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心臓および肺Point-of-Care超音波検査の実施と
活用,教育に関する手引き
編集
外部評価
執筆
山田博胤
大原貴裕
小保方 優
田中 秀和
阿部幸雄
岩野弘幸
大西哲存
大原貴裕
方波見謙一
瀧聞浄宏
多田明良
谷口隼人
三原裕嗣
山田博胤
山本剛
前田健
和田靖明徳島大学大学院医歯薬学研究部 地域循環器内科
東北医科薬科大学 老年・地域医療学
群馬大学 循環器内科
神戸大学 循環器内科
大阪市立総合医療センター 循環器内科
手稲渓仁会病院 循環器内科
兵庫県立はりま姫路総合医療センター 循環器内科
東北医科薬科大学 老年・地域医療学
北海道大学 救急科
長野県立こども病院 循環器小児科
紀美野町立国保国吉・長谷毛原診療所
横浜市立大学附属市民総合医療センター 高度救命救急センター
四日市内科ハートクリニック
徳島大学大学院医歯薬学研究部 地域循環器内科
日本医科大学 心臓血管集中治療科
心臓病センター榊原病院 看護部
名古屋市立大学医学部附属東部医療センター 循環器内科
監修
日本心エコー図学会 ガイドライン委員会
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目次目次........................................................................................................................ 2略語一覧............................................................................................................. 3 1.はじめに..................................................................................................... 3 2.FoCUS の位置づけ............................................................................. 4
2.1 FoCUS の位置づけ................................................................... 4 2.2 FoCUS とlimited echocardiography......................... 5 2.3 FoCUS とfull study................................................................ 5 3.FoCUS のプロトコール.................................................................. 5
3.1 Basic FoCUS の観察断面..................................................... 5
3.1.1 心窩部アプローチ............................................................ 6 3.1.2 傍胸骨左縁アプローチ................................................. 6 3.1.3 心尖部アプローチ............................................................ 6 3.2 Advanced FoCUS の観察断面......................................... 6
3.2.1 心窩部アプローチ............................................................ 6 3.2.2 傍胸骨左縁アプローチ................................................. 6 3.2.3 心尖部アプローチ............................................................ 6 3.2.4 M モード法........................................................................... 6 3.2.5 カラードプラ法................................................................. 7 3.2.6 パルスドプラ法................................................................. 7 3.2.7 連続波ドプラ法................................................................. 7 4.肺POCUS のプロトコール.......................................................... 8
4.1 肺 POCUS とは........................................................................... 8 4.2 肺POCUS の手技...................................................................... 8
4.2.1 スキャン部位...................................................................... 8 4.2.2 胸膜の同定............................................................................ 8 4.2.3 超音波装置の設定法...................................................... 9 5.FoCUS の評価項目............................................................................. 9
5.1 Basic FoCUS................................................................................. 9 5.2 Advanced FoCUS...................................................................11 6.肺POCUS の評価項目...................................................................12
6.1 正常所見.........................................................................................12 6.2 異常所見.........................................................................................13 7.臨床シナリオ........................................................................................15
7.1 胸痛....................................................................................................15
7.1.1 FoCUS で確認すべき疾患.......................................15 7.1.2 FoCUS/ 肺POCUS で異常が認められなかった場合....................................................................15 7.2 呼吸不全(息切れ).................................................................15
7.2.1 FoCUS で確認すべき疾患.......................................15 7.2.2 FoCUS と同時に確認すべき病歴・身体所見.........................................................................................15 7.2.3 FoCUS/ 肺POCUS で異常が認められなかった場合....................................................................16 7.3 循環虚脱・ショック..............................................................16 7.4 心肺蘇生.........................................................................................16 7.5 外傷....................................................................................................17 7.6 浮腫....................................................................................................17
7.6.1 片側性(局所性)浮腫...............................................17 7.6.2 両側性(全身性)浮腫...............................................17 7.6.3 FoCUS/ 肺POCUS で確認すべき所見..........18 7.6.4 FoCUS/ 肺POCUS で異常が認められなかった場合....................................................................18 8.疾患,病態別の活用法...................................................................18
8.1 心膜液貯留,心タンポナーデ.........................................18
8.1.1 心膜液貯留..........................................................................18 8.1.2 心タンポナーデ...............................................................19 8.1.3 心膜炎.....................................................................................19 8.2 肺塞栓・肺高血圧....................................................................19
8.2.1 閉塞性ショック...............................................................19 8.2.2 超音波所見..........................................................................19 8.3 虚血性心疾患(急性冠症候群,陳旧性心筋梗塞).......20 8.4 弁膜症...............................................................................................21
8.4.1 大動脈弁狭窄症(AS)...................................................21 8.4.2 僧帽弁閉鎖不全症(MR) およびその他の弁閉鎖不全症....................................................................21 8.5 シャント疾患(ASD, VSD, 心室中隔穿孔).........22 8.6 心不全...............................................................................................23
8.6.1 FoCUS と肺POCUS を用いた心不全診断..........23 8.6.2 エコー所見..........................................................................23 8.6.3 FoCUS を少し超えた評価法..................................24 8.7 非虚血性心筋症.........................................................................24
8.7.1 エコー所見..........................................................................24 8.7.2 FoCUS を少し超えた評価.......................................25 8.8 心筋炎...............................................................................................25
8.8.1 急性心筋炎..........................................................................25 8.8.2 慢性心筋炎..........................................................................25 8.9 循環血液量減少性ショック(出血など)................25 8.10 気胸.................................................................................................25 8.11 肺炎.................................................................................................26 9.状況別活用法........................................................................................26
9.1 救急,救命....................................................................................26 9.2 集中治療.........................................................................................26 9.3 内科病棟,当直.............................................................................27 9.4 小児領域.............................................................................................27 9.5 開業医,プライマリ・ケア..................................................28 9.6 看護領域.............................................................................................29 9.7 在宅医療.............................................................................................29 9.8 COVID-19 陽性,疑い例........................................................30 9.9 災害時..................................................................................................30 9.10 遠隔医療..........................................................................................30 10.FoCUS の教育,トレーニング.............................................31 11.コスト,対費用効果,限界.....................................................32文献......................................................................................................................33
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−3− 1.はじめに
心エコー図検査は,循環器疾患の日常診療において各種心疾患の診断と病態の把握に欠かすことができない検査である.加えて,救急救命の診療現場においてしばしば患者の生命を左右する重要な情報が得られる画像診断でもある.一方,携帯型の超音波診断装置が開発され,高性能で小型かつ安価な装置が,救急救命施設はもちろん,集中治療,一般内科診療,在宅診療など多くの医療現場に超音波診断装置が配備されるようになった.心エコー図検査は,循環器を専門とする医師の多く,そして心エコー図検査の訓練を行ったソノグラファーが施行しているが,患者診療の場に心エコー図検査に精通した医師や技師が常にいるとは限らない.心エコー図検査の専門家がいない状況においては,最初に患者に接する医師が心エコー図検査を行って治療方針を決定する必要が生じる.そのような状況に置かれた医師は,救急医,麻酔科医,内科医,研修医など自分のバックグラウンドに関わらず,心エコー図検査によって致死的な心疾患の有無を評価し,患者の生命予後を改善する責任がある.
近年,循環器領域に限らず,多くの診療領域においてベッドサイドで行う超音波検査が活用されており, Point-of-Care 超音波検査(point of care ultrasound: POCUS)と呼ばれている.心臓領域のPOCUS において,欧米ではFocus (focused) cardiac ultrasound (FoCUS)と呼ばれるプロトコールが開発され,臨床で活用されており,教育シラバスが作成されている.それらによると,FoCUS は,標準化された限られた断面とプロトコールを用いて行うPoint-of-Care の心臓超音波検査であると定義されている.FoCUS は主に非循環器医が施行することを前提とした診療手技であり,判断を誤らないためにはその限界を熟知し,従来の包括的心エコー図検査(comprehensive echocardiography)でなければ診断できない病態を理解することが必要である.一般社団法人日本心エコー図学会は,本邦においてもこのFoCUS が有効かつ適切に運用されるべきであり,本邦でFoCUSを普及させるには適切な教育が不可欠であると考え,本手引きを作成することとした.
本来のFoCUS では,断層法で観察をして定性的な判断を行う.したがって,包括的心エコー図検査で施行されている計測は行わず,肉眼的な評価が原則である.しかしながら,経験者であっても肉眼的評価の判断に迷うことがあり,また,特に経験の少ない初学者にとっては判断ができないことがある.そのようなとき,例えば,左室拡大があるかどうか悩ましい場合,左室拡張末期径を計測し基準値と照らし合わせることはその判断に大いに役立つ.このような観点から,本手引きでは,FoCUSであってもキャリパー機能を用いた単純な距離計測を
略語一覧
ACS acute coronary syndrome AR aortic regurgitation ARDS acute respiratory distress syndrome AS aortic stenosis ASD atrial septal defect CCU coronary care unit CT computed tomography DVT deep vein thrombosis ECMO extracorporeal membrane oxygenation EFAST extended FAST EPSS E point-septal separation FAST Focused Assessment with Sonography for Trauma FoCUS focus/focused cardiac ultrasound HFmrEF heart failure with mildly reduced ejection fraction HFpEF heart failure with preserved ejection fraction HFrEF heart failure with reduced ejection fraction IABP intra-aortic balloon pumping ICU intensive care unit JATEC Japan Advanced Trauma Evaluation and Care MAPSE mitral annular plane systolic excursion MR mitral regurgitation MRI magnetic resonance imaging MS mitral stenosis POCUS point of care ultrasound P-SILI Patient self-induced lung injury ROI region of interest SAM systolic anterior motion TAPSE tricuspid annular plane systolic excursion TR tricuspid regurgitation VSD ventricular septal defect
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−4−身体所見の診察と確定診断のための検査法の間に位
置し,身体診察を補助する側面が大きい.ここで特定の臨床現場とは,一般内科外来や循環器内科外来,救急外来,入院病棟,CCU を含む集中治療室(Intensive Care Unit:ICU),在宅訪問医療現場等のスクリーニング検査が必要とされる現場のことを指す.米国心エコー図学会では,FoCUS には次のような特徴があるとされている[1].
• 目標指向的(Goal-directed) • 問題志向的(Problem oriented) • 限られた観察断面(Limited in scope) • 簡便(Simplified) • 短時間で行える,繰り返し施行(Time sensitive and repeatable) • 定性的あるいは半定量的(Qualitative or semiquantitative) • 患者診療の場所で施行(Performed at the point of care) • 通常臨床医が施行(Usually performed by clinicians) FoCUS は患者が検査室に赴いて検査室で施行する超音波検査とは異なり,患者診療の場所で行われるといった特徴を有する.したがって,移動しやすい小型機のほうがFoCUS に向く.実際,近年ポケットサイズのエコー機など超音波診断装置の小型化が進んだことが契機となってFoCUS が発達した経緯がある.ただし,大型機
行って診断に活用することを許容し,その基準値を記載することとした.一方,基本的な観察断面以外を用いた観察,比較的簡便に利用できるカラードプラ法を用いた観察,パルスドプラ法および連続波ドプラ法を用いた計測も,様々な病態把握に有用である,しかし,これらをFoCUS の手技に含めると初学者のハードルを上げかねないことから,まず習得するべき基本的な断面による病態の診断を basic FoCUS とし,それ以外はadvanced FoCUS として記載することとした.
更に最近,肺POCUS が臨床で用いられるようになってきた.肺エコーは,FoCUS と併用することで心不全の診断や経過観察にも有用であり,胸部レントゲン撮影ができない在宅医療では特にその有用性が高い.本手引きの作成ワーキンググループにおいて,肺エコーもFoCUS と併せての教育が望ましいという意見が一致したことから,本手引きに肺POCUS の基本的手技とその利用法についても記載することとした.
2.FoCUS の位置づけ
2.1 FoCUS の位置づけ
FoCUS とは,特定の臨床現場で多くの鑑別診断の中から診断を絞り込んで次の確定診断法を選択するために,あるいは,初期治療を急ぐような場合にはその内容を迅速に選択するために,短時間で施行可能な簡易プロトコールで行う心臓POCUS である(図1).
図1 FoCUSの位置づけ
心エコー図検査は,包括的心エコー図検査(Full study)とPOCUSに大別される.POCUSには,FoCUSのほかに,Limited echocardiographyや,救急領域の心エコー図検査が含まれる.
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−5−かつ基礎的な手法で内容を絞って実施するのがFoCUS
である.したがって,FoCUS で疾患や異常が見落とされる可能性があること,FoCUS では診断に至らない病態もあることを理解しておくべきである.FoCUS で異常が検出された場合には,心エコー図検査の専門家にlimited echocardiography あるいは,full study を依頼して実施する必要がある.
3.FoCUS のプロトコール
心臓領域のPOCUS には,麻酔科領域で普及しているFocus assessed Transthoracic Echo (FATE)[4] や,救急領域で用いられているFocused Echocardiographic Evaluation in Life Support (FEEL)[5],プライマリ・ケア医から提唱されたCardiopulmonary Limited Ultrasound Examination (CLUE) [6] などのプロトコールがある.本ワーキンググループでは,米国心エコー図学会[1, 3],欧州心血管画像学会[7, 8],World Interactive Network Focused on Critical Ultrasound (WINFOCUS) [9] など多くの国際学会が推奨しているFoCUS を心臓POCUS の基本プロトコールとして位置付け,basic FoCUS と呼ぶこととした.これを基本に,重要な循環器疾患を発見する所見が得られる応用的な観察法としてadvanced FoCUS を設定した.
3.1 Basic FoCUS の観察断面
Basic FoCUS では,以下にあげる3つのアプローチ法を用いて,5つの断面を観察する(図2).
を用いて施行しても内容がFoCUS であればそう呼んでよい.
救急室でショックの原因を迅速に鑑別するために行う心血管POCUS プロトコールが複数存在するが[2],それらはFoCUS と大血管POCUS(大動脈解離や大動脈瘤の有無)の複合と位置づけることができる.
2.2 FoCUS とlimited echocardiography
FoCUS は,心エコー図検査の熟練者が行ってもよいが,熟練者しか行うことができない内容のものは含まない.非熟練者でも一定のトレーニングを行えば施行できる内容でないとFoCUS と呼ぶことはできない.限定的な目的で熟練者が行う “ ちょい当て” ではあるが精査目的である心エコー図検査をlimited echocardiography と呼び,FoCUS とは区別される[3].例えば弁膜症の厳密な重症度を定量的に評価するため,あるいは,組織ドプラ法やストレイン法を用いて「駆出率の保たれた心不全(heart failure with preserved ejection fraction: HFpEF)」であるかどうかを診断するため,などの目的で観察項目を絞って施行する心エコー図検査はlimited echocardiography である.
2.3 FoCUS とfull study
胸痛や呼吸困難等の症候の原因が心血管系にないかどうかを,あらゆるテクニックを駆使してくまなく探す,いわゆるfull study とは異なり,頻度が高いあるいは緊急度が高いような疾患を見落とさないように,簡単
図2 Basic FoCUSの観察断面
心窩部,傍胸骨左縁,心尖部の3つアプローチを用いて,図に示す5つの断面を観察する.
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−6− FoCUS で観察する主な断面を図3 に示す.
3.2.1 心窩部アプローチ
1腹部大動脈長軸断面(縦断面)
下大静脈の縦断面からプローブを患者の左側に傾ける操作で,並走する腹部大動脈を観察する.動脈硬化の程度,動脈瘤や動脈解離の有無が診断できる.
2下大静脈短軸断面(横断面)
下大静脈の横断面は楕円形のことが多いため,下大静脈の長径に近い切り方で長軸断面を描出すると,径を過大評価してしまう.それを回避するには,長軸断面からプローブを時計回りに90 度回転させて,短軸断面を観察するとよい.断面が楕円形の場合は,短径で拡張の程度を評価する.中心静脈圧が上昇するにしたがって,下大静脈の断面は正円に近くなる[10].
3.2.2 傍胸骨左縁アプローチ
1傍胸骨左縁短軸断面(大動脈弁口レベル)
乳頭筋レベルの短軸断面から,プローブの先が頭側に向くよう傾けて描出する.大動脈弁,三尖弁,右室流出路,肺動脈弁が観察できる. 2傍胸骨左縁短軸断面(僧帽弁口レベル)
乳頭筋レベルの短軸断面と大動脈弁レベル短軸断面の中間で,僧帽弁の器質的変化が観察される.カラードプラ法を用いると僧帽弁逆流症(mitral regurgitation: MR)のジェットが吹く方向が観察できる. 3傍胸骨左縁短軸断面(心尖部レベル)
乳頭筋レベルの短軸断面から,プローブの先端が尾側に向くよう傾けて描出する.プローブの位置を一肋間下に下げたほうがよい.左室心尖部の局所壁運動の評価を行う.心尖部瘤を認めた場合には左室内血栓の有無を評価する.
3.2.3 心尖部アプローチ
1心尖部二腔断面
四腔断面からプローブを90 度反時計方向に回転させる.左室の前壁と下壁が観察できる. 2心尖部長軸断面(三腔断面)
二腔断面からプローブをさらに反時計方向に回転させる.傍胸骨左室長軸断面とほぼ同じ断面である.前壁中隔と下側壁(後壁)が観察できる.僧帽弁口血流速波形や左室駆出血流速波形を記録する断面である.僧帽弁口血流速波形は四腔断面で記録する場合もある.
3.2.4 M モード法
心尖部四腔断面において,僧帽弁輪あるいは三尖弁輪にカーソルを設定してM モード図を記録する.それぞ
3.1.1 心窩部アプローチ
1下大静脈長軸断面(縦断面)
正中線上の剣状突起下にプローブを置き,インデックスマーカーを12 時方向(頭側)に向ける.横断面上でティルティング操作を行い,下大静脈の長軸断面を描出する.下大静脈が右房へ流入する,下大静脈に肝静脈が流入する,下大静脈は拍動せず呼吸性変動がある,ことを確認して下大静脈を同定する. 2心窩部四腔断面
下大静脈を観察した場所でプローブのインデックスマーカーを3 時の方向に回転させ,肋骨の下に潜り込ませるようにプローブを倒して描出する.仰臥位で観察可能であり,左側臥位になれない患者や,慢性肺疾患,人工呼吸中など,胸壁からのアプローチが困難な場合にも有用である.この断面で心膜液貯留の有無や,左室収縮能,右室サイズなどが評価できる.
3.1.2 傍胸骨左縁アプローチ
1傍胸骨左縁長軸断面
心エコー図検査の最も基本となる断面である.第3 ~ 4肋間の胸骨左縁にプローブを置き,インデックスマーカーを11 時方向(患者の右肩方向)に向ける.僧帽弁,大動脈弁をまず観察し,左室が長軸方向に最も長く描出できるようプローブを回転させて微調整する.心室中隔の右室面と大動脈前面がほぼ同じ高さになるような画像がよい.本断面では,前壁中隔と下側壁(後壁)が観察できる.左室,右室のサイズと収縮能,心膜液や胸水の貯留の評価,大動脈弁と僧帽弁の観察を行う. 2傍胸骨左縁短軸断面(乳頭筋レベル)
傍胸骨左室長軸断面で,乳頭筋が画面の中央に来るように調整し,プローブを90 度時計回転させる.インデックスマーカーは2 時方向(患者の左肩方向)を向く.左室が正円となり,前後の乳頭筋が均等に観察できる断面が良い.左室収縮能,局所壁運動異常を評価する.右室のサイズや心膜液貯留も評価できる.
3.1.3 心尖部アプローチ
1心尖部四腔断面
心尖拍動の最強点か,そのやや外側下方にプローブを置き,プローブのインデックスマーカーはほぼ3 時の方向で,左室と右室が最も大きく描出される断面を探す.左室と右室,左房と右房のサイズの評価,左室収縮能の評価に用いる.四腔断面で観察される左室壁は,前側壁(側壁)と下壁中隔である.
3.2 Advanced FoCUS の観察断面
Basic FoCUS の観察断面に追加して,advanced
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−7−モザイク信号が観察される.
3.2.6 パルスドプラ法
血流速度を計測したい部位にサンプルボリュームを設定して,パルスドプラ法を適用すると,血流速波形を得ることができる.通常の設定では,1.5 m/ 秒程度までの血流を記録することができる.左室流出路血流速波形を記録して一回拍出量を算出したり,僧帽弁口血流速波形や僧帽弁輪運動速波形を記録して左室拡張能を評価したりする場合などに用いる.
3.2.7 連続波ドプラ法
血流速度を計測したい部位にカーソルを設定し,連続波ドプラ法を適用すると,そのカーソルライン上のすべての血流速度が表示される.すなわち,ドプラ波形からカーソルライン上のどの部位が最も血流速度が速いかはわからない.大動脈弁狭窄症における大動脈弁口血流速度や,右室収縮期圧あるいは肺動脈収縮期圧を推定する
れにおいて,拡張末期から収縮末期における移動距離を計測することで,僧帽弁輪収縮期移動距離(mitral annular plane systolic excursion: MAPSE)および三尖弁輪収縮期移動距離(tricuspid annular plane systolic excursion: TAPSE)が得られる.それぞれ,左室収縮能および右室収縮能の簡便な指標として用いられる.
また,傍胸骨左縁長軸断面で,僧帽弁の弁先にカーソルを設定して記録した僧帽弁M モード図において,僧帽弁エコーのE 点から心室中隔までの距離(E pointseptal separation: EPSS) が左室収縮能の指標として用いられる.
3.2.5 カラードプラ法
上述した各断面で,カラードプラ法を適用すると,心腔内の血流情報を得ることができる.プローブに近づく血流が暖色系,プローブから遠ざかる血流が寒色系で表示される.弁狭窄や弁逆流など,血流速度が高速の部分はエリアシング現象により,暖色系と寒色系が混在した
図3 Advanced FoCUSの主な観察断面
Basic FoCUSの観察断面に加えて,ここに示すような断面での観察を行う.
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−8−背部を含めて全ての肋間から評価するなどの報告もある
が,判断に必要な所見を得られればそれでよく,基本的には上記の両側8 箇所で十分評価しうる.
4.2.2 胸膜の同定
1プローブの選択
使用するプローブは,体表から4 ~5 cm の深さにある胸膜を描出するため基本としてはリニアプローブが望ましい.胸膜を正しく同定できるならば,胸壁の厚い患者ではコンベックスプローブを用いる.FoCUS や心エコー図検査と同時に行う際には,胸膜の同定ができるならば,セクタープローブを利用してもよい.
2画像の解釈
プローブを体幹の長軸に沿うように鎖骨中線上に置くと,順に皮膚・皮下組織,胸壁の筋群,肋骨・肋軟骨,肋間筋,胸膜ラインが描出できる(図5).胸膜ラインとは,壁側胸膜,胸膜表面を覆う僅かな生理的胸水,臓側胸膜,胸膜直下の肺胞の複合体であり,胸膜エコーコンプレックスとも呼称される.肺POCUS でいう胸膜とはこの胸膜ラインを意味し,肋骨と胸膜ラインを繋いだ線があたかもコウモリが羽をひろげた形に見えるためBat signと呼ばれる.Bat sign は,胸膜を同定するための基本所見である.
ために三尖弁逆流血流速度を記録する場合などに用いる.
4.肺POCUS のプロトコール
4.1 肺 POCUS とは
空気を多く含む肺を対象とする肺POCUS では,腹部超音波検査のように肺実質を画像として捉えることができないため従来の超音波検査では評価不可能とされてきた.しかし,診断よりも判断を重視するPOCUS の考え方では,呼吸不全をきたす病態の早期判断に肺POCUSが有用であるとフランスのDaniel A. Lichtenstein が2000 年前半に報告した.COVID-19 の流行で感染対策の観点からもその利便性が評価され,今では救急集中治療領域において必要な手技となりつつある.呼吸困難を訴える患者において,肺POCUS で迅速に評価すべき病態としては,早期診断・介入が可能な気胸,肺水腫そして胸水貯留である.
肺POCUS では,胸壁にプローブを当てた際に描出される胸膜と胸膜から生成されるアーチファクトを画像所見として捉える.そのため,肺POCUS の基本は,胸膜を描出することにある.
4.2 肺POCUS の手技
4.2.1 スキャン部位
呼吸困難を訴えるような患者は,ベッド上で横たわっていることが多く,仰臥位での評価を基本とする.仰臥位・半坐位の状態で,胸骨より前腋窩線まで,前腋窩線から後腋窩線までに分け,乳頭レベルで上下に分ける. 1:前胸上部,2:前胸下部,3:側胸上部,4:側胸基部の片側4箇所,両側8 箇所で評価する(図4).図5 Bat sign
肋骨と胸膜ラインを繋いだ線があたかもコウモリが羽をひろげた形に見える.
図4 肺POCUSのスキャン部位
1前胸上部,2前胸下部,3側胸上部,4側胸下部の片側4箇所,両側8箇所で肺POCUSを評価する.
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−9− 2コンパウンドイメージングをoff に設定
従来の超音波検査ではいかにアーチファクトを抑えるかが重要であり,そのための技術が開発されてきたが,胸膜から生成されるアーチファクトを重要とする肺POCUS では,その技術が画像解釈を誤らせてしまう.使用する超音波装置に「Lung」のプリセットが設定されていればそれを用いる.そうでない場合は,コンパウンドイメージングをoff にすることで胸膜から生じるアーチファクトを正確に評価できる(図7).また,ハーモニックモードもoff にして,fundamental image で観察するほうがよい.
4.2.3 超音波装置の設定法
1フォーカスの設定
胸膜ラインを鮮明に描出するためには,フォーカスを胸膜ラインの深度に設定する必要がある.フォーカスが適切な位置でないと(深すぎると),図6 のように胸膜から生じるアーチファクト(後述するB-line)の幅が広くなる.
図6 フォーカスの調整
フォーカスを深く設定すると,Bラインの幅が太く描出される.図7 コンパウンドイメージング
肺POCUS施行時には,コンパウンドイメージングをオフにする.
表1.Basic FoCUSの評価項目(チェックシート)
心タンポナーデ
心膜液貯留
Basic FoCUS の評価項目
□なし □あり
□なし □あり
左室拡大□なし □あり
左室収縮能
下大静脈径□正常 □軽度低下 □重度低下 □過収縮 □心停止
□正常 □拡大 □虚脱
右室拡大
下大静脈径の呼吸性変動□なし □あり
□正常 □減弱 □消失
5.FoCUS の評価項目
5.1 Basic FoCUS
Basic FoCUS における評価項目を表1に示す.
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などが考えられる.また,広範囲の肺血栓塞栓症や,重度のMR,心タンポナーデ,さらに,甲状腺機能亢進症や貧血,感染症などによる高拍出性心不全も鑑別にあがる.
5右室拡大
傍胸骨左縁長軸断面で,画面の近位に右室流出路近傍が観察される.健常者では右室の径は上行大動脈や左房とほぼ同じであるので,上行大動脈や左房より大きく観察される右室は,拡大している可能性がある.傍胸骨短軸断面では,正常では三日月状の右室が円形の左室に接している.また,心尖部四腔断面では,三角形の右室が左室と並んでいる.したがって,これらの断面で両心室の大きさを比較することで,右室拡大を評価することができる.また,心室中隔の動きを観察することも重要で,右室負荷(容量負荷/ 圧負荷)が存在すると心室中隔の呼吸性変動(septal bounce) や,平坦化などの変化が観察される.右室が拡大し,収縮期にも左室側に心室中隔を圧排している場合には肺塞栓症とそれによる肺高血圧症が疑われる.D ダイマーや造影コンピュータ断層撮影(computed tomography:CT)を考慮して,必要に応じて肺血栓塞栓症の治療を行う.慢性的な肺高血圧症の可能性もある.右室の拡大は,三尖弁逆流,肺動脈弁逆流,心房中隔欠損症などでも起こりうる.これらの容量負荷を来す疾患の場合には典型的には拡張期のみに中隔が左室側に圧排される.Advanced FoCUS で弁膜症やシャントの評価を行う.
6下大静脈の径と呼吸性変動
下大静脈の径と呼吸性変動は,心エコー図検査では中心静脈圧の推定に用いられている.FoCUS では,下大静脈が拡大して呼吸性変動が減弱あるいは消失している場合に溢水の状態,逆に下大静脈が虚脱している場合を脱水と判断する.基本の観察断面は心窩部アプローチによる下大静脈長軸断面であるが,下大静脈拡大の評価には短軸断面の観察も有用である.短軸断面における下大静脈は正常では楕円形に観察されるが,拡大すると円形に近づく[10].
自発呼吸では吸気時に胸腔内圧が陰圧となって下大静脈径が減少するが,人工呼吸による陽圧換気では,送気で胸腔内圧が上昇すると下大静脈は拡張する.下大静脈から溢水と判断された場合,心不全,三尖弁逆流,肺高血圧症,心タンポナーデ,収縮性心膜炎など様々な疾患が考えられる.それらの鑑別にFoCUS も有用であるものの,循環器内科医や臨床検査技師に依頼して心エコー図検査(full study)を施行することが望ましい.逆に,下大静脈が虚脱している症例では,利尿薬を内服
1心膜液貯留
心膜液貯留は,心膜と心臓の間のエコーフリースペース(黒く表示される無エコー領域)として観察される.左室後壁に収縮期のみに少量のエコーフリースペースを認める場合は生理的貯留といってよい.心膜液が増加すれば,心収縮期を通じてエコーフリースペースが見えるようになり,さらに増加すれば,左室後壁のみだけでなく,右室全面にもエコーフリースペースを認めるようになる.
2心タンポナーデ
心膜液貯留の量にかかわらず,心膜液貯留によって心膜腔内圧が上昇すると,心室の拡張制限が生じ心タンポナーデを来す.心タンポナーデは,収縮期の右房虚脱,拡張期の右室虚脱,下大静脈の拡張などの所見から判断する.詳細な評価法は後述する.心タンポナーデの所見を認めた場合には,可能であれば,advanced FoCUS で上行大動脈拡大や大動脈弁逆流をチェックして大動脈解離の可能性を考える.バイタルサインが不安定であれば緊急の心嚢ドレナージを考えなければならない.
3左室拡大
FoCUS に用いる超音波診断装置の観察深度を常に一定(通常,15 ~16 cm)にしておけば,画面に占める左室の大きさから,見た目で左室拡大を判断することができる.FoCUS では原則的に計測を行わないが,左室拡張末期径を計測し,55 mm 以上であれば左室拡大と判断してもよい.正常な左室は縦長であり弾丸型の形態であるが,拡大すると球状となるため,そのような形態の変化から左室拡大を判断することもできる.心不全を疑う症状や身体所見のある例で,左室拡大・左室収縮能低下があれば心不全の可能性が高くなる.
4左室収縮能
現在,左室収縮能の指標としては,2断面ディスク法による左室駆出率が最も利用されている.しかし,計測に時間がかかり,誤差が生じやすく,計測のトレーニングを要することから,FoCUS では一般的には用いられていない.左室収縮能を視覚的に評価するには,心内膜面の内方運動,左室心筋の壁厚の増大に注目して判断する.また,僧帽弁前尖の運動や,僧帽弁輪の運動も参考となる(左室収縮能が低下するとこれらの運動も小さくなる).そして,左室収縮能を,1正常,2軽度低下, 3重度低下,4過収縮,5心停止に分類する.
過収縮を評価することは,原因不明の低血圧や,呼吸不全の評価に有用である.過収縮が認められた場合には循環血液量の減少あるいは末梢血管拡張(敗血症など)
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−11− 5.2 Advanced FoCUS
Basic FoCUS に加えて,advanced FoCUS で推奨される評価項目を表2 に示す.
について検討する.
3左室肥大
高血圧性心疾患,大動脈弁狭窄症のような後負荷が増大する疾患では左室は対称性(びまん性)に肥大する.心アミロイドーシスやファブリー病などの蓄積疾患でもびまん性に肥大することが多い.一方,心室中隔だけ肥厚するなど局所的な肥大を認めた場合(非対称性肥大)は肥大型心筋症を疑う.
目視による左室肥大の判定は,左室径との相対的な評価にならざるを得ない.左室壁厚は,12mm 以上を肥大ありと判定することが多い. 4左房拡大
左房の拡大は,傍胸骨左縁長軸断面においては右室流出路径,上行大動脈径との相対的な評価,また,同断面あるいは心尖部四腔断面で左室との相対的な評価で判断する.計測をするのであれば傍胸骨左縁長軸断面で収縮末期の左房前後径が45 mmを超えれば左房拡大と判断する.
左房拡大がある場合には拡張障害とそれによる慢性
している場合などを除けば,下腿浮腫を認めても心原性は否定的である.
若年者や心房細動例,重症三尖弁逆流においては溢水でなくとも下大静脈が拡大している場合がある.
1上行大動脈拡大
傍胸骨左縁長軸断面で評価する.上述のごとく,この断面では,正常の場合.右室流出路:上行大動脈:左房のそれぞれの径がほぼ等しいことから,上行大動脈径を右室流出路径,左房径と比べることで目視での評価ができる.計測を行うのであれば,40mm 以上を拡大とする. Basic FoCUS で心膜液貯留・心タンポナーデがあって上行大動脈拡大がある場合,大動脈解離がないかどうかを確かめ,必要に応じて造影CT 検査を施行する.
2左室局所壁運動異常
急性冠症候群(不安定狭心症,急性心筋梗塞)の診断には,左室局所壁運動異常の検出が非常に有用である. FoCUS の基本断面のみの観察では,特に下壁梗塞を見落とす可能性があり,傍胸骨アプローチであれば心基部レベルの短軸断面,心尖部アプローチであれば二腔断面や長軸断面も観察できるようになることが望ましい.局所壁運動異常があり,虚血性心疾患が疑われた際には,心電図や採血で急性虚血があるのかを判断する.急性虚血がある場合には心臓カテーテル検査,血行再建の適応
MR:僧帽弁逆流,MS: 僧帽弁狭窄,AS: 大動脈弁狭窄,AR: 大動脈弁逆流,TR: 三尖弁逆流,VSD:心室中隔欠損, ASD: 心房中隔欠損,EF: 左室駆出率
表2.Advanced FoCUSの評価項目(チェックシート)
左室局所壁運動異常
上行大動脈拡大
Advanced FoCUS の評価項目
□なし □あり :□前壁中隔~心尖部 □下側壁 □下壁
□なし □あり
左室肥大□なし □あり :□対称性 □非対称性
左房拡大
シャント
肉眼的左室駆出率□なし □あり
□なし □あり :□VSD/ 心室中隔穿孔 □ASD
% (10%刻みでEF を推定)
重症弁膜症
異常構造物□なし □あり :□MR □MS □AS □AR □TR
□なし □あり :□血栓 □腫瘍 □疣腫
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徴的な所見を知っておく必要があるが,超音波診断でその組織性状を確定することはできない.
8肉眼的左室駆出率
左室収縮能の指標としては,2 断面ディスク法による左室駆出率が最も利用されていると述べたが,左室駆出率を視覚的に評価する“ 肉眼的左室駆出率(visual EF)” を,急性疾患患者に用いることの有用性が,多くの研究で実証されている.近年の心不全診療ガイドラインでは,左室駆出率が50%以上(HFpEF)か, 40%未満( 駆出率の低下した心不全(heart failure with reduced ejection fraction:HFrEF))かどうかで心不全の治療方針が異なるが,その判断にも肉眼的左室駆出率は有用である.
6.肺POCUS の評価項目
6.1 正常所見
健常な肺は,含気がおおく,胸郭一杯に肺が広がっている.肺POCUS でその状態を評価すると,Lung sliding,Lung pulse,A-line,Curtain sign が観察される(図8, 図9).ただし喘息や慢性閉塞性呼吸器疾患などの病態では,肺 POCUS の所見が正常像を示すため,
POCUS 所見だけでなく,患者状態と合わせて正常であるかを判断する.肺POCUS で推奨される評価項目を表3 に示す.
1Lung sliding(図8 左図)
壁側胸膜に対する臓側胸膜の呼吸性の動きであり,胸膜ライン上で左右に往復する所見. 2Lung pulse(図8 中図)
心拍動が肺を介して胸膜へ伝達され,胸膜ラインが心拍動に同期しながら垂直方向に動く所見. 3A-line(図8 右図)
含気良好な肺で認められる,プローブと胸膜との間で生じる多重反射である. プローブを胸壁に対し垂直当てることではっきりと描出できる. 喘息/ 慢性閉塞性肺疾患などの過膨張肺や気胸でも観察される.
4Curtain sign(図9)
呼気時に描出される横隔膜下臓器(肝臓,脾臓)が吸気時に肺で(一部)隠される所見.肺底部の含気が良好であることを示す.
的な左房圧上昇が疑われる.左室駆出率が保たれていても,左房拡大を認める場合にはHFpEF を疑い,循環血漿量の評価を考慮してガイドラインに従って心不全治療を行う.
慢性心房細動ではそれだけで左房拡大が生じる.この左房拡大による僧帽弁輪の拡大などによってMR が生じることがあり,心房性機能性MR(atrial functional MR)と呼ばれる.
5重症弁膜症
弁膜症の成因精査や重症度評価はPOCUS の範疇を超える.しかし,循環不全の患者においてその原因を究明するため,大まかに弁膜疾患を評価することは,心臓POCUS の重要な項目である.弁膜症の基本的な評価には,各弁構造の断層法による観察と,カラードプラ法による弁逆流や弁狭窄の評価,さらに心房・心室サイズや機能の評価が含まれる.慢性の重症MR および重度大動脈弁逆流症(aortic regurgitation:AR)は通常左室拡大を伴う.重症弁膜症の存在が判れば,原因不明の心不全,肺水腫,敗血症性ショックの患者管理の方向性を決めることができる.
重症MR,重症大動脈弁狭窄症(aortic stenosis: AS)は高齢者に多い疾患であり,日常臨床で遭遇する機会も多い.急性心筋梗塞の機械的合併症である,乳頭筋断裂による僧帽弁閉鎖不全症を検出することは臨床的に重要であるが,急性発症のMR では左房拡大がなく,カラードプラ法による弁逆流シグナルも観察しにくいことがあり注意が必要である.重度僧帽弁狭窄症(mitral stenosis:MS)を来すリウマチ性弁膜症は少なくなったが,動脈硬化による僧帽弁輪石灰化によって重度MSも生じることもある.大動脈バルーンパンピング(intraaortic balloon pumping:IABP)や体外式膜型人工肺(extracorporeal membrane oxygenation:ECMO)を検討する際,それらの禁忌となる大動脈弁閉鎖不全症を除外することも重要である.
6シャント
カラードプラ法を用いると,比較的容易に心室中隔欠損症や心房中隔欠損症を発見することができる.心房中隔欠損症は成人まで見逃されていることもあり,右室拡大を来す疾患である.また,心筋梗塞の合併症としての心室中隔穿孔を検出することもできる.
7異常構造物心腔内に腫瘤を指摘することは,脳梗塞の原因検索,感染性心内膜炎の診断などに有用である.血栓,腫瘍,疣腫は,その形態,サイズ,付着部位など,それぞれに特
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する.そのため,lung sliding・lung pulse・B-line が観察されなくなる.さらにまた気胸に特異的な所見としてlung point(図10)が観察される場合がある[14].
a. Lung sliding の消失a.感度90%の所見.ただし巨大なbulla や癒着胸膜,片肺挿管などでもlung sliding の消失が認められ,気胸に特異的ではない.
b. Lung pulse の消失気胸では臓側胸膜が胸壁から離れるため,lung pulseが消失する.
c. Lung point(図10)胸膜が接する部位と接しない部位の境界で,lung sliding が出現・消失を繰り返す所見(感度60%,特異度100%)[15].
2肺水腫
救急外来における肺POCUS による心原性肺水腫の診断精度はメタ解析では,感度94%,特異度92% とされている.また心原性肺水腫の診断に肺POCUS だけでなく,心臓超音波検査を組み合わせることが有用と報
6.2 異常所見
1気胸
肺POCUS による気胸の診断精度は,メタ解析では感度79%,特異度98% であり,胸部X 線検査の感度40%,特異度99% に比べ優れている[11].特に仰臥位の胸部レントゲン検査ではoccult pneumothorax と呼ばれる前胸部の気胸を評価することができず,肺POCUS が有用である[12].また約2 時間の肺POCUS のトレーニングを受ければ,気胸を正確に診断することができるため,初学者でも習得しやすい[13].
気胸の病態は,臓側胸膜と壁側胸膜の間に空気が貯留図10 Lung point
気胸が生じて胸膜が胸壁と接している部位と,接していない部位の境界をLung pointといい,特異度が高い所見である.
表3.肺POCUSの評価項目(チェックシート)
左 側
Lung sliding
肺POCUS の評価項目
□なし □あり□なし □あり
Lung pulse □なし □あり□なし □あり
Multiple B-lines □なし □あり□なし □あり
胸水□なし □少量 □大量□なし □少量 □大量
右 側
図8 正常な肺POCUSの所見
含気の多い正常肺では,このようなエコー所見が観察される.
図9 正常な肺POCUSの所見(つづき)
吸気時に横隔膜下の臓器が見えなくなることを Curtain signという.
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−14−また片側2 か所以上かつ両側でmultiple B-lines を
認めた場合は,diffuse multiple B-lines と呼ぶ.Diffuse multiple B-lines は肺全体に水分が貯留した状態であり,心原性肺水腫だけでなく,急性呼吸促迫症候群(acute respiratory distress syndrome:ARDS)などの非心原性肺水腫,間質性肺炎などのびまん性肺疾患でも認められる.一方で局在性に認められるmultiple B-lines をfocal multiple B-lines と呼び,肺炎,肺挫傷,肺梗塞,悪性疾患などで認められる.
3胸水(図12)
る胸水の内に渦巻く点状の所見を示す.また滲出性胸水では柵状のフィブリンや被包化成分なども見られ,漏出性胸水との鑑別になる[21].両側に貯留していれば心不全の可能性があるが,腎不全や低アルブミン血症の可能性もある.片側性であれば肺炎や腫瘍の可能性があり,胸部CT などのさらなる精査を進める.
Curtain sign が消失する程度の胸水貯留( 肺底部で45mm 以上) は大量と考え,安全にドレナージできるス
告されている[16, 17].肺POCUS を用いることで,胸部レントゲン撮影を減らすこともできる.肺内の水分密度が高まると,胸膜ラインから垂直方向に減衰せずに伸び,A-line をかき消す高輝度線状アーチファクトであるB-line が増加する.B-line は一肋間に1,2 本程度は正常肺でも認められるが,3 本以上観察される場合をmultiple B-lines と呼び,肺水腫の所見である(図11)[18]. B-line は胸膜から派生するアーチファクトであり,このアーチファクトを適切に描出するためには,肺のプリセットを選択するか空間コンパウンドイメージングをオフとし,フォーカスは胸膜ラインに近づける必要がある(図6,7)[19].
肺POCUS による胸水の診断精度は感度100%,特異度100%であるのに対し,胸部X 線検査ではそれぞれ65%,81% であった[20].胸水が背側の脊椎近傍に貯留すると,Curtain sign が見えにくくなる.心不全による静水圧亢進や低アルブミン血症などの膠質浸透圧低下で生じる漏出性胸水は,細胞成分や線維素が少ないため,無エコー領域として描出されることが多い.一方,感染や腫瘍などによる滲出性胸水は混濁するため,描出され
表4.胸痛の鑑別診断
心臓疾患急性冠症候群,狭心症,心膜炎脈管系疾患急性大動脈解離,胸部大動脈瘤,肺血栓塞栓症,肺高血圧呼吸器疾患気管支炎,肺炎,胸膜炎,気胸,膿胸,縦隔炎消化器疾患逆流性食道炎,食道痙攣,アカラシア,胃十二指腸潰瘍, Mallory-Weiss 症候群,胆石症,胆嚢炎.膵炎整形外科疾患 肋骨骨折,肋軟骨炎,肋間筋痙攣,頚椎ヘルニア,脊椎炎,脊椎圧迫骨折,脊椎腫瘍胸壁疾患乳腺炎,帯状疱疹,Tietze 症候群心因性パニック障害(心臓神経症),過換気症候群
図12 胸水と膿胸
肺POCUSでは,胸水の有無も確認する.胸水のエコー性状により,漏出性胸水(左図)か滲出性胸水(右図)かがある程度鑑別できる.
図11 Multiple B-lines
一肋間に3本以上のB-line(*)が観察される場合は, Multiple B-linesといい,肺水腫の所見である.
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−15−
といった肺血管抵抗上昇を示唆する所見も観察される.緊張性気胸も“Killer chest pain” の一つである.肺POCUS でLung sliding が認められない場合には気胸が疑われる.胸部CT の所見を合わせて確認し,緊張性気胸であれば胸腔ドレナージを考える.
7.1.2 FoCUS/ 肺POCUS で異常が
認められなかった場合
表4 に挙げるように胸痛の原因疾患は多岐に及ぶため,FoCUS/ 肺POCUS で異常が認められないことも多い.しかし,その場合は致死的な疾患ではない可能性が高いということで,ゆっくりと対応することができる.重篤な疾患を迅速に否定できる,という点もFoCUS/ 肺POCUS の利点と言える.
7.2 呼吸不全(息切れ)
7.2.1 FoCUS で確認すべき疾患
呼吸困難に対するFoCUS の有用性がこれまでの報告で示されている.FoCUS +胸部エコーを用いた群(POCUS 群)と従来の診断(初期評価とX 線,CT,心エコー,血液検査,血液ガス)とを比べた研究によると,診断に要した時間はPOCUS 群では 24 ± 10 分,従来群では 186 ± 72 分(P = 0.025)と有意に短かった[24].また心不全の診断についてPOCUS 群における感度は88%,特異度は96% と良好な結果を示した[24].
呼吸不全(息切れ)を主訴とする患者を診た時に, FoCUS/ 肺POCUS で確認しなければならない疾患/ 病態には心不全,肺塞栓症,胸水,気胸がある.また,心不全を来す疾患として虚血性心疾患,心筋症,弁膜症(感染性心内膜炎やシャント,腫瘍によるものを含む)がある.
7.2.2 FoCUS と同時に確認すべき
病歴・身体所見
胸痛があれば狭心症や心筋梗塞,心膜炎,気胸が疑われる.起坐呼吸は左心不全のマーカーである.血圧が低下して頻脈となっていればショック状態などの重篤な状態が疑われる.タンポナーデの場合にも血圧の低下と頻脈が認められる.脈が不整であれば心房細動が考えられる.発熱があれば感染性心内膜炎などの感染を念頭に置く.頚静脈怒張があれば循環血漿量増加が疑われる.タンポナーデの場合にも頚静脈は怒張する.心尖拍動の位置が外側に広がっていれば心拡大が示唆される.III音が聴取されれば心不全の可能性が高い.収縮期雑音が聴取されれば駆出性雑音か汎収縮期雑音か区別する.駆出性雑音であれば大動脈弁狭窄症が疑われ,汎収縮期雑音の場合にはMR や三尖弁逆流症,シャントの可能性がある.
ペースがある.一方で,Curtain sign を認める,肺底部に胸水を認める程度は少量と考える[22].
7.臨床シナリオ
7.1 胸痛
7.1.1 FoCUS で確認すべき疾患
胸痛を訴える患者における鑑別疾患には表4 に示すように多種多様な疾患がある.これらの鑑別疾患の中でも,特に致死性の高いものに急性大動脈解離,急性冠症候群,急性肺血栓塞栓症があり,それらは“Killer chest pain” と呼ばれ,見逃してはならない疾患である.胸痛に対して,そのような緊急疾患を診断するPOCUS のプロトコールとして,EASY スクリーニングが提唱されており[23],これはadvanced FoCUS を含めた評価となっている.Basic FoCUS だけでは胸痛症例への対応は難しく,advanced FoCUS の実施が推奨される.
突然の胸背部痛に加えて心膜液貯留を認める場合には,Stanford A 型大動脈解離の可能性を考える. Advanced FoCUS では,上行大動脈拡大や大動脈内フラップおよび大動脈弁逆流の存在を確認する.
左室収縮能低下を認める場合,左室拡大の有無が胸痛の鑑別診断に大いに役立つ.左室収縮能低下に対する代償機構として左室拡大を認めれば,心筋症や弁膜症に伴う心筋障害が左室収縮能低下の主な原因と考えられる. Advanced FoCUS で左室肥大や左房拡大の有無を確認し,カラードプラ法を用いてMR や大動脈弁逆流の存在を確認する.一方,左室拡大を伴っていなければ,胸痛の原因疾患として急性冠症候群や急性心筋炎といった急性疾患を考える.Advanced FoCUS では,左室壁運動異常の領域が冠動脈支配領域に一致しているか否かを確認することで,冠動脈疾患の関与を推察できる.大動脈解離が冠動脈起始部におよぶことで冠動脈狭窄を生じることがあるので,急性冠症候群が疑われた場合には大動脈解離の関与を除外するために上行大動脈を観察するべきである.胸痛例で右室拡大を認める場合,胸痛の原因として肺塞栓症が最も疑われる.収縮期にも拡大した右室により心室中隔を介して圧排され扁平化した左室(D-shape)が観察されれば,右室圧負荷増大に対する代償機構として右室が拡大していることを示唆する.Advanced FoCUS では,右室自由壁の壁運動が中間部では無収縮であるのに心尖部では正常である右室自由壁運動異常(McConnell 徴候)を認めれば,右室後負荷増大の経過が急性である可能性が高い.また,パルスドプラ法による右室流出血流速度波形で加速時間の短縮や二峰性波形
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示唆される.
循環虚脱やショックの患者では,診断,治療ともに迅速な対応が要求されるため,ショックの病型推定にFoCUS を用いることは理にかなっている.ただし,ショックの病型が1 つではないことも少なくないため,心原性と血液分布異常性の合併,血液分布異常性と循環血液減少性の合併などに留意が必要である.これらの混合性ショックを除けばRUSH プロトコールによるショック病型の診断精度は感度,特異度とも90% を超える[27].
7.4 心肺蘇生
蘇生の現場でもPOCUS が広く利用されるようになり,その方法論や効果などが数多く報告されている.蘇生時の適切な教育を受けた臨床医による超音波での評価は有用とされている.領域によりその数は様々であるが, 25 症例以上の経験が求められている[28]. 蘇生時に行われる超音波の評価では心窩部あるいは傍胸骨から観察されることが多く,その他に肺,下大静脈,脈拍の確認,挿管チューブの確認,深部静脈血栓の評価,大動脈の評価,FAST(Focused Assessment with Sonography for Trauma)などが行われる[29].最近の報告では,心窩部からの評価よりも傍胸骨左縁長軸断面の方がより短時間で質のよい評価ができるとの報告もある[30].蘇生時の超音波における評価に伴い,心臓マッサージの中断時間をできるだけ短くすることが求められる[31].現時点では,国際蘇生学会は超音波の所見のみでは予後を推測し,蘇生を中断する判断を行うには十分な感度がないとしている[32, 33].
蘇生時に行われる超音波での評価について,その目的の一つに心停止の原因を診断することにある.心タンポナーデ,肺塞栓による右心不全,心腔内血栓,心室細動など,心停止の原因をFoCUS により診断することができる.また肺エコーにより緊張性気胸,大量血胸,大量胸水などが評価できる.挿管チューブの評価により食道挿管の有無も評価できる[34].また下肢静脈の評価により深部静脈血栓症の評価,大動脈の評価により大動脈解離あるいは大動脈瘤の評価,FAST により腹腔内出血の評価ができる.これまで蘇生時の超音波による評価方法としていくつかの評価方法が報告されている[5, 29, 35- 39].いずれの評価方法でも,心タンポナーデ,肺塞栓,緊張性気胸,大動脈解離,大動脈瘤,循環血液量の評価が含まれる.しかしその診断精度については現在のところ議論のあるところである[40].
蘇生時の超音波での予後評価については,超音波所見のみの判断については十分なエビデンスはない[28, 32].非外傷蘇生でのPEA や心静止では,蘇生中に心臓の動きを認めた場合,心拍再開する可能性は高く,治療を継
心膜摩擦音があれば心膜炎と考えられる.
下腿の浮腫が両側性であれば心不全や腎不全,低栄養状態が考えられる.片側性であれば深部静脈血栓症とそれからくる肺血栓塞栓症の可能性がある.
7.2.3 FoCUS/ 肺POCUS で異常が
認められなかった場合
FoCUS/肺POCUSで異常が認められなかった場合も,呼吸不全(息切れ)という症状の場合には,重篤な疾患は否定できない.心電図,採血,CT などの検査を行うと同時に,入院して経過観察するなどの対応を検討すべきである.
7.3 循環虚脱・ショック
循環虚脱やショックを呈する患者においては,速やかに原因診断と不安定な血行動態への対応を行う必要がある.ショック患者の評価にmulti-organ POCUS を用いると初期診断がより正確になることが示されている[25].また,Multi-organ POCUS の中でも FoCUS の評価により,閉塞性ショックの除外,あるいはショックの病型推定に役立つ.Multi-organ POCUS では「ショックへの迅速超音波プロトコール(Rapid Ultrasound in SHock: RUSH)」[26] が有名であり,その中のbasic FoCUS の項目を主体に説明する.
RUSH プロトコールでは,循環生理学的に1) ポンプ,2)タンク,3) パイプを3 段階で評価してショックの病型を推定する.ステップ1 は,第一に心臓,「ポンプ」を,左室,右室,心嚢に焦点を絞って判断する.最初に心囊を見て,閉塞性ショックをきたすような心囊液がないかどうかを観察する.二番目に左室の大きさと全体的な収縮能を調べ,心原性ショックの有無を判断する.三番目は,左室に対する右室の相対的な大きさの判定に焦点を絞り,右室負荷があるかどうかを判断し,左室と比較して右室が大きい場合は,広範性肺塞栓症にともなうショックを疑う.ステップ2 では,血管内容量が充分かどうかの「タンク」を判断する.下大静脈径および呼吸性変動から,虚脱した下大静脈であれば循環血液量減少性ショックの可能性,緊満した下大静脈であれば閉塞性ショックや心原性ショックの可能性を疑う.また,血管内容量低下の徴候となり得る病態に関して,胸腔や腹腔の評価(胸水や腹水など)もタンクの評価に含まれる.ステップ3では,大動脈と大静脈の「パイプ」を評価する.Basic FoCUS のレベルを超えるが,腹部大動脈と胸部大動脈を観察し,パイプに破裂や解離がないかを確認する.静脈系として大腿静脈の圧迫性を観察し,直接圧迫した時に静脈が完全に圧排されない場合は,深部静脈血栓症が強く疑われ,間接的に広範性肺塞栓症によるショックが
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臓外傷には鈍的外傷と穿通性外傷がある.鈍的外傷の場合は血行動態が安定していれば保存的加療となるが,血行動態が不安定の場合や超音波にて異常所見を認めた場合には手術での治療が考慮される.穿通性外傷の場合にはバイタルが安定しているようであれば手術室での治療が考慮されるが,バイタルが不安定な場合には蘇生あるいは緊急開胸が考慮される[52].
胸部外傷ではPOCUS を用いて気道,肺,横隔膜,血管,心臓の観察を行う[53].気道の評価では,輪状甲状間膜の確認や,挿管時の位置の確認を行う.肺POCUS では, lung sliding の消失とlung point が観察された場合には気胸を疑う.鈍的胸部外傷では,胸部外傷に対するPOCUS の外傷性気胸に対する感度75%,特異度100% とされ[54],胸部レントゲンよりも超音波での評価の方が気胸の診断精度が高いと報告されている[55].また血胸に対しては感度67%,特異度99% と報告されている[56].
7.6 浮腫
浮腫は組織間質への過剰な体液の貯留のことであり,多様な原因によって生じるとされる.問診,血液・尿検査,画像検査等を複合的に用いて診断することが必要である.浮腫のアプローチでまず大事なのは片側性(局所性)浮腫または両側性(全身性)浮腫かという点である.
7.6.1 片側性(局所性)浮腫
急性に生じた片側性の下腿浮腫であればまずは深部静脈血栓症の存在を確認することが先決である.この場合,Wells criteria [57] を用いてリスクの層別化を行った上で,下肢静脈エコーを行う.外来で実施可能な下肢静脈エコーのプロトコールとしては2 領域(3 領域)圧迫法 [58] がある.総大腿静脈と膝窩静脈の2領域,あるいはそれらに加えて代替静脈の3 領域についてプローブで静脈の圧縮性の有無を確認し血栓の有無を評価する方法である.
また局所の浮腫に発赤腫脹を生じているようであれば蜂窩織炎などの軟部組織感染症を疑う.この際同部位を高周波リニアプローブで観察しておくことは緊急疾患の除外となる.すなわち流動内容を伴う低エコー域を認めた場合は皮下膿瘍を疑い排膿を考慮し,ガスを疑う高エコー所見が見られる場合には壊死性筋膜炎を疑い緊急対応が必要となる[58].
7.6.2 両側性(全身性)浮腫
全身性浮腫の鑑別として多いのは.うっ血性心不全,慢性下肢静脈不全,肺高血圧症,蛋白尿を伴う腎炎,薬剤性などである[59, 60].
続するかどうかの判断に影響を与える可能性があるが,超音波所見のみで予後の判断はすべきではないとされている.外傷患者の評価時に心臓の動きが観察できない場合には,生存の可能性は極めて低いと報告されている[41].また,蘇生時に心腔内血栓を認めた場合には,蘇生の中止を検討される状況の可能性が高いと報告されている[42].PEA の時に,超音波による評価において心臓の動きを認めるものをpseudo PEA とし,心臓の動きを認めないものをtrue PEA する報告もあり,pseudo PEA はtrue PEA に比べて予後が良いと報告されている[5, 43].
7.5 外傷
2002 年に導入されたJapan Advanced Trauma Evaluation and Care (JATEC) の普及により日本では外傷初期診療の標準化が進み,超音波を使用して心膜液,血胸,出血を外傷の初期診療にて検索するFAST が広く認知されるようになった.さらに気胸の評価を加えたextended FAST (EFAST) が現在では推奨されている[44]. EFAST を行うことで適切な外傷初期対応につながることが報告されている[45].EFAST の精度については,気胸については感度69%,特異度99%,心膜液については感度91%,特異度94% と報告されている[46].また2019 年のシステマティックレビューでは,POCUS による気胸の診断について,感度98.6%,特異度85.5% と報告されている[47].EFAST では感度に限界があることに注意が必要であり,結果が陰性であっても完全に外傷が否定できないため,臨床的に疑われる場合には繰り返し評価を行うことが重要である[48].心膜液の評価は心窩部より行い,プローブを上から握るように保持し,心臓の四腔を描出し,心臓周囲の液体貯留の有無を観察する.腹腔内出血の評価では,右上腹部では肝臓周囲,モリソン窩,右腎臓周囲,右胸腔内に,左上腹部では脾臓周囲,左腎臓周囲,左胸腔内に,恥骨上では膀胱周囲,膀胱直腸窩に液体貯留の有無を確認し,出血があるかどうかを観察する.肺の評価では,左右鎖骨中線第3 ~4肋間からlung sliding を確認することで気胸の有無を観察する[49].
心臓外傷が疑われる場合,その評価でも超音波が広く使用されており,その際には局所壁運動異常,右室のサイズや機能,弁異常,心腔内シャントや血栓の有無,心膜液の有無を評価する.しかし肺や胸壁の外傷を伴うことが多く,画像描出が困難となることがある.外傷患者において心電図変化を伴う場合,トロポニンの上昇を認める場合,あるいは不整脈が出現し血行動態が不安定な場合には,心臓外傷を疑い評価する必要がある[50].心臓の評価は,EFAST に加えてFoCUS を行う[51].心
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−18−
臓以外に,腹部,下肢静脈,甲状腺など)等を組み合わせて診断することが必要である.
8.疾患,病態別の活用法
8.1 心膜液貯留,心タンポナーデ
心膜液貯留が大量であれば心タンポナーデの可能性がある.少量でも急速に貯留した場合には心タンポナーデを来す可能性がある.タンポナーデサインが認められた場合には,advanced FoCUS が可能であれば,上行大動脈拡大やAR をチェックして大動脈解離の可能性を考える.バイタルサインが不安定であれば緊急の心嚢ドレナージも考える.
8.1.1 心膜液貯留
壁側心膜と臓側心膜の間に心膜液が貯留するとエコーフリースペースとして観察される.心膜液貯留におけるFoCUS の観察ポイントを図13 示す.下行大動脈の内側にあるエコーフリースペースは心膜液,外側は胸水と判断する( 図14).心外膜脂肪を心膜液と見間違う可能性があるが,脂肪はエコー輝度が心膜液より高く,心周期に伴う移動がある.心膜液貯留が観察された際には,貯留量のみならず病状経過と血行動態の把握が非常に重要である[61].急激な心膜液貯留の原因として,急性心膜炎,心筋梗塞,上行大動脈解離などがあげられる.
本疾患のように心疾患の既往があり,病歴や身体所見から心不全の悪化が疑われる場合には,FoCUS/ 肺POCUS を行い,迅速に鑑別をすすめる.
7.6.3 FoCUS/ 肺POCUS で確認
すべき所見
Basic FoCUS では右心不全を示唆する下大静脈の拡大,右室拡大,さらに左心不全を示唆する左室拡大,左室収縮能の低下について注意を払い観察する.
HFrEF のように左室収縮能の低下をきたしている場合はbasic FoCUS でも判断が容易であるが,左室駆出率が軽度低下した心不全(heart failure with mildly reduced ejection fraction :HFmrEF)やHFpEF の場合に評価が必要な左室拡張能はbasic FoCUS では評価は困難である.この場合advanced FoCUS として左室肥大,左房拡大は参考となる.
また肺POCUS を組み合わせることで,両側びまん性のmultiple B-lines や胸水貯留を確認し左室拡張機能低下を類推することもでき有用である.
7.6.4 FoCUS/ 肺POCUS で異常が
認められなかった場合
全身性浮腫,片側性浮腫の原因は上記鑑別疾患以外にも多岐にわたるため,血液検査,尿検査,超音波検査(心
図13 心膜液貯留の観察ポイント
Basic FoCUSの観察断面における心膜液貯留の見え方を示す.
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−19−は,Stanford A 型大動脈解離の可能性を考え,上行
大動脈拡大やフラップ(血管内の線状エコー)および大動脈弁逆流の存在を確認する.
心タンポナーデを呈する場合や,細菌感染性・癌性・あるいは全身炎症性疾患に伴う心膜液貯留が疑われ心膜液の性状評価が必要な場合は,心エコー法ガイド下(および透視化)で心膜穿刺によるドレナージを行う.一方で心膜の肥厚や炎症の評価には,心臓造影CT や心臓磁気共鳴イメージング(magnetic resonance imaging: MRI)が優れているため,これらの画像診断を組み合わせて診療を行う.
8.1.3 心膜炎
心膜液貯留が観察された際,その原因として考えるべき疾患の一つに心膜炎がある,心膜液貯留に加えて,心膜の肥厚やエコー輝度上昇が観察される場合があるが,心膜の肥厚や炎症の評価には心臓造影CT や心臓MRI が優れているため,これらの画像診断を組み合わせて診療を行うべの合併症である心筋炎を示唆することがある.
8.2 肺塞栓・肺高血圧
8.2.1 閉塞性ショック
FoCUS はショックを呈した重症肺血栓塞栓症例の右室の急性拡大に高い検出力を有している.まれに右室あるいは右房内に血栓像を認めることもある.血行動態が安定した右室拡大のない症例においては,FoCUS だけで肺血栓塞栓症の否定はできない.しかし,ショックを呈する血行動態不安定症例において右室拡大がなければ,急性肺血栓塞栓症はまず考えられない.
肺POCUS では,急性肺血栓塞栓症においてdry lungを示唆する顕著なA ラインおよび肺梗塞に伴う浸潤影とともに,下肢静脈エコー検査で深部静脈血栓症が観察されることがある.
8.2.2 超音波所見
重度の肺高血圧症においては,圧負荷のため右室が拡大し,心尖部四腔断面において心尖部の位置を右室腔が占め,左室が圧排される.傍胸骨左縁短軸断面では心室中隔が平坦化し左室が扁平化するためアルファベットのD 形(D shape)にみえる.これらの異常は収縮期に観察されることが多い.(図15)
8.1.2 心タンポナーデ
心膜液貯留が観察された際には,心タンポナーデの有無を判断する必要がある.線維性心膜は強靭ですぐには伸展できないため,少量の液体でも急速に貯留すれば心タンポナーデを生じる.一方,長い経過を経て心膜液が増加した場合には心膜が伸展されるため,ある程度貯留するまでは心タンポナーデを生じない[62].心タンポナーデでは,呼吸困難や胸部不快感,末梢性浮腫,倦怠感などの非特異的な症状がみられる.その他,洞性頻脈や奇脈(吸気時に収縮期血圧が10 mmHg 以上低下)なども見られるが,いずれも特異的な徴候ではなく,臨床症状のみから診断を下すことは難しい.心タンポナーデは,病歴,身体所見,超音波所見を組み合わせて診断することが重要である.
Basic FoCUS において,“ 心膜液貯留”,“ 下大静脈の拡大”,“ 左室内腔の狭小化” が観察された際には,心タンポナーデを呈しているか否かの診断が求められる.心膜液貯留を認めた場合は,観察ポイント( 図13) で心膜液の量や分布の他に下記の項目の有無を確認し,心タンポナーデの有無を判断する.
1心窩部下大静脈長軸断面:下大静脈の拡大,呼吸性変動の減弱2心窩部四腔断面:右房・右室の虚脱,振り子様運動3胸骨左縁左室長軸断面:右室の虚脱4胸骨左縁左室短軸断面:振り子様運動5心尖部四腔断面:心膜液の量や分布,右房・右室の虚脱,振り子様運動Advanced FoCUS では,心膜液の量や分布に加えて,下記の項目の有無を確認する.
1 一回拍出量の低下と吸気時のさらなる低下(パルスドプラ法)
2 左室流入血流速波形の呼吸性変動(パルスドプラ法)拡張早期波が吸気時に減高し,呼気時に増高する. 3 上行大動脈拡大や大動脈弁逆流
突然の胸背部痛に加えて心膜液貯留を認める場合に
図14 心膜液と胸水
大動脈(●)と心臓の間にエコーフリースペースが見られる場合は心膜駅貯留(*)である.胸水貯留(▲)との鑑別が重要である.
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−20−下大静脈は右心系圧の上昇のため拡張し呼吸性変動
は乏しくなる.まれに,下大静脈から右房,右室,肺動脈のいずれかに浮遊血栓が見られることがある.
8.3 虚血性心疾患(急性冠症候群,陳旧
性心筋梗塞)
急性の胸痛を訴える患者では,鑑別診断のひとつである急性冠症候群(acute coronary syndrome:ACS)であるかどうかを診断するため,心電図検査とともにadvanced FoCUS を行って左室局所壁運動異常の有無を評価する必要がある.低収縮(hypokinesis)あるいは無収縮(akinesis),収縮期外方運動(dyskinesis)のいずれかについての厳密な診断は不要で,有無についてのみ診断できればよい.FoCUS における左室局所壁運動異常の視覚的評価には傍胸骨長軸断面・短軸断面と心尖部あるいは心窩部四腔断面が用いられる(図16).
FoCUS による局所壁運動異常の見落としを疑われなければいけない.心電図所見が心筋虚血の疑いにとどまり, FoCUS で局所壁運動異常が検出されない場合には,血液検査によるトロポニン値等,他の検査結果も併せて慎重にACS かどうかの診断を進める.また,多枝病変の際には左室壁運動異常がびまん性である場合があるので,びまん性だからACS でないとは決して言えない.一方,心筋症による左室収縮能低下はびまん性であることが多いが,心筋障害が不均一な際には心筋症においても局所壁運動異常も生じうることを知っておく必要がある.
心不全の可能性がある呼吸困難例においても,その原因がACS である可能性があり,胸痛例と同様に心電図検査とFoCUS による左室局所壁運動異常評価を行うべきである.心電図で現在の心筋虚血を疑わせる所見が乏
肺塞栓症の急性期に認められるMcConnell 徴候(右室心尖部の壁運動は保たれているが,右室中部~基部の壁運動が低下する)は特徴的な心エコー図所見として良く知られている.
熟練者が施行したFoCUS による左室局所壁運動異常の検出感度と特異度は患者単位で97% と99%[63],分画単位ではいずれも99%であり[64],非常に高い.しかし,FoCUS では画質が低くて評価できない分画が多いことと,FoCUS を非熟練者が施行した場合には正診率が低下し得ることに注意が必要である[65].
心電図でST の上昇や低下といった心筋虚血所見があった際にFoCUS を施行し,左室局所壁運動異常が伴えばACS と即時に確定診断をできるとともに,心筋虚血の局在診断や責任冠動脈の推測もできる.診断後は緊急心臓カテーテル検査・治療を急がなければならない.心電図所見で心筋虚血所見があるのにFoCUS で局所壁運動異常が検出されない場合に,急性冠症候群でないと即断してはいけない.心電図所見が明らかな場合には
図16 Basic FoCUSの基本断面における冠動脈支配
黄色が左前下行枝領域,青が左回旋枝領域,赤が右冠動脈領域,紫で示した下側壁は左回旋枝と右冠動脈のオーバーラップ領域でいずれの支配領域にもなり得る.
図15 急性肺血栓塞栓症:傍胸骨左縁短軸断面の時間経過
入院初日は右室拡大および左室扁平化が強かったが,第3病日目にはその傾向が弱まり左室はD型に改善した.第10病日にはほぼ円形に回復し,ほぼ正常形態に戻った.
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−21− 8.4.2 僧帽弁閉鎖不全症(MR) およ
びその他の弁閉鎖不全症
慢性MR には,逸脱症を主とする器質性(一次性) MR と機能性(二次性)MR とがある.機能性MR は心室性と心房性に大別される.器質性MR は心不全の原因とはなるが結果ではない.一方,機能性MR は心不全が悪化した結果として劇的に悪化し,心不全がさらに進行する原因ともなり得る.すなわち,心不全の病勢を表す指標でもあるとともに治療のターゲットでもあると考えるべきである.
急性MR には急性心筋梗塞に伴う乳頭筋断裂や特発性の腱索断裂,感染性心内膜炎によるものがあり,緊急で確定診断する必要がある.乳頭筋断裂は,ST 上昇型心筋梗塞の約1%において発症2 週以内に合併する.好発時期は心筋梗塞発症後4 日以内である.右冠動脈一枝に支配されている後乳頭筋に生じやすい.すなわち下壁梗塞に合併しやすい.断層図では,僧帽弁弁尖が過剰に運動して弁尖先端が収縮期に左房に落ち込み(flail),同
しいにもかかわらず左室局所壁運動異常がある際には,陳旧性心筋梗塞を疑う.心筋梗塞の既往や,陳旧性心筋梗塞を示す心電図所見(異常Q 波など),FoCUS で局所壁運動異常部の輝度上昇や壁厚菲薄化の所見を伴えば,さらに陳旧性と考える根拠となる.
また,心筋梗塞の合併症の検出においてもFoCUS は有用である.左室自由壁破裂による心タンポナーデ,乳頭筋断裂に伴う急性MR,心室中隔穿孔については心タンポナーデ,弁膜症,シャント疾患の項にそれぞれ記載する.
8.4 弁膜症
成人の心臓弁膜症ではAS とMR が多く,いずれも心不全の重要な基礎疾患である[66, 67].
8.4.1 大動脈弁狭窄症(AS)
現代のAS は加齢性の硬化によるものが多い.胸痛や失神,心不全の原因となるため,それらの症状のある患者を診た時にはFoCUS によってAS の有無を診断することが必要である.傍胸骨長軸断面と短軸断面で開放の程度と肥厚や石灰化の程度を観察する.FoCUS による中等症以上のAS に対する定性的な診断能を調べた2つの研究における診断感度は63-76%,特異度は88-100%だった[63, 68].一方,大動脈弁三尖の開放をFoCUS の大動脈弁短軸断面を用いて簡便に半定量するvisual AS score(0-6 点の7 段階スコア)という指標も提唱されている(表5,図17).同スコアが3 点以上であることは,中等症以上のAS を感度84%,特異度90%,重症ASを感度100%,特異度73%で診断できると報告されている[69].駆出性収縮期雑音を聴取するだけで心エコー図検査(full study)を依頼するのではなく,AS が有意であることを示唆する他の身体所見異常(雑音の頚部への伝達や雑音のピークの遅れ,2 音の減弱,頸動脈の遅脈,頸動脈のshudder)を少なくとも一つ伴った際にFoCUS を行い,visual AS score が3 点以上であれば精査心エコー図検査に進むというプロトコールも提唱されている.このプロトコールによれば重症AS を見逃すことがなく(感度100%),58% の不要な心エコー図検査(full study)を避けることができると試算された[70].また, visual AS score を用いたFoCUS は救急医による救急室でのAS の検出にも有用であると報告されている[71].図17 Visual AS scoreの算出例
左図の症例は0点でASを認めない.右図の症例は4点であり重症のASが疑われるが,少なくとも中等症以上であることは間違いない.
表5.大動脈弁狭窄症の視覚的スコア(visual AS score)[69]点数のつけ方三尖のそれぞれで,弁尖全体が交連部を結んだ仮想直線より開く場合を開放制限なし=0 点同線より開かない部分がある場合を開放制限あり=1 点弁尖の動きがないか,わずかな場合を開放制限高度=2 点三尖の点数を合計した0-6 点の7 段階スコアがvisual AS score visual AS score の解釈2 点以下でAS は軽症以下である可能性が高い,少なくとも重症ではない3 点以上でAS は中等症以上である可能性が高くさらなる評価が必要である3 点以上でさらなる評価へ進めば重症AS を見逃さない....... 4 点以上でAS は重症である可能性が高くさらなる評価を急ぐ必要がある
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−22− FoCUS による中等症以上のMR に対する定性的診断
能を調べた2 つの研究における診断感度と特異度は71- 93%,特異度は81-99%だった[63, 68]. また,これらの研究において,中等症以上の大動脈弁逆流に対する診断感度は82-83%,特異度は89-99%,中等症以上の三尖弁逆流に対する診断感度は65-88%,特異度は90-98%だった.
8.5 シャント疾患(ASD, VSD, 心室中隔穿孔)
有意な心房中隔欠損症(atrial septal defect:ASD)があれば右心拡大は必発である.したがって右心拡大がある際には他の右心負荷疾患を鑑別しながら心窩部四腔断面で心房中隔にカラードプラ法のregion of interest (ROI)を置いて左房から右房へ流れる左右シャントがないかどうかを確かめればよい.
聴診で全収縮期雑音を聴取した際には,鑑別診断がMR(最強点が心尖部)か心室中隔欠損症(ventricular septal defect:VSD)(最強点が胸骨左縁),TR(最強点が胸骨左縁でしばしば頸静脈の収縮期陽性波を伴う),急性心筋梗塞の合併症としての心室中隔穿孔の4 疾患に限定される.したがってカラードプラ法でそれらを検出するよう努める.心室中隔穿孔は,ST 上昇型心筋梗塞の数%未満において,発症2 週以内に合併する(図20).好発時期は心筋梗塞発症後4 日以内である.前壁梗塞に伴って心尖部寄りの心室中隔に生じやすいが下壁梗塞にも合併しうる.断層像においても中隔の穿孔部を観察し得るが,カラードプラ法を用いて左室から右室への短絡血流を探したほうが検出感度は高く,本症が疑われた場合には基本断面にこだわらず種々の斜め切りの断面(off-axis view)も含めて検索すべきである. 本症における内科的治療による死亡率は高く,IABP や血管拡張薬で後負荷を軽減させて左右短絡の減少を図りなが
部位から起始するMR が認められる.断裂した乳頭筋は腱索に付着する塊状エコーとして観察される(図18).
FoCUS でも検出することが可能だが,感染性心内膜炎に伴う疣腫等との鑑別が難しいので,画像のみで診断すべきでなく状況とあわせて考えるべきである.内科的治療による死亡率は高く,IABP や血管拡張薬で血行動態の改善を図りながら,外科的治療を緊急に準備する必要がある.
FoCUS では,ジェットの幅や面積を計測して半定量するのではなく視覚的に定性的評価を行う.図19 のように心腔を3 等分して到達度によって評価する定性方法が簡便だが, AR では到達度よりジェットの幅の評価がより重要視される.MR や三尖弁逆流症(tricuspid regurgitation:TR)においても到達度よりジェットの幅,さらには縮流部(逆流弁口のわずかに下流で最もジェット幅が細い部分,vena contracta と呼ぶ)の幅のほうが重症度評価においてより重要であることを知っておく必要がある.左房を旋回するMR ジェットが認められるときには間違いなく重症と考えて良い.心エコー図(full study)では定性または半定量評価の後に定量評価へ進むことになるが,FoCUS ではカラードプラ法のみを用い,かつ,計測せず視覚的にのみ評価する.明確な基準が決まっていないことが欠点であり,現存する種々の評価法を参考にして検者が定性的に判断せざるを得ない.また,カラードプラ法による逆流ジェットの表示は白黒とカラードプラのゲイン,角度等によって大きく変化することも知っておく必要がある.急性の重症MR では左房圧の著明な上昇によって左室左房の圧較差が小さくなり,収縮期雑音やカラードプラ法でのジェットの明るさが減弱するので過小評価しないようにしなければならない.図19 弁逆流の半定量的評価法
弁逆流の程度を,FoCUSではカラードプラ法のみを用い,かつ,計測せず視覚的に評価する.
図18 乳頭筋断裂
僧帽弁に付着した可動性に富む塊状エコー(矢印)が断裂した乳頭筋である.
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能を視覚的に判定する(図21).急性心不全の救急外来診療を取り扱った研究のメタ解析では,左室駆出率の低下による心不全診断の成績は,感度80.6%(95% 信頼区間72.9 ~86.9%),特異度80.6%(95% 信頼区間74.3 ~ 86.0%)であったと報告されている[17].左室駆出率の低下が心不全状態を意味するわけではないが,息切れのある症例で左室収縮障害がみられたら,うっ血性心不全である可能性が高いので,次の診断ステップへ進む必要がある.また,左室駆出率が保たれていても心不全は生じ得るので,左室収縮機能が正常であっても他の項目を省略することはできない.
2循環血液量心窩部下大静脈断面で,下大静脈の径と呼吸性変動を評価する.米国心エコー図学会のガイドラインでは,下大静脈の径が21 mm よりも大きく,sniffing(鼻すすり)による径の縮小率が50% 以下の場合に中心静脈圧の上昇(15 mmHg)と判断すると記載されている.救急の場面では,径の計測や鼻すすりの誘導は診断時間の延長につながるので,スケールを基準にして目視で拡大の有無を評価し,通常呼吸下で呼吸性変動を確認することもある[72].すでに人工呼吸管理による陽圧換気が行われている症例では,下大静脈径の拡大は中心静脈圧の上昇を正確に予測できない[72].なお,中心静脈圧上昇を伴わずに肺うっ血をきたす場合もあり得るので,下大静脈が張っていなくても心不全を否定するこことはできない.
ら,外科的治療を緊急に準備する必要がある.その早期発見に聴診とFoCUS は非常に重要である.
8.6 心不全
8.6.1 FoCUS と肺POCUS を用いた心不全診断
心エコー図検査による心不全診断は,左室充満圧や中心静脈圧の上昇の有無の評価により行われる.左室充満圧の推定に主に用いられるドプラ法はFoCUS の評価項目に含まれないため,FoCUS では,下大静脈拡張の有無により循環血漿量を評価し,左室充満圧上昇をきたし得る病態を検出することで,間接的に心不全を診断する.さらに,肺POCUS を用いて胸水や肺うっ血有無の評価を加味して最終的に心不全の可能性を判定し,心不全が疑わしい場合には,通常の心エコー図検査など,さらなる検査の必要性を検討する.
8.6.2 エコー所見
1左室拡大・収縮障害の有無傍胸骨左室長軸断面で左室拡張末期径の計測を行い, 55 mm 以上であれば左室拡大と診断する.心尖部四腔断面で,左室は縦長の楕円形にみえるのが普通であるが,円形に近くみえる場合には,左室が拡大していると捉えることができる.左室収縮能は,傍胸骨長軸断面・短軸断面と,心尖部あるいは心窩部四腔断面で,左室収縮機図21 左室拡大と収縮不全
拡張型心筋症の症例.上段が傍胸骨左縁長軸断面,下段が傍胸骨左縁短軸断面.左室の拡大とびまん性壁運動低下を認める.
図20 心室中隔穿孔(カラードプラ法)
急性心筋梗塞の合併症としての心室中隔穿孔がある.外科的治療を緊急に準備する必要があるため,早期発見に聴診とFoCUSが非常に重要である.
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うになる.したがって,FoCUS の基本的断面に含まれる心尖部四腔断面で僧帽弁の早期開放が認められた場合には,左室充満圧の上昇が示唆される[73].左室収縮機能が正常の場合,拡張早期に僧帽弁前尖が前壁中隔に接するように開くが,左室収縮障害があると,この時相の僧帽弁前尖と前壁中隔との距離(EPSS)が大きくなる.EPSS はM モード法で計測され,正常は7 mm 未満とされている[74].
8.7 非虚血性心筋症
循環器救急診療でFoCUS を行うと,心臓の形態的異常が見つかる場合があり,このうち虚血性心疾患によらない代表的な疾患として,拡張型心筋症と肥大型心筋症がある.特発性心筋症の診断は二次性心筋症の除外によるところが大きく,FoCUS で診断できるものではないが,典型像をみた場合に,心筋症を疑い精査に進む必要がある.
8.7.1 エコー所見
1左室拡大,収縮障害拡張型心筋症は,左室内腔の拡大と収縮障害を特徴とし,傍胸骨長軸断面・短軸断面と,心尖部あるいは心窩部四腔断面で,左室収縮機能を視覚的に判定する.必要に応じて,傍胸骨長軸断面で左室拡張末期径を計測し,左室拡大の有無を判定する[75].拡張型心筋症の典型例では,びまん性の左室壁運動低下が認められるが,局所壁運動異常をきたす例もあるため,壁運動低下の様式だけで臨床診断に結びつけることは困難である.頻脈が持続したり,心室期外収縮が長期に渡って頻発したりすると,左室収縮障害をきたすことがあり,この病態は頻脈誘発性心筋症と呼ばれる.心拍数のコントロール後の左室収縮機能の改善がみられた場合に確定診断されるが,頻脈誘発性心筋症は拡張型心筋症よりも左室拡大の程度が軽いことが特徴とされている[76].
2左室肥大肥大型心筋症の特徴的な肥大様式は,左室のいずれかの部位における15mm 以上(家族歴がある場合は13mm以上)の非均等型の肥大とされている[75].典型例では非対称性心室中隔肥大が認められるが(図22),左室自由壁のみの肥大や心尖部肥大が認められる場合も多いので,傍胸骨アプローチだけでなく心尖部四腔断面も用いて局所的肥大の有無を観察する必要がある(図23)
3左房拡大左房サイズの拡大は,左室充満圧が高い状態が続いていたことを示唆し,左房拡大がみられたら心不全の状態であることが疑われる.心エコー図検査では,左房サイズはディスク加算法やarea length 法による左房容積で評価されるが,左房容積の計測はFoCUS には含まれていないので,傍胸骨左室長軸断面でバルサルバ洞径よりも左房径が大きいときや,四腔断面で左室とのバランスを肉眼的に判断して左房拡大の判定を行う[72].左房拡大がみられた場合には,感度58%,特異度78% で何らかの心エコー図検査上の異常所見を検出可能であったと報告されている[72].
4左室肥大左室肥大は,肺うっ血の原因となる左室拡張障害をきたす代表的な病態であり,心不全を疑う重要な間接所見となる.左室肥大は,左室心筋重量係数をもとに定義されているが,FoCUS でこれを算出することは現実的ではなく,壁厚が12 mm 以上の場合には左室肥大と診断する.
5Multiple B-lines
一肋間に3 本以上のB-line がみられる場合をmultiple B-lines といい,両肺野にその所見があれば(diffuse multiple B-lines)肺水腫である可能性が高い[14].ただし,B-line は心不全以外の原因による肺水腫や,びまん性肺疾患でも認められるため,FoCUS による心臓の評価と併せて心不全診断を行う必要がある.心原性肺水腫では静水圧の上昇に伴い肺内水分量が増加することが病態であり,肺全体に影響が出る.救急外来における心原性肺水腫の診断については,臨床所見や胸部X 線よりも肺POCUS が有用と報告され,7 つの前向き臨床研究を用いたメタ解析では,両側性のmultiple B-lines の感度は94%,特異度は 92% とであった[16].
8.6.3 FoCUS を少し超えた評価法
FoCUS では下大静脈を長軸断面で観察するが,これに直行する短軸断面で,通常は楕円形の下大静脈の形態が円形に近くみえる場合,中心静脈圧の上昇が示唆され, advanced FoCUS の観察断面に加えた[10].長軸断面で下大静脈の拡大がみられた場合には,プローブを直角に回転して短軸断面で形態も観察すると,より正確な診断につながる.
左房圧が上昇すると等容弛緩時間が短縮するので,拡張早期の僧帽弁開放が早く起こり,これに後毛細管性肺高血圧に伴う右室収縮障害が加わると三尖弁開放の遅延も起こるため,僧帽弁が三尖弁よりも早期に開放するよ
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FoCUS 所見は心膜液貯留に加えて,炎症部位に一致した一過性の壁肥厚と壁運動低下である.つまり,心膜液貯留に加えて,炎症に伴う左室の壁肥厚と壁運動低下が観察された場合には心筋炎の可能性を考える.心筋炎の診断には心筋梗塞の否定および心内膜心筋生検による心筋への炎症細胞浸潤等の病理学的証明が必要であるものの,心筋炎を疑う症例では他の心疾患の除外診断の視点から超音波検査は必須である[77].発症様式により急性心筋炎と慢性心筋炎に分けられる.急性心筋炎のうち,発病初期に循環動態破綻をきたし,機械的補助を要するものを劇症型心筋炎と呼ぶ [78].
8.8.1 急性心筋炎
胸部不快感,循環動態不安定などの臨床所見に加えてFoCUS で,1心膜液貯留:あり,2左室拡大:なし, 3左室収縮能:低下(ただし,発症初期に壁運動低下がみられない症例がある.),4右室拡大:なし,という所見があれば,心筋炎を疑う.典型例では,炎症に伴う左室の全周性壁肥厚とびまん性壁運動低下を示す( 図24)が,炎症の部位に一致した局所壁運動異常にとどまる症例もあり[79],虚血性心疾患との鑑別を要する.
8.8.2 慢性心筋炎
数ヵ月以上持続する心筋炎であり,左室は壁運動低下に加えて拡大していることが多く[80],拡張型心筋症に類似した所見を呈し,超音波検査だけでは鑑別困難である.
8.9 循環血液量減少性ショック(出血など)
ショック例において循環血液量減少を示唆するFoCUS/ 肺POCUS の所見は,1小さく過収縮な左室, 2虚脱した下大静脈,3うっ血のない肺である.この時,右室の機能が保たれていることを確認する必要がある.なぜならば,右心不全は“ 小さく過収縮な左室” の原因になるからである.右心不全の場合は,右房や下大静脈の拡大が観察される.
8.10 気胸
急性の胸痛をきたす疾患の一つに気胸がある.気胸は早期に診断・介入すれば,速やかに症状を緩和することができる病態である.肺 POCUS による気胸の診断は,胸部レントゲンでよりも,迅速に,感度よく,被曝もなく施行可能であり,かつ初学者でも数時間のトレーニングにて習得可能である[13, 81].
肺POCUS による気胸の診断には,国際的なコンセンサスがあり,図25 に示すフローチャートに基づき診断する[14].Lung sliding だけでは,感度は高いものの,特異度は低く,段階的なアプローチにより気胸診断が
8.7.2 FoCUS を少し超えた評価
閉塞性肥大型心筋症では,僧帽弁前尖に収縮期前方運動(systolic anterior motion: SAM)がみられる.SAM は,傍胸骨左室長軸断面で収縮中期に心室中隔に接するような僧帽弁の動きとして観察される(図22).閉塞性肥大型心筋症は,失神の原因になり得るので,失神例では左室肥大とともにSAM の評価もできると良い.
8.8 心筋炎
心筋炎は心筋を主座とした炎症性疾患であり,その
図22 肥大型心筋症
典型的な肥大型心筋症例を示す.上段は傍胸骨左縁長軸断面,下段は同短軸断面.*が肥大した心筋,矢印は僧帽弁前尖に収縮期前方運動(systolic anterior motion: SAM)を示す.
図23 心尖部肥大型心筋症
傍胸骨左室長軸断面(左図)では肥大が目立たないが,心尖部四腔断面(右図)では,心尖部に限局した心筋肥大が観察される.
図24 急性心筋炎
傍胸骨左縁長軸断面(左図),同短軸断面(右図)において,左室の全周性壁肥厚とびまん性壁運動低下がみられる.
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−26− COVID-19 においても,肺炎と同様の所見が認めら
れる.COIVD-19 では,CT にて胸膜直下に,散在性に所見が認められることが分かっており,肺POCUS でも所見を得やすい.また早期では胸部レントゲンよりも肺POCUS の方が,感度が高く,感染対策等の観点からも肺POCUS を用いることが推奨されている[88].
9.状況別活用法
9.1 救急,救命
救急の領域においては迅速な診断と,迅速な対応が求められ,POCUS は救急外来での迅速な診断に対しての利用や,重症患者の日々のベッドサイドでの変化を観察するモニタリングとしての利用,または緊急度の高い心嚢穿刺や中心静脈穿刺などの侵襲性の高い手技に対して利用され,救急医にとって必須の手技となってきた. 2019 年1 月に日本救急医学会Point-of-Care 超音波推進委員会が発足し,2022 年に日本救急医学会救急Pointof care 超音波診療指針が発表された.その中で,背景,救急専門医の到達目標,その論文的根拠,横断的活用方法,救急専門医としての到達目標が提示され,FoCUSも含まれている[58].
9.2 集中治療
ICU では,重症疾患,不安定な病態,あるいは多臓器障害を管理するため,適切なモニタリング,病態変化時への迅速かつ適確な対応が求められる.ICU におけるFoCUS はモニタリングや病態変化時の鑑別の際に重要な役割を果たす1,2).画像描出法はICU においても一般的なFoCUS と変わらない.ICU 患者の特性上,検査時の体位や観察アプローチ部位が限られ,人工呼吸管理下のために画質が十分でない場合も少なくないが,FoCUSは定性的な評価法であるため,これらの状況においても有用となる.ただし,FoCUS は検査所見の一つであるため,結果は他の臨床,検査所見と併せて解釈する.
ICU におけるFoCUS は,急変時だけでなく,病態変化時,さらには比較的病態が安定している場合のモニタリングに有用なツールとなる.モニタリングでは,バイタルサインや他のベッドサイド検査結果の補完として,あるいは解釈が困難な際に「病態整合性」を直ぐに確認できる.また,ICU 入室時にFoCUS を行うことで,病態整合性の確認,治療方針決めの補完ができるだけでなく,その後の検査時の比較所見となる.とくに,エコー所見が治療方針決めのカギとなる心膜液貯留や右室拡大が入室時から有るか無いかの情報は重要である.急変時に行うFoCUS では,術後や人工呼吸器関連などICU に特化したものも含めて病態を鑑別する.
確実なものになる.肺POCUS における気胸診断の限界としては,1) Bulla がある症例,2) 皮下気腫がある症例,3) 高度肥満症例である.このような場合,無駄に時間を割くよりは,患者状態に応じてCT などの別のモダリティーを利用することを考えるべきである.気胸は早期診断・介入が患者にとってのメリットであり,肺POCUS が必ずしもその目的を達成するとは限らないことを肝に命じておく.
なお,肺POCUS は,気胸の診断だけでなく,ドレーン挿入の可否,抜去後のフォローなどにも利用可能である[82, 83].
8.11 肺炎
肺POCUS において,肺水腫はmultiple B-lines として認められるが,その存在だけでなく,観察される範囲が重要である.一般的に両側に認める肺水腫所見(diffuse multiple B-lines)は心原性肺水腫を示唆し,一方で局所的に認める肺水腫所見(focal multiple B-lines)は,肺炎等を疑わせる.
細菌性肺炎を例に挙げるならば,局所に菌が侵入し,局所に炎症を起こすため,肺水腫も限局的になる.また肺炎の場合,粘性の高い分泌物も増加し,肺胞虚脱が進行すると胸膜の肥厚,胸膜直下のコンソリデーション形成,dynamic air bronchogram などが認められ,心原性肺水腫とは異なる所見を呈するようになる[84-86].肺炎の診断において肺超音波検査の精度は高く,感度は95%,特異度は90% であるのに対し,胸部X 線検査の感度は77%,特異度は91% と報告されている[87].ただし肺炎から全身性に炎症が進むと,ARDS に至り,両側性にmultiple B-lines の所見が観察される.ARDS か心原性肺水腫かの鑑別は前述した胸膜の肥厚,胸膜直下のコンソリデーションなどを参考にするが,FoCUS を組み合わせることで判断がつく場合もある.
図25 気胸診断のフローチャート
肺POCUSを用いた気胸の診断において,国際的なコンセンサスが得られているフローチャートを示す.
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−27−
小児における心肺蘇生時の FoCUS は,心停止または,無脈性電気活動の存在の特定の大きな助けとなるので,確認のツールには適している.したがって,小児の高度救命処置アルゴリズムにFoCUS を組み込むことは有用である.
心臓の前負荷や血管内容量は下大静脈を観察するが,成人のようにサイズを規定することはできないので,呼吸性変動が 50% あるかどうかで,ほぼ正常な右房圧であるかを推定する[89].しかし,陽圧呼吸管理中や呼吸努力が激しいときには,評価できない.血管内容量の輸液反応性は,心尖部5腔断面でパルス波ドプラのサンプルボリュームを左室流出路におき,速度時間積分を測定し,その呼吸性変動をみるのがよいとされる [89].15% の変動があると有意であるが,人工呼吸中であっても技術的には高度なので専門的な小児循環器心エコートレーニングが必要である.
視覚的な心左室収縮能の定性評価は,心機能がよいかどうかを,多断面(心尖部四腔断面,傍胸骨⻑軸および短軸断面)で判定するのは有用である.この場合もある程度のトレーニングが必要である.半定量的な左室収縮能評価で 左室駆出率や左室内径短縮率の測定が有用であるとのことである[89].しかし,本邦では小児の心エコー図検査で,循環器小児科医において推奨される2断面ディスク法による左室駆出率の測定は浸透してはいないので,簡易な左室内径短縮率を FoCUS 的に用いるのがよいだろう.右室/ 左室の詳細な心機能評価は小児循環器心エコー図検査の専門的トレーニングを受けた新生児科医,
小児集中治療科医,小児循環器医が施行するほうが望ましいと思われる.
小児,新生児領域での肺高血圧症に対する肺動脈収縮
9.3 内科病棟,当直
病棟内でのFoCUS は,突然胸痛などの症状を訴えた場合,さらに心膜穿刺・心膜液ドレナージなど侵襲的検査もしくは治療を受けた後の確認をする場合が想定される.
病棟内での急変時などもFoCUS を行う機会であるが,これは緊急時のエコーと同様であるため他項の記載に譲る.
症状発症の場合,まずは心膜液貯留の有無,左室壁運動の有無,新規の弁膜症の発生の有無,心室中隔穿孔など心内短絡の有無,左室流出路閉塞機転の有無などの確認が期待される.訴える症状や患者の状況に応じて,どのような疾患が発症したかを予想して臨むことが必要である.例えば,長期臥床患者が胸痛を訴えた場合は,虚血性心疾患を疑い左室壁運動だけを観察するのではなく,急性肺血栓塞栓症を疑い右心系の拡大および左心系の虚脱の有無を確認すべきであるし,さらに下肢深部静脈血栓症の有無が確認できればなお良い.
心筋生検やペースメーカリード留置後は,右室壁穿孔による心膜液貯留もしくは心タンポナーデが危惧されるためその兆候がないか確認する.
9.4 小児領域
成人を対象とするFoCUS の立ち位置と異なり,小児分野では,心原性救急疾患はそのほとんどが先天性心疾患であることから,臨床現場の小児のFoCUS は,限られた小児科医,小児・新生児救急医が行うべきPOCUSの一部と考えてよい.現状で,FoCUS は先天性心疾患の診断ツールではなく,先天性心疾患が疑われた場合には小児循環器医が包括的な心エコー図検査を施行する.欧州小児新生児集中治療学会(ESPNIC)の推奨レベルを表6 に示す[89].
表6.欧州小児新生児集中治療学会(ESPNIC)による心エコー図検査の推奨レベル[89]
推奨
1 先天性心疾患診断のスクリーニングとすべきではない
2 心臓の前負荷や血管内容量に対する評価
3 血管内容量の反応性に対する評価
4 心機能の定性的な評価
5 半定量的な心機能評価
6 肺高血圧症における肺動脈圧の評価
7 半定量的な肺高血圧の評価
8 心膜液貯留の評価
9 心嚢穿刺のガイド
10 動脈管開存の評価
11 感染性心内膜炎の評価強い推奨
強い推奨強い推奨強い推奨強い推奨強い推奨強い推奨強い推奨強い推奨強い推奨推奨せずA
D D D C B B B B A D
エビデンスの質推奨レベル
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ためには循環器専門医による精密検査が必要な場合もあり,限られた情報量であるFoCUS で疾患をどこまで除外してよいかは慎重に判断する必要がある.
開業医のFoCUS は,その習熟度レベルにより異なる.循環器非専門の内科外来で,標準心エコー図検査をゴールドスタンダードとして,事前に施行されたポケットサイズエコーによるFoCUS の診断精度をみた研究では,熟練者が行うと,感度97%,特異度84%,κ 0.84 であったのに対して,初学者では感度87%,特異度72%,κ 0.58と精度が低下したと報告されている[90].この研究の初学者において,弁の石灰化,胸水貯留,心膜液貯留,肺コメットエコーの一致率はκ 0.91-1.0 と高かったが,左房拡大,右心室拡大,IVC 拡張などの病態ではκ 0.68-0.81と一致率が低かった[90].以上より,FoCUS を行おうとする検査者は,トレーニングコースに参加するなどして,まずはbasic レベルを習熟し,精度よく疾患を診断できるようにする努力が求められる.一方で,循環器外来に紹介となる患者では,熟練者が実施するポータブルエコーでの診断精度は98%との報告がある[91].専門の循環器のクリニックにおいてもポケットサイズエコーは包括的心エコー図検査の必要性を31%減少させ,医療費削減や時間節約に寄与すると報告されている[92].循環器専門の開業医の外来診療では,救急診療と異なり多くは病気の重症度が低く,心エコー図(full study)まで行う必要がない場合も多い.例えば心疾患リスクがない患者さんの期外収縮を疑う動悸の場合は,心電図が正常であればadvanced FoCUS レベルの超音波検査とホルター心電図による評価が行えれば十分な場合も多い.
また開業医では病院への通院が困難な高齢心疾患患者のケアを行うことがあり,FoCUS と肺POCUS を組み合わせたPOCUS は,レントゲンによる評価が難しい患者,つまり立位が出来ない,亀背がありレントゲンがよく見えないなどの場面で,肺うっ血や胸水を検出するのに力を発揮する.
米国家庭医療学会(American Academy of Family Physicians:AAFP)が専攻医研修のためのPOCUS の推奨カリキュラムを作成しており,その到達目標としてうっ血性心不全とCOPD 急性増悪の鑑別を上げている.そのようなカリキュラムのため米国の家庭医療プログラムでは超音波研修が実施され,専攻医プログラム終了後に,更に専門性を高めるための超音波フェローシッププログラムも存在する.米国では家庭医が診療所レベルで病態の診断がついた場合,不要な救急外来受診を省略して直接入院させることが可能で,医療費を抑制できるため,家庭医にもその対価が支払われるようである[93].
期圧の評価に有用なのは,間違いない.三尖弁逆流があれば,三尖弁逆流の連続波ドプラ波形から得られるピーク速度を用いて簡易ベルヌーイ式から肺動脈収縮期圧が推定できる.半定量的な肺動脈圧の推定には,収縮期末期の心室中隔の偏位を評価することが有用である.また,動脈管開存を流れる血流の方向と速度を評価することでも推定が可能である[89].
心膜液貯留に関してもその診断に有用である[89].複数の心エコー断面を用いることで,確実に観察できる.とくに心タンポナーデでは,救命に影響する検査となるので,スクリーニングの一環として導入してもよい.超音波ガイド下心嚢穿刺は,小児においても有用である.特に新生児の穿刺については,熟練した小児循環器医やトレーニングを受けた小児集中治療科医等が施行するのがよい.
また,動脈管開存性を評価するのにも有用で,特に新生児科医が,早産児の動脈管開存評価に用いる.動脈管の血流方向,血流速度,左房/ 左心室の拡大を評価することで,血行動態の把握につながる[89].
感染性心内膜炎の評価については,小児科,新生児のFoCUS では推奨されない.小児の弁の動きは速く,トレーニングを受け,熟練していないと疣腫の診断には至らないと考えてよい[89].
9.5 開業医,プライマリ・ケア
FoCUS は入院患者,集中治療,救急医療の分野のみならず,外来診療や遠隔医療の分野においても用いられている[3].開業医におけるFoCUS は外来診療,在宅診療の両場面で有用と思われる.開業医の外来診療で主訴の多いものは,動悸,胸痛,息切れである.詳細な病歴聴取と身体所見をとり,必要に応じて胸部X 線検査や心電図などの基本的検査を行い,それらに加えてFoCUS を組み合わせることで,病態の把握に有用であると報告されている[90].FoCUS は身体診察で得られる所見に客観性を持たせて可視化できるため,外来診療に不可欠な身体診察技能の向上にもつながると思われる.積極的にFoCUS を行うことで心不全,急性冠症候群,肺血栓塞栓症,心膜心筋炎など重篤な疾患の早期診断に寄与することが可能である.また内科診療でも脱水がないか,尿が出ない時の尿閉の有無や,腹痛,腰痛時の致死的疾患の除外など必要な場面は多々ある.新型コロナウイルス感染症に対応する発熱外来においても,発熱とともに息切れや胸痛がある場合などにも感染対策を講じながら行うFoCUS が有用である.このようにFoCUSが出来る医師にとっては有用なツールとなるため,basicレベルのFoCUS は内科診療を行うすべての開業医にとって習得が望まれる.一方で,疾患を完全に除外する
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ストレスが最小限になってきている.さらにICT 機能を有し,エコー機器から直接オンライン通話や医療用SNS へ動画像をアップロードすることが可能な機種もあり,遠隔地の同僚や上司に所見相談をすることも容易になった.このようにエコーはいかなる環境においてもベッドサイドで非侵襲的かつリアルタイムに病態を把握することができる点で在宅医療において欠かせない医療機器である.
心疾患を疑う有症状者には,通常の診療の如く問診+身体所見を行ったのち,速やかにエコーを行う(+安静時12 誘導心電図検査,採血検査).胸部X 線画像の評価ができない在宅においては FoCUS に加えて肺POCUSはセットで行うことが望ましい.また,FoCUS/ 肺POUCS に加えて,その他の鑑別疾患のチェックのために別領域(腹部,下肢静脈など)のPOCUS を組み合わせることも可能である.
在宅の現場で遭遇することが多く,かつエコーが有用なシチュエーションを以下に挙げる. 1) 呼吸不全・息切れ:高齢者の多い在宅現場では心不全と肺炎は頻度が多いが,発熱など典型的な症状を示さないこともありしばしば鑑別が困難となる. 2) 呼気性喘鳴:気管支喘息発作を考えβ2刺激薬吸入をまず試みたいところであるが,心不全(いわゆる心臓喘息)を除外することは非常に重要である. 3) 乏尿:夏場の尿量低下はついつい脱水を考えがちであるが,尿閉(などの排尿障害)や心不全の鑑別は必ず行っておきたい. 4) 浮腫:全身性浮腫の場合はまず心不全の除外が,局所性浮腫の場合はまず深部静脈血栓症(deep vein thrombosis:DVT)の除外が必要である. 5) 上腹部痛:上腹部痛の鑑別疾患は腹腔内だけではなく,心血管疾患も忘れてはいけない.エコーだけで心血管疾患の否定はできないが異常所見を得た場合には大きな方針転換に繋がる.
在宅医療においてはこれまでエコーの主な担い手であった医師だけでなく訪問看護師への普及が注目されている.現場における排泄ケアのニーズの高さや,エコー手技の簡便さから,現在訪問看護師に最も用いられているのは膀胱エコーである.さらに,訪問看護師の調査において体液管理を目的とした下大静脈の観察のニーズが高いことが報告されている[95].下大静脈の観察と評価の難易度は膀胱に比べると高く,教育方法を含め現場への普及には課題が残されているが,高齢化の進行に伴い在宅現場においてもますます心不全患者が増加していくことから,エコーを活用した医師と訪問看護師の連携はより重要になっていくと考えられる.
9.6 看護領域
心エコー図検査は循環器を専門とする医師,そして訓練を行ったソノグラファーが施行している.しかし患者の診療の場,ベッドサイドに一番近くにいるのは看護師であり,症状やバイタルサインの変化に伴い初期対応を求められる存在である.昨今,認定看護師や特定行為看護師精度の整備により看護師に求められる高度な医療行為が増えてきており,看護師が心エコー図検査も行うことは法律上の問題もない.心エコー図検査の経験が少なくても最低限の評価ができるFoCUS はフィジカルアセスメント,身体所見と組み合わせることでより具体的に,かつ客観的に病状の変化を可視化することができる.下大静脈の観察による循環血液量の評価,心膜液貯留の評価による出血性合併症の有無,壁運動の変化による心収縮力の観察など得られた画像は客観的に判断でき,医師への報告や指示を仰ぐべきかの判断に有用である.患者との距離が一番近い看護師が積極的にFoCUS をすばやく行い情報を可視化することは,患者にとっての恩恵も大きい.
一方で,看護教育の基礎科目には超音波検査は組み込まれておらず,現在FoCUS を行うことができる看護師はごくわずかであり,手技を実践するまでのハードルは高い.操作が簡便で持ち運びの便利なポケットサイズのエコー機を病棟に配備するなどの環境整備,そして教育システムの確立と日々の看護業務の中でのトレーニングが課題である.
9.7 在宅医療
近年,高齢化の進行に伴う需要の変化に加え,団塊世代が75 歳以上となる2025 年に近づく中,厚労省の推進する政策によっても在宅医療の需要は増大している.厚労省の公表する社会医療診療行為別統計によると2019年時点で在宅患者数は約90 万人,その内訳はほぼ9 割近くが75 歳以上の高齢者である[94].在宅医療対象者の中心となる後期高齢者は,心血管疾患,代謝疾患,運動器疾患,悪性疾患など複数の慢性疾患を併せ持つ多疾患併存状態(マルチモビディティー)であることが少なくない.さらに認知機能低下や高度難聴などにより本人からの正確な病歴聴取が困難な場合も多く経験する.また,在宅医療においては使用できる検査機器そのものの制限に加え,訪問現場に持参する医療機器は適切に選択しなければならない.このような在宅医療特有のセッティングから生じる問題点の多くを携帯型エコーは解決してくれる.
携帯型エコーは小型化が進み,サイズだけでなく,通常のスマートフォンにワイヤレス接続可能な機種や,複数の機能を有するプローブの登場などもあり,携帯時の
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9.8 COVID-19 陽性,疑い例
2020 年6 月に米国心エコー図学会から「COVID-19流行時におけるPOCUS についての提言」がなされ,同年12 月にはCOVID-19 診療におけるPOCUS 関連論文を集計し,9 つの分野(診断,トリアージツール,肺炎の診断,心血管合併症の診断,血栓塞栓合併症のスクリーニングと診断,呼吸補助戦略,適正輸液量の評価,呼吸器を含めたモリタリング,感染コントロールなど)におけるエキスパートコンセンサスが発表された.全体を通しでまず注意すべき事項は,COVID-19 のPOCUS に使用するエコー機器は,専用エコーにし,周囲への感染伝播を未然に防止することである.
ARDS において適正輸液量の評価は必須である.評価の方法としては,FoCUS による左室拡張末期容積や下大静脈径といった静的指標,下大静脈径の呼吸変動率や,下肢挙上や輸液負荷に伴う左室流出路血流速波形の速度時間積分値の変化率といった動的指標など様々な指標が報告されている.ただし,どの方法も一長一短がある.特に,吸気努力の強いCOVID-19 においては,下大静脈径の呼吸変動率などの信頼性が低下することは注意が必要である.
COVID-19 における左室機能低下は23.7%と報告されている.稀に併発する心筋炎の早期検出にFoCUS が役立つ.また,右室の評価は,肺血栓塞栓症の診断に有用である.また,Patient self-induced lung injury(P-SILI)の制御を目的に深鎮静,さらには筋弛緩薬の持続静注投与を行うと,腹臥位によるコンプライアンス低下から高CO2 血症を惹起し,その結果,肺血管収縮による右心系の後負荷上昇により右心機能不全を呈することが報告されている.特に,VV-ECMO 装着時の右心不全の合併は治療撤収を余儀なくされる一つの指標となっており,連日FoCUS を施行することが重要である.
COVID-19 の典型的な肺エコー所見は,多彩なB-lines,胸膜病変と言われており,肺エコーのみで診断が可能と報告されており,吸気努力が著明な時には胸膜の引き込みも確認できる.重症COVID-19 でCT が使えない状況で有用性がある.また,重症COVID-19 では,人工呼吸器管理を行うにあたり,深鎮静,筋弛緩の投与の影響から無気肺形成,人工呼吸器関連肺炎のリスクが高いと報告されている.ただ,無気肺の場合は体位ドレナージにより改善が認められるが,肺炎の場合は改善しないため,無気肺か肺炎かの鑑別は非常に重要である.
COVID-19 は,血栓塞栓の合併症が多いと報告されている.また,治療においても予防用量あるいは,治療用量での抗凝固薬導入が生命予後の改善に寄与すると報告されている.下肢静脈領域のPOCUS として,2 領域(3 領域)圧迫法が推奨されており,治療介入に必要なDVT の有無の評価を行うことができる[58].また,内
頚静脈に中心静脈カテーテルが挿入されている場合,その周囲から血栓形成を認めることがあるため,合わせて評価することが重要である.
9.9 災害時
地震等の被災地で,その超急性期にはFAST などの超音波検査を用いた負傷者のトリアージが有用である[96].その際に循環器系の異常を疑えば,FoCUS を活用する場面もあるだろう.一方で,避難所や車中泊といった亜急性期の環境では,深部静脈血栓症が問題となる.有症状例ではFoCUS を用いた右室拡大の判定が肺血栓塞栓症の早期発見に有用であり,下肢静脈POCUS が深部静脈血栓症のスクリーニング,診断に有用である.日本超音波医学会が災害時の対応をマニュアル化し,ポータブルエコーを被災地へ届けるシステムを構築している[97].
9.10 遠隔医療
FoCUS は遠隔医療の分野でも活用され始めている.近年のデジタル技術の進歩,医療画像保存形式の標準化,インターネットによる画像伝送が可能になったことにより,心エコー図領域では,医師-医師間(DtoD)の遠隔相談や遠隔画像診断が可能となった.遠隔心エコー診断は離れた場所から心エコー専門医による診断や治療方針の相談が受けられ,長距離の移動による時間や費用を節約出来るため,医療資源の限られた地方の恵まれない人々に恩恵がある.そもそも遠隔心エコー診断は,小児を対象とした先天性心疾患のスクリーニング検査として開始された歴史がある[98].ブラジル循環器学会による2019 年の遠隔循環器診療のガイドラインでは,遠隔心エコー診断は新生児の先天性心疾患の早期診断と小児のリウマチ性心疾患の早期診断に有用と記されている(クラスIIa,エビデンスレベルB) [99].
本邦でも専門の技師や心エコー医がいない地方にとっては,遠隔で専門医による診断を受けられることは有益である.徳島大学など複数の大学病院や医療機関で,光インターネット回線を用いたビデオシステムを用いることにより,超音波専門医や技師がいる大学病院へ離れた病院で行っている心エコー画像をリアルタイムに送信し,双方向の音声画像通信を行うことにより,遠隔診断支援,さらには非専門医や超音波検査技師の教育が行われている.最新のポケットサイズエコーでは,スマートフォンやタブレット端末のアプリを用いて画像を表示させるため,そのままリアルタイムにオンラインで画像を共有できる機種も出現しており,FoCUS のように非専門医が心エコー図を行う場面でも容易に遠隔相談が行な
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−31−表7.基本的な病態を理解しておくべき心疾患[8]
急性冠症候群/急性心筋梗塞急性心筋梗塞の機械的合併症急性大動脈解離急性肺塞栓症急性心不全/心原性ショック急性心膜炎心タンポナーデ急性心筋炎心筋症大動脈弁狭窄症大動脈弁閉鎖不全症左室肥大気胸感染性心内膜炎心原性脳梗塞(腫瘍,血栓)心外傷
表8.読影を経験すべき症例とその必要症例数[8]
左室拡大/左室収縮不全右室拡大/右室収縮不全心膜液貯留心タンポナーデ循環血液量減少心停止胸水肺B-line 4 4 4 3 3 3 2 2
表9.FoCUSを修得するために必要な経験症例数[8]
左室拡大/左室収縮不全右室拡大/右室収縮不全心膜液貯留/心タンポナーデ循環血液量減少心停止胸水肺B-line 5 5 3 5 2 2 3
えるようになってきている.さらに経カテーテル大動脈弁置換術の手術室における術中経食道心エコー図という迅速な判断が求められる場面においても,高画質映像伝送システムを用いて,手術室外にいる心エコー専門医がリアルタイムで画像をみて,手術室にコメントや指示を行った例も報告されており,より専門性の高い領域で経験の高い専門医による遠隔心エコー診断が可能である.さらに近年では5G 高速通信技術によりロボットアームによるFoCUS/ 肺POCUS により新型コロナ感染症治療中の心膜液,胸水,肺炎の検出に用いることができたと報告されており,ロボットを操作することによる遠隔エコーも始まっている.今後ますます遠隔心エコー図診断に対するニーズは高まると想定される.ただ現時点では,通常の医療に比べて遠隔心エコー診断が優れているというエビデンスはなく,今後の検証が必要である.
10.FoCUS の教育,トレーニング
厚生労働省が定める初期研修医の到達目標において,超音波検査は“ 経験すべき診察法・検査・手技” として経験目標に含まれているが,超音波検査を行う領域や疾患などは特に決められていない.現状では,救急科や循環器内科,麻酔科などのローテーションでFoCUS を経験する機会があり,施設によってはトレーニングを受けることができるかもしれないが,まったくFoCUS に接する機会がないまま研修を終える研修医も少なくない.欧州心臓病学会では,FoCUS の教育シラバスが作成されている[8].本邦においても,初期研修医の必修カリキュラムにFoCUS や肺POCUS を含めることが必要と思われる.また,さらなる普及を目指すためには,卒前教育にもこれらを取り入れるべきであろう.これはFoCUSに限ったことではなく,卒前教育における各種超音波検査のカリキュラムが世界的にも確立されつつある[100]. FoCUS を使用する医療者は,循環器専門医と比較すると心血管疾患に関する知識が限定されている可能性があり,各種疾患の病態について学習する必要がある.欧州心血管画像学会が,FoCUS を修得しようとする非循環器内科医が知っておくべきと推奨している病態について表7 に示す[8].また,同学会が推奨するFoCUS を修得するために必要とされる読影および経験症例の最低例数を表8,9 に示す[8].日本救急医学会,日本集中治療医学会,日本循環器学会,日本超音波医学会などの関連学会では,FoCUS をテーマにしたセッションやハンズオン実習が企画されている.日本循環器学会において,心エコー図学会が開催している研修医向け心エコーハンズオンセミナーのプログラムを表10 に示す.コロナ禍の影響もあり,IT を用いた遠隔教育などさらなる工夫が求められている[101].
FoCUS は,系統的な心エコー図検査と異なり,心疾患の確定診断を行う手技ではない.したがって,FoCUSの教育,トレーニングを行う際,FoCUS の限界についての理解が必須である[7].FoCUS を適切に活用して医療の質を向上させるためには,系統的心エコー図検査を専門とする日本心エコー図学会がサポートすることも重要と思われ,本手引き書がその一助となることを願う.
p.32
−32−
1)心肺停止時の診断,治療法の選択2)ショックや血行動態的な不安定な時の診断,治療法
の選択3)外傷性/ 非外傷性を問わず心膜液貯留が疑われるとき同じ論文において,FoCUS によるコストは機器,訓練,品質保証,資格の維持のための試験などがあり,中等度とされている.ハンドヘルドエコーを用いたFoCUS は不要な包括的心エコー図を省きコスト削減がなされるとされる一方,FoCUS 件数の増加により逆説的に包括的心エコー図の依頼が増えるという報告もある[103].
11.コスト,対費用効果,限界
FoCUS は,包括的な心エコー図検査を省くことができるというのが大きな利点と考えられる.一方で,見逃しがあるといけないだろう.経験のある技師によって行われたLimited echocardiography は外来で,年齢の若い群(65 歳未満),女性で,非心臓専門医からの依頼において,特に見落としなく,包括的心エコー図を省くことができた[102].特に,65 歳未満の外来患者では70%の包括的心エコー図検査を省き,見落としの頻度は5%程度となっている.特に長軸断面が最も情報量が多いということが言われている.
医療機関にあまりかかっていないような群や,医療資源に乏しい地域におけるFoCUS による循環器疾患の費用対効果の高いスクリーニングは,公平な医療を実現するために役に立つだろう[1].様々な状況において費用対効果についての提言がなされている[1].以下の場面について検討し費用対効果がよいという結論が得られた.
表10.研修医向け心エコーハンズオンプログラム例
第一部
9:00 | 9:20
10:40 | 11:00
11:00 | 11:50
9:20 | 10:40 13:30 | 13:50
15:10 | 15:30
15:30 | 16:20
13:50 | 15:10 ■全体レクチャーイントロダクション1) プローブの持ち方,操作法2) 心窩部アプローチの撮り方ライブデモ3) 傍胸骨アプローチの撮り方ライブデモ
■全体レクチャー1) 心尖部アプローチの撮り方拡大不全心例,アシナジー例の提示2) ドプラ法の撮り方,使い方TMF,e’,LVOF, TR
■グループハンズオン1受講生の自己紹介など1) 心窩部アプローチ下大静脈の描出と径の計測心尖部四腔断面の描出2) 傍胸骨アプローチ傍胸骨左縁左室長軸断面,短軸断面LVDd, LVDs,LADの計測20分
計20分
計50分5分×5人
5分×5人
計80分5分5分×5人
10分×5人
第二部講習内容タイムスケジュール
■グループハンズオン2 1) 心尖部アプローチ長軸,四腔断面,二腔断面の描出(時間次第で)EFの計測,TMF,LVOF 2) やりたいこと例:EF, TMF, e’, AV-CWクロージング(予備時間10分)
p.33
−33− ultrasonography versus chest radiography for the
diagnosis of pneumothorax: review of the literature and meta-analysis. Critical care (London, England). 2013;17:R208. PMID:24060427
12 Soldati G, Testa A, Sher S, et al. Occult traumatic
pneumothorax: diagnostic accuracy of lung ultrasonography in the emergency department. Chest. 2008;133:204-11. PMID:17925411 13. Abbasi S, Farsi D, Hafezimoghadam P, et al.
Accuracy of emergency physician-performed ultrasound in detecting traumatic pneumothorax after a 2-h training course. Eur J Emerg Med. 2013;20:173-7. PMID:22828649 14. Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, et al.
International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med. 2012;38:577-91. PMID:22392031 15. Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, et al.
The “lung point”: an ultrasound sign specific to pneumothorax. Intensive Care Med. 2000;26:1434-40. PMID:11126253
16 Al Deeb M, Barbic S, Featherstone R, et al. Point-
of-care ultrasonography for the diagnosis of acute cardiogenic pulmonary edema in patients presenting with acute dyspnea: a systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med. 2014;21:843-52. PMID:25176151
17 Martindale JL, Wakai A, Collins SP, et al. Diagnosing
Acute Heart Failure in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med. 2016;23:223-42. PMID:26910112
18 Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, et al. The
comet-tail artifact. An ultrasound sign of alveolarinterstitial syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:1640-6. PMID:9372688
19 Kameda T, Kamiyama N, Taniguchi N. The
Mechanisms Underlying Vertical Artifacts in Lung Ultrasound and Their Proper Utilization for the Evaluation of Cardiogenic Pulmonary Edema. Diagnostics (Basel). 2022;12. PMID:35204343
20 Xirouchaki N, Magkanas E, Vaporidi K, et al. Lung
ultrasound in critically ill patients: comparison with bedside chest radiography. Intensive Care Med. 2011;37:1488-93. PMID:21809107
21 Qureshi NR, Rahman NM, Gleeson FV. Thoracic
ultrasound in the diagnosis of malignant pleural effusion. Thorax. 2009;64:139-43. PMID:18852159
文献1.Via G, Hussain A, Wells M, et al. International
evidence-based recommendations for focused cardiac ultrasound. J Am Soc Echocardiogr. 2014;27:683 e1e33. PMID:24951446 2.Blanco P, Aguiar FM, Blaivas M. Rapid Ultrasound
in Shock (RUSH) Velocity-Time Integral: A Proposal to Expand the RUSH Protocol. J Ultrasound Med. 2015;34:1691-700. PMID:26283755
3 Spencer KT, Kimura BJ, Korcarz CE, et al. Focused
cardiac ultrasound: recommendations from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2013;26:567-81. PMID:23711341
4 Jensen MB, Sloth E, Larsen KM, et al. Transthoracic
echocardiography for cardiopulmonary monitoring in intensive care. Eur J Anaesthesiol. 2004;21:700-7. PMID:15595582
5 Breitkreutz R, Price S, Steiger HV, et al. Focused
echocardiographic evaluation in life support and peri-resuscitation of emergency patients: a prospective trial. Resuscitation. 2010;81:1527-33. PMID:20801576 6. Kimura BJ, Yogo N, O’Connell CW, et al.
Cardiopulmonary limited ultrasound examination for “quick-look” bedside application. Am J Cardiol. 2011;108:586-90. PMID:21641569
7 Neskovic AN, Edvardsen T, Galderisi M, et al. Focus
cardiac ultrasound: the European Association of Cardiovascular Imaging viewpoint. European heart journal cardiovascular Imaging. 2014;15:956-60. PMID:24866902
8 Neskovic AN, Skinner H, Price S, et al. Focus cardiac
ultrasound core curriculum and core syllabus of the European Association of Cardiovascular Imaging. European heart journal cardiovascular Imaging. 2018;19:475-81. PMID:29529170
9 Price S, Via G, Sloth E, et al. Echocardiography
practice, training and accreditation in the intensive care: document for the World Interactive Network Focused on Critical Ultrasound (WINFOCUS). Cardiovasc Ultrasound. 2008;6:49. PMID:18837986 10.Seo Y, Iida N, Yamamoto M, et al. Estimation of
Central Venous Pressure Using the Ratio of Short to Long Diameter from Cross-Sectional Images of the Inferior Vena Cava. J Am Soc Echocardiogr. 2017;30:461-7. PMID:28065586
11 Alrajab S, Youssef AM, Akkus NI, et al. Pleural
p.34
−34− is associated with delays in chest compressions.
Resuscitation. 2017;119:95-8. PMID:28754527
32 Reynolds JC, Issa MS, T CN, et al. Prognostication
with point-of-care echocardiography during cardiac arrest: A systematic review. Resuscitation. 2020;152:56-68. PMID:32437781
33 Lauridsen KG, Djarv T, Breckwoldt J, et al. Pre-
arrest prediction of survival following in-hospital cardiac arrest: A systematic review of diagnostic test accuracy studies. Resuscitation. 2022;179:141-51. PMID:35933060
34 Gottlieb M, Holladay D, Burns KM, et al. Ultrasound
for airway management: An evidence-based review for the emergency clinician. Am J Emerg Med. 2020;38:1007-13. PMID:31843325 35. Hernandez C, Shuler K, Hannan H, et al. C.A.U.S.E.:
Cardiac arrest ultra-sound exam--a better approach to managing patients in primary nonarrhythmogenic cardiac arrest. Resuscitation. 2008;76:198-206. PMID:17822831
36 Breitkreutz R, Walcher F, Seeger FH. Focused
echocardiographic evaluation in resuscitation management: concept of an advanced life supportconformed algorithm. Crit Care Med. 2007;35:S150-61. PMID:17446774
37 Testa A, Cibinel GA, Portale G, et al. The proposal
of an integrated ultrasonographic approach into the ALS algorithm for cardiac arrest: the PEA protocol. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2010;14:77-88. PMID:20329565
38 Lichtenstein D, Malbrain ML. Critical care
ultrasound in cardiac arrest. Technological requirements for performing the SESAME-protocol- -a holistic approach. Anaesthesiol Intensive Ther. 2015;47:471-81. PMID:26578398
39 Gardner KF, Clattenburg EJ, Wroe P, et al. The
Cardiac Arrest Sonographic Assessment (CASA) exam - A standardized approach to the use of ultrasound in PEA. Am J Emerg Med. 2018;36:729-
31 PMID:28851499
40 Reynolds JC, Nicholson T, O’Neil B, et al. Diagnostic
test accuracy of point-of-care ultrasound during cardiopulmonary resuscitation to indicate the etiology of cardiac arrest: A systematic review. Resuscitation. 2022;172:54-63. PMID:35065210 41. Lalande E, Burwash-Brennan T, Burns K, et al.
Is point-of-care ultrasound a reliable predictor
22. Vignon P, Chastagner C, Berkane V, et al.
Quantitative assessment of pleural effusion in critically ill patients by means of ultrasonography. Crit Care Med. 2005;33:1757-63. PMID:16096453
23 Nishigami K. Point-of-care echocardiography for
aortic dissection, pulmonary embolism and acute coronary syndrome in patients with killer chest pain: EASY screening focused on the assessment of effusion, aorta, ventricular size and shape and ventricular asynergy. J Echocardiogr. 2015;13:141-4. PMID:26497152
24 Zanobetti M, Scorpiniti M, Gigli C, et al. Point-of-Care
Ultrasonography for Evaluation of Acute Dyspnea in the ED. Chest. 2017;151:1295-301. PMID:28212836 25. Jones AE, Tayal VS, Sullivan DM, et al. Randomized,
controlled trial of immediate versus delayed goal-directed ultrasound to identify the cause of nontraumatic hypotension in emergency department patients. Crit Care Med. 2004;32:1703-8. PMID:15286547 26. Perera P, Mailhot T, Riley D, et al. The RUSH exam:
Rapid Ultrasound in SHock in the evaluation of the critically lll. Emerg Med Clin North Am. 2010;28:29- 56, vii. PMID:19945597 27. Keikha M, Salehi-Marzijarani M, Soldoozi Nejat R,
et al. Diagnostic Accuracy of Rapid Ultrasound in Shock (RUSH) Exam; A Systematic Review and Meta-analysis. Bull Emerg Trauma. 2018;6:271-8. PMID:30402514
28 Gottlieb M, Sundaram T, Olszynski P, et al. Just
the facts: point-of-care ultrasound in cardiac arrest. CJEM. 2022;24:579-81. PMID:35771485
29 Atkinson P, Bowra J, Milne J, et al. International
Federation for Emergency Medicine Consensus Statement: Sonography in hypotension and cardiac arrest (SHoC): An international consensus on the use of point of care ultrasound for undifferentiated hypotension and during cardiac arrest. CJEM. 2017;19:459-70. PMID:27998322
30 Gaspari RJ, Gleeson T, Alerhand S, et al. A
Multicenter, Prospective Study Comparing Subxiphoid and Parasternal Views During Brief Echocardiography: Effect on Image Quality, Acquisition Time, and Visualized Anatomy. J Emerg Med. 2022;62:648-56. PMID:35065867 31. Huis In ‘t Veld MA, Allison MG, Bostick DS, et al.
Ultrasound use during cardiopulmonary resuscitation
p.35
−35−
52. Latif RK, Clifford SP, Ghafghazi S, et al.
Echocardiography and Management for Cardiac Trauma. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2022;36:3265-
77 PMID:35305892
53 Kalagara H, Coker B, Gerstein NS, et al. Point-of-
Care Ultrasound (POCUS) for the Cardiothoracic Anesthesiologist. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2022;36:1132-47. PMID:33563532
54 Jahanshir A, Moghari SM, Ahmadi A, et al. Value
of point-of-care ultrasonography compared with computed tomography scan in detecting potential life-threatening conditions in blunt chest trauma patients. Ultrasound J. 2020;12:36. PMID:32747992
55 Chan KK, Joo DA, McRae AD, et al. Chest
ultrasonography versus supine chest radiography for diagnosis of pneumothorax in trauma patients in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev. 2020;7:CD013031. PMID:32702777
56 Rahimi-Movaghar V, Yousefifard M, Ghelichkhani
P, et al. Application of Ultrasonography and Radiography in Detection of Hemothorax; a Systematic Review and Meta-Analysis. Emerg (Tehran). 2016;4:116-26. PMID:27299139
57 Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value
of assessment of pretest probability of deepvein thrombosis in clinical management. Lancet. 1997;350:1795-8. PMID:9428249
58 亀田徹, 石井浩統, 大屋聖郎, 他. 日本救急医学会
救急point-of-care 超音波診療指針. 日本救急医学会雑誌. 2022;33:338-83.
59 Blankfield RP, Finkelhor RS, Alexander JJ, et
al. Etiology and diagnosis of bilateral leg edema in primary care. Am J Med. 1998;105:192-7. PMID:9753021
60 Ely JW, Osheroff JA, Chambliss ML, et al. Approach
to leg edema of unclear etiology. Journal of the American Board of Family Medicine : JABFM. 2006;19:148-60. PMID:16513903
61 Adler Y, Charron P, Imazio M, et al. 2015 ESC
Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2015;36:2921-64. PMID:26320112
62 Spodick DH. Acute cardiac tamponade. N Engl J
of outcome during traumatic cardiac arrest? A systematic review and meta-analysis from the SHoC investigators. Resuscitation. 2021;167:128-36. PMID:34437998
42 Lau V, Blaszak M, Lam J, et al. Point-of-Care
Resuscitative Echocardiography Diagnosis of Intracardiac Thrombus during cardiac arrest (PREDICT Study): A retrospective, observational cohort study. Resusc Plus. 2022;10:100218. PMID:35299826
43 Rabjohns J, Quan T, Boniface K, et al. Pseudo-
pulseless electrical activity in the emergency department, an evidence based approach. Am J Emerg Med. 2020;38:371-5. PMID:31740090
44 亀田徹, 藤田正人, 伊坂晃, 他. 外傷性気胸の超音波
診断 FAST からEFAST へ. 日本救急医学会雑誌. 2012;23:131-41. 45. Planquart F, Marcaggi E, Blondonnet R, et al.
Appropriateness of Initial Course of Action in the Management of Blunt Trauma Based on a Diagnostic Workup Including an Extended Ultrasonography Scan. JAMA network open. 2022;5:e2245432. PMID:36477480 46. Netherton S, Milenkovic V, Taylor M, et al.
Diagnostic accuracy of eFAST in the trauma patient: a systematic review and meta-analysis. CJEM. 2019;21:727-38. PMID:31317856
47 Dahmarde H, Parooie F, Salarzaei M. Accuracy
of Ultrasound in Diagnosis of Pneumothorax: A Comparison between Neonates and Adults-A Systematic Review and Meta-Analysis. Can Respir J. 2019;2019:5271982. PMID:31933707 48. Nunes LW, Simmons S, Hallowell MJ, et al.
Diagnostic performance of trauma US in identifying abdominal or pelvic free fluid and serious abdominal or pelvic injury. Acad Radiol. 2001;8:128-36. PMID:11227641
49 Canelli R, Leo M, Mizelle J, et al. Use of eFAST in
Patients with Injury to the Thorax or Abdomen. N Engl J Med. 2022;386:e23. PMID:35263521
50 Scagliola R, Seitun S, Balbi M. Cardiac contusions
in the acute care setting: Historical background, evaluation and management. Am J Emerg Med. 2022;61:152-7. PMID:36116330
51 Heinz ER, Vincent A. Point-of-Care Ultrasound for
the Trauma Anesthesiologist. Curr Anesthesiol Rep. 2022;12:217-25. PMID:35075351
p.36
−36−
Med. 2003;349:684-90. PMID:12917306 63. Andersen GN, Haugen BO, Graven T, et al.
Feasibility and reliability of point-of-care pocketsized echocardiography. Eur J Echocardiogr. 2011;12:665-70. PMID:21810825
64 Prinz C, Voigt JU. Diagnostic accuracy of a hand-
held ultrasound scanner in routine patients referred for echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2011;24:111-6. PMID:21126857
65 Liebo MJ, Israel RL, Lillie EO, et al. Is pocket
mobile echocardiography the next-generation stethoscope? A cross-sectional comparison of rapidly acquired images with standard transthoracic echocardiography. Ann Intern Med. 2011;155:33-8. PMID:21727291
66 Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, et al. Burden
of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet. 2006;368:1005-11. PMID:16980116
67 原田和昌, 香坂俊, 酒井哲郎, 他. 超高齢者の大動脈
弁狭窄症による急性心不全では院内死亡率が極端に高い 東京都CCU ネットワークデータベース. ICUとCCU. 2013;37:S54-S8. 68. Mjolstad OC, Andersen GN, Dalen H, et al.
Feasibility and reliability of point-of-care pocket-size echocardiography performed by medical residents. European heart journal cardiovascular Imaging. 2013;14:1195-202. PMID:23644936
69 Abe Y, Ito M, Tanaka C, et al. A novel and simple
method using pocket-sized echocardiography to screen for aortic stenosis. J Am Soc Echocardiogr. 2013;26:589-96. PMID:23602166
70 Abe Y. Screening for aortic stenosis using physical
examination and echocardiography. J Echocardiogr. 2021;19:80-5. PMID:33415574
71 Furukawa A, Abe Y, Ito M, et al. Prediction of
aortic stenosis-related events in patients with systolic ejection murmur using pocket-sized echocardiography. J Cardiol. 2017;69:189-94. PMID:27012751
72 Han PJ, Tsai BT, Martin JW, et al. Evidence Basis
for a Point-of-Care Ultrasound Examination to Refine Referral for Outpatient Echocardiography. Am J Med. 2019;132:227-33. PMID:30691553
73 Murayama M, Iwano H, Nishino H, et al. Simple
Two-Dimensional Echocardiographic Scoring System for the Estimation of Left Ventricular Filling Pressure. J Am Soc Echocardiogr. 2021;34:723-34. PMID:33675942
74. Oh JK. The Echo Manual 4ed 2019.
75 筒井裕之, 北岡裕章, 磯部光章, 他. 心筋症診療ガイ
ドライン(2018 年改訂版)http://www.j-circ.or.jp/ guideline/pdf/JCS2018_tsutsui_kitaoka.pdf 2019 年3 月29 日発行, 2023 年4 月閲覧
76 Jeong YH, Choi KJ, Song JM, et al. Diagnostic
approach and treatment strategy in tachycardiainduced cardiomyopathy. Clin Cardiol. 2008;31:172-8. PMID:18404727
77 Magnani JW, Dec GW. Myocarditis: current trends
in diagnosis and treatment. Circulation. 2006;113:876-
90 PMID:16476862
78 永井利幸, 猪又孝元, 河野隆志, 他. 2023 年改訂版
心筋炎の診断・治療に関するガイドライン https:// www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2023/03/ JCS2023_nagai.pdf 2023 年3 月11 日発行 2023 年4 月閲覧. 79. Nieminen MS, Heikkila J, Karjalainen J.
Echocardiography in acute infectious myocarditis: relation to clinical and electrocardiographic findings. Am J Cardiol. 1984;53:1331-7. PMID:6711435
80 Kociol RD, Cooper LT, Fang JC, et al. Recognition
and Initial Management of Fulminant Myocarditis: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2020;141:e69-e92. PMID:31902242
81 Laursen CB, Clive A, Hallifax R, et al. European
Respiratory Society statement on thoracic ultrasound. Eur Respir J. 2021;57. PMID:33033148
82 Soult MC, Collins JN, Novosel TJ, et al. Thoracic
ultrasound can predict safe removal of thoracostomy tubes. J Trauma Acute Care Surg. 2014;77:256-61. PMID:25058251
83 三澤賢治, 西智史, 西田保則, 他. 超音波検査による
自然気胸の重症度判定の試み. 日本呼吸器外科学会雑誌. 2010;24:8-11.
84 Lichtenstein D, Meziere G, Seitz J. The dynamic
air bronchogram. A lung ultrasound sign of alveolar consolidation ruling out atelectasis. Chest. 2009;135:1421-5. PMID:19225063
85 Reissig A, Kroegel C. Transthoracic sonography of
diffuse parenchymal lung disease: the role of comet tail artifacts. J Ultrasound Med. 2003;22:173-80. PMID:12562122 86. Copetti R, Soldati G, Copetti P. Chest sonography:
a useful tool to differentiate acute cardiogenic
p.37
−37−
pulmonary edema from acute respiratory distress syndrome. Cardiovasc Ultrasound. 2008;6:16. PMID:18442425
87 Chavez MA, Shams N, Ellington LE, et al. Lung
ultrasound for the diagnosis of pneumonia in adults: a systematic review and meta-analysis. Respir Res. 2014;15:50. PMID:24758612
88 Hussain A, Via G, Melniker L, et al. Multi-
organ point-of-care ultrasound for COVID-19 (PoCUS4COVID): international expert consensus. Critical care (London, England). 2020;24:702. PMID:33357240
89 Singh Y, Tissot C, Fraga MV, et al. International
evidence-based guidelines on Point of Care Ultrasound (POCUS) for critically ill neonates and children issued by the POCUS Working Group of the European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC). Critical care (London, England). 2020;24:65. PMID:32093763
90 Galderisi M, Santoro A, Versiero M, et al. Improved
cardiovascular diagnostic accuracy by pocket size imaging device in non-cardiologic outpatients: the NaUSiCa (Naples Ultrasound Stethoscope in Cardiology) study. Cardiovasc Ultrasound. 2010;8:51. PMID:21110840 91. Vourvouri EC, Poldermans D, Deckers JW, et al.
Evaluation of a hand carried cardiac ultrasound device in an outpatient cardiology clinic. Heart. 2005;91:171-6. PMID:15657226
92 Trambaiolo P, Papetti F, Posteraro A, et al. A
hand-carried cardiac ultrasound device in the outpatient cardiology clinic reduces the need for standard echocardiography. Heart. 2007;93:470-5. PMID:16940393
93 上松東宏, 岡田唯男. プライマリ・ケア診療における
Point-of-care 超音波 国際比較に基づく現状と展望.日本プライマリ・ケア連合学会誌. 2018;41:184-90. 94. 厚生労働省. 令和3年社会医療診療行為別統計(6
月審査分)医科診療2, 第3表 https://www.mhlw. go.jp/toukei/saikin/hw/sinryo/tyosa21/dl/ika.pdfアクセス日2023 年2 月5 日.
95 水間美宏, 福岡幸子, 星野京子, 他. 訪問看護ステー
ション看護師の超音波検査に対する認識と実施を希望する要因. 日本在宅医療連合学会誌. 2022;3:1-10.
96 Wydo SM, Seamon MJ, Melanson SW, et al. Portable
ultrasound in disaster triage: a focused review. Eur J Trauma Emerg Surg. 2016;42:151-9. PMID:26038019 97 日本超音波医学会. 災害時の対応マニュアル 第二
版. https://www.jsum.or.jp/outline/pdf/disaster_ manual.pdf 2023 年4 月閲覧. 2020.
98 Barberato SH, Lopes M. Echoes of Telecardiology
Guideline. Arq Bras Cardiol. 2020;114:130-2. PMID:32049178 99. Lopes M, Oliveira GMM, Ribeiro ALP, et al.
Guideline of the Brazilian Society of Cardiology on Telemedicine in Cardiology - 2019. Arq Bras Cardiol. 2019;113:1006-56. PMID:31800728 100. Hoppmann RA, Mladenovic J, Melniker L, et al.
International consensus conference recommendations on ultrasound education for undergraduate medical students. Ultrasound J. 2022;14:31. PMID:35895165 101. Kameda T, Koibuchi H, Konno K, et al. Self-
learning followed by telepresence instruction of focused cardiac ultrasound with a handheld device for medical students: a preliminary study. Journal of medical ultrasonics (2001). 2022;49:415-23. PMID:35739371 102. Kimura BJ, Blanchard DG, Willis CL, et al. Limited
cardiac ultrasound examination for cost-effective echocardiographic referral. J Am Soc Echocardiogr. 2002;15:640-6. PMID:12050606 103. Jenkins S, Shiha MG, Yones E, et al. Cardiovascular
examination using hand-held cardiac ultrasound. J Echocardiogr. 2022;20:1-9. PMID:34341942