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腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関する ガイドライン2018
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造影剤腎症の診断 ヨード造影剤投与後,72 時間以内に血清クレアチニン(SCr)値が前値より0.5 mg/dL 以上または25%以上増加した場合に造影剤腎症と診断する.急性腎障害(acute kidney injury:AKI)の診断基準を用いることもある.・ 造影前にできるだけ直近のSCr 値を用いて腎機能を評価する.・ 検査前の腎機能評価はeGFR で行うが,造影剤腎症の診断はSCr 値の変化で評価する. リスク・患者評価 CQ回答エビデンス レベル推奨グレード CKD CIN 発症のリスクファクターであるIVa該当せず加齢CIN 発症のリスクファクターであるIVa該当せず糖尿病CKD を伴う場合はリスクファクターであるが,伴わない場合はリスクファクターか明らかではないIVa該当せずRAS 阻害薬使用リスクを増加させるエビデンスは明らかではないII該当せず利尿薬使用継続リスクを増加させるかは明らかではないII該当せず予防的利尿薬使用使用を推奨しないII C2 NSAIDs使用を推奨しないII C2ビグアナイド系糖尿病薬一時的に休薬するなど,適切な処置を行うことを推奨V C2 CIN を発症したCKD 患者の予後CIN を発症したCKD 患者の予後は不良IVa該当せず腹膜透析患者残存腎機能低下のリスクとなる可能性があるIVa該当せずリスクスコア使用を推奨するのは適当ではないIVa該当せず片腎CIN 発症リスクを増加させるというエビデンスは明らかではないIVa(C) B(なし) 造影剤の種類 CQ回答エビデンス レベル推奨グレード 等浸透圧造影剤と低浸透圧造影剤CIN の発症頻度に差はみられないI(A)該当せず(なし)低浸透圧造影剤間の相違CIN 発症頻度の差はないII(C)該当せず(なし)経動脈投与と経静脈投与経動脈投与は経静脈投与と比較してCIN 発症率が高い傾向IVa(C)該当せず(なし) 経動脈的造影剤投与による検査・治療 CQ回答エビデンス レベル推奨グレード CKD CIN 発症のリスクファクターであるeGFR<60 mL/min/1.73 m2の場合,予防策を講ずることを推奨I A造影剤投与量必要最小限とすることを推奨II A短期間反復検査推奨しないVI C2 PCI PCI の治療自体がCKD の予後を悪化させるというエビデンスはないI A CINとコレステロール塞栓症の鑑別症状と検査所見により通常は鑑別可能IVb該当せずCINを発症した患者の心血管イベントCIN を発症した患者の心血管イベント発生率は高いIVa該当せずTAVR によるCIN・AKIの発症CKD 患者はTAVR(経カテーテル的大動脈弁置換術)によるAKI 発症リスクが増加IVa(C)該当せず(なし)
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CQ回答エビデンス レベル推奨グレード CKD eGFR<30 mL/min/1.73 m2の場合,予防策を講ずることを推奨IVa(B) B(2)重症患者重症患者では,造影剤投与の有無にかかわらずAKI を発症するリスクが高いため,適切な予防策を講ずることを推奨IVa(B)該当せず(2)造影剤の減量診断能を保つことのできる範囲内で最小限の造影剤投与量を推奨IVa(C) C1(2)造影剤を減量する場合の撮影法使用が可能な施設では低管電圧撮影と逐次近似画像再構成の併用を推奨A 1短期間反復検査推奨しないIVa(C) C2(2) 造影剤腎症の予防法:輸液 CQ回答エビデンス レベル推奨グレード 生理食塩液生理食塩液を造影検査の前後に経静脈的投与をすることを推奨II A飲水飲水のみによる水分補給よりも輸液などの十分な対策を講じることを推奨II C1重炭酸ナトリウム(重曹)液重炭酸ナトリウム(重曹)液投与はCIN 発症リスクを抑制する可能性があるため,輸液時間が限られた場合には,重曹液の投与を推奨I B短時間重曹輸液輸液時間の限られた緊急症例を除き,長時間輸液を行うことを推奨II C1造影剤腎症予防のための輸液法1.生理食塩液を造影開始6 時間前より1 mL/kg/h で輸液し,造影終了後は1 mL/kg/h で6~12 時間輸液2.緊急症例では重曹液を造影開始1 時間前より3 mL/kg/h で輸液し,造影終了後は1 mL/kg/h で6 時間輸液 造影剤腎症の予防法:薬物療法 CQ回答エビデンス レベル推奨グレード N—アセチルシステイン推奨しないI C2 hANP推奨しないII C2アスコルビン酸推奨しないI C2スタチン推奨しないI C2 造影剤腎症の予防法:血液浄化療法 CQ回答エビデンス レベル推奨グレード 血液浄化療法推奨しない血液透析は施行しないことを推奨I D 造影剤腎症発症後の治療法 CQ回答エビデンス レベル推奨グレード ループ利尿薬推奨しないVI C2輸液体液量の低下がみられる場合を除いて推奨しないVI C2低用量ドーパミン推奨しないII D hANP推奨しないI D急性血液浄化療法腎機能予後改善を目的とした急性血液浄化療法は推奨しないVI C2 乏尿を伴う全身状態不良な患者には推奨VI B なお,Minds(2017)の推奨とエビデンスの強さで評価したものは( )内に記載した.
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日本腎臓学会理事長 柏原直樹 診療現場において,ヨード造影剤を用いた画像診断法は必須の検査法の一つになっています.とりわけ,急性冠症候群や虚血性心疾患を扱う循環器疾患領域や心臓血管外科領域では,診断のみならず治療の領域においても必要欠くことができません.一方,循環器疾患と腎臓病は双方向性の関係を有しています.循環器疾患に腎機能低下を伴うことは通例であり,また逆に腎機能の低下とともに動脈硬化が進行し,高率に心不全を合併します.腎機能低下患者にヨード造影剤を使用する局面において,造影剤腎症発症のリスクを正確に事前評価し,いかにして予防と重症化抑制を図るかに,関係者は心を砕きます. 2012 年,日本腎臓学会,日本医学放射線学会,日本循環器学会の共同事業として「腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン2012」を刊行いたしました.関連する3 学会の英知を集めて,本邦で初めて発刊されたものであり,臨床現場で広く活用されました.この度,最新のエビデンスに基づき,再び3 学会合同で本ガイドラインが改訂されました.初版発刊後, KDIGO による急性腎障害AKI 診断基準が発表されており,改訂版はこれを踏まえています.科学的ガイドラインの作成には,網羅的なエビデンスの収集,緻密な解析からなる膨大な作業を要します.委員各位の献身的なご努力に敬意を表したく存じます.本ガイドラインは,医師のみならず診療放射線技師,看護師など多くの医療関係者に座右に置いて使われることを期待しております.本書が活用されることで,造影剤使用前の腎機能評価法の標準化・造影剤使用に適正化が進み,造影剤腎症の発症が予防され,重症化が抑制され,医療への貢献がなされることを期待しております. 日本医学放射線学会理事長 今井 裕 最近の画像診断の進歩は,医療機器の目覚ましい進化により身体の細部にわたる病態の診断を可能にしました.そして画像診断は,現在の医療において欠くことのできない重要な役割を担っており,検査件数も年々増加傾向を示しています.それに伴いCT や血管造影検査に使用されるヨード造影剤を投与する件数も増えていますが,一方で造影剤を使用することにより起こりうる腎機能障害を予防しなければなりません.この度,ヨード造影剤を使用した画像診断やIVR 治療に関わる専門家としての日本医学放射線学会と日本循環器学会,そして腎障害の診断・治療を専門とする日本腎臓学会の3 学会の共同で,「腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン2018」が作成されました.これは,2012 年に3 学会の協力により作成された2012 年度版を改訂したものです.本ガイドラインの目的は,放射線医療に実際に携わる医師のほか,診療放射線技師や看護師,そして画像検査を依頼する各科の臨床医にも知ってほしい腎障害患者におけるヨード造影剤の使用指針であります.本書は,本ガイドラインの概要,造影剤腎症の診断,リスク・患者評価,造影剤の種類や投与時における留意点,造影剤腎症の予防法や治療法について,これまでに報告されている論文などのエビデンスに基づいて詳細に解説されています.ヨード造影剤を使用する画像検査や治療に関わるすべての医療従事者には,臨床の現場において本ガイドラインを十分に活用して頂き,安心・安全な造影手技の確立をお願いいたします. 「腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関する ガイドライン」の改訂にあたって
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日本循環器学会代表理事 小室一成 この度「腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン2018」が日本腎臓学会,日本医学放射線学会,日本循環器学会の3 学会共同で作成されました.本ガイドラインの目標は,造影剤を使用することによって起こる腎障害の発症を予防し,安全に検査を実施可能とすることであり,そのために患者の腎機能評価法の標準化と造影剤使用の適正化を目的としたものです.造影剤を用いた画像検査は循環器疾患の診断において無くてはならないものでありますが,一方で造影剤による腎障害は循環器医の頭を常に悩ますものです.前回2012 年に発刊された本ガイドラインは大変好評であり,多くの循環器医が座右に置いて診療してきました.2012 年の発刊後,欧州泌尿生殖器放射線学会,米国放射線医学会がガイドラインを出版し,わが国からも急性腎障害診療ガイドラインが上梓されました.そのような状況の下,国内外の関連するガイドラインを考慮しながらも,多くの新しいエビデンスを盛り込んで,本ガイドライン2018 が作成されました.近年,多くの学会がガイドラインを作成していますが,時にガイドラインによって違いがあり,診療する際に困ることがあります.本ガイドラインは,前回同様,造影剤腎障害に深くかかわる3 学会が共同で作成しました.またMinds の推奨するクリニカルクエスチョンに基づいた記載になっており,実地診療に活かしやすくなっています.さらに改良された本ガイドラインが多くの先生方の診療のお役に立つことを心より祈念しています.
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造影剤腎症の診断前見返頁発刊にあたってiiガイドライン作成委員会委員vii略語一覧ix 1 腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドラインの概要 2 1.ガイドライン改訂の目的 2 2.本ガイドラインの使用上の注意 2 3.使用した論文の選択とエビデンスレベルと推奨グレード 3 Minds(2007)の推奨とエビデンスレベル 3 Minds(2017)の推奨とエビデンスレベル 4 4.外部評価 4 5.今後の予定 4 6.利益相反 4 7.改訂版の主な変更点 4 2012 年版と2018 年版の相違点,ESUR 造影剤GL に関する追記 6 2 造影剤腎症の診断 8 CQ2―1 造影剤腎症(contrast induced nephropathy:CIN)は どのように診断するか? 8 AKI の定義と重症度分類 10 Column 血清Cr の変動 10 Column 血清シスタチンC によるGFR 推算式 11 3 リスク・患者評価 12 CQ3―1 CKD 患者ではCIN 発症のリスクが増加するか? 12 CQ3―2 加齢はCIN 発症のリスクを増加させるか? 12 CQ3―3 糖尿病はCIN 発症のリスクを増加させるか? 12 CQ3―4 RAS 阻害薬使用はCIN 発症のリスクを増加させるか? 15 CQ3―5 利尿薬使用を継続することはCIN 発症のリスクを増加させるか? 16 CQ3―6 予防的な利尿薬の使用はCIN 発症のリスクを増加させるか? 16 Column Renal Guard 療法 17 CQ3―7 NSAIDs 継続内服はCIN 発症のリスクを増加させるか? 18 CQ3―8 ビグアナイドの使用は乳酸アシドーシスのリスクを増加させるか? 18 CQ3―9 CIN の発症はCKD 患者の生命予後を悪化させるか? 19 CQ3―10 腹膜透析患者への造影剤投与は残存腎機能低下のリスクを増加させるか? 20 目 次CONTENTS
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CQ3―12 片腎はCIN 発症のリスクを増加させるか? 23 4 造影剤の種類 38 CQ4―1 等浸透圧造影剤と低浸透圧造影剤との間でCIN の発症リスクに 違いがあるか? 38 CQ4―2 異なる種類の低浸透圧造影剤間でCIN 発症のリスクに違いがあるか? 38 CQ4―3 造影剤の侵襲的(経動脈)投与は,非侵襲的(経静脈)投与と比較して CIN 発症のリスクを増加させるか? 38 Column 高浸透圧造影剤のガイドラインからの削除について 41 5 経動脈的造影剤投与による検査・治療 58 CQ5―1 CKD 患者ではCAG によるCIN 発症のリスクが増加するか? 58 CQ5―2 CAG において造影剤の減量はCIN 発症のリスクを減少させるか? 59 CQ5―3 CAG の短期間反復検査はCIN 発症のリスクを増加させるか? 60 CQ5―4 CKD 患者ではPCI によるCIN の発症のリスクが増加するか? 61 CQ5―5 CIN とコレステロール塞栓症による腎機能低下はどのように鑑別できるか? 62 CQ5―6 CIN の発症は心血管イベントを増加させるか? 63 CQ5―7 CKD 患者では,経カテーテル的大動脈弁置換術(TAVR)により CIN・AKI 発症のリスクが増加するか? 64 6 経静脈的造影剤投与による検査 77 CQ6―1 CKD 患者では造影CT によるCIN 発症のリスクが増加するか? 77 CQ6―2 集中治療患者や重症の救急外来患者では造影CT により CIN 発症のリスクが増加するか? 78 CQ6―3 造影CT において造影剤の減量はCIN 発症のリスクを減少させるか? 79 CQ6―4 造影CT において造影剤を減量する場合に推奨される撮影法はあるか? 81 CQ6―5 造影CT の短期間の反復検査はCIN 発症のリスクを増加させるか? 82 7 造影剤腎症の予防法:輸液 94 CQ7―1 CIN 発症予防に生理食塩液投与は推奨されるか? 94 CQ7―2 CIN 発症予防に飲水は推奨されるか? 95 CQ7―3 CIN 発症予防に重炭酸ナトリウム(重曹)液投与は推奨されるか? 97 CQ7―4 CIN 発症予防に造影剤使用前の短時間重曹輸液は推奨されるか? 99 Column ―フロセミドによる利尿促進はCIN 発症を予防しうるか― 100 8 造影剤腎症の予防法:薬物療法 113 CQ8―1 CIN 発症予防にN-アセチルシステイン(NAC)投与は推奨されるか? 113 CQ8―2 CIN 発症予防にhANP 投与は推奨されるか? 114 CQ8―3 CIN 発症予防にアスコルビン酸投与は推奨されるか? 114 CQ8―4 CIN 発症予防にスタチン投与は推奨されるか? 115
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9 造影剤腎症の予防法:血液浄化療法 122 CQ9―1 CIN 発症予防に造影剤投与後の血液浄化療法は推奨されるか? 122 10 造影剤腎症発症後の治療法 124 CQ10―1 CIN 発症後の治療を目的としたループ利尿薬の投与は推奨されるか? 124 CQ10―2 CIN 発症後の治療を目的とした輸液療法は推奨されるか? 124 CQ10―3 CIN 発症後の治療を目的とした低用量ドーパミン投与は推奨されるか? 125 CQ10―4 CIN 発症後の治療を目的としたhANP 投与は推奨されるか? 126 CQ10―5 CIN 発症後の治療を目的とした急性血液浄化療法は推奨されるか? 127 索引135
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「腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関する ガイドライン」作成委員会委員 2018 委員長 猪阪 善隆( 大阪大学大学院医学系研究科腎臓内科学:日本腎臓学会)林 宏光( 日本医科大学放射線医学:日本医学放射線学会)青沼 和隆( 筑波大学医学医療系循環器内科学:日本循環器学会)委員斎藤 能彦( 奈良県立医科大学 循環器内科:日本循環器学会)平山 篤志( 大阪警察病院循環器内科:日本循環器学会)室原 豊明( 名古屋大学大学院医学系研究科循環器内科学:日本循環器学会)桑鶴 良平( 順天堂大学大学院医学研究科放射線診断学:日本医学放射線学会)粟井 和夫( 広島大学大学院医歯薬保健学研究科放射線診断学:日本医学放射線学会)村上 卓道( 神戸大学大学院医学研究科内科系講座放射線診断学分野:日本医学放射線学会)菅野 義彦( 東京医科大学腎臓内科学分野:日本腎臓学会)小松 康宏( 群馬大学大学院医学系研究科医療の質・安全学講座:日本腎臓学会)藤垣 嘉秀( 帝京大学医学部内科学講座:日本腎臓学会)堀尾 勝( 大阪大学大学院医学系研究科保健学専攻機能診断科学講座:日本腎臓学会)協力委員佐藤 明( 筑波大学医学医療系循環器内科学:日本循環器学会)高山 忠輝( 日本大学医学部内科系循環器内科分野:日本循環器学会)渡邉 真言( 奈良県立医科大学循環器内科:日本循環器学会)石井 秀樹( 名古屋大学大学院医学系研究科循環器内科学:日本循環器学会)村上 隆介( 日本医科大学放射線医学:日本医学放射線学会)柳生 行伸( 近畿大学医学部放射線医学教室放射線診断学部門:日本医学放射線学会)藤榮 博史( 順天堂大学大学院医学研究科放射線診断学:日本医学放射線学会)尾田済太郎( 熊本大学大学院生命科学研究部画像診断解析学:日本医学放射線学会)寺田 典生( 高知大学医学部内分泌代謝・腎臓内科学教室:日本腎臓学会)安田日出夫( 浜松医科大学第一内科:日本腎臓学会)常喜 信彦( 東邦大学医療センター大橋病院腎臓内科:日本腎臓学会)小川 智也( 埼玉医科大学総合医療センター腎・高血圧内科,血液浄化センター:日本腎臓学会)林 宏樹( 藤田医科大学医学部腎臓内科学:日本腎臓学会)藤倉 知行( 浜松医科大学第一内科:日本腎臓学会)佐藤 太一( 浜松医科大学第一内科:日本腎臓学会)土井 研人( 東京大学救急科学:日本腎臓学会)宮内 隆政( 聖路加国際病院腎臓内科:日本腎臓学会)伊藤 雄伍( 聖路加国際病院腎臓内科:日本腎臓学会)宮沢 亮( 聖路加国際病院放射線科:日本腎臓学会)古志 衣里( 藤田医科大学医学部腎臓内科学:日本腎臓学会)小杉 智規( 名古屋大学医学部腎臓内科:日本腎臓学会)
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安田 宜成( 名古屋大学大学院医学系研究科CKD 先進診療システム学寄附講座:日本腎臓学会)外部評価委員興梠 征典( 産業医科大学放射線科:日本医学放射線学会)鳴海 善文( 大阪医科大学放射線科:日本医学放射線学会)対馬 義人( 群馬大学大学院医学系研究科放射線診断核医学:日本医学放射線学会)木村 剛( 京都大学医学部循環器内科:日本循環器学会)玉木 長良( 京都府立医科大学放射線医学:日本循環器学会)島袋 朋子( 湘南鎌倉総合病院看護部:日本循環器学会) 2012 委員長 大野 岩男( 東京慈恵会医科大学腎臓・高血圧内科:日本腎臓学会)林 宏光( 日本医科大学放射線医学:日本医学放射線学会)青沼 和隆( 筑波大学大学院人間総合科学研究科循環器内科学:日本循環器学会)委員堀尾 勝( 大阪大学大学院医学系研究科機能診断学:日本腎臓学会)柏原 直樹( 川崎医科大学腎臓・高血圧内科:日本腎臓学会)岡田 浩一( 埼玉医科大学医学部腎臓内科:日本腎臓学会)小松 康宏( 聖路加国際病院腎臓内科:日本腎臓学会)田村 正三( 宮崎大学医学部放射線科:日本医学放射線学会)粟井 和夫( 広島大学大学院医歯薬総合研究科放射線診断学:日本医学放射線学会)山下 康行( 熊本大学大学院医学薬学研究部放射線診断学部門:日本医学放射線学会)桑鶴 良平( 順天堂大学医学部放射線医学教室:日本医学放射線学会)平山 篤志( 日本大学医学部内科学系循環器内科学分野:日本循環器学会)斎藤 能彦( 奈良県立医科大学第一内科:日本循環器学会)室原 豊明( 名古屋大学大学院医学系研究科循環器内科学:日本循環器学会)玉木 長良( 北海道大学大学院医学研究科病態情報学講座核医学分野:日本循環器学会)協力委員佐藤 明( 筑波大学大学院人間総合科学研究科循環器内科学:日本循環器学会)高山 忠輝( 日本大学医学部内科学系循環器内科分野:日本循環器学会)事務局今井 圓裕( 名古屋大学大学院医学系研究科腎臓内科学:日本腎臓学会)安田 宜成( 名古屋大学大学院医学系研究科CKD 医療連携システム講座:日本腎臓学会)外部評価委員古家 大祐( 金沢医科大学内分泌代謝制御学:日本腎臓学会)椿原 美治( 大阪府立急性期・総合医療センター腎臓・高血圧内科:日本腎臓学会)堀江 重郎( 帝京大学医学部泌尿器科:日本腎臓学会)興梠 征典( 産業医科大学放射線科:日本医学放射線学会)鳴海 善文( 大阪医科大学放射線科:日本医学放射線学会)早川 克己( 京都市民病院放射線科:日本医学放射線学会)代田 浩之( 順天堂大学医学部循環器内科学:日本循環器学会)野出 孝一( 佐賀大学医学部循環器・腎臓内科:日本循環器学会)久保田 功( 山形大学医学部内科学第一( 循環・呼吸・腎臓内科学) 講座:日本循環器学会)
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AAA abdominal aortic aneurysm腹部大動脈瘤ACCF American College of Cardiology Foundation ACEI angiotensin converting enzyme inhibitorアンジオテンシン変換酵素阻害薬ACR American College of Radiology ACS acute coronary syndrome急性冠症候群ADQI Acute Dialysis Quality Initiative AERD aspirin exacerbated respiratory diseaseアスピリン喘息AHA/ACC American Heart Association/ American College of Cardiology AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality AKI acute kidney injury急性腎障害AKIN Acute Kidney Injury Network ANP atrial natriuretic peptide心房性ナトリウム利尿ペプチドATN acute tubular necrosis急性尿細管壊死BNP brain natriuretic peptide脳性ナトリウム利尿ペプチドCAD coronary artery disease虚血性心疾患CAG coronary angiography冠動脈血管造影法CAPD continuous ambulatory peritoneal dialysis持続的携帯型腹膜透析CCE cholesterol crystal embolismコレステロール結晶塞栓症CCr creatinine clearanceクレアチニンクリアランスCHD continuous hemodialysis持続的血液透析CHF continuous hemofiltration持続的血液濾過CHDF continuous hemodiafiltration持続的血液濾過透析CI confidence interval信頼区間CIAKI contrast induced AKI造影剤誘発急性腎障害CIN contrast induced nephropathy造影剤腎症CKD chronic kidney disease慢性腎臓病COX cyclooxygenaseシクロオキシゲナーゼCTA CT angiography CT 血管造影CTDI computed tomography dose index CT 被曝線量の指標DSA digital subtraction angiographyデジタル差引血管造影法eGFR estimated GFR推算糸球体濾過量ESUR European Society of Urogenital Radiology FBP filtered back projectionフィルタ補正逆投影法 略語一覧ABBREVIATION
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hANP human atrial natriuretic peptideヒト心房性ナトリウム利尿ペプチドHD hemodialysis血液透析HDF hemodiafiltration血液濾過透析HF hemofiltration血液濾過IABP intra-aortic balloon pumping大動脈内バルーンパンピングIR inversion recovery反転回復法KDIGO Kidney Disease:Improving Global Outcomes LVEF left ventricular ejection fraction左室駆出分画MDRD Modification of Diet in Renal Disease NAC N―acetylcysteine N―アセチルシステインNO nitric oxide一酸化窒素NRD nephropathy requiring dialysis透析の必要な腎症NSAIDs non-steroidal anti-inflammatory drugs非ステロイド系抗炎症薬OR odds ratioオッズ比PAD peripheral arterial/artery disease末梢閉塞性動脈疾患PCI percutaneous coronary intervention経皮的冠動脈インターベンションPREPARED Preparation for Angiography in Renal Dysfunction PREVENT Preventive strategies of renal insufficiency in patients with diabetes undergoing interven- tion or arteriography PTA percutaneous transluminal angioplasty経皮(経管)的血管形成(術) PTRA percutaneous transluminal renal angioplasty経皮的腎血管形成(術) RAS renin angiotensin systemレニン・アンジオテンシン系RCT randomized-controlled trialランダム化比較試験REMEDIAL Renal Insufficiency Following Contrast Media Administration Trial RI resistive index腎血管抵抗RIFLE Risk, Injury, Failure, Loss of kidney function and End stage of kidney disease RR relative risk相対リスクRRT renal replacement therapy腎代替療法SCAI The Society for Cardiovascular Angiography and Intervention SCr serum creatinine血清クレアチニンSIRS systemic inflammatory response syndrome全身性炎症反応症候群STEMI ST elevation myocardial infarction ST 上昇型心筋梗塞TAVR transcatheter aortic valve replacement経カテーテル的大動脈弁置換術UAP unstable angina pectoris不安定狭心症
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腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン2018 第1 章腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドラインの概要 第2 章造影剤腎症の診断 第3 章リスク・患者評価 第4 章造影剤の種類 第5 章経動脈的造影剤投与による検査・治療 第6 章経静脈的造影剤投与による検査 第7 章造影剤腎症の予防法:輸液 第8 章造影剤腎症の予防法:薬物療法 第9 章造影剤腎症の予防法:血液浄化療法 第10章造影剤腎症発症後の治療法
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1.ガイドライン改訂の目的 ヨード造影剤を使用した画像診断は,日常臨床において必須の検査項目であり,多くの有益な情報をもたらす.しかしながら,腎機能が低下した患者に対して造影剤を使用することは,造影剤腎症を起こすリスクがあり,その使用法についての指針が必要である.そこで,造影剤を使用する側の専門家である日本医学放射線学会と日本循環器学会,腎障害を診療する専門家である日本腎臓学会の3 学会共同で「腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン2012」(以下ガイドライン)が2012 年4 月に刊行された.このガイドラインの目標は,造影剤を使用することによって起こる腎機能障害の発症を予防することである.そのため,造影剤を使用する患者に対する腎機能評価法の標準化と,造影剤使用の適正化を目的としている.またガイドラインの対象は造影剤を使用する医師,造影検査を依頼する医師のみならず,造影検査に携わる診療放射線技師や看護師などの医療関係者である.ガイドラインは,1960~2011 年8 月末までの期間に報告された論文などのエビデンスに基づき,Minds の推奨する手順によって作成された.このためガイドライン発行時には,いまだ急性腎障害(AKI)の診断基準が統一されず,REIFLE とAKIN を併せて紹介しており,KDIGO のAKI 診断基準に準拠していなかった.ガイドライン発行より5 年が経過し,多くの研究成果が報告され,欧州泌尿生殖器放射線学会(European Society of Urogenital Radiology:ESUR)は2014年第3 版を,米国放射線科医学会(American College of Radiology:ACR)は2016 年にv10.2 のガイドラインを出版した.そこで,3 学会共同で「腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン」改訂を行うこととした.この間,2016 年にKDIGO のAKI 診断基準に準拠して「急性腎障害診療ガイドライン2016」が上梓されたが,造影剤腎症に関する多くの論文は必ずしもKDIGO のAKI 診断基準に準拠していない.そこで改訂ガイドラインでは「造影剤腎症(contrast induced nephropathy:CIN)はどのように診断するか?」というCQ に変更し,前回 のガイドラインを踏襲して「ヨード造影剤投与後,72 時間以内に血清クレアチニン(SCr)値が前値より0.5 mg/dL 以上または25%以上増加した場合をCIN と診断する.」と記載するとともに, KDIGO のAKI 診断基準を併記することとした.CIN の診断にAKI 診断基準が適用可能かについては,今後の研究を待ちたい.なお,2 月18 日の本ガイドライン改訂委員会開催後に,ESURガイドライン2018 が入手できたため,当委員会の改訂との整合性についても確認を行った. 2.本ガイドラインの使用上の注意 本ガイドラインは基本的には現在の保険診療に基づいて記載されている.本ガイドラインは,医師が実地診療で造影剤を使用する場合の指針であり,最終的に造影剤の使用および造影剤腎症の予防的措置を講ずるかどうかは個別の症例で病態を把握し,患者への利益を考えたうえでの判断に委ねられる.本ガイドラインの内容に従わない造影剤の使用が行われても,個々の症例での特別な事情を勘案した主治医の判断が優先されるものであり,追訴されるべき法的論拠を本ガイドラインが提供するものでは決してない. 腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドラインの概要1
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腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドラインの概要 1 3.使用した論文の選択とエビデンスレベルと推奨グレード 診療ガイドラインの作成はMinds の推奨する手順によって行った.ガイドライン作成委員会で協議のうえ,造影剤腎症に関連するテーマ(2~10 章)ごとにクリニカルクエスチョン(CQ)の修正・追加を決定した.各ワーキンググループは担当するCQ に対して,2011 年9 月~2017 年3 月末までの期間の論文を,文献データベースとしてPubMed,MEDLINE,The Cochrane Library,医学中央雑誌を使用して検索・抽出し,批判的吟味を行った.なお,2017 年4 月以降の論文についても,ガイドライン作成委員会の中で,必要に応じて追加した.エビデンスとして採用した文献に関してはエビデンスレベルを付けるとともに,アブストラクトテーブルに追加した.なお,2012 年に発行された本ガイドラインは,2007 年版のMinds ガイドラインが推奨する手順によって作成されているため,以前のCQ を改訂する場合は2007 年版のMinds ガイドラインが推奨する手順によって作成した.第4 章のCQ(CQ4‒1~3)と第6 章のCQ6‒1~3 と CQ6‒5,新たに追加されたCQ3‒12,CQ5‒7 は「Minds ガイドライン作成の手引き2014」と 「Minds 診療ガイドライン作成マニュアル2017」の推奨する手順によって作成された.本ガイドラインでは,2種類のエビデンスと推奨の評価法が混在していることをご了承いただきたい.なお,アブストラクトテーブルは,CQ によりエビデンスの総体を評価する新しい書式と旧いガイドラインのアブストラクトテーブルの書式のいずれかを用いた. CQ に対する回答に対して,エビデンスレベルと推奨グレードを記載した.Minds 2017 年の推奨する手順に従って作成されたCQでは,エビデンスの強さと推奨の強さを併せて記載した.エビデンスレベルと推奨グレードを以下に記載する. Minds(2007)の推奨とエビデンスレベル ・ エビデンスレベルレベルI:システマティックレビュー/RCT のメタ解析レベルII:1 つ以上のランダム化比較試験レベルIII:非ランダム化比較試験レベルIVa:コホート研究レベルIVb:症例対照研究,横断研究レベルV:症例報告,ケースシリーズレベルVI:患者データに基づかない,専門委員会や専門家個人の意見・ 推奨グレードグレードA:強い科学的根拠があり,行うように強く勧められるグレードB:科学的根拠があり,行うように勧められるグレードC1:科学的根拠はないが,行うように勧められるグレードC2:科学的根拠はないが,行うように勧められないグレードD:無効性あるいは害を示す科学的根拠があり,行わないように勧められる各CQ に対する回答およびその推奨グレードの決定に際しても,デルファイ法を採用した.本書を使用する場合には,エビデンスレベルよりもCQ に対する回答の推奨グレードを重視していただきたい.推奨グレードにはエビデンスレベルだけでなく,エビデンスの質や臨床的重要性,害やコストに関する情報,保険適用があるか,国内で販売されているかなどに応じた判断も含まれている.
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エビデンスの強さA 強:強く確信があるB 中:中程度の確信があるC 弱:確信は限定的であるD とても弱い:ほとんど確信できない 4.外部評価 外部評価委員として,日本腎臓学会,日本医学放射線学会,日本循環器学会から2 名ずつを選出していただき,診療放射線技師や看護師各2 名の評価を受けた.また,本ガイドライン最終案は3 学会のホームページ上での閲覧を許可し,パブリックコメントをいただいた.これらのコメントをガイドライン作成委員会で協議して盛り込み,ガイドラインを確定した. 5.今後の予定 本ガイドラインは書籍として刊行(東京医学社)後,和文にて日本腎臓学会誌,日本循環器学会公式ガイドラインに掲載し,また各学会のホームページに公開する予定である.ダイジェスト版を発行予定である.英訳版も作成し,各学会の英文誌に掲載予定である.また,日本医療評価機構のMinds での公開も行う予定である. 6.利益相反 本ガイドラインの作成にあたっては,日本腎臓学会の資金でガイドライン作成委員会を開催した.交通費に関しては日本腎臓学会,日本医学放射線学会,日本循環器学会で負担した.作成にかかわった委員および査読委員からは利益相反に関する申告書を提出していただき,各学会で管理することとした. 7.改訂版の主な変更点 「腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン2012」と今回の改訂版の主な変更点は下記の通りである.まずは,主な変更点に目を通していただきたいが,大きな変更がない項に関しても新規論文を採用しており,ぜひ通読いただきたい.なお,ガイドライン委員会終了後にESUR の造影剤ガイドライン2018 が出版された(Recommendations for updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. European Radiology 2018)1,2).本改訂版とESUR 版の整合性についても委員が確認を行い,本文中に追記を入れている. 1. van der Molen AJ, Reimer P, Dekkers IA, Bongartz G, Bellin MF, Bertolotto M, et al: Post‒contrast acute kidney injury‒ Part 1:Definition, clinical features, incidence, role of contrast medium and risk factors:Recommendations for updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. Eur Radiol 2018. 2. van der Molen AJ, Reimer P, Dekkers IA, Bongartz G, Bellin MF, Bertolotto M, et al: Post‒contrast acute kidney injury. Part 2:risk stratification, role of hydration and other prophylactic measures, patients taking metformin and chronic dialysis patients:Recommendations for updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. Eur Radiol 2018.推奨の強さ 1:強く推奨する2:弱く推奨する(提案する)なし:明確な推奨ができない
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腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドラインの概要 1 腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン作成委員会委員 氏名有無所属・職名1. 企業の役員・顧問報酬2 株式 保有 ・ 利益3.特許使用料4.日当・講演料5.原稿料6.研究費(治験・共同研究・受託研究・その他) 7.奨学寄付金8.寄付講座9.その他報酬(旅行・贈答品など研究と無関係のもの)委員長猪阪善隆有大阪大学大学院医学系研究科腎臓内科 学・教授大塚製薬,第一三共, 協和キリン, 帝人ファーマ, 中外製薬,武田薬品工業, 日本ベーリンガーインゲルハイム, 田辺三菱製薬林 宏光無日本医科大学放射線医学・教授青沼和隆有筑波大学医学医療系循環器内科学・教授Boehringer Ingelheim GmbH委員斎藤能彦有奈良県立医科大学循環器内科・教授田辺三菱製薬, 大塚製薬, ノバルティスファーマノバルティスファーマ, アステラス・アムジェン・バイオファーマ, テルモアステラス製薬, 大塚製薬, 武田薬品工業, 帝人ファーマ, バイエルホールディング, 第一三共, 田辺三菱製薬MSD平山篤志有大阪警察病院循環器内科・特別顧問トーアエイヨー, 日本ベーリンガーインゲルハイム,サノフィ,アステラス製薬, 大日本住友製薬, ブリストルマイヤーズスクイブ, アステラス・アムジェン・バイオファーマボストン・サイエンティフィックジャパン, 大塚製薬, 福田電子, セント・ジュード・メディカル, 日本メドトロニック, 日本ライフライン室原豊明有名古屋大学大学院医学系研究科循環器内 科学・教授MSD, 大正製薬, 第一三共, 田辺三菱製薬, 日本ベーリンガーインゲルハイム, バイエル薬品, ファイザー第一三共, 田辺三菱製薬, 大日本住友製薬, 大塚製薬, 帝人ファーマ, アステラス製薬桑鶴良平無順天堂大学大学院医学研究科放射線診断 学・教授粟井和夫有広島大学大学院医歯薬保健学研究科放射 線診断学・教授キヤノンメディカルシステムズ, 日立製作所, 富士通エーザイ, 第一三共, 富士製薬工業, ゲルベジャパン村上卓道有神戸大学大学院医学研究科内科系講座放 射線診断学分野・教授GE ヘルスケアジャパン ゲルベジャパン, シーメンスヘルスケア, 第一三共, エーザイ,富士製薬工業, テルモ, 富士フイルムメディカル, 富士フイルム富山化学, 日本メジフジックス菅野義彦有東京医科大学腎臓内科学分野・主任教授中外製薬, 協和キリン小松康宏有群馬大学大学院医学系研究科医療の質・ 安全学講座・教授バクスター藤垣嘉秀無帝京大学医学部内科学講座・教授堀尾 勝無大阪大学大学院医学系研究科保健学専攻機能診断学講座・准教授/関西メディカル病院腎臓内科・部長協力委員佐藤 明無筑波大学医学医療系循環器内科学・准教授高山忠輝有日本大学医学部内科系循環器内科分野第一三共, 田辺三菱製薬ツムラ渡邉真言無奈良県立医科大学循環器内科・講師石井秀樹有名古屋大学大学院医学系研究科循環器内 科学・講師 アステラス製薬, アストラゼネカ, バイエル薬品, ブリストルマイヤーズスクイブ, 中外製薬, 第一三共, 大塚製薬村上隆介無日本医科大学放射線医学・准教授柳生行伸無近畿大学医学部放射線医学教室放射線診断学部門・講師藤榮博史無順天堂大学大学院医学研究科放射線診断学尾田済太郎 有熊本大学大学院生命科学研究部画像診断 解析学・講師フィリップス・ジャパン寺田典生有高知大学医学部内分泌代謝・腎臓内科 学・教授中外製薬, 大正富山医薬品安田日出夫有浜松医科大学医学部附属病院第一内科/腎 臓内科・病院准教授大塚製薬,大日本住友製薬,武田 遠三)医( ,ンリキ和協,業工品薬)医( ,会仁優)医( ,ツイメィデメ正徳会, ファイザー 常喜信彦有東邦大学医療センター大橋病院腎臓内 科・教授協和キリン, 中外製薬小川智也無埼玉医科大学総合医療センター林 宏樹有藤田医科大学医学部腎臓内科学・准教授大塚製薬藤倉知行無浜松医科大学附属病院第一内科・助教佐藤太一無浜松医科大学第一内科・診療助教土井研人有東京大学医学部附属病院救命救急セン ター・講師バクスター宮内隆政無聖路加国際病院腎臓内科伊藤雄伍無聖路加国際病院腎臓内科宮沢 亮無聖路加国際病院放射線科古志衣里無小牧市民病院腎臓内科/藤田医科大学医学 部腎臓内科・客員助教小杉智規無名古屋大学大学院医学系研究科腎臓内科 学・講師事務局安田宜成有名古屋大学CKD先進診療システム学寄附 講座・准教授MSD, アステラス製薬, ファイザー, ヤンセンファーマ, 協和キリン, 持田製薬, 日本臓器製薬, 田辺三菱製薬大日本住友製薬MSD, 協和キリン, 中外製薬, 興和創薬, 日本ベーリンガーインゲルハイム, クレハ, 三和化学研究所, ニプロ 氏名所属・職名1. 企業の役員・顧問報酬2 株式 保有 ・ 利益3.特許使用料4.日当・講演料5.原稿料6.研究費(治験・共同研究・受託研究・その他) 7.奨学寄付金8.寄付講座 9.その他報酬(旅行・贈答品など研究と無関係のもの)委員長猪阪善隆有大阪大学大学院医学系研究科腎臓内科 学・教授大塚製薬,第一三共, 協和キリン,帝人ファーマ, 中外製薬, 武田薬品工業, 日本ベーリンガーインゲルハイム, 田辺三菱製薬林 宏光無日本医科大学放射線医学・教授青沼和隆有筑波大学医学医療系循環器内科学・教授Boehringer Ingelheim GmbH委員斎藤能彦有奈良県立医科大学循環器内科・教授田辺三菱製薬, 大塚製薬, ノバルティスファーマノバルティスファーマ, アステラス・アムジェン・バイオファーマ, テルモアステラス製薬, 大塚製薬, 武田薬品工業, 帝人ファーマ, バイエルホールディング, 第一三共, 田辺三菱製薬MSD平山篤志有大阪警察病院循環器内科・特別顧問トーアエイヨー, 日本ベーリンガーインゲルハイム,サノフィ,アステラス製薬, 大日本住友製薬, ブリストルマイヤーズスクイブ, アステラス・アムジェン・バイオファーマ, アストラゼネカ, 第一三共, バイエル薬品ボストン・サイエンティフィックジャパン, 大塚製薬, フクダ電子, セント・ジュード・メディカル, 日本メドトロニック,日本ライフライン室原豊明有名古屋大学大学院医学系研究科循環器内 科学・教授MSD, 大正製薬, 第一三共, 田辺三菱製薬, 日本ベーリンガーインゲルハイム, バイエル薬品, ファイザー第一三共, 田辺三菱製薬, 大日本住友製薬, 大塚製薬, 帝人ファーマ, アステラス製薬桑鶴良平無順天堂大学大学院医学研究科放射線診断学・教授粟井和夫有広島大学大学院医歯薬保健学研究科放射 線診断学・教授キヤノンメディカルシステムズ, 日立製作所, 富士通エーザイ, 第一三共, 富士製薬工業, ゲルベジャパン村上卓道有神戸大学大学院医学研究科内科系講座放 射線診断学分野・教授GE ヘルスケアジャパン, キヤノンメディカルシステムズ ゲルベジャパン, シーメンスヘルスケア, 第一三共, エーザイ,富士製薬工業, テルモ, 富士フイルムメディカル, 富士フイルム富山化学, 日本メジフジックス菅野義彦有東京医科大学腎臓内科学分野・主任教授中外製薬, 協和キリン小松康宏有群馬大学大学院医学系研究科医療の質・ 安全学講座・教授バクスター藤垣嘉秀無帝京大学医学部内科学講座・教授堀尾 勝無大阪大学大学院医学系研究科保健学専攻機能診断学講座・准教授/関西メディカル病院腎臓内科・部長協力委員佐藤 明無筑波大学医学医療系循環器内科学・准教授高山忠輝有日本大学医学部内科系循環器内科分野第一三共, 田辺三菱製薬ツムラ渡邉真言無奈良県立医科大学循環器内科・講師石井秀樹有名古屋大学大学院医学系研究科循環器内 科学・講師 アステラス製薬, アストラゼネカ, バイエル薬品, ブリストルマイヤーズスクイブ, 中外製薬, 第一三共, 大塚製薬村上隆介無日本医科大学放射線医学・准教授柳生行伸無近畿大学医学部放射線医学教室放射線診断学部門・講師藤榮博史無順天堂大学大学院医学研究科放射線診断学尾田済太郎 有熊本大学大学院生命科学研究部画像診断 解析学・講師フィリップス・ジャパン寺田典生有高知大学医学部内分泌代謝・腎臓内科 学・教授中外製薬, 大正富山医薬品安田日出夫有浜松医科大学医学部附属病院第一内科/腎 臓内科・病院准教授 大塚製薬,大日本住友製薬,武田薬品工業, 協和キリン, (医)三遠メディメイツ, (医)優仁会, (医)正徳会, ファイザー常喜信彦有東邦大学医療センター大橋病院腎臓内 科・教授協和キリン, 中外製薬小川智也無埼玉医科大学総合医療センター林 宏樹有藤田医科大学医学部腎臓内科学・准教授大塚製薬藤倉知行無浜松医科大学附属病院第一内科・助教佐藤太一無浜松医科大学第一内科・診療助教土井研人有東京大学医学部附属病院救命救急セン ター・講師バクスター宮内隆政無聖路加国際病院腎臓内科伊藤雄伍無聖路加国際病院腎臓内科宮沢 亮無聖路加国際病院放射線科古志衣里無小牧市民病院腎臓内科/藤田医科大学医学 部腎臓内科・客員助教小杉智規無名古屋大学大学院医学系研究科腎臓内科 学・講師事務局安田宜成有名古屋大学CKD先進診療システム学寄附 講座・准教授MSD, アステラス製薬, ファイザー, ヤンセンファーマ, 協和キリン, 持田製薬, 日本臓器製薬,田辺三菱製薬大日本住友製薬MSD, 協和キリン, 中外製薬, 興和創薬, 日本ベーリンガーインゲルハイム, クレハ, 三和化学研究所, ニプロ
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2 章造影剤腎症(contrast induced nephropathy:CIN)はどのように定義されるか?造影剤腎症(contrast induced nephropathy:CIN)はどのように診断するか? KDIGO のAKI 診断基準が提唱されたが,これまでの報告は必ずしもKDIGO のAKI 診断基準に準拠していないためESUR 造影剤GL の定義を追記3 章CQ3—1 CKD はCIN 発症のリスクを増加させるか? CKD 患者ではCIN 発症のリスクが増加するか? 大きな修正はなしESUR 造影剤GL に関する追記ありCQ3—2加齢はCIN 発症のリスクを増加させるか? 加齢はCIN 発症のリスクを増加させるか? CQ3—3糖尿病はCIN 発症のリスクを増加させるか?糖尿病はCIN 発症のリスクを増加させるか? CQ3—4 RAS阻害薬使用はCIN発症のリスクを増加させるか? RAS阻害薬使用はCIN発症のリスクを増加させるか?エビデンスレベル・推奨グレードの修正 CQ3—5利尿薬使用はCIN 発症のリスクを増加させるか?利尿薬使用を継続することはCIN 発症のリスクを増加させるか?継続使用と介入に分けてCQを作成.推奨グレードの修正 CQ3—6予防的な利尿薬の介入はCIN 発症のリスクを増加させるか? CQ3—7 (CQ3—6) NSAIDs 使用はCIN 発症のリスクを増加させるか? NSAIDs 継続内服はCIN 発症のリスクを増加させるか?大きな修正はなし CQ3—8 (CQ3—7)ビグアナイド系糖尿病薬を服用している患者へのヨード造影剤投与は,乳酸アシドーシスのリスクを増加させるか?ビグアナイドの使用は乳酸アシドーシスのリスクを増加させるか?エビデンスレベルの修正 CQ3—9 (CQ3—8) CIN の発症はCKD 患者の生命予後を増悪させるか? CIN の発症はCKD 患者の生命予後を悪化させるか?大きな修正はなし CQ3—10 (CQ3—9)腹膜透析患者への造影剤投与は残存腎機能低下のリスクを増加させるか?腹膜透析患者への造影剤投与は残存腎機能低下のリスクを増加させるか? CQ3—11 (CQ3—10) CIN の発症に関するリスクスコアは有用か? CIN の発症に関するリスクスコアは有用か? CQ3—12片腎はCIN 発症のリスクを増加させるか?新規CQ 4 章(CQ4—1)造影剤投与量の減量はCIN 発症のリスクを減少させるか?削除CQ6—3 に統合(CQ4—2)低浸透圧造影剤は高浸透圧造影剤と比 較してCIN 発症のリスクを減少させるか?コラムに記載 CQ4—1 (CQ4—3)等浸透圧造影剤と低浸透圧造影剤との間でCIN の発症リスクに違いがあるか?等浸透圧造影剤と低浸透圧造影剤との間でCIN 発症のリスクに違いがあるか?エビデンスレベルの修正 CQ4—2 (CQ4—4)異なる種類の低浸透圧造影剤間でCIN発症のリスクに違いがあるか?異なる種類の低浸透圧造影剤間でCIN発症のリスクに違いがあるか?大きな修正はなし CQ4—3 (CQ4—5)造影剤の侵襲的(経動脈)投与は,非侵襲的(経静脈)投与と比較してCIN 発症のリスクを増加させるか?造影剤の侵襲的(経動脈)投与は非侵襲的(経静脈)投与に比較してCIN 発症のリスクを増加させるか?回答に追記 5 章CQ5—1 CKDはCAGによるCIN発症のリスクを増加させるか? CKD患者ではCAGによるCIN発症のリスクが増加するか?大きな修正はなし CQ5—2 CAG において造影剤使用量の減量はCIN 発症のリスクを減少させるか? CAG において造影剤の減量はCIN 発症のリスクを減少させるか? CQ5—3 CAG の短時間反復検査はCIN 発症のリスクを増加させるか? CAG の短期間反復検査はCIN 発症のリスクを増加させるか? CQ5—4 CKD はPCI によるCIN の発症を増加させるか? CKD 患者ではPCI によるCIN の発症のリスクが増加するか? CQ5—5 CIN とコレステロール塞栓症による腎機能低下をどのように鑑別できるか? CIN とコレステロール塞栓症による腎機能低下はどのように鑑別できるか?
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腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドラインの概要 1 2012 年版 CQ5—6 CIN の発症は心血管イベントを増加させるか?新規CQ CQ5—7 CKD 患者では経カテーテル的大動脈弁置換術(TAVR)によりCIN・AKI 発症のリスクが増加するか?新規CQ 6 章CQ6—1 CKD は造影CT によるCIN 発症のリスクを増加させるか? CKD 患者では造影CT によるCIN 発症のリスクが増加するか?予防策を講じるeGFR を30 未満に変更した. ESUR 造影剤GL に関する追記あり CQ6—2外来の造影CT は入院の造影CT に比べてCIN 発症のリスクが高いか?集中治療患者や重症の救急外来患者では造影CT によりCIN 発症のリスクが増加するか? CQ における入院の造影CT をより具体的に限定した CQ6—3 (CQ6—2)造影CT において造影剤投与量の減量はCIN 発症のリスクを減少させるか?造影CT において造影剤の減量はCIN発症のリスクを減少させるか? CIN を発症するリスクの投与量のグラフを刷新した CQ6—4造影CT において造影剤を減量する場合に推奨される撮影法はあるか?新規CQ CQ6—5 (CQ6—3)造影CT の短期間反復検査はCIN 発症のリスクを増加させるか?造影CT の短期間の反復検査はCIN 発症のリスクを増加させるか?エビデンスレベル,推奨グレードの修正 7 章CQ7—1生理食塩水投与はCIN 発症のリスクを減少させるか? CIN 発症予防に生理食塩液投与は推奨されるか?大きな修正はなし CQ7—2飲水は輸液と同等にCIN 発症のリスクを減少させるか? CIN 発症予防に飲水は推奨されるか? CQ7—3重炭酸ナトリウム(重曹)液投与はCIN発症のリスクを減少させるか? CIN 発症予防に重炭酸ナトリウム(重曹)液投与は推奨されるか? CQ7—4短時間の輸液は長時間の輸液と同等にCIN 発症を予防できるか? CIN 発症予防に造影剤使用前の短時間重曹輸液は推奨されるか?造影剤使用前の重曹短時間輸液との比較とした 8 章CQ8—1 N—acetylcystein(NAC)投与はCIN発症のリスクを減少させるか? CIN 発症予防にN—acetylcystein (NAC)投与は推奨されるか?大きな修正はなし CQ8—2 hANP 投与はCIN 発症のリスクを減少させるか? CIN 発症予防にhANP 投与は推奨されるか? CQ8—3アスコルビン酸投与はCIN 発症のリスクを減少させるか? CIN 発症予防にアスコルビン酸投与は推奨されるか?エビデンスレベルの修正 CQ8—4スタチン投与はCIN 発症のリスクを減少させるか? CIN 発症予防にスタチン投与は推奨されるか?大きな修正はなし 9 章CQ9—1 CIN の発症予防を目的とした造影剤投与後の血液透析療法は,CIN 発症のリスクを減少させるか? CIN 発症予防に造影剤投与後の血液浄化療法は推奨されるか?血液浄化療法として統合した.特に血液透析療法はリスクを増やすことを記載. 血液透析に比べて,血液濾過はCIN 発症のリスクを減少させるか? 10 章CQ10—1 CIN 発症後のループ利尿薬投与は腎機能障害の進行を抑制するか? CIN 発症後の治療を目的としたループ利尿薬の投与は推奨されるか?エビデンスレベル,推奨グレードの修正 CQ10—2 CIN 発症後の輸液療法は腎機能障害の 進行を抑制するか? CIN 発症後の治療を目的とした輸液療法は推奨されるか?エビデンスレベルの修正 CQ10—3 CIN 発症後の低用量ドーパミン投与は 腎機能障害の進行を抑制するか? CIN 発症後の治療を目的とした低用量ドーパミン投与は推奨されるか?エビデンスレベルの修正 CQ10—4 CIN 発症後のhANP 投与は腎機能障害 の進行を抑制するか? CIN 発症後の治療を目的としたhANP投与は推奨されるか?大きな修正はなし CQ10—5 CIN 発症後の急性血液浄化療法は腎機 能予後を改善するか? CIN 発症後の治療を目的とした急性血液浄化療法は推奨されるか? 2012 年度版では,5 章侵襲的診断法(心臓カテーテル検査など),6 章非侵襲的診断法(造影CT など)としていたが,本ガイドラインでは,5 章経動脈的造影剤投与による検査・治療,6 章経静脈的造影剤投与による検査とした.また,CQ の( )は2012 年度版のCQ を示す.
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CQ2—1 造影剤腎症(contrast induced nephropathy:CIN)はどのように診断するか? ▶回答 一般的にはヨード造影剤投与後,72 時間以内に血清クレアチニン(SCr)値が前値より0.5 mg/dL 以上または25%以上増加した場合にCIN と診断する.また,CIN は急性腎障害(acute kidney injury:AKI)の1 つでもあるので,AKI の診断基準を用いて評価することも行われている(KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury1)).KDIGO のAKI の診断基準では,ヨード造影剤投与後,48 時間以内にSCr 値が前値より0.3 mg/dL 以上増加した場合,またはSCr 値がそれ以前7 日以内にわかっていたか,あるいは予想される基礎値より1.5倍以上の増加があった場合,または尿量が6 時間にわたって<0.5 mL/kg/h に減少した場合にCIN と診断し,重症度(病期)は表2 により評価される. 解 説 CQ2—1 CIN 発症のリスクは腎機能低下に応じて増加するので,造影前にできるだけ直近のSCr 値を用いて腎機能を評価することが重要である.慢性腎臓病(CKD)の腎機能による重症度分類(表1)では,GFR<60 mL/min/1.73 m2のG3a~G5 がCKD に該当する.腎機能がGFR 60 mL/min/ 1.73 m2以上で蛋白尿がある症例もCKD と診断されるが,このガイドラインではGFR<60 mL/ min/1.73 m2の腎機能低下例のみをCKD と表現する.GFR 評価には,以下の推算式による推算GFR(eGFR)を用いる.検査前の腎機能評価はeGFR で行うが,CIN の診断はeGFR の変化ではなく,SCr 値の変化で評価する.なお,急性腎障害によりGFR が低下してもSCr は24~48 時間程度の遅れをもって上昇するため,SCr に基づいて計算されたeGFR もまた,リアルタイムに真のGFR を示さないことに留意する. 日本人のGFR 推算式(18 歳以上を対象) eGFRcreat(mL/min/1.73 m2)=194×Cr-1.094 Age-0.287(女性は×0.739) 造影剤腎症の診断2
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造影剤腎症の診断 2 CIN とは,ヨード造影剤による腎障害のことで,造影後に腎機能低下がみられ,造影剤以外の原因(コレステロール塞栓など)が除外される場合に診断される.一般的に腎機能低下は可逆的で,SCr 値は3~5 日後にピークに達した後,7~14 日後に前値に戻る.症例によっては,腎機能低下が進行し,人工透析が必要となる場合もある.臨床研究では,CIN の診断基準としてSCr 値の0.5 mg/dL 以上の増加,1.0 mg/dL 以上の増加,25%以上の増加,50%以上の増加など,さまざまな基準が用いられ,腎機能低下を評価する時期も造影後24 時間,48 時間,72 時間,4 日,7 日など一定していない.一般的には造影後,72 時間以内にSCr 値が前値より0.5 mg/dL 以上または25%以上増加した場合と定義され,多くの臨床研究で用いられてきた.実臨床では72 時間にこだわらず,CIN 発症が疑われる場合は,より早期から,そして経時的なSCr 値評価を行うことが重要である. CIN の発症頻度は診断基準に大きく依存し,造影前の腎機能などCIN 発症群の臨床的な特質も診断基準に影響される.1999 年に欧州泌尿生殖器放射線学会(ESUR)より発表された定義である「72 時間以内にSCr 値が前値より0.5 mg/dL 以上または25%増加した場合」が広く用いられてきた2).一方,CIN は急性腎障害(acute kidney injury:AKI)の1 つであるので,AKIの診断基準を用いて評価することも試みられてきた.AKI の国際的な診断基準は,2004 年にAcute Dialysis Quality Initiative(ADQI)により作成されたRIFLE 分類,2007 年にAcute Kidney Injury Network(AKIN)により作成されたAKIN 分類,2012 年にKDIGO により作成されたAKI のガイドライン(KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury)1)がある.KDIGO のAKI ガイドラインでは48 時間以内にSCr 値の0.3 mg/dL 以上の増加,または6 時間以上の尿量減少(<0.5 mL/kg/h)などをAKI の診断基準としており,CIN もAKI の1 つ 原疾患蛋白尿区分A1 A2 A3 糖尿病尿アルブミン定量 (mg/day)尿アルブミン/Cr 比 (mg/gCr)正常微量アルブミン尿顕性アルブミン尿 30 未満30~299 300 以上 腎炎高血圧多発性囊胞腎移植腎不明そのほか尿蛋白定量(g/day)尿蛋白/Cr 比 (g/gCr)正常軽度蛋白尿高度蛋白尿 0.15 未満0.15~0.49 0.50 以上 GFR 区分(mL/min/1.73 m2) G1正常または高値≧90 G2正常または軽度低下60~89 G3a 軽度~ 中等度低下45~59 G3b 中等度~ 高度低下30~44 G4高度低下15~29 G5末期腎不全<15 KDIGO CKD guideline 2012 を日本人用に改変透析や腎移植などが必要な末期腎不全や,脳卒中,心筋梗塞,心不全などの心血管系疾患の発症リスクを低い方から, → → →と色分けしている.
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において発表された急性腎障害(AKI)診療ガイドライン20163)においても支持されているがCIN の診断基準は含まれていない.2018 年に発表されたESUR ガイドラインではCIN の定義として,KDIGO のAKI ガイドラインに準拠して,造影剤投与後48~72 時間以内にSCr 値が基準値より0.3 mg/dL 以上の増加,もしくは1.5~1.9 倍の増加と定義しているが,CIN の発症は腎機能正常者にはまれで,腎機能が低下するほど頻度が高い.乏尿を伴うCIN もまれである.SCr 値の0.3 mg/dL の変化は,腎機能低下例でのAKI の診断基準としては鋭敏すぎる可能性もある.CIN の発症予防など,臨床研究を推進していくためにも診断基準の標準化が必要でありAKI の診断基準を用いることは有用であるが,造影剤腎症の診断基準として広く認められているとは言えない.このため,このガイドラインでは従来のCIN 診断基準とKDIGO のAKI診断基準を併記した. AKI の定義と重症度分類 2012 年にKDIGO によりAKI のガイドライン(KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury)が作成された.48 時間以内にSCr 値が≧0.3 mg/dL 上昇した場合;またはSCr値がそれ以前7 日以内にわかっていたか,あるいは予想される基礎値より≧1.5 倍の増加があった場合;または尿量が6 時間にわたって<0.5 mL/kg/h に減少した場合をAKI の診断基準としており,CIN もAKI の1 つとして同一基準で評価することとしている.AKI は以下の基準により重症度(病期)分類される. 表2 AKI 重症度(病期)病期血清クレアチニン尿量 1 基礎値の1.5~1.9 倍 または≥0.3 mg/dL の増加6~12 時間で<0.5 mL/kg/h 2 基礎値の2.0~2.9 倍 12 時間以上で<0.5 mL/kg/h 3 基礎値の3 倍 または≥4.0 mg/dL の増加 または腎代替療法の開始 または18 歳未満の患者ではeGFR<35 mL/min/1.73 m2の低下24 時間以上で<0.3 mL/kg/hまたは12 時間以上の無尿 血清Cr の変動 腎機能は一定ではなく,食事,運動,体液量変化が影響する.また,クレアチニンの尿細管分泌を抑制する薬物はSCr 値を増加させる.加熱調理した肉類やクレアチニンを含むサプリメントを摂取するとクレアチニンの吸収によるSCr 値の増加がみられるので,SCr 値の変動に関して以下の点に留意が必要である. 1 SCr 値には10%程度の日内変動がある. 2 SCr 値は,激しい運動時や肉の大量摂取時には上昇し,蛋白摂取制限時には低下する. 3 シメチジン,トリメトプリムは尿細管のクレアチニン排泄を減少させ,SCr 値を上昇させる可 能性がある. Column
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造影剤腎症の診断 2 文 献1) KDIGO AKI Work Group. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int(Suppl). 2012;17: 1—138. 2) Morcos SK, Thomsen HS, Webb JA:Contrast—media—induced nephrotoxicity:a consensus report. Contrast Media Safety Committee, European Society of UrogenitalRadiology(ESUR). Eur Radiol 1999;9:1602—1613. 3) AKI(急性腎障害)診療ガイドライン2016,AKI(急性腎障害)診療ガイドライン作成委員会(編):日本腎臓学会,日本集 中治療医学会,日本透析医学会,日本急性血液浄化学会,日本小児腎臓病学会,東京医学社,東京,2016. 血清シスタチンC によるGFR 推算式 シスタチンC は新たなGFR マーカーとして保険適用となっており,3 カ月に1 回の測定が可能である.近年,国際的な標準物質(ERM—DA471/IFCC)により,測定法が標準化したため日本人の血清シスタチンC 値による推算式が作成された. ● 血清シスタチンC 値は筋肉量や食事,運動の影響を受けにくいため,SCr 値によるGFR 推算式 では評価が困難な場合に有用と思われる.筋肉量が少ない症例(四肢切断,長期臥床例,るいそうなど)筋肉量が多い症例(アスリート,運動習慣のある高齢者など) ● 血清シスタチンC 値に影響する因子として腎機能以外に妊娠,HIV 感染,甲状腺機能障害などが 報告されている.薬剤による影響など十分にわかっていない点もある. ● シスタチンC は腎外での代謝・排泄が推測され,末期腎不全であっても血清シスタチンC 値の増 加は5~6 mg/L で頭打ちとなる.推算式中の-8 mL/min/1.73 m2は腎外での代謝・排泄を想定した定数である.血清シスタチンC 値が7 mg/L 以上ではeGFR がマイナス値に算出される場合もあり,この場合はeGFR<5 mL/min/1.73 m2の末期腎不全と評価する. ● 一般的にはSCr 値によるeGFR と血清シスタチンC 値によるeGFR の平均値を用いると,推算 GFR の正確度は高くなるので,eGFR=60 mL/min/1.73 m2付近でのCKD 評価など,より正確な推算GFR が必要な場合に両者を算出することは有用である. Column 男性:eGFRcys(mL/min/1.73 m2)=(104×Scys-1.019×0.996Age)-8女性:eGFRcys(mL/min/1.73 m2)=(104×Scys-1.019×0.996Age×0.929)-8 AKI 診療ガイドライン2016米国では急性腎障害(AKI:Acute Kidney Injury)が急増しており,高齢化,CKD や糖尿病患者の増加な どにより20 年間に約5 倍増えている.2012 年にKDIGO によるAKI 診断基準が策定され1),国際的に統一された基準が使われるようになったことから,本邦でもAKI のガイドラインが2016 年に発表された3).AKIはさまざまな病態を背景として発症する疾患スペクトラムの広い症候群であるが,AKI のなかでも造影剤腎症は頻度が高く,CKD 患者など高リスク群では特に注意が必要である.AKI の発症リスクとその評価についてガイドラインでは手術に関連した場合と心不全などの病態でのリスクをまとめてある.両者とも,もともとの腎機能低下の有無,加齢が影響することが示されているが,特に敗血症については,レニン—アンジオテンシン(RA)系阻害薬の内服患者において,AKI 発症頻度が上昇したということが述べられている.現在は血清クレアチニン値が診断のマーカーであるが,術後24~48 時間で上昇することが多く,診断が遅れがちであり,早期診断のバイオマーカーとして,尿中NGAL(Neutrophil Gelatinase—Associated Lipocalin),L—FABP(Liver—type Fatty Acid—Binding Protein),尿中シスタチンC について言及している.また,AKI 患者の長期フォローアップも重要である.近年,AKI の長期予後は不良で,多くがCKD になることがわかってきた.また,一度AKI になると高血圧や心臓病も発症しやすいことも示されている.発症3 力月後を目安に患者の状態を確認し,それに応じて長期フォローアップをすることが提案されている. AKI の発症リスクとして,加齢や発症前から存在する腎機能低下であることは明らかで,高齢者は両者を有する高リスク群である.高齢者のAKI の発症のリスク因子としては,RA 系阻害薬,利尿薬,非ステロイド性抗炎症薬,ビタミンD 製剤などの服用があげられる.また高齢者が脱水,発熱,感染症になるとAKI を発症しやすい.リスク因子となる薬の使用は必要最小限にし,常用している高齢患者には腎機能検査を行うなど,AKI の早期発見,重症化予防を念頭においた診療を行う必要がある.高齢者に造影剤を使用する場合,多くのAKI 発症のリスク因子を有している可能性があり十分な注意が必要である. Column
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CQ3—1 CKD 患者ではCIN 発症のリスクが増加するか? ▶回答 CKD(eGFR<60 mL/min/1.73 m2)はCIN 発症のリスクファクターである.ただし,造影剤の投与経路や患者の病態によってリスクは異なる(参照3~6 章). CQ3—2 加齢はCIN 発症のリスクを増加させるか? ▶回答 加齢はCIN 発症のリスクファクターである. CQ3—3 糖尿病はCIN 発症のリスクを増加させるか? ▶回答 CKD(eGFR<60 mL/min/1.73 m2)を伴う糖尿病はCIN 発症のリスクファクターであるが, CKD を伴わない糖尿病がCIN 発症のリスクファクターであるかどうかは明らかではない. 背 景 臨床の場では,造影剤投与前にCIN の発症リスクを予測することが求められている.これまで多くのガイドラインにおいてCIN 発症のリスクファクターがとりあげられている.その主なものとして,SCr 値の上昇,糖尿病性腎症,脱水,うっ血性心不全,高齢,腎毒性物質(NSAIDs など)があげられている.各国の造影剤使用に関するガイドラインでの腎機能,加齢,糖尿病の取り扱いを表1 に示した.また本ガイドラインで用いているCKD は蛋白尿の有無にかかわらず腎機能低下を意味している. エビデンスレベルIVa 推奨グレード 該当せず エビデンスレベルIVa 推奨グレード 該当せず エビデンスレベルIVa 推奨グレード 該当せず リスク・患者評価3
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リスク・患者評価 3 表1 各国の造影剤使用に関するガイドラインガイドライン ACR 2017 (American College of Radiology) RANZCR 2016 (The Royal Australian and New Zealand College of Radiolo- gists) ESUR 2014 (European Society of Urogenital Radiology) NICE 2014 (The National Insti- tute for Health and Care Excellence) KDIGO 2012 (Kidney Disease Improving Global Out- comes) CAR 2011 (Canadian Associa- tion of Radiologists) CQ3‒1腎機能 造影剤を使用するべきでないと考える腎機能低下の程度に一致した意見はない. eGFR≧30 mL/min/1.73 m2で静注ヨード剤がAKIの独立リスク因子であるエビデンスはほとんどなく, eGFR 30 mL/min/1.73 m2をリスク基準としてもいいかもしれない. eGFR>45 mL/min/1.73 m2であれば,静注ヨード剤によるCIN はみられないかもしれない. eGFR 30~45 mL/min/ 1.73 m2においてもCINのリスクは低い,もしくはリスクはないかもしれない. eGFR<30 mL/min/1.73 m2,もしくはAKI の場合,リスクとベネフィットを考慮して注意深く判断する必要がある. 動注:eGFR<60 mL/min/ 1.73 m2でリスク静注:eGFR<45 mL/min/ 1.73 m2でリスク CKD,特にeGFR 40<mL/ min/1.73 m2がリスクCI‒AKI Cosensus Work- ing PanelではeGFR<60 mL/ min/1.73 m2をリスクと捉え,近年の報告からはeGFR<45 mL/min/1.73 m2がおそらくリスクと思われる. eGFR≧60 mL/min(超低リスク):予防処置やフォローの必要なし. eGFR 45~59 mL/min (低リスク):静注では他のリスクがなければ予防処置やフォローの必要なし.動注では予防処置を推奨. eGFR<45 mL/min(中等度リスク):予防処置を推奨.動注では経静脈的に,静注では経口もしくは経静脈的な補液を推奨するが, eGFR<30 mL/min では経静脈的な補液がより望ましい. CQ3‒2加齢年齢>60 歳でリスク加齢は独立したリスク因子 ではない.年齢>70 歳でリスク年齢≧75 歳でリスク加齢はリスク因子年齢>70 歳でリスクCQ3‒3糖尿病リスク因子リスク因子CKD 合併糖尿病でリスク明確でない. 糖尿病性腎症はリスク因子リスク因子 参考 文献ACR Manual on Con- trast Media Version 10.3 https://www.acr.org/ Clinical‒Resources/ Contrast‒Manual Iondinate Contrast Media Guideline https://www.ranzcr. com/fellows/clinical‒ radiology/professional‒ documents/iodinated‒ contrast‒media‒guide line‒2016‒recommen dations ESUR Guidelines on Contrast Media 9.0 http://www.esur.org/ esur‒guidelines/ Acute Kidney Injury: prevention detection and management https://www.nice.org. uk/Guidance/CG169 KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int(Suppl)2012;2: 1‒138. http://kdigo.org/guide lines/acute‒kidney‒ injury/ Consensus Guidelines for the Prevention of C o n t r a s t I n d u c e d N e p h r o p a t h y . C a n Assoc Radiol J 2014; 65:96‒105.
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解 説 CQ3—1~CQ3—3 CQ3—1近年,腎機能は従来のSCr 値ではなくGFR を用いて評価されるようになった.これにより2014 年以降に改定された各国の造影剤使用に関するガイドラインでは腎機能をGFR で評価しており,GFR 低下はCIN のリスクファクターであると記載されている.しかし,リスクとする腎機能低下の閾値に関しては各ガイドラインで異なり(表1),造影剤使用を避けるべき腎機能低下(GFR)の程度に関しては一致していない.また,以前からヨード造影剤の経静脈造影検査は経動脈造影検査よりもCIN 発症リスクが低いとの報告があり,さらに,経静脈的投与(静注)ヨード造影剤によるCIN 発症リスクは従来考えられていたよりも低いとする報告がされている.すなわちガイドラインESUR 2014 ではヨード造影剤の静注ではeGFR<45 mL/min/1.73 m2,経動脈的投与(動注)ではeGFR<60 mL/min/1.73 m2をリスクと捉え,RANZCR 2016 ではeGFR>45 mL/min/1.73 m2であれば,静注ヨード造影剤によるCINはみられないかもしれないとし,ACR 2017 ではeGFR<30 mL/min/1.73 m2を静注でのリスクと捉えており,一定していない.本ガイドラインでは引き続きCKD(eGFR<60 mL/min/1.73 m2)をCIN のリスクファクターであると捉え,各論については,侵襲的診断法(心臓カテーテル検査など)CQ5—1,4,7 およ非侵襲的診断法(造影CT など)CQ6—1 を参照していただきたい. * ガイドライン委員会終了後にESUR の造影剤ガイドライン2018 が出版された.経静脈投与 および経動脈投与のeGFR 別のリスク評価が緩和された.経動脈投与でも一度肺循環または末梢循環を介してから腎臓に造影剤が到達するルートの場合は経静脈投与と同程度のリスクであるとされている. CQ3—2,3加齢と糖尿病がCIN 発症のリスクファクターであることに関する報告は,主に以下のものがある.PCI の施行中に予防策をとらなかったSCr 値1.5 mg/dL 未満の患者3,036 例を用いたコホート研究において,CIN の発症率は7.3%であったが,このなかでCIN のリスクファクターとしては,年齢(OR 6.4,95%CI 1.01~13.3),女性(OR 2.0,95% CI 1.5~2.7),左室駆出率< 50%(OR 1.02,95%CI 1.01~1.04),貧血(Hb<11 g/dL) (OR 1.5,95%CI 1.01~2.4),収縮期低血圧(<100 mmHg) (OR 1.5,95%CI 1.01~2.2)であり,さらにインスリン治療中の糖尿病は経口糖尿病薬や食事療法中の糖尿病に比して最も高いリスクであったと報告されている1). CIN 発症の予防策を行ったCAG を受けた136 例の観察研究において,15.44%がCIN を起こしたが,高齢と心不全(左室駆出率<40%)がCIN のリスクファクターであったとされている.さらに心不全と貧血,糖尿病,心筋梗塞の既往,高齢(>70 歳)の複合はCIN のリスクを3 倍上昇させたと報告されている2).また,経動脈造影を受けた364 例のコホート研究において, CIN は全体で7.1%にみられ,1.4%は透析を必要としたが,検査前腎障害,高齢,造影剤使用量,造影検査方法(腹部大動脈造影),糖尿病,合併する心疾患はCIN のリスクファクターであったと報告されている3). 2007 年に報告されたレビューには,CIN の古典的なリスクファクターは,検査前腎不全,糖尿病,高齢,腎毒性物質投与,脱水,大量の造影剤使用,イオン性高浸透圧性造影剤,うっ血性心不全であり,またCIN の新しいリスクファクターは,メタボリックシンドローム,境界型糖尿病,高尿酸血症であるとされている4). CKD,糖尿病とCIN 発症に関してはeGFR<60 mL/min/1.73 m2はCIN のリスクファクター
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リスク・患者評価 3 強因子であるとしている.すなわち,糖尿病を合併したCKD 患者においてCIN 発症リスクは高くなる5). PCI を受けた糖尿病患者の腎イベントの予後にCKD が関与するかを調査した観察研究では, PCI 後のCIN は,非CKD 群で15%,CKD 群で27%に発症し,透析必要例は非CKD 群で0.1%,CKD 群で3.1%であったとしている.CIN の予知はPCI 前後の低血圧(OR 2.62,95%CI 1.63~4.19),インスリン治療(OR 1.84,95%CI 1.36~2.47),造影剤量(OR 1.30,95%CI 1.16~ 1.46)に関係していたとされている6).さらに糖尿病,CKD,糖尿病+CKD を対象に,CIN の発症を検討した成績では,糖尿病+ CKD はCIN のリスクであったが,糖尿病単独,CKD 単独はCIN のリスクではなかったと報告されている7).また等浸透圧造影剤のiodixanol か低浸透圧造影剤を使った16 のRCT(計2,727例)のメタ解析において,CIN の発症予測因子はCKD,CKD+糖尿病,低浸透圧造影剤の使用であったとされている8). 2013 年のMoos らによる造影CT 患者でのCIN 発症とリスクファクターに関するシステマティックレビューでは,SCr 値0.5 mg/dL 以上もしくは25%以上の増加で定義されたCIN 発症率は4.96%(95%CI 3.79~6.47)であった.また,リスクファクターに関しては,既存の腎不全(OR 1.73,95%CI 1.06~2.82),糖尿病(OR 1.87,95%CI 1.55~2.26),悪性腫瘍(OR 1.79, 95%CI 1.03~3.11),65 歳以上(OR 1.95,95%CI 1.02~3.70),NSAIDs 使用(OR 2.32,95%CI 1.04~5.19)は,CIN と関連していたが,高血圧,貧血,うっ血性心不全はCIN との関連性はなかった9).また,2012 年のKooiman らによる造影CT 患者でのCIN 発症と透析必要例に関するシステマティックレビューでは,SCr 値25%以上の増加もしくは44μmol/L 以上の増加で定義されたCIN 発症率は6.4%(95%CI 5.0~8.1)であったが,CIN による透析必要例は0.06% (95%CI 0.01~0.4)と少なかった.この研究においてもCKD(OR 2.26,95%CI 1.66~3.07),糖尿病(OR 3.10,95%CI 2.34~4.09)はCIN 発症のリスクであったと報告されている10).以上のように加齢と糖尿病はCIN 発症のリスクファクターであるが,CKD を伴わない糖尿病がCIN 発症のリスクファクターであるか否かについては,相反するエビデンスが集積されており,現時点では明らかではない.また,加齢の年齢別のCIN 発症リスク増加のエビデンスはないため,個人の病態に応じてリスクを判断する必要がある. CQ3—4 RAS 阻害薬使用はCIN 発症のリスクを増加させるか? ▶回答 RAS 阻害薬がCIN のリスクを増加させるエビデンスは明らかではない. 背 景 RAS(レニン・アンジオテンシン系)阻害薬は全身血圧を低下させ,また,輸出細動脈を拡張するため,糸球体内圧が低下し,その結果,糸球体濾過量が減少する.造影剤を使用するときにRAS 阻害薬を使用すると腎機能の低下が増悪する可能性があり,使用を中止するほうがよいという考え方がある. エビデンスレベルII推奨グレード 該当せず
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解 説 CQ3—4 RAS 阻害薬がCIN のリスクを増加させるエビデンスはない.また,RAS 阻害薬が造影剤腎症の発症を増加させるかに関する一定した見解はなかった11,12).近年,3 つのメタ解析/システマティックレビューが報告された.いずれも冠動脈造影(動脈形成術を含む)によるCIN を検討したもので,12 報告1,868 例を対象としたZhou らの報告13)では,ACE阻害薬を造影剤投与時に継続服用していた場合のCIN発症率は7.9%(コントロール: 8.2%)でRR 0.95,95%CI 0.57~1.58 であった.12 報告4,493 例をまとめたJo らの報告14)では, RAS 阻害薬使用のCIN 発症のOR は1.27,95%CI 0.77~2.07,p=0.351 と有意ではなかった.サブ解析でRAS 阻害薬の使用継続群と新たに開始した群に分類して検討すると,RAS 阻害薬継続使用はRAS 阻害薬中断に対してCIN 発症のOR は2.06,95%CI 1.62~2.61,p<0.001 と有意にCIN のリスクとなり,RAS 阻害薬を新たに開始した群の偽薬に対するCIN 発症OR は0.52,95%CI 0.23~1.16,p=0.108 とリスクではなかった.このメタ解析に採用された報告のうちRAS 阻害薬継続のCIN 発症のリスクを示した報告は,すべてコホート研究でありRCT ではCIN 発症のリスクは示されていない.サブ解析の結果でもあり結論を導くにはさらなる検証が必要である.CIN に対するRCT による介入試験を集めたメタ解析15)では,ACE 阻害薬はOR 1.06,95%CI 0.69~1.61,p=0.8 と有意なリスクファクターではなかった.また,冠動脈造影に対してACE 阻害薬/ARB 服用者を対象に,継続群と休薬群に分けて検証した報告において,いずれの群もCIN 発症に有意差は認められなかった16~18).以上よりRAS 阻害薬の服用がCIN 発症のリスクを増加させるかは明らかではない. CQ3—5 利尿薬使用を継続することはCIN 発症のリスクを増加させるか? ▶回答 経口利尿薬の継続がCIN の発症リスクを増加させるかは明らかではない. CQ3—6 予防的な利尿薬の使用はCIN 発症のリスクを増加させるか? ▶回答 予防的な利尿薬使用はCIN 発症のリスクを増加させるため使用を推奨しない. 背 景 利尿薬,特にループ利尿薬による強力な利尿作用は乏尿性腎不全を改善させ,尿細管上皮細胞の酸素消費量を減少させるため,髄質の酸素濃度を上昇させ,保護的に作用すると考えられていた.また心不全やCKD 患者においては利尿薬を使用することは多い.一方,ループ利尿薬により脱水となった場合には,腎機能を悪化させることも危惧されている. エビデンスレベルII推奨グレード 該当せず エビデンスレベルII推奨グレードC2
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リスク・患者評価 3 解 説 CQ3—5,CQ3—6 CQ3—5造影CT 10,121 例に対して単純CT 10,121 例をpropensity スコアマッチしたコホート研究でCT 施行前SCr 値が1.6 mg/dL を超えると,CT 後のAKI のリスクのOR は1.45,95%CI 1.11~ 1.89,p=0.007 となり,造影剤はCT 後AKI 発症に関連はなかった(p=0.42)19).それに対して利尿薬の服用は造影剤使用の有無に関係なく,CT 後AKI 発症リスクのオッズ比は2.25(95% CI 2.00~2.53,p<0.001)であった19).また,待機的PCI 症例を対象にフロセミドもしくはカプトプリルを服用した240 例をPCI 施行36 時間前からカプトプリル中断60 例,カプトプリル継続60 例,PCI 施行36 時間前からフロセミド中断60 例,フロセミド服用継続60 例の4 群に割付けてCIN 発症率を検証した報告がある20).CIN 発症率はフロセミド中断群が高い傾向であったが有意差はなかった(カプトプリル中断群3.3%,カプトプリル継続群3.3%,フロセミド中断群3.3%,フロセミド継続群1.6%).以上から,利尿薬服用継続が造影剤の経静脈的および経動脈的投与後のCIN 発症リスクを増加させるかは明らかではない. CQ3—6造影剤使用時にループ利尿薬を予防的に投与することにより,CIN の発症が増加することが認められている21).脱水がなくともループ利尿薬はCIN を起こしやすくなる.ループ利尿薬の使用に際して0.45%食塩液で体液量を維持していても,ループ利尿薬の投与ではCIN の発症が有意に高かったことも報告されている22).近年の形成術を含む冠動脈造影の観察研究では,周術期のフロセミドの使用はCIN の独立したリスクファクターであった23).なお,尿量と等量の輸液を行う特殊な装置を用いて,尿量を時間あたり300 mL 確保するように生理食塩液による輸液とフロセミドの併用療法(Renal Guard 療法)がCIN の発症を有意に抑えることが報告されている.(コラム参照). Renal Guard 療法 造影剤を使用する処置中に体液の減少を伴わずに尿量を確保するためのモニタリングシステムが近年開発された.Renal Guard システムと言われるもので,輸液注入量,カテーテルからの尿量,体重変化をモニターしアラートシステムが備わっている.このシステムを用いて,Renal Guard 療法は,心カテやTAVR(経カテーテル的大動脈弁置換術)などの処置1 時間前にフロセミド(0.25 mg/kg)を経静脈的投与し処置中には300 mL/時以上の尿量を確保して,処置後も4 時間持続させる.輸液には生理食塩液,利尿確保には経静脈的フロセミド投与を用いて体液過多や体液減少を起こさないように設計されている.4 報のRCT に対するメタ解析では,Renal Guard 療法はCIN 発症を抑制し(OR 0.31,95%CI 0.19~0.50),腎代替療法(RRT)導入も抑えた(OR 0.19,95%CI 0.05~0.76)24). Column
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CQ3—7 NSAIDs 継続内服はCIN 発症のリスクを増加させるか? ▶回答 NSAIDs はCIN 発症のリスクを増加させるため,使用は推奨しない. 背 景 NSAIDs はシクロオキシゲナーゼ(cyclooxygenase:COX)の抑制により腎内のプロスタグランジンの産生を減少させ,腎血流を減少させるため,腎機能の低下をきたす可能性がある. 解 説 CQ3—7 NSAIDs の使用によりCIN のリスクが上昇することが示されている9,25).経静脈的造影CT を対象とした42 報告18,790 例を解析したメタ解析では,4.96%にCIN を発症し,CIN 発症に対するNSAIDs 服用のOR は2.32,95%CI 1.04~5.19 であった9).造影剤を使用する前後24 時間はNSAIDs の使用を中止することが推奨される26,27). CQ3—8 ビグアナイドの使用は乳酸アシドーシスのリスクを増加させるか? ▶回答 ヨード造影剤の投与により一過性に腎機能が低下した場合,乳酸アシドーシスを発症するリスクとなる.ヨード造影剤を投与する場合には,CIN のリスクを考慮したうえで緊急検査時を除きビグアナイド系糖尿病薬を一時的に休薬するなど,適切な処置を行うことを推奨する. 背 景 ビグアナイド系糖尿病薬による最も重篤な副作用に乳酸アシドーシスがある.ヨード造影剤の投与により一過性に腎機能が低下した場合,ビグアナイド系糖尿病薬の腎排泄が減少し,乳酸の血中濃度が上昇することで,乳酸アシドーシスを起こす危険性があると考えられている. 解 説 CQ3—8 乳酸アシドーシスはビグアナイド系糖尿病薬による最も重篤な副作用であり,発症することはきわめてまれではあるものの,いったん発症すると予後は不良であり,致死率も高い.乳酸アシドーシスをきたしやすい病態に,腎機能障害(理由:未変化体のまま腎排泄されるため,腎機能が低下すると血中濃度も高くなる可能性がある),肝機能障害(理由:肝における乳酸の代謝能が低下する),そのほかに心不全や心筋梗塞,呼吸不全(理由:低酸素血症を伴いやすく,嫌気的解糖が亢進し,乳酸産生が増加する)などが知られている.その障害程度に応じ,わが国ではビグアナイド系糖尿病薬の投薬は禁忌とされており,現在のところ,適応を遵守すれば乳酸アシドーシスをきたす可能性はきわめて低いとされる. エビデンスレベルII推奨グレードC2 エビデンスレベルV推奨グレードC2
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リスク・患者評価 3 機能が低下した場合,ビグアナイド系糖尿病薬の腎排泄が減少し,乳酸アシドーシスを起こす危険性がある.乳酸アシドーシスをきたしやすい病態を合併しているビグアナイド系糖尿病薬服用患者にヨード造影剤を投与した後,急激な腎機能の悪化をきたし,乳酸アシドーシスに至った症例28,29)や,過去の症例をレビューしたケースシリーズ30~32)が報告されている.しかしながら,PCI を受けた2 型糖尿病372 例のうちメトホルミン服用者145 例のCIN 発症は23 例(16%)で,乳酸アシドーシスを発症した症例はいなかった33).欧米のガイドライン34~36)では,いずれにおいても腎機能などに応じた対応指針を示しており,具体的な対応法は異なるものの,腎機能が正常である場合,ヨード造影剤を用いた検査の前にビグアナイド系糖尿病薬の休薬を勧めるものはほとんどない.わが国のビグアナイド系糖尿病薬の添付文書の「重要な基本的注意」2に,「ヨード造影剤を用いて検査を行う患者においては,本剤の併用により乳酸アシドーシスを起こすことがあるので,検査前は本剤の投与を一時的に中止する(ただし,緊急に検査を行う必要がある場合を除く).中等度以上の腎機能障害で禁忌」,となっている.また,「ヨード造影剤投与後48 時間は本剤の投与を再開しない.なお,投与再開時には,患者の状態に注意する」と記載されている.使用のほとんどはメトホルミンであり,「ビグアナイド薬の適正使用に関する委員会」の作成による「メトホルミンの適正使用に関するrecommendation(2016 年5 月12 日改訂)」〔URL: http://www.fa.kyorin.co.jp/jds/uploads/recommendation_metformin.pdf(2018 年2 月現在)〕において,乳酸アシドーシスの症例に認められた特徴の1 つに腎機能障害患者があり,recommendation のなかでヨード造影剤の併用による腎機能障害の急性増悪がとりあげられ,注意喚起がなされている.また,eGFR<30 mL/min/1.73 m2は禁忌とされている.これらを勘案し,本ガイドラインではヨード造影剤を投与する場合には,緊急検査時を除きビグアナイド系糖尿病薬を一時的に休薬するなど,適切な処置を行うことを推奨する. CQ3—9 CIN の発症はCKD 患者の生命予後を悪化させるか? ▶回答 CIN の発症はCKD 患者の生命予後と関連する.CIN を発症したCKD 患者の予後は不良であるが,CIN が予後規定因子であるのか,予後予測因子であるのかは明らかではない. 背 景 CIN のリスクファクターとしては,高齢,CKD,糖尿病(性)腎症,脱水状態,うっ血性心不全,低血圧,腎毒性を有する薬剤の使用などがあげられる.なかでもCKD は特に重要なリスクファクターであるとされる.また,AKIの発症は生命予後に関連することが報告されている. 解 説 CQ3—9 CIN の多くは一過性であり,腎機能障害は通常回復することが知られているが,多くの報告においてCIN の発症とその後の生命予後に関連があるとされている37~47). Goldenberg らは,CAG を施行した78 例のCKD 患者において,可逆的なAKI を起こした エビデンスレベルIVa 推奨グレード 該当せず
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と報告している38).From らは,CT,CT 血管造影,血管造影,静脈造影,心臓カテーテル検査を対象とし,経静脈的造影剤投与が53%含まれる検討において,CIN をきたした809 例における1 年後死亡率は31.8%であるのに対し,CIN をきたさなかった2,427 例の1 年後死亡率は22.6%と有意に少ないことを報告している39).Ioxaglete を使用した報告であるが,Gruberg らはPCI を施行した439 例の検討において,CIN をきたした161 例における1 年後の累積死亡率は37.7%であるのに対し,CIN をきたさなかった278 例の1 年後の累積死亡率は19.4%と,有意に少なかったことを報告している40).またSenoo らは,緊急PCI を施行した338 例において,CIN をきたした94 例における院内死亡率は9.4%であるが,CIN をきたさなかった244 例の院内死亡率は3.3%と有意に少ないことを報告している41).一般に,経静脈的造影剤投与によるCIN 発症は経動脈的投与より少ないとされているが,経静脈的造影剤投与によるCIN の発症と生命予後についての報告は少なく,コンセンサスは得られていない48,49).経静脈的造影剤投与によるCIN の発症とその後の生命予後について,Weisbord らは,eGFR 60 mL/min/1.73 m2未満で造影CT を施行した421 例において,CIN と30 日死亡に有意な関連は認められなかったと報告している50).また,Matsushima らは,造影剤を経静脈的に投与した1,184 例の外傷患者において,CIN をきたした78 例における院内死亡率は9.0%と,CIN をきたさなかった群における院内死亡率3.2%より有意に高かったが,ロジスティック回帰解析では院内死亡とCIN に有意な相関は認められなかったと報告している51).Rashid らは,ICU にて造影CT を施行した139 例において,CIN をきたした16 例におけるICU 死亡率は31%,院内死亡率は50%であり,CIN をきたさなかった123 例におけるICU 死亡率13%,および院内死亡率26%よりも高い傾向であったが,それぞれp=0.068,p=0.074 と統計学的な差は認められなかったとしている52).近年McDonald らは,6,902 例を対象とした大規模後ろ向き観察研究を行い,造影CT 撮影群と単純CT 撮影群でCIN 発症,30 日目の透析導入と死亡について検討している.propensity score(1:1)matching にて背景因子を調整し,CKD ステージG3(2,440例)とCKD ステージG4~5(838 例)のsubgroup に分けて検討した.その結果,いずれのsubgroup でも造影CT 群と単純CT 群で少なくとも短期生命予後に有意差は認めなかった53).経静脈的造影剤投与によるCIN 発症が生命予後を悪化させるかは明らかではない.このように,CIN と生命予後との関連については多数の報告が認められるものの,現在のところCIN を合併することで生命予後が悪くなる,すなわち予後規定因子であるか,あるいは生命予後の悪い患者がCIN を合併する,すなわち予後予測因子なのかは,依然明らかになっていない. CQ3—10 腹膜透析患者への造影剤投与は残存腎機能低下のリスクを増加させるか? ▶回答 腹膜透析患者への造影剤投与は残存腎機能低下のリスクとなる可能性があるが,尿量が十分保たれていれば,造影剤100 mL 程度では残存腎機能に影響を与えないという報告もある.エビデンスレベルIVa 推奨グレード 該当せず
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リスク・患者評価 3 背 景 腹膜透析患者は日本に約1万人おり,造影剤を使用した検査を受ける機会は少なからずある.腹膜透析患者にとって残腎機能は重要であり,造影剤により残腎機能が低下すれば,腹膜透析の継続が困難となる懸念がある. 解 説 CQ3—10 残腎機能を保持している腹膜透析患者へのヨード造影剤の影響に関する報告は限られている.残腎機能CCr 4.4~7.0 mL/min/1.73 m2の腹膜透析患者に造影剤100 mL 程度投与しても,残腎機能は対照群と比較しても低下しなかったという報告がある54,55).本研究の対象となる腹膜透析患者群の特徴は,尿量が1,300~1,800 mL/day と多かった点である.高度に腎機能が低下したCKD ステージG5D であるにもかかわらず,造影剤を投与しても腎障害が進行しない理由は明らかではないが,尿量が維持されている点が重要であったのか,腹膜透析によって緩徐に透析液中へ造影剤が除去されることがよいのか,また腹膜透析患者では体液がアルカレミアの状態のことが多いのでこの影響があったのかなど,今後検討が必要である.また,尿量が1,000 mL/day 未満の場合には十分なエビデンスがない.残腎機能CCr 4.0 mL/min/1.73 m2未満になった際はどうか,さらに低下した患者ではどうか,造影剤の量は残存腎機能の程度によってどこまで許容できるかなどが今後の検討課題となる. CQ3—11 CIN の発症に関するリスクスコアは有用か? ▶回答 CAG・PCI 後のCIN の発症に関する複数のリスクスコアが報告されている.現時点で十分な検証がされていないため,その使用を推奨するのは適当ではない. 背 景 CIN 発症には多くのリスクファクターが知られており,これらのリスクファクターは各々相加的に作用することが知られている.CIN の発症は院内死亡率の増加にも関連することから,どのようなリスクの組合せ(リスクスコア)がCIN の発症に関連するかを知ることは,CIN の発症予防の点からも重要であると考えられる. 解 説 CQ3—11 CIN の発症に関するリスクスコアに関して多くの報告が集積されている.初期の報告として,Mehran ら56)は,PCI 後のCIN を予測するためのリスクスコア〔低血圧5 点,IABP 5 点,うっ血性心不全5 点,75 歳以上4 点,貧血3 点,糖尿病3 点,造影剤使用量100 mL 当たり1点,腎機能(SCr 値>1.5 mg/dL:4 点,またはeGFR(mL/min/1.73 m2):40~60→2 点,20~ <40→4 点,<20→6 点)〕はCIN の発症リスク,透析のリスク評価に有用であるとした56,57).このリスクスコア値に基づくCIN のリスク,透析のリスクは各々,5 点以下では7.5%,0.04%, 6~10 点では14.0%,0.12%,11~15 点では26.1%,1.09%,16 点以上では57.3%,12.6%と報 エビデンスレベルIVa 推奨グレード 該当せず
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告されている(表2)56).Mehran らの報告は,異なる施設でvalidation され,外的妥当性が証明されているが,統計学的にサンプル数は十分でなく,また,造影剤使用量をリスクに含むためPCI などの実施以前にリスク評価ができないという問題点が指摘されていた. リスクファクタースコア(整数) 低血圧5大動脈内バルーンパンピング5うっ血性心不全5年齢>75 歳4貧血3糖尿病3造影剤量 100 mL 毎に1 SCr 値>1.5 mg/dL 4またはeGFR(mL/min/1.73 m2) eGFR 40~60 2 eGFR 20~<40 4 eGFR<20 6合計してリスクスコアCIN のリスク透析のリスク 0~5 7.5% 0.04% 6~10 14.0% 0.12% 11~15 26.1% 1.09% ≥16 57.3% 12.60% 表3 CIN リスクスコア(61)より引用) (リスクスコアによる合計点数により,AKI 発症リスク(%)と透析開始リスク(%)が予測できる) AKI 発症のリスクスコアスコア AKI 発症透析導入 年齢(歳) <50 0 50~59 2 60~69 4 70~79 6 80~89 8 ≥90 10 2 週間以内の心不全発症2 2 eGFR<30 mL/min/1.73 m2 5 5 eGFR<30~45 mL/min/1.73 m2 3 3 eGFR<45~60 mL/min/1.73 m2 1 1 糖尿病7 1心不全の既往4心血管疾患の既往4 非ST 上昇型心筋梗塞または不安定狭心症6 1 ST 上昇型心筋梗塞15 2 心原性ショック16 心停止8 3貧血(Hb<10 g/dL) 10 PCI 前の大動脈内バルーンパンピング11スコアポイントによるAKI 発症リスクと透析開始リスク AKIスコアリスク(%)透析スコアリスク(%) 0~4 1.9 0 0.03 5 2.6 1 0.05 10 3.6 2 0.09 15 4.9 3 0.15 20 6.7 4 0.27 25 9.2 5 0.48 30 12.4 6 0.84 35 16.5 7 1.5 40 21.7 8 2.6 45 27.9 9 4.4 50 35.1 10 7.6 55 43.0 11 12.6 >60 51.4 12 20.3 13 31.0
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リスク・患者評価 3 のリスクスコアをそれぞれ比較検討し,有用性が期待できるリスクスコアを指摘している. Allen らの解析では造影剤使用量をリスクファクターに含まなくてもスコアの有用性低下は認めず59),ベッドサイドにおけるCIN 予測や補液によるCIN 予防を考慮すると術前診断可能なリスク評価になっている. Brown らは,110,000 例のCAG・PCI コホートを用いて,造影剤使用量をリスクファクターとして含まない術前診断可能なリスクスコアを検討した.このリスクスコアは20,800 例の異なるコホートで外的妥当性が確認されており,AKI 発症に対するC—statistics は0.74(95%CI 0.74~0.75)であり有用なリスクスコアと考えられる60).また,Tsai らは,NCDR Cath/PCI (National Cardiovascular Data Registry Cath—PCI)のコホートを用いて,90,500 例のPCI 患者をderivation コホートとvalidation コホートに分け,新たなリスクスコアを作成した(表3)61).この検討もBrown らと同様に造影剤使用量をリスクファクターとして含んでおらず,術前診断可能である.CIN 発症に対するC—statistics は0.71(95%CI 0.71~0.72)であり,有用なリスクスコアと考えられる.さらに,このリスクスコアはわが国のJCD—KiCS(Japan Cardiovascular Studied)レジストリーを用いて,多施設における11,000 例のPCI 患者で検討された62).CIN 発症に対するC—statistics は0.76 であり,calibration plot における検証においても有用性が支持された.ただし,Tsai らの検討とJCD—KiCS の検討では,PCI 患者を対象にしているため, CAG 検査に適応できるかは検証されていない.今後リスクスコアが臨床の現場に定着するためには,複数の施設においてスコアの有用性(外的妥当性)が確認される必要があり,さらにリスクスコアが簡便に算出できるツールの普及も必要であると考えられる58). CQ3—12 片腎はCIN 発症のリスクを増加させるか? ▶回答 片腎が,両腎と比してCIN 発症リスクを増加させるというエビデンスは明らかではない. 背 景 片腎は,片側無形成,片腎摘出(腎癌や腎移植ドナー),腎移植レシピエントで遭遇する.片腎患者における腎機能は,両腎患者の腎機能に比して低下傾向にあることから,CIN 発症のリスクファクターとなりうると考えられてきた63).American College of Radiology による造影剤使用マニュアルには,過去の報告とエキスパートオピニオンを取りまとめて片腎や移植腎はCIN のリスクとなりうると記載されている64). 解 説 CQ3—12 腎移植におけるドナーまたはレシピエント患者,悪性腫瘍などを理由に片腎を摘出した患者の片腎は,両腎と比較して腎機能低下をきたすことからCIN 発症のリスクファクターとして考えられてきた.しかし,片腎そのものがCIN 発症のリスクを増加させるか,を検討するために エビデンスレベルIVa推奨グレードB (Minds 2017)エビデンスの強さC推奨の強さ なし
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近年,Cheungpasitporn らは,腎移植レシピエント患者を対象としたCIN 発症のメタ解析を報告した65).移植後早期(1~2 カ月以内)に造影剤を使用した研究を除いた6 つの臨床研究の検討(431 症例)では,CIN 発症率は9.6%(冠動脈造影;16.1%,血管造影;10.1%,造影CT; 6.1%)であった.しかし,この検討では,レシピエント患者のCIN 発症率を記述的に検討したのみであり,両腎患者との比較はされていない. McDonald らは,単施設で造影CT を受けた6,175 例を後ろ向きに検討している66).ベースの腎機能や基礎疾患などを調節するためにpropensity score(1:3)matching を実施し,片腎247例と両腎691 例を比較した.片腎は悪性腫瘍による腎摘;76%,移植レシピエント;5%,その他;19%で腎摘出後30 日以降に造影CT が実施されている.その結果,造影CT 後のCIN 発症はそれぞれ4.1%,4.2%(単腎のOR 0.96(0.41~2.07))と有意な差は認められなかった.ただし,この検討においてeGFR>60 mL/min/1.73 m2が47%を占め,eGFR 30~59 mL/min/ 1.73m2が52%,eGFR<30 mL/min/1.73 m2は0.4%であり,eGFR<30 mL/min/1.73 m2 の患者におけるリスクは不明である.十分なエビデンスが不足しており,現時点で片腎がCIN のリスク因子となる根拠は明らかではない.今後のさらなる検討が必要である. 文 献1) Chong E, Poh KK, Liang S, Tan HC:Risk factors and clinical outcomes for contrast—induced nephropathy after percutaneous coronary intervention in patients with normal serum creatinine. Ann Acad Med Singapore 2010;39: 374—380.〔IVa〕2) La Manna G, Pancaldi LG, Capecchi A, Maska E, Comai G, Cappuccilli ML, Carretta E, Lombardi A, Colì L, Stefoni S: Risk for contrast nephropathy in patients undergoing coronarography. Artif Organs 2010;34:E193—E199.〔IVb〕3) Gomes AS, Baker JD, Martin—Paredero V, Dixon SM, Takiff H, Machleder HI, Moore WS:Acute renal dysfunction after major arteriography. AJR 1985;145:1249—1253.〔IVa〕4) Toprak O:Conflicting and new risk factors for contrast induced nephropathy. J Urol 2007;178:2277—2283.〔I〕5) McCullough PA:Contrast—induced acute kidney injury. J Am Coll Cardiol 2008;51:1419—1428.〔I〕6) Nikolsky E, Mehran R, Turcot D, Aymong ED, Mintz GS, Lasic Z, Lansky AJ, Tsounias E, Moses JW, Stone GW, Leon MB, Dangas GD:Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2004;94:300—305.〔IVb〕7) Parfrey PS, Griffiths SM, Barrett BJ, Paul MD, Genge M, Withers J, Farid N, McManamon PJ:Contrast material— induced renal failure in patients with diabetes mellitus, renal insufficiency, or both. A prospective controlled study. N Engl J Med 1989;320:143—149.〔III〕8) McCullough PA, Bertrand ME, Brinker JA, Stacul F:A meta—analysis of the renal safety of isosmolar iodixanol compared with low—osmolar contrast media. J Am Coll Cardiol 2006;48:692—699.〔I〕9) Moos SI, van Vemde DN, Stoker J, Bipat S:Contrast induced nephropathy in patients undergoing intravenous(IV) contrast enhanced computed tomography(CECT)and the relationship with risk factors:A meta—analysis. Eur J Radiol 2013;82:e387—e399.〔IVa〕10) Kooiman J, Sharif MP, Wendy Z, Yvo WJS, Aart JM, Menno VH, Olaf MD:Meta—analysis:Serum creatinine changes following contrast enhanced CT imaging. Eur J Radiol 2012;81:2554—2561.〔IVa〕11) Kiski D, Stepper W, Brand E, Breithardt G, Reinecke H:Impact of rennin—angiotensin—aldosterone blockade by angiotensin—converting enzyme inhibitors or AT1—blockers on frequency of contrast medium—induced nephropathy:a post—hoc analysis from the Dialysis—vs.—Diuresis(DVD)trial. Nephrol Dial Transplant 2010;25:759—764.〔IVb〕12) Saudan P, Muller H, Feraille E, Martin PY, Mach F:Renin—angiotensin system blockade and contrast—induced renal toxicity. J Nephrol 2008;21:681—685.〔IVa〕13) Zhou S, Wu C, Song Q, Yang X, Wei Z:Effect of Angiotensin—Converting Enzyme Inhibitors in Contrast—Induced Nephropathy:A Meta—Analysis. Nephron 2016;133:1—14.〔II〕14) Jo SH, Lee JM, Park J, Kim HS:The impact of renin—angiotensin—aldosterone system blockade on contrast—induced nephropathy:a meta—analysis of 12 studies with 4,493 patients. Cardiology 2015:130:4—14.〔II〕15) Ali—Hassan—Sayegh S, Mirhosseini SJ, Ghodratipour Z, Sarrafan—Chaharsoughi Z, Rahimizadeh E, Karimi—Bondarabadi AA, Haddad F, Shahidzadeh A, Mahdavi P, Dehghan AM, Tahernejad M, Shahidzadeh A, Dehghan H, Ghanei A, Lotfaliani M, Weymann A, Zeriouh M, Popov AF, Sabashnikov A:Strategies Preventing Contrast—Induced
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リスク・患者評価 3 61) Tsai TT, Patel UD, Chang TI, Kennedy KF, Masoudi FA, Matheny ME, Kosiborod M, Amin AP, Weintraub WS, Curtis JP, Messenger JC, Rumsfeld JS, Spertus JA:Validated contemporary risk model of acute kidney injury in patients undergoing percutaneous coronary interventions:insights from the National Cardiovascular Data Registry Cath—PCI Registry. J Am Heart Assoc 2014;3:e001380.〔IVa〕62) Inohara T, Kohsaka S, Miyata H, Ueda I, Maekawa Y, Fukuda K, Cohen DJ, Kennedy KF, Rumsfeld JS, Spertus JA. Performance and Validation of the U. S. NCDR Acute Kidney Injury Prediction Model in Japan. J Am Coll Cardiol 2016;67:1715—1722.〔IVa〕63) Becker CR, Davidson C, Lameire N, McCullough PA, Stacul F, Tumlin J, Adam A:High—Risk Situations and Procedures. Am J Cardiol 2006;98:37—41. 64) ACR Committee on Drugs and Contrast Media:ACR Manual on Contrast Media Version 10.3. 2017;https://www. acr.org/Quality—Safety/Resources/Contrast—Manual 65) Cheungpasitporn W, Thongprayoon C, Mao MA, Mao SA, D’Costa MR, Kittanamongkolchai W, Kashani KB;Contrast—induced acute kidney injury in kidney transplant recipients:A systematic review and meta—analysis. WJT 2017;7:81—88. 66) McDonald JS, Katzberg RW, McDonald RJ, Williamson EE, Kallmes DF:Is the Presence of a Solitary Kidney an Independent Risk Factor for Acute Kidney Injury after Contrast—enhanced CT? Radiology 2016;278:74—81.〔C〕 参考文献にした二次資料a. van der Molen AJ, et al:Post—contrast acute kidney injury—Part 1:Definition, clinical features, incidence, role of contrast medium and risk factors:Recommendations for updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. Eur Radiol 2018. b. van der Molen AJ, et al:Post—contrast acute kidney injury. Part 2:risk stratification, role of hydration and other prophylactic measures, patients taking metformin and chronic dialysis patients:Recommendations for updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. Eur Radiol 2018.
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文献番号論文著者/研究デザイン対象・対照検査法/評価時期・方法結 果 1 Chong E, et al:Ann Acad Med Singapore 2010;39:374‒380. エビデンスレベル:IVa対象:PCI の施行中に予防策をとらなかった正常SCr(< 1.5 mg/dL)患者3,036 例検査:PCI評価時期:CIN の発症率と1,6 カ月の死亡率CIN の発症率は7.3%.CINのリスクファクターは,年齢(OR=6.4),女性(OR= 2.0),LVEF<50%(OR= 1.02),貧血(Hb<11 mg/ dL) (OR=1.5),収縮期低血圧(<100 mmHg) (OR= 1.5),インスリン治療中の糖尿病は最も高いリスクCINを発症した患者の死亡率は高かった(1カ月14.5% vs 1.1%,6 カ月で17.8% vs 2.2%) 2 La Manna G, et al:Artif Organs 2010;34: E193‒E199. エビデンスレベル:IVb対象:冠動脈造影を受けた136 例検査:冠動脈造影評価方法:CIN の予防策をとった症例のCIN リスクファクターは何か. CIN の発症率は15.44%.高齢と心室機能不全(EF< 40%)がCIN のリスクファクターであった.心室機能不全,貧血,糖尿病,心筋梗塞の既往,高齢(>70歳)の複合はCIN のリスクを3 倍上昇させた. 3 Gomes AS, et al:AJR 1985;145:1249‒ 1253. エビデンスレベル:IVa対象:動脈造影検査を受けた364 例検査:動脈造影CIN は全体で7.1%にみられ,1.4%は透析を必要とした.検査前腎障害,高齢,造影剤使用量,検査方法,糖尿病,合併する心疾患はCIN のリスクファクターであった. CINの頻度は検査前腎障害のある患者で高かった(14.8%),このうち3.7%は 透析を要した. 6 Nikolsky E, et al:Am J Cardiol 2004;94: 300‒305. エビデンスレベル:IVb対象:PCI を受けた糖尿病の予後にCKD が関与するかを調査.対象はPCI を受けたDM 患者1,575 例,このうち1,046 例(66%)が非CKDで,492 例(31%)が非透析CKD,37 例が透析.検査:PCI PCI 後のCIN は,非CKD で15%,CKD で27%,透析必要例は非CKD で0.1%, CKD で3.1%.CIN の予知はPCI 前後の低血圧(OR 2.62),インスリン治療(OR 1.84),造影剤量(OR 1.30)に関係していた. CIN は1 年死亡率の予知因子であった. 7 Parfrey PS, et al:N Engl J Med 1989; 320:143‒149. エビデンスレベル:III対象:造影剤群(糖尿病のみ85 例,腎障害(SCr≧150 mmol/L)のみ101 例,糖尿病+腎障害34 例)対照:非造影剤群(糖尿病のみ59 例,腎障害のみ145例,糖尿病+腎障害64 例)評価方法:ARF はSCr> 50%の上昇で定義CIN の発症率対照群:糖尿病のみ;3.4%,腎障害のみ;1.5%,糖尿病+腎障害;1.6%対象群:糖尿病のみ;2.4% (RR 0.7,95%CI 0.1~4.8), 腎障害のみ;6.4%(RR 4.3, 95%CI 0.9~21.0),糖尿病+腎障害;8.8%(RR 5.5, 95%CI 0.6~49.4)
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リスク・患者評価 3 文献番号論文著者/研究デザイン対象・対照検査法/評価時期・方法結 果 8 McCullough PA, et al: J Am Coll Cardiol 2006;48:692‒699. エビデンスレベル:I評価方法:isoosmolar造影剤のiodixanol かlow osmolar 造影剤を使った16のRCT(2,727例)のメタ解析.患者をCKD,糖尿病,CKD+糖尿病に分け,SCr の上昇とCIN の発症を検討isoosmolar 造影剤はlow osmolar 造影剤に比較してSCr の上昇,CIN の発症が,特にCKD,CKD+糖尿病の患者において低かった. CIN の予知因子はCKD, CKD+糖尿病,low osmolar 造影剤の使用であった. 11 Kiski D, et al:Nephrol Dial Transplant 2010; 25:759‒764. エビデンスレベル:IVb SCr 1.3 mg/dL 以上3.0 mg/dL 未満 412 例対象:ACE 阻害薬投与中236 例,ARB 投与中33 例(計269 例) 対照:ACE 阻害薬,ARB 非投与症例 143 例検査:CAG評価時期:72 時間以内評価方法:SCr 0.5 mg/ dL 以上もしくは25%以上の上昇対象群:CIN の発症率11.9%対照群:CIN の発症率4.2%統計的な有意差の有無:p= 0.005 12 Saudan P, et al:J Nephrol 2008;21: 681‒685. エビデンスレベル:IVa対象:ACE 阻害薬もしくはARB 治療症例 17 例対照:ACE 阻害薬,ARB 非投与症例 18 例検査:CAG評価時期:CAG 24 時間前と直後評価方法:GFR の変化対象群:101→91 mL/min,変化率-9%対照群:78→90 mL/min,変化率-1%統計的な有意差の有無:p= 0.049 16 Rosenstock JL, et al: Int Urol Nephrol 2008;40:749‒755. エビデンスレベル:IVa ACE 阻害薬もしくはARB 治療症例CKD 3~4対象:ACE 阻害薬,ARB のCAG 24 時間前の中止113 例対照:ACE 阻害薬,ARB 継続 107,ACE 阻害薬,ARB非投与例 63 例検査:CAG評価時期:24~72 時間後評価方法:SCr 0.5 mg/ dL 以上もしくは25%以上の上昇CIN の発症率(%):中止群3.7,継続群6.2,非投与群6.3統計的な有意差の有無:p= 0.66 21 Solomon R, et al:N Engl J Med 1994; 331:1416‒1420. エビデンスレベル:II SCr 1.6 mg/dL より高値あるいはCCr 60/mL 未満対象:下記 0.45%食塩液+25 g マンニトール 25 例下記 0.45 食塩液+80 mgフロセミド 25 例対照:0.45%食塩液 1 mL/ kg/h/CAG 12 時間前に開始,術中継続 25 例検査:CAG評価時期:48 時間評価方法:SCr 0.5 mg/ dL 以上の上昇対象群:7/25(28%),10/ 25(40%)対照群:3/25(11%)統計的な有意差の有無:p= 0.01 22 Majumdar SR, et al: Am J Kid Dis 2009; 54:602‒609. エビデンスレベル:II SCr>1.7 mg/dL 92 例対象:下記+25 g マンニトール,100 mg フロセミド(尿量分は0.45%食塩液で補 充投与)対照:0.45%食塩液含(15 mmol KCL) 500 mL を術前4 時間で投与検査:CAG評価時期:49 時間評価方法:SCr 0.5 mg/ dL 以上もしくは25%以上の上昇CIN 発症率対象群:50%対照群:28%統計的な有意差の有無:p= 0.03 25 Schneider V, et al:Am J Epidemiol 2006; 164:881‒889. エビデンスレベル:IVb対象:NSAIDs 服用中の4,228 例対照:年齢をマッチさせた84,540 例検査:なし評価方法:CIN ではなく,NSAIDs 服用後30日以内の急性腎障害の発症頻度としての検討RR 2.05,95% CI 1.61~ 2.60
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文献番号論文著者/研究デザイン対象・対照検査法/評価時期・方法結 果 37 Dangas G, et al:Am J Cardiol 2005;95: 13‒19. エビデンスレベル:IVb対象:PCI を受けた7,230 例検査:PCI 評価方法:PCI 48 時間後にSCr が25%以上または0.5 mg/dL 以上の上昇をCIN と定義CIN はCKD のある患者では19.2%(381 例/1,980 例)に発症,CKD でない患者では13.1%(688 例/5,250 例)に発症.CIN の発症はeGFR 低下,周術期低血圧,造影剤高用量,Ht 低値,糖尿病,肺水腫,EF<40%などと関連CIN は1 年死亡率と関連していた(CKD 患者ではOR= 2.37,非CKD ではOR= 1.78) 38 Goldenberg I, et al: Am J Nephrol 2009; 29:136‒144. エビデンスレベル:IVa対象:78 例,CKD対照:可逆的AKI 10 例非AKI 68 例検査:冠動脈造影, iopamidol 8~15 mL造影時間:48 時間後評価方法:SCr>25%, ≥0.5 mg/dL対象群:2 年後死亡率12%, 5 年後死亡率90%,なし, 32%統計的な有意差の有無:p< 0.001 HR 2.66,95%CI 0.72‒ 4.46,p=0.001備考:KDIGO prospective 39 From AM, et al:Mayo Clin Proc 2008;83 (10)1095‒1100. エビデンスレベル:IVa対象:CIN 809 例対照:非CIN 2,427 例検査:CT,CTA,血管造影,静脈造影,心臓カテーテル検査95%低浸透圧造影剤動注47%,静注53%評価時期:造影7 日後評価方法:SCr≥25%, ≥0.5 mg/dL対象群:30 日死亡率15.6%,観察期間死亡率31.8%対照群:30 日死亡率5.2%,観察期間死亡率22.6%統計的な有意差の有無:30日死亡率p<0.001 OR 3.37,95%CI 2.58~ 4.41,p<0.001 1 年死亡率p<0.001,HR 1.57,95%CI 1.32~1.86, p<0.001備考:動注よりも静注の30日・1 年死亡のリスクが高いKDIGO retrospective case‒ matched cohort study 40 Gruberg L, et al:J Am Coll Cardiol 2000; 36:1542‒1548. エビデンスレベル:IVa対象:透析を受けていないSCr≧1.8 mg/dL 患者でPCI後にSCr>25%上昇した患者対照:透析を受けていないSCr≧1.8 mg/dL 患者でPCI後にSCr>25%上昇しなかった患者検査:PCI,ioxaglate 261±148 mL 214±98 mL評価時期:48 時間以内評価方法:SCr≥25%透析対象群:院内死亡率14.9%, 1 年累積死亡率37.7%対照群:院内死亡率4.9%, 1 年累積死亡率19.4%統計的な有意差の有無:p= 0.001死亡OR 3.86,95%CI 1.96~7.58,p=0.0001備考:ESUR
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リスク・患者評価 3 文献番号論文著者/研究デザイン対象・対照検査法/評価時期・方法結 果 41 Senoo T, et al:Am J Cardiol 2010;105: 624‒628. エビデンスレベル:IVa対象:338 例連続する緊急PCI を施行したACS 例冠動脈の解剖がPCI 不適・緊急バイパスグラフとを要した症例・慢性腹腔透析・血液透析・入院時心原性ショック例を除く. CIN 94 例対照:非CIN 244 例検査:緊急PCI非イオン性低侵等圧造影剤229±77 mL >200 mL:72% 210±93 mL >200 mL:46%評価時期:PCI 後2 日評価方法:SCr>25%, >0.5 mg/dL対象群:院内死亡率9 例(9.6%) 心原性ショック2 例,難治性心不全4 例,多臓器不全1例,その他2 例対照群:8 例(3.3%)心原性ショック1 例,難治性心不全3 例,多臓器不全1例,虚血性脳梗塞1 例,左室自由壁破裂1 例,その他1 例統計的な有意差の有無:p= 0.025備考:女性(OR 2.38),左前下降枝病変(OR 2.37),造影剤量>200 mL(OR 3.60),拡張終期肺動脈圧15 mmHg (OR 2.03),creatine kinase ピーク値3,000 IU/L (OR 2.47) 42 Sadeghi HM, et al: Circulation 2003; 108:2769‒2775. エビデンスレベル:IVa対象:2,082 例発症12 時間以内にショックを呈さない急性心筋梗塞患者CIN 発症群86 例対照:CIN 非発症群1,798例検査:PCI評価時期:入院期間5.7 ±3.5 日評価方法:SCr>25%, >0.6 mg/dL対象群:30 日死亡率16.2%,1 年死亡率23.3% 1.2%,3.2%統計的な有意差の有無:RR 13.8,95%CI 7.3~26.2, p<0.0001 RR 7.4,95%CI 4.7~11.7, p<0.0001備考:既存の腎障害が死亡率増加のリスクである. ESUR prospective multicenter randomized trial 43 Marenzi G, et al:J Am Coll Cardiol 2004; 44:1780‒1785. エビデンスレベル:IVa対象:208 例,透析を除くCIN 40 例対照:非CIN 168 例検査:primary PCI 378±200 mL 286±126 mL評価時期:術後3 日評価方法:SCr>0.5 mg/dL対象群:院内死亡率31%, 0.60%統計的な有意差の有無:p< 0.0001備考:ESUR prospective study 44 McCullough PA, et al: Am J Med 1997; 103:368‒375. エビデンスレベル:IVa対象:1,826 例,透析・重複手技例を除く. ARF 264 例,ARFD 14 例検査:PCI diatrizoate 54.9%, ioxaglate 33.0%,両剤12% 24.0~835.1 mL評価時期:術後1~5 日評価方法:SCr≥25%,透析院内死亡率ARFはOR 6.56, 95%CI 3.34~12.92,p< 0.0001.ARFD はOR 13.54,95%CI 3.92~ 46.8,p<0.00001備考:院内死亡率35.7%,2年生存18.8% ESUR
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文献番号論文著者/研究デザイン対象・対照検査法/評価時期・方法結 果45 Marenzi G, et al:Ann Intern Med 2009;150 (3):170‒177. エビデンスレベル:IVa対象:561 例連続するprimary PCI を施行したSTEMI 例長期腹膜透析・血液透析・心臓手術・PCI 中の死亡・PCI前のNAC 静注例CIN 115 例(20.5%)血液濾過・血液透析14 例検査:primary PCI iohexol,iomeprol評価時期:PCI 後72 時間以内評価方法:SCr>25%対象群:院内死亡率21.4%透析を要したCIN 例の死亡率が高い(64% vs. 16%;p <0.001) Cigarroa らの式による最大造影剤投与量を超えると院内死亡率が高い(13% vs. 3%;p<0.001)0.90%統計的な有意差の有無:p< 0.001備考:院内主要合併症率が高い;心原性ショック28% vs. 4%,人工呼吸器23% vs. 3%,主要出血性事象10% vs. 2%,心房細動15% vs. 5%(p<0.001) Prospective,observational study 46 Heitmeyer C:Clin Cardiol 2010;33 (12):E51‒E59. エビデンスレベル:IVa対象:412 例心臓カテーテル検査施行例3.5>SCr>1.3 mg/dL 7 日以内の心筋梗塞・うっ血性心不全(Class IV)・臓器移植レシピエント・単クローン性免疫グロブリン血症・7 日以内の造影剤曝露を除く. CIN 非発症群1,800 例検査:冠動脈造影,PCI iopromide 370 mg/ mL評価時期:術後1~6 日評価方法:SCr≥26%,透析長期死亡率:48 時間後SCr上昇(HRR 1.754,95%CI 1.134~2.712),30 日後SCr 上昇(HRR 3.157,95% CI 1.968~5.064),30 日後eGFR 減少(HRR 0.962, 95% CI 0.939~0.986)統計的な有意差の有無:単変量コックス回帰モデル 長期死亡率:48 時間後SCr (HRR 1.608,95%CI 1.002~2.581),30 日後SCr(HRR 2.685,95% CI 1.598~4.511)統計的な有意差の有無:多変量コックス回帰モデル1 年死亡率:48 時間後SCr >0.5 mg/dL,p=0.016統計的な有意差の有無:log rank 検定備考:同報告;Hölscher B:Can J Cardiol 2008; 24:845‒850. 47 重城健太郎,他:J Cardiol 2006:48(1): 9‒16. エビデンスレベル:IVa対象:132 例造影剤不明・血液透析例を除く. CIN 発症群15 例対照:CIN 非発症群検査:緊急冠動脈造影iopamidol 13,iomeprol 1 ioxaglate評価時期:造影剤使用48 時間後評価方法:SCr 25% or 0.5 mg/dL 以上増加対象群:院内死亡率13.3%平均追跡期間40 カ月の遠隔期予後(死亡率)26.7% 1.7%,8.6%統計的な有意差の有無:有意に高率,OR 8.85,95%CI 1.15~68.2,p=0.01有意に多い,HR 3.91,95% CI 1.21~12.5,p=0.02
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リスク・患者評価 3 文献番号論文著者/研究デザイン対象・対照検査法/評価時期・方法結 果 50 Weisbord SD, et al: Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:1274‒1281. エビデンスレベル:IVa対象:eGFR<60 mL/min/ 1.73 m2 の非緊急性造影CT検査を受けた421 例検査:造影CT評価時期:造影CT 検査後,48 時間,96 時間6.5%の患者がSCr≧25%上昇,3.5%の患者がSCr≧0.5 mg/dL 上昇であった. 10.9%が入院し,2.4%が30 日以内に死亡したが, CIAKI はこれらのイベントとは関連しなかった.軽度の腎障害患者(eGFR 53 mL/min/1.73 m2)において非緊急性造影CT 検査後のCIAKI は一般的ではない. 51 Matsushima K, et al:J Trauma 2011;70: 415‒420. エビデンスレベル:IVa対象:1,184 例,外傷患者CIN 78 例(6.6%)検査:低浸透圧造影剤,非イオン性造影剤 iv CT,血管造影評価時期:72 時間以内評価方法:SCr>0.5 mg/dL or>25%対象群:院内死亡率9.0%院内死亡率3.2%統計的な有意差の有無:p= 0.02院内死亡OR 1.83,95%CI 0.72~ 4.68,p=0.21 52 Rashid AH, et al: Anaesth Intensive Care 2009;37:968‒975 エビデンスレベル:IVa対象:139 例 ICU CIN 16 例(11.5%) 123 例検査:造影CT iopromide 300 mg/ mL評価時期:48~72 時間後評価方法:SCr>44.2 μmol/L or>25%対象群:ICU 死亡51 例(31%)院内死亡8 例(50%) ICU 死亡16 例(13%)院内死亡32 例(26%)統計的な有意差の有無:p= 0.068 p=0.074 56 Mehran R, et al:J Am Coll Cardiol 2004; 44:1393‒1399. エビデンスレベル:II PCI 後のCIN を予想するリスクスコアを検討するために, 8,357 例の患者のデータセットを,ランダムにdevelopment dataset とvalidation dataset に振り分けて検討した.検査:PCI対象群:低血圧,IABP,うっ血性心不全,75 歳以上,貧血,糖尿病,造影剤量,SCrまたはeGFR からなるリスクスコアは有用である.
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文献番号文献タイトル日本語タイトルエビデンスレベル著者名雑誌,出版年, 頁 9 Contrast induced nephropathy in patients undergoing intravenous (IV)contrast enhanced computed tomography(CECT)and the relationship with risk factors:A meta‒analysisメタアナリシスにおいて静脈コントラストを経験している患者の対照によって誘発された腎症は,コンピューター断層撮影(CECT)と危険因子との関係を強化するIVa Moos SI, et al Eur J Radiol 2013;82: e387‒e399. 10 Meta‒analysis:Serum creatinine changes following contrast enhanced CT imagingメタアナリシスにおける血清クレアチニンは,対照の強化されたCT イメージングの後に変化するIVa Kooiman J, et al Eur J Radiol 2012;81: 2554‒2561. 13 Effect of Angiotensin‒Converting Enzyme Inhibitors in Contrast‒ Induced Nephropathy:A Meta‒ Analysis.メタアナリシスにおける対照によって誘発された腎症のアンジオテンシン変換酵素抑制剤の作用II Zhou S, et al. Nephron Clinical Practice 2016;133: 1‒14. 14 The impact of renin‒angiotensin‒ aldosterone system blockade on contrast‒induced nephropathy:a meta‒analysis of 12 studies with 4,493 patients.レニン‒アンジオテンシン‒アルドステロン系封鎖の対照によって誘発された腎症への影響:4,493 人の患者と一緒の12 の研究のメタアナリシスII Jo SH, et al Cardiology 2015;130: 4‒14. 15 Strategies Preventing Contrast‒ Induced Nephropathy After Coronary Angiography:A Comprehensive Meta‒Analysis and Systematic Review of 125 Randomized Controlled Trials.冠動脈造影の後対照によって誘発された腎症防止の戦略:広範囲のメタアナリシスと125 件の無作為対照化試験の組織的チェックI Ali‒Hassan‒ Sayegh S, et al Angiology 2016;68: 389‒413. 17 Effects of withdrawing vs continuing renin‒angiotensin blockers on incidence of acute kidney injury in patients with renal insufficiency undergoing cardiac catheterization:Results from the Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor/ Angiotensin Receptor Blocker and Contrast Induced Nephropathy in Patients Receiving Cardiac Catheterization(CAPTAIN)trial. II Bainey KR, et al American Heart Journal 2015;170: 110‒116. 18 Renal safety and angiotensin II blockade medications in patients undergoing non‒emergent coronary angiography:a randomized controlled study. II Wolak T, et al The Israel Medical Association Journal IMAJ 2013; 15:682‒687. 19 Contrast Material‒induced Nephrotoxicity and Intravenous Low‒ Osmolality Iodinated Contrast Material IVa Davenport MS, et al Radiology 2013;267: 94‒105.
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リスク・患者評価 3 目的研究デザイン対象患者介入,曝露因子主要評価項目結果結論 メタ解析42 文献 18,790 例造影CT既存の腎不全(OR 1.73, 95%CI 1.06~2.82),糖尿病(OR 1.87,95% CI 1.55~2.26),悪性腫瘍(OR 1.79,95%CI 1.03~3.11),65 歳以上(OR 1.95,95%CI 1.02~3.70),NSAIDs使用(OR 2.32,95%CI 1.04~5.19)は,CIN と関連していたが,高血圧,貧血,うっ血性心不全はCIN との関連性はなかった. 4.96%にCIN 発症加齢はリスク. DM はリスクメタ解析40 文献 19,563 例造影CT CKD(OR 2.26,95%CI 1.66~3.07),糖尿病(OR 3.10,95%CI 2.34~4.09)はCIN 発症のリスクであった. CIN 発症率は6.4% (95%CI 5.0~8.1)で あったが,CIN によるRRT 導入は0.06% (95%CI 0.01~0.4)と少なかった. DM はリスク 2014 年までの12報告1,868 例対照:ACEI 服用1,011 例 コントロール857 例心臓カテーテル検査(形成術も含む) CIN 発症ACEI 服用7.9% コントロール8.2% RR 0.95 (95%CI 0.57~1.58)メタ解析
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文献番号文献タイトル日本語タイトルエビデンスレベル著者名雑誌,出版年, 頁 20 A randomized trial of saline hydration to prevent contrast‒ induced nephropathy in patients on regular captopril or furosemide therapy undergoing percutaneous coronary intervention II Shemirani H, et al Saudi J Kidney Dis Transpl 2012;23: 280‒285. 23 Contrast‒induced acute kidney injury following coronary angiography:a cohort study of hospitalized patients with or without chronic kidney disease IVa Neyra JA, et al Nephrol Dial Transplant 2013;28: 1463‒1471. 24 Prevention of Contrast‒Induced Acute Kidney Injury by Furosemide With Matched Hydration in Patients Undergoing Interventional Procedures:A Systematic Review and Meta‒Analysis of Randomized Trials I Putzu A, et al JACC: Cardiovascular Interventions 2017;10: 355‒363. 33 Metformin and contrast‒induced acute kidney injury in diabetic patients treated with primary percutaneous coronary intervention for ST segment elevation myocardial infarction:Amulticenter study IVa Zeller M, et al Int J Cardiol 2016;220: 137‒142. 60 Acute Kidney Injury Risk Prediction in Patients Undergoing Coronary Angiography in a National Veterans Health Administration Cohort With External Validation IVa Brown JR, et al J Am Heart Assoc 2015; 4:e002136‒ 42. 61 Validated contemporary risk model of acute kidney injury in patients undergoing percutaneous coronary interventions:insights from the National Cardiovascular Data Registry Cath‒PCI Registry.米国National Cardiovascular Data Registry CathPCIレジストリにおけるPCI 後CIN 発症リスクスコア評価IVa Tsai TT, et al J Am Heart Assoc 2014; 3:e001380. 62 Performance and Validation of the U. S. NCDR Acute Kidney Injury Prediction Model in Japan.本邦における米国National Cardiovascular Data Registry CathPCI レジストリにおけるPCI 後AKI 発症リスクスコアの評価IVa Inohara T, et al J Am Coll Cardiol 2016;67: 1715‒1722. 66 Is the Presence of a Solitary Kidney an Independent Risk Factor for Acute Kidney Injury after Contrast‒enhanced CT?片腎は造影CT 後のAKI に対する独立したリスク因子となるか? C McDonald JS, et al Radiology 2016;278: 74‒81.
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リスク・患者評価 3 目的研究デザイン対象患者介入,曝露因子主要評価項目結果結論 コホート単施設における 1,160 例冠動脈造影心臓カテーテル検査(形成術も含む) CIN発症CKD患者19%非CKD患者18% 周術期の経静脈的フロセミド使用はCIN の独立因子(CKD 患者OR 2.39 95%CI 1.41~4.05,非CKD 患者 OR 2.69 95%CI 1.68~4.31) PCI におけるCIN 発症リスクスコア作成後ろ向き観察PCI 947,012 例を対象にし,70%をdevelopment cohort,30%をvalidation cohort PCI 後のピークSCr 値(SCr>0.3 mg/dL,また はSCr>50%) validation cohort において,C 統計量0.713 (0.709~0.717), Calibration slope 1.001リスクスコアは有用 PCI におけるCIN 発症リスクスコア作成後ろ向き観察本邦におけるPCI 11,041 例PCI 後30 日以内のピークSCr値(SCr>0.3 mg/ dL,またはSCr>50%) C 統計量0.76,Calibration slope 0.93リスクスコアは有用 片腎のCIN発症リスクの検討後向き観察造影CT 検査を施行した単腎患者247 例造影CT検査CIN 発症CIN 発症頻度単腎群 スタンダード基準4.1% AKIN 基準9.7%両腎群 スタンダード基準4.2% AKIN 基準8.8%単腎群のOR スタンダード基準1.11(0.65~ 1.86) AKIN 基準0.96(0.41~ 2.07)統計学的有意差 スタンダード基準p=0.70 AKIN 基準p=0.99片腎はCIN発症リスクとはならない.
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CQ4—1 等浸透圧造影剤と低浸透圧造影剤との間でCIN の発症リスクに違いがあるか? ▶回答 等浸透圧造影剤と低浸透圧造影剤との間ではCIN の発症頻度に差はみられない. CQ4—2 異なる種類の低浸透圧造影剤間でCIN 発症のリスクに違いがあるか? ▶回答 異なる種類の低浸透圧造影剤間でのCIN 発症のリスクに明確な結論は得られていないが,現在の報告においてCIN 発症頻度に差はない. 解 説 低浸透圧造影剤と等浸透圧造影剤間の比較では,Aspelin ら1)が,冠動脈または大動脈から大腿動脈血管造影を受けたSCr 1.5~3.5 mg/dL の糖尿病患者129 例において等浸透圧造影剤群では3%(2/64 例)が0.5 mg/dL 以上のSCr 上昇を示し,低浸透圧造影剤群26%(17/65 例)と比較して有意に低く(p=0.002),等浸透圧造影剤は低浸透圧造影剤に比べてCIN が発症する可能性が低いと報告した.しかしながら,25 のランダム化比較前向き試験と2 編のメタ解析から,等浸透圧造影剤と低浸透圧造影剤の間でCIN 発症頻度に差はみられず,等浸透圧造影剤はCIN 発症のリスクを低減しない(OR 0.87,95%CI 0.73~1.04)1~27).参考として,CIN に関する欧米ガイドラインを表1a,b,28)に示す.また,異なる低浸透圧造影剤間でのCIN 発症リスクについては明確なエビデンスは得られていないものの,現在の報告では差はないとするものが多い3,29,30). CQ4—3 造影剤の侵襲的(経動脈)投与は,非侵襲的(経静脈)投与と比較してCIN発症のリスクを増加させるか? エビデンスレベルI推奨グレード 該当せず(Minds 2017)エビデンスの強さA推奨の強さ なし エビデンスレベルII推奨グレード 該当せず(Minds 2017)エビデンスの強さC推奨の強さ なし 造影剤の種類4
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造影剤の種類 4 ▶回答 現時点で造影剤の経動脈投与をCIN 発症の独立したリスク因子とするエビデンスはないが,これまでの報告では,侵襲的(経動脈)投与は,非侵襲的(経静脈)投与と比較してCIN 発症率が高いとするものが多い.これらは患者の基礎疾患(糖尿病や慢性腎障害など)の違いを背景としている可能性があるため,特に侵襲的(経動脈)投与を行う際には患者の基礎疾患などに考慮した慎重な投与が必要である. エビデンスレベルIVa推奨グレード 該当せず(Minds 2017)エビデンスの強さC推奨の強さ なし 表1 CIN 関連ガイドラインにおける造影剤選択に関する記載1 ESUR ガイドライン第9 版(2014 年改訂)a)造影剤選択に関する記載〔B.2.3 検査時:リスクを有する患者〕・低浸透圧または等浸透圧造影剤を使用する2 AHA/ACC 非ST 上昇型急性冠症候群患者の管理におけるガイドライン(2014 年改訂)b)造影剤選択に関する記載・低浸透圧造影剤もしくは等浸透圧造影剤のどちらを推奨するかに関する十分なエビデンスに乏しい3 ACR Manual on Contrast Media Version10.3(2017 年改訂)28)造影剤選択に関する記載・等浸透圧造影剤が低浸透圧造影剤に比べて利点があるというエビデンスは確立されていない 著者経静脈投与群経動脈投与群対象患者評価時期CIN 基準経静脈投与後CIN 発症率経動脈投与後CIN 発症率統計学的な有意差 の有無 Chou SH, et al32)経静脈投与67 例経動脈投与99 例動注または静注の造影剤投与を受け7 日以内に造影腹部骨盤C T を受けた連続166 例5 日以内SCr>0.5 mg/dL 上昇4% (3/67) 9% (9/99)有意差なしp=0.366 Lufft V, et al33)経静脈投与33 例経動脈投与31 例腎動脈のCTA,DSA施行患者2 日後SCr>0.5 mg/dL SCr≧25%上昇9.1% (3/33) 6.5% (2/31)有意差なしKarlsberg RP, et al34)経静脈投与264 例経動脈投与253 例CTA後3~14日後にDSA を施行された271 例24 時間SCr≧25%上昇7.6% (20 of 264) 8.7% (22/253)有意差なしp=0.641 Kooiman J, et al35)経静脈投与170 例経動脈投与170 例経動脈投与前後1年以内に造影CT 受けた14,287 例7 日以内SCr>0.5 mg/dL SCr≧25%上昇11.7% (20/170) 14.0% (24/170)リスク比1.2(95% CI:0.7~ 2.1) Tong GE, et al36)経静脈投与650 例経動脈投与695 例動注または静注の造影剤投与を受け14日以内に動注または静注の造影剤投与を受けた8,466 例5 日以内SCr>0.5 mg/dL 上昇4% (28/650) 4% (28/695)有意差なしp=0.99 McDonald JS, et al37)経静脈投与1,969例経動脈投与1,969例7 日以上の間隔で、CTA とCAG の両方を受けた1,969 例24~72時間SCr≧0.3 mg/dL SCr≧50%上昇9.9% (195/1,969) 11% (224/1,969)有意差なしp=0.12 表2 経静脈投与と経動脈投与によるCIN の発症頻度
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背 景 造影剤の経静脈検査における投与量は,検査部位や検査法によりほぼ確立されている.経動脈検査における投与量も同様であるが,近年の経動脈投与の多くはカテーテル治療に伴っており,新たな治療法の開発や適応拡大に伴い,CIN に対する関心も高まっている. 解 説 CQ4—3 CIN の研究の多くは経動脈投与での検討であり,投与経路の違いによるCIN 発症リスクを検討した報告は,ごく少数である.Katzberg らの総説31)では,前向き観察7 文献の結果から腎機能障害のある患者における低浸透圧もしくは等浸透圧造影剤の経静脈投与において,経静脈投与は経動脈投与に比べてCIN 発症リスクが低い可能性を示唆している.近年では投与経路の違いによるCIN 発症リスクを直接比較したものも少数ではあるが報告されている(表2)32~37).McDonald らの後ろ向き検討37)では,造影CT とカテーテル治療などの経動脈投与の両方を受けた患者1,969 人において,両者におけるCIN 発症率の差はなかった 浸透圧一般名(製品名)ヨード含有量(mgl/mL)浸透圧比(生理食塩液 に対する比)実測浸透圧(mOsm/kg H2O)適応 低浸透圧イオパミドールiopamidol (イオパミロン) 150 約1 34025) CT・血管・尿路300約3 62025) 370 約4 80025) イオヘキソールiohexol (オムニパーク) 140 約1 ― CT・血管 240*約2 52025) CT・血管・尿路・脳槽・脊髄300*約2 68025) CT・血管・尿路・脊髄 350 約3 83025) CT・血管・尿路 イオベルソールioversol (オプチレイ) 160 約1 35025) 血管 240 約2 50025) CT 320 約2 71025) CT・血管・尿路 350 約3 79025) 血管 イオメプロールiomeprol (イオメロン) 300 約2 52025) CT・血管・尿路 350 約2 62025) 400 約3 73025) 血管・尿路 イオプロミドiopromide (プロスコープ) 150 約1 33025) CT・血管・尿路240約2 48025) 300 約2~3 61025) 370 約3~4 80025) イオキサグル酸ioxaglic acid (ヘキサブリックス) 320 約2 ― CT・血管・尿路 等浸透圧イオジキサノールiodixanol (ビジパーク) 270 約1 ― 血管・直接胆道・膵管・逆行性尿路 320 約1 ― 血管 添付文書には,日本薬局方に従い氷点降下法により測定した造影剤の浸透圧比が記載されている. *脳槽,脊髄撮影の適応は10 mL バイアル製剤のみ.尿路・血管用の同濃度製剤は髄腔内投与の適応なし. ※イオトロクス酸(ビリスコピン)は血管内に投与するが,胆道撮影に用いられるため除外した. ※造影剤の浸透圧は低浸透圧造影剤>等浸透圧造影剤の順であり,低浸透圧造影剤の生理食塩液に対する浸透圧比(2~4 程度)は等浸透圧造影剤(浸透圧比1)より高いことに注意する.
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造影剤の種類 4 を指摘している.各種ヨード造影剤と浸透圧について表3 にまとめる. * ガイドライン委員会終了後にESUR の造影剤ガイドライン2018 が出版された.経動脈投与 でも,一度肺循環または末梢循環を介してから腎臓に造影剤が到達するルートの場合は,経静脈投与と同程度のリスクであるとされている. 文献1) Aspelin P, Aubry P, Fransson SG, Strasser R, Willenbrock R, Berg KJ:Nephrotoxicity in High—Risk Patients Study of Iso—Osmolar and Low—Osmolar Non—Ionic Contrast Media Study Investigators. Nephrotoxic effects in high—risk patients undergoing angiography. N Engl J Med 2003;348:491—499. 2) Eng J, Wilson RF, Subramaniam RM, Zhang A, Suarez—Cuervo C, Turban S, Choi MJ, Sherrod C, Hutfless S, Iyoha EE, Bass EB:Comparative Effect of Contrast Media Type on the Incidence of Contrast—Induced Nephropathy:A Systematic Review and Meta—analysis. Ann Intern Med 2016;164:417—424.(I) 3) Biondi—Zoccai G, Lotrionte M, Thomsen HS, Romagnoli E, D’Ascenzo F, Giordano A, Frati G:Nephropathy after administration of iso—osmolar and low—osmolar contrast media:evidence from a network meta—analysis. Int J Cardiol 2014;172:375—380.(I) 4) Carraro M, Malalan F, Antonione R, Stacul F, Cova M, Petz S, Assante M, Grynne B, Haider T, Palma LD, Faccini L: Effects of a dimeric vs a monomeric nonionic contrast medium on renal function in patients with mild to moderate renal insufficiency:a double—blind, randomized clinical trial. Eur Radiol 1998;8:144—147. 5) Chalmers N, Jackson RW:Comparison of iodixanol and iohexol in renal impairment. Br J Radiol 1999;72:701—703. 6) Jo SH, Youn TJ, Koo BK, Park JS, Kang HJ, Cho YS, Chung WY, Joo GW, Chae IH, Choi DJ, Oh BH, Lee MM, Park YB, Kim HS:Renal toxicity evaluation and comparison between visipaque(iodixanol)and hexabrix(ioxaglate)in patients with renal insufficiency undergoing coronary angiography:the RECOVER study:a randomized controlled trial. J Am Coll Cardiol 2006;48:924—930. 7) Feldkamp T, Baumgart D, Elsner M, Herget—Rosenthal S, Pietruck F, Erbel R, Philipp T, Kribben A:Nephrotoxicity of iso—osmolar versus low—osmolar contrast media is equal in low risk patients. Clin Nephrol 2006;66:322—330. 8) Barrett BJ, Katzberg RW, Thomsen HS, Chen N, Sahani D, Soulez G, Heiken JP, Lepanto L, Ni ZH, Ni ZH, Nelson R: Contrast—induced nephropathy in patients with chronic kidney disease undergoing computed tomography:a double—blind comparison of iodixanol and iopamidol. Invest Radiol 2006;41:815—821. 9) Solomon RJ, Natarajan MK, Doucet S, Sharma SK, Staniloae CS, Katholi RE, Gelormini JL, Labinaz M, Moreyra AE: Cardiac Angiography in Renally Impaired Patients(CARE)study:a randomized double—blind trial of contrast— induced nephropathy in patients with chronic kidney disease. Circulation 2007;115:3189—3196. 10) Rudnick MR, Davidson C, Laskey W, Stafford JL, Sherwin PF:Nephrotoxicity of iodixanol versus ioversol in patients with chronic kidney disease:the Visipaque Angiography, Interventions with Laboratory Outcomes in Renal Insufficiency(VALOR)Trial. Am Heart J 2008;156:776—782. 11) Thomsen HS, Morcos SK, Erley CM, Grazioli L, Bonomo L, Ni Z, Romano L:The ACTIVE Trial:comparison of the effects on renal function of iomeprol—400 and iodixanol—320 in patients with chronic kidney disease undergoing abdominal computed tomography. Invest Radiol 2008;43:170—178. 12) Nie B, Cheng WJ, Li YF, Cao Z, Yang Q, Zhao YX, Guo YH, Zhou YJ:A prospective, double—blind, randomized, controlled trial on the efficacy and cardiorenal safety of iodixanol vs. iopromide in patients with chronic kidney disease undergoing coronary angiography with or without percutaneous coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv 2008;72:958—965. 13) Nguyen SA, Suranyi P, Ravenel JG, Randall PK, Romano PB, Strom KA, Costello P, Schoepf UJ:Iso—osmolality versus low—osmolality iodinated contrast medium at intravenous contrast—enhanced CT:effect on kidney function. Radiology 2008;248:97—105. 14) Kuhn MJ, Chen N, Sahani DV, Reimer D, van Beek EJ, Heiken JP, So GJ:The PREDICT study:a randomized dou- ble—blind comparison of contrast—induced nephropathy after low— or isoosmolar contrast agent exposure. AJR 高浸透圧造影剤のガイドラインからの削除について 前回のガイドラインでは,高浸透圧造影剤,低浸透圧造影剤,等浸透圧造影剤について検討を行ったが,わが国で2001 年に高浸透圧造影剤の血管内投与の適応がなくなって15 年以上が経過しており,今回の改訂版では高浸透圧造影剤に関するCQ はガイドラインから削除した. Column
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2008;191:151—157. 15) Hardiek KJ, Katholi RE, Robbs RS, Katholi CE:Renal effects of contrast media in diabetic patients undergoing diagnostic or interventional coronary angiography. J Diabetes Complications 2008;22:171—177. 16) Wessely R, Koppara T, Bradaric C, Vorpahl M, Braun S, Schulz S, Mehilli J, Schömig A, Kastrati A:Contrast Media and Nephrotoxicity Following Coronary Revascularization by Angioplasty Trial Investigators. Choice of contrast medium in patients with impaired renal function undergoing percutaneous coronary intervention. 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造影剤の種類 4 intraarterial administration of iodinated contrast medium. J Vasc Interv Radiol 2011;22:1159—1165. 35) Kooiman J, Le Haen PA, Gezgin G, de Vries JP, Boersma D, Brulez HF, Sijpkens YW, van der Molen AJ, Cannegieter SC, Hamming JF, Huisman MV:Contrast—induced acute kidney injury and clinical outcomes after intra—arterial and intravenous contrast administration:risk comparison adjusted for patient characteristics by design. Am Heart J 2013;165(5):793—799. 36) Tong GE, Kumar S, Chong KC, Shah N, Wong MJ, Zimmet JM, Wang ZJ, Yee J, Fu Y, Yeh BM:Risk of contrast— induced nephropathy for patients receiving intravenous vs. intra—arterial iodixanol administration. Abdom Radiol (NY) 2016;41(1):91—99. 37) McDonald JS, Leake CB, McDonald RJ, Gulati R, Katzberg RW, Williamson EE, Kallmes DF:Acute Kidney Injury After Intravenous Versus Intra—Arterial Contrast Material Administration in a Paired Cohort. Invest Radiol 2016; 51(12):804—809. 参考文献にした二次資料a. ESUR Guidelines on Contrast Media version9.0 b. Ezra A:2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non—ST—Elevation Acute Coronary Syndromes. Circulation 2014;130:e344—e426. c. van der Molen AJ, et al:Post—contrast acute kidney injury—Part 1:Definition, clinical features, incidence, role of contrast medium and risk factors:Recommendations for updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. Eur Radiol 2018. d. van der Molen AJ, et al:Post—contrast acute kidney injury. Part 2:risk stratification, role of hydration and other prophylactic measures, patients taking metformin and chronic dialysis patients:Recommendations for updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. Eur Radiol 2018.
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文献番号文献タイトル日本語タイトルエビデンスレベル著者名雑誌,出版年,頁目的 1 Nephrotoxicity in High—Risk Patients Study of Iso—Osmolar and Low—Osmolar Non—Ionic Contrast Media Study Investigators. Nephrotoxic effects in high—risk patients undergoing angiography.高リスク患者における血管造影後の腎毒性評価:等浸透圧造影剤と低浸透圧造影剤の比較II Aspelin P, et al N Engl J Med 2003;348: 491—499.冠動脈造影,血管造影における等浸透圧造影剤と低浸透圧造影剤投与後のCIN の発生率の比較2 Comparative Effect of Contrast Media Type on the Incidence of Contrast—Induced Nephropathy:A Systematic Review and Meta—analysis.造影剤の種類の違いによるCIN の発生率I Eng J, et al Ann Intern Med 2016;164: 417—424.等浸透圧造影剤と低浸透圧造影剤投与後のCIN の発生率の比較 3 Nephropathy after administration of iso—osmolar and low— osmolar contrast media:evidence from a network meta—analysis.等浸透圧および低浸透圧造影剤の投与後のCIN I Biondi—Zoccai G, et al Int J Cardiol 2014;172: 375—380.等浸透圧造影剤と低浸透圧造影剤投与後のCIN の発生率の比較 4 Effects of a dimeric vs a monomeric nonionic contrast medium on renal function in patients with mild to moderate renal insufficiency:a double— blind, randomized clinical trial.軽度―中等度腎不全患者における等浸透圧造影剤と低浸透圧型造影剤の腎機能への影響II Carraro M, et al Eur Radiol 1998;8:144— 147.排泄性尿路造影における等浸透圧造影剤と低浸透圧造影剤投与後のCINの発生率の比較5 Comparison of iodixanol and iohexol in renal impairment.腎障害におけるIodixanol とIohexol の比較II Chalmers N, et al Br J Radiol 1999;72: 701—703.血管造影における等浸透圧造影剤と低浸透圧造影剤投与後のCIN の発生率の比較 6 Renal toxicity evalua- tion and comparison between visipaque (iodixanol)and hex- abrix(ioxaglate)in patients with renal insufficiency undergoing coronary angiography:the RECOVER study:a randomized controlled trial.腎不全患者における冠動脈造影を施行後の腎毒性評価とvisipaque(iodixanol)とhexabrix(ioxaglate)の比較(RECOVER study) II Jo SH, et al J Am Coll Cardiol 2006;48: 924—930.冠動脈造影における等浸透圧造影剤と低浸透圧造影剤投与後のCIN の発生率の比較
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造影剤の種類 4 研究デザイン対象患者介入,曝露因子主要評価項目結果結論RCT 129 例IOCM/iodixanol評価時期:3 日間評価方法:SCr≧ 0.5 mg/dL Iodixanol 群の3%(2/64例)は,Iohexol 群の26% (17/65 例)と比較して,有 意に0.5 mg/dL 以上のSCr 濃度の増加を示した(p=0.002).高リスク患者へのIodixanol 使用は,CIN が発生しにくい可能性がある. meta低浸透圧造影剤(LOCM)等浸透圧造影剤(IOCM) CIN 発症25 のランダム化試験のメタアナリシスの結果,等浸透圧造影剤Iodixanol によるCIN のリスクは低浸透造影剤と比較してわずかな低下が見出された.投与経路で比較したCINリスクには何の関係もみられなかった. Iodixanol はCIN のリスクが低浸透圧造影剤よりわずかに低い傾向があったが,臨床的に重要な要因ではなかった. meta低浸透圧造影剤(LOCM)等浸透圧造影剤(IOCM) CIN 発症合計42 の試験(10,048 例の患者)のメタアナリシスの結果,CIN のリスクは, Iodixanol,Iomeprol, Iopamidol,Ioversol で同等に低かった.逆に, Iohexol とIoxaglate は2倍の発生率であった. Iodixanol,Iomeprol, Iopamidol,Ioversolは,腎の安全性に関して同様のプロファイルを有していた. RCT 64 例IOCM/iodixanol評価時期:24 時間評価方法:SCr≧ 50% Iodixanol,Iopromide を各々32 例に投与,排泄性尿路造影を施行後, Iodixanol 投与群1 例の患者に一過性のCIN が発生した.非イオン性ダイマー型造影剤Iodixanol または非イオン性モノマー型Iopromide の投与は,軽度から中等度のCKD 患者の尿路造影において低い腎毒性を示した. RCT 102 例IOCM/iodixanol評価時期:7 日間評価方法:SCr≧ 10% Iodixanol 群の15%(8/ 54 例),Iohexol 群の31% (15/48 例)で,血管造影後 7 日以内に10%以上のSCr 上昇を示した(p< 0.05). Iodixanol はIohexol よりもわずかに腎毒性が低い可能性がある. RCT 175 例IOCM/iodixanol評価時期:2 日間評価方法:SCr≧ 25%またはSCr≧ 0.5 mg/dL CIN の発生は,Ioxaglate (17.0%:23/135 例)よ りもIodixanol(7.9%: 11/140 例)で有意に低かった(p=0.021)).OR 0.415,95%CI 0.194~ 0.889等浸透圧造影剤Iodixanol は,イオン性ダイマー型低浸透圧造影剤であるIoxaglate よりも腎毒性が有意に低かった. meta:meta analysis
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文献番号文献タイトル日本語タイトルエビデンスレベル著者名雑誌,出版年,頁目的 7 Nephrotoxicity of iso—osmolar versus low—osmolar contrast media is equal in low risk patients.低浸透圧造影剤と等浸透圧造影剤の腎毒性は低リスク患者において同等である. III Feldkamp T, et al Clin Nephrol 2006;66: 322—330.冠動脈造影における等浸透圧造影剤と低浸透圧造影剤投与後のCIN の発生率の比較8 Contrast—induced nephropathy in patients with chronic kidney disease undergoing computed tomography:a double—blind comparison of iodixanol and iopamidol. CKD 患者におけるCT 施行後のCIN:IodixanolとIopamidol の二重盲検比較II Barrett BJ, et al Invest Radiol 2006;41: 815—821.造影CT における等浸透圧造影剤と低浸透圧造影剤投与後のCIN の発生率の比較 9 Cardiac Angiography in Renally Impaired Patients(CARE)study: a randomized double— blind trial of contrast— induced nephropathy in patients with chronic kidney disease. CKD 患者の心血管造影後のCIN (CARE study) II Solomon RJ, et al Circulation 2007;115: 3189—3196.冠動脈造影および冠動脈インターベンションにおける等浸透圧造影剤と低浸透圧造影剤投与後のCIN の発生率の比較10 Nephrotoxicity of iodixanol versus ioversol in patients with chronic kidney disease:the Visipaque Angiography, Interventions with Laboratory Outcomes in Renal Insufficiency (VALOR)Trial. CKD 患者におけるIodixanol とIoversol の腎毒性: (VALOR study) II Rudnick MR, et al Am Heart J 2008;156: 776—782.冠動脈造影および冠動脈インターベンションにおける等浸透圧造影剤と低浸透圧造影剤投与後のCIN の発生率の比較11 The ACTIVE Trial: comparison of the effects on renal function of iomeprol—400 and iodixanol—320 in patients with chronic kidney disease undergoing abdominal computed tomography. CT 後のCKD 患者におけるiomeprol— 400 とiodixanol— 320 の腎機能への影響(ACTIVE study) II Thomsen HS, et al Invest Radiol 2008;43: 170—178.造影CT における等浸透圧造影剤と低浸透圧造影剤投与後のCIN の発生率の比較12 A prospective, double— blind, randomized, controlled trial on the efficacy and cardiorenal safety of iodixanol vs. iopromide in patients with chronic kidney disease undergoing coronary angiography with or without percutaneous coronary intervention.冠動脈造影後のCKD 患者におけるIodixanol とIopromide の有効性および心臓の安全性に関する比較II Nie B, et al Catheter Cardiovasc Interv 2008; 72:958—965.冠動脈造影および冠動脈インターベンションにおける等浸透圧造影剤と低浸透圧造影剤投与後のCIN の発生率の比較
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造影剤の種類 4 研究デザイン対象患者介入,曝露因子主要評価項目結果結論RCT 221 例IOCM/iodixanol評価時期:48 時間評価方法:SCr≧ 0.5 mg/dL CIN は,Iopromide 群で6.9%,Iodixanol 群で8.6%であった.これら2つの群での有意差はなかった.等浸透圧および低浸透圧造影剤は,同等のCIN 発生率を示した. RCT 153 例IOCM/iodixanol評価時期:48~72時間評価方法:SCr≧ 25%またはSCr≧ 0.5 mg/dL Iopamidol を投与された患者のいずれにおいてもSCr≧0.5 mg/dL は観察されず,Iodixanol 投与された患者の2.6%(2/76 例)で認められた.Iopamidol群の4%(3/77 例)およびIodixanol 群の4%(3/76例)において,SCr≧25%増加を示した.造影CT におけるIopamidol またはIodixanolの静脈内投与後のCIN リスクは同様に低かった. RCT 414 例IOCM/iodixanol評価時期:45~120時間評価方法:SCr≧ 25% Iopamidol 投与後4.4% (9/204 例),Iodixanol 投 与後6.7%(14/210 例)でSCr が0.5 mg/dL 以上の増加を示したが,SCr 上昇≧25%は9.8%および12.4%であった(p= 0.44).糖尿病の有無にかかわらず,高リスク患者に対するIopamidol またはIodixanol の動脈内投与後CIN 発生率に統計学的有意差は認めない. RCT 299 例IOCM/iodixanol評価時期:72 時間評価方法:SCr≧ 0.5 mg/dL CIN の発生率は,Iodixanol で21.8%(34/156例),Ioversol で23.8% (34/143 例)であった(p =0.78). CKD 患者において,冠動脈造影後の腎毒性はIodixanol とIoversol で有意差は認めなかった. RCT 148 例IOCM/iodixanol評価時期:48~72時間評価方法:SCr≧ 25%またはSCr≧ 0.5 mg/dL Iodixanol 投与群6.9% (5/72 例)Iomeprol 投与 群0%(0/76 例),でSCrが0.5 mg/dL 以上の増加を示した(p=0.025, 95%CI-12~-1.1).静脈内投与後のCIN の発生率は,IomeprolよりもIodixanol で有意に高かった. RCT 208 例IOCM/iodixanol評価時期:3 日間評価方法:SCr≧ 25%またはSCr≧ 0.5 mg/dL CIN の発生率は,Iodixanol のほうがIopromideよりも有意に低かった(p =0.011).Iodixanol 投与群5.7%(6/106 例), Iopromide16.7%(17/ 102 例) Iodixanol はIopromideよりもCIN の発生率が低く,心血管有害事象が少ないことと関連していた.
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文献番号文献タイトル日本語タイトルエビデンスレベル著者名雑誌,出版年,頁目的13 Iso—osmolality versus low—osmolality iodinated contrast medium at intravenous contrast—enhanced CT: effect on kidney function.造影CT における等浸透圧造影剤と低浸透圧造影剤の腎機能への影響II Nguyen SA, et al Radiology 2008;248: 97—105.造影CT における等浸透圧造影剤と低浸透圧造影剤投与後のCIN の発生率の比較14 The PREDICT study:a randomized double— blind comparison of contrast—induced nephropathy after low— or isoosmolar contrast agent exposure.等浸透圧造影剤,低浸透圧造影剤投与後のCIN (PREDICT study) III Kuhn MJ, et al AJR. 2008; 191:151—157.造影CT における等浸透圧造影剤と低浸透圧造影剤投与後のCIN の発生率の比較15 Renal effects of contrast media in diabetic patients undergoing diagnostic or interventional coronary angiography.糖尿病患者における冠動脈造影後の腎機能II Hardiek KJ, et al J Diabetes Complications. 2008;22: 171—177.冠動脈造影および冠動脈インターベンションにおける等浸透圧造影剤と低浸透圧造影剤投与後のCIN の発生率の比較16 Contrast Media and Nephrotoxicity Following Coronary Revascularization by Angioplasty Trial Investigators. Choice of contrast medium in patients with impaired renal function undergoing percutaneous coronary intervention.冠動脈インターベンション後のCKD患者におけるCIN:造影剤の種類による研究II Wessely R, et al Circ Cardiovasc Interv 2009; 2:430—437.冠動脈造影および冠動脈インターベンションにおける等浸透圧造影剤と低浸透圧造影剤投与後のCIN の発生率の比較17 Ionic low—osmolar versus nonionic iso— osmolar contrast media to obviate worsening nephropathy after angioplasty in chronic renal failure patients:the ICON (Ionic versus non—ionic Contrast to Obviate worsening Nephropathy after angioplasty in chronic renal failure patients)study. CKD 患者の血管形成術後のCIN:イオン性低浸透圧造影剤と非イオン性等浸透圧造影剤の比較II Mehran R, et al JACC Cardiovasc Interv 2009;2: 415—421.冠動脈造影および経皮的冠動脈インターベンションにおける等浸透圧造影剤と低浸透圧造影剤投与後のCINの発生率の比較18 Nephrotoxicity of iodixanol versus iopamidol in patients with chronic kidney disease and diabetes mellitus undergoing coronary angiographic procedures. CKD および糖尿病患者のIodixanol, Iopamidol を用いた冠動脈造影の腎毒性II Laskey W, et al Am Heart J 2009;158: 822—828.冠動脈造影および経皮的冠動脈インターベンションにおける等浸透圧造影剤と低浸透圧造影剤投与後のCINの発生率の比較
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造影剤の種類 4 研究デザイン対象患者介入,曝露因子主要評価項目結果結論RCT 117 例IOCM/iodixanol評価時期:3 日間評価方法:SCr≧ 25%またはSCr≧ 0.5 mg/dL Iodixanol 群(8.5%)がIopromide 群(27.8%)よりも,0.5 mg/dL 以上または25%以上のSCr の上昇を示した(p=0.012).高リスク患者における造影剤の静脈投与は,永続的な腎毒性と関連する可能性は低い.造影剤投与後のSCr レベルは,Iopromide 群よりもIodixanol群のほうが低い. RCT 248 例IOCM/iodixanol評価時期:48~72時間評価方法:SCr≧ 25% Iopamidol を投与された5.6%(7/125 例)およびIodixanol を投与された4.9%(6/123 例)においてSCr 値の上昇を認めた(95%CI-4.8~6.3,p= 1.0).静脈内投与された糖尿病およびCKD 患者におけるCIN の発生率は, Iopamidol,Iodixanol間で有意差はなかった. RCT 102 例IOCM/iodixanol評価時期:7 日間評価方法:SCr≧ 25% Iopamidol:10/48 例, Iodixanol:7/54 例の患者において,SCr≧25%の増加を示した(p=NS). Iopamidol,Iodixanolについて腎機能障害の有意差は認めなかった. RCT 284 例IOCM/iodixanol評価時期:入院中評価方法:SCr≧ 25%またはSCr≧ 0.5 mg/dL CIN の発生率はIodixanol:22.2%(36/162例),Iomeprol:27.8% (45/162 例)より低かっ た.有意差なし(p=0.25). CKD患者での冠動脈インターベンションでの等浸透圧造影剤の使用は低浸透圧造影剤と比較して,腎毒性の有意な低下と関連していない. RCT 146 例IOCM/iodixanol評価時期:3 日間評価方法:SCr≧ 25%またはSCr≧ 0.5 mg/dL Scr 値のピーク上昇率が25%または0.5 mg/dL 以上の患者の割合は, Iodixanol(15.9%), Ioxaglate(24.2%)の2 群間で有意差はなかった.高リスク患者において,冠動脈造影での非イオン性等浸透圧造影剤の使用は,イオン性低浸透圧造影剤と比較して,CKD 患者の腎臓への影響を軽減しない. RCT 417 例IOCM/iodixanol評価時期:3 日間評価方法:SCr≧ 25%またはSCr≧ 0.5 mg/dL CIN の発生率はiodixanol群で10.5%(24/214 例), Iopamidol 群で9.8% (20/203 例)であった(p =0.7). SCr のピーク上昇およびCIN のリスクのにおいて,Iodixanol とIopamidol との間に有意差はなかった.
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文献番号文献タイトル日本語タイトルエビデンスレベル著者名雑誌,出版年,頁目的19 Nephrotoxic effects of iodixanol and iopromide in patients with abnormal renal function receiving N—acetylcysteine and hydration before coronary angiography and intervention:a randomized trial. N—acetylcysteine およびhydration を受けているCKD 患者における冠動脈造影後の腎毒性:IodixanolとIopromideの比較II Juergens CP, et al Intern Med J 2009;39: 25—31.冠動脈造影および経皮的冠動脈インターベンションにおける等浸透圧造影剤と低浸透圧造影剤投与後のCINの発生率の比較20 Comparison of iodixanol and ioversol for the prevention of contrast— induced nephropathy in diabetic patients after coronary angiography or angioplasty.冠動脈造影または冠動脈インターベンション後の糖尿病患者におけるCIN:IodixanolとIoversol の比較III Hernández F, et al Rev Esp Cardiol 2009;62: 1373—1380.冠動脈造影および経皮的冠動脈インターベンションにおける等浸透圧造影剤と低浸透圧造影剤投与後のCINの発生率の比較21 Comparison of iodixanol and iohexol in patients undergoing intravenous pyelography:a prospective controlled study.静脈性腎盂造影におけるIodixanolとIohexol の比較III Chuang FR, et al Ren Fail 2009; 31:181—188.静脈性腎盂造影における等浸透圧造影剤と低浸透圧造影剤投与後のCINの発生率の比較22 Renal safety in pediatric imaging:randomized, double—blind phaseIV clinical trial of iobitridol 300 versus iodixanol 270 in multidetector CT.小児における腎の安全性:CT 後のIobitridol 300 とIodixanol 270 の比較II Zo’o M, et al Pediatr Radiol 2011;41: 1393—1400.造影CT における等浸透圧造影剤と低浸透圧造影剤投与後のCIN の発生率の比較 23 High incidence of nephropathy in neurosurgical patients after intra—arterial administration of low—osmolar and iso—osmolar contrast media.脳神経外科患者における低浸透圧造影剤および等浸透圧造影剤の動脈内投与後の高いCINの発生率II Serafin Z, et al Acta Radiol 2011;52: 422—429.脳血管撮影における等浸透圧造影剤と低浸透圧造影剤投与後のCIN の発生率の比較24 Comparison of contrast—induced nephrotoxicity of iodixanol and iopromide in patients with renal insufficiency undergoing coronary angiography. CKD 患者における冠動脈造影後のIodixanol とIopromide のCINの比較II Shin DH, et al Am J Cardiol 2011;108: 189—194.冠動脈造影における等浸透圧造影剤と低浸透圧造影剤投与後のCIN の発生率の比較
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造影剤の種類 4 研究デザイン対象患者介入,曝露因子主要評価項目結果結論RCT 191 例IOCM/iodixanol評価時期:48 時間評価方法:SCr≧ 25%またはSCr≧ 0.5 mg/dL Iopromide を投与された患者の15%(15/100 例)およびIodixanol を投与された患者の12%(11/91例)でCIN を発症した(95% CI 13~-7,p= 0.56). Iodixanol はIopromideと比較して,CIN の発生率において統計学的有意差は認めなかった. RCT 150 例IOCM/iodixanol評価時期:72 時間評価方法:SCr≧ 25%またはSCr≧ 0.5 mg/dL造影剤の発生率は, Iodixanol のほうがIoversol よりも有意に低かった(2.5% vs. 8.3%). (OR=0.255,95%CI 0.068~0.952,p=0.047)糖尿病患者では,冠動脈造影後において等浸透圧造影剤のIodixanol は低浸透圧造影剤Ioversol よりもCIN の発生率が低かった. RCT 50 例IOCM/iodixanol評価時期:3 日間評価方法:SCr≧ 25% CIN の発生率は全患者の4%(Iodixanol 1/25 例とIohexol 1/25 例)静脈性尿路造影においてIodixanol およびIohexol は安全であり,特に高齢者または高リスクの患者においても低い腎毒性である. RCT 128 例IOCM/iodixanol評価時期:48~72時間評価方法:SCr≧ 25% CIN 発生率はIobitridol で4.8%(3/62 例),Iodixanol で10.6%(7/66 例)であった(有意差なし).正常な腎機能を有する小児において,CIN の発生率は等・低浸透圧造影剤について,有意差なく同等の安全性が確認された. RCT 92 例IOCM/iodixanol評価時期:3 日間評価方法:SCr≧ 25%またはSCr≧ 0.5 mg/dL CIN は全体の22.8%(21/ 92 例)で発生し,低浸透圧造影剤使用後は27.1% (13/48 例),等浸透圧造影 剤では18.2%(8/44 例)であった(p=NS).低浸透圧造影剤投与後の腎機能およびCIN の発生率は等浸透圧造影剤投与後の値と統計学的に差は認めなかった. RCT 420 例IOCM/iodixanol評価時期:48 時間評価方法:SCr≧ 25%またはSCr≧ 0.5 mg/dL CIN は9.3%(39/420 例)で発症した.Iodixanol 群(10.7%:23/215 例)と Iopromide 群(7.8%: 16/205 例)との間に有意差はなかった(95%CI -3.1~8.9,p=0.394). CKD患者における冠動脈造影後のCIN の発生率はIodixanol 群とIopromide 群で有意差は認めなかった.
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文献番号文献タイトル日本語タイトルエビデンスレベル著者名雑誌,出版年,頁目的25 Impact of iso—osmolar versus low—osmolar contrast agents on contrast—induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST—segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention(from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction[CONTRAST— AMI]Trial). ST 上昇・心筋梗塞患者における初回経皮的冠動脈インターベンション後のCIN および再灌流療法に対する等浸透圧造影剤と低浸透圧造影剤の影響(CONTRAST— AMI study) II Bolognese L, et al Am J Cardiol 2012;109: 67—74.冠動脈インターベンションにおける等浸透圧造影剤と低浸透圧造影剤投与後のCIN の発生率の比較26 Renal tolerability of iopromide and iodixanol in 562 renally impaired patients undergoing cardiac catheterisation:the DIRECT study. 562 例のCKD 患者における心臓カテーテル検査後の腎耐性:Iopromide とIodixanolの比較(DIRECT study) II Chen Y, et al EuroIntervention 2012;8: 830—838.冠動脈造影および経皮的冠動脈インターベンションにおける等浸透圧造影剤と低浸透圧造影剤投与後のCINの発生率の比較 27 Iodixanol vs iopromide in cancer patients: evidence from a randomized clinical trial.がん患者におけるIodixanol とIopromide の比較II Terrenato I, et al J Cell Physiol 2018;233: 2572—2580.造影CT における等浸透圧造影剤と低浸透圧造影剤投与後のCIN の発生率の比較
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造影剤の種類 4 研究デザイン対象患者介入,曝露因子主要評価項目結果結論RCT 465 例IOCM/iodixanol評価時期:72 時間評価方法:SCr≧ 25% CIN は,Iopromide 群の10%(23/234 例)およびIodixanol 群の13%(30/ 231 例)で発生した.冠動脈インターベンションを受けた急性心筋梗塞の患者において,Iopromide はCIN の発生においてIodixanol に劣っていなかった. RCT 562 例IOCM/iodixanol評価時期:3 日以内評価方法:SCr≧ 0.5 mg/dL Iopromide 投与後の患者の0.4%(1/278 例)およびIodixanol 投与後の0.3% (1/284 例)でSCr の50% 以上の増加が認められた. Iopromide とIodixanolとの間に腎毒性の差はみられなかった. RCT 490 例IOCM/iodixanol評価時期:24 時間,72 時間評価方法:SCr≧ 25%またはSCr≧ 0.5 mg/dL 24 時間後のCIN の発生はIopromide 群で7/242例,Iodixanol 群で3/244例であった(p=0.34).72時間後ではIopromide群で8/242 例,Iodixanol 群で2/244 例であった(p= 0.11). Iodixanol はIopromideと比較して,より安全なプロファイルを示唆している.
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文献番号文献タイトル日本語タイトルエビデンスレベル著者名雑誌,出版年,頁目的29 Within—hospital and 30—day outcomes in 107,994 patients undergoing invasive coronary angiography with different low— osmolar iodinated contrast media.異なる低浸透圧ヨード造影剤を用いて侵襲的冠動脈血管造影を施行した107,994 例の患者の入院中および30 日間後の経過IVa Labountry TM, et al Am J Cardiol 2012;109: 1594—1599.種類の異なる低浸透圧造影剤間で臨床的な差の有無を評価する. 30 Comparative investigation of i. v. iohexol and iopamidol:effect on renal function in low— risk outpatients undergoing CT.イオヘキソールとイオパミドールの経静脈投与における比較検討:CTを受ける低リスクの外来患者への影響II Dillman JR, et al AJR 2012;198: 392—397. CT 検査を受ける低リスクの外来患者へのIohexol とIopamidol の影響を比較する.
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造影剤の種類 4 研究デザイン対象患者介入,曝露因子主要評価項目結果結論retro侵襲的冠動脈造影や経皮的冠動脈形成術を受けた107,994 例Iohexol: 20,136 例Iopamidol: 21,539 例Ioversol: 66,319 例侵襲的冠動脈造影and/or 経皮的冠動脈形成術入院中の死亡率,血液透析導入率,入院期間,CIN による30 日以内の再入院率Iohexol の群と比較して, Iopamidol やIoversol の群でいずれの項目も差はなかった.・ 入院中血液透析率(0.5 vs. 0.4%,p=0.45;0.3 vs. 0.5%,p=0.05)・ 入院中死亡率(0.7 vs. 0.6%,p=0.60;0.5 vs. 0.6%,p=0.42),・ 入院期間(2.9±2.7 vs. 2.9±2.7 days,p= 0.05;2.8±2.6 vs. 2.9 ±3.1 days,p=0.35)・ CIN による30 日以内の 再入院率(0.1 vs. 0.1%, p=0.82;0.1 vs. 0.1%, p=0.52)冠動脈造影および冠動脈形成術を受ける患者において,異なる低浸透圧造影剤間での入院中死亡率,血液透析導入率,CINによる再入院は稀であり,差はない. double— blind RCT腎機能障害のない患者389例Iohexol:190例Iopamidol: 199 例造影CT 検査における造影剤の経静脈投与評価時期:造影検査から2~3 日後評価方法:SCr≧ 25%/SCr≧0.3 mg/dL/SCr≧0.5 mg/dLベースラインCr からの平均変化は,イオヘキソール群:0.07 ±0.12 mg/dLイオパミドール群:0.05 ±0.12 mg/dL造影剤間での差:-0.02 ±0.12 mg/dL(p=0.08)値が小さいため統計学的な有意差は得られなかったが,CT 検査を受ける低リスクの外来患者へのIohexol とIopamidol の腎機能への影響の差はほぼない. retro:a retrospective multicenter observational study
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文献番号文献タイトル日本語タイトルエビデンスレベル著者名雑誌,出版年,頁目的34 Contrast medium— induced acute kidney injury:comparison of intravenous and intraarterial administration of iodinated contrast medium. CIN:ヨード造影剤の静脈内および動脈内投与の比較IVa Karlsberg RP, et al J Vasc Interv Radiol 2011; 22:1159—1165.造影剤経動脈投与と経静脈投与後のCIN 発症の比較35 Contrast—induced acute kidney injury and clinical outcomes after intra—arterial and intravenous contrast administration:risk comparison adjusted for patient characteristics by design.動脈内および静脈内投与後のCIN および臨床転帰IVa Kooiman J, et al Am Heart J 2013;165: 793—799.造影剤経動脈投与と経静脈投与後のCIN 発症の比較36 Risk of contrast— induced nephropathy for patients receiving intravenous vs. intra— arterial iodixanol administration.静脈内または動脈内Iodixanol 投与後のCIN のリスクIVa Tong GE, et al Abdom Radiol (NY) 2016;41: 91—99.造影剤経動脈投与と経静脈投与後のCIN 発症の比較 37 Acute Kidney Injury After Intravenous Versus Intra—Arterial Contrast Material Administration in a Paired Cohort.静脈内対動脈造影後の急性腎障害IVa McDonald JS, et al Invest Radiol 2016;5: 804—809.造影剤経動脈投与と経静脈投与後のCIN 発症の比較
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造影剤の種類 4 研究デザイン対象患者介入,暴露因子主要評価項目結果結論case静脈内投与; 264 例動脈内投与; 253 例造影剤の経動脈投与評価時期:24 時間評価方法:SCr≧ 25% CTA でのAKI の発生率は7.6%(264 例中20 例)であったが,経動脈投与では8.7%(253 例中22 例)と統計的に差はなかった(p=0.641). IV 投与群とIA 投与群の間で統計的に有意差は認めない. case静脈内投与; 170 例動脈内投与; 170 例造影剤の経動脈投与評価時期:7 日間評価方法:SCr≧ 25%またはSCr≧ 0.5 mg/dL CIN のリスクは,静脈内投与後20/170(11.7%, 95%CI 7.7~17.5)に対して,動脈投与群24/170 (14.0%,95%CI 9.6~ 20.2)であり,リスク比は1.2(95%CI 0.7~2.1)であった. CIN のリスク,臨床経過は,動脈内および静脈内投与後も同様である. case静脈内投与; 650 例動脈内投与; 695 例造影剤の経動脈投与評価時期:5 日間評価方法:SCr≧ 0.5 mg/dLロジスティック回帰分析では静脈内(650 例中28 例, 4%)または動脈内(695 例中28 例,4%)のIodixanol 投与後のCIN 発生率に差を認めなかった(p= 0.798).静脈内および動脈内のIodixanol 投与による血清クレアチニンの上昇は稀である. case静脈内投与; 1,969 例動脈内投与; 1,969 例造影剤の経動脈投与評価時期:24~72時間評価方法:SCr≧ 50%またはSCr≧ 0.3 mg/dL造影CT 後のCIN の発生率は,PCI 後の率と類似していた(9.9 vs. 11%.p= 0.12).造影剤の動脈内投与は,静脈内投与と比較して, CIN のリスクは同様である. case:case—control study
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CQ5—1 CKD 患者ではCAG によるCIN 発症のリスクが増加するか? ▶回答 1.CKD 患者(eGFR<60mL/min/1.73m2)はCAG によるCIN 発症のリスクが増加する可能性 が高く,また腎機能(eGFR)が低下するにつれCIN の発症リスクは高くなる. 2.eGFR が60mL/min/1.73m2未満の患者にCAG を行う際には,CIN に関する適切な説明を 行い,造影前後に補液などの十分な予防策を講ずることを推奨する. 背 景 近年,CAG やカテーテル治療の普及により,造影剤を使用する機会が増加している.eGFR ≧60mL/min/1.73m2では特にCIN の予防策を要しないが,脱水のある場合にはあらかじめ輸液を検討する.しかしeGFR<60mL/min/1.73m2の場合はCIN リスクが高く,造影剤使用による一時的あるいは恒久的に腎機能が悪化する危険性がある. 解 説 CQ5—1 CKD 患者では,eGFR が低下するに従ってCIN の発症リスクが増加することが報告されている1).わが国における2001 年の白木らの報告では,CAG を施行した1,920 例中61 例(3.2%)にCIN を発症し(SCr≧0.5mg/dL 上昇),うち1 例(0.05%)が透析導入となった2).また,藤崎らの報告では,CAG を施行した267 例中12 例(4.5%)にCIN が発症し(SCr≧0.5mg/dL 上昇),うち2 例(0.7%)は透析導入となった3).2002 年に発表されたMayoClinic の報告では,CAG を受けた7,586 例中254 例(3.3%)にCIN が発症し(SCr≧0.5mg/dL 上昇),うち20 例(7.9%)が透析導入となった4).また,1 年後と5 年後の死亡率はCIN 発症群で12.1%,44.6%と,CIN 非発症群3.7%,14.5%に比較して有意に高値であった.2009 年のAbe らの報告でもCAG を受けた1,157 例において,検査後5 日以内のCIN 発症率は4.0%であった.またCIN 発症のリスクファクターはSCr 値が1.2mg/dL 以上,200mL 以上の造影剤使用であった5).これらの報告ではSCr 値≧0.5mg/dL 上昇をCIN と定義している.近年,心臓カテーテル検査を受けた907 例についてCIN の発症率を調べたわが国の前向き多施設研究であるCINC—Jstudy では,CIN の発症頻度(造影剤投与後48~72 時間以内のSCr 値が0.5mg/dL か25%以上上昇したもの)は,腎機能別に調べてみるとeGFR≧60mL/min/1.73m2(Normal),45≦eGFR<60mL/min/1.73m2 (Mild),30≦eGFR<45mL/min/1.73m2(Moderate),eGFR<30mL/min/1.73m2(Severe)各群でそれぞれ4.1%,2.6%,4.2%,13.1%であった.腎機能が正常な場合にもCIN が発症しているが,eGFR が低下するに従って発症率が増加し,また蛋白尿陽性はCIN の独立したリスクファクターであった6) (図1). エビデンスレベルI推奨グレードA 経動脈的造影剤投与による検査・治療5
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経動脈的造影剤投与による検査・治療 5 CAG を施行した後のCIN 発症のほとんどがCIN の高リスク患者(糖尿病,高齢,貧血,脱 水,既存の腎障害,腎毒性物質の併用など)に発症している7).そのため腎機能が低下しているCKD 患者では,CAG を行う際には腎機能悪化の可能性について説明を行い,輸液療法などの十分な予防策を講ずることを推奨する.検査後は腎機能を経時的にモニターする必要がある. CQ5—2 CAG において造影剤の減量はCIN 発症のリスクを減少させるか? ▶回答 CAG において造影剤の減量はCIN 発症のリスクを減少させるため,造影剤投与量は必要最小限とすることを推奨する. 背 景 造影剤投与量が増加すると,CIN 発症リスクが高くなることが知られている.特に腎機能障害があるCKD 患者では,最大投与量を超えて造影剤を投与するとCIN の発症率が有意に高かったと報告されている. 解 説 CQ5—2 造影剤投与量が増加するとCIN の発症リスクが高くなるため,造影検査ではすべての患者において不必要な造影剤の投与は避けるべきである.一般的にCAG では50~100mL の造影剤を使用するが,CKD 患者では造影剤投与量を必要最小限にすることを推奨する.Cigarroa らは,最大造影剤用量=5mL/kg(最大300mL)/SCr(mg/dL)の式を提唱した.この報告では,CIN発症率は最大造影剤投与量を超えた患者では21%と,最大投与量以内の患者の発症率2%より有意に高かった8).同様にBrown らは,冠動脈インターベンション(PCI)を施行した10,065 例において,最大投与量を超えた群では超えない群と比較してAKI 発症率が有意に高いことを報告した9).最近になり,CCr やeGFR に基づいて造影剤最大投与量を設定する報告もある. エビデンスレベルII推奨グレードA 図1 腎機能別のCIN の発症頻度 30 25 20 15 10 5 0 p=0.4468 p=0.7395 p=0.0002 Normal Moderate Severe Mild CIN発症率(%) Total Proteinuria(-) Proteinuria(+) 4.1 4.3 2.6 2.6 3.7 4.2 1.2 12.5 13.1 2.0 25.9
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Nyman ら10)は,eGFR と造影剤投与量(gram—iodine)の比(gram—iodine/eGFR)が1 未満(CQ 6—3 参照),Laskey ら11)は,造影剤最大投与量を造影剤投与量/CCr が3.7 未満とすることを提唱している.造影剤投与量/CCr はより低くすべきとの報告もある.Gurm らは,PCI を施行された58,957 例において造影剤量/CCr が,2 を超えるとCIN の発症,透析の必要(NRD)が有意に増加し〔adjustedORforCIN1.16,95%CI0.98~1.37,adjustedORforNRD1.72,95%CI 0.9~3.27〕,3 を超えるとCIN(OR1.46,95%CI1.27~1.66)と透析治療(OR1.89,95%CI1.21~ 2.94)のリスクが急激に高まると報告した(図2)12).このように,腎機能が低下したCKD 患者では,CAG やPCI 施行時には造影剤投与量(CQ6—3 参照)を必要最小限とすることを推奨する1). CQ5—3 CAG の短期間反復検査はCIN 発症のリスクを増加させるか? ▶回答 CAG の反復検査によりCIN 発症のリスクが高くなる可能性があるため,CKD 患者(eGFR< 60mL/min/1.73m2)に短期間(24~48 時間)で反復検査を行うことは推奨しない. 背 景 PCI 後の再狭窄確認および残存病変に対するPCI 追加治療のため,わが国においてはCAGの反復検査が行われることがある. 解 説 CQ5—3 短期間(24~48 時間)に造影CT 検査を反復すると,CIN 発症のリスクが増加するとする報告もあり,CKD 患者では短期間(24~48 時間)でCAG を反復することは推奨しない(CQ6—5 参照).1 年以内に行われるCAG の反復検査とCIN 発症のリスクについて調べた研究はみられない. エビデンスレベルVI推奨グレードC2 図2 CIN 発症率と透析導入率(文献12)より引用) CIN 発症率も透析導入率も,腎機能(CCr)に対する造影剤投与量の比が多くなるほど高くなり,特に3 以上になると顕著に高まる. 7 6 5 4 3 2 1 0 <2造影剤量(mL)/CCr(mL/min)造影剤量(mL)/CCr(mL/min) 2~2.9 CIN発症率p<0.0001 <2 2~2.9 透析導入率 p<0.0001 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 ≧3 ≧3
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経動脈的造影剤投与による検査・治療 5 CQ5—4 CKD 患者ではPCI によるCIN の発症のリスクが増加するか? ▶回答 CKD 患者(eGFR<60mL/min/1.73m2)ではPCI による造影剤使用によりCIN の発症リスクが増加する.しかしながら,PCI の治療自体がCKD の予後を悪化させるというエビデンスはない. 背 景 狭心症および急性心筋梗塞に対する血行再建として,PCI は確立された治療法であり,近年,その数は増加傾向にある.PCI における造影剤投与量は,冠動脈病変の数や形態にもよるが,おおむね100~200mL とCAG 単独の場合よりも増加する.慢性完全閉塞病変では造影剤投与量が300mL を超える場合もある.それゆえ,CKD 患者におけるPCI 後のCIN 発症に注意が必要である. 解 説 CQ5—4 2000 年のGruberg らの報告では,SCr 値が1.8mg/dL 以上でPCI が施行された439 例のうち161 例(36.7%)にCIN が発症し,31 例(7.1%)では透析治療を要した.左室駆出率(LVEF)と造影剤投与量が腎機能悪化の独立したリスクファクターであり,腎機能が悪化した患者の院内死亡率は14%であった13).一方でMarenzi らの報告では,PCI を施行された208 例中40 例(19.2%)にCIN が発症したが,CIN はeGFR≧60mL/min/1.73m2では21 例(13%),eGFR<60 mL/min/1.73m2では,19 例(40%)であった.CIN のリスクファクターは,75 歳以上の高齢者,前壁梗塞,再疎通時間が6 時間以上,造影剤300mL 以上,IABP の使用などがCIN のリスクファクターであり,CKD は有意なリスクではなかった14).2005 年のDangas らの報告では, PCI を施行された7,230 例において,GFR<60mL/min/1.73m2の1,980 例中381 例(19.2%), GFR≧60mL/min/1.73m2の5,250 例中688 例(13.1%)にCIN が発症した15)とされ,CKD 患者でもCIN リスクは高くなかった.近年,海外において大規模なコホート研究が報告されている.2013 年に報告されたBlue CrossBlueShieldofMichiganCardiovascularConsortium 研究では,PCI を受けた48,001 例中,1,234 例(2.57%)にCIN が発症し(SCr≧0.5mg/dL 上昇),169 例(0.35%)が新規透析導入となった16).また,2014 年に報告されたNationalCardiovascularDataRegistryCath—PCIregistry 研究では,PCI を受けた985,737 例中,69,658 例(7.1%)にCIN が発症し(SCr≧0.3mg/dL上昇か50%以上のSCr 上昇),3,005 例(0.3%)が新規透析導入となった17).腎機能別に調べてみると,eGFR≧60mL/min/1.73m2,45≦eGFR<60mL/min/1.73m2,30≦eGFR<45mL/ min/1.73m2,eGFR<30mL/min/1.73m2 各群でのCIN の発症率はそれぞれ5.2%,8.0%, 12.9%,26.6%であった.2014 年に報告されたわが国におけるCREDO—Kyotoregistry では, PCI を受けた4,371 例中5%にCIN が発症し(SCr≧0.5mg/dL の増加),CKD 患者のCIN 発症は11%とCKD のない患者の2%と比較して有意に高かった18).2013 年に報告されたCIN のリスク予測モデルを検討したシステマティックレビューでは,72,214 例中3,062 例(4.2%)がCINを発症した19).また,CIN のリスクファクターはCKD,年齢,糖尿病,心不全,低心機能,低 エビデンスレベルI推奨グレードA
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2010 年に発表されたChong らの報告では,不安定狭心症(UAP)や急性心筋梗塞に対する緊急PCI におけるCIN の発症頻度は,eGFR≧60mL/min/1.73m2ではST 上昇型心筋梗塞(STEMI)8.2%,UAP/non—STEMI9.2%,安定狭心症(stableAP)4.3%(p<0.0005),eGFR が30~60mL/min/1.73m2では,19.1%,4.5%,2.4%(p<0.005)と,安定した狭心症に対する待機的PCI に比べて有意に高かった.また,eGFR<30mL/min/1.73m2では34.4%,40.0%,25.9% (p=0.510)と,緊急PCI にかかわらずCIN の発症頻度はどの群においても高値であった20). 2014 年わが国におけるAbe らの報告でもCIN の発症頻度は,STEMI16.1%,UAP/non— STEMI10.7%とSAP4.24%に比べて有意に高かった21).多変量解析では,緊急PCI,左室駆出率<40%,貧血がCIN の独立したリスクファクターであった.2015 年に報告された急性冠症候群(ACS)に対しPCI が実施された9,512 例を対象にCIN と心血管イベント発生について調査した研究では,CIN の発症率は12.7%であり,CIN 発症の予測因子は,CKD,糖尿病,造影量,年齢,左室機能,貧血などであった22).以上より,急性心筋梗塞に対する緊急PCI においては,安定した狭心症に対する待機的なPCI に比較して,心筋梗塞による心機能低下,血行動態の不安定,造影剤量の増加などによって,CIN の発症頻度や院内死亡率が高くなる可能性があり23),PCI の治療自体がCKD の予後を悪化させるというエビデンスはない.また,造影剤の使用量が多ければCIN の発症が増加するため,最大造影剤量を超える造影剤使用量では,それ未満の場合と比べてCIN が生じやすいことが報告されている(CQ6—3 参照).冠動脈疾患でPCI の適応がある場合は,腎機能悪化のリスクがあることに関し十分に説明し,輸液療法などによる予防処置を行い,繰り返しとなるが造影剤使用量を極力少なくすることを推奨する23). CQ5—5 CIN とコレステロール塞栓症による腎機能低下はどのように鑑別できるか? CIN とコレステロール塞栓症による腎機能低下は,症状と検査所見により通常は鑑別可能であるが,時に鑑別が困難な場合もある. 背 景 コレステロール塞栓症は,大動脈および大血管の動脈硬化性プラークの破綻によりコレステロール結晶が飛散し,その部位より末梢の直径150~200μm の小動脈を閉塞し,多臓器障害をきたす疾患である.カテーテル操作を伴う造影検査時に起こりやすい.コレステロール塞栓による腎障害は,コレステロール結晶が腎小動脈に微小塞栓を生じることで発生し,アレルギー反応が関与する.コレステロール塞栓症とCIN は鑑別が必要であるが,両者が複雑に関連し,またその他の腎障害機序が加わるなどすることで,鑑別を困難とする場合もある24~32). 解 説 CQ5—5 コレステロール塞栓症の原因の約80%が医原性によるものであり,心血管手術や心臓などの血管内カテーテル検査が大部分を占める26).カテーテル検査後のコレステロール塞栓症の発症頻度は1.4%で,腎機能障害をきたした頻度は0.9%という報告がある25).腎障害の経過も1 週間以内に発症する急性型,数週から数か月間にかけて進行する亜急性型,慢性の緩徐な経過で エビデンスレベルIVb推奨グレード 該当せず
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経動脈的造影剤投与による検査・治療 5 るが,集学的治療により13%まで改善されるとした報告もある32).腎機能障害が生じた場合には30~60%程度が透析を要し,このうち透析を離脱できるのは20~40%程度と報告されている32).したがって,カテーテル検査後に発症する腎機能障害に対してCIN とコレステロール塞栓症との鑑別が必要であり,コレステロール塞栓症を発症した場合には適切な治療が必要である. CIN との鑑別のポイントを示す.コレステロール塞栓症では, 1カテーテル検査後,数日~数週間後と遷延性に,かつ進行性に腎機能が低下する. 2腎障害は一般的に不可逆的で,進行性の経過をたどる症例も存在する. 3腎機能障害だけではなく多臓器障害をきたす. 4全身の塞栓症状として,下肢の網状皮斑,チアノーゼあるいはbluetoe などの皮膚症状を認 める. 5発熱,関節痛,全身倦怠感,好酸球増多,CRP 上昇,血清補体の低下や血沈亢進など,血管 炎類似所見を認めることもある. 6確定診断には皮膚および腎生検などによる病理診断が必要である.また,最近では経大腿動脈アプローチでのCAG,PCI は経橈骨動脈と比較しAKI の発症頻度が高いという報告がある33~35).この理由の一つとして経橈骨動脈アプローチに比べ経大腿動脈アプローチはカテーテルが腹部大動脈および下行大動脈を通過するため,カテーテルの刺激によって同部位のプラークが飛散しコレステロール塞栓による腎障害を惹起しやすいと考察している.したがって,全身に動脈硬化性疾患が存在する場合にはコレステロール塞栓症の発症に注意を要し,経食道心エコーもしくはCT,MRI などで大動脈にプラークの多い症例に対しては上肢からのアプローチを検討する必要がある. CQ5—6 CIN の発症は心血管イベントを増加させるか? ▶回答 CIN を発症した患者の心血管イベント発生率は高い. 背 景 腎機能低下は心血管イベントのリスクファクターであるが,CIN 患者のSCr 上昇の多くは一過性であり,腎機能障害は通常回復することが知られている36).造影剤を用いた侵襲的カテーテル手技の多くは心血管疾患を対象に行われるため,CIN と心血管イベントの関連について知ることは長期フォローアップを行ううえで重要である. 解 説 CQ5—6 CIN と心血管イベントの関連を調査した報告はいくつかあり,いずれもCIN の発症はその後の心血管イベント発生に関連があるとしている37~45). James らはCAG が実施された患者でCIN とその後の臨床転帰の関連について報告した論文についてメタ解析とシステマティックレビューを行っており,CIN 発症は総死亡および心血管 エビデンスレベルIVa推奨グレード 該当せず
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ACS に対しPCI が実施された9,512 例を対象にCIN と心血管イベント(総死亡,心筋梗塞,再血行再建,ステント血栓症)発生について調査した研究では,CIN は12.7%に発生し,CIN を発症した患者の1 年後心血管イベント発生率はCIN を発症しなかった患者と比較し有意に高く(22.0vs.15.4%,p<0.0001),年齢,性別,糖尿病およびCKD の有無などを調節した多変量解析で,CIN は心血管イベントの独立した予測因子であったと報告している38). PCI が実施された453,475 例を対象にPCI 後に発生したAKI と1 年後心血管イベント(総死亡,心筋梗塞,退院後1 年以内の入院を要する出血)について調査した大規模観察研究が報告されている.AKI の頻度は8.8%であり,AKIN ステージ分類でAKINstage1 が7.5%,AKIN stgae2 以上が1.2%であった.AKI を発症しなかった患者,AKINstage1 の患者,AKINstage 2 以上の患者の1 年後後心血管イベント発生率はそれぞれ11.1%,24.0%,34.1%(p<0.0001)でありAKI の重症度があがるにつれて心血管イベント発生率は上昇した.さらに,心血管イベントに影響を与える因子を調節した多変量解析で,AKI は心血管イベントの独立したリスクファクターであったと報告している39).また,CIN 患者のSCr 上昇の多くは一過性であり,腎機能障害は通常回復することが知られている36).CAG が実施されたeGFR60 未満のCKD 患者1,490 例を対象とし5 年間の総死亡,透析,脳卒中,心筋梗塞の複合エンドポイントの発生率を調査した報告では,一過性のSCr 上昇を認めたCIN 患者136 例およびSCr 上昇が回復しなかったCIN 患者31 例のCIN 発症率はCIN を認めなかった患者1,310 例と比較し有意に高く,年齢,腎機能,心機能を調節した多変量解析においても両者は独立した予後予測因子であったと報告している40).わが国の全国27 施設でCAG が実施された853 例を対象にCIN の発症頻度と心血管イベント(総死亡,心筋梗塞,脳卒中,心不全入院)について調査した造影剤腎症全国コホート研究(CINC—Jstudy)では,CIN の発症頻度は5.2%であり,CIN を発症した患者の心血管イベント発生率(平均観察期間477日)はCINを発症しなかった患者と比較して有意に高く(18vs.7.7%, p=0.0451),CIN と貧血の合併は心血管イベントの独立した予測因子であったと報告している41).また,PCI/CABG が実施された患者のレジストリー研究であるCREDO—Kyoto 試験ではCIN と長期予後の関連を調査しており,対象となった4,371 例におけるCIN の発症頻度は5%であり,CIN は総死亡の独立した予測因子であったと報告している42).以上より,CIN を発症することで心血管イベントの発生率は高くなるが,CIN がどのような生物学的機序で心血管イベントに影響を与えているかどうかは明らかにされていない.CIN のリスクファクターである年齢,糖尿病,腎機能低下,貧血,心不全などは心血管イベントのリスクファクターでもある.CIN を発症しやすい背景をもっていることで心血管イベントを発生しやすいのか,CIN自体が心血管イベントを増加させる原因となっているのかは明らかでない. CQ5—7 CKD 患者では,経カテーテル的大動脈弁置換術(TAVR)によりCIN・AKI 発症のリスクが増加するか? ▶回答 CKD患者において,TAVRの際にCIN発症のリスクが増加したという報告は少ないが,AKIのリスクは増加する.GFR<60mL/min/1.73m2のCKD 患者はTAVR によるAKI 発症のリス
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経動脈的造影剤投与による検査・治療 5 背 景 近年,大動脈弁狭窄症に対して,外科的大動脈弁置換術のリスクが高い患者に対して,経カテーテル的大動脈弁置換術(TAVR)が行われるようになった.TAVR は歴史が浅いこともあり,CIN 発症のリスクが増加したとする報告は極めて稀であるが,AKI 発症に関する検討が報告されるようになってきた.CKD 患者では,AKI の発症のリスクが増加し,予後にも関わる. 解 説 CQ5—7 TAVR 治療を受けたCKD 患者では,CKD のない患者と比較して,治療後の予後が悪いということが,メタ解析でも明らかとなっている46~48).しかしながら,CIN 発症について検討した報告は極めて限られている. AKI としての報告もTAVR の歴史が浅いこともあり,多くはない.そもそもTAVR 研究における検討では,腎機能の悪化としての評価もさまざまであるが,eGFR によるCKD 分類を用いた研究を参照とした. CKD ステージとして,分けられている研究をまとめたメタ解析46)では,CKD ステージ3~5の存在は,1AKI に発展したかという観察項目がある6 研究49~54)では,TAVR を行ったCKD (GFR<60mL/min/1.73m2)患者2,212 例では,GFR≥60mL/min/1.73m2である1,725 例の患 者と比較して,AKI 発症の有意な因子であった(HR1.42,95%CI1.20~1.68). 2AKI ステージ2,3 に発展したかという観察項目がある7 研究49~53,55)では,TAVR を行ったCKD 患者(GFR<60mL/min/1.73m2)2,522 例では,GFR≥60mL/min/1.73m2である1,874例の患者と比較して,AKI 発症の有意な因子であった(HR1.60,95%CI1.08~2.36). FRANCE2registry からの報告では,2,929 例の解析によって,TAVR 前のCKD ステージ(G1~2,G3a,G3b,G4,G5)が進行しているほど,AKI のリスクが高い56).また,TAVR を行って,AKI が発症した患者では予後が悪いことが報告されている.そのため,AKI を生じさせないことは肝要であると考えられる57,58).しかしながら,大動脈弁狭窄症に対する外科的大動脈弁置換術と比較して,TAVR のほうがAKI になりにくいという報告もある59).元々重症の大動脈弁狭窄症に行う処置であり,麻酔導入時・導入後にも血行動態の変動が生じやすいこととともに,特にTAVR においては,1径が大きく,可動性も乏しい器材を使用すること,2経大腿動脈アプローチでは14~18Fr シースが挿入され,.TAVR 患者は大血管の石灰化や壁在プラーク,血栓などを有する患者が多く,大口径のデバイス挿入によりそれらへの干渉が生じうること,また出血の懸念もあること,3経心尖アプローチでは小切開といえども開胸となることにより,出血による貧血が生じやすいこと,などの要因から,AKI の発症に対して,造影剤以外の要因が影響を強く与える可能性もある.それらをデータの解釈に勘案する必要があるとともに,日常臨床の際に気をつけなければならない点であることを付記する.また,TAVR 自体の手技以外にも,術前評価として造影剤を要するCT がほぼ必須と考えられていることや,対象患者が高齢者であることなどに対しても,合わせてマネージメントを行うことが必要である. エビデンスレベルIVa推奨レベル 該当せず (Minds 2017)エビデンスレベルの強さC推奨の強さ なし
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経動脈的造影剤投与による検査・治療 5 文献番号論文著者/研究デザイン対象・対照検査法/評価時期・方法結 果 1 McCullough PA:J Am Coll Cardiol 2008; 51:1419—1428. システマティック レビュー〔I〕対照群:eGFR 別のアルゴリズムを作成eGFR<60 mL/min/1.73 m2はCI—AKI のリスクマーカー.多くのリスクファクターは相加的に作用する.リスクスコアの使用を推奨備考:アルゴリズム,リスクスコア 2 白木克典,他:Jpn Circ J 2001;65:750. レトロスペクティブ〔IVb〕対象:1,920 例検査:CAG評価時期:3 日評価方法:SCr≧0.5 mg/dL 上昇対象群:61 例(3.2%)にCIN を発症し,透析導入となったものは1 例(0.05%)であった. 3 藤崎毅一郎,他:日腎会 誌2002;44:315. レトロスペクティブ〔IVb〕対象:267 例検査:CAG評価時期:3 日評価方法:SCr≧0.5 mg/dL 上昇対象群:267 例中12 例(4.5%)にCIN が発症し,2 例(0.7%)において透析導入となった. 4 Rihal CS, et al:Circula- tion 2002;105: 2259—2264. レトロスペクティブ〔IVb〕対象:7,586 例検査:PCI評価時期:3 日評価方法:SCr≧0.5 mg/dL 上昇対象群:254(3.3%)experienced ARF baseline Cr<2.0 では,DMはnon—DM に比較してARFリスクが高かった.対照群:1— and 5—year の死亡率はARF 群で12.1%, 44.6%,non—ARF 群で3.7% and 14.5%であった. 5 Abe M, et al:Circ J 2009;73:1518—1522. レトロスペクティブ〔IVb〕対象:1,157 例対照:高浸透圧造影剤検査:CAG評価時期:5 日以内評価方法:SCr≧0.5 mg/dL, relative≧25%, and either absolute or relative 上昇CIN 発現率 SCr≧0.5 mg/ dL 4% relative≧25%, 13.8% either absolute or relative 13.9%統計的な有意差の有無:SCr値が1.2 mg/dL 以上,200 mL 以上の造影剤使用がCINの独立したリスクファクターであった 6 Saito Y, et al:Circ J 2015;79:1624—1630. エビデンスレベル:IVa対象:心臓カテーテル検査を受けた907 例検査:CAG,PCI評価時期:48~72 時間以内評価方法:25%あるいは0.5 mg/dL のCr 上昇CIN の発生率:5.2% CIN の発症率:eGFR≧60, 45≦eGFR<60,30≦eGFR <45,eGFR<30 各群でそれぞれ4.1%, 2.6%, 4.2%, 13.1%蛋白尿陽性はCIN の独立したリスクファクター 7 Mehran R, et al: Kidney Int 2006;69: S11—S15. システマティック レビュー〔I〕対象群:CIN リスクファクターを記述CIN のリスクスコアを記述対照群:リスクファクターとして腎障害,糖尿病,高齢,貧血,造影剤の量などがあげられる.これらの殷賑はCIN発症について相乗的である低血圧,IABP,うっ血性心不全, 75 歳以上,貧血,糖尿病,造影剤量,SCr またはeGFRからなるリスクスコアは有用である.
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文献番号論文著者/研究デザイン対象・対照検査法/評価時期・方法結 果 8 Cigarroa RG, et al:Am J Med 1989;86: 649—652. エビデンスレベル:IVb対象:最大用量以内,86 例対照:最大用量以上,29 例検査:心臓カテーテルSCr≧1.8 mg/dL最大造影剤使用量=5 mL/kg/SCr(mg/dL)評価時期:5 日評価方法:SCr≧1.0 mg/dL 上昇対象群:2(2%)対照群:6(21%)統計的な有意差の有無:p< 0.001 9 Brown JR, et al:Circ Cardiovasc Interv 2010 3:346—350. エビデンスレベル:II対象:9,910 例最大用量以内7,952 例最大用量以上1,958 例検査:PCI最大造影剤使用量=5 mL/kg/SCr(mg/dL) (最大300 mL)評価時期:24 時間以内評価方法:SCr≧0.3 mg/dL または50%上昇HD 20%の患者で最大使用量(MACD)を超えていた.> MACD(1.0~1.5,1.5~ 2.0,>2.0)OR 1.60,95% CI 1.29~4.48,OR 2.02, 95%CI 1.45~2.81,OR 2.94,95%CI 1.93~4.48統計的な有意差の有無: MACD を超えると造影剤量はCI—AKI のリスクとなる. 10 Nyman U, et al:Acta Radiol 2008;49: 658—667. エビデンスレベル:V対象:STEMI 391 例検査:PCI Iopentol評価時期:3 日評価方法:SCr≧0.5 mg/dL 上昇または乏尿/無尿対象群:CIN 発現率g—I/ eGFR ratio<1:3%対照群:CIN 発現率g—I/ eGFR ratio≧1:25%統計的な有意差の有無:CINの独立予測因子はCM dose,eGFR,LVEF,心原性ショックであった(ROC area 0.87). 11 Laskey WK, et al:J Am Coll Cardiol 2007; 50:584—590. エビデンスレベル:IVb対象:3,179 例検査:PCI評価時期:24~48 時間評価方法:SCr≧0.5 mg/dL 上昇CIN 発現率1.5%造影剤量/CCrが,3.7を超えると(OR 3.84,95%CI 2.0 to 7.3,p<0.001)有意にCIN 発現が増加した. 12 Gurm HS, et al:J Am Coll Cardiol 2011; 58:907—914. エビデンスレベル:IVb対象:58,957 例検査:PCI評価時期:7 日以内評価方法:SCr≧0.5 mg/dL 上昇または透析造影剤量/CCr が,2 を超えるとOR CIN はOR 1.16, 95%CI 0.98~1.37,透析はOR 1.72,95% CI 0.9~ 3.27,3 を超えるとCIN はOR 1.46,95% CI 1.27~ 1.66,透析はOR 1.89, 95% CI 1.21~2.94 13 Gruberg L, et al:J Am Coll Cardiol 2000; 36:1542—1548. コホート研究〔IVa〕対象:SCr≧1.8 mg/dL HD を除く439 例検査:PCI ioxaglate 261±148 mL,214± 98 mL評価時期:48 時間以内評価方法:SCr25%以上上昇,HD 導入SCr 上昇161 例,SCr 非上昇278 例対象群:SCr 上昇院内死亡率14.9%,1 年累積死亡率37.7%,SCr 非上昇院内死亡率4.9%,1 年累積死亡率19.4%統計的な有意差の有無: p=0.001,p=0.001,死亡OR 3.86,95%CI 1.96~7.582 14 Marenzi G, et al:J Am Coll Cardiol 2004; 44:1780—1785. コホート研究〔IVa〕対象:208 例HD を除く検査:PCI 378±200 mL評価時期:術後3 日評価方法:SCr>0.5 mg/dL CIN 40 例,非CIN 168 例対象群:院内死亡率CIN 群31%,非CIN 群0.6%統計的な有意差の有無: p<0.001
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経動脈的造影剤投与による検査・治療 5 文献番号論文著者/研究デザイン対象・対照検査法/評価時期・方法結 果 15 Dangas G, et al:Am J Cardiol 2005;95: 13—19. コホート研究〔IVa〕対象:48 時間以内のST 上昇型心筋梗塞・心原性ショック・透析を除く7,230 例検査:PCI評価時期:48 時間以内評価方法:SCr≧25% and/or SCr>0.5 mg/dL CIN 381 例,非CIN 1,599例対象:1 年累積死亡率CKD 例 22.6%非CKD 例8.0%統計的な有意差の有無: p<0.001 16 Gurm HS, el al:J Am Coll Cardiol 2013; 61:2242—2248. エビデンスレベル:IVa対象:PCI を受けた48,001例検査:PCI評価時期:7 日以内評価方法:SCr≧0.5 mg/ dL 上昇CINの発生率:2.59%(1,234例)新規透析導入:0.35%(169例) 17 Tsai TT, at al:JACC Cardiovasc Interv 2014;7:1—9. エビデンスレベル:IVa対象:PCIを受けた985,737例検査:PCI評価時期:7 日以内評価方法:SCr≧0.3 mg/ dL 上昇か50%以上のSCr 上昇CINの発生率:7.1%(69,658例) CIN の発症率:eGFR≧60, 45≦eGFR<60,30≦eGFR <45,eGFR<30 各群でそれぞれ5.2%,8.0%,12.9%, 26.6%新規透析導入:0.3%(3,005例) 18 Abe M, et al:Am J Cardiol 2014;114: 362—368. エビデンスレベル:IVa対象:PCI を受けた4,371 例検査:PCI 評価時期:7 日以内評価方法:SCr≧0.5 mg/dL 上昇CIN の発生率:5% CIN の発症率:eGFR≧60, eGFR<60,各群でそれぞれ2%,11% 19 Silver SA, et al:BMJ 2015;351:h4395. エビデンスレベル:I対象:CINのリスク予測モデルを検討したsystematic review 16 研究,72,214 例検査:CAG,PCI評価時期:48~72 時間以内評価方法:25%あるいは0.5 mg/dL のCr 上昇CIN の発症:4.0% CIN のリスクファクター: CKD,年齢,糖尿病,心不全,低心機能,低血圧,ショック 20 Chong E, et al:J Interv Cardiol 2010;23: 451—459. コホート研究〔IVb〕対象:8,798 例対照:A:STEMI B:UA/NSTEMI C:Control評価時期:48 時間以内評価方法:CIN 発症率GFR>60:8.2%,9.2%, and 4.3% in group A, B, and C(p<0.0005). GFR=30~60 were 19.1%, 4.5%, and 2.4%(p<0.0005) GFR<30 were 34.4%, 40.0%, and 25.9% (p=0.510) 21 Abe D, et al:Circ J 2014 78:85—91. エビデンスレベル:IVa対象:PCI を受けた1,954 例検査:PCI 評価時期:7 日以内評価方法:SCr 0.5 mg/ dL and/or 25%上昇CIN の発症:STEMI 16.1%, UAP/NSTEMI 10.7%,SAP 4.24%緊急PCI,左室駆出率<40%,貧血がCIN の独立したリスクファクター 22 Giacoppo D, et al:Circ Cardiovasc Interv 2015;8:e002475 エビデンスレベル:I対象:ACS に対するPCI が実施された9,512 例検査:PCI評価時期:3 日以内評価方法:SCr 0.5 mg/ dL and/or 25%上昇CIN の発症:12.7% CIN発症の予測因子は,CKD,糖尿病,造影量,年齢,左室機能,貧血などであった.死亡率:30 日(CIN 4.9% vs. 非CIN 0.7%;P< 0.0001) 1 年(CIN 9.8% vs. 非CIN 2.9%;p<0.0001)
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文献番号論文著者/研究デザイン対象・対照検査法/評価時期・方法結 果 23 McCullough PA, et al: J Am Coll Cardiol 2016;68:1465—1473. エビデンスレベル:I AMI に対する緊急PCI においてはCIN の発症頻度や院内死亡率が高くなる. PCI 施行の際に,腎機能悪化のリスクがあること,輸液療法などによる予防処置を行い,造影剤使用量を極力少なくすることを推奨している. 24 Machino—Ohtsuka T, et al:Circ J 2010;74: 51—58. エビデンスレベル:IVb対象:First study 10 例Second study 102 例評価時期:CCE 診断基準:末梢皮膚所見2 週間後Cr 1.3 mg/dL への増加(Cr<0.8 mg/dL)> 50%の増加(0.9 mg/ dL>)好酸球増加>400/ μL CCE 発症率2/102 例(2%)統計的な有意差の有無:動脈硬化数,hsCRP 上昇,腎機能障害,好酸球増加>400/μL,頸動脈複雑病変がCCE の予測因子であった. 25 Fukumoto Y, et al:J Am Coll Cardiol 2003; 42:211—216. エビデンスレベル:IVb対象:1,786 例評価時期:CCE 診断基準:末梢皮膚所見2 週間後Cr 1.3 mg/dL への増加(Cr<0.8 mg/dL)> 50%の増加(0.9 mg/dL >) CCE 発症率25/1,786 例(1.4%) 病院内死亡率16% 動脈硬化数,高血圧,喫煙,検査前CRP 上昇がCCE 群で有意に多かった.統計的な有意差の有無:検査前CRP 上昇,CCE の予測因子であった.(OR 4.6,p= 0.01) 26 Funabiki K, et al:Jpn Heart J 2003;44: 767—774. エビデンスレベル:IVb対象:36 例評価時期:臨床的,組織的診断にて証明したCCE死亡率:33.3% 透析を必要とした患者50%,そのうち23.8%がHD から離脱した.統計的な有意差の有無:高齢,高血圧(44.4%),心筋梗塞,狭心症,脳血管障害,動脈瘤の既往で有意に多かった. 27 Modi KS, et al:J Am Soc Nephrol 2001; 12:1781—1787. エビデンスレベル:IVb統計的な有意差の有無: Atheroembolic renal disease(AERD)と同義に使われている.AERD の定義,頻度,診断,治療,予後について解説している. 28 Scolari F, et al:Am J Kidney Dis 2000;36: 1089—1109. エビデンスレベル:IVb高齢(>60 歳),高血圧CAD,腎機能障害がみられる.確定診断は生検が必要. 29 Belenfant X, et al:Am J Kidney Dis 1999; 33:840—850. エビデンスレベル:IVb対象:67 例Cr 6±2.5 mg/ dL評価時期:1985~ 1996 年院内死亡率:16%,維持透析を必要とした患者32%,1年死亡率:87%,4 年生存率52% 30 Thadhani RI, et al: Medicine 1995;74: 350—358. エビデンスレベル:IVb対象:52 例統計的な有意差の有無:高齢,高血圧(81%)CAD (73%),PAD(69%), Current smoking(50%)好酸球増加(14%)で有意に多かった.HD を受けた患者はより腎機能が悪かった.
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経動脈的造影剤投与による検査・治療 5 文献番号論文著者/研究デザイン対象・対照検査法/評価時期・方法結 果 31 Fine MJ, et al:Angiol- ogy 1987;38: 769—784. エビデンスレベル:IVb対象:221 例評価時期:生前診断31%死亡率81%統計的な有意差の有無:高齢(Mean 66 歳),高血圧(61%)CAD(44%),腎機能 障害(34%),AAA(25%),皮膚症状(34%)好酸球増加(14%)で有意に多かった. HD を受けた患者はより腎機能が悪かった. 32 Scolari F, et al:Lancet 2010;375(9726): 1650—1660. レビューCCE の頻度,原因,診断,臨床経過,予後について概説 33 Vuurmans T, et al: Heart 2010;96(19): 1538—1542. エビデンスレベル:IVa コホート研究対象:69,214 例(Radial accsess 13,680 例,Femoral acess 54,144例)検査:PCI評価時期:PCI 後6 カ月以内評価方法:透析,eGFR <30 へ進行,腎臓内科への紹介透析:Radial access(0.2%), Femoral accsess(0.4%), p<0.0001 eGFR<30 へ進行:Radial access(0.1%), Femoral accsess(0.4%), p<0.0001腎臓内科への紹介:Radial access(0.2%), Femoral accsess(1.2%), p<0.0001 34 Kooiman J, et al:Circ Cardiovasc Interv 2014;7(2):190—198. エビデンスレベル:IVa コホート研究対象:82,225 例(Radial accsess 8,857 例, Femoral acess 8,857 例) propesity score matching検査:PCI評価時期:PCI 後7 日以内評価方法:SCr 25% or 0.5 mg/dL 以上増加AKI の頻度:Radial access (1.4%),Femoral access (1.9%),OR 0.74,95%CI 0.58~0.96,p=0.02 35 Andò G, et al:J Am Coll Cardiol 2017 pii:S0735—1097(17) 36897—3. エビデンスレベル:II RCT対象:急性心筋梗塞8,404例(Radial accsess 4,109例,Femoral acess 4,101例)検査:PCI評価時期:入院期間内評価方法:SCr 25% or 0.5 mg/dL 以上増加AKI の頻度:Radial access (15.43%) Femoral access(17.36%) OR 0.87,95%CI 0.77~ 0.98,p=0.018
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文献番号文献エビデンス レベル研究デザインP I/E C 36 Barrett BJ, et al:N Engl J Med 2006; 354:379—386.レビュー造影剤腎症の診断,発症頻度,リスクファクター,予後,予防法について概説. 37 James MT, et al: Circ Cardiovasc Interv 2013;6: 37—43. IVaメタ解析34 文献,139,603例CIN非CIN 38 Giacoppo D, et al: Circ Cardiovasc Interv 2015;8: e002475. IVaコホート研究ACS に対してPCI が実施された9,512 例CIN;1,212 例非CIN;8,300 例39 Valle JA, et al:Circ Cardiovasc Interv 2017;10. pii: e004439. IVaコホート研究PCI が実施された453,475 例AKI;39,850例(AKIN stage 1;34,207, AKIN stage 2 以上; 5,643 例)非AKI;413,625例40 Maioli M, et al: Circulation 2012; 125:3099—3107. IVaコホート研究CAG が実施されたCKD 患者1,490 例一過性SCr 上昇(Transient CIN); 136 例,永続性SCr 上昇(Persistent CIN); 31 例非CIN;1,310 例 41 Sato A, et al:Int J Cardiol 2017; 227:424—429. IVaコホート研究CAG が実施された853 例CIN;44 例非CIN;809 例 42 Abe M, et al:Am J Cardiol 2014; 114:362—368. IVaコホート研究PCI が実施された4,371 例CIN;237 例非CIN;4,134 例 43 Kim JH, et al:Am J Cardiol 2014; 114:1830—1835. IVaコホート研究PCI が実施されたCKD 患者297 例CIN;55 例非CIN;242 例 44 Watabe H, et al: Int J Cardiol 2014; 174:57—63. IVaコホート研究PCI が実施されたACS 患者1,059 例1CKD 患者(CIN;66例) 2非CKD 患者(CIN; 98 例) 1CKD 患者(非CIN;302 例) 2非CKD 患者(非CIN;593 例) 45 Neyra JA, et al: Nephrol Dial Transplant 2013;28: 1463—1471. IVaコホート研究CAG,PCI が実施された1,160 例1CKD 患者(CIN;86例) 2非CKD 患者(CIN; 130 例) 1CKD 患者(非CIN;371 例) 2非CKD 患者(非CIN;573 例)
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経動脈的造影剤投与による検査・治療 5 OコメントCIN は心血管 イベントを増加させるか CIN 患者のSCr 上昇の多くは一過性であり,造影剤投与3 日目にピークに達し,約10 日後に腎機能障害は通常回復する. 1CIN の総死亡調整HR 2.39,95%CI 1.98~2.00,2CINの心血管イベントHR 2.42,95%CI 1.62~3.64,調整HR 1.98,95%CI 1.52~2.59 23 文献で死亡の調整HR を計算14 文献で心血管イベントのHR,8 文献で調整HR を計算増加させる 11 年後死亡率;CIN(9.8%),非CIN(2.9%),p<0.0001. 21 年後心血管イベント発症率;CIN(22.0%),非CIN (15.4%),p<0.0001 CIN の定義:72 時間以内のSCr 25% or 0.5 mg/dL 以上増加.心血管イベント:総死亡,心筋梗塞,再血行再建,ステント血栓症増加させる1年後心血管イベント発症率;非AKI(11.1%),AKIN stage 1(24.0%),AKIN stage 2/3(34.1%),p<0.0001 CIN の定義:AKIN 分類心血管イベント:総死亡,心筋梗塞,退院後1 年以内の入院を要する出血増加させる 平均観察期間3.8 年Transient CIN の心血管イベント調整HR 1.6,95%CI 1.1~2.2,p=0.012 Persistent CIN の心血管調整イベントHR 2.5,95%CI 1.5~4.2,p<0.0001 CIN の定義:72 時間以内のSCr 25% or 0.5 mg/dL 以上増加.心血管イベント:総死亡,透析,脳卒中,心筋梗塞.CIN は一過性SCr上昇であっても心血管イベントを増加させる.増加させる平均観察期間477 日での心血管イベント発症率;CIN (18.0%),非CIN(7.7%),p=0.0451 CIN の定義:48~72 時間以内のSCr 25% or 0.5 mg/dL以上増加.心血管イベント:総死亡,心不全入院,脳卒中,心筋梗塞.CIN と貧血の合併は心血管イベントの独立した予測因子(HR 3.97,95%CI 1.25~10.6,p=0.0218)増加させる平均観察期間42.3 カ月における総死亡の調整HR 2.26, 95%CI 1.69~2.99,p<0.0001 CIN の定義:入院期間内のSCr 0.5 mg/ dL 以上増加. CKD 患者ではCIN は総死亡の独立した予測因子となったが,非CKD 患者を対象にした場合,CIN は独立した予測因子とはならなかった.増加させる観察期間中央値26 カ月におけるCIN の1総死亡調整HR 3.04,95%CI 1.64~5.62,p<0.001,2心臓死調整HR 2.31,95%CI 1.02~5.23,p=0.04,3心筋梗塞調整HR 2.91,95%CI 1.05~8.02,p=0.04,4再血行再建調整HR 2.17,95%CI 0.40~11.9,p=0.37 CIN の定義:72 時間以内のSCr 25% or 0.5 mg/dL 以上増加増加させる観察期間内における心血管イベント発症率; 1CKD 患者;CIN(34.8%),非CIN(11.2%),p<0.001 2非CKD 患者;CIN(15.3%),非CIN(5.7%),p<0.001 CIN の定義:1 週間以内のSCr 25% or SCr 0.5 mg/dL以上増加.心血管イベント(総死亡,心臓死,うっ血性心不全,心筋梗 塞,脳卒中)増加させる 1 )院内死亡率1CKD 患者;CIN(14.0%),非CIN(2.4%),p<0.01 2非CKD 患者;CIN(4.6%),非CIN(0.5%),p<0.01 2 )長期死亡率1CKD 患者;CIN(30.4%),非CIN(17.1%),p<0.015 2非CKD 患者;CIN(17.6%),非CIN(6.0%),p<0.015 CIN の定義:72 時間以内のSCr 25% or 0.5 mg/dL 以上増加増加させる
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論文番号論文著者/研究 デザイン文献タイトル対象・対照検査法/評価 時期・方法結 果 46 Gargiulo G, et al: Circ Cardiovasc Interv 2015;8: e002220. エビデンスレベル: IVa Moderate and severe preoperative chronic kidney disease worsen clinical outcomes after transcatheter aortic valve implantation: meta—analysis of 4,992 patients./術前に中等度・高度の腎障害は,TAVR 後の臨床転機を悪化させる: 4,992 例のメタ解析対象:2002 年4 月から2014 年11 月までに発刊された論文(screening 200論文,eligibility 43 論文, inclusion 9 論文)を対象としたmeta analysis.症例数は77~2,075 例.合計4,992 例うちAKI に発展したかという観察項目があるものが,6研究(症例数 118~2,075例 合計3,937 例)検査,手技:TAVR AKI の発症TAVR を行ったCKD (GFR<60 mL/min/ 1.73 m2)患者2,212例では,GFR≥60 mL/min/1.73 m2である1,725 例の患者と比較して,AKI 発症の有意な因子であった(HR1.42,95%CI 1.20~1.68). 対象:2002 年4 月から2014 年11 月までに発刊された論文(screening 200論文,eligibility 43 論文, inclusion 9 論文)を対象としたmeta analysis.症例数は77~2,075 例.合計4,992 例.うちAKI2/3 に発展したかという観察項目があるものが,6 研究(症例数 118~ 2,075 例 合計4,396 例)検査,手技:TAVR評価:AKI2/ 3 の発症TAVR を行ったCKD (GFR<60 mL/min/ 1.73 m2)患者2,522例では,GFR≥60 mL/min/1.73 m2である1,874 例の患者と比較して,AKI2/3発症の有意な因子であった(HR1.60, 95%CI 1.08~2.36). 56 Oguri A, et al: EuroInterven- tion2015;10: e1—9 エビデンスレベル: IVa Impact of chronic kidney disease on the outcomes of transcatheter aortic valve implantation: results from the FRANCE 2 registry./ TAVR の転機における慢性腎臓病のインパクト:FRANCE 2 レジストリーの結果から対象:2010 年1 月から2011年10月までFRANCE 2 registry に登録された34病院で集められた3,195 例より,データー欠損などがある患者を除いた2,929例.腎機能ごとの内訳は,CKD 1~2:1,386 例,CKD 3a:711 例,CKD 3b: 547 例,CKD 4:189 例, CKD 5:96 例.検査,手技:TAVR評価:AKI2/ 3 の発症AKI2/3 に発展した患者は,CKD 1~2: 19.6%,CKD 3a: 25.9%,CKD 3b: 30.0%,CKD 4: 46.6%,(CKD 5:記載なし)であり,p <0.001 と,手技前のCKD ステージが進行しているにつれて, AKI2/3 発症が多かった.
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CQ6—1 CKD 患者では造影CT によるCIN 発症のリスクが増加するか? ▶回答 eGFR が30 mL/min/1.73 m2以上のCKD 患者において,造影剤投与後にCIN を発症する可能性は低い.しかしeGFR が30 mL/min/1.73 m2以上であっても,CIN のリスク因子(第3 章参照)を十分に評価することは大切である.一方,eGFR が30 mL/min/1.73 m2未満のCKD 患者に造影CT を行う際は,必要に応じてCIN 発症のリスクなどを説明し,適切な予防策を講ずることを推奨する. 背 景 近年,造影CT のような経静脈的造影剤投与によるCIN のリスクは,経動脈的投与と異なり,従来考えられていたよりも低いことが明らかになっている. 解 説 CQ6—1 従来,造影CT におけるCIN の頻度は平均で6.4%(範囲は0~25%)と報告1)されているが,造影剤投与群と造影剤非投与群を比較した研究は少なく,造影CT によるCIN 発症への影響は正確に評価されていなかった.背景として,造影剤が投与されていない患者でも,血清クレアチニン(SCr)の自然変動によりCIN の診断基準を満たす症例が少なからず存在する事実がある2). 2012 年以降,後ろ向きながらも,厳密な統計学的手法を用いて造影剤非投与群をコントロールに設定し,CIN のリスク因子を解析した大規模研究が複数発表され,造影剤の経静脈的投与によるCIN 発症のリスクは従来考えられていたよりも低いことが明らかになっている3~18). Murakami らは,造影CT が実施された938 例のCKD 患者と,造影剤投与のない1,164 例のCKD 患者を比較し,造影剤非投与群と投与群の間で,腎機能にかかわらずCT 検査後の急性腎障害(AKI)の発生率は統計学的な有意差を認めなかったと報告している3).Davenport らは, CT 検査前のSCr の変動が小さい(0.3 mg/dL 未満)患者において,造影剤投与群8,826 例,造影剤非投与群8,826 例を傾向スコアマッチングにより解析し,eGFR 30 mL/min/1.73 m2以上の患者では造影剤はCIN のリスク因子にならないが,eGFR 30 mL/min/1.73 m2未満の患者ではリスク因子になると報告した(OR 2.96,95%CI 1.22~7.17)4).これに対して,McDonald らは造影CT が実施された12,508 例の患者について,造影剤投与群と非投与群を傾向スコアマッチングにより解析し,eGFR 30 mL/min/1.73 m2未満の高度腎機能低下群においても造影剤投与はCIN のリスク因子とならなかったと報告している(OR 0.97,95%CI 0.72~1.30)8).いずれの報 エビデンスレベルIVa推奨グレードB (Minds 2017)エビデンスの強さB推奨の強さ2 経静脈的造影剤投与による検査6
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らなかったが,eGFR 30 mL/min/1.73 m2未満においてはDavenport らとMcDonald らの結果に乖離がある.その原因として患者背景,傾向スコアモデル,患者選択基準の違いなどが指摘されている19,20).これらの批判を受けて,McDonald らは,厳密な患者選択基準を適応したうえで傾向スコアモデルを用いて6,902 例のCKD 患者を対象に,再び解析を行っている.その結果,eGFR 30 mL/min/1.73 m2未満の患者においても,造影CT はCIN(OR 1.02,95%CI 0.63~ 1.41)だけでなく30 日以内の透析導入(OR 2.33,95%CI 0.98~3.68)および30 日以内の死亡(OR 0.93,95%CI 0.57~1.29)のリスクとならなかったと報告している10).その後もeGFR 30 mL/ min/1.73 m2未満の患者においても,造影CT はCIN のリスクとならないとする研究結果が複数,報告されている14,15,17).以上より,eGFR 30 mL/min/1.73 m2以上の患者においては,造影CT がCIN のリスクとなる可能性は低いと考えられる.また,eGFR 30 mL/min/1.73 m2未満においてもCIN のリスクとなる可能性は低いと推測されるが,限られた施設からの報告であり,エビデンスが十分とは言い難い.したがって,現時点では,eGFR 30 mL/min/1.73 m2未満の患者に対して造影CT を行う際には,CIN 発症に関する十分な説明と適切な予防策を講じる必要がある.また,eGFR 30 mL/min/1.73 m2以上であっても,全身状態やeGFR 以外のリスク因子(第3 章参照)を十分に評価し,必要に応じてCIN に関する予防策を講ずることも大切である.なお,eGFR 測定のタイミングについてESUR は急性疾患患者や入院患者,CIN のハイリスク患者においては7 日以内,それ以外の腎機能が安定している患者においては3 カ月以内のeGFR 値を基準とする目安を示している21,22). CQ6—2 集中治療患者や重症の救急外来患者では造影CT によりCIN 発症のリスクが増加するか? ▶回答 集中治療患者や重症な救急外来患者において,造影CT がCIN 発症のリスクとなる根拠は乏しい.しかし,これらの患者では造影剤投与の有無にかかわらずAKI を発症するリスクが高いため,造影CT を行う際はAKI・CIN について十分に説明し,適切な予防策を講ずることを推奨する. 背 景 集中治療患者や重症な救急外来患者は,造影の有無にかかわらずAKI を発症するリスクが高い. 解 説 CQ6—2 集中治療室や救急外来での診療において造影CT は必要不可欠な検査の一つである.集中治療室患者や救急外来における急性重症疾患患者は,造影の有無にかかわらずAKI を発症するリスクが高く,特に集中治療室患者におけるAKIの頻度は20~50%程度と報告されている23~26). エビデンスレベルV推奨グレード なし(Minds 2017)エビデンスの強さB推奨の強さ2
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経静脈的造影剤投与による検査 6 するかの判定は非常に難しい.近年,集中治療室患者や救急外来患者における造影CT のCIN発症のリスクを検証した報告が複数なされている13,14,16,18,26~32). McDonald らは造影CT が実施された6,877 例の集中治療室患者について,造影剤投与群と非投与群に分けて傾向スコアマッチングを用いて解析し,eGFR 45 mL/min/1.73 m2以上の患者においてはCIN 発症率(31% vs. 34%,OR 0.88,95%CI 0.75~1.05),7 日以内の透析導入率(2.0% vs. 1.7%,OR 1.20,95%CI 0.66~2.17),死亡率(12% vs. 14%,OR 0.87,95%CI 0.69~ 1.10)に有意差はなかったと報告している.一方,eGFR 45 mL/min/1.73 m2未満の患者においては,CIN 発症率(50% vs. 45%,OR 1.21,95%CI 0.87~1.68)と死亡率(21% vs. 17%,OR 1.23,95%CI 0.82~1.83)に有意差はないものの,7 日以内の透析導入率(6.7% vs. 2.5%,OR 2.72,95%CI 1.14~6.46)は造影剤投与群で有意に高かった16).また,Fukushima らは216 例の造影CT が実施されたCKD 患者を後ろ向きに解析し,心機能の低下(OR 6.54,95%CI 1.09~ 39.3)と集中治療室の入室(OR 11.5,95%CI 2.05~64.1)がCIN 発症の有意なリスク因子と報告した33).これらの報告から,集中治療室患者のように重篤な疾患を有する患者においては,一般患者と比べて造影の有無にかかわらずAKI を発症するリスクが高く,特にeGFR 45 mL/ min/1.73 m2未満の集中治療室患者においては造影後のAKI や透析導入について説明と対策と講じる必要があると考えられる.救急外来診療では軽症から重症までさまざまな患者が対象となり,その後,集中治療室に入室する患者も多く含まれる.救急外来診療における造影CT でのCIN リスクに関して,Hinsonらは16,801 例の救急外来受診患者について,造影剤投与群,非投与群,CT 非実施群を傾向スコアマッチングにて解析を行った14).その結果,CIN の頻度は造影剤投与群で6.8%,非投与群で8.9%,CT 非実施群で8.1%であり,造影剤の投与によりCIN のリスクは増加しないと報告した.さらに,eGFR 30 mL/min/1.73 m2未満の患者群におけるサブ解析でも,造影剤の投与とCIN との関連性は見出せなかった.Aycock らは造影剤非投与群をコントロールと設定し,造影CT によるCIN リスクを検討した28 報の研究論文を対象にメタ解析を行った18).このメタ解析には6報の救急外来患者を対象とした研究が含まれている.その結果,造影CTはCIN(OR 0.94,95%CI 0.82~1.07)や透析の導入(OR 0.83,95%CI 0.59~1.16)および死亡(OR 1.0,95% CI 0.73~1.36)のリスクとならないと報告した.これらの報告から,救急外来患者において造影CT がCIN 発症のリスクとなる根拠は乏しいといえる.しかし,救急外来を受診する患者では腎機能や他のリスク因子の有無が不明なことが多く,疾患重症度もさまざまであるため,特に重症患者においては適切な予防策を講ずることが大切である. CQ6—3 造影CT において造影剤の減量はCIN 発症のリスクを減少させるか? ▶回答 造影CT において造影剤の減量がCIN 発症のリスクを減少させる可能性がある.特にCIN のリスクが高い患者(CQ6—1,2)では,診断能を保つことのできる範囲内で最小限の造影剤使用量とすることを推奨する. エビデンスレベルIVa推奨グレードC1 (Minds 2017)エビデンスの強さC推奨の強さ2
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背 景 CIN を発症するリスクが高い患者に造影CT を実施する場合,診断能を保つことのできる範囲内で最小限の造影剤に減量することが一般的に推奨されている. 解 説 CQ6—3 経動脈的に造影剤を投与するCAG においては造影剤の減量はCIN 発症のリスクを減少させるため,造影剤使用量は必要最小限とすることが強く推奨される(CQ5—2).一方,経静脈的投与である造影CT において造影剤使用量とCIN の関係についての報告は少ないが,Weisbordらは,eGFR 30~59 mL/min/1.73 m2のCKD 患者421 例を対象に造影CT におけるCIN のリスク因子を検討し,造影剤使用量が100 mL(造影剤濃度は不明)を超えるとCIN のリスクが上昇すると報告している(OR 3.3,95%CI 1.0~11.5)34).最近では,Jochheim らが,経カテーテル大動脈弁留置術(TAVR)前の造影CT プランニングが実施された361 例の高度大動脈弁狭窄症を対象にCIN の頻度とリスク因子の検討を行った結果,造影CT 後のCIN は10.5%の患者にみられ,CIN 発症群が非発症群と比べてCKD(eGFR 60 mL/min/1.73 m2未満)の有病率が高く(81.6% vs. 64.4%),造影剤使用量も多い傾向であった35).多変量解析の結果,eGFR と造影剤使用量は単独ではCIN のリスク因子とはならなかったが,「eGFR×造影剤使用量」が有意なリスク因子であることが判明し(OR 2.70,95%CI 1.33~5.49),サブ解析においてeGFR 60 mL/ min/1.73 m2未満においては造影剤使用量が90 mL 未満の患者群に比べ,90 mL 以上の患者群でCIN の発症率が有意に高い結果であった.一方,eGFR 60 mL/min/1.73 m2以上においては造影剤使用量とCIN 発症に関連は認めなかった.この研究はTAVR 前患者を対象としており,高齢(平均81 歳)かつ心不全で併存症(冠動脈疾患,糖尿病,高血圧,貧血など)の合併率も高い,いわゆるCIN のハイリスク患者における検討であるため,結果の解釈には注意が必要である.以上のような報告を踏まえると,造影CT においても造影剤を減量することでCIN 発症のリスクは低くなる可能性はあるが,十分なエビデンスレベルとは言い難い.安全な造影剤使用量というのは一律に規定できるものではないが,上記の報告を踏まえるとCIN のリスクが高い患者(CQ6—1,2)においては,少なくとも90~100 mL を超える使用量は避けるべきである.一方で,過剰な造影剤の減量は,診断能を低下させる恐れがあるため,造影剤使用量を決定する際は検査目的に応じて,造影のリスクと検査のベネフィットを考慮したうえで判断されなければならない.また,CIN の十分な説明と対策を講じ,検査後は腎機能および患者状態の十分な評価・観察を行うことはいうまでもない. CIN のリスクが高い患者への造影剤の減量に関する,海外主要学会の見解として,American College of Radiology は「経静脈的投与において造影剤の減量がCIN のリスクを低減する根拠は乏しい」としており,特に造影剤の減量は推奨していない2).ESUR は「CIN のリスクを有する患者では,診断に必要な最低用量の造影剤を使用する」ことを推奨している21,22).Society of Cardiovascular Computed Tomography は「CIN のリスクを有する患者では造影剤を減量する」ことを推奨している36).なお,造影剤を減量して造影CT を実施する場合,造影効果の改善と画質劣化を防ぐために,使用が可能な施設では低管電圧撮影と逐次近似画像再構成の併用を推奨する(CQ6—4 参照).参考までに,Nyman らの論文に記載されている計算式より計算したeGFR 値に対して5%の確率でCIN を発症すると予測される造影剤使用量を図に示す37).本計算式の妥当性について検討した研究は少なく38),十分なエビデンスがあるとはいえないので,あくまで参考程度にとど
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経静脈的造影剤投与による検査 6 めるのがよい. CQ6—4 造影CT において造影剤を減量する場合に推奨される撮影法はあるか? ▶回答 造影剤を減量する場合,使用が可能な施設では低管電圧撮影と逐次近似画像再構成の併用を推奨する. 背 景 CIN を発症するリスクが高い患者に造影CT を実施する場合,診断能を保つことのできる範囲内で最小限の造影剤に減量することが推奨されている. 解 説 CQ6—4 通常,CT 検査は管電圧120 kV で撮影されることが多い.低管電圧撮影とは,通常管電圧(120 kV)に比べて低い管電圧(80 kVや100 kVなど)を使用して行う検査である39).低管電圧を使用することで,ヨード造影剤の増強効果が増加する.これは管電圧を低く設定することで光電効果の寄与する割合が増加し,高い原子番号であるヨード(原子番号53)のCT 値が上昇するためである.CT 装置により多少の違いはあるが,ヨード造影剤の造影効果は通常の120 kV と比べて100 kV で25%程度,80 kV で約70%程度上昇する.つまり,100 kV で20%程度,80 kV で40%程度の造影剤を減量して撮影を行っても,通常120 kV と同等の造影効果を得ることができる.しかし,低管電圧での撮影は,画像を作成するためのX 線量が不足するため,画質の劣化(画像ノイズとアーチファクトの増加)をきたす.そのため,低管電圧撮影を行う際は,管電流(mA)を高く設定してX 線量不足を補う必要がある40).しかし,CT 装置の管電流出力 エビデンスの強さA推奨の強さ1 図 5%の確率でCIN を発症すると予測される造影剤使用量注意事項1 . 図において,CIN は造影剤投与後48~72 時間以内にSCr の上昇が44.2 mmol/L(0.5 mg/dL)より大きい,あるいは20~25%より上昇したものと定義している. 2 . 本図の作成に用いた計算式の妥当性について検討した研究はNyman らによる1 つの論文しかなく,十分なエビデンスが あるとはいえないので,あくまで参考程度にとどめるのがよい.また,本図の作成に用いた計算式は造影CT および心臓カテーテル検査の論文から導き出されたものである. eGFR(mL/min/1.73m2) 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 (mL) 予測造影剤量150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 eGFR(mL/min/1.73m2) 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 (mL) 予測造影剤量150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 eGFR(mL/min/1.73m2) 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 (mL) 予測造影剤量150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
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た.近年,逐次近似法を応用したCT画像再構成技術(逐次近似再構成[iterative reconstruction: IR)が広く普及し,従来のフィルタ補正逆投影法(filtered back projection:FBP)に代わり,標準的なCT 画像再構成法となりつつある.IR 法の特徴はFBP 法と比べて,画像ノイズやアーチファクトを低減し,画質を改善できるところにある41).低管電圧撮影にIR を併用することで,X 線不足に起因する画質劣化を改善することができる39,42~51).造影剤を減量するため低管電圧撮影に切り替える場合,画質を担保するためvolume CT dose index を標準撮影(120 kV 撮影)と同等のレベルになるよう管電流を調整するのが一般的である.IR はメーカーや世代によってさまざまなタイプが存在し,その特性も異なる52).また,検査対象のコントラスト(CT アンギオグラフィーのような高コントラスト領域や肝転移検索のような低コントラスト領域など)などに応じて再構成パラメータの調整も必要である.そのため,低管電圧撮影とIR の併用を実施するにあたっては,事前にファントムなどで撮影条件と画質を検証し,適正化する必要がある.IR を使用した場合でも,高体重患者における80 kV 撮影では画質劣化を生じる恐れがあるため,80 kV 撮影は非肥満患者に限定した適用が一般的である.近年,デュアルエナジーCT による仮想単色X 線画像を使用した造影剤減量法が報告されている53~58).仮想単色X 線画像はデュアルエナジーデータを基に作成され,任意の単一エネルギー(実効エネルギーkeV)のCT 画像を仮想的に表現することが可能である.単一エネルギーが低いほどヨード造影剤のCT 値は上昇する.Nagayama らは仮想単色X 線画像(40~55 keV)を使用することで,画質劣化をきたすことなく50%の造影剤減量が可能であると報告した58).現時点でデュアルエナジーCT の普及は十分ではなく,技術的にも発展途上であり今後,さらなるエビデンスの蓄積が必要である. CQ6—5 造影CT の短期間の反復検査はCIN 発症のリスクを増加させるか? ▶回答 CIN 発症のリスクが増加する可能性があるため,短期間(24~48 時間)の造影CT の反復は推奨しない. 背 景 救急患者や重症患者では,24~48 時間以内の短期間に反復して造影CT が実施されることがある. 解 説 CQ6—5 Abujudeh らは,24 時間以内に2 回造影CT を実施した患者164 例中21 例(12.8%)でCIN を発症したと報告している59).この発症頻度は一般的なCIN の発症頻度よりも高いことから,造影CT の反復によりCIN の発症が増加する可能性が示唆される.また,Trivedi らは,2 回造 エビデンスレベルIVa推奨グレードC2 (Minds 2017)エビデンスの強さC推奨の強さ2
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経静脈的造影剤投与による検査 6 し,eGFR は有意に低下して,28 例中4 例(14.3%)と高い頻度でCIN が発症したと述べている60).Hong らは造影CT が実施された820 例の担癌患者のうち66 例(8.0%)でCIN を発症し, 72 時間以内の繰り返す造影CT がリスク因子(OR 4.1,95%CI 1.3~12.6)となると報告している61).一方,Hopyan らは,造影CT を施行された脳卒中患者を対象とする研究で,24 時間以内に2 回目の造影検査を実施した55 例の患者でCIN を発症した者はいなかったと報告している62).さらに,急性頭蓋内出血患者を対象とした研究で造影CT の回数とCIN の発症に関連はなかったとする報告63),32 時間内に2 回造影剤を投与した群と造影剤を一度も投与していない対照群間で急性腎障害の発症頻度に差がなかったという報告64),造影CT 後に血管造影を実施してもCIN の頻度は増えなかったという報告65)があり,現時点で造影CT の短期間反復によりCIN が増加するという科学的根拠は十分とは言えない.しかしながら,造影CT の短期間反復によりCIN リスクが増加する可能性がある以上は,原則として造影CT の短期間反復検査は避けるべきである.やむなく短期間に複数の造影検査を実施しなければならない患者においては,CINについて十分な説明を行い適切な予防策を講じたうえで実施し,検査後の腎機能の経時的変化と全身状態を厳重に観察する必要がある.なお,造影CT の短期間反復のリスクに関する海外主要学会の見解として,American College of Radiology は「短期間反復造影CT を避ける根拠となる十分なエビデンスはない」としている一方43),ESUR は「48~72 時間以内に造影剤投与を繰り返すことはCIN のリスクである」としている21,22). 文 献1) Kooiman J, Pasha SM, Zondag W, Sijpkens YW, van der Molen AJ, Huisman MV, Dekkers OM:Meta—analysis: serum creatinine changes following contrast enhanced CT imaging. Eur J Radiol 2012;81:2554—2561. 2) Newhouse JH, Kho D, Rao QA, Starren J:Frequency of serum creatinine changes in the absence of iodinated contrast material:implications for studies of contrast nephrotoxicity. AJR Am J Roentgenol 2008;191:376—382. 3) Murakami R, Hayashi H, Sugizaki K, Yoshida T, Okazaki E, Kumita S, Owan C:Contrast—induced nephropathy in patients with renal insufficiency undergoing contrast—enhanced MDCT. Eur Radiol 2012;22:2147—2152. 4) Davenport MS, Khalatbari S, Cohan RH, Dillman JR, Myles JD, Ellis JH:Contrast material—induced nephrotoxicity and intravenous low—osmolality iodinated contrast material:risk stratification by using estimated glomerular filtration rate. Radiology 2013;268:719—728. 5) Davenport MS, Khalatbari S, Dillman JR, Cohan RH, Caoili EM, Ellis JH:Contrast material—induced nephrotoxicity and intravenous low—osmolality iodinated contrast material. Radiology 2013;267:94—105. 6) McDonald JS, McDonald RJ, Comin J, Williamson EE, Katzberg RW, Murad MH, Kallmes DF:Frequency of acute kidney injury following intravenous contrast medium administration:a systematic review and meta—analysis. Radiology 2013;267:119—128. 7) McDonald RJ, McDonald JS, Bida JP, Carter RE, Fleming CJ, Misra S, Williamson EE, Kallmes DF:Intravenous contrast material—induced nephropathy:causal or coincident phenomenon? Radiology 2013;267:106—118. 8) McDonald JS, McDonald RJ, Carter RE, Katzberg RW, Kallmes DF, Williamson EE:Risk of intravenous contrast material—mediated acute kidney injury:a propensity score—matched study stratified by baseline—estimated glomerular filtration rate. Radiology 2014;271:65—73. 9) McDonald RJ, McDonald JS, Carter RE, Hartman RP, Katzberg RW, Kallmes DF, Williamson EE:Intravenous contrast material exposure is not an independent risk factor for dialysis or mortality. Radiology 2014;273:714—725. 10) McDonald JS, McDonald RJ, Lieske JC, Carter RE, Katzberg RW, Williamson EE, Kallmes DF:Risk of Acute Kidney Injury, Dialysis, and Mortality in Patients With Chronic Kidney Disease After Intravenous Contrast Material Exposure. Mayo Clin Proc 2015;90:1046—1053. 11) Hsieh MS, Chiu CS, How CK, Chiang JH, Sheu ML, Chen WC, Lin HJ, Hsieh VC, Hu SY:Contrast Medium Exposure During Computed Tomography and Risk of Development of End—Stage Renal Disease in Patients With Chronic Kidney Disease:A Nationwide Population—Based, Propensity Score—Matched, Longitudinal Follow—Up Study. Medicine (Baltimore)2016;95:e3388. 12) Tong GE, Kumar S, Chong KC, Shah N, Wong MJ, Zimmet JM, Wang ZJ, Yee J, Fu Y, Yeh BM:Risk of contrast—
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経静脈的造影剤投与による検査 6 文献番号論文著者/研究デザイン対象・対照検査法/評価時期・方法結 果 1 Kooiman J, et al:Eur J Radiol 2012;81: 2554—2561. エビデンスレベル:I造影CT 後のCIN に関するメタ解析2000 年~2010 年4 月までの研究論文から40 研究を採用し解析評価:CIN,腎代替療法,持続性腎機能障害の頻度,CIN のリスクファクターCIN の頻度6.4%,腎代替療法の頻度0.06%,持続性腎障害の頻度1.1% CIN のリスク因子はCKD (OR=2.26)と糖尿病(OR= 3.10) 3 Murakami R, et al:Eur Radiol 2012;22: 2147—2152. エビデンスレベル:IVa対象:CKD 2,102 例(eGFR 15~60 mL/min/1.73 m2):造影CT 938 例,非造影CT 1,164 例評価:CKD におけるCIN の頻度を造影CT 群と非造影CT 群で比較全体のCIN 頻度6.1%, eGFR 45~60 mL/min/ 1.73 m2群4.4%,eGFR 30~45 mL/min/1.73 m2群10.5%,eGFR<30 mL/ min/1.73 m2群10.0%造影CT 群と非造影CT 群のCIN の頻度に有意差なし. 4 Davenport MS, et al: Radiology 2013; 268:719—728. エビデンスレベル:IVa対象:CT 検査が施行された28,390 例傾向スコアマッチング後の造影CT 群8,826 例,非造影CT 群8,826 例を解析検査法:低浸透圧造影剤を使用評価:eGFR で層別化した各群でのCIN のリスクを評価造影CT はeGFR<30 mL/ min/1.73 m2でCIN のリスクとなるeGFR>60 mL/min/1.73 m2(OR=1.00) eGFR 45~59 mL/min/ 1.73 m2(OR=1.06) eGFR 30~44 mL/min/ 1.73 m2(OR=1.40) eGFR<30 mL/min/1.73 m2(OR=2.96) 5 Davenport MS, et al: Radiology 2013; 267:94—105. エビデンスレベル:IVa対象:CT 検査が施行された33,170 例傾向スコアマッチング後の造影CT 群10,121 例,非造影CT 群10,121 例を解析検査法:低浸透圧造影剤を使用評価:SCr で層別化した各群でのCIN のリスクを評価造影CT はSCr>1.6 mg/dLでCIN のリスクとなる(OR =1.45)造影剤以外の多くの因子が造影後のAKI に影響している. 6 McDonald JS, et al: Radiology 2013; 267:119—128. エビデンスレベル:I 2011 年9 月までの論文を検索非造影コントロール群を含む13 本の非ランダム化比較試験を採用症例数25,950 例評価:CIN,透析,死亡のリスクを造影CT 群と非造影CT 群で比較CIN の相対危険度(RR)= 0.79透析のRR=0.95死亡のRR=0.88 CIN,透析,死亡の頻度は造影CT 群と非造影CT 群で同等 7 McDonald RJ, et al: Radiology 2013; 267:106—118. エビデンスレベル:IVa対象:CT 検査が施行された53,439 例傾向スコアマッチング後の造影CT 群10,686 例,非造影CT 群10,686 例を解析評価:SCr で層別化した各群でのCIN のリスクを評価造影CT によるCIN のリスク: SCr<1.5 mg/dL,OR= 0.93 SCr 1.5~2.0 mg/dL,OR= 0.97 SCr>2.0 mg/dL,OR= 0.91 CIN の頻度は造影CT 群と非造影CT 群で有意差なし.
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文献番号論文著者/研究デザイン対象・対照検査法/評価時期・方法結 果 8 McDonald JS, et al: Radiology 2014; 271:65—73. エビデンスレベル:IVa対象:傾向スコアマッチングを実施した造影CT 群6,254例,非造影CT 群6,254 例を解析eGFR>90 mL/min/1.73 m2 1,642 例eGFR 60~89 mL/min/ 1.73 m2 3,870 例eGFR 30~59 mL/min/ 1.73 m2 5,510 例eGFR<30 mL/min/1.73 m2 1,486 例評価:eGFR で層別化した各群でのCIN のリスクを評価eGFR が低いほど造影CT 後のAKI の頻度は高いが,造影CT 群と非造影CT 群との間に有意差はない. eGFR>90 mL/min/1.73 m2 OR=0.91 eGFR 60~89 mL/min/ 1.73 m2 OR=1.03 eGFR 30~59 mL/min/ 1.73 m2 OR=0.94 eGFR<30 mL/min/1.73 m2 OR=0.97 9 McDonald RJ, et al: Radiology 2014; 273:714—725. エビデンスレベル:IVa対象:傾向スコアマッチングを実施した造影CT 群10,673 例,非造影CT 群10,673 例を解析評価:経静脈的造影剤投与とCIN,30 日未満の透析導入,死亡との関連性を解析経静脈的造影剤投与はCIN,透析導入,死亡のリスクと関連していない. CIN のリスクOR=0.94 30 日以内の透析のリスクOR=0.96 30 日以内の死亡のリスクHR =0.97 10 McDonald JS, et al: Mayo Clin Proc 2015; 90:1046—1053. エビデンスレベル:IVa対象:CT 検査が施行された6,902 例のCKD 患者傾向スコアマッチング後の造影CT 群1,711 例,非造影CT 群1,711 例を解析評価:CKD における経静脈造影剤投与後のCIN,30 日以内の透析導入,死亡との関連性を解析経静脈的造影剤投与後のCIN,30 日以内の透析導入,死亡の頻度は造影有群と造影無群で有意差なしCKD StageIII(eGFR 30~ 59)OR 0.65~1.00 CKD StageIV—V(eGFR< 30)OR 0.93~2.33 11 Hsieh MS, et al: Medicine(Baltimore) 2016;95:e3388. エビデンスレベル:IVa対象:CT 検査が施行された14,200 例のCKD 患者傾向スコアマッチング後の造影CT 群7,100 例,非造影CT 群7,100 例を解析評価:CKD における造影CT が末期腎臓病へ進展するリスクを解析CKDにおいて造影CTは末期腎臓病へ進展するリスクとならない(HR=0.91). 12 Tong GE, et al:Abdom Radiol(NY)2016;41: 91—99. エビデンスレベル:IVa対象:経静脈的造影剤投与(造影CT)650 例,経動脈的 造影剤投与(心臓カテーテル) 695 例,非造影CT 651 例評価:経静脈的造影剤投与群,経動脈的造影剤投与群,非造影CT 群のCIN の頻度を比較CINの頻度は経静脈的造影剤投与群,経動脈的造影剤投与群で差がない(4% vs. 4%)非造影CT 群のCIN 頻度がむしろ高い(7%)検査前のeGFR 低下とCINとに関連性あり 13 Brinjikji W, et al: Stroke 2017;48: 1862—1868. エビデンスレベル:I 2016 年12 月までの研究論文から急性脳卒中の造影CT (CT アンギオグラフィー・ 脳灌流CT)によるCIN を検討している14 研究を採用し解析造影CT 群5,727 例,非造影CT 群981 例評価:造影CT 群と非造影CT 群のCIN の頻度を比較CKD とCIN の関連性CIN の頻度は3% CIN の頻度は非造影CT 群が造影CT 群より高い(OR= 0.47). CKD とCIN に関連性なし 14 Hinson JS, et al:Ann Emerg Med 2017; 69:577—586, e4. エビデンスレベル:IVa対象:救急外来でCT 検査が施行された17,934 例造影CT 群7,201 例,非造影CT 群5,499 例,CT 未実施群5,234 例傾向スコアマッチングを使用評価:造影CT 群,非造影CT 群,CT 未実施群のCIN,6 カ月以内のCKD発症,腎代替療法の頻度を比較CIN 頻度は約10%で各群に差はない.造影CT はCIN のリスクとならない(OR=0.96) eGFR<30 mL/min/1.73 m2でも造影CT はCIN のリスクとならない.造影CTは6カ月以内のCKD発症,腎代替療法と関連していない.
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経静脈的造影剤投与による検査 6 文献番号論文著者/研究デザイン対象・対照検査法/評価時期・方法結 果 15 McDonald JS, et al: Radiology 2017; 285:414—424. エビデンスレベル:IVa対象:CT 検査が施行された5,758 例(eGFR>60: 1,538 例,eGFR 30~59: 2,899 例,eGFR<30: 1,321 例)傾向スコアマッチングを使用評価:等浸透圧造影剤を使用した造影CT 群と非造影CT 群のCIN,緊急透析,死亡のリスクを解析低浸透圧造影剤を使用したの造影CT はCIN,緊急透析,死亡のリスクとならない. CKD においてもリスクとならない. CIN のリスクOR=0.74~ 0.91緊急透析のリスクOR= 0.74~2.00死亡のリスクOR=0.98~ 1.24 16 McDonald JS, et al: Intensive Care Med 2017;43:774—784. エビデンスレベル:IVa対象:CT 検査が施行された6,877 例のICU 患者造影CT 群4,351 例,非造影CT 群2,526 例傾向スコアマッチングを使用評価:造影CT 群,非造影CT 群のCIN,30 日以内の透析,死亡の頻度を比較CIN の頻度は造影CT 群,非造影CT 群とも約40% eGFR>45 で造影CT はCIN,透析,死亡のリスクとならない. eGFR≦45 で造影CT はCIN,死亡のリスクとならないが,30 日以内の透析のリスクとなる.OR=2.72 17 Tao SM, et al:Eur Radiol. 2017[Epub ahead of print] エビデンスレベル:IVa対象:静脈血栓症が疑われて造影CT が施行されたネフローゼ症候群患者701例,非造影CT が施行されたネフローゼ症候群患者1,053 例傾向スコアマッチングを使用評価:造影CT 群,非造影CT 群のCIN の頻度を比較CIN の頻度は造影CT 群2.7~4.2%,非造影CT 群2.5~7.4%造影CT はCIN のリスクとならない. eGFR<30 でもリスクにならない. 18 Aycock RD, et al:Ann Emerg Med 2018; 71:44—53 e44. エビデンスレベル:I 2016 年12 月までの論文を検索非造影コントロール群を含む28 研究を採用(救急外来, ICU の文献を多く含む)症例数107,335評価:造影CT 群,非造影CT 群のCIN,腎代替療法,死亡の頻度を比較CIN の頻度は1.3~35.8%造影CTはCIN,腎代替療法,死亡と関連していないCIN のリスクOR=0.94腎代替療法のリスクOR= 0.83死亡のリスクOR=1.0 24 Cely CM, et al:Critical care(London, England) 2012;16:R67. エビデンスレベル:IVa対象:CT 検査が施行された299 例のICU 患者前向きにマッチングを実施造影CT 群53 例,非造影CT群53 例評価:造影CT 群,非造影CT 群においてCT 検査前後のCCrの変化を比較CCr が33%以上低下したのは造影CT 群26%,非造影CT 群36% CCr が50%以上低下したのは造影CT 群6%,非造影CT群17% CIN発症に造影剤の関連性は低い. 25 Sinert R, et al:Acad Emerg Med 2012; 19:1261—1267. エビデンスレベル:IVa対象:救急外来でCT 検査が施行された腎機能障害を有しない3,729 例造影CT 群773 例,非造影CT 群2,956 例評価:造影CT 群,非造影CT 群のCIN の頻度と死亡率を比較CIN の頻度は非造影CT 群で有意に高い(8.96% vs. 5.69%).非造影CT 群と造影CT 群の死亡率に有意差なし(6.79% vs. 9.09%) 26 Huang MK, et al:J Chin Med Assoc 2013;76:271—276. エビデンスレベル:IVa対象:救急外来で造影CT 検査が施行された65 歳以上の594 例評価:CIN の頻度とリスク因子を検討CIN の頻度は8.6% CIN のリスク因子は糖尿病(OR=1.93),CT 前のSCr> 1.5 mg/dL(OR=2.72),急性低血圧(OR=3.56)死亡率はCIN 発症群(47.1%)が非発症群(9.9%)より有意に高い.
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文献番号論文著者/研究デザイン対象・対照検査法/評価時期・方法結 果 27 Sonhaye L, et al: Radiol Res Pract 2015;2015:805786. エビデンスレベル:IVa対象:救急外来でCT 検査が施行された1,292 例造影CT 群620 例,非造影CT 群672 例評価:CIN の頻度とリスクファクターを検討造影CT 群の3%にCIN.そのうち,持続性腎障害や透析導入はない.造影CT はCIN に関連しない(OR=0.619). 糖尿病がCIN に関連あり(OR=6.26) 28 Ehrlich ME, et al: Stroke 2016;47: 2045—2050. エビデンスレベル:IVa対象:CT 検査が施行された急性脳卒中患者289 例造影CT 群157 例,非造影CT 群132 例評価:造影CT 群,非造影CT 群のCIN の頻度を比較CIN の頻度は造影CT 群8.8%,非造影CT 群5.3%で有意差なし治療開始までの時間に有意差なし 29 Heller M, et al:West J Emerg Med 2016; 17:404—408. エビデンスレベル:IVa対象:救急外来でCT 検査が施行された7,863 例造影CT 群6,954 例,非造影CT 群909 例評価:造影CT 群,非造影CT 群のCIN の頻度,透析導入,死亡率を比較造影CT 群と非造影CT 群のCIN の頻度,透析導入,死亡率に有意差なし. CIN の頻度 造影CT 群8.6%,非造影CT 群9.6%透析導入の頻度 造影CT 群0.23%,非造影CT 群0%死亡率 造影CT 群1.5%,非造影CT 群1.25% 30 Demel SL, et al:Stroke 2017;48:835—839. エビデンスレベル:IVa対象:CT 検査が施行された急性脳卒中患者2,299 例造影CT 群1,446 例,非造影CT 群853 例評価:造影CT 群,非造影CT 群のCIN の頻度を比較CIN の頻度は1~2%造影CT とCIN に関連性は認めない. 31 Fukushima Y, et al: Jpn J Radiol 2017; 35:427—431. エビデンスレベル:IVa対象:造影CT が施行された216 例の腎機能障害(eGFR <60)を有する入院患者評価:CIN の頻度とリスクファクターを検討CIN の頻度は5.1%心機能低下(OR=6.54)とICU 入院(OR=11.5)はCINの有意なリスクファクター 33 Jochheim D, et al:Clin Radiol 2014;69: 1034—1038. エビデンスレベル:IVa対象:経カテーテル的大動脈弁留置術の術前評価目的に造影CT が施行された361 例の高度大動脈弁狭窄症患者評価:CIN の頻度とリスクファクターを検討CIN の頻度は10.5% CIN 発症群では検査前eGFR <60 の頻度が高く,造影剤使用量も多い. eGFR<60 では造影剤量> 90 mL がCIN のリスクとなる. 42 Nakaura T, et al: Radiology 2012; 264:445—454. エビデンスレベル:II対象:肝ダイナミックCT が施行された74 例標準120 kV プロトコル39例,造影剤減量80 kV プロトコル35 例検査法:肝ダイナミックCT方法:標準120 kV プロトコル+FBP と造影剤40%減量80 kV プロトコル+IR を比較評価:実効線量,画像ノイズ,CNR を比較標準120 kV と比べて80 kVで実効線量は48~51%低減標準120 kV+FBP と比べて80 kV+IR で画像ノイズは23~24%低減CNR に有意差なし 43 Oda S, et al:Circula- tion Journal 2012; 76:2614—2622. エビデンスレベル:II対象:静脈造影CT が施行された40 例標準120 kV プロトコル20例,造影剤減量80 kV プロトコル20 例検査法:静脈造影CT方法:標準120 kV プロトコル+FBP と造影剤20%減量80 kV プロトコル+IR を比較評価:CTDIvol,CNR,視覚的画質を比較標準120 kV と比べて80 kVでCTDIvolは30%低減標準120 kV+FBP と比べて80 kV+IR でCNR は有意に向上視覚的画質は同等
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経静脈的造影剤投与による検査 6 文献番号論文著者/研究デザイン対象・対照検査法/評価時期・方法結 果 44 Chen CM, et al:Eur Radiol 2014;24: 460—468. エビデンスレベル:II対象:大動脈CT が施行された48 例検査法:大動脈CT方法:標準120 kV プロトコルで撮影された前回CT と造影剤60%減量80 kV プロトコルで撮影された今回CT を比較評価:CTDIvol,大動脈CT 値,CNR,視覚的画質を比較標準120 kV と比べて80 kVでCTDIvolは48%低減標準120 kV と比べて80 kVで大動脈CT 値は23~31%向上CNR と視覚的画質は同等 45 Zheng M, et al:Eur J Radiol 2014;83: e92—99. エビデンスレベル:II対象:冠動脈CT が施行された100 例標準プロトコル50 例,造影剤減量プロトコル50 例検査法:冠動脈CT方法:標準プロトコル(100 kV or 120 kV)+ FBP,造影剤27%減量プロトコル(80 kV or 100 kV)+IR を比較評価:冠動脈CT 値,画像ノイズ,視覚的画質, X 線被曝線量標準プロトコルと造影剤減量プロトコルで冠動脈CT 値と画像ノイズに有意差なし視覚的画質は造影剤減量プロトコルがわずかに低い.標準プロトコルと比べて造影剤減量プロトコルでX 線被曝線量は51.9~56.4%低減 46 Oda S, et al:J Cardio- vasc Comput Tomogr 2015;9:19—27. エビデンスレベル:II対象:冠動脈CT が施行された90 例標準120 kV プロトコル30例,造影剤25%減量80 kVプロトコル30 例,造影剤50%減量80 kV プロトコル30 例検査法:冠動脈CT方法:標準120 kV プロトコル,造影剤25%減量80 kV プロトコル,造影剤50%減量80 kV プロトコルを比較画像再構成はすべてIR評価:冠動脈CT 値, CNR,視覚的画質,実効線量冠動脈CT 値,CNR は造影剤25%減量80 kV プロトコルで最も高い.視覚的画質は造影剤50%減量80 kV プロトコルで最も低い. CNR に有意差なし標準120 kV と比べて80 kVで実効線量は38%低減 47 Yin WH, et al:J Car- diovasc Comput Tomogr 2015;9: 215—224. エビデンスレベル:II対象:冠動脈CT が施行された231 例標準120 kVプロトコル116例,造影剤減量100 kV プロトコル115 例検査法:冠動脈CT方法:標準120 kV プロトコル,造影剤27%減量100 kV プロトコルを比較画像再構成はFBP とIR評価:冠動脈CT 値,画像ノイズ,CNR,視覚的画質,実効線量標準120 kV プロトコル+ FBP と造影剤減量100 kV プロトコル+IR で冠動脈CT値,画像ノイズ,CNR,視覚的画質に有意差なし標準120 kV プロトコルと比べて造影剤減量100 kV プロトコルでX 線被曝線量は34.9%低減 48 Iyama Y, et al:Am J Roentgenol 2016; 206:687—693. エビデンスレベル:III対象:腹部ダイナミックCTが施行された54 例標準120 kV プロトコル27例,造影剤減量80 kV プロトコル27 例検査法:腹部ダイナミックCT方法:標準120 kV プロトコル+FBP と造影剤50%減量80 kV プロトコル+IR(hybrid typeとmodel—based type)を比較評価:大動脈CT 値,肝実質CT 値,画像ノイズ, CNR,視覚的画質,実効線量を比較大動脈CT 値,肝実質CT 値は標準120 kV と比べて80 kV で有意に高い.画像ノイズはIR を使用することで低減CNR は標準120 kV+FBPと比べて80 kV+IR (hybrid)で同等,80 kV+IR (model—based)で有意に向 上標準120 kV と比べて80 kVで実効線量は39~45%低減
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文献番号論文著者/研究デザイン対象・対照検査法/評価時期・方法結 果 49 Mangold S, et al:Eur Radiol 2016;26: 3608—3616. エビデンスレベル:IVa対象:冠動脈CT が施行された272 例検査法:冠動脈CT方法:自動管電圧選択モード(70~120 kV)を使用造影剤量70 kV—50 mL;80 kV—60 mL;90 kV—70 mL;≥100 kV—80 mL画像再構成はIR評価:冠動脈CT 値, CNR,視覚的画質,実効線量を比較70 kVで視覚的画像ノイズが大きい. CNR は70~120 kV すべてで同等低い管電圧ほど実効線量は低い(70 kV 1.5±1.2 mSv; 120 kV 10.7±4.1 mSv). 50 Felmly LM, et al:Eur Radiol 2017;27: 1944—1953. エビデンスレベル:II対象:経カテーテル的大動脈弁留置術の術前評価目的の造影CT が施行された40 例の高度大動脈弁狭窄症患者100 kV プロトコル20 例,造影剤減量70 kV プロトコル20 例検査法:経カテーテル的大動脈弁留置術の術前評価目的の造影CT方法:100 kV プロトコル(造影剤量60 mL),70 kV プロトコル(造影剤量40 mL)を比較画像再構成はIR評価:心臓と大動脈のCNR,視覚的画質を比較心臓のCNR は100 kV プロトコルが高く,大動脈のCNR は70 kV と100 kV プロトコルで同等視覚的画質は同等すべての検査で経カテーテル的大動脈弁留置術の術前計測が可能 51 Taguchi N, et al:Eur Radiol 2017;27: 812—820. エビデンスレベル:III対象:肝ダイナミックCT が施行された60 例標準120 kV プロトコル 非CKD 患者30 例,造影剤減量80 kV プロトコル CKD 患者30 例検査法:肝ダイナミックCT方法:標準120 kV プロトコルと造影剤50%減量80 kV プロトコルを比較画像再構成はIR評価:腹部臓器CT 値,画像ノイズ,視覚的画質,CTDIvolを比較腹部臓器CT 値,画像ノイズは同等CNR,視覚的画質に有意差なし標準120 kV と比べて80 kVでCTDIvolは25~30%低減 59 Abujudeh HH, et al:J Am Coll Radiol 2009; 6:268—273. エビデンスレベル:IVa対象:24時間以内に造影CTを2 回実施した164 例2 回の造影CT の間隔は平均11.4 時間検査法:造影剤の平均投与量は1 回目CT で126.2 mL,2 回目CT で123.4 mL評価:CIN の頻度とリスク因子を検討21 例(12.8%)の症例が2 回目の検査後にCIN を発症CIN のリスク因子は1 回目と2 回目の間のSCr 値(OR= 18) 60 Trivedi H, et al:Ren Fail 2010;32:796— 801. エビデンスレベル:IVa対象:2 回の造影CT を実施した28 例eGFR 60 以上で2 回目CT前のSCr が初回SCr の125%未満の症例2 回の造影CT の間隔は平均20 日検査法:造影剤の平均投与量は130 mL評価:CIN の頻度を検討2 回目の造影CT 後にSCr およびeGFR は有意に悪化2 回目のCT 後に4 例(14.3%)でCIN を発症 61 Hong SI, et al:Support Care Cancer 2016; 24:1011—1017. エビデンスレベル:IVa対象:造影CT を実施した820 例の担癌患者,CT 前のSCr が1.5 mg/dL 以下の症例検査法:造影剤使用量は80~150 mL評価:CIN の頻度とリスクファクターを検討CIN の頻度は8% CIN のリスク因子は72 時間以内に繰り返すCT(OR= 4.09),低血圧(OR=3.95),肝硬変(OR=2.82),BUN/ SCr>20(OR=2.54) 62 Hopyan JJ, et al:Am J Neuroradiol 2008; 29:1826—1830. エビデンスレベル:IVa対象:急性脳梗塞あるいは急性脳出血患者198 例検査法:頭部造影CT (CT アンギオグラフィー と脳灌流CT)評価:CIN の頻度を検討5 例(2.9%)でCIN 発症55 例の患者は24 時間以内に2 回目の造影CT 検査を実施(造影剤量180~260 mL)したがCIN を発症した者はいなかった.
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経静脈的造影剤投与による検査 6 文献番号論文著者/研究デザイン対象・対照検査法/評価時期・方法結 果 63 Oleinik A, et al:Stroke 2009;40:2393— 2397. エビデンスレベル:IVa対象:頭部CT アンギオグラフィー実施患者348 例(腎障害患者4.6%)対照:頭部CT アンギオグラフィー非実施患者191 例(腎障害患者13%)検査法:頭部CT アンギオグラフィー評価:CIN の頻度とリスク因子を検討造影CT 実施群の6%,非実施群の10%にAKI を発症造影CT はリスクとならない造影CT の回数はリスク因子とならない. DM はリスクとなる(OR= 4.3). 64 Langner S, et al:Am J Neuroradiol 2008; 29:1525—1529. エビデンスレベル:IVa対象:脳梗塞が疑われて脳灌流CT が実施された100 例対照:非実施群100 例検査法:脳灌流CTを32時間以内に2 回実施造影剤の投与量は60 mL評価:CIN の頻度を検討繰り返す造影CT 実施群の7%,非実施群の12%にAKIを発症AKI の頻度に有意差なし 65 Lima FO, et al:Am J Neuroradiol 2010; 31:817—821. エビデンスレベル:IVa対象:頭部造影CT が実施された575 例の急性脳卒中患者313 例はCT アンギオグラフィー,224 例はCT アンジオグラフィー/脳灌流CT, 38 例はCT アンギオグラフィー/脳灌流CT 後24 時間以内に血管造影を実施対照:非造影脳卒中患者343 例検査法:頭部造影CT (CT アンギオグラフィー と脳灌流CT),血管造影評価:CIN の頻度を検討造影CT 実施群の5%,非実施群の10%にAKI を発症造影CT 後に血管造影を実施してもCIN の頻度は増加しない.
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CQ7—1 CIN 発症予防に生理食塩液投与は推奨されるか? ▶回答 1.CIN のリスクが高いCKD 患者ではCIN を予防するため,生理食塩液を造影検査の前後に 経静脈投与をすることを推奨する. 2.CIN の予防効果は,低張性輸液0.45%食塩水よりは等張性輸液である0.9%食塩水(生理食塩 液)が優れるため,等張性輸液を使用することを推奨する. 背 景 輸液により造影剤による尿細管障害を軽減する主なメカニズムは2 つあり,1 つは尿細管での造影剤濃度を低下させることにより直接の尿細管障害を抑制することと,2 つ目は血管内血漿量が増加するためにレニン・アンジオテンシン系,バソプレシンなどが抑制され,また血管拡張作用があるNO やプロスタグランジン産生が抑制されないため,造影剤によって起こる動脈収縮が抑制されることによる.そのため輸液によりCIN を予防できると期待されるが,各施設間で使用される輸液製剤やその投与法はさまざまである. 解 説 CQ7—1 造影剤による検査を受けるCKD 患者に対して,生理食塩液を造影中に経静脈的に投与することによりCIN を予防できることは,1980 年頃にEisenberg らによって示された1,2).しかし, CKD 患者における生理食塩液のCIN 予防に関する優位性は,1970 年代に発表された5%ブドウ糖を80mL/h にて造影中に投与しCIN 発症率を検討した論文3)と文献上のCIN 発症率とを比較したもので,実際に5%ブドウ糖液などの対照を設けて検証されたものではない.また,これらのデータは高浸透圧造影剤の使用下でのデータであり,24 時間後にSCr 値50%もしくは1mg/dL 上昇をCIN と定義しており,必ずしも現在の低浸透圧性造影剤によるCIN 発症リスクと比較できるものではない.経静脈的な生理食塩液投与と飲水をRCT により,評価したのはTrivedi らであり,53 例の腎機能が正常な待機的CAG を受けた患者の24 時間後のSCr 値の上昇を比較した.生理食塩液の輸液を受けた患者27 例のうちCIN を発症したのは1 例(3.7%)であり,自由飲水群26 例では9 例(34.6%)発症したため,生理食塩液による輸液はCIN を有意に抑制することを証明した(p =0.005)4).また,154mEq/L の重曹輸液を5mL/kg/h でPCI 前に1 時間以上輸液したPCI 前輸液群と,PCI 後に生理食塩液輸液をした前輸液無群とを比較したRENO 研究が報告され, CIN 発症はPCI 前輸液群で1.8%,前輸液無群で21.8%とCIN 発症が有意に抑制されることが エビデンスレベルII推奨グレードA エビデンスレベルII推奨グレードA 造影剤腎症の予防法:輸液7
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造影剤腎症の予防法:輸液 7 前に投与されているが,その有効性は必ずしも認められないため,造影前の輸液の予防効果がより重要であると思われる5).また,ST 上昇型心筋梗塞患者を対象とした緊急PCI 症例においても,PCI 開始時から術後24 時間までの生理食塩液の投与によりCIN の発症が抑制されることが報告されている6).このことは,造影剤使用後のみの生理食塩液投与でも,CIN の予防につながる可能性を示唆している.以上より,造影前後に生理食塩液をCIN の予防のために行うことを推奨する. CIN の予防のための輸液は,当初0.45%食塩水が使用されていた.輸液の張度が重要かどうか,等張度と低張度の輸液製剤を比較したRCT が1,620 例の患者で行われ,0.45%食塩水よりも0.9%食塩水(生理食塩液)が優れることが証明されている7).0.45%食塩液群(n=811)では, 48 時間後のSCr 値が0.5mg/dL 以上上昇した患者が2.0%(95%CI1.0~3.1%)であるのに比較して,生理食塩液群(n=809)では発症が0.7%(95%CI0.1~1.4%)と有意に抑制された(p= 0.04).この研究では,多くの患者の腎機能は正常であり,低浸透圧性の非イオン性造影剤が使用されている.これらの結果から,生理食塩液のような等張性の輸液をCIN の予防のために行うことは有益であると判断されるため,これを推奨する.心機能や全身状態により輸液量を調節することが必要である.また,CIN を予防するための輸液を検討すべき患者の目安は,造影CT などの静脈からの非侵襲的造影ではGFR30mL/min/1.73m2未満,集中治療患者や重症の救急外来患者ではGFR45mL/min/1.73m2未満,CAG などの動脈からの侵襲的造影ではGFR60mL/min/ 1.73m2未満である.ただし,最近報告された待機的に造影剤を使用したeGFR30~59mL/ min/1.73m2の症例を対象としたランダム化比較研究8)では,生理食塩液輸液群と非輸液群の間で,CIN の発症率に差がないことも報告されている.輸液の適応となる腎機能については今後さらなる検討が必要である. CQ7—2 CIN 発症予防に飲水は推奨されるか? ▶回答 飲水のみで経静脈的な輸液と同等にCIN の発症を抑制できるかについてはエビデンスが不十分である.CIN を予防するために,飲水のみによる水分補給よりも輸液などの十分な対策を講じることを推奨する. 背 景 検査前に飲水によっても脱水を回避することができ,造影前に飲水を奨励することは慣例的に行われている.しかし,飲水は血管内Na 量には影響を与えないため,飲水によりCIN が予防できるか懸念がある.経静脈輸液による生理食塩液や重曹輸液によるNa の負荷は血管内容量を増加し,腎血漿流量を維持することができる.水のみではなく,食塩を摂取することでも体内へのNa 負荷量は増加するため,血管内容量が上昇する可能性はある. エビデンスレベルII推奨グレードC1
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解 説 CQ7—2 緊急の造影または外来患者の造影検査では,輸液による予防は困難である.そこで,脱水を防ぎ,利尿をつけるように飲水負荷を行うことが試みられている.これを比較したのがTrivediらで,自由飲水と生理食塩液の経静脈的輸液を比較し,生理食塩液による輸液が自由飲水のみより優ることが示されている4).一方,比較的腎機能の保たれた患者を対象とした研究では,CIN の予防において飲水負荷が輸液負荷に対して非劣勢であることが報告されている.糖尿病患者で待機的にCAG および経皮的冠動脈インターベンション(PCI)を受ける患者に対して,生理食塩液を1mL/kg/hでCAGあるいはPCI 前に6 時間,検査終了後さらに12 時間輸液した生理食塩液群(n=52,平均CCr 70.3mL/min)と,水を1mL/kg/h で術前6~12 時間,終了後12 時間経口飲水した群(n=50,平均CCr79mL/min)を比較し,72 時間後のCCr が生理食塩液群65.3mL/min,経口飲水群73.5mL/min と差がないことが報告されている.またCIN 発症率は,生理食塩液群5.77%,経口飲水群4.00%で有意差がなかった9).冠動脈造影ないしはPCI を施行するCKD ステージG1— 2 の患者を対象とした研究では,前後12 時間に水道水を可能な限り飲水する群と,前後12 時間1mL/kg/h の生理食塩液負荷の2 群間でCIN 発症の比較を行っている.CIN 発症率は飲水群で6.9%,生理食塩液負荷群で7.3%で両群間に有意な差は認めていない10).また予定CAG ないしはPCIを行う腎機能正常患者(Cr<110μmol/L≒1.24mg/dL)を対象とした研究では,手技施行前12 時間,施行後24 時間の生理食塩液1mL/kg/h 負荷と2 パターンの飲水負荷群との間でCIN の発症を検証している.水道水500mL を手技前2 時間,手技後24 時間で2,000mL を飲水する群と手技後24 時間のみ2,000mL を飲水する群の3 群比較でのCIN 発症率は,それぞれ5.0%,7.5%,5.0%と3 群間で有意な差は認められていない11).また,SCr 値1.4mg/dL 以上のCKD 患者を対象とし,PCI/CAG 前に1,000mL の飲水を指示し,検査後は0.45%食塩液を75mL/h12 時間投与した外来患者群(n=18)と,PCI/CAG 前後に各12 時間0.45%食塩液を輸液した入院患者群(n=18)とを比較したPREPARED 研究がある12).飲水を指示した外来患者群では48 時間後のCr 変化量は0.12±0.23mg/dL 上昇し,入院患者では0.21±0.38mg/dL 上昇した.両群間には有意差はなく,術前の輸液は経口飲水で十分であると結論づけられている.以上のRCT の結果より,PCI/CAG 前のCIN 予防対策は経口飲水で一定の効果があるといえる.造影検査の前に水だけでなく,食塩を同時に投与することで高張度の輸液と同じ効果があるかを,平均CCr37mL/min/1.73m2の患者で同じ効果があるか検討した報告がある13).食塩を体重10kg 当たり1g/day 投与する群(n=77)と,生理食塩液を6 時間前より15mL/kg/h で輸液した群(n=77)を比較して,経口食塩負荷群のCIN 発症は6.6%であるのに比較して,生理食塩液群では5.2%で差がなく,経口の食塩負荷が生理食塩液の(経静脈的)輸液と同等であると結論している.しかし,この研究では術前の輸液量が非常に多く,また,術後の輸液については情報がない.さらに,経口食塩投与と経静脈的生理食塩液投与の比較は二次エンドポイントであり,確認のための臨床試験が必要である.以上のように,経口飲水と生理食塩液輸液のCIN 予防効果に差がないとする報告もあるが,現時点では十分なエビデンスがあるとは言えず,飲水だけによる水分負荷は生理食塩液と同等に推奨することはできない.また,造影前に輸液ができない場合には,飲水を指示し,造影検査後に輸液を行うことによりCIN を予防できるかどうかについても更に検証される必要がある.経口塩分負荷と生理食塩液輸液との同等性についても,確定的なことを述べるにはエビデ
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造影剤腎症の予防法:輸液 7 飲水はCIN 予防対策としては輸液に劣るが,脱水の改善効果や造影剤による不快感の軽減が期待できることから,輸液の適応ではない場合は,飲水を勧めてもよい. CQ7—3 CIN 発症予防に重炭酸ナトリウム(重曹)液投与は推奨されるか? ▶回答 重炭酸ナトリウム(重曹)液投与はCIN 発症リスクを抑制する可能性があるため,輸液時間が限られた場合には,重曹液の投与を推奨する. 背 景 重曹液を投与することにより,循環血液量が増加し,また,尿をアルカリ化することができる.尿アルカリ化は酸化ストレスを抑制することができるため,尿細管障害を抑制できると考えられる. 解 説 CQ7—3 重曹輸液に関する研究は等張性輸液と高張性輸液を使用した研究があり,メイロン®(1Eq/ L)を20mL 投与した研究と154mEq の重曹輸液を使用したものがある.わが国では1.26%炭酸水素ナトリウム(フソウ) (152mEq/L)がある.重曹輸液と生理食塩液輸液を比較したメタ解析は7 つ報告されており,1 つを除いていずれも重曹輸液がCIN の発症のリスクを低下させるとの結論である14~21).2009 年のZoungas らの解析は,1950~2008 年までを検索し,23 論文(9 論文が査読のある論文で14 の抄録を含んでいる),3,563 例を解析した結果,重曹輸液を行うことによるCIN の相対リスクが0.62,95%CI 0.44~0.86 に低下することが報告されている14).ほかのメタ解析でも,重曹輸液によるCIN の発症抑制に関しては,ほぼ同様の結果が得られている.しかし,透析導入,心不全の発症,死亡に関しては,重曹輸液と生理食塩液輸液の間には有意差がない.すなわち,CIN の発症は重曹輸液によって抑制されるが,より重要な生命予後,腎予後に関しては重曹輸液を使用しても生理食塩液を使用しても差はない.また,このメタ解析では,各論文間の臨床試験の内容の違いも指摘されており,論文化された臨床試験では重曹の有効性が報告されたものが多く,論文化されていない抄録では重曹輸液の有効性を否定する結果が多いことも報告されている.これに対して,生理食塩液輸液と重曹輸液に有意な差はないとするメタ解析もある21).この報告では,質の低いRCT を組み合わせることにより,誤った結論に導かれる可能性が指摘されている.しかし,このメタ解析では100 例以上の症例登録があり,N—アセチルシステイン(NAC)の使用法に対照と差がない8 つの研究のみを解析した結果も示されており,重曹群945例と対照群945 例を解析した結果は,RR0.71,95%CI0.41~1.03 と有意差はないものの,重曹輸液の有効性を示唆する結果となっている.これらのメタ解析の結果をみるうえで考慮すべき点は,重曹輸液のプロトコルは約150 mEq/L の重曹を3mL/kg/h で造影前1 時間,1mL/kg/h で造影後6 時間行うことが一般的であり,生理食塩液輸液のプロトコル1mL/kg/h で前後6~12 時間行うのとは輸液時間が異なる エビデンスレベルI推奨グレードB
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術前に行うことがCIN 予防に有効であることも示されており,体液のアルカリ化はCIN の予防に有効であると考えられる.実際にTamai らは,2 種類の濃度の重曹輸液(833mEq/Lvs. 160mEq/L)を造影前1 時間3mL/kg/h,造影後7 時間1mL/kg/h という同一プロトコルで行ったときのCIN 発症の差を検証しているが,高濃度重曹輸液でCIN の発症率が低いことを報告している22).しかしながら,生理食塩液輸液と重曹輸液のいずれの群も造影1 時間前から3mL/kg/h,造影後1.5mL/kg/h で4 時間輸液すると,両群間でCIN 発症に差がなかったという報告もある23). 2009 年以降に報告された論文は7 つあり,それぞれの臨床試験の内容は異なり,また,結果も3 つが有効で24~26),4 つが無効である27~30).無効のうち同じ施設からの同じ時期に行った結果が報告されており,内容が重複している可能性もある.日本からの報告は3 つあり,Ueda らの報告は,緊急のPCI を受けた患者に直前にボーラスで生理食塩液か重曹輸液を行った結果を比較しており,重曹がCIN の発症を88%(RR0.128,95%CI0.016~0.91,p=0.01)有意に抑制したと報告している24).Tamura らは,12 時間前から生理食塩液による点滴を行いながら,直前に20mEq の重曹輸液(メイロン®20mL)をボーラスで投与を行い,CAG を受けた患者にCIN の発症が抑制されたことを報告している(p=0.017)25).また,Motohiro らは,6 時間前からの生理食塩液輸液を,3 時間前から重曹に切り替え1mL/kg/h で追加投与し,生理食塩液のみを投与した群と比較し,CAG を受けた患者にCIN の発症が有意に抑制されたことを報告している(p=0.012)26).一方,韓国から報告されたPREVENT 試験では,382 例のCAG またはPCI を受けた糖尿病患者にNAC2,400mg を投与し,造影の前後12 時間生理食塩液による輸液を1mL/kg/h を行った生理食塩液群(n=189)と,造影の1 時間前から3mL/kg/h で輸液し,開始後から終了6 時間後まで1mL/kg/h で重曹輸液を行った重曹群(n=193)で,CIN の発症を比較している.生理食塩液群で5.3%,重曹群で9.0%にCIN が発症したが,有意差はなかった(p=0.17)27). 2011 年以降の論文をサマリーしても,重曹輸液の生理食塩液に対するCIN 予防の有益性は限定的なものである.ここでは,緊急症例,すなわち輸液時間を確保できない状況での研究と,待機的症例で輸液時間が確保できる状況での研究を分けてまとめてみる.まず緊急症例の報告をサマリーする.Maioli らは,造影剤使用後のみ0.9%生理食塩液(1mL/kg/h)を12 時間投与した群と154mEq/L 重曹輸液を造影剤使用前1 時間(3mL/kg/h),使用後12 時間(1mL/kg/ h)投与した2 群間でCIN の発症を検証している31).この研究では,CIN 発症は重曹輸液群(12%)が生理食塩液輸液群(22.7%)に比し有意に低率であったと報告している.しかしながら,本研究では生理食塩液輸液群は造影剤使用前に投与されておらず,重曹輸液が生理食塩液輸液よりも有益である証拠としては不十分である.Manari およびGomes らは,生理食塩液輸液と重曹輸液を全く同条件で投与しCIN 発症への有益性を検証している.Manari ら32)は,造影剤使用前に0.9%生理食塩液輸液を1 時間(1mL/kg/h と3mL/kg/h の2 群),使用後はともに11時間(1mL/kg/h)投与した2 群と,154mEq/L 重曹輸液を1 時間(1mL/kg/h と3mL/kg/h の2 群),使用後はともに11 時間(1mL/kg/h)投与した2 群の,合計4 群間でCIN 発症の検証をしている.またGomes ら33)は造影剤使用前に1 時間(3mL/kg/h),使用後は6 時間(1mL/kg/ h)というプロトコルで,0.9%生理食塩液輸液と154mEq/L 重曹輸液の2 群間でCIN 発症を検証しているが,どちらの研究もCIN 発症率の群間差は認められていない.これらのことは,緊急症例において,限られた時間に重曹輸液を使用しても,生理食塩液輸液に比してCIN 発症を抑えられるとは言いがたいことを示唆している.
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造影剤腎症の予防法:輸液 7 を記載する.Boucek ら34)は,造影剤使用前に1 時間(3mL/kg/h),使用後は6 時間(1mL/kg/ h)というGomes ら33)と全く同一のプロトコルを待機的症例で,0.9%生理食塩液輸液と154 mEq/L 重曹輸液の2 群間でCIN 発症を検証しているが,どちらの研究もCIN 発症率の群間差は認められていない.またSolomon ら35)は,造影剤使用前に1 時間(5mL/kg/h),使用後は4時間(1.5mL/kg/h)というプロトコルをで,0.9%生理食塩液輸液と154mEq/L 重曹輸液の2 群間でCIN 発症を検証している.両群間でCIN 発症に有意な差は認めていない.Klima ら36)は待機的症例であれば,しっかりと生理食塩液の輸液を行うほうがCIN 発症を予防できうることを示唆している.0.9%生理食塩液輸液を造影剤使用前後12 時間(1mL/kg/h)投与する群を対照群として,166mEq/L 重曹輸液投与群(造影剤使用前に1 時間(3mL/kg/h),使用後は6 時間(1mL/kg/h))との間でCIN 発症の検証をしている.生理食塩液輸液群のCIN 発症率が1%に比し,重曹輸液群では9%と有意に高値であった.また,待機的血管造影を行ったeGFR15~ 59.9mL/min/1.73m2の5,177 例を対象に,生理食塩液輸液と重曹輸液,NAC と偽薬の2×2 の4 群比較検討37)では,CIN の発症において,生理食塩液と重曹の間に有意な差は認めていない.以上の結果からは,輸液時間が限られた場合(緊急症例)には生理食塩液よりは重曹を使用したほうが造影剤腎症の発症を抑制できる可能性が否定できないが,重曹輸液で透析や死亡のリスクが有意に減少することはなく,重曹輸液の使用が生理食塩液輸液よりも有益であるとの結論には至らない. CQ7—4 CIN 発症予防に造影剤使用前の短時間重曹輸液は推奨されるか? ▶回答 CIN の発症予防において,短時間の重曹輸液が長時間の輸液と同等の効果が得られるとの証拠は不十分である.輸液時間の限られた緊急症例を除き,長時間輸液を行うことを推奨する. 背 景 輸液による治療が造影剤腎症の発症を予防することが報告されているが,どの程度の時間輸液をすることが必要かは明らかでない.また,輸液に必要な時間は,生理食塩液輸液と重曹輸液で異なる可能性がある. 解 説 CQ7—4 短時間の輸液を行わざるを得ないのは緊急PCI の場合であり,ランダム化比較試験を行うことは難しい.造影前1 時間の輸液による有用性が検証されている.待機的血管造影を行う63 例のCKD 患者を,ランダムに12 時間持続静注を行った群と,直前に250mL を1 時間で点滴した群とで比較すると,12 時間1mL/kg/h で輸液した群ではCINの発症は0%であったが,1 時間輸液した群では10.8%にCIN が発症した38).一方,生理食塩液を2,000mL/日で静注した群と,造影の直前に300mL をボーラスで静注した群とで,CIN 発症に差がなかったとする報告もある39).重曹輸液を造影前1 時間投与(3mL/kg/h)して,従来の生理食塩液による6~12 時間の持続 エビデンスレベルII推奨グレードC1
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CIN の発症に差がなく,生理食塩液の長時間投与と同等の有効性を示す可能性が示されている27,30,40).RENO 研究5)や,REMEDIAL 研究では,重曹輸液を造影1 時間前から投与したほうが,CIN の発症を抑制できたとされている41).これらの結果は,重曹を使用した短時間の輸液が,CIN 発症を長時間の生理食塩液輸液と同等に抑制できる可能性を示す.また2011 年以降の報告は,前項の重曹輸液の稿と重なるため割愛するが,生理食塩液輸液と重曹輸液の短時間輸液を比較しても,重曹輸液の有益性は確認できていない.以上から,造影前1 時間以内の重曹輸液の有効性を,12 時間持続静注と比較した臨床試験は限られており,エビデンスとしては不十分であり,今後の検証を待ちたい. 文 献 1) EisenbergRL,BankWO,HedgcockMW:Renalfailureaftermajorangiography.AmJMed1980;68:43—46. 2) EisenbergRL,BankWO,HedgockMW:Renalfailureaftermajorangiographycanbeavoidedwithhydration.AJR AmJRoentgenol1981;136:859—861. 3) SwartzRD,RubinJE,LeemingBW,SilvaP:Renalfailurefollowingmajorangiography.AmJMed1978;65:31—37. 4) TrivediHS,MooreH,NasrS,AggarwalK,AgrawalA,GoelP,HewettJ:Arandomizedprospectivetrialtoassess theroleofsalinehydrationonthedevelopmentofcontrastnephrotoxicity.NephronClinPract2003;93:C29—34. 5) Recio—MayoralA,ChaparroM,PradoB,CozarR,MendezI,BanerjeeD,KaskiJC,CuberoJ,CruzJM:Thereno— protectiveeffectofhydrationwithsodiumbicarbonateplusN—acetylcysteineinpatientsundergoingemergency percutaneouscoronaryintervention:theRENOStudy.JAmCollCardiol2007;49:1283—1288. 6) Jurado—RomanA,Hernandez—HernandezF,Garcia—TejadaJ,Granda—NistalC,MolinaJ,VelazquezM,AlbarranA, TasconJ:Roleofhydrationincontrast—inducednephropathyinpatientswhounderwentprimarypercutaneouscoronaryintervention.AmJCardiol2015;115:1174—1178. 7) MuellerC,BuerkleG,BuettnerHJ,PetersenJ,PerruchoudAP,ErikssonU,MarschS,RoskammH:Preventionof contrastmedia—associatednephropathy:randomizedcomparisonof2hydrationregimensin1620patientsundergoingcoronaryangioplasty.ArchInternMed2002;162:329—336. 8) NijssenEC,RennenbergRJ,NelemansPJ,EssersBA,JanssenMM,VermeerenMA,OmmenVV,WildbergerJE: Prophylactichydrationtoprotectrenalfunctionfromintravasculariodinatedcontrastmaterialinpatientsathigh riskofcontrast—inducednephropathy(AMACING):aprospective,randomised,phase3,controlled,open—label,non— inferioritytrial.Lancet2017;389:1312—1322. 9) WrobelW,SinkiewiczW,GordonM,Wozniak—WisniewskaA:Oralversusintravenoushydrationandrenalfunction indiabeticpatientsundergoingpercutaneouscoronaryinterventions.KardiolPol2010;68:1015—1020. 10) AkyuzS,KaracaM,KemalogluOzT,AltayS,GungorB,YaylakB,YaziciS,OzdenK,KarakusG,CamN:Efficacy oforalhydrationinthepreventionofcontrast—inducedacutekidneyinjuryinpatientsundergoingcoronaryangiographyorintervention.NephronClinPract2014;128:95—100. 11) KongDG,HouYF,MaLL,YaoDK,WangLX:Comparisonoforalandintravenoushydrationstrategiesforthepre- ventionofcontrast—inducednephropathyinpatientsundergoingcoronaryangiographyorangioplasty:arandom- ―フロセミドによる利尿促進はCIN 発症を予防しうるか― 生理食塩液輸液にフロセミドを追加投与し利尿を促すことが,CIN の予防になるかを検討した興味深い報告がある42,43).GFR 30 mL/min/1.73 m2未満のCKD 患者に行われたREMEDIAL—II研究(n=292)では,生理食塩液輸液とフロセミドで300 mL/h 以上に尿量を維持した群(n=146)と,重曹輸液を行った対照群(n=146)を比較してCIN の発症を検証したところ,尿量を維持した群ではCIN の発症が53%抑制された(OR 0.47,95%CI 0.24~0.92).また,心不全を起こす可能性がある患者には初期投与量は生理食塩液150 mL 以下に制限されて行われた.フロセミドによる副作用はみられなかったが,大量の輸液のため3 例は急性肺水腫になったことが報告されている.GFR 30 mL/min/1.73 m2未満の患者に造影剤を使用するときにフロセミドを使用した大量の生理食塩液輸液を試みることは,CIN の予防効果の可能性はあるが,肺水腫に至らないように十分な観察が必要である.(参照:3 章p7 Column Renal Guard 療法) Column
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造影剤腎症の予防法:輸液 7 izedclinicaltrial.ActaCardiol2012;67:565—569. 12) TaylorAJ,HotchkissD,MorseRW,McCabeJ:PREPARED:PreparationforAngiographyinRenalDysfunction:a randomizedtrialofinpatientvsoutpatienthydrationprotocolsforcardiaccatheterizationinmild—to—moderaterenal dysfunction.Chest1998;114:1570—1574. 13) DussolB,MorangeS,LoundounA,AuquierP,BerlandY:Arandomizedtrialofsalinehydrationtopreventcontrast nephropathyinchronicrenalfailurepatients.NephrolDialTransplant2006;21:2120—2126. 14) ZoungasS,NinomiyaT,HuxleyR,CassA,JardineM,GallagherM,PatelA,Vasheghani—FarahaniA,SadighG, PerkovicV:Systematicreview:sodiumbicarbonatetreatmentregimensforthepreventionofcontrast—induced nephropathy.AnnInternMed2009;151:631—638. 15) MeierP,KoDT,TamuraA,TamhaneU,GurmHS:Sodiumbicarbonate—basedhydrationpreventscontrast—induced nephropathy:ameta—analysis.BMCMed2009;7:23. 16) KanbayM,CovicA,CocaSG,TurgutF,AkcayA,ParikhCR:Sodiumbicarbonateforthepreventionofcontrast— inducednephropathy:ameta—analysisof17randomizedtrials.IntUrolNephrol2009;41:617—627. 17) HoganSE,L’AllierP,ChetcutiS,GrossmanPM,NallamothuBK,DuvernoyC,BatesE,MoscucciM,GurmHS:Currentroleofsodiumbicarbonate—basedpreproceduralhydrationforthepreventionofcontrast—inducedacutekidney injury:ameta—analysis.AmHeartJ2008;156:414—421. 18) JoannidisM,SchmidM,WiedermannCJ:Preventionofcontrastmedia—inducednephropathybyisotonicsodium bicarbonate:ameta—analysis.WienKlinWochenschr2008;120:742—748. 19) NavaneethanSD,SinghS,AppasamyS,WingRE,SehgalAR:Sodiumbicarbonatetherapyforpreventionofcontrast—inducednephropathy:asystematicreviewandmeta—analysis.AmJKidneyDis2009;53:617—627. 20) TrivediH,NadellaR,SzaboA:Hydrationwithsodiumbicarbonateforthepreventionofcontrast—inducednephropathy:ameta—analysisofrandomizedcontrolledtrials.ClinNephrol2010;74:288—296. 21) BrarSS,HiremathS,DangasG,MehranR,BrarSK,LeonMB:Sodiumbicarbonateforthepreventionofcontrast induced—acutekidneyinjury:asystematicreviewandmeta—analysis.ClinJAmSocNephrol2009;4:1584—1592. 22) TamaiN,ItoS,NakasukaK,MorimotoK,MiyataK,InomataM,YoshidaT,SuzukiS,MurakamiY,SatoK:Sodium bicarbonateforthepreventionofcontrast—inducednephropathy:theefficacyofhighconcentrationsolution.JInvasiveCardiol2012;24:439—442. 23) BrarSS,ShenAY,JorgensenMB,KotlewskiA,AharonianVJ,DesaiN,ReeM,ShahAI,BurchetteRJ:Sodiumbicarbonatevssodiumchlorideforthepreventionofcontrastmedium—inducednephropathyinpatientsundergoingcoronaryangiography:arandomizedtrial.JAMA2008;300:1038—1046. 24) UedaH,YamadaT,MasudaM,OkuyamaY,MoritaT,FurukawaY,KojiT,IwasakiY,OkadaT,KawasakiM,KuramotoY,NaitoT,FujimotoT,KomuroI,FukunamiM:Preventionofcontrast—inducednephropathybybolusinjectionofsodiumbicarbonateinpatientswithchronickidneydiseaseundergoingemergentcoronaryprocedures.AmJ Cardiol2011;107:1163—1167. 25) TamuraA,GotoY,MiyamotoK,NaonoS,KawanoY,KotokuM,WatanabeT,KadotaJ:Efficacyofsingle—bolus administrationofsodiumbicarbonatetopreventcontrast—inducednephropathyinpatientswithmildrenalinsufficiencyundergoinganelectivecoronaryprocedure.AmJCardiol2009;104:921—925. 26) MotohiroM,KamihataH,TsujimotoS,SenoT,ManabeK,IsonoT,SutaniY,YuasaF,IwasakaT:Anewprotocol usingsodiumbicarbonateforthepreventionofcontrast—inducednephropathyinpatientsundergoingcoronaryangiography.AmJCardiol2011;107:1604—1608. 27) LeeSW,KimWJ,KimYH,ParkSW,ParkDW,YunSC,LeeJY,KangSJ,LeeCW,LeeJH,ChoiSW,SeongIW,Suh J,ChoYH,LeeNH,CheongSS,YooSY,LeeBK,LeeSG,HyonMS,ShinWY,LeeSW,JangJS,ParkSJ:Preventive strategiesofrenalinsufficiencyinpatientswithdiabetesundergoinginterventionorarteriography(thePREVENT Trial).AmJCardiol2011;107:1447—1452. 28) Vasheghani—FarahaniA,SadighG,KassaianSE,KhatamiSM,FotouhiA,RazaviSA,MansourniaMA,Yamini—Sharif A,AmirzadeganA,SalarifarM,SadeghianS,DavoodiG,BorumandMA,EsfehaniFA,DarabianS:Sodiumbicarbonateplusisotonicsalineversussalineforpreventionofcontrast—inducednephropathyinpatientsundergoingcoronaryangiography:arandomizedcontrolledtrial.AmJKidneyDis2009;54:610—618. 29) Vasheghani—FarahaniA,SadighG,KassaianSE,KhatamiSM,FotouhiA,RazaviSA,MansourniaMA,Kazemisaeid A,SoleimaniA,PourhosseiniHR,AlidoostiM,HajizeinaliAM,HoseiniK,NematipourE:Sodiumbicarbonateinpreventingcontrastnephropathyinpatientsatriskforvolumeoverload:arandomizedcontrolledtrial.JNephrol 2010;23:216—223. 30) ShavitL,KorenfeldR,LifschitzM,ButnaruA,SlotkiI:SodiumbicarbonateversussodiumchlorideandoralN—acetylcysteineforthepreventionofcontrast—inducednephropathyinadvancedchronickidneydisease.JIntervCardiol 2009;22:556—563. 31) MaioliM,TosoA,LeonciniM,MichelettiC,BellandiF:Effectsofhydrationincontrast—inducedacutekidneyinjury afterprimaryangioplasty:arandomized,controlledtrial.CircCardiovascInterv2011;4:456—462. 32) ManariA,MagnavacchiP,PuggioniE,VignaliL,FiaccadoriE,MenozziM,TondiS,RobottiS,FerrariD,Valgimigli M:Acutekidneyinjuryafterprimaryangioplasty:effectofdifferenthydrationtreatments.JCardiovascMed
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造影剤腎症の予防法:輸液 7 文献番号論文著者/研究デザイン対象・対照検査法/評価時期・方法結 果 1 Eisenberg RL, et al:Am J Med 1980;68: 43—46. エビデンスレベル:V対象:脳血管造影53 例腹部および末梢血管造影47例対照:歴史的文献(文献3)介入:造影中に生理食塩液550 mL+ヘパリン化生理食塩液250 mL/h評価時期:24 時間後評価方法:SCr 値1 mg/dL 上 昇介入群:CIN 0%対照群:CIN 12%備考:24 時間後の評価 2 Eisenberg RL, et al:Am J Rentgenol 1981; 136:859—861. エビデンスレベル:V対象:頭部造影295 例腹部・末梢血管造影242 例前向き研究対照:歴史的文献(文献3)介入:造影中に生理食塩液550 mL+術中にヘパリン化生理食塩液250 mL/h評価時期:24 時間後評価方法:SCr 値50%上昇または1.0 mg/dL上昇BUN 50%上昇また20 mg/dL 上昇介入群:CIN 発症なし対照群:CIN 12%備考:生理食塩液静注vs. 文献 3 Swartz RD, et al:Am J Med 1978;65: 31—37. エビデンスレベル:V対象:腹部,下肢などの血管造影109 例対照:なし介入:5%ブドウ糖80 mL/hを造影中に投与評価時期:48 時間以内評価方法:SCr 値50%以上または1.0 mg/dL以上の上昇BUN 20 mg/dL 以上の上昇介入群:CIN 12%対照群:なし 4 Trivedi HS, et al: Nephron Clin Pract 2003;93:C29—C34. エビデンスレベル:II対象:n=53冠動脈造影CCr 79除外基準CCr<20対照:n=27,12 時間前から造影終了後12 時間まで生理食塩液投与SCr 1.14 CCr 76介入:n=26無制限の飲水SCr 1.27,CCr 83評価時期:48 時間後評価方法:SCr がベースラインより0.5 mg/dL上昇介入群:CIN 9 例34.6%対照群:CIN 1 例3.7%統計的な有意差の有無:p= 0.005備考:生理食塩液vs. 飲水 5 Reico—Mayoral A, et al:J Am Coll Cardiol 2007;49:1283— 1288. RENO study エビデンスレベル:II対象:正常腎機能 eGFR 75 mL/min/1.73 m2 対照:PCI 後 生理食塩液1 mL/kg/h 12 時間介入:154 mEq/L 重曹CAG 前 5 mL/kg/h 1 時間,CAG 後 1.5 mL/ kg/h 12 時間評価時期:造影剤使用後1~3 日目評価方法:SCr がベースラインより0.5 mg/dL上昇介入群:イベント1/56 CIN 1.8%対照群:イベント12/55 (21.8%) 統計的な有意差の有無: 0.20,95%CI 0.08~0.31, p=0.0009 6 Jurado—Román A, et al:Am J Cardiol 2015;115:1174— 1178. エビデンスレベル:II対象:ST 上昇型の急性心筋梗塞に対して緊急PCI を施行した408 例対照:非点滴群介入:生理食塩液1 mL/kg/ h をPCI 開始時から24 時間後まで1)1 次エンドポイント介入してから3 日以内の25%あるいは0.5 mg/ dL のSCr 上昇2)2 次エンドポイントCIN 発症と総死亡・透析・入院期間の関係1)非点滴群21.1%,点滴群10.8%有意差あり2)非点滴群vs. 点滴群総死亡(15.2% vs. 2.8%)透析施行(13.4% vs. 0%)有意差あり 7 Mueller C, et al:Arch Intern Med 2002; 162:329—336. エビデンスレベル:II対象:CAG n=1,620対照:生理食塩液群n=809平均年齢64 歳SCr 0.92 mg/dL CCr 84介入:0.45%生理食塩液n=811平均年齢64 歳SCr 0.93 mg/dL CCr 84評価時期:48 時間以内評価方法:SCr がベースラインより0.5 mg/dL上昇介入群:0.7%,95%CI 0.1~1.4%対照群:2%,95%CI 1.0~ 3.1%統計的な有意差の有無:p= 0.04備考:1 カ月以内の死亡生理食塩液群0.4%,0.45%生理食塩液群1.1% p=0.35
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文献番号論文著者/研究デザイン対象・対照検査法/評価時期・方法結 果 8 Nijssen EC, el al: Lancet 2017;389: 1312—1322. エビデンスレベル:II対象:待機的造影剤を使用したeGFR 30~59 mL/min/ 1.73 m2の660 例対照:生理食塩液3~4 mL/ kg前後4時間or 1 mL/kg前後12 時間介入:輸液なし評価:2~6 日以内のSCr 値25%以上上昇ないしは44μmol/L 上昇CIN輸液群:2.7%非輸液群:2.6%有意差なし 9 Wróbel W, et al: Kardiol Pol 2010;68: 1015—1020. エビデンスレベル:II対象:n=102 平均年齢67 歳CAG対照:生理食塩液群n=52平均年齢67.3 歳生理食塩液1 mL/kg にてCAG 前6 時間,後12 時間投与CCr 70.3介入:飲水群n=50平均年齢63.7 歳飲水1 mL/kg/h評価時期:72 時間後評価方法:腎機能CCr介入群:CCr 73.5対照群:CCr 65.63統計的な有意差の有無:NS 10 Akyuz S, et al:Neph- ron Clin Pract 2014; 128:95—100. エビデンスレベル:II対象:待機的にCAG/PCI を施行した腎機能正常もしくはCKD stage 1~2 患者225例対照:生理食塩液1 mL/kg/ h 前後12 時間静脈点滴介入:湧き水または水道水を12 時間前(最低でも2 時間前)から12 時間後まで飲水評価:48 時間以内のSCr 0.5 mg/dL 以上または25%以上の増加CIN経口補液群:6.9%点滴群:7.3%有意差なし 11 Kong DG, et al:Acta Cardiol 2012;67(5): 565—569. エビデンスレベル:II対象:待機的CAG/PCI を行う腎機能正常患者(SCr< 110μmol/L≒1.24 mg/dL) 120 例対照:前12 時間,後24 時間1 mL/kg/h の生理食塩液介入: 1)手技前2 時間で500 mLの飲水+後24 時間で2,000 mL の飲水2)手技後24 時間で2,000 mL の飲水評価:2~3日のSCr 0.5 mg/dL 以上または25%以上の増加CIN点滴群:5.0% 1)飲水:7.5% 2)飲水:5.0%有意差なし 12 Taylor AJ, et al:Chest 1998;114:1570— 1574. エビデンスレベル:II対象:CAG n=36 PREPARED対照:生理食塩液群n=18平均年齢71 歳SCr 1.74 mg/dL CCr 48介入:経口飲水群n=18平均年齢69 歳SCr 1.75 mg/dL CCr 49評価時期:48 時間以内評価方法:SCr の最大変化量介入群:0.12 mg/dL (95%CI 0.01~0.24) 対照群:0.21 mg/dL (95%CI 0.02~0.39)統計的な有意差の有無:p= NS備考:PREPARD
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造影剤腎症の予防法:輸液 7 文献番号論文著者/研究デザイン対象・対照検査法/評価時期・方法結 果 13 Dussol B, et al: Nephrol Dial Trans- plant 2006;21: 2120—2126. エビデンスレベル:II対象:造影検査を受けたCKD 患者対照:生理食塩液群 n=77 6 時間前より15 mL/ kg/h SCr 1.67 mg/dL CCr 38介入:経口食塩摂取群n=76 1 g/10 kg の食塩を治療開始前2 日間負荷する. SCr 1.83 mg/dL, CCr 33評価時期:48 時間以内評価方法:SCr がベースラインより0.5 mg/dL上昇介入群:CIN 5 例6.6%,95%CI 2.2~14.7対照群:CIN 4 例5.2%,95%CI 1.4~2.8統計的な有意差の有無:p= ns備考:フロセミド使用群でCIN 15.2%,95%CI 8.1~ 25.0,p<0.05 14 Zoungas S, et al:Ann Intern Med 2009; 151:631—638. エビデンスレベル:I対象:1950 年から2008 年23 論文(査読論文9,抄録14)症例数18~502 3,563 例平均SCr 0.8~2.0 mg/dL RCT で重曹輸液を評価したもの.対照:生理食塩液による輸液1,762 例イベント数242介入:重曹輸液1,801 例イベント数151評価方法:SCr 0.5 mg/ dL 以上または25%以上の増加介入群:イベント数151対照群:イベント数242統計的な有意差の有無:RR 0.62,95%CI 0.45~0.86, p=0.05備考:透析導入,心不全,死亡に関しては差がない.各研究の間にheterogeniety がある. 15 Meier P, et al:BMC Med 2009;7:23. エビデンスレベル:I対象:1990 年から2008 年17 論文(8 出版論文,9 抄録) 2,633 症例造影剤腎症発症をエンドポイントとして重曹輸液と生理食塩液を比較したRCT対照:生理食塩液による輸液1,306 例イベント数175介入:重曹輸液1,327 例イベント数109評価方法:SCr 0.5 mg/ dL 以上または25%以上の増加介入群:イベント数109対照群:イベント数175統計的な有意差の有無:OR 0.52,95%CI 0.34~0.80, p=0.003備考:透析導入(p=0.20),死亡(p=0.53)に関しては差がない. 16 Kanbay M, et al:Int Urol Nepjrol 2009; 41:617—627. エビデンスレベル:I対象:1985 年から2008 年17 論文(8 出版論文,9 抄録) 2,448 症例造影剤腎症発症をエンドポイントとして重曹輸液と生理食塩液を比較したRCT対照:生理食塩液による輸液1,223 例イベント数178介入:重曹輸液1,225 例イベント数101評価方法:SCr 0.5 mg/ dL 以上または25%以上の増加介入群:イベント数101対照群:イベント数178統計的な有意差の有無:RR 0.54,95%CI 0.36~0.83, p=0.05 17 Hogan SE, et al:Am Heart J 2008;156: 414—421. エビデンスレベル:I対象:2000 年から2007 年7 論文1,307 症例造影剤腎症発症をエンドポイントとして重曹輸液と生理食塩液を比較したRCT対照: 生理食塩液による輸液 659 例介入:重曹輸液648 例評価方法:SCr 0.5 mg/ dL 以上または25%以上の増加介入群:イベント数48/648 (7.4%) 対照群:イベント数96/659 (14.6%)統計的な有意差の有無:RR 0.37,95%CI 0.18~ 0.714,p=0.05備考:透析導入(p=0.97),死亡(p=0.31)に関しては差がない.
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文献番号論文著者/研究デザイン対象・対照検査法/評価時期・方法結 果 18 Joannidis M, et al: Wien Klin Wochenschr 2008;120:742—748. エビデンスレベル:I対象:9 論文2,043 例造影剤腎症発症をエンドポイントとして重曹輸液と生理食塩液を比較したRCT対照:生理食塩液による輸液899 例イベント数127介入:重曹輸液944 例イベント数73評価方法:SCr 0.5 mg/ dL 以上または25%以上の増加介入群:イベント数73/944 (7.7%) 対照群:イベント数127/ 899(14.1%)統計的な有意差の有無: 0.45,95%CI 0.26~0.79備考:透析導入(OR 0.50,p =0.2),心不全(0.85,p= 0.7),死亡(RR 0.51,p= 0.3)に関しては差がない. 19 Navaneethan SD, et al:Am J Kidney Dis 2009;53:617—627. エビデンスレベル:I対象:1966 年から2008 年12 論文1,854 例造影剤腎症発症をエンドポイントとして重曹輸液と生理食塩液を比較したRCT対照:生理食塩液による輸液823 例イベント数128介入:重曹輸液829 例イベント数75評価方法:SCr 0.5 mg/ dL 以上または25%以上の増加介入群:イベント数128対照群:イベント数75統計的な有意差の有無:OR 0.46,95%CI 0.26~0.82, p=0.008備考:透析導入(OR 0.50,p =0.2),心不全(0.85,p= 0.7),死亡(RR 0.51,p= 0.3)に関しては差がない. 20 Trivedi H, et al:Clin Nephrol 2010;74: 288—296. エビデンスレベル:I対象:1950 年から2008 年10 論文(査読論文10) 1,090 症例対照:生理食塩液による輸液542 例介入:重曹輸液548 例評価方法:SCr 0.5 mg/ dL 以上または25%以上の増加統計的な有意差の有無: 0.57,95%CI 0.38~0.85 21 Brar SS, et al:Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1584—1592. エビデンスレベル:I対象:1966 年から2008 年14 論文2,290 例対照: n=1,136 生理食塩液 投与介入:n=1,154 重曹投与評価方法:SCr 0.5 mg/ dL 以上または25%以上の増加100 例以上NAC および輸液量が同等の8 試験,重曹群n =945,生理食塩液群n= 945 で比較する.統計的な有意差の有無:OR 0.85,95%CI 0.62~1.17, p=0.32 22 Tamai N, et al:J Invasive Cardiol 2012;24(9):439— 442. エビデンスレベル:III対象:冠動脈造影を施行したeGFR 60 mL/min/1.73 m2 以下の患者123 例点滴:造影剤使用前1 時間: 3 mL/kg/h,造影剤使用後7時間:1 mL/kg/h対照:重曹160 mEq/L(23例)介入:重曹833 mEq/L(87例)評価:造影剤使用後3 時間における尿pH(各群10 例および対照群5 例)造影剤腎症の発症:造影剤使用後48 時間におけるSCr 0.5 mg/dL 以上または25%以上の増加高濃度重曹群で造影剤使用後3 時間における尿pH は高値であり,造影剤腎症の発症率は低率(高濃度群0.00% vs.低濃度群17.3%,p= 0.005) 23 Brar SS, et al:JAMA 2008;300:1038— 1046. エビデンスレベル:II対象:GFR<60 mL/min/ 1.73 m2 対照:生理食塩液CAG 前3 mL/kg/h 1 時間, CAG 後1.5 mL/kg/h 12 時間介入:130 mEq/L 重曹CAG 前3 mL/kg/h 1 時間+ NAC 2,400 mg,CAG 後1.5 mL/kg/h 4 時間評価時期:造影剤使用後1~4 日目評価方法:eGFR がベースラインより25%低下介入群:イベント21/158 CIN 13.3%対照群:イベント24/165 CIN 14.6%統計的な有意差の有無: 0.94,95%CI 0.55~1.60, p=0.82
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造影剤腎症の予防法:輸液 7 文献番号論文著者/研究デザイン対象・対照検査法/評価時期・方法結 果 24 Ueda H, et al:Am J Cardiol 2011;107: 1163—1167. エビデンスレベル:II対象:PCI を受けたCKD 患者192 例(SCr>1.1 mg/dLまたはeGFR<60 mL/min/ 1.73 m2)対照:生理食塩液0.5 mL/ kg ボーラス投与29 例,平均年齢75 歳SCr 1.51 mg/dL,eGFR 38.7 mL/min/1.73 m2 介入:メイロン0.5 mL/kgの一時的投与30 例,平均年齢77 歳SCr 1.32 mg/dL, eGFR 42.4 mL/min/1.73 m2評価時期:造影剤使用後2 日目評価方法:SCr 0.5 mg/ dL 以上または25%以上の増加介入群:CIN 1/30(3.3%)対照群:CIN 8/29(27.6%)統計的な有意差の有無:RR 0.12,95%CI 0.016~ 0.91,p=0.01備考:緊急時のPCI で,メイロンを0.5 mL/kg ボーラス注射することは有効である. 25 Tamura A, et al:Am J Cardiol 2009;104: 921—925. エビデンスレベル:II対象:CAG n=144 SCr 1.1~2.0 mg/dL対照:生理食塩液群n=72平均年齢73.3 歳SCr 1.38, eGFR 38.2 12 時間前から終了後12 時間まで1 mL/kg/h介入:重曹群n=7平均年齢72.3 歳SCr 1.36 mg/dL, eGFR 40.0 mL/min/1.73 m2 メイロン20 mL を造影の5分前にボーラスで投与評価時期:72 時間以内評価方法:SCr 0.5 mg/ dL 以上または25%以上の増加介入群:CIN 1.4%対照群:CIN 12.5%統計的な有意差の有無:p= 0.017備考:メイロン20 mL を直前にボーラス投与 26 Motohiro M, et al:Am J Cardiol 2011;107: 1604—1608. エビデンスレベル:II対象:2004~2007 年にCAG またはPCI eGFR<60 mL/min/1.73 m2 対照:生理食塩液群n=77造影前後12 時間1 mL/kg/h介入:造影前後12 時間生理食塩液1 mL/kg/h であるが,造影前3 時間から造影終了後6 時間まで重曹液1 mL/kg/h を投与評価時期:48 時間以内評価方法:一次エンドポイント: SCr 0.5 mg/dL 以上または25%以上の増加二次エンドポイント:1日,2 日のSCr の変化およびeGFR の変化介入群:CIN 2.6%対照群:CIN 7.7%統計的な有意差の有無:p= 0.012 27 Lee SW, et al:Am J Cardiol 2011;107: 1447—1452. エビデンスレベル:II対象:2008~2009 年,糖尿病でSCr 1.1 mg/dL 以上またはeGFR<60 mL/min/ 1.73 m2 両群ともNAC 2,400 mg を2 日前から服用対照:生理食塩液群n=189前後12 時間1 mL/kg/h介入:重曹群n=193造影1 時間前から3 mL/kg/ h,造影中と終了後6 時間まで1 mL/min/1.73 m2評価時期:48 時間評価方法:SCr 0.5 mg/ dL 以上または25%以上の増加介入群:CIN 9.0%対照群:CIN 5.3%統計的な有意差の有無:p= 0.17備考:重曹群が比較的ボーラス
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文献番号論文著者/研究デザイン対象・対照検査法/評価時期・方法結 果 28 Vasheghani—Ferahani A, et al:Am J Kidney Dis 2009;54:610— 618. エビデンスレベル:II対象:SCr>1.5 mg/dL でPCI を行わないCAG を受けた265 例2007 年から2008 年にテヘランの心臓センターを受診対照:生理食塩液 開始前1時間3 mL/kg/h終了後1 mL/min/h 6 時間n=135,平均年齢63.8 歳SCr 1.66 mg/dL, eGFR 45.4介入:重曹群 生理食塩液1 L に8.4%重曹75 mL 追加CAG 開始前1 時間3 mL/kg/h終了後1 mL/kg/h 6 時間n=135 年齢62.9 歳SCr 1.63 mg/dL, eGFR 46.4評価時期:造影剤使用48 時間後評価方法:SCr 0.5 mg/ dL 以上または25%以上の増加介入群:CIN 7 例(5.9%)対照群:CIN 9 例(7.4%) p=0.60統計的な有意差の有無:OR 1.26,95%CI 0.5~3.4備考:5 日後,生理食塩液6.6%,重曹群8.5% 29 Vasheghani—Farahani A, et al:J Nephrol 2010;23:216—223. エビデンスレベル:II対象:2007~2008 年にCAG を受けた72 例SCr≧1.5 mg/dL のCAG 患者コントロール不良の高血圧,非代償性心不全,肺水腫を除く対照:0.45%食塩液群,n= 36 CAG 開始1 時間前3 mL/kg CAG 終了後6 時間1 mL/ min介入:0.45%食塩液+重曹群n=36 CAG 開始1 時間前3 mL/kg CAG 終了後6 時間1 mL/ min評価時期:造影剤使用48 時間評価方法:SCr 0.5 mg/ dL 以上または25%以上の増加介入群:CIN 2 例(6.1%)対照群:CIN 2 例(6.3%)統計的な有意差の有無:OR 0.97,95%CI 0.13~7.3 30 Shavit L, et al:J Interv Cardiol 2009;22: 556—563. エビデンスレベル:II対象:n=93 15<eGFR< 60 NAC 1,200 mg対照:生理食塩液+NAC 群n=42 CAG 前後の12 時間1 mL/kg/h SCr 1.75 mg/dL介入:重曹群,n=51 CAG 開始1 時間前3 mL/kg CAG 終了後6 時間1 mL/ min/kg SCr 1.90 mg/dL評価時期:造影剤使用後48 時間以内評価方法:SCr がベースラインより0.5 mg/dL上昇介入群:48 時間後のSCr 1.80,95%CI 0.86~5.30対照群:SCr 1.75,95%CI 1.15~3.75統計的な有意差の有無:NS
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造影剤腎症の予防法:輸液 7 文献番号論文著者/研究デザイン対象・対照検査法/評価時期・方法結 果 31 Maioli M, et al:Circ Cardiovasc Interv 2011;4(5):456—462. エビデンスレベル:II対象:ST 上昇型心筋梗塞450 例,初回PCI,腎機能の制限なし.透析患者除外平均SCr 値:1.08~1.10 mg/dL,>1.5 mg/dL:7~ 9%,平均eGFR(MDRD): 74~78 mL/min,≦60 mL/ min:22~30%対照:輸液なし介入: 1)後輸液群:生理食塩液(1 mL/kg/h)PCI 直後から12時間2)前輸液群:救急室で重曹急速静注(3 mL/kg)+後輸液評価:3 日以内のSCr 0.5 mg/dL 以上または25%以上の増加CIN:輸液無群:27.3%後輸液群:22.7%前輸液群:12%輸液量960 mL 以下で3.1 倍のCIN リスク 32 Manari A, et al:J Cardiovasc Med(Hagerstown)2014;15 (1):60—67. エビデンスレベル:II対象:初回経皮的冠動脈形成術を施行したST 上昇型心筋梗塞患者592 例対照・介入:グループA(151 例) 0.9%生理食塩液:1 mL/ kg/h×12 時間グループB(142 例) 0.9%生理食塩液:3 mL/ kg/h×1 時間+1 mL/kg/ h×11 時間グループC(145 例)重曹154 mEq/L:1 mL/ kg/h×12 時間グループD(154 例)重曹154 mEq/L:3 mL/ kg/h×1 時間+1 mL/kg/時h×11 時間評価:72 時間以内における急性腎障害(SCr 25%上昇) CIN:グループA:19.2%グループB:19.0%グループC:16.6%グループD:17.5%有意差なし33 Gomes VO, et al:Arq Bras Cardiol 2012;99 (6):1129—1134. エビデンスレベル:II対象:SCr 1.2 mg/dL 以上もしくはeGFR 50 mL/min/ 1.73 m2未満の選択的冠動脈造影もしくは経皮的冠動脈形成術を施行した患者301 例輸液:造影剤使用前1 時間: 3 mL/kg/h,造影剤使用後6時間:1 mL/kg/h対照:生理食塩液介入:重曹154 mEq/L評価:48 時間におけるSCr 0.5 mg/dL 上昇CIN:生理食塩液:6.0%重曹:6.1%有意差なし 34 Boucek P, et al: Diabetes Res Clin Pract 2013;101:303—308. エビデンスレベル:II対象:腎機能障害(100 μmol/L≦SCr≦500μmol/ L,末期腎臓病・透析・移植患者は除外)のある糖尿病患者120 例輸液:3 mL/kg/h で1 時間前から点滴し,造影剤使用後1 mL/kg/h で6 時間後まで点滴対照:生理食塩液介入:重曹154 mEq/L評価:2 日以内のSCr 0.5 mg/dL 以上または25%以上の増加CIN:生理食塩液:8.5%重曹:11.5%有意差なし
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文献番号論文著者/研究デザイン対象・対照検査法/評価時期・方法結 果35 Solomon R, et al:Clin J Am Soc Nephrol 2015;10:1519— 1524.対象:eGFR<45 mL/min/ 1.73 m2,冠動脈造影または末梢動脈造影患者391 例輸液:造影検査1 時間前より5 mL/kg/h,検査後1.5 mL/ kg/h で4 時間点滴対照:生理食塩液介入:重曹154 mEq/L 1)死亡,透析,30~ 180 日以内のe—GFR 20%以上低下2)入院期間,死亡率,死亡までの期間,透析までの期間,ベースランSCrから1 日,3 日のSCr 値変化1)重曹群14.9%,生理食塩液群16.3% 有意差なしCIN 発症率,重曹群13.3%,生理食塩液群9.2% 有意差なし36 Klima T, et al:Eur Heart J 2012;33 (16):2071—2079. エビデンスレベル:II対象:原疾患を問わず腎機能障害患者+造影剤使用,計273 例SCr 値:女性>93 mmol/L,男性>117 mmol/L eGFR(MDRD):<60 mL/ min/1.73 m2 対照・介入:3 群比較A)生理食塩液(1 mL/kg/ h):使用前日の午後8 時から,使用後12 時間B)重曹(7h):使用直前1 時間166 mEq/L 重曹急速静注(3 mL/kg)+後輸液166 mEq/L 重曹(1 mL/kg/h)使用後6 時間C)重曹(短時間):使用直前20 分166 mEq/L 重曹急速静注(3 mL/kg)+使用開始時500 mg 重曹内服(1 カプセル/10 kgBW)ミネラル水100~200 cc+使用後6 時間以内にミネラル水500 mL評価: 1)48 時間以内のeGFRの最大変化2)48 時間以内のSCr 0.5 mg/dL 以上または25%以上の増加eGFR 最大変化:A(+4)>B (+0.1)=C(+1.4) 有意差ありCIN発症率:A—1%,B—9%, C—10%有意差あり 37 Weisbord SD, et al:N Engl J Med 2018;378 (7):603—614. エビデンスレベル:II対象:待機的血管造影を行ったeGFR 15~59.9 mL/ min/1.73 m2の5,177 例対照・介入:生理食塩液と重曹,NAC と偽薬,2×2 の4群比較検討評価: 1)1 次エンドポイント90 日までの総死亡,透析,SCr 値基準値≧50% 2)2 次エンドポイント3~5 日目のSCr 値基準値≧25%以上,あるいは基準値から0.5 mg/dL以上の上昇1)生理食塩液:4.7%重曹:4.4% NAC:4.6%偽薬:4.5% 2)CIN生理食塩液:8.3%重曹:9.5% NAC:9.1%偽薬:8.7%いずれも4 群間で有意差なし 38 Krasuski RA, et al:J Invasive Cardiol 2003;15:699—702. エビデンスレベル:II対象:n=63対照:0.45%生理食塩液群n=26 例CAG 12 時間前1 mL/kg CAG 終了後12 時間1 mL/ min/kg SCr 1.8~1.9 mg介入:生理食塩液群ボーラス群n=37 例CAG 前250 mL を20 分前に受ける. SCr 1.8~1.9介入群:10.8%対照群:0%統計的な有意差の有無:p= 0.136
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造影剤腎症の予防法:輸液 7 文献番号論文著者/研究デザイン対象・対照検査法/評価時期・方法結 果 39 Bader BD, et al:Clin Nephrol 2004;62: 1—7. エビデンスレベル:II対象:n=39 平均年齢65歳SCr 0.9 mg/dL,GFR 110対照:n=19,生理食塩液2,000 mLをCAG前後12時間で静注介入:n=20生理食塩液300 mL を直前にボーラスで投与評価時期:48 時間後評価方法: 1GFR の変化率2CIN介入群:GFR 減少率34.6 mL/min/1.73 m2 CIN 15.0%対照群:GFR 減少率18.3 mL/min/1.73 m2 CIN 5.3%統計的な有意差の有無:p= 0.605 40 Maioli M, et al:J Am Coll Cardiol 2008; 52:599—604. エビデンスレベル:II対象:eCCr<60 mL/minのCAG 患者502 例NAC 600 mg対照:生理食塩液1 mL/kg/ h CAG 前後12 時間n=252 平均年齢74 歳SCr 1.20 mg/dL,CCr 42 mL/min介入:重曹154 mEq/L を含むブドウ糖液CAG 前3 mL/kg/h 1 時間1 mL/kg/h 6 時間評価時期:造影剤使用後5 日以内評価方法: 1SCr がベースラインより0.5 mg/dL 上昇2SCr がベースラインより25%上昇介入群:SCr 0.5 mg/dL 以上の上昇11.5%対照群:SCr 0.5 mg/dL 以上の上昇10.0%統計的な有意差の有無:p= 0.60備考:SCr がベースラインより25%上昇生理食塩液群20.6%重曹群15.2% p=0.13 41 Briguori C, et al: Circulation 2007; 115:1211—1217. エビデンスレベル:II対象:n=351 SCr≧2.0 g/dL またはMDRD 式でeGFR<40 mL/ min/1.73 m2 NAC 1,200 mg/day対照:生理食塩液群 n= 111 1 mL/kg 前後12 時間平均年齢71 歳SCr 1.95,eGFR 35介入:重曹群,n=108造影前3 mL/kg で1 時間造影後6 時間平均年齢70 歳SCr 2.04,eGFR 32評価時期:48 時間後評価方法:SCr がベースラインより25%上昇介入群:CIN 11 症例9.9%対照群:CIN 2 症例1.9%統計的な有意差の有無:p= 0.019備考:REMEDIAL術前の重曹輸液が短い.生理食塩液+NAC+VitC 群CIN 10.3% 42 Briguori C, et al: Circulation 2011; 124:1260—1269. エビデンスレベル:II対象: GFR≦30 mL/min/1.73 m2 またはrisk score 11 以上対照:重曹群n=146造影前1 時間3 mL/kg,終了後4 時間1 mL/kg平均年齢75 歳SCr 1.79 eGFR 32介入:生理食塩液輸液による強制利尿群 尿量300 mL/h以上,n=146造影前で1 時間 造影後4 時間平均年齢76 歳SCr 1.80,eGFR 32評価時期:48 時間後評価方法:CI—AKIはSCr 0.3 mg/dL 上昇介入群:CI—AKI 16 症例11%対照群:CI—AKI 30 症例20.5%統計的な有意差の有無:OR 0.47,95%CI 0.24~0.92
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文献番号論文著者/研究デザイン対象・対照検査法/評価時期・方法結 果 43 Marenzi G, et al:JACC Cardiovasc Interv 2012;5:90—97. エビデンスレベル:II対象: GFR≦60 mL/min/1.73 m2 対照:通常治療群n=83造影前12 時間 1 mL/kg,終了後12 時間1 mL/kg平均年齢74 歳SCr 1.7,eGFR 41介入:生理食塩液輸液による300 mL/h 以上の強制利尿n=87造影前で1 時間 造影後4 時間平均年齢76 歳SCr 1.80,eGFR 32評価時期:72 時間後評価方法:SCr がベースラインより25%上昇介入群:CIN 4 症例4.6%対照群:CIN 15 症例18%統計的な有意差の有無:RR 0.31,95%CI 0.11~0.89, p=0.03
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造影剤による腎障害の発症機序として,腎血管収縮,腎虚血,活性酸素による腎障害などが想定されている.そのため,血管拡張作用のある薬剤や抗酸化作用のある薬剤が造影剤による腎障害を予防,軽減するのではないかと期待され,多くの臨床研究が行われてきた.研究の多くは冠動脈造影など,経動脈的な投与を対象としたものであり,造影CT などの経静脈的な投与法を対象にした研究は少ない.現時点でCIN の予防効果が確立している薬物療法はなく,ガイドライン委員会終了後に出版されたESUR の造影剤ガイドラインにおいても,造影剤腎症の発症を予防するために薬物療法を行うことは推奨されていない. CQ8—1 CIN 発症予防にN—アセチルシステイン(NAC)投与は推奨されるか? ▶回答 CIN 発症予防としてのNAC 投与は推奨しない. 解 説 CQ8—1 CIN の発症機序として,血管収縮による腎血流量の低下と腎髄質の低酸素状態,さらに活性酸素による障害が想定されている.そのため,抗酸化作用のあるNAC,アスコルビン酸,炭酸水素ナトリウム,スタチンや,血管拡張作用や腎血流増加作用のあるhANP,dopamine, fenoldopam,prostaglandin,theophylline などによるCIN 発症予防効果が期待され,多くの臨床研究が行われてきた.残念ながら,現時点で高いエビデンスで有効性が証明されたものはない. NAC は抗酸化薬であり,アセトアミノフェンによる肝障害に対する有効性が示され,日米ともに保険適用となっている.NAC は,抗酸化作用に加えて血管拡張作用も有する.さらに動物実験では心筋保護,腎保護作用があることも示されており,ヒトに対してもNAC のCIN 予防効果が期待された.Tepel らが,NAC(600 mg のNAC 1 日2 回経口服用)のCIN 予防効果を報告して以降,多くのRCT ならびにメタ解析が実施された. 2011 年から2017 年に新たに21 件のRCT が実施されている1~21).米国医療研究品質庁(Agency for Healthcare Research and Quality:AHRQ)は造影剤腎症の予防法に関するメタ解析を実施したが,その中にはNAC の有効性を検討した54 件のRCT が含まれている22).生理食塩液の補液単独群と,生理食塩液+NAC 投与群の比較では,NAC は造影剤腎症の発症を軽減した.しかし,その臨床的意義が境界域であること,対象となった研究のプロトコールや質に大きな差があることなどから,標準的な予防策として推奨するにはエビデンスが十分でないと結論づけている.同様に54 件のRCT を対象にメタ解析を実施したSubramaniam らの報告も,NAC を造影剤腎症予防に使用することを推奨するにはエビデンスが不十分であるとし エビデンスレベルI推奨グレードC2 造影剤腎症の予防法:薬物療法8
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剤腎症予防は保険適用外である.現時点ではCIN 発症予防としてのNAC 投与の有効性を示すエビデンスは不十分であり,CIN 発症予防目的の使用は推奨しない.しかし,腎障害が高度で,造影剤腎症の発症リスクが高い集団に対するNAC の効果に関しては,今後の重要な研究課題である. CQ8—2 CIN 発症予防にhANP 投与は推奨されるか? ▶回答 CIN 発症予防としてのhANP 投与は推奨しない. 解 説 CQ8—2 hANP はNa 利尿作用,糸球体輸入細動脈拡張作用,抗レニン,抗アルドステロン作用などを有する内因性のペプチドで,心臓外科術後の急性腎障害に対する有用性が報告されている. CIN に対する予防効果に関しては否定的な報告が多い.hANP の造影剤腎臓予防効果に関する新たな研究はわが国から2 件報告されているが,投与量が異なり,有効性に関しても一致していない24,25).冠動脈造影を対象としたBNP の効果を検討したRCT は3 件報告されており,BNP投与によって造影剤発症リスクが軽減することを示しているが,わが国ではBNP 製剤は市販されていない26~28).現時点ではCIN の発症予防としてのhANP 投与は推奨しない. CQ8—3 CIN 発症予防にアスコルビン酸投与は推奨されるか? ▶回答 CIN 発症予防としてのアスコルビン酸投与は推奨しない. 解 説 CQ8—3 アスコルビン酸は,種々の活性酸素に対し抗酸化作用を有するとともに,ほかの抗酸化薬の増強効果もある.CIN の予防効果に関しては,10 件のRCT があり,このうち6 件は2011 年以降に実施されている11,16,29~36).すべて冠動脈造影を対象としたもので,造影CT などの経静脈的なヨード造影剤投与を対象にしたものはない.AHRQ は8 件,Subramanian らは6 件のRCTを対象としたメタ解析を行っているが,有効性に関しては統計的に有意差がないうえ,エビデンスの強さも低いと結論づけている22,23).現時点ではアスコルビン酸投与は,標準的予防法としては推奨しない. エビデンスレベルII推奨グレードC2 エビデンスレベルI推奨グレードC2
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造影剤腎症の予防法:薬物療法 8 CQ8—4 CIN 発症予防にスタチン投与は推奨されるか? ▶回答 CIN 発症予防としてのスタチン投与は推奨しない. 解 説 CQ8—4 スタチンは抗酸化作用,抗炎症作用など多面的な作用があるためCIN に対する予防効果が期待されている.スタチンのCIN 予防効果に関してプラセボを対象としたRCT は8 件,うち7件は2011 年以降に報告されている37~44).対象は冠動脈造影など侵襲的診断・処置目的に造影剤が投与される心疾患患者であり,腎機能も正常範囲(eGFR>60 mL/min/1.73 m2)を含む研究が多い.腎機能障害患者を対象としてスタチンとプラセボを比較した研究は2 件のみで,いずれも侵襲的診断法が対象となっている.心血管病患者に対するスタチンのCIN 予防効果に関するメタ解析では,バイアスリスクが無視できず,今後の研究が重要と結論付けられている22,23).造影CT など腎障害患者の非侵襲的診断法を対象としたRCT はみあたらない.現時点ではCIN 発症予防としてのスタチン投与の有効性を示すエビデンスは不十分であり,保険適用外でもあり推奨しない.ただし,心血管病患者がヨード造影剤を使用する際に,心血管保護を目的としたスタチン投与を妨げるものではない. 文 献1) Yang K, Liu W, Ren W, Lv S:Different interventions in preventing contrast‒induced nephropathy after percutaneous coronary intervention. Int Urol Nephrol 2014;46:1801‒1807. 2) Yeganehkhah MR, Iranirad L, Dorri F, Pazoki S, Akbari H, Miryounesi M, Vahedian M, Nazeri A, Hosseinzadeh F, Vafaeimanesh J:Comparison between three supportive treatments for prevention of contrast-induced nephropathy in high‒risk patients undergoing coronary angiography. Saudi J Kidney Dis Transpl 2014;25(6):1217‒1223. 3) Weisbord SD, Gallagher M, Kaufman J, Cass A, Parikh CR, Chertow GM, Shunk KA, McCullough PA, Fine MJ, Mor MK, Lew RA, Huang GD, Conner TA, Brophy MT, Lee J, Soliva S, Palevsky PM:Prevention of contrast‒induced AKI:a review of published trials and the design of the prevention of serious adverse events following angiography (PRESERVE)trial. Clin J Am Soc Nephrol 2013;8(9):1618‒1631. 4) Traub SJ, Mitchell AM, Jones AE, Tang A, OʼConnor J, Nelson T, Kellum J, Shapiro NI:N‒acetylcysteine plus intravenous fluids versus intravenous fluids alone to prevent contrast‒induced nephropathy in emergency computed tomography. Ann Emerg Med 2013;62:511‒520. e25. 5) Thayssen P, Lassen JF, Jensen SE, Hansen KN, Hansen HS, Christiansen EH, Junker A, Ravkilde J, Thuesen L, Veien KT, Jensen LO:Prevention of contrast‒induced nephropathy with N‒acetylcysteine or sodium bicarbonate in patients with ST‒segmentmyocardial infarction:a prospective, randomized, open-labeled trial. Circ Cardiovasc Interv 2014;7:216‒224. 6) Tanaka A, Suzuki Y, Suzuki N, Hirai T, Yasuda N, Miki K, Fujita M, Tanaka T:Does N‒acetylcysteine reduce the incidence of contrast‒induced nephropathy and clinical events in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction? Intern Med 2011;50:673‒677. 7) Sadat U, Walsh SR, Norden AG, Gillard JH, Boyle JR:Does oral N‒acetylcysteine reduce contrast‒induced renal injury in patients with peripheral arterial disease undergoing peripheral angiography? A randomized‒controlled study. Angiology 2011;62(3):225‒230. 8) Kama A, Yilmaz S, Yaka E, Dervisoglu E, Dogan NÖ, Erimsah E, Pekdemir M:Comparison of short‒term infusion regimens of/V‒acetylcysteine plus intravenous fluids, sodium bicarbonate plus intravenous fluids, and intravenous fluids alone for prevention of contrast‒induced nephropathy in the emergency department. Acad Emerg Med 2014;21:615‒622. 9) Jaffery Z, Verma A, White CJ, Grant AG, Collins TJ, Grise MA, Jenkins JS, McMullan PW, Patel RA, Reilly JP, Thorn- エビデンスレベルI推奨グレードC2
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文献番号論文著者/研究デザイン対象・対照検査法/評価時期・方法結果 1 Yang K, et al:Int Urol Nephrol 2014;46 (9):1801—1807. エビデンスレベル:II CAGやPCIを有する18歳以上(GFR<30 除く)対照A:生理食塩液投与群対照B:重曹投与群対象C:NAC+生理食塩液投与群対象D:NAC+重曹投与群評価時期:造影剤使用72 時間後評価方法:SCr 0.5 mg/ dL 以上または25%以上増加対照A:5(3.11%)対照B:8(5.03%)対象C:7(4.46%)対象D:8(5.33%)統計的な有意差の有無: 0.238 2 Yaganehkhah MR, et al:Saudi J Kidney Dis Transpl 2014;25(6): 1217—1223.冠動脈造影対象:NAC+生理食塩液50例対照A:重曹 50 例対照B:生理食塩液 50 例造影剤投与後48 時間のCr 25%以上の増加対象A:12.0%対象B:14.0%対照C:14.0%統計的な有意差の有無: 0.94 3 Weisbord SD et al: Clin J Am Soc Nephrol 2013;8(9):1618— 1631. GFR<60 未満でDM ありかGFR<45 未満の患者対象A:NAC+重曹投与群対象B:NAC+生理食塩液投与群対照C:重曹投与+プラセボ対象D:生理食塩液投与+プラセボ評価時期:90 日評価方法:SCr 0.5 mg/ dL 以上または25%以上増加NAC vs プラセボ群9.1% vs 8.7%統計的な有意差の有無: 0.88 4 Traub SB, et al:Ann Emerg Med 2013; 62:511—520. e25造影CT を受ける患者対象:NAC 185 例対照:生理食塩液 172 例48~72 時間でSCr 0.5 mg/dL 以上または25%以上増加対象:14(7.6%)対照:12(7.0%) 5 Thayssen P, et al:Circ Cardiovasc Interv 2014;7:216—224. STEMI に対するPCI対照A:NAC 32 例対照B:重曹投与群 33 例対象C:NAC+重曹 33 例対象D:生理食塩液 43 例造影剤投与3 日以内のSCr 値の25%以上の増加統計的な有意差なし6 Tanaka A, et al: Intern Med 2011;50 (7):673—677. STEMI でPCI を受けた患者対象:NAC対照:プラセボ評価時期:72 時間評価方法:SCr 0.5 mg/ dL 以上または25%以上増加対象:NAC:2(5.3%)対照:プラセボ:5(13.2%)統計的な有意差の有無: 0.21 7 Sadat U, et al: Angiology 2011;62: 225—230. PAD で血管造影を受けた患者対象:NAC+生理食塩液対照:生理食塩液評価時期:24~48 時間以内評価方法:SCr 0.5 mg/ dL 以上または25%以上増加対象:1対照:3統計的な有意差の有無: 0.33 8 Kama A, et al:Acad Emerg Med 2014; 21:615—622.救急外来での造影CT対象A:経口NAC 36 例対照B:重曹 36 例対照C:生理食塩液 43 例造影剤投与後48~72 時間のSCr 0.5 mg/dL 以上または25%以上増加対象A:7(19.4%)対象B:4(11.1%)対照C:5(14.2%)統計的な有意差の有無: 0.60 9 Jaffery Z, et al:Catheter Cardiovasc Interv 2012;79:921—926.急性冠症候群に対する冠動脈造影対象:NAC 206 例対照:プラセボ 192 例72 時間でSCr 値の25%以上の増加対象:16%対照:13%統計的な有意差の有無:p= 0.40 10 Hsu TF, et al:Intern Med 2012;51: 2709—2714.救急外来での造影CT対象:NAC 106 例対照:103 例48~72 時間でSCr 0.5 mg/dL 以上または25%以上の増加対象:7.5%対照:14.6%統計的な有意差の有無:p= 0.042
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造影剤腎症の予防法:薬物療法 8 文献番号論文著者/研究デザイン対象・対照検査法/評価時期・方法結果11 Habib M, et al:Saudi J Kidney Dis Transpl 2016;27(1):55—61.虚血性心疾患,PAD を有し, CINリスクが一つでもある症例(70 歳以上,SCr>1.5 mg/dL,心不全,DM,造影剤量≧300 mL)対象A:処置前1,200 mg,処置後3,600 mg のNAC 内服の30 例対象B:少量NAC(処置前600 mg,処置後100 mg)+アスコルビン酸の30 例対照C:プラセボ群の45 例評価時期:48 時間以内評価方法:SCr 0.5 mg/ dL 以上または25%以上増加対象:A 2(6.66%)対象:B 5(16.66%)対照:C 8(17.77%)統計的な有意差の有無: 0.001 12 Guineabakmaz O, et al:Clin Cardiol 2012; 35:250—254.冠動脈造影対象A:NAC 40 例対象B:nebivolol 40 例対照C:補液のみ 40 例2,5 日目のSCr 0.5 mg/dL 以上または25%以上増加対象A:9(22.5%)対象B:8(20.0%)対照C:11(27.5%)統計的な有意差の有無: 0.72 13 Erturk M, et al:Coron Artery Dis 2014 Mar; 25(2):111—117. GFR60 以下の血管内操作を受ける患者対照A:生理食塩液投与群対象B:経口NAC+生理食塩液投与群対照C:静注NAC+生理食塩液投与群評価時期:24 時間,48時間評価方法:SCr 0.5 mg/ dL 以上または25%以上増加対照A:7(6.8%)対象B:14(13.7%)対照C:13(12.7%)統計的な有意差の有無: 0.231 14 Droppa M, et al:Clin Res Cardiol 2011; 100:1037—1043. STEMI でPCI を受けた患者対象:NAC+生理食塩液対照:生理食塩液評価時期:72 時間評価方法:SCr 0.5 mg/ dL 以上または25%以上増加対象:74.6%対照:70.4%統計的な有意差の有無: 0.46 15 Chong E, et al:Int J Cardiol 2015;201: 237—242. 21 歳以上でGFR:15~60 mL/min/1.73m2 対象A:経口NAC 投与群対照B:重曹投与群対照C:NAC+重曹投与群評価期間:48 時間以内評価方法:SCr 0.5 mg/ dL 以上または25%以上増加対象A:10(6.5%)対照B:19(12.8%)対照C:16(10.6%)統計的な有意差の有無: A vs. C 0.154 B vs. C 0.436 A vs. B 0.032 16 Brueck M, et al:J Invasive Cardiol 2013;25:276—283. Cr>1.3 mg/dL で待機的冠動脈造影.総数520 例対象A:NAC対照B:アスコルビン酸対照C:プラセボ72 時間後のSCr 値の25%以上の増加対象A:27.6%対照B:24.5%対照C:32.1% A vs. C p=0.2 B vs. C p=0.11 17 ACT Investigators: Circulation 2011; 124:1250—1259.虚血性心疾患,PAD を有し, CINリスクが一つでもある症例(70 歳以上,Cr>1.5 mg/ dL,心不全,DM,造影剤量≧300 mL)対象:NAC対照:プラセボ評価時期:48 時間以内評価方法:SCr 0.5 mg/ dL 以上または25%以上増加対象:12.7%対照:12.7%統計的な有意差の有無: 0.97 18 Awal A, et al: Mymensingh Med J 2011;20:264—269. CAG やPCI を受けた患者対象:NAC+生理食塩液対照:生理食塩液評価時期:24~48 時間以内評価方法:SCr 0.5 mg/ dL 以上または25%以上増加対象:0対照:12統計的な有意差の有無: 0.012
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文献番号論文著者/研究デザイン対象・対照検査法/評価時期・方法結果19 Aslanger E, et al: Coron Artery Dis 2012;23:265—270. STEMI に対するPCI対象A:静脈投与NAC 108 例対象B:腎動脈投与NAC 105 例対照C:補液のみ 99 例72 時間でのSCr 値の25%以上の増加対象群A:25%対象群B:22.9%対照群C:23.2%統計的な有意差の有無: 0.64 20 Koc F, et al:Int J Cardiol 2012;155: 418—423.冠動脈造影対象A:NAC+大量補液80 例対照B:大量補液 80 例対照C:通常補液 60 例48 時間後のSCr 0.5 mg/dL 以上または25%以上増加対象群A:2(2.5%)対照群B:13(16.3%)対照群C:6(10.0%) A 対B p=0.006 A 対C:p=0.07% 21 Alioglu E, et al:Cardiovasc Ther 2013; 31:168—173.正常GFR で心血管造影対象:NAC,49 例対照:64 例48 時間以内のSCr 25%以上の増加対象群:6 例(12.2%)対照群:11 例(17.2%)統計的な有意差の有無:p= 0.468 25 Okumura N, et al: Nephron Extra 2012; 2:303—310.対象:hANP+生理食塩液輸液59 例対照:生理食塩液輸液 53例検査:CAG評価時期:2 日評価方法:SCr 0.5 mg/ dL 以上または25%以上増加対象群:8.5%対照群:5.7%統計的な有意差の有無:p= 0.56 20 mmHg 以上の血圧低下が対象群でのCIN のリスクファクター 26 Xing K, et al:Heart Vessels 2016;31: 490—498. エビデンスレベル:II対象:rhBNP 57 例対照:nitroglycerin 59 例検査:PCI評価時期:3 日評価方法:SCr 0.5 mg/ dL 以上または25%以上増加対象群:12.28%対照群:28.81%統計的な有意差の有無:p< 0.05 27 Liu J, et al:Biomed Res Int 2016;2016: 5985327 エビデンスレベル:II対象:BNP+生理食塩液輸液106 例対照:生理食塩液輸液103例検査:PCI or CAG評価時期:2 日評価方法:SCr 0.5 mg/ dL 以上または25%以上増加対象群:6.6%対照群:16.5%統計的な有意差の有無:p< 0.05 28 Liu JM, et al:Can J Cardiol 2014;30: 1607—1612. エビデンスレベル:II対象:rhBNP 500 例対照:生理食塩液輸液500例検査:PCI or CAG評価時期:2 日評価方法:SCr 0.5 mg/ dL 以上または25%以上増加対象群:28 例(5.6%)対照群:72 例(14.8%)統計的な有意差の有無:p< 0.01 30 Dvorsak B:Ther Apher Dial 2013;17(4): 384—390. SCr>1.2 mg/dL で待期的冠動脈造影対象:アスコルビン酸3+2 g 40 例対照:41 例CIN の発症(造影剤投与3,4 日後のベースラインの25%以上のSCr の上昇もしくはベースラインの25%以上のserum cystatin C の上昇)対象群:2 例(5%)対照群:3 例(7.3%)統計的な有意差の有無:p= 0.512 32 Zhou L:Intern Med 2012;51(6):531— 535.正常GFR で冠動脈造影対象:アスコルビン酸3+2 g 74 例対照:82 例CIN の発症(48 時間後にSCr 0.5 mg/dL以上または25%以上増加)対象群:4 例(5.4%)対照群:6 例(6.3%)統計的な有意差の有無:p= 0.690 33 Albabtain MA, et al:J Interv Cardiol 2013; 26(1):90—96. SCr>1.3 mg/dL もしくは糖尿病の患者で待期的冠動脈造影対象:1NAC 1,200 mg 62例 2アスコルビン酸3+ 2+2 g 57 例 3NAC+アスコルビン酸58 例対照:66 例CIN の発症(4,5 日後にSCr 0.5 mg/dL以上または25%以上増加)対象群:1NAC 3.6% 2アスコルビン酸8.5% 3 NAC+アスコルビン酸9.1%対照群:7.7%統計的な有意差の有無:p= 0.684
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造影剤腎症の予防法:薬物療法 8 文献番号論文著者/研究デザイン対象・対照検査法/評価時期・方法結果36 Komiyama K, et al: Circ J 2017;81(2): 235—240. eGFR<60 のCKD で待期的冠動脈造影対象:アスコルビン酸3+2 g 211 例対照:218 例CIN の発症(72 時間後にSCr 0.5 mg/dL 以上または25%以上増加)対象群:6 例(2.8%)対照群:19 例(8.7%)統計的な有意差の有無:p= 0.008 37 Abaci O, et al:Am J Cardiol 2015;115 (7):867—871. エビデンスレベル:II eGFR<60 のCKD で冠動脈ないし末梢血管造影対象:rosuvastatin 40+20 mg,110 例対照:110 例CIN の発症(48~72 時間後にSCr 0.5 mg/dL以上または25%以上増加)対象群:6 例(5.8%)対照群:9 例(8.5%)統計的な有意差の有無:p= 0.44 38 Qiao B, et al:Int J Clin Exp Med 2015;8(2): 2342—2349. エビデンスレベル:II unstable angina に対しPCIを実施した患者で,T2DM, eGFR30~89対象:rosuvastatin 10 mg, 60 例対照:60 例72 時間以内のSCr 0.5 mg/dL 以上または25%以上増加対象群:2 例(3.3%)対照群:対象:2 例(3.3%) 39 Sanei H, et al:ARYA Atheroscler 2014;10 (5):252—258.待機的CTA の患者.冠動脈疾患,SCr>1.5 は除外対象:atorvastatin 80 mg, 115 例対照:プラセボ,121 例48 時間以内のSCr 0.5 mg/dL 以上または25%以上増加対象群:4.3%対照群:5.0%統計的な有意差の有無:p= 0.535 40 Han Y, et al:J Am Coll Cardiol 2014;63(1): 62—70. type 2 DM CKD stage 2~3 で冠動脈ないし末梢血管造影対象:rosuvastatin 10 mg, 1,498 例対照:1,500 例造影剤投与72 時間後SCr 0.5 mg/dL 以上または25%以上増加対象群:2.3%対照群:3.9%統計的な有意差の有無:p= 0.01 41 Yun KH, et al:Korean Circ J 2014;44(5): 301—306. エビデンスレベル:II急性冠症候群に対するPCI 実施例対象:rosuvastatin 40mg, 408 例対照:416 例CIN の発症(72 時間以内にSCr 0.5 mg/dL 以上または25%以上増加)対象群:13.5%対照群:18.8%統計的な有意差の有無:p= 0.04 42 Li W, et al:Cardiology 2012;122(3):195— 202.緊急PCI を行ったSTEMI 患者対象:atorvastatin 80 mg, 78 例対照:プラセボ,83 例PCI 後3 日目のCIN 発症率.SCr 0.5 mg/dL 以上または25%以上増加対象群:2.6%対照群:15.7%統計的な有意差の有無:p= 0.01 43 Patti G, et al:Am J Cardiol 2011;108: 1—7. statin 未投与のPCI を実施するNSTE—ACS 患者対象:atorvasatain 投与群120 例対照:121 例造影剤使用後24,48 時間でのCIN の発症率. SCr 0.5 mg/dL 以上または25%以上増加対象群:6 例(5.0%)対照群:16 例(13.2%)統計的な有意差の有無:p= 0.046 44 Jo SH, et al:Am Heart J 2008;155(3):499, e1—8 エビデンスレベル:II 2005/2~2006/1 にCAGを実施したCCr<60の患者. simvastatin 40 mg,12 時間ごとに2 日間造影剤使用48 時間後のCIN 発症率.SCr 0.5 mg/dL 以上または25%以上増加対象群:3 例(2.5%)対照群:4 例(3.3%)
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CQ9—1 CIN 発症予防に造影剤投与後の血液浄化療法は推奨されるか? ▶回答 CINの発症予防を目的とした造影剤投与後の血液浄化療法はCIN発症のリスクを減少させないため,血液浄化療法を推奨しない.特に血液透析は施行しないことを推奨する. 解 説 CQ9—1 CIN の発症予防を目的として造影剤投与後に行ういわゆる「造影剤抜き」の血液透析(HD)療法について2006 年にメタアナリシスを報告したCruz らは2012 年にその後の報告を含めてRCT9 報,nonRCT2 報を再解析している1).その結論は同じく腎代替療法(RRT)はCIN の発症を減少させないというものである.リスク比は標準保存治療に比べて何らかのRRT を行った場合はRR 1.02,95%CI 0.54~1.93,HD に限って言えばむしろリスクを増やすRR 1.61,95% CI 1.13~2.28 となった.これ以外は検索を行った結果,腎代替療法の施行を介入とした臨床研究のうち,本CQ について取り上げるべき報告はなく,GL2012 のステートメントを支持する結果となった.また既に腎機能が途絶している慢性透析患者に対する造影剤使用は高浸透圧による循環血漿量増加を含めた容量負荷の問題がなければ使用は可能であり,造影剤使用後に透析を施行する必要はない2).一方でAKI(急性腎障害)に対して急性血液浄化を行っている症例では,腎機能が回復する可能性がある限り造影剤使用は慎重に行うべきである. 文 献1) Cruz DN, Goh CY, Marenzi G, Corradi V, Ronco C, Perazella MA:Renal replacement therapies for prevention of radiocontrast—induced nephropathy:a systematic review. Am J Med 2012;125:66—78. e3. 2) Younathan CM, Kaude JV, Cook MD, Shaw GS, Peterson JC:Dialysis is not indicated immediately after administra- tion of nonionic contrast agents in patients with end—stage renal disease treated by maintenance dialysis. AJR Am J Roentgenol 1994;163:969—971. エビデンスレベルI推奨グレードD 造影剤腎症の予防法:血液浄化療法9
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造影剤腎症の予防法:血液浄化療法 9 文献番号論文著者/研究デザイン対象・対照検査法/評価時期・方法結 果 1 Cruz DN, et al:Am J Med 2012;125: 66—78. エビデンスレベル:Iメタアナリシス(2011 年3月まで)検索した210 文献中11 件の定量的研究を対象CIN の発症何らかのRRT(腎代替療法)を行った場合(RR 1.02,95% CI 0.54~1.93),HD を行った場合(RR 1.61,95%CI 1.13~2.28) 慢性透析への移行何らかのRRT を行った場合(RR 0.87,95%CI 0.33~ 2.29) 2 Younathan CM, et al: Am J Roentgenol 1994;163:969—971. エビデンスレベル:II血液透析患者10 例非イオン性造影剤使用前後の比較血圧,血清蛋白,血清浸透圧,体重増加いずれの項目でも有意差なし
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CQ10—1 CIN 発症後の治療を目的としたループ利尿薬の投与は推奨されるか? ▶回答 CIN 発症後の治療を目的としたループ利尿薬投与は,腎機能障害の進行を抑制する根拠に乏しく,むしろ有害である可能性があり推奨しない. 背 景 ループ利尿薬,特にその代表であるフロセミドの有する強力な利尿作用は腎機能低下時にも有効であり,体液量過剰を是正し心不全や腎うっ血の治療につながる.また利尿によって尿細管腔の閉塞を防いだり,尿細管細胞の酸素消費量を直接的に減少させたりするなど,ループ利尿薬は理論上腎保護的に作用することが期待され,乏尿性AKI の治療に用いられてきた. 解 説 CQ10—1 CIN に対するループ利尿薬の効果を検討した文献を検索したところ,予防に関する臨床試験は7 編あったが,CIN 発症後の治療については見出せなかった.2012 年ガイドラインでもCIN患者のみを対象とした研究は見出せず,AKI 全体についてのRCT において,ループ利尿薬投与による有意な効果は認められなかったことから,CIN 発症後のループ利尿薬投与を推奨していなかった.またAKI 診療ガイドライン2016a)においても,体液過剰を是正する目的での使用を除き, AKI の治療としてループ利尿薬を投与しないことが提案されている.AKI を発症した時点ではすでに腎は上述したループ利尿薬の恩恵を受ける状態になく,むしろ有効循環血漿量の低下からAKI のリスクを上げる可能性がある.適切に体液量および血圧を維持し腎の循環を保つこと,腎毒性物質の曝露を回避するなどの対応をとることが優先される. CQ10—2 CIN 発症後の治療を目的とした輸液療法は推奨されるか? ▶回答 CIN発症後の治療を目的とした輸液療法は体液量の低下がみられる場合を除いて推奨しない. エビデンスレベルVI推奨グレードC2 エビデンスレベルVI推奨グレードC2 造影剤腎症発症後の治療法10
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造影剤腎症発症後の治療法 10 背 景 体液量の不足は腎灌流を低下させAKI のリスクとなること,またAKI 発症後の回復が損なわれる可能性から,AKI の予防ならびに治療として輸液療法が行われる. 解 説 CQ10—2 本CQ に関連した臨床試験はCIN 発症リスクの高い患者への予防策に関するものが41 編みられたが,CIN 発症後の患者を対象としたものは見出せなかった. AKI 診療ガイドライン2016a)では,輸液負荷を行っても2~3 日以内に腎機能が回復しない場合を輸液不応性AKI すなわち腎性AKI とみなし,腎前性AKI よりも院内死亡率が高い可能性があり区別して対応することが推奨されている.すなわち,CIN においても腎血流の低下が想定される症例に対しては輸液療法を行うべきであるが,2~3 日以内に腎機能の回復が得られない場合には腎性AKI と判断し,過剰な輸液は控えるべきである.さらに,ICU に入室した重症患者を対象とした観察研究において1,2),過剰な輸液/体液量の増加は腎機能障害の進行を抑制せず,むしろ院内死亡の独立した危険因子であることが示されたことから,2012 年版においては,輸液量は体液量を慎重に評価したうえで決定する,としていた.本ガイドラインではCIN 発症後の輸液療法は腎前性AKI でない限り意義に乏しいため,体液量の低下がみられる場合を除いて推奨しない,とした. CQ10—3 CIN 発症後の治療を目的とした低用量ドーパミン投与は推奨されるか? ▶回答 CIN 発症後の治療を目的とした低用量ドーパミン投与は,腎機能障害の進行を抑制しないため推奨しない. 背 景 低用量ドーパミン(1~3μg/kg/min)は“renal dose dopamine”と称され,健常人への投与により腎動脈を拡張させ,GFR とナトリウム排泄量を増加させることから,かつては腎血流量を増加させて腎機能の回復を促進する目的で,AKI 患者に用いられていた. 解 説 CQ10—3 CIN 発症後の低用量ドーパミン使用に関してのRCT は2012 年ガイドラインにも引用された1 編のみ3)である.このPCI 後のAKI 患者(CIN 患者を多数含むと推定される)を対象とした試験では,低用量ドーパミンによる治療介入群において,SCr 値のピーク値および透析導入率が有意に高かった.その後,適切な検出力とサンプルサイズで行われたAKI 全体における低用量ドーパミン治療に関するRCT がBellomo らによって報告されており4),ICU におけるAKI 患者において,低 エビデンスレベルII推奨グレードD
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また,Friedrich らは,低用量ドーパミンがAKI の治療または予防目的で投与された61 編の研究を対象としたメタ解析において,生存期間の延長や腎機能の改善には寄与しないことを報告している5).薬理学的にも,Lauschke らのクロスオーバー試験で6),低用量ドーパミン投与は健常者において腎血管抵抗(resistive index:RI)を減少させたが,AKI 患者では逆に腎血管抵抗を増加させ,腎血流を減少させる危険性が指摘されている.AKI 診療ガイドライン2016a)でもAKI 全体においてその予防および治療目的に低用量ドーパミンを使用しないことを推奨している(グレードA).以上から,本CQ に対する回答として,2012 年ガイドライン同様,CIN 発症後の低用量ドーパミン投与は腎機能障害の進行を抑制しないため推奨しない,とした. CQ10—4 CIN 発症後の治療を目的としたhANP 投与は推奨されるか? ▶回答 CIN 発症後のAKI 治療を目的としたhANP 投与は,腎機能予後・生命予後を改善するエビデンスは乏しく,推奨しない. 背 景 心房性Na 利尿ペプチド(ANP)は,動物実験と臨床研究よりGFR を増加させ,また尿細管Na 再吸収の抑制により利尿作用を発揮することが明らかとなった.hANP は心不全治療に汎用されているが,AKI の治療薬としても用いられている. 解 説 CQ10—4 CIN 患者を対象とした,hANP の治療効果を検討した研究は見出せなかった.CIN 患者を含むAKI を合併した重症患者を対象としたRCT では7),高用量hANP(0.2μg/kg/min)を24 時間投与したところ,透析導入のない21 日目までの生存率,12 日目までの透析導入および21 日目までの死亡率に有意差は認められなかった.乏尿を伴った患者を対象としたサブ解析では, hANP投与により透析導入のない21日目までの生存率が有意に増加していた.この結果を踏まえて行われた乏尿性AKI を合併した重症患者を対象としたRCT では8),透析導入のない21 日目までの生存率,14 日目までの透析導入および21 日目までの死亡率に有意差は認められなかった.これらの研究では,hANP 投与開始が遅くかつ短期間であり,高用量hANP 投与により低血圧が多発していた.そこで開心術後のAKI 患者を対象とし,低用量hANP(50 ng/kg/ min)を早期に,かつ長期間投与する小規模なRCT が行われた9).この結果では,低用量hANP投与では低血圧エピソードに有意差なく,透析導入が有意に減少していた.2009 年に発表されたメタ解析では10),hANP 投与によるAKI の治療効果を検討した8 個のRCT が解析され,透析導入および死亡率に有意差は認められず,低血圧の合併が有意に増加していた.一方,低用量hANP では低血圧の頻度は増加せず,透析導入を減少させた.なお,hANP は慢性心不全の急性増悪期を含む急性心不全に保険適用があり,心不全治療を目的に診療の現場で広く使用されている. エビデンスレベルI推奨グレードD
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造影剤腎症発症後の治療法 10 る回答として,CIN 発症後のAKI 治療を目的としたhANP 投与は推奨しない.AKI 診療ガイドライン2016 では,AKI 全体の治療に対する推奨を「低用量心房性ナトリウム利尿ペプチドのエビデンスは乏しい」としているa).ただし,低用量hANP が有効である可能性はありb),今後の検討が期待される. CQ10—5 CIN 発症後の治療を目的とした急性血液浄化療法は推奨されるか? ▶回答 1 CIN 発症後に急性血液浄化療法を施行することで,腎機能予後を改善するというエビデン スはないため,腎機能予後改善を目的とした急性血液浄化療法は推奨しない. 2 CIN によるAKI に限らないが,体液量,電解質や酸塩基平衡異常により全身状態が著しく 不良となれば,救命のために急性血液浄化療法を行うことを強く推奨する.血液浄化療法の開始時期は臨床状態や病態を広く考慮して決定すべきである. 背 景 AKI 患者に対しては,体液・溶質/電解質バランスおよび酸塩基平衡の維持,腎機能の回復促進,抗菌薬や栄養などの投与許容量の確保を目的に,急性血液浄化療法が導入される.肺水腫や高K 血症などの合併症による血液浄化療法の導入を除き,多くの場合,その導入基準は経験的に決定されている. 解 説 CQ10—5 CIN 発症後の腎機能予後・生命予後の改善を目的とした急性血液浄化療法に関する臨床試験は見当たらなかった.このため,CIN 発症後に急性血液浄化療法を施行することで,腎機能予後を改善するというエビデンスはないため,腎機能予後改善を目的とした急性血液浄化療法は推奨しない,とした. CIN 患者を含む乏尿性AKI 患者に対し,生命に危険がある重篤な病態の場合に緊急的に血液浄化療法を行うことはコンセンサスが得られており,KDIGO によるAKI 診療ガイドラインb)においても,「体液量,電解質,酸塩基平衡の致死的になりうる変化がある場合は速やかに腎代替療法(RRT)を開始する(推奨グレードなし)」,と記載されている.以上より,CIN 発症後に急性血液浄化療法を施行することで,腎機能予後・生命予後を改善するというエビデンスはないとし,CIN によるAKI に限らないが,体液量,電解質や酸塩基平衡異常により全身状態が著しく不良となれば,救命のために急性血液浄化療法を行うことを強く推奨する,とした. RRT としての血液浄化療法の開始時期についてはCIN のみを対象とした臨床試験は認めず, CIN を含むAKI に対してもメタ解析において早期の血液浄化療法の有効性は明らかではないため,血液浄化療法の開始時期は臨床状態や病態を広く考慮して決定すべきである,としたa). エビデンスレベルVI推奨グレードC2 エビデンスレベルVI推奨グレードB
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1) Payen D, de Pont AC, Sakr Y, Reinhart K, Vincent JL:A positive fluid balance is associated with a worse outcome in patients with acute renal failure. Crit Care 2008;12:R74. 2) Bouchard J, Soroko SB, Chertow GM, Himmelfarb J, Ikizler TA, Paganini EP, Mehta RL:Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Kidney Int 2009;76:422—427. 3) Abizaid AS, Clark CE, Mintz GS, Dosa S, Popma JJ, Pichard AD, Satler LF, Harvey M, Kent KM, Leon MB:Effects of dopamine and aminophylline on contrast—induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal insufficiency. Am J Cardiol 1999;83:260—263. 4) Bellomo R, Chapman M, Finfer S, Hickling K, Myburgh J:Low—dose dopamine in patients with early renal dysfunction:a placebo—controlled randomised trial. Lancet 2000;356:2139—2143. 5) Friedrich JO, Adhikari N, Herridge MS, Beyene J:Meta—analysis:low—dose dopamine increases urine output but does not prevent renal dysfunction or death. Ann Intern Med 2005;142(7):510—524. 6) Lauschke A, Teichgraber UK, Frei U, Eckardt KU:Low—dose dopamine worsens renal perfusion in patients with acute renal failure. Kidney Int 2006;69:1669—1674. 7) Allgren RL, Marbury TC, Rahman SN, Weisberg LS, Fenves AZ, Lafayette RA, Sweet RM, Genter FC, Kurnik BR, Conger JD, Sayegh MH:Anaritide in acute tubular necrosis. N Engl J Med 1997;336:828—834.〔II〕8) Lewis J, Salem MM, Chertow GM, Weisberg LS, McGrew F, Marbury TC, Allgren RL:Atrial natriuretic factor in oliguric acute renal failure. Am J Kidney Dis 2000;36:767—774.〔II〕9) Swaerd K, Valsson F, Odencrants P, Samuelsson O, Ricksten SE:Recombinant human atrial natriuretic peptide in ischemic acute renal failure:a randomized placebo—controlled trial. Crit Care Med 2004;32:1310—1315.〔II〕10) Nigwekar SU, Navaneethan SD, Parikh CR, Hix JK:Atrial natriuretic peptide for management of acute kidney injury:a systematic review and meta—analysis. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:261—267.〔I〕 参考文献にした二次資料a. AKI 診療ガイドライン作成委員会(編):AKI 診療ガイドライン2016.東京医学社,東京,2016 b. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury 2012
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造影剤腎症発症後の治療法 10 文献番号論文著者/研究デザイン対象・対照検査法/評価時期・方法結果 1 Payen D, et al:Crit Care 2008;12:R74. エビデンスレベル:IVb ICU に入室したAKI(SCr≧ 3.5 mg/dL または尿量< 500 mL/24h)を合併した患者1,120 例のうち対象:60 日以内に死亡した395 例対照:61 日以上生存した725 例評価時期:2002 年5 月1~15 日評価方法:60 日目の死亡と輸液バランス対象群:平均の輸液バランス0.98±1.50 L/24h対照群:平均の輸液バランス0.15±1.06 L/24h統計的な有意差の有無:60日以内に死亡した対象群で有意に輸液量が多い(p< 0.001).備考:AKI における正の輸液バランス(1 L/24h)は60 日死亡の独立した予測因子(HR 1.21, 95%CI 1.13~1.28, p<0.001)であった. 2 Bouchard J, et al: Kidney Int 2009;76: 422—427. エビデンスレベル:IVa ICU に入室した重症AKI 患者618 例のうち対象:AKI 診断時に輸液過剰(入院時から10%以上の体重 増加)のある患者対照:AKI 診断時に輸液過剰(入院時から10%以上の体重増加)のない患者評価時期:1999 年2月~2001 年8 月評価方法:30 日目死亡率,60 日目死亡率,退院時死亡率,腎機能回復(Cr≦0.5 mg/dL もしく は⊿Cr≦ベースライン値の20%)率対象群:30 日目死亡率は37%, 60 日目死亡率は46%, 退院時死亡率は48%,腎機能回復率は47%対照群:30 日目死亡率は25%, 60 日目死亡率は32%, 退院時死亡率は35%,腎機能回復率は40%統計的な有意差の有無:AKI診断時に輸液過剰のある対象群で有意に死亡率が高い(30日目p=0.02, 60 日目p= 0.006, 退院時p=0.01)が,腎機能回復率に有意な差はなかった(p=0.24).備考:AKI 患者に対する過剰な輸液は腎機回復と関連せず, むしろ死亡の独立したリスクファクターである. 3 Abizaid AS, et al:Am J Cardiol 1999;83: 260—263. エビデンスレベル:II PCI を施行したSCr 1.5 mg/ dL 以上のCKD 患者においてPCI 後にCIN を発症した72例のうち対象:低用量ドーパミン(2.5μg/kg/min)+0.45% 生理食塩液を投与した36 例対照:0.45%生理食塩液のみを投与した36 例評価方法:SCr のピーク値および透析導入対象群:SCr のピーク値は3.7±1.3 mg/dL, 透析導入は0 例(0%)対照群:SCr のピーク値は2.7±0.6 mg/dL, 透析導入4 例(11%)統計的な有意差の有無:低用量ドーパミンを用いた対象群で, 有意にSCr のピーク値(p =0.01)および透析導入率(p =0.04)が高い.備考:CKD 患者におけるPCI 後のAKI 対し,低用量ドーパミンによる腎機能改善は得られない.
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文献番号論文著者/研究デザイン対象・対照検査法/評価時期・方法結果 4 Bellemo R, et al: Lancet 2000;356: 2139—2143. エビデンスレベル:II ICU におけるSIRS の基準を満たすAKI 患者のうち対象:ICU 在室中に中心静脈より低用量ドーパミン(2μg/ kg/min)投与を行った161例対照:ICU 在室中に中心静脈よりプラセボ投与を行った163 例評価時期:1996 年3月~1999 年4 月評価方法:SCr のピーク値対象群:SCr のピーク値245 ±144μmol/L対照群:SCr のピーク値249 ±147μmol/L統計的な有意差の有無:SCrのピーク値は両群に統計学的有意差なし(p=0.93)備考:AKI 患者における低用量ドーパミンは腎機能を改善しない. 5 Friedrich JO, et al: Ann Intern Med 2005; 142:510—524. エビデンスレベル:I低用量ドーパミンがAKI の治療または予防目的で投与された61 のRCT(3,359 例)対象:低用量ドーパミン(≦ 5μg/kg/min)投与対照:プラセボ投与もしくは無治療評価方法:死亡率,RRT導入率統計的な有意差の有無:死亡率は5 試験1,387 例のpooled RR 0.96, 95% CI 0.78~1.19, RRT 導入率は12 試験1,216 例のpooled RR 0.93, 95% CI 0.76~ 1.15 であり, 低用量ドーパミン投与による効果に有意差はなかった.備考:AKI 患者に対する低用量ドーパミン投与により1 日目の尿量は24%(95% CI 14~35)増加するものの, 腎機能や死亡率を改善しない. 6 Lauschke A, et al: Kidney Int 2006;69: 1669—1674. エビデンスレベル:II ICU 入室患者40 例のうち対象:AKI 患者30 例対照:非AKI 患者10 例治療介入:低用量ドーパミン(2μg/kg/min)とプラセボ(生理食塩液)を交互に投与評価方法:腎動脈のresistive index(RI), pulsatility index(PI)対象群:低用量ドーパミン投与により腎血管抵抗が増加した(RI の中央値0.77→0.81, PI の中央値1.64→1.79).対照群:低用量ドーパミン投与により腎血管抵抗が低下した(RI の中央値0.70→0.65, PI の中央値1.20→1.07).統計的な有意差の有無:両群ともプラセボに対して有意差あり(p<0.01)備考:サブ解析によると低用量ドーパミンによる血管抵抗増加は, ノルエピネフリン非併用AKI 症例で有意に増加し, ノルエピネフリン併用AKI 症例では有意な増加がみられなかった.
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造影剤腎症発症後の治療法 10 文献番号論文著者/研究デザイン対象・対照検査法/評価時期・方法結果 7 Allgren RL, et al:N Engl J Med 1997; 336:828—834. エビデンスレベル:II対象:ATN を合併した重症患者で,24 時間hANP (anaritide 0.2μg/kg/min) 投与,248 例対照:ATN を合併した重症患者で,プラセボ投与,256例評価時期:1993 年1月~1995 年2 月評価方法:一次エンドポイント;21 日目までの透析導入のない生存,二次エンドポイント;14日目までの透析導入,21日目のSCr,21 日目までの死亡対象群:一次エンドポイント;21 日目までの透析導入のない生存43%,二次エンドポイント;14 日目までの透析導入44%,21 日目のSCr 2.8±2.0 mg/dL,21 日目までの死亡29%対照群:一次エンドポイント;21 日目までの透析導入のない生存47%,二次エンドポイント;14 日目までの透析導入42%,21 日目のSCr 3.0±2.2 mg/dL,21 日目までの死亡26%統計的な有意差の有無:一次エンドポイント;21 日目までの透析導入のない生存p= 0.35,二次エンドポイント; 14 日目までの透析導入p= 0.75,21 日目のSCr p= 0.98,21 日目までの死亡p=0.41 で有意差なし備考:乏尿患者120 例を対象としたサブ解析では, hANP 投与により有意に21日目までの透析導入のない生存率が増加した(p= 0.008).逆に非乏尿患者378 例を対象とした解析では,hANP 投与により有意に21 日目までの透析導入のない生存率が減少した.
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文献番号論文著者/研究デザイン対象・対照検査法/評価時期・方法結果 8 Lewis J, et al:Am J Kidney Dis 2000;36: 767—774. エビデンスレベル:II対象:乏尿性ATN 患者で, 24 時間hANP(anaritide 0.2μg/kg/min)投与,108例対照:乏尿性ATN 患者で,プラセボ投与,114 例評価時期:1995 年12月~1997 年4 月評価方法:1 次エンドポイント;21 日目までの透析導入のない生存,2次エンドポイント;14日目までの透析導入,21日目のSCr,60 日目までの死亡および有害事象対象群:一次エンドポイント;21 日目までの透析導入のない生存21%,二次エンドポイント;14 日目までの透析導入64%,21 日目のSCr 3.1 mg/dL,60 日目までの死亡および有害事象60%,低血圧(<90 mmHg)エピソード95%対照群:一次エンドポイント;21 日目までの透析導入のない生存15%,二次エンドポイント;14 日目までの透析導入77%,21 日目のSCr 2.8 mg/dL,60 日目までの死亡および有害事象56%,低血圧(<90 mmHg)エピソード55%統計的な有意差の有無:一次エンドポイント;21 日目までの透析導入のない生存p= 0.216,二次エンドポイント;14 日目までの透析導入p=0.054,21 日目のSCr p=0.948,p=0.541と有意差なし.60 日目までの死亡および有害事象p<0.001 と有意差あり備考:乏尿性急性腎不全患者のみを対象としたRCT では, hANP 投与は無効であり,逆に低血圧の有意なリスク 9 Swaerd K, et al:Crit Care Med 2004;32: 1310—1315. エビデンスレベル:II対象:開心術後腎前性急性腎不全患者でhANP(50 ng/ kg/min)投与,29 例対照:開心術後腎前性急性腎不全患者でプラセボ投与, 30 例評価時期:1999 年1月~2002 年12 月評価方法:一次エンドポイント;治療開始21 日目までの透析導入,二次エンドポイント;21 日目までの透析導入もしくは死亡,ICU 入室期間, ICU 内死亡対象群:一次エンドポイント;治療開始21 日目までの透析導入21%,二次エンドポイント;21 日目までの透析導入もしくは死亡28%, ICU 入室期間17.3±2.0 日, ICU 内死亡24%対照群:一次エンドポイント;治療開始21 日目までの透析導入47%,二次エンドポイント;21 日目までの透析導入もしくは死亡57%, ICU 入室期間19.6±2.3 日, ICU 内死亡27%統計的な有意差の有無:一次エンドポイント;治療開始21 日目までの透析導入(HR 0.28,95%CI 0.10~0.73) p=0.009,二次エンドポイント;21 日目までの透析導入もしくは死亡(HR 0.35, 95%CI 0.14~0.82),ICU入室期間p=0.017,ICU 内死亡有意差なし,有意差なし備考:開心術後の虚血性急性腎不全患者において,hANP投与は有意に透析導入を減少させる.
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造影剤腎症発症後の治療法 10 文献番号論文著者/研究デザイン対象・対照検査法/評価時期・方法結果 10 Nigwekar SU, et al: Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:261—267. エビデンスレベル:I対象:hANP を投与された急性腎不全患者対照:プラセボ投与,標準治療(利尿薬投与など)もしくは無治療の急性腎不全患者1,861 例の急性腎不全患者もしくはそのハイリスク患者(治療については1,043 例) (19 個のRCT(治療について は8 個)評価方法:(治療について)1 次エンドポイント;透析導入,死亡率, 2 次エンドポイント;腎機能,有害事象対象群:一次エンドポイント;透析導入に有意差なし(低用量では減少),死亡率に 有意差なし,二次エンドポイント;観察終了時のSCr値に有意差なし,低血圧・不整脈は有意に増加(低用量では有意差なし)備考:hANP 投与は透析導入および死亡率に影響しないが,低血圧などの副作用は増加(低用量では低血圧を増加させず,透析導入を減少させる.また大手術後急性腎不全患者のみのサブ解析でも, hANP 投与は有意に透析導入を減少させる.)
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索 引 欧 文 A ACS 62 acute kidney injury(AKI)前見返, 8, 125, 126, 127 AKIN ステージ分類64 AKI 重症度(病期) 10 AKI の重症度分類10 AKI の定義10 AKI 発症65 AKI 発症リスク前見返, 22, 64 ANP 126 B blue toe 63 C CAG 58 CIN の発症19 CIN の発症頻度9, 39, 60, 96 CIN の発症予測因子15 CIN 発症後の治療124 CIN 発症予防 94, 99, 100, 113, 122 CIN 発症リスク12, 14, 38, 40, 77, 79 CIN 予防対策96 CIN リスクスコア22 CKD前見返, 61 CKD 患者12, 58, 77 CKD 患者の生命予後19 CKD の重症度分類(2012) 9 contrast induced nephropathy (CIN)前見返, 8, 19 COX 18 CT 画像再構成技術82 D dopamine 113 E ESUR 造影剤GL 6 F FBP 82 fenoldopam 113 filtered back projection 82 G GFR 区分9 GFR 推算式11 GFR 低下14 H hANP前見返, 114, 126 I IABP 61 ICU 死亡率20 iodixanol 15, 40 iohexol 40 iomeprol 40 iopamidol 40 iopromide 40 ioversol 40 ioxaglic acid 40 IR 82 iterative reconstruction 82 K KDIGO のAKI ガイドライン9 N N—アセチルシステイン(NAC)前見返, 97, 113 NSAIDs前見返, 12, 15, 18 PCI前見返, 59, 60, 61, 95, 96 PREPARED 研究96 prostaglandin 113 R RAS 阻害薬前見返, 15, 16 Renal Guard 療法17 RRT 122 T TAVR前見返, 17, 64 theophylline 113 U UAP 62 和 文 あアスコルビン酸前見返, 113, 114アセトアミノフェン113アルカレミア21 いイオキサグル酸40イオジキサノール40イオパミドール40イオパミロン40イオプロミド40イオヘキソール40イオベルソール40イオメプロール40イオメロン40移植腎9飲水前見返, 95, 96 ううっ血性心不全12, 14, 15, 22 おオプチレイ40オムニパーク40
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開心術126下肢の網状皮斑63仮想単色X 線画像82片腎前見返, 23活性酸素113加齢前見返, 12, 14肝機能障害18患者評価前見返冠動脈インターベンション59冠動脈造影16, 17 き救急外来患者78急性冠症候群62急性血液浄化療法前見返, 127急性心筋梗塞61, 62急性腎障害前見返, 8急性頭蓋内出血患者83境界型糖尿病14狭心症61緊急PCI 62緊急症例98 け経カテーテル的大動脈弁置換術前見返, 17, 64経口塩分負荷96傾向スコアマッチング77経静脈的造影剤投与前見返, 14, 20, 77経静脈投与前見返, 39経食道心エコー63経心尖アプローチ65経大腿動脈アプローチ63, 65経橈骨動脈アプローチ63経動脈的造影剤投与前見返, 14, 39, 58, 77経皮的冠動脈インターベンション96 外科的大動脈弁置換術65血液浄化療法前見返, 122血管拡張作用113 血管内カテーテル検査62血管内血漿量94血清シスタチンC 11嫌気的解糖18検査前腎不全14顕性アルブミン尿9 こ高K 血症127高血圧9, 15抗酸化作用113高浸透圧造影剤14, 41, 94高度大動脈弁狭窄症80高尿酸血症14高齢12呼吸不全18コレステロール結晶62コレステロール塞栓9コレステロール塞栓症前見返, 62 さ最大造影剤用量59左室駆出率61残存腎機能低下20 し糸球体内圧15シクロオキシゲナーゼ18重症患者前見返重炭酸ナトリウム(重曹)前見返, 97, 99集中治療患者78静注ヨード造影剤14ショック62腎移植23, 24腎炎9腎機能障害18腎機能低下64腎虚血113心筋梗塞18腎血管収縮113 腎血管抵抗減少126心血管病患者115心血管保護115腎血漿流量95腎血流増加作用113侵襲的(経動脈)投与38侵襲的診断法14心臓カテーテル検査58腎代替療法122浸透圧比40腎毒性物質12, 14心不全18, 61, 64, 126腎不全15心房性Na 利尿ペプチド126 す水分補給95スコアポイント22スタチン前見返, 113, 115 せ生理食塩液前見返, 17, 94, 96, 97全身血圧15前壁梗塞61 そ造影CT 15, 77, 78, 81造影剤使用に関するガイドライン13 造影剤使用量80造影剤投与量前見返, 22, 59, 61造影剤濃度94造影剤減量前見返, 59, 79, 82造影剤の種類前見返, 38 た待機的PCI 症例17待機的血管造影99大動脈内バルーンパンピング22大動脈弁狭窄症65
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脱水12, 14, 16, 95多発性囊胞腎9炭酸水素ナトリウム113蛋白尿9, 58 ちチアノーゼ63逐次近似画像再構成前見返, 80, 81 て低管電圧撮影前見返, 80, 81低血圧22, 61低心機能61低浸透圧造影剤前見返, 38, 94低用量hANP 126低用量ドーパミン前見返, 125デュアルエナジーCT 82 と等浸透圧造影剤前見返, 38透析開始リスク22透析導入率60糖尿病前見返, 9, 12, 14, 15, 22, 61, 64糖尿病性腎症12動脈硬化性疾患63動脈硬化性プラーク62 に2012 年版と2018 年版の相違点6乳酸アシドーシス18 尿アルブミン/Cr 比9尿アルブミン定量9尿蛋白/Cr 比9尿蛋白定量9 ね年齢22, 61, 64 の脳卒中患者83 は肺水腫127反復検査前見返, 60, 82 ひビグアナイド前見返, 18, 19ビジパーク40非侵襲的(経静脈)投与38非侵襲的診断法14微量アルブミン尿9貧血15, 22, 64 ふ不安定狭心症62フィルタ補正逆投影法82腹膜透析患者前見返, 20プロスコープ40フロセミド17, 100, 124ヘキサブリックス40 片側無形成23 ほ乏尿性腎不全16 ま慢性完全閉塞病変61 めメタボリックシンドローム14メトホルミン服用者19 ゆ輸液前見返, 94, 96, 99, 124, 125 よヨード造影剤浸透圧一覧表40予後規定因子19予後予測因子19 りリスク評価前見返, 12, 21利尿促進100利尿薬前見返, 16, 17, 124