医師・コメディカルのための

慢性腎臓病

生活・食事指導マニュアル

一般社団法人 日本腎臓学会

腎疾患重症化予防実践事業生活・食事指導マニュアル改訂委員会

CKD生活・食事指導マニュアル̶指導のまとめ 一覧

*1 エネルギー必要量は健常人と同程度(25~35 kcal/kg 体重/日). *2 メトグルコ

® に関しては慎重投与. *3 鉄欠乏があれば鉄剤投与を検討.

特にESA を使用していれば,フェリチン≧100 ng/mL,鉄飽和度≧20%.

注意事項

CKD 病期方針生活習慣改善食事指導血圧管理血糖値管理ϋΠリスΫ܈生活習慣によるリスク因子の軽減禁煙BMI<25高血圧があれば減塩6 g/日未満, 3 g/日以上高血圧治療ガイドライン2014に従う糖尿病(+)および糖尿病(−)蛋白尿ありでは,130/80 mmHg未満,RA系阻害薬を選択;糖尿病も蛋白尿も(−)では,140 /90 mmHg 未満,RA系阻害薬,Ca拮抗薬,利尿薬を選択HbA1c は7.0% (NGSP 値)未満ステージ G1 A2 G1 A3専門医と協力して治療(一般医>専門医)

腎障害の原因精査腎障害を軽減させるための積極的治療禁煙BMI<25高血圧があれば減塩6 g/日未満, 3 g/日以上130/80 mmHg 未満原則的にACE 阻害薬やARBを処方HbA1c は7.0% (NGSP 値)未満

ステージ G2 A2 G2 A3専門医と協力して治療(一般医>専門医)

腎障害の原因精査腎障害を軽減させるための積極的治療禁煙BMI<25高血圧があれば減塩6 g/日未満, 3 g/日以上130/80 mmHg 未満原則的にACE 阻害薬やARBを処方HbA1c は7.0% (NGSP 値)未満

ステージ G3B A1 G3B A2 G3B A3専門医と協力して治療(一般医>専門医)

腎機能低下の原因精査腎機能低下を抑制するために集学的治療禁煙BMI<25減塩6 g/日未満, 3 g/日以上たんぱく質制限食*1

(0.8~1.0 g/kg体重/日) 130/80 mmHg 未満原則的にACE 阻害薬やARBを処方HbA1c は7.0% (NGSP 値)未満

インスリンおよびSU 薬による低血糖の危険性

ステージ G3C A1 G3C A2 G3C A3専門医と協力して治療(専門医>一般医)

腎機能低下の原因精査腎機能低下を抑制するために集学的治療禁煙BMI<25減塩6 g/日未満, 3 g/日以上たんぱく質制限食*1

(0.6~0.8 g/kg体重/日) 130/80 mmHg 未満原則的にACE 阻害薬やARBを処方HbA1c は7.0% (NGSP 値)未満

インスリンおよびSU 薬による低血糖の危険性ビグアナイド薬

*2

は禁忌

ステージ G4 A1 G4 A2 G4 A3原則として専門医での治療腎機能低下の原因精査腎機能低下を抑制するために集学的治療透析などの腎代替療法の準備腎不全合併症の検査と治療(CVD 対策を含む)禁煙BMI<25減塩6 g/日未満, 3 g/日以上たんぱく質制限食*1

(0.6~0.8 g/kg体重/日)高K 血症があれば摂取制限130/80 mmHg 未満原則的にACE 阻害薬やARBを処方HbA1c は7.0% (NGSP 値)未満

インスリンによる低血糖の危険性ビグアナイド薬,チアゾリジン薬, SU 薬は禁忌

ステージ G5 A1 G5 A2 G5 A3専門医による治療腎機能低下の原因精査腎機能低下を抑制するために集学的治療透析などの腎代替療法の準備腎不全合併症の検査と治療(CVD 対策を含む)禁煙BMI<25減塩6 g/日未満, 3 g/日以上たんぱく質制限食*1

(0.6~0.8 g/kg体重/日)高K 血症があれば摂取制限130/80 mmHg 未満原則的にACE 阻害薬やARBを処方HbA1c は7.0% (NGSP 値)未満

インスリンによる低血糖の危険性ビグアナイド薬,チアゾリジン薬, SU 薬は禁忌

*4 ESA 使用は腎臓専門医に相談. *5 活性型ビタミンD の投与量に注意. *6 陽イオン交換樹脂は便秘を起こしやすいので注意. *7 球形吸着炭はほかの薬剤と同時に服用しない.便秘や食思不振などの消化器系合併症に注意.

脂質管理貧血管理骨・ミネラル対策K・アシドーシス対策尿毒素対策そのほか

食事療法・運動療法LDL―C120 mg/dL未満腎性貧血以外の原因検索(腎機能的に腎性貧血は考えにくい)ステロイド薬治療中や原発性副甲状腺機能亢進症では通常治療

食事療法・運動療法LDL―C120 mg/dL未満腎性貧血以外の原因検索(腎機能的に腎性貧血は考えにくい)ステロイド薬治療中や原発性副甲状腺機能亢進症では通常治療

食事療法・運動療法LDL―C120 mg/dL未満薬物による横紋筋融解症への注意腎性貧血以外の原因検索鉄欠乏対策

*3

腎性貧血は赤血球造血刺激因子製剤(ESA) *4 でHb 10~12 g/dL P,Ca,PTH:基準値内低アルブミン血症では補正Ca で評価リン制限食高K 血症,アシドーシスの原因検索ループ利尿薬・陽イオン交換樹脂

*6 で体外へ排泄重炭酸Na によるアシドーシス補正腎排泄性薬剤の投与量・間隔の調整

食事療法・運動療法LDL―C120 mg/dL未満薬物による横紋筋融解症への注意腎性貧血以外の原因検索鉄欠乏対策

*3

腎性貧血は赤血球造血刺激因子製剤(ESA)

*

4 でHb 10~12 g/dL P,Ca,PTH:基準値内低アルブミン血症では補正Ca で評価リン制限食高K 血症,アシドーシスの原因検索K 制限(2,000 mg/日)ループ利尿薬・陽イオン交換樹脂

*6 で体外へ排泄重炭酸Na によるアシドーシス補正腎排泄性薬剤の投与量・間隔の調整

食事療法・運動療法LDL―C120 mg/dL未満薬物による横紋筋融解症への注意フィブラート系はクリノフィブラート以外は禁忌腎性貧血以外の原因検索鉄欠乏対策

*3

腎性貧血は赤血球造血刺激因子製剤(ESA)

*

4 でHb 10~12 g/dL P,Ca,PTH:基準値内低アルブミン血症では補正Ca で評価高P 血症ではCaCO3などのリン吸着薬PTHが基準値を超える際は活性型ビタミンD

*5高K 血症,アシドーシスの原因検索K 制限(1,500 mg/日)ループ利尿薬・陽イオン交換樹脂

*6 で体外へ排泄重炭酸Na によるアシドーシス補正球形吸着炭*7腎排泄性薬剤の投与量・間隔の調整

食事療法・運動療法LDL―C120 mg/dL未満薬物による横紋筋融解症への注意フィブラート系はクリノフィブラート以外は禁忌腎性貧血以外の原因検索鉄欠乏対策

*3

腎性貧血は赤血球造血刺激因子製剤(ESA)

*

4 でHb 10~12 g/dL P,Ca,PTH:基準値内低アルブミン血症では補正Ca で評価高P 血症ではCaCO3などのリン吸着薬PTHが基準値を超える際は活性型ビタミンD

*5高K 血症,アシドーシスの原因検索K 制限(1,500 mg/日)ループ利尿薬・陽イオン交換樹脂

*6 で体外へ排泄重炭酸Na によるアシドーシス補正球形吸着炭*7腎排泄性薬剤の投与量・間隔の調整

i

Ұൠࣾஂ法ਓ೔ຊਛଁֶ ձ

ཧࣄ௕ দඌ清Ұ

わが国における血液透析患者数は2013 年末の時点で31 ສ人を超え,増加の一్をたどっています.原因疾患は糖尿病性腎症,慢性糸球体腎炎,腎硬化症をはじめとする慢性腎臓病(CKD)が多くを઎めています.このCKD 患者数は約1,330 ສ人と推定され,これは日本人の成人の8 人に1 人に相当するといわれています.この対策として,日本腎臓学会では2007 年にCKD 診療ガイドを作成(2009 年,2012 年改గ)し,かかりつけ医がCKD 患者の診療をする際の指針を示してきました.慢性腎臓病(CKD)対策の重要性が徐々に認知されるとともに,包ׅ的かつ有効なCKD 対策の実行は新規透析導入患者の有意な減少をもたらす重要なख段であることが,確実に社会,行੓,医療者に認識されてきたとこΖです.これまでは年間1 ສ人のペースで増加していた透析患者数も,5,000 人程度の増加とಷ化しています. ް生࿑ಇলはฏ成17 年度よりઓུ型科学研究費補ॿۚとして,行੓のニーズにより計画され,その成果を国民の݈ ߁に関する課題や国民生活の安心・安全に関する課題を解決するために使用されることを前提として実施されるアウトカム研究を立ち上げ,「糖尿病」「うつ」「がん」「エイズ」に続く疾患としてฏ成19 年に「慢性腎臓病」への対策を課題としました.このマニュアルは,ઓུ研究「かかりつけ医ö非腎臓専門医と腎臓専門医のڠ力を促進する慢性腎臓病患者の重症化予防のための診療システムの有用性を検討する研究(FROMȂJ)」で,かかりつけ医のもとに管理ӫཆ࢜を೿ݣして,生活・食事指導を行う目的で作成されたものをベースにしています.「CKD 診療ガイド2012」と併せて,かかりつけ医のもとで,生活・食事指導を行うखॿけとなるべく,医師・管理ӫཆ࢜・؃護師などさまざまな৬छがूまり,検討が重ねられ,内容をブラッシュアップしたものです.本マニュアルが,関係する多くのօ༷にとって有意義なものとなるよう,心からفっております.最後に,今回のץ行にあたってごਚ力いただいた日本腎臓学会生活・食事指導マニュアル改గ ҕһ会のメンバーおよびઓུ研究にごڠ力いただきました日本医師会,日本ӫཆ࢜会をはじめとした関係のօ༷に深くおྱ ਃし上げます. 2015 年1 月

CKD ੜ׆・৯事ࢦಋϚχϡアルのץ行に͋たͬͯ

ii Ұൠࣾஂ法ਓ೔ຊਛଁֶ ձֶ

ज़ҕһձҕһ௕ ദݪ௚थ

慢性腎疾患重症化予防のためのઓུ研究(FROMȂJ)研究の成果が本マニュアルץ行に結実した.ܚլの至りである.直接,本マニュアルの作成にあたったࢁ០๜߂ڭतをはじめとしてҕһのօ༷ ,多くのڠ力者の方々のご努力にܟ意を表したい.慢性腎臓病(CKD)の患者数は成人人口の12.9%にのぼり国民病ともݴえる状態である.CKDは血液透析を要する末期腎不全に至るだけでなく,脳卒中や心筋梗塞などの心血管病あるいは,認知機能障害とも関連することが判明している.国民の݈ ߁,݈ ߁寿命延৳の大きな阻害因子といえよう.CKD 増加のഎܠには糖尿病,高血圧,肥満,脂質異常症などのいわゆる生活習慣病の増加が主因となっていることは周知の事実である.当વのこととしてCKD の予防,治療においては食事内容を含めた生活習慣の適正化がԿよりも重要であり,有効である.この事実は医療者も,また指導・治療を受ける患者も理解しているとこΖであるが,実ફすることは容易ではない.長年の生活࢙の中で習慣化した生活習慣を変えることの必要性は両者ともに理解しながら,実ફできない.行動変容を促し維持,定着化することは容易ではなく,であるからこそCKD をはじめとした生活習慣病が増大しているのであΖう. CKD の予防・治療の基൫は食事内容・生活習慣の適正化にあり,したがって,診察室の中だけでは౸ఈ׬結しない.かかりつけ医と専門医の連携はݴうに及ばず,؃護師,ӫཆ࢜ ,保݈師,薬剤師などの多くの৬छが緊密に連携することが求められる.本書の作成自体がその༷な多৬छ連携の産物でもある.指導にあたっての具体的な指導書・マニュアルがなかったことも生活習慣適正化の実現が困難であった原因と思われる.患者を生活者として包ׅ的に理解することから始まり,コミュニケーシϣン,コーチング,セルフモニタリングのٕ法,認知行動療法の考え方も導入されておりԞ深い.同時に食事指導,運動療法,禁Ԏ指導の実際が具体的にまとめられており実ફ的である.本マニュアルが多くの৬छの方々に活用されることで,本๜のCKD の予防と,CKD 患者の݈ ߁維持,݈ ߁寿命延৳にܨがることを確৴している.

CKD ੜ׆・৯事ࢦಋϚχϡアルのץ行にدͤͯ

iii

ਛ࣬ ױॏ঱Խ༧๷࣮ ફࣄۀاըҕһձ

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本「CKD 生活・食事指導マニュアル」が取りѻっている内容は,これまで日本腎臓学会が取り組んできた慢性腎臓病対策の主な目的である末期腎不全(endȂstage
kidney
disease:ESKD)と心血管病(cardioWascular
disease:CVD)の発症・進展抑制に多৬छで取り組むための基本となるものです.このESKD およびCVD の発症抑制には,改めてਃすべくもなくू学的な治療が必須であります.これまでް生࿑ಇলઓུ研究として,全国の医師会のごڠ力のもと実施された「FROMȂJ 研究」,そしてこれを日本腎臓学会が引き継いだ「FROMȂJ2 研究」の成果として,「CKD 診療ガイド」の実ફとともに管理ӫཆ࢜による食事指導を始めとした生活習慣の改善を行うことにより「CKD ステージG4 への進展」あるいは「蛋白尿の増悪」の抑制が可能となる知見が得られています.この成果を౿まえて,ઓུ研究で作成された「CKD 生活・食事指導マニュアル」を基に「より広い஍域での指導の実ફ」とこの経験を基として患者指導に際してマニュアル自体をより使いやすく「up
to
date」されたものへの改గが,ฏ成25 ~26 年度の「腎疾患重症化予防実ફ事ۀ」として求められました.日本腎臓学会はこの事ۀの実施機関として「ا画ҕһ会」と「CKD 生活・食事指導マニュアル改గҕһ会」を組৫し,この事ۀの達成に取り組んでまいりました.この改定された「CKD 生活・食事指導マニュアル」を広く活用した多৬छによるCKD 対策・ू

学的治療により,ESKD とCVD の発症・進展が抑制され,「国民の݈ ߁」と「݈全な医療経ࡁ」の維持がもたらされることを強くف念するものです. 2014 年12 月٢日

CKD ੜ׆・৯事ࢦಋϚχϡアルの意ٛ

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わが国はք有数の長寿国であると同時に,高齢者人口の急速な増加があります.そして慢性腎臓病(chronic
kidney
disease:CKD)は,加齢とともに増加するため,わが国のCKD 患者数は今後も増加を続けていくことが予想されます.加齢により増加するCKD の主な原因疾患は,糖尿病,高血圧,動脈硬化などの生活習慣病とも密接に関連した疾患が主体です.さらにCKDが重症化,進行すれば末期腎不全に進展します.この末期腎不全患者もੈ ք中で今後の増加が予想されております.末期腎不全となることは,患者さんのQOL を大きくଛなうだけでなく,医療経ࡁ上も重要な課題となっています.このようなഎܠのなかで,非常に患者数の多いCKD 患者に対し,かかりつけ医/非腎臓専門医と腎臓専門医がڠ力して,理想のCKD 診療を実施する体制を検討することを目的に,慢性腎疾患重症化予防のためのઓུ研究(FROM-J)が実施されました.FROM-J 研究では,CKD 診療ガイドに則った管理加療をかかりつけ医の先生単独で実施する介入A 群と通常診療に加え,受診促進,診療ࢧԉ,管理ӫཆ࢜の定期的な生活食事指導の加わる介入B 群に,஍۠医師会をクラスターとするクラスターランダム化により2 群に分け,3.5 年間の介入が実施されました.研究結果からは,介入̖群,介入̗群間にて,有意に高い受診継続率(患者行動変化),有意に高い専門医への঺介率と有意に高い一般医への再঺介による共同診療率(医師行動変化),有意に஗いCKDステージ3 でのeGFR 低下速度(治療効果)を認めました.ここにお示しする,「医師・コメディカルのためのCKD 生活・食事指導マニュアル」は,このFROM-J で行った生活食事指導をもとに,その内容の充実,最新の診療ガイドラインなどに準拠したものに再ฤूしたものです.FROM-J 研究と同༷の内容の指導をさまざまな஍域の特徴に合わせ,さまざまな場面で活用可能となるように工෉をڽらしてみました.この指導が患者行動変化,医師行動変化,最も患者数の多いCKD ステージ3 の患者の腎機能悪化抑制効果が期待できる指導内容になっております.本ӫཆ指導マニュアルを日常診療に活用し,CKD 患者の腎不全への進展,合併症発症を少しでも減らせるようئっております.

CKD ੜ׆・৯事ࢦಋϚχϡアルの׆用

v

近年,わが国でも腎臓疾患域においてさまざまな診療ガイドラインの作成が行われているものの,その根拠の多くはॾ外国の治療成績,他疾患での知見が主であり,わが国独自の腎臓疾患についてのエビデンスが求められている.このようななかでް生࿑ಇলから,わが国独自のエビデンスの૑出を目的とした大型ྟ床研究としてのઓུ研究が提Ҋされ,糖尿病,悪性腫瘍,うつ病,後ఱ性໔Ӹ不全などの疾患に続き,ฏ成18 年度から「腎疾患重症化予防のためのઓུ研究」(以下 FROM-J:Frontier
of
renal
modification
in
Japan)が実施された.本マニュアルはFROM-J 研究より得られた知見を基に作成された,主にかかりつけ医で診療を受ける慢性腎臓病(以下CKD)患者の腎障害を重症化予防するための,治療ならびに患者指導のための実ફ的マニュアルである.さらに近年CKD に関係するガイドライン,ガイドとして日本腎臓学会からCKD 診療ガイド2012,CKD 診療ガイドライン2013,日本糖尿病学会より科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2013,日本高血圧学会より高血圧治療ガイドライン2014,日本透析学会よりCKD-MBD 診療ガイドライン2012,血液透析導入ガイドライン2013,腹膜透析ガイドライン2009 が発ץされている.本書ではFROM-J 研究での知見に加え,これらの既存のガイドラインの内容に準拠した,最適なマニュアルの作成を目指した.したがって本マニュアルは,CKD 診療の第一ઢにあたる実஍医家の先生方ならびに,腎臓内科疾患を専門としない先生方,さらには患者の指導を担当するすべてのコメディカルのօさんに役立ててもらえる実ફ的なマニュアルとして作成された.対象となる患者は,成人~૖年期のCKD 患者で,CKD を発症する前のϋイリスクの患者から,最も患者数の多いCKD ステージG3 までの患者を中心に,重症化前の段階での,効率的かつ積極的な治療により,ステージの進行の抑制,合併症の発症を未વに防ぐとことを目標とした.

本マニュアルの使用法の具体例本マニュアルは, 1.
νΣッΫリスト❶から患者の治療目標と最も解離し,優先して指導を行うべき目をந出

(νΣッΫリスト໰୊఺நग़システム❷)し,

2 ໰୊఺நग़システムを利用し,指導内容を決定(カテΰリผࢦಋϚχϡアル⁠or カテΰリผ

アルΰリζム❹)し,どちらかを使用し指導を進める. 3.指導内容は指導खॱに従い,ࢦಋഔ体⁢などを活用し行う.また,指導する際に必要な検査データや腎臓病の病態等のઆ明もܝࡌされている. ❶νΣッΫリストチェックリストとは,患者からの情報や検査データから生活食事指導の優先度を決定するために使用するாථである.

本Ϛχϡアルの֓要

vi

❷νΣッΫリスト໰୊఺நग़システムチェックリストの指導内容目(以下カテゴリ)は"ɿ#.* 管理ɼ#ɿ血圧管理ɼCɿ血糖管理ɼDɿ脂質管理ɼ&ɿ食Ԙઁ औঢ়گɼ'ɿېԎɼKɿΧϦ΢Ϝ管理ɼ)ɿͨ Μ ͘ͅ質ઁ औྔ ɼ+ɿ尿ࢎ管理がある.各カテゴリにはそれぞれ達成度が表記されている.達成度は各カテゴリで目標値が異なっており,数値によって評価している(0~5 点).数値が高いほどコントロールが悪いと評価される.(第3 ষ92 ท参照)

⁠カテΰリผࢦಋϚχϡアルカテゴリ別指導マニュアルはந出されたカテゴリが&ɿ食Ԙઁ औঢ়گɼ)ɿͨ Μ ͘ͅ質ઁ औྔの場合使用する.(ӫཆ指導実ફฤ参照)

2 減塩指導(チェックリストカテゴリでE:食塩摂取状況に該当,またはアルゴリズムでE2 に該当した場合)

1.減塩指導の目的腎疾患の食事療法において,食塩管理はもっとも基本となるとこΖである.腎疾患では,食塩を過剰に摂取した場合,腎臓に大きな負担をもたらす(第
2
ষ
44
ท
図10).一日の食塩量は,調ຯ料などにより付加する食塩と,もともと食品中に含まれている食塩を合計した量をさす.調理されてしまった食塩は目で見えるものではなく,また患者一人ͻとりの塩ຯの感じ方も異なるので,食塩管理が٬観的に行えるよう指導する.

カテΰリผࢦಋϚχϡアル(減Ԙࢦಋのྫ )

❶νΣッΫリストおよび❷໰୊఺நग़システム(ྫ )

ࢦಋ೔ ฏ੒  ೥  ݄ ೔   ࢀՃऀ *%            ؅ཧӫཆ࢜ *%:

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❹カテΰリผアルΰリζムカテゴリ別アルゴリズムはந出されたカテゴリが"ɿ#.* 管理ɼ#ɿ血圧管理ɼCɿ血糖管理ɼ Dɿ脂質管理ɼ'ɿېԎɼKɿΧϦ΢Ϝ管理ɼ+ɿ尿ࢎ管理の場合使用する.(第3 ষ93 ท参照)

⁢ࢦಋഔ体指導ഔ体はカテゴリ別指導マニュアル用,カテゴリ別アルゴリズム用が用意されている.(ෟ録112 ท参照)カテΰリผアルΰリζム(血圧管理のྫ )

৯Ԙઁ取ྔ H ೔Ҏ্ 6H ೔ະຬʁ

ӡಈはͰきて͍るかʁ

:FT :FT NP NP

:FT NP :FT NP

#  ӡಈ指導ӡಈはͰきて͍るかʁ

#2  ݮԘ指導+ #  ӡಈ指導

#1  指導なʢかかり͚ͭ ҩのフΟーυόッΫのΈʣ #3  ෰ༀྭ行+ ԼهアルΰϦζム

#2  ݮԘ指導

#: ѹ؅ཧの指導内容決定アルゴリズム

෰ༀコンプϥイアンスはྑ ޷かʁ

ࢦಋഔ体(ྫ :CKD 管理ノート)

viii略語欧文語句

alb albuminアルブミンAUDIT alcohol use disorders identification testアルコール使用障害特定テスト

brief advice短時間支援

BMI body mass index体格指数CKD chronic kidney disease慢性腎臓病CKD-MBD chronic kidney disease related mineral and bone disorder慢性腎臓病に伴う骨ミネラル代謝異常CVD cardiovascular disease心血管疾患eGFRcreat estimated glomerular filtration rate creat血清クレアチニンによる推算糸球体濾過量ESA erythropoiesis sitmulating agent赤血球造血刺激因子製剤ESKD end-stage kidney disease末期腎不全FTND fagerstrom Test for Nicotine Dependenceファーガストロームのニコチン依存度指数FROM-J Frontier of Renal Outcome Modifications in Japan腎疾患重症化予防のための戦略研究GFR glomerular filtration rate糸球体濾過量(値) HDL-C high density lipoprotein cholesterol高比重リポ蛋白コレステロールKDIGO kidney disease:improving global outcomes KUB kidney,ureter,bladder LDL-C low density lipoprotein cholesterol低比重リポ蛋白コレステロールPEKT preemptive kidney transplantation先行的腎移植SAS sleep apnea syndrome睡眠時無呼吸症候群TC total cholesterol総コレステロール

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腎患ॏ症Խ予防実ફ事ۀ

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横山  仁 ʢۚ ୔ҩՊେֶ ʣ ҕ һʢޒे Իॱʣ

井関 邦敏 ʢླྀ ٿେֶ ʣ加藤 明彦 ʢ඿দҩՊେֶ ʣ要  伸也 ʢҍྛ େֶ ʣ北川 清樹 ʢۚ ୔ҩ療ηϯλʔʣ斎藤 知栄 ʢஜ೾େֶ ʣ佐藤  博 ʢ౦๺େֶ ʣ下浦 佳之 ʢެ ӹࣾஂ法ਓ೔ຊӫཆ࢜ ձʣ杉田 和代 ʢ೔ຊਛෆશ؃ޢֶ ձʣ杉山  斉 ʢԬࢁେֶ ʣ高杉 敬久 ʢެ ӹࣾஂ法ਓ೔ຊҩࢣձʣ寺田 典生 ʢߴ஌େֶ ʣ成田 一衛 ʢ৽ׁ େֶ ʣ西野 友哉 ʢ௕࡚ େֶ ʣ堀野 太郎 ʢߴ஌େֶ ʣ前島 洋平 ʢԬࢁେֶ ʣ槇野 博史 ʢԬࢁେֶ ʣ松尾 清一 ʢ໊ ݹ԰େֶ ʣ松本 純一 ʢެ ӹࣾஂ法ਓ೔ຊҩࢣձʣ丸山 彰一 ʢ໊ ݹ԰େֶ ʣ安田日出夫 ʢ඿দҩՊେֶ ʣ安田 宜成 ʢ໊ ݹ԰େֶ ʣ山縣 邦弘 ʢஜ೾େֶ ʣ和田 隆志 ʢۚ ୔େֶ ʣ慢性腎臓病ੜ׆・৯事ࢦಋϚχϡアルվగҕһձ

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山縣 邦弘 ʢஜ೾େֶ ʣ ҕ һʢޒे Իॱʣ

足達 淑子 ʢ݈͋ͩͪ ߁ߦಈֶ ݚڀॴʣ石川 祐一 ʢ೔ཱ ੡࡞ॴ೔ཱ ૯߹පӃʣ井関 邦敏 ʢླྀ ٿେֶ ʣ甲斐 平康 ʢஜ೾େֶ ʣ加藤 明彦 ʢ඿দҩՊେֶ ʣ菅野 義彦 ʢ౦ژҩՊେֶ ʣ北川 清樹 ʢۚ ୔ҩ療ηϯλʔʣ斎藤 知栄 ʢஜ೾େֶ ʣ佐藤  博 ʢ౦๺େֶ ʣ杉田 和代 ʢ೔ຊਛෆશ؃ޢֶ ձʣ杉山  斉 ʢԬࢁେֶ ʣ鶴屋 和彦 ʢ۝भେֶ ʣ寺田 典生 ʢߴ஌େֶ ʣ成田 一衛 ʢ৽ׁ େֶ ʣ西野 友哉 ʢ௕࡚ େֶ ʣ堀野 太郎 ʢߴ஌େֶ ʣ前島 洋平 ʢԬࢁେֶ ʣ丸山 彰一 ʢ໊ ݹ԰େֶ ʣ安田日出夫 ʢ඿দҩՊେֶ ʣ安田 宜成 ʢ໊ ݹ԰େֶ ʣ山田 康輔 ʢח૔ঁ ࢠେֶ ʣ横山  仁 ʢۚ ୔ҩՊେֶ ʣ

CKD 生活・食事指導マニュアル-指導のまとめ 一覧... ....................................前見返しCKD 生活・食事指導マニュアルの刊行にあたって... ................................. 松尾...清一 i CKD 生活・食事指導マニュアルの刊行に寄せて... .................................... 柏原...直樹 ii CKD 生活・食事指導マニュアルの意義... ................................................ 横山... 仁 iii CKD 生活・食事指導マニュアルの活用... ................................................ 山縣...邦弘 iv本マニュアルの概要...... ....................................................................................... v略語一覧...... .........................................................................................................viii腎疾患重症化予防実践事業委員会名簿...... ..................................................................ix

ୈ1 ষ 慢性腎臓病(CKD) の֓ ೦と管理 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 1

1.CKD の定義,重症度分類,意義,評価法... ...................................................... 2 2.CKD の原因疾患とアプローチ... ..................................................................... 7 3.CKD の危険因子・合併症... ...........................................................................11・コラム1:CKD の地域特性... ...........................................................................13

4.CKD のフォローアップ(健診,通院,紹介・逆紹介)... .......................................14 5.CKD 療養指導と医療連携( チーム医療,...地域連携など)... ....................................19

ୈ2ষ CKD の治療 ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 21

1.治療の目標......................................................................................................22 2.生活指導.........................................................................................................24 A...行動変容の支援と維持.......................................................................................24・コラム2:コーチング...... .................................................................................26・コラム3:認知行動療法...... ..............................................................................28 B...CKD 患者のセルフケア(家庭血圧測定,...体重管理,...服薬管理,......感染予防など)... .........29 C...禁煙指導.........................................................................................................33 D...飲酒指導.........................................................................................................38

3.食事療法......................................................................................................44 A...塩分制限.........................................................................................................44 B...エネルギー制限................................................................................................46 C...たんぱく質制限................................................................................................51 D...カリウム制限...................................................................................................54 E...尿酸管理.........................................................................................................55・コラム4:地域特性にあわせた食事療法の工夫...... ................................................56

4.運動療法.........................................................................................................57 A...運動指導.........................................................................................................57

目

B...運動療法の実際................................................................................................60

5.薬物療法......................................................................................................62 A...血圧管理.........................................................................................................62 B...血糖管理.........................................................................................................65 C...脂質管理.........................................................................................................67 D...尿酸管理.........................................................................................................69 E...高カリウム血症管理..........................................................................................71 F...貧血管理.........................................................................................................73 G...CKD-MBD,代謝性アシドーシス,尿毒症毒素の管理...... .......................................76 H...CKD で注意すべき薬剤... .................................................................................79

6.腎代替療法とその案内.......................................................................................82

ୈ3ষ CKD ੜ׆・৯事ࢦಋの実ફ ʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 85

1.チェックリストによる課題の抽出と継続指導の流れ................................................89 2.カテゴリ別指導アルゴリズム..............................................................................93

ෟ࿥:ࢿྉʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜʜ 97

1.eGFR 男女・年齢別早見表.................................................................................98 2.検査データの基準値,見方.............................................................................. 100 3.CKD 管理ノート... .................................................................................... 104 4.問診票......................................................................................................... 115

ୈ1 ষ

慢性腎臓病(CKD)の೦と管理

1 CKD のఆٛ

1
尿異常,画૾診断,血液,病理で腎障害が明らかであり,特に0.15
gögCr 以上の蛋白尿(30


mgögCr 以上のアルブミン尿)の存在が重要である. 2糸球体濾過量(glomerular
filtration
rate:GFR)が,60
mLö分ö1.73
m2未満である. 3上記1,2のいずれか,または両方が3 カ月以上持続している.酉GFR ਪࢉࣜ推算GFR(eGFR)は以下の血清クレアチニン(Cr,mgödL)の推算式(eGFRcreat)で算出する.るいそうまたは下ࢶ切断者などの筋肉量の極୺に少ない場合には血清シスタチンC(CysȂ C,mgöL)の推算式(eGFRcys)がより適切である.男性eGFRcreat(mLö分ö1.73
m2)=194wCr−1.094w年齢−0.287 eGFRcys(mLö分ö1.73
m2)=(104wCysȂC−1.019w0.996 年齢)−8女性eGFRcreat(mLö分ö1.73
m2)=194wCr−1.094w年齢−0.287w0.739 eGFRcys(mLö分ö1.73
m2)=(104wCysȂC−1.019w0.996 年齢w0.929)−8

2 CKD のॏ症౓分ྨ

CKD の重症度は原因(Cause:C),腎機能(GFR:G),蛋白尿(アルブミン尿:A)によるCGA 分類で評価する.腎機能分はGFR により定められる.蛋白尿۠分は,保険適用の関係で,糖尿病で24 時間尿アルブミン排泄量,または尿アルブミンöクレアチニン比(ACR),糖尿病以外で24 時間尿蛋白量,または尿蛋白öクレアチニン比により定められる(表1).糖尿病G2A3,慢性腎炎G3bA1,腎硬化症疑いG4A1,多発性Ṛ胞腎G3aA1,原因不明のCKD
G4A2,などのように表記する.

3 CKD の意

1.೔本とੈ քで૿ Ճ͠ ଓけるESKD 患者数透析や移植を必要とするESKD 患者は,ੈք中で増え続けている.1990~2000 年の10 年間で, ESKD 患者数は43 ສ人から106.5 ສ人に増加したが,2008 年には,少なくとも165 ສ人程度に増加している.2013 年末には,日本の維持透析患者数は約31.4 ສ人となった.人口100 ສ人当たりの患者数では2,468.1໊であり,この患者数(頻度,preWalence)は୆࿷に次いでੈ ք第2 位である.  CKD のఆٛ ,ॏ症౓分ྨ ,意ٛ ,評価法

2.ESKD の予උ܉とͯ͠のCKD CKD はք中で増え続けるESKD の予උ܉である.米国の2000 年のCKD 患者数は成人人口の13.07%,2,561 ສ人と推定されている.わが国の2005 年のCKD 患者数は成人人口の12.9%, 1,330 ສ人である.CKD は国民病といえるほどに頻度が高い.蛋白尿を有するCKD 患者は少ないが,蛋白尿を有する患者では尿蛋白が陰性の患者に比して予後は悪い.CKD 患者のうち,蛋白尿が陽性,あるいはGFR50
mLö分ö1.73
m2未満の患者では専門医による治療方針の決定が必要になる場合が多い.

3 ߁をڴかすॏ要な࣬ 患とͯ͠ のCKD

CKD は心血管疾患(cardioWascular
disease:CVD)の危険因子である.欧米のCKD 患者ではわが国と異なり透析導入数よりもCVD による死亡数が多い.しかし,わが国においてもCKD はCVD のリスクである.腎機能はGFR
60
mLö分ö1.73
m2未満で死亡,CVD の発症リスクとなり, GFR が低下すればするほど,相対リスクは高くなる(図1)蛋白尿はCVD の独立した危険因子であり,蛋白尿の増加に従ってCVD のリスクは高くなる.この相対リスクは尿アルブミンöクレアチニン比で評価するが,検尿試験ࢴでも同等に評価できる.糖尿病や高血圧を原因とするCKD患者では,腎炎を原疾患とするCKD 患者よりもCVD 発症のリスクが高い.

表1 CKD のॏ症౓分ྨ

ݪ࣬ ױ ୿ന೘۠ ෼ "1 " "3 ౶೘ප

೘アルブミンఆྔ (mg/೔) ೘アルブミン/CS ൺ

(mg/gCS)正ৗ ඍྔアルブミン೘ ݦੑアルブミン೘

30 ະຬ 30ʙ99 300 Ҏ্

ߴ血ѹ ਛԌ ଟൃੑ Ṛ๔ਛ Ҡ২ਛ ෆ໌ͦ

のଞ ೘୿നఆྔ

(g/೔) ೘୿ന/CS ൺ (g/gCS)正ৗܰ度୿ന೘ ߴ度୿ന೘

0.1 ະຬ 0.1ʙ0.49 0.0 Ҏ্

('3۠ ෼ (mL/෼/

1.73 m) (1正ৗ·ͨ ͸ ߴ஋ ʾ90

(正ৗ·ͨ ͸ܰ度௿Լ 0ʙ89 (3aܰ度ʙ த౳度௿Լ 4ʙ9 (3C த౳度ʙ ߴ度௿Լ 30ʙ44 (4 ߴ度௿Լ 1ʙ9 ( ຤ظਛෆશ (&4,%) ʻ1

ॏ঱度͸ݪ࣬ ױɾ('3۠ ෼ɾ୿ന೘۠ ෼Λ合Θͤͨ εςʔδʹΑΓධՁ͢る,C,% のॏ঱度͸ࢮ๢,຤ظਛෆ શ,৺血؅ࢮ๢ൃ ঱のϦεΫΛ྘ ̇のεςʔδΛج४ʹ,ԫ ̇,ΦϨンδ ̇,੺ ̇のॱʹεςʔδが্ ঢ͢る ́ͲϦεΫ͸্ ঢ͢る.

(,%*(0 C,% gVJdFMJOF 01 Λ೔ຊਓ༻ʹվม)

4.ΘがࠃにおけるCKD 対ࡦの成果とࠓޙのల๬ 2004 年にKidney
Disease:ImproWing
Global
Outcomes(KDIGO)が設立され,わが国においても日本腎臓学会を中心に,CKD 対策が進められている.「ੈ ք腎臓デー」が3 月の第2 ໦༵日に制定され,わが国でもこの日に合わせてް生࿑ಇলや慢性腎臓病対策ڠٞ会を中心にܒ発イベントが行われている.わが国の検尿試験ࢴと血清Cr 値を使用した݈ ߁診断のシステムはCKD の早期発見に有効である.維持透析患者は依વ増加が続いているが,新規の透析導入患者数は2009 年度に減少に転じた.また,糖尿病性腎症を原因として透析導入される患者も2010 年に減少した.今後も増加を続ける糖尿病対策が重要である.高血圧や加齢が原因で起こる腎硬化症や虚血性腎症は今後増加が予想される.高血圧の早期発見と早期治療,および減塩と規則的な運動による高血圧の予防が重要である.

4 CKD の評価法

GFR測定のゴールドスタンダードはイヌリンクリアランスである.しかしイヌリンクリアランスの測定やクレアチニンクリアランス(Ccr)測定が困難な場合にはeGFR(GFR の推算値)が用いられる. CKD 診療ガイド2012 には成人(18 歳以上)における血清Cr 値に基づくGFR 推算式(GFRcreat)を用いた男女・年齢別早見表(eGFR)が示されている.GFRcreat 推算式は簡易法であり,75%の症例が実測GFRʁ30%の範囲に入る程度の正確度である.肥満者,糖尿病症例においても同༷の正確度である.より正確な腎機能評価を要する場合には,イヌリンクリアランスやCcr 検査を行うことが望ましい.GFRcreat 推算式は࢛ ࢶ欠ଛ,筋肉疾患など筋肉量の減少している症例では高く推算されうる.長期թ床により筋肉量が減少している場合も同༷であり,担癌患

図1 ࢮ๢および心血管ࢮの૬対リスΫ a:ࢮ๢の૬ରϦεΫ C:৺血؅ࢮの૬ରϦεΫ

(.aUTVTIJUa ,
 FU aM. LaODFU 010ʀ37:073. 081. ΑΓҾ༻,վม)

)3(9ˋCM) 1

8 4 

1 0. 1 30 4 0 7 90 10 10 F('3(mL෼1.73 m)

a C

೘୿ന+Ҏ্ ೘୿ന1+ ೘୿ന-·ͨ ͸ʁ 1

8 4 

1 0. 1 30 4 0 7 90 10 10 F('3(mL෼1.73 m)

ࢮ๢ ৺血؅ࢮ

)3(9ˋCM) 1

8 4 

1 0. ݦੑアルブミン೘ ඍྔアルブミン೘正ৗアルブミン೘ 1

8 4 

1 0.

者,MRSA 感છなどで腎排泄性の抗癌薬・抗菌薬を投与する場合,過量投与とならないように注意が必要である.必要に応じて,Ccr,イヌリンクリアランスの実測を行う.血清Cr 値は肉類の摂取後(肉類に含まれるクレアチニンが吸収される)や尿細管分泌を抑制する薬剤(シメチジンなど)の使用時は高くなるので,eGFRcreat は低く推算されうる.GFR 推算式では体表面積(BSA)が1.73
m2の標準的な体型(170
cm,63
kg)に補正した場合のGFR(mLö分ö1.73
m2)が算出される.薬物投薬量の設定では患者個々のGFR(mLö分)を用いる.体格の小さな症例でeGFR(mLö分ö1.73
m2)をそのまま用いると過剰投与の危険がある.標準的な体型(1.73
m2)と大きく異なる場合はBSA 補正をしない値に変換するシスタチンC(CysȂC)は新たなGFR マーカーとして保険適用となっており,3 カ月に1 回の測定が可能である.18 歳以上では血清CysȂC に基づくGFR 推算式によりGFR が推定できる. (ງඌ উ,他:CKD 早期発見に必要な腎機能推算式の開発.ฏ成23 年度ް生࿑ಇ科学研究費補ॿۚ (腎疾患対策研究事ۀ)CKD の早期発見・予防・治療標準化進展阻止に関する調査研究൝報告書,2012 年).小ࣇ(18 歳未満)の腎機能評価には小ࣇの評価法を用いる.GFRcys 推算式に基づくeGFR 男女・年齢別早見表についてもCKD 診療ガイド2012 の後見返しに出ている.血清CysȂC に基づくGFR 推算式の正確度は血清Cr に基づく推算式と同程度である.血清シスタチンC 値は筋肉量や食事,運動の影響を受けにくいため,血清Cr 値によるGFR 推算式では評価が困難な場合に有用と思われる.・筋肉量が少ない症例(࢛ ࢶ切断,長期թ床例,るいそうなど)・筋肉量が多い症例(アスリート,運動習慣のある高齢者など)血清CysȂC 値は೛৷,HIV 感છ,甲状腺機能障害などで影響されるため注意する.また薬剤による影響など十分にわかっていない点もある.CysȂC は腎外での代謝・排泄が推測され,末期腎不全(ESKD)であっても血清シスタチンC 値の増加が5~6
möL で಄ଧちとなるため注意が必要である.推算式中の−8
mLö分ö1.73
m2は腎外での代謝・排泄を想定した定数である.血清CysȂ C 値が7
mgöL 以上ではeGFR がマイナス値に算出される場合もあり,この場合はeGFR<5
mLö分ö1.73
m2のESKD と評価する.一般的には血清Cr 値によるeGFRcreat と血清CysȂC 値によるeGFRcys のฏۉ値を用いると,推算GFR の正確度はよくなるので,eGFR60
mLö分ö1.73
m2付近でのCKD 評価など,より正確な推算GFR が必要な場合に両者を算出することは有用である.

Ճྸと腎機能常人の腎機能は加齢とともに低下するとされ,ॾ外国,日本で腎移植ドナー候補者の実測GFR が報告されている.腎移植ドナーは合併症のない,腎機能の良いूஂが選択されており,一般住民とは異なる点に注意が必要である.米国では,45 歳までは10 年で4
mLö分ö1.73
m2の低下,45 歳以上では8
mLö分ö1.73
m2と2 倍の速度でGFR は低下するとしている.日本の腎移植ドナー候補者の実測GFR を米国の報告と比較すると年齢と腎機能の関係は両国間で大きな相ҧはない.高齢者でもドナー候補者など腎機能正常者が存在し,腎機能は加齢に伴い一཯に低下するわけではないが,住民݈診などを対象とすると加齢に伴いCKD 頻度は増加する.高齢化の進んでいる日本では高齢者の割合が多いことから全人口を対象とするとCKD 頻度が他国より高くなっていると考えられる.

蛋白尿および蛋白尿・血尿の評価法CKD の定義における腎障害マーカーのなかでは検尿異常,特に蛋白尿の存在が最も重要であ

る.特に床症状の乏しい早期のCKD(慢性糸球体腎炎など)では,検尿だけが早期発見のख段となる.しかも検尿は簡便で安価で正確性も高い.糖尿病性腎症の早期の診断マーカーは微量アルブミン尿である.尿比重が<1.010 ではرऍ尿,>1.020 では濃ॖ尿の可能性があり,尿試験ࢴ法での判定に注意が必要である.ਵ時尿を用いて蛋白尿を評価する場合,採尿時間,食事,飲水の影響があるため,尿蛋白定量と尿中クレアチニンの測定により尿蛋白öクレアチニン比を算出するなどの補正が必要である.試験ࢴ法による定性評価とアルブミン(蛋白)尿定量は,同一の評価ができない.尿の濃ॖ・رऍ状態により,試験ࢴ法にて(−)~(2+)まで微量アルブミン尿の可能性がある. CKD 疑い例では試験ࢴ法による蛋白尿定性を繰り返す.蛋白尿,血尿ともにِ陽性・ِ陰性があることに注意する.

血尿୯ಠの評価法初めて血尿を指ఠされた時点で,画૾検査を含めた精密検査により尿路異常の有無を検索する.尿路異常がなければ,その後は原則的に݈診での経過観察でよい.しかし,初回の画૾のみでは泌尿器科的疾患の初期徴候であることを൱定できない.したがって,経過中に尿路刺激症状や肉؟的血尿などが出現したときには必ず医療機関を受診するよう指導する.40 歳以上の無症候性血尿では尿路悪性腫瘍の可能性が高くなるため注意する.血尿単独例では,経過中約10%の患者で蛋白尿陽性となることが知られている.蛋白尿が陽性となった場合には,血尿+蛋白尿としての対応が必要である.

஝尿評価についͯ尿蛋白の排泄量は時間,体位,運動,血圧などによって変動し,特に日内変動として夜間に少なく,日中に多いとされる.尿蛋白排泄量の正確な評価には24 時間蓄尿が望ましい.入院では全尿をஷめるが,外来では携ଳ型の蓄尿器を用いることが多い.しかし,蓄尿法の指導をきちんとしないと採尿が不正確になることがあるため,蓄尿の方法をよくઆ明したうえで行うべきである.同時に尿中クレアチニン排泄量を測定すれば蓄尿が十分に実行されたかどうか,また腎機能(クレアチニンクリアランス)の推定が可能となる.

1 成ਓのCKD で注意すべき఺

1.໰診・਎体ॴ見での注意఺腎臓病の発見や別診断のうえでは,検尿が最も基本的な検査になる.通常診療における検尿異常を見逃さないようにし,さらに݈診などにおける検尿歴をもれなくௌ取することが大切である.現在の尿所見が軽微であっても過去に肉؟的(コーラ༷ )血尿の既ԟを有する症例や,蛋白尿・血尿が持続する症例,あるいは腎機能の悪化傾向が認められる場合などでは,腎臓専門医による精密検査が必要となる.なお,多くの腎疾患はԿらかの尿異常を有するが,Ṛ胞腎,腎硬化症,尿細管間質性腎炎などでは尿所見に乏しい症例もあるので,それらの疾患の可能性に対しても注意を෷わなければならない.病歴ௌ取では,生活習慣病に関連した高血圧・糖尿病・脂質異常症の既ԟや治療歴とともに,腎不全を含めた腎疾患の家଒歴を確認することが重要である.また,非ステロイド抗炎症薬,ビタミンD 製剤,カルシウム製剤,抗菌薬など腎障害の原因となりうる薬剤の服薬歴や,腎毒性物質へのമ࿐歴を初診時に把握しておくことも大切である.身体所見のうえでは,血圧測定や浮腫の有無・程度をチェックするほかに,皮਄(ࢵൗ,ߚൗなど),関節所見,肝ᡮ腫の有無,血管ࡶԻなど二次性疾患の所見を見逃さないようにする.

2.成ਓCKD のݪҼ診断確定診断には腎生検による病理組৫診断が行われる.CKD における腎生検の適応としては,持続する蛋白尿・血尿,尿蛋白0.5
g
/日以上,急速な腎機能低下,外科的要因を除く肉؟的血尿などがあげられる. 1)成ਓにଟいҰ࣍性腎࣬患ए年成人では糸球体腎炎,特にIgA 腎症の頻度が高い.その一方,中年以降になると膜性腎症の頻度が増加する.膜性腎症では悪性腫瘍の合併に注意する.また,ESKD に至る頻度の高い多発性Ṛ胞腎に対しては,スクリーニングとしての腎超Ի波検査が有用である.
 2)成ਓにଟいೋ࣍性腎࣬患二次性腎疾患では糖尿病性腎症が最も多く,透析導入原疾患の第1 位にもなっている.5 年以上の糖尿病ጶ患,微量アルブミン尿~顕性蛋白尿の持続,糖尿病性網膜症の存在などが糖尿病性腎症を疑う根拠となる.そのほか,肥満に高血圧,脂質異常,଱糖能障害などを伴うメタボリックシンドロームもCKD の原因となる. ए年女性では,᡼原病,特に全身性エリテマトーデスに注意する.皮ෘ,関節症状などの身体所見とともに,抗֩抗体,補体(C3,C4,CH50),各छ自ݾ抗体の測定が診断に役立つ.

2 CKD のݪҼ࣬ 患とアプローν

3)成ਓにおける血尿の意ٛ蛋白尿を伴わない無症候性顕微ڸ的血尿であっても,ฏۉ 22 年の観察においてESKD 発症の危険因子となることが報告されている(正常者と比較したϋザード比32.4)1).また,蛋白尿を伴う血尿は,それぞれが軽微であってもIgA 腎症をはじめとした糸球体疾患の可能性があり, ESKD の有意なリスクとなる.

2 高者のCKD で注意すべき఺

1.診療શൠでの注意఺加齢に伴って腎機能(GFR)が低下することが知られており,特にGFR
50
mL/分/1.73
m2 未満になると,GFR
60
mL/分/1.73
m2
以上70
mL/分/1.73
m2 未満に比べて2 倍以上のスピードで腎機能が低下し,ESKD にる危険性が高まるとされる.CKD 診療ガイド2012 では,腎臓専門医への一般的な঺介基準(=eGFR
50
mL/分/1.73
m2 未満)に対して,「70 歳以上の高齢者の場合は,かかりつけ医の判断によりeGFR
40
mL/分/1.73
m2 未満を঺介基準としてもよい」とされているが,加齢に伴う腎機能低下の特性を十分に理解しておく必要がある.eGFR
40
mL/分/1.73
 m2 以上であっても,2~3 カ月以内の経過で30%以上の腎機能低下が認められるようであれば直ちに専門医に঺介することが望ましい.高齢者においてもए年者と同༷に原疾患の診断と管理が基本であるが,加えて血圧管理,食事療法が重要であり,とりわけ高度の動脈硬化を有する症例では,起立性低血圧(たちくらみ)や一過性の脳虚血を極力避けるために,できるだけ緩徐な降圧を心がけなければならない.また,脱水や心不全により腎機能が低下しやすいため,体液管理に細心の注意が必要である.さらに,ए年者に比べて薬剤(非ステロイド抗炎症薬,カルシウム製剤,ビタミンD 製剤,抗菌薬など)により腎機能の増悪をきたしやすい点にも注意を要する.

2.高者CKD のݪҼ診断CKD の原因となっている基礎疾患を明らかにするとともに,合併症の診断とその重症度評価が重要である.近年,透析導入例の高齢化が顕ஶとなっているが,その要因として透析導入の主な原因疾患である糖尿病性腎症や腎硬化症の高齢化が進んでいることがあげられる.また,高齢者における急速な腎機能低下例(血清クレアチニン値が数週間~数カ月で上昇し,腎不全へと至る)では,急速進行性糸球体腎炎,ANCA
関連血管炎,急性尿細管間質性腎炎などの頻度が高いことが知られている.高齢者の腎疾患のなかで,腎硬化症,痛風腎,薬剤性腎障害や泌尿器科疾患では,検尿で異常所見が認められないことがあり,腎障害の発見や治療開始が஗れる原因になっている.そのようなことから,高齢者におけるCKD の診断では,検尿のみならず,eGFR による評価が必須事߲になる.また,高齢者に比較的多く認められる骨਷腫では,その診断ܖ機となる尿中Bence-Jones蛋白が試験ࢴ法では検出されにくいことに注意が必要である.そのほか,腎・尿路悪性腫瘍の頻度が年齢とともに高まることから,それらの見མとしがないよう注意する.尿所見では血尿が主体(肉؟的血尿,顕微ڸ的血尿)であり,蛋白尿を伴わない症例が多い.超Ի波検査,CT などの画૾診断や尿細胞診が診断上有用である.また,前立腺肥大や悪性腫瘍による尿管閉塞などに伴って発症する腎後性腎不全にも注意を෷う必要がある.

3 成ਓ・高ྸ

者CKD の画૾診断

1.腎臓のܗ態తมԽ 1)腎Ҥॖ腎Ҥॖの有無は,腎障害が慢性か急性かのؑ別に役立つ.しかしҤॖの程度は疾患や病態で異なり,腎機能障害の程度とは必ずしも相関しない.例えば,糖尿病性腎症や腎アミロイドーシスでは腎Ҥॖが目立たない場合が多い. 2)腎ܗ態のมԽ腎形態の変化をきたす主な原因として,以下のものがあげられる. 1先ఱ的なح形や変異:അఙ腎や重複腎ᚨ,分༿,欠ଛなど. 2
後ఱ的原因による変形:腎梗塞による変形や,慢性腎実質障害に伴うҤॖ ,尿路閉塞による

水腎症(腎ᚨ拡ு)など. 3腫瘤性病変:腎癌,腎血管筋脂肪腫,Ṛ胞(Ṛ胞癌)など. 3)ੴփԽ腎臓には結石や石灰化がよく認められる.無症状の結石は問題となることが少ないが,血尿の原因として重要である. 4)血管病มとؔ ࿈するมԽ CKD では,加齢や高血圧・糖尿病などの合併によりさまざまな程度の動脈硬化をきたしていることが多い.ם状動脈硬化に伴う腎血管性高血圧あるいは両側腎動脈狭窄による虚血性腎症,コレステロール塞ખ症など多࠼な病態をとる場合がある.腹部血管ࡶԻや腎サイズのࠨӈ差を認める症例では,腎動脈狭窄(腎血管性高血圧)に対する評価が重要である.

2.診断方法1)௒Ի೾検ࠪ腎超Ի波検査がCKD の画૾スクリーニング検査として第一選択となる.腎臓のサイズや形態・性状を確認するとともに,腫瘍,Ṛ胞,結石や石灰化の有無などをチェックする.また,腎血ྲྀドプラの併用により腎動脈狭窄のスクリーニングおよび経過観察が可能である. 2)୯७9 ઢ(K6B) KUB(kidney,ureter,bladder)では,後腹膜において脂肪組৫が臓器のྠֲを形成し,腎臓,௎腰筋がඳ出される.以下のa. ~e.を確認することができる. a .腎陰影:腫大,Ҥॖ ,位置異常,ྠֲの変形b .異常石灰化૾ :尿路結石,腎石灰化c .骨:骨折,変形,骨転移(造骨性,溶骨性) d .௎腰筋陰影:௎腰筋陰影の消失は,腹水や೵瘍などの存在を示唆e .௎管ガス૾ :圧排,変位,小௎ガス૾の出現など3)排泄性尿࿏଄Ө Ϥード造影剤を静脈投与して尿路系(腎,尿管,᡺ᡦ)を陽性にඳ出する方法であり,以下のa. ~c.を確認することができる.ただし,造影剤を血管内に投与する検査であるため,副作用に十分に注意しなければならない.Ϥード過හ症を有する患者に対しては禁忌となる. a .
腎陰影:KUB の情報がより明ྎに得られる.ࠨӈのネフログラムの濃度差,内部の透྄૾

の有無,立位では腎の下ਨを確認する.

b .腎ᚨ・腎ഋ:拡ு,変位,圧排などの有無・程度を確認する. c .尿管:拡ு,変位,圧排など. 4)C5 ज़者のٕ量によらず腎形態を正確に評価できる利点があるとともに,腹ߢ内の他臓器も同時に検索することができる.腫瘍性病変,炎症性病変,尿路結石などの形態学的な評価だけでなく,造影剤使用により,腎臓への血ྲྀや尿管のඳ出も可能である.なお,᡺ᡦのඳ出では,排尿せずに᡺ᡦ内にfluid がある状態でࡱ影することが望ましい. 5)MR*良好なコントラスト分解能を活かした画評価が可能である.腫瘍のਁ ५範囲やリンパ節転移などの評価に利用されるほか,腎血管のඳ出や血ྲྀの状態を評価することもできる.腎機能低下例では,ガドリニウム製剤の使用に注意が必要である. 6)血管଄Өカテーテルを用いて,大動脈より分ذする腎動脈のඳ出,および血管の評価を行う.

3.ओなܗ態異常と࣬患1)腎血管性มԽ主な血管性変化としては,腎動脈狭窄,腎動脈瘤,動静脈ح形,ࠨ腎静脈が圧排されるナットクラッカー現象などがあげられる. 2)腎実質性มԽ腎実質の形態変化は,以下の4 छ類の大きく۠分される. a .
腎腫大:急性糸球体腎炎,ネフローゼ症候群,糖尿病性腎症,腎アミロイドーシス,急性

尿細管間質性腎炎などb .腎Ҥॖ :慢性腎不全,腎硬化症,慢性腎ᚨ腎炎,腎梗塞などc .腎Ṛ胞:多発性Ṛ胞腎,単७性腎Ṛ胞などd .腫瘤性病変:腎癌,腎血管筋脂肪腫,Ṛ胞癌など3)腎ޙ性มԽ尿路結石,前立腺肥大,後腹膜ઢ維症や,骨൫内腫瘍などが原因になって起こる水腎症・水尿管症があげられる.

4 成ਓ・高ྸ

者におけるCVD(心血管࣬患)のスΫリーχンά

CKD では,心筋梗塞,心不全,脳卒中などのCVD(心血管疾患)の発症率および死亡率が高くなることが知られている.これは,CKD がCVD と共通する危険因子を基൫に有していることが大きな要因であるが,CKD の存在自体もCVD のリスクファクターになる.そのようなことから,CKD ステージG3b~G5 では,心症状を示さない場合でも,虚血性心疾患の有無を負荷心電図によりチェックしておくことが望ましい.異常が認められるようであれば,॥؀器専門医と連携して心臓超Ի波検査,心筋シンチグラフィあるいは心臓カテーテル検査などにより診断・治療を進める.

ࢀ考จݙ 1)JAMA
2011;306:729−36.

1 CKD 発症に

ΘるةݥҼࢠ

CKD はいわゆる生活習慣病と密接に関わりがあることが知られている.例えば,݈診受診者の10 年間経過観察中にCKD 発症(ステージ1~2:尿蛋白陽性)の危険因子を検討したとこΖ,年齢,血尿,高血圧,଱糖能異常,糖尿病,脂質異常症,肥満,٤Ԏがあげられた.また,CKD ステージ3~5 となる危険因子は,年齢,蛋白尿,血尿・蛋白尿,高血圧,଱糖能異常,糖尿病,脂質異常症,٤Ԏであった(図2).これらのことからCKD を発症させない,あるいは重症化させないためには危険因子を取り除いていく(あるいは適切なコントロールを行っていく)ことが肝要と考えられる.また,男性は女性に比し蛋白尿が陽性になる割合が高いことが示されており,より厳格な生活習慣の改善・治療が重要となる.

2 CKD と高血圧・心血管病(CVD)

高血圧はCKD の原因となり,CKD の病態を悪化させる一方で,CKD が高血圧の原因ともなり,両者の間には悪॥؀が存在している.降圧が不十分な患者では腎機能障害が進行し,コント

 CKD のةݥҼࢠ・合併症

図2 10 ೥ؒのܦա؍࡯தにCKD ステージG3ʙG5 となるةݥҼࢠ

(:amagaUa ,
 FU aM. ┏┭┨┲┩┽u┍┲┸ 007ʀ71:19Ȃ1. ΑΓҾ༻,վม)

೥ྸ ୿ന೘ʾ血೘୿ന೘ʾ1血೘ʾ血ѹ 140ʙ1090ʙ9mm)g血ѹ 10ʙ109ʙ100mm)g血ѹ 10mm)gʙ100mm)gʙ ߴ血ѹ(࣏ྍ த) ౶೘ප ౶೘ප(࣏ྍ த) ௿)%L-C ٤Ԏ ҿञ(Τλϊʔルʻ0g೔) ҿञ(Τλϊʔルʾ0 g೔)

1.0 .0 1. 0. 3.0 .

உੑঁੑ

૬ରةݥ

ロールが不良であればあるほど末期腎不全の危険が高まる.したがって適切な血圧コントロールを行うことはCKD を進展させないためにも重要である(第2 ষ5 参照). CKD は心血管病(CVD)の危険因子であり,GFR の低下と尿アルブミン(尿蛋白)排泄量の増加はともにCVD の独立した危険因子である.軽度の腎機能低下や蛋白尿が心筋梗塞や脳卒中の大きな危険因子であることが,欧米のみならず,日本でも明らかにされている.そのため,わが国のCKD 患者においても,ESKD のため導入されるよりも,経過中にCVD により死亡するリスクが高い.したがって,CKD 患者においてはCVD 合併の有無を把握するこが重要である. CKD ステージが高くなるに従って,ף動脈組৫のם状硬化病変の程度が強くなり,ף動脈の狭窄病変が高度になる.一方でCVD 合併患者ではCKD を合併する頻度が高いことも知られている.日本における大規模研究によると,55 歳以上の血行再ݐज़を受けたף動脈疾患患者では40%以上,心不全により入院した患者の70%以上がステージG3~G5 のCKD を合併していた.さらにはCVD 患者の予後はCKD のステージが進むほど悪くなる.CKD とCVD の危険因子の多くは共通しており,病態が進行するにつれ体液調節障害と血管内皮障害が生じている.動脈硬化が促進され,細胞外液過剰は心血管への負荷につながる.ステージG3~G5 のCKD
患者では高血圧,脂質異常症,睡眠時無呼吸症候群などのCVD リスクを有することが多い.介入可能な危険因子の治療を行い,CVD の発症・進展を予防し,CKD の増悪を防ぐようにすることが重要である.

3 CKD とੜ׆श׳にؔ

ΘるҼࢠ

わが国ではメタボリックシンドロームに当する人口が増加している.生活習慣と密接に関わるメタボリックシンドロームと,そのߏ成因子である腹部肥満,血圧高値,血糖高値,脂質異常は,それぞれにCKD の発症・進展と関与する.したがって,CKD の発症・進展の抑制には,生活習慣を改善することが重要である.生活習慣病の概念は「病ؾの発症に遺伝的要因のほかに,個人個人の生活習慣が大きく関与する疾患」であり,メタボリックシンドロームは,「過食と運動不足により内臓に脂肪が蓄積した結果,高血圧,糖尿病や脂質代謝異常が起こる」とする概念である.その基൫にはインスリン抵抗性があると考えられている.生活習慣病やメタボリックシンドロームはCKD の発症とも深く関係しており,メタボリックシンドローム患者では,CKD のྦྷ積発症率,相対危険が高まることが報告されている.さらには内臓脂肪が蓄積する腹部肥満では蛋白尿や腎機能低下をきたしやすい.微量アルブミン尿との関連についても,メタボリックシンドローム,特に腹部肥満と血圧に関わる食塩感受性と関連が深いことが知られている.肥満による腎障害にもインスリン抵抗性などが関与しており,インスリン抵抗性が強くなればなるほど蛋白尿が出やすくなる.また,腎機能が低下すると,インスリン抵抗性も強くなり,悪॥؀が生じる.一方,食事および運動療法により肥満を改善すると蛋白尿が減少することが報告されている.糖尿病はCKD,ESKD の発症リスクであり,血糖コントロールが不良であるほどそのリスクは高まる.特に早期腎症における厳格な血糖コントロールは,糖尿病におけるCKD 発症・進展を抑制する.したがって適切な血糖コントロールを行うことはCKD を進展させないためにも重要である(第2 ষ5 参照).一方で,顕性腎症以降では,腎症進展に対する厳格な血糖コントロールの効果は十分に明らかでない.脂質代謝異常はCKD 発症・進展の危険因子であり,薬物を用いた脂質管理によりCKD の進展抑制が期待される(第2 ষ5 参照). ٤ԎはCKD 発症・進展の危険因子であり,CKD 患者は禁Ԏすべきである(第2 ষ2 参照).飲酒に関しては中等量までの飲酒はCKD のリスクにはならないが,大量飲酒は身体に有害である.

CKD 発症,重症化にはさまざまな因子が関与しており,特に生活習慣と密接にリンクしていることからこれらに対する対策は必須と考えられる.多くのCKD 患者はかかりつけ医に通院していると考えられることから,かかりつけ医でのフΥローアップ,さらにはかかりつけ医と腎臓専門医との連携が重要である(第1 ষ4 参照).腎炎が疑われる症例,例えば血尿・蛋白尿を呈している場合や蛋白尿が多い症例,急速に腎機能が低下する場合などはより早期からの腎臓専門医の介入が必要となる.

Column ❶ CKD の地域特性 ~FROM-J 研究おける地域特性を中心にCKD の঱΍ॏ঱Խʹ͸ߴ݂ ѹɼ౶೘පɼϝλϘϦοΫ঱ީ ܈ɼ٤ԎͳͲ͍ ΘΏΔੜ׆श׳ʹؔ ΘΔҼࢠ͕ਂؔ͘ Θ͍ͬͯ Δ͜ ͱ͕ ஌ΒΕ͍ͯ Δ.ੜ׆श׳͸஍ҬʹΑΔ͕ࠩ ଘࡏ͓ͯ͠ Γɼྫ͑ ͹ ฏ੒2೥のް ੜ࿑ಇলのௐࠪ ʹΑΕ͹ɼ੒ਓஉੑの৯Ԙઁ औྔ͕ ࠷΋ଟ͍ ؠखݝͰ͸೔ฏۉ2
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CKD 患者を早期に発見し,フΥローアップを行い,必要に応じて専門医へ঺介することは,疾患の進行を予防あるいは஗延させる可能性がある.早期発見および専門医への঺介の目的を以下に示す. 1)診断に基づいた適正な治療法の提ڙ 2)CKD 進行の஗延ないし阻止3)合併症の評価と管理4)心血管疾患(CVD)の予防と管理5)
CKD に特有の合併症(例えば,ӫཆ失調,貧血,骨病変,アシドーシスなど)の評価,予

防と管理6)
腎代替療法(例えば,治療法の選択,アクセス作成とケア,先行的腎移植など)のための計

画と準උ 7)必要に応じて,心理社会的ࢧԉと保存的ケア・緩和ケアの選択ࢶの提ڙ 
 (慢性腎臓病の評価と管理のためのKDIGO 診療ガイドラインより引用)

1 診にͯ 発見͞ ΕたCKD 患者に対する対応

1.CKD 患者に対する対応診はCKD の早期発見に重要である.݈診などで検尿やeGFR に異常があれば,速やかにかかりつけ医へ঺介する.かかりつけ医では検尿(蛋白尿,血尿)を行い,尿蛋白が陽性の際は尿蛋白濃度,尿クレアチニン(Cr)濃度を測定し,尿蛋白をgögCr で評価することが望ましい.同時に血清Cr 濃度を測定し,腎機能をeGFR で評価する. 1)~3)のいずれかに֘当するCKD 患者は腎臓専門医に঺介し,連携して診療する(表2).腎臓専門医は日本腎臓学会ホームページに記ࡌされている(www.jsn.or.jp). 1)高౓の蛋白尿(尿蛋白öCS ൺ0.50 HöHCS 以上,·た͸ 2ɹ以上)尿蛋白ö尿Cr 比が0.50
gögCr 以上または尿アルブミンö尿Cr 比が300
mgögCr 以上の場合は腎機能が悪化する可能性があるので,腎生検を含めた精査を腎臓専門医で行う必要がある.日常ྟ床では2+以上の蛋白尿は,腎臓専門医に঺介することが望ましい. 2)蛋白尿と血尿がと΋にཅ性(1ɹ以上)尿試験ࢴ法で尿蛋白1+以上と血尿1+以上が合併していると腎予後が不良となる.したがって,両者が1+以上同時にある場合も腎臓専門医に঺介する. 3)GFR 50 mLö分ö1.73 m2ະຬ 20 歳以上の日本人で,eGFR が50
mLö分ö1.73
m2未満の一般住民は約317 ສ人(3.07%)と推定されている.このCKD 群は腎機能悪化が予想されるために,腎臓専門医に঺介する. 70 歳以上ではCKD が多く存在し,eGFR
40
mLö分ö1.73
m2未満から腎機能低下のリスクが高くなる.70 歳以上の安定したCKD 患者では,かかりつけ医の判断により腎臓専門医への঺介基

 CKD のフォローアップ(診,通Ӄ,঺հ・ٯ঺հ)

準をGFR
40
mLö分ö1.73
m2未満としてもよい.一方,ए年者(40 歳未満)では,GFR
60
mLö分ö1.73
m2未満であれば,長期の腎予後も考慮し,腎臓専門医への঺介を考慮すべきである.また,上記基準を満たさなくとも各指標が悪化を示すときは,診察の頻度を上げるなど十分に注意する.

2.血尿ཅ性に対する対応血尿陽性の頻度は高い.少なくとも初回陽性時には,尿細胞診や画診断などで尿路系の異常の有無を確認する必要がある.必要に応じ専門医への঺介も考慮すべきである.

2 かかりつけ医におけるCKD 患者のフォローアップ

1.フォローアップの目తについͯ CKD のフΥローアップで重要なことは,CKD の進行を஗延ないし阻止しCVD の発症を予防することである.定期的に尿検査,血清Cr 値によるeGFR 評価を行い腎機能を把握するとともに,CVD のチェックを行う.尿蛋白の急激な増加,eGFR の急速な低下(3 カ月以内に血清Cr 値が30%上昇)が認められた場合には,直ちに腎臓専門医に঺介する. CKD の各ステージからの末期腎不全(ESKD)への移行は,ステージが進むと増加する.一方CKD の進行は,食事療法,生活指導および薬物療法で஗らせることが可能である.血糖と血圧のコントロール,ACE 阻害薬やARB の使用が,CKD 進行抑制に有効であるというエビデンスが

表2 腎臓専門医への紹介基準

ݪ࣬ ױ ೘୿ന۠ ෼ "1 " "3 ౶೘ප

೘アルブミンఆྔ (mg/೔) ೘アルブミン/CS ൺ

(mg/gCS)正ৗ ඍྔアルブミン೘ ݦੑアルブミン೘

30 ະຬ 30ʙ99 300 Ҏ্

ߴ血ѹ ਛԌ ଟൃੑ Ṛ๔ਛ Ҡ২ਛ ෆ໌ͦ

のଞ ೘୿നఆྔ

(g/೔) ೘୿ന/CS ൺ (g/gCS)正ৗܰ度୿ന೘ ߴ度୿ന೘

0.1 ະຬ 0.1ʙ0.49 0.0 Ҏ্

('3۠ ෼ (mL/෼/

1.73 m) (1正ৗ·ͨ ͸ ߴ஋ 90 ˎ1 ঺հ

(正ৗ·ͨ ͸ܰ度௿Լ 0ʙ89 ˎ1 ঺հ (3aܰ度ʙ த౳度௿Լ 4ʙ9 0ʙ9 ঺հ

40ʙ49

(3C த౳度ʙ ߴ度௿Լ 30ʙ44 ঺հ 30ʙ39 (4 ߴ度௿Լ 1ʙ9 ঺հ ঺հ ঺հ

( ຤ظਛෆશ ʻ1 ঺հ ঺հ ঺հ

3 Χ݄ Ҏ಺ʹ 30 Ҏ্のਛػೳのѱԽΛೝΊる場合͸ਛଁ ઐ໳ҩ΁଎΍͔ ʹ঺հ͢る͜とˎ1:血೘と୿ന೘のಉ࣌ ཅੑの場合ʹ͸঺հ ˎ: ೘ॴݟ正ৗの場合,ਛଁ ઐ໳ҩ΁の঺հ͸,҆ ఆͨ͠ 70 ࡀҎ্のױऀ Ͱ͸ F('3 40 mL/෼/1.73 mと΋Α͍ . (,%*(0 C,% gVJdFMJOF 01 Λ೔ຊਓ༻ʹվม)

40 ࡀະຬ͸঺հˎ

70 ࡀҎ্ ΋঺հˎ

40ʙ70 ࡀ΋঺հˎ

報告されている.これらの治療効果を判断するためにも定期的なフΥローアップが必要となる.

2.かかりつけ医によるCKD 患者のフォローアップ腎臓専門医঺介の3߲目に当てはまらないCKD では(尿蛋白öCr 比0.5
gögCr 未満,尿蛋白1+のみ,尿જ血のみ,GFR
50
mLö分ö1.73
m2以上の場合),CKD 診療ガイドに基づいて,かかりつけ医が生活習慣の改善,血圧,血糖,脂質異常症の管理などを行う.血糖および血圧のコントロールが不良な場合には,腎臓専門医,糖尿病専門医または高血圧専門医に相談し治療方針を検討する.診療に際しては糖尿病,高血圧,脂質異常症,肥満,٤Ԏおよび貧血などのCKD 悪化因子を把握し,その治療と是正に努める.進行性のCKD 患者には多৬छケアチームによる管理が推奨されている.かかりつけ医においても,管理ӫཆ࢜ ,薬剤師,؃護師などのコメディカルとの連携により,患者の生活習慣改善や管理・加療の継続が着実に実施される体制をߏஙすることが重要である(図2).஍域医療連携を実ફするには,医療従事者の意識や医療؀ڥおよび患者への十分なઆ明と理解が重要な要素となる.

3.CKD のݪ࣬患についͯ糖尿病によるCKD では,CVD の頻度が高く,腎機能の悪化速度が速い.血糖のコントロールをHbA1c
6.9%(NGSP 値)未満とする.CVD を評価するため,心電図や心エコーまたは心筋シンチなどを施行する.糖尿病によるCKD では,腎機能が低下すると腎臓でのインスリン異化が低下し血糖コントロールが改善するが,低血糖に注意する必要がある.高血圧によるCKD では,早期ならば血圧の厳格なコントロールで改善させることができる.腎硬化症では尿所見が乏しく,見逃される可能性がある.؟ఈ検査,脈波伝೻速度,ᰍ動脈超Ի波検査などで動脈硬化の程度を評価することが望ましい.慢性糸球体腎炎によるCKD ステージG1~G2 では,蛋白尿が2+以上あるいは0.50
gögCr,ま

図2 CKD 患者の専門医との࿈ܞ体制Ҋ

(C,% ਍ྍ ΨΠυ 01 ΑΓҾ༻)

ੜ׆श׳පΛؚ Ίͨ͞ ·͟ ·な࣬ ױʹΑΓ ௨Ӄதのױऀ

Χ݄ ʙ1೥ʹ1ճ͸ݕ೘,血清CSݕࠪ Λ実ࢪ͢る

ਛੜݕΛؚ Ίͨ C,%のݪҼ࣬ ױのݕࡧ正֬なਛػೳの೺Ѳ ༀ෺࣏ྍํ ਑のܾ ఆ ੜ׆৯ࣄࢦಋํ ਑のܾ ఆ֘

౰͢る

ਛଁ ઐ໳ҩ ਛੜݕ΋ؚ Ίͨ ਫ਼ࠪと࣏ྍ݈

਍͔͔

Γ͚ͭ ҩ ݕ೘(୿ന೘ɾ血೘)ɾ血清CS

ݕ೘ҟৗ͔ ਛػೳো֐͋ Γ

ซ਍֘

౰͠な͍

ݕ೘ҟৗ,ਛػೳো֐と΋ʹな͠

1)0.0ggCSҎ্ ·ͨ ͸+Ҏ্の୿ന೘ )୿ന೘と血೘がと΋ʹཅੑ(1+Ҏ্ ) 3)('3ʻ0mL෼1.73m

؅ཧӫཆ࢜ ,ༀࡎࢣ ؃ޢࢣと࿈ܞͯ͠ ੜ׆ɾ৯ࣄのࢦಋΛߦ͏

たは血尿と蛋白尿がともに陽性の場合には腎臓専門医に঺介し,可能ならば腎生検を行い,その結果に基づき治療を行う.ステージG3a のうちGFR
50
mLö分ö1.73
m2未満で腎臓専門医に঺介した場合は,同じ治療方針に従って,かかりつけ医と腎臓専門医が連携して治療を行う.蛋白尿が多いほどCKD の進行速度が速いため,蛋白尿を減らす治療が必要となる.

4.eGFR の急଎な௿ԼがೝめΒΕた৔合についͯ新たに出現した血尿と蛋白尿で,CRP 陽性などの炎症所見を併発する場合には,3 カ月を待たずに腎機能(血清Cr)を確認する必要がある.血清Cr が正常範囲内の変動であっても,GFR が30%以上悪化している場合があるので,腎機能の評価はeGFR によるべきである.3 カ月以内に30%以上の腎機能の悪化を認めるなど進行が速い場合には,腎臓専門医に速やかに相談し治療方針を検討する.特に急速進行性糸球体腎炎(rapidly
progressiWe
glomerulonephritis:RPGN)やコレステロール塞ખ症など,検尿異常をܖ機に発見され,急速に腎不全まで進行する疾患もあることを念಄に置き,ほかの身体所見や自覚症状などがある場合には,3 カ月を待たずに精密検査を行う必要がある.

3 かかりつけ医におけるCKD 患者のフォローアップ検

項目成人CKD 患者におけるフΥローアップの注意点と目安を表3 に示す.尿検査と血清Cr 以外の検査目に関して以下に示す.

1.ੜԽֶ検ࠪ電解質(Na,K,Cl,Ca,P),尿素஠素,尿酸,脂質(TȂChol,TG,LDLȂC,HDLȂC),総蛋白,アルブミンの血中濃度測定を定期的に行う.ステージG4~G5 では,高K 血症,高P 血症,低Ca 血症などの電解質異常が出現する.特に,高K 血症は心室性不整脈による心停止を起こす可能性があり,積極的な治療が必要である(高K 血症,代謝性アシドーシスの管理参照).

2.貧血にする検ࠪ定期的に末ধ血液検査を行う.腎機能が低下すると腎でのエリスロポエチン産生が低下し,正球性正色素性貧血が起こる.腎性貧血以外にも,消化管出血による貧血あるいは食欲不振による鉄欠乏性貧血もؑ別する必要がある.このため貧血があれば,血清鉄,鉄飽和率(TSAT),フェリチンを評価するとともに,消化管検査の必要性を検討する.

表3 CKD 患者のフォローアップ(成ਓ)

jフォローアップでの注意఺r

ᶃF('3 の௿Լ΍୿ന೘の૿ ՃΛೝΊる場合͸࣏ྍ ಺༰Λ࠶ߟ͢る. ᶄيٴੑ૿ ѱのཁҼとͯ͠ ,ա࿑,୤ਫ,ײછ΍ༀࡎΛߟྀ͢る. ᶅ 血ѹのίンτϩʔルがෆྑの場合͸,ਛଁ ઐ໳ҩと૬ஊの͏͑ ,৯Ԙա৒ʹ஫ҙ͠ながΒ߱ ѹༀのछྨ ΍ ౤༩ྔ Λมߋ͢る. ᶆ౶೘පの࣏ྍ Ͱ͸,௿血౶ʹ஫ҙ͢る. jかかりつけ医フォローアップ検ࠪ項目r実ࢪִؒ :εςʔδ (1ʙ(:3ʙ Χ݄͝と,εςʔδ (3ʙ(:1ʙ3 Χ݄͝とݕ߲ࠪ ໨:εςʔδ (1ʙ(: ୿ന೘ఆੑ ·ͨ ͸୿ന೘ఆྔ(g/gCS),血೘,血清CS,F('3 εςʔδ (3ʙ(: ୿ന೘ఆੑ ·ͨ ͸୿ന೘ఆྔ(g/gCS),血೘,血清CS,F('3,#6/,6", "MC,/a,,,CM,Ca,1,)C '#4,)C"1D (౶೘පױऀのΈ),೘アルブミン(3 Χ݄͝と)

血ѹ測ఆ:ຖ਍࡯࣌ ڳ෦9 ઢ/&C(:దٓ

3.血ӷΨス検ࠪステージG3b 以降では,血液ガス検査により代謝性アシドーシスを評価する.静脈血でもHCO3濃度を測定できる.代謝性アシドーシスを合併すると,CKD 進行が速くなり,高K 血症をきたしやすく,骨の融解が促進される(高カリウム血症,代謝性アシドーシスの管理参照).

4.ੜ理機能検ࠪ・画૾検ࠪ定期的に心電図検査を行い,CVD の有無をチェックする.床症状があり心電図によって虚血性心疾患が疑われるときは,॥؀器専門医と連携し,心臓超Ի波検査,心筋シンチグラフィあるいは心臓カテーテル検査の必要性を検討する. CKD では画૾検査として,ڳ腹部9 ઢ検査,超Ի波検査(腎エコー),腹部CT を行い,腎の形態変化と合併症の有無をチェックする.Ҥॖ腎の場合には,長期の腎障害が推測され,腎機能の回෮は期待し難い.また,Ҥॖ腎では腎癌の合併頻度が一般よりも高くなるため,尿細胞診や画૾検査により定期的なフΥローアップを要する.

4 腎代ସ療法にؔ

する৘ใఏڙ

ステージG3 以降では,腎代替療法(透析療法や腎移植)に関する情報提ڙが必要である.一般的には腎臓専門医への঺介基準にもなっているeGFR
50
mLö分ö1.73
m2未満,70 歳以上ではeGFR
40
mLö分ö1.73
m2未満で行う.細な腎代替療法に関する情報提ڙは,腎障害が進行性であり,eGFR
15~29
mLö分ö1.73
m2の時期に行うことを推奨する.その際にはCKD 患者への精ਆ面のサポートも๨れずに行う. (第2 ষ6 腎代替療法とそのҊ内参照)

1 ͸じめに


・腎臓病はこれまで特殊な病ؾと思われており,専門家のみが診療を行う病ؾと考えられてきた. 
・日本には1,300 ສ人を超える慢性腎臓病(chronic
kidney
disease:CKD)の患者が存在することが明らかとなり,もはや腎臓専門医だけでは対処しきれない状گである. 
・CKD 患者の大半は初期には自覚症状を欠くため,患者自身だけでなく,医療従事者においても,腎機能障害が進行し重大な合併症が出現するまで,疾患そのものを軽ࢹする傾向がある. 
・尿蛋白陽性や,軽度の腎機能低下などのCKD の初期段階の患者に対し,CKD 管理の重要性,悪化予防法などを理解してもらうためには,医師だけでなく,コメディカルをも交えた患者ڭҭや患者管理を実ફしていく必要がある. 
・蛋白尿の持続,腎機能低下が進行した時点では,適切な時期にかかりつけ医と腎臓専門医との連携をはかることが重要である.

慢性腎臓病CKD は,腎臓を専門としない医師やコメディカルの方達が,患者さんとともに腎疾患に対する理解を深めてもらい,腎機能の低下や心血管病などの合併症発症を着実に防ぐことを目的に提唱されたものである.

2 ॳظに͸֮ࣗ症ঢ়のないCKD

診で尿蛋白や,腎機能異常の指ఠが数年前からあったとしても,全く自覚症状がないために,医療機関の受診をすすめられても์置する人がいる.また,いったん治療を開始したものの్中で通院をやめてしまい,透析が必要不可避な状گまで進行した時期まで์置して来院される患者がいまだにみられる.そのため,あの時しっかり治療をしていれば,その後もずっと治療を続けていれば,という患者が多く存在する.

3 CKD 診療࿈ܞに必要な͜

とこのような状گをଧ開し,末期慢性腎不全による透析導入患者の増加を少しでも抑制し,あるいは心血管病発症を未વに防ぐことを目指すためには,主治医と患者さんの関係だけでは不十分であり,患者の家଒・༑人,஍域の保݈師,؃護師,薬ہの薬剤師,検査ٕ師,病院や診療所の事຿の方,医療行੓に携わる方々までを含めたすべての医療従事者によるサポート体制の整උが重要となってくる. ݈診などをきっかけとして,医療機関への受診をすすめられた人,あるいはすでに受診中のCKD 患者の進展予防・治療を確実に行うためには,ԁ׈な診療連携を行っていくことが極めて重要と考えられる.この目的のために市ொଜ,஍域医師会,関連学会等,஍域におけるCKD 対策の推進に関係する機関が中心となり,腎臓病に関して一般住民に対する積極的なܒ発活動を行い,CKD に関する認識度を向上させ,疾患の重要性の理解を深めてもらうことが大切である.同

5 CKD 療ཆࢦಋと医療࿈ܞ(νーム医 療,஍Ҭ࿈ܞなͲ)

時に,すべてのCKD 患者が一定水準以上の診療を確実に受けることができるように,われわれ医療従事者もCKD の重要性,対処法を学Ϳ必要がある.そのようなCKD 診療のྠを広め,さまざまな৬छの方々にCKD を理解していただくことが,CKD 診療連携を達成するために必要なのである.

ୈ2 ষ

CKD の治療

1 ͸じめに

慢性腎臓病(chronic
kidney
disease:CKD)の治療目的は,末期腎不全(endȂstage
kidney
 disease:ESKD)と心血管疾患(cardioWascular
disease:CVD)の発症・進展抑制にある.このESKD およびCVD の発症抑制にはू学的な治療が必須である.

2 CKD の治療の目త

その第1 の目的は,血液透析,腹膜透析あるいは腎移植といった腎代替療法を必要とし,患者のQOL をஶしくଛなうESKD への進行を阻止あるいは経過を஗らせることである.その第2 の目的は,CVD の発症危険因子であるCKD 治療によりCVD の新規発症を抑制,あるいは既存のCVD の進展を阻止することである.以上より,CKD 対策・治療は国民の݈ ߁と݈全な医療経ࡁを維持するためにも必須である.

3 ESKD とCVD の発症を抑制するための

త治療

ESKD やCVD の抑制には,病態の連࠯を断ち切るू学的治療が必要であり,生活習慣等の改善が基本となる. 1)ੜ׆श׳のվળ肥満を解消すること,禁Ԏなどは高血圧治療やCVD 予防に必須である.また,生活習慣の改善は,動脈硬化の進展を抑制しCKD の進行を抑制することにもなる. 2)৯事ࢦಋ食塩制限は高血圧治療を容易にする.CKD のステージに応じた蛋白質摂取量の制限を指導する.(生活指導および食事指導参照) 3)高血圧治療CKD と高血圧の悪॥؀を断ち切るためには厳格な降圧療法が必要である.ACE 阻害薬やARBを中心とした降圧療法を行うが,降圧目標達成のためにはほかの降圧薬の併用が必要な場合が多い.その降圧目標は,糖尿病(+)の場合には,アルブミン尿の有意にかかわらず130ö80
mmHg未満とする.糖尿病および蛋白尿(−)の場合は140ö90mmHg 未満とする.なお,高齢者では収ॖ期110
mmHg 以下の過度の降圧は避ける.(血圧管理参照) 4)尿蛋白,尿தアルΥミンの減少ACE 阻害薬やARB で降圧すると,尿蛋白や尿中アルブミンが減少する.これら薬剤のCKD進行抑制効果の大部分は,尿蛋白減少に依存している. 5)糖尿病の治療糖尿病を厳格に治療することは,ESKD やCVD の発症を抑制するために極めて重要である.糖尿病性腎症での血糖コントロール目標は,HbA1c で7.0%(NGSP)未満である.糖尿病性腎症のCKD ステージG3 以降では,薬物投与による重症低血糖リスクが高く,個々の症例に応じた血

治療の目標

糖コントロール目標を設定する.(血糖管理参照) 6)脂質異常症の治療脂質異常症はさまざまな機序でCKD を発症,進行させる可能性がある.また,脂質異常症はCVD の重要な危険因子の1 つでもある.したがって,CVD の発症とCKD の進行を抑制するには,脂質異常症の治療は不可欠である.CKD ではCVD の予防を含めてLDLȂC
120
mgödL 未満を管理目標とすべきと考えられる.(脂質管理参照) 7)貧血に対する治療CKD のステージが進めば,腎性貧血が発症する.貧血はCKD の進行の危険因子であると同時に,CVD の危険因子でもある.したがって,貧血の治療は,ESKD やCVD の発症を抑制するために重要である.CKD 患者では貧血についての検査が必要であり,貧血があればその成因を検索する.まず,鉄欠乏の評価と適切な鉄補充が重要である.赤血球造血刺激因子製剤(erythropoiesis
stimulating
agent:ESA)を投与するときは患者個別に合併症を考慮し,有効性と副作用を検討し,個々の患者に応じて適切に投与することが重要である.その開始時期はHb 濃度10
gödL以下とし,治療目標Hb 値を10~12
gödL として,13
gödL を超えないよう配慮する.(貧血管理参照) 8)骨・ミネラル代謝異常に対する治療CKD のステージが進めば,骨ミネラル代謝異常が出現する.骨ミネラル代謝異常はCKD の進行や生命予後と関連する可能性がある.(CKDȂMBD,代謝性アシドーシス,尿毒症毒素の管理参照) 9)高尿酸血症に対する治療高尿酸血症はCKD の発症や進行,CVD の発症と関連する.血清尿酸値7.0
mgödL を超えるものを高尿酸血症と定義する.腎機能低下に伴って尿酸排泄低下により高尿酸血症の頻度は高まるが,痛風関節炎の発症頻度は低い.痛風関節炎を繰り返したり,痛風結石を認める症例は,薬物治療の対象となり血清尿酸値を6.0
mgödL 以下に維持することが望ましい.(尿酸管理参照) 10)尿毒症毒素に対する治療球形吸着炭により尿毒症症状の改善が期待できる.(CKDȂMBD,代謝性アシドーシス,尿毒症毒素の管理参照) 11)CKD のݪҼに対する治療CKD の原因が明らかにできれば,その治療を行う.また,原因が明らかでなくても,ステロイドや໔Ӹ抑制薬の投与が適応となることがある.これらは腎臓専門医の診断と治療のྖ域となる.

CKD 療ཆにおいては患者自身のセルフ行動がݤを握る.軽症であるほど禁Ԏ,減量,減塩等の生活習慣改善による予防効果は大きいし,重症例でも通院・服薬はじめ生活༷式がCKD の進行に大きく影響する.しかし,習慣は「学習と反෮によって固定した個人の行動༷式」であるため,変えること(行動変容)は୭にとっても容易ではない.そこで本߲では,行動変容を促すための留意点を౿まえ,セルフケアの具体例,禁Ԏ指導,飲酒指導を取り上げる.

A 行ಈม༰のࢧԉと維持

CKD 患者に望まれる知識・改善行動は多ذにわたり複ࡶ・難解である.その指導には「行動変容はそもそも難しい」との前提にたち,「できそうなこと」を一ॹに୳しࢧԉするという࢟ ੎が必要となる.行動変容に至るࢧԉのプロセスは,৴པ関係をஙき,患者を理解し,望ましい行動を具体化し生じやすいように؀ڥを整え,望ましい変化を強化することである.コーチングはそのためのͻとつのスタイルである.

1 行ಈม༰をଅすコミϡχέーシϣン

৴པ関係をஙくには良好なコミュニケーシϣンで,それには࿩すことよりもฉき取るほうが大切となる.コミュニケーシϣンは相互反応なので自分が相खにどう映っているかを意識し,一方的にならないように注意する.行動変容ࢧԉを促す心理的アプローチでは,相खのありのままを認めて,相खの役に立ちたいというؾ持ちをಧけることが肝要である.

1.ಋೖ·でのླཱྀ意఺ 1)࠷ॳのѫࡰ͸૬खの༷ ࢠをよ͘見ͯࣗ ݾ঺հ͠ ,૬खの໊ લを֬ ೝする第一ҹ象が重要で最初の数分で決まる.最初ほどゆっくりとわかりやすい発Իを心がけたい. 2)患者のޠるݴ༿の಺༰(ݴޠ)ͩけでな͘ ,表৘΍੠のௐࢠなͲに΋注意を෷う面接ではݴޠはコミュニケーシϣンの一部である.ޒ感をフル活用して患者のݴޠ以外のメッセージもキャッチする. 3)患者が緊ுͤͣにू தできる؀ڥを用意する面接に中するために,プライバシーが保たれる整理整頓された空間が理想的.صの配置は下図のようにするとਅ正面よりは互いにリラックスできる.

2 ੜ׆ࢦಋ

2.コミϡχέーシϣンをਂめるためのླཱྀ意఺ 1)目のલの૬ख͸ͲΜなਓかにؔ心を΋ͪ積ۃతに܏ௌする「相खの全人的理解に必要な情報はԿか」をあらかじめ整理しておく.࿩のྲྀれにٯらわずに知りたいことを積極的にฉき取る.脱ઢしたら「とこΖで」と࿩をもとに໭す.ந象的な表現は「例えばʁ」とか「具体的にはʁ」と不明なままにしない. 2)ʮ͋りの··ʯをडけೖΕ,本ਓの௕ॴ΍౒ྗをೝめる「ଠっているのは食べす͗」などの先入観や思いࠐみをࣺて,その人の行動,特に努力や良い面に注目する.それが患者のঝ認と望ましい行動の強化につながる. 3)૬खのؾ持ͪ ΍໰୊をೲಘ͠ ,ڞײをࣔす想力をಇかせ,自分を患者のこれまでの経過や今の状گに置いてみる.患者のؾ持ちや問題がᡰにམちると,「それは大変でしたね」などの共感が自વに口に出せるようになる.「理解された」という感覚は,指導者への৴པ感を強くする.

2 患者をੜ׆者とͯ͠

理ղする(แׅ తな理ղ)

٤Ԏ 1 つをとっても本人の禁Ԏしようとの意欲(やるؾ)が不可欠で,具体的な禁Ԏ法(ٕ ज़)と禁Ԏ維持の工෉も必要である.食事はさらに複ࡶな行動で,৬ۀ・家庭等の社会؀ڥと深く関係する.変えるのは本人自身なので,患者が「どんな人で,どんなؾ持ちでいるのか,Կを考えているのか」を知らないで効果的なࢧԉはできない.

1.਎体面,行ಈ面,心理ࣾ ձ面の3 つを意ࣝするとൈけがない図1 のように,CKD 病態の病歴,現在症,検査値などの身体面,食事,٤Ԏ・飲酒,身体活動,睡眠・休ཆなどの行動面,感情・意欲・病ؾへの認識,ストレスや行動変容への準උ性や自ݾ効力などの心理社会面に分けて把握する習慣をつけるとよい.

2.質໰表を޻෉ͯ͠ ,行ಈ面と心理ࣾ ձ面のུ֓を೺Ѳする限られた時間内で患者を包的に理解するために,質問表を活用したい.౴えやすい質問表を用意すれば,面談ではそれを補足追加すればよく負担が減る.

図1 患者のแׅ త理ղ ؾ෼͸ʁ ೝࣝ ͸ʁ 実ߦྗ ͸ʁ

਎ମ໘

行ಈ໘心ཧࣾ ձ໘

$,D ステージ#.*・݂ ѹ݂ ౶・ࢷ࣭ ݱࡏ症පྺ

৯ࣄ喫煙・ҿञ ਎ମ׆ಈ ਭ຾・ٳཆࣾ

ձ׆ಈ ײ৘・ҙཉ・ೝ஌ストϨスࣾ

ձੑ ʢՈ଒・৬場ʣ準備・ࣗ ݾޮྗコントロールの࠲

例えば現在心がけていることをਘねれば患者のCKD 管理についての知識や認識や意欲をうかがい知ることができる.行動変容ࢧԉでは,食事・身体活動のアセスメントも精៛・正確を追求するよりは,心理行動面との関係でॊೈに把握するほうが実際的である.

3.面ஊ͸患者がͲΜなਓかを஌る࠷ڧのखஈ「ඦฉは一見にしかず」というように面談は全人的で,強いコミュニケーシϣンである.感覚を研͗ ੅まして,目の前の患者のؾ持ち,理解度,知識,考えなどを感じ取り,家଒ߏ成や࢓事の内容も相खの思考のྲྀれにそってฉき取る.目安はその人の฻らしͿりがイメージできるようになることである.

3 վળできͦうな͜とをҰॹに୳͠ ,実行͠ ΍すい৚݅をߟ͑る患者に望む生活改善は,本人の実行いかんによる.減塩,減量の必要性と方法のઆ明だけで実行できる人は多くはなく,Կをどうするかを具体的に取り決め(目標行動の特定),一定期間(最低4 週間程度)は意識的に繰り返す必要がある.

1.ݱ実తで۩体తな目標をཱͯる3 カ月後に体重を3%減らす,塩分摂取量を6
g にする,など患者の課題を達成するための行動目標を具体的にする.「間食は1 日1 個まで」,「汁物は週に3 回まで」など実行の有無が明らかな行動として表す.その際,アルゴリズムによる優先ॱ位だけでなく患者の認識や意図,実行可能性を考慮すること,段階的に進めることが大切である.

Column ❷コーチングޠݯͰ͋ Δ CPBDI ͱ͸അंの͜ ͱͰɼίʔνϯά͸ਓΛҭͯ Δ͜ ͱΛ໨తͱͨ͠ ڭҭ܇࿅Λҙຯ͢

Δ.Ұൠతʹ͸εϙʔπɾϏδωεքʹ͓͚ ΔಛఆのεΩϧ֫ ಘのͨ Ίのݸਓࢦಋʹରͯ͠ ༻͍ Β Ε͖ͯͨ . ै དྷのΧ΢ϯηϦϯά΍治療͸ɼΑΓݱ৔Ͱの࣮ ફతڭҭΛॏࢹ͠ ɼ۩ମత͔ͭ໌֬ ͳ໨ඪΛݶΒ Εͨ࣌ؒ Ͱޮ ཰Α͘ ୡ੒͠ Α͏ ͱ͢ Δ఺ͰҟͳΔ.ۙ ೥ɼ؃ޢ৬のٕ ೳͱͯ͠ ஫໨͞ Εݚڀ΋ߦΘΕ͍ͯ

Δ͕ ɼͦの֓ ೦΍ఆ͕ٛ ෆ౷ҰͰՊֶ తධՁ͕ ࠓޙの՝୊ͱ͞ ΕΔ. ೔ຊͰ΋ถࠃの౶೘ප༧๷ΎϩάϥϜʢD11ʣͰɼର৅ऀのϥΠθελΠϧհೖのݸผରԠΛίʔ νϯάͰߦ͍薬物ʹউΔ༧๷ޮ ՌΛୡ੒ͨ͜͠ ͱΛܖػʹऔΓ্͛ ΒΕΔ͜ ͱ͕ ଟ͘ ͳ͖͕ͬͯͨ ɼޮ

Ռతͳίʔνϯάのڞ௨ཁૉʢ表ʣ͸ߦಈ療法のཁ఺ͦの΋のͰ͋ Δͱ͍͏͜ ͱ͕ Ͱ͖ Δ.

表 効果తコーνンάにڞ通する要素ᶃ۩ମతͰ໌֬なߦಈ໨ඪ ᶄΫϥΠアンτのಈػ͚ͮ ᶅεϞʔルεςοΎʹΑるஈ֊తな઀ۙ ๏ ᶆΎϩンΎςΟンά(ଅ͠のܹࢗ ) ᶇ݁ Ռのଈ࣌ θΟʔυόοΫ ᶈϞσϦンά(खຊΛΈͤる) ᶉڧԽ๏

図 コーνンάの基本ステップ

目ඪの໌֬ Խ ݱ実的Ͱୡ੒Մೳな目ඪ ۩ମ的にױ者のイϝージを重ࢹ

アηスϝントʢڧΈとऑΈを஌るʣ Ͱきて͍ると͜ Ζ ࠓからの՝୊ ೉ͦ͠͏な͜とઓུを࿅る1ղܾ法をຊਓにߟ͑ͤ͞るɹͲ͏͠たらᶄखॿ͚ Ͱきる͜と͕な͍かɹʢఏҊʣ行ಈをଅす

からͲのよ͏に行͏か݁ Ռのใࠂの͠

かた

2.౒ྗすΕ͹ 7ʙ8 割͸実行できͦうな͜とを,1ʙ2 項目にߜりࠐΉ今から新たに実行可能性の高い行動を特定することがポイントとなる.「Կができていて,Կができそうもないか,ؤுればできそうか」は,患者自身が知っている.そこで,課題別に実行できそうな行動目標を具体的に例示し,そこから自ݾ判断させると時間の節約になる.一度に変えることのできる習慣行動は多くないので数߲目にߜり,確実な実行を目指す.

3.つ·ͮき΍すいঢ়گ,༠࿭৔面なͲ΋૝ఆ͠ ,ة機管理の方法を検討ͯ͠お͘通常では守ることができても,行や外食,ԅ会など,改善しつつあった習慣が่れやすい場面がある.৬場や交༑関係など大切な社会生活を٘ ਜ਼にせずに,行動目標を守るためにどうしたらよいかを一ॹに考えておく.危機状گの特定には患者の過去の体験が有用となる.

4 ಈ機ͮけの実際

動機づけは本人の「やるؾ」にՐをつけあおることである.生活習慣を変えることはストレスであり,行動変容には本人の意欲が不可欠である.やるؾが起きるのは,患者がその行動を実行できると思い,実行したらよい結果が期待できるときである.

1.๬·͠い行ಈ,よいมԽを見ಀͣ͞ ,ͦ͜に注目ͯ͠ ঝೝする本人の努力や,以前からの改善点などを認めてほめることが,その行動の強化につながる.৴ པしている人や専門家から認められることが,ごほうびとして作用するからである.「運動したら眠れるようになった」など行動変化に付ਵする結果もフィードバックすると,努力が持続しやすい.

2.ステージがԿで͋ Ε CKD で͸श׳վળの意ٛがେきい͜とをڧௐする患者のCKD 認識は個人差が大きいが,習慣改善の༨஍(必要性)と意義は୭にとっても大きいことを強調する.またステージによって課題が異なることを理解させる.現在のステージの位置づけと具体的課題が患者にわかればよい.「早くとりかかるほど課題は少なくてࡁむ」といういい方が「このままだと˓˓になる」というڴしよりはよい.

3.श׳行ಈ΁の४උ性をߟྀ͠ながΒ実行Մ能な目標行ಈをたͯる実行可能性の乏しい行動を「˓˓すべき」とԡし付けないよう注意する.実行できなければ意ຯがないと割り切り,「Կができそうか」に主؟を置く.また減塩は実行しやすいが禁Ԏは難しいなど,習慣によっても患者の行動変化への準උ性は異なることを౿まえ,導入時期には本人が望む行動を取り上げて成ޭ体験を積ませるのがよい.

4.行ಈがىき΍すいの͸ࢦಋの௚ޙ,通常͸ 2 िؒ以಺とߟ͑ͯお͘面接が効果的な場合,生活習慣の変化はその直後が最も起きやすい.時間がたつにつれ行動変化実行の確率は低くなる.面接という刺激の有効期間はほぼ2 週間程度なので,理想をいえばそれ以前に「どんな子か」を把握したい.

5 行ಈのଅ͠

と維持

面接から時をおかずにすぐに実行させるために,管理ノートに取り決めた行動を明記しཌ日か

らすぐに記録させるのがよい.

1.目標行ಈのηルフϞχλリンάをଅす行動のセルフモニタリングには,管理ノートを活用し,前で述べた目標行動の実行の有無を記録させる.記録は自分の行動を観察・評価し,ྭますためのख段である.セルフモニタリングは確実な自ݾコントロール法であることをઆ明し,༷式は患者の書きやすいものを採用する.

2.いつかΒ,Ͳのように実行するかを۩体తにする面接後決めたことは今日からすぐに実行するように促す.まずは取りかかることが重要である.「できて当વ」ではないので,うまくできなかったときはどうするかも,取り決めておくほうがよい.ٯに簡単す͗て物足りなかった場合についても同༷である.ுり切りす͗て無理をしないよう注意が必要な人もいる.

3.Θかりに͘かͬた఺,ٙ ໰・質໰を֬ ೝ͠ ,要఺をノートにॻいͯ ౉す相खが;ん;んとᰐいても理解したとは限らないし,誤解も多い.重要な点はサマリーとして記ࡌし,不明点や疑問がないかを確認する.指導の目標は患者のセルフコントロール能力を高めることである.次回までに「どんなことができそうか」自分なりに考えてくるように促すとよい.

Column ❸認知行動療法ೝ஌ߦಈ療法ʢҎԼɼߦಈ療法ʣ͸ɼߦಈՊֶ ΛԠ༻ͨ͠ ৺ཧʢਫ਼ਆʣ療法Ͱ͋ Δ.ਓの໨ʹݟ͑ Δߦҝɼײ৘ɼࢥߟʢೝ஌ʣΛܹࢗ Ȃ൓Ԡのؔ ܎Ͱੜ͡ Δߦಈʢ#FIBWJPSʣͱΈͳ͠ ɼͦの໰୊ղܾ ʹ͋ͨ Δ.治療のΎϩηε͸ɼ໰୊ߦಈのಛఆɼߦಈ෼ੳɼٕ法のద༻ͱͦのධՁҡ࣋ Ͱ͋ Δ. ױऀ Ȃ治療ऀؔ ܎͕ ॏཁͳ఺͸৺ཧ療法Ұൠͱڞ௨͢ Δ͕ ɼߦಈ療法Ͱ͸ױऀのੜ׆্ Ͱの՝୊࣮ ߦ͕治療のݤΛѲΔͨ Ίʹɼױऀ͕࣮ ߦͰ͖ͦ͏ ͳ͜ ͱΛ໛ࡧ͠ ɼͦの࣮ ફΛଅ͢ ͱ͍͏࣮ ࡍతͳख法͕ ͱΒΕΔ. ຊਓʹͱͬͯ ๬·͍݁͠ Ռ͕ ߦಈʹ൐͏ ͱߦಈ͸ڧΊΒΕɼ๬·͘͠ ͳ͍݁ Ռ͕ ൐͏ ͱऑΊΒΕ Δͱ͍͏ ʮڧԽのݪཧʯ͸ɼߦಈ療法ʹ͓͚ Δ࠷΋ॏཁͳݪཧɾݪଇのͭ Ͱ͋ Δ.͜ ΕΒܹࢗ Ȃ൓ Ԡのߟ͑ํ͔ Βɼ৯ߦಈΛ͸͡ Ίɼश׳ߦಈΛվળ͢ Δͨ Ίの۩ମతͳٕ法͕ ଟ਺ߟҊ͞ Εɼ࣮ޮ Λ্͍͛ͯ

Δ.

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B  CKD 患者のηルフέア(Ոఉ血圧ଌఆ,体ॏ管理,

෰薬管理,ײછ予防なͲ)

前A「行動変容のࢧԉと維持」に基づいて,患者のセルフケア(血圧測定,体重・服薬管理,感છ予防行動)を患者のペースに合わせ,以下のことをઆ明する.

1 Ոఉ血圧ଌఆ

夜間高血圧や早朝高血圧などの血圧日内変動の異常は,CKD を悪化させる危険因子である.また,ٯに,CKD は血圧日内変動の異常の原因となる.特にCKD 患者に多くみられる夜間高血圧はCKD 進行のみならずCVD のリスクを増加させる1).そのため,患者自身が行う家庭での血圧測定は,実施,継続は治療に重要である.

1.Ոఉ血圧ଌఆの方法1)આ໌ લに֬ ೝする͜と・降圧剤の服用の有無(छ類・回数など)・自୐に血圧計があるか,ないか.・血圧計のछ類(上࿹式タイプ,खट式タイプなど) 2)使用する血圧計上࿹カフ・オシロメトリック法に基づく血圧計を使用する(図2)血圧計には上࿹式タイプとखट式タイプがある.患者がどのようなタイプの血圧計を使用しているか確認する.खट式タイプは簡単に測定できるが,खटを正しくӈ心๪の位置に置いて測定しないと誤差がでることや,खटは解๤学的に動脈の圧ഭが困難であることなどから正確さに欠ける.

3)ଌఆ؀ڥ 1静かで適当な室Թの؀ڥ特に冬季,ஆ๪のない部԰での測定は血圧を上昇させるので,室Թへの注意が必要2会࿩を交わさない؀ڥ 3測定前に٤Ԏ,飲酒,カフェインの摂取は行わないᶆ入ཋ,運動後最低30 分以上は経過していることᶇカフ位置は心臓の高さに維持できる؀ڥ(図3)

図2 Ոఉ用血圧計

ᶈ原則,എもたれつきのҜ子に脚を組まずに座って1~2 分の安静後(図3) ࿹が心臓の位置より低くなると血圧が高く測定されるので࿹と心臓の高さを合わせる.素ഽまたはബखのഽ着などで測定する ࿹ଳの中心は心臓(乳಄)と同じ高さ テーブルとҜ子の高さの差は,25~35
cm が最適である

4)ଌఆ৚݅ 1朝 起床後1 時間以内排尿後,朝の服薬前,朝食前,座位1~2 分安静後に測定する. 2൩(就床前)座位1~2 分安静後に測定する. 3医療者の指導により༦食前,൩の服薬前,入ཋ前,飲酒前などその他適時,自覚症状があるとき. 5)ଌఆճ数1 機会原則2 回測定し,そのฏۉをとる.1 機会に1 回のみ測定した場合には,1 回のみの血圧値をその機会の血圧値として用いる. 6)ଌఆظؒできるかり長期間,測定を継続する. 7)ه࿥すべての測定値を記録し,受診時,持参するようにઆ明する. ˎ
医療者は,患者が持参した記録を確認し,測定を継続していること努力を認めたݴ༿で

フィードバックする.

2 体ॏ管理

肥満では末期腎不全(ESKD)に至るリスクが高まる1)ので,そのため,適正な体重を維持できるように,以下のことをઆ明する.肥満者は,体格指数(BMI:ʦ体重(kg)ʧyʦ身長(m)ʧ2)で25
kgöm2未満を目指して,食事や運動で減量を行うのをקめる. 1)ଌఆ方法1自୐に体重計があるか,ないか確認する

図3 上࿹カフ・ΦシロϝトリッΫ法による血圧ଌఆ ʢը૾ IUUQXXXXFMMOFTTMJOLKQQICQCBTJDLKLU2IUNMʣ

ηʔλʔͳͲް खͷ服は୤いでかΒଌఆ͠てͩ͘͞い

എےΛ ͷ͹͢ ૉഽ·ͨはബखͷഽணͷ্ ʹרいてͩ͘͞いɻ

ςʔΥϧͱイスͷߴ͞ ͷࠩはɺ ʙDN͕ ཧ૝ ՈఉͷςʔΥϧͱイスͷߴ͞ ͷࠩはҰൠతʹ ʙDNʢ࠲୎ͷ৔߹はɺ ࠲໘ͱͷߴ͞ ͷࠩ ʣで͢ ɻ ࿹ଳͷத৺は৺ଁʢೕ಄ʣͱ ಉ͡ ߴ͞

2ຖ回,同じ体重計を使用する. 2)ଌఆする؀ڥ 1
体重計は水ฏな場所(床)に置き測定する.ឿᓾや৞の上などは水ฏにならず誤差が生じる

場合がある. 2体重計に正しく৐る. 3)ଌఆ৚݅ ຖ日同じ条件で測定する.例えば,起床後トイレにいった朝食前などに測定する.体重は,食事やҥ類,入ཋ後などでも異なる. 4)ଌఆճ数・ظؒ 1 日1 回,できるかり長期間,測定を継続する. 5)ه࿥測定した値は,血圧測定値ともに記ࡌし,受診時,持参するようにઆ明する. ˎ
医療者は,患者が持参した記録を確認し,測定を継続していること努力を認めたݴ༿で

フィードバックする.

3 ෰薬管理

CKD 患者は多くछ類の薬を服薬し疾患のコントロールを行っている.患者の服薬回数は,多い場合9 回(3 食の前後,食間)になる場合もあり,外食やイベント時などは飲み๨れを生じやすい.医療者は患者が服薬している用量・用法を確認し,患者が適切な服薬を継続できるようにする.

1.ҿΈ๨ΕのݪҼ・対ࡦ 1量やछ類が多く,飲み๨れを生じる場合一包化や配合薬の利用を検討する. 2うっかり๨れる服薬する時間を決め一定にする.服薬する薬の置く場所を決める周囲の方,家଒などに੠をかけ,確認してもらう.

2.お薬खாの持ࢀお薬खாは薬の重複をチェックし,副作用や飲み合わせリスクを減らせる.また,医療機関や薬ہに現在,服薬している内容(薬剤໊・用量・用法など)の情報が伝えやすいことを患者にઆ明し,医療機関,薬ہに行くときは,必ず薬खாを持参することをઆ明する.なお,お薬खாは複数にならないように1 ࡭で管理するようઆ明する.

4 ײછ予防

CKD 患者は໔Ӹ力が低下しており,感છ症ጶ患リスクが高い.そのため,以下の感છ予防行動が,日々,実行できるようにઆ明する.

1.ײછ予防方法1)खચい(図4)接৮感છ予防にために食事前やؼ୐時などはखચいを行う.

2)うがいඈລ感છ,空ؾ感છ予防のため外出後ؼ୐時などはうがいを行う. 3)ϚスΫ ֏やくしΌみが出っている場合,他の人に移さないようにマスクを着用する4)予防઀छインフルエンザϫクチン,ഏ炎球菌ϫクチンの接छがקめられる.CKD 患者ではϫクチン接छによる抗体֫得能と抗体維持能が低下しており,݈常人に比べて早期に໔Ӹ力を失う可能性があるため,ഏ炎球菌の抗体価を定期的に確認することも考慮する3). 5)のଞ日ごΖから体調管理と十分な休ཆをとるように心がける.

̇Ҿ༻ɾࢀߟจݙ 
 1)
 日本腎臓学会ฤ.CKD 診療ガイド2012 ౦ژ医学社,p63,p54,p55 
 2)
 日本高血圧学会ฤ.高血圧治療ガイドライン2014 ライフサイエンス出൛,p42,p18. 
 3)
ް生࿑ಇল ੓෎広報オンライン
 
 httpööwww.mhlw.go.jpöbunyaökenkouökekkakuȂkansenshou01ökeihatu.html

図4 ਖ਼͠いखのચい方3)

ੴけΜでચいऴΘͬͨ Βɺे ෼ʹਫでྲྀ͠ ɺ ਗ਼ܿ ͳλΦϧ΍πʔύʔλΦϧでΑ͘ ১きऔͬてסか͠ ·͢ ɻ

ɾ௺は୹͘ ੾ͬて͓き·͠ ΐ͏ ɾ࣌ ܭ΍ࢦྠは֎͠て͓き·͠ ΐ͏ྲྀ

ਫでΑ͘ खΛ͵Βͨ͠ ޙɺੴけΜΛつけɺखͷͻΒΛΑ͘͜͢り·͢ ɻ खͷߕΛͷ͹Α͏ ʹ͜͢り·͢ ɻ

ࢦͷؒ Λચい·͢ ɻ ਌ࢦͱखͷͻΒΛͶ͡ りચい͠ ·͢ ɻ खट΋๨Εͣ ʹચい·͢ ɻ

ࢦઌɾ௺ͷؒ Λ೦ೖりʹ͜͢り·͢ ɻ

खચいͷલʹ

  

  

C ېԎࢦಋ

1 ېԎࢦಋ(F1)

٤ԎはCKD 進行の明らかなリスク要因であり,生活指導では٤Ԏ者全һに禁Ԏを促すべきである.しかしニコチンは依存性物質であり,依存が禁Ԏを難しくするため,禁Ԏ指導では身体的依存と心理・行動的依存の両面を考慮する必要がある.身体的依存に対してはニコチン代替療法が,心理・行動的依存には認知行動療法が有効である.本߲ではް生࿑ಇলの「禁Ԏࢧԉマニュアル」(初൛および第2 ൛,HP よりダウンロード可)に準拠した指導法を解આする.なお本マニュアルは検診や保݈指導での使用を前提としているので,禁Ԏ外来がある医療機関への঺介は,かかりつけ医が判断する.禁Ԏ外来の一ཡは日本禁Ԏ学会のホームページで確認できる.

2 ࢦಋの実際

CKD 患者の生活指導は禁Ԏ以外にも多ذにわたるため,ྟ床では時間をかけずに実施できる方法が望まれる.図5 は使える時間によって,短時間ࢧԉ(1 回限りで1~3 分)と標準的ࢧԉ (初回面接に10 分程度,追੻に5 分程度)に分けている.表1 は短時間ࢧԉの要点である.

図5 ୹時ؒ ࢧԉと標४తࢧԉ

hېԎࢧԉϚχϡアルୈ ൛ɦΑΓվม࡞੒

਍౰೔

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ʢʣॳճݸผ໘઀ ʢʣి࿩ʹΑるθΥϩʔアοプ෼

"ɿ"sL #ɿ#SJeG BEWJDe $ɿ$essBUJoO sVQQoSU 3ɿ3eGeS ٤Ԏঢ়گͷ೺Ѳ

୹࣌ؒ ͷېԎアυόイス医療ػؔ ౳ͷ঺հ ېԎ࣮行ɾܧଓͷࢧԉ

8 . . .ి

࿩ి ࿩ి ࿩ి ࿩

ᶃېԎ։࢝ ೔ͷઃఆ ᶄ໰୊ղܾ Χ΢ンηリンά ᶅېԎ֎དྷͷ঺հ ᶃېԎঢ়گͱͦ ͷޙͷܦաͷ֬ ೝ ᶄېԎܧଓͷͨ Ίͷ ɹ໰୊ղܾ Χ΢ンηリンά

਍療΍݈ ਍࣌ ʙ෼で

ಛఆอ݈ ࢦಋ΍事ޙࢦಋͳͲ෼ఔ౓で

ېԎ֎དྷͷ঺հ

શ٤Ԏऀ Λର৅ ४උظ ͷ৔߹

४උظ ͷ৔߹ ېԎ։࢝

೔Λ ઃఆͨ͠

ਓ

୹࣌ؒ ࢧ ԉ ඪ ४ త ࢧ ԉ ٤ Ԏ ঢ় گ ͷ ೺ Ѳ ớ ໰ ਍ ථ Ờ ᶄ ٤ Ԏ ͷͨ Ί ͷ ղܾ ࡦ ͷ ఏ Ҋ ᶃ ې Ԏ ͷ ॏ ཁੑ Λ ߴ Ίるアυバイス

表1 ېԎの効果తな੠かけBSJeG BEWJDe(୹時ؒ ࢧԉ)

1.ېԎのॏཁੑ Λ఻͑る.ېԎのͨ Ίのղܾ ࡦΛఏҊ͢る

ˎېԎ͢ ΂͖ Ͱ͋る͜とΛʮ͸͖ͬ Γʯと఻͑るˎېԎがʮॏཁͰ༏ઌॱҐがߴ͍݈ ߁՝୊Ͱ͋るʯ͜とΛڧௐ͢るˎ٤Ԏの֐,ېԎのޮ Ռʹ͍ͭͯ ʮݸผతʹʯ৘ใఏڙ͢るˎېԎ補ॿࡎ΍ېԎ֎དྷΛར༻͢るとʮָ ʹʯ ʮΑΓ֬実ʹʯ ʮඅ༻΋͞ ́Ͳ͔͔ Βͣ ʯېԎͰ͖る͜とΛ఻͑る

ˑ४උੑ ʹ͔͔ ΘΒͣ ,ېԎ補ॿࡎの৘ใఏڙがॏཁʂ ˑؔ ৺のな͍ ਓʹ͸ ʮࠓޙのېԎのͨ Ίʹ͓͔֮͑ͯ Εると͍͍ Ͱ͢ Αʯと.

ࢿྉ1 は,٤Ԏ者向けの質問ථと情報提ڙで,ニコチン依存度と禁Ԏへの準උ性を評価する. ٤Ԏ者全һに配෍して記入させれば,効率よくアルゴリズム(図6)にԊった禁Ԏ指導が可能となる.以下に,特記すべき留意点を簡単に঺介する.

ࢿྉ λόコについͯの質໰ථ

a .1 日に吸う本数はฏۉすると 1 日(    )本b .習慣的に吸うようになってから  (    )年間c .ニコチン依存のチェック(TDS)

d .禁Ԏについて1
すぐにでも禁Ԏしたい 2
そのうち禁Ԏしたい 3
禁Ԏできないと思う

ˑ٤Ԏは慢性腎臓病(CKD)の明らかなリスク要因です. ˑ CKD を悪化させないためにもɺまず禁Ԏを.禁Ԏで得られることがたくさんあります. ˑ禁Ԏ補ॿ薬はニコチン依存を減らします.「ָに」「より確実に」「比較的安価に」禁Ԏをʂ ˎ禁Ԏ補ॿ薬のछ類と特徴

শ ೖख場ॴ ಛ௃ χίνンґଘ঱

χίνンΨϜ ༀہ,ༀళ ୹࣌ؒ Ͱېஅ঱ঢ়Λ཈͑る ңのෆշײ ௿ʙதґଘのਓ޲͖ ࢢൢ χίνンύον ༀہ,ༀళ ؆୯,ಥવのཉٻʹରԠෆՄ ൽෘの͔ ͿΕ ௿ʙதґଘのਓ޲͖ ҩྍ ༻χίνンύον ҩྍ ػؔ ߴ༻ྔ Ͱ 4࣌ؒ ىচ࣌のېஅ঱ঢ়な͠ தʙߴґଘのਓ޲͖ ಺෰ༀ ҩྍ ػؔ χίνンؚ ·ͣ ېԎのຬ଍ײがݮるதʙߴґଘのਓ޲͖

ʮ͋ ΓʯΛ 1 ఺͋ͬͨな͍

ᶃࣗ ෼がاٴ͏ͭ ΋ΓΑΓͣͬとଟ͘ λόίΛاٴͬͯ͠ ·͏͜とがᶄېԎ΍ݮԘΛࢼΈͯ ,Ͱ͖な͔ͬͨ͜とがᶅېԎ΍ݮԎΛࢼΈͯ ,λόίが ́ͯͨ͘͠ ·Βな͘なͬͨ͜とがᶆېԎ΍ݮԎΛࢼΈͯ࣍のΑ͏な঱ঢ়がͰͨ͜とが(ΠϥΠϥ,ෆ҆ ,མͪ ண͔な͍ ,ू தࠔ೉,Ώ͏͏ͭ ,಄௧,຾ؾ,ңのΉ͔͖ͭ ,຺が஗͍ ,खの;る͑ ,ମॏ૿ Ճ) ᶇ ᶆの঱ঢ়Λফͨ͢ Ίʹ,·ͨ λόίΛاٴ͍࢝ Ίる͜とがᶈॏ͍ පؾʹ͔͔ͬͨと͖ ʹ,λόίがྑ͘な͍とΘ͔͍ͬͯるのʹاٴ͏͜とがᶉ٤Ԏのͨ Ίʹ݈ ߁໰୊がى͖͍ͯるとΘ͔͍ͬͯͯ ΋اٴ͏͜とがᶊ٤Ԏのͨ Ίʹਫ਼ਆత໰୊ˎがى͖͍ͯるとΘ͔͍ͬͯͯ اٴ͏͜とがˎ཭୤(ېஅ)঱ঢ়Ͱ͸な͘ ,٤ԎʹΑるਆܦ࣭ ,ෆ҆ ΍཈͏ͭの͜とᶋࣗ ෼がλόίʹґଘ͍ͯ͠るとײ͡る͜とがᶌλόίاٴ͑な͍ Α͏な࢓ࣄ΍͖͍ͭ͋ Λආ͚る͜とが

ˑ下記に全て当てはまる人は保険診療を使って禁Ԏ治療ができます. 1
1 日の本数w٤Ԏ年数が200 以上.2ニコチン依存度(TDS)5 点以上.3すぐにでも禁Ԏしたい. ېԎ͢ Δͱ͙͢ ʹಘΒΕΔ͜ ͱ

⿟ຯ覚が改善し食べ物がおいしくなる
⿟֏やᙹが減り呼吸がָに
⿟ңの調子がよくなる
 ⿟目覚めがさわやかに
⿟家଒がتͿ
⿟ඒ容によい
⿟においが消える
⿟おの節約
 ⿟体力がつく⿟自৴がつく

1.ېԎ΁の४උ性をࣔすステージผのࢦಋのݪଇ(アルΰリζム)ステージモデルは禁Ԏ準උ性を無関心期,関心期,準උ期,実行期,維持期の5 段階に分類している.実行期(禁Ԏ 6 カ月以内)と維持期(禁Ԏ 6 カ月以降)では,禁Ԏしていることを評価・৆ࢍしておく.ࢿ料1 のd への回౴からa「無関心期;禁Ԏしようとは思わない」か,b「関心期;関心はあるが直ちに禁Ԏしようとは思わない」か,c「準උ期;1 カ月以内に禁Ԏしようと考えている」かが判断できる.やるؾのある準උ期であれば,ニコチン依存度の評価とニコチン代替療法の঺介や,禁Ԏ開始日の設定,具体的な工෉の提示などを行う.グレーゾーンの関心期には「禁Ԏにより得られる利ӹ」を強調し,禁Ԏをためらう理༝を୳り,ؾ持ちが禁Ԏに傾くよう導く.やるؾのない無関心期には「抵抗」を生じないように,特にCKD との関連からリスクをઆ明し自覚を促す.本人のؾ持ちを受容しつつも禁Ԏが「重要かつ優先ॱ位が高い݈ ߁課題である」こと,禁Ԏ治療の方法や利点を明確に伝える.準උ性はྲྀ動的で面接でも変化するので,質問ථの回౴に固ࣥしないよう注意する.ࢿ料2 に準උ期の人向けの禁Ԏに必要な行動科学的プロセスをまとめた.

2.χコνンґଘ౓の評価と対応ニコチン依存度が高いほど,禁Ԏによるি動的な٤Ԏ欲求,য૩感,ू中困難などのニコチン離脱症状が強くなる.٤Ԏすると離脱症状がやわらぐことで「٤Ԏはストレス解消」と誤解しやすい.ニコチン代替療法は,離脱症状の緩和により禁Ԏを容易にすること.OTC では軽~中等症向けにニコチンガムやニコチンパッチが入खできるし,禁Ԏ外来ではより強力なパッチや,٤Ԏの満足感を抑制する内服薬(バレニクリン)を用いることができる.ニコチン依存度の判定には,FTND(Fagerstrom
Test
for
Nicotine
Dependence)指数(ࢿ料2 のStep
3)や,ニコチン依存度診断テスト(TDS)(ࢿ料1 のC)が用いられる.FTND 指数によるニコチン依存度の判定基準は,合計点0~3 点が「軽度」,4~6 点が「中等度」,7~10 点が

図6 ٤Ԏ者の४උ性に応じたېԎࢦಋのアルΰリζム

٤Ԏதで͋る͜ ͱΛ֬ ೝޙ

աڈͷېԎྺ ɺ٤Ԏঢ়گʢຊ਺೥਺ʣɺχコνンґଘΛ֬ ೝ

ېԎへͷ४උੑʢҙཉʣΛ֬ ೝʢࢿྉͷEࢀরʣ

४උظʢ΍るؾ͋りʣ

ᶃ ᶄ ᶅؔ

৺ظʢάϨʔκʔンʣੵ

ۃతʹͳΕͳいཧ༝ ʢࣗ ৴ɾো֐ʣͷ֬ ೝ

ېԎͷޮ ՌΛ $,%ʹؔ ࿈ͤ͞てڧௐ

ېԎͷॏཁੑ Λ఻͑るχコνンґଘͱېԎ࣏療ͷઆ໌

ແؔ ৺ظʢ΍るؾͳ͠ ʣ

ࠓͷঢ়گでは

ແཧ

ɾ΍るؾͷͳいཧ༝ ɾࠓ΍ͬている͜ ͱ ɾ΍りͨい͜ ͱ ɹɹɹΛ֬ ೝࣗ

৴ɾόリアͷ֬

ೝͱରࡦ

ېԎ࣏療ͷઆ໌行ಈٕ法ͷઆ໌

χコνン୅ସ療法ͷઆ໌

ېԎ։࢝ ೔ͷઃఆ

۩体法ͷ঺հ

ʢࢿྉʣ

「重度」である.保険診療の適用にはTDS の5 点以上,٤Ԏ指数(本数w年数)が200 以上,禁Ԏの意思が明確であることが条件である.患者向けのࢿ料1 とࢿ料2 はそれらの情報を含んでいる.

3.ېԎをࢧԉする(ೝ஌)行ಈٕ法行動法は禁Ԏをしやすくするための工෉である(表2).ࢿྉ2 が,禁Ԏのための認知行動療法のプロセスである.禁Ԏの必要性をよく認識したうえで(Step
1~4),いつから実行するか禁Ԏએݴ(Step
5 目標設定と行動ܖ約)を行い,禁Ԏを実行する(Step
6).ࢿ料2 のStep
6 の12は٤Ԏに条件づけられた刺激を避けるための方法(刺激౷制法),3は٤Ԏি動を別な行動で抑制する方法(反応๦害,習慣拮抗)の一部,Step
7 は再発予防܇࿅である.体重増加が禁Ԏの阻害要因になることもあるので,CKD で体重コントロールが必要な人では要注意である.他に上खな断り方(自ݾ主ு܇࿅)や,「うまくいったら˓˓」などのオペラント強化が用いられる.

表2 ېԎのための行ಈٕ法のྫ

໨ඪܾ ఆ ɾېԎのҙࢥΛߦಈʹͭな͛るͨ Ίʹ,ېԎ։࢝ ೔Λܾ Ίるߦಈܖ໿ ɾېԎએݴΛ͢るɾېԎએݴॻʹαΠン͢るɾېԎཧ༝Λ֬ ೝ͢る(ಛʹॏཁなࣄ߲ Λ ͭ ) ηルθϞχλϦンά ɾېԎߦಈΛ C,% ؅ཧϊʔτʹه࿥͢るɾېԎલの٤Ԏߦಈ΍ېԎୡ੒ঢ়گΛه࿥͢るܹࢗ

౷੍ ๏ ɾλόίΛاٴ͍ͨ͘なる場ॴ΍ঢ়گΛආ͚る(例)৯ޙ͙͢ ʹ཭੮,અञ,փࡼഇغ,٤ԎͰ͖るҿ৯ళΛආ͚る なͲ ൓Ԡ๦֐๏ ɾ٤Ԏͨ͘͠なͬͨ Β,٤ԎʹมΘるผのߦಈΛऔる(例)ਫΛҿΉ,ਂ ݺاٴ,௿ΤωルΪʔΨϜΛ͔ Ή,͍ܰ ӡಈ なͲ ΦπϥンτڧԽ๏ ɾ͏ ·͘ Ͱ͖ͨ Βࣗ ෼Λ ́Ίる,ࣗ ෼ʹ͝ ๙ඒΛ༩͑るɾېԎୡ੒ऀ ʹपғ͔ ΒশࢍΛ༩͑るࣗ

ݾओு܇࿅ ɾλόίΛקΊΒΕͨ࣌の্ खなஅΓํ Λ਎ʹ͚ͭる࠶ൃ ๷ࢭ܇࿅ ɾ࠶٤Ԏͦ͠͏なঢ়گΛࣄલʹߟ͑ ,ରॲ๏Λݕ౼͓ͯ͘͠ (例)ҿञの੮,࢓ࣄのετϨε,ରਓؔ ܎のετϨε,ؾ෼のམͪ ࠐΈ ೝ஌࠶ߏ੒๏ ɾࣦ ഊͨ࣌͠ ,ʮࣦ ഊ͸͖ͭ ΋のͰ,࣍ ճʹ໾ཱͭ ʯとϙδςΟブなࢥ͍ ʹม͑るιʔγϟルαϙʔτ ɾՈ଒΍༑ਓ,ಉ྅なͲのڠྗがಘΒΕるΑ͏ ʹ͓ͯ͘͠

ࢿྉ 2 ېԎ΁の̓つのステップ(΍めたいਓ΁)

SUeQ 1 .分の٤Ԏを;りか͑る̆ いつ,どんな時に吸っているかを記録する   ̆ ٤Ԏで得られる良いこと(            )  悪いこと(             ) SUeQ 2 .λόコの֐を理ղする

݈̆ ߁面  ̆生活面  ̆࢓事面 あなたの場合はԿが当てはまりますかʁ SUeQ 3 .χコνンґଘをνΣッΫする(F5/D)

0 ఺ 1 ఺  ఺ 3 ఺

ᶃ ே໨֮ Ίͯ Կ෼ޙʹλόίΛاٴ͍ ·͔͢ 1࣌ؒ Ҏ߱ 31ʙ0෼ ʙ30෼  ෼Ҏ಺ ᶄ ٤ԎͰ͖な͍場ॴͰզຫ͢るのが೉͍͠とײ͡ ·͔͍͍͑͢ ͸͍ ᶅ Ͳͪ Βの ́͏が,λόίΛ΍ΊるࣄʹΑΓະ࿅Λײ͡ ·͔͢ ໨֮ ΊのҰຊҎ֎ ໨֮ ΊのҰຊ ᶆҰ೔,ԿຊのλόίΛاٴ͍ ·͔͢ 10ຊҎԼ 11ʙ0ຊ 1ʙ30ຊ ʾ31ຊ ᶇ ໨֮ Ίͯ ʙ3࣌ؒ Ͱاٴ͏ ຊ਺が,ͦ ΕҎ߱ ΑΓ΋ଟ͍ Ͱ͔͍͍͑͢ ͸͍ ᶈ පؾͰҰ೔৸͍ͯるΑ͏な࣌ Ͱ΋اٴ͍ ·͔͍͍͑͢ ͸͍

఺਺ 0ʙ3 ఺ 4ʙ ఺ 7ʙ10 ఺ χίνンґଘ度௿:ϥΠτεϞʔΧʔ த:ミυルεϞʔΧʔ ߴ:ΫϏʔεϞʔΧʔ SUeQ 4 .ېԎ治療についͯ ஌るニコチン依存が強ければ禁Ԏ外来がおすすめ(パッチ,内服薬など) 1)禁Ԏ治療が受けられる医療機関(日本禁Ԏ学会HPhttp//www.nonsmoke55jp/nicotine/clinic)

2)受診回数は5 回/12 週3)費用(保険診療の自ݾ負担分)の目安:ニコチンパッチ(షり薬)13,000 ԁ,バレニクリン(飲み薬)20,000 ԁ SUeQ 5 .ېԎએݴをする

1)禁Ԏ開始日を決めるŋŋŋ 禁Ԏએݴ書2)禁Ԏ理༝を確認する(特に重要と思うもの2 つ)ŋŋŋ禁Ԏする理༝1(              ) 禁Ԏする理༝2(              ) SUeQ 6 .ېԎを࢝める1)
よく見られる禁断症状ŋŋŋ イライラ ಄痛 ݩؾがでない 夜中に目覚める མち着かない 便秘 ू

中できない 口内炎 口の潰瘍 食欲が増す タバコが吸いたい

2)禁断症状を৐り切るŋŋŋ 1٤Ԏと結びついた行動パターンを変える 例:食後すぐに離੮する/節酒2٤Ԏのきっかけになる؀ڥを変える 例:灰ࡼをࣺてる/ډ酒԰を避ける3吸いたくなったら別な行動     例:ࣃຏき,深呼吸,ガムSUeQ 7 .ېԎをଓける

1)
再٤Ԏを予防するŋŋŋ 再٤Ԏのきっかけになりやすい状گを予測して,自分なりに対策を考えておく
例:お酒を飲みにいった時  
˰ 飲む前に禁Ԏએݴをする,非٤Ԏ者のྡに座る

࢓事や人間関係でイライラ
˰ 深呼吸する 
外で大੠を出す吸いたくなる状گ1˰対処法(         )吸いたくなる状گ2˰対処法(         ) 2)過度な体重増加を予防する

禁Ԏで約8 割の人がฏۉ 2 ~3kg ଠります.禁Ԏのメリットは大きく,4 ~5kg の体重増加はຒめ合わせます.でもଠりたくない人は禁Ԏ直後から身体活動を増やしましΐう.速า,自転ंなど.食生活の改善には禁Ԏが安定してからとりくみましΐう.

わたしは,   年 
月 
日より禁Ԏすることを੤います. ࢯ໊

0X ։࢝ 2 4 8 12

ॳ਍ ௨Ӄ ௨Ӄ ௨Ӄ ࠷ऴ਍࡯

D ҿञࢦಋ

1 ҿञࢦಋ(F1)

飲酒とCKD の発症・進展との関係については介入研究を欠き不明な点が多い.CKD 診療ガイドライン2013 では,少量~中等量摂取は予防的に作用する可能性,中等量以上(20~30
g 以上)は蛋白尿を発症させる可能性があるとしている.しかしCKD の有無にかかわらず,男性で40
g (日本酒2 合,ビール1000
mL 女性では半量)以上が生活習慣病のリスクで指導対象となる.当વ,CKD 患者にも節度ある適度な飲酒(適正飲酒)の指導が必要である.体重や血圧管理上も節酒が望ましい者は多く,節酒をر望している飲酒者も少なくない.節酒については欧米の研究から比較的簡単なڭҭ介入でも効果があることが明らかとなっている.それは短期(簡易)介入と呼ばれ,飲酒問題のスクリーニング後に,本人の状態に応じて10 分程度の相談・ॿݴを行うものである.これは٤Ԏで述べた行動変容の方法࿦とほぼ同じで,国立病院機ߏٱཬ඿医療センターHP にৄ細がܝࡌされている(ڭࡐもダウンロード可).本߲では,その基本ߏ成要素である,AUDIT(Alcohol
Use
Disorders
Identification
Test)を用いたスクリーニング法と,8HO や米国国立Ӵ生研究所(NIH)で推奨される指導のアルゴリズム,そして行動変容ٕ法を述べる.ࢿ料はそれらの情報を੝りࠐんで作成した飲酒問題の自ݾチェックである.日本ではこれらの情報や知識が十分にී及していないので,指導で心理的抵抗を強めることのないように,患者自身が自分で問題にؾづくように配慮したい.

2 ࢦಋの実際

飲酒でも,1現状の把握,2アルコール使用問題のスクリーニング,3問題の重篤度と本人の節酒への準උ性に応じた介入,ᶆ結果の把握が,基本となる.これは禁Ԏ指導と同じである.

1.ҿञؔ ࿈໰୊のスΫリーχンά飲酒関連問題は,専門治療を要するアルコール症(ཚ用・依存)と,危険の少ない飲酒,その中間の危険な飲酒に大別される(図7).AUDIT は国際的に用いられている簡易スクリーニングであり,図8(過去1 年間のチェック)は日本人向けに改変したものである.カットオフ値は研究者によりएׯ異なるが,本߲では予防のࢹ点からNIH が危険な飲酒(At
risk
drinking)とする男性8 点,女性4 点以上を「リスク」とした.生活習慣病のリスクも節酒ࢧԉ対象である.特定保݈指導では15 点以上は依存症疑いとして専門機関を঺介することになっている.

2.અञ४උ性に応じた୹ظհೖ ࢿྉ3 の6.により節酒意向がある者(1と2)には,具体的な節酒ࢧԉを行い,ᶆの節酒意向のない者にはアルコール症の有無を判定する.図9 にアルコール症がない場合の短期介入を示した.スクリーニングの結果を明շにフィードバックし,節酒への準උ性によってॿݴの内容を変える.無関心の人には節酒を無理強いせず,飲酒の利害を自分で考えるよう促す.節酒意向がある場合は,行動ٕ法のઆ明やڭࡐの঺介などにより具体的な計画を立てる.時間が限られる場合は,スクリーニング結果のフィードバックだけでも効果があるとされるので,ࢿ料1 の4 で「はい」に֘当した人に「節酒の必要があること」「適正飲酒の量は男性で20
g,女性は10
g まで」であることを୺的に伝える.動機づけ面接法(表3)は,アルコール症や過食・依存などで有効な方法で「やめなくては,

図7 ҿञؔ ࿈໰୊ /*)ʮ)FMQJOg 1aUJFOUT 8IP %SJOL 5PP .VDI 00ʯと݈ ߁೔ຊ1(ୈ࣍ )ΑΓ࡞੒

酒量多量

乱用・依存

危険な飲酒

危険の少ない飲酒

Alcohol Use Disorders

At-Risk Drinking

節酒断酒

ੜ׆श׳පͷリスΫ ੒ਓஉੑɿʾH೔  ঁੑ ʾH೔

దੑ ҿञͷఆٛ ੒ਓஉੑはHʢ೔ຊञ߹  ϏʔϧNMʣঁੑ

はͦ ͷ൒ྔ ͻͱつで΋͋ Ε͹ཚ༻

̆਎体తͳة֐ʢҿञͱӡసɺػցͷૢ ࡞ɺਫӭͳͲʣ ̆ରਓؔ ܎ͷτラΥϧʢՈ଒΍༑ਓʣ ̆໾্ׂ ͷࣦ ഊʢՈఉɺ࢓事ɺֶ ߍで͏ ·͘いかͳいʣ ̆法཯ҧ൓ʢୁั ΍ଞͷ法త໰୊ʣ

ةݥͳҿञʢ"USJsL ESJOLJOHʣ ᶃ աڈ೥で౓ʹ߹Ҏ্ ҿΜͩ ܦݧ͕͋るɻ ᶄिؒ ͷฏۉҿञྔ͕ உੑʢࡀະຬʣで߹ɺ ɹࡀҎ্ ͱঁੑでは߹Λ௒͑るɻ ᶅ"6%*5ͷ఺਺͕ உੑは఺ɺঁੑは఺Ҏ্ ɻ ᶆアϧコʔϧ঱ではͳいɻ ͷશてຬͨ͢ ৔߹ ɹҿञͷࣗ ݾνΣοΫʢࢿྉʣはɹɹɹɹᶃᶄᶅ·でΛ൑ఆ͢るɻ

図8 ҿञࢦಋのྲྀ Ε /*)ʮ)FMQJOg 1aUJFOUT 8IP %SJOL 5PP .VDI 00ʯΑΓ࡞੒

スςοプスΫリʔχンά

௥੻ʢࢧԉΛଓけるʣ

ऴྃ

N0 Y&4

৘ใఏڙ

৘ใఏڙ ຖ೥݈ ਍ ҿञ

ҿञؔ ࿈ ໰୊

୹ظհೖ ʢॿݴͱࢧԉʣ ୹ظհೖ ʢॿݴͱࢧԉʣ

աڈ೥ͷଟྔ ҿञ೔਺ʾ೔ʢࢿྉ
ʣ

ɾ िͷฏۉઁ औྔ Λܾ ఆʢࢿྉrʣ

உੑ ʾ߹ɹɹɹঁੑ ʼ߹

உੑ ߹Ҏ্ ɹɹঁੑ ɹ߹Ҏ্͋るいはɹ"6%*5 ʢࢿྉ
ʣ உੑ ʾɹɹɹঁੑ ʾ఺

Y&4

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N0

N0

スςοプ ҿञؔ ࿈໰୊ͷධՁ

スςοプ ୹ظհೖ

スςοプ

௥੻

でもやめられない」という患者のໃ६や׉౻にԊって自ݾ決定を促す.「できない」「その必要はない」など൱定的ݴ動や抵抗を引き出さないように注意し,変化のئ望や自৴などを示すチェンジトークに注目・強化することが要点である.

ࢿྉ 3 ҿञのࣗ ݾνΣッΫ

ʮできΕ͹なΜとか͠たいʯとࢥͬͯいるਓ΋いないਓ΋,ࠓの͋りの··を評価ͯ͠ Έ·͠ ΐう1 .この1 年で3 合以上飲んだことはʁ 1ある       2ない    後は自༝:ͥ ͻリーフレットを見てください

2 .アルコール類を飲む頻度は 1月に1 回以下 2月に2~4 回3週に2~3 回  ᶆ週に4 回以上3 .1 日に飲む量はʁ(日本酒にして) 11 合以下 22 合以下33 合以下 ᶆ3~5 合 ᶇ5 合以上

4 .1 週間あたりの飲酒量は合計するとどれくらいになりますか(    )合くらい/週それは男性(<64 歳)では10 合以上,女性あるいは65 歳以上の男性では5 合以上になりますか1はい       2いいえ    後は自༝:ͥ ͻリーフレットを見てください

5 .過去1 年間のチェックˎ1 ຖ月とは月に1 回はあるがຖ週より少ない,ˎ2 ຖ週とは週に1 回はあるがຖ日よりは少ない

఺ 0 1  3 4

アルίʔルΛҿΉස度͸な͍ ʽ1 ճ݄ d4 ճ݄ d3 ճि ʾ4 ճि 1 ճʹҿΉྔ ͸(೔ຊञʹͯ͠ ) ʽ1 合ʽ 合ʽ3 合3d 合ʾ 合1ճʹ೔ຊञ׵ࢉͰ 3 合Ҏ্ ҿΉ͜とがな͍ ʽ1 ճ݄ ຖ݄ ˎ1 ຖिˎ ( ́ ̈́)ຖ೔ ҿΈ࢝ Ί్ͯ தͰ΍Ίる͜とがͰ͖な͔ͬͨ͜とがな͍ ʽ1 ճ݄ ຖ݄ ຖि ( ́ ̈́)ຖ೔ ҿञの͍ͤ Ͱී ௨なΒͰ͖る͜とがͰ͖な͔ͬͨ͜とがな͍ ʽ1 ճ݄ ຖ݄ ຖि ( ́ ̈́)ຖ೔ਂ

ञΛͯ͠ ேܴ͑ ञがඞཁͩͬͨ͜とがな͍ ʽ1 ճ݄ ຖ݄ ຖि ( ́ ̈́)ຖ೔ ҿञޙʹࡑѱײ΍ޙչͨ͜͠とがな͍ ʽ1 ճ݄ ຖ݄ ຖि ( ́ ̈́)ຖ೔ લ໷の͜とΛࢥ͍ ग़ͤな͔ͬͨ͜とがな͍ ʽ1 ճ݄ ຖ݄ ຖि ( ́ ̈́)ຖ೔ ҿञの͍ͤ Ͱ͋な͔ͨ ୭͔がոզΛͨ͜͠とがな͍な͍ (͜の1 ೥Ͱ)͋る(͜の1 ೥Ͱ) Ո଒΍༑ਓ
ઐ໳Ո͔ Βݮञ͢るΑ͏ ݴ ΘΕͨ͜とがな͍な͍ (͜の1 ೥Ͱ)͋る(͜の1 ೥Ͱ)合ܭ(      )఺

߹ܭ12 ఺以上͸ʮ໰୊ҿञʯɼஉͰʾ ఺ɼঁ Ͱʾ ఺͸ʮϦεΫʯͱ͞ Ε͍ͯ ·͢ . 6 .お酒を減らしたいと思いますか1 いつも思う  2 ときどき思う  3 どちらともいえない  ᶆ 思わない

߁を害さず,いつまでもお酒をおいしくָしめるように,「Ͱ͖ͦ͏ ͳ͜ ͱ」にとりかかりませんか.

足達子ฤ ライフスタイル療法4 ൛より転ࡌ 直接指導以外の無断転ࡌ・引用を禁じます.

飲酒による߁障害:
肝臓病,心臓病,うつ病,脳卒中,ң出血,糖尿病,高血圧,がん(口ߢ,Һ಄, ޴಄,食道,肝臓,大௎,乳๪),脳のҕॖ ,人格変化,認知症(60 歳以上のアルコール依存症の20%)

< ࢀߟ > ೔ຊञ ߹ʢNMʣʹ૬౰͢ Δ͓ ञのछྨ ͱྔ w Ϗʔϧʢൃ ๐ञʣɣதϏϯ̍ ຊʢ5NMʣ w মயɣ2 ౓ʢ5NMʣʗ5 ౓ʢNMʣw ؈νϡʔϋΠɣ̓ ౓ʢ ؈ʹ5NMʣ w ΢ΠεΩʔɣμΥϧʢ̍ ഋʹNMʣ w ϫΠϯɣάϥε̎ ഋʢ2NMʣ

図9 ةݥなҿञ(ཚ用΍ґଘ͸ない)΁のॿݴとࢧԉ(୹ظհೖ)

̇ɹ݁ ࿦ͱॿݴΛ໌ շʹड़΂るɹɾň医ֶ తͳ҆ શҬΛ௒͑てい·͢ ʼn ɹɾňҿञʢஅञʣΛڧ͘ קΊ·͢ ɻࢲ͕ ԉॿ͠ ·͠ ΐ͏ ʼn ̇ɹҿञश׳Λม͑る͜ ͱへͷ४උੑ Λ൑அʢධՁʣ͢ るɹ  ňઅञ͠てΈるؾ࣋ͪは?ʼn

݈̇ ߁へͷ৺഑Λ࠶౓ड़΂る̇ҿञͷར఺ͱઅञͷཧ༝ΛടʹかけるΑ͏励·͢ ɻԿ͕ όリアか୳る̇いつで΋ԉॿ͢る͜ ͱΛ࠶ڧௐ ̇࠷େ限અञ͢るかҰ࣌ ظஅञ͢るかܾ Ίる

̇ױऀ ͷܭըʹಉҙ͢るɹɾํ法ʢ࢓事ޙʹόʔʹ行かͳいɹɹɹɹՈでͷҿञྔ ଌఆɺ ɹɹɹɹアϧコʔϧͷ୅ସͳͲʣ ɹɾҿञͷه࿥法ʢ೔هɺ୆ॴͷΧϨンμʔʣ ɹɾةݥͳঢ়گへͷରॲ法ɹɾαϙʔλʔは୭か̇ڭࡐͷఏڙ ɹɹňઅञͷͨ Ίͷઓུ ʼnͳͲ

มԽ͢る͜ ͱʹ४උ͕͋り·͢かN0 Y&4

表3 ಈ機ͮけ面઀法(MPUJWBUJPOBM *OUeSWJeXJOH) ˎױऀ த৺のΧ΢ンηϦンά(ミϥʔとϩルχοΫ)アルίʔルதಟ,ༀ෺ґଘ,ᅂบߦಈ,٤Ԏ,ա৯なͲ ˎ໨ඪࢤ޲ੑ มԽのํ ޲ʹ޲͚ͯੵ ۃతʹಇ͖͔͚るᶃ྆ Ձੑ ˰ᶄࣗ ݾܾ ఆのଅ͠ ˰ᶅಈػの૿ ڧ ˎ఍߅΍൱ఆతݴಈΛҾ͖ ग़͞な͍ Α͏ ʹ ։͔ Ε࣭ͨ ໰ʗੋ ೝʗฉ͖ ฦ͠ ʗཁ໿Ͱ಺తಈػΛҾ͖ ग़͢ ˎνΣンδτʔΫ(มԽのஹ͠となるݴ༿)ʹ஫໨ มԽのئ๬,ࣗ ৴,ཧ༝,ඞཁੑ ,ίミοτϝンτ(໿ଋ)

3.અञをଅす(ೝ஌)行ಈ療法選択ࢶとした߲目は表4 に示した行動法を,日常的な用ޠで具体化したものである.ࢿྉ4は,節酒意向のある人に対する簡素な行動変容法(目標設定とセルフモニタリング)をߏ造化したものである.Step
1 の行動目標にڍげた各߲目を,「できている」「がんばればできそう」「できそうもない」のいずれかに分類し,「がんばればできそう」の中から実行する行動を3~4߲目選Ϳ.Step
2 としてその߲目が実行できたかどうかを4 週間記録する.

表4 અञのための行ಈٕ法のྫ

ηルθϞχλϦンάʜߦಈのࣗ ݾ؍࡯ɾࣗ ݾڧԽ ɾҿञのঢ়گとҿञྔ Λه࿥͢る(ؾ෼΋) ໨ඪܾ ఆʜΰʔルΛܾ Ίる,実ߦ͢ ΂͖ ߦಈΛܾ Ίるɾ1 ճʹҿΉྔの্ ݶΛܾ Ίる   ɾҿ·な͍ ೔਺(ٳ؊೔)Λܾ ΊるɾઅञʹͭながるߦಈΛ実ߦ໨ඪと͢るܹࢗ

౷੍ ๏ʜҿञのҾ͖ۚとなるܹࢗ (༠࿭場໘)Λԕ͚͟るɾҿΈͨ͘なるঢ়گΛආ͚るɾアルίʔルྨ Λݟ͑な͍と͜ Ζʹ͠ ·͏ ɾͲ͏ͯ͠ ΋ҿΈ͍ͨと͖ ,ҿ·な͍と͍͚な͍と͖͚ͩ ҿΉ ɾ͍ͭ ΋のҿञύλʔンΛม͑ͯ Έる(৸ञ,൩ऌなͲ,ञのछྨ ) ҿञελΠルのम正ʜҿञ଎度Λ஗ͯ͘͠ ,શମྔ ΛݮΒ͢ ɾ৯ࣄΛ͠ながΒҿΉ,Ώͬ͘ ΓとҿΉ ɾਫΛҿΈながΒҿΉ,ബ͍ ञʹ͢る൓Ԡ๦֐,श׳፰߅๏ʜিಈがى͖ͨと͖ ʹผなߦಈͰҿञΛ͠な͍ ɾҿΈͨ͘なͬͨ Β΢ΥʔΩンάΛ͢るɾྫྷ͍ͨ ਫ΍͓ ஡ΛҿΉ,γϟϫʔ΍ೖཋ,ࣃຏ͖なͲ͢るετϨεରॲ๏ ɾ༕͏ͭ ΍ෆ҆ ,ݽಠʹରॲ͢るɾϦϥοΫε๏΍ଞのָ͠ ΈΛऔΓೖΕるɾҿ·な͍ Ͱָ͠ Ίる͜と(৯ࣄ,ήʔϜ,༑ਓとのձ࿩)Λ૿ ΍͢ ΦπϥンτڧԽʜઅञʹର͢るใु (͝ ́͏ ͼ) ɾҿ·ͣ ʹࡁΜͩ ෼Λஷۚ (ܭࢉ)͢るɾਐาΛ఺਺ʹͯ͠ ධՁ͢るࣾ

ձٕ ज़܇࿅ʜஅΓํなͲ,ࣗ ݾओுΛ্ खʹߦ͏ͨ ΊのεΩルΛ޲্ͤ͞るɾҩऀ͔ ΒࢭΊΒΕ͍ͯるとஅる(؊ଁがѱ͍͜とʹ͢る) ɾਓとのձ࿩ʹू த͢るɾ΢ʔϩン஡΍ബ͍ ਫׂ ΓΛखʹ͓ͯ͘͠ ɾ্ खʹݴ͍ ༁Ͱ͖ͨと͖のୡ੒ײΛࢥ͍ ग़͢ ɾ1࣌ؒ ͰύʔςΟʔΛ੾Γ্͛るೝ஌࠶ߏ੒๏ ɾগ͠のͭ ·͖ͮ ͸ഁ ୼Ͱ͸な͍な͍とׂ Γ੾るɾർ࿑ճ෮,ετϨε؇࿨͸צҧ͍ Ͱ͋る͜とΛ஌る

ࢿྉ 4 ҿञコントロール用ϫーΫシート4 िؒͩけ,できͦうな͜とにνϟϨンジͯ͠ Έ·͠ ΐう.͜の方法で൒減͠たਓたͪがい·す.

SUeQ̍ .できうな͜とを۩体తにܾめるԼهのߦಈ͕ ʮͰ͖͍ͯ Δʯ͔ ʮͰ͖ͦ͏ ʯ͔ ʮͰ͖ ͳ͍ ʯ͔ Λߟ͑ͯ ɼ౰ͯ ͸·Δཝʹ˓Λ. ʮؤுΕ͹ ʙׂ Ͱ͖ͦ͏ ʯʹ˓͕͍߲ͭͨ ໨͔ Βɼ࣮ ߦ͢ Δ͜ ͱʢʙͭ ʣΛܾ Ί·͢ .

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足達子ฤ ライフスタイル療法4 ൛より転ࡌ 直接指導以外の無断転ࡌ・引用を禁じます.

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A Ԙ分制ݶ

1.減Ԙࢦಋの目త腎疾患の食事療法において,食塩管理はもっとも基本となるとこΖである.腎疾患では,食塩を過剰に摂取した場合,腎臓に大きな負担をもたらす(図10). 1 日の食塩量は,調ຯ料などにより付加する食塩と,もともと食品中に含まれている食塩を合計した量をさす.調理されてしまった食塩は目で見えるものではなく,また患者一人ͻとりの塩ຯの感じ方も異なるので,食塩管理が٬観的に行えるよう指導する.

2.۩体తࢦಋ法(ࢦಋഔ体ؚ Ή) 1)ௐຯྉにؚ ·Εる৯Ԙ量の֬ ೝ(ෟ࿥ʕ111 ท)調ຯ料は必ず計量スプーンを使用して測る方法を指導する.食塩・ソース・みそなど日常よく使用する調ຯ料の食塩量は,小さじ1 ഋでԿ g というように指導する.減塩調ຯ料や減塩食品の使用方法を指導するのも1 つの方法である.減塩であっても使用量が多くなりす͗ないよう注意する.減塩を連想させるようなฆらわしい食品,いわゆる「食塩控え

 ৯事療法

図10 腎機能௿Լ時における৯Ԙա৒ઁ औと֤ छ症ঢ়のؔ係໛ࣜ図

ମのࡉ๔のਁಁ ѹをอͭ ମ಺ਫ෼ɹ6 φトϦウムʢNBʣはɹ8 ԘはਫをҾきدͤるੑ࣭͕͋る৯Ԙをとりす͗るとNB ೱ度を8 にするためにਫをҾきدͤる

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ਛଁによるਫి ղ࣭ ௐઅෆ଍

め」「ബຯ食品」などとのҧいも指導する. 2)Ճ޻৯඼にؚ ·Εͯいる৯Ԙ(ෟ࿥ʕ111 ท)加工食品に含まれる食塩はあいまいになりがちである.食品に表示されているӫཆ成分値から食塩量を調べるよう指導する.また,ナトリウム(mg)で表示されている場合もあるので,ナトリウムから食塩量を換算する方法を指導する.酉φトリウムかΒ৯Ԙの׵ࢉࣜ Na(mg)w2.54ö1,000=食塩(g) 3)減Ԙの޻෉(ෟ࿥ʕ112 ทʙ)減塩は「ຯのないもの・ຯのബいものを食べる」という誤解を与えがちである.減塩を継続するためには,食塩を含まない調ຯ料でຯ付けをするなどの心ݣいが大切である.また,減塩には慣れが必要なので時間がかかることをઆ明する.酉減Ԙの注意఺と۩体త޻෉ྫ・しΐうゆやソースなどは計量して小ࡼに分けて入れ,直接つけて食べる.・うまຯのある食品を使う(しいたけ・ࠛ ෍・かつおだし など).・
߳ਏ料・薬ຯを利用する(しΐうが・にんにく・こしΐう・ࣣ ຯ・カレーค・わさび・੨し

そ・ごま など)・酸ຯを利用する(レモン汁・ਣの物 など).塩ຯをつける料理は1,2 品にू中させる.・新઱な食ࡐを用いて食ࡐの持ちຯをいかす(०のもの).加工食品はなるべく使わない.・
ࣽ物やᖱめ物には食塩を無ବなく利用するために,ย܀ค,くずคを使ってとΖみをつける

と食べやすい(あんかけ料理風に). 4)外৯・த৯での৯Ԙ管理(ෟ࿥ʕ112 ท)一般的に外食は食塩含有量が多い.外食はその料理内容に஍域差やళによる差もある.患者が利用する外食内容を十分にฉき,食塩管理を調整させる.また,中食(コンビニห当など)の利用がある場合には,ӫཆ表示を確認する習慣を身につけさせる.酉外৯での注意఺と৯Ԙઁ औ量を抑͑る޻෉ྫ・メニューに記ࡌされたӫཆ表示を参考にすることが望ましい.・注文時,「ബຯにしてください」とཔむ.・໙類は汁を飲まないようにする.(外食での໙類はすすめない)・
ကͿりものはすでに調ຯされており,食塩管理ができない.食塩管理のしやすい定食ものを

選Ϳようにする.定食の場合,௮物やみそ汁を࢒すなどの対応ができる.・
サラダのようにドレッシングやマϤネーズが付く場合,注文するときに別の器に入れてもら

うようཔむ.・
ುもの(すきやき,おでん,水ਬき,ちΌんこುなど)は食塩摂取量が多くなるので注意す

る.・
使われているࡐ料がわからない料理や,ຯの加減がわからない料理は避ける.・
外食をするときは,その日の家庭での食事で一切食塩を使わないようにするなど,計画的に

行う. 5)৯Ԙઁ औ量が3 Hö೔をԼճΒないように注意する安全性の観点から,食塩摂取量が3
gö日を下回らないように注意する.食事量が少ない場合は適正な量を食べるように指導する.十分な経口摂取ができない場合など,必要に応じてӫཆアセスメントを行ってӫཆケアプランを提Ҋする.食塩を含む調ຯ料を全く使わないなどの極୺な例については適正な減塩指導を行う.

B ΤネルΪー制ݶ

1 ΤネルΪー制ݶステップ1 (アルΰリζムA2.C2.D2 に֘ ౰͠た৔合)

1.ΤネルΪー制ݶ(ステップ1)ࢦಋの目త 1)ੜ׆श׳の見௚͠生活習慣のཚれは肥満をॿ長する一因となり,これがCKD の進行を早める要因の1 つとなるため,生活習慣の見直しが必要となってくる.肥満がある場合は,3 カ月間で現体重の5%減を目標に体重調整を行い,最ऴ的には標準体重(BMI)が25 未満を目標とする.

2.۩体తࢦಋ法1)༦৯の·とめ৯いを΍める朝食をൈき,夜たっ΀りとまとめ食いをするパターンの人に肥満者が多く,夜食症候群(night
 eating
syndrome)と呼ばれる.空腹時間が長いと,摂取したエネルギーをஷଂにまわそうとする体の適応反応が起こるためである.また,まとめ食いは血糖値の急激な上昇をটき,インスリンの過剰分泌をটきやすい.1 日の摂取エネルギーが同じであれば,3 回よりも5 回に分けて食べるほうが肥満になりにくく,また血糖の上昇も緩やかになるため,インスリンを分泌する膵臓のβ細胞への負担も軽くなる. 2)ຖ৯,໺ࡊ・ւ૶ྨをઁ औする食物ણ維は,中性脂肪など肥満の原因になるӫཆ素の吸収を๦げる.また食物ણ維を多く含む食べ物は一般に硬めで,よくטまなくてはならないため,満腹感も得られやすく,食べ過͗を防ぐことができる.さらに食物ણ維は糖質の吸収を஗らせて食後の血糖値の上昇を抑えるため,インスリンの分泌を節約することにもなり,糖尿病の予防に役立つ.໺ࡊ類の摂取目安量は,1 日350
g 以上であるが,計量が困難な場合は,खばかりを活用するのも一Ҋである.ຖ食,生の状態で両ख1 ഋもしくはՐを通した状態でยख1 ഋ分が摂取量の目安である. ˎ
ただし,血清カリウム値が高い場合には,カリウム処理(54 ท図14)を行うことをઆ明す

る. 3) ৯・໷৯・アルコールྨのઁ औを߇͑る頻回食は,夜のまとめ食いを防止するが,՛子類などの取りす͗は,ٯにエネルギーの過剰摂取となるため,注意が必要である.またアルコール類は,1 日の適正量を守り(pɒȂ3,ðȂ1 参照),つまみによるエネルギー過剰摂取にも注意する.つまみは,໺ࡊ類・きのこ類・海૶類を用

ᶃ ೔ʙ2 ճのܽ ৯͕͋ Δʢே৯ɾன৯͸ɼগྔ ·ͨ ͸ܽ ৯Ͱ༦৯ʹ·ͱΊ৯͍ Λ͢ Δʣ ᶄ৯物ણҡɾϏλϛϯɾϛωϥϧのઁ औ͕ ෆ଍͍ͯ͠ Δ ᶅ՛ࢠྨ ɾਗ਼ྋҿྉਫɾΞϧίʔϧྨのઁ औ͕ ա৒Ͱ͋ Δ ᶆಉ͡ Α͏ ͳௐཧ法のϝχϡʔ͕ ଟ͍ ᶇטΉճ਺͕ গͳ͘ ɼૣ ৯͍ ᶈӡಈश׳͕ ͳ͍

生活習慣のチェックポイント

いた低エネルギーの食品を用いるようઆ明を行う.しかし,՛子類,アルコール類などの嗜好食品・嗜好飲料の摂取量が減らない場合は,ストレスなど精ਆ的な要因を解消するために摂取している可能性があるため,他のストレス解消法を本人とともに考えていくことも大切である. 4)ௐ理法を޻෉する「༲げる」,「ᖱめる」の調理法にภっている場合は,「ࣽる」,「মく」,「ৠす」などの調理法を取り入れ,脂質の摂取エネルギーを減らす工෉をする. 5)טΉճ数を૿ ΍͠ ,早৯いを΍める血糖が上昇して脳の満腹中਻が刺激され,満腹感が生ずるまでには,食事開始から20 分ほどかかる.早食いをすると,食べ過͗てしまうのはこのためで,家଒や༑人と食୎を囲み,טむ回数を増やし,食事をゆっくり30 分以上かけてຯわうことで,腹ീ分目でも満足感が得られるようになる. 6)ӡಈश׳を਎につける体を動かすことで,エネルギーを消費して肥満を予防するだけでなく,インスリン感受性を高めることにもつながる.定期的に運動をすることも大切であるが,生活のなかでできる運動(階段を使用する,少しだけ早めにาくなど)を取り入れていくことも大切である. ˎ
ただし,心疾患,整形での治療中,高血圧,たんぱく尿がある場合は,運動制限が伴う場合

があるため,注意が必要であり,運動の有無については,必ずかかりつけ医の指示をڼぐようにする. 2 ΤネルΪー制ݶステップ2 (νΣッΫリストカテΰリでA:BM* 管理に֘ ౰,·た͸アルΰリζムC2.D1 に֘ ౰͠た৔合)

1.ΤネルΪー制ݶ(ステップ2)ࢦಋの目త 1)దਖ਼なΤネルΪー量の৯事と͸ʜ適正な体重を保ちながら日常の生活に必要な食事をし,༨分に食べないことである.また,݈ ߁を保つために必要なӫཆ素(炭水化物,たんぱく質,脂質,ビタミン,ミネラル)や食物ણ維などの過不足がないようにӫཆのバランスの良い食事をとることである.その結果として,肥満症,糖代謝異常,脂質代謝異常,高血圧 などの改善が期待できる.

2.۩体తࢦಋ法1)దਖ਼な体ॏを維持するϙΠント酉BM* についͯ BMI(Body
Mass
Index)は肥満の基準となる値を定めたもので,体格指数とも呼ばれる. BMI が25ʽの人は଱糖能障害・2 型糖尿病・高血圧・脂質異常症などのリスクが高くなる.

#.*ʹମ ॏʢLHʣy਎ ௕ʢNʣy਎ ௕ʢNʣ ʢ   ʣLHyʢ   ʣNyʢ   ʣN  ʹʢ   ʣ

௿ମॏ ඪ ४ ං ຬ

22ɿඪ४

5 25

BMI を求めましょう!

2)治療法につい食事療法・運動療法などがある.ただし,運動療法については医師の指示に従う. 3)৯事療法についͯ

4)৯事療法の注意఺・「バランスのとれた食事にしましΐうʂ」・「塩分を控えた食事にしましΐうʂ」・「コレステロールや飽和脂肪酸を多く含む食品を控えめにしましΐう」・「食物ણ維をしっかりとりましΐう(食物ણ維20~25
g)」

酉ංຬ症のਓ͸ʜ体ॏを減Βすための৯事の޻෉を͠ ·͠ ΐうʂ・体重減量の目安を現体重の5%(3~6 カ月間)にするにはʜ

ɾ·ͣ ඪ४ମॏΛٻΊ·͠ ΐ͏ ʂ ඪ४ମॏLHʹʢ਎௕ʣNwʢ਎௕ʣNw22 ʢ   ʣNwʢ   ʣNw22 ʹʢ    ʣLH ɾదਖ਼ΤωϧΪʔྔ LDBMʹʢඪ४ମॏʣLHw਎ମ׆ಈྔ ˞ 
ʹʢ    ʣLHwʢ    ʣ 
ʹʢ    ʣLDBM

͋ ͳͨのࢦࣔ ΤωϧΪʔ͸     LDBM Ͱ͢

適正エネルギー量の求め方

˞਎ମ׆ಈྔ ௿͍ ਎ମ׆ಈྔ ɿ25ʙ
LDBM ద౓の਎ମ׆ಈྔ ɿʙ5
LDBM ߴ͍ ਎ମ׆ಈྔ ɿ5
LDBMʙ

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౶೘ප͕͋ Δ৔߹͸جຊతʹ 25ʙ
LDBM ͱ͢ Δ.

(ݙཱ例)

ʢ ೔ؒのݮྔ ໨ඪʣ ݱࡏのମॏʢ    ʣLHw5ʹʢ " ʣLH͕ ໨ඪ x ʢ ೔͋ͨ Γのݮྔ ໨ඪʣ ʢ " ʣLHw

Hy ೔ʹʢ    ʣH

あなたの目標体重は?

ʢ ೔ؒのΧϩϦʔݮ໨ඪʣ ʢ " ʣLHw

LDBMʹʢ # ʣLDBM x ʢ ೔͋ͨ ΓのΧϩϦʔݮ໨ඪʣ ʢ # ʣLDBMy ೔ʹʢ    ʣLDBM

どれだけカロリーを減らせばよいでしょうか?

・まずは最初の1 カ月で1
kg の減量を目指しましΐうʂ酉血糖コントロールが必要なਓ͸ʜ・「1 日の食事量の目安を参考にしましΐう」

̆༉͍ͬ͜ ৯΂物͕ ޷͖ ̆ڕΑΓ೑͕ ޷͖ ̆θΝʔετθʔυΛΑ͘ ৯΂Δ ̆ ́ ̈́ຖ೔͓ ञΛҿΉ ̆৯ޙʹ؁͍ ΋の͸͔ܽͤ ͳ͍ ̆δϡʔε΍؈ίʔώʔΛΑ͘ ҿΉ ̆খෲ͕ۭ͍ͨ Β͙͓͢ ΍ͭ ͓̆ ͳ͔͍ͬ ͍ͅ Ͱ΋͍ͭ ৯΂ͯ͠ ·͏ ̆υΧ৯͍ Λͯ͠͠ ·͏ ̆ຬෲͰͳ͍ ͱ物଍Γͳ͍ ̆͋ ·Γט·ͣ ʹҿΈࠐΉบ͕͋ Δ ̆
֊ஈ͸ͳΔ΂͘ ආ͚ͯ ΤεΧϨʔλʔ

Λར༻͢ Δ ̆ಉੈ ୅のதͰ΋า͘の͕ ஗͍ ̆࢓ࣄ͸࠲ͬͨ ··のۀ຿͕ ଟ͍ ̆ిं ɾόεͰ੮͕ۭ͚ ͹ඞͣ ࠲Δ

ʢ"ʣɾʢ#ʣɾʢCʣʹ͋ͯ ͸·Δਓ͸ɼ৯ੜ׆の໰୊఺ʹର͢ ΔվળʹτϥΠ͠ ·͠ ΐ͏ ʂʂ͋

ͳͨの ೔͋ͨ ΓのΧϩϦʔݮ໨ඪ͸ LDBM Ͱ͢ .

ʢ      ʣLDBM ΛݮΒͨ͢ Ίʹߦ͏͜ ͱ͸ɾɾɾ ʢ
LDBM の৯ࣄの໨҆ྔ 5 ทࢀরʣ

ˎͨͩ͠ ʂ࠷ॳの Χ݄͕ ؊৺. Χ݄ Ͱ 
LH のݮྔ Λ໨ࢦ͠ ·͠ ΐ͏ .

ˎମॏΛຖ೔ܭΓ CKD ؅ཧϊʔτʹه࿥Λ͚ͭ ·͠ ΐ͏ .͋

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ͳͨの৯ࣄྔ ʹ໰୊͋ ΓʢCʣී

ஈの׆ಈྔ ʹ໰୊͋ ΓʢDʣ

あなたの食生活をチェックしてみましょう!!

(1
00 LDaM の例)

ே৯ ன৯ ༦৯


LDaM ͷ໨҆ ද

শ ໨҆ྔ (ΧϩϦʔの໨҆ ) 100 LDaM の໨҆͝ ͸Μ ஡࿸1 ഋ(10 LDaM) খ੝/3 ഋ νϟʔϋン1 ࡼ(770 LDaM) 1/8 ࡼ

਌ࢠက က1 ഋ(770 LDaM) 1/8 ഋ͔ͭ

က က1 ഋ(1010 LDaM) 1/10 ഋ ఱက က1 ഋ(70 LDaM) 1/7 ഋ͏なက က1 ഋ(790 LDaM) 1/8 ഋ ΧϨʔϥΠε 1 ࡼ(810 LDaM) 1/8 ࡼ

ββ . αΠζ௚ܘ0 Dm(70 LDaM) 1/ ੾Ε͔͚ͦ

͹ က1 ഋ(340 LDaM) 1/3 ഋ ম͖ͦ ͹ 1 ࡼ(9 LDaM) 1/ ഋ ϥʔϝン1 ഋ(40 LDaM) 1/ ഋ νϟʔγϡʔ໙ 1 ഋ(0 LDaM) 1/ ഋ εύήςΟミʔτιʔε 1 ࡼ(30 LDaM) 1/ ࡼ͔

Β༲͛ 1 ݸ(110 LDaM) 1 ݸとΜ͔ͭ (ϩʔε) 1 ຕ(90 LDaM) 1/ ຕ

ম͖ ᰤࢠ 1 ݸ(70 LDaM) 1. ݸ όφφ 1 ຊ(80 LDaM) 1. ຊ ͿͲ͏ 1/ ๪(0 LDaM) 1 ๪ ೑·Μ 1 ݸ(310 LDaM) 1/3 ݸ͋ Μύン1 ݸ(0 LDaM) 1/3 ݸ ϝϩンύン1 ݸ(340 LDaM) 1/3 ݸ ϋンόʔΨʔ 1 ݸ( LDaM) 1/3 ݸ γϣʔτέʔΩ 1 ੾Ε(340 LDaM) 1/3 ੾Ε γϡʔΫϦʔϜ 1 ݸ(0 LDaM) 1/ ݸ θϥΠυϙςτ . αΠζ 130 g(30 LDaM) 1/3 ାアΠεΫϦʔϜ 1 ΧοΎ 10 mL(4 LDaM) 1/3 ݸ

൘νϣί 1 ຕ70 g(390 LDaM) 1/4 ຕͤ

Μ΂͍ 1 ຕ1 g(0 LDaM) 1. ຕ ΫοΩʔ 1 ຕ(3 LDaM) 3 ຕ ϙςτνοΎε 1 ା8 g(470 LDaM) 1/ ା

ίʔϥ ποτϘτル1 ຊ00 mL(0 LDaM) 1/ ຊ ؈ίʔώʔ 1 ؈(70 LDaM) 1. ؈ ΦϨンδδϡʔε 00 mL(80 LDaM) 1. ഋ

؈Ϗʔル30 mL(140 LDaM) /3 ഋ ೔ຊञ 1 合180 mL(190 LDaM) 0. 合মய 1 合180 mL(0 LDaM) 0.4 合

C たΜ ͘ͅ質制ݶ

(νΣッΫリストカテΰリでH:たΜ ͘ͅ質ઁ औ量に֘ ౰͠た৔合)

1.たΜ ͘ͅ質制ݶӫཆ৯事ࢦಋの目త 1)たΜ ͘ͅ質の制ݶたんぱく質は体内でエネルギーとして೩やされた場合,水と炭酸ガス以外に஠素化合物などのたんぱくऴ末産物を生じる(図11).腎臓が正常な場合,それらは腎から排泄されるため問題ない.しかし,Կらかの腎機能障害がある場合,たんぱく質のとりす͗は糸球体過剰濾過をもたらして糸球体障害を促進し,஠素化合物蓄積は尿毒症などの症状を引き起こす(図12).また,腎機能が低下した場合,電解質ฏߧが่れ高カリウム血症や高リン血症などを引き起こし,酸塩基ฏߧも่れる(たんぱく質ऴ末産物の1 つである酸の排泄障害によるアシドーシス).尿毒症期の食事療法は,஠素化合物の蓄積を予防することを目的として,࢒腎機能に応じたたんぱく質の制限が必要となる.

2)たΜ ͘ͅ質の質われわれの体をߏ成しているたんぱく質(エラスチン,コラーήン,ヘモグロビン,各छ酵素,各छホルモンなど)は必須アミノ酸(ロイシン,イソロイシン,バリン,リジン,トリプトファン,フェニルアラニン,スレオニン,メチオニン,ヒスチジン)を中心に成り立っている.必須アミノ酸はわれわれの体のなかで作ることができないため,食品から摂取する必要がある.食品中に含まれるたんぱく質はさまざまなアミノ酸でできているが,必須アミノ酸の割合が高い(ア

図11 ࡾେӫཆ素の代謝໛ࣜ図

Μ ࣭͘ͅ ࢷ࣭ ୸ਫԽ෺ ೩ম ‐ ਫとೋࢎԽ୸ૉ

஠ૉԽ合෺

‐ ೘ ೩ম

‐ ਫとೋࢎԽ୸ૉ

‐ ෆײৠᔔ,೘

図12 たΜ ͘ͅ質ઁ औ量のҧいによるࢳٿ体ա৒ᖤա໛ࣜ図

ߴͨ Μ ࣭͘ͅ ৯

་ೖࡉಈ຺

་ग़ࡉಈ຺ ஠ૉԽ合෺

ࢳٿମ

೘ ೘

௿ͨ Μ ࣭͘ͅ ৯

ミノ酸スコアが高い)食品を良質なたんぱく質食品と呼Ϳ.一般的に,動物性の食品はアミノ酸スコアが高く,植物性の食品(大౾製品を含む)は低い傾向がある(表5).通常,たんぱく質摂取量が60
g 以上であれば,必須アミノ酸の摂取不足が起こることはあまりない.しかし,低たんぱく質食事療法の場合,良質なたんぱく質食品の使用量が足りないと必須アミノ酸不足にり,患者は体蛋白異化が亢進してӫཆ障害を起こすおそれがある(図13).たんぱく質摂取量40
g 以下の食事療法では,動物性たんぱく質比を60%以上(40
g ならば24
g 以上)とする必要がある.

3)たΜ ͘ͅ質制ݶにおける脂質のదਖ਼なઁ औ脂質摂取量は,全エネルギー比の20~25%が望ましい.動脈硬化予防の観点から,nȂ3 系多価不飽和脂肪酸を積極的に取り入れるようにする.

表5 1973 ೥FA0ö8H0 ύλンによるアミノ酸スコア(ൈਮ) ৯ ඼アミϊࢎείア৯ ඼アミϊࢎείアਫ਼നถ൧  ڇ ೑ 100ͦ ͹ ܲ ཛ 100ͭ͞ ·͍ ΋ 88 ڇ ೕ 100͡ Ό が͍ ΋ 8 େ ౾ 8 ࡪ 100 ೲ ౾ 84 ࡸ 100͞ ΍͍ Μ͛ Μ 8͞ Μ · 100 Φ Ϋ ϥ 7ܲ ΋ ΋ ೑ 100͔ Ϳ 4 ಲ೑ϩ ʔ ε 100アε ύ ϥ 8

図13 ৯඼のアミノ酸૊成のҧいによるたΜ ͘ͅ質のར用効཰のҧい ໛ࣜ図アミノ酸スコアの低いたんぱく質中心の食事では,体蛋白合成に回されるアミノ酸が減ると同時に,エネルギーݯとして೩やされる分が多くなる.この状態が続くとӫཆ状態の低下と尿毒症の増悪をটくおそれがある.









アϛϊࢎスコア

イソロイシンロイシンリジン含流アミノ酸芳香族アミノ酸スレオニントリプトファンバリン体蛋白合成に回される









ਫ਼നถ൧体蛋白合成に回されるඞ ਢアミノ酸ෆ ଍体蛋白ҟ Խ ဏ ਐ ͷ͓ͦれ஠ ૉ Խ合෺や酸ͳ Ͳ ͷ ୅ँ ෺ൃ ੜ

燃やされる

イソロイシンロイシンリジン含流アミノ酸芳香族アミノ酸スレオニントリプトファンバリン









ཛ体蛋白合成に回される燃やされる

イソロイシンロイシンリジン含流アミノ酸芳香族アミノ酸スレオニントリプトファンバリン

4)たΜ ͘ͅ質制ݶにおけるΤネルΪーのదਖ਼なઁ औ CKD の食事療法では適切なエネルギー摂取が重要である.糖尿病を合併している患者で,血糖コントロール不良が続いている場合や肥満の患者など,ӫཆ食事指導の主体はエネルギー制限となる場合がある(主にCKD ステージG1~G3).一方,過度の低たんぱく質食ではエネルギー摂取不足となる危険性があり,十分な注意が必要である(主にCKD ステージG4~G5).摂取エネルギー量が不足すると,良質なたんぱく質食品を十分摂取していたとしても必須アミノ酸は体蛋白合成にまわされず,エネルギーݯとして体内で೩やされてしまう.正しいたんぱく質制限とエネルギーの適正な摂取は同時に達成される必要があることから,CKD ステージG4~G5 でのたんぱく質制限(0.8
gökg 体重ö日未満)は経験๛෋な専門医療機関で実施されるべきである.

2.۩体తࢦಋ法1)৯඼ߏ成表のར用たんぱく質制限を伴うӫཆ食事指導を行う場合には,「食品ߏ成表」(表6)を用いる.食品ߏ成表は各患者に応じて管理ӫཆ࢜が適宜変えて用いることも可とする.食事療法を行うにあたり,୎上はかり(アナログまたはデジタル),計量カップ,計量スプーンを準උさせる.食品成分表,食品交換表などは,各患者に応じて適宜ӫཆ食事指導に使用する.

表6 ৯඼ߏ成ྫ (৯඼୯Ґ H)

਎௕ 174 Dm 17 Dm 1 Dm 148 Dm ΤωルΪʔ 000 LDaM 1800 LDaM 100 LDaM 1400 LDaMͨ Μ ࣭͘ͅ  g 4 g 40 g 3 g

৯ ඼ ྔ͝

͸Μ(3 ৯෼) 40 g 480 g 390 g 330 g

ཛ 0 g  g  g  g ೑ྨ 0 g 0 g 0 g 4 g ڕհྨ 0 g 0 g 0 g 4 g େ౾੡඼ 0 g 0 g 0 g 0 g ೕ੡඼ 10 g 90 g 90 g 90 g ໺ࡊྨ 300 g 300 g 300 g 300 g

΋ྨ 100 g 100 g 100 g 100 g Ռ෺ 10 g 10 g 10 g 10 g ౶ɾ؁ຯྉ 0 g 0 g 0 g 0 g ͸る͞ Ίɾ ย܀ค(ͰΜ΀Μ)

 g  g  g  g

༉ࢷྨ  g 0 g 0 g 1 g ΤωルΪʔ補څ

৯඼ˎ 100 LDaM ૬౰のྔ 100 LDaM ૬౰のྔ 100 LDaM ૬౰のྔ 100 LDaM ૬౰のྔ ˎ飲料等により炭水化物によるエネルギー補給を行う.例えば,炭酸飲料250
mL がおおむね100
kcal に相当する.

D カリウム制ݶ

1.カリウム制ݶの目త CKD のステージが進行し,低たんぱく質食事療法が実施されるようになると,たんぱく質制限により,肉類・ڕ介類などからのカリウム摂取量も減るため,とくにカリウム制限に注意を෷わなくてもよいことが多い.しかし,不適切な食事やさらなる腎機能の低下により,電解質調整が障害され血清カリウム値が高値となる場合がある.その場合は,カリウム摂取量の制限方法を指導する.

2.۩体తࢦಋ法カリウム制限の方法は,カリウム含有量の多い食品の摂取を控えたり(表7),໺ࡊ・いも類などは大量の水でゆでたり,水にさらすことが一般的に推奨されている.このようなૢ作により,食品中のカリウム量を約2 割程度減らすことができるといわれている(図14).

(アルΰリζムK2 に֘ ౰͠た৔合)

表7 カリウムをଟؚ͘ Ή৯඼(Մ৯෦100 H͋たり)

΋ྨ ͡ Όが͍ ΋ 410 mg ·͍ ΋ 470 mgと͍ ΋ 40 mgなが΋ 430 mg ΍·と͍ ΋ 90 mg ໺ࡊྨ ́͏ ΕΜ૲ 90 mg খদࡊ 00 mg ηϩϦʔ 410 mg ̈́ͪ Ό 40 mg ΧϦθϥϫʔ 410 mgブϩοίϦʔ 30 mg ΏͰ͚ͨの͜ 470 mg ౾ྨ ɾछ実ྨ ΏͰ͖͋ͣ 40 mg ΏͰେ౾ 70 mg ೲ౾ 0 mg βʔφοπ(མՖੜ) 770 mg ΏͰ܀ 40 mg Ռ෺ྨ όφφ 30 mg ϝϩン30 mg Ω΢Π 90 mg

ڕɾ೑ྨ ͋͡ 370 mg 430 mg Ε͍ 330 mg ·͍ͩ 440 mg ͿΓ 380 mg ڇ͔ͨ ೑(ൽԼࢷ๱な͠ ) 310 mg ڇϞϞ೑(ൽԼࢷ๱な͠ ) 340 mg ಲϩʔε೑(ൽԼࢷ๱な͠ )340 mg ಲώϨ೑ 410 mg Ϝω೑(ൽな͠ ) 30 mg ϞϞ೑(ൽな͠ ) 340 mg

可食部100
g あたりに含まれるカリウム量.「ゆで」と記ࡌのない場合は生の食品の含有量.ޒ గ増補日本食品標準成分表に準拠.

図14 Ұൠతにਪ঑͞ Εͯいるカリウムൈきの方法

ˎ ͍ ΘΏるʮΏͰ͜ ̈́͠ ʯ.͍ ΋なͲΛখ͘͞ ੾͔ͬͯ ΒΏͰ͜ ̈́͢ํ ๏. ˎ ੜͰ৯΂る໺ࡊなͲΛখ͘͞ ੾͔ͬͯ Βਫʹ 0 ෼ఔ度͞ Β͢ํ ๏.

E 尿酸管理

1.尿酸管理の目త尿酸管理では,まず尿酸のもとになるプリン体をとりすないようにすることが大切である.プリン体は細胞の遺伝子である֩酸のߏ成成分で,ほとんどの食品に含まれている.したがって,プリン体をとりす͗ないためには,ී段から食べす͗ないようにすることが大切である.また尿酸の排泄も重要である.尿を増やし,尿酸の排泄を促すために,水やお஡を十分補給する.ただし,お酒は尿酸の排泄を๦げるうえ,高カロリーなので控える.

2.۩体తࢦಋ法1)尿酸値が高いときの৯事療法1プリン体の制限:尿酸の原料となるプリン体の摂取量を制限する(下表参照). 1 日に摂取するプリン体の量は「400
mg 程度」が推奨されている.プリン体はʠࢫみのもとʡといわれ,肉やڕなどඒຯしいものほどプリン体が多く含まれている.ڕや肉は全般的にプリン体が多めだが,良質のたんぱく質を含むので,全く食べないというより適量を食べるよう指導する.

৯඼
H͋ͨ ΓͷΎリϯମؚ ༗ྔ

ΎϦϯମの͖ ΘΊͯ ଟ͍ ৯඼ʢ
NH ʙʣܲ Ϩόʔɼ͍ Θ͠ ׯ物ɼ നࢠʢ͍͖͞ ʣɼ͋ Μ͜͏ ؊ʢञৠ͠ ʣ ΎϦϯମのଟ͍ ৯඼ʢ2 ʙ 
NHʣ ಲϨόʔɼڇϨόʔɼ͔͓ͭ ɼ͍ Θ͠ ɼ େਖ਼͑ ͼɼ͞ Μ·ׯ物ɼΞδׯ物

プリン体は,水に溶けやすい性質があるため,ゆでたり水にさらすなどの調理方法で含有量を減らすことができる. 2十分な水分量を補給する尿酸の排泄を促すため,水分は十分にとる.また,水分補給をする際はジュースなどのエネルギーがあるものは避け,水,྘஡,ウーロン஡などがよい. 3アルコールの制限アルコールは尿酸の排泄を๦げる作用があるため,多量に飲んだあとは痛風発作を起こしやすくなる.プリン体だけに限らずアルコールを控えることにも十分注意する. ᶆ໺ࡊや海૶類を多く摂取する尿のpH をアルカリ性にして尿酸を溶けやすくするため,カリウムを多く含む໺ࡊや海૶類を多く摂取する(ただしカリウム制限がある場合は除く). ᶇ食事からのエネルギー摂取量を適正にする食べす͗が結果的にプリン体を多く摂る原因になるので,適正な食事量にする.(エネルギー制限ステップ1.2 参照46.47 ท).

Column ❹地域特性にあわせた食事療法の工夫৯ੜ׆΍ੜ׆श׳͸શࠃҰ཯Ͱ͸ͳ͘ ɼͦの஍Ҭのಛ௃͕ ଘࡏ͢ Δ.ྫ͑ ͹ฏ੒2 ೥ࠃຽ݈ ߁ӫ ཆௐࠪ ใࠂॻ͔ ΒಡΈऔΔͱੜ׆श׳ɼ৯श׳ʹ࣍のΑ͏ ͳಛ௃͕ ΈΒΕΔ. ˗
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A ӡಈࢦಋ

1.ӡಈࢦಋの目త身体活動量低下はCKD 患者の予後と関連があるとされている一方で,運動が腎機能や尿蛋白に与える影響は明らかではない.しかし運動を実施することは,CKD の進行に関与する,高血圧,଱糖能異常,脂質異常症,肥満などを改善する効果があることから,重要といえる.また運動の実施はCKD 患者における݈ ߁関連QOL の改善効果を期待できる.

 ӡಈ療法

(アルΰリζムでA5.B5.C5.D5 に֘ ౰͠た৔合)

ର৅者はʮ਎ମ׆ಈのϦスΫに関するスΫϦーニンάγートʯに回౴する

खॱ खॱ

ର৅者へのӡಈ指導の

実ࢪをܾ定する

อ݈指導の一؀と͠てӡಈ指導実ࢪをݕ౼

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อ݈指導実ࢪ者はର৅者にʮӡಈ։࢝ લのηルフチΣッΫϦストʯに͍ͭてઆ໌するɹɹɹɹɹɹɹɹ ҩ療ػ関に͓͍て਍療の一؀と͠てӡಈ療法を指導ʢӡಈॲํ ʣ݈

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スΫϦーニンά߲目͕ ͭ Ͱ΋͋ては·る場合݂

౶ɼ݂ ѹٴͼࢷ࣭͕ ج準ൣ ғ಺のର৅者݂ ౶ߴ஋ɼ݂ ѹߴ஋ɼࢷ࣭ ҟৗの͍ͣれかをೝめる͕ ड਍ק঑をཁ͠な͍ ର৅者ʢੜ׆श׳ප༧備܈ʣ݂ ౶・݂ ѹ・ࢷ࣭の͏ͪ ͭ Ҏ্のةݥҼࢠ͕重ෳ͠て͍るかɼ౶೘පɼߴ݂ ѹ症ຢはࢷ࣭ ҟ ৗ症にରするҩ療ػ関Ͱのݕࠪ ΍࣏療͕す͙ ඞཁͰ͋ると判அʢड਍ק঑ʣ͞れたର৅者

खॱ

ӡಈによる代ँޮ ՌのϝϦットより΋ ਎ମ׆ಈに൐͏ ϦスΫ্͕回るՄೳੑ͕͋るためɼ਎ମ׆ಈにੵ ۃ的に取り૊Ήલにɼかかり͚ͭのҩࢣに૬ஊするよ͏ ଅす

生活習慣病予備軍(保健指導レベル)の対象者に対して保健指導の一環としての運動指導の可否を判断する際の考え方

1)BM* 管理のためのӡಈࢦಋメタボリック症候群はCKDのリスクファクターである.したがって,適切な体重にコントロールすることはCKD を進展させないためにも重要である.特に脂肪組৫体積の変化は,炎症マーカーや代謝異常マーカーなどと相関することが報告されており,脂肪組৫༝来の炎症は肥満に伴う腎障害の主たる原因と想定されている.身体活動量の増加や習慣的な有酸素性運動により,エネルギー消費量が増加し,内臓脂肪と皮下脂肪がエネルギーݯとして利用され,腹囲や体重が減少する.

2)血圧管理のためのӡಈࢦಋ高血圧はCKD の原因なり,CKD の病態を悪化させる.ٯにCKD が高血圧の原因ともなり,高血圧の重症化の要因となるため,適切な血圧管理が必要である.一般的に身体活動は,血管内皮機能,血ྲྀ調節,動脈৳展性などを改善し,降圧効果があると考えられている. 3)血糖管理のためのӡಈࢦಋ薬剤を使用した糖尿病性腎症患者の血糖管理については,血糖コントロールを強化することで,微量アルブミン尿あるいは顕性アルブミン尿への進展リスクを軽減する.身体活動は,骨格筋のインスリン抵抗性を改善し,血糖値を低下させる効果があることが期待される. 4)脂質管理のためのӡಈࢦಋ CKD 患者では心血管疾患発症の高リスク群であり,脂質異常症はCKD においても動脈硬化性心血管疾患の危険因子である.脂質低下治療は心血管疾患のリスクを低下させる.身体活動を行うことにより,トリグリセライドの分解が促進し,HDL コレステロールが増加することが知られている. ਎ମ׆ಈͷϦεΫʹؔ͢ ΔεΫϦʔχϯάγʔτ

อ݈ ࢦಋのҰ؀とͯ͠ ਎ମ׆ಈ(ੜ׆׆ಈɾӡಈ)ʹੵ ۃతʹऔΓ૊Ή͜とΛݕ౼͢るࡍʹ͸,͜のεΫϦʔχンάγʔτΛ׆༻͍ͯͩ͘͠͞ .

νΣοΫ߲ ໨ ճ౴

1 ҩࢣ͔ Β৺ଁ ʹ໰୊が͋ るとݴΘΕͨ͜ とが͋ Γ·͔͢ ʁ (৺ి ਤݕࠪ Ͱʮҟৗが͋ るʯとݴΘΕͨ͜ とが͋ る場合΋ؚ Έ·͢ ) ͸͍͍͍͑

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7 ӡಈΛ͢ ると଍ࠊの௧ΈがѱԽ͠ ·͔͢ ʁ ͸͍͍͍͑

jࢀߟr1IZTJDaM "DUJWJUZ 3FadJOFTT 2VFTUJPOaJSF(1"3Ȃ2)

ʮ͸͍ ʯと౴߲͑ͨ ໨が1ͭ Ͱ΋͋ͬͨ場合͸, ਎ମ׆ಈʹΑる୅ँޮ ՌのϝϦοτΑΓ΋਎ମ ׆ಈʹ൐͏ ϦεΫが্ ճるՄೳੑが͋ Γ·͢ . ਎ମ׆ಈʹੵ ۃతʹऔΓ૊Ήલʹ,ҩࢣʹ૬ஊ͍ͯͩ͘͠͞ .͢ ΂ͯ ʮ͍͍͑ ʯͰ͋ͬͨ場合͸, ࢀߟࢿྉ ʹ例ࣔ͢るʮӡಈ։࢝ લのηルθνΣοΫϦετʯΛ֬ ೝ্ͨ͠ Ͱ,݈ ߁ͮ͘ Γのͨ Ίの਎ମ׆ ಈ(ಛʹӡಈ)ʹऔΓ૊Έ·͠ ΐ͏ .

5)ӡಈࢦಋのՄ൱運動は致死的なイベント(不整脈や虚血性心疾患,ಥવ死)に関与する可能性があり,運動を指導する場合には十分な注意を要するため,個々の患者の活動性,運動対応能,॥؀器系のリスクなどを定期的に評価したうえで運動計画を立てるのが望ましい.下記に保݈指導の一؀としての運動指導の可൱を判断する際の考え方を示す.また,身体活動の可൱を判定する際に参考となるスクリーニングシート,さらには運動開始前のセルフチェックリストを示す.これらを参考として,運動療法がקめられない患者には運動指導を行わないよう十分な配慮を要する.

ӡಈ։࢝ લͷηϧθνΣοΫϦετ ߁ͮ͘ Γのͨ ΊのӡಈʹऔΓ૊Ήと͖ ʹ͸,ମௐの֬ ೝがେ੾Ͱ͢ .ࣗ ෼ͰνΣοΫ͢るश׳Λ͚ͭ ·͠ ΐ͏ .

νΣοΫ߲ ໨ ճ౴

1 ଍ࠊの௧Έがڧ͍ ͸͍͍͍͑

 ೤が͋る͸͍͍͍͑

3 ମがͩ る͍ ͸͍͍͍͑

4 ు͖ ؾが͋ る,ؾ෼がѱ͍ ͸͍͍͍͑

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7 ա࿑ؾຯͰମௐがѱ͍ ͸͍͍͍͑

8 ਭ຾ෆ଍Ͱମௐがѱ͍ ͸͍͍͍͑

9 ৯ཉがな͍ ͸͍͍͍͑

10 ೋ೔ਲ͍ Ͱମௐがѱ͍ ͸͍͍͍͑

11 Լཀྵ΍ศൿΛͯ͠ ෲ௧が͋ る ͸͍͍͍͑

1 গ͠ ಈ͍͚ͨͩ Ͱଉ੾Ε΍ಈዲが͢る͸͍͍͍͑

13 ֏΍ͨ Μがग़ͯ ,෩अؾຯͰ͋ る ͸͍͍͍͑

14 ڳが௧͍ ͸͍͍͍͑

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ӡಈΛ࢝ Ίるલʹ Ұͭ Ͱ΋ʮ͸͍ ʯが͋ͬͨ Β, ࠓ೔のӡಈ͸தࢭ͍ͯͩ͘͠͞ .͢ ΂ͯ ʮ͍͍͑ ʯͰ͋ Ε͹,ແཧのな͍ൣ ғͰ˞ӡಈʹऔΓ૊Έ·͠ ΐ͏ .

(஫)͜のηルθνΣοΫϦετͰ͸, ෼͔ Γ΍͘͢͢るͨ Ίʹʮӡಈʯと͍ͯ͠ ·͢が,ੜ׆׆ಈ(ӡಈҎ֎の਎ ମ׆ಈ)の場合΋,ڧ度がڧ͍場合͸ ಉ༷の஫ҙがඞཁʹなΓ·͢ . ˞ ӡಈதʹʮ͖͍ͭ ʯとײ͡る場合͸,ӡಈڧ度がڧ͗͢る͔ ΋͠ Ε·ͤ Μ.ద੾なӡಈڧ度Λ஌るͨ Ίʹ΋,ࣗ ෼Ͱ຺ ഥ਺Λ֬ ೝ͢るश׳Λ͚ͭ ·͠ ΐ͏ . (例) ͋ なͨが40 ʙ 0 ࡀ୅Ͱ຺ ഥ਺が14 ഥ/෼Ҏ্

ʹなるΑ͏なΒ,ͦのӡಈ͸ڧ͗͢るՄೳੑが͋ Γ·͢ . ˞ ແཧ͸ې෺Ͱ͢ .ӡಈதʹʮҟৗ͔なʯとײͨ͡ Β,ӡಈΛதࢭ͠ ,पғʹॿ͚ ΛٻΊ·͠ ΐ͏ .

B ӡಈ療法の実際

運動がCKD の発症・進展に影響を与えるかについては十分に明らかになっていない点が多く,原疾患(C),腎機能(G),蛋白尿量(A),血圧・血糖値などの合併症のコントロール状گを参考とする必要がある.極度に激しい運動は腎機能の悪化をটく可能性があり,特に腎機能が重度低下している患者やネフローゼ症候群などの蛋白尿が多い患者には不適当であるとされている.CKD のG ステージごとの運動強度について,日本腎臓学会から示されたガイドラインを参考とした対応メッπ表を示す.CKD 患者の運動能力は個人差が大きいため,具体的な運動の実施は個々の身体機能を考慮したうえで設定すべきである. 1)ӡಈのछྨ有酸素性運動を行うことで,॥؀器系指標(血圧,心ഥ数など)の改善が見ࠐまれる.しかし,筋力向上の観点において有酸素性運動の効果は明らかではなく,レジスタンストレーニングがより効果的と考えられている.特に生活動作が困難な患者などにおいては,レジスタンストレーニングを実施することで動作を安全に行えるような能力を֫得することが重要である.また,有酸素性運動とレジスタンストレーニングを組み合わせて行うことも効果的である. 2)਎体׆ಈ量身体活動量の低下は生命予後の悪化をটくため,1 日の身体活動量を増加させることが重要である.身体活動量の測定は,า数計や活動量計を用いることで٬観的な評価が可能となり,活動量計を身に付けるだけで身体活動量の増加が期待できる場合もある.身体活動量の増加にあたっては,少量から行うことで導入が容易となるため,「1 日のうち10 分(1,000 า)だけよけいにาく」など実現可能な設定から実施していく.また,意識的に運動を実施している場合でも,日中のほとんどを座位やթ位で過ごしている場合,体力低下が起こりやすい.そのため,トレーニングとしての運動指導だけでなく,झຯや༨ Ջ活動などを通じて活動時間を増やしていくことが重要である. C,% εςʔδ ӡಈڧ度

(1 Ȃ ϝοπҎԼ ( (3a 4Ȃ ϝοπҎԼ (3C (4 3Ȃ4 ϝοπҎԼ (

ӡಈͷϝοπද

ϝοπ 3 ϝοπҎ্のӡಈの例

3.0 Ϙ΢Ϧンά,όϨʔϘʔル,ࣾަ μンε(ϫルπ,αンό,λンΰ),βϥςΟε,ଠۃݓ

3.ࣗ సं Τルΰϝʔλʔ(30 ʙ 0 ϫοτ),ࣗମॏΛ࢖͍ͬͨܰ ےྗ τϨʔχンά(ܰɾத౳度),ମૢ (Ո Ͱ,ܰ ɾத౳度),ΰルθ(खҾ͖ ΧʔτΛ࢖ͬͯ ),Χψʔ

3.8 શ਎Λ࢖ͬͨ ςϨϏήʔϜ(εϙʔπɾμンε)

4.0 ୎ٿ,ύϫʔϤΨ,ϥδΦମૢ ୈ1

4.3 ΍΍଎า(ฏ஍,΍΍଎Ίʹ=93 m/෼),ΰルθ(ΫϥブΛ୲͍ ͰӡͿ)

4. ςχε(μブルε)ˎ,ਫதาߦ(த౳度),ϥδΦମૢ ୈ

4.8 ਫӭ(Ώͬ͘ Γとͨ͠ എӭ)

.0͔なΓ଎า(ฏ஍,଎͘ =107 m/෼),໺ٿ,ιθτϘʔル,αʔθΟン,όϨΤ(Ϟμン,δϟζ) .3 ਫӭ(Ώͬ͘ Γとͨ͠ ฏӭ͗ ),εΩʔ,アΫアϏΫε . όυミンτン.0 Ώͬ͘ Γとͨ͠ δϣΪンά,΢ΣΠττϨʔχンά(ߴڧ度,ύϫʔϦθςΟンά,ϘσΟϏル),όεέο τϘʔル,ਫӭ(のΜͼΓӭ͙ ) . ࢁΛొる(0 ʙ 4.1 Lg のՙ෺Λ࣋ͬͯ ) .8ࣗ సं Τルΰϝʔλʔ(90 ʙ 100 ϫοτ)

7.0 δϣΪンά,αοΧʔ,εΩʔ,εέʔτ,ϋンυϘʔルˎ

7.3 ΤアϩϏΫε,ςχε(γンάルε)ˎ,ࢁΛొ る(໿4. ʙ 9.0 Lg のՙ෺Λ࣋ͬͯ )

8.0 αΠΫϦンά(໿0 Lm/࣌ )

8.3 ϥンχンά(134 m/෼),ਫӭ(Ϋϩʔル,;ͭ͏ の଎͞ ,4 m/෼ະຬ),ϥάϏʔˎ

9.0 ϥンχンά(139 m/෼)

9.8 ϥンχンά(11 m/෼)

10.0 ਫӭ(Ϋϩʔル,଎͍ ,9 m/෼)

10.3 ෢ಓɾ෢ज़(ॊಓ,ॊज़,ۭ ख,ΩοΫϘΫγンά,ςίンυʔ)

11.0 ϥンχンά(188 m/෼),ࣗ సं Τルΰϝʔλʔ(11 ʙ 00 ϫοτ)

ϝοπ 3 ϝοπະຬのӡಈの例

.3 ετϨονンά,શ਎Λ࢖ͬͨ ςϨϏήʔϜ(όϥンεӡಈ,ϤΨ) . ϤΨ,ϏϦϠʔυ .8 ࠲ͬͯ ߦ͏ ϥδΦମૢ

A 血圧管理

1.降圧目標を達成するための降圧療法と降圧薬の選択(図15)・
蛋白尿(アルブミン尿)陽性あるいは糖尿病合併した場合の降圧目標は130/80mmHg 未満,

蛋白尿陰性で糖尿病も無い場合には140/90mmHg 未満とする.・
まず第一選択薬を使用し,降圧目標が達成できないときには併用療法が必要である.例えばRA

系阻害薬を第一選択薬として降圧目標が達成できないときには,第二選択薬として長時間作用型Ca 拮抗薬,サイアザイド系利尿薬(CKD ステージG1~G3),長時間作用型ループ利尿薬(CKD ステージG4~G5)による併用療法を考慮する.・厳格な降圧を達成するために3~5 剤の降圧薬の併用が必要な場合がある.・
季節性血圧変動が高血圧やCKD の病態を悪化させる可能性が懸念されている.血圧の季節に

よる変動にも注意し,夏季の過剰降圧,冬季の降圧不良がないように,降圧薬の調整を行うことも必要である. 2.尿蛋白減少とeGFR 維持によるCKD 進行抑制とCVD 発症予防の効果・
一般住民やCKD 患者を対象としたコホート研究のメタ解析の結果では,尿蛋白量とeGFR の

両者がCKD 進行やCVD 発症と死亡に関連していることが示されている.・
CKD における降圧療法においては,持続的に蛋白尿・アルブミン尿を減少させるとともに,eGFR

低下を最小限にとどめることが,CKD進行抑制とCVD発症予防のために重要であると考えられる.・
尿蛋白量の評価にあたっては,糖尿病患者に対しては,アルブミン定量精密測定(尿中アルブミ

ン/尿中クレアチニン比,mg/gCr)を行うが,糖尿病合併CKD での糖尿病性腎症第3 期A(顕性腎症前期)以降および糖尿病非合併CKD では,尿蛋白定量(尿蛋白/Cr 比,g/gCr)を行う.・
RA系阻害薬は他のクラスの降圧薬に比較して尿蛋白減少効果に優れており,RA系阻害薬によ

る腎保護効果は糸球体高血圧の程度が強いほど,つまり尿蛋白・アルブミン排泄量が多いほど期待できる.・
高齢者では虚血性腎障害や動脈硬化性腎動脈狭窄症を合併する可能性が高く,RA 系阻害薬の

初期量は少量から開始し,必要に応じて時間をかけて増量する.特に高齢のCKD ステージG3a以降の糖尿病合併CKD 患者では,RA 系阻害薬投与により腎機能障害が増悪することがあるので注意する.・
就寝前の降圧薬の服用は,CVD 発症を約70%抑制するという報告がある.これには,特に夜

間血圧の降圧による血圧日内変動の改善とそれに伴う尿蛋白減少の関与が考えられる. 3.降圧薬投与時の注意事項(図16)・
CKD 患者にRA 系阻害薬,利尿薬を投与すると,過剰降圧,eGFR の低下,あるいは血清K の上

5 薬物療法

ୈҰબ୒薬

ୈೋબ୒薬

利尿薬ୈࡾબ୒薬

正ৗ蛋白尿の౶尿පඇ߹併CK% ౶尿ප߹併CK%,ܰ ౓以上の蛋白尿Λఄ͢る౶尿පඇ߹併CK%͜

Ε·でのεςοΎで,降圧目標͕ ୡ੒で͖な͚ Ε͹専門医΁঺հ

RA系阻害薬(AR#
 ACE阻害薬 ) ● ΂ͯのCK%εςʔδに͓いͯ ౤༩Մ能● ,CK%εςʔδG
 G5,高齢者CK%では,·Εに౤༩։࢝時に急଎に腎機能͕ ѱ Խͨ͠ Γ,高K血঱にؕるةݥੑ͕あるので, ॳ期量はগ量から։࢝͢るɽ ● 降圧ೝΊらΕ,෭作用͕ないݶΓ࢖い続͚るɽ

長時間作用型Ca拮抗薬● ΂ͯのCK%εςʔ δに͓いͯ ౤༩Մ能● 尿蛋白減গޮ ՌのあるCa拮抗薬Λߟྀ αΠΞβΠυ系利尿薬

● 原則CK%εςʔδG1 ʙG3(CK%εςʔδ GʙG5では ϧʔΎ利尿薬ͱの併用Մ)長時間作用型ϧʔΎ利尿薬● CK%εςʔδGʙ G5降圧薬のछྨ Λ໰Θないので,患者のපଶに߹Θͤͯ降圧薬Λબ୒

RA系阻害薬(AR#
 ACE阻害薬) ● ΂ͯのCK%εςʔδに͓いͯ ౤༩Մ能● ,CK%εςʔδG
 G5,高齢者CK%では,·Εに౤༩։࢝時に急଎に腎機能͕ ѱԽͨ͠ Γ,高K血঱にؕるةݥ ੑ͕あるので,ॳ期量はগ量から։࢝͢るɻ長時間作用型Ca拮抗薬● ΂ͯのCK%εςʔδに͓いͯ ౤༩Մ能● C7%ϋΠϦεΫ,ᶙ౓高血圧঱ྫにߟྀ利尿薬● ମӷա৒(ු ज)঱ྫにߟྀ (αΠΞβΠυ系利尿薬) ● 原則CK%εςʔδG1ʙG3 (CK%εςʔδGʙG5ではϧʔΎ利尿薬ͱの併用Մ) (長時間作用型ϧʔΎ利尿薬) ● CK%εςʔδGʙG5

のほかの降圧薬● Ќःஅ薬,Ћःஅ薬,中਻ੑަ ײਆܦः அ薬など

● 降圧薬の୯ಠ療๏あるいは3ࡎ·での併用療๏にͯ降圧͕ ೝΊらΕ,෭作用͕ないݶΓ࢖い続͚るɽ長時間作用型Ca拮抗薬

C7%ϋΠϦεΫ, ***౓高血圧ମӷա৒ (ු ज)

図15 CKD 合併高血圧に対する降圧薬の選択

C,% ਍ྍ ΨΠυ 01 Q7 ද34 ΑΓ

No Yes

継続● 原疾患の治療生活習慣の修正(減塩など)

● RA系阻害薬などの続行● 降圧不十分なら長時間作用型Ca拮抗薬,利尿薬などの併用,用量・服薬時間の調節

目標血圧:130/80mmHg以下RA系阻害薬あるいはほかの降圧薬*2

血圧測定,腎機能,電解質,尿の定期的検査

● eGFR30%以上の低下● 血清K 5.5mEq/L以上● 急激な血圧低下(特に高齢者では原則収縮期血圧110mmHg未満)降圧薬の減量あるいは中止専門医に相談原因検索*3

血圧測定,腎機能,血清電解質,尿検査,尿蛋白の測定*1,血圧日内変動の評価

図16 慢性腎臓病(CKD) を合併する高血圧の治療計画

C,% ਍ྍ ΨΠυ 01 Q70 ද37 ΑΓ

昇(利尿薬単独投与時あるいは複数の利尿薬併用時には血清K の低下)がみられることがある.・
また夜間高血圧や早朝高血圧などの血圧日内変動の異常は,CKDを悪化させる危険因子である.・
患者には起床後1 時間以内,排尿後,座位1~2 分の安静後,服薬前,朝食前と,就床前,座位

1~2 分の安静後とする2 回の家庭血圧を測定して記録し,来院時に持参してもらう.診察室血圧と家庭血圧,さらには可能であればABPM を参考に,血圧日内変動を把握して,降圧薬の服用時間の調整を含めた,血圧の管理および治療の計画を立てる.・
RA 系阻害薬,利尿薬の開始後は診察室血圧,eGFR や血清K を2 週間~1 カ月以内に測定し,

その後もモニタリングする.しかし,投与開始3 カ月後の時点までの前値の30%未満のeGFR低下は,薬理効果としてそのまま投与を継続してよい(例:eGFR
60
mL/分/1.73m2 の患者なら,治療後eGFR
43
mL/分/1.73m2 までの低下を許容範囲と考える).・
CKD ステージG4~G5 では,RA 系阻害薬の初期量は少量から慎重に開始する.また,高齢者

CKD においても,RA 系阻害薬の初期量は少量から開始し,4 週間~3 カ月の間隔で増量する.・
eGFR が前値の30%以上低下した場合,血清K が5.5
mEq/L 以上に上昇した場合には,薬剤

を減量するか中止して,腎臓・高血圧専門医にコンサルトする.RA 系阻害薬あるいは利尿薬投与中におけるeGFR
の過度な低下の原因には, ❶動脈硬化性腎動脈狭窄症(特に両側性) ❷非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)やシクロスポリン投与❸心不全❹脱水(特に高齢者では夏場や下痢,食思不振時) ❺尿路異常(特に水腎症)などがある.これらの可能性があるときには,慎重に投与するか投与を控える.・
降圧薬を服用中の患者で,食事摂取ができない,嘔吐している,下痢をしている,あるいは発

熱など脱水になる危険があるときには,急性腎障害(acute
kidney
injury:AKI)予防の観点から,これらの降圧薬を中止して速やかに受診するように患者に指導する.特に高齢者では上記に加えて夏場の脱水に注意が必要である.また,他院で腰痛などのためにNSAIDs を投与されていることもある.そのような薬剤を投与されていないかを確認する.・
脳梗塞や狭心症・心筋梗塞などのCVD をすでに合併している患者では,過度の降圧により

CVD を増悪させ,かえって死亡率が高まることも懸念される.・
特に高齢者では急激な降圧は腎機能を悪化させる危険があり,また,動脈硬化性腎動脈狭窄症

の可能性もあるために,RA 系阻害薬の初期量は少量から開始し,4
週間~3 カ月の間隔で時間をかけて増量する.・
睡眠時無呼吸症候群(sleep
apnea
syndrome:SAS)の患者では夜間高血圧,早朝高血圧を呈

する頻度が高いことが報告されており,SAS のスクリーニングと治療もCKD
における血圧日内変動改善のために重要である.・
1 日食塩摂取量を3
g/日以上6
g/日未満にするように指導する.減塩によりRA 系阻害薬の降

圧効果が増強される.高齢者における過度な塩分制限は食欲を低下させ,脱水から腎機能を悪化させることがある.食塩制限が困難なときには利尿薬を少量から併用してもよい.サイアザイド系利尿薬(CKD ステージG1~G3)や長時間作用型ループ利尿薬(CKD ステージG4~G5)を併用することで,食塩排泄を促進できる.しかし,腎機能低下,低K
血症や高尿酸血症,糖・脂質代謝異常,脱水に対する注意が必要である.

B 血糖管理

1)糖尿病における血糖コントロールの目標日本糖尿病学会による血糖コントロールの目標を図17(糖尿病治療ガイド2014−2015
p25
図7から引用)に示す.合併症予防のための血糖コントロール目標は,HbA1c で7.0%(NGSP)未満である.糖尿病性腎症のCKD ステージG3 以降では,薬物投与による重症低血糖リスクが高くなるため個々の症例に応じた血糖コントロール目標を設定する.さらにHbA1c やグリコアルブミンは,それぞれ貧血や低アルブミン血症があるとき,血糖の管理状態を正確に反映しない.HbA1cは赤血球寿命の低下とエリスロポエチン製剤使用により低値を示すことがある.したがって,CKD で貧血や低アルブミン血症のある場合は,HbA1c やグリコアルブミンの評価に注意を要する.また,進行した糖尿病網膜症を合併した場合には,急激な血糖改善により網膜症が悪化することがある.このため血糖管理の十分でない症例では,糖尿病性網膜症を評価したうえで血糖コントロールの治療方針を決定する.

2)CKD 合併糖尿病に対する薬物療法CKD ステージの進展に伴い慎重投与や禁忌となる薬剤があるため,CKD 合併糖尿病患者に対する糖尿病治療薬の選択には注意を要する.CKD ステージG4 以降における糖尿病治療薬の注意点を表8(CKD 診療ガイド2012
p74
表28 を改変・引用)に示す.チアゾリジン薬は重篤な腎機能障害のある患者では禁忌とされており,CKD
ステージG4 で禁忌である.すべてのビグアナイド薬は,まれではあるが乳酸アシドーシスを起こすため,過度のアルコール摂取,脱水の患者では禁忌である.メトグルコを除くビグアナイド薬は,腎機能障害者(透析者を含む)および高齢者には禁忌である.メトグルコは,血清Cr 値(酵素法)で男性1.3
mg/dL,女性1.2
mg/dL 以上の患者に対する投与が推奨されていない.高齢者では血清Cr 値

図17 血糖コントロールの目標 (HbA1cはNGSP値)

糖尿病治療ガイド2014-2015 p25 図7から引用

が正常範囲内であっても実際の腎機能は低下していることがあるので,eGFR なども考慮して腎機能の評価を行う.具体的には腎排泄性の薬剤は体表面積補正をしないGFR で判定し,GFR45~ 30
mL/分で使用量を減らすなど慎重投与が必要であり,GFR
30
mL/分未満では投与中止することを推奨する.インスリン非依存状態の糖尿病CKD 患者では,DPP‒4 阻害薬(ビルダグリプチン,アログリプチン,アナグリプチン,サキサグリプチン)を用量調節して慎重投与可能である.リナグリプチン,テネリグリプチンは用量調節の必要はない.ただし,シタグリプチンはCKD ステージG4以降では禁忌である.SGLT2 阻害薬は,重度の腎機能障害のある患者では効果が期待できないため投与しない.GLP‒1 アナログであるリラグルチド,リキシセナチドは糖尿病のすべての病期のCKD
患者に慎重投与することが可能であるが,エキセナチドはCKD ステージG4 以降では禁忌である. CKD
患者で血糖管理が十分でないときには,積極的なインスリン治療が望ましい.一方で腎機能の低下したCKD 患者ではインスリンの半減期が延長するため,低血糖のリスクが高まる. SU 薬の投与や持続型のインスリン製剤の使用には注意が必要である.SU 薬はCKD ステージG4
以降では禁忌である.

表8 CKD ステージG4 以降における糖尿病治療薬

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ΠンεϦン੡ࡎ ౤༩ྔのௐઅ

C,% ਍ྍ ΨΠυ 01 Q.74 ද8 ΑΓҾ༻

C 脂質管理

脂質異常症は,CKD
の発症・進行およびCVD(心血管疾患)発症の危険因子であると考えられ,脂質異常症の治療により,CKD の進行抑制とCVD
の発症予防が期待される.

1)CKD 患者における脂質異常症に対する薬物療法の有用性1CKD 発症・進行抑制効果CKD 患者では脂質異常症を伴うことが多く,ネフローゼ症候群では高LDL コレステロール(LDL-C)血症,腎不全では低HDL コレステロール(HDL-C)血症や高トリグリセライド(TG)血症を特徴とする脂質異常症を呈することが多い.一方,脂質異常症はCKD の発症や進展の危険因子でもある.1982 年に,脂質異常により腎障害が惹起されるという脂質腎毒性(lipid
nephrotoxicity)の概念が提唱され,脂質異常症によってもたらされる炎症,酸化ストレス,小胞体ストレスが糸球体上皮細胞や血管内皮細胞に障害をもたらすという機序が考えられている.スタチンは,脂質異常症を改善させるとともに多面的作用(pleiotropic
effect)による抗炎症作用や抗酸化作用により,CKD 患者の蛋白尿や微量アルブミン尿を軽減することが明らかにされ,腎機能障害の進展抑制効果を有することも示唆されている.また,エゼチミブの併用により,さらなる腎保護効果がもたらされることが報告されている.

2CKD 患者のCVD 発症抑制効果スタチン単独療法あるいはスタチンとエゼチミブ併用療法により,CVD の発症が抑制されることが報告されている.特に,CKD ステージG3 の患者において有用とされているが,CKD ステージG4 以降や透析患者における有効性は明らかではない.ただし,透析患者においてもLDL-C 髙値例や糖尿病例では,有意にCVD を抑制することが大規模研究のサブ解析で示されている.したがって,脂質異常症を伴うCKD 患者では長期的にスタチンを使用することが推奨される. 3CKD 患者における脂質低下療法の注意点スタチンは胆汁排泄性のため,腎機能低下時にも用量調整は必要ない.腎機能障害例ではスタチンによる横紋筋融解症の危険が高まるのではないかということが危惧されているが,メタ解析で非CKD 患者と差がないことが示されており,CKD 患者でも安全に使用できる.しかし,フィブラート系薬剤の併用については,CKD 患者では横紋筋融解症のリスクが増大するため,原則的に併用すべきではない.

2)CKD における脂質管理目標値わが国のガイドラインでは,CKD は高リスク群に位置付けられ,一次予防高リスク病態としてLDL-C
<
120
mg/dL,non-HDL-C
<
150
mg/dL(あるいはLDL-C
+
30
mg/dL),二次予防としてLDL-C
<
100
mg/dL,non-HDL-C
<
130
mg/dL が管理目標値として推奨されている.LDL-C値は,空腹時TC 値,TG 値およびHDL-C 値を測定し,Friedewald の式LCL-C
=
TC−HDL-C− TG/5 より算出するが,食後やTG 値400
mg/dL
以上のときには直接法を用いて測定する.non- HDL-C は,LDL-C とTG-rich リポ蛋白のもつコレステロールの総和として,LDL-C に30
mg/dLを加えた値として近似でき,LDL-C よりも動脈硬化性CVD リスク予測能に優れるともいわれている.non-HDL-C は食事に影響されないため,外来で空腹時採血が困難な場合や,高TG 血症の

ためにFriedewald の式が使用できない症例にも有用である.高TG 血症に関しては急性膵炎発症の危険回避のために,CKD の有無にかかわらず,TG
<
500
mg/dL の管理が推奨されている. CKD
における脂質異常症治療目標については日本人のエビデンスは不十分であり,今後の検討課題である.一方,欧州のガイドラインでは,中等度~高度(ステージG2~G4)のCKD において,LDL-C
 <
70
mg/dL と厳格な脂質管理が推奨されている.また,KDIGO のガイドラインでは脂質管理目標値は設定されておらず,50 歳以上の未透析CKD(ステージG3~G5)患者全例にスタチン単独あるいはスタチン+エゼチミブの併用療法が推奨されている.このような治療方式は“fire
and
 forget” と呼ばれ,管理目標値を定めて達成に努めるという従来の“treat
to
target” 方式とは異なり,治療が有効と考えられる対象例に対して治療を始めたら,その後は検査値をモニターせずに治療を継続すればよいという方式である.この方式が採用された根拠としては,これまでのエビデンスが,固定用量のスタチンを用いてプラセボ群と比較する,あるいは異なる用量の2 群を比較するというデザインで実施されており,管理目標値を定めて薬剤量を調整するというtreat
to
 target 方式のデザインではなかったことがあげられている.

D 尿酸管理

1)CKD における高尿酸血症血清尿酸値7.0
mg/dL
を超えるものを高尿酸血症と定義する.腎機能低下に伴って尿酸排泄低下により高尿酸血症の頻度は高まるが,痛風関節炎の発症頻度は低い.高尿酸血症は動脈硬化やCKD の進展に影響を及ぼす可能性があり,わが国の成績では,女性で血清尿酸値>6.0
mg/dL
で末期腎不全のリスクが有意に高まることが知られている.血清尿酸値を下げるために生活習慣の改善を指導することが望ましい.過食,高プリン・高脂肪・高たんぱく質食嗜好,常習飲酒,運動不足などの生活習慣は,高尿酸血症の原因となるばかりでなく,肥満,高血圧,糖・脂質代謝異常やメタボリックシンドローム合併ともかかわるため,その是正は重要である. CKD 治療においてしばしば用いられる利尿薬(サイアザイド系・ループ系)は血清尿酸値を上昇させるため,高尿酸血症出現時には注意深く使用し,場合によっては減量・休薬も考慮する.

2)CKD における高尿酸血症の薬物治療痛風関節炎を繰り返したり痛風結石を認める症例は,薬物治療の対象となり血清尿酸値を6.0mg/dL
以下に維持することが望ましい. CKD
ステージG4~G5 において生活習慣改善にもかかわらず血清尿酸値が9.0
mg/dL
を超える無症候性高尿酸血症では,エビデンスはないものの薬物治療が考慮される場合が多い.尿酸降下薬には,尿酸生成抑制薬(キサンチンオキシダーゼ阻害薬)と尿酸排泄を促進する尿酸トランスポーター阻害薬があり,腎障害合併例,尿路結石保有例では,尿酸生成抑制薬を使用する.海外の成績では,アロプリノールによる尿酸降下療法の結果,2 年後のeGFR はコントロール群で3.3
mL/分/1.73
m2 低下したのに対し,アロプリノール群では1.3
mL/分/1.73
m2 上昇したとの報告もあり,CKD 進展抑制を目的として,高尿酸血症の治療を考慮してもよい.ただし,腎不全例では,アロプリノールの重篤な副作用の頻度が高いことが報告されており,その原因としてアロプリノールの活性代謝物である血中オキシプリノール濃度の上昇が考えられる.血中オキシプリノール濃度を安全域とされる20μg/mL
以下にするためには,腎機能の程度に応じてアロプリノールの使用量を減じる必要がある(表9).

表9 腎機能に応じたアロプリノールの使用量

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CDS0mL ෼ 100 ʙ 300mg ೔ 30mL ෼CDS ʽ 0mL ෼ 100mg ೔ CDS ʽ 30mL ෼ 0mg ೔血ӷಁ ੳࢪߦ例ಁ ੳऴྃ࣌ ʹ 100mg ෲບಁ ੳࢪߦ例0mg ೔ CDS:ΫϨアνχンɾΫϦアϥンε

ߴ೘ࢎ血঱ɾ௧෩の࣏ྍ ΨΠυϥΠンୈ ൛

新たな尿酸生成抑制薬フェブキソスタット(フェブリク®)は,中等度までの腎機能低下例では腎機能に応じた減量は不要であるが,CKD におけるエビデンスは不十分である.

クレアチニン・クリアランス(Ccr)が30
mL/分以下の腎機能低下例では,尿酸生成抑制薬と尿酸排泄促進薬(ベンズブロマロン:ユリノーム®)の少量併用も有効である.尿酸排泄促進薬を処方する場合には,尿酸結石を防ぐために,尿酸の尿中濃度は可能であれば50
mg/dL
以下に,また尿pH
は6.0
以上,できれば6.4
以上が望ましい.尿量を1.5
L
程度とすることで,尿中尿酸濃度は概ね50
mg/dL 以下となる.尿アルカリ化剤としては,重曹もしくはクエン酸カリウム+クエン酸ナトリウム(ウラリット®)が用いられる.後者は長時間作用型であり,より適切である.重曹の使用時にはNa
負荷に,ウラリット® 使用時にはK 負荷に留意する.また,シクロスポリン治療中の腎移植患者の高血圧・高尿酸血症コントロールにはロサルタンカリウムが有用であり,また腎移植後の高尿酸血症のコントロールには尿酸生成抑制薬より尿酸排泄促進薬の有用性が高いとされている.

3)CKD における痛風発作時の対応痛風発作時の対応においては,腎機能正常時に実施されるNSAIDs
 短期間大量投与法(NSAIDs パルス)は腎機能低下時には腎機能増悪の可能性が高いため,避けることが望ましい.痛風発作時の治療法として,NSAID が使用できない場合,NSAID 投与が無効であった場合,多発性に関節炎を生じている場合などには,経口にて副腎皮質ステロイドを投与する.例)
プレドニゾロン15~30
mg/日を経口投与して関節炎を沈静化させ,1 週間ごとに1/3 量ず

つ減量し,3 週間で中止例)プレドニゾロン30 ~35
mg/日から開始し,10 日間で漸減中止また,関節内への副腎皮質ステロイド注入も有効である.コルヒチンは痛風発作の頓挫薬であり,すでに痛風発作を発症している患者に対しては多くの場合無効であるが,短期間に頻回に痛風発作を繰り返す患者では,「コルヒチンカバー」と呼ばれるコルヒチンの予防投与が有効である.しかし,CKD 患者ではクラリスロマイシンとの併用により致死性の相互作用を起こすとの報告もあり,注意が必要である.

E 高カリウム血症管理

通常,血清カリウム値5.5
mEq/L 以上を高カリウム血症といい,血清カリウム値7mEq/L 以上では心停止の危険があり,緊急治療の適応となる. CKD はステージが進行すると腎機能の低下と代謝性アシドーシスにより,血清カリウム(K)値は上昇する.さらにCKD が高度に進行すると致死的な高カリウム血症となるためカリウム摂取量の厳格な制限をしたうえで定期的に血清カリウム値の確認が必要である. CKD における管理目標値は4.0~5.4mEq/L である. 1)通常治療:血清カリウム値5.5mEq/L 以上食事療法でカリウム制限(1,500mg/日)を行うのみでは管理ができない場合,薬物療法を併用する. 1体外へ排泄・利尿薬:
ループ利尿薬はヘンレループの上行脚に作用し,Na+-K+-2Cl−共輸送体を阻害する.

また,サイアザイド系利尿薬は近位尿細管中に分泌され,遠位尿細管においてNa+-Cl−共輸送体を抑制する.Na+の再吸収を阻害することにより,アルドステロン依存性のNa/K 交換系が亢進して血清カリウム値が低下する.高カリウム血症に高血圧,浮腫が合併している場合,ループ利尿薬を使用する.

ループ利尿薬:例)フロセミド20~40
mg 分1~2,朝食後あるいは昼食後例)アゾセミド30~60
mg 分1,朝食後・陽イオン交換樹脂:
合成樹脂の陽イオン(ナトリウム,カルシウム)とカリウムを交換して血

清カリウム値を低下させる.ナトリウムと交換させるケイキサレート® やカルシウムと交換させるカリメート® などがある.便秘をきたすことがあり少量より開始し,血清カリウム値に合わせて用量調節を行う.

例)カリメート®
5~15
g 分1~3例)ケイキサレート®
5~15
g
分1~3例)アーガメイトゼリー®
25
g 1~3
個 分1~3 2アシドーシス補正CKD が進行すると腎臓の酸排泄量が低下して血液中の重炭酸イオンが消費され重炭酸イオン減少による代謝性アシドーシスが起こる.代謝性アシドーシスの補正目標は,血清重炭酸イオン濃度22mEq/L 以上が推奨される.・重炭酸Na:例)重曹(炭酸水素ナトリウム)1.5~3
g,分3 2)緊急治療:血清カリウム値7mEq/L 以上高度の高カリウム血症にて心電図異常所見(T
波増高,PQ
延長,P
波消失,QRS
拡大)や徐脈,低血圧を認めたら,高カリウム
緊急症として以下の処置を行う. 1不整脈の予防・Ca
の静注:例)グルコン酸Ca
10
mL,静注2カリウムの細胞内移行の促進・アルカリ化薬の静注:例)7%炭酸水素Na
20
mL
,静注・グルコース・インスリン療法:例)10%ブドウ糖500
mL+インスリン10
単位,点滴静注3カリウム
の体外へ除去・ループ利尿薬の静注:例)フロセミド20
mg,静注

・血液透析レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系阻害薬(ACE
阻害薬,ARB,DRI,スピロノラクトン,エプレレノンなど),β遮断薬,ジギタリス製剤,NSAIDs,メシル酸ナファモスタット,トリメトプリム,ペンタミジンなどの薬物により高カリウム
血症が起こることがあり,CKDでは注意が必要である.CKD では,これらの薬剤は少量から開始し,血清カリウムとCr をモニタリングし用量調節を行い高カリウム
血症の増悪時には原因薬剤を中止する.

F 貧血管理

CKD 患者では貧血についての検査が必要であり,貧血があればその成因を検索する.CKD 患者の貧血治療では,鉄欠乏の評価と適切な鉄補充が重要である.CKD 患者に赤血球造血刺激因子製剤(erythropoiesis
stimulating
agent:ESA)を投与するときは患者個別に合併症を考慮し,有効性と副作用を検討し,個々の患者に応じて適切に投与することが重要である. ESA の開始時期と投与量は,腎臓専門医に相談して決定する.CKD 患者へのESA の投与開始はHb 濃度10
g/dL
以下とし,治療目標Hb
値を10~12
g/dL として,12
g/dL を超えないよう配慮することを推奨する.Hb
濃度を意図的に13
g/dL 以上にしてはならない.

1)CKD における腎性貧血CKD では腎性貧血をきたすため,腎機能が低下したCKD ステージG3a~G5 では,貧血の有無を確認する必要がある.腎性貧血では,一般に正球性正色素性貧血となる.また,赤芽球系の造血障害に伴い,網状赤血球数の相対的減少が認められる.腎性貧血は,腎からのエリスロポエチン産生低下,尿毒症性物質による造血障害,赤血球寿命低下など多因子による.エリスロポエチン濃度は貧血の程度に対して正常~低値にとどまるが,エリスロポエチン濃度の測定は腎性貧血の診断に必須ではない.腎性貧血は緩徐に進行するため,自覚症状に乏しい.

2)CKD における腎性貧血以外の貧血CKD に伴う貧血は腎性貧血である可能性が大きいが,ほかの貧血の原因疾患を見逃してはならない.GFR が30
mL/分/1.73
m2 以上のCKD
ステージG3b までにおいて貧血を認めた場合には,消化管出血などの腎性貧血以外の原因検索が必要である.癌性貧血に対するESA 投与試験で癌死の増加がみられたことから,担癌CKD
患者へのESA 投与は,その得失を十分検討のうえ,実施するか検討する.

3)貧血の治療による心・腎保護腎機能障害の進展に腎性貧血が関与している.遺伝子組換えヒトエリスロポエチン製剤(エポエチン)により貧血を改善することで,腎保護作用が認められることが日本人を対象とした研究で,無治療群を対照として示されている.また,わが国で行われた薬剤比較ランダム化試験では,高Hb
目標値群(目標Hb
11~13
g/dL,薬剤はダルベポエチンアルファ)が,低Hb 目標値群(目標Hb
9~11
g/dL,薬剤はエポエチンアルファ)
より,腎生存率が高い傾向にあるという結果が示されているが,欧米で行われた大規模ランダム化比較試験とそのメタ解析では,高Hb 群(Hb13
g/dL
以上の正常値をめざした治療)の腎予後,生命予後,心血管イベントに対する有効性は証明されていない.貧血は心不全の増悪因子で生命予後悪化因子である.CVD(心血管疾患)を合併したCKD では貧血を合併することが多く,貧血の治療により予後を改善できる可能性が示唆される成績がある.しかし,糖尿病性腎症保存期腎不全の患者を対象とした二重盲検介入試験では,ESA の副作用として脳卒中が増加する可能性が報告されている.CKD では貧血治療により生活の質(QOL)が改善すると示唆されていたが,前述の糖尿病性腎症保存期腎不全患者を対象とした二重盲検介入試験では,その改善は軽微である.

4)CKD での貧血治療における鉄欠乏の評価と治療CKD 患者における貧血治療では,鉄欠乏の評価とそれに基づく適切な鉄補充が重要である.貧血を伴うCKD 患者では,明らかな鉄欠乏がなくとも,鉄剤投与により貧血の改善が期待できる. ESA 投与により相対的な鉄欠乏となるため,ESA
使用時には鉄欠乏対策が重要である.過剰な鉄剤投与によりヘモジデローシスを引き起こす危険があるため,その投与中は鉄指標検査(血清鉄,総鉄結合能,フェリチンなど)でのモニタリングが必要である.特に慢性肝障害を合併した患者における鉄剤投与は慎重に行う.
ESA
療法における鉄補充の開始基準は以下の通りである. 1TSAT(鉄飽和度)20%以下TSAT=Fe(血清鉄)/TIBC(総鉄結合能) 2血清フェリチン値100
ng/mL
以下鉄剤の投与わが国のESA
導入前の慢性透析治療における鉄過剰症の経験から,鉄欠乏の診断には厳しい基準を採用することを推奨する.・
鉄剤の投与は経口投与を推奨する.ただし,経口鉄剤の投与が困難な場合や経口鉄剤だけでは

鉄欠乏状態の改善が認められない場合は,静注鉄剤への変更を検討する.・
経口鉄剤は,鉄として1 日当たり100(105)~200(210)mg を投与する.静脈内投与の場合

は鉄状態を確認しながら,通院時に1
日40~120
mg をゆっくり投与する.・
鉄の管理目標は血清フェリチン100
ng/mL またはTSAT
20%以上である.既存の血清鉄マー

カーでは鉄過剰を判断できないので,CKD
患者で生命予後の悪化を認める血清フェリチン250
 ng/mL 以上には,鉄剤投与により意図的に増加させない.鉄剤に対するアレルギー反応やヘモジデローシスの合併に対する注意が必要である.

5)貧血治療の目標値CKD 患者には原則的にHb
濃度10
g/dL 以下でESA
投与開始を考慮する.Hb の治療目標値は10~12
g/dL として,ESA に対する反応から12
g/dL
を超えると予想されたら減量し,12
g/ dL を超えないよう配慮することを推奨する.心不全を合併した透析患者において,ヘマトクリットを正常化した介入研究でヘマトクリットを正常化した群の死亡が,しなかった群より増加し試験が中断された成績や,保存期腎不全患者への無作為化介入試験の成績などから,ヘモグロビン13
g/dL 以上に意図的に増加してはならない.

6)ESA 使用の実際透析導入前の腎性貧血(血清クレアチニン濃度で2
mg/dL 以上,あるいはクレアチニンクリアランス(Ccr)が30
mL/分以下)に対する添付文書でのESA 製剤の投与法は,エポエチン アルファベータカッパ(遺伝子組換え)はCcr30
mL/分未満で投与し,投与初期には,1 回6,000 国際単位を週1 回皮下投与する.貧血改善効果が得られたら,維持量として1 回6,000~12,000 国際単位を2 週に1 回皮下投与する.rHuEPO はわが国の保険診療では12,000 国際単位/2
週の投与が上限である.ダルベポエチンアルファ(遺伝子組換え)の初回用量は通常,成人には2 週に1
回30μg
を皮下または静脈内投与する.貧血改善効果が得られたら,維持用量は2
週に1 回30~ 120μg を皮下または静脈内投与する.2 週に1 回投与で貧血改善が維持されている場合には,その時点での1
回の投与量の2
倍量を開始用量として4
週に1
回投与に変更し,4
週に1 回60~ 180μg
を皮下または静脈内投与することができる.なお,いずれの場合も貧血症状の程度,年齢などにより適宜増減するが,最高投与量は1 回180μg
とする.エポエチンベータペゴル(遺伝子組換え)の初回用量は,1 回25μg
を2 週に1 回皮下または

静脈内投与する.貧血改善効果が得られたら,維持用量として1
回25~250μg を4 週に1 回皮下または静脈内投与する.なお,いずれの場合も貧血症状の程度,年齢などにより適宜増減するが,最高投与量は1 回250μg とする.ESA の投与によりHb が上昇しない場合にはESA 低反応性の可能性があり,このような患者に対してESA を大量に投与することは心血管イベントを起こす可能性が示唆されている.

7)治療における腎臓専門医とかかりつけ医の役割分担ESA 投与の開始時期と投与量は,腎臓専門医に相談して決定する.ESA を必要とするのは腎機能が高度低下したCKD
患者であり,その段階では腎臓専門医による治療が好ましい. ESA
による治療方針が決定した後は,腎臓専門医とかかりつけ医は連携して治療を継続することが望ましい.

G CKD-MBD,代謝性アシドーシス,尿毒症毒素の管理

1)CKD に伴う骨・ミネラル代謝異常(CKD−MBD)腎臓は,ミネラル代謝調節に大きな役割を果たしており,その異常は,CKD の進行に伴って必発し,CKD−mineral
and
bone
disorder(CKD−MBD)と総称されている. CKD−MBD
の最も頻度の高い病態は,二次性副甲状腺機能亢進症である.リン(P)が負荷されると骨よりFGF23 が分泌され,腎臓におけるビタミンD の活性化が障害され,副甲状腺ホルモン(PTH)分泌が亢進し,骨代謝回転が高まる.この異常は,CKD ステージG3a にはすでに始まっているが,FGF23 とPTH
の作用によりP は排泄されるので,血清P 濃度が実際に上昇してくるのは,ステージG4 以降である.加齢,閉経,糖尿病,原病に対する治療などによる骨・ミネラル代謝に対する影響を合併していることも考慮する.CKD
患者の骨粗鬆症(骨量減少)の評価と治療は,注意を要する. CKD−MBD
では,生化学検査や骨の変化だけではなく,血管石灰化など全身の広範な異常を生じ,CVD 発症のリスクを増加させる可能性がある.


2)診 断ステージG3a から,血清P,Ca,PTH,ALP の定期的評価を行う(当初は少なくとも6 カ月ごと程度).測定頻度は,ステージの進行と,異常の有無と程度により増やす.血清P 濃度,Ca 濃度が施設の基準値を逸脱していれば,異常と考えるべきである(P:2.5~4.5
 mg/dL,Ca
8.4~10.0
mg/dL
程度).血清アルブミン濃度が4
g/dL 未満では補正Ca 濃度は以下の式で計算する補正Caを目安とする.補正Ca
濃度(mg/dL)=実測Ca
濃度(mg/dL)+〔4−血清アルブミン濃度(g/dL)〕尿毒物質の蓄積により骨のPTH
に対する抵抗性を生ずるので,保存期におけるPTH
の至適濃度の根拠は乏しいが,施設の基準値上限(intactPTH
で概ね65
pg/mL)を超えていれば,二次性副甲状腺機能亢進症が発症していると考えて対処する. ALP は,肝疾患のない患者では,骨代謝回転の指標として用いる.ALP は生命予後との関連も明らかになってきている.原因不明の骨折が生ずる場合には,腎臓内科医ないし骨代謝専門医にコンサルトする.

3)治療およびフォローアップP,Ca の管理をPTH の管理に先行させる.いずれも施設の基準値内を目指して管理する.ステージG4 以降は,必要に応じて腎臓内科医のアドバイスを受ける.血清P 値が高値であるほどCKD の生命予後,腎機能予後は不良であるため,CKD ステージにかかわらず各施設の基準値内に保つことを推奨する.保存期CKD 患者のP 摂取量はたんぱく質の摂取量に大きく影響を受けるため,P 摂取指導はたんぱく質の指導と関連して行う.また無機リンを多く含む食品添加物(加工食品,ファストフード,清涼飲料水など)の摂取にも注意する.現在,保存期CKD 患者で使用可能なリン吸着薬は,高P 血症の適応のある炭酸Ca 製剤,非Ca 性リン吸着薬,クエン酸第二鉄がある.炭酸Ca 製剤は低Ca 血症の補正が必要な際に有用であり,非Ca 性リン吸着薬,クエン酸第二鉄はCa 非含有である.またクエン酸第二鉄は鉄欠乏を有する場合に鉄補給が可能である.

病態に応じたリン吸着薬の選択を行い,投与中のCa,鉄動態の評価を行い,投与量を調節する.例:カルタン® 錠(500
mg)6T 分3 食直後例:ホスレノールチュアブル® 錠(250
mg)3T 分3 食直後例:リオナ® 錠(250
mg)6T 分3 食直後補正Ca 濃度が基準値上限を超える症例では,原発性副甲状腺機能亢進症の合併を除外する.また,他医も含めてカルシウム製剤ないし活性型ビタミンD 製剤の投与歴がないか,常用する.市販薬の内容に問題はないかチェックし,もしあれば減量ないし中止する. PTH の管理は,まず,P,Ca のコントロールを優先的に考え,可能であれば正常範囲内をめざし治療を行うことが望ましい.保存期CKD 患者での経口活性型ビタミンD 製剤服用は総死亡リスク低下と関連することは報告されており,少量から追加してもよい.ただし,P,Ca 濃度が上昇してくる場合は,腎機能を悪化させる可能性もあり,減量ないし中止が必要となる場合がある.例:アルファロール® カプセル(0.25μg)1C 分1 朝食後透析導入後は,日本透析医学会のガイドラインに従って管理する. <代謝性アシドーシス>腎機能低下により腎臓からの酸排泄量が低下すると,血液中の重炭酸イオンが消費され,重炭酸イオン減少による高Cl
性の代謝性アシドーシス(アニオンギャップ(anion
gap:AG)正常)となる.さらに腎機能低下が進行し,硫酸やリン酸など内因性の無機酸塩の排泄低下が加わると,代謝性アシドーシス(AG
開大性)は悪化する.その場合は,腎臓専門医が診療することが望ましい.代謝性アシドーシスの診断は動脈血または静脈血の血清重炭酸イオン濃度で行うが,血清Na−血清Cl<36(主に血清重炭酸イオン濃度減少を反映)も参考になる.重曹などで血中重炭酸濃度を適正にすると,腎機能低下,末期腎不全や死亡リスクが低減するため,代謝性アシドーシスの補正を推奨する.少なくとも血清重炭酸イオン濃度22
mEq/L
以上を目標として管理することを推奨するが,過剰補正とならないように注意する必要がある.
例:重曹(炭酸水素ナトリウム)1.5~3
g 分3 各食後<尿毒症毒素の管理>球形吸着炭は特殊な活性炭であり,インドキシル硫酸などの尿毒症物質を含むさまざまな物質を吸着し,便として排泄する.わが国での460
人の血清クレアチニン(Cr)5.0
mg/dL
未満のCKD
患者を対象とした多施設共同ランダム化比較試験(RCT)では,腎複合一次エンドポイント(血清Cr
2 倍化,血清Cr の6.0
mg/dL 以上への上昇,透析導入あるいは腎移植,もしくは死亡)については球形吸着炭治療群と対照治療群との間に有意差がみられなかったが,二次エンドポイントのクレアチニンクリアランスの低下率は,球形吸着炭治療群のほうが有意に低値であった(Akizawa
T,
et
al.
Am
J
 Kidney
Dis
2009;54:459-467.).CKD ステージG4~G5 では,他の標準的な治療に加えて球形吸着炭内服療法を併用することにより,CKD
進行の抑制効果と全身倦怠感などの尿毒症症状の改善が得られる可能性がある.球形吸着炭は毒素だけでなく,同時に服用したほかの薬剤も吸着する可能性があり,時間をずらして服用することが望ましい.球形吸着炭により便秘,食思不振などの消化器系合併症を生じることがあり,十分な注意が必要である.消化管通過障害を有する患者には投与禁忌である.また,消化管潰瘍,食道静脈瘤のある患者や便秘をしやすい患者では慎重に投与する必要がある.さらに,基礎疾患に肝障害を有する便秘傾向にある患者の場合には,血中アンモニア値が上昇する場合がある.

球形吸着炭は服薬量が多いこと,他の薬剤と服用時間をずらす必要があることから,服薬遵守率アドヒアランスが悪くなりやすく,注意が必要である.例:クレメジン細粒®(2
g)3 包 分3 各食間

クレメジンカプセル®(200
mg)30 カプセル 分3 各食間

H CKD で注意すべき薬剤

CKD における薬物投与の基本薬剤投与の際は,CKD 患者においても以下の点についてあらかじめ十分把握しておく. ❶腎障害,電解質異常の副作用の有無, ❷
各薬剤の特性(薬物動態と薬物力学),特に腎排泄性かどうか(水溶性か脂溶性か),蛋白結合

率,活性化物質の尿中排泄率,生物学的利用率など. ❸患者の状態,腎機能のほか,心・肝機能,年齢,電解質異常・低蛋白血症の有無など. ❹
複数の薬剤が投与されている場合は,併用薬との薬剤相互作用.

腎臓は薬剤が蓄積しやすく,また,血行動態の異常,尿細管障害・閉塞,糸球体障害などさまざまな機序で障害を起こしうる.さらに,トランスポーターや尿細管機能に部分的に影響を与え,高カリウム血症などの電解質異常を生ずることもあり,とくに腎機能の低下したCKD 患者では薬物の副作用リスクが上昇することが多い.薬物投与の際は,これらの副作用についてあらかじめ十分周知しておくことが重要である.一方,腎排泄性の薬剤の場合,CKD 患者では,血中濃度上昇によってさまざまな副作用が出やすくなる.したがって,原則的には,CKD 患者には腎障害性の薬物の投与を避け,治療効果との兼ね合いで代替薬の検討を行う.やむを得ず使用する場合には,慎重に腎機能などをモニタリングするとともに,腎機能の急性増悪時(AKI の出現)には薬物投与との関連も疑い,注意深く検討することが重要である. CKD で注意する薬物と腎機能障害の病態を表12 にまとめる.とくに腎障害の頻度が高いものとしては,消炎鎮痛薬,抗菌薬,抗腫瘍薬,造影剤などがある.薬剤投与にあたっては,腎排泄性,薬物相互作用などの特性について各機関で発表されている情報も活用し,適宜専門の薬剤師とも相談するようにする.造影剤については,造影剤使用の際のガイドラインが発表されているので,これを参考にする.

1)CKD における薬物療法の注意1腎排泄性の薬剤における投与量・方法の検討腎機能が低下している場合,腎排泄性薬物の投与により血中濃度が容易に上昇し,薬効の増強や副作用のリスク上昇が見られる.腎排泄性の薬物を使用する場合は,薬剤の特性および患者の腎機能に合わせて薬物の減量や投与間隔の延長を行い,投与後も血中濃度や効果・副作用について注意深く観察する.投与量については,CKD 診療ガイド2012「付表:腎機能低下時の薬物投与量」を参考とするが,実際の処方時には,薬剤師や腎臓専門医に相談したり,各製薬会社の添付文書など最新の情報に基づいて検討することが望ましい.

2薬物投与時に用いる腎機能評価法の注意特殊な病態を除き,一般的に,腎障害は糸球体機能と尿細管機能の障害がほぼ並行して進行するため,薬物投与設計には糸球体濾過量(GFR)を指標とすることが推奨される.血清クレアチニン(Cr)値は簡便な腎機能の指標であるが,体格(筋肉量)の小さい患者では,低めに出ることに注意が必要である.さらに,シメチジンやST
合剤などクレアチニンの尿細管分泌を抑制す

る一部の薬物投与時では,見かけ上血清Cr 値が高くなり,GFR は低く評価されることにも留意する. CKD 患者に対し,腎排泄性の薬物の投与設計をする場合,必ず体表面積補正をしないGFR (mL/分)を用いることも重要である.すなわち,ステージ分類に用いられるeGFR(mL/分/1.73
 m2)は,標準的な体表面積におけるGFR を示すものであり,患者の体格が標準と乖離するほど個別のGFR と乖離が大きくなる.とくに,高齢で低体重など特殊な条件では,通常のeGFR(mL/分/1.73
m2)では実際の腎機能を過大評価する可能性が高い.したがって,薬物の投与設計では,必ず体表面積補正を外したGFR 推算値,あるいは実測値(クレアチニンクリアランス,イヌリンクリアランス)で腎機能(mL/分)を評価する(表10,11).通常のeGFR から体表面積補正を外すには,その患者の体表面積をBSA(計算式,または表10 から求める)として,eGFR
x
BSA/1.73 の式により計算できる.表11 は体表面積補正を外す係数(BSA/1.73)が示されているので利用するとよい.実測クレアチニンクリアランス,あるいは,血清クレアチニン値に基づいたGFR 推算値(Cockcroft-Gauld の式など)を用いる場合も,体表面積補正をしない値を使用するよう注意する.一般に添付文書やCKD 診療ガイド2012「付表:腎機能低下時の薬物投与量」におけるクレアチニンクリアランス(Ccr)別投与量は個別のGFR 別投与量とみなしてよい.いずれの方法・補正式を用いたとしても,個人の筋肉量や測定のばらつきによってGFR の測定や推算には誤差がつきものであることを認識しておく.したがって.腎排泄性薬物の投与量の設計を行った場合は,投与後も薬効や副作用などを注意深く観察し,適宜投与量・方法の変更,調整を行うようにする.

表10 BSA 早見表

ମॏ(Lg) ਎௕(Dm) 10 1 130 13 140 14 10 1 10 1 170 17 180 18 190

30 0.98 1.01 1.04 1.07 1.10 1.13 1.1 1.18 1.1 1.4 1. 1.9 1.3 1.34 1.37 3 1.0 1.08 1.11 1.14 1.17 1.0 1.3 1. 1.9 1.3 1.3 1.38 1.41 1.43 1.4

40 1.11 1.14 1.17 1.1 1.4 1.7 1.30 1.33 1.37 1.40 1.43 1.4 1.49 1. 1.

4 1.17 1.0 1.4 1.7 1.30 1.34 1.37 1.40 1.44 1.47 1.0 1.3 1. 1.0 1.3 0 1. 1. 1.9 1.33 1.3 1.40 1.43 1.47 1.0 1.4 1.7 1.0 1.4 1.7 1.70  1.7 1.31 1.3 1.38 1.4 1.4 1.49 1.3 1. 1.0 1.3 1.7 1.70 1.74 1.77 0 1.3 1.3 1.40 1.43 1.47 1.1 1. 1.9 1. 1. 1.70 1.73 1.77 1.80 1.84  1.3 1.40 1.44 1.48 1. 1. 1.0 1.4 1.8 1.7 1.7 1.79 1.83 1.8 1.90

70 1.41 1.4 1.49 1.3 1.7 1.1 1. 1.9 1.73 1.77 1.81 1.8 1.89 1.9 1.9

7 1.4 1.49 1.3 1.8 1. 1. 1.70 1.74 1.78 1.8 1.8 1.90 1.94 1.98 .0 80 1.49 1.3 1.8 1. 1. 1.71 1.7 1.79 1.83 1.87 1.9 1.9 .00 .04 .08 8 1.3 1.7 1. 1. 1.71 1.7 1.80 1.84 1.88 1.9 1.97 .01 .0 .09 .13 90 1. 1.1 1. 1.70 1.7 1.79 1.84 1.88 1.93 1.97 .01 .0 .10 .14 .18 9 1.0 1. 1.70 1.74 1.79 1.84 1.88 1.93 1.97 .0 .0 .10 .1 .19 .3 100 1.4 1.9 1.73 1.78 1.83 1.88 1.9 1.97 .0 .0 .11 .1 .0 .4 .8

C,% ਍ྍ ΨΠυ 01 Q9 ද3 ΑΓ

表11 早見表:体表面積を外す係数

ମॏ(Lg) ਎௕(Dm) 10 1 130 13 140 14 10 1 10 1 170 17 180 18 190

30 0.7 0.8 0.0 0. 0.3 0. 0.7 0.8 0.70 0.71 0.73 0.7 0.7 0.78 0.79 3 0.1 0. 0.4 0. 0.8 0.9 0.71 0.73 0.7 0.7 0.78 0.80 0.81 0.83 0.84 40 0.4 0. 0.8 0.70 0.7 0.74 0.7 0.77 0.79 0.81 0.8 0.84 0.8 0.88 0.89 4 0.7 0.9 0.71 0.73 0.7 0.77 0.79 0.81 0.83 0.8 0.87 0.89 0.90 0.9 0.94 0 0.70 0.73 0.7 0.77 0.79 0.81 0.83 0.8 0.87 0.89 0.91 0.93 0.9 0.9 0.98  0.73 0.7 0.78 0.80 0.8 0.84 0.8 0.88 0.90 0.9 0.94 0.9 0.98 1.00 1.0 0 0.7 0.78 0.81 0.83 0.8 0.87 0.89 0.9 0.94 0.9 0.98 1.00 1.0 1.04 1.0  0.79 0.81 0.83 0.8 0.88 0.90 0.93 0.9 0.97 0.99 1.01 1.04 1.0 1.08 1.10 70 0.81 0.84 0.8 0.89 0.91 0.93 0.9 0.98 1.00 1.0 1.0 1.07 1.09 1.11 1.13 7 0.84 0.8 0.89 0.91 0.94 0.9 0.98 1.01 1.03 1.0 1.08 1.10 1.1 1.1 1.17 80 0.8 0.89 0.91 0.94 0.9 0.99 1.01 1.04 1.0 1.08 1.11 1.13 1.1 1.18 1.0 8 0.88 0.91 0.94 0.9 0.99 1.01 1.04 1.0 1.09 1.11 1.14 1.1 1.18 1.1 1.3

90 0.90 0.93 0.9 0.99 1.01 1.04 1.0 1.09 1.11 1.14 1.1 1.19 1.1 1.4 1.

9 0.93 0.9 0.98 1.01 1.03 1.0 1.09 1.11 1.14 1.17 1.19 1. 1.4 1.7 1.9

100 0.9 0.97 1.00 1.03 1.0 1.09 1.11 1.14 1.17 1.19 1. 1.4 1.7 1.9 1.3

F('3(mL ෼1.73 m)ʹૣ ݟදの܎਺Λ͔͚る͜とͰମද໘ੵ補正Λなͨ͘͠ F('3(mL ෼)ΛܭࢉͰ͖る.

C,% ਍ྍ ΨΠυ 01 Q9 ද3 ΑΓ

表12  CKD で注意が必要な薬物と病態

C,% Ͱ͸஫ҙͯ͠ ࢖༻͢ ΂͖ ༀ෺ ɾ /4"*%T(ਛ血ྲྀ ௿Լ,࣭ؒੑ ਛԌ,يٴੑ ೘ࡉ؅յࢮ,ωθϩʔθ঱ީ ܈) ɾ アϜϗςϦγン#(೘ࡉ؅յࢮ,ਛ血ྲྀ ௿Լ,೘ࡉ؅アγυʔγε) ɾγεΎϥνン(೘ࡉ؅յࢮ) ɾ γΫϩεϙϦン(ਛ血ྲྀ ௿Լ,ຫੑ ೘ࡉ؅ɾ࣭ؒੑ ਛԌ) ɾ アミϊ഑౶ମ(೘ࡉ؅յࢮ),ΠϗεθΝミυ(೘ࡉ؅յࢮ) ɾϤʔυܥ଄Өࡎ(ਛ血ྲྀ ௿Լ,يٴੑ ೘ࡉ؅յࢮ) ɾϝττϨΩαʔτ(ด࠹ੑ ਛෆશ,೘ࡉ؅յࢮ) ɾ ϚΠτϚΠγンC(ࢳٿମো֐,༹血ੑ ೘ಟ঱঱ީ ܈) ɾ Ϧν΢Ϝ(ਛੑ ೘่ ঱),%r πχγϥミン(ࢳٿମো֐) ɾθΟブϥʔτ(ԣ໲ے༥ղ঱) ɾ κϨυϩωʔτ(೘ࡉ؅յࢮ),ύミυϩωʔτ(ωθϩʔθ঱ީ ܈)

C,% ਍ྍ ΨΠυ 01 Q9 ද37 ΑΓ

1 ͸じめに

腎代替療法(renal
replacement
therapy:RRT)を開始するにあたり,1腎臓専門医への঺介, 2患者および家଒へのઆ明,3RRT の準උ,ᶆRRT の開始,ᶇRRT を見合わせた場合の対応,などを知っておく必要がある.本ষでは,最近のガイドラインを中心に,RRT 開始までのखॱを概આする.

2 専門医΁の঺հ

腎不全期における腎機能は,血清クレアチニン単独では評価せず,血清クレアチニンまたはシスタチンC をもとにしたGFR 推算式を用いる.日本腎臓学会が提唱した血清クレアチニンを用いる推算式eGFR=194w血清クレアチニン値Ȃ1.094w年齢Ȃ0.287(w0.739,女性の場合)が最も一般的である.日本腎臓学会ฤの「エビデンスに基づくCKD 診療ガイドライン2013」1)では,透析導入を஗延させるため,専門医に঺介する時期はCKD ステージG3۠分以降(஗くともステージG4)としている.この時期から腎専門医が診察することにより,腎機能の低下速度が緩やかになり,透析導入時期が஗延できる可能性が示されている.

3 RR5 のઆ໌

日本透析医学会の「維持血液透析ガイドライン:血液透析導入」2)では,進行性の腎機能障害がみられ,糸球体濾過量(glomerular
filtration
rate:GFR)が15~30
mLö分ö1.73
m2に౸達した時点(CKD ステージG4)で,保存的治療を含めた末期腎不全治療について,患者および家଒にҊ内することを奨めている. RRT には血液透析,腹膜透析,腎移植があるため,それぞれの治療法について十分にઆ明する必要がある.આ明には,日本腎臓学会,日本透析医学会,日本移植学会,日本ྟ床腎移植学会が合同で作成した「腎不全~治療選択とその実際」のリーフレットが役立つ. આ明と同時に,末期腎不全への進展を予防するため,医学的管理とڭҭ的介入である生活・食事指導も十分に行い,透析導入をなるべく஗らせる努力が必要である.透析導入が必要となる6カ月以上前より,腎不全症候が出ないように診療すると,透析導入後の生命予後が改善すると報告されている1).

4 RR5 の४උ

1.血ӷಁ ੳ透析導入後の生命予後の観点から,透析導入の少なくとも1 カ月以上前に血管アクセス(自ݾ

腎代ସ療法とͦのҊ಺

血管使用皮下動静脈ᚈ,人工血管使用皮下動静脈ᚈ)を作成することが望ましい1).一方で,中心静脈カテーテルからの血液透析導入は,生命予後を悪化させるため,避けることが望ましい2).

2.ෲບಁ ੳ日本透析医学会の「腹膜透析ガイドライン」3)では,腹膜機能の有用性を生かすために,患者ڭ ҭを行い,計画導入することを推奨している.

3.ઌ行త腎Ҡ২(1EK5)透析導入前からの腎移植はPEKT(preemptiWe
transplantation)と呼ばれ,特に生体腎移植で大きく増えている.PEKTは透析導入後の腎移植に比べ,患者生存率や移植腎の生着率に優れる,良好なQOL が得られる,などの利点がある.「エビデンスに基づくCKD 診療ガイドライン2013」も,PEKT を推奨している.透析開始前にݙ腎移植ొ録するためには,ر望者が移植施設の医師を通じ,先行的ݙ腎移植ਃ ੥ҕһ会へデータを提出し,৹査を受ける必要がある.現在の基準は,1ਃ੥時から1 年前後でRRT が必要になると予測される進行性腎機能障害の場合で,かつ,219 歳以上ではeGFR
15
mL分ö1.73
m2未満,319 歳未満または腎移植後で移植腎機能の低下が進行してきた場合は20
mLö分ö1.73
m2未満,である.

5 RR5 の։࢝

透析導入は,十分な保存的治療を行っても進行性に腎機能の悪化を認め,GFR が15
mLö分ö 1.73
m2未満(CKD ステージG5)になった時点で判断する2,3).ただし,実際の透析導入は,腎不全症候,日常生活の活動性,ӫཆ状態を総合的に判断し,それらが透析療法以外に回避できないときに決定する2).

1.血ӷಁ ੳ腎不全症候がみられても,eGFR<8
mLö分ö1.73
m2まで保存的治療での経過観察ができれば,血液透析導入後の生命予後は良い.しかし腎不全症候がなくても,eGFR
2
mLö分ö1.73
m2までに血液透析導入しないと,生命予後が悪化する1,2).

2.ෲບಁ ੳ ࢒存腎機能の維持が期待される腹膜透析では,無症状であっても,࢒存腎機能が࢒された時期での開始が必要であり,現時点ではGFR
6
mLö分ö1.73
m2程度とされている.

3.ઌ行త腎Ҡ২ PEKT では,少なくとも安全に全身ຑਲが実施できるよう,合併症の有無や原疾患による腎機能低下速度を判断し,移植すべき時期を予想する必要がある.そのため,༨༟をもった早期からの移植施設との連携が不可欠である1).

6 RR5 の見合Θͤ

日本透析医学会より,「維持血液透析の開始と継続に関する意思決定プロセスについての提ݴ」4)が表されている.本提ݴでは,維持血液透析の見合わせを検討する状گとして,1維持血液透析を安全に施行することが困難な場合,2患者の全身状態が極めて不良であり,「維持血液透

析の見合わせ」に関して,患者自身の意思が明示されている場合,または家଒が患者の意思を推定できる場合,3患者ならび家଒の意思決定プロセスが適切に実施されていることが必要,ᶆ医療チームが見合わせた維持血液透析は,状گに応じて開始ö再開される,などをあげている.一方で,RRT を見合わせた後は,患者の意思をଚ重したケア計画を策定し,緩和ケアを提ڙすることが求められる.

7 おΘりに

図18 に,RRT 開始までのखॱを示した.療法選択にあたり,開始時期がPEKT>腹膜透析>血液透析のॱで早いことも考慮する必要がある.

̇ࢀߟจݙ 
 1)
 日本腎臓学会.エビデンスに基づくCKD 診療ガイドライン2013.౦ژ医学社,2013 
 2)
 日本透析医学会.維持血液透析ガイドライン:血液透析導入,透析会ࢽ2013;46:1107Ȃ1155. 
 3)
 中ࢁণ明,他.日本透析医学会「腹膜透析ガイドライン」,透析会ࢽ2009;42:285Ȃ315. 
 4)
 日本透析医学会血液透析療法ガイドライン作成ϫーキンググループ 透析非導入と継続中止を検討するサブ

グループ.維持血液透析の開始と継続に関する意思決定プロセスについての提ݴ,透析会ࢽ2014;47:269Ȃ 285.

G'R mL/mJn/1.73m2血ӷ透析ෲບ透析PEKT

60 30

15 G3

G4

G5

専門医への

঺հ

RRTのઆ໌ RRTの準備・

։࢝

図18 RR5 とͦのҊ಺

ୈ3 ষ

CKD ੜ׆・৯事ࢦಋの実ફ

CKDの治療では,食事等の生活習慣やメタボリックシンドロームなどの改善が肝腎である(図1).

ੜ׆・৯事ࢦಋ基४

GFR による病期ごとに内容を提示する(表1).エネルギー量とたんぱく質量は体重当たりで表しているが,体重は標準体重(BMI)を用いる.標準体重kg=身長(m)2w22食事療法の決定に関しては,CKD ステージG3 以降では腎臓専門医と連携して治療することが望ましい. CKD のੜ׆・৯事ࢦಋの実ફ

表1 CKD ੜ׆・৯事ࢦಋ基४(成ਓ)

C,% εςʔδ C,% εςʔδ (1 C,% εςʔδ ( C,% εςʔδ (3a/C C,% εςʔδ (4 C,% εςʔδ ( ੜ׆श׳のվળ

৯ࣄ؅ཧ

血ѹ؅ཧ血౶؅ཧ (౶೘පの場合) ࢷ࣭ ؅ཧ ېԎɾ#.*  ະຬ

130/80 mm)g ະຬ

)C"1D 7.0ˋະຬ

L%LȂC 10 mg/dL ະຬ Μ ੍࣭͘ͅ ݶ 0.ʙ0.8 g/Lg/೔

ߴ血ѹが͋ Ε͹ݮԘ 3 g/೔Ҏ্  g/೔ະຬͨ

Μ ੍࣭͘ͅ ݶ (3a:0.8ʙ1.0 g/Lg/೔ (3C:0.ʙ0.8 g/Lg/೔

৯Ԙઁ औྔ 3 g/೔Ҏ্  g/೔ະຬ

ߴ, 血঱が͋ Ε͹ ,੍ ݶ

図1 CKD とCVD の係(心腎࿈ؔ )とͦ Εをऔりר͘ Ҽࢠ

୿ന೘

৯Ԙのա৒ઁ取౶೘ප ߴ݂ ѹ症

ࢷ࣭ ҟৗ

QOL・ੜ໋ ༧ޙのѱԽ ංຬ

CKD CVD喫煙

ϝλϘϦッΫ γンυローム

௿ӫཆ・Ԍ症ࢎԽストϨス

ਛػೳ௿Լ࣌のたΜ ࣭͘ͅ ա৒ઁ取

$,D ステージ(D

❶ਫ分尿の排泄障害がない場合には,水分は常者と同༷に自વのׇ感にまかせて摂取する.腎機能が低下している場合の水分過剰摂取,または極୺な制限は行うべきではない.

❷৯Ԙ CKD 患者の食塩摂取量は3
gö日以上6
gö日未満とするのが基本である.ただし,CKD ステージG1~G2 で高血圧や体液過剰を伴わない場合には,食塩摂取量の制限緩和も可能である.ٯに,ステージG4~G5 で,体液過剰の徴候があれば,より少ない食塩摂取量に制限しなければならない場合がある.この場合,腎臓専門医に相談することが望ましい.

⁠カリウム高カリウム血症でカリウム制限を行う場合には,生໺ࡊや果物,海૲,౾類,いも類などカリウム含有量の多い食品を制限する.໺ࡊ,いも類などは小さく切ってゆでこぼすと,カリウム含有量を20~30%減少させることができる.

❹たΜ ͘ͅ質腎臓への負荷を軽減する目的でステージG3a では0.8~1.0
gökg/体重ö日,G3bでは0.6~0.8
g/ kg/体重/日のたんぱく質摂取を推奨する(体重は標準体重を用いる).かかりつけ医においてたんぱく質制限を行う場合は,0.8
gökg 体重ö日とする.ステージG4~G5 でたんぱく質摂取を0.8
 gökg 体重ö日未満に制限する場合は,腎臓専門医の判断と管理ӫཆ࢜による継続的な指導が必要である.厳しいたんぱく質制限は,専門的な見஍での経過観察が必要であり,それらが伴わない場合では予後に悪影響を及ぼす可能性がある.そのため,経験๛෋な専門医療機関以外での実施はקめられない. ˎ
ް生࿑ಇলの日本人の食事摂取基準(2010 年)によると,݈常日本人のたんぱく質摂取推奨

量は0.9
gökg 体重ö日(݈常高齢者は1.06
gökg 体重ö日)である. ⁢ΤネルΪーCKD 患者のエネルギー必要量は常人と同程度でよく,年齢,性別,身体活動度により概ね25~35
kcalökg 体重ö日が推奨される(体重は標準体重を用いる).肥満症例では20~25
kcalökg体重ö日としてもよい.摂取エネルギー量の決定後は,患者の体重変化を観察しながら適正エネルギー量となっているかを経時的に評価しつつ調整を加える.糖尿病では運動強度により,軽࿑作:25~30
kcalökg 体重ö日,ී通の࿑作:30~35
kcalökg 体重ö日,重い࿑作:35
kcalökg 体重ö日以上が推奨されている(日本糖尿病学会ฤ.身体活動量の目安.糖尿病治療ガイド2012Ȃ2013: 39).

⁣脂質動脈硬化性疾患予防の観点より,CKD 患者でも常者と同༷に脂質の%エネルギー摂取比率は20~25%とする.

CKD 管理ノートのར用(ڭҭഔ体用・ه࿥用)ʤෟ:ࢿྉ3ࢀরʥ

患者には「CKD 管理ノート」と呼ばれる自ݾ管理ノートを配෍する.患者は常にCKD 管理ノートを携ଳする.(図2). CKD 管理ノートは,知識ܒ発のためにCKD の基礎知識や治療に関する記述(CKD 管理ノートp5 ~27)と,生活・食事指導で用いる指導ڭࡐ(CKD 管理ノートp28 ~39)から成り立っている.指導に当たっては,必要に応じて指導ڭࡐを患者と一ॹに参照する.

CKD 管理ノートにه࿥͞ Εる項目患者状گ:身長,体重,腹囲,血圧,٤Ԏの有無,併用薬検査データ(血液・尿検査):S-Cr,BUN,K,Hb,HDL-C,TC,TG,UA,TP,S-alb,空腹時血糖,HbA1c,eGFR,ਵ時尿の蛋白定性・જ血定性,ਵ時尿の蛋白定量・クレアチニン定量

図2 CKD 管理ノートのߏ成

$,D ؅ཧノートࢿྉฤ

ױ者৘ใ

指導ه࿥ ݕࠪデーλ ੜ׆ه࿥

$,D ؅ཧ

ノート

දࢴ ڭࡐ $,D とは

・・・・・・・・

$,D ؅ཧノートه࿥ฤ

1 ॳճのੜ׆・৯事ࢦಋで͸ CKD 診療目標の՝୊をΈつける

CKD 診療目標は,CKD 管理ノートp13 を参照しながら患者にઆ明する.その際ステージ(病期)により内容が異なるというCKD 管理の概要と,当面の患者の具体的課題とを۠別することが望ましい.患者の知識・理解度に合わせ必要に応じ的をߜって「明日からԿをすべきか」を,患者が明確に理解できるようにする.૒方向性コミュニケーシϣンを心がけ,患者の理解や疑問点などを確認しながら進める.課題となるCKD 診療目標߲目を下記にあげる. ❶腎機能・eGFR を用いてCKD のステージ分類を行うことをઆ明する.・eGFR が低くなるほど腎機能が低下していると評価されることをڭえる. eGFR の早見表
ɣ生活・食事指導マニュアルཪ表ࢴ CKD の重症度分類ɣCKD 管理ノートp12 ❷生活習慣の改善BMI による体重管理(CKD における目標値:25 未満)・体格を指数で表すBMI を用いること(適宜算出方法も)をઆ明する.・肥満やメタボリックシンドロームがCKD の危険因子であることをઆ明する. ⁠禁Ԏ・٤Ԏは動脈硬化を促進し,CKD の危険因子になることをઆ明する. ❹食事管理減塩(CKD における目標値:3g/日以上6g/日未満),たんぱく質制限(CKD ステージG3a: 0.8~1.0
g/kg/体重/日,G3b:0.6~0.8
g/kg/体重/日,ステージG4~G5:0.6~0.8
g/kg
体重/日),カリウム制限(CKD ステージG3 ~G5)・CKD の患者では,食塩のとりす͗が高血圧をটいて腎機能低下にܨがることをઆ明する. 
・
CKD のステージが進んだ場合,必要に応じてたんぱく質の制限やカリウムの制限が行われ

ることをઆ明する.・かかりつけ医のもとでたんぱく質制限を行う場合は,0.8
g/kg
体重/日とする. ⁢血圧管理血圧(CKD における目標値:130/80
mmHg 未満)・CKD 治療では,血圧管理が極めて重要であることをઆ明する. 
・来院時の血圧と家庭血圧をみることで,よりきめ細かい診断にܨがることをઆ明する.降圧薬:RA 系阻害薬(ACE 阻害薬,ARB) 
・糖尿病合併CKD 患者,および軽度以上の蛋白尿(尿蛋白量0.15
gʗgCr
以上)を呈する糖尿

病非合併CKD 患者では,降圧薬としてRA 系阻害薬(ACE 阻害薬,ARB)が投与されること

 νΣッΫリストによる՝୊のநग़とܧଓࢦಋのྲྀ Ε

をઆ明する.これらの薬剤は腎機能低下抑制にも効果があると期待されていることをઆ明する. ⁣血糖管理HbA1c による血糖コントロール評価(6.9%未満)ˎઆ明は糖尿病の患者のみ
・血糖コントロールを良好に保つことにより,糖尿病性腎症の発症やCKD の進行を抑えるこ

とができることをઆ明する. ⁤脂質管理LDL-C の管理(CKD における目標値:120
mg/dL 未満)・脂質異常症は心筋梗塞や脳卒中の危険因子となることをઆ明する. ⁥貧血管理Hb の管理(腎性貧血では10
g/dL 以下で赤血球造血刺激因子製剤の投与開始を考慮する.Hbの治療目標値:10 ~12g/dL) 
・腎機能低下により,赤血球をつくるホルモンが低下して貧血を起こすことがあることをઆ明

する. ⁦蛋白尿糸球体の異常により血液中の蛋白が糸球体でΖ過されたり,尿細管異常により尿細管内に存在する蛋白が異常に尿中出てくると,尿蛋白陽性となる.このため尿蛋白陽性は現在腎尿路系に障害があることを示唆する.ただし݈常人でもごく軽度の生理的な蛋白尿がみられる場合がある.中等度以上の蛋白尿はক来の腎機能低下に対する大きなリスクファクターであることが示されている(11 ท
図2 参照).

尿酸管理尿酸の管理(CKD における目標値:7.0
mg/dL 以下)過食,高プリン・高脂肪・高たんぱく質食嗜好,常習飲酒,運動不足などの生活習慣は,高尿酸血症の原因になるばかりでなく,肥満,高血圧,糖・脂質代謝異常やメタボリックシンドロームともかかわるため,その是正は重要である.

2 2ճ目以降のੜ׆・৯事ࢦಋ

回目以降の生活・食事指導は「第̍ ষ 本マニュアルの概要」に記ࡌされたチェックリスト表,チェックリスト問題点ந出システム,カテゴリ別指導マニュアル,カテゴリ別アルゴリズム,指導ഔ体,生活食事指導フロー図を利用しながら進めていく.

1.νΣッΫリスト໰୊఺நग़システムCKD 診療目標の各目:A.BMI 管理,B.血圧管理,C.血糖管理,D.脂質管理,E.食塩摂取量管理,F.禁Ԏ,K.カリウム管理,H.たんぱく質摂取量,J.尿酸管理についてチェック㾎をつける.チェック㾎をつける際,各߲目について同一カテゴリ内の変化にも注目し,良かったのか改善が必要なのかなど,患者にコメントを与える.各߲目,点数が高いほど問題点が高く,このチェックリストから,どの部分に問題があるかを最初に確認する.この確認はかかりつけ医と意見が同じかどうかについても事後でかまわないので確認する.確認した問題点の中で最も大きな問題と思われる߲目(基準と最も大きく離れている߲目)について,指導を行う(図3).

2.ੜ׆・৯事ࢦಋ͸Ұつの໰୊఺についͯ 2 ճを̍ Ϋールとߟ͑る指導は2 回(step1,step2)を1 クールとする.患者の理解度や達成度に応じて進め具合や指

導量を変更してもかまわない.前回からの改善点や努力をঝ認し,困難であった点などの問題を具体的にฉき取る.チェックリストによる指導߲目決定とその指導を行った次の回では,チェックリストはつけずに前回(step1)の続きもしくはstep2 の指導を行う(図4). ΧςΰϦΛநग़ޙɼΧςΰϦผ指導ϚχϡアルΛ࢖༻͢ ΔかɼΧςΰϦผアルΰϦζϜΛ࢖༻͢ Δか͕ܾ ఆ͞ ΕΔカテゴリ別指導マニュアルはந出されたカテゴリが,E:食塩摂取状گ,H:たんぱく質摂取量の場合使用する.カテゴリ別アルゴリズムはந出されたカテゴリがA:BMI 管理,B:血圧管理,C:血糖管理, D:脂質管理,F:禁Ԏ,K:カリウム管理,J:尿酸管理の場合使用する.

&ɽ食Ԙઁ औྔ管理ɼ)ɽͨ Μ ͘ͅ質੍ ݶʹؔͯ͠ ͸生活・食事指導Ϛχϡアルʹଇͬͨ指導Λߦ͍

ɼ"ɽ#.* 管理ɼ#ɽ血圧管理ɼCɽ血糖管理ɼDɽ脂質管理ɼ'ɽېԎɼKɽΧϦ΢Ϝ管理ɼ +ɽ尿ࢎ管理ʹؔͯ͠ ͸ɼアルΰϦζϜʹैͬͯ指導಺༰Λܾ ఆ͢ Δアルゴリズムは全部で7 छある. ˔ A .̢̗̞管理指導内容決定アルゴリズム˔ B .血圧管理指導内容決定アルゴリズム˔ C .血糖管理指導内容決定アルゴリズム

図3 νΣッΫリスト໰୊఺நग़システムによるࢦಋ項目ܾ ఆフロー

ҟৗ஋・֎れ஋のϥンΫج準

"・・・#・・・$・・・・・・・

Γ͚ͭ ҩのҙݟ

νΣοΫリετ ɹ݂ ౶஋؅ཧ)C"MD  ɹංຬ#.*  ɹ・・・・・

νΣοΫリετ

重఺指導૬ɹஊ

図4 νΣッΫリスト໰୊఺நग़システムによるܧଓࢦಋのྲྀ Ε

4~6 ~݄ ~݄ ~݄

指導

 Ϋール テーマ

チΣッΫϦストͰ指導಺༰ܾ定ɹɹ ʢ༏ઌॱҐܾ定ʣɹチΣッΫϦストͰ指導಺༰ܾ定ɹɹ

 Ϋール テーマ

指導指導指導લ回の続き΋͘͠はTUFp

લ回の続き΋͘͠はTUFp

˔ D .脂質管理指導内容決定アルゴリズム˔ F .禁Ԏ指導内容決定アルゴリズム˔ K .カリウム管理指導内容決定アルゴリズム˔ J .尿酸管理指導内容決定アルゴリズム

チェックリスト

ࢦಋ೔ ฏ੒  ೥  ݄ ೔   ࢀՃऀ *%            ؅ཧӫཆ࢜ *%:

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෰ༀίンΎϥΠアンε ̆Ίͬͨ ʹҿΈ๨Εな͍ (෰ༀίンΎϥΠアンεྑ ޷)   ̆ॲํ ແ͠ ̆िʹ1ճఔ度ҿΈ๨Εる   ̆िʹʙ3ճҿΈ๨Εる   ̆िʹ4ʙճఔ度ҿΈ๨Εる

਎௕ ମॏ #.* Dm

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̆ࡀҎ্ Ͱ਍࡯ࣨ Ͱのऩॖ ظ血ѹ 110ະຬɣ̍ ఺ ̆血ѹ測ఆ஋ແ͠

̆ݕࠪ σʔλແ͠ ̆౶೘පͰな͍ͨ Ί هࡌແ͠

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8  18.

l13181Ҏ্ 13080ҎԼɣ

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 1

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7 l 0.8ΑΓ্ 0.8ҎԼ ɣ

0.8 l 4.0Ҏ্ 4.0ະຬ ɣ

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2 カテΰリผࢦಋアルΰリζム

৯ࣄ療法はͰきて͍るかʁ

ӡಈはͰきて͍るかʁ

:FT NP

:FT NP :FT NP

"  ӡಈ指導"1  かかりҩへӡಈはͰきて͍るかʁ

"2  ΤωルΪー੍ ݶ + "  ӡಈ指導"2  ΤωルΪー੍ ݶ

ੜ׆・৯ࣄ指導は無͠ ":#.* ؅ཧの指導内容決定アルゴリズム

৯Ԙઁ取ྔ H ೔Ҏ্ 6H ೔ະຬʁ

ӡಈはͰきて͍るかʁ

:FT :FT NP NP

:FT NP :FT NP

#  ӡಈ指導ӡಈはͰきて͍るかʁ

#2  ݮԘ指導+ #  ӡಈ指導

#1  指導なʢかかり͚ͭ ҩのフΟーυόッΫのΈʣ #3  ෰ༀྭ行+ ԼهアルΰϦζム

#2  ݮԘ指導

#: ѹ؅ཧの指導内容決定アルゴリズム

෰ༀコンプϥイアンスはྑ ޷かʁ

ӡಈはͰきて͍るかʁ

:FT :FT NP NP

:FT NP :FT NP

$  ӡಈ指導ӡಈはͰきて͍るかʁ

$3  ෰ༀྭ行+ ԼهアルΰϦζム

$2  ΤωルΪー੍ ݶ

$: ౶؅ཧの指導内容決定アルゴリズム

෰ༀコンプϥイアンスはྑ ޷かʁ

৯ࣄ療法はͰきて͍るかʁ

ੜ׆・৯ࣄ指導は無͠

$1  かかりҩへ$2  ΤωルΪー੍ ݶ + $  ӡಈ指導

ංຬʢ#.*ʾʣは͋るかʁ

ӡಈはͰきて͍るかʁ

:FT :FT NP

NP

:FT NP :FT NP

NP

ӡಈはͰきて͍るかʁ

ॳ回指導かʁ ॳ回指導かʁ %2  ΤωルΪー੍ ݶ + %  ӡಈ指導

%  ෰ༀྭ行+ ԼهアルΰϦζム

%3  ӫཆૉ഑෼のదਖ਼Խ  +  %  ӡಈ指導

%2  ӫཆૉ഑෼のదਖ਼Խ  +  %  ӡಈ指導

%3  ӫཆૉ഑෼の

దਖ਼Խ  %2  ӫཆૉ഑෼の

దਖ਼Խ  %:ࢷ࣭ ҟৗ঱の指導内容決定アルゴリズム

෰ༀコンプϥイアンスはྑ ޷かʁ

:FT NP :FT

%2  ΤωルΪー੍ ݶ

無関心期・関心期準備期

脱落

中等度~重度依存軽度依存

準備期

実行期・維持期継続的なフォローF2  禁煙のためのノウハウ集

一回目: 1~4二回目: 5~7三回目: 8~10

F2  禁煙のためのノウハウ集

一回目: 1~4 + F3  ニコチン代替療法*

二回目: 5~7三回目: 8~10

F1  無関心期・関心期

へのアプローチF:禁煙の指導内容決定アルゴリズム

指導マニュアルp48準備期へのアプローチFTND 判定によるニコチン依存症の判定

聞き取りから喫煙者をステージモデル

に当てはめる指導マニュアルp46-48

*ニコチン代替療法はニコチンパッチをファーストチョイスとするかぶれる場合はニコチンガムを使用する

Yes No

Yes No Yes No

,2  Χリ΢Ϝ制限,1  かかりつけ医へ,3  服薬励行

+ ,2  Χリ΢Ϝ制限,3  服薬励行

かかりつけ医へʢ,1ʣɿੜ׆ɾ食事ࢦಋͱ͠てはࢦಋͳ͠ Λҙຯ͢る

,:Χリ΢ム管理の指導内容決定アルゴリズム

服薬コンプライアンスは良好か?

食事療法はできているか?食事療法はできているか?

Yes No

Yes No Yes No

J2  プリン体制限J1  かかりつけ医へJ3  服薬励行

+ J2  プリン体制限J3  服薬励行

J:尿酸管理の指導内容決定アルゴリズム

服薬コンプライアンスは良好か?

食事療法はできているか?食事療法はできているか?

附録

ࢿྉ

 eGFR உঁ・೥ྸ ผ早見表

G1+2 G3a G4 G3b G5

உ性用血ਗ਼Cr に基くGFR ਪࢉࣜૣ ݟද(mL/෼/1.73m 2) eGFRcreat=194wCr -1.094w೥ྸ(ࡀ)

-0.287

血ਗ਼Cr (mg/dL)

೥ྸ 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 0.60 143.6 134.7 127.8 122.3 117.7 113.8 110.4 107.4 104.8 102.4 100.2 98.3 96.5 94.8 0.70 121.3 113.8 108.0 103.3 99.4 96.1 93.3 90.7 88.5 86.5 84.7 83.0 81.5 80.1 0.80 104.8 98.3 93.3 89.3 85.9 83.1 80.6 78.4 76.5 74.7 73.2 71.7 70.4 69.2 0.90 92.1 86.4 82.0 78.5 75.5 73.0 70.8 68.9 67.2 65.7 64.3 63.1 61.9 60.8 1.00 82.1 77.0 73.1 69.9 67.3 65.1 63.1 61.4 59.9 58.5 57.3 56.2 55.2 54.2 1.10 74.0 69.4 65.9 63.0 60.6 58.6 56.9 55.3 54.0 52.7 51.6 50.6 49.7 48.8 1.20 67.3 63.1 59.9 57.3 55.1 53.3 51.7 50.3 49.1 48.0 46.9 46.0 45.2 44.4 1.30 61.6 57.8 54.9 52.5 50.5 48.8 47.4 46.1 45.0 43.9 43.0 42.2 41.4 40.7 1.40 56.8 53.3 50.6 48.4 46.6 45.0 43.7 42.5 41.5 40.5 39.7 38.9 38.2 37.5 1.50 52.7 49.4 46.9 44.9 43.2 41.8 40.5 39.4 38.4 37.6 36.8 36.1 35.4 34.8 1.60 49.1 46.1 43.7 41.8 40.2 38.9 37.7 36.7 35.8 35.0 34.3 33.6 33.0 32.4 1.70 46.0 43.1 40.9 39.1 37.7 36.4 35.3 34.4 33.5 32.8 32.1 31.4 30.9 30.3 1.80 43.2 40.5 38.4 36.8 35.4 34.2 33.2 32.3 31.5 30.8 30.1 29.5 29.0 28.5 1.90 40.7 38.2 36.2 34.6 33.3 32.2 31.3 30.4 29.7 29.0 28.4 27.8 27.3 26.9 2.00 38.5 36.1 34.2 32.8 31.5 30.5 29.6 28.8 28.1 27.4 26.8 26.3 25.8 25.4 2.10 36.5 34.2 32.5 31.1 29.9 28.9 28.0 27.3 26.6 26.0 25.5 25.0 24.5 24.1 2.20 34.7 32.5 30.9 29.5 28.4 27.5 26.6 25.9 25.3 24.7 24.2 23.7 23.3 22.9 2.30 33.0 31.0 29.4 28.1 27.1 26.2 25.4 24.7 24.1 23.5 23.0 22.6 22.2 21.8 2.40 31.5 29.6 28.0 26.8 25.8 25.0 24.2 23.6 23.0 22.5 22.0 21.6 21.2 20.8 2.50 30.1 28.3 26.8 25.7 24.7 23.9 23.2 22.5 22.0 21.5 21.0 20.6 20.2 19.9 2.60 28.9 27.1 25.7 24.6 23.7 22.9 22.2 21.6 21.1 20.6 20.2 19.8 19.4 19.1 2.70 27.7 26.0 24.7 23.6 22.7 21.9 21.3 20.7 20.2 19.8 19.3 19.0 18.6 18.3 2.80 26.6 25.0 23.7 22.7 21.8 21.1 20.5 19.9 19.4 19.0 18.6 18.2 17.9 17.6 2.90 25.6 24.0 22.8 21.8 21.0 20.3 19.7 19.2 18.7 18.3 17.9 17.5 17.2 16.9 3.00 24.7 23.2 22.0 21.0 20.2 19.6 19.0 18.5 18.0 17.6 17.2 16.9 16.6 16.3 3.10 23.8 22.3 21.2 20.3 19.5 18.9 18.3 17.8 17.4 17.0 16.6 16.3 16.0 15.7 3.20 23.0 21.6 20.5 19.6 18.9 18.2 17.7 17.2 16.8 16.4 16.1 15.7 15.5 15.2 3.30 22.2 20.9 19.8 18.9 18.2 17.6 17.1 16.6 16.2 15.9 15.5 15.2 14.9 14.7 3.40 21.5 20.2 19.2 18.3 17.6 17.1 16.5 16.1 15.7 15.3 15.0 14.7 14.5 14.2 3.50 20.9 19.6 18.6 17.8 17.1 16.5 16.0 15.6 15.2 14.9 14.6 14.3 14.0 13.8 3.60 20.2 19.0 18.0 17.2 16.6 16.0 15.5 15.1 14.8 14.4 14.1 13.8 13.6 13.3 3.70 19.6 18.4 17.5 16.7 16.1 15.5 15.1 14.7 14.3 14.0 13.7 13.4 13.2 13.0 3.80 19.1 17.9 17.0 16.2 15.6 15.1 14.7 14.3 13.9 13.6 13.3 13.0 12.8 12.6 3.90 18.5 17.4 16.5 15.8 15.2 14.7 14.2 13.9 13.5 13.2 12.9 12.7 12.4 12.2 4.00 18.0 16.9 16.0 15.3 14.8 14.3 13.9 13.5 13.1 12.8 12.6 12.3 12.1 11.9

உ性用血ਗ਼シスタチン C に基くGFR ਪࢉࣜૣ ݟද(mL/෼/1.73m 2) eGFRcys=(104wCys−C -1.019w0.996 ೥ྸ(ࡀ))−8血ਗ਼Cys−C (mg/L)

೥ྸ 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 0.60 153.5 150.3 147.2 144.1 141.1 138.1 135.2 132.4 129.6 126.9 124.2 121.6 119.0 116.5 0.70 130.1 127.3 124.6 122.0 119.4 116.9 114.4 112.0 109.6 107.3 105.0 102.7 100.5 98.4 0.80 112.5 110.1 107.8 105.5 103.2 101.0 98.8 96.7 94.6 92.6 90.6 88.7 86.7 84.9 0.90 98.9 96.7 94.7 92.6 90.6 88.7 86.8 84.9 83.0 81.2 79.5 77.7 76.0 74.4 1.00 88.0 86.1 84.2 82.4 80.6 78.8 77.1 75.4 73.8 72.1 70.6 69.0 67.5 66.0 1.10 79.1 77.4 75.7 74.0 72.4 70.8 69.2 67.7 66.2 64.7 63.3 61.9 60.5 59.1 1.20 71.7 70.1 68.6 67.1 65.6 64.1 62.7 61.3 59.9 58.6 57.2 55.9 54.7 53.4 1.30 65.5 64.0 62.6 61.2 59.8 58.5 57.1 55.9 54.6 53.3 52.1 50.9 49.8 48.6 1.40 60.1 58.8 57.4 56.2 54.9 53.6 52.4 51.2 50.0 48.9 47.8 46.6 45.6 44.5 1.50 55.5 54.2 53.0 51.8 50.6 49.4 48.3 47.2 46.1 45.0 44.0 42.9 41.9 40.9 1.60 51.5 50.3 49.1 48.0 46.9 45.8 44.7 43.7 42.7 41.6 40.7 39.7 38.8 37.8 1.70 47.9 46.8 45.7 44.6 43.6 42.6 41.6 40.6 39.6 38.7 37.7 36.8 35.9 35.1 1.80 44.7 43.7 42.7 41.7 40.7 39.7 38.8 37.8 36.9 36.0 35.2 34.3 33.5 32.6 1.90 41.9 40.9 39.9 39.0 38.1 37.1 36.3 35.4 34.5 33.7 32.8 32.0 31.2 30.5 2.00 39.4 38.4 37.5 36.6 35.7 34.9 34.0 33.2 32.4 31.5 30.8 30.0 29.2 28.5 2.10 37.1 36.2 35.3 34.4 33.6 32.8 32.0 31.2 30.4 29.6 28.9 28.2 27.4 26.7 2.20 35.0 34.1 33.3 32.5 31.7 30.9 30.1 29.4 28.6 27.9 27.2 26.5 25.8 25.1 2.30 33.1 32.3 31.5 30.7 29.9 29.2 28.4 27.7 27.0 26.3 25.6 25.0 24.3 23.7 2.40 31.3 30.6 29.8 29.0 28.3 27.6 26.9 26.2 25.5 24.8 24.2 23.6 22.9 22.3 2.50 29.7 29.0 28.3 27.5 26.8 26.1 25.5 24.8 24.1 23.5 22.9 22.3 21.7 21.1 2.60 28.3 27.5 26.8 26.1 25.5 24.8 24.1 23.5 22.9 22.3 21.7 21.1 20.5 19.9 2.70 26.9 26.2 25.5 24.9 24.2 23.6 22.9 22.3 21.7 21.1 20.6 20.0 19.4 18.9 2.80 25.6 25.0 24.3 23.7 23.0 22.4 21.8 21.2 20.6 20.1 19.5 19.0 18.4 17.9 2.90 24.4 23.8 23.2 22.5 21.9 21.3 20.8 20.2 19.6 19.1 18.5 18.0 17.5 17.0 3.00 23.3 22.7 22.1 21.5 20.9 20.3 19.8 19.2 18.7 18.2 17.6 17.1 16.6 16.1 3.10 22.3 21.7 21.1 20.5 20.0 19.4 18.9 18.3 17.8 17.3 16.8 16.3 15.8 15.4 3.20 21.3 20.8 20.2 19.6 19.1 18.5 18.0 17.5 17.0 16.5 16.0 15.5 15.1 14.6 3.30 20.4 19.9 19.3 18.8 18.2 17.7 17.2 16.7 16.2 15.7 15.3 14.8 14.4 13.9 3.40 19.6 19.0 18.5 18.0 17.5 17.0 16.5 16.0 15.5 15.0 14.6 14.1 13.7 13.3 3.50 18.8 18.2 17.7 17.2 16.7 16.2 15.7 15.3 14.8 14.4 13.9 13.5 13.1 12.6 3.60 18.0 17.5 17.0 16.5 16.0 15.5 15.1 14.6 14.2 13.7 13.3 12.9 12.5 12.1 3.70 17.3 16.8 16.3 15.8 15.4 14.9 14.4 14.0 13.6 13.1 12.7 12.3 11.9 11.5 3.80 16.6 16.1 15.7 15.2 14.7 14.3 13.8 13.4 13.0 12.6 12.2 11.8 11.4 11.0 3.90 16.0 15.5 15.0 14.6 14.1 13.7 13.3 12.8 12.4 12.0 11.6 11.2 10.9 10.5 4.00 15.4 14.9 14.5 14.0 13.6 13.1 12.7 12.3 11.9 11.5 11.1 10.7 10.4 10.0

˞߬ ૉ法でଌఆしたCS 値を用いてくͩさいɻ18 ࡀ以上にのΈద用Մ能ですɻখࣇには使用で͖ ·せんɻ

˞ࠃ際的ඪ準物質に基ͮいたଌఆ値を用いてくͩさいɻ18 ࡀ以上にのΈద用Մ能ですɻখࣇには使用で͖ ·せんɻ

性用血ਗ਼Cr に基くGFR ਪࢉࣜૣ ݟද(mL/෼/1.73m 2) eGFRcreat=194wCr -1.094w೥ྸ(ࡀ)

-0.287 w0.739

血ਗ਼Cr (mg/dL)

೥ྸ 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 0.60 106.1 99.5 94.5 90.4 87.0 84.1 81.6 79.4 77.4 75.7 74.1 72.6 71.3 70.0 0.70 89.6 84.1 79.8 76.3 73.5 71.0 68.9 67.1 65.4 63.9 62.6 61.3 60.2 59.2 0.80 77.5 72.7 68.9 66.0 63.5 61.4 59.5 57.9 56.5 55.2 54.1 53.0 52.0 51.1 0.90 68.1 63.9 60.6 58.0 55.8 54.0 52.3 50.9 49.7 48.6 47.5 46.6 45.7 45.0 1.00 60.7 56.9 54.0 51.7 49.7 48.1 46.6 45.4 44.3 43.3 42.4 41.5 40.8 40.1 1.10 54.7 51.3 48.7 46.6 44.8 43.3 42.0 40.9 39.9 39.0 38.2 37.4 36.7 36.1 1.20 49.7 46.6 44.2 42.3 40.7 39.4 38.2 37.2 36.3 35.4 34.7 34.0 33.4 32.8 1.30 45.5 42.7 40.5 38.8 37.3 36.1 35.0 34.1 33.2 32.5 31.8 31.2 30.6 30.1 1.40 42.0 39.4 37.4 35.8 34.4 33.3 32.3 31.4 30.6 29.9 29.3 28.7 28.2 27.7 1.50 38.9 36.5 34.7 33.2 31.9 30.9 29.9 29.1 28.4 27.8 27.2 26.6 26.2 25.7 1.60 36.3 34.0 32.3 30.9 29.7 28.8 27.9 27.1 26.5 25.9 25.3 24.8 24.4 24.0 1.70 34.0 31.9 30.2 28.9 27.8 26.9 26.1 25.4 24.8 24.2 23.7 23.2 22.8 22.4 1.80 31.9 29.9 28.4 27.2 26.1 25.3 24.5 23.9 23.3 22.7 22.3 21.8 21.4 21.1 1.90 30.1 28.2 26.8 25.6 24.6 23.8 23.1 22.5 21.9 21.4 21.0 20.6 20.2 19.8 2.00 28.4 26.7 25.3 24.2 23.3 22.5 21.9 21.3 20.7 20.3 19.8 19.5 19.1 18.8 2.10 26.9 25.3 24.0 23.0 22.1 21.4 20.7 20.2 19.7 19.2 18.8 18.4 18.1 17.8 2.20 25.6 24.0 22.8 21.8 21.0 20.3 19.7 19.2 18.7 18.3 17.9 17.5 17.2 16.9 2.30 24.4 22.9 21.7 20.8 20.0 19.3 18.8 18.2 17.8 17.4 17.0 16.7 16.4 16.1 2.40 23.3 21.8 20.7 19.8 19.1 18.5 17.9 17.4 17.0 16.6 16.3 15.9 15.6 15.4 2.50 22.3 20.9 19.8 19.0 18.3 17.6 17.1 16.7 16.2 15.9 15.5 15.2 15.0 14.7 2.60 21.3 20.0 19.0 18.2 17.5 16.9 16.4 16.0 15.6 15.2 14.9 14.6 14.3 14.1 2.70 20.5 19.2 18.2 17.4 16.8 16.2 15.7 15.3 14.9 14.6 14.3 14.0 13.8 13.5 2.80 19.7 18.5 17.5 16.8 16.1 15.6 15.1 14.7 14.4 14.0 13.7 13.5 13.2 13.0 2.90 18.9 17.8 16.9 16.1 15.5 15.0 14.6 14.2 13.8 13.5 13.2 13.0 12.7 12.5 3.00 18.2 17.1 16.2 15.5 15.0 14.5 14.0 13.6 13.3 13.0 12.7 12.5 12.3 12.0 3.10 17.6 16.5 15.7 15.0 14.4 13.9 13.5 13.2 12.8 12.5 12.3 12.0 11.8 11.6 3.20 17.0 15.9 15.1 14.5 13.9 13.5 13.1 12.7 12.4 12.1 11.9 11.6 11.4 11.2 3.30 16.4 15.4 14.6 14.0 13.5 13.0 12.6 12.3 12.0 11.7 11.5 11.2 11.0 10.9 3.40 15.9 14.9 14.2 13.5 13.0 12.6 12.2 11.9 11.6 11.3 11.1 10.9 10.7 10.5 3.50 15.4 14.5 13.7 13.1 12.6 12.2 11.8 11.5 11.2 11.0 10.8 10.5 10.4 10.2 3.60 14.9 14.0 13.3 12.7 12.2 11.8 11.5 11.2 10.9 10.7 10.4 10.2 10.0 9.9 3.70 14.5 13.6 12.9 12.4 11.9 11.5 11.1 10.8 10.6 10.3 10.1 9.9 9.7 9.6 3.80 14.1 13.2 12.5 12.0 11.5 11.2 10.8 10.5 10.3 10.0 9.8 9.6 9.5 9.3 3.90 13.7 12.8 12.2 11.7 11.2 10.8 10.5 10.2 10.0 9.8 9.6 9.4 9.2 9.0 4.00 13.3 12.5 11.9 11.3 10.9 10.6 10.2 10.0 9.7 9.5 9.3 9.1 8.9 8.8

性用血ਗ਼シスタチンC に基くGFR ਪࢉࣜૣ ݟද(mL/෼/1.73m 2) eGFRcys=(104wCys−C -1.019w0.996 ೥ྸ(ࡀ)w0.929)−8血ਗ਼Cys−C (mg/L)

೥ྸ 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 0.60 142.1 139.1 136.2 133.3 130.5 127.8 125.1 122.4 119.8 117.3 114.8 112.4 110.0 107.7 0.70 120.3 117.7 115.2 112.8 110.4 108.0 105.7 103.5 101.3 99.1 97.0 94.9 92.8 90.8 0.80 103.9 101.7 99.5 97.4 95.3 93.3 91.3 89.3 87.4 85.5 83.6 81.8 80.0 78.3 0.90 91.3 89.3 87.4 85.5 83.6 81.8 80.0 78.3 76.6 74.9 73.3 71.6 70.1 68.5 1.00 81.2 79.4 77.7 76.0 74.3 72.7 71.1 69.5 68.0 66.5 65.0 63.5 62.1 60.7 1.10 72.9 71.3 69.7 68.2 66.7 65.2 63.8 62.3 60.9 59.6 58.2 56.9 55.6 54.4 1.20 66.1 64.6 63.1 61.7 60.3 59.0 57.7 56.4 55.1 53.8 52.6 51.4 50.2 49.1 1.30 60.3 58.9 57.6 56.3 55.0 53.7 52.5 51.3 50.1 49.0 47.9 46.8 45.7 44.6 1.40 55.3 54.0 52.8 51.6 50.4 49.3 48.1 47.0 45.9 44.8 43.8 42.8 41.8 40.8 1.50 51.0 49.8 48.7 47.6 46.4 45.4 44.3 43.3 42.3 41.3 40.3 39.3 38.4 37.5 1.60 47.2 46.1 45.1 44.0 43.0 42.0 41.0 40.0 39.1 38.1 37.2 36.3 35.4 34.6 1.70 43.9 42.9 41.9 40.9 39.9 39.0 38.0 37.1 36.2 35.4 34.5 33.7 32.8 32.0 1.80 41.0 40.0 39.1 38.1 37.2 36.3 35.4 34.6 33.7 32.9 32.1 31.3 30.5 29.8 1.90 38.4 37.4 36.5 35.7 34.8 33.9 33.1 32.3 31.5 30.7 29.9 29.2 28.5 27.7 2.00 36.0 35.1 34.3 33.4 32.6 31.8 31.0 30.2 29.5 28.7 28.0 27.3 26.6 25.9 2.10 33.9 33.0 32.2 31.4 30.6 29.9 29.1 28.4 27.7 27.0 26.3 25.6 24.9 24.3 2.20 31.9 31.1 30.4 29.6 28.9 28.1 27.4 26.7 26.0 25.3 24.7 24.0 23.4 22.8 2.30 30.2 29.4 28.7 27.9 27.2 26.5 25.8 25.2 24.5 23.9 23.2 22.6 22.0 21.4 2.40 28.5 27.8 27.1 26.4 25.7 25.1 24.4 23.8 23.1 22.5 21.9 21.3 20.7 20.2 2.50 27.1 26.4 25.7 25.0 24.4 23.7 23.1 22.5 21.9 21.3 20.7 20.1 19.6 19.0 2.60 25.7 25.0 24.4 23.7 23.1 22.5 21.9 21.3 20.7 20.1 19.6 19.0 18.5 18.0 2.70 24.4 23.8 23.1 22.5 21.9 21.3 20.7 20.2 19.6 19.1 18.5 18.0 17.5 17.0 2.80 23.2 22.6 22.0 21.4 20.8 20.3 19.7 19.1 18.6 18.1 17.6 17.1 16.6 16.1 2.90 22.1 21.5 20.9 20.4 19.8 19.3 18.7 18.2 17.7 17.2 16.7 16.2 15.7 15.2 3.00 21.1 20.5 20.0 19.4 18.9 18.3 17.8 17.3 16.8 16.3 15.8 15.4 14.9 14.4 3.10 20.2 19.6 19.0 18.5 18.0 17.5 17.0 16.5 16.0 15.5 15.0 14.6 14.1 13.7 3.20 19.3 18.7 18.2 17.7 17.2 16.7 16.2 15.7 15.2 14.8 14.3 13.9 13.4 13.0 3.30 18.4 17.9 17.4 16.9 16.4 15.9 15.4 15.0 14.5 14.1 13.6 13.2 12.8 12.4 3.40 17.6 17.1 16.6 16.1 15.7 15.2 14.7 14.3 13.8 13.4 13.0 12.6 12.1 11.7 3.50 16.9 16.4 15.9 15.4 15.0 14.5 14.1 13.6 13.2 12.8 12.4 12.0 11.6 11.2 3.60 16.2 15.7 15.2 14.8 14.3 13.9 13.4 13.0 12.6 12.2 11.8 11.4 11.0 10.6 3.70 15.5 15.0 14.6 14.1 13.7 13.3 12.8 12.4 12.0 11.6 11.2 10.9 10.5 10.1 3.80 14.9 14.4 14.0 13.5 13.1 12.7 12.3 11.9 11.5 11.1 10.7 10.4 10.0 9.6 3.90 14.3 13.8 13.4 13.0 12.6 12.2 11.8 11.4 11.0 10.6 10.2 9.9 9.5 9.2 4.00 13.7 13.3 12.9 12.4 12.0 11.6 11.3 10.9 10.5 10.1 9.8 9.4 9.1 8.7

検査データと食事との関連に関しても記ࡌしているが,必ずしも食事のみが原因で検査データの異常が出るとは限らない.

BM*(BPEZ mBTT JOEeY):目標値 25
kgöm2未満身長と体重から求める体格指数BMI(体重y身長2)である.肥満学会肥満症治療ガイドラインによれば,BMI が25 を超えると肥満と診断される.正しい食生活と適度な運動により,肥満是正を行う.

ෲғ:目標値 男性85
cm 未満 女性90
cm 未満内臓脂肪型肥満は,糖代謝異常・脂質代謝異常・高血圧・CVD などと関連することが知られている.正しい食生活と適度な運動により,是正を行う.

血圧:
基準値 130ö80
mmHg 未満(CKD 診療ガイドライン2013,JSH2014) CKD 対策において,血圧管理は極めて重要である.高血圧は腎硬化症のリスクファクターでもある.腎機能の低下した患者では食塩感受性高血圧も多くみられる.薬剤による降圧療法に先立って,食塩管理や減量などの非薬物療法はపఈさせる.

尿જ血:ఆ性(−)尿中にજ血があるかを判定する.糸球体の障害やそのほかの腎・尿路系に異常があるときにみられる.

尿蛋白:ఆ性(−) ਵ時尿で,A:尿蛋白定量(mgödL)とB:尿中クレアチニン定量(mgödL)の濃度を同時に測定し,AöB を計算することにより,1
g クレアチニン(Cr)排泄当たりԿ g の蛋白が含まれているかが算出できる.この値は経時的な変化を調べるには特に優れた方法である.男性では,このgCr 当たりの蛋白尿がほぼ1 日量に相当する.女性では,その85%がほぼ1 日量に相当する.定量的に測定した蛋白が減少すれば,腎不全のリスクのみならず,心血管事ނのリスクも軽減されると考えてよい.蛋白尿にして,CKD では0.5
gögCr 未満が望ましいと考えられる.

尿蛋白(HöHCS)ʹਵ࣌ ೘の୿നఆྔ ʢNHöE-ʣöਵ࣌ ೘のΫϨΞνχϯఆྔ ʢNHöE-ʣ

血清ΫϨアνχン(CS)ೱ౓:基準値 男性0.65~1.09
mgödL 女性0.46~0.82
mgödLクレアチニンは筋肉中のクレアチンのऴ末代謝産物である.腎糸球体で濾過され,尿細管での再吸収や分泌が少ないためGFR の指標として用いられている.腎機能が低下すると尿からの排

2 検 σーλの基४値,見方

泄が減り,血中濃度が高くなる.クレアチニンは筋肉量の影響を受けるため,筋肉量の少ない高齢者・女性などでは減少傾向がある.特に高齢なCKD 患者では,病期が進行していても低めの値が出るので注意する必要がある.

血த尿素஠素(B6/):基準値 8~20mgödL経口摂取したたんぱく質や体蛋白が分解されて生じたアンモニアが,最ऴ的に肝臓で代謝されて尿素になる.血中に์出された尿素は腎糸球体で濾過された後,4~7 割が尿細管から再吸収され,࢒りは尿中から排泄される.BUN の異常は主に腎からの尿素排泄障害を反映している.CKD患者では,たんぱく質の摂取量が上昇するとBUN も上昇することが知られている.たんぱく質制限量が守られていない場合では,BUN 上昇とともにP も同時に上昇する傾向が強い.簡易的なたんぱく質摂取量の目安としてBUNöCr 比がある.BUNöCr 比が10 未満であれば,おおむね低たんぱく質食事療法が守られていることがうかがえる.

尿酸(6A):基準値 男性3~7
mgödL 女性2~6
mgödL CKD における目標値 7.0
mgödL 以下尿酸は腎から排泄量される.尿酸はプリン体の最ऴ代謝産物であるので,プリン体産生が多くなれば尿酸産生も亢進する.ઈ食,脱水,強い運動,大量飲酒で尿酸は高値を示す.高尿酸血症改善には,体重の適正化,乳製品の摂取,適量のϫイン摂取などがあげられている.

૯コϨステロールೱ౓(5C):基準値 120~220
mgödL

LPX EeOTJUZ MJQPQSPUeJO(LDLȂC):基準値 65 ~140
mgödL 未満
 CKD における脂質管理目標として,ף動脈疾患の一次予防でLDLȂC
120
mgödL 未満また

はnonȂHDLȂC
150
mgödL 未満,二次予防でLDLȂC
100
mgödL 未満またはnonȂHDLȂC
130
 mgödL 未満を推奨する.高コレステロール血症はם状動脈硬化症の危険因子である.高コレステロール血症改善,動脈硬化予防の観点から,nȂ3 系多価不飽和脂肪酸を多く摂取するように指導する.

LDLȂC ࢉग़ࣜ ʮFSJeEeXBME のࣜ ʯ -D-ȂCʢNHöE-ʣʹ5CʢNHöE-ʣɻ)D-ȂCʢNHöE-ʣɻதੑ ࢷ๱ʢNHöE-ʣˎw2 ˎதੑ ࢷ๱͕ 
NHöE- Ҏ্のͱ͖ ͸͜のࣜ ͸࢖͑ ͳ͍ ˎ৯ޙ࠾݂ Ͱ͸࢖͑ ͳ͍

HJHI EeOTJUZ MJQPQSPUeJO(HDLȂC):基準値 40~65
mgödL一般的に善ۄコレステロールといわれている.末ধ細胞にたまったコレステロールを引きൈくことで,動脈硬化予防の役割を担っている.HDLȂC を低下させる要因として,肥満,運動不足, ٤Ԏなどが知られている.

த性脂๱(5G):基準値 50~150
mgödL高TG 血症は動脈硬化の危険因子である.TG は日内変動が大きく,食事・運動・アルコールなどの影響を受けやすい.高TG 血症では,炭水化物の過剰摂取を避けるよう指導する.

カリウム(K):基準値 3.5~5.0
mEqöL腎機能が低下すると尿へのK 排泄が減少する.高カリウム血症では頻脈を起こしたり,重篤なときには心停止を起こしたりすることもある.食事としてؾをつけることは,たんぱく質をとりす͗ないこと(たんぱく質の多い食品はK が多い)である.適正なたんぱく質制限が行われていれば,通常,食事が原因で高K 血症を起こすことはほとんどないといえる.それでも高くなってしまう場合は,໺ࡊ・いも・くだもの(カリウム含有量が比較的多い)を食べす͗ないよう指導する.まれに,低ӫཆの患者で消化管出血を起こして高K 血症(௎管からの血液再吸収)を起こすこともあるので,患者のӫཆ状態は常に注意する.また,アシドーシスやRA 系阻害薬の影響で上昇するケースもある.

リン(1):基準値 2.5~4.5
mgödL(施設の基準値も参照)腎不全が進行すると尿へのP 排泄が低下し,血清P 濃度が上昇する.治療には薬物療法とともに食事制限が行われる.たんぱく質の多い食品にP は多く含まれている.適正なたんぱく質制限ができていれば,P も同時にコントロールされているといえる.たんぱく質のとりす͗でP が高くなる場合,BUN も同時に高くなる傾向がある.P 含有量が特別多いཛԫ,臓物類,ׯしڕや乳製品を好んで食べる患者では,P のみ高値を示すことがよくあるので注意する.

カルシウム(CB):基準値8.4~10.0
mgödL(施設の基準値も参照)腎不全が進行すると低Ca 血症を呈する.またカルシウム製剤や活性型ビタミンD 製剤の投与,サプリメントの過剰摂取などで高Ca血症を呈することがあるので常用する薬の内容に注意する.血清アルブミン濃度が4
gödL 未満では補正Ca 濃度は以下の式で計算する.

補正Ca 濃度(mg/dL)=実測Ca 濃度(mg/dL)+[4-血清アルブミン濃度(g/dL)]例:Ca 7.8 mg/dL,アルブミンが3.1 g/dL の場合補正Ca=7.8+(4-3.1) =7.8+0.9 =8.7 mg/dL となる.

φトリウム(/B):基準値 134~147
mEqöL血液中のNa 濃度は体内水分量の影響を受ける.水で血液全体の濃度が低くなれば低値を示し,血液全体の濃度が高くなれば高値を示す.いずれにしても,同時に測っている他߲目の検査データも同༷に動いていることに注意する.

血清૯蛋白ೱ౓(51):基準値 6.5~8.2
gödL TP の減少は,多くの場合alb の減少を反映している.ӫཆ状態評価指標としてみる場合,TPはグロブリンの影響も受けるため,感度はあまり高くない.

血清アルΥミンೱ౓(AMC):基準値 3.7~5.0
gödL CKD 患者では,尿蛋白の࿙出により低値を示すことが多い.ӫཆ状態評価指標としても用いることは可能であるが,尿蛋白の影響を考慮する必要がある.低alb 血症では浮腫を引き起こすことがよくあるので,体重測定時には浮腫の有無を注意する.

HCA1D:基準値 4.6~6.2% CKD における目標値 7.0%未満であるHbA1c は,過去2~3 カ月間のฏۉ血糖コントロール状態を反映する比較的安定した指標である.CKD 患者では腎性貧血によるHb 値の低下,腎臓でのインスリン分解能の低下により,見かけ上HbA1c の値が低下することもあるので注意する.

ΫϞάロϏンೱ౓(HC):基準値 男性13.5~17.6
gödL 女性11.3~15.2
gödL 
CKD における目標値は10 ~12g/dL であるɻ Hb は赤血球中に含まれ,全身に酸素をڙ給している.腎機能が低下すると造血因子であるエリスロポエチンの産生能が低下し,その結果腎性貧血を起こす.腎性貧血では10
gödL 以下で赤血球造血刺激因子製剤の投与開始を考慮する.Hb の治療目標値は10~12
gödL とする.13
gödL以上に維持することは推奨しない.

 CKD 管理ノート

たんぱく質制限G3a:0.8~1.0g/kg/日G3b:0.6~0.8g/kg/日

❶લճの診࡯かΒͲの͘ Βいܦͬͯい·すかʁ ̆ 1 カ月(4 週間)以内    ̆ 3 カ月(12 週間)以内    ̆ 3 カ月以上

❷ࠓ೔,۩合のѱいと͜ Ζ͸͋り·すかʁ ̆ない    ̆ある(               )

⁠薬͸Ͳの͘ Βい༨ͬͯい·すかʁ Ұ൪た͘͞ Μ༨ͬͯいる΋のでお౴͑ͩ͘͞い. ̆ 1 週間分くらい    ̆ 1 カ月分くらい    ̆それ以上

❹લճड診時かΒ体ॏ͸ʁ ̆ 2
kg 以上減った    ̆かわらない(ʁ2
kg 以内)    ̆ 2
kg 以上増えた

⁢Ոఉでの上の血圧͸い͘つ͘ Βいの͜とがଟいですかʁ朝  ̆ 130 未満    ̆ 130Ȃ150    ̆ 150 以上    ̆わからない༦  ̆ 130 未満    ̆ 130Ȃ150    ̆ 150 以上    ̆わからない

⁣通Ӄͯ͠いる理༝͸͝ ଘ஌ですかʁ い͘つで΋ ✓い. ̆血圧が高い   ̆腎臓が悪い   ̆コレステロールが高い   ̆糖尿病̆その他(         )  ̆ৄしくは知らない

⁤;ͩ Μのお৯事についͯ摂りすに注意するように指導されているもの̆エネルギー(カロリー)   ̆たんぱく質   ̆コレステロール   ̆食塩守っていると思うのもの̆エネルギー(カロリー)   ̆たんぱく質   ̆コレステロール   ̆食塩

⁥લճの診࡯以降に͋ͬた͜とが͋ Ε͹ڭ͑ͯͩ͘͞い݈̆ ߁食品をはじめた̆運動をするようになった(             ) ̆食事で(          )を摂り過͗ないようになった. ̆他の医療機関を受診した̆その他(               )

⁦ଞのࢪઃかΒ৽͘͠ ग़͞ Εた薬͸͋り·すかʁ ̆痛み止め,解熱薬           ̆コレステロールの薬̆׽方薬                ̆骨粗鬆症の薬̆尿酸の薬               ̆その他(          )

 ໰診ථ

໰診ථについͯこの問診ථは慢性腎臓病(CKD)の管理に関連する߲目を中心に,一般診療でも有用な߲目を含めて作成いたしました.待ち時間に待合室で患者さんにお౉しになり,日常診療にお役立てください.それぞれの߲目について簡単な解આを記ࡌしましたが,判断に困る場合にはお近くの腎臓専門医にご相談ください.

❶લճड診かΒのִؒ

eGFR
60
mLö分以上でもアルブミン尿(蛋白尿)のある場合には3 ~6 カ月ຖの採血,検尿検査が推奨されています.eGFR
60
mlö分未満では1 ~3 カ月ຖの採血(電解質含む),検尿検査が推奨されています.

❷本೔のओૌ

⁠಺෰のコンプラΠアンス

❹体ॏのมԽ

2
kg 以上の減少が見られた場合減量中でなければ体重減少の精査が必要です.高齢者では低ӫཆに留意してください.体重増加に蛋白尿・浮腫を伴っていれば腎臓専門医受診をקめてください.伴っていなければ減量を指導してください.体重増加により血圧が上昇しますので,ご注意ください.

⁢血圧のコントロール

以前に比べて変化があった際には,生活習慣に変化がないかどうかご確認ください.血圧の目標域は年齢,合併症,腎機能などによって異なりますので,ご不明の際には専門医にご相談ください.

⁣病についͯ

一致しない場合にはጶ患している疾患についてもう一度わかりやすくごઆ明ください.

⁤৯事療法についͯ

先生が指導している内容と,患者さんが指導を受けていると認識している内容に食いҧいがないことを確認してください.指導を受けているのに遵守できていない場合には管理ӫཆ࢜

への相談をקめてください.

⁥ੜ׆श׳についͯ

先生の診療に影響がないかどうかを確認してください.

⁦薬剤の併用につい

先生の診療に影響がないかどうかを確認してください.NSAIDs はなるべく頓用で内服するよう指導してください.骨粗鬆症薬による血清カルシウム値の変動に注意してください.

本書は,厚生労働省腎疾患重症化予防実践事業による委託業務として,一般社団法人日本腎臓学会が受託した成果を取りまとめたものです。

慢性腎臓病 生活・食事指導マニュアル

医師・コメディカルのための