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Dietary recommendations for chronic kidney disease, 2014 東京医学社 慢性腎臓病に対する食事療法基準作成委員会慢性腎臓病に対する食事療法基準作成委員会/小児ワーキンググループ適正体重に関する検討ワーキンググループ 慢性腎臓病に対する食事療法基準2014年版 日本腎臓学会 編
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わが国における透析患者数は31 万人を超え,なお増加中である.その最大の原因は糖尿病性腎症,糸球体腎炎,腎硬化症など,慢性に経過する腎臓病,すなわち慢性腎臓病(CKD)である.2007 年に厚生労働省が腎疾患対策検討会を立ち上げ,翌2008年に対策を公表したが,その中核をなすのがまさにCKD 対策であった.日本腎臓学会ではそれよりも早く2004 年に理事会においてCKD 対策を推進することが決定された.さらに2007 年には国民,社会,患者,医療者,学会,医師会,行政,企業など, CKD 対策に関係するすべてに広く啓発活動を行ってゆく中核的な機関として日本慢性腎臓病対策協議会が設置され,毎年3 月第2 木曜日に世界中で一斉に行われる世界腎臓デーのイベントをはじめ,活発な活動を継続している.このようななかで,医療者だけでなく市民,患者の腎臓病に対する関心も徐々に高まってきている. CKD の治療においては,さまざまな治療や療養を組み合わせた包括的な対策が必要であるが,そのなかでも重要な要素の1 つが食事療法である.腎疾患 に対する食事療法ガイドラインは1997 年に公表され,その後2007 年に改訂されている.その後今日まで新しいエビデンスの創出やCKD そのものの重症度分類も変更されるなど新しい変化が出てきており,またCKD と関連する疾患のガイドラインも改訂され,それらとの整合性を図ることも喫緊の課題となっている.実際に医療や療養の現場からも, CKD 食事療法基準再改訂の必要が強く求められていた.このような背景をもとに,日本腎臓学会では食事療法基準を改訂すべく,鈴木芳樹先生を委員長として作成委員会を立ち上げ,約3 年間にわたり,委員の皆様と多くの専門家の献身的な協力のもと基準改訂の作業を進めてきた.改めて関係者の皆様に心から感謝するとともに,本基準がCKD 対策にかかわるすべての人々と患者の皆様にとって最大限有意義に活用されることを心から期待するものである. 慢性腎臓病に対する食事療法基準2014 年版 巻頭言 日本腎臓学会 理事長 松尾 清一
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生活習慣病とは,環境因子の寄与が大きい疾患群と考えられます.環境因子への適切な介入により疾患の予防・治療が可能になります.慢性腎臓病は,終末期腎不全へ進展するのみならず,脳・心血管疾患のリスクとなる生活習慣病です.毎日の生活のなかで最も重要な環境因子であるといって過言でない食事について,どう介入することが慢性腎臓病の予防や治療に役立つか,食事療法基準が,慢性腎臓病の診療には必須となります.慢性腎臓病に対する食事療法基準2014 年版は,鈴木芳樹委員長をはじめとする腎臓学と栄養療法のエキスパートにより作成されました.この基準の1行1 行のステートメントに,慎重に吟味されたエッセンスが詰まっています.エネルギー摂取量,適正体重,食塩摂取,たんぱく質摂取などの,慢性腎臓病にとって,大変難しい問題に対する現在の解がこの基準であるといえます.同時に慢性腎臓病には多くの生活習慣病による腎障害も含んでおりますので,糖尿病,高血圧,動脈硬化性疾患,肥満症につ いての治療ガイドラインにおける食事療法との整合性にも十分な検討がされています.また疾患の予防,治療としての食事療法は制限食に傾きがちですが,一方低栄養についても近年注目がされています.この食事基準は低栄養やフレイルの問題についても目配りがされています.知識には「形式知」と「暗黙知」があるといいます.共通の論理や方法論で比較検討ができるものが形式知であれば,個々の医師の経験によって培われるものが暗黙知といえましょう.医学は絶えず進化していきます.栄養療法についても,ここ数年急速な変化があります.臨床の場では形式知である最新のエビデンスを基に,医師の暗黙知を患者・家族へのよき医療へと役立てていくことが必要です.慢性腎臓病を診るすべての医師がこの食事療法基準を十分に咀嚼吸収いただいて,患者と家族のためによい診療をされることを祈念します. 慢性腎臓病に対する食事療法基準2014 年版 刊行によせて 日本腎臓学会学術委員会 委員長 堀江 重郎
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慢性腎臓病に対する食事療法基準作成委員会 委員長:鈴木 芳樹新潟大学保健管理センター副委員長:木村 健二郎聖マリアンナ医科大学腎臓・高血圧内科委員:古家 大祐金沢医科大学糖尿病・内分泌内科学湯澤 由紀夫藤田保健衛生大学医学部腎内科学鶴屋 和彦九州大学大学院医学研究院包括的腎不全治療学菅野 義彦東京医科大学腎臓内科学石倉 健司東京都立小児総合医療センター腎臓内科・臨床研究支援センター猪股 茂樹本荘第一病院消化器科 (日本糖尿病学会)中尾 俊之一般社団法人腎臓・代謝病治療機構 (日本透析医学会)加藤 明彦浜松医科大学附属病院血液浄化療法部 (日本透析医学会)水野 文夫日本赤十字社医療センター栄養課石川 祐一株式会社日立製作所日立総合病院栄養科オブザーバー:堀江 重郎順天堂大学医学部泌尿器科守山 敏樹大阪大学保健センター小尾 佳嗣大阪大学大学院医学系研究科老年・腎臓内科学 慢性腎臓病に対する食事療法基準作成委員会(小児ワーキンググループ) 委員:石倉 健司東京都立小児総合医療センター腎臓内科・臨床研究支援センター濱田 陸東京都立小児総合医療センター腎臓内科貝藤 裕史神戸大学大学院医学研究科内科系講座小児科学分野石塚 喜世伸東京女子医科大学腎臓小児科小椋 雅夫(独)国立成育医療研究センター腎臓・リウマチ・膠原病科アドバイザー:上村 治あいち小児保健医療総合センター水野 文夫日本赤十字社医療センター栄養課 適正体重に関する検討ワーキンググループ 委員長:鈴木 芳樹新潟大学保健管理センター委員:守山 敏樹大阪大学保健センター菅野 義彦東京医科大学腎臓内科学石倉 健司東京都立小児総合医療センター腎臓内科・臨床研究支援センター小尾 佳嗣大阪大学大学院医学系研究科老年・腎臓内科学津下 一代あいち健康の森健康科学総合センター若井 建志名古屋大学大学院医学系研究科予防医学 日本腎臓学会『慢性腎臓病に対する食事療法基準 2014 年版』
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慢性腎臓病に対する食事療法基準作成委員会 第1 回会議平成23 年 6 月 17 日,横浜第2 回会議平成23 年 10 月 14 日,東京第3 回会議平成24 年 3 月 1 日,東京第4 回会議平成24 年 6 月 1 日,東京第5 回会議平成24 年 12 月 1 日,東京第6 回会議平成25 年 5 月 11 日,東京第7 回会議平成25 年 9 月 16 日,東京 慢性腎臓病に対する食事療法基準作成委員会(小児ワーキンググループ) 第1 回会議平成23 年 9 月 16 日,東京第2 回会議平成23 年 11 月 25 日,東京第3~6 回会議上記の食事療法基準作成委員会と共同開催 適正体重に関する検討ワーキンググループ 第1 回会議平成24 年 12 月 1 日,東京第2 回会議平成25 年 5 月 12 日,東京 会議の開催記録
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巻頭言ii刊行によせてiii委員会一覧iv会議の開催記録v主要略語一覧表viii前 文ix 慢性腎臓病に対する食事療法基準(成人) 1 エネルギー1たんぱく質4食 塩6カリウム6リ ン7透 析8進行するCKD の目安9推定エネルギー必要量の算出方法9サルコペニア,Protein‒energy wasting(PEW),フレイルの用語解説10 慢性腎臓病に対する食事療法基準(小児) 14 基本事項15エネルギー16たんぱく質17食塩・水18カリウム19リ ン19カルニチン・ビタミン21 1 2 3 4 5 6 補足 補足 補足 1 2 3 4 5 6目 次
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CKD における適正な体重に関する検討報告24 わが国のCKD における体重の取り扱いの歴史と諸外国で用いられる体重25 BMI の歴史26 BMI と総死亡率26わが国におけるBMI と総死亡率26主死因別のBMI と死亡率29肥満とCKD 30 BMI と尿蛋白との関係31 BMI と血清クレアチニン値および腹囲との関係33透析患者の適正体重34小児CKD の体重35 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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viii主要略語一覧表 略 語欧 文語 句ACE angiotensin converting enzymeアンジオテンシン変換酵素ARB angiotensinII type 1 receptor blockerアンジオテンシンII受容体拮抗薬BIA bioelectrical impedance analysis生体電気インピーダンス解析BMI body mass index体格指数BUN blood urea nitrogen血中尿素窒素Ca calciumカルシウムCAKUT congenital anomalies of the kidney and urinary tract先天性腎尿路奇形CARI Caring for Australasians with Renal Impairment CKD chronic kidney disease慢性腎臓病Cr creatinineクレアチニンCVD cardiovascular disease心血管疾患ENaC epithelial sodium channel上皮ナトリウムチャンネルEPDWG European Pediatric Dialysis Working Group ESPEN European Society for Clinical Nutrition and Metabolism FAO Food and Agriculture Organization国際連合食糧農業機関FGF fibroblast growth factor線維芽細胞増殖因子GFR glomerular filtration rate糸球体濾過量(値) GH growth hormone成長ホルモンHD hemodialysis血液透析HDF hemodiafiltration血液濾過透析IGF—1 insulin—like growth factor—1インスリン様成長因子—1 IL interleukinインターロイキンK kalium(potassium)カリウムK/DOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiative KDIGO Kidney Disease:Improving Global Outcomes MBD mineral bone disease骨ミネラル代謝異常MDRD study Modification of Diet in Renal Disease study Na natrium(sodium)ナトリウムNHANES National Health and Nutrition Examination Survey NSAIDs non—steroidal anti—inflammatory drugs非ステロイド性抗炎症薬P phosphorusリンPD peritoneal dialysis腹膜透析PEW protein—energy wasting PTH parathyroid hormone副甲状腺ホルモンRA renin—angiotensinレニン—アンジオテンシンRCT randomized controlled trialランダム化比較試験TNF—α tumor necrosis factor—α腫瘍壊死因子α UNU United Nations University国連大学WHO World Health Organization世界保健機関
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日本腎臓学会の食事療法に関する報告は,1976年の『第一次栄養委員会報告』1)などがあるが,本格的なガイドラインとしては1997 年の『腎疾患患者の生活指導・食事療法に関するガイドライン』2)が最初である.慢性腎臓病(CKD)の概念の導入に伴い,2007 年に2 回目の『慢性腎臓病に対する食事療法基準2007 年版』3)が作成された.今回の『慢性腎臓病に対する食事療法基準2014 年版』作成委員会(本委員会)は3 回目にあたり,その主な目的は,成人のCKD の食事療法基準の刷新,小児のCKD の食事療法基準の確定,および食事療法に深く関連する体重に関する問題点の整理である.これらの検討結果から本報告は成人,小児,体重の3 部構成とした.日本腎臓学会の事業として,かかりつけ医を主な対象とした『CKD 診療ガイド2012』4),腎専門医を主な対象とした『CKD 診療ガイドライン2013』5)がすでに刊行されたが,本委員会の作業はこれらの委員会と意見交換を行いながら行い,本委員会の内容にはこれらの食事療法に関する項目のエッセンスを集約するように配慮した.なお,本委員会の報告もEvidenceBasedMedicine の手法に則ってはいないために,厳密な意味でのガイドラインではなく,従来通り「食事療法基準」とした.科学的根拠 およびそれに基づく理解が必要な場合は,『CKD 診療ガイドライン2013』の本文および構造化抄録をぜひとも参照していただきたい. CKD 重症度分類で明らかなように,CKD の予後には糸球体濾過量(GFR)だけではなく尿蛋白量も重要である.しかし,尿蛋白量によって食事療法を変更させるエビデンスは現時点では乏しく,また,尿蛋白量は食事療法以外の治療で変動しやすいことから,この食事療法基準ではGFR によるステージごとに,エネルギーと各栄養素の摂取基準を示した.前版の2007 年版と異なるこの点およびエネルギーの表示方法については,おのおの「進行するCKD の目安」と「推定エネルギー必要量の算出方法」として解説を加えた.さらに,CKD の食事療法に関連して,最近の注目するべき病態である「サルコペニア,Protein—energywasting(PEW),フレイル」の解説を加えた.この食事療法基準の作成にあたっては,CKD に深く関連する疾患のガイドやガイドライン,『日本人の食事摂取基準』などを参照して齟齬のないように配慮したが,これらの内容も随時改訂されているため,最新のものをご確認いただきたい. 文 献 1) 杉野信博.日本腎臓学会第一次栄養委員会報告.日腎会誌1976;18:585‒8. 2) 椎貝達夫,他.腎疾患患者の生活指導・食事療法に関するガイドライン.III.食事療法.日腎会誌1997;39:18‒28. 3) 中尾俊之,他.慢性腎臓病に対する食事療法基準2007 年版. 日腎会誌2007;49:871‒8. 4) 日本腎臓学会.CKD 診療ガイド2012,東京:東京医学社, 2012 5) 日本腎臓学会.CKD 診療ガイドライン2013,東京:東京医学 社,2013. 慢性腎臓病に対する食事療法基準2014 年版 前 文 「慢性腎臓病に対する食事療法基準」作成委員会 委員長 鈴木 芳樹
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解 説 CKD ステージG1~G5 の食事療法基準を表1,ステージG5D(透析)の食事療法基準を表2 とした. WHO は,エネルギー必要量を「ある身長・体重, 体組成の個人が,長期的に良好な健康状態を維持する身体活動レベルのとき,エネルギー消費量との均 1 エネルギー 慢性腎臓病に対する食事療法基準(成人) ●エネルギーは,性,年齢,身体活動レベルなどを考慮するが,25~35 kcal/kg 標準体重/日で指導し, 身体所見や検査所見などの推移により適時に変更する. ●たんぱく質は,標準的治療としては,ステージG3a では0.8~1.0 g/kg 標準体重/日,ステージG3b 以降では0.6~0.8 g/kg 標準体重/日で指導する.糖尿病性腎症などではステージG4 以降で0.6~0.8 g/kg 標準体重/日の指導としてもよい.より厳格なたんぱく質制限は,特殊食品の使用経験が豊富な腎臓専門医と管理栄養士による継続的な患者指導のための整備された診療システムが不可欠である.十分なエネルギーの確保が必要で,サルコペニア,Protein—energy wasting(PEW),フレイルなどの発症に十分に注意する. ●食塩は,ステージにかかわらず6 g/日未満とし,3 g/日未満の過度の食塩制限は推奨しない.ただし, ステージG1~G2 で高血圧や体液過剰を伴わない場合には,過剰摂取を避けることを優先し,日本人の食事摂取基準の性別の目標量を当面の達成目標としてもよい. ●カリウムは,ステージG3a までは制限せず,G3b では2,000 mg/日以下,G4~G5 では1,500 mg/ 日以下を目標とする.ただし,血清カリウム値を参考に薬剤の副作用や合併症をチェックし,必要に応じて制限することが重要である.また,たんぱく質の制限によりカリウムも制限されるため,具体的な食事指導には画一的ではない総合的な対応が必要である. ●リンは,たんぱく質の指導と関連して考慮し,1 日の総摂取量と検査値をあわせて評価し,必要に応じ てリン吸着薬も使用して,血清リン値を基準値内に保つようにする.また,食品のリンの利用率やリン/たんぱく質比なども考慮する. ●透析療法期の食事療法基準は,別表とする.
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衡がとれるエネルギー」と定義している.また,『日本人の食事摂取基準(2010 年版)』は,個人の推定エネルギー必要量を「当該年齢,性別,身長,体重および健康な状態を損なわない身体活動量を有する人において,エネルギー出納(成人の場合,エネルギー摂取量-エネルギー消費量)がゼロとなる確率が最も高くなると推定される習慣的なエネルギー摂取量の1 日当たりの平均値」と定義している1).すなわち,推定エネルギー消費量は,エネルギー出納がゼロになる場合で,体重が変動しないことが重要な点である.また,個人のエネルギー必要量は性, 年齢,身体活動レベル,個人間で大きな変動があり,適正な必要量を算出することは容易ではない.また,同基準(2010 年版)では,総エネルギー消費量は基礎代謝量と身体活動レベルの積で算出するが,CKD で設定する場合にはいくつかの問題点がある.まず,最も客観的な評価方法である二重標識水法で測定される総エネルギー消費量は,健常者における成績は十分にあるが,糖尿病や肥満を含めたCKD における成績はきわめて少ない.次に,基 表1 CKD ステージによる食事療法基準 ステージ(GFR)エネルギー(kcal/kgBW/日)たんぱく質(g/kgBW/日)食塩(g/日)カリウム(mg/日) ステージ1 (GFR≧90) 25~35過剰な摂取をしない3≦ <6制限なし ステージ2 (GFR 60~89)過剰な摂取をしない制限なしステージ3a (GFR 45~59) 0.8~1.0制限なしステージ3b (GFR 30~44) 0.6~0.8 ≦2,000ステージ4 (GFR 15~29) 0.6~0.8 ≦1,500 ステージ5 (GFR<15) 5D (透析療法中) 0.6~0.8 ≦1,500 別表 注) エネルギーや栄養素は,適正な量を設定するために,合併する疾患(糖尿病,肥満など)のガイドラインなどを参照して病態に応じて調整する.性別,年齢,身体活動度などにより異なる.注)体重は基本的に標準体重(BMI=22)を用いる. 表2 CKD ステージによる食事療法基準ステージ5Dエネルギー(kcal/kgBW/日)たんぱく質(g/kgBW/日)食塩(g/日)水分カリウム(mg/日)リン(mg/日)血液透析(週3 回) 30~35注1,2) 0.9~1.2注1) <6注3)できるだけ 少なく≦2,000 ≦たんぱく質(g) ×15 腹膜透析30~35注1,2,4) 0.9~1.2注1) PD 除水量(L)×7.5 +尿量(L)×5 PD 除水量 +尿量制限なし注5)≦たんぱく質(g) ×15 注1)体重は基本的に標準体重(BMI=22)を用いる.注2)性別,年齢,合併症,身体活動度により異なる.注3)尿量,身体活動度,体格,栄養状態,透析間体重増加を考慮して適宜調整する.注4)腹膜吸収ブドウ糖からのエネルギー分を差し引く.注5)高カリウム血症を認める場合には血液透析同様に制限する.
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礎代謝量は個別の性およびその時点の年齢別に示されていない.なお,そのほかの基礎代謝量を算出する方法として,Harris—Benedict の式などはあるが計算方法が煩雑である.さらに,個々の身体活動レベルの算出根拠と設定方法が示されていないために,個別にきめ細かな設定をすることが困難である.最も重要な点として,体重の設定の問題がある.上記のように推定エネルギー必要量は現在の体重が変動しないことが前提であり,CKD で目標とするべき体重を,現在の実測体重や標準体重などのいずれの体重を選択するかは,病態に応じて個々の症例で異なると考えられる.以上から,この算出方法をCKD に外挿する際には,上記の点に注意が必要である.一方,腎疾患の食事療法としてのエネルギー摂取量の設定にあたっては,目標にする体重とともに,摂取たんぱく質量との関係が重要である.CKD では,腎機能低下の程度に応じた摂取たんぱく質の制限が標準的であるが,エネルギー摂取量とたんぱく質必要量の間には密接な関連がある.窒素平衡試験から,0.6 g/kg 実測体重/日以下のたんぱく質制限を行う場合には,35 kcal/kg 実測体重/日以上のエネルギー摂取量を確保しなければ負の窒素バランス(異化亢進)となることが示されている2).後述するように,標準的な食事療法としてたんぱく質制限を強化する場合は0.6~0.8 g/kg 標準体重/日であるので,35 kcal/kg 標準体重/日のエネルギー摂取量は十分な量と考えられる.CKD の概念は比較的新しいので,CKD として推奨されるエネルギー摂取量にはいまだ定説はないが,日本腎臓学会は1980年頃から腎疾患として概ね30~35 kcal/kg 標準体重/日のエネルギー摂取量を推奨してきたことが多い. CKD は,糖尿病,肥満,高血圧などの生活習慣病による腎障害,あるいは合併する腎疾患の増加を背景として導入された疾患概念である.これらの生活習慣病の食事療法には独自の歴史と目的があるために,CKD の食事療法として包括する場合には,これらの点にも十分に配慮する必要がある.糖尿病の場 合は,性別,年齢,肥満度,身体活動量,血糖値,合併症の有無などを考慮し,エネルギー摂取量を決定する.エネルギー摂取量の算出方法は,標準体重[身長(m)2×22](kg)×身体活動量(kcal/kg 標準体重)で算出する.身体活動量は,軽い労作(デスクワークが多い職業など)では25~30,普通の労作(立ち仕事が多い職業など)では30~35,重い労作(力仕事が多い職業など)では35~kcal/kg標準体重/日である3).通常は,男性では1,400~ 1,800 kcal/日,女性では1,200~1,600 kcal/日の範囲にあり,25~30 kcal/kg標準体重/日のことが多い4).また,肥満の場合は,体格指数(Body Mass Index:BMI)が25~30 kg/m2では1,200~ 1,800 kcal/日,30 kg/m2以上では1,000~1,400 kcal/日の治療食を用いる.前者の目安は25 kcal/ kg 標準体重/日,後者の目安は20 kcal/kg 標準体重/日とされている5).すなわち,肥満の場合は, 20~25 kcal/kg 標準体重/日で指導してもよいが,後述するたんぱく質制限を強化する場合には,エネルギーとたんぱく質の不足,窒素バランスの不均衡などのリスクがあり,体重の減量がこれらより有益であることの判断が必要である.以上より,糖尿病や肥満が増加している現在のCKD において,エネルギー摂取量は25~35 kcal/ kg 標準体重/日が妥当である.このエネルギー摂取量は,各国のCKD のガイドラインのなかで,数値を示しているガイドラインの推奨量とほぼ同様である(表3)6~11).ただし,体重の定義が異なることが特徴であり,おのおのの定義は第3 部の「CKD における適正な体重に関する検討報告」を参照いただきたい.エネルギー摂取量の日間変動は非常に大きく,身体活動量も一定ではない.食事療法としてのエネルギー摂取量の設定は,多くの医療施設では一般に100~200 kcal ごとに設定されていることから,上記により算出された細かな数値ではなく,この枠のなかで個々に設定することが現実的と考えられる.一度設定したエネルギー摂取量を,その後の
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体重などの身体所見や検査所見などの推移により,適時に変更することが重要である. 従来から慢性腎不全に対する腎保護効果を期待して,たんぱく質制限が広く行われてきた.各国のガイドライン(0.6~1.0 g/kg/日)でも推奨されているように,その重要性は変わっていない1~3).その一方で,サルコペニア(sarcopenia),Protein— energy wasting(PEW),フレイル(frailty)などへの懸念から,原疾患にかかわらず一定のたんぱく質を確保するべきであるという見解もある.標準的治療としてのたんぱく質制限は,ステージG3a では0.8~1.0 g/kg 標準体重/日,ステージG3b 以降では0.6~0.8 g/kg 標準体重/日で指導することを推奨する.ステージG1~G2 では,過剰なたんぱく質摂取を避けることを推奨する.その過剰を示す具体的な指示量としては,進行するリスクのあるCKD(後述)においては1.3 g/kg 標準体重/日を超えないこと3)が1 つの目安である.エビデンスが相対的に少ない糖尿病性腎症におい ては,ステージG1~G2 では1.0~1.2,G3 では0.8~1.0,G4~G5 では0.6~0.8 g/kg 標準体重/日で指導してもよい4).なお,糖尿病性腎症の食事療法基準は,慢性腎不全以外はアルブミン尿による病期に基づいているが,GFR に基づく本基準と,ほとんどの症例で指示量は一致する.ただし,腎機能正常の顕性アルブミン尿や,腎機能低下の正常・微量アルブミン尿では,両基準で指示量の異なる点があり,その場合は病態や臨床経過を勘案して個々に検討する必要がある.この点は,今後の重要な検討課題である.また,エビデンスのより少ない多発性囊胞腎でも,同様の指導でよいと考えられる.諸外国では,ケト酸サプリメントを併用した厳格なたんぱく質制限(0.6 g/kg/日未満)により,進行したCKD において透析導入の延長や腎機能低下速度が抑制できたという少数例のRCT が報告されている5,6)。また,それを長期間施行できている症例の存在も報告されているが,適切なコントロールのないケースシリーズや明らかに補正が不十分な観察研究であり,その効果および実際のたんぱく質やエ 2 たんぱく質 表3 CKD のエネルギー摂取量に関する各国のガイドライン ガイドラインセクション出版年推奨量 KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations Nutrition in Chronic Renal Failure 2000 35 kcal/kg IBW/日(60 歳未満のGFR<25 mL/分) 30~35 kcal/kg IBW/日(60 歳以上のGFR<25 mL/分) French National Agency for Accreditation and Evaluation in Healthcare. Clinical Practice Guidelines Treatment strategies to slow the progression of chronic renal failure in adults 2004 30~35 kcal/kgBW/日The CARI Guidelines. Caring for Australasians with Renal Impairment Nutrition and Growth in Kidney Disease 2005 35 kcal/kg IBW/日30~35 kcal/kg IBW/日(低い身体活動レベルの者,高齢者) ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:Adult Renal Failure Parenteral Nutrition in stage III—IV non—dialyzed CKD 2009 30~35 kcal/kgBW/日以上(安定しているCKD) UK Renal Association. Clinical Practice Guideline Nutrition in CKD 2010 30~35 kcal/kg IBW/日Academy of Nutrition and Dietetics. Evidence—Based Nutrition Practice Guideline. Chronic Kidney Disease CKD Energy Intake 2010 23~35 kcal/kgBW/日
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ネルギーの摂取量も不明である.なお,ケト酸サプリメントは,窒素を含まないアミノ酸代謝物であるケト酸を主体としたものであるが,国内では発売されていない.わが国では,サプリメントを使用せず,低たんぱく質特殊食品を積極的に使用した0.5 g/ kg 標準体重/日以下の厳格なたんぱく質制限によって,ステージG5 における腎機能が安定したという報告がある7).現時点ではリスクとベネフィットを判断する材料に乏しく,特別な治療と考えられる.このため,特殊食品の使用経験が豊富な腎臓専門医と管理栄養士による継続的な患者指導のための整備された診療システムが不可欠で,それをもつ専門の医療機関で実施される必要がある.たんぱく質という重要な栄養素を制限することの安全性に対しても,十分な配慮が必要である.たんぱく質制限とともに摂取エネルギー量も過度に不足すると,前述のPEW などを引き起こす可能性がある.PEW とは,たんぱく質とエネルギーすなわち脂肪やグリコーゲンの蓄積が減少し,低栄養状態を引き起こす病態である(表4)8).したがって,たん ぱく質制限が安全に実行されているか否かを,体重,アルブミン,トランスサイレチン,トランスフェリンやコレステロールなどを用いて評価することが重要である.サルコペニア,フレイルを含めた概念や診断基準の詳細については後述する.たんぱく質制限を行っている場合,特にそれを強化する場合には,十分なエネルギー摂取量を確保することが必要である.それは,窒素バランスに十分に配慮することでもあり,臨床検査としては血清Cr 値だけではなく,BUN の変化および下記の蓄尿によるMaroni の式9)で推定たんぱく質摂取量を評価することが重要である.ただし,後者については,窒素出納が平衡状態であることを前提にしているため,たんぱく質やエネルギーの摂取量の不足,ステロイド療法や熱傷などによって体蛋白質の異化が亢進している場合には,実際の摂取量を過大評価することに注意が必要である. Maroni の式:1 日のたんぱく質摂取量(g/日)=〔1 日尿中尿素窒素排泄量(g)+0.031×体重(kg)〕×6.25なお,高度蛋白尿(もしくはネフローゼ症候群)の患者では,上式に1 日尿蛋白排泄量を加算する考え方もある.わが国の日常食では,『国民健康・栄養調査』の食品群別たんぱく質摂取量から算出されたアミノ酸スコアは十分に高いが,たんぱく質制限食に関しては不明である.摂取たんぱく質を制限する際には,アミノ酸スコア,消化吸収率,両因子を積算したスコアの高い食品が有利である.アミノ酸スコアは,基準となるWHO/FAO/UNU などのアミノ酸パターンがしばしば改訂されていること10,11),その成人の基準値に議論のあること12),『日本人の食事摂取基準』では示されていないことに注意が必要である.最近は,化学的分析によるアミノ酸スコアよりも,消化吸収率との積算スコアのほうがより正確な評価法と考えられている11).一般に,これらの数値は,植物性たんぱく質よりも動物性たんぱく質のほうが 表4 PEW(Protein—energy wasting)の診断 基準(文献8)より引用)定義 血液生化学血清アルブミン<3.8 g/dL血清プレアルブミン(トランスサイレチン)<30 mg/dL(維持透析患者のみ)血清コレステロール<100 mg/dL 体格BMI<23 kg/m2 体重減少(減量をせず)3 カ月で5%, 6 カ月で10%体総脂肪率<10% 筋肉量筋肉量の減少 3 カ月で5%,6 カ月で10%上腕筋周囲径の減少(50 パーセンタイルより10%の低下)クレアチニン産生量 食事量食事療法をしない状況でたんぱく質摂取量が<0.8 g/kg/日が2 カ月以上(維持透析患者).<0.6 g/kg/日(ステージ2— 5 のCKD)食事療法をしない状況でエネルギー摂取量が<25 kcal/kg/日が少なくとも2 カ月以上
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高いことが知られている.以上より,たんぱく質制限の食事指導においては,アミノ酸スコアや食品個々の消化吸収率も考慮する.
食塩摂取量は高血圧と関連し,一般に食塩制限により血圧は低下する.食塩摂取量と心血管疾患(CVD)リスクとの関係については,議論のあるところではあるが,食塩摂取量が多いと脳卒中とCVD のリスクが増加すること1),食塩制限によりCVD のリスクが抑制されること2)が報告されている. CKD においては,食塩摂取量の増加により腎機能低下と末期腎不全へのリスクが増加すること3,4),食塩制限により尿蛋白が減少すること5,6)が報告されている.また,糖尿病・高血圧においては,食塩摂取量とCVD や死亡のリスクとの関係にはJ カーブ現象がある7,8).現時点のわが国で,推奨される食塩摂取量の基準は以下の通りである.CKD の血圧と尿蛋白量を低下させて,末期腎不全とCVD を予防するためには,食塩摂取量はCKD ステージにかかわらず6 g/日未満(尿中ナトリウム排泄量で100 mmol/日前後5,6)に相当する)が適切と考えられる.ただし,この6 g/日未満の達成は必ずしも容易でないことから, CKD ステージG1~G2 で高血圧や体液過剰を伴わない場合には,食塩摂取量の制限緩和も可能である.この場合は,過剰摂取を避けることを優先した実施可能な摂取量として,『日本人の食事摂取基準』の性別の目標量が当面の達成目標と考えられる.その2015 年版9)の目標量は,男性では8 g/日未満,女性では7 g/日未満である.ステージG3~G5 では,6 g/日未満の食塩制限の遵守が必要である.ステージG4~G5で体液過剰の徴候があれば,より少ない塩分摂取量に制限しなければならない場合がある.ただし,CKD では腎のナトリウム保持能が低下しており,実際に低ナトリウム血症の頻度は高ナトリウム血症のそれより高く,血清ナトリウム値と総
死亡のリスクとの間にはU 字型の関係があり,低ナトリウム血症では高ナトリウム血症と同様に総死亡のリスクが増加することが報告されている10).また,1型糖尿病では尿中ナトリウム排泄量が概ね50 mmol/日(食塩換算で2.9 g/日)より少ないと,死亡率が上昇するという報告(図1)7)があることからも,3 g/日未満の過度の食塩制限は推奨されない.特に,低血圧,利尿薬の使用,salt—losing nephropathy,高齢者などでは注意が必要である.食塩の摂取量の評価に関しては,以下の方法を用いて評価が可能である.推定食塩摂取量(g/日)=蓄尿でのNa 排泄量(mmol/日)÷17早朝第一尿からも,以下の式で1 日食塩摂取量を推定できる11).推定24 時間尿中Na 排泄量(mmol/日)=
21.98×早朝第一尿Na(mmol/L)/尿Cr(g/L)× {-2.04×年齢+14.89×体重(kg)+16.14×身長(cm)-2244.45}0.392
成人におけるカリウム摂取については,『日本人の食事摂取基準(2015 年版)』において,国民健
3 食塩
4 カリウム
図1 1 型糖尿病における尿中Na 排泄量と総死亡
との関係(文献7)より引用)
総死亡のハザード比54.60 20.09
7.40 2.72
1 0.37
0.14 尿中Na排泄量(mmol/日)
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600
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康・栄養調査の成人の摂取量の中央値を根拠とした目安量は,男性では2,500 mg/日,女性では2,000 mg/日である.また,これとWHO の成人を対象とした高血圧予防のための望ましい摂取量1)から算出した目標量は,男性では3,000 mg/日以上,女性では2,600 mg/日以上である.CKD においても,高カリウム血症のリスクが少ないステージG1~G2では,カリウム摂取量を制限する必要はなく,これらの数値を摂取量の参考とする.高カリウム血症の合併頻度やリスクは,CKD ステージG3 以降で上昇することが報告されている(図2)2,3).しかし,カリウム制限を開始する腎機能レベルに関する意見はさまざまで,eGFR が70 mL/分/1.73 m2未満で制限すべき4)という意見がある一方で,10 mL/分/1.73 m2を下回るまでは制限を要さない5)というものや,検査値による6)というものまで多岐にわたっている.これは,CKD における高カリウム血症の原因が,腎機能低下のほかに,レニン・アンジオテンシン(RA)系阻害薬の影響や,心不全・糖尿病の合併など,さまざまな要因に起因するためと考えられる.CKD にRA 系阻害薬を使用すると高カリウム血症の頻度は上昇し,2 剤併用(dual blockade)した場合,さらにその頻度は上昇することが報告されている7~9).本基準では,eGFR 40 mL/分/1.73 m2以下で著明に高カリウム血症の頻度が上昇すること8),低カリウム血症が死亡のリスクと関連していること9)な どを考慮し,CKD ステージG3a までは制限せず, G3b では2,000 mg/日以下,G4~G5 では1,500 mg/日以下を制限する目標量として推奨した. CKD ステージG5D(透析患者)のカリウム摂取量については,透析導入にあたりたんぱく質の摂取量を増加させるためにカリウムの制限量を緩和する必要があり,日本透析医学会で推奨している摂取基準の2,000 mg/日以下を採用した.ただし,これらの制限は一律に行うべきでなく,血清カリウム値を参考に薬剤の副作用や合併症をチェックし,必要に応じて行うことが重要である.また,食事指導としてたんぱく質制限を行う場合は,たんぱく質の制限によりカリウムの制限にもなるため,ビタミンを豊富に含む野菜や果物の摂取制限や,野菜や根菜類のゆでこぼしなどを一律に指導する必要はない.また,食塩と違って無味無臭なカリウムは,食感に頼った調整は困難であることに注意が必要である. 腎機能の低下に伴って生じるCKD mineral bone disease(MBD)は,CVD の発生や生命予後の悪化に関係する.CKD—MBD に関する主な因子には,カルシウム,リン,副甲状腺ホルモン(PTH),fibroblast growth factor(FGF)23 がある.高リン血症はCKD の腎機能低下,死亡および心血管疾患の独立した危険因子である1,2)ことから,すべてのCKD ステージにおいて血清リン値を各施設の基準値内に保つことが推奨される.腎機能が低下した状態でこれを達成するためには,食事による摂取リン量の制限は重要である.今回は非透析患者における摂取リン量の指標を提示しなかったが,これはリンの摂取量がたんぱく質の摂取量に大きく影響を受けるため,たんぱく質摂取制限を行うことが同時にリンの摂取制限になり得ることを考慮したものである. 5 リン 図2 CKD の有無およびステージと高カリウム血 症(血清K 値≧5.5 mEq/L)の頻度および相対危険度(文献2)より作図) No CKD相対危険度( ) 頻度( ) Stage 3 Stage 4 Stage 5 12.0 10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 0.0 100 80 60 40 20 0 (%) n=2,103,422
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一般に,たんぱく質1 g 当たりのリンは約15 mgであるが,厳密には3 つの供給源により生物学的利用率が異なり,植物性食品では20~40%,動物性食品では40~60%,食品加工に用いられる無機リンでは90%以上となっている.さらに,食品個々のリン/たんぱく質比率は食品群によって異なるため(表5)3),リンの利用率と蛋白のアミノ酸スコアを合わせて,摂取たんぱく質を選択することが必要である.また,食品添加物由来の無機リンの問題も注目を集めているが,日本食品標準成分表ではこれらの食品添加物も含めて分析値を示しており,添加物(無機リン)としてどれだけ含有されているかを,食品個々に論じることは困難である.以上より,非透析患者のリン摂取指導は,たんぱく質の指導と関連して行い,1 日の総摂取量と検査値をあわせて評価し,必要に応じてリン吸着薬も使用して,血清リン値を基準値内に保つことが重要である. 透析患者では特に,前述のPEW に代表される低栄養の問題が注目されている.日本透析医学会の『慢性透析患者の食事摂取基準』では低栄養の予防という観点から摂取目標値が検討された1).エネルギーは『慢性腎臓病に対する食事療法基準2007 年版』の27~39 kcal/kg 標準体重/日から30~35 kcal/kg 標準体重/日とわが国の患者の実情および ほかのCKD ステージに合わせて範囲を狭め,下限値を27 kcal/kg 標準体重/日から30 kcal/kg 標準体重/日に変更した.たんぱく質は0.9~1.2 g/kg標準体重/日と逆に下限値を下げたが,低栄養によるリスクを生じない範囲とした2).食塩については,高血圧治療ガイドライン20093),CKD 診療ガイドライン2013 に準拠して1 日6 g 未満としたが,透析によりナトリウムが除去され,自らの調節能がない無尿の透析患者では体格や生活環境によっては6 g 未満という上限が低栄養の原因になる可能性があるため,個々の症例にあわせた調節が可能なように追記を加えた.1997 年の『腎疾患患者の生活指導・食事療法に関するガイドライン』では食塩0.15 g/ kg という基準が用いられていたこともあり,今後各学会と連携をしながら検討を続ける必要がある.カリウムおよびリンについては根拠となる報告が少なく変更を加えなかったが,食事だけでコントロールするのではなく適宜吸着薬を用いることも有用である.今回示した数値は,日本透析医学会の維持血液透析ガイドライン4)に準じた無尿の透析患者を想定したものである.近年オンラインHDF や家庭連日透析といったさまざまな透析モードが行われているが,これらのそれぞれに対応した基準を作成するには現時点では情報が不十分である.透析患者の食事 6 透析 表5 食品中のリン/たんぱく質比(mg/g) リン/たんぱく質比(mg/g) <5 5~10 10~15 15~25 25<卵白鶏ひき肉鶏もも肉鶏むね肉鶏ささみ牛もも肉牛肩ロース豚ロース豚もも肉中華めんハンバーグまぐろ(赤身)かつお鮭納豆油揚げ全卵ウィンナー米飯豆乳そば木綿豆腐魚肉ソーセージロースハムヨーグルト(加糖)ヨーグルト(無糖)牛乳プロセスチーズ(文部科学省科学技術・学術審議会資源調査分科会報告「日本食品標準成分表2010」より算出)
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摂取は残存腎機能と透析量に対応して調整すべきものであるので,本基準の数値にとらわれることなく臨床検査を中心とした栄養評価を行い,個々の症例ごとに適切な食事療法を行うことが重要である.また,その際には保存期腎不全に対して行われた食事療法とは目的が異なり,必要な栄養素を摂取する下限値として理解していただきたい.腹膜透析については日本透析医学会の腹膜透析ガイドライン5)を踏襲した. ステージG4 は末期腎不全の危険因子であるが, G3 は末期腎不全より死亡率のほうが高い一方で,その2%がG5 へ進行または腎代替療法を必要することから,進行するCKD として認識する必要がある1).ステージG2 では尿蛋白陰性よりも尿蛋白陽性(試験紙法≧1+)の末期腎不全発症率が約15 倍上昇することから,尿蛋白の存在が進行因子となると考えられる(図3)2). CKD 重症度分類で明らかなように,死亡,末期腎不全,心血管死亡発症のリスクは,同じGFR でも尿蛋白量により異なる.顕性アルブミン尿(300 mg/gCr 以上)あるいは高度蛋白尿(0.5 g/gCr 以上)で,その後のおのおののリスクは増加する.また,ある時点における尿蛋白量だけでなく,治療介入後の尿蛋白減少率も,GFR 低下速度と有意に相関する可能性が示唆されている3).ACE 阻害薬使用/非使用の非糖尿病患者を対象としたメタ解析でも,登録時の尿蛋白のみならず,治療後の尿蛋白量が多いほど末期腎不全のリスクが高まることが示されている4).それでは,時々刻々と変化する尿蛋白量とGFRについて,進行するCKD の識別に有用なカットオフ値はどうであろうか? 尿蛋白量については,上記の基準のほかにも,臨床研究の対照群として尿蛋白量で1 g/日以下5)あるいは30 mg/gCr6)を採用している報告があり,現時点では明確な数値は一定ではない.一方,GFR については,GFR の低下率 はCKD の年齢,性別,CKD ステージ,基礎疾患によって異なるが6,7),CKD 全体として-1.01 mL/分/1.73 m2/年というわが国の報告がある6).CKDのうち単一の疾患かつ臨床経過が観察しやすい1 型糖尿病において,その分布と5 年後の末期腎不全発症率から,GFR 低下率が-3.5 mL/分/1.73 m2/年まではGFR は安定であるが,-6.6 mL/分/1.73 m2/年より大きい症例では末期腎不全発症のリスクが高いと報告されている8).CKD の原疾患別に,進行するCKD を示唆するGFR 低下率についての検討が必要と考えられる. 『日本人の食事摂取基準(2010 年版)』では,推定エネルギー必要量は基礎代謝量と基準体重の積で算出している.基礎代謝量は,個々で測定するのは容易ではないため,gold standard である二重標識水法で測定した総エネルギー消費量を実体重で除して基礎代謝基準値を算出し,これに基準体重を乗じて算出している.基準体重は,性および年齢階級別の中央値で,階級内における最も典型的な基準体位を表し,現在の日本人の現状としてはBMI 22 で算出される標準体重より一般的に大きい.一方,身体活動レベルは,総エネルギー消費量を基礎代謝量で除して算出するが,健常者のデータから3 つに区分した身体活動量の平均を,それとは別に実施した質問票による活動度から具体的な行動量を推定している.『日本人の食事摂取基準(2015 年版)』では,対象は健康な個人ならびに健康な人を中心として構成されている集団とし,高血圧,脂質異常,高血糖,腎機能低下に関するリスクを有していて,自立した日常生活を営んでいる者を含む者となっている.リスクを有する場合として対象とする範囲は,検査値が基準範囲内もしくは保健指導レベルにある者で,腎機能低下に関しては軽度のCKD が対象となって 補足 進行するCKD の目安 補足 推定エネルギー必要量の算出方法
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いることが,2010 年版と異なる新しい点である.関連する治療ガイドライン等の栄養管理指針がある場合には,それに準拠するとの考え方は従来通りである.重要な変更点として,推定エネルギー必要量については,無視できない個人間差が要因として多数存在するため,性・年齢階級・身体活動レベル別に単一の値として示すことが困難であるとの見解から,2010 年版に記載されていた算定方法などは参考資料として記述された.すなわち,エネルギーの摂取量と消費量のバランスを維持する指標としてBMI を優先し,年齢別の望ましいBMI の範囲を維持できるようにエネルギー摂取を調整することを推奨している.そのBMI については,『CKD における適正な体重に関する検討報告』の章に記述した. 1)サルコペニアサルコペニアとは,狭義では加齢に伴う骨格筋の減少に対して用いられるが,広義ではCKD などの慢性疾患に伴う筋肉量の減少に対しても用いられる.定義は「四肢骨格筋量が健全な若年成人の平均 値よりも2 標準偏差以下に減少した場合」である.サルコペニアの診断には,筋肉量だけでなく,筋力あるいは身体機能の低下が必要である.アジアのワーキンググループの診断アルゴリズム1)では,通常歩行速度(カットオフ値:0.8 m/秒未満)と握力(男性26 kg 未満,女性18 kg 未満)を測定することから提唱している.サルコペニアの主な臨床症状は転倒と骨折であるため,サルコペニアは要介護・要支援状態となる大きな要因であり,認知機能の低下や生命予後に影響する. CKD では,1代謝性アシドーシスによる筋蛋白分解の亢進,2筋内アンジオテンシンIIの増加による筋蛋白分解の亢進,3筋サテライト(幹)細胞の減少,4筋ミオスタチンの増加による筋蛋白合成の阻害などの機序により,サルコペニアを高率に合併する.全米健康栄養調査(NHANES III)2)によれば,生体インピーダンス(BIA)法で検討すると,推算糸球体濾過量<60 mL/分/1.73 m2またはアルブミン尿≧30 mg/gCr を有するCKD では,約半数に筋肉量減少(プレサルコペニア)を認めた.さらに, 50 歳以上の血液透析患者(平均64 歳)を対象として,BIA 法による筋肉量と握力でサルコペニアの有無を横断的に調べると,プレサルコペニアは9.5%,サルコペニアは33.7%(男性39.0%,女性29.3%)にみられた3). 2)Protein—energy wasting(PEW) CKD では経口摂取量の低下のみならず,尿毒素の蓄積,代謝亢進,炎症,酸化ストレス,インスリン抵抗性など複数の要因が関与し,体蛋白(骨格筋)やエネルギー源(体脂肪)が減少する.そこで, 2006 年にメキシコで開催された第12 回国際腎栄養代謝学会において,専門家チームが会議を開催し,CKD の栄養障害は「protein—energy wasting (PEW)」と呼ぶことを提案した(解説,「たんぱく質」の章,文献5). PEW の診断基準(解説,「たんぱく質」の章,表 補足 サルコペニア,Protein—energy wasting(PEW),フレイルの用語解説 図3 CKD ステージおよび蛋白尿の有無と末期 腎不全発症率との関係(文献2)より引用) 末期腎不全発症率( % ) 20 15 10 5 0 eGFR, 60~89 蛋白尿 なし(試験紙法陰性) n=14,202 eGFR, 60~89蛋白尿 あり(試験紙法 ≧1+) n=1,741 eGFR, 30~59 n=11,278 eGFR, 15~29 n=777 17.6 15倍 0.06 0.9 1.1
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4)の4 つのカテゴリーのうち,1 つ以上の項目を満たすカテゴリーが3 つ以上ある場合,PEW と診断する.評価時の注意点としては,1血清アルブミンの測定はBCG 法であること,2ネフローゼ症候群,消化管からの蛋白漏出,肝硬変がある場合にはアルブミンのカットオフ値は使えないこと,3脂質降下薬を内服中はコレステロールのカットオフ値は使えないこと,4日本人ではBMI がもっと低いほうがよい可能性があること,5浮腫のない状態で体重が減っていること,などである.その後の検証で,血液透析患者の生命予後に対する予測力は,血清アルブミン単独と複数の項目の組合せで差がなかったことより4),各項目のカットオフ値は見直しする必要性が指摘されている. 3)フレイルフレイルとは,複数の生体機能(身体能力,移動能力,バランス能力,持久力,栄養状態,活動性,認知機能,気分)に障害が起きた結果,ストレス因子からの回復や抵抗力が低下し,有害事象に対して虚弱になる生物学的な症候群と捉えられる5).現在,動揺性のニュアンスを含むフレイルが日本老年医学会の用語として決定している.サルコペニアでは筋肉量,筋力,身体機能の低下に,PEW では栄養状態の悪化に注目するのに対し,フレイルでは筋肉量や栄養状態以外に,移動能力,バランス・運動処置能力,認知機能,持久力,活力の低下や疲労感,失禁,薬の服用など,さまざまな身体面・精神面の要素を含めている.サルコペニアは,フレイルの身体的な一要因と考えられる.Linda Fried が提唱した定義では,1体重減少,2著しい疲労感の自覚,3筋力(握力など)の低下,4歩行速度の低下,5活動レベルの低下,の5 項目のうち,3 つ以上を満たす場合にフレイルとしている6).一方で,フレイルの評価法には認知機能,神経徴候,心肺機能などを含むものがあり,現在でもフレイルの定義や診断基準についてコンセンサスが得られていない. CKD では,40 歳未満からフレイルが出現し,ス テージの進行とともにその頻度が増える7).フレイルの前段階(プレフレイル)まで含めると,透析導入時には約80%の患者がフレイルを合併しており,生命予後と関連する8). 文 献 1 .エネルギー 1 厚生労働省.日本人の食事摂取基準(2010 年版),東 京:第一出版,2010. 2. Kopple JD, et al. Effect of energy intake on nitrogen metabolism in nondialyzed patients with chronic renal failure. Kidney Int 1986;29:734‒42. 3. 日本糖尿病学会.糖尿病診療ガイドライン2013,東京:南江堂,2013. 4. 日本糖尿病学会.糖尿病治療ガイド2014‒2015,東京:文光堂,2014. 5. 日本肥満学会.肥満症治療ガイドライン2006,日本肥満学会誌:肥満研究12 巻,2006. 6. K/DOQI Nutrition in chronic renal failure. Am J Kidney Dis 2000;35 Suppl 2.(http://www.kidney.org/professionals/ kdoqi/guidelines_commentaries. cfm) 7. ANAES:French National Agency for Accreditation and Evaluation in Healthcare. Clinical practice guidelines 63. Treatment strategies to slow the progression of chronic renal failure in adults. 2004.(http://www.has‒sante.fr/portail/ plugins/ModuleXitiKLEE/types/FileDocument/doXiti. jsp?id=c_436554) 8. The CARI guidelines. Nutrition and growth in kidney disease. Nephrology(Carlton)2005;10 Suppl 5:S177‒230. 9. Cano NJM, et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: adult renal failure. Clin Nutr 2009;28:401‒14. 10. UK Renal Association. Clinical practice guidelines. Nutrition in CKD, 5th edition, 2009‒2010.(http://www.renal.org/ guidelines/modules/nutrition‒in‒ckd#sthash.H5mWQxFt. dpbS) 11. Academy of Nutrition and Dietetics. Evidence‒based nutri- tion practice guidelines. Chronic kidney disease(CKD). 2010.(http://andevidencelibrary.com/topic. cfm?cat=3927) 2 .たんぱく質 1 Fouque D, et al. Low protein diets for chronic kidney disease in non diabetic adults. Cochrane Database Syst Rev, 2009: CD001892. 2. Robertson L, et al. Protein restriction for diabetic renal disease. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD002181. 3. KDIGO 2012 Clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013;3:1‒150. 4. 日本糖尿病学会.糖尿病治療ガイド2014‒2015,東京:
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5. 日本透析医学会.「腹膜透析ガイドライン」2009 年版. 透析会誌2009;42:285‒315.補足)進行するCKD の目安 1 Eriksen BO, et al. The progression of chronic kidney dis- ease:a 10‒year population‒based study of the effects of gender and age. Kidney Int 2006;69:375‒82. 2. Keith DS, et al. Longitudinal follow‒up and outcomes among a population with chronic kidney disease in a large managed care organization. Arch Intern Med 2004;164:659‒63. 3. Ruggenenti P, et al. Retarding progression of chronic renal disease:the neglected issue of residual proteinuria. Kidney Int 2003;63:2254‒61. 4. Jafar TH, et al. Proteinuria as a modifiable risk factor for the progression of non‒diabetic renal disease. Kidney Int 2001;60:1131‒40. 5. Zhang Z, et al. Importance of baseline distribution of proteinuria in renal outcomes trials:lessons from the reduction of endpoints in NIDDM with the angiotensinII antagonist losartan(RENAAL)study. J Am Soc Nephrol 2005;16: 1775‒80. 6. Yamashita T, et al. Clinical outcomes in patients with chronic kidney disease:a 5‒year retrospective cohort study at a University Hospital in Japan. Clin Exp Nephrol 2011;15:831‒ 40. 7. Hemmelgarn BR, et al. Progression of kidney dysfunction in the community‒dwelling elderly. Kidney Int 2006;69: 2155‒61. 8. Skupien, J, et al. The early decline in renal function in patients with type 1 diabetes and proteinuria predicts the risk of end stage renal disease. Kidney Int 2012;82:589‒97. 補足)サルコペニア,Protein—energy wasting (PEW),フレイルの用語解説 1 Chen LK, et al. Sarcopenia in Asia:consensus report of the asian working group for sarcopenia. J Am Med Dir Assoc 2014;15:95‒101. 2. Foley RN, et al. Kidney function and sarcopenia in the United States general population:NHANES III. Am J Nephrol 2007;27:279‒86. 3. Kim JK, et al. Prevalence of and factors associated with sarcopenia in elderly patients with end‒stage renal disease. Clin Nutr 2014;33:64‒8. 4. Mazairac AH, et al. A composite score of protein‒energy nutritional status predicts mortality in haemodialysis patients no better than its individual components. Nephrol Dial Transplant 2011;26:1962‒7. 5. 葛谷雅文.老年医学におけるSarcopenia and Frailty の重要性.日本老年医学会雑誌2009;46:279‒85. 6. Fried LP, et al. Frailty in older adults:evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M146‒156. 7. Wilhelm‒Leen ER, et al. Frailty and chronic kidney disease:the Third National Health and Nutritional Evaluation Survey. Am J Med 2009;122:664‒71. 8. Bao Y, et al. Frailty, dialysis initiation, and mortality in end‒ stage renal disease. Arch Intern Med 2012;172:1071‒7.
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慢性腎臓病に対する食事療法基準(小児) ●基本事項1.小児の正常な成長および発達にとって,適切な栄養摂取は不可欠である. 2.経口で十分な栄養が摂取できない小児(特に2 歳以下)では積極的に経管栄養を考慮する. 3.栄養状態の評価として,成長や栄養摂取状況の評価を定期的に行う. ●エネルギー1.小児CKD では,健常児と同等の十分なエネルギー摂取が必要である. 2.体格相当のエネルギー摂取で十分な成長が得られない場合は,その不足以外の要因を検討し,必要で あれば実年齢相当のエネルギー摂取量への増加を検討する. 3.腹膜透析も十分な栄養摂取が必要であるが,透析液からの糖吸収によるエネルギー付加分を考慮する. ●たんぱく質1.たんぱく質制限の小児CKD の進行抑制効果には十分なエビデンスがない. 2.たんぱく質制限は成長障害のリスクともなり得るため,小児CKD では行うべきではない. 3.たんぱく質の過剰摂取は避けるべきであるが,小児CKD におけるたんぱく質の耐用上限量は明らかで はない. 4.CKD ステージ5D におけるたんぱく質摂取量は窒素出納が正になるよう配慮する. ●食塩・水1.CKD ステージや個々の原疾患により,食塩と水の補充も制限も必要である. 2.先天性腎尿路奇形では,ナトリウム(Na)再吸収障害や尿濃縮力障害があるので,食塩と水の補充に よる適正な体液管理が必要である. 3.小児CKD は,CVD 発症のリスクでありCVD による死亡率も高いため,溢水や高血圧などを認める 場合は,食塩と水制限による循環血液量是正が必要である. ●カリウム(K) 1.CKD ステージ2~4 で高K 血症を認める場合は,尿中K 排泄低下以外の可能性を評価する. 2.CKD 以外の明らかな原因がなく高K 血症を認める場合や,高K 血症のリスクがある場合は,K 制限を 考慮する.
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解 説 1 )小児にとって,適切な栄養摂取は,現在の体格を維持するのみならず正常な成長ならびに発達を獲得するために不可欠である.低栄養は成長ならびに発達に悪影響を及ぼし続けるため,早期に発見し,速やかに対策を講じることが重要である1).小児の身体的な成長は3 つの時期(Infancy, Childhood,Puberty)に分けて考えることができる(ICP モデル).各時期に重要な要素があり,それぞれInfancy=栄養,Childhood=成長ホルモン・甲状腺ホルモン,Puberty=性ホルモン,である.通常成長が栄養に最も依存するInfancy は生後6~ 12 カ月頃までだが,小児CKD では2~3 歳頃までInfancy(栄養依存)の時期が持続する2,3).さらにInfancy のみならず全時期において栄養(特に適切なエネルギー摂取)はたんぱく同化ならびに成長の必須条件であり,エネルギー摂取量が年齢別エネルギー所要量の80%以下になると成長率の低下が始まり,40%にまで低下すると成長が停止する2).小児CKD の神経・精神発達障害に関しては,「貧 血,高血圧,心血管障害,低栄養の複合的要素」が原因として提唱されている4).CKD を含む慢性疾患を有する小児において,乳児期の低栄養は中枢神経系の発達に多大な影響を与えることが報告されている5).さらに低栄養に伴う低身長,発達の遅れは小児CKD のQOL ならびに生命予後に関連する6). 2 )小児CKD では腎機能障害の進行とともに摂食障害が生じる7).摂食障害の要因として,味覚障害,胃食道逆流,胃からの排泄遅延,各種サイトカイン(レプチン,IL—1,IL—6,TNF—α)の関与が考えられている8).前述の通り乳児期の成長・発達は栄養に依存しており2,3),かつこの時期の成長や発達の遅れは不可逆的である2).そのため特に2歳以下の小児CKDの摂食障害に対しては,一時的に強制的な経管栄養ならびに場合によっては胃瘻管理も考慮する必要がある9). 3 )栄養状態は,成長,身体組成,食事摂取量・質のそれぞれから評価する必要があり,そのなかで身 1 基本事項 ●リン(P) 1.CKD ステージ2~5(D)で高P 血症を認める場合は,食事によるP 制限を行う(乳製品,チョコレー トなどの摂取を控える).それでも管理できない場合は,リン吸着薬の使用を考慮する. 2.血清カルシウム(Ca),P 値の適正な管理でもi—PTH が上昇する場合は,活性型ビタミンD の投与を 開始する. ●カルニチン・ビタミン(ビタミンD を除く) 1.カルニチン欠乏症状を呈した場合は,カルニチン欠乏の有無を評価したうえで,その補充を考慮する. 2.すべてのCKD ステージで,日本人の食事摂取基準の推奨量あるいは目安量に準じたビタミンを摂取す ることが望ましい. 3.摂取不足が明らかな栄養素に限ってサプリメントの使用を考慮する.総合ビタミン剤などの安易な使 用は過剰症を招く恐れがある.
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体計測は,簡便で重要な指標である10).特に乳児期では,腎機能障害の程度に応じて健常児の倍以上の頻度で成長評価を行うことが望ましい(表1)10).小児では成長曲線に沿った“適切な成長獲得”を目標とする.なお,本食事療法基準の多くの記載が『日本人の食事摂取基準(2015 年版)』11)に準拠している.そのため,本食事療法基準における小児に対する基準の適用範囲は,これに合わせて17 歳までとする. 1 )KDOQI のガイドライン1),CARI のガイドライン2)において,小児CKD では,健常児と遜色なく成長するために,健常児と同等の十分なエネルギー摂取が必要であると明記されている.『日本人の食事摂取基準(2015 年版)』では,総エネルギー消費量の指標となる小児の身体活動レベルがI(低い),II(ふつう),III(高い)に分けられている.小児CKD に対する運動制限はエビデンスがなく,本食事療法基準では基本的には身体活動レベルII(ふつう)を採用し,個々の日常生活の運動レベルに応じて調整することとする(表2). 2 )小児CKD が体格相当年齢のエネルギー摂取によっても十分な成長が得られない場合,胃食道逆流や慢性下痢・嘔吐などエネルギー吸収過程の障害に加えて,GH・IGF—1 系の異常,CKD—MBD や代謝 性アシドーシス,貧血などの存在を考慮する3).さらにこれらを適切に管理しても十分な成長獲得がみられない場合,現行摂取エネルギー量(体格相当年齢のエネルギー)では相対的にエネルギーが不足している可能性があり,徐々にエネルギー摂取を増加させていくことが現実的である.年齢に比し非常に小柄な患者に対する適切なエネルギー摂取量がしばしば問題となる.一律に暦年齢相当のエネルギーを摂取することは,実際の体格からすると過剰となり肥満発症の恐れがあるため,体格相当年齢のエネルギー摂取から開始し,それにより十分な成長が得られない場合,徐々にエネルギー 2 エネルギー 表1 CKD ステージならびに年齢別の栄養状態評価間隔 CKD ステージ評価間隔(月) 年齢<1 歳1~3 歳3 歳< 2~3 4~5 5D 2~3 4~5 5D 2 3 4~5 5D 栄養摂取状況0.5~3 0.5~3 0.5~2 1~3 1~3 1~3 6~12 6 3~4 3~4身長0.5~1.5 0.5~1.5 0.5~1 1~3 1~2 1 3~6 3~6 1~3 1~3成長率0.5~2 0.5~2 0.5~1 1~6 1~3 1~2 6 6 6 6体重0.5~1.5 0.5~1.5 0.25~1 1~3 1~2 0.5~1 3~6 3~6 1~3 1~3 BMI 0.5~1.5 0.5~1.5 0.5~1 1~3 1~2 1 3~6 3~6 1~3 1~3頭囲0.5~1.5 0.5~1.5 0.5~1 1~3 1~2 1~2 ― ― ― ― (文献10)から改変) 表2 日本人の食事摂取基準(2015 年版) 推定エネルギー必要量(kcal/日)性別男性女性0~5(月) 550 500 6~8(月) 650 600 9~11(月) 700 650 1~2(歳) 950 900 3~5(歳) 1,300 1,250 6~7(歳) 1,550 1,450 8~9(歳) 1,850 1,700 10~11(歳) 2,250 2,100 12~14(歳) 2,600 2,400 15~17(歳) 2,850 2,300 (身体活動レベルII=1.75 として表示)
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摂取を増加させていくことが現実的である. 3 )腹膜透析もほかのCKD と同様に十分な栄養摂取が必要である.ただし腹膜透析を行っている患者は,透析液から糖を吸収することでエネルギー付加を受けている.透析条件,腹膜透過性にもよるが,その付加は8.4±2.7 kcal/kg/日といわれ4),透析液からのエネルギー吸収量は無視できない.そのため定期的な糖吸収の評価ならびに不適切な体重増加に注意が必要である 1 )1997 年の報告1)によると,小児CKD のたんぱく質摂取量を制限しても,観察期間内の腎機能低下速度は対照群と有意な差を認めなかった.乳児期のCKD を対象としたランダム化比較試験2)でも同様の結果であり,2007 年のコクランレビューでは,たんぱく質摂取制限には小児CKD の進行を抑制し得る明らかな効果はないと結論づけている.一方,管理栄養士の協力の下たんぱく質摂取制限を行ったところ,腎機能低下速度が緩やかになったという単一群の観察研究も存在する3,4).専門チームによる指導の下に適切な栄養管理がなされれば,たんぱく質摂取制限によって小児CKD の進行が抑制される可能性は否定できない. 2 )小児CKD に対するたんぱく質摂取制限は成長障害を助長する恐れがあると結論づける小規模ランダム化比較試験がある2).一方,たんぱく質摂取制限による成長障害に関して「影響がない」1)あるいは「改善した」3,4)とする報告もある.『日本人の食事摂取基準(2015 年版)』が定める小児のたんぱく質推奨量の算出法を考慮すると,推奨量未満のたんぱく質摂取制限により成長障害が出現する可能性は否定できない.また小児CKD においてはエネルギー摂取量が不足しやすく,過度なたんぱく質摂取制限がこれを助長する恐れもある.したがって,小児CKD におけるたんぱく質摂取量は, 『日本人の食事摂取基準(2015 年版)』の推奨量(表3)を目安とするのが妥当である. KDOQI ガイドラインでも,小児CKD におけるたんぱく質の摂取制限は推奨されていない5).ただし,『平成24 年 国民健康・栄養調査』によると,一般人口の1 日平均たんぱく質摂取量は1~6 歳で 43.5 g,7~14 歳で71.3 g,15~19 歳で77.4 g であることから,推奨量は事実上のたんぱく質制限ともいえる.成長障害の懸念を要さない年齢に達したCKD におけるたんぱく質摂取制限の有用性は成人と同様と考えられる.男性では概ね17~18 歳,女性では15~16 歳で骨端線の閉鎖が認められる. 3 )小児CKD におけるたんぱく質の過剰摂取がもたらす電解質異常や酸塩基平衡異常6,7),あるいは高P 血症による相対的死亡リスクの上昇8)を考慮すると,小児CKD がたんぱく質を過剰に摂取することは避けるべきである.しかし小児CKD におけるたんぱく質摂取上限を定めることは困難であるため,管理栄養士によるたんぱく質摂取量の評価と,尿素窒素および血清P 値,成長速度をはじめとした各種臨床検査データを参考に,適切な摂取量につい 3 たんぱく質表3 日本人の食事摂取基準(2015 年版) たんぱく質の推奨量および目安量(g/日)性別男性女性年齢推奨量目安量推奨量目安量0~5(月) ― 10 ― 10 6~8(月) ― 15 ― 15 9~11(月) ― 25 ― 25 1~2(歳) 20 ― 20 ― 3~5(歳) 25 ― 25 ― 6~7(歳) 35 ― 30 ― 8~9(歳) 40 ― 40 ― 10~11(歳) 50 ― 50 ― 12~14(歳) 60 ― 55 ― 15~17(歳) 65 ― 55 ―
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て患者ごとに総合的に判断することが実際的である. 4 )小児のCKD ステージ5D に対するたんぱく質摂取量については,透析療法に伴う喪失量を別に補うべきである9).わが国では,小児PD 研究会(現小児PD・HD 研究会)が日本人小児腹膜透析のたんぱく質摂取量を示している(表4)10). 1 )一般にCKD のステージが進行すると,GFR の低下に伴いNa の排泄能が低下する一方,尿細管機能の低下によりNa保持能が低下し,許容されるNa摂取量の範囲が狭まる.異形成・低形成腎を中心とする先天性腎尿路奇形(congenital anomalies of the kidney and urinary tract:CAKUT)ではNa・水の喪失を特徴とする1).一方疾患によっては,CAKUT でもCKD ステージの進行とともに,Na の制限が必要になる場合もある.このように原疾患やCKD ステージに応じて,Na の補充も制限も必要となることに留意すべきである. 2 )CAKUT では,Na 再吸収障害や尿濃縮力障害のため,Na・水の喪失が起こり,成長障害や脱水の原因となり,Na の補充が必要となることが多い.なお,血清Na 低下を認めなくても,Na 不足を除外できないことに留意し,体重減少・血清Cr 値上昇・血液濃縮などの指標も参考に血管内容量低下に注意する. 母乳や普通ミルクはNa 濃度が非常に低い(5~8 mEq/L)ことに注意する.Na 不足を認める場合には,腎不全用ミルクとして明治8806 ミルク®(標準濃度15%でNa 27 mEq/L,2014 年秋には標準的なミルクにあわせて,たんぱく質含有量を減らした8806H ミルクに変更される予定)の併用を検討する.Na の含有量が多いほか,K が一般乳よりも抑えられており,CAKUT によるCKD 用ミルクとして使用しやすい. 3 )小児においてもCKD はCVD 発症のリスクファクターである.CVDは健常小児の死因の3%以下を占めるのみであるが,小児CKD の死因としては20~25%になると報告されている2).成人のCKD では,虚血性心疾患やうっ血性心不全による死亡率が高くなるが,小児ではそれらはまれで心筋症,弁膜症,不整脈等が死亡原因となる.溢水や高血圧を認める場合にはNa 制限が血圧管理を行ううえで重要と考えられる3).KDOQI ガイドラインでは性別・身長・年齢によって設定されている血圧の90%以下に管理することを推奨しており4),わが国の小児期心疾患における薬物療法ガイドラインではそのなかで50 パーセンタイル身長小児の基準値を採用している5).日本高血圧学会減塩委員会は,CKD や糖尿病においては正常血圧でも循環器疾患や腎不全の危険性が高いことから,高血圧がなくとも食塩制限(1 日6 g 未満)を推奨している.しかし,前述したようにNa を喪失するCAKUT では,多くの場合減塩は逆効果である.小児の現実的な食塩制限としては,溢水や高血圧を認める例に対して,『日本人の食事摂取基準(2015 年版)』の目標量(表5)を上限とし,患児の食事摂取量をみながら可能な範囲で制限を行うことを推奨する. 4 食塩・水 表4 維持腹膜透析中の小児におけるたん ぱく質摂取推奨量(g/kg/日) 年齢腹膜透析患児0~1 歳3.0 2~5 歳2.5 6~10 歳2.0 11~15 歳1.5 (文献10)より引用)
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1 )通常はGFR<15 mL/分/1.73 m2(CKD stage 5)まで尿からのK の排泄は維持されるため,高K血症を認めなければK 制限を行う必要はない.GFRと乖離する高K 血症がある場合や,K 摂取制限を行っても高K 血症が続く場合は,GFR 低下以外の原因を評価する必要がある.代表的なものとして,赤血球輸血,溶血性疾患,細胞内から細胞外へのK 放出を引き起こすアシドーシス(pH 0.1 の低下に対してK が0.6 mEq/L 上昇する),腸管からのK 排泄を減少させる便秘などがあげられる.また薬物として留意すべきはACE 阻害薬,ARB,NSAIDs,K 保持性利尿薬,カルシニューリンインヒビター,ST 合剤などがある1).特に,ACE 阻害薬やARB は,降圧作用や腎保護作用からCKD に使用される頻度が高く,CKD stage が進行した場合には注意が必要である.また,皮質部集合管における,アルドステロン欠乏または作用不全により,酸とK の排泄が障害される状態を高K 血症性尿細管性アシドーシス(あるいはIV型尿細管性アシドーシス)と呼ぶ.アルドステロン欠乏の原因には,先天性副腎皮質過形成やアルドステロン合成酵素欠損症,Addison 病,糖尿病性腎症,間質性腎炎などに続発する低アルドステロン症がある.アルドステロン作用不全の原因には,腎盂腎炎や尿路奇形に続発する偽性低アルドステロン 症が多く,ほかに常染色体優性遺伝のミネラルコルチコイド受容体異常と常染色体劣性遺伝のENaC (epithelial sodium channel)異常がある2). 2 )小児CKD に対してどの程度K 制限を行うべきかに関してのエビデンスはない.成人ではK 制限が必要な場合,1 日2,000 mg 以下の制限となるので,体重換算で考えると30 mg/kg/日(0.8 mEq/ kg/日)以下となる1).食事では,K は果物・海藻・野菜・芋類などに多く含まれるほか,たんぱく質にも多く含まれる.たんぱく質制限が推奨されない小児においては,たんぱく質摂取が過剰であれば控え,また陽イオン交換樹脂の積極的使用を考慮する.K は水溶性のため,野菜や芋類は,水にさらすか茹でこぼすことで調理前よりK を10~40%程度減少させることができる(半分以下にすることはできない).しかし,茹でこぼしてもK がほとんど減少しない食品(栗,枝豆,とうもろこし,かぼちゃなど)があることに注意が必要で,そのような食品の場合は食材を細かく切り茹でこぼすことなどの工夫が必要である. 1 )血清P 値を年齢別正常範囲内(表6)に維持す 5 カリウム 6 リン 表5 日本人の食事摂取基準(2015 年版) ナトリウム ナトリウム(mg/日)[( )は食塩相当量(g/日)] 男性女性目安量目標量目安量目標量 0~5(月)100(0.3) ― 100(0.3) ― 6~11(月)600(1.5) ― 600(1.5) ― 1~2(歳) ― (3.0 未満) ― (3.5 未満) 3~5(歳) ― (4.0 未満) ― (4.5 未満) 6~7(歳) ― (5.0 未満) ― (5.5 未満) 8~9(歳) ― (5.5 未満) ― (6.0 未満) 10~11(歳) ― (6.5 未満) ― (7.0 未満) 12~14(歳) ― (8.0 未満) ― (7.0 未満) 15~17(歳) ― (8.0 未満) ― (7.0 未満)
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ることを目標とする1).食事中のたんぱく質,乳製品,チョコレート,コーラ,P 含有の保存料などにP が多く含まれる.たんぱく質1 g は平均約15 mgのP を含有するため,たんぱく質摂取制限を行うと結果的にP 制限となる.成長発達を重要視する小児では基本的にたんぱく質摂取制限が推奨されない(“小児たんぱく質”を参照)一方,高P 血症を認める場合には,たんぱく質の過剰摂取を控えることが望ましい.食事によるP 制限を行う場合,小児の嗜好品や食品添加物にP が多く含まれるため,食環境の評価ならびにこれらのP を多く含む食品の過剰摂取を避ける指導が重要となる.乳児では,特殊ミルクとして明治8806 ミルク®(高Na 低K フォーミュラ)や森永MM—5 ミルク®(低P 乳)を使用する.食事でのP 制限は『日本人の食事摂取基準(2015 年版)』の目安量(表7)を上限とし,エネルギーやたんぱく質摂取不足とならない食事の工夫の下で行う. P 制限でP・i—PTH を管理できない場合は,P 吸着薬や活性型ビタミンD を使用する2).活性型ビタ ミンD やCa 含有P 吸着薬(炭酸カルシウム)の使用時は,血清Ca 値の上昇に留意する. 2 )小児を含めたCKD では,異所性石灰化や骨代謝異常,二次性副甲状腺機能亢進症を生じる.副甲状腺過形成から結節性過形成に進展すると内科的治療に対して抵抗性となり,侵襲的な治療(経皮的エタノール注入療法や副甲状腺摘出術)が必要となるため,早期介入が重要である. i—PTH を管理目標(表8)におさめることを推奨する.i—PTH の管理目標については,コンセンサスがない.KDOQI ガイドライン3)はstage 別の管理目標を示している一方で,EPDWG ガイドライン4)は正常の2~3 倍,KDIGO ガイドライン5)は正常の2~9 倍,となっておりガイドラインによって幅がある.International Pediatric PD network の報告では,i—PTH<100 で高Ca 血症のリスクが増加し,i—PTH>300 で骨痛・骨変形・異所性石灰化などの臨床症状や骨異栄養症・骨粗鬆症などの画像変 表6 年齢別血清P 値(mg/dL)の正常範囲 年齢下限値上限値年齢下限値上限値0 カ月5.00 7.70 1 歳3.86 6.23 1 カ月4.80 7.50 2 歳3.80 6.00 2 カ月4.60 7.30 3 歳3.80 5.90 3 カ月4.48 7.10 4 歳3.85 5.80 4 カ月4.38 6.95 5 歳3.90 5.80 5 カ月4.27 6.80 6 歳3.90 5.80 6 カ月4.18 6.70 7 歳3.90 5.80 7 カ月4.10 6.63 8 歳3.85 5.80 8 カ月4.01 6.58 9 歳3.80 5.80 9 カ月3.95 6.50 10 歳3.75 5.80 10 カ月3.90 6.41 11 歳3.70 5.80 11 カ月3.90 6.40 12 歳3.60 5.80 13 歳3.50 5.80 14 歳3.33 5.70 15 歳3.20 5.50 16 歳3.08 5.30 17 歳2.90 5.10 (文献1)より引用改変)表8 i—PTH の管理目標 CKD ステージi—PTH 値(pg/mL) 2~3正常値4 100 以下5・5D 100~300 表7 日本人の食事摂取基準(2015 年版)リン 年齢リンmg/日 男性女性目安量目安量 0~5 カ月120 120 6~11 カ月260 260 1~2 歳500 500 3~5 歳800 600 6~7 歳900 900 8~9 歳1,000 900 10~11 歳1,100 1,000 12~14 歳1,200 1,100 15~17 歳1,200 900
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化をきたし,i—PTH>500 で成長障害と関連すると報告している.同報告では,i—PTH を100~300 pg/mL に管理することを推奨している6).慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常の診療ガイドライン7),およびエビデンスに基づくCKD診療ガイドライン20138)に準拠し,日本人小児CKD のi—PTH 管理目標値として表8 の値を推奨する. 1 )CKD ステージ5 の小児に対するカルニチン補充効果は一定の見解を得られていない.しかし心機能の改善を認めたとする報告1)もあり,カルニチン欠乏症状を呈し,通常の内科的治療による改善がみられない場合,カルニチン欠乏の有無を評価したうえで補充を考慮してよい.カルニチンの欠乏は,血清総カルニチンが40μ mol/L 以下か,アシルカルニチン/遊離カルニチン比が0.4 以上と定義される.カルニチンの維持は摂取量に大きく依存する.特に乳児ではカルニチン合成能は成人の1/5 程度とされ,脂肪酸利用が高い時期にもかかわらず必要量をほとんど合成できない.カルニチン欠乏症状として,ライ様症候群,心筋症,筋力低下,横紋筋融解症,低ケトン性低血糖症,エネルギークライシスをきたし,また,赤血球膜安定化を損なうことで赤血球寿命の短縮を招きEPO 不応性貧血を生じる. CKD ステージ5 以上ではエネルギー摂取が低下しやすく,アシルカルニチンの腎臓からのクリアランスが低下し,遊離カルニチンの相対的低下をきたす.維持血液透析を受けている小児では,血液透析により血中および筋肉内のカルニチン貯蔵の低下を招く.また維持腹膜透析を受けている小児では,血清総カルニチン値は健常児と有意差を認めなかったものの,遊離カルニチンは透析液への喪失のため低下していたという報告がある2~4). 2 )小児CKD における必要ビタミン摂取量についての研究はない.したがって現時点においては食事 摂取基準に定められた推奨量あるいは目安量に準じたビタミンを摂取することが推奨される.ただしビタミンA の過剰摂取は高カルシウム血症や貧血,高脂血症を助長するため注意を要する5). 3 )CKD ステージ5D を除く小児では,ほとんどのビタミンにおいては推奨量を上回るだけの十分な摂取が期待できるため,サプリメントを安易に使用すべきでない.小児HD,あるいは腎移植後におけるビタミン摂取量について,エビデンスレベルの高い報告は存在しない.小児PD では,食事からの水溶性ビタミンの摂取量は推奨量を下回ってはいるものの,サプリメントにより推奨量を上回っていることが示されている6).したがって小児PD に限って,サプリメントの使用も考慮すべきであると考えられる.ただし常に過剰投与に対する注意が必要である. 文 献 1 .基本事項 1 Maqbool A. et al:Nutritional Requirements. In:Behrman et al(eds.). Nelson Textbook of Pediatrics 19th ed. Saunders. 2. Betts PR, et al. Growth pattern and dietary intake of children with chronic renal insufficiency. Br Med J 1974;2:189‒93. 3. Karlberg J, et al. Analysis of linear growth using a mathematical model. II. From 3 to 21 years of age. Acta Paediatr Scand 1987;337(Suppl):12‒29. 4. Gerson AC, et al. Neurocognitive outcomes in children with chronic kidney disease:current findings and contemporary endeavors. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2006;12: 208‒15. 5. Hooper SR, et al. Neurocognitive functioning of children and adolescents with mild to moderate chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:1824‒30. 6. Furth SL, et al. Growth failure, risk of hospitalization and death for children with end‒stage renal disease. Pediatr Nephrol 2002;17:450‒5. 7. Kopple JD, et al. Relationship between nutritional status and the glomerular filtration rate:results from the MDRD study. Kidney Int 2000;57:1688‒703. 8. Cheung WW, et al. Inflammation and cachexia in chronic kidney disease. Pediatr Nephrol 2010;25:711‒24. 7 カルニチン・ビタミン
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9 Honda M, et al. Growth, development and nutritional status in Japanese children under 2 years on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Pediatr Nephrol 1995;9:543‒8. 10. KDOQI Work Group. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in Children with CKD:2008 update. Executive summary. Am J Kidney Dis 2009;53(3 Suppl 2):S11‒ 104. 11. 厚生労働省.日本人の食事摂取基準(2015 年版) (http:// www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000041824.html) 2 .エネルギー 1 KDOQI Work Group. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Children with CKD:2008 Update. Executive summary. Am J Kidney Dis 2009;53(3 Suppl 2):S11‒ 104. 2. Pollock C, et al. Caring for Australasians with Renal Impairment(CARI). The CARI guidelines. Nutrition and growth in kidney disease. Nephrology(Carlton)2005;10(Suppl 5):S177‒230. 3. Rees L, et al. Nutrition and growth in children with chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol 2011;27:615‒23. 4. Grodstein GP, et al. Glucose absorption during continuous ambulatory peritoneal dialysis. Kidney Int 1981;19:564‒ 7. 3 .たんぱく質 1 Wingen AM, et al. Randomised multicenter study of a low‒ protein diet on the progression of chronic renal failure in children. European Study Group of Nutritional Treatment of Chronic Renal Failure in Childhood. Lancet 1997;349: 1117‒23. 2. Uauy RD, et al. Dietary protein and growth in infants with chronic renal insufficiency:a report from the Southwest Pediatric Nephrology Study Group and the University of California, San Francisco. Pediatr Nephrol 1994;8:45‒50. 3. 服部元史 他.保存期小児慢性腎不全患者に対する低蛋白(低リン)食療法の試み.日児誌1992;96:1046‒ 57. 4. Jureidini KF, et al. Evaluation of long‒term aggressive dietary management of chronic renal failure in children. Pediatr Nephrol 1990;4:1‒10. 5. KDOQI Work Group. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in Children with CKD:2008 update. Executive summary. Am J Kidney Dis 2009;53(3 Suppl 2):S11‒104 6. Lin SH, et al. Must metabolic acidosis be associated with malnutrition in heamodialysed patients? Nephrol Dial Transplant 2002;17:2006‒10. 7. Furth SL, et al. Metabolic abnormalities, cardiovascular disease risk factors, and GFR decline in children with chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:2132‒40. 8. Lowrie EG, et al. Death risk in hemodialysis patients:the predictive value of commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between facilities. Am J Kidney Dis 1990;15:458‒82. 9. Quan A, et al. Protein losses in children on continuous cycler peritoneal dialysis. Pediatr Nephrol 1996;10:728‒31. 10 上村 治.小児の至適透析量と栄養.小児PD 研究会雑 誌2005;18:38‒49. 4 .食塩・水 1 Pediatric nephrology 6th edition:chapter 68 Management of Chronic Kidney Disease 2. Mitsnefes MM. Cardiovascular complications of pediatric chronic kidney disease. Pediatr Nephrol 2008;23:27‒39. 3. Hadtstein C, et al. Hypertension in children with chronic kidney disease:pathophysiology and management. Pediatr Nephrol 2008;23:363‒71. 4. KDOQI Work Group. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in Children with CKD:2008 update. Executive summary. Am J Kidney Dis 2009;53(3 Suppl 2):S11‒ 104. 5. 日本循環器学会.循環器病の診断と治療に関するガイ ドライン2012,小児期心疾患における薬物療法ガイドライン(http://www.j‒circ.or.jp/guideline/) 5 .カリウム 1 KDOQI Work Group. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in Children with CKD:2008 update. Executive summary. Am J Kidney Dis 2009;53(3 Suppl 2):S11‒ 104. 2. Lehnhardt A, et al. Pathogenesis, diagnosis and management of hyperkalemia. Pediatr Nephrol 2011;26:377‒84. 6 .リン 1 亀井宏一.新しい小児の臨床検査基準値ポケットガイ ド 初版,田中敏章 編著,pp78‒9,東京:じほう,2009. 2. Andreoli SP, et al. Calcium carbonate is an effective phosphorus binder in children with chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1987;9:206‒10. 3. KDOQI Work Group. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in Children with CKD:2008 update. Executive summary. Am J Kidney Dis 2009;53(3 Suppl 2):S11‒ 104. 4. Klaus G, et al. European Pediatric Dialysis Working Group (EPDWG). Prevention and treatment of renal osteodystrophy in children on chronic renal failure:European guidelines. Pediatr Nephrol 2005;21:151‒9. 5. Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO) CKD‒MBD Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of Chronic Kidney Disease‒Mineral Bone Disorder(CKD‒ MBD). Kidney Int 2009;76(S113):S1‒S130. 6. Borzych D, et al. International Pediatric PD Network(IPPN). The bone and mineral disorder of children undergoing chronic peritoneal dialysis. Kidney Int 2010;78:1295‒304. 7. 日本透析医学会.慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常の診療ガイドライン.透析会誌2012;45:301‒56. 8. 日本腎臓学会.CKD 診療ガイドライン2013,東京:東 京医学社,2013.
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7 .カルニチン・ビタミン 1 Sgambat K, et al. Carnitine supplementation improves car- diac strain rate in children on chronic hemodialysis. Pediatr Nephrol 2012;27:1381‒7. 2. Aguilar‒Kitsu A, et al. Frequency of low carnitine level in children on dialysis. Adv Perit Dial 2006;22:208‒10. 3. Warady BA, et al. Carnitine status of pediatric patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Am J Nephrol 1990;10:109‒14. 4 Murakami R, et al. Serum carnitine and nutritional status in children treated with continuous ambulatory peritoneal dialysis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1990;11:371‒4. 5. Norman LJ, et al. Nutritional supplements and elevated serum vitamin A levels in children on chronic dialysis. J Hum Nutr Diet 1996;9:257‒62. 6. Kriley M, et al. Vitamin status of pediatric patients receiving long‒term peritoneal dialysis. Am J Clin Nutr 1991;53: 1476‒9.
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CKD における適正な体重に関する検討報告 ●腎疾患の食事療法における体重は,従来は実測体重であったが,わが国では1997 年からBMI=22 で 規定される標準体重が用いられるようになった. ●諸外国のCKD ガイドラインの食事療法で用いられる体重の定義は,わが国のそれとは異なる. ●一般住民を対象とした諸外国のコホート研究からは,総死亡率が最低となるBMI は対象とする人種に よって異なる.わが国からは,そのBMI は男性で22~27,女性で22~24 と推定される. ●主死因別のBMI と総死亡率との間には,癌とはU 字型の関係,動脈硬化性循環器疾患とは正の相関, 呼吸器疾患とは負の相関などが報告されている. ●健常者および保健指導レベルの者を対象とする『日本人の食事摂取基準(2015 年版)』の当面目標とす るBMI の範囲は,18~49 歳では18.5~24.9,50~69 歳では20.0~24.9,70 歳以上では21.5~ 24.9 である. ●CKD では体重や体格の大きいほうが,生命予後が良好という肥満のパラドックス(reverse epidemiol- ogy ともいう)の存在がある. ●目標とする体重は,尿蛋白の有無,腎予後と生命予後のリスク,合併症の有無などを考慮して,個々の 症例で設定するべきと考えられる. ●尿蛋白の陽性率とBMI との間にはJ 字型の関係があり,それが低いBMI は19~23 の範囲にあると考 えられる. ●適正な体重やBMI を考える際には,性差による筋肉量や脂肪量など体組成の違いも考慮する必要があ る. ●透析患者では,死亡リスクの低いBMI は22 を含む幅広い範囲にあると考えられる. ●小児では,現時点では男女別の身長に基づいた体重の設定が基本となる.
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はじめに 慢性腎臓病(CKD)の発症と生命および腎予後に,体重や体格の関与は大きい.腎臓病学の黎明期から,食事療法における体重はその時点の実測体重が用いられてきた.また,体格の評価方法にはいくつかの指標が提唱されていたが,肥満が問題になるとともに,その基準が統一されて体格指数(Body Mass Index:BMI)(kg/m2,以下単位略)が広く用いられるようになった.わが国ではBMI=22 で規定される標準体重を用いることが一般となったが,その後の疫学的研究などから問題点と課題が明らかになってきた.さらに,諸外国のCKD の食事療法では,もともと上記の標準体重の概念は乏しく,Ideal Body Weight(IBW)などの定義が異なる,指標とする体重が用いられている(表1).これらの用語はそのまま和訳するとわが国で慣例として使われている用語と混乱する.本稿の目的はCKDにおける適正な体重を検討することであるが,成人CKD では身長に大きな変化がないことから,体格すなわち適正なBMIを検討することになる.日本腎臓学会として体重やBMI を取り上げた報告はこれまでになく,現在のエビデンスからはわが国のCKD における適正な数値を一律に示すことは困難で,今後の研究のために現状を整理する.わが国の腎疾患の食事療法における体重の取り扱 いの経緯は以下の通りである.日本腎臓学会(1959年創立)の食事療法については1976 年の『第一次栄養委員会報告』1)が最初の報告で,1980 年に患者向けの『腎臓病食事療法の手引き』2)が発刊された.いずれにおいても,実測体重が用いられている.しかし,前述の1990 年の論文の発表の後に,1997年の『腎疾患患者の生活指導・食事療法に関するガイドライン』3)で初めて,BMI=22 による標準体重が導入され,エネルギーやたんぱく質の摂取量は,この標準体重kg 当たりで記載されるようになったが,この概念を導入した理由は記載されていない. 2007 年の『慢性腎臓病に対する食事療法基準2007 年版』4)でも標準体重が採用されたが,同時に,エネルギー摂取量の算出には,基礎代謝基準値と身体活動レベルによる『日本人の食事摂取基準(2005 年版)』5)の概念が引用された.なお,日本人の食事摂取基準の2005 年版および2010 年版には標準体重の概念はなく,基礎代謝基準値の算出は実測体重によるもので,食事療法の実施にあたっては性・年齢階級による中央値である基準体重が用いられている.同2015 年版では,基準体重が参照体重に用語が改められた. 1 わが国のCKD における体重の取 り扱いの歴史と諸外国で用いられ る体重 表1 国内外で使用されている体重の用語 用語対応英語備考実測体重Actual Body Weight標準体重BMI=22 の体重(日本肥満学会,国内の多くの学会で採用)理想体重Ideal Body Weight外国でよく使用されるが定義が異なる調整体重Adjusted Body Weight 外国で使用される基準体重を用いて計算式で求める体重目標体重Target Body Weight当面の現実的に減量する体重(時に糖尿病領域で使用される)基準体重Standard Body Weight 性・年齢階級の中央値(日本人の食事摂取基準(2010 年版)),NHANESIIに おける年齢・性・体格別の中央値(KDOQI) 普通体重Normal body weight BMI が18.5≦BMI<25.0 の体重(WHO,日本肥満学会)適正体重BMIが18.5≦BMI<25.0の体重(健康日本21),BMI=22の体重(日本医師会)
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一方,例えば,たんぱく質制限に関するRCT であるMDRD study ではStandard Body Weight が用いられているが,これは1976~1980 年に行われた全米健康・栄養調査(NHANESII)の対象における,年齢と性別,身長,骨格サイズで分類したカテゴリーにおける中央値の体重である6).諸外国のたんぱく制限に関するRCT やCKD のガイドラインでは,食事療法に用いる体重は日本とは異なる基準が用いられている(表2).諸外国で用いられている理想体重の多くは,縦断研究における生命予後の観点から一定の幅をもって決定されていることが多い.以上から,適正な体重は適正なBMI の設定の問題となるので,以下にBMI の歴史,BMI と総死亡率および主死因別の死亡率との関係,CKD におけるBMI の現状と課題について整理する. 体重÷身長2で算出されるBMI の概念は,1835年にQuetelet により提唱され,1910 年にKaupにより小児の発育指数として普及した.1972 年にKeys らによりこの指数が体脂肪率とよく相関することから,BMI と呼称された1).1985 年に肥満の指数としての有効性が検証されて,NIH のConsensus 会議で決定した2).わが国では,1990 年にMatsuzawa らによりBMI=22 を標準体重とする論文3)が発表され,それ以降はさまざまな分野でこの概念が用いられるようになった.この論文は,30~59 歳の健康診断受診者を対象に,心電図異常や胸部X 線の異常陰影などの異常項目の合計数とBMI の関係をみた横断研究である.実際には,健康診断受診者のBMI をx,健康診断10 項目のうちの異常所見数をy とし,y をx から予測する二次式(y=ax2+bx+c)を作成した.その結果,y の予測値が最低となるx は,男性で22.2,女性で22.9 であったことから,BMI の適正値は性別に関係なく22 とし,標準体重(kg)は22×身長(m)2で計算することになった.この数値が日本人の適正なBMI として,それ以降広く使用さ れているが,上記のように10 項目には胸部X 線検査や上部消化管造影検査の異常も含まれていることから,ほかの指標によるBMI との比較検討が必要と思われる.また,対象年齢の点から,CKD 人口の大部分を占めている60 歳以上に対しても,上記の結果をそのまま外挿できるかどうかは疑問が残る. 適正な検査値を定める方法はいくつかあるが,死亡や重大疾患のリスクが最低となる検査値を適正値とする方法は,予防医学の観点から意義が大きい.特にコホート研究(追跡調査)における,総死亡(死因を問わない全死亡)率を指標とした検討は,エンドポイントの重要性や客観性などからしばしば用いられている.諸外国におけるBMI と総死亡率との関係は,多数例で検討された報告がある.30~95 歳の韓国人約121 万人を対象とした12 年間の研究で,総死亡率が最低になるBMI は男女ともにすべての年齢階級で23.0~24.9 であった(図1)1).35~89 歳の主として欧米人約90 万人を対象とした57 のコホート研究のメタ解析(平均8 年間)で,総死亡率が最低になるBMI は男女ともに22.5~25.0 であった2).19~84 歳の白人約1 億4,600 万人を対象とした中央値10 年間の研究で,総死亡率が最低になるBMI は20.0~24.9 であった.また,喫煙者と非喫煙者では総死亡率が大きく異なり,非喫煙者の総死亡率の低いBMI は,喫煙者を含む全例のそれより低くなる(図2)3). わが国においても過去約10 年間に,Sasazukiら1)の7 コホート研究の統合解析をはじめ,コホート研究によるBMI と総死亡リスクとの関連のいくつかの報告がある.そこで,わが国で実施されたコ 2 BMI の歴史3 BMI と総死亡率 4 わが国におけるBMI と総死亡率
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表2 各国のCKD ガイドラインで使用されている指標とする体重 ガイドラインセクション出版年指標とする 体重備考 KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations Chronic Kidney Disease 2006:A Guide to Select NKF— KDOQI Guidelines and Recommendations 2006 Adjusted edema—free body weight (調整BWef)浮腫のない状態の体重(BWef)が基準体重の95~115%ではBWefを用いて計算し,それ以外の場合は以下の式を用いる.調整BWef= BWef+[(基準体重-BWef)×0.25] Diabetes and Chronic Kidney Disease 2007 Idealized body weight (理想体重)記載なし The Caring for Australasians with Renal Impairment Guidelines Acceptance onto Dialysis 2005 Ideal body weight (理想体重) BMI 22.5 Nutrition and Growth in Kidney Disease 2005 Ideal body weight (理想体重) BMI 18.5~25.0(European), 18.5~26.0(Pacific Islander and Maori),18.5~23.0(Asian and Indian) Prevention of Progression of Kidney Disease 2006 Ideal body weight (理想体重)直接の記載はないが,Australian Medicines Handbook では男性: 50+0.9×(身長[cm]-152)kg女性: 45.5+0.9×(身長[cm]-152)kg体格が大きければ10%増,小さけ れば10%減 Early Chronic Kidney Disease 2013 Ideal body weight (理想体重)同上 The Canadian Society of Nephrology Guidelines The management of chronic kidney disease 2008 記載なしHealthy body weight として,BMI 18.5~25.0(腹囲:男性102 cm 未満,女性88 cm 未満)を維持するよう推奨The Fifth Edition of the UK Renal Association Clinical Practice Guidelines Nutrition in CKD 2010 Ideal body weight (理想体重) BMI 20.0~25.0 では実測体重BMI<20.0 では20.0,BMI>25.0 では25.0 Academy of Nutrition a n d D i e t e t i c s E v i dence—Based Nutrition Practice Guidelines Chronic Kidney Disease Evidence—Based N u t r i t i o n P r a c t i c e Guideline 2011 右記参照実測体重,短期的・長期的な体重変化,食事指導後の体重変化,浮腫や腹水,多発囊胞の容積などを考慮して決定 KDIGO Clinical Practice Guideline The Evaluation and M a n a g e m e n t o f Chronic Kidney Disease 2013 記載なしHealthy weight として,各国の人口統計を考慮しつつBMI 20.0~25.0 を維持するよう推奨
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ホート研究を対象とし,PubMed を用いて“BMI AND Japan AND cohort studies AND(all— cause OR total mortality)”の検索式により, 2012 年までに出版された論文を検索した.ただし,Sasazuki らの統合解析に含まれているコホート研究単独のデータに基づく論文は,データ重複を避けるため検討対象から除外した.検討は原則として男女別に実施し,各論文からBMI 値グループ別のハザード比を抽出して,横軸をBMI 値,縦軸をハザード比としたグラフを作成した.グラフで使用するBMI 値は,論文に示されている各BMI 値グルー プ範囲の中央値とした.その結果,5 つの論文1~5)がレビュー対象として同定された(表3).男性と女性におけるBMI と総死亡リスクとの関連は図3 と4 であった.なお, NIPPON DATA 80 コホート5)については,男女合わせたデータであるため両方のグラフに示した.その結果,総死亡リスクが最低となるBMI には男女差 表3 わが国のコホート研究による,BMI と総死亡リスクとの関連:レビュー対象論文 コホート男性(人)女性(人)年齢範囲(歳)論文7 コホート統合162,092 191,330 35~103 J Epidemiol 2011;21:417—30.1)茨城32,060 61,916 40~79 Obesity 2008;16:2348—55.2)西日本4 町7,301 8,825 40~69 J Epidemiol 2002;12:40—4.3)群馬2 地区5,554 5,827 40~69 J Epidemiol 2005;15:70—7.4) NIPPON DATA80 3,969 4,955 30~92 Obesity 2008;16:1714—7.5) 図1 性・年齢階級別のBMI と総死亡(文献1)よ り引用) 3.0 2.0 1.0 0.8 0 総死亡のハザード比 16.0 0 50~64 歳 <50 歳 >64 歳 18.5 30.0 32.0 34.0 20.5 23.5 22.0 25.0 26.5 28.0 BMI 女性 4.0 2.0 1.0 0.8 0 総死亡のハザード比 16.0 0 50~64 歳 <50 歳 >64 歳 18.5 30.0 32.0 34.0 20.5 23.5 22.0 25.0 26.5 28.0 BMI 男性 図2 非喫煙者と喫煙者を含む全例のBMIと総死亡 (文献3)より引用) 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 総死亡のハザード比 0.0 45.0 42.5 40.0 37.5 35.0 32.5 30.0 27.5 25.0 22.5 20.0 17.5 15.0 BMI 男性 2.02 1.34 1.47 1.14 1.06 1.03 1.09 1.19 1.44 1.88 2.51 1.11 1.00 1.00 1.00 1.99 1.58 1.25 全例 健康な非喫煙者 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 総死亡のハザード比 0.0 45.0 42.5 40.0 37.5 35.0 32.5 30.0 27.5 25.0 22.5 20.0 17.5 15.0 BMI 女性 1.60 1.37 1.01 1.06 1.03 1.98 1.18 0.97 1.21 1.44 2.93 2.06 1.11 1.00 1.00 1.00 1.93 1.44 1.16 全例 健康な非喫煙者
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があり,男性のほうがやや高めと考えられる.また,死亡リスクが最も低いBMI の範囲は男性のほうが広い傾向にあり,男性で22~27,女性で22~24にあると推察された. 主死因別のBMI と死亡率との関係では,癌とはU字型の関係,動脈硬化性循環器疾患とは正の相関,呼吸器疾患とは負の相関のあることなどが報告されている1,2)(図5).このように,基礎疾患によってBMI と総死亡率の関係が異なることは想定されることである. 以上のように,一般住民におけるBMI と総死亡率,主死因別のBMI と死亡率において,リスクの低いBMI としてはさまざまな範囲が報告されている.なお,健常者および保健指導レベルの者を対象とする『日本人の食事摂取基準(2015 年版)』3)では,日本人のBMI の実態などにも配慮して総合的に判断した結果,当面目標とするBMI の範囲は,18~ 49 歳では18.5~24.9,50~69 歳では20.0~ 24.9,70 歳以上では21.5~24.9 とされている. これ以降に,CKD におけるBMI と総死亡率,さ 5 主死因別のBMI と死亡率 図3 BMI と総死亡リスク―男性― 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 15 20 25 30 35 BMI ハザード比7コホート統合茨城40~59歳茨城60~79歳西日本4町群馬2地区NIPPON DATA80(男女) 図4 BMI と総死亡リスク―女性― 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 15 20 25 30 35 BMI ハザード比7コホート統合茨城40~59歳茨城60~79歳西日本4町群馬2地区NIPPON DATA80(男女) 図5 BMI と癌,心血管疾患,呼吸器疾患による死 亡率(文献1)より引用) 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0 癌による死亡のハザード比16.0 0 18.5 30.0 32.0 34.0 20.5 23.5 22.0 25.0 26.5 28.0 BMI 喫煙の男性非喫煙の男性 非喫煙の女性 3.5 2.0 1.0 0.5 0 動脈硬化性心血管疾患による死亡のハザード比16.0 0 18.5 30.0 32.0 34.0 20.5 23.5 22.0 25.0 26.5 28.0 BMI 喫煙の男性 非喫煙の男性 非喫煙の女性 7.0 4.0 2.0 1.0 0.5 0.2 0 呼吸器疾患よる死亡のハザード比 16.0 0 18.5 30.0 32.0 34.0 20.5 23.5 22.0 25.0 26.5 28.0 BMI 喫煙の男性 非喫煙の男性 非喫煙の女性
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らに末期腎不全への進展および心血管イベントとの関係について整理する. 近年の大きな問題である肥満は,高血圧や耐糖能異常,脂質異常症など,さまざまな心血管疾患のリスク因子の誘因となっており,これらを介して間接的に腎予後へ悪影響を及ぼしている.また,肥満自体が濾過比を上昇させることで,直接的に腎障害を悪化させていることも示唆されている1) (図6). 一般住民における肥満と腎予後単変量解析では,概ねBMI が25 以上でCKD の発症や末期腎不全のリスクが高くなるとした報告が多い2~7).一方で,BMI が低いほど末期腎不全に至 るリスクが少なかったという報告も散見される8~10).この肥満の影響は,女性よりも男性において6,8),また高血圧や糖尿病を合併したメタボリックシンドロームにおいて特に強く認められており2,3,11),BMI よりもウエスト・ヒップ比のほうが予後と強く関連していることも報告されている5) (図7).多変量解析では有意ではなかったとする研究も多いが,血圧や糖尿病といった肥満と密接に関連する因子で補正することは,肥満の影響を過小評価する可能性がある. CKD における肥満と腎予後IgA 腎症を対象として高BMI が末期腎不全のリスク因子であること示す報告があるが12),CKD においては否定的な報告や13,14),逆に保護的な関係を示した報告もある15,16).メタボリックシンドロームに関して検討した研究では,それと末期腎不全との有意な関連が示されているが,メタボリックシンドロームの各構成要素を別個に検討したところ,腎予後の悪化と関連していたのは高血圧と耐糖能異常,高トリグリセライド血症であり,肥満自体には独立したリスクが認められなかった17) (図8). CKD における肥満と生命予後保存期CKD においてもBMI が高い症例ほど生命予後が良好であるという,透析患者と同様の肥満のパラドックスを示した報告が多く15,18),特に尿蛋白 6 肥満とCKD 図6 肥満と濾過比の関係(文献1)より 引用) 濾過比( % ) 高高低低ウエスト・ヒップ比BMI 29 27 25 23 図7 肥満とCKD 発症の関係(文献5)より引用) Log(Odds) ウエスト・ヒップ比BMI 0.6 0.6 0.8 1.1 1.2 -4 -5 -6 -7 0.7 1.1 0.9 Log(Odds) 20 50 -4.5 -5.5 -6.5 40 30
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の多いCKDで強い傾向が認められている19) (図9).一部の研究では,糖尿病のサブグループでは有意な関連がなかったという結果も呈示されている18). 高度肥満における減量の効果腎機能が正常な対象だけではなく,腎機能が低下した糖尿病性腎症においても,BM が27 を超える肥満を改善させると尿中アルブミンが減少し,GFRが改善したという報告がある20,21). 以上から,肥満ではBMI で25 を目標とした減量によって血圧や耐糖能が改善し,過剰濾過が改善されることでCKD の進行リスクが低下する可能性が示唆される.目標とする体重については,尿蛋白の有無,腎予後と生命予後のリスク,高血圧や糖尿病などの合併症によって体重の影響が修飾されることを考慮して,個々の症例で設定するべきと考えられる.BMI 単独による適正な体重の設定には限界があることは明らかであり,より正確な指標の確立が重要な課題である. BMI が25 以上では蛋白尿陽性率が高まることが報告されているが,最も陽性率が低いBMI についての報告は少ない.20~70 歳の6.3 万人の日本人健診データを用いた断面調査では,BMI が21.0~ 22.9 を基準とした場合,諸因子を調整しなければ BMI が25.0 以上または18.9 以下で有意な蛋白尿オッズ比の上昇を認め,性,年齢,冠危険因子を調整した場合にはBMI が27.0 以上または18.9 以下で有意なオッズ比が上昇することが報告されている(図10).低BMI グループでは喫煙と血圧高値が, 7 BMI と尿蛋白との関係 図8 CKD におけるメタボリック症候群の各構 成要素と予後の関係(文献17)より引用) 0.5 1.5 2.5 3.5 0.5 1.5ハザード比(95%信頼区間) 2.5 3.5透析前死亡 末期腎不全肥満透析前死亡末期腎不全高血圧透析前死亡末期腎不全耐糖能異常透析前死亡末期腎不全高TG血症透析前死亡末期腎不全低HDL血症 図9 BMI と心血管死亡の関係(文献19)より引用) eGFR 45 eGFR 75 eGFR 105 尿蛋白(-) BMI 20 25 30 35 1.2 1.1 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 ハザード比eGFR 45 eGFR 75 eGFR 105 尿蛋白(+) BMI 20 25 30 35 7 6 5 4 3 2 1 ハザード比
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高BMI グループでは高血圧治療中,冠動脈疾患の既往,血圧高値,糖尿病,脂質異常がオッズ比を高める要因である.その縦断調査では,BMI が27.0 以上では再発の多い蛋白尿と,18.9 以下では再発の少ない蛋白尿と有意な相関がある1).また,40~74歳の7.5 万人の特定健診データを用いた断面調査で は,尿蛋白の陽性率は男女ともにBMI とはJ 字型の関係があり,19~21 が最も低く,19 未満または23 以上で有意な上昇を認めた(図11,12)2).以上から,尿蛋白の陽性率が低いBMI は19~23 の 図10 BMI と蛋白尿の陽性率との関係(文献1)より引用) 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 蛋白尿の陽性率( % ) † ‡ 16 17 18 19 20 21 22 23 24 BMI 25 26 27 28 29 31 32 30 図11 BMI 区分と尿蛋白陽性率(男性) (n=30,116) 35 30 25 20 15 10 5 0 15~17 17~19 19~21 21~23 23~25 25~27 27~29 29~31 31~33 BMI (%) +++ ++ + ± 図12 BMI 区分と尿蛋白陽性率(女性) (n=44,698) 35 30 25 20 15 10 5 0 15~17 17~19 19~21 21~23 23~25 25~27 27~29 29~31 31~33 BMI (%) +++ ++ + ±
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範囲にあると考えられる. 上記の7.5 万人の特定健診データから,BMI と血清クレアチニン値(Cr)との関係を検討すると,男性ではCr はBMI が高くなるとともに上昇する傾向があるが(図13),女性ではほとんど関係がなかった(図14).なお,高齢者(70 歳以上)では,同じBMI でも若年者よりCr の平均値が高い特徴がある.また,2,242 万人の厚生労働省NDB 2010 年度データ1)から,BMI と腹囲との関係を検討すると,男性では加齢に伴いBMIは低下するが(図15), 腹囲の変化は認められない(図16).一方,女性では加齢に伴いBMI は上昇し(図15),腹囲も増加する(図16).以上から,体重を基に算出しているBMI には,性・加齢や肥満に伴う体組成の変化を反映していないことが関係している可能性が示唆される.米国の研究において,CKD ステージ1~4 の対象者の総死亡率とBMI および腹囲の関連をみると,同じBMI カテゴリーにおいても腹囲が大きくなれば死亡率が増大することが示されている(図17)2).性,年齢,人種,CKD ステージ,既往歴,合併症,血圧,脂質,収入を調整した場合,腹囲を調整する 8 BMI と血清クレアチニン値および 腹囲との関係 図13 BMI 区分と血清クレアチニン(男性) (n=30,116) 15~17 17~19 19~21 21~23 23~25 25~27 27~29 29~31 31~33 33~ BMI 1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 Cr (mg/dL) 年齢40~49 65~69 50~59 70~74 60~64 図14 BMI 区分と血清クレアチニン(女性) (n=44,698) 15~17 17~19 19~21 21~23 23~25 25~27 27~29 29~31 31~33 33~ BMI 0.75 0.70 0.65 0.60 0.55 0.50 Cr 40~49 65~69 50~59 70~74 60~64 (mg/dL) 図15 性・年齢別のBMI(n=2,242 万人) 24.5 24.0 23.5 23.0 22.5 22.0 21.5 21.0 20.5 20.0 40~44 45~49 50~54 55~59 60~64 65~69 70~74 歳 男性女性 BMI 図16 性・年齢別の腹囲(n=2,242 万人) 86.0 84.0 82.0 80.0 78.0 76.0 74.0 72.0 40~44 45~49 50~54 55~59 60~64 65~69 70~74 歳 腹囲(cm) 男性女性
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とBMI と総死亡率の関係は有意ではなくなるが, BMI を調整しても腹囲が大きくなるほど総死亡率が有意に高くなることを示している.この報告とわが国のCKD とは肥満の程度や体格の相違点はあるが,CKD における肥満の評価にはBMI だけではなく,腹囲などによる体組成も考慮する必要があると考えられる. 血液透析患者の体重はドライウェイトで評価されることが多いが,これは適正な体液量を保つためにセッションごとの除水の基準とする体重である1).乾燥体重,基準体重と呼ばれるため,食事摂取基準における基準体重と混乱して用いられることもあるが,本稿ではドライウェイトと記載する.これは透析中の血圧降下や透析間の心不全症状の発生を予防するため,短期的な視点で頻繁に調整されることが多いが,長期的に良好な予後が期待できる推奨域はあるのだろうか? 一般人口においてはBMI が高ければCVD や死亡のリスクが上がることが数々の スタディで示されているが,透析患者ではBMI が高いほどこうしたリスクが低いという,肥満のパラドックスが報告されている(図18)2~4).欧米では数多くの研究でこの傾向がみられていたが,65 歳以下においてはBMI が30 以上の肥満も予後不良のリスクとなるという報告がある5).一方,わが国ではBMI 階層別に12 年間116 名の長期予後調査を行った報告があるが,これではBMI が16.9 以下,および23 以上で有意に生存率が低く,肥満のパラドックスはみられていない6).また,無比較の横断研究ではあるが透析歴30 年以上26名7),25年以上48名8)の長期透析患者のBMIはいずれも20 程度である.これらの研究のすべてにおいてドライウェイトは期間内にわずかな減少を示しているものの,低栄養状態には陥っていないことが重要と思われる.欧米との結果の違いは患者の長期生存率や栄養状態の差にあると考えられ,わが国の透析患者では低栄養だけではなく,過栄養のリスクも考慮に入れる必要がある.以上,現時点で得 9 透析患者の適正体重 図17 肥満CKD におけるBMI と腹囲による死亡率 9,000 8,000 7,000 6,000 5,000 4,000 3,000 2,000 1,000 0 死亡率/10万人・年 BMI 18.5~24.9 25.0~29.9 30.0~34.9 35.0~39.9 40.0~ 腹囲 女性 / 男性(cm) <80 / <94 80~ 87.9 / 94~101.9 88~ 97.9 / 102~111.9 98~107.9 / 112~121.9 ≧108 / ≧122
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られる限られたデータから考えると,透析患者における死亡リスクの低いBMI は22 を含む幅広い範囲にあると考えられる. 小児は,成長とともに標準的な,あるいは目標とすべき体重が変化(増加)する.さらに小児CKDでは成長障害(低身長)が高頻度に認められる.したがって,小児CKD の体重管理を検討するうえで,年齢,性別に加え身長を考慮することがきわめて重要である.このためこれまで小児CKD に対しては,一般的に男女別に身長に基づいた体重の設定が行われてきた.具体的には,患者の身長が50 パーセンタイルとなる年齢を見出し,その年齢の50 パーセンタイルに相当する体重を求めるという方法である1).さらに学術的には,年齢も加味した方式(文部科学省方式)もあるが,基本的に身長から算出する点は同様である2).しかし,これまで小児CKD に対する上記の体重設定に関しての科学的な評価,検討はほとんど行われてこなかった.したがって上述の50パーセンタイルが本当に適切か否か,あるいは許容 される範囲については,全くわかっていない.一方,成人のCKD では,BMI と長期の腎機能予後や生命予後についての検討が進んでいる.したがってこれらの予後に基づいた適切な体重の設定や,許容される範囲の議論が可能である.しかし小児CKD では体重と長期予後の関連に関しては全く不明である.さらにCKD に限らず,小児では体重の評価方法自体も必ずしも確立していない.肥満の評価に関して,欧米では成人と同様にBMI が用いられているが,わが国ではこれまで肥満度がその指標に用いられてきた.近年ようやく日本人のBMIの基準値が発表され3,4),今後BMI の使用が広がることが期待される状況である.ただし小児では年齢によりBMIの基準値が大きく異なるため,目標値も年齢ごとに全く異なった値となることが予想される.以上から,小児CKD の体重設定は,現状では男女別に身長に基づいた体重を適正な体重とすることが妥当と思われる.そのうえで,長期の腎予後,生命予後との関連が明らかにされ,BMI をはじめとする体重設定の妥当性や,許容される範囲についての検討が行われることが求められる. おわりに 現時点における,一般人口における体重や体格と総死亡率との関係,CKD における体重や体格と蛋白尿や腎予後および生命予後との関係などを整理した.わが国では,BMI=22 で規定される標準体重で食事療法を考えることが慣例であるが,エネルギー量やたんぱく質量の摂取量は,体重kg 当たりのそれらの調整よりも,目標とする体重の設定による変化のほうが大きい場合もある.わが国のCKD における適正な体重や体格は,BMI=22 が唯一無二の絶対的な指標でないことは明らかであり,今後の研究によってこれらを明確にすることが必要である.また,今回はBMI に着目して検討したが,体重は除脂肪体重(筋肉,内臓重量等)と脂肪量の合算であ 10 小児CKD の体重 図18 一般人口と血液透析患者におけるBMI と 死亡の相対危険度(文献2)より引用) 1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 BMI 18.5~20.4 20.5~21.9 22~23.4 23.5~24.9 25~26.4 26.5~27.9 28~29.9 30~31.9 32~34.9 <18.5一般人口血液透析患者 死亡の相対危険度<20 >30 20~23 23~25 25~30
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るが,今後は体液量も含めた体組成を考慮して検討する必要性もある. 文 献 1 . わが国のCKD における体重の取り扱いの歴史と諸外国で用いられる体重 1 杉野信博.日本腎臓学会第一次栄養委員会報告.日腎 会誌1976;18:585. 2. 日本腎臓学会.腎臓病食事療法の手引き.東京:学術図書出版,1980. 3. 椎貝達夫,他.腎疾患患者の生活指導・食事療法に関するガイドライン.日腎会誌1997;39:18‒28. 4. 中尾俊之,他.慢性腎臓病に対する食事療法基準2007年版.日腎会誌2007;49:871‒8. 5. 厚生労働省.日本人の食事摂取基準(2010 年版),東京:第一出版,2010. 6. Klahr S, et al. The effects of dietary protein restriction and blood‒pressure control on the progression of chronic renal disease. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. N Engl J Med 1994;330:877‒84. 2 .BMI の歴史 1 Eknoyan G. Adolphe Quetelet(1796‒1874)‒the average man and indices of obesity. Nephrol Dial Transplant 2008;23: 47‒51. 2. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Health implications of obesity. Ann Int Med 1985;103:1073‒7. 3. Matsuzawa Y, et al. Simple estimation of ideal body weight from body mass index with the lowest morbidity. Diabetes Res Clin Pract 1990;10 Suppl 1:S159‒64. 3 .BMI と総死亡率 1 Jee SH, et al. Body‒mass index and mortality in Korean men and women. N Engl J Med 2006;355:779‒87. 2. Whitlock G, et al. Body‒mass index and cause‒specific mortality in 900 000 adults:collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet 2009;373:1083‒96. 3. Berrington de Gonzalez A, et al. Body‒mass index and mor- tality among 1.46 million white adults. N Engl J Med 2010;363:2211‒9. 4 .わが国におけるBMI と総死亡率 1 Sasazuki S, et al. Body mass index and mortality from all causes and major causes in Japanese:results of a pooled analysis of 7 large‒scale cohort studies. J Epidemiol 2011; 21:417‒30. 2. Matsuo T, et al. Age‒ and gender‒specific BMI in terms of the lowest mortality in Japanese general population. Obesity (Silver Spring)2008;16:2348‒55. 3. Miyazaki M, et al. Effects of low body mass index and smok- ing on all‒cause mortality among middle‒aged and elderly Japanese. J Epidemiol 2002;12:40‒4. 4. Hayashi R, et al. Body mass index and mortality in a middle‒ aged Japanese cohort. J Epidemiol 2005;15:70‒7. 5. Hozawa A, et al. Relationship between BMI and all‒cause mortality in Japan:NIPPON DATA80. Obesity(Silver Spring)2008;16:1714‒7. 5 .主死因別のBMI と死亡率 1 Jee SH, et al. Body‒mass index and ortality in Korean men and women. N Engl J Med 2006;355:779‒87. 2. Whitlock G, et al. Body‒mass index and cause‒specific mortality in 900 000 adults:collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet 2009;373:1083‒96. 3. 厚生労働省.日本人の食事摂取基準(2015 年版) (http:// www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000041824.html) 6 .肥満とCKD 1 Kwakernaak AJ, et al. Central body fat distribution associates with unfavorable renal hemodynamics independent of body mass index. J Am Soc Nephrol 2013;24:987‒94. 2. Hsu CY, et al. Body mass index and risk for end‒stage renal disease. Ann Intern Med 2006;144:21‒8. 3. Munkhaugen J, et al. Prehypertension, obesity, and risk of kidney disease:20‒year follow‒up of the HUNT I study in Norway. Am J Kidney Dis 2009;54:638‒46. 4. Foster MC, et al. Overweight, obesity, and the development of stage 3 CKD:the Framingham Heart Study. Am J Kidney Dis 2008;52:39‒48. 5. Elsayed EF, et al. Waist‒to‒hip ratio, body mass index, and subsequent kidney disease and death. Am J Kidney Dis 2008;52:29‒38. 6. Ejerblad E, et al. Obesity and risk for chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 2006;17:1695‒702. 7. Muneyuki T, et al. A community‒based cross‒sectional and longitudinal study uncovered asymptomatic proteinuria in Japanese adults with low body weight. Kidney Int 2013; 84:1254‒61. 8. Iseki K, et al. Body mass index and the risk of development of end‒stage renal disease in a screened cohort. Kidney Int 2004;65:1870‒6. 9. Gelber R, et al. Association between body mass index and CKD in apparently healthy men. Am J Kidney Dis 2005; 46:871‒80. 10. Fox CS, et al. Predictors of new‒onset kidney disease in a community‒based population. JAMA 2004;291:844‒50. 11. Thomas G, et al. Metabolic syndrome and kidney disease:a systematic review and meta‒analysis. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:2364‒73. 12. Bonnet F, et al. Excessive body weight as a new independent risk factor for clinical and pathological progression in primary IgA nephritis. Am J Kidney Dis 2001;37:720‒7. 13. Brown RN, et al. Body mass index has no effect on rate of progression of chronic kidney disease in non‒diabetic subjects. Nephrol Dial Transplant 2012;27:2776‒80. 14. Mohsen A, et al. Body mass index has no effect on rate of progression of chronic kidney disease in subjects with type 2
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