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日本腎臓学会慢性腎臓病(CKD)患者の血圧管理に関する
ステートメント
Statement on blood pressure management in patients with chronic kidney disease(CKD)
策定:2026 年6 月25 日
「CKD 患者の血圧管理に関する検討小委員会」委員丸山 彰一 委員長:名古屋大学中川 直樹 副委員長:旭川医科大学岡田 浩一 埼玉医科大学宮崎真理子 石巻赤十字病院有馬 秀二 近畿大学崎間 敦 琉球大学加藤佐和子 名古屋大学藤井 秀毅 神戸大学柴田 茂 帝京大学林 香 慶應義塾大学多田 和弘 福岡大学
アドバイザー有馬 久富 福岡大学
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背 景
日本腎臓学会では,CKDガイドライン改訂委員会において『エビデンスに基づくCKD 診療ガイドライン2023』2)および『CKD 診療ガイド2024』3)を作成・発刊した。これらの改訂にあたり,糖尿病の有無,G ステージ,蛋白尿区分,年齢(高齢者)などに分けてシステマティックレビュー
(SR)を実施し,その結果に基づきCKD 患者の血圧管理に関する推奨を提示している。一方,日本高血圧学会より2025 年8 月29 日に『高血圧管理・治療ガイドライン2025(JSH2025)』1)が発刊され,CKD患者に対する血圧管理についても改訂がなされた。
要 約
日本高血圧学会より発刊された『高血圧管理・治療ガイドライン2025(JSH2025)』1)との整合性を図り,臨床現場での混乱を回避する観点から,慢性腎臓病(CKD)患者の血圧管理について,日本腎臓学会としての見解を以下のとおり表明する。
1 降圧目標の統一:CKD 患者の降圧目標は,糖尿病の有無や蛋白尿区分(A1~A3)にかかわらず,原則として診察室
血圧130/80 mmHg 未満(家庭血圧125/75 mmHg 未満)とする。ただし,急性腎障害,高カリウム血症といった電解質異常や低血圧関連症状(めまい・ふらつき・立ちくらみ)などの有害事象に注意しながら降圧を進める。腎機能・年齢,健康・機能状態[日常生活動作(Activities of Daily Living:ADL)など]に応じた個別化対応が必要である。
2 慎重な運用の推奨(A1 区分・糖尿病なし):「糖尿病を合併しない蛋白尿陰性のCKD 患者」においては,最新のエビ
デンスに基づき130/80 mmHg 未満を目指す。必要に応じて140/90 mmHg 未満を中間目標とするなど,慎重に降圧を進めることを原則とする。
3 高齢者への対応:75 歳以上の高齢者についても,年齢による一律な区分ではなく,原則以下の図の通りだが,腎
機能・年齢・ADL 等に応じた個別化対応を行う。
※ RAS:renin-angiotensin system, CCB:calcium channel blocker,下線部分は『CKD 診療ガイド2024』の図2‒2 からの
変更部分
急性腎障害,高カリウム血症といった電解質異常や低血圧関連症状(めまい・ふらつき・立ちくらみ)などの有害事象に注意しながら降圧を進める。さらに,腎機能・年齢・ADL 等に応じた個別化対応が必要である。*1: 糖尿病を合併しない蛋白尿陰性のCKD 患者では,140/90 mmHg 未満を中間目標とするなど,慎重に130/80 mmHg 未満まで降圧を進めることを原則とする。*2: 『CKD 診療ガイド2024』の図2‒2 では「第一選択薬以外を組み合わせる」と記載されていたが,他の第一選
択薬から2 剤併用(病態に応じてARNI やMRA を投与)を意図しているため,「他の第一選択薬から選択」と表現を修正した。
第一選択薬:RAS 阻害薬
併用薬:CCB or 利尿薬
蛋白尿(一) (A1 区分)蛋白尿(+) (A2, A3 区分)
DM 合併(+) DM(-)
降圧目標DM 合併の有無にかかわらず
推奨降圧薬診察室血圧130/80 mmHg 未満(家庭血圧125/75 mmHg 未満)*1診察室血圧130/80 mmHg 未満(家庭血圧125/75 mmHg 未満)診察室血圧130/80 mmHg 未満(家庭血圧125/75 mmHg 未満)
第一選択薬:RAS 阻害薬 or CCB or 利尿薬
併用薬:他の第一選択薬から選択*2
CKD 患者への降圧目標と推奨降圧薬(CKD 患者の血圧管理に関する検討小委員会作図)
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そこで,上記のCKD 関連ガイドラインおよび『JSH2025』のCKD 患者の血圧管理推奨の作成に関わった本学会員を中心に,「CKD患者の血圧管理に関する検討小委員会」を設置し,CKD 患者の血圧管理について,『JSH2025』との整合性を踏まえた日本腎臓学会としての見解を表明することとした。『CKD 診療ガイド2024』で提示した図2‒2「CKD 患者への降圧目標と推奨降圧薬」の更新も行った。日本高血圧学会の『JSH2025』も参考にしながら,本ステートメントをCKD 診療に活用いただきたい。
解 説
『CKD 診療ガイドライン2023』の改訂において,第2 章「高血圧・CVD(心不全)」は『高血圧治療ガイドライン2019 (JSH2019)』4)の推奨も参考にしながら作成された。同ガイドラインでは,2021 年7 月31 日までの論文に基づきSR を行った結果,「糖尿病を合併しない蛋白尿陰性のCKD 患者」の降圧目標を,診察室血圧140/90 mmHg(家庭血圧135/ 85 mmHg)未満と据え置き,蛋白尿陽性のCKD 患者は糖尿病の有無にかかわらず診察室血圧130/80 mmHg(家庭血圧125/75 mmHg)未満としていた。
一方,『JSH2025』では,透析患者ならびに脳卒中急性期および心血管疾患急性期の試験を除外した,18 歳以上のCKD 合併高血圧患者を対象とし,収縮期血圧120‒130 mmHg 未満または拡張期血圧80 mmHg 未満を降圧目標とした治療と,140/90 mmHg 未満あるいはそれ以上を目標とした治療を比較したランダム化比較試験9 件(AASK5), ACCORD6),CRHCP7),ESPRIT8),MDRD9),REIN‒210), SPRINT11),STEP12),SPS313))のメタ解析が行われた14)。主要評価項目は,全死亡,GFR 50 % 減少またはCr 倍化,末期腎不全到達,複合脳心血管イベント,重篤な有害事象,低血圧であった。その結果,130/80 mmHg 未満を目標とした強化降圧群では,140/90 mmHg 未満を目標とした群と比較して,全死亡および複合脳心血管イベントについて有意差はないものの,低下傾向が一貫して認められた。全死亡についてはリスク比(RR)0.81[95 % 信頼区間(CI)0.65‒ 1.00],複合脳心血管イベントについてはRR 0.89(95 %CI 0.77‒1.03)であり,いずれも統計学的有意差には至らなかったが,予後改善方向への一貫した効果が示唆された14)。解析後に報告されたBPROAD試験15)を追加して再解析した結果においても,複合脳心血管イベントの抑制効果は同様の傾向を示した(RR 0.87[95 %CI 0.76‒1.00], P=0.050)。なお,腎予後に関しては,GFR 50 % 減少また
はCr 倍化(RR 0.95[95 %CI 0.74‒1.22]),末期腎不全到達(RR 0.92[95 %CI 0.75‒1.14])のいずれにおいても,主に収縮期血圧120~130 mmHg を目指した降圧治療と,主に140 mmHg 未満を目指した降圧治療との間に有意差は認められず,害のアウトカムとして明確な腎機能悪化を招くものではないと判断された14)。これらのエビデンスを踏まえ,『JSH2025』のCQ10 ではCKD 合併高血圧患者に対して原則として130/80 mmHg 未満を共通の管理目標値として掲げている。しかし同時に,「糖尿病を合併しない蛋白尿陰性のCKD 患者では腎機能悪化などの有害事象に注意し,140/90 mmHg 未満を中間目標とするなど,慎重に130/80 mmHg未満まで降圧を進めることを原則とする」との記載もなされている1)。CKD 合併高血圧では循環器疾患リスクの低減を目的とした血圧管理が極めて重要である一方,症例ごとの忍容性評価と段階的な降圧が不可欠であり,両者のバランスの中で至適血圧を目指すという位置づけである。
「糖尿病を合併しない蛋白尿陰性のCKD 患者」における降圧目標がガイドライン間で一致していない背景には,エビデンスの解釈,対象とする母集団の捉え方,および採用された臨床試験の範囲における相違がある。
1 . 『CKD 診療ガイドライン2023』および『CKD 診療ガ
イド2024』の立場と根拠『CKD 診療ガイドライン2023』および『CKD 診療ガイド2024』が,蛋白尿陰性・非糖尿病のCKD 患者に対して慎重な降圧目標を維持している主な理由として以下があげられる。・ 蛋白尿陰性・非糖尿病CKD 患者のデータが限定的:当
該患者群に関するデータは,2018 年版ガイドライン策定時と同様にエビデンスが乏しく,降圧レベルが腎予後やCVD 抑制に及ぼす影響を明確に示す根拠は得られていない。・ 海外の無作為化比較対照試験(RCT)の結果を日本人に外
挿することに関する慎重な判断:一部の海外RCT ではCVD 抑制や全死亡の改善が示されている11)。しかし,欧米人CKD 患者(CRIC 研究16)など)と比較して,日本人CKD 患者(CKD-JAC 研究17)など)はCVD 有病率が明らかに低い。また,SPRINT 試験で用いられているAOBP (automated office blood pressure)について,日本高血圧学会「日本版SPRINT 研究検討ワーキンググループ」の実証研究では,AOBP は家庭血圧とは異なる値を示すことが明らかになった18)。このため,海外のRCT 結果をそのま
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ま日本人の臨床現場へ外挿することには慎重であるべきとの立場をとっている。・ 安全性の懸念:強化降圧管理が急性腎障害(AKI)の発症
リスクを増加させるという報告19)も,目標設定を慎重にさせる要因となっている。2 . 『高血圧管理・治療ガイドライン2025』(JSH2025)の
背景と解析手法一方,『JSH2025』がCKD 全体としての降圧目標を提案した背景には,メタ解析における手法上の制約と包括的な判断がある14)。・ 層別解析の困難さ:SR に採用された各RCT の患者背景
は極めて複雑であり,項目ごとに層別化したデータ抽出が困難であった14)。その結果,「蛋白尿の有無」「糖尿病の有無」「年齢(75 歳未満/以上)」といった個別の項目で明確に層別化したメタ解析の実施には至らなかった。・ 包括的なエビデンスの適用:蛋白尿A1 層や75 歳以上の
高齢者など,個別のデータが限定的な集団も含まれるが,『JSH2025』ではCKD 全体としてのエビデンスに基づき,一貫した降圧目標値を提案するという手法を採っている1)。3 .最新エビデンスの反映と今後の展望両ガイドラインの相違は,SR の対象期間にも起因している。『JSH2025』では,『CKD 診療ガイドライン2023』のSR には含まれていない2021 年以降のRCT(2023 年のCRHCP7), 2024 年のESPRIT8)およびBPROAD15))を網羅した解析が行われた。ただし,これらRCT も「蛋白尿陰性・非糖尿病CKD」に特化して焦点を当てたものではない。当該集団は依然として直接的なエビデンスが乏しい領域であり,真に適切な目標値の確立には今後のさらなる検討が必要である。
以上より,当委員会においても,『CKD 診療ガイドライン2023』『CKD 診療ガイド2024』および『JSH2025』のいずれも「忍容性を確認しながら段階的に降圧を進める」という共通の治療戦略に基づいていることを確認し,『JSH2025』の方針と同様に,慎重に130/80 mmHg未満まで降圧を進める方針を推奨することとした。ただし,腎機能や年齢に応じた個別化対応が必要である。今後,関連学会とのさらなる連携・合同での検討が望まれる。
なお,特に75 歳以上の高齢者では,フレイルや認知機能障害,ポリファーマシーなど特有な病態の合併が多く見られる。そのため,年齢による一律な区分ではなく,腎機能・年齢・健康状態(ADL 等)に応じた個別化対応が必要である。CKDを合併した高齢者の降圧治療に関する個別対応
の詳細については,『JSH2025』および日本老年医学会と日本高血圧学会の合同による「要介護高齢者における降圧療法の適正化に関する実践的指針」(https://www.jpnsh.jp/ youkaigo-statement.html)も参照されたい。
文 献1. 日本高血圧学会高血圧管理・治療ガイドライン委員会編.
高血圧管理・治療ガイドライン2025,ライフサイエンス出版,2025.
2 日本腎臓学会CKD 診療ガイドライン改訂委員会編.エビ
デンスに基づくCKD 診療ガイドライン2023,東京医学社,
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診療ガイド2024,東京医学社,2024.
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血圧治療ガイドライン2019,ライフサイエンス出版,2019.
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利益相反(COI)開示(2023~2025 年)
氏名所属機関利益相反A. 自己申告者自身の申告事項
1. 役員,顧問の報酬額2 株保有・
利益3 特許
使用4.日当・講演料5. 原稿料6 研究費(産
学共同研究・受託研究・治験・その他) 7 奨学(奨励)寄
附金8 寄附
講座9 その他報
酬(旅行・贈答品など研究と無関係のもの)
委員長
丸山 彰一名古屋大学有アストラゼネカ(株),大塚製薬(株),協和キリン(株),日本ベーリンガーイ
ンゲルハイム(株),ノバルティスファーマ(株)田辺三菱製薬(株),ニプロ(株)大塚製薬(株)
副委員長
中川 直樹旭川医科大学有アストラゼネカ(株),協和キリン(株),サノフィ(株),住友ファーマ(株),
武田薬品工業(株),第一三共(株),日本ベーリンガーインゲルハイム(株),ノバルティスファーマ(株),アミカス・セラピューティクス(株)
委員
有馬 秀二近畿大学有大塚製薬(株),協和キリン(株),田辺三菱製薬(株),
第一三共(株),ノバルティスファーマ(株)
岡田 浩一埼玉医科大学有アステラス製薬(株),アストラゼネカ(株),小野薬品工業(株),協和キリン(株),田辺三菱製薬(株),
日本ベーリンガーインゲルハイム(株),日本イーライリリー(株),バイエル薬品(株)アストラゼネカ(株),中外製薬(株),バイエル薬品(株)
加藤 佐和子名古屋大学無崎間 敦琉球大学無
柴田 茂帝京大学有アストラゼネカ(株),協和キリン(株),第一三共(株),Boehringer Ingel-
heim GmbHアストラゼネカ(株)
多田 和弘福岡大学無
林 香慶應義塾大学有アストラゼネカ(株),日本ベーリンガーインゲルハイム(株)日清食品(株)(株)ジェイ・エ
ム・エス,日本ベーリンガーインゲルハイム(株),持田製薬(株)
藤井 秀毅神戸大学有アステラス製薬(株),アストラゼネカ(株),サノフィ(株)大塚製薬(株), JCR ファーマ(株),(株)ツ
ムラ,バイエル薬品(株)ロシュ・ダイアグノスティックス(株)
宮崎 真理子石巻赤十字病院有(株)日本トリムアドバイザー有馬 久富福岡大学無申告者の配偶者,一親等内の親族,または収入・財産を共有する者の申告事項は全委員「該当なし」。申告者の所属する研究機関・部門(研究機関,病院,学部またはセンターなど)の長にかかる申告事項は全委員「該当なし」。