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胆石症診療ガイドライン2021(改訂第3版) 日本消化器病学会・2021・139 ページ · 消化器・肝胆膵
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日本消化器病学会

胆石症診療ガイドライン2021(改訂第3 版)

Evidence-based Clinical Practice Guidelines for Cholelithiasis 2021(3rd Edition)
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日本消化器病学会胆石症診療ガイドライン作成・評価委員会は,

胆石症診療ガイドラインの内容については責任を負うが,実際の臨

床行為の結果については各担当医が負うべきである.

胆石症診療ガイドラインの内容は,一般論として臨床現場の意思決

定を支援するものであり,医療訴訟等の資料となるものではない.

日本消化器病学会 2021 年11 月1 日
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刊行にあたって

日本消化器病学会は,2005 年に跡見裕理事長(当時)の発議によって,Evidence-Based Medicine(EBM)の手法にそったガイドラインの作成を行うことを決定し,3 年余をかけて消化器6疾患(胃食道逆流症(GERD),消化性潰瘍,肝硬変,クローン病,胆石症,慢性膵炎)のガイドライン(第一次ガイドライン)を上梓した.ガイドライン委員会を積み重ね,文献検索範囲,文献採用基準,エビデンスレベル,推奨グレードなどEBM 手法の統一性についての合意と,クリニカルクエスチョン(CQ)の設定など,基本的な枠組み設定のもと作成が行われた.ガイドライン作成における利益相反(Conflict of Interest:COI)を重要視し,EBM 専門家から提案された基準に基づいてガイドライン委員のCOI を公開している.菅野健太郎理事長(当時)のリーダーシップのもとに学会をあげての事業として継続されたガイドライン作成は,先進的な取り組みであり,わが国の消化器診療の方向性を学会主導で示したものとして大きな価値があったと評価される.

第一次ガイドラインに次いで,2014 年に機能性ディスペプシア(FD),過敏性腸症候群(IBS),大腸ポリープ,NAFLD/NASH の4 疾患についても,診療ガイドライン(第二次ガイドライン)を刊行した.この2014 年には,第一次ガイドラインも作成後5 年が経過するため,先行6 疾患のガイドラインの改訂作業も併せて行われた.改訂版では第二次ガイドライン作成と同様,国際的主流となっているGRADE(The Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation)システムを取り入れている.

そして,2019~2021 年には本学会の10 ガイドラインが刊行後5 年を超えることになるため,下瀬川徹理事長(当時)のもと,医学・医療の進歩を取り入れてこれら全てを改訂することとした.2017 年8 月の第1 回ガイドライン委員会においては,10 ガイドラインの改訂を決定するとともに,近年,治療法に進歩の認められる「慢性便秘症」も加え,合計11 のガイドラインを本学会として発刊することとした.また,各ガイドラインのCQ の数は20~30 程度とすること, CQ のうち「すでに結論が明らかなもの」はbackground knowledge とすること,「エビデンスが存在せず,今後の研究課題であるもの」はfuture research question(FRQ)とすることも確認された.

2018 年7 月の同年第1 回ガイドライン委員会において,11 のガイドラインのうち,肝疾患を扱う肝硬変,NAFLD/NASH の2 つについては日本肝臓学会との合同ガイドラインとして改訂することが承認された.前版ではいずれも日本肝臓学会は協力学会として発刊されたが,両学会合同であることが,よりエビデンスと信頼を強めるということで両学会にて合意されたものである.また,COI 開示については,利益相反委員会が定める方針に基づき厳密に行うことも確認された.同年10 月の委員会追補ではbackground knowledge はbackground question(BQ)に名称変更し,BQ・CQ・FRQ と3 つのQuestion 形式にすることが決められた.

刊行間近の2019~2020 年には,日本医学会のガイドライン委員会COI に関する規定が改定されたのに伴い,本学会においても規定改定を行い,さらに厳密なCOI 管理を行うこととした.また,これまでのガイドライン委員会が各ガイドライン作成委員長の集まりであったことを改め,ガイドライン統括委員会も組織された.これも,社会から信頼されるガイドラインを公表するために必須の変革であったと考える.

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最新のエビデンスを網羅した今回の改訂版は,前版に比べて内容的により充実し,記載の精度も高まっている.必ずや,わが国,そして世界の消化器病の臨床において大きな役割を果たすものと考えている.

最後に,ガイドライン委員会担当理事として多大なご尽力をいただいた榎本信幸理事,佐々木裕利益相反担当理事,研究推進室長である三輪洋人副理事長,ならびに多くの時間と労力を惜しまず改訂作業を遂行された作成委員会ならびに評価委員会の諸先生,刊行にあたり丁寧なご支援をいただいた南江堂出版部の皆様に心より御礼を申し上げたい.

2021 年11 月

日本消化器病学会理事長

小池 和彦

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統括委員会一覧

委員長               渡辺 純夫         順天堂大学消化器内科委員                   島田 光生         徳島大学消化器・移植外科福田 眞作         弘前大学消化器血液内科学田妻  進         JA 尾道総合病院宮島 哲也         梶谷綜合法律事務所

ガイドライン作成協力

作成方法論       吉田 雅博         国際医療福祉大学市川病院人工透析・一般外科文献検索           山口直比古         日本医学図書館協会 (聖隷佐倉市民病院図書室)

        

        
        

          
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胆石症診療ガイドライン委員会一覧

協力学会:日本消化器内視鏡学会,日本胆道学会作成委員会委員長               藤田 直孝         みやぎ健診プラザ副委員長           遠藤  格         横浜市立大学消化器・腫瘍外科学副委員長           安田 一朗         富山大学第三内科委員                   伊佐山浩通         順天堂大学消化器内科岩下 拓司         岐阜大学第1 内科植木 敏晴         福岡大学筑紫病院消化器内科上村健一郎         広島大学医系科学研究科外科学梅澤 昭子         四谷メディカルキューブ外科潟沼 朗生         手稲渓仁会病院消化器病センター片寄  友         東北医科薬科大学肝胆膵外科鈴木  裕         杏林大学消化器・一般外科評価委員会委員長               海野 倫明         東北大学消化器外科学副委員長           乾  和郎         山下病院消化器内科委員                   正田 純一         筑波大学医学医療系医療科学露口 利夫         千葉県立佐原病院消化器内科若井 俊文         新潟大学消化器・一般外科学作成協力者石井 重登         順天堂大学消化器内科石井 達也         手稲渓仁会病院消化器病センター鈴木 彬実         順天堂大学消化器内科髙﨑 祐介         順天堂大学消化器内科高見 一弘         東北医科薬科大学肝胆膵外科冨嶋  享         順天堂大学消化器内科豊永 啓翔         手稲渓仁会病院消化器病センター那須野 央         手稲渓仁会病院消化器病センター藤澤 聡郎         順天堂大学消化器内科本間 祐樹         横浜市立大学消化器・腫瘍外科学松山 隆生         横浜市立大学消化器・腫瘍外科学山本久仁治         東北医科薬科大学肝胆膵外科

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胆石症診療ガイドライン作成の手順

1.改訂の目的

胆石症診療ガイドライン (以下,本ガイドライン) は2009 年に初版,2016 年に改訂第2 版が,日本消化器内視鏡学会ならびに日本胆道学会の協力のもと作成,公開されている.日本消化器病学会ではガイドライン委員会を持ち,up-to-date な情報提供を目指してガイドラインの追加,改訂を企画している.本ガイドラインについても,改訂第2 版以降のエビデンスの集積,また初版の発刊から10 年を経過しガイドラインの形式にも変更が必要との観点から,今回,改訂第3 版を作成し,今日の現場の診療に有用な情報,方針決定の補助となる改訂ガイドラインを提供することとなった.

2.改訂の実際

1) 委員会の設立日本消化器病学会ガイドライン委員会の胆石症診療ガイドライン改訂の実施決定に従い,胆石症診療ガイドライン作成委員会,評価委員会を立ち上げた.

作成委員会には内科系および外科系の作成副委員長を置いた.そして,評価委員会については委員長,副委員長を各々外科系,内科系に依頼し,偏りのない意見集約を図った.

2) 作成方法今回は,Minds 診療ガイドライン作成マニュアルに従って改訂を行った.文献検索期間は1983 年~2019 年8 月として作業を開始した.そして,最新文献を含め可能な限り網羅性を高めるため,検索期間外の文献も必要に応じ検索期間外であることを明示しつつ追加した.引用の候補となった文献については構造化抄録を作成し内容を整理し,引用の要否,エビデンスレベルを検討,決定した.

項目立ては基本的に改訂第2 版のそれを踏襲した.すなわち,1.疫学・病態,2.診断,3.治療,4.予後・合併症について,胆囊結石,総胆管結石,肝内結石に分けて記述した.各ステートメントについては,作成委員会においてDelphi 法を用いてエビデンスの総体を評価しエビデンスレベルを,合わせて推奨の強さを決定し,投票における最終合意率を併記した.解説についても作成委員会で議論し,最終案を決定した.

これらの確定までには2 回の対面での討議と,11 回のweb 上での討議,必要に応じてメーリングリストを用いての審議を重ねた.その後,評価委員会による内容評価を受け最終の修正を行い,2021 年5 月11 日~25 日までの期間で日本消化器病学会ホームページ上にて会員からのパブリックコメントを求め,これを取り入れて最終形とした.

3.改訂ガイドラインの特徴

これまでのClinical Question (CQ) による構成から,ステートメントの背景をもとにBackground Question (BQ),CQ,Future Research Question (FRQ) の3 カテゴリーを設け,構成するという形式に変更した.すなわち,これまで一律CQ として提示されていた事項のうち,疫学的な情報やすでに広く理解,実践されている内容についてはBQ とし,推奨の強さは定めず解説を記した.そして,現状では推奨の強さ決定の困難な事項はFRQ とし,今後の課題であ

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ることを明確化した.さらにコラムの欄を設け,理解の一助として示した.CQ,FRQ については日本医学図書館協会にて系統的検索を行っていただき,BQ の文献は各作成委員によりハンドサーチを行った.

改訂第3 版では胆囊結石,総胆管結石,肝内結石各々の診断および治療のフローチャートを整備し,これに加え急性胆囊炎の診断に関するフローチャートを提示した.さらに,多様化する治療法の関連用語を整理し「胆囊結石・総胆管結石治療法一覧」を新たに提示することとした.

おわりに

今回の改訂に臨むにあたり,胆石症という疾患特性に鑑み,作成委員,評価委員の選定にあたっては内科・外科のバランスに特に配慮したことは前述のとおりである.安田一朗,遠藤 格両作成副委員長には内科系,外科系の意見集約にもご尽力を賜った.両先生に加え,作成委員の伊佐山浩通,岩下拓司,植木敏晴,上村健一郎,梅澤昭子,潟沼朗生,片寄 友,鈴木 裕各委員には,COVID-19 対応に追われるなか,頻繁に開催されたweb 会議など多くの時間を本ガイドライン作成のために割いていただき,深謝申し上げたい.また,ガイドラインの完成に向け貴重なご助言を頂戴した海野倫明 評価委員長,乾 和郎 評価副委員長,そして評価委員の正田純一,露口利夫,若井俊文 各委員にも厚く御礼を申し上げる.最後に,文献検索にアドバイスをいただいた山口直比古先生,ガイドライン作成全般にわたりご指導を賜った吉田雅博先生,事務的側面から多大な支援をいただいた岩田良太氏をはじめとする学会事務局の方々,南江堂の達紙優司氏,平野 萌氏に心より感謝申し上げる次第である.

2021 年11 月

日本消化器病学会胆石症診療ガイドライン作成委員長

藤田 直孝

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本ガイドライン作成方法

1.エビデンス収集

前版(胆石症診療ガイドライン2016)で行われた系統的検索によって得られた論文に加え,今回新たに以下の作業を行ってエビデンスを収集した.

ガイドラインの構成を臨床疑問(clinical question:CQ),および背景疑問(background question:BQ),CQ として取り上げるにはデータが不足しているものの今後の重要課題と考えられるfuture research question(FRQ)に分類し,このうちCQ およびFRQ ついてはキーワードを抽出して学術論文を収集した.データベースは,英文論文はMEDLINE,Cochrane Library を用いて,日本語論文は医学中央雑誌を用いた.CQ およびFRQ については,英文,和文ともに1983年~2019 年8 月末を文献検索の対象期間とした.また,検索期間以降2021 年6 月までの重要かつ新しいエビデンスについてはハンドサーチにより適宜追加し,検索期間外論文として掲載した.各キーワードおよび検索式は日本消化器病学会ホームページに掲載する予定である.なお, BQ についてはすべてハンドサーチにより文献検索を行った.

収集した論文のうち,ヒトに対して行われた臨床研究を採用し,動物実験に関する論文は原則として除外した.患者データに基づかない専門家個人の意見は参考にしたが,エビデンスとしては用いなかった.

2.エビデンス総体の評価方法

1) 各論文の評価:構造化抄録の作成各論文に対して,研究デザイン1) (表1)を含め,論文情報を要約した構造化抄録を作成した.さらにRCT や観察研究に対して,Cochrane Handbook 2)やMinds 診療ガイドライン作成の手引き1)のチェックリストを参考にしてバイアスのリスクを判定した(表2).総体としてのエビデンス評価は,GRADE(The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)アプローチ3~22)の考え方を参考にして評価し,CQ 各項目に対する総体としてのエビデンスの質を決定し表記した(表3).

表1 研究デザイン各文献へは下記9 種類の「研究デザイン」を付記した. (1)メタ (システマティックレビュー/RCT のメタアナリシス) (2)ランダム (ランダム化比較試験) (3)非ランダム (非ランダム化比較試験) (4)コホート (分析疫学的研究(コホート研究)) (5)ケースコントロール (分析疫学的研究(症例対照研究)) (6)横断 (分析疫学的研究(横断研究)) (7)ケースシリーズ (記述研究(症例報告やケース・シリーズ)) (8)ガイドライン (診療ガイドライン) (9)(記載なし) (患者データに基づかない,専門委員会や専門家個人の

意見は,参考にしたが,エビデンスとしては用いないこととした)

        

        
        

          
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2) アウトカムごと,研究デザインごとの蓄積された複数論文の総合評価(1) 初期評価:各研究デザイン群の評価・メタ群,ランダム群=「初期評価A」・非ランダム群,コホート群,ケースコントロール群,横断群=「初期評価C」・ケースシリーズ群=「初期評価D」(2) エビデンスの確実性(強さ)を下げる要因の有無の評価・研究の質にバイアスリスクがある・結果に非一貫性がある・エビデンスの非直接性がある・データが不精確である・出版バイアスの可能性が高い(3) エビデンスの確実性(強さ)を上げる要因の有無の評価・大きな効果があり,交絡因子がない

表2 バイアスリスク評価項目選択バイアス(1)ランダム系列生成

•患者の割付がランダム化されているかについて,詳細に記載されているか(2)コンシールメント•患者を組み入れる担当者に,組み入れる患者の隠蔽化がなされているか

実行バイアス(3)盲検化

•被験者は盲検化されているか,ケア供給者は盲検化されているか

検出バイアス(4)盲検化

•アウトカム評価者は盲検化されているか

症例減少バイアス(5)ITT 解析

• ITT 解析の原則を掲げて,追跡からの脱落者に対してその原則を遵守しているか(6)アウトカム報告バイアス•それぞれの主アウトカムに対するデータが完全に報告されているか(解析における採用および除外データを含めて) (7)その他のバイアス•選択アウトカム報告・研究計画書に記載されているにもかかわらず,報告されていないアウトカムがないか•早期試験中止・利益があったとして,試験を早期中止していないか•その他のバイアス

表3 エビデンスの質A:質の高いエビデンス(High)真の効果がその効果推定値に近似していると確信できる. B:中程度の質のエビデンス(Moderate)効果の推定値が中程度信頼できる.真の効果は,効果の効果推定値におおよそ近いが,それが実質的に異なる可能性もある. C:質の低いエビデンス(Low)効果推定値に対する信頼は限定的である.真の効果は,効果の推定値と,実質的に異なるかもしれない. D:非常に質の低いエビデンス(Very Low)効果推定値がほとんど信頼できない.真の効果は,効果の推定値と実質的におおよそ異なりそうである.

        

        
        

          
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・用量–反応勾配がある・可能性のある交絡因子が,真の効果をより弱めている(4) 総合評価:最終的なエビデンスの質「A,B,C,D」を評価判定した. 3) エビデンスの質の定義方法エビデンスの確実性(強さ)は海外と日本で別の記載とせずに1 つとした.またエビデンスは複数文献を統合・作成したエビデンス総体(body of evidence)とし,表3 のA~D で表記した.

4) メタアナリシスシステマティックレビューを行い,必要に応じてメタアナリシスを引用し,本文中に記載した.

3.推奨の強さの決定

以上の作業によって得られた結果をもとに,治療の推奨文章の案を作成提示した.次に推奨の強さを決めるために作成委員によるコンセンサス形成を図った.

推奨の強さは,1エビデンスの確実性(強さ),2患者の希望,3益と害,4コスト評価,の4 項目を評価項目とした.コンセンサス形成方法はDelphi 変法,nominal group technique (NGT)法に準じて投票を用い,70%以上の賛成をもって決定とした.1 回目で結論が集約できないときは,各結果を公表し,日本の医療状況を加味して協議のうえ,投票を繰り返した.作成委員会はこの集計結果を総合して評価し,表4 に示す推奨の強さを決定し,本文中の囲み内に明瞭に表記した.

推奨の強さは「強:強い推奨」,「弱:弱い推奨」の2 通りであるが,「強く推奨する」や「弱く推奨する」という文言は馴染まないため,下記のとおり表記した.投票結果を「合意率」として推奨の強さの次に括弧書きで記載した.

4.本ガイドラインの対象

1) 利用対象:一般臨床医2) 診療対象:成人の患者を対象とした.小児は対象外とした.

5.改訂について

本ガイドラインは改訂第3 版であり,今後も日本消化器病学会ガイドライン委員会を中心として継続的な改訂を予定している.

6.作成費用について

本ガイドラインの作成はすべて日本消化器病学会が費用を負担しており,他企業からの資金

表4 推奨の強さ推奨度強(強い推奨) “ 実施する” ことを推奨する“ 実施しない” ことを推奨する弱(弱い推奨) “ 実施する” ことを提案する“ 実施しない” ことを提案する

        

        
        

          
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提供はない.

7.利益相反について

1) 日本消化器病学会ガイドライン委員会では,統括委員・各ガイドライン作成・評価委員と企業との経済的な関係につき,各委員から利益相反状況の申告を得た(詳細は「利益相反(COI)に関する開示」に記す).

2) 本ガイドラインでは,利益相反への対応として,関連する協力学会の参加によって意見の偏りを防ぎ,さらに委員による投票によって公平性を担保するように努めた.また,出版前にパブリックコメントを学会員から受け付けることで広く意見を収集した.

8.ガイドライン普及と活用促進のための工夫

1) フローチャートを提示して,利用者の利便性を高めた. 2) 書籍として出版するとともに,インターネット掲載を行う予定である.・日本消化器病学会ホームページ・日本医療機能評価機構EBM 医療情報事業(Minds)ホームページ3) 市民向けガイドライン情報提供として,わかりやすい解説を作成し,日本消化器病学会ホームページにて公開予定である.

■引用文献

1)福井次矢,山口直人(監修).Minds 診療ガイドライン作成の手引き2014,医学書院,東京,2014 2)Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, et al (eds). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions version 6.0 (updated July 2019). <https://training.cochrane.org/handbook/current>[最終アクセス2020 年3 月30 日] 3)相原守夫.診療ガイドラインのためのGRADE システム,第3 版,中外医学社,東京,2018 4)The GRADE working group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004; 328: 1490-1494 (printed, abridged version) 5)Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, et al; GRADE Working Group. Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008; 336: 924-926 6)Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al; GRADE Working Group. Rating quality of evidence and strength of recommendations: What is ʺquality of evidenceʺ and why is it important to clinicians? BMJ 2008; 336: 995-998 7)Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ 2008; 336: 1106-1110 8)Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al; GRADE working group. Rating quality of evidence and strength of recommendations: incorporating considerations of resources use into grading recommendations. BMJ 2008; 336: 1170-1173 9)Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al; GRADE Working Group. Rating quality of evidence and strength of recommendations: going from evidence to recommendations. BMJ 2008; 336: 1049-1051 10)Jaeschke R, Guyatt GH, Dellinger P, et al; GRADE working group. Use of GRADE grid to reach decisions on clinical practice guidelines when consensus is elusive. BMJ 2008; 337: a744 11)Guyatt G, Oxman AD, Akl E, et al. GRADE guidelines 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol 2011; 64: 383-394 12)Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. GRADE guidelines 2. Framing the question and deciding on important outcomes.J Clin Epidemiol 2011; 64: 295-400 13)Balshem H, Helfand M, Schunemann HJ, et al. GRADE guidelines 3: rating the quality of evidence. J Clin Epidemiol 2011; 64: 401-406 14)Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, et al. GRADE guidelines 4: rating the quality of evidence - study limitation (risk of bias). J Clin Epidemiol 2011; 64: 407-415 15)Guyatt GH, Oxman AD, Montori V, et al. GRADE guidelines 5: rating the quality of evidence - publication

        

        
        

          
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bias. J Clin Epidemiol 2011; 64: 1277-1282 16)Guyatt G, Oxman AD, Kunz R, et al. GRADE guidelines 6. Rating the quality of evidence - imprecision. J Clin Epidemiol 2011; 64: 1283-1293 17)Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al; The GRADE Working Group. GRADE guidelines: 7. Rating the quality of evidence - inconsistency. J Clin Epidemiol 2011; 64: 1294-1302 18)Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al; The GRADE Working Group. GRADE guidelines: 8. Rating the quality of evidence - indirectness. J Clin Epidemiol 2011; 64: 1303-1310 19)Guyatt GH, Oxman AD, Sultan S, et al; The GRADE Working Group. GRADE guidelines: 9. Rating up the quality of evidence. J Clin Epidemiol 2011; 64: 1311-1316 20)Brunetti M, Shemilt I, et al; The GRADE Working. GRADE guidelines: 10. Considering resource use and rating the quality of economic evidence.  J Clin Epidemiol 2013; 66: 140-150 21)Guyatt G, Oxman AD, Sultan S, et al. GRADE guidelines: 11. Making an overall rating of confidence in effect estimates for a single outcome and for all outcomes. J Clin Epidemiol 2013; 66: 151-157 22)Guyatt GH, Oxman AD, Santesso N, et al.  GRADE guidelines 12. Preparing Summary of Findings tablesbinary outcomes. J Clin Epidemiol 2013; 66: 158-172

        

        
        

          
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本ガイドラインの構成

第1 章 疫学・病態第2 章 診断

(1) 胆囊結石(2) 総胆管結石(3) 肝内結石第3 章 治療(1) 胆囊結石(2) 総胆管結石(3) 肝内結石第4 章 予後・合併症

        

        
        

          
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フローチャート

フローチャート1 診断:胆囊結石

病歴聴取,身体所見,血液・生化学検査,US注2

CT,MRI/MRCP,EUS

注1:検診などで偶然に発見された症例注2:描出不良例,診断困難例,胆管炎・胆管結石・胆囊癌の併存を疑う症例

胆囊結石を疑う症状/無症状胆囊結石注1

フローチャート5(治療:胆囊結石)へ

結石あり

        

        
        

          
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フローチャート2 診断:急性胆囊炎

病歴聴取,身体所見,US,血液・生化学検査

A)局所の臨床徴候注1,B) 全身の炎症所見

注2, C)特徴的画像検査所見

注3

急性胆囊炎を疑う症状(上腹部痛,右季肋部痛,発熱)

急性胆囊炎なし急性胆囊炎疑診(A+Bを認める)診断を繰り返す

急性胆囊炎(A+B+Cを認める)

注1:Murphy’s sign/上腹部自発痛・圧痛・腫瘤触知注2:発熱/CRP値の上昇/白血球数の上昇注3:US:胆囊腫大(長軸径>8cm,短軸径>4cm),胆囊壁肥厚(>4mm),嵌頓胆囊結石, sonographic Murphy’s sign,胆囊周囲滲出液貯留,胆囊壁sonolucent layer (Hypoechoic Layer),不整な多層構造を呈する低エコー帯,ドプラシグナル) CT:胆囊壁肥厚,胆囊周囲滲出液貯留,胆囊周囲脂肪織内の線状高吸収域MRI:胆囊結石,pericholecystic high signal,胆囊腫大,胆囊壁肥厚

        

        
        

          
p.18

          
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フローチャート3 診断:総胆管結石

問診,身体所見,血液・生化学検査,US

CT or MRI/MRCP

EUS注1

総胆管結石を疑う症状

フローチャート6(治療:総胆管結石)へ

注1:可能であれば施行する.注2:治療を前提に検査を行う.

結石あり診断困難

診断困難

ERCP注2

結石あり

結石あり

        

        
        

          
p.19

          
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フローチャート4 診断:肝内結石

結石あり

肝内結石を疑う臨床症状,血液・生化学検査,画像所見

フローチャート7(治療:肝内結石)へ

肝内胆管癌の診断治療へ

注:ERC,バルーン内視鏡下ERC,PTC

肝内胆管癌を疑う肝内結石診断困難

直接胆道造影注

US,CT,MRI/MRCP,腫瘍マーカー(CEA,CA19-9)

結石あり

        

        
        

          
p.20

          
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フローチャート5 治療:胆囊結石

注1:診断時・経過観察時には胆囊癌の合併に十分注意する注2:高次施設において,PS良好,致死性臓器障害(中枢神経障害,呼吸機能障害またはT-Bil 2mg

以上の黄疸)なし,かつ治療反応性臓器障害(循環障害または腎障害〔治療により早期に回復する可能性あり〕)のみで初期治療に反応良好な症例

急性胆囊炎合併急性胆囊炎非合併

初期治療:輸液,絶食,抗菌薬投与

臓器サポート+胆囊ドレナージ

早期腹腔鏡下胆囊摘出術

胆囊ドレナージ

無症状注1

経過観察胆囊温存

PS不良

有症状注1

待機的な腹腔鏡下胆囊摘出術

重症軽症中等症

注2

        

        
        

          
p.21

          
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フローチャート6 治療:総胆管結石

胆囊結石合併胆石膵炎合併

急性胆管炎合併

内視鏡的総胆管結石除去術

/内視鏡的ドレナージ注1

急性膵炎の治療

+内視鏡的総胆管結石除去術

/内視鏡的ドレナージ注1

胆囊摘出術総胆管結石症

内視鏡的/外科的総胆管結石除去術 ± 胆囊摘出術

胆囊結石合併胆囊摘出術注2注2注2

注1:結石除去不成功の場合/施設によってはPTBD注2:ドレナージのみを行った場合

急性胆管炎合併

        

        
        

          
p.22

          
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フローチャート7 治療:肝内結石

肝内胆管癌合併悪性良性

あり

ありなし

なしあり

肝萎縮

経口的内視鏡治療,経皮経肝胆道鏡下治療

注肝切除術胆道ドレナージ±結石除去

悪性腫瘍の治療肝内胆管癌

の治療

吻合部狭窄

肝切除術,結石除去+胆管消化管再吻合術,など注:必要によりESWL,EHLを併用

【胆道再建既往あり】

なし

困難

肝萎縮

ありなし

なしあり

症状,胆道狭窄・拡張

経口的内視鏡治療,経皮経肝胆道鏡下治療

注1肝内胆管癌

の治療肝切除術

経過観察注2

肝内胆管癌合併

肝切除術,胆囊摘出・総胆管切開結石除去,

胆管消化管吻合術,など

注1:必要によりESWL,EHLを併用.肝内胆管癌の鑑別も同時に行う注2:画像診断や腫瘍マーカー測定による長期フォローアップが必要

【胆道再建既往なし】

なしあり

困難

        

        
        

          
p.23

          
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胆囊結石・総胆管結石治療法一覧

胆囊結石,総胆管結石に関しては両者の併存や炎症の合併など種々の病態があり,状況に応じて治療法が選択される.

治療法は,主に内視鏡的治療,外科的治療 (開腹・腹腔鏡下),内視鏡と外科的治療の併用に大別される.一般に,内視鏡では総胆管結石の除去と胆囊のドレナージが可能であるのに対し,外科的治療は胆囊の摘出と総胆管結石の除去が可能である.胆道のドレナージについては,内視鏡的,外科的のみならず経皮経肝的 (IVR) に行うこともある.

また,治療を行う時期から,同日に治療を完遂する一期的治療と,2 種類 (以上) の治療あるいは方法を別日に行う二期的治療に分けられる.例をあげると,総胆管結石に対する一期的内視鏡治療は,内視鏡的乳頭括約筋切開術 (EST) などの乳頭処置を行い,一度の治療で結石を除去する方法であり,二期的内視鏡治療は,急性胆管炎や一度の治療で結石除去が困難な大結石や積み上げ結石などに,初回は内視鏡的胆道ドレナージを行い,後日結石除去を行う方法である.これに対し,一期的外科治療は,一度の手術で胆囊摘出術と総胆管結石除去術を,二期的IVR・外科併用治療は初回は経皮経肝胆道ドレナージ (PTBD),経皮経肝胆囊ドレナージ(PTGBD) などの胆道ドレナージを行い,後日,総胆管結石除去術±胆囊摘出術を行う.さらに

表1 胆囊結石・総胆管結石の治療手技の分類

一期的治療二期的治療区分手技名区分手技名

胆囊結石外科開腹/ 腹腔鏡下胆囊摘出術併用内視鏡的/ 経皮的胆囊ドレナージ1)

➡開腹/ 腹腔鏡下胆囊摘出術

胆囊結石非合併総胆管結石内視鏡内視鏡的総胆管結石除去術内視鏡内視鏡的胆管ドレナージ2)

➡内視鏡的総胆管結石除去術

外科開腹/ 腹腔鏡下総胆管結石除去術±胆囊摘出術併用内視鏡的/ 経皮的胆管ドレナージ2)

➡開腹/ 腹腔鏡下総胆管結石除去術±胆囊摘出術IVR経皮的胆管ドレナージ➡経皮的総胆管結石除去術併用経皮的胆管ドレナージ➡内視鏡的総胆管結石除去術

胆囊結石合併総胆管結石外科開腹/ 腹腔鏡下胆囊摘出術+総胆管結石除去術併用内視鏡的/ 経皮的総胆管結石除去術➡開腹/ 腹腔鏡下胆囊摘出術

併用腹腔鏡下胆囊摘出術+術中内視鏡的総胆管結石除去術

3)併用開腹/ 腹腔鏡下胆囊摘出術➡内視鏡的総胆管結石除去術

併用内視鏡的/ 経皮的胆囊ドレナージ➡開腹/ 腹腔鏡下総胆管結石除去術±胆囊摘出術併用内視鏡的/ 経皮的胆管ドレナージ±内視鏡的/ 経皮的胆囊ドレナージ➡胆囊摘出術➡内視鏡的/ 経皮的胆管結石除去術

※胆囊結石に対しては溶解療法,ESWL,総胆管結石に対してはESWL の併用がある1)PTGBD,ENGBD など,急性胆囊炎に対する治療先行で広義の二期的治療2)ENBD,EBS,PTBD など,急性胆管炎に対する治療先行で広義の二期的治療3)腹腔鏡下胆囊摘出術+術中内視鏡的結石除去

        

        
        

          
p.24

          
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胆囊結石と総胆管結石が合併している場合には,胆囊摘出術中に麻酔下で同時に内視鏡的治療を加える内視鏡と外科的治療を併用した一期的治療,胆囊摘出術前あるいは術後に内視鏡により結石を除去する二期的内視鏡・外科併用治療がある.治療法,治療時期に応じた治療手技の呼称を表1 に示した.

このほか,胆囊結石に対する二期的外科治療 (胆囊外瘻造設術→胆囊摘出術) や総胆管結石に対する一期的IVR 治療 (PTBD+経皮的総胆管結石除去術) などもありうるが,現状を考慮し表中へは記載しなかった.

        

        
        

          
p.25

          
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クエスチョン一覧第1 章 疫学・病態

【疫学】BQ 1-1             わが国の胆石保有率は増加しているか?................................................2【病態と危険因子】BQ 1-2             胆石症の成因は?..............................................................................4 BQ 1-3             胆囊結石の危険因子は何か?...............................................................6【自然史】BQ 1-4             胆囊結石の自然史は?........................................................................9 CQ 1-1            胆囊結石は胆囊癌の危険因子か? ......................................................11 BQ 1-5             肝内結石は肝内胆管癌の危険因子か? ................................................13第2 章 診断(1)胆囊結石

【症状】BQ 2-(1)-1       胆囊結石の症状は? ........................................................................16【検査】BQ 2-(1)-2       胆囊結石の診断はどのように進めるか? .............................................17 BQ 2-(1)-3       急性胆囊炎の診断はどのように進めるか? ..........................................19 (2)総胆管結石

【症状】BQ 2-(2)-1       総胆管結石の症状は? .....................................................................21【検査】BQ 2-(2)-2       総胆管結石の診断はどのように進めるか? ..........................................22 CQ 2-(2)-1      腹部US やCT,MRI/MRCP で結石が指摘できない総胆管結石疑い症例において,ERCP 前にEUS を行うことは,直接ERCP を施行するよりも推奨されるか? ..........................................................................................24コラム              総胆管結石の原発結石と落下結石の鑑別は可能か? ..............................26 (3)肝内結石

【症状】BQ 2-(3)-1       肝内結石の症状は? ........................................................................27【検査】BQ 2-(3)-2       肝内結石の診断はどのように進めるか? .............................................29第3 章 治療(1)胆囊結石

BQ 3-(1)-1       急性胆囊炎の治療の進め方は? .........................................................32 BQ 3-(1)-2       胆囊結石症に対する非手術的治療にはどのようなものがあるか? ............34

        

        
        

          
p.26

          
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CQ 3-(1)-1      無症状の胆囊結石症に対して,胆囊摘出術は経過観察よりも推奨されるか? ...................................................................................................36 FRQ 3-(1)-1     胆囊の萎縮を伴う胆囊結石症に対して,胆囊摘出術は経過観察よりも推奨されるか? .......................................................................................38 CQ 3-(1)-2      有症状の胆囊結石症に対して,胆囊摘出術は非手術的治療よりも推奨されるか? ...................................................................................................39 CQ 3-(1)-3      重症胆囊炎に対する早期手術は,ドレナージや抗菌薬投与による保存的治療よりも推奨されるか? .....................................................................40 CQ 3-(1)-4      急性胆囊炎では,内視鏡的胆囊ドレナージは経皮経肝胆囊ドレナージよりも推奨されるか? ..............................................................................42 CQ 3-(1)-5      Mirizzi 症候群・合流部胆石に対して,内視鏡的治療は外科手術よりも推奨されるか? .......................................................................................45 (2)総胆管結石

BQ 3-(2)-1       総胆管結石に対する内視鏡的治療にはどのようなものがあるか? ............48 BQ 3-(2)-2       総胆管結石に対する外科的治療にはどのようなものがあるか? ...............49 BQ 3-(2)-3       胆囊結石合併総胆管結石に対する治療にはどのようなものがあるか? ......51 BQ 3-(2)-4       胆囊結石合併総胆管結石に対して,内視鏡的総胆管結石除去術+外科的胆囊摘出術 (二期的併用治療) は外科的総胆管結石除去術+胆囊摘出術 (一期的外科治療) よりも有効か?.....................................................................53 FRQ 3-(2)-1     胆囊結石合併総胆管結石治療において,乳頭機能に影響を与えない一期的外科治療は,内視鏡的治療よりも長期予後が優れるか? ...........................55 FRQ 3-(2)-2     胆囊結石合併総胆管結石に対して,一期的外科治療を行う場合,腹腔鏡下手術は開腹手術よりも推奨されるか? ...................................................57 CQ 3-(2)-1      胆囊結石非合併総胆管結石や胆摘後総胆管結石に対して,内視鏡的治療は外科的治療よりも推奨されるか? .........................................................59 CQ 3-(2)-2      無症候性総胆管結石に対して,結石除去術は無治療で経過観察よりも推奨されるか? .......................................................................................60 CQ 3-(2)-3      急性胆管炎合併総胆管結石に対して,一期的内視鏡的結石除去はドレナージ後の二期的結石除去よりも推奨されるか? ..........................................62 CQ 3-(2)-4      胆石性膵炎に対して,内視鏡的治療は保存的治療よりも推奨されるか? ...63 CQ 3-(2)-5      大結石・積み上げ結石症例に対して,EPLBD はEST よりも推奨されるか? ...................................................................................................65 CQ 3-(2)-6      巨大な総胆管結石に対しても,内視鏡的治療は推奨されるか? ...............68 CQ 3-(2)-7      上部消化管再建後症例の総胆管結石に対して,バルーン内視鏡下結石治療は経皮的や外科的結石治療よりも推奨されるか? ....................................69 BQ 3-(2)-5       内視鏡的経乳頭アプローチが困難な急性胆管炎合併総胆管結石に対して経皮経肝胆道ドレナージは有用か? .........................................................71 BQ 3-(2)-6       どのような総胆管結石例にEPBD は有用か?.......................................72 CQ 3-(2)-8      抗血栓薬使用中の総胆管結石においても内視鏡的治療は推奨されるか? ...74 CQ 3-(2)-9      高齢者や重篤な基礎疾患を有する総胆管結石症例に対して,胆管ステント永久留置は内視鏡的結石除去よりも推奨されるか? .................................78

        

        
        

          
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CQ 3-(2)-10    総胆管結石に対する内視鏡的結石除去において,バルーンカテーテルはバスケットカテーテルよりも有用か? ............................................................80 CQ 3-(2)-11    総胆管結石に対する内視鏡的結石除去後の胆囊摘出術は経過観察よりも推奨されるか? ....................................................................................82 FRQ 3-(2)-3     総胆管結石治療後の利胆薬内服は無治療よりも有用か? ........................84 (3)肝内結石

BQ 3-(3)-1       肝内結石症の治療にはどのようなものがあるか? .................................85 BQ 3-(3)-2       肝内結石症における肝切除術の適応は? .............................................87 CQ 3-(3)-1      無症状の肝内結石症に対して経過観察は推奨されるか? ........................88 BQ 3-(3)-3       肝内結石症にESWL は有用か?.........................................................89 BQ 3-(3)-4       経口的内視鏡治療は経皮経肝胆道鏡 (PTCS) 下治療に比べて有用か?......90第4 章 予後・合併症

BQ 4-1             胆囊結石例における胆囊摘出術後の長期合併症は何か? ........................94 BQ 4-2             胆囊摘出術は消化吸収機能を低下させるか? .......................................95 BQ 4-3             総胆管結石症や肝内結石症治療後の遺残結石は急性胆管炎・肝膿瘍の危険因子となるか? .................................................................................96 BQ 4-4             総胆管結石治療後の長期合併症は何か? .............................................98 BQ 4-5             肝内結石治療後の長期合併症は何か?................................................100

        

        
        

          
p.28

          
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略語一覧

ADL activities of daily living ASA-PS American Society of Anesthesiologists physical status classification BAE balloon assisted enteroscopyバルーン内視鏡CI confidential interval信頼区間CT computed tomographyコンピュータ断層撮影EBS endoscopic biliary stenting内視鏡的胆管ステンティングEGBD endoscopic gallbladder drainage内視鏡的胆囊ドレナージEHL electrohydraulic lithotripsy電気水圧衝撃波結石破砕療法ENBD endoscopic nasobiliary drainage内視鏡的経鼻胆管ドレナージEPBD endoscopic papillary balloon dilation内視鏡的乳頭バルーン拡張術EPLBD endoscopic papillary large balloon dilation内視鏡的乳頭大口径バルーン拡張術ERC endoscopic retrograde cholangiography内視鏡的逆行性胆道造影ERCP endoscopic retrograde cholangiopancreatography内視鏡的逆行性胆道膵管造影EST endoscopic sphincterotomy内視鏡的乳頭括約筋切開術ESWL extracorporeal shock wave lithotripsy体外衝撃波結石破砕療法ETGBD endoscopic transpapillary gallbladder drainage内視鏡的経乳頭的胆囊ドレナージEUS endoscopic ultrasonography超音波内視鏡検査EUS-AG EUS-guided antegrade technique EUS 下順行性治療EUS-BD EUS-guided biliary drainage EUS 下胆道ドレナージEUS-GBD EUS-guided gallbladder drainage EUS 下胆囊ドレナージGIQLI gastrointestinal quality of life index IDUS intraductal ultrasonography管腔内超音波検査IVR interventional radiology LAMS lumen apposing metal stent Lap-C laparoscopic cholecystectomy腹腔鏡下胆囊摘出術LCBDE laparoscopic common bile duct exploration腹腔鏡下総胆管結石手術ML mechanical lithotripsy機械的砕石術MRCP magnetic resonance cholangiopancreatography磁気共鳴胆道膵管造影MRI magnetic resonance image磁気共鳴画像NSAIDs non-steroidal anti-inflammatory drugs非ステロイド抗炎症薬OR odds ratioオッズ比POCS peroral cholangioscopy経口胆道鏡(経口胆管鏡) PTBD percutaneous transhepatic biliary drainage経皮経肝胆道ドレナージPTC percutaneous transhepatic cholangiograpy経皮経肝胆管造影PTCS percutaneous transhepatic cholangioscopy経皮経肝胆道鏡PTCSL percutaneous transhepatic choledochoscopic lithotomy経皮経肝胆道鏡下結石除去術PTGBA percutaneous transhepatic gallbladder aspiration経皮経肝胆囊穿刺吸引PTGBD percutaneous transhepatic gallbladder drainage経皮経肝胆囊ドレナージQOL quality of life生活の質RCT randomized controlled trialランダム化比較試験RR risk ratioリスク比

        

        
        

          
p.29

          
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SMD standard mean difference UDCA ursodeoxycholic acidウルソデオキシコール酸US ultrasonography超音波検査

        

        
        

          
p.30

          

        

        
        

          
p.31

          
第1 章疫学・病態

        

        
        

          
p.32

          
BQ 1-1【疫学】

わが国の胆石保有率は増加しているか?

回  答

●近年におけるわが国の胆石保有率の増減を示すデータはないが,危険因子である肥満人口の増加とともに増加していることが推測される. ●肝内結石の保有率については近年減少傾向であったが,胆道手術後の二次性結石の割合が増えて再増加の傾向にある.

■ 解説 ■

わが国における胆石保有者数を厚生労働省の「国民生活基礎調査」から推定したところ,1979年の390 万人から年々増加し,1993 年には1,000 万人を超えて人口の約10%に達したとされている1).しかし,その後調査は行われておらず,最近25 年あまりの推移については不明である.ただし,肥満者の約25%が胆囊結石を有すると報告されており2),成人の肥満人口は特に男性においてこの10 年間において30.5%から33.0%と有意に増加していることから3),胆囊結石保有率も増加していることが推測される.その他の調査としては,日本胆道学会が1990 年4),1996年5),1997 年6),2013 年7)に1 ヵ月間の胆石症受診者を全国調査しているが,調査年ごとに対象となった施設・施設数が大きく異なるため,患者数の増減を比較することはできない.なお,胆石症の部位別内訳比率を1997 年と2013 年で比較すると,胆囊結石77.7%→74.5%,総胆管結石 (胆囊結石合併含む) 21.0%→25.6%,肝内結石1.3%→3.7%と大きな変化はみられなかったが,男女比については,2013 年度調査において胆囊結石,肝内結石の男女比が逆転しており(1:0.90,1:0.83),胆石全体でも男性の比率が高かった.また,結石成分については,胆囊結石ではコレステロール混成石が14.8%→26.5%と増加し,総胆管結石では純コレステロール石が2.5%→22.2%と著明に増加し,ビリルビンカルシウム石が54.2%→40.7%と減少していた.なお,総胆管結石における純コレステロール石の増加は胆囊からの落下結石の増加を示唆するが,原因となる胆囊結石における純コレステロール石の比率は12.8%→11.8%と変化はみられなかった.

肝内結石については,1975~1984 年の第1 回調査をはじめとして,これまでに計7 回の全国調査が行われている8).これによると第1 回調査において3.0%であった全胆石中の肝内結石の比率が,2006 年 (第6 回調査) には0.6%と徐々に減少傾向であったが,2011 年には1.8%と再度増加しており,胆道手術後の二次性結石の割合が増加していた.

■ 文献 ■ 1)厚生統計協会.患者調査に基づく推計患者数,傷病小分類・年次別.厚生の指標 1993; 39: 29-35 (横断) 2)厚生労働省.令和元年国民健康・栄養調査の概要https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/000687163.pdf (横断) 3)Calle EE, Rodriguez C, Walker-Thurmond K, et al. Overweight, obesity, and mortality from Cancer in a prospectively studied cohort of U.S. adults. N Engl J Med 2003; 348: 1625-1638 (コホート) 4)亀田治男,香月武人,谷村 弘,ほか.日本胆道学会胆石調査委員会報告.胆道 1990; 4: 396-404 (横断) 5)谷村 弘,内山和久.全国胆石症1996 年度調査結果報告.胆道 1997; 11: 133-140 (横断)

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p.33

          
6)日本胆道学会胆石調査プロジェクト.1997 年度胆石全国調査報告.胆道 1998; 12: 276-293 (横断) 7)日本胆道学会学術委員会.胆石症に関する2013 年度全国調査結果報告.胆道 2014; 28: 612-617 (横断) 8)Suzuki Y, Mori T, Yokoyama M, et al. Hepatolithiasis: analysis of Japanese nationwide surveys over a period of 40 years. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2014; 21: 617-622 (横断)第1章疫学・病態

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p.34

          
BQ 1-2【病態と危険因子】

胆石症の成因は?

回  答

●コレステロール胆石の形成には,胆汁中コレステロールの過飽和,結晶化,胆囊収縮能の低下が関与している. ●ビリルビンカルシウム石の主因は胆道感染である. ●黒色石の形成にはビリルビン過剰供給に伴う胆汁中非抱合型ビリルビン増加が一因となっていると推測される.

■ 解説 ■

胆石はその成分により,コレステロール胆石,色素胆石 (ビリルビンカルシウム石と黒色石),まれな胆石に分類される (表1).

コレステロール胆石の形成には,胆汁中コレステロールの過飽和,結晶化,胆囊収縮能の低下が関与している1).コレステロールは水に溶けないため,胆汁酸,リン脂質と混合ミセルを形成して胆汁中に溶けているが,様々な原因によってコレステロールの相対的濃度が上昇すると過飽和状態となる.コレステロール,リン脂質,胆汁酸の肝細胞から胆汁中への分泌は,毛細胆管膜に存在する排泄型のATP binding cassette (ABC) トランスポーターにより行われるが,コレステロールはABCG5/G8 により,リン脂質はABCB4 (MDR3) により,胆汁酸はABCB11 (BSEP) によって分泌される2).胆汁中の過飽和コレステロールは,胆囊内でムチンゲル・ビリルビンとともに結晶化し胆泥を形成し,さらに結石へと成長する3).胆囊収縮が良好な状態では,微細な結晶が胆囊内にできても腸管内に排出され停滞することはないが,収縮能が低下すると胆泥が停滞し結石が形成されやすい4).コレステロール胆石形成の危険因子としては,カロリー・動物性脂肪の過剰摂取,高脂血症 (特にIV型,高中性脂肪血症),ホルモン補充療法,経口避妊薬の使用,長時間の絶食,急激な体重減少,ダイエット,腸管運動機能の低下,肥満などが指摘されている2).

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表1 胆石の分類コレステロール胆石•純コレステロール石•混成石•混合石色素胆石•ビリルビンカルシウム石•黒色石まれな胆石•炭酸カルシウム石•脂肪酸カルシウム石•その他の混成石•その他の胆石

        

        
        

          
p.35

          
ビリルビンカルシウム石の主な成因は,胆道感染である.胆汁中のビリルビンはグルクロン酸抱合によってビリルビングルクロナイドとなって溶解しているが,腸内細菌が産生するβ-グルクロニダーゼが作用すると遊離ビリルビンとグルクロン酸に加水分解される.また,腸内細菌はホスホリパーゼA2 や胆汁酸加水分解酵素も産生しており,それぞれリン脂質からパルミチン酸やステアリン酸を,抱合型胆汁酸から非抱合型胆汁酸を生成する.遊離ビリルビンおよびこれらの産生物がカルシウムと結合すると不溶性のカルシウム塩となり,さらに胆汁中の産生ムチンの架橋作用によって凝集して結石が形成されると考えられている5).胆道感染には十二指腸からの逆行性感染と門脈行性感染があるが,いずれも胆汁うっ滞をベースとすることが多く,胆管狭窄や傍乳頭憩室,Caroli 症候群などの先天性胆道疾患などが危険因子としてあげられている6).

黒色石もビリルビンを主成分とするが,ビリルビンカルシウム石と異なり,感染を伴わない胆囊で形成されるといわれている6).黒色色素の本態がビリルビン誘導体の重合体やビリルビン金属錯体であることは明らかにされているが,その成因についてはいまだ十分に解明されていない2).サラセミア,遺伝性球状赤血球症,鎌状赤血球症といった先天性溶血性貧血や心臓弁置換後においては,溶血によるヘモグロビン代謝の亢進によって増加した非抱合型ビリルビンが重合を受け,Cu やFe との金属錯体を形成して黒色石が形成されることが推測され,Crohn 病患者や回盲部切除患者においては,胆汁酸の再吸収障害と非抱合型ビリルビン再吸収増加によりビリルビンの腸肝循環が増大することが一因と考えられており,ビリルビンの過剰供給に伴う胆汁中の非抱合型ビリルビンの増加が一因と推測されている7, 8).また,肝硬変でも胆汁成分の変化に伴い黒色石の合併がみられる.

■ 文献 ■ 1)Hay DW, Carey MC. Pathophysiology and pathogenesis of cholesterol gallstone formation. Semi Liver Dis 1990; 10: 159-170 2)正田純一.胆石の種類と成因.胆道 2013; 27: 672-679 3)Ko CW, Sekijima JH, Lee SP. Biliary sludge. Ann Intern Med 1999; 130 (4 Pt 1): 301-311 4)Jonkers IJ, Smelt AH, Ledeboer M, et al. Gall bladder dysmotility: a risk factor for gall stone formation in hypertriglyceridaemia and reversal on triglyceride lowering therapy by bezafibrate and fish oil. Gut 2003; 52: 109-115 (非ランダム) 5)Carey MC. Pathogenesis of gallstones. Am J Surg 1993; 165: 410-419 6)Vítek L, Carey MC. New pathophysiological concepts underlying pathogenesis of pigment gallstones. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2012; 36: 122-129 7)Ise H, Moriyasu N, Suzuki N, et al. Pathogenesis of black stones. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1997; 4: 412-416 8)Vitek L, Carey MC. Enterohepatic cycling of bilirubin as a cause of ‘black’ pigment gallstones in adult life. Eur J Clin Invest 2003; 33: 799-810第1章疫学・病態

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p.36

          
BQ 1-3【病態と危険因子】

胆囊結石の危険因子は何か?

回  答

●古典的な5F (Forty (年齢),Female (女性),Fatty (肥満),Fair (白人), Fertile (妊娠・出産)) が依然として強い危険因子である.さらに脂質異常症,消化管手術歴,ダイエットなどもリスク上昇と関連する.

■ 解説 ■

胆石症の危険因子は,古くから,「5F」といわれてきたように性別,年齢,肥満,人種,妊娠・出産経験などがあげられる.ただし日本の全国調査の結果では男女比が逆転している (BQ 1- 1 参照)

疫学的には,人種について南米・北米の特にチリインディオ女性の胆石症保有率は49.4%と非常に高いことが知られている1).このような人種・地域性は後述するコレステロール代謝酵素の遺伝子多型によってある程度説明可能である.また,肥満と胆囊結石に強い関連がみられることは古くからよく知られている2).脂質異常症患者 (高中性脂肪血症患者) では健常人に比して胆石の保有率が高く3),最近の報告では,血中の低HDL 血症も危険因子と報告されている (BQ 1-2 参照) 4).

さらに胆汁の組成に影響を及ぼす因子として以下のようなものが報告されている5).高カロリー食6),女性ホルモン (妊娠) 7),長期間の経口避妊薬8),極端な体重減少9),肥満 (インスリン抵抗性) 10),脂質異常症11)などである.また,回腸切除,Crohn 病,肝硬変などは胆汁酸喪失を引き起こし,結腸での吸収増加,胆汁中ビリルビン濃度を高めるため催石性が高まると考えられている.腸内細菌の変化は腸肝循環に変化を生じさせ循環胆汁酸プールの減少,二次胆汁酸であるデオキシコール酸の増加,コレステロール過飽和12, 13)を招来するため危険因子となりうる.また,肥満患者の減量手術は胆汁中のムコ糖蛋白の増量という胆汁組成の変化も惹起しうる14).メタボリックシンドローム・脂肪肝ではHIF1αの上昇を介して胆汁の濃縮を促進するという報告もみられる15).また,古くから知られるように黒色石は非抱合胆汁酸の増加をきたす溶血性貧血患者に多く認められる.

胆囊の収縮能低下に関連する因子として,絶食・ダイエット,完全静脈栄養,妊娠,胃手術による胆囊収縮活動の低下などがあげられる16~19).また,小腸・大腸通過時間の遅延20)が二次胆汁酸の増加を引き起こし,催石性を高めることも報告されている.

一方,リスク軽減効果が期待されているものとしては以下のものがあげられる.食品では,魚油21),野菜,ナッツ22),植物性蛋白,カフェイン (コーヒー) 23),ダイエット中の脂肪摂取24)などである.飲酒もリスクを低下させるという報告がみられる25).また,ジョギングや自転車などのレクリエーションは胆囊結石のリスクを低下させるという26).薬物としては,脂質代謝改善薬27, 28),胆汁酸製剤であるUDCA の服用がリスクを低下させる6, 29).また,腸管運動改善薬シサプリドによる胆囊結石のリスク軽減が報告されている30).

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p.37

          
■ 文献 ■ 1)Shaffer EA. Epidemiology and risk factors for gallstone disease: Has the paradigm changed in the 21st Century? Curr Gastroenterol Rep 2005; 7: 132-140 2)Stampfer MJ, Maclure KM, Colditz GA, et al. Risk of symptomatic gallstones in women with severe obesity. Am J Clin Nutr 1992; 55: 652-658 (コホート) 3)Halpern Z, Rubin M, Harach G, et al. Bile and plasma lipid composition in non-obese normolipidemic subjects with and without cholesterol gallstones. Liver 1993; 13: 246-252 (ケースコントロール) 4)Kim HS, Cho SK, Kim CS, et al. Big data and analysis of risk factors for gallbladder disease in the young generation of Korea. PLoS One 2019; 14: e0211480 (横断) 5)Méndez-Sánchez N, Zamora-Valdés D, Chávez-Tapia NC, et al. Role of diet in cholesterol gallstone formation. Clinica Chimica Acta 2007; 376: 1-8 6)Cuevas A, Miquel JF, Reyes MS. Diet as a risk factor for cholesterol gallstone disease. J Am Coll Nutr 2004; 23: 187-196 7)Barbara L, Sama C, Morselli Labate AM, et al. A population study on the prevalence of gallstone disease: the Sirmione Study. Hepatology 1987; 7: 913-917 (コホート) 8)Grodstein F, Colditz GA, Hunter DJ, et al. A prospective study of symptomatic gallstones in women: relation with oral contraceptives and other risk factors. Obstet Gynecol 1994; 84: 207-214 (コホート) 9)Everhart JE. Contributions of obesity and weight loss to gallstone disease. Ann Intern Med 1993; 119: 1029- 1035 10)大屋敏秀,田妻 進.胆石・膵石の成因と性状.消化器内視鏡 2019; 31: 1594-1600 11)Tsai CJ, Leitzmann MF, Willett WC, et al. Macronutrients and insulin resistance in cholesterol gallstone disease. Am J Gastroenterol 2008; 103: 2932-2939 12)Thomas LA, Veysey MJ, Bathgate T, et al. Mechanism for the transit-induced increase in colonic deoxycholic acid formation in cholesterol cholelithiasis. Gastroenterology 2000; 119: 806-815 (ケースコントロール) 13)Colecchia A, Mazzella G, Sandri L, et al. Ursodeoxycholic acid improves gastrointestinal motility defects in gallstone patients. World J Gastroenterol 2006; 12: 5336-5343 (非ランダム) 14)Gustafsson U, Benthin L, Granström L, et al. Changes in gallbladder bile composition and crystal detection time in morbidly obese subjects after bariatric surgery. Hepatology 2005; 41: 1322-1328 (ケースシリーズ) 15)Asai Y, Yamada T, Tsukita S, et al. Activation of the hypoxia inducible Factor 1α subunit pathway in steatotic liver contributes to formation of cholesterol gallstones. Gastroenterology 2017; 152: 1521-1535 16)Pomeranz IS, Shaffer EA. Abnormal gallbladder emptying in a subgroup of patients with gallstones. Gastroenterology 1985; 88: 787-791 (ケースコントロール) 17)Pauletzki J, Althaus R, Holl J, et al. Gallbladder emptying and gallstone formation: a prospective study on gallstone recurrence. Gastroenterology 1996; 111: 765-771 (ケースシリーズ) 18)Portincasa P, Di Ciaula A, Wang HH, et al. Coordinate regulation of gallbladder motor function in the gutliver axis. Hepatology 2008; 47: 2112-2126 19)Inoue K, Fuchigami A, Higashide S, et al. Gallbladder sludge and stone formation in relation to contractile function after gastrectomy. A prospective study. Ann Surg 1992; 215: 19-26 (ケースシリーズ) 20)Shoda J, He BF, Tanaka N, et al. Increase of deoxycholate in supersaturated bile of patients with cholesterol gallstone disease and its correlation with de novo syntheses of cholesterol and bile acids in liver, gallbladder emptying, and small intestinal transit. Hepatology 1995; 21: 1291-1302 (ケースコントロール) 21)Jonkers IJ, Smelt AH, Ledeboer M, et al. Gall bladder dysmotility: a risk factor for gall stone formation in hypertriglyceridaemia and reversal on triglyceride lowering therapy by bezafibrate and fish oil. Gut 2003; 52: 109-115 (ケースコントロール) 22)Tsai CJ, Leitzmann MF, Hu FB, et al. A prospective cohort study of nut consumption and the risk of gallstone disease in men. Am J Epidemiol 2004; 160: 961-968 (コホート) 23)Leitzmann MF, Stampfer MJ, Willett WC, et al. Coffee intake is associated with lower risk of symptomatic gallstone disease in women. Gastroenterology 2002; 123: 1823-1830 (コホート) 24)Festi D, Colecchia A, Orsini M, et al. Gallbladder motility and gallstone formation in obese patients following very low calorie diets. Use it (fat) to lose it (well). Int J Obes Relat Metab Disord 1998; 22: 592-600 (ケースコントロール) 25)Cha BH, Jang MJ, Lee SH. Alcohol consumption can reduce the risk of gallstone disease: a systematic review with a dose-response meta-analysis of case-control and cohort studies. Gut Liver 2019; 13: 114-131 (メタ) 26)Leitzmann MF, Rimm EB, Willett WC, et al. Recreational physical activity and the risk of cholecystectomy第1章疫学・病態

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p.38

          
in women. N Engl J Med 1999; 341: 777-784 (コホート) 27)Shoda J, Miyamoto J, Kano M, et al. Simultaneous determination of plasma mevalonate and 7alphahydroxy-4-cholesten-3-one levels in hyperlipoproteinemia: convenient indices for estimating hepatic defects of cholesterol and bile acid syntheses and biliary cholesterol supersaturation. Hepatology 1997; 25: 18-26 (ケースコントロール) 28)Tsai CJ, Leitzmann MF, Willett WC, et al. Statin use and the risk of cholecystectomy in women. Gastroenterology 2009; 136: 1593-1600 (コホート) 29)Festi D, Frabboni R, Bazzoli F, et al. Gallbladder motility in cholesterol gallstone disease: effect of ursodeoxycholic acid administration and gallstone dissolution. Gastroenterology 1990; 99: 1779-1785 (ケースコントロール) 30)Veysey MJ, Malcolm P, Mallet AI, et al. Effects of cisapride on gall bladder emptying, intestinal transit, and serum deoxycholate: a prospective, randomised, double blind, placebo controlled trial. Gut 2001; 49: 828-834 (ランダム)

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p.39

          
BQ 1-4【自然史】

胆囊結石の自然史は?

回  答

●胆囊結石例は,少数に重篤な症状あるいは合併症を発症する.

■ 解説 ■

胆囊結石は発見後に徐々に数と大きさが増す症例もあれば,長期間変化しない症例もある.胆囊結石患者において年1~2%の患者が重篤な症状を発症するといわれてきた.Festi らが胆石症を集積した研究では,約70%の患者は無症状で発見され,平均8.7 年間の経過観察中に有症状化したのはそのうち約20%と報告されている1).このうち軽症が11%,重症が11%であった.軽度有症状化した患者の59%はその後に無症状に回復した.北欧の調査でも約20%の患者が有症状化したと報告されている2).Persson らは153 例を6 年間フォローアップしたところ胆囊炎が12%に認められ,落下結石による膵炎が1%,黄疸が2%に発生したと報告している3).

一方,胆囊結石が自然排出されることは18 世紀から知られていた.小結石の場合は,総胆管・十二指腸に落下したものが多く,大結石の場合は胆囊と腸管の瘻孔を介して排出されたものが多いものと思われるが,瘻孔がない大結石症例でも無症状のままで胆囊結石が消失した例が報告されている4, 5).

重篤な症状は急性胆囊炎あるいは総胆管結石,急性胆管炎,急性膵炎,によって生じる.古い報告であるが,有症状化率は診断後1~3 年が高く,男性よりも女性に,肥満患者に多いとされている6).また,登録前に胆道疝痛を経験したことのある患者において,その後に有症状化しやすいとの報告もみられる7).有症状化する危険因子として結石が大きいもの,多数あるものがあげられている.

以上のように,無症状の胆囊結石患者に対して一律に治療介入を行うことは利益が少ないと予想される.実際に,前述したFesti らの研究では有症状化した223 例中胆囊摘出術が施行されたのは111 例 (48%) であった1).軽度の症状を有する患者に対する胆囊摘出術の適応に関して, Lamberts らは,1時折生じる痛みがあること,2発症して1 年未満であること,の2 条件によって胆囊摘出術を行う対象を制限したところ,疼痛消失効果が上昇するだけでなく,医療経済的にも優れていたと報告している8).一方,システマティックレビューでは,観察群 (非手術)においても半数の症例は手術をせずに経過観察可能であり,重篤な合併症を起こさなかったことが報告されている9).以上のように,軽度の症状の場合は手術治療が優れていると言い切れない10).

ただし,胆囊結石の経過中に胆囊癌が発見されることもあるので,経過観察にあたっては注意が必要である (CQ 1-1 参照).

■ 文献 ■ 1)Festi D, Reggiani ML, Attili AF, et al. Natural history of gallstone disease: expectant management or active treatment? Results from a population-based cohort study. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25: 719-724 (横断) 2)Shabanzadeh DM, Sørensen LT, Jørgensen T. A prediction rule for risk stratification of incidentally discov-第1章疫学・病態

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p.40

          
ered gallstones: results from a large cohort study. Gastroenterology 2016; 150: 156-167 (コホート) 3)Persson GE. Expectant management of patients with gallbladder stones diagnosed at planned investigation a prospective 5- to 7-year follow-up study of 153 patients. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 191-199 (コホート) 4)Dworken HJ. Recent experiences with spontaneously disappearing gallstones. Gastroenterology 1960; 38: 76-86 (ケースシリーズ) 5)Norman Jr CH, Butera DG. Spontaneously disappearing gallstones. J Natl Med Assoc 1979; 71: 61 (ケースシリーズ) 6)Friedman GD. Natural history of asymptomatic and symptomatic gallstones. Am J Surg 1993; 165: 399-404 7)Thistle JL, Cleary PA, Lachin JM, et al. The natural history of cholelithiasis: the National Cooperative Gallstone Study. Ann Intern Med 1984; 101: 171-175 (コホート) 8)Lamberts MP, Özdemir C, Drenth JPH, et al. Cost-effectiveness of a new strategy to identify uncomplicated gallstone disease patients that will benefit from a cholecystectomy. Surg Endosc 2017; 31: 2534-2540 (ケースコントロール) 9)Brazzelli M, Cruickshank M, Kilonzo M, et al. Systematic review of the clinical and cost effectiveness of cholecystectomy versus observation/conservative management for uncomplicated symptomatic gallstones or cholecystitis. Surg Endosc 2015; 29: 637-647 (メタ) 10)Schmidt M, Sondenaa K, Vetrhus M, et al. A randomized controlled study of uncomplicated gallstone disease with a 14-year follow-up showed that operation was the preferred treatment. Dig Surg 2011; 28: 270- 276 (ランダム)

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p.41

          
CQ 1-1【自然史】

胆囊結石は胆囊癌の危険因子か?

推  奨

●胆囊結石が胆囊癌の危険因子であるとする明らかなエビデンスはない.【推奨の強さ:― (推奨なし) (合意率100%),エビデンスレベル:D 】

■ 解説 ■

胆囊癌に69~96%と高率に胆囊結石が併存することはよく知られている1).胆囊結石と胆囊癌の関連を検討したケースコントロール研究がこれまでに多数報告されており2~17),相対危険度2.3~34.4 とばらつきはあるものの,いずれも胆囊結石と胆囊癌は関連ありと結論づけられている.特に結石が大きい例2, 17),結石が大きく数が多い例12, 14),非コレステロール石 (混合石) 11),有症状例11),有症状期間が長い症例12)における胆囊癌合併リスクが高いとされているが,胆囊結石が原因で胆囊癌ができるのか,胆囊癌の発生過程に結石が形成されやすいのか,すなわち原因なのか結果なのかを判断することは難しい.

コホート研究については,これまで4 編が報告されており18~21),Maringhini ら18)は,胆囊結石症例2,583 例を長期 (中央値13.3 年) 経過観察したところ,5 例に胆囊癌の発生を認め,男性においてのみではあるが,健常人よりも胆囊癌発生率が高かったとしている (相対危険度8.3).Chowら19)も胆囊結石非処置例17,715 例を平均6.1 年経過観察したところ,42 例に胆囊癌を認め,相対危険度3.6 とやはり胆囊癌発生率が高かったとしており,本邦における大規模コホート研究(JPHC study) においても胆囊結石は胆囊癌のリスクを高める (ハザード比3.01) と報告されている20).また,Randi ら22)は3 編のコホート研究18, 19, 21)と7 編のケースコントロール研究3~6, 8~10)のメタアナリシスを行い,胆囊結石は相対危険度4.9 と最も強い胆囊癌の危険因子であったと報告している.これに対してYagyu ら21)は,113,394 例を11 年経過観察したところ,胆囊結石/胆囊炎既往例の胆囊癌発癌ハザード比は1.07 と,胆囊癌発生との関連性について否定的なデータを残している.これらの結果をまとめると,胆囊結石と胆囊癌に関連があることに異論はないが,胆囊結石が胆囊癌の発生に直接関与するかどうかについては,胆囊結石症例における胆囊癌発生例が極めて低いことや否定的な意見もあることから,現時点で結論づけることはできない.

なお,陶器様胆囊については従来胆囊癌の高度危険因子とされてきたが,近年のシステマティックレビュー23)によると,陶器様胆囊の胆囊癌合併率はわずか6%であり,背景因子をマッチングした対照群における合併率 (1%) と有意な差はあるものの (相対危険度8.0),最近ではこれまでいわれてきたほどの危険因子ではないと考えられている.

また,萎縮胆囊についても結石の充満などによって胆囊壁の評価が困難であり,胆囊癌の危険因子として胆囊摘出術の適応と考えられてきたが24, 25),実際には萎縮胆囊における胆囊癌の合併頻度は明らかではなく,慢性胆囊炎によって胆囊上皮が廃絶した状態が萎縮胆囊であることから,萎縮胆囊の有症状化や胆囊癌の発生は否定的とする見解もある26).第1章疫学・病態

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p.42

          
■ 文献 ■ 1)Cariati A, Piromalli E, Cetta F. Gallbladder cancers: associated conditions, histological types, prognosis, and prevention. Eur J Gastroenterol Hepatol 2014; 26: 562-569 (横断) 2)Diehl AK. Gallstone size and the risk of gallbladder cancer. JAMA 1983; 250: 2323-2326 (ケースコントロール) 3)Lowenfels AB, Lindstrom CG, Conway MJ, et al. Gallstones and risk of gallbladder cancer. J Natl Cancer Inst 1985; 75: 77-80 (ケースコントロール) 4)Nervi F, Duarte I, Gomez G, et al. Frequency of gallbladder cancer in Chile, a high-risk area. Int J Cancer 1988; 41: 657-660 (ケースコントロール) 5)WHO. Combined oral contraceptives and gallbladder cancer. The WHO collaborative study of neoplasia and steroid contraceptives. Int J Epidemiol 1989; 18: 309-314 (ケースコントロール) 6)Kato K, Akai S, Tominaga S, et al. A case-control study of biliary tract cancer in Niigata Prefecture, Japan. Jpn J Cancer Res 1989; 80: 932-938 (ケースコントロール) 7)Kimura W, Shimada H, Kuroda A, et al. Carcinoma of the gallbladder and extrahepatic bile duct in autopsy cases of the aged, with special reference to its relationship to gallstones. Am J Gastroenterol 1989; 84: 386-390 (ケースコントロール) 8)Zatonski WA, Lowenfels AB, Boyle P, et al. Epidemiologic aspects of gallbladder cancer: a case-control study of the SEARCH Program of the International Agency for Research on Cancer. J Natl Cancer Inst 1997; 89: 1132-1138 (ケースコントロール) 9)Okamoto M, Okamoto H, Kitahara F, et al. Ultrasonographic evidence of association of polyps and stones with gallbladder cancer. Am J Gastroenterol 1999; 94: 446-450 (ケースコントロール) 10)Khan ZR, Neugut AI, Ahsan H, et al. Risk factors for biliary tract cancers. Am J Gastroenterol 1999; 94: 149-152 (ケースコントロール) 11)Scott TE, Carroll M, Cogliano FD, et al. A case-control assessment of risk factors for gallbladder carcinoma. Dig Dis Sci 1999; 44: 1619-1625 (ケースコントロール) 12)Csendes A, Becerra M, Rojas J, et al. Number and size of stones in patients with asymptomatic and symptomatic gallstones and gallbladder carcinoma: a prospective study of 592 cases. J Gastrointest Surg 2000; 4: 481-485 (ケースコントロール) 13)Serra I, Yamamoto M, Calvo A, et al. Association of chili pepper consumption, low socioeconomic status and longstanding gallstones with gallbladder cancer in a Chilean population. Int J Cancer 2002; 102: 407- 411 (ケースコントロール) 14)Roa I, Ibacache G, Roa J, et al. Gallstones and gallbladder cancer-volume and weight of gallstones are associated with gallbladder cancer: a case-control study. J Surg Oncol 2006; 93: 624-628 (ケースコントロール) 15)Ahrens W, Timmer A, Vyberg M, et al. Risk factors for extrahepatic biliary tract carcinoma in men: medical conditions and lifestyle: results from a European multicentre case-control study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19: 623-630 (ケースコントロール) 16)Grainge MJ, West J, Solaymani-Dodaran M, et al. The antecedents of biliary cancer: a primary care casecontrol study in the United Kingdom. Br J Cancer 2009; 100: 178-180 (ケースコントロール) 17)Alvi AR, Siddiqui NA, Zafar H. Risk factors of gallbladder cancer in Karachi-a case-control study. World J Surg Oncol 2011; 9: 164 (ケースコントロール) 18)Maringhini A, Moreau JA, Melton LJ III, et al. Gallstones, gallbladder cancer, and other gastrointestinal malignancies: an epidemiologic study in Rochester, Minnesota. Ann Intern Med 1987; 107: 30-35 (コホート) 19)Chow WH, Johansen C, Gridley G, et al. Gallstones, cholecystectomy and risk of cancers of the liver, biliary tract and pancreas. Br J Cancer 1999; 79: 640-644 (コホート) 20)Ishiguro S, Inoue M, Kurahashi N, et al. Risk factors of biliary tract cancer in a large-scale populationbased cohort study in Japan (JPHC study); with special focus on cholelithiasis, body mass index, and their effect modification. Cancer Causes Control 2008; 19: 33-41 (コホート) 21)Yagyu K, Lin Y, Obata Y, et al. Bowel movement frequency, medical history and the risk of gallbladder cancer death: a cohort study in Japan. Cancer Sci 2004; 95: 674-678 (コホート) 22)Randi G, Franceschi S, Vecchia CL. Gallbladder cancer world wide: geographical distribution and risk factors. Int J Cancer 2006; 118: 1591-1602 (メタ) 23)Schnelldorfer T. Porcelain gallbladder: a benign process or concern for malignancy? J Gastrointest Surg 2013; 17: 1161-1168 (メタ) 24)野村幸伸,乾 和郎,芳野純治,ほか.【胆石症診療の新展開 時代とともに変わってきた治療法】胆石症の成因, 疫学 胆囊結石と胆囊癌.内科 2005; 95: 223-226 25)大谷和広,千々岩一男,大内田次郎,ほか.【胆道癌診療ガイドラインを学ぶ 最新のエビデンスとコンセンサス】胆石症・胆囊ポリープの切除適応について.外科 2009; 71: 29-33 26)堀口祐爾,坂本宏司,原田雅生,ほか.【胆石症診療の新展開 時代とともに変わってきた治療法】胆石症の治療 無症状の胆囊結石の自然経過と治療方針.内科 2005; 95: 251-254

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p.43

          
BQ 1-5【自然史】

肝内結石は肝内胆管癌の危険因子か?

回  答

●肝内結石は肝内胆管癌の危険因子である.

■ 解説 ■

肝内結石に肝内胆管癌が合併する頻度は2.4~23.3%と報告されている1~18).特に有症状の症例では21.4%と高率の報告もみられる19).肝内胆管癌の合併は肝内結石の長期予後を大きく左右する因子であることは広く認知されている.肝内結石に肝内胆管癌が合併する危険因子としては,以下のようなものがあげられている.胃切除の既往20),胆道消化管再建の既往20, 22),血清CA19-9 高値20),遺残結石20),喫煙21),癌の家族歴21),10 年以上持続する症状21),肝萎縮19, 22)などである.

肝内結石の初回治療後の経過中に異時性に肝内胆管癌が発見されるのは1.6~9.1%とばらつきがみられる1, 23~32).Meng らによれば異時性癌発生の危険因子は,結石の遺残,結石の存在する肝区域の不完全切除,肝管空腸吻合の存在であった31).Kim らも,経過中の肝内胆管癌の発生は,遺残結石がある患者の10.4%に対して遺残がない患者では3.3%と低率であったと報告している30).以上のように,いまだ明確な予測因子は確立されていないものの,遺残結石がある症例では経過中に高率に肝内胆管癌が発見されるので厳重なフォローアップが必要である.

■ 文献 ■ 1)Koga A, Ichimiya H, Yamaguchi K, et al. Hepatolithiasis associated with cholangiocarcinoma. Possible etiologic significance. Cancer 1985; 55: 2826-2829 (ケースシリーズ) 2)Chen MF, Jan YY, Wang CS, et al. A reappraisal of cholangiocarcinoma in patient with hepatolithiasis. Cancer 1993; 71: 2461-2465 (ケースシリーズ) 3)Sheen-Chen SM, Chou FF, Eng HL. Intrahepatic cholangiocarcinoma in hepatolithiasis: a frequently overlooked disease. J Surg Oncol 1991; 47: 131-135 (ケースシリーズ) 4)川原田嘉文,三田孝行.肝内結石症と肝内胆管癌.胆と膵 1994; 15: 435-446 (ケースシリーズ) 5)Chijiiwa K, Yamashita H, Yoshida J, et al. Current management and long-term prognosis of hepatolithiasis. Arch Surg 1995; 130: 194-197 (ケースシリーズ) 6)Kubo S, Kinoshita H, Hirohashi K, et al. Hepatolithiasis associated with cholangiocarcinoma. World J Surg 1995; 19: 637-641 (ケースシリーズ) 7)Liu CL, Fan ST, Wong J. Primary biliary stones: Diagnosis and management. World J Surg 1998; 22: 1162- 1166 (ケースシリーズ) 8)Chen DW, Tung-Ping PR, Liu CL, et al. Immediate and long-term outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis. Surgery 2004; 135: 386-393 (ケースシリーズ) 9)Cheung MT, Kwok PC. Liver resection for intrahepatic stones. Arch Surg 2005; 140: 993-997 (ケースコントロール) 10)Vetrone G, Ercolani G, Grazi GL, et al. Surgical therapy for hepatolithiasis: a Western experience. J Am Coll Surg 2006; 202: 306-312 (ケースシリーズ) 11)Lee TY, Chen YL, Chang HC, et al. Outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis. World J Surg 2007; 31: 479-482 (ケースシリーズ) 12)Al-Sukhni W, Gallinger S, Pratzer A, et al. Recurrent pyogenic cholangitis with hepatolithiasis-the role of surgical therapy in North America. J Gastrointest Surg 2008; 12: 496-503 (ケースコントロール) 13)Cheon YK, Cho YD, Moon JH, et al. Evaluation of long-term results and recurrent factors after operative第1章疫学・病態

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p.44

          
and nonoperative treatment for hepatolithiasis. Surgery 2009; 146: 843-853 (ケースコントロール) 14)Uenishi T, Hamba H, Takemura S, et al. Outcomes of hepatic resection for hepatolithiasis. Am J Surg 2009; 198: 199-202 (ケースシリーズ) 15)Tabrizian P, Jibara G, Shrager B, et al. Hepatic resection for primary hepatolithiasis: a single-center Western experience. J Am Coll Surg 2012; 215: 622-626 (ケースシリーズ) 16)Suzuki Y, Mori T, Abe N, et al. Predictive factors for cholangiocarcinoma associated with hepatolithiasis determined on the basis of Japanese Multicenter study. Hepatology Res 2012; 42: 166-170 (横断) 17)Guglielmi A, Ruzzenente A, Valdegamberi A, et al. Hepatolithiasis-associated cholangiocarcinoma: results from a multi-institutional national database on a case series of 23 patients. Eur J Surg Oncol 2014; 40: 567- 575 (ケースシリーズ) 18)Zhu QD, Zhou MT, Zhou QQ, et al. Diagnosis and surgical treatment of intrahepatic hepatolithiasis combined with cholangiocarcinoma. World J Surg 2014; 38: 2097-2104 (ケースシリーズ) 19)古川正人,佐々木 誠,大坪光次,ほか.肝内結石症例の自然経過.胆と膵1998; 19: 1021-1027 (ケースシリーズ) 20)Jo JH, Chung MJ, Park JY, et al. High serum CA19-9 levels are associated with an increased risk of cholangiocarcinoma in patients with intrahepatic duct stones: a case-control study. Surg Endosc 2013; 27: 4210- 4216 (ケースコントロール) 21)Liu ZY, Zhou YM, Shi LH, et al. Risk factors of intrahepatic cholangiocarcinoma in patients with hepatolithiasis: a case-control study. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2011; 10: 626-631 (ケースコントロール) 22)鈴木 裕,森 俊幸,横山政明,ほか.肝内結石症における肝内胆管癌合併の危険因子.胆道 2013; 27: 700-704 (横断) 23)Chijiiwa K, Ichimiya H, Kuroki S, et al. Late development of cholangiocarcinoma after the treatment of hepatolithiasis. Surg Gynecol Obstet 1993; 177: 279-282 (ケースシリーズ) 24)Jan YY, Chen MF, Wang CS, et al. Surgical treatment of hepatolithiasis: long-term results. Surgery 1996; 120: 509-514 (ケースコントロール) 25)Huang MH, Chen CH, Yang JC, et al. Long-term outcome of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2655-2662 (ケースシリーズ) 26)Lee TY, Chen YL, Chang HC, et al. Outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis. World J Surg 2007; 31: 479-482 (ケースシリーズ) 27)Li SQ, Liang LJ, Peng BG, et al. Outcomes of liver resection for intrahepatic stones: a comparative study of unilateral versus bilateral disease. Ann Surg 2012; 255: 946-953 (ケースシリーズ) 28)Lin CC, Lin PY, Chen YL. Comparison of concomitant and subsequent cholangiocarcinomas associated with hepatolithiasis: Clinical implications. World J Gastroenterol 2013; 19: 375-380 (ケースシリーズ) 29)Tsuyuguchi T, Miyakawa K, Sugiyama H, et al. Ten-year long-term results after non-surgical management of hepatolithiasis, including cases with choledochoenterostomy. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2014; 21: 795- 800 (ケースコントロール) 30)Kim HJ, Kim JS, Suh SJ, et al. Cholangicarcinoma risk as long-term outcome after hepatic resection in the hepatolithiasis patients. World J Surg 2015; 39: 1537-1542 (ケースシリーズ) 31)Meng ZW, Han SH, Zhu JH, et al. Risk Factors for Cholangiocarcinoma After Initial Hepatectomy for Intrahepatic Stones. World J Surg 2017; 41: 835-843 (ケースシリーズ) 32)Kim HJ, Kang TU, Swan H, et al. Incidence and Prognosis of Subsequent Cholangiocarcinoma in Patients with Hepatic Resection for Bile Duct Stones. Dig Dis Sci 2018; 63: 3465-3473 (横断)

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p.45

          
第2 章

診断

        

        
        

          
p.46

          
BQ 2-(1)-1 (1) 胆囊結石 【症状】

胆囊結石の症状は?

回  答

●胆囊結石の多くは無症状であるが,右季肋部の疼痛や違和感などを呈することがあり,発作時には激しい心窩部痛をきたし悪心・嘔吐を伴うこともある.急性胆囊炎を発症するとさらに発熱を伴う.

■ 解説 ■

胆囊結石の60~80%は無症候性である1).症状としては右季肋部の疼痛や違和感などを呈することがある.また,発作時には心窩部の激しい腹痛が特徴である.持続時間は15~30 分以上で,発作時には約60%において右の肩甲骨から肩にかけての放散痛があり,悪心・嘔吐もしばしば伴う2).胆囊炎を発症すると発熱を伴うようになる.症状は食後数時間で起こることが多く,高脂肪食で誘発されることが多いとされている.約半数の患者で初回発作から1 年以内に発作を繰り返す3),一方で約30%の患者では症状は1 回のみである4).また,胆囊結石は総胆管へ落下することがあり,その際には黄疸などの総胆管結石としての症状を呈する.

2013 年に行われた日本胆道学会による全国胆石症調査では,治療を受けた胆囊結石症 (439 例)の初発症状について,腹痛・背部痛 (57.1%),発熱 (9.5%),悪心・嘔吐 (7.5%),黄疸(3.3%),症状なし (34.9%) と報告されている5).

■ 文献 ■ 1)Gibney EJ. Asymptomatic gallstones. Br J Surg 1990; 77: 368-372 (コホート) 2)Portincasa P, Moschetta A, Petruzzelli M, et al. Gallstone disease: Symptoms and diagnosis of gallbladder stones. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006; 20: 1017-1029 (コホート) 3)Tomida S, Abei M, Yamaguchi T, et al. Long-term ursodeoxycholic acid therapy is associated with reduced risk of biliary pain and acute cholecystitis in patients with gallbladder stones: a cohort analysis. Hepatology 1999; 30: 6-13 (コホート) 4)Thistle JL, Cleary PA, Lachin JM, et al. The natural history of cholelithiasis: the National Cooperative Gallstone Study. Ann Intern Med 1984; 101: 171-175 (コホート) 5)Tazuma S, Kanno K, Kubota K, et al. Report on the 2013 national cholelithiasis survey in Japan. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2015; 22: 392-395 (コホート)

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p.47

          
BQ 2-(1)-2 (1) 胆囊結石 【検査】

胆囊結石の診断はどのように進めるか?

回  答

●胆囊結石を疑う症状を呈する症例に対し,血液検査,腹部US を行う.描出不良・診断困難例,胆管炎・胆管結石,Mirizzi 症候群・合流部胆石や胆囊癌の併存を疑う症例では腹部CT,MRI/MRCP,EUS を施行する.

■ 解説 ■

胆囊結石の存在診断はフローチャートに示すように,まず外来で施行可能な病歴聴取,身体所見,血液検査,腹部US を施行する.胆囊描出不良・結石診断困難な症例ではCT, MRI/MRCP,EUS によって診断する.胆囊結石が確診された症例であっても,必要な症例では総胆管結石,胆囊癌併存診断のためにこれらの検査を行う.

肝胆道系酵素上昇例では胆管結石やMirizzi 症候群・合流部胆石の併存を疑う1).炎症反応が高く発熱を伴う症例では急性胆囊炎を疑って精査を進めていく.画像で壁肥厚を伴う症例では胆囊癌の併存について精査する.

画像診断の方法としては,腹部US が簡便かつ低侵襲であり,存在診断も可能である.胆囊描出不良例や結石とポリープ,腫瘍,胆泥との鑑別が難しい診断困難例ではCT (造影CT が望ましい),MRI/MRCP,EUS などを施行する.CT での胆石の描出はカルシウム含量に左右され,純コレステロール (カルシウム含量0.8%以下) を除く胆石は描出される2).また,US で描出しにくい肥満患者に胆囊造影CT が有用であると報告されているが,造影剤のアレルギーやMRCPの登場などにより施行例は減少している3).X 線透過結石 (純コレステロール結石) ではCT は無効であるので,ほかの画像モダリティでの検査が必要となる.MRI の診断能に関して,本邦からは急性胆囊炎の45 例にMRCP を施行し,18%に嵌頓結石を認めたと報告されている4).腹部US で胆囊結石を認めなかった45 例にEUS を施行し,感度98%,特異度96%で診断できたという報告があり,EUS の診断率も高いと考えられる5).胆管炎・胆管結石,Mirizzi 症候群・合流部胆石,胆囊癌の併存を疑う所見を呈する症例でも同様に造影CT,MRI/MRCP,EUS を施行する.

他疾患の併存が否定された胆囊結石では,その後の治療方針にかかわるので,病態により無症状胆囊結石,有症状胆囊結石,急性胆囊炎に分類する.無症状例は検診などで偶然に発見され,これまでに胆囊結石に起因すると思われる症状がない症例である.胆囊結石の症状,急性胆囊炎の診断は他項に詳述されているので参照されたい.

■ 文献 ■ 1)Peng WK, Sheikh Z, Pterson-Brown S, et al. Role of liver function tests in predicting common bile duct stones in acute calculous cholecystisis. Br J Surg 2005; 92: 1241-1247 (コホート) 2)Barakos JA, Ralls PW, Lapin SA, et al. Cholelithiasis: evaluation with CT. Radiology 1987; 162: 415-418 (コホート) 3)Neitlich T, Neitlich J. The imaging evaluation of cholelithiasis in the obese patient-ultrasound vs CT cholecystography: our experience with the bariatric surgery population. Obes Surg 2009; 19: 207-210 (コホート)第2章診断

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p.48

          
4)伊藤 啓,藤田直孝,野田 裕,ほか.急性胆囊炎に対するMRCP の意義.日本消化器病学会雑誌 2000; 97: 1472-1479 (コホート) 5)Dahan P, Andant C, Levy P, et al. Prospective evaluation of endoscopic ultrasonography and microscopic examination of duodenal bile in the diagnosis of cholecystolithiasis in 45 patients with normal conventional ultrasonography. Gut 1996; 38: 277-281 (コホート)

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p.49

          
BQ 2-(1)-3 (1) 胆囊結石 【検査】

急性胆囊炎の診断はどのように進めるか?

回  答

●急性胆囊炎を疑う症例は,右上腹部痛やMurphy’s sign などの局所の臨床徴候,発熱や血液検査による全身炎症所見,胆囊結石,胆囊腫大,胆囊壁肥厚,胆囊周囲滲出液貯留などの画像所見から診断する.重症度判定は臓器障害と局所炎症所見を評価する.

■ 解説 ■

急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドラインはTokyo Guidelines (TG) とも呼ばれ,現在2013 年版(TG13) を改訂した2018 年版 (TG18) が用いられており,急性胆囊炎の診断はTG18/TG13 で推奨されている急性胆囊炎診断基準 (表1) に基づいて進める1).

バイタルサインのうち発熱は診断基準のひとつであり,ほかの因子も重症度判定に有用である.最も典型的な臨床徴候は腹痛であり右季肋部痛と心窩部痛を合わせると72~93%で認める2).血液検査では全身の炎症所見 (白血球数,CRP) が診断には重要であり,肝・胆道系酵素の上昇は総胆管結石やMirizzi 症候群・合流部胆石の合併を疑う3).画像診断では腹部US が非侵襲的であり比較的高い診断能を有していることから画像診断法のなかで第一選択である4, 5).腹部USにおける急性胆囊炎のUS 所見は胆囊腫大,胆囊壁肥厚,胆囊内の結石,デブリエコー,sonographic Murphy’s sign,ガス像,胆囊周囲の液体貯留,胆囊壁sonolucent layer などがある6~9).特にsonographic Murphy’s sign (超音波プローブによる胆囊圧迫による疼痛) の感度はやや劣るものの特異度に優れており診断に重要である10, 11).CT やMRI/MRCP などは腹部US で確定診断が困難な場合や穿孔や膿瘍などの合併症,胆管結石やMirizzi 症候群・合流部胆石の合併の診断第2章診断

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表1 TG18/TG13 急性胆囊炎診断基準A.局所の臨床徴候(1)Murphy’s sign

*1,(2)右上腹部の腫瘤触知・自発痛・圧痛B.全身の炎症所見(1)発熱,(2)CRP 値の上昇,(3)白血球数の上昇C.急性胆囊炎の特徴的画像検査所見

*2

疑診:A のいずれか+B のいずれかを認めるもの確診:A のいずれか+B のいずれか+C のいずれかを認めるもの注)ただし,急性肝炎やほかの急性腹症,慢性胆囊炎が除外できるものとする. *1:Murphy’s sign:炎症のある胆囊を検者の手で触知すると,痛みを訴えて完全に行えない状態. *2:急性胆囊炎の画像所見・超音波検査(US):胆囊腫大(長軸径>8cm,短軸径>4cm),胆囊壁肥厚(> 4mm),嵌頓胆囊結石,デブリエコー,sonographic Murphy’s sign(超音波プローブによる胆囊圧迫による疼痛),胆囊周囲滲出液貯留,胆囊壁sonolucent layer(hypoechoic layer),不整な多層構造を呈する低エコー帯,ドプラシグナル.・CT:胆囊壁肥厚,胆囊周囲滲出液貯留,胆囊腫大,胆囊周囲脂肪織内の線状高吸収域.・MRI:胆囊結石,pericholecystic high signal,胆囊腫大,胆囊壁肥厚. (急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン改訂出版委員会 (編).急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン2018,医学図書出版,p.86,2018 1)より許諾を得て転載)

        

        
        

          
p.50

          
に有用である12, 13).また,CT はできるだけ造影ダイナミックCT を施行することが推奨され,胆囊床の早期濃染などが診断の参考となる.また,併存する胆囊癌の診断にも有用である.

TG18/TG13 に記載されている急性胆囊炎診断基準の有用性を検討した研究は2 つに限られており14, 15),その正診率は94.0%と60.4%と開きがある.日本で行われた検討では451 例の急性胆囊炎を本診断基準で検証した結果,感度・特異度は確定診断において91.2%・96.9%と高い診断率が得られている14).また,本診断基準をもとに日本と台湾で疫学調査を行った結果はdescriptive study として報告されている16).しかし,壊疽性胆囊炎の16%,非壊疽性胆囊炎の28%で発熱と白血球数増加の両方を認めないという報告があり17),TG18/TG13 診断基準では全身の炎症所見を認めない急性胆囊炎が診断にいたらないという問題点が指摘されているため1),胆囊炎が疑われる疑診例には繰り返し診断を行うことが重要である.

■ 文献 ■ 1)急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン改訂出版委員会 (編).急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン2018,医学図書出版,東京,2018 (ガイドライン) 2)Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, et al. TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013; 20: 35-46 (ガイドライン) 3)Hammarstrom L, Ranstam J. Factors predictive of bile duct stones in patients with acute calculous cholecystitis. Dig Surg 1998; 15: 323-327 (コホート) 4)Yarmish GM, Smith MP, Rosen MP, et al. ACR appropriateness criteria right upper quadrant pain. J Am Coll Radiol 2014; 11: 316-322 (ガイドライン) 5)Pinto A, Reginelli A, Cagini L, et al. Accuracy of ultrasonography in the diagnosis of acute calculous cholecystitis: review of the literature. Crit Ultrasound J 2013; 5 (Suppl 1): S11 (メタ) 6)Ralls PW, Colletti PM, Lapin SA, et al. Real-time sonography in suspected acute cholecystitis. Prospective evaluation of primary and secondary signs. Radiology 1985; 155: 767-771 (ケースシリーズ) 7)Martinez A, Bona X, Velasco M, et al. Diagnostic accuracy of ultrasound in acute cholecystitis. Gastrointest Radiol 1986; 11: 334-338 (ケースコントロール) 8)Cohan RH, Mahony BS, Bowie JD, et al. Striated intramural gallbladder lucencies on US studies: predictors of acute cholecystitis. Radiology 1987; 164: 31-35 (ケースコントロール) 9)Ralls PW, Halls J, Lapin SA, et al. Prospective evaluation of the sonographic Murphy sign in suspected acute cholecystitis. J Clin Ultrasound 1982; 10: 113-115 (ケースコントロール) 10)Bree RL. Further observations on the usefulness of the sonographic Murphy sign in the evaluation of suspected acute cholecystitis. J Clin Ultrasound 1995; 23: 169-172 (ケースコントロール) 11)Harvey RT, Miller WT Jr. Acute biliary disease: initial CT and follow-up US versus initial US and followup CT. Radiology 1999; 213: 831-836 (ケースコントロール) 12)Mirvis SE, Vainright JR, Nelson AW, et al. The diagnosis of acute acalculous cholecystitis: a comparison of sonography, scintigraphy, and CT. Am J Roentgenol 1986; 147: 1171-1175 (ケースコントロール) 13)Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, et al. New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis in revised Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012; 19: 578-585 (ガイドライン) 14)Naidu K, Beenen E, Gananadha S, et al. The Yield of Fever, Inflammatory Markers and Ultrasound in the Diagnosis of Acute Cholecystitis: A Validation of the 2013 Tokyo Guidelines. World J Surg 2016; 40: 2892- 2897 (ケースコントロール) 15)Yokoe M, Takada T, Hwang TL, et al. Descriptive review of acute cholecystitis: Japan-Taiwan collaborative epidemiological study. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2017; 24: 319-328 (コホート) 16)Gruber PJ, Silverman RA, Gottesfeld S, et al. Presence of fever and leukocytosis in acute cholecystitis. Ann Emerg Med 1996; 28: 273-277 (ケースコントロール) 17)Strasberg SM. Clinical practice. Acute calculous cholecystitis. N Engl J Med 2008; 358: 2804-2811

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p.51

          
BQ 2-(2)-1 (2) 総胆管結石 【症状】

総胆管結石の症状は?

回  答

●総胆管結石では,腹痛・背部痛,発熱,黄疸,嘔気・嘔吐などの症状を認めることが多いが,無症状のこともある.

■ 解説 ■

総胆管結石の一般的な症状として,結石が胆管に嵌頓することに伴う腹痛・黄疸が知られている.発熱・腹痛・黄疸 (Charcot 3 徴),これらに意識障害・ショックを加えた (Reynolds 5徴) 臨床症状は,総胆管結石から胆管炎の合併を示唆する重要な所見とされている.急性胆管炎においてCharcot 3 徴が揃うことは20~70%とされており1),国内多施設の急性胆管炎794 症例を含む胆道疾患有する1,432 症例の後方視的検討では2),Charcot 3 徴を認めた場合に急性胆管炎とすると診断感度,特異度はそれぞれ26.4%,95.9%とされており,その診断感度は高くない.

日本胆道学会による2013 年8 月の1 ヵ月間に治療された胆石症に関する国内施設を対象とした前向き調査では,総胆管結石症151 例を含んでおり,その初発症状は,症状なし24.3%,腹痛・背部痛63.9%,発熱25.7%,黄疸16.7%を主要なものとし,以下,嘔気・嘔吐,不定愁訴,その他を認めたと報告されている3).

■ 文献 ■ 1)急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン改訂出版委員会 (編).急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン2018,医学図書出版,東京,2018 (ガイドライン) 2)Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM, et al. New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis in revised Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012; 19: 548-556 (コホート) 3)日本胆道学会学術委員会.胆石症に関する 2013 年度全国調査結果報告.胆道 2014; 28: 612-617 (横断)第2章診断

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p.52

          
BQ 2-(2)-2 (2) 総胆管結石 【検査】

総胆管結石の診断はどのように進めるか?

回  答

●総胆管結石を疑う症例では,血液検査や腹部US,腹部CT,MRI/MRCP を適宜行い,結石が認められない場合はEUS を検討する.胆管炎症状があればERCP を行う.

■ 解説 ■

血液検査では,総胆管結石に特異的な血液検査項目はなく,胆汁うっ滞や急性胆管炎の所見があれば総胆管結石の存在を疑う.具体的には,高ビリルビン血症,トランスアミナーゼ (AST, ALT),胆道系酵素 (ALP,γ-GTP,LAP),炎症反応マーカー (白血球,CRP) の上昇がみられる1).

腹部US の総胆管結石の診断能は,Abboud ら2)のメタアナリシスの結果では感度0.38 (95%CI 0.27~0.49),特異度1.00 (95%CI 0.99~1.00) とされ,特異度は高いものの感度は十分といえない.腹部US は術者の技量や患者の状態 (息止め,腸管ガス,胆道気腫,肥満) に左右されやすいが,低侵襲性,普及度,簡便性,経済性から急性胆管炎が疑われる患者に対するまず行うべき画像検査といえる1).

CT による総胆管結石の描出はカルシウムの含有量に左右され,純コレステロール石以外は描出可能である3).その診断能は感度77.3%,特異度72.8%であり,冠状断面像再構築を行っても診断能は有意な差はなく,5 mm 未満の小結石の診断能は56%と低値であった4).排出性胆道造影を用いたCT-cholangiography の総胆管結石の診断能は,6 文献266 例の成績では感度71~ 100%.特異度88~100%とされている5).

MRI/MRCP は造影剤,放射線,内視鏡を使用する必要がない低侵襲な検査であるが,一般的に施行する機会には制限があるために,腹部US やCT で総胆管結石の診断が困難な場合に行われる.MRCP による総胆管結石の診断能を検討したメタアナリシスでは感度0.90 (95%CI 0.88~ 0.92),特異度0.95 (95%CI 0.88~0.92) と良好であるが6),5mm 以下の小結石では診断能が不良であったと報告されている7).

EUS は内視鏡を使用したやや侵襲的な検査であるが,空間分解能が最も優れており,その総胆管結石の診断能を検討したメタアナリシスの結果では,感度0.94 (95%CI 0.93~0.96),特異度

0.95 (95%CI 0.94~0.96) と良好であり,MRI/MRCP や内視鏡的逆行性胆道膵管造影 (ERCP) と

の診断能の差は小結石の診断能にあるとされている8).しなしながら,EUS は十分に技術を習得した専門医が行う必要があり,EUS が施行可能な施設には制限がある.

ERCP による総胆管結石の診断能の報告は数多くみられ,各種の検査方法の診断能を比較する際の基準とされていることも多い.術中胆管造影とERCP を比較したメタアナリシスでは, ERCP による総胆管結石の診断能は感度0.83 (95%CI 0.72~0.90),特異度0.99 (95%CI 0.94~ 1.00) であった9).ERCP では小結石の診断に難があることが指摘されている.また,胆管造影不能が10%弱にみられることが問題である.治療への移行を前提に施行されることが多い.診断

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p.53

          
能以外には,処置自体の侵襲が高く合併症 (膵炎,穿孔,出血,胆道感染など) の発生リスクやコストの問題がある.

管腔内超音波検査 (IDUS) はERCP で総胆管結石の診断がつかなかった場合に施行する検査で,ERCP と比較して小結石の診断能が高い10).総胆管結石の存在を強く疑うもERCP で総胆管結石を認めなかった症例におけるIDUS の有用性を後方視的に評価した報告では,95 例のうち31 例 (32.6%) で小さな総胆管結石 (平均径2.9 mm,range 1~7) を認め24 例 (25.2%) で胆泥を認めたとしている11).しかしながら,IDUS もERCP と同様に侵襲的な検査であり,術後合併症の問題がある.

■ 文献 ■ 1)急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン改訂出版委員会 (編).急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン2018,医学図書出版,東京,2018 (ガイドライン) 2)Abboud PA, Malet PF, Berlin JA, et al. Predictors of common bile duct stones prior to cholecystectomy: a meta-analysis. Gastrointest Endosc 1996; 44: 450-455 (メタ) 3)乾 和郎,藤田直孝.胆管結石の診断.胆道 2010; 24: 239-244 4)Tseng CW, Chen CC, Chen TS, et al. Can computed tomography with coronal reconstruction improve the diagnosis of choledocholithiasis? J Gastroenterol Hepatol 2008; 23: 1586-1589 (コホート) 5)Mark DH, Flamm CR, Aronson N. Evidence-based assessment of diagnostic modalities for common bile duct stones. Gastrointest Endosc 2002; 56: S190-S194 (メタ) 6)Chen W, Mo JJ, Lin L, et al. Diagnostic value of magnetic resonance cholangiopancreatography in choledocholithiasis. World J Gastroenterol 2015; 21: 3351-3360 (メタ) 7)Jendresen MB, Thorboll JE, Adamsen S, et al. Preoperative routine magnetic resonance cholangio-pancreatography before laparoscopic cholecystectomy: a prospective study. Eur J Surg 2002; 168: 690-694 (コホート) 8)Tse F, Liu L, Barkun AN, et al. EUS: a meta-analysis of test performance in suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2008; 67: 235-244 (メタ) 9)Gurusamy KS, Giljaca V, Takwoingi Y, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus intraoperative cholangiography for diagnosis of common bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev 2015; (2): CD010339 (メタ) 10)Endo T, Ito K, Fujita N, et al. Intraductal ultrasonography in the diagnosis of bile duct stones: when and whom? Dig Endosc 2011; 23: 173-175 (コホート) 11)Kim DC, Moon JH, Choi HJ, et al. Usefulness of intraductal ultrasonography in icteric patients with highly suspected choledocholithiasis showing normal endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Dig Dis Sci 2014; 59: 1902-1908 (コホート)第2章診断

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p.54

          
CQ 2-(2)-1 (2) 総胆管結石 【検査】

腹部US やCT,MRI/MRCP で結石が指摘できない総胆管結石疑い症例において,ERCP 前にEUS を行うことは,直接ERCPを施行するよりも推奨されるか?

推  奨

●腹部US やCT,MRI/MRCP で結石が指摘できない総胆管結石疑い症例に対して,EUS が可能な施設ではERCP 前にEUS を行うことを提案する.

【推奨の強さ:弱 (合意率100%),エビデンスレベル:B 】

■ 解説 ■

EUS は高い空間分解能で総胆管を観察可能であり,総胆管結石の存在診断における高い診断能が報告されている.EUS の総胆管結石診断能を評価したメタアナリシス (27 編を含む) では,診断感度は0.94 (95%CI 0.93~0.96),特異度0.95 (95%CI 0.94~0.96) と非常に良好な結果であった1).前向きにEUS,MRCP,CT 胆道造影の総胆管結石診断能を検討した報告では,それぞれの診断感度は100%,88%,88%であった2).EUS とMRCP の総胆管結石の診断能を比較検討したメタアナリシス (5 編の報告を含む) では,EUS とMRCP のそれぞれの診断感度は0.97 (95%CI 0.91~0.99),0.87 (95%CI 0.80~0.93) [p=0.006],特異度は0.90 (95%CI 0.83~0.94),

0.92 (95%CI 0.87~0.96) [p=0.42]であり,診断オッズ比は162.5 (95%CI 54.0~489.3),MRCP

79.0 (95%CI 23.8~262.2) [p=0.008]であった3).EUS,MRCP ともに良好な総胆管結石の診断

能を示したが,診断オッズ比はEUS で有意に良好な結果であり,この結果は特に小結石に対する診断感度がEUS で良好であったことが要因と考察されている3).胆石膵炎が疑われる症例に対しても,結石の存在診断にEUS は有用とされている4, 5).

総胆管結石疑い症例に対してERCP の前にEUS を施行する方法 (EUS-first strategy) とERCPのみを行う方法 (ERCP-first strategy) の比較検討に関しては,4 つのRCT を含むメタアナリシスを1 編認める6).その報告では,EUS-first strategy では,67.1%の症例においてEUS で結石が指摘できなかったためにERCP を省くことが可能であったが,EUS 後にERCP を施行することから,ERCP-first strategy に比較して有意に多くの内視鏡検査回数が必要であった (RR 2.46, 95%CI 1.34~4.52,p=0.004) 6).安全性に関してはEUS-first strategy では全体の偶発症 (RR 0.35,95%CI 0.20~0.62,p<0.001),術後膵炎 (RR 0.21,95%CI 0.06~0.83,p=0.030) の発生リスクは有意に低かったが,出血 (RR 0.49,95%CI 0.10~2.44,p=0.380),入院中死亡 (RR 2.00,95%CI 0.19~21.56,p=0.570) では有意差は認めなかった6).

これらの報告からは,総胆管結石疑い症例に対してERCP の前にEUS を施行し胆管を評価することは,不要なERCP を省略することが可能となり,術後膵炎を中心に偶発症発生のリスクを減らすことが可能となる.しなしながら,EUS は術者の技量に依存した検査であるために, EUS 手技の経験が豊富な専門医が必要であり,EUS を施行可能な施設は限られる.

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p.55

          
■ 文献 ■ 1)Tse F, Liu L, Barkun AN, et al. EUS: a meta-analysis of test performance in suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2008; 67: 235-244 (メタ) 2)Kondo S, Isayama H, Akahane M, et al. Detection of common bile duct stones: comparison between endoscopic ultrasonography, magnetic resonance cholangiography, and helical-computed-tomographic cholangiography. Eur J Radiol 2005; 54: 271-275 (非ランダム) 3)Meeralam Y, Al-Shammari K, Yaghoobi M. Diagnostic accuracy of EUS compared with MRCP in detecting choledocholithiasis: a meta-analysis of diagnostic test accuracy in head-to-head studies. Gastrointest Endosc 2017; 86: 986-993 (メタ) 4)Liu CL, Lo CM, Chan JK, et al. Detection of choledocholithiasis by EUS in acute pancreatitis: a prospective evaluation in 100 consecutive patients. Gastrointest Endosc 2001; 54: 325-330 (コホート) 5)Liu CL, Fan ST, Lo CM, et al. Comparison of early endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of acute biliary pancreatitis: a prospective randomized study. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: 1238-1244 (ランダム) 6)Petrov MS, Savides TJ. Systematic review of endoscopic ultrasonography versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography for suspected choledocholithiasis. Br J Surg 2009; 96: 967-974 (メタ)第2章診断

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p.56

          
コラム(2) 総胆管結石 【検査】

総胆管結石の原発結石と落下結石の鑑別は可能か?

原発結石とは胆管内で形成された結石であり,落下結石とは胆囊内で形成された結石が排出され総胆管内に存在する結石のことである.

原発結石と落下結石の種類は,例外もあるが,一般的に胆管内ではビリルビンカルシウム石が形成され,胆囊内ではコレステロール石と黒色石が形成さると考えられている (表1).しかし,胆囊内で形成された結石が胆管内に落下したあと,さらに修飾を受けるため1),実臨床において胆管内の結石が,胆管内で形成されたものか,落下結石なのかの鑑別は成分からでは困難である.同様にCT やMRI から結石成分の診断も行われているが,上記理由と感度が十分ではないことから画像診断での鑑別は困難である2).また,胆管径の検討から,原発結石の場合は胆管径が落下結石に比較し有意に拡張しているとの報告もあるが (表2),少数例での発表であり確定していない.

治療面から考えると,胆管結石除去の手技は,内視鏡的治療や外科手術にかかわらず結石の種類に依存しない.そのため,原発結石か落下結石かの鑑別は治療手技選択の考慮に入っていないのが現状である.内視鏡的治療による小切開EST やバルーンでは少なからず乳頭機能が障害される可能性があり,十二指腸乳頭からの逆行感染が増加し総胆管結石の再発をきたすことが指摘されている1, 3).腹腔鏡下総胆管結石手術 (LCBDE) では乳頭機能を損なうことがなく,胆道感染の面から若年者には適切であるという考えもある.

原発結石と落下結石の鑑別は困難であるが,結石は良性疾患であるため長期な経過観察が可能である.除去した結石の種類を確認し,経過観察を継続することにより治療選択の有効性を判定できると思われる.将来,胆管結石が原発か落下結石かを治療前に確定する手段が望まれるところである.

■ 文献 ■ 1)徳村弘実.胆管原発結石の成因―乳頭機能と胆汁感染.内科 2005; 95: 217-222 2)小林正佳,平田信人,中路 聡,ほか.結石分析からみた胆囊総胆管結石に対する治療戦略.胆と膵 2014; 35: 1335-1337 3)長谷川洋,坂本英至,小松俊一郎,ほか.胆管結石症に対する腹腔鏡下一期的治療成績の検討.胆道 2010; 24: 554-560

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表1 一般的な結石の種類

原発部位主な結石の種類胆囊コレステロール石黒色石胆管ビリルビンカルシウム石表2 胆管径の比較

胆管径落下結石<胆管原発結石

        

        
        

          
p.57

          
BQ 2-(3)-1 (3) 肝内結石 【症状】

肝内結石の症状は?

回  答

●肝内結石症の症状は腹痛,発熱,黄疸を多く認めるが,無症状例も増加している.

■ 解説 ■

肝内胆管内の結石を肝内結石と定義され,それを有する状態を肝内結石症と定義される1).難治性で再発率も高いため,厚生労働省では研究班を組織し定期的に多施設全国調査が行われている.1989~1992 年度調査1)と2017 年度調査2)を表1 に示す.いずれも胆汁うっ滞に伴う腹痛や発熱,黄疸などの胆管炎症状が多く,無症状例も認められる.1989~1992 年度調査では無症状例は16.1%にとどまっていたが,2017 年度調査では32.2%と著しく増加している.病型と臨床症状をみると,最も高頻度に認める腹痛,発熱,黄疸は肝内外型 (IE 型) に発現頻度が高く,肝内型 (I 型) には頻度が低い (表2,図1~3).さらに,第3 次分枝とそれ以上の末梢胆管内に結石に存在する末梢型のほうが中枢型より症状の発現頻度が低い3).第2章診断

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表1 肝内結石症の臨床症状

調査年度1989 ~1992 年度1) 2017 年度2)腹痛66.4% 30.2%発熱31.4% 36.2%黄疸8.6% 5.4%消化器症状1.7% 1.7%不定愁訴4.8% 1.7%無症状16.1% 32.2%

図1 肝内型・左型(I,L)図3 肝内肝外型・右型(IE,R)図2 肝内型,両葉型

(I,LR)

        

        
        

          
p.58

          
■ 文献 ■ 1)厚生労働省「難治性肝・胆道疾患に関する調査研究」班 (編).肝内結石症の診療ガイド,文光堂,東京, 2011 (ガイドライン) 2)田妻 進,森 俊幸,鈴木 裕.肝内結石症 第8 期全国横断調査.厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患政策研究事業 難治性の肝・胆道疾患に関する調査研究班 分担研究報告書, 2021: p.75-80 (横断) 3)土屋 慎,露口利夫,酒井裕司,ほか.当院における末梢型肝内結石の診療―無症状例の取り扱い.胆と膵 2007; 28: 506-508 (ケースシリーズ)

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表2 肝内結石症の病型分類(1)肝内胆管・肝外胆管による分類

•肝内型:肝内胆管に限局して結石が存在(I) •肝内外型:肝内及び肝外胆管に結石が存在(IE) •肝内肝外型:肝内胆管により多くの結石が存在(IE) •肝外肝内型:肝外胆管により多くの結石が存在(IE) (2)結石の存在する肝葉・区域による分類

•左型:左肝内胆管系のみに結石が存在(L) •右型:右肝内胆管系のみに結石が存在(R) •両葉型:左右肝内胆管系に結石が存在(LR) •尾状葉型:尾状葉胆管系のみに結石が存在(C) •区域による結石存在部位の記載:肝内亜区域の区分に従って結石存在部位を記載(3)胆囊結石についての付記

•胆囊結石あり:Gc,Gb,Go,G(x)と記載◦Gc:コレステロール石◦Gb:ビリルビンカルシウム石◦Go:その他の結石.結石の種類を記載. ◦G(x):不明な結石.ただし画像から推定できる場合は不明とせず種類を記載し(画像所見)と記載. •胆摘後:GB(-) と記載◦既往手術時の胆囊結石:Gc,Gb,Go,G(x)と組み合わせ,GB(-)Gc のように記載(4)胆管狭窄,胆管拡張,肝萎縮についての付記

•胆管狭窄の有無とその部位:肝内亜区域胆管の区分に従って狭窄存在部位を記載•胆管拡張の有無とその部位:肝内亜区域胆管の区分に従って拡張存在部位を記載•肝萎縮の有無:臨床上明らかに肝萎縮を認める区域を記載(厚生労働省「難治性肝・胆道疾患に関する調査研究」班 (編).肝内結石症の診療ガイド,文光堂,東京,2011 1)より許諾を得て転載)

        

        
        

          
p.59

          
BQ 2-(3)-2 (3) 肝内結石 【検査】

肝内結石の診断はどのように進めるか?

回  答

●肝内結石を疑う場合,まずは血液検査,低侵襲な腹部US,腹部CT,MRI/MRCPをスクリーニング検査として行い,肝内胆管癌の合併を考慮し,腫瘍マーカー(CEA,CA19-9) を測定する. ●肝内結石が描出でき,かつ肝内胆管癌を疑う場合は肝内胆管癌の診断を行う. ●有症状例や肝内結石が描出できない場合は,肝内胆管癌の併存を念頭に置き,直接胆道造影や胆管細胞診,胆道鏡などを行う.

■ 解説 ■

肝内結石症では前述 (BQ 2-(3)-1) のごとく腹痛,発熱,黄疸を多く認める.また,血液検査所見では炎症反応 (白血球数,CRP) の上昇,肝胆道系酵素 (ALP,γ-GTP,ALT,AST) の上昇,直接ビリルビン優位の高ビリルビン血症を認めることが多い1).これらを認める場合,肝内結石を疑い,画像検査を行う.

画像診断は,結石の存在・部位診断と肝内胆管癌などの合併症の診断を主な目的とする.現在,肝内結石の診断のために多く施行されている診断モダリティはCT,腹部US,MRI/MRCPである2).厚生労働省研究班の全国横断調査では,描出率の高い診断モダリティは腹部US (84.4%),MRI/MRCP (86.8%),ERCP (83.3%),バルーン内視鏡下ERCP (95.5%),経皮経肝胆管造影 (PTC) (100%),経皮経肝胆道鏡検査 (PTCS) (100%) であり,CT は単純CT で68.6%,造影CT で70.1%であった3).

臨床症状や血液検査,胆管拡張などから肝内結石が疑われた場合,まずは侵襲度の低い腹部US,CT (単純・造影),MRI/MRCP をスクリーニング検査として行う.さらに,肝内胆管癌を除外するために腫瘍マーカーを測定する.肝内胆管癌ではCEA とCA19-9 が上昇することが多く,日本肝癌研究会の全国調査では48.1%がCEA≧5.0 ng/mL であり,62.1%がCA19-9≧37U/mLであった4).肝内胆管癌の診断は転帰に大きく影響するため重要度が高い.

このスクリーニング検査で肝内結石が描出され,かつ肝内胆管癌を疑うようであれば精査として造影MRI やダイナミックCT を基本とし,必要によりFDG-PET を施行する.特にダイナミックCT は胆管癌の進展度診断が切除適応の判断に重要であるため,thin slice で行うことが望まれる.肝内結石に合併する肝内胆管癌のprofile 調査 (26 施設の多施設調査) では,腫瘤指摘例が65%であったのに対し,狭窄部や結石充満部の胆管生検・細胞診で診断された症例が26%であった5).腫瘤指摘例ではCT やMRI,腹部US が有用であるが,腫瘤が指摘できない症例ではこれらのモダリティの有用性は低く,ERC やPTC などによる直接胆道造影や胆管生検,胆汁細胞診などの組織診断が必要になる.肝内胆管癌が描出できれば治療に進む.

有症状例やスクリーニング検査 (腹部US,CT,MRI/MRCP) で肝内結石の描出ができない場合は,肝内胆管癌の併存を念頭に置き,ERCP やバルーン内視鏡下ERC,PTC などによる直接胆道造影や胆管細胞診,胆管生検,胆道鏡を行う.第2章診断

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p.60

          
■ 文献 ■ 1)厚生労働省「難治性肝・胆道疾患に関する調査研究」班 (編).肝内結石症の診療ガイド,文光堂,東京, 2011 (ガイドライン) 2)Suzuki Y, Moti T, Yokoyama M, et al. Hepatolithiasis: analysis of Japanese nationwide surveys over a period of 40 years. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2014; 21: 617-622 (横断) 3)田妻 進,森 俊幸,鈴木 裕.肝内結石症 第8 期全国横断調査.厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患政策研究事業 難治性の肝・胆道疾患に関する調査研究班 分担研究報告書, 2021: p.75-80 (横断) 4)日本肝癌研究会追跡調査委員会.第20 回全国原発性肝癌追跡調査報告 (2008~2009).肝臓 2019; 60: 258- 293 (横断) 5)笹沼英紀,佐田尚宏,遠藤和洋,ほか.肝内結石症に合併する肝内胆管癌のProfile 調査.胆道 2014; 28: 741-746 (横断)

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p.61

          
第3 章

治療

        

        
        

          
p.62

          
BQ 3-(1)-1 (1) 胆囊結石

急性胆囊炎の治療の進め方は?

回  答

●十分な輸液と抗菌薬・鎮痛薬の投与などの初期治療を行ったうえで,重症度に応じた治療を行う.

■ 解説 ■

治療の基本的な流れは,1十分な輸液と抗菌薬・鎮痛薬の投与などの初期治療を行いつつTG18 の重症度分類を行う,2早期の腹腔鏡下胆囊摘出術が可能かどうかを検討する,3早期の手術を選択しない場合は,胆囊ドレナージの必要性を検討したうえで,症状軽快後待機的な胆囊摘出術が可能かを検討する,というものである.

急性胆囊炎治療に関してはTG18 1)が出版されており,それに準拠して行う.急性胆囊炎の基本治療は腹腔鏡下胆囊摘出術2~4)であるが,まず初期治療として十分な輸液と電解質補正,抗菌薬や鎮痛薬投与を行う.抗菌薬の選択は予想される原因微生物,薬物動態理論 (PK-PD) に基づいた投与量・投与回数の設定,各施設のアンチバイオグラム,患者の抗菌薬治療歴,腎機能,肝機能に基づいて決定する5, 6).

TG18 では重症度分類が設定されており,軽症 (GradeI),中等症 (GradeII),重症(GradeIII) に分類される.基本的にはGradeI,GradeIIでは早期腹腔鏡下胆囊摘出術 (laparoscopic cholecystectomy:Lap-C) が推奨されている.しかしながら,患者の併存疾患やADL によっては手術の危険性が高かったり,施設によっては緊急手術ができなかったりすることもあり,その場合には緊急/早期胆囊ドレナージを検討する.併存疾患は年齢調整を含めたチャールソン併存疾患指数 (age-adjusted Charlson comorbidity index) 7),全身状態は米国麻酔科学会による術前状態分類 (American Society of Anesthesiologists physical status classification:ASA- PS) で評価を行う.ドレナージ後どれくらい期間を開けてLap-C を行ったほうがよいかの一定の見解は得られていなかったが,日本のDPC ベースでの観察研究では経皮経肝胆囊ドレナージ(PTGBD) 後,7~26 日での手術が死亡率,術後合併症率が低いとされている8).

GradeIIIでは適切な臓器サポートを行いながら,臓器障害を致死性臓器障害[中枢神経障害,呼吸機能障害または黄疸 (T-Bil 2.0mg/dL 以上)],治療反応性臓器障害 (腎機能障害,循環障害) と定義し,この有無を加味して治療方針を決定するが,全身状態が悪化した状態であり,集中治療が可能で急性胆囊炎治療に精通した医師がいる施設での治療が望ましく,そうでない施設の場合は搬送を行うべきである.GradeIIIでは致死性臓器障害がなく,治療反応性を認め,かつ手術危険因子が少ない状態であり,高次施設の熟練した内視鏡外科医がいる場合のみ早期Lap- C が推奨されるが,基本は緊急/早期胆囊ドレナージで胆囊炎の治療を行い,全身状態が改善してから,待機的にLap-C が行えるかどうかを判断することとなる.GradeIIIの胆囊炎の場合,複雑な併存疾患の合併やADL が低いことが多く,耐術能がないことが多い.その場合,Lap-Cは行わず,保存的加療を行うが,PTGBD チューブを留置したままにしておくのか,抜去するか,内視鏡的胆囊ドレナージ術 (経乳頭,EUS 下) で内瘻化することとなる.手術高危険症例に

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p.63

          
対するドレナージの方法についてはPTGBD,経乳頭的胆囊ドレナージ,EUS 下胆囊ドレナージについて比較した観察研究が存在し,EUS 下胆囊ドレナージが手技成功率,合併症率,入院期間などにおいてほかのドレナージより優っているとの報告があるが,本邦では広まっていないのが現状である9).

■ 文献 ■ 1)Mayumi T, Okamoto K, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018: management bundles for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018; 25: 96-100 (ガイドライン) 2)Catena F, Ansaloni L, Bianchi E, et al. The ACTIVE (Acute Cholecystitis Trial Invasive Versus Endoscopic) Study: multicenter randomized, double-blind, controlled trial of laparoscopic versus open surgery for acute cholecystitis. Hepatogastroenterology 2013; 60: 1552-1556 (ランダム) 3)Boo YJ, Kim WB, Kim J, et al. Systemic immune response after open versus laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis: a prospective randomized study. Scand J Clin Lab Invest 2007; 67: 207-214 (ランダム) 4)Johansson M, Thune A, Nelvin L, et al. Randomized clinical trial of open versus laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis. Br J Surg 2005; 92: 44-49 (ランダム) 5)Gomi H, Solomkin JS, Schlossberg D, et al. Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018; 25: 3-16 (ガイドライン) 6)Kim EY, Yoon YC, Choi HJ, et al. Is there a real role of postoperative antibiotic administration for mildmoderate acute cholecystitis? A prospective randomized controlled trial. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2017; 24: 550-558 (ランダム) 7)Charlson M, Szatrowski TP, Peterson J, et al. Validation of a combined comorbidity index. J Clin Epidemiol 1994; 47: 1245-1251 (コホート) 8)Sakamoto T, Fujiogi M, Matsui H, et al. Timing of cholecystectomy after percutaneous transhepatic gallbladder drainage for acute cholecystitis: a nationwide inpatient database study. HPB (Oxford) 2020; 22: 920-926 (コホート) 9)Siddiqui A, Kunda R, Tyberg A, et al. Three-way comparative study of endoscopic ultrasound-guided transmural gallbladder drainage using lumen-apposing metal stents versus endoscopic transpapillary drainage versus percutaneous cholecystostomy for gallbladder drainage in high-risk surgical patients with acute cholecystitis: clinical outcomes and success in an International, Multicenter Study. Surg Endosc 2019; 33: 1260-1270 (ケースコントロール)第3章治療

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p.64

          
BQ 3-(1)-2 (1) 胆囊結石

胆囊結石症に対する非手術的治療にはどのようなものがあるか?

回  答

●発作時にはブチルスコポラミン,フロプロピオン,NSAIDs を使用する. ●発作予防に関してはウルソデオキシコール酸も選択肢となる. ●胆囊結石そのものの治療にはESWL や経口胆石溶解療法があるが,近年ではあまり施行されていない.

■ 解説 ■

胆囊結石に対する治療は胆囊炎合併時と非合併時で異なる.本項では胆囊炎非合併時の治療に関して述べる.胆囊炎合併時の治療に関しては前項BQ 3-(1)-1 を参照されたい.

有症状胆囊結石に対しては胆囊摘出術が標準治療として推奨される.しかし,患者の全身状態による手術困難例や手術を希望されない場合には非手術的治療が行われることがある.

非手術治療は,1発作時の疼痛緩和,2発作の予防,3胆石そのものの治療の3 種類に大別される.

1発作時の症状緩和に関してはブチルスコポラミン,フロプロピオンや非ステロイド抗炎症薬 (NSAIDs) が用いられる.ブチルスコポラミンに関してはエビデンスが乏しく,同じ抗コリン作用を持つアトロピンとプラセボを比較した研究では疼痛改善に差はないとされている1)が,実臨床においては使用される場面も多い.フロプロピオンに関しては古いエビデンス2)はあるものの,その後の新たなエビデンスは乏しい.一方でNSAIDs に関しては複数のRCT においてプラセボや鎮痙薬と比較し,疼痛改善や胆囊炎の進展抑制に有意差が認められている3~6).

2発作の予防に関してはウルソデオキシコール酸600mg/日の長期内服が胆道痛発作の出現率や手術移行率に関して効果があるとされている7).しかし,胆囊摘出術を予定されている患者においての短期的な投与に関しては発作予防に差がないとするRCT も報告されている8).手術困難例などにおいては選択肢のひとつであると考える.

3胆石そのものの治療には経口胆石溶解療法と体外衝撃波結石破砕療法 (ESWL) があり,適応を選べば効果があることは報告されている9, 10).しかし,治療適応が石灰化を伴わない純コレステロール石に限られていることや胆囊摘出術の普及により施行例は激減している.

■ 文献 ■ 1)Rothrock SG, Green SM, GortonE. Atropine for the treatment of biliary tract pain: a double-blind, placebocontrolled trial. Ann Emerg Med 1993; 22: 1324-1327 (ランダム) 2)Miyoshi S. [Effect of trihydroxy propiophenone on subjective symptoms (especially in bile duct diseases)]. Naika Hokan 1967; 14: 187-191 (ケースシリーズ) 3)Goldman G, Kahn PJ, Alon R, et al. Biliary colic treatment and acute cholecystitis prevention by prostaglandin inhibitor. Dig Dis Sci 1989; 34: 809-811 (ケースシリーズ) 4)Magrini M, Rivolta G, Movilia PG, et al. Successful treatment of biliary colic with intravenous ketoprofen or lysine acetylsalicylate. Curr Med Res Opin 1985; 9: 454-460 (ケースシリーズ) 5)Al-Waili N, Saloom KY. The analgesic effect of intravenous tenoxicam in symptomatic treatment of biliary colic: a comparison with hyoscine N-butylbromide. Eur J Med Res 1998; 3: 475-479 (ケースシリーズ)

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p.65

          
6)Akriviadis EA, Hatzigavriel M, Kapnias D, et al. Treatment of biliary colic with diclofenac: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Gastroenterology 1997; 113: 225-231 (ランダム) 7)Tomida S, Abei M, Yamaguchi T, et al. Long-term ursodeoxycholic acid therapy is associated with reduced risk of biliary pain and acute cholecystitis in patients with gallbladder stones: a cohort analysis. Hepatology 1999; 30: 6-13 (コホート) 8)Venneman NG, Besselink MG, Keulemans YC, et al. Ursodeoxycholic acid exerts no beneficial effect in patients with symptomatic gallstones awaiting cholecystectomy. Hepatology 2006; 43: 1276-1283 (ランダム) 9)May GR, Sutherland LR, Shaffer EA. Efficacy of bile acid therapy for gallstone dissolution: a meta-analysis of randomized trials. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7: 139-148 (メタ) 10)山口 厚,田妻 進,西岡 智,ほか.【胆囊結石症治療のガイドライン作成に向けて】胆囊結石症治療における胆囊温存療法の位置付け ESWL 治療後の再発と胆摘術後症状の検討から.胆道 2004; 18: 108-113

第3章治療

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p.66

          
CQ 3-(1)-1 (1) 胆囊結石

無症状の胆囊結石症に対して,胆囊摘出術は経過観察よりも推奨されるか?

推  奨

●無症状の胆囊結石症に対して胆囊摘出術を施行する意義は少ない.胆囊癌の高危険群では,胆囊摘出術を検討することを提案する.

【推奨の強さ:弱 (合意率100%),エビデンスレベル:C 】

■ 解説 ■

検診の普及や画像診断の進歩により無症状の胆囊結石が発見されることが多くなっている.また,他疾患の治療精査中や,胆囊結石症に典型的ではない消化器系の愁訴が経緯で胆石が発見されることもある.欧米では成人の5~22%が胆石を保有すると推測され,そのうちのわずか13~22%が生涯のうちで有症状化すると考えられている1).胆囊結石の自然史は他項 (BQ 1-4) を参照されたい.

無症状胆石が有症状化するのは1 年で2~4%といわれる2, 3).無症状の患者の2/3 では生涯無症状であることも期待される.有症状化は男性よりも女性に多いが,重症化には男女差はなく,無症状の期間が長ければ長いほど,有症状化の確率は下がる4).有症状化は5 年以内が多く,5年以上無症状で経過すれば,生涯無症状の可能性があるとも考えられている5).また,無症状胆石が急性胆囊炎を発症する可能性は0.3%,閉塞性黄疸は0.2%,急性膵炎は0.04~1.5%といわれ,胆石イレウスはまれである6).したがって,無症状胆石に予防的胆囊摘出術を施行する意義は少ない.他疾患に対する腹部手術で将来的に癒着によって腹腔鏡下胆囊摘出術によるアプローチが困難になると予想される場合には,予防的胆囊摘出術を考慮してもよいという考えもある.しかし,手術によって生活の質を損なうようなあるいは生命を脅かすような合併症が起こりうることを考えれば,予防的胆囊摘出術は慎重に選択するべきである6).

胆囊癌に胆囊結石を合併する頻度は40~70%と高率であることはよく知られている7).しかし,胆囊結石症に胆囊癌が合併する率は,諸家の報告により差があるが,およそ0.1~0.5%である8).さらに,無症状の胆囊結石からの胆囊癌の発症は0~0.5%と報告されており,まれである9).また,decision analysis model による検討では,無症状の胆囊結石に対して予防的胆囊摘出術を施行することは,胆囊癌による死亡を含めても生命予後の改善は認められない10).したがって,無症状の胆囊結石症に対して胆囊癌の合併を念頭に予防的胆囊摘出術を施行することは推奨されない.ただし,胆囊癌の高危険群の症例では,胆囊摘出術を検討することが望ましい.胆囊癌の高危険群には,3cm 以上の大結石,10mm 以上のポリープの合併,陶器様胆囊,胆囊壁の肥厚,充満結石,などがあげられる7~9, 11, 12).3cm 以上の大結石は1 cm 未満の結石に比べて10倍の胆囊癌合併のリスクがある13).胆囊ポリープは10mm を超えると胆囊癌の頻度が高くなるといわれており,切除された胆囊小隆起性病変のうち大きさが11~15mm では14.3%,16~ 20mm では75%に胆囊癌が認められたという報告がある14).陶器様胆囊は12.5~62%に胆囊癌を合併するという報告15)がある一方で,陶器様胆囊は胆囊癌合併率が低いとの報告もあり16, 17),

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p.67

          
手術の合併症を考慮すれば胆囊摘出術の適応ではないとの考えもある12).

経過観察においては,有症状化,急性胆囊炎の発症,胆囊癌の発生,などを説明し,腹部USなどの定期的な検査を行うことが推奨される.

■ 文献 ■ 1)Lamberts MP, Lugtenberg M, Rovers MM, et al. Persistent and de novo symptoms after cholecystectomy: a systematis review of cholecystectomy effectiveness. Surg Endosc 2013; 27: 709-718 (メタ) 2)Ransohoff DF, Gracie WA. Treatment of gallstones. Ann Intern Med 1993; 119: 606-619 (ガイドライン) 3)Halldestam I, Enell EL, Kullman E, et al. Development of symptoms and complications in individuals with asymptomatic gallstones. Br J Surg 2004; 91: 734-738 (コホート) 4)Friedman GD. Natural history of asymptomatic and symptomatic gallstones. Am J Surg 1993; 165: 399-404 (ケースシリーズ) 5)竹内文康,堀口祐爾,今井英夫,ほか.無症状胆石の取り扱いとその転帰.胆と膵 1998; 19: 297-301 (ケースシリーズ) 6)Gurusamy KS, Davidson BR. Surgical treatment of gallstones. Gastroenterol Clin North Am 2010; 39: 229- 244 (ガイドライン) 7)野村幸伸,乾 和郎,芳野純治,ほか.【胆石症診療の新展開 時代とともに変わってきた治療法】胆石症の成因,疫学 胆囊結石と胆囊癌.内科 2005; 95: 223-226 8)堀口祐爾,坂本宏司,原田雅生,ほか.【胆石症診療の新展開 時代とともに変わってきた治療法】胆石症の治療 無症状の胆囊結石の自然経過と治療方針.内科 2005; 95: 251-254 9)正田純一,川本 徹.胆石と胆囊がん.胆道 2012; 26: 205-211 10)Fendrick AM, Gleeson SP, Cabana MD, et al. Asymptomatic gallstones revisited: Is there a role for laparoscopic cholecystectomy? Arch Fam Med 1993; 2: 959-968 (メタ) 11)Festi D, Reggiani ML, Attili AF, et al. Natural history of gallstone disease: expectant management or active treatment? Results from a population-based cohort study. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25: 719-724 (コホート) 12)Ibrahim M, Sarvepalli S, Morris-Stiff G, et al. Gallstones: Watch and wait, or intervene? Cleve Clin J Med 2018; 85: 323-331 13)Diehl AK. Gallstone size and the risk of gallbladder cancer. JAMA 1983; 250: 2323-2326 (ケースコントロール) 14)鈴木州美,別府倫兄,二川俊二,ほか.胆囊小隆起性病変に対する肉眼的形態からみた臨床病理学的研究と外科的治療方針に関する研究.胆道 1996; 10: 305-311 (ケースシリーズ) 15)Misra S, Chaturverdi A, Misra NC, et al. Carcinoma of the gallbladder. Lancet Oncol 2003; 4: 167-176 16)Chen GL, Akmal Y, DiFronzo AL, et al. Porcelain gallbladder: no longer an indication for prophylactic cholecystectomy. Am Surg 2015; 81: 936-940 (ケースシリーズ) 17)DesJardins H, Duy L, Scheirey C, et al. Porcelain gallbladder: Is observation a safe option in select populations? J Am Coll Surg 2018; 226: 1064-1069 (ケースコントロール)第3章治療

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p.68

          
FRQ 3-(1)-1 (1) 胆囊結石

胆囊の萎縮を伴う胆囊結石症に対して,胆囊摘出術は経過観察よりも推奨されるか?

回  答

●胆囊壁の肥厚の程度や経過などから胆囊癌の合併を疑う所見があれば手術を行うが,画像から胆囊癌の合併を否定することは困難であり今後の検討課題である.

■ 解説 ■

画像検査において胆囊が観察されない,または萎縮している胆囊を発見したら,胆囊低形成,慢性胆囊炎,胆囊消化管瘻の可能性がある1~3).

慢性胆囊炎や胆囊消化管瘻は胆囊結石を伴うことが多いが,無症状胆石の手術例において,肉眼的な萎縮胆囊を5.6%に認めたという報告もある4).胆囊消化管瘻では,胆囊結石に伴う諸症状 (疼痛や黄疸など) が突然消失した既往をしばしば認める.結石のほかに,潰瘍や悪性腫瘍が原因で瘻孔を形成することもある.画像上,萎縮した胆囊に胆囊気腫を伴う3).

萎縮胆囊における胆囊癌の合併頻度は明らかではない.ケースシリーズでは,萎縮胆囊の外科手術例の4.4%に胆囊癌をみたとの報告がある5).萎縮胆囊は,結石の充満などにより胆囊壁の観察が困難であり,評価が難しいことから,胆囊癌の高危険群として胆囊摘出術の適応と考えられてきた6, 7).一方で,慢性胆囊炎により胆囊上皮が廃絶した状態が萎縮胆囊であるから,萎縮胆囊の有症状化や胆囊癌の発生はないであろうとの見解もある8).萎縮胆囊において,画像から胆囊癌の合併を否定することは困難である.胆囊壁肥厚の程度や経過などから,良性悪性の鑑別を目的にした胆囊摘出術を検討してもよいと考えられる.ただし,萎縮胆囊や胆囊消化管瘻は手術難度が高いことも配慮すべきである9).

■ 文献 ■ 1)Watemberg S, Rahmani H, Avrahami R, et al. Agenesis of the gallbladder found at laparoscopy for cholecystectomy: an unpleasant surprise. Am J Gastroenterol 1995; 90: 1020-1021 (ケースシリーズ) 2)Reuther G, Kiefer B, Tuchmann A. Cholangiography before biliary surgery: single-shot MR cholangiography versus intravenous cholangiography. Radiology 1996; 198: 561-566 (ケースシリーズ) 3)Yamashita H, Chijiiwa K, Ogawa Y, et al. The internal biliary fistula--reappraisal of incidence, type, diagnosis and management of 33 consecutive cases. HPB Surg 1997; 10: 143-147 (ケースシリーズ) 4)小針正人,伊勢秀雄,鈴木範美,ほか.無症状胆石の手術適応.胆と膵 1990; 11: 1317-1322 (ケースシリーズ) 5)田中信孝,登 政和,針原 康,ほか.萎縮胆囊45 例の外科治療.日本臨床外科学会雑誌 52: 319-325, 1991 (ケースシリーズ) 6)野村幸伸,乾 和郎,芳野純治,ほか.【胆石症診療の新展開 時代とともに変わってきた治療法】胆石症の成因,疫学 胆囊結石と胆囊癌.内科 2005; 95: 223-226 7)大谷和広,千々岩一男,大内田次郎,ほか.【胆道癌診療ガイドラインを学ぶ 最新のエビデンスとコンセンサス】胆石症・胆囊ポリープの切除適応について.外科 2009; 71: 29-33 8)堀口祐爾,坂本宏司,原田雅生,ほか.【胆石症診療の新展開 時代とともに変わってきた治療法】胆石症の治療 無症状の胆囊結石の自然経過と治療方針.内科 2005; 95: 251-254 9)Iwashita Y, Hibi T, Ohyama T, et al. Delphi consensus on bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: an evolutionary cul-de-sac or the birth pangs of a new technical framework? J Hepatobiliary Pancreat Sci 2017; 24: 591-602 (横断)

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p.69

          
CQ 3-(1)-2 (1) 胆囊結石

有症状の胆囊結石症に対して,胆囊摘出術は非手術的治療よりも推奨されるか?

推  奨

●有症状の胆囊結石症に対しては,腹腔鏡下胆囊摘出術を行うことを推奨する.【推奨の強さ:強 (合意率91%),エビデンスレベル:C 】

■ 解説 ■

有症状の胆囊結石症患者において,軽症では1 年間に1~3%の患者が重篤な症状あるいは合併症 (急性胆囊炎・急性胆管炎,黄疸,膵炎) を発症する.また,中等度の症状の患者が重症化して手術を受ける率は年間6~8%で,その確率は経年的に減少する1).長期にわたる観察では(期間中央値8.7 年),軽症の42%が軽症以上の腹痛を呈し,軽症・重度の腹痛を伴った症例の58%,52%は無症状化する2).ただし,症状の軽重の定義は難しく,症状の有無や重さは注意深く問診する1).急性胆囊炎の非手術的治療後では,胆囊摘出術待機中の症状再燃による臨時手術が6~23%にある3).高齢者では,長期の無症状期を経て急激に重篤な状態で再発する例がまれではないため4),全身状態が耐術と判断されれば胆囊摘出術が望ましい.有症状の胆囊結石例に対する治療の基本は胆囊摘出術であり,腹腔鏡下胆囊摘出術は,有症状の胆囊結石症に対する安全で有用な治療手段と位置づけられている5).

腹腔鏡下胆囊摘出術による合併症は胆管損傷,出血,他臓器損傷などがあげられる.日本内視鏡外科学会のアンケート調査結果によれば,2017 年の全腹腔鏡下胆囊摘出術において,胆管損傷は約0.4%,開腹を要する出血は約0.3%,他臓器損傷は約0.3%であった6).

急性胆囊炎や胆石膵炎,総胆管結石を除く,胆囊結石の有症状患者に対して施行した生活の質調査 (gastrointestinal quality of life index:GIQLI) において,腹腔鏡下胆囊摘出術によって生活の質が有意に向上したとの報告がある7).

■ 文献 ■ 1)Friedman GD. Natural history of asymptomatic and symptomatic gallstones. Am J Surg 1993; 165: 399-404 (ケースシリーズ) 2)Festi D, Reggiani ML, Attili AF, et al. Natural history of gallstone disease: expectant management or active treatment? Results from a population-based cohort study. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25: 719-724 (コホート) 3)急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン改訂出版委員会 (編).急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン2018,医学図書出版,東京,2018: p.185-188 (ガイドライン) 4)野呂俊夫,山城守也,橋本 肇,ほか.病態と症状発現の頻度および様式とからみた高齢者無症状胆石の治療方針.外科治療 1992; 66: 371-378 (コホート) 5)NIH consensus conference. Gallstones and laparoscopic cholecystectomy. JAMA 1993; 269: 1018-1024 6)内視鏡外科手術に関するアンケート調査 第14 回集計結果報告.日本内視鏡外科学会雑誌 2018; 23: 727-890 7)Mentes BB, Akin M, Irkorucu O, et al. Gastrointestinal quality of life in patients with symptomatic or asymptomatic cholelithiasis before and after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2001; 15: 1267- 1272 (コホート)第3章治療

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CQ 3-(1)-3 (1) 胆囊結石

重症胆囊炎に対する早期手術は,ドレナージや抗菌薬投与による保存的治療よりも推奨されるか?

推  奨

重症の急性胆囊炎に対しては,抗菌薬投与をはじめとする全身管理を行い, ●耐術能があると判断された場合,高次施設においては熟練した外科医のもとで早期手術を行うことを提案する.

【推奨の強さ:弱 (合意率91%),エビデンスレベル:B 】●耐術と判断できなければ,早期に胆囊ドレナージを行うことを推奨する.【推奨の強さ:強 (合意率100%),エビデンスレベル:A 】

■ 解説 ■

重症の急性胆囊炎とは,局所の重症 (壊疽性胆囊炎,胆汁性腹膜炎,急性胆管炎の合併,など) と,炎症の波及による全身症状としての重症を考えなくてはならないが,ここでは全身症状,すなわち,臓器障害による全身症状をきたし,呼吸・循環管理などの集中治療を要し,胆囊摘出術やドレナージを施行しなければ生命に危機を及ぼす状態の胆囊炎について述べる.

重症の急性胆囊炎 (Tokyo Guidelines 2018 1)におけるGradeIII) に対して,全身管理と局所コントロールのいずれかの治療手段を単独で推奨することはできない.抗菌薬治療は,全身の炎症性反応に対する治療である.抗菌薬投与と臓器サポートを行いつつ,臓器障害の程度を見極めて,局所のコントロールを目的に胆囊ドレナージまたは手術を選択する1).

臓器障害がコントロールできれば早期手術が推奨されるが,重症の急性胆囊炎において致死性臓器障害 (中枢性神経障害,呼吸機能障害,黄疸 (T-Bil 2 mg/dL 以上)) を伴っている場合は,有意に手術死亡率 (30 日死亡率) が増加する2).2018 年に改訂された「急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン2018」では,急性胆囊炎の重症度評価において,軽症から中等症では年齢調整を含めたチャールソン併存疾患指数 (age-adjusted Charlson comorbidity index) ならびに米国麻酔学会による術前状態分類 (American Society of Anesthesiologists physical status classification: ASA-PS) が,重症ではチャールソン併存疾患指数,ASA-PS に加えて臓器障害 (治療反応性臓器障害,致死性臓器障害) が手術の危険因子であり,これらの指標をもとに早期の腹腔鏡下胆囊摘出術を検討することが提案された1).

重症の急性胆囊炎に対する治療は,集中治療を含めた全身管理ができる施設で行われるべきこと,腹腔鏡下胆囊摘出術は手術難度を考慮して,胆囊炎手術に熟練した内視鏡外科医が行うことが強調されている1).

胆囊ドレナージについては,次項CQ 3-(1)-4 も参照されたい.標準的なドレナージ法として,経皮経肝胆囊ドレナージ (PTGBD) が安全で有用である1, 3).経皮経肝胆囊穿刺吸引法 (PTGBA)は,濃縮胆汁や膿性胆汁ではドレナージが不十分になる可能性がある4).重症急性胆囊炎に対するPTGBD が,死亡率上昇,在院日数延長,合併症増加,再入院率上昇に関与するとの報告もある5).凝固異常や抗血栓薬内服中の急性胆囊炎患者に対するPTGBD の出血リスクはコンセン

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サスが得られていないが,注意が必要である6, 7).熟練した胆膵内視鏡医による内視鏡的経乳頭的胆囊ドレナージ (ETGBD) を考慮してもよい1).急性胆囊炎に対するETGBD 施行は,胆囊管の閉塞などによる不成功やERCP 後膵炎,胆囊管あるいは胆囊穿孔のリスクがある8).

■ 文献 ■ 1)急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン改訂出版委員会 (編).急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン2018,医学図書出版,東京,2018 (ガイドライン) 2)Endo I, Takada T, Hwang TL, et al. Optimal treatment strategy for acute cholecystitis based on predictive factors: Japan-Taiwan multicenter cohort study. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2017; 24: 346-361 (コホート) 3)Harai S, Mochizuki H, Kojima Y, et al. Validation of Tokyo Guideline 2013 as treatment of acute cholecystitis by real world data. Dig Dis 2019; 37: 303-308 (コホート) 4)Ito K, Fujita N, Noda Y, et al. Percutaneous cholecystostomy versus gallbladder aspiration for acute cholecystitis: a prospective randomized controlled trial. AJR Am J Roentgenol 2004; 183: 193-196 (ランダム) 5)Dimou FM, Adhikari D, Mehta HB, et al. Outcomes in older patients with Grade III cholecystitis and cholecystostomy tube placement: a propensity score analysis. J Am Coll Surg 2017; 224: 502-511 (コホート) 6)Hamada T, Yasunaga H, Nakai Y, et al. Severe bleeding after percutaneous transhepatic drainage of the biliary system: effect of antithrombotic agents- analysis of 34606 cases from a Japanese nationwide administrative database. Radiology 2015; 274: 605-613 (コホート) 7)Shibasaki S, Takahashi N, Toi H, et al. Percutaneous transhepatic gallbladder drainage followed by elective laparoscopic cholecystectomy in patients with moderate acute cholecystitis under antithrombotic therapy. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2014; 21: 335-342 (コホート) 8)Itoi T, Kawakami H, Katanuma A, et al. Endoscopic nasogallbladder tube or stent placement in acute cholecystitis: na preliminary prospective randomized trial in Japan (with videos). Gastrointest Endosc 2015; 81: 111-118 (ランダム)第3章治療

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CQ 3-(1)-4 (1) 胆囊結石

急性胆囊炎では,内視鏡的胆囊ドレナージは経皮経肝胆囊ドレナージよりも推奨されるか?

推  奨

●急性胆囊炎では,経皮経肝胆囊ドレナージを行うことを推奨する.【推奨の強さ:強 (合意率100%),エビデンスレベル:B 】●凝固異常を伴う症例,抗血栓薬内服例,腹水貯留例では内視鏡熟練施設において内視鏡的経乳頭的胆囊ドレナージを行うことを提案する.

【推奨の強さ:弱 (合意率100%),エビデンスレベル:B 】

■ 解説 ■

急性胆囊炎のドレナージとして,経皮的には経皮経肝胆囊ドレナージ (PTGBD),経皮経肝胆囊穿刺吸引 (PTGBA) がある.内視鏡的胆囊ドレナージ (EGBD) としては経乳頭的胆囊ドレナージ (ETGBD),EUS 下胆囊ドレナージ (EUS-GBD) がある.表1 に各手技の成績を記載する. PTGBD はこれまでの症例集積により比較的安全に施行でき,手技自体も比較的容易に施行できるため,手術リスクの高い急性胆囊炎患者のドレナージ法として推奨されてきた1~7).PTGBDの手技成功率は97~100%,臨床奏効率は89.3~97.6%と良好な成績が報告されており,偶発症発生率は3~39.5%と報告されている8~12).一方,ETGBD は胆膵内視鏡的治療熟練施設におけ

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表1 PTGBD,ETGBD,EUS-GBD の治療成績の比較

著者出版年研究デザインドレナージ

法症例数手技成功

率(%)臨床奏効

率(%)偶発症率

(%)

Siddiqui 2019 retrospective ETGBD 124 88 90 2

EUS-GBD 102 94 80 5 PTGBD 146 98 97 20

Jang 2012 RCT EUS-GBD 30 97 100 7

PTGBD 29 97 96 3

Itoi 2010 SR PTGBA 122 93 83 0.8

PTGBD 246 98 90 3.7 ENGBD 194 81 75 3.6 EGBS 127 96 88 6.3 EUS-GBD 12 100 100 16.7

Khan 2017 SR ETGBD 647 83 93 10

EUS-GBD 162 93 97 13

Mohan 2019 SR ETGBD 1,223 83 88.1 9.6

EUS-GBD 557 95.3 96.7 12.4 PTGBD 13,351 98.7 89.3 15.1

        

        
        

          
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る代替治療として施行されてきたが,手技成功率81~96%,臨床的成功75~93%とPTGBD よりも劣っている8~12).これらの報告は胆膵治療内視鏡のエキスパートによるhigh-volume centerからのものであり,一般的な施設での成功率はさらに低下すると考えられる.そのため,ETGBDの位置づけは総胆管結石の合併が疑われる症例,PTGBD で偶発症発生率が高いと考えられる凝固異常,抗血栓薬服用,腹水貯留,などのほかにPTGBD の手技が困難な症例の代替治療と考えられる.凝固異常時の対応や抗凝固薬の休薬や変更などについての報告は少なく,interventional radiology に関するガイドラインでは血栓塞栓のリスクが高い場合は抗血小板薬であるアスピリン単剤内服下でのPTGBD が許容されている13).しかし,本邦のDPC データからの多数例の解析では抗血栓薬内服中の胆囊炎患者に対する治療としてPTGBD は出血リスクが有意に高いと報告されており,注意が必要である14).

EUS-GBD は比較的新しい手技であり,本邦では普及していないが,手技成功率・臨床奏効率は90~100%と良好な結果であった8~12).一方,LAMS (lumen apposing metal stent) を使用したEUS-GBD での新しい論文として3 編のシステマティックレビューがありPTGBD と遜色ない良好な成績であった15~17)(表2).しかし,EUS-GBD の手技に関してはまだ一般化できる手技とはいえず現段階では推奨するにはいたらないと考えられる.

■ 文献 ■ 1)Kiviniemi H, Mäkelä JT, Autio R, et al. Percutaneous cholecystostomy in acute cholecystitis in high-risk patients: an analtsis of 69 patients. Int Surg 1998; 83: 299-302 (ケースシリーズ) 2)Sugiyama M, Tokuhara M, Atomi Y, et al. Is percutaneous cholesystostomy the optional treatment for acute cholecystitis in the very elderly? World J Surg 1998; 22: 459-463 (ケースシリーズ) 3)Akhan O, Akinci D, Ozmen MN. Percutaneous cholecystostomy. Eur J Radiol 2002; 43: 229-236 (ケースシリーズ) 4)Donald JJ, Cheslyn-Curtis S, Gillams AR, et al. Percutaneous cholecystolithotomy: is gall stone recurrence inevitable? Gut 1994; 35: 692-695 (ケースシリーズ) 5)Hultman CS, Herbst CA, McCall, et al. The efficacy of percutaneous cholecystostomy in crinical ill patients. Am Surg 1996; 62: 263-269 (ケースシリーズ) 6)Melin MM, Sarr MG, Bender CE, et al. Percutaneous cholecystostomy: a valuable technique in high-risk patients with presumed acute cholecystitis. Br J Surg 1995; 82: 1274-1277 (ケースシリーズ) 7)Davis CA, Landercasper J, Gundersen LH, et al. Effective use of percutaneous cholecystostomy in highrisk surgical patietns: techniques tube management and results. Arch Surg 1999; 134: 727-731 (ケースシリーズ) 8)Siddiqui A, Kunda R, Tyberg A, et al. Three-way comparative study of endoscopic ultrasound-guided transmural gallbladder drainage using lumen-apposing metal stents versus endoscopic transpapillary第3章治療

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表2 LAMS を使用したEUS-GBD の報告例

著者出版年研究デザイン症例数手技成功

率(%)臨床奏効

率(%)偶発症率(%)

Jain 2018 SR 189 95.2 96.7再発性胆囊炎 5.1出血 2.6ステント逸脱 1.1 Kalva 2018 SR 233 93.9 92.5 18.3(ステント関連8.2) Mohan 2019 SR 337 95.5 95 12.7早期(<2w) :6.5晩期(>2w) :8.3

        

        
        

          
p.74

          
drainage versus percutaneous cholecystostomy for gallbladder drainage in high-risk surgical patients with acute cholecystitis: clinical outcomes and success in an International, Multicenter Study. Surg Endosc 2019; 33: 1260-1270 (ケースコントロール) 9)Jang JW, Lee SS, Song TJ, et al. Endoscopic Ultrasound-Guided Transmural and Percutaneous Transhepatic Gallbladder Drainage Are Comparable for Acute Cholecystitis. Gastroenterology 2012: 142: 805-811 (ランダム) 10)Itoi T, Coelho-Prabhu N, Baron TH. Endoscopic gallbladder drainage for management of acute cholecystitis. Gastrointest Endosc 2010; 71: 1038-1045 (メタ) 11)Khan MA, Atiq O, Kubiliun N, et al. Efficacy and safety of endoscopic gallbladder drainage in acute cholecystitis:Is it better than percutaneous gallbladder drainage? Gastrointest Endosc 2017; 85: 76-87 (メタ) 12)Mohan BP, Khan SR, Trakroo S, et al. Endoscopic ultrasound-guided gallbladder drainage, transpapillary drainage, or percutaneous drainage in high risk acute cholecystitis patients: a systematic review and comparative meta-analysis. Endoscopy 2020; 52: 96-106 (メタ)[検索期間外文献] 13)Patel IJ, Davidson JC, Nikolic B, et al. Consensus guidelines for periprocedural management of coagulation status and hemostasis risk in percutaneous image-guided interventions. J Vasc Interv Radiol 2012; 23: 727-736 (ガイドライン) 14)Hamada T, Yasunaga H, Nakai Y, et al. Severe bleeding after percutaneous transhepatic drainage of the biliary system: effect of antithrombotic agents--analysis of 34 606 cases from a Japanese nationwide administrative database. Radiology 2015; 274: 605-613 (コホート) 15)Jain D, Bhandari BS, Agrawal N, et al. Singhal S Endoscopic Ultrasound-Guided Gallbladder Drainage Using a Lumen-Apposing Metal Stent for Acute Cholecystitis: A Systematic Review. Clin Endosc 2018; 51: 450-462 (メタ) 16)Kalva NR, Vanar V, Forcione D, et al. Efficacy and Safety of Lumen Apposing Self-Expandable Metal Stents for EUS Guided Cholecystostomy: A Meta-Analysis and Systematic Review. Can J Gastroenterol Hepatol 2018; 2018: 7070961 (メタ) 17)Mohan BP, Asokkumar R, Shakhatreh M, et al. Adverse events with lumen-apposing metal stents in endoscopic gallbladder drainage: A systematic review and meta-analysis. Endosc Ultrasound 2019; 8: 241-248 (メタ)

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CQ 3-(1)-5 (1) 胆囊結石

Mirizzi 症候群・合流部胆石に対して,内視鏡的治療は外科手術よりも推奨されるか?

推  奨

●Mirizzi 症候群に対しては外科的治療を行うことを推奨する.【推奨の強さ:強 (合意率91%),エビデンスレベル:D 】●合流部胆石に対し,内視鏡熟練施設においては経口胆道鏡による内視鏡的治療を行うことを提案する.

【推奨の強さ:弱 (合意率100%),エビデンスレベル:D 】

■ 解説 ■

Mirizzi 症候群は胆囊頸部や胆囊管の結石による圧排や炎症により総肝管の狭窄をきたした病態である.McSherry は瘻孔形成のないtypeIと,胆管の圧排壊死に伴う胆囊胆管瘻をきたしたtypeIIに分類した.さらにCsendes らはMcSherry typeIIを胆囊胆管瘻孔が総胆管に占める割合により1/3 (typeII),2/3 (typeIII),全周 (type IV) に分類した.一方,胆囊管,総肝管,総胆管の三管合流部に嵌頓した結石は合流部胆石 (confluence stone) と呼ばれ,総胆管に結石が露出している点はMcSherry typeIIと類似しており,区別は困難である.

MRCP は診断に有用であり診断能は44~82%1~3)とされる.ERCP は胆管炎や黄疸をきたしている症例でドレナージを目的に施行され,診断にも有用である4).

Mirizzi 症候群の治療 (表1) は開腹手術がスタンダードとされている.胆囊摘出術と瘻孔に対する治療があり,瘻孔が小さいものではT-tube が留置されるが,瘻孔が大きくなると胆管欠損部を被覆する治療が必要となり,欠損部の被覆が困難な大きな瘻孔では胆管切除と胆道再建(Roux-en-Y 再建法など) が必要になる1).瘻孔の有無によって偶発症率も異なり,瘻孔があるものでは有意差をもって高率となることが報告されている1).腹腔鏡下手術は技術的にも難しく,偶発症も開腹と比較すると高率である1, 5).開腹手術への移行率は8~76%程度と高率であり1~3, 6, 7),偶発症は12~19%3, 6)であり,死亡例の報告もある5, 6).typeIでも腹腔鏡下手術を施行した68 人中47%で開腹手術への移行が必要であったという報告がある一方で,近年では49 人に腹腔鏡下手術を施行し92%で完遂した報告7)やtypeIIでも内視鏡的経鼻胆管ドレナージ (ENBD) を併用することで腹腔鏡下手術が49 人全例で完遂したという報告もある8).Mirizzi 症候群に対する腹腔鏡下治療は施設ごとによる報告にばらつきがあり,熟練した術者のもとで施行することが勧められる.

一方,総胆管に結石が露出しているtypeIIでは,合流部胆石と同様に内視鏡的治療が行われている9).経口胆道鏡下の電気水圧衝撃波結石破砕療法 (EHL),YAG レーザーの有効性を論じた10 例以上の報告3 編をまとめると95% (97 例中92 例) と非常に高率な完全結石除去を得られていた10~12).しかし,現在までまとまった報告や比較試験はない.Mirizzi 症候群typeIIに対する内視鏡的治療は一部の熟練施設でのみ行われているものと推察される.また,本邦ではENBDを留置して造影下にESWL を行い,破砕後に内視鏡的に除去している施設もある13).以前より,第3章治療

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p.76

          
経皮的な胆道鏡下治療が行われてきたが,内視鏡的治療の進歩により現在では減少してきている.合流部胆石に対する内視鏡的治療は器具の普及とともに増加していると考えられるが,普遍性を考慮し弱い推奨 (提案) にとどめた.

■ 文献 ■ 1)Cui Y, Liu Y, Li Z, et al. Appraisal of diagnosis and surgical approach for Mirizzi syndrome. ANZ J Surg 2012; 82: 708-713 (ケースシリーズ) 2)Kulkarni SS, Hotta M, Sher L, et al. Complicated gallstone disease: diagnosis and management of Mirizzi syndrome. Surg Endosc 2017; 31: 2215-2222 (ケースシリーズ) 3)Gelbard R, Khor D, Inaba K, et al. Role of laparoscopic surgery in the current management of Mirizzi syndrome. Am Surg 2018; 84: 667-671 (ケースシリーズ) 4)Chen H, Siwo EA, Khu M, et al. Current trends in the management of Mirizzi Syndrome: a review of literature. Medicine (Baltimore) 2018; 97: e9691 (メタ) 5)Beltran MA. Mirizzi syndrome: history, current knowledge and proposal of a simplified classification. World J Gastroenterol 2012; 18: 4639-4650 (レビュー) 6)Antoniou SA, Antoniou GA, Makridis C. Laparoscopic treatment of Mirizzi syndrome: a systematic review. Surg Endosc 2010; 24: 33-39 (ケースシリーズ) 7)Shirah BH, Shirah HA, Albeladi KB. Mirizzi syndrome: necessity for safe approach in dealing with diagnostic and treatment challenges. Ann Hepatobiliary Pancreat Surg 2017; 21: 122-130 (ケースシリーズ) 8)Yuan H, Yuan T, Sun X, et al. A Minimally invasive strategy for Mirizzi syndrome Type II: combined endoscopic with laparoscopic approach. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2016; 26: 248-252 (ケースシリーズ) 9)Mithani R, Schwesinger WH, Bingener J, et al. The Mirizzi syndrome: multidisciplinary management promotes optimal outcomes. J Gastrointest Surg 2008; 12: 1022-1028 (ケースシリーズ) 10)Sepe PS, Berzin TM, Sanaka S, et al. Single-operator cholangioscopy for the extraction of cystic duct stones (with video). Gastrointest Endosc 2012; 75: 206-210 (ケースシリーズ) 11)Tsuyuguchi T, Sakai Y, Sugiyama H, et al. Long-term follow-up after peroral cholangioscopy-directed

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表1 Mirizzi 症候群に対する治療法の比較開腹術

n成功率偶発症死亡率入院期間

Beltran 2008 327 100% 19% 4% NA腹腔鏡下手術

n開腹治療へ

の移行率偶発症死亡率入院期間

Antoniou 2010 124 (meta) 41% 12% 0.80% 8 日(3~13) Cui 2012 198 65% 10% 0% 21 日(7~28) Gelbard 2018 88 48% 26% 0% 8.5 日(5~15) Shirah 2017 64 8% 3% 0% 5~18 日Kulkarni 2017 60 76% 27% 0%術後1~27 日内視鏡的治療

n成功率偶発症死亡率入院期間

Tsuyuguchi 2011 50 96% NA 0% NA Bhandari 2016 34 100%発熱2 人腹痛2 人膵炎2 人NA NA Sepe 2012 13 77% 0% 0% NA

        

        
        

          
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lithotripsy in patients with difficult bile duct stones, including Mirizzi syndrome: an analysis of risk factors predicting stone recurrence. Surg Endosc 2011; 25: 2179-2185 (ケースシリーズ) 12)Bhandari S, Bathini R, Sharma A, et al. Usefulness of single-operator cholangioscopy-guided laser lithotripsy in patients with Mirizzi syndrome and cystic duct stones: experience at a tertiary care center. Gastrointest Endosc 2016; 84: 56-61 (ケースシリーズ) 13)Benninger J, Rabenstein T, Farnbacher M, et al. Extracorporeal shockwave lithotripsy of gallstones in cystic duct remnants and Mirizzi syndrome. Gastrointest Endosc 2004; 60: 454-459 (ケースシリーズ)

第3章治療

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p.78

          
BQ 3-(2)-1 (2) 総胆管結石

総胆管結石に対する内視鏡的治療にはどのようなものがあるか?

回  答

●標準治療はEST による結石除去であるが,EPBD も行われている. ●通常の内視鏡的治療が困難な結石に対しては,EPLBD やPOCS,PTCS,バルーン内視鏡,EUS を用いた結石除去も行われている.

■ 解説 ■

総胆管結石の治療は現在,内視鏡的乳頭括約筋切開術 (EST) とこれに続いて行うバスケットカテーテルあるいはバルーンカテーテルによる内視鏡的結石除去術が標準治療とされており,その治療成功率は86.8~100%と極めて高い1).また,わが国においてはEST に代わって内視鏡的乳頭バルーン拡張術 (EPBD) を行う施設も少なからずあり,特に肝硬変や透析患者,抗血栓薬を中止できない症例など出血性素因を有し,結石が比較的小さく数も少ない症例がEPBD のよい適応とされている (BQ 3-(2)-6).なお,急性胆管炎を合併している場合には,胆管炎が中等症以下であれば,通常一期的に結石を除去するが,患者の状態によっては,まずは内視鏡的胆道ドレナージを行い,後日二期的に内視鏡的胆管結石除去を行うこともある (CQ 3-(2)-3).

結石が比較的大きい場合 (10mm 以上) には,通常,機械的結石破砕術 (ML) によって結石を砕いてから破砕片を取り出すが,近年においては12 mm 程度までの結石や積み上げ結石に対しては内視鏡的乳頭大口径バルーン拡張術 (EPLBD) がその簡便性のためによく用いられている(CQ 3-(2)-5) 2).バスケットで把持できないほどの巨大結石や,合流部胆石,嵌頓結石については,以前から体外衝撃波結石破砕療法 (ESWL) や経口胆道鏡 (POCS) 下のレーザー結石除去や電気水圧衝撃波結石破砕療法 (EHL) が一部の施設で行われてきたが,最近では操作性のよいPOCS の登場により多くの施設でPOCS 下結石除去治療が行われるようになっている.

術後再建腸管例については,十二指腸乳頭までの距離が長くなるため通常の内視鏡でのアプローチは不可能であり,以前は肝内胆管拡張例であれば,経皮経肝胆道鏡 (PTCS) 下結石除去が選択されることもあったが,実際には外科手術となることが多かった.しかし近年,小腸観察で使用するバルーン内視鏡を使って十二指腸乳頭に到達して結石治療を行う手技が普及し,多くの施設で術後再建腸管例における総胆管結石除去の第一選択となっている.また,これが不成功であった場合においても肝内胆管拡張例においては,EUS 下に残胃あるいは挙上空腸から左葉肝内胆管を穿刺し,ここから順行性にガイドワイヤーを進めて乳頭をバルーンで拡張し,結石を押し出すEUS 下順行性治療 (EUS-AG) も選択肢となりうる3).

■ 文献 ■ 1)良沢昭銘,糸井隆夫,潟沼朗生,ほか.EST 診療ガイドライン.Gastroenterological Endoscopy 2015; 57: 2721-2759 (ガイドライン) 2)糸井隆夫,良沢昭銘,潟沼朗生,ほか.EPLBD 診療ガイドライン.Gastroenterological Endoscopy 2017; 59: 337-365 (ガイドライン) 3)安田一朗.治療困難胆管結石に対する内視鏡治療の進歩.日本消化器病学会雑誌 2016; 113: 585-593

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p.79

          
BQ 3-(2)-2 (2) 総胆管結石

総胆管結石に対する外科的治療にはどのようなものがあるか?

回  答

●総胆管結石に対する外科的治療としては,「開腹手術 (胆囊摘出術+総胆管結石除去術)」,「腹腔鏡下手術 (胆囊摘出術+総胆管結石除去術)」および「腹腔鏡下胆囊摘出術+内視鏡的総胆管結石除去術」がある.

■ 解説 ■

総胆管結石に対する外科的治療としては,「開腹手術 (胆囊摘出術+総胆管結石除去術)」,「腹腔鏡下手術 (胆囊摘出術+総胆管結石除去術)」および「腹腔鏡下胆囊摘出術+内視鏡的総胆管結石除去術」がある.「腹腔鏡下胆囊摘出術+内視鏡的総胆管結石除去術」には,腹腔鏡下胆囊摘出術の術前,術中,術後の3 つの方法がある.

日本胆道学会学術委員会で行われた2013 年8 月1 ヵ月間の前向き全国胆石症調査1)によると,胆囊結石を合併する総胆管結石症77 例に対する治療法は,内視鏡総胆管結石除去術が58例 (75%) に施行され,うち16 例 (21%) は腹腔鏡下胆囊摘出術を施行された.腹腔鏡下手術(胆囊摘出術+総胆管結石除去術) は1 例 (1%) に,開腹総胆管結石除去手術が2 例 (3%) に,内視鏡的総胆管結石除去術+開腹胆囊摘出術が5 例 (7%) に施行されたとされる.

日本内視鏡外科学会による「内視鏡外科手術に関するアンケート調査」2)によると,総胆管結石症に対する内視鏡外科手術は,1993 年の571 例から2017 年の2,143 例と増加しており,なかでも「腹腔鏡下胆囊摘出術+内視鏡的総胆管結石除去術」は1993 年の256 例から1,849 例と著明に増加傾向である.一方「腹腔鏡下手術 (胆囊摘出術+総胆管結石除去術)」は1993 年に315例,2017 年に294 例であり報告数はほぼ横ばいであるが全報告例に占める割合は年々低下傾向である (表1).同時期に施行された「開腹手術 (胆囊摘出術+総胆管結石除去術)」症例数は明らかではないが,本邦では「術前内視鏡的総胆管結石除去術+腹腔鏡下胆囊摘出術」が現在の主たる治療法となっていることが伺われる.第3章治療

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表1 総胆管結石症例に対する内視鏡外科手術数の推移

1993 1997 2002 2007 2012 2017

総胆管結石症例に対する内視鏡外科手術数571 1,260 1,431 2,051 2,483 2,143腹腔鏡下手術(胆囊摘出術+総胆管結石除去術)

割合315 582 534 482 453 294

55% 46% 37% 24% 18% 14%

腹腔鏡下胆囊摘出術+内視鏡的総胆管結石除去術

割合256 678 897 1,569 2,030 1,849

45% 54% 63% 76% 82% 86%

(日本内視鏡外科学会学術委員会.日本内視鏡外科学会雑誌 2018; 23: 745-753

2) より許諾を得て転載)

        

        
        

          
p.80

          
米国National Inpatient Sample 1998~2013 年のデータによると3),15 年間で総胆管結石治療者数の年次推移には変化を認めず,外科的総胆管結石除去術は,1998 年の39.8%から2013 年の8.5%と有意に減少している (p<0.001).その内訳は「開腹総胆管結石除去術 (open CBDE [common bile duct exploration])」が1998 年の30.6%から2013 年の5.5%へと有意に減少しており (p<0.001),同様に「腹腔鏡下総胆管結石除去術 (LCBDE)」も1998 年の9.2%から2013年の3.0% (p<0.001) と有意に減少している (表2).一方,内視鏡的総胆管結石除去術は1998年の76.8%から2013 年の95.1%と有意に増加傾向であり (p<0.001),米国においても「腹腔鏡下胆囊摘出術+内視鏡的総胆管結石除去術」が現在の主たる治療法となっている.また,欧米では,治療有効性に加え入院期間短縮の観点から一期的に「腹腔鏡下胆囊摘出術+術中内視鏡的総胆管結石除去術」を全身麻酔下に行う「いわゆるrendezvous technique」の報告も近年増加傾向である4).

■ 文献 ■ 1)日本胆道学会学術委員会.胆石症に関する2013 年度全国調査結果報告.胆道 2014; 4: 612-617 (コホート) 2)日本内視鏡外科学会学術委員会.内視鏡外科手術に関するアンケート調査—第14 回集計結果報告.日本内視鏡外科学会雑誌 2018; 23: 745-753 (コホート) 3)Wandling MW, Hungness ES, Pavey ES, et al. Nationwide assessment of trends in choledocholithiasis management in the United States from 1998 to 2013. JAMA Surg 2016; 151: 1125-1130 (コホート) 4)Ricci C, Pagano N, Taffurelli G, et al. Comparison of efficacy and safety of 4 combinations of laparoscopic and intraoperative techniques for management of gallstone disease with biliary duct calculi: a systematic review and network meta-analysis. JAMA Surg 2018; 153: e181167 (メタ)

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表2 米国における総胆管結石に対する結石除去術の動向

1998 年2013 年

外科的総胆管結石除去術39.8% → 8.5%開腹総胆管結石除去術30.6% → 5.5%腹腔鏡下総胆管結石除去術9.2% → 3.0%内視鏡的総胆管結石除去術76.8% → 95.1% (Wandling MW, et al. JAMA Surg 2016; 151: 1125-1130

3)を参考に作成)

        

        
        

          
p.81

          
BQ 3-(2)-3 (2) 総胆管結石

胆囊結石合併総胆管結石に対する治療にはどのようなものがあるか?

回  答

●1内視鏡的に胆管結石を除去後に外科的に胆囊摘出を行う,2外科的に胆囊摘出術と胆管結石除去術を同時に行う,など種々の治療法がある.

■ 解説 ■

胆囊結石合併総胆管結石に対する治療には大別すると,1内視鏡的に胆管結石を除去後に外科的に胆囊摘出を行う1),2外科的に胆囊摘出術と胆管結石除去術を同時に行う,方法がある.また,経皮的胆管・胆囊ドレナージなどIVR 治療と内視鏡や外科的治療を併用する方法がある.外科的手術には開腹下あるいは腹腔鏡下の方法がある.腹腔鏡下の胆管結石治療には,経胆囊管的に結石を除去する方法や胆管を切開し結石を除去する方法2, 3),手術中にERCP を行い胆管結石の除去を行う方法4, 5),など多岐にわたる (「胆囊結石・総胆管結石治療法一覧」参照).また,胆管結石のみを治療し胆囊は経過観察とすることも選択肢のひとつとなりうる.これらのうち,どの方法を選択すべきかの定まったコンセンサスはなく,施設の状況や患者の状態によって選択されている.

Lyu らはERCP 後に腹腔鏡下胆囊摘出術 (ERCP+LC) の施行と経胆囊管的に胆管結石除去(LCBDE+LC) を施行したメタアナリシスの結果を報告している6).このメタアナリシスには, 12 のRCT による1,545 症例が解析された.これによるとERCP+LC のほうがLCBDE+LC よりも有意に高い結石除去率が示された.術後の胆汁漏はERCP+LC 群において有意に低かったが,膵炎の発生率はERCP+LC 群で有意に高かった.また,LCBDE+LC は,全入院期間がERCP+LC よりも短かった.罹患率や死亡率には有意差は認められなかった.

胆管結石治療後の胆囊摘出術は不要であるとの報告がある7)一方で,Boerma ら8)の120 例の胆管結石治療後に胆囊摘出をする群 (n=49) と経過観察をする群 (n=59) のRCT の結果を報告している.これによると胆道系の症状は経過観察群で47%,胆囊摘出群で2%と有意に経過観察群で高く (relative risk 22.42,95%CI 3.16~159.14,p<0.0001) 胆囊結石合併の胆管結石は,胆囊摘出も行うべきとされている.当然ながら高齢などの理由により,外科的手術の適応とならない場合もあり,患者の全身状態を考慮し決定すべきである.

■ 文献 ■ 1)Xu J, Yang C. Cholecystectomy outcomes after endoscopic sphincterotomy in patients with choledocholithiasis: a meta-analysis. BMC Gastroenterol 2020; 20: 229 (メタ) 2)Bove A, Di Renzo RM, Palone G, et al. Single-stage procedure for the treatment of cholecysto-choledocolithiasis: a surgical procedures review. Ther Clin Risk Manag 2018; 14: 305-312 3)De Palma GD. Minimally invasive treatment of cholecysto-choledocal lithiasis: The point of view of the surgical endoscopist. World J Gastrointest Surg 2013; 5: 161-166 4)Enochsson L, Lindberg B, Swahn F, et al. Intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) to remove common bile duct stones during routine laparoscopic cholecystectomy does not pro-第3章治療

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p.82

          
long hospitalization: a 2-year experience. Surg Endosc 2004; 18: 367-371 (コホート) 5)Liverani A, Muroni M, Santi F, et al. One-step laparoscopic and endoscopic treatment of gallbladder and common bile duct stones: our experience of the last 9 years in a retrospective study. Am Surg 2013; 79: 1243-1247 (コホート) 6)Lyu Y, Cheng Y, Li T, et al. Laparoscopic common bile duct exploration plus cholecystectomy versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography plus laparoscopic cholecystectomy for cholecystocholedo-cholithiasis: a meta-analysis. Surg Endosc 2019; 33: 3275-3286 (メタ) 7)Schreurs WH, Vles WJ, Stuifbergen WH, et al. Endoscopic management of common bile duct stones leaving the gallbladder in situ. A cohort study with long-term follow-up. Dig Surg 2004; 21: 60-65 (コホート) 8)Boerma D, Rauws EA, Keulemans YC, et al. Wait-and-see policy or laparoscopic cholecystectomy after endoscopic sphincterotomy for bile-duct stones: a randomised trial. Lancet 2002; 360: 761-765 (ランダム)

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p.83

          
BQ 3-(2)-4 (2) 総胆管結石

胆囊結石合併総胆管結石に対して,内視鏡的総胆管結石除去術+外科的胆囊摘出術 (二期的併用治療) は外科的総胆管結石除去術+胆囊摘出術 (一期的外科治療) よりも有効か?

回  答

●内視鏡的総胆管結石除去術+外科的胆囊摘出術は,外科的総胆管結石除去術+胆囊摘出術に比べ,在院日数が長いが,遺残結石率,死亡率および合併症率についてはほぼ同等である.本邦では内視鏡的総胆管結石除去後に外科的胆囊摘出術を行う二期的併用治療が多くの施設で施行されている.

■ 解説 ■

本邦において胆囊結石合併総胆管結石に対する治療は,日本胆道学会での前向き全国調査1)では,胆囊結石を合併する総胆管結石症77 例中「腹腔鏡下手術 (胆囊摘出術+総胆管結石治療)」は1 例 (1%) に行われており,また日本内視鏡外科学会による内視鏡外科手術に関するアンケート結果2)では全例腹腔鏡下胆管切石術している施設は6% (内視鏡外科学会統計) と少数であり,本邦では,はじめに内視鏡を用いた総胆管結石除去後に外科的胆囊摘出術を施行する二期的治療が多くの施設で行われている.しかし,このほかにも多くの治療法が存在し (BQ 3-(2)-3,コラム参照) これらをすべて比較した研究はない.

欧米のエビデンスをみてみると,胆囊結石を合併する総胆管結石症に対する治療はCochrane Database Syst Rev 3)にまとめられている.このレビューでは,プライマリーエンドポイントを死亡率,合併症率,遺残結石,セカンダリーエンドポイントを不成功例,コンバージョン率, QOL,治療期間,在院日数,コストとして,外科的総胆管結石除去術+胆囊摘出術 (一期的外科治療) と内視鏡的総胆管結石除去術+外科的胆囊摘出術 (二期的併用治療) について検討されている.一期的外科治療は現在では主に腹腔鏡手術であるが,過去の開腹手術の検討を含めた解析では,一期的外科治療と二期的併用治療の間に死亡率,合併症率,在院日数などでは差がなかった.二期的併用治療はERCP を胆摘後の前,術中,術後に行う3 つ方法が述べられているが,ERCP を胆囊摘出術の前後に限定した二期的併用治療と一期的外科治療として腹腔鏡手術に限定して比較した7 つのRCT (746 例) をもとに解析した結果では3),死亡率,合併症率,在院日数などでは差はないが,遺残結石率は有意に一期的外科治療が低率との結論であった.しかし,本邦で行われているERCP を胆摘前に限定した5 つのRCT (580 例) では3),差がない結果であった.また,11 のRCT からの2018 年のシステマティックレビュー4)では,結石除去成功率と在院日数において,一期的外科治療が有意に良好であるとの結果が報告されている.コストに関しては,RCT が少なくメタアナリシスはできていないが,3 つのRCT では一期的外科治療が良好との結果であった5~7).QOL に関しては1 つのRCT からは差がなかった7).以上,欧米での報告では,遺残結石率,在院日数は一期的外科治療が良好であるが (ERCP を胆摘前に行った場合は遺残結石率に差なし),ほかの治療成績はほぼ同等との結果であった.本邦では大部分の施設にて内視鏡的総胆管結石除去術→外科的胆囊摘出術 (二期的併用治療) を行っており,また第3章治療

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p.84

          
ERCP による結石除去は乳頭処置やデバイスの選択など多様であり,欧米とは異なる状況である.今後,本邦での検討を行うことが課題である.

■ 文献 ■ 1)日本胆道学会学術委員会.胆石症に関する2013 年度全国調査結果報告.胆道 2014; 4: 612-617 (コホート) 2)日本内視鏡外科学会学術委員会.内視鏡外科手術に関するアンケート調査—第14 回集計結果報告.日本内視鏡外科学会雑誌 2018, 23: 745-753 (コホート) 3)Dasari BV, Tan CJ, Gurusamy KS, et al. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev 2013; (12): CD003327 (メタ) 4)Singh AN, Kilambi R. Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with gallbladder stones with common bile duct stones: systematic review and meta-analysis of randomized trials with trial sequential analysis. Surg Endosc 2018; 32: 3763-377 (メタ) 5)Bansal VK, Misra MC, Rajan K, et al. Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with concomitant gallbladder stones and common bile duct stones: a randomized controlled trial. Surg Endosc 2014; 28, 875-885 (ランダム) 6)Topal B, Vromman K, Aerts R, et al. Hospital cost categories of one-stage versus two-stage management of common bile duct stones. Surg Endosc 2010; 24: 413-416 (コホート) 7)Rogers SJ, Cello JP, Horn JK, et al. Prospective randomized trial of LC+LCBDE vs ERCP/S+LC for common bile duct stone disease. Arch Surg 2010; 145: 28-33 (ランダム)

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p.85

          
FRQ 3-(2)-1 (2) 総胆管結石

胆囊結石合併総胆管結石治療において,乳頭機能に影響を与えない一期的外科治療は,内視鏡的治療よりも長期予後が優れるか?

回  答

●乳頭括約筋機能について評価法を確立し,一期的外科治療が長期の結石再発率やQOL において優れているかを検討する必要がある.

■ 解説 ■

胆囊結石を合併する総胆管結石に対する治療の基本は,胆管結石の除去と胆囊摘出である.胆管結石除去は,内視鏡的結石除去術 (内視鏡的治療) が普及しており,本邦では,総胆管結石に対する治療の80%は内視鏡的に行われている1).胆囊結石合併総胆管結石に対する一期的外科治療は,胆管結石除去と胆囊摘出を1 回の手術で行う (「胆囊結石・総胆管結石治療法一覧」参照).

一期的外科治療の治療成績は,メタアナリシスによると結石完全除去率,有害事象発生率などにおいて内視鏡治的療と差はない2, 3).

一期的外科治療と内視鏡的治療の決定的な違いは,乳頭括約筋への侵襲の有無である.一期的外科治療は,結石除去のルートが乳頭括約筋を経由しないため,乳頭括約筋機能が温存される.乳頭括約筋機能の温存は,術後長期の有害事象,特に結石再発に影響することが報告されている.内視鏡的結石除去術において,EPBD では長期的には乳頭機能が回復するが,EST では乳頭機能は恒久的に障害されるため4),累積結石再発率はEPBD がEST よりも低い.EST 後の総胆管結石再発は6.7 年の経過観察期間で17.4%,EPBD 後のそれは8.0%との報告がある5).乳頭括約筋機能が温存される外科的治療後の結石再発率は内視鏡的治療に比べて低く,報告者により差があるが,10 年で3.5%と報告されている6).

乳頭括約筋機能温存と結石再発率に関しては,総胆管結石の成因と結石種類の関与が指摘されている.続発性 (落下) では胆囊摘出術を行うことにより結石再発の原因が排除されるため,乳頭機能温存の意義は大きいと考えられている7).特に60 歳以下の症例では,続発性 (落下) 結石,コレステロール結石,の再発率が低いという報告から,若年者における総胆管結石の治療では一期的外科治療も一考の価値がある8).一方,原発性胆管結石の成因は胆汁うっ滞と胆汁の感染と考えられており,胆汁の感染の成因や病態の検討が必要である9).原発性胆管結石と乳頭括約筋機能については,その成因,経過,予後などとの関連において,解明されていない点が多い.乳頭機能に影響を与えない外科的治療が,結石種類や結石の成因ごとにどのような意義を持つのかは検討課題である.

また,乳頭機能廃絶による消化液や腸内細菌の逆流が胆管癌の発癌にかかわる可能性には,留意しておきたい10).EST 後に胆道癌のリスクが上がるというエビデンスはないといわれているが11),胆汁うっ滞や胆道感染は胆道癌発生の潜在因子になりうると推察する報告もあり12),この観点からも乳頭機能温存の意義について検討が必要である.第3章治療

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p.86

          
さらに,長期の結石再発率などの晩期合併症だけでなく,QOL,休業などによる社会的損失に及ぼす影響の観点からも,一期的外科治療の意義を評価する必要がある.

■ 文献 ■ 1)渡邊昌彦,猪股雅史,明樂重夫,ほか.内視鏡外科手術に関するアンケート調査―第14 回集計結果報告.日本内視鏡外科学会雑誌 2018; 23: 727-890 2)Clayton ES, Connor S, Alexakis N, et al. Meta-analysis of endoscopy and surgery versus surgery alone foe common bile duct stones with the gallbladder in situ. Br J Surg 2006; 93: 1185-1191 (メタ) 3)Alexakis N, Connor S. Meta-analysis of one- vs. two stage laparoscopic/endoscopic management of common bile duct stones. HPB (Oxford) 2012; 14: 254-259 (メタ) 4)Yasuda I, Tomita E, Enya M, et al. Can endoscopic papillary balloon dilatation really preserve sphincter of Oddi function? Gut 2001; 49: 686-691 (コホート) 5)Yasuda I, Fujita N, Mukai T, et al. Long tera outcomes after endoscopic sphincterotomy versus endoscopic papillary balloon dilatation for bile duct stones. Gastrointest Endosc 2010; 72: 1185-1191 (コホート) 6)徳村弘実,松村直樹,武者宏昭,ほか.胆管結石再発について.胆と膵 2010; 31: 305-308 (コホート) 7)土井晋平,安田一朗,馬淵正敏,ほか.内視鏡的治療別に見た胆囊総胆管結石治療後の長期成績の比較.胆と膵 2014; 35: 1365-1369 (コホート) 8)長谷川洋,山本英夫,山本竜義,ほか.胆囊,総胆管結石に対する腹腔鏡下一期的手術の治療成績―再発から見た乳頭機能温存の意義.胆と膵 2014; 35: 1339-1343 (コホート) 9)Reinders JS, Kortram K, Vlaminckx B, et al. Incidence of bacterobilia increases over time after endoscopic sphincterotomy. Dig Surg 2011; 28: 288-292 (コホート) 10)Hakamada K, Sasaki M, Endoh M, et al. Late development of bile duct cancer after sphincteroplasty: a tento twenty- two- year follow- up study. Surgery 1997; 121: 488-492 (コホート) 11)良沢昭銘,糸井隆夫,潟沼朗生,ほか.EST 診療ガイドライン.Gastroenterological Endoscopy 2015; 57: 2721-2759 (ガイドライン) 12)長谷部 修,越知泰英,伊藤哲也ほか.EST 後に発症した胆道癌の検討.胆道 2013; 27: 70-80 (ケースシリーズ)

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p.87

          
FRQ 3-(2)-2 (2) 総胆管結石

胆囊結石合併総胆管結石に対して,一期的外科治療を行う場合,腹腔鏡下手術は開腹手術よりも推奨されるか?

回  答

●胆囊結石合併総胆管結石に対する一期的外科治療では,推奨される術式のエビデンスは十分でなく,今後さらなるデータ蓄積が望まれる.

■ 解説 ■

胆囊結石合併総胆管結石症に対する一期的外科治療としては,従来から施行されてきた「開腹手術 (胆囊摘出術+総胆管結石除去術)」と腹腔鏡下手術がある.腹腔鏡下手術としては,「腹腔鏡下手術 (胆囊摘出術+総胆管結石除去術)」と「腹腔鏡下胆囊摘出術+術中内視鏡的総胆管結石除去術 (いわゆるrendezvous technique)」がある.

近年,欧米を中心に「腹腔鏡下胆囊摘出術+術中内視鏡総胆管結石除去術」の報告が増加している.近年,施行頻度の高い4 つの治療法「腹腔鏡下手術 (胆囊摘出術+総胆管結石治療)」「腹腔鏡下胆囊摘出術+内視鏡的総胆管結石治療 (腹腔鏡下胆囊摘出術の術前,術中,術後)」の治療効果と安全性を比較したメタアナリシス (20 のRCT,2,489 例) では,4 つの治療方法で合併症率に差を認めなかったが,「腹腔鏡下胆囊摘出術+術中内視鏡的総胆管結石除去術」が最も治療効果・安全性が高く,入院期間が短い結果であった.「腹腔鏡下手術 (胆囊摘出術+総胆管結石除去術)」は,急性膵炎発症率,全出血量,全手術時間,総費用の点で優れていたが,胆汁瘻の危険性が高かった1).

本邦では,まず内視鏡的に総胆管結石除去術を施行し,その後,腹腔鏡下胆囊摘出術を施行する二期的治療が広く施行されており,一期的外科治療を選択する場合は,内視鏡的総胆管結石除去術がなんらかの理由で施行困難な場合が想定される.

日本内視鏡外科学会による内視鏡外科手術に関する2017 年のアンケート調査によると,353施設からの回答で,総胆管結石症に対する治療方針として,全例に腹腔鏡下総胆管結石除去術を行う施設は20 施設 (6%) にとどまり,症例により腹腔鏡下総胆管結石除去術を行う施設が196施設 (56%),全例に開腹下総胆管結石除去術を行う施設が137 施設 (39%) といまだ高率であった2).

総胆管結石症256 症例に対する一期的開腹手術と一期的腹腔鏡下手術を比較したRCT では,手術時間 (90 分 vs. 82 分),結石除去率 (96.6% vs. 94.2%),合併症発症率 (12.7% vs. 6.5%) には統計的有意差を認めなかったが,一期的腹腔鏡下手術で術中出血量 (285mL vs. 20 mL,p< 0.01),術後在院期間 (12.6 日 vs. 4.2 日,p<0.01) は有意に少なく,創感染率 (5.9% vs. 0.7%, p<0.01) が有意に低率であった3).しかし現在までに一期的開腹手術と一期的腹腔鏡下手術を比較した報告はこの単施設からのRCT 一報のみであり,推奨されるエビデンスは現状では十分でなく,今後さらなるデータ蓄積が望まれる.また「腹腔鏡下手術 (胆囊摘出術+総胆管結石除去術)」施行にあたっては,施設ごとの環境や外科医のスキルを考慮し安全性を担保したうえで施行するべきである.第3章治療

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p.88

          
■ 文献 ■ 1)Ricci C, Pagano N, Taffurelli G, et al. Comparison of efficacy and safety of 4 combinations of laparoscopic and intraoperative techniques for management of gallstone disease with biliary duct calculi: a systematic review and network meta-analysis. JAMA Surg 2018; 153: e181167 (メタ) 2)内視鏡外科手術に関するアンケート調査—第14 回集計結果報告.日本内視鏡外科学会雑誌 2018; 23: 745- 753 (コホート) 3)Grubnik VV, Tkachenko AI, IlyashenkoVV, et al. Laproscopic common bile duct exploration versus open surgery: comparative prospective randomized trial. Surg Endosc 2012; 26: 2165-2171 (ランダム)

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p.89

          
CQ 3-(2)-1 (2) 総胆管結石

胆囊結石非合併総胆管結石や胆摘後総胆管結石に対して,内視鏡的治療は外科的治療よりも推奨されるか?

推  奨

●胆囊結石非合併や胆囊摘出術後の総胆管結石に対して,内視鏡的治療を行うことを推奨する.

【推奨の強さ:強 (合意率100%),エビデンスレベル:C 】

■ 解説 ■

胆囊結石非合併や胆囊摘出後の総胆管結石に対する内視鏡的治療と外科的治療を比較したRCTやメタアナリシスはなく,ほとんど検討されていない.Wang ら1)は胆囊摘出術後の総胆管結石に対して,内視鏡的治療と腹腔鏡下治療の後方視的比較試験を報告している.全体で141 症例が登録され,87 症例に内視鏡的治療が,54 症例に腹腔鏡下治療が施行されており,治療成績は総胆管結石完全結石除去成功率 (97.7% vs. 87%,p=0.03) で有意に内視鏡的治療で良好あり,処置時間 (52.0±15.8 分 vs. 102.9±40.1 分,p<0.001) も内視鏡的治療で有意に短かったが,処置後偶発症頻度 (3.4% vs. 11.1%,p=0.15),入院期間 (5.5±2.6 日 vs. 5.9±2.3 日,p=0.40) には有意差を認めなかったとした.これらの結果から,胆囊摘出後の総胆管結石に対しては,内視鏡的治療が効率的であり第一選択になりうるとしている.

胆囊結石非合併総胆管結石では,内視鏡的結石除去後に胆囊摘出術を追加することを推奨するエビデンスは乏しい (CQ 3-(2)-11 参照).胆囊摘出後の総胆管結石に対する外科的治療は,胆囊摘出術既往からの腹腔内癒着やT-tube 留置の必要性などを考えると,容易ではない可能性がある.また,日本胆道学会学術委員会で行われた胆石症に関する2013 年度前向き全国調査2)では,胆囊結石を合併していな総胆管結石症例66 例に対する治療方法は,内視鏡的治療が71.2% (47 症例),手術治療 (総胆管切開・T-tube 挿入術) が7.6% (5 症例),その他の治療が21.2%であり,本邦においては多くの症例に内視鏡的治療が行われていた.これらのことを考えると,胆囊結石非合併や胆囊摘出術後の総胆管結石に対して外科的治療を推奨する根拠に乏しく,本邦における現状も鑑み,内視鏡的に治療を行うことを推奨する.

■ 文献 ■ 1)Wang X, Dai C, Jiang Z, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus laparoscopic exploration for common bile duct stones in post-cholecystectomy patients: a retrospective study. Oncotarget 2017; 8: 82114-82122 (ケースコントロール) 2)日本胆道学会学術委員会.胆石症に関する2013 年度全国調査結果報告.胆道 2014; 28: 612-617 (横断)第3章治療

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p.90

          
CQ 3-(2)-2 (2) 総胆管結石

無症候性総胆管結石に対して,結石除去術は無治療で経過観察よりも推奨されるか?

推  奨

●無症状の総胆管結石では胆管炎などを発症するリスクがあり,結石除去術を行うことを提案する.

【推奨の強さ:弱 (合意率82%),エビデンスレベル:C 】

■ 解説 ■

総胆管結石の多くは黄疸や腹痛がみられ,急性胆管炎を合併することも多い.たとえ無症状であっても,急性胆管炎の合併や急性膵炎により重症化して致命的になるリスクがあり1),治療を行うことが勧められる.その一方で,検診などで発見される無症状総胆管結石の自然史はほとんど解明されていない.これまでの報告では,有症状胆囊結石として胆囊摘出術を受ける患者の10~20%に総胆管結石が合併すると報告されている2).Jendresen らは有症状胆囊結石のため待機的胆囊摘出予定の180 例の患者のうちMRCP にて26 例 (14%) に総胆管結石を認めたと報告している3).また,Horwood らは有症状胆囊結石に対して腹腔鏡下胆囊摘出を行った連続する501 例中166 例で総胆管結石が疑われ,うち64 例で胆管造影にて結石が陽性であったと報告している4).さらに,総胆管結石の疑われなかった335 例中3 例 (0.9%) で術後に有症状となり遺残総胆管結石がみつかり,結石除去術を要したと述べている.このように胆囊結石を有する場合,総胆管結石の併存の有無を検討し,総胆管結石の存在が判明した症例では胆管炎がなくとも積極的に治療を行うべきと考えられている.

その一方で,無症候性総胆管結石に対する結石除去治療における課題についての報告もなされている.Kim らは症状の有無による内視鏡的治療成績の比較において,結石除去の成績は変わらないものの,ERCP 後膵炎の発症は,無症候性総胆管結石群において有意に高いと報告している (12.5 vs. 3.9 %,p=0.045) 5).Saito らも同様に,ERCP による治療を行った949 例の有症状胆管結石と164 例の無症候性胆管結石の比較において,ERCP 後膵炎の発症率は無症候群で有意に高いことを報告している (14.6% vs. 3.0%) 6).しかしながら,これらの報告はいずれも無症候群と有症状群の症例数が大きく異なる後ろ向きの研究であることに注意が必要である.2020年にHakuta ら7)は191 例の無症候性の胆管結石に対するwait-and-see 群114 例とintervention 群77 例を対象とした観察研究を報告している.これによると胆道合併症の累積発生率は1年後に6.1%,3 年後に11%,5 年後に17%であり,治療戦略によって差を認めなかった (p= 0.55).また,結石の無症状消失が22 例 (19%) に認められた.その一方で,無症候性結石の早期内視鏡的結石除去の手技関連有害事象は,重症膵炎4 例 (5.2%) を含む25 例 (32%) に認められており,手技関連偶発症の発生も考慮するとwait-and-see 群もひとつの選択すべきオプションであると結論づけている.興味深い報告であるが,手技関連の偶発症が32%,重症膵炎が5.2%と高率であり,今後のさらなる研究が待たれる.

このように多くの無症候性総胆管結石は内視鏡的治療を施行すべきと考えられているものの,

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p.91

          
高齢,ADL 不良,重篤な基礎疾患などの患者によっては,内視鏡的治療の利益・不利益をよく考慮し慎重に施行の可否を判断する必要がある.

■ 文献 ■ 1)Johnson AG, Hosking SW. Appraisal of the management of bile duct stones. Br J Surg 1987; 74: 555-560 (メタ) 2)Joyce WP, Keane R, Burke GJ, et al. Identification of bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1991; 78: 1174-1176 (横断) 3)Jendresen MB, Thorboll JE, Adamsen S, et al. Preoperative routine magnetic resonance cholangio-pancreatography before laparoscopic cholecystectomy: a prospective study. Eur J Surg 2002; 168: 690-694 (コホート) 4)Horwood J, Akbar F, Davis K, et al. Prospective evaluation of a selective approach to cholangiography for suspected common bile duct stones. Ann R Coll Surg Engl 2010; 92: 206-210 (ケースコントロール) 5)Kim SB, Kim KH, Kim TN. Comparison of Outcomes and Complications of Endoscopic Common Bile Duct Stone Removal Between Asymptomatic and Symptomatic Patients. Dig Dis Sci 2016; 61: 1172-1177 (コホート) 6)Saito H, Koga T, Sakaguchi M, et al. Post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis in patients with asymptomatic common bile duct stones. J Gastroenterol Hepatol 2019; 34: 1153-1159 (コホート) 7)Hakuta R, Hamada T, Nakai Y, et al. Natural history of asymptomatic bile duct stones and association of endoscopic treatment with clinical outcomes. J Gastroenterol 2020; 55: 78-85 (コホート)[検索期間外文献]

第3章治療

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p.92

          
CQ 3-(2)-3 (2) 総胆管結石

急性胆管炎合併総胆管結石に対して,一期的内視鏡的結石除去はドレナージ後の二期的結石除去よりも推奨されるか?

推  奨

●急性胆管炎合併総胆管結石に対して一期的な内視鏡的結石除去は可能であるが,患者の状態によっては,ドレナージ後に二期的結石除去を選択することを提案する.

【推奨の強さ:弱 (合意率100%),エビデンスレベル:C 】

■ 解説 ■

急性胆管炎合併例の内視鏡的治療は,一期的に乳頭処置を行い,結石を除去する方法と,初回に胆道ドレナージのみを行い,胆管炎の改善を待ってから結石除去を行う二期的治療がある.急性胆管炎に対しては短期ステント留置 (EBS,ENBD) が推奨される1).EST を付加せずにEBSのみで胆管炎に対する治療を行い,結石治療は二期的に施行すれば安全であるが,在院日数は延長する2).一方,一期的にEST 後に結石完全除去まで施行すればENBD などのドレナージを行う必要はないとされている3).ただし,結石遺残が疑われる場合には胆管炎予防に短期ステント留置を考慮すべきである.Eto らは50 例 (軽症15 例,中等症35 例) の単群での一期的内視鏡治療の成績を報告している4).これによると,一期的治療を行っても安全に結石除去が可能であった.しかしながら,本試験は重症例や全身状態不良の患者は含まれていないことに注意が必要である.また,出血傾向を有する場合や,抗血栓薬内服中の患者には,EST などの乳頭処置により出血の危険もある.さらに,結石径や個数によっては一期的治療自体が困難な場合も存在する.このため,患者の全身状態や結石の数や径などをよく吟味し,TG 18 により重症度判定を行ったうえで,一期的治療が危険と判断される場合には,胆道ドレナージのみを行い,症状の改善を待って二期的に結石の治療を行うことを提案する.また,施設条件や術者の技量により安全な手技の施行が困難と考えられる場合には,専門施設への転送も考慮すべきである5).

■ 文献 ■ 1)Itoi T, Tsuyuguchi T, Takada T, et al. TG13 indications and techniques for biliary drainage in acute cholangitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013; 20: 71-80 (ガイドライン) 2)Lee JK, Lee SH, Kang BK, et al. Is it necessary to insert a nasobiliary drainage tube routinely after endoscopic clearance of the common bile duct in patients with choledocholithiasis-induced cholangitis? a prospective, randomized trial. Gastrointest Endosc 2010; 71: 105-110 (ランダム) 3)Ueki T, Otani K, Fujimura N, et al. Comparison between emergency and elective endoscopic sphincterotomy in patients with acute cholangitis due to choledocholithiasis: is emergency endoscopic sphincterotomy safe? J Gastroenterol 2009; 44: 1080-1088 (ケースコントロール) 4)Eto K, Kawakami H, Haba S, et al. Single-stage endoscopic treatment for mild to moderate acute cholangitis associated with choledocholithiasis: a multicenter, non-randomized, open-label and exploratory clinical trial. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2015; 22: 825-830 (コホート) 5)Kiriyama S, Kozaka K, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018; 25: 17-30 (ガイドライン)

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p.93

          
CQ 3-(2)-4 (2) 総胆管結石

胆石性膵炎に対して,内視鏡的治療は保存的治療よりも推奨されるか?

推  奨

●急性胆管炎合併あるいは合併疑いの胆石性膵炎に対しては,早期に内視鏡的治療を行うことを推奨する.

【推奨の強さ:強 (合意率100%),エビデンスレベル:C 】

■ 解説 ■

胆石性膵炎に対して早期のERCP 施行と保存的治療を比較したメタアナリシスを複数認める(表1) 1~5).胆管炎合併症例では胆管炎の治療としてERCP を行う必要があるために,メタアナリシスによって胆管炎合併症例を対象に含む論文の扱いが異なる.胆管炎合併症例を除外した検討2, 3)では,いずれの報告においても胆石性膵炎に対して早期にERCP を施行することは保存的治療と比較して,膵炎の程度にかかわらず死亡率,合併症発生率に有意な差を認めない.2012年のTse ら4)の報告では,胆管炎合併症例を含むRCT のみの検討において,早期にERCP を施行することは死亡率 (RR 0.20,95%CI 0.06~0.68),局所 (RR 0.45,95%CI 0.20~0.99),全身合併症 (RR 0.37,95%CI 0.18~0.78) の発生リスクを有意に下げたが,胆管炎合併症例を除外したRCT のみの検討においては早期ERCP は死亡率 (RR 1.91,95%CI 0.85~4.30),局所 (RR 1.15, 95%CI 0.69~1.92)・全身 (RR 1.02,95%CI 0.44~2.36) 合併症の発生率を上昇させる傾向を認めた.

これらの結果から,すべての胆石性膵炎症例に対してルーチンで早期にERCP (with or without EST) を行うことは推奨されない.急性胆管炎合併あるいは合併疑い症例に対して早期にERCP を行うことを,急性胆管炎を合併しない症例に対しては急性膵炎に対する治療を優先することを提案する.急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン2018 6)における急性胆管炎診断基準では,全身の炎症所見が胆管炎の診断に必須であるが,胆石性膵炎症例においては胆管炎に由来するかどうか判断が難しいと考えられ,胆汁うっ滞所見 (血液検査),画像所見を中心に診断する必要がある.胆管炎を合併した結石性膵炎に対する内視鏡的治療が困難な場合には,胆管炎を治療するためにPTBD を検討する.

■ 文献 ■ 1)Ayub K, Imada R, Slavin J. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in gallstone-associated acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 2004; (4): CD003630 (メタ) 2)Petrov MS, van Santvoort HC, Besselink MG, et al. Early endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus conservative management in acute biliary pancreatitis without cholangitis: a meta-analysis of randomized trials. Ann Surg 2008; 247: 250-257 (メタ) 3)Uy MC, Daez ML, Sy PP, et al. Early ERCP in acute gallstone pancreatitis without cholangitis: a metaanalysis. JOP 2009; 10: 299-305 (メタ) 4)Tse F, Yuan Y. Early routine endoscopic retrograde cholangiopancreatography strategy versus early conservative management strategy in acute gallstone pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 2012; (5): CD009779 (メタ)第3章治療

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p.94

          
5)Burstow MJ, Yunus RM, Hossain MB, et al. Meta-Analysis of Early Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) +/- Endoscopic Sphincterotomy (ES) Versus Conservative Management for Gallstone Pancreatitis (GSP). Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2015; 25: 185-203 (メタ) 6)急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン改訂出版委員会 (編).急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン2018,医学図書出版,東京,2018 (ガイドライン)

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表1 胆石性膵炎に対する早期ERCP と保存的治療を比較したメタアナリシス

著者Ayub Petrov Uy Tse Burstow年度2004 2008 2009 2012 2015論文数3 3 2 7(サブ解析に2 報) 11対象胆石性膵炎胆石性膵炎胆石性膵炎胆石性膵炎胆石性膵炎介入ERCP ± EST ERCP ± EST ERCP ± EST ERCP ± EST ERCP ± ESTコントロール保存的治療保存的治療保存的治療保存的治療保存的治療胆管炎合併症例を含む報告の扱い調整除外除外すべて含まない報告

のみ含む報告

のみすべて

死亡RR(95%CI)全体0.75 (0.35~1.62) 1.13 (0.23 ~5.63) 1.92 (0.86 ~4.32) 0.77 (0.26 ~2.32) 1.91 (0.85 ~4.30) 0.20 (0.06 ~0.68) * 0.47 (0.20 ~1.09)軽症膵炎例4.64 (0.22 ~98.12) 1.90 (0.25 ~14.55) 4.53 (0.22 ~92.88) 4.53 (0.22 ~92.88) NA NA 0.66 (0.02 ~28.7)重症膵炎例0.62 (0.27 ~1.41) 1.28 (0.20 ~8.06) 2.70 (0.80 ~9.17) 0.64 (0.20 ~2.04) NA NA 0.45 (0.19 ~1.09)合併症発生RR(95%CI)全体0.56 (0.38 ~0.83) * 0.76 (0.41 ~1.40) 0.95 (0.74 ~1.22) NA NA NA 0.43 (0.27 ~0.68) *軽症膵炎例0.89 (0.53 ~1.49) 0.86 (0.62 ~1.19) 0.88 (0.62 ~1.24) NA NA NA 0.67 (0.43 ~1.03) *重症膵炎例0.27 (0.14 ~0.53) * 0.82 (0.32 ~2.10) 1.12 (0.79 ~1.60) NA NA NA 0.45 (0.19 ~1.09) *局所合併症発生RR(95%CI)全体NA NA NA 0.85 (0.55 ~1.90) 1.15 (0.69 ~1.92) 0.45 (0.20 ~0.99) * NA局所合併症発生RR(95%CI)全体NA NA NA 0.66 (0.28 ~1.54) 1.0 2(0.44 ~2.36) 0.37 (0.18 ~0.78) * NA RR:risk ratio,95%CI:95% confidential interval,ERCP:endoscopic retrograde cholangiopancreatography,EST: endoscopic sphincterotomy

        

        
        

          
p.95

          
CQ 3-(2)-5 (2) 総胆管結石

大結石・積み上げ結石症例に対して,EPLBD はEST よりも推奨されるか?

推  奨

●大結石・積み上げ結石症例に対して,EPLBD を施行することを推奨する.【推奨の強さ:強 (合意率91%),エビデンスレベル:A 】

■ 解説 ■

EPLBD はErsoz ら1)により2003 年にはじて報告され,EST 付加後もしくは付加なしで12mm 以上の大口径バルーンを用いて十二指腸乳頭部を拡張する手技とされている2).大口径のバルーンを使用することで,胆管開口部を大きく拡張できることから,大結石・積み上げ結石などいわゆる治療困難総胆管結石を中心に使用されており,その有用性・安全性に関して検討したメタアナリシスを複数認める (表1) 3~8).

最近のDong ら7)による18 編のfull paper (RCT 9 編・非RCT 9 編) を含むメタアナリシスでは,結石径10mm 以上の大きな総胆管結石 (大結石) もしくは複数の総胆管結石を認める症例においてEPLBD with EST とEST 単独を比較しており,完全結石除去,初回完全結石除去率,ともにEPLBD with EST で有意に高く,ML の使用率もEPLBD with EST で有意に減少していた.偶発症に関しては,全体の偶発症発生率はEPLBD with EST で有意に低い結果であり,その内訳の検討では出血に関してEPLBD with EST で有意に低率であったが,膵炎,穿孔,胆管炎に関しては有意な差を認めなかった.EPLBD 診療ガイドラインでは,EPLBD は大口径のバルーンで乳頭部を拡張することから,遠位胆管狭窄症例や胆管非拡張症例では穿孔のリスクが高くなるために禁忌とされている9).

EPLBD 前のEST 付加の有無に関してもメタアナリシスが報告されている8).結石径10mm 以上の大きな総胆管結石もしくは複数の総胆管結石を認める症例においてEPLBD without EST とEPLBD with EST を比較しており,初回完全結石除去率,ML 使用率,偶発症発生率 (サブ解析で膵炎を含む) のすべての項目で有意差を認めておらず,現時点ではEPLBD with EST とwithout EST の有用性・安全性は同程度と考えられる.

長期成績におけるEPLBD とEST の比較検討に関していくつかの報告10, 11)を認め,長期偶発症の発生率に有意差がないとされているが,いずれの報告も後方視的で観察期間が十分出ない可能性がありさらなる検討が必要である.

■ 文献 ■ 1)Ersoz G, Tekesin O, Ozutemiz AO, et al. Biliary sphincterotomy plus dilation with a large balloon for bile duct stones that are difficult to extract. Gastrointest Endosc 2003; 57: 156-159 (ケースシリーズ) 2)Kim TH, Kim JH, Seo DW, et al. International consensus guidelines for endoscopic papillary large-balloon dilation. Gastrointest Endosc 2016; 83: 37-47 (ガイドライン) 3)Feng Y, Zhu H, Chen X, et al. Comparison of endoscopic papillary large balloon dilation and endoscopic sphincterotomy for retrieval of choledocholithiasis: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Gastroenterol 2012; 47: 655-663 (メタ)第3章治療

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p.96

          
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表1 EPLBD とEST を比較したメタアナリシス著者年度デザイン対象処置内容結果Feng ら2012 年メタ7 編(7 編のfull paper)総胆管結石症例EPLBD vs. EST完全結石除去OR(95%CI):1.28(0.58,2.82),p =0.54初回完全結石除去OR(95%CI):1.31(0.81,2.11),p =0.49巨大結石結石除去OR(95%CI):1.08(0.21,5.64),p =0.49 EPLBD 拡張時間OR(95%CI)短時間(<60 秒):2.77(0.80,9.61),p =0.11長時間(≧1 分):0.56(0.18,1.78),p =0.33 ML 使用OR(95%CI):0.26(0.06,1.03),p =0.06 ML 使用(巨大結石)OR(95%CI):0.67(0.34,1.28),p =0.22処置時間WMD(95%CI):-0.75(-1.57,0.08),p =0.08偶発症OR(95%CI):0.41(0.24,0.68),p =0.0007*出血OR(95%CI):0.15(0.04,0.50),p =0.002*膵炎OR(95%CI):1.17(0.58,2.36),p =0.66穿孔OR(95%CI):0.34(0.03,3.31),p =0.35胆管炎OR(95%CI):0.46(0.15,1.39),p =0.17 Yang ら2013 年メタ6 編(4 編のfull paper を含む6 編のRCT)大きな総胆管結石症例(> 10mm) EPLBD w EST vs. EST完全結石除去OR(95%CI):1.41(0.63,3.17),p =0.40初回完全結石除去OR(95%CI):1.02(0.65,1,61),p =0.92巨大結石結石除去(>15mm)OR(95%CI):0.99(0.35,2.81),p =0.98 ML 使用OR(95%CI):0.26(0.08,0.82),p =0.02*処置時間WMD(95%CI):1.55(-2.34,5.44),p =0.08偶発症OR(95%CI):0.53(0.33,0.85),p =0.008*出血OR(95%CI):0.50(0.20,1.23),p =0.13膵炎OR(95%CI):0.77(0.43,1.39),p =0.39穿孔OR(95%CI):0.14(0.20,0.98),p =0.05*胆管炎OR(95%CI):0.34(0.11,1.02),p =0.05 Liu ら2013 年メタ9 編(3 編のRCT,

6 編のNRCT 5 編のfull paper)総胆管結石症例EPLBD w EST vs. EST初回完全結石除去RR(95%CI):1.06(1.00,1.13),p =0.06 ML 使用RR(95%CI):0.35(0.24,0.51),p <0.00001* ML 使用(巨大結石,>15mm)RR(95%CI):0.79(0.22,2.93),p =0.73偶発症 RR(95%CI):0.64(0.44,0.93),p =0.02* Jin ら2014 年メタ5 編(full paper の

RCT 5 編)大きな総胆管結石症例(> 10mm) EPLBD vs. EST完全結石除去RR(95%CI):1.01(0.97,1.06),p =0.54初回完全結石除去RR(95%CI):1.06(0.98,1.14),p =0.17 ML 使用RR(95%CI):0.62(0.45,0.85),p =0.003* ML 使用(≧15mm):RR(95%CI):0.61(0.45,0.83),p =0.001*偶発症RR(95%CI):0.75(0.46,1.22),p =0.54出血RR(95%CI):0.57(0.19,1.71),p =0.32膵炎RR(95%CI):0.88(0.43,1.78),p =0.72穿孔RR(95%CI):0.39(0.06,2.81),p =0.35胆管炎RR(95%CI):1.08(0.27,4.37),p =0.92 Dong ら2019 年メタ18 報(full paper;

R C T 9 編, NRCT 9 編)大きな総胆管結石(≧10mm)もしくは複数の総胆管結石EPLBD w EST vs. EST完全結石除去OR(95%CI):2.68(1.79,4.01),p <0.00001*初回完全結石除去OR(95%CI):2.07(1.37,3.12),p =0.0005* ML 使用OR(95%CI):0.38(0.24,0.61),p <0.0001*処置時間WMD(95%CI):-4.05(-7.02, -1.09),p =0.007*偶発症OR(95%CI):0.63(0.47,0.85),p =0.003*出血OR(95%CI):0.35(0.17,0.73),p =0.005*膵炎OR(95%CI):0.88(0.61,1.28),p =0.51穿孔OR(95%CI):0.52(0.19,1.43),p =0.20胆管炎OR(95%CI):0.66(0.32,1.36),p =0.26 Liu ら2019 年メタ 7 報(full paper,

RCT 7 編)大きな総胆管結石(≧10mm)もしくは複数の総胆管結石EPLBD w/o EST vs. EPLBD w EST初回完全結石除去OR(95%CI):0.69(0.44,1,09),p =0.11 ML 使用OR(95%CI):1.18(0.68,2.05),p =0.55処置時間WMD(95%CI):1.52(-0.13,3.17),p =0.07偶発症OR(95%CI):1.15(0.62,2.15),p =0.66出血OR(95%CI):0.50(0.20,1.23),p =0.13膵炎OR(95%CI):0.77(0.43,1.39),p =0.39胆管炎OR(95%CI):1.01(0.23,4.36),p =0.99

RCT:randomized controlled trial,OR:odds ratio,WMD:weighted mean difference,RR:risk ratio,SMD: standard mean difference

        

        
        

          
p.97

          
4)Liu Y, Su P, Lin Y, et al. Endoscopic sphincterotomy plus balloon dilation versus endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis: A meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2013; 28: 937-945 (メタ) 5)Yang XM, Hu B. Endoscopic sphincterotomy plus large-balloon dilation vs endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis: a meta-analysis. World J Gastroenterol 2013; 19: 9453-9460 (メタ) 6)Jin PP, Cheng JF, Liu D, et al. Endoscopic papillary large balloon dilation vs endoscopic sphincterotomy for retrieval of common bile duct stones: a meta-analysis. World J Gastroenterol 2014; 20: 5548-5556 (メタ) 7)Dong SQ, Singh TP, Zhao Q, et al. Sphincterotomy plus balloon dilation versus sphincterotomy alone for choledocholithiasis: a meta-analysis. Endoscopy 2019; 51: 763-771 (メタ) 8)Liu P, Lin H, Chen Y, et al. Comparison of endoscopic papillary large balloon dilation with and without a prior endoscopic sphincterotomy for the treatment of patients with large and/or multiple common bile duct stones: a systematic review and meta-analysis. Ther Clin Risk Manag 2019; 15: 91-101 (メタ) 9)糸井隆夫,良沢昭銘,潟沼朗生,ほか.EPLBD 診療ガイドライン.Gastroenterological Endoscopy 2017; 59: 337-365 (ガイドライン) 10)Kim KH, Rhu JH, Kim TN. Recurrence of bile duct stones after endoscopic papillary large balloon dilation combined with limited sphincterotomy: long-term follow-up study. Gut Liver 2012; 6: 107-112 (コホート) 11)Maruta A, Iwashita T, Uemura S, et al. Comparison of late adverse events after endoscopic sphincterotomy versus endoscopic papillary large balloon dilation for common bile duct stones: a propensity scorebased cohort analysis. Dig Endosc 2018; 30: 493-500 (ケースコントロール)

第3章治療

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p.98

          
CQ 3-(2)-6 (2) 総胆管結石

巨大な総胆管結石に対しても,内視鏡的治療は推奨されるか?

推  奨

●巨大結石に対しては,専門施設においてESWL 併用の内視鏡的治療やPOCSを用いた内視鏡的治療が行われているが,推奨するエビデンスは乏しい.

【推奨の強さ:― (推奨なし) (合意率91%),エビデンスレベル:D 】

■ 解説 ■

大結石に対してはEPLBD が推奨されるが (CQ 3-(2)-5 参照),3cm を超える巨大結石は内視鏡的治療困難例であり,補助治療として体外衝撃波結石破砕療法 (ESWL) が行われている. ESWL に内視鏡を併用すると80~90%で結石除去可能であったとの報告がある1).最近は,経口胆管鏡 (POCS) の進歩により,巨大結石でも積極的に内視鏡的治療が勧められている.治療困難結石に対するメタアナリシス2)では,結石除去率94.3%で,1 回の施行で71.1%が成功し,合併症は6.1%と良好である.手技的にはPOCS 下の結石除去は,レーザーや電気水圧衝撃波結石破砕療法 (EHL) が行われており,レーザーによる結石除去率は85~98%,EHL では64~ 97%と報告されている3).一方,外科的治療成績については,ERCP 結石除去不成功例に対する腹腔鏡下総胆管結石手術 (LCBDE) および開腹術による結石除去率はそれぞれ95.2%,95%との報告がある4).

技術革新と器具の進歩ともにPOCS の重要性が増してきており,これまで内視鏡的治療の適応とならなかった巨大結石に対しても,専門施設において内視鏡的治療が先行して行われている.

外科的治療と内視鏡的治療のほかには,PTBD 後にPTCS による結石除去も有用である5).

■ 文献 ■ 1)三好広尚,乾 和郎,山本智支,ほか.ESWL (体外式衝撃波結石破砕療法) による胆管結石の治療.臨床消化器内科 2016; 32: 57-61 (ケースシリーズ) 2)Jin Z, Wei Y, Tang X, et al. Single-operator peroral cholangioscope in treating difficult biliary stones: A review and meta-analysis. Dig Endosc 2019; 31: 256-269 (メタ) 3)安田一朗.治療困難胆管結石に対する内視鏡治療の進歩.日本消化器病学会雑誌 2016; 113: 585-593 (ケースシリーズ) 4)Gad EH, Zakaria H, Kamel Y, et al. Surgical (Open and laparoscopic) management of large difficult CBD stones after different sessions of endoscopic failure: A retrospective cohort study. Ann Med Surg (Lond) 2019; 43: 52-63 (コホート) 5)Lee JH, Kim HW, Kang DH, et al. Usefulness of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for removal of difficult common bile duct stones. Clin Endosc 2013; 46: 65-70 (ケースコントロール)

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p.99

          
CQ 3-(2)-7 (2) 総胆管結石

上部消化管再建後症例の総胆管結石に対して,バルーン内視鏡下結石治療は経皮的や外科的結石治療よりも推奨されるか?

推  奨

●上部消化管再建術後の総胆管結石症例に対して,専門施設においてはバルーン内視鏡下の結石除去を行うことを提案する.

【推奨の強さ:弱 (合意率100%),エビデンスレベル:C 】

■ 解説 ■

Roux-en-Y 再建法 (RY) やBillrothII再建法 (B-II) などの上部消化管再建後症例の総胆管結石に対する治療は,内視鏡的,経皮的,外科的手術による結石除去がある,内視鏡的治療は,比較的侵襲が少ないものの,再建術式によっては治療困難な場合もある.経皮経肝的胆道鏡による治療は,瘻孔の形成,拡張が必要であること1),また治療期間中は外瘻となるなど患者の侵襲が大きい.これまでに内視鏡,経皮的治療,外科的手術を比較した報告はなく明確なエビデンスは存在しない.しかし患者の侵襲を考慮すると,内視鏡的結石除去が理想と考えられる.

内視鏡的治療は,これまでは十二指腸鏡,上部あるいは下部専用の内視鏡を代用して用いられてきた.B-IIは通常の直視鏡などを用いることにより,内視鏡到達率,結石除去率はそれぞれ72~97%,49~92%と比較的良好な成績であるものの2~6),R-Y では内視鏡到達すら困難な場合が少なくなく,必ずしも満足な成績ではなかった.その後,ダブルバルーンあるいはシングルバルーン内視鏡 (BAE) の導入により十二指腸乳頭への到達が可能となった7, 8).さらに,BAEでのERCP はスコープ長の関係で,使用可能な処置具が限られていたが,ERCP 関連処置具が使用可能で内視鏡の有効長が短いshort type のBAE が開発され9),日常臨床に広く用いられるようになってきている.

BAE によるRY 再建例の成績は,内視鏡到達率92.6~97%,胆管挿管成功率58~95.6%,偶発症発生率7.3~10.3%と報告されている7, 10~12).しかし,再建術式によっては,依然として,内視鏡到達が困難な症例も存在する.また,上部消化管再建術後症例は,乳頭は通常の見え方と異なること,BAE は鉗子起上装置がないなどの理由により,胆管挿管に難渋する場合も少なくない.さらにEST は正常解剖例とは異なる方向への切開を行う必要があり,難易度が高い.このように,内視鏡挿入時や乳頭処置,結石除去操作による穿孔などの危険も伴うため,上部消化管再建術式の解剖をよく理解したうえで内視鏡の選択を行い,十分な経験を有する専門施設で施行すべきである13, 14).近年,上部消化管術後再建例に対するEUS 下の胆管結石除去の報告がなされており,BAE で到達困難例に対する治療法として期待されている15, 16).しかしBAE とEUS ガイド下のアプローチの選択については,今後の検討課題である.

■ 文献 ■ 1)Jeong EJ, Kang DH, Kim DU, et al. Percutaneous transhepatic choledochoscopic lithotomy as a rescue therapy for removal of bile duct stones in Billroth II gastrectomy patients who are difficult to perform ERCP. Eur J Gastroenterol Hepatol 2009; 21: 1358-1362 (ケースシリーズ)第3章治療

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p.100

          
2)Thon HJ, Loffler A, Buess G, et al. Is ERCP a reasonable diagnostic method for excluding pancreatic and hepatobiliary disease in patients with a Billroth II resection? Endoscopy 1983; 15: 93-95 (コホート) 3)Forbes A, Cotton PB. ERCP and sphincterotomy after Billroth II gastrectomy. Gut 1984; 25: 971-974 (コホート) 4)Osnes M, Rosseland AR, Aabakken L. Endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic papillotomy in patients with a previous Billroth-II resection. Gut 1986; 27: 1193-1198 (コホート) 5)Nakahara K, Horaguchi J, Fujita N, et al. Therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography using an anterior oblique-viewing endoscope for bile duct stones in patients with prior Billroth II gastrectomy. J Gastroenterol 2009; 3: 212-217 (ケースシリーズ) 6)Choi CW, Choi JS, Kang DH, et al. Endoscopic papillary large balloon dilation in Billroth II gastrectomy patients with bile duct stones. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27: 256-260 (ケースシリーズ) 7)Shimatani M, Hatanaka H, Kogure H, et al. Diagnostic and therapeutic endoscopic retrograde cholangiography using a short-type double-balloon endoscope in patients with altered gastrointestinal anatomy: a multicenter prospective study in Japan. Am J Gastroenterol 2016; 111: 1750-1758 (コホート) 8)Yane K, Katanuma A, Maguchi H, et al. Short-type single-balloon enteroscope-assisted ERCP in postsurgical altered anatomy: potential factors affecting procedural failure. Endoscopy 2017; 49: 69-74 (コホート) 9)Itoi T, Ishii K, Sofuni A, et al. Long- and short-type double-balloon enteroscopy-assisted therapeutic ERCP for intact papilla in patients with a Roux-en-Y anastomosis. Surg Endosc 2011; 25: 713-721 (ケースシリーズ) 10)Ishii K, Itoi T, Tonozuka R, et al. Balloon enteroscopy-assisted ERCP in patients with Roux-en-Y gastrectomy and intact papillae (with videos). Gastrointest Endosc 2016; 83: 377-386 (コホート) 11)De Koning M, Moreels TG. Comparison of double-balloon and single-balloon enteroscope for therapeutic endoscopic retro- grade cholangiography after Roux-en-Y small bowel surgery. BMC Gastroenterol 2016; 16: 98 (コホート) 12)Yamauchi H, Kida M, Okuwaki K, et al. Therapeutic peroral direct cholangioscopy using a single balloon enteroscope in patients with Roux-en-Y anastomosis (with videos). Surg Endosc 2017; 32: 498-506 (コホート) 13)Itoi T, Ishii K, Itokawa F, et al. Large balloon papillary dilation for removal of bile duct stones in patients who have undergone a billroth ii gastrectomy. Dig Endosc 2010; 22: S98-S102 (ケースシリーズ) 14)Kim GH, Kang DH, Song GA, et al. Endoscopic removal of bile-duct stones by using a rotatable papillotome and a large-balloon dilator in patients with a Billroth II gastrectomy (with video). Gastrointest Endosc 2008; 67: 1134-1138 (ケースシリーズ) 15)Itoi T, Sofuni A, Tsuchiya T, et al. Endoscopic ultrasonography-guided transhepatic antegrade stone removal in patients with surgically altered anatomy: case series and technical review (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci 2014; 21: E86-E93 (ケースシリーズ) 16)Iwashita T, Nakai Y, Hara K, et al. Endoscopic ultrasound-guided antegrade treatment of bile duct stone in patients with surgically altered anatomy: a multicenter retrospective cohort study. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2016; 23: 227-233 (コホート)

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p.101

          
BQ 3-(2)-5 (2) 総胆管結石

内視鏡的経乳頭アプローチが困難な急性胆管炎合併総胆管結石に対して経皮経肝胆道ドレナージは有用か?

回  答

●術後腸管再建例や経乳頭カニュレーション不成功例など内視鏡的経乳頭アプローチが困難症例に対して経皮経肝胆道ドレナージは有用である.また,EUS- BD も新たな選択肢となりつつある.

■ 解説 ■

急性胆管炎合併総胆管結石は,進行するとショックなど重症化する場合があり,ドレナージを行うことが原則であり,ドレナージ方法は内視鏡的ドレナージが基本である.内視鏡的ドレナージ困難例に対しては,「急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン2018 (TG18)」1)において,「経皮経肝胆道ドレナージが有用である」と記載されており,術後腸管再建例や経乳頭カニュレーション不成功例など内視鏡的経乳頭アプローチが困難例に対して経皮経肝胆道ドレナージが適応となる.

また,最近のEUS 下胆道ドレナージ (EUS-BD) の技術および器具の進歩は著しく,EUS-BDが経乳頭アプローチ困難例に対してのドレナージとして注目されている.合併症に関しても,経皮的ドレナージよりも低率との報告も多く良好な成績であり2),EUS-BD が経皮経肝胆道ドレナージに先行して,熟練した胆膵超音波内視鏡医がいるハイボリュームセンターではEUS-BDが選択されている.

■ 文献 ■ 1)急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン改訂出版委員会 (編).急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン 2018,医学図書出版,東京,2018 (ガイドライン) 2)Sharaiha RZ, Khan MA, Kamal F, et al. Efficacy and safety of EUS-guided biliary drainage in comparison with percutaneous biliary drainage when ERCP fails: a systematic review and meta- analysis. Gastrointest Endosc 2017; 85: 904-914 (メタ)第3章治療

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p.102

          
BQ 3-(2)-6 (2) 総胆管結石

どのような総胆管結石症例にEPBD は有用か?

回  答

●出血傾向がある症例では,EPBD はよい適応である.

■ 解説 ■

2004 年のBaron ら1)の報告 (RCT 9 編を含む) では,EPBD はEST に対して最終結石除去成功率に有意差を認めない (RR 0.61,95%CI 0.45~0.81) が,EPBD で有意に初回結石除去成功率が低く (RR 0.68,95%CI 0.36~1.24),内視鏡的機械的結石破砕具の使用頻度が高率であった(pooled analysis).偶発症ではEPBD で術後膵炎発症頻度が高く,出血の頻度が低い結果であった (単純平均).2006 年のWeinberg ら2) (RCT 15 編を含む),2012 年のLiu ら3) (RCT 10 編を含む),2013 年のZhao ら4) (RCT 14 編を含む) の報告も基本的には同様の結果であったが, Weinberg らとZhao らの報告では最終結石除去成功もEPBD で有意に低い結果であった.したがって,EPBD は得られる開口が限定的なためにEST と比較して完全結石除去成功率は劣る可能性があるが,出血リスクが低いために,血液透析症例5),非代償性肝硬変症例6, 7)や抗血小板薬・抗凝固薬を内服している症例など,出血傾向がある症例がよい適応であると考えられる.肝細胞癌に対するラジオ波焼灼療法後に肝膿瘍を形成する危険因子として上行性胆道感染をきたしやすい胆道異常が報告されており8),肝腫瘍に対して経皮的局所療法を行う予定があるような症例においてEPBD はよい適応である可能性がある.また,上部消化管術後や傍乳頭憩室などによりEST が技術的に難しい症例においても適応となる可能性がある.しかしながら,術後膵炎のリスクが上昇することに関しては留意する.

EST とEPBD の長期予後の比較では,結石治療におけるEPBD とEST の短期治療成績を比較したRCT のコホートを前向きに経過観察した報告において,EPBD は胆道の長期偶発症全般,特に総胆管結石の再発を有意に減らしていた9).Weinberg ら2)のメタアナリシスにおいて長期偶発症全体,胆管炎の発生率に有意差はないものの,胆囊炎,感染症発生頻度はEPBD で有意に低い結果であった.Zhao ら4)の報告では,EPBD で長期偶発症全体,胆囊炎の発生率は有意に低く,胆管炎に関しては有意差がなかったとしたが,1 年以上の経過観察が行われている報告での検討では総胆管結石再発率もEPBD で有意に低い結果であった.EPBD は長期偶発症,特に結石再発,胆囊炎,感染症リスクを減らす可能性があるが,治療時の症例の年齢,併存疾患,服薬状況,結石径・数などを総合的に判断して乳頭処置方法を選択すべきである.

■ 文献 ■ 1)Baron TH, Harewood GC. Endoscopic balloon dilation of the biliary sphincter compared to endoscopic biliary sphincterotomy for removal of common bile duct stones during ERCP: a metaanalysis of randomized, controlled trials. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1455-1460 (メタ) 2)Weinberg BM, Shindy W, Lo S. Endoscopic balloon sphincter dilation (sphincteroplasty) versus sphincterotomy for common bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev 2006; (4): CD004890 (メタ) 3)Liu Y, Su P, Lin S, et al. Endoscopic papillary balloon dilatation versus endoscopic sphincterotomy in the treatment for choledocholithiasis: a meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27: 464-471 (メタ)

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p.103

          
4)Zhao HC, He L, Zhou DC, et al. Meta-analysis comparison of endoscopic papillary balloon dilatation and endoscopic sphincteropapillotomy. World J Gastroenterol 2013; 19: 3883-3891 (メタ) 5)Takahara N, Isayama H, Sasaki T, et al. Endoscopic papillary balloon dilation for bile duct stones in patients on hemodialysis. J Gastroenterol 2012; 47: 918-923 (コホート) 6)Kawabe T, Komatsu Y, Tada M, et al. Endoscopic papillary balloon dilation in cirrhotic patients: removal of common bile duct stones without sphincterotomy. Endoscopy 1996; 28: 694-698 (コホート) 7)Hung TH, Tseng CW, Chen YC, et al. Endoscopic papillary balloon dilation decreases the risk of bleeding in cirrhotic patients compared with endoscopic biliary sphincterotomy: a national population-based study. Medicine (Baltimore) 2019; 98: e16529 (コホート) 8)Choi D, Lim HK, Kim MJ, et al. Liver abscess after percutaneous radiofrequency ablation for hepatocellular carcinomas: frequency and risk factors. AJR Am J Roentgenol 2005; 184: 1860-1867 (コホート) 9)Yasuda I, Fujita N, Maguchi H, et al. Long-term outcomes after endoscopic sphincterotomy versus endoscopic papillary balloon dilation for bile duct stones. Gastrointest Endosc 2010; 72: 1185-1191 (コホート)

第3章治療

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p.104

          
CQ 3-(2)-8 (2) 総胆管結石

抗血栓薬使用中の総胆管結石においても内視鏡的治療は推奨されるか?

推  奨

●抗血栓薬使用中の総胆管結石においても,関連ガイドラインに則り内視鏡的治療を行うことを提案する.

【推奨の強さ:弱 (合意率82%),エビデンスレベル:C 】

■ 解説 ■

本邦や改訂された欧米における抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン1~5)では,乳頭処置であるEST,EPLBD は出血高危険群に,EPBD は出血低危険群に,内視鏡的経乳頭的胆管ドレナージのENBD やEBS は出血低危険群に分類されている.本邦の抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡ガイドライン2, 3)に準じて凝固異常や抗血栓薬使用中の胆管炎には,まずENBD やEBS を行い,凝固異常や胆管炎の改善後に抗血栓薬を休薬してEST による結石治療を行うことが安全とされている6).なお,状況に応じてENBD やEBS で治療を終了することも考慮する.EST,EPLBD はEST やEPLBD 診療ガイドラインに則り,胆管炎を伴っていても抗血栓薬に関する専門医に相談のうえ,血栓塞栓症リスクの高い場合は,抗血小板薬であるアスピリン単剤であれば休薬せずにEST やEPLBD を施行することが許容されるが,アスピリン以外のチエノピリジン誘導体使用者では出血による偶発症が増加するとの報告があり,アスピリンあるいはシロスタゾールへの置換が推奨される (図1~4) 7, 8).また,抗凝固薬であるワル

●●● 74 ●●●

血栓症高危険群

血栓症低危険群休薬なしに施行可能

3~5日休薬

血栓症高危険群ASA置換、CLZ置換

アスピリン

血栓症低危険群5~7日休薬

チエノピリジン

1日休薬その他の抗血小板薬

CLZ:シロスタゾール,ASA:アスピリン

図1 フローチャート (抗血小板薬単剤)

(良沢昭銘,ほか.Gastroenterological Endoscopy 2015; 57: 2721-2759 7)より許諾を得て改変・引用)

        

        
        

          
p.105

          
ファリン単剤で,INR が治療域であればワルファリン継続下,あるいは非弁膜症性心房細動の場合は直接経口抗凝固薬 (DOAC) への一時的変更後にEST やEPLBD を行うことも考慮される3). DOAC 単剤は前日まで服用を継続し,EST やEPLBD の当日の朝中止し,翌日再開する (表1). DOAC に関する報告は少なく,今後の検証が必要である.ワルファリンの代替えとしてのヘパリン置換は,アジア太平洋消化器病学会 (APAGE)・アジア太平洋消化器内視鏡学会 (APSDE)ガイドライン9)では推奨されているが,本邦の改訂された抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドラインでは血栓塞栓症の発生率は低下せず,出血リスクが増加する可能性があるとされている3).米国消化器内視鏡学会 (ASGE) や英国消化器病学会 (BSG)・欧州消化器内視鏡学会 (ESGE) ガイドライン4, 5)では,低分子ヘパリンに置換することを推奨している.第3章治療

●●● 75 ●●● CLZ置換あるいは継続

5~7日休薬

CLZ置換あるいは継続

アスピリン

アスピリン

1日休薬

チエノピリジン

他の抗血小板薬

CLZ:シロスタゾール,ASA:アスピリン

CLZあるいはASA置換チエノピリジン

1日休薬他の抗血小板薬

図2 フローチャート (抗血小板薬2 剤併用)

(良沢昭銘,ほか.Gastroenterological Endoscopy 2015; 57: 2721-2759 7)より許諾を得て改変・引用)

CLZ置換あるいは継続

ヘパリン置換

CLZあるいはASA置換

アスピリン

チエノピリジン

ヘパリン置換

抗凝固薬

抗凝固薬

CLZ:シロスタゾール,ASA:アスピリン

1日休薬(CLZは継続)他の抗血小板薬

ヘパリン置換抗凝固薬

図3 フローチャート (抗血小板薬と抗凝固薬の2 剤併用)

(良沢昭銘,ほか.Gastroenterological Endoscopy 2015; 57: 2721-2759 7)より許諾を得て改変・引用)

        

        
        

          
p.106

          
EST の代替法としてEPBD があり,メタアナリシスでEST より有意に出血偶発症が少ないとの報告1)がある.日本の1,090 施設のデータベースの解析では抗血栓薬を投与されている症例における EST とEPBD の重度の出血率はそれぞれ0.8%で有意差はなかったが,EPBD は肝硬変や腎不全など凝固異常を伴う症例や抗血栓薬使用者で休薬が困難な症例に行われていたことから10),EST やEPBD による内視鏡処置は出血や血栓塞栓症リスクを考慮して判断するべきである.

■ 文献 ■ 1)日本消化器病学会 (編).胆石症診療ガイドライン2016,第2 版,南江堂,東京,2016: p.71-72 (ガイドライン) 2)藤本一眞,藤城光弘,加藤元嗣,ほか.抗血栓薬服用者に関する消化器内視鏡診療ガイドライン.Gastroenterological Endoscopy 2012; 54: 2075-2102 (ガイドライン) 3)加藤元嗣,上堂文也,掃本誠治,ほか.抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン 直接経口抗凝固薬 (DOAC) を含めた抗凝固薬に関する追補2017.Gastroenterological Endoscopy 2017; 59: 1547- 1558 (ガイドライン) 4)Acosta RD, Abraham NS, Chandrasekhera V, et al. The management of antithrombotic agents for patients undergoing GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2016; 83: 3-16 (ガイドライン) 5)Veitch AM, Vanbiervliet G, Gershlick AH, et al. Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy, including direct oral anticoagulants: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelines. Endoscopy 2016; 48: 385-402 (ガイドライン) 6)急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン改訂出版委員会 (編).急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン2018,医学図書出版,東京,2018: p.157-158 (ガイドライン)

●●● 76 ●●● CLZ置換あるいは継続

5~7日休薬

1日休薬

アスピリン

他の抗血小板薬

ヘパリン置換

チエノピリジン

抗凝固薬

CLZ:シロスタゾール,ASA:アスピリン

図4 フローチャート (抗血小板薬と抗凝固薬の3 剤併用)

(良沢昭銘,ほか.Gastroenterological Endoscopy 2015; 57: 2721-2759 7)より許諾を得て改変・引用)

表1 抗血小板薬・抗凝固薬の休薬:単独投与の場合

観察生検出血低危険度出血高危険度

ワルファリン◎ ○治療域○治療域○治療域/ ヘパリン置換/ 一時的DOAC 変更DOAC ◎ ○ピーク期避ける○ピーク期避ける当日休薬/ ヘパリン置換投薬の変更は内視鏡に伴う一時的なものにとどめる. ◎:休薬不要,○:休薬不要で可能,/:または,DOAC:直接経口抗凝固薬(加藤元嗣,ほか.Gastroenterological Endoscopy 2017; 59: 1547-1558 3) より許諾を得て改変・引用)

        

        
        

          
p.107

          
7)良沢昭銘,糸井隆夫,潟沼朗生,ほか.EST 診療ガイドライン.Gastroenterological Endoscopy 2015; 57: 2721-2759 (ガイドライン) 8)糸井隆夫,良沢昭銘,潟沼朗生,ほか.EPLBD 診療ガイドライン.Gastroenterological Endoscopy 2017; 59: 337-365 (ガイドライン) 9)Chan FKL, Goh KL, Reddy N, et al. Management of patients on antithrombotic agents undergoing emergency and elective endoscopy: joint Asian Pacific Association of Gastroenterology (APAGE) and Asian Pacific Society for Digestive Endscopy (APSDE) practice guidelines. Gut 2018; 67: 405-417 (ガイドライン) 10)Hamada T, Yasunaga H, Nakai Y, et al. Bleeding after endoscopic sphincterotomy or papillary balloon dilation among users of antithrombotic agents. Endoscopy 2015; 47: 997-1004 (コホート)

第3章治療

●●● 77 ●●●

        

        
        

          
p.108

          
CQ 3-(2)-9 (2) 総胆管結石

高齢者や重篤な基礎疾患を有する総胆管結石症例に対して,胆管ステント永久留置は内視鏡的結石除去よりも推奨されるか?

推  奨

●高齢者や重篤な基礎疾患を有する総胆管結石症例に対しても,内視鏡的結石除去を優先し,胆管ステント永久留置は長期の生命予後が期待できない症例などに限定することを提案する.

【推奨の強さ:弱 (合意率100%),エビデンスレベル:C 】

■ 解説 ■

乳頭処置後に完全結石除去を行うことが総胆管結石に対する内視鏡的結石治療の基本であるが,高齢者や重篤な基礎疾患を有する症例では長時間の内視鏡的結石治療に耐えられない可能性や偶発症が発生した場合に重症化してしまう危険性がある.胆管結石嵌頓解除,胆管ドレナージを目的に内視鏡的胆管ステント永久留置を高危険症例に行うことは,手技の簡素化・処置時間短縮から早期偶発症発生を予防できる可能性があるが,その長期成績が問題となる.

内視鏡的胆管ステント永久留置に関する文献的検討では,Slattery ら1)は治療困難総胆管結石 (結石径≧1.5cm,複数結石) を有しフレイルなために外科的治療不耐な症例に対して内視鏡的乳頭括約筋切開術後に胆管ステント永久留置 (7Fr・double pigtail) し長期成績を後方視的に評価している.201 症例を登録し,ステント開存期間中央値は59.6 ヵ月 (range 0.03~120.4) であり,6 ヵ月時点のステント開存率は93.5%,24 ヵ月時点は81.9%であった.81 症例 (40.3%) で胆管ステント関連イベントが疑われERCP 再処置が必要となったが関連死は認めず,胆管ステント永久留置はフレイルな症例の治療選択肢となる可能性を指摘している.高齢者または重篤な基礎疾患を伴う症例に対する内視鏡的結石治療と胆管ステント永久留置の比較検討に関しては後方視的検討2 編,RCT 1 編を認め (表1) 2~4),すべての報告で内視鏡処置に伴う短期偶発症に有意差を認めないものの,長期経過では胆道ステント永久留置群で優位に胆道関連偶発症の発生頻度が高く,発生までの時間も短期間であった.

これらの結果からは,高齢者や重篤な基礎疾患を有する総胆管結石症例においても,可能であれば内視鏡的結石治療を優先し,胆管ステント永久留置は生命予後が期待できない症例に限定すべきであると考えられる.また,胆管ステント永久留置を行った場合には,胆管ステント関連の偶発症を早期に診断しその重症化を予防するために,発熱,黄疸や腹痛などの急性胆管炎を示唆する症状の出現に留意する.

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p.109

          
■ 文献 ■ 1)Slattery E, Kale V, Anwar W, et al. Role of long-term biliary stenting in choledocholithiasis. Dig Endosc 2013; 25: 440-443 (コホート) 2)Chopra KB, Peters RA, O’Toole PA, et al. Randomised study of endoscopic biliary endoprosthesis versus duct clearance for bileduct stones in high-risk patients. Lancet 1996; 348: 791-793 (ランダム) 3)鈴木安曇,宇野耕治,安田健治朗.超高齢者の総胆管結石における胆管ステント長期留置術.胆と膵 2017; 38: 251-257 (ケースコントロール) 4)Akazawa Y, Ohtani M, Nosaka T, et al. Long-term prognosis after biliary stenting for common bile duct stones in high-risk elderly patients. J Dig Dis 2018; 19: 626-634 (ケースコントロール)第3章治療

●●● 79 ●●●

表1 内視鏡的結石治療と胆管ステント永久留置の比較

報告者年研究デザイン対象症例数治療成功短期偶発症

結石治療ステント結石治療ステント結石治療ステントp 値

Chopa ら1996 RCT高齢者(70歳以上) もしくは重度の併存疾患43 43 81% 100% 72 時間以内

p =0.18 16.3% (7/43)

7.0% (3/43)

鈴木ら2017後方視的比

較検討高齢者(80歳以上) 156 86 91% 100% 1 週間以内

p =0.865 6.4% (10/156)

7.0% (6/86)

Akazawaら2018後方視的比

較検討

高齢者(85歳以上) 65 40 NA NA 0% 2.5% (1/40) NA

Propensity score matching 30 30 NA NA NA NA NA

報告者年研究デザイン長期偶発症長期偶発症発生までの期間中央値胆道関連イベント

死亡率

結石治療ステントp 値結石治療ステントp 値結石治療ステントp 値

Chopa ら1996 RCT 20 ヵ月時点p =0.03 NA NA NA 0% 2% (1/43)NA 36% 14%

鈴木ら2017後方視的比

較検討観察期間中央値(range)

p <0.001 902 日286 日p <0.001 NA NA NA 318 日(1~1,648)

133 日(3~1,250)

29.5% (46/156) 53.5% (46/86)

Akazawaら2018後方視的比

較検討観察期間中央値(range)

623 日(34 ~2,748) NA 457.0 日254.5 日p <0.001 NA NA NA 4.6% (3/65) 27.5% (11/40) Propensity score matching NA NA NA NA NA NA 0% 4.3% (1/30)NA

        

        
        

          
p.110

          
CQ 3-(2)-10 (2) 総胆管結石

総胆管結石に対する内視鏡的結石除去において,バルーンカテーテルはバスケットカテーテルよりも有用か?

推  奨

●総胆管結石に対する内視鏡的結石除去において,バルーンカテーテルはバスケットカテーテルと同等に有用であり,いずれかを使用することを推奨する.

【推奨の強さ:強 (合意率100%),エビデンスレベル:B 】

■ 解説 ■

総胆管結石に対する内視鏡的治療は,EST やEPBD といった乳頭処置に引き続いて,バルーンあるいはバスケットで結石を除去する方法が一般的である.バルーンとバスケットの使い分けについては術者や施設の好みによるところが大きいが,一般的に日本や欧州ではまずはバスケットを使用することが多く1, 2),米国では圧倒的にバルーンが使用されている3).結石を把持して取り出すという性質上,バスケットのほうが結石を胆管から引っ張り出す力は強いが4),切開やバルーン拡張といった乳頭処置が不十分であったり,結石が大きかったりした場合にはバスケットが結石を把持したまま胆管内や乳頭部で嵌頓することがあり,これを嫌って米国では通常バルーンが使用されている3).

バルーンとバスケットを直接比較したRCT はこれまでに2 編報告されている5, 6).Ishiwatariら5)は,結石径10 mm 以下,総胆管径15 mm 以下の総胆管結石症例172 例を対象としたRCTにおいて結石完全除去率を比較した結果,バルーン群92.3%,バスケット群80.0%とバルーン群のほうが有意に高かったと報告している (p=0.037).これに対してOzawa ら6)は,11mm 以下の総胆管結石184 例を対象としたランダム化非劣性試験において10 分以内の結石除去成功率を比較し,バルーン群83.9%に対してバスケット群81.3%と同等であり,偶発症発生率も11.8%,6.6%と同等であったと報告している.不成功の理由としては,バルーン群ではバルーンが結石の脇をすり抜けたり,手技中に結石を見失ったりしており,また,胆管下端がポケット状の形態を呈している症例では小結石が嵌まり込みやすかったとしている.一方,バスケット群では結石が非常に小さい場合,ワイヤー間隙をすり抜けて把持しづらいことが指摘されている.これに対して近年,バスケットの先端部分を8 線にしたり7),バスケット全体を8 線にしてさらに螺旋状にすることにより網目を小さくしたり8, 9),胆管下端でバスケットの近位部が縮んでもバスケットが縮径せず,胆管下端のポケットにある小結石も取りやすい構造のバスケット10)などが開発されている.

2 編のRCT の結果から異なった結論が導かれているため,今後さらなる追加の検討が必要ではあるが,最近発表された欧州消化器内視鏡学会 (ESGE) のガイドライン11)ではバルーンとバスケットの有効性および安全性は同等と評価されている.

■ 文献 ■ 1)Seitz U, Bapaye A, Bohnacker S, et al. Advances in therapeutic endoscopic treatment of common bile duct

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p.111

          
stones. World J Surg 1998; 22: 1133-1144 2)Itoi T, Wang HP. Endoscopic management of bile duct stones. Dig Endosc 2010; 22 (Suppl 1): S69-S75 3)ASGE Standards of Practice Committee. The role of endoscopy in the management of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2011; 74: 731-744 (ガイドライン) 4)Binmoeller KF, Schafer TW. Endoscopic management of bile duct stones. J Clin Gastroenterol 2001; 32: 106-118 5)Ishiwatari H, Kawakami H, Hisai H, et al. Balloon catheter versus basket catheter for endoscopic bile duct stone extraction: a multicenter randomized trial. Endoscopy 2016; 48: 350-357 (ランダム) 6)Ozawa N, Yasuda I, Doi S, et al. Prospective randomized study of endoscopic biliary stone extraction using either a basket or a balloon catheter: the BasketBall study. J Gastroenterol 2017; 52: 623-630 (ランダム) 7)内藤 格,岡山安孝,山下宏章,ほか.1cm 以下の総胆管結石の内視鏡的切石術におけるFlower Basketの有用性.胆道 2005; 19: 133-138 (非ランダム) 8)喜多島康弘,岡山安孝,坂 哲臣,ほか.内視鏡的乳頭切開術後の総胆管結石の内視鏡的治療におけるメモリー8 線バスケットの有用性.Gastroenterological Endoscopy 2004; 46: 2594-2599 (ケースシリーズ) 9)Kitajima Y,Okayama Y, Ban T, et al. Usefulness of the memory 8-wire basket forceps for endoscopic extraction of common bile duct stones after endoscopic sphincterotomy. Dig Endosc 2004; 16: 21-25 (ケースシリーズ) 10)Yasuda I. Novel retrieval basket for small bile duct stones. Dig Endosc 2015; 27: 712 (ケースシリーズ) 11)Manes G, Paspatis G, Aabakken L, et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy 2019; 51: 472-491 (ガイドライン)

第3章治療

●●● 81 ●●●

        

        
        

          
p.112

          
CQ 3-(2)-11 (2) 総胆管結石

総胆管結石に対する内視鏡的結石除去後の胆囊摘出術は経過観察よりも推奨されるか?

推  奨

●胆囊結石合併総胆管結石においては,内視鏡的結石除去後に胆囊摘出術を行うことを推奨する.【推奨の強さ:強 (合意率91%),エビデンスレベル:B 】●胆囊結石非合併総胆管結石においては,内視鏡的結石除去後の胆囊摘出術追加は推奨するエビデンスに乏しい.

【推奨の強さ:― (推奨なし) (合意率100%),エビデンスレベル:C 】

■ 解説 ■

胆囊結石合併総胆管結石症に対する内視鏡的結石除去後患者において,胆囊摘出術施行群と経過観察群を比較検討した5 つのRCT 1~5)のメタアナリシスでは,全662 症例中,経過観察群(334 例) で,有意に死亡例が多く (RR 1.78,95%CI 1.15~2.75,p=0.010),胆道に起因する疼痛発症率が高く (RR 14.56,95%CI 4.95~42.78,p<0.0001),黄疸・胆管炎再発率が高く (RR 2.53,95%CI 1.098~5.87,p=0.03),ERCP などの胆道造影再施行率が高い結果であった (RR 2.36,95%CI 1.29~4.32,p=0.005).また,経過観察群では,35%の症例で経過中に胆囊摘出術を施行された6).

中等度胆石性膵炎症例を対象としたRCT では,ランダム化後3 日以内に胆囊摘出術を施行した同入院治療群と,25~30 日後に胆囊摘出術を施行した別入院治療群の2 群で比較し,主要評価項目の胆囊結石関連合併症発症率は,同入院治療群5%に対し別入院治療群は17%と有意に高率であった (RR 0.28,95%CI 0.12~0.66,p=0.002).初回内視鏡的治療を施行例でのサブグループ解析でも同様に,胆囊結石関連合併症発症率は,同入院治療群の3%に対し別入院治療群は17%と高率であり,中等度胆石性膵炎症例では早期に胆囊摘出術を施行すべきとされた7).

また,韓国国民健康保険データベースを用いた多数例の後方視研究では,胆囊結石合併総胆管結石症に対して内視鏡的結石除去を施行した16,910 人中,総胆管結石の再発率は,胆囊摘出を施行した11,617 例では920 例 (8%) であったのに対し,同時期に胆囊摘出を施行しなかった5,293 人では773 人 (15%) と有意に高率であった (RR 1.961,95%CI 1.783~2.158,p<0.0001) 8).

以上の結果より,胆囊結石合併総胆管結石における内視鏡的結石除去後の胆囊摘出術は経過観察より治療の有効性の点でコンセンサスが得られている.

一方,胆囊結石非合併総胆管結石に対する内視鏡的結石除去施行症例を多数含む,総胆管結石症治療例の長期的後方視的検討では,経過観察期間中央値5 年以上での総胆管結石再発率は,経過観察群と胆囊摘出群で差を認めてなかった (15% vs. 19%,p=0.295).経過観察群のサブグループ解析で,胆囊結石なし群とあり群の比較では,総胆管結石再発率には差を認めないものの (20 vs. 16%,p=0.798),急性胆囊炎発症率は,胆囊結石なし群で有意に低頻度であった (3 vs. 14%,p=0.003).胆囊結石非合併症例では,総胆管結石に対する内視鏡的結石除去後に予防

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p.113

          
的胆囊摘出術は必要でない可能性が示唆されており,今後さらなる検証が必要である9).

■ 文献 ■ 1)Hammarström LE, Holmin T, Stridbeck H, et al. Long-term follow-up of a prospective randomized study of endoscopic versus surgical treatment of bile duct calculi in patients with gallbladder in situ. Br J Surg 1995; 82: 1516-1521 (ランダム) 2)Targarona EM, Ayuso RM, Bordas JM, et al. Randomised trial of endoscopic sphincterotomy with gallbladder left in situ versus open surgery for common bileduct calculi in high-risk patients. Lancet 1996; 347: 926-929 (ランダム) 3)Suc B, Escat J, Cherqui D, et al. Surgery vs endoscopy as primary treatment in symptomatic patients with suspected common bile duct stones: a multicenter randomized trial. French Associations for Surgical Research. Arch Surg 1998; 133: 702-708 (ランダム) 4)Boerma D, Rauws EA, Keulemans YC, et al. Wait-and-see policy or laparoscopic cholecystectomy after endoscopic sphincterotomy for bile-duct stones: a randomised trial. Lancet 2002; 360: 761-765 (ランダム) 5)Lau JY, Leow CK, Fung TM, et al. Cholecystectomy or gallbladder in situ after endoscopic sphincterotomy and bile duct stone removal in Chinese patients. Gastroenterology 2006; 130: 96-103 (ランダム) 6)McAlister VC, Davenport E, Renouf E. Cholecystectomy deferral in patients with endoscopic sphincterotomy. Cochrane Database Syst Rev 2007; (4): CD006233 (メタ) 7)da Costa DW, Bouwense SA, Schepers NJ, et al. Dutch Pancreatitis Study Group. Same-admission versus interval cholecystectomy for mild gallstone pancreatitis (PONCHO): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2015; 386: 1261-1268 (ランダム) 8)Park BK, Seo JH, Jeon HH, et al. A nationwide population-based study of common bile duct stone recurrence after endoscopic stone removal in Korea. J Gastroenterol 2018; 53: 670-678 (コホート) 9)Cui ML, Cho JH, Kim TN. Long-term follow-up study of gallbladder in situ after endoscopic common duct stone removal in Korean patients. Surg Endosc 2013; 27: 1711-1716 (コホート)

第3章治療

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p.114

          
FRQ 3-(2)-3 (2) 総胆管結石

総胆管結石治療後の利胆薬内服は無治療よりも有用か?

回  答

●総胆管結石除去後のUDCA 内服の再発予防効果を示す大規模な報告はない.

■ 解説 ■

総胆管結石治療後におけるUDCA (ウルソデオキシコール酸) 内服についての治療成績の報告は少ない1).Yamamoto らは少数例での検討ではあるが,UDCA 内服群17 例と非内服群21 例のRCT で総胆管結石除去後の再発率がUCDA 内服群6.6%であるのに対し,非内服群18.6%であったと報告している2).しかし,log rank 検定では有意差は認めなかった.一方で性別, EPBD/EST,UDCA 内服の有無,胆囊摘出の有無で多変量解析を行うとUDCA 内服のみがハザード比5.032 (95%CI 1.011~39.75,p=0.048) で有意差を認め,UDCA 内服が総胆管結石再発に対し有効であるとしている.

一方でUDCA 内服により頻回に総胆管結石を繰り返した症例報告も散見されている3, 4).胆管内胆汁のPH が酸性に傾くとUDCA が析出しやすく,結石形成しやすくなる可能性が指摘されている.

いずれにせよ現時点では明確なエビデンスを示す大規模ランダム化試験の報告はなく,その選択は個々の症例において判断される.

■ 文献 ■ 1)鈴木 裕,森 俊幸,横山政明,ほか.UDCA による総胆管結石・肝内結石再発予防と発癌抑制効果.肝胆膵 2018; 77: 77-79 2)Yamamoto R, Tazuma S, Kanno K, et al. Ursodeocycholic acid after bile duct stone removal and risk factors for recurrence: a randomized trial. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2016; 23: 132-136 (ランダム) 3)Akiyama S, Imamura T, Tamura T, et al. Recurrent common bile duct stones composed of ursodeoxycholic acid: a report of four cases. Intern Med 2014; 53: 2489-2492 (ケースシリーズ) 4)中河原浩史,山雄健次,野村舟三,ほか.ウルソデオキシコール酸投与後に頻回に再発した遺伝性球状赤血球症に合併した総胆管結石の1 例.胆道 2017; 31: 279-283 (ケースシリーズ)

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p.115

          
BQ 3-(3)-1 (3) 肝内結石

肝内結石症の治療にはどのようなものがあるか?

回  答

●手術的治療として肝切除術,胆管消化管吻合術,総胆管切開結石除去術などがある. ●非手術的治療としてESWL や,PTCS,ERC,バルーン内視鏡下ERC,POCS下結石除去などがある.

■ 解説 ■

肝内結石症の治療には手術的治療と非手術的治療がある.厚生労働省研究班の全国調査では, 1998 年調査では64%に単独で手術的治療が行われていたが,手術的治療は年々減少し,2017 年調査では外科的治療単独はわずか17%であり,78%に単独で非手術的治療が行われていた (図1) 1, 2).

治療別の変遷を表1 に示す.手術的治療では肝切除術を中心に,胆管消化管吻合術,総胆管切開結石除去術などがある.以前には,乳頭形成術も行われていた.また,胆管消化管吻合後の吻合部狭窄に対しては吻合部切除+再吻合術が行われる場合がある.手術的治療の中心は肝切除術である.一時は約半数に行われ,年々減少傾向にはあるものの,手術的治療では最も多く行われている.

非手術的治療ではESWL や,PTCS,ERC,バルーン内視鏡下ERC,POCS 下結石除去などがある.非手術的治療の中心はPTCS 下結石除去 (PTCSL) であったが,2011 年の調査では, ERC 関連手技の普及に伴い,ERC の割合が著明に増加している.さらに2017 年調査では胆道再建後の二次性肝内結石症の増加とバルーン内視鏡の普及に伴い,バルーン内視鏡下ERC (28%) の割合がERC (22%) を上回っている.巨大結石に対しても,ESWL やEHL を併用する第3章治療

●●● 85 ●●●

2017年

手術のみ両方非手術のみ

17 78 5

0% 100%

(%)

80% 60% 40% 20%

1998年64 23 13

2006年46 47 7

2011年29 67 4

図1 肝内結石症の治療

(田妻 進ほか.肝内結石症 第8 期全国横断調査.厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患政策研究事業 難治性の肝・胆道疾患に関する調査研究班 分担研究報告書, 2021: p.75-80 2)より引用)

        

        
        

          
p.116

          
ことにより完全結石除去が可能となる.また,最近はEUS ガイド下治療も行われてきている3).

一方,薬物療法として,胆汁中のコレステロール飽和指数を低下させて結石生成を抑制するスタチン製剤や胆汁酸量を低下させるフィブラート系薬剤,胆管炎・胆汁うっ滞を改善させるUDCA などの胆汁酸製剤,胆汁酸非依存性に胆汁分泌を増加させて肝内結石生成を抑制する茵蔯蒿湯,糖蛋白を分解して色素石を溶解するシステイン系薬剤などがあるが,いまだ確立した薬物療法は報告されていない.本邦ではUDCA が最も多く処方されているが,その用法や用量は確立されておらず,効果も明らかではない.

■ 文献 ■ 1)Suzuki Y, Mori T, Yokoyama M, et al. Hepatolithiasis: analysis of Japanese nationwide surveys over a period of 40 years. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2014; 21: 617-622 (横断) 2)田妻 進,森 俊幸,鈴木 裕.肝内結石症 第8 期全国横断調査.厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患政策研究事業 難治性の肝・胆道疾患に関する調査研究班 分担研究報告書, 2021: p.75-80 (横断) 3)Nakai Y, Kogure H, Yamada A, et al. Endoscopic management of bile duct stones in patients with surgically altered anatomy. Dig Endosc 2018; 30: 67-74 (メタ)

●●● 86 ●●●

表1 治療法の変遷

年度1985 ~ 1988 1989 ~ 1992 1993 ~ 1995 1998 2006 2011 2017手術的肝切除術44% 50% 51% 30% 36% 14% 13%胆管消化管吻合術27% 22% 26% 16% 8% 4% 3%総胆管切開結石除去50% 44% 35% 19% 8% 1% 2%乳頭形成術5% 3% 1%非手術的PTCSL 9% 15% 23% 15% 21% 12% 7% ESWL 2% 3% 4% 0.2% 6% 1% 5%経口胆道鏡- 2% 2% 1% 5% 1% 3% ERC - - - 0.2% 6% 23% 22%バルーンERC - - - - - 2% 28%術後胆道鏡- - 10% 7% 2% 0.3% 0 UDCA 内服- - - - 8% 42% 38%

        

        
        

          
p.117

          
BQ 3-(3)-2 (3) 肝内結石

肝内結石症における肝切除術の適応は?

回  答

●肝内胆管癌合併例と肝萎縮例は肝切除術の適応である. ●非手術的治療困難例では肝切除術を検討する.

■ 解説 ■

肝切除術は肝内結石症に対する外科的治療として,最も多く行われている1).肝切除術はPTCSL や経口的内視鏡治療 (ERC,バルーン内視鏡下ERC,POCS) よりも結石遺残率,結石再発率ともに低率である2).肝内結石症の病態は多彩であり,個々に応じた治療が望ましい.

肝内結石症における肝内胆管癌の合併は5.3~12.9%と高率であり2),最も重要な予後規定因子である.また,肝萎縮は肝内胆管癌合併の有意な危険因子である.本邦の全国調査では肝萎縮例の肝内胆管癌の発生率は14.8%であり,非肝萎縮例では5.5%であった3).また,肝萎縮例を合併した肝内胆管癌症例では,その88%が萎縮肝に発癌していた3).そのため,肝内胆管癌合併例と肝萎縮例は肝切除術を選択すべきである.

両葉型の場合は肝切除術を行うか迷うことが少なくない.両葉型と片葉型における肝切除術の成績を比較すると,完全結石除去率は両葉型のほうが不良という報告 (両葉型71.1~75.6%,片葉型93.5~94.9%) 4, 5)と同等という報告 (両葉型85.2%,片葉型81.7%) 6)と様々である.また,結石再発率も同様で両葉型が高率という報告 (両葉型13.9~22.6%,片葉型4.8~6.1%) 5, 6)もあれば,片葉型に多い (両葉型34.1%,片葉型11.8%) という報告もある4).以上より両葉型に対しては残肝機能を考慮したうえで肝切除術の適応を判断すべきであり,ほかの治療モダリティとの併用も考慮すべきである.

肝内結石症では結石存在部位の近傍に胆管狭窄や拡張が存在することが多い.胆管狭窄や拡張の残存は結石再発や肝内胆管癌発生のリスクになる4, 7).近年は低侵襲な非手術的治療が第一選択として施行され,肝切除術を含む手術的治療は非手術的治療の困難例に対して行われることが多い.

■ 文献 ■ 1)Suzuki Y, Mori T, Yokoyama M, et al. Hepatolithiasis: analysis of Japanese nationwide surveys over a period of 40 years. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2014; 21: 617-622 (横断) 2)Tazuma S, Unno M, Igarashi Y, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for cholelithiasis 2016. J Gastroenterol 2017; 52: 276-300 (ガイドライン) 3)Suzuki Y, Mori T, Abe N, et al. Predictive factors for cholangiocarcinoma associated with hepatolithiasis determined on the basis of Japanese Multicenter study. Hepatol Res 2012; 42: 166-170 (横断) 4)Li SQ, Liang LJ, Peng BG, et al. Outcomes of liver resection for intrahepatic stones. A comparative study of unilateral versus bilateral disease. Ann Surg 2012; 255: 946-953 (横断) 5)Lin CC, Lin PY, Ko CJ, et al. Hepatic resection for bilateral hepatolithiasis: a 20-year experience. ANZ J Surg 2013; 83: 978-984 (横断) 6)Yang T, Lau YL, Lai CH, et al. Hepatectomy for bilateral primary hepatolithiasis. A cohort study. Ann Surg 2010; 251: 84-90 (コホート) 7)Chen CH, Huang MH, Yang JC, et al. The treatment of isolated left-side hepatolithiasis. Hepatogastroenterology 2008; 55: 600-604 (横断)第3章治療

●●● 87 ●●●

        

        
        

          
p.118

          
CQ 3-(3)-1 (3) 肝内結石

無症状の肝内結石症に対して経過観察は推奨されるか?

推  奨

●無症状の肝内結石症では,肝内胆管癌合併,肝萎縮がなければ経過観察を行うことを提案する.

【推奨の強さ:弱 (合意率100%),エビデンスレベル:C 】●胆道狭窄や拡張がなければ経過観察を行うことを提案する.【推奨の強さ:弱 (合意率82%),エビデンスレベル:D 】

■ 解説 ■

肝内結石症において無症状未治療例の長期成績に関する報告は多くない.長期成績の報告では11.5~12.9%が有症状化している1, 2).有症状化までの期間は平均40.8 ヵ月 (9~89 ヵ月) であり,その原因は肝外胆管への結石落下 (42.9%),胆管炎 (28.6%),肝膿瘍 (21.4%) が多く,少数例であるが胆管癌 (7.1%) も報告されている1).また,無症状例は有症状例に比べ肝萎縮の発現も有意に少なく,胆管癌による死亡も認めなかった1).特に,肝内胆管三次分枝より末梢に結石が存在する末梢肝管型は肝内胆管一次~二次分枝胆管内に結石が存在する中枢肝管型に比べ胆管炎や肝膿瘍,胆管癌などの発生が有意に少なかった2).また,肝切除後の肝内胆管狭窄の有無別に比較検討した報告では,狭窄が残存すると有意に胆管炎の発生が高く追加治療が必要であった3).以上より,無症状かつ肝内胆管癌の合併や肝萎縮,肝内胆管の狭窄・拡張がなければ早急な治療は要さず,経過観察も可能であると思われる.長期間経過後の有症状化や発癌する症例も認めるため,画像診断や腫瘍マーカー測定による長期フォローが必要であるが,画像モダリティや検査間隔などは今後の課題である.

■ 文献 ■ 1)Kusano T, Isa T, Ohtsubo M, et al. Natural progression of untreated hepatolithiasis that shows no clinical signs at its initial presentation. J Clin Gastroenterol 2001; 33: 114-117 (ケースシリーズ) 2)土屋 慎,露口利夫,酒井裕司,ほか.当院における末梢型肝内結石の診療―無症状例の取り扱い.胆と膵 2007; 28: 506-508 (ケースシリーズ) 3)Kim KH, Sung CK, Park BG, et al. Clinical significance of intrahepatic biliary stricture in efficancy of hepatic resection for intrahepatic stones. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1998; 5: 303-308 (横断)

●●● 88 ●●●

        

        
        

          
p.119

          
BQ 3-(3)-3 (3) 肝内結石

肝内結石症にESWL は有用か?

回  答

●ESWL 単独での完全結石除去率は高くないが,内視鏡的治療の補助療法として有用である.

■ 解説 ■

本邦では,肝内結石症に対するESWL 治療の割合は0.2~6.2%と低い1).ESWL は内視鏡的治療よりも侵襲度が低く結石破砕が可能であることが利点であるが,ESWL 単独で結石完全除去率は33.3~34%と低率である2, 3).しかし,内視鏡的治療を含むほかの治療法と組み合わせることにより完全結石除去率は60~100%と向上する4~8).ESWL の結石破砕効果は結石の種類により異なり,コレステロール結石の92%に対し,ビリルビンカルシウム結石では36%と低い4).肝内結石の多くは,ビリルビンカルシウム結石であるが,ある程度までの細片化は可能である9).

胆管屈曲部や胆管狭窄,結石嵌頓は完全結石除去を困難とする因子であるが10),非手術的治療のひとつとしてESWL による結石破砕と経口的内視鏡治療もしくは経皮経肝胆道鏡 (PTCS) 下治療の併用療法は有用である.

■ 文献 ■ 1)Suzuki Y, Mori T, Yokoyama M, et al. Hepatolithiasis: analysis of Japanese nationwide surveys over a period of 40 years. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2014; 21: 617-622 (横断) 2)Adamek HE, Schneider AR, Adamek MU, et al. Treatment of difficult intrahepatic stones by using extracorporeal and intracorporeal lithotripsy techniques: 10 years’ experience in 55 patients. Scand J Gastroenterol 1999; 34: 1157-1161 (ケースシリーズ) 3)Hochberger J, Tex S, Maiss J, et al. Management of difficult common bile duct stones. Gastrointest Endosc Clin N Am 2003; 13: 623-634 (ケースシリーズ) 4)Tazuma S, Unno M, Igarashi Y, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for cholelithiasis 2016. J Gastroenterol 2017; 52: 276-300 (ガイドライン) 5)Amplatz S, Piazzi L, Felder M, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy for clearance of refractory bile duct stones. Dig Liver Dis 2007; 39: 267-272 (ケースシリーズ) 6)Ellis RD, Jenkins AP, Thompson RP, et al. Clearance of refractory bile duct stones with extracorporeal shockwave lithotripsy. Gut 2000; 47: 728-731 (ケースシリーズ) 7)Muratori R, Brambati M, Rossi A, et al. Extracorporeal lithotripsy of intrahepatic stones with associated strictures of intrahepatic biliary ducts. Ital J Gastroenterol Hepatol 1998; 30: 624-630 (ケースシリーズ) 8)Kim MH, Lee SK, Min YI, et al. Extracorporeal shockwave lithotripsy of primary intrahepatic stones. Korean J Intern Med 1992; 7: 25-30 (ケースシリーズ) 9)本定三季,糸井隆夫,祖父尼淳,ほか.肝内結石症の非手術的治療.胆と膵 2013; 34: 1175-1182 (ケースシリーズ) 10)Han JK, Choi BI, Park JH, et al. Percutaneous removal of retained intrahepatic stones with a pre-shaped angulated catheter: review of 96 patients. Br J Radiol 1992; 65: 9-13 (ケースシリーズ)第3章治療

●●● 89 ●●●

        

        
        

          
p.120

          
BQ 3-(3)-4 (3) 肝内結石

経口的内視鏡治療は経皮経肝胆道鏡 (PTCS) 下治療に比べて有用か?

回  答

●経口的内視鏡治療 (ERC,バルーン内視鏡下ERC,POCS) はPTCS 下治療と成績は同等である.

■ 解説 ■

本邦では長い間,非手術的治療として経皮経肝胆道鏡 (PTCS) 下治療が最も多く行われてきたが,ERC 関連手技の普及に伴い,最新の全国調査では経口的内視鏡治療が最多となっている1).

その完全結石除去率はERC で66.7%,POCS で57.1~57.8%,PTCS で52.6~63.9%とほぼ同等である2, 3).厚生労働省研究班で2017 年に行われた全国多施設調査では経口的内視鏡治療(ERC,バルーン内視鏡下ERC,POCS) はPTCS 下治療に比べて結石遺残率は高いが,完全結石除去が達成できれば,結石再発率はPTCS 下治療より良好であった (表1) 4).しかしながら,その長期成績は明らかになっていない.

肝内結石は遠位胆管に狭窄の合併や,結石嵌頓している場合があるために経口的内視鏡治療での結石除去が困難な場合も多い5).一方,PTCS では胆道鏡の径までPTBD ルートを拡張するための期間が必要である.PTCS の合併症は胆道出血や胆管損傷,胆管炎,肝膿瘍,瘻孔損傷などを1.6~13.2%に認める6, 7).ERC に関連した偶発症は急性膵炎や出血,穿孔,急性胆道炎などがある.PTCSL とERC の成績を比較した報告ではPTCSL の合併症発生率が2.1%であったのに対し,ERC は0%であった3).また,日本消化器内視鏡学会の全国調査報告では,治療的PTCS の偶発症発生率は0.88%であった8).一方,治療的ERCP に関連した偶発症を0.99%に認め,そのうち内視鏡的乳頭切開 (EST) における偶発症は1.34%であった.また,経口胆道鏡の偶発症発生率は0.42%であった.

以上より,経口的内視鏡治療とPTCS 下治療の成績は同等であり,偶発症発生率においても同等である.結石の部位や狭窄拡張の有無や程度のみならず,術者の熟練度により第一選択となる治療法が分かれる.

●●● 90 ●●●

表1 治療法別の成績 (2017 年度全国調査より)

治療法結石遺残結石再発* PTCS 19.0% 23.5% POCS 33.3% 0% ERC 73.2% 0.7%バルーンERC 27.2% 12.2% *:結石遺残例を除く(田妻 進ほか.肝内結石症 第8 期全国横断調査.厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患政策研究事業 難治性の肝・胆道疾患に関する調査研究班 分担研究報告書, 2021: p.75-80

4) より引用)

        

        
        

          
p.121

          
■ 文献 ■ 1)Suzuki Y, Mori T, Yokoyama M, et al. Hepatolithiasis: analysis of Japanese nationwide surveys over a period of 40 years. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2014; 21: 617-622 (横断) 2)Tsuyuguchi T, Miyakawa K, Sugiyama H, et al. Ten-year long-term results after non-surgical management of hepatolithiasis, including cases with choledochoenterostomy. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2014; 21: 795- 800 (コホート) 3)Cheon YK, Cho YD, Moon JH, et al. Evaluation of long-term results and recurrent factors after operative and nonoperative treatment for hepatolithiasis. Surgery 2009; 146: 843-853 (ケースシリーズ) 4)田妻 進,森 俊幸,鈴木 裕.肝内結石症 第8 期全国横断調査.厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患政策研究事業 難治性の肝・胆道疾患に関する調査研究班 分担研究報告書, 2021: p.75-80 (横断) 5)安田一朗.治療困難胆管結石に対する内視鏡治療の進歩.日本消化器病学会雑誌 2016; 113: 585-593 6)三好広尚,乾 和郎,片野義明,ほか.【胆道・膵疾患術後の晩期障害】胆道再建部狭窄・胆管炎・肝内結石 経皮アプローチ.胆と膵 2018; 39: 395-401 (ケースシリーズ) 7)Oh HC, Lee SK, Kwon S, et al. Analysis of percutaneous transhepatic cholangioscopy-related complications and the risk factors for those complications. Endoscopy 2007; 39: 731-736 (ケースシリーズ) 8)古田隆久,加藤元嗣,伊藤 透,ほか.消化器内視鏡の偶発症に関する第6 回前項調査報告 2008 年~ 2012 年までの5 年間.Gastroenterological Endoscopy 2016; 58: 1466-1491 (横断)

第3章治療

●●● 91 ●●●

        

        
        

          
p.122

          

        

        
        

          
p.123

          
第4 章予後・合併症

        

        
        

          
p.124

          
BQ 4-1

胆囊結石例における胆囊摘出術後の長期合併症は何か?

回  答

●胆管,胆囊管内の遺残または新たな胆石,腹腔内落下結石,乳頭括約筋不全や胆道損傷,腹壁瘢痕ヘルニアなどの手術合併症,手術による胆汁酸代謝変化によるものが報告されている.

■ 解説 ■

腹腔鏡下胆囊摘出後の患者では約30~40%の患者に下痢,腹部膨満感,嘔気,黄疸,腹痛などの長期的な腹部症状が残存するとされ1),その約半数では追加の医療行為が必要とされる2).

器質的変化に起因する長期合併症としては,術後合併症に起因するものが1~3%とされ,胆道損傷,腹腔内落下結石,腹壁瘢痕ヘルニアなどが報告されている.また,胆囊管や総胆管に遺残または新たに形成された胆石に起因するものが0.2~23%と報告されている.

機能的変化に起因する長期合併症としては,乳頭括約筋不全に起因するものが3~40%,胆汁酸代謝変化によるものが16~58%と報告されている.乳頭括約筋不全は胆囊摘出後に右上腹部痛として発症することが多く,手術により十二指腸,胆囊と乳頭括約筋間の神経伝達阻害による乳頭括約筋攣縮などが原因とされる.また,胆汁酸代謝変化によるものとしては,十二指腸への持続的胆汁酸流入が十二指腸胃逆流の増加や消化不良症状,胃炎リスクの上昇を引き起こす可能性があるとされる.また,腸管内に常に存在する胆汁酸により消化管運動の亢進,腸管通過時間の短縮により下痢などを引き起こす可能性が指摘されている3).

そのほかに胆囊摘出により改善されない併存疾患 (消化性潰瘍,胃炎,逆流性食道炎など),心理的要因に起因する持続的腹部症状なども報告されている3).

■ 文献 ■ 1)Lamberts MP, Den Oudsten BL, Gerritsen JJ, et al. Prospective multicentre cohort study of patient-reported outcomes after cholecystectomy for uncomplicated symptomatic cholecystolithiasis. Br J Surg 2015; 102: 1402-1409 (コホート) 2)Wennmacker SZ, Dijkgraaf MGW, Westert GP, et al. Persistent abdominal pain after laparoscopic cholecystectomy is associated with increased healthcare consumption and sick leave. Surgery 2018; 163: 661-666 (横断) 3)Latenstein CSS, Wennmacker SZ, de Jong JJ, et al. Etiologies of long-term postcholecystectomy symptoms: a systematic review. Gastroenterol Res Pract 2019; 2019: 4278373 (横断)

●●● 94 ●●●

        

        
        

          
p.125

          
BQ 4-2

胆囊摘出術は消化吸収機能を低下させるか?

回  答

●胆囊摘出が消化吸収機能を低下させることを示した明らかなエビデンスはない.

■ 解説 ■

胆囊摘出後の消化吸収機能の低下を証明する大規模なRCT やメタアナリシスは,いまだ報告されていない.肝における胆汁酸生合成の低下や回腸末端での胆汁酸の吸収障害がなければ,胆囊を摘出しても腸肝循環の回数が増加することによって胆汁酸プールサイズは保たれ,脂質や脂溶性ビタミンの消化吸収障害は起こらないとされている1).日常診療上,胆囊摘出後の患者に下痢などの消化器症状がみられることがある.胆囊摘出により術後早期より結腸通過時間が術前に比べ有意に短縮し, 術後少なくとも4 年間持続するとされ,胆囊摘出後の下痢症状の原因とされる2).胆囊摘出後は腸肝循環の回数が増加することにより,腸内細菌による二次胆汁酸の生成が増加する.主な二次胆汁酸であるデオキシコール酸は大腸粘膜からの水分泌を増加させるとされ,結果的に糞便の水分量が増加し,軟便や下痢をきたすと考えられる3~7).

■ 文献 ■ 1)Sauter GH, Moussavian AC, Meyer G, et al. Bowel habits and bile acid malabsorption in the months after cholecystectomy. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1732-1735 (コホート) 2)Fort JM, Azpiroz F, Casellas F, et al. Bowel habit after cholecystectomy: physiological changes and clinical implications. Gastroenterology 1996; 111: 617-622 (コホート) 3)Arlow FL, Dekovich AA, Priest RJ, et al. Bile acid-mediated postcholecystectomy diarrhea. Arch Intern Med 1987; 147: 1327-1329 (コホート) 4)Fromm H, Tunuguntla AK, Malavolti M, et al. Absence of significant role of bile acids in diarrhea of a heterogenous group of postcholecystectomy patients. Dig Dis Sci 1987; 32: 33-44 (コホート) 5)Sciarretta G, Furno A, Mazzoni M, et al. Post-cholecystectomy diarrhea: evidence of bile acid malabsorption assessed by SeHCAT Test. Am J Gastroenterol 1992; 87: 1852-1854 (コホート) 6)Suhr O, Danielsson A, Nyhlin H, et al. Bile acid malabsorption demonstrated by SeHCAT in chronic diarrhea, with special reference to the impact of cholecystectomy. Scan J Gastroenterol 1988; 23: 1187-1194 (コホート) 7)Porr PJ, Szantay J, Rusu M. Post-cholecystectomy syndrome and magnesium deficiency. J Am Coll Nutr 2004; 23: 745S-747S (コホート)第4章予後・合併症

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p.126

          
BQ 4-3

総胆管結石症や肝内結石症治療後の遺残結石は急性胆管炎・肝膿瘍の危険因子となるか?

回  答

●遺残結石か再発結石かの判定は困難であるが,急性胆管炎・肝膿瘍の危険因子となりうる.

■ 解説 ■

胆管結石,肝内胆管結石治療後の遺残結石は急性胆管炎・肝膿瘍の危険因子となりうる可能性は高い.しかしながら,その明確なエビデンスは存在しない.そもそも,遺残結石であるか,結石の再発であるかの区別は難しい.いずれにしても治療後にある一定の結石再発率が報告されている1~3) (BQ 4-4,BQ 4-5 参照).Ohashi らはEST を施行し結石除去を行った81 例にIDUSを施行したところ,27 例 (33%) で,胆管造影検査では認められなかった小さな遺残結石を認めたことを報告している4).特に,機械式結石破砕具で結石を破砕した場合や胆管径が10 mm 以上の場合,IDUS による微小遺残結石の検出精度は,胆管造影検査よりも有意に高いことを報告している (92% vs. 56%,p<0.001).

結石除去後の偶発症として急性胆管炎や肝膿瘍の報告がなされており,このなかに遺残結石が原因となっている可能性もある.具体的にはEST では,結石再発8.4~13.2%,急性胆囊炎6.2 ~7.5% (有石胆囊温存16~22%),急性胆管炎1.8%,肝膿瘍1.2%5~11),EPLBD では急性胆囊炎が5~10%,急性胆管炎が4%であった12, 13).

いずれにせよ,結石除去にあたっては,結石が遺残しないように的確な除去を行うべきである.

■ 文献 ■ 1)Park BK, Seo JH, Jeon HH, et al. A nationwide population-based study of common bile duct stone recurrence after endoscopic stone removal in Korea. J Gastroenterol 2018; 53: 670-678 (コホート) 2)Schreurs WH, Juttmann JR, Stuifbergen WN, et al. Management of common bile duct stones: selective endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic sphincterotomy: short- and long-term results. Surg Endosc 2002; 16: 1068-1072 (ケースシリーズ) 3)Sugiyama M, Atomi Y. Risk factors predictive of late complications after endoscopic sphincterotomy for bile duct stones: long-term (more than 10 years) follow-up study. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2763-2767 (ケースシリーズ) 4)Ohashi A, Ueno N, Tamada K, et al. Assessment of residual bile duct stones with use of intraductal US during endoscopic balloon sphincteroplasty: comparison with balloon cholangiography. Gastrointest Endosc 1999; 49: 328-333 (コホート) 5)Hammarstrom LE, Stridbeck H, Ihse I. Long-term follow-up after endoscopic treatment of bile duct calculi in cholecystectomized patients. World J Surg 1996; 20: 272-276 (ケースシリーズ) 6)Kageoka M, Watanabe F, Maruyama Y, et al. Long-term prognosis of patients after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis. Dig Endosc 2009; 21: 170-175 (ケースシリーズ) 7)Tsujino T, Kawabe T, Isayama H, et al. Management of late biliary complications in patients with gallbladder stones in situ after endoscopic papillary balloon dilation. Eur J Gastroenterol Hepatol 2009; 21: 376-380 (ケースシリーズ)

●●● 96 ●●●

        

        
        

          
p.127

          
8)Fujimoto T, Tsuyuguchi T, Sakai Y, et al. Long-term outcome of endoscopic papillotomy for choledocholithiasis with cholecystolithiasis. Dig Endosc 2010; 22: 95-100 (ケースシリーズ) 9)Kogure H, Tsujino T, Isayama H, et al. Short-and long-term outcomes of endoscopic papillary large balloon dilation with or without sphincterotomy for removal of large bile duct stones. Scand J Gastroenterol 2014; 49: 121-128 (コホート) 10)Chan HH, Lai KH, Lin CK, et al. Endoscopic papillary large balloon dilation alone without sphincterotomy for the treatment of large common bile duct stones. BMC Gastroenterol 2011; 11: 69 (コホート) 11)Kim KY, Han J, Kim HG, et al. Late complications and stone recurrence rates after bile duct stone removal by endoscopic sphincterotomy and large balloon dilation are similar to those after endoscopic sphincterotomy alone. Clin Endosc 2013; 46: 637-642 (コホート) 12)Kim KY, Han J, Kim HG, et al. Late complications and stone recurrence rates after bile duct stone removal by endoscopic sphincterotomy and large balloon dilation are similar to those after endoscopic sphincterotomy alone. Clin Endosc 2013; 46: 637-642 (コホート) 13)Paspatis GA, Paraskeva K, Vardas E, et al. Long-term recurrence of bile duct stones after endoscopic papillary large balloon dilation with sphincterotomy: 4-year extended follow-up of a randomized trial. Surg Endosc 2017; 31: 650-655 (コホート)

第4章予後・合併症

●●● 97 ●●●

        

        
        

          
p.128

          
BQ 4-4

総胆管結石治療後の長期合併症は何か?

回  答

●胆管結石再発,急性胆管炎,急性胆囊炎などがある.

■ 解説 ■

総胆管結石治療後の長期合併症として胆管結石再発,急性胆管炎,急性胆囊炎などがみられる.また,治療法による長期合併症の違いも報告されている.総胆管結石に対する治療法としては,内視鏡的治療,腹腔鏡下治療,および外科的治療があるが,現在では内視鏡的治療が広く普及している.内視鏡的治療を行うには,結石を除去するために乳頭処置を行う必要がある.乳頭処置の方法としてはEST とEPBD に加え,大口径バルーン (12mm 以上) により乳頭を拡張させるEPLBD が報告され1),大結石,積み上げ状の結石に対する有用性が報告されている. EPLBD にはバルーン拡張前にEST を加える方法とEST を加えずにバルーン拡張のみを行う方法がある2).これに対しEPBD は急性膵炎などの偶発症などの報告もあり,最近では,限定された症例でのみ行われている.

手術治療としては,腹腔鏡下あるいは開腹下の総胆管結石除去術があり,経胆囊管的結石除去と総胆管切開結石除去がある.手術治療としての乳頭形成術や胆管消化管吻合術は減少している.長期合併症としては結石再発,急性胆管炎,急性胆囊炎,などが報告されている.結石の再発に関しては,National database を用いた大規模な経過観察成績が韓国から報告されている.46,181 例の胆管結石治療後症例で4.2 年経過観察を行った全国調査では,初回の結石再発率は11.3%であるものの初回治療後の2 回目の再発率は23.4%,その後の3 回目の再発率は33.4%と再発をきたした症例はより再発率が高くなることが示唆されている.また,胆囊摘出を施行していない群では若年ほど再発の危険が高くなることが示されている3).

長期予後に関して治療法別のretrospective の研究によると4~11),EST では,結石再発8.4~ 13.2%,急性胆囊炎6.2~7.5% (有石胆囊温存16~22%),急性胆管炎1.8%,肝膿瘍1.2%,胆道癌0~1.9%,EPBD では,結石再発7.1~8.8% (有石胆囊温存14%),急性胆囊炎5.0% (有石胆囊温存7.7%),急性胆管炎4.5~5.5%であった12~14).また,EPLBD の長期成績は急性胆囊炎が5~10%,急性胆管炎が4%と報告されている15).さらにPaspatis らのEST を付加するEPLBD 長期経過観察成績 (30.5±5.5 ヵ月) では,結石再発率は7.5%であり,胆管径が長期再発の危険因子とされている (OR 1.2,p=0.01) 16).

腹腔鏡下総胆管結石除去術での結石再発は2.6~7.6%で,腹腔鏡下経胆囊管的結石除去術に限ると結石再発は0~2.3%,開腹下総胆管切開+T-tube ドレナージでの結石再発は10.3%と報告されている17~19).Park らの2018 年の報告では,経胆囊管的な結石除去では31/230 (13.5%)の症例で結石再発を認めた.多変量解析では結石径 (>9 mm)(OR 4.67,95%CI 1.35~16.18, p=0.011),胆管拡張 (≧10mm)(OR 5.66,95%CI 1.47~21.82,p=0.012),胆囊摘出術の既往(AOR 3.90,95%CI 1.34~11.37,p=0.013) が結石再発の危険因子とされている3).

現時点ではEST とEPBD のいずれにおいても発癌との明らかな因果関係は証明されていない20, 21).

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p.129

          
■ 文献 ■ 1)Ersoz G, Tekesin O, Ozutemiz AO, et al. Biliary sphincterotomy plus dilation with a large balloon for bile duct stones that are difficult to extract. Gastrointest Endosc 2003; 57: 156-159 (ケースシリーズ) 2)Jeong S, Ki SH, Lee DH, et al. Endoscopic large-balloon sphincteroplasty without preceding sphincterotomy for the removal of large bile duct stones: a preliminary study. Gastrointest Endosc 2009; 70: 915-922 (コホート) 3)Park BK, Seo JH, Jeon HH, et al. A nationwide population-based study of common bile duct stone recurrence after endoscopic stone removal in Korea. J Gastroenterol 2018; 53: 670-678 (コホート) 4)Schreurs WH, Juttmann JR, Stuifbergen WN, et al. Management of common bile duct stones: selective endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic sphincterotomy: short- and long-term results. Surg Endosc 2002; 16: 1068-1072 (ケースシリーズ) 5)Sugiyama M, Atomi Y. Risk factors predictive of late complications after endoscopic sphincterotomy for bile duct stones: long-term (more than 10 years) follow-up study. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2763-2767 (ケースシリーズ) 6)Tanaka M, Takahata S, Konomi H, et al. Long-term consequence of endoscopic sphincterotomy for bile duct stones. Gastrointest Endosc 1998; 48: 465-469 (ケースシリーズ) 7)田中雅夫,小川芳明,成 富元.総胆管結石症の治療における内視鏡的乳頭切開術,外科的総胆管切開術および外科的乳頭切開術の意義の比較検討.日本外科学会雑誌 1992; 93: 1119-1122 (ケースシリーズ) 8)Hammarstrom LE, Stridbeck H, Ihse I. Long-term follow-up after endoscopic treatment of bile duct calculi in cholecystectomized patients. World J Surg 1996; 20: 272-276 (ケースシリーズ) 9)Kageoka M, Watanabe F, Maruyama Y, et al. Long-term prognosis of patients after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis. Dig Endosc 2009; 21: 170-175 (ケースシリーズ) 10)Tsujino T, Kawabe T, Isayama H, et al. Management of late biliary complications in patients with gallbladder stones in situ after endoscopic papillary balloon dilation. Eur J Gastroenterol Hepatol 2009; 21: 376-380 (ケースシリーズ) 11)Fujimoto T, Tsuyuguchi T, Sakai Y, et al. Long-term outcome of endoscopic papillotomy for choledocholithiasis with cholecystolithiasis. Dig Endosc 2010; 22: 95-100 (ケースシリーズ) 12)Kogure H, Tsujino T, Isayama H, et al. Short-and long-term outcomes of endoscopic papillary large balloon dilation with or without sphincterotomy for removal of large bile duct stones. Scand J Gastroenterol 2014; 49: 121-128 (コホート) 13)Chan HH, Lai KH, Lin CK, et al. Endoscopic papillary large balloon dilation alone without sphincterotomy for the treat- ment of large common bile duct stones. BMC Gastroenterol 2011; 11: 69 (コホート) 14)Kim KY, Han J, Kim HG, et al. Late complications and stone recurrence rates after bile duct stone removal by endoscopic sphincterotomy and large balloon dilation are similar to those after endoscopic sphincterotomy alone. Clin Endosc 2013; 46: 637-642 (コホート) 15)Kim KY, Han J, Kim HG, et al. Late complications and stone recurrence rates after bile duct stone removal by endoscopic sphincterotomy and large balloon dilation are similar to those after endoscopic sphincterotomy alone. Clin Endosc 2013; 46: 637-642 (コホート) 16)Paspatis GA, Paraskeva K, Vardas E, et al. Long-term recurrence of bile duct stones after endoscopic papillary large balloon dilation with sphincterotomy: 4-year extended follow-up of a randomized trial. Surg Endosc 2017; 31: 650-655 (コホート) 17)Paganini AM, Guerrieri M, Sarnari J, et al. Thirteen years’ experience with laparoscopic transcystic common bile duct exploration for stones: effectiveness and long-term results. Surg Endosc 2007; 21: 34-40 (ケースシリーズ) 18)徳村弘実,松村直樹,野村良平.総胆管結石症に対する腹腔鏡下手術.胆道 2012; 26: 40-45 (コホート) 19)Uchiyama K, Onishi H, Tani M, et al. Long-term prognosis after treatment of patients with choledocholithiasis. Ann Surg 2003; 238: 97-102 (ケースシリーズ) 20)Yasuda I, Fujita N, Maguchi H, et al. Long-term outcomes after endoscopic sphincterotomy versus endoscopic papillary balloon dilation for bile duct stones. Gastrointest Endosc 2010; 72: 1185-1191 (ランダム) 21)Natsui M, Saito Y, Abe S, et al. Long-term outcomes of endoscopic papillary balloon dilation and endoscopic sphincterotomy for bile duct stones. Dig Endosc 2013; 25: 313-321 (コホート)第4章予後・合併症

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p.130

          
BQ 4-5

肝内結石治療後の長期合併症は何か?

回  答

●結石再発が最も多く,次いで急性胆管炎,肝膿瘍,肝内胆管癌などがある.

■ 解説 ■

肝内結石治療後の長期合併症は結石再発が最も多く,次いで急性胆管炎,肝膿瘍,肝内胆管癌などが認められる.胆管癌の危険因子としては胆道再建の既往と肝萎縮が報告されている.また,肝内結石症は治療後であっても肝内胆管癌の合併に注意をする必要がある.

肝内結石治療後の長期合併症は病型や治療法によりその出現頻度は異なるが,本邦における疫学調査では,結石再発が最も多く,次いで急性胆管炎,肝膿瘍,肝内胆管癌などであった1).初回治療後の遺残・再発は全体で18.6%に認められた1).日本以外からの報告では,結石再発率は0~18%と報告されている2~5).治療後5 年以内の結石再発率は肝切除術が5.6%で,経皮経肝胆道鏡下結石除去術 (PTCSL) の11.6%に比べて有意に低率であった6).近年の報告でも,肝切除を施行したあとの結石再発は13.5%,胆管炎の発症が10.9%にみられたとする報告もある7).

その他の報告でも結石の完全除去のみならず,慢性持続性の胆汁うっ滞や急性胆管炎が一括して解除できる肝切除術が根治的であり,経皮経肝的あるいは経乳頭的治療法に比べて結石再発率は低い3).しかし,一般的に結石が片葉に限局し,かつ片葉萎縮がある場合は肝切除術の適応となるが,両葉に存在する場合や肝萎縮がない場合にはPTCSL を中心にした治療が選択されることが多い.また,胆管狭窄が肝門部に及ぶ例や胆道拡張症あるいは肝内胆管癌合併例などでは胆道再建術が行われることもある.

肝内結石症の長期予後を規定する主要な因子は,肝内胆管癌の合併,結石遺残や再発,胆管狭窄を誘因とする急性胆管炎や肝膿瘍などの重症感染症,および胆汁性肝硬変に伴う肝不全である.特に肝内胆管癌の合併は予後を不良にする重要な因子である.肝内結石を合併した肝内胆管癌は進行例が多く予後不良である8, 9).肝内胆管癌の合併率は肝内結石症の4.8~12.9%と高頻度であり8, 10~12),常に発癌に対する注意が必要である.多変量解析では胆道再建の既往と肝萎縮が胆管癌の危険因子として報告されている9).

■ 文献 ■ 1)大屋敏秀,田妻 進,菅野啓司,ほか.肝内結石症診療の現状と問題点.胆道 2013; 27: 788-794 (横断) 2)Yoon YS, Han HS, Shin SH, et al. Laparoscopic treatment for intrahepatic duct stones in the era of laparoscopy- laparoscopic intrahepatic duct exploration and laparoscopic hepatectomy. Ann Surg 2009; 249: 286-291 (ケースシリーズ) 3)Cheon YK, Cho YD, Moon JH, et al. Evaluation of long-term results and recurrent factors after operative and nonoperative treatment for hepatolithiasis. Surgery 2009; 146: 843-853 (ケースシリーズ) 4)Lai EC, Ngai TC, Yang GP, et al. Laparoscopic approach of surgical treatment for primary hepatolithiasis: a cohort study. Am J Surg 2010; 199: 716-721 (コホート) 5)Tu JF, Jiang FZ, Zhu HL, et al. Laparoscopic vs open left hepatectomy for hepatolithiasis. World J Gastroenterol 2010; 16: 2818-2823 (ケースシリーズ) 6)厚生労働省「難治性肝・胆道疾患に関する調査研究」班 (編).肝内結石症の診療ガイド,文光堂,東京,

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p.131

          
2011: p.32-59 (ガイドライン) 7)Li EL, Yuan RF, Liao WJ, et al. Intrahepatic bile duct exploration lithotomy is a useful adjunctive hepatectomy method for bilateral primary hepatolithiasis: an eight-year experience at a single centre. BMC Surg 2019; 19: 16 (コホート) 8)Uchiyama K, Kawai M, Ueno M, et al. Reducing residual and recurrent stones by hepatectomy for hepatolithiasis. J Gastrointest Surg 2007; 11: 626-630 (ケースシリーズ) 9)鈴木 裕,森 俊幸,横山政明,ほか.肝内結石症における肝内胆管癌合併の危険因子.胆道 2013; 27: 700-704 (ケースシリーズ) 10)Otani K, Shimizu S, Chijiiwa K, et al. Comparison of treatments for hepatolithiasis: hepatic resection versus cholangioscopic lithotomy. J Am Coll Surg 1999; 189: 177-182 (ケースシリーズ) 11)Cheung MT, Kwok PC. Liver resection for intrahepatic stones. Arch Surg 2005; 140: 993-997 (ケースシリーズ) 12)Chen DW, Tung-Ping Poon R, Liu CL, et al. Immediate and long-term outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis. Surgery 2004; 135: 386-393 (ケースシリーズ)

第4章予後・合併症

●●● 101 ●●●

        

        
        

          
p.132

          
●●● 102 ●●●

欧文

A age-adjusted Charlson comorbidity index 32, 40 B BAE 69 BillrothII再建法 69

C CA19-9 29 CEA 29 Charcot 3 徴 21 confluence stone 45 CT 22, 24, 29

D DOAC 75

E EGBD 42 EHL 45, 48, 68 ENBD 45 EPBD 48, 55, 72, 74 EPLBD 48, 65, 68, 74 ERCP 22, 24, 51, 63 EST xxviii, 48, 55, 65, 74 ESWL 34, 48, 68, 89 ETGBD 41, 42 EUS 22, 24 EUS-AG 48 EUS-BD 71 EUS-GBD 42 I IDUS 24 IVR xxviii L LAMS 34, 43 Lap-C 32 LCBDE 26, 51, 68 M McSherry type 45 Mirizzi 症候群 17, 45 MRCP 22, 24, 29 MRI 22, 24, 29 Murphy’s sign 19

N NSAIDs 34

P POCS 48, 68, 90 PTBD xxviii PTCS 48, 90 PTGBA 40, 42 PTGBD xxviii, 40, 42

R rendezvous technique 57 Reynolds 5 徴 21 Roux-en-Y 再建法 69

U UDCA 84 US 22, 24, 29

Y YAG レーザー 45

和文

い遺残結石 96萎縮胆囊 11, 38うウルソデオキシコール酸 34, 84え疫学 2

索 引

        

        
        

          
p.133

          
お黄疸 27悪心・嘔吐 16か肝萎縮 87管腔内超音波検査 23肝切除術 87肝内結石 2, 13, 27, 29, 85肝内胆管癌 13, 29, 87肝膿瘍 96

き危険因子 6, 11, 13急性胆管炎 96急性胆管炎合併総胆管結石 62急性胆囊炎 19, 32

け経口胆石溶解療法 34経口胆道鏡 48, 68経皮経肝胆道鏡 48, 90経皮経肝胆囊穿刺吸引法 40, 42経皮経肝胆囊ドレナージ 40, 42外科的治療 49原発結石 26

こ抗血栓薬 74合流部胆石 17, 45黒色石 5コレステロール胆石 4し色素胆石 4自然史 9重症胆囊炎 40純コレステロール石 4消化吸収機能 95心窩部痛 16, 19そ早期腹腔鏡下胆囊摘出術 32総胆管結石 2, 21, 22, 26, 48, 49

た体外衝撃波結石破砕療法 34, 48, 68大結石 65, 68胆管細胞診 29胆管ステント永久留置 78胆石性膵炎 63胆石保有率 2胆道感染 5胆道鏡 29, 45胆道損傷 94胆囊癌 11, 38胆囊結石 2, 11, 16, 17胆囊結石合併総胆管結石 51, 53, 55, 57胆囊消化管瘻 38

胆囊低形成 38胆囊摘出術 36, 39, 95

ちチャールソン併存疾患指数 32, 40長期合併症 94, 98, 100直接経口抗凝固薬 75直接胆道造影 29

つ積み上げ結石 65

て電気水圧衝撃波結石破砕療法 45, 48, 68

と陶器様胆囊 11

な内視鏡的経乳頭的胆囊ドレナージ 41, 42内視鏡的経鼻胆管ドレナージ 45内視鏡的結石除去術 48, 55内視鏡的胆囊ドレナージ 42内視鏡的乳頭括約筋切開術 xxviii, 48内視鏡的乳頭大口径バルーン拡張術 48内視鏡的乳頭バルーン拡張術 48

に二次性結石 2

はバスケットカテーテル 48, 80発熱 16, 19, 27バルーンカテーテル 48, 80バルーン内視鏡 69

●●● 103 ●●●

        

        
        

          
p.134

          
ひ非ステロイド抗炎症薬 34ビリルビンカルシウム石 5ふ腹腔鏡下総胆管結石手術 26腹腔鏡下胆囊摘出術 39腹痛 19, 27腹壁瘢痕ヘルニア 94ブチルスコポラミン 34フロプロピオン 34

ま慢性胆囊炎 38み右季肋部痛 16, 19

む無症候性総胆管結石 60ら落下結石 26り利胆薬 84

●●● 104 ●●●

        

        
        

          
p.135

          
●●● 105 ●●●

利益相反(COI)に関する開示

日本消化器病学会では,ガイドライン委員会・ガイドライン統括委員と特定企業との経済的な関係につき,下記の項目について,各委員から利益相反状況の申告を得た.

胆石症診療ガイドライン作成・評価委員,作成協力者には診療ガイドライン対象疾患に関連する企業との経済的な関係につき,下記の項目について,各委員,協力者から利益相反状況の申告を得た.

申告された企業名を下記に示す(対象期間は2018 年1 月1 日から2020 年12 月31 日,ただし下記の「C.申告者の所属する研究機関・部門にかかるinstitutional COI 開示事項」は2020 年1月1 日から12 月31 日).企業名は2021 年8 月現在の名称とした.

A.自己申告者自身の申告事項

1.企業や営利を目的とした団体の役員,顧問職の有無と報酬額2.株の保有と,その株式から得られる利益3.企業や営利を目的とした団体から特許権使用料として支払われた報酬4.企業や営利を目的とした団体より,会議の出席(発表,助言など)に対し,研究者を拘

束した時間・労力に対して支払われた日当,講演料などの報酬5.企業や営利を目的とした団体が作成するパンフレットなどの執筆に対して支払った原

稿料6.企業や営利を目的とした団体が提供する研究費7.企業や営利を目的とした団体が提供する奨学(奨励)寄附金8.企業等が提供する寄附講座9.その他の報酬(研究,教育,診療とは直接に関係しない旅行,贈答品など) B.申告者の配偶者,一親等内の親族,または収入・財産的利益を共有する者の申告事項

1.企業や営利を目的とした団体の役員,顧問職の有無と報酬額2.株の保有と,その株式から得られる利益3.企業や営利を目的とした団体から特許権使用料として支払われた報酬C.申告者の所属する研究機関・部門(研究機関,病院,学部またはセンターなど)にかかるinstitutional COI 開示事項

1.企業や営利を目的とした団体が提供する研究費2.企業や営利を目的とした団体が提供する寄附金3.その他(申告者が所属する研究機関そのもの,あるいは機関・部門の長が本学会の事

業活動に関係する企業などの株式保有,特許使用料,あるいは投資など)

利益相反の扱いに関しては,日本消化器病学会の「医学系研究の利益相反に関する指針および運用細則」(2019 年1 月1 日改訂版)に従った.

統括委員および作成・評価委員,作成協力者はすべて,診療ガイドラインの内容と作成法について,医療・医学の専門家として科学的・医学的な公正さと透明性を担保しつつ,適正な診断と治療の補助ならびに患者のquality of life の向上を第一義として作業を行った.

すべての申告事項に該当がない委員については,表末尾に記載した.

        

        
        

          
p.136

          
●●● 106 ●●●

1.統括委員と企業との経済的な関係

役割氏名開示項目A開示項目B開示項目C

1 2 3 1 1

4 5 6 2 2

7 8 9 3 3

統括委員島田 光生- - - - -

- -大鵬薬品工業,ツムラ- -

アステラス製薬,アッヴィ,EA ファーマ,エーザイ,MSD,小野薬品工業,コヴィディエンジャパン,大鵬薬品工業,武田薬品工業,中外製薬,ノバルティスファーマ,バイエル薬品- - - -

統括委員福田 眞作- - - - -

- -ブリストル・マイヤーズスクイブ- -

旭化成ファーマ,アッヴィ,エーザイ, MSD,武田薬品工業,日本化薬,バイエル薬品,持田製薬- - - -

2.作成・評価委員・作成協力者と企業との経済的な関係

役割氏名開示項目A開示項目B開示項目C

1 2 3 1 1

4 5 6 2 2

7 8 9 3 3

作成委員遠藤 格- - - -エーザイ

旭化成ファーマ- - - -旭化成ファーマ,エーザイ,MSD,小野薬品工業,コヴィディエンジャパン,大鵬薬品工業,武田薬品工業,中外製薬,日本イーライリリー- - - -

作成委員安田 一朗- - - - -

オリンパス,第一三共- - - -

- - - - -

作成委員伊佐山 浩通- - - - -

富士フイルム-味の素,日立製作所,ボストン・サイエンティフィック ジャパン- -ガデリウス・メディカル,大鵬薬品工業,ボストン・サイエンティフィック ジャパン- - - -

作成委員潟沼 朗生- - - - -

オリンパス- - - -

- - - - -

        

        
        

          
p.137

          
●●● 107 ●●●

役割氏名開示項目A開示項目B開示項目C

1 2 3 1 1

4 5 6 2 2

7 8 9 3 3

評価委員海野 倫明- - - - -

大鵬薬品工業- - - -旭化成ファーマ,MSD,大鵬薬品工業,武田薬品工業,中外製薬,バイエル薬品- - - -

評価委員若井 俊文- - - - -

デンカ-デンカ,新潟県病院局,ブルボン,ヤスダヨーグルト- - JRA ファシリティーズ,大鵬薬品工業- - - -

法人表記は省略下記の委員については申告事項なし.統括委員:渡辺純夫,田妻 進,宮島哲也ガイドライン作成協力:吉田雅博,山口直比古作成委員:藤田直孝,岩下拓司,植木敏晴,上村健一郎,梅澤昭子,片寄 友,鈴木 裕評価委員:乾 和郎,正田純一,露口利夫作成協力者:石井重登,石井達也,鈴木彬実,髙﨑祐介,高見一弘,冨嶋 亨,豊永啓翔,那須野 央,藤澤聡郎,本間祐樹,

松山隆生,山本久仁治

        

        
        

          
p.138

          
●●● 108 ●●●

組織としての利益相反日本消化器病学会の事業活動における資金提供を受けた企業・団体を記載する(対象期間は2018年1月1日から2020年12月31日). 1)日本消化器病学会の事業活動に関連して,資金(寄附金等)を提供した企業名・団体名1共催セミナー旭化成ファーマ(1 / 194.4),旭化成メディカル(2 / 48.9),あすか製薬(3 / 403.4),アステラス製薬(3 / 752.1),アストラゼネカ(5 / 430.2),アッヴィ(6 / 3118.8),アビス(3 / 16),アボットジャパン(2 / 98.1),アムコ(2 / 43),アルフレッサファーマ(2 / 253),EA ファーマ(6 / 1146.7),インテグラル(1 / 10.8),インボディ・ジャパン(1 / 31.2),栄研化学(1 / 64.8),エーザイ(6 / 1544.4),NK メディコ(1 / 10),エム・シー・メディカル(2 / 86.2),MSD(4 / 1317.6),大塚製薬(6 / 1650.8),大塚製薬工場(2 / 51),小野薬品工業(3 / 146.1),オリンパス(6 / 814.3),オリンパスメディカルサイエンス販売(1 / 116.2),カイゲンファーマ(2 / 198.9),科研製薬(2 / 25.8),ガデリウス・メディカル(3 / 184.2),カネカメディックス(2 / 60),キッセイ薬品工業(3 / 196.7),紀伊國屋書店(3 / 22),キヤノンメディカルシステムズ(3 / 211.2),杏林製薬(5 / 530.4),協和発酵キリン(2 / 179.7),ギリアド・サイエンシズ(6 / 2835.2),Cook Japan(2 / 32.4),クラシエ製薬(1 / 194.4),コヴィディエンジャパン(5 / 434.6),サーモフィッシャーダイアグノスティックス(3 / 306.2),サニーヘルス(1 / 21.6),三和化学研究所(1 / 220),GE ヘルスケア・ジャパン(2 / 38),塩野義製薬(1 / 165),シスメックス(2 / 230),ジョンソン・エンド・ジョンソン(3 / 661.5),新日本科学(1 / 132),神陵文庫(2 / 23.9),JIMRO(5 / 543.4),住友ベークライト(1 / 24.6),ゼオンメディカル(3 / 130.5),積水メディカル(1 / 165),ゼリア新薬工業(3 / 898.8),セルトリオン・ヘルスケア・ジャパン(2 / 305.4),センチュリー・メディカル(2 / 73.2),第一三共(6 / 1016.4),大日本住友製薬(3 / 202.2),大鵬薬品工業(6 / 1152.6),タカトリ(1 / 10),武田薬品工業(6 / 2600.4),田辺三菱製薬(6 / 1162.8),中外製薬(4 / 732.5),ツムラ(6 / 2261),帝人ファーマ(2 / 227),テルモ(2 / 27.3),東亜新薬(1 / 10.8),東ソー(1 / 140.4),東レ(3 / 202.2),東和薬品(1 / 50),トップ(1 / 10.8),日機装(1 / 33),日本化薬(3 / 474.4),日本ケミファ(2 / 65.7),日本ベーリンガーインゲルハイム(1 / 165),日本イーライリリー(6 / 1232.3),日本製薬(1 / 54),日本臓器製薬(1 / 10),日本メディカルネクスト(1 / 33),ノーベルファーマ(3 / 403.4),バイエル薬品(4 / 748.3),パイオラックスメディカルデバイス(1 / 115),ビオフェルミン製薬(1 / 15),日立製作所(1 / 25),ファイザー(3 / 733.4),フェリング・ファーマ(1 / 25.4),フォレスト・ワン(1 / 5),富士フイルムメディカル(3 / 571.4),ブリストル・マイヤーズ・スクイブ(6 / 1180),プリズム・メディカル(1 / 5),ボストン・サイエンティフィックジャパン(3 / 97.9),マイランEPD(6 / 2414.6),マッシュ(1 / 5.4),ミヤリサン製薬(6 / 665.9),Meiji Seika ファルマ(1 / 309),メディコスヒラタ(1 / 192.5),持田製薬(6 / 1092.2),ヤクルト本社(1 / 16.2),ヤンセンファーマ(6 / 1358.4),ロート製薬(1 / 75.6) 2特別賛助会員

旭化成メディカル(2 / 20),アステラス製薬(3 / 25),EA ファーマ(3 / 30),エスアールエル(3 / 15),オリンパス(3 / 21),杏林製薬(3 / 21),協和企画(3 / 30),協和発酵キリン(2 / 20),興和(3 / 18),三和化学研究所(3 / 15),塩野義製薬(1 / 10),ゼリア新薬工業(3 / 18),第一三共(2 / 30),田辺三菱製薬(3 / 30),中外製薬(3 / 18),ツムラ(3 / 30),ニプロ(3 / 30),堀井薬品工業(3 / 18) 3一般寄付金アイティーアイ(1 / 2.5),秋田県厚生農業協同組合連合会(1 / 30),旭化成ファーマ(3 / 42.5),あすか製薬(3 / 30.5),アステラス製薬(6 / 338.1),アストラゼネカ(5 / 197),アッヴィ(3 / 86),アルフレッサファーマ(3 / 8),EA ファーマ(3 / 35.7),一般財団法人愛知医科大学愛恵会(1 / 10),一般財団法人恵仁会(1 / 14),一般財団法人博慈会(1 / 30),一般社団法人磐田市医師会(1 / 10),一般社団法人巨樹の会(1 / 10),一般社団法人竹田市医師会(1 / 3),一般社団法人都城市北諸県郡医師会(1 / 20),医療法人英久会(1 / 5),医療法人敬成会(1 / 10),医療法人恵友会(1 / 5),医療法人宏和会(1 / 3),医療法人財団中山会(1 / 10),医療法人慈恵会(1 / 1),医療法人社団医英会(1 / 1),医療法人社団医心会(1 / 30),医療法人社団永優会(1 / 2),医療法人社団健仁会(1 / 2),医療法人社団浩盛会(1 / 1),医療法人社団志幸会(1 / 5),医療法人社団翠明会(1 / 13),医療法人社団成慶会(1 / 5),医療法人社団誠志会(1 / 2),医療法人社団誠聖会(1 / 2),医療法人社団相和会(1 / 5),医療法人社団たかはら会(1 / 1),医療法人社団東山会(1 / 30),医療法人社団博雅会(1 / 2),医療法人社団豊心会(1 / 10),医療法人社団保健会(1 / 10),医療法人社団悠翔会(1 / 15),医療法人樹恵会(1 / 5),医療法人聖生会(1 / 5),医療法人千風会(1 / 5),医療法人鉄蕉会(1 / 10),医療法人篤寿会(1 / 3),医療法人博愛会(1 / 5),医療法人緑水会(1 / 3),医療法人緑耀会(1 / 1),栄研化学(4 / 7),エーザイ(6 / 144.6),エスエス製薬(3 / 2),エヒメ医療器(1 / 4),MSD(4 / 206.9),エルメッドエーザイ(2 / 13.7),大塚製薬(5 / 217.3),大塚製薬工場(3 / 53.1),小野薬品工業(5 / 144.4),カイゲンファーマ(1 / 3),科研製薬(3 / 49.5),神奈川県厚生農業協同組合連合会(1 / 25),北里大学医学部同窓会(1 / 5),キッセイ薬品工業(4 / 35.6),九州大学医学部第一外科同門会(2 / 20),杏林製薬(4 / 84),協和発酵キリン(3 / 122.8),ギリアド・サイエンシズ(2 / 85),グラクソ・スミスクライン(3 / 101.1),クラシエ製薬(3 / 7.6),久留米大学(1 / 20),久留米大学医学部同窓会(1 / 10),小磯診療所(1 / 10),公益財団法人栃木県保健衛生事業団(1 / 3),公益財団法人とっとりコンベンションビューロー(1 / 20),興和(3 / 22.3),国家公務員共済組合連合会(1 / 10),佐藤製薬(3 / 6.4),佐野器械(1 / 10),サノフィ(3 / 113.2),沢井製薬(3 / 90.5),三笑堂(1 / 2),参天製薬(3 / 93.9),サンメディカル(1 / 4),サンメディックス(1 / 3),三和化学研究所(3 / 24.7),塩野義製薬(5 / 110.5),四国医療器(1 / 2),四国新薬会(3 / 293.8),社会医療法人泉和会(1 / 20),社会医療法人中山会(1 / 10),JIMRO(2 / 31.5),ゼリア新薬工業(4 / 53.2),セルジーン(1 / 20),センチュリー・メディカル(1 / 5),第一三共(6 / 364),大正製薬(3 / 32.9),大日本住友製薬(5 / 101.2),大鵬薬品工業(5 / 112),武田薬品工業(5 / 357.7),竹山(1 / 2),田辺三菱製薬(4 / 221.1),筑西市民病院(1 / 10),千葉大学医学部第一内科同門会(1 / 30),中外製薬(4 / 271),土屋小児病院(1 / 30),ツムラ(5 / 105.1),帝人ファーマ(3 / 45.7),テルモ(4 / 27.4),東京女子医科大学消化器病センター同門会(1 / 10),東北医薬品協議会(3 / 234.6),東和薬品(3 / 61.7),トーアエイヨー(3 / 10.9),特定非営利活動法人大分県地域医療の研究を支援する会(1 / 10),獨協医科大学(3 / 100),トップ(1 / 4),富山化学工業(1 / 6),鳥居薬品(4 / 47.7),ナカライテスク(1 / 2),日本アッシュ(1 / 5),日本化薬(3 / 26.6),日本ケミファ(3 / 19.9),日本新薬(3 / 52.6),日本イーライリリー(1 / 10),日本製薬(3 / 12.1),日本臓器製薬(3 / 14.4),日本ベーリンガーインゲルハイム(3 / 117.1),ニプロファーマ(3 / 51.3),ノーベルファーマ(1 / 3),ノバルティスファーマ(1 / 56.8),バイエル薬品(4 / 170),バイオテック・ラボ(1 / 5),浜松医科大学第二外科同門会(1 / 10),ファイザー(4 / 229.8),ファンケル(1 / 10),藤田医院(1 / 1),ふじたクリニック(1 / 3),扶桑薬品工業(3 / 28.7),ブリストル・マイヤーズ・スクイブ(5 / 134.8),防衛医科大学校医師会(1 / 5),ボストン・サイエンティフィックジャパン(2 / 41.4),HOYA(1 / 20),マイランEPD(1 / 20),丸石製薬(3 / 15.2),マルホ(3 / 51.9),源川医科器械(1 / 10),ミノファーゲン製薬(3 / 3.2),村上農園(1 / 70),Meiji Seika ファルマ(3 / 69.7),メディコスヒラタ(2 / 50),持田製薬(5 / 91.6),ヤクルト本社(3 / 18.3),山形県消化器病懇話会(1 / 10),山下医科器械(1 / 2.5),ヤンセンファーマ(2 / 65),ゆち内科胃腸科クリニック(1 / 10),横田医院(1 / 5),吉田製薬(1 / 1),ロート製薬(3 / 2),わかさクリニック(1 / 15),わかもと製薬(3 / 6.2),個人・その他(4 / 88.9) 2)ガイドライン策定に関連して,資金を提供した企業名・団体名

なし*企業名・団体名は2020 年12 月現在の名称とした.数値は 「件数 / 金額(単位:万円)」.

        

        
        

          
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2009 年11 月25日 第1 版第1 刷発行2010 年2 月10日 第1 版第2 刷発行2016 年2 月10日 第2 版第1 刷発行2021 年11 月15日 改訂第3 版発行

胆石症診療ガイドライン2021(改訂第3 版)

編集・発行 一般財団法人日本消化器病学会

理事長 小池和彦〒105-0004 東京都港区新橋2-6-2 新橋アイマークビル 6F電話  03─6811─2351

印刷・製本 日経印刷株式会社

制作 株式会社 南 江 堂

〒113-8410 東京都文京区本郷三丁目42 番6 号電話  (出版)03─3811─7236  (営業)03─3811─7239

落丁・乱丁の場合はお取り替えいたします.転載・複写の際にはあらかじめ許諾をお求めください.

The Japanese Society of Gastroenterology, 2021 Evidence-based Clinical Practice Guidelines for Cholelithiasis 2021(3rd Edition)