会議記録:第1 回会議 2017 年   5 月26 日(仙台)第2 回会議 2017 年10 月28 日(横浜)第3 回会議 2018 年   3 月28 日(新潟)第4 回会議 2018 年   4 月   6 日(Web)第5 回会議 2018 年   5 月18 日(Web)第6 回会議 2018 年   6 月   8 日(新潟)第7 回会議 2018 年   9 月10 日(Web)

公開討論:第50 回日本腎臓学会総会 2018 年6 月8 日(新潟)日本老年医学会と日本腎臓学会の合同シンポジウム「サルコペニア・フレイルを合併したCKD への対策」日本腎臓学会学術委員会査読:

第1 回学術委員会査読   2018 年10 月22 日第2 回学術委員会査読   2018 年11 月27 日学術委員会承認2018 年12 月   6 日

日本栄養療法協議会査読:第1 回栄養療法協議会査読 2018 年12 月26 日第2 回栄養療法協議会査読 2019 年   2 月   4 日日本栄養療法協議会承認  2019 年   2 月   8 日

パブリックコメント募集: 2019 年2 月12 ~28 日

日腎会誌 2019;61(5):525‒556.

日本腎臓学会サルコペニア・フレイルを合併した

保存期CKD の食事療法の提言

サルコペニア・フレイルを合併したCKD の食事療法検討WG

メンバー:

委  員  長:鈴木 芳樹新潟大学保健管理センター委  員:猪阪 善隆大阪大学大学院医学系研究科腎臓内科学荒木 信一滋賀医科大学糖尿病内分泌・腎臓内科協力委員:佐藤 弘恵新潟大学保健管理センター・医歯学総合病院腎膠原病内科細島 康宏新潟大学医歯学総合研究科腎センター病態栄養学講座小尾 佳嗣カリフォルニア大学アーバイン校腎臓・高血圧内科蒲澤 秀門新潟大学医歯学総合研究科腎センター病態栄養学講座武田 尚子滋賀医科大学附属病院血液浄化部

査読委員:清野  裕日本病態栄養学会/日本栄養療法協議会門脇  孝日本病態栄養学会/日本栄養療法協議会窪田 直人日本病態栄養学会/日本栄養療法協議会菅野 義彦日本透析医学会/日本栄養療法協議会宇都宮一典日本糖尿病学会/日本栄養療法協議会葛谷 雅文日本老年医学会/日本栄養療法協議会渡邉  潤日本栄養士会/日本栄養療法協議会学術委員会委員 日本腎臓学会

526 サルコペニア・フレイルを合併した保存期CKD の食事療法の提言

主要略語一覧

ACR albumin creatinine ratio AWGS Asian Working Group for Sarcopenia BIA bioelectrical impedance analysis BMI body mass index BW body weight Cr creatinine Ccr creatinine clearance CI confidence interval CKD chronic kidney disease DEXA dual-energy X-ray absorptiometry DKD diabetic kidney disease EAA essential amino acid eGFR estimated glomerular filtration rate ESKD end-stage kidney disease EWGSOP European Working Group on Sarcopenia in Older People GFR glomerular filtration rate GNRI geriatric nutritional risk index HMB beta-hydroxy-beta-methylbutyrate KNHANES Korean National Health and Nutrition Examination Survey MDRD Study Modification of Diet in Renal Disease Study MNA mini nutritional assessment MUST malnutrition universal screening tool NHANES National Health and Nutrition Examination Survey QOL quality of life RCT randomized controlled trial SGA subjective global assessment SPPB short physical performance battery

近年の超高齢社会を反映して,サルコペニアとフレイルが注目されており,各々の診断基準を含めた診療ガイドラインやガイドが示されている1,2)。これらの発症には多くの要因が関与すると考えられているが,たんぱく質摂取量の不足は重要な因子である。また,両者とも比較的新しい疾患概念であり,これらを合併した慢性腎臓病(chronic kidney disease:CKD)に直接介入したエビデンスは必ずしも十分ではない。保存期CKD の食事療法については,「慢性腎臓病に対する食事療法基準2014 年版」(以下,食事療法基準)で, CKD 重症度分類(表1)3)の腎機能区分別に,エネルギー,たんぱく質,食塩,カリウムの推奨量が示されている(表2)4)。また,CKD 診療ガイドライン2018 でも,この食事療法基準を変更する状況にはなく,たんぱく質制限の画一的な指導は不適切であり,個々の患者の病態やリスク,

アドヒアランスなどを総合的に判断して,たんぱく質制限を指導することが推奨されている5)。なお,本稿で扱うサルコペニアは,二次性サルコペニアの“ 疾患に関連するもの” と“ 栄養に関連するもの” に該当するが1),食事療法基準では後者を予防するために,たんぱく質制限が安全に実行されているか否かを十分に評価することの重要性も強調されている4)。サルコペニアの予防・改善のためには,十分なたんぱく質摂取量(1.0 g/kgBW/日以上)が有効と考えられていることから1),CKD の食事療法としてのたんぱく質摂取量の制限(以下,たんぱく質制限)とは両立しない。このため,サルコペニアの予防のためではなく,標準的な食事療法を実施しているCKD の経過中にサルコペニアを合併した場合

はじめに

527 サルコペニア・フレイルを合併したCKD の食事療法検討WG

表1 CKD の重症度分類

原疾患蛋白尿区分A1 A2 A3

糖尿病尿アルブミン定量(mg/日)尿アルブミン/Cr 比(mg/gCr)正常微量アルブミン尿顕性アルブミン尿

30 未満軽度蛋白尿高度蛋白尿

高血圧腎炎多発性囊胞腎移植腎不明その他尿蛋白定量(g/日)尿蛋白/Cr 比(g/gCr)正常微量アルブミン尿

0.15 未満0.15~0.49 0.5 以上

GFR 区分(mL/分/1.73 m2) G1正常または

高値>90

G2正常または

軽度低下60~89

G3a軽度~中等度低下45~59 G3b中等度~高度低下30~44 G4高度低下15~29 G5末期腎不全

(ESKD) <15

重症度は原疾患・GFR 区分・蛋白尿区分を合わせたステージにより評価する。CKD の重症度は死亡,末期腎不全,心血管死亡発症のリスクを緑■のステージを基準に,黄■,オレンジ■,赤■の順にステージが上昇するほど,リスクは上昇する。                            (文献3 より引用)

の食事療法の考え方を検討した。特に,たんぱく質制限を優先するCKD と緩和するCKD の考え方と,緩和する場合の上限の目安を中心とした。また,初診時にサルコペニアとCKD を合併している場合は,両者のリスクを評価して適切なたんぱく質量を選択する。なお,フレイルはサルコペニアよりも疾患概念が広く,診断基準にも一定の見解がなく,その食事療法のエビデンスはサルコペニアよりも少ないため,この提言ではサルコペニアを中心とした。本稿は食事療法の提言であり,食事療法基準の補足である。今後のフレイルを含めた十分なエビデンスが蓄積された段階で,ガイドラインとして整理する必要がある。2019 年1 月までの文献を広く収集・評価し,臨床的疑問としての疑問(Q),ステートメント(推奨文)および解説文を作成した。引用文献

1 サルコペニア診療ガイドライン作成委員会. サルコペニア

診療ガイドライン2017 年版. 日本サルコペニア・フレイル学会, 国立研究開発法人国立長寿医療研究センター, 2017.

2 長寿医療研究開発費事業(27-23):要介護高齢者, フレイル

高齢者, 認知症高齢者に対する栄養療法, 運動療法, 薬物療法に関するガイドライン作成に向けた調査研究班. フレイル診療ガイド2018 年版. 日本老年医学会, 国立研究開発法人国立長寿医療研究センター, 2018. 3. 日本腎臓学会. CKD 診療ガイド2012. 東京:東京医学社,

2012. 4. 日本腎臓学会. 慢性腎臓病に対する食事療法基準2014年版.

東京:東京医学社, 2014.

5 日本腎臓学会. CKD 診療ガイドライン2018. 東京:東京医

学社, 2018.

528 サルコペニア・フレイルを合併した保存期CKD の食事療法の提言

表2 慢性腎臓病に対する食事療法基準2014 年版(保存期CKD)

ステージ(GFR)エネルギー(kcal/kgBW/日)たんぱく質(g/kgBW/日)食塩(g/日)カリウム(mg/日)ステージ1 (GFR≧90)

25~35過剰な摂取をしない3≦ <6制限なし

ステージ2 (GFR 60~89)過剰な摂取をしない制限なしステージ3a (GFR 45~59) 0.8~1.0制限なしステージ3b (GFR 30~44) 0.6~0.8 ≦2,000ステージ4 (GFR 15~29) 0.6~0.8 ≦1,500

ステージ5 (GFR<15) 0.6~0.8 ≦1,500 5D (透析療法中)略注) エネルギーや栄養素は,適正な量を設定するために,合併する疾患(糖尿病,肥満など)のガイドラインなどを参照して病態に応じて調整する。性別,年齢,身体活動量などにより異なる。注)体重は基本的に標準体重(BMI=22)を用いる。                  (文献4 より引用)

解 説:サルコペニアはRosenberg によって提唱された概念である1)。筋肉量と筋力の進行性かつ全身性の減少に特徴づけられる症候群で,身体機能障害,QOL 低下,死亡リスクを伴うものである。筋肉量の低下に加えて,筋力の低下あるいは身体能力の低下を伴う場合に診断される2)。CKD 患者におけるサルコペニアの発症や進展には,たんぱく質の摂取不足以外にもエネルギー不足も大きく関与していると考

えられており,さらに加齢や運動不足などの一般的なリスク因子に加えて,炎症,代謝性アシドーシス,天然型ビタミンD の不足といったCKD 患者特有の因子や利尿薬の服用など,さまざまな要因が寄与していると考えられる3)。「サルコペニア診療ガイドライン2017年版」では,サルコペニアには複数の診断基準があり(表1),国際的に統一さ

Q 1. サルコペニアを合併したCKD の疫学と予後は?

529 サルコペニア・フレイルを合併したCKD の食事療法検討WG

ステートメント・CKD のサルコペニア発症には多要因が関与する。・CKD にサルコペニアを合併する頻度は一般人口よりも高く,CKD ステージの進行とともに増加する。・CKD にサルコペニアを合併した場合の生命予後は,合併しない場合より不良である。

表1 サルコペニアの診断におけるカットオフ値の比較

EWGSOP AWGS IWGS FNIH FNIH slowness SSCWD JSH

身体機能(通常歩行

速度) ≦0.8 m/秒(4 m コース) ≦0.8 m/秒(6 m コース) <1.0 m/秒̶ ≦0.8 m/秒<1.0 m/秒あるいは

<400 m (6 分間歩行)̶

四肢骨格筋量評価基準四肢骨格筋量の身長補正値

(ASMI)四肢骨格筋量の身長補正値

(ASMI)四肢骨格筋量の身長補正値

(ASMI)四肢骨格筋量のBMI 補正値四肢骨格筋量のBMI 補正値四肢除脂肪量

(kg)第3 腰椎(L3)

レベル筋量の身長補正値/四肢骨格筋量の

身長補正値(ASMI)

カットオフ値(測定方法) (DXA) (DXA) (DXA) (DXA) (DXA) (DXA) (CT) L3 レベル筋量の

身長補正値

若年層の平均値–2 標準偏差の

値未満男性<7.0 kg/m2男性<7.23 kg/m2男性<0.789 kg/BMI男性<0.789 kg/BMI若年層(20~30 歳)

の平均値-2 標準偏差の

値未満男性<42 cm2/m2

女性<5.4 kg/m2女性<5.67 kg/m2女性<0.512 kg/BMI女性<0.512 kg/BMI女性<38 cm2/m2

(BIA) (BIA) (BIA)四肢骨格筋量の

身長補正値

若年層の平均値–2 標準偏差の

値未満男性<7.0 kg/m2男性<7.0 kg/m2

女性<5.7 kg/m2女性<5.7 kg/m2

筋力(握力)男性< 30 kg男性< 26 kg男性< 26 kg男性< 26 kg男性< 26 kg

女性< 20 kg女性< 18 kg女性< 16 kg女性< 16 kg女性< 18 kg

EWGSOP:European Working Group on Sarcopenia in Older People, AWGS:Asian Working Group for Sarcopenia, IWGS:International Working Group on Sarcopenia, FNIH:Foundation for the National Institutes of Health, SSCWD:Society on Sarcopenia, Cachexia and Wasting Disorders, JSH:Japan Society of Hepatology   (サルコペニア診療ガイドライン2017 年版より引用)

れていないことが示されている。海外ではEuropean Working Group on Sarcopenia in Older People(EWGSOP)による診断基準が用いられることが多いが,わが国ではアジアワーキンググループ(Asian Working Group for Sarcopenia: AWGS)の診断基準4)が推奨されている。CKD の場合にどの診断基準が適切であるかを比較検討した報告はないが,アジア諸国と西欧諸国の人々の体格の違いを考えると, CKD を対象とした診断基準についてもAWGS の診断基準を用いるのが推奨される。骨格筋量の診断には,DEXA 法によるカットオフ値を示しているものが多いが,BIA 法によるカットオフ値を示しているものもある。BIA 法と上腕中央周囲径と皮下脂肪に基づく計算,主観的包括的アセスメント(subjective global assessment)について,それぞれのカットオフ値によるCKD 患者のサルコペニア罹患率を比較した報告があるが,測定方法により罹患率も異なることが報告されている5 ~13) (表2)。疫学的な合併頻度に関する報告は,いずれの診断基準でも少ないのが現状で,同じ診断基準でも報告によって幅が大きい。このため,AWGS の診断基準を基本とするが,その他の診断基準による疫学

データも合わせて検討するのが現時点では妥当である。なお,EWGSOP の診断基準が改訂され14),AWGS の診断基準も今後改訂される可能性があり,注意が必要である。全米健康栄養調査(NHANES III,1994~1998 年)によると,糸球体濾過量(glomerular filtration rate:GFR)の低下あるいはアルブミン尿陽性のCKD 患者では,筋肉量の減少を高頻度に認めている15)。また,腎機能と歩行速度・筋力の関係を調べたコホート研究によると,クレアチニンクリアランス(Ccr) 90 mL /分以上に比べると,60~89 mL/分, 60 mL/分未満とCKD ステージが進行するほど,歩行速度・筋力が低下することが示されている16)。食事指導を最小限しか行っていないCKD 患者を対象とした研究では, Ccr が低い症例ほどたんぱく質摂取量が少なく,尿中クレアチニン(Cr)排泄量も低いこと,Ccr が経時的に低下するに伴い多くの栄養指標が悪化することが報告されている。すなわち,CKD の進行に伴い,食欲が低下し,筋肉量も減少することが示唆されている17)。CKD ステージごとのサル

530 サルコペニア・フレイルを合併した保存期CKD の食事療法の提言

表2 CKD におけるサルコペニアの合併頻度

筆頭著者発刊年研究の特徴サルコペニアの

定義サルコペニアの合併頻度サルコペニア合併患者の特徴

対象CKD

ステージn平均年齢男性/女性

n平均

BMI

Isoyama N 5) 2014 G5D 330

EWGSOP G5D;21% 63 22/46 22.5

Pereira RA 6) 2015 G3a~G5 287 G3a~G5;6% 60 14/3 21.8 Ren H 7) 2016 G5D 131 G5D;14% 56 12/6 22.8 Bataille S 8) 2017 G5D 111 G5D;32% 84 25/10 23.6

Souza VA 9) 2017 G2~G5 100 EWGSOP G2~G5;12% N/A N/A N/A

FNIH G2~G5;29% (G2~G3a;35%,G3b~G5;66%) 78 11/18 32*

Ishikawa S 10) 2018 G3a~G5 260 AWGS G3a~G5;26% (G3a;17%,G3b;20%,G4;

29%,G5;38%) 80 48/17 21.5

Sharma D 11) 2014 G1~G4 11,643 DXA による除脂肪体重のみ

(NHANES) G2;13%,G3a;21%,G3b;22%, G4;34% (年齢調整後:G2;12%,G3a;7%,

G3b;17%,G4;16%) N/A N/A N/A

Androga L 12) 2017 G3a~G5 1,101 G3a~G5;22% 76 133/112 23.4

Moon SJ 13) 2015 G1~G5男性:

5,070 DXA による除脂肪体重のみ

(KNHANES) G1~G5;5% (G2;6%,G3~G5;18%) 65 239/407 26.5*

女性:

6,555 G1~G5;6% (G2;7%,G3~G5;13%) 63 27.4*

EWGSOP:European Working Group on Sarcopenia in Older People,FNIH: Foundation for the National Institutes of Health, AWGS:Asian Working Group for Sarcopenia,NHANES:National Health and Nutrition Examination Survey(US),KNHANES: Korea National Health and Nutrition Examination Survey,DXA:dual-energy X-ray absorptiometry,N/A:not available *:サルコぺニア肥満が含まれている可能性がある。                        (文献5~13 より作表)

コペニアの合併頻度を表2 に示したが,1 例としてKorea National Health and Nutrition Examination Survey(KNHANES)によると,CKD のステージが進むほど筋肉量低下の頻度は上昇し,正常およびCKD ステージG1,G2,G3~G5 で,男性はそれぞれ2.6%,5.6%,18.1%,女性は5.3%,7.1%, 12.6% であった13)。わが国でも,保存期CKD 患者において,サルコペニア合併の頻度は高く,ループ利尿薬使用がそのリスク因子であることも報告されている10)。以上より,サルコペニアの合併頻度は一般人口よりもCKD 患者で高く,CKD ステージの進行とともに増加することは,ほぼ共通した結果と考えられる。サルコペニアを合併したCKD 患者の予後は,合併しない場合と比較して死亡率や入院期間が悪化する。尿中Cr排泄量と死亡リスクを検討した報告では,尿中Cr排泄量が減少するほど,すなわち筋肉量が低下するほど死亡リスクが上昇した18)。BIA 法と上腕中央周囲径と皮下脂肪に基づく計算,主観的包括的アセスメントによりサルコペニアと診断したCKD ステージG3~G5 では,いずれの診断方法で

あっても,サルコペニアの合併は予後不良であることが確認されている(図)6)。また,歩行速度や握力など身体機能が低下したCKD 患者では,保持されたCKD 患者と比較して,生命予後の悪いことが報告されている19)。なお,骨格筋量減少と体脂肪の増加を同時に有する状態であるサルコペニア肥満という概念があり,サルコペニア肥満はCKD 患者の死亡リスクではないという報告もある12)。特に米国では一般人口においてもCKD 患者においても肥満の頻度がわが国よりも高く,研究の対象にもサルコペニア肥満が多く含まれている可能性があるため,上記の疫学的データの解釈には注意が必要である。さらに,現時点ではサルコペニア肥満の評価方法や各指標に対するカットオフ値についてコンセンサスがなく,欧米人とアジア人で肥満自体の定義も異なるため,わが国のCKD 患者におけるサルコペニア肥満の定義,その頻度や腎予後・生命予後などについては今後の検討課題である。

531 サルコペニア・フレイルを合併したCKD の食事療法検討WG

図 ステージG3~G5 におけるサルコペニア合併患者の生命予後Method A:上腕中央周囲径による評価,Method B:包括的アセスメントによる評価,Method C:BIA 法による評価

(文献6 より引用)

Sarcopenia(-)

Sarcopenia(+)

100 80

60 40

20

0

Survival Method A

Log-rankχ2=4.7; p=0.030

Months

40 30 20 10 0

(%)

Sarcopenia(-)

Sarcopenia(+)

100 80

60 40

20

0

Survival Method B

Log-rankχ2=4.2; p=0.040

Months

40 30 20 10 0

(%)

Sarcopenia(-)

Sarcopenia(+)

100 80

60 40

20

0

Survival Method C

Log-rankχ2=9.1; p=0.003

Months

40 30 20 10 0

(%)

引用文献1. Rosenberg IH. Summary comments:Epidemiologic and meth-

odologic problems in determining nutritional status of older persons. Am J Clin Nutr 1989;50:1231—1233.

2 Cruz-Jentoft AJ, et al. Sarcopenia:European consensus on defi-

nition and diagnosis:Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age and Ageing 2010;39:412—

423 3. Moorthi RN, Avin KG. Clinical relevance of sarcopenia in

chronic kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 2017; 26:219—228.

4 Chen LK, et al. Sarcopenia in Asia:consensus report of the Asian

Working Group for Sarcopenia. J Am Med Dir Assoc 2014; 15:95—101.

5 Isoyama N, et al. Comparative associations of muscle mass and

muscle strength with mortality in dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2014;9:1720—1728.

6 Pereira RA, et al. Sarcopenia in chronic kidney disease on conser-

vative therapy:prevalence and association with mortality. Nephrol Dial Transplant 2015;30:1718—1725.

7 Ren H, et al. Sarcopenia in patients undergoing maintenance

hemodialysis:incidence rate, risk factors and its effect on survival risk. Ren Fail 2016;38:364—371.

8 Bataille S, et al. The diagnosis of sarcopenia is mainly driven by

muscle mass in hemodialysis patients. Clin Nutr 2017;36: 1654—1660.

9 Souza VA, et al. Sarcopenia in patients with chronic kidney dis-

ease not yet on dialysis:Analysis of the prevalence and associated factors. PLoS One 2017;12:e0176230.

10 Ishikawa S, et al. Loop diuretics are associated with greater risk of sarcopenia in patients with non-dialysis-dependent chronic

kidney disease. PLoS One 2018;13:e0192990.

11 Sharma D, et al. Association of sarcopenia with eGFR and mis-

classification of obesity in adults with CKD in the United States. Clin J Am Soc Nephrol 2014;9:2079—2088.

12 Androga L, et al. Sarcopenia, obesity, and mortality in US adults

with and without chronic kidney disease. Kidney Int Rep 2017; 2:201—211.

13 Moon SJ, et al. Relationship between stage of chronic kidney

disease and sarcopenia in Korean aged 40 years and older using the Korea National Health and Nutrition Examination Surveys (KNHANES IV-2, 3, and V-1, 2), 2008-2011. PloS One 2015; 10:e0130740.

14 Cruz-Jentoft AJ, et al. Sarcopenia:revised European consensus

on definition and diagnosis. Age Ageing 2019;48:16—31.

15 Foley RN, et al. Kidney function and sarcopenia in the United

States general population:NHANES III. Am J Nephrol 2007; 27:279—286.

16 Roshanravan B, et al. Creatinine clearance, walking speed, and

muscle atrophy:a cohort study. Am J Kidney Dis 2015;65: 737—747.

17 Ikizler TA, et al. Spontaneous dietary protein intake during pro-

gression of chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 1995;6: 1386—1391.

18 Sinkeler SJ, et al. Creatinine excretion rate and mortality in type

2 diabetes and nephropathy. Diabetes Care 2013;36:1489—

1494 19. Roshanravan B, et al. Association between physical performance

and all-cause mortality in CKD. J Am Soc Nephrol 2013;24: 822—830.

532 サルコペニア・フレイルを合併した保存期CKD の食事療法の提言

解 説:たんぱく質摂取量の不足はサルコペニアの要因であり,改善のためには十分なたんぱく質摂取量が有効と考えられている。CKD のアウトカムは末期腎不全(ESKD)と死亡・心血管死(死亡)であり,たんぱく質制限は主として前者の抑制を目的に実施されているが,高齢CKD 患者ではたんぱく質摂取量が少ないほど死亡リスクが高いことが報告さ

れている1)。また,多くの高齢CKD 患者では,ESKD リスクより死亡リスクのほうが高く2),サルコペニアを合併したCKD 患者の死亡リスクは非合併CKD 患者と比較して高いと報告されている3)。標準的治療としてたんぱく質制限を実施しているCKD患者にサルコペニアを合併した場合,

Q2. サルコペニアを合併したCKD では,個々の病態により,たんぱく質制限を優先あるいは緩和すべきか?

ステートメント・サルコペニアを合併したCKD ステージG3~G5 では,たんぱく質制限の緩和を検討する症例がある。・ 末期腎不全リスクが高いCKD でも,死亡リスクやサルコペニアの程度などから,たんぱく質制限の緩和を考慮する。・ たんぱく質制限の優先および緩和は,GFR と尿蛋白量だけではなく,腎機能低下速度や末期腎不全の絶対リスク,

死亡リスクやサルコペニアの程度などから総合的に判断する。

533 サルコペニア・フレイルを合併したCKD の食事療法検討WG

eGFR >105 eGFR 90~105 eGFR 75~90 eGFR 60~75 eGFR 45~60 eGFR 30~45 eGFR 15~30

Summary of relative risks from categorical meta-analysis (dipstick included) (-, ±, +, ≧++) ACR 10~29 ACR 30~299 ACR ≧300 ACR <10

1.1 Ref

1.0 1.0 1.3 1.9 5.3 2.2 1.5

1.7 1.8 2.2 3.3 4.7 5.0 3.1

2.3 2.7 3.6 4.9 6.6

1.5 1.4 1.3 1.4 1.7 2.3 3.6 eGFR >105

eGFR 90~105 eGFR 75~90 eGFR 60~75 eGFR 45~60 eGFR 30~45 eGFR 15~30 ACR 10~29 ACR 30~299 ACR ≧300 ACR <10

0.9 Ref

1.0 1.1 1.5 2.2 14 2.3 1.7

1.6 2.0 2.8 3.4 4.8 2.1 3.7

3.7 4.1 4.3 5.2 8.1

1.3 1.5 1.3 1.4 2.2 2.7 7.9

eGFR >105 eGFR 90~105 eGFR 75~90 eGFR 60~75 eGFR 45~60 eGFR 30~45 eGFR 15~30 ACR 10~29 ACR 30~299 ACR ≧300 ACR <10

Ref Ref Ref Ref 2.2 7.3 17 2.7 2.4

2.5 3.3

6.4 12

21 8.4 5.8

4.1 6.4

5.9 20

29

Ref Ref Ref Ref

4.9 10

17

eGFR >105 eGFR 90~105 eGFR 75~90 eGFR 60~75 eGFR 45~60 eGFR 30~45 eGFR 15~30 ACR 10~29 ACR 30~299 ACR ≧300 ACR <10

Ref Ref Ref Ref

5.2 56

433 7.8 11

3.8 7.4

40 294

1,056 18 20

48 67

147 763

2,286

Ref Ref Ref Ref

22 74

1,044 eGFR >105

eGFR 90~105 eGFR 75~90 eGFR 60~75 eGFR 45~60 eGFR 30~45 eGFR 15~30 ACR 10~29 ACR 30~299 ACR ≧300 ACR <10

Ref Ref Ref Ref 3.1 3.0 4.0 0.4 0.9

1.9 3.2

9.4 15

21 3.0 3.3

5.0 8.1

57 22

7.7

Ref Ref Ref Ref

4.0 19

12

All-cause mortality Cardiovascular mortality

Kidney failure(ESRD) Acute kidney injury(AKI) Progressive CKD

図1 CKD ステージ別の総死亡,心血管死亡,末期腎不全,急性腎障害およびCKD 進行の相対リスクACR<10 は試験紙法の尿蛋白-,ACR 10~29 は±,ACR 30~299 は+,ACR ≧ 300 は++ 以上に相当する。(文献4 より引用)

個々の症例におけるさまざまな要因を考慮し,たんぱく質制限をそのまま優先するか緩和するかの判断が必要になる。CKD 重症度分類では相対的な複合リスクが示されているが,ESKD と死亡などの個々の相対リスクを基に作成されている(図1)4)。GFR 区分に関しては,CKD ステージG4~G5 はすでに進行した腎不全の状態であり,腎代替療法リスクはきわめて高く,尿毒素の蓄積,電解質異常,代謝性障害などが合併しやすい5, 6)。たんぱく質制限はCKD患者で,特にGFR が30 mL/分/1.73 m2 未満でESKD リスクを低下させること7)から,CKD ステージG4~G5 でESKDリスクの軽減を目的とする場合は,たんぱく質制限の優先を検討する。一方で,死亡リスクやサルコペニアの程度などから,たんぱく質制限の緩和を考慮する。高齢CKD 患者の多くが該当するCKD ステージG3 については,尿蛋白区分により相対的なESKD リスクが大きく異なる(図1)。このため,尿蛋白量,腎機能低下速度,ESKDの絶対リスクの点から,個々の症例で緩和できるか否かを

検討することが必要と考えられる。尿蛋白量については,重症度分類のA1 やA2 のESKD リスクは低く,尿蛋白量が 0.5 g/日未満ではESKD リスクより死亡リスクの高いことが報告されている8)。反対に,わが国からは,尿蛋白量が1.0 g /gCr 以上9),尿アルブミン量が1,000 mg/gCr 以上10)ではESKD リスクの高いことが報告されている。腎機能低下速度については,推算GFR(estimated GFR: eGFR)の低下速度が −5.0 mL/分/1.73 m2/年11),−3.0 mL/分/1.73 m2/年12,13) (図2)13)の群は,それ以下の群と比較してESKD リスクの高いことが報告されている。なお,たんぱく質制限はGFR 低下速度を抑制することを示したメタ解析で,対象となった15 研究中12 研究においてGFR 低下速度が−3.0 mL/分/1.73 m2/年を超えていたことから,腎機低下速度が速い症例には,たんぱく質制限の効果があると考えられる14)。ESKD の絶対リスクについては,Tangri らの回帰式15)が提案されており,わが国を含む32のコホートで正確性の検討が行われた16)。回帰式は年齢,性別,eGFR,アルブミン排泄率から構成され,下記のウェブサイトで2 年後と5年後にESKD となる絶対リスクが算出できる。その数値が0~5 % はESKD のリスクが低い,5~15 % は中程度,15 %以上は高いと評価できる(kidneyfailurerisk.com)。一方で,死亡リスクについては,高齢CKD 患者における絶対リスクを算出する方法も報告されているが17,18),日本人での妥当性や,サルコペニアやフレイルを合併したCKD 患者の検討が不十分であり,今後の検討が必要である。以上より,サルコペニアを合併した場合,CKD ステージG3~G5 ではたんぱく質制限の緩和を検討する。個々の要因として,GFR と尿蛋白量だけではなく,腎機能低下速度やESKD の絶対リスク,死亡リスクやサルコペニアの程度などから総合的に判断する。緩和する指標としては,尿蛋白量は0.5 g/日未満,腎機能低下速度は −3.0(あるいは−5.0)mL/分/1.73 m2/年未満,ESKD 絶対リスクは5% 未満が考えられる。ただし,サルコペニアを合併した場合のCKD の原疾患別に,これらの点を検討した報告はなく,今後の課題である。

引用文献

1 Watanabe D, et al. Age modifies the association of dietary protein

intake with all-cause mortality in patients with chronic kidney

534 サルコペニア・フレイルを合併した保存期CKD の食事療法の提言

図2 eGFR の低下速度別の末期腎不全の調整ハザード比ベースラインのeGFR が60 mL/分/1.73 m2 未満の場合の,観察開始から2 年間のeGFR 低下速度別からみた末期腎不全の調整ハザード比。(PAR,%:population attributable risk percent,人口寄与リスク割合)     (文献13 のSupplement より引用)

3.9 Percentage of population

7.7 14 20 23

14 7.1

3.1 1.4 0.6 0.3 0.1

Adjusted HR for end-stage renal disease PAR, %

Slope of eGFR(mL/min/1.73 m2/year)

25.2(19.0, 33.4)at ー10 mL

6.4(5.3, 7.8)at ー5 mL

Ref. at 0 mL

275 125

25

5

1 0.2 25 20

15 10

5 0 21

16 12 8 4 0

ー6 3.3(2.9, 3.8)at ー3 mL

ー15ー20ー10ー5 0 5 10

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535 サルコペニア・フレイルを合併したCKD の食事療法検討WG

解 説:サルコペニアを合併したCKD 患者を対象として,サルコペニアの改善を目的とした食事療法,運動療法および,両者の併用による直接的な介入研究の報告はない。なお,本項ではサプリメントを含む栄養介入も,食事療法として記述する。一般的に,サルコペニアの改善のためには,適切なたん

ぱく質摂取量の確保と運動療法が推奨されている1~3)。食事療法単独の効果については,サルコペニア状態やフレイルの高齢者での有効性を示したRCT は散見されるが,効果は部分的でその程度も報告により異なること4 ~9) (表1),複数のメタ解析で食事療法単独による骨格筋量,身体機能

ステートメント・ サルコペニアを合併したCKD で,食事療法および運動療法がサルコペニアの改善に有効かを直接的に研究した報告

はない。・保存期CKD を対象とした検討では,運動療法は筋量・筋力の改善に有効であることが報告されている。・ 高齢者を対象とした検討では,運動療法と食事療法の併用は,運動療法単独よりサルコペニア改善に有効であること

も報告されている。・ サルコペニアを合併したCKD においても,運動療法はサルコペニアの改善に有効であり,運動療法と食事療法の併

用は,運動療法単独より有効である可能性が考えられる。・その場合の食事療法は,たんぱく質摂取量とともに十分なエネルギー摂取量を確保することが重要である。

Q3.  サルコペニアを合併したCKD で,食事療法,運動療法および,両者の併用は,サルコペニアの改善に

有効か?

536 サルコペニア・フレイルを合併した保存期CKD の食事療法の提言

表1 たんぱく質・アミノ酸サプリメントによる食事療法単独のサルコペニアの要素の改善効果についての報告著者対象介入群コントロール群期間結果たんぱく質・アミノ酸摂取量Bauer JM 4)サルコペニア状態の高齢者380 人ビタミンD とロイシン強化wheyカロリー等しいpowder 13 週椅子立ち上がりテスト,四肢筋量はプラセボより改善した(握力,SPPBは同等)たんぱく質摂取量およそ1.5 g/kgBW/day vs. 0.9 g/kgBW/day(baseline は1.0 g/kgBW/day) Cramer JT 5)栄養失調でサルコペニア(EWGSOP)の高齢者330 人Eons:20 gたんぱく質,299 IUビタミンD,1.5 g CaHMB(330 kcal) Cons:14 g たんぱく質,147 IUビタミンD(330 kcal) 24 週下肢伸展運動ピークトルク,筋質,握力,歩行速度の改善に治療効果の差はなく両群とも改善。握力低下のないサルコペニアでは下肢筋力,筋質改善効果あるが,握力・歩行速度とも低下しているサルコペニアは差はなしたんぱく質摂取量およそ1.3 g/kgBW/day vs. 1.1 g/kgBW/day(baseline は0.95 g/kgBW/day) Tieland M 6)フレイルの高齢者65 人(サルコペニアとは限らない) 30 g/dayのたんぱく質たんぱく質を含まないプラセボ24 週身体機能評価(SPPB)は改善したが,筋量は改善しなかったたんぱく質30g/day は体重平均74kg から+ 0.4g/ kg 実体重Flakoll P 7)高齢女性50 人(サルコペニアとは限らない) 2 gHMB,5 g アルギニン,1.5 gロイシンカロリー等しいプラセボ12 週get-up-and-go テスト, 膝屈筋力,握力,除脂肪量が改善したアミノ酸8.5g/day は体重平均68kg から+ 0.13 g/kg 実体重Dillon EL 8)高齢女性14 人(サルコペニアとは限らない) EAA 15 g/dayプラセボ3カ月筋量・ベースの筋合成速度・IGF-1発現量が改善したEAA15g/day は体重平均73kg から+ 0.2 g/kg 実体重Kim HK 9)サルコペニア状態の高齢者155 人のうちアミノ酸サプリメントのみは39 人EAA 6 g/day health education 2 週歩行速度はコントロールより改善したが,下肢筋量・膝伸展筋力には効果なし(運動併用のほうが効果あり) EAA6g/day は体重平均40 kg から+0.15 g/kg 実体重CaHMB:calcium β-hydroxy-β-methylbutyrate,EAA:essential amino acid                  (文献4 ~9 より作表)

および筋力改善に明確な効果を認めないことから10~15) (表2),運動療法単独および両者併用の効果より劣ると考えられる。サルコペニアを合併したCKD 患者において,たんぱく質制限を緩和する食事療法単独のサルコペニア改善効果に関する報告はないが,運動療法および運動療法との併用の効果より劣る可能性は高く,今後の検討課題である。一方で,保存期CKD 患者における運動療法について,

「腎臓リハビリテーションガイドライン」は,運動耐容能や身体機能に関するQOL を改善・維持する可能性があることから,年齢や身体機能を考慮しながら可能な範囲で有酸素運動を行うことを提案している16)。また,レジスタンス運動を含む運動療法により,6 分間歩行距離の延長17),大腿部の断面積,容積および膝伸展筋力の増加18),筋繊維領域および上下肢の筋力の増加19,20)を認めたという報告がある。さらに,フレイルを含むCKD ステージG3b~G5 を対象とした12 週間のRCT で,レジスタンス運動および有酸素運動の併用は,有酸素運動単独と比較して,筋量および筋力が増加したと報告されており(図1)21),両群の腎機能に有意な変化を認めなかったことは重要である。以上より,保存期CKD 患者では運動療法が筋量や筋力の改善に有効であることが示されており,サルコペニアを合併したCKD 患者でもレジスタンス運動を含む運動療法による改善が期待される。運動療法と食事療法の併用について,「サルコペニア診療ガイドライン2017 年版」は,長期アウトカムへの影響は明らかではないものの,単独介入と比較してサルコペニアの改善に有効とされている22)。また,高齢者を対象とした17 のRCT のメタ解析では,レジスタンス運動とたんぱく質負荷の併用は,レジスタンス運動単独と比較して,除脂肪量および下肢筋力が増加することが報告されている(図

537 サルコペニア・フレイルを合併したCKD の食事療法検討WG

表2 たんぱく質・アミノ酸サプリメントの筋量・筋力・身体機能への効果に関するメタ解析

著者対象介入(期間)結果Yoshimura Y 10)アミノ酸やたんぱく質サプリメントによる介入のある5 つのRCT,高齢者でサルコペニア状態と診断されている者たんぱく質やアミノ酸,茶カテキン,コラーゲンペプチド(3~4カ月) 3 カ月後膝伸展筋力(Nm/kg)のみ改善するが,四肢筋量・除脂肪量・握力・歩行速度・Timed Up and Go テストは改善しないXu ZR 11)アミノ酸やたんぱく質サプリメントによる介入のある9 つのRCT,65 歳以上の高齢者(サルコペニアとは限らない)アミノ酸やたんぱく質サプリメント(9 日~24 週)除脂肪量や下肢筋力の変化にサプリメントの効果はないTieland M 12)たんぱく質やアミノ酸サプリメントによる

介入のある8 つのRCT,高齢者(サルコペニアとは限らない)アミノ酸やたんぱく質サプリメント(84~730 日)除脂肪量,下肢筋力,握力に効果なし

Xu ZR 13)ロイシンサプリメントによる介入のある9つのRCT,高齢者(サルコペニアとは限らない)ロイシンを含むサプリメント(1 回~6 カ月)筋肉のたんぱく質分画合成率を増加させたが,除脂肪量および下肢の除脂肪量への効果はなかったKomar B 14)ロイシンサプリメントによる介入のある16 のRCT,高齢者(サルコペニアとは限らない)ロイシンを含むサプリメント(10 日~2 年)体重・BMI を上げる。特にサルコペニアの所見を持つ人は体重と除脂肪量を上げやすいが,筋力は効果なしWu H 15) HMB サプリメントによる介入のある7 つのRCT, 高齢者(サルコペニアとは限らない) HMB を含むサプリメント(8~48 週)筋量増加に効果あり。脂肪量は増やさない,筋力や身体活動については対象によって異なる

(文献10~15 より作表)

AE

(cm3)

CE

400 300

200 100

0 ー100

Muscle volume (change from baseline) † *#

図1  レジスタンス運動および有酸素運動の併用による筋量の増加AE:有酸素運動群,CE:レジスタンス運動および有酸素運動群†:ベースラインとの比較でp<0.05 *:ベースラインとの比較でp<0.01 ♯:有酸素運動との比較でp<0.05   (文献21 より引用)

2)23)。サルコペニアを合併したCKD 患者においても,レジスタンス運動を含む運動療法と食事療法の併用は,運動療法単独より有効である可能性が考えられるが,今後の検討が必要である。なお,骨格筋量低下によるサルコペニア状態では,たんぱく質摂取量とともにエネルギー摂取量が低下しているという報告があり24),わが国の「国民健康・栄養調査」に基づいた報告でも,75 歳以上の日本人ではエネルギー摂取量とたんぱく質摂取量が低下している25)。また,CKD 患者においてたんぱく質摂取量が少ないことは,エネルギー摂取量低下と関連することが報告されている26)。十分な量のエネルギー摂取はたんぱく質の節約効果になること27),また,運動療法に伴って消費エネルギー量が増加することから28),たんぱく質だけではなく個別に十分なエネルギー摂取量を確保することが重要である。また,1 日のたんぱく質摂取の総量だけではなく,各食事のたんぱく質摂取量が筋たんぱく質合成に関与することも指摘されている29)。日本人高齢者でも,特に朝食や昼食でのたんぱく質摂取量の不足が報告されており25),各食事のたんぱく質摂取量が不均等にならないような配慮が重要と考えられ,サルコペニアを合併したCKD 患者においてこれらの視点の検討が必要である。引用文献1. Bauer J, et al. Evidence-based recommendations for optimal

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538 サルコペニア・フレイルを合併した保存期CKD の食事療法の提言

Protein supplement Std. Mean difference Control Study or Subgroup Mean Mean Weight IV. Random. 95 %Cl

Std. Mean difference IV. Random. 95 %Cl SD SD Total Total

Favors(cotrol) Favors(protein supplement)

1.1.1 Lean body mass(kg), overall intervention periods Amarson 2013(27) Björkman 2011(29) Candow 2006(31) Candow 2008(30) Chalé 2013(26) Gryson 2014(33) Hofmann 2016(19) Leenders 2013(25), men Leenders 2013(25), women Maltais 2016(18) Stout 2013(24) Tieland 2012(13) Verdijk 2009(34) Verreijen 2015(21) Villanueva 2014(37) Vukovich 2001(32) Zdzieblik 2015(20) Subtotal (95% Cl)

0.7 0.4 1 3.2 0.6 0.7 0.5 1.4 1.3 2.3 0.9 1.3 0.7 0.7 2.3 0.8 4.2 0.9 0.2 0.4 2.1 0.3ー0.9

0.3 1 1.1 1.6 0.7ー0.3 0.6ー0.6ー0.5

0.3 2.9

1.1 2.8 2 0.6 1.7 0.8 1.7 0.3 0.7 1.3 0.3 2.1 0.2 1.1 0.7 1.7 1.3 1.5 5.3 1.6 0.4 1.6 2.5 1.9 0.3 0.6 1.03 0.2 1.9 0.3 1.8 1.8 1.6 1.5 8.4% 7.6% 5.3% 3.7% 7.6% 4.7% 6.8% 5.0% 5.0% 5.0% 6.5% 7.0% 5.2% 6.9% 2.7% 5.6% 6.7% 100.0%ー0.15(ー0.48, 0.18)

0.05(ー0.39, 0.49) 0.31(ー0.46, 1.08) 2.14 (1.07, 3.21) 0.18(ー0.26, 0.62) 0.98 (0.12, 1.84) 0.11(ー0.45, 0.66) 1.30 (0.48, 2.11) 0.30(ー0.51, 1.10) 0.56(ー0.25, 1.37) 0.77 (0.18, 1.36) 0.79 (0.27, 1.31) 0.38(ー0.40, 1.16) 0.86 (0.33, 1.39) 1.92 (0.58, 3.26) 0.30(ー0.42, 1.01) 0.91 (0.34, 1.48) 0.58 (0.32, 0.84)

75 40 19 10 42 17 24 15 12 16 24 31 13 30 7 14 26 415 66 40 10 13 38 9 26 14 12 10 24 31 13 30 7 17 27 387

Heterogeneity;Tau2=0.18;Chi2=46.72, df=16(p<0.0001);I2=66% Test for overall effect;Z=4.34(p<0.0001)

ー4ー2 0 2 4

図2 レジスタンス運動とたんぱく質補充の併用による除脂肪量の増加17 論文のメタ解析から,レジスタンス運動単独群と比較して,レジスタンス運動とたんぱく質補充の併用群の除脂肪量は有意に増加した。(文献23 より引用)

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539 サルコペニア・フレイルを合併したCKD の食事療法検討WG

解 説:たんぱく質摂取量の増加に伴いGFR は生理的に一過性に増加する。高齢者,特に70 歳以上では加齢に伴うネフロン数の低下により潜在的な糸球体過剰濾過が起きており1),高血圧や糖尿病,肥満などが加わることにより,さらに腎予備能が低下する2)。健常若年者では短期的なたんぱく質負荷(平均2.0 g/kgBW/日)によりGFR は増加するが,高齢者では(平均1.8 g/kgBW/日を10 日間)GFR が低下することが報告されている3)。実際に1.8 g/kgBW/日のたんぱく質量を日常的に食事から継続摂取することは難しいと考えられるが,高齢者では過剰なたんぱく質を摂取すると,腎機能が障害される可能性がある。通常の食事から摂取するたんぱく質量と腎機能に関する長期大規模観察研究はいくつか報告されている4~7)。eGFR 60 mL/分/1.73 m2 以上で心血管疾患および糖尿病のない健常人を中央値23 年間観察した米国の報告4),平均eGFR 80 mL/分/1.73 m2の健常人を平均6.4年間観察したオランダの報告6),eGFR 80 mL /分/1.73 m2 以上の健常人女性を11 年間観察した米国の研究(Nursesʼ Health Study) 7)において,たんぱく質摂取量と腎機能低下は関連しなかった。65 歳以上の高齢者を対象とした米国の報告でも,平均観察期間6.4年で,たんぱく質摂取量(4 分位平均1.0~1.63 g/kgBW/日)は腎機能低下速度やrapid decline(eGFRcysC > 3 mL /分/1.73 m2)に関連しなかった5)。以上から,腎機能低下リスクという点において,ESKDリスクの低いCKD ステージG1~G2 では,サルコペニアの改善のために食事で摂取可能な十分なたんぱく質摂取をしてもよいと考えられる。一方で,心血管疾患リスクのある高齢者では,たんぱく質摂取量が多いことと心血管疾患死亡との関連が報告されている8)。心血管疾患リスクが高い高齢者を対象としたスペインの報告では,観察期間中央値4.8 年で,たんぱく質摂取量> 1.5 g / kgBW/日の群は1.0~1.5 g/kgBW/日の群と比較して,心血管疾患による死亡リスクおよび全死亡リスクが高かった8)。また,動物性たんぱく質摂取量の最高5分位は中間位と比較して,心血管疾患イベントもしくは死

亡リスクが高かった。健常人を平均7.0 年観察したオランダの報告では,たんぱく質摂取量が多いこと(最高5 分位1.4~3.3 g/kgBW/日)は心血管疾患リスクで調整した場合に,心血管疾患イベントと関連したことから,たんぱく質摂取量は心血管疾患リスクと独立したリスク因子である可能性も示唆されている6)。以上から,少なくとも心血管疾患リスクのある高齢者では,動物性たんぱく質を多く含む

1.5 g/kgBW/日を超えるたんぱく質摂取量は避けるほうが

安全と考えられる。食事療法基準では,CKD ステージG1~ G2 において,過剰なたんぱく質摂取を避けることが推奨されているが,高齢CKD 患者では心血管疾患リスクを有する症例が多く,CKD 自体も心血管疾患リスクであることから,サルコペニアを合併したCKD ステージG1~G2 においても,たんぱく質摂取量の上限の目安の一つは1.5 g/ kgBW/日と考えられる。ただし,日本人における心血管疾患の発生は欧米と比べると低く,日本人のCKD 患者におけるたんぱく質摂取量と心血管疾患死亡との関連については今後の研究が必要である。

引用文献

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6 Halbesma N, et al. High protein intake associates with cardiovas-

ステートメント・ 高齢CKD ステージG1~G2 では,心血管疾患リスクの点から,たんぱく質摂取量の1.5 g/kgBW/日が上限の目安と考

えられ,サルコペニアを合併したCKD ステージG1~G2 においても同様と考えられる。

Q4.  食事療法基準で,CKD ステージG1~G2 では過剰なたんぱく質量を摂取しないことが推奨されているが,サ

ルコペニアを合併したCKD ステージG1~G2 において,たんぱく質摂取量の上限を考える必要があるか?

540 サルコペニア・フレイルを合併した保存期CKD の食事療法の提言

cular events but not with loss of renal function. J Am Soc Nephrol 2009;20:1797—1804.

7 Knight EL, et al. The impact of protein intake on renal function

decline in women with normal renal function or mild renal insuf- ficiency. Ann Intern Med 2003;138:460—467.

8 Hernandez-Alonso P, et al. High dietary protein intake is associ-

ated with an increased body weight and total death risk. Clin Nutr 2016;35:496—506.

541 サルコペニア・フレイルを合併したCKD の食事療法検討WG

解 説:サルコペニアを合併したCKD 患者を対象として,たんぱく質摂取量を増加する介入研究の報告は現時点ではなかった。CKD ステージG3 を対象とし,たんぱく質摂取量と腎機能低下やESKD リスクを検討した報告からその上限の目安について考察する。MDRD Study A(GFR 25~55 mL /分/ 1.73 m2)で,1.3 g/kgBW/日と0.58 g/kgBW/日のたんぱく質指示量では,3 年間の全期間を通じた解析でGFR 低下に両群間で差はなかった1)。その後の解析で,開始4 カ月までは0.58 g/kgBW/日群のGFR 低下速度は1.3 g/kgBW/日群よりも速く,4 カ月以降は0.58 g/kgBW/日群のほうがGFR 低下速度は緩やかであり,長期的な低たんぱく食の腎保護効果の可能性が示唆されている(図1)2)。このことは,

0.58 g/kgBW/日群のGFR 平均値は,開始4 カ月で低下した

後に,1.3 g/kgBW/日群のGFR 平均値と同じになるのは試験開始2 年以上経過後で,短期的(少なくとも2 年間)には

1.3 g/kgBW/日でも0.58 g/kgBW/日の腎機能低下速度に差

はないとも解釈できる。また,CKD ステージG3 と考えられる慢性腎不全と高血圧を持つ89 人を対象としたRCT では3),たんぱく質指示量が0.6 g / kgBW/日の群は制限なしの群と比較して(実際の摂取量は0.67 ± 0.21 vs. 1.54 ± 0.39 g / kgBW/日),12 カ月後のGFR 低下は制限なし群で速かった。すなわち,実際の

1.5 g/kgBW/日のたんぱく質摂取量は,0.6 g/kgBW/日と比

較して,腎機能低下速度を悪化させることが示唆されている。なお,この報告において0.6 g/kgBW/日群で血清アルブミンやプレアルブミン値は変わらなかったが,摂取エネルギー量,体重,BMI が低下したことが示されている。観察研究においては,Nursesʼ Health Study で GFR 55~80 mL/分/1.73 m2 の女性で,たんぱく質摂取量の最高5 分位(平均体重を用いるとおよそ平均1.3 g/kgBW/日)は最低群

ステートメント・ 高齢CKD ステージG3 では,たんぱく質制限の緩和を行う場合の摂取量は1.3 g/kgBW/日が上限の目安と考えられ,

サルコペニアを合併したCKD ステージG3 においても同様と考えられる。

Q5.  サルコペニアを合併したCKD ステージG3 で,たんぱく質制限の緩和を行う場合,その摂取量の上限は

どの程度か?

542 サルコペニア・フレイルを合併した保存期CKD の食事療法の提言

図1 MDRD 研究におけるGFR 低下(eGFR 25~55 mL/分/1.73 m2) Usual Protein 群の指示量は1.3 g/kgBW/日,Low Protein 群は0.58 g/kgBW/日。試験開始後4 カ月までは平均GFR 低下はLow Protein 群で1.6 mL/分速いが(p=0.004),4 カ月から終了時まではLow Protein 群は1.1 mL/分/年遅い(p=0.009)。なお,試験開始から終了時までの全期間では両群間に差はない(p=0.30)。(文献2 より引用)

Usual Protein Low Protein

Months

p=0.004

p=0.30

p=0.009

Decline in GFR from baseline

(mL/min)

B3 F4 F12 F20 F28 F36

0

3

6

9 12

15

(およそ0.9 g/kgBW/日)と比較して,11 年間で15% 以上GFR が低下するリスクが高かったことが示されている4)。CKD 患者(ステージG3 は50%)を中央値5.6 年観察したフランスの報告では,たんぱく質摂取量0.1 g/kgBW/日の増

加はESKD リスクを1.05(95%CI, 1.01~1.10)増加させた5)。しかし,GFR < 30 mL/分/1.73 m2 の群ではさらにハザード

543 サルコペニア・フレイルを合併したCKD の食事療法検討WG

DPI-UE g/kg per day

2.5 2.0

1.5 1.0

0.5 0.0

ESRD hazard-Ratio Total All participants

n=1,412

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 DPI-UE g/kg per day

2.5 2.0

1.5 1.0

0.5 0.0

ESRD hazard-Ratio GFR<30mL/min/1.73m2

All participants

n=409 GFR≧30mL/min/1.73m2

All participants

n=1,003

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 DPI-UE g/kg per day

2.5 2.0

1.5 1.0

0.5 0.0

ESRD hazard-Ratio

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8

図2 たんぱく質摂取量と末期腎不全リスクGFR ≧30 mL/分/1.73 m2 はGFR < 30 mL/分/1.73 m2 と比べて,たんぱく質摂取量と末期腎不全リスクの関連性は強くない。いずれも末期腎不全リスクに対するたんぱく質摂取量の閾値はない。DPI-UE:dietary protein intake, 24-hr urinary urea excretion,DPI-FR:dietary protein intake, a 7-day food record

(文献5 より引用)

図3 摂取たんぱく質の量・種類と筋たんぱく質合成との関係摂取たんぱく質量の増加とともに筋たんぱく質合成は増加するが,Soy よりWhey を摂取する場合の合成率のほうが高い。FSR:fractional synthetic rates of myofibrillar proteins †:安静時(Rest) 0g のたんぱく質摂取との比較でp < 0.05 *:運動後(Ex)0 g のたんぱく質摂取との比較でp < 0.05 ‡:運動後(Ex)20 g の同じたんぱく質(Whey)摂取との比較でp < 0.05 (文献8より引用)

0.12 0.08

0.04 0.00

FSR

(%・h-1)

(g) Ingested protein Rest Ex Rest-Soy Ex-Soy Rest-Whey Ex-Whey

0 20 40

† † * * *‡

比が高くなるが,GFR ≧30 mL/分/1.73 m2 の群では有意性が消失することが示されており,CKD ステージG3 におけるたんぱく質制限の効果は高くないことも示唆されている。さらに,たんぱく質摂取量が増えるほどESKD リスクは直線的に増加するが,摂取たんぱく質量の閾値は示されていない(図2)。一方で,65 歳以上の高齢者を対象とした米国の報告では,3,623 人(たんぱく質摂取量の4 分位平均1.0~1.63 g/kgBW/日)のうち,eGFRcys < 60 mL/分/1.73 m2の多くがCKD ステージG3a と考えられる836 人においても,たんぱく質摂取量はrapid decline と関連しなかった6)。高齢者では腎機能低下リスクは低い可能性も考えられる。CKD ステージG3 に限らないが,中国人63,257 人(45~74歳)を対象とした平均観察期間15.5年の報告(たんぱく質摂取量4 分位平均53~65 g/日, BMI 平均23 kg/m2)でも,たんぱく摂取量はESKD リスクと関連しなかった7)。以上より,CKD ステージG3 では,たんぱく質摂取量が

1.3 g/kgBW/日は一つのクリティカルポイントと考えられ

る。サルコペニアの改善を優先して,たんぱく質制限を緩和するCKD 患者においても,たんぱく質摂取量は1.3 g/

kgBW/日が上限の目安と考えられる。なお,摂取するたんぱく質の種類については,筋たんぱく質合成には動物性たんぱく質のほうが植物性たんぱく質より効果的であると報告されている8, 9) (図3) 8)。一方で,乳製品以外の赤肉などの動物性たんぱく質摂取量が多いと,腎機能低下やESKD のリスクが高いと報告されている4,7) (図4)7)。サルコペニアを合併したCKD 患者における,適切なたんぱく質の種類についての詳細な検討が必要である。

引用文献

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544 サルコペニア・フレイルを合併した保存期CKD の食事療法の提言

Probability of survival 1.00

0.95 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Years of follow-up

Q4 Q3 Q2 Q1

図4 赤肉摂取量と末期腎不全リスク赤肉摂取量の少ないQ1 とQ2 は,多いQ3 とQ4 に比べて,末期腎不全-free の生存率が高い。(log-rank, p<0.001)

(文献7 より引用)

解 説:サルコペニアを合併したCKD 患者で,ESKD リスクが高くたんぱく質制限を優先するCKD でも,死亡リスクが高くサルコペニアが重度などの場合は,これらの悪化を軽減するために,たんぱく質制限を緩和するので,その場合の摂取量の上限の目安が必要である。しかし,現時点では,サルコペニアを合併したこれらのCKD患者を対象とした,たんぱく質摂取量を増加する介入研究は報告されていない。CKD ステージG3~G5 を対象としたRCT のシステマティックレビューとメタ解析では,<0.8 g/kgBW/日のたんぱく質制限は,>0.8 g/kgBW/日と比較して,ESKD への進

行リスクが抑制されること,総死亡のリスクには変化のないことが報告されている(図1)1)。また,CKD ステージG4~G5 に,厳格なたんぱく質制限(0.55 g/kgBW/日)と通常のたんぱく質制限(0.8 g/kgBW/日)を行ったRCT では,生存率,透析非導入率,およびそれらの複合アウトカムに差はなかった(図2)2)。このRCT からは,たんぱく質制限の指示量が0.8 g/kgBW/日は,0.55(≒0.6)g/kgBW/日と比較して,腎機能障害をさらに悪化させるものではないと理解できる。

ステートメント・ サルコペニアを合併したCKD ステージG3~G5 で,たんぱく質制限を優先する場合,その摂取量の上限は,各ステー

ジの推奨量の上限(CKD ステージG3a では1.0 g/kgBW/日,G3b およびG4~G5 では0.8 g/kgBW/日)が目安と考えられる。

Q6.  サルコペニアを合併したCKD ステージG3~G5 で,たんぱく質制限を優先する場合,その摂取量の

上限はどの程度か? 545 サルコペニア・フレイルを合併したCKD の食事療法検討WG

Study

ID RD(95% CI)

% Weight Risk of progression to ESRD

Cianciaruso 2008 Malvy 1999 Klahr 1994 Locatelli 1991 Ihle 1989 Rosman 1989 Overall (I-squared=38.0%, p=0.153) -0.01(-0.04, 0.02)

-0.05(-0.26, 0.16) -0.03(-0.07, 0.01) -0.05(-0.11, 0.01) -0.15(-0.30, -0.01) -0.08(-0.16, 0.00) -0.04(-0.07, -0.02) 21.46 3.79

31.06 25.88 3.65 14.16

100.00 Favors lower risk in LPD

Favors lower risk in HPD

a

0 0.2ー0.2

Study

ID RD(95% CI)

% Weight Risk of all-cause death

Cianciaruso 2008 Malvy 1999 Williams 1991 Rosman 1989 Overall (I-squared=0.0%, p=0.978) -0.01(-0.04, 0.02)

0.00(-0.14, 0.14) -0.00(-0.08, 0.08) -0.02(-0.08, 0.04) -0.01(-0.04, 0.02) 52.83 6.59

8.17 32.41

100.00 Favors lower risk in LPD

Favors lower risk in HPD

b

0 0.2ー0.2

図1 たんぱく質制限(< 0.8 g/kgBW/日)と対照(>0.8 g/kgBW/日)のアウトカム別のメタ解析a:末期腎不全への進行リスク,b:総死亡のリスク          (文献1 より引用)

以上より,CKD ステージG3~G5,特にステージG4~G5では,0.8 g/kgBW/日はクリティカルポイントと考えられ,サルコペニアを合併したCKD 患者においても,0.8 g / kgBW/日を超えるたんぱく質摂取量は避けることが望ましいと考えられる。食事療法基準では,CKD ステージG3b~ G5 には0.6~0.8 g/kgBW/日のたんぱく質制限が推奨されていることから,たんぱく質制限を優先するCKD にサルコペニアを合併した場合は,たんぱく質摂取量の上限の目

安は,CKD の推奨量の上限までとするのが適切と考えられる。同様に,CKD ステージG3a でサルコペニアを合併し,たんぱく質制限を優先するCKD に該当した場合についても,推奨量の上限の1.0 g/kgBW/日を上限の目安とすることが安全と考えられる。MDRD study B はCKD ステージG4~G5 を対象として,アミノ酸・ケト酸サプリメントを併用した厳格なたんぱく質制限(0.28 g/kgBW/日)と通常のたんぱく質制限(0.58 g/ kgBW/日)の2 群を比較した研究であるが,いずれの群もエネルギー摂取量が十分でないことが報告されている3)。また,体重,上腕筋面積(図3)および尿中Cr 排泄量が減少し3),さらに,試験終了7 年後の時点で生存解析を行ったところ,ESKD のリスクには差がないが,厳格なたんぱく質制限群で死亡のリスクの上昇が認められたことから,長

546 サルコペニア・フレイルを合併した保存期CKD の食事療法の提言

1.00 0.80 0.60 0.40 0.20 0.00

(%)

Survival

Months of follow-up

MPD LPD

42 24 18 0 12 6 30 36 48

a

1.00 0.80 0.60 0.40 0.20 0.00

(%)

Dialysis free

Months of follow-up

MPD LPD

42 24 18 0 12 6 30 36 48

b

1.00 0.80 0.60 0.40 0.20 0.00

(%)

Participants event free

Months of follow-up

MPD LPD

42 24 18 0 12 6 30 36 48

c

図2  厳格なたんぱく質制限群(LPD:0.55 g/kgBW/日)と通常

のたんぱく質制限群(MPD:0.8 g/kgBW/日)における生存率,透析非導入率および複合アウトカム

(文献2 より引用)図3 MDRD study B における体重と上腕筋面積の推移実線:通常のたんぱく質制限群,破線:厳格なたんぱく質制限群

(文献3 より引用)

Change in weight

from final baseline Change in arm muscle

area from baseline 2

1

0 ー1

ー2

ー3

F28 F32 F20 F24 F12 F16 F4 F8 B0 B3

Months

(kg)

(cm2)

2

1

0 ー1

ー2

ー3

ー4

F30 F34 F22 F26 F14 F18 F10 B2 F6

Months

期的な生命予後におけるエネルギー摂取量の重要性が指摘されている4)。以上より,サルコペニアを合併したCKD ステージG4~G5 では,体重などの全身状態を評価しながら調整を行うことが必要で,十分なエネルギー摂取量を確保することが重要と考えられる。また,たんぱく質制限を行っている主にCKD ステージG4 を対象に12 週間のレジスタンス運動を行った検討では,たんぱく質制限単独群と比較して,レジスタンス運動を併用した群で上下肢の筋力および筋繊維領域が改善したという報告5, 6)があることから,サルコペニアを合併したCKD患者でたんぱく質制限を継続する場合は,レジスタンス運動を含めた運動療法を併用することが重要と考えられる。以上から,サルコペニアを合併したCKD ステージG3~ G5 で,たんぱく質制限を優先する場合,レジスタンス運動を含めた運動療法を実施するとともに,十分なエネルギー摂取量の確保が必要である。また,たんぱく質摂取量の上限は,該当するCKD ステージのたんぱく質推奨量の上限がその目安と考えられる。すなわち,CKD ステージG3a では1.0 g/kgBW/日,G3b およびG4~G5 では0.8 g/kgBW/日が上限の目安となる。ただし,食事療法を変更した効果を総合的に評価して,柔軟に対応することが重要であり,上

記の上限を超えることを避けるものではない。

引用文献

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chronic kidney disease:a systematic review and meta-analysis of controlled trials. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2018;9: 235—245.

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547 サルコペニア・フレイルを合併したCKD の食事療法検討WG

解 説: CKD のエネルギー摂取量については,食事療法基準では,適正な量を設定するために,合併する疾患(糖尿病,肥満など)のガイドラインなどを参照して病態に応じて調整することとされている。このため,血糖管理不良の糖尿病や肥満を合併している場合では,高血糖改善あるいは体重減少のための適切なエネルギー摂取量制限を考える必要がある。現時点では,サルコペニアを合併したCKD 患者に画一的なエネルギー摂取量を設定することは困難で,個々の病態に応じて適時変更することが重要である。また,たんぱく質摂取量については,基礎疾患や合併疾患の違いにより,たんぱく質摂取量の有効性と安全性を判断できるエビデンスに乏しく,今後の検討課題である。なお,合併する病態が急性疾患の場合は,その治療を優先して食事療法には柔軟に対応する。サルコペニア肥満の病態と食事療法については以下のように報告されている。サルコペニア肥満は,骨格筋量減少と体脂肪の増加が併存する状態であるが,現時点でその診断基準は一定の見解を得ていない。サルコペニア肥満は,サルコペニア単独や肥満単独と比較して身体機能が低下しており1~3) (図)2),転倒や骨折のリスクが高い4)。また,インスリン抵抗性5),メタボリック症候群6,7),脂質異常症8)および高血圧9)の合併頻度が高いと報告されているが,サルコペニア肥満と総死亡・心血管疾患発症リスクとの関連については一定の見解が得られていない10 ~15)。サルコペニア肥満と総死亡リスクとの関連を検討した全米健康栄養調査(NHANES 1999-2004)では,CKD においてはサルコペニア肥満と総死亡リスクとの関連はなかった(表)14)。サルコペニア肥満を合併したCKD 患者の食事療法については,体重減少のためのエネルギー摂取量制限と,筋肉量や筋力の維持増進のためのたんぱく質摂取量のバランスを考える必要がある。65 歳以上のサルコペニア肥満女性を対象に,3 カ月間のエネルギー制限(20~25 kcal/kgBW/日)下で,通常たんぱく質群(0.8 g/kgBW/日)と高たんぱく質群(1.2 g/kgBW/日)を実施した介入試験では,体重減少効果は2 群間に差はなかったが,骨格筋量指数は通常たんぱ

く質群で低下し,高たんぱく質群で上昇した16)。同様に,エネルギー摂取量制限下でたんぱく質摂取量の違いを検討したメタ解析では,体重減少効果に差はなかったが,高たんぱく質群(全エネルギー摂取量の25%以上あるいは1.0 g/ kgBW/日以上)で脂肪量の減少と骨格筋量が増加した17)。以上より,サルコペニア肥満にエネルギー摂取量制限を行うと体重減少効果があり,高たんぱく質食の併用は低たんぱく質食と比較して筋肉量増加に有効と考えられるが,これらの研究では腎機能への影響は示されていない。体重減少のための食事療法の腎機能への影響については,肥満2 型糖尿病(BMI ≧27 kg/m2,eGFR > 30 mL / 分/ 1.73 m2)を対象とし1 年間の体重減少を目指したエネルギー摂取量制限下で,たんぱく質摂取量が55~75 g/日(約0.5~0.7 g/kgBW/日)と90~120 g /日(約1.0~1.2 g/kgBW/

Q7. サルコペニアを合併したCKD の食事療法は基礎疾患や合併疾患によって変更が必要か?

ステートメント・CKD の基礎疾患や合併疾患で,エネルギー摂取量を調整する必要はあるが,たんぱく質量を変更する根拠はない。・ サルコペニア肥満では,エネルギー摂取量制限とたんぱく質摂取量増加は,体重減少と筋量・筋力の改善に有効であ

ると報告されているが,サルコペニア肥満を合併したCKD では一定の見解はない。

548 サルコペニア・フレイルを合併した保存期CKD の食事療法の提言

110 105

100 95

90 85

80 75

70 65

60 Qc sarcopenia visceral

obesity Qc sarcopenia

+ visceral obesity

normal

(cm)

Path-length of COG F=20.4,p<0.0001 *

162 43 131 74

図  サルコペニアと肥満の有無別に比較した重心動揺軌跡距離CT 検査で測定した体重補正大腿四頭筋面積が60 歳以下の成人男女の1SD 以下をサルコペニア,内臓脂肪面積が100cm2 以上を内臓肥満と判定している。(Path-length of COG:重心動揺軌跡距離(cm),データは平均値± 標準誤差,カラム内の数字は各対象者数,*:p<0.01 vs. 健常者)     (文献2 より引用)

日)の2群で,たんぱく質摂取量にかかわらず体重減少と腎機能の改善との関連を認めたことから18),肥満2 型糖尿病では体重減少が腎機能の維持・改善に有効である可能性が示されている。一方,英国で実施された前向き観察研究では,観察開始から4 年後に体重減少と握力低下をともに認めた群では,両者とも変化がなかった群と比較して,死亡リスクが高かった19)。以上から,サルコペニア肥満を合併したCKD 患者の食事療法として,直接的な介入研究を行った報告はないが,エネルギー摂取量制限とたんぱく質摂取量増加は体重減少と筋量・筋力の改善に有効である可能性はあり,サルコペニア肥満の診断基準とともに重要な課題である。

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549 サルコペニア・フレイルを合併したCKD の食事療法検討WG

表 サルコペニアと肥満の有無別に比較したNHANES 1999-2004 登録者における総死亡リスク

ハザード比(95% 信頼区間)

体組成Model 1 Model 2 Model 3 Model 4コホート全体(n=11,616)非サルコペニア非肥満Reference Reference Reference Referenceサルコペニア2.72(2.25–3.29) 1.62(1.33–1.99) 1.35(1.10–1.67) 1.32(1.06–1.66)肥満2.09(1.74–2.50) 1.27(1.05–1.52) 1.09(0.90–1.32) 0.98(0.81–1.18)サルコペニア肥満6.99(5.65–8.65) 1.69(1.38–2.06)1.35(1.09–1.66) 1.28(1.04–1.57) eGFR ≧60 mL/分/1.73 m2 の登録者(n=10,515)非サルコペニア非肥満Reference Reference Reference Referenceサルコペニア2.80(2.14–3.66) 1.79(1.37–2.35) 1.44(1.07–1.93) 1.45(1.07–1.97)肥満2.24(1.78–2.81) 1.41(1.12–1.77) 1.21(0.96–1.54) 1.09(0.87–1.37)サルコペニア肥満7.45(5.65–9.82) 2.09(1.61–2.70) 1.64(1.26–2.13) 1.57(1.19–2.05) eGFR < 60 mL/分/1.73 m2 の登録者(n=1,101)非サルコペニア非肥満Reference Reference Reference Referenceサルコペニア1.79(1.32–2.44) 1.46(1.06–2.02) 1.24(0.89–1.71) 1.14(0.80–1.64)肥満0.93(0.72–1.19) 1.00(0.77–1.30) 0.87(0.67–1.12) 0.77(0.59–1.01)サルコペニア肥満1.83(1.34–2.48) 1.19(0.88–1.62) 1.05(0.75–1.46) 0.97(0.70–1.35) DEXA 法で測定した骨格筋量指数が成人(18~40 歳)男女の2SD 未満(男性7.26 kg/m2,女性5.45 kg/m2)をサルコペニア,体脂肪率が男性 29.6%,女性 42.1% 以上を肥満と判定している。Model 1:補正なしModel 2:年齢,性別,人種により補正Model 3: Model 2 + 学歴,活動量,喫煙歴,糖尿病・高血圧・心血管疾患・癌の既往歴,eGFR カテゴリー,尿中ACR により補正Model 4:Model 3 + 血清アルブミン,CPR により補正                 (文献14 より引用)

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550 サルコペニア・フレイルを合併した保存期CKD の食事療法の提言

解 説:サルコペニアを合併したCKD 患者の食事療法の効果判定には,サルコペニア指標,栄養学的指標,腎関連指標の3つの指標と,実際のたんぱく質摂取量をモニタリングし,これらを総合的に判断して摂取するたんぱく質量およびエネルギー摂取量を適宜調整する必要がある(図1)。サルコペニアの指標については,診断に用いられる筋力として握力,身体機能として歩行速度,筋肉量としてDEXA 法またはBIA 法により測定した骨格筋量は,サルコペニアを合併したCKD 患者においても,食事療法の治療効果を評価する項目として有用であると考えられる。その他にも骨格筋量指数,除脂肪量,膝伸展筋力,握力,通常歩行速度,最大歩行速度,簡易身体能力評価尺度,活動尺度など研究により異なった方法が用いられているが(図1),評価方法は統一されてはいない。栄養学的指標については,身体組成(身長,体重,BMI,体脂肪率,ウエスト周囲径,上腕三頭筋皮下脂肪厚,上腕筋周囲径),栄養アセスメント(subjective global assess- ment:SGA,mini nutritional assessment:MNA®,malnutrition

universal screening tool:MUST,geriatric nutritional risk index:GNRI),血液生化学的検査値(血清アルブミン,総リンパ球数,血清トランスフェリン,血清トランスサイレチン(プレアルブミン),総鉄結合能,血清コレステロール)などが用いられている(図1)。現時点では,サルコペニアを合併したCKD 患者の栄養学的評価指標として確立された手法はなく,栄養状態の評価には複数の項目を用いて総合的に判断することが望ましい。身体組成としての体重およびBMI については,特に加齢に伴う除脂肪体量が減少した高齢者では体脂肪量を反映しにくい点がある1~3)。同様に,CKD 患者においても,BMIは肥満度や体脂肪量の指標として適切ではないことが報告されている。米国健康栄養調査(NHANES 1999-2004)1)では,DEXA 法による体脂肪率あるいはBMI(≧30 kg/m2)で判定されたサルコペニア肥満の頻度は,非CKD 患者と比較してCKD 患者で高頻度であり,腎機能の低下に伴って高くなる傾向が認められた(図2)。なお,BMI と体脂肪率による非肥満患者数を比較した場合,その頻度が97% も異なっていた。同様に,台湾人326 人のCKD 患者を対象とした前向き観察研究(中央値4.9 年)2)では,肥満をBMI(≧ 28 kg /m2)で判定した場合,27.9% の症例が肥満に分類され,その後の総死亡リスクが肥満患者で有意に低かった。一方,BIA 法により算出した体脂肪率(BF% 男性> 25%,女性> 35%)で肥満を判定した場合は,48.8% の患者が肥満に分類され,BMI による判定の場合とは逆に,肥満患者で総死亡リスクが高かった(図3)。日本人のCKD 患者を対象に,心血管疾患発症リスクとサルコペニア肥満の関連を検討した観察研究では,肥満の評価方法により得られる結果が大きく異なることが報告されている3)。以上から,体重・BMI はサルコペニアを合併したCKD 患者では,体脂肪量を反映しにくいことに注意が必要である。栄養アセスメントとして代表的なSGA は,体重変化,食物摂取の変化,消化器症状,身体機能,疾患と必要栄養量の関係,栄養状態を評価するための身体計測の6 項目により栄養状態を主観的に評価する栄養アセスメントとして一

Q8. サルコペニアを合併したCKD の食事療法では何をモニタリングすべきか?

ステートメント・ 食事療法の効果判定には,サルコペニア指標,栄養学的指標,腎関連指標の3 つの指標と,実際のたんぱく質摂取量

を総合的に判断し,それに基づいてたんぱく質摂取量およびエネルギー摂取量を適正に調整する必要がある。

551 サルコペニア・フレイルを合併したCKD の食事療法検討WG

図1  サルコペニアを合併したCKD の食事療法の

主要モニタリング項目

腎関連指標栄養学的指標

サルコペニア指標

・ 体重・ 体脂肪率・ 栄養アセスメント(SGA, MNA,GNRI など)・ 血清アルブミン値・ 血清コレステロール値など

・ eGFR (シスタチンCが望ましい)・ Ccr・ 尿蛋白(アルブミン)・ 血清K値, P値・ 血中HCO3濃度など・握力・歩行速度・四肢筋量(BIA, DEXA)・膝伸展筋力

など

般的に用いられている。CKD 患者においても,栄養状態を良好に反映し生命予後を予測する評価方法である可能性が報告されている4, 5)。ただし,SGA はあくまでも主観的評価法であるため,判定者の技量に大きく左右される可能性がある。また,血液生化学的検査として,血清アルブミン値などは尿蛋白量,体液貯留,代謝状態の影響を受けるために,CKD 患者では栄養状態を直接反映する指標にならない場合がある。腎機能関連指標については,腎機能,尿蛋白,血清リン,カリウム,重炭酸濃度が含まれる(図1)。このうち腎機能に関しては,イヌリンクリアランスが理想的であるが,実臨床ではeGFR を用いて定期的なフォローアップを行い,必要に応じてCcr を実施することが多い。ただし,サルコペニアを合併したCKD 患者では,血清Cr 値に基づくeGFRは実際のGFR を過大評価しやすいことに注意が必要である6)。筋肉量の影響を受けない血清シスタチンC のほうが適切なGFR のマーカーではあるが7),シスタチンC は保険診療上,尿素窒素または血清Crにより腎機能低下が疑われた場合に3 カ月に1 回に限り測定が認められていることから,すでにCKD と診断されている症例におけるルーチンのモニタリング項目としては支障がある現状である。Ccr は蓄尿の煩雑さと正確性が問題であるが,腎機能や尿蛋白量と同時にMaroni の式による推定たんぱく質摂取量や推定食塩摂取量も評価できるため,1 年に1 回は実施

552 サルコペニア・フレイルを合併した保存期CKD の食事療法の提言

80 70

60 50

40 30

20 10

0

Prevalence (%)

45~59 90~119 60~89 30~44 15~29 ≧120

eGFR (mL/min/1.73 m2)

Obese by DEXA Obese by DEXA and BMI Obese only by DEXA(not BMI)

60 40 20 0

All-cause mortality log hazard ratio 4

2

0 ー2

(%)

(kg/m2)

BF

40 30 25 15

All-cause mortality log hazard ratio 2

0 ー2

ー4

20 35 BMI

図2 腎機能別のDEXA 法とBMI で診断された肥満の頻度BMI≧30 kg/m2 を肥満としている。   (文献1 より引用)

図3  総死亡の対数ハザード比のBMI と体脂肪率(BF%)との比較実線は調整ハザード比,破線は95% 信頼区間を示す。年齢,性別,糖尿病,心血管疾患,eGFR,尿蛋白/Cr 比,高感度CRP,BMI またはBF% で調整している。 (文献2 より引用)

することが望ましい。CKD患者では腎機能低下に対して代償性に尿細管におけるCr の分泌が亢進していることから, Ccr は実際の腎機能を過大評価する6)。このため,DuBoisの式によって算出した体表面積に基づく補正(×1.73 / 体表面積)を加えた尿素クリアランスとCcr の平均値を用いるほうが,Ccr よりも正確にGFR(mL/分/1.73 m2)を推定できることが示されている8)。蓄尿が正確であると判断できれば,体表面積補正を加えた数値を用いてCKD ステージを評価するとともに,同時期に測定したeGFR との比較を行い,その差をフォローアップにおけるeGFR の解釈に反映させることができる。また,イヌリンクリアランス(mL/分/1.73 m2)=0.715 × Ccr(mL/分/1.73 m2)の変換式 9)は簡便法として有用である。食事療法として指示するたんぱく質量と,Maroni 式によって推定される実際のたんぱく質摂取量が乖離することはいくつかのRCT で示されている10, 11)。高齢CKD 患者ではたんぱく質摂取量が若年者より低いことや,CKD が進行するとたんぱく質摂取量が低下することが指摘されているため12,13),サルコペニアを合併したCKD 患者では実際のたんぱく質摂取量について適切に評価することが必要である。なお,スポット尿の尿素窒素濃度から,1 日のたんぱく質摂取量を推定する方法も報告されているが14),今後の検証が必要である。

Maroni の式:たんぱく質摂取量(g/日)= { 尿中尿素窒素排泄量(g/日)+ 0.031(g/kg)× 体重

(kg)} × 6.25 (高度蛋白尿(もしくはネフローゼ症候群)では上式に尿蛋白量(g/日)を加算する考え方もある) DuBois 式:体表面積(m2)=体重(kg) 0.425 × 身長(cm) 0.725 × 0.007184引用文献

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553 サルコペニア・フレイルを合併したCKD の食事療法検討WG

解 説:サルコペニアを合併したCKD 患者において,たんぱく質摂取量を増加させて,サルコペニアの改善と腎予後を直接的に検討した報告はなかった。しかし,食事療法について,高齢者やサルコペニアを対象としたサルコペニア改善の効果や,CKD 患者を対象とした腎機能への影響を検討した報告から以下のことを提言する。標準的な食事療法を実施中にサルコペニアを合併したCKD 患者で,サルコペニアを改善するためには,運動療法と食事療法(十分なエネルギー摂取量と適切なたんぱく質摂取量)との併用が必要と考えられる。CKD ステージG4~G5 は進行した腎不全であり,サルコペニアを合併したCKD 患者においても,たんぱく質制限の優先を検討する。一方,高齢CKD 患者の多くが該当す

るCKD ステージG3 は,たんぱく質制限の緩和が可能な症例が混在していると考えられる。緩和するか否かは,GFRと尿蛋白量だけではなく,腎機能低下速度やESKD の絶対リスク,死亡リスクやサルコペニアの程度も考慮して総合的に判断する。以上を踏まえて,サルコペニアを合併したCKD 患者で,たんぱく質摂取量を増加させる場合のCKD ステージごとの上限としては以下の目安が考えられる(表)。なお,推奨量は指示量であり実際の摂取量ではないこと,また,両者には若干の乖離があることに注意が必要である。CKD ステージG1~G2 では,過剰な摂取を避けるのが原則で,サルコペニアの治療を優先する場合でも,心血管疾

Q9. サルコペニアを合併したCKD の食事療法に関する考え方,たんぱく質摂取量の上限は何か?

ステートメント・ サルコペニアを合併したCKD で,サルコペニアを改善するためには,運動療法と食事療法(十分なエネルギー摂取

量と適切なたんぱく質摂取量)との併用が必要と考えられる。・ サルコペニアを合併したCKD で,たんぱく質制限を優先するか緩和するかの判断には,GFR と尿蛋白量だけではな

く,腎機能低下速度や末期腎不全の絶対リスク,死亡リスクやサルコペニアの程度を考慮する。・ CKD ステージがG1~G2 では,過剰なたんぱく質量の摂取を避けるのが原則で,サルコペニアを合併した場合でも,

心血管疾患リスクを避ける点から1.5 g/kgBW/日が上限の目安と考えられる。・ サルコペニアを合併したCKD ステージG3 では,たんぱく質制限を緩和する場合は1.3 g/kgBW/日が上限の目安と考

えられる。たんぱく質制限を優先する場合は,各CKD ステージの推奨量の上限,すなわちステージG3a で1.0 g/ kgBW/日,ステージG3b で0.8 g/kgBW/日が上限の目安と考えられる。・ サルコペニアを合併したCKD ステージG4~G5 では,推奨量の上限の0.8 g/kgBW/日が目安と考えられる。・ 食事療法を変更した効果を総合的に評価して,柔軟に対応することが重要であり,上記の上限を超えることを避ける

ものではない。

554 サルコペニア・フレイルを合併した保存期CKD の食事療法の提言

表 サルコペニアを合併したCKD の食事療法におけるたんぱく質の考え方と目安

CKD ステージ(GFR)たんぱく質(g/kgBW /日)サルコペニアを合併したCKD におけるたんぱく質の考え方

(上限の目安)

G1  (GFR≧90)過剰な摂取を避ける過剰な摂取を避ける(1.5 g/kgBW/日) G2  (GFR 60~89) G3a(GFR 45~59) 0.8~1.0 G3 には,たんぱく質制限を緩和するCKD と,優先するCKD が混在する(緩和するCKD:1.3 g/kgBW/日,優先するCKD:該当ステージ推奨量の上限) G3b(GFR 30~44) 0.6~0.8 G4  (GFR 15~29)たんぱく質制限を優先するが病態により緩和する(緩和する場合:0.8 g/kgBW/日) G5  (GFR <15)注) 緩和するCKD は,GFR と尿蛋白量だけではなく,腎機能低下速度や末期腎不全の絶対リスク,死亡リスクやサルコペニア

の程度から総合的に判断する。                  (慢性腎臓病に対する食事療法基準2014 年版の補足)

患リスクを避ける点から1.5 g / kgBW/日が上限の目安と考えられる。CKD ステージG3 では,たんぱく質制限を緩和する場合は1.3 g/kgBW/日,優先する場合は各CKD ステージの推奨量の上限,すなわちステージG3a で1.0 g /kgBW/日,ステージG3b で0.8 g/kgBW/日が上限の目安と考えられる。CKD ステージG4~G5 では,推奨量の0.6~0.8 g/kgBW/日から摂取量を増加してもよいが,推奨量の上限の0.8 g/ kgBW/日が目安と考えられる。いずれのステージにおいても,画一的な指導は不適切であり,食事療法と運動療法のアドヒアランスと,サルコペ

ニアの指標・栄養学的指標・腎関連指標をモニタリングし,十分なエネルギー摂取量の確保と運動療法を徹底することが重要である。また,これらの指標から食事療法の変更の効果を総合的に評価して,柔軟に対応することが重要であり,上記の上限を超えることを避けるものではない。なお,エネルギー摂取量と体重には密接な関係があるが,CKD 患者における体重の考え方については,食事療法基準の『CKD における適正な体重に関する検討報告』を参照していただきたい。

555 サルコペニア・フレイルを合併したCKD の食事療法検討WG