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神経学領域の診療ガイドラインに関する臨床医の意識及び使用実態:日本神経学会員を対象とした質問紙調査 日本神経学会・134 ページ · 神経・脳卒中・認知症
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脳神経疾患克服に向けた研究推進の提言2024

2024 年11 月

日本神経学会

日本筋学会日本小児神経学会日本自律神経学会

日本神経化学会日本神経科学学会日本神経感染症学会

日本神経治療学会日本神経病理学会日本神経免疫学会

日本頭痛学会日本てんかん学会

日本認知症学会日本脳科学関連学会連合

日本脳卒中学会日本パーキンソン病・運動障害疾患学会

日本末梢神経学会日本臨床神経生理学会
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(1)脳神経疾患克服に向けた研究推進の必要性

我が国は2010 年超高齢社会を迎え、認知症・神経変性疾患・脳血管疾患などの脳神経疾患の有

病率が増加し、最近20 年間でほぼ倍増した。脳神経疾患は難治性のものが多く、様々な神経系の機能障害により人間らしい生活が脅かされ

る。認知症をはじめとして原因不明だった脳神経疾患の病態が解明されつつあり、分子病態を標的と

した疾患修飾療法(DMT)の開発を推進し、研究成果を社会実装する必要性が高まっている。治療法が存在する脳血管疾患や神経免疫疾患などについては、プレシジョン・メディシンによる

治療の最適化に加え、機能再生のためのブレイン・マシン・インターフェース(BMI)や再生医療の開発が必要である。

(2)我が国における脳神経疾患研究:最近の成果

最近10 年間に、我が国の基礎研究と治験成績に基づいて数多くの脳神経疾患・筋疾患のDMT

が世界に先駆けて薬事承認された:筋萎縮性側索硬化症(ALS)、球脊髄性筋萎縮症(SBMA)、ミトコンドリア病(MELAS)、デュシェンヌ型筋ジストロフィー、POEMS 症候群、縁取り空胞を伴う遠位型ミオパチー(GNE ミオパチー) モルフォリノを用いた核酸治療が、筋ジストロフィーに対して実用化された。我が国で開発されたロボットスーツHAL が、医療機器として承認され、普及した。パーキンソン病への細胞移植治療など、iPS 細胞を用いた病態解明・創薬研究が進んでいる。パーキンソン病の血液バイオマーカーを、世界に先駆けて開発した。多系統萎縮症などの難病に関するゲノム解析により、孤発疾患の遺伝的リスクを同定し、それを

応用した治療法開発が進んでいる。
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(3)今後の研究推進に向けて

人生100 年時代における脳神経疾患の早期発見・治療を確立するとともに、疾患を有する人と共存する社会を実現するために、下記の体制整備が必要である。

バイオインフォマティクス解析技術を用いて、多階層オミックス情報や画像情報をはじめとする

各種医療情報を解析する数理学・計算科学人材の育成トランスレーショナルリサーチや再生医療など、我が国の研究の強みを生かすためのレジスト

リ・バイオバンク整備および臨床研究推進体制の強化発症前・早期治療を実現する研究に必要な遺伝カウンセリングなどの体制整備と人材育成遺伝子治療など先端技術の臨床応用に向けた産官学連携体制の強化他の学術分野との共同研究や連携、人材交流などを通じたオープンニューロサイエンス実現のた

めの研究環境整備プレシジョン・メディシンの実現に向けたバイオマーカー開発などを促進するための多施設共同

研究体制の整備と国際共同研究の推進国立大学の独立行政法人化、卒後臨床研修必修化、新専門医制度の導入による、診療・教育の負

担の増大による研究力低下の阻止施策としての疾患研究の拠点化推進
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目次

1.はじめに ........................................................................................................................... 6 2.総論 ................................................................................................................................. 8 (1)脳神経疾患とは .............................................................................................................. 8 (2)脳神経疾患克服研究の現状 ............................................................................................... 9 (3)脳神経疾患克服研究の意義・必要性 ................................................................................ 10 (4)脳神経疾患克服に向けた研究推進体制の強化 .................................................................... 11 (5)脳・神経・筋疾患克服へのロードマップ .......................................................................... 19 3.各論I(方法論別) ...................................................................................................................................... 20 (1)遺伝子・ゲノム医学 .................................................................................................................................. 20 (2)疫学研究・臨床研究 .................................................................................................................................. 22 (3)トランスレーショナルリサーチ .............................................................................................................. 22 (4)バイオリソース .......................................................................................................................................... 23 (5)動物モデル .................................................................................................................................................. 24 (6)核酸医薬・遺伝子治療 .............................................................................................................................. 25 (7)iPS 細胞研究と細胞治療 ............................................................................................................................ 26 (8)人工知能(AI)・数理モデル .................................................................................................................... 28 (9)根本治療時代の遺伝カウンセリング・ゲノムリテラシー ........................................ 29 (10)バイオマーカー ...................................................................................................................................... 30 (11)神経病理 .............................................................................................................................................. 33 (12)脳機能画像研究 ...................................................................................................................................... 34 (13)ニューロ・リハビリテーション(ニューロモデュレーション) ................................................... 35 (14)ブレイン・マシン・インターフェース (BMI) .................................................................... 36 (15)医療と介護・福祉 .................................................................................................................................. 37 (16)脳神経内科研究におけるバイオインフォマティクス ....................................................... 38 4.各論II(疾患群別) ...................................................................................................................................... 39 (1)脳血管障害 .................................................................................................................................................. 39 (2)神経系腫瘍 .................................................................................................................................................. 42 (3)神経外傷、スポーツ神経学 ...................................................................................................................... 43 (4)認知症、高次脳機能障害 .......................................................................................................................... 45 (5)発作性神経疾患(てんかん) .................................................................................................................. 48 (6)発作性神経疾患(頭痛) .......................................................................................................................... 50 (7)神経変性疾患 .............................................................................................................................................. 52 (8)神経感染症 .................................................................................................................................................. 56 (9)COVID-19 .................................................................................................................................. 58 (10)免疫介在性神経疾患 .............................................................................................................................. 60 (11)末梢神経疾患 .......................................................................................................................................... 62 (12)筋疾患 ...................................................................................................................................................... 64
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【略語一覧】

AAVアデノ随伴ウイルスAdeno-associated virus

ADL日常生活活動度Activities of daily living

AI人工知能Artificial Intelligence

ALS筋萎縮性側索硬化症Amyotrophic lateral sclerosis

ASOアンチセンス核酸Antisense oligonucleotides

ATE/CTE急性/慢性外傷性脳症Acute/chronic traumatic encephalopathy

BMIブレイン・マシン・インターフェースBrain-machine Interface

CIDP慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチーChronic inflammatory demyelinating polyneuropathy

COVID-19新型コロナウイルス感染症Coronavirus disease 2019

DALY健康寿命(障害調整生命年) Disability-adjusted life years

DMT疾患修飾療法Disease-modifying therapy

ELSI倫理的・法的・社会的課題Ethical, Legal and Social Issues

fMRI機能的MRI Functional magnetic resonance imaging

FXTAS脆弱X 関連振戦・失調症候群Fragile X-associated tremor/ataxia syndrome

GBSギラン・バレー症候群Guillain-Barré Syndrome

GWASゲノムワイド関連解析Genome-wide association study

IRUD未診断疾患イニシアチブInitiative on Rare and Undiagnosed Diseases

NIID神経核内封入体病Neuronal intranuclear inclusion disease

NIRS光トポグラフィ技術Near-infrared spectroscopy

OPDM眼咽頭遠位型ミオパチーOculopharyngeal muscular dystrophy

OPML白質脳症を伴う眼咽頭型ミオパチーOculopharyngeal myopathy with leukoencephalopathy

PETポジトロン断層法Positron emission tomography

PPI研究への患者・市民参画Patient and Public Involvement

QOL生活の質Quality of life

SBMA球脊髄性筋萎縮症Spinal and bulbar muscular atrophy

SDGs持続可能な開発目標Sustainable development goals

SMA脊髄性筋萎縮症Spinal muscular atrophy

TTRトランスサイレチンTransthyretin
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1.はじめに脳神経内科は、脳と脊髄から成る中枢神経とそこから出て体中に張り巡らされた末梢神経、ならびに末梢神経にコントロールされる骨格筋、平滑筋などをコントロールする自律神経を侵す全ての疾患を対象としている。神経系は単純な臓器ではなくまさに系(システム)であり非常に広汎である。したがって、それらの疾病としての脳神経疾患、筋疾患には極めて多くの疾患が含まれており、驚くほど多彩な症候(自覚症状と他覚的徴候)がみられる。例えば、ヒトの高次機能を構成する記憶力、判断力、遂行力、人格などが障害されてしまう認知症、急性の脳卒中から徐々に進行する血管性認知症まで広汎な病態を有する脳血管障害、動きが鈍くなってしまうパーキンソン病、大脳ニューロンの過剰な発射により反復性の発作を起こすてんかん、呼吸筋も含め全身の筋力低下・筋萎縮が進む筋萎縮性側索硬化症(ALS)、筋ジストロフィー、脳腫瘍などがすぐ挙げられる。すなわち、人々の人間らしい、ごく当たり前の生活をしようとする願いすら脅かすような疾患が多数存在している。さらに、よく知られているように神経組織は再生が難しく、これらの脳神経疾患や筋疾患は難治性で、いまだ本質的治療法のない疾患が非常に多い。このような現状から、人々が人としてごく普通の生活を送るために、これらの脳神経疾患・筋疾患の克服が極めて重要かつ喫緊の課題といえる。そのためには、脳神経疾患・筋疾患に関わる研究者や医師はもとより、政策立案者、行政担当者、患者を含む国民が、脳神経疾患・筋疾患の実態、そしてその克服のための道筋について共通した理解を得ていることが必要である。
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注目すべきは、長寿社会を迎え、脳神経疾患の有病率が増加していることである。厚生労働省の患者調査によると、平成8 年(1996 年)は神経系の疾患の割合は推計外来患者数の1.6%、推計入院患者数の4.5%であったが、令和2 年(2020 年)には推計外来患者数の2.3%、推計入院患者数の10.4%に増加している。脳血管疾患を加えると令和2 年の推計外来患者数の3.4%、推計入院患者数の20.6%を占める。さらに令和4 年(2022 年)国民生活基礎調査によると要介護者となる最多の原因は認知症であり、認知症、脳血管疾患とパーキンソン病を合わせると要介護者となる原因の46.9%を占める。さらに高齢化が進む我が国において、脳神経疾患が社会に与えるインパクトは甚大であり、正面から向き合う必要がある。

脳神経疾患の克服のためには、基礎・臨床神経学はもとより、生命科学、工学、環境学、統計数理学、情報学、心理学、言語学など幅広い分野のアカデミア・企業研究者が連携してイノベーションを実現する必要があり、その成果は疾患の治療や予防にとどまらず、福祉や経済の向上によるより良い社会の実現に直結する。日本神経学会では、国連サミットで採択された持続可能な開発目標(SDGs)や「国際社会の先駆けとなる健康長寿社会の実現」という我が国の国家目標を踏まえ、全ての脳神経疾患・筋疾患を俯瞰して、その克服への道筋を検討し、連携する他学会と共同でここに提言としてまとめた。この提言が、脳神経疾患・筋疾患の克服を実現するための今後の政策など、産官学の活動方針に活かされることを祈念する。
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2.総論(1)脳神経疾患とは脳神経内科が対象とする器官が担う機能は人間らしさを保つ機能といっても過言ではない。また、脳死や脳移植の議論を持ち出すまでもなく、脳が人格そのものあるいはその背景となっていることもよく知られている。したがって、それらの疾病としての脳神経疾患、筋疾患には極めて多くの疾患が含まれている。脳神経疾患の代表は認知症であり、記憶力、判断力、遂行力、人格などが障害されてしまう。アルツハイマー病、血管性認知症、レヴィ小体型認知症、前頭側頭葉変性症など多くの疾患が含まれるが、厚生労働省による令和5 年の報告によれば2030 年には我が国で520 万人の人が認知症に罹患していると推計されている。てんかん、片頭痛、神経痛などの発作性疾患も興奮性細胞から構成される脳・神経系に特徴的であり、薬物や外科的治療を行っても難治性の症例は少なくない。髄鞘が障害される多発性硬化症には急性期の免疫治療やDMT が一定の効果はあるものの、治癒させることはできない。神経変性疾患は、徐々に神経細胞死を来す一群で、前述のアルツハイマー病、動きが鈍くなってしまうパーキンソン病、ふらつき・喋りにくいなどの症状が進行する脊髄小脳変性症、呼吸筋も含め全身の筋力低下・筋萎縮が進むALS、末梢神経が徐々に萎縮するシャルコー・マリー・トゥース病などであり、多くが医療助成の対象となる指定難病である。その他、脳血管障害、脳腫瘍、脳外傷、奇形、炎症・感染症、代謝性神経障害、内科疾患に伴う神経障害、悪性腫瘍に伴う神経障害などが知られ、他臓器と違って大脳皮質から皮膚あるいは筋に至るまでの広汎な神経系のどこが、どのように障害されるかで、症候が異なり多彩である。例えば、脳血管障害でも急激に発症する脳卒中や、徐々に進行する血管性認知症や血管性うつ病などがある。このような膨大な脳・神経・筋疾患を扱う診療科としては脳神経内科、精神科、脳神経外科、整形外科が挙げられる。脳神経外科と整形外科は、これらの疾患のうち、脳腫瘍、手術、血管内治療を要する脳卒中(くも膜下出血を含む)、脊椎病変、手根管症候群などを扱い、精神科ではいわゆる精神疾患、すなわち統合失調症、うつ病、双極性障害、自閉症スペクトラム障害、神経症(身体表現性障害)などを扱う。心療内科は、主に心理的背景をもつ身体症状を扱う。脳神経内科は、これらの疾患の診断に関わるとともに、認知症、脳血管障害、神経変性疾患、炎症性疾患、感染症、末梢神経疾患、筋疾患など広汎かつ膨大な脳・神経・筋疾患の診断治療を担っている。したがって、関連する他の診療科との連携・協力は極めて重要である。このように、脳神経疾患は、その種類と患者数の膨大さ、また日常生活活動度(Activities of daily living: ADL)や生活の質(Quality of life:QOL)を障害する度合いの大きさが特徴である。しかし、神経組織の再生し難さにより、国内の患者数が200 万人以上と思われるアルツハイマー病を含め、ほとんどの疾患で根本的な治療法がなく対症療法にとどまっている。また、わが国では行政的に希少疾患という意味を含めて原因不明で治療法のない疾患を「指定難病」に指定して医療助成の対象とする対策を講じているが、脳神経疾患は、この「指定難病」(欧米では単に「rare disease(希少疾患)」と表現されている)に多くの疾患が指定され、総数では膨大な患者がいる。
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(2)脳神経疾患克服研究の現状神経・筋疾患のスペクトラムは極めて広く、国内の患者数約450 万人の認知症や約300 万人に上る脳血管障害をはじめ、超高齢社会を迎えた今、加齢とともに頻度の増加する脳神経疾患の患者数は軒並み急激に上昇しており、治療法や予防法開発の必要性がより一層高まっている。

脳神経疾患のうち、血管障害や炎症に対してはそれぞれ抗血栓・抗凝固療法および免疫抑制剤・免疫調節療法の開発により、多くの患者が救われるようになってきた。多くの治療薬が開発され治療法の選択肢が増える中で、どの患者にどの治療を行うべきかを明らかにすること(プレシジョン・メディシン: precision medicine)が必要となってきている。プレシジョン・メディシンの実現に向けたバイオマーカー研究などを促進するためには、多施設共同研究・国際共同研究を通じてデータ・サンプルを収集し解析することが極めて重要である。また、急性期を乗り切っても高度の後遺症が残る例も少なくなく、後遺症状を軽減あるいは代償させるための、再生医療や、リハビリテーションの標準化、およびその効果に関する科学的検証が必要となっている。さらには、脳と外界とを人工的な回路などによって接続し、失われた機能を補綴するBMI 研究の成果をこうした研究に導入していくことも重要と考えられる。一方、アルツハイマー病、ALS などの神経変性疾患は、家族性神経変性疾患の原因遺伝子が同定され、発症の分子機構の解析が目覚ましいスピードで展開している。さらに、基礎研究で明らかとなった分子病態を標的としたDMT が開発され、その一部は臨床試験において有効性が認められ保険診療で使用可能となっている。なかでも認知症の代表的疾患であるアルツハイマー型認知症に対する抗体医薬が実用化されたことは、研究・医療の両面で極めて大きなインパクトを有している。神経変性疾患のDMT 開発における我が国の貢献は極めて大きく、筋萎縮性側索硬化症(ALS)、球脊髄性筋萎縮症(SBMA)、ミトコンドリア病(MELAS)、デュシェンヌ型筋ジストロフィー、POEMS 症候群、縁取り空胞を伴う遠位型ミオパチー(GNE ミオパチー)に対するDMT は我が国で行われた基礎・臨床研究の成果に基づいて世
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界に先駆けて薬事承認されている。しかし、一方で、いまだにDMT のない多くの脳神経疾患が存在するのも事実である。今後、基礎・臨床両面からのイノベーションにより、両者を橋渡しするトランスレーショナルリサーチを成功させる必要がある。また、再生医療に関しては、iPS 細胞を軸とした病態研究・治療研究が、現在精力的に進められているが、正常な幹細胞を移植するという方法論だけでは、脳の複雑な神経機能を回復させることは困難ではないかと予想されている。近年、脳神経疾患では疾患の原因となる異常タンパクが神経細胞から分泌されて周囲の神経細胞を障害するというプリオン仮説が提唱されており、事実パーキンソン病などでは移植した神経細胞にも異常タンパクの蓄積が見られる。脳神経疾患に対する細胞治療を臨床応用していくためには、使用する細胞の種類や移植方法および併用する治療法など、今後検討すべき課題が多く残されている。

(3)脳神経疾患克服研究の意義・必要性脳はヒトが人として生きる「こころ」の源であり、認知、行動、記憶、思考、情動、意志などの全ての高次脳機能を担っている。さらに、脳・脊髄・末梢神経・筋は、運動機能、感覚機能、自律神経機能など、人の持つあらゆる機能をコントロールしている。したがって、これらの神経系と骨格筋のどこがどのような疾患に冒されても、その機能障害は、ヒトが人らしく生きるために必要な認知機能、芸術を鑑賞する、喋るといった機能から、立ち、歩き、走るといった機能まで、また生物として極めて重要な、食べる、呼吸するといった機能までが冒されることとなり、ADL とQOL の大幅な低下に直結する。脳の研究は、20 世紀の終わり頃から現在に至るまで、米国の「Decade of Brain」や我が国の「脳の世紀」など、様々な努力がなされ、多くの成果が上がっている。特に2015 年頃から、これまで治療法が全く存在しなかった多くの脳神経疾患に対して治療法が開発・実用化され、「治らない病気」の壁が破られつつある。なかでも脊髄性筋萎縮症(SMA)に対する核酸医薬は、無治療であれば2 年以内に死亡ないし人工呼吸器装着が必要となる重症患者の運動機能と生命予後とを著明に改善し、さらには新生児スクリーニングに基づく予防的治療が実現しており、脳神経研究の歴史を塗り替える画期的開発となっている。
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しかし、前述の研究の現状に明らかなように、脳神経疾患には未だ根本的な治療やDMT が確立されていない疾病も多く残されている。その理由の一つは、神経細胞が、一旦障害されると、極めて再生し難いということが挙げられる。さらに、加齢性疾患が多いことから、認知症やパーキンソン病に代表されるように超高齢社会の進展に伴って、脳神経疾患の患者数が飛躍的に増加している。すなわち、現代社会は、感染症、胃腸疾患、循環器疾患など、多くの疾患を克服し、長寿社会を達成しつつあるが、一方で、豊かで実りある生活を脅かす多くの脳神経疾患に直面している。したがって、多くの脳神経疾患の研究を推進し、これを克服することは、現代社会を質の高い豊かなものとするためには必須である。脳は推定で1000 億個以上の神経細胞を包含する小宇宙にたとえられ、脳・神経科学が極めて裾野の広いビッグ・サイエンスであることを考えると、脳神経疾患の克服研究はまさにビッグ・メディシンであり、単なる診療レベルの向上に止まらず、周辺の様々な分野にも波及効果をもたらし、医療・薬品産業はもとより関連産業の発展にも繋がると期待される。このことは、米国のオバマ元大統領が、新しいニューロテクノロジーの創出を含むBRAIN Initiative プロジェクトを公表したことからも明らかである。海外にやや遅れたものの、我が国ではこれまでBMI の開発、マーモセットのモデル動物化、多くの脳神経疾患の原因遺伝子の同定、脳疾患発症における時間軸の解明やトランスレーションを目指した脳科学研究戦略推進プログラムなど、世界に誇る実績を挙げている。この我が国の伝統と特徴を活かしながら、脳神経疾患克服研究を強力に推進し、国際的協調を通じて飛躍的な発展を遂げることは十分可能と思われる。

(4)脳神経疾患克服に向けた研究推進体制の強化脳・神経・筋疾患の克服を実現するためには、1発症機構を分子レベルで解明する、2疾患の進行を抑制する分子標的を同定する、3同定された分子標的に対する候補薬剤・治療法を発見する。4候補薬剤・治療法の効果を臨床試験・治験で確認する、という段階を着実に推進することが必要である。また、1—4で目指すDMT と併せて、5リハビリテーション、再生医療を含めた神経症候改善や進行予防を目
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的とする対症療法を開発する。さらに、アルツハイマー病やパーキンソン病では病的タンパク質の蓄積や神経細胞脱落が起こっていても神経症状を発現しない発症前の時期(前駆期)が長く、発症段階では既に神経細胞・神経機能喪失が進み治療効果が限定されることへの対策として、6時間軸を意識した発症前の病態と自然歴の解明・超早期診断方法の開発・先制治療あるいは予防戦略の開発を行って、生涯にわたる脳の健康をめざす。この目的の達成の為には、リソースや解析設備などの研究基盤の整備と、それを推進する人材の育成が急務である。技術的革新に伴い得られるデータが巨大化しており、それらを扱う、脳神経疾患に精通した情報・数理学者、また臨床研究を推進できる生物統計学者、さらにそれらの研究基盤を支える支援スタッフの育成ならびに、そのような研究者が活躍できる経済的環境整備が急務である。また、2018 年に施行された「医療分野の研究開発に資するための匿名加工医療情報に関する法律(次世代医療基盤法)」により、カルテ情報を含む医療情報を利活用した研究を円滑に行う環境が整備されつつあり、これを生かした脳神経疾患研究を今後推進していく必要がある。以下に、特に整備すべき基盤を挙げる。各論II(方法論)とは一部重複するが、画像研究、動物モデルなど方法論についての詳細はそちらを参照していただきたい。

A. 多階層オミックス解析拠点の確立

近年の分析技術の進歩にはめざましいものがあり、ゲノム、RNA、タンパク質、代謝物質など、膨大なデータを対象とするいわゆるオミックス解析技術が進んでおり、これら多階層オミックスを統合・連結したマルチオミックスやトランスオミックスの時代へと進んでいる。こうした解析技術は、脳神経疾患の発症機構の解明において今後ますます重要な役割を果たすと期待される。この解析は、大規模機器を必要とし、情報学、数理学、計算科学、物理学などを駆使することのできる研究者と病態生物学と数理科学の双方に精通してプロジェクトを率いることができるPI の人材養成が必要不可欠である。また、技術革新のスピードも速いため、拠点を整備し、これらをネットワーク化する必要がある。さらに、国際共同研究への対応も十分な議論を踏まえ推進する必要がある。これらのデータの解析にはAI、スーパ
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ーコンピュータ、量子コンピュータなどの先進技術を用いたバイオインフォマティクス解析技術が不可欠である。現在は腫瘍や遺伝研究でゲノム解析を行うバイオインフォマティシャンの活躍が目立つが、脳神経疾患分野でも、これを扱う人材の育成と導入が急務である。

B. 発症前・早期診断と先制治療の開発脳神経疾患の病態解明は、1990 年代の「Decade of Brain」に米国をはじめ国際的に研究が進み、多くの遺伝性疾患の原因が同定され、マウスモデルの開発やそれによる分子レベルでの病態解明へとつながった。特にアルツハイマー病を初めとする神経変性疾患については、異常タンパク質の蓄積やその下流で生じる神経細胞障害の病態が明らかとなり、それらに対するDMT のトランスレーショナルリサーチへと展開した。しかし、これまでに神経変性疾患の動物モデルを用いた基礎研究(前臨床試験)で病態を抑止することが示された薬剤の多くが、臨床試験では期待された効果を示さず、遺伝子変異による機能喪失に基づく変性病態に対する遺伝子治療などの補充療法以外に、治療法として確立されたものは現在のところ乏しい。すなわち、基礎研究の成果がそのまま臨床に還元されない状況にあり、治療法開発の過程における基礎と臨床の隔たり(死の谷)が大きな問題となってきている。そのもっとも重要な原因として、神経変性の病態が症状の発症よりもかなり以前から始まっていることが明らかとなっている。すなわち、認知症や運動機能障害といった神経症状が出現した時点ではすでに分子レベルでの病態が進んでおり、その後にDMT を開始しても症状を改善することはできないということである。このため、欧米では遺伝性神経変性疾患(アルツハイマー病やハンチントン病、脊髄小脳変性症など)の遺伝子保有者(発症前キャリア)を対象としたコホート研究が進められており、発症前・早期治療実現に向けた検討が進んでいる。すでにSMA では、未発症乳児にアンチセンス核酸を投与することにより著しい有効性が得られており、新生児スクリーニングに基づく発症前治療が進められている。一方で孤発例に対してはバイオマーカーによる早期診断技術の開発が進んでいる。最も進み、アミロイドβ抗体医薬品が承認されたアルツハイマー病では、病態指標分子であるアミロイドβやタウをPET (ポジトロン断層法)や血液で検出することが可能となっており、こうした技術はαシヌクレイノパチーやタウオパチーなどの他の脳神経疾患にも拡大・普及しつつある。こうした研究を支えるためには、ゲノムやバイオマーカー(画像、血液)に関する研究人材、設備リソースの拡充が必要である。
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C. 患者レジストリの整備と大規模リソース収集拠点の確立

オミックス解析技術をヒトの疾患の研究に最大限に生かすためには、詳細な臨床情報に紐付けられた、生体試料、リソースが何よりも重要となる。臨床情報、血液、細胞(iPS 細胞を含む)、ゲノム、脳脊髄液などのバイオリソースの収集が必要である。世界で最も普及しているMRI や核医学画像の標準化と、統合的解析に資するデータ取得体制の整備も重要である。また、疾患の進行を推し量るためには、経時的な追跡が重要である。患者数や観察期間などが限られる治験・臨床試験のみで得られるエビデンスは限定的となる可能性がある。また、ロボットリハビリや呼吸、栄養への介入など、ランダム化比較試験が困難な介入の検証も求められる。実臨床下(リアルワールド)での情報収集を、長期追跡が可能な大規模患者レジストリにより行う体制整備が強く求められる。我が国では筋ジストロフィーのレジストリ(Remudy)やALS のレジストリ(JaCALS)などレジストリ研究が進んでおり、今後もCIN(clinical innovation network)とも連動して推進していくことが重要である。さらに、希少疾患であるため、リソース拠点を整備し、全国から一定の方法で収集する必要がある。提供施設のプロフィットを保証しつつ、リソースの分配の優先度、公平性を担保する仕組みを確立し、研究者が広く活用できるシステムを構築する必要がある。また、難病法の制定に伴い難病政策が実現したが、臨床調査個人票などの診療リソースのデータベース化が進んでいないことが、医療の充実や研究の進展の阻害要因となっている。レセプト情報など同様、National Database(NDB)としての利活用が望まれる。

D. 疾患研究拠点の整備

脳神経疾患は膨大であり、多くの脳神経疾患の研究を一つの研究室で行うことは困難である。また、わが国のアカデミアの課題としては、近年、国立大学の独立行政法人化、卒後臨床研修必修化、新専門医制度の導入など大きな変化があり、さらに2024 年4 月から「医師の働き方改革」も開始され、診療・教育の負担の増大による研究力の低下があげられる。実際、過去10 年間、わが国からの医学研究の論文
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発表が先進国の中で例外的に減少している。この状況下で研究力の復活のためには疾患毎の研究拠点を重点的に整備し、十分な人員を配置して、それらをネットワークで結び、各疾患研究で得られた成果を他の類似疾患の研究に積極的に活用し、多くの疾患が遅滞なく研究発展の恩恵を得られるようにすることが必要である。これらの研究拠点が、さらに最近進歩が著しい人間工学や情報学(機械学習)などの分野と連携を深めることで、世界的競争力の高い研究拠点が整備されると考えられる。

日本神経学会では、すでに疾患領域毎にセクションを設け、近年、その整備を充実させ、学術研究や診療向上に寄与する体制を構築している。また、わが国には複数の類似疾患を扱う厚生労働省主体の班研究組織があり、各疾患について研究拠点を決め重点的に整備することで、従来の臨床研究班ならびに疾患基礎研究者などと協力して疾患研究拠点形成に向けた司令塔の役割を果たすことが可能である。さらに、神経変性疾患については、アルツハイマー病、パーキンソン病、脊髄小脳変性症、ALS などで疾患研究コホートが形成されつつあり、整備方針が決定されれば、疾患研究拠点の形成に向けた迅速な対応が可能である。

E. 治験・特定臨床研究推進体制の整備

発症機構が分子レベルで解明され、治療の標的分子が同定され、開発候補薬物(シーズ)が発見された後の研究もきわめて重要である。脳神経疾患には認知症、頭痛、脳卒中、てんかんなど頻度の高い疾患が多い一方で、希少疾患も多いが、最近は希少疾患の治療薬開発に対する優遇制度も整備され、企業の関心は高まってきている。これには希少疾患の病態がコモンな疾患と共通している場合がしばしばあり、希少疾患の治療法開発から、より広範な疾患の治療開発に応用可能なブレークスルーが得られる期待があるためである。このような背景から、アカデミアと企業の連携をさらに強化すべきである。しかし「死の谷」と言われるように、実用化に至らない創薬研究が多く存在する。よって、膨大な数のシーズを創薬開発につなぐ仕組みを構築する必要がある。臨床試験・治験などの臨床研究の推進については、わが国でもARO(academic research organization)など治験の実施体制の強化が進められてきており、かなり改善している。脳神経疾患の中には、SBMA に対するリュープロレリン酢酸塩、ミトコンドリア病(MELAS)に対するタウリン、POEMS 症候群(クロウ・深瀬症候群)に対するサリドマイド、視神経脊髄炎スペクトラム障害に対するリツキシマブ、縁取り空胞を伴う遠位型ミオパチー(GNE ミオパチー)に対するアセノイラミン酸など、医師主導治験により治療の実用化が実現したものが多く、脳神経疾患や認知症性疾患に特化した支援体制のさらなる充実が望まれる。また、2019 年4 月から臨床研究法が施行され、法規制のもとに特定臨床研究として厳密に遂行することが求められている。アカデミア発の研究を臨床応用するためには、この基準に対応しうる体制をARO とも連携して整備していく必要がある。

F. 神経機能「再生」治療の実現各種幹細胞、iPS細胞を活用した、細胞・組織移植再生治療は、様々な脳神経疾患の治療法としてきわめて重要である。これまでの研究で高い障壁であった、免疫原性・拒絶反応と胚性幹細胞に関わる倫
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理的問題はiPS細胞の活用で克服が可能となり、移植治療は大きな発展が期待される。例えば、パーキンソン病では、すでにヒトにおいて胎児神経組織などの移植治療の経験があり、一定の成果が得られている。わが国でも軽・中等度症例を対象としてiPS細胞由来ドパミン前駆細胞移植の臨床試験が開始されており、将来の臨床応用が期待されている。また、栄養因子供給・抗炎症作用を有するグリア細胞移植などのアプローチも、選択肢の一つである。さらに、今後、特定の神経回路・ネットワークの再構築方法の確立が必要である。脊髄小脳変性症、ALS、脳梗塞など多くの脳神経疾患がその対象になる。一見不可能にみえる膨大なシナプスのきわめて精緻かつ複雑な再生も微小環境を活用すれば可能になるかもしれない。事実、試験管内での眼球、下垂体など自己組織化技術を用いた神経組織誘導などの成功は、その実現性が十分あることを示唆している。前述の脳神経疾患研究拠点として脳神経疾患の再生治療研究を行う拠点が整備され、iPS細胞研究拠点とネットワークを構成して研究が進められている。国際的にも競争の激しい分野であるからこそ、脳科学研究の伝統と実績のあるわが国で、この最も高度の技術を要する神経組織の再生治療研究を重点的に推進することは、再生医学研究においても世界のトップを維持しさらに前進することに大きく貢献すると思われる。

G. 新規モダリティ治療研究の推進脳神経疾患には、多数の遺伝性疾患が含まれる。変異遺伝子が毒性を獲得する、または機能を喪失することが病態機序として想定される遺伝性疾患では、原因となる変異遺伝子の発現を選択的に介入することができれば、疾患発症の予防や進行を抑制できる可能性が高い。近年、遺伝子発現制御機構の解明が急速に進行し、これを利用したRNA 制御治療(RNA-modulating Therapeutics)は、多くの脳神経疾患で新規の治療法になりうる。これには、アンチセンス核酸(ASO)、siRNA、アプタマーRNA、加えていくつかの新規の核酸医薬が開発されている。2023 年4 月に米国で,SOD1 遺伝子変異による家族性ALS に対し,SOD1 mRNA を標的にして分解に導くASO であるトフェルセンが承認された。ハンチンチン産生を抑制するよう設計されたASO であるトミネルセンを用いたハンチントン病に対する治験も行われた。さらに核酸医薬のデリバリーにも大きな進歩がある。実際にSMA に対するASO は日米欧の規制当局で承認され、特に小児例では劇的な効果を挙げている。デュシェンヌ型筋ジストロフィーのモルフォリノや家族性アミロイドポリニューロパチーのsiRNA も実用され、臨床で使用されるようになった。特に後者は変性疾患の症状を改善させるという前例のない効果が臨床試験で実証されている。ALS、ハンチントン病、筋強直性ジストロフィー、脊髄小脳変性症などに対しても、ASO などの核酸医薬を用いた治験が開始されている。また、アデノ随伴ウイルス(AAV)ベクターなどを用いた遺伝子治療の開発も急速に進んでいる。すでにSMA 小児例に対するAAV を用いた遺伝子治療が米国および日本でも上市されている。なお、SMA では不可逆的な運動ニューロンの喪失や疾患進行の抑制のため早期治療介入が重要とされており、発症例のみならず未発症例であっても遺伝子検査によりSMA と診断されれば発症前投与が可能である。わが国ではパーキンソン病のAromatic l-amino acid decarboxylase (AADC)遺伝子を用いた臨床試験が開始され、ALS や遺伝性脊髄小脳変性症に対する遺伝子治療の臨
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床応用が計画されている。また、より多数を占める孤発性・非遺伝性疾患についても、分子機構が明らかとなれば、それを制御する遺伝子治療の可能性がある。遺伝子治療研究は脳神経疾患克服のための重要な分野であり、国際的に競争が激化している核酸医薬産業との連携を含めて、研究拠点の重点整備が必要である。将来的には、CRISPR/Cas9 システムを用いた原因遺伝子変異の修復治療や、子宮内での遺伝子治療なども考えられ、究極の治療法の一つといえる。

H. イノベーション創造のための産官学連携1980 年代までの創薬は糖尿病、高血圧、脂質異常症などの生活習慣病に対するブロックバスターの開発によりその最盛期を迎えたが、その後脳神経疾患に代表される希少・難治性疾患に対する治療法開発へとビジネスモデルが大きくシフトして現在に至っている。さらに、その動きは発症前の段階における予防的治療の開発へと展開しつつある。こうした動きは、電子カルテデータやスマートフォン・ウェアラブルデバイスなどを用いたビッグデータの解析ならびにそれに基づく行動選択への介入へとつながりつつある。アルツハイマー病において認知症発症の20 年以上前から脳のアミロイド沈着が始まっていることが知られているように、脳神経内科領域はこうした「未病」に対する対策が極めて重要であり、そのためにはバイオマーカー開発や薬物的および非薬物的予防介入法の開発を、産学連携で進めていく必要がある。近年AMED をはじめとする公的機関がマッチングファンドを積極的に導入しており、アカデミアにおいても産学共同研究の推進、起業(スタートアップ)の活性化、アントレプレナーシップ教育など、産学連携に対する取り組みが加速的に進んでおり、脳神経内科領域でもこうした取り組みを活性化させる必要がある。

I. ポストコロナ社会における脳神経疾患の診療と研究新型コロナウイルス感染症(COVID-19)のパンデミックを経験し、社会は大きく変わろうとしている。特に感染予防のために拡大する物理的距離をサイバー空間で埋めることにより、個人、集団、都市の機能分散による「分散社会」の到来が予測されている。こうした分散社会は、内閣府のSociety 5.0 に
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基づくスマートシティ構想あるいは第5 次環境基本計画(環境省)の地域循環共生圏とも合致し、5Gの整備にともない、今後さらに加速すると思われる。分散社会は感染症対策のみならず、防災、過疎化対策、環境保全、新たな産業創成と既存産業の活性化、ひいては日本社会の国際競争力の向上の面で極めて重要であるが、情報・医療・教育・文化という側面では実現に向けた多くの課題が残されている。COVID-19 対策の一環で一般化しつつある遠隔医療は、分散社会の実現推進のために欠くべからざる社会基盤であり、Society 5.0 構想にもあるように医療情報とAI との連結により、疾患の診断・治療あるいは医学研究を大きく変革する可能性が高い。一方、ソーシャルディスタンスが終わり、対面の診療や研究の重要性も再認識されている。今後メタバースやWeb3 の普及によるIT 環境の革新も予想され、脳神経疾患に対するバイオマーカー開発などの研究応用、診療連携システムの高度化に向けて、行政との連動によるスマートホスピタルによる対面医療の充実とともにスマート医療の社会実装が必要である。

J. 脳神経疾患の倫理的・法的・社会的課題(Ethical, Legal and Social Issues:ELSI)他の疾患と同様、脳神経疾患についても医療倫理や研究倫理が重要であることは論を俟たないが、疾患特異的な課題があることを把握する必要がある。神経難病では、胃ろう、人工呼吸、苦痛緩和などを必要とする場合があり、アドバンス・ケア・プランニングの充実、終末期医療におけるshared decision making や認知症ケアにおける意思決定能力の低下への配慮など、疾患背景を踏まえて対応すべき事例が多く存在する。さらに、遺伝性疾患や認知症の先制治療に伴う発症前診断・リスク評価には遺伝カウンセリングを含む倫理的配慮が不可欠であり、着床前診断など生殖医療への対応も重要である。これらの課題には多職種連携と超学際的対応が必須であるとともに、研究への患者・市民参画(Patient and Public Involvement:PPI)の推進も重要である。
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(5)脳・神経・筋疾患克服へのロードマップ

2020-2030 2030-2040孤発性・common disease の克服認知・運動障害なき健康寿命100 歳を達成遺伝性神経難病の遺伝子治療法開発遺伝性神経難病の早期治療実用化孤発性神経難病の遺伝子寄与の解明孤発性神経難病の治療法実用化認知症、運動異常症、ALS などの発症前・早期診断法の開発認知症、運動異常症、ALS などの治療薬の実用

化、先制医療の実用化

神経系悪性腫瘍の分子機構の解明神経系悪性腫瘍の遺伝子治療・抗体治療脳卒中の脳血管病変進展機序の解明脳卒中の血管病変進展抑止候補薬の開発白質脳症のバイオマーカー・自然歴の同定白質脳症の発症機序の解明・治療法開発片頭痛の発症機序の解明・治療法開発片頭痛のプレシジョン・メディシンの確立てんかんの発症機序・難治化の解明、抗てんかん原性薬の開発てんかんのプレシジョン・メディシンの確立多発性硬化症・視神経脊髄炎スペクトラム障害の診断・予後予測バイオマーカー同定・早期治療法開発多発性硬化症・視神経脊髄炎スペクトラム障害の

テーラーメイド根本治療・先制医療の法開発

自己免疫性末梢神経障害の発症機序の解明自己免疫性末梢神経障害の新規治療法開発単純神経再生治療法の開発(回路再生なし)神経回路再生技術の開発主要脳神経疾患におけるニューロモデュレーションの確立BMI 活用ニューロモデュレーションの開発

脳神経疾患における神経回路異常の解明神経回路を標的とした脳神経疾患の新規治療法開

発
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3 各論I(方法論別)

(1)遺伝子・ゲノム医学A. 背景

脳神経疾患の克服を実現するためには、疾患の進行を防ぐ治療法の開発が必要で、そのためには、発症機構を解明し、それに対し効果的に介入する治療法の実現が何よりも望まれる。しかし、1980 年代以前は、疫学的所見、臨床症候・経過、病理所見などを記述する研究が中心であり、その本態に迫ることはできていなかった。この壁を突き破ったのは遺伝性の神経変性疾患に対する分子遺伝学によるアプローチである。1983 年にハンチントン病の遺伝子座が解明され、1993 年にその病因遺伝子が解明された。この成功を契機として、ポジショナルクローニングにより多くの遺伝性脳神経疾患の病因遺伝子が解明され、その知見に基づき、in vitro 研究、細胞モデルを用いた研究、動物モデルの作出などにより、病態機序の解明が飛躍的に発展した。その成果により、SBMA や遠位型ミオパチーでは、病態機序に直接介入する治療法研究が発展し、医師主導治験が行われ、薬事承認に至っている。現在は、次世代シーケンサーと呼ばれる高スループット・シーケンサーによる解析が実用化され、従来の解析では困難であった小家系でも遺伝子変異が同定されてきている。

一方、孤発性の脳神経疾患は、複数の遺伝的要因と複数の環境要因とが関与して発症すると考えられている。この場合も臨床遺伝学的なエビデンスのある遺伝的要因の解明がまず目標となる。2000 年代になって、DNA マイクロアレイの技術が実用化され、DNA 多型、特に一塩基多型について、網羅的解析が可能となった。当初は、孤発性疾患の疾患感受性遺伝子は、よく見られる多型に関係すると考えられ、健常者集団で5%以上の頻度で存在する一塩基多型をゲノムワイドに解析するゲノムワイド関連解析(genome-wide association study, GWAS)が行われてきた。しかし、実際、GWAS により見いだされた疾患感受性遺伝子の影響度は小さく、病態機序全体の解明には至っていない。これより、影響度の大きい遺伝子変化(variation)は、実は低頻度のものである(rare variant)と考えられるようになり、次世代シーケンサーによる解析に期待が高まっている。B. ゲノム医学研究前述のように、次世代シーケンサーが実用化されたことによって、遺伝性脳神経疾患、孤発性脳神経疾患の発症機構の解明が発展しつつあり、特に多因子疾患である孤発性脳神経疾患においては、それぞれの患者において発症ならびに疾患の進展に関わる分子病態機序は、従来考えられていたより多様であることが解ってきた。オバマ元大統領が2015 年の年頭教書演説においてPrecision Medicine Initiative の重要性を述べたことに象徴されるように、個々の病態ごとの治療法の確立ならびに予防医療の提供が、目指すべきものであるという考えが台頭している。このような研究戦略と実用化は、がんとならんで神経難病を含む希少疾患において活発化している。今後、実際の臨床現場においても、ゲノム解析の果たすべき役割は大きくなり、診断や治療法の選択などの飛躍的な質の向上がもたらされることが期待されている。
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B1. 遺伝性脳神経疾患のゲノム医学研究の推進

遺伝性疾患の病因遺伝子の解明のための研究パラダイムすなわちポジショナルクローニングは既に十分確立されており、多くの原因遺伝子が発見された。遺伝性脳神経疾患は、臨床症候はもちろん、各疾患に特徴的な封入体(タンパク質凝集体など)を含め神経病理学所見も孤発性脳神経疾患と共通している疾患が存在するため、遺伝性疾患の分子病態の解明は、孤発性疾患の分子病態の解明にも大きく貢献するものと期待されている。遺伝性疾患は、単一遺伝子の変異で病態機序全体が理解できることから、病態機序研究においては非常に有力であり、病態モデルの作出などを通して治療法開発も進展する。

しかし、家系が小さく、また症例が少なく、未だ病因遺伝子が見いだされていない遺伝性脳神経疾患は少なからず存在する。これらの疾患に対しても、次世代シーケンサーの実用化により全ゲノム配列の解析が可能になり、その結果、病因遺伝子の解明が可能となった。この成果として、これまで神経変性疾患でよく知られているタンパク質の異常凝集とは全く異なる病態機序として、非翻訳領域に存在する反復配列の異常伸長が発症原因になっている疾患が数多く見いだされている。我が国においても、希少疾患の調査、集積を行い、本研究を推進する必要がある。この研究を推進するためには、1次世代シーケンサー解析拠点の整備、2希少な遺伝性疾患家系の丹念なリソース集積と臨床情報の解析、3国際共同研究が重要となってくる。B2. 孤発性脳神経疾患のゲノム医学研究の推進また、多くの孤発性疾患は、複数の遺伝的要因と複数の環境要因とが関与して発症すると考えられている。この場合も臨床遺伝学的なエビデンスのある遺伝的要因の解明がまず目標となる。孤発性疾患の病因解明には、低頻度のvariation に注目して解析することが特に有用であると考えられ、次世代シーケンサーによる解析は極めて有効である。この解析には、膨大な数の孤発性脳神経疾患症例および健常者集団の解析が必要となる。しかし、神経変性疾患においては、生活習慣病などで必要とされる解析規模と比較すると、1,000〜10,000 名程度の解析で可能であり、相対的に少ないという利点がある。この理由としては,脳神経疾患の発生頻度が生活習慣病などに比較して少なく、また遺伝的要因の関与が強く示されていることがあげられる。このため、低頻度variation に着目したゲノム配列解析を適用する疾患群としては、脳神経疾患は最適であると考えられる。パーキンソン病におけるglucocerebrosidase、多系統萎縮症におけるcoenzyme Q2 の発見はそれを裏付けている。また、環境要因については、その影響を分子レベルで解析する事が必要であり、エピゲノムや体細胞変異を含めた遺伝子発現変化の解析も有用と思われる。これにも次世代シーケンサーによる解析が期待される。

しかし、次世代シーケンサーによる解析費用は依然として高額で、長期間に継続が可能な大型研究として位置づけ、次の点を推進する必要がある。1全国規模で大規模な症例・対照の臨床情報、ゲノムリソースの収集、2大規模ゲノム解析が可能な研究拠点の整備、3国際共同研究が必須となる。このような多額の公的研究資金を必要とする大規模研究に関しては、難病に関するゲノム医療の推進施策と連動して、収集されたリソース・ゲノム情報などを研究者コミュニティーが広く活用できるようにし研究の
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活性化を計るとともに、国民や社会の理解を得るようアウトリーチ活動も積極的に行うことが重要である。

(2)疫学研究・臨床研究脳神経疾患の有病率や実態把握と共に、診断法の確立とバイオマーカー開発、発症や進行に関連する危険因子の解明や治療法の開発、さらに、予防・ケア・介護の展開に向けて、疫学研究・臨床研究は不可欠である。近年、脳神経疾患に限らず医学の広い分野で、UK Biobank に代表される大規模な公開データを用いた研究が世界的に主流となっている。脳神経疾患には、脳卒中、認知症、頭痛などのように頻度が高くて患者数の多い疾患も多く、一方、頻度は比較的低いが介護度の高い、いわゆる神経難病も少なくない。急性期から慢性期までの幅広い脳神経疾患について、それぞれの疾患の特性、症例収集の進め方やその診療状況などに配慮しながら、疫学研究・臨床研究を進めていくことが必要である。我が国においては、認知症、脳卒中などの比較的頻度の高い脳神経疾患に関しては縦断的疫学データベースの構築が行われており、頻度の低い神経難病に関しては難治性疾患政策研究事業による班研究などが成果をあげている。しかし、欧米に比較して高精度の縦断的疫学研究が少ない。縦断的研究により、初めて脳神経疾患の進行や予後に関する危険因子の解明、予防・治療法の開発やその評価や効果の検証などの実施が期待され、遺伝子・画像やバイオリソース研究、さらに、神経病理学的研究などとも関連付けた研究が展開できるようになる。さらに、予防や治療法の開発に向けて発展しつつある基礎研究の臨床展開も行われ、介入試験などの臨床研究の一層の展開も求められている。新たに薬事承認された治療法の長期の有効性・安全性に関するリアルワールドデータの収集も極めて重要である。このためには、それを応用可能なレジストリの構築が必須である。自己抗体や遺伝子検査など、診断に有用な検査が保険収載されて臨床現場に広がっていく事も、幅広いデータ疫学調査の一助となると考える。また、神経変性疾患では、臨床症状の発症前から生化学的・病理学的変化が進行していると考えられるようになっており、今後は発症早期および発症前も視野に入れた臨床研究を進めていく必要がある。事実、欧米ではハンチントン病や遺伝性アルツハイマー病、遺伝性脊髄小脳変性症などの保因者の大規模レジストリを用いたコホート研究が進んでおり、それに基づいて発症前の先制医療の臨床試験が行われている。我が国でもこのような研究を推進するための研究体制の維持と整備が急務であり、遺伝カウンセリング人材の充実とPPI の推進が必要である。また、コホートから得られるデータやサンプルのシェアリングもこれまで以上に進めていく必要がある。

(3)トランスレーショナルリサーチ

脳神経疾患の研究において解決されていない重要課題の一つは、神経変性疾患などにおける病態過程そのものを抑止しようとする治療法の開発である。従来の神経変性患の治療薬のほとんどは神経伝達物質などの補充を目的としたものであり、こうした治療法は神経症状の緩和には役立つものの、疾患の本質そのものには介入できないという欠点がある。近年様々な脳神経疾患の分子病態が明らかとなり、そ
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れをターゲットとした治療薬の開発が急速に進められており、根本的治療として大きな期待を寄せられている。

しかし、現在のところ、動物モデルでは成功しても、治験で成功した事例は多くなく、また治療標的の同定から治療薬の合成、非臨床における安全性・有効性の解析から臨床試験へと、極めて長い時間がかかることもボトルネックとなっている。こうした困難を乗り越えるには、革新的な手法・概念を導入した研究が必要である。例えば、霊長類などよりヒトに近いモデル動物の開発や、患者由来iPS細胞を用いた病態解明と創薬、有効性評価の指標となるバイオマーカーの開発などが必要と考えられる。脳病理やコホートを活用した回路の分子基盤に迫るトランスレーショナルリサーチも重要である。また、短期試験によるバイオマーカー評価と長期試験による臨床指標評価とを組み合わせるなど、従来の悪性腫瘍や生活習慣病などに対する治験とは異なる脳神経疾患に特化した開発・承認のストラテジーを規制当局とも協議して確立していくことが重要である。このためにはわが国全体として規制科学(レギュラトリー・サイエンス)、トランスレーショナルリサーチの拡充を図る必要があり、その一環として脳神経疾患に関わるトランスレーショナルリサーチ研究拠点の整備を行う。

さらに、神経変性の時間的特性、すなわち神経症状の発症に20~30年以上先行して分子レベルでの変化が生じていることを踏まえ、発症前の先制医療を開発する必要がある。すなわち、遺伝性神経難病の未発症保因者や、パーキンソン病におけるREM期睡眠行動異常症のように神経変性疾患のリスク因子を有する者に対し、予防的に介入する治療法を開発・実用化する必要がある。すでにアルツハイマー病やパーキンソン病などの発症前~超早期のコホートが構築されており、これらを先制治療研究に生かしていく試みが始まりつつある。我が国では世界的にもトップレベルの健康診断制度があり、今後はそれを生かした発症前臨床研究を推進することが重要である。

(4)バイオリソース脳神経疾患の克服には、臨床情報を加味した死後脳を含めたバイオリソースの系統的、統合的、大規模集積拠点の整備と統合ネットワークの構築は不可欠であり、臨床、基礎研究を推進する原動力となる。欧米では国家戦略としてバイオリソースの構築が推進され、英国ではUK Brain Bank Network という統合データベースにより15000 症例の脳組織が登録され、5000 症例がコマーシャルに利活用可能となっている。我が国においても、日本ブレインバンクネット(JBBN:Japan Brain Bank Net)が平成28年に日本医療研究開発機構の支援を受けて設立され、国内主要8 ブレインバンクが連携して共同運用するネットワーク型ブレインバンクが構築されており、2024 年3 月現在2171 例の症例が登録されている。このようにリソースネットワークの整備が進んでいる領域がある一方で、多くの領域では依然として個別の脳神経内科学ならびに神経病理学教室の自助努力で、バイオリソースの蓄積が行われているのが実情である。これらのリソースは、臨床情報に信頼性がある、画像情報が充実している、病理情報が確実である、iPS 細胞樹立可能であるなどの国際的優位性を持つ。しかし、収集情報が各組織において統一化されておらず、情報が統合されていない。さらに個別研究の大きな問題点は、研究期間・資金の
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終了や研究代表者の異動などの理由により個別研究で収集されたリソースが死蔵され利活用が滞ることである。今後、統一された基準で収集され継続的に利活用可能なバイオリソースネットワークの確立が急務である。これは、今後の疫学研究、病態研究、介入研究の成否に直結する。収集する情報、検体、収集方法、診断方法、保存方法などを共通化し、データベースを構築し、利用者の窓口を一本化し、公平で幅広いリソース活用を推進することが必要であり、これにより貴重なバイオリソースを効率的に活用することが可能となる。学会と公的機関の連携によりオールジャパン体制の構築を計り、既存組織を組織化あるいは新たな組織を構築するなど強力なサポートのもとに発展させる必要がある。さらに近年、剖検取得率の低下という深刻な問題もある。前述のJBBN では剖検の生前登録システムを運用している。神経難病の克服のためには、このようなアプローチが必須であることを啓発し、事前登録を含め、それを維持する仕組みの確立が急務である。これらは短期的な成果の出るものでは無いため、従来型の研究資金とは別に恒久的な研究資金を獲得できる仕組みを確立し行うべきである。バイオリソースは企業における研究開発にとっても必要不可欠であり、今後産学連携の推進による持続可能なバイオバンクシステムを構築していく必要がある。

(5)動物モデル

従来の、線虫、ショウジョウバエ、魚類、齧歯類などを用いたモデルは、各々のモデル動物の利点を生かし、今後も推進する必要がある。例えば、全ライフステージを通じた精神・神経疾患のメカニズムを解明するには、比較的寿命の短い動物モデルが適している。

一方、ヒトの脳神経疾患の治療に応用可能な動物モデルの開発が切望されている。しかし、齧歯類を初めとする今までのモデルは、ヒトの治療への応用に関し、様々な問題の存在が露わになっている。まず精神活動・高次脳機能のみならず、運動系まで、齧歯類とヒトでは大きく異なる。さらに、血管系、免疫系、遺伝子やその制御系まで、その違いは枚挙に暇がない。これらの差異は、治療を考える上で、大きな障害となっている。よって、現在の疾患モデルを用いるにあたっては、これらの相異を念頭に、そのモデルの限界を理解し、目的を絞り解析する必要がある。

これらのモデルで得られた成果と、実際のヒトの治療研究の間にあるミッシング・リンクを繋げるためには、霊長類を用いた研究が重要である。日本ではコモン・マーモセットを用いた遺伝子改変モデルによる病態・治療研究が推進され、世界に先駆けて脊髄小脳失調症3型の遺伝子改変マーモットセットの樹立に成功した。しかし、霊長類モデルでは、倫理面での規制が厳しい欧米を尻目に、近年、中国が、量的・質的に、その存在感を増している。わが国でも、霊長類の疾患モデルのセンター化の可能性を含み、量・質ともに、危機感をもって整備する必要がある。

また、近年、脳神経系疾患への、環境要因の寄与に注目が集められている。これら環境要因には、腸内細菌叢、日内変動、睡眠、運動などがある。これら環境要因の影響を明らかとするには、まず動物にて、環境要因をコントロールする方法の確立、設備、施設の整備が必要である。

モデル動物の遺伝子改変技術では、遺伝子導入技術、部位空間特異的な遺伝子改変・発現技術、
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CRISPR/Cas9 システムを用いたゲノム編集技術、二光子顕微鏡とCa イメージングによる神経回路解析、DREADD やオプトジェネティクスによる選択的回路活性化方法など、目覚ましい進歩がある。また神経変性疾患領域では、異常タンパク質の伝播仮説に基づくモデル形成が進み、わが国も重要な発信をしている。今後これらの技術を標準化し、利用するため、モデル動物開発・維持・供給研究拠点の整備が必要である。さらに、研究成果産物の、より開かれたバンク化を推進し、広く研究者コミュニティーが利用できる体制整備が重要である。

モデル動物の解析方法としては、マルチオミックス網羅的解析が主流となり、データ量が爆発的に増大している。また、機能的MRI(fMRI)やポジトロン断層法(positron emission tomography:PET)といった画像解析、二光子励起レーザー顕微鏡、透明化技術などの新技術による解析も目立っている。これらの解析には数理モデル、AI の導入が必要であり、応用数学者の疾患病態研究領域への参入、人材育成を推進する必要がある。さらに、齧歯類、霊長類などの行動・心理学的評価法の確立、その人材育成も必要である。

(6)核酸医薬・遺伝子治療

神経筋疾患の病態におけるRNA 制御機構の解明に伴い、RNA 制御治療薬としての核酸医薬は、多くの神経筋疾患に対する革新的な治療法として開発が急速に進んでいる。神経変性疾患に対する最初の
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DMT が、2017 年に脊髄性筋萎縮症(SMA)を対象としたアンチセンス核酸(ヌシネルセン)によって達成されたことは脳神経内科に大きなブレイクスルーをもたらした。また、ATTRv アミロイドーシスを対象としたsiRNA 薬として、2019 年にパティシランが、2022 年にブトリシランが承認された。さらに、デュシェンヌ型筋ジストロフィーを対象としたスプライシング制御型アンチセンス核酸(ビルトラルセン)が2020 年に承認され、日本発の初めての核酸医薬となった。2020 年には、アデノ随伴ウイルスベクターによる遺伝子治療薬オナセムノゲンアベパルボベク(ゾルゲンスマ®︎)が、遺伝子診断を受けた未発症例を含めSMA に対して承認された。2023 年には、SOD1 遺伝子変異を有する筋萎縮性側索硬化症に対して、アンチセンス核酸(トフェルセン)が米国FDA に承認された(日本では未承認)。

mRNA ワクチンは、COVID-19 に対する開発が急速に進み、全世界の感染拡大阻止に大きく貢献した。また、アンチセンス核酸、siRNA、mRNA 医薬以外にもマイクロRNA 関連医薬、アプタマー、デコイ、ベイト、CpG オリゴ、など核酸医薬の新規のモダリティも次々に開発されており、その標的分子制御の様式や応用性は幅広く、神経変性疾患、筋疾患、ウイルス感染症、神経免疫疾患、虚血性疾患、腫瘍性疾患など多様な神経筋疾患を対象とした研究開発が進行している。

核酸医薬は、分子設計から開発品の選定まで他のモダリティと比較して、速やかに進めることが可能であり、COVID-19 に対するmRNA ワクチンが短期間で開発されたことからも証明された。最近注目を浴びた事例として、神経細胞内セロイドリポフスチン症の6 歳の少女に対して、カスタムメイドのスプライシング制御核酸(milasen)が開発され、2018 年にFDA に承認されたことが挙げられる。究極のカスタムメイド治療薬(N-of-1 治療)である点に加え、遺伝子変異の同定から薬事承認までの期間が約1年といった迅速な点も特筆すべき点である。遺伝性の中枢神経疾患の約10%がこのようなカスタムメイド治療の対象となり得るとされており、日本の未診断疾患イニシアチブ(IRUD)を含めた疾患レジストリと連携した神経遺伝性疾患のゲノム医学研究からカスタムメイド治療には、核酸医薬は適していると言える。また、核酸医薬による脳神経疾患治療には、中枢神経系への移行性が重要となるが、血液脳関門を通過する核酸医薬の開発など、薬剤送達技術も着実に進歩している。

核酸医薬の開発に際しては、新規の人工核酸や化学修飾の開発が、その医薬品としての性能に大きく影響するが、日本の核酸医薬の基礎的な化学技術は世界でトップレベルにあり、2019 年以降のAMED の創薬基盤として最重点分野に挙げられている。今後、日本が核酸医薬の開発で世界のリーダーになるために、医学、薬学、工学、化学などの分野横断的な基礎研究体制の充実、レギュラトリーサイエンスを含めた産官学での創薬基盤の社会的な整備が求められている。また、核酸医薬のヌシネルセンの薬価は949 万円(3 回/年)、遺伝子治療薬のオナセムノゲンアベパルボベクは1 億6707 万円(1 回のみ)と極めて高額であることから、医療経済に与える影響に係る議論も引き続き重要である。

(7)iPS 細胞研究と細胞治療

2007 年に、ヒトiPS 細胞とその作製技術が誕生した。iPS 細胞を用いた医療への応用は2つの方向性がある。iPS 細胞を用いた病態解明・創薬研究と細胞移植治療・再生医療である。脳神経内科領域におけ
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るiPS 細胞を用いた病態解明・創薬研究は、 2008 年のハーバード大学からの遺伝性ALS 患者iPS 細胞の作製を皮切りに、神経変性疾患を中心として進められてきた。患者iPS 細胞から病態を再現するモデルを構築、そのモデルを用いた治療薬候補の評価やスクリーニングが実施されるようになった。特に、iPS 細胞モデルを用いて、既存薬を別の疾患の薬に転用するdrug repurposing を行うための研究開発が進められている。脳神経内科領域においては、わが国でも、現在、この方法で同定された治療薬候補の臨床試験が、ALS について2 件、家族性アルツハイマー病について1 件、実施され、それぞれの試験結果に基づき、次相の試験が準備中である。新たに、前頭側頭葉変性症について1 件の試験が準備されている。

さらに、iPS 細胞モデルは、これまでの低分子化合物に加えて、核酸医薬、遺伝子治療ベクターなどの新たな治療モダリティの評価に利用されている。iPS 細胞から作製した3D オルガノイド技術が進展し、動物への移植により周辺の脳組織とのネットワーク形成が報告され、また、大脳と線条体、あるいは大脳と脊髄など、複数の部位のオルガノイドを融合させたアセンブロイドによるヒト神経機能・ネットワーク解析の基盤が構築されている。これらの基盤技術により、ヒト病態解明・創薬研究の新たな展開が期待されている。

iPS 細胞を用いた細胞移植治療・再生医療は、2014 年、世界に先駆けてわが国において、滲出性加齢黄斑変性症患者に対して、iPS 細胞から分化誘導した網膜色素上皮の移植手術から始まった。現時点で、腫瘍化などは報告されていない。脳神経内科領域においては、2018 年に、パーキンソン病患者に対して、iPS 細胞から分化誘導したドパミン神経前駆細胞の移植手術が実施された。2021 年は予定されていた合計7 名の患者さんへの細胞移植が完了、2023 年末、細胞移植後の検査・観察が終了、2024 年に結果が公表される予定である。2021 年には、亜急性期脊髄損傷患者に対して、iPS 細胞由来神経前駆細胞の移植手術が実施された。iPS 細胞など、幹細胞を用いた医療は、新たなルールが必要とされ、2014 年に、わが国では、「再生医療等の安全性の確保等に関する法律」、「医薬品医療機器等法」という法律が施行され、治験を行う際の特定認定再生医療等委員会での審査の義務化、条件および期限付承認の設定などが行われている。これらの法律的な仕組みの中で、わが国においては、現在、神経・筋疾患や脳血管障害などの領域でも、iPS 細胞を用いた細胞移植治療の開発が進められている。
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(8)人工知能(AI)・数理モデル

AI は1956 年に提唱された。AI の概念が包含する領域、意味、内容は非常に多様であるが、大きく分けて1) 人間のような意識や思考を持つAI を研究する流れと、2) 特定の目的に特化したAI(画像認識、音声認識、囲碁、将棋など)を研究する流れがある。前者は、ロボット工学の進歩とあいまって身体的負担の大きい神経変性疾患の介護や日常生活の支援に大きな役割を果たす可能性がある。後者については、2000 年代に入り、コンピューターやGPU(画像処理に特化した計算処理を行う演算処理・プロセッサ)の著しい性能向上、ディープラーニング、特に畳み込みニューラルネットワークの発展が相まって、AI を用いた画像認識技術は特に革新的な進歩をとげた。近年、FDA も複数の技術を認可し、脳神経疾患領域では、CT を用いた急性期脳卒中の診療において世界的に重要な成果が上がっている。

ディープラーニングは、データそのもので学習されるため、それまでのAI のように人がデータから特徴的な表現を抽出する膨大な手間がなく、画像のように符号化された大量のデータを取り扱うことができる領域との相性が良く、更なる発展が期待される。しかしながら、データ数の少ない希少疾患への対応や、ディープラーニングを組み立てる層の数、フィルターの数や深さに最適解はなく、例外的なデー
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タに対する処理機能にも限界がある。また一般的には二次元のデータが対象となっているなど、脳神経疾患全般で応用されるには解決すべき問題が多い。

脳神経疾患領域では、ゲノム・オミックス情報、モバイルヘルス生命情報、電子カルテの普及による膨大なリアルワールド情報、脳MRI、脳磁図、脳波など多様なモダリティを用いた脳内神経回路情報など多次元に渡る情報、高感度タンパク質PET や神経伝達物質に関連する空間的情報など、ビッグデータ解析を必要とする研究や医療が急速に拡がっている。この2 年の間でも、脳梗塞の再発予測や超早期MRI診断最速化、てんかんの診断や病型分類、認知症の早期診断や発症予測、パーキンソン病におけるAI を用いたモニタリングシステムに基づくリハビリテーションの最適化や自宅における運動状態の評価など、枚挙に暇がない。

今後、実臨床の現場において、モバイルヘルス情報としての自然言語、自宅における動きに関するセンサー情報、スマートウォッチを用いた心拍数や行動状態、eye tracking などのデータを包括的に含有する必要性や、血液、尿、皮膚などのバイオサンプル解析結果から得られる情報、環境や社会状況に関するデータを含有する必要性が高まることは容易に想定される。また、それらを取り入れることが出来る次世代の電子カルテシステムの構築を含めたスマートホスピタル構想の取り組みを加速させることは、脳神経内科領域に因らず、喫緊の課題である。

一方、それぞれの次元、次元と次元の間には、既存の概念にフィットしない非線形で複雑なネットワークや、時系列データが含まれているため、各次元が不適切な仮定に基づく統計手法で検討されると誤った結論となる危険性がある。このため、対象となる現象、データ生成のルール、変数間の関係性などを適切に模擬できるような数理モデルを構築する必要がある。さらに、common disease の手法をrare disease の多い脳神経疾患に当てはめるには、パラメータ数に対してサンプル数が少ない問題(新NP 問題)をより適切に解決する方略を開発していく必要がある。

また、生成系AI の普及には目覚ましいものがあるが、特に言語モデルや画像生成AI の利用に関しては、いくつかの問題点がある。特にデータの質と量に依存する精度、多様な臨床像を呈する神経変性疾患に対する診断や治療計画の複雑さへの対応、医療倫理への適合性、患者のプライバシー保護、そして最終的な臨床決定へのAI の統合に関する医師の関与などである。これらの課題は、AI 技術のさらなる発展と共に、適切なガイドラインと規制策の導入により克服される必要がある。

いまだ未解明な課題の多い脳神経疾患領域において、それを解決する糸口となる新しい知見や、精緻医療の実現へ向けた核心は、多次元なビッグデータが織りなす複雑なネットワークの中に存在する可能性がある。本領域に精通した専門家の参入により、数理モデル構築に基づいたAI 研究が定着・発展することは、極めて重要である。

(9)根本治療時代の遺伝カウンセリング・ゲノムリテラシー

神経筋疾患領域では、難病の医療提供体制整備の一環として遺伝学的検査の保険収載が順次進められており、さらにはAMED のIRUD 事業による未診断症例の遺伝学的解析でも神経筋疾患がかなりを占め
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るなど、ゲノム研究の医療への実装化が進んでいる。また、これまで症状改善薬すらなかった希少遺伝性疾患においてむしろDMT の開発に成功し承認されていることから、これら疾患の早期発見・診断とそれによる早期治療開始が求められる時代となってきている。また、不可逆な病変が少なく有効性がより高いと思われる、未発症者や遺伝的リスク保有者を対象として、いわゆる先制治療を目指した開発研究、一部では臨床治験が行われている。このような現状を背景に、ゲノム医療の実用化、質の高い臨床遺伝医療の提供を行うための体制を検討する研究に積極的に取り組まねばならない。遺伝性神経筋疾患の多くは成人期発症であるため、診断時にはすでに子の世代が存在することが多く、血縁者の発症前診断や保因者診断が大きな問題である。これらのアットリスクの血縁者には、認定遺伝カウンセラーや臨床遺伝専門医が中心に対応してきたが、ゲノム医療の発展と伴に発端者の遺伝学的検査に直接携わる脳神経内科医やその他医療職、さらには検査を受ける患者及びその家族のゲノムリテラシー向上のため、臨床遺伝領域の専門家と協力しながら学会として主体的に取り組む必要がある。また、これまでのモデルは、「根治療法のない神経難病」に対する、心理・社会的側面を重視した慎重な遺伝カウンセリングであった。今後、治療開発研究の一部として行うものや,DMT が確立した疾患の発症前診断や保因者診断など、治療法開発時代を見据えた遺伝カウンセリングの方法とその体制整備が必要である。重篤な遺伝性疾患を対象とした着床前遺伝学的検査についても、関係学会・関連職種とはもちろんのこと、心理・倫理・法律の専門家、開発企業、規制当局・保健行政、さらには患者当事者や市民を交え検討を重ね、慎重かつ適切に対応することが求められている。

多因子遺伝病とされる孤発性脳神経疾患についても、ゲノム研究の進捗により単一遺伝子疾患と同様に新たな展開を迎えている。アルツハイマー病におけるAPOE 、パーキンソン病におけるglucocerebrosidase、多系統萎縮症におけるcoenzyme Q2、進行性核上性麻痺におけるfilamin-A などのバリアントが疾患の遺伝的要因として明らかにされてきている。これらの成果はハイリスク集団への予防的介入などPrecision Medicine 推進につながることが期待される一方で、種々のゲノム検査ビジネスにも利用される危険性もある。アルツハイマー病など頻度の比較的高い疾患では対象者は多く、その影響も大きい。患者・社会のゲノムリテラシー向上、一般の医療機関の医療職のゲノム情報理解と伝達能力の涵養、検査の体制とその質の保証、商用利用の規制など、産官学連携体制をいかに整備するかも重要な課題である。わが国においてゲノム医療を進展させるために2023 年6 月16 日に「良質かる適切なゲノム医療を国民が安心して受けられるようにするための施策の総合的かつ計画的な推進に関する法律(ゲノム医療法)」が公布、施行されたが、日本神経学会においても遺伝医療に関する課題対策委員会を組織し、脳神経内科領域におけるゲノム医療の実用化を図っている。

(10)バイオマーカー

脳神経疾患の高精度診断および根本治療法の確立は喫緊の課題であるが、実現するためには疾患をバイオロジカルに理解することが重要である。そのためには診断と病理を正確に反映するバイオマーカーの開発が必須である。本提言では最新のバイオマーカー研究の進捗状況について述べる。脳神経疾患の
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頻度は高く、一般診療で良く遭遇し、的確な診断及び治療が求められる。そのような状況で、いまだ、脳神経疾患は基本的には神経学的所見の評価に基づいて診断され、脳神経内科専門医以外では診断が困難になる事態がしばしば生じる。また、治療の評価についてもアウトカムの多くは運動機能や認知機能など臨床症状の改善を指標としている。しかし背景病理の重症度とこれらの症状との対応は個々の症例で異なり、また脳神経疾患は症状が多彩で経過にも個人差があることなどから、症状のみでの評価では不十分である。さらに、この多様性は個別化医療の必要性に繋がり、そのためには患者層別化が必要であるが適切な指標は無い。上記の問題点から、客観的に症状を診断し経過観察が行えるようなバイオロジカル診断システムを構築する必要がある。そのためには、疾患の診断及び進行の状況を正確に反映するバイオマーカーの開発が重要である。PMDA より提唱されているバイオマーカーの定義とは「通常の生物学的過程、病理学的過程、もしくは治療的介入に対する薬理学的応答の指標として、客観的に測定され評価される特性」としている。[https://www.pmda.go.jp/files/000155839.pdf, Clin Pharmacol Ther. 2001;69:89-95]

バイオマーカーの用途として、診断、予後予測、薬力学評価、サロゲートマーカー、モニタリングマーカー、患者層別化、安全性や毒性評価などが挙げられる。これらのバイオマーカーには臨床所見、遺伝子、血液/尿/脳脊髄液より得られる代謝産物・蛋白・抗体・ペプチド、MRI、PET、SPECT といった神経画像などが含まれる。また最近では、表情や会話パターンをAI が解析して認知機能を推定するようなデジタルバイオマーカーも新しい領域として活発な研究が行われている。

現在までに開発された脳神経内科領域におけるバイオマーカーは、診断および治療のパラダイムシフトを引き起こしてきた。例えば、脳血管障害における拡散強調MRI 画像は急性期脳梗塞の診断を革新的に向上させた。神経免疫疾患においては抗アクアポリン4 抗体やミエリンオリゴデンドロサイト糖蛋白(MOG)抗体の発見は多発性硬化症、視神経脊髄炎スペクトラム障害、MOG 抗体関連疾患を鑑別することを可能とし、新たな層別化診断によって治療方針が異なることを明らかにした。また、自己免疫脳炎に関する各種自己抗体の発見は多くの診断困難な脳炎を一連の疾患群として同定することを可能とした。神経変性疾患領域については、APOE 蛋白によるアルツハイマー病を始めとした認知症の予後予測、ダットスキャンの開発によるパーキンソン症候群の診断向上への寄与、アミロイドPET、タウPET の開発における認知症疾患の診断、脳脊髄液タウ蛋白や脳脊髄液βアミロイド蛋白の定量による認知症疾患の鑑別、髄液、唾液腺、皮膚、血液におけるαシヌクレインseed amplification assay (SAA) によるパーキンソン病及び関連疾患の鑑別、血液ニューロフィラメントL の測定による神経変性の把握などが可能となっている。現在、アルツハイマー病では、βアミロイドの検出を「A マーカー」、タウの検出を「T マーカー」、神経変性や神経障害を「N マーカー」として、これらのバイオマーカーによりA/T/N 分類を定め、バイオロジカルに疾患ステージングを行う国際的な診断・層別化の枠組みが、研究領域では標準的なものになっている。また、ハンチントン病ではCAG リピートの数と臨床症状の相関を示し、疾患の進行をステージングしている。パーキンソン病に於いてもSAA によるαシヌクレインシードの検出、ダットスキャンや神経メラニン画像によるドパミン神経変性の検出、リスク遺伝子の検出を軸にバイオロジ
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カルな診断と疾患ステージングが提案されている。しかしながら、脳神経領域の診療向上に寄与する優れたバイオマーカーの多くは診断に関連したものであり、病態の進展予測、治療効果の判定など正確なバイオロジカルステージングを定めることに資するバイオマーカーは未だに不十分である。例えば、脳卒中の発症前予測が簡便に出来るバイオマーカーや、神経免疫疾患の進行を予測するマーカーの開発などが必要である。さらに、神経変性疾患のマネージメントにおいても、診断、治療、重症度、疾患モニタリングバイオマーカーの開発が課題である。今後、統計学およびAI の発展により、ビッグデータを層別化し次元削減などを行うことで、マルチモーダルなデータを一元化し数理モデルを作成し、診断、治療選択、予後予測について数値化されたバイオマーカーが開発されれば、未来型のテーラーメイド医療を実現できる可能性がある。

また、高齢化社会を迎えて、マススクリーニングに応用できる簡便かつ非侵襲的なバイオマーカーの開発もニーズが高い。しかし、脳神経疾患領域においては、これまでは画像・脳脊髄液バイオマーカーが主体であり、神経画像はコストが高く、超高齢社会における医療費の高騰に関係し、脳脊髄液は侵襲が大きく、専門医による施行が必要であり汎用性が低い。一般的な診療へ利用可能にする場合、血液や尿などから得られる簡便な体液マーカーの充実が必要である。

今後、これらの問題点を解決できる神経領域のバイオマーカーの開発について強化をしてく必要がある。中でも、他の動物種にもtranslatable なバイオマーカーの開発およびバイオマーカーによる層別化治療の開発は急務である。
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(11)神経病理

神経病理は脳神経内科、精神科、脳神経外科疾患の正常からの逸脱を評価する。精神科領域の精神病理は脳神経内科では臨床神経症候学がそれにあたる。それに加え、体液バイオマーカー、神経放射線画像、末梢神経・筋、皮膚生検、剖検診断が含まれる。疾患発症の最初から最後まで患者・介護者に寄り添い、QOL を高める努力を行い、死亡時剖検診断で最後の貢献をし、フォローする過程で得られたリソースと、剖検で得られた脳・脊髄・末梢神経・筋・全身臓器リソースにより、疾患の根治療法の開発を目指すことが目的である。日本病理学会との協力の元、全身剖検診断を基盤にしたブレインバンクリソース構築は、国際的に類をみない。欧米においてブレインバンクは死後脳のみのリソース構築であり、主に理学博士が診断でなく所見として記載する点で質が問題となる。しかしパテント獲得のための戦略物資として、国家レベルでの研究費援助とネットワーク構築により、数の点でわが国を凌駕しており、量より質の戦いを余儀なくされている点、改善が必要である。

わが国の神経病理診断は、日本神経学会が日本神経病理学会の協力の下、オールジャパンで取り組んできた、プリオン病サーベイランスが基盤を形成している。臨床診断として、神経症候学、放射線画像、体液バイオマーカー(RT- QuIC を含む)、ゲノム解析が、剖検診断として、免疫組織化学、凍結脳を用いた免疫化学、マウスへの伝播実験が基本となる。アルツハイマー病を含む神経変性疾患は、プリオン病をプロトタイプとする仮説が支持を得ており、神経病理学会ブレインバンク委員会の指導はプリオン病サーベイランス委員会に準じている。

劇的に進歩している画像と臨床の経時変化、最終病理を組み合わせる手法は動的神経病理と呼ばれる。神経放射線学会、神経科学会の協力の下、形態・機能画像、fMRI などとの関連を追及することで、診断のみならず病因追求にも貢献が期待されアルツハイマー病疾患修飾薬の開発と実践で用いられているアミロイドPET は、献脳同意登録者の生前画像と剖検所見の対比による実証研究により実用化されたものである。

蛋白・ゲノム解析と形態病理を結びつける手法は分子病理と総括される。これらは神経化学会、遺伝子治療学会、神経学会、神経病理学会が緊密に協力することで推進している。大規模ゲノムデータベースとの連携では、バイオバンクジャパン参加者を生前献脳同意登録にリクルートし、包括的ゲノム研究を行う試みが最近スタートし、発展が期待される。

ブレインバンク生前献脳同意登録を推進することで、希少疾患を含む難治性脳神経疾患の剖検例の確保と、診断確定によるバイオリソース・ブレインバンクリソースの品質管理が可能となる。疾患の自然歴調査にも貢献しうる。早期診断手法の開発治験、神経治療の薬開発治験へのリクルートと、最終診断による実証研究が出来る点で、極めて重要な位置を占める。自分の世代では無理でも次世代に希望を託す命のバトンを運ぶ運動は、患者・医師・研究者の希望である。また診断の確定した多数のブレインバンク登録例を用いた統計研究は統計神経病理と呼ばれるが、Braak のAlzheimer 型神経原線維変化の進展ステージ分類のように、疾患の全体像を把握し、治療戦略を組み立てる上で大きな役割を果たしている。わが国のブレインバンクでも同様の国際貢献努力を継続している。
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小児期発症発達障害・神経筋疾患に関して、米国では小児神経専門医脳神経内科医が密接に協力するかたちで対応しているが、わが国においてはこの部分の構築が未熟である。神経病理はこの全ての経過をみる責任を持つ点で、橋渡しを行うことが使命である。わが国では国立病院機構を中心に努力を継続しており、体制の強化が求められる。

ブレインバンクを維持し継承する次世代若手育成のため、日本神経病理学会は認定医制度を2020 年度に発足させ、日本病理学会の協力を得て、全国に神経病理教育拠点を構築し、認定医登録を推進している。これは未来への希望であり、維持・発展をしていく必要がある。

(12)脳機能画像研究人の脳をシステムとして理解し、どこがどのような関連を持って異常を呈しているかを明らかとするために、ヒトの脳のより詳細な地図を作製しようとするプロジェクトが推進されている。その一環として、解剖学的、機能的な神経回路網を同定する研究「コネクトーム(神経回路の地図)研究」が行われており、疾患の診断や病態把握への応用が検討されているほか、従来とは異なる脳領域の役割も報告されている。さらに、わが国で提唱された「デコーデッドニューロフィードバック」法をはじめとし、ネットワーク情報に基づいて脳の状態を望ましい方向に導く技術の医療応用も提唱されている。

通常使われている3 テスラをしのぐ超高磁場のMRI 機による、組織学的な脳構造や線維連絡の解析ならびに13C、15N、17O、23Na などの脳内安定同位元素の画像化も期待されている。現在、日本では7 テスラ機が数台稼働しているのみで9.4 テスラ機は稼働しておらず、日本の神経画像研究を世界最先端の水準にするためには、9.4 テスラ機の導入ないしは独自開発がもとめられる。

脳をシステムとして研究するために基盤となるコネクトーム研究は、海外に比して遅れている。この原因の一つに、従来の画像解析とは桁の異なる大容量で顕著な多様性を有するというデータを処理するために重要な情報工学者やMR 物理士など人材が少なく、また医学教育でも十分に取り上げられていないことがあげられる。わが国でも精力的な人材の育成と脳画像研究拠点の整備、ならびにこれらを支える大型予算確保が必要である。また、コネクトーム解析で用いるビッグデータは、AI 技術との相性が良いと期待されるが、AI や数理に精通した神経研究者や脳神経内科医の育成も急務である。PET は多様な脳内環境変容を定量的に可視化する画像技術である。神経変性疾患においては、病態評価に基づく発症前を含めた超早期診断、客観的な病期評価、予後予測における有用性が示されているほか、疾患修飾薬開発など創薬過程において不可欠な基盤的技術となっている。我が国でもタウに引き続き、シヌクレインを可視化する技術開発が進んでおり、当該分野においては国際的にもトップレベルの高い競争力を持つ研究推進がなされている。さらに神経変性疾患の脳内エピゲノム変化を評価するために、ヒストン脱アセチル化酵素(HDAC)を標的とするリガンドや、脳内環境の恒常性を評価するために、オートファジー-リソソーム系を標的としたリガンドの技術開発も萌芽しつつある。また高い空間分解能を有しながら、開発コストと被ばく線量の低減が可能な脳撮像に特化したわが国初のPET 装置も開発され、販売も開始されている。今後、わが国において脳神経疾患克服を目指した研究の推進に資する
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脳画像研究を実現するためには、1中枢領域におけるPET の保険適応拡大、2臨床施設に現存するPETの脳研究への活用、3サイクロトロンや高解像度のPET を備え、多様なPET リガンド開発ならびに解析の技術を有する脳画像研究拠点の老朽化対策を含む緊急整備、4高性能な国産PET リガンドならびに装置の普及促進などが求められる。最後に今後わが国への導入ないしは技術開発を検討すべき画像技術としては、1精緻なPET 画像が得られ脳代謝と脳形態の同時撮像も可能な超高磁場MRI とPET を組み合わせたPET-MRI、2撮像場所を選ばず、集中治療室などにおける持続的な脳機能モニターを可能とする光画像法や音響画像法、3海外で利用可能となった撮像法、製剤、解析技術などをタイムラグなく導入できる仕組みの構築などがあげられる。分子病態研究と先駆的脳画像技術を用いたシステム神経学研究を統合し、世界に伍する脳神経疾患研究を精力的に推進していくことが期待される。

(13)ニューロ・リハビリテーション(ニューロモデュレーション)我が国が世界に類を見ない少子化および急激な高齢化を迎えて、健康寿命(障害調整生命年:DALY: Disability-Adjusted Life Years)を延ばし、医療費・介護費用の軽減を図りながら、高齢者の雇用による労働力を確保することは、最優先の課題となりつつある。近年急増している介護保険利用者の最大の原因は脳卒中と認知症である。脳卒中は、昨年死因の第3位から4位になったが、平成16 年(2004 年)には169 万人であった患者数が現在推計約300 万人と急増している。脳卒中は、発症すれば社会復帰できる患者は約3 分の1 に限られ、社会や家族の負担になるばかりか、本人の尊厳の喪失などQOL に与える影響は極めて大きい。このような状態にリハビリテーションが極めて有用である。また近年では、神経変性疾患の治療にも有効であるというエビデンスが揃いつつある。この点から、脳病態・脳神経回路の深い理解に立脚した様々な神経科学的知見・工夫を加味したニューロ・リハビリテーションを行うことで、効果を増強することが可能となってきている。例えば、脳神経内科主導でおこなったボツリヌス毒素による脳卒中後の下肢痙縮に対する臨床試験で、世界で初めて、その安全性・有効性を証明し、世界に先駆けて、本薬剤の下肢痙縮に対する認可を得た。これは、米国から見学者が来るなどの「逆ドラッグラグ」が生じている。また、特殊なリハビリテーションと併用することにより、寝たきりの脳卒中後遺症患者を歩行可能にすることにも成功している。反復経頭蓋磁気刺激(rTMS)療法は脳卒中をはじめとする脳神経疾患に対する有効性が示されている。脊髄小脳変性症のような有効な薬物治療の乏しい神経難病においても,我が国が主導して集中リハビリテーションの効果を立証し、診療ガイドラインにも掲載されている。さらに、我が国の先端医療技術開発特区で開発され、極めて安全性・有効性の高い新世代ボツリヌス毒素製剤(A2NTX)などの先進バイオテクノロジーを用いた治療薬の開発、我が国の得意とするHAL® (Hybrid-Assisted Limbs)などのパワードスーツ(ロボットスーツ)をリハビリテーションに応用する技術開発などが進んでいる。医療用HALRについては2023 年10 月にHTLV-1 関連脊髄症及び遺伝性痙性対麻痺の2 疾患の適応追加が承認され、実臨床でも幅広く活用されるようになっている。この先行して
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いる利点を生かし、神経細胞の可塑性・脳神経回路の再構成といった最先端の脳神経科学を臨床に応用して、1様々な脳神経疾患における標準的ニューロ・リハビリテーションの構築、2ニューロ・リハビリテーションと新しい技術との統合的活用法の開発、をめざす。それにより我が国でのDALY を延ばしながら新しい医療産業の創出をも計る。

(14)ブレイン・マシン・インターフェース (BMI)神経筋疾患によって喪失した感覚・運動機能をはじめとする様々な身体機能を人工回路にて補綴・再建・増進する技術であるBMI は、脳と様々な情報通信機器との直接的な結合を可能にすることにより、ALS や筋ジストロフィーなどを含めた様々な脳神経疾患における機能障害を飛躍的に改善させることができる画期的な技術である。BMI には、人工内耳や人工網膜などの感覚機能の補綴を行う感覚型BMI のほか、脳活動から脳内の意図を解読し、周辺機器への情報伝達をバイパスすることによって運動・コミュニケーション能力の補綴を行う運動制御型BMI があり、重症ALS 患者を対象とした臨床研究では脳内埋込型電極を用いたロボットハンドの操作なども可能となっている。運動制御型BMI 技術の実用化にむけて解決すべき技術的ハードルとしては、1安全で長期的に安定した脳情報測定方法の確立、と2高精度で安定した脳情報解読技術の確立、の2 点があげられる。1の脳情報測定方法に関しては、脳内電極や硬膜下/硬膜外電極などの侵襲的ではあるが、精度の高い測定方法(侵襲型BMI)と、脳波、fMRI、NIRS(光トポグラフィ技術)などを用いた精度は低いが非侵襲的な測定方法(非侵襲型BMI)があり、それぞれの疾患や病態に応じたニーズの違いによって最適化された手法が選択される状況が望まれる。近年、侵襲型BMI として、米国Synchron 社が開発した血管ステント型 “Stentrode” の臨床試験が4 名の患者で実施され成功を収めたと報告されている(Mitchell et al, JAMA Neurol 80:270-278 (2023))。さらに米国Neuralink 社が開発した埋め込み型チップ “N1” も臨床試験を開始したと報道されている(2024 年1 月30 日付、Elon Musk 氏のXより)。他方、2の脳情報解読技術の確立に関しては、脊髄損傷や筋ジストロフィーなどの脳実質の機能が保たれる疾患と、脳卒中や神経変性疾患などのように病理学的な変化が脳におよぶ疾患とで各々最適化されたアルゴリズムの確立が望ましい。最近では、この脳情報解読技術を用いて脳内の機能異常を視覚・聴覚などの感覚刺激として提示し、被験者が随意的に脳内の機能異常を矯正するニューロフィードバックと呼ばれるアプローチについても検討が進められており、NIRS などの非侵襲的脳機能画像を用いた手法による脳卒中後片麻痺後の機能回復促進効果などが明らかになっており、より安全で安価な補完的治療法としての臨床応用が期待されている。BMI 研究は、医療工学分野における今後の成長分野のひとつとして注目されており、世界的にも開発競争が激化している。今後わが国においてBMI 研究を推進させ、できるだけ早く臨床応用へとつなげていくために、実際に患者に接している脳神経内科をはじめとする臨床医と、基礎研究に携わる神経科学研究者、さらには医療工学分野やAI に関する技術者を含めた横断的な協力体制を構築し、オールジャパン体制で研究推進を進める必要がある。
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(15)医療と介護・福祉本提言は、脳神経疾患克服のための研究推進に関わるものであり、発症機序の解明に基づく病態修飾治療の開発、遺伝子治療や再生医療を含む根本的治療法の開発、MR ガイド下集束超音波療法など新規対症療法の開発、BMI やロボティクスを含む革新的ニューロ・リハビリテーションの開発などが中心となっている。ただ、それらが達成されるまでにはある程度の時間が掛かると予想され、その間、難治性の脳神経疾患に苦しむ患者を放置することはできない。またそれらが達成されたとしても、医療と介護・福祉の充実は患者のQOL 向上には不可欠である。

脳神経疾患はいわゆる「寝たきり」の最大の原因でもあり、進行性あるいは完治しない疾患を抱えながら、患者とその家族が住み慣れた地域での生活を可能な限り維持していくことができるように、現在利用可能な医療を十分かつ継続的に提供し、介護・福祉との連携による包括的な支援を実現することは極めて重要である。そのためにまず必要なことは、膨大な種類と患者数の脳神経疾患を担当する診療科としては、約9,500名という脳神経内科医数、約6,000 名という専門医数は絶対的に不足しており、脳神経内科医の充足である。特に、脳神経内科の独立した講座のない医科大学あるいは医学部がまだ13 カ所存在しており、その地域では脳神経内科の卒前・卒後教育や診療を十分に行うことは困難である。このような、脳神経内科講座がまだ整備されていない大学での同講座の設立が特に必要で、脳神経内科専門医の少ない地域の解消に繋がると期待される。

また、多彩な脳神経疾患についてそれらの適切な診療を全ての患者に供給できるよう、脳神経疾患に関する医療供給体制などについて改善を進める。上述の新規治療の導入で変化する医療連携を速やかに構築することは重要な課題である。さらに、介護・福祉分野との地域性をも考慮した相互の連携についても研究を進めることが、目の前の患者のADL とQOL の向上には必須である。具体的には、前述の疾患研究拠点を中心とした疫学研究・臨床研究拠点のネットワークを活用すべきであり、その充実が必要である。

加えて新型コロナウイルスパンデミック後の脳神経疾患に対する新しい医療体制の構築に関する研究が必要である。慢性疾患が多い脳神経内科領域では、医療資源不足を補う良質な遠隔診療の導入が求められている。またリハビリテーションを要する患者の診療、嚥下障害を呈する患者の診療、感染予防措置の取れない認知症患者の診療も課題が多い。さらに状況の長期化に伴う患者、家族、医療者の精神的ストレスへの対処も喫緊の課題と言える。新型コロナウイルス感染者の神経後遺症(brain fog などのlong COVID)に対する医療体制の構築も必要である。ポストコロナの医療と介護・福祉のあり方についての研究は極めて重要である。

最後に我が国は度重なる水害や地震などの災害に見舞われていることから、難病を含む脳神経疾患患者の災害支援に関する研究がきわめて重要である。災害発生時における難病患者支援に加え、平時からどのように準備し、支援体制を構築するかは喫緊の課題と言える。
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(16)脳神経内科研究におけるバイオインフォマティックス

生命現象はゲノム、エピゲノム、トランスクリプトーム、プロテオーム、メタボローム、そして疾患を含むフェノームというレイヤーにより構成される。多レイヤーを“システム“として理解するには手法的限界があった。近年、次世代シーケンサーや質量分析機の登場により、それぞれのレイヤーを網羅的に解析することが可能になり、それと同時に生命現象をシステムとして捉えるバイオインフォマティクス的方法論が確立しようとしている。レイヤーをまたぐ様々なオミクスデータを用いた研究をマルチオミクス解析と呼び、数多くの生命現象、疾患解明に貢献してきた。たとえば、ゲノム情報のみから行われてきたGWAS は近年、エピゲノム情報、トランスクリプトーム情報との統合により大きく解釈性が向上している。さらに、近年開発されたシングルセル解析では複雑なヒト疾患や神経現象を1 細胞レベルの精度で観察することが可能となっている。これらの技術革新により、脳神経疾患の時空間オミクスなどを通じて病気の進行を予測するシミュレーションを開発することが可能になると考えられる。

近年、学術雑誌や研究資金配分機関により、研究データの共有・公開(オープンデータポリシー)が求められている。そのため、公共オミクスデータベースから多くの公開データを取得して研究に活用できるようになった。オミクス情報が増加するに伴って脳神経内科学領域でも情報解析の実施を行うバイオインフォマティクスの重要性が年々高まっている。オミクス情報解析を取り扱うバイオインフォマティクスには生物学、遺伝学に加え、統計学、計算科学、情報工学の幅広い知識と高度な専門性が要求される。脳神経内科学領域でバイオインフォマティクスを扱える人材は極めて不足している状況であり、人材育成が急がれる。また、複雑な疾患理解や個別化医療の実現のためには、学会主導でブレインバンクをはじめとするバイオリソースを全国規模で収集し、データ化、蓄積し、ライフサイエンスの集合知として機能させる枠組み作りとその維持のための資金確保が必要である。
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4.各論II(疾患群別) (1)脳血管障害

トピックス脳梗塞急性期では、脳画像診断などを用いた治療対象の選択方法、tPA静注療法と機

械的血栓回収療法の併用や単独治療の選別など、有効性を最大化し危険性を回避する治療戦略確立のための臨床研究が進められている。急性期抗血小板療法や、脳卒中再発予防として新たな抗凝固療法の開発など、最適

な薬剤選択、慢性炎症などを標的とした再発予防治療などがさらに進められるべきである。磁気刺激、ボトックス注射併用、ロボット支援リハビリテーション、BMI(ブレイ

ン・マシン・インターフェース)、アプリを用いた遠隔リハビリなど、最新の技術を駆使したニューロ・リハビリテーションの研究が進められている。脳梗塞急性期から亜急性期にかけての細胞治療療法の開発が進んでいる。腫瘍循環器学の一環として、がんと脳卒中の関係について、疫学、診断法、治療介

入戦略などの検討が進められている。

脳血管障害(脳卒中)とは脳血管異常に起因する脳障害である。脳動脈閉塞による「脳梗塞」、脳内細動脈の破綻による「脳出血」、脳動脈瘤破裂などによる「くも膜下出血」に大別される。本疾患は、わが国の死亡原因の第4位(悪性新生物、心疾患、老衰に次ぐ)、要介護性疾患の第2位(寝たきり原因の約3割)を占める。総患者数は約280万人と推定されており、高齢化に伴いさらなる患者数増加が予測されている。超高齢化が急速に進行するわが国において、本疾患の効果的な治療と予防の実現は、喫緊の課題である。

脳血管障害は、高血圧、糖尿病、脂質代謝異常、心房細動などの心疾患、喫煙、メタボリックシンドローム、睡眠時無呼吸、慢性腎臓病など多くの危険因子が判明しているが、その関与は個人差が大きく、危険因子間の相互作用も不明な点が多い。最近では、口腔内細菌と脳出血との関連も指摘されている。従来、脳卒中は多因子疾患で遺伝子の関連は薄いとされてきたが、ゲノム解析手法の著しい進歩とともに、HTRA1遺伝子変異と重度の脳小血管病、RNF213遺伝子多型と頭蓋内血管狭窄など、脳卒中発症に関連する遺伝子の特定と治療戦略の探索が進められている。また従来原因不明とされた脳梗塞の大部分は塞栓性梗塞であると考えられ、Embolic Stroke of Undetermined Sources (ESUS)の概念が提唱された。近年、このESUSの概念に関して見解が分かれているが、ESUSの塞栓源である卵円孔開存に対する経皮的卵円孔開存術や心房細動検出の植え込み型心電計が普及している。また、心房細動に対する経皮的左心耳閉鎖術など、新たな医療機器を用いた塞栓源治療が実施可能となってきている。
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危険因子の早期発見と治療介入が脳血管障害予防に有効とされるが、一般市民を対象とする「生活習慣改善アプローチ」には限界がある。例えば、糖尿病発症後に治療しても脳血管障害発症の予防効果は不十分である。心房細動、脳動脈高度狭窄、一過性脳虚血発作、未破裂脳動脈瘤などは、危険度の特に高い「高リスク群」であるが、適切な治療介入法には課題が多く、一つ一つ丁寧な臨床研究を推進することが必要である。脳卒中危険因子の中では最大のものが高血圧であるが、わが国で実施された脳卒中再発予防のための厳格血圧管理の有用性を検証する RESPECT 研究の結果が発表され、脳卒中再発予防には血圧を130/80 mmHg未満に管理する事の有用性が証明された。今後脂質管理をはじめとする他の危険因子管理についても我が国独自のエビデンスを集積していくことが重要と考えられる。非心原性脳梗塞再発予防の抗血小板薬はアスピリン、クロピドグレル、シロスタゾールが従来から使用されてきた。2021年12月、日本人に多いとされるCYP2C19遺伝子多型の影響を受けにくいとされるプラスグレルがアテローム血栓性脳梗塞、ラクナ梗塞での使用が承認された。今後、更なる再発予防策の臨床開発が必要である。

急性期治療に関しては、発症後24時間以内の主幹動脈閉塞の脳梗塞急性期症例に対する局所血栓回収療法(脳血管内治療)の有用性に関するエビデンスが確立され、急性期治療の大きな変革期にある。急性期治療における脳血管内治療の重要性が高まることは疑いようがなく、脳神経内科医の中から脳血管内治療に習熟した医師が育成され、その有用性適応拡大などに積極的に貢献することが期待される。また、発症後4.5時間以内の脳梗塞に対してはアルテプラーゼを用いた血栓溶解療法が行われるが、その恩恵をうけるのは全体の5%に過ぎず、その効果は限定的である。有効性、安全性の高い新規血栓溶解薬の開発も重要である。海外で開発中のテネクテプラーゼはアルテプラーゼを上回る血栓溶解効果が報告され、欧米では正式に薬事承認された国も出てきている。わが国でもテネクテプラーゼの導入のための臨床研究が実施中であるが、ドラッグラグを最小化する対策が必要である。また、脳画像診断などを用いた治療対象の選択方法、内科的治療と外科的治療の組み合わせや順序の最適化など、有効性を最大化し危険性を最小化する治療戦略確立のための臨床研究が国内外で進められている。脳卒中診療体制の充実のため脳卒中・循環器病対策基本法が2018年12月に国会で成立し、2023年3月には第2期循環器病対策推進基本計画が閣議決定された。各都道府県で一次脳卒中センターが認定され、また局所血栓回収療法が可能な施設は一次脳卒中センターコア施設に指定され、救急診療体制の充実が急ピッチで進んでいるが、その中で脳神経内科は脳神経外科とともに主要な役割を担ってきている。虚血脳を保護する脳保護薬の開発は国際的にも停滞しているが、神経血管ユニット保護、脳側副血行促進の観点から新規薬剤、新規治療法の開発を進めるべきである。脳出血に対する急性期降圧療法、外科的治療法の効果、くも膜下出血に対する外科的治療法などについては、脳神経外科との共同研究にてエビデンスを明らかにしていく必要がある。さらに、AI(人工知能)を活用した画像診断補助や再発リスクの評価補助、最適治療法選択補助など、脳卒中診療全般における更なる精緻化、最適化の検討が進められるべきである。

脳血管障害に対する早期リハビリテーションは有効であり、急性期リハビリテーションの均てん化と標準化が進められている。また磁気刺激、ボトックス注射併用、ロボット支援リハビリテーション、BMI(ブレイン・マシン・インターフェース)、アプリを用いた遠隔リハビリなど、最新の技術を駆使したニュー
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ロ・リハビリテーションの研究が進められている。

神経再生医療は、脳血管障害では血管、グリア、神経細胞が一塊となって損傷を受けるため容易ではないが、現在、脳梗塞患者を対象とした骨髄系細胞移植治療が国内外で注目されている。今後、iPS 細胞を含む再生医療研究の飛躍的進歩が期待されることから、急性期治療やリハビリテーション医療などとの組み合わせを工夫することにより、新しい治療・予防ストラテジーの開発を推進する。

近年、ヒトの脳の細かい血管系(脳小血管)の特殊性が注目されており、その機能障害は、ヒトの脳機能維持や、血管性認知症、血管性パーキンソニズム、脳卒中後てんかんや、アルツハイマー病などの変性疾患の分子病態とも密接に関係すると考えられている。この為、米国脳卒中学会やアメリカ国立衛生研究所(NIH)では脳小血管研究に大きな関心が集められ、研究の推進が提言されている。脳の機能的血管である小血管の異常である、アミロイドアンギオパチーや、脳小血管の変性疾患ともいえる脳小血管病について、その診断、予防方法を解明していく必要があるが、遺伝性脳小血管病である皮質下梗塞と白質脳症を伴う常染色体優性脳動脈症(CADASIL)に対して、アドレノメデュリンや塩酸ロメリジンを用いた臨床研究が進行中である。以前から、がん関連塞栓症による脳卒中の存在は知られていたが、近年、腫瘍循環器学の一環として、がんと脳卒中に関するレジストリ登録等の研究が進んでいる。日本人の死亡原因の第1位が悪性新生物(がん)、第4 位が脳血管疾患であり、両者の合併例も多い。しかし、両者の合併例には、治療介入戦略をはじめとして多くの課題やアンメットニーズがあるため、脳卒中診療とがん診療に関わる多職種による幅広い取り組みと職種間の相互連携が必要である。
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(2)神経系腫瘍

トピックス

 神経膠腫を中心とした悪性脳腫瘍に対する多角的な治療法の開発が進みつつある。 光感受性物質を用いた日本発の光線力学的療法や、交流電場腫瘍治療システムが開発されている。

 NovoTTF などの新規医療機器も保険収載された。 その他の腫瘍では多くの分子標的治療薬の開発が進められている。

神経系腫瘍の診断と治療は、我が国ではこれまで主として脳神経外科と整形外科が担当している。しかし、運動麻痺や感覚障害などの神経症状を呈したときにまず訪れるのは脳神経内科であり、そこで診断され外科的治療が必要になった場合に外科に紹介されるのが一般的であり、効率的である。

また、脳・脊髄・末梢神経腫瘍の診断は、コンピュータ技術と医工学の発展と共に画像検査が急速な技術的進歩を遂げ、海外では脳神経内科医の関与が年々増大してきていて、既に英国や米国では脳神経内科が脳神経外科や患者団体と協力して「脳腫瘍診療ガイドライン」を作成するなど積極的な活動を展開している(英国NICE: National Institute of Clinical Excellence、米国NCCN: National Comprehensive Cancer Network)。さらに、脳・脊髄・末梢神経腫瘍の治療も、全てが手術で治るわけではなく放射線治療や化学療法などの内科的治療も大きな比重を占める。また、2016 年のWHO 脳腫瘍分類は、脳腫瘍にも分子分類が取り入れられ、コンピュータ誘導性サイバーナイフ技術や抗体療法に加え、近年ワクチン療法や癌免疫療法などの新しい内科的治療法が次々と開発されていることと関連し、脳腫瘍にもプレシジョン・メディシンの時代が来たといって過言ではない。今や「内科的に脳腫瘍を治療する」時代に突入しているともいえる。我が国の将来を見据えたとき、不治の病とされてきた神経系腫瘍の治療成績向上のためには、海外と同様に脳神経内科を含むいわゆる「メスによらない」脳・脊髄・末梢神経腫瘍治療の研究の発展が必須である。診療面においても、海外では神経系を専門とする腫瘍内科医(neuro-oncologist)が専ら脳腫瘍の化学療法を行っており、今後我が国でも脳腫瘍を専門とする脳神経内科医を育成していく必要がある。具体的には患者ごとのがんゲノム解析結果をもとにして治療薬を選択するprecision medicine、免疫療法に伴う新しい合併症の管理、術後の緩和ケアなど、研究、診療の両面での関与が求められる。
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(3)神経外傷、スポーツ神経学

トピックス

 急性/慢性外傷性脳症(acute/chronic traumatic encephalopathy: ATE/CTE)の

研究が進んでいる。 今後、それらの病態を明らかにするためにPET などを用いた長期的な調査が

必要である。

我が国では、急速な高齢化ならびに地域スポーツの普及に伴って、転倒・外傷による脳・脊髄障害が増加してきている。また、交通外傷は依然として頭部外傷の重要な原因である。このようなスポーツや交通事故が関連した脳・脊髄外傷の診断と治療は、これまで主として整形外科や脳神経外科で行われていた。しかし、急性期の骨折や血腫は別として、脳・脊髄自体の障害については必ずしも外科的治療で改善するものばかりではない。また競技を退いて以降に病態が進行し、頭痛、注意障害、記銘力障害、気分障害、行動障害、運動障害(パーキンソニズム、失調、運動麻痺など)、認知症などの臨床症状を呈することもある。米国では退役軍人で同症状の発症率が高いことも知られている。その病態としては頭部外傷の反復に起因する進行性の神経変性で、病理組織学的変化としてはタウオパチーが主体と考えられている。欧米ではATE/CTE として脳神経内科においても発症機序の研究から実際の診療や予防活動まで行われている。最近はPET によるイメージングも進歩しているためタウなどの蓄積の長期的な観察が可能になっている。わが国でも、このような内科的なアプローチを必要とする急性/慢性外傷性脳・脊髄症の病態解明と治療法の開発については脳神経内科の積極的な貢献が必要といえる。さらにスポーツ神経学について言えば、ANA Sports Neurology Section Strategic Plan にもあるように、スポーツに関係した神経学的損傷についての研究と治療を行うばかりでなく、脳神経疾患を持つ患者のスポーツ参加への安全性を知ることや、神経損傷の神経心理的な後遺症とADL に及ぼす影響を理解すること、運動のもたらす神経学的な効用を理解することなどは、脳神経内科の大きな役割である。実際にスポーツ神経学で扱う疾患も多岐にわたり、緊急の対応を要する脳震盪、脳挫傷、脳出血、動脈解離ばかりでなく、脳神経内科が扱うべき外傷後片頭痛、ダイビングに伴う脳塞栓症、高山病、熱射病、横紋筋融解症、イップスなど幅広い。このうちイップスは以前には精神的な要因のみ強調されていたが最近では職業性ジストニアとして認識されておりその病態の解明、治療法の開発が望まれている。

また学生スポーツにおける死亡事故も調査されているが、柔道の頻度が高く、柔道の死亡事故は中学・高校の低学年・初心者が多いことがわかった。脳震盪を生じうるラグビー、アメリカンフットボール、柔道などでは競技におけるガイドラインも作成されている。死亡をはじめとする重大事故に対する防止策の構築に神経学会も関連団体とともに関与していくべきである。日本神経学会スポーツ神経内科セクションでは、現在スポーツに関係した神経学的損傷のうち、慢性期の神経障害(高次機能障害、認知症、運動障害など)を対象として、診断、病態生理、治療について
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検討するとともに、脳神経疾患を持つ患者(てんかん、多発性硬化症、片頭痛、ポリオなど)のスポーツ参加の向上や安全性について検討し、できればそれに関するガイドラインを作成する活動を展開しつつある。
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(4)認知症、高次脳機能障害

トピックス

 バイオマーカーを用いたアルツハイマー病の生物学的診断基準が提唱された。 アルツハイマー病の一部の疾患修飾薬がわが国でも承認された。 トライアル・レディ・コホートの構築が進んでいる。 今後、認知症疾患の臨床研究体制の整備が不可欠である。

社会の高齢化に伴い認知症の人の数は急増し、2024 年には国内で443 万人(65 歳以上の高齢者の12.3%)と報告された。さらに、認知症の前段階である軽度認知障害を有する人の数も認知症のそれに匹敵する。すなわち、計800 万人もの認知症性疾患を有する患者が存在し、高齢者の約3 割は認知症ないし軽度認知障害を有すると推計される。原因の過半数はアルツハイマー病であるが、血管性認知症、レヴィ小体型認知症、前頭側頭型認知症など多数の疾患が含まれる。認知症研究を推進し克服することは、高齢化で世界最先端を走るわが国の使命である。2000 年代後半から行われてきたアルツハイマー病バイオマーカーの確立を目指したADNI 研究などの多施設共同研究の結実として、2012 年にNIA-AA によりアルツハイマー病の診断基準が改訂され、バイオマーカーを用いた前臨床期AD(プレクリニカルAD)の診断が可能となり、さらに2018 年にはバイオマーカーを用いたアルツハイマー病の生物学的な診断基準(いわゆるAT(N)システム)が提唱された。特に研究においては、分子病態の異同や重複を明確にするため、アミロイドβ、タウ、神経変性の3 種のバイオマーカーの利用が欠かせなくなった。このようなバイオマーカーを含む臨床研究は、わが国でもJ-ADNI などが行われてきたが、欧米と比して総じて規模は小さく、件数も極めて少ない。また、アルツハイマー病以外の認知症疾患に対する取り組みは遅れている。理由として、こうした臨床研究は神経心理検査や脳画像を含め評価項目が多く、それに伴い、評価を行う医師や臨床心理士、コーディネーターなど人的リソースの確保や画像診断部門との密な連携が求められること、かかる費用が大きいことが挙げられる。そのため、いかに強固な研究体制を構築できるかが最大の課題である。また、バイオマーカーとして脳の変性病態をより良く反映する脳脊髄液の有用性はいまだ高い状況ではあるが、侵襲の少ない血漿バイオマーカーの妥当性の検証が進められている。アルツハイマー病は神経変性疾患の中で最も治療薬開発が盛んであるが、現在に至るまで疾患修飾薬の治験は失敗続きであった。その中で、昨今、複数の抗アミロイドβ 抗体薬が第2/3 相試験で、一部は部分的にだが有望な結果を出している。2021 年アデュカヌマブが最近米食品医薬品局(FDA)で認可されたが、効能実証の不確実、アミロイド関連画像異常(Amyloid-Related Imaging Abnormalities; ARIA)などの懸念事項によりわが国での承認は見送られた。しかし、抗プロトフィブリル抗体薬であるレカネマブが昨年FDA、そしてわが国で承認され、臨床現場での使用が可能になった。この流れに即応できるような、安全性確保と患者登録、並びに診療連携システムの準備が必要である。薬剤の有効性を最大化す
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るため、投与時期を早期化する工夫も行われており、2010 年代前半から行われているA4 study やDIAN- TU に引き続き、いくつかの超早期大規模薬剤介入試験が進行中である。また、生活習慣介入による認知機能低下抑制効果を示したFINGER 研究に倣い、わが国を含め、世界で予防的生活習慣介入研究が進行中である。このような介入研究の対象の多くはプレクリニカルアルツハイマー病や健常者であり、有症状者とは異なった被験者募集戦略が必要である。そこで、ウェブ経由で効率的に治験や臨床研究に適格である可能性の高い被験者を選択し、プールするトライアル・レディ・コホート(Trial Ready Cohort; TRC)の構築が進んでいる。TRC は、認知症の疫学動態調査、特別な機器を用いない日常生活における早期診断法の開発にも役割を果たすと考えられる。アルツハイマー病は、一部の遺伝性病型を除き原因・発症機構は未だ十分には解明されておらず、研究に使用されてきた実験モデルは、必ずしもヒトにおける病態を正確に再現しているとはいえない。認知症患者由来の臨床情報、画像、脳脊髄液、血液、遺伝子、脳組織、iPS 細胞などの多面的なリソースを統合的に収集し、データやリソースを外部研究者にもシェア可能な枠組みを作って、研究を推進する必要がある。また、認知症疫学・臨床研究拠点と共に病態解明のための疾患研究拠点の整備も必要で、これらの認知症研究拠点ネットワークを構築し、病因・分子病態解明及び治療・予防法開発のための研究を強力に推進する必要がある。特筆すべきことは、認知症、中でもアルツハイマー病は加齢依存性変性疾患であり生理的加齢変化との共通点も多いことから、その制御すなわち認知症の克服は老化そのものの制御にも連なるものであり、そのインパクトは生物学的にも社会的にもきわめて大きい。

さらに、認知症でもよく見られる高次脳機能障害としての様々な症候、例えば失語、失行、失認、計算障害、見当識障害、判断力障害、遂行力障害、常同行動などの行動異常、幻覚、妄想、うつ状態、無気力、衝動制御障害、睡眠障害などは、様々な精神疾患の症候と共通点が多い。そのため、これらの症候の責任病巣、責任回路・ネットワーク、発現機序を器質的病巣が明確でバイオマーカーが確立している脳神経疾患において解明することは、精神疾患の病態解明にも大きく貢献すると思われる。これには画像研究が特に重要となる。これらの治療研究に加えて、無症状期から進行期まで認知症を社会で支えるシステムの構築、ケアの体制の確立、そして、それに携わる医療者の育成は、脳神経内科の重要な使命と考える。
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(5)発作性神経疾患(てんかん)

トピックス

 素因性てんかんではイオンチャネル以外の遺伝子変異が明らかになった。 三者間シナプスやネットワーク病態のてんかん原性への関与が明らかになった。 抗てんかん原性薬や医工連携による診断技術・デバイスの開発が望まれる。 ネットワーク病態の理解からテーラーメイドのニューロモデュレーション治療の

開発が望まれる。 てんかん診療拠点病院の全国展開による大規模臨床研究体制の構築と包括的診療

体制の整備が必要である。

てんかんは100 万人単位で発症する頻度の高い脳神経疾患である。超高齢社会の到来で発症率・有病率とも小児・青年と高齢者に2峰性の分布となった。生命予後は悪くはないものの誰にでも起こりうる疾患であり、QOL の高い健康・長寿大国を目指すために、我が国としてしっかり取り組むべき疾患であり、正しい予防・治療法を開発し広める事が不可欠と言える。

てんかんは、国民の約100 人に一人と高頻度に発症する疾患で、完全寛解は未だ困難ではあるが、抗てんかん発作薬の進歩により発作をコントロールすることはかなりできるようになってきた。超高齢社会が進むにつれ、小児・若年発症の患者に加え、脳卒中、認知症や腫瘍などに関連した高齢発症てんかんの増加がさらに見込まれる。治療面では、新規抗てんかん発作薬の登場で合理的多剤併用が可能となり副作用は少なくなってきたものの、未だに約3割は薬剤抵抗性(難治)である。抗発作薬はあるが抗てんかん「原性」薬がない現状を反映している。内科治療に加えて、てんかん焦点摘出術やデバイスによる緩和治療まで治療の選択肢は広いが、適切な治療選択を行わないと難治化し、また社会的影響の大きい疾患である。このような現状を踏まえ、脳神経内科医は成人てんかんの内科治療の担い手としてますます貢献が期待される。同時に、行政・関連診療科・他職種と協働して、てんかん支援拠点病院(現在29 都道府県に限定)や包括的てんかん専門医療施設の整備を全国で展開し、大規模臨床研究体制の構築と患者の就労支援や社会参加を推進することが重要な課題である。世界的にみても、WHO が2022 年5 月からの10 年間にわたる「領域横断的なてんかんと神経疾患の世界行動指針、Intersectoral global action plan on epilepsy and other neurological disorders (IGAP)」を承認し、てんかんにおいては患者の90%がてんかんは治療可能な脳の病気であることを理解し、80%が適切な抗発作薬を享受することができ、70%が良好に発作が抑制されていることを目指す、という目標が掲げられている。

てんかん病態に関しては、素因性てんかんではイオンチャネルに加えシナプス間隙の分泌タンパクの遺伝子変異やイントロン領域の繰り返し配列の異常延長が明らかとなった。結節性硬化症で注目されたmTOR 経路の遺伝性変異(生殖系・体細胞変異)が限局性皮質異形成でも生じることが明らかとなり(mTORopathies)、mTOR 阻害剤などによるprecision medicine の可能性から注目される。臨床神経生理・

        

        
        

          
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病理・数理の融合研究から、てんかん発作(急性症候性発作、慢性てんかん)では、ニューロンだけでなく、アストロサイトの積極的関与が明らかとなってきた。マクロレベルでは、脳波・機能的MRI 同時計測や頭蓋内電極を用いた機能的結合(皮質律動)や因果的結合(皮質皮質間誘発電位)解析から、てんかんのネットワーク病態が明らかとなってきた。てんかん原性の解明には、このような神経回路やネットワークに注目し、エフェクトサイズの大きな遺伝子変異のiPS 細胞、脳オルガノイドや動物モデルの樹立に加え、様々な原因に共通する難治化(てんかん原性の悪化)プロセスの解明が望まれる。高齢発症てんかんは、疫学研究から脳血管障害やアルツハイマー病など変性性認知症と密な連関があることが明らかとなってきた。病態解明に向けて、シナプス過興奮、異常タンパク蓄積、神経血管ユニット障害の関連に焦点を当てた基礎・臨床研究の推進が望まれる。

治療面では、てんかん原性を抑制する根本治療薬(抗てんかん原性薬)の研究が望まれる。また、医工連携から、神経救急の現場や在宅で簡易に使用できる超小型脳波計の開発、脳波診断におけるAI の活用、発作予知のウェアラブルデバイスの開発、ビッグデータからの個別化治療の推進が期待される。現在、デバイス治療として迷走神経刺激療法(vagus nerve stimulation: VNS)に加え視床前核の脳深部刺激療法(deep brain stimulation:DBS)が保険収載されている。北米では頭蓋内電極でてんかん焦点から発作発射を検知し高頻度電気刺激で介入する応答性神経刺激療法(responsive neurostimulation:RNS)が上市されている。これらの刺激療法は長期の刺激介入により発作抑制率の増加が報告されるが、その機序は未だ明らかでない。頭蓋内電極からの微小な電気刺激による刺激誘発脳電位(皮質皮質間誘発電位)を用いた因果的結合解析からはてんかんネットワーク病態の関与が推定される。ニューロモデュレーション効果の包括的理解には、分子・神経回路・ネットワークレベルでの学際的研究が望まれる。てんかんネットワーク病態の理解からテーラーメイドのニューロモデュレーション治療が可能となれば、薬剤抵抗性てんかん患者の第3 の治療として大いに期待される。

        

        
        

          
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(6)発作性神経疾患(頭痛)

トピックス

 抗CGRP 抗体薬、抗CGRP 受容体抗体による片頭痛治療がわが国でも承認され成果

をあげている。 頭痛の診療ガイドライン2021 が作成公開された。 脳機能画像、分子生物学的手法を用いた片頭痛の病態に対する脳科学研究がすすめ

られており成果をあげている。片頭痛の病態にCGRP やPACAP38 が関与していることが明らかにされ、治療薬開

発のターゲットとなっている。

頭痛は、ありふれた症状で大部分の人が経験する。一次性頭痛は頭痛そのものが問題である疾患で片頭痛、緊張型頭痛、群発頭痛を含む三叉神経自律神経性頭痛などに分類されており、未解決の問題が多く残されている。片頭痛は高頻度かつ日常生活の支障が非常に大きい脳神経疾患である。片頭痛の急性期治療は、トリプタンの登場により進展したが対症療法に留まっており、急性期治療薬の使用過多による慢性化が解決すべき課題となっている。トリプタンは血管収縮作用があり虚血性心疾患や脳血管障害のある片頭痛患者には使用できなったが、安全性の高いラスミジタンが開発され使用可能となっている。三叉神経血管系の神経原性炎症に重要な役割を果たすカルシトニン遺伝子関連ペプチド(CGRP)をターゲットとした薬剤の開発が進められ、抗CGRP 抗体薬(ガルカネズマブ、フレマネズマブ)、抗CGRP 受容体抗体薬(エレヌマブ)が片頭痛の予防薬として使用可能となり、片頭痛治療が大きく進展した。さらに低分子のCGRP 拮抗薬(ゲパント)が開発されている。多くの頭痛患者がこれらの新規治療にアクセスでき、その恩恵に浴せる環境を整備する必要がある。研究面では、頭痛の動物モデルの開発、原因遺伝子や関連遺伝子の探索がなされ、原因の一部としてイオンチャネルや神経伝達物質との関連が見いだされている。さらに脳機能画像による痛みの機序に関する研究が進行している。これらを推進し、正確かつ早期の診断を可能とし、より効果的な個別化治療・予防法を開発する必要がある。頭痛性疾患の診断には国際頭痛分類第3版の日本語版が作成されている。また、わが国における頭痛医療の均てん化と標準的治療の普及を推進するために「頭痛の診療ガイドライン2021」が作成され公開されている。

        

        
        

          
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(7)神経変性疾患

トピックス

 遺伝性神経筋疾患への核酸医薬・遺伝子治療薬が承認された。 エクソームシークエンスの実装により、多くの遺伝性疾患の診断が可能となった。 タウのPET リガンドが開発された。 変性疾患の原因タンパク質について、その構造、物理特性が解明された。 変性疾患において、プリオン仮説の実証が進んだ。 今後、超早期診断と予後予測を見据えた、レジストリ整備と研究が必要である。 今後、核酸個別化治療を見据えた制度整備が必要である。

神経変性疾患領域は、根本治療の幕開けの時代にある。まず、脊髄性筋萎縮症(SMA)に対する核酸医薬、遺伝子治療が実現した。これは、遺伝性の神経変性疾患に対し、人類が初めてその予後を目に見える形で変えた事例である。またデュシェンヌ型筋ジストロフィー症、遺伝性ATTR アミロイドーシス(家族性アミロイドポリニューロパチー)に対しても核酸医薬が実現した。重要なことは、遺伝性の神経変性疾患に対し、核酸医薬や、遺伝子治療による根本治療原理が確立した事である。この戦略は、理論上、全ての遺伝性神経変性疾患に応用可能である。実際、家族性筋萎縮性側索硬化症、ハンチントン病への核酸医薬の治験も開始され、病原タンパク質の減少が報告されている。また、各家系の変異をターゲットとした個別化された核酸医薬の治験も開始され、究極の個別化医療が実現しようとしている。

この流れの中、希少疾患の治験方法、核酸医薬の治験方法について、いままでの治験とは別の視点で整備される必要がある。また、治療の時代であるからこそ、未発症者の遺伝子診断、治療介入開始時期について、ELSI を洗い出し、社会制度を整備する必要がある。さらに、遺伝性神経変性疾患への究極の治療方法として、体細胞レベルでの遺伝子編集治療も視野に入ってきている。この治療方法に対しても、倫理的、制度的な問題点の洗い出しと、社会制度の整備を進める必要がある。同時に、これらの治療に関する知財獲得を積極的に推進する。来たるべき核酸医薬、遺伝子治療の時代に、我が国が国際的なイニシアチブをとるべく、官民が連携し取り組むことが望まれる。

一方、大多数を占める非遺伝性の孤発性神経変性疾患は、その蓄積するタンパク質が同定され、病態の理解が進んだ。まず、蓄積タンパク質には、液–液相分離という物理特性があることが判明した。液‐液相分離という現象は、アミロイド凝集体を作るようなタンパク質やRNA などが分子的相互作用を持って高濃度に集合する現象のことで、多くの神経変性疾患にみられるタンパク質凝集体ができるきっかけになる可能性が示された。また従来蓄積タンパク質が同じでも、異なる病型を取ることが謎とされてきたが、クライオ電顕により、同じタンパク質でも、病原性をもつ状態の高次構造が、疾患毎に異なることが判明した。また、患者の脳内から抽出した凝集体をマウスの脳に打ち込むと、内在性の同一のタンパク質を巻き込んだ凝集の伝播が引き起こされること、さらにはその凝集体の構造は元の患者脳内の

        

        
        

          
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凝集体と類似する構造であることが示された。これらの知見は、神経変性疾患の、いわゆるプリオン仮説を強く示唆する。構造変化や、その伝播に影響を与える要因の検討から、全く新しい治療方法の開発が試みられている。この分野では、生物物理、先端顕微鏡学など、他の領域の科学者の積極的な参入が革新をもたらしている。我が国でも、大型放射光施設SPring-8 によるα-シヌクレイン構造の解明など、他分野の知の積極的な融合が成果を上げている。しかし、未だ十分ではなく、今後、応用物理学者、応用数学者などの、神経病態学分野への積極的な参入を可能とする研究の場の整備と、それを担う人材の育成が望まれる。

また、基礎的な研究から、これらのタンパク質の量の動的平衡状態の乱れが、異常な相転換を誘導することが判明しつつある。この仮説から、これらのタンパク質に対する、抗体療法が提案され、アルツハイマー病に対し、抗アミロイドβ 抗体医薬であるレカネマブが、我が国で初めての疾患修飾薬として承認された。同様に、タウ、α-シヌクレインに対する抗体療法の治験も開始されている。また、タンパク質の安定化作用を持つアルギニンの脊髄小脳失調症に対する治験も国内で行われた。多系統萎縮症に対しては、関連遺伝子解析から候補となったコエンザイムQ10 の治験が行われ、有効性が実証された。一方、我が国では、孤発性神経変性疾患患者由来の多数のiPS が作成され、これらを用いた薬剤スクリーニングにより、候補薬剤が示され、治験が進められている。この様に、現在、様々な治験が、孤発性神経変性疾患に対し進められる時代となった。

治験の時代に入り、神経変性疾患の早期の診断と、正確な予後予測の重要性が改めて認識されている。脳神経疾患では、現在の医療手技で検出できる“いわゆる発症時”では、治療介入には遅いと考えられる。この時期には、すでに多くの神経が失われ、異常タンパク質も広範囲に広がっている。治験を成功させるためには、より早期の介入が必要である。その為には、発症前、もしくは超早期の診断技術の開発が急務である。この目的で、各蓄積タンパク質に対する特異的なリガンドを用いたPET は、期待できる手法である。この分野では、我が国がリガンドの開発で先行している。また、血液や脳脊髄液を用いて、神経細胞死を反映するバイオマーカー、病的タンパク質を増幅し検出する方法の開発が進められている。我が国では、質量分析法を用い、血清からアルツハイマー病の早期診断を可能とする技術が開発された。さらに、パーキンソン病に対して、血清中のαシヌクレインのシードを検出する技術が開発された。今後、超早期、もしくは発症前の非侵襲的な診断技術、そして、その進行を鋭敏に捉える技術の開発が、精力的に推進されるべきである。疾患進行予測や診断に関しては、AI・数理モデルを積極的に導入し、病態機序の数理モデルをふまえた上での、実用性の高い、疾患進行モデルの作成が望まれる。これにより治験がより効率的に進められることが期待される。

神経変性疾患研究には、疾患レジストリが重要である。我が国では、難病法などにより、これらの疾患の患者さんの、医療アクセスが担保されており、大変優れている。しかし、そのレジストリの作成は、残念なことに、不十分である。我が国ではプリオン病や筋ジストロフィー症、ALS、成人SMA のレジストリが軌道に乗っている。これらを手本とし、今後、日本人に於ける、神経変性疾患のレジストリの整備が望まれる。一方、発症前の先制医療をめざし、我が国でもパーキンソン病やレヴィ小体病の前駆期

        

        
        

          
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コホート研究が行われており、さらなる拡充が望まれる。さらに、生体試料、剖検組織の、バンク化の推進とデータの集約化が必要である。特に、神経病理の研究の場が少なくなりつつあり、早急な対処が必要である。ヒト神経組織を用いた研究の重要性は、全く失われていない。死後組織の集積は、わが国に優位性があり、量・質共に国際的に牽引してきた分野である。事実、我が国の良質な脳病理検体を用いたクライオ電顕から、疾患タイプ特異的な凝集体構造の違いが見出されている。しかし、近年、この分野での人材育成が困難となっている。この優位性を失わない為に、研究の場の整備と、人材の育成が急務である。

ゲノム解析研究によって、ほぼすべての遺伝性神経変性疾患の遺伝子が単離され、孤発性神経変性疾患の関連遺伝子群も単離された。これらの遺伝子から、各々の疾患の、病態分子ネットワークが明確となった。現在、明らかとなったネットワークの各分子をターゲットとした治療方法の開発が試みられている。また、これらの遺伝情報は、早期診断や病態予測にも寄与すると考えられ、がんゲノム解析の様な情報の集約化が必須である。

一方、神経変性疾患の病態研究は、グリア細胞、脳小血管、排泄系など、神経以外の組織の寄与が明らかとなった。米国では、神経変性疾患への脳小血管の寄与、免疫系の寄与について、過去10 年、強く推進を図り、この分野の世界的な研究を牽引している。しかし、我が国では、脳循環系、免疫系の研究者と、変性疾患の研究者との交流が少なく、これらの分野横断型の研究のより一層の拡充が必要である。これらの解析には、一分子解析、マルチオミックス解析、シングルセル解析、二光子励起レーザー顕微鏡、透明化技術、先端画像解析技術などが必須であり、免疫学、循環学、組織学などの知識を総合する必要がある。また生化学解析で得られるデータ量は爆発的に増加しており、データ駆動型の解析には数学的解析が必須である。このように、より多分野の知識が必要とされ、さらに、モデル動物研究と、ヒト研究を融合していく必要がある。今後の病態研究は、より広い視野でこれらの研究を鳥瞰、統合していく必要がある。現在のAMED を中心とした疾患研究支援は非常に狭い成果主導型であり、このような融合型の研究領域の育成にはそぐわない。このような融合領域の形成と育成の為に、探索的であり、かつ融合型の研究支援制度が強く望まれる。

一方、失われた神経機能・神経細胞に対するリハビリテーションや再生医療による治療も重要である。リハビリテーションとしては、我が国で開発されたサイバニクスによる随意運動障害治療の、さらなる普及・研究が期待される。また再生医療に関しては、パーキンソン病に対し、iPS 細胞を用いた細胞移植・再生治療の治験が開始され、その成果が期待される。またMR ガイド下集束超音波療法による回路操作を用いた、運動障害の改善治療方法の研究も進んでいる。

        

        
        

          
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(8)神経感染症

トピックス

 マルチプレックスPCR である髄膜炎・脳炎パネルが承認され神経感染症の臨床診

断に実用化されている。 ワクチン定期接種化によりインフルエンザ菌髄膜炎症例はほぼなくなったが、肺

炎球菌においてはワクチンでカバーされていない血清型感染症が増加しているため、新規ワクチンの導入が準備されている。 自己免疫性脳炎に関わる種々の神経細胞表面抗原と臨床スペクトラムが解明され

つつあり、国内でも自己免疫性脳炎を対象にした臨床試験が進められている。

髄膜炎・脳炎は、重症化すると恒久的な脳損傷による重篤な後遺症、さらには致死的転帰も招くことがあるため、迅速な診断と早期に的確な治療を開始することが必要なNeurological Emergency の疾患として位置づけられている。髄膜炎・脳炎に対する抗菌薬や抗ウイルス薬の治療が進歩したが、原因は細菌、ウイルス、結核、真菌など感染症のほか自己免疫機序によるものなど多岐にわたるうえ、臨床現場では速やかに原因病原体を同定することが困難な時も少なくなく、必ずしも満足すべき治療成績は得られていない。以上を踏まえて髄膜炎・脳炎の診療では、年齢や基礎疾患などから原因微生物を考え、推定される原因微生物をカバーする初期治療(Empiric Therapy)をできるだけ早期に開始することが最優先であり、原因微生物の同定後に確定的治療(Definitive Therapy)につなげる必要がある。これまで一部の病原体に対するPCR 法が臨床診断に用いられてきたが、2022 年に保険収載されたFilmArray 髄膜炎・脳炎パネルは約1時間でウイルス、細菌、真菌を含む計14 種の病原体を検出できるマルチプレックスPCR であり臨床的有用性が高く実用化されている。ただし、結核菌を含めてFilmArray 髄膜炎・脳炎パネルに含まれていない病原体もあるため、従来法との相補的な診断は必要である。また、メタゲノム次世代シークエンシング技術など新たな診断技術の開発にも取り組みを続ける必要がある。Haemophilus influenzae type b(Hib)ワクチンと13 価結合型 S. pneumoniae ワクチン(PCV13)の定期接種化によりHib 髄膜炎の症例はほぼ消失した。一方、肺炎球菌ではPCV13 でカバーできない血清型による感染症が増加し罹患率の減少は約60%にとどまっている。PCV13 非含有血清型の中には相対的に侵襲性が比較的高く、重篤な臨床転帰との関連を指摘されている血清型も報告されているため、より幅広い血清型の肺炎球菌に有効な新規ワクチン開発が試みられている。その中で2022 年にPCV15 が国内薬事承認され高齢者または肺炎球菌に罹患するリスクが高いと考えられる成人を対象として任意接種が可能となり、2024 年4 月からは小児の定期接種に導入されている。また2024 年3 月にはPCV20 が国内で製造販売承認され使用に向けて準備されており、海外では多価結合型ワクチンの開発も進められている。抗補体モノクローナル抗体製剤の使用は、髄膜炎菌感染症の発生リスクを1,000~2,000 倍増加させると

        

        
        

          
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され、治療患者には事前の髄膜炎菌ワクチン接種が求められるが、完全予防は難しい。そのため、患者と医療者に対する疾患啓発、早期受診と迅速治療の重要性など髄膜炎菌感染症リスク管理を周知する必要がある。今後も神経疾患、中でも神経免疫疾患に対する分子標的薬の使用が増加することが見込まれるため、感染症リスク対策に一層取り組む必要があると考えられる。急性脳炎の原因は約40%が感染性脳炎であり、単純ヘルペスウイルスは全体の約20%を占めることから、抗ウイルス薬による早期治療の重要性がすでに認識されている。しかし、原因不明例は約半数に上り、最近では原因不明とされてきた脳炎患者の中から、N-methyl-d-aspartate 型グルタミン酸(NMDA)受容体を含む脳神経細胞表面の受容体や膜蛋白に対する抗体群(神経細胞表面抗体群)が関与する自己免疫性脳炎があることが判明している。自己免疫性脳炎は急性脳炎の20〜30%を占める実態も明らかになり、急性脳炎における重要な鑑別疾患となっている。神経細胞膜表面蛋白を標的とする自己抗体群が神経細胞障害を引き起こすメカニズムとして、これらの抗体群が細胞表面標的蛋白の発現を可逆的に低下させることが見いだされており、免疫療法の遅れが重症化や転帰不良につながる。そのため、第1 選択治療として副腎皮質ステロイドや免疫グロブリン療法を開始し、第1 選択治療の効果が不十分な場合は、第2 選択治療としてシクロホスファミドやリツキシマブの免疫抑制薬を使用することが海外の報告をもとに推奨されている。しかし、これらの薬剤はいずれもわが国では保険未承認であり、特に日本の臨床現場でリツキシマブを使用することは難しい状況である。国内では2024 年3 月時点で、自己免疫性脳炎に対する免疫グロブリン療法、NMDAR 抗体陽性またはLGI1 抗体陽性の自己免疫性脳炎を対象にしたサトラリズマブの臨床試験が進行している。神経感染症の治療は、単に病原体に対する治療のみでは不十分であり、感染に伴って生じる宿主免疫応答などの生体防御機構に対する治療も必要があることが明らかになってきている。また、単純ヘルペス脳炎などウイルス感染症を契機に神経細胞表面抗体が産生され、自己免疫性脳炎として脳炎が再発することがあることも判明している。今後は、神経感染症と自己免疫性脳炎を統合的に捉えた早期診断法の開発と診療アルゴリズムの構築が求められる。また、治療成績をさらに向上させるためには、病原体に対する新規薬剤の開発に加え、感染と免疫系のクロストークの解明と発症病態に基づいた新たな治療戦略の策定が必要である。

        

        
        

          
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(9)COVID-19

トピックス

 オミクロン株派生型による感染であっても、脳炎・脳症や脳卒中などの神経筋合併

症を認め、予後が不良となる。 長期間症状が持続する患者(いわゆるlong COVID)やワクチン後の副反応におい

ても、神経筋領域の症候や疾患が多い。 long COVID、ワクチン後副反応に対する病態解明と、診療体制ならびに治療法の確

立は総力を上げて取り組むべき課題である。

新型コロナウイルス感染症(COVID-19)では、急性期において頭痛やめまい、筋痛、嗅覚・味覚障害などの神経筋症状をしばしば認める。また脳炎・脳症から脳卒中、運動異常症、末梢神経障害、筋炎に至るまで、きわめて多彩な神経筋合併症をきたしうる。これらの合併症のうち、脳炎・脳症や脳卒中などを認める場合、生命予後は不良となる。オミクロン株派生型による感染であっても、免疫力の低下した高齢者や何らかの併存疾患を有する患者、ワクチン未接種者などでは生じうる。これらの合併症の病態機序としては、SARS-CoV-2 ウイルスの脳や血管への直接感染、血液脳関門の破綻、血栓形成、サイトカイン血症や自己抗体による間接的な神経障害などが関与する可能性が示唆されている。患者の予後を改善するためには、個々の合併症の病態を解明すること、ならびにその病態にあった治療法を確立する臨床試験の推進が我が国でも求められる。

また感染後、長期間症状が持続する患者が存在する。COVID-19 では発症から4 週までを急性期、4 週から12 週までを亜急性期、それ以降を慢性期と呼ぶが、このうち亜急性期と慢性期の症状を合わせてlong COVID、もしくは急性期後 COVID-19 症候群と呼ぶ。また世界保健機関(WHO)はpost COVID-19 condition という名称を提唱している。具体的な症候としては関節痛、咳、呼吸苦、動悸、胸痛、脱毛に加え、brain fog、物忘れ、慢性疲労、頭痛、しびれ・疼痛、嗅覚・味覚障害、筋痛などの神経筋症状を呈する。brain fog は「脳の中に霧がかかったような」状態になる認知機能障害の一種で、記憶障害、知的明晰さの欠如、集中力不足、精神的な疲労などが生じる。慢性疲労は持続性で、日常生活や就業が困難になることもあり、筋痛性脳脊髄炎/慢性疲労症候群との類似性も指摘されている。感染者数の増加に伴いこれらの後遺症を呈する患者は増加の一途をたどり、社会的な損失も大きいものと推測される。特にCOVID-19 の罹患が将来の認知症発症の危険因子となることを示す複数の報告がなされている。推進すべき研究としては、まずこれらの患者に対する診療体制とケアモデルを確立することが挙げられる。かかりつけ医と脳神経内科専門医の役割や連携方法を構築することは喫緊の課題と言える。具体的には適切な問診と検査、そして検査異常を認めた場合と認めない場合の対処法や連携を確立する必要がある。また薬物療法を開発するためには病態機序の解明が不可欠である。これまでlong COVID の病態機序として、組織内に残存するウイルス抗原・RNA により引き起こされる慢性炎症、急性ウイルス感染後に誘

        

        
        

          
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発される自己免疫、細菌叢またはウイルス叢のdysbiosis、未修復組織傷害などが指摘されているが、今後の一層の解明が求められる。そのうえで、病態機序に基づく治療の有効性を検証するための臨床試験を推進する必要がある。加えてlong COVID の発症を予測する危険因子や、診断や重症度、治療効果を判定するためのバイオマーカーを同定する必要がある。これらを行うためには、海外における研究が示したように、Electronic Health Record(EHR)を用いた大規模な患者登録システムが必要であり、我が国でも速やかな導入・整備が求められる。

ワクチン後の副反応に対する研究も必要である。ワクチンはlong COVID の発生を抑制することが明らかにされたが、一方で副反応もきたす。具体的には心筋炎、心膜炎、ギラン・バレー症候群、脳静脈洞血栓症、若年女子に多い機能性運動障害などがある。神経領域の副反応が多く、病態や治療法の開発を進める必要がある。Long COVID と同様に診療体制を確立すること、病態を解明し、治療法や予防法につなげることが求められる。

        

        
        

          
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(10)免疫介在性神経疾患

トピックス

 免疫学的な病態(自己抗体など)に基づく診断学が実践されるようになった。 長期予後を見据えた病態修飾もできるようになった。 特定のリンパ球や補体・サイトカインなどを標的とした分子標的薬剤の開発が

進められている。 治療リスクを最小化する方法論の確立や、我が国における疾患レジストリの充実

とリバース・トランスレーショナルリサーチの促進が必要である。 モノクローナル抗体などのバイオ医薬品が治療に利用可能となった。 大型血管炎の診断にFDG-PET が保険適用となった。 研究拠点整備と、他学会との連携を推進する環境を整える必要がある。

多発性硬化症(MS)、重症筋無力症(MG)などの免疫機序を介した神経難病(神経免疫疾患)は、我が国の生活の欧米化などに伴い、急速に増加してきている。神経免疫疾患の診断マーカーとしては、従来からよく知られているMG のアセチルコリン受容体抗体やMuSK 抗体に加えて、ギラン・バレー症候群のガングリオシド抗体、視神経脊髄炎スペクトラム障害(NMOSD)のアクアポリン4 抗体、免疫介在性脳炎などのNMDA 受容体抗体やLGI1/Caspr2 抗体、封入体筋炎のcN1A 抗体、壊死性ミオパチーのSRP 抗体やHMGCR 抗体、自己免疫性自律神経節障害のgAChR 抗体など、続々と新しい自己抗体が発見され、その分子病態の解明が進むとともに、従来、免疫機序が想定されていなかった脳神経疾患においても、関連する自己抗体が発見されるなど、免疫介在性の脳神経疾患の範囲は拡大しつつある。あるいはMOG 抗体関連疾患のように、自己抗体を基点とした診断名の再編を試みる動きもある。さらに、がん領域におけるPD-1 抗体に代表される免疫チェックポイント阻害薬の台頭により、治療合併症として生じる免疫介在性の脳神経疾患も増加している。これら神経免疫疾患の治療は、副腎皮質ステロイドや免疫抑制剤などの従来の選択肢に加えて、近年、分子標的薬の開発が進み、新たな選択肢が急速に増加している。たとえばMS ではα4 インテグリンを標的とするナタリズマブやCD20 を標的とするオファツムマブ、MG やNMOSD では補体C5 を標的とするエクリズマブ・ラブリズマブが上市され、さらにMG には補体C5 を標的とするジルコプラン、胎児性Fc 受容体(FcRn)を標的とするエフガルチギモドやロザノリキシズマブ、NMOSD にはIL- 6 受容体を標的とするサトラリズマブやCD19 を標的とするイネビリズマブも上市され、CD20 を標的とするリツキシマブの効能にもNMOSD の再発予防が追加された。さらに新たな分子標的薬の臨床開発も進められている。新しい治療薬の確立により、より強力な、あるいは新たな病態修飾効果が得られる一方で、進行性多巣性白質脳症や侵襲性髄膜炎菌感染症などの治療薬特異的な合併症も生じており、治療に伴うリスクマネジメントが求められるようになっている。

        

        
        

          
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神経免疫疾患は、総じてライフスタイルの変化の影響を大きく受けるので、引き続き全国的な疫学的動向を、臨床疫学調査によって絶えず監視していくことが不可欠である。同時に疾病自然史、各治療薬の長期的な病態修飾効果の実態把握やリスク管理のため、従来から実施されている定期的な全国臨床疫学調査に加えて、喫緊に疾患レジストリを構築する必要がある。我が国固有の疾患データを基に、診断、治療反応性、予後予測などのバイオマーカーやアルゴリズムを見出し、個別化医療の実装へ繋げることが重要である。これには、臨床情報と連動した、従来の自己抗体やHLA などの免疫学的分子の系統的な探索、GWAS やエピゲノム解析などの遺伝学的な網羅的解析に加え、一細胞オミクス・空間オミクス解析を展開することにより、基礎的病態研究にとどまらず、創薬などへ臨床応用できる可能性がある。さらに、これら包括的な疾患レジストリを用いて、アジアや欧米の研究機関との共同研究により人種による異同などを解明することが望まれる。特に中枢神経系疾患においては、加えてMRI やPET などの構造ないし機能に関する画像データを同時に対比させていくことが重要である。すでに慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチー(CIDP)およびNMOSD については疾患レジストリ登録がそれぞれ開始された。これまで同様に基礎研究に根ざしたトランスレーショナルリサーチを推し進めつつ、臨床医学より得られたデータに基づくリバース・トランスレーショナルリサーチを促進し、これらの有機的な連携を通じて、診断・治療の最適化と、unmet medical needs の抽出とそれに対する革新的治療の開発を可能にすることが重要である。

全身的な免疫・炎症病態は同時に神経系を侵すことがある。これらの疾患は近年の分子標的薬の発達により特異的な治療方法が開発される可能性があり、より精力的な疾患の集積が重要である。中枢神経を主として標的とする疾患には、ベーチェット病、全身性エリテマトーデス、橋本脳症、スイート病、末梢神経を標的とする疾患にはシェーグレン症候群、筋を標的とする疾患には多発筋炎・皮膚筋炎がある。サルコイドーシスは、中枢神経、末梢神経、筋のいずれも標的とし得る。血管を侵し、神経障害を来す疾患は、大血管を主座とする高安動脈炎、巨細胞動脈炎、中血管を主座とする結節性多発動脈炎、小血管を主座とするANCA 関連血管炎(顕微鏡的多発血管炎、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、多発血管炎性肉芽腫症)などがある。その他、血栓により中枢神経症状を来す抗リン脂質抗体症候群や、リウマチ性多発筋痛症、RS3PE(Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis with Pitting Edema)症候群などがある。近年この分野では好酸球性多発血管炎性肉芽腫症に対する抗IL-5 抗体などモノクロール抗体を含むバイオ医薬品の開発が急速に進んでおり、治療の選択肢が広がった。一方診断においても2018 年から高安動脈炎、巨細胞動脈炎に対するFDG-PET 検査が保険適用となった。今後適切な診断・治療により良好な転帰が期待できる症例が増えると予想される。これらは、全身疾患であるため、多くの臓器別の専門家が参画しているが、脳神経内科医の関与は十分ではない。しかし、神経病変は、ADL とQOL に最も大きく影響を与える。また、脳・神経系の免疫システムは全身のそれとは異なる。これらの点から、臨床面、基礎面で、より多くの脳神経内科医の参加と貢献が必要である。症例、リソースの集積を念頭に置いた、研究拠点整備と、他学会との連携を推進する環境を整える必要がある。

        

        
        

          
p.62

          
(11)末梢神経疾患

トピックス遺伝性ATTR アミロイドーシス(家族性アミロイドニューロパチー)の予後が

siRNA 治療薬により改善しつつある。慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチー(CIDP)、多巣性運動ニューロパチー

(MMN)、ギラン・バレー症候群(GBS)の国内ガイドラインが改訂された。 CIDP、ギラン・バレー症候群における生物学的製剤の開発が進んでいる。 CIDP のレジストリが構築され登録が進められている。

末梢神経は中枢神経系(脳・脊髄)と末梢効果器(筋肉、感覚受容器など)を結ぶ伝導路である。末梢神経の障害(ニューロパチー)は筋萎縮・筋力低下、感覚障害(しびれ感、痛み、無感覚)、自律神経障害(たちくらみ、発汗障害、陰萎など)などの症候としてあらわれる。いずれも患者のADL とQOLを大きく損ない、また、咽頭・喉頭筋や呼吸筋の麻痺は嚥下障害や呼吸障害をきたし致命的となりうる重要な疾患群である。しかし、患者の治療という観点からは、まだ不十分な現況にあると言わざるを得ない。この原因は、1原因疾患がcommon disease から希少疾患まで極めて多岐にわたるため、治療の大前提となる正確な診断のためには、現状で大きく不足している脳神経内科専門医による診察・検査が必須であること、2疾患特異的な治療法が確立した疾患がまだ少数にとどまっていること、3重篤な疾患の多くは希少疾患であり、病態解明及び医薬品開発が困難であることの3 点に集約することができる。末梢神経障害は脳神経内科外来の初診患者の約10%強を占め、わが国での患者数は約1,000 万人と推定される重要な疾患群である。なかでも患者数の多いcommon disease は糖尿病性ニューロパチー(国内推定患者数430 万人)とアルコール性ニューロパチー(同220 万人)の2 つである。高血糖、大量飲酒などの直接的原因の排除が第一義的な治療法であるが、多くの患者はこの目標が十分に達成できず、ニューロパチーの進行によって足壊疽、足切断などを余儀なくされている。特に有病者数の多い、糖尿病性ニューロパチーについては、疾患修飾薬の開発が急務である。

その他の主要な末梢神経疾患として、シャルコー・マリー・トゥース病、遺伝性ATTRv アミロイドーシスなどの遺伝性末梢神経疾患、ギラン・バレー症候群(GBS)やCIDP などの炎症性末梢神経疾患などがある。遺伝性末梢神経疾患に対しては、次世代シーケンサーを駆使して、診断できる遺伝子変異のさらなる拡充を図るとともに、分子病態の解明に基づいた疾患修飾薬の開発が必要である。遺伝性ATTRアミロイドーシス(家族性アミロイドポリニューロパチー)については、主要な原因となっているトランスサイレチン(TTR)の4 量体の解離及び変性を抑制することでアミロイド形成を阻害するタファミジスメグルミン、変異TTR mRNA を抑制するsiRNA 治療薬が実用化され、予後が大きく改善しつつある。現在、次世代のsiRNA やアンチセンス核酸などの核酸医薬やゲノム編集による治験が進行しており、今後の更なる発展が期待される。炎症性末梢神経疾患においては、CIDP、GBS に対する分子標的治療薬

        

        
        

          
p.63

          
の開発が進められつつある。CIDP に関しては、今後の病態解明、医薬品開発、エビデンス創出を促進するため、オールジャパン体制の症例レジストリが設立され、症例登録が進められている。また、CIDP・MMN のガイドライン、GBS のガイドラインの改定が、日本神経学会主導で行われた。

上記の診断や疾患修飾薬開発の取り組みに加え、進行した神経障害による後遺症の改善には、末梢神経再生を促す治療薬の創薬が必要である。神経栄養因子の創薬や、血液神経関門を越えて同因子を末梢神経実質内へ運搬する技術の開発、末梢神経幹内への神経幹細胞移植による神経再生技術の確立などが必要である。疾患修飾薬による原疾患の進行の抑制と神経再生の促進の両輪の実現により、末梢神経疾患は克服を目指すことが可能となる。

        

        
        

          
p.64

          
(12)筋疾患

トピックス

 わが国で見いだされた疾患である眼咽頭遠位型ミオパチーの原因が、3 塩基リピ

ート伸長変異であることが明らかとなった。本研究では、同一モチーフのリピート伸長変異が臨床像の類似した疾患を引き起こすという新規の概念を明らかとし、また既存の疾患概念を大きく変えることとなった。 今後さらに神経筋疾患におけるリピート伸長変異の同定が進むと考えられ、ロン

グリードシーケンスを含めた研究体制の整備が必要である。 遠位型ミオパチー治療のためのアセノイラミン酸が、厚生労働省の審査部会を通

過し、2024 年3 月に承認された。 デュシェンヌ型筋ジストロフィーの治療が、エクソン53 スキップを誘導する核酸

医薬品、ビルトラルセンにより可能となった。加えて、エクソン44、50、51 などを対象としたエクソン・スキップ治療薬の開発が日本と欧米を中心に行われている。 米国では、デュシェンヌ型筋ジストロフィー向けにアデノ随伴ウイルスベクター

を使用した遺伝子治療薬Elevidys が認可された。 さらに、筋ジストロフィー治療を目指すゲノム編集薬を含む遺伝子治療の研究開

発が進展している。 ビルトラルセンの市販後の安全性および有効性の評価継続に加え、新規遺伝子治

療の開発に向けた治験実施体制の整備が必要である。

筋疾患の患者数は末梢神経疾患と比較して少ないが、疾病が多岐にわたる上に特異的な治療法が確立している疾患はほとんどなく、克服研究への期待が最も高い分野の一つである。縁取り空胞を伴う遠位型ミオパチー(GNE ミオパチー)では、シアル酸の一種であるアセノイラミン酸による新規治療法の開発がアカデミア主導で進められ、2024 年2 月に厚生労働省の審査部会を通過し、2024 年3 月に承認された。小児最多のデュシェンヌ型筋ジストロフィー(DMD)では、ステロイド治療が保健適用されていることに加えて、わが国ではスプライシングを調整してエクソン53 スキップを誘導する、ビルトラルセンが国産初の核酸医薬品として条件付き早期承認された。ただし、ビルトラルセンによる治療対象はDMDの8%に限定されるため、わが国では治療対象の拡大のため、エクソン44、50、51 などを対象としたエクソン・スキップ薬の開発が進められている。日本人に特有の福山型先天性筋ジストロフィーでは、ステロイド治療と核酸医薬品の臨床試験が実施されている。成人に多い筋強直性ジストロフィー・タイプ1 では、エリスロマイシンの有用性を検証する医師主導治験が成功裏に終了したことに加え、ギャップ

        

        
        

          
p.65

          
マー型アンチセンス核酸医薬に加えて、筋組織への移行性を付加したsiRNA 医薬の開発が進んでいる。また、多発筋炎、皮膚筋炎に代表される炎症性筋疾患では、副腎皮質ステロイド薬や免疫抑制薬が標準的治療として広く施行されているが、多くの患者は後遺症としての筋力低下を残し、日常生活に制限を余儀なくされている。遺伝性疾患が多いが、病因に基づいた新規治療法開発に加えて、変性・炎症によって失われた筋組織の補填としての筋芽細胞の移植やiPS 細胞を用いた骨格筋再生技術確立が求められる。また、抗炎症効果を企図した間葉系幹細胞の移植などの技術推進も重要である。これは、高齢者にみられるサルコペニアに対する治療としても重要であり、高齢期の豊かな生活の確保のために強力に推進することが必要である。

1977 年にわが国で里吉らにより疾患概念が確立された、眼咽頭遠位型ミオパチー(OPDM)について、その原因がLRP12 の5’非翻訳領域に存在するCGG リピート伸長変異であることが明らかとなった。CGC リピート伸長が関連する疾患としては、脆弱X 関連振戦・失調症候群(FXTAS)、神経核内封入体病(NIID)、白質脳症を伴う眼咽頭型ミオパチー(OPML)、眼咽頭遠位型ミオパチーなどが知られている。従来別個の疾患と考えられていたこれらの疾患が、詳細な臨床的な分析によりその臨床像にオーバーラップが存在することに気づかれたことから、それぞれ別の遺伝子上にCGG という同一モチーフのリピート伸長変異が起きることが原因であると発見された。このことから、リピートモチーフと表現型の間に強い関連があるというリピートモチーフ・表現型関連という新規の概念を提唱すると共に、これらの疾患に共通する病態機構の存在が考えられるという意味で疾患概念を大きく変えるものであった。その後も次々に、CGG もしくはCCG リピート伸長変異が同定されており、これらのリピート伸長変異

        

        
        

          
p.66

          
による毒性獲得の機序が想定されている。本研究は、非翻訳領域のリピート伸長変異が近年多くの疾患で見いだされ、時には孤発例の発症原因をも説明できることが明らかとなってきていることを背景に、臨床の教室において人材育成、リソースの蓄積から最先端のゲノム研究を行える体制までを整えてきたことが重要であることを示している。このようなリピート伸長変異は、遺伝性の神経筋疾患のみならず、孤発性神経筋疾患ならびに神経筋疾患以外の頻度の高い疾患(common disease)にも関係している可能性が考えられる。ロングリードシーケンサーの積極的な活用により、リピート伸長変異と疾患との関連がさらに明らかにされると予想される。また、リピート伸長変異による疾患は核酸医薬などによる治療の良い標的になると考えられ、効果的な治療法開発に直結すると期待される。

        

        
        

          
p.67

          
提言初版作成メンバー           (50 音順)

(日本神経学会会員)

阿部 康二、宇川 義一、梶 龍兒、亀井 聡、神田 隆、吉良 潤一、楠 進、鈴木 則宏、祖父江 元、高橋 良輔、辻 省次、中島 健二、西澤 正豊、服部 信孝、福山 秀直、水澤 英洋、峰松 一夫、村山 繁雄、望月 秀樹、山田 正仁

提言2024 作成メンバー         (50 音順)

(日本神経学会会員)

<将来構想委員会>青木 正志、 磯部 紀子、 井上 治久、 岩坪 威、 上野 祐司、 宇川 義一、大山 彦光、 岡澤 均、 小野 賢二郎、 小野寺 理、 勝野 雅央、 河内 泉、桑原 宏哉、 下畑 享良、 髙橋 祐二、 髙橋 良輔、 辻野 彰、 戸田 達史、永井 義隆、 中原 仁、 波田野 琢、 松本 理器、 三澤 園子、 水澤 英洋、村山 繁雄、 望月 秀樹、 八木田 佳樹、 山中 宏二、 山本 晴子、横田 隆徳、渡辺 宏久<協力者>青木 吉嗣、石浦 浩之、和泉 唯信、小池 春樹、島田 斉、竹島 多賀夫、徳田 隆彦、中嶋 秀人、矢部一郎、日本神経学会てんかんセクション

        

        
        

          
p.68

          
2012年度 日本神経学会

診療ガイドラインに関する調査

報告書

平成25年6月22日 作成

        

        
        

          
p.69

          
1 アンケートの方法自記式質問紙調査票を用いた横断調査(紙媒体)

2 対象者及び人数日本神経学会会員 7,498人

3 配布方法臨床神経学53巻2号に同封

4 回収方法郵送

5 回答者数1,141人

6 回収率15.2%

7 有効回答者数1,097人(問3の「現在臨床を行っている方」のみ選択)

8 有効回答者割合14.6%

9 調査担当中山 健夫

京都大学大学院医学研究科社会健康医学系専攻健康情報学分野 教授

調査概要

中岡 祥子同 博士後期課程、薬剤師當山 まゆみ同 医学博士課程、総合内科専門医、リハビリテーション専門医

◎グラフについて本報告書では、集計方法の違いにより次の2種類のグラフを使用しています。1.円グラフ複数の選択肢から一つだけ回答を選ぶ設問に使用。回答の合計が100%。2.棒グラフ

複数の選択肢からいくつでも回答を選ぶことができる設問に使用。回答の合計は100%にならない。

        

        
        

          
p.70

          
I 回答者自身のことについて問1.性別度数%有効男性842 76.8女性251 22.9合計1093 99.6欠損値無回答4 0.4合計1097 100.0

問2.年齢度数有効1090欠損値7平均値47.7中央値47.5標準偏差11.4 25 39 50 47.5 75 55

2.2年代度数%有効20代33 3.0 30代271 24.7 40代315 28.7 50代303 27.6 60代124 11.3 70歳以上44 4.0合計1090 99.4欠損値無回答7 0.6合計1097 100.0

問現在臨床をますか

パーセンタイル77%

23% 0%

問1性別

男性女性無回答

3%

25%

29%

27% 11% 4% 1%問2 年代20代

30代40代50代60代70歳以上無回答

問3.現在、臨床をしていますか。臨床をしている方のみ有効回答としているため、1097人(100%)

問4.診療タイプ度数%有効プライマリケア270 24.6専門性が高い診療817 74.5合計1087 99.1欠損値無回答10 0.9合計1097 100

問5.診療施設度数%有効大学病院304 27.7大学病院以外の病院(神経内科専門471 42.9

大学病院以外の病院(一般内科) 121 11.0

診療所149 13.6その他45 4.1合計1090 99.4欠損値無回答7 0.6合計1097 100 25%

74% 1%問4 診療タイププライマリケア

専門性が高い診療無回答

28%

43%

11% 13% 4%1%問5 診療施設大学病院

大学病院以外の病院(神経内科専門科)大学病院以外の病院(一般内科)診療所

その他

無回答

        

        
        

          
p.71

          
問6.臨床経験年数度数%有効10年未満178 16.2 10年以上25年未満513 46.8 25年以上406 37.0合計1097 100.0欠損値無回答0 0.0合計1097 100.0

問7.日本神経学会認定神経内科専門医度数%有効はい900 82.0いいえ196 17.9合計1096 99.9欠損値無回答1 0.1合計1097 100

問8.診療でわからない時や、困った時、どうされていますか

度数% 885 80.7

795 72.5 774 70.6 766 69.8 742 67.6 736 67 1

該当する診療ガイドラインを参照する教科書を読むインターネットで調べる同僚や先輩に尋ねる関連医学雑誌を読む医学文献デタベスで検索60 80

100

%問8 診療でわからない時の対応

16%

47%

37%問6 臨床経験年数10年未満

10年以上25年未満25年以上

82%

18% 0%問7 日本神経学会認定神経内科専門医

はい

いいえ

無回答

736 67.1

621 56.6

498 45.4 338 30.8

18 1.6

各種診療マニュアル等の本を調べる専門家に聞く国内外の学会発表を参考にするその他

医学文献データベースで検索する

0 20

40 60

該当する診療ガイドラインを参照する教科書を読むインターネットで調べる同僚や先輩に尋ねる関連医学雑誌を読む医学文献データベースで検索する各種診療マニュアル等の本を調べる専門家に聞く国内外の学会発表を参考にするその他

%

        

        
        

          
p.72

          
問9.出版またはインターネット上で公開されている実際の診療ガイドラインをご覧になったことはありますか。度数%有効ある1060 96.6ない36 3.3合計1096 99.9欠損値無回答1 0.1合計1097 100

問10. 診療ガイドラインは本とインターネットのどちらでご覧になりますか。度数%有効主に本309 28.2主にインターネット404 36.8両方同じくらい346 31.5合計1059 96.5欠損値無回答38 3.5合計1097 100 97%

3% 0%

問9 診療ガイドラインをご覧になった

ことがありますか

あるない無回答

28%

32% 3%

問10 診療ガイドラインは本とインター

ネットのどちらでご覧になりますか

主に本

主にインターネット両方同じくらい

無回答

37%無回答

        

        
        

          
p.73

          
問11.【自由記載欄】日常、診療の際に、特に参考となっている診療ガイドライン(本学会が作成した以外の診療ガイドライン) (注)問11 は“本学会が作成した以外の診療ガイドライン”をあげるとしたが、それらを含む回答も多かったため、それらも併せて記載した。

*1 自由記載のなかであげられたガイドライン名・疾患名の頻度(数)

*2 本学会か日本てんかん学会かは区別していない

自由記載のなかであげられたガイドライン名、疾患名数*1脳卒中ガイドライン、脳卒中治療ガイドライン、脳卒中、脳血管障害、脳梗塞、251高血圧ガイドライン、高血圧112パーキンソン病、パーキンソン104てんかん、てんかん治療ガイドライン*2 83頭痛、片頭痛、慢性頭痛83糖尿病、糖尿病ガイドライン、糖尿病治療ガイド63髄膜炎、細菌性髄膜炎62認知症、アルツハイマー型認知症46重症筋無力症、MG 43多発性硬化症ガイドライン、多発性硬化症、MS 37 CKD 診療ガイド、慢性腎臓病、CKD 28気管支喘息、喘息23心房細動、Af 19脂質異常症、高脂血症18ギランバレー症候群、GBS、フィッシャー症候群15慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチー、CIDP 14ベル麻痺、Bell 麻痺12筋委縮性側索硬化症、ALS 11その他:日本内科学会・日本神経治療学会・日本脳卒中学会・日本感染症学会・日本呼吸器学会・日本循環器学会・日本てんかん学会・アメリカ神経学会(AAN)のガイドライン、神経免疫疾患治療ガイドライン、顔面神経麻痺診療の手引き、NHS(英国国立医療技術評価機構)によるガイドライン(NICE)、Minds、動脈硬化性疾患ガイドライン、頭痛治療ガイドライン、ACC/AHA 末梢動脈疾患診療ガイドライン、成人市中肺炎診療ガイドライン、経腸栄養ガイドライン、末梢動脈疾患(PAD)ガイドライン、ヘルペス脳炎ガイドライン、結核診療ガイドライン 医療・介護関連肺炎診療ガイドライン、アミロイドーシス診療ガイドライン、PSG のスコアリングマニュアル(米国睡眠学会)、RLS(米国RLS 財団)、Small fiber neuropathy(欧州)、DVT に関するガイドライン、正常圧水頭症【自由記載欄のご意見】脳卒中ガイドラインを正式に神経学会のものとして認知してほしいと思います。(神経内科医が地域医療で活躍する時に力になるのですが...)脳卒中をだれが診るのかで問題になります。神内医師はあまり積極的には診たがらないと思われています。

        

        
        

          
p.74

          
度数%推奨の根拠が明確に示されている973 88.7重要な新しい文献(エビデンス)が現れたら適宜更新されている876 79.9根拠となった個々の医学文献の妥当性が言及してある663 60.4各ガイドラインで統一した形式(書式)である412 37.6患者の視点が反映されている242 22.1何らかの外部評価の結果が示されている237 21.6作成者の利益相反が明記されている165 15.0作成メンバーに神経内科専門医以外も入っている153 13.9わからない9 .8その他63 5.7

問13.診療ガイドラインに対する様々な意見に対する考え

13.1.診療ガイドラインは医師の裁量を拘束する。度数%有効大いに思う34 3.1思う323 29.4どちらとも言えない327 29.8思わない347 31.6全く思わない64 5.8合計1095 99.8欠損値無回答2 0.2合計1097 100.0

13.2.診療ガイドラインは医療費削減のために使われる。度数%有効大いに思う15 1.4思う154 14 0 0 20

40 60

80 100

推奨の根拠が明確に示されている重要な新しい文献(エビデンス)が現れたら適宜更新されている根拠となった個々の医学文献の妥当性が言及してある各ガイドラインで統一した形式(書式)である患者の視点が反映されている何らかの外部評価の結果が示されている作成者の利益相反が明記されている作成メンバーに神経内科専門医以外も入っているわからないその他

%

3%

29%

30%

32% 6% 0%

問13‐1 診療ガイドラインは医師の裁量を拘束する

大いに思う思うどちらとも言えない思わない全く思わない無回答

1% 0%

問13‐2 診療ガイドラインは医療費削減のために使わ

れる思う154 14.0どちらとも言えない410 37.4思わない406 37.0全く思わない109 9.9合計1094 99.7欠損値無回答3 0.3合計1097 100.0

13.3.診療ガイドラインの普及により医療訴訟が増える。度数%有効大いに思う43 3.9思う219 20.0どちらとも言えない459 41.8思わない338 30.8全く思わない36 3.3合計1095 99.8欠損値無回答2 0.2合計1097 100.0

13.4.診療ガイドラインの推奨は守らなければならない。度数%有効大いに思う22 2.0思う357 32.5どちらとも言えない446 40.7思わない222 20.2全く思わない47 4.3合計1094 99.7欠損値無回答3 0.3合計1097 100.0 1% 14% 38%

37% 10% 0%れる大いに思う

思うどちらとも言えない思わない全く思わない無回答

4%

20%

42%

31% 3% 0%

問13‐3 診療ガイドラインの普及により医療訴訟が増

える

大いに思う思うどちらとも言えない思わない全く思わない無回答

2%

33%

41%

20% 4% 0%

問13‐4 診療ガイドラインの推奨は守らなければなら

ない

大いに思う思うどちらとも言えない思わない全く思わない無回答

        

        
        

          
p.75

          
13.5.診療ガイドラインの推奨と異なる診療をする場合はカルテにその理由を記載すべきである。度数%有効大いに思う110 10.0思う465 42.4どちらとも言えない229 20.9思わない235 21.4全く思わない53 4.8合計1092 99.5欠損値無回答5 0.5合計1097 100.0

13.6.診療ガイドラインは医師の生涯教育に有用である。度数%有効大いに思う179 16.3思う746 68.0どちらとも言えない125 11.4思わない34 3.1全く思わない9 0.8合計1093 99.6欠損値無回答4 0.4合計1097 100.0

問14.診療ガイドラインが患者や家族でも見られることをどう思われますか。度数%患者・家族への説明の際に役立つ540 49.2患者・家族が知識を持つことで診療の助けとなる532 48.5患者・家族では診療ガイドラインの内容を十分理解できないと思う522 47.6現時点では診療に混乱が生じる懸念が大きい229 20.9その他26 2.4

0 20

40 60

80 100

患者患者患者容現時その

%問14 診療ガイドラインが患者・家族でも見られること

について

10%

42%

21%

21% 5% 1%場合はカルテに記載大いに思う

思うどちらとも言えない思わない全く思わない無回答

16%

68%

12% 3% 1% 0%

問13‐6 診療ガイドラインは医師の生涯教育に有用

大いに思う思うどちらとも言えない思わない全く思わない無回答

問15.診療ガイドラインを示して、患者とコミュニケーションを図ったことがありますか。度数%有効よくある52 4.7ときどき317 28.9ほとんどない525 47.9全くない200 18.2合計1094 99.7欠損値無回答3 0.3合計1097 100.0

問16.患者から診療ガイドラインについて話題にされたり、質問されたことはありますか。度数%有効よくある6 0.5ときどき113 10.3ほとんどない615 56.1全くない360 32.8合計1094 99.7欠損値無回答3 0.3合計1097 100.0 0 患 者 ・ 家 族 へ の 説 明 の 際 に 役 立 つ患者・家族が知識を持つことで診療の助けとなる患者・家族では診療ガイドラインの内容を十分理解できないと思う現時点では診療に混乱が生じる懸念が大きいその他

5%

29%

48%

18% 0%

問15 診療ガイドラインで患者とコミュニケーションを

図ったこと

よくあるときどきほとんどない全くない無回答

1% 10%

56%

33% 0%

問16 患者から診療ガイドラインについて話題にされ

たこと

よくあるときどきほとんどない全くない無回答

        

        
        

          
p.76

          
問17.診療ガイドラインの付録に患者説明用のツール(患者向けガイドやパンフレットなど)があれば役に立ちますか。度数%有効大いに役立つ260 23.7ある程度役立つ529 48.2どちらとも言えない179 16.3あまり役立たない81 7.4必要ない46 4.2合計1095 99.8欠損値無回答2 0.2合計1097 100.0

問18.患者が診療ガイドライン作成に参画することを、どう思いますか。度数%有効大いに良いこと66 6.0良いこと267 24.3どちらとも言えない425 38.7あまり良いことでない173 15.8良いことでない・必要ない163 14.9合計1094 99.7欠損値無回答3 0.3合計1097 100.0

問19.EBMを日常診療に取り入れていますか。度数%有効日常診療に取り入れている799 72.8 EBMの内容は知っていたが、日常診療にはあまり取り入れていない268 24.4 EBMの言葉は聞いたことがあったが、内容はあまり知らない21 1.9その他6 0.5合計1094 99.7欠損値無回答3 0.3合計1097 100.0 24%

48%

16% 8% 4%0%

問17 診療ガイドラインの付録に患者説明用ツールが

あれば役に立ちますか

大いに役立つある程度役立つどちらとも言えないあまり役立たない必要ない無回答

6%

24%

39%

16% 15% 0%

問18 患者が診療ガイドライン作成に参画することに

ついて

大いに良いこと良いことどちらとも言えないあまり良いことでない良いことでない・必要ない無回答

73%

24% 2% 1% 0%

問19 EBMを日常診療に取り入れていますか

日常診療に取り入れている

EBMの内容は知っていたが、日常診療にはあまり取り入れていないEBMの言葉は聞いたことがあったが、内容はあまり知らないその他

無回答

問20.神経学の臨床ではEBMの考え方は有用だと思いますか。度数%有効大いに思う270 24.6思う654 59.6どちらとも言えない148 13.5思わない22 2.0全く思わない2 0.2合計1096 99.9欠損値無回答1 0.1合計1097 100.0 73%無回答

25%

60%

13% 2% 0%0%

問20 EBMの考え方は有用だと思いますか

大いに思う思うどちらとも言えない思わない全く思わない無回答

        

        
        

          
p.77

          
21.1.パーキンソン病治療ガイドライン

1) あるのを知っていますか。度数%有効はい1069 97.4いいえ23 2.1合計1092 99.5欠損値無回答5 0.5合計1097 100.0

2) 内容を知っていますか。【1)で「はい」と回答した方のみ】度数%有効はい1006 94.1いいえ59 5.5合計1065 99.6欠損値無回答4 0.4合計1069 100.0

3)使っていますか。【2)で「はい」と回答した方のみ】度数%有効はい898 89.3いいえ106 10.5合計1004 99.8欠損値無回答2 0.2合計1006 100.0

4)役に立ちますか。【2)で「はい」と回答した方のみ】度数%有効は

問21.本学会作成の次の診療ガイドラインをご存知ですか。ご存知の場合は、内容を知っているか、内容を知っている場合は、使っているか・役立つか・改訂前より使いやすくなったかをお答えください。

97%

2% 1%

問21‐1‐1 パーキンソン病治療ガイドラインあるのを知っている

はいいいえ無回答

94%

6% 0%

問21‐1‐2 パーキンソン病治療ガイドライン内容を知って

いる

はいいいえ無回答

89%

11% 0%

問21‐1‐3 パーキンソン病治療ガイドライン使っている

はいいいえ無回答

90%

6% 4%

問21‐1‐4 パーキンソン病治療ガイドライン役に立つ

はいいいえ無回答

問21 1 5 パキンソン病治療ガイドライン改訂前より使いや有効はい908 90.3いいえ64 6.4合計972 96.6欠損値無回答34 3.4合計1006 100.0

5)改訂前より使いやすくなりましたか。【2)で「はい」と回答した方のみ】度数%有効使いやすい423 42.0変わらない333 33.1使いにくい30 3.0分からない115 11.4改訂を知らなかった69 6.9合計970 96.4欠損値無回答36 3.6合計1006 100.0 42%

33%

3%

11% 7% 4%

問21‐1‐5 パーキンソン病治療ガイドライン改訂前より使いやすくなりましたか

使いやすい

変わらない

使いにくい

分からない

改訂を知らなかった

無回答

        

        
        

          
p.78

          
1) あるのを知っていますか。度数%有効はい1037 94.5いいえ55 5.0合計1092 99.5欠損値無回答5 0.5合計1097 100.0

2) 内容を知っていますか。【1)で「はい」と回答した方のみ】度数%有効はい901 86.9いいえ131 12.6合計1032 99.5欠損値無回答5 0.5合計1037 100.0

3)使っていますか。【2)で「はい」と回答した方のみ】度数%有効はい783 86.9いいえ115 12.8合計898 99.7欠損値無回答3 0.3合計901 100.0

4)役に立ちますか。【2)で「はい」と回答した方のみ】度数%有効はい803 89.1いいえ58 6.4合計861 95.6欠損値無回答40 4.4合計901 100.0 95%

5% 0%

ラインあるのを知っている

はいいいえ無回答

87%

13% 0%

ライン内容を知っている

はいいいえ無回答

87%

13% 0%

問21‐2‐3 てんかん治療ガイド

ライン使っている

はいいいえ無回答

89%

6% 5%

問21‐2‐4 てんかん治療ガイド

ライン役に立つ

はいいいえ無回答

11% 4%

問21‐2‐5 てんかん治療ガイドライン改訂前より使いやすくなりましたか

使いやすい

5)改訂前より使いやすくなりましたか。【2)で「はい」と回答した方のみ】度数%有効使いやすい354 39.3変わらない270 30.0使いにくい23 2.6分からない119 13.2改訂を知らなかった95 10.5合計861 95.6欠損値無回答40 4.4合計901 100.0 39%

30%

3%

13% 11% 4%使いやすい

変わらない

使いにくい

分からない

改訂を知らなかった

無回答

        

        
        

          
p.79

          
1) あるのを知っていますか。度数%有効はい936 85.3いいえ143 13.0合計1079 98.4欠損値無回答18 1.6合計1097 100.0

2) 内容を知っていますか。【1)で「はい」と回答した方のみ】度数%有効はい736 78.6いいえ191 20.4合計927 99.0欠損値無回答9 1.0合計936 100.0

3)使っていますか。【2)で「はい」と回答した方のみ】度数%有効はい538 73.1いいえ194 26.4合計732 99.5欠損値無回答4 0.5合計736 100.0

4)役に立ちますか。【2)で「はい」と回答した方のみ】度数%有効はい553 75.1いいえ122 16.6合計675 91.7欠損値無回答61 8.3合計736 100.0

5)改訂前より使いやすくなりましたか。【2)で「はい」と回答した方のみ】度数%有効使いやすい251 34.1変わらない223 30.3使いにくい27 3.7 85%

13% 2%

イン【通常版】あるのを知って

いる

はいいいえ無回答

79%

20% 1%

イン【通常版】内容を知ってい

る

はいいいえ無回答

73%

26% 1%

問21‐3‐3 認知症治療ガイドラ

イン【通常版】使っている

はいいいえ無回答

75%

17% 8%

問21‐3‐4 認知症治療ガイドラ

イン【通常版】役に立つ

はいいいえ無回答

34%

30%

4%

15% 10% 7%

問21‐3‐5 認知症治療ガイドライン【通常版】改訂前より使いや

すくなりましたか

使いやすい変わらない使いにくい分からない改訂を知らなかった

無回答使いにくい分からない111 15.1改訂を知らなかった70 9.5合計682 92.7欠損値無回答54 7.3合計736 100.0

21.4.認知症疾患治療ガイドライン【コンパクト版】1) あるのを知っていますか。度数%有効はい607 55.3いいえ423 38.6合計1030 93.9欠損値無回答67 6.1合計1097 100.0

2) 内容を知っていますか。【1)で「はい」と回答した方のみ】度数%有効はい448 73.8いいえ145 23.9合計593 97.7欠損値無回答14 2.3合計607 100.0

3)使っていますか。【2)で「はい」と回答した方のみ】度数%有効はい307 68.5いいえ135 30.1合計442 98.7欠損値無回答6 1.3合計448 100.0 4)役に立ちますか。【2)で「はい」と回答した方のみ】度数%有効はい307 68.5いいえ135 30.1合計442 98.7欠損値無回答6 1.3合計448 100.0 30%

4%改訂を知らなかった

無回答

55% 39%

6%

問21‐4‐1 認知症治療ガイドラ

イン【コンパクト版】あるのを

知っている

はいいいえ無回答

74%

24% 2%

問21‐4‐2 認知症治療ガイドライン【コンパクト版】内容を知っ

ている

はいいいえ無回答

69%

30% 1%

問21‐4‐3 認知症治療ガイドライン【コンパクト版】使っている

はいいいえ無回答

69%

30% 1%

問21‐4‐4 認知症治療GL【コン

パクト版】役に立つ

はいいいえ無回答

        

        
        

          
p.80

          
1) あるのを知っていますか。度数%有効はい973 88.7いいえ113 10.3合計1086 99.0欠損値無回答11 1.0合計1097 100.0

2) 内容を知っていますか。【1)で「はい」と回答した方のみ】度数%有効はい722 74.2いいえ242 24.9合計964 99.1欠損値無回答9 0.9合計973 100.0

3)使っていますか。【2)で「はい」と回答した方のみ】度数%有効はい583 80.7いいえ135 18.7合計718 99.4欠損値無回答4 0.6合計722 100.0

4)役に立ちますか。【2)で「はい」と回答した方のみ】度数%有効はい609 84.3いいえ52 7.2合計661 91.6欠損値無回答61 8.4合計722 100.0

5)改訂前より使いやすくなりましたか。【2)で「はい」と回答した方のみ】度数%有効使いやすい245 33.9変わらない224 31.0使いにくい10 1 4 89%

10% 1%

ガイドラインあるのを知って

いる

はいいいえ無回答

74%

25% 1%

ガイドライン内容を知ってい

る

はいいいえ無回答

81%

19% 0%

問21‐5‐3 多発性硬化症治療

ガイドライン使っている

はいいいえ無回答

84%

7% 9%

問21‐5‐4 多発性硬化症治療

ガイドライン役に立つ

はいいいえ無回答

34%

1%

15%

11% 8%

問21‐5‐5 多発性硬化症治療ガイドライン改訂前より使いやすくなりましたか

使いやすい変わらない使いにくい分からない

改訂を知らなかった使いにくい10 1.4分からない104 14.4改訂を知らなかった82 11.4合計665 92.1欠損値無回答57 7.9合計722 100.0

21.6.神経疾患の遺伝子診断ガイドライン

1) あるのを知っていますか。度数%有効はい729 66.5いいえ353 32.2合計1082 98.6欠損値無回答15 1.4合計1097 100.0

2) 内容を知っていますか。【1)で「はい」と回答した方のみ】度数%有効はい359 49.2いいえ359 49.2合計718 98.5欠損値無回答11 1.5合計729 100.0

3)使っていますか。【2)で「はい」と回答した方のみ】度数%有効はい221 61.6いいえ138 38.4合計359 100.0

4)役に立ちますか。【2)で「はい」と回答した方のみ】度数%有効はい237 66.0いいえ72 20.1合計309 86.1欠損値無回答50 13.9合計359 100.0 31%

1%改訂を知らなかった

無回答

67%

32% 1%

問21‐6‐1 神経疾患の遺伝子診断ガイドラインあるのを

知っている

はいいいえ無回答49% 49%

2%

問21‐6‐2 神経疾患の遺伝子診断ガイドライン内容を知っ

ている

はいいいえ無回答

62%

38%問21‐6‐3 神経疾患の遺伝子

診断ガイドライン使っている

はいいいえ

66%

20% 14%

問21‐5‐4 神経疾患の遺伝子診断ガイドライン役に立つ

はいいいえ無回答

        

        
        

          
p.81

          
問22.問21の4)「本学会作成の診療ガイドラインは役に立ちますか。」でひとつでも「はい」に○をされた方にお尋ねします。(n=993)診療ガイドラインはどのような場面で役に立ちますか?度数%治療を選択する時884 89.0短い時間で知りたいことを調べる時634 63.8行っている治療のエビデンスを調べる時526 53.0患者へ説明する時374 37.7学生や後輩への教育時292 29.4学会発表等の資料作成時236 23.8他の医療従事者(看護師や薬剤師等)へ説明する時193 19.4診療カンファレンス150 15.1院内の勉強会147 14.8カルテ記載時102 10.3その他10 1.0

問23.問21の4)「本学会作成の診療ガイドラインは役に立ちますか。」でひとつでも「いいえ」に○をされた方にお尋ねします。(n=324)

0 20

40 60

80 100

治療を選択する時短い時間で知りたいことを調べる時行っている治療のエビデンスを調べる時患者へ説明する時学生や後輩への教育時学会発表等の資料作成時他の医療従事者(看護師や薬剤師等)へ説明する時診療カンファレンス院内の勉強会カルテ記載時その他

%問22 診療ガイドラインはどのような場面で役に立ちますか

(n=324)なぜ診療ガイドラインが役立たないと思いますか度数日常臨床の疑問に応えていない103複雑すぎる94実際の患者に当てはまらないことが多い82患者への説明に使える表現になっていない28推奨内容が不明瞭なものが多い27根拠が十分に示されていない27その他59 8.3 8.3 8.6

18.2

25.3 29.0 31.8 %

0 10

20 30

40

日常臨床の疑問に応えていない複雑すぎる実際の患者に当てはまらないことが多い患者への説明に使える表現になっていない推奨内容が不明瞭なものが多い根拠が十分に示されていないその他

%問23 なぜ診療ガイドラインは役立たないと思いますか

        

        
        

          
p.82

          
問24.問21の2)「本学会作成の診療ガイドラインの内容を知っていますか。」でひとつでも「はい」に○をされた方にお尋ねします。(n=1042)問24-1.本学会作成の診療ガイドラインを読んだことで、これまでのやり方が変わったことがありますか。度数%有効大いに変わった26 2.5変わったことがある712 68.3ほとんどない264 25.3分からない17 1.6合計1019 97.8欠損値無回答23 2.2合計1042 100.0

問24-2.本学会作成の診療ガイドラインを読んで、ご自分の治療に自信を持ったことがありますか。度数%有効何度もある120 11.5ある721 69.2ほとんどない136 13.1分からない61 5.9合計1038 99.6欠損値無回答4 0.4合計1042 100.0

問24-3.本学会作成の診療ガイドラインの推奨と異なる診療を行ったことがありますか。度数%有効よくある74 7.1時々ある402 38 6 3% 68%

25% 2% 2%

問24‐1 診療ガイドラインを読んだことで、やり方が変わったことがありますか

大いに変わった

変わったことがあるほとんどない

分からない

12%

69%

13% 6%0%

問24‐2 診療ガイドラインを読んで、ご自分の治療に自信を持ったことがあります

か

何度もあるあるほとんどない分からない無回答

問24‐3 診療ガイドラインの推奨と異な

る診療を行ったことがありますか時々ある402 38.6ほとんどない436 41.8意識していない118 11.3合計1030 98.8欠損値無回答12 1.2合計1042 100.0

7%

39%

42% 11% 1%

問24‐3 診療ガイドラインの推奨と異な

る診療を行ったことがありますか

よくある時々あるほとんどない意識していない無回答

        

        
        

          
p.83

          
問24-4 【自由記載欄】ガイドラインと異なる診療をする理由

*1 同様の理由をあげた頻度(数)

理由数*1記載例個々の患者に合わせた選択201・患者さんにとってベストな選択をしたため。

・ケースバイケース。・患者の状態(病状、副作用、併発症、合併症、年齢、社会的背景)にあわせる場合・テーラーメイド治療のため・エビデンスは多数の統計データーであり、患者ひとりひとりにオーダーメイドで対応する必要がある。

ガイドラインで推奨された治療が功を奏さなかった85・ガイドライン上の治療で改善を得られなかったため。

・ガイドラインの治療だけでは症状改善がえられなかった。・治療に難渋した・ガイドラインの治療でも難治で文献を探した。・スタンダード治療がきかない疾患患者においてガイドライン以外の有効治療の報告があった場合。

自らの経験を優先48・これまでの自分の治療経験を重視する。これまでの診療経験

に基づいた薬剤の選択をすることがある。・自分の経験の方が臨床場面に即していると思うから。・経験的に知りえた知識でGLに記載されていない治療法ややり方をしている場合もある。・EBMとは別に経験からの判断で。自分の経験の方が優れている場合。・自身の方法論で診療が円滑に行えているので。

患者・家族の希望48・患者の希望(この薬は高くて困るなどの経済的理由)

・患者との相談により異なる治療を行う・患者、又は家人の希望に沿わない場合・第一選択として推奨される薬剤が、車の運転禁止などの理由で患者に拒否された。・パーキンソン病では、患者の要望をききながら診療することがあり、結果的にガイドラインの推奨とは異なるものとなった

エビデンスがなくても有効な治療がある18・エビデンスがなくとも、有効な治療があるから。

・エビデンスが十分でない治療(古い抗てんかん薬)が実際は有効だから、エビデンスが不十分であっても、多くの神経内科医が使用して効果のある薬剤などがある(例:BPSD に対する薬剤、新規抗てんかん薬の単独の場合など)・ガイドラインというのは、おおむね60-95%の診療にあてはまるに過ぎないのだから、異なる診療をしたことがないとすればそれは患者の実情をみていないマニュアル診療に過ぎない。・EBMは限られた研究を根拠にしている。研究のないことには触れていない・エビデンスはないが、歴史があり信用できる薬を使う場合(パーキンソン病へのトリヘキシフェンジル、アマンタジン)。EBM

        

        
        

          
p.84

          
がないため古典的薬物が含まれていないことあり。・ガイドラインは推奨であって絶対ではないから、個別に対応する。・ガイドラインは参考と思っているため。・ガイドラインの推奨が唯一の選択肢ではないので。

最新の治療法を選択16・より新しいエビデンスに従って。

・より新しいお薬を使う場合など。新薬(ノーベルバール、ホストイン等)の登場。・海外ガイドラインにて推奨されている場合など・欧米で既にEvidence が認められ、日本でもその流れで推移しているがまだ日本のガイドラインで推奨されていない。・Up Date できていない。・ガイドラインの内容が古い時がある。・論文等の知識から判断する場合がある。

ガイドラインが正しくないと判断した8・EBMは参考にはなるが勿論常に正しいとはいえない。

・ガイドラインが不充分、当てにならないから。明確でなく役立たないとき。間違っていると考えられたとき・根拠が無い部分がある。ドパミンアゴニストありきのパーキンソン病のガイドライン等納得いかない点もある。・ガイドラインが実情にそぐわない場面もある。

高額な薬価9・薬価が高い。

・パーキンソン病の場合、経済的な面から、薬剤選択する必要があるから。・療養型病院では高額な薬が使えない・治療費を考慮しドパミンアゴニストから開始しないことがある

患者の経過を考慮6・前医で別の初期治療が始まっており順調な経過のため変更せ

ずにそのままとした。・当該症例における過去の経験に照らし合わせ継続するケースなど。・特に、パーキンソン病患者の長期治療例、さしあたりの問題がなければ、あえて治療を変えない。・現在の治療でいい状態を保っているため変更の必要がない場合がある。

推奨の治療法が選択できない2・採用薬の有無、院内体制が対応していない。

・病院のハードの問題など

その他:・てんかん学会と内容が異なる時・商業主義の存在もうかがえるから・本邦のEBMはEffect size やN of 1 trial の意義について無知であると言える。・臨床医学には常に例外あり・グレードの低いものは考慮するのみで、全ては実行しない。・漢方や鍼治療(を適応するときなど)

        

        
        

          
p.85

          
問25.医師以外の医療従事者で、本学会作成の診療ガイドラインを使ってほしい職種をお答えください。度数%看護師682 62.2薬剤師619 56.4リハビリテーションのスタッフ(理学療法士、作業療法士、言語聴覚士) 506 46.1介護関連のスタッフ(介護福祉士、ケアマネージャーなど) 164 14.9ソシャルワカ(社会福祉士精神保健福祉士など) 163 14 9ソーシャルワーカー(社会福祉士、精神保健福祉士など) 163 14.9管理栄養士及び栄養士138 12.6検査関連のスタッフ(臨床検査技師・臨床工学技士・診療放射線技師など) 114 10.4その他32 2.9

80 問25 診療GLを使ってほしい職種

20 40

60 80

%問25 診療GLを使ってほしい職種

0 20

看護師薬剤師リハビリテーションの学療法士、作業療法士士)介護関連のスタッフ(介士、ケアマネージャーソーシャルワーカー(社士、精神保健福祉士管理栄養士及び栄養士検査関連のスタッフ(臨師・臨床工学技士・診療師など)その他

ションのスタッフ(理業療法士、言語聴覚士)タッフ(介護福祉ージャーなど)カー(社会福祉健福祉士など)び栄養士タッフ(臨床検査技技士・診療放射線技など)

        

        
        

          
p.86

          
問26.【自由記載】上記の5 疾患(パーキンソン病、てんかん、認知症、多発性硬化症、神経疾患の遺伝子診断)以外に診療ガイドラインが必要と思われる疾患がありますか。

*1 同様の疾患をあげた頻度(数)

疾患名数*1ギランバレー症候群、フィッシャー症候群、GBS、AIDP 104重症筋無力症、MG 103筋萎縮性側索硬化症、ALS 75慢性炎症性脱髄性多発神経炎、CIDP 74頭痛、片頭痛、慢性頭痛46脳炎、脳症(ウィルス性、ヘルペス、自己免疫性) 45脳卒中、脳血管障害、脳血管疾患、脳梗塞44末梢神経疾患、末梢神経障害32脊髄小脳変性症、SCD、SCD/SCA 29髄膜炎(ウィルス性、細菌性、結核性、クリプトコッカス) 29多系統萎縮症、MSA 28筋ジストロフィー、筋硬直性ジストロフィー14多発性筋炎/皮膚筋炎、DM/PM 12めまい11多巣性運動ニューロパチー、MMN 9進行性核上性麻痺、PSP 6免疫性神経疾患6ベル麻痺、Bell 麻痺3大脳皮質基底核変性症、CBD 3その他: HTLV-1関連脊髄症(HAM)、ジストニアなどの不随意運動、アミロイドーシス、血管炎、脳動脈解離、難病といわれるもの、末梢神経障害、三叉神経痛、脊柱管狭窄症、頚椎症、終末期医療、脳血管障害や神経疾患のリハビリテーションレビー小体型認知症、パーキンソン病以外のパーキンソン症候群、痙性対麻痺、本態性振戦、鼻炎、ウェルニッケ脳症、筋生検・神経生検の標準化、感染症関連ミトコンドリア病【自由記載欄のご意見】・そろそろALS のガイドラインを改訂お願いします。・免疫系の更新がゆっくりなので新しく作って欲しい。

        

        
        

          
p.87

          
クリニカルクエスチョン形式ではない第1編は必要ですか。度数%有効必要526 47.9あっても良い399 36.4どちらとも言えない118 10.8なくても良い19 1 7

問27.パーキンソン病治療ガイドラインは『第1編 抗パーキンソン病薬と手術治療の有効性と安全性』と『第2編 クリニカルクエスチョン』の2部構成となっています。

11% 2% 0% 3%

問27 パーキンソン病GL 第1編は必要で

すか

必要なくても良い19 1.7必要でない5 0.5合計1067 97.3欠損値無回答30 2.7合計1097 100.0

48%

36% 11% 2% 3%必要

あっても良いどちらとも言えないなくても良い必要でない無回答

問28.治療のアルゴリズムは役に立ちますか。度数%有効大いに役に立つ222 20.2役に立つ724 66.0どちらとも言えない105 9.6あまり役に立たない17 1.5役に立たない3 0.3合計1071 97.6欠損値無回答26 2.4 20% 10% 2%0% 2%問28 治療のアルゴリズムは役に立ちま

すか

大いに役に立つ役に立つどちらとも言えない

あまり役に立たない欠損値無回答26 2.4合計1097 100.0

問29.「治療アルゴリズムがあると、それだけに頼ってしまい、多様な個別の状況に対応できなくなる」と思いますか。度数%有効大いに思う38 3 5

66%どちらとも言えない

あまり役に立たない役に立たない無回答

問29 「治療アルゴリズムがあると、個別有効大いに思う38 3.5思う208 19.0どちらとも言えない382 34.8思わない413 37.6全く思わない32 2.9合計1073 97.8欠損値無回答24 2.2合計1097 100.0

3%

19%

38% 3%2%

問29 「治療アルゴリズムがあると、個別の状況に対応できなくなる」と思いますか

大いに思う思うどちらとも言えない思わない全く思わない

35%思わない

全く思わない無回答

        

        
        

          
p.88

          
問30.抗コリン薬を認知症のある患者や高齢者に使用していますか。度数%有効ほとんど使用8 0.7約半数16 1.5一部349 31.8ほとんど使用していな688 62.7該当しない12 1.1合計1073 97.8欠損値無回答24 2.2合計1097 100 0 1% 1% 32%

1% 2%

問30 抗コリン薬を認知症のある患者や

高齢者に使用していますか

ほとんど使用

約半数

一部合計1097 100.0

63%一部

ほとんど使用していない

該当しない

無回答

この推奨内容について、本調査前からご存知でしたか。度数%有効知っていた867 79.0知らなかった208 19.0合計1075 98.0欠損値無回答22 2.0合計1097 100.0

問31.本ガイドラインでは、「抗コリン薬は、認知症のある患者および高齢者では使用を控えたほうがよい(推奨グレードD)」とされています。

19% 2%

問31 抗コリン薬の推奨内容について、ご

存知でしたか

知っていた

問32.ドパミンアゴニストをパーキンソン病治療の第一選択薬にする際は、麦角系ドパミンアゴニストと非麦角系ドパミンアゴストのどちらを使用していますか

79%知っていた

知らなかった無回答

度数%有効全ての患者で第一選択に麦角系15 1.4

大部分の患者で麦角系が第一選択34 3.1全ての患者で非麦角系が第一選択509 46.4大部分の患者で非麦角系が第一選択451 41.1

ンアゴニストのどちらを使用していますか。

1%3% 2% 4% 2%

問32 ドパミンアゴニストを第一選択薬に

する際はどちらを使用していますか全ての患者で第一選択に麦角系大部分の患者で麦角系が第一選択

全ての患者で非麦角系が第一選択

大部分の患者で非麦角系が第選択麦角系が第選択半数ずつ20 1.8対象患者無し43 3.9合計1072 97.7欠損値無回答25 2.3合計1097 100.0

問33.本ガイドラインでは、「麦角系ドパミンアゴニスト(カベルゴリン>ペルゴリド>ブロモクリプチン)は心臓弁膜症をきたすことがあり、原則としてドパミンアゴニストの第一選択薬とはしない。非麦角系ドパミンアゴニストで治療効果が不十分または忍容性に問題がある場合にのみ使用する(推奨グレードB)」とされてとされています

47%

41%大部分の患者で麦角系が第一選択

全ての患者で非麦角系が第一選択大部分の患者で非麦角系が第一選択半数ずつ

対象患者無し

無回答

度数%有効知っていた988 90.1知らなかった85 7.7合計1073 97.8欠損値無回答24 2.2合計1097 100.0

十分、または忍容性に問題がある場合にのみ使用する(推奨グレードB)」とされてとされています。この推奨内容について、本調査前からご存知でしたか。

8% 2%

問33 ドパミンアゴニストの推奨内容につ

いて、ご存知でしたか

知っていた

90%知っていた

知らなかった無回答

        

        
        

          
p.89

          
・(1)非運動症状のスクリーニングに適した質問表は? MIBG心筋シンチはPD診断に有用か?など、“診断”のQ&Aを設けて

みては如何でしょうか? (2)薬剤性パーキンソニズムとの鑑別方法と、症状の特徴は?

・「母がパーキンソン病だったので、遺伝ですか」と聞かれたら?・24時間効果があるとされるミラペックス、レキップの使用例、処方例、パッチ製剤(H24.12.25承認)や注射についても改訂刷で記載が欲しい・CQはないシチュエーションの時どうするのかという問題があり、CQは余り好ましいものでないと考えています。・DBSに関する項目・DBSのタイミング 非麦角系アゴニストの通常製剤、徐放剤の使いわけ、1st choiceはどちらが推奨されるか。・DBSの刺激調整の原則(神経内科医にもっと普及させる必要があると思います)・DBSの紹介の際に、必要な情報は何か?いつ、どう説明するか?簡単な症状の評価 (薬効の評価法)←臨床現場で用いやすいもの。・iPS細胞を用いた治療の将来性のこと・L-dopaで高度の眠気を訴える患者の治療法(突発性睡眠ではなく、l-dopaの処方で強い眠気を訴える患者の治療)・L-Dopa製剤の1日使用量と回数についてくわしく。神経内科医処方でメネシト(100)3T/1-0-0、6T/3-0-3、や10T /2-2-2-2-2や10T/1-1-1-1-2-1-1-1等々みたことが少なからずある。・L-ドパ・何mg程度までは、増量可能でしょうか(一般外来で)・N/A・np・on-offがある患者に薬を追加するタイミングを知りたい・ON・OFF時の治療ガイドライン具体的に。・Parkinson類縁疾患でこまっている・PDDの診断と治療・PD患者のせん妄時対応はどうするか。(どの薬から中止するか、Major tranqai lizerの選択など)・PSP、CBD、DLBDに対する抗パ剤の使用法・PSP/CBD等も含めてほしかった DLBも含めてほしかった(認知症と重複しても良いので)/PDDとの異同を含めて・アポカインの適応と乱用について・アポカイン常用して弁膜症リスクはありますか?・アポモルヒネの使用方法について・アポモルフィン投与の時期、使用法・アポロイン使用について、貼付薬について お願いします・いつ治療をやめるか 各種書類の書き方 運転免許への対応・ガイドラインとしては・すぐには思いつきません・すくみ足の治療 DLB PDDなどのLBDにまたがる症例における診断、治療・ドパアゴニストそれぞれの薬効の特徴、及び比較。・ドパミンアゴニストが高令者では有用ですか?・パーキンソン病に伴う、悪性症候群の発症症例を最近経験しました。神経内科医にはほぼ常識なのかもしれませんが、胸外等

の他科医師、看護士らの認識の向上によりその発症予防と重症化を防げるのではと思われました。・パーキンソン病の発症前段階であるか否かの診断法はあるか? パーキンソン病が早期か・ほぼもうらされており特に追加すべきことはない。・リハビリテーションの項目・リハビリテーションの必要性について リハビリ継続の機能保持(予約)に対する、効果について・リハビリの具体的な方法とは?・レボドパ薬、ドパミンアゴニストを相互に入れかえる時どのようにするか・医療経済的に望しい処方は(特定疾患の医療費補助が制限された場合のために)・介護拒否や摂食拒否あるいは嚥下障害のあるパーキンソ病の人の治療はどうすべきか?・各薬剤切りかえ時の等価量の目安、有効性判定の目安(効いてないように見えた時には増量するのか、どこまで追加するのか、変更するのか、など)・患者が老健やDPCの病院に入院して、高額な薬を使えない時はどうするか。(ガイドラインには、エビデンスに基づく正しい治療

法が書いてありますが、そうはいかない臨床の現実がありますので、ぜひ心に留めて作成していただきたいと思います。)・患者満足度を得ることが難しい(ファミリーを含めて) advanced PDについて・現時点特記なし・抗精神病薬の使用について(BPSDに対して)・高令化により疾患を併発するcaseが増えいるように思われます。とくに認知症を併発した際の各疾患の対応などが問題になることが多く、エビデンスを構築しにくいところであることは承知していますが、何とか指針として示唆して頂けるか、とりあげて頂けると心強く思います。・今後は手術療法の成績なども示してほしい。・最後のチョイスとして治療で存在するDeep Brain Stimvlationについての治療的EBMがもう一つ判然としない。これに対しての一時の流行ではないのか、全く効果の無い例との術前の判断が下される様なエビデンスに欠ける・最新の研究トレンドを極簡略に記す・在宅医療に関連する事項についてのガイドラインは有りますか?

        

        
        

          
p.90

          
・姿勢反射障害の強いptへの対応法・思い浮かばない・車を運転する人の治療はどうしたらよいか。・手術療法の適応タイミングは DLBの運動症状への対応は・従来、ジスキネジアの項にPゴニストがなかった。・徐放錠に関する記載の充実を。rotigotimeに関する記載の充実を。・寝たきりの場合、治療を中止しても良いか、いつ中止すべきか・振戦治療の意味付け。→抗ユリンO2の場合あり。・睡眠のところでは睡眠医学の立場で誤りが記載されている。内容をわかっていないメンバーが作成したのではないか?・精神科の先生にもご参加お願いします・早期併用セレジリンのすくみ足予防効果・他疾患、腎透析中とか、虚血性心疾患治療中の薬剤使用の注意は--・大脳皮質基底核変性症や進行性核上性麻痺等、関連疾患に対する抗パ剤の投与方法、効果等・長期経過して高令化したパーキンソン病患者の薬剤変更の基準・長期的なADL、ねたきりになるのか?という問題が重要・長期服用に伴う合併症を心配されている若年の患者さんに、どういうデータを提示するべきか・都会ではないので、自動車が主な交通手段。車運転する人は麦角系アゴニストをfirst choiceにしているが、非麦角を使用せざるを得ない人もいる。その場合、医師の責任はどうなるのか。いつも事故をおこさないかどうか不安。→ガイドラインにありますか?・同一クラスの薬剤の中で、ブランドによる使い分けについて、エキスパートオピニオンが参照可能になって欲しいと考えていま・突然死の可能性はどのくらいあり、予防法があるか。・費用対効果に関するCQ・非麦角等では車の運転は禁止になっている 車にのる人の治療をこうすべきなのか?(非麦角等は全く使えない)・要約版をつくってほしい。 内容豊富だが、読みにくい。・嗅覚障害とPDDの関連性につきvol53.No.2の武田先生が出ていますが、他のP.ismではどうなのかEBMを示して下さい。

例えばPSP、CBD、DLBDまたはpure akinesiaなどについて。

        

        
        

          
p.91

          
・「てんかん学会のガイドライン」と2通りあるので、煩雑。どちらが良いのか?・CQ18-2の運転免許について、の件で(1)~(4)の基準がありますがもう少し具体例をのせたり、「今後X年であれば」のXの入れ方なども教えて頂けると助かります。・いわゆる、Drug-gapと呼ばれる日本の状況についてどう説明すべきか、患者さんの個人輸入に対しどう対応するべきか・ガイドラインとしては充分・クリニカルクエスチョンではないと思うが、免許に関する、より具体的な説明方針と、法律との関係について。・ケトン食に言及がない ケトン食の効果は?適応は?いつまで続けるか?etc・すばらしいと思います・てんかんガイドラインはよくできていると思う。相互作用についてもくわしくかかれていて良い。・てんかんセンター(集学的な専門医療機関)の設置の必要性について検討して下さい。・てんかんと自動車免許について、詳しくして欲しい・てんかん学会との協議が必要となるが、てんかん専門医、てんかんセンターなどの紹介先の案内が追加されると良い・てんかん治療と運転免許の問題・てんかん薬と妊娠、授乳について、(催奇形性・母乳移行) 新規抗てんかん薬を含めた薬剤ごとの情報をまとめて掲さいしてほしい。当院では自前で作って患者に説明している・もう少し薬剤選択が整理できないか?・一つには明確にEpilepsyとする根拠に乏しいケースがあり全く客観的データ無しで治療されうる場合も多い。解離発作などに抗てんかん薬を他医が使用しているのも多く見るし、診断根拠(EBM)の前提が必要である・一般市民がてんかん性疾患を疑い受診する場合まず、どうするべきか?・運転・職業への具体的対応 各種書類の書き方・運転してよいかどうかの明確なガイドライン・運転について、試案がでていたので、新しく改訂されればすぐにしていただきたい。いつももめる。・運転についてもう少し詳細に解説して欲しい。・運転適正の診断書の指針を具体的に示して欲しい。・運転免許センターに出す実際の書類の書き方の例示「てんかん用」と「てんかんと明らかに診断されてない場合用」・外傷、脳卒中患者における、抗てんかん薬の予防的投与について~脳外科医による処方が多い印象あり減量→中止の際の説明に困ることがある・各種薬物に関する一通りの解説があってもよいように思う 各種薬物の相互作用に関する内容がわかりにくい・教育・就労での配慮・具体的に妊娠前~後の葉酸の内服量、時期はどうしたらよいか?(内服継続期間)・警察からの診断書必要とのことへの回答はいった 無事故で抗ケイレン剤服用中の人 運転したいが証明書として運転免許書を欲する人・現時点では私の臨床の中では充分と考えています。・現時点なし・古いタイプの処方からの新規抗てんかん薬などへの変更についてのガイドライン・抗けいれん薬の血中濃度が有効血中濃度域に達していなくとも、けいれんの再発がないときは、薬物は増量しなくともよいのか。・抗てんかん薬の授乳時の調節の要不要・抗てんかん薬の切替えについて・抗てんかん薬は脳機能を低下させるか。(例 就学児童、中・高・大学生に対する抗てんかん薬の投与は学習能力の低下を低下させうるか。)・抗てんかん薬服用中で発症がない場合、自動車運転、作業に関し制限あるいは自己申告が必要か・高令者のつかい方(具体的処方例)・作用機序と使いわけ・思い浮かばない・自動車運転の可否についてもう少し具体的に。・社会的問題について、運転免許や妊娠以外にも、触れておくべきでは?(社会的には偏見がまだあるので患者権利擁護のためにも)・車のライセンス、妊娠・車の運転について・車の運転を希望する患者への対応について公安委員会へ診断書を提出する場合の注意・若年期アルツハイマー病など認知症に合併したてんかんの治療をどうするか?・就労、就学に対する指導、注意点 患者への説明事項をもっと具体的に記載して欲しい・重症な皮フのside effectでバルプロ酸+ラモトリギンが要注意とのことですが、どちらも第一選択薬になりうる重要なものですが、併用をひかえたくなってしまいますが(実際いやなものでひかえている)、ガイドラインとしては実際相当すすめるのか?・重積患者の沈静をかける場合、どの程度までかけるべきか何をもって目安とするか・症候性および特発性のいずれでも、各種薬物治療で、コントロール困難例への対処・症候性てんかについての記載が全く不十分 神経内科で扱うてんかんの半数は症候性では?原発性は精神科、小児科のc

arryoneが多いように感じる

問35.本ガイドラインに記載されているもの以外に必要なクリニカルクエスチョンがあれば、具体的に記載してください。

        

        
        

          
p.92

          
・症候性てんかん(脳卒中後)に対する治療について・新しいAEDの選択法 運転とてんかんの法的基盤・新しい抗てんかん薬のつかいわけ・新規てんかん薬にあわせた改訂 VPAの妊婦へのリスク・新規抗てんかん薬の使用法・新規抗てんかん薬の単独使用可のコメントがほしい。・新規抗てんかん薬処方時、高額であるため自立支援法の手続きをすすめるべきか?・新規抗てんかん薬単剤治療について・新規抗てんかん薬単独投与は有効か?・新剤使用法について。・診断のためのアルゴリズム→難しければ 専門医へ紹介する前段階で、ここまで聴取しておいてほしい、という問診表など。・精神症状を有する患者で精神科医との連携はどう行なうべきか。・側頭葉てんかんの頻度と加令との関連および認知症にどの程度前駆するのか?・他疾患、肝硬変、肝炎、腎透析、腎炎などのある患者での薬剤の使用の注意は・多剤使用の推奨例、問題点など・値段と本当の効果・中高生に「体育をしていいですか」と聞かれたら?水泳はだめ、バスケットボールはいいなどもし具体的にあげられれば、参考になります。・仲々良くできていると思いますが、新規AEDの単剤投与がChoiceになる様な個所もあり、本邦の保険制度を考えてほしい。・超高齢者(90歳以上程度)で初発のてんかんの治療薬の選択をどうすればよいか。・低酸素脳症の痙攣について、治療方針など・特にないです。役に立っています。・特にはありませんが新たな薬剤が出た時は速やかな更新をお願いします。・日本の保険診療をふまえてZNS、TPN、LEV等の使い方(コストパフォーマンスも考慮して)・妊娠、出産時の対応 有効性判定の目安(同上)・妊娠とてんかん・妊娠に関する情報を常にUP DATEしてほしい。 新規抗てんかん薬の単剤使用についてとりあげてほしい・妊娠予定の方のくすりの使い方で現在の保険上の制約に合う方針をましてもらいたい。「外国で○○」ではなく。・認知機能に影響を与えにくい薬は? 眠気が出にくい薬は?・脳卒中後などのsecondary epiの治療について・脳卒中後の症候性てんかんでラグレトールが使いにくい場合、どうするか・発作後もうろう状態での治療。特に発作後興奮状態の治療法。 発作時の対応。 プール等学校生活への対応の仕方・発作時のイーケプラの急速大量投与に関して・非けいれん性てんかん重積の治療は一般のてんかん重積と同じでよいのか・副作用の率・副作用出現時の対応(DIHSなど)・満足です・薬剤スライドのモデル・薬疹・DIHSなどの際には薬剤をどう変更するか・旅行(海外旅行、航空機使用時)などの示唆も入れてほしい。・良くできている

        

        
        

          
p.93

          
問36.認知症疾患治療ガイドラインを通常版とコンパクト版の2種類発行したことについてどう思いますか。度数%有効妥当463 42.2通常版だけで良い234 21.3コンパクト版だけで良い83 7.6分からない279 25.4合計1059 96.5欠損値無回答38 3.5

25% 4%

問36 認知症疾患治療ガイドラインを2

種類発行したことについて

妥当

通常版だけで良欠損値無回答38 3.5合計1097 100.0

問37.本ガイドラインでは、各論として「Alzheimer病」、「血管性認知症」、「Lewy小体型認知症(Parkinson病も含む)」、「前頭側頭型認知症」「進行性核上性麻痺」「大脳皮質基底核変性症」「H ti t病」「プリオン病」の8疾患を掲載していますこ

42%

21%

8%

25% 4%通常版だけで良い

コンパクト版だけで良い分からない

無回答

度数%有効ある150 13.7特にない666 60.7分からない228 20.8合計1044 95.2欠損値無回答53 4.8合計1097 100.0

頭型認知症」、「進行性核上性麻痺」、「大脳皮質基底核変性症」、「Huntington病」、「プリオン病」の8疾患を掲載しています。これ以外に各論で取り上げるべき疾患はありますか。

13%

21% 5%

問37 各論で取り上げるべき疾患はあ

りますか

ある

特にない【「ある」と回答した方が記載した疾患名】

・AGD・AGDなど・ALS with denents・Alzheimer+Vascular合併例・CJD、ビタミン関連、甲状腺機能低下・DNPC他・DRPLA・DRPLA MSA iNPH SCA(3など)・DRPLA? 61%

21%ある

特にない分からない無回答

・DRPLA?・FTLD-TDP、FTLD-FUS、DRPLA・HIV脳症、AIDS脳症・Ig4関連脳炎、橋本脳症、AIDS脳症、PML・iNPH・iNPH 別にわける必要はないと思う・iNPH、MSA、metabolic encephdopathy・iNPH、うつ病・INPH、ビタミン欠乏性などtreatableなもの・MG、ALS・MSA・MSA・NIHID、ニューロスフェロイド・NPH・NPH 神経内科医の為に・NPH←よく認知症外来に来ます。・NPH甲状腺・PSD、CBDを分けたままなのかどうか。・PSP/CBDはCBSとしてまとめてはいかがでしょう。・SCA、MSA・SDやPAについて触れてもよいかS ti D ti・Semantic Dementia・Senile tanopathy・treatable dementia・treatable dlmentia・アルコール性・アルコール性認知症・アルコール中毒による:かなり併発例あり・アルツハイマーと鑑別が必要な認知症(嗜銀顆粒性認知症、神経原線維変化型認知症など)・いわゆる混合型認知症・うつ、脳腫瘍、硬膜下血腫、小頭症、甲状腺疾患などエイズ脳症・エイズ脳症・し銀顆粒性認知症・し銀顆粒性認知症など タウオパチー・その他である程PCAT ALS関連もあっていいように思う・その他の認知症、求められる検査についての対応(どこまでは実施すべきか)・その他の認知症(グレイン、神経原線維型などminov疾患)・その他の認知症として他のものを列記+概説がほしい・その他の認知症を呈する疾患 (例)橋本脳症、神経ベーチェット病、ビタミン欠乏症・どれにも該当しづらい方に対する対処・ハンチントン病の不随意運動に対する薬物療法についてもガイドライン、EBMが必要。

        

        
        

          
p.94

          
・ビタミン欠乏症、正常圧水頭症・ビタミン欠乏症、内分泌疾患・

・意味性認知症・飲酒関連認知症・栄養欠乏性神経障害(ウェルニケ脳症など)・栄養障害性・外傷後の高次脳機能障害(びまん性軸索損傷)

感染症

まずは治療可能なdementiaのcheckリストがあるとよい。細かいものはもれるので分かっているひととおりをリストにしてあるとかんべつに使える。(又研修医などでも見逃しが減ると思う)

・感染症・鑑別疾患をしっかり・筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症。・現在分かっている疾患は全て入れて欲しい。・高令化したうつ病、統合失調症に伴う認知症・高齢者(>85歳)の認知症は、色々な要素が合併しており、病態や治療薬剤の組み立てが複雑である。・高齢者タウオパチー・混合型認知症・混合型認知症 脊髄小脳変性症・疾患群 treatable dementia(各種)若年性認知症(若年性)・若年性認知症(若年性AD)・若年発症の認知症(種々あるが、簡単にそれらの臨床的特徴と診断アルゴリズムを記載しては)・初老期認知症・神経原線維型認知症・水頭症・水頭症、橋本脳症の認知症に関する部分について・正常圧 水頭症・正常圧水頭症・正常圧水頭症、梅毒等の脳髄膜感染症等・正常圧水頭症(個別ガイドラインがあるのでかんたんにでよいと思いますが)常水症ガドがあすが・正常圧水頭症(別のガイドラインがありますが...)・正常圧水頭症など・正常圧水頭症などの他のガイドラインへの誘導をして下さい。・石灰沈着を伴うびまん性神経原性変化、嗜銀球甘変化を伴う認知症群、alcohol性の様々な認知症・脊髄小脳変性症・脊髄小脳変性症、ALS・他の疾患で合併する認知症・他の疾患に伴う認知症・他の内科疾患に伴う、認知症、脳外科的認知症・多系統萎縮症多系統萎縮症・代謝性疾患やNPHなど・脱髄疾患(MS、ADEM)脳炎後遺症・特発性正常圧水頭症・特発性正常圧水頭症、多系統萎縮症、DRPLA、ウェルニッケコルサコフ症候群、神経梅毒、甲状腺機能低下症・内科的疾患に伴なう認知症、栄養障害に伴なう認知症、脳外科的疾患に伴なう認知症・内科的疾患や代謝性疾患による認知症・内分泌代謝性疾患に伴う認知症・二次性認知症・脳血管性認知症(CADASILなどを含む)・梅毒梅毒・白質脳症(原因不明のものを見たときの診療方針)・病理的に注目(?)されているもの AGD、DNTC、SD-NFTなど。MCI・薬剤と認知症の鑑別と治療・薬剤性(ベンゾジアゼピンSSRI)の傾眠はよくみる気がします。ベースに認知症もありますが...。・嗜銀性顆粒認知症・嗜銀性顆粒認知症、神経原経健変化倹位型老年期認知症・嗜銀顆粒性・嗜銀顆粒性認知症

度数%有効認知症症状に関するものだけで良い266 24.2他の症状なども記載するのが良い702 64.0分からない90 8.2合計1058 96.4欠損値無回答39 3.6合計1097 100 0

問38.認知症疾患治療ガイドラインでは、進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、Huntington病について認知症症状に限定して記載していますが、運動症状などの他の症状などについても記載する方が良いと思いますか。

24% 8% 4%

問38 運動症状などの他の症状につい

ても記載する方が良いと思いますか

認知症症状に関するものだけで良い

他の症状なども記載合計1097 100.0

24%

64%

8%ものだけで良い

他の症状なども記載するのが良い

分からない

無回答

        

        
        

          
p.95

          
集計結果の入力無し

III―4 多発性硬化症治療ガイドラインについて

集計結果の入力無し

III―5 神経疾患の遺伝子診断ガイドラインについて

集計結果の入力無し

問39.本ガイドラインに記載されているもの以外に必要なクリニカルクエスチョンがあれば、具体的に記載してください。

問40.本ガイドラインに記載されているもの以外に必要なクリニカルクエスチョンがあれば、具体的に記載してください。

問41.本ガイドラインに記載されているもの以外に必要なクリニカルクエスチョンがあれば、具体的に記載してください。

        

        
        

          
p.96

          
クロス集計:問4. 診療タイプ別

有効回答者1087人: プライマリケア 270人[24.6%]、専門医療 817人[75.4%]

I 回答者自身のことについて

問1.性別

度数%度数%合計男性204 75.8 629 77.3 833女性65 24.2 185 22.7 250合計269 100.0 814 100.0 1083

問2.年代

度数%度数%合計20歳代11 4.1 22 2.7 33 30歳代40 14.9 229 28.2 269 40歳代62 23.0 250 30.8 312 50歳代91 33.8 210 25.9 301 60歳代49 18.2 75 9.2 124 70歳以上16 5.9 26 3.2 42合計269 100.0 812 100.0 1081

問5.診療施設

度数%度数%合計大学病院16 6.0 285 35.0 301大学病院以外の病院(神経内科専門科42 15.7 427 52.5 469大学病院以外の病院(一般内科) 83 31.0 37 4.5 120診療所111 41 4 37 4 5 148

専門医療プライマリケア

専門医療プライマリケア

プライマリケア専門医療76%

24%

問1性別×プライマリケア

男性女性

4% 15%

23%

34%

18% 6%

問2 年代×プライマリケア

20歳代30歳代40歳代50歳代60歳代70歳以上

6%

16%

6%

問5 診療施設×プライマリケ

ア77%

23%問1性別×専門医療

男性女性

3%

28%

31%

26% 9% 3%

問2 年代×専門医療

20歳代30歳代40歳代50歳代60歳代70歳以上

35%

5%5% 3%

問5 診療施設×専門医療

診療所111 41.4 37 4.5 148その他16 6.0 28 3.4 44合計268 100.0 814 100.0 1082

問6.臨床経験年数

度数%度数%合計10年未満32 11.9 144 17.6 176 10年以上25年未満101 37.4 408 49.9 509 25年以上137 50.7 265 32.4 402合計270 100.0 817 100.0 1087

問7.日本神経学会認定神経内科専門医

度数%度数%合計はい198 73.3 693 84.9 891いいえ72 26.7 123 15.1 195合計270 100.0 816 100.0 1086

プライマリケア専門医療

プライマリケア専門医療16%

31%

41%

大学病院大学病院以外の病院(神経内科専門科)大学病院以外の病院(一般内科)診療所その他

12%

37%

51%問6 臨床経験年数×プライマ

リケア

10年未満

10年以上25年未満25年以上

73%

27%

問7 学会認定専門医×プラ

イマリケア

はいいいえ35%

52%

5%

大学病院大学病院以外の病院(神経内科専門科)大学病院以外の病院(一般内科)診療所その他

18%

50%

32%問6 臨床経験年数×専門医

療

10年未満

10年以上25年未満25年以上

85%

15%

問7 学会認定専門医×専門

医療

はいいいえ

        

        
        

          
p.97

          
度数%度数%合計該当する診療ガイドラインを参照する194 71.9 683 83.6 877教科書を読む188 69.6 601 73.6 789インターネットで調べる205 75.9 561 68.7 766同僚や先輩に尋ねる165 61.1 593 72.6 758関連医学雑誌を読む153 56.7 582 71.2 735医学文献データベースで検索する109 40.4 619 75.8 728各種診療マニュアル等の本を調べる155 57.4 458 56.1 613専門家に聞く112 41.5 380 46.5 492国内外の学会発表を参考にする58 21.5 276 33.8 334その他6 2.2 12 1.5 18

(n=817)プライマリケア

(n=270)

0 20

40 60

80 100

該当する診療ガイドラインを参照する教科書を読むインターネットで調べる同僚や先輩に尋ねる関連医学雑誌を読む医学文献データベースで検索する各種診療マニュアル等の本を調べる専門家に聞く国内外の学会発表を参考にするその他

%問8 診療でわからない時の対応×プライマリケア

0 20

40 60

80 100

該当する診療ガイドラインを参照する教科書を読むインターネットで調べる同僚や先輩に尋ねる関連医学雑誌を読む医学文献データベースで検索する各種診療マニュアル等の本を調べる専門家に聞く国内外の学会発表を参考にするその他

%問8 診療でわからない時の対応×専門医療

        

        
        

          
p.98

          
度数%度数%合計9.診療GLを見たことある249 92.6 801 98.0 1050ない20 7.4 16 2.0 36合計合計269 100.0 817 100.0 1086

問9.出版またはインターネット上で公開されている実際の診療ガイドラインをご覧になったことはありますか。

プライマリケア専門医療

7%

問9 診療ガイドラインをご覧になったことがありますか×プ

ライマリケア

ある2%

問9 診療ガイドラインをご覧になったことがありますか×専

門医療

ある

問10.診療ガイドラインは本とインターネットのどちらでご覧になりますか。

度数%度数%合計主に本87 35.1 219 27.3 306

プライマリケア専門医療93%ある

ない

問10 診療ガイドラインは本とインターネットのどちらでご覧になりますか×プライマリケア98%ある

ない

問10 診療ガイドラインは本とインターネットのどちらでご覧

になりますか×専門医療主に本87 35.1 219 27.3 306主にインターネット86 34.7 316 39.5 402両方同じくらい75 30.2 266 33.2 341合計248 100.0 801 100.0 1049

35%

35%

30%

インターネットのどちらでご覧になりますか×プライマリケア

主に本主にインターネット27%

40%

33%

インターネットのどちらでご覧

になりますか×専門医療

主に本主にインターネット

問12.良い診療ガイドラインの要件

%度数%合計推奨の根拠が明確に示されている84.1 737 90.2 964重要な新しい文献(エビデンス)が現れたら適宜更新されている75.6 664 81.3 868根拠となった個々の医学文献の妥当性が言及してある48.1 526 64.4 656各ガイドラインで統一した形式(書式)である36.3 310 37.9 408患者の視点が反映されている27.0 165 20.2 238

プライマリケア(n=270)

98 73

専門医療(n=817)度数

227 204 130主に本主にインターネット

両方同じくらい主に本主にインターネット

両方同じくらい

患者の視点が反映されている27.0 165 20.2 238何らかの外部評価の結果が示されている19.6 181 22.2 234作成者の利益相反が明記されている20.4 109 13.3 164作成メンバーに神経内科専門医以外も入っている17.0 106 13.0 152わからない1.5 5 0.6 9その他7.8 42 5.1 63

55 46

73 53

21 4

100 問12 良い診療ガイドラインの要件×プライマリケア100 問12 良い診療ガイドラインの要件×専門医療

20 40

60 80

%

20 40

60 80

%

0 20

推奨の根拠が明確に示さ重要な新しい文献(エビデ更新され根拠となった個々の医学てあ各ガイドラインで統一し患者の視点が反映されて何らかの外部評価の結果作成者の利益相反が明記作成メンバーに神経内科るわからないその他0 20推奨の根拠が明確に示さ重要な新しい文献(エビデ更新され根拠となった個々の医学てあ各ガイドラインで統一し患者の視点が反映されて何らかの外部評価の結果作成者の利益相反が明記作成メンバーに神経内科るわからないその他

確に示されている献(エビデンス)が現れたら適宜更新されている々の医学文献の妥当性が言及してある統一した形式(書式)である映されている価の結果が示されている反が明記されている経内科専門医以外も入っている確に示されている献(エビデンス)が現れたら適宜更新されている々の医学文献の妥当性が言及してある統一した形式(書式)である映されている価の結果が示されている反が明記されている経内科専門医以外も入っている

        

        
        

          
p.99

          
13.1.診療ガイドラインは医師の裁量を拘束する。

度数%度数%合計大いに思う10 3.7 23 2.8 33思う72 26.8 249 30.5 321どちらとも言えない72 26.8 252 30.9 324思わない96 35.7 248 30.4 344全く思わない19 7.1 44 5.4 63合計269 100.0 816 100.0 1085

プライマリケア専門医療

4%

27%

35% 7%

問13‐1 診療ガイドラインは医師の裁量を拘束する×プライ

マリケア大いに思う

思う

どちらとも言えない3%

31% 30%

5%

問13‐1 診療ガイドラインは医師の裁量を拘束する×専門医

療大いに思う

思う

どちらとも言えない合計269 100.0 816 100.0 1085

13.2.診療ガイドラインは医療費削減のために使われる。

度数%度数%合計大いに思う6 2.2 9 1.1 15

プライマリケア専門医療27%

35%どちらとも言えない

思わない

全く思わない

問13‐2 診療ガイドラインは医療費削減のために使われる×

プライマリケア

大いに思う31%

30%どちらとも言えない

思わない

全く思わない

問13‐2 診療ガイドラインは医療費削減のために使われる×

専門医療

大いに思う大いに思う6 2.2 9 1.1 15思う38 14.2 114 14.0 152どちらとも言えない93 34.7 313 38.4 406思わない96 35.8 307 37.6 403全く思わない35 13.1 73 8.9 108合計268 100.0 816 100.0 1084

2% 14%

35% 36%

13%

療費削減のために使われる×

プライマリケア

大いに思う

思う

どちらとも言えない思わない

全く思わない1% 14% 38%

38% 9%

療費削減のために使われる×

専門医療

大いに思う

思う

どちらとも言えない思わない

全く思わない

13.3.診療ガイドラインの普及により医療訴訟が増える。

度数%度数%合計大いに思う13 4.8 30 3.7 43思う63 23.4 151 18.5 214どちらとも言えない100 37.2 356 43.6 456思わない79 29.4 258 31.6 337全く思わない14 5.2 21 2.6 35合計269 100.0 816 100.0 1085

プライマリケア専門医療全く思わない

5%

24% 29%

5%

問13‐3 診療ガイドラインの普及により医療訴訟が増える×

プライマリケア

大いに思う

思う全く思わない

4% 18%

32% 2%

問13‐3 診療ガイドラインの普及により医療訴訟が増える×

専門医療

大いに思う

思う

合計269 100.0 816 100.0 1085

13.4.診療ガイドラインの推奨は守らなければならない。プライマリケア専門医療24%

37%

29%思う

どちらとも言えない思わない

全く思わない

問13‐4 診療ガイドラインの推奨は守らなければならない× 44%

32%思う

どちらとも言えない思わない

全く思わない

問13‐4 診療ガイドラインの推

奨は守らなければならない×度数%度数%合計大いに思う6 2.2 16 2.0 22思う81 30.1 274 33.6 355どちらとも言えない116 43.1 323 39.6 439思わない51 19.0 171 21.0 222全く思わない15 5.6 31 3.8 46合計269 100.0 815 100.0 1084

プライマリケア専門医療

2% 30% 19%

6%

問13‐4 診療ガイドラインの推奨は守らなければならない×

プライマリケア

大いに思う

思う

どちらとも言えない思わない2%

33% 21%

4%

問13‐4 診療ガイドラインの推奨は守らなければならない×

専門医療

大いに思う

思う

どちらとも言えない思わない

13.5.診療ガイドラインの推奨と異なる診療をする場合はカルテにその理由を記載すべきである。

度数%度数%合計大いに思う20 7.5 88 10.8 108思う111 41.7 351 43.0 462どちらとも言えない58 21.8 169 20.7 227思わない58 21 8 174 21 3 232

プライマリケア専門医療43%思わない

全く思わない

7% 7%

問13‐5 診療ガイドラインの推奨と異なる診療をする場合はカルテに記載×プライマリケア大いに思う40%思わない

全く思わない

11% 4%

問13‐5 診療ガイドラインの推奨と異なる診療をする場合は

カルテに記載×専門医療

大いに思う思わない58 21.8 174 21.3 232全く思わない19 7.1 34 4.2 53合計266 100.0 816 100.0 1082

7%

42%

22%

22% 7%

カルテに記載×プライマリケア大いに思う

思う

どちらとも言えない思わない

全く思わない11%

43% 21%

21% 4%

カルテに記載×専門医療

大いに思う

思う

どちらとも言えない思わない

全く思わない

        

        
        

          
p.100

          
度数%度数%合計大いに思う47 17.6 132 16.2 179思う179 67.0 558 68.4 737どちらとも言えない31 11.6 93 11.4 124思わない7 2.6 27 3.3 34全く思わない3 1.1 6 0.7 9合計267 100.0 816 100.0 1083 17% 12% 3%

1%

問13‐6 診療ガイドラインは医師の生涯教育に有用×プライ

マリケア

大いに思う

思う

どちらとも言えない16% 12% 3%

1%

師の生涯教育に有用×専門

医療大いに思う

思う

どちらとも言えない

問14.診療ガイドラインが患者や家族でも見られることをどう思われますか。

%度数%合計患者・家族への説明の際に役立つ52 6 386 47 2 528

プライマリケア(n=270)専門医療(n=817)度数

142 67%どちらとも言えない

思わない

全く思わない68%どちらとも言えない

思わない

全く思わない

患者・家族への説明の際に役立つ52.6 386 47.2 528患者・家族が知識を持つことで診療の助けとなる51.1 398 48.7 536患者・家族では診療ガイドラインの内容を十分理解できないと思う46.3 391 47.9 516現時点では診療に混乱が生じる懸念が大きい17.8 179 21.9 227その他3.0 18 2.2 26

142 138

48 8

125

40 60

80 100

%問14 診療ガイドラインが患者・家族でも見られること

について×プライマリケア

40 60

80 100

%問14 診療ガイドラインが患者・家族でも見られることについて

×専門医療

0 20

40 60

患者・家族への説明の役立つ患者・家族が知識を持ことで診療の助けとな患者・家族では診療ガドラインの内容を十解できないと思う現時点では診療に混生じる懸念が大きその他

%

0 20

40 60

患者・家族への説明の際立つ患者・家族が知識を持とで診療の助けとなる患者・家族では診療ガラインの内容を十分理きないと思う現時点では診療に混乱じる懸念が大きいその他

%

問15.診療ガイドラインを示して、患者とコミュニケーションを図ったことがありますか。

度数%度数%合計よくある14 5.2 38 4.7 52ときどき65 24.2 249 30.6 314ほとんどない138 51.3 381 46.7 519全くない52 19.3 147 18.0 199合計269 100 0 815 100 0 1084

プライマリケア専門医療

説明の際につ知識を持つ助けとなるは診療ガイ容を十分理いと思う療に混乱がが大きい

5% 20%

問15 診療ガイドラインで患者とコミュニケーションを図ったこ

と×プライマリケア

説明の際に役識を持つこけとなる診療ガイド十分理解で思うに混乱が生大きい

5% 18%

問15 診療ガイドラインで患者とコミュニケーションを図ったこ

と×専門医療

合計269 100.0 815 100.0 1084

問16.患者から診療ガイドラインについて話題にされたり、質問されたことはありますか。

プライマリケア専門医療5% 24%

51%

20%

よくあるときどきほとんどない全くない

問16 患者から診療ガイドライ5% 30%

47%

18%

よくあるときどきほとんどない全くない

問16 患者から診療ガイドライ度数%度数%合計よくある0 0.0 6 0.7 6ときどき20 7.4 93 11.4 113ほとんどない143 53.2 464 56.9 607全くない106 39.4 252 30.9 358合計269 100.0 815 100.0 1084

プライマリケア専門医療

0% 8%

53%

39%問16 患者から診療ガイドライ

ンについて話題にされたこと

×プライマリケア

よくあるときどきほとんどない全くない1% 11%

31%問16 患者から診療ガイドライ

ンについて話題にされたこと

×専門医療

よくあるときどきほとんどない全くない

53%ほとんどない

全くない

57%ほとんどない

全くない

        

        
        

          
p.101

          
度数%度数%合計大いに役立つ60 22.4 198 24.2 258ある程度役立つ144 53.7 382 46.8 526どちらとも言えない38 14.2 138 16.9 176あまり役立たない14 5.2 65 8.0 79必要ない12 4.5 34 4.2 46合計268 100.0 817 100.0 1085 22% 14%

5% 5%

問17 診療ガイドラインの付録に患者説明用ツールがあれば役に立ちますか×プライマリケ

ア24%

17% 8% 4%

問17 診療ガイドラインの付録に患者説明用ツールがあれば役に立ちますか×専門医療

問18.患者が診療ガイドライン作成に参画することを、どう思いますか。54%

大いに役立つある程度役立つどちらとも言えないあまり役立たない必要ない

問18 患者が診療ガイドライン47%

大いに役立つある程度役立つどちらとも言えないあまり役立たない必要ない

問18 患者が診療ガイドライン

度数%度数%合計大いに良いこと19 7.1 46 5.6 65良いこと71 26.4 194 23.8 265どちらとも言えない88 32.7 331 40.6 419あまり良いことでない52 19.3 120 14.7 172良いことでない・必要ない39 14.5 124 15.2 163合計269 100.0 815 100.0 1084

プライマリケア専門医療

7%

26%

33%

19% 15%

問18 患者が診療ガイドライン作成に参画することについて

×プライマリケア

6%

24%

40%

15% 15%

問18 患者が診療ガイドライン作成に参画することについて

×専門医療

合計269 100.0 815 100.0 1084

問19.EBMを日常診療に取り入れていますか。

プライマリケア専門医療33%

大いに良いこと良いことどちらとも言えないあまり良いことでない良いことでない・必要ない

問19 EBMを日常診療に取り40%

大いに良いこと良いことどちらとも言えないあまり良いことでない良いことでない・必要ない

問9を日常診療に取り度数%度数%合計取り入れている166 61.5 624 76.7 790あまり取り入れていない94 34.8 173 21.3 267内容は知らない7 2.6 14 1.7 21その他3 1.1 3 0.4 6合計270 100.0 814 100.0 1084

プライマリケア専門医療

61%

35% 3% 1%

問19 EBMを日常診療に取り入れていますか×プライマリ

ケア

77%

21% 2% 0%

問19 EBMを日常診療に取り入れていますか×専門医療

問20.神経学の臨床ではEBMの考え方は有用だと思いますか。

度数%度数%合計大いに思う68 25 3 201 24 6 269

プライマリケア専門医療取り入れているあまり取り入れていない

内容は知らないその他

問20 EBMの考え方は有用だと思いますか×プライマリケア77%

取り入れているあまり取り入れていない内容は知らないその他

問20 EBMの考え方は有用だ

と思いますか×専門医療

大いに思う68 25.3 201 24.6 269思う155 57.6 493 60.3 648どちらとも言えない37 13.8 108 13.2 145思わない9 3.3 13 1.6 22全く思わない0 0.0 2 0.2 2合計269 100.0 817 100.0 1086 25%

58%

14% 3% 0%

と思いますか×プライマリケア

大いに思う

思う

どちらとも言えない思わない25%

60%

13% 2% 0%

と思いますか×専門医療

大いに思う

思う

どちらとも言えない思わない

58%思わない

全く思わない60%思わない

全く思わない

        

        
        

          
p.102

          
―省略―

問22.問21の4)「本学会作成の診療ガイドラインは役に立ちますか。」でひとつでも「はい」に○をされた方にお尋ねします。診療ガイドラインはどのような場面で役に立ちますか?

度数%度数%合計治療を選択する時197 89.5 679 89.0 876短い時間で知りたいことを調べる時131 59.5 495 64.9 626行っている治療のエビデンスを調べる時104 47.3 419 54.9 523患者へ説明する時96 43.6 274 35.9 370学生や後輩への教育時30 13.6 259 33.9 289学会発表等の資料作成時30 13.6 203 26.6 233他の医療従事者(看護師や薬剤師等)へ説明する時42 19.1 150 19.7 192診療カンファレンス19 8.6 129 16.9 148院内の勉強会19 8.6 125 16.4 144カルテ記載時20 9.1 80 10.5 100その他3 1.4 7 0.9 10

問21.本学会作成の次の診療ガイドラインをご存知ですか。ご存知の場合は、内容を知っているか、内容を知っている場合は、使っているか・役立つか・改訂前より使いやすくなったかをお答えください。

プライマリケア(n=220)専門医療(n=763)

0 20

40 60

80 100

治療を選択する時短い時間で知りたいこ行っている治療のエビ患者へ説明する時学生や後輩への教育時学会発表等の資料作成他の医療従事者(看護する診療カンファレンス院内の勉強会カルテ記載時その他

%問22 診療ガイドラインが役立つ場面×プライマリケア

0 20

40 60

80 100

治療を選択する時短い時間で知りたい行っている治療のエ患者へ説明する時学生や後輩への教育学会発表等の資料他の医療従事者(看す診療カンファレンス院内の勉強会カルテ記載時その他

%問22 診療ガイドラインが役立つ場面×専門医

る時りたいことを調べる時のエビデンスを調べる時る時教育時資料作成時者(看護師や薬剤師等)へ説明する時ンスする時知りたいことを調べる時治療のエビデンスを調べる時する時への教育時の資料作成時事者(看護師や薬剤師等)へ説明する時ァレンス会時

        

        
        

          
p.103

          
問23.問21の4)「本学会作成の診療ガイドラインは役に立ちますか。」でひとつでも「いいえ」に○をされた方にお尋ねします。なぜ診療ガイドラインが役立たないと思いますか

度数%度数%合計日常臨床の疑問に応えていない16 22.5 87 34.4 103複雑すぎる21 29.6 73 28.9 94実際の患者に当てはまらないことが多い15 21.1 67 26.5 82患者への説明に使える表現になっていない11 15.5 17 6.7 28推奨内容が不明瞭なものが多い3 4.2 24 9.5 27根拠が十分に示されていない3 4.2 24 9.5 27その他11 15.5 47 18.6 58

問24.問21の2)「本学会作成の診療ガイドラインの内容を知っていますか。」でひとつでも「はい」に○をされた方にお尋ねします。

プライマリケア(n=71)専門医療(n=253)

0 10

20 30

40

日常臨床の疑問に応えていない複雑すぎる実際の患者に当てはまらないことが多い患者への説明に使える表現になっていない推奨内容が不明瞭なものが多い根拠が十分に示されていないその他

%問23 診療ガイドラインが役立たない理由×プライマリ

ケア

0 10

20 30

40

日常臨床の疑問に応えていない複雑すぎる実際の患者に当てはまらないことが多い患者への説明に使える表現になっていない推奨内容が不明瞭なものが多い根拠が十分に示されていないその他

%問23 診療ガイドラインが役立たない理由×専門医療

問24-1.本学会作成の診療ガイドラインを読んだことで、これまでのやり方が変わったことがありますか。

度数%度数%合計大いに変わった5 2.1 21 2.7 26変わったことがある156 65.8 551 71.3 707ほとんどない68 28.7 192 24.8 260分からない8 3.4 9 1.2 17合計237 100.0 773 100.0 1010

問24-2.本学会作成の診療ガイドラインを読んで、ご自分の治療に自信を持ったことがありますか。

度数%度数%合計何度もある15 6.3 103 13.0 118ある180 75.9 535 67.6 715ほとんどない34 14.3 101 12.8 135分からない8 3.4 52 6.6 60合計237 100.0 791 100.0 1028

プライマリケア専門医療

プライマリケア専門医療2% 66%

29% 3%

問24.1 診療ガイドラインを読んだことでやり方が変わったことがありますか×プライマリケ

ア

大いに変わった変わったことがあるほとんどない分からない3% 71%

25% 1%

問24.1 診療ガイドラインを読んだことでやり方が変わったこ

とがありますか×専門医療

大いに変わった変わったことがあるほとんどない分からない

6%

76%

14% 4%

問24.2 診療ガイドラインを読んで治療に自信をもったことがありますか×プライマリケア

何度もある

ある

ほとんどない分からない13%

68%

13% 6%

問24.2 診療ガイドラインを読んで治療に自信をもったことがありますか×専門医療

何度もある

ある

ほとんどない分からない

        

        
        

          
p.104

          
問24-3.本学会作成の診療ガイドラインの推奨と異なる診療を行ったことがありますか。

度数%度数%合計よくある16 6.9 58 7.4 74時々ある70 30.0 328 41.7 398ほとんどない113 48.5 318 40.4 431意識していない34 14.6 83 10.5 117合計233 100.0 787 100.0 1020

問25.医師以外の医療従事者で、本学会作成の診療ガイドラインを使ってほしい職種をお答えください。

度数%度数%合計看護師162 60.0 513 62.8 675薬剤師158 58.5 456 55.8 614リハビリテーションのスタッフ(理学療法士、作業療法士、言語聴覚士) 127 47.0 373 45.7 500介護関連のスタッフ(介護福祉士、ケアマネージャーなど) 48 17.8 114 14.0 162ソーシャルワーカー(社会福祉士、精神保健福祉士など) 43 15.9 117 14.3 160管理栄養士及び栄養士40 14.8 93 11.4 133検査関連のスタッフ(臨床検査技師・臨床工学技士・診療放射線技師など) 28 10.4 85 10.4 113その他5 1.9 27 3.3 32

プライマリケア(n=270)専門医療(n=817)

プライマリケア専門医療

7%

30%

48%

15%

問24.3 診療ガイドラインの推奨と異なる診療を行ったことがありますか×プライマリケア

よくある

時々ある

ほとんどない意識していない7%

42% 40%

11%

問24.3 診療ガイドラインの推奨と異なる診療を行ったことが

ありますか×専門医療

よくある

時々ある

ほとんどない意識していない

20 40

60 80

%問25 診療ガイドラインを使ってほしい職種×プライマ

リケア

20 40

60 80

%問25 診療ガイドラインを使ってほしい職種×専門医療

0 20

看護師薬剤師リハビリテーションのスタッフ(理学療法士、作業療法士、言語聴覚士)介護関連のスタッフ(介護福祉士、ケアマネージャーなど)ソーシャルワーカー(社会福祉士、精神保健福祉士など)管理栄養士及び栄養士検査関連のスタッフ(臨床検査技師・臨床工学技士・診療放射線技師など)その他0 20看護師薬剤師リハビリテーションのスタッフ(理学療法士、作業療法士、言語聴覚士)介護関連のスタッフ(介護福祉士、ケアマネージャーなど)ソーシャルワーカー(社会福祉士、精神保健福祉士など)管理栄養士及び栄養士検査関連のスタッフ(臨床検査技師・臨床工学技士・診療放射線技師など)その他

        

        
        

          
p.105

          
有効回答者1097人: 10年未満 178人[16.2%]、10年以上25年未満 513人[46.8%]、25年以上 406人[37.0%] I 回答者自身のことについて

問1.性別

度数%度数%度数%合計男性111 62.4 377 73.6 354 87.8 842女性67 37.6 135 26.4 49 12.2 251合計178 100.0 512 100.0 403 100.0 1093

問2.年代

度数%度数%度数%合計20歳代33 18.6 0 0.0 0 0.0 33 30歳代131 74.0 140 27.6 0 0.0 271 40歳代9 5.1 300 59.1 6 1.5 315 50歳代4 2.3 64 12.6 235 58.0 303 60歳代0 0.0 4 0.8 120 29.6 124 70歳以上0 0.0 0 0.0 44 10.9 44合計177 100.0 508 100.0 405 100.0 1090

10年未満10年以上25年未満

10年未満10年以上25年未満25年以上

25年以上

62%

38%問1性別×10年未満

男性女性

19% 5%

2% 0% 0%問2 年代×10年未満

20歳代30歳代40歳代50歳代60歳代74%

26%問1性別×10‐24年

男性女性

0% 27% 13% 1% 0%

問2 年代×10‐24年

20歳代30歳代40歳代50歳代60歳代88%

12%

問1性別×25年以上

男性女性

0% 0% 1%

58%

30% 11%問2 年代×25年以上20歳代

30歳代40歳代50歳代60歳代

問4.診療タイプ

度数%度数%度数%合計プライマリケア32 18.2 101 19.8 137 34.1 270専門性が高い診療144 81.8 408 80.2 265 65.9 817合計176 100.0 509 100.0 402 100.0 1087

10年未満10年以上25年未満25年以上

74% 50歳代

60歳代70歳以上

18%

82%問4 診療タイプ×10年未満

プライマリケア

専門性が高い診療59% 50歳代

60歳代70歳以上

20%

80%問4 診療タイプ×10‐24年

プライマリケア

専門性が高い診療58%

30% 50歳代

60歳代70歳以上

34%

66%問4 診療タイプ×25年以上

プライマリケア

専門性が高い診療

        

        
        

          
p.106

          
度数%度数%度数%大学病院74 41.6 169 33.1 61 15.2 84 47.2 239 46.9 148 36.8 11 6.2 47 9.2 63 15.7診療所3 1.7 41 8.0 105 26.1その他6 3.4 14 2.7 25 6.2合計178 100.0 510 100.0 402 100.0

問7.日本神経学会認定神経内科専門医

度数%度数%度数%合計はい83 46.6 475 92.8 342 84.2 900いいえ95 53.4 37 7.2 64 15.8 196合計178 100.0 512 100.0 406 100.0 1096

問8.診療でわからない時や、困った時、どうされていますか

10年未満10年以上25年未満25年以上

25年以上10年未満10年以上25年未満

大学病院以外の病院(神経内科専門科)大学病院以外の病院(一般内科)

149 45 1090

合計

304 471 121

42%

47%

6%2%3%問5 診療施設×10年未満

大学病院大学病院以外の病院(神経内科専門科)大学病院以外の病院(一般内科)診療所

47% 53%

問7 学会認定専門医×10年未満

はいいいえ33%

47%

9%

8% 3%問5 診療施設×10‐24年

大学病院大学病院以外の病院(神経内科専門科)大学病院以外の病院(一般内科)診療所

93%

7%問7 学会認定専門医×10‐24年

はいいいえ15%

37% 16%

26%

6%問5 診療施設×25年以上

大学病院大学病院以外の病院(神経内科専門科)大学病院以外の病院(一般内科)診療所

84%

16%

問7 学会認定専門医×25年以上

はいいいえ

度数%度数%度数%合計160 89.9 435 84.8 290 71.4 885 154 86.5 387 75.4 254 62.6 795 116 65.2 375 73.1 283 69.7 774 169 94.9 406 79.1 191 47.0 766 125 70.2 353 68.8 264 65.0 742 146 82.0 388 75.6 202 49.8 736 114 64.0 301 58.7 206 50.7 621 72 40.4 230 44.8 196 48.3 498 65 36.5 175 34.1 98 24.1 338 3 1.7 6 1.2 9 2.2 18

同僚や先輩に尋ねるインターネットで調べる教科書を読む該当する診療ガイドラインを参照するその他国内外の学会発表を参考にする専門家に聞く各種診療マニュアル等の本を調べる医学文献データベースで検索する関連医学雑誌を読む10年未満(n=178) 10年以上25年未満(n=513) 25年以上(n=406 )

0 20

40 60

80 100

該当する診療ガイドラインを参照する教科書を読むインターネットで調べる同僚や先輩に尋ねる関連医学雑誌を読む医学文献データベースで検索する各種診療マニュアル等の本を調べる専門家に聞く国内外の学会発表を参考にするその他

%問8 診療でわからない時の対応×10年

未満

0 20

40 60

80 100

該当する診療ガイドラインを参照する教科書を読むインターネットで調べる同僚や先輩に尋ねる関連医学雑誌を読む医学文献データベースで検索する各種診療マニュアル等の本を調べる専門家に聞く国内外の学会発表を参考にするその他

%問8 診療でわからない時の対応×10‐

24年

0 20

40 60

80 100

該当する診療ガイドラインを参照する教科書を読むインターネットで調べる同僚や先輩に尋ねる関連医学雑誌を読む医学文献データベースで検索する各種診療マニュアル等の本を調べる専門家に聞く国内外の学会発表を参考にするその他

%問8 診療でわからない時の対応×25年

以上

        

        
        

          
p.107

          
度数%度数%度数%合計ある176 98.9 502 97.9 382 94.3 1060ない2 1.1 11 2.1 23 5.7 36合計178 100.0 513 100.0 405 100.0 1096

10年未満10年以上25年未満25年以上

1%

問9 診療ガイドラインをご覧になったことが

ありますか×10年未満

2%

問9 診療ガイドラインをご覧になったこと

がありますか×10‐24年

6%

問9 診療ガイドラインをご覧になったこと

がありますか×25年以上

問10.診療ガイドラインは本とインターネットのどちらでご覧になりますか。

度数%度数%度数%合計主に本39 22 2 115 22 9 155 40 7 309

10年未満10年以上25年未満25年以上

99%

1%ありますか×10年未満

あるない

98%

2%がありますか×10‐24年

あるない

94%

6%がありますか×25年以上

あるない

主に本39 22.2 115 22.9 155 40.7 309主にインターネット73 41.5 225 44.8 106 27.8 404両方同じくらい64 36.4 162 32.3 120 31.5 346合計176 100.0 502 100.0 381 100.0 1059

22%

36%

問10 診療ガイドラインは本とインターネットのどちらでご覧になりますか×10年未満

主に本主にインタネット23% 32%

問10 診療ガイドラインは本とインターネットのどちらでご覧になりますか×10‐

24年

主に本主にインタネット41% 31%

問10 診療ガイドラインは本とインターネットのどちらでご覧になりますか×25年

以上

主に本主にインタネット

問12.良い診療ガイドラインの要件

度数%度数%度数%合計推奨の根拠が明確に示されている162 91.0 453 88.3 358 88.2 973重要な新しい文献(エビデンス)が現れたら適宜更新されている144 80.9 402 78.4 330 81.3 876

25年以上(n=406 ) 10年未満(n=178)

10年以上25年未満(n=513)

42%

36%主に本

主にインターネット両方同じくらい

45%

32%主に本

主にインターネット両方同じくらい41%

28%

31%主に本

主にインターネット両方同じくらい

重要な新しい文献(ビデンス)が現れたら適宜更新されている80 9 0 8 330 8 3 8 6根拠となった個々の医学文献の妥当性が言及してある111 62.4 300 58.5 252 62.1 663各ガイドラインで統一した形式(書式)である74 41.6 191 37.2 147 36.2 412患者の視点が反映されている32 18.0 99 19.3 111 27.3 242何らかの外部評価の結果が示されている35 19.7 97 18.9 105 25.9 237作成者の利益相反が明記されている17 9.6 58 11.3 90 22.2 165作成メンバーに神経内科専門医以外も入っている25 14.0 70 13.6 58 14.3 153わからない0 0.0 5 1.0 4 1.0 9その他10 5.6 33 6.4 20 4.9 63

100 問12 良い診療ガイドラインの要件×10年

未満100 問12 良い診療ガイドラインの要件×10‐

24年100問12 良い診療ガイドラインの要件×25

年以上

20 40

60 80

100

%未満

20 40

60 80

100

% 24年

20 40

60 80

100

%年以上

0 20

推奨の根拠が明確に示されて重要な新しい文献(エビデンス新されてい根拠となった個々の医学文献ある各ガイドラインで統一した形患者の視点が反映されている何らかの外部評価の結果が示作成者の利益相反が明記され作成メンバーに神経内科専門わからないその他0 20推奨の根拠が明確に示されてい重要な新しい文献(エビデンス)新されている根拠となった個々の医学文献のある各ガイドラインで統一した形式患者の視点が反映されている何らかの外部評価の結果が示さ作成者の利益相反が明記されて作成メンバーに神経内科専門医わからないその他0 20推奨の根拠が明確に示されてい重要な新しい文献(エビデンス)が根拠となった個々の医学文献の各ガイドラインで統一した形式患者の視点が反映されている何らかの外部評価の結果が示さ作成者の利益相反が明記されて作成メンバーに神経内科専門医わからないその他

示されているビデンス)が現れたら適宜更されている医学文献の妥当性が言及してあるした形式(書式)であるれている結果が示されている明記されている内科専門医以外も入っているされているデンス)が現れたら適宜更れている学文献の妥当性が言及してあるた形式(書式)であるている果が示されている記されている科専門医以外も入っているされているデンス)が現れたら適宜更...学文献の妥当性が言及して...た形式(書式)であるている果が示されている記されている専門医以外も入っている

        

        
        

          
p.108

          
度数%度数%度数%合計大いに思う2 1.1 13 2.5 19 4.7 34思う38 21.3 151 29.5 134 33.1 323どちらとも言えない66 37.1 144 28.1 117 28.9 327思わない61 34.3 175 34.2 111 27.4 347全く思わない11 6.2 29 5.7 24 5.9 64合計178 100.0 512 100.0 405 100.0 1095

10年未満10年以上25年未満25年以上

問3診療ガイドラインは医師の裁量を問13 1 診療ガイドラインは医師の裁量を問13 1 診療ガイドラインは医師の裁量を

13 2 診療ガイドラインは医療費削減のために使われる

1% 22%

37%

34% 6%

問13‐1 診療ガイドラインは医師の裁量を

拘束する×10年未満

大いに思う思うどちらとも言えない思わない全く思わない3% 29%

28%

34% 6%

問13‐1 診療ガイドラインは医師の裁量を

拘束する×10‐24年

大いに思う思うどちらとも言えない思わない全く思わない5% 33%

29%

27% 6%

問13‐1 診療ガイドラインは医師の裁量を

拘束する×25年以上

大いに思う思うどちらとも言えない思わない全く思わない

13.2.診療ガイドラインは医療費削減のために使われる。

度数%度数%度数%合計大いに思う3 1.7 5 1.0 7 1.7 15思う20 11.2 68 13.3 66 16.3 154どちらとも言えない68 38.2 206 40.2 136 33.7 410思わない78 43.8 188 36.7 140 34.7 406全く思わない9 5.1 45 8.8 55 13.6 109合計178 100.0 512 100.0 404 100.0 1094

10年未満10年以上25年未満25年以上

2% 5%

問13‐2 診療ガイドラインは医療費削減の

ために使われる×10年未満

1% 9%

問13‐2 診療ガイドラインは医療費削減の

ために使われる×10‐24年

2%

問13‐2 診療ガイドラインは医療費削減

のために使われる×25年以上

13.3.診療ガイドラインの普及により医療訴訟が増える。

2% 11%

38% 44%

5%

ために使われる×10年未満

大いに思う思うどちらとも言えない思わない全く思わない1% 13%

40% 37%

9%ために使われる×10‐24年

大いに思う思うどちらとも言えない思わない全く思わない2% 16%

34% 35%

13%

のために使われる×25年以上

大いに思う思うどちらとも言えない思わない全く思わない

13.3.診療ガイドラインの普及により医療訴訟が増える。

度数%度数%度数%合計大いに思う3 1.7 21 4.1 19 4.7 43思う30 16.9 92 18.0 97 24.0 219どちらとも言えない89 50.0 212 41.4 158 39.0 459思わない51 28.7 172 33.6 115 28.4 338全く思わない5 2.8 15 2.9 16 4.0 36合計178 100.0 512 100.0 405 100.0 1095

10年未満10年以上25年未満25年以上

2% 3%

問13‐3 診療ガイドラインの普及により医療

訴訟が増える×10年未満

4% 3%

問13‐3 診療ガイドラインの普及により医

療訴訟が増える×10~24年

5% 4%

問13‐3 診療ガイドラインの普及により医

療訴訟が増える×25年以上

13.4.診療ガイドラインの推奨は守らなければならない。

度数%度数%度数%合計10年未満10年以上25年未満25年以上

2% 17%

50%

28% 3%訴訟が増える×10年未満大いに思う

思うどちらとも言えない思わない全く思わない4% 18%

41%

34% 3%療訴訟が増える×10~24年

大いに思う思うどちらとも言えない思わない全く思わない5% 24%

39%

28% 4%療訴訟が増える×25年以上

大いに思う思うどちらとも言えない思わない全く思わない

度数%度数%度数%合計大いに思う9 5.1 7 1.4 6 1.5 22思う65 36.5 180 35.2 112 27.7 357どちらとも言えない65 36.5 216 42.2 165 40.8 446思わない36 20.2 89 17.4 97 24.0 222全く思わない3 1.7 20 3.9 24 5.9 47合計178 100.0 512 100.0 404 100.0 1094

5% 20% 2%

問13‐4 診療ガイドラインの推奨は守らなけ

ればならない×10年未満

大いに思う思う1% 18% 4%

問13‐4 診療ガイドラインの推奨は守らな

ければならない×10‐24年

大いに思う思う1%

28% 24%

6%

問13‐4 診療ガイドラインの推奨は守らな

ければならない×25年以上

大いに思う思う

5%

36%

37%

20% 2%大いに思う

思うどちらとも言えない思わない全く思わない1% 35%

42%

18% 4%大いに思う

思うどちらとも言えない思わない全く思わない1% 28%

41%

24% 6%大いに思う

思うどちらとも言えない思わない全く思わない

        

        
        

          
p.109

          
度数%度数%度数%合計大いに思う21 11.8 54 10.5 35 8.7 110思う91 51.1 227 44.3 147 36.6 465どちらとも言えない35 19.7 105 20.5 89 22.1 229思わない28 15.7 101 19.7 106 26.4 235全く思わない3 1.7 25 4.9 25 6.2 53合計178 100.0 512 100.0 402 100.0 1092

問13‐5 診療ガイドラインの推奨と異なる診療をする場合はカルテに記載×10年未満問13‐5 診療ガイドラインの推奨と異なる診療をする場合はカルテに記載×10‐24年問13‐5 診療ガイドラインの推奨と異なる

診療をする場合はカルテに記載×25年

13.6.診療ガイドラインは医師の生涯教育に有用である。10年未満10年以上25年未満25年以上

12%

51%

19% 16% 2%

問13‐5 診療ガイドラインの推奨と異なる診療をする場合はカルテに記載×10年未満

大いに思う思うどちらとも言えない思わない全く思わない11%

44% 20%

20% 5%

問13‐5 診療ガイドラインの推奨と異なる診療をする場合はカルテに記載×10‐24年

大いに思う思うどちらとも言えない思わない全く思わない9% 37%

22%

26% 6%

問13‐5 診療ガイドラインの推奨と異なる診療をする場合はカルテに記載×25年

以上

大いに思う思うどちらとも言えない思わない全く思わない

度数%度数%度数%合計大いに思う31 17.4 82 16.0 66 16.4 179思う119 66.9 362 70.7 265 65.8 746どちらとも言えない24 13.5 54 10.5 47 11.7 125思わない4 2.2 11 2.1 19 4.7 34全く思わない0 0.0 3 0.6 6 1.5 9合計178 100.0 512 100.0 403 100.0 1093

10年未満10年以上25年未満25年以上

17% 14%

2% 0%

問13‐6 診療ガイドラインは医師の生涯教

育に有用×プライマリケア

大いに思う16% 10% 2% 1%

問13‐6 診療ガイドラインは医師の生涯教

育に有用×専門医療

大いに思う16% 12% 5% 1%

問13‐6 診療ガイドラインは医師の生涯

教育に有用×専門医療

大いに思う

問14.診療ガイドラインが患者や家族でも見られることをどう思われますか。

25年以上(n=406 ) 10年未満(n=178)

10年以上25年未満(n=513)

17%

67%

14%

2% 0%育有用ライリケア

大いに思う思うどちらとも言えない思わない全く思わない16%

71%

10% 2% 1%育有用専門医療

大いに思う思うどちらとも言えない思わない全く思わない16%

66%

12% 5% 1%教育有用専門医療

大いに思う思うどちらとも言えない思わない全く思わない

度数%度数度数%合計患者・家族への説明の際に役立つ84 47.2 241 47.0 207 51.0 532患者・家族が知識を持つことで診療の助けとなる87 48.9 249 48.5 204 50.2 540 92 51.7 234 45.6 196 48.3 522現時点では診療に混乱が生じる懸念が大きい34 19.1 96 18.7 99 24.4 229その他3 1.7 15 2.9 8 2.0 26

患者・家族では診療ガイドラインの内容を十分理解できないと思う( ) ( )満( )

80 100問14 診療ガイドラインが患者・家族でも見

られることについて×10年未満80 100問14 診療ガイドラインが患者・家族でも見

られることについて×10‐24年80 100問14 診療ガイドラインが患者・家族でも

見られることについて×10‐24年

0 20

40 60

80

患者患者患者現時その

%

0 20

40 60

80

患者患者患者現時その

%

0 20

40 60

80

患者患者患者現時その

%

0 患 者 ・ 家 族 へ の 説 明 の 際 に 役 立 つ患者・家族が知識を持つことで診療の助けとなる患者・家族では診療ガイドラインの内容を十分理解できないと思う現時点では診療に混乱が生じる懸念が大きいその他0 患 者 ・ 家 族 へ の 説 明 の 際 に 役 立 つ患者・家族が知識を持つことで診療の助けとなる患者・家族では診療ガイドラインの内容を十分理解できないと思う現時点では診療に混乱が生じる懸念が大きいその他0 患 者 ・ 家 族 へ の 説 明 の 際 に 役 立 つ患者・家族が知識を持つことで診療の助けとなる患者・家族では診療ガイドラインの内容を十分理解できないと思う現時点では診療に混乱が生じる懸念が大きいその他

療のの内念療のの内念療のの内念

        

        
        

          
p.110

          
度数%度数%度数%合計よくある6 3.4 28 5.5 18 4.4 52ときどき53 29.9 149 29.1 115 28.4 317ほとんどない87 49.2 237 46.3 201 49.6 525全くない31 17.5 98 19.1 71 17.5 200合計177 100.0 512 100.0 405 100.0 1094

3%

問15 診療ガイドラインで患者とコミュニ

ケーションを図ったこと×10年未満

6%

問15 診療ガイドラインで患者とコミュニ

ケーションを図ったこと×10‐24年

4%

問15 診療ガイドラインで患者とコミュニ

ケーションを図ったこと×25年以上

問16.患者から診療ガイドラインについて話題にされたり、質問されたことはありますか。

10年未満10年以上25年未満25年以上

3%

30%

49%

18%

ケーションを図ったこと×10年未満

よくあるときどきほとんどない全くない6% 29%

46%

19%

ケーションを図ったこと×10‐24年

よくあるときどきほとんどない全くない4% 28%

50%

18%

ケーションを図ったこと×25年以上

よくあるときどきほとんどない全くない

度数%度数%度数%合計よくある0 0.0 3 0.6 3 0.7 6ときどき14 7.9 50 9.8 49 12.1 113ほとんどない109 61.2 289 56.4 217 53.7 615全くない55 30.9 170 33.2 135 33.4 360合計178 100.0 512 100.0 404 100.0 1094

10年未満10年以上25年未満25年以上

0% 8%

問16 患者から診療ガイドラインについて

話題にされたこと×10年未満

1% 10%

問16 患者から診療ガイドラインについ

て話題にされたこと×10‐24年

1% 12%

問16 患者から診療ガイドラインについて

話題にされたこと×25年以上

問17.診療ガイドラインの付録に患者説明用のツール(患者向けガイドやパンフレットなど)があれば役に立ちますか。

度数度数度数合計10年未満10年以上25年未満25年以上

0% 8%

61%

31%よくある

ときどきほとんどない全くない1% 10%

56%

33%よくある

ときどきほとんどない全くない1% 12%

54%

33%よくある

ときどきほとんどない全くない

度数%度数%度数%合計大いに役立つ70 39.3 117 22.8 73 18.1 260ある程度役立つ77 43.3 257 50.1 195 48.3 529どちらとも言えない16 9.0 87 17.0 76 18.8 179あまり役立たない8 4.5 34 6.6 39 9.7 81必要ない7 3.9 18 3.5 21 5.2 46合計178 100.0 513 100.0 404 100.0 1095

9% 5% 4%

問17 診療ガイドラインの付録に患者説明用ツールがあれば役に立ちますか×10年

未満23% 7% 3%

問17 診療ガイドラインの付録に患者説明用ツールがあれば役に立ちますか

×10‐24年18% 10% 5%

問17 診療ガイドラインの付録に患者説明用ツールがあれば役に立ちますか

×25年以上

問18.患者が診療ガイドライン作成に参画することを、どう思いますか。

39%

43%

9% 5% 4%未満

大いに役立つある程度役立つどちらとも言えないあまり役立たない必要ない23%

50%

17% 7% 3% ×10‐24年大いに役立つ

ある程度役立つどちらとも言えないあまり役立たない必要ない18%

48%

19% 10% 5% ×25年以上大いに役立つ

ある程度役立つどちらとも言えないあまり役立たない必要ない

問18.患者が診療ガイドライン作成に参画することを、どう思いますか。

度数%度数%度数%合計大いに良いこと15 8.4 31 6.1 20 4.9 66良いこと50 28.1 125 24.5 92 22.7 267どちらとも言えない72 40.4 192 37.6 161 39.8 425あまり良いことでない27 15.2 83 16.2 63 15.6 173良いことでない・必要ない14 7.9 80 15.7 69 17.0 163合計178 100.0 511 100.0 405 100.0 1094

10年未満10年以上25年未満25年以上

問18 患者が診療ガイドライン作成に参画

することについて×10年未満問18 患者が診療ガイドライン作成に参

画することについて×10‐24年

大いに良いこと問18 患者が診療ガイドライン作成に参

画することについて×15年以上

大いに良いこと

8%

28%

41%

15% 8%

することについて×10年未満

大いに良いこと良いことどちらとも言えないあまり良いことでない良いことでない・必要ない6% 24%

38%

16% 16%

画することについて×10‐24年

大いに良いこと

良いこと

どちらとも言えない

あまり良いことでない

良いことでない・必要ない5% 23%

40%

15% 17%

画することについて×15年以上

大いに良いこと

良いこと

どちらとも言えない

あまり良いことでない

良いことでない・必要ない

        

        
        

          
p.111

          
度数%度数%度数%合計取り入れている141 79.7 390 76.2 268 66.2 799あまり取り入れていない32 18.1 110 21.5 126 31.1 268内容は知らない4 2.3 9 1.8 8 2.0 21その他0 0.0 3 0.6 3 0.7 6合計177 100.0 512 100.0 405 100.0 1094

2% 0%

問19 EBMを日常診療に取り入れています

か×10年未満

2% 1%

問19 EBMを日常診療に取り入れています

か×10‐24年

2% 1%

問19 EBMを日常診療に取り入れていま

すか×25年以上

問20.神経学の臨床ではEBMの考え方は有用だと思いますか。

80%

18% 2% 0%か×10年未満取り入れている

あまり取り入れていない

内容は知らない

その他76%

21% 2% 1%か×10‐24年取り入れている

あまり取り入れていない

内容は知らない

その他66%

31% 2% 1%すか×25年以上

取り入れている

あまり取り入れていない

内容は知らない

その他

問20.神経学の臨床ではEBMの考え方は有用だと思いますか。

度数%度数%度数%合計大いに思う61 34.3 119 23.2 90 22.2 270思う96 53.9 320 62.4 238 58.8 654どちらとも言えない19 10.7 69 13.5 60 14.8 148思わない2 1.1 4 0.8 16 4.0 22全く思わない0 0.0 1 0.2 1 0.2 2合計178 100.0 513 100.0 405 100.0 1096

10年未満10年以上25年未満25年以上

0%

問20 EBMの考え方は有用だと思いますか

×10年未満問20 EBMの考え方は有用だと思いま

すか×10‐24年問20 EBMの考え方は有用だと思います

か×10‐24年

34%

54% 11% 1% 0%

×10年未満

大いに思う思うどちらとも言えない思わない全く思わない23%

62%

14% 1% 0%

すか×10‐24年

大いに思う思うどちらとも言えない思わない全く思わない22%

59%

15% 4% 0%か×10‐24年

大いに思う思うどちらとも言えない思わない全く思わない

54% 62% 59%

        

        
        

          
p.112

          
―省略―

問22.問21の4)「本学会作成の診療ガイドラインは役に立ちますか。」でひとつでも「はい」に○をされた方にお尋ねします。診療ガイドラインはどのような場面で役に立ちますか?

度数%度数%度数%合計治療を選択する時159 93.0 427 90.3 298 85.4 884短い時間で知りたいことを調べる時132 77.2 300 63.4 202 57.9 634行っている治療のエビデンスを調べる時99 57.9 251 53.1 176 50.4 526患者へ説明する時58 33.9 168 35.5 148 42.4 374学生や後輩への教育時70 40.9 146 30.9 76 21.8 292学会発表等の資料作成時55 32.2 121 25.6 60 17.2 236他の医療従事者(看護師や薬剤師等)へ説明する時33 19.3 91 19.2 69 19.8 193診療カンファレンス41 24.0 67 14.2 42 12.0 150院内の勉強会26 15.2 79 16.7 42 12.0 147カルテ記載時22 12.9 44 9.3 36 10.3 102その他1 0.6 5 1.1 4 1.1 10

問23.問21の4)「本学会作成の診療ガイドラインは役に立ちますか。」でひとつでも「いいえ」に○をされた方にお尋ねします。なぜ診療ガイドラインが役立たないと思いますか

度数%度数%度数%合計日常臨床の疑問に応えていない19 34.5 44 31.9 40 30.5 103複雑すぎる13 23.6 37 26.8 44 33.6 94実際の患者に当てはまらないことが多い15 27.3 26 18.8 41 31.3 82

問21.本学会作成の次の診療ガイドラインをご存知ですか。ご存知の場合は、内容を知っているか、内容を知っている場合は、使っているか・役立つか・改訂前より使いやすくなったかをお答えください。

10年未満(n=171) 10年以上25年未満(n=473) 25年以上(n=349 )

10年未満(n=55) 10年以上25年未満(n=138) 25年以上(n=131)

0 20

40 60

80 100

治療を選択する時短い時間で知りたいことを調べる時行っている治療のエビデンスを調べる時患者へ説明する時学生や後輩への教育時学会発表等の資料作成時他の医療従事者(看護師や薬剤師等)へ説明する時診療カンファレンス院内の勉強会カルテ記載時その他

%問22 診療ガイドラインが役立つ場面×10年未満

0 20

40 60

80 100

治療を選択する時短い時間で知りたいことを調べる時行っている治療のエビデンスを調べる時患者へ説明する時学生や後輩への教育時学会発表等の資料作成時他の医療従事者(看護師や薬剤師等)へ説明する時診療カンファレンス院内の勉強会カルテ記載時その他

%問22 診療ガイドラインが役立つ場面×10‐24年

0 20

40 60

80 100

治療を選択する時短い時間で知りたいことを調べる時行っている治療のエビデンスを調べる時患者へ説明する時学生や後輩への教育時学会発表等の資料作成時他の医療従事者(看護師や薬剤師等)へ説明する時診療カンファレンス院内の勉強会カルテ記載時その他

%問22 診療ガイドラインが役立つ場面×25年以上

実際の患者に当てはまらないことが多い15 27.3 26 18.8 41 31.3 82患者への説明に使える表現になっていない2 3.6 11 8.0 15 11.5 28推奨内容が不明瞭なものが多い2 3.6 13 9.4 12 9.2 27根拠が十分に示されていない3 5.5 9 6.5 15 11.5 27その他9 16.4 28 20.3 22 16.8 59

0 10

20 30

40

日常臨床の疑問に応えていない複雑すぎる実際の患者に当てはまらないことが多い患者への説明に使える表現になっていない推奨内容が不明瞭なものが多い根拠が十分に示されていないその他

%問23 診療ガイドラインが役立たない理由×10年未

満

0 10

20 30

40

日常臨床の疑問に応えていない複雑すぎる実際の患者に当てはまらないことが多い患者への説明に使える表現になっていない推奨内容が不明瞭なものが多い根拠が十分に示されていないその他

%問23 診療ガイドラインが役立たない理由×10‐24年

0 10

20 30

40

日常臨床の疑問に応えていない複雑すぎる実際の患者に当てはまらないことが多い患者への説明に使える表現になっていない推奨内容が不明瞭なものが多い根拠が十分に示されていないその他

%問23 診療ガイドラインが役立たない理由×25年以上

        

        
        

          
p.113

          
問24.問21の2)「本学会作成の診療ガイドラインの内容を知っていますか。」でひとつでも「はい」に○をされた方にお尋ねします。

問24-1.本学会作成の診療ガイドラインを読んだことで、これまでのやり方が変わったことがありますか。

度数%度数%度数%合計大いに変わった7 4.1 8 1.7 11 3.0 26変わったことがある119 70.0 355 74.1 238 64.3 712ほとんどない35 20.6 114 23.8 115 31.1 264分からない9 5.3 2 0.4 6 1.6 17合計170 100.0 479 100.0 370 100.0 1019

問24-2.本学会作成の診療ガイドラインを読んで、ご自分の治療に自信を持ったことがありますか。

度数%度数%度数%合計何度もある28 16.1 66 13.5 26 6.9 120ある117 67.2 340 69.7 264 70.2 721ほとんどない18 10.3 54 11.1 64 17.0 136分からない11 6.3 28 5.7 22 5.9 61合計174 100.0 488 100.0 376 100.0 1038

問24-3.本学会作成の診療ガイドラインの推奨と異なる診療を行ったことがありますか。度数%度数%度数%合計よくある5 2.9 37 7.6 32 8.6 74時々ある62 35.8 184 37.9 156 42.0 402ほとんどない90 52.0 208 42.8 138 37.2 436意識していない16 9.2 57 11.7 45 12.1 118合計173 100.0 486 100.0 371 100.0 1030

25年以上10年未満10年以上25年未満

10年未満

10年未満10年以上25年未満25年以上

10年以上25年未満25年以上

4%

70%

21% 5%

問24.1 診療ガイドラインを読んだことでやり方が変

わったことがありますか×10年未満

大いに変わった変わったことがあるほとんどない分からない2%

74%

24% 0%

問24.1 診療ガイドラインを読んだことでやり方が変

わったことがありますか×10‐24年

大いに変わった変わったことがあるほとんどない分からない

16%

67%

11% 6%

問24.2 診療ガイドラインを読んで治療に自信をもった

ことがありますか×10年未満

何度もあるあるほとんどない分からない13%

70%

11% 6%

問24.2 診療ガイドラインを読んで治療に自信をもっ

たことがありますか×10‐24年

何度もあるあるほとんどない分からない

問24.3 診療ガイドラインの推奨と異なる診療を行っ

たことがありますか×10年未満問24.3 診療ガイドラインの推奨と異なる診療を行っ

たことがありますか×10‐24年3% 64%

31% 2%

問24.1 診療ガイドラインを読んだことでやり方が変

わったことがありますか×25年以上

大いに変わった変わったことがあるほとんどない分からない

7%

70%

17% 6%

問24.2 診療ガイドラインを読んで治療に自信をもっ

たことがありますか×25年以上

何度もあるあるほとんどない分からない

問24.3 診療ガイドラインの推奨と異なる診療を行っ

たことがありますか×25年以上

問25.医師以外の医療従事者で、本学会作成の診療ガイドラインを使ってほしい職種をお答えください。

度数%度数%度数%合計看護師106 59.6 329 64.1 247 60.8 682薬剤師99 55.6 289 56.3 231 56.9 619リハビリテーションのスタッフ(理学療法士、作業療法士、言語聴覚士) 72 40.4 246 48.0 188 46.3 506介護関連のスタッフ(介護福祉士、ケアマネージャーなど) 19 10.7 76 14.8 69 17.0 164ソーシャルワーカー(社会福祉士、精神保健福祉士など) 20 11.2 72 14.0 71 17.5 163管理栄養士及び栄養士15 8.4 67 13.1 56 13.8 138検査関連のスタッフ(臨床検査技師・臨床工学技士・診療放射線技師など) 21 11.8 53 10.3 40 9.9 114その他8 4.5 12 2.3 12 3.0 32

25年以上(n=406) 10年未満(n=178)

10年以上25年未満(n=513)

3%

36%

52% 9%

たことがありますか×10年未満

よくある時々あるほとんどない意識していない7% 38%

43% 12%

たことがありますか×10‐24年

よくある時々あるほとんどない意識していない

0 20

40 60

80

看護師薬剤師リハビリテーションのスタッフ(理学療法士、作業療法士、言語聴覚士)介護関連のスタッフ(介護福祉士、ケアマネージャーなど)ソーシャルワーカー(社会福祉士、精神保健福祉士など)管理栄養士及び栄養士検査関連のスタッフ(臨床検査技師・臨床工学技士・診療放射線技師など)その他

%問25 診療ガイドラインを使ってほしい職種×10年未

満

0 20

40 60

80

看護師薬剤師リハビリテーションのスタッフ(理学療法士、作業療法士、言語聴覚士)介護関連のスタッフ(介護福祉士、ケアマネージャーなど)ソーシャルワーカー(社会福祉士、精神保健福祉士など)管理栄養士及び栄養士検査関連のスタッフ(臨床検査技師・臨床工学技士・診療放射線技師など)その他

%問25 診療ガイドラインを使ってほしい職種×10‐24年9%

42% 37%

12%

たことがありますか×25年以上

よくある時々あるほとんどない意識していない

0 20

40 60

80

看護師薬剤師リハビリテーションのスタッフ(理学療法士、作業療法士、言語聴覚士)介護関連のスタッフ(介護福祉士、ケアマネージャーなど)ソーシャルワーカー(社会福祉士、精神保健福祉士など)管理栄養士及び栄養士検査関連のスタッフ(臨床検査技師・臨床工学技士・診療放射線技師など)その他

%問25 診療ガイドラインを使ってほしい職種×25年以

上

        

        
        

          
p.114

          
有効回答者1096人: 専門医 900人[82.0%]、非専門医 196人[17.9%]

I 回答者自身のことについて

問1.性別

度数%度数%合計男性693 77.3 148 75.5 841女性203 22.7 48 24.5 251合計896 100.0 196 100.0 1092

問2.年代

度数%度数%合計20歳代0 0.0 33 16.8 33 30歳代210 23.5 61 31.1 271 40歳代286 32.0 28 14.3 314 50歳代264 29.6 39 19.9 303 60歳代98 11.0 26 13.3 124 70歳以上35 3.9 9 4.6 44合計893 100.0 196 100.0 1089

問4.診療タイプ

度数%度数%合計プライマリケア198 22.2 72 36.9 270専門性が高い診療693 77.8 123 63.1 816合計891 100.0 195 100.0 1086

専門医非専門医

専門医非専門医

専門医非専門医77%

23%問1性別×専門医

男性女性

0% 23%

32%

30%

11% 4%問2 年代×専門医

20歳代30歳代40歳代50歳代60歳代70歳以上

22%

問4 診療タイプ×専門医76%

24%問1性別×非専門医

男性女性

17%

31%

14%

20%

13% 5%

問2 年代×非専門医

20歳代30歳代40歳代50歳代60歳代70歳以上

37%

問4 診療タイプ×非専門医

問5.診療施設

度数%度数%合計大学病院257 28.8 47 24.0 304大学病院以外の病院(神経内科専門科) 408 45.7 62 31.6 470大学病院以外の病院(一般内科) 87 9.7 34 17.3 121診療所117 13.1 32 16.3 149その他24 2.7 21 10.7 45合計893 100.0 196 100.0 1089

問6.臨床経験年数

度数%度数%合計10年未満83 9.2 95 48.5 178 10年以上25年未満475 52.8 37 18.9 512 25年以上342 38.0 64 32.7 406合計900 100.0 196 100.0 1096

専門医非専門医

専門医非専門医29%

46%

10% 13% 2%

問5 診療施設×専門医

大学病院大学病院以外の病院(神経内科専門科)大学病院以外の病院(一般内科)診療所その他

9%

53%

38%問6 臨床経験年数×専門医

10年未満10年以上25年未満25年以上

78%プライマリケア

専門性が高い診療

24%

32% 17%

16% 11%

問5 診療施設×非専門医

大学病院大学病院以外の病院(神経内科専門科)大学病院以外の病院(一般内科)診療所その他

48%

19%

33%問6 臨床経験年数×非専門

医10年未満

10年以上25年未満25年以上

63%

プライマリケア専門性が高い診療

        

        
        

          
p.115

          
度数%度数%合計724 80.4 160 81.6 884 635 70.6 159 81.1 794 645 71.7 128 65.3 773 623 69.2 142 72.4 765 612 68.0 129 65.8 741 615 68.3 120 61.2 735 505 56.1 115 58.7 620 410 45.6 88 44.9 498 282 31.3 55 28.1 337 12 1.3 6 3.1 18

関連医学雑誌を読む同僚や先輩に尋ねるインターネットで調べる教科書を読む該当する診療ガイドラインを参照するその他国内外の学会発表を参考にする専門家に聞く各種診療マニュアル等の本を調べる医学文献データベースで検索する

0 20

40 60

80 100

該当する診療ガイドラインを参照する教科書を読むインターネットで調べる同僚や先輩に尋ねる関連医学雑誌を読む医学文献データベースで検索する各種診療マニュアル等の本を調べる専門家に聞く国内外の学会発表を参考にするその他

%問8 診療でわからない時の対応×専門医

0 20

40 60

80 100

該当する診療ガイドラインを参照する教科書を読むインターネットで調べる同僚や先輩に尋ねる関連医学雑誌を読む医学文献データベースで検索する各種診療マニュアル等の本を調べる専門家に聞く国内外の学会発表を参考にするその他

%問8 診療でわからない時の対応×非専門医

        

        
        

          
p.116

          
度数%度数%合計9.診療ガイドラインを見たことある876 97.4 183 93.4 1059ない23 2.6 13 6.6 36合計合計899 100.0 196 100.0 1095

問9.出版またはインターネット上で公開されている実際の診療ガイドラインをご覧になったことはありますか。

専門医非専門医

3%

問9 診療ガイドラインをご覧になったことがありますか×専門

医

ある7%

問9 診療ガイドラインをご覧になったことがありますか×非

専門医

ある

問10.診療ガイドラインは本とインターネットのどちらでご覧になりますか。

度数%度数%合計主に本250 28.5 58 31.9 308主にイタネト

専門医非専門医97%ある

ない

問10 診療ガイドラインは本とインターネットのどちらでご覧

になりますか×専門医93%ある

ない

問10 診療ガイドラインは本とインターネットのどちらでご覧

になりますか×非専門医

主にインターネット338 38.6 66 36.3 404両方同じくらい288 32.9 58 31.9 346合計876 100.0 182 100.0 1058 28%

39%

33%

になりますか×専門医

主に本主にインターネット

両方同じくらい32%

36%

32%

になりますか×非専門医

主に本主にインターネット

両方同じくらい

問12.良い診療ガイドラインの要件

%度数%合計推奨の根拠が明確に示されている89.4 167 85.2 972重要な新しい文献(エビデンス)が現れたら適宜更新されている79.4 160 81.6 875根拠となった個々の医学文献の妥当性が言及してある61.2 111 56.6 662各ガイドラインで統一した形式(書式)である38.0 70 35.7 412患者の視点が反映されている22.3 41 20.9 242何らかの外部評価の結果が示されている21.3 44 22.4 236

度数

805 715 551 342 201 192

非専門医(n=196)専門医(n=900)

主に本主にインタネット

両方同じくらい主に本主にインタネット

両方同じくらい

何らかの外部評価の結果が示されている21.3 44 22.4 236作成者の利益相反が明記されている15.3 26 13.3 164作成メンバーに神経内科専門医以外も入っている14.0 27 13.8 153わからない0.4 5 2.6 9その他5.8 11 5.6 63

192 138 126

52 4

80 100問12 良い診療ガイドラインの要件×専門医80 100問12 良い診療ガイドラインの要件×非専門医

0 20

40 60

80

%

0 20

40 60

80

%

0 推 奨 の 根 拠 が 明 確 に 示 さ れ て い重要な新しい文献(エビデンス宜更新されている根拠となった個々の医学文献のしてある各ガイドラインで統一した形式患者の視点が反映されている何らかの外部評価の結果が示作成者の利益相反が明記され作成メンバーに神経内科専門医いるわからないその他0 推 奨 の 根 拠 が 明 確 に 示 さ れ て い重要な新しい文献(エビデンス宜更新されている根拠となった個々の医学文献のしてある各ガイドラインで統一した形式患者の視点が反映されている何らかの外部評価の結果が示作成者の利益相反が明記され作成メンバーに神経内科専門医いるわからないその他

されているデンス)が現れたら適れている学文献の妥当性が言及あるした形式(書式)であるている果が示されている記されている科専門医以外も入ってるされているデンス)が現れたら適れている学文献の妥当性が言及あるした形式(書式)であるている果が示されている記されている科専門医以外も入ってる

        

        
        

          
p.117

          
13.1.診療ガイドラインは医師の裁量を拘束する。

度数%度数%合計大いに思う31 3.5 2 1.0 33思う275 30.6 48 24.5 323どちらとも言えない264 29.4 63 32.1 327思わない277 30.8 70 35.7 347全く思わない51 5.7 13 6.6 64合計898 100.0 196 100.0 1094

専門医非専門医

3%

31% 31%

6%

問13‐1 診療ガイドラインは医師の裁量を拘束する×専門医

大いに思う

思う

どちらとも言え1%

24% 7%

問13‐1 診療ガイドラインは医師の裁量を拘束する×非専門

医大いに思う

思う

どちらとも言え

13.2.診療ガイドラインは医療費削減のために使われる。

度数%度数%合計大いに思う11 1 2 3 1 5 14

専門医非専門医31%

29%

31%どちらとも言えない

思わない

全く思わない

問13‐2 診療ガイドラインは医療費削減のために使われる×

専門医大いに思う24%

32%

36%どちらとも言えない

思わない

全く思わない

問13‐2 診療ガイドラインは医療費削減のために使われる×

非専門医大いに思う11 1.2 3 1.5 14思う125 13.9 29 14.8 154どちらとも言えない330 36.8 80 40.8 410思わない338 37.7 68 34.7 406全く思わない93 10.4 16 8.2 109合計897 100.0 196 100.0 1093

1% 14%

37% 38%

10%

療費削減のために使われる×

専門医大いに思う

思う

どちらとも言えない思わない

全く思わない1% 15%

41%

35% 8%

療費削減のために使われる×

非専門医大いに思う

思う

どちらとも言えない思わない

全く思わない

13.3.診療ガイドラインの普及により医療訴訟が増える。

度数%度数%合計大いに思う33 3.7 9 4.6 42思う180 20.0 39 19.9 219どちらとも言えない373 41.5 86 43.9 459思わない281 31.3 57 29.1 338全く思わない31 3.5 5 2.6 36合計898 100.0 196 100.0 1094

専門医非専門医全く思わない

4%

20%

31% 3%

問13‐3 診療ガイドラインの普及により医療訴訟が増える×

専門医大いに思う

思う

どちらとも言えない全く思わない

5%

20% 29%

2%

問13‐3 診療ガイドラインの普及により医療訴訟が増える×

非専門医大いに思う

思う

どちらとも言えない

13.4.診療ガイドラインの推奨は守らなければならない。

度数%度数%合計大いに思う15 1.7 6 3.1% 21思う282 31 4 75 38 3% 357

専門医非専門医42%

31%どちらとも言えない

思わない

全く思わない

問13‐4 診療ガイドラインの推奨は守らなければならない×

専門医大いに思う44%

29%

どちらとも言えない思わない

全く思わない

問13‐4 診療ガイドラインの推奨は守らなければならない×

非専門医大いに思う思う282 31.4 75 38.3% 357どちらとも言えない381 42.5 65 33.2% 446思わない177 19.7 45 23.0% 222全く思わない42 4.7 5 2.6% 47合計897 100.0 196 100.0% 1093

2%

31%

42%

20% 5%

奨は守らなければならない×

専門医大いに思う

思う

どちらとも言えない思わない

全く思わない3% 38%

33%

23% 3%

奨は守らなければならな

非専門医大いに思う

思う

どちらとも言えない思わない

全く思わない

13.5.診療ガイドラインの推奨と異なる診療をする場合はカルテにその理由を記載すべきである。

度数%度数%合計大いに思う88 9.8 21 10.8 109思う375 41.9 90 46.2 465どちらとも言えない192 21.4 37 19.0 229思わない196 21.9 39 20.0 235全く思わない45 5.0 8 4.1 53合計896 100.0 195 100.0 1091

専門医非専門医

10%

22% 5%

問13‐5 診療ガイドラインの推奨と異なる診療をする場合は

カルテに記載×専門医

大いに思う

思う

どちらとも言11%

20% 4%

問13‐5 診療ガイドラインの推奨と異なる診療をする場合は

カルテに記載×非専門医

大いに思う

思う

どちらとも言え

42%

21%

22%

どちらとも言えない思わない

全く思わない46% 19%どちらとも言えない

思わない

全く思わない

        

        
        

          
p.118

          
度数%度数%合計大いに思う147 16.4 31 15.8 178思う612 68.3 134 68.4 746どちらとも言えない103 11.5 22 11.2 125思わない25 2.8 9 4.6 34全く思わない9 1.0 0 0.0 9合計896 100.0 196 100.0 1092 16% 12%

3%

1%

師の生涯教育に有用×専門

医大いに思う

思う

どちらとも言えない思わない16% 11% 5% 0%

師の生涯教育に有用×非専

門医大いに思う

思う

どちらとも言えない思わない

問14.診療ガイドラインが患者や家族でも見られることをどう思われますか。

%度数%合計患者・家族への説明の際に役立つ46.3 115 58.7 532患者・家族が知識を持つことで診療の助けとなる48.7 102 52.0 540患者・家族では診療ガイドラインの内容を十分理解できないと思う47.9 91 46.4 522

非専門医(n=196)度数

417 438 431

専門医(n=900)

68%ない

思わない

全く思わない

68%い

思わない

全く思わない

患者家族では診療ガイドラインの内容を十分理解できないと思う47.9 91 46.4 522現時点では診療に混乱が生じる懸念が大きい21.4 35 17.9 228その他2.1 7 3.6 26

431 193 19

40 60

80 100

%問14 診療ガイドラインが患者・家族でも見られることに

ついて×専門医

40 60

80 100

%問14 診療ガイドラインが患者・家族でも見られること

について×非専門医

0 20

40 患 者 ・ 家 族 へ の 説 明 の患者・家族が知識を持助けとな患者・家族では診療ガ容を十分理解でき現時点では診療に混乱が大きいその他

%

0 20

40 患 者 ・ 家 族 へ の 説 明 の患者・家族が知識を持助けとな患者・家族では診療ガ容を十分理解でき現時点では診療に混乱が大きいその他

%

問15.診療ガイドラインを示して、患者とコミュニケーションを図ったことがありますか。

度数%度数%合計よくある44 4 9 7 3 6 51

専門医非専門医

説明の際に役立つ識を持つことで診療のけとなる診療ガイドラインの内理解できないと思う療に混乱が生じる懸念が大きい

問15 診療ガイドラインで患者とコミュニケーションを図ったこ

説明の際に役立つ識を持つことで診療の助けとなる診療ガイドラインの内理解できないと思う療に混乱が生じる懸念が大きい

問15 診療ガイドラインで患者とコミュニケーションを図ったこよくある44 4.9 7 3.6 51ときどき252 28.1 65 33.3 317ほとんどない433 48.2 92 47.2 525全くない169 18.8 31 15.9 200合計898 100.0 195 100.0 1093

5%

28%

48%

19%

問15 診療ガイドラインで患者とコミュニケーションを図ったこ

と×専門医

よくあるときどきほとんどない全くない4% 33%

47%

16%

問15 診療ガイドラインで患者とコミュニケーションを図ったこ

と×非専門医

よくあるときどきほとんどない全くない

問16.患者から診療ガイドラインについて話題にされたり、質問されたことはありますか。

度数%度数%合計よくある5 0.6 1 0.5 6ときどき88 9.8 24 12.3 112ほとんどない516 57.5 99 50.8 615全くない289 32.2 71 36.4 360合計898 100.0 195 100.0 1093

専門医非専門医48%全くない

1% 10%

32%問16 患者から診療ガイドラインについて話題にされたこと×

専門医

よくある47%ほとんどない

全くない

1% 12%

36%問16 患者から診療ガイドラインについて話題にされたこと×

非専門医

よくある

57%よくある

ときどきほとんどない全くない51%

36%

よくあるときどきほとんどない全くない

        

        
        

          
p.119

          
度数%度数%合計大いに役立つ197 21.9 63 32.1 260ある程度役立つ427 47.6 102 52.0 529どちらとも言えない159 17.7 20 10.2 179あまり役立たない74 8.2 7 3.6 81必要ない41 4.6 4 2.0 45合計898 100.0 196 100.0 1094 22%

18% 8% 5%

問17 診療ガイドラインの付録に患者説明用ツールがあれば

役に立ちます×専門医

32% 10% 4%2%

問17 診療ガイドラインの付録に患者説明用ツールがあれば

役に立ちます×非専門医

問18.患者が診療ガイドライン作成に参画することを、どう思いますか。

度数%度数%合計専門医非専門医47%

18%

大いに役立つある程度役立つどちらとも言えないあまり役立たない必要ない

問18 患者が診療ガイドライン作成に参画することについて52%

大いに役立つある程度役立つどちらとも言えないあまり役立たない必要ない

問18 患者が診療ガイドライン

作成に参画することについて度数%度数%合計大いに良いこと50 5.6 16 8.2 66良いこと214 23.8 53 27.2 267どちらとも言えない343 38.2 82 42.1 425あまり良いことでない147 16.4 26 13.3 173良いことでない・必要ない144 16.0 18 9.2 162合計898 100.0 195 100.0 1093 6% 24%

38%

16% 16%

問18 患者が診療ガイドライン作成に参画することについて

×専門医

大いに良いこと良いこと8% 27%

42%

14% 9%

問18 患者が診療ガイドライン作成に参画することについて

×非専門医

大いに良いこと良いこと

問19.EBMを日常診療に取り入れていますか。

度数%度数%合計取り入れている666 74.2 132 67.7 798あまり取り入れていない209 23.3 59 30.3 268

専門医非専門医大いに良いこと良いこと

どちらとも言えないあまり良いことでない良いことでない・必要ない

2% 1%

問19 EBMを日常診療に取り

入れていますか×専門医大いに良いこと良いこと

どちらとも言えないあまり良いことでない良いことでない・必要ない

2%

問19 EBMを日常診療に取り入れていますか×非専門医

いない内容は知らない17 1.9 4 2.1 21その他6 0.7 0 0.0 6合計898 100.0 195 100.0 1093

74%

23% 2% 1%

入れていますか×専門医

取り入れているあまり取り入れていない内容は知らない68%

30% 2% 0%

入れていますか×非専門医

取り入れているあまり取り入れていない内容は知らない

問20.神経学の臨床ではEBMの考え方は有用だと思いますか。

度数%度数%合計大いに思う207 23.0 62 31.8 269思う557 61.9 97 49.7 654どちらとも言えない117 13.0 31 15.9 148思わない17 1.9 5 2.6 22全く思わない2 0.2 0 0.0 2

専門医非専門医あまり取り入れていない

内容は知らないその他

23% 13%

2% 0%

問20 EBMの考え方は有用だ

と思いますか×専門医あまり取り入れていない

内容は知らないその他

32% 16% 2% 0%

問20 EBMの考え方は有用だ

と思いますか×非専門医

全く思わな合計900 100.0 195 100.0 1095

62%

大いに思う思うどちらとも言えない思わない全く思わない32%

50%

大いに思う思うどちらとも言えない思わない全く思わない

        

        
        

          
p.120

          
―省略―

問22.問21の4)「本学会作成の診療ガイドラインは役に立ちますか。」でひとつでも「はい」に○をされた方にお尋ねします。診療ガイドラインはどのような場面で役に立ちますか?

度数%度数%合計治療を選択する時728 88.5 155 91.7 883短い時間で知りたいことを調べる時512 62.2 121 71.6 633行っている治療のエビデンスを調べる時438 53.2 87 51.5 525患者へ説明する時304 36.9 69 40.8 373学生や後輩への教育時247 30.0 44 26.0 291学会発表等の資料作成時199 24.2 36 21.3 235他の医療従事者(看護師や薬剤師等)へ説明する時163 19.8 29 17.2 192診療カンファレンス120 14.6 30 17.8 150院内の勉強会130 15.8 17 10.1 147カルテ記載時78 9.5 23 13.6 101その他9 1.1 1 0.6 10

問21.本学会作成の次の診療ガイドラインをご存知ですか。ご存知の場合は、内容を知っているか、内容を知っている場合は、使っているか・役立つか・改訂前より使いやすくなったかをお答えください。

専門医(n=823)非専門医(n=169)

0 20

40 60

80 100

治療を選択する時短い時間で知りたいこ行っている治療のエビ患者へ説明する時学生や後輩への教育時学会発表等の資料作成他の医療従事者(看護する診療カンファレンス院内の勉強会カルテ記載時その他

%問22 診療ガイドラインが役立つ場面×専門医

0 20

40 60

80 100

治療を選択する時短い時間で知りたい行っている治療のエ患者へ説明する時学生や後輩への教育学会発表等の資料他の医療従事者(看す診療カンファレンス院内の勉強会カルテ記載時その他

%問22 診療ガイドラインが役立つ場面×非専門医

る時りたいことを調べる時のエビデンスを調べる時る時教育時資料作成時者(看護師や薬剤師等)へ説明する時ンスする時知りたいことを調べる時治療のエビデンスを調べる時する時への教育時の資料作成時事者(看護師や薬剤師等)へ説明する時ァレンス会時

        

        
        

          
p.121

          
問23.問21の4)「本学会作成の診療ガイドラインは役に立ちますか。」でひとつでも「いいえ」に○をされた方にお尋ねします。なぜ診療ガイドラインが役立たないと思いますか

度数%度数%合計日常臨床の疑問に応えていない88 32.1 15 30.0 103複雑すぎる81 29.6 13 26.0 94実際の患者に当てはまらないことが多い72 26.3 10 20.0 82 24 8.8 4 8.0 28推奨内容が不明瞭なものが多い22 8.0 5 10.0 27根拠が十分に示されていない23 8.4 4 8.0 27その他53 19.3 6 12.0 59

問24.問21の2)「本学会作成の診療ガイドラインの内容を知っていますか。」でひとつでも「はい」に○をされた方にお尋ねします。

患者への説明に使える表現になっていない専門医(n=274)非専門医(n=50)

0 10

20 30

40

日常臨床の疑問に応えていない複雑すぎる実際の患者に当てはまらないことが多い患者への説明に使える表現になっていない推奨内容が不明瞭なものが多い根拠が十分に示されていないその他

%問23 診療ガイドラインが役立たない理由×専門医

0 10

20 30

40

日常臨床の疑問に応えていない複雑すぎる実際の患者に当てはまらないことが多い患者への説明に使える表現になっていない推奨内容が不明瞭なものが多い根拠が十分に示されていないその他

%問23 診療ガイドラインが役立たない理由×非専門医

問24-1.本学会作成の診療ガイドラインを読んだことで、これまでのやり方が変わったことがありますか。

度数%度数%合計大いに変わった18 2.1 8 4.8 26変わったことがある598 70.2 114 68.7 712ほとんどない227 26.6 36 21.7 263分からない9 1.1 8 4.8 17合計852 100.0 166 100.0 1018

問24-2.本学会作成の診療ガイドラインを読んで、ご自分の治療に自信を持ったことがありますか。

度数%度数%合計何度もある99 11.5 21 12.1 120ある594 68.8 127 73.4 721ほとんどない119 13.8 16 9.2 135分からない52 6.0 9 5.2 61合計864 100.0 173 100.0 1037

専門医非専門医

専門医非専門医2%

70%

27% 1%

問24.1 診療ガイドラインを読んだことでやり方が変わったこ

とがありますか×専門医

大いに変わった変わったことがあるほとんどない分からない5% 68%

22% 5%

問24.1 診療ガイドラインを読んだことでやり方が変わったこ

とがありますか×非専門医

大いに変わった変わったことがあるほとんどない分からない

11%

69%

14% 6%

問24.2 診療ガイドラインを読んで治療に自信をもったこと

がありますか×専門医

何度もある

ある

ほとんどない分からない12%

74%

9% 5%

問24.2 診療ガイドラインを読んで治療に自信をもったことがありますか×非専門医

何度もある

ある

ほとんどない分からない

        

        
        

          
p.122

          
度数%度数%合計よくある68 7.9 6 3.5 74時々ある343 40.0 58 33.9 401ほとんどない351 40.9 85 49.7 436意識していない96 11.2 22 12.9 118合計858 100.0 171 100.0 1029

問25.医師以外の医療従事者で、本学会作成の診療ガイドラインを使ってほしい職種をお答えください。

度数%度数%合計看護師566 62.9 116 59.2 682薬剤師512 56.9 107 54.6 619リハビリテーションのスタッフ(理学療法士、作業療法士、言語聴覚士) 422 46.9 84 42.9 506介護関連のスタッフ(介護福祉士、ケアマネージャーなど) 140 15.6 24 12.2 164ソーシャルワーカー(社会福祉士、精神保健福祉士など) 141 15.7 22 11.2 163管理栄養士及び栄養士114 12.7 24 12.2 138検査関連のスタッフ(臨床検査技師・臨床工学技士・診療放射線技師など) 85 9.4 29 14.8 114その他27 3.0 5 2.6 32

非専門医(n=196)

専門医非専門医

専門医(n=900)

8%

40% 41%

11%

問24.3 診療ガイドラインの推奨と異なる診療を行ったことが

ありますか×専門医

よくある

時々ある

ほとんどない意識していない3% 34%

50% 13%

問24.3 診療ガイドラインの推奨と異なる診療を行ったことが

ありますか×非専門医

よくある

時々ある

ほとんどない意識していない

20 40

60 80

%問25 診療ガイドラインを使ってほしい職種×専門医20 40

60 80

%問25 診療ガイドラインを使ってほしい職種×非専門医

0 20

看護師薬剤師リハビリテーションのスタッフ(理学療法士、作業療法士、言語聴覚士)介護関連のスタッフ(介護福祉士、ケアマネージャーなど)ソーシャルワーカー(社会福祉士、精神保健福祉士など)管理栄養士及び栄養士検査関連のスタッフ(臨床検査技師・臨床工学技士・診療放射線技師など)その他0 20看護師薬剤師リハビリテーションのスタッフ(理学療法士、作業療法士、言語聴覚士)介護関連のスタッフ(介護福祉士、ケアマネージャーなど)ソーシャルワーカー(社会福祉士、精神保健福祉士など)管理栄養士及び栄養士検査関連のスタッフ(臨床検査技師・臨床工学技士・診療放射線技師など)その他

        

        
        

          
p.123

          
日本神経学会治療ガイドラインアンケートにご協力をお願い致します。アンケートにご記入の上、同封の返信用封筒でお送りください。

【ご記入にあたってのお願い】

(1) このアンケートは、必ず封筒の宛名の方がご回答ください。(2) 番号に○をつけていただくときに、(○は一つ)や(○はいくつでも)など、指定された範囲でお答えください。(3) 一部の方だけにお答えいただく質問もありますので、矢印(→)などの指示に従ってお答えください。特に指示のない場合は、全員の方がお答えください。(4) ご記入後、同封の返信用封筒で2月21 日(木)に到着するようにご投函いただきますよう、よろしくお願い申し上げます。(5) この調査についてのお問い合わせは、下記へご連絡ください。

日本神経学会 事務局〒113-0034 東京都文京区湯島二丁目31 番21 号 一丸ビル

TEL:03-3815-1080 FAX:03-3815-1931

会員番号

回答日 2013 年    月    日

I はじめに、あなたご自身のことについておうかがいします。

問1.性別をお答えください。(どちらかに○)

1 男性                          2 女性問2.お年は満で何歳ですか。歳問3.現在、臨床をしていますか。(どちらかに○)

1 している      → ★ 問4以降の質問にお答え下さい。2 していない    → ★ 以後の質問にご回答は不要です。このまま終了して下さい。

2012 年度 日本神経学会

診療ガイドラインに関する調査

        

        
        

          
p.124

          
問4.診察は主にプライマリケアですか。専門性が高いものですか。(どちらかに○)

1 プライマリケア2 専門性が高い診療

問5.現在の主な診療施設をお答えください。(○は一つ)

1 大学病院2 大学病院以外の病院(神経内科専門科) 3 大学病院以外の病院(一般内科) 4 診療所5 その他(具体的に:                            )

問6.臨床経験年数(臨床研修期間中も含みます)は通算で何年ですか。

留学や研究、家庭の事情などで臨床を離れていた期間は除きます。(○は一つ) 1  10年未満2  10年以上25年未満3  25年以上問7.あなたは日本神経学会認定神経内科専門医ですか。(どちらかに○)

1  はい2  いいえ問8.診療でわからない時や困った時、どうされていますか。(○はいくつでも) 1  同僚や先輩に尋ねる2  教科書を読む3  専門家に聞く4  関連医学雑誌を読む5  各種診療マニュアル等の本を調べる6  該当する診療ガイドラインを参照する7  国内外の学会発表を参考にする8  医学文献データベースで検索する9  インターネットで調べる10  その他(具体的に:                            )

        

        
        

          
p.125

          
II 診療ガイドライン一般についておうかがいします。

本学会から出版されたものに限らず、一般的な診療ガイドラインについてお答えください。問9.現在、出版またはインターネット上で公開されている実際の診療ガイドライン

(本学会以外のものも含め)をご覧になったことはありますか。(どちらかに○) 1 ある   →  ★問10 へ2 ない   →  ★問12 へ

問10.診療ガイドラインは本とインターネットのどちらでご覧になりますか。(○は一つ)

1 主に本2 主にインターネット3 両方同じくらい

問11.日常、診療の際に、特に参考となっている診療ガイドライン(本学会が作成した

以外の診療ガイドライン)がありましたら、その疾患名をお答えください。疾患名:

問12.良い診療ガイドラインの要件は以下のどれだと思いますか。(○はいくつでも)

1 推奨の根拠が明確に示されている2 各ガイドラインで統一した形式(書式)である3 根拠となった個々の医学文献の妥当性が言及してある4 重要な新しい文献(エビデンス)が現れたら適宜更新されている5 何らかの外部評価の結果が示されている6 作成メンバーに神経内科専門医以外も入っている7 患者の視点が反映されている8 作成者の利益相反“conflict of interest(COI)(注)” が明記されている9 その他(具体的に:                             ) 10 わからない(注)企業との財政的な関係等により、専門的判断や行動が不当に影響される状況。

        

        
        

          
p.126

          
問13.以下は診療ガイドラインに関する様々な意見です。診療ガイドライン一般について

ご自身の考えをお答えください。(それぞれ○は一つずつ)

1 大 い に 思 う2 思 う3 ど ち ら と も 言 え な い4 思 わ な い5 全 く 思 わ な い

1) 診療ガイドラインは医師の裁量を拘束する。1 2 3 4 5

2) 診療ガイドラインは医療費削減のために使われる。1 2 3 4 5

3) 診療ガイドラインの普及により医療訴訟が増える。1 2 3 4 5

4) 診療ガイドラインの推奨は守らなければならない。1 2 3 4 5

5) 診療ガイドラインの推奨と異なる診療をする場合はカルテにその理由を記載すべきである。1 2 3 4 5 6) 診療ガイドラインは医師の生涯教育に有用である。1 2 3 4 5

問14.診療ガイドラインが患者や家族でも見られることをどう思われますか。

(○はいくつでも) 1 患者・家族への説明の際に役立つ2 患者・家族が知識を持つことで診療の助けとなる3 患者・家族では診療ガイドラインの内容を十分理解できないと思う4 現時点では診療に混乱が生じる懸念が大きい5 その他(具体的に:                            )

問15.診療ガイドラインを示して、患者とコミュニケーションを図ったことがあります

か。(○は一つ) 1 よくある(月に数回以上) 2 ときどきある(月に1、2回) 3 ほとんどない4 全くない

        

        
        

          
p.127

          
問16.患者から診療ガイドラインについて話題にされたり、質問されたことはありますか。(○は一つ) 1 よくある(月に数回以上) 2 ときどきある(月に1、2回) 3 ほとんどない4 全くない問17.診療ガイドラインの付録に患者説明用のツール(患者向けガイドやパンフレットな

ど)があれば役に立ちますか。(○は一つ) 1 大いに役に立つ2 ある程度役にたつ3 どちらともいえない4 あまり役に立たない5 必要ない問18.患者が診療ガイドライン作成に参画することを、どう思いますか。(○は一つ)

1 大いに良いこと2 良いこと3 どちらともいえない4 あまり良いことではない5 良いことではない・必要ない問19.EBM(Evidence-Based Medicine、根拠に基づく医療)とは「最善の根拠」、「医

療者の専門性」、「患者の価値観」及び「診療の行われる環境」を統合して、患者にとってより良い医療を目指すことです。EBMを日常診療に取り入れていますか。(○は一つ) 1 日常診療に取り入れている2 EBM の内容は知っていたが、日常診療にはあまり取り入れていない3 EBM の言葉は聞いたことがあったが、内容はあまり知らない4 EBM の言葉を知らなかった5 その他(具体的に:                            )問20.神経学の臨床ではEBM の考え方は有用だと思いますか。(○は一つ)

1 大いに思う2 思う3 どちらともいえない4 思わない5 全く思わない

        

        
        

          
p.128

          
III.本学会の診療ガイドラインについておうかがいします。問21.本学会作成の次の診療ガイドラインをご存知ですか。ご存知の場合は、内容を知っ

ているか、内容を知っている場合は、使っているか・役立つか・改訂前より使いやすくなったかをお答えください。(どちらかに○)

パーキンソン病治療GLてんかん治療GL認知症疾患治療GL 多発性硬

化症治療GL

神経疾患の遺伝子診断GL通常版コンパクト版

1) あるのを知っていますか。1 はい

2 いいえ1 はい

2 いいえ1 はい

2 いいえ1 はい

2 いいえ1 はい

2 いいえ1 はい

2 いいえ

以下は1)で(それぞれのガイドラインに)「はい」と答えた方だけお答え下さい。2) 内容を知っていますか。1 はい

2 いいえ1 はい

2 いいえ1 はい

2 いいえ1 はい

2 いいえ1 はい

2 いいえ1 はい

2 いいえ

2)で(それぞれのガイドラインに)「はい」と答えた方にお尋ねします。3)使っていますか。1 はい

2 いいえ1 はい

2 いいえ1 はい

2 いいえ1 はい

2 いいえ1 はい

2 いいえ1 はい

2 いいえ

4)役に立ちますか。1 はい

2 いいえ1 はい

2 いいえ1 はい

2 いいえ1 はい

2 いいえ1 はい

2 いいえ1 はい

2 いいえ

5)改訂前より使いやすくなりましたか。1 使いや

すい2 変わら

ない3 使いに

くい4 分から

ない5 改訂を

知らなかった1 使いや

すい2 変わら

ない3 使いに

くい4 分から

ない5 改訂を

知らなかった1 使いや

すい2 変わら

ない3 使いに

くい4 分から

ない5 改訂を

知らなかった1 使いや

すい2 変わら

ない3 使いに

くい4 分から

ない5 改訂を

知らなかった

6)5)の理由

        

        
        

          
p.129

          
問22.問21 の4)「本学会作成の診療ガイドラインは役に立ちますか。」でひとつでも「は

い」に○をされた方にお尋ねします。(★すべて「いいえ」の方は問23 へ)診療ガイドラインはどのような場面で役に立ちますか?(○はいくつでも) 1 治療を選択する時2 カルテ記載時3 短い時間で知りたいことを調べる時4 他の医療従事者(看護師や薬剤師等)へ説明する時5 患者へ説明する時6 行っている治療のエビデンスを調べる時7 診療カンファレンス8 学会発表等の資料作成時9 学生や後輩への教育時10 院内の勉強会11 その他(具体的に:                            )問23.問21 の4)「本学会作成の診療ガイドラインは役に立ちますか。」でひとつでも「い

いえ」に○をされた方にお尋ねします。(★すべて「いいえ」の方は問24 へ)なぜ診療ガイドラインが役立たないと思いますか。(○はいくつでも) 1 推奨内容が不明瞭なものが多い2 根拠が十分に示されていない3 複雑すぎる4 患者への説明に使える表現になっていない5 日常臨床の疑問に応えていない6 実際の患者に当てはまらないことが多い7 その他 (具体的に:                           )問24.問21 の2)「本学会作成の診療ガイドラインの内容を知っていますか。」でひとつ

でも「はい」に○をされた方にお尋ねします。(★すべて「いいえ」の方は問25 へ)問24-1.本学会作成の診療ガイドラインを読んだことで、これまでのやり方が変わっ

たことがありますか。(○は一つだけ) 1 大いに変わった2 変わったことがある3 ほとんどない4 分からない

        

        
        

          
p.130

          
問24-2.本学会作成の診療ガイドラインを読んで、ご自分の治療に自信を持ったこと

がありますか。(○は一つだけ) 1 何度もある2 ある3 ほとんどない4 分からない

問24-3.本学会作成の診療ガイドラインの推奨と異なる診療を行ったことがあります

か。(○は一つだけ)

1 よくある(月に数回以上) 2 時々ある(月に1、2回) 3 ほとんどない4 意識していない

問24-4.問24-3 で 1よくある、2時々ある と回答された方にお尋ねします。

その理由はなんでしょうか?

具体的に:

問25.医師以外の医療従事者で、本学会作成の診療ガイドラインを使ってほしい職種をお答えください(○はいくつでも) 1 看護師2 薬剤師3 リハビリテーションのスタッフ(理学療法士、作業療法士、言語聴覚士) 4 管理栄養士及び栄養士5 ソーシャルワーカー(社会福祉士、精神保健福祉士など) 6 検査関連のスタッフ(臨床検査技師・臨床工学技士・診療放射線技師など) 7 介護関連のスタッフ(介護福祉士、ケアマネージャーなど) 8 その他(具体的に:                           )

問26.上記の5 疾患(パーキンソン病、てんかん、認知症、多発性硬化症、神経疾患の遺伝子診断)以外に診療ガイドラインが必要と思われる疾患がありますか。疾患名:

→★ 問24-4 へ

→★ 問25 へ

        

        
        

          
p.131

          
III―1 パーキンソン病治療ガイドラインについて、以下の設問にお答えください。ご覧になっていない方は、この機会にご覧になった上でご回答ください。(ガイドライン掲載URL:http://www.neurology-jp.org/guidelinem/index.html)

問27.パーキンソン病治療ガイドラインは『第1編 抗パーキンソン病薬と手術治療の有効性と

安全性』と『第2編 クリニカルクエスチョン』の2部構成となっています。クリニカルクエスチョン形式ではない第1編は必要ですか。(○は一つ) 1 必要2 あっても良い3 どちらとも言えない4 なくても良い5 必要でない

問28.治療のアルゴリズムは役に立ちますか。(○は一つ)

1 大いに役に立つ2 役に立つ3 どちらとも言えない4 あまり役に立たない5 役に立たない

問29.「治療アルゴリズムがあると、それだけに頼ってしまい、多様な個別の状況に対応できなく

なる」と思いますか(○は一つ) 1 大いに思う2 思う3 どちらとも言えない4 思わない5 全く思わない

問30.抗コリン薬を認知症のある患者や高齢者に使用していますか。(○は一つ)

1 ほとんどの認知症・高齢患者に使用している2 約半数の認知症・高齢患者で使用している3 一部の認知症・高齢患者で使用している4 ほとんど使用していない5 認知症・高齢患者がいないため該当しない

問31.本ガイドラインでは、「抗コリン薬は、認知症のある患者および高齢者では使用を控えたほ

うがよい(推奨グレードD)」とされています。(『推奨グレードD』とは、「無効性あるいは害を示す科学的根拠があり、行わないようにすすめられる」という内容です。)この推奨内容について、本調査前からご存知でしたか。(○は一つ) 1 知っていた2 知らなかった

        

        
        

          
p.132

          
問32.ドパミンアゴニストをパーキンソン病治療の第一選択薬にする際は、麦角系ドパミンアゴ

ニストと非麦角系ドパミンアゴニストのどちらを使用していますか。(○は一つ) 1 全ての患者で麦角系ドパミンアゴニストを第一選択薬に使用している2 大部分の患者で麦角系ドパミンアゴニストを第一選択薬に使用している3 全ての患者で非麦角系ドパミンアゴニストを第一選択薬に使用している4 大部分の患者で非麦角系ドパミンアゴニストを第一選択薬に使用している5 半数ずつ6 対象患者がいないため該当しない

問33.本ガイドラインでは、「麦角系ドパミンアゴニスト(カベルゴリン>ペルゴリド>ブロモク

リプチン)は心臓弁膜症をきたすことがあり、原則としてドパミンアゴニストの第一選択薬とはしない。非麦角系ドパミンアゴニストで治療効果が不十分、または忍容性に問題がある場合にのみ使用する(推奨グレードB)」とされてとされています。この推奨内容について、本調査前からご存知でしたか。(○は一つ) 1 知っていた2 知らなかった

問34.本ガイドラインに記載されているもの以外に必要なクリニカルクエスチョンがあれば、

具体的に記載してください。具体的に:

III―2 てんかん治療ガイドラインについて、以下の設問にお答えください。

ご覧になっていない方は、この機会にご覧になった上でご回答ください。問35.本ガイドラインに記載されているもの以外に必要なクリニカルクエスチョンがあれば、

具体的に記載してください。具体的に:

        

        
        

          
p.133

          
III―3 認知症疾患治療ガイドラインについて、以下の設問にお答えください。

ご覧になっていない方は、この機会にご覧になった上でご回答ください。問36.認知症疾患治療ガイドラインを通常版とコンパクト版の2 種類発行したことについてどう

思いますか。(○は一つ) 1 妥当2 通常版だけで良い3 コンパクト版だけで良い4 分からない

問37.本ガイドラインでは、各論として「Alzheimer 病」、「血管性認知症」、「Lewy 小体型認知

症(Parkinson 病も含む)」、「前頭側頭型認知症」、「進行性核上性麻痺」、「大脳皮質基底核変性症」、「Huntington 病」、「プリオン病」の8 疾患を掲載しています。これ以外に各論で取り上げるべき疾患はありますか。(○は一つ) 1 ある(疾患名:                              ) 2 とくにない3 分からない

問38.認知症疾患治療ガイドラインでは、進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、Huntington

病について認知症症状に限定して記載していますが、運動症状などの他の症状などについても記載する方が良いと思いますか。(○は一つ) 1 認知症症状に関するものだけで良い2 他の症状なども記載するのが良い3 わからない

問39.本ガイドラインに記載されているもの以外に必要なクリニカルクエスチョンがあれば、

具体的に記載してください。具体的に:

        

        
        

          
p.134

          
III―4 多発性硬化症治療ガイドラインについて、以下の設問にお答えくださ

い。ご覧になっていない方は、この機会にご覧になった上でご回答ください。

問40.本ガイドラインに記載されているもの以外に必要なクリニカルクエスチョンがあれば、

具体的に記載してください。具体的に:

III―5 神経疾患の遺伝子診断ガイドラインについて、以下の設問にお答えく

ださい。ご覧になっていない方は、この機会にご覧になった上でご回答ください。問41.本ガイドラインに記載されているもの以外に必要なクリニカルクエスチョンがあれば、

具体的に記載してください。具体的に:

以上、ご回答いただきありがとうございました。

同封の返信用封筒に入れ、2 月21 日(木)までにご返信ください。