,生活の質の低下をもたらす可能性がある。Glare ら20)による系統的レビューでは,悪性消化管閉塞に対するコルチコステロイドの効果について,本ガイドラインで採用した2 件の無作為化比較研究およびFeuer ら21)による系統的レビューが検討された。悪性消化管閉塞の早期の改善にコルチコステロイドは有用と思われるが,制吐作用については不明であるとしている。また,特に悪性消化管閉塞に対するコルチコステロイドの治療は,エビデンスレベルとしては高いが,効果量は小さく,統計学的な差を認めなかったとしている。なお,Feuer21)による系統的レビューは,検討に加えるべき新規の研究を認めないことを理由として2015 年に取り下げられている。したがって,本ガイドラインでは,予測される生命予後や全身状態など患者の個別性を投与前に十分検討したうえで,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,コルチコステロイド投与を行うことを提案する。加えて,投与開始後3~10 日以内に評価し,有効性と継続の必要性について検討することを委員会合意として提案する。

(本間英之)

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,無作為化比較試験が6 件と,系統的レビューが1 件ある。Currowら3)は,手術不可能な悪性消化管閉塞患者87名を,オクトレオチド群(600 μg/日)とプラセボ群に無作為に割り付け,試験開始後3 日間に嘔吐を認めなかっ

臨床疑問4—2

オクトレオチドは,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか?

がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,オクトレオチドの投与を行うことを提案する。

2C (弱い推奨,弱い根拠に基づく)

推 奨III章推奨

た日数を評価した。両群ともに,デキサメタゾン(8 mg/日,非経口投与)およびラニチジン(200 mg/日,持続投与),補液(10~20 mL/kg/日)が実施された。嘔吐を認めなかった平均日数はオクトレオチド群が1.87 日,プラセボ群が1.69 日であり,統計学的に有意差を認めなかった。また,3 日間全く嘔吐しなかった参加者は,オクトレオチド群で37.8%,プラセボ群で33.3%であり,有意差を認めなかった。Laval ら4)は,手術不可能な悪性消化管閉塞患者64 名を,オクトレオチド群(持続性オクトレオチド徐放性製剤30 mg を1,29,57 日目に筋肉内投与,およびオクトレオチド600μg/日を1 日目から6 日目に投与)とプラセボ群に無作為に割り付けた。両群とも,メチルプレドニゾロン3~4 mg/kg を1 日目から6 日目まで連続投与された。10~13 日目の平均嘔吐回数が2 回未満かつ経鼻胃管が挿入されていないこと,および14 日までに抗コリン薬が使用されていないことを有効とした。有効率は,オクトレオチド群が37.5%,プラセボ群が28.1%であり有意差を認めなかった。もともと,この試験は治療法の優位性を比較する意図で計画しなかったと筆者らはしているが,患者募集の遅延により早期試験中止となっており,治療群間の差を検出する十分な参加者数ではなかった。Mercadante ら5)は,手術不可能な悪性消化管閉塞患者18 名を,オクトレオチド群(300μg/日)とブチルスコポラミン臭化物(以下,ブチルスコポラミン)群(60 mg/日)に無作為に割り付け,投与前,1,2,3 日目の嘔吐回数,4 件法による悪心の程度などを比較した。両群とも鎮痛薬,抗炎症薬,モルヒネ,ハロペリドール5 mg/日が投与されたが,その他の制吐薬は使用が制限された。死亡した3 名を除いた15 名で比較した。平均嘔吐回数はオクトレオチド群,ブチルスコポラミン群ともに投与前に比較して有意に改善を認めた。また1,2 日目において,オクトレオチド群はブチルスコポラミン群より有意に改善を認めた。悪心の程度の平均は,オクトレオチド群のみ有意に改善し,ブチルスコポラミン群では有意差を認めなかった。両群間の比較でも,2,3 日目はオクトレオチド群が有意に改善を認めた。Mystakidou ら6)は,消化管閉塞と診断された積極的治療が困難な進行がん患者68名を,オクトレオチド群(600~800μg/日)とブチルスコポラミン群(60~80 mg/日)に無作為に割り付け,投与前,3,6 日目および死亡前日に,嘔吐回数,悪心の持続時間などを評価した。両群ともに,クロルプロマジン(15~25 mg/日),必要に応じてモルヒネ,フェンタニル貼付剤を投与した。平均嘔吐回数は両群ともに投与後に有意に改善した。両群間では,オクトレオチド群が,ブチルスコポラミン群よりも,3 日目のみ有意に改善を認めたが,6 日目,死亡前日は有意差を認めなかった。悪心も両群ともに有意に改善した。両群間では,オクトレオチド群がブチルスコポラミン群よりも,3 日目のみ有意に改善したが,6 日目,死亡前日は有意差を認めなかった。Peng ら7)は,手術不可能と診断された悪性消化管閉塞患者97 名を,オクトレオチド群(300μg/日)とブチルスコポラミン群(60 mg/日)に無作為に割り付け,投与前,1,2,3 日目に4 件法による悪心の程度,嘔吐回数などを評価した。患者は全員が女性かつ再発卵巣がん患者だった。両群の全員に,経鼻胃管挿入,補液, WHO ガイドラインに則った鎮痛処置が施行されたが,ステロイド,制吐薬,抗コリン薬,ヒスタミンH2受容体拮抗薬やオメプラゾールは投与が制限された。嘔吐回数は,両群ともに投与後に有意に改善したが,オクトレオチド群は1~3 日目すべて

で改善したのに対し,ブチルスコポラミン群では3 日目のみ減少した。両群間の比較では,1,2 日目でオクトレオチド群はブチルスコポラミン群より有意に改善した。また悪心の程度の平均は,オクトレオチド群では2,3 日目で有意に改善したのに対し,ブチルスコポラミン群は有意差を認めなかった。両群間の比較では,2,3日目でオクトレオチド群がブチルスコポラミン群より有意に改善を認めた。Ripamonti ら8)は,手術不可能と診断された悪性消化管閉塞患者17 名を,オクトレオチド群(300μg/日)とブチルスコポラミン群(60 mg/日)に無作為に割り付け,投与前,1,2,3 日目に4 件法による悪心の程度などを評価した。患者は7 名が入院,10 名が在宅緩和ケアを受けた。両群ともに,補液,WHO ガイドラインに則った鎮痛処置が施行された。悪心の程度を,在宅緩和ケアを受けた10 名で比較した場合,2日目でオクトレオチド群がブチルスコポラミン群に比較して改善したが,入院患者では差を認めなかったとしている。実測値は示されていない。軽微な有害事象は,明記されている比較試験で0~11.8%であり,対照群の0~ 8.8%との差は明らかではなかった。主な有害事象は,高血糖,注射部位の発赤,注射部位の局所炎症だった。生命を脅かす重篤な有害事象は認めなかった。Davis ら9)による系統的レビューでは,化学療法,放射線治療に関係しない,悪性消化管閉塞患者の悪心・嘔吐に対するオクトレオチドの効果に関して,本ガイドラインでは採用しなかった3 件の比較的小規模の観察研究をもとに有用の可能性があるとしている。しかし,全般的に研究間で手法,アウトカム設定などの差異が大きく研究法に問題があると指摘している。

**

以上より,これまでの研究は結果が一致せず,各試験の間でアウトカムの設定や評価方法が大きく異なり,根拠は不十分である。想定される益(すべての試験でオクトレオチド投与群,対照群いずれも悪心・嘔吐が改善しているが,対照群との差は小さく治療効果は不確実)が害(重篤な有害事象を認めない)を上回るが,その差は小さいと委員会の合意として判断した。オクトレオチドの投与は,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善する可能性が示唆される。また,いずれの試験も投与開始後3 日目から14 日目の間に有効性の評価を行い,有効と結論している試験は3 日以内に対照群との差を認め5—8),それ以後は差を認めなかったとする報告もある6)。さらに,本邦での悪性消化管閉塞に対してのオクトレオチド投与は,24 時間持続皮下投与のみが保険適用であり,投与経路により活動が制限されやすいことへ配慮が必要である。また,ブチルスコポラミンやデキサメタゾンと比較すると高価である。なお,どのような症例に対してのオクトレオチド投与がより適切かについてのエビデンスは,本ガイドラインでは提示できなかった。したがって,本ガイドラインでは,患者・家族ごとの医学的・社会的個別性を十分に検討したうえで,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐に対してオクトレオチドの投与を行うことを提案する。加えて,投与開始後3~7 日以内に評価し,有効性と投与中止の是非について検討することを委員会合意として提案する。

(本間英之) III章推奨

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,無作為化比較試験が4 件,系統的レビューが1 件ある。Mercadante ら10)は,手術不可能な悪性消化管閉塞患者18 名を,ブチルスコポラミン臭化物(以下,ブチルスコポラミン)群(60 mg/日)とオクトレオチド群(300 μg/日)に無作為に割り付け,投与前,1,2,3 日目の嘔吐回数,4 件法による悪心の程度などを比較した。両群とも鎮痛薬,抗炎症薬,モルヒネ,ハロペリドール5 mg/日が投与されたが,その他の制吐薬は使用が制限された。死亡した3 名を除いた15 名で比較した。嘔吐回数の平均はブチルスコポラミン群,オクトレオチド群ともに投与前に比較して統計学的に有意に改善を認めたが,ブチルスコポラミン群は1 日目では有意差を認めず,2,3 日目のみ改善した。また1,2 日目において,ブチルスコポラミン群はオクトレオチド群より有意に不良だった。悪心の程度の平均は,ブチルスコポラミン群では前後の比較で有意差を認めず,オクトレオチド群との比較でも,2,3 日目はブチルスコポラミン群が有意に不良だった。Mystakidou ら11)は,消化管閉塞と診断された積極的治療が困難な進行がん患者68 名を,ブチルスコポラミン群(60~80 mg/日)とオクトレオチド群(600~800 μg/日)に無作為に割り付け,投与前,3,6 日目および死亡前日に,嘔吐回数,悪心の持続時間などを評価した。両群ともに,クロルプロマジン(15~25 mg/日),必要に応じてモルヒネ,フェンタニル貼付剤を投与した。嘔吐回数の平均はブチルスコポラミン群,オクトレオチド群ともに投与後に有意に改善した。両群間の比較では,ブチルスコポラミン群は,オクトレオチド群よりも,3 日目のみ有意に不良だったが,6 日目,死亡前日は有意差を認めなかった。悪心も,ブチルスコポラミン群,オクトレオチド群ともに有意に改善し,ブチルスコポラミン群はオクトレオチド群よりも,3 日目のみ有意に不良だったが,6 日目,死亡前日は有意差を認めなかった。Peng ら12)は,手術不可能と診断された悪性消化管閉塞の患者97 名を,ブチルスコポラミン群(60 mg/日)とオクトレオチド群(300μg/日)に無作為に割り付け,投与前,1,2,3 日目に4 件法による悪心の程度,嘔吐回数などを評価した。患者は全員が女性かつ再発卵巣がん患者だった。両群の全員に,経鼻胃管挿入,補液, WHO ガイドラインに則った鎮痛治療が施行されたが,ステロイド,制吐薬,抗コリン薬,ヒスタミンH2受容体拮抗薬やオメプラゾールは投与が制限された。嘔吐回

臨床疑問4—3

ブチルスコポラミン臭化物は,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか?

がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,ブチルスコポラミン臭化物の投与を行うことを提案する。

2C (弱い推奨,弱い根拠に基づく)

推 奨

数はブチルスコポラミン群,オクトレオチド群ともに投与後に有意に改善したが,ブチルスコポラミン群では3 日目のみ減少したのに対し,オクトレオチド群は1~3日目すべてで改善した。両群間の比較では,1,2 日目でブチルスコポラミン群はオクトレオチド群より有意に不良だった。また悪心の程度の平均は,ブチルスコポラミン群は,前後で有意差を認めなかったのに対し,オクトレオチド群では2,3 日目で有意に改善し,両群間の比較では,2,3 日目でブチルスコポラミン群が有意に不良だった。Ripamonti ら13)は,手術不可能と診断された悪性消化管閉塞の患者17 名を,ブチルスコポラミン群(60 mg/日)とオクトレオチド群(300μg/日)に無作為に割り付け,投与前,1,2,3 日目に4 件法による悪心の程度などを評価した。患者は7 名が入院,10 名が在宅緩和ケアを受けた。両群ともに,補液,WHO ガイドラインに則った鎮痛処置が施行された。悪心の程度を,在宅緩和ケアを受けた10 名で比較した場合,2 日目でブチルスコポラミン群がオクトレオチド群に比較して不良だったが,入院患者では差を認めなかったとしている。実測値は示されていない。有害事象については,すべての研究で生命を脅かす重篤な有害事象,軽微な有害事象いずれも認めなかった。Davis ら14)による系統的レビューでは,化学療法,放射線治療に関係しない,悪性消化管閉塞患者の悪心・嘔吐に対するブチルスコポラミンの効果に関して,本ガイドラインでは採用しなかった2 件の観察研究,1 件の症例報告で検討している。消化管閉塞の症状緩和に抗コリン薬,ハロペリドール,オピオイドの組み合わせは有効と報告されているが,ブチルスコポラミン単独のエビデンスは明記されていない。

**

以上より,これまでの研究はオクトレオチドの対照群として設定され,ブチルスコポラミン群の効果を示すために計画されていない研究であり,各試験の間でアウトカムの設定や評価方法が大きく異なるため根拠は不十分である。また,想定される益(治療効果は前後比較では有益性は認めるが対照群との比較では劣る)が害(重篤な有害事象は報告されていないが,一般的な有害事象として,抗コリン作用による心拍数増加や精神症状,口渇などを認め,患者の生活の質を下げる可能性がある)を上回っているが,その差は小さいと委員会の合意として判断した。したがって,本ガイドラインでは,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐に対してブチルスコポラミンの投与を行うことを提案する。ただし,悪心・嘔吐のある消化管閉塞の患者に疝痛(colic pain)が合併している場合22,23),オクトレオチドの代替薬とする場合に投与を検討する。なお,ブチルスコポラミンは麻痺性イレウスの患者には投与禁忌であり,投与に際して慎重な適応の検討を要する。

(本間英之) III章推奨

解 説本臨床疑問に関して,適格条件を満たす臨床研究はない。

**

参考となる研究として,Clark ら24)はヒスタミンH2受容体拮抗薬,プロトンポンプ阻害薬を手術中の患者等に投与した7 つの研究をまとめ,使用前後で胃液分泌量が減ったと報告している。それらの研究では,ラニチジンで胃液分泌量を減少する効果が最も高かった。胃液分泌量が減少すれば,間接的に悪心・嘔吐を改善させる可能性はあるが,それを直接的に評価した研究は存在しない。また,これらの研究は短時間(数時間)の効果をみたもので,短期的にはヒスタミンH2受容体拮抗薬の効果がより高いが,長期的なヒスタミンH2受容体拮抗薬,プロトンポンプ阻害薬の優劣については明確になっていない。Currow ら25)はヒスタミンH2受容体拮抗薬を,Mariani ら26)はプロトンポンプ阻害薬を消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,他の薬剤との共治療として使用している。また臨床現場では,悪性消化管閉塞の悪心・嘔吐を含めた症状緩和目的に頻用されている。今後,消化管閉塞における悪心・嘔吐に対するヒスタミンH2受容体拮抗薬,プロトンポンプ阻害薬の有効性の検証が必要である。想定される益(悪心・嘔吐に対する治療効果)が害(消化管閉塞の病態における害は少ない)を上回っており,その差は小さいと委員会の合意で判断したが,ヒスタミンH2受容体拮抗薬,プロトンポンプ阻害薬の投与は,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善する可能性が示唆される。したがって,本ガイドラインでは,専門家の合意により,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,ヒスタミンH2受容体拮抗薬,プロトンポンプ阻害薬の投与を行うことを提案する。

(金石圭祐)

臨床疑問4—4

ヒスタミンH2受容体拮抗薬,プロトンポンプ阻害薬は,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか?

がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,ヒスタミンH2受容体拮抗薬,プロトンポンプ阻害薬の投与を行うことを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく)

推 奨

解 説本臨床疑問に関連する臨床研究としては,比較試験はなく,観察研究が5 件(前後比較研究1 件,症例集積研究4 件)ある。Tuca ら15)による,種々の制吐薬(ハロペリドール,デキサメタゾン,メトクロプラミド,ブチルスコポラミン臭化物,オンダンセトロンなど)が無効だった手術不可能な進行がんによる消化管閉塞の患者24 名を対象とした,グラニセトロン3 mgとデキサメタゾン8 mg の併用の効果をみた前後比較試験では,4 日後に悪心NRSは6.9 から0.8 へ,嘔吐回数は5.3 回/日から1.0 回/日へ減少し,いずれも改善した。悪心NRS が4 以上,嘔吐回数が2 回/日以上,制吐薬レスキュー(ハロペリドール5 mg/日以上)を投与した場合は無効と定義し,有効率は87%であった。Ventafridda ら16)は,手術適応のない消化管閉塞のため嘔吐したがん患者15 名(うち10 名は4 回/日以上の嘔吐)に対しハロペリドールを投与し,2 日後には8 名で嘔吐が消失,4名は1回/日まで嘔吐回数が減少した。効果は死亡するまで維持された。Kaneishi ら17)は,手術適応のない不完全な消化管閉塞による悪心のあるがん患者20 名に対し,オランザピンを投与した。悪心のカテゴリースケール(0~3)は平均

2.4 から0.2 に減少,18 名にカテゴリースケールの減少を認めた。また,嘔吐の平均

回数は1.1 回/日から0.3 回/日に減少,嘔吐を認めた10 名では4 名で嘔吐が消失, 4 名に嘔吐回数の減少を認めた。Baines ら18)は,手術適応のない消化管閉塞による悪心・嘔吐があったがん患者38名(うち中等度から高度の悪心は33 名)に対し,抗精神病薬(フェノチアジン系,ブチロフェノン系)を投与し,29 名で嘔吐が1 回/日以下あるいは悪心が軽度な状態まで改善,5 名は嘔吐が消失した。Fainsinger ら19)は,手術適応のない消化管閉塞による悪心があった15 名のがん患者に対し,メトクロプラミド,ハロペリドール,ブチルスコポラミンなどをステロイドと併用しながら投与した。VAS(0~100 mm)による評価を行ったところ,全例において25 前後で死亡直前まで推移し,良好なコントロールが得られた。有害事象としては,抗精神病薬の投与では眠気の報告がある。オランザピンを投与した20 名のうち2 名に眠気があったが,その他の薬剤による頻度は不明である。メトクロプラミドによる疝痛発作の報告(頻度不明)もある。また,グラニセトロンを投与した24 名のうち1 名に頭痛を認めた。重篤な有害事象の報告は認めなかった。

臨床疑問4—5

制吐薬は,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか?

がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,制吐薬(臨床疑問1 参照)の投与を行うことを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく)

推 奨

III章推奨

**

以上より,これまでの研究は質の高い研究はなく,共治療であるコルチコステロイドの影響を除外できない研究も含まれた結果であり,根拠は不十分である。想定される益(悪心・嘔吐に対する治療効果)が害(薬剤によっては眠気などがある)を上回っており,その差は小さいと委員会の合意として判断したが,制吐薬の投与は,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善する可能性が示唆される。Oxford Textbook of Palliative Medicine(5th ed.)においても投与を推奨されているが,明確な根拠は示されていない。どの制吐薬が最も有効かは示すことができない。各薬剤の主な注意点は,抗精神病薬は有害事象として眠気があること,グラニセトロンは薬価が他の制吐薬に比較し高いこと,メトクロプラミドでは完全消化管閉塞の場合,疝痛や穿孔を引き起こす可能性があり禁忌であることなどである。なお,オランザピン注射薬の制吐作用はエビデンスも実践の知見もないため,本ガイドラインでは推奨の判断から除外した。したがって,本ガイドラインでは,専門家の合意により,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,制吐薬(臨床疑問1 参照)の投与を行うことを提案する。

(本間英之)

【文 献】臨床疑問4—1 1) Hardy J, Ling J, Mansi J, et al. Pitfalls in placebo—controlled trials in palliative care: dexamethasone for the palliation of malignant bowel obstruction. Palliat Med 1998; 12: 437—42 2) Laval G, Girardier J, Lassaunière J, et al. The use of steroids in the management of inoperable

intestinal obstruction in terminal cancer patients: do they remove the obstruction? Palliat Med 2000; 14: 3—10

臨床疑問4—2 3) Currow DC, Quinn S, Agar M, et al. Double—blind, placebo—controlled, randomized trial of octreotide in malignant bowel obstruction. J Pain Symptom Manage 2015; 49: 814—21 4) Laval G, Rousselot H, Toussaint—Martel S, et al; SALTO Study Group. SALTO: a randomized, multicenter study assessing octreotide LAR in inoperable bowel obstruction. Bull Cancer 2012; 99: E1—9 5) Mercadante S, Ripamonti C, Casuccio A, et al. Comparison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction. Support Care Cancer 2000; 8: 188—91 6) Mystakidou K, Tsilika E, Kalaidopoulou O, et al. Comparison of octreotide administration vs conservative treatment in the management of inoperable bowel obstruction in patients with far advanced cancer: a randomized, double— blind, controlled clinical trial. Anticancer Res 2002; 22: 1187—92 7) Peng X, Wang P, Li S, et al. Randomized clinical trial comparing octreotide and scopolamine butylbromide in symptom control of patients with inoperable bowel obstruction due to advanced ovarian cancer. World J Surg Oncol 2015; 13: 50 8) Ripamonti C, Mercadante S, Groff L, et al. Role of octreotide, scopolamine butylbromide, and hydration in symptom control of patients with inoperable bowel obstruction and nasogastric tubes: a prospective randomized trial. J Pain Symptom Manage 2000; 19: 23—34 9) Davis MP, Hallerberg G; Palliative Medicine Study Group of the Multinational Association of

Supportive Care in Cancer. A systematic review of the treatment of nausea and/or vomiting in cancer unrelated to chemotherapy or radiation. J Pain Symptom Manage 2010; 39: 756—67

臨床疑問4‒3 10) Mercadante S, Ripamonti C, Casuccio A, et al. Comparison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction. Support Care Cancer 2000; 8: 188‒91 11) Mystakidou K, Tsilika E, Kalaidopoulou O, et al. Comparison of octreotide administration vs conservative treatment in the management of inoperable bowel obstruction in patients with far advanced cancer: a randomized, double‒ blind, controlled clinical trial. Anticancer Res 2002; 22: 1187‒92 12) Peng X, Wang P, Li S, et al. Randomized clinical trial comparing octreotide and scopolamine butylbromide in symptom control of patients with inoperable bowel obstruction due to advanced ovarian cancer. World J Surg Oncol 2015; 13: 50 13) Ripamonti C, Mercadante S, Groff L, et al. Role of octreotide, scopolamine butylbromide, and hydration in symptom control of patients with inoperable bowel obstruction and nasogastric tubes: a prospective randomized trial. J Pain Symptom Manage 2000; 19: 23‒34 14) Davis MP, Hallerberg G; Palliative Medicine Study Group of the Multinational Association of

Supportive Care in Cancer. A systematic review of the treatment of nausea and/or vomiting in cancer unrelated to chemotherapy or radiation. J Pain Symptom Manage 2010; 39: 756‒67

臨床疑問4‒5 15) Tuca A, Roca R, Sala C, et al. Efficacy of granisetron in the antiemetic control of nonsurgical intestinal obstruction in advanced cancer: a phase II clinical trial. J Pain Symptom Manage 2009; 37: 259‒70 16) Ventafridda V, Ripamonti C, Caraceni A, et al. The management of inoperable gastrointestinal obstruction in terminal cancer patients. Tumori 1990; 76: 389‒93 17) Kaneishi K, Kawabata M, Morita T. Olanzapine for the relief of nausea in patients with advanced cancer and incomplete bowel obstruction. J Pain Symptom Manage 2012; 44: 604‒7 18) Baines M, Oliver DJ, Carter RL. Medical management of intestinal obstruction in patients with advanced malignant disease. A clinical and pathological study. Lancet 1985; 2: 990‒3 19) Fainsinger RL, Spachynski K, Hanson J, et al. Symptom control in terminally ill patients with

malignant bowel obstruction(MBO). J Pain Symptom Manage 1994; 9: 12‒8

【参考文献】臨床疑問4‒1 20) Glare P, Pereira G, Kristjanson LJ, et al. Systematic review of the efficacy of antiemetics in the treatment of nausea in patients with far‒advanced cancer. Support Care Cancer 2004; 12: 432‒40 21) Feuer DJ, Broadley KE. Corticosteroids for the resolution of malignant bowel obstruction in

advanced gynaecological and gastrointestinal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2): CD001219

臨床疑問4‒3 22) Ripamonti C, Twycross R, Baines M, et al; Working Group of the European Association for Palliative Care. Clinical‒practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end‒stage cancer. Support Care Cancer 2001; 9: 223‒33 23) 日本緩和医療学会緩和医療ガイドライン作成委員会 編.がん疼痛の薬物療法に関するガイド

ライン,第2 版,東京,金原出版,2014

臨床疑問4‒4 24) Clark K, Lam L, Currow D. Reducing gastric secretions―a role for histamine 2 antagonists or proton pump inhibitors in malignant bowel obstruction? Support Care Cancer 2009; 17: 1463‒ 8 25) Currow DC, Quinn S, Agar M, et al. Double‒blind, placebo‒controlled, randomized trial of octreotide in malignant bowel obstruction. J Pain Symptom Manage 2015; 49: 814‒21 26) Mariani P, Blumberg J, Landau A, et al. Symptomatic treatment with lanreotide microparti-

cles in inoperable bowel obstruction resulting from peritoneal carcinomatosis: a randomized, double‒blind, placebo‒controlled phase III study. J Clin Oncol 2012; 30: 4337‒43 III章推奨

悪性腹水3

● 薬物療法・処置は,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感を改善させるか?

関連する臨床疑問

5 利尿薬は,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感を改善させるか?

6 腹腔穿刺ドレナージは,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感を改善させる

か?

7 CART(腹水濾過濃縮再静注法)は,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感

を改善させるか?

8 腹腔静脈シャント(Denver シャント)は,がん患者の悪性腹水による腹部

膨満感を改善させるか?

5がん患者の悪性腹水による腹部膨満感に対して,利尿薬(スピロノラクトン,

フロセミド)の投与を行うことを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく)

6 がん患者の悪性腹水による腹部膨満感に対して,腹腔穿刺ドレナージを行

い,穿刺が頻回になるならば,カテーテル留置を検討することを提案する。

2C (弱い推奨,弱い根拠に基づく)

7 がん患者の悪性腹水による腹部膨満感に対して,CART を行う推奨はエビデ

ンスが不足しているため結論できない。

8 がん患者の悪性腹水による腹部膨満感に対して,腹腔静脈シャント(Denver

シャント)を行う推奨はエビデンスが不足しているため結論できない。

推 奨

臨床疑問5

利尿薬は,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感を改善させるか?

がん患者の悪性腹水による腹部膨満感に対して,利尿薬(スピロノラクトン,フロセミド)の投与を行うことを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく)

推 奨

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,比較試験はなく,観察研究(症例集積研究)が3 件ある。Greenway ら1)は,悪性腹水のあるがん患者15 名に対して,スピロノラクトンを150~450 mg の範囲で投与した。腹水コントロールと腹部症状の改善が13 名で認められた。Pockros ら2)は,悪性腹水のあるがん患者16 名に対して,ナトリウム制限食とスピロノラクトン単独あるいはフロセミドを体重の増減にあわせて併用した。腹水の主たる原因はがん性腹膜炎が4 名,巨大肝転移が3 名,肝硬変が9 名であった。巨大肝転移のある3 名の症例すべてに腹水の減少(0.23±0.13 L/日)と体重減少(1.06± 0.15 kg/日)の効果が認められた。Mitsuhashi ら3)は,悪性腹水のあるがん患者10 名に対してトルバプタンを投与した。腹部膨満感の5 段階のカテゴリースケールでは,投与前と比較し,投与前平均3.8 から投与後2 週で平均2.0 と有意な軽減を認めた。有害事象としては,トルバプタンで電解質異常と尿素窒素,血清クレアチニン値の増加を,スピロノラクトン,フロセミドで腎機能低下あるいは症状を有する血圧低下を認めた。

**

以上より,これまでの研究では,がん患者の悪性腹水に対する利尿薬の効果について質の高い研究は存在しない。想定される益(腹部膨満感に対する治療効果)が害(電解質異常や血圧低下)を上回っており,その差は小さいと委員会の合意として判断したが,利尿薬の投与はがん患者の腹水による腹部膨満感を緩和する可能性が示唆される。また,非がん患者を含め臨床現場では腹水に対して利尿薬が広く使用されており,各利尿薬についてはスピロノラクトンとループ利尿薬についての報告が多いが,どの薬剤がより有効であるかについてはっきりしていない。しかし,トルバプタンについては,重大な副作用として腎不全,血栓塞栓症,高ナトリウム血症(橋中心髄鞘崩壊症候群),肝機能障害などがあり,投与には十分な注意が必要で,また現状でがん患者の腹水に対して広く使用されてはいない。今後は悪性腹水による腹部膨満感に対して個々の利尿薬の効果について検証が必要である。悪性腹水に対する利尿薬の使用はナトリウムやカリウム等の電解質異常,腎機能低下,血圧低下などの有害事象発生の可能性もあり,個々の患者の全身状態を勘案したうえで投与するべきである。したがって,本ガイドラインでは,委員会の合意により,がん患者の腹水による腹部膨満感に対して,利尿薬(スピロノラクトン,フロセミド)の投与を行うことを提案する。

(金石圭祐) III章推奨

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,比較試験はなく,観察研究が8 件ある。内訳は,単回穿刺(単回の穿刺で腹水を抜いたのちに抜針する方法)の研究が1 件と,カテーテル留置の研究が7 件であった。アウトカムに対する効果の差異は小さいと考え,単回穿刺とカテーテル留置の報告,日本で用いることのできない留置カテーテルのデバイスについて,一律に扱った。McNamara ら4)は,悪性腹水患者40 名に対して,単回穿刺を施行する観察研究を行った。腹水穿刺前と2 時間後の腹水による症状(腹部不快感,悪心・嘔吐,呼吸困難)をペインスケール(BS—11)で評価したところ,平均5.3 L(0.8~13 L)を処理し,平均5.7 から3.6(37%)にペインスケールが減少したとしている。Wong ら5)は,悪性腹水患者13 名に対して,PleurX® *を留置して持続ドレナージを施行する観察研究を行った。最初のドレナージで平均5 L を穿刺破棄し,前後のEORTC QLQ—C30 スケールを比較し61%の改善がみられた。Mercadante ら6)は,悪性腹水患者34 名に対して,腹腔に14 ゲージの中心静脈カテーテルを留置して持続ドレナージの報告をしている。カテーテルの留置期間は平均5.5 日,総腹水量は800~20,700 mL であり,最初の24 時間での平均腹水量が2,850 mL(300~4,200 mL)であった。前後の腹部症状(悪心・嘔吐14 名,呼吸困難9名,便秘11 名,四肢浮腫10 名)を4 段階のスケールで評価したところ22 名(64.7%)で改善がみられた(前後のスケール値は不明)としている。Courtney ら7)は,悪性腹水患者34 名に対して,PleurX® を利用して腹水の間欠的ドレナージを行った(1 日1,200~2,000 mL,ほとんどが隔日で一部のケースが毎日の破棄)。2 週後と8 週後のMemorial Symptom Assessment Survey の腹部膨満感のスコアが有意に改善し,患者評価においても83~100%で症状が改善した。Ross ら8)は,5 Fr. Sacks one step fluid drain kit を使用して悪性腹水患者104 名の持続ドレナージを行い,最初の24 時間で平均3.5 L(0.1~9 L)の腹水を穿刺破棄し,37.5%で腹部症状(腹部膨満による腹痛,悪心,食欲低下,呼吸困難感)が緩和された。O’Neill ら9)は,Hickman® catheter(BARD)を用いて腹水の間欠的ドレナージを行い(量の記載なし),すべての症例で腹水による症状(腹部膨満感,呼吸困難,早期満腹感)の緩和と下肢浮腫や倦怠感が徐々に改善したと報告している。Belfort ら10)は,腹腔に留置したカテーテル(種類記載なし)で1 日約500 mL の

臨床疑問6

腹腔穿刺ドレナージは,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感を改善させるか?

がん患者の悪性腹水による腹部膨満感に対して,腹腔穿刺ドレナージを行い,穿刺が頻回になるならば,カテーテル留置を検討することを提案する。

2C (弱い推奨,弱い根拠に基づく)

推 奨

*:PleurX®日本では2017 年2 月現在,使用できないが,カテーテルと陰圧吸引ボトルを組み合わせた胸腹水の持続ドレナージを行うデバイスの一つである。本邦で使用可能なデバイスとしてトロッカーアスピレーションキット® があり,治療効果に対する差異は少ないと考えられる。

ドレナージを行い,腹部膨満感や圧迫などの腹水による症状がすぐに全員で改善したとしている。Savin ら11)は,腹腔にポート(PORT—A—CATH® peritoneal implantable access system, Smiths Medical)を留置してそれぞれ持続ドレナージを行い(量は不明), 100%で症状が改善した(症状の詳細は不明)と報告している。今回集めた臨床研究に報告されている重篤な有害事象は,全体で294 名中6 名(2.0%)であった。内訳は,腹部の激痛,肺梗塞による死亡,輸血が必要な貧血,代謝性アシドーシス,重篤な低血圧,感染性腹膜炎などで,死亡もしくは重度の有害事象であった。重篤ではない有害事象は20.4%に発生し,内訳は痛み,嘔吐,感染,塞栓,自殺,カテーテル迷入,腹水の漏れ,めまい,脱力感,カテーテルの閉塞,腹膜炎,軽度の血圧低下などであった。悪性腹水のドレナージについてのコクランレビューが発表されているが21),クライテリアを満たす質の高い研究がなかったと結論している。留置カテーテルのデバイスは,最近ではPleurX® を使用した報告が散見され,英国国立医療技術評価機構(NICE)もPleurX® に関するガイダンスを出している22)。本邦ではデバイスは標準化されておらず,治療効果や有害事象の評価にも影響する可能性がある。

**

以上より,これまでの研究では,腹腔穿刺ドレナージは単回穿刺,カテーテル留置ともに,質の高い研究はなく,その根拠は不十分である。またカテーテル留置については,それぞれの研究で使用されたデバイス,アウトカム評価の方式が異なり,治療効果の大きさも,37.5~100%と報告によって差が大きく,腹水穿刺,ドレナージによる症状緩和の評価は困難であった。また,重篤な有害事象の報告や手技に伴う苦痛や負担もあるため,想定される益(速やかな腹部膨満感に対する治療効果)と害(有害事象や手技に伴う苦痛や負担)の差は小さい。しかしながら,薬物療法が無効の場合に腹水による症状を緩和する代替手段は限られており,デバイスを用いない単回穿刺の場合にはコストは低く,患者を拘束する時間も短い。Oxford Textbook of Palliative Medicine(5th ed.)では,利尿薬と比較して速やかに症状緩和が得られる可能性があるとしている。また,ドレナージする量は3~6 L の報告が多いが,日本人への安全な量は明らかになっていない。経験的には1~3 L 程度で行われることが多く,委員会の合意として1~3 L については安全に施行できると判断した。したがって,本ガイドラインでは,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感に対して,腹腔穿刺ドレナージを行い,穿刺が頻回になるならば,カテーテル留置を検討することを提案する。ただし,利尿薬など薬物に不応性,速やかな症状緩和が必要,腹部膨満の原因が腹水であると画像診断で確認できているときに行うこととする。有害事象や手技に伴う苦痛や負担も考慮し,患者の意向を確認し,十分な説明のうえでの施行が必要である。今後の腹腔穿刺に対する研究として,国内の実態調査(ドレナージ量,カテーテル留置,有害事象)が必要である。

(高垣伸匡) III章推奨

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,比較試験はなく,観察研究が3 件〔前向きコホート研究1 件,症例集積(単施設)2 件〕ある。Ito ら12)は,悪性腹水患者37 名に対して腹水濾過濃縮再静注法(cell—free and concentrated ascites reinfusion therapy;CART)を施行する前向き観察研究を行った。治療後24 時間以内の腹部膨満感のNRS は7.19 から3.81,MDASI—J*1 症状スコアは4.73 から2.75,MDASI—J 生活支障のスコアは7.05 から5.12 にいずれも有意に改善した。加藤ら13)は,悪性腹水患者27 名にKM—CART(KM;Keisuke Matsusaki)を施行し,患者評価による食欲不振の改善を96%で認めた。植田ら14)は,婦人科がんによる悪性腹水患者20 名(延べ51 回)にCART を施行し,患者評価による腹部膨満感の改善を84.3%で認めた。また,CART を併用することで1 週間以内に腹腔穿刺が必要となる症例は全体の25.5%だった。重篤な有害事象は報告がなかった。重篤ではない有害事象として,白血球減少(CTCAE*2 のGrade 2 が3 例,Grade 3 が1 例)12),Grade 2 の発熱(35%),悪寒戦慄(19%),心窩部痛(6%),口渇(2%),血腫(2%),頭痛(2%),全身倦怠感(2%)と,全体の49%で何らかの有害事象が発生した13)。

**

以上より,これまでの研究で質の高い研究はなく,その根拠は不十分であり,想定される益(腹部膨満感や食欲不振に対する治療効果)と害(発熱,悪寒戦慄,白血球減少などの有害事象)の差について判断できない。すべての研究において,腹腔穿刺ドレナージを行った後に,CART を実施しているため,腹部膨満感や食欲不振の改善は,CART の治療のみの益として判定できない。治療の益として腹腔穿刺の回数を減らす可能性やQOL を改善させられる可能性が示唆されるが,腹腔穿刺ドレナージのみと腹腔穿刺ドレナージ+CART の2 つの治療群を比較した研究がないため,治療の益を判断できない。CART はいずれの方式も保険適用の治療手技であるが,治療コストが高く,実施可能施設は限定される。CART は現在日本でのみ行われており,海外の臨床研究がほとんどないためエビデンスが不足している。したがって,本ガイドラインでは,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感に対して,CART を行う推奨はエビデンスが不足しているため結論できない。今後, CART の推奨を判断するには,対象患者(がん腫,がん性腹膜炎・肝硬変の合併),

臨床疑問7

CART(腹水濾過濃縮再静注法)は,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感を改善させるか?

がん患者の悪性腹水による腹部膨満感に対して,CART を行う推奨はエビデンスが不足しているため結論できない。

*1:MDASI‒J(M.D. Anderson Symptom Inventory 日本語版)がんに関連した症状の重症度と日常生活への支障の程度を包括的に評価する尺度。24時間以内の症状について0~ 10 の11 段階のNRS を用いて,最も症状が強かったときの程度で評価する。症状に関する13 項目と日常生活への支障に関する6 項目からなる。日本語版においても妥当性・信頼性が確認されている。

*2:CTCAE(Common Terminology Criteria for Adverse Events)有害事象共通用語基準。治療・手技の実施に関連した可能性のある好ましくない,意図しない徴候を1~5 の5 段階(grade)の重症度に分類した基準であり,最新のバージョンは4.0 である。

評価項目(症状,身体所見,血液所見,腹水所見,次回穿刺までの日数,QOL),介入内容(腹水穿刺ドレナージvs 腹水穿刺ドレナージ+CART)をあらかじめ設定した比較試験が必要である。

(新城拓也)

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,比較試験はなく,観察研究6 件がある。対象とした6 件15—20)の研究全体では,悪性腹水患者285 名を対象とし,68.4%で腹部症状の改善がみられたが,37.5~100%まで報告によって効果の差が大きかった。Sugawara ら15)は,最多の症例数である133 名を対象にシャント術を施行し, 71.8%で腹部膨満感が改善した。Zanon ら18)は,42 名中41 名(97.6%)で腹腔穿刺が不要になったと報告している。Won ら19)も,55 名中54 名(98.2%)で追加の腹腔穿刺が不要であったと報告している。重篤な有害事象は,研究全体で20.3%に報告された。内訳は急性心不全,肺水腫,食道静脈瘤破裂,播種性血管内凝固(disseminated intravascular coagulation;DIC)などであった。これら重篤な有害事象の発生率は研究ごとに4.7~58.3%と非一貫性がみられた。また,腹腔穿刺やCART など他の腹水に対する侵襲的な治療と比較した場合でも,重篤な合併症の発症率は最も高い結果となった。重篤ではない有害事象は全体で304 名のうち,14.8%でみられた。内訳は発熱,臨床的に問題ではないDIC,皮下出血,感染症,腹痛などであった。有害事象ではないが,シャント不全は以前から指摘されている問題の一つである。Sugawara ら15)によると,シャント留置を行った113 名中,60 名(53.1%)でシャント不全が発生し,このうちシャントが開存しているのが42 名,シャントの閉塞が18 名であった。60 名のうち何らかの処置を行ったのは10 名(シャント交換,切断,ポンピング,ヘパリン等の注入など)で,50 名は経過観察であった。

**

以上より,これまでの研究では,腹腔静脈シャントは腹腔穿刺が不要となる可能性はあるものの,研究ごとに効果に差があり,質の高い研究はなく,その根拠は不十分である。一方で,重篤な合併症や,術後のシャント不全が高率に発生する可能性がある。したがって,本ガイドラインでは,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感に対し*:腹腔静脈シャント腹腔静脈シャントは,1974年にLeVeen らによって報告された難治性腹水に対する外科治療である。歴史的にLeVeen シャントの報告が多いが,現在では手技の簡便性などによりDenver シャントが用いられており,本邦でも使用可能である。そのためLeVeen シャントなど現在使用されていないデバイスを使用した研究は除外した。

臨床疑問8腹腔静脈シャント*(Denver シャント)は,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感を改善させるか?

がん患者の悪性腹水による腹部膨満感に対して,腹腔静脈シャント(Denver シャント)を行う推奨はエビデンスが不足しているため結論できない。III章推奨

て,腹腔静脈シャントを行う推奨はエビデンスが不足しているため結論できない。また,施行可能な施設も限られており,適応に関しては患者と家族,十分な施行経験のある専門家の意見もふまえて慎重に検討することが必要と考えられた。今後,腹腔静脈シャントの推奨を判断するには,腹腔穿刺との比較試験,シャントによって得られる益(腹水穿刺が必要なくなること,QOL の改善)と害(有害事象)を評価対象とした研究,難治性の悪性腹水患者のなかでの適用条件(どのような病態で有効か)に関する研究が必要である。

(高垣伸匡)

【文 献】臨床疑問5 1) Greenway B, Johnson PJ, Williams R. Control of malignant ascites with spironolactone. Br J Surg 1982; 69: 441—2 2) Pockros PJ, Esrason KT, Nguyen C, et al. Mobilization of malignant ascites with diuretics is dependent on ascitic fluid characteristics. Gastroenterology 1992; 103: 1302—6 3) Mitsuhashi N, Nemoto S, Satoh Y, et al. Effect of tolvaptan on ascites due to malignancy. Gan

To Kagaku Ryoho 2015; 42: 201—5

臨床疑問6 4) McNamara P. Paracentesis—an effective method of symptom control in the palliative care setting? Palliat Med 2000; 14: 62—4 5) Wong BC, Cake L, Kachuik L, et al. Indwelling peritoneal catheters for managing malignancy— associated ascites. J Palliat Care 2015; 31: 243—9 6) Mercadante S, Intravaia G, Ferrera P, et al. Peritoneal catheter for continuous drainage of ascites in advanced cancer patients. Support Care Cancer 2008; 16: 975—8 7) Courtney A, Nemcek AA Jr, Rosenberg S, et al. Prospective evaluation of the PleurX catheter when used to treat recurrent ascites associated with malignancy. J Vasc Interv Radiol 2008; 19: 1723—31 8) Ross GJ, Kessler HB, Clair MR, et al. Sonographically guided paracentesis for palliation of symptomatic malignant ascites. AJR Am J Roentgenol 1989; 153: 1309—11 9) O’Neill MJ, Weissleder R, Gervais DA, et al. Tunneled peritoneal catheter placement under sonographic and fluoroscopic guidance in the palliative treatment of malignant ascites. AJR Am J Roentgenol 2001; 177: 615—8 10) Belfort MA, Stevens PJ, DeHaek K, et al. A new approach to the management of malignant ascites; a permanently implanted abdominal drain. Eur J Surg Oncol 1990; 16: 47—53 11) Savin MA, Kirsch MJ, Romano WJ, et al. Peritoneal ports for treatment of intractable ascites.

J Vasc Interv Radiol 2005; 16: 363—8

臨床疑問7 12) Ito T, Hanafusa N, Iwase S, et al. Effects of cell—free and concentrated ascites reinfusion therapy(CART)on symptom relief of malignancy—related ascites. Int J Clin Oncol 2015; 20: 623—8 13) 加藤千尋,川原玲子,三木和美.進行がんに伴う難治性腹水に対するKM—CART 療法の臨床的検討.日生病院医学雑誌2014; 42: 12—5 14) 植田多恵子,宮本新吾.婦人科悪性腫瘍による腹水症に対する腹水濾過濃縮再静注法(CART)

の臨床的意義の検討.産婦人科の実際2012; 61: 909—12

臨床疑問8 15) Sugawara S, Sone M, Arai Y, et al. Radiological insertion of Denver peritoneovenous shunts for malignant refractory ascites: a retrospective multicenter study(JIVROSG—0809). Cardiovasc Intervent Radiol 2011; 34: 980—8 16) 小竹優範,高柳智保,村田智美.癌性腹膜炎に伴う腹水に対する腹腔―静脈シャント留置術の経験.石川県立中央病院医学誌2009; 31: 5—8 17) 福岡正人,橘 史朗,木許健生.難治性腹水に対するDenver 腹腔―静脈シャント術の検討.

日本臨床外科学会雑誌2006; 67: 575—82 18) Zanon C, Grosso M, Aprà F, et al. Palliative treatment of malignant refractory ascites by positioning of Denver peritoneovenous shunt. Tumori 2002; 88: 123—7 19) Won JY, Choi SY, Ko HK, et al. Percutaneous peritoneovenous shunt for treatment of refractory ascites. J Vasc Interv Radiol 2008; 19: 1717—22 20) Wickremesekera SK, Stubbs RS. Peritoneovenous shunting for malignant ascites. N Z Med J

1997; 110: 33—5

【参考文献】臨床疑問6 21) Keen A, Fitzgerald D, Bryant A, et al. Management of drainage for malignant ascites in gynaecological cancer. Cochrane Database Syst Rev 2010; (1): CD007794 22) White J, Carolan—Rees G. PleurX peritoneal catheter drainage system for vacuum—assisted

drainage of treatment—resistant, recurrent malignant ascites: a NICE Medical Technology Guidance. Appl Health Econ Health Policy 2012; 10: 299—308 III章推奨

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,オピオイドを使用するがん患者を対象とした無作為化比較試験が1 件と,非無作為化比較試験が1 件,系統的レビューが1件ある。Agra ら1)は,オピオイドを使用しているがん患者75 名を対象として,ラクツロース群(38 名)とセンナ群(37 名)に無作為に割り付け,試験期間7 日間のうち72

便 秘4

● 下剤は,がん患者の便秘を改善させるか?

関連する臨床疑問

9—1 
浸透圧性下剤(酸化マグネシウム,ラクツロース)は,がん患者の便秘を改

善させるか? 9—2 
大腸刺激性下剤(センナ,ピコスルファート)は,がん患者の便秘を改善さ

せるか? 9—3 
ルビプロストンは,がん患者の便秘を改善させるか?

9—1 がん患者の便秘に対して,浸透圧性下剤の投与を行うことを推奨する。1C (強い推奨,弱い根拠に基づく) 9—2 がん患者の便秘に対して,大腸刺激性下剤の投与を行うことを推奨する。1C (強い推奨,弱い根拠に基づく) 9—3 がん患者の便秘に対して,ルビプロストンの投与を行うことを提案する。2C (弱い推奨,弱い根拠に基づく)

推 奨

臨床疑問9—1

浸透圧性下剤(酸化マグネシウム,ラクツロース)は,がん患者の便秘を改善させるか?

がん患者の便秘に対して,浸透圧性下剤の投与を行うことを推奨する。

1C (強い推奨,弱い根拠に基づく)

推 奨

時間以上排便が認められない回数を評価した。その結果,ラクツロース群では0.9±

1.1 回,センナ群では0.9±1.0 回であり,両群間で統計学的に有意差は認めなかっ

た。また,試験期間7 日間で排便が認められた日数はラクツロース群で1.0±1.1 日,センナ群で0.9±1.1 日であり,両者の治療効果には有意差は認めなかった。有害事象として,下痢,悪心,腹痛などをラクツロース群3 名,センナ群3 名に認めた。Wirz ら2)は,外来通院中でオピオイド投与開始前のがん患者のなかから348 名を抽出し,ラクツロース,ポリエチレングリコール,ピコスルファートナトリウムのいずれかの治療を行った。ラクツロース群36 名,ポリエチレングリコール群95 名,ピコスルファート群32 名,下剤中止群185 名について,72 時間以上排便が認められなかった患者数を比較した。ラクツロース群では5 名(15.6%)であったが,その他の群では37 名(11.7%)であり,統計学的に有意差は認めなかった。有害事象として,下痢はラクツロース群で3 名(9.3%),その他の群で20 名(6.3%),悪心はラクツロース群で5 名(16%),その他の群で51 名(16%),嘔吐はラクツロース群で2 名(6%),その他の群で42 名(13%)であった。また,Candy ら3)による系統的レビューでは,ラクツロース,センナや他の本邦では用いることのできない下剤を用いた臨床研究において,いずれの下剤も効果には優劣がなく有害事象にも差はないと結論づけている。

**

以上より,これまでの研究では,がん患者においてオピオイド投与による便秘に対して浸透圧性下剤が他の下剤と比較して有効であるかどうかは明確ではない。さらに,がん患者において,オピオイド以外の要因から生じる便秘に対する浸透圧性下剤の効果に関しても根拠は不十分である。しかしながら,臨床現場においては浸透圧性下剤が長期にわたって広く用いられており,本邦における観察研究8)では,オピオイド開始とともに酸化マグネシウムを予防的に投与したほうが便秘は軽度であることも報告されている。本臨床疑問に関しては,質の高いエビデンスはないものの臨床的意義は確立しており,想定される益(便秘に対する臨床的意義は確立)は害(重篤な有害事象はない)を上回っており,その差は大きいと委員会の合意として判断した。前述した研究のなかでは,重篤な有害事象は報告されていないが,酸化マグネシウムは高マグネシウム血症を生じる可能性があるため注意が必要である。Oxford Textbook of Palliative Medicine(5th ed.)9)では,これらの下剤を用いる際には,効果が得られるまで用量の調整を行うことが重要であると述べられている。したがって,本ガイドラインでは,がん患者の便秘に対して,浸透圧性下剤の投与を行うことを推奨する。

(大坂 巌) III章推奨

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,オピオイドを使用するがん患者を対象とした無作為化比較試験が1 件と,非無作為化比較試験が1 件,系統的レビューが1件ある。Agra ら1)は,オピオイドを使用しているがん患者75 名を対象として,センナ群(43 名)とラクツロース群(48 名)に無作為に割り付け,試験期間7 日間のうち72時間以上排便が認められない回数を評価した。その結果,センナ群では0.9±1.0 回,ラクツロース群では0.9±1.1回であり,両群間で統計学的に有意差は認めなかった。また,試験期間7 日間で排便が認められた日数はセンナ群で0.9±1.1 日,ラクツロース群で1.0±1.1 日であり,両者の治療効果には有意差は認めなかった。有害事象として下痢,悪心,腹痛などを,センナ群3 名,ラクツロース群3 名に認めた。Wirz ら2)は,外来通院中でオピオイド投与開始前のがん患者のなかから348 名を抽出し,ピコスルファート,ラクツロース,ポリエチレングリコールナトリウムのいずれかの治療を行った。ピコスルファート群36 名,ラクツロース群32 名,ポリエチレングリコール群95 名,下剤中止群185 名について,72 時間以上排便が認められなかった患者数を比較した。ピコスルファート群では4 名(11.1%)であったが,その他の群では38 名(12.2%)であり,統計学的に有意差は認めなかった。有害事象として,下痢はピコスルファート群で2 名(5.6%),その他の群で21 名(6.7%),悪心はピコスルファート群で2 名(5.6%),その他の群で54 名(17.3%),嘔吐はピコスルファート群で5 名(13.9%),その他の群で39 名(12.5%)であった。また,Candy ら3)による系統的レビューでは,センナ,ラクツロース,水酸化マグネシウムなどの下剤を用いた臨床研究において,いずれの下剤も効果には優劣がなく有害事象にも差はないと結論づけている。

**

以上より,これまでの研究では,がん患者においてオピオイド投与による便秘に対して大腸刺激性下剤が他の下剤と比較して有効であるかどうかは明確ではない。さらに,がん患者において,オピオイド以外の要因から生じる便秘に対する大腸刺激性下剤の効果に関しても根拠は不十分である。しかしながら,本邦の臨床現場においては大腸刺激性下剤は長期にわたって広く用いられている。本臨床疑問に関しては,質の高いエビデンスはないものの臨床的意義は確立しており,想定される益(便秘に対する臨床的意義は確立)は害(重篤な有害事象はない)を上回っており,その差は大きいと委員会の合意として判断した。

臨床疑問9—2

大腸刺激性下剤(センナ,ピコスルファート)は,がん患者の便秘を改善させるか?

がん患者の便秘に対して,大腸刺激性下剤の投与を行うことを推奨する。

1C (強い推奨,弱い根拠に基づく)

推 奨

Oxford Textbook of Palliative Medicine(5th ed.)9)では,大腸刺激性下剤に浸透圧性下剤を追加することの意義は不明であり,緩和ケアを受ける患者において単剤のみを用いるのであれば大腸刺激性下剤を投与することを推奨している。したがって,本ガイドラインでは,がん患者の便秘に対して,大腸刺激性下剤の投与を行うことを推奨する。

(大坂 巌)

解 説本臨床疑問に直接関係する臨床研究はないが,関連する研究としてオピオイドを使用する非がん患者を対象とした無作為化比較試験が4 件ある。Cryer ら4)は,慢性疼痛に対してオピオイドを服用している非がん患者413 名を,ルビプロストン群とプラセボ群に無作為に割り付け,便秘の改善度を評価した。評価項目である下剤の追加を行わない自然排便(spontaneous bowel movement; SBM)は,ルビプロストン群において統計学的に有意に増加していた。Marciniak ら5)は,整形外科手術の術後痛に対してオピオイドを投与されている非がん患者56 名を,ルビプロストン群とセンナ群に無作為に割り付け,便秘の改善度を評価した。患者による便秘の評価ツールであるpatient assessment of constipation(PAC)—symptoms(PAC—SYM)を用いて便秘の改善度は,両群において統計学的に有意差は認めなかった。また,PAC—quality of life(PAC—QOL)による生活の質(QOL)評価では,両群に有意差は認めなかった。Jamal ら6)は,慢性の非がん疼痛に対してオピオイド使用中の患者431 名を,ルビプロストン群とプラセボ群に無作為に割り付け,SBM の改善度を評価した。その結果,ルビプロストン群はプラセボ群に比較して統計学的に有意に便秘を改善させた。PAC—QOL によるQOL 評価では,両群に有意差は認めなかった。Fukudo ら7)は,特発性の便意を有する日本人患者124 名を,ルビプロストン群とプラセボ群に無作為に割り付け,便秘の改善度を評価した。評価項目のSBM はルビプロストン群において統計学的に有意に便秘の改善を示した。健康関連QOL 評価(SF—36)では,ルビプロストン群はプラセボ群に比較して有意にQOL を向上させた。有害事象に関しては,プラセボと比較すると,悪心,下痢,腹部膨満などの有害事象が多かったが,センナとの比較において統計学的に有意差は認めなかった。

**

臨床疑問9—3

ルビプロストンは,がん患者の便秘を改善させるか?

がん患者の便秘に対して,ルビプロストンの投与を行うことを提案する。

2C (弱い推奨,弱い根拠に基づく)

推 奨III章推奨

以上より,がん患者の便秘に対するルビプロストンの効果の有無は検討されておらず根拠は不十分である。がん患者においても,非がん患者と同様にプラセボと比較してオピオイドによる便秘を改善させる可能性はあるが,浸透圧性下剤や大腸刺激性下剤と比較して,有効であるとする根拠はない。一方,ルビプロストンは浸透圧性下剤や大腸刺激性下剤と比較すると高価である。以上より,想定される益(がん患者の便秘に対する治療効果は不確実)が害(有害事象)を上回っており,その差は小さいと委員会の合意として判断した。したがって,本ガイドラインでは,がん患者の便秘に対してルビプロストンを投与することを提案する。

(大坂 巌)

【文 献】臨床疑問9⊖1,9⊖2 1) Agra Y, Sacristán A, González M, et al. Efficacy of senna versus lactulose in terminal cancer patients treated with opioids. J Pain Symptom Manage 1998; 15: 1⊖7 2) Wirz S, Nadstawek J, Elsen C, et al. Laxative management in ambulatory cancer patients on opioid therapy: a prospective, open⊖label investigation of polyethylene glycol, sodium picosulphate and lactulose. Eur J Cancer Care 2012; 21: 131⊖40 3) Candy B, Jones L, Larkin PJ, et al. Laxatives for the management of constipation in people

receiving palliative care. Cochrane Database Syst Rev 2015; (5): CD003448

臨床疑問9⊖3 4) Cryer B, Katz S, Vallejo R, et al. A randomized study of lubiprostone for opioid⊖induced constipation in patients with chronic noncancer pain. Pain Med 2014; 15: 1825⊖34 5) Marciniak CM, Toledo S, Lee J, et al. Lubiprostone vs Senna in postoperative orthopedic surgery patients with opioid⊖induced constipation: a double⊖blind, active⊖comparator trial. World J Gastroenterol 2014; 20: 16323⊖33 6) Jamal MM, Adams AB, Jansen JP, et al. A randomized, placebo⊖controlled trial of lubiprostone for opioid⊖induced constipation in chronic noncancer pain. Am J Gastroenterol 2015; 110: 725⊖32 7) Fukudo S, Hongo M, Kaneko H, et al. Lubiprostone increases spontaneous bowel movement

frequency and quality of life in patients with chronic idiopathic constipation. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13: 294⊖301

【参考文献】臨床疑問9⊖1,9⊖2 8) Ishihara M, Ikesue H, Matsunaga H, et al; Japanese Study Group for the Relief of Opioid⊖ induced Gastrointestinal Dysfunction. A multi⊖institutional study analyzing effect of prophylactic medication for prevention of opioid⊖induced gastrointestinal dysfunction. Clin J Pain 2012; 28: 373⊖81 9) Sykes NP. Section 10. Constipation and diarrhea. Cherny N, Fallon M, Kaasa S, et al eds.

Oxford Textbook of Palliative Medicine, 5th ed, New York, Oxford University Press, 2015, pp678⊖9

食欲不振5

● 薬物療法は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改善させるか?

関連する臨床疑問

10—1 
コルチコステロイドは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食

欲不振を改善させるか? 10—2 
消化管運動改善薬は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲

不振を改善させるか? 10—3 
六君子湯は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改

善させるか? 10—4 
エイコサペンタエン酸は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の

食欲不振を改善させるか? 10—5 
プロゲステロン製剤は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食

欲不振を改善させるか?

10—1 
化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振に対して,コルチ

コステロイドの投与を行うことを推奨する。

1B (強い推奨,中程度の根拠に基づく) 10—2 
化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振に対して,消化管

運動改善薬(メトクロプラミド)の投与を行うことを提案する。ただし,がんに関連する悪心,早期満腹感,腹部膨満感,嘔吐のあるときに投与する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく) 10—3 
化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振に対して,六君子

湯の投与を行う推奨はエビデンスが不足しているため結論できない。10—4 
化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振に対して,エイコ

サペンタエン酸の投与を行わないことを提案する。

2B (弱い推奨,中程度の根拠に基づく) 10—5 
化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振に対して,プロゲ

ステロン製剤の投与を行うことを提案する。

2B (弱い推奨,中程度の根拠に基づく)

推 奨III章推奨

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,無作為化比較試験が6 件ある。Paulsen ら1)は,NRS≧4 の痛みがあり,オピオイドを使用中の成人の進行がん患者(生命予後4 週以上)50 名を,経口メチルプレドニゾロン32 mg 群とプラセボ群に無作為に割り付け,7 日目に食欲不振,倦怠感(EORTC QLQ—C30*, 0~100),痛み(NRS),満足度(NRS)などを評価した。7 日目の食欲不振EORTC QLQ—C30スコアは,プラセボ群と比較して,メチルプレドニゾロン群で統計学的に有意に改善した(メチルプレドニゾロン群:24.0 改善vs プラセボ群:1.5 悪化)。Bruera ら(2004)2)は,2 週間以上悪心が続き,経口メトクロプラミド40~60 mg/日を2 日間内服後も悪心がNRS で3 以上残る進行がん患者51 名を,経口デキサメタゾン20 mg 群とプラセボ群に無作為に割り付け,悪心,食欲不振,倦怠感,痛みをNRS で評価した。いずれの群もメトクロプラミド60 mg/日は継続した。3 日目, 8 日目の食欲不振のNRS スコアはいずれも,デキサメタゾン群とプラセボ群で統計学的に有意差を認めなかった(3 日目デキサメタゾン群:2.3 改善vs プラセボ群: 1.2 改善,8 日目デキサメタゾン群:3.6 改善vs プラセボ群:3.5 改善)。Della Cuna ら3)は,進行がん患者(生命予後2 カ月以上)403 名を,メチルプレドニゾロン125 mg静注群とプラセボ群に無作為に割り付け,Linear Analogue Self— Assessment scale(LASA,各0~10)を用いて,痛み,食欲不振,悪心,well—being等を評価した。1~8 週目までの各週の食欲不振スコアは,プラセボ群に比較して,メチルプレドニゾロン群で統計学的に有意に改善した。Popiela ら4)は,女性の終末期がん患者(生命予後2 カ月以上)173 名を,メチルプレドニゾロン125 mg 静注群とプラセボ群に無作為に割り付け,LASA(各0~ 100)を用いて,痛み,食欲不振,悪心,well—being 等を評価した。2 週目において,食欲不振スコアは,プラセボ群に比較して,メチルプレドニゾロン群で統計学的に有意に改善していた(2 週間目メチルプレドニゾロン群:17.1 改善vs プラセボ群:8.9 改善)。一方,1 週目と3 週目~8 週目では有意差を認めなかった。Bruera ら(1985)5)は,終末期がん患者40 名(評価可能31 名)を,経口メチルプレドニゾロン群32 mg とプラセボ群に無作為に割り付け,それぞれクロスオーバーさせて,食欲不振の強度VAS(0~100 mm),食事摂取量(各食事を何%摂取したか),栄養状態(体重,上腕三頭筋皮膚,上腕囲,アルブミン)を評価した(0~5日目,8~12 日目にいずれかを投与し,13 日目に評価)。食欲不振のVAS スコア

臨床疑問10—1

コルチコステロイドは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改善させるか?

化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振に対して,コルチコステロイドの投与を行うことを推奨する。

1B (強い推奨,中程度の根拠に基づく)

推 奨

*:EORTC QLQ‒C30 (European Organisation for Research and Treatment of Cancer‒Quality of Life Questionnaire‒C30)がん患者を対象とした自記式QOL 調査票で,機能スケールと症状スケールの合計30 項目で構成されている。

は,プラセボ群と比較して,メチルプレドニゾロン群で統計学的に有意に改善していた。食事摂取量もプラセボ群と比較して,メチルプレドニゾロン群で統計学的に有意に改善した。いずれの群でも栄養状態の改善はみられなかった。食欲不振の改善がメチルプレドニゾロンでより感じられたと回答したのは77%,プラセボと回答したのは10%であった。Moertel ら6)は,進行消化管がん患者(生命予後2 カ月以上)116 名(評価可能81名)を,経口デキサメタゾン3 mg 群,経口デキサメタゾン6 mg 群,プラセボ群の3 群に無作為に割り付け,食欲不振を評価した。2 週目において,食欲不振の改善率は,プラセボ群とデキサメタゾン群で統計学的に有意差を認めなかった(デキサメタゾン群:57% vs プラセボ群:44%)が,4 週目において,プラセボ群に比較して,デキサメタゾン群で統計学的に有意に改善した(デキサメタゾン群:55% vs プラセボ群:26%)。デキサメタゾン3 mg 群と6 mg 群では統計学的に有意差を認めなかった。ステロイド群の有害事象は4 つの研究3—6)で16~63.5%にみられた。有害事象をプラセボ群と比較した研究6 件1—6)のうち2 件3,4)で,プラセボ群に比較して,ステロイド群が統計学的に有意に有害事象が多かった。また,Popiela ら4)の研究においてプラセボ群に比較して,メチルプレドニゾロン群が消化管系の副作用(メチルプレドニゾロン群:10.6% vs プラセボ群:2.2%)と心血管系の副作用(メチルプレドニゾロン群:8.2% vs プラセボ群:1.1%)が有意に多かった。感染症の発症はプラセボ群とメチルプレドニゾロン群で統計学的に有意差を認めなかった4)。ステロイド群にみられた主な有害事象は,口腔内症状,身の置き所のなさ(restlessness),不眠1),浮腫2,6),Cushing 様顔貌,不安,体液貯留5),嘔吐,低カルシウム血症,貧血,高血糖3)であった。重篤な有害事象としては,ステロイド群で死亡例,腸閉塞,敗血症,肺塞栓症が報告されている5)が,プラセボ群にも消化管出血の報告がある6)。

**

コルチコステロイドの1 日投与量は,これまでの無作為化比較試験ではメチルプレドニゾロンでは32 mg1,5),または125 mg3,4),デキサメタゾンでは3 mg6),6 mg6)または20 mg2)ある。これらはベタメタゾンに換算して3~25 mg に相当する。一方,本邦の緩和ケア病棟の実態調査21)では,食欲不振に対するベタメタゾン換算投与量は,最小投与量(中央値)が1 mg(範囲0.5~5.6 mg),最大投与量(中央値)が4 mg(範囲0.7~17 mg)であった。同様に,本邦の多施設観察的研究22)での開始量(中央値)は2.4 mg(範囲1~12 mg)であった。これらのことから,本邦での投与量は,海外での無作為化比較試験での投与量に比較して,やや少ないと考えられる。また,これまでの無作為化比較試験では,長期間の投与における有害事象の評価が十分ではない。国外の無作為化比較試験では,生命予後の予測が4 週間以上1),または2 カ月以上3,4,6)と比較的全身状態が良い患者を対象としている。多施設観察的研究22)では,食欲不振に対してコルチコステロイドが有効な予測因子として,Palliative Performance Scale>40,眠気がないこと,が挙げられており,生命予後が数週間以下の全身状態の不良な患者での有効性は十分にわかっていない。また,本邦の緩和ケア病棟の実態調査21)では,投与開始の目安は生命予後3 カ月未満との回答が51%と最もIII章推奨

多かったが,十分なコンセンサスは得られていない。同様に,生命予後1 週間以内でコルチコステロイドを中止する,減量すると回答した緩和ケア医は,それぞれ, 46%,33%であったが,中止・減量についての十分なコンセンサスは得られていない。日本を含む世界8 カ国において,専門的な緩和ケアを行う外来もしくは入院緩和ケアの専門施設で,終末期患者114 名(がん患者110 名)の食欲不振に対して平均

4.1 mg/日のデキサメタゾンを7 日間投与した効果を評価した研究結果では,評価可

能であった108 名のうち74 名(68.5%)に食欲不振に関連する得点の改善があったが,そのうち24 名(32.4%)はNational Cancer Institute—Common Toxicity Criteria(NCI—CTC)グレード1 以上の有害事象を認めた。デキサメタゾンの効果がなかった24 名(22.2%)のうち,10 名(41.7%)は有害事象のみ観察されていた23)。本邦で行われた,ステロイド投与中に出現したせん妄の予測因子を検討した多施設研究の結果から,ECOG/PS4,眠気(STAS 得点>1),オピオイドの使用が同定されている22)。以上より,これまでの研究では,複数の無作為化比較試験が存在し中程度の根拠があり,想定される益(食欲不振に対する治療効果)が害(有害事象は重篤でないものが多く,医療従事者による十分な観察を行うことで許容される)を大きく上回っており,コルチコステロイドの投与は,がん患者の食欲不振を緩和させると考えられる。また,コストは低く,がん末期を含む重症消耗性疾患の全身状態の改善に保険適用があり,臨床現場ではがん患者に頻用されている21)。しかし,生命予後が数週間以下の全身状態の不良な患者では,コルチコステロイドの食欲不振改善効果が期待しにくくなり,逆にせん妄などの有害事象を誘発する危険性が高くなる可能性がある。したがって,本ガイドラインでは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振に対して,コルチコステロイドの投与を行うことを推奨する。ただし,長期間の投与や全身状態の不良な生命予後が限られた患者での,有効性と安全性は十分に評価されていないため,開始後の効果と有害事象の観察を繰り返し評価することを推奨する。

(小原弘之)

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,無作為化比較試験が1 件と観察研究(症例集積研究)が2 件ある。Bruera ら7)は,1 カ月以上続く,がんに関連する悪心,食欲不振,早期満腹感,腹部膨満感,嘔吐を有する成人がん患者26 名を,徐放性メトクロプラミド80 mg群とプラセボ群に無作為に割り付け,それぞれクロスオーバーさせて,悪心,食欲不振,腹部膨満感,嘔吐,眠気の強度をVAS(0~100 mm)で評価した。4 日目の悪心VAS スコアは,プラセボ群と比較して,メトクロプラミド群で統計学的に有意に改善していたが,食欲不振,腹部膨満感,嘔吐は両群で有意差を認めなかった。Wilson ら8)は,2 週間以上続く,がんに関連する悪心,食欲不振,早期満腹感,腹部膨満感,嘔吐を有する成人がん患者48 名を対象に,徐放性メトクロプラミド20~80 mg を12 時間毎に最大12 週間投与した前後比較研究を行い,悪心,食欲不振,腹部膨満感,嘔吐の強度をVAS(0~100 mm)で評価した。開始前と比較して,統計学的に有意な悪心の改善はみられたが,食欲不振とその他の消化器症状の有意な改善は認められなかった。Nelson ら9)は,成人がん患者20 名を対象に,メトクロプラミド10 mg を食事の30 分前と就寝前に投与(計40 mg)した前後比較研究を行い,食欲(健常時の食欲の何%か),食欲の改善の有無,食事摂取量の増加の有無を評価した。2 週間後,20名中13 名が食欲が改善したと報告し,11 名が食事摂取量が増加したと報告した。メトクロプラミドの有害事象は3 つの研究で報告されている。Bruera ら7)の無作為化比較試験では,プラセボ群,メトクロプラミド群で有害事象の頻度に統計学的な有意差は認めなかった。報告された有害事象としては衰弱23%8),食欲不振10%8),悪心5%9)~10%8),錐体外路症状14%8),身の置き所のなさ(restlessness)・不安10%9)であった。

**

以上より,これまでの研究では結果が一致せず,その根拠は不十分であるが,想定される益(食欲不振に対する治療効果)が害(有害事象)を上回っており,その差は小さいと委員会の合意として判断した。したがって,本ガイドラインでは,専門家の合意により,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振に対して,メトクロプラミドの投与を行うことを

臨床疑問10—2

消化管運動改善薬は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改善させるか?

化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振に対して,消化管運動改善薬(メトクロプラミド)の投与を行うことを提案する。ただし,がんに関連する悪心,早期満腹感,腹部膨満感,嘔吐のあるときに投与する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく)

推 奨

III章推奨

提案する。ただし,がんに関連する悪心,早期満腹感,腹部膨満感,嘔吐のある患者に限る。錐体外路症状をはじめとした有害事象は,医療従事者による十分な観察を行うことで許容されると考えられるが,委員会の合意として使用は4 週間を目安とする。さらに長期間となる場合は,遅発性ジスキネジア*などの有害事象に十分に注意して使用する。

(松尾直樹)

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,がん患者を対象とした研究はなかった。一方,胃がんに対して胃切除を行った患者を対象とした臨床研究は,観察研究が1件ある。Takiguchi ら10)は,胃がんに対して胃切除を行った患者25 名を対象に,六君子湯

2.5 g を毎食前に投与し,食欲のVAS(0 cm:食欲が全くない~10 cm:最も食欲が

ある),QOL(EORTC—QLQ C30)を評価する前後比較研究を行った。4 週後の食欲のVAS スコアは,投与前に比較して統計学的に有意に改善した(投与前:6.6± 1.9→4 週後:8.6±1.2)。また,EORTC—QLQ C30 のスコアでは,身体機能(physical functioning)のみが4 週後に有意に改善した(投与前:86±11→4 週後:96±7)。

**

以上より,これまでの研究では,がん患者の食欲不振を対象とした六君子湯の有効性を検討した試験はない。胃切除後の患者を対象とした前後比較研究の結果では,六君子湯の投与により食欲が改善したとされている。しかし,この研究の対象は,がん患者の食欲不振の病態とは異なるため,がん患者の食欲不振にあてはめることができない可能性が高い。すなわち,がん患者の食欲不振についての根拠は不十分であり,想定される益(食欲不振に対する治療効果が不確実)と害(有害事象は報告されていないが,添付文書では偽アルドステロン症,ミオパチーなどの記載がある)の差について判断できない。したがって,本ガイドラインでは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振に対して,六君子湯の投与を行う推奨はエビデンスが不足しているため結論できない。今後,六君子湯の推奨を判断するには,化学療法,放射線療法を施行中ではないがん患者を対象とした検証が必要である。

(松尾直樹)

*:遅発性ジスキネジア臨床疑問1—1—1参照(P 54)

臨床疑問10—3

六君子湯は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改善させるか?

化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振に対して,六君子湯の投与を行う推奨はエビデンスが不足しているため結論できない。

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,無作為化比較試験が1 件,観察研究が1 件ある。また,化学療法中の患者を含む無作為化比較試験が2 件,系統的レビューが1 件ある。Fearon ら11)は,体重減少を認める進行消化管がん,進行肺がん患者518 名を,エイコサペンタエン酸(eicosapentaenoic acid;EPA)2 g 群,EPA 4 g 群,プラセボ群に無作為に割り付け,EORTC QLQ—C30(0~100)による食欲,倦怠感,悪心・嘔吐,下痢,身体機能と体重,身体計測,C 反応性蛋白,アルブミン,Karnofsky performance status(KPS)などを評価した。4 週後,8 週後の食欲不振のEORTCスコアは,EPA 2 g 群,EPA 4 g 群ともに,プラセボ群と統計学的に有意差を認めなかった(変化量ではなく,プラセボとの比較の数値あり)。また,倦怠感,悪心・嘔吐,下痢,体重,アルブミンもプラセボ群と有意差を認めなかった。一方,8 週後の身体機能のEORTC スコアのみ,EPA 2 g 群,EPA 4 g 群でプラセボ群に比較して有意に改善した。Barberら12)は,体重減少を認める非切除進行膵がん患者20 名を対象に,EPA 2.2 g,ドコサヘキサエン酸(docosahexaenoic acid;DHA)0.96 g,タンパク質32.2 g からなる610 kcal/日の栄養剤を投与し,食欲NRS(0~10),栄養状態などを評価する前後比較試験を行った。食欲スコアの投与前と3 週後での変化量平均が1 で統計学的に有意に改善したが,7 週後では有意差を認めなかった。また,3 週後のカロリー摂取量は有意に増加した。体重は3 週後で平均+1 kg,7 週後で平均+2 kg と,ともに有意に増加した。有害事象をEPA 群とプラセボ群で比較した1 件のRCT11)では,重篤でない有害事象の頻度(プラセボ群:76.6% vs EPA 2 g 群81.7% vs EPA 4 g 群79.7%),重篤な有害事象の頻度(プラセボ群:37.4% vs 2 g EPA 群38.3% vs 4 g EPA 群37.2%)のいずれも有意差は認めなかった。重篤な有害事象はいずれも病状の進行によるものと推測されていた。観察的研究では,2 名で脂肪便が認められたのみであった。Dewey ら(2007,2012 に修正)13)によるコクランレビューでは,化学療法中のがん患者を含む2 件のRCT14,15)で食欲不振の評価が行われており,いずれもプラセボと比較して有意な改善は認められておらず,食欲不振に対する効果を評価するのに十分なデータがないことが報告されている。

**

臨床疑問10—4

エイコサペンタエン酸は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改善させるか?

化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振に対して,エイコサペンタエン酸の投与を行わないことを提案する。

2B (弱い推奨,中程度の根拠に基づく)

推 奨

III章推奨

以上より,これまでの研究では,EPA はプラセボと比較して,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改善する明確な根拠は得られておらず,想定される益(食欲不振に対する治療効果)の根拠は不十分である。日本ではEPA を含む薬剤,食品にエパデール® とプロシュア® があるが,前者は慢性動脈閉塞症または高脂血症に適応が限定され,後者は栄養機能食品の扱いで薬剤としての保険適用はない。したがって,本ガイドラインでは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振に対して,効果・副作用・保険適用・費用等を考慮して,現時点ではEPA の投与を行わないことを提案する。

(小原弘之)

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,megestrol(MA)を使用した無作為化比較試験が5 件ある。また,化学療法や放射線治療中の患者を含む無作為化比較試験が1 件,系統的レビューが1 件ある。国内で使用可能なプロゲステロン製剤であるメドロキシプロゲステロン酢酸エステル(MPA)を使用した化学療法中の患者を含む無作為化比較試験が4 件ある。MA とMPA の報告について,アウトカムに対する効果の差異は小さいと考え一律に扱った。Chow ら16)は,治療未経験の成人肝細胞がん患者204 名を,経口MA 320 mg 群とプラセボ群に無作為に割り付け,3 カ月後,6 カ月後に食欲不振,Global Health Status(GHS),身体機能,倦怠感,悪心・嘔吐など(EORTC QLQ—C30)を評価した。食欲不振EORTC QLQ—C30 スコアは,プラセボ群と比較して,MA 群で改善している傾向にあった(MA 群:24.0 改善vs プラセボ群:1.5 悪化)。De Conno ら17)は,ホルモン感受性のない進行がん患者42 名を,経口MA 320 mg群とプラセボ群に無作為に割り付け,食欲,食事摂取量,体重,performance status (PS)などを7 日後,14 日後に評価した。7 日後,14 日後の食欲はいずれもプラセボに比較して,MA 群で統計学的に有意に改善していた(7 日後;MA 群:2.0 改善vs プラセボ群:0 改善,14 日後;MA 群:3.0 改善vs プラセボ群:0 改善)。Bruera ら(1998)18)は,ホルモン感受性のない進行がん患者84 名(評価可能53

臨床疑問10—5

プロゲステロン製剤は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改善させるか?

化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振に対して,プロゲステロン製剤の投与を行うことを提案する。

2B (弱い推奨,中程度の根拠に基づく)

推 奨

名)を,経口MA 群480 mg とプラセボ群に無作為に割り付け,それぞれクロスオーバーさせて,10 日後に食欲,活動性,悪心のVAS(0~10 cm),食事摂取量,栄養状態(体重,上腕三頭筋皮下脂肪厚,上腕囲),倦怠感(Piper Fatigue Scale),QOL (Functional Living Index—Cancer;FLIC)を評価した。食欲のVAS はプラセボに比較して,MA 群で統計学的に有意に改善していた。(MA 群:1.07 改善vs プラセボ群:0.247 悪化)。活動性,well—being のVAS,Piper Fatigue Scale による倦怠感も有意に改善した。一方,悪心のVAS,栄養状態,食事摂取量,FLIC によるQOLスコアは有意差を認めなかった。Feliu ら19)は,ホルモン感受性のない進行がん患者150 名を,MA 240 mg 群とプラセボ群に無作為に割り付け,体重,食欲のVAS(0~10 cm)を2 カ月後に評価した。食欲のVAS が2 以上改善した患者の割合はプラセボ群に比較して,MA 群で統計学的に有意に多かった(MA 群57.5%,プラセボ群16.1%)。2 カ月後の体重は両群とも有意な増加はみられなかったが,2 kg 以上体重が増加した患者の割合は,プラセボ群に比較して,MA 群で有意に多かった(MA 群32%,プラセボ群8%)。Bruera ら(1990)20)は,ホルモン感受性のない進行がん患者40 名(評価可能31名)を,経口MA 群480 mg とプラセボ群に無作為に割り付け,7 日間毎に,それぞれクロスオーバーさせて,6 日後,7 日後,13 日後,14 日後の食欲,痛み,悪心,抑うつ,エネルギー,well—being のVAS(0~100 mm)と食事摂取量,8 日後,15日後に栄養状態(体重,上腕三頭筋皮下脂肪厚,上腕囲,下腿囲),を評価した。各相終了後の食欲のVAS はプラセボに比較して,MA 群で統計学的に有意に改善していた。(午前9 時;MA 群:15.1 改善vs プラセボ群:1.2 悪化,午後4 時;MA群:14.0 改善vs プラセボ群:5.1 悪化)。体重,上腕三頭筋皮下脂肪厚,下腿囲はMA 群でプラセボ群に比較して有意に増加した。また,食事摂取量はプラセボ投与中に比較してMA 投与中のほうが有意に多かった(MA 投与中:3,480 kcal/48 時間,プラセボ投与中:2,793 kcal/48 時間)。3 つの研究18—20)での重篤でない有害事象は,MA 群18.8% vs プラセボ群14.5%であり,相対リスクは1.288〔95%信頼区間(CI):0.784~2.117〕とMA 群とプラセボ群で有意差を認めなかった。5 つの研究16—20)での研究期間中の死亡は,MA 群1.5% vs プラセボ群3.8%であり,相対リスクは0.80(95%CI:0.234~2.734)とMA 群とプラセボ群で有意差を認めなかった。また,5 つの研究16—20)でMA 群の肺塞栓症は認めなかった。MA 群でみられた主な有害事象(死亡を除く)は,浮腫18—20),消化管出血16),黄疸16),呼吸困難19),胸焼け19),腹痛16),腹水16),深部静脈血栓症19),悪心20),便秘20),貧血16),肺炎16,17)であった。Loprinziら24)は,化学療法の実施中の患者を含む進行がん患者475名を,経口MA 800 mg,デキサメタゾン4 mg,fluoxymesterone(蛋白同化ステロイド)20 mg に無作為に割り付け(化学療法なしは各群の46~48%),食欲や経口摂取を質問紙で月毎に調査した。観察期間の中央値は54~64 日で,1 カ月後の評価では,経口MAとデキサメタゾンは,fluoxymesterone に比べて統計学的に有意に食欲を改善させ,体重も増加傾向を示した。MAと比較して,デキサメタゾンは副作用が多く出現し,副作用のため内服を中止した患者の割合は,MA,デキサメタゾン,fluoxymesterone でそれぞれ,25%,36%,33%で,有意差はないが,MA が3 剤間では少なかっIII章推奨

た。QOL や生存期間には群間差はなかった。Ruiz Garcia ら25)が報告したコクランレビューでは,化学療法や放射線治療中の患者を含んだがん患者を対象にした4 件の研究報告のメタアナリシスが行われ, MA はプラセボと比較した有効性の相対比は2.57(95%CI:1.48~4.49)で食欲の改善効果があることが示されている。また,化学療法や放射線治療中の患者を含んだがん患者を対象とした7 件の研究報告のメタアナリシスの結果から,MA 投与により6 週間の観察期間中の食欲改善効果は,プラセボと比較して相対比が1.7(95% CI:1.14~2.54)であることが示されている。MA を800 mg/日以上の高用量で投与した場合,プラセボと比較して肺塞栓症の相対リスクは,2.35(95%CI:0.93~5.84)とされており,重篤な有害事象の危険性が上昇することが報告されている。低用量,高用量をあわせた肺塞栓症の頻度は4.5%であった。MPA については,化学療法中の患者を含む4 件の無作為化比較試験26—29)があり, 3 件でMPA 群がプラセボ群に比較して,統計学的に有意に食欲の改善がみられた。

**

以上より,これまでの研究では,複数の無作為化比較試験が存在し中程度の根拠がある。想定される益(食欲不振に対する治療効果が示されているが,食事摂取量,栄養状態の改善に関しては,結果が一致していない)が害(コルチコステロイドと比べ副作用が少ないとされる,一方で重篤な副作用である肺塞栓症のリスクがある)を上回っており,その差は小さいと委員会の合意として判断した。国内では,MPA(ヒスロンH®)が乳がんと子宮内膜がんに対して保険適用があり,400~600 mg/日が使用されることが一般的であるが,化学療法や放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振の改善を目的とした適正な投与量や開始のタイミング,投与期間に関する根拠は不確実である。したがって,本ガイドラインでは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振に対して,プロゲステロン製剤の投与を行うことを提案する。ただし, MPA は,保険適用でがん種が限られており,がん患者の食欲不振の改善を目的とした適正な使用方法が確立していないため,肺塞栓症の危険性に十分配慮して選択する必要がある。

(松尾直樹)

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1 看護ケア・非薬物療法

1 悪心・嘔吐2 便 秘3 腹 水

2 食事指導

3 外科治療,内視鏡治療

IV章 非薬物療法

悪心・嘔吐

消化器症状で苦痛を体験している患者に対し,原因への対応や薬物療法と並行して,適切なケアを行うことは非常に重要である1,2)。症状に伴うつらさには,身体的な苦痛だけでなく,心理的な苦痛,症状があることによる社会的,実存的な苦痛も含まれる。症状の増悪因子および軽減因子,食事や睡眠,休息など,日常生活への影響を包括的にアセスメントし,個別的な看護ケアを提供することによって,よりよい症状緩和へとつなげていくことができる。

悪心・嘔吐の誘発因子の除去・
嘔吐物のほか,食品のにおいや排泄物,薬剤や化粧品,芳香剤などのにおいも

症状を引き起こす刺激になりやすいため,できるだけ避けられるように配慮する。・
便秘が悪心・嘔吐に影響している場合は,排便管理を行う(P
118,本章‒1‒2 便秘

参照)。

安楽な体位の工夫・
悪心・嘔吐があるとき,多くは前屈姿勢となるが,症状が続く場合は,ベッド

のギャジアップやオーバーテーブル,クッションなどで,できるだけ症状が刺激されず患者が安楽と感じる体位がとれるように工夫する。・
嘔吐時は,嘔吐物による誤嚥を防ぐため,座位や側臥位,または顔を横に向け,

安楽な姿勢で安静をうながす。・
腫瘍による肝腫大のため,胃の幽門部から十二指腸にかけて圧迫されていると

きには,右側臥位をとると悪心・嘔吐を軽減する場合がある。・
衣類の締めつけは,症状を引き起こしやすくなる。特に腹部周辺を圧迫しない

ように,下着や衣類をゆるめるようにする。

環境調整・
洗面器やガーグルベースン,飲料水,ゴミ箱,ティッシュ,ナースコールなど

を患者の手の届きやすいところに置いておく。・嘔吐物や汚染した衣類などを速やかに片づけ,換気を行う。・安静に過ごせるように,周囲の環境に配慮する。

口腔ケア・
嘔吐物が口腔内に残っていることで不快感が生じたり不衛生となるため,口腔

看護ケア・非薬物療法1

1

1.看護ケア1

2

3

4 116

ケアは必要である。しかし,通常通りの歯磨きやうがいが悪心・嘔吐を誘発する場合もあるため,少量の冷水やレモン水で数回に分けてうがいを行うなど,工夫する。

心理的なサポート,説明・
悪心・嘔吐があるとき,医療者や介護者はそばにいて,不快感のない程度に背

中をさすったり,ゆっくりと声をかけ,不安や苦痛の軽減を図る。・
悪心・嘔吐を体験している患者は,心理的にも不安を感じていることが多い。

また,悪心・嘔吐によって食事が摂りにくいことにより,体力低下や病状悪化,予後への不安を感じる場合もある。医療者は,患者の状況にあわせて十分な説明や不安感への対処を行う。

食事指導(P
121,本章‒2 食事指導参照)

悪心・嘔吐に対する非薬物療法については,がん化学療法を受けている患者を対象としたさまざまな研究がなされている3)。筋緊張をやわらげるマッサージやイメージ療法4,5)のほか,内関(P6)への指圧や鍼灸による刺激6),漸進的筋弛緩法7)やアロマテラピー8),心理教育的介入9),ショウガの活用10)などが挙げられているが,いずれも悪心・嘔吐に対する明確な効果は確立していない。悪心・嘔吐による症状体験は身体面だけでなく精神面でも苦痛を伴う。また,日常生活への影響も大きいことから,患者の個別性に配慮し,看護ケアとして非薬物的な介入を工夫することは重要であるが,これらの方法の導入を検討する際には,患者の得られる益と施行による害を十分に考慮する必要がある。

(宇野さつき)

5

6 2.非薬物療法IV章非薬物療法

便 秘

便秘はがん患者に共通する問題であるが,しばしば認識されず,十分な治療やケアが行われていないことが指摘されている11)。便秘は,最も看護ケアが影響を及ぼす患者アウトカムであり12),適切なアセスメントとマネジメントにおけるキーパーソンとして看護師の果たす役割は大きい。

身体活動の維持・促進・
身体活動量の増加と便秘の減少には関連性があるため13),身体状況にあわせた

活動や運動を進める14,15)。

水分や繊維質の積極的な摂取・
脱水でない限り,水分摂取の増加が便秘を改善するエビデンスはない13)。脱水

予防が便秘回避につながるという点から,身体状況や個人の許容を考慮したうえで十分な水分摂取を勧める14,15)。・
適度な活動と水分摂取によっても便秘傾向が続く場合,病態を考慮したうえで

食物繊維の摂取を勧める14,15)。水溶性食物繊維を多く含む食品が不溶性食物繊維を多く含む食品よりも慢性的な便秘に効果がある16)。

個別性に応じた緩下剤の選択,他の薬剤調整・
身体状況や嚥下機能,セルフケアの変化にあわせ,緩下剤の種類や剤形の工夫

を行い,内服アドヒアランスを維持する。・
便秘を誘発する他の薬剤を併用している場合,減量や中止について再検討す

る15)。・
終末期や憂慮すべき身体状況がある場合を除き,1~2 日に2~3 回,努責をせ

ず排便があることを目標とする14)。

排泄環境の確保15)・
身体状況の変化にあわせ,できる限りトイレで排泄できるよう援助する。・
トイレでの排泄が困難な場合,患者の身体・心理的側面に配慮してポータブル

トイレの使用も考慮する。・
排泄の自立が損なわれてくる状況においては,患者の希望を取り入れた安全,

安楽な排泄方法を検討し,心理的苦痛の軽減を図る。

便秘に対するマッサージや17),鍼治療の効果は確立していない18)。導入を検討する際には,得られる益と施行による害を十分に考慮する必要がある。

(海津未希子)

2

1.看護ケア1

2

3

4

2.非薬物療法

腹 水

終末期になると対症療法を駆使したとしても完全に腹水をコントロールすることは難しい。腹水により,緊満感や腹痛,食欲不振,便秘などの腹部症状に加え,全身倦怠感や浮腫が合併する19,20)。これらの身体的苦痛は日常生活のみならず,睡眠や休息にも影響が及び1),病状進行への不安も高まるため21),その苦痛は全人的である。腹水に対する看護ケアに関しては,介入研究も少なく発展は乏しい。個々のニーズにあわせ基本的看護スキルを充実させることが苦痛緩和の糸口となる。

腹水に伴う腹部膨満感の軽減・
頭位挙上やクッションの利用により安楽な体位を工夫する。頭位挙上時は両上

肢をクッションなどで支えると横隔膜周囲の筋緊張も緩み,姿勢が安定する。・
腹部の温罨法により筋緊張が緩和する。医療用ホットパックは重みが苦痛にな

ることがあるため,適度に広げた温タオルをビニールで覆ったもので代用する。・
便秘の合併による腹部膨満感の増悪を避けるため,患者の病態にあわせた排便

コントロールを行う。・
腹部の皮膚の過伸展による乾燥や掻痒感が出現するため,患者の好みを取り入

れたクリームやローションで保湿する。

浮腫に対するケア・
腹水貯留に伴い,陰部から下肢にかけて浮腫が必発する。患者の病態,活動レ

ベルや好みを考慮し浮腫ケアを行う。・
足浴や入浴は,血行改善により一過性ではあるが苦痛が緩和することが多い。

日常生活の援助・
食事の工夫:食事の1 回量を減らす(分割食),氷片やシャーベットで水分補給

を行い,飲水による腹部膨満感を回避する。・
衣類,寝具の工夫:腹部周囲の圧迫を避ける,ゆったりとした寝衣にする,軽

い掛け布団にする。

腹水のある80 名の患者を対象に(介入群40 名,対照群40 名)腹部マッサージ(訓練を受けた看護師が1 日2 回,15 分間のマッサージを3 日間行う)の効果を検証した準実験研究では22),介入群で腹部膨満感,不安,抑うつの改善が有意に認められている。研究数が少ないためエビデンスの確立には至らないが,腹部マッサージは苦痛緩和の効果が期待できるケアと考えられる。

(海津未希子)

3

1.看護ケア20,21) 1

2

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2.非薬物療法IV章非薬物療法

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食欲不振をはじめ,何らかの消化器症状がある場合,医療者が食事や栄養摂取について患者・家族とともに確認・検討し,対処することは重要である。「食事」は,人間が生きていくうえでの栄養摂取の行為のみならず,個人の価値観や習慣,文化的,宗教的な要素のほか,心理面,環境や関係性,経済性などの社会的要素,「食べることが生きがい」「食べなければ生きられない」といった実存的な意味合いなど,さまざまな側面を含んでいる。そのため,単に身体的な栄養面の管理を行うだけでなく,nutrition
support
team (NST)など多職種で協働し(集学的アプローチ),個別に食事指導を行うことが望ましい1)。栄養状態のスクリーニングを行い,病状や症状に応じて具体的に食事指導を行うことにより,栄養摂取量の増加や食欲不振を緩和し,体重増加など栄養状態の改善が期待できる2)。さらに,栄養状態が改善または維持されることにより,治療効果や治療継続,合併症予防などによい影響を与え,患者の予後やQOL の改善にもつながる可能性がある3)。また,食事内容だけでなく,口内乾燥や口腔内の汚れなど口腔ケアに関連する課題,においや衣類,食卓やベッド周囲など生活環境についても介護職などとも協働し,具体的に対処することが望まれる。

・治療の有無や内容のみならず,患者の予後を勘案する1,4)。・
生命予後が2 カ月以上の場合,食事に関する苦痛や味覚・嗅覚の変化に配慮し

たうえで,栄養摂取量や体重減少の予防ができるように,早期から食事の内容や摂り方などを積極的に工夫する(下記参照)。・
生命予後が2 カ月未満~週単位未満の場合,栄養面よりも心理社会的側面に焦

点を当て,食事制限を緩和し,食を楽しむこと,味わうこと,食を通した交流などを重視する。・
患者が思うように食べられないことに対する家族の心理面にも配慮し,患者の

意向を確認しながら,家族や介護者とケア方法を相談する5)。

食品について・
少量でも栄養価が高いもの(高カロリー,高タンパク,ビタミンなどが豊富な

もの)を選択する。・
推奨される食品:冷たいもの,のど越しの良いもの,柔らかいもの,においの

少ないもの,薄味,やや酸味のあるもの,炭酸飲料など。例:
麺類,すし飯,もち,茶わん蒸し,豆腐,ゼリー,プリン,アイスクリー

食事指導2

1.予後への配慮

2.食欲不振のある場合の食事指導1 IV章非薬物療法

ム,シャーベット,果物など・
避けることが望ましい食品:甘味や辛味,塩味など刺激が強いもの。脂肪分が

多いもの。食物繊維が多いもの。消化吸収に時間のかかるもの。

食べ方の工夫・
一度に多くを摂取せず,少量ずつ小分けし,数回に分けて食べやすいようにす

る。・食事の温度,盛りつけなども食べやすいように工夫する。・食べたいときに食べやすいよう,周囲に好みのものを置いておく。・
電子レンジで温められたり,小分けされているもの,保存しやすいもの,冷凍

食品など,食べたいときに手早く調理や用意ができる食材を活用する。・
食べやすい安楽な体位をとり,家族がそばにいるなど,安楽でリラックスでき

る,食事を楽しみやすいような環境にも配慮する。

・
食事そのものが悪心・嘔吐の刺激になる可能性があるため,症状が治まってい

るときに,患者の食べやすいものを少量ずつ摂取できるようにする。・
「吐くかもしれないから食べない」のか「吐いてもよいから食べたい」のかなど

患者の食事に対する価値観や希望を確認する。

不完全閉塞で一時的に食事が摂れる場合・
消化管に負担のかからない低残渣で低刺激の食品を選択する。・
一度に飲み込まず,十分咀嚼し,少しずつ嚥下するように指導する。・
綿あめや氷,かき氷など,実量は少量で,口腔内で溶けるようなものを取り入

れる。

完全閉塞の場合・
消化管ドレナージ(経鼻胃管,PEG)を行っている場合は,経口摂取の希望と,

悪心・嘔吐などの症状緩和,経鼻胃管の留置に伴う苦痛や不快感など,患者の希望や好みを重視し,対処方法を相談する。・
患者が食べることを望んだ場合は,食事を噛んで味わい,味わった後に飲み込

まずに吐き出す方法を工夫する。ガム,グミ,するめ,塩昆布など,吐き出すなら食品は何でもよい。・
経鼻胃管やPEGによりドレナージが可能であれば,液体の食品やチューブ内を

通過できるものを摂取する。お茶,ジュース,味噌汁の汁,スープ,かき氷,アイスクリームなど。

2

3.食欲不振に悪心・嘔吐を伴う場合

4.食欲不振,悪心・嘔吐に消化管閉塞を伴う場合1,4) 1

2

食欲不振,食事ができないことへの患者の心理的反応はさまざまである。下記のような日常的な問題から実存的な課題まで生じることがある5)。・食べたいのに食べられない。・すぐにお腹がいっぱいになる,少し食べると食べたくなくなる。・味覚がない,味覚が変化して美味しくない。・
食べられないことで治療ができない,病気が進んでしまうのではないかと焦る。・食べられないと死が近くなる。・体重が減り,痩せていくのがつらい。・食べられない,痩せてしまった自分は自分自身ではない。・家族からの食事に対する期待や要求が負担に感じる。・家族と一緒に食事ができない。また,患者の食欲不振や体重減少は,家族や介護者にとっても「少しでも食べてほしい」「食べなければ弱ってしまう」「患者の役に立ちたい」「何もしてあげられない」などの心配や不安をもたらすことが多い。患者・家族の食欲不振にまつわるつらさに配慮し,共感的な傾聴,相互理解の支援,感情表出,適切な情報提供,工夫や取り組みへの理解や支援,リフレッシュ・リラクセーションの場の提供など,心理社会的にも丁寧にサポートを行うことが大切である6,7)。

(宇野さつき)

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5.心理社会的な介入

IV章非薬物療法

がん患者に対して,外科治療で消化管閉塞に伴う悪心・嘔吐,腹部膨満感,腹痛をはじめとした苦痛の緩和を図ることを緩和手術ともいう。こうした緩和手術が適応となる患者の選択については,いまだ標準的な見解は得られておらず,現時点ではそれぞれの医療施設で提供できる治療をふまえて,患者ごとに適応を判断する。

病態(閉塞部位)からみた消化器がんに対する緩和手術の術式緩和手術が適応となる場合,切除,バイパス術,人工肛門造設術などの術式があり,病変の部位や腫瘍の進展状況などをもとに決定される。「切除」は,閉塞部位が単一で,これにより患者の予後の延長が期待でき,死亡や合併症の発現のリスクが低い場合に適応される。予後が不良で,死亡や合併症の発現のリスクが高い場合には,より侵襲の少ない「バイパス術」や「人工肛門造設術」が選択される。しかし腹膜播種を伴って,閉塞部位が複数であることが多く,手術以外の方法による症状緩和を目指すことが望ましい場合も多い。表1 に閉塞部位からみた緩和手術の術式の一覧を示す。Feuer ら1)によるメタアナリシスによれば,外科治療を行うことで,主として消化器がんや婦人科がんに起因する消化管閉塞による症状のうち,42~80%をコントロールすることが可能であったが,術後に再閉塞を来した症例が10~15%あった。また,外科治療を行った過半数の症例で術後60 日以上生存したが,その一方で,4割強の患者において死亡時まで消化管閉塞による症状が持続したとの報告がある2)。過去の報告においても,外科治療に伴う死亡率は9~40%,合併症の発現頻度は30~50%程度とする報告が多い2,3)。外科治療の適応を考えるにあたり,患者因子,疾患因子,手術因子に分けて検討する2)。

外科治療,内視鏡治療3

1.外科治療

1

表1 病態(閉塞部位)からみた緩和手術の術式

閉塞部位術 式胃胃切除術,胃空腸バイパス術十二指腸~小腸起始部胃空腸バイパス術小 腸小腸部分切除術,小腸—小腸バイパス術,小腸—結腸バイパス術(上行結腸,横行結腸)結 腸結腸部分切除術,小腸(結腸)—結腸バイパス術,人工肛門造設術直 腸直腸切除術,ハルトマン手術,人工肛門造設術これらのほかに,開腹所見により胃瘻・腸瘻造設術が選択されることもある。

外科治療の実際[患者因子] 予後不良(治療効果,術後合併症)に関連する患者因子としては,年齢,栄養状態(悪液質の有無,体重減少,低アルブミン血症など),腹水の有無, performance status(PS),併存疾患,抗がん治療(化学療法,放射線治療),精神状態,社会的サポート,最近行われた外科治療などがある3)。[疾患因子] 病因や初発から消化管閉塞発症までの期間,腫瘍の進展度は,外科治療の効果や治療後の予後に影響する。腸管の複数の箇所で閉塞を来している広範な腹膜播種を伴う消化管閉塞の場合は,外科的にそれらを取り除くことは困難である。このような患者に対して手術を行っても結果は不良で,30 日生存は21~40%,合併症の発現は20~40%であり,多くの場合,短期間のうちに再発する4)。そのため,こうした場合は外科治療ではなく薬物療法の適応となる2)。[手術因子] 施行される手術術式については,閉塞の原因が局所に限局していれば,その責任病巣の切除が可能な場合もある5)。死亡率や合併症発現のリスクが低いと考えられる場合には手術の実施を検討する。切除不能な場合は,消化管バイパス手術や,閉塞が遠位側腸管である場合には人工肛門造設術が適応となる。人工肛門を造設する場合には,それより近位の腸管が1 m 以上あることが望ましく,上部小腸で人工肛門を造設する際にはこの点に配慮IV章非薬物療法

表2 消化管閉塞に対する緩和手術の適応

・全身状態が良好で,手術に耐えうる状態である・治療抵抗性の大量の腹水がない・がんによる腹膜播腫が広範に存在しない・閉塞箇所が1~2 つ以内である・患者が外科治療を行うことを希望している〔Introducing Palliative Care, 5th ed, Palliativedrugs.com, 20166)より改変〕

表3 消化管閉塞に対する緩和手術の絶対/相対禁忌[絶対禁忌]・前回手術で広範囲な腹腔内転移を認めた・胃の近位測(噴門測)まで病巣が及んでいる・腹腔内の広範囲な浸潤・転移のために消化管の蠕動障害を認める・広範囲に腹腔内の腫瘍を触れる・急速に貯留する大量腹水を認める・閉塞箇所が複数である・直近の手術所見で再手術の適応なし[相対禁忌]・腫瘍の広範な進展・肝転移,遠隔転移がある・全身状態が悪い〔PS(ECOG)≧3〕・胸水あるいは肺転移により呼吸困難がある・高齢で悪液質がある・低栄養状態・低アルブミン血症,低プレアルブミン血症・腹部・骨盤への放射線治療歴がある・BUN 上昇,ALP 上昇,高度な進行度,短期間での再閉塞〔Textbook of Palliative Medicine and Supportive Care. CRC Press, 20157)より改変〕

する。また,これらの術式が適応とならない場合には,胃瘻造設術が適応となる場合がある3)。以上述べた,患者因子,疾患因子,手術因子をもとに外科治療の適応や具体的な方法について検討することになるが,その際に参考となる指針がいくつか存在する。代表的なものとして,Twycross ら,Ripamonti らが示す指針を示す6,7) (表2, 3)。身体所見,画像診断(単純X 線,CT,超音波検査)などを加味して,これらの項目をもとに検討し,そのうえで「外科治療に対する患者,家族の希望があり,両者による同意が得られている」場合に外科治療の適応があると判断する。「Oxford Textbook of Palliative Medicine (5th ed.)」3)では,こうした考え方を具体的にアルゴリズムとして示している(図1)。

外科治療を行っても症状の緩和を期待しがたい場合や,この治療を行うことで高い死亡率が予想される場合,消化管ステント(self—expandable metallic stent)の留置やチューブによる消化管の減圧が適応となることがある2,3)。近年,食道,胃の幽門,上部十二指腸,結腸,直腸などにおける閉塞に対して,消化管ステント留置が行われることがある。消化管ステントと外科治療とを比較した報告が複数あるが,アウトカムとしてQOL や長期にわたる症状コントロールを用いたものは皆無であり8),ステントの適応を示す明確な基準は現在のところ存在しない。それゆえ,患者因子,疾患因子,手術などの治療歴をもとに,個々の症例

2.消化管閉塞に対する内視鏡による消化管ステント留置

〔Oxford Textbook of Palliative Medicine, 5th ed, Oxford University Press, 20153)より改変〕

図1 消化管閉塞患者に対するアセスメントとマネジメントのアルゴリズム

消化管閉塞による症状とがんの病歴

臨床的評価

患者因子外科治療に関する意志決定

患者,家族との意思決定技術要素

画像診断:CT/MRI・患者の病状の緊急性・外科的緊急性(多くは,外科的緊急性なし)・症状経過

・年齢:生物学的/生理学的・performance status(PS)・がんの進行度,治療歴,抗がん治療のオプション・栄養不良/悪液質・併存疾患・腹水・浸潤の程度-IVR -内視鏡-開腹手術/腹腔鏡下手術・麻酔・術後合併症のリスク

・閉塞の診断と原因・部位:単一/複数大腸/小腸部分的/完全

・閉塞原因の同定:機械的/機能的・症状緩和のための治療的介入の実施可能性の評価・推奨の考察:この患者の現時点において最良の結果をもたらす介入方法の選択・無益な治療を推奨しない

・病気をどのように理解しているか?その病状経過のどの時期にいるかを理解しているか?・治療はケアのゴールと一致するか?・治療を行うことで期待される益について明瞭に説明する・話し合いの結果によらず,患者へのケアを責任をもって継続する

において,これらの治療の適応や禁忌,成功の見込みなどを考慮に入れて方針を決定していく。なお,消化管ステント留置を施行する際には,術者の技術的な問題や施設の体制が強く影響するので,これらの点に配慮する必要がある9)。以下,閉塞部位別に解説する。

食道閉塞の場合食道がん患者の50~60%は根治的手術が困難である10)。よって嚥下困難に対する症状緩和が重要で,放射線治療,消化管ステントなどがある。放射線治療は約40%の症状緩和が得られるが治療期間が長い11)。あるケースシリーズではステント留置の成功率は100%であり,83~100%の症例で嚥下困難の緩和が認められた12)。内視鏡によるステント留置に伴う医原性の穿孔も指摘されているが,医原性の穿孔に対しては,さらにカバー付きステントを留置する方法も提案されている13,14)。また頸部食道がんに対しては,ステント留置後の合併症を考慮すると,その実施にあたっては,慎重に判断することが望ましい15)。

胃,十二指腸閉塞の場合がんの浸潤や膵頭部の腫瘍,腫大したリンパ節による壁外からの圧迫などによって閉塞が生じる。胃の幽門や,十二指腸の閉塞を,胃流出路閉塞(gastric outlet obstruction)ともいう。手術や全身麻酔の適応とならない場合や,腹水貯留や腹膜播種などのために経皮内視鏡的胃瘻造設術(percutaneous endoscopic gastrostomy;PEG)の適応とならない場合に消化管ステントの実施を検討する。ステント留置後,嘔吐が消失し,少量の経口摂取が可能となることもある。諸家の報告16—21)によれば,胃,十二指腸閉塞に対するステント留置の成功率は90%以上で,そのうちの75%で悪心・嘔吐をはじめとした症状の緩和が得られた。経口摂取に関しては,固形物の摂取を56%が1 週以内に,80%が1 カ月以内に可能となり,こうした効果は48%で死亡時または最終フォローアップの時点まで持続した22)。合併症としては再閉塞,ステントの逸脱,消化管穿孔,消化管出血などが挙げられる。再閉塞は腫瘍の増大によることが多く,発生率は18%であった17)。この場合,ステント再挿入のほかに,Nd:YAG lasar やargon plasma coagulator などにより対処することがある23,24)。その他の合併症の発生率は3~4%であった16—20)。本法の施行にあたり問題となることの一つに,閉塞部位が複数ある場合が挙げられる。近位側の狭窄のために,それより遠位側の狭窄や閉塞を事前に診断することは通常困難である。治療を進めていきながら,こうした問題が判明した時点で,追加のステント留置の適否などを検討する3)。

結腸,直腸閉塞の場合大腸ステントの留置は,閉塞箇所が単一で,部位が左側結腸の場合に行われることが多いが,最近では閉塞箇所が複数の場合にもステント留置が可能であり,また,鉗子孔通過型スコープを活用することで,右側結腸への留置も可能となってきている。こうした場合の適応を判断する際には,専門家に相談することが望ましい2)。Canon ら25)は,消化管ステントの適応を考えるにあたり,以下の3 つの項目,すなわち結腸内における閉塞部位の把握,腫瘍の長径,同時性の腫瘍の存在の有無に

1

2

3 IV章非薬物療法

ついて慎重に評価し,適切なステント留置を心がけることが肝要であると述べている。系統的レビューにおける(15 の比較試験,73 のケースシリーズ)大腸のself— expandable metallic stent の効果は,1,785 症例(1,845 ステント留置)のうち平均96%(67~100%)に成功し,臨床的に平均92%の(46~100%)消化管閉塞の再開通が認められた。ステントの開存率は,平均106 日(60~288 日,14 の研究より分析)であった。ステントの逸脱は11%(0~50%,54 の研究より分析。部位別の比較は不可能),穿孔は4.5%(0~83%,50 の研究より分析)であった26)。大腸ステント留置後は,晩期の合併症の早期発見のため,定期的な経過観察や画像検査の必要がある。専門家の意見として,大腸ステント留置後の化学療法施行の安全性は現時点で確立しているとは言い難い。がんの縮小に伴う逸脱や穿孔の可能性を指摘する意見もあり,ステント留置後の化学療法導入に関しては適応を慎重に判断し,施行した場合には注意深く経過観察することが重要である27)。大腸ステント留置後の長期予後に関しては,ステントと手術の両群間で差がないとの報告がある28)。閉塞部位が直腸の低位以下の場合,ステント留置により閉塞は解除しえるが,その一方で直腸のリザーバー機能低下によるテネスムス(裏急後重)が生じ,これによりQOL が著しく低下する場合があることに注意が必要である。以上,消化管閉塞に対する薬物療法以外の治療方法として,1外科治療(緩和手術),2消化管ステント留置,について解説した。これまでのところ,これらの治療法とIII章推奨(P 74 参照)で扱ったPEG/PTEG による症状緩和効果を比較し,患者のQOL の観点から治療効果を検討した前向き研究はない2)。したがって現時点では,患者,家族,医療者の間で治療の目標を明確にし,医療者はそれぞれの治療方法による症状緩和の見込みやリスクについて明らかにし,苦痛の緩和やQOL の改善を目指すという立場で,患者の希望や予後を考慮して適切な治療方法を選択する必要がある。

(中島信久)

【文 献】1) Feuer DJ, Broadley KE, Shepherd JH, Barton DP. Systematic review of surgery in malignant bowel obstruction in advanced gynecological and gastrointestinal cancer. The Systematic Review Steering Committee. Gynecol Oncol 1999; 75: 313—22 2) Helyer L, Easson AM. Surgical approaches to malignant bowel obstruction. J Support Oncol 2008; 6: 105—13 3) Ripamonti C, Easson AM, Gerdes H. Bowel obstruction. Cherny N, Fallon M, Kaasa S, et al. eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine, 5th ed, New York, Oxford University Press, 2015, pp920—9 4) Helyer LK, Law CH, Butler M, et al. Surgery as a bridge to palliative chemotherapy in patients with malignant bowel obstruction from colorectal cancer. Ann Surg Oncol 2007; 14: 1264—71 5) Krouse RS. Surgical palliation of bowel obstruction. Gastroenterol Clin North Am 2006; 35: 143—51 6) Twycross R, Wilcock A. eds. Introducing Palliative Care, 5th ed, palliative drugs. com, 2016, pp131—5 7) Ripamonti C. Alexandra M, Gerdes H. Malignant bowel obstruction. Bruera E, Higginson IJ,

von Gunten CF, et al. eds. Text book of Palliative Medicine and Supportive Care, New York,

CRC Press 2015, pp587—99 8) Tilney HS, Lovegrove RE, Purkayastha S, et al. Comparison of colonic stenting and open surgery for malignant large bowel obstruction. Surg Endosc 2007; 21: 225—33 9) Mosler P, Mergener KD, Brandabur JJ, et al. Palliation of gastric outlet obstruction and proximal small bowel obstruction with self—expandable metal stents: a single center series. J Clin Gastroenterol 2005; 39: 124—8 10) Knyrim K, Wagner HJ, Bethge N, et al. A controlled trial of an expansile metal stent for palliation of esophageal obstruction due to inoperable cancer. N Engl J Med 1993; 329: 1302—7 11) Albertsson M, Ewers SB, Widmark H, et al. Evaluation of the palliative effect of radiotherapy for esophageal carcinoma. Acta Oncol 1989; 28: 267—70 12) Xinopoulos D, Dimitroulopoulos D, Moschandrea I, et al. Natural course of inoperable esophageal cancer treated with metallic expandable stents: quality of life and cost—effectiveness analysis. J Gastroenterol Hepatol 2004; 19: 1397—402 13) Freeman RK, Van Woerkom JM, Ascioti AJ. Esophageal stent placement for the treatment of iatrogenic intrathoracic esophageal perforation. Ann Thorac Surg 2007; 83: 2003—7 14) White RE, Mungatana C, Topazian M. Expandable stents for iatrogenic perforation of esophageal malignancies. J Gastrointest Surg 2003; 7: 715—20 15) Profili S, Meloni GB, Feo CF, et al. Self—expandable metal stents in the management of cervical oesophageal and/or hypopharyngeal strictures. Clin Radiol 2002; 57: 1028—33 16) Lowe AS, Beckett CG, Jowett S, et al. Self—expandable metal stent placement for the palliation of malignant gastroduodenal obstruction: experience in a large, single, UK centre. Clin Radiol 2007; 62: 738—44 17) Telford JJ, Carr—Locke DL, Baron TH, et al. Palliation of patients with malignant gastric outlet obstruction with the enteral Wallstent: outcomes from a multicenter study. Gastrointest Endosc 2004; 60: 916—20 18) Dormann A, Meisner S, Verin N, Wenk Lang A. Self—expanding metal stents for gastroduodenal malignancies: systematic review of their clinical effectiveness. Endoscopy 2004; 36: 543— 50 19) Nassif T, Prat F, Meduri B, et al. Endoscopic palliation of malignant gastric outlet obstruction using self—expandable metallic stents: results of a multicenter study. Endoscopy 2003; 35: 483—9 20) Costamagna G, Tringali A, Spicak J, et al. Treatment of malignant gastroduodenal obstruction with a nitinol self—expanding metal stent: an international prospective multicentre registry. Dig Liver Dis 2012; 44: 37—43 21) Arya N, Bair D, Arya P, Pham J. Community experience of colonic stenting in patients with acute large bowel obstructions. Can J Surg 2011; 54: 282—5 22) Piesman M, Kozarek RA, Brandabur JJ, et al. Improved oral intake after palliative duodenal stenting for malignant obstruction: a prospective multicenter clinical trial. Am J Gastroenterol 2009; 104: 2404—11 23) Jang JK, Song HY, Kim JH, et al. Tumor overgrowth after expandable metallic stent placement: Experience in 583 patients with malignant gastroduodenal obstruction. AJR Am J Roentgenol 2011; 196: W831—6 24) Dafnis G. Repeated coaxial colonic stenting in the palliative management of benign colonic obstruction. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19: 83—6 25) Canon CL, Baron TH, Morgan DE, et al. Treatment of colonic obstruction with expandable metal stents: radiologic features. AJR Am J Roentgenol 1997; 168: 199—205 26) Watt AM, Faragher IG, Griffin TT, et al. Self—expanding metallic stents for relieving malignant colorectal obstruction: a systematic review. Ann Surg 2007; 246: 24—30 27) Khot UP, Lang AW, Murali K, Parker MC. Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents. Br J Surg 2002; 89: 1096—102 28) Carne PW, Frye JN, Robertson GM, Frizelle FA. Stents or open operation for palliation of

colorectal cancer: a retrospective, cohort study of perioperative outcome and long—term survival. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1455—61 IV章非薬物療法

1 作成過程

2 文献検索式

3 今後の検討課題

V章 資 料

本ガイドラインは,日本緩和医療学会の「緩和医療ガイドライン統括委員会:消化器症状ガイドライン改訂Working Practitioner Group」(以下,WPG)が,『Minds診療ガイドライン作成の手引き2014』に準じて作成した。推奨の強さとエビデンスレベルに関しては,『Minds 診療ガイドライン作成の手引き2014』を参照し,WPG内の合議であらかじめ定めた。

日本緩和医療学会において,WPG を組織し,ガイドライン作成のための手順を作成した。次に,『がん患者の消化器症状の緩和に関するガイドライン2011 年版』で取り上げた項目および今後の課題として挙げられた内容をもとに,WPG の合議において改訂ガイドラインで取り上げる臨床疑問を作成した。続いて,WPG 員が分担して系統的文献検索を行い,基準を満たす論文を抽出し,臨床疑問に対する推奨文の原案を作成した。推奨文原案は,デルファイ法に従って日本緩和医療学会,各関連学会,ならびに患者団体の代表者による討議を行い,合意が得られるまで修正を行い,推奨文最終案を確定した。推奨文最終案は,日本緩和医療学会と各関連学会それぞれの代表者からなる外部委員評価を得た後に,ガイドライン改訂推奨文の最終版を確定し,日本緩和医療学会理事会の承認を得て完成した。

一般的には,臨床疑問を定式化する際にはPICO 形式(P:患者,I:介入,C:比較,O:結果)でなされるが,本ガイドラインでは,疑問の中心である「介入」が広く「有効であるか」を検討する疑問とし,その比較対象は,プラセボおよび実薬(active comparator)のいずれかに限定することを想定しなかった。そのため,本ガイドラインにおける臨床疑問はPIO 形式(P:患者,I:介入,O:結果)に定式化した。最終的に合計30 の臨床疑問を設定した。

臨床疑問ごとにWPG 員2 名一組の担当者〔システマティックレビュー(SR)チーム〕を決めた。以下に述べる系統的文献検索の各プロセスに関して,SR チームの2名がそれぞれ独立して作業を行い,プロセスごとに結果をSR チーム内で照らし合わせて合議のうえ,採用文献を確定した。一次スクリーニングでは,まず検索式を作成した。次に,その検索式を用いて文献検索データベースを利用した文献検索を行った。文献検索データソースには,

作成過程1

1.概 要

2.臨床疑問の設定

3.系統的文献検索

PubMed とCochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL),医学中央雑誌(医中誌)Web を用いた。データベース検索で同定された文献のタイトルおよび抄録を確認し,臨床疑問に合致しないものを除外した。また,10 例以上の症例集積研究が複数ある場合の10 例未満の症例集積研究,PubMed で抄録が確認できないものは不採択とした。残された文献を二次スクリーニング用のデータセットとして採用し,文献本体を収集した。二次スクリーニングは,収集した文献のフルテキストを精読し,臨床疑問にあった文献を選び,採用文献を決定した。さらに,該当項目に関する総説,教科書(Oxford Textbook of Palliative Medicine, 5th ed, Oxford University Press, 2015), PaPaS(Palliative & Supportive Care:http://papas.cochrane.org/our—reviews)の該当部位の参考文献リストと採用文献の参考文献リストをハンドサーチし,データベースを利用した文献検索でカバーできていない文献を追加採用する作業を行った。これらから,各委員が適格基準(表1)に満たすものをすべて選択した。また,がん患者を対象とした質の高い比較研究が複数ある場合,観察研究は不採択とした。がん患者を対象とした比較研究,観察研究がない場合には,非がん患者を対象とした比較研究を採用した(臨床疑問9—3 のみ)。原則として,基準に該当しない研究で推奨文の解説に必要と判断された文献は参考文献とした。

各臨床疑問に対してあらかじめ設定したアウトカムごと,研究デザインごとに,各論文について評価を行った。「4—5 評価シート 介入研究」および「4—6 評価シート観察研究」(Minds の診療ガイドライン作成ツール:http://minds3.jcqhc.or.jp/Guide/ pages/GuideRegistMenu.aspx)を用い,バイアスリスク,非直接性,リスク人数,効果指標,信頼区間を記載した。次に,「4—7 評価シート エビデンス総体」を用い,各臨床疑問の全論文をまとめたバイアスリスク,非直接性,非一貫性,不正確,出版バイアスなどを評価し,各アウトカムのエビデンスの強さを決定した。また,採用した系統的レビューについてはAMSTAR(Assessment of Multiple Systematic Reviews:http://amstar.ca/Amstar_Checklist.php)を用いて客観的な評価を行った。

4.エビデンスの評価V章資料

表1 文献の適格基準・成人を対象としている・英語または日本語で記載されている・国内で利用できる方法・薬物である。または同種同効薬が利用できる・系統的レビュー,メタアナリシス,比較試験,または観察研究(症例報告を含む)である・主要なアウトカム(悪心・嘔吐,腹部膨満感,便秘,食欲不振の緩和)が評価されている

推奨の項目に関する妥当性の検証は,外部委員1 名を含むWPG 員12 名と関連学会(日本癌治療学会,日本プライマリ・ケア連合学会,日本がん看護学会,日本緩和医療薬学会)から代表として推薦された各1 名,合計16 名をデルファイ委員として選抜した。修正デルファイ法による検証は,匿名で評価票を用いて行った後にデルファイ委員以外の事務担当者が回収し,集計した評価をデルファイ委員に公表し,デルファイ委員の会議において修正が必要な部分に関して協議を行った。このデルファイ委員の会議には,患者団体の代表者も参加し,患者の立場からの意見を聴取して,修正内容に反映させた。推奨内容に関して合意が得られるまで修正を行い,合計2 回の検証ラウンドを行った。

1 回目のデルファイラウンド22 項目の「臨床疑問」に対して,30 項目の「推奨」それぞれについて妥当性を「推奨の方向と強さ(推奨文の内容)」「エビデンスの強さ(解説文の内容)」に分けて,それぞれ1(適切でない)から9(適切である)の9 件法で評価を求めた。その結果,「推奨の方向と強さ(推奨文の内容)」「エビデンスの強さ(解説文の内容)」のいずれも中央値8 以上かつ最小と最大の差が5 以下の項目が22 項目,「推奨の方向と強さ(推奨文の内容)」「エビデンスの強さ(解説文の内容)」のいずれかもしくは両方が中央値7 以下もしくは最小と最大の差が6 点以上の項目が8 項目であった。項目ごとに中央値,最小値,最大値を各委員に公開し,会議によって相違点を議論した。議論の議事録をWPG 員に配布し原稿の修正を行った。

2 回目のデルファイラウンド1 回目のデルファイラウンド後に修正を加えた31 項目の「推奨」について,1 回目と同様に妥当性を1(適切でない)から9(適切である)の9 件法で評価を求めた。その結果,すべての項目に関して,「推奨の方向と強さ(推奨文の内容)」「エビデンスの強さ(解説文の内容)」のいずれも中央値8 以上かつ最小と最大の差が5 以下となり,デルファイラウンドにおける意見は収束したと判断し,この時点の推奨文,解説文を修正ガイドラインの暫定稿とした。

外部評価委員による評価暫定稿に対して,外部評価委員として本ガイドラインの作成に関与していなかった日本緩和医療学会の代表者(医師,看護師,薬剤師,各1 名)と,関連学会(日本臨床腫瘍学会,日本消化器病学会)の代表者各1 名の計5 名に,自由記述による評価を依頼し,その結果をWPG 員に配布した。外部評価の結果から小修正を加えたものをWPG の決定稿とした。

5.妥当性の検証

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2

3

日本緩和医療学会会員の意見公募手続きを経た後,本ガイドラインは,日本緩和医療学会理事会により承認された。

以下に本ガイドラインの作成者と利益相反を示す。学術的利益相反に関しては,日本緩和医療学会としての明確な指針が作成されていない。そのため本ガイドラインでは,委員会合意により学術的利益相反が疑われる場合には執筆者とならないこととした。臨床疑問1—3,4—5,10—1 については引用・参考文献の著者のため,臨床疑問7 については国内でも有数の当該治療実績を有することが作成過程のなかで明らかとなり,執筆者を交代した。

6.日本緩和医療学会の承認

7.ガイドライン作成者と利益相反

V章資料

[利益相反開示事項]日本緩和医療学会の利益相反に関する指針,細則,報告事項,Q&A については学会ホームページ(http://www.jspm.ne.jp/rieki)をご確認ください。[役員・委員等の利益相反開示事項(概要)]

1  報告対象企業等の職員,顧問職か2  給与・報酬等100 万円以上3  特許権使用料100 万円以上4  講演料等50 万円以上5  原稿料等50 万円以上6  顧問料100 万円以上7  委受託研究費200 万円以上8  研究助成金(寄付金) 100 万円以上9  奨学(奨励)寄付金100 万円以上10 寄付講座等500 万円以上11 株式等役員,業務執行者かまたは,利益(配当,売却益の総和) 100 万円以上または,当該全株式の5%以上12 旅行・贈答品等年間総額5 万円以上13 自由診療保険外診療(自由診療)を行っていたかどうか[備 考]

1 報告者自身について報告

2~13  報告者自身および,報告者と生計を一にする親族について報告[開示期間] 2016 年1 月1 日~2016 年12 月31 日

[ガイドライン統括委員会]利益相反委員長中島 信久琉球大学医学部附属病院地域医療部特命准教授該当なし担当委員久永 貴之筑波メディカルセンター病院緩和医療科診療科長・緩和ケアセンター長該当なし

[消化器症状ガイドライン改訂WPG]利益相反WPG 員長久永 貴之筑波メディカルセンター病院緩和医療科診療科長・緩和ケアセンター長該当なしWPG 副員長新城 拓也しんじょう医院院長講演料等:協和発酵キリン株式会社中島 信久琉球大学医学部附属病院地域医療部特命准教授該当なしWPG 員荒井 幸子横浜市立大学附属病院薬剤部該当なし今井 堅吾聖隷三方原病院ホスピス科医長該当なし宇野さつき医療法人社団 新国内科医院看護師長該当なし大坂  巌静岡県立静岡がんセンター緩和医療科部長講演料等:大鵬薬品工業株式会社,ヤンセンファーマ株式会社海津未希子慶應義塾大学大学院健康マネジメント研究科博士課程該当なし片山 寛次福井大学医学部附属病院がん診療推進センターセンター長

該当なし

金石 圭祐JCHO 東京新宿メディカルセンター緩和ケア内科部長該当なし川村三希子札幌市立大学看護学部教授該当なし小原 弘之県立広島病院緩和ケア科主任部長該当なし久原  幸株式会社メディカルシステムネットワーク 薬局事業本部医療連携セクション副部長

該当なし

本間 英之新潟県立がんセンター新潟病院緩和ケア科部長該当なし松尾 直樹外旭川病院ホスピス科該当なし山口  崇兵庫県立加古川医療センター緩和ケア内科医長該当なし高垣 伸匡医療法人社団 千春会病院内科副部長,地域連携室室長〔外部委員〕

該当なし

WPG 員(デルファイ委員)天野 慎介一般社団法人 グループ・ネクサス・ジャパン理事長〔外部委員:患者会〕該当なし

坂井 大介大阪大学大学院医学系研究科先進癌薬物療法開発学寄附講座〔日本癌治療学会:医師〕

寄付講座:医薬品・医療機器メーカー等浜野  淳筑波大学医学医療系講師筑波大学附属病院総合診療グループ,緩和ケアセンター〔日本プライマリ・ケア連合学会:医師〕

該当なし

V章資料

WPG 員(評価委員)岡本 禎晃市立芦屋病院薬剤科部長〔日本緩和医療学会:薬剤師〕該当なし岡本  渉国立研究開発法人 国立がん研究センター東病院 〔日本臨床腫瘍学会:医師〕

委受託研究費: MSD 株式会社岡山 幸子宝塚市立病院緩和ケア病棟看護師長〔日本緩和医療学会:看護師〕

該当なし

里見絵理子国立研究開発法人 国立がん研究センター中央病院緩和医療科長〔日本緩和医療学会:医師〕顧問料[親族]:日本ライフライン株式会社講演料等[親族] :日本メドトロニック株式会社,ベーリンガーインゲルハイム,バイエル薬品株式会社,ジョンソン・エンド・ジョンソン株

式会社,セント・ジュード・メディカル株式会社,ブリストル・マイヤーズ ス

クイブ株式会社,第一三共株式会社兵頭一之介筑波大学医学医療系消化器内科教授〔日本消化器病学会:医師〕

講演料等:小野薬品工業株式会社,中外製薬株式会社,第一三共株式会社,大鵬薬品工業株式会社,日本イーライリリー株式会社

(五十音順)

(久永貴之)

系統的文献検索は,下記の方法で行った。(1)PubMed〔http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed〕(2)
CENTRAL〔http://onlinelibrary.wiley.com/cochranelibrary/search/advanced〕(3)医学中央雑誌〔http://login.jamas.or.jp/〕CENTRAL および医学中央雑誌については,PubMed の検索結果との重複を除外し追加がある場合に二次スクリーニングに採用した。[適格基準]・2016 年2 月29 日時点で掲載されたもの・英語もしくは日本語文献・介入の効果を測定しているものただし,Filter を用いることで重要な論文が検索されないおそれがあるため,発行年月日以外のFilter については検索式のみでは250 件以下に絞れない場合のみ「Humans; English; Japanese; Adult: 19+ years」を用いることとした。

制吐薬

[臨床疑問1—1—1](P 53)消化管運動改善薬(メトクロプラミド)は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

[臨床疑問1—1—2](P 55)消化管運動改善薬(ドンペリドン)は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 3,312,744 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................87,139 件#3.
 
 ((“radiation” [MeSH
Terms]OR
“radiation” [All
Fields]OR
“electromagnetic
radiation” [MeSH
 Terms]OR(“electromagnetic” [All
Fields]AND
“radiation” [All
Fields])OR
“electromagnetic
radiation” [All
Fields])OR(“radiotherapy” [Subheading]OR
“radiotherapy” [All
Fields]OR
“radiotherapy” [MeSH
 Terms])OR
“chemotherapy” [All
 Fields]OR
“chemotherapy” [All
 Fields])
 ..................................................................................................................... 1,141,844 件#4.
 prokinetic
OR
metoclopramide
OR
domperidone
OR
itopride
OR
mosapride
.....................10,129 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 179 件検索の結果得られた179 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより9 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1.
 cancer
OR
malignant
 .......................................................................................... 100,020 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................33,101 件

文献検索式2

1 悪心・嘔吐

1 ● 制吐薬は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させる か?

#3.
 radiation
OR
radiotherapy
OR
chemotherapy
 ............................................................61,694 件#4.
 prokinetic
OR
metoclopramide
OR
domperidone
OR
itopride
OR
mosapride
..................... 3,482 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 94 件検索の結果得られた94 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより2 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 1,799,408 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................17,844 件#3.
 radiation
OR
radiotherapy
OR
chemotherapy
 ......................................................... 671,369 件#4.
 prokinetic
OR
metoclopramide
OR
domperidone
OR
itopride
OR
mosapride
..................... 2,441 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 55 件#6.
 Filters: 会議録を除く
................................................................................................ 38 件検索の結果得られた38 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した11 件のうち,フルテキスト精読の結果,2 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問1—2](P 57)ハロペリドールは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 3,312,744 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................87,139 件#3.
 
 ((“radiation” [MeSH
Terms]OR
“radiation” [All
Fields]OR
“electromagnetic
radiation” [MeSH
 Terms]OR(“electromagnetic” [All
Fields]AND
“radiation” [All
Fields])OR
“electromagnetic
radiation” [All
Fields])OR(“radiotherapy” [Subheading]OR
“radiotherapy” [All
Fields]OR
“radiotherapy” [MeSH
 Terms])OR
“chemotherapy” [All
 Fields]OR
“chemotherapy” [All
 Fields])
 ..................................................................................................................... 1,141,844 件#4.
 haloperidol
............................................................................................................20,996 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 47 件検索の結果得られた47 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより8 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1.
 cancer
OR
malignant
 .......................................................................................... 100,020 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................33,101 件#3.
 radiation
OR
radiotherapy
OR
chemotherapy
 ............................................................61,694 件#4.
 haloperidol
............................................................................................................ 3,014 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 46 件検索の結果得られた46 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより1 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 1,799,408 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................17,844 件#3.
 radiation
OR
radiotherapy
OR
chemotherapy
 ......................................................... 671,369 件#4.
 haloperidol
............................................................................................................ 3,863 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 17 件#6.
 Filters: 会議録を除く
................................................................................................ 14 件検索の結果得られた14 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した9 件のうち,フルテキスト精読の結果,2 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問1—3](P 58)抗コリン薬(スコポラミン臭化水素酸塩)は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 3,312,744 件V章資料

#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................87,139 件#3.
 
 ((“radiation” [MeSH
Terms]OR
“radiation” [All
Fields]OR
“electromagnetic
radiation” [MeSH
 Terms]OR(“electromagnetic” [All
Fields]AND
“radiation” [All
Fields])OR
“electromagnetic
radiation” [All
Fields])OR(“radiotherapy” [Subheading]OR
“radiotherapy” [All
Fields]OR
“radiotherapy” [MeSH
 Terms])OR
“chemotherapy” [All
 Fields]OR
“chemotherapy” [All
 Fields])
 ..................................................................................................................... 1,141,844 件#4.
 
anticholinergics
OR
scopolamine
OR(hyoscine
butylbromide)OR
butylscopolamine
OR
butropium
OR
 timepidium
OR
propantheline
OR
prifinium
OR
tiemonium
OR
oxapium
OR
trihexyphenidyl
 ...........................................................................................................................90,354 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 62 件検索の結果得られた62 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより6 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1.
 cancer
OR
malignant
 .......................................................................................... 100,020 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................33,101 件#3.
 radiation
OR
radiotherapy
OR
chemotherapy
 ............................................................61,694 件#4.
 
anticholinergics
OR
scopolamine
OR
(hyoscine
butylbromide)OR
butylscopolamine
OR
butropium
 OR
timepidium
OR
propantheline
OR
prifinium
OR
tiemonium
OR
oxapium
OR
trihexyphenidyl
 ........................................................................................................................... 2,269 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 43 件検索の結果得られた43 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより1 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 1,799,408 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................17,844 件#3.
 radiation
OR
radiotherapy
OR
chemotherapy
 ......................................................... 671,369 件#4.
 
anticholinergics
OR
scopolamine
OR
“hyoscine
butylbromide”OR
butylscopolamine
OR
butropium
 OR
timepidium
OR
propantheline
OR
prifinium
OR
tiemonium
OR
oxapium
OR
trihexyphenidyl
 ...........................................................................................................................13,418 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 14 件#6.
 Filters: 会議録を除く
................................................................................................ 10 件検索の結果得られた10 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した7 件のうち,フルテキスト精読の結果,2 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問1—4](P 59)ヒスタミンH1受容体拮抗薬は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 3,312,744 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................87,139 件#3.
 
 ((“radiation” [MeSH
Terms]OR
“radiation” [All
Fields]OR
“electromagnetic
radiation” [MeSH
 Terms]OR(“electromagnetic” [All
Fields]AND
“radiation” [All
Fields])OR
“electromagnetic
radiation” [All
Fields])OR(“radiotherapy” [Subheading]OR
“radiotherapy” [All
Fields]OR
“radiotherapy” [MeSH
 Terms])OR
“chemotherapy” [All
 Fields]OR
“chemotherapy” [All
 Fields])
 ..................................................................................................................... 1,141,844 件#4.
 
antihistamines
OR
diphenhydramine
OR
dimenhydrinate
OR
diphenylpyraline
OR
clemastine
OR
 chlorpheniramine
OR
triprolidine
OR
promethazine
OR
alimemazine
OR
hydroxyzine
OR
homochlorcyclizine
OR
cyproheptadine
....................................................................................72,219 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 123 件検索の結果得られた123 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより10 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1.
 cancer
OR
malignant
 .......................................................................................... 100,020 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................33,101 件#3.
 radiation
OR
radiotherapy
OR
chemotherapy
 ............................................................61,694 件#4.
 
antihistamines
OR
diphenhydramine
OR
dimenhydrinate
OR
diphenylpyraline
OR
clemastine
OR
 chlorpheniramine
OR
triprolidine
OR
promethazine
OR
alimemazine
OR
hydroxyzine
OR
homochlorcyclizine
OR
cyproheptadine
.................................................................................... 3,919 件

#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 66 件検索の結果得られた66 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより1 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 1,799,408 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................17,844 件#3.
 radiation
OR
radiotherapy
OR
chemotherapy
 ......................................................... 671,369 件#4.
 
antihistamines
OR
diphenhydramine
OR
dimenhydrinate
OR
diphenylpyraline
OR
clemastine
OR
 chlorpheniramine
OR
triprolidine
OR
promethazine
OR
alimemazine
OR
hydroxyzine
OR
homochlorcyclizine
OR
cyproheptadine
....................................................................................26,537 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 34 件#6.
 Filters: 会議録を除く
................................................................................................ 28 件検索の結果得られた28 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより1 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した12 件のうち,フルテキスト精読の結果,1 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問1—5](P 60)フェノチアジン系抗精神病薬(クロルプロマジン,レボメプロマジン,プロクロルペラジン)は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 3,312,744 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................87,139 件#3.
 
 ((“radiation” [MeSH
Terms]OR
“radiation” [All
Fields]OR
“electromagnetic
radiation” [MeSH
 Terms]OR(“electromagnetic” [All
Fields]AND
“radiation” [All
Fields])OR
“electromagnetic
radiation” [All
Fields])OR(“radiotherapy” [Subheading]OR
“radiotherapy” [All
Fields]OR
“radiotherapy” [MeSH
 Terms])OR
“chemotherapy” [All
 Fields]OR
“chemotherapy” [All
 Fields])
 ..................................................................................................................... 1,141,844 件#4.
 
phenothiazine
OR
chlorpromazine
OR
levomepromazine
OR
fluphenazine
OR
perphenazine
OR
prochlorperazine
OR
trifluoperazine
OR
propericiazine
OR
methotrimeprazine
.....................33,750 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 72 件検索の結果得られた72 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより15 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1.
 cancer
OR
malignant
 .......................................................................................... 100,020 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................33,101 件#3.
 radiation
OR
radiotherapy
OR
chemotherapy
 ............................................................61,694 件#4.
 
phenothiazine
OR
chlorpromazine
OR
levomepromazine
OR
fluphenazine
OR
perphenazine
OR
prochlorperazine
OR
trifluoperazine
OR
propericiazine
OR
methotrimeprazine
..................... 2,901 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 53 件検索の結果得られた53 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 1,799,408 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................17,844 件#3.
 radiation
OR
radiotherapy
OR
chemotherapy
 ......................................................... 671,369 件#4.
 
phenothiazine
OR
chlorpromazine
OR
levomepromazine
OR
fluphenazine
OR
perphenazine
OR
prochlorperazine
OR
trifluoperazine
OR
propericiazine
OR
methotrimeprazine
..................... 4,749 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 38 件#6.
 Filters: 会議録を除く
................................................................................................ 28 件検索の結果得られた28 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより2 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した17 件のうち,フルテキスト精読の結果,3 件の文献を採用。さらにハンドサーチによって3 件を追加採用。

[臨床疑問1—6](P 62)非定型抗精神病薬(ペロスピロン,リスペリドン,オランザピン)は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか? V章資料

・一次スクリーニングPubMed #1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 3,323,308 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................87,421 件#3.
 
 ((“radiation” [MeSH
Terms]OR
“radiation” [All
Fields]OR
“electromagnetic
radiation” [MeSH
 Terms]OR(“electromagnetic” [All
Fields]AND“radiation” [All
Fields])OR
“electromagnetic
radiation” [All
Fields])OR(“radiotherapy” [Subheading]OR
“radiotherapy” [All
Fields]OR
“radiotherapy” [MeSH
 Terms])OR
“chemotherapy” [All
 Fields]OR
“chemotherapy” [All
 Fields])
 ..................................................................................................................... 1,145,038 件#4.
 (atypical
antipsychotic)OR
olanzapine
OR
quetiapine
OR
risperidone
OR
perospirone
 ......20,440 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 26 件検索の結果得られた26 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより11 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1.
 cancer
OR
malignant
 .......................................................................................... 100,021 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................33,101 件#3.
 radiation
OR
radiotherapy
OR
chemotherapy
 ............................................................61,694 件#4.
 (atypical
antipsychotic)OR
olanzapine
OR
quetiapine
OR
risperidone
OR
perospirone
 ...... 5,456 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 43 件検索の結果得られた43 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより1 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1.
 (腫瘍/TH
or
cancer/AL)OR
malignant/AL
......................................................... 1,799,408 件#2.
 (悪心/TH
or
nausea/AL)OR(嘔吐/TH
or
vomiting/AL)
.............................................17,844 件#3.
 
 (放射線/TH
or
radiation/AL)OR(放射線療法/TH
or
radiotherapy/AL)OR(薬物療法/TH
or
chemotherapy/AL)
...................................................................................................... 671,369 件#4.
 “atypical
antipsychotic”OR
olanzapine
OR
quetiapine
OR
risperidone
OR
perospirone
 ...... 6,527 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 44 件検索の結果得られた44 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより1 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した13 件のうち,フルテキスト精読の結果,3 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問1—7](P 64)セロトニン5HT3 受容体拮抗薬は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 3,323,308 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................87,421 件#3.
 
 ((“radiation” [MeSH
Terms]OR
“radiation” [All
Fields]OR
“electromagnetic
radiation” [MeSH
 Terms]OR(“electromagnetic” [All
Fields]AND
“radiation” [All
Fields])OR
“electromagnetic
radiation” [All
Fields])OR(“radiotherapy” [Subheading]OR
“radiotherapy” [All
Fields]OR
“radiotherapy” [MeSH
 Terms])OR
“chemotherapy” [All
 Fields]OR
“chemotherapy” [All
 Fields])
 ..................................................................................................................... 1,145,038 件#4.
 
 (type
3
serotonin
receptor
antagonist)OR(5—ht3
receptor
antagonist)OR
indisetron
OR
granisetron
 OR
ondansetron
OR
azasetron
OR
ramosetron
OR
tropisetron
OR
palonosetron
............... 7,202 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 210 件検索の結果得られた210 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより5 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1.
 cancer
OR
malignant
 .......................................................................................... 100,021 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................33,101 件#3.
 radiation
OR
radiotherapy
OR
chemotherapy
 ............................................................61,694 件#4.
 
 (type
3
serotonin
receptor
antagonist)OR(5—ht3
receptor
antagonist)OR
indisetron
OR
granisetron
 OR
ondansetron
OR
azasetron
OR
ramosetron
OR
tropisetron
OR
palonosetron
............... 3,543 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 113 件検索の結果得られた113 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより2 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1.
 (腫瘍/TH
or
cancer/AL)OR
malignant/AL
......................................................... 1,799,408 件#2.
 (悪心/TH
or
nausea/AL)OR(嘔吐/TH
or
vomiting/AL)
.............................................17,752 件#3.
 
 (放射線/TH
or
radiation/AL)OR(放射線療法/TH
or
radiotherapy/AL)OR(薬物療法/TH
or
chemotherapy/AL)
...................................................................................................... 671,369 件#4.
 
“serotonin
5—ht3
receptor
antagonists”
OR
indisetron
OR
granisetron
OR
ondansetron
OR
azasetron
 OR
ramosetron
OR
tropisetron
OR
palonosetron
......................................................... 1,545 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 139 件検索の結果得られた139 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した7 件のうち,フルテキスト精読の結果,3 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問1—8](P 66)コルチコステロイドは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 3,323,308 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................87,421 件#3.
 
 ((“radiation” [MeSH
Terms]OR
“radiation” [All
Fields]OR
“electromagnetic
radiation” [MeSH
 Terms]OR(“electromagnetic” [All
Fields]AND
“radiation” [All
Fields])OR
“electromagnetic
radiation” [All
Fields])OR(“radiotherapy” [Subheading]OR
“radiotherapy” [All
Fields]OR
“radiotherapy” [MeSH
 Terms])OR
“chemotherapy” [All
 Fields]OR
“chemotherapy” [All
 Fields])
 ..................................................................................................................... 1,145,038 件#4.
 
steroid
OR
corticosteroid
OR
dexamethasone
OR
betamethasone
OR
prednisolone
OR
methylprednisolone
OR
triamcinolone
OR
hydrocortisone
OR
fludrocortisone
OR
cortisone
 ............ 963,940 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 700 件#6.
 Filters; Humans; English; Japanese; Adult: 19+ years
 ............................................. 413 件検索の結果得られた413 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより8 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1.
 cancer
OR
malignant
 .......................................................................................... 100,021 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................33,101 件#3.
 radiation
OR
radiotherapy
OR
chemotherapy
 ............................................................61,694 件#4.
 
steroid
OR
corticosteroid
OR
dexamethasone
OR
betamethasone
OR
prednisolone
OR
methylprednisolone
OR
triamcinolone
OR
hydrocortisone
OR
fludrocortisone
OR
cortisone
 ...............34,901 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 313 件検索の結果得られた313 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1.
 (腫瘍/TH
or
cancer/AL)OR
malignant/AL
......................................................... 1,799,408 件#2.
 (悪心/TH
or
nausea/AL)OR(嘔吐/TH
or
vomiting/AL)
.............................................17,844 件#3.
 
 (放射線/TH
or
radiation/AL)OR(放射線療法/TH
or
radiotherapy/AL)OR(薬物療法/TH
or
chemotherapy/AL)
...................................................................................................... 671,369 件#4.
 
副腎皮質ホルモンOR
corticosteroid
OR
dexamethasone
OR
betamethasone
OR
prednisolone
OR
 methylprednisolone
 OR
 triamcinolone
 OR
 hydrocortisone
 OR
 fludrocortisone
 OR
 cortisone
 ........................................................................................................................ 105,742 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 119 件検索の結果得られた119 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した8 件のうち,フルテキスト精読の結果,2 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問1—9](P 67)ミルタザピンは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 3,323,308 件V章資料

#2. nausea OR vomiting ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ87,421 件#3. ((“radiation” [MeSH Terms]OR “radiation” [All Fields]OR “electromagnetic radiation” [MeSH Terms]OR(“electromagnetic” [All Fields]AND “radiation” [All Fields])OR “electromagnetic radiation” [All Fields])OR(“radiotherapy” [Subheading]OR “radiotherapy” [All Fields]OR “radiotherapy” [MeSH Terms])OR “chemotherapy” [All Fields]OR “chemotherapy” [All Fields]) ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 1,145,038 件#4. mirtazapine ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 1,786 件#5. #1 AND #2 NOT #3 AND #4 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 8 件検索の結果得られた8 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより5 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 100,021 件#2. nausea OR vomiting ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ33,101 件#3. radiation OR radiotherapy OR chemotherapy ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ61,694 件#4. mirtazapine ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 713 件#5. #1 AND #2 NOT #3 AND #4 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 11 件検索の結果得られた11 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1. (腫瘍/TH or cancer/AL)OR malignant/AL ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 1,799,408 件#2. (悪心/TH or nausea/AL)OR(嘔吐/TH or vomiting/AL) ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ17,844 件#3. (放射線/TH or radiation/AL)OR(放射線療法/TH or radiotherapy/AL)OR(薬物療法/TH or chemotherapy/AL) ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 671,369 件#4. mirtazapine ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 683 件#5. #1 AND #2 NOT #3 AND #4 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 8 件検索の結果得られた8 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより1 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した6 件のうち,フルテキスト精読の結果,1 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

制吐薬の選択

[臨床疑問2](P 71)化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,どのように制吐薬を選択するとよいか?

・一次スクリーニングPubMed #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 3,323,308 件#2. nausea OR vomiting ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ87,421 件#3. ((“radiation” [MeSH Terms]OR “radiation” [All Fields]OR “electromagnetic radiation” [MeSH Terms]OR(“electromagnetic” [All Fields]AND “radiation” [All Fields])OR “electromagnetic radiation” [All Fields])OR(“radiotherapy” [Subheading]OR “radiotherapy” [All Fields]OR “radiotherapy” [MeSH Terms])OR “chemotherapy” [All Fields]OR “chemotherapy” [All Fields]) ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 1,145,038 件#4. etiology OR causality AND antiemetic ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ50,386 件#5. #1 AND #2 NOT #3 AND #4 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 559 件#6. Filters; Humans; English; Japanese; Adult: 19+ years ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 274 件検索の結果得られた274 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより6 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 100,021 件#2. nausea OR vomiting ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ33,101 件#3. radiation OR radiotherapy OR chemotherapy ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ61,694 件#4. etiology OR causality AND antiemetic ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ69,597 件#5. #1 AND #2 NOT #3 AND #4 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 311 件検索の結果得られた311 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

2 ●
化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,どのように制 吐薬を選択するとよいか?

医学中央雑誌#1.
 (腫瘍/TH
or
cancer/AL)OR
malignant/AL
......................................................... 1,799,408 件#2.
 (悪心/TH
or
nausea/AL)OR(嘔吐/TH
or
vomiting/AL)
.............................................17,844 件#3.
 
 (放射線/TH
or
radiation/AL)OR(放射線療法/TH
or
radiotherapy/AL)OR(薬物療法/TH
or
chemotherapy/AL)
...................................................................................................... 671,369 件#4.
 etiology
OR
causality
AND
antiemetic
 ........................................................................ 291 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
....................................................................................... 9 件検索の結果得られた9 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した6 件のうち,フルテキスト精読の結果,2 件の文献を採用。さらにハンドサーチによって2 件を追加採用。

消化管ドレナージ

[臨床疑問3—1](P 74)経鼻胃管による消化管ドレナージは,がんに伴う消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 3,319,050 件#2.
 (bowel
obstruction)OR
ileus
....................................................................................57,188 件#3.
 (nasogastric
tube)OR(gastric
tube)OR(stomach
tube)
................................................10,998 件#4.
 #1
AND
#2
AND
#3
................................................................................................ 160 件検索の結果得られた160 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより4 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1.
 cancer
OR
malignant
 .............................................................................................71,252 件#2.
 (bowel
obstruction)OR
ileus
....................................................................................... 954 件#3.
 (nasogastric
tube)OR(gastric
tube)OR(stomach
tube)
................................................... 993 件#4.
 #1
AND
#2
AND
#3
................................................................................................ 17 件検索の結果得られた17 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1.
がんOR 悪性OR 癌
.......................................................................................... 1,811,928 件#2.
腸閉塞OR 消化管閉塞OR イレウス
...........................................................................42,783 件#3.
胃管OR 経鼻胃管OR 胃ゾンデ
................................................................................. 7,068 件#4.
 #1
AND
#2
AND
#3
................................................................................................ 143 件検索の結果得られた143 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した4 件について,フルテキスト精読を行ったが採用文献はなかった。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問3—2](P 75) PEG(経皮内視鏡的胃瘻造設術)/PTEG(経皮経食道胃管挿入術)による消化管ドレナージは,がんに伴う消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 3,319,050 件#2.
 (bowel
obstruction)OR
ileus
....................................................................................57,188 件#3.
 
 (percutaneous
trans
esophageal
gastrostomy)OR
PTEG
OR(cervical
esophagostomy)OR
gastrostomy
 ..................................................................................................................10,574 件#4.
 #1
AND
#2
AND
#3
................................................................................................ 165 件

2 悪性消化管閉塞

1 ●消化管ドレナージは,がんに伴う消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか? V章資料

検索の結果得られた165 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより17 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1.
 cancer
OR
malignant
 .............................................................................................71,252 件#2.
 (bowel
obstruction)OR
ileus
....................................................................................... 954 件#3.
 
 (percutaneous
trans
esophageal
gastrostomy)OR
PTEG
OR(cervical
esophagostomy)OR
gastrostomy
 ..................................................................................................................... 337 件#4.
 #1
AND
#2
AND
#3
................................................................................................... 3 件検索の結果得られた3 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより2 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1.
がんOR 悪性OR 癌
.......................................................................................... 1,811,928 件#2.
腸閉塞OR 消化管閉塞OR イレウス
...........................................................................42,783 件#3.
 PEG
OR
PTEG
OR 経食道胃瘻OR 胃瘻OR 食道瘻
......................................................24,353 件#4.
 #1
AND
#2
AND
#3
................................................................................................ 184 件検索の結果得られた184 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより1 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した20 件のうち,フルテキスト精読の結果,6 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

薬物療法

[臨床疑問4—1](P 80)コルチコステロイドは,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 3,323,308 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................87,421 件#3.
 (bowel
obstruction)OR
ileus
 .................................................................................57,238 件#4.
 
steroid
OR
corticosteroid
OR
dexamethasone
OR
betamethasone
OR
prednisolone
OR
methylprednisolone
OR
triamcinolone
OR
hydrocortisone
OR
fludrocortisone
OR
cortisone
 ............ 963,940 件#5.
 #1
AND
#2
AND
#3
AND
#4
.................................................................................... 42 件検索の結果得られた42 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより11 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1.
 cancer
OR
malignant
 .............................................................................................99,602 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................32,680 件#3.
 (bowel
obstruction)OR
ileus
 ................................................................................. 1,702 件#4.
 
steroid
OR
corticosteroid
OR
dexamethasone
OR
betamethasone
OR
prednisolone
OR
methylprednisolone
OR
triamcinolone
OR
hydrocortisone
OR
fludrocortisone
OR
cortisone
 ...............34,723 件#5.
 #1
AND
#2
AND
#3
AND
#4
.................................................................................... 49 件検索の結果得られた49 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより1 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1.
 (腫瘍/TH
or 腫瘍/AL
or
cancer/AL)OR 悪性/AL
OR
malignant/AL
 ..................... 1,963,366 件#2.
 (悪心/TH
or 悪心/AL
or
nausea/AL)OR(嘔吐/TH
or 嘔吐/AL
or
vomiting/AL)
 ............33,954 件#3.
 
 (“腸閉塞”/TH
or
“bowel
obstruction”/AL)OR((腸閉塞/TH
or
ileus/AL)OR(機能的イレウス/TH
or
 ileus/AL))OR 腸閉塞/AL
OR イレウス/AL
...............................................................44,978 件#4.
 
 ((Steroids/TH
or
steroid/AL)ORステロイド/AL
OR(副腎皮質ホルモン/TH
or
steroid/AL))OR(副

腎皮質ホルモン/TH
or
corticosteroid/AL)OR 副腎皮質ホルモン/AL
OR(Dexamethasone/TH
or
 dexamethasone/AL
or デキサメタゾン/AL)OR(Betamethasone/TH
or
betamethasone/AL
or ベタメタゾン/AL)OR(Prednisolone/TH
or
prednisolone/AL
or プレドニゾロン/AL)OR(Methylprednisolone/TH
or
methylprednisolone/AL
or メチルプレドニゾロン/AL)OR(Triamcinolone/TH
or
triamcinolone/AL
or トリアムシノロン/AL)OR(Hydrocortisone/TH
or
hydrocortisone/AL
or ハイドロコーチゾン/AL)OR(Fludrocortisone/TH
or
fludrocortisone/AL
or フルドロコーチゾン/AL)OR (Cortisone/TH
or
cortisone/AL
or コーチゾン/AL)
 ................................................ 270,635 件

2 ● 薬物療法は,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか?

#5.
 #1
AND
#2
AND
#3
AND
#4
.................................................................................... 38 件検索の結果得られた38 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより1 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した13 件のうち,フルテキスト精読の結果,2 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問4—2](P 81)オクトレオチドは,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 3,323,308 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................87,421 件#3.
 (bowel
obstruction)OR
ileus
 .................................................................................57,238 件#4.
 octreotide
 ............................................................................................................ 8,999 件#5.
 #1
AND
#2
AND
#3
AND
#4
.................................................................................... 43 件検索の結果得られた43 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより18 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1.
 cancer
OR
malignant
 .............................................................................................99,602 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................32,680 件#3.
 (bowel
obstruction)OR
ileus
 ................................................................................. 1,702 件#4.
 octreotide
 ............................................................................................................ 1,063 件#5.
 #1
AND
#2
AND
#3
AND
#4
.................................................................................... 13 件検索の結果得られた13 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより2 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1.
 (腫瘍/TH
or 腫瘍/AL
or
cancer/AL)OR 悪性/AL
OR
malignant/AL
 ..................... 1,963,366 件#2.
 (悪心/TH
or 悪心/AL
or
nausea/AL)OR(嘔吐/TH
or 嘔吐/AL
or
vomiting/AL)
 ............33,954 件#3.
 
 (“腸閉塞”/TH
or
“bowel
obstruction”/AL)OR((腸閉塞/TH
or
ileus/AL)OR(機能的イレウス/TH
or
 ileus/AL))OR 腸閉塞/AL
OR イレウス/AL
...............................................................44,978 件#4.
 (Octreotide/TH
or
Octreotide/AL)OR オクトレオチド/AL
.......................................... 2,348 件#5.
 #1
AND
#2
AND
#3
AND
#4
.................................................................................... 43 件検索の結果得られた43 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより4 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した24 件のうち,フルテキスト精読の結果,7 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問4—3](P 84)ブチルスコポラミン臭化物は,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 3,323,308 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................87,421 件#3.
 (bowel
obstruction)OR
ileus
 .................................................................................57,238 件#4.
 anticholinergics
OR
scopolamine
OR(hyoscine
butylbromide)OR
butylscopolamine
............90,073 件#5.
 #1
AND
#2
AND
#3
AND
#4
.................................................................................... 19 件検索の結果得られた19 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより7 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1.
 cancer
OR
malignant
 .............................................................................................99,602 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................32,680 件#3.
 (bowel
obstruction)OR
ileus
 ................................................................................. 1,702 件#4.
 anticholinergics
OR
scopolamine
OR(hyoscine
butylbromide)OR
butylscopolamine
............ 1,970 件#5.
 #1
AND
#2
AND
#3
AND
#4
.................................................................................... 12 件検索の結果得られた12 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより1 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1.
 (腫瘍/TH
or 腫瘍/AL
or
cancer/AL)OR 悪性/AL
OR
malignant/AL
 ..................... 1,963,366 件V章資料

#2.
 (悪心/TH
or 悪心/AL
or
nausea/AL)OR(嘔吐/TH
or 嘔吐/AL
or
vomiting/AL)
 ............33,954 件#3.
 
 (“腸閉塞”/TH
or
“bowel
obstruction”/AL)OR((腸閉塞/TH
or
ileus/AL)OR(機能的イレウス/TH
or
 ileus/AL))OR 腸閉塞/AL
OR イレウス/AL
...............................................................44,978 件#4.
 
 (“Cholinergic
Antagonists”/TH
or
Anticholinergics/AL)OR(“Scopolamine
Hydrobromide”/TH
or
 scopolamine/AL)OR
“hyoscine
butylbromide”/AL
OR(“Butylscopolammonium
Bromide”/TH
or
 butylscopolamine/AL)OR 抗コリン/AL
OR スコポラミン/AL
OR ブチルブロマイド/AL
OR ブチルスコポラミン/AL
...................................................................................................14,611 件#5.
 #1
AND
#2
AND
#3
AND
#4
....................................................................................... 9 件検索の結果得られた9 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した8 件のうち,フルテキスト精読の結果,5 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問4—4](P 86)ヒスタミンH2受容体拮抗薬,プロトンポンプ阻害薬は,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 3,323,308 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................87,421 件#3.
 (bowel
obstruction)OR
ileus
 .................................................................................57,238 件#4.
 
 (histamine
h2
receptor
antagonist)OR(proton
pump
inhibitor)OR
famotidine
OR
ranitidine
OR
 cimetidine
OR
roxatidine
OR
lafutidine
OR
nizatidine
OR
omeprazole
OR
lansoprazole
OR
rabeprazole
OR
esomeprazole
.............................................................................................39,986 件#5.
 #1
AND
#2
AND
#3
AND
#4
....................................................................................... 5 件検索の結果得られた5 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより3 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1.
 cancer
OR
malignant
 .............................................................................................99,602 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................32,680 件#3.
 (bowel
obstruction)OR
ileus
 ................................................................................. 1,702 件#4.
 
 (histamine
h2
receptor
antagonist)OR(proton
pump
inhibitor)OR
famotidine
OR
ranitidine
OR
 cimetidine
OR
roxatidine
OR
lafutidine
OR
nizatidine
OR
omeprazole
OR
lansoprazole
OR
rabeprazole
OR
esomeprazole
.............................................................................................10,478 件#5.
 #1
AND
#2
AND
#3
AND
#4
.................................................................................... 23 件検索の結果得られた23 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより1 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1.
 (腫瘍/TH
or 腫瘍/AL
or
cancer/AL)OR 悪性/AL
OR
malignant/AL
 ..................... 1,963,366 件#2.
 (悪心/TH
or 悪心/AL
or
nausea/AL)OR(嘔吐/TH
or 嘔吐/AL
or
vomiting/AL)
 ............33,954 件#3.
 
 (“腸閉塞”/TH
or
“bowel
obstruction”/AL)OR((腸閉塞/TH
or
ileus/AL)OR(機能的イレウス/TH
or
 ileus/AL))OR 腸閉塞/AL
OR イレウス/AL
...............................................................44,978 件#4.
 
 (“Histamine
H2
Antagonists”/TH
or
“histamine
h2
receptor
antagonist”/AL)OR(“Proton
Pump


Inhibitors”/TH
or
“proton
pump
inhibitor”/AL)OR(Famotidine/TH
or
famotidine/AL
or ファモチジン/AL)OR(Ranitidine/TH
or
ranitidine/AL
orラニチジン/AL)OR(Cimetidine/TH
or
cimetidine/ AL
or シメチジン/AL)OR(Roxatidine/TH
or
roxatidine/AL
or ロキサチジン/AL)OR(Lafutidine/ TH
or
lafutidine/AL
or ラフチジン/AL)OR(Nizatidine/TH
or
nizatidine/AL
or ニザチジン/AL)OR (Omeprazole/TH
or
omeprazole/AL
or オメプラゾール/AL)OR(Lansoprazole/TH
or
lansoprazole/ AL
or ランソプラゾール/AL)OR(Rabeprazole/TH
or
rabeprazole/AL
or ラベプラゾール/AL)OR (Esomeprazole/TH
or
esomeprazole/AL
or エソモプラゾール/AL)OR 抗ヒスタミン/AL
OR
H2 ブロッカー/AL
OR プロトンポンプインヒビター/AL
......................................................20,438 件#5.
 #1
AND
#2
AND
#3
AND
#4
....................................................................................... 4 件検索の結果得られた4 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した4 件について,フルテキスト精読を行ったが採用文献はなかった。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問4—5](P 87)制吐薬は,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 3,323,308 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................87,421 件#3.
 (bowel
obstruction)OR
ileus
 .................................................................................57,238 件#4.
 
Antiemetics
OR
Prokinetic
OR
metoclopramide
OR
domperidone
OR
Haloperidol
OR
Antihistamines
 OR
diphenhydramine
OR
dimenhydrinate
OR
diphenylpyraline
OR
clemastine
OR
chlorpheniramine
 OR
promethazine
OR
alimemazine
OR
hydroxyzine
OR
Phenothiazine
OR
chlorpromazine
OR
 levomepromazine
OR
fluphenazine
OR
perphenazine
OR
prochlorperazine
OR
trifluoperazine
OR
 methotrimeprazine
OR(Atypical
antipsychotic)OR
olanzapine
OR
risperidone
OR(type
3
serotonin
 receptor
antagonist)OR(5—ht3
receptor
antagonist)OR
granisetron
OR
ondansetron
OR
azasetron
 OR
ramosetron
OR
tropisetron
OR
palonosetron
...................................................... 237,109 件#5.
 #1
AND
#2
AND
#3
AND
#4
.................................................................................... 60 件検索の結果得られた60 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより10 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1.
 cancer
OR
malignant
 .............................................................................................99,602 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................32,680 件#3.
 (bowel
obstruction)OR
ileus
 ................................................................................. 1,702 件#4.
 
Antiemetics
OR
Prokinetic
OR
metoclopramide
OR
domperidone
OR
Haloperidol
OR
Antihistamines
 OR
diphenhydramine
OR
dimenhydrinate
OR
diphenylpyraline
OR
clemastine
OR
chlorpheniramine
 OR
promethazine
OR
alimemazine
OR
hydroxyzine
OR
Phenothiazine
OR
chlorpromazine
OR
 levomepromazine
OR
fluphenazine
OR
perphenazine
OR
prochlorperazine
OR
trifluoperazine
OR
 methotrimeprazine
OR(Atypical
antipsychotic)OR
olanzapine
OR
risperidone
OR(type
3
serotonin
 receptor
antagonist)OR(5—ht3
receptor
antagonist)OR
granisetron
OR
ondansetron
OR
azasetron
 OR
ramosetron
OR
tropisetron
OR
palonosetron
.........................................................18,384 件#5.
 #1
AND
#2
AND
#3
AND
#4
.................................................................................... 49 件検索の結果得られた49 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより3 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1.
 (腫瘍/TH
or 腫瘍/AL
or
cancer/AL)OR 悪性/AL
or
malignant/AL
........................ 1,970,869 件#2.
 (悪心/TH
or 悪心/AL
or
nausea/AL)OR(嘔吐/TH
or 嘔吐/AL
or
vomiting/AL)
 ............34,120 件#3.
 
 (“腸閉塞”/TH
or
“bowel
obstruction”/AL)OR((腸閉塞/TH
or
ileus/AL)OR(機能的イレウス/TH
or
 ileus/AL))OR 腸閉塞/AL
OR イレウス/AL
...............................................................45,313 件#4.
 
 (制吐剤/TH
or
Antiemetics/AL)OR
Prokinetic/AL
OR(Metoclopramide/TH
or
metoclopramide/

AL)OR(Domperidone/TH
or
domperidone/AL)OR(Itopride/TH
or
itopride/AL)OR(Mosapride/ TH
or
mosapride/AL)OR(Haloperidol/TH
or
Haloperidol/AL)OR(“Histamine
Antagonists”/TH
or
 Antihistamines/AL)OR(Diphenhydramine/TH
or
diphenhydramine/AL)OR(Dimenhydrinate/TH
 or
dimenhydrinate/AL)OR(Diphenylpyraline/TH
or
diphenylpyraline/AL)OR(Clemastine/TH
or
 clemastine/AL)OR(Chlorpheniramine/TH
or
chlorpheniramine/AL)OR(Triprolidine/TH
or
triprolidine/AL)OR(Promethazine/TH
or
promethazine/AL)OR(Alimemazine/TH
or
alimemazine/AL) OR(Hydroxyzine/TH
or
hydroxyzine/AL)OR(Homochlorcyclizine/TH
or
homochlorcyclizine/AL) OR(Cyproheptadine/TH
or
cyproheptadine/AL)OR(Phenothiazines/TH
or
Phenothiazine/AL)OR (Chlorpromazine/TH
or
chlorpromazine/AL)OR(Levomepromazine/TH
or
levomepromazine/AL) OR(Fluphenazine/TH
or
fluphenazine/AL)OR(Perphenazine/TH
or
perphenazine/AL)OR(Prochlorperazine/TH
or
prochlorperazine/AL)OR(Trifluoperazine/TH
or
trifluoperazine/AL)OR (Periciazine/TH
or
propericiazine/AL)OR(Levomepromazine/TH
or
methotrimeprazine/AL)OR
 “Atypical
antipsychotic”/AL
OR(Olanzapine/TH
or
olanzapine/AL)OR(Quetiapine/TH
or
quetiapine/AL)OR(Risperidone/TH
or
risperidone/AL)OR(Perospirone/TH
or
perospirone/AL)OR
“type
 3
serotonin
receptor
antagonist”/AL
OR
“5—ht3
receptor
antagonist”/AL
OR(Indisetron/TH
or
 Indisetron/AL)OR(Granisetron/TH
or
granisetron/AL)OR(Ondansetron/TH
or
ondansetron/AL) OR(Azasetron/TH
or
azasetron/AL)OR(Ramosetron/TH
or
ramosetron/AL)OR(Tropisetron/TH
 or
tropisetron/AL)OR(Palonosetron/TH
or
palonosetron/AL)OR(Mirtazapine/TH
or
Mirtazapine/ AL)
.....................................................................................................................70,294 件#5.
 #1
AND
#2
AND
#3
AND
#4
.................................................................................... 35 件検索の結果得られた35 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した13 件のうち,フルテキスト精読の結果,5 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。V章資料

[臨床疑問5](P 90)利尿薬は,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 3,323,308 件#2. ascites ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ40,406 件#3. diuretics OR furosemide OR spironolactone OR(potassium canrenoate)OR tolvaptan OR torasemide OR azosemide OR piretanide ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ90,095 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 211 件#5. Limit:to 2016/02/29 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 210 件検索の結果得られた210 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより4 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ99,602 件#2. ascites ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 1,422 件#3. diuretics OR furosemide OR spironolactone OR(potassium canrenoate)OR tolvaptan OR torasemide OR azosemide OR piretanide ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 6,544 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 24 件検索の結果得られた24 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1. (腫瘍/TH or 腫瘍/AL or cancer/AL)OR 悪性/AL OR malignant/AL ʜʜʜʜʜʜʜ 1,963,366 件#2. (腹水症/TH or ascites/AL)OR 腹水/AL ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ21,782 件#3. (利尿剤/TH or Diuretics/AL or 利尿剤/AL)OR(Furosemide/TH or furosemide/AL or フロセミド/ AL)OR(Spironolactone/TH or spironolactone/AL or スピロノラクトン/AL)OR(“Canrenoic Acid”/ TH or “potassium canrenoate”/AL or カンレノ酸/AL)OR(Tolvaptan/TH or tolvaptan/AL or トルバプタン/AL)OR(Torasemide/TH or torasemide/AL or トラセミド/AL)OR(Azosemide/TH or azosemide/AL or アゾセミド/AL)OR(Piretanide/TH or piretanide/AL or ピレタニド/AL) ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ22,723 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 175 件検索の結果得られた175 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより2 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した6 件のうち,フルテキスト精読の結果,3 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問6](P 92)腹腔穿刺ドレナージは,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 3,317,911 件#2. #1 AND ascites ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ21,073 件#3. #2 AND paracentesis ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 352 件#4. #3 NOT cirrhosis ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 296 件#5. #4 NOT(complication OR surgery) ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 67 件

2016 年10 月1 日再検索#1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 3,422,018 件#2. #1 AND ascites AND(paracentesis OR drainage OR catheter)NOT cirrhosis NOT(complication OR surgery) ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 162 件#3. #5 Adult: 19+ years, Humans ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 96 件検索の結果得られた67+96 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより24 件を二次スクリーニングに採用。

3 悪性腹水

● 薬物療法・処置は,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感を改善させるか?

CENTRAL #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 897 件#2. #1 AND ascites ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 64 件#3. #2 AND paracentesis ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 3 件検索の結果得られた3 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより1 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1.がんOR 悪性OR 癌 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 2,055,364 件#2. #1 AND 腹水 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ11,312 件#3. #2 AND(腹腔穿刺OR 腹水穿刺OR paracentesis) ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 303 件#4. #3 NOT 肝硬変 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 280 件#5. #4 NOT 術後 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 173 件#6. Filters: 会議録を除く ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 123 件検索の結果得られた123 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより1 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した26 件のうち,フルテキスト精読の結果,7 件の文献を採用。さらにハンドサーチにより1 件の文献を追加採用。

[臨床疑問7](P 94) CART(腹水濾過濃縮再静注法)は,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 3,317,911 件#2. #1 AND ascites ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ21,073 件#3. #2 AND(cell—free and concentrated ascites reinfusion therapy)OR(cell free and concentrated ascites re—infusion therapy)OR CART ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 20 件検索の結果得られた20 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより7 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 922 件#2. #1 AND ascites ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 64 件#3. #2 AND(cell—free and concentrated ascites reinfusion therapy)OR(cell free and concentrated ascites re—infusion therapy)OR CART ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 0 件検索の結果,該当する文献なし。

医学中央雑誌#1.がんOR 悪性OR 癌 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 2,055,364 件#2. #1 AND 腹水 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ11,342 件#3. #2 AND“cell—free and concentrated ascites reinfusion therapy”OR“cell free and concentrated ascites re—infusion therapy”OR CART ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 322 件#4. Filters: 抄録あり,会議録を除く ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 42 件検索の結果得られた42 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより11 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した18 件のうち,フルテキスト精読の結果,3 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問8](P 95)腹腔静脈シャント(Denver シャント)は,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 3,184,307 件#2. #1 AND ascites ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ20,672 件#3. #2 AND peritoneovenous shunt ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 153 件検索の結果得られた153 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより32 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 922 件#2. #1 AND ascites ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 64 件V章資料

#3. #2 AND peritoneovenous shunt ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 0 件検索の結果,該当する文献なし。

医学中央雑誌#1.悪性/AL or(腫瘍/TH or 癌/AL)OR(腫瘍/TH or がん/AL) ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 2,011,350 件#2. (腹水/TH or 腹水/AL) ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ21,819 件#3. (腹腔静脈短絡術/TH or シャント/AL) ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ17,031 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 270 件#5. Filters: 抄録あり,会議録を除く ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 89 件検索の結果得られた89 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより11 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した43 件のうち,フルテキスト精読の結果,6 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問9—1](P 98)浸透圧性下剤(酸化マグネシウム,ラクツロース)は,がん患者の便秘を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 3,312,744 件#2. constipation ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ21,944 件#3. (osmotic AND(laxatives OR cathartics))OR magnesium OR lactulose ʜʜʜʜʜʜʜʜʜ99,495 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 38 件検索の結果得られた38 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより6 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 100,021 件#2. constipation ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 6,839 件#3. (osmotic AND(laxatives OR cathartics))OR magnesium OR lactulose ʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 5,787 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 43 件検索の結果得られた43 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより1 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 1,798,073 件#2. constipation ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 9,005 件#3. (osmotic AND(laxatives OR cathartics))OR magnesium OR lactulose ʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 8,294 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 29 件検索の結果得られた29 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した7 件のうち,フルテキスト精読の結果,3 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問9—2](P 100)大腸刺激性下剤(センナ,ピコスルファート)は,がん患者の便秘を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 3,312,744 件#2. constipation ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ21,944 件#3. (stimulant AND(laxatives OR cathartics))OR senna OR bisacodyl OR “sodium picosulfate” ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 2,209 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 31 件検索の結果得られた31 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより6 件を二次スクリーニングに採用。

4 便 秘

●下剤は,がん患者の便秘を改善させるか?

CENTRAL #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 100,021 件#2. constipation ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 6,839 件#3. (stimulant AND(laxatives OR cathartics))OR senna OR bisacodyl OR “sodium picosulfate” ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 483 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 19 件検索の結果得られた19 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより1 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 1,798,073 件#2. constipation ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 9,005 件#3. (stimulant AND(laxatives OR cathartics))OR senna OR bisacodyl OR “sodium picosulfate” ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 738 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 11 件検索の結果得られた11 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した7 件のうち,フルテキスト精読の結果,3 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問9—3](P 101)ルビプロストンは,がん患者の便秘を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1. constipation ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ21,944 件#2. lubiprostone OR(chloride channel activator) ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 240 件#3. #1 AND #2 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 183 件検索の結果得られた183 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより6 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1. constipation ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 6,839 件#2. lubiprostone OR(chloride channel activator) ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 75 件#3. #1 AND #2 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 64 件検索の結果得られた64 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより1 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1. constipation ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 9,005 件#2. lubiprostone OR “chloride channel activator” ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 130 件#3. #1 AND #2 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 97 件検索の結果得られた97 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した7 件のうち,フルテキスト精読の結果,4 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問10—1](P 104)コルチコステロイドは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 3,315,391 件#2. appetite OR anorexia ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ57,013 件#3. steroid OR corticosteroid OR dexamethasone OR betamethasone OR prednisolone OR methylpred-

5 食欲不振

● 薬物療法は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改善させるか? V章資料

nisolone OR triamcinolone OR hydrocortisone OR fludrocortisone OR cortisone ʜʜʜʜ 963,823 件#4. ((“radiation” [MeSH Terms]OR “radiation” [All Fields]OR “electromagnetic radiation” [MeSH Terms]OR(“electromagnetic” [All Fields]AND “radiation” [All Fields])OR “electromagnetic radiation” [All Fields])OR(“radiotherapy” [Subheading]OR “radiotherapy” [All Fields]OR “radiotherapy” [MeSH Terms])OR “chemotherapy” [All Fields]OR “chemotherapy” [All Fields]) ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 1,143,027 件#5. #1 AND #2 AND #3 NOT #4 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 533 件#6. Filters: Humans; English; Japanese; Adult: 19+ years ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 249 件検索の結果得られた249 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより6 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ85,655 件#2. appetite OR anorexia ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 7,443 件#3. steroid OR corticosteroid OR dexamethasone OR betamethasone OR prednisolone OR methylprednisolone OR triamcinolone OR hydrocortisone OR fludrocortisone OR cortisone ʜʜʜʜʜ32,106 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 159 件検索の結果得られた159 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより3 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 1,802,356 件#2. appetite OR anorexia ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 7,945 件#3. steroid OR corticosteroid OR dexamethasone OR betamethasone OR prednisolone OR methylprednisolone OR triamcinolone OR hydrocortisone OR fludrocortisone OR cortisone ʜʜʜʜ 227,854 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 108 件検索の結果得られた108 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した9 件のうち,フルテキスト精読の結果,6 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問10—2](P 107)消化管運動改善薬は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 3,315,391 件#2. appetite OR anorexia ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ57,013 件#3. prokinetic OR metoclopramide OR domperidone OR itopride ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 9,949 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 69 件検索の結果得られた69 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより6 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ85,655 件#2. appetite OR anorexia ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 7,443 件#3. prokinetic OR metoclopramide OR domperidone OR itopride ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 3,104 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 36 件検索の結果得られた36 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 1,802,356 件#2. appetite OR anorexia ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 7,945 件#3. prokinetic OR metoclopramide OR domperidone OR itopride ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 1,708 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 7 件検索の結果得られた7 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した6 件のうち,フルテキスト精読の結果,3 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問10—3](P 108)六君子湯は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 3,315,391 件#2. appetite OR anorexia ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ57,013 件#3. rikkunshi to OR Liu—Jun—Zi—Tang ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 92 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 15 件検索の結果得られた15 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより3 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ85,655 件#2. appetite OR anorexia ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 7,443 件#3. rikkunshi to OR Liu—Jun—Zi—Tang ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 10 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 0 件検索の結果,該当する文献なし。

医学中央雑誌#1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 1,802,356 件#2. appetite OR anorexia ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 7,945 件#3. rikkunshi to OR Liu—Jun—Zi—Tang OR 六君子湯 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 1,719 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 75 件検索の結果得られた75 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した3 件のうち,フルテキスト精読の結果,1 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問10—4](P 109)エイコサペンタエン酸は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 3,315,391 件#2. appetite OR anorexia ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ57,013 件#3. (eicosapentaenoic acid)OR(docosahexaenoic acid)OR(n—3 fatty acid) ʜʜʜʜʜʜʜʜʜ26,029 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 75 件検索の結果得られた75 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより14 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ85,655 件#2. appetite OR anorexia ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 7,443 件#3. (eicosapentaenoic acid)OR(docosahexaenoic acid)OR(n—3 fatty acid) ʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 2,701 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 14 件検索の結果得られた14 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより1 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 1,802,356 件#2. appetite OR anorexia ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 7,945 件#3. “eicosapentaenoic acid”OR“docosahexaenoic acid”OR“n—3 fatty acid”OR エイコサペンタエン酸OR N— 3 系多価不飽和脂肪酸 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 7,175 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 9 件検索の結果得られた9 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した15 件のうち,フルテキスト精読の結果,5 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問10—5](P 110)プロゲステロン製剤は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 3,315,391 件V章資料

#2. appetite OR anorexia ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ57,013 件#3. medroxyprogesterone OR progestagen OR progestin OR megestrol OR medroxyprogesterone ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ79,161 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 280 件#5. Filters: Humans; English; Japanese; Adult: 19+ years ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 121 件検索の結果得られた121 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより48 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ85,655 件#2. appetite OR anorexia ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 7,443 件#3. medroxyprogesterone OR progestagen OR progestin OR megestrol OR medroxyprogesterone ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 2,794 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 121 件検索の結果得られた121 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより8 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 1,802,356 件#2. appetite OR anorexia ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 7,945 件#3. medroxyprogesterone OR progestagen OR progestin OR megestrol OR medroxyprogesterone ORプロゲステロンʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ10,602 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 13 件検索の結果得られた13 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した56 件のうち,フルテキスト精読の結果,11 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

(久永貴之)

以下の項目については,ガイドラインとして示すに足る十分なエビデンスや情報がなかったため,または十分な検討,議論を行う時間がなかったため,次回改訂の際に再度検討することとした。今後,この領域の臨床研究が推進されることを期待する。なお,各推奨の解説文のなかにおいても,特に必要と考えられる臨床研究についての提言を記載した。

・
すべての個々の薬剤について,具体的な使用法(投与用量,用法,効果判定期間)

をエビデンスに基づいて詳細に記載すること。・
包括的な消化器症状治療プロトコールを開発し,その有効性を検証すること。・
その他の消化器症状(吃逆,口内炎,味覚障害など)の症状緩和に関する推奨を

作成すること。・
非薬物療法(看護ケア,食事指導,外科治療,内視鏡治療)について,エビデン

スに基づいた詳細な検討を行い,推奨に関して検討すること。・
ダイジェスト版など,より簡便な普及のためのツールを作成すること。・
患者・家族を対象とする利用者には含めていないため,必要に応じて一般向けサ

マリー,患者・家族用ガイドを作成すること。・臨床疑問,推奨への作成段階からの患者代表の参画。

・
背景知識の「悪心・嘔吐の病態生理」「悪心・嘔吐の原因」「悪心・嘔吐の評価」「身体所見と検査」,非薬物療法の「外科治療,内視鏡治療」については今回抜本的な見直しをしていないため,次回改訂の際に,最新情報を加味して見直しをすることが必要である。・
用語については,関係学会と協力したうえで用語の整理を行う必要がある。例え

ば「悪心」「嘔吐」「食事指導」の臨床的な定義について明確にすること。・
意識障害や認知機能障害のあるがん患者の悪心・嘔吐の評価方法について記載す

ること。

悪心・嘔吐・
「想定される病態に応じて制吐薬を投与すること」と,「一律に同一の制吐薬を投

与すること」を比較し検証すること。・
制吐薬として取り扱った各薬剤のがん患者に対する有効性と安全性,具体的な投

今後の検討課題3

1.今回のガイドラインでは対応しなかったこと

2.用語の定義,背景知識,非薬物療法

3.推奨について,今後の検討や新たな研究の必要なことV章資料

与方法に関し検証すること。・メトクロプラミドの投与期間に関し検証すること。・ドンペリドンのがん患者に対する安全性,特に心臓突然死について検証すること。・
スコポラミン臭化水素酸塩の皮下投与,静脈投与での制吐作用の検証,ブチルス

コポラミン臭化物の制吐作用について検証すること。・
ヒスタミンH1 受容体拮抗薬のなかでどの薬剤が有用かを検証すること。・クエチアピンの有効性について,評価尺度を用い検証すること。・
不眠やうつを伴う患者,伴わない患者双方に対する,ミルタザピンの悪心・嘔吐

に対する有効性の検証をすること。・
悪心・嘔吐に対する,非薬物療法(看護ケア,補完代替療法,食事指導)の臨床

研究を検討すること。

悪性消化管閉塞・
悪性消化管閉塞に対する,経鼻胃管,PEG/PTEG,薬物療法,外科治療,消化管

ステントの各治療法の有効性や安全性,QOL を比較し検証すること。・経鼻胃管の適応や留置期間に関し検証すること。・
PEG/PTEG の適応,特に生命予後が2 カ月以上見込める場合を目安とした妥当性

に関し検証すること。・悪性消化管閉塞に対する薬物療法が有効な病態について検証すること。・
悪性消化管閉塞に対する,コルチコステロイド,オクトレオチド,ブチルスコポ

ラミン,ヒスタミンH2受容体拮抗薬,プロトンポンプ阻害薬,制吐薬を使用する順番や組み合わせ方といった具体的な投与方法について検証すること。・
コルチコステロイド,オクトレオチド投与開始後の評価や投与期間に関し検証す

ること。・
がん患者の悪性消化管閉塞による悪心・嘔吐を対象としたヒスタミンH2受容体拮

抗薬,プロトンポンプ阻害薬の有効性に関し検証すること。・悪性消化管閉塞に対する,各制吐薬の有効性について比較し検証すること。・
悪性消化管閉塞のある患者に対する,外科治療,内視鏡治療の適応について検討

すること。

悪性腹水・
利尿薬,腹水穿刺ドレナージ,CART,腹腔静脈シャントの有効性や安全性,QOL

を比較し検証すること(腹腔穿刺ドレナージvs 腹腔穿刺ドレナージ+CART,腹腔穿刺ドレナージvs 腹腔静脈シャントの比較試験など)。・
悪性腹水の治療における妥当なエンドポイントが何か検証すること。例えば,腹

部膨満感,次回穿刺までの間隔,QOL,生存期間など。・
各治療の効果の予測因子に関し検証すること。例えば,腹水の性状や病態,がん

種,肝硬変や肝転移の有無など。・持続ドレナージを行う際のデバイスを検証し標準化すること。・利尿薬の効果と安全性,特にトルバプタンの安全性に関し検証すること。

2

3

便 秘・
浸透圧性下剤,大腸刺激性下剤,ルビプロストン,末梢性オピオイド受容体拮抗

薬,経肛門的処置の順番や組み合わせ方について検証すること。・
がん患者の便秘に対する,ルビプロストンの有効性と安全性に関し検証すること。・
末梢性オピオイド受容体拮抗薬に関する推奨を作成すること。

食欲不振・
コルチコステロイド,プロゲステロン製剤の有効性や安全性を比較し検証するこ

と。・
コルチコステロイド,消化管運動改善薬,プロゲステロン製剤の順番や組み合わ

せ方について検証すること。・
化学療法,放射線治療を施行中ではないがん患者の食欲不振に対する,六君子湯

の有効性に関し検証すること。

(久永貴之)

5

V章資料

◆和文◆あアカシジア 36悪性消化管閉塞 12, 74 ― の食事指導 122悪性腹水 11, 90, 119アザセトロン 37, 42, 65

いイコサペント酸エチル 44イメージ療法 117胃流出路閉塞 127衣類 116インジセトロン 37, 42, 65インターフェロンα 30

えエイコサペンタエン酸 109エソメプラゾール 43エビデンスレベル 7 ― ,定義 7お嘔吐 11嘔吐中枢 15オクトレオチド 38, 42, 47, 81悪心 11悪心・嘔吐 14, 52, 116 ― の原因 17 ― の尺度 19 ― の食事指導 122 ― の評価 19 ― の評価シート 22 ― の頻度 17 ― の誘発因子 116オピオイド 12オメプラゾール 43オランザピン 36, 41, 62オンダンセトロン 37, 42, 64, 87か化学受容器引金帯 15

画像検査 27カテーテル留置 92カテゴリースケール 20下部消化管 12 ― 内視鏡 28環境調整 116看護ケア 11, 116がん食欲不振・悪液質症候群 34がん性髄膜炎 28カンレノ酸カリウム 38, 43緩和手術 11, 124 ― の適応 125き鏡面像 27

くクエチアピン 158グラニセトロン 37, 42, 65, 87グレリン 34グレリン受容体作動薬 35クロム親和性細胞 37クロルプロマジン 36, 41, 60

け経鼻胃管 74経皮経食道胃管挿入術 75経皮内視鏡的胃瘻造設術 75, 127外科治療 124血液検査 27血清腹水アルブミン勾配 29研究デザイン 7検査所見 27

こ抗VEGF 抗体 30抗アレルギー薬 37交感神経 15口腔ケア 116索 引

(太字は主要ページ)

抗コリン薬 36, 58コルチコステロイド 37, 42, 46, 47, 48, 66, 80, 104

さサブスタンスP 15酸化マグネシウム 43, 48, 98

し指圧 117ジフェンヒドラミン 37, 41, 60シメチジン 42ジメンヒドリナート 41ショウガ 117消化管ステント 126消化管ドレナージ 74消化管閉塞 12, 79小腸造影 28上部消化管 12 ― 内視鏡 28食事指導 11, 121食欲不振 11, 34, 103鍼灸 117人工肛門造設術 124身体所見 25心理教育的介入 117

す推奨度 9推奨の強さ 8錐体外路症状 54スコポラミン臭化水素酸塩 36, 41, 46, 58スピロノラクトン 38, 43, 47, 90

せ制吐薬 12, 52舌咽神経 15セロトニン5HT2受容体 15セロトニン5HT3受容体 15セロトニン5HT3受容体拮抗薬 37, 42, 46, 64セロトニン5HT4受容体 16漸進的筋弛緩法 117センナ 39, 43, 48, 100センノシド 39, 43

た体位 116ち遅発性ジスキネジア 54

腸管クロム親和性細胞 16

てデキサメタゾン 66, 80, 104デルファイ法 134

とドパミンD2受容体 15トリアムシノロン 30トルバプタン 38, 43, 91ドレナージ 12ドンペリドン 36, 41, 55

な内関 117内視鏡治療 11内臓神経 16ナルデメジン 33

ににおい 116ニザチジン 42ニボー27ニューロキニンNK1受容体 15

の濃グリセリン 49

はバイパス術 124パロノセトロン 37, 42, 65ハロペリドール 36, 41, 46, 57

ひピコスルファート 39, 43, 48, 100ビサコジル 39, 43ヒスタミンH1受容体 15ヒスタミンH1受容体拮抗薬 37, 46, 59ヒスタミンH2受容体拮抗薬 38, 47, 86非定型抗精神病薬 62ヒドロキシジン 42評価シート 22

ふファモチジン 42フェノチアジン系抗精神病薬 60

腹腔静脈シャント 95腹腔穿刺ドレナージ 47, 92腹水細胞診 29腹水濾過濃縮再静注法 94ブチルスコポラミン 47ブチルスコポラミン臭化物 36, 41, 84プレドニゾロン 42プロクロルペラジン 36, 41, 60プロゲステロン製剤 40, 48, 110フロセミド 38, 43, 47, 90プロトンポンプ阻害薬 38, 47, 86プロメタジン 37, 42, 59

へペロスピロン 36, 41, 62便秘 11, 31, 98, 118

ほ放射線同位元素 30ボノプラザン 43

まマッサージ 117末梢性オピオイド受容体拮抗薬 33

みミルタザピン 37, 42, 67

むムスカリン受容体 15, 36

め迷走神経 15メチルプレドニゾロン 42, 80, 104メトクロプラミド 36, 41, 46, 48, 53, 107メドロキシプロゲステロン酢酸エステル 40, 44, 110

らラクツロース 39, 43, 48, 98ラニチジン 42ラフチジン 42ラベプラゾール 43ラモセトロン 37, 42, 65ランソプラゾール 43

りリスペリドン 36, 41, 62六君子湯 39, 43, 108利尿薬 38, 90

るルビプロストン 39, 43, 48, 101

れレボメプロマジン 36, 41, 60

ろロキサチジン 42

◆欧文◆ A Achm 受容体 15 air‒fluid level 27 area postrema 15

B Bristol Stool Form Scale 32

C cancer anorexia‒cachexia syndrome(CACS) 34 cell‒free and concentrated ascites reinfusion therapy (CART) 94 chemoreceptor trigger zone(CTZ) 15 Constipation Assessment Scale(CAS)日本語版 32

D d‒クロルフェニラミンマレイン酸塩 41 Denver シャント 95

E eicosapentaenoic acid(EPA) 109 European Organization for Research and Treatment

of Cancer(EORTC)QLQ‒C30 日本語版 21

F Functional Assessment of Anorexia/Cachexia Ther-

apy(FAACT) 34 Functional Assessment of Cancer Therapy‒general

scale(FACT‒G) 21

K keyboard sign 27

M M. D. Anderson Symptom Inventory 日本語版(MDASI‒J) 21 malignant ascites 29

N Numerical Rating Scale(NRS) 20

P percutaneous endoscopic gastrostomy(PEG) 76, 127 percutaneous trans‒esophageal gastro‒tubing (PTEG) 76 peripherally‒acting μ‒opioid receptor antagonist (PAMORA) 33 pseudo‒kidney sign 27

Q QOL 4 S self‒expandable metallic stent 126

serum‒ascites albumin gradient(SAAG) 29 spontaneous bowel movement(SBM) 31 Support Team Assessment Schedule 日本語版(STAS‒J) 21

T TNFα 30

V VEGF 29 Visual Analogue Scale(VAS) 19

がん患者の消化器症状の緩和に関するガイドライン2017 年版定価(本体2,200 円+税) 2011 年 7 月 27 日 第1 版発行2017 年 12 月 25 日 第2 版第1 刷発行

編 集 特定非営利活動法人 日本緩和医療学会

ガイドライン統括委員会

発行者 福村 直樹発行所 金原出版株式会社

〒113-0034 東京都文京区湯島 2-31-14電話 編集  (03)3811-7162営業  (03)3811-7184 FAX     (03)3813-0288振替口座    00120-4-151494 http://www.kanehara-shuppan.co.jp/ ©日本緩和医療学会,2011,2017

検印省略Printed in Japan

ISBN 978-4-307-10187-5印刷・製本/三報社印刷(株)

<(社)出版者著作権管理機構 委託出版物>本書の無断複製は著作権法上での例外を除き禁じられています。複製される場合は,そのつど事前に,(社)出版者著作権管理機構(電話 03-3513-6969,FAX 03-3513-6979,e-mail : info@jcopy. or.jp)の許諾を得てください。小社は捺印または貼付紙をもって定価を変更致しません。乱丁,落丁のものはお買上げ書店または小社にてお取り替え致します。

正誤表

『がん患者の消化器症状の緩和に関するガイドライン2017 年版』第1 刷(2017 年12 月25 日発行)に誤りがございました。下記のとおり訂正し,お詫び申し上げます。

2025 年7 月15 日                                金原出版株式会社

記

頁訂正箇所誤正

42 表「本ガイドラインで

の推奨薬と関連薬(つづき)」

上から7 行目,グラニセトロンの「用法用量」2 mg/回を1 日1 回経口投与。内服

が困難なときは,注射剤4μg/kg/回を1 日1 回静注または点滴静注2 mg/回を1 日1 回経口投与。内服

が困難なときは,注射剤40μg/kg/回を1 日1 回静注または点滴静注

以上

vi

1 ガイドライン作成の経緯と目的2

1.2011 年版ガイドライン作成の経緯2 2.2017 年版ガイドライン改訂の経緯2 3.ガイドラインの目的2 4.2017 年版における主な改訂点3 2 ガイドラインの使用上の注意4

1.使用上の注意4 2.構成とインストラクション5 3.他の教育プログラムとの関係6 3 推奨の強さとエビデンスレベル7

1.エビデンスレベル7 2.推奨の強さ8 3. 推奨の強さとエビデンスレベルの

臨床的意味9 4 用語の定義と概念11

1 悪心・嘔吐の病態生理14

1.大脳皮質からの入力15 2.化学受容器引金帯からの入力15 3.前庭器からの入力15 4.末梢からの入力15 2 悪心・嘔吐の原因17

1.頻 度17 2.がん患者における悪心・嘔吐の原因17 3 悪心・嘔吐の評価19

1.悪心と嘔吐19 2.悪心・嘔吐の尺度19 1 単項目の評価尺度19 2 悪心・嘔吐を含む包括的評価尺度20 3 悪心・嘔吐にも使用可能な代理評価尺度21 4 身体所見と検査25

1.問 診25 1 現病歴25

2 既往歴25 2.身体所見25 1 視 診25 2 聴 診25 3 打診・触診26 3.検査所見27 1 血液検査27 2 画像検査27 5 悪性腹水29

1.定 義29 2.疫 学29 3.原因・分類29 4.評 価29 5.治 療30 6 便 秘31

1.定 義31 2.疫 学31 3.原因・分類31 4.評 価31 5.治 療32 7 食欲不振34

1.定 義34 2.疫 学34 3.原因・分類34 4.評 価34 5.治 療35 8 薬剤の解説36

1.消化管運動改善薬36 2.定型抗精神病薬36 3.非定型抗精神病薬36 4.抗コリン薬36 5.ヒスタミンH1 受容体拮抗薬37 6.セロトニン5HT3 受容体拮抗薬37 7.コルチコステロイド37 8.ミルタザピン37

I章 はじめに

II章 背景知識

目 次

vii

9.オクトレオチド38 10.ヒスタミンH2 受容体拮抗薬38 11.プロトンポンプ阻害薬38 12.利尿薬38 13.浸透圧性下剤39 14.大腸刺激性下剤39 15.ルビプロストン39 16.六君子湯39 17.プロゲステロン製剤40

● 推奨の概要46 1 悪心・嘔吐52

制吐薬52 ● ‌制吐薬は,化学療法,放射線治療が原因で

ないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?‌ 52制吐薬の選択71 ● ‌化学療法,放射線治療が原因でないがん患

者の悪心・嘔吐に対して,どのように制吐薬を選択するとよいか?‌ 71 2 悪性消化管閉塞74

消化管ドレナージ74 ● ‌消化管ドレナージは,がんに伴う消化管閉

塞による悪心・嘔吐を改善させるか?‌ 74薬物療法79 ● ‌薬物療法は,がんに伴う手術不可能な消化

管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか?‌ 79 3 悪性腹水90

● ‌薬物療法・処置は,がん患者の悪性腹水に

よる腹部膨満感を改善させるか?‌ 90 4 便 秘98

● 下剤は,がん患者の便秘を改善させるか?‌ 98 5 食欲不振103

● ‌薬物療法は,化学療法,放射線治療が原因

でないがん患者の食欲不振を改善させるか?‌ 103

1 看護ケア・非薬物療法116悪心・嘔吐116

1.看護ケア116 1‌ 悪心・嘔吐の誘発因子の除去‌ 116 2‌ 安楽な体位の工夫‌ 116 3‌ 環境調整‌ 116 4‌ 口腔ケア‌ 116 5‌ 心理的なサポート,説明‌ 117 6‌ 食事指導‌ 117 2.非薬物療法117

便 秘118 1.看護ケア118 1‌ 身体活動の維持・促進‌ 118 2‌ 水分や繊維質の積極的な摂取‌ 118 3‌ 個別性に応じた緩下剤の選択,他の薬剤

調整‌ 118 4‌ 排泄環境の確保‌ 118 2.非薬物療法118

腹 水119 1.看護ケア119 1‌ 腹水に伴う腹部膨満感の軽減‌ 119 2‌ 浮腫に対するケア‌ 119 3‌ 日常生活の援助‌ 119 2.非薬物療法119 2 食事指導121

1.予後への配慮121 2.食欲不振のある場合の食事指導121 1‌ 食品について‌ 121 2‌ 食べ方の工夫‌ 122 3.食欲不振に悪心・嘔吐を伴う場合122

4 食欲不振,悪心・嘔吐に消化管閉塞を

伴う場合122 1‌ 不完全閉塞で一時的に食事が摂れる場合‌ 122 2‌ 完全閉塞の場合‌ 122 5.心理社会的な介入123 3 外科治療,内視鏡治療124

1.外科治療124 1‌ 病態(閉塞部位)からみた消化器がんに

対する緩和手術の術式‌ 124 2‌ 外科治療の実際‌ 125

2 消化管閉塞に対する内視鏡による

消化管ステント留置126 1‌ 食道閉塞の場合‌ 127

III章 推 奨

1

2

1

2

IV章 非薬物療法2

3

viii 2‌ 胃,十二指腸閉塞の場合‌ 127

3‌ 結腸,直腸閉塞の場合‌ 127

1 作成過程132

1.概 要132 2.臨床疑問の設定132 3.系統的文献検索132 4.エビデンスの評価133 5.妥当性の検証134 1‌ ‌1 回目のデルファイラウンド‌ 134 2‌ ‌2 回目のデルファイラウンド‌ 134 3‌ 外部評価委員による評価‌ 134 6.日本緩和医療学会の承認135 7.ガイドライン作成者と利益相反135

2 文献検索式138 3 今後の検討課題157

1 今回のガイドラインでは

対応しなかったこと157 2.用語の定義,背景知識,非薬物療法157

3 推奨について,今後の検討や

新たな研究の必要なこと157 1‌ 悪心・嘔吐‌ 157 2‌ 悪性消化管閉塞‌ 158 3‌ 悪性腹水‌ 158 4‌ 便 秘‌ 159 5‌ 食欲不振‌ 159

索 引161

V章 資 料

ix

1 悪心・嘔吐

制吐薬●制吐薬は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか? 52 [臨床疑問1‒1‒1]消化管運動改善薬(メトクロプラミド)は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患

者の悪心・嘔吐を改善させるか? 53

[臨床疑問1‒1‒2]消化管運動改善薬(ドンペリドン)は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の

悪心・嘔吐を改善させるか? 55

[臨床疑問1‒2]ハロペリドールは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善さ

せるか? 57

[臨床疑問1‒3]抗コリン薬(スコポラミン臭化水素酸塩)は,化学療法,放射線治療が原因でないがん

患者の悪心・嘔吐を改善させるか? 58

[臨床疑問1‒4]ヒスタミンH1 受容体拮抗薬は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔

吐を改善させるか? 59

[臨床疑問1‒5]フェノチアジン系抗精神病薬(クロルプロマジン,レボメプロマジン,プロクロルペラ

ジン)は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

60 [臨床疑問1‒6] 非定型抗精神病薬(ペロスピロン,リスペリドン,オランザピン)は,化学療法,放射

線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか? 62

[臨床疑問1‒7]セロトニン5HT3 受容体拮抗薬は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・

嘔吐を改善させるか? 64

[臨床疑問1‒8]コルチコステロイドは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改

善させるか? 66

[臨床疑問1‒9]ミルタザピンは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させ

るか? 67

制吐薬の選択●化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,どのように制吐薬を選択するとよいか? 71 [臨床疑問2]化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,どのように制吐薬

を選択するとよいか? 71

2 悪性消化管閉塞

消化管ドレナージ●消化管ドレナージは,がんに伴う消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか? [臨床疑問3‒1]経鼻胃管による消化管ドレナージは,がんに伴う消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善さ

せるか? 74

[臨床疑問3‒2] PEG(経皮内視鏡的胃瘻造設術)/PTEG(経皮経食道胃管挿入術)による消化管ドレナー

ジは,がんに伴う消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか? 75

1

2

1臨床疑問一覧

x薬物療法

●薬物療法は,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか? 79 [臨床疑問4‒1]コルチコステロイドは,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善さ

せるか? 80

[臨床疑問4‒2]オクトレオチドは,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させる

か? 81

[臨床疑問4‒3]ブチルスコポラミン臭化物は,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を

改善させるか? 84

[臨床疑問4‒4]ヒスタミンH2 受容体拮抗薬,プロトンポンプ阻害薬は,がんに伴う手術不可能な消化管

閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか? 86

[臨床疑問4‒5]制吐薬は,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか? 87

3 悪性腹水●薬物療法・処置は,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感を改善させるか? 90 [臨床疑問5]利尿薬は,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感を改善させるか? 90 [臨床疑問6]腹腔穿刺ドレナージは,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感を改善させるか? 92 [臨床疑問7] CART(腹水濾過濃縮再静注法)は,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感を改善させ

るか? 94

[臨床疑問8]腹腔静脈シャント(Denver シャント)は,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感を改善

させるか? 95

4 便 秘●下剤は,がん患者の便秘を改善させるか? 98 [臨床疑問9‒1]浸透圧性下剤(酸化マグネシウム,ラクツロース)は,がん患者の便秘を改善させるか? 98 [臨床疑問9‒2]大腸刺激性下剤(センナ,ピコスルファート)は,がん患者の便秘を改善させるか? 100 [臨床疑問9‒3]ルビプロストンは,がん患者の便秘を改善させるか? 101

5 食欲不振●薬物療法は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改善させるか? 103 [臨床疑問10‒1]コルチコステロイドは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改善

させるか? 104

[臨床疑問10‒2]消化管運動改善薬は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改善さ

せるか? 107

[臨床疑問10‒3]六君子湯は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改善させるか?

108 [臨床疑問10‒4] エイコサペンタエン酸は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改

善させるか? 109

[臨床疑問10‒5]プロゲステロン製剤は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改善

させるか? 110

悪心・嘔吐などの消化器症状は,がん患者において頻度が高く難治性であることが多い症状の一つとされる。日本緩和医療学会では,身体症状緩和のガイドラインとして,「がん疼痛」に続いて「呼吸器症状」と「消化器症状」の緩和に関するガイドラインの作成が急務であると考え,2009 年に「呼吸器症状ガイドライン作業部会」「消化器症状ガイドライン作業部会」を組織した。両部会は,協働しながら同様の手法を用いて,それぞれ呼吸器症状および消化器症状の緩和に関するガイドラインを作成する方針となった。2010 年に『がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2010年版』が発刊された後,集中して作業に入り,翌2011 年に発刊となった。

『がん患者の消化器症状の緩和に関するガイドライン2011 年版』には,「医療の進歩に遅れることなく内容の再検討および改訂を行うこととする」と記載された。2011 年版の発刊後,悪心・嘔吐,消化管閉塞,腹水,便秘,食欲不振などの消化器症状の緩和に関する新たな知見が散見されるようになった。これらをふまえ,2013年に正式に「消化器症状ガイドライン改訂Working Practitioner Group(WPG)」が設けられ,2017 年12 月発刊を目指すこととなった(詳細はV章—1 作成過程の項を参照)。

本ガイドラインの目的は,消化器症状(悪心・嘔吐,消化管閉塞,腹水,便秘,食欲不振)を改善することですべてのがん患者の生活の質(quality of life;QOL)を向上させるために,消化器症状の緩和に関する現時点で考えられる標準的治療法を示すことである。対象はすべてのがん患者としたが,化学療法,放射線治療を原因とする場合は本ガイドラインの対象に含めないこととした。使用者は,日本国内の医療機関においてがん患者の診療・ケアに携わる医師(緩和ケア医,がん治療医,プライマリケア医など),看護師,薬剤師など,すべての医療従事者を想定した。本ガイドラインでは,evidence—based medicine(EBM)の考え方に基づき,Minds (Medical Information Network Distribution Service)の診療ガイドライン作成の手法に則って,最新の文献を十分に検討して体系化されたガイドラインを目指した。同時にフローチャートを示し,臨床の場における医療チームの意思決定の手助けになるよう工夫した。

ガイドライン作成の経緯と目的1

1.2011 年版ガイドライン作成の経緯

2.2017 年版ガイドライン改訂の経緯

3.ガイドラインの目的

2017 年版における主な改訂点は,以下の通りである。1 2011 年版の推奨部分である悪心・嘔吐,消化管閉塞について,薬剤の追加を含め

て臨床疑問の内容を見直し,新たに最新の文献レビューを行い,全面的に改訂した。2
2011 年版では,オピオイドが原因である悪心・嘔吐については日本緩和医療学会

編集『がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン』を参照することとし対象から除外したが,2017 年版ではオピオイドが原因である悪心・嘔吐も対象に含めた。3
2011 年版では,「関連する特定の病態の治療」として概説するのみにとどめた「悪

性腹水」「便秘」の各項と頻度の高い消化器症状である「食欲不振」について最新の文献レビューを行い,III章推奨に新たに追加した。4
『Minds 診療ガイドライン作成の手引き2014』に基づき,エビデンスレベルをこ

れまでの3 段階〔A(強い),B(弱い),C(とても弱い)〕から,4 段階〔A(強い),B(中程度),C(弱い),D(とても弱い)〕で表記するよう変更した(詳細はI章—3 推奨の強さとエビデンスレベルの項を参照)。5 エビデンスが不足し,委員会内で結論が出せない臨床疑問については推奨を作成

せず,「結論できない」として研究の提言にとどめた. 6
II章背景知識の「薬剤の解説」の項は,III章の推奨文の全面改訂に伴い,最新の

情報を含めて改訂した。7II章背景知識に「悪性腹水」「便秘」「食欲不振」の各項を新たに追加した。8IV章非薬物療法の「看護ケア・非薬物療法」「食事指導」について改訂を行った。9
作成過程において,診療ガイドライン作成に精通した外部委員や患者会代表者に

参画していただき,意見を反映して,実際の臨床現場で役立つものになるよう配慮し工夫した(詳細はV章—1 作成過程の項を参照)。一方で,今回,以下の項目については,全面的な改訂は行わず,新しい情報の補足・修正を行うにとどめた。これらは次回改訂時の課題として残した。1
II章背景知識の「悪心・嘔吐の病態生理」「悪心・嘔吐の原因」「悪心・嘔吐の評

価」「身体所見と検査」の項。2IV章非薬物療法の「外科治療,内視鏡治療」の項。

(久永貴之)

4.2017 年版における主な改訂点I章はじめに

(1)適 用本ガイドラインでは,がん患者の消化器症状に対する症状緩和のための治療介入を扱っている。しかし,これらの症状については,外科治療,化学療法,放射線治療などを含む原疾患に対する集学的治療,さらに多職種専門家チームによるケアが重要であることはいうまでもない。また,症状の原因が,併存する消化器疾患によるものである場合は,それらの疾患に関する成書を参照されたい。がん治療に起因する悪心・嘔吐を対象とする制吐薬の使用については,日本癌治療学会編集『制吐薬適正使用ガイドライン第2 版』も参照されたい。(2)対象患者すべてのがん患者を対象とする。ただし,化学療法,放射線治療を原因とする悪心・嘔吐,食欲不振については対象に含めない。(3)使用者日本国内の医療機関において,がん患者の診療・ケアに携わる医師(緩和ケア医,がん治療医,プライマリケア医など),看護師,薬剤師など,すべての医療従事者を想定される使用者とする。使用者として,患者・家族を含めることも委員会内で検討したが,必要に応じて本ガイドラインに準拠する患者・家族用ガイドを作成する方針とした。ただし,患者・家族が治療の参考として本ガイドラインを使用することを妨げるものではない。(4)効果の指標本ガイドラインでは,プライマリーアウトカムを「消化器症状(悪心・嘔吐,腹部膨満感,便秘,食欲不振)の緩和」として効果の指標とした。同時に,その他の「益のアウトカム(患者にとって望ましい効果)」として,「生活の質(QOL)の向上,消化管閉塞の再開通,腹腔穿刺回数の減少」,また「負のアウトカム(患者にとって望ましくない効果)」として,「重篤な有害事象,重篤でない有害事象」を挙げ,患者にとっての重要性の観点から重み付けして評価し,最終的に推奨レベル確定の参考とした(詳細はV章—1 作成過程の項を参照)。(5)診療における個別性の尊重本ガイドラインは,ガイドラインに従った画一的な治療・ケアを勧めるものではない。ガイドラインは臨床的,科学的に満たすべき一般的な水準を示しているが,個々の患者への適用は,対象となる患者の価値観や希望,全身状態など個別性に十分配慮し,医療チームが責任をもって決定すべきものである。(6)定期的な再検討の必要性2022 年末までに内容の見直しについて再検討する(改訂責任者:日本緩和医療学会理事長)。

ガイドラインの使用上の注意2

1.使用上の注意

(7)対象とする薬剤本ガイドラインでは,原則的に本邦で使用可能な薬剤やデバイスを評価対象として推奨文で取り扱った。推奨の解説では本邦で使用できない薬剤やデバイスについても,アウトカムに対する効果の差異が小さいと考えられる場合には根拠として採用した。本邦で使用不可能な場合は英語表記とし,本邦で使用できる薬剤(カタカナ・漢字表記)と区別した。また,使用可能であっても保険診療で認められていない使用法を含むため,使用にあたっては注意されたい。(8)責 任本ガイドラインの内容については日本緩和医療学会が責任をもつが,個々の患者への適用や対応に関しては,患者を直接担当する医療従事者が責任をもつ。また,医療訴訟等の資料となるものではない。(9)利益相反本ガイドラインの作成にかかる事務・運営費用は,日本緩和医療学会より拠出された。ガイドライン作成に関わる委員*の活動・作業はすべて無報酬で行われ,委員全員の利益相反に関する開示が行われ,日本緩和医療学会で承認された。本ガイドライン作成のどの段階においても,ガイドラインで扱われている内容から利害関係を生じうる団体からの資金提供は受けていない。また,各推奨の引用文献の著者である場合など学術的利益相反の可能性がある際は,該当する臨床疑問の執筆者とならないこととした。

本ガイドラインでは,がん患者の消化器症状として悪心・嘔吐,腹部膨満感,便秘,食欲不振を取り上げた。本ガイドラインの構成は以下の通りである。まず,「I章 はじめに」では,「ガイドライン作成の経緯と目的」を簡単にまとめ,「ガイドラインの使用上の注意」として,本ガイドラインの対象とする状況や使用上の注意を説明した。「推奨の強さとエビデンスレベル」では,それぞれの用語を解説するとともに,本ガイドラインで使用されているエビデンスレベルと推奨の強さを決定する考え方について解説した。特に,2011 年版とはエビデンスレベルの区分が変更となっているため,注意されたい。「用語の定義と概念」では,本ガイドラインで使用する用語の定義を記載した。次に,「II章 背景知識」では,推奨文をよりよく理解し,悪心・嘔吐の緩和ケアを行ううえで必要と思われる基礎知識をまとめた。「病態生理」「原因」「評価」「身体所見と検査」の各項ではそれぞれを簡単に解説した。「悪性腹水」「便秘」「食欲不振」では,本ガイドラインで新たに推奨として扱う病態について整理し,簡潔に解説した。「薬剤の解説」では,本ガイドラインで言及した薬剤について薬理作用,標準的な投与量や投与方法について概説した。ガイドラインの主要部分は「III章 推奨」である。章の冒頭に,全体を概観できるようフローチャートを示し,治療の考え方を概説した。続いて,臨床疑問,関連する臨床疑問,推奨,解説を記載した。推奨では,特に注意が必要な場合を除き,薬剤の投与量,投与方法,投与期間については詳細を示さず,「II章 背景知識」に記載することとした。また,構造化抄録は本ガイドラインには掲載しなかったが,推*:正式名称は「消化器症状ガイドライン改訂WPG 員」であるが,本書全体で「委員」と表記した。

2.構成とインストラクションI章はじめに

奨の解説において個々の論文の概要がわかるように配慮して記載した。さらに,「IV章 非薬物療法」では,「看護ケア・非薬物療法」「食事指導」「外科治療,内視鏡治療」を取り上げ,多職種による対症的アプローチ方法をまとめた。これらの項目については,現時点では十分なコンセンサスが得られていないため,本ガイドラインでは,概要を示すにとどめた。最後に「V章 資料」では,「作成過程」として本ガイドラインを開発した経緯を述べ,各臨床疑問で使用した「文献検索式」を掲載した。最後に,今回のガイドラインでは対応しなかったこと,十分に検討できなかったこと,今後新たな研究が必要な課題をまとめ,今後の改訂,研究計画に役立つようにした。

本ガイドラインでは,作成作業段階で得られた最新の知見をもとに,専門家の合意を得るためのコンセンサス法を用いた(詳細はV章—1 作成過程の項を参照)。そのため,本ガイドライン作成前に作成された教育資料,「症状の評価とマネジメントを中心とした緩和ケアのための医師の継続教育プログラム」(PEACE;Palliative care Emphasis program on symptom management and Assessment for Continuous medical Education)とは,いくつかの点において相違が認められる。それらの教育資料との整合性については,随時,日本緩和医療学会ホームページなどで情報を提供する。

(久永貴之)

3.他の教育プログラムとの関係

本ガイドラインでは,「エビデンスレベル」を「ある治療による効果を推定した際の確信(エビデンス)が,特定の推奨を支持するうえでどの程度十分であるか,を示す指標」と定義した。エビデンスレベルは,『Minds 診療ガイドライン作成の手引き2014』を参照し,消化器症状ガイドライン改訂WPG の合意に基づき,「研究デザイン」「研究の限界(limitation;バイアスリスク)」「結果が一致しているか(consistency)」「研究の対象・介入・アウトカムは想定している状況に近いか(directness)」「データは正確であるか(precision)」「その他のバイアス」から総合的に臨床疑問ごとに判断した。エビデンスレベルは,『Minds 診療ガイドライン作成の手引き2014』では表1 のようにA~D の4 段階に分けられており,本ガイドラインもこれに準じた。・
「研究デザイン」は,エビデンスレベルを決定するための出発点として使用し,表2

の区別をした。・
「研究の限界(limitation)」は,割り付けのコンシールメント(隠蔽化),盲検化,

アウトカム報告,アウトカム測定,適格基準の確立,フォローアップ期間など,研究の妥当性そのものを指す。・
「結果が一致しているか(consistency)」は,複数の研究がある場合に,研究結果(介入の効果)が一致しているかを指す。・
「研究の対象・介入・アウトカムは想定している状況に近いか(directness)」は,

研究で扱われている臨床状況・集団・条件と,本ガイドラインにおける臨床疑問で想定している内容に相違があるかを示す。具体的な評価は,研究対象集団・介

推奨の強さとエビデンスレベル3 1.エビデンスレベルI章はじめに

表2 エビデンスレベルの参考とした研究デザインA適切に実施された複数の無作為化比較試験から得られた一貫性のある結果;無作為化比較試験のメタアナリシスB重要な限界を有するまたは1 件のみの無作為化比較試験;非無作為化比較試験C複数の観察研究(コホート研究,症例対照研究);重大な欠陥もしくは非直接的な無作為化比較試験;無作為化比較試験の結果の不一致D対照群のない観察研究;症例集積研究・症例報告;非系統的な臨床観察;専門家の意見;委員会合意

表1 推奨決定のための,アウトカム全般のエビデンスレベルA(強)効果の推定値に強く確信があるB(中)効果の推定値に中程度の確信があるC(弱)効果の推定値に対する確信は限定的であるD(とても弱い)効果の推定値がほとんど確信できない

〔Minds 診療ガイドライン作成の手引き2014,医学書院,2014,p39 より引用〕

入内容・アウトカム測定方法に関して行った。・
「データは正確であるか(precision)」は,対象患者数やイベント数が十分である

かを示す。対象者数がサンプルサイズ計算に基づく予定症例数に達しているか,などが評価される。対象患者数やイベント数が少ない場合は信頼区間が大きくなり,データの不正確性が増す。・
「その他のバイアス」は,出版バイアス(publication
bias)や利益相反などを評価

した。以上のように,本ガイドラインでは,エビデンスレベルを研究デザインだけでなく,研究の限界,結果が一致しているか,研究の対象・介入・アウトカムは想定している状況に近いかなどを含めて,総合的に判断した。

本ガイドラインでは,「推奨の強さ」を,「推奨に従って治療を行った場合に患者の受ける益が不利益を上回る(下回る)と考えられる確信の強さの程度」と定義した。推奨は,エビデンスレベルやエビデンスのなかで報告されている益と不利益の大きさ,および臨床経験をもとに,推奨した治療によって得られると見込まれる益の大きさと,治療によって生じうる害や負担,費用とのバランスから,総合的に判断した。治療によって生じる「負担」には,全国のすべての施設で容易に利用可能かどうか(availability;利用可能性)も含めて検討した。本ガイドラインでは,推奨の強さを「強い推奨」「弱い推奨」の2 種類で表現した。「強い推奨」とは,得られているエビデンスと臨床経験から判断して,推奨した治療によって得られる益が大きく,かつ,治療によって生じうる害や負担を明らかに上回る(あるいは下回る)と考えられることを指す(表3)。この場合,医師は,患者の多くが推奨された治療を希望することを想定し,患者の価値観や好み,意向もふまえたうえで,推奨された治療を行う(行わない)ことが望ましい。「弱い推奨」とは,得られているエビデンスと臨床経験から判断して,推奨した治療によって得られる益の大きさが不確実である,または,治療によって生じうる害や負担と拮抗していると考えられることを指す(表3)。この場合,医師は,推奨された治療を行う(行わない)かどうか,患者の価値観や好み,意向もふまえたうえで,患者とよく相談する必要がある。デルファイラウンドの過程において,デルファイ委員が各推奨文を「強い推奨」と考えるか,「弱い推奨」と考えるかについての集計後,不一致が生じた際には討議を行った。推奨の強さに対する意見が分かれた場合には,「専門家の合意が得られるほどの強い推奨ではない」と考え,「弱い推奨」とすることを原則とした。

2.推奨の強さ

表3 推奨の強さ1:強い推奨(recommend)推奨した治療によって得られる益が大きく,かつ,治療によって生じうる害や負担を明らかに上回る(あるいは下回る)と考えられる2:弱い推奨(suggest)推奨した治療によって得られる益の大きさは不確実である,または,治療によって生じうる害や負担と拮抗していると考えられる

9 本ガイドラインでは,推奨の方向性として,「行う」推奨と「行わない」推奨を設

けた。それぞれに対しての推奨の強さが「強い推奨」と「弱い推奨」が組み合わされるため,最終的な推奨は4 種類で表現した。実際の推奨文においては,強い推奨

3.推奨の強さとエビデンスレベルの臨床的意味I章はじめに

表4 推奨度,記号,表現の対応

推奨度記 号表 現強い推奨(recommend) 1「実施する」  行うことを推奨する「実施しない」 行わないことを推奨する弱い推奨(suggest) 2「実施する」  行うことを提案する「実施しない」 行わないことを提案する

表5 推奨度とエビデンスレベルによる臨床的意味

臨床的意味

1A推奨は,多くの状況において,多くの患者に対して適応できる。根拠のレベルが高く,したがって,推奨した治療を行う(または行わない)ことが勧められる

1B推奨は,多くの状況において,多くの患者に対して適応できる。ただし,根拠のレベルが十分ではなく,今後の研究結果により効果推定の確信性に影響が与えられる可能性があり,その推定が変わるかもしれない。したがって,根拠が十分ではないことを理解したうえで,推奨した治療を行う(または行わない)ことが勧められる

1C推奨は,多くの状況において,多くの患者に対して適応できる。しかしながら,根拠のレベルは低く,今後の研究により効果推定の確信性に影響が与えられる可能性が高く,その推定が変わる可能性が多分に存在する。したがって,根拠が不足していることを理解したうえで,推奨した治療を行う(または行わない)ことが勧められる

1D推奨は,多くの状況において,多くの患者に対して適応できる。ただし,根拠は非常に限られるもしくは臨床経験に基づくのみであり,今後の研究結果により推定が大きく変わる可能性がある。したがって,根拠は不確実であることを理解したうえで,推奨した治療を行う(または行わない)ことが勧められる

2A推奨による益と不利益の差は拮抗しており,患者もしくは社会的価値によって最善の対応が異なる可能性がある。ただし,推奨の方向に関する根拠のレベルは高く,効果推定に関する確信性は高い。したがって,推奨内容を選択肢として呈示し,患者と推奨した治療を行う(または行わない)かに関して相談することが勧められる

2B推奨による益と不利益の差は拮抗しており,患者もしくは社会的価値によって最善の対応が異なる可能性がある。また,推奨の方向に関する根拠のレベルは十分ではなく,今後の研究結果により効果推定の確信性に影響が与えられる可能性があり,その推定が変わるかもしれない。したがって,推奨内容を選択肢として呈示し,患者と推奨した治療を行う(または行わない)かに関して相談することが勧められる

2C推奨による益と不利益の差は拮抗しており,患者もしくは社会的価値によって最善の対応が異なる可能性がある。また,推奨の方向に関する根拠のレベルは低く,今後の研究により効果推定の確信性に影響が与えられる可能性が高く,その推定が変わる可能性が多分に存在する。したがって,推奨内容を選択肢として呈示し,患者と推奨した治療を行う(または行わない)かに関して相談することが勧められる

2D推奨による益と不利益の差は拮抗しており,患者もしくは社会的価値によって最善の対応が異なる可能性がある。さらに,推奨の方向に関する根拠は非常に限られるもしくは臨床経験に基づくのみであり,今後の研究結果により推定が大きく変わる可能性がある。したがって,推奨内容を選択肢として呈示し,患者と推奨した治療を行う(または行わない)かに関して相談することが勧められる

を「recommend;推奨する」,弱い推奨を「suggest;提案する」と表現した。また,推奨の方向性を決定するためのエビデンスが不足し委員会内でも結論が出せない場合には,検討課題を示すとともに「結論できない」と表現した。推奨の強さとエビデンスレベルから,表4 に示すような組み合わせの推奨文がある。それぞれの推奨文の臨床的解釈を,本ガイドラインでは『Minds 診療ガイドライン作成の手引き2014』を参考とし,表5 のようにまとめた。

(久永貴之)

【参考文献】
 1)
 森實敏夫,吉田雅博,小島原典子 編,福井次矢,山口直人 監.Minds 診療ガイドライン作成

の手引き2014,東京,医学書院,2014

I章はじめに

悪 心消化管の内容物を口から吐出したいという切迫した不快な感覚。nausea〔注〕Nausea の日本語訳として,「嘔気」または「悪心」

が用いられている。2011 年版では,慣習的に緩和ケア領域で用いられていた「嘔気」を用いたが,日本医学会医学用語辞典,医学中央雑誌の医学用語シソーラスおよび日本癌治療学会の『制吐薬適正使用ガイドライン』と統一し,「悪心」を採択した。

嘔 吐消化管の内容物が口から強制的に排出されること。vomiting

悪性腹水腹膜播種や腫瘍の浸潤など,がん,悪性腫瘍が原因となって腹腔内に液体が貯留した状態。malignant ascites

便 秘腸管内容物の通過が遅延・停滞し,排便に困難を伴う状態。constipation〔注〕本ガイドラインでは,日本緩和医療学会「緩和医

療ガイドライン作成委員会がん疼痛薬物療法ガイドライン改訂WPG」の定義を引用した。食欲不振

食欲が減弱あるいは食物に対する興味,欲望が喪失している状態。anorexia

看護ケア健康の保持増進,回復に関するケアを意味する。nursing care〔注〕本ガイドラインでは,非薬物療法のうち看護師が

関わる可能性がある介入を看護ケアとした。

食事指導がん患者に対する,食事,栄養に関する教育,サポート(人工的な栄養補給を含む)に関する介入を食事指導とした。〔注〕本ガイドラインでの定義。

緩和手術原疾患の治癒を目的とせず,症状を軽減する目的で行われる手術。palliative surgery

内視鏡治療内視鏡を用いて行う治療。endoscopic surgery〔注〕本ガイドラインでは,胸腔鏡(thoracoscope),腹

腔鏡(laparoscope)を用いる治療は内視鏡治療から除外した。

用語の定義と概念4

■はじめに

この項では,本ガイドラインの治療,ケアを考えるうえで,整理しておくべき用語の定義について本文から抜粋してまとめた。ここに挙げた用語(日本語訳)や定義は,今後,日本緩和医療学会のみならず関連団体を含めて,用語の統一を行っていく過程で変更される可能性がある。

ドレナージ病的に貯留した液体や分泌物を取り除くこと。drainage

制吐薬悪心・嘔吐を予防,軽減するための薬剤。antiemetics

消化管閉塞(腸閉塞)器質的な異常により,口腔から肛門に至る消化管の正常な流れが妨げられること。イレウス(ileus)のうち,機械性イレウス,単純性イレウス(閉塞性イレウス)とほぼ同義。intestinal obstructions〔注〕日本医学会医学用語辞典では腸閉塞が用いられて

いるが,緩和ケア領域では消化管閉塞が頻用されている。

悪性消化管閉塞悪性腫瘍が原因で発生する消化管閉塞のこと。malignant bowel obstructions(MBO)上部消化管

食道,胃,十二指腸が含まれる消化管。upper gastrointestinal tract

下部消化管十二指腸より肛門側の小腸と大腸が含まれる消化管。lower gastrointestinal tract

オピオイド麻薬性鎮痛薬やその関連合成鎮痛薬などのアルカロイドおよびモルヒネ様活性を有する内因性または合成ペプチド類の総称。opioid〔注〕本ガイドラインでは,日本緩和医療学会「緩和医

療ガイドライン作成委員会がん疼痛薬物療法ガイドライン改訂WPG」の定義を引用した。

(新城拓也,久永貴之)

嘔吐は何らかの原因により嘔吐中枢が刺激されると迷走神経,交感神経,体性運動神経を介して起こる。幽門が閉ざされ,食道括約筋がゆるみ,胃に逆流運動が起こり,それとともに横隔膜や腹筋が収縮して胃を圧迫し,胃の内容物が排出される。

悪心・嘔吐の病態生理1

図1 悪心・嘔吐の神経伝達

頭蓋内圧亢進(脳腫瘍,脳浮腫)中枢神経系の異常(髄膜炎)心理的な原因(不安,恐怖)

悪心・嘔吐

中 枢大脳皮質前庭器

CTZ VC

肝

消化管

頭頸部咽 頭心 臓腹 膜骨盤臓器

自律神経系薬物前庭系の異常機械的刺激化学的刺激

血液を介した入力薬物誘発物質(細菌毒素,腫瘍からの誘発物質)代謝

運動の異常運動の低下運動の亢進薬物

化学的刺激

自律神経系

D2 D2

H1

NK1 NK1

H1 Achm

Achm 5HT2,3 5HT3

5HT3

末 梢

H1:ヒスタミン受容体,Achm:ムスカリン受容体,5HT2,3:セロトニン受容体,D2:ドパミン受容体, NK1:ニューロキニン受容体,VC:嘔吐中枢,CTZ:化学受容器引金帯

唾液分泌亢進,冷汗,顔面蒼白,めまい,徐脈,頻脈,血圧低下などの自律神経症状を伴うことがある。悪心は同様な刺激により起こり,嘔吐運動に至らないものと考えられるが,悪心を伴わない嘔吐もあり不明な点も多い。嘔吐中枢は局在性のはっきりしたものではなく,一連の嘔吐運動を引き起こすネットワークであると考えられており,入力された刺激は孤束核,迷走神経背側核,疑核,唾液核などを介し嘔吐運動を起こし,また上位中枢へ伝えられ悪心として認識される。この部位は血液脳関門に覆われているので,直接催吐性の物質には反応しないが,神経を介した入力を受ける。神経伝達に関与する受容体としてはドパミンD2受容体,ムスカリン(Achm)受容体,ヒスタミンH1受容体,セロトニン5HT2,3受容体,ニューロキニンNK1受容体などがある(図1)。いわゆる嘔吐中枢への入力には4 つの経路があると考えられている。

精神的あるいは感情的な要因によっても嘔吐は起こる。化学療法における予期性嘔吐はよく知られているが,どのような経路で嘔吐中枢に至るのかは明らかにされていない。頭蓋内圧亢進や腫瘍,血管病変などが直接または間接的に嘔吐中枢を刺激する。脳圧が高くなくても脳室の拡大,伸展があると機械的受容体が刺激され,嘔吐中枢への入力となる。

最後野(area postrema)は第4 脳室底にあり,血管が豊富で血液脳関門がないので,血液や脳脊髄液中の代謝物,ホルモン,薬物,細菌の毒素など,さまざまな催吐性刺激を受けるため化学受容器引金帯(chemoreceptor trigger zone;CTZ)と呼ばれる。神経伝達物質ではドパミン,セロトニン,サブスタンスP などが,薬物ではモルヒネ,ジギタリスなどが刺激となることがよく知られている。一方,最後野へは神経性の入力もある。消化管からセロトニン5HT3受容体が関与する迷走神経による刺激や,前庭からの刺激がこの部を介して嘔吐中枢に伝えられる。

体の回転運動や前庭の病変により前庭が刺激されると,Achm 受容体やヒスタミンH1受容体の関与するコリン作動性ニューロン,ヒスタミン作動性ニューロンにより,直接または最後野を介して嘔吐中枢が刺激される。

咽頭,心臓,肝臓,消化管,腹膜,腹部・骨盤臓器の機械的受容体あるいは肝・消化管の化学受容体が刺激されると迷走神経,交感神経,舌咽神経を介し,嘔吐中枢が刺激される。消化管の伸展は嘔吐刺激となりうる。ドパミン刺激により消化管の運動は低下し,内容物が停滞することで,消化管の伸展を引き起し,機械的受容

1.大脳皮質からの入力

2.化学受容器引金帯からの入力

3.前庭器からの入力

4.末梢からの入力II章背景知識

体が刺激され,迷走神経,内臓神経を介して嘔吐刺激が伝えられる。ここにおいて,ドパミンD2受容体拮抗作用やセロトニン5HT4受容体刺激はアセチルコリンを放出させ,消化管運動が改善することで消化管の伸展は緩和され,嘔吐刺激は改善する。消化管閉塞があると,消化管運動により消化管は過伸展を引き起し,嘔吐刺激が惹起される。また消化液の分泌増加が加わると,消化管がさらに伸展し,嘔吐刺激は悪化すると考えられる。化学療法や放射線治療などで消化管の粘膜障害が起こると,セロトニンが腸管クロム親和性細胞より放出され,求心性の迷走神経を介して刺激が嘔吐中枢に伝えられる。

(池垣淳一,久永貴之)

【参考文献】1) Horn CC. Why is the neurobiology of nausea and vomiting so important? Appetite 2008; 50: 430—4 2) Carpenter DO, Briggs DB, Knox AP, Strominger N. Excitation of area postrema neurons by transmitters, peptides, and cyclic nucleotides. J Neurophysiol 1988; 59: 358—69 3) Miller AD, Leslie RA. The area postrema and vomiting. Front Neuroendocrinol 1994; 15: 301—

20 4) Morrow GR, Arseneau JC, Asbury RF, et al. Anticipatory nausea and vomiting with chemo-

therapy. N Engl J Med 1982; 306: 431—2 5) Takeda N, Morita M, Horii A, et al. Neural mechanisms of motion sickness. J Med Invest 2001; 48: 44—59 6) Carpenter DO. Neural mechanisms of emesis. Can J Physiol Pharmacol 1990; 68: 230—6 7) Abrahamsson H. Severe gastroparesis: new treatment alternatives. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007; 21: 645—55 8) Cubeddu LX. Serotonin mechanisms in chemotherapy—induced emesis in cancer patients.

Oncology 1996; 53(Suppl 1): 18—25

悪心・嘔吐は,がん患者には一般的な症状で,その頻度は40~70%と報告されている。

悪心・嘔吐の症状緩和は,その原因を同定し,対応した治療薬物の選択をすることが複数の臨床研究で検証されている。がん患者に発症しえる,悪心・嘔吐の主要な原因の分類を表1 に要約した。原因は必ずしも1 つではなく,複数が同時に存在することも多い。

悪心・嘔吐の原因2 1.頻 度

2.がん患者における悪心・嘔吐の原因II章背景知識

表1 がん患者における悪心・嘔吐の原因

原 因

化学的薬 物オピオイド,ジゴキシン,抗けいれん薬,抗菌薬,抗真菌薬,抗うつ薬(SSRI,三環系抗うつ薬),化学療法

悪心・嘔吐の誘発物質感染(エンドトキシン),腫瘍からの誘発物質代謝異常(電解質異常)腎不全,肝不全,高カルシウム血症,低ナトリウム血症,ケトアシドーシス

消化器系消化管運動の異常腹水,肝腫大,腫瘍による圧迫,腹部膨満,がん性腹膜炎,肝皮膜の伸展,尿閉,後腹膜腫瘍,放射線治療,早期満腹感

消化管運動の低下便秘,消化管閉塞消化管運動の亢進下痢,消化管閉塞薬物による消化管への影響消化管を刺激する薬物(アスピリン,NSAIDs),抗菌薬,アルコール,鉄剤,去痰薬内臓刺激腹部・骨盤臓器の機械的受容体刺激,肝・消化管の化学受容体刺激

中枢神経(前庭系を含む),心理的頭蓋内圧亢進脳腫瘍,脳浮腫

中枢神経系の異常細菌性髄膜炎,がん性髄膜炎,放射線治療,脳幹の疾患心理的な原因不安,恐怖薬物による前庭系への影響オピオイド,アスピリン前庭系の異常頭位変換による誘発(メニエール症候群,前庭炎),頭蓋底への骨転移,聴神経腫瘍

その他原因不明

また,治療に関連した悪心・嘔吐のうち,化学療法,放射線治療が原因のときには,既存のガイドラインを参照のこと。

(新城拓也)

【参考文献】1) Glare P, Pereira G, Kristjanson LJ, et al. Systematic review of the efficacy of antiemetics in the treatment of nausea in patients with far—advanced cancer. Support Care Cancer 2004; 12: 432—40 2) Lichter I. Results of antiemetic management in terminal illness. J Palliat Care 1993; 9: 19—21 3) Bentley A, Boyd K. Use of clinical pictures in the management of nausea and vomiting: a prospective audit. Palliat Med 2001; 15: 247—53 4) Stephenson J, Davies A. An assessment of aetiology—based guidelines for the management of nausea and vomiting in patients with advanced cancer. Support Care Cancer 2006; 14: 348— 53 5) Wood GJ, Shega JW, Lynch B, Von Roenn JH. Management of intractable nausea and vomiting in patients at the end of life: "I was feeling nauseous all of the time... nothing was working". JAMA 2007; 298: 1196—207 6) Hesketh PJ, Bohlke K, Lyman GH, et al; American Society of Clinical Oncology. Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Focused Guideline Update. J Clin Oncol 2016; 34: 381—6 7) National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Antiemesis(version 2. 2017). J Natl Compr Canc Netw 2017; 15: 883—93 https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/antiemesis.pdf 8) 国際がんサポーティブケア学会.MASCC/ESMO 制吐療法ガイドライン2016 http://www.mascc.org/assets/Guidelines—Tools/mascc_antiemetic_guidelines_2016_japanese_v1.2.pdf 9) Roila F, Molassiotis A, Herrstedt J, et al; MASCC/ESMO Consensus Conference Copenhagen 2015. 2016 MASCC and ESMO guideline update for the prevention of chemotherapy— and radiotherapy—induced nausea and vomiting and of nausea and vomiting in advanced cancer patients. Ann Oncol 2016; 27(suppl 5): v119—33 10) 日本癌治療学会 編.制吐薬適正使用ガイドライン,第2 版,東京,金原出版,2015 11) Walsh D, Davis M, Ripamonti C, et al; 2016 Updated MASCC/ESMO consensus recommenda-

tions: Management of nausea and vomiting in advanced cancer. Support Care Cancer 2017; 25: 333—40

現時点では,積極的抗がん治療の有害事象評価として臨床腫瘍学/支持療法の領域で開発された悪心・嘔吐の標準的な評価尺度はあるが,終末期がん患者での標準的な評価尺度はない。よって,終末期において悪心・嘔吐を評価するためには,現在までに報告されている臨床研究で用いられている尺度を用途に応じて使い分けるのが現実的である。

悪心と嘔吐は別の症状として,各々を評価する。悪心は主観的な感覚であり,他覚的な評価よりも主観的な評価を優先する。一方,嘔吐はある程度他覚的な定量が可能な症状であるため,嘔吐により患者が感じる苦痛の程度と嘔吐の回数や嘔吐の量の他覚的な評価が可能である。

現在までの臨床研究で悪心・嘔吐を単独で評価する尺度には,量的な評価尺度として,Visual Analogue Scale(VAS),Numerical Rating Scale(NRS),カテゴリースケールがある。また,悪心・嘔吐以外の症状も同時に測定する包括的評価尺度として,本邦で使用可能なものは,M. D. Anderson Symptom Inventory 日本語版(MDASI—J),悪心・嘔吐を含むquality of life(QOL)評価の質問票としてEuropean Organization for Research and Treatment of Cancer(EORTC)QLQ—C30 日本語版,Functional Assessment of Cancer Therapy—general scale(FACT—G)日本語版がある。悪心・嘔吐にも使用可能な代理評価尺度としてSupport Team Assessment Schedule 日本語版(STAS—J)がある。

単項目の評価尺度1 )Visual Analogue Scale(VAS)(図1)痛みなど,他の主観的な症状に対する尺度として使用されている。「左端:全く吐き気(嘔吐)がない」から「右端:予測されるなかで最も吐き気(嘔吐)が強い」を両端とする100 mm の水平な直線上に患者自身の悪心のレベルに印を付けてもらい,0 mm からの長さを測定する。化学療法による悪心に対していくつかの臨床研究で用いられており,妥当性が検証され,カテゴリースケールと良好な一致がみられる。また,言語による影響が少ないと考えられるため,世界各国で共通した尺度として用いる場合にはよい。比較的簡便ではあるが,終末期がん患者においては,筆記することが不可能,認知機能障害のために使用できない患者もいるため,実施前に患者の状態の評価と,スケールの記録方法の十分な説明が必要である。

悪心・嘔吐の評価3

1.悪心と嘔吐

2.悪心・嘔吐の尺度

1 II章背景知識

2 )Numerical Rating Scale(NRS)(図1)「0:吐き気(嘔吐)がない」から「10:最悪な吐き気(嘔吐)」の11 段階で,患者自身の悪心(嘔吐)のレベルの数字に印を付けてもらう。悪心・嘔吐についての信頼性・妥当性は検証されていないが,がん患者での介入研究にはよく用いられている。痛みのNRS はVAS に比較して,患者が使用しやすいことがわかっており,悪心(嘔吐)を日常的あるいは臨床研究を目的として評価するには有用である。

3 )カテゴリースケール(表1) 3 段階から5 段階の悪心・嘔吐の程度を表す言葉を数字の順に並べ,最も当てはまる悪心・嘔吐の程度を表している番号を選ぶ順序尺度である。悪心の強度を評価するものと,悪心・嘔吐の頻度を評価するものがある。この尺度は,患者にとっては質問項目が少なく簡単であり,特に高齢者ではVAS に比較して使用しやすいため,日常的な使用には有用である。しかし,薬効などを経時的に観察するためにはVAS に比較して変化に対する感度が劣るため,臨床研究にはあまり向かない。化学療法に伴う悪心についての妥当性は検証されており,VASとの良好な一致がみられる。しかし,海外で実施された臨床研究で用いられたカテゴリースケールの日本語訳でのスケールの信頼性・妥当性の検証は,現時点では行われていない。

悪心・嘔吐を含む包括的評価尺度包括的評価尺度は悪心・嘔吐以外の症状も同時に測定するため,複数の症状のスクリーニングとしては有用である。しかし,臨床的な悪心・嘔吐の評価のためには,

図1 VAS とNRS

Numerical Rating Scale(NRS)

全く吐き気(嘔吐)がない予測されるなかで最も吐き気(嘔吐)が強い

Visual Analogue Scale(VAS)

0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10

表1 カテゴリースケールの例頻 度原 文日本語訳強 度原 文日本語訳

1 not at all 全くない 1 not at all 全くない

2 occasionally たまに 2 slight 少し

3 some of the time ときどき 3 moderate 中等度

4 most of the time ほとんど 4 severe 重度

5 all of the time いつも 5 overwhelming 非常に重度

〔Stephenson J, et al. Support Care Cancer 2006;14:348—53 より引用〕

より詳細な強度や頻度についての評価も必要になる。また,包括的評価尺度を用いる場合は,各々の尺度には時間枠(MDASI では24 時間以内,EORTC QLQ—C30では過去1 週間)があるため,どの時点での症状なのかに留意する必要がある。

1 )M. D. Anderson Symptom Inventory 日本語版(MDASI—J) MDASI はがんに関連した症状の重症度と日常生活への支障の程度を包括的に評価する尺度として開発されたもので,日本語版の妥当性・信頼性が確認されている。他にも海外ではいくつかの包括的評価尺度があるが,日本語版の妥当性・信頼性が検証されていない。MDASI—J は,24 時間以内の症状について0~10 の11 段階のNRS を用いて,最も症状が強かったときの程度で評価する。症状に関する13 項目と日常生活への支障に関する6 項目からなり,「吐き気」(項目3)と「嘔吐」(項目12)が別々の項目としてある。全項目を5 分以内で完了するとされているが,全身状態の悪い患者では完了するのが難しいことがある。

2 ) European Organization for Research and Treatment of Cancer

(EORTC)QLQ—C30 日本語版世界で最も頻用されているがん領域のQOL 質問票の一つであり,日本語版が開発されている。30 項目で構成され,過去1 週間の症状を「全くない」から「とても多い」の4 点リッカート尺度*で評価する。悪心(項目14)「吐き気がありましたか」と嘔吐(項目15)「吐きましたか」の項目が含まれるが,悪心・嘔吐の再検査法での信頼性(test—retest reliability)は低いことがわかっている。緩和ケアを受けている患者用に質問項目を15 項目に減じたEORTC QLQ—C15—PAL も開発されており,悪心(項目9)のみが含まれている。

3 ) Functional Assessment of Cancer Therapy—general scale(FACT—G)

日本語版EORTC QLQ とともに,欧米を中心とした臨床試験で頻用されており,日本語版がある。28 項目で構成され,過去7 日間の症状を「全くない」から「とても多い」の5 点リッカート尺度で評価する。悪心の項目があるが,嘔吐の項目はない。

悪心・嘔吐にも使用可能な代理評価尺度1 )Support Team Assessment Schedule 日本語版(STAS—J) STAS は英国で開発されたホスピス・緩和ケアにおける評価尺度である。医師,看護師などによる「代理評価」であり,患者に負担を与えないという利点がある。緩和ケアの領域では,患者の状態によっては主観的な評価が難しいこともあるため,その場合は代理評価が適切なこともある。各項目は0~4 の5 段階からなり,各段階につけられた説明文を見て,最も近いものを選ぶ。0 が症状が最も軽いことを, 4 が症状が最も重いことを意味する説明文となっている。すなわち,STAS はカテゴリースケールの一つである。日本語版は信頼性・妥当性の検証が行われている。2 項目目(item 2:症状が患者に及ぼす影響)を用いて,悪心・嘔吐を評価することが可能である。また,「悪心」「嘔吐」を含む20 の症状を評価するSATS—J 症状版が本邦独自に開発されており,各症状の評価者間(医師と看護師)信頼度は悪心, *:リッカート(Likert)尺度順序カテゴリカル尺度で,1段階ごとにスコアが上がる。例えば,EORTC QLQ—30 の項目は,「全くない」「少しある」「多い」「非常に多い」という4 段階の分類カテゴリーをもつが,これらを順にスコア化する形式をリッカート尺度と呼ぶ。各段階の差が等しいという根拠(等間隔性)はないが,対象の平均を測定するような場合には,意味ある有益な要約を提供するといわれている。

3 II章背景知識

図2 悪心・嘔吐の評価シートの例

記入日悪心・嘔吐の評価シート

悪心(吐き気)

○嘔 吐○使用薬剤(悪心・嘔吐の原因となりえるもの)

○治療の反応

/錐体外路症状(EPS)

○副作用

●定期薬剤

●頓服薬使用

・回数(    )回/日・性状  1. 食物残渣  4. 便汁・便臭

○腹部膨満

○腸蠕動

○排 便

○増悪因子○軽快因子

嘔吐  (    )回/日

症 状

*:評価不能

どちらか使用しやすいほうを用いる

0:なし1:時折,断続的。患者は今以上の治療を必要としない2:中等度。時に悪い日もあり,日常生活動作に支障を来すことがある4:重度,持続的。ひどい症状が持続的にある

3:重度,しばしば。しばしばひどい症状があり,日常生活動作や集中力に著しく支障を来す

0 全く なかったこれ以上

考えられないほどひどかった

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

記入者 (          )年月日

氏名ID

2 血液混じり 5. その他

1 なし  あり

1 なし     あり

1 体動

2 食事

3 におい

4 薬物

5 口腔内汚染

6 その他

(       ) 1 安静

2 体位

3 薬物

4 口腔ケア

5 その他

(       )

2 腹水 3.  空気・ガス

1 良好    2.  低下    3.  亢進

3 黄緑色(      )

2 硬い

3 普通

4 やわらかい1 NSAIDs 2. オピオイド

3 抗うつ薬4. ジギタリス

1 なし

1 なし

(   )回/日

1. なし2. あり(不快ではない) 3. あり(不快) 1. なし     2.あり

1 なし     2.あり

○効果1. 完全によくなった ◎ 2. だいたいよくなった ○ 3. 少しよくなった  △ 4. わからない5. 悪くなった    × ○副作用・眠気 1. なし2. あり(不快ではない) 3. あり(不快)

・眠気

・パーキンソニズム

・口内乾燥

あり2.(          )

あり2.(           )

嘔吐ともに良好である。表2 に悪心・嘔吐のさまざまな評価尺度を目的により分類した。図2 は悪心・嘔吐の評価項目と,治療の反応を包括的に評価できるシートである。初診時や治療経過とともに使用することで,悪心・嘔吐の評価をもれなく行うことができる。

(松尾直樹)

【参考文献】1) Okuyama T, Wang XS, Akechi T, et al. Validation study of the Japanese version of the brief fatigue inventory. J Pain Symptom Manage 2003; 25: 106—17 2) Kobayashi K, Takeda F, Teramukai S, et al. A cross—validation of the European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ—C30(EORTC QLQ—C30)for Japanese with lung cancer. Eur J Cancer 1998; 34: 810—5 3) Fumimoto H, Kobayashi K, Chang CH, et al. Cross—cultural validation of an international questionnaire, the General Measure of the Functional Assessment of Cancer Therapy scale (FACT—G), for Japanese. Qual Life Res 2001; 10: 701—9 4) Miyashita M, Matoba K, Sasahara T, et al. Reliability and validity of the Japanese version of the Support Team Assessment Schedule(STAS—J). Palliat Support Care 2004; 2: 379—85 5) Del Favero A, Roila F, Basurto C, et al. Assessment of nausea. Eur J Clin Pharmacol 1990; 38: 115—20 6) Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet 1974; 2: 1127—31 7) Price DD, McGrath PA, Rafii A, et al. The validation of visual analogue scales as ratio scale measures for chronic and experimental pain. Pain 1983; 17: 45—56 8) Eisenchlas J, Garrigue N, Junin M, et al. Low—dose levomepromazine in refractory emesis in advanced cancer patients: an open—label study. Palliat Med 2005; 19: 71—5 9) Jensen MP, Karoly P, Braver S. The measurement of clinical pain intensity: a comparison of six methods. Pain 1986; 27: 117—26 10) Lewis FM, Firsich SC, Parcell S. Clinical tool development for adult chemotherapy patients: process and content. Cancer Nurs 1979; 2: 99—108 11) Franklin HR, Simonetti GP, Dubbelman AC, et al. Toxicity grading systems. A comparison between the WHO scoring system and the Common Toxicity Criteria when used for nausea and vomiting. Ann Oncol 1994; 5: 113—7 12) Böjeson S, Hursti TJ, Peterson C, et al. Similarities and differences in assessing nausea on a verbal category scale and a visual analogue scale. Cancer Nurs 1997; 20: 260—6 13) Del Favero A, Roila F, Basurto C, et al. Assessment of nausea. Eur J Clin Pharmacol 1990; 38: 115—20 14) Melzack R. Measurement of nausea. J Pain Symptom Manage 1989; 4: 157—60 15) Stephenson J, Davies A. An assessment of aetiology—based guidelines for the management of nausea and vomiting in patients with advanced cancer. Support Care Cancer 2006; 14: 348— 53 16) Cleeland CS, Mendoza TR, Wang XS, et al. Assessing symptom distress in cancer patients: the M. D. Anderson Symptom Inventory. Cancer 2000; 89: 1634—46 17) Cella DF, Tulsky DS, Gray G, et al. The Functional Assessment of Cancer Therapy scale: development and validation of the general measure. J Clin Oncol 1993; 11: 570—9 18) Higginson IJ, McCarthy M. Validity of the support team assessment schedule: do staffsʼ ratings reflect those made by patients or their families? Palliat Med 1993; 7: 219—28 19) Saxby C, Ackroyd R, Callin S, et al. How should we measure emesis in palliative care? Palliat II章背景知識

表2 目的による評価尺度の推奨

日常的な評価臨床研究のための評価

単項目の評価尺度カテゴリースケール,NRS,STAS VAS,NRS包括的評価尺度EORTC QLQ—C30 MDASI,EORTC QLQ—C30,FACT—G

Med 2007; 21: 369—83 20) Edmonds PM, Stuttaford JM, Penny J, et al. Do hospital palliative care teams improve symptom control? Use of a modified STAS as an evaluation tool. Palliat Med 1998; 12: 345—51 21) Miyashita M, Yasuda M, Baba R, et al. Inter—rater reliability of proxy simple symptom assess-

ment scale between physician and nurse: a hospital—based palliative care team setting. Eur J Cancer Care 2010; 19: 124—30

悪心・嘔吐をはじめとする腹部症状をもつがん患者に対して,どのような病歴聴取,身体所見,検査が原因の診断に必要で,有効であるかを述べる。

現病歴悪心・嘔吐が,いつから,どのようなときに発現するのか(表1),軽快因子,増悪因子,症状の程度(評価尺度を用いるとよい),食事との関係などを問診する。原発部位と転移部位を,過去の治療歴,検査所見,画像所見から確認することで,腹部症状の原因を類推することができる。また,過去にがんに対する手術歴がある場合には,その手術所見と,転移部位を確認する。所見は術者とともに検討するとよい。投与中の薬剤を,市販薬を含めて確認する。腹部症状を増悪させる可能性がある薬剤を検討する。今までの化学療法,放射線治療の実施を確認し,腹部症状と治療との関連を検討する。合併する症状として,食欲不振,痛み(腹痛),めまい,不安,不眠を確認する。また腹部症状として,悪心・嘔吐,便秘,腹部膨満をそれぞれ再確認する。

既往歴消化性潰瘍,逆流性食道炎の既往を確認することで,がんと関連しない腹部症状の可能性を検討する。糖尿病,アルコール依存症,慢性腎不全,自己免疫疾患,アミロイドーシス,パーキンソン病は,自律神経異常を合併することで消化管運動低下を来す。消化管運動低下は悪心・嘔吐の原因となることがある。これまでの排便パターンと便秘に対する治療の有無を確認することで,便秘を治療の対象とするかどうかの参考となる。既往の外科治療,特に腹部手術歴の既往を確認することで,良性の消化管閉塞の危険性,すなわち腸管癒着による腹部症状の可能性を検討する。

視 診腹部膨満の有無を確認する。

聴 診腹部の蠕動音を聴取し,減弱,亢進,消失を確認する。聴診は同一部位で数分以上連続して聴取する。

身体所見と検査4

1.問 診1

2

2.身体所見1 II章背景知識

打診・触診腹部全体の圧痛を確認する。圧痛がある場合には,腹膜炎の可能性を検討する。肝腫大の有無を確認し,悪心・嘔吐の原因として上部消化管の肝による圧迫を検討する。腹部膨満がある場合,波動の有無から腹水の存在を推測する。腹部膨満の原因として,腹水,便秘,がん性腹膜炎を鑑別する目的に,画像検査を行う。腹部の触診で,下腹部に便を触れるかを確認する。大腸内に停滞する便を触知す

3

表1 がん患者における悪心・嘔吐の病歴,身体所見とその病因

病歴,身体所見悪心・嘔吐の予測しうる病因

パターン大量,高頻度,嘔吐後に悪心が軽減消化管閉塞少量上部消化管疾患関連症状体動,頭位変換で増悪前庭系朝に増悪,認知機能の変化中枢神経,頭蓋内占拠病変頻尿,口内乾燥高血糖,高カルシウム血症精神状態の変化尿毒症,低ナトリウム血症,頭蓋内圧亢進,転移性脳腫瘍,肝不全項部硬直髄膜炎(感染,がん性)失神,早期満腹感自律神経異常腹部蠕動音の低下,腹部膨満,硬便,しぶり腹便秘便秘,疝痛消化管閉塞腹部膨満感,早期満腹感上部消化管疾患,肝腫瘍による上部消化管の圧迫,がんによる十二指腸狭窄などによる胃内容物の排出障害胸焼け,臥床で症状が増悪,口腔内で酸っぱい

ような味,慢性咳嗽逆流性食道炎右季肋部痛胆囊,肝疾患心窩部痛,背部痛膵炎発熱,下痢胃腸炎心配,不安感情的な原因視覚・嗅覚刺激によって悪化する持続的な悪心化学的原因参考となる身体所見起立性の血圧,脈拍の変動。Valsalva 手技で心

拍数が変化しない自律神経異常乳頭浮腫,神経徴候中枢神経,頭蓋内圧亢進口腔カンジタ,ヘルペス口腔咽頭,食道の炎症腹部膨満,腸音異常消化管閉塞,便秘,腹水,がん性腹膜炎腹部聴診で,水のはねるような音幽門狭窄,閉塞腹部腫瘤,腹水消化管運動低下,消化管閉塞著明な脾腫大脾臓による消化管圧迫直腸診で,便塊を触れる便秘

ることがある。必要に応じて直腸診を行い,腫瘤の有無,残留便の有無を確認する。

血液検査悪心・嘔吐の原因として推測される異常と関連した検査を以下に述べる。・電解質(特にナトリウム,カルシウム)・血糖値・腎機能(尿素窒素,クレアチニン)・肝機能(特に肝酵素,胆道系酵素,アンモニア)・炎症反応・ ジゴキシン,テオフィリン,抗けいれん薬を投与中の場合には,その血中濃度を

確認する。・便検査:便潜血,便培養(他消化器疾患の鑑別を目的)

画像検査画像検査については,診断的所見より,腹部症状の原因を検討するうえで重要と思われる所見について述べる。ただし,消化管内視鏡やCT をはじめとする画像検査で消化管の異常が指摘できなくても,がん患者には悪心・嘔吐は起こりえることに留意されたい。

1 )腹部単純X 線便秘を伴う患者の大腸内の糞便の量と分布を確認できる。消化管閉塞(イレウス),腸管のガスの貯留,鏡面像(air—fluid level,ニボー)の形成を確認できる。腸管内にガスがない場合には,単純X 線のみでは,消化管閉塞は診断できない。このような症例には,超音波検査を診断的に用い,さらにCT 検査を行うことで,閉塞部位を含めた質の高い所見を得ることが可能である。

2 )腹部超音波消化管閉塞では,腸管内の液貯留により超音波で小腸の拡張が確認できる(pseudo—kidney sign,keyboard sign)。腸管内にガスが貯留した場合には,超音波では画像が得られない。腹部膨満を伴う患者は,腹水の有無を確認する。腹水穿刺を行うときには,超音波検査を事前に行うことが望ましい。腹水以外の腹部膨満を除外するとともに,穿刺部位の検討,腹膜に癒着した腸管の確認,巨大な腫瘤の内容物との鑑別も可能となる。肝腫大や胆囊,胆管の異常を確認する。腹部膨満を伴う患者に腹水や肝腫大を超音波で認めないときは,便秘,がん性腹膜炎を検討する。これらの鑑別にはCT が有用である。

3 )CT頭部:頭蓋内病変の有無を確認する。頭蓋内占拠病変,脳浮腫,頭蓋内圧亢進,頭

3.検査所見1

2 II章背景知識

蓋骨転移の有無を確認する。頭蓋内病変の精密検査やがん性髄膜炎の診断には,造影剤を用いたMRI 検査がより有用である。腹部:消化管閉塞の診断には有用で,閉塞部位も診断できることが多い。主な所見としては腸管拡張,腸管内容物貯留,腸壁浮腫,がん性腹膜炎を確認する。腹部膨満の原因について,診断が可能となる。治療を決定していくうえで重要な鑑別となる。

4 )消化管造影小腸造影で消化管閉塞の閉塞部位を診断できる。イレウス管を留置し施行する小腸造影は,ヘルニア,癒着など,治療しえる良性の消化管閉塞の場合にはより有用な検査となる。悪性腫瘍に伴う消化管閉塞の場合,その原因の多くはがん性腹膜炎で,閉塞部位が複数であることが多い。したがって,小腸造影検査の苦痛とイレウス管による治癒が困難であることを考慮すると,閉塞部位の同定はCT など他の画像検査で行うことが望ましい。

5 )消化管内視鏡上部消化管内視鏡では,食道,胃,十二指腸の観察が可能で,胃,十二指腸潰瘍をはじめとしたがん以外の疾患の鑑別も可能である。がんによる上部消化管の閉塞も診断可能で,消化管ステント留置など内視鏡処置を前提とした詳細な診断も可能である。下部消化管内視鏡では,大腸と回腸の一部が観察可能である。また,大腸がんの診断が可能である。外科治療や,消化管ステント留置など内視鏡処置を前提とした詳細な診断も可能である。内視鏡検査は,その前処置も含めると苦痛を伴う処置である。全身状態の悪化した患者では,内視鏡検査の適応は慎重に判断し行うことが望ましい。特に,がん性腹膜炎が合併している患者では,下部消化管内視鏡検査は挿入がしばしば困難で,検査に伴う苦痛が強い可能性がある。

(新城拓也)

【参考文献】1) Wood GJ, Shega JW, Lynch B, Von Roenn JH. Management of intractable nausea and vomiting in patients at the end of life: "I was feeling nauseous all of the time... nothing was working". JAMA 2007; 298: 1196—207 2) Glare P, Miller J, Nikolova T, Tickoo R. Treating nausea and vomiting in palliative care: a review. Clin Interv Aging 2011; 6: 243—59 3) Walsh D, Davis M, Ripamonti C, et al. 2016 Updated MASCC/ESMO consensus recommenda-

tions: Management of nausea and vomiting in advanced cancer. Support Care Cancer 2017; 25: 333—40

悪性腹水(malignant ascites)に関して,これまでに合意が得られた定義はないが,一般的に「悪性腫瘍の影響によって生じた腹腔内の異常な液体貯留」と考えられている。

全腹水患者の10%程度が悪性腹水と報告されている。悪性腹水の原因となるがん種としては,卵巣がんが多く,大腸がん,胃がん,膵臓がん,子宮体がん,乳がん,原発不明がんなどでもしばしば悪性腹水を合併する。悪性腹水を合併した場合,平均予後は4カ月未満といわれているが,卵巣がんやリンパ腫が原因である場合には,化学療法が効果的な可能性があり,より長い予後となる場合がある。

悪性腹水に関連する病態生理的機序として,腫瘍細胞から産生される増殖因子〔血管内皮増殖因子(vascular endothelial growth factor;VEGF)など〕による腹膜血管新生や透過性亢進,肝転移や合併する肝硬変による門脈圧亢進,腫瘍によるリンパ管閉塞が挙げられている。腹膜血管新生や透過性亢進による腹水では滲出性腹水が,門脈圧亢進の場合は漏出性腹水が,リンパ管閉塞による腹水では乳び腹水がそれぞれ認められる。Runyon らによると,原因病態の頻度は,腹膜播種(53%),多発肝転移(13%),腹膜播種+多発肝転移(13%),乳び腹水(6.7%)と報告されている。

悪性腹水の存在診断は,一般に病歴(腹囲増加,腹部膨満感,早期満腹感など)と身体所見(濁音界の移動・波動など)によって可能であるが,1,000~1,500 mL 程度腹水貯留がなければ,身体所見での検出は困難である。一方,腹部超音波やCTでは100 mL 程度の液体貯留も検出可能である。腹水貯留を認めた場合,診断的腹腔穿刺が原因の診断に有用である。その際,腹水細胞診,細胞数(分画を含む),腹水中のアルブミン値,総蛋白値を検査する。感染症が疑われる場合は,腹水のグラム染色および培養(血液培養ボトルに採取)も行う。腹水細胞診は腹膜播種による悪性腹水の診断に対する感度は約97%であるが,他の病態による悪性腹水の診断には有用ではない。血清腹水アルブミン勾配(serum—ascites albumin gradient;SAAG)*は門脈圧亢進に伴う腹水か否かを診断

悪性腹水5 1.定 義

2.疫 学

3.原因・分類

4.評 価

*:SAAG(serum—ascites albumin gradient) SAAG(g/dL) =血中アルブミン濃度(g/dL) -腹水アルブミン濃度(g/dL) II章背景知識

するのに有用であり,SAAG≧1.1 g/dL では門脈圧亢進が存在を示唆し,一方SAAG<1.1 g/dL では否定的である(診断精度97%)。

本ガイドラインの推奨のなかで記載された,利尿薬,腹腔穿刺,腹腔静脈シャント,腹水濾過濃縮再静注法(cell—free and concentrated ascites reinfusion therapy; CART)以外に下記の項目がある。抗悪性腫瘍薬,ステロイド(トリアムシノロン),放射線同位元素,インターフェロンα,TNFαなどの腹腔内への投与が有効であったという報告がある。また,腫瘍細胞から産生される成長因子などの影響を制御する目的として,さまざまな免疫製剤(インターフェロンα,TNFαなど)や抗VEGF 抗体,メタロプロテアーゼ阻害薬,オクトレオチドなどの全身投与が試みられている。現時点では,動物実験や少数のケースシリーズの報告のみであり,今後さらなる研究結果の蓄積が必要である。

(山口 崇,久永貴之)

【参考文献】1) Becker G, Galandi D, Blum HE. Malignant ascites: systematic review and guideline for treatment. Eur J Cancer 2006; 42: 589—97 2) Runyon BA. Care of patients with ascites. N Engl J Med 1994; 330: 337—42 3) Keen J. Jaundice, ascites, and encephalopathy. Hanks G, Cherney NI, Christakis NA, et al eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th ed, New York, Oxford University Press, 2010, pp863—87 4) Thomas JR, von Gunten CF. Diagnosis and management of ascites. Berger AM, Shuster Jr JL, von Roenn JH eds. Principles and Practice of Palliative Care and Supportive Oncology, 3rd ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2007, pp185—91 5) Saif MW, Siddiqui IA, Sohail MA. Management of ascities due to gastrointestinal malignancy. Ann Saudi Med 2009; 29: 369—77 6) Runyon BA, Hoefs JC, Morgan TR. Ascitic fluid analysis in malignancy—related ascites. Hepatology 1988; 8: 1104—9 7) Runyon BA, Montano AA, Akriciandis EA, et al. The serum—ascites albumin gradient is superior to the exudates—transudate concept in the differential diagnosis of ascites. Ann Intern Med 1992; 117: 215—20 8) Mackey JR, Wood L, Nabholtz J, et al. A phaseII trial of triamcinolone hexacetanide for symp-

tomatic recurrent malignant ascites. J Pain Symptom Manage 2000; 19: 193—9

5.治 療

便秘に関する定義はいくつかあるが,日本内科学会は「3 日以上排便がない状態,または毎日排便があっても残便感がある状態」と定義している。また,積極的抗がん治療を受けていないがん患者に関するものとしては欧州ワーキンググループによる定義があり,便秘とは「少量の硬い便がまれにかつ困難感を伴って通過すること」とされている。一方,過敏性腸症候群の診断基準であるRome IV criteria のなかに,オピオイド誘発性便秘症(opioid—induced constipation;OIC)が新たな定義として加えられている。本ガイドラインでは,日本緩和医療学会「緩和医療ガイドライン委員会がん疼痛薬物療法ガイドライン改訂WPG」の定義と同じく,「腸管内容物の通過が遅延・停滞し,排便に困難を伴う状態」と定義する。しかし,明確にコンセンサスの得られた便秘の定義は存在しないため,ここでは便秘を主観的な症状の観点から述べる。

緩和ケアを受けているがん患者の便秘の頻度は32~87%とされているが,英国ホスピスに入院している終末期がん患者においては,約50%が便秘であったと報告されている。疾患ごとに検討した系統的レビューでは便秘の頻度は異なり,がん23~ 65%,後天性免疫不全症候群(AIDS)34~35%,心疾患38~42%,慢性閉塞性肺疾患(COPD)27~44%,腎疾患29~70%であった。

便秘は個人の生活様式や食習慣にも大きく関連するが,緩和ケアにおける便秘の原因としては主として,1がんによるもの,2薬剤性,3併存疾患の3 つに大別される(表1)。がん患者の場合には,これらの要因が複合的に便秘の原因となることが多いこと,および長期化する可能性が高いことに注意が必要である。

排便の習慣は患者個人によって異なるため,最近と現在の排便に関する十分な問診が重要である。最後の排便の時期,便の性状,回数,量,排便時の感覚(緊張,痛み,困難感),便中の血液や粘液の有無などを聴取する。さらに,腹痛,鼓腸,ガスの貯留,悪心,不快感,頭痛,口臭,下痢などの症状の有無も確認する。排便回数については,単に回数だけではなく,自然排便の回数(spontaneous bowel movement;SBM)*を評価することが,治療効果を確認する場合には必要とされる。

便 秘6 1.定 義

2.疫 学

3.原因・分類

4.評 価

*:SBM追加の下剤投与によらない排便。II章背景知識

便秘の主観的評価ツールとしては,通常の症状評価と同様のVisual Analogue Scale(VAS)以外に,Constipation Assessment Scale(CAS)があるが,日本語版を用いることも可能である。本評価尺度はモルヒネの副作用による便秘患者のケアを目的として開発された尺度であるが,日本語版CAS はモルヒネを投与していない健常者においても妥当性が確認されている。質問項目は,1お腹が張った感じ,ふくれた感じ,2排ガス量,3便の回数,4直腸に内容が充満している感じ,5排便時の肛門の痛み,6便の量,7便の排泄状態,8下痢または水様便などの8 項目について,各々3 段階にて評価を行う方法である。各項目は「大いに問題あり」「いくらか問題あり」「まったく問題なし」の2 点から0 点で得点化され,最高点は16点となる。便の性状や硬さは,腸管の通過時間を反映しているとされている。評価ツールとしてはBristol Stool Form Scale があり患者の自己評価が可能である。腹部の診察では便塊の有無,蠕動の状態,圧痛の有無などを,直腸診では便の有無の確認,狭窄や痔核の有無や肛門括約筋の緊張状態などを確認する。便秘の重症度や原因病態の診断のための客観的な評価方法としては,便通の頻度,腹部単純X線写真による消化管閉塞の有無や便塊の確認などがある。また,特殊な方法としてX 線不透過性マーカーなどを用いる消化管通過時間の測定,ラクツロース内服後の呼気中水素ガス測定法による小腸通過時間の測定がある。

便秘の原因は複数ありかつ長期化することから,継続的な評価が重要となる。便秘に対する治療の有無にかかわらず,排便パターンおよび排便に関する自覚症状が改善しているのか悪化しているのかを観察することは必要である。ある薬剤が便秘の原因と考えられるのであれば,他の薬剤へ変更することや投与経路を変更することで便秘が改善することもある。便秘の予防には,患者が生活習慣を積極的に変えていくようにするための患者教育が中心的役割を果たす。具体的には,1通常の排便がしやすいようなプライバシーと快適さの確保,2水分や繊維質の積極的な摂取,3身体活動を促すこと,4オピオイドなどの薬剤による便秘の予測と予防的な緩下薬の処方などが挙げられる。便秘に対する治療薬は,本ガイドラインの推奨のなかで記載された,浸透圧性下

5.治 療

表1 便秘の原因がんによるもの(直接の影響)消化管閉塞(腸管内の腫瘍,腹部・骨盤腫瘍からの外圧迫),脊髄損傷,高カルシウム血症がんによるもの(二次的な影響)経口摂取不良,低繊維食,脱水,虚弱,活動性の低下,混乱,抑うつ,排便環境の不整備薬剤性オピオイド,スコポラミン臭化水素酸塩,フェノチアジン系抗精神病薬,三環系抗うつ薬,抗パーキンソン薬,制酸薬(カルシウム,アルミニウム含有),利尿薬,抗けいれん薬,鉄剤,降圧薬,抗がん剤併存疾患糖尿病,甲状腺機能低下症,低カリウム血症,腸ヘルニア,憩室,直腸ヘルニア,裂肛,肛門狭窄,脱肛,痔瘻,腸炎〔Oxford Textbook of Palliative Medicine, 5th ed, Oxford University Press, 2015 より引用〕

剤,大腸刺激性下剤,ルビプロストン以外に末梢性オピオイド受容体拮抗薬(peripherally—acting μ—opioid receptor antagonist;PAMORA)注がある。本邦で使用可能なPAMORA としてはナルデメジンがあり,プラセボとの比較でSBM を統計学的に有意に増加させた。他の下剤との間での位置づけについては明確になっていないが,海外のガイドラインでは他の下剤で十分な効果が得られない場合の薬剤として位置づけられている。

(大坂 巌,久永貴之)

【参考文献】1) Larkin PJ, Sykes NP, Centeno C, et al. The management of constipation in palliative care: clinical practice recommendations. Palliat Med 2008; 22: 796—807 2) Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al. Bowel disorders. Gastroenterol 2016; 150: 1393—407 3) Sykes NP. Constipation and diarrhea. Cherny N, Fallon M, Kaasa S, et al eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine, 5th ed, New York, Oxford University Press, 2015, pp675—85 4) McMillan SC, Williams FA. Validity and reliability of the Constipation Assessment Scale. Cancer Nurs 1989; 12: 183—8 5) OʼDonnell LJ, Virjee J, Heaton KW. Detection of pseudodiarrhoea by simple clinical assessment of intestinal transit rate. BMJ 1990; 300: 439—40 6) Miles C, Fellowes D, Goodman ML, Wilkinson S. Laxatives for the management of constipation

in palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev 2006; (4): CD003448注:系統的文献検索を行った2016 年2 月29 日時点では発売前であり国内で利用できなかったため,文献適格基準を満たさず推奨の対象としなかった。II章背景知識

がん患者の食欲不振の明確な定義はないが,「食事を摂取したい欲望が喪失している状態」をいう。がんにより生じる悪液質は,がん食欲不振・悪液質症候群(cancer anorexia—cachexia syndrome;CACS)と称される。悪液質にはさまざまな定義や基準があるが,食欲不振を伴わない悪液質もあることに留意する。

食欲不振は,がんの診断時に約半数に認められ,進行がんでは70%,緩和ケアに紹介された時点では80%以上である。胃がん,膵がんで頻度が高いとの報告もある。

がん患者の食欲不振の主な機序は,腫瘍,あるいは免疫応答として免疫細胞から産生される炎症性サイトカインが視床下部の摂食促進作用を有するニューロペプチドY の作用を阻害することである。また,胃で産生されるホルモンであるグレリン*は食欲亢進作用を有する。がん悪液質ではグレリンが増加しているが,グレリンに対する抵抗性が出現しているため食欲不振を来す。脳内のセロトニン増加もがん患者の食欲不振と関連すると考えられている。悪液質以外にも,がん患者の食欲不振に関連する二次的な原因は多岐にわたる。1消化器系:胃炎,逆流性食道炎,消化管閉塞,悪心・嘔吐,便秘,下痢など,2他の身体症状(痛み,呼吸困難,嚥下障害など),3代謝異常:電解質異常(高カルシウム血症,低ナトリウム血症),肝不全,腎不全など,4口腔内の問題:味覚障害,口内乾燥,口内炎,う歯,義歯不適合,歯牙欠損など,5治療関連:薬剤(オピオイド,抗がん剤など),放射線治療,高カロリー輸液など,6精神症状:不安,抑うつ,せん妄などがある。さらに,臭気や環境も食欲不振の誘因になる。

食欲不振は主観的な症状である。食事摂取量は食欲不振の目安となりえるが,食欲不振があっても無理に摂取している場合は,食事摂取量は減少しないため,主観的な食欲不振を反映しないことがある。食欲不振も主観的なNumerical Rating Scale(NRS),VAS などで評価する。食欲不振の診断基準としては,Functional Assessment of Anorexia/Cachexia Therapy;FAACT)の食欲不振スコア(anorexia—cachexia subscale;ACS)という12 項目からなる質問票があり,24 点以下が食欲不振と診断される。

食欲不振7

1.定 義

2.疫 学

3.原因・分類

*:グレリン(ghrelin)グレリンは主に胃で産生されるペプチドホルモンで,成長ホルモン分泌促進作用や摂食,消化管運動,糖代謝,心機能の調節など,多くの生理機能に関与している。胃のグレリン受容体に結合し,求心性迷走神経を介して視床下部に働き,成長ホルモンの分泌や摂食を亢進させる。

4.評 価

がん患者の食欲不振の評価では,悪液質に特徴的な早期満腹感のほか,便秘,悪心・嘔吐,味覚障害の評価も重要である。

食欲不振のある患者に食事摂取を無理に勧めることは,苦痛を与えることになるため避ける。食欲不振による苦痛や不安に対して共感的な対応が必要である。そのうえで,栄養にこだわることなく,患者の嗜好にあわせて食べやすいように形態,量,味付け,盛り付け,食器などの工夫を行う。食欲不振の治療では,まず食欲不振の原因を検討し,改善が可能な病態があれば治療を行う。食欲不振がある場合の輸液は日本緩和医療学会編集『終末期がん患者の輸液療法に関するガイドライン2013 年版』を参考にして行う。悪液質では,積極的な栄養療法の効果は期待できないことが多く,輸液を開始する前に食欲が改善する方法の検討を優先する。本ガイドラインの推奨のなかで記載された,コルチコステロイド,消化管運動改善薬,六君子湯,エイコサペンタエン酸(EPA),プロゲステロン製剤以外に,今後,期待されている悪液質の治療薬として,グレリン受容体作動薬が挙げられる。

(松尾直樹)

【参考文献】1) Tisdale MJ. Mechanisms of cancer cachexia. Physiol Rev 2009; 89: 381—410 2) Sarhill N, Mahmoud F, Walsh D, et al. Evaluation of nutritional status in advanced metastatic cancer. Support Care Cancer 2003; 11: 652—9 3) Muscaritoli M, Anker SD, Argilés J, et al. Consensus definition of sarcopenia, cachexia and pre—cachexia: joint document elaborated by Special Interest Groups(SIG) "cachexia—anorexia in chronic wasting diseases"and"nutrition in geriatrics". Clin Nutr 2010; 29: 154—9 4) Bai Y, Hu Y, Zhao Y, et al. Anamorelin for cancer anorexia—cachexia syndrome: a systematic

review and meta—analysis. Support Care Cancer 2017; 25: 1651—9

5.治 療II章背景知識

ドパミンD2受容体拮抗作用をもつ消化管運動改善薬としてメトクロプラミド,ドンペリドンがあり,上部消化管のドパミンD2受容体に作用してアセチルコリンの遊離を促進し,その結果,胃,十二指腸の運動を亢進する。また,延髄に存在する化学受容器引金帯(chemoreceptor trigger zone;CTZ)のドパミンD2受容体に作用して制吐作用を示す。ドンペリドンは,血液脳関門を通過しにくいため末梢作用が主体と考えられている。中枢性のドパミンD2受容体拮抗作用をもつ薬剤では,副作用として錐体外路症状*が発現することがある。特にアカシジアに注意が必要である。ドンペリドンは,心疾患のある患者,CYP3A4 阻害薬を使用中の患者でQT 延長を引き起こす可能性があるため注意する。

ハロペリドールに代表されるドパミンD2受容体拮抗作用をもつ抗精神病薬は,延髄に存在するCTZ のドパミンD2受容体に作用して制吐作用を示す。フェノチアジン系抗精神病薬(フェノチアジン骨格をもつ化学構造上の分類)のクロルプロマジン,レボメプロマジン,プロクロルペラジンは,ドパミンD2の他にヒスタミンH1,セロトニン5HT2,ムスカリン(Achm)受容体などの拮抗作用も併せもち,制吐作用を発揮する。中枢性のドパミンD2受容体拮抗作用をもつ薬剤では,副作用として錐体外路症状が発現することがある。特にアカシジアに注意が必要である。

ペロスピロン,リスペリドン,オランザピンは非定型抗精神病薬とよばれ,セロトニン5HT2とドパミンD2受容体への拮抗作用が主体で,定型抗精神病薬と比べ錐体外路症状が少ないとされている。オランザピンは糖尿病患者には禁忌である。副作用として眠気,高血糖,肥満に注意する。

スコポラミン臭化水素酸塩およびブチルスコポラミン臭化物は,ムスカリン受容体拮抗作用をもつ。スコポラミン臭化水素酸塩は血液脳関門を通過し,鎮静,制吐作用をもつと同時にせん妄も生じやすいので注意が必要である。一方,ブチルスコポラミン臭化物は血液脳関門を通加せず,中枢作用をもたない。狭隅角性緑内障患者には禁忌であり,また高齢者,前立腺肥大,けいれんの既往や肝腎機能低下のある患者では注意が必要である。

薬剤の解説8

1.消化管運動改善薬

*:錐体外路症状抗精神病薬による副作用のうち,錐体外路の機能障害の早期症状としてパーキンソニズム,ジストニア,アカシジア,ジスキネジアなどの錐体外路症状がある。このうちアカシジアの症状は静座不能ともいわれ,じっとしていられない症状を呈する。2.定型抗精神病薬

3.非定型抗精神病薬

4.抗コリン薬

ヒスタミンH1受容体拮抗薬は,内耳の前庭と嘔吐中枢のヒスタミンH1受容体に作用する。本邦ではプロメタジン,ジフェンヒドラミンなどがある。プロメタジンは化学構造上フェノチアジン系に分類されるヒスタミンH1受容体拮抗薬である。トラベルミン® はジフェンヒドラミンとキサンチン誘導体ジプロフィリンとの合剤である。ヒドロキシジンの制吐作用には,ドパミンD2受容体を介した機序も関与していることが示されている。副作用としては,眠気,口渇,複視・霧視などの視覚異常がある。抗コリン作用を併せもつ薬剤が多いので,緑内障や前立腺肥大などの疾患のある患者には禁忌である。気管支喘息,アレルギー性鼻炎,アトピー性皮膚炎に適応の抗アレルギー薬(第2 世代のヒスタミンH1受容体拮抗薬)の制吐作用については現時点で報告はなく,血液脳関門を通過しにくいので制吐作用は期待できない。

腸粘膜のクロム親和性細胞*1から放出されるセロトニンに反応する,迷走神経末端にあるセロトニン5HT3受容体,嘔吐中枢とCTZ のセロトニン5HT3受容体に作用する。化学療法における制吐作用は早期嘔吐*2に関してのエビデンスが報告されている。本邦で使用できるものは,オンダンセトロン,グラニセトロン,ラモセトロン,アザセトロン,インジセトロン,パロノセトロンである。腸管のセロトニン5HT3受容体にも作用するため,腸管運動を抑制し便秘を引き起こすことがある。メトクロプラミドも高用量ではセロトニン5HT3受容体拮抗作用をもつとされる。他に副作用として頭痛などがある。

悪心・嘔吐に対する作用機序は,延髄におけるγ—aminobutyric acid(GABA)の枯渇,血液脳関門の透過性の減少,脳幹におけるエンケファリンの放出抑制,中枢性プロスタグランジンの産生抑制,セロトニンの産生放出抑制が推察されているが詳細は不明である。消化管閉塞に対しては,腫瘍や周囲の炎症性浮腫軽減効果により閉塞が緩和され,その結果,閉塞による症状の改善につながると考えられているが詳細は不明である。長期使用により消化性潰瘍,耐糖能異常,精神症状(不眠,せん妄,抑うつ),感染症の発現リスクが高くなるため注意が必要である。

ミルタザピンは,ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬(noradrenergic and specific serotonergic antidepressant;NaSSA)に分類される。シナプス前α2アドレナリン自己受容体およびヘテロ受容体に拮抗薬として働き,脳内でのノルアドレナリンおよびセロトニン遊離を促進するとともに,セロトニン5HT2および5HT3受容体を阻害するためセロトニン5HT1A受容体への刺激を特異的に増強する。副作用として眠気,口渇,倦怠感,便秘などがある。セロトニン症候

5.ヒスタミンH1受容体拮抗薬

6.セロトニン5HT3受容体拮抗薬

*1:クロム親和性細胞腸クロム親和性細胞は消化管の粘膜にあり,粘膜障害時にセロトニンを放出する。抗悪性腫瘍薬は,セロトニンの放出を引き起こし悪心を誘発する。

*2:早期嘔吐(acute/early emesis)化学療法剤投与後1~2 時間から24 時間以内に起きる嘔吐。(参考)遅発性嘔吐(delayed/ late emesis)化学療法剤投与後24 時間以上経過してからの嘔吐にはセロトニン5HT3受容体拮抗薬の作用は不明である。

7.コルチコステロイド

8.ミルタザピンII章背景知識

群*,QT 延長が発現する可能性がある。

オクトレオチドはソマトスタチンの誘導体で,ソマトスタチン受容体(SSTR2, 3,5)に作用し,胃,十二指腸,小腸など消化管における各種消化液の分泌抑制作用および水・電解質の吸収促進作用を示し,結果として消化管閉塞時の悪心・嘔吐を軽減する。インスリン製剤使用患者では,インスリン,グルカゴンおよび成長ホルモンの分泌抑制によるインスリン製剤の効果増強または減弱の可能性があるため,血糖値をモニタリングしながら投与する。オクトレオチドは,保存剤として亜硫酸水素ナトリウムを含む薬剤と混合すると経時的に含量が低下することが知られている。コルチコステロイド,アミノ酸製剤,高カロリー輸液等との混合には注意が必要である。

ヒスタミンH2受容体拮抗薬は,胃の壁細胞(胃酸分泌細胞)のヒスタミンH2受容体に作用して胃酸やペプシンの分泌を抑制し,胃の拡張による嘔吐刺激を改善するが,直接的な制吐作用はない。シメチジン,ラフチジン以外のヒスタミンH2受容体拮抗薬は主に腎臓から未変化体で排泄されるため,腎機能に応じた減量が必要である。

プロトンポンプ阻害薬(proton pump inhibitor;PPI)は,胃の壁細胞(胃酸分泌細胞)において,H+,K+ATPase を阻害することにより各種酸分泌刺激物質による胃酸分泌を強く抑制し,間接的に消化管閉塞による悪心・嘔吐を軽減する。プロトンポンプ阻害薬は酸に不安定で失活するため,錠剤を粉砕して服用したり,点滴静注する場合は他剤と混合しないよう注意する。ボノプラザンは,カリウムイオン競合型アシッドブロッカー(potassium—competitive acid blocker;P—CAB)とよばれ,酸による失活を受けないため胃の壁細胞に高濃度に集積し長時間残存して,従来のプロトンポンプ阻害薬より強力かつ持続的な酸分泌抑制作用を示すとされている。

スピロノラクトンおよびカンレノ酸カリウムは,遠位尿細管のアルドステロン依存性Na+—K+交換部位に作用し,Na+およびH2O の排泄を促進し,K+の排泄を抑制する。フロセミドは,ヘンレ係蹄上行脚においてNa+—K+—2Cl-共輸送体を阻害することによりNaCl の再吸収を抑制する。トルバプタンは,腎集合管のバソプレシンV2受容体に作用し,バソプレシンによる水再吸収を阻害することにより,電解質排泄の増加を伴わない利尿作用を示す。利尿薬投与中は電解質異常や降圧作用に

*:セロトニン症候群脳内のセロトニン神経系の活動が過剰に亢進した結果,発熱・発汗などの自律神経失調症状,ミオクローヌス・振戦・反射亢進などの神経学的症状,意識障害・興奮・錯乱などの精神症状を併発する。9.オクトレオチド

10.ヒスタミンH2受容体拮抗薬

11.プロトンポンプ阻害薬

12.利尿薬

よるめまい,ふらつきに注意する。カンレノ酸カリウム注射液はpH9~10 と高く, pH の変動により薬液が白濁するため他剤と混合しないよう注意する。

浸透圧性下剤は,腸管内の浸透圧を高めて腸内腔へ水分を引き込むことで腸管内容物が膨張し,腸管に拡張刺激を与え,排便を促す。酸化マグネシウムは,胃内で胃酸と反応し塩化マグネシウムとなった後,腸内において難吸収性の重炭酸塩または炭酸塩となり,腸管内の浸透圧を高める。ラクツロースは,経口投与されると未変化のまま大腸に達して腸管内の浸透圧を高め,腸内細菌により分解され生成した乳酸,酢酸などの有機酸が蠕動運動を亢進させる。腎機能障害のある患者では,酸化マグネシウム投与により高マグネシウム血症を起こすことがある。また,腎機能が正常であっても長期投与や高齢者に投与する場合にも高マグネシウム血症のリスクがあるため,定期的な血清マグネシウム濃度の測定が必要である。

センナ,センノシドは,胃および小腸から吸収されずに大腸に達し,腸内細菌によりレインアンスロンに代謝され,大腸を刺激して蠕動運動を促進する。ピコスルファートは,胃および小腸でほとんど作用せず,大腸細菌叢由来のアリルスルファターゼにより活性型のジフェノール体に加水分解され,腸管粘膜に作用して蠕動運動を亢進させ,水分吸収阻害により便をやわらかくして排便を促す。ビサコジルは,大腸粘膜の副交感神経末端に作用して蠕動運動を亢進させ,腸管粘膜への直接作用により排便反射を刺激する。また,結腸腔内における水分吸収抑制作用もある。

ルビプロストンは,ClC—2 クロライドチャネルアクチベーターとよばれ,小腸上皮頂端膜(腸管内腔側)に存在するClC—2 クロライドチャネルを活性化し,腸管内への水分分泌を促進して便をやわらかくし,腸管内の輸送を高めて排便を促進する。比較的発現頻度の多い副作用として悪心がある。

六君子湯は8 種類の生薬(蒼朮または白朮,人参,半夏,茯苓,大棗,陳皮,甘草,生姜)から構成される漢方薬で,胃排出改善作用,胃適応性弛緩改善作用,胃粘膜電位差低下抑制作用により,胃炎や消化不良,食欲不振などの消化器症状に有効性が認められている。食欲不振の改善には,セロトニン受容体拮抗作用によるグレリン*分泌促進や,グレリン分解抑制が関与している。六君子湯には甘草が含まれているため,血清カリウム値や血圧の変動に注意する。

13.浸透圧性下剤

注:系統的文献検索を行った2016 年2 月29 日時点ではナルデメジンは発売前であり国内で利用できなかったため,文献適格基準を満たさず推奨の対象としなかった。

14.大腸刺激性下剤

15.ルビプロストン

16.六君子湯

*:グレリン(ghrelin)グレリンは主に胃で産生されるペプチドホルモンで,成長ホルモン分泌促進作用や摂食,消化管運動,糖代謝,心機能の調節など,多くの生理機能に関与している。胃のグレリン受容体に結合し,求心性迷走神経を介して視床下部に働き,成長ホルモンの分泌や摂食を亢進させる。II章背景知識

メドロキシプロゲステロン酢酸エステル(MPA)は,視床下部において摂食促進に作用する神経伝達物質であるニューロペプチドY を増加させるとともに,炎症性サイトカイン類の産生を抑制することで食欲を改善する。副作用として満月様顔貌,子宮出血,耐糖能異常などがある。重篤な動・静脈血栓症が発現することがあるため,投与中は血液凝固線溶系の検査を定期的に実施する。血栓症のリスクが高い患者(脳梗塞,心筋梗塞,血栓症,動脈硬化症,心臓弁膜症等の心疾患など)では禁忌である。

(荒井幸子)

17.プロゲステロン製剤

II章背景知識

分類一般名用法用量剤形作用する

受容体該当する臨床疑問

(症状)

消化管運動改善薬ドンペリドン本ガイドラインでの推奨なし経口坐剤D2 1—1—2(悪心・嘔吐)

メトクロプラミド5~10 mg/回を1 日2~3 回食前に経口投与。内服が困難なときは,注射剤5~10 mg/回を1 日1~2 回静注・筋肉内投与経口注射D2,5HT3 (高用量),

5HT4 1—1—1(悪心・嘔吐) 10—2(食欲不振)

定型抗精神病薬ブチロフェノン系ハロペリドール0.375~0.75 mg/回を1 日1 回就寝前で経口投与を開始し,1.5 mg/日まで増量。悪心時には0.375~0.75 mg を追加で内服。内服が困難なときは,注射剤1.5~2.5 mg/日を持続静注・皮下注で開始し,5 mg/日まで増量。悪心時には注射剤1.5~2.5 mg/回を追加で点滴静注・皮下投与経口注射D2 1—2(悪心・嘔吐)

フェノチアジン系クロルプロマジン5~25 mg/日を分割経口投与。内服が困難なときは,注射剤5~10 mg/回を緩徐に筋肉内投与経口注射D2,H1, Achm, 5HT2 1—5(悪心・嘔吐)

プロクロルペラジン5 mg/回を1 日3 回経口投与で開始。悪心時には内服1 回分を追加。内服が困難なときは,注射剤5 mg/日を持続静注で開始し,10 mg/日まで増量。悪心時は5 mg を点滴静注経口注射D2,H1, Achm 1—5(悪心・嘔吐)レボメプロマジン5 mg/回を1 日1 回就寝前で経口投与を開始し, 10 mg/日まで増量。悪心時には内服1 回分を追加。内服が困難なときは,注射剤2.5~6.25 mg/回を緩徐に筋肉内投与経口注射D2,H1, Achm, 5HT2 1—5(悪心・嘔吐)

非定型抗精神病薬オランザピン2.5 mg/回を1 日1 回経口投与で開始し,10 mg/日まで増量。悪心時には内服1 回分を追加経口5HT2, 5HT3,H1, D2,Achm 1—6(悪心・嘔吐)

ペロスピロン2~4 mg/回を1 日1~3 回経口投与で開始し,48 mg/日まで増量経口D2,H1, 5HT2 1—6(悪心・嘔吐)リスペリドン0.5~1 mg/回を1 日1 回就寝前で経口投与を開始。悪心時には0.5 mg を追加で内服経口D2,H1, 5HT2 1—6(悪心・嘔吐)

抗コリン薬スコポラミン臭化水素酸塩悪心時に0.15~0.25 mg/回を舌下または皮下投与注射Achm 1—3(悪心・嘔吐)

ブチルスコポラミン臭化物本ガイドラインでの推奨なし経口注射Achm 1—3(悪心・嘔吐)

10~20 mg/回を静注または皮下・筋肉内投与20~60 mg/日を持続静脈内または持続皮下投与経口注射Achm 4—3(消化管閉塞)

ヒスタミン

H1受容体拮抗薬d—クロルフェニラミンマレイン酸塩2 mg/回を1 日3 回経口投与。悪心時には内服1回分を追加。内服が困難なときは,注射剤10 mg/日を持続静注または皮下注で開始し,20 mg/日まで増量する。悪心時には注射剤5 mg を静注または皮下投与経口注射H1,Achm 1—4(悪心・嘔吐)

ジフェンヒドラミン40 mg/回を1 日2~3 回経口投与。悪心時には内服1 回分を追加経口H1,Achm 1—4(悪心・嘔吐)ジメンヒドリナート50 mg/回を1 日3 回経口投与。悪心時には内服1 回分を追加経口H1,Achm 1—4(悪心・嘔吐)

5HT2~4:セロトニン受容体,H1,2:ヒスタミン受容体,D2:ドパミン受容体,Achm:ムスカリン受容体,α2:アドレナリン受容体, SSTR2,3,5:ソマトスタチン受容体一般的に症状緩和に用いられる場合の用法用量を記載したものであり,各薬剤の添付文書等で認められている用法用量と異なる場合があり,注意が必要である。(つづく)

表 本ガイドラインでの推奨薬と関連薬

表 本ガイドラインでの推奨薬と関連薬(つづき)

分類一般名用法用量剤形作用する

受容体該当する臨床疑問

(症状)

ヒスタミン

H1受容体拮抗薬ヒドロキシジン12.5~25 mg/回を1 日2~3 回経口投与。内服が困難なときは,注射剤12.5~25 mg/回を1 日4回まで静注または点滴静注経口H1,Achm, D2 1—4(悪心・嘔吐)

プロメタジン5~15 mg/回を1 日1~3 回経口投与。内服が困難なときは,注射剤1 回5~12.5 mg を皮下・筋肉内投与経口注射H1,Achm 1—4(悪心・嘔吐)

セロトニン5 H T3受容体拮抗薬アザセトロン10 mg/回を1 日1 回経口投与。内服が困難なときは,注射剤10 mg/回を1 日1 回静注経口注射5HT3 1—7(悪心・嘔吐)

インジセトロン8 mg/回を1 日1 回経口投与経口5HT3 1—7(悪心・嘔吐)オンダンセトロン4 mg/回を1 日1 回経口投与。内服が困難なときは,注射剤4 mg/回を1 日1 回静注経口注射5HT3 1—7(悪心・嘔吐)グラニセトロン2 mg/回を1 日1 回経口投与。内服が困難なときは,注射剤4μg/kg/回を1 日1 回静注または点滴静注経口注射5HT3 1—7(悪心・嘔吐)パロノセトロン0.75 mg/回を1 日1 回静注または点滴静注注射5HT3 1—7(悪心・嘔吐)ラモセトロン0.1 mg/回を1 日1 回経口投与。内服が困難なときは,注射剤0.3 mg/回を1 日1 回静注経口注射5HT3 1—7(悪心・嘔吐)

コルチコステロイドデキサメタゾン1~8 mg/回を1 日1 回経口投与または静注経口注射

― 1—8(悪心・嘔吐) 4—1(消化管閉塞) 10—1(食欲不振)ベタメタゾンプレドニゾロン10~60 mg/日を1 日1~3 回に分割し経口投与メチルプレドニゾロン30~60 mg/日を1 日1~3 回に分割し経口投与注射― 4—1(消化管閉塞)

ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬ミルタザピン本ガイドラインでの推奨なし経口α2,

5HT2, 5HT3 1—9(悪心・嘔吐)

ソマトスタチンアナログオクトレオチド300μg/日を持続皮下投与注射SSTR2, SSTR3, SSTR5 4—2(消化管閉塞)

ヒスタミン

H2受容体拮抗薬シメチジン800 mg/日を1 日1~4 回に分割し経口投与。内服が困難なときは,注射剤200 mg/回を1 日4 回静注または点滴静注経口注射H2 4—4(消化管閉塞)

ニザチジン300 mg/日を1 日1~2 回に分割し経口投与経口H2 4—4(消化管閉塞)ファモチジン40 mg/日を1 日1~2 回に分割し経口投与。内服が困難なときは,注射剤20 mg/回を1 日2 回静注,点滴静注または筋肉内投与経口注射H2 4—4(消化管閉塞)ラフチジン10 mg/回を1 日2 回経口投与経口H2 4—4(消化管閉塞)ラニチジン300 mg/日を1 日1~2 回に分割し経口投与。内服が困難なときは,注射剤50 mg/回を1 日3~4回静注,点滴静注または筋肉内投与経口注射H2 4—4(消化管閉塞)ロキサチジン150 mg/日を1 日1~2 回に分割し経口投与経口H2 4—4(消化管閉塞)

5HT2~4:セロトニン受容体,H1,2:ヒスタミン受容体,D2:ドパミン受容体,Achm:ムスカリン受容体,α2:アドレナリン受容体, SSTR2,3,5:ソマトスタチン受容体一般的に症状緩和に用いられる場合の用法用量を記載したものであり,各薬剤の添付文書等で認められている用法用量と異なる場合があり,注意が必要である。(つづく)

II章背景知識

分類一般名用法用量剤形作用する

受容体該当する臨床疑問

(症状)

プロトンポンプ阻害薬エソメプラゾール10~20 mg/回を1 日1 回経口投与経口― 4—4(消化管閉塞)

オメプラゾール10~20 mg/回を1 日1 回経口投与。内服が困難なときは,注射剤20 mg/回を1 日2 回点滴静注または静注経口注射― 4—4(消化管閉塞)ボノプラザン20 mg/回を1 日1 回経口投与経口― 4—4(消化管閉塞)ラベプラゾール10~20 mg/回を1 日1 回経口投与経口― 4—4(消化管閉塞)ランソプラゾール15~30 mg/回を1 日1 回経口投与。内服が困難なときは,注射剤30 mg/回を1 日2 回点滴静注または静注経口注射― 4—4(消化管閉塞)

利尿薬カリウム保持性利尿薬スピロノラクトン50~100 mg/日を分割経口投与経口― 5(悪性腹水)

カンレノ酸カリウム100~200 mg/回を1 日1~2 回静注注射― 5(悪性腹水)

ループ利尿薬フロセミド40~80 mg/回を1 日1 回経口投与。内服が困難なときは,注射剤20 mg/回を静注または筋肉内投与経口注射― 5(悪性腹水)

バソプレシン

V2

受容体拮抗薬トルバプタン本ガイドラインでの推奨なし経口バソプレシンV2 5(悪性腹水)

便秘治療薬浸透圧性下剤塩類酸化マグネシウム1~2 g/日を1 日3 回分割経口投与,または就寝前に1 回投与経口― 9—1(便秘)

糖類ラクツロース30~60 mL/日を1 日2 回分割経口投与経口― 9—1(便秘)

大腸刺激性下剤センナ0.5~1.0 g/回を1 日1~2 回経口投与経口― 9—2(便秘)

センノシド12~24 mg/回を就寝前に経口投与経口9—2(便秘)ピコスルファート10~15 滴(0.67~1.0 mL)/回を1 日1 回経口投与経口― 9—2(便秘)ビサコジル10 mg/回を1 日1~2 回直腸内投与坐剤― 9—2(便秘)

C ‌ l ‌ C —

2 ク ロ ラ イ ド チ ャ ネ ル ア ク チ ベ ー タ ールビプロストン24μg/回を1 日2 回経口投与経口― 9—3(便秘)

漢方薬六君子湯本ガイドラインでの推奨なし経口― 10—3(食欲不振) 5HT2~4:セロトニン受容体,H1,2:ヒスタミン受容体,D2:ドパミン受容体,Achm:ムスカリン受容体,α2:アドレナリン受容体, SSTR2,3,5:ソマトスタチン受容体一般的に症状緩和に用いられる場合の用法用量を記載したものであり,各薬剤の添付文書等で認められている用法用量と異なる場合があり,注意が必要である。(つづく)

表 本ガイドラインでの推奨薬と関連薬(つづき)

分類一般名用法用量剤形作用する

受容体該当する臨床疑問

(症状)

多価不飽和脂肪酸イコサペント酸エチル本ガイドラインでの推奨なし経口― 10—4(食欲不振)プロゲステロン製剤メドロキシプロゲステロン酢酸エステル200~400 mg/回を1 日2~3 回経口投与経口― 10—5(食欲不振) 5HT2~4:セロトニン受容体,H1,2:ヒスタミン受容体,D2:ドパミン受容体,Achm:ムスカリン受容体,α2:アドレナリン受容体, SSTR2,3,5:ソマトスタチン受容体一般的に症状緩和に用いられる場合の用法用量を記載したものであり,各薬剤の添付文書等で認められている用法用量と異なる場合があり,注意が必要である。

表 本ガイドラインでの推奨薬と関連薬(つづき)

46 46 ● 悪心・嘔吐の評価

● ハロペリドール● ヒスタミンH1受容体拮抗薬● メトクロプラミド

● 病態に応じた制吐薬の選択● 病態が明らかでない場合には,最も考えられる病態を推測

● 別の作用機序をもつ制吐薬を併用

● 第二選択の制吐薬

● コルチコステロイド(炎症・脳浮腫があるときに併用薬として) ● セロトニン5HT3受容体拮抗薬(他の制吐薬が無効のときに併用薬として)

● 原因に応じた治療

・ 化学療法・放射線治療 → 国内外の他ガイドラインを参照・ 脳圧亢進・電解質異常・薬剤性など → 原因治療を検討・ 便秘(→便秘のフローへ)・ 悪性消化管閉塞(→悪性消化管閉塞のフローへ)・ 悪性腹水(→悪性腹水のフローへ)

・ 化学的原因・ 薬物・生化学的異常

(ハロペリドール,ヒスタミンH1受容体拮抗薬,メトクロプラミド,スコポラミン臭化水素酸塩)

(フェノチアジン系抗精神病薬,非定型抗精神病薬)

・ 中枢神経・ 前庭系(動作・体位)・ 内臓刺激

注)看護ケア・食事指導は常に検討する。・ 消化管運動の低下

●推奨の概要● OVERVIEW

■ 悪心・嘔吐の対応と治療

III章推奨

● 悪性消化管閉塞の評価

● コルチコステロイド● ブチルスコポラミン● ヒスタミンH2受容体拮抗薬● プロトンポンプ阻害薬

● オクトレオチド

● 適応の検討

●制吐薬

・ 外科治療(→ IV章非薬物療法を参照)・ 消化管ステント留置術( → IV章非薬物療法を参照)・ 経鼻胃管:長期留置は可能な限り避ける・ PEG(経皮内視鏡的胃瘻造設術)/PTEG(経皮経食道胃管挿入術) : 生命予後が2カ月以上見込める場合を目安として検討

→悪心・嘔吐のフロー参照麻痺性イレウスでは禁忌

注)看護ケア・食事指導は常に検討する。

● 利尿薬スピロノラクトンフロセミド● 腹腔穿刺ドレナージ

● 悪性腹水の評価

利尿薬が効果不十分,または早急な症状緩和が必要な場合

注)看護ケア・食事指導は常に検討する。

■ 悪性消化管閉塞の対応と治療

■ 悪性腹水の対応と治療

● 浸透圧性下剤

●ルビプロストン● 大腸刺激性下剤

センナピコスルファート

他の下剤で効果不十分な場合に併用薬として

● 便秘の評価・ 消化管閉塞の有無・ 宿便を認める場合:経直腸的処置(摘便,坐薬,浣腸)

酸化マグネシウムラクツロース

注)看護ケア・食事指導は常に検討する。

系統的文献検索を行った2016年2月29日時点ではナルデメジンは発売前であり国内で利用できなかったため,文献適格基準を満たさず推奨の対象としなかった。

● コルチコステロイド● 消化管運動改善薬●プロゲステロン製剤

メトクロプラミドステロイドが使用しづらい場合保険適用のある乳がんや子宮体がんの場合

● 食欲不振の評価・ 悪心・嘔吐,便秘の有無

注)看護ケア・食事指導は常に検討する。

■ 便秘の対応と治療

■ 食欲不振の対応と治療

評 価悪心・嘔吐の症状を訴える患者には,問診,身体所見,必要に応じて血液検査,画像検査を行い,原因となりうる病態を診断する。

原因治療悪心・嘔吐の原因が,化学療法や放射線治療の場合は,国内外の他ガイドラインを参照し治療を行う。脳圧亢進の場合はコルチコステロイド,D—マンニトールまたは濃グリセリンを投与する。電解質異常はその補正,薬剤性の場合は薬剤の中止や変更を行うなど,対処可能な原因に対しては治療を行う。悪心・嘔吐に関連する悪性消化管閉塞,悪性腹水,便秘の合併を確認し,それぞれに応じた推奨を参照する。

悪心・嘔吐に対する治療悪心・嘔吐の想定される病態に応じた制吐薬を選択する。病態が明らかでない場合には,最も考えられる病態を推測して制吐薬を投与する。[第一選択薬] 化学的な原因,薬物・生化学的異常の場合はハロペリドール,中枢神経,動作・体位により増悪する前庭系が原因の場合,あるいは内臓刺激が原因の場合はヒスタミンH1受容体拮抗薬,消化管運動の低下が原因の場合はメトクロプラミドを投与する。[第二選択薬] 第一選択薬の最大投与量でも悪心・嘔吐の緩和が得られない場合に投与する。投与していない別の作用機序をもつ制吐薬(ハロペリドール,ヒスタミンH1受容体拮抗薬,メトクロプラミド,スコポラミン臭化水素酸塩のいずれか)を追加併用する。あるいは,フェノチアジン系抗精神病薬(レボメプロマジンなど),非定型抗精神病薬(ペロスピロン,リスペリドン,オランザピンなど)に変更する。また,炎症・脳浮腫があるときにはコルチコステロイド,その他の制吐薬が無効のときには,セロトニン5HT3 受容体拮抗薬をそれぞれ併用薬として追加投与してもよい。

患者に応じた対応薬物療法とあわせて,患者の病態や好みに応じて非薬物療法(看護ケア・食事指導)については常に検討する(P 116,IV章 非薬物療法参照)。

適応の検討外科治療,消化管ステント留置術の適応を専門家と相談する。経鼻胃管は難治性の悪心・嘔吐がある症例で,薬物療法の効果が得られない場合,経鼻胃管を留置することで水分などの摂取を希望する場合,または他の治療の効果判定まで暫定的に試みる場合に留置し,3~7 日以上の長期留置は可能な限り避けることが望ましい。

1.悪心・嘔吐の対応と治療1

2

3

4

2.悪性消化管閉塞の対応と治療1 III章推奨

予後予測指標を用いて生命予後が2 カ月以上見込める場合を目安として,経鼻胃管またはイレウス管が挿入されている患者で,今後もドレナージが必要な場合に減圧を目的としたPEG(経皮内視鏡的胃瘻造設術)/PTEG(経皮経食道胃管挿入術)の適応について検討する。

悪性消化管閉塞に対する治療薬物療法としては,コルチコステロイド,オクトレオチド,ブチルスコポラミン臭化物,ヒスタミンH2受容体拮抗薬またはプロトンポンプ阻害薬,制吐薬を患者の症状と状態により組み合わせて投与する。各薬剤の使用する順番や組み合わせ方については明らかになっていない。コルチコステロイド,オクトレオチドについては,有効性と継続の必要性について検討し漫然と投与を継続しない。ブチルスコポラミンは,疝痛(colic pain)が合併している場合,オクトレオチドの代替薬とする場合に投与を検討するが,麻痺性イレウスでは禁忌である。制吐薬は,悪心・嘔吐のフローチャートに基づき選択するが,メトクロプラミドは,完全消化管閉塞の場合,疝痛や穿孔を引き起こす可能性があり禁忌である。

患者に応じた対応薬物療法とあわせて,患者の病態や好みに応じて,非薬物療法(看護ケア・食事指導)については常に検討する(P 116,IV章 非薬物療法参照)。その他に,痛みがあれば鎮痛薬の投与,輸液の調整についても検討する*1。

評 価悪性腹水に伴う腹部膨満感などの症状を訴える患者には,問診,身体所見,必要に応じて腹部超音波やCT などの画像検査を行い,その存在や病態を診断する。

悪性腹水に対する治療利尿薬と腹腔穿刺ドレナージを組み合わせて対応する。腹腔穿刺ドレナージは利尿薬が効果不十分,または早急な症状緩和が必要な場合に検討する。

患者に応じた対応薬物療法とあわせて,患者の病態や好みに応じて,非薬物療法(看護ケア・食事指導)については常に検討する(P 116,IV章 非薬物療法参照)。その他に,腹水による症状を悪化させる可能性があるため,輸液の調整についても検討する*2。

評 価便秘に伴う症状を訴える患者には,問診,身体所見,必要に応じて腹部単純X 線

2

3 *1:それぞれ日本緩和医療 学会編集『がん疼痛の薬物 療法に関するガイドライン 2014 年版』『終末期がん患者 の輸液療法に関するガイドラ イン2013 年版』を参照3.悪性腹水の対応と治療

1

2

3 *2:日本緩和医療学会編集 『終末期がん患者の輸液療法

に関するガイドライン2013年版』を参照4.便秘の対応と治療

などの画像検査を行い,消化管閉塞や宿便の有無を診断する。排便習慣は個人差が大きいため,十分な問診が重要であり,便の性状,回数,量,排便時の感覚(緊張,痛み,困難感)などを聴取する。

便秘に対する治療まず,宿便を認める場合には,摘便,坐薬,浣腸などの経直腸的処置を検討する。そのうえで,浸透圧性下剤(酸化マグネシウム,ラクツロース)と,大腸刺激性下剤(センナ,ピコスルファート)を患者の症状と状態により組み合わせて投与する。効果が不十分な場合にルビプロストンの併用を検討する。

患者に応じた対応薬物療法とあわせて,患者の病態や好みに応じて,非薬物療法(看護ケア・食事指導)については常に検討する(P 116,IV章 非薬物療法参照)。その他に,オピオイドは便秘を悪化させるため,オピオイドスイッチングについて検討する*1。また,本ガイドラインでは推奨作成に関わる系統的文献検索の時点で未発売であったため対象とならなかった,末梢性オピオイド受容体拮抗薬の投与についても検討する。

評 価食欲不振を訴える患者には,問診,身体所見,必要に応じて血液検査を行い,原因となりえる病態を診断する。また,食欲不振と関連する病態である悪心・嘔吐,便秘の有無を確認し,その対処についても検討する。

食欲不振に対する治療コルチコステロイド,メトクロプラミドなどの消化管運動改善薬,プロゲステロン製剤を患者の症状と状態により組み合わせて投与する。各薬剤の使用する順番や組み合わせ方については明らかになっていない。プロゲステロン製剤は本邦での保険適用が限定されるため,コルチコステロイドが使用しづらい場合,保険適用のある乳がんや子宮体がんの場合に投与を検討する。

患者に応じた対応薬物療法とあわせて,患者の病態や好みに応じて,非薬物療法(看護ケア・食事指導)については常に検討する(P 116,IV章 非薬物療法参照)。その他に,輸液の調整についても検討する*2。

(久永貴之)

2

3 *1:日本緩和医療学会編集 『がん疼痛の薬物療法に関す

るガイドライン2014 年版』を参照

5.食欲不振の対応と治療1

2

3 *2:日本緩和医療学会編集 『終末期がん患者の輸液療法

に関するガイドライン2013年版』を参照III章推奨

制吐薬

悪心・嘔吐1

1 ● 制吐薬は,化学療法,放射線治療が原因でない がん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

関連する臨床疑問

1—1— 1 消化管運動改善薬(メトクロプラミド)は,化学療法,放射線治療が原

因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか? 1—1— 2 消化管運動改善薬(ドンペリドン)は,化学療法,放射線治療が原因で

ないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか? 1—2 
ハロペリドールは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔

吐を改善させるか? 1—3 
抗コリン薬(スコポラミン臭化水素酸塩)は,化学療法,放射線治療が原因

でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか? 1—4 
ヒスタミンH1受容体拮抗薬は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患

者の悪心・嘔吐を改善させるか? 1—5 
フェノチアジン系抗精神病薬(クロルプロマジン,レボメプロマジン,プロ

クロルペラジン)は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか? 1—6 
非定型抗精神病薬(ペロスピロン,リスペリドン,オランザピン)は,化学

療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか? 1—7 
セロトニン5HT3受容体拮抗薬は,化学療法,放射線治療が原因でないがん

患者の悪心・嘔吐を改善させるか? 1—8 
コルチコステロイドは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪

心・嘔吐を改善させるか? 1—9 
ミルタザピンは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐

を改善させるか?

1—1—1 
化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,メ

トクロプラミドの投与を行うことを提案する。

2C (弱い推奨,弱い根拠に基づく)

1—1—2 
化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,ド

ンペリドンの投与を行う推奨はエビデンスが不足しているため結論できない。

推 奨

53 解 説

本臨床疑問に関する臨床研究としては,比較試験が2 件ある。Bruera ら1)は,1 カ月以上続く,がん関連ディスペプジア症状(カテゴリースケー

臨床疑問1—1—1

消化管運動改善薬(メトクロプラミド)は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,メトクロプラミドの投与を行うことを提案する。

2C (弱い推奨,弱い根拠に基づく)

推 奨

関連する臨床疑問

1—2 化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,ハロペ

リドールの投与を行うことを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく) 1—3 化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,抗コリ

ン薬(スコポラミン臭化水素酸塩)の投与を行うことを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく) 1—4 化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,ヒスタ

ミンH1受容体拮抗薬の投与を行うことを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく) 1—5 化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,フェノ

チアジン系抗精神病薬(クロルプロマジン,レボメプロマジン,プロクロルペラジン)の投与を行うことを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく) 1—6 化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,先行す

る制吐薬が無効のとき,非定型抗精神病薬(ペロスピロン,リスペリドン,オランザピン)の投与を行うことを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく) 1—7 化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,先行す

る制吐薬が無効のとき,併用薬としてセロトニン5HT3受容体拮抗薬の投与を行うことを提案する。

2C (弱い推奨,弱い根拠に基づく) 1—8 化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,コルチ

コステロイドの投与を行うことを提案する。ただし,腫瘍による炎症,脳浮腫が悪心・嘔吐の原因であるときに投与する。

2C (弱い推奨,弱い根拠に基づく) 1—9 化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,ミルタ

ザピンの投与を行う推奨はエビデンスが不足しているため結論できない。III章推奨

ル0~4 で2 以上の悪心,1 以上の嘔吐,食欲不振,早期満腹感,腹部膨満感)を有する成人がん患者26 名を,徐放性メトクロプラミド80 mg 群と,プラセボ群に無作為に割り付け(二重盲検),5 日目でクロスオーバーさせて,悪心,嘔吐,食欲不振,腹部膨満感,眠気の強度をVAS(0~100 mm)で評価した。主要評価項目である各相4 日目の悪心VAS 平均値は,両群間に統計学的に有意差を認めた(メトクロプラミド群:12±10 vs プラセボ群:17±12)。嘔吐(メトクロプラミド群:9±9 vsプラセボ群:14±13),食欲不振,腹部膨満感は有意差を認めなかった。有害事象は,眠気,ふらつき,不眠を両群で認めたが有意差はなく,比較試験を中止するような重篤な有害事象は認めなかった。引き続き行われた3カ月間の観察試験では,参加した19 名中1 名では,メトクロプラミドによるアカシジアのために投与を中止した。Hardy ら2)は,がん疼痛に対して投与されたオピオイドを原因とした悪心・嘔吐がある進行がん患者92 名に対して,メトクロプラミド30 mg,オンダンセトロン24 mg,プラセボ投与群に無作為に割り付け(二重盲検),悪心・嘔吐を24 時間後に評価した。本研究は試験予定人数に達する前に,適格条件を満たす患者を集めることができずに中断された。主要評価項目である嘔吐の完全消失(嘔吐なし,制吐薬追加なし,脱落なし)は,メトクロプラミド群64%(21/33),オンダンセトロン群55%(16/29),プラセボ群53%(16/30)であり,群間で統計学的に有意差を認めなかった。悪心の完全消失(悪心なし,制吐薬追加なし,脱落なし)は,メトクロプラミド群36%(12/33),オンダンセトロン群17%(5/29),プラセボ群23% (7/30)であり,群間で有意差を認めなかった。有害事象は,メトクロプラミドを使用した6.1%(2/33)で認めたが,薬剤との関連が疑われる有害事象はなく,試験を中止するような重篤な有害事象は認めなかった。

**

以上より,これまでの研究では,2 件の無作為化比較試験があるが結果が一致せず,治療効果に対する根拠は不十分である23)。メトクロプラミドによる想定される益(悪心・嘔吐に対する治療効果)が害(メトクロプラミドとの関連が疑われる重篤な有害事象は報告されていない)を上回っており,その差は小さいと委員会の合意として判断したが,メトクロプラミドの投与はがん患者の悪心・嘔吐を緩和させる可能性がある。2009 年にFDA(米国食品医薬品局)は,遅発性ジスキネジア*のため,メトクロプラミドの使用を12 週間までにするよう注意喚起している24)。2013 年に欧州医薬品庁は,遅発性ジスキネジアのため,メトクロプラミドの使用を最大5 日とするよう推奨している25)。また,メトクロプラミドを使用したがん患者の観察研究では, 2 週間で32%(17/53)の患者にアカシジア,頭痛,腹痛,振戦,めまいなどの有害事象を認めた26)。したがって,本ガイドラインでは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,メトクロプラミドの投与を行うことを提案する。錐体外路症状をはじめとした有害事象は,医療従事者による十分な観察を行うことで許容されると考えられるが,委員会の合意として使用は4 週間を目安とする。さらに長期間となる場合は,遅発性ジスキネジアなどの有害事象に十分に注意して使用する。

(今井堅吾)

*:遅発性ジスキネジア24,27)ドパミン受容体拮抗作用のある薬剤により生じ,しばしば難治性となる。持続の長いゆっくりした不随意運動で,繰り返し唇をすぼめる,舌を左右に動かす,口をもぐもぐさせる,口を突き出す,歯を食いしばるなどの症状で頸・顔の筋肉から始まる。その後に上下肢に症状が広がることがあり,その場合は手足が勝手におかしな動きをするなどと訴える。投与期間が長い,累積投与量が多いことでリスクが上昇し,高齢者,特に女性で起こりやすい。

解 説本臨床疑問に関して,適格条件を満たす臨床研究はない。

**

ドンペリドンの注射薬は使用例で死亡が報告されたため,1985 年に日本を含む世界各国で販売が中止された28)。米国では母乳分泌を増やすためにドンペリドンが広く用いられていたが,2004 年FDA はドンペリドンを含む薬物の使用を全面的に禁止し,米国国内で使用する場合は個別の許可制となっている29,30)。日本の臨床現場では,がんを含む広い臨床場面で,悪心・嘔吐に対してドンペリドンの内服薬,坐薬が使用されている。日本の医師に対する調査では,がん疼痛に対するオピオイド処方時に,悪心・嘔吐の予防目的の制吐薬としてドンペリドンが使用されていた31)。Oxford Textbook of Palliative Medicine(5th ed.)32)では,想定される病態に応じて制吐薬を投与する際に,gastric stasis(胃内容うっ滞)の病態による悪心・嘔吐に対してドンペリドンの使用を提案している。また,ドンペリドンを含むドパミン受容体拮抗薬の多くにQT 延長作用があることを述べている。以上のような背景で,ドンペリドンの内服薬に関する疫学研究が報告されているが,がんによる死亡の影響を排除するため,がん患者は除外されている。Johannes ら33)は,カナダのデータベースからドンペリドンまたはプロトンポンプ阻害薬を使用した83,212 名を抽出した。そのうち49 名が重症心室不整脈(serious venticular arrhythmia;SVA),1,559 名が心臓突然死(sudden cardiac death;SCD)であり,ドンペリドン使用者(169 名)と未使用での重症心室不整脈・心臓突然死の補正オッズ比は1.59(95%CI:1.28~1.98)で,層別解析では,60 歳を超える高齢者で1.64(95%CI:1.31~2.05)であった。Noord ら34)は,オランダのデータベースから18 歳以上の患者478,661 名を抽出した。そのうち重症心室不整脈62 名,心臓突然死1,304 名であり,心臓突然死のうち10 名がドンペリドン使用者で,ドンペリドン使用者/未使用者での心臓突然死のオッズ比は3.72(95%CI:1.72~8.08)であり,ドンペリドン使用が30 mg/日よりも多い4 名では調整オッズ比は11.4(95%CI:1.99~65.2)であった。Arana ら35)は,英国のデータベースからドンペリドン,プロトンポンプ阻害薬,メトクロプラミドを処方された2 歳以上の681,104 名を抽出した。そのうち心臓突然死 3,239 名であり,ドンペリドン使用者(28 名)/薬剤非使用者での心臓突然死のオッズ比は1.71(95%CI:0.92~3.18)であった。ドンペリドンの使用量が30 mg/日よりも多い場合3.2(95%CI:0.59~17.3),15 日以下のドンペリドン使用では4.06 (95%CI:1.55~10.67),16 日以上の使用では0.97(95%CI:0.42~2.26)であった。

臨床疑問1—1—2

消化管運動改善薬(ドンペリドン)は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,ドンペリドンの投与を行う推奨はエビデンスが不足しているため結論できない。III章推奨

サブグループ解析では,61 歳以上でオッズ比が1.65(95%CI:0.89~3.07)であった。以上の研究結果より,各国が勧告や規制を行っている。2014 年欧州医薬品庁36)は,ドンペリドン投与量を内服薬は1 回10 mg,1 日3 回まで,坐薬は1 回30 mg,1 日2 回まで,通常は1 週間を超えない投薬とし,中等度以上の肝障害,心臓の電気的活動異常や不整脈がある場合は投薬を避けるように推奨している。2014 年英国政府37)は,ドンペリドンの適応を悪心・嘔吐のみに制限し,必要最低量を可能な限り短期間とするように勧告している。心臓伝導系の異常,うっ血性心不全などの心疾患,QT 延長作用やCYP3A4 阻害作用のある薬剤投与を受けている場合,重篤な肝障害では,ドンペリドンの使用を禁忌としている。投与量については欧州医薬品庁と同じように推奨している。2014 年オーストラリア保健省38)は,ドンペリドンの使用は必要最小量を可能な限り短期間とし,益と害について患者と話し合うことを推奨し,QT 延長作用やCYP3A4 阻害作用のある薬剤との併用は避け,中等度以上の肝障害では投与すべきでないとしている。2015 年カナダ保健省39)は,ドンペリドンを使用する際に,QT 延長を来す薬物相互作用や危険因子への注意,最小量の使用,不整脈を来すハイリスク患者への投与の注意など従来の推奨に加え,1 日最大量を30 mg までとするように推奨している。2016 年日本では,製造メーカーからの注意喚起として,ドンペリドン製剤に対する慎重投与に心疾患のある患者が追加され,併用注意にCYP3A4 阻害薬が追加され,添付文書の改訂が行われた。一方,ドンペリドンを使用しても心臓突然死は起こらなかったとの報告もある。Osadchy ら40)は,母乳に対するドンペリドンの効果に関する無作為化比較試験の系統的レビューとメタアナリシスを行った。3 件の研究で合計78 名(ドンペリドン37 名,プラセボ41 名)が該当し,ドンペリドン30 mg/日を7~14 日間内服したがいずれの研究でも有害事象は報告されなかった。Ortiz ら41)は,悪心・嘔吐のためにドンペリドンの処方を受けていた64 名について後ろ向きに調査した。内服量は40~120 mg/日(90%以上で80~120 mg/日),期間は平均8 カ月(3 カ月~4 年)であった。37 名で心電図のフォローアップがされ, 10 名でQT 延長を認めたが心血管系の症状の訴えはなく,QT 延長とドンペリドン投与量の相関も認めなかった。全体では統計学的に有意なQT 時間の延長は認めなかった。以上より,がん患者でのドンペリドンの効果に関する研究はなく,想定される益(悪心・嘔吐に対する治療効果)の根拠は不十分である42)。がん患者を含まない疫学研究からは,ドンペリドンの内服量が1 日30 mg を超える場合,60 歳を超える高齢者,重篤な肝障害,心疾患,QT 延長作用やCYP3A4 阻害作用のある薬剤との併用の場合に,稀ではあるが重症心室不整脈や心臓突然死のリスクが指摘されている。したがって,本ガイドラインでは,がん患者の悪心・嘔吐に対して,ドンペリドンの治療効果はエビデンスが不足しており,ドンペリドンの有害事象についてはがん患者では評価されておらず,想定される益(悪心・嘔吐に対する治療効果)と害(重症心室不整脈や心臓突然死を含む重篤な有害事象)の差について判断できないと

委員会で結論した。今後,ドンペリドンの投与の推奨を判断するには,がん患者に対するドンペリドンの悪心・嘔吐に対する治療効果と有害事象の検証が必要である。

(今井堅吾)

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,比較試験はなく,観察研究(前後比較研究)が1 件と,系統的レビューが1 件ある。Hardy ら3)は,抗がん治療と関連のない悪心・嘔吐のあるがん患者42 名を対象として,ハロペリドールを投与(1.5~3 mg/日,内服または持続皮下投与で開始)する前向き観察研究を行った。治療効果は4 段階の自己評価による悪心・嘔吐スコア(0:なし~3:重度)で評価された。主要評価項目である2 日後の完全改善(前24時間の悪心・嘔吐スコアがともに0)と部分改善(前24 時間の悪心・嘔吐スコアが開始時よりともに低下または0)は,完全改善8 名,部分改善12 名であった。ハロペリドール投与開始時に,すでに高率に有害事象を認めていたが,5 日間の試験期間中のどこかの時点で,約3 分の1 の患者で眠気,ふらつき,口渇,便秘の悪化,約4 分の1 の患者で振戦の悪化を認め,1 名では振戦のため投与中止となった。Murray—Brown ら4)による系統的レビューでは,質の高い研究がないと結論している。論文化されていない試験の結果として,抗がん治療と関連のない悪心・嘔吐のあるがん患者を,ハロペリドール群と,病態に応じた制吐薬治療群に無作為に割り付けた比較試験があり,ハロペリドール群では65%で有効であり,病態に応じた制吐薬治療群と有意な差を認めず同等の効果であったとしている。

**

以上より,これまでの研究では質の高い研究はなく根拠は不十分であるが43,44),臨床現場では広く使用されている。また,ハロペリドールは一般的な有害事象としての錐体外路症状,悪性症候群,不整脈などがあるが,制吐薬としてハロペリドールを投与した過去の研究では十分に有害事象を検証していない可能性がある。想定される益(悪心・嘔吐に対する治療効果)が害(一般的な有害事象としての錐体外路症状,悪性症候群,不整脈など)を上回っており,その差は小さいと委員

臨床疑問1—2

ハロペリドールは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,ハロペリドールの投与を行うことを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく)

推 奨III章推奨

会として判断したが,ハロペリドールの投与は,がん患者の悪心・嘔吐を緩和させる可能性が示唆される。ハロペリドール開始後は,有効性と有害事象について医療従事者による十分な観察を行うことを前提として,有害事象は許容されると考えられる。したがって,本ガイドラインでは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,ハロペリドールを投与することを提案する。ただし,有害事象は十分に検証されていないため,投与量,投与期間を最小限にとどめる。

(今井堅吾)

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,比較試験はなく,観察研究(前後比較研究)が2 件ある。Imai ら5)は,抗がん治療と関連のない悪心のある進行がん患者26 名を対象として,スコポラミン臭化水素酸塩(以下,スコポラミン)を投与(スコポラミン注射液0.15 mg/回,舌下投与)する前向き観察研究を行った。治療効果は自己評価による6 段階の悪心NRS(0:悪心なし~5:最悪の悪心)で評価された。主要評価項目である15 分後のNRS の変化とNRS の低下した割合は,NRS 中央値が3 から1.5 へ有意に低下し,81%(21 名)でNRS が1 以上低下した。Ferris ら6)は,悪心を生じたがん患者13 名を対象として,transdermal scopolamine(スコポラミン貼付薬)*を投与する前向き観察研究を行った。85%(11 名)では,平均1.3 日後に悪心が改善した。このうち69%(9 名)では本剤以外の薬物に変更がなく,15%(2 名)ではオピオイドが変更された。評価尺度は使用されず,悪心・嘔吐が改善したかを医療者が毎日質問して評価した。有害事象として,眠気,混乱,認知力低下,不穏を17.9%(7/39)で認めた。死亡に関連する重篤な有害事象は認めなかったが,不穏のため2 名ではスコポラミン貼付薬が中止された。

**

以上より,これまでの研究では質の高い研究はなく,その根拠は不十分である。想定される益(悪心・嘔吐に対する治療効果)が害(眠気,混乱,認知力低下,不穏の有害事象)を上回っており,その差は小さいと委員会の合意として判断したが,

臨床疑問1—3

抗コリン薬(スコポラミン臭化水素酸塩)は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,抗コリン薬(スコポラミン臭化水素酸塩)の投与を行うことを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく)

推 奨

*:Transdermal scopolamine(スコポラミン貼付薬)商品名Tranderm—V(カナダ)がこの研究では使用された。

スコポラミン投与は,がん患者の悪心・嘔吐を緩和させる可能性が示唆される。また効果が確認されているのは,スコポラミン注射薬の舌下投与と,本邦では発売されていないスコポラミン経皮投与であり,内服薬,皮下投与や静脈投与での効果は明らかではない。臨床現場では,スコポラミンに加えて,ときに同種薬のブチルスコポラミン臭化物(以下,ブチルスコポラミン)が悪心・嘔吐の緩和を目的に使用されている。ブチルスコポラミンに関する臨床研究はないため,薬理学的にスコポラミンと同様の治療効果が得られるかは判断できない。今後,スコポラミンの内服薬,皮下投与,静脈投与での制吐作用の検証,ブチルスコポラミンの制吐作用の検証についての研究が必要である。したがって,本ガイドラインでは,委員会の合意により化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,スコポラミンを投与することを提案する。なお,スコポラミン,ブチルスコポラミンともに麻痺性イレウスの患者には投与禁忌であり,投与に際して慎重な適応の検討を要する。

(新城拓也)

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,比較試験はなく,観察研究が1 件ある。Tolen ら7)は,米国ホスピスプログラムサービスのデータベースを用いて,大腸がん,膵がん,肺がんで,悪心・嘔吐スコアが4 以上(10 が最悪の悪心・嘔吐)あり,制吐薬治療前後で悪心・嘔吐スコアの評価を受けており,化学療法を受けていない患者を対象として後ろ向きに解析した。584 名中98 名がヒスタミンH1受容体拮抗薬*のプロメタジン(12.5~25 mg/回,必要に応じ4~6 時間毎に内服または経直腸)を第一選択薬として使用し,悪心・嘔吐スコアの中央値は投与前5 から投与後0 へ統計学的に有意に改善し,投与前後のスコア変化の中央値は-3.0 であった。他の制吐薬も含めた投与前後の評価間隔の中央値は9 日(範囲1~147 日)であった。有害事象については評価されていない。

**

以上より,これまでの研究では質の高い研究はなく根拠は不十分であるが45),治療効果が示されており,臨床現場でも広く使用されている。想定される益(悪心・

臨床疑問1—4

ヒスタミンH1受容体拮抗薬は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,ヒスタミンH1受容体拮抗薬の投与を行うことを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく)

推 奨

*:プロメタジンプロメタジンは化学構造上フェノチアジン系に分類されるが,抗ヒスタミン作用が強く,薬理作用上はヒスタミンH1受容体拮抗薬に分類される。III章推奨

嘔吐に対する治療効果)が害(一般的な有害事象としての眠気,めまい,口渇)を上回っており,その差は小さいと委員会として判断したが,ヒスタミンH1受容体拮抗薬の投与は,がん患者の悪心・嘔吐を緩和させる可能性が示唆される。Oxford Textbook of Palliative Medicine(5th ed.)46)では,想定される病態に応じて制吐薬を投与する際に,ヒスタミンH1受容体を介する悪心・嘔吐に対してジフェンヒドラミン,プロメタジン,cyclizine(本邦未発売)などのヒスタミンH1受容体拮抗薬の使用を提案している。ヒスタミンH1受容体拮抗薬開始後は,有効性と眠気,めまい,抗コリン作用(口渇,動悸,尿閉)などの有害事象について医療従事者による十分な観察を行うことを前提として,有害事象は許容されると考えられる。したがって,本ガイドラインでは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,ヒスタミンH1受容体拮抗薬を投与することを提案する。

(今井堅吾)

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,クロルプロマジンに関する無作為化比較試験が2 件,レボメプロマジンに関する観察研究が2 件,プロクロルペラジンに関する観察研究が1 件ある。Mystakidou ら8)は,化学療法,放射線治療,薬物,電解質異常,代謝障害,頭蓋内圧亢進が原因ではない,悪心・嘔吐のある末期がん患者160 名に対して,クロルプロマジン50 mg+デキサメタゾン2 mg,クロルプロマジン25 mg+tropisetron * (セロトニン5HT3受容体拮抗薬)5 mg,クロルプロマジン25 mg+tropisetron 5 mg+デキサメタゾン2 mg,tropisetron 5 mg の4 群に無作為に割り付け(非盲検化),それぞれの悪心・嘔吐を15 日間評価した。全例,がん疼痛のためオピオイドが投与されており,オピオイドによる悪心・嘔吐を予防するためにクロルプロマジンを少量投与されており,長期間(平均32 日間)悪心・嘔吐がない患者が対象となった。患者は悪心・嘔吐が出現してから無作為に割り付けられ,悪心・嘔吐は4段階(total,major,minor,no control)で評価された。クロルプロマジンを含む患者群(クロルプロマジン+tropisetron)とクロルプロマジンを含まない患者群

臨床疑問1—5

フェノチアジン系抗精神病薬(クロルプロマジン,レボメプロマジン,プロクロルペラジン)は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,フェノチアジン系抗精神病薬(クロルプロマジン,レボメプロマジン,プロクロルペラジン)の投与を行うことを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく)

推 奨

*:Tropisetron Tropisetron(商品名ナボバン)は本邦では販売中止となった。

(tropisetron)の3 日目の悪心・嘔吐のtotal control は,それぞれ悪心42.5% vs 30%,嘔吐67.5% vs 57.5%であり,いずれも統計学的有意差を認めず,7 日後,15日後においても同様に有意差を認めなかった。両群ともに,投与開始前と比較すると有意に悪心・嘔吐は改善した。有害事象で試験を中止した患者はいなかった。クロルプロマジンを含む,含まない群に関わらず,めまい,頭痛,便秘,脱力を認めた。Mystakidou ら9)は,化学療法,放射線治療,薬物,電解質異常,代謝障害,頭蓋内圧亢進が原因ではない,悪心・嘔吐のある進行がん患者280 名に対して,メトクロプラミド40 mg+デキサメタゾン2 mg,tropisetron 5 mg,tropisetron 5 mg+メトクロプラミド20 mg,tropisetron 5 mg+メトクロプラミド20 mg+デキサメタゾン2 mg,クロルプロマジン50 mg+デキサメタゾン2 mg,tropisetron 5 mg+クロルプロマジン25 mg,tropisetron 5 mg+クロルプロマジン25 mg+デキサメタゾン2 mg の7 群に各群40 名ずつ無作為に割り付け(非盲検化),それぞれの悪心・嘔吐を15 日間評価した。全例,がん疼痛のためオピオイドが投与されており,オピオイドによる悪心・嘔吐を予防するためにメトクロプラミド20 mg またはクロルプロマジン25 mg が投与されており,長期間(平均25 日間)悪心・嘔吐がない患者が対象となった。患者は悪心・嘔吐が出現してから無作為に割り付けられ,悪心・嘔吐は4 段階(total,major,minor,no control)で評価された。クロルプロマジンを含む患者群(クロルプロマジン+tropisetron)とクロルプロマジンを含まない患者群(tropisetron)の3 日目の悪心・嘔吐のtotal control は,それぞれ悪心42.5% vs 30%,嘔吐67.5% vs 42.5%であり,いずれも統計学的有意差を認めず,7 日後,15日後においても同様に有意差を認めなかった。クロルプロマジンを含む患者群は,投与開始前と比較すると有意に悪心・嘔吐は改善した。有害事象で試験を中止した患者はいなかった。クロルプロマジンを含む,含まない群に関わらず,めまい,便秘,脱力を認めた。錐体外路症状は全例認めなかった。Eisenchlas ら10)は,第一選択の制吐薬に抵抗性でNRS 7/10 以上の悪心または嘔吐のあるがん患者70 名を対象として,レボメプロマジンを投与(3.12~25 mg/日,皮下投与)する前向き観察研究を行った。悪心スコアの中央値は,開始時の8 から2 日後の1 へ統計学的に有意に低下し,86%(60 名)ではNRS が6 以上低下した。有害事象は,9 名でNRS 3 以上の眠気を認め,6 名ではNRS 7 以上の眠気を認めた。Kennett ら11)は,原因不明または多要因の悪心または嘔吐のあるがん患者65 名を対象としてメトトリメプラジン(日本語名:レボメプロマジン)を投与(6.25~12.5/日,内服または皮下投与)する前向き観察研究を行った。主要評価項目である悪心・嘔吐スコア(0:なし~3:重度)の完全改善(悪心・嘔吐スコアがともに0)と部分改善(悪心・嘔吐スコアが開始時よりともに低下または0)は,2 日後完全改善14 名,部分改善19 名であった。有害事象は,メトトリメプラジン投与開始時に,すでに高率に有害事象を認めていたが,2 日後に16 名で眠気,17 名で口渇,11 名で集中力の低下,10 名でふらつき,10 名で便秘,3 名で排尿困難,6 名で霧視が悪化した。Tolen ら12)は,米国ホスピスプログラムサービスのデータベースを用いて,大腸がん,膵がん,肺がんで,悪心・嘔吐スコアが4 以上(10 が最悪の悪心・嘔吐)あり,制吐薬治療前後で悪心・嘔吐スコアの評価を受けており,化学療法を受けていない患者を対象として後ろ向きに解析した。584 名中359 名がプロクロルペラジンIII章推奨

(内服10 mg または経直腸25 mg/回,必要に応じ6 時間毎)を第一選択薬として使用し,悪心・嘔吐スコアの中央値は投与前5 から投与後1 へ統計学的に有意に低下し,投与前後のスコア変化の中央値は-3.0 であった。他の制吐薬も含めた投与前後の評価間隔の中央値は9 日(範囲1~147 日)であった。有害事象については評価されていない。レボメプロマジンに関する系統的レビュー13)があるが,悪心・嘔吐治療の無作為化比較試験はなかったと結論している。

**

以上より,これまでの研究では,クロルプロマジンに関する2 件の無作為化比較試験があるがクロルプロマジンの有効性を示すために計画された試験ではない。レボメプロマジンとプロクロルプロマジンに関しては質の高い研究はない。また,各試験の間で介入内容,薬剤やアウトカムの評価方法が大きく異なり,根拠は不十分である47,48)。想定される益(悪心・嘔吐に対する治療効果)が害(眠気,ふらつき,循環抑制などの有害事象が高率に報告)を上回っており,その差は小さいと委員会として判断したが,フェノチアジン系抗精神病薬の投与は,がん患者の悪心・嘔吐を緩和させる可能性が示唆される。また,Oxford Textbook of Palliative Medicine(5th ed.)では,想定される病態に応じて制吐薬を投与する際に,前庭系や腹膜刺激が原因の悪心・嘔吐や,原因不明の悪心・嘔吐に対してクロルプロマジン,レボメプロマジン,プロクロルペラジンなどのフェノチアジン系抗精神病薬の使用を提案している。投与開始後は,有効性と錐体外路症状,悪性症候群,不整脈などの有害事象について医療従事者による十分な観察が必要である。特に,クロルプロマジン,レボメプロマジンは,高率で眠気を認め,循環抑制を来すことがあるため注意が必要である。したがって,本ガイドラインでは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,フェノチアジン系抗精神病薬(クロルプロマジン,レボメプロマジン,プロクロルペラジン)を投与することを提案する。ただし,有効性と有害事象について慎重に評価を行う。

(今井堅吾)

臨床疑問1—6

非定型抗精神病薬(ペロスピロン,リスペリドン,オランザピン)は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,先行する制吐薬が無効のとき,非定型抗精神病薬(ペロスピロン,リスペリドン,オランザピン)の投与を行うことを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく)

推 奨

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,比較試験はなく,観察研究(症例集積研究)が3 件ある。Tagami ら14)は,オピオイド(経口モルヒネ2 名,経口オキシコドン3 名)が投与されたがん疼痛のある進行がん患者5 名に対して,ペロスピロン(4 mg または8 mg)を投与した。5 名中4 名は先行する制吐薬(メトクロプラミド2 名,プロクロルペラジン1 名,アルプラゾラムとヒドロキシジン1 名)が無効であったため,ペロスピロンが投与され,全例悪心が緩和された。悪心はCR(complete response), PR(partial response),NR(no response)の3 段階で評価され,全例がCR であった。Okamoto ら15)は,オピオイド(オキシコドン徐放剤,モルヒネ速放剤・徐放剤・注射,フェンタニル貼付剤の単独投与または併用)が投与されたがん疼痛のある進行がん患者20 名に対して,制吐薬投与中にリスペリドン(1 mg)を併用投与した。全例,先行する制吐薬(プロクロルペラジン,メトクロプラミド,ハロペリドール,ベタメタゾン,ブロマゼパム,ジフェンヒドラミン,ドンペリドンのいずれかの単独投与または併用)で悪心・嘔吐が緩和されていない症例で,リスペリドンが投与され,悪心の50%(20 名中10 名),嘔吐の64%(11 名中7 名)が緩和された。悪心はCR,PR,NR の3 段階で評価された。Passik ら16)は,オピオイドが投与され,悪心およびがん疼痛のある進行がん患者15 名に対して,先行する制吐薬を中止し,2 日間プラセボを使用した後に,オランザピン(2.5 から10 mg まで徐々に増量)を投与した。オランザピンは悪心に応じて,24 時間で2.5 mg を最高2 回追加投与され,さらに悪心があれば,プロクロルペラジンが併用された。追加投与が必要な患者は,2.5 mg ずつオランザピンの1 日投与量を増量した。すべての投与量で,悪心が緩和され,5 mg 以上ですべての患者で悪心が緩和された。悪心はFACIT—G の5 段階のリッカートスケールで評価された。有害事象として,眠気(リスペリドン)があった。重篤な有害事象は報告されていない。

**

以上より,これまでの研究では質の高い研究はなく,その根拠は不十分であるが,想定される益(悪心・嘔吐に対する治療効果)が害(眠気などの有害事象)を上回っており,その差は小さいと委員会の合意として判断したが,非定型抗精神病薬の投与は,がん患者の悪心・嘔吐を緩和する可能性が示唆されている。非定型抗精神病薬は一般的に,錐体外路症状,高血糖,悪性症候群といった有害事象がある。制吐薬として非定型抗精神病薬を投与した過去の研究では,十分に有害事象を検証していない可能性がある。オランザピンは糖尿病の患者,糖尿病の既往歴のある患者には禁忌である。すべての研究で対象となったほとんどの患者は,オピオイドが悪心・嘔吐の原因と考えられた患者であった。すべての非定型抗精神病薬は制吐薬としての投与は,保険適用外であるが,臨床現場では広く使用されている。ただし,オランザピン注射薬の制吐作用はエビデンスも実践の知見もないため,本ガイドラインでは推奨の判断から除外した。また,これまでの研究と本邦の臨床現場において,非定型抗精神病薬は,主にオピオイドが原因か,もしくは原因が複数あるか,あるいは原因不明の悪心・嘔吐がIII章推奨

先行する制吐薬(メトクロプラミド,ドンペリドン,ジフェンヒドラミン,ハロペリドール,プロクロルペラジンなど)で緩和されないときに,第二選択薬として投与されている。今後,ペロスピロン,リスペリドン,オランザピンのプラセボ対照の比較試験で悪心・嘔吐の緩和効果と,有害事象を検証した研究が必要である。またクエチアピンの悪心・嘔吐の緩和効果を,症状評価尺度を用いて検証する研究が必要である。したがって,本ガイドラインでは,悪心・嘔吐のあるがん患者に対して,委員会の合意により,先行する制吐薬が無効のとき,非定型抗精神病薬(ペロスピロン,リスペリドン,オランザピン)の投与を行うことを提案する。ただし,有害事象は十分に検証されていないため,投与量を最小限にとどめ,長期投与を避ける。

(新城拓也)

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,無作為化比較試験が3 件ある。Hardy ら17)は,がん疼痛に対して投与されたオピオイドを原因とした悪心・嘔吐がある進行がん患者92 名に対して,オンダンセトロン24 mg,メトクロプラミド30 mg,プラセボ投与群に無作為に割り付け(二重盲検),悪心・嘔吐を24 時間後に評価した。本研究は試験予定人数に達する前に,適格条件を満たす患者を集めることができずに中断された。悪心・嘔吐は完全に消失(complete response;CR)した頻度を評価した。悪心・嘔吐ともに群間での統計学的な有意差は認めなかった。Mystakidou ら18)は,化学療法,放射線治療,薬物,電解質異常,代謝障害,頭蓋内圧亢進が原因ではない,悪心・嘔吐のある末期がん患者160 名に対して,クロルプロマジン50 mg+デキサメタゾン2 mg,クロルプロマジン25 mg+tropisetron * 5 mg,クロルプロマジン25 mg+tropisetron 5 mg+デキサメタゾン2 mg,tropisetron 5 mg の4 群に無作為に割り付け(非盲検化),それぞれの悪心・嘔吐を15 日間評価した。全例,がん疼痛のためオピオイドが投与されており,オピオイドによる悪心・嘔吐を予防するためにクロルプロマジンを少量投与されており,長期間(平均32 日間)悪心・嘔吐がない患者が対象となった。患者は悪心・嘔吐が出現してから無作為に割り付けられ,悪心・嘔吐は4 段階(total,major,minor,no control)

臨床疑問1—7

セロトニン5HT3受容体拮抗薬は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,先行する制吐薬が無効のとき,併用薬としてセロトニン5HT3受容体拮抗薬の投与を行うことを提案する。

2C (弱い推奨,弱い根拠に基づく)

推 奨

*:Tropisetron Tropisetron(商品名ナボバン)は本邦では販売中止となった。

で評価された。Tropisetron を含む患者群は,クロルプロマジン+デキサメタゾンの患者群と比較し,3 日後以降悪心・嘔吐が統計学的に有意に改善した。Mystakidou ら19)は,化学療法,放射線治療,薬物,電解質異常,代謝障害,頭蓋内圧亢進が原因ではない,悪心・嘔吐のある進行がん患者280 名に対して,メトクロプラミド40 mg+デキサメタゾン2 mg,tropisetron 5 mg,tropisetron 5mg+メトクロプラミド20 mg,tropisetron 5 mg+メトクロプラミド20 mg+デキサメタゾン2 mg,クロルプロマジン50 mg+デキサメタゾン2 mg,tropisetron 5 mg+クロルプロマジン25 mg,tropisetron 5 mg+クロルプロマジン25 mg+デキサメタゾン2 mg の7 群に各群40 名ずつ無作為に割り付け(非盲検化),それぞれの悪心・嘔吐を15 日間評価した。全例,がん疼痛のためオピオイドが投与されており,オピオイドによる悪心・嘔吐を予防するためにメトクロプラミド20 mg またはクロルプロマジン25 mg が投与されており,長期間(平均25 日間)悪心・嘔吐がない患者が対象となった。患者は悪心・嘔吐が出現してから無作為に割り付けられた。悪心・嘔吐は4 段階(total,major,minor,no control)で評価された。Tropisetron を含む患者群は,tropisetron を含まない患者群と比較し,悪心・嘔吐が統計学的に有意に改善した。有害事象として,めまい,頭痛,便秘,脱力を認めた(29/149 名)が,重篤な有害事象は報告されていない。

**

以上より,これまでの研究では結果が一致せず,根拠は不十分であり,想定される益(悪心・嘔吐に対する治療効果が不確実)と害(セロトニン5HT3受容体拮抗薬が直接関与する有害事象が報告されていない)の差が小さいと委員会の合意として判断したが,セロトニン5HT3受容体拮抗薬の投与は,がん患者の悪心・嘔吐を緩和させる可能性が示唆される。セロトニン5HT3受容体拮抗薬は,現在までの研究ではオンダンセトロンとtropisetron が投与されている。国内で使用できるその他のセロトニン5HT3受容体拮抗薬(アザセトロン,インジセトロン,グラニセトロン,パロノセトロン,ラモセトロン)の臨床効果も同様と考えられる。セロトニン5HT3受容体拮抗薬はコストが高く,化学療法以外が原因の悪心・嘔吐に投与することは保険適用外である。また,セロトニン5HT3受容体拮抗薬をどのような病態に対して投与するとよいかを示唆する研究はない。また,本邦の臨床現場においては,セロトニン5HT3受容体拮抗薬は主に化学療法に伴う悪心・嘔吐に広く投与されている。化学療法,放射線治療が原因でない悪心・嘔吐を有するがん患者に対する投与は,委員会で見解の合意(コンセンサス)に達していない。Oxford Textbook of Palliative Medicine(5th ed.)においても化学療法,放射線治療,外科治療後以外の投与についての具体的な記載はない。したがって,本ガイドラインでは,専門家の合意により,化学療法,放射線治療が原因でない悪心・嘔吐のあるがん患者に対して,セロトニン5HT3受容体拮抗薬の投与を行うことを提案するが,どのような病態に対して使用するかについては,具体的な見解は示せない。

(新城拓也) III章推奨

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,無作為化比較試験が2 件ある。Yennurajalingam ら20)は,がんによる倦怠感に関連した症状(疼痛,倦怠感,慢性の悪心,悪液質,不眠,抑うつ,食欲不振)のうち3 つ以上の症状のある進行がん患者84 名を,デキサメタゾン4 mg またはプラセボ投与群に無作為に割り付け(二重盲検),14 日間投与し,8 日目と15 日目に評価した。主要調査項目は倦怠感で,副次的項目に悪心が含まれていた。悪心の症状スコア(ESAS:0~10)は両群ともに低下するが,両群間には統計学的有意差を認めなかった。ただし,本試験は,悪心・嘔吐のあるがん患者を対象とした試験ではなく,実数は明記されていないが1 カ月以内に化学療法を受けた患者も含まれていた。Bruera ら21)は,メトクロプラミドが無効(40~60 mg が2 日以上投与されている)で,2 週間以上悪心のある進行がん患者51 名を,デキサメタゾン20 mg またはプラセボ投与群に無作為に割り付け(二重盲検),メトクロプラミドに加えてそれぞれ7日間投与し,3 日目と8 日目に評価した。悪心はNRS(0~10)で評価された。悪心は,3 日目でも8 日目でもデキサメタゾン投与群,プラセボ投与群ともに治療開始時より改善し,統計学的有意差を認めたが,両群間には有意差を認めなかった。有害事象として,下肢の浮腫,不眠,不穏などを認めた(30/92 名)。重篤な有害事象を25%(23/92 名)に認めたが内容は報告されていない。

**

以上より,これまでの研究では,コルチコステロイドはプラセボと比較して治療効果に差はなく根拠は不十分であるが,コルチコステロイドもプラセボも投与前後で悪心が緩和されている。想定される益(悪心・嘔吐に対する治療効果が不確実)が害(重篤な有害事象を25%に認めた)を上回っており,その差は小さいと委員会の合意として判断したが,コルチコステロイドの投与は,がん患者の悪心・嘔吐を緩和させる可能性が示唆される。コストは低く,制吐薬としてではないが,がん末期を含む重症消耗性疾患の全身状態の改善に保険適用があり,臨床現場ではがん患者の諸症状に頻用されている。また,本邦の臨床現場においては,コルチコステロイドは脳腫瘍による脳浮腫,頭蓋内圧亢進による悪心・嘔吐に対して投与されている。Oxford Textbook of Palliative Medicine(5th ed.)においても,悪心・嘔吐を緩和するメカニズムは明らかではないが,腫瘍による炎症,脳浮腫を軽減することで,悪心・嘔吐を緩和すると

臨床疑問1—8

コルチコステロイドは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,コルチコステロイドの投与を行うことを提案する。ただし,腫瘍による炎症,脳浮腫が悪心・嘔吐の原因であるときに投与する。

2C (弱い推奨,弱い根拠に基づく)

推 奨

考えられると記載されている。したがって,本ガイドラインでは,専門家の合意により,化学療法,放射線治療が原因でない腫瘍による炎症,脳浮腫が原因の悪心・嘔吐を有するがん患者に対して,悪心・嘔吐を緩和するためにコルチコステロイドの投与を行うことを提案する。

(新城拓也)

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,比較試験は存在せず,観察研究(症例集積研究)が1 件ある。Kim ら22)は,悪心または不眠がある,大うつ病性障害,または特定不能のうつ病性障害,または抑うつ気分を伴う適応障害と診断されたがん患者42 名に対して,4週間ミルタザピン(15~45 mg)を投与し,1,3,5,7,14,28 日目に評価した。17 名(40%)が28 日目まで評価できた。悪心は,Clinical Global Impression(CGI: 0~7,数値が低いほど症状が軽度)で評価された。悪心のあった28 名の患者のうち,化学療法を受けていない患者は17 名で,1 日目から悪心のCGI は低下し28 日目まで効果は持続した。悪心のあった患者のうち,28 日目まで評価できた人数は記載されていない。有害事象として,眠気,めまいを認めた(6/42 名)が重篤な有害事象は認めなかった。

**

以上より,これまでの研究では質の高い研究はなく,その根拠は不十分で,想定される益(悪心・嘔吐に対する治療効果が不確実)と害(眠気,めまいの有害事象)の差については判断できない。Oxford Textbook of Palliative Medicine(5th ed.)では特定の記載がない。委員会の合議でも,がん患者の悪心・嘔吐を緩和する目的にミルタザピンを投与することに対して,一定見解の合意(コンセンサス)に達していない。したがって,本ガイドラインでは,委員会の合意により,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,ミルタザピンの投与を行う推奨はエビデンスが不足しているため結論できない。今後,ミルタザピン投与の推奨を判断するには,不眠やうつを伴う患者,伴わない患者双方でのミルタザピンの悪心・嘔吐に対する効果の検証が必要である。

(新城拓也)

臨床疑問1—9

ミルタザピンは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,ミルタザピンの投与を行う推奨はエビデンスが不足しているため結論できない。III章推奨

【文 献】臨床疑問1—1—1 1) Bruera E, Belzile M, Neumann C, et al. A double—blind, crossover study of controlled—release metoclopramide and placebo for the chronic nausea and dyspepsia of advanced cancer. J Pain Symptom Manage 2000; 19: 427—35 2) Hardy J, Daly S, McQuade B, et al. A double—blind, randomised, parallel group, multinational,

multicentre study comparing a single dose of ondansetron 24 mg p. o. with placebo and metoclopramide 10 mg t. d. s. p. o. in the treatment of opioid—induced nausea and emesis in cancer patients. Support Care Cancer 2002; 10: 231—6

臨床疑問1—2 3) Hardy JR, OʼShea A, White C, et al. The efficacy of haloperidol in the management of nausea and vomiting in patients with cancer. J Pain Symptom Manage 2010; 40: 111—6 4) Murray—Brown F, Dorman S. Haloperidol for the treatment of nausea and vomiting in pallia-

tive care patients. Cochrane Database Syst Rev 2015; (11): CD006271

臨床疑問1—3 5) Imai K, Ikenaga M, Kodama T, et al. Sublingually administered scopolamine for nausea in terminally ill cancer patients. Support Care Cancer 2013; 21: 2777—81 6) Ferris FD, Kerr IG, Sone M, et al. Transdermal scopolamine use in the control of narcotic—

induced nausea. J Pain Symptom Manage 1991; 6: 389—93

臨床疑問1—4 7) Tolen L, McMath JA, Alt C, et al. Initial selection of antiemetics in end—of—life care: a retro-

spective analysis. Int J Pharm Compd 2006; 10: 147—53

臨床疑問1—5 8) Mystakidou K, Befon S, Liossi C, et al. Comparison of tropisetron and chlorpromazine combinations in the control of nausea and vomiting of patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 1998; 15: 176—84 9) Mystakidou K, Befon S, Liossi C, et al. Comparison of the efficacy and safety of tropisetron, metoclopramide, and chlorpromazine in the treatment of emesis associated with far advanced cancer. Cancer 1998; 83: 1214—23 10) Eisenchlas JH, Garrigue N, Junin M, et al. Low—dose levomepromazine in refractory emesis in advanced cancer patients: an open—label study. Palliat Med 2005; 19: 71—5 11) Kennett A, Hardy J, Shah S, et al. An open study of methotrimeprazine in the management of nausea and vomiting in patients with advanced cancer. Support Care Cancer 2005; 13: 715— 21 12) Tolen L, McMath JA, Alt C, et al. Initial selection of antiemetics in end—of—life care: a retrospective analysis. Int J Pharm Compd 2006; 10: 147—53 13) Cox L, Darvill E, Dorman S. Levomepromazine for nausea and vomiting in palliative care.

Cochrane Database Syst Rev 2015; (11): CD009420

臨床疑問1—6 14) Tagami K, Mawatari H, Abe K, et al. Perospirone exhibits antiemetic efficacy against opioid— induced nausea in patients with advanced cancer. J Palliat Med 2015; 18: 823—4 15) Okamoto Y, Tsuneto S, Matsuda Y, et al. A retrospective chart review of the antiemetic effectiveness of risperidone in refractory opioid—induced nausea and vomiting in advanced cancer patients. J Pain Symptom Manage 2007; 34: 217—22 16) Passik SD, Lundberg J, Kirsh KL, et al. A pilot exploration of the antiemetic activity of olan-

zapine for the relief of nausea in patients with advanced cancer and pain. J Pain Symptom Manage 2002; 23: 526—32

臨床疑問1—7 17) Hardy J, Daly S, McQuade B, et al. A double—blind, randomised, parallel group, multinational, multicentre study comparing a single dose of ondansetron 24 mg p. o. with placebo and metoclopramide 10 mg t. d. s. p. o. in the treatment of opioid—induced nausea and emesis in cancer patients. Support Care Cancer 2002; 10: 231—6 18) Mystakidou K, Befon S, Liossi C, et al. Comparison of tropisetron and chlorpromazine combi-

nations in the control of nausea and vomiting of patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 1998; 15: 176—84 19) Mystakidou K, Befon S, Liossi C, et al. Comparison of the efficacy and safety of tropisetron,

metoclopramide, and chlorpromazine in the treatment of emesis associated with far advanced cancer. Cancer 1998; 83: 1214—23

臨床疑問1—8 20) Yennurajalingam S, Frisbee—Hume S, Palmer JL, et al. Reduction of cancer—related fatigue with dexamethasone: a double—blind, randomized, placebo—controlled trial in patients with advanced cancer. J Clin Oncol 2013; 31: 3076—82 21) Bruera E, Moyano JR, Sala R, et al. Dexamethasone in addition to metoclopramide for chronic

nausea in patients with advanced cancer: a randomized controlled trial. J Pain Symptom Manage 2004; 28: 381—8

臨床疑問1—9 22) Kim SW, Shin IS, Kim JM, et al. Effectiveness of mirtazapine for nausea and insomnia in can-

cer patients with depression. Psychiatry Clin Neurosci 2008; 62: 75—83

【参考文献】臨床疑問1—1—1 23) Glare P, Pereira G, Kristjanson LJ, et al. Systematic review of the efficacy of antiemetics in the treatment of nausea in patients with far—advanced cancer. Support Care Cancer 2004; 12: 432—40 24) U. S. Food and Drug Administration. Risk Evaluation and Mitigation Strategies(REMS); Letters to sponsor/applicants requesting labeling changes https://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationfor- PatientsandProviders/UCM111376.pdf 25) European Medicine Agency. European medicines agency recommends changes to the use of metoclopramide, 2013 http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2013/07/ news_detail_001854.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1 26) Currow DC, Vella—Brincat J, Fazekas B, et al. Pharmacovigilance in hospice/palliative care: rapid report of net clinical effect of metoclopramide. J Palliat Med 2012; 15: 1071—5 27) 厚生労働省.重篤副作用疾患別対応マニュアル; ジスキネジア,2009 http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/11/dl/tp1122—1c21.pdf

臨床疑問1—1—2 28) European Medicines Agency. PRAC recommends restricting use of domperidone, 2014 http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Domperidone_31/Recommendation_provided_by_Pharmacovigilance_Risk_Assessment_Committee/ WC500162559.pdf 29) FDA Talk Paper: FDA Warns against women using unapproved drug, domperidone, to increase milk production, 2004 https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass/ucm173886.htm 30) Domperidone IND Packet For Patients with Gastrointestinal Disorders, 2016 https://www.fda.gov/downloads/drugs/developmentapprovalprocess/howdrugsaredevel opedandapproved/approvalapplications/investigationalnewdrugindapplication/ucm490128.pdf 31) Tsukuura H, Ando Y, Gyawali B, et al. Prophylactic use of antiemetics for prevention of opioid—induced nausea and vomiting: a questionnaire survey among Japanese physicians. J Palliat Med 2015; 18: 977—80 32) Hardy JR, Glare P, Yates P, et al. Palliation of nausea and vomiting. Cherny N, Fallon M, Kaasa S, et al eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine, 5th ed, New York, Oxford University Press, 2015, pp661—74 33) Johannes CB, Varas—Lorenzo C, McQuay LJ, et al. Risk of serious ventricular arrhythmia and sudden cardiac death in a cohort of users of domperidone: a nested case—control study. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010; 19: 881—8 34) van Noord C, Dieleman JP, van Herpen G, et al. Domperidone and ventricular arrhythmia or

sudden cardiac death: a population—based case—control study in the Netherlands. Drug Saf III章推奨

2010; 33: 1003‒14 35) Arana A, Johannes CB, McQuay LJ, et al. Risk of out‒of‒hospital sudden cardiac death in users of domperidone, proton pump inhibitors, or metoclopramide: a population‒based nested case‒control study. Drug Saf 2015; 38: 1187‒99 36) European Medicines Agency. Domperidone‒containing medicines, 2014 http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/referrals/Domperidone‒containing_medicines/human_referral_prac_000021.jsp&mid=WC0b01ac05805c516f 37) Domperidone: risks of cardiac side effects, 2014 https://www.gov.uk/drug‒safety‒update/domperidone‒risks‒of‒cardiac‒side‒effects 38) Australian Government Department of Health. Domperidone(Motilium)and effects on the heart, 2014 https://www.tga.gov.au/monitoring‒communication/domperidone‒motilium‒and‒effects‒ heart 39) Health Canada. Summary Safety Review‒DOMPERIDONE‒Serious abnormal heart rhythms and sudden death(cardiac arrest), 2015 http://www.hc‒sc.gc.ca/dhp‒mps/medeff/reviews‒examens/domperidone‒eng.php 40) Osadchy A, Moretti ME, Koren G. Effect of domperidone on insufficient lactation in puerperal women: a systematic review and meta‒analysis of randomized controlled trials. Obstet Gynecol Int. 2012; 2012: 642893 41) Ortiz A, Cooper CJ, Alvarez A, et al. Cardiovascular safety profile and clinical experience with high‒dose domperidone therapy for nausea and vomiting. Am J Med Sci 2015; 349: 421‒4 42) Glare P, Pereira G, Kristjanson LJ, et al. Systematic review of the efficacy of antiemetics in the

treatment of nausea in patients with far‒advanced cancer. Support Care Cancer 2004; 12: 432‒40

臨床疑問1‒2 43) Glare P, Pereira G, Kristjanson LJ, et al. Systematic review of the efficacy of antiemetics in the treatment of nausea in patients with far‒advanced cancer. Support Care Cancer 2004; 12: 432‒40 44) Critchley P, Plach N, Grantham M, et al. Efficacy of haloperidol in the treatment of nausea and

vomiting in the palliative patient: a systematic review. J Pain Symptom Manage 2001; 22: 631‒4

臨床疑問1‒4 45) McNicol E, Horowicz‒Mehler N, Fisk RA; Americal Pain Society. Management of opioid side effects in cancer‒related and chronic noncancer pain: a systematic review. J Pain 2003; 4: 231‒56 46) Hardy JR, Glare P, Yates P, et al. Palliation of nausea and vomiting. Cherny N, Fallon M, Kaasa

S, et al eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine, 5th ed, New York, Oxford University Press, 2015, pp661‒74

臨床疑問1‒5 47) Glare P, Pereira G, Kristjanson LJ, et al. Systematic review of the efficacy of antiemetics in the treatment of nausea in patients with far‒advanced cancer. Support Care Cancer 2004; 12: 432‒40 48) Hardy JR, Glare P, Yates P, et al. Palliation of nausea and vomiting. Cherny N, Fallon M, Kaasa

S, et al eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine, 5th ed, New York, Oxford University Press, 2015, pp661‒74

臨床疑問1‒7 49) 日本癌治療学会 編.制吐薬適正使用ガイドライン,第2 版,東京,金原出版,2015

制吐薬の選択

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,比較試験は存在せず,観察研究(症例集積研究)が4 件ある。Lichter ら1)は,悪心・嘔吐のある終末期がん患者100 名に対して,病態を5 つ〔中枢神経(CNS stimuli),動作・体位によるもの(motion and positional sickness),薬物・生化学的異常(drugs and biochemical disorders),内臓刺激(visceral stimuli),胃腸運動低下(gastric stasis)〕に分類し,それぞれの病態にあわせて制吐薬(cyclizine,hyoscine,ハロペリドール,ドンペリドン,メトクロプラミド)を投与し24,48 時間後に評価した。24 時間後に悪心・嘔吐が持続した場合には,選択した制吐薬を増量するか(10%),別の病態を推測して他の制吐薬を併用するか(12%),別の病態と診断して他の制吐薬に変更した(1%)。効果判定は,臨床的に効果があったかどうかを判定し,24 時間後で70%,48 時間後で93%が効果ありと判定された。Bentley ら2)は,悪心・嘔吐のあるがん患者40 名に対して,病態を7 つ(化学的・代謝(chemical/metabolic),胃腸運動低下・流出路閉塞(gastric stasis/outlet obstruction),消化管での逆流(regurgitation),消化管閉塞(bowel obstruction),脳神経疾患・治療(cranial disease/treatment),動作によるもの(movement related),原因不明・原因多数(cause unclear/multiple causes)に分類し,ガイドライン,質問票に従い診断後,それぞれの病態にあわせた治療(オピオイドを含む

2 ● 化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・ 嘔吐に対して,どのように制吐薬を選択するとよいか?

臨床疑問2

化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,どのように制吐薬を選択するとよいか?

1
化学療法・放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,病

態が明らかな場合は原因治療を行い,病態に応じた制吐薬を投与する。病態が明らかでない場合には,最も考えられる病態を推測して制吐薬を投与することを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく) 2
ある制吐薬(第一選択薬)を投与,増量したが無効であるなど難治性の

場合は,他の制吐薬を併用,または第二選択薬の制吐薬を投与することを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく)

推 奨III章推奨

原因薬物の変更や中止,補液,経鼻胃管の挿入,排便処置,不安,感染症)を行い,加えて制吐薬〔メトクロプラミド,ドンペリドン,ハロペリドール,レボメプロマジン,オクトレオチド,hyoscine butylbromide(=ブチルスコポラミン),cyclizine, cisapride,デキサメタゾンのいずれか〕を選択し投与した。悪心・嘔吐が持続した場合には,他の制吐薬に変更した。24 時間以内に悪心・嘔吐が寛解した患者,死亡した患者は除外された。悪心・嘔吐はそれぞれ5 段階のカテゴリースケールで,毎日判定された。悪心のある患者の82%が完全に緩和され,嘔吐のある患者の84%が緩和された。Stephenson ら3)は,悪心・嘔吐のある61 名(悪心のみ21 名,嘔吐のみ2 名,悪心と嘔吐38 名)の進行がん患者に対して,病態を7 つ〔化学的(chemical,薬物,毒素,代謝が原因),消化管運動低下(impaired gastric emptying),内臓・漿膜刺激(visceral/serosal),頭蓋内(cranial),前庭系(vestibular),大脳皮質系(cortical,痛みや不安が原因),原因不明(indeterminate causes)〕に分類し,それぞれの病態にあわせて,制吐薬(ハロペリドール,メトクロプラミド,cyclizine,ベンゾジアゼピン系,レボメプロマジン,デキサメタゾン)を選択し投与した。悪心・嘔吐が持続した場合には,他の制吐薬を併用するか,レボメプロマジンに変更した。悪心・嘔吐は5 段階のカテゴリースケールで48 時間後,7 日後に評価した。悪心のある患者の56%,嘔吐のある患者の89%が完全に緩和された。今井ら4)は,悪心のあるがん患者24 名(制吐薬の変更または開始21 名,ただし化学療法中の患者8 名,放射線治療中の患者1 名を含むが,悪心の原因はこれらの治療ではないと医師により判断された)に対して,病態を4 つ〔CTZ(化学受容器引金帯)を介する化学的原因,消化管運動の低下,中枢神経・前庭系の異常,消化管閉塞〕に分類し,それぞれの病態にあわせた治療(オピオイドを含む原因薬物の変更や中止,便秘治療,腹水ドレナージ)を行い,加えて制吐薬(ハロペリドール,メトクロプラミド,抗ヒスタミン(H1)薬,ブチルスコポラミン)を投与した。治療開始時にすでに19 名は制吐薬が投与されていた。悪心・嘔吐が持続した場合は,他の制吐薬を併用または変更した。悪心・嘔吐はSTAS—J *で,7 日後に評価した。悪心のある患者の全例で緩和された。有害事象として眠気があった(2/21 名)。4 件の研究で使用された治療ガイドラインを表1 に示す。

**

以上より,これまでの研究では質の高い研究はなく,その根拠は不十分であるが,病態が明らかな場合は原因治療を行い,病態に応じて制吐薬を投与すること,病態が明らかでない場合には,最も考えられる病態を推測して制吐薬を投与することが,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を緩和する可能性が示唆されており,すべての研究で結果は一致している。想定される益(病態に応じて制吐薬を投与することでの,悪心・嘔吐に対する治療効果)が害(有害事象)を上回っており,その差は大きいと委員会の合意として判断した。しかし,すべての研究で病態に応じた原因治療(薬物の中止,変更など)も制吐薬の投与と同時に行われているため,制吐薬のみの治療効果は判断できない。すべての研究で,ある制吐薬(第一選択薬)を投与,増量したが無効であるなど難治性の場合は,他の制吐薬を併用,または第二選択薬の制吐薬を投与し悪心・嘔吐を緩和する可能性が示唆されており,結果は一致している。

*:STAS‒J(Support Team Assessment Schedule日本語版) STAS は医師,看護師による「代理評価」であり,患者に負担を与えないという利点がある。5 段階のカテゴリースケールで,0 が症状が最も軽いことを4 が症状が最も重いことを意味する説明文となっている。日本語版のSTAS—Jにおいても信頼性・妥当性の検証が行われている。

Oxford Textbook of Palliative Medicine(5th ed.)では,悪心の原因となる病態,悪心・嘔吐に関わる,脳神経系の経路(pathway)と,レセプターを想定して,制吐薬を選択する方法(mechanical approach)が記載されている。一方で悪心の原因は,複数もしくは不明であることがしばしばあり,病態を想定して制吐薬を選択することと,病態に関わらず一つの制吐薬を画一的に投与することの治療効果を比較した質の高い研究がないため,病態に関わらず画一的に一つの制吐薬を投与する方法(empirical approach)も有効である可能性もあると記載されている。本邦の臨床現場においても,病態に応じて制吐薬を投与することが一般的である。したがって,本ガイドラインでは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,病態が明らかな場合は,原因治療を行い,病態に応じた制吐薬を投与する。病態が明らかでない場合には,最も考えられる病態を推測して制吐薬を投与することを提案する。また,ある制吐薬(第一選択薬)を投与,増量したが無効であるなど難治性の場合は,他の制吐薬を併用,または第二選択薬の制吐薬を投与することを提案する。

(新城拓也)

【文 献】臨床疑問2 1) Lichter I. Results of antiemetic management in terminal illness. J Palliat Care 1993; 9: 19—21 2) Bentley A, Boyd K. Use of clinical pictures in the management of nausea and vomiting: a prospective audit. Palliat Med 2001; 15: 247—53 3) Stephenson J, Davies A. An assessment of aetiology—based guidelines for the management of nausea and vomiting in patients with advanced cancer. Support Care Cancer 2006; 14: 348— 53 4) 今井堅吾,池永昌之,児玉智之,他.病態に応じた制吐薬の推奨を緩和ケアチームが行うこと

による,がん患者の悪心に対する効果.Palliat Care Res 2014; 9: 108—13

表1 各研究で使用された治療ガイドライン

病因Lichter1) Bentley2) Stephenson3)今井4)中枢神経cyclizine cyclizine cyclizine(+ステロイド)

ジメンヒドリナート,クロルフェニラミンマレイン酸塩, ヒドロキシジン動作・体位hyoscine cyclizine cyclizine

薬物・生化学的異常ハロペリドールハロペリドールハロペリドールハロペリドール,リスペリドン,プロクロルペラジン内臓刺激cyclizine ― cyclizine ―胃腸運動

低下メトクロプラミド,ドンペリドン*メトクロプラミド,ドンペリドン*メトクロプラミドメトクロプラミド大脳皮質系― ―ベンゾジアゼピン系薬―原因不明―レボメプロマジンレボメプロマジン― *:
本ガイドラインでは,ドンペリドンの投与を行う推奨はエビデンスが不足しているため結論できない


(P
55 参照)。III章推奨

消化管ドレナージ

解 説本臨床疑問に関して,適格条件を満たす臨床研究はない。

**

これまでの研究からは,この臨床疑問に答える直接的な研究は存在しない。

悪性消化管閉塞2

1 ● 消化管ドレナージは,がんに伴う消化管閉塞による 悪心・嘔吐を改善させるか?

関連する臨床疑問

3—1 
経鼻胃管による消化管ドレナージは,がんに伴う消化管閉塞による悪心・嘔

吐を改善させるか? 3—2 
PEG(経皮内視鏡的胃瘻造設術)/PTEG(経皮経食道胃管挿入術)による

消化管ドレナージは,がんに伴う消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか?

3—1 がんに伴う消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,短期間に限り,経鼻胃管

を留置することを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく) 3—2 がんに伴う消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,生命予後が2 カ月以上

見込める場合を目安として,PEG/PTEG を提案する。

2C (弱い推奨,弱い根拠に基づく)

推 奨

臨床疑問3—1

経鼻胃管による消化管ドレナージは,がんに伴う消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか?

がんに伴う消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,短期間に限り,経鼻胃管を留置することを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく)

推 奨

Laval ら7)は,がん性腹膜炎に対する治療のガイドラインのなかで,経鼻胃管(nasogastric tube;NGT)は,難治性の悪心・嘔吐があり,胃の拡張があって嘔吐や誤嚥の危険がある症例に対し,薬物療法,外科治療,内視鏡治療の適応や治療効果の評価に必要な時間を稼ぐための緊急避難的な手技であり,留置に伴う苦痛が大きく,鼻翼潰瘍,食道びらん,咽頭炎,副鼻腔炎,誤嚥性肺炎などの有害事象を生じることもあり,3 日以上の留置は困難であるとしている。Ripamonti ら8)は,NGT は合併症や留置の苦痛があるため,薬物療法単独では症状緩和が得られない場合に短期間に限定して用いるとしている。Issaka ら9)は,減圧目的の経皮内視鏡的胃瘻造設術(percutaneous endoscopic gastrostomy;PEG)の前処置としてNGT 留置を施行した。患者評価により36 名中32 名,89%で症状の寛解が得られたとしている。以上より,想定される益(悪心・嘔吐に対する治療効果)が害(合併症や留置に伴う苦痛)を上回っており,その差は小さいと委員会の合意として判断したが,経鼻胃管はがんに伴う消化管閉塞の治療として有効な可能性が示唆される。また,消化管閉塞の処置として臨床現場では頻用されており,その効果発現は早く評価も容易である。ただし,経鼻胃管の留置については患者の希望や好み*1(経鼻胃管の留置に伴う苦痛と悪心・嘔吐の症状緩和効果のバランスで判断される)を重視する。したがって,本ガイドラインでは,専門家の合意により,がんに伴う消化管閉塞の治療として,経鼻胃管を留置することを提案する。しかし,難治性の悪心・嘔吐がある症例で,薬物療法の効果が得られない場合,経鼻胃管を留置することで水分などの摂取を希望する場合,または他の治療の効果判定まで暫定的に試みる場合に留置し,3~7 日以上の長期留置は可能な限り避けることが望ましい。経鼻胃管留置は,すでに一般的治療として確立しているため経鼻胃管留置を行わない場合と比較した試験を計画することは難しいが,今後,消化管閉塞における悪心・嘔吐に対する薬物療法など,他の治療と比較した有効性やQOL の検証が必要である。

(片山寛次)

解 説本臨床疑問に関する比較試験はなく,観察研究が6 件(PEG 5 件,PTEG 1 件) *1:患者の希望や好み患者の希望や好みの詳細についてはIV章‒1 看護ケアを参照(P 116)。

臨床疑問3—2

PEG(経皮内視鏡的胃瘻造設術)/PTEG(経皮経食道胃管挿入術)による消化管ドレナージは,がんに伴う消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか?

がんに伴う消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,生命予後*2 が2 カ月以上見込める場合を目安として,PEG/PTEG を提案する。

2C (弱い推奨,弱い根拠に基づく)

推 奨

*2:生命予後PiPSモデル(Prognosis in Palliative care Study predictor models)などの客観的予後予測指標を用いることが望ましい10)。III章推奨

ある。Zucci ら1)は,消化管減圧を目的とした経皮内視鏡的胃瘻造設術(percutaneous endoscopic gastrostomy;PEG)症例について前向きコホート研究を行った。158 名にPEG を試み142 名(89.8%)で留置しえた。胃切除術後症例14 名では,経皮内視鏡的空腸瘻造設術(percutaneous endoscopic jejunostomy;PEJ)が施行された。悪心・嘔吐は留置2 日目に評価され,110 名(77.4%)で完全寛解が得られ,116 名が経鼻胃管(NGT)なしで退院した。合併症は,創部感染20 名(14.1%),間欠的閉塞12 名(8.4%),PEG の位置異常3 名(2.1%),胃出血3 名(2.1%)など,41 名(28.8%)に認められたが重篤な合併症はなかった。また,研究期間中最後の25 名に対してPEG 造設前後のQOL をSymptom Distress Scale(SDS)で評価したところ,16 名(64%)で改善を認めた。2 名(8%)で不変,7 名(28%)で悪化したが,これらは悪心・嘔吐以外の身体症状の悪化によるものであった。Kawata ら2)は,10 年間の減圧PEG *症例を集積した。PEG 留置を試みた悪心・嘔吐のあった76 名のうち71 名(93.4%)で留置しえた。44 名に腹水を認めた。このうち55 名はPEG 以前に経鼻経管ドレナージ(37 名で経鼻胃管,18 名でイレウス管)が行われていた。PEG の留置により悪心・嘔吐が寛解しNGT が不要になったのは53 名(96.4%)であった。53 名中もともとイレウス管が留置されていた16 名には経胃瘻的空腸カテーテル,PEG—J が留置された。合併症は,消化管の漏れ(11%),創部感染(8%)など21%に認めたが,重篤な合併症は認めなかった。大量腹水例を含むPEG 不能5 名のうち4 名には経皮経食道胃管挿入術(percutaneous trans—esophageal gastro—tubing;PTEG)が留置され,症状は緩和された。Issaka ら3)は,13 年間で96 名に減圧PEG を試み,89 名(92.7%)で留置しえた。不成功7 名のうち6 名は放射線透視下,および外科的に胃瘻が造設された。なお, 96 名中65 名ですでにNGT が留置されていた。悪心・嘔吐の完全寛解は81 名(91.0%)で得られた。合併症は9 名で認められ,感染5 名,カテーテル閉塞5 名(1名で重複)であった。PEG 留置89 名中41 名で腹水を認め,感染性合併症の発生率は腹水合併症例で12.2%だが,腹水なし症例ではなかった。腹水症例のうちPEG 前に腹水ドレナージを施行した14 名では感染の合併は1 名(7.1%)であったが,ドレナージしなかった27 名では4 名(14.8%)に感染を合併し,1 名で死亡した。竹田ら4)は,5 年間単施設でのPEG 造設症例619 名のなかから減圧PEG 43 名を集積した。悪心・嘔吐が評価可能だった40 名のうち,39 名(97.5%,35 名はPEG単独,4 名は経胃瘻イレウス管に変更)で有効だった。合併症は,1 名で肝外側区域を貫通して留置されたが無症状で104 日間使用できた。感染性合併症はなかった。Vashi ら5)は,単施設で減圧PEG 73 名を集積し,全例で留置しえた。7 日目には全例で悪心・嘔吐がなくなり,PEG チューブが28 Fr. と大口径であったため,飲料だけでなくある程度の固形物の摂取も可能であった。Aramaki ら6)は,悪性消化管閉塞に対して経鼻胃管またはイレウス管が留置されている症例に減圧PTEG を留置する,多施設前向きコホート研究を行った。33 名中,18 名は胃がんで,26 名で腹水やがん性腹膜炎を合併していた。2 週間後の評価では,悪心・嘔吐が30 名(90.9%)で寛解した。留置後の安楽さを経鼻チューブ留置時と比較した結果,全例でNGT 留置時より良好と回答された。合併症は,1 名(3.0%)で気管支穿刺による食道気管支瘻から肺炎を合併したが保存的に治癒した。

*:減圧PEG減圧目的ではventilation PEG(vPEG),decompression PEG(dPEG)とも呼称される。本ガイドラインでは減圧PEG・PTEG と記載する。

以上の観察研究でのPEG/PTEG の有効率は89.4%,QOL の改善率は84.5%であった。合併症は17.0%に認められたが,重篤な合併症は0.2%であった。

**

以上より,これまでの研究では質の高い研究はなく,その根拠は不十分である。想定される益(悪心・嘔吐に対する治療効果や経鼻チューブと比較した場合の安楽さ)が害(合併症の頻度は高いが重篤な合併症は稀であった)を上回っており,その差は小さいと委員会の合意として判断したが,がんに伴う消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,PEG/PTEG が有効である可能性が示唆される。ただし,その適応については臨床的予後予測や全身状態などを考慮して慎重に判断する必要がある。Zucci ら1)の研究においても30 日未満の予後と予測される場合には禁忌とされている。したがって,本ガイドラインでは,委員会の合意により,がんに伴う消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,生命予後が2 カ月以上見込める場合を目安として,経鼻胃管またはイレウス管が挿入されている患者で,今後もドレナージが必要な場合にPEG/PTEG を行うことを提案する。ただし,留置前後の腹水の管理や胃壁腹壁固定,PTEG の選択など,安全かつ有効な留置には経験と技術が必要であり,それらには施設間で差があることを考慮する。また,患者の希望や好み(手技に伴う苦痛と負担,QOL の効果のバランスで判断される)を重視すること。

(片山寛次)

【文 献】臨床疑問3—2 1) Zucchi E, Fornasarig M, Martella L, et al. Decompressive percutaneous endoscopic gastrostomy in advanced cancer patients with small—bowel obstruction is feasible and effective: a large prospective study. Support Care Cancer 2016; 24: 2877—82 2) Kawata N, Kakushima N, Tanaka M, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy for decompression of malignant bowel obstruction. Dig Endosc 2014; 26: 208—13 3) Issaka RB, Shapiro DM, Parikh ND, et al. Palliative venting percutaneous endoscopic gastrostomy tube is safe and effective in patients with malignant obstruction. Surg Endosc 2014; 28: 1668—73 4) 竹田 晃,齋藤義修,田中聡司,他.終末期がん性消化管閉塞に対する経皮内視鏡的胃瘻造設術による症状マネージメント.在宅医療と内視鏡治療2011; 15: 28—34 5) Vashi PG, Dahlk S, Vashi RP, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy tube occlusion in malignant peritoneal carcinomatosis—induced bowel obstruction. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011; 23: 1069—73 6) Aramaki T, Arai Y, Inaba Y, et al. Phase II study of percutaneous transesophageal gastrotub-

ing for patients with malignant gastrointestinal obstruction; JIVROSG—0205. J Vasc Interv Radiol 2013; 24: 1011—7

【参考文献】臨床疑問3—1 7) Laval G, Marcelin—Benazech B, Guirimand F, et al; French Society for Palliative Care; French Society for Digestive Surgery; French Society for Gastroenterology; French Association for Supportive Care in Oncology; French Society for Digestive Cancer. Recommendations for bowel obstruction with peritoneal carcinomatosis. J Pain Symptom Manage 2014; 48: 75—91 8) Ripamonti C, Twycross R, Baines M, et al; Working Group of the European Association for

Palliative Care. Clinical—practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end—stage cancer. Support Care Cancer 2001; 9: 223—33 III章推奨

9) Issaka RB, Shapiro DM, Parikh ND, et al. Palliative venting percutaneous endoscopic gastros-

tomy tube is safe and effective in patients with malignant obstruction. Surg Endosc 2014; 28: 1668—73

臨床疑問3—2 10) Glare P. Predicting and communicating prognosis in palliative care. BMJ 2011; 343: d4920

薬物療法2

● 薬物療法は,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか?

関連する臨床疑問

4—1 
コルチコステロイドは,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔

吐を改善させるか? 4—2 
オクトレオチドは,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を

改善させるか? 4—3 
ブチルスコポラミン臭化物は,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による

悪心・嘔吐を改善させるか? 4—4 
ヒスタミンH2受容体拮抗薬,プロトンポンプ阻害薬は,がんに伴う手術不

可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか? 4—5 
制吐薬は,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させ

るか?

4—1 がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,コルチコス

テロイドの投与を行うことを提案する。

2C (弱い推奨,弱い根拠に基づく) 4—2 がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,オクトレオ

チドの投与を行うことを提案する。

2C (弱い推奨,弱い根拠に基づく) 4—3 がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,ブチルスコ

ポラミン臭化物の投与を行うことを提案する。

2C (弱い推奨,弱い根拠に基づく) 4—4 がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,ヒスタミンH2受容体拮抗薬,プロトンポンプ阻害薬の投与を行うことを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく) 4—5 がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,制吐薬(臨床疑問1 参照)の投与を行うことを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく)

推 奨III章推奨

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,無作為化比較試験が2 件ある。Hardy ら1)は,手術不可能な悪性消化管閉塞患者39 名を,デキサメタゾン群(静脈内投与4 mg を6 時間毎に1 日4 回)とプラセボ群に無作為に割り付け,5 日目の消化管閉塞の改善を評価した。その後に,無効と判定された参加者のみをクロスオーバーして,さらに5 日間試験を継続し10 日目に評価した。消化管閉塞の改善は,嘔吐消失・少量の経口摂取・腸管運動再開と定義した。全症例の結果は,デキサメタゾン群21 名中13 名(61.9%),プラセボ群14 名中8 名(57.1%)で,統計学的に有意に改善したとしている。参加者数が少なく,かつ募集遅延により研究が中途で打ち切られており,両群間で直接比較されていない。参加者はすべて女性であり,ほとんどが卵巣がん患者だった。悪性消化管閉塞を発症してからの生存期間中央値は2.5 カ月だった。Laval ら2)は,手術不可能な悪性消化管閉塞患者58 名を,静脈内投与のメチルプレドニゾロン240 mg 群(高用量群),40 mg 群(低用量群),プラセボ群に無作為に割り付け,3 日間投与し消化管閉塞症状の消失を評価した。消化管閉塞症状は,2回/日以上の嘔吐,腹部疝痛,12 時間以上の排ガスの消失,最低4 日間の排便停止,腸管拡張,X 線写真上の鏡面像または大腸ガス消失のうち,3 つ以上を認めるものとした。症状消失率はメチルプレドニゾロン高用量群,低用量群をあわせたコルチコステロイド群では59.5%,プラセボ群33.3%であり有意差を認めなかった。しかし,経鼻胃管が挿入されていない患者40 名に限れば,症状消失率はコルチコステロイド群67.9%,プラセボ群33.5%であり,コルチコステロイド群が有意に改善した。なお,メチルプレドニゾロン高用量群と低用量群の症状消失率の差は,参加者数が少ないため比較されていない。全参加者の治療開始後の生存期間中央値は41 日間だった。軽微な有害事象は,肛門周囲不快感を1 名に認めた。重篤な有害事象は認めなかったとしている。

**

以上より,これまでの研究は小規模な無作為化比較試験であり,コルチコステロイドの種類,投与量,アウトカムが異なっており,根拠は不十分である。また系統的レビューにおいても,有効な可能性はあるものの,弱い根拠しか認めないという結論である。想定される益(悪心・嘔吐に対する治療効果が不確実)が害(有害事

臨床疑問4—1

コルチコステロイドは,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか?

がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,コルチコステロイドの投与を行うことを提案する。

2C (弱い推奨,弱い根拠に基づく)

推 奨

象は重篤でないものが多く,医療従事者による十分な観察を行うことで許容される)を上回っているが,その差は小さいと委員会の合意として判断した。コルチコステロイドの投与は,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善する可能性が示唆される。また,本ガイドラインで採用した2 件の臨床試験は,生命予後が1~2 カ月以上の患者に対し,治療開始後3~10 日後に効果を判定しており,生命予後が1 カ月未満の場合や,長期投与の有効性は不明である。また,一般的にコルチコステロイドの有害事象として高血糖や消化性潰瘍,せん妄などの精神症状などを認め,全身状態が悪化している悪性消化管閉塞の患者への投与は,生活の質の低下をもたらす可能性がある。Glare ら20)による系統的レビューでは,悪性消化管閉塞に対するコルチコステロイドの効果について,本ガイドラインで採用した2 件の無作為化比較研究およびFeuer ら21)による系統的レビューが検討された。悪性消化管閉塞の早期の改善にコルチコステロイドは有用と思われるが,制吐作用については不明であるとしている。また,特に悪性消化管閉塞に対するコルチコステロイドの治療は,エビデンスレベルとしては高いが,効果量は小さく,統計学的な差を認めなかったとしている。なお,Feuer21)による系統的レビューは,検討に加えるべき新規の研究を認めないことを理由として2015 年に取り下げられている。したがって,本ガイドラインでは,予測される生命予後や全身状態など患者の個別性を投与前に十分検討したうえで,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,コルチコステロイド投与を行うことを提案する。加えて,投与開始後3~10 日以内に評価し,有効性と継続の必要性について検討することを委員会合意として提案する。

(本間英之)

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,無作為化比較試験が6 件と,系統的レビューが1 件ある。Currowら3)は,手術不可能な悪性消化管閉塞患者87名を,オクトレオチド群(600 μg/日)とプラセボ群に無作為に割り付け,試験開始後3 日間に嘔吐を認めなかっ

臨床疑問4—2

オクトレオチドは,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか?

がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,オクトレオチドの投与を行うことを提案する。

2C (弱い推奨,弱い根拠に基づく)

推 奨III章推奨

た日数を評価した。両群ともに,デキサメタゾン(8 mg/日,非経口投与)およびラニチジン(200 mg/日,持続投与),補液(10~20 mL/kg/日)が実施された。嘔吐を認めなかった平均日数はオクトレオチド群が1.87 日,プラセボ群が1.69 日であり,統計学的に有意差を認めなかった。また,3 日間全く嘔吐しなかった参加者は,オクトレオチド群で37.8%,プラセボ群で33.3%であり,有意差を認めなかった。Laval ら4)は,手術不可能な悪性消化管閉塞患者64 名を,オクトレオチド群(持続性オクトレオチド徐放性製剤30 mg を1,29,57 日目に筋肉内投与,およびオクトレオチド600μg/日を1 日目から6 日目に投与)とプラセボ群に無作為に割り付けた。両群とも,メチルプレドニゾロン3~4 mg/kg を1 日目から6 日目まで連続投与された。10~13 日目の平均嘔吐回数が2 回未満かつ経鼻胃管が挿入されていないこと,および14 日までに抗コリン薬が使用されていないことを有効とした。有効率は,オクトレオチド群が37.5%,プラセボ群が28.1%であり有意差を認めなかった。もともと,この試験は治療法の優位性を比較する意図で計画しなかったと筆者らはしているが,患者募集の遅延により早期試験中止となっており,治療群間の差を検出する十分な参加者数ではなかった。Mercadante ら5)は,手術不可能な悪性消化管閉塞患者18 名を,オクトレオチド群(300μg/日)とブチルスコポラミン臭化物(以下,ブチルスコポラミン)群(60 mg/日)に無作為に割り付け,投与前,1,2,3 日目の嘔吐回数,4 件法による悪心の程度などを比較した。両群とも鎮痛薬,抗炎症薬,モルヒネ,ハロペリドール5 mg/日が投与されたが,その他の制吐薬は使用が制限された。死亡した3 名を除いた15 名で比較した。平均嘔吐回数はオクトレオチド群,ブチルスコポラミン群ともに投与前に比較して有意に改善を認めた。また1,2 日目において,オクトレオチド群はブチルスコポラミン群より有意に改善を認めた。悪心の程度の平均は,オクトレオチド群のみ有意に改善し,ブチルスコポラミン群では有意差を認めなかった。両群間の比較でも,2,3 日目はオクトレオチド群が有意に改善を認めた。Mystakidou ら6)は,消化管閉塞と診断された積極的治療が困難な進行がん患者68名を,オクトレオチド群(600~800μg/日)とブチルスコポラミン群(60~80 mg/日)に無作為に割り付け,投与前,3,6 日目および死亡前日に,嘔吐回数,悪心の持続時間などを評価した。両群ともに,クロルプロマジン(15~25 mg/日),必要に応じてモルヒネ,フェンタニル貼付剤を投与した。平均嘔吐回数は両群ともに投与後に有意に改善した。両群間では,オクトレオチド群が,ブチルスコポラミン群よりも,3 日目のみ有意に改善を認めたが,6 日目,死亡前日は有意差を認めなかった。悪心も両群ともに有意に改善した。両群間では,オクトレオチド群がブチルスコポラミン群よりも,3 日目のみ有意に改善したが,6 日目,死亡前日は有意差を認めなかった。Peng ら7)は,手術不可能と診断された悪性消化管閉塞患者97 名を,オクトレオチド群(300μg/日)とブチルスコポラミン群(60 mg/日)に無作為に割り付け,投与前,1,2,3 日目に4 件法による悪心の程度,嘔吐回数などを評価した。患者は全員が女性かつ再発卵巣がん患者だった。両群の全員に,経鼻胃管挿入,補液, WHO ガイドラインに則った鎮痛処置が施行されたが,ステロイド,制吐薬,抗コリン薬,ヒスタミンH2受容体拮抗薬やオメプラゾールは投与が制限された。嘔吐回数は,両群ともに投与後に有意に改善したが,オクトレオチド群は1~3 日目すべて

で改善したのに対し,ブチルスコポラミン群では3 日目のみ減少した。両群間の比較では,1,2 日目でオクトレオチド群はブチルスコポラミン群より有意に改善した。また悪心の程度の平均は,オクトレオチド群では2,3 日目で有意に改善したのに対し,ブチルスコポラミン群は有意差を認めなかった。両群間の比較では,2,3日目でオクトレオチド群がブチルスコポラミン群より有意に改善を認めた。Ripamonti ら8)は,手術不可能と診断された悪性消化管閉塞患者17 名を,オクトレオチド群(300μg/日)とブチルスコポラミン群(60 mg/日)に無作為に割り付け,投与前,1,2,3 日目に4 件法による悪心の程度などを評価した。患者は7 名が入院,10 名が在宅緩和ケアを受けた。両群ともに,補液,WHO ガイドラインに則った鎮痛処置が施行された。悪心の程度を,在宅緩和ケアを受けた10 名で比較した場合,2日目でオクトレオチド群がブチルスコポラミン群に比較して改善したが,入院患者では差を認めなかったとしている。実測値は示されていない。軽微な有害事象は,明記されている比較試験で0~11.8%であり,対照群の0~ 8.8%との差は明らかではなかった。主な有害事象は,高血糖,注射部位の発赤,注射部位の局所炎症だった。生命を脅かす重篤な有害事象は認めなかった。Davis ら9)による系統的レビューでは,化学療法,放射線治療に関係しない,悪性消化管閉塞患者の悪心・嘔吐に対するオクトレオチドの効果に関して,本ガイドラインでは採用しなかった3 件の比較的小規模の観察研究をもとに有用の可能性があるとしている。しかし,全般的に研究間で手法,アウトカム設定などの差異が大きく研究法に問題があると指摘している。

**

以上より,これまでの研究は結果が一致せず,各試験の間でアウトカムの設定や評価方法が大きく異なり,根拠は不十分である。想定される益(すべての試験でオクトレオチド投与群,対照群いずれも悪心・嘔吐が改善しているが,対照群との差は小さく治療効果は不確実)が害(重篤な有害事象を認めない)を上回るが,その差は小さいと委員会の合意として判断した。オクトレオチドの投与は,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善する可能性が示唆される。また,いずれの試験も投与開始後3 日目から14 日目の間に有効性の評価を行い,有効と結論している試験は3 日以内に対照群との差を認め5—8),それ以後は差を認めなかったとする報告もある6)。さらに,本邦での悪性消化管閉塞に対してのオクトレオチド投与は,24 時間持続皮下投与のみが保険適用であり,投与経路により活動が制限されやすいことへ配慮が必要である。また,ブチルスコポラミンやデキサメタゾンと比較すると高価である。なお,どのような症例に対してのオクトレオチド投与がより適切かについてのエビデンスは,本ガイドラインでは提示できなかった。したがって,本ガイドラインでは,患者・家族ごとの医学的・社会的個別性を十分に検討したうえで,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐に対してオクトレオチドの投与を行うことを提案する。加えて,投与開始後3~7 日以内に評価し,有効性と投与中止の是非について検討することを委員会合意として提案する。

(本間英之) III章推奨

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,無作為化比較試験が4 件,系統的レビューが1 件ある。Mercadante ら10)は,手術不可能な悪性消化管閉塞患者18 名を,ブチルスコポラミン臭化物(以下,ブチルスコポラミン)群(60 mg/日)とオクトレオチド群(300 μg/日)に無作為に割り付け,投与前,1,2,3 日目の嘔吐回数,4 件法による悪心の程度などを比較した。両群とも鎮痛薬,抗炎症薬,モルヒネ,ハロペリドール5 mg/日が投与されたが,その他の制吐薬は使用が制限された。死亡した3 名を除いた15 名で比較した。嘔吐回数の平均はブチルスコポラミン群,オクトレオチド群ともに投与前に比較して統計学的に有意に改善を認めたが,ブチルスコポラミン群は1 日目では有意差を認めず,2,3 日目のみ改善した。また1,2 日目において,ブチルスコポラミン群はオクトレオチド群より有意に不良だった。悪心の程度の平均は,ブチルスコポラミン群では前後の比較で有意差を認めず,オクトレオチド群との比較でも,2,3 日目はブチルスコポラミン群が有意に不良だった。Mystakidou ら11)は,消化管閉塞と診断された積極的治療が困難な進行がん患者68 名を,ブチルスコポラミン群(60~80 mg/日)とオクトレオチド群(600~800 μg/日)に無作為に割り付け,投与前,3,6 日目および死亡前日に,嘔吐回数,悪心の持続時間などを評価した。両群ともに,クロルプロマジン(15~25 mg/日),必要に応じてモルヒネ,フェンタニル貼付剤を投与した。嘔吐回数の平均はブチルスコポラミン群,オクトレオチド群ともに投与後に有意に改善した。両群間の比較では,ブチルスコポラミン群は,オクトレオチド群よりも,3 日目のみ有意に不良だったが,6 日目,死亡前日は有意差を認めなかった。悪心も,ブチルスコポラミン群,オクトレオチド群ともに有意に改善し,ブチルスコポラミン群はオクトレオチド群よりも,3 日目のみ有意に不良だったが,6 日目,死亡前日は有意差を認めなかった。Peng ら12)は,手術不可能と診断された悪性消化管閉塞の患者97 名を,ブチルスコポラミン群(60 mg/日)とオクトレオチド群(300μg/日)に無作為に割り付け,投与前,1,2,3 日目に4 件法による悪心の程度,嘔吐回数などを評価した。患者は全員が女性かつ再発卵巣がん患者だった。両群の全員に,経鼻胃管挿入,補液, WHO ガイドラインに則った鎮痛治療が施行されたが,ステロイド,制吐薬,抗コリン薬,ヒスタミンH2受容体拮抗薬やオメプラゾールは投与が制限された。嘔吐回

臨床疑問4—3

ブチルスコポラミン臭化物は,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか?

がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,ブチルスコポラミン臭化物の投与を行うことを提案する。

2C (弱い推奨,弱い根拠に基づく)

推 奨

数はブチルスコポラミン群,オクトレオチド群ともに投与後に有意に改善したが,ブチルスコポラミン群では3 日目のみ減少したのに対し,オクトレオチド群は1~3日目すべてで改善した。両群間の比較では,1,2 日目でブチルスコポラミン群はオクトレオチド群より有意に不良だった。また悪心の程度の平均は,ブチルスコポラミン群は,前後で有意差を認めなかったのに対し,オクトレオチド群では2,3 日目で有意に改善し,両群間の比較では,2,3 日目でブチルスコポラミン群が有意に不良だった。Ripamonti ら13)は,手術不可能と診断された悪性消化管閉塞の患者17 名を,ブチルスコポラミン群(60 mg/日)とオクトレオチド群(300μg/日)に無作為に割り付け,投与前,1,2,3 日目に4 件法による悪心の程度などを評価した。患者は7 名が入院,10 名が在宅緩和ケアを受けた。両群ともに,補液,WHO ガイドラインに則った鎮痛処置が施行された。悪心の程度を,在宅緩和ケアを受けた10 名で比較した場合,2 日目でブチルスコポラミン群がオクトレオチド群に比較して不良だったが,入院患者では差を認めなかったとしている。実測値は示されていない。有害事象については,すべての研究で生命を脅かす重篤な有害事象,軽微な有害事象いずれも認めなかった。Davis ら14)による系統的レビューでは,化学療法,放射線治療に関係しない,悪性消化管閉塞患者の悪心・嘔吐に対するブチルスコポラミンの効果に関して,本ガイドラインでは採用しなかった2 件の観察研究,1 件の症例報告で検討している。消化管閉塞の症状緩和に抗コリン薬,ハロペリドール,オピオイドの組み合わせは有効と報告されているが,ブチルスコポラミン単独のエビデンスは明記されていない。

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以上より,これまでの研究はオクトレオチドの対照群として設定され,ブチルスコポラミン群の効果を示すために計画されていない研究であり,各試験の間でアウトカムの設定や評価方法が大きく異なるため根拠は不十分である。また,想定される益(治療効果は前後比較では有益性は認めるが対照群との比較では劣る)が害(重篤な有害事象は報告されていないが,一般的な有害事象として,抗コリン作用による心拍数増加や精神症状,口渇などを認め,患者の生活の質を下げる可能性がある)を上回っているが,その差は小さいと委員会の合意として判断した。したがって,本ガイドラインでは,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐に対してブチルスコポラミンの投与を行うことを提案する。ただし,悪心・嘔吐のある消化管閉塞の患者に疝痛(colic pain)が合併している場合22,23),オクトレオチドの代替薬とする場合に投与を検討する。なお,ブチルスコポラミンは麻痺性イレウスの患者には投与禁忌であり,投与に際して慎重な適応の検討を要する。

(本間英之) III章推奨

解 説本臨床疑問に関して,適格条件を満たす臨床研究はない。

**

参考となる研究として,Clark ら24)はヒスタミンH2受容体拮抗薬,プロトンポンプ阻害薬を手術中の患者等に投与した7 つの研究をまとめ,使用前後で胃液分泌量が減ったと報告している。それらの研究では,ラニチジンで胃液分泌量を減少する効果が最も高かった。胃液分泌量が減少すれば,間接的に悪心・嘔吐を改善させる可能性はあるが,それを直接的に評価した研究は存在しない。また,これらの研究は短時間(数時間)の効果をみたもので,短期的にはヒスタミンH2受容体拮抗薬の効果がより高いが,長期的なヒスタミンH2受容体拮抗薬,プロトンポンプ阻害薬の優劣については明確になっていない。Currow ら25)はヒスタミンH2受容体拮抗薬を,Mariani ら26)はプロトンポンプ阻害薬を消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,他の薬剤との共治療として使用している。また臨床現場では,悪性消化管閉塞の悪心・嘔吐を含めた症状緩和目的に頻用されている。今後,消化管閉塞における悪心・嘔吐に対するヒスタミンH2受容体拮抗薬,プロトンポンプ阻害薬の有効性の検証が必要である。想定される益(悪心・嘔吐に対する治療効果)が害(消化管閉塞の病態における害は少ない)を上回っており,その差は小さいと委員会の合意で判断したが,ヒスタミンH2受容体拮抗薬,プロトンポンプ阻害薬の投与は,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善する可能性が示唆される。したがって,本ガイドラインでは,専門家の合意により,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,ヒスタミンH2受容体拮抗薬,プロトンポンプ阻害薬の投与を行うことを提案する。

(金石圭祐)

臨床疑問4—4

ヒスタミンH2受容体拮抗薬,プロトンポンプ阻害薬は,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか?

がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,ヒスタミンH2受容体拮抗薬,プロトンポンプ阻害薬の投与を行うことを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく)

推 奨

解 説本臨床疑問に関連する臨床研究としては,比較試験はなく,観察研究が5 件(前後比較研究1 件,症例集積研究4 件)ある。Tuca ら15)による,種々の制吐薬(ハロペリドール,デキサメタゾン,メトクロプラミド,ブチルスコポラミン臭化物,オンダンセトロンなど)が無効だった手術不可能な進行がんによる消化管閉塞の患者24 名を対象とした,グラニセトロン3 mgとデキサメタゾン8 mg の併用の効果をみた前後比較試験では,4 日後に悪心NRSは6.9 から0.8 へ,嘔吐回数は5.3 回/日から1.0 回/日へ減少し,いずれも改善した。悪心NRS が4 以上,嘔吐回数が2 回/日以上,制吐薬レスキュー(ハロペリドール5 mg/日以上)を投与した場合は無効と定義し,有効率は87%であった。Ventafridda ら16)は,手術適応のない消化管閉塞のため嘔吐したがん患者15 名(うち10 名は4 回/日以上の嘔吐)に対しハロペリドールを投与し,2 日後には8 名で嘔吐が消失,4名は1回/日まで嘔吐回数が減少した。効果は死亡するまで維持された。Kaneishi ら17)は,手術適応のない不完全な消化管閉塞による悪心のあるがん患者20 名に対し,オランザピンを投与した。悪心のカテゴリースケール(0~3)は平均

2.4 から0.2 に減少,18 名にカテゴリースケールの減少を認めた。また,嘔吐の平均

回数は1.1 回/日から0.3 回/日に減少,嘔吐を認めた10 名では4 名で嘔吐が消失, 4 名に嘔吐回数の減少を認めた。Baines ら18)は,手術適応のない消化管閉塞による悪心・嘔吐があったがん患者38名(うち中等度から高度の悪心は33 名)に対し,抗精神病薬(フェノチアジン系,ブチロフェノン系)を投与し,29 名で嘔吐が1 回/日以下あるいは悪心が軽度な状態まで改善,5 名は嘔吐が消失した。Fainsinger ら19)は,手術適応のない消化管閉塞による悪心があった15 名のがん患者に対し,メトクロプラミド,ハロペリドール,ブチルスコポラミンなどをステロイドと併用しながら投与した。VAS(0~100 mm)による評価を行ったところ,全例において25 前後で死亡直前まで推移し,良好なコントロールが得られた。有害事象としては,抗精神病薬の投与では眠気の報告がある。オランザピンを投与した20 名のうち2 名に眠気があったが,その他の薬剤による頻度は不明である。メトクロプラミドによる疝痛発作の報告(頻度不明)もある。また,グラニセトロンを投与した24 名のうち1 名に頭痛を認めた。重篤な有害事象の報告は認めなかった。

臨床疑問4—5

制吐薬は,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか?

がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,制吐薬(臨床疑問1 参照)の投与を行うことを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく)

推 奨

III章推奨

**

以上より,これまでの研究は質の高い研究はなく,共治療であるコルチコステロイドの影響を除外できない研究も含まれた結果であり,根拠は不十分である。想定される益(悪心・嘔吐に対する治療効果)が害(薬剤によっては眠気などがある)を上回っており,その差は小さいと委員会の合意として判断したが,制吐薬の投与は,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善する可能性が示唆される。Oxford Textbook of Palliative Medicine(5th ed.)においても投与を推奨されているが,明確な根拠は示されていない。どの制吐薬が最も有効かは示すことができない。各薬剤の主な注意点は,抗精神病薬は有害事象として眠気があること,グラニセトロンは薬価が他の制吐薬に比較し高いこと,メトクロプラミドでは完全消化管閉塞の場合,疝痛や穿孔を引き起こす可能性があり禁忌であることなどである。なお,オランザピン注射薬の制吐作用はエビデンスも実践の知見もないため,本ガイドラインでは推奨の判断から除外した。したがって,本ガイドラインでは,専門家の合意により,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して,制吐薬(臨床疑問1 参照)の投与を行うことを提案する。

(本間英之)

【文 献】臨床疑問4—1 1) Hardy J, Ling J, Mansi J, et al. Pitfalls in placebo—controlled trials in palliative care: dexamethasone for the palliation of malignant bowel obstruction. Palliat Med 1998; 12: 437—42 2) Laval G, Girardier J, Lassaunière J, et al. The use of steroids in the management of inoperable

intestinal obstruction in terminal cancer patients: do they remove the obstruction? Palliat Med 2000; 14: 3—10

臨床疑問4—2 3) Currow DC, Quinn S, Agar M, et al. Double—blind, placebo—controlled, randomized trial of octreotide in malignant bowel obstruction. J Pain Symptom Manage 2015; 49: 814—21 4) Laval G, Rousselot H, Toussaint—Martel S, et al; SALTO Study Group. SALTO: a randomized, multicenter study assessing octreotide LAR in inoperable bowel obstruction. Bull Cancer 2012; 99: E1—9 5) Mercadante S, Ripamonti C, Casuccio A, et al. Comparison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction. Support Care Cancer 2000; 8: 188—91 6) Mystakidou K, Tsilika E, Kalaidopoulou O, et al. Comparison of octreotide administration vs conservative treatment in the management of inoperable bowel obstruction in patients with far advanced cancer: a randomized, double— blind, controlled clinical trial. Anticancer Res 2002; 22: 1187—92 7) Peng X, Wang P, Li S, et al. Randomized clinical trial comparing octreotide and scopolamine butylbromide in symptom control of patients with inoperable bowel obstruction due to advanced ovarian cancer. World J Surg Oncol 2015; 13: 50 8) Ripamonti C, Mercadante S, Groff L, et al. Role of octreotide, scopolamine butylbromide, and hydration in symptom control of patients with inoperable bowel obstruction and nasogastric tubes: a prospective randomized trial. J Pain Symptom Manage 2000; 19: 23—34 9) Davis MP, Hallerberg G; Palliative Medicine Study Group of the Multinational Association of

Supportive Care in Cancer. A systematic review of the treatment of nausea and/or vomiting in cancer unrelated to chemotherapy or radiation. J Pain Symptom Manage 2010; 39: 756—67

臨床疑問4‒3 10) Mercadante S, Ripamonti C, Casuccio A, et al. Comparison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction. Support Care Cancer 2000; 8: 188‒91 11) Mystakidou K, Tsilika E, Kalaidopoulou O, et al. Comparison of octreotide administration vs conservative treatment in the management of inoperable bowel obstruction in patients with far advanced cancer: a randomized, double‒ blind, controlled clinical trial. Anticancer Res 2002; 22: 1187‒92 12) Peng X, Wang P, Li S, et al. Randomized clinical trial comparing octreotide and scopolamine butylbromide in symptom control of patients with inoperable bowel obstruction due to advanced ovarian cancer. World J Surg Oncol 2015; 13: 50 13) Ripamonti C, Mercadante S, Groff L, et al. Role of octreotide, scopolamine butylbromide, and hydration in symptom control of patients with inoperable bowel obstruction and nasogastric tubes: a prospective randomized trial. J Pain Symptom Manage 2000; 19: 23‒34 14) Davis MP, Hallerberg G; Palliative Medicine Study Group of the Multinational Association of

Supportive Care in Cancer. A systematic review of the treatment of nausea and/or vomiting in cancer unrelated to chemotherapy or radiation. J Pain Symptom Manage 2010; 39: 756‒67

臨床疑問4‒5 15) Tuca A, Roca R, Sala C, et al. Efficacy of granisetron in the antiemetic control of nonsurgical intestinal obstruction in advanced cancer: a phase II clinical trial. J Pain Symptom Manage 2009; 37: 259‒70 16) Ventafridda V, Ripamonti C, Caraceni A, et al. The management of inoperable gastrointestinal obstruction in terminal cancer patients. Tumori 1990; 76: 389‒93 17) Kaneishi K, Kawabata M, Morita T. Olanzapine for the relief of nausea in patients with advanced cancer and incomplete bowel obstruction. J Pain Symptom Manage 2012; 44: 604‒7 18) Baines M, Oliver DJ, Carter RL. Medical management of intestinal obstruction in patients with advanced malignant disease. A clinical and pathological study. Lancet 1985; 2: 990‒3 19) Fainsinger RL, Spachynski K, Hanson J, et al. Symptom control in terminally ill patients with

malignant bowel obstruction(MBO). J Pain Symptom Manage 1994; 9: 12‒8

【参考文献】臨床疑問4‒1 20) Glare P, Pereira G, Kristjanson LJ, et al. Systematic review of the efficacy of antiemetics in the treatment of nausea in patients with far‒advanced cancer. Support Care Cancer 2004; 12: 432‒40 21) Feuer DJ, Broadley KE. Corticosteroids for the resolution of malignant bowel obstruction in

advanced gynaecological and gastrointestinal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2): CD001219

臨床疑問4‒3 22) Ripamonti C, Twycross R, Baines M, et al; Working Group of the European Association for Palliative Care. Clinical‒practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end‒stage cancer. Support Care Cancer 2001; 9: 223‒33 23) 日本緩和医療学会緩和医療ガイドライン作成委員会 編.がん疼痛の薬物療法に関するガイド

ライン,第2 版,東京,金原出版,2014

臨床疑問4‒4 24) Clark K, Lam L, Currow D. Reducing gastric secretions―a role for histamine 2 antagonists or proton pump inhibitors in malignant bowel obstruction? Support Care Cancer 2009; 17: 1463‒ 8 25) Currow DC, Quinn S, Agar M, et al. Double‒blind, placebo‒controlled, randomized trial of octreotide in malignant bowel obstruction. J Pain Symptom Manage 2015; 49: 814‒21 26) Mariani P, Blumberg J, Landau A, et al. Symptomatic treatment with lanreotide microparti-

cles in inoperable bowel obstruction resulting from peritoneal carcinomatosis: a randomized, double‒blind, placebo‒controlled phase III study. J Clin Oncol 2012; 30: 4337‒43 III章推奨

悪性腹水3

● 薬物療法・処置は,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感を改善させるか?

関連する臨床疑問

5 利尿薬は,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感を改善させるか?

6 腹腔穿刺ドレナージは,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感を改善させる

か?

7 CART(腹水濾過濃縮再静注法)は,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感

を改善させるか?

8 腹腔静脈シャント(Denver シャント)は,がん患者の悪性腹水による腹部

膨満感を改善させるか?

5がん患者の悪性腹水による腹部膨満感に対して,利尿薬(スピロノラクトン,

フロセミド)の投与を行うことを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく)

6 がん患者の悪性腹水による腹部膨満感に対して,腹腔穿刺ドレナージを行

い,穿刺が頻回になるならば,カテーテル留置を検討することを提案する。

2C (弱い推奨,弱い根拠に基づく)

7 がん患者の悪性腹水による腹部膨満感に対して,CART を行う推奨はエビデ

ンスが不足しているため結論できない。

8 がん患者の悪性腹水による腹部膨満感に対して,腹腔静脈シャント(Denver

シャント)を行う推奨はエビデンスが不足しているため結論できない。

推 奨

臨床疑問5

利尿薬は,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感を改善させるか?

がん患者の悪性腹水による腹部膨満感に対して,利尿薬(スピロノラクトン,フロセミド)の投与を行うことを提案する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく)

推 奨

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,比較試験はなく,観察研究(症例集積研究)が3 件ある。Greenway ら1)は,悪性腹水のあるがん患者15 名に対して,スピロノラクトンを150~450 mg の範囲で投与した。腹水コントロールと腹部症状の改善が13 名で認められた。Pockros ら2)は,悪性腹水のあるがん患者16 名に対して,ナトリウム制限食とスピロノラクトン単独あるいはフロセミドを体重の増減にあわせて併用した。腹水の主たる原因はがん性腹膜炎が4 名,巨大肝転移が3 名,肝硬変が9 名であった。巨大肝転移のある3 名の症例すべてに腹水の減少(0.23±0.13 L/日)と体重減少(1.06± 0.15 kg/日)の効果が認められた。Mitsuhashi ら3)は,悪性腹水のあるがん患者10 名に対してトルバプタンを投与した。腹部膨満感の5 段階のカテゴリースケールでは,投与前と比較し,投与前平均3.8 から投与後2 週で平均2.0 と有意な軽減を認めた。有害事象としては,トルバプタンで電解質異常と尿素窒素,血清クレアチニン値の増加を,スピロノラクトン,フロセミドで腎機能低下あるいは症状を有する血圧低下を認めた。

**

以上より,これまでの研究では,がん患者の悪性腹水に対する利尿薬の効果について質の高い研究は存在しない。想定される益(腹部膨満感に対する治療効果)が害(電解質異常や血圧低下)を上回っており,その差は小さいと委員会の合意として判断したが,利尿薬の投与はがん患者の腹水による腹部膨満感を緩和する可能性が示唆される。また,非がん患者を含め臨床現場では腹水に対して利尿薬が広く使用されており,各利尿薬についてはスピロノラクトンとループ利尿薬についての報告が多いが,どの薬剤がより有効であるかについてはっきりしていない。しかし,トルバプタンについては,重大な副作用として腎不全,血栓塞栓症,高ナトリウム血症(橋中心髄鞘崩壊症候群),肝機能障害などがあり,投与には十分な注意が必要で,また現状でがん患者の腹水に対して広く使用されてはいない。今後は悪性腹水による腹部膨満感に対して個々の利尿薬の効果について検証が必要である。悪性腹水に対する利尿薬の使用はナトリウムやカリウム等の電解質異常,腎機能低下,血圧低下などの有害事象発生の可能性もあり,個々の患者の全身状態を勘案したうえで投与するべきである。したがって,本ガイドラインでは,委員会の合意により,がん患者の腹水による腹部膨満感に対して,利尿薬(スピロノラクトン,フロセミド)の投与を行うことを提案する。

(金石圭祐) III章推奨

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,比較試験はなく,観察研究が8 件ある。内訳は,単回穿刺(単回の穿刺で腹水を抜いたのちに抜針する方法)の研究が1 件と,カテーテル留置の研究が7 件であった。アウトカムに対する効果の差異は小さいと考え,単回穿刺とカテーテル留置の報告,日本で用いることのできない留置カテーテルのデバイスについて,一律に扱った。McNamara ら4)は,悪性腹水患者40 名に対して,単回穿刺を施行する観察研究を行った。腹水穿刺前と2 時間後の腹水による症状(腹部不快感,悪心・嘔吐,呼吸困難)をペインスケール(BS—11)で評価したところ,平均5.3 L(0.8~13 L)を処理し,平均5.7 から3.6(37%)にペインスケールが減少したとしている。Wong ら5)は,悪性腹水患者13 名に対して,PleurX® *を留置して持続ドレナージを施行する観察研究を行った。最初のドレナージで平均5 L を穿刺破棄し,前後のEORTC QLQ—C30 スケールを比較し61%の改善がみられた。Mercadante ら6)は,悪性腹水患者34 名に対して,腹腔に14 ゲージの中心静脈カテーテルを留置して持続ドレナージの報告をしている。カテーテルの留置期間は平均5.5 日,総腹水量は800~20,700 mL であり,最初の24 時間での平均腹水量が2,850 mL(300~4,200 mL)であった。前後の腹部症状(悪心・嘔吐14 名,呼吸困難9名,便秘11 名,四肢浮腫10 名)を4 段階のスケールで評価したところ22 名(64.7%)で改善がみられた(前後のスケール値は不明)としている。Courtney ら7)は,悪性腹水患者34 名に対して,PleurX® を利用して腹水の間欠的ドレナージを行った(1 日1,200~2,000 mL,ほとんどが隔日で一部のケースが毎日の破棄)。2 週後と8 週後のMemorial Symptom Assessment Survey の腹部膨満感のスコアが有意に改善し,患者評価においても83~100%で症状が改善した。Ross ら8)は,5 Fr. Sacks one step fluid drain kit を使用して悪性腹水患者104 名の持続ドレナージを行い,最初の24 時間で平均3.5 L(0.1~9 L)の腹水を穿刺破棄し,37.5%で腹部症状(腹部膨満による腹痛,悪心,食欲低下,呼吸困難感)が緩和された。O’Neill ら9)は,Hickman® catheter(BARD)を用いて腹水の間欠的ドレナージを行い(量の記載なし),すべての症例で腹水による症状(腹部膨満感,呼吸困難,早期満腹感)の緩和と下肢浮腫や倦怠感が徐々に改善したと報告している。Belfort ら10)は,腹腔に留置したカテーテル(種類記載なし)で1 日約500 mL の

臨床疑問6

腹腔穿刺ドレナージは,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感を改善させるか?

がん患者の悪性腹水による腹部膨満感に対して,腹腔穿刺ドレナージを行い,穿刺が頻回になるならば,カテーテル留置を検討することを提案する。

2C (弱い推奨,弱い根拠に基づく)

推 奨

*:PleurX®日本では2017 年2 月現在,使用できないが,カテーテルと陰圧吸引ボトルを組み合わせた胸腹水の持続ドレナージを行うデバイスの一つである。本邦で使用可能なデバイスとしてトロッカーアスピレーションキット® があり,治療効果に対する差異は少ないと考えられる。

ドレナージを行い,腹部膨満感や圧迫などの腹水による症状がすぐに全員で改善したとしている。Savin ら11)は,腹腔にポート(PORT—A—CATH® peritoneal implantable access system, Smiths Medical)を留置してそれぞれ持続ドレナージを行い(量は不明), 100%で症状が改善した(症状の詳細は不明)と報告している。今回集めた臨床研究に報告されている重篤な有害事象は,全体で294 名中6 名(2.0%)であった。内訳は,腹部の激痛,肺梗塞による死亡,輸血が必要な貧血,代謝性アシドーシス,重篤な低血圧,感染性腹膜炎などで,死亡もしくは重度の有害事象であった。重篤ではない有害事象は20.4%に発生し,内訳は痛み,嘔吐,感染,塞栓,自殺,カテーテル迷入,腹水の漏れ,めまい,脱力感,カテーテルの閉塞,腹膜炎,軽度の血圧低下などであった。悪性腹水のドレナージについてのコクランレビューが発表されているが21),クライテリアを満たす質の高い研究がなかったと結論している。留置カテーテルのデバイスは,最近ではPleurX® を使用した報告が散見され,英国国立医療技術評価機構(NICE)もPleurX® に関するガイダンスを出している22)。本邦ではデバイスは標準化されておらず,治療効果や有害事象の評価にも影響する可能性がある。

**

以上より,これまでの研究では,腹腔穿刺ドレナージは単回穿刺,カテーテル留置ともに,質の高い研究はなく,その根拠は不十分である。またカテーテル留置については,それぞれの研究で使用されたデバイス,アウトカム評価の方式が異なり,治療効果の大きさも,37.5~100%と報告によって差が大きく,腹水穿刺,ドレナージによる症状緩和の評価は困難であった。また,重篤な有害事象の報告や手技に伴う苦痛や負担もあるため,想定される益(速やかな腹部膨満感に対する治療効果)と害(有害事象や手技に伴う苦痛や負担)の差は小さい。しかしながら,薬物療法が無効の場合に腹水による症状を緩和する代替手段は限られており,デバイスを用いない単回穿刺の場合にはコストは低く,患者を拘束する時間も短い。Oxford Textbook of Palliative Medicine(5th ed.)では,利尿薬と比較して速やかに症状緩和が得られる可能性があるとしている。また,ドレナージする量は3~6 L の報告が多いが,日本人への安全な量は明らかになっていない。経験的には1~3 L 程度で行われることが多く,委員会の合意として1~3 L については安全に施行できると判断した。したがって,本ガイドラインでは,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感に対して,腹腔穿刺ドレナージを行い,穿刺が頻回になるならば,カテーテル留置を検討することを提案する。ただし,利尿薬など薬物に不応性,速やかな症状緩和が必要,腹部膨満の原因が腹水であると画像診断で確認できているときに行うこととする。有害事象や手技に伴う苦痛や負担も考慮し,患者の意向を確認し,十分な説明のうえでの施行が必要である。今後の腹腔穿刺に対する研究として,国内の実態調査(ドレナージ量,カテーテル留置,有害事象)が必要である。

(高垣伸匡) III章推奨

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,比較試験はなく,観察研究が3 件〔前向きコホート研究1 件,症例集積(単施設)2 件〕ある。Ito ら12)は,悪性腹水患者37 名に対して腹水濾過濃縮再静注法(cell—free and concentrated ascites reinfusion therapy;CART)を施行する前向き観察研究を行った。治療後24 時間以内の腹部膨満感のNRS は7.19 から3.81,MDASI—J*1 症状スコアは4.73 から2.75,MDASI—J 生活支障のスコアは7.05 から5.12 にいずれも有意に改善した。加藤ら13)は,悪性腹水患者27 名にKM—CART(KM;Keisuke Matsusaki)を施行し,患者評価による食欲不振の改善を96%で認めた。植田ら14)は,婦人科がんによる悪性腹水患者20 名(延べ51 回)にCART を施行し,患者評価による腹部膨満感の改善を84.3%で認めた。また,CART を併用することで1 週間以内に腹腔穿刺が必要となる症例は全体の25.5%だった。重篤な有害事象は報告がなかった。重篤ではない有害事象として,白血球減少(CTCAE*2 のGrade 2 が3 例,Grade 3 が1 例)12),Grade 2 の発熱(35%),悪寒戦慄(19%),心窩部痛(6%),口渇(2%),血腫(2%),頭痛(2%),全身倦怠感(2%)と,全体の49%で何らかの有害事象が発生した13)。

**

以上より,これまでの研究で質の高い研究はなく,その根拠は不十分であり,想定される益(腹部膨満感や食欲不振に対する治療効果)と害(発熱,悪寒戦慄,白血球減少などの有害事象)の差について判断できない。すべての研究において,腹腔穿刺ドレナージを行った後に,CART を実施しているため,腹部膨満感や食欲不振の改善は,CART の治療のみの益として判定できない。治療の益として腹腔穿刺の回数を減らす可能性やQOL を改善させられる可能性が示唆されるが,腹腔穿刺ドレナージのみと腹腔穿刺ドレナージ+CART の2 つの治療群を比較した研究がないため,治療の益を判断できない。CART はいずれの方式も保険適用の治療手技であるが,治療コストが高く,実施可能施設は限定される。CART は現在日本でのみ行われており,海外の臨床研究がほとんどないためエビデンスが不足している。したがって,本ガイドラインでは,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感に対して,CART を行う推奨はエビデンスが不足しているため結論できない。今後, CART の推奨を判断するには,対象患者(がん腫,がん性腹膜炎・肝硬変の合併),

臨床疑問7

CART(腹水濾過濃縮再静注法)は,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感を改善させるか?

がん患者の悪性腹水による腹部膨満感に対して,CART を行う推奨はエビデンスが不足しているため結論できない。

*1:MDASI‒J(M.D. Anderson Symptom Inventory 日本語版)がんに関連した症状の重症度と日常生活への支障の程度を包括的に評価する尺度。24時間以内の症状について0~ 10 の11 段階のNRS を用いて,最も症状が強かったときの程度で評価する。症状に関する13 項目と日常生活への支障に関する6 項目からなる。日本語版においても妥当性・信頼性が確認されている。

*2:CTCAE(Common Terminology Criteria for Adverse Events)有害事象共通用語基準。治療・手技の実施に関連した可能性のある好ましくない,意図しない徴候を1~5 の5 段階(grade)の重症度に分類した基準であり,最新のバージョンは4.0 である。

評価項目(症状,身体所見,血液所見,腹水所見,次回穿刺までの日数,QOL),介入内容(腹水穿刺ドレナージvs 腹水穿刺ドレナージ+CART)をあらかじめ設定した比較試験が必要である。

(新城拓也)

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,比較試験はなく,観察研究6 件がある。対象とした6 件15—20)の研究全体では,悪性腹水患者285 名を対象とし,68.4%で腹部症状の改善がみられたが,37.5~100%まで報告によって効果の差が大きかった。Sugawara ら15)は,最多の症例数である133 名を対象にシャント術を施行し, 71.8%で腹部膨満感が改善した。Zanon ら18)は,42 名中41 名(97.6%)で腹腔穿刺が不要になったと報告している。Won ら19)も,55 名中54 名(98.2%)で追加の腹腔穿刺が不要であったと報告している。重篤な有害事象は,研究全体で20.3%に報告された。内訳は急性心不全,肺水腫,食道静脈瘤破裂,播種性血管内凝固(disseminated intravascular coagulation;DIC)などであった。これら重篤な有害事象の発生率は研究ごとに4.7~58.3%と非一貫性がみられた。また,腹腔穿刺やCART など他の腹水に対する侵襲的な治療と比較した場合でも,重篤な合併症の発症率は最も高い結果となった。重篤ではない有害事象は全体で304 名のうち,14.8%でみられた。内訳は発熱,臨床的に問題ではないDIC,皮下出血,感染症,腹痛などであった。有害事象ではないが,シャント不全は以前から指摘されている問題の一つである。Sugawara ら15)によると,シャント留置を行った113 名中,60 名(53.1%)でシャント不全が発生し,このうちシャントが開存しているのが42 名,シャントの閉塞が18 名であった。60 名のうち何らかの処置を行ったのは10 名(シャント交換,切断,ポンピング,ヘパリン等の注入など)で,50 名は経過観察であった。

**

以上より,これまでの研究では,腹腔静脈シャントは腹腔穿刺が不要となる可能性はあるものの,研究ごとに効果に差があり,質の高い研究はなく,その根拠は不十分である。一方で,重篤な合併症や,術後のシャント不全が高率に発生する可能性がある。したがって,本ガイドラインでは,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感に対し*:腹腔静脈シャント腹腔静脈シャントは,1974年にLeVeen らによって報告された難治性腹水に対する外科治療である。歴史的にLeVeen シャントの報告が多いが,現在では手技の簡便性などによりDenver シャントが用いられており,本邦でも使用可能である。そのためLeVeen シャントなど現在使用されていないデバイスを使用した研究は除外した。

臨床疑問8腹腔静脈シャント*(Denver シャント)は,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感を改善させるか?

がん患者の悪性腹水による腹部膨満感に対して,腹腔静脈シャント(Denver シャント)を行う推奨はエビデンスが不足しているため結論できない。III章推奨

て,腹腔静脈シャントを行う推奨はエビデンスが不足しているため結論できない。また,施行可能な施設も限られており,適応に関しては患者と家族,十分な施行経験のある専門家の意見もふまえて慎重に検討することが必要と考えられた。今後,腹腔静脈シャントの推奨を判断するには,腹腔穿刺との比較試験,シャントによって得られる益(腹水穿刺が必要なくなること,QOL の改善)と害(有害事象)を評価対象とした研究,難治性の悪性腹水患者のなかでの適用条件(どのような病態で有効か)に関する研究が必要である。

(高垣伸匡)

【文 献】臨床疑問5 1) Greenway B, Johnson PJ, Williams R. Control of malignant ascites with spironolactone. Br J Surg 1982; 69: 441—2 2) Pockros PJ, Esrason KT, Nguyen C, et al. Mobilization of malignant ascites with diuretics is dependent on ascitic fluid characteristics. Gastroenterology 1992; 103: 1302—6 3) Mitsuhashi N, Nemoto S, Satoh Y, et al. Effect of tolvaptan on ascites due to malignancy. Gan

To Kagaku Ryoho 2015; 42: 201—5

臨床疑問6 4) McNamara P. Paracentesis—an effective method of symptom control in the palliative care setting? Palliat Med 2000; 14: 62—4 5) Wong BC, Cake L, Kachuik L, et al. Indwelling peritoneal catheters for managing malignancy— associated ascites. J Palliat Care 2015; 31: 243—9 6) Mercadante S, Intravaia G, Ferrera P, et al. Peritoneal catheter for continuous drainage of ascites in advanced cancer patients. Support Care Cancer 2008; 16: 975—8 7) Courtney A, Nemcek AA Jr, Rosenberg S, et al. Prospective evaluation of the PleurX catheter when used to treat recurrent ascites associated with malignancy. J Vasc Interv Radiol 2008; 19: 1723—31 8) Ross GJ, Kessler HB, Clair MR, et al. Sonographically guided paracentesis for palliation of symptomatic malignant ascites. AJR Am J Roentgenol 1989; 153: 1309—11 9) O’Neill MJ, Weissleder R, Gervais DA, et al. Tunneled peritoneal catheter placement under sonographic and fluoroscopic guidance in the palliative treatment of malignant ascites. AJR Am J Roentgenol 2001; 177: 615—8 10) Belfort MA, Stevens PJ, DeHaek K, et al. A new approach to the management of malignant ascites; a permanently implanted abdominal drain. Eur J Surg Oncol 1990; 16: 47—53 11) Savin MA, Kirsch MJ, Romano WJ, et al. Peritoneal ports for treatment of intractable ascites.

J Vasc Interv Radiol 2005; 16: 363—8

臨床疑問7 12) Ito T, Hanafusa N, Iwase S, et al. Effects of cell—free and concentrated ascites reinfusion therapy(CART)on symptom relief of malignancy—related ascites. Int J Clin Oncol 2015; 20: 623—8 13) 加藤千尋,川原玲子,三木和美.進行がんに伴う難治性腹水に対するKM—CART 療法の臨床的検討.日生病院医学雑誌2014; 42: 12—5 14) 植田多恵子,宮本新吾.婦人科悪性腫瘍による腹水症に対する腹水濾過濃縮再静注法(CART)

の臨床的意義の検討.産婦人科の実際2012; 61: 909—12

臨床疑問8 15) Sugawara S, Sone M, Arai Y, et al. Radiological insertion of Denver peritoneovenous shunts for malignant refractory ascites: a retrospective multicenter study(JIVROSG—0809). Cardiovasc Intervent Radiol 2011; 34: 980—8 16) 小竹優範,高柳智保,村田智美.癌性腹膜炎に伴う腹水に対する腹腔―静脈シャント留置術の経験.石川県立中央病院医学誌2009; 31: 5—8 17) 福岡正人,橘 史朗,木許健生.難治性腹水に対するDenver 腹腔―静脈シャント術の検討.

日本臨床外科学会雑誌2006; 67: 575—82 18) Zanon C, Grosso M, Aprà F, et al. Palliative treatment of malignant refractory ascites by positioning of Denver peritoneovenous shunt. Tumori 2002; 88: 123—7 19) Won JY, Choi SY, Ko HK, et al. Percutaneous peritoneovenous shunt for treatment of refractory ascites. J Vasc Interv Radiol 2008; 19: 1717—22 20) Wickremesekera SK, Stubbs RS. Peritoneovenous shunting for malignant ascites. N Z Med J

1997; 110: 33—5

【参考文献】臨床疑問6 21) Keen A, Fitzgerald D, Bryant A, et al. Management of drainage for malignant ascites in gynaecological cancer. Cochrane Database Syst Rev 2010; (1): CD007794 22) White J, Carolan—Rees G. PleurX peritoneal catheter drainage system for vacuum—assisted

drainage of treatment—resistant, recurrent malignant ascites: a NICE Medical Technology Guidance. Appl Health Econ Health Policy 2012; 10: 299—308 III章推奨

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,オピオイドを使用するがん患者を対象とした無作為化比較試験が1 件と,非無作為化比較試験が1 件,系統的レビューが1件ある。Agra ら1)は,オピオイドを使用しているがん患者75 名を対象として,ラクツロース群(38 名)とセンナ群(37 名)に無作為に割り付け,試験期間7 日間のうち72

便 秘4

● 下剤は,がん患者の便秘を改善させるか?

関連する臨床疑問

9—1 
浸透圧性下剤(酸化マグネシウム,ラクツロース)は,がん患者の便秘を改

善させるか? 9—2 
大腸刺激性下剤(センナ,ピコスルファート)は,がん患者の便秘を改善さ

せるか? 9—3 
ルビプロストンは,がん患者の便秘を改善させるか?

9—1 がん患者の便秘に対して,浸透圧性下剤の投与を行うことを推奨する。1C (強い推奨,弱い根拠に基づく) 9—2 がん患者の便秘に対して,大腸刺激性下剤の投与を行うことを推奨する。1C (強い推奨,弱い根拠に基づく) 9—3 がん患者の便秘に対して,ルビプロストンの投与を行うことを提案する。2C (弱い推奨,弱い根拠に基づく)

推 奨

臨床疑問9—1

浸透圧性下剤(酸化マグネシウム,ラクツロース)は,がん患者の便秘を改善させるか?

がん患者の便秘に対して,浸透圧性下剤の投与を行うことを推奨する。

1C (強い推奨,弱い根拠に基づく)

推 奨

時間以上排便が認められない回数を評価した。その結果,ラクツロース群では0.9±

1.1 回,センナ群では0.9±1.0 回であり,両群間で統計学的に有意差は認めなかっ

た。また,試験期間7 日間で排便が認められた日数はラクツロース群で1.0±1.1 日,センナ群で0.9±1.1 日であり,両者の治療効果には有意差は認めなかった。有害事象として,下痢,悪心,腹痛などをラクツロース群3 名,センナ群3 名に認めた。Wirz ら2)は,外来通院中でオピオイド投与開始前のがん患者のなかから348 名を抽出し,ラクツロース,ポリエチレングリコール,ピコスルファートナトリウムのいずれかの治療を行った。ラクツロース群36 名,ポリエチレングリコール群95 名,ピコスルファート群32 名,下剤中止群185 名について,72 時間以上排便が認められなかった患者数を比較した。ラクツロース群では5 名(15.6%)であったが,その他の群では37 名(11.7%)であり,統計学的に有意差は認めなかった。有害事象として,下痢はラクツロース群で3 名(9.3%),その他の群で20 名(6.3%),悪心はラクツロース群で5 名(16%),その他の群で51 名(16%),嘔吐はラクツロース群で2 名(6%),その他の群で42 名(13%)であった。また,Candy ら3)による系統的レビューでは,ラクツロース,センナや他の本邦では用いることのできない下剤を用いた臨床研究において,いずれの下剤も効果には優劣がなく有害事象にも差はないと結論づけている。

**

以上より,これまでの研究では,がん患者においてオピオイド投与による便秘に対して浸透圧性下剤が他の下剤と比較して有効であるかどうかは明確ではない。さらに,がん患者において,オピオイド以外の要因から生じる便秘に対する浸透圧性下剤の効果に関しても根拠は不十分である。しかしながら,臨床現場においては浸透圧性下剤が長期にわたって広く用いられており,本邦における観察研究8)では,オピオイド開始とともに酸化マグネシウムを予防的に投与したほうが便秘は軽度であることも報告されている。本臨床疑問に関しては,質の高いエビデンスはないものの臨床的意義は確立しており,想定される益(便秘に対する臨床的意義は確立)は害(重篤な有害事象はない)を上回っており,その差は大きいと委員会の合意として判断した。前述した研究のなかでは,重篤な有害事象は報告されていないが,酸化マグネシウムは高マグネシウム血症を生じる可能性があるため注意が必要である。Oxford Textbook of Palliative Medicine(5th ed.)9)では,これらの下剤を用いる際には,効果が得られるまで用量の調整を行うことが重要であると述べられている。したがって,本ガイドラインでは,がん患者の便秘に対して,浸透圧性下剤の投与を行うことを推奨する。

(大坂 巌) III章推奨

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,オピオイドを使用するがん患者を対象とした無作為化比較試験が1 件と,非無作為化比較試験が1 件,系統的レビューが1件ある。Agra ら1)は,オピオイドを使用しているがん患者75 名を対象として,センナ群(43 名)とラクツロース群(48 名)に無作為に割り付け,試験期間7 日間のうち72時間以上排便が認められない回数を評価した。その結果,センナ群では0.9±1.0 回,ラクツロース群では0.9±1.1回であり,両群間で統計学的に有意差は認めなかった。また,試験期間7 日間で排便が認められた日数はセンナ群で0.9±1.1 日,ラクツロース群で1.0±1.1 日であり,両者の治療効果には有意差は認めなかった。有害事象として下痢,悪心,腹痛などを,センナ群3 名,ラクツロース群3 名に認めた。Wirz ら2)は,外来通院中でオピオイド投与開始前のがん患者のなかから348 名を抽出し,ピコスルファート,ラクツロース,ポリエチレングリコールナトリウムのいずれかの治療を行った。ピコスルファート群36 名,ラクツロース群32 名,ポリエチレングリコール群95 名,下剤中止群185 名について,72 時間以上排便が認められなかった患者数を比較した。ピコスルファート群では4 名(11.1%)であったが,その他の群では38 名(12.2%)であり,統計学的に有意差は認めなかった。有害事象として,下痢はピコスルファート群で2 名(5.6%),その他の群で21 名(6.7%),悪心はピコスルファート群で2 名(5.6%),その他の群で54 名(17.3%),嘔吐はピコスルファート群で5 名(13.9%),その他の群で39 名(12.5%)であった。また,Candy ら3)による系統的レビューでは,センナ,ラクツロース,水酸化マグネシウムなどの下剤を用いた臨床研究において,いずれの下剤も効果には優劣がなく有害事象にも差はないと結論づけている。

**

以上より,これまでの研究では,がん患者においてオピオイド投与による便秘に対して大腸刺激性下剤が他の下剤と比較して有効であるかどうかは明確ではない。さらに,がん患者において,オピオイド以外の要因から生じる便秘に対する大腸刺激性下剤の効果に関しても根拠は不十分である。しかしながら,本邦の臨床現場においては大腸刺激性下剤は長期にわたって広く用いられている。本臨床疑問に関しては,質の高いエビデンスはないものの臨床的意義は確立しており,想定される益(便秘に対する臨床的意義は確立)は害(重篤な有害事象はない)を上回っており,その差は大きいと委員会の合意として判断した。

臨床疑問9—2

大腸刺激性下剤(センナ,ピコスルファート)は,がん患者の便秘を改善させるか?

がん患者の便秘に対して,大腸刺激性下剤の投与を行うことを推奨する。

1C (強い推奨,弱い根拠に基づく)

推 奨

Oxford Textbook of Palliative Medicine(5th ed.)9)では,大腸刺激性下剤に浸透圧性下剤を追加することの意義は不明であり,緩和ケアを受ける患者において単剤のみを用いるのであれば大腸刺激性下剤を投与することを推奨している。したがって,本ガイドラインでは,がん患者の便秘に対して,大腸刺激性下剤の投与を行うことを推奨する。

(大坂 巌)

解 説本臨床疑問に直接関係する臨床研究はないが,関連する研究としてオピオイドを使用する非がん患者を対象とした無作為化比較試験が4 件ある。Cryer ら4)は,慢性疼痛に対してオピオイドを服用している非がん患者413 名を,ルビプロストン群とプラセボ群に無作為に割り付け,便秘の改善度を評価した。評価項目である下剤の追加を行わない自然排便(spontaneous bowel movement; SBM)は,ルビプロストン群において統計学的に有意に増加していた。Marciniak ら5)は,整形外科手術の術後痛に対してオピオイドを投与されている非がん患者56 名を,ルビプロストン群とセンナ群に無作為に割り付け,便秘の改善度を評価した。患者による便秘の評価ツールであるpatient assessment of constipation(PAC)—symptoms(PAC—SYM)を用いて便秘の改善度は,両群において統計学的に有意差は認めなかった。また,PAC—quality of life(PAC—QOL)による生活の質(QOL)評価では,両群に有意差は認めなかった。Jamal ら6)は,慢性の非がん疼痛に対してオピオイド使用中の患者431 名を,ルビプロストン群とプラセボ群に無作為に割り付け,SBM の改善度を評価した。その結果,ルビプロストン群はプラセボ群に比較して統計学的に有意に便秘を改善させた。PAC—QOL によるQOL 評価では,両群に有意差は認めなかった。Fukudo ら7)は,特発性の便意を有する日本人患者124 名を,ルビプロストン群とプラセボ群に無作為に割り付け,便秘の改善度を評価した。評価項目のSBM はルビプロストン群において統計学的に有意に便秘の改善を示した。健康関連QOL 評価(SF—36)では,ルビプロストン群はプラセボ群に比較して有意にQOL を向上させた。有害事象に関しては,プラセボと比較すると,悪心,下痢,腹部膨満などの有害事象が多かったが,センナとの比較において統計学的に有意差は認めなかった。

**

臨床疑問9—3

ルビプロストンは,がん患者の便秘を改善させるか?

がん患者の便秘に対して,ルビプロストンの投与を行うことを提案する。

2C (弱い推奨,弱い根拠に基づく)

推 奨III章推奨

以上より,がん患者の便秘に対するルビプロストンの効果の有無は検討されておらず根拠は不十分である。がん患者においても,非がん患者と同様にプラセボと比較してオピオイドによる便秘を改善させる可能性はあるが,浸透圧性下剤や大腸刺激性下剤と比較して,有効であるとする根拠はない。一方,ルビプロストンは浸透圧性下剤や大腸刺激性下剤と比較すると高価である。以上より,想定される益(がん患者の便秘に対する治療効果は不確実)が害(有害事象)を上回っており,その差は小さいと委員会の合意として判断した。したがって,本ガイドラインでは,がん患者の便秘に対してルビプロストンを投与することを提案する。

(大坂 巌)

【文 献】臨床疑問9⊖1,9⊖2 1) Agra Y, Sacristán A, González M, et al. Efficacy of senna versus lactulose in terminal cancer patients treated with opioids. J Pain Symptom Manage 1998; 15: 1⊖7 2) Wirz S, Nadstawek J, Elsen C, et al. Laxative management in ambulatory cancer patients on opioid therapy: a prospective, open⊖label investigation of polyethylene glycol, sodium picosulphate and lactulose. Eur J Cancer Care 2012; 21: 131⊖40 3) Candy B, Jones L, Larkin PJ, et al. Laxatives for the management of constipation in people

receiving palliative care. Cochrane Database Syst Rev 2015; (5): CD003448

臨床疑問9⊖3 4) Cryer B, Katz S, Vallejo R, et al. A randomized study of lubiprostone for opioid⊖induced constipation in patients with chronic noncancer pain. Pain Med 2014; 15: 1825⊖34 5) Marciniak CM, Toledo S, Lee J, et al. Lubiprostone vs Senna in postoperative orthopedic surgery patients with opioid⊖induced constipation: a double⊖blind, active⊖comparator trial. World J Gastroenterol 2014; 20: 16323⊖33 6) Jamal MM, Adams AB, Jansen JP, et al. A randomized, placebo⊖controlled trial of lubiprostone for opioid⊖induced constipation in chronic noncancer pain. Am J Gastroenterol 2015; 110: 725⊖32 7) Fukudo S, Hongo M, Kaneko H, et al. Lubiprostone increases spontaneous bowel movement

frequency and quality of life in patients with chronic idiopathic constipation. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13: 294⊖301

【参考文献】臨床疑問9⊖1,9⊖2 8) Ishihara M, Ikesue H, Matsunaga H, et al; Japanese Study Group for the Relief of Opioid⊖ induced Gastrointestinal Dysfunction. A multi⊖institutional study analyzing effect of prophylactic medication for prevention of opioid⊖induced gastrointestinal dysfunction. Clin J Pain 2012; 28: 373⊖81 9) Sykes NP. Section 10. Constipation and diarrhea. Cherny N, Fallon M, Kaasa S, et al eds.

Oxford Textbook of Palliative Medicine, 5th ed, New York, Oxford University Press, 2015, pp678⊖9

食欲不振5

● 薬物療法は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改善させるか?

関連する臨床疑問

10—1 
コルチコステロイドは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食

欲不振を改善させるか? 10—2 
消化管運動改善薬は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲

不振を改善させるか? 10—3 
六君子湯は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改

善させるか? 10—4 
エイコサペンタエン酸は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の

食欲不振を改善させるか? 10—5 
プロゲステロン製剤は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食

欲不振を改善させるか?

10—1 
化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振に対して,コルチ

コステロイドの投与を行うことを推奨する。

1B (強い推奨,中程度の根拠に基づく) 10—2 
化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振に対して,消化管

運動改善薬(メトクロプラミド)の投与を行うことを提案する。ただし,がんに関連する悪心,早期満腹感,腹部膨満感,嘔吐のあるときに投与する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく) 10—3 
化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振に対して,六君子

湯の投与を行う推奨はエビデンスが不足しているため結論できない。10—4 
化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振に対して,エイコ

サペンタエン酸の投与を行わないことを提案する。

2B (弱い推奨,中程度の根拠に基づく) 10—5 
化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振に対して,プロゲ

ステロン製剤の投与を行うことを提案する。

2B (弱い推奨,中程度の根拠に基づく)

推 奨III章推奨

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,無作為化比較試験が6 件ある。Paulsen ら1)は,NRS≧4 の痛みがあり,オピオイドを使用中の成人の進行がん患者(生命予後4 週以上)50 名を,経口メチルプレドニゾロン32 mg 群とプラセボ群に無作為に割り付け,7 日目に食欲不振,倦怠感(EORTC QLQ—C30*, 0~100),痛み(NRS),満足度(NRS)などを評価した。7 日目の食欲不振EORTC QLQ—C30スコアは,プラセボ群と比較して,メチルプレドニゾロン群で統計学的に有意に改善した(メチルプレドニゾロン群:24.0 改善vs プラセボ群:1.5 悪化)。Bruera ら(2004)2)は,2 週間以上悪心が続き,経口メトクロプラミド40~60 mg/日を2 日間内服後も悪心がNRS で3 以上残る進行がん患者51 名を,経口デキサメタゾン20 mg 群とプラセボ群に無作為に割り付け,悪心,食欲不振,倦怠感,痛みをNRS で評価した。いずれの群もメトクロプラミド60 mg/日は継続した。3 日目, 8 日目の食欲不振のNRS スコアはいずれも,デキサメタゾン群とプラセボ群で統計学的に有意差を認めなかった(3 日目デキサメタゾン群:2.3 改善vs プラセボ群: 1.2 改善,8 日目デキサメタゾン群:3.6 改善vs プラセボ群:3.5 改善)。Della Cuna ら3)は,進行がん患者(生命予後2 カ月以上)403 名を,メチルプレドニゾロン125 mg静注群とプラセボ群に無作為に割り付け,Linear Analogue Self— Assessment scale(LASA,各0~10)を用いて,痛み,食欲不振,悪心,well—being等を評価した。1~8 週目までの各週の食欲不振スコアは,プラセボ群に比較して,メチルプレドニゾロン群で統計学的に有意に改善した。Popiela ら4)は,女性の終末期がん患者(生命予後2 カ月以上)173 名を,メチルプレドニゾロン125 mg 静注群とプラセボ群に無作為に割り付け,LASA(各0~ 100)を用いて,痛み,食欲不振,悪心,well—being 等を評価した。2 週目において,食欲不振スコアは,プラセボ群に比較して,メチルプレドニゾロン群で統計学的に有意に改善していた(2 週間目メチルプレドニゾロン群:17.1 改善vs プラセボ群:8.9 改善)。一方,1 週目と3 週目~8 週目では有意差を認めなかった。Bruera ら(1985)5)は,終末期がん患者40 名(評価可能31 名)を,経口メチルプレドニゾロン群32 mg とプラセボ群に無作為に割り付け,それぞれクロスオーバーさせて,食欲不振の強度VAS(0~100 mm),食事摂取量(各食事を何%摂取したか),栄養状態(体重,上腕三頭筋皮膚,上腕囲,アルブミン)を評価した(0~5日目,8~12 日目にいずれかを投与し,13 日目に評価)。食欲不振のVAS スコア

臨床疑問10—1

コルチコステロイドは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改善させるか?

化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振に対して,コルチコステロイドの投与を行うことを推奨する。

1B (強い推奨,中程度の根拠に基づく)

推 奨

*:EORTC QLQ‒C30 (European Organisation for Research and Treatment of Cancer‒Quality of Life Questionnaire‒C30)がん患者を対象とした自記式QOL 調査票で,機能スケールと症状スケールの合計30 項目で構成されている。

は,プラセボ群と比較して,メチルプレドニゾロン群で統計学的に有意に改善していた。食事摂取量もプラセボ群と比較して,メチルプレドニゾロン群で統計学的に有意に改善した。いずれの群でも栄養状態の改善はみられなかった。食欲不振の改善がメチルプレドニゾロンでより感じられたと回答したのは77%,プラセボと回答したのは10%であった。Moertel ら6)は,進行消化管がん患者(生命予後2 カ月以上)116 名(評価可能81名)を,経口デキサメタゾン3 mg 群,経口デキサメタゾン6 mg 群,プラセボ群の3 群に無作為に割り付け,食欲不振を評価した。2 週目において,食欲不振の改善率は,プラセボ群とデキサメタゾン群で統計学的に有意差を認めなかった(デキサメタゾン群:57% vs プラセボ群:44%)が,4 週目において,プラセボ群に比較して,デキサメタゾン群で統計学的に有意に改善した(デキサメタゾン群:55% vs プラセボ群:26%)。デキサメタゾン3 mg 群と6 mg 群では統計学的に有意差を認めなかった。ステロイド群の有害事象は4 つの研究3—6)で16~63.5%にみられた。有害事象をプラセボ群と比較した研究6 件1—6)のうち2 件3,4)で,プラセボ群に比較して,ステロイド群が統計学的に有意に有害事象が多かった。また,Popiela ら4)の研究においてプラセボ群に比較して,メチルプレドニゾロン群が消化管系の副作用(メチルプレドニゾロン群:10.6% vs プラセボ群:2.2%)と心血管系の副作用(メチルプレドニゾロン群:8.2% vs プラセボ群:1.1%)が有意に多かった。感染症の発症はプラセボ群とメチルプレドニゾロン群で統計学的に有意差を認めなかった4)。ステロイド群にみられた主な有害事象は,口腔内症状,身の置き所のなさ(restlessness),不眠1),浮腫2,6),Cushing 様顔貌,不安,体液貯留5),嘔吐,低カルシウム血症,貧血,高血糖3)であった。重篤な有害事象としては,ステロイド群で死亡例,腸閉塞,敗血症,肺塞栓症が報告されている5)が,プラセボ群にも消化管出血の報告がある6)。

**

コルチコステロイドの1 日投与量は,これまでの無作為化比較試験ではメチルプレドニゾロンでは32 mg1,5),または125 mg3,4),デキサメタゾンでは3 mg6),6 mg6)または20 mg2)ある。これらはベタメタゾンに換算して3~25 mg に相当する。一方,本邦の緩和ケア病棟の実態調査21)では,食欲不振に対するベタメタゾン換算投与量は,最小投与量(中央値)が1 mg(範囲0.5~5.6 mg),最大投与量(中央値)が4 mg(範囲0.7~17 mg)であった。同様に,本邦の多施設観察的研究22)での開始量(中央値)は2.4 mg(範囲1~12 mg)であった。これらのことから,本邦での投与量は,海外での無作為化比較試験での投与量に比較して,やや少ないと考えられる。また,これまでの無作為化比較試験では,長期間の投与における有害事象の評価が十分ではない。国外の無作為化比較試験では,生命予後の予測が4 週間以上1),または2 カ月以上3,4,6)と比較的全身状態が良い患者を対象としている。多施設観察的研究22)では,食欲不振に対してコルチコステロイドが有効な予測因子として,Palliative Performance Scale>40,眠気がないこと,が挙げられており,生命予後が数週間以下の全身状態の不良な患者での有効性は十分にわかっていない。また,本邦の緩和ケア病棟の実態調査21)では,投与開始の目安は生命予後3 カ月未満との回答が51%と最もIII章推奨

多かったが,十分なコンセンサスは得られていない。同様に,生命予後1 週間以内でコルチコステロイドを中止する,減量すると回答した緩和ケア医は,それぞれ, 46%,33%であったが,中止・減量についての十分なコンセンサスは得られていない。日本を含む世界8 カ国において,専門的な緩和ケアを行う外来もしくは入院緩和ケアの専門施設で,終末期患者114 名(がん患者110 名)の食欲不振に対して平均

4.1 mg/日のデキサメタゾンを7 日間投与した効果を評価した研究結果では,評価可

能であった108 名のうち74 名(68.5%)に食欲不振に関連する得点の改善があったが,そのうち24 名(32.4%)はNational Cancer Institute—Common Toxicity Criteria(NCI—CTC)グレード1 以上の有害事象を認めた。デキサメタゾンの効果がなかった24 名(22.2%)のうち,10 名(41.7%)は有害事象のみ観察されていた23)。本邦で行われた,ステロイド投与中に出現したせん妄の予測因子を検討した多施設研究の結果から,ECOG/PS4,眠気(STAS 得点>1),オピオイドの使用が同定されている22)。以上より,これまでの研究では,複数の無作為化比較試験が存在し中程度の根拠があり,想定される益(食欲不振に対する治療効果)が害(有害事象は重篤でないものが多く,医療従事者による十分な観察を行うことで許容される)を大きく上回っており,コルチコステロイドの投与は,がん患者の食欲不振を緩和させると考えられる。また,コストは低く,がん末期を含む重症消耗性疾患の全身状態の改善に保険適用があり,臨床現場ではがん患者に頻用されている21)。しかし,生命予後が数週間以下の全身状態の不良な患者では,コルチコステロイドの食欲不振改善効果が期待しにくくなり,逆にせん妄などの有害事象を誘発する危険性が高くなる可能性がある。したがって,本ガイドラインでは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振に対して,コルチコステロイドの投与を行うことを推奨する。ただし,長期間の投与や全身状態の不良な生命予後が限られた患者での,有効性と安全性は十分に評価されていないため,開始後の効果と有害事象の観察を繰り返し評価することを推奨する。

(小原弘之)

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,無作為化比較試験が1 件と観察研究(症例集積研究)が2 件ある。Bruera ら7)は,1 カ月以上続く,がんに関連する悪心,食欲不振,早期満腹感,腹部膨満感,嘔吐を有する成人がん患者26 名を,徐放性メトクロプラミド80 mg群とプラセボ群に無作為に割り付け,それぞれクロスオーバーさせて,悪心,食欲不振,腹部膨満感,嘔吐,眠気の強度をVAS(0~100 mm)で評価した。4 日目の悪心VAS スコアは,プラセボ群と比較して,メトクロプラミド群で統計学的に有意に改善していたが,食欲不振,腹部膨満感,嘔吐は両群で有意差を認めなかった。Wilson ら8)は,2 週間以上続く,がんに関連する悪心,食欲不振,早期満腹感,腹部膨満感,嘔吐を有する成人がん患者48 名を対象に,徐放性メトクロプラミド20~80 mg を12 時間毎に最大12 週間投与した前後比較研究を行い,悪心,食欲不振,腹部膨満感,嘔吐の強度をVAS(0~100 mm)で評価した。開始前と比較して,統計学的に有意な悪心の改善はみられたが,食欲不振とその他の消化器症状の有意な改善は認められなかった。Nelson ら9)は,成人がん患者20 名を対象に,メトクロプラミド10 mg を食事の30 分前と就寝前に投与(計40 mg)した前後比較研究を行い,食欲(健常時の食欲の何%か),食欲の改善の有無,食事摂取量の増加の有無を評価した。2 週間後,20名中13 名が食欲が改善したと報告し,11 名が食事摂取量が増加したと報告した。メトクロプラミドの有害事象は3 つの研究で報告されている。Bruera ら7)の無作為化比較試験では,プラセボ群,メトクロプラミド群で有害事象の頻度に統計学的な有意差は認めなかった。報告された有害事象としては衰弱23%8),食欲不振10%8),悪心5%9)~10%8),錐体外路症状14%8),身の置き所のなさ(restlessness)・不安10%9)であった。

**

以上より,これまでの研究では結果が一致せず,その根拠は不十分であるが,想定される益(食欲不振に対する治療効果)が害(有害事象)を上回っており,その差は小さいと委員会の合意として判断した。したがって,本ガイドラインでは,専門家の合意により,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振に対して,メトクロプラミドの投与を行うことを

臨床疑問10—2

消化管運動改善薬は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改善させるか?

化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振に対して,消化管運動改善薬(メトクロプラミド)の投与を行うことを提案する。ただし,がんに関連する悪心,早期満腹感,腹部膨満感,嘔吐のあるときに投与する。

2D (弱い推奨,とても弱い根拠に基づく)

推 奨

III章推奨

提案する。ただし,がんに関連する悪心,早期満腹感,腹部膨満感,嘔吐のある患者に限る。錐体外路症状をはじめとした有害事象は,医療従事者による十分な観察を行うことで許容されると考えられるが,委員会の合意として使用は4 週間を目安とする。さらに長期間となる場合は,遅発性ジスキネジア*などの有害事象に十分に注意して使用する。

(松尾直樹)

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,がん患者を対象とした研究はなかった。一方,胃がんに対して胃切除を行った患者を対象とした臨床研究は,観察研究が1件ある。Takiguchi ら10)は,胃がんに対して胃切除を行った患者25 名を対象に,六君子湯

2.5 g を毎食前に投与し,食欲のVAS(0 cm:食欲が全くない~10 cm:最も食欲が

ある),QOL(EORTC—QLQ C30)を評価する前後比較研究を行った。4 週後の食欲のVAS スコアは,投与前に比較して統計学的に有意に改善した(投与前:6.6± 1.9→4 週後:8.6±1.2)。また,EORTC—QLQ C30 のスコアでは,身体機能(physical functioning)のみが4 週後に有意に改善した(投与前:86±11→4 週後:96±7)。

**

以上より,これまでの研究では,がん患者の食欲不振を対象とした六君子湯の有効性を検討した試験はない。胃切除後の患者を対象とした前後比較研究の結果では,六君子湯の投与により食欲が改善したとされている。しかし,この研究の対象は,がん患者の食欲不振の病態とは異なるため,がん患者の食欲不振にあてはめることができない可能性が高い。すなわち,がん患者の食欲不振についての根拠は不十分であり,想定される益(食欲不振に対する治療効果が不確実)と害(有害事象は報告されていないが,添付文書では偽アルドステロン症,ミオパチーなどの記載がある)の差について判断できない。したがって,本ガイドラインでは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振に対して,六君子湯の投与を行う推奨はエビデンスが不足しているため結論できない。今後,六君子湯の推奨を判断するには,化学療法,放射線療法を施行中ではないがん患者を対象とした検証が必要である。

(松尾直樹)

*:遅発性ジスキネジア臨床疑問1—1—1参照(P 54)

臨床疑問10—3

六君子湯は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改善させるか?

化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振に対して,六君子湯の投与を行う推奨はエビデンスが不足しているため結論できない。

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,無作為化比較試験が1 件,観察研究が1 件ある。また,化学療法中の患者を含む無作為化比較試験が2 件,系統的レビューが1 件ある。Fearon ら11)は,体重減少を認める進行消化管がん,進行肺がん患者518 名を,エイコサペンタエン酸(eicosapentaenoic acid;EPA)2 g 群,EPA 4 g 群,プラセボ群に無作為に割り付け,EORTC QLQ—C30(0~100)による食欲,倦怠感,悪心・嘔吐,下痢,身体機能と体重,身体計測,C 反応性蛋白,アルブミン,Karnofsky performance status(KPS)などを評価した。4 週後,8 週後の食欲不振のEORTCスコアは,EPA 2 g 群,EPA 4 g 群ともに,プラセボ群と統計学的に有意差を認めなかった(変化量ではなく,プラセボとの比較の数値あり)。また,倦怠感,悪心・嘔吐,下痢,体重,アルブミンもプラセボ群と有意差を認めなかった。一方,8 週後の身体機能のEORTC スコアのみ,EPA 2 g 群,EPA 4 g 群でプラセボ群に比較して有意に改善した。Barberら12)は,体重減少を認める非切除進行膵がん患者20 名を対象に,EPA 2.2 g,ドコサヘキサエン酸(docosahexaenoic acid;DHA)0.96 g,タンパク質32.2 g からなる610 kcal/日の栄養剤を投与し,食欲NRS(0~10),栄養状態などを評価する前後比較試験を行った。食欲スコアの投与前と3 週後での変化量平均が1 で統計学的に有意に改善したが,7 週後では有意差を認めなかった。また,3 週後のカロリー摂取量は有意に増加した。体重は3 週後で平均+1 kg,7 週後で平均+2 kg と,ともに有意に増加した。有害事象をEPA 群とプラセボ群で比較した1 件のRCT11)では,重篤でない有害事象の頻度(プラセボ群:76.6% vs EPA 2 g 群81.7% vs EPA 4 g 群79.7%),重篤な有害事象の頻度(プラセボ群:37.4% vs 2 g EPA 群38.3% vs 4 g EPA 群37.2%)のいずれも有意差は認めなかった。重篤な有害事象はいずれも病状の進行によるものと推測されていた。観察的研究では,2 名で脂肪便が認められたのみであった。Dewey ら(2007,2012 に修正)13)によるコクランレビューでは,化学療法中のがん患者を含む2 件のRCT14,15)で食欲不振の評価が行われており,いずれもプラセボと比較して有意な改善は認められておらず,食欲不振に対する効果を評価するのに十分なデータがないことが報告されている。

**

臨床疑問10—4

エイコサペンタエン酸は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改善させるか?

化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振に対して,エイコサペンタエン酸の投与を行わないことを提案する。

2B (弱い推奨,中程度の根拠に基づく)

推 奨

III章推奨

以上より,これまでの研究では,EPA はプラセボと比較して,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改善する明確な根拠は得られておらず,想定される益(食欲不振に対する治療効果)の根拠は不十分である。日本ではEPA を含む薬剤,食品にエパデール® とプロシュア® があるが,前者は慢性動脈閉塞症または高脂血症に適応が限定され,後者は栄養機能食品の扱いで薬剤としての保険適用はない。したがって,本ガイドラインでは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振に対して,効果・副作用・保険適用・費用等を考慮して,現時点ではEPA の投与を行わないことを提案する。

(小原弘之)

解 説本臨床疑問に関する臨床研究としては,megestrol(MA)を使用した無作為化比較試験が5 件ある。また,化学療法や放射線治療中の患者を含む無作為化比較試験が1 件,系統的レビューが1 件ある。国内で使用可能なプロゲステロン製剤であるメドロキシプロゲステロン酢酸エステル(MPA)を使用した化学療法中の患者を含む無作為化比較試験が4 件ある。MA とMPA の報告について,アウトカムに対する効果の差異は小さいと考え一律に扱った。Chow ら16)は,治療未経験の成人肝細胞がん患者204 名を,経口MA 320 mg 群とプラセボ群に無作為に割り付け,3 カ月後,6 カ月後に食欲不振,Global Health Status(GHS),身体機能,倦怠感,悪心・嘔吐など(EORTC QLQ—C30)を評価した。食欲不振EORTC QLQ—C30 スコアは,プラセボ群と比較して,MA 群で改善している傾向にあった(MA 群:24.0 改善vs プラセボ群:1.5 悪化)。De Conno ら17)は,ホルモン感受性のない進行がん患者42 名を,経口MA 320 mg群とプラセボ群に無作為に割り付け,食欲,食事摂取量,体重,performance status (PS)などを7 日後,14 日後に評価した。7 日後,14 日後の食欲はいずれもプラセボに比較して,MA 群で統計学的に有意に改善していた(7 日後;MA 群:2.0 改善vs プラセボ群:0 改善,14 日後;MA 群:3.0 改善vs プラセボ群:0 改善)。Bruera ら(1998)18)は,ホルモン感受性のない進行がん患者84 名(評価可能53

臨床疑問10—5

プロゲステロン製剤は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改善させるか?

化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振に対して,プロゲステロン製剤の投与を行うことを提案する。

2B (弱い推奨,中程度の根拠に基づく)

推 奨

名)を,経口MA 群480 mg とプラセボ群に無作為に割り付け,それぞれクロスオーバーさせて,10 日後に食欲,活動性,悪心のVAS(0~10 cm),食事摂取量,栄養状態(体重,上腕三頭筋皮下脂肪厚,上腕囲),倦怠感(Piper Fatigue Scale),QOL (Functional Living Index—Cancer;FLIC)を評価した。食欲のVAS はプラセボに比較して,MA 群で統計学的に有意に改善していた。(MA 群:1.07 改善vs プラセボ群:0.247 悪化)。活動性,well—being のVAS,Piper Fatigue Scale による倦怠感も有意に改善した。一方,悪心のVAS,栄養状態,食事摂取量,FLIC によるQOLスコアは有意差を認めなかった。Feliu ら19)は,ホルモン感受性のない進行がん患者150 名を,MA 240 mg 群とプラセボ群に無作為に割り付け,体重,食欲のVAS(0~10 cm)を2 カ月後に評価した。食欲のVAS が2 以上改善した患者の割合はプラセボ群に比較して,MA 群で統計学的に有意に多かった(MA 群57.5%,プラセボ群16.1%)。2 カ月後の体重は両群とも有意な増加はみられなかったが,2 kg 以上体重が増加した患者の割合は,プラセボ群に比較して,MA 群で有意に多かった(MA 群32%,プラセボ群8%)。Bruera ら(1990)20)は,ホルモン感受性のない進行がん患者40 名(評価可能31名)を,経口MA 群480 mg とプラセボ群に無作為に割り付け,7 日間毎に,それぞれクロスオーバーさせて,6 日後,7 日後,13 日後,14 日後の食欲,痛み,悪心,抑うつ,エネルギー,well—being のVAS(0~100 mm)と食事摂取量,8 日後,15日後に栄養状態(体重,上腕三頭筋皮下脂肪厚,上腕囲,下腿囲),を評価した。各相終了後の食欲のVAS はプラセボに比較して,MA 群で統計学的に有意に改善していた。(午前9 時;MA 群:15.1 改善vs プラセボ群:1.2 悪化,午後4 時;MA群:14.0 改善vs プラセボ群:5.1 悪化)。体重,上腕三頭筋皮下脂肪厚,下腿囲はMA 群でプラセボ群に比較して有意に増加した。また,食事摂取量はプラセボ投与中に比較してMA 投与中のほうが有意に多かった(MA 投与中:3,480 kcal/48 時間,プラセボ投与中:2,793 kcal/48 時間)。3 つの研究18—20)での重篤でない有害事象は,MA 群18.8% vs プラセボ群14.5%であり,相対リスクは1.288〔95%信頼区間(CI):0.784~2.117〕とMA 群とプラセボ群で有意差を認めなかった。5 つの研究16—20)での研究期間中の死亡は,MA 群1.5% vs プラセボ群3.8%であり,相対リスクは0.80(95%CI:0.234~2.734)とMA 群とプラセボ群で有意差を認めなかった。また,5 つの研究16—20)でMA 群の肺塞栓症は認めなかった。MA 群でみられた主な有害事象(死亡を除く)は,浮腫18—20),消化管出血16),黄疸16),呼吸困難19),胸焼け19),腹痛16),腹水16),深部静脈血栓症19),悪心20),便秘20),貧血16),肺炎16,17)であった。Loprinziら24)は,化学療法の実施中の患者を含む進行がん患者475名を,経口MA 800 mg,デキサメタゾン4 mg,fluoxymesterone(蛋白同化ステロイド)20 mg に無作為に割り付け(化学療法なしは各群の46~48%),食欲や経口摂取を質問紙で月毎に調査した。観察期間の中央値は54~64 日で,1 カ月後の評価では,経口MAとデキサメタゾンは,fluoxymesterone に比べて統計学的に有意に食欲を改善させ,体重も増加傾向を示した。MAと比較して,デキサメタゾンは副作用が多く出現し,副作用のため内服を中止した患者の割合は,MA,デキサメタゾン,fluoxymesterone でそれぞれ,25%,36%,33%で,有意差はないが,MA が3 剤間では少なかっIII章推奨

た。QOL や生存期間には群間差はなかった。Ruiz Garcia ら25)が報告したコクランレビューでは,化学療法や放射線治療中の患者を含んだがん患者を対象にした4 件の研究報告のメタアナリシスが行われ, MA はプラセボと比較した有効性の相対比は2.57(95%CI:1.48~4.49)で食欲の改善効果があることが示されている。また,化学療法や放射線治療中の患者を含んだがん患者を対象とした7 件の研究報告のメタアナリシスの結果から,MA 投与により6 週間の観察期間中の食欲改善効果は,プラセボと比較して相対比が1.7(95% CI:1.14~2.54)であることが示されている。MA を800 mg/日以上の高用量で投与した場合,プラセボと比較して肺塞栓症の相対リスクは,2.35(95%CI:0.93~5.84)とされており,重篤な有害事象の危険性が上昇することが報告されている。低用量,高用量をあわせた肺塞栓症の頻度は4.5%であった。MPA については,化学療法中の患者を含む4 件の無作為化比較試験26—29)があり, 3 件でMPA 群がプラセボ群に比較して,統計学的に有意に食欲の改善がみられた。

**

以上より,これまでの研究では,複数の無作為化比較試験が存在し中程度の根拠がある。想定される益(食欲不振に対する治療効果が示されているが,食事摂取量,栄養状態の改善に関しては,結果が一致していない)が害(コルチコステロイドと比べ副作用が少ないとされる,一方で重篤な副作用である肺塞栓症のリスクがある)を上回っており,その差は小さいと委員会の合意として判断した。国内では,MPA(ヒスロンH®)が乳がんと子宮内膜がんに対して保険適用があり,400~600 mg/日が使用されることが一般的であるが,化学療法や放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振の改善を目的とした適正な投与量や開始のタイミング,投与期間に関する根拠は不確実である。したがって,本ガイドラインでは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振に対して,プロゲステロン製剤の投与を行うことを提案する。ただし, MPA は,保険適用でがん種が限られており,がん患者の食欲不振の改善を目的とした適正な使用方法が確立していないため,肺塞栓症の危険性に十分配慮して選択する必要がある。

(松尾直樹)

【文 献】臨床疑問10—1 1) Paulsen O, Klepstad P, Rosland JH, et al. Efficacy of methylprednisolone on pain, fatigue, and appetite loss in patients with advanced cancer using opioids: a randomized, placebo— controlled, double—blind trial. J Clin Oncol 2014; 32: 3221—8 2) Bruera E, Moyano JR, Sala R, et al. Dexamethasone in addition to metoclopramide for chronic nausea in patients with advanced cancer: a randomized controlled trial. J Pain Symptom Manage 2004; 28: 381—8 3) Della Cuna GR, Pellegrini A, Piazzi M. Effect of methylprednisolone sodium succinate on quality of life in preterminal cancer patients: a placebo—controlled, multicenter study. The Methylprednisolone Preterminal Cancer Study Group. Eur J Cancer Clin Oncol 1989; 25: 1817—21 4) Popiela T, Lucchi R, Giongo F. Methylprednisolone as palliative therapy for female terminal

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悪心・嘔吐

消化器症状で苦痛を体験している患者に対し,原因への対応や薬物療法と並行して,適切なケアを行うことは非常に重要である1,2)。症状に伴うつらさには,身体的な苦痛だけでなく,心理的な苦痛,症状があることによる社会的,実存的な苦痛も含まれる。症状の増悪因子および軽減因子,食事や睡眠,休息など,日常生活への影響を包括的にアセスメントし,個別的な看護ケアを提供することによって,よりよい症状緩和へとつなげていくことができる。

悪心・嘔吐の誘発因子の除去・
嘔吐物のほか,食品のにおいや排泄物,薬剤や化粧品,芳香剤などのにおいも

症状を引き起こす刺激になりやすいため,できるだけ避けられるように配慮する。・
便秘が悪心・嘔吐に影響している場合は,排便管理を行う(P
118,本章‒1‒2 便秘

参照)。

安楽な体位の工夫・
悪心・嘔吐があるとき,多くは前屈姿勢となるが,症状が続く場合は,ベッド

のギャジアップやオーバーテーブル,クッションなどで,できるだけ症状が刺激されず患者が安楽と感じる体位がとれるように工夫する。・
嘔吐時は,嘔吐物による誤嚥を防ぐため,座位や側臥位,または顔を横に向け,

安楽な姿勢で安静をうながす。・
腫瘍による肝腫大のため,胃の幽門部から十二指腸にかけて圧迫されていると

きには,右側臥位をとると悪心・嘔吐を軽減する場合がある。・
衣類の締めつけは,症状を引き起こしやすくなる。特に腹部周辺を圧迫しない

ように,下着や衣類をゆるめるようにする。

環境調整・
洗面器やガーグルベースン,飲料水,ゴミ箱,ティッシュ,ナースコールなど

を患者の手の届きやすいところに置いておく。・嘔吐物や汚染した衣類などを速やかに片づけ,換気を行う。・安静に過ごせるように,周囲の環境に配慮する。

口腔ケア・
嘔吐物が口腔内に残っていることで不快感が生じたり不衛生となるため,口腔

看護ケア・非薬物療法1

1

1.看護ケア1

2

3

4 116

ケアは必要である。しかし,通常通りの歯磨きやうがいが悪心・嘔吐を誘発する場合もあるため,少量の冷水やレモン水で数回に分けてうがいを行うなど,工夫する。

心理的なサポート,説明・
悪心・嘔吐があるとき,医療者や介護者はそばにいて,不快感のない程度に背

中をさすったり,ゆっくりと声をかけ,不安や苦痛の軽減を図る。・
悪心・嘔吐を体験している患者は,心理的にも不安を感じていることが多い。

また,悪心・嘔吐によって食事が摂りにくいことにより,体力低下や病状悪化,予後への不安を感じる場合もある。医療者は,患者の状況にあわせて十分な説明や不安感への対処を行う。

食事指導(P
121,本章‒2 食事指導参照)

悪心・嘔吐に対する非薬物療法については,がん化学療法を受けている患者を対象としたさまざまな研究がなされている3)。筋緊張をやわらげるマッサージやイメージ療法4,5)のほか,内関(P6)への指圧や鍼灸による刺激6),漸進的筋弛緩法7)やアロマテラピー8),心理教育的介入9),ショウガの活用10)などが挙げられているが,いずれも悪心・嘔吐に対する明確な効果は確立していない。悪心・嘔吐による症状体験は身体面だけでなく精神面でも苦痛を伴う。また,日常生活への影響も大きいことから,患者の個別性に配慮し,看護ケアとして非薬物的な介入を工夫することは重要であるが,これらの方法の導入を検討する際には,患者の得られる益と施行による害を十分に考慮する必要がある。

(宇野さつき)

5

6 2.非薬物療法IV章非薬物療法

便 秘

便秘はがん患者に共通する問題であるが,しばしば認識されず,十分な治療やケアが行われていないことが指摘されている11)。便秘は,最も看護ケアが影響を及ぼす患者アウトカムであり12),適切なアセスメントとマネジメントにおけるキーパーソンとして看護師の果たす役割は大きい。

身体活動の維持・促進・
身体活動量の増加と便秘の減少には関連性があるため13),身体状況にあわせた

活動や運動を進める14,15)。

水分や繊維質の積極的な摂取・
脱水でない限り,水分摂取の増加が便秘を改善するエビデンスはない13)。脱水

予防が便秘回避につながるという点から,身体状況や個人の許容を考慮したうえで十分な水分摂取を勧める14,15)。・
適度な活動と水分摂取によっても便秘傾向が続く場合,病態を考慮したうえで

食物繊維の摂取を勧める14,15)。水溶性食物繊維を多く含む食品が不溶性食物繊維を多く含む食品よりも慢性的な便秘に効果がある16)。

個別性に応じた緩下剤の選択,他の薬剤調整・
身体状況や嚥下機能,セルフケアの変化にあわせ,緩下剤の種類や剤形の工夫

を行い,内服アドヒアランスを維持する。・
便秘を誘発する他の薬剤を併用している場合,減量や中止について再検討す

る15)。・
終末期や憂慮すべき身体状況がある場合を除き,1~2 日に2~3 回,努責をせ

ず排便があることを目標とする14)。

排泄環境の確保15)・
身体状況の変化にあわせ,できる限りトイレで排泄できるよう援助する。・
トイレでの排泄が困難な場合,患者の身体・心理的側面に配慮してポータブル

トイレの使用も考慮する。・
排泄の自立が損なわれてくる状況においては,患者の希望を取り入れた安全,

安楽な排泄方法を検討し,心理的苦痛の軽減を図る。

便秘に対するマッサージや17),鍼治療の効果は確立していない18)。導入を検討する際には,得られる益と施行による害を十分に考慮する必要がある。

(海津未希子)

2

1.看護ケア1

2

3

4

2.非薬物療法

腹 水

終末期になると対症療法を駆使したとしても完全に腹水をコントロールすることは難しい。腹水により,緊満感や腹痛,食欲不振,便秘などの腹部症状に加え,全身倦怠感や浮腫が合併する19,20)。これらの身体的苦痛は日常生活のみならず,睡眠や休息にも影響が及び1),病状進行への不安も高まるため21),その苦痛は全人的である。腹水に対する看護ケアに関しては,介入研究も少なく発展は乏しい。個々のニーズにあわせ基本的看護スキルを充実させることが苦痛緩和の糸口となる。

腹水に伴う腹部膨満感の軽減・
頭位挙上やクッションの利用により安楽な体位を工夫する。頭位挙上時は両上

肢をクッションなどで支えると横隔膜周囲の筋緊張も緩み,姿勢が安定する。・
腹部の温罨法により筋緊張が緩和する。医療用ホットパックは重みが苦痛にな

ることがあるため,適度に広げた温タオルをビニールで覆ったもので代用する。・
便秘の合併による腹部膨満感の増悪を避けるため,患者の病態にあわせた排便

コントロールを行う。・
腹部の皮膚の過伸展による乾燥や掻痒感が出現するため,患者の好みを取り入

れたクリームやローションで保湿する。

浮腫に対するケア・
腹水貯留に伴い,陰部から下肢にかけて浮腫が必発する。患者の病態,活動レ

ベルや好みを考慮し浮腫ケアを行う。・
足浴や入浴は,血行改善により一過性ではあるが苦痛が緩和することが多い。

日常生活の援助・
食事の工夫:食事の1 回量を減らす(分割食),氷片やシャーベットで水分補給

を行い,飲水による腹部膨満感を回避する。・
衣類,寝具の工夫:腹部周囲の圧迫を避ける,ゆったりとした寝衣にする,軽

い掛け布団にする。

腹水のある80 名の患者を対象に(介入群40 名,対照群40 名)腹部マッサージ(訓練を受けた看護師が1 日2 回,15 分間のマッサージを3 日間行う)の効果を検証した準実験研究では22),介入群で腹部膨満感,不安,抑うつの改善が有意に認められている。研究数が少ないためエビデンスの確立には至らないが,腹部マッサージは苦痛緩和の効果が期待できるケアと考えられる。

(海津未希子)

3

1.看護ケア20,21) 1

2

3

2.非薬物療法IV章非薬物療法

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食欲不振をはじめ,何らかの消化器症状がある場合,医療者が食事や栄養摂取について患者・家族とともに確認・検討し,対処することは重要である。「食事」は,人間が生きていくうえでの栄養摂取の行為のみならず,個人の価値観や習慣,文化的,宗教的な要素のほか,心理面,環境や関係性,経済性などの社会的要素,「食べることが生きがい」「食べなければ生きられない」といった実存的な意味合いなど,さまざまな側面を含んでいる。そのため,単に身体的な栄養面の管理を行うだけでなく,nutrition
support
team (NST)など多職種で協働し(集学的アプローチ),個別に食事指導を行うことが望ましい1)。栄養状態のスクリーニングを行い,病状や症状に応じて具体的に食事指導を行うことにより,栄養摂取量の増加や食欲不振を緩和し,体重増加など栄養状態の改善が期待できる2)。さらに,栄養状態が改善または維持されることにより,治療効果や治療継続,合併症予防などによい影響を与え,患者の予後やQOL の改善にもつながる可能性がある3)。また,食事内容だけでなく,口内乾燥や口腔内の汚れなど口腔ケアに関連する課題,においや衣類,食卓やベッド周囲など生活環境についても介護職などとも協働し,具体的に対処することが望まれる。

・治療の有無や内容のみならず,患者の予後を勘案する1,4)。・
生命予後が2 カ月以上の場合,食事に関する苦痛や味覚・嗅覚の変化に配慮し

たうえで,栄養摂取量や体重減少の予防ができるように,早期から食事の内容や摂り方などを積極的に工夫する(下記参照)。・
生命予後が2 カ月未満~週単位未満の場合,栄養面よりも心理社会的側面に焦

点を当て,食事制限を緩和し,食を楽しむこと,味わうこと,食を通した交流などを重視する。・
患者が思うように食べられないことに対する家族の心理面にも配慮し,患者の

意向を確認しながら,家族や介護者とケア方法を相談する5)。

食品について・
少量でも栄養価が高いもの(高カロリー,高タンパク,ビタミンなどが豊富な

もの)を選択する。・
推奨される食品:冷たいもの,のど越しの良いもの,柔らかいもの,においの

少ないもの,薄味,やや酸味のあるもの,炭酸飲料など。例:
麺類,すし飯,もち,茶わん蒸し,豆腐,ゼリー,プリン,アイスクリー

食事指導2

1.予後への配慮

2.食欲不振のある場合の食事指導1 IV章非薬物療法

ム,シャーベット,果物など・
避けることが望ましい食品:甘味や辛味,塩味など刺激が強いもの。脂肪分が

多いもの。食物繊維が多いもの。消化吸収に時間のかかるもの。

食べ方の工夫・
一度に多くを摂取せず,少量ずつ小分けし,数回に分けて食べやすいようにす

る。・食事の温度,盛りつけなども食べやすいように工夫する。・食べたいときに食べやすいよう,周囲に好みのものを置いておく。・
電子レンジで温められたり,小分けされているもの,保存しやすいもの,冷凍

食品など,食べたいときに手早く調理や用意ができる食材を活用する。・
食べやすい安楽な体位をとり,家族がそばにいるなど,安楽でリラックスでき

る,食事を楽しみやすいような環境にも配慮する。

・
食事そのものが悪心・嘔吐の刺激になる可能性があるため,症状が治まってい

るときに,患者の食べやすいものを少量ずつ摂取できるようにする。・
「吐くかもしれないから食べない」のか「吐いてもよいから食べたい」のかなど

患者の食事に対する価値観や希望を確認する。

不完全閉塞で一時的に食事が摂れる場合・
消化管に負担のかからない低残渣で低刺激の食品を選択する。・
一度に飲み込まず,十分咀嚼し,少しずつ嚥下するように指導する。・
綿あめや氷,かき氷など,実量は少量で,口腔内で溶けるようなものを取り入

れる。

完全閉塞の場合・
消化管ドレナージ(経鼻胃管,PEG)を行っている場合は,経口摂取の希望と,

悪心・嘔吐などの症状緩和,経鼻胃管の留置に伴う苦痛や不快感など,患者の希望や好みを重視し,対処方法を相談する。・
患者が食べることを望んだ場合は,食事を噛んで味わい,味わった後に飲み込

まずに吐き出す方法を工夫する。ガム,グミ,するめ,塩昆布など,吐き出すなら食品は何でもよい。・
経鼻胃管やPEGによりドレナージが可能であれば,液体の食品やチューブ内を

通過できるものを摂取する。お茶,ジュース,味噌汁の汁,スープ,かき氷,アイスクリームなど。

2

3.食欲不振に悪心・嘔吐を伴う場合

4.食欲不振,悪心・嘔吐に消化管閉塞を伴う場合1,4) 1

2

食欲不振,食事ができないことへの患者の心理的反応はさまざまである。下記のような日常的な問題から実存的な課題まで生じることがある5)。・食べたいのに食べられない。・すぐにお腹がいっぱいになる,少し食べると食べたくなくなる。・味覚がない,味覚が変化して美味しくない。・
食べられないことで治療ができない,病気が進んでしまうのではないかと焦る。・食べられないと死が近くなる。・体重が減り,痩せていくのがつらい。・食べられない,痩せてしまった自分は自分自身ではない。・家族からの食事に対する期待や要求が負担に感じる。・家族と一緒に食事ができない。また,患者の食欲不振や体重減少は,家族や介護者にとっても「少しでも食べてほしい」「食べなければ弱ってしまう」「患者の役に立ちたい」「何もしてあげられない」などの心配や不安をもたらすことが多い。患者・家族の食欲不振にまつわるつらさに配慮し,共感的な傾聴,相互理解の支援,感情表出,適切な情報提供,工夫や取り組みへの理解や支援,リフレッシュ・リラクセーションの場の提供など,心理社会的にも丁寧にサポートを行うことが大切である6,7)。

(宇野さつき)

【文 献】
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5.心理社会的な介入

IV章非薬物療法

がん患者に対して,外科治療で消化管閉塞に伴う悪心・嘔吐,腹部膨満感,腹痛をはじめとした苦痛の緩和を図ることを緩和手術ともいう。こうした緩和手術が適応となる患者の選択については,いまだ標準的な見解は得られておらず,現時点ではそれぞれの医療施設で提供できる治療をふまえて,患者ごとに適応を判断する。

病態(閉塞部位)からみた消化器がんに対する緩和手術の術式緩和手術が適応となる場合,切除,バイパス術,人工肛門造設術などの術式があり,病変の部位や腫瘍の進展状況などをもとに決定される。「切除」は,閉塞部位が単一で,これにより患者の予後の延長が期待でき,死亡や合併症の発現のリスクが低い場合に適応される。予後が不良で,死亡や合併症の発現のリスクが高い場合には,より侵襲の少ない「バイパス術」や「人工肛門造設術」が選択される。しかし腹膜播種を伴って,閉塞部位が複数であることが多く,手術以外の方法による症状緩和を目指すことが望ましい場合も多い。表1 に閉塞部位からみた緩和手術の術式の一覧を示す。Feuer ら1)によるメタアナリシスによれば,外科治療を行うことで,主として消化器がんや婦人科がんに起因する消化管閉塞による症状のうち,42~80%をコントロールすることが可能であったが,術後に再閉塞を来した症例が10~15%あった。また,外科治療を行った過半数の症例で術後60 日以上生存したが,その一方で,4割強の患者において死亡時まで消化管閉塞による症状が持続したとの報告がある2)。過去の報告においても,外科治療に伴う死亡率は9~40%,合併症の発現頻度は30~50%程度とする報告が多い2,3)。外科治療の適応を考えるにあたり,患者因子,疾患因子,手術因子に分けて検討する2)。

外科治療,内視鏡治療3

1.外科治療

1

表1 病態(閉塞部位)からみた緩和手術の術式

閉塞部位術 式胃胃切除術,胃空腸バイパス術十二指腸~小腸起始部胃空腸バイパス術小 腸小腸部分切除術,小腸—小腸バイパス術,小腸—結腸バイパス術(上行結腸,横行結腸)結 腸結腸部分切除術,小腸(結腸)—結腸バイパス術,人工肛門造設術直 腸直腸切除術,ハルトマン手術,人工肛門造設術これらのほかに,開腹所見により胃瘻・腸瘻造設術が選択されることもある。

外科治療の実際[患者因子] 予後不良(治療効果,術後合併症)に関連する患者因子としては,年齢,栄養状態(悪液質の有無,体重減少,低アルブミン血症など),腹水の有無, performance status(PS),併存疾患,抗がん治療(化学療法,放射線治療),精神状態,社会的サポート,最近行われた外科治療などがある3)。[疾患因子] 病因や初発から消化管閉塞発症までの期間,腫瘍の進展度は,外科治療の効果や治療後の予後に影響する。腸管の複数の箇所で閉塞を来している広範な腹膜播種を伴う消化管閉塞の場合は,外科的にそれらを取り除くことは困難である。このような患者に対して手術を行っても結果は不良で,30 日生存は21~40%,合併症の発現は20~40%であり,多くの場合,短期間のうちに再発する4)。そのため,こうした場合は外科治療ではなく薬物療法の適応となる2)。[手術因子] 施行される手術術式については,閉塞の原因が局所に限局していれば,その責任病巣の切除が可能な場合もある5)。死亡率や合併症発現のリスクが低いと考えられる場合には手術の実施を検討する。切除不能な場合は,消化管バイパス手術や,閉塞が遠位側腸管である場合には人工肛門造設術が適応となる。人工肛門を造設する場合には,それより近位の腸管が1 m 以上あることが望ましく,上部小腸で人工肛門を造設する際にはこの点に配慮IV章非薬物療法

表2 消化管閉塞に対する緩和手術の適応

・全身状態が良好で,手術に耐えうる状態である・治療抵抗性の大量の腹水がない・がんによる腹膜播腫が広範に存在しない・閉塞箇所が1~2 つ以内である・患者が外科治療を行うことを希望している〔Introducing Palliative Care, 5th ed, Palliativedrugs.com, 20166)より改変〕

表3 消化管閉塞に対する緩和手術の絶対/相対禁忌[絶対禁忌]・前回手術で広範囲な腹腔内転移を認めた・胃の近位測(噴門測)まで病巣が及んでいる・腹腔内の広範囲な浸潤・転移のために消化管の蠕動障害を認める・広範囲に腹腔内の腫瘍を触れる・急速に貯留する大量腹水を認める・閉塞箇所が複数である・直近の手術所見で再手術の適応なし[相対禁忌]・腫瘍の広範な進展・肝転移,遠隔転移がある・全身状態が悪い〔PS(ECOG)≧3〕・胸水あるいは肺転移により呼吸困難がある・高齢で悪液質がある・低栄養状態・低アルブミン血症,低プレアルブミン血症・腹部・骨盤への放射線治療歴がある・BUN 上昇,ALP 上昇,高度な進行度,短期間での再閉塞〔Textbook of Palliative Medicine and Supportive Care. CRC Press, 20157)より改変〕

する。また,これらの術式が適応とならない場合には,胃瘻造設術が適応となる場合がある3)。以上述べた,患者因子,疾患因子,手術因子をもとに外科治療の適応や具体的な方法について検討することになるが,その際に参考となる指針がいくつか存在する。代表的なものとして,Twycross ら,Ripamonti らが示す指針を示す6,7) (表2, 3)。身体所見,画像診断(単純X 線,CT,超音波検査)などを加味して,これらの項目をもとに検討し,そのうえで「外科治療に対する患者,家族の希望があり,両者による同意が得られている」場合に外科治療の適応があると判断する。「Oxford Textbook of Palliative Medicine (5th ed.)」3)では,こうした考え方を具体的にアルゴリズムとして示している(図1)。

外科治療を行っても症状の緩和を期待しがたい場合や,この治療を行うことで高い死亡率が予想される場合,消化管ステント(self—expandable metallic stent)の留置やチューブによる消化管の減圧が適応となることがある2,3)。近年,食道,胃の幽門,上部十二指腸,結腸,直腸などにおける閉塞に対して,消化管ステント留置が行われることがある。消化管ステントと外科治療とを比較した報告が複数あるが,アウトカムとしてQOL や長期にわたる症状コントロールを用いたものは皆無であり8),ステントの適応を示す明確な基準は現在のところ存在しない。それゆえ,患者因子,疾患因子,手術などの治療歴をもとに,個々の症例

2.消化管閉塞に対する内視鏡による消化管ステント留置

〔Oxford Textbook of Palliative Medicine, 5th ed, Oxford University Press, 20153)より改変〕

図1 消化管閉塞患者に対するアセスメントとマネジメントのアルゴリズム

消化管閉塞による症状とがんの病歴

臨床的評価

患者因子外科治療に関する意志決定

患者,家族との意思決定技術要素

画像診断:CT/MRI・患者の病状の緊急性・外科的緊急性(多くは,外科的緊急性なし)・症状経過

・年齢:生物学的/生理学的・performance status(PS)・がんの進行度,治療歴,抗がん治療のオプション・栄養不良/悪液質・併存疾患・腹水・浸潤の程度-IVR -内視鏡-開腹手術/腹腔鏡下手術・麻酔・術後合併症のリスク

・閉塞の診断と原因・部位:単一/複数大腸/小腸部分的/完全

・閉塞原因の同定:機械的/機能的・症状緩和のための治療的介入の実施可能性の評価・推奨の考察:この患者の現時点において最良の結果をもたらす介入方法の選択・無益な治療を推奨しない

・病気をどのように理解しているか?その病状経過のどの時期にいるかを理解しているか?・治療はケアのゴールと一致するか?・治療を行うことで期待される益について明瞭に説明する・話し合いの結果によらず,患者へのケアを責任をもって継続する

において,これらの治療の適応や禁忌,成功の見込みなどを考慮に入れて方針を決定していく。なお,消化管ステント留置を施行する際には,術者の技術的な問題や施設の体制が強く影響するので,これらの点に配慮する必要がある9)。以下,閉塞部位別に解説する。

食道閉塞の場合食道がん患者の50~60%は根治的手術が困難である10)。よって嚥下困難に対する症状緩和が重要で,放射線治療,消化管ステントなどがある。放射線治療は約40%の症状緩和が得られるが治療期間が長い11)。あるケースシリーズではステント留置の成功率は100%であり,83~100%の症例で嚥下困難の緩和が認められた12)。内視鏡によるステント留置に伴う医原性の穿孔も指摘されているが,医原性の穿孔に対しては,さらにカバー付きステントを留置する方法も提案されている13,14)。また頸部食道がんに対しては,ステント留置後の合併症を考慮すると,その実施にあたっては,慎重に判断することが望ましい15)。

胃,十二指腸閉塞の場合がんの浸潤や膵頭部の腫瘍,腫大したリンパ節による壁外からの圧迫などによって閉塞が生じる。胃の幽門や,十二指腸の閉塞を,胃流出路閉塞(gastric outlet obstruction)ともいう。手術や全身麻酔の適応とならない場合や,腹水貯留や腹膜播種などのために経皮内視鏡的胃瘻造設術(percutaneous endoscopic gastrostomy;PEG)の適応とならない場合に消化管ステントの実施を検討する。ステント留置後,嘔吐が消失し,少量の経口摂取が可能となることもある。諸家の報告16—21)によれば,胃,十二指腸閉塞に対するステント留置の成功率は90%以上で,そのうちの75%で悪心・嘔吐をはじめとした症状の緩和が得られた。経口摂取に関しては,固形物の摂取を56%が1 週以内に,80%が1 カ月以内に可能となり,こうした効果は48%で死亡時または最終フォローアップの時点まで持続した22)。合併症としては再閉塞,ステントの逸脱,消化管穿孔,消化管出血などが挙げられる。再閉塞は腫瘍の増大によることが多く,発生率は18%であった17)。この場合,ステント再挿入のほかに,Nd:YAG lasar やargon plasma coagulator などにより対処することがある23,24)。その他の合併症の発生率は3~4%であった16—20)。本法の施行にあたり問題となることの一つに,閉塞部位が複数ある場合が挙げられる。近位側の狭窄のために,それより遠位側の狭窄や閉塞を事前に診断することは通常困難である。治療を進めていきながら,こうした問題が判明した時点で,追加のステント留置の適否などを検討する3)。

結腸,直腸閉塞の場合大腸ステントの留置は,閉塞箇所が単一で,部位が左側結腸の場合に行われることが多いが,最近では閉塞箇所が複数の場合にもステント留置が可能であり,また,鉗子孔通過型スコープを活用することで,右側結腸への留置も可能となってきている。こうした場合の適応を判断する際には,専門家に相談することが望ましい2)。Canon ら25)は,消化管ステントの適応を考えるにあたり,以下の3 つの項目,すなわち結腸内における閉塞部位の把握,腫瘍の長径,同時性の腫瘍の存在の有無に

1

2

3 IV章非薬物療法

ついて慎重に評価し,適切なステント留置を心がけることが肝要であると述べている。系統的レビューにおける(15 の比較試験,73 のケースシリーズ)大腸のself— expandable metallic stent の効果は,1,785 症例(1,845 ステント留置)のうち平均96%(67~100%)に成功し,臨床的に平均92%の(46~100%)消化管閉塞の再開通が認められた。ステントの開存率は,平均106 日(60~288 日,14 の研究より分析)であった。ステントの逸脱は11%(0~50%,54 の研究より分析。部位別の比較は不可能),穿孔は4.5%(0~83%,50 の研究より分析)であった26)。大腸ステント留置後は,晩期の合併症の早期発見のため,定期的な経過観察や画像検査の必要がある。専門家の意見として,大腸ステント留置後の化学療法施行の安全性は現時点で確立しているとは言い難い。がんの縮小に伴う逸脱や穿孔の可能性を指摘する意見もあり,ステント留置後の化学療法導入に関しては適応を慎重に判断し,施行した場合には注意深く経過観察することが重要である27)。大腸ステント留置後の長期予後に関しては,ステントと手術の両群間で差がないとの報告がある28)。閉塞部位が直腸の低位以下の場合,ステント留置により閉塞は解除しえるが,その一方で直腸のリザーバー機能低下によるテネスムス(裏急後重)が生じ,これによりQOL が著しく低下する場合があることに注意が必要である。以上,消化管閉塞に対する薬物療法以外の治療方法として,1外科治療(緩和手術),2消化管ステント留置,について解説した。これまでのところ,これらの治療法とIII章推奨(P 74 参照)で扱ったPEG/PTEG による症状緩和効果を比較し,患者のQOL の観点から治療効果を検討した前向き研究はない2)。したがって現時点では,患者,家族,医療者の間で治療の目標を明確にし,医療者はそれぞれの治療方法による症状緩和の見込みやリスクについて明らかにし,苦痛の緩和やQOL の改善を目指すという立場で,患者の希望や予後を考慮して適切な治療方法を選択する必要がある。

(中島信久)

【文 献】1) Feuer DJ, Broadley KE, Shepherd JH, Barton DP. Systematic review of surgery in malignant bowel obstruction in advanced gynecological and gastrointestinal cancer. The Systematic Review Steering Committee. Gynecol Oncol 1999; 75: 313—22 2) Helyer L, Easson AM. Surgical approaches to malignant bowel obstruction. J Support Oncol 2008; 6: 105—13 3) Ripamonti C, Easson AM, Gerdes H. Bowel obstruction. Cherny N, Fallon M, Kaasa S, et al. eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine, 5th ed, New York, Oxford University Press, 2015, pp920—9 4) Helyer LK, Law CH, Butler M, et al. Surgery as a bridge to palliative chemotherapy in patients with malignant bowel obstruction from colorectal cancer. Ann Surg Oncol 2007; 14: 1264—71 5) Krouse RS. Surgical palliation of bowel obstruction. Gastroenterol Clin North Am 2006; 35: 143—51 6) Twycross R, Wilcock A. eds. Introducing Palliative Care, 5th ed, palliative drugs. com, 2016, pp131—5 7) Ripamonti C. Alexandra M, Gerdes H. Malignant bowel obstruction. Bruera E, Higginson IJ,

von Gunten CF, et al. eds. Text book of Palliative Medicine and Supportive Care, New York,

CRC Press 2015, pp587—99 8) Tilney HS, Lovegrove RE, Purkayastha S, et al. Comparison of colonic stenting and open surgery for malignant large bowel obstruction. Surg Endosc 2007; 21: 225—33 9) Mosler P, Mergener KD, Brandabur JJ, et al. Palliation of gastric outlet obstruction and proximal small bowel obstruction with self—expandable metal stents: a single center series. J Clin Gastroenterol 2005; 39: 124—8 10) Knyrim K, Wagner HJ, Bethge N, et al. A controlled trial of an expansile metal stent for palliation of esophageal obstruction due to inoperable cancer. N Engl J Med 1993; 329: 1302—7 11) Albertsson M, Ewers SB, Widmark H, et al. Evaluation of the palliative effect of radiotherapy for esophageal carcinoma. Acta Oncol 1989; 28: 267—70 12) Xinopoulos D, Dimitroulopoulos D, Moschandrea I, et al. Natural course of inoperable esophageal cancer treated with metallic expandable stents: quality of life and cost—effectiveness analysis. J Gastroenterol Hepatol 2004; 19: 1397—402 13) Freeman RK, Van Woerkom JM, Ascioti AJ. Esophageal stent placement for the treatment of iatrogenic intrathoracic esophageal perforation. Ann Thorac Surg 2007; 83: 2003—7 14) White RE, Mungatana C, Topazian M. Expandable stents for iatrogenic perforation of esophageal malignancies. J Gastrointest Surg 2003; 7: 715—20 15) Profili S, Meloni GB, Feo CF, et al. Self—expandable metal stents in the management of cervical oesophageal and/or hypopharyngeal strictures. Clin Radiol 2002; 57: 1028—33 16) Lowe AS, Beckett CG, Jowett S, et al. Self—expandable metal stent placement for the palliation of malignant gastroduodenal obstruction: experience in a large, single, UK centre. Clin Radiol 2007; 62: 738—44 17) Telford JJ, Carr—Locke DL, Baron TH, et al. Palliation of patients with malignant gastric outlet obstruction with the enteral Wallstent: outcomes from a multicenter study. Gastrointest Endosc 2004; 60: 916—20 18) Dormann A, Meisner S, Verin N, Wenk Lang A. Self—expanding metal stents for gastroduodenal malignancies: systematic review of their clinical effectiveness. Endoscopy 2004; 36: 543— 50 19) Nassif T, Prat F, Meduri B, et al. Endoscopic palliation of malignant gastric outlet obstruction using self—expandable metallic stents: results of a multicenter study. Endoscopy 2003; 35: 483—9 20) Costamagna G, Tringali A, Spicak J, et al. Treatment of malignant gastroduodenal obstruction with a nitinol self—expanding metal stent: an international prospective multicentre registry. Dig Liver Dis 2012; 44: 37—43 21) Arya N, Bair D, Arya P, Pham J. Community experience of colonic stenting in patients with acute large bowel obstructions. Can J Surg 2011; 54: 282—5 22) Piesman M, Kozarek RA, Brandabur JJ, et al. Improved oral intake after palliative duodenal stenting for malignant obstruction: a prospective multicenter clinical trial. Am J Gastroenterol 2009; 104: 2404—11 23) Jang JK, Song HY, Kim JH, et al. Tumor overgrowth after expandable metallic stent placement: Experience in 583 patients with malignant gastroduodenal obstruction. AJR Am J Roentgenol 2011; 196: W831—6 24) Dafnis G. Repeated coaxial colonic stenting in the palliative management of benign colonic obstruction. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19: 83—6 25) Canon CL, Baron TH, Morgan DE, et al. Treatment of colonic obstruction with expandable metal stents: radiologic features. AJR Am J Roentgenol 1997; 168: 199—205 26) Watt AM, Faragher IG, Griffin TT, et al. Self—expanding metallic stents for relieving malignant colorectal obstruction: a systematic review. Ann Surg 2007; 246: 24—30 27) Khot UP, Lang AW, Murali K, Parker MC. Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents. Br J Surg 2002; 89: 1096—102 28) Carne PW, Frye JN, Robertson GM, Frizelle FA. Stents or open operation for palliation of

colorectal cancer: a retrospective, cohort study of perioperative outcome and long—term survival. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1455—61 IV章非薬物療法

本ガイドラインは,日本緩和医療学会の「緩和医療ガイドライン統括委員会:消化器症状ガイドライン改訂Working Practitioner Group」(以下,WPG)が,『Minds診療ガイドライン作成の手引き2014』に準じて作成した。推奨の強さとエビデンスレベルに関しては,『Minds 診療ガイドライン作成の手引き2014』を参照し,WPG内の合議であらかじめ定めた。

日本緩和医療学会において,WPG を組織し,ガイドライン作成のための手順を作成した。次に,『がん患者の消化器症状の緩和に関するガイドライン2011 年版』で取り上げた項目および今後の課題として挙げられた内容をもとに,WPG の合議において改訂ガイドラインで取り上げる臨床疑問を作成した。続いて,WPG 員が分担して系統的文献検索を行い,基準を満たす論文を抽出し,臨床疑問に対する推奨文の原案を作成した。推奨文原案は,デルファイ法に従って日本緩和医療学会,各関連学会,ならびに患者団体の代表者による討議を行い,合意が得られるまで修正を行い,推奨文最終案を確定した。推奨文最終案は,日本緩和医療学会と各関連学会それぞれの代表者からなる外部委員評価を得た後に,ガイドライン改訂推奨文の最終版を確定し,日本緩和医療学会理事会の承認を得て完成した。

一般的には,臨床疑問を定式化する際にはPICO 形式(P:患者,I:介入,C:比較,O:結果)でなされるが,本ガイドラインでは,疑問の中心である「介入」が広く「有効であるか」を検討する疑問とし,その比較対象は,プラセボおよび実薬(active comparator)のいずれかに限定することを想定しなかった。そのため,本ガイドラインにおける臨床疑問はPIO 形式(P:患者,I:介入,O:結果)に定式化した。最終的に合計30 の臨床疑問を設定した。

臨床疑問ごとにWPG 員2 名一組の担当者〔システマティックレビュー(SR)チーム〕を決めた。以下に述べる系統的文献検索の各プロセスに関して,SR チームの2名がそれぞれ独立して作業を行い,プロセスごとに結果をSR チーム内で照らし合わせて合議のうえ,採用文献を確定した。一次スクリーニングでは,まず検索式を作成した。次に,その検索式を用いて文献検索データベースを利用した文献検索を行った。文献検索データソースには,

作成過程1

1.概 要

2.臨床疑問の設定

3.系統的文献検索

PubMed とCochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL),医学中央雑誌(医中誌)Web を用いた。データベース検索で同定された文献のタイトルおよび抄録を確認し,臨床疑問に合致しないものを除外した。また,10 例以上の症例集積研究が複数ある場合の10 例未満の症例集積研究,PubMed で抄録が確認できないものは不採択とした。残された文献を二次スクリーニング用のデータセットとして採用し,文献本体を収集した。二次スクリーニングは,収集した文献のフルテキストを精読し,臨床疑問にあった文献を選び,採用文献を決定した。さらに,該当項目に関する総説,教科書(Oxford Textbook of Palliative Medicine, 5th ed, Oxford University Press, 2015), PaPaS(Palliative & Supportive Care:http://papas.cochrane.org/our—reviews)の該当部位の参考文献リストと採用文献の参考文献リストをハンドサーチし,データベースを利用した文献検索でカバーできていない文献を追加採用する作業を行った。これらから,各委員が適格基準(表1)に満たすものをすべて選択した。また,がん患者を対象とした質の高い比較研究が複数ある場合,観察研究は不採択とした。がん患者を対象とした比較研究,観察研究がない場合には,非がん患者を対象とした比較研究を採用した(臨床疑問9—3 のみ)。原則として,基準に該当しない研究で推奨文の解説に必要と判断された文献は参考文献とした。

各臨床疑問に対してあらかじめ設定したアウトカムごと,研究デザインごとに,各論文について評価を行った。「4—5 評価シート 介入研究」および「4—6 評価シート観察研究」(Minds の診療ガイドライン作成ツール:http://minds3.jcqhc.or.jp/Guide/ pages/GuideRegistMenu.aspx)を用い,バイアスリスク,非直接性,リスク人数,効果指標,信頼区間を記載した。次に,「4—7 評価シート エビデンス総体」を用い,各臨床疑問の全論文をまとめたバイアスリスク,非直接性,非一貫性,不正確,出版バイアスなどを評価し,各アウトカムのエビデンスの強さを決定した。また,採用した系統的レビューについてはAMSTAR(Assessment of Multiple Systematic Reviews:http://amstar.ca/Amstar_Checklist.php)を用いて客観的な評価を行った。

4.エビデンスの評価V章資料

表1 文献の適格基準・成人を対象としている・英語または日本語で記載されている・国内で利用できる方法・薬物である。または同種同効薬が利用できる・系統的レビュー,メタアナリシス,比較試験,または観察研究(症例報告を含む)である・主要なアウトカム(悪心・嘔吐,腹部膨満感,便秘,食欲不振の緩和)が評価されている

推奨の項目に関する妥当性の検証は,外部委員1 名を含むWPG 員12 名と関連学会(日本癌治療学会,日本プライマリ・ケア連合学会,日本がん看護学会,日本緩和医療薬学会)から代表として推薦された各1 名,合計16 名をデルファイ委員として選抜した。修正デルファイ法による検証は,匿名で評価票を用いて行った後にデルファイ委員以外の事務担当者が回収し,集計した評価をデルファイ委員に公表し,デルファイ委員の会議において修正が必要な部分に関して協議を行った。このデルファイ委員の会議には,患者団体の代表者も参加し,患者の立場からの意見を聴取して,修正内容に反映させた。推奨内容に関して合意が得られるまで修正を行い,合計2 回の検証ラウンドを行った。

1 回目のデルファイラウンド22 項目の「臨床疑問」に対して,30 項目の「推奨」それぞれについて妥当性を「推奨の方向と強さ(推奨文の内容)」「エビデンスの強さ(解説文の内容)」に分けて,それぞれ1(適切でない)から9(適切である)の9 件法で評価を求めた。その結果,「推奨の方向と強さ(推奨文の内容)」「エビデンスの強さ(解説文の内容)」のいずれも中央値8 以上かつ最小と最大の差が5 以下の項目が22 項目,「推奨の方向と強さ(推奨文の内容)」「エビデンスの強さ(解説文の内容)」のいずれかもしくは両方が中央値7 以下もしくは最小と最大の差が6 点以上の項目が8 項目であった。項目ごとに中央値,最小値,最大値を各委員に公開し,会議によって相違点を議論した。議論の議事録をWPG 員に配布し原稿の修正を行った。

2 回目のデルファイラウンド1 回目のデルファイラウンド後に修正を加えた31 項目の「推奨」について,1 回目と同様に妥当性を1(適切でない)から9(適切である)の9 件法で評価を求めた。その結果,すべての項目に関して,「推奨の方向と強さ(推奨文の内容)」「エビデンスの強さ(解説文の内容)」のいずれも中央値8 以上かつ最小と最大の差が5 以下となり,デルファイラウンドにおける意見は収束したと判断し,この時点の推奨文,解説文を修正ガイドラインの暫定稿とした。

外部評価委員による評価暫定稿に対して,外部評価委員として本ガイドラインの作成に関与していなかった日本緩和医療学会の代表者(医師,看護師,薬剤師,各1 名)と,関連学会(日本臨床腫瘍学会,日本消化器病学会)の代表者各1 名の計5 名に,自由記述による評価を依頼し,その結果をWPG 員に配布した。外部評価の結果から小修正を加えたものをWPG の決定稿とした。

5.妥当性の検証

1

2

3

日本緩和医療学会会員の意見公募手続きを経た後,本ガイドラインは,日本緩和医療学会理事会により承認された。

以下に本ガイドラインの作成者と利益相反を示す。学術的利益相反に関しては,日本緩和医療学会としての明確な指針が作成されていない。そのため本ガイドラインでは,委員会合意により学術的利益相反が疑われる場合には執筆者とならないこととした。臨床疑問1—3,4—5,10—1 については引用・参考文献の著者のため,臨床疑問7 については国内でも有数の当該治療実績を有することが作成過程のなかで明らかとなり,執筆者を交代した。

6.日本緩和医療学会の承認

7.ガイドライン作成者と利益相反

V章資料

[利益相反開示事項]日本緩和医療学会の利益相反に関する指針,細則,報告事項,Q&A については学会ホームページ(http://www.jspm.ne.jp/rieki)をご確認ください。[役員・委員等の利益相反開示事項(概要)]

1  報告対象企業等の職員,顧問職か2  給与・報酬等100 万円以上3  特許権使用料100 万円以上4  講演料等50 万円以上5  原稿料等50 万円以上6  顧問料100 万円以上7  委受託研究費200 万円以上8  研究助成金(寄付金) 100 万円以上9  奨学(奨励)寄付金100 万円以上10 寄付講座等500 万円以上11 株式等役員,業務執行者かまたは,利益(配当,売却益の総和) 100 万円以上または,当該全株式の5%以上12 旅行・贈答品等年間総額5 万円以上13 自由診療保険外診療(自由診療)を行っていたかどうか[備 考]

1 報告者自身について報告

2~13  報告者自身および,報告者と生計を一にする親族について報告[開示期間] 2016 年1 月1 日~2016 年12 月31 日

[ガイドライン統括委員会]利益相反委員長中島 信久琉球大学医学部附属病院地域医療部特命准教授該当なし担当委員久永 貴之筑波メディカルセンター病院緩和医療科診療科長・緩和ケアセンター長該当なし

[消化器症状ガイドライン改訂WPG]利益相反WPG 員長久永 貴之筑波メディカルセンター病院緩和医療科診療科長・緩和ケアセンター長該当なしWPG 副員長新城 拓也しんじょう医院院長講演料等:協和発酵キリン株式会社中島 信久琉球大学医学部附属病院地域医療部特命准教授該当なしWPG 員荒井 幸子横浜市立大学附属病院薬剤部該当なし今井 堅吾聖隷三方原病院ホスピス科医長該当なし宇野さつき医療法人社団 新国内科医院看護師長該当なし大坂  巌静岡県立静岡がんセンター緩和医療科部長講演料等:大鵬薬品工業株式会社,ヤンセンファーマ株式会社海津未希子慶應義塾大学大学院健康マネジメント研究科博士課程該当なし片山 寛次福井大学医学部附属病院がん診療推進センターセンター長

該当なし

金石 圭祐JCHO 東京新宿メディカルセンター緩和ケア内科部長該当なし川村三希子札幌市立大学看護学部教授該当なし小原 弘之県立広島病院緩和ケア科主任部長該当なし久原  幸株式会社メディカルシステムネットワーク 薬局事業本部医療連携セクション副部長

該当なし

本間 英之新潟県立がんセンター新潟病院緩和ケア科部長該当なし松尾 直樹外旭川病院ホスピス科該当なし山口  崇兵庫県立加古川医療センター緩和ケア内科医長該当なし高垣 伸匡医療法人社団 千春会病院内科副部長,地域連携室室長〔外部委員〕

該当なし

WPG 員(デルファイ委員)天野 慎介一般社団法人 グループ・ネクサス・ジャパン理事長〔外部委員:患者会〕該当なし

坂井 大介大阪大学大学院医学系研究科先進癌薬物療法開発学寄附講座〔日本癌治療学会:医師〕

寄付講座:医薬品・医療機器メーカー等浜野  淳筑波大学医学医療系講師筑波大学附属病院総合診療グループ,緩和ケアセンター〔日本プライマリ・ケア連合学会:医師〕

該当なし

V章資料

WPG 員(評価委員)岡本 禎晃市立芦屋病院薬剤科部長〔日本緩和医療学会:薬剤師〕該当なし岡本  渉国立研究開発法人 国立がん研究センター東病院 〔日本臨床腫瘍学会:医師〕

委受託研究費: MSD 株式会社岡山 幸子宝塚市立病院緩和ケア病棟看護師長〔日本緩和医療学会:看護師〕

該当なし

里見絵理子国立研究開発法人 国立がん研究センター中央病院緩和医療科長〔日本緩和医療学会:医師〕顧問料[親族]:日本ライフライン株式会社講演料等[親族] :日本メドトロニック株式会社,ベーリンガーインゲルハイム,バイエル薬品株式会社,ジョンソン・エンド・ジョンソン株

式会社,セント・ジュード・メディカル株式会社,ブリストル・マイヤーズ ス

クイブ株式会社,第一三共株式会社兵頭一之介筑波大学医学医療系消化器内科教授〔日本消化器病学会:医師〕

講演料等:小野薬品工業株式会社,中外製薬株式会社,第一三共株式会社,大鵬薬品工業株式会社,日本イーライリリー株式会社

(五十音順)

(久永貴之)

系統的文献検索は,下記の方法で行った。(1)PubMed〔http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed〕(2)
CENTRAL〔http://onlinelibrary.wiley.com/cochranelibrary/search/advanced〕(3)医学中央雑誌〔http://login.jamas.or.jp/〕CENTRAL および医学中央雑誌については,PubMed の検索結果との重複を除外し追加がある場合に二次スクリーニングに採用した。[適格基準]・2016 年2 月29 日時点で掲載されたもの・英語もしくは日本語文献・介入の効果を測定しているものただし,Filter を用いることで重要な論文が検索されないおそれがあるため,発行年月日以外のFilter については検索式のみでは250 件以下に絞れない場合のみ「Humans; English; Japanese; Adult: 19+ years」を用いることとした。

制吐薬

[臨床疑問1—1—1](P 53)消化管運動改善薬(メトクロプラミド)は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

[臨床疑問1—1—2](P 55)消化管運動改善薬(ドンペリドン)は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 3,312,744 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................87,139 件#3.
 
 ((“radiation” [MeSH
Terms]OR
“radiation” [All
Fields]OR
“electromagnetic
radiation” [MeSH
 Terms]OR(“electromagnetic” [All
Fields]AND
“radiation” [All
Fields])OR
“electromagnetic
radiation” [All
Fields])OR(“radiotherapy” [Subheading]OR
“radiotherapy” [All
Fields]OR
“radiotherapy” [MeSH
 Terms])OR
“chemotherapy” [All
 Fields]OR
“chemotherapy” [All
 Fields])
 ..................................................................................................................... 1,141,844 件#4.
 prokinetic
OR
metoclopramide
OR
domperidone
OR
itopride
OR
mosapride
.....................10,129 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 179 件検索の結果得られた179 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより9 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1.
 cancer
OR
malignant
 .......................................................................................... 100,020 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................33,101 件

文献検索式2

1 悪心・嘔吐

1 ● 制吐薬は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させる か?

#3.
 radiation
OR
radiotherapy
OR
chemotherapy
 ............................................................61,694 件#4.
 prokinetic
OR
metoclopramide
OR
domperidone
OR
itopride
OR
mosapride
..................... 3,482 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 94 件検索の結果得られた94 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより2 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 1,799,408 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................17,844 件#3.
 radiation
OR
radiotherapy
OR
chemotherapy
 ......................................................... 671,369 件#4.
 prokinetic
OR
metoclopramide
OR
domperidone
OR
itopride
OR
mosapride
..................... 2,441 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 55 件#6.
 Filters: 会議録を除く
................................................................................................ 38 件検索の結果得られた38 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した11 件のうち,フルテキスト精読の結果,2 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問1—2](P 57)ハロペリドールは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 3,312,744 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................87,139 件#3.
 
 ((“radiation” [MeSH
Terms]OR
“radiation” [All
Fields]OR
“electromagnetic
radiation” [MeSH
 Terms]OR(“electromagnetic” [All
Fields]AND
“radiation” [All
Fields])OR
“electromagnetic
radiation” [All
Fields])OR(“radiotherapy” [Subheading]OR
“radiotherapy” [All
Fields]OR
“radiotherapy” [MeSH
 Terms])OR
“chemotherapy” [All
 Fields]OR
“chemotherapy” [All
 Fields])
 ..................................................................................................................... 1,141,844 件#4.
 haloperidol
............................................................................................................20,996 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 47 件検索の結果得られた47 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより8 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1.
 cancer
OR
malignant
 .......................................................................................... 100,020 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................33,101 件#3.
 radiation
OR
radiotherapy
OR
chemotherapy
 ............................................................61,694 件#4.
 haloperidol
............................................................................................................ 3,014 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 46 件検索の結果得られた46 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより1 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 1,799,408 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................17,844 件#3.
 radiation
OR
radiotherapy
OR
chemotherapy
 ......................................................... 671,369 件#4.
 haloperidol
............................................................................................................ 3,863 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 17 件#6.
 Filters: 会議録を除く
................................................................................................ 14 件検索の結果得られた14 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した9 件のうち,フルテキスト精読の結果,2 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問1—3](P 58)抗コリン薬(スコポラミン臭化水素酸塩)は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 3,312,744 件V章資料

#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................87,139 件#3.
 
 ((“radiation” [MeSH
Terms]OR
“radiation” [All
Fields]OR
“electromagnetic
radiation” [MeSH
 Terms]OR(“electromagnetic” [All
Fields]AND
“radiation” [All
Fields])OR
“electromagnetic
radiation” [All
Fields])OR(“radiotherapy” [Subheading]OR
“radiotherapy” [All
Fields]OR
“radiotherapy” [MeSH
 Terms])OR
“chemotherapy” [All
 Fields]OR
“chemotherapy” [All
 Fields])
 ..................................................................................................................... 1,141,844 件#4.
 
anticholinergics
OR
scopolamine
OR(hyoscine
butylbromide)OR
butylscopolamine
OR
butropium
OR
 timepidium
OR
propantheline
OR
prifinium
OR
tiemonium
OR
oxapium
OR
trihexyphenidyl
 ...........................................................................................................................90,354 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 62 件検索の結果得られた62 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより6 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1.
 cancer
OR
malignant
 .......................................................................................... 100,020 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................33,101 件#3.
 radiation
OR
radiotherapy
OR
chemotherapy
 ............................................................61,694 件#4.
 
anticholinergics
OR
scopolamine
OR
(hyoscine
butylbromide)OR
butylscopolamine
OR
butropium
 OR
timepidium
OR
propantheline
OR
prifinium
OR
tiemonium
OR
oxapium
OR
trihexyphenidyl
 ........................................................................................................................... 2,269 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 43 件検索の結果得られた43 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより1 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 1,799,408 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................17,844 件#3.
 radiation
OR
radiotherapy
OR
chemotherapy
 ......................................................... 671,369 件#4.
 
anticholinergics
OR
scopolamine
OR
“hyoscine
butylbromide”OR
butylscopolamine
OR
butropium
 OR
timepidium
OR
propantheline
OR
prifinium
OR
tiemonium
OR
oxapium
OR
trihexyphenidyl
 ...........................................................................................................................13,418 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 14 件#6.
 Filters: 会議録を除く
................................................................................................ 10 件検索の結果得られた10 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した7 件のうち,フルテキスト精読の結果,2 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問1—4](P 59)ヒスタミンH1受容体拮抗薬は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 3,312,744 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................87,139 件#3.
 
 ((“radiation” [MeSH
Terms]OR
“radiation” [All
Fields]OR
“electromagnetic
radiation” [MeSH
 Terms]OR(“electromagnetic” [All
Fields]AND
“radiation” [All
Fields])OR
“electromagnetic
radiation” [All
Fields])OR(“radiotherapy” [Subheading]OR
“radiotherapy” [All
Fields]OR
“radiotherapy” [MeSH
 Terms])OR
“chemotherapy” [All
 Fields]OR
“chemotherapy” [All
 Fields])
 ..................................................................................................................... 1,141,844 件#4.
 
antihistamines
OR
diphenhydramine
OR
dimenhydrinate
OR
diphenylpyraline
OR
clemastine
OR
 chlorpheniramine
OR
triprolidine
OR
promethazine
OR
alimemazine
OR
hydroxyzine
OR
homochlorcyclizine
OR
cyproheptadine
....................................................................................72,219 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 123 件検索の結果得られた123 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより10 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1.
 cancer
OR
malignant
 .......................................................................................... 100,020 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................33,101 件#3.
 radiation
OR
radiotherapy
OR
chemotherapy
 ............................................................61,694 件#4.
 
antihistamines
OR
diphenhydramine
OR
dimenhydrinate
OR
diphenylpyraline
OR
clemastine
OR
 chlorpheniramine
OR
triprolidine
OR
promethazine
OR
alimemazine
OR
hydroxyzine
OR
homochlorcyclizine
OR
cyproheptadine
.................................................................................... 3,919 件

#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 66 件検索の結果得られた66 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより1 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 1,799,408 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................17,844 件#3.
 radiation
OR
radiotherapy
OR
chemotherapy
 ......................................................... 671,369 件#4.
 
antihistamines
OR
diphenhydramine
OR
dimenhydrinate
OR
diphenylpyraline
OR
clemastine
OR
 chlorpheniramine
OR
triprolidine
OR
promethazine
OR
alimemazine
OR
hydroxyzine
OR
homochlorcyclizine
OR
cyproheptadine
....................................................................................26,537 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 34 件#6.
 Filters: 会議録を除く
................................................................................................ 28 件検索の結果得られた28 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより1 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した12 件のうち,フルテキスト精読の結果,1 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問1—5](P 60)フェノチアジン系抗精神病薬(クロルプロマジン,レボメプロマジン,プロクロルペラジン)は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 3,312,744 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................87,139 件#3.
 
 ((“radiation” [MeSH
Terms]OR
“radiation” [All
Fields]OR
“electromagnetic
radiation” [MeSH
 Terms]OR(“electromagnetic” [All
Fields]AND
“radiation” [All
Fields])OR
“electromagnetic
radiation” [All
Fields])OR(“radiotherapy” [Subheading]OR
“radiotherapy” [All
Fields]OR
“radiotherapy” [MeSH
 Terms])OR
“chemotherapy” [All
 Fields]OR
“chemotherapy” [All
 Fields])
 ..................................................................................................................... 1,141,844 件#4.
 
phenothiazine
OR
chlorpromazine
OR
levomepromazine
OR
fluphenazine
OR
perphenazine
OR
prochlorperazine
OR
trifluoperazine
OR
propericiazine
OR
methotrimeprazine
.....................33,750 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 72 件検索の結果得られた72 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより15 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1.
 cancer
OR
malignant
 .......................................................................................... 100,020 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................33,101 件#3.
 radiation
OR
radiotherapy
OR
chemotherapy
 ............................................................61,694 件#4.
 
phenothiazine
OR
chlorpromazine
OR
levomepromazine
OR
fluphenazine
OR
perphenazine
OR
prochlorperazine
OR
trifluoperazine
OR
propericiazine
OR
methotrimeprazine
..................... 2,901 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 53 件検索の結果得られた53 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 1,799,408 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................17,844 件#3.
 radiation
OR
radiotherapy
OR
chemotherapy
 ......................................................... 671,369 件#4.
 
phenothiazine
OR
chlorpromazine
OR
levomepromazine
OR
fluphenazine
OR
perphenazine
OR
prochlorperazine
OR
trifluoperazine
OR
propericiazine
OR
methotrimeprazine
..................... 4,749 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 38 件#6.
 Filters: 会議録を除く
................................................................................................ 28 件検索の結果得られた28 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより2 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した17 件のうち,フルテキスト精読の結果,3 件の文献を採用。さらにハンドサーチによって3 件を追加採用。

[臨床疑問1—6](P 62)非定型抗精神病薬(ペロスピロン,リスペリドン,オランザピン)は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか? V章資料

・一次スクリーニングPubMed #1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 3,323,308 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................87,421 件#3.
 
 ((“radiation” [MeSH
Terms]OR
“radiation” [All
Fields]OR
“electromagnetic
radiation” [MeSH
 Terms]OR(“electromagnetic” [All
Fields]AND“radiation” [All
Fields])OR
“electromagnetic
radiation” [All
Fields])OR(“radiotherapy” [Subheading]OR
“radiotherapy” [All
Fields]OR
“radiotherapy” [MeSH
 Terms])OR
“chemotherapy” [All
 Fields]OR
“chemotherapy” [All
 Fields])
 ..................................................................................................................... 1,145,038 件#4.
 (atypical
antipsychotic)OR
olanzapine
OR
quetiapine
OR
risperidone
OR
perospirone
 ......20,440 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 26 件検索の結果得られた26 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより11 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1.
 cancer
OR
malignant
 .......................................................................................... 100,021 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................33,101 件#3.
 radiation
OR
radiotherapy
OR
chemotherapy
 ............................................................61,694 件#4.
 (atypical
antipsychotic)OR
olanzapine
OR
quetiapine
OR
risperidone
OR
perospirone
 ...... 5,456 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 43 件検索の結果得られた43 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより1 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1.
 (腫瘍/TH
or
cancer/AL)OR
malignant/AL
......................................................... 1,799,408 件#2.
 (悪心/TH
or
nausea/AL)OR(嘔吐/TH
or
vomiting/AL)
.............................................17,844 件#3.
 
 (放射線/TH
or
radiation/AL)OR(放射線療法/TH
or
radiotherapy/AL)OR(薬物療法/TH
or
chemotherapy/AL)
...................................................................................................... 671,369 件#4.
 “atypical
antipsychotic”OR
olanzapine
OR
quetiapine
OR
risperidone
OR
perospirone
 ...... 6,527 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 44 件検索の結果得られた44 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより1 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した13 件のうち,フルテキスト精読の結果,3 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問1—7](P 64)セロトニン5HT3 受容体拮抗薬は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 3,323,308 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................87,421 件#3.
 
 ((“radiation” [MeSH
Terms]OR
“radiation” [All
Fields]OR
“electromagnetic
radiation” [MeSH
 Terms]OR(“electromagnetic” [All
Fields]AND
“radiation” [All
Fields])OR
“electromagnetic
radiation” [All
Fields])OR(“radiotherapy” [Subheading]OR
“radiotherapy” [All
Fields]OR
“radiotherapy” [MeSH
 Terms])OR
“chemotherapy” [All
 Fields]OR
“chemotherapy” [All
 Fields])
 ..................................................................................................................... 1,145,038 件#4.
 
 (type
3
serotonin
receptor
antagonist)OR(5—ht3
receptor
antagonist)OR
indisetron
OR
granisetron
 OR
ondansetron
OR
azasetron
OR
ramosetron
OR
tropisetron
OR
palonosetron
............... 7,202 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 210 件検索の結果得られた210 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより5 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1.
 cancer
OR
malignant
 .......................................................................................... 100,021 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................33,101 件#3.
 radiation
OR
radiotherapy
OR
chemotherapy
 ............................................................61,694 件#4.
 
 (type
3
serotonin
receptor
antagonist)OR(5—ht3
receptor
antagonist)OR
indisetron
OR
granisetron
 OR
ondansetron
OR
azasetron
OR
ramosetron
OR
tropisetron
OR
palonosetron
............... 3,543 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 113 件検索の結果得られた113 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより2 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1.
 (腫瘍/TH
or
cancer/AL)OR
malignant/AL
......................................................... 1,799,408 件#2.
 (悪心/TH
or
nausea/AL)OR(嘔吐/TH
or
vomiting/AL)
.............................................17,752 件#3.
 
 (放射線/TH
or
radiation/AL)OR(放射線療法/TH
or
radiotherapy/AL)OR(薬物療法/TH
or
chemotherapy/AL)
...................................................................................................... 671,369 件#4.
 
“serotonin
5—ht3
receptor
antagonists”
OR
indisetron
OR
granisetron
OR
ondansetron
OR
azasetron
 OR
ramosetron
OR
tropisetron
OR
palonosetron
......................................................... 1,545 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 139 件検索の結果得られた139 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した7 件のうち,フルテキスト精読の結果,3 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問1—8](P 66)コルチコステロイドは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 3,323,308 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................87,421 件#3.
 
 ((“radiation” [MeSH
Terms]OR
“radiation” [All
Fields]OR
“electromagnetic
radiation” [MeSH
 Terms]OR(“electromagnetic” [All
Fields]AND
“radiation” [All
Fields])OR
“electromagnetic
radiation” [All
Fields])OR(“radiotherapy” [Subheading]OR
“radiotherapy” [All
Fields]OR
“radiotherapy” [MeSH
 Terms])OR
“chemotherapy” [All
 Fields]OR
“chemotherapy” [All
 Fields])
 ..................................................................................................................... 1,145,038 件#4.
 
steroid
OR
corticosteroid
OR
dexamethasone
OR
betamethasone
OR
prednisolone
OR
methylprednisolone
OR
triamcinolone
OR
hydrocortisone
OR
fludrocortisone
OR
cortisone
 ............ 963,940 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 700 件#6.
 Filters; Humans; English; Japanese; Adult: 19+ years
 ............................................. 413 件検索の結果得られた413 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより8 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1.
 cancer
OR
malignant
 .......................................................................................... 100,021 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................33,101 件#3.
 radiation
OR
radiotherapy
OR
chemotherapy
 ............................................................61,694 件#4.
 
steroid
OR
corticosteroid
OR
dexamethasone
OR
betamethasone
OR
prednisolone
OR
methylprednisolone
OR
triamcinolone
OR
hydrocortisone
OR
fludrocortisone
OR
cortisone
 ...............34,901 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 313 件検索の結果得られた313 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1.
 (腫瘍/TH
or
cancer/AL)OR
malignant/AL
......................................................... 1,799,408 件#2.
 (悪心/TH
or
nausea/AL)OR(嘔吐/TH
or
vomiting/AL)
.............................................17,844 件#3.
 
 (放射線/TH
or
radiation/AL)OR(放射線療法/TH
or
radiotherapy/AL)OR(薬物療法/TH
or
chemotherapy/AL)
...................................................................................................... 671,369 件#4.
 
副腎皮質ホルモンOR
corticosteroid
OR
dexamethasone
OR
betamethasone
OR
prednisolone
OR
 methylprednisolone
 OR
 triamcinolone
 OR
 hydrocortisone
 OR
 fludrocortisone
 OR
 cortisone
 ........................................................................................................................ 105,742 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
.................................................................................... 119 件検索の結果得られた119 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した8 件のうち,フルテキスト精読の結果,2 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問1—9](P 67)ミルタザピンは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 3,323,308 件V章資料

#2. nausea OR vomiting ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ87,421 件#3. ((“radiation” [MeSH Terms]OR “radiation” [All Fields]OR “electromagnetic radiation” [MeSH Terms]OR(“electromagnetic” [All Fields]AND “radiation” [All Fields])OR “electromagnetic radiation” [All Fields])OR(“radiotherapy” [Subheading]OR “radiotherapy” [All Fields]OR “radiotherapy” [MeSH Terms])OR “chemotherapy” [All Fields]OR “chemotherapy” [All Fields]) ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 1,145,038 件#4. mirtazapine ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 1,786 件#5. #1 AND #2 NOT #3 AND #4 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 8 件検索の結果得られた8 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより5 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 100,021 件#2. nausea OR vomiting ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ33,101 件#3. radiation OR radiotherapy OR chemotherapy ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ61,694 件#4. mirtazapine ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 713 件#5. #1 AND #2 NOT #3 AND #4 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 11 件検索の結果得られた11 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1. (腫瘍/TH or cancer/AL)OR malignant/AL ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 1,799,408 件#2. (悪心/TH or nausea/AL)OR(嘔吐/TH or vomiting/AL) ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ17,844 件#3. (放射線/TH or radiation/AL)OR(放射線療法/TH or radiotherapy/AL)OR(薬物療法/TH or chemotherapy/AL) ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 671,369 件#4. mirtazapine ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 683 件#5. #1 AND #2 NOT #3 AND #4 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 8 件検索の結果得られた8 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより1 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した6 件のうち,フルテキスト精読の結果,1 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

制吐薬の選択

[臨床疑問2](P 71)化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,どのように制吐薬を選択するとよいか?

・一次スクリーニングPubMed #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 3,323,308 件#2. nausea OR vomiting ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ87,421 件#3. ((“radiation” [MeSH Terms]OR “radiation” [All Fields]OR “electromagnetic radiation” [MeSH Terms]OR(“electromagnetic” [All Fields]AND “radiation” [All Fields])OR “electromagnetic radiation” [All Fields])OR(“radiotherapy” [Subheading]OR “radiotherapy” [All Fields]OR “radiotherapy” [MeSH Terms])OR “chemotherapy” [All Fields]OR “chemotherapy” [All Fields]) ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 1,145,038 件#4. etiology OR causality AND antiemetic ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ50,386 件#5. #1 AND #2 NOT #3 AND #4 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 559 件#6. Filters; Humans; English; Japanese; Adult: 19+ years ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 274 件検索の結果得られた274 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより6 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 100,021 件#2. nausea OR vomiting ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ33,101 件#3. radiation OR radiotherapy OR chemotherapy ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ61,694 件#4. etiology OR causality AND antiemetic ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ69,597 件#5. #1 AND #2 NOT #3 AND #4 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 311 件検索の結果得られた311 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

2 ●
化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,どのように制 吐薬を選択するとよいか?

医学中央雑誌#1.
 (腫瘍/TH
or
cancer/AL)OR
malignant/AL
......................................................... 1,799,408 件#2.
 (悪心/TH
or
nausea/AL)OR(嘔吐/TH
or
vomiting/AL)
.............................................17,844 件#3.
 
 (放射線/TH
or
radiation/AL)OR(放射線療法/TH
or
radiotherapy/AL)OR(薬物療法/TH
or
chemotherapy/AL)
...................................................................................................... 671,369 件#4.
 etiology
OR
causality
AND
antiemetic
 ........................................................................ 291 件#5.
 #1
AND
#2
NOT
#3
AND
#4
....................................................................................... 9 件検索の結果得られた9 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した6 件のうち,フルテキスト精読の結果,2 件の文献を採用。さらにハンドサーチによって2 件を追加採用。

消化管ドレナージ

[臨床疑問3—1](P 74)経鼻胃管による消化管ドレナージは,がんに伴う消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 3,319,050 件#2.
 (bowel
obstruction)OR
ileus
....................................................................................57,188 件#3.
 (nasogastric
tube)OR(gastric
tube)OR(stomach
tube)
................................................10,998 件#4.
 #1
AND
#2
AND
#3
................................................................................................ 160 件検索の結果得られた160 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより4 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1.
 cancer
OR
malignant
 .............................................................................................71,252 件#2.
 (bowel
obstruction)OR
ileus
....................................................................................... 954 件#3.
 (nasogastric
tube)OR(gastric
tube)OR(stomach
tube)
................................................... 993 件#4.
 #1
AND
#2
AND
#3
................................................................................................ 17 件検索の結果得られた17 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1.
がんOR 悪性OR 癌
.......................................................................................... 1,811,928 件#2.
腸閉塞OR 消化管閉塞OR イレウス
...........................................................................42,783 件#3.
胃管OR 経鼻胃管OR 胃ゾンデ
................................................................................. 7,068 件#4.
 #1
AND
#2
AND
#3
................................................................................................ 143 件検索の結果得られた143 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した4 件について,フルテキスト精読を行ったが採用文献はなかった。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問3—2](P 75) PEG(経皮内視鏡的胃瘻造設術)/PTEG(経皮経食道胃管挿入術)による消化管ドレナージは,がんに伴う消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 3,319,050 件#2.
 (bowel
obstruction)OR
ileus
....................................................................................57,188 件#3.
 
 (percutaneous
trans
esophageal
gastrostomy)OR
PTEG
OR(cervical
esophagostomy)OR
gastrostomy
 ..................................................................................................................10,574 件#4.
 #1
AND
#2
AND
#3
................................................................................................ 165 件

2 悪性消化管閉塞

1 ●消化管ドレナージは,がんに伴う消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか? V章資料

検索の結果得られた165 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより17 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1.
 cancer
OR
malignant
 .............................................................................................71,252 件#2.
 (bowel
obstruction)OR
ileus
....................................................................................... 954 件#3.
 
 (percutaneous
trans
esophageal
gastrostomy)OR
PTEG
OR(cervical
esophagostomy)OR
gastrostomy
 ..................................................................................................................... 337 件#4.
 #1
AND
#2
AND
#3
................................................................................................... 3 件検索の結果得られた3 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより2 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1.
がんOR 悪性OR 癌
.......................................................................................... 1,811,928 件#2.
腸閉塞OR 消化管閉塞OR イレウス
...........................................................................42,783 件#3.
 PEG
OR
PTEG
OR 経食道胃瘻OR 胃瘻OR 食道瘻
......................................................24,353 件#4.
 #1
AND
#2
AND
#3
................................................................................................ 184 件検索の結果得られた184 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより1 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した20 件のうち,フルテキスト精読の結果,6 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

薬物療法

[臨床疑問4—1](P 80)コルチコステロイドは,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 3,323,308 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................87,421 件#3.
 (bowel
obstruction)OR
ileus
 .................................................................................57,238 件#4.
 
steroid
OR
corticosteroid
OR
dexamethasone
OR
betamethasone
OR
prednisolone
OR
methylprednisolone
OR
triamcinolone
OR
hydrocortisone
OR
fludrocortisone
OR
cortisone
 ............ 963,940 件#5.
 #1
AND
#2
AND
#3
AND
#4
.................................................................................... 42 件検索の結果得られた42 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより11 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1.
 cancer
OR
malignant
 .............................................................................................99,602 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................32,680 件#3.
 (bowel
obstruction)OR
ileus
 ................................................................................. 1,702 件#4.
 
steroid
OR
corticosteroid
OR
dexamethasone
OR
betamethasone
OR
prednisolone
OR
methylprednisolone
OR
triamcinolone
OR
hydrocortisone
OR
fludrocortisone
OR
cortisone
 ...............34,723 件#5.
 #1
AND
#2
AND
#3
AND
#4
.................................................................................... 49 件検索の結果得られた49 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより1 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1.
 (腫瘍/TH
or 腫瘍/AL
or
cancer/AL)OR 悪性/AL
OR
malignant/AL
 ..................... 1,963,366 件#2.
 (悪心/TH
or 悪心/AL
or
nausea/AL)OR(嘔吐/TH
or 嘔吐/AL
or
vomiting/AL)
 ............33,954 件#3.
 
 (“腸閉塞”/TH
or
“bowel
obstruction”/AL)OR((腸閉塞/TH
or
ileus/AL)OR(機能的イレウス/TH
or
 ileus/AL))OR 腸閉塞/AL
OR イレウス/AL
...............................................................44,978 件#4.
 
 ((Steroids/TH
or
steroid/AL)ORステロイド/AL
OR(副腎皮質ホルモン/TH
or
steroid/AL))OR(副

腎皮質ホルモン/TH
or
corticosteroid/AL)OR 副腎皮質ホルモン/AL
OR(Dexamethasone/TH
or
 dexamethasone/AL
or デキサメタゾン/AL)OR(Betamethasone/TH
or
betamethasone/AL
or ベタメタゾン/AL)OR(Prednisolone/TH
or
prednisolone/AL
or プレドニゾロン/AL)OR(Methylprednisolone/TH
or
methylprednisolone/AL
or メチルプレドニゾロン/AL)OR(Triamcinolone/TH
or
triamcinolone/AL
or トリアムシノロン/AL)OR(Hydrocortisone/TH
or
hydrocortisone/AL
or ハイドロコーチゾン/AL)OR(Fludrocortisone/TH
or
fludrocortisone/AL
or フルドロコーチゾン/AL)OR (Cortisone/TH
or
cortisone/AL
or コーチゾン/AL)
 ................................................ 270,635 件

2 ● 薬物療法は,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか?

#5.
 #1
AND
#2
AND
#3
AND
#4
.................................................................................... 38 件検索の結果得られた38 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより1 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した13 件のうち,フルテキスト精読の結果,2 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問4—2](P 81)オクトレオチドは,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 3,323,308 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................87,421 件#3.
 (bowel
obstruction)OR
ileus
 .................................................................................57,238 件#4.
 octreotide
 ............................................................................................................ 8,999 件#5.
 #1
AND
#2
AND
#3
AND
#4
.................................................................................... 43 件検索の結果得られた43 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより18 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1.
 cancer
OR
malignant
 .............................................................................................99,602 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................32,680 件#3.
 (bowel
obstruction)OR
ileus
 ................................................................................. 1,702 件#4.
 octreotide
 ............................................................................................................ 1,063 件#5.
 #1
AND
#2
AND
#3
AND
#4
.................................................................................... 13 件検索の結果得られた13 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより2 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1.
 (腫瘍/TH
or 腫瘍/AL
or
cancer/AL)OR 悪性/AL
OR
malignant/AL
 ..................... 1,963,366 件#2.
 (悪心/TH
or 悪心/AL
or
nausea/AL)OR(嘔吐/TH
or 嘔吐/AL
or
vomiting/AL)
 ............33,954 件#3.
 
 (“腸閉塞”/TH
or
“bowel
obstruction”/AL)OR((腸閉塞/TH
or
ileus/AL)OR(機能的イレウス/TH
or
 ileus/AL))OR 腸閉塞/AL
OR イレウス/AL
...............................................................44,978 件#4.
 (Octreotide/TH
or
Octreotide/AL)OR オクトレオチド/AL
.......................................... 2,348 件#5.
 #1
AND
#2
AND
#3
AND
#4
.................................................................................... 43 件検索の結果得られた43 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより4 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した24 件のうち,フルテキスト精読の結果,7 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問4—3](P 84)ブチルスコポラミン臭化物は,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 3,323,308 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................87,421 件#3.
 (bowel
obstruction)OR
ileus
 .................................................................................57,238 件#4.
 anticholinergics
OR
scopolamine
OR(hyoscine
butylbromide)OR
butylscopolamine
............90,073 件#5.
 #1
AND
#2
AND
#3
AND
#4
.................................................................................... 19 件検索の結果得られた19 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより7 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1.
 cancer
OR
malignant
 .............................................................................................99,602 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................32,680 件#3.
 (bowel
obstruction)OR
ileus
 ................................................................................. 1,702 件#4.
 anticholinergics
OR
scopolamine
OR(hyoscine
butylbromide)OR
butylscopolamine
............ 1,970 件#5.
 #1
AND
#2
AND
#3
AND
#4
.................................................................................... 12 件検索の結果得られた12 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより1 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1.
 (腫瘍/TH
or 腫瘍/AL
or
cancer/AL)OR 悪性/AL
OR
malignant/AL
 ..................... 1,963,366 件V章資料

#2.
 (悪心/TH
or 悪心/AL
or
nausea/AL)OR(嘔吐/TH
or 嘔吐/AL
or
vomiting/AL)
 ............33,954 件#3.
 
 (“腸閉塞”/TH
or
“bowel
obstruction”/AL)OR((腸閉塞/TH
or
ileus/AL)OR(機能的イレウス/TH
or
 ileus/AL))OR 腸閉塞/AL
OR イレウス/AL
...............................................................44,978 件#4.
 
 (“Cholinergic
Antagonists”/TH
or
Anticholinergics/AL)OR(“Scopolamine
Hydrobromide”/TH
or
 scopolamine/AL)OR
“hyoscine
butylbromide”/AL
OR(“Butylscopolammonium
Bromide”/TH
or
 butylscopolamine/AL)OR 抗コリン/AL
OR スコポラミン/AL
OR ブチルブロマイド/AL
OR ブチルスコポラミン/AL
...................................................................................................14,611 件#5.
 #1
AND
#2
AND
#3
AND
#4
....................................................................................... 9 件検索の結果得られた9 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した8 件のうち,フルテキスト精読の結果,5 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問4—4](P 86)ヒスタミンH2受容体拮抗薬,プロトンポンプ阻害薬は,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 3,323,308 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................87,421 件#3.
 (bowel
obstruction)OR
ileus
 .................................................................................57,238 件#4.
 
 (histamine
h2
receptor
antagonist)OR(proton
pump
inhibitor)OR
famotidine
OR
ranitidine
OR
 cimetidine
OR
roxatidine
OR
lafutidine
OR
nizatidine
OR
omeprazole
OR
lansoprazole
OR
rabeprazole
OR
esomeprazole
.............................................................................................39,986 件#5.
 #1
AND
#2
AND
#3
AND
#4
....................................................................................... 5 件検索の結果得られた5 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより3 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1.
 cancer
OR
malignant
 .............................................................................................99,602 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................32,680 件#3.
 (bowel
obstruction)OR
ileus
 ................................................................................. 1,702 件#4.
 
 (histamine
h2
receptor
antagonist)OR(proton
pump
inhibitor)OR
famotidine
OR
ranitidine
OR
 cimetidine
OR
roxatidine
OR
lafutidine
OR
nizatidine
OR
omeprazole
OR
lansoprazole
OR
rabeprazole
OR
esomeprazole
.............................................................................................10,478 件#5.
 #1
AND
#2
AND
#3
AND
#4
.................................................................................... 23 件検索の結果得られた23 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより1 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1.
 (腫瘍/TH
or 腫瘍/AL
or
cancer/AL)OR 悪性/AL
OR
malignant/AL
 ..................... 1,963,366 件#2.
 (悪心/TH
or 悪心/AL
or
nausea/AL)OR(嘔吐/TH
or 嘔吐/AL
or
vomiting/AL)
 ............33,954 件#3.
 
 (“腸閉塞”/TH
or
“bowel
obstruction”/AL)OR((腸閉塞/TH
or
ileus/AL)OR(機能的イレウス/TH
or
 ileus/AL))OR 腸閉塞/AL
OR イレウス/AL
...............................................................44,978 件#4.
 
 (“Histamine
H2
Antagonists”/TH
or
“histamine
h2
receptor
antagonist”/AL)OR(“Proton
Pump


Inhibitors”/TH
or
“proton
pump
inhibitor”/AL)OR(Famotidine/TH
or
famotidine/AL
or ファモチジン/AL)OR(Ranitidine/TH
or
ranitidine/AL
orラニチジン/AL)OR(Cimetidine/TH
or
cimetidine/ AL
or シメチジン/AL)OR(Roxatidine/TH
or
roxatidine/AL
or ロキサチジン/AL)OR(Lafutidine/ TH
or
lafutidine/AL
or ラフチジン/AL)OR(Nizatidine/TH
or
nizatidine/AL
or ニザチジン/AL)OR (Omeprazole/TH
or
omeprazole/AL
or オメプラゾール/AL)OR(Lansoprazole/TH
or
lansoprazole/ AL
or ランソプラゾール/AL)OR(Rabeprazole/TH
or
rabeprazole/AL
or ラベプラゾール/AL)OR (Esomeprazole/TH
or
esomeprazole/AL
or エソモプラゾール/AL)OR 抗ヒスタミン/AL
OR
H2 ブロッカー/AL
OR プロトンポンプインヒビター/AL
......................................................20,438 件#5.
 #1
AND
#2
AND
#3
AND
#4
....................................................................................... 4 件検索の結果得られた4 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した4 件について,フルテキスト精読を行ったが採用文献はなかった。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問4—5](P 87)制吐薬は,がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1.
 cancer
OR
malignant
 ....................................................................................... 3,323,308 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................87,421 件#3.
 (bowel
obstruction)OR
ileus
 .................................................................................57,238 件#4.
 
Antiemetics
OR
Prokinetic
OR
metoclopramide
OR
domperidone
OR
Haloperidol
OR
Antihistamines
 OR
diphenhydramine
OR
dimenhydrinate
OR
diphenylpyraline
OR
clemastine
OR
chlorpheniramine
 OR
promethazine
OR
alimemazine
OR
hydroxyzine
OR
Phenothiazine
OR
chlorpromazine
OR
 levomepromazine
OR
fluphenazine
OR
perphenazine
OR
prochlorperazine
OR
trifluoperazine
OR
 methotrimeprazine
OR(Atypical
antipsychotic)OR
olanzapine
OR
risperidone
OR(type
3
serotonin
 receptor
antagonist)OR(5—ht3
receptor
antagonist)OR
granisetron
OR
ondansetron
OR
azasetron
 OR
ramosetron
OR
tropisetron
OR
palonosetron
...................................................... 237,109 件#5.
 #1
AND
#2
AND
#3
AND
#4
.................................................................................... 60 件検索の結果得られた60 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより10 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1.
 cancer
OR
malignant
 .............................................................................................99,602 件#2.
 nausea
OR
vomiting
 .............................................................................................32,680 件#3.
 (bowel
obstruction)OR
ileus
 ................................................................................. 1,702 件#4.
 
Antiemetics
OR
Prokinetic
OR
metoclopramide
OR
domperidone
OR
Haloperidol
OR
Antihistamines
 OR
diphenhydramine
OR
dimenhydrinate
OR
diphenylpyraline
OR
clemastine
OR
chlorpheniramine
 OR
promethazine
OR
alimemazine
OR
hydroxyzine
OR
Phenothiazine
OR
chlorpromazine
OR
 levomepromazine
OR
fluphenazine
OR
perphenazine
OR
prochlorperazine
OR
trifluoperazine
OR
 methotrimeprazine
OR(Atypical
antipsychotic)OR
olanzapine
OR
risperidone
OR(type
3
serotonin
 receptor
antagonist)OR(5—ht3
receptor
antagonist)OR
granisetron
OR
ondansetron
OR
azasetron
 OR
ramosetron
OR
tropisetron
OR
palonosetron
.........................................................18,384 件#5.
 #1
AND
#2
AND
#3
AND
#4
.................................................................................... 49 件検索の結果得られた49 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより3 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1.
 (腫瘍/TH
or 腫瘍/AL
or
cancer/AL)OR 悪性/AL
or
malignant/AL
........................ 1,970,869 件#2.
 (悪心/TH
or 悪心/AL
or
nausea/AL)OR(嘔吐/TH
or 嘔吐/AL
or
vomiting/AL)
 ............34,120 件#3.
 
 (“腸閉塞”/TH
or
“bowel
obstruction”/AL)OR((腸閉塞/TH
or
ileus/AL)OR(機能的イレウス/TH
or
 ileus/AL))OR 腸閉塞/AL
OR イレウス/AL
...............................................................45,313 件#4.
 
 (制吐剤/TH
or
Antiemetics/AL)OR
Prokinetic/AL
OR(Metoclopramide/TH
or
metoclopramide/

AL)OR(Domperidone/TH
or
domperidone/AL)OR(Itopride/TH
or
itopride/AL)OR(Mosapride/ TH
or
mosapride/AL)OR(Haloperidol/TH
or
Haloperidol/AL)OR(“Histamine
Antagonists”/TH
or
 Antihistamines/AL)OR(Diphenhydramine/TH
or
diphenhydramine/AL)OR(Dimenhydrinate/TH
 or
dimenhydrinate/AL)OR(Diphenylpyraline/TH
or
diphenylpyraline/AL)OR(Clemastine/TH
or
 clemastine/AL)OR(Chlorpheniramine/TH
or
chlorpheniramine/AL)OR(Triprolidine/TH
or
triprolidine/AL)OR(Promethazine/TH
or
promethazine/AL)OR(Alimemazine/TH
or
alimemazine/AL) OR(Hydroxyzine/TH
or
hydroxyzine/AL)OR(Homochlorcyclizine/TH
or
homochlorcyclizine/AL) OR(Cyproheptadine/TH
or
cyproheptadine/AL)OR(Phenothiazines/TH
or
Phenothiazine/AL)OR (Chlorpromazine/TH
or
chlorpromazine/AL)OR(Levomepromazine/TH
or
levomepromazine/AL) OR(Fluphenazine/TH
or
fluphenazine/AL)OR(Perphenazine/TH
or
perphenazine/AL)OR(Prochlorperazine/TH
or
prochlorperazine/AL)OR(Trifluoperazine/TH
or
trifluoperazine/AL)OR (Periciazine/TH
or
propericiazine/AL)OR(Levomepromazine/TH
or
methotrimeprazine/AL)OR
 “Atypical
antipsychotic”/AL
OR(Olanzapine/TH
or
olanzapine/AL)OR(Quetiapine/TH
or
quetiapine/AL)OR(Risperidone/TH
or
risperidone/AL)OR(Perospirone/TH
or
perospirone/AL)OR
“type
 3
serotonin
receptor
antagonist”/AL
OR
“5—ht3
receptor
antagonist”/AL
OR(Indisetron/TH
or
 Indisetron/AL)OR(Granisetron/TH
or
granisetron/AL)OR(Ondansetron/TH
or
ondansetron/AL) OR(Azasetron/TH
or
azasetron/AL)OR(Ramosetron/TH
or
ramosetron/AL)OR(Tropisetron/TH
 or
tropisetron/AL)OR(Palonosetron/TH
or
palonosetron/AL)OR(Mirtazapine/TH
or
Mirtazapine/ AL)
.....................................................................................................................70,294 件#5.
 #1
AND
#2
AND
#3
AND
#4
.................................................................................... 35 件検索の結果得られた35 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した13 件のうち,フルテキスト精読の結果,5 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。V章資料

[臨床疑問5](P 90)利尿薬は,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 3,323,308 件#2. ascites ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ40,406 件#3. diuretics OR furosemide OR spironolactone OR(potassium canrenoate)OR tolvaptan OR torasemide OR azosemide OR piretanide ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ90,095 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 211 件#5. Limit:to 2016/02/29 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 210 件検索の結果得られた210 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより4 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ99,602 件#2. ascites ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 1,422 件#3. diuretics OR furosemide OR spironolactone OR(potassium canrenoate)OR tolvaptan OR torasemide OR azosemide OR piretanide ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 6,544 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 24 件検索の結果得られた24 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1. (腫瘍/TH or 腫瘍/AL or cancer/AL)OR 悪性/AL OR malignant/AL ʜʜʜʜʜʜʜ 1,963,366 件#2. (腹水症/TH or ascites/AL)OR 腹水/AL ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ21,782 件#3. (利尿剤/TH or Diuretics/AL or 利尿剤/AL)OR(Furosemide/TH or furosemide/AL or フロセミド/ AL)OR(Spironolactone/TH or spironolactone/AL or スピロノラクトン/AL)OR(“Canrenoic Acid”/ TH or “potassium canrenoate”/AL or カンレノ酸/AL)OR(Tolvaptan/TH or tolvaptan/AL or トルバプタン/AL)OR(Torasemide/TH or torasemide/AL or トラセミド/AL)OR(Azosemide/TH or azosemide/AL or アゾセミド/AL)OR(Piretanide/TH or piretanide/AL or ピレタニド/AL) ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ22,723 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 175 件検索の結果得られた175 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより2 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した6 件のうち,フルテキスト精読の結果,3 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問6](P 92)腹腔穿刺ドレナージは,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 3,317,911 件#2. #1 AND ascites ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ21,073 件#3. #2 AND paracentesis ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 352 件#4. #3 NOT cirrhosis ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 296 件#5. #4 NOT(complication OR surgery) ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 67 件

2016 年10 月1 日再検索#1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 3,422,018 件#2. #1 AND ascites AND(paracentesis OR drainage OR catheter)NOT cirrhosis NOT(complication OR surgery) ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 162 件#3. #5 Adult: 19+ years, Humans ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 96 件検索の結果得られた67+96 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより24 件を二次スクリーニングに採用。

3 悪性腹水

● 薬物療法・処置は,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感を改善させるか?

CENTRAL #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 897 件#2. #1 AND ascites ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 64 件#3. #2 AND paracentesis ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 3 件検索の結果得られた3 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより1 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1.がんOR 悪性OR 癌 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 2,055,364 件#2. #1 AND 腹水 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ11,312 件#3. #2 AND(腹腔穿刺OR 腹水穿刺OR paracentesis) ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 303 件#4. #3 NOT 肝硬変 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 280 件#5. #4 NOT 術後 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 173 件#6. Filters: 会議録を除く ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 123 件検索の結果得られた123 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより1 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した26 件のうち,フルテキスト精読の結果,7 件の文献を採用。さらにハンドサーチにより1 件の文献を追加採用。

[臨床疑問7](P 94) CART(腹水濾過濃縮再静注法)は,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 3,317,911 件#2. #1 AND ascites ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ21,073 件#3. #2 AND(cell—free and concentrated ascites reinfusion therapy)OR(cell free and concentrated ascites re—infusion therapy)OR CART ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 20 件検索の結果得られた20 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより7 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 922 件#2. #1 AND ascites ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 64 件#3. #2 AND(cell—free and concentrated ascites reinfusion therapy)OR(cell free and concentrated ascites re—infusion therapy)OR CART ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 0 件検索の結果,該当する文献なし。

医学中央雑誌#1.がんOR 悪性OR 癌 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 2,055,364 件#2. #1 AND 腹水 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ11,342 件#3. #2 AND“cell—free and concentrated ascites reinfusion therapy”OR“cell free and concentrated ascites re—infusion therapy”OR CART ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 322 件#4. Filters: 抄録あり,会議録を除く ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 42 件検索の結果得られた42 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより11 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した18 件のうち,フルテキスト精読の結果,3 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問8](P 95)腹腔静脈シャント(Denver シャント)は,がん患者の悪性腹水による腹部膨満感を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 3,184,307 件#2. #1 AND ascites ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ20,672 件#3. #2 AND peritoneovenous shunt ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 153 件検索の結果得られた153 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより32 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 922 件#2. #1 AND ascites ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 64 件V章資料

#3. #2 AND peritoneovenous shunt ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 0 件検索の結果,該当する文献なし。

医学中央雑誌#1.悪性/AL or(腫瘍/TH or 癌/AL)OR(腫瘍/TH or がん/AL) ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 2,011,350 件#2. (腹水/TH or 腹水/AL) ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ21,819 件#3. (腹腔静脈短絡術/TH or シャント/AL) ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ17,031 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 270 件#5. Filters: 抄録あり,会議録を除く ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 89 件検索の結果得られた89 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより11 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した43 件のうち,フルテキスト精読の結果,6 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問9—1](P 98)浸透圧性下剤(酸化マグネシウム,ラクツロース)は,がん患者の便秘を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 3,312,744 件#2. constipation ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ21,944 件#3. (osmotic AND(laxatives OR cathartics))OR magnesium OR lactulose ʜʜʜʜʜʜʜʜʜ99,495 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 38 件検索の結果得られた38 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより6 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 100,021 件#2. constipation ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 6,839 件#3. (osmotic AND(laxatives OR cathartics))OR magnesium OR lactulose ʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 5,787 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 43 件検索の結果得られた43 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより1 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 1,798,073 件#2. constipation ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 9,005 件#3. (osmotic AND(laxatives OR cathartics))OR magnesium OR lactulose ʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 8,294 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 29 件検索の結果得られた29 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した7 件のうち,フルテキスト精読の結果,3 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問9—2](P 100)大腸刺激性下剤(センナ,ピコスルファート)は,がん患者の便秘を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 3,312,744 件#2. constipation ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ21,944 件#3. (stimulant AND(laxatives OR cathartics))OR senna OR bisacodyl OR “sodium picosulfate” ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 2,209 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 31 件検索の結果得られた31 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより6 件を二次スクリーニングに採用。

4 便 秘

●下剤は,がん患者の便秘を改善させるか?

CENTRAL #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 100,021 件#2. constipation ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 6,839 件#3. (stimulant AND(laxatives OR cathartics))OR senna OR bisacodyl OR “sodium picosulfate” ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 483 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 19 件検索の結果得られた19 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより1 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 1,798,073 件#2. constipation ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 9,005 件#3. (stimulant AND(laxatives OR cathartics))OR senna OR bisacodyl OR “sodium picosulfate” ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 738 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 11 件検索の結果得られた11 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した7 件のうち,フルテキスト精読の結果,3 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問9—3](P 101)ルビプロストンは,がん患者の便秘を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1. constipation ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ21,944 件#2. lubiprostone OR(chloride channel activator) ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 240 件#3. #1 AND #2 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 183 件検索の結果得られた183 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより6 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1. constipation ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 6,839 件#2. lubiprostone OR(chloride channel activator) ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 75 件#3. #1 AND #2 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 64 件検索の結果得られた64 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより1 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1. constipation ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 9,005 件#2. lubiprostone OR “chloride channel activator” ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 130 件#3. #1 AND #2 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 97 件検索の結果得られた97 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した7 件のうち,フルテキスト精読の結果,4 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問10—1](P 104)コルチコステロイドは,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 3,315,391 件#2. appetite OR anorexia ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ57,013 件#3. steroid OR corticosteroid OR dexamethasone OR betamethasone OR prednisolone OR methylpred-

5 食欲不振

● 薬物療法は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改善させるか? V章資料

nisolone OR triamcinolone OR hydrocortisone OR fludrocortisone OR cortisone ʜʜʜʜ 963,823 件#4. ((“radiation” [MeSH Terms]OR “radiation” [All Fields]OR “electromagnetic radiation” [MeSH Terms]OR(“electromagnetic” [All Fields]AND “radiation” [All Fields])OR “electromagnetic radiation” [All Fields])OR(“radiotherapy” [Subheading]OR “radiotherapy” [All Fields]OR “radiotherapy” [MeSH Terms])OR “chemotherapy” [All Fields]OR “chemotherapy” [All Fields]) ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 1,143,027 件#5. #1 AND #2 AND #3 NOT #4 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 533 件#6. Filters: Humans; English; Japanese; Adult: 19+ years ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 249 件検索の結果得られた249 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより6 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ85,655 件#2. appetite OR anorexia ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 7,443 件#3. steroid OR corticosteroid OR dexamethasone OR betamethasone OR prednisolone OR methylprednisolone OR triamcinolone OR hydrocortisone OR fludrocortisone OR cortisone ʜʜʜʜʜ32,106 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 159 件検索の結果得られた159 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより3 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 1,802,356 件#2. appetite OR anorexia ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 7,945 件#3. steroid OR corticosteroid OR dexamethasone OR betamethasone OR prednisolone OR methylprednisolone OR triamcinolone OR hydrocortisone OR fludrocortisone OR cortisone ʜʜʜʜ 227,854 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 108 件検索の結果得られた108 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した9 件のうち,フルテキスト精読の結果,6 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問10—2](P 107)消化管運動改善薬は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 3,315,391 件#2. appetite OR anorexia ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ57,013 件#3. prokinetic OR metoclopramide OR domperidone OR itopride ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 9,949 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 69 件検索の結果得られた69 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより6 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ85,655 件#2. appetite OR anorexia ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 7,443 件#3. prokinetic OR metoclopramide OR domperidone OR itopride ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 3,104 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 36 件検索の結果得られた36 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 1,802,356 件#2. appetite OR anorexia ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 7,945 件#3. prokinetic OR metoclopramide OR domperidone OR itopride ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 1,708 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 7 件検索の結果得られた7 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した6 件のうち,フルテキスト精読の結果,3 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問10—3](P 108)六君子湯は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 3,315,391 件#2. appetite OR anorexia ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ57,013 件#3. rikkunshi to OR Liu—Jun—Zi—Tang ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 92 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 15 件検索の結果得られた15 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより3 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ85,655 件#2. appetite OR anorexia ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 7,443 件#3. rikkunshi to OR Liu—Jun—Zi—Tang ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 10 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 0 件検索の結果,該当する文献なし。

医学中央雑誌#1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 1,802,356 件#2. appetite OR anorexia ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 7,945 件#3. rikkunshi to OR Liu—Jun—Zi—Tang OR 六君子湯 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 1,719 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 75 件検索の結果得られた75 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した3 件のうち,フルテキスト精読の結果,1 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問10—4](P 109)エイコサペンタエン酸は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 3,315,391 件#2. appetite OR anorexia ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ57,013 件#3. (eicosapentaenoic acid)OR(docosahexaenoic acid)OR(n—3 fatty acid) ʜʜʜʜʜʜʜʜʜ26,029 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 75 件検索の結果得られた75 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより14 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ85,655 件#2. appetite OR anorexia ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 7,443 件#3. (eicosapentaenoic acid)OR(docosahexaenoic acid)OR(n—3 fatty acid) ʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 2,701 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 14 件検索の結果得られた14 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより1 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 1,802,356 件#2. appetite OR anorexia ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 7,945 件#3. “eicosapentaenoic acid”OR“docosahexaenoic acid”OR“n—3 fatty acid”OR エイコサペンタエン酸OR N— 3 系多価不飽和脂肪酸 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 7,175 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 9 件検索の結果得られた9 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した15 件のうち,フルテキスト精読の結果,5 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

[臨床疑問10—5](P 110)プロゲステロン製剤は,化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振を改善させるか?

・一次スクリーニングPubMed #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 3,315,391 件V章資料

#2. appetite OR anorexia ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ57,013 件#3. medroxyprogesterone OR progestagen OR progestin OR megestrol OR medroxyprogesterone ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ79,161 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 280 件#5. Filters: Humans; English; Japanese; Adult: 19+ years ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 121 件検索の結果得られた121 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより48 件を二次スクリーニングに採用。

CENTRAL #1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ85,655 件#2. appetite OR anorexia ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 7,443 件#3. medroxyprogesterone OR progestagen OR progestin OR megestrol OR medroxyprogesterone ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 2,794 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 121 件検索の結果得られた121 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより8 件を二次スクリーニングに採用。

医学中央雑誌#1. cancer OR malignant ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 1,802,356 件#2. appetite OR anorexia ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 7,945 件#3. medroxyprogesterone OR progestagen OR progestin OR megestrol OR medroxyprogesterone ORプロゲステロンʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ10,602 件#4. #1 AND #2 AND #3 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 13 件検索の結果得られた13 件の文献のうち,題名・抄録のレビューより0 件を二次スクリーニングに採用。

・二次スクリーニング一次スクリーニングで採用した56 件のうち,フルテキスト精読の結果,11 件の文献を採用。ハンドサーチによる追加文献はなし。

(久永貴之)

以下の項目については,ガイドラインとして示すに足る十分なエビデンスや情報がなかったため,または十分な検討,議論を行う時間がなかったため,次回改訂の際に再度検討することとした。今後,この領域の臨床研究が推進されることを期待する。なお,各推奨の解説文のなかにおいても,特に必要と考えられる臨床研究についての提言を記載した。

・
すべての個々の薬剤について,具体的な使用法(投与用量,用法,効果判定期間)

をエビデンスに基づいて詳細に記載すること。・
包括的な消化器症状治療プロトコールを開発し,その有効性を検証すること。・
その他の消化器症状(吃逆,口内炎,味覚障害など)の症状緩和に関する推奨を

作成すること。・
非薬物療法(看護ケア,食事指導,外科治療,内視鏡治療)について,エビデン

スに基づいた詳細な検討を行い,推奨に関して検討すること。・
ダイジェスト版など,より簡便な普及のためのツールを作成すること。・
患者・家族を対象とする利用者には含めていないため,必要に応じて一般向けサ

マリー,患者・家族用ガイドを作成すること。・臨床疑問,推奨への作成段階からの患者代表の参画。

・
背景知識の「悪心・嘔吐の病態生理」「悪心・嘔吐の原因」「悪心・嘔吐の評価」「身体所見と検査」,非薬物療法の「外科治療,内視鏡治療」については今回抜本的な見直しをしていないため,次回改訂の際に,最新情報を加味して見直しをすることが必要である。・
用語については,関係学会と協力したうえで用語の整理を行う必要がある。例え

ば「悪心」「嘔吐」「食事指導」の臨床的な定義について明確にすること。・
意識障害や認知機能障害のあるがん患者の悪心・嘔吐の評価方法について記載す

ること。

悪心・嘔吐・
「想定される病態に応じて制吐薬を投与すること」と,「一律に同一の制吐薬を投

与すること」を比較し検証すること。・
制吐薬として取り扱った各薬剤のがん患者に対する有効性と安全性,具体的な投

今後の検討課題3

1.今回のガイドラインでは対応しなかったこと

2.用語の定義,背景知識,非薬物療法

3.推奨について,今後の検討や新たな研究の必要なことV章資料

与方法に関し検証すること。・メトクロプラミドの投与期間に関し検証すること。・ドンペリドンのがん患者に対する安全性,特に心臓突然死について検証すること。・
スコポラミン臭化水素酸塩の皮下投与,静脈投与での制吐作用の検証,ブチルス

コポラミン臭化物の制吐作用について検証すること。・
ヒスタミンH1 受容体拮抗薬のなかでどの薬剤が有用かを検証すること。・クエチアピンの有効性について,評価尺度を用い検証すること。・
不眠やうつを伴う患者,伴わない患者双方に対する,ミルタザピンの悪心・嘔吐

に対する有効性の検証をすること。・
悪心・嘔吐に対する,非薬物療法(看護ケア,補完代替療法,食事指導)の臨床

研究を検討すること。

悪性消化管閉塞・
悪性消化管閉塞に対する,経鼻胃管,PEG/PTEG,薬物療法,外科治療,消化管

ステントの各治療法の有効性や安全性,QOL を比較し検証すること。・経鼻胃管の適応や留置期間に関し検証すること。・
PEG/PTEG の適応,特に生命予後が2 カ月以上見込める場合を目安とした妥当性

に関し検証すること。・悪性消化管閉塞に対する薬物療法が有効な病態について検証すること。・
悪性消化管閉塞に対する,コルチコステロイド,オクトレオチド,ブチルスコポ

ラミン,ヒスタミンH2受容体拮抗薬,プロトンポンプ阻害薬,制吐薬を使用する順番や組み合わせ方といった具体的な投与方法について検証すること。・
コルチコステロイド,オクトレオチド投与開始後の評価や投与期間に関し検証す

ること。・
がん患者の悪性消化管閉塞による悪心・嘔吐を対象としたヒスタミンH2受容体拮

抗薬,プロトンポンプ阻害薬の有効性に関し検証すること。・悪性消化管閉塞に対する,各制吐薬の有効性について比較し検証すること。・
悪性消化管閉塞のある患者に対する,外科治療,内視鏡治療の適応について検討

すること。

悪性腹水・
利尿薬,腹水穿刺ドレナージ,CART,腹腔静脈シャントの有効性や安全性,QOL

を比較し検証すること(腹腔穿刺ドレナージvs 腹腔穿刺ドレナージ+CART,腹腔穿刺ドレナージvs 腹腔静脈シャントの比較試験など)。・
悪性腹水の治療における妥当なエンドポイントが何か検証すること。例えば,腹

部膨満感,次回穿刺までの間隔,QOL,生存期間など。・
各治療の効果の予測因子に関し検証すること。例えば,腹水の性状や病態,がん

種,肝硬変や肝転移の有無など。・持続ドレナージを行う際のデバイスを検証し標準化すること。・利尿薬の効果と安全性,特にトルバプタンの安全性に関し検証すること。

2

3

便 秘・
浸透圧性下剤,大腸刺激性下剤,ルビプロストン,末梢性オピオイド受容体拮抗

薬,経肛門的処置の順番や組み合わせ方について検証すること。・
がん患者の便秘に対する,ルビプロストンの有効性と安全性に関し検証すること。・
末梢性オピオイド受容体拮抗薬に関する推奨を作成すること。

食欲不振・
コルチコステロイド,プロゲステロン製剤の有効性や安全性を比較し検証するこ

と。・
コルチコステロイド,消化管運動改善薬,プロゲステロン製剤の順番や組み合わ

せ方について検証すること。・
化学療法,放射線治療を施行中ではないがん患者の食欲不振に対する,六君子湯

の有効性に関し検証すること。

(久永貴之)

5

V章資料

◆和文◆あアカシジア 36悪性消化管閉塞 12, 74 ― の食事指導 122悪性腹水 11, 90, 119アザセトロン 37, 42, 65

いイコサペント酸エチル 44イメージ療法 117胃流出路閉塞 127衣類 116インジセトロン 37, 42, 65インターフェロンα 30

えエイコサペンタエン酸 109エソメプラゾール 43エビデンスレベル 7 ― ,定義 7お嘔吐 11嘔吐中枢 15オクトレオチド 38, 42, 47, 81悪心 11悪心・嘔吐 14, 52, 116 ― の原因 17 ― の尺度 19 ― の食事指導 122 ― の評価 19 ― の評価シート 22 ― の頻度 17 ― の誘発因子 116オピオイド 12オメプラゾール 43オランザピン 36, 41, 62オンダンセトロン 37, 42, 64, 87か化学受容器引金帯 15

画像検査 27カテーテル留置 92カテゴリースケール 20下部消化管 12 ― 内視鏡 28環境調整 116看護ケア 11, 116がん食欲不振・悪液質症候群 34がん性髄膜炎 28カンレノ酸カリウム 38, 43緩和手術 11, 124 ― の適応 125き鏡面像 27

くクエチアピン 158グラニセトロン 37, 42, 65, 87グレリン 34グレリン受容体作動薬 35クロム親和性細胞 37クロルプロマジン 36, 41, 60

け経鼻胃管 74経皮経食道胃管挿入術 75経皮内視鏡的胃瘻造設術 75, 127外科治療 124血液検査 27血清腹水アルブミン勾配 29研究デザイン 7検査所見 27

こ抗VEGF 抗体 30抗アレルギー薬 37交感神経 15口腔ケア 116索 引

(太字は主要ページ)

抗コリン薬 36, 58コルチコステロイド 37, 42, 46, 47, 48, 66, 80, 104

さサブスタンスP 15酸化マグネシウム 43, 48, 98

し指圧 117ジフェンヒドラミン 37, 41, 60シメチジン 42ジメンヒドリナート 41ショウガ 117消化管ステント 126消化管ドレナージ 74消化管閉塞 12, 79小腸造影 28上部消化管 12 ― 内視鏡 28食事指導 11, 121食欲不振 11, 34, 103鍼灸 117人工肛門造設術 124身体所見 25心理教育的介入 117

す推奨度 9推奨の強さ 8錐体外路症状 54スコポラミン臭化水素酸塩 36, 41, 46, 58スピロノラクトン 38, 43, 47, 90

せ制吐薬 12, 52舌咽神経 15セロトニン5HT2受容体 15セロトニン5HT3受容体 15セロトニン5HT3受容体拮抗薬 37, 42, 46, 64セロトニン5HT4受容体 16漸進的筋弛緩法 117センナ 39, 43, 48, 100センノシド 39, 43

た体位 116ち遅発性ジスキネジア 54

腸管クロム親和性細胞 16

てデキサメタゾン 66, 80, 104デルファイ法 134

とドパミンD2受容体 15トリアムシノロン 30トルバプタン 38, 43, 91ドレナージ 12ドンペリドン 36, 41, 55

な内関 117内視鏡治療 11内臓神経 16ナルデメジン 33

ににおい 116ニザチジン 42ニボー27ニューロキニンNK1受容体 15

の濃グリセリン 49

はバイパス術 124パロノセトロン 37, 42, 65ハロペリドール 36, 41, 46, 57

ひピコスルファート 39, 43, 48, 100ビサコジル 39, 43ヒスタミンH1受容体 15ヒスタミンH1受容体拮抗薬 37, 46, 59ヒスタミンH2受容体拮抗薬 38, 47, 86非定型抗精神病薬 62ヒドロキシジン 42評価シート 22

ふファモチジン 42フェノチアジン系抗精神病薬 60

腹腔静脈シャント 95腹腔穿刺ドレナージ 47, 92腹水細胞診 29腹水濾過濃縮再静注法 94ブチルスコポラミン 47ブチルスコポラミン臭化物 36, 41, 84プレドニゾロン 42プロクロルペラジン 36, 41, 60プロゲステロン製剤 40, 48, 110フロセミド 38, 43, 47, 90プロトンポンプ阻害薬 38, 47, 86プロメタジン 37, 42, 59

へペロスピロン 36, 41, 62便秘 11, 31, 98, 118

ほ放射線同位元素 30ボノプラザン 43

まマッサージ 117末梢性オピオイド受容体拮抗薬 33

みミルタザピン 37, 42, 67

むムスカリン受容体 15, 36

め迷走神経 15メチルプレドニゾロン 42, 80, 104メトクロプラミド 36, 41, 46, 48, 53, 107メドロキシプロゲステロン酢酸エステル 40, 44, 110

らラクツロース 39, 43, 48, 98ラニチジン 42ラフチジン 42ラベプラゾール 43ラモセトロン 37, 42, 65ランソプラゾール 43

りリスペリドン 36, 41, 62六君子湯 39, 43, 108利尿薬 38, 90

るルビプロストン 39, 43, 48, 101

れレボメプロマジン 36, 41, 60

ろロキサチジン 42

◆欧文◆ A Achm 受容体 15 air‒fluid level 27 area postrema 15

B Bristol Stool Form Scale 32

C cancer anorexia‒cachexia syndrome(CACS) 34 cell‒free and concentrated ascites reinfusion therapy (CART) 94 chemoreceptor trigger zone(CTZ) 15 Constipation Assessment Scale(CAS)日本語版 32

D d‒クロルフェニラミンマレイン酸塩 41 Denver シャント 95

E eicosapentaenoic acid(EPA) 109 European Organization for Research and Treatment

of Cancer(EORTC)QLQ‒C30 日本語版 21

F Functional Assessment of Anorexia/Cachexia Ther-

apy(FAACT) 34 Functional Assessment of Cancer Therapy‒general

scale(FACT‒G) 21

K keyboard sign 27

M M. D. Anderson Symptom Inventory 日本語版(MDASI‒J) 21 malignant ascites 29

N Numerical Rating Scale(NRS) 20

P percutaneous endoscopic gastrostomy(PEG) 76, 127 percutaneous trans‒esophageal gastro‒tubing (PTEG) 76 peripherally‒acting μ‒opioid receptor antagonist (PAMORA) 33 pseudo‒kidney sign 27

Q QOL 4 S self‒expandable metallic stent 126

serum‒ascites albumin gradient(SAAG) 29 spontaneous bowel movement(SBM) 31 Support Team Assessment Schedule 日本語版(STAS‒J) 21

T TNFα 30

V VEGF 29 Visual Analogue Scale(VAS) 19

がん患者の消化器症状の緩和に関するガイドライン外部評価コメント総評重要なコメント(改訂が必要な箇所)その他赤字対応コメント1)「IV章 非薬物療法」はII章の最後に来るべきではないでしょか? その他,修正候補を校正ゲラの「目次」の赤字で示しまし2)末梢性μオピオイド受容体拮抗薬ナルデメジンが記載されていないですが?

左記の「目次のその他修正」の詳細II章・タイトルを「消化器症状の基礎知識」に変更・以下の修正を含めて項目立てと順序を変更1「1. 悪心嘔吐の病態生理「2. 悪心嘔吐の原因」「3. 悪心嘔吐の評価」の節は「2. 悪心嘔吐」として一つの節にまとめる2「8. 薬剤の解説」の節は「7. 薬物療法」に変更III章・「推奨の概要」の中の見出しはトルもしくは「フローチャートと説明」などに変更・p71 「2 制吐薬の選択」にも「●......」の文章を入れる・p90 「3 悪性腹水」に「●薬剤・処置で腹部膨満は改善できるか?」または「●薬剤・処置をどう選択するか?」の文章を入れる

1)日本緩和医療学会の他のガイドラインとの整合性上、本ガイドラインでは非薬物療法として章立てを行いました。2)本ガイドラインの文献適格基準は「2016年2月29日時点で掲載されており、国内で利用できる薬物である」としております。そのため、ナルデメジンについては、II章-6便秘の中で、「系統的文献検索を行った時点では発売前であったため推奨の対象としなかった」と注釈を入れて記載しておりました。また資料 今後の検討課題の中で、「末梢性オピオイド受容体拮抗薬に関する推奨を作成すること」を記載しております。注釈の表現を見直し、「系統的文献検索を行った2016年2月29日時点では発売前であり国内で利用できなかったため、文献適格基準を満たさず推奨の対象としなかった」と変更いたしました。また、薬剤の解説 下剤の注釈にも同様に、「系統的文献検索を行った2016年2月29日時点ではナルデメジンは発売前であり国内で利用できなかったため、文献適格基準を満たさず推奨の対象としなかった。」と追記いたしました。タイトルや項目立てについては、日本緩和医療学会の他のガイドラインと表記を併せる必要があり、今後の委員会での検討事項とさせていただきます。p71には「●化学療法,放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して,どのように制吐薬を選択するとよいか?」を記載しました。p90には「●薬物療法・処置は、がん患者の悪性腹水による腹部膨満感を改善させるか?」を記載しました。

私の理解不足もあるかと思われますが,「緩和ケアシステムに紹介された時点では」と記載されていますが,「緩和ケアシステム」という言葉自体が聞きなれないので,どのような時点なのかを注釈を入れていただけると読みやすいと感じます。「排泄環境の確保」の部分ですが,「トイレでの排泄が困難な場合,ポータブルトイレの使用を優先する」とありますが,患者個々に応じて異なりますので,ガイドラインとしては良くないと思います。「トイレでの排泄が困難な場合,患者の身体・心理的側面に配慮して選択する」などに変更をご検討いただきたいです。

IV章 非薬物療法・p119  「2. 非薬物療法」の4行目アロマテラピーの箇所で,精油なども根拠があれば掲載していただくと有難いと思いました。

ご指摘の通り「緩和ケア」に変更いたしました。同様のご指摘がございましたので、外部評価者1のコメントに対応を記載いたしました。「トイレでの排泄が困難な場合,患者の身体・心理的側面に配慮してポータブルトイレの使用も考慮する」のように修正いたしました。

1)II章「8. 薬剤の解説」推奨にも出ておりますので、ナルデメジンについて追記をお願2)同様に,p43の表にも追記をお願いいたします。3)III章 推奨 臨床疑問1-4 p59他の臨床疑問は具体的な薬品名が記載されていますが,本項目のみ記載がありません。解説には記載がございますので,推奨文への記載をご検討ください。

1)2)同様のご指摘がございましたので、外部評価者1のコメントに対応を記載いたしました。3) ヒスタミンH1受容体拮抗薬については、推奨の解説ではプロメタジン以外の薬剤は根拠が示されておらず、また少なくとも第1世代のヒスタミンH1受容体拮抗薬の中でどの薬剤が有用なのかが明確になっておりません。そのため、薬剤名を記載せず薬理作用による分類名のみの記載といたしました。また今後の検討課題のなかで、「ヒスタミンH1受容体拮抗薬の中でどの薬剤が有用かを検証すること」を追記しました。

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がん患者の消化器症状の緩和に関するガイドライン外部評価コメント総評重要なコメント(改訂が必要な箇所)その他赤字対応コメント細かい点も多いため,参考にしていただければ幸いです。・ P25. 2. 2触診と3聴診は、診療の順序に準じ、2聴診と3触診とするのが良いのではないか?また、悪性腹水の項に打診での診断(濁音界の移動)があるため、「打診・触診」とするのが・ P27. 3. 2. 2)腹部超音波において、US では腹水、消化管閉塞の診断がメインとなると考えます。肝腫大(巨大腫瘍は別ですが)を診断するのは難しい(触診の方がよい)のではないでしょ・ P28. 3. 2. 5)の「最後に...」が、5)の中の文章となっているのはおかしい。P27. 3. 2.の2 文目(「...述べる。」の後)ではないか。・ P29. 2. 2 文目は、頻度を考えると、子宮体がん、乳がんは、大腸がん、胃がん、膵臓がんよりも後ろに記載されるべきでは・ P35. 5. 1 段落目は、治療というよりケアであり、最後の段落に回すべきではないか?また、「...期待されている『悪液質』の治療薬として...」でよいのか。コルチコステロイド以下も悪液質の・ P37. 6.制吐薬適正使用ガイドラインのAppendix 制吐薬の副作用では、主な副作用に「頭痛」が挙げられているが、記載不・ P37. 7.制吐薬適正使用ガイドラインのAppendix 制吐薬の副作用(デキサメタゾン)では、主な副作用に「誘発感染症,感染症の増悪」が挙げられているが、記載不要か?・ P37. 8.セロトニン症候群の解説があるとよいのではないか?

日本緩和医療学会の他のガイドラインとの整合性上、本ガイドラインでは非薬物療法として章立てを行い、推奨の記載方法についても同様であります。そのため、ガイドライン統括委員会にて検討させていただきます。2聴診3打診・触診に変更いたしました。記載の順番を消化管閉塞、腹水、肝腫大の順に変更いたしまました。記載を下記のように変更いたしました。「画像検査については,診断的所見より,腹部症状の原因を検討するうえで重要と 思われる所見について述べる。但し,消化管内視鏡検査やCTをはじめとする画像検査で消化管の異常が指摘できなくても,がん患者には悪心・嘔吐は起こりえることに留意されたい。」大腸がん,胃がん,膵臓がん,子宮体がん,乳がん, 原発不明がんの順に変更しました。他の背景知識の項目と同様にケアを治療の中に含め記載し、最後の段落では今回の改訂で推奨として取り扱えなかった薬剤を記載する構成としております。「他に副作用として頭痛などがある。」を追記しました。感染症を追記しました。長期使用により消化性潰瘍,耐糖能異常,精神障害(不眠,せん妄,抑うつ),感染症の発現リスクが高くなるため注意が必要である。「セロトニン症候群 : 脳内のセロトニン神経系の活動が過剰に亢進した結果、発熱・発汗などの自律神経失調症状、ミオクローヌス・振戦・反射亢進などの神経学的症状、意識障害・興奮・錯乱などの精神症状を併発する」を注釈として追記しました。

・ P38. 9.最後の1 文の記載意図が分かりにくい。「...知られているので、輸液に混合しない、又は、混合する際は注意が必要・ P41. 表の「用法用量」は、「本ガイドラインで推奨する用法用量」ということか。最上行は、分類、一般名、剤型、該当する臨床疑問、用法用量、作用する受容体の順の方が良いのではな・ P46. それぞれの figureにタイトルが欲しい。悪心・嘔吐、消化管閉塞では、矢印が分岐しているが、分岐 させる必要 があるのか?( 質問のyes/noで分かれるのでは無いならば、一本が・ P71. 2. 1 「...原因治療を行い...」 は、「...原因検索を行い・ P119. 2. 「非薬物療法」は、このような内容のケアに対して用いるのは一般的 なのでしょうか?適切な用語が無ければ、「その他の介入」などの方がよいのではないでしょうか。・ P124. 3. 「さらに悪心嘔吐...」、4. 「さらに消化管閉塞...」の「さらに」は不要ではないでしょうか。

「オクトレオチドは,保存剤として亜硫酸水素ナトリウムを含む薬剤と混合すると経時的に含量が低下することが知られている。コルチコステロイド,アミノ酸製剤,高カロリー輸液等との混合には注意が必要である。」と詳細に記載しました。「一般的に症状緩和に用いられる場合の用法用量を記載したものであり、各薬剤の添付文書等で認められている用法用量と異なる場合があり、注意が必要である。」と追記しました。悪心・嘔吐の対応と治療のようにタイトルを記載しました。フローの記載方法についてはガイドライン統括委員会にて検討させていただきます。原因も含めた病態が判明している場合を想定しております。日本緩和医療学会の他のガイドラインとの整合性上、本ガイドラインでは非薬物療法として記載しましたが、今後、ガイドライン統括委員会にて検討させていただきます。明確にするために「食欲不振に悪心・嘔吐を伴う場合」、「食欲不振、悪心・嘔吐に消化管閉塞を伴う場合」と変更いたしました。

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がん患者の消化器症状の緩和に関するガイドライン外部評価コメント総評重要なコメント(改訂が必要な箇所)その他赤字対応コメント5 ・臨床疑問の抽出が丁寧にされており、利用者が理解しやすい・便秘について、今回は。作成過程に間に合わない時期だったから仕方がないと思いますが、リナクロチドやナルデメジンが含まれていなかったのが残念であります。・全体的に文献が網羅されており、検証的試験がないCQに対し充実した内容であったと感じます。

・すでに議論されていると思いますが、3-8「腹腔静脈シャント」については、臨床では腹腔と静脈の間にハイフンかピリオドを入れるほうが馴染む印象です。診療報酬上は、正式名称は腹腔シャント療法、コード:K635-2腹腔・静脈シャントバルブ設置術と記載されています。IVR学会が定める用語集では「腹腔静脈シャント」となっております。なじみがある記載にするのか、用語集に沿うか、というと、用語集に沿う形なのでしょうか。・41ページの表の中で、オランザピンの用量は7.5mgまでとなっておりますが、P63の1-6の本文では、10mgまでの増量についてのPassikの文献が紹介されております。7.5mgと設定している根拠がわかりませんでした。 10mgでよいのではないでしょうか。

ご指摘の通り、本邦での表記は統一されておらず、日本医学会では「腹腔・静脈短絡術」となっております。本ガイドラインではIVR学会用語集に合わせ腹腔静脈シャントと記載しました。「10mg/日まで増量」へ変更しました。

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