一般社団法人 日本透析医学会

慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常の診療ガイドライン

(2025 年改訂版)

Clinical Practice Guidelines for CKD‒MBD 2025

JSDT CKD‒MBD GL 2025

For Official Publication

Ver. 251225透析会誌59(4):127~224,2026

【目  次】

ガイドライン序文129

第1 章 CKD‒MBD 管理における基本的事項138

第2 章 保存期CKD‒MBD 140

第3 章 血液透析患者におけるP,Ca の管理153

第4 章 血液透析患者におけるPTH 値の管理171

第5 章 骨代謝の評価と管理186

第6 章 腹膜透析患者におけるCKD‒MBD 198

第7 章 腎移植患者におけるCKD‒MBD 201

第8 章 小児患者におけるCKD‒MBD 212

【日本透析医学会】CKD‒MBD ガイドライン委員のCOI 221

128 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

【ガイドライン序文】

1.このガイドラインの目的

このガイドラインは慢性腎臓病(chronic kidney disease:CKD)の併存疾患である骨ミネラル代謝異常(CKD‒mineral and bone disorder:CKD‒MBD)の改善を介して,心血管イベント,骨折,ひいては死亡を減らすことを目的としている.おもにリスク評価とMBD の治療に重点を置いている.治療介入の内容は,リン低下薬や活性型ビタミンD 製剤,カルシミメティクスなどの薬剤だけでなく,食事療法や透析を受けている場合は透析量も含めている.

2.対象とする患者集団

CKD ステージ3b 以上のCKD 患者(透析患者,腎移植患者,小児期を含む)重視するアウトカム:心血管イベント,骨折,死亡,残腎機能(腹膜透析)参考とするアウトカム:血管石灰化,骨塩量(これらはアウトカムというよりリスク因子としての価値を重んじた)

3.このガイドラインの利用者

CKD および透析医療にかかわる医師,看護師,薬剤師,管理栄養士,臨床工学技士を想定している.

4.この時期に出すことの意義

前回の「慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常の診療ガイドライン」が公表されたのは,2012 年であり,10 年以上が経過した.この間に,鉄含有リン吸着薬も複数上市されカルシウム非含有リン吸着薬の種類は著しく増えた.また新規のリン低下薬であるテナパノルも承認され使える時代に入った.さらに二次性副甲状腺機能亢進症の治療で静注製剤を含めカルシミメティクスを使うことはごく普通になっており,実に全透析患者の3 分の1 以上の患者がカルシミメティクスを使う状況になっている.前回のガイドライン作成時に根拠にされたのは,カルシミメティクスがまだほとんど使われていない頃の日本透析医学会の統計調査の解析結果であり,カルシミメティクスを使っている患者には,役立たない可能性が高い.

5.日本人透析患者のためのCKD‒MBD ガイドライン

従来から指摘されているように,日本のintact PTH の目標値は欧米のそれに比べて著しく低い.日本独自の目標値設定であるが,これもまた統計調査の解析結果に基づいている.今回のガイドラインを作成するにあたってKDIGO(Kidney Disease:Improving Global Outcomes)ガイドラインあるいは2023 年にマドリードで開催されたCKD‒MBD のKDIGO controversies conference を参考にした.しかし,国際的なすべての検査値とアウトカムとの関連についてシステマティック・レビューをした上で目標値を設定するとKDIGO ガイドラインと同様なものが作成されてしまい,真に日本人透析患者のガイドラインには足りえない.1 例をあげると,日本では週初め,つまり透析を2 日間していない後に採血するが,欧米では週中日で評価するため透析を1 日していない状態での採血となり,おのずから血清リンの値やintact PTHの値は異なってくることになる.そのため,目標値の設定に関して,日本のデータを優先して使用した.さらに日本ではカルシウム摂取量は欧米の約半分であり,欧米のメタ解析で報告されているカルシウム含

129 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

有リン吸着薬の全死亡に対する悪影響は日本で実施された大規模な無作為化研究のランドマーク研究では再現されなかった.よって,介入薬剤の選択に関しても,欧米のデータよりも,日本の研究を優先することとなった.しかし,そうすることで欧米のデータを使っていない場合もあり,当然エビデンスレベルは国際的には低くなることもある.また,目標値設定にあたっては,全死亡や心血管死亡や骨折といったハードアウトカムとの関連を重視し,骨生検での分類や血管石灰化といったサロゲートマーカーは使用しなかった.また,前回のガイドラインでは「血管石灰化」という章があったが,今回は廃止した.その経緯は,血管石灰化は死亡を予測する有用なマーカーであるものの,血管石灰化の進行を抑制することが予後を改善するか否かが現時点において,いまだ不明であるからである.また何らかの予後の改善に資する薬剤があったとして,その機序が血管石灰化の改善を介したものであるかどうか不明であるからである.ただし,後述するPractice Point の中では取り上げた.前回のガイドラインではアミロイドーシスの章もあったが,厳密な意味においてこれはCKD‒MBD ではないため割愛した.

6.テーラーメイド医療を意識

ある患者集団における検査値の治療目標範囲は,他の集団の目標範囲とは違った方がハードアウトカムを改善するうえではより良い可能性がある.具体的には,その目標範囲に低下することでどれだけのイベントが減るかをモデルで予測し,そこから一つのイベントを抑制するために何人に介入すればよいかを評価をすることで,どの集団に厳格な治療範囲を提示すればよいかを判断する“ よすが

4 4 4 ” とした.つまり,

一律全員に一つの目標範囲を提示するのではなく,個々の患者特性に応じた目標値設定を意識した.この考え方によって限られた医療資源をどの集団に傾注すればよいかが明らかになる.また介入効果の薄い患者集団や副作用が起こりやすい集団に薬剤を使うことは医療経済上も好ましくない.さらに薬剤選択にあたっても,これだけ多種類なリン低下薬やカルシミメティクスがある現況において,どのような患者にどの薬剤が好ましいかが一目でわかりやすいガイドラインを目指した.これらを実践することで,患者の良好な予後につながるだけでなく,コスト面だけでなく服薬アドヒアランスにも配慮したガイドラインとなった.

7.用語の統一

リン吸着薬に加えリン吸収阻害薬が上市されたので,これらをまとめてリン低下薬,またカルシウム感知受容体作動薬はカルシミメティクスと統一した.またカルシウムはCa,リンはP と表記した.

8.保存期と移植期の項目

本ガイドラインは日本透析医学会から発行されるものであり,保存期も移植期も透析期を念頭においたものとした.具体的には,保存期はいわゆるTransition Study の結果を重視して,透析になってから困らないよう透析導入後への影響も含め書かれている.また透析患者が移植に移行する可能性が高い場合,透析期にできうる二次性副甲状腺機能亢進症の評価と対処にも触れた.

9.作成手順

全体会議でガイドライン全体の方向性を決定し,各章の内容の割り当てを行った.その後に各章でクリニカルクエスチョン(CQ)にすべき事項,Practice Point を作り,進捗状況をみながら各章間の矛盾や重複がないよう全体会議を時宜に応じて行い軌道修正を行った.CQ に対するステートメント作成にあたっ

130 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

ては,原則として系統的レビュー(Systematic Review:SR)を行い,エビデンス総体(body of evidence)を評価して,エビデンスの強さを提示した.ただし,すでにSR が行われているものに関してはそれを引用した.また日本と欧米で結果がかなり違うものに関しては,日本の結果を優先し,SR を行わなかったものもある.SR に用いた論文の採用基準は,各章ごとにエビデンスの収集と選定方法や論文の検索式を提示した(付録参照).介入に関する推奨に関しては,エビデンス総体に採用された研究デザインは無作為化介入研究に限った.ただし,副作用に関するものについては観察研究も取り入れた.毎回の全体会議で問題になった事項,メタ解析をするべき事項,引用するべき文献情報の整理などが討議され,この話し合いをもとに各章でSR 委員に新たなメタ解析を必要に応じて行ってもらった.そのうえで再度改訂,推敲を繰り返し行った.そのため,以下のように各章の会議は頻回のものとなっている.

また根拠として採用する研究論文は,原則として英文で出版されたものとした.ガイドライン作成に十分でない場合,必要に応じ日本透析医学会の統計調査の解析を行い,それを活用し,この解析結果も早急に英文化した.また必要なメタ解析がいまだ行われていない場合は,無作為化研究を集めたメタ解析を行い,ガイドライン作成のために必要な情報を抽出した.

10.推奨の作成,推奨の強さの決定

推奨は1アウトカム全体のエビデンスの確実性,2望ましい効果と望ましくない効果のバランス,3患者の価値観や希望,4コストや資源利用,に基づいて作成し,その強さを決定した.今回のガイドラインでは,患者の価値観や希望などに関しては積極的に情報収集していないため,ガイドライン作成委員が患者の思いを推定して対応した.

11.CQ, ステートメントに加え,Practice Point を充実

われわれはガイドラインを作成するにあたって,データがあるのでシステマティック・レビューができるからするというスタンスにするとユーザーの利便性に必ずしも資することはないと考え,CQ の設定には注意を払った.ユーザーに本当に使ってもらえるガイドラインにするために,近年KDIGO のガイドラインでも頻用されているPractice Point を多く取り入れた.Practice Point とは,「直接それを証明するエビデンス」がたとえなくとも,今までの類似研究からそうすることが臨床上妥当であり,そうすることでサロゲートマーカーの改善を介して予後改善につながることが期待される治療指針を,できるだけ表やフローチャートに示したものである.特に保存期のCKD‒MBD に関しては,ハードアウトカムに関してシステマティック・レビューができるほどのエビデンスレベルが高い推奨は提示できないため,Practice Point の記載だけになっている.

12.推奨とエビデンスの強さ

Minds 診療ガイドライン作成マニュアル2020 に基づき,「推奨の強さ」と「エビデンスの確実性(強さ)」に関して提示を行った.【推奨の強さ】

1 : 強く推奨する2 : 弱く推奨する・提案する記載なし: 明確な推奨ができない

131 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

【エビデンスの強さ】

A(強)効果の推定値に強く確信があるB(中)効果の推定値に中程度の確信があるC(弱)効果の推定値に対する確信は限定的であるD(非常に弱い) 効果の推定値がほとんど確信できない

13.ガイドラインの評価

最終的な推奨とその強さに関するガイドライン委員の合意は,匿名投票による修正Delphi 法で評価した.具体的には,同意度1~9 点で7 点以上を同意の基準とし,1 回目の投票で70%以上,2 回目,3 回目の投票では3 分の2 以上の参加者が同意した場合に合意が得られたと判断した.この過程で合意が得られていない場合は文言を修正しながら,次の投票に進んだ.同時に,下に掲げるガイドライン内部評価委員からの意見を各委員から募り,対応した.2 回目,3 回目の投票結果の比較から安定性を評価し,Statementの内容が収斂していることを確認した.その際,利益相反(COI)を考慮するため,各章の担当者および特定の薬剤の開発に携わった者を評価者から除外した(詳細は付録に記載).なお,2 回目,3 回目の投票で安定性が確認できない場合(ノンパラメトリックなカイ二乗検定で有意差がみられた場合)は推奨を取り下げる取り決めであったが,それに該当したものはなかった.

内部評価については,2024 年8 月11 日に日本透析医学会会員を対象にハイブリッド形式で「慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常の診療ガイドライン公聴会」を実施し,そこで出された意見に対応し推敲を行った.パブリック・コメントは,日本透析医学会のホームページからガイドライン改訂原案を閲覧できるようにして求め,寄せられた意見はCKD‒MBD ガイドライン改訂委員会にて審議を行い,修正が必要かつ可能と判断された事項については修正を加え,さらなる改善をはかった.この修正案を顧問および理事の間で審議し,2024 年12 月6 日2024 年度第2 回理事会で以下の3 つの論点につき議論された.

1.PTH 下限値および薬剤介入によるPTH 低下療法に関する注意喚起について2.エテルカルセチド投与開始時の血清カルシウム値について

3 ガイドラインに採用された論文の研究デザインの記載に関して(一部の採用論文においてJRDR を

用いた研究をprospective study と記載した点)これらに関しては,1,2 は「慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常の診療ガイドライン(2025 年改訂版)のパブコメに関する委員会」(委員長 脇野修),3 に関しては「JRDR の検証委員会」(委員長 正木崇生)の2 つの臨時委員会が設置され,審議された.なお,各臨時委員会の構成委員は理事長より指名された.これらの臨時委員会の答申を受け,1,2 に関しては文章の改変が,3 に関しては「改訂案承認の前提としてガイドライン採用論文において研究デザインに関するcorrection の提出とその雑誌への掲載が必要」と理事会で結論された.同時に2025 年3 月18 日「コホート研究におけるProspective・Retrospectiveの判断とJRDR データの位置づけについて」が理事長より声明された.これらの理事会審議結果,理事長声明について,委員会で真摯に対応し,journal へのcorrection 申請およびその掲載に時間がかかったが,根気よくかつ適切に修正が加えられた.そして最終改訂案を2025 年9 月10 日,再度,上記2 臨時委員会委員,顧問,理事に回覧し,最終的に,関連学会(日本腎臓学会,日本小児腎臓病学会,日本骨粗鬆症学会,日本骨代謝学会,日本CKD‒MBD 学会,日本臨床腎移植学会)の協力も得て,最終文言となった.この最終案が2025 年12 月12 日,2025 年度第3 回理事会で承認され現在の文言で公表されるに至った.

132 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

14.資金源と利益相反

本書の作成のための資金は日本透析医学会が負担した.この資金は,委員会のための交通費・会場費・通信費・弁当費・飲料費に使用され,作成委員に報酬は支払われていない.「日本透析医学会における医学系研究のCOI に関する指針」に基づき,SR 委員を含めた全作成委員にCOI に関する申告書の提出を求め,この内容を巻末にまとめた.COI の存在がガイドラインの内容に影響を及ぼすことがないように,複数の査読委員やパブリック・コメントを通じて意見を求めた.

15.ガイドラインの今後の改訂

一般にガイドラインは作成から5 年程度で50%が「時代遅れ」になると言われている.本ガイドラインについても,この領域で新薬が多く開発されることも期待され,日本透析医学会主導のもと5 年から8 年程度で再改訂することを議論する.

16.ガイドライン作成にかかわった委員リスト

CKD‒MBD 診療ガイドライン改訂ワーキンググループ(WG) WG 委員長深川雅史  東海大学客員教授/神戸大学客員教授/池上総合病院(2024 年12 月まで)

脇野 修  徳島大学腎臓内科学分野 教授(2024 年12 月より)

WG 副委員長 濱野高行  名古屋市立大学大学院医学研究科腎臓内科

小岩文彦  昭和医科大学藤が丘病院腎臓内科(2024 年12 月より)

WG 委員

谷口正智  福岡腎臓内科クリニック(連携:日本CKD‒MBD 学会)山田俊輔  九州大学病院腎疾患治療部後藤俊介  神戸大学大学院医学研究科腎臓内科今西康雄  大阪公立大学大学院医学研究科代謝内分泌病態内科学(2025 年3 月まで)

大阪公立大学大学院医学研究科血管病態制御学(2025 年4 月より)

(連携:日本骨代謝学会)駒場大峰  東海大学医学部腎内分泌代謝内科学風間順一郎 福島県立医科大学腎臓高血圧内科(連携:日本骨粗鬆症学会)山本 卓  新潟大学大学院医歯学総合研究科腎・膠原病内科学藤井直彦  兵庫県立西宮病院腎臓内科(連携:日本腎臓学会)村島美穂  近畿大学医学部腎臓内科窪田拓生  大阪大学大学院医学系研究科小児科(2025 年3 月まで)

大阪母子医療センター腎・代謝科(2025 年4 月より)

(連携:日本小児腎臓病学会)藤﨑毅一郎 飯塚病院腎臓内科常喜信彦  東邦大学医療センター大橋病院腎臓内科岡田 学  日本赤十字社愛知医療センター名古屋第二病院移植内分泌外科今泉貴広  名古屋大学医学部附属病院先端医療開発部データセンター(2025 年5 月まで)

名古屋大学大学院医学系研究科臨床研究教育学(2025 年6 月より)

河原﨑宏雄 帝京大学医学部附属溝口病院内科(連携:日本臨床腎移植学会)

133 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

藤井秀毅  神戸大学大学院医学研究科腎臓内科溝渕正英  昭和医科大学藤が丘病院腎臓内科長谷川毅  昭和医科大学臨床疫学研究所/

大学院医学研究科腎臓内科学分野・衛生学公衆衛生学分野

SR 委員

木村 浩  福島県立医科大学腎臓高血圧内科齋藤浩孝  福島県立医科大学腎臓高血圧内科若松拓也  新潟大学大学院医歯学総合研究科腎・膠原病内科学松尾浩司  新潟白根総合病院腎臓内科中井健太郎 福岡赤十字病院腎臓内科河野圭志  神戸大学大学院医学研究科腎臓内科/腎・血液浄化センター野間久史  統計数理研究所データ科学研究系西脇宏樹  昭和医科大学藤が丘病院腎臓内科土井洋平  大阪大学大学院医学系研究科腎臓内科学/

愛媛大学大学院医学系研究科循環器・呼吸器・腎高血圧内科学

内田大介  帝京大学医学部附属溝口病院内科宮内隆政  第二服部医院内科/聖マリアンナ医科大学病院腎臓高血圧内科大迫希代美 聖マリアンナ医科大学病院腎臓高血圧内科/白石病院腎臓内科亀井啓太  山形大学医学部内科学第一(循環・呼吸・腎臓内科学)橋本幸始  信州大学医学部附属病院腎臓内科水上 礼  昭和医科大学藤が丘病院腎臓内科西本雅俊  奈良県立医科大学腎臓内科

ガイドライン内部評価委員

緒方浩顕  昭和医科大学横浜市北部病院内科・腎臓内科小岩文彦  昭和医科大学藤が丘病院腎臓内科(2024 年12 月まで)横山啓太郎 東京慈恵会医科大学大学院健康科学/慈恵医大晴海トリトンクリニック庄司哲雄  大阪公立大学大学院医学研究科血管病態制御学(2025 年3 月まで)

大阪公立大学大学院医学研究科代謝内分泌病態内科学(2025 年4 月より)

徳本正憲  福岡赤十字病院腎臓内科服部元史  東京女子医科大学腎臓小児科

ガイドライン外部評価委員

石川英二  済生会松阪総合病院腎臓センター

顧問

重松 隆  りんくう総合医療センター腎臓内科(前編集委員会委員長)土谷 健  東京女子医科大学医学部血液浄化療法科(前総務委員会委員長)

134 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

中元秀友  埼玉医科大学医学部総合診療内科(前理事長)新田孝作  東京女子医科大学医学部腎臓内科(前統計調査委員会委員長)友 雅司  大分大学医学部附属臨床医工学センター(前学術委員会委員長)花房規男  東京女子医科大学医学部血液浄化療法科(統計調査委員会委員長)阿部雅紀  日本大学腎臓高血圧内分泌内科(編集委員会委員長)武本佳昭  大阪公立大学医学部泌尿器病態学(理事長)脇野 修  徳島大学大学院医歯薬学研究部腎臓内科学(学術委員会委員長)

(2024 年12 月まで)

17.委員会等開催記録

全体会議

第0 回 2022 年6 月22 日Web 会議(CQ の整理)第1 回 2023 年1 月29 日スペースアルファ三宮第2 回 2023 年3 月4 日JP タワー名古屋 5 階「ミッドタウンクリニック名駅」内

名古屋市立大学ミッドタウン名駅サテライトセミナー室

第3 回 2023 年4 月23 日京橋エドグラン24F 東京アスボクリニック会議室第4 回 2023 年9 月18 日京橋エドグラン24F 東京アスボクリニック会議室第5 回 2024 年3 月10 日Web 会議第6 回 2025 年8 月1 日Web 会議

各グループ会議の日程

第2 章 保存期グループ

第1 回 2022 年5 月24 日Web 会議第2 回 2022 年6 月2 日Web 会議第3 回 2022 年10 月2 日Web 会議第4 回 2022 年10 月16 日Web 会議第5 回 2022 年11 月6 日Web 会議第6 回 2022 年12 月4 日Web 会議第7 回 2023 年2 月16 日Web 会議第8 回 2023 年4 月17 日Web 会議第9 回 2023 年6 月9 日会議(横浜)第10回 2023 年8 月27 日Web 会議

第3 章 P,Ca グループ

第1 回 2021 年12 月19 日Web 会議第2 回 2022 年3 月21 日Web 会議第3 回 2022 年6 月29 日Web 会議第4 回 2022 年7 月26 日Web 会議第5 回 2022 年8 月9 日Web 会議

135 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

第6 回 2022 年8 月30 日Web 会議第7 回 2022 年10 月7 日Web 会議第8 回 2022 年11 月24 日Web 会議第9 回 2022 年12 月28 日Web 会議第10回 2023 年5 月8 日Web 会議第11回 2023 年6 月1 日Web 会議第12回 2023 年8 月10 日Web 会議第13回 2023 年8 月25 日Web 会議第14回 2023 年12 月11 日Web 会議第15回 2024 年2 月17 日Web 会議

第4 章 PTH グループ

第1 回 2022 年4 月28 日Web 会議第2 回 2023 年7 月23 日Web 会議第3 回 2023 年11 月8 日Web 会議第4 回 2023 年12 月5 日Web 会議第5 回 2024 年3 月4 日Web 会議

第5 章 骨代謝グループ

第1 回 2022 年1 月31 日Web 会議第2 回 2022 年6 月22 日Web 会議第3 回 2022 年9 月20 日Web 会議第4 回 2022 年12 月26 日Web 会議第5 回 2023 年1 月19 日Web 会議第6 回 2023 年4 月11 日Web 会議第7 回 2023 年8 月10 日Web 会議

第6 章 腹膜透析・P 低下薬グループ

第1 回 2022 年4 月11 日Web 会議第2 回 2022 年5 月25 日Web 会議第3 回 2022 年6 月29 日Web 会議第4 回 2022 年7 月27 日Web 会議第5 回 2022 年8 月24 日Web 会議第6 回 2022 年9 月28 日Web 会議第7 回 2022 年10 月26 日Web 会議第8 回 2022 年11 月30 日Web 会議第9 回 2023 年1 月18 日Web 会議第10回 2023 年2 月15 日Web 会議第11回 2023 年3 月22 日Web 会議

136 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

第12回 2023 年4 月19 日Web 会議

第7 章 移植グループ

第1 回 2022 年1 月23 日Web 会議第2 回 2022 年6 月6 日Web 会議第3 回 2022 年7 月11 日Web 会議第4 回 2022 年8 月22 日Web 会議第5 回 2022 年9 月26 日Web 会議第6 回 2022 年10 月31 日Web 会議第7 回 2022 年11 月21 日Web 会議第8 回 2023 年1 月10 日Web 会議第9 回 2023 年1 月12 日Web 会議第10回 2023 年1 月23 日Web 会議第11回 2023 年4 月26 日Web 会議第12回 2023 年5 月30 日Web 会議第13回 2023 年9 月12 日Web 会議

第8 章 小児グループ

第1 回 2022 年4 月30 日Web 会議第2 回 2022 年7 月8 日Web 会議第3 回 2022 年12 月30 日Web 会議第4 回 2023 年7 月12 日Web 会議

18.利益相反

各委員のCOI は巻末にまとめた. 137 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

【第1 章 CKD‒MBD 管理における基本的事項】

1 ルーチン血液検査の基本的評価

Statement 1.1  CKD‒MBDに関連したルーチン検査として,血清P,Ca値*,アルブミン(Albumin:

Alb)値,血清PTH 値,アルカリフォスファターゼ(Alkaline phosphatase:ALP)値の測定が望ましい.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:D】

合意率:100%(19/19)

Statement 1.2  病態の評価や治療方針の決定において,1 回の検査結果ではなく,検査値の動向か

ら判断することを推奨する.

【推奨の強さ:1,エビデンスの強さ:C】

合意率:100%(19/19)

Statement 1.3  検査値が基準値内の動きでも,そのまま変動すれば基準値範囲外に外れることが予

想される場合には,治療法の変更が望ましい.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】

合意率:100%(19/19)

Statement 1.4 血液透析患者においては,週の初回透析開始時の値を用いるのが妥当である.

【推奨の強さ:なし】合意率:95%(18/19)

補足*  低Alb 血症(4.0 g/dL 未満)がある場合には,以下の式を用いて計算される補正Ca 値を目

安として用いる.補正Ca 値=実測Ca 値+(4-Alb 値)[Payne の補正式]

【解説】

透析患者の診療において,ルーチンに測定されている検査結果を有効に活用し,特殊な検査は必要な場面に応じて実施するべきである.骨代謝マーカーにおいても日常診療の範囲に限定されるため,肝胆道系疾患の合併がない場合,ALP 値はある程度骨型ALP 値を反映すること,およびALP 値が骨折リスクや死亡リスクを予測できる1,2)こと,ALP 値がCKD‒MBD の治療に応答することから,通常月1 回測定するALP 値をまず利用することは妥当である.また保存期においてもALP が透析導入後の予後を予測するという報告もある3).血清Ca 値の評価にあたり,本ガイドラインでも同時にAlb 値も測定して,Payne の式で補正Ca 値を計算することが妥当である.ただ,この式を使うと特にAlb 値が低い時にイオン化Ca に比べて高値となる4)こと,また複数のAlb 測定アッセイが混在することなどにより,補正Ca 値よりイオン化Ca 値を用いた評価が隠れ低Ca 血症を検知するためにも本来は望ましい4)が,日常診療レベルでの定期的な測定は困難である.また補正Ca 値を算出する式としてPayne の補正式5)を選択した理由は,高Ca 血症を見逃さない観点からである.

管理目標値からの1 回だけの逸脱や変動で判断するのではなく,複数の結果の動向を踏まえて判断することを推奨した.一つの理由は,1 回だけのデータを使った場合は平均値を使う場合よりも,予後予測能

138 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

が落ちるからである6).また,PTH 値を用いた副甲状腺機能の評価において,検査値が基準値内であっても高値が持続する,あるいは経時的に上昇する場合には,病態の進行が予想される.さらに,血清P,Ca値が管理目標上限付近で推移すれば,生命予後の悪化や血管石灰化などの合併症も進行する可能性があり7,8),この場合には基準値内であっても治療法の変更が望ましいとした.血清P 値の採血タイミングについて,週の初回透析開始時と週半ばの結果で比較すると,食事や透析療法による除去の影響を受けることで値が異なり,特に血清P 値は週の初回透析開始時の値が有意に高くなる9).歴史的にわが国では週の初回透析(月,火曜日)開始時の値を用いることが圧倒的に多いことから,本ガイドラインでもその結果を用いることが妥当であると判断した.

検査項目の望ましい測定頻度に関しては,保存期と透析期,また移植後早期あるいは晩期で異なり,さらにPTH に対する介入治療(副甲状腺摘除術,カルシミメティクス,活性型ビタミンD 製剤)によって,速やかに変化することもあるため,各章を参照されたい.一般に安定している透析患者に関しては血清P, Ca 値は1 か月に2 回,PTH 値は2,3 か月に1 回というのが通常ではあるが,カルシミメティクス使用開始時や検査値異常を呈し治療方針を変更した場合には,測定頻度を増やすことが妥当である.特に血清Ca値が目標範囲を超えている場合には,頻回に測定することで治療の変更に至り血清Ca 値は目標範囲内に収まる可能性が高まること,PTH 値を毎月測定することでPTH 値が目標範囲内に収まる可能性が高くなることが本邦の血液透析患者では報告されている10).

文献1) Maruyama Y, Taniguchi M, Kazama JJ, et al. A higher serum alkaline phosphatase is associated with the incidence of

hip fracture and mortality among patients receiving hemodialysis in Japan. Nephrol Dial Transplant 2014;29: 1532‒8. 2) Yamamoto S, Jørgensen H, Zhao J, et al. Alkaline phosphatase and parathyroid hormone levels:International varia-

tion and associations with clinical outcomes in the DOPPS. Kidney Int Rep 2024;9:863‒76. 3) Sumida K, Molnar MZ, Potukuchi PK, et al. Prognostic significance of pre‒end‒stage renal disease serum alkaline

phosphatase for post‒end‒stage renal disease mortality in late‒stage chronic kidney disease patients transitioning to dialysis. Nephrol Dial Transplant 2018;33:264‒73. 4) Yamaguchi S, Hamano T, Doi Y, et al. Hidden hypocalcemia as a risk factor for cardiovascular events and all‒cause

mortality among patients undergoing incident hemodialysis. Sci Rep 2020;10:4418. 5) Payne RB, Little AJ, Williams RB, et al. Interpretation of serum calcium levels in patients with abnormal serum pro-

teins. Br Med J 1973;4:643‒6. 6) Lopes MB, Karaboyas A, Bieber B, et al. Impact of longer term phosphorus control on cardiovascular mortality in

hemodialysis patients using an area under the curve approach:results from the DOPPS. Nephrol Dial Transplant 2020;35:1794‒801. 7) Block GA, Klassen PS, Lazarus JM, et al. Mineral metabolism, mortality, and morbidity in maintenance hemodialysis.

J Am Soc Nephrol 2004;15:2208‒18. 8) Noordzij M, Cranenburg EM, Engelsman LF, et al. Progression of aortic calcification is associated with disorders of

mineral metabolism and mortality in chronic dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2011;26:1662‒9. 9) Fernández‒Martín JL, Dusso A, Martínez‒Camblor P, et al.;COSMOS group. Serum phosphate optimal timing and

range associated with patients’ survival in haemodialysis:the COSMOS study. Nephrol Dial Transplant 2019;34: 673‒81. 10) Yokoyama K, Kurita N, Fukuma S, et al. Frequent monitoring of mineral metabolism in hemodialysis patients with

secondary hyperparathyroidism:associations with achievement of treatment goals and with adjustments in therapy. Nephrol Dial Transplant 2017;32:534‒41.

139 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

【第2 章 保存期CKD‒MBD】

2.1 CKD ステージG3b 以上を有する患者の高P 血症に対するアプローチ

Practice Point 2.1.1血清P の値にかかわらず,P 添加物を含む加工食品等の摂取を減らす. Practice Point 2.1.2腎機能に応じて血清P,Ca,PTH 値のモニタリング頻度を調整する. Practice Point 2.1.3上昇した血清P 値を正常域に下げることを目指す. Practice Point 2.1.3a P 負荷の少ないたんぱく質を優先し,過剰なたんぱく質摂取を避ける. Practice Point 2.1.3b それぞれのP 吸着薬の特徴を考慮してP 低下療法を行う. Practice Point 2.1.3c  Ca 含有P 吸着薬については3,000 mg/日(炭酸Ca の場合)を投与量上限の

目安とする.

2.2 CKD ステージG3b 以上を有する患者の低Ca 血症に対するアプローチ

Practice Point 2.2.1  低Ca 血症の評価は補正Ca 値<8.4 mg/dL もしくはイオン化Ca<1.15 mmol/

L を用いる.

Practice Point 2.2.2 低Ca 血症を認めたら,それを誘発する薬剤の有無を確認する. Practice Point 2.2.3 低Mg 血症があれば,高Mg 血症に注意しながら補正を行う. Practice Point 2.2.4 PTH やP の値から二次性副甲状腺機能亢進症以外の病態を除外する. Practice Point 2.2.5  血清P 値に応じて活性型ビタミンD 製剤またはCa 製剤(Ca 含有P 吸着薬含

む)の投与を検討する.

Practice Point 2.2.6 透析導入時にintact PTH>450 pg/mL とならないように心がける.

【背景】

本ガイドラインに先立ち,日本腎臓学会より「エビデンスに基づくCKD 診療ガイドライン2023」1)が発刊された.その中で保存期CKD における食事療法を含めたP 低下療法やCa 含有P 吸着薬,活性型ビタミンD 製剤の投与に関してシステマティック・レビューが行われているが,それらを推奨するだけの確固たるエビデンスは示されなかった.本ガイドライン作成時点においても,保存期CKD‒MBD 治療(P 低下療法,活性型ビタミンD 製剤投与,PTH 低下療法など)に関する,心血管死亡や腎代替療法の導入などハードエンドポイントを主要アウトカムとしたRCT はほとんど報告されておらず,システマティック・レビューには適さなかった.そこで本ガイドラインでは,保存期CKD‒MBD 管理においてしばしば遭遇する高P 血症および低Ca 血症を中心に,透析導入後のCKD‒MBD 管理もふまえてPractice Points という形でまとめた.そのため,CKD‒MBD 以外の病態による検査値異常が多く含まれるCKD ステージG1~ G3a に関してはあえて含めていない.前提として,活性型ビタミンD 製剤による高Ca 血症(ビタミンD中毒)や原発性副甲状腺機能亢進症など他疾患の鑑別が重要であり,Ca 値が基準範囲内であっても,そうした病態がマスクされている場合もあるため,病態の解釈には注意を要する(図2.1).PTH やALP などに関しては,介入研究による裏付けが乏しいため独立した項目とせず,Practice Points の解説に含めることにとどめた.

140 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

2.1 CKD ステージG3b 以上を有する患者の高P 血症に対するアプローチ(図2.2)

Practice Point 2.1.1 血清P の値にかかわらず,P 添加物を含む加工食品等の摂取を減らす.【解説】

保存期CKD 患者では,正常なネフロン数の減少に伴い尿からのP 排泄量が減少し,それを代償するかたちで骨細胞から分泌されるP 利尿ホルモンのFGF23 がCKD の初期から上昇する2,3).FGF23 は一方でビタミンD の活性化を抑制しPTH 分泌を亢進する4,5).こうして血清P 値はeGFR 30 mL/分/1.73m2 程度まで正常範囲に維持されるが,P 負荷が水面下で起こっていることは病態生理学的に明らかである.血清P 値の上昇は正常範囲内であっても心血管疾患6,7)や冠動脈石灰化8)と関連することが観察研究によって

141 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

二次性副甲状腺機能亢進症(CKD-MBD)原発性副甲状腺

機能亢進症

副甲状腺機能

低下症イオン化Ca(mmol/L) 0

25 50

75 100

150

1.0 7 8 9 10 11 12 13

1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

Ca(mg/dL)

Intact PTH(pg/mL)

ビタミンD 中毒

悪性腫瘍

正常

〇は高齢(60~80 歳)健常女性▽は高齢(60~80 歳)健常男性

図2.1 各疾患におけるCa 値とintact PTH 値の分布

◯は高齢(60~80 歳)健常女性,▽は高齢(60~80 歳)健常男性におけるイオン化Ca とintact PTH の関係(Haden ST, et al. Clin Endocrinol 2000;52:329‒38.より引用,改変)

測定頻度Ca, P P 添加物を含む加工食品,乳製品等の摂取を控えることを検討

高P 血症の存在

P 負荷の少ないたんぱく質を優先し,過剰なたんぱく質摂取を避ける

それぞれのP 吸着薬の特徴を考慮してP 低下療法を行う

低値

不足~正常鉄動態過剰

Ca 含有P 吸着薬を主体とした投薬

鉄含有P 吸着薬を主体とした投薬鉄非含有P 吸着薬

を主体とした投薬

Ca 非含有P 吸着薬を主体とした投薬

補正Ca正常~高値

ビタミンD 中毒や副甲状腺機能低下を除外CKD-MBD としてP 低下療法を検討

eGFR 30~45 eGFR 15~29

3~6 か月毎6~12 か月毎eGFR <15

1~3 か月毎3~6 か月毎

6~12 か月毎

ベースラインの値を測定PTH

図2.2 CKD ステージG3b 以上を有する患者の高P 血症に対するアプローチ

示されており,RCT による裏付けはされていないが,少なくとも不必要なP 負荷は避けるべきであろう.近年,清涼飲料水や加工食品等に含まれる栄養価に影響しないP 添加物(保存剤や着色料等)が問題視されている9).天然食材に含まれる有機P に比べ,P 添加物等の無機P は腸管での吸収効率が高く10),それゆえP 負荷に直接影響することが懸念される11).最近報告された小規模な経口摂取試験によると,CKD患者ではP 添加物を減らすことで,FGF23 とPTH の双方が減少することが明らかになっている12).病態生理学的な観点から,P 排泄能の低下している保存期CKD 患者では,P 負荷を助長する加工食品等の摂取は控えるべきである.

Practice Point 2.1.2 腎機能に応じて血清P,Ca,PTH 値のモニタリング頻度を調整する.【解説】

P 利尿ホルモンの上昇により単位ネフロンあたりのP 排泄量は増加するが,ネフロン数の減少によりいずれもP 排泄量が摂取量を下回り,血清P 値が上昇するかたちで新たな定常状態が形成される13,14).こうしてeGFR 30 mL/分/1.73m2 未満では加速度的に血清P 値が上昇する.血清P 値上昇の背景にはFGF23とPTH の上昇が隠れており,さらに腎機能が低下するとPTH の上昇によっても血清Ca 値が維持できなくなり,低Ca 血症が顕在化する3).そのため,CKD ステージの進行とともに,これらの数値の測定頻度を増加させることが望まれる.そうした観点から,CKD ステージG3b(eGFR 30~44 mL/分/1.73m2)では少なくとも6~12 か月毎に,CKD ステージG4(eGFR 15~29 mL/分/1.73m2)では少なくとも3~6 か月毎に,血清P,補正Ca,PTH を測定することが望ましい.CKD ステージG5(eGFR<15 mL/分/1.73m2)では,血清P,補正Ca については少なくとも1~3 か月毎に,PTH については少なくとも3~6 か月毎にモニタリングすることが望まれるが,異常値がみられた場合にはこの限りではない.

直接アクションプランにつながらないことから定期測定項目には含まれていないが,ALPや25(OH)Dの測定はCKD‒MBD の病態把握に役立つことが知られている.肝疾患を伴わないALP 高値は,骨型ALP高値と同様に骨代謝回転の亢進を示唆し15,16),二次性副甲状腺機能亢進症に伴う骨塩量減少(特に大腿骨近位部)を疑う起点となり得る.観察研究においては,保存期CKD 患者のALP 高値が総死亡や入院リスクと関連したとする報告17)や,透析導入前のALP 高値が透析導入後の予後不良と関連したとする報告18)があるだけでなく,CKD を伴わない心筋梗塞の既往がある患者においてもALP 高値が心血管死亡や総死亡と関連したと報告されている7).一方,25(OH)D 欠乏は活性型ビタミンD の相対的な低下を介してPTH高値を招くことが知られているだけでなく19~21),腎予後22)や生命予後23)とも関連することが知られており,保存期CKD 患者では蛋白尿増加に伴って25(OH)D が低値となる24)ため,特に注意が必要である.しかしながら,治療薬にあたる天然型ビタミンD 製剤については,本邦では保険適用となっておらず,サプリメントに頼るほかない状況である.ビタミンD 欠乏を伴った保存期CKD 患者に対する天然型ビタミンD 製剤の投与は,25(OH)D 値を上昇させPTH の低下をもたらす一方で,活性型ビタミンD 製剤に比べ高Ca 血症や高P 血症のリスクは低いとされるが25~27),CKD 患者の予後を改善したとするエビデンスはない.なお25(OH)D の測定についても原発性骨粗鬆症の患者に対して薬剤治療方針を選択する場合に限って1 度しか保険で認められていないため,測定の際にはその臨床的意義について考える必要がある.

Practice Point 2.1.3 上昇した血清P 値を正常域に下げることを目指す.【解説】

保存期CKD 患者を対象とした観察研究において,高P 血症は,CKD 進展28),血管石灰化8),死亡リス

142 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

ク17)などと関連することが報告されている.施設基準値以上に血清P 値が上昇した場合,それがビタミンD 中毒による医原性のものや副甲状腺機能低下症などCKD 以外の疾患によるものでないことを確認する必要がある.血清P 値の上昇がCKD によるものであれば,P 吸着薬を主体としたP 低下療法を行い,血清P 値を施設基準値内にまで下げることを目指すことは妥当である.血清P 値を積極的に下げることで心血管リスクが減少するかどうかについてはまだ明らかにされていないが,少なくとも血清P 値の上昇が,化学的に血漿中のcalciprotein particles(CPPs)の集積を促し29),血管石灰化や慢性炎症をもたらす可能性が示唆されており30),血清P 値の上昇を抑えることに一定の意義はあると考えられる.

Practice Point 2.1.3a P 負荷の少ないたんぱく質を優先し,過剰なたんぱく質摂取を避ける.【解説】

食事に含まれるたんぱく質には一定の比率でP が含まれており,かつてP 制限はたんぱく質制限と同一に扱われてきた.しかしながら,食材によってはたんぱく質に比してP が多く含まれるものもあり,加工食品や乳製品,小魚などはその代表である9,31,32)(表3.1).食事からのP 負荷を考えた場合,こうした食品の過剰摂取は避けなければならない.低たんぱく食が,腎予後(eGFR 25%以上の低下,血清Cr 値の倍化,末期腎不全)やeGFR 低下速度,蛋白尿を有意に改善する33)ことが報告される一方で,過度なたんぱく質制限は,特に高齢者において低栄養をもたらし,結果的にCKD 患者の予後を悪化させることが懸念されている34,35).透析患者においてはP 摂取制限に関する食事指導がむしろ予後不良と関連したことが観察研究で示されており36),「エビデンスに基づくCKD 診療ガイドライン2023」1)でも,保存期CKD におけるP 制限食が生命予後に及ぼす効果は明らかではなかったと結論づけられている.そうした観点から,確固たるエビデンスのない現状においては,P 負荷の少ないたんぱく質を優先し,患者の栄養状態を損なわない範囲で,過剰なたんぱく質摂取を避けるべきと考えられる.適度なたんぱく質制限については「慢性腎臓病に対する食事療法基準2014 年版」37),および「サルコペニア・フレイルを合併した保存期CKDの食事療法の提言」35)を参照されたい.

Practice Point 2.1.3b それぞれのP 吸着薬の特徴を考慮してP 低下療法を行う.【解説】

保存期CKD 患者に適応のあるP 吸着薬は,Ca 含有P 吸着薬とCa 非含有P 吸着薬に大きく分かれ,後者は鉄を含有するものとそれ以外に分けられる(表2.1).現時点においてP 低下療法による予後改善を示した確固たるエビデンスはなく,それゆえ管理目標値を明確に指し示すことは難しいが,血管石灰化の病態生理を考えれば高P 血症を放置できないことは明らかであろう.一方で,P 吸着薬は維持透析患者においてpill burden の大きな要因となっており38),保存期CKD においても,腎機能低下とともに増加する処方薬に対するアドヒアランスを高める上で,「より少ない錠数」という観点を考慮する必要がある. 1)Ca 含有P 吸着薬

炭酸Ca は,古くから保存期CKD に用いられており,安価に血清P 値を下げ,二次性副甲状腺機能亢進症によるPTH 上昇を抑える一方で,高Ca 血症を引き起こすリスクがある39~41).CKD ステージG3~G4を対象に行われたバランス研究では,炭酸Ca は高P 血症を伴わない場合,生体へのP 負荷をほとんど減らすことができなかった一方で,高Ca 血症を呈さなくても有意なCa 負荷となることが示されている42).長期にわたるCa 負荷が,CPPs の集積,ひいては血管石灰化を促すことにつながる29)と考えられることから,炭酸Ca を投与する際には,補正Ca 値が低めであることを確認した上で,その推移をみながら注意

143 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

深く処方する必要がある.Block らは,保存期CKD 患者(eGFR 20~45 mL/分/1.73m2)を対象とした小規模なパイロットRCT において,P 吸着薬はプラセボ群に比して冠動脈石灰化を増悪させたと報告しているが,その多くの部分がCa 含有P 吸着薬によるものであり,その他のCa 非含有P 吸着薬はプラセボ群と同等であった40).さらに,CKD ステージG3~G4 において炭酸Ca と本邦未承認の炭酸セベラマーを比較したパイロットRCT では,炭酸セベラマー群に比し炭酸Ca 群で総死亡リスクや末期腎不全に至るリスクが有意に高かったことが報告されている43).これらの報告から,Ca 負荷を助長するCa 含有P 吸着薬の投与は必要最小限にとどめるべきであると考えられる.保存期CKD 患者では一般に高Ca 血症を呈する前に代償的に尿中Ca 排泄が増加することが知られており,高Ca 尿症(尿中Ca/Cre 比>0.3;厚生労働省ホルモン受容機構異常調査研究班により作成された「活性型ビタミンD 製剤による副甲状腺機能低下症の治療基準」に基づく)の出現にも注意を払う必要がある. 2)鉄含有P 吸着薬

保存期CKD 患者に使用できる鉄含有P 吸着薬はクエン酸第二鉄に限られるが,同薬剤は本邦において鉄欠乏性貧血の治療薬としても保険適用があり,投与の際には鉄動態を勘案する必要がある.一般にCKD患者における鉄不足は「TSAT<20%またはフェリチン<100 ng/mL」で診断するが44),本邦の指標では「鉄不足」に該当しない症例が大半を占めるCKD ステージG4~G5(eGFR≦20 mL/分/1.73m2)を対象とした海外のパイロットRCT において,クエン酸第二鉄投与群は通常治療群に比べて初回入院リスク(HR 0.44[0.23~0.82])や死亡/腎代替療法導入リスク(HR 0.42[0.25~0.74])を低下させたと報告されている45).同試験においてクエン酸第二鉄は血清P 値を低下させFGF23 の上昇を抑えた一方で,TSAT,フェリチン,ひいてはHb を上昇させており,P に対する介入が予後改善につながったのか,貧血に対する介入が予後を改善したのか明らかではない.しかしながら,介入前の血清P 値が4.5 mg/dL と正常範囲内であったことを踏まえれば,血清P 値がより高く鉄欠乏傾向がより強い保存期CKD 患者に対しては,クエン酸第二鉄投与がより多くのメリットをもたらすことが期待される. 3)その他のP 吸着薬

Ca も鉄も含まないP 吸着薬に関しては,金属系の炭酸ランタンとポリマー系のビキサロマーが保存期CKD 患者に保険適用となっている.海外では塩酸セベラマーや炭酸セベラマーが使用され,血管石灰化の進展を抑制したと報告39,40)されているが,ここでは割愛する.ランタンは物理化学的に三価鉄よりもP 吸着力が強いとされ,炭酸ランタンでは他の薬剤に比べてより少ない錠数で血清P 値を低下させることが期待される.Ca を含まないという特性から,Ca 含有P 吸着薬に比べて冠動脈石灰化を悪化させない傾向が小規模なパイロットRCT40)で示されているが,プラセボ群と同等であり冠動脈石灰化を抑制したという確固たるエビデンスはない.長期服用により生体内に蓄積することが懸念されたランタンだが,登場から

144 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

表2.1  保存期CKD で使用できるP 吸着薬・活性型ビタミンD 製剤・骨吸収

抑制薬とCKD‒MBD パラメータの関係

P Ca PTH鉄負荷

P 吸着薬Ca 含有P 吸着薬↓ ↑ ↓ →

Ca 非含有P 吸着薬鉄非含有

P 吸着薬↓ → → →鉄含有P 吸着薬↓ → → ↑

活性型ビタミンD 製剤↑ ↑ ↓ →

骨吸収抑制薬↓ ↓ ↑ →

すでに10 年以上経過しているものの臓器障害などの副作用は報告されておらず,悪心,便秘などの消化器症状が一般的となっている.ビキサロマーをはじめとするポリマー系のP 吸着薬は,物理化学的にP 吸着力が弱く,多くの錠数を要する一方で,水を含むと膨潤する性質のため便秘などの消化器症状をきたしやすいとされる.一方で,Ca や他の金属イオンの蓄積を懸念することなく使用することができるという安全面における利点がある.

Practice Point 2.1.3c  Ca 含有P 吸着薬については3,000 mg/日(炭酸Ca の場合)を投与量上限の

目安とする.

【解説】

保存期CKD 患者におけるCa バランスについては,小規模なバランススタディが複数報告されている. Spiegel らは,CKD ステージG3b~G4 では,腎機能正常者に比し尿中Ca 排泄量が有意に少なくなる一方で腸管からのCa 吸収も抑制されることを見いだし,1 日800 mg のCa 摂取では生体へのCa 負荷はややマイナスバランス傾向となり,1 日2,000 mg では759±120 mg のプラスバランスとなることを示した46).また,Hill らは,CKD ステージG3b~G4 の患者に標準的な食事(Ca 摂取量957 mg)を与えた上でプラセボまたはCa にして1,500 mg 相当の炭酸Ca を投与して,同薬剤により508 mg のプラスバランス(プラセボでも61 mg のプラスバランス)となることを示した上で,取り込まれたCa の一部は骨に取り込まれるものの,残りの一部が検出できない体内の骨以外の部分に蓄積されていることを,放射性同位元素を用いて明らかにした42).Ca 負荷の懸念は,Ca 含有P 吸着薬とCa 非含有P 吸着薬を比較した保存期CKD対象のRCT においても現れており,K/DOQI が推奨する総Ca 負荷2,000 mg/日未満47)であっても,Ca含有P 吸着薬によるCa 負荷量に応じて高Ca 血症や血管石灰化進行リスクを高めることが明らかとなった(表2.2).これに従いヨーロッパ腎臓学会では,CKD 患者における総Ca 負荷の上限を1,500 mg/日とすることを提案している48).牛乳・乳製品の消費量が少ないアジア人のCKD 患者ではCa 摂取量が300~600 mg/日と少なめであることが報告されており49~51),炭酸Ca に含まれるCa 含有量が40%で腸管での吸収効率が低いことも踏まえれば,前回のガイドラインで提案されていた炭酸Ca 3,000 mg/日(1,200 mg のCa 摂取に相当)を投与上限の目安とすることは妥当と思われる.ただし低Ca 血症やhungry bone 症候群を伴っている場合にはその限りではない.

145 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

表2.2 保存期CKD を対象としたRCT におけるCa 含有P 吸着薬によるCa 負荷と副作用の関係

著者,年対象人数期間(月)治療介入Ca 含有P 吸着薬による

Ca 負荷(食事以外)*1高Ca 血症血管石灰化

Kovesdy, 2018 41) CKD G3a~G4 120 12炭酸ランタン 中央値500 mg/日酢酸Ca 中央値1,334 mg/日対照群336 mg/日有意差なし有意なリスク

上昇なし

Russo, 2007 39) CKD G3a~G5 90 24低P 食+塩酸セベラマー*2

1,600 mg/日低P 食+炭酸Ca 2,000 mg/日低P 食のみ800 mg/日血清Ca ごく軽度上昇有意なリスク

上昇なし

Di Iorio, 2012 43) CKD G3a~G4 212 36塩酸セベラマー*2 平均2,184 mg/日炭酸Ca 平均2,950 mg/日平均1,180 mg/日78%で高Ca 血症(セベラマーでは5%)石灰化リスク

が上昇

Block, 2012 40) CKD G3b~G4 148 9炭酸ランタン2,700 mg/日炭酸セベラマー*2 6,300 mg/日酢酸Ca 平均5,900 mgプラセボ平均1,500 mg/日17%で高Ca 血症(プラセボでは0%)石灰化リスク

が上昇

*1:炭酸Ca,酢酸Ca に含まれるCa 含有量はそれぞれ40%,25%として計算48). *2:保存期CKD 患者に対する塩酸セベラマー,炭酸セベラマー,酢酸Ca の使用は,本邦では保険承認されていない.

2.2 CKD ステージG3b 以上を有する患者の低Ca 血症に対するアプローチ(図2.3)

【背景】

低Ca 血症は,臨床症状としてテタニーに代表される神経筋症状,QT 延長を含んだ不整脈や血圧低下を生じうる.近年,低Ca 血症が心不全患者の予後増悪に関連するとした観察研究の報告52,53)や急性冠症候群の患者予後増悪に低Ca 血症が関連していたという報告54)があり,低Ca 血症と心血管死リスクや死亡リスクが注目されている.また,保存期CKD 患者においては,腎機能低下の初期からFGF23 の上昇がみられ,CKD 初期に(eGFR 57.8 mL/分/1.73m2 程度を境に)FGF23 は上昇し,副甲状腺ホルモンはeGFR

49.6 mL/分/1.73m2程度から上昇することが報告されている2).これらは腎機能障害の出現による尿中P排

泄障害に対する代償システムの一つと考えられる.また,腎機能障害発症は1α水酸化酵素発現低下と24水酸化酵素発現亢進を誘導し,1.25(OH)2D の産生低下に至り,低Ca 血症を生じる.低Ca 血症のCKD 患者に与える影響は,近年報告が散見される.Gromadziński らは,CKD 患者において低Ca 血症が心臓の拡張不全の独立した予測因子であると報告した55).これらのエビデンスからCKD 患者における低Ca 血症のPractice Points を提示し,実臨床の指標としたい.

Practice Point 2.2.1  低Ca 血症の評価は補正Ca 値<8.4 mg/dL もしくはイオン化Ca<1.15 mmol/L

を用いる.

【解説】

腎機能障害(CKD ステージG3b 以上)の進行,特にeGFR が20 mL/分/1.73m2 以下となると補正Ca 値は低下してくると報告されている22).体内ではイオン化Ca が生理的に重要な役割を果たしているが,通常の病院検査ではイオン化Ca 値の即時的測定は困難であり,通常Payne の式56)により算出される補正Ca 値で評価を行っていることが多いと推察される.しかしながら,Payne の式はもともと高グロブリン血

146 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

低Ca 血症の存在1)

低Ca 血症を誘発する薬剤を確認2)

iPTH,P,Mg 測定

相対的副甲状腺機能低下4) (常染色体顕性高Ca 尿症含む)

Fanconi 症候群やビタミンD

欠乏を疑って精査腎機能に相応しくない低P血症の有無二次性副甲状腺機能亢進症

Ca製剤(Ca 含有P吸着薬含む)または活性型ビタミンD製剤の投与を検討する

活性型ビタミンD製剤を主体とした投薬Ca 含有P吸着薬を

主体とした投薬

低Mg 血症の原因精査

低Mg 血症

iPTH<65 pg/mL

低P 血症あり低P 血症なし

正常下限血清P 値高値

≥65 pg/mL Mg 補正3)

図2.3 CKD ステージG3b 以上を有する患者の低Ca 血症に対するアプローチ

1):補正Ca 値<8.4 mg/dL もしくはイオン化Ca<1.15 mmol/L を目安とする. 2): デノスマブ・ビスホスホネートなどの骨吸収抑制薬,カルシミメティクス,免疫チェックポイント阻害薬など. 3):高Mg 血症に注意. 4): 相対的副甲状腺機能低下には,副甲状腺機能低下症やCa 感知受容体異常の他に副甲状腺摘出術後,甲状腺摘出術後,頸部放射線治療後なども含まれる.

症を伴った肝疾患患者における高Ca 血症の評価に適したものであり,低Ca 血症の評価には適していない.また,補正に用いられるAlb 値の測定法自体も各施設で標準化されていない点にも注意が必要である.補正Ca 値とイオン化Ca 値を比較した本邦の後ろ向き観察研究57)では,補正Ca が正常または高値で,イオン化Ca 値が低値を示した,いわゆる“ 隠れ低Ca 血症(hidden hypocalcemia)” の患者が46%を占めていたと報告されている.この研究において,隠れ低Ca 血症患者群は補正Ca 値とイオン化Ca 値がともに低い患者群と比較して死亡リスクが高いことが示され,適切なCa 補正が行われづらかった可能性が示唆されている.さらに,補正Ca 値で区分した2 群間では,生命予後に有意差はなかったが,イオン化Ca 値での低Ca 血症群は有意に予後不良であったと報告されており,測定できる環境であればイオン化Ca 値による評価も合わせて行うべきと考えられる.ただし,前述の研究は透析導入期のCKD 患者を対象としており,一般的な保存期CKD 患者ではない.より早期の保存期CKD を対象とした本邦の横断研究において,補正Ca 値よりも補正なしのCa 値の方がイオン化Ca 値との相関が高く,低Ca 血症の検出に優れたとの報告58)もあり,補正Ca 値を用いた低Ca 血症の診断には注意を要する.

Practice Point 2.2.2 低Ca 血症を認めたら,それを誘発する薬剤の有無を確認する.【解説】

近年,新しい薬剤の登場により,進行したCKD では低Ca 血症のリスクが上昇しており,薬剤性低Ca血症の除外はまず行うべきことである.デノスマブやロモソズマブ,ビスホスホネート製剤などの一部の骨吸収抑制薬は骨粗鬆症を伴ったCKD ステージG3b~G5 の患者に対して使用される可能性があり,他院で投与されているかもしれない骨吸収抑制薬についても気を配る必要がある.特にCKD ステージG4 以降ではデノスマブ59,60)やロモソズマブ61)の初回投与時に急激な血清Ca の低下がみられることがあり,血圧低下や急性腎障害など臨床症状を伴うこともあるため注意が必要である.デノスマブを開始する前には適切な予防措置を行い,活性型ビタミンD 製剤,Ca 製剤を先行投与することによって回避すべきである62).また,悪性腫瘍の治療薬として使用例が増加している免疫チェックポイント阻害薬は,投与患者の9%に低Ca 血症を合併したと報告されている63).この機序としてはCa 感知受容体に対する自己抗体が形成され,自己免疫性副甲状腺機能低下症による低Ca 血症が推定されている64).

Practice Point 2.2.3 低Mg 血症があれば,高Mg 血症に注意しながら補正を行う.【解説】

低Mg 血症(基準値未満:通常<1.8 mg/dL)を有する症例では,PTH 分泌低下およびPTH への反応性低下により低Ca 血症をきたしている可能性がある65).低Mg 血症は1経口摂取不足,2腸管吸収障害, 3尿中排泄亢進の3 つに大別される.1の原因としては,神経性食思不振症のような長期間の経口摂取不良で低栄養状態があげられる.このような患者では急速な栄養補充でrefeeding 症候群を発症し,低Mg血症をきたすため注意が必要である66).2の腸管吸収障害を起こす原因薬剤としてプロトンポンプ阻害薬が知られているが,慢性膵炎や慢性下痢によっても起こることが知られている.一方,保存期CKD 患者に多用されるループ利尿薬は3の尿中排泄亢進を助長する可能性がある.薬剤性が疑われる場合,まずは原因薬剤の中止・変更を検討する67).悪性腫瘍治療薬である抗EGFR 抗体ではTRPM6 発現低下により低Mg 血症を呈することがあり,注意が必要である.不整脈,テタニー,意識障害を有した緊急性のある症例には経静脈的Mg 製剤の投与を行い,緊急性のない場合にはMg 製剤の経口投与を行う.Mg 製剤投与の際には,下痢などの消化器症状や過剰投与による高Mg 血症にも注意が必要である.

147 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

保存期CKD では高Mg 血症をきたす懸念から一般にMg 製剤の処方は避けられることが多く,逆に低Mg 血症を呈する患者が多いとの報告がある68).CKD ステージG3a~G4 を対象とした本邦のRCT において,血清Mg 2.5~3.0 mg/dL を目標に酸化Mg 507±352 mg/日を2 年にわたり投与しても,重度の高Mg血症をきたすことはなく,むしろ非投与群に比べて冠動脈石灰化の進展が有意に抑えられたとする報告69)は,酸化Mg 投与の安全性が示されただけでなく,保存期CKD‒MBD 管理を行う上で重要な知見である.ただし,欧米で行われた水酸化Mg 製剤を用いた二重盲検RCT では同様の効果が得られなかったと報告されており70),Mg による治療介入を一般化できるまでにはしっかりとした裏付けが必要であろう.

Practice Point 2.2.4 PTH やP の値から二次性副甲状腺機能亢進症以外の病態を除外する.【解説】

PTH が相対的に低値であれば十分なフィードバックが起こらず血清Ca 値が低下する.一般にGFR 低下に伴ってPTH は上昇するが,それが相応しくない場合,相対的副甲状腺機能低下症の存在を除外する必要がある.この相対的副甲状腺機能低下症にはCa 感知受容体異常,副甲状腺摘出術後,甲状腺摘出術後,頸部放射線治療後などが含まれる.

一方,CKD の進展に伴うPTH とFGF23 の上昇は,P 負荷に対するフィードバックとして起こっており,一般に低P 血症を伴うことはない.低P 血症がみられた場合には,Fanconi 症候群など高度の近位尿細管障害によりP の再吸収ができなくなっている病態や,ビタミンD 欠乏症,くる病I・II型などビタミンD 代謝に関連した病態71)の合併を疑う必要がある.

Practice Point 2.2.5  血清P 値に応じて活性型ビタミンD 製剤またはCa 製剤(Ca 含有P 吸着薬含

む)の投与を検討する.

【解説】

臨床症状(テタニー,不整脈,低血圧等)を呈する低Ca 血症では,グルコン酸Ca など静注製剤の使用を検討する.無症候性で緊急性がないと判断した場合には,血清P 値を勘案して活性型ビタミンD 製剤またはCa 製剤(Ca 含有P 吸着薬含む)の投与を検討する.

薬剤選択に際しては,表2.1 を参照して薬剤の特性を考慮し薬剤を選択する.目安としてはP 値が高値でなければ,活性型ビタミンD 製剤を主体とした投薬を選択し,高P 値であればCa 含有P 吸着薬を主体とした投薬を選択する.なお,食事性にCa を補うことの是非については明らかではない.

Practice Point 2.2.6 透析導入時にintact PTH>450 pg/mL とならないように心がける.【解説】

二次性副甲状腺機能亢進症は保存期CKD においても高回転型骨病変の原因となるため,骨代謝の観点からこれを管理することは妥当と考えられるが,具体的な推奨や目標値を提案できるだけのエビデンスはない.「エビデンスに基づくCKD 診療ガイドライン2023」でも,PTH 値を低下させるための活性型ビタミンD 製剤投与に関しては適応や生命予後への効果は明らかでないとされている1).

保存期CKD 患者(CKD G2~G4)を対象とした前向き観察研究でintact PTH 高値群(>65 pg/mL)は末期腎不全および死亡リスクが低値群と比して有意に高かったと報告された72).また,保存期から透析導入後まで継続観察した研究では,透析導入時にintact PTH>450 pg/mL の患者群では維持透析導入後

148 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

(9~12 か月後)もPTH 高値が持続する可能性が高いと報告されている73).保存期CKD におけるCa 低下に起因する高PTH 血症に対しては,活性型ビタミンD 製剤や炭酸Ca などのCa 製剤が有用であるが,投与後は血清P やCa 値の変化に注意しながら投薬を調整する必要がある.本邦で保存期CKD に使用可能な活性型ビタミンD 製剤は,アルファカルシドールとカルシトリオールのみであるが,海外からの報告では,アルファカルシドール0.5 μg/日,カルシトリオール0.25 μg/日までは腎機能に対する影響は少ないとされている74).近年では骨粗鬆症治療として整形外科領域でエルデカルシトールが用いられることもあり,他の医療者からの処方にも注意を要する.なお,前述した研究は観察研究であり,因果関係を実証するものではないが,透析導入前の二次性副甲状腺機能亢進症が透析導入後にどのような影響を与えるかを知るための貴重な報告と考える.

文献1) 日本腎臓学会.エビデンスに基づくCKD 診療ガイドライン2023.東京:東京医学社,2023. 2) Isakova T, Wahl P, Vargas GS, et al. Fibroblast growth factor 23 is elevated before parathyroid hormone and phos-

phate in chronic kidney disease. Kidney Int 2011;79:1370‒8. 3) Nakano C, Hamano T, Fujii N, et al. Intact fibroblast growth factor 23 levels predict incident cardiovascular event

before but not after the start of dialysis. Bone 2012;50:1266‒74. 4) Shigematsu T, Kazama JJ, Yamashita T, et al. Possible involvement of circulating fibroblast growth factor 23 in the

development of secondary hyperparathyroidism associated with renal insufficiency. Am J Kidney Dis 2004;44: 250‒6. 5) Gutierrez O, Isakova T, Rhee E, et al. Fibroblast growth factor‒23 mitigates hyperphosphatemia but accentuates cal-

citriol deficiency in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2005;16:2205‒15. 6) Tonelli M, Sacks F, Pfeffer M, et al. Relation between serum phosphate level and cardiovascular event rate in people

with coronary disease. Circulation 2005;112:2627‒33. 7) Tonelli M, Curhan G, Pfeffer M, et al. Relation between alkaline phosphatase, serum phosphate, and all‒cause or car-

diovascular mortality. Circulation 2009;120:1784‒92. 8) Adeney KL, Siscovick DS, Ix JH, et al. Association of serum phosphate with vascular and valvular calcification in

moderate CKD. J Am Soc Nephrol 2009;20:381‒7. 9) Sullivan CM, Leon JB, and Sehgal AR. Phosphorus‒containing food additives and the accuracy of nutrient databases:

implications for renal patients. J Ren Nutr 2007;17:350‒4. 10) Bell RR, Draper HH, Tzeng DY, et al. Physiological responses of human adults to foods containing phosphate additives.

J Nutr 1977;107:42‒50. 11) Uribarri J, and Calvo MS. Hidden sources of phosphorus in the typical American diet:does it matter in nephrology?

Semin Dial 2003;16:186‒8. 12) Khan MB, Carnethon MR, Isakova T, et al. Effects of Lowering Dietary Phosphorus Additive Intake on Mineral

Metabolism in Adults with and without CKD. Clin J Am Soc Nephrol 2025;20:950‒7. 13) Komaba H, and Fukagawa M. FGF23‒parathyroid interaction:implications in chronic kidney disease. Kidney Int

2010;77:292‒8. 14) Gutierrez OM. Fibroblast growth factor 23 and disordered vitamin D metabolism in chronic kidney disease:updating

the "trade‒off" hypothesis. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:1710‒6. 15) Lehmann G, Ott U, Kaemmerer D, et al. Bone histomorphometry and biochemical markers of bone turnover in patients

with chronic kidney disease Stages 3 ‒ 5. Clin Nephrol 2008;70:296‒305. 16) Bervoets AR, Spasovski GB, Behets GJ, et al. Useful biochemical markers for diagnosing renal osteodystrophy in pre-

dialysis end‒stage renal failure patients. Am J Kidney Dis 2003;41:997‒1007. 17) Abramowitz M, Muntner P, Coco M, et al. Serum alkaline phosphatase and phosphate and risk of mortality and hos-

pitalization. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:1064‒71. 18) Sumida K, Molnar MZ, Potukuchi PK, et al. Prognostic significance of pre‒end‒stage renal disease serum alkaline

phosphatase for post‒end‒stage renal disease mortality in late‒stage chronic kidney disease patients transitioning to dialysis. Nephrol Dial Transplant 2018;33:264‒73.

149 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

19) Al‒Badr W, and Martin KJ. Vitamin D and kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:1555‒60. 20) Kalantar‒Zadeh K, and Kovesdy CP. Clinical outcomes with active versus nutritional vitamin D compounds in chronic

kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1529‒39. 21) Taal MW, Thurston V, McIntyre NJ, et al. The impact of vitamin D status on the relative increase in fibroblast growth

factor 23 and parathyroid hormone in chronic kidney disease. Kidney Int 2014;86:407‒13. 22) Nakano C, Hamano T, Fujii N, et al. Combined use of vitamin D status and FGF23 for risk stratification of renal out-

come. Clin J Am Soc Nephrol 2012;7:810‒9. 23) Mehrotra R, Kermah DA, Salusky IB, et al. Chronic kidney disease, hypovitaminosis D, and mortality in the United

States. Kidney Int 2009;76:977‒83. 24) Hamano T, Fujii N, Matsui I, et al. Guideline‒practice gap in the management of predialysis chronic kidney disease

mineral bone disorder in Japan. Ther Apher Dial 2011;15 Suppl 1:2‒8. 25) Gravesen E, Hofman‒Bang J, Lewin E, et al. Ergocalciferol treatment and aspects of mineral homeostasis in patients

with chronic kidney disease stage 4‒5. Scand J Clin Lab Invest 2013;73:107‒16. 26) Kendrick J, Andrews E, You Z, et al. Cholecalciferol, calcitriol, and vascular function in CKD:A randomized, double‒

blind trial. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12:1438‒46. 27) Franchi M, Gunnarsson J, Gonzales‒Parra E, et al. Paricalcitol and extended‒release calcifediol for treatment of sec-

ondary hyperparathyroidism in non‒dialysis chronic kidney disease:Results from a network meta‒analysis. J Clin Endocrinol Metab 2023;108:e1424‒32. 28) Kestenbaum B, Sampson JN, Rudser KD, et al. Serum phosphate levels and mortality risk among people with chronic

kidney disease. J Am Soc Nephrol 2005;16:520‒8. 29) Pasch A, Farese S, Graber S, et al. Nanoparticle‒based test measures overall propensity for calcification in serum. J

Am Soc Nephrol 2012;23:1744‒52. 30) Kuro OM. Calcium phosphate microcrystallopathy as a paradigm of chronic kidney disease progression. Curr Opin

Nephrol Hypertens 2023;32:344‒51. 31) Kalantar‒Zadeh K, Gutekunst L, Mehrotra R, et al. Understanding sources of dietary phosphorus in the treatment of

patients with chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:519‒30. 32) 文部科学省 科学技術・学術審議会 資源調査分科会 報告.日本食品標準成分表(八訂)増補2023 年. 33) Rhee CM, Ahmadi SF, Kovesdy CP, et al. Low‒protein diet for conservative management of chronic kidney disease:

a systematic review and meta‒analysis of controlled trials. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2018;9:235‒45. 34) Kopple JD, Levey AS, Greene T, et al. Effect of dietary protein restriction on nutritional status in the Modification of

Diet in Renal Disease Study. Kidney Int 1997;52:778‒91. 35) サルコペニア・フレイルを合併したCKD の食事療法検討WG.サルコペニア・フレイルを合併した保存期CKD の食事

療法の提言.日腎会誌 2019;61:525‒56. 36) Lynch KE, Lynch R, Curhan GC, et al. Prescribed dietary phosphate restriction and survival among hemodialysis

patients. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:620‒9. 37) 慢性腎臓病に対する食事療法基準2014 年版.日腎会誌 2014;56:553‒99. 38) 永野伸郎,伊藤恭子,本多雅代,他.リン吸着薬に医薬品添加剤として含まれるマグネシウムが透析患者の血清マグネ

シウム値に影響する可能性.透析会誌 2016;49:571‒80. 39) Russo D, Miranda I, Ruocco C, et al. The progression of coronary artery calcification in predialysis patients on calcium

carbonate or sevelamer. Kidney Int 2007;72:1255‒61. 40) Block GA, Wheeler DC, Persky MS, et al. Effects of phosphate binders in moderate CKD. J Am Soc Nephrol 2012;23:

1407‒15. 41) Kovesdy CP, Lu JL, Wall BM, et al. Changes with lanthanum carbonate, calcium acetate, and phosphorus restriction

in CKD:A randomized controlled trial. Kidney Int Rep 2018;3:897‒904. 42) Hill KM, Martin BR, Wastney ME, et al. Oral calcium carbonate affects calcium but not phosphorus balance in stage

3‒4 chronic kidney disease. Kidney Int 2013;83:959‒66. 43) Di Iorio B, Bellasi A, and Russo D. Mortality in kidney disease patients treated with phosphate binders:a randomized

study. Clin J Am Soc Nephrol 2012;7:487‒93. 44) 慢性腎臓病患者における腎性貧血治療のガイドライン改訂ワーキンググループ.2015 年版 日本透析医学会 慢性腎臓病

患者における腎性貧血治療のガイドライン.透析会誌 2016;49:89‒158. 45) Block GA, Block MS, Smits G, et al. A pilot randomized trial of ferric citrate coordination complex for the treatment

of advanced CKD. J Am Soc Nephrol 2019;30:1495‒504.

150 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

46) Spiegel DM, and Brady K. Calcium balance in normal individuals and in patients with chronic kidney disease on low‒

and high‒calcium diets. Kidney Int 2012;81:1116‒22. 47) National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney

Disease. Am J Kidney Dis 2003;42:S1‒201. 48) Evenepoel P, Jorgensen HS, Bover J, et al. Recommended calcium intake in adults and children with chronic kidney

disease ‒ a European consensus statement. Nephrol Dial Transplant 2024;39:341‒66. 49) Satirapoj B, Prapakorn J, Punpanich D, et al. The effect of ONCE renal on minerals and electrolytes in predialysis

patients with chronic kidney disease. Int J Nephrol Renovasc Dis 2016;9:81‒6. 50) Kim SM, Kim MH, Ryu DR, et al. The dietary intake of chronic kidney disease according to stages:Findings from

the Korean National Health and Nutritional Examination Survey. PLoS One 2021;16:e0260242. 51) Huang MC, Hung SC, Tai TH, et al. Using a short food frequency questionnaire to evaluate macronutrients, fiber,

phosphorus, potassium, and calcium in adults with stages 3‒5 chronic kidney disease. Int J Environ Res Public Health 2022;19:11998. 52) Jensen AC, Polcwiartek C, Sogaard P, et al. The Association between serum calcium levels and short‒term mortality

in patients with chronic heart failure. Am J Med 2019;132:200‒8.e1. 53) Liu F, Zhang H, Li Y, et al. Hypocalcaemia predicts 12‒month re‒hospitalization in heart failure. Eur J Clin Invest

2020:e13261. 54) Su W, Zhu JG, Zhao XQ, et al. Altered serum calcium homeostasis independently predicts mortality in patients with

acute coronary syndrome:a retrospective observational cohort study. BMJ Open 2021;11:e049957. 55) Gromadzinski L, Januszko‒Giergielewicz B, and Pruszczyk P. Hypocalcemia is related to left ventricular diastolic dys-

function in patients with chronic kidney disease. J Cardiol 2014;63:198‒204. 56) Payne RB, Little AJ, Williams RB, et al. Interpretation of serum calcium in patients with abnormal serum proteins. Br

Med J 1973;4:643‒6. 57) Yamaguchi S, Hamano T, Doi Y, et al. Hidden hypocalcemia as a risk factor for cardiovascular events and all‒cause

mortality among patients undergoing incident hemodialysis. Sci Rep 2020;10:4418. 58) 前田益孝,椎貝達夫.血中イオン化カルシウム分画への血清アルブミン濃度による影響.日腎会誌 2005;47:821‒7. 59) Dave V, Chiang CY, Booth J, et al. Hypocalcemia post denosumab in patients with chronic kidney disease stage 4‒5.

Am J Nephrol 2015;41:129‒37. 60) Cowan A, Jeyakumar N, McArthur E, et al. Hypocalcemia risk of denosumab across the spectrum of kidney disease:

A population‒based cohort study. J Bone Miner Res 2023;38:650‒8. 61) Cejka D. Cardiovascular safety of anti‒sclerostin therapy in chronic kidney disease. Metabolites 2021;11:770. 62) Nitta K, Yajima A, and Tsuchiya K. Management of osteoporosis in chronic kidney disease. Intern Med 2017;56:

3271‒6. 63) Seethapathy H, Rusibamayila N, Chute DF, et al. Hyponatremia and other electrolyte abnormalities in patients receiv-

ing immune checkpoint inhibitors. Nephrol Dial Transplant 2021;36:2241‒7. 64) Piranavan P, Li Y, Brown E, et al. Immune checkpoint inhibitor‒induced hypoparathyroidism associated with calcium‒

sensing receptor‒activating autoantibodies. J Clin Endocrinol Metab 2019;104:550‒6. 65) Moe SM. Disorders involving calcium, phosphorus, and magnesium. Prim Care 2008;35:215‒37, v‒vi. 66) Reber E, Friedli N, Vasiloglou MF, et al. Management of refeeding syndrome in medical inpatients. J Clin Med 2019;

8:2202. 67) Liamis G, Hoorn EJ, Florentin M, et al. An overview of diagnosis and management of drug‒induced hypomagnesemia.

Pharmacol Res Perspect 2021;9:e00829. 68) Oka T, Hamano T, Sakaguchi Y, et al. Proteinuria‒associated renal magnesium wasting leads to hypomagnesemia:a

common electrolyte abnormality in chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2019;34:1154‒62. 69) Sakaguchi Y, Hamano T, Obi Y, et al. A randomized trial of magnesium oxide and oral carbon adsorbent for coronary

artery calcification in predialysis CKD. J Am Soc Nephrol 2019;30:1073‒85. 70) Bressendorff I, Hansen D, Schou M, et al. The effect of magnesium supplementation on vascular calcification in CKD:

A randomized clinical trial (MAGiCAL‒CKD). J Am Soc Nephrol 2023;34:886‒94. 71) Fukumoto S, Namba N, Ozono K, et al. Causes and Differential Diagnosis of Hypocalcemia‒‒Recommendation Pro-

posed by Expert Panel Supported by Ministry of Health, Labour and Welfare, Japan. Endocr J 2008;55:787‒94. 72) Chartsrisak K, Vipattawat K, Assanatham M, et al. Mineral metabolism and outcomes in chronic kidney disease stage

2‒4 patients. BMC Nephrol 2013;14:14.

151 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

73) Tabibzadeh N, Karaboyas A, Robinson BM, et al. The risk of medically uncontrolled secondary hyperparathyroidism

depends on parathyroid hormone levels at haemodialysis initiation. Nephrol Dial Transplant 2021;36:160‒9. 74) Palmer SC, McGregor DO, Craig JC, et al. Vitamin D compounds for people with chronic kidney disease not requiring

dialysis. Cochrane Database Syst Rev 2009;4:CD008175.

152 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

【第3 章 血液透析患者におけるP,Ca の管理】

3.1 血液透析患者の血清P 値はどのように管理するべきか?

Statement 3.1.1 高P 血症を是正することを提案する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:B】

Statement 3.1.2  血清P 値は,3.5 mg/dL 以上,5.5 mg/dL 未満を管理目標にすることを提案する.

ただし,栄養状態が悪い高齢患者においてはこの限りではない.原疾患が糖尿病,あるいは動脈硬化性疾患の既往がある場合には,目標値上限を下げることを提案する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】

Statement 3.1.3 高P 血症を是正するために,適切な透析量の確保を提案する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:D】

Statement 3.1.4 高P 血症を是正するために,P 摂取の制限を提案する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】

Statement 3.1.5 P 低下薬の特性と患者背景に応じて,適切なP 低下薬を選択することを提案する.

【推奨の強さ:なし】

Statement 3.1.6  二次性副甲状腺機能亢進症に伴う高P 血症に対して,カルシミメティクスの投与

を提案する.ただし,低Ca 血症の場合は除外する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】

3.2 血液透析患者の血清補正Ca 値はどのように管理するべきか?

Statement 3.2.1  血清補正Ca 値は,8.4 mg/dL 以上,9.5 mg/dL 未満を管理目標にすることを提案

する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】

Statement 3.2.2  二次性副甲状腺機能亢進症に伴う高Ca 血症に対して,カルシミメティクスの投

与を提案する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】

3.3 透析患者のP,Ca 管理(9 分割図)

Practice Point 3.3.1 原則として,P,Ca 管理をPTH 管理より優先する. Practice Point 3.3.2  ただしPTH を適正に管理することで,P,Ca が管理しやすくなることも考慮

に入れる. 153 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

3.4 透析患者の高P 血症に対するアプローチ

Practice Point 3.4.1  高P 血症を呈する場合は,まず適切な透析量が確保できているか,適切にP

が制限されているかを評価し,その上で9 分割図を用いて薬剤を調整する.

Practice Point 3.4.2  高P 血症を呈する場合は,Ca 値によって対応が異なる.

3.5 透析患者の高Ca 血症に対するアプローチ

Practice Point 3.5.1  高Ca 血症を呈する場合は,牛乳・乳製品やサプリメントなどの摂取がないか

確認する.

Practice Point 3.5.2  高Ca 血症を呈する場合は,PTH 値によって対応が異なる. Practice Point 3.5.3  薬剤を調整しても高Ca血症が持続する場合は,他疾患の合併がないか模索する.

3.6 透析患者におけるP 低下薬の選択に関するアプローチ

Practice Point 3.6.1  P 低下薬に関しては,生命予後や血管石灰化リスク以外にも,消化器症状,血

清Ca 値,pH,鉄動態,ポリファーマシーの問題,併用薬剤なども考慮に入れて選択する.

3.1 血液透析患者の血清P 値はどのように管理するべきか?

Statement 3.1.1 高P 血症を是正することを提案する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:B】

合意率:100%(16/16)

【解説】

2017 年に改訂されたKDIGO のCKD‒MBD ガイドライン(KDIGO2017)1)では,「CKD ステージG3a~ G5D 患者において,P 値が高い場合は,正常範囲を目標に低下させることが望ましい【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】」とした,その根拠として,多くの観察研究が高P 血症と死亡リスクの関連を示しているものの,いくつかの研究では確認されていないこと2,3),‘ 患者中心の結果(patient‒centered outcome)’ を改善する介入試験が欠けることから推奨の強さを【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】とされた.DOPPS4),ArMORR5),COSMOS6)などの観察研究で示されるように,P 低下薬の投与が生命予後を改善することが示唆されるが,観察研究であるため未調整の交絡因子やバイアスが完全に排除できておらず,依然エビデンスレベルおよびガイドライン推奨度は低くならざるを得ないという問題点を残している.

そこで,血清P 値をアウトカムに含むRCT に関して後述の検索式(付録を参照)で調べた結果,P 低下薬に関するランダム化比較対照試験(RCT)が167 編,透析効率に関して14 編,食事療法と教育に関して40 編が抽出された.透析効率,食事療法,教育に関して抽出されたRCT はいずれもP を低下させる診療行為に関する報告であり,実際に‘ 血清P 値が低下する’ ことで生命予後が改善するかを明らかにしたものではなかった.P 低下薬に関しても,プラセボを対照薬に設定して生命予後を評価項目としたRCT は1 編7)のみで,P を低下させること自体が直接的な生命予後の改善につながるかを検証することは困難で

154 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

あった.この状況の中,わが国から2×2 の要因デザイン(factorial design)という手法を用いてP 管理目標の違い(厳格治療群:3.5~4.5 mg/dL,標準治療群:5.0~6.0 mg/dL)およびP 低下薬の違い(スクロオキシ水酸化鉄,炭酸ランタン)が透析患者の冠動脈石灰化スコア(CACS)の進行に及ぼす影響について介入試験が施行された(EPISODE)8).その結果,主要評価項目であるCACS 変化率(%)は,P 低下薬の違いで有意差はなかったものの,厳格治療群では標準治療群と比較して,有意にCACS 進行抑制を認めた(それぞれ,中央値8.52[四分位範囲:-1.0, 23.9],21.8[10.0, 36.1],p=0.006).この報告はCACSというサロゲートマーカーを見た検討であるものの,‘P 値を低下させること’ が有意義であることを示した初めてのRCT であり,これを受けてわが国のガイドラインでは推奨の強さ/エビデンスレベルの確実性を【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:B】と設定した.

2015 年,前述のCOSMOS から興味深い報告がなされた6).試験開始時(ベースライン)の血清P 値が3.6~5.2 mg/dL の層でもっとも死亡リスクが低く,それより高くても低くても予後が増悪するという点においては,他の多くの観察研究とおおむね合致する結果であった.一方でベースラインの血清P 値が5.2 mg/dL 以上の場合,その後の観察期間で血清P 値が低下すると死亡リスクの低下につながるが,ベースラインが3.6~5.2 mg/dL の場合は血清P 値が低下すると逆に死亡リスクが上昇することが示されており,過度のP 低下は予後を増悪する可能性が示唆された.同様の傾向は保存期CKD においてもみられる.血清P 値が4.2 mg/dL 程度のCKD ステージG3a~G4 の患者を対象に炭酸セベラマー,炭酸ランタン,酢酸Caを投与したパイロット研究において,プラセボ群に比べて治療群では有意な血清P 値低下と尿中P 排泄低下を認めたが,FGF23(線維芽細胞増殖因子23)は低下せず,血管石灰化はむしろプラセボ群より進展した9).これらの報告を受けて,KDIGO2017 1)では2009 年のCKD‒MBD ガイドライン(KDIGO2009)10)の「血清P 値を正常範囲に維持する」という表現から「P 濃度が高い場合は,正常範囲を目標に低下させる」という表現に変更した.しかしその後に報告されたRCT であるEPISODE 研究の結果8)から,CACS というサロゲートマーカーがエンドポイントであるものの,より厳格なP 管理が好ましいことが示唆される.この点に関しては米DaVita およびユタ大学関連の120 透析施設,4,400 名の施設血液透析患者を対象としたHiLo 研究11)と,オーストラリア,カナダ,ニュージーランド,英国等の施設の3,600 名の施設血液透析または腹膜透析患者を対象としたPHOSPHATE 研究12)が進行中である.前者の試験デザインは

オープンラベルの多施設クラスターRCT であり,高P 管理目標(血清P 値≥6.5 mg/dL)と低P 管理目

標(<5.5 mg/dL)に群分けし,主要アウトカムは全死亡および全入院の複合エンドポイントとしている.後者はオープンラベルのRCT であり,高P 管理目標(血清P 値6.2~7.7 mg/dL)と低P 管理目標(≤4.6 mg/dL)に群分けし,主要アウトカムは心血管イベントとしている.これらの結果によりさらなるエビデンスが得られることが予想される.

Statement 3.1.2  血清P 値は,3.5 mg/dL 以上,5.5 mg/dL 未満を管理目標にすることを提案する.

ただし,栄養状態が悪い高齢患者においてはこの限りではない.原疾患が糖尿病,あるいは動脈硬化性疾患の既往がある場合には,目標値上限を下げることを提案する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】

合意率:94%(15/16)

155 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

【解説】

P 管理目標値に関して後述の検索式(付録を参照)を用いてRCT 4 編を抽出した.このうち生命予後に関するRCT は1 編13),冠動脈石灰化に関するものが1 編8)であった.いずれもP 管理目標値について普遍的な結果を得るには十分ではないと考えられ,前回ガイドラインと同様に,わが国の大規模観察研究から得られた結果を採用することになった.前回2012 年ガイドラインの解析では2006 年末~2009 年末の3年間のデータを用いた14)が,今回はシナカルセトが上市された後の2009 年末~2018 年末の9 年間のデータを用い,前回同様ベースライン(B)モデル,時間依存(TD)モデル,時間平均(TA)モデルの3 つの統計モデルで検討された15).対象となったのは2009 年末時点の血液透析もしくは血液透析濾過患者180,136 人で,観察期間の中央値は98 か月であった.まず血清P 値と生命予後をみた3 次スプライン解析では,B モデル,TD モデルにおいてJ 字状,短期的な変動の影響を低減させたTA モデルにおいては直線状の関係であった.対象を10 分位に分けて総死亡リスクをみたところ,B/TD/TA モデルにおいてそれ

ぞれ血清P 値≥6.3 mg/dL,≥5.8 mg/dL,≥4.7 mg/dL でリスクの上昇を認め,心血管死亡は≥6.3 mg/

dL,≥5.8 mg/dL,≥5.1 mg/dL でリスクの上昇を認めた(ハザード比>1.15).血清P 値<3.5 mg/dL で

はいずれもリスクの上昇を認めなかった.COSMOS の手法6)を参考に,ベースラインからの血清P 値の変化と生命予後との関連をみた解析では,ベースラインの血清P 値が5.0 mg/dL 以上の場合は血清P 値低下により生命予後が改善したが,3.5 mg/dL 未満の場合は増悪することが示された16).以上の結果を総合して,また前述のEPISODE 研究8)の結果も重要視して,今回のガイドライン改訂では血清P 値の管理目標値を3.5 mg/dL 以上,5.5 mg/dL 未満とした.観察研究から得られた結果であるものの本邦独自のデータを用いた解析であることを加味して,推奨の強さ/エビデンスレベルの確実性は【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】と設定した.

さらにP 管理については年齢や栄養状態など臨床背景により目標値が異なる可能性があるため,“Individualized therapy(個別化治療)” という観点から,さまざまな層別化解析も行われた.動脈硬化性疾患(心筋梗塞,脳梗塞,四肢切断)の既往や原疾患が糖尿病で層別化した解析では,ベースラインの血清P 値が5.5~6.0 mg/dL の場合は,それらの有無にかかわらず血清P 値低下により生命予後が改善したが,ベースラインの血清P 値が5.0~5.5 mg/dL では,動脈硬化性疾患の既往または原疾患が糖尿病である人のみ生命予後が改善した16).また,Number needed to be exposed(NNE)法を用い,血清P 値が6.0 mg/dL の人が,3.5~5.0 mg/dL,5.0~5.5 mg/dL,5.5~6.0 mg/dL に低下したと仮定して,総死亡や心血管死亡のイベントを1 減らすための必要人数も計算した17).その結果,動脈硬化性疾患の既往がある,または原疾患が糖尿病である人では,ない人と比べてより少ない必要人数でイベントを1 減らすことができることが示された.この結果より,動脈硬化性疾患の既往がある,または原疾患に糖尿病がある場合,厳格なP 管理が好ましいことが示唆された.また,Alb 値で五分位に分けた解析では,Alb 値が最も低いところではP 値と死亡との関連が消失したため,栄養状態が悪いとP と生命予後との関連が弱くなる可能性が示唆された.年齢で分けた解析では,Alb 値で層別化すると,Alb 値が保たれている群では高齢であっても若年者と同様の血清P 値と死亡との関連を認め,一方Alb 値が低い群では,高齢者において血清P 値を低下させることによる利益を認めなかった.そのため,年齢ごとのP と死亡との関連についても栄養状態が重要であると思われた.これらの結果は栄養状態(Alb 値)や年齢層別での血清P 値と予後との相関を示したものであるが,身体活動度が低い患者でも,血清P 値の変化と生命予後の関連が弱くなる可能性が指摘されており16),個々の患者に合わせたP 管理が重要であることが示唆される.

156 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

Statement 3.1.3 高P 血症を是正するために,適切な透析量の確保を提案する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:D】

合意率:94%(15/16)

【解説】

高P 血症を是正する手段として,まず適切な透析量を確保することが重要である.透析量に関して後述の検索式(付録を参照)を用いてRCT を10 編抽出した.生命予後を主要アウトカムにした報告はRoccoらが行った夜間頻回透析と通常の透析を比較したThe Frequent Hemodialysis Network(FHN)Nocturnal Trial18)の1 編のみで,他の9 編については,透析時間19)や血液透析濾過20,21),頻回透析22),夜間透析23,24)がP 低下に寄与するという報告であった.わが国の保険診療の事情を考慮すると,施設透析における頻回透析や夜間透析は施行できる施設が限られており,高P 血症の改善のための透析時間延長や血液透析濾過については考慮してよいと考えられる.透析時間については,200 人の血液透析患者を透析時間延長群(週24 時間以上)および標準群(おもに12~15 時間,最大18 時間)に振り分け12 か月間観察したRCT において,前者で有意に血清P 値が低下することが示された(群間差-0.78 mg/dL,p<0.001)25).またこの試験の事後解析では,透析時間延長群で,P 低下薬の投与量が有意に少ないことも示された19).血液透析濾過に関しては,血液透析と比較した493 人のRCT で,6 か月の観察期間で有意に血清P 値が低くなることが示された(群間差0.36 mg/dL,p=0.02)20).

何をもって“ 適切な透析量” というかはやや曖昧な部分はあるが,透析量に影響するさまざまな要因(透析時間,透析回数,血液透析濾過など)がP 低下に寄与するというRCT が複数報告されていることを勘案し,推奨の強さ/エビデンスレベルの確実性は【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:D】と設定した.

Statement 3.1.4 高P 血症を是正するために,P 摂取の制限を提案する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】

合意率:88%(14/16)

【解説】

この問題に関して,KDIGO2017 では2 報のRCT が採用され26,27),P 制限の食事療法は血清P 値を下げるものの,生命予後に関する検討がないことから推奨度を【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:D】と設定している.今回のCKD‒MBD ガイドラインにおける検討では,食事療法に関して後述の検索式(付録を参照)を用いてRCT 29 編を抽出したが,生命予後を主要アウトカムに設定した報告はなく,ほとんどが血清P 値の変化をアウトカムとした報告であった.このためメタ解析は新たに行わず,2020 年に報告されたシステマティック・レビューおよびメタ解析の報告を採用した28).この検討では2000~2019 年に施行された12 の介入試験(うちRCT 11 報)が採用され,すべての報告で食事療法により血清P 値が低下することが確認され,うち有意差が出たのは8 報であった.しかし問題点として研究間のランダム化の問題,プロトコルに隔たりが大きいこと,P 制限の手法の違いなどがあげられ,エビデンスとしては質が低いと筆者は結論づけている.以上の結果からメタ解析,システマティック・レビューであるものの問題点があること,生命予後を勘案した解析でないこと,またこの報告では食事療法の中止によりP 低下効果は

157 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

持続しないことも加味して,推奨度の強さ/エビデンスの確実性を【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】と設定した.

食事によるP 制限について,食物中のP 含有量とたんぱく質含有量は正の相関を示すことから,一般的なP 制限はたんぱく質摂取を制限することになる.したがって透析患者においては,規定通りのP 制限が生命予後を改善しない可能性やむしろ過度のP 制限が死亡リスクを高める可能性が指摘されている29).J‒ DOPPS による検討30)においても,低栄養状態ではP と生命予後の相関が希薄になることや米DaVita における検討31)でもたんぱく質摂取が多くて血清P 値が低い群の予後が良いなど,食事療法によるP 制限に関しては常に栄養状態を考慮に入れる必要がある.

食事中のP についてはbioavailability(生物学的利用能)すなわち吸収率を考慮することが重要である.有機P である動物性P は腸管のビタミンD 受容体の活性化を介して,その40~60%が吸収されるのに対して,同じ有機P でも植物性P は腸管から吸収されにくく,その吸収率は20~50%と比較的低いとされている32).その理由として,植物性P であるフィチン酸を分解するフィターゼの酵素活性がヒトにおいては低いことが想定されている33).一方で,無機P は吸収率がとても高く,加工食品やP を多く含む添加物についてはその摂取を控えるべきである.海外の報告ではP 添加物や加工食品で60~70%のP 負荷が増加するとされている34,35).P 栄養源の違い(動物性P,植物性P,無機P)が生命予後に及ぼす影響については,Su ら36)によって検討されている.8,110 人のコホート集団において食事調査が行われた検討において,総P 摂取量が総死亡リスク,心血管死リスクと有意に相関する(それぞれ1 SD 毎に16%,18%上昇)とともに,植物性P 摂取では死亡リスクが有意に低下すること(1 SD 毎に5%低下),その他のP 栄養源(加工食品,ソース,ケーキ,飲料など)の摂取では死亡リスクが有意に上昇する(1 SD 毎に6%上昇)ことが示された.加工食品やP 添加物など,無機P の摂取を避けることが臨床上重要であることが示唆される.その他,サプリメントや医薬品に含まれるP も隠れたP の摂取源である37).特に処方量が多い透析患者においては,医薬品に含まれるP も看過できない.

P 制限を行う上で,P/たんぱく質比が高い食品を避けることもまた重要である.米DaVita におけるコホート研究において,224 人の血液透析患者を対象に栄養調査を行い,P/たんぱく質比が生命予後に及ぼす影響について5 年間観察された.その結果,無調整でも,炎症や栄養を含めた因子で補正された後でも,食事中のP/たんぱく質比が高いほど死亡リスクが有意に上昇することが示された38).この関係は3 次スプライン解析においても同様の傾向がみられ,P/たんぱく質比と総死亡は直線状の正の相関を示した.具体的にP/たんぱく質比が高い食品について,日本食品標準成分表39)によると,P/たんぱく質比が最も高いのは,たんぱく質をほぼ含まない食品添加物,一部の清涼飲料水などである(表3.1).P/たんぱく質比>30 以上に分類される食品として牛乳・乳製品(有塩バター,普通牛乳,ヨーグルト/ドリンク,プロセスチーズ,マーガリン,クリームなど)や一部の魚介類があげられる.一方,植物性P(穀類,豆類)や肉類のP/たんぱく質比は比較的低い層に分類される.以上のような適切なP 制限を行った上で高P 血症を是正できない際には,以下に示すような適切なP 低下薬の選択を考慮する.

Statement 3.1.5 P 低下薬の特性と患者背景に応じて,適切なP 低下薬を選択することを提案する.

【推奨の強さ:なし】合意率:100%(15/15)

158 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

【解説】

透析患者にP 低下薬を投与する際,その特性を理解した上で,患者背景に合わせて適切なP 低下薬を選択することが重要である.その場合,蓄積されたエビデンス,特にメタ解析の結果は非常に参考になる. 2024 年3 月時点において,P 低下薬に関する複数のネットワークメタ解析(network meta‒analysis: NMA)が発表されている40~42).なかでもPalmer ら40)の解析は総死亡や血管石灰化も解析対象にしているため非常に有用であり,現状ではこの主解析結果に基づいてP 低下薬を選択することは妥当であると考えられる.

Palmer ら40)はP 低下薬に関するCKD 患者を対象にした77 のRCT(合計12,562 名)を基にNMA を実施した.解析対象のうち,62 のRCT(合計11,009 名)が維持透析患者を対象にしたものであった.本解析では,総死亡を主要評価項目とし,副次評価項目として心血管死亡,心血管イベント(心筋梗塞と脳卒中),冠動脈石灰化,消化器症状(悪心,腹痛,下痢,便秘),血清Ca 値と血清P 値を解析対象とした.対象とされた8 種類のP 低下薬には本邦でP 低下薬としては未発売のコレスチラミン,ニコチン酸,マグネシウム製剤も含まれるが,ここでは本邦で処方可能なP 低下薬を含む,Ca 含有P 低下薬(炭酸Ca あるいは酢酸Ca),セベラマー(炭酸セベラマー(本邦未承認)あるいは塩酸セベラマー),ビキサロマー,炭酸ランタン,鉄含有P 低下薬(クエン酸第二鉄とスクロオキシ水酸化鉄)に限定して記載する.なお,本邦で処方できるテナパノルはPalmer らのNMA には対象薬として含まれていない.そして,Palmer らが行ったNMA においては,プラセボを対照にしたRCT が非常に少なく,多くのRCT は既存のP 低下薬を対照に設定している場合がほとんどであり8,43),P 低下薬とプラセボとの比較は間接比較の結果に基づく

159 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

表3.1 食品中のP/たんぱく質比P/たんぱく質比

(mg/g)肉類魚介類乳製品穀類,豆類その他<10豚ひき肉7.5ぶり7.0中華めん6.0サイダー0.0

牛バラ9.1うどん7.8卵白1.2生ハム9.7食パン9.1牛サーロイン9.8鶏もも皮付き10.0

≥10, <20牛肩ロース10.2さんま11.0クリームチーズ11.2絹ごし豆腐12.8全卵15.0

豚ロース10.5まぐろ(赤身)12.1モッツァレラチーズ14.1糸引き納豆13.1牛ヒレ肉10.8鮭12.7カマンベールチーズ18.6木綿豆腐13.1ロースハム17.5まだこ13.7豆乳14.4牛レバー19.0かんぱち15.5油揚げ15.2ウィンナー19.1魚肉ソーセージ19.4精白米17.0

≥20, <30ベーコン20.5牡蠣20.4パルメザンチーズ20.7そば20.5

するめ21.9低脂肪牛乳26.5しらす干し26.0乳飲料/コーヒー28.9煮干し28.4

≥30生うに33.3有塩バター30.0玄米54.2卵黄39.1

きんめだい33.6普通牛乳31.0ビール(淡色)75.0焼きあご37.4ヨーグルト/ドリンク30.8コーラ110しらこ58.9プロセスチーズ33.8ベーキングパウダー3,700

マーガリン42.5クリーム/乳脂肪52.5

ことを承知されたい.

第一に,すべてのP 低下薬はプラセボとの比較において血清P 値を有意に低下させることが示された.中でも,鉄含有P 低下薬が血清P 値低下効果の観点でのランキングにおいては最上位であった.いずれのP 低下薬もプラセボと比較した場合には総死亡や心血管イベント発症に関するオッズ比を有意に低下させなかった.総死亡に関しては有意差こそなかったものの,現在わが国で使用可能なセベラマー,炭酸ランタン,鉄含有P 低下薬においてプラセボを対照とした場合のリスク比推定値は0.45~0.93 であった.この結果は,P 低下薬の投与が総死亡リスクを低減させる可能性を示唆し,観察研究によって繰り返し確認されている“P 低下薬の総死亡リスク低減効果” を裏付ける結果と言えよう4,5,44).

次に,Ca 含有P 低下薬と比較した場合,セベラマーは総死亡リスクおよび冠動脈石灰化の進展を有意に抑制し,炭酸ランタンは冠動脈石灰化の進展を抑制する傾向にあったが有意差は認めなかった.セベラマーと炭酸ランタンは,Ca 含有P 低下薬と比較して,高Ca 血症のオッズ比が有意に低値であった.腹痛に関してはどのP 低下薬間にも有意な差を認めなかった.また,Ca 含有P 低下薬と比較して,炭酸ランタンは悪心を,セベラマーは便秘を,鉄含有P 低下薬は下痢を引き起こすオッズ比が高いという結果が得られている.

以上のように,それぞれのP 低下薬にはNMA によって裏付けられる特徴が確認されており,P 低下薬の選択に際して参考になる.ただし,今回のPalmer らの解析は,12016 年時点で論文化されている研究に限定された解析であり,2016 年以降に報告されている鉄含有P 低下薬やテナパノルを含む多くのRCTの結果が解析に含まれていないこと,2RCT の観察期間の中央値は多くのP 低下薬において6 か月未満であること,特にプラセボ対照のRCT は4 週から3 か月と非常に短い観察期間であること,3対象となったRCT の約13%が非透析患者であること,4解析対象となったRCT の多くが海外で実施されており,特に消化器症状については,解析結果を日本人に直接外挿できない可能性があることなど,留意すべき点があることも記憶されたい.

総括としてPalmer らが行ったNMA の結果から,P 低下薬はプラセボと比べて血清P 値を有意に低下させること,それぞれのP 低下薬がさまざまな血清パラメータや消化管に及ぼす特性が明らかになった.しかし既存のエビデンスの範囲内では,プラセボを比較対照とした場合に総死亡リスクの低減や冠動脈石灰化の進展抑制効果などを統計学的に明確に示すことができたP 低下薬はなかったため,Minds の推奨の作成方法なども総合的に勘案して,P 低下薬の使用に関する推奨の強さは設定できず,“ 推奨の強さ:なし” と設定した.詳細なP 低下薬の選択については,「Practice Point:透析患者におけるP 低下薬の選択に関するアプローチ(3.6)」を参照する.

Statement 3.1.6  二次性副甲状腺機能亢進症に伴う高P 血症に対して,カルシミメティクスの投与

を提案する.ただし,低Ca 血症の場合は除外する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】

合意率:93%(14/15)

【解説】

二次性副甲状腺機能亢進症がある場合,カルシミメティクスを投与すると血清Ca,P 値が低下することが知られている.この点に関して今回のガイドライン改訂では,新たにシステマティック・レビューおよ

160 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

びメタ解析を行った45).システマティック・レビューの手順としてまずワーキンググループ内で検索式を吟味,作成し,‘ 血液透析患者のカルシミメティクスに関するRCT のうち,プラセボ対照の論文に限定する’,‘ アウトカムは血清Ca 値,P 値の変化’,‘ 治療介入期間については制限を設けない’ を条件として検索を行った.文献検索には,PubMed,Ovid MEDLINE,Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)の医療データベースを用いた.2 名のシステマティック・レビュー委員が独立して評価し,一次,二次スクリーニングを経て最終的に21 論文を採用した.その結果,カルシミメティクス群の血清P値はプラセボ群と比較して0.36 mg/dL[95%CI:0.35~0.38]低下することが示された.しかし問題点として,I2 検定が88%と高く,異質性が高いことがあげられた.二次性副甲状腺機能亢進症に伴う高P 血症に対してカルシミメティクスの投与は有効であることが示唆されるが,メタ解析で異質性が高い点や生命予後を勘案した解析でないことも含めて,推奨度の強さ/エビデンスの確実性は【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】と設定した.

3.2 血液透析患者の血清補正Ca 値はどのように管理するべきか?

Statement 3.2.1  血清補正Ca 値は,8.4 mg/dL 以上,9.5 mg/dL 未満を管理目標にすることを提案

する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】

合意率:100%(16/16)

【解説】

血清補正Ca 値の管理目標値について,後述の検索式(付録を参照)を用いて網羅的に検索したがEPI- SODE 研究のように管理目標値をランダム化したRCT は抽出されなかった.したがってP と同様わが国の日本透析医学会統計調査データを用いた再解析が行われた(対象および方法はStatement 3.1.2 を参照)15).P における検討と同様に180,136 人の血液透析もしくは血液透析濾過患者を対象とし,そのうちシナカルセト投与患者は22,853 人含まれた.まず全体コホートにおいて血清補正Ca 値と生命予後をみた3次スプライン解析では,TD モデルにおいてU 字状,TA モデルにて直線状の関係であった.低Ca 血症は,短期的な変動の影響を受けにくいTA モデルで死亡リスクの上昇を認めず,TD モデルのみでリスクの上昇を認め,短期的な血清補正Ca 値低下が死亡リスクの上昇と関連する可能性が示唆された.

対象を10 分位に分けた検討では,TD/TA モデルにおいていずれも血清補正Ca 値≥9.9 mg/dL で総死

亡リスクの上昇,≥9.5 mg/dL で心血管死亡リスクの上昇を認めた(ハザード比>1.15).血清補正Ca 値

<8.4 mg/dL ではいずれのモデルも総死亡リスクの上昇を認めなかったが,心血管死亡リスクに関しては<8.4 mg/dL(TD モデル)でリスクは上昇した.一方シナカルセト投与患者における検討では,B/TD/

TA モデルにおいてそれぞれ血清補正Ca 値≥10.3 mg/dL,9.9 mg/dL,9.7 mg/dL で死亡リスクが上昇す

るとともに,B/TD モデルにおいては血清補正Ca 値<8.4 mg/dL でリスクの上昇を認めた.ベースラインからの血清補正Ca 値の変化と予後をみた解析では,ベースラインの血清補正Ca 値が9.5 mg/dL 以上の場合は血清補正Ca 値低下により生命予後が改善したが,8.4 mg/dL 未満の場合は血清補正Ca 値低下による予後の増悪は明らかではなかった16).

Ca 管理目標値に関して,KDIGO2009 で‘ 血清Ca 値を正常範囲に保つことを提案する【推奨の強さ:

161 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

2,エビデンスの強さ:D】’ という表現から,KDIGO2017 では‘ 高Ca 血症を避けることを提案する【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】’ に変更した1,10).すなわちCa 下限目標値については事実上撤廃したことになるが,その理由として成人の不適切なCa 負荷を避けることが重要で,軽度または無症候性の低Ca 血症は容認できるためとしている.この点に関して前述の日本透析医学会統計調査の解析結果では,低Ca 血症(<8.4 mg/dL)について,B モデル,TA モデルでは心血管死亡リスクは上昇しないものの,比較的短期を予測するTD モデルでリスク上昇を認めたことを報告した15).このリスク上昇は,全体コホートおよびシナカルセト投与患者群のいずれにおいても認められており,シナカルセトの投与の有無にかかわらず,短期的な血清補正Ca 値低下は透析患者の心血管関連死亡のリスクになることが示唆された.したがって今回のわが国のガイドライン改訂においてCa 下限値は撤廃せず,また上限値については上記の結果から引き下げることとし,血清補正Ca 値の管理目標値を8.4 mg/dL 以上,9.5 mg/dL 未満とした.また推奨の強さ/エビデンスの確実性は,P と同様に本邦独自のデータを用いた解析であることを加味し【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】と設定した.

Statement 3.2.2  二次性副甲状腺機能亢進症に伴う高Ca 血症に対して,カルシミメティクスの投

与を提案する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】

合意率:100%(15/15)

【解説】

前述(Statement 3.1.6 を参照)したカルシミメティクスが血清Ca,P 値の変化に及ぼす影響を検討したシステマティック・レビューおよびメタ解析45)において,プラセボ群との比較でカルシミメティクス群の血清補正Ca 値は0.81 mg/dL[95%CI:0.71~0.92]低下することが示された.ここでも問題点として, I2 検定が75%と高く,異質性が高いことが示唆された.二次性副甲状腺機能亢進症に伴う高Ca 血症に対してカルシミメティクスの投与は有効であることが示されたが,メタ解析において異質性が高い点や生命予後を勘案した解析でないことも含めて,P の場合と同様,推奨度の強さ/エビデンスの確実性は【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】と設定した.

3.3 透析患者のP,Ca 管理(9 分割図)

Practice Point 3.3.1 原則として,P,Ca 管理をPTH 管理より優先する. Practice Point 3.3.2  ただしPTH を適正に管理することで,P,Ca が管理しやすくなることも考慮

に入れる.

【解説】

前回のCKD‒MBD ガイドラインでは,一般ユーザーの使いやすさも考慮して,P>Ca>PTH の順で管理の優先順位を示したが,今回のガイドライン改訂ではP とCa の間に優劣をつけなかった.その理由として,高P 状態は慢性的な生体毒性によって透析患者の長期予後に影響を及ぼすのに対して,Ca 値はその急激な変動が予後に影響を及ぼすと考えられ,その臨床的意味合いが違うことがあげられる.また,臨床的にP とCa の管理が連動していること,生命予後を勘案した時にいずれも臨床的に重要なマーカーであることから,‘ 原則として,P,Ca 管理をPTH 管理より優先する’ という表現に変更した.ただし,日本透析医学会統計調査の報告からPTH をある程度低く管理することで,P,Ca 管理が良好になる傾向が

162 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

示されている14)ことから,Practice Point として“ ただし,PTH を適正に管理することで,P,Ca 管理がしやすくなることも考慮に入れる” ことも提案する.

2008 年のわが国の二次性副甲状腺機能亢進症ガイドラインから採用されている9 分割図について,2012年のCKD‒MBD ガイドラインに続き,今回もPractice Point として採用した(図3.1).新たなCa 管理上限値9.5 mg/dLを超える場合には,医原性の高Ca血症を避けるために,ビタミンD受容体作動薬(VDRA)およびCa 製剤(この場合,沈降炭酸Ca,乳酸Ca,グルコン酸Ca,酢酸Ca,リンゴ酸Ca,L‒アスパラギン酸Ca,塩化Ca,リン酸水素Ca などすべて含む)の減量もしくは中止を提案する.各P/Ca 分画(segment)における薬剤の調整については,以下の表3.2 を参考にする.

3.4 透析患者の高P 血症に対するアプローチ

Practice Point 3.4.1  高P 血症を呈する場合は,まず適切な透析量が確保できているか,適切にP

が制限されているかを評価し,その上で9 分割図を用いて薬剤を調整する.

Practice Point 3.4.2  高P 血症を呈する場合は,Ca 値によって対応が異なる.【解説】

高P 血症が持続する場合は,適正な透析量を確保できているかを確認する(図3.2).血液透析中の血清P 値は透析開始後,経時的に低下していくが,透析後半にはその低下速度は鈍化し,透析終了後には再上昇する(リバウンド現象).これは透析前半には主に細胞外液中のP が除去されるが,ある程度除去された透析後半には細胞内のP が除去されるため,血清P 値の低下速度の鈍化やリバウンド現象がみられると考えられる46).透析によるP 除去量を増やす方法として,透析時間を長くすることや血液透析濾過,頻回透析などが有効である(Statement 3.1.3 を参照).また2008 年末のわが国の慢性透析療法の現況47)によると,横断的検討であるが,透析血流量(Qb)260 mL/分以上でP 値が低下する傾向がみられ,Qb 増量もP 除去を増やす一つの方法として考慮する.次に適切なP 制限がなされているかを確認する(Statement

163 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

高Ca 血症の要因検索透析液Ca 濃度の変更を検討

透析液Ca 濃度の

変更を検討

食事摂取量および栄養状態の評価適切な透析量の確保

食事指導(P 制限)

6 9 8 7

4 5

2 1 VDRA↓ Ca 製剤↓ Ca 非含有P 低下薬↓

Ca 非含有P 低下薬↓

VDRA↑ Ca 非含有P 低下薬↓ Ca 製剤↑カルシミメティクス↓** VDRA ↑ Ca 製剤↑カルシミメティクス↓**沈降炭酸Ca↑ Ca 非含有P 低下薬 ↑カルシミメティクス↓**

Ca 非含有P 低下薬↑ VDRA ↓カルシミメティクス↑*

VDRA↓ Ca 製剤↓カルシミメティクス↑* VDRA ↓ Ca 製剤↓カルシミメティクス↑*

Ca 非含有P 低下薬↑

血清補正Ca 値

(mg/dL)

血清P 値(mg/dL)

<9.5

P,Ca 管理目標値

8.4

3.5 <5.5

図3.1 P,Ca 管理(9 分割図)

「↑」は開始/増量,「↓」は減量/中止を考慮する.*:血清PTH 値が高値の場合,**:血清PTH値が低値の場合に考慮する.P:リン,Ca:カルシウム,VDRA:ビタミンD 受容体作動薬,Ca製剤:沈降炭酸Ca,乳酸Ca,グルコン酸Ca,酢酸Ca,リンゴ酸Ca,L‒アスパラギン酸Ca,塩化Ca,リン酸水素Ca を含む.

3.1.4 を参照).食品添加物や一部の清涼飲料水,P/たんぱく質比が高い食品(牛乳・乳製品など)の摂取

に注意が必要である.これらを管理した上で高P 血症が持続する場合は,単にP 低下薬を開始/増量するのではなく,血清補正Ca 値の程度により対応が異なることに留意する.

3.5 透析患者の高Ca 血症に対するアプローチ

Practice Point 3.5.1  高Ca 血症を呈する場合は,牛乳・乳製品やサプリメントなどの摂取がないか

確認する.

164 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

1適切な透析量を確保2適切なP 制限(食品添加物,一部の清涼飲料水,P/ たんぱく質比が

高い食品に注意する)

薬物療法による管理

(*P 低下薬の選択については,Practice Point「透析患者におけるP 低下薬の選択に関するアプローチ」(表3.3)を参照する)

補正Ca 値が高い場合

・VDRA を投与している場合は,中止/減量を考慮する.・Ca 製剤を投与している場合は,中止/減量を考慮する.・二次性副甲状腺機能亢進症を呈する場合は,カルシミメティクスの開始/増量を考慮する.・Ca 非含有P 低下薬の開始/ 増量を考

慮する.・Ca 非含有P 低下薬の開始/ 増量を考

慮する.・P が著明に高い場合は,VDRA の中止/

減量を考慮する.・Ca 製剤,特に沈降炭酸Ca の開始/

増量を考慮する.・Ca 非含有P 低下薬の開始/ 増量を考

慮する.

補正Ca 値が正常の場合補正Ca 値が低い場合

図3.2 透析患者の高P 血症に対するアプローチ

表3.2 各P/Ca 分画(segment)における薬剤調整法分画Segment Ca, P 値薬剤の調整

Seg.1高Ca,高P・VDRA の中止/減量・Ca 製剤の中止/減量・PTH が高値であれば,カルシミメティクスの開始/増量・Ca 非含有P 低下薬の開始/増量Seg.2高Ca,正P・VDRA の中止/減量・Ca 製剤の中止/減量(あるいはCa 非含有P 低下薬への切り替え)・PTH が高値であれば,カルシミメティクスの開始/増量Seg.3高Ca,低P・VDRA の中止/減量・Ca 製剤の中止/減量・Ca 非含有P 低下薬の中止/減量Seg.4正Ca,高P・Ca 非含有P 低下薬の開始/増量・著明な高P 血症では,VDRA の中止/減量・PTH が高値であれば,カルシミメティクスの開始/増量Seg.6正Ca,低P・Ca 非含有P 低下薬の中止/減量Seg.7低Ca,高P・Ca 製剤の開始/増量・Ca 非含有P 低下薬の開始/増量・PTH が低値であれば,カルシミメティクスの中止/減量Seg.8低Ca,正P・VDRA の開始/増量・Ca 製剤の開始/増量(Ca 製剤の食間投与も考慮する)・PTH が低値であれば,カルシミメティクスの中止/減量Seg.9低Ca,低P・VDRA の開始/増量・Ca 非含有P 低下薬の中止/減量・Ca 製剤の開始/増量(Ca 製剤の食間投与も考慮する)・PTH が低値であれば,カルシミメティクスの中止/減量

Practice Point 3.5.2 高Ca 血症を呈する場合は,PTH 値によって対応が異なる. Practice Point 3.5.3  薬剤を調整しても高Ca血症が持続する場合は,他疾患の合併がないか模索する.【解説】

高Ca 血症に対しては,まず牛乳・乳製品の摂取がないか,Ca やビタミンD が含まれるサプリメントの摂取がないかなどを確認する(図3.3).その上で薬物療法による管理を考慮する.この場合,PTH 値の程度により対応が異なることに留意する.高Ca 血症でPTH 値が高い場合は,カルシミメティクスの良い適応となる.カルシミメティクスを投与することにより,PTH 低下とともにCa の低下が期待される(詳細は「第4 章 血液透析患者におけるPTH 管理」の章を参照).カルシミメティクスを十分投与しても治療抵抗性の場合は,副甲状腺摘出術を検討する.またCa 製剤を投与している場合には,減量もしくは中止を考慮する.高Ca 血症で,PTH が正常もしくは低い場合には,VDRA やCa 製剤が投与されていたら減量もしくは中止を考慮する.

これらの対応をしても高Ca 血症が持続する場合には,他疾患の合併の可能性を考慮する.寝たきり患者や術後の長期臥床患者などの不動症で骨吸収が亢進し,高Ca 血症の原因になることがある.このような場合,骨吸収抑制作用のある骨粗鬆症治療薬がCa 管理に有効なことがある.その他,悪性腫瘍や慢性肉芽腫症など高Ca 血症の原因になる合併症がないか鑑別する.Ca 濃度が高い透析液を使用している場合は,より低い透析液への変更も選択の一つである.

透析液Ca 濃度は,血清Ca 値はもとより血清PTH 値,骨代謝回転,血管石灰化,心血管機能にも影響する.このため,透析液Ca 濃度は患者ごとに選択することが本来望ましい1,10).わが国ではセントラル方式の透析液供給体制が主流であるため,透析液Ca 濃度の選択は透析施設の患者の血清Ca 値管理に関係する.わが国の慢性透析療法の現況によれば,2.5 mEq/L 以上,3.0 mEq/L 以下の透析液Ca 濃度で治療されている患者が透析患者全体の約95%を占めている48).国内外の観察研究によって,2.5 mEq/L 未満の透析液および3.0 mEq/L を超える透析液Ca 濃度を使用すると死亡リスクが高いことが示されている49~52).他方,2.5~3.0 mEq/L の範囲内の透析液Ca 濃度の比較では死亡などのハードアウトカムについては差がないという観察研究結果が多いが53,54),糖尿病患者などの低回転骨の患者では高いCa 濃度の透析液を使用した場合に急性心筋梗塞が多かったという報告もある55).RCT の中には,低いCa 濃度の透析液は血管石灰化の進展を抑制し,また総死亡リスクも低値であったという結果も報告されている56,57).このような

165 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

乳製品,サプリメントなどの摂取がないか確認する

薬物療法による管理

PTH 値が高い場合

高Ca 血症が持続する場合

・カルシミメティクスの開始/ 増量を考慮する. →治療抵抗性の場合は,PTX まで検討する.・Ca 製剤を投与している場合は,中止/ 減量を考慮する.・VDRA を投与している場合は,中止/ 減量を考慮する.・Ca 製剤を投与している場合は,中止/ 減量を考慮する.

1不動症や悪性腫瘍など,他疾患の合併の可能性がないか模索する. 2より低い透析液Ca 濃度への変更を考慮する. PTH 値が正常~低い場合

図3.3 高Ca 血症に対するアプローチ

状況を受け,KDIGO2009 および2017 は2.5~3.0 mEq/L の透析液Ca 濃度を推奨している1,10).

このような状況を受け,今回のガイドライン改訂において,透析液Ca 濃度に関するRCT のメタ解析,システマティック・レビューを行った58).高いCa 濃度(3.0 mEq/L 以上)の透析液と比較した場合,低いCa 濃度(2.5 mEq/L 以上3.0 mEq/L 未満)の透析液は,総死亡および心血管死亡の相対リスクが低い傾向,冠動脈石灰化スコアも低値の傾向にあったが,統計学的な有意差を認めなかった.一方,低いCa濃度の透析液は,脈波伝播速度がより低値で,内膜中膜肥厚の程度がより軽度であった.さらに,低いCa濃度の透析液の使用は,血清Ca 値が有意に低く,血清PTH 値は有意に高いことが示された.これらの結果は先行するメタ解析結果59)とほぼ同様であった.今回のメタ解析結果の重要な背景として,採用されたほとんどのRCT がVDRA をPTH 管理手段とし,カルシミメティクスを使用していない透析患者集団を対象にしていたことである.したがって,カルシミメティクスがPTH 管理法として広く普及した現在のわが国の透析患者集団には当てはまらない可能性があることには十分に留意すべきである.結論として,透析施設で用いる透析液Ca 濃度は,個々の患者の経口Ca 摂取量,VDRA やカルシミメティクスの使用状況,骨代謝回転など多くの要因によって決定され,血清PTH 値の管理や骨代謝とも連動するため,自施設の維持透析患者の背景を考慮して2.5~3.0 mEq/L の範囲内で選択するのが現時点では妥当であると考えられる.

3.6 透析患者におけるP 低下薬の選択に関するアプローチ

Practice Point 3.6.1  P 低下薬に関しては,生命予後や血管石灰化リスク以外にも,消化器症状,血

清Ca 値,pH,鉄動態,ポリファーマシーの問題,併用薬剤なども考慮に入れて選択する.

【解説】

2024 年3 月時点で,合計7 種類のP 低下薬が処方可能である.患者の背景に即した個別化処方が可能になった反面,P 低下薬の選択において迷う機会も増加した.そこで,個々の患者の合併症や治療状況を考慮して適切にP 低下薬を選択する際の補助ツールになることを期待して,本Practice Point を作成した(表3.3).

作成にあたっては,1NMA を筆頭にP 低下薬に関する国内外のエビデンスレベルの高い研究結果を基盤として,2日本人を対象にした臨床研究結果を積極的に参照しつつ,3わが国の保険診療も考慮した.そして,P 低下薬を選択する際に特に考慮すべき臨床局面を設定した.各P 低下薬のそれぞれの項目に関する推奨度は,投与してよい(白)を基本に据え,投与することが好ましい(緑),注意して投与する(黄)の3 段階評定とし,視覚的に把握できるようにした.Practice Point の根拠となったエビデンスや各P 低下薬の特徴については付録を参照されたい.

なお,P 低下薬に関する最新のNMA の解析結果が本ガイドラインの発刊直前に報告された.Nishimotoらは,Palmer らがNMA の結果を報告した2016 年以降2023 年2 月までに発表されたP 低下薬に関するRCT も対象とし,アップデートしたNMA の結果を報告した60).その主要な結果は,1)セベラマーはCa含有P 低下薬と比べて総死亡リスクが低値であったこと,2)セベラマーに加え,スクロオキシ水酸化鉄とテナパノルは総死亡リスク低下の観点から,他のP 低下薬よりも好ましい薬剤に位置づけられたこと,3)スクロオキシ水酸化鉄と炭酸ランタンはCa 含有P 低下薬と比べて冠動脈石灰化の進展速度が緩やかであったことである.今後,P 低下薬に関するRCT がさらに集積すれば,より確実なエビデンスに則って患者背景や薬剤特性に応じたP 低下薬の最善の選択が可能になると期待される.

166 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

167 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

表3.3 透析患者におけるP 低下薬の選択に関するアプローチPractice Point:透析患者におけるP 低下薬の選択に関するアプローチ生命予後血管石炭化

血清Ca 濃度(注1)酸血症(注2)

消化器症状鉄動態総服薬錠数負荷(注4)

併用薬剤薬剤コスト総死亡CVD

死亡高Ca

血症低Ca

血症嘔気/

嘔吐便秘下痢鉄欠乏

(注3)カルシミメ

ティクス

HIF‒PH阻害薬(注5)

胃酸分泌抑制薬(注6)

薬剤名

P低下薬

沈降炭酸Ca (注8)

Sev,炭酸La, SOと比較

セベラマー塩酸塩

炭酸Caと比較(海外) (注7)

炭酸Caと比較ビキサロマーSev より

少ないSev より

少ない

炭酸

ランタン炭酸Ca

と比較

クエン酸

第二鉄炭酸Ca

と比較

スクロオキシ

水酸化鉄(海外)

(注7)

炭酸Caと比較(海外) (注7)

炭酸Caと比較

P 吸着

阻害薬テナパノル(海外)

(注7)注1:低Ca 血症とは,血清補正Ca 値<8.4 mg/dL,高Ca 血症とは,血清補正Ca 値≥9.5 mg/dL を指す注2:酸血症とは,透析前血中重炭酸値<18 mmol/L を指す注3:鉄欠乏とは,トランスフェリン飽和度(TSAT)<20%未満または血清フェリチン値<100 ng/mL を指す注4:服薬錠数の増加はアドヒアランスの低下につながり,P 管理が改善しない場合がある注5:一部のHIF‒PH 阻害薬は併用注意薬に鉄を含む多価陽イオンを含む経口製剤があがっており,HIF‒PH 阻害薬の内服タイミングを調整する必要がある注6:一部のP 低下薬は胃内のpH に依存してP 吸着効果が低下する点に留意する注7:根拠とする研究が海外で実施されたものであり,日本人が対象ではないことに留意する注8:本表内では,スペースの都合で沈降炭酸Ca を炭酸Ca と記載している箇所もあるCa:カルシウム,CVD:心血管疾患,HIF‒PH:低酸素誘導因子‒プロリン水酸化酵素,La:ランタン,P:リン,Sev:セベラマー塩酸塩,SO:スクロオキシ水酸化鉄

P 低下薬の選択に関する推奨投与することが好ましい注意して投与する投与してよい

文献1) Kidney Disease:Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD‒MBD Update Work Group. KDIGO 2017 Clinical Prac-

tice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease‒Mineral and Bone Disorder (CKD‒MBD). Kidney Int Suppl 2017;7:1‒59. 2) Fliser D, Kollerits B, Neyer U, et al. Fibroblast growth factor 23 (FGF23) predicts progression of chronic kidney dis-

ease:the Mild to Moderate Kidney Disease (MMKD) study. J Am Soc Nephrol 2007;18:2600‒8. 3) Floege J, Kim J, Ireland E, et al. Serum iPTH, calcium and phosphate, and the risk of mortality in a European haemo-

dialysis population. Nephrol Dial Transplant 2011;26:1948‒55. 4) Lopes AA, Tong L, Thumma J, et al. Phosphate binder use and mortality among hemodialysis patients in the Dialysis

Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS):evaluation of possible confounding by nutritional status. Am J Kidney Dis 2012;60:90‒101. 5) Isakova T, Gutierrez OM, Chang Y, et al. Phosphorus binders and survival on hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2009;

20:388‒96. 6) Fernandez‒Martin JL, Martinez‒Camblor P, Dionisi MP, et al. Improvement of mineral and bone metabolism markers

is associated with better survival in haemodialysis patients:the COSMOS study. Nephrol Dial Transplant 2015; 30:1542‒51. 7) Liu XY, Yao JR, Xu R, et al. Investigation of nicotinamide as more than an anti‒phosphorus drug in chronic hemodi-

alysis patients:a single‒center, double‒blind, randomized, placebo‒controlled trial. Ann Transl Med 2020;8:530. 8) Isaka Y, Hamano T, Fujii H, et al. Optimal phosphate control related to coronary artery calcification in dialysis

patients. J Am Soc Nephrol 2021;32:723‒35. 9) Block GA, Wheeler DC, Persky MS, et al. Effects of phosphate binders in moderate CKD. J Am Soc Nephrol 2012;23:

1407‒15. 10) Kidney Disease:Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD‒MBD Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline

for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease‒Mineral and Bone Disorder (CKD‒MBD). Kidney Int Suppl 2009;(113):S1‒130. 11) Edmonston DL, Isakova T, Dember LM, et al. Design and rationale of HiLo:A pragmatic, randomized trial of phos-

phate management for patients receiving maintenance hemodialysis. Am J Kidney Dis 2021;77:920‒30. 12) Pragmatic randomised trial of High Or Standard PHosphAte Targets in End‒stage kidney disease (PHOSPHATE).

ClinicalTrials.gov. identifier:NCT03573089. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03573089 13) Bhargava R, Kalra PA, Hann M, et al. A randomized controlled trial of different serum phosphate ranges in subjects

on hemodialysis. BMC Nephrol 2019;20:37. 14) Taniguchi M, Fukagawa M, Fujii N, et al. Serum phosphate and calcium should be primarily and consistently con-

trolled in prevalent hemodialysis patients. Ther Apher Dial 2013;17:221‒8. 15) Goto S, Hamano T, Fujii H, et al. Hypocalcemia and cardiovascular mortality in cinacalcet users. Nephrol Dial Trans-

plant 2024;39:637‒47. Correction in:Nephrol Dial Transplant 2025;40:1637. 16) Goto S, Hamano T, Taniguchi M, et al. Patient characteristics modify the association between changes in mineral

metabolism parameters and mortality in a nationwide hemodialysis cohort study. Sci Rep 2025;15:8089. 17) Goto S, Hamano T, Fujii H, et al. The benefit of reduced serum phosphate levels depends on patient characteristics:

a nationwide prospective cohort study. Clin Kidney J 2024;17:sfae263. Correction in:Clin Kidney J 2025;18: sfaf176. 18) Rocco MV, Daugirdas JT, Greene T, et al. Long‒term effects of frequent nocturnal hemodialysis on mortality:The

Frequent Hemodialysis Network (FHN) Nocturnal Trial. Am J Kidney Dis 2015;66:459‒68. 19) Zhan Z, Smyth B, Toussaint ND, et al. Effect of extended hours dialysis on markers of chronic kidney disease‒mineral

and bone disorder in the ACTIVE Dialysis study. BMC Nephrol 2019;20:258. 20) Penne EL, van der Weerd NC, van den Dorpel MA, et al. Short‒term effects of online hemodiafiltration on phosphate

control:a result from the randomized controlled Convective Transport Study (CONTRAST). Am J Kidney Dis 2010;55:77‒87. 21) Lornoy W, De Meester J, Becaus I, et al. Impact of convective flow on phosphorus removal in maintenance hemodi-

alysis patients. J Ren Nutr 2006;16:47‒53. 22) Chertow GM, Levin NW, Beck GJ, et al. Long‒term effects of frequent in‒center hemodialysis. J Am Soc Nephrol

2016;27:1830‒6.

168 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

23) Schorr M, Manns BJ, Culleton B, et al.;Alberta Kidney Disease Network. The effect of nocturnal and conventional

hemodialysis on markers of nutritional status:results from a randomized trial. J Ren Nutr 2011;21:271‒6. 24) Walsh M, Manns BJ, Klarenbach S, et al. The effects of nocturnal compared with conventional hemodialysis on mineral

metabolism:A randomized‒controlled trial. Hemodial Int 2010;14:174‒81. 25) Jardine MJ, Zuo L, Gray NA, et al. A trial of extending hemodialysis hours and quality of life. J Am Soc Nephrol 2017;

28:1898‒911. 26) Karavetian M, de Vries N, Elzein H, et al. Effect of behavioral stage‒based nutrition education on management of

osteodystrophy among hemodialysis patients, Lebanon. Patient Educ Couns 2015;98:1116‒22. 27) Lou LM, Caverni A, Gimeno JA, et al. Dietary intervention focused on phosphate intake in hemodialysis patients with

hyperphosphoremia. Clin Nephrol 2012;77:476‒83. 28) St‒Jules DE, Rozga MR, Handu D, et al. Effect of phosphate‒specific diet therapy on phosphate levels in adults under-

going maintenance hemodialysis:A systematic review and meta‒analysis. Clin J Am Soc Nephrol 2020;16:107‒ 20. 29) Lynch KE, Lynch R, Curhan GC, et al. Prescribed dietary phosphate restriction and survival among hemodialysis

patients. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:620‒9. 30) Fukuma S, Ikenoue T, Akizawa T, et al. Impact of nutritional index on the association between phosphorus concentra-

tions and mortality in haemodialysis patients:A cohort study from Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study in Japan. BMJ Open 2017;7:e016682. 31) Shinaberger CS, Greenland S, Kopple JD, et al. Is controlling phosphorus by decreasing dietary protein intake benefi-

cial or harmful in persons with chronic kidney disease? Am J Clin Nutr 2008;88:1511‒8. 32) Moe SM, Zidehsarai MP, Chambers MA, et al. Vegetarian compared with meat dietary protein source and phosphorus

homeostasis in chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:257‒64. 33) Iqbal TH, Lewis KO, and Cooper BT. Phytase activity in the human and rat small intestine. Gut 1994;35:1233‒6. 34) Benini O, D’Alessandro C, Gianfaldoni D, et al. Extra‒phosphate load from food additives in commonly eaten foods:a

real and insidious danger for renal patients. J Ren Nutr 2011;21:303‒8. 35) Sherman RA, and Mehta O. Phosphorus and potassium content of enhanced meat and poultry products:implications

for patients who receive dialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1370‒3. 36) Su G, Saglimbene V, Wong G, et al. Dietary phosphorus, its sources, and mortality in adults on haemodialysis:The

DIET‒HD Study. Nutrients 2022;14:4064. 37) Sherman RA, Ravella S, and Kapoian T. The phosphate content of prescription medication:a new consideration. Ther

Innov Regul Sci 2015;49:886‒9. 38) Noori N, Kalantar‒Zadeh K, Kovesdy CP, et al. Association of dietary phosphorus intake and phosphorus to protein

ration with mortality in hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:683‒92. 39) 文部科学省 科学技術・学術審議会 資源調査分科会 報告.日本食品標準成分表(八訂)増補2023 年. 40) Palmer SC, Gardner S, Tonelli M, et al. Phosphate‒binding agents in adults with CKD:A network meta‒analysis of

randomized trials. Am J Kidney Dis 2016;68:691‒702. 41) Sekercioglu N, Thabane L, Díaz Martínez JP, et al. Comparative effectiveness of phosphate binders in patients with

chronic kidney disease:A systematic review and network meta‒analysis. PLoS One 2016;11:e0156891. 42) Sekercioglu N, Angeliki Veroniki A, Thabane L, et al. Effects of different phosphate lowering strategies in patients

with CKD on laboratory outcomes:A systematic review and NMA. PLoS One 2017;12:e0171028. 43) Ogata H, Fukagawa M, Hirakata H, et al. Effect of treating hyperphosphatemia with lanthanum carbonate vs calcium

carbonate on cardiovascular events in patients with chronic kidney disease undergoing hemodialysis:The LAND- MARK Randomized Clinical Trial. JAMA 2021;325:1946‒54. 44) Yamada S, Tokumoto M, Taniguchi M, et al. Use of phosphate‒binders and risk of infection‒related and all‒cause

mortality in patients undergoing hemodialysis:The Q‒Cohort Study. Sci Rep 2018;8:11387. 45) Nakai K, Kono K, Yamada S, et al. Calcimimetics treatment strategy for serum calcium and phosphate management

in patients with secondary hyperparathyroidism undergoing dialysis:A systematic review and meta‒analysis of randomized studies. Ther Apher Dial 2024;28:557‒71. 46) Messa P, Gropuzo M, Cleva M, et al. Behaviour of phosphate removal with different dialysis schedules. Nephrol Dial

Transplant 1998;13(Suppl 6):43‒8. 47) 中井滋,鈴木一之,政金生人,他.わが国の慢性透析療法の現況 2008 年12 月31 日現在.透析会誌 2010;43:1‒35. 48) 新田孝作,政金生人,花房規男,他.わが国の慢性透析療法の現況(2019 年12 月31 日現在).透析会誌 2020;53:579‒

169 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

632. 49) Pun PH, Horton JR, and Middleton JP. Dialysate calcium concentration and the risk of sudden cardiac arrest in hemo-

dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2013;8:797‒803. 50) Brunelli SM, Sibbel S, Do TP, et al. Facility dialysate calcium practices and clinical outcomes among patients receiving

hemodialysis:A retrospective observational study. Am J Kidney Dis 2015;66:655‒65. 51) Young EW, Albert JM, Satayathum S, et al. Predictors and consequences of altered mineral metabolism:the Dialysis

Outcomes and Practice Patterns Study. Kidney Int 2005;67:1179‒87. 52) Kim HW, Kim SH, Kim YO, et al. Impact of dialysate calcium concentration on clinical outcomes in incident hemodi-

alysis patients. Medicine (Baltimore) 2015;94:e1694. 53) Iseki K, Henn LL, Nomura T, et al. Dialysate calcium concentration below 3.0 mEq/L is not associated with improved

outcomes in the Japanese Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. Nephron 2018;140:240‒8. 54) Iseki K, Kabata D, Shoji T, et al. Dialysate calcium, alfacalcidol, and clinical outcomes:A post‒hoc analysis of the J‒

DAVID trial. PLoS One 2022;17:e0273195. 55) Tagawa M, Hamano T, Sueta S, et al. Higher dialysate calcium concentration is associated with incident myocardial

infarction among diabetic patients with low bone turnover:a longitudinal study. Sci Rep 2018;8:10060. 56) Ok E, Asci G, Bayraktaroglu S, et al. Reduction of dialysate calcium level reduces progression of coronary artery cal-

cification and improves low bone turnover in patients on hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2016;27:2475‒86. 57) He Z, Cui L, Ma C, et al. Effects of lowering dialysate calcium concentration on carotid intima‒media thickness and

aortic stiffness in patients undergoing maintenance hemodialysis:A prospective study. Blood Purif 2016;42:337‒ 46. 58) Kamei K, Yamada S, Hashimoto K, et al. The impact of low and high dialysate calcium concentrations on cardiovascu-

lar disease and death in patients undergoing maintenance hemodialysis:a systematic review and meta‒analysis. Clin Exp Nephrol 2024;28:557‒70. 59) Yoshikawa M, Takase O, Tsujimura T, et al. Long‒term effects of low calcium dialysates on the serum calcium levels

during maintenance hemodialysis treatments:A systematic review and meta‒analysis. Sci Rep 2018;8:5310. 60) Nishimoto M, Hasegawa T, Murashima M, et al. Efficacy and safety of phosphate‒lowering agents for adult patients

with chronic kidney disease requiring dialysis:A network meta‒analysis. Clin J Am Soc Nephrol 2025;20:676‒96.

170 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

【第4 章 血液透析患者におけるPTH 値の管理】

4.1 PTH 値の管理目標

Statement 4.1.1  PTH 値の管理目標値は,intact PTH 値240 pg/mL 未満の範囲で症例毎に個別化す

ることを提案する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】

付記: 目標下限値は現在のところ設定する根拠がなく,設定できない. Statement 4.1.2  高齢,女性,低BMI,骨代謝マーカー上昇を認めるなど骨折リスクの高い症例で

は,PTH 値の管理目標値を低く設定することを提案する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】

付記: より低いPTH 管理が骨折リスクを抑制するかどうかは,今後さらなる介入研究などの検証的

研究が必要である.

Statement 4.1.3  活性型ビタミンD 製剤のみで管理する場合は,intact PTH 値60 pg/mL 以上,240

pg/mL 未満の範囲に管理目標値を設定することを提案する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】

4.2 PTH の測定法に関するPractice Points

Practice Point 4.2.1  PTH 値はintact PTH アッセイまたはwhole PTH アッセイを使用して測定す

る.両者は換算式(intact PTH=whole PTH×1.7)を用いて近似的に比較することが可能である.

Practice Point 4.2.2  Whole PTH アッセイを使用する際は,150 pg/mL 未満の範囲に管理目標値を

設定する.活性型ビタミンD 製剤のみで管理する場合は,35 pg/mL 以上, 150 pg/mL 未満の範囲に管理目標値を設定する.

4.3 二次性副甲状腺機能亢進症に対する内科的治療介入

Statement 4.3.1  PTH 値が個別の管理目標値より高値の場合は,活性型ビタミンD 製剤,カルシミ

メティクス,または両者の併用により管理することを提案する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:B】

Statement 4.3.2  PTH 値を管理する際は,血清Ca 値を管理目標範囲内にコントロールすることを

提案する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】

Practice Point 4.3.3  PTH 高値の場合に活性型ビタミンD 製剤とカルシミメティクスのいずれを開

始・増量するかは,血清Ca 値や患者背景に基づき検討する(図4.1).

171 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

Practice Point 4.3.4  腫大腺を有する場合,高齢者の場合,心血管石灰化を有する場合,骨折リス

クを有する場合,血清P 値が高値の場合は,より積極的にカルシミメティクスの使用・併用を考慮する(図4.1).

4.4 超音波検査に関するPractice Point

Practice Point 4.4  超音波検査は,活性型ビタミンD 製剤に対する反応性やカルシミメティクスの

必要量を予測する上で有用である.

4.5 副甲状腺摘出術(PTX)

Statement 4.5.1  内科的治療に抵抗する重度の二次性副甲状腺機能亢進症の場合は,PTXを提案する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:B】

Practice Point 4.5.2  内科的治療によるPTH 値の管理が可能な場合でも,高Ca 血症が是正困難な

場合,高用量のカルシミメティクスを要する場合,長期予後が期待される場合は,PTX の適応を考慮する.

Practice Point 4.5.3  将来的に腎移植の可能性がある場合は,移植後のPTX を避けるため,PTX の

適応をより前向きに検討する.

4.1 PTH 値の管理目標

Statement 4.1.1  PTH 値の管理目標値は,intact PTH 値240 pg/mL 未満の範囲で症例毎に個別化す

ることを提案する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】

合意率:100%(16/16)

付記:目標下限値は現在のところ設定する根拠がなく,設定できない.

【解説】

二次性副甲状腺機能亢進症は高回転型骨病変や皮質骨の劣化に関わるだけでなく1,2),死亡リスクの上昇にも関連する3~5).PTH 値の管理目標値に関して,前版ガイドラインではJRDR の解析結果5)に基づき, intact PTH 値60~240 pg/mL という範囲が示されていた6).一方,国際的には2009 年に発表されたKDIGO ガイドラインにおいて,正常上限値の2 倍から9 倍(intact PTH 値130~585 pg/mL に相当)という管理目標が設定されており7),わが国の管理目標値は国際的に低い範囲にあった.

このような前版ガイドラインのPTH 管理目標値は,わが国のエビデンスに基づいたものであり一定の妥当性があると考えられるが,根拠となったエビデンスは活性型ビタミンD 製剤がPTH 管理の中心であった時代の解析であり5),カルシミメティクスが普及した今日では結果が異なる可能性がある.また,従来,PTH の過剰抑制は無形成骨に至り骨強度や血管石灰化に悪影響を及ぼすという概念があり8),観察研究におけるPTH 値と死亡リスクの関係性もJ~U 字曲線である場合が多いことから3~5),従来のガイド

172 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

ラインの多くでPTH 管理目標に一定の下限値が設定されてきた.しかし,副甲状腺摘出術(PTX)の実施は死亡リスクや骨折リスクの低下に関連することが多くの観察研究で示されており9~12),PTH 過剰抑制の問題は確認されていない.

そこで今回,PTH の管理目標値に関するエビデンス検索を行ったが,異なるPTH 目標値が死亡や骨折のリスクに及ぼす影響を比較したRCT は抽出されなかった.観察研究に範囲を広げてカルシミメティクス登場後の時代における日本人のデータを検索したところ,3 件の研究が抽出された5,13,14).そのうち,カルシミメティクス登場後の観察期間が十分にあり,最も規模の大きいJRDR の研究を採用した14).海外の研究についても追加で検索を行い,COSMOS 研究15,16)とARO 研究17,18)の論文を確認したが,いずれもカルシミメティクスの処方割合は低く,カルシミメティクス普及後のデータとは言いがたかったため,今回の検討対象には含めなかった.JRDRの研究は低Ca血症が心血管リスクに関連することを時間依存性モデルで示した研究で,その中にPTH 値と死亡リスクとの関連性が示されている.ベースラインモデル,時間依存性モデルでは,intact PTH 値200~300 pg/mL を超えたところからPTH 値の上昇は死亡リスクの上昇と線形に関連していた一方,intact PTH 値60 pg/mL を下回るような値でも死亡リスクの上昇に関連することはなかった.また,時間平均モデルでは,PTH 値と死亡リスクとの関連性は線形であり,従来の評価ではPTH 過剰抑制といわれるような低いPTH 値がむしろ死亡リスクの低下に関連する結果であった.各年のPTH 変化率と死亡リスクの関連性を時間依存性モデルで検討した追加解析では,ベースラインintact PTH値240 pg/mL 以上の症例ではPTH 値の低下が死亡リスクの低下と関連していた一方,ベースラインPTH値がより低い集団において,さらなるPTH 値の低下が死亡リスクの上昇に関連することはなかった19).

骨折リスクとの関連性に関しては,観察研究に範囲を広げても日本人を対象とする研究は抽出されなかったため,本ガイドライン作成中に発表されたJRDR の解析をハンドサーチで抽出した20).これまでの観察研究では,intact PTH 値600~900 pg/mL を超えるようなPTH 値の上昇が骨折リスクの上昇に関連することは複数の研究で示されているが21,22),150~300 pg/mL を下回るようなintact PTH 値の低下が骨折リスクに関連するかどうかは報告により一貫した結果は示されてこなかった3,21~24).JRDR の解析では, PTH 値の上昇は骨折リスク,特に大腿骨近位部骨折のリスク上昇と強く関連しており,両者の関連性は線形に近く連続的であった20).この結果は,国際的コホート研究DOPPS で示された結果と合致するものであった25).また,1 年間のPTH 変化率と骨折リスクとの関連性を検討すると,1 年前のPTH 値にかかわらず,その後にPTH 値が低下すればするほど,骨折リスクが低下する関連性が観察された16).近年,腹膜透析患者を対象にシナカルセト塩酸塩とPTX の効果を比較したRCT でも,PTX 群においてより大きな骨量増加効果が示されている26).以上の知見を総合すると,PTH 厳格管理が骨折リスクを抑える可能性が示唆される一方,PTH 過剰抑制が骨強度の低下をもたらす可能性は低いと考えられる.

以上の結果を踏まえ,今回の改訂ガイドラインでは,intact PTH 値の管理目標の上限値は前版ガイドラインの240 pg/mL を踏襲する一方,原則として特定の下限値を設定しないこととした.さらに後述の通り,PTH 値と骨折リスクの関連性は患者背景により異なることから,管理目標値を症例毎に個別化することを提案した.ただし,前版ガイドラインと同様,この管理目標はJRDR を用いた観察研究が主な根拠となっており,エビデンス総体としての強さは弱い.したがって,より低いPTH 値と骨折リスクの低下には因果関係があることを示すものではない.今回の目標範囲の妥当性を検証し,より適切な管理目標を示すためには,異なるPTH 目標値が死亡や骨折に及ぼす影響を比較するRCT の実施が必要で,今後の重要な課題である. 173 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

Statement 4.1.2  高齢,女性,低BMI,骨代謝マーカー上昇を認めるなど骨折リスクの高い症例で

は,PTH 値の管理目標値を低く設定することを提案する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】

合意率:94%(15/16)

付記: より低いPTH 管理が骨折リスクを抑制するかどうかは,今後さらなる介入研究などの検証的

研究が必要である.

【解説】

PTH に対する骨の感受性,すなわちPTH 値がどの程度強く骨折リスクに影響するかは,患者背景によって異なる可能性がある27).JRDR の解析20)では,PTH 値と骨折リスクの関連性は患者背景にかかわらずおおむね一貫していたが,大腿骨近位部骨折の推定発症確率との関連性を検討すると,高齢者,女性,低BMI の症例は骨折の頻度が高く,PTH 値との関連性も増大する傾向が観察された.また,骨代謝マーカー(主にALP)が高値の症例は骨折リスクが高いことが観察研究で報告されており25,28~30),この関連性の一部にはPTH の影響が想定されることから,骨代謝マーカーが高値の症例もPTH 値をより低く管理することが有用と考えられる.以上の点を考慮し,今回の改訂ガイドラインでは,高齢,女性,低BMI,骨代謝マーカー上昇を認めるなど骨折リスクの高い症例では,PTH 値をより低く管理することを提案した.しかしながら,JRDR 研究は観察研究であり,より低いPTH 値と骨折リスクの低下に因果関係があることを示すものではない.より低いPTH 管理が骨折リスクを抑制するかどうかは,今後さらなる検証的研究が必要である.

Statement 4.1.3  活性型ビタミンD 製剤のみで管理する場合は,intact PTH 値60 pg/mL 以上,240

pg/mL 未満の範囲に管理目標値を設定することを提案する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】

合意率:94%(15/16)

【解説】

今回のJRDR 再解析では,intact PTH 値60 pg/mL を下回っても死亡リスクの上昇に関連することはなかったが20),PTH 値の低下が高Ca 血症によって生じている場合は,心血管石灰化などを介して生命予後に悪影響を及ぼす可能性が危惧される.特に活性型ビタミンD 製剤のみでPTH 管理を行う場合は,このような状況に至る可能性に注意が必要である.活性型ビタミンD 製剤が治療の中心であった時代のJRDR研究を含め,これまでの観察研究においてPTH 値と死亡リスクの関連性が線形ではなくJ~U 字曲線であったのは3~5),このような高Ca 血症やそれに伴う心血管石灰化の影響を見ていた可能性が考えられる.カルシミメティクスが普及する前の時代に,主にintact PTH 値180 pg/mL 以下の血液透析患者を対象に行われたJ‒DAVID 試験でも,統計学的有意差は認められなかったものの,アルファカルシドール投与により心血管イベントのリスクが上昇する傾向が報告されている31).この時代に行われたJRDR 研究では, intact PTH 値60 pg/mL 以下が死亡リスクの上昇に関連していたことに加え,血清Ca・P 値が管理目標範囲外になることに関連していたことも示され5),前版ガイドラインでintact PTH 値60 pg/mL という下

174 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

限値が設定される根拠となった6).そこで今回の改訂ガイドラインにおいても,活性型ビタミンD 製剤のみで管理する場合は,前版ガイドラインと同様にPTH 管理目標の下限値としてintact PTH 値60 pg/mLを設定することとした.

4.2 PTH の測定法に関するPractice Points

Practice Point 4.2.1  PTH 値はintact PTH アッセイまたはwhole PTH アッセイを使用して測定す

る.両者は換算式(intact PTH=whole PTH×1.7)を用いて近似的に比較することが可能である.

【解説】

第2 世代PTH 測定系であるintact PTH アッセイは,近年臨床の場で中心的に使用されているが,N 端寄りに結合する抗体のエピトープが完全なN 端末端ではないため,全長型1‒84PTH のみならずN 端断片化PTH 分子も検出する32).一方,whole PTH アッセイやbio‒intact PTH アッセイなどの第3 世代PTH測定系は,抗体のエピトープが完全なN 端末端であるため,1‒84PTH のみを測定する33,34).従来,第2 世代PTH 測定系では検出されるが第3 世代PTH 測定系では検出されないPTH 分子として7‒84PTH の存在が想定されていたが,近年の検討では腎不全患者の血液中に7‒84PTH は検出されなかったことが報告されており,第2 世代PTH 測定系でのみ測定されるN 端断片化PTH 分子の構造は明らかではない35).

第2 世代PTH 測定系と第3 世代PTH 測定系の測定値は,条件の揃った集団では比較的良好な一次相関関係を示す34,36).このため,第3 世代PTH 測定系を用いる場合,その測定値に1.7 を掛けることで第2 世代PTH 測定系であるintact PTH アッセイの測定値に近似的に換算が可能である6).ただし,1‒84PTH 分子は細胞外Ca 値の上昇37,38)やカルシミメティクスの投与39,40)によりN 端が断片化されることが知られており,第2 世代PTH 測定系と第3 世代PTH 測定系の測定値の比率はCKD‒MBD の管理状況より変化し得る.また,一部の重度の副甲状腺機能亢進症41~43)や副甲状腺癌44)の症例では,第3 世代PTH 測定系の方が第2 世代PTH 測定系よりも測定値が高値となる逆転現象も報告されている.このため,第2 世代PTH 測定系と第3 世代PTH 測定系の測定値の比率は個人や治療内容によって異なることに注意が必要である.

第2 世代PTH 測定系と第3 世代PTH 測定系の優位性に関して,骨形態計測に基づく骨代謝回転との相関については,これまで報告により一貫した結果は示されていない45~48).骨折リスクとの関連性に関しても,JRDR の解析では第2 世代PTH 測定系と第3 世代PTH 測定系の間に明確な違いは観察されなかった20).生命予後に関しては,第2 世代PTH 測定系では有意な関連性は認められなかった一方,第3 世代PTH 測定系では有意な関連性が示されたとの報告があるが49),その後に同様の報告はなく,死亡リスクの観点からも両者の優劣は明らかではない.

第2 世代PTH 測定系によるintact PTH の測定方法は各アッセイによって異なり,さらに抗体のエピトープの違い,PTH 標品の違いもあり,使用するアッセイによって測定値に一貫性が保てない50).近年, 1‒84PTH の国際的標準規格品を標準として使用し液体クロマトグラフィー質量分析で測定することにより,1‒84 PTH を非常に高い精度で測定できることが示された51).さらにこの手法を用いることにより,各アッセイ間の測定結果を標準化できることも報告されている52).今後,アッセイ間の統一性を向上させることができれば,より正確なPTH 値の評価が可能になると期待される.

175 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

Practice Point 4.2.2  Whole PTH アッセイを使用する際は,150 pg/mL 未満の範囲に管理目標値を

設定する.活性型ビタミンD 製剤のみで管理する場合は,35 pg/mL 以上, 150 pg/mL 未満の範囲に管理目標値を設定する.

【解説】

前述の通り,第2 世代PTH 測定系と第3 世代PTH 測定系の測定値の比率は個人や治療内容によって異なるが,第3 世代PTH 測定系を用いたエビデンスは限られているため,便宜的に換算式を使用し,whole PTH 値を150 pg/mL 未満の範囲に管理目標値を設定した.また,カルシミメティクスを使用しない場合の下限値は35 pg/mL とした.

4.3 二次性副甲状腺機能亢進症に対する内科的治療介入

Statement 4.3.1  PTH 値が個別の管理目標値より高値の場合は,活性型ビタミンD 製剤,カルシミ

メティクス,または両者の併用により管理することを提案する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:B】

合意率:100%(14/14)

【解説】

PTH を管理する上で,活性型ビタミンD 製剤(本章では二次性副甲状腺機能亢進症治療に用いられる製剤を示す)とカルシミメティクスのどちらを優先して使用すべきかについては定まった見解がない.今回,活性型ビタミンD 製剤とカルシミメティクスを比較したRCT を検索したところ,3 件の研究が抽出されたが,いずれも死亡などのイベントをエンドポイントとしたものではなかった53~55).また,PTH 低下作用に関しては両者の効果はおおむね同等であった.以上の結果に基づき,PTH 管理の内科的治療として,活性型ビタミンD 製剤,カルシミメティクス,および両者の併用を同列に提案することとした.

ただし,腫大腺を有する重度の二次性副甲状腺機能亢進症では,活性型ビタミンD 製剤単独では治療抵抗性を示す一方56~58),カルシミメティクスを使用あるいは併用すると十分なPTH 低下が得られることが報告されている59,60).実際,カルシミメティクス登場後,わが国のPTX 件数は大きく減少していることから61),重度の二次性副甲状腺機能亢進症を有する症例では活性型ビタミンD 製剤単剤よりもカルシミメティクスまたはカルシミメティクスと活性型ビタミンD 製剤との併用療法の有効性がより高いと考えられる.わが国では現在,4 種類のカルシミメティクスが使用可能であるが(表4.1)62~64),どのカルシミメティクスを使用するかは薬剤特性や個々の患者背景に基づいて選択することが望ましい.

Statement 4.3.2  PTH 値を管理する際は,血清Ca 値を管理目標範囲内にコントロールすることを

提案する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】

合意率:100%(16/16)

【解説】

活性型ビタミンD 製剤やカルシミメティクスを用いてPTH 値の管理を行う際,最も注意すべきは血清

176 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

Ca 値を一定の範囲に管理することである.活性型ビタミンD 製剤は高Ca 血症の要因となり,血管や軟部組織の石灰化に至る可能性がある.一方,カルシミメティクスは低Ca 血症の要因となり62~64),重度の場合は致死性不整脈に至る可能性も危惧される.前述のJRDR 解析でも低Ca 血症,高Ca 血症はいずれも患者の不良な予後に関連することが示されており14),活性型ビタミンD 製剤やカルシミメティクスを用いる場合は,血清Ca 値の管理を最重視すべきと考えられる.

このような有害事象を回避するため,後述の通り,治療開始時の血清Ca 値を活性型ビタミンD 製剤とカルシミメティクスを選択する上での主な判断基準とした(図4.1).さらに,これらの薬剤を開始した後も定期的(2~4 週間毎)に検査値を評価し,その際も血清Ca 値の管理を最も重視して薬剤調整すること

とした.具体的には,血清Ca 値が高値の場合(≥9.5 mg/dL)は,活性型ビタミンD 製剤,Ca 製剤の中

止・減量やカルシミメティクスの開始・増量を,血清Ca 値が低値の場合(<8.4 mg/dL)は,活性型ビタミンD 製剤,Ca 製剤の開始・増量やカルシミメティクスの中止・減量を検討すべきとした(図4.1).活性型ビタミンD 製剤とカルシミメティクスの併用は,総合的なCKD‒MBD 管理を行う上で有用なアプローチと考えられる65).

カルシミメティクス投与後の低Ca 血症に関しては,元々のPTH 値やALP 値が高い症例で起こりやすいことが報告されており66),そのような症例では予防的に活性型ビタミンD 製剤,Ca 製剤を開始・増量しておくなどの対策が考慮される.また,投与量に関しても注意が必要である.添付文書では,初回投与量としてシナカルセト塩酸塩25 mg,エボカルセト2 mg,ウパシカルセトナトリウム水和物50 μg を選択する場合は,血清Ca 値9.0 mg/dL 以上であることを確認するよう記載されている.一方,エテルカルセチド塩酸塩5 mg は,血清Ca 値8.4 mg/dL 以上で使用可能とされている.本薬剤は他剤と比較し,開始用量の力価が高く,低Ca 血症のリスクも懸念されることから,安全性の観点からは他剤に準じた血清Ca 値で開始することや,Ca 製剤,活性型ビタミンD 製剤の投与も考慮することが好ましい.

177 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

表4.1 透析患者の二次性副甲状腺機能亢進症に対してわが国で使用可能なカルシミメティクスの特性a

一般名(商品名)シナカルセト塩酸塩

(レグパラ)エボカルセト(オルケディア)エテルカルセチド塩酸塩

(パーサビブ)ウパシカルセトナトリウム水和物

(ウパシタ)

用法1 日1 回,経口投与1 日1 回,経口投与週3 回,透析終了時に注入週3 回,透析終了時に注入用量12.5~100 mg/日1~12 mg/日2.5~15 mg×週3 回25~300 μg×週3 回規格12.5 mg/25 mg/75 mg 1 mg/2 mg/4 mg 2.5 mg/5 mg/10 mg 25 μg/50μg/100 μg/150 μg/ 200 μg/250 μg/300 μg結合部位膜貫通ドメイン膜貫通ドメイン細胞外ドメイン細胞外ドメイン半減期30~40 時間20~33 時間15.6 日b 65~122 時間PTH 最大低下がみられる時間c 4~12 時間4~12 時間0.5~24 時間0.5~1 時間Ca 最大低下がみられる時間c 8~12 時間12~24 時間8 時間~8 日6~66 時間代謝臓器肝臓肝臓なしなし薬物相互作用リスク高い低い低い低い透析直後の血中濃度低下率なしなし約60~70% 78.4~100%バイオアベイラビリティ30%未満60%以上100% 100%血清Ca 値低下/低Ca 血症d 13.7% 16.2% 15.7% 5.7% QT 延長d 5.3% 0.6%頻度不明1.3%悪心/嘔吐d 25.1% 9.0% 2.8% 0.6% a:インタビューフォーム,社内資料をもとに作成. b:5 mg×週3 回,12 週投与後の透析半減期をシミュレーション解析した結果. c:血液透析患者への単回投与後. d:インタビューフォームの副作用に関する記載より.各薬剤の直接比較ではないため,参考情報として扱う.

Practice Point 4.3.3  PTH 高値の場合に活性型ビタミンD 製剤とカルシミメティクスのいずれを開

始・増量するかは,血清Ca 値や患者背景に基づき検討する(図4.1).

【解説】

前述の通り,今回の改訂ガイドラインでは血清Ca 値を活性型ビタミンD 製剤とカルシミメティクスの

選択の主な判断材料とした.具体的には,血清Ca 値が管理目標範囲を超えている場合(≥9.5 mg/dL)は

カルシミメティクスを,逆に管理目標範囲を下回っている場合(<8.4 mg/dL)は活性型ビタミンD 製剤を検討すべきとした(図4.1).血清Ca 値が低い場合でも高P 血症の管理が不十分な場合は,活性型ビタミンD 製剤を開始するよりも炭酸Ca を開始・増量し,高P 血症の是正を図ることが妥当と考えられる.高P 血症は活性型ビタミンD 製剤の使用を制限するのみならず,カルシミメティクスのPTH 低下効果を減弱させる可能性も指摘されており67),両薬剤の効果を十分発揮させるためにも血清P 値の適正管理が重要である.

178 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

PTH 値が個別化管理目標値以上

血清Ca 値8.4~<9.5血清Ca 値<8.4血清Ca 値≧9.5

血清Ca 値8.4~<9.5血清Ca 値<8.4

VDRA 開始/ 増量(炭酸Ca,Ca製剤開始/ 増量),CM 減量/ 中止b PTH 管理目標値を目指して

CM,VDRA を用量調整CM 開始/ 増量,VDRA 減量/ 中止

(炭酸Ca,Ca 製剤減量/ 中止) b

PTH コントロール不十分の場合にPTX を考慮PTH コントロール可能でも以下の場合はPTX を考慮・コントロールできない高Ca 血症・高用量のCM 投与・長期予後が期待できる・腎移植候補者(第7 章参照)

血清Ca 値≧9.5

CM

CM

ありなしVDRA

VDRA or CM

血清Ca 値,血清P 値,PTH 値をモニタリングa

高P 血症の場合は炭酸Ca を開始・増量・腫大腺・65 歳以上・心血管石灰化・骨折リスク・高P 血症

図4.1 カルシミメティクス(CM)と活性型ビタミンD 製剤(VDRA)の選択・用量調整アプローチ

a: 血清Ca 値は,CM,VDRA の開始時および用量調整時は少なくとも週1 回測定し,維持期には少なくとも2 週に1 回測定する.PTH 値は,CM 開始時および用量調整時は月2 回測定し,維持期には月1 回測定する.VDRA 使用中は,1~3 か月毎にPTH 値を測定する. b: 低Ca 血症あるいは高Ca 血症の際にCM,VDRA のいずれを用量調整するかは,添付文書を

参考に,低Ca 血症,高Ca 血症の程度やPTH 値,薬剤の半減期などを考慮した上で症例毎に判断する.

Practice Point 4.3.4  腫大腺を有する場合,高齢者の場合,心血管石灰化を有する場合,骨折リス

クを有する場合,血清P 値が高値の場合は,より積極的にカルシミメティクスの使用・併用を考慮する(図4.1).

【解説】

活性型ビタミンD 製剤とカルシミメティクスの選択をする上で,血清Ca 値が管理目標値内である場合は,患者背景や各薬剤の薬理作用を勘案することとした.前述の通り,カルシミメティクスは腫大腺を有する場合でも十分なPTH 低下効果が得られることが報告されている59,60).また,EVOLVE 試験では,シナカルセト塩酸塩が心血管リスクや骨折リスクを抑制する効果が65 歳以上の高齢者において増強されることが報告されている68~70).ADVANCE 試験ではシナカルセト塩酸塩が心血管石灰化の進展を抑える可能性が示され71),VICTORY 試験でもエテルカルセチドがT50 に反映される石灰化ストレスを抑えたことが示されている55).さらに近年のメタ解析においてカルシミメティクスは骨折リスクを抑制する効果が示されている一方72),活性型ビタミンD 製剤に関しては骨折リスクを抑制する効果は明らかではない73,74).また,カルシミメティクスは活性型ビタミンD 製剤と異なり,血清P 値を低下させることも示されている75).以上の結果に基づき,腫大腺,65 歳以上の高齢者,心血管石灰化,骨折リスク,高P 血症などを有する場合は,より優先的にカルシミメティクスによる管理を考慮することとした.カルシミメティクスはFGF23 値を下げることも報告されているが54,55,62~64,76),CKD‒MBD 管理におけるFGF23 の役割や特性は現時点では定まった見解がない.

4.4 超音波検査に関するPractice Point

Practice Point 4.4  超音波検査は,活性型ビタミンD 製剤に対する反応性やカルシミメティクスの

必要量を予測する上で有用である.

【解説】

二次性副甲状腺機能亢進症が進展すると副甲状腺はびまん性過形成から結節性過形成へと移行する.結節性過形成の存在は副甲状腺のサイズによって推定され,推定体積500 mm3 以上または長径1 cm 以上の腫大腺を有する症例では活性型ビタミンD 製剤を中心とする内科的治療に抵抗性を示すことが知られている56~58).一方,カルシミメティクスは腫大腺が存在しても有効であることが示されているが59,60),副甲状腺サイズが200 mm3 以上の場合は高用量のカルシミメティクスを要することが報告されており77),副甲状腺サイズの計測はカルシミメティクスの必要量を予測する上でも有用と考えられる.

4.5 副甲状腺摘出術(PTX)

Statement 4.5.1  内科的治療に抵抗する重度の二次性副甲状腺機能亢進症の場合は,PTXを提案する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:B】

合意率:100%(16/16)

【解説】

重度の二次性副甲状腺機能亢進症において,PTX はPTH 値を劇的に低下させ,血清Ca・P 値の低下,自覚症状の軽快78~81),および高回転型骨病変の改善82,83)をもたらすことが知られている.今回,PTX の効果を検証したRCT を検索したところ1 報の論文が抽出されたが,腹膜透析患者を対象とする少数の検

179 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

討であり,死亡や骨折をエンドポイントとしたものではなかった84).観察研究に広げて既存のメタ解析を検索すると,3 件の研究が抽出され,いずれもPTX が透析患者の死亡リスクの低下と関連することが示されていた85~87).また,ハンドサーチで検出した1 件の観察研究では,PTX が骨折リスクの低下に関連することが報告されていた12).以上から,内科的治療に抵抗する重度の二次性副甲状腺機能亢進症ではPTXの実施は妥当と考えられる.PTX に関するエビデンスは前述の通り,観察研究が中心となるが,生命予後との関連性は複数の研究で一貫して示されていることから「効果の推定値には中等度の確信がある」と考え,エビデンスの確実性はB と判断した.

PTX の適応基準としては,前版ガイドラインではintact PTH 500 pg/mL 以上とされていたが6),近年ではさまざまなカルシミメティクスの登場・普及により,腫大腺を有し,従来はPTX の適応と考えられていたような症例でもPTH コントロールが可能となった59,60).このような経緯から,今回の改訂ガイドラインではPTX 適応基準として一律のPTH 値を設定しないこととした.

PTX とカルシミメティクスの比較に関しては,腹膜透析患者を対象としたRCT において,血管石灰化や左室肥大への影響は同等であった一方84),骨量はシナカルセト塩酸塩群と比較してPTX 群においてより大きく増加したことが示されている26).以上のデータから,骨強度の観点からはPTX の治療効果がシナカルセト塩酸塩を上回る可能性が示唆されるが,カルシミメティクスを用いた場合もより厳格なPTH管理を行った場合は結果が異なる可能性があり,両者の優劣は明らかではない.腫大腺が存在し,カルシミメティクスや活性型ビタミンD 製剤を用いてもPTH の管理が不十分な場合は,PTX の適応を検討すべきと考えられる88).

二次性副甲状腺機能亢進症に対するPTX の術式には,亜全摘出術,全摘出後前腕筋肉内自家移植術,自家移植をしない全摘出術,腫大腺のみの切除がある.海外からの報告では,亜全摘出術と全摘出後前腕筋肉内自家移植術の手術成績に明らかな優劣はないことが示されている89,90).また,自家移植をしない全摘術の有効性を示す報告もあるが91),その後に腎移植を受けた場合は難治性の低Ca 血症をきたす可能性があるため,腎移植待機患者では本術式は避けるべきである92).わが国の透析患者は海外よりも生命予後が良好で腎移植の機会が限られていることから,頸部における再発リスクを考慮して全摘後自家移植術が好まれる傾向がある.副甲状腺機能亢進症に対するPTX 研究会による2016 年の報告では,2004 年から2013 年の登録症例全体の約70%が全摘後自家移植術であった61).ただし,自家移植術の有無が患者予後に及ぼす影響は十分には検討されておらず,その選択に関してはいまだコンセンサスが得られていない.以上を踏まえ,PTX の術式選択は基本的には外科医の経験・判断に委ねるべきと考えられる.

Practice Point 4.5.2  内科的治療によるPTH 値の管理が可能な場合でも,高Ca 血症が是正困難な

場合,高用量のカルシミメティクスを要する場合,長期予後が期待される場合は,PTX の適応を考慮する.

【解説】

内科的治療によりPTH がコントロールできている状況でも,高Ca 血症の是正が困難な場合はPTX の適応を考慮することは妥当と考えられる.医療経済の観点からはPTX はカルシミメティクスより優れることから93),高用量のカルシミメティクスを要する症例や,長期予後が期待され腫大腺を有する症例では,公的医療の立場からはPTXの適応を考慮すべきと考えられる.一方,わが国の医療保険制度ではPTXを選択することによって医療費の自己負担額が減ることはないことから,患者個人の立場からはこのような状況下でのカルシミメティクスの継続は容認されると考えられる.

180 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

Practice Point 4.5.3  将来的に腎移植の可能性がある場合は,移植後のPTX を避けるため,PTX の

適応をより前向きに検討する.

【解説】

将来的に腎移植を受ける可能性がある場合は,移植後のPTX を避けるために移植前のPTX がより積極的に検討される.これは,腎移植後はカルシミメティクスが保険適用外であること,カルシミメティクスが移植腎尿路結石のリスクになること94,95),PTX 後には血清Cr 値が上昇する96,97),などの問題があるためである.

文献1) Sprague SM, Bellorin‒Font E, Jorgetti V, et al. Diagnostic accuracy of bone turnover markers and bone histology in

patients with CKD treated by dialysis. Am J Kidney Dis 2016;67:559‒66. 2) Nickolas TL, Stein EM, Dworakowski E, et al. Rapid cortical bone loss in patients with chronic kidney disease. J Bone

Miner Res 2013;28:1811‒20. 3) Block GA, Klassen PS, Lazarus JM, et al. Mineral metabolism, mortality, and morbidity in maintenance hemodialysis.

J Am Soc Nephrol 2004;15:2208‒18. 4) Tentori F, Blayney MJ, Albert JM, et al. Mortality risk for dialysis patients with different levels of serum calcium,

phosphorus, and PTH:the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis 2008;52: 519‒30. 5) Taniguchi M, Fukagawa M, Fujii N, et al. Serum phosphate and calcium should be primarily and consistently con-

trolled in prevalent hemodialysis patients. Ther Apher Dial 2013;17:221‒8. 6) 日本透析医学会.慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常の診療ガイドライン.透析会誌 2012;45:301‒56. 7) Kidney Disease:Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD‒MBD Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline

for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease‒Mineral and Bone Disorder (CKD‒MBD). Kidney Int Suppl 2009;(113):S1‒130. 8) Andress DL. Adynamic bone in patients with chronic kidney disease. Kidney Int 2008;73:1345‒54. 9) Kestenbaum B, Andress DL, Schwartz SM, et al. Survival following parathyroidectomy among United States dialysis

patients. Kidney Int 2004;66:2010‒6. 10) Komaba H, Taniguchi M, Wada A, et al. Parathyroidectomy and survival among Japanese hemodialysis patients with

secondary hyperparathyroidism. Kidney Int 2015;88:350‒9. 11) Ivarsson KM, Akaberi S, Isaksson E, et al. The effect of parathyroidectomy on patient survival in secondary hyper-

parathyroidism. Nephrol Dial Transplant 2015;30:2027‒33. 12) Rudser KD, de Boer IH, Dooley A, et al. Fracture risk after parathyroidectomy among chronic hemodialysis patients.

J Am Soc Nephrol 2007;18:2401‒7. 13) Fukagawa M, Kido R, Komaba H, et al. Abnormal mineral metabolism and mortality in hemodialysis patients with

secondary hyperparathyroidism:evidence from marginal structural models used to adjust for time‒dependent confounding. Am J Kidney Dis 2014;63:979‒87. 14) Goto S, Hamano T, Fujii H, et al. Hypocalcemia and cardiovascular mortality in cinacalcet users. Nephrol Dial Trans-

plant 2024;39:637‒47. 15) Fernandez‒Martin JL, Martinez‒Camblor P, Dionisi MP, et al. Improvement of mineral and bone metabolism markers

is associated with better survival in haemodialysis patients:the COSMOS study. Nephrol Dial Transplant 2015; 30:1542‒51. 16) Martín‒Carro B, Navarro‒González JF, Ortiz A, et al. Mineral and bone metabolism markers and mortality in diabetic

patients on haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2023;38:2589‒97. 17) Floege J, Kim J, Ireland E, et al. Serum iPTH, calcium and phosphate, and the risk of mortality in a European haemo-

dialysis population. Nephrol Dial Transplant 2011;26:1948‒55. 18) Lamina C, Kronenberg F, Stenvinkel P, et al. Association of changes in bone mineral parameters with mortality in

haemodialysis patients:insights from the ARO cohort. Nephrol Dial Transplant 2020;35:478‒87. 19) Goto S, Hamano T, Taniguchi M, et al. Patient characteristics modify the association between changes in mineral

metabolism parameters and mortality in a nationwide hemodialysis cohort study. Sci Rep 2025;15:8089.

181 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

20) Komaba H, Imaizumi T, Hamano T, et al. Lower parathyroid hormone levels are associated with reduced fracture risk

in Japanese patients on hemodialysis. Kidney Int Rep 2024;9:2956‒69. Correction in:Kidney Int Rep 2025;10: 2495. 21) Jadoul M, Albert JM, Akiba T, et al. Incidence and risk factors for hip or other bone fractures among hemodialysis

patients in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. Kidney Int 2006;70:1358‒66. 22) Barrera‒Baena P, Rodríguez‒García M, Rodríguez‒Rubio E, et al. Serum phosphate is associated with increased risk

of bone fragility fractures in hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2023;39:618‒26. 23) Coco M, and Rush H. Increased incidence of hip fractures in dialysis patients with low serum parathyroid hormone.

Am J Kidney Dis 2000;36:1115‒21. 24) Danese MD, Kim J, Doan QV, et al. PTH and the risks for hip, vertebral, and pelvic fractures among patients on

dialysis. Am J Kidney Dis 2006;47:149‒56. 25) Yamamoto S, Jørgensen HS, Zhao J, et al. Alkaline Phosphatase and Parathyroid Hormone Levels:International

Variation and Associations With Clinical Outcomes in the DOPPS. Kidney Int Rep 2024;9:863‒76. 26) Wang AY, Tang TK, Yau YY, et al. Impact of parathyroidectomy versus oral cinacalcet on bone mineral density in

patients on peritoneal dialysis with advanced secondary hyperparathyroidism:the PROCEED pilot randomized trial. Am J Kidney Dis 2024;83:456‒66.e1. 27) Evenepoel P, Jørgensen HS, Komaba H, et al. Lower bone turnover and skeletal PTH responsiveness in Japanese

compared to European patients on hemodialysis. J Clin Endocrinol Metab 2022;107:e4350‒9. 28) Blayney MJ, Pisoni RL, Bragg‒Gresham JL, et al. High alkaline phosphatase levels in hemodialysis patients are associ-

ated with higher risk of hospitalization and death. Kidney Int 2008;74:655‒63. 29) Iimori S, Mori Y, Akita W, et al. Diagnostic usefulness of bone mineral density and biochemical markers of bone turn-

over in predicting fracture in CKD stage 5D patients‒a single‒center cohort study. Nephrol Dial Transplant 2012; 27:345‒51. 30) Maruyama Y, Taniguchi M, Kazama JJ, et al. A higher serum alkaline phosphatase is associated with the incidence of

hip fracture and mortality among patients receiving hemodialysis in Japan. Nephrol Dial Transplant 2014;29: 1532‒8. 31) J‒DAVID Investigators. Effect of oral alfacalcidol on clinical outcomes in patients without secondary hyperparathy-

roidism receiving maintenance hemodialysis:the J‒DAVID randomized clinical trial. JAMA 2018;320:2325‒34. 32) Brossard JH, Cloutier M, Roy L, et al. Accumulation of a non‒(1‒84) molecular form of parathyroid hormone (PTH)

detected by intact PTH assay in renal failure:importance in the interpretation of PTH values. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:3923‒9. 33) John MR, Goodman WG, Gao P, et al. A novel immunoradiometric assay detects full‒length human PTH but not

amino‒terminally truncated fragments:Implications for PTH measurements in renal failure. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:4287‒90. 34) Gao P, Scheibel S, D’Amour P, et al. Development of a novel immunoradiometric assay exclusively for biologically

active whole parathyroid hormone 1‒84:implications for improvement of accurate assessment of parathyroid function. J Bone Miner Res 2001;16:605‒14. 35) Kritmetapak K, Losbanos LA, Hines JM, et al. Chemical characterization and quantification of circulating intact PTH

and PTH fragments by high‒resolution mass spectrometry in chronic renal failure. Clin Chem 2021;67:843‒53. 36) Kazama JJ, Omori T, Ei I, et al. Circulating 1‒84 PTH and large C‒terminal PTH fragment levels in uremia. Clin Exp

Nephrol 2003;7:144‒9. 37) Kawata T, Imanishi Y, Kobayashi K, et al. Direct in vitro evidence of extracellular Ca2+‒induced amino‒terminal

truncation of human parathyroid hormone (1‒84) by human parathyroid cells. J Clin Endocrinol Metab 2005;90: 5774‒8. 38) Kurajoh M, Inaba M, Yamada S, et al. Association of increased active PTH(1‒84) fraction with decreased GFR and

serum Ca in predialysis CRF patients:modulation by serum 25‒OH‒D. Osteoporos Int 2008;19:709‒16. 39) Kurajoh M, Inaba M, Okuno S, et al. Reduction of whole PTH/intact PTH ratio as a predictor of bone metabolism in

cinacalcet treatment of hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Osteoporos Int 2011;22:923‒ 30. 40) Koda R, Kazama JJ, Matsuo K, et al. Intact parathyroid hormone and whole parathyroid hormone assay results dis-

agree in hemodialysis patients under cinacalcet hydrochloride therapy. Clin Exp Nephrol 2015;19:710‒7. 41) D’Amour P, Brossard JH, Rousseau L, et al. Amino‒terminal form of parathyroid hormone (PTH) with immunologic

182 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

similarities to hPTH(1‒84) is overproduced in primary and secondary hyperparathyroidism. Clin Chem 2003;49: 2037‒44. 42) Arakawa T, D’Amour P, Rousseau L, et al. Overproduction and secretion of a novel amino‒terminal form of parathy-

roid hormone from a severe type of parathyroid hyperplasia in uremia. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:525‒31. 43) Komaba H, Takeda Y, Abe T, et al. Spontaneous remission of severe hyperparathyroidism with normalization of the

reversed whole PTH/intact PTH ratio in a haemodialysis patient. Nephrol Dial Transplant 2008;23:1760‒2. 44) Rubin MR, Silverberg SJ, D’Amour P, et al. An N‒terminal molecular form of parathyroid hormone (PTH) distinct

from hPTH(1 84) is overproduced in parathyroid carcinoma. Clin Chem 2007;53:1470‒6. 45) Monier‒Faugere MC, Geng Z, Mawad H, et al. Improved assessment of bone turnover by the PTH‒(1‒84)/large C‒

PTH fragments ratio in ESRD patients. Kidney Int 2001;60:1460‒8. 46) Coen G, Bonucci E, Ballanti P, et al. PTH 1‒84 and PTH "7‒84" in the noninvasive diagnosis of renal bone disease. Am

J Kidney Dis 2002;40:348‒54. 47) Salusky IB, Goodman WG, Kuizon BD, et al. Similar predictive value of bone turnover using first‒ and second‒gen-

eration immunometric PTH assays in pediatric patients treated with peritoneal dialysis. Kidney Int 2003;63:1801‒ 8. 48) Reichel H, Esser A, Roth HJ, et al. Influence of PTH assay methodology on differential diagnosis of renal bone disease.

Nephrol Dial Transplant 2003;18:759‒68. 49) Melamed ML, Eustace JA, Plantinga LC, et al. Third‒generation parathyroid hormone assays and all‒cause mortality

in incident dialysis patients:the CHOICE study. Nephrol Dial Transplant 2008;23:1650‒8. 50) Farre‒Segura J, Le Goff C, Lukas P, et al. Validation of an LC‒MS/MS method using solid‒phase extraction for the

quantification of 1‒84 parathyroid hormone:Toward a candidate reference measurement procedure. Clin Chem 2022;68:1399‒409. 51) Cavalier E, Farré‒Segura J, Lukas P, et al. Unveiling a new era with liquid chromatography coupled with mass spec-

trometry to enhance parathyroid hormone measurement in patients with chronic kidney disease. Kidney Int 2024; 105:338‒46. 52) Souberbielle JC, Boutten A, Carlier MC, et al. Inter‒method variability in PTH measurement:implication for the care

of CKD patients. Kidney Int 2006;70:345‒50. 53) Wetmore JB, Gurevich K, Sprague S, et al. A randomized trial of cinacalcet versus vitamin D analogs as monotherapy

in secondary hyperparathyroidism (PARADIGM). Clin J Am Soc Nephrol 2015;10:1031‒40. 54) Dörr K, Kammer M, Reindl‒Schwaighofer R, et al. Randomized trial of etelcalcetide for cardiac hypertrophy in hemo-

dialysis. Circ Res 2021;128:1616‒25. 55) Shoji T, Nakatani S, Kabata D, et al. Comparative effects of etelcalcitide and maxacalcitol on serum calcification pro-

pensity in secondary hyperparathyroidism:A randomized clinical trial. Clin J Am Soc Nephrol 2021;16:599‒612. 56) Katoh N, Nakayama M, Shigematsu T, et al. Presence of sonographically detectable parathyroid glands can predict

resistance to oral pulsed‒dose calcitriol treatment of secondary hyperparathyroidism. Am J Kidney Dis 2000;35: 465‒8. 57) Okuno S, Ishimura E, Kitatani K, et al. Relationship between parathyroid gland size and responsiveness to maxacalci-

tol therapy in patients with secondary hyperparathyroidism. Nephrol Dial Transplant 2003;18:2613‒21. 58) Tominaga Y, Inaguma D, Matsuoka S, et al. Is the volume of the parathyroid gland a predictor of Maxacalcitol

response in advanced secondary hyperparathyroidism? Ther Apher Dial 2006;10:198‒204. 59) Komaba H, Nakanishi S, Fujimori A, et al. Cinacalcet effectively reduces parathyroid hormone secretion and gland

volume regardless of pretreatment gland size in patients with secondary hyperparathyroidism. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:2305‒14. 60) Yamada S, Tokumoto M, Taniguchi M, et al. Two years of cinacalcet hydrochloride treatment decreased parathyroid

gland volume and serum parathyroid hormone level in hemodialysis patients with advanced secondary hyperparathyroidism. Ther Apher Dial 2015;19:367‒77. 61) Tominaga Y, Kakuta T, Yasunaga C, et al. Evaluation of parathyroidectomy for secondary and tertiary hyperparathy-

roidism by the Parathyroid Surgeons’ Society of Japan. Ther Apher Dial 2016;20:6‒11. 62) Fukagawa M, Shimazaki R, and Akizawa T. Head‒to‒head comparison of the new calcimimetic agent evocalcet with

cinacalcet in Japanese hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Kidney Int 2018;94:818‒25. 63) Fukagawa M, Yokoyama K, Shigematsu T, et al. A phase 3, multicentre, randomized, double‒blind, placebo‒controlled,

parallel‒group study to evaluate the efficacy and safety of etelcalcetide (ONO‒5163/AMG 416), a novel intravenous

183 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

calcimimetic, for secondary hyperparathyroidism in Japanese haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2017; 32:1723‒30. 64) Shigematsu T, Koiwa F, Isaka Y, et al. Efficacy and safety of upacicalcet in hemodialysis patients with secondary

hyperparathyroidism:A randomized placebo‒controlled trial. Clin J Am Soc Nephrol 2023;18:1300‒9. 65) Itano Y, Kato S, Tsuboi M, et al. A Prospective, randomized clinical trial of etelcalcetide in patients receiving hemodi-

alysis with secondary hyperparathyroidism (the DUET Trial). Kidney Int Rep 2020;5:2168‒77. 66) Floege J, Tsirtsonis K, Iles J, et al. Incidence, predictors and therapeutic consequences of hypocalcemia in patients

treated with cinacalcet in the EVOLVE trial. Kidney Int 2018;93:1475‒82. 67) Goodman WG, Ward DT, Martin KJ, et al. Activation of the calcium receptor by calcimimetic agents is preserved

despite modest attenuating effects of hyperphosphatemia. J Am Soc Nephrol 2022;33:201‒12. 68) EVOLVE Trial Investigators. Effect of cinacalcet on cardiovascular disease in patients undergoing dialysis. N Engl J

Med 2012;367:2482‒94. 69) Moe SM, Abdalla S, Chertow GM, et al. Effects of cinacalcet on fracture events in patients receiving hemodialysis:

The EVOLVE Trial. J Am Soc Nephrol 2015;26:1466‒75. 70) Parfrey PS, Drüeke TB, Block GA, et al. The effects of cinacalcet in older and younger patients on hemodialysis:The

EValuation Of cinacalcet HCl therapy to Lower cardioVascular Events (EVOLVE) Trial. Clin J Am Soc Nephrol 2015;10:791‒9. 71) Raggi P, Chertow GM, Torres PU, et al. The ADVANCE study:A randomized study to evaluate the effects of cina-

calcet plus low‒dose vitamin D on vascular calcification in patients on hemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2011; 26:1327‒39. 72) Wakamatsu T, Yamamoto S, Matsuo K, et al. Effectiveness of calcimimetics on fractures in dialysis patients with sec-

ondary hyperparathyroidism:Meta‒analysis of randomized trials. J Bone Miner Metab 2024;42:316‒25. 73) Komaba H, Zhao J, Karaboyas A, et al. Active vitamin D use and fractures in hemodialysis patients:Results from the

international DOPPS. J Bone Miner Res 2023;38:1577‒85. 74) Yeung WG, Palmer SC, Strippoli GFM, et al. Vitamin D therapy in adults with CKD:A systematic review and meta‒

analysis. Am J Kidney Dis 2023;82:543‒58. 75) Nakai K, Kono K, Yamada S, et al. Calcimimetics treatment strategy for serum calcium and phosphate management

in patients with secondary hyperparathyroidism undergoing dialysis:A systematic review and meta‒analysis of randomized studies. Ther Apher Dial 2024;28:557‒71. 76) Koizumi M, Komaba H, Nakanishi S, et al. Cinacalcet treatment and serum FGF23 levels in haemodialysis patients

with secondary hyperparathyroidism. Nephrol Dial Transplant 2012;27:784‒90. 77) Tokumoto M, Tokunaga S, Asada S, et al. Predictive factors requiring high‒dose evocalcet in hemodialysis patients

with secondary hyperparathyroidism. PLoS One 2022;17:e0279078. 78) Punch JD, Thompson NW, Merion RM, et al. Subtotal parathyroidectomy in dialysis‒dependent and post‒renal trans-

plant patients. A 25‒year single‒center experience. Arch Surg 1995;130:538‒43. 79) Stracke S, Jehle PM, Sturm D, et al. Clinical course after total parathyroidectomy without autotransplantation in

patients with end‒stage renal failure. Am J Kidney Dis 1999;33:304‒11. 80) Chou FF, Ho JC, Huang SC, et al. A study on pruritus after parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism. J

Am Coll Surg 2000;190:65‒70. 81) Tominaga Y, Uchida K, Haba T, et al. More than 1,000 cases of total parathyroidectomy with forearm autograft for

renal hyperparathyroidism. Am J Kidney Dis 2001;38(Suppl 1):S168‒71. 82) Charhon SA, Berland YF, Olmer MJ, et al. Effects of parathyroidectomy on bone formation and mineralization in

hemodialyzed patients. Kidney Int 1985;27:426‒35. 83) Yajima A, Ogawa Y, Takahashi HE, et al. Changes of bone remodeling immediately after parathyroidectomy for sec-

ondary hyperparathyroidism. Am J Kidney Dis 2003;42:729‒38. 84) Wang AY, Lo WK, Cheung SC, et al. Parathyroidectomy versus oral cinacalcet on cardiovascular parameters in peri-

toneal dialysis patients with advanced secondary hyperparathyroidism (PROCEED):a randomized trial. Nephrol Dial Transplant 2023;38:1823‒35. 85) Chen L, Wang K, Yu S, et al. Long‒term mortality after parathyroidectomy among chronic kidney disease patients

with secondary hyperparathyroidism:a systematic review and meta‒analysis. Ren Fail 2016;38:1050‒8. 86) Apetrii M, Goldsmith D, Nistor I, et al. Impact of surgical parathyroidectomy on chronic kidney disease‒mineral and

bone disorder (CKD‒MBD) ‒ A systematic review and meta‒analysis. PLoS One 2017;12:e0187025.

184 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

87) Song Z, Wu C, Wang R, et al. The effects of parathyroidectomy vs medical treatments for secondary hyperparathy-

roidism in patients undergoing dialysis:A meta‒analysis. Endocr Pract 2024;30:569‒76. 88) Okada M, Tominaga Y, Ichimori T, et al. Surgical outcomes of parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism

resistant to calcimimetic treatment:A retrospective single‒center cohort study. Ther Apher Dial 2021;25:188‒ 96. 89) Gagné ER, Ureña P, Leite‒Silva S, et al. Short‒ and long‒term efficacy of total parathyroidectomy with immediate

autografting compared with subtotal parathyroidectomy in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1992;3:1008‒ 17. 90) Richards ML, Wormuth J, Bingener J, et al. Parathyroidectomy in secondary hyperparathyroidism:Is there an opti-

mal operative management? Surgery 2006;139:174‒80. 91) Iwamoto N, Sato N, Nishida M, et al. Total parathyroidectomy improves survival of hemodialysis patients with second-

ary hyperparathyroidism. J Nephrol 2012;25:755‒63. 92) Dream S, Kuo LE, Kuo JH, et al. The American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for the Definitive Surgi-

cal Management of Secondary and Tertiary Renal Hyperparathyroidism. Ann Surg 2022;276:e141‒76. 93) Komaba H, Moriwaki K, Goto S, et al. Cost‒effectiveness of cinacalcet hydrochloride for hemodialysis patients with

severe secondary hyperparathyroidism in Japan. Am J Kidney Dis 2012;60:262‒71. 94) Borchhardt KA, Heinzl H, Mayerwöger E, et al. Cinacalcet increases calcium excretion in hypercalcemic hyperpara-

thyroidism after kidney transplantation. Transplantation 2008;86:919‒24. 95) Seager CM, Srinivas TR, Flechner SM, et al. Development of nephrolithiasis in a renal transplant patient during treat-

ment with cinacalcet. Ann Transplant 2013;18:31‒5. 96) Schwarz A, Rustien G, Merkel S, et al. Decreased renal transplant function after parathyroidectomy. Nephrol Dial

Transplant 2007;22:584‒91. 97) Parikh S, Nagaraja H, Agarwal A, et al. Impact of post‒kidney transplant parathyroidectomy on allograft function. Clin

Transplant 2013;27:397‒402. 185 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

【第5 章 骨代謝の評価と管理】

5.1 透析・保存期CKD 患者における骨折リスクの評価として,骨密度検査や骨代謝マーカーの測

定は有用か?

Statement 5.1.1  透析・保存期CKD 患者の骨折リスク評価として,DXA 法*を用いた骨密度検査を

施行することを提案する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:D】

Statement 5.1.2  透析患者の骨折リスク評価として,血清ALP 値を用いることを提案する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:D】

補足* DXA 法:Dual‒energy X‒ray absorptiometry

5.2 透析患者の骨折リスクを軽減するために,どのようにしてPTH を管理すれば良いか?

Statement 5.2.1  透析患者の骨折リスクを軽減するために,PTH を低く保つことを提案する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】

付記: より低いPTH管理が骨折リスクを抑制するかどうかは今後さらなる介入研究などの検証的研

究が必要である. Statement 5.2.2  二次性副甲状腺機能亢進症を呈する透析患者において,骨折リスクを軽減するた

め,カルシミメティクスの投与を推奨する.

【推奨の強さ:1,エビデンスの強さ:A】

Statement 5.2.3  内科的治療抵抗性の二次性副甲状腺機能亢進症を呈する透析患者において,骨折

リスクを軽減するための手段としてPTX を提案する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】

5.3 透析期,保存期CKD 患者における骨折リスクへの介入

Practice Point 5.3a  透析患者における骨折リスクの評価として,脆弱性骨折の有無,DXA 検査,

ALP 値を参考にする.保存期CKD 患者における骨折リスクの評価として,脆弱性骨折の有無,DXA 検査を参考にする.

Practice Point 5.3b  骨折リスクへの介入として,まず運動,転倒防止,栄養状態の改善,禁煙を指

導する.

Practice Point 5.3c  透析患者に対する骨折リスクへの介入として,カルシミメティクスを優先的

に用いて,PTH をできるだけ低く管理することが重要である.

Practice Point 5.3d  透析・保存期CKD 患者へ骨粗鬆症治療薬を投与する際には,定期的なCa 値

のモニタリングや適切なCa 値管理が重要である.特にデノスマブ投与時の重篤な低Ca 血症には注意が必要である.

186 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

5.1 透析・保存期CKD 患者における骨折リスクの評価として,骨密度検査や骨代謝マーカーの測

定は有用か?【背景】

CKD‒MBDによる骨異常により骨折のリスクが増大する.骨折は透析・保存期CKD・透析患者のADL・QOL を低下させるだけでなく生命予後にも影響する.そのため,骨折リスクを検査で定期的に評価し,適切に治療することが重要である.このCQ では,透析・保存期CKD 患者における骨折リスク評価として骨密度検査と骨代謝マーカー測定の有用性について検討した.

Statement 5.1.1  透析・保存期CKD 患者の骨折リスク評価として,DXA 法*を用いた骨密度検査を

施行することを提案する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:D】

合意率:100%(17/17)

補足* DXA 法:Dual‒energy X‒ray absorptiometry

【解説】

CKD 患者,特に透析患者では骨折の頻度が高い.その原因としてCKD‒MBD の他,骨粗鬆症や透析アミロイドーシスなどが複合的に関連していると考える.そのため,CKD 患者,透析患者の骨強度を定期的にモニターする必要がある.

DXA による骨密度の測定は骨粗鬆症の診断に有用であり,透析・保存期CKD 患者の骨折リスクも予測できる可能性が考えられる.透析・保存期CKD 患者の骨密度と骨折の関連を調べたところ,縦断研究は,保存期CKD 6 編1~6),透析患者2 編7,8)のみであった.それらの論文では骨密度測定部位が橈骨,腰椎,大腿骨(Total,頸部など)など,そして骨折の種類は大腿骨骨折,椎体骨折,あらゆる骨折などと一定せず,メタ解析を行うことが不適当と判断した.

Iimori らは日本の血液透析患者485 名の骨密度と骨折の関連について縦断研究で調査した.総大腿骨(頸部,転子部,転子間部もしくは骨幹部からなる),腰椎,橈骨遠位部1/3 の骨密度はあらゆる骨折と関連した8).また血液透析,腹膜透析,腎移植を行っている英国CKD 患者の大腿骨頸部の骨密度は大腿骨骨折とあらゆる骨折の発症と関連した7).保存期CKD では大腿骨頸部骨密度と骨粗鬆症に関連する骨折と関連した(eGFR≥60 mL/分/1.73m2(N=7,355);HR 3.41[95%CI:2.79~4.18],eGFR 30~60 mL/分/1.73m2 (N=2,154);HR 2.85[95%CI:2.20~3.69],eGFR<30 mL/分/1.73m2(N=590);HR 2.48[95%CI:1.62~ 3.78])1).

以上から,骨密度は透析・保存期CKD 患者の骨折と関連する報告が多数であったため,本CQ では「透析・保存期CKD 患者の骨折リスク評価として,DXA 法を用いた骨密度検査を施行することを提案する」【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:D】とした.脆弱性骨折がない場合は若年成人平均値(young adult mean:YAM)の70%未満で治療介入の一つの基準となる(Practice Point 5.3).

その他,単純X 線は骨粗鬆症でみられる椎体の変化,透析アミロイドーシスでみられる骨囊胞,破壊性脊椎関節症などの形態学的変化を観察することも重要である.またX 線吸収測定法による中手骨の骨密度は血液透析患者の骨折と関連することが本邦から報告されている9).海綿骨構造指標は腰椎画像の画素濃度をテクスチャー解析して算出される指標で骨質を画像的に評価でき,それは血液透析患者の骨折と関連

187 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

することが報告されている10).

Statement 5.1.2 透析患者の骨折リスク評価として,血清ALP 値を用いることを提案する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:D】

合意率:100%(17/17)

【解説】

骨代謝マーカーは透析・保存期CKD患者の骨折リスクの予測に有用である可能性がある.骨生検を行ったCKD ステージG4~G5D・腎移植患者199 例のうち骨組織上,骨形成速度が亢進した57 例の血清PTHは基準値上限の6.2 倍であり,ALP,bone specific alkaline phosphatase(BAP),tartrate‒resistant acid phosphatase isoform 5b(TRACP‒5b),そしてprocollagen type 1 N‒terminal propeptide(P1NP)は基準値より高い傾向にあった11).また血清P1NP とTRACP‒5b の組み合わせが最も骨組織上高骨回転を予測でき,低骨回転はBAP とTRACP‒5b の組み合わせが最も関連が強く現れた11).以上から骨代謝マーカーは透析・保存期CKD 患者の骨代謝を反映すると考えられる.

透析・保存期CKD 患者の骨代謝マーカーと骨折の関連を調べたところ,縦断研究は,透析患者のALPとBAP がそれぞれ7 編12~18)と3 編8,14,19)のみであった.またALP とBAP について保存期CKD では報告がなく,またP1NP とTRACP‒5b については透析・保存期CKD 患者とも報告がなかった.

ALP は骨由来のアイソザイムを含み日常診療で測定しやすいため,よい骨代謝マーカーの一つとなる可能性がある.日本透析医学会のデータで血液透析患者185,277 名の大腿骨近位部骨折の発症とALP(日本臨床化学会法),intactPTH との関連が調査され12),高ALP 血症は大腿骨頸部骨折との関連が示され,それはPTH 値による影響を大きく受けなかった.DOPPS 研究では基準値上限で標準化した血清ALP 値を用いて血液透析患者のあらゆる骨折と大腿骨骨折との関連を調査したところ,ALP 高値になると骨折のハザード比が増加し,それはPTH と骨折の関連よりも明確に示された18).この結果から,透析患者でALP高値は骨折リスクの増大と関連する可能性が示唆される.ALPは肝胆道系疾患や炎症性疾患でも増加することから高値を示した際は骨代謝異常だけでなく,ほかの全身的合併症についても検索を行う.国際臨床化学連合の基準測定操作法による血清ALP と骨折の関連は本邦でまだ報告がない.ALP のみでは病態の判断が難しいこともあり,その際はBAP を測定する.BAP は骨由来のALP アイソザイムである.血清BAP が高値であるとあらゆる骨折と関連し,その関連はPTH よりも大きい可能性がある8,18).BAP は総ALP と比較して,より直接的に骨代謝との関連が示されると考えるが,まだ臨床試験の報告が少ないこと,診療で頻回の測定が難しいことが問題点としてあげられる.

以上から,本CQ では,これまでの縦断研究の規模・質と臨床的有用性を総合して,ALP を取り上げ,「透析患者の骨折リスク評価として,血清ALP 値を用いることを提案する」【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:D】とした.

5.2 透析患者の骨折リスクを軽減するために,どのようにしてPTH を管理すれば良いか?

【背景】

骨折リスクは臨床概念であり,骨の量的要因,質的要因,および骨外の要因がここに寄与して,その総合的な帰結として示される指標である.PTH を管理するという同一の目的に使われる治療デバイスも,そ

188 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

れぞれが同時にこれらの要因に独自の影響を与える可能性があるため,骨折リスクに対する影響はデバイスごとに評価しなければならない.また,骨代謝回転など副甲状腺機能異常に伴う病態生理状況は骨折リスクに寄与する多数の要因の一つである.

Statement 5.2.1  透析患者の骨折リスクを軽減するために,PTH を低く保つことを提案する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】

合意率:100%(17/17)

付記: より低いPTH管理が骨折リスクを抑制するかどうかは今後さらなる介入研究などの検証的研

究が必要である.

【解説】

第4 章「血液透析患者におけるPTH 値の管理」に記載の通り,異なるPTH 目標値が骨折のリスクに及ぼす影響を比較したRCT は抽出されなかった.JRDR の観察研究では,PTH 値の上昇は骨折のリスク上昇と関連し20),その傾向はDOPPS 研究でも同様であった18).この傾向はすべての先行研究と一致しない21~24)が,JRDR の解析20)がわが国の最新のデータであることを重視した.その結果,「透析患者の骨折リスクを軽減するために,PTH を低く保つことを提案する」【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】とした.透析患者の骨折リスクを軽減するためにPTH を低く保つことは重要であるが,その他,骨折リスクの評価,生活習慣への介入,あるいは骨粗鬆症治療薬の使用など総合的なアプローチが求められる(Practice Point 5.3 参照).しかしながら,JRDR 研究は観察研究であり,より低いPTH 値と骨折リスクの低下に因果関係があることを示すものではない.より低いPTH 管理が骨折リスクを抑制するかどうかは,今後さらなる検証的研究が必要である.今回の目標範囲の妥当性を検証し,より適切な管理目標を示すためには,異なるPTH 目標値が死亡や骨折に及ぼす影響を比較するRCT の実施が必要で,今後の重要な課題である.

Statement 5.2.2  二次性副甲状腺機能亢進症を呈する透析患者において,骨折リスクを軽減するた

め,カルシミメティクスの投与を推奨する.

【推奨の強さ:1,エビデンスの強さ:A】

合意率:100%(14/14)

【解説】

治療介入を要するレベルの二次性副甲状腺機能亢進症を合併した透析患者を対象としている.これらの患者に対するカルシミメティクス治療による介入は骨折を有意に減らした25~31).カルシミメティクスを投与した7 編のRCT をメタ解析したところ,全骨折の発症リスクを有意に低下させることが示された(リスク比0.50[95%CI:0.29~0.88])32).カルシミメティクスの種類による効果の差は判明していない.ランダム比較試験を集めたメタアナリシスによる解析結果であるため「二次性副甲状腺機能亢進症を呈する透析患者において,骨折リスクを軽減するため,カルシミメティクスの投与を推奨する」【推奨の強さ:1,エビデンスの強さ:A】とした.一方,透析患者を対象としたビタミンD 受容体作動薬(VDRA)による

189 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

治療は骨折リスクの低さと関連しなかった33~35).ただし,これらは必ずしもPTH を管理する目的で使用されたVDRA ではなかったため,このCQ に対する有効な回答にはなっていない.VDRA は薬理効果が多岐にわたり,その特性は薬剤の種類によって大きく異なるため,メタアナリシスの結果をもってすべての薬物を評価することは危険である.

Statement 5.2.3  内科的治療抵抗性の二次性副甲状腺機能亢進症を呈する透析患者において,骨折

リスクを軽減するための手段としてPTX を提案する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】

合意率:100%(17/17)

【解説】

内科治療に抵抗する重度の二次性副甲状腺機能亢進症を合併する透析患者を対象としている.この狭い対象に対しては副甲状腺摘出術を施行すると骨折リスクが軽減される可能性がある.この目的で好適な術式は確立されていない.システマティック・レビューの結果,透析患者とPTX の関連を調査したRCT はなく,観察研究2 編が検出された36,37).観察研究ではPTX と少ない骨折との関連が示されていた.そのため,本ステートメントの【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】に留まった.なお,カルシミメティクスを対象とした比較試験では,副甲状腺摘出術がカルシミメティクスに対して骨折リスクの軽減という点で有利であるとされた報告はない38,39).

5.3 透析期,保存期CKD 患者における骨折リスクへの介入

Practice Point 5.3a  透析患者における骨折リスクの評価として,脆弱性骨折の有無,DXA 検査,

ALP 値を参考にする.保存期CKD 患者における骨折リスクの評価として,脆弱性骨折の有無,DXA 検査を参考にする.

Practice Point 5.3b  骨折リスクへの介入として,まず運動,転倒防止,栄養状態の改善,禁煙を指

導する.

Practice Point 5.3c  透析患者に対する骨折リスクへの介入として,カルシミメティクスを優先的

に用いて,PTH をできるだけ低く管理することが重要である.

Practice Point 5.3d  透析・保存期CKD 患者へ骨粗鬆症治療薬を投与する際には,定期的なCa 値

のモニタリングや適切なCa 値管理が重要である.特にデノスマブ投与時の重篤な低Ca 血症には注意が必要である.

【解説】

CKD 患者における骨折リスクへの介入を考慮する際,わが国の『骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2015 年版』(骨粗鬆症ガイドライン)40)を参考にした.透析患者における骨折リスクへの介入を示す(図5.1).脆弱性骨折がある場合,脆弱性骨折がない場合でもDXA 検査などにおける骨密度がYAM の70%未満である場合,さらに透析患者においては血清ALP 値正常上限を超える場合も骨折リスクが上昇することが報告されており13),このような場合,積極的な骨折リスクへの介入が必要と考えられる.

骨折リスクを軽減するため,まずは腎機能正常者と同様に,運動,転倒防止,栄養状態の改善,禁煙など生活習慣への介入が基本となる.まず運動による転倒防止については,17 報のRCT を統合したメタ解

190 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

析において,運動介入が約10%程度転倒リスクを軽減することが報告されている41).また運動自体が転倒防止のみならず,骨密度上昇や骨折予防にも寄与することが多くのシステマティック・レビューで証明されている42~45).その他,天然型あるいは活性型ビタミンD 製剤投与が転倒を予防することが報告されている46)が,CKD 患者では有意な報告はない.栄養に関しては,まずは体重減少に注意が必要である.体重減少はサルコペニアやフレイルを誘発し,特に臥床状態時間が長い透析患者においては転倒リスクの上昇につながる.またCa 摂取については骨粗鬆症ガイドライン40)においてその有効性は低いとされており,CKD 患者においては高Ca 血症のリスクや血管石灰化の観点からも安易なCa 摂取やCa 製剤の投与は避けるべきである.喫煙は全骨折および骨粗鬆症性骨折リスクを1.2~1.5 倍上昇させる47~50).喫煙はまた骨密度低下の原因になることが報告されており51),その機序として骨形成を抑制する作用があることが想定されている52).

今回のガイドライン改訂に伴い,日本透析医学会の統計調査データを用いて,透析患者におけるCKD‒ MBD 関連マーカー(PTH,Ca,P)と骨折による入院イベント(全骨折,大腿骨近位部骨折,椎体骨折)の関係が調査された20).その結果,ベースラインのPTH 値が低いほど,また1 年間の観察でPTH が低下するほど大腿骨近位部骨折の発症リスクが低くなることが示され,椎体骨折ではPTH と明らかな相関がみられなかった.以上のことから,透析患者における骨折リスクへの対策として,まずは「できるだけPTH を低く管理する」ことが重要と考えられる.透析患者のPTH を管理する手段として,主にVDRA とカルシミメティクスがあげられるが,これらの投与と骨折発症リスクについても,今回のガイドライン改訂に伴ってメタ解析が行われた.二次性副甲状腺機能亢進症を呈する透析患者を対象としたRCT を統合したメタ解析において,VDRA(5 編の報告)では有意な相関はみられなかったものの,カルシミメティクス投与(7 編)が全骨折の発症リスクを有意に低下させることが示された32).以上より,透析患者における骨折リスクを軽減するために「カルシミメティクスを優先的に用いて,PTH をできるだけ低く管理する」ことを提案する.また観察研究による報告であるものの,PTX が骨折リスクを低下させる53,54)ことから,内科的治療抵抗性の二次性副甲状腺機能亢進症が持続する場合には,骨折リスクを軽減するためにPTX を考慮することが重要である. 191 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

Practice Point:透析患者における骨折リスクヘの介入

PTH を低く管理するその際,カルシミメティクス投与を優先する.

骨密度の改善が得られない,骨代謝マーカーの亢進を認めるなど,骨折リスクが高いと判断される場合は, Practice Point「透析・保存期CKD 患者(CKDステージG3b 以降)に対する骨粗鬆症治療薬の選択」(表5.1)を参考に骨粗鬆症治療薬の投与を考慮する

脆弱性骨折の有無,骨密度検査および血清ALP 値による評価

脆弱性骨折がある場合,脆弱性骨折がない場合はYAM の70%未満

もしくは血清ALP 値が正常値上限を超える場合

運動,転倒防止,栄養状態の改善,禁煙の指導を行う

骨代謝マーカー(BAP, TRACP-5b)による評価*

*:骨代謝マーカーは病態の評価,治療薬の選択,治療効果判定などに用いる

内科的治療抵抗性の二次性副甲状腺

機能亢進症が持続する場合には,

PTX を考慮する

図5.1 透析患者における骨折リスクへの介入

骨代謝マーカーの測定は,骨粗鬆症の病態の評価,治療薬の選択,治療効果の判定などに用いる.CKD患者においては腎機能に影響されないマーカーを選択することが重要である.骨形成マーカーとしてALP以外にもBAP55)が,骨吸収マーカーとしてTRACP‒5b56)が腎機能低下の影響を受けないとされている. PTH を低く管理した上でも,これら骨代謝マーカーの異常がみられる場合には,「透析・保存期CKD 患者(CKD ステージG3b 以降)に対する骨粗鬆症治療薬の選択」(表5.1)を踏まえた上で,骨粗鬆症治療薬の安全な投与を考慮する.

保存期CKD 患者については,二次性副甲状腺機能亢進症に対するカルシミメティクスの適応がないこと,VDRA は腎機能増悪の可能性があり十分な投与が難しいなどの理由から,保存期ではPTH を低く管理することは事実上困難であると考えられる(図5.2).グローバルガイドラインであるKDIGO のCKD‒ MBD ガイドライン57)では,CKD ステージG1~G2 においては一般健常人に準じた骨粗鬆症治療薬の投与を推奨している【グレード1A】が,G3a~G3b ではPTH を正常範囲内に保つこと【グレード2B】,G4~ G5 に至っては報告が少なく,明らかな有益性は示されていないという表現にとどめられている.以上の点を考慮し本ガイドラインでは,CKD ステージG3a までは骨粗鬆症ガイドライン40)に準ずるとし,G3b 以降については「Practice Point:透析・保存期CKD 患者(CKD ステージG3b 以降)に対する骨粗鬆症治

192 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

表5.1 透析・保存期CKD 患者(CKD ステージG3b 以降)に対する骨粗鬆症治療薬の選択

Practice point:透析・保存期CKD 患者(CKD ステージG3b 以降)に対する骨粗鬆症治療薬の選択

薬剤名添付文書上の使用制限(G3b~5D) CKD 患者への投与における注意点

低Ca血症のリスク高Ca血症のリスク骨密度上昇効果骨折予防効果

その他大腿骨近位部椎体非椎体いずれか(Any)

アルファカルシドール

カルシトリオール

制限なし(以下なし) CKD/HD ― ― ― ―保存期において,高Ca 血症に伴う腎機能増悪に注意する.透析期において,Ca×P 積の上昇,血管石灰化の促進に注意する.エルデカルシトール慎重投与― ― ― ― ―メナテトレノン(VK2)なし― ― ― ― ―ワーファリンと拮抗作用がある(併用禁忌)

エルカトニンなし― ― ― ― ―ビスホスフォネートとの併用で低Ca 血症の可能性がある

ビスホスホネートエチドロネートG4 以降禁忌― ― ― ― ―腎排泄型薬剤であることから,腎機能正常者より,低Ca 血症や顎骨壊死/非定型大腿骨骨折の発症に,より注意を要する.

アレンドロネート慎重投与CKD ― ― ― ―リセドロネートG4 以降禁忌CKD ― CKD ― ―ミノドロネート慎重投与― ― ― ― ―イバンドロネート慎重投与― ― ― ― ―ラロキシフェンなしCKD/HD ― CKD ― ―臥床時間が長い血液透析患者において,静脈血栓塞栓症に注意する.テリパラチドなし― ― ― ― ―高Ca 血症,低Ca 血症いずれの可能性もあり,注意を要する.投与後の一過性血圧低下に注意する.アバロパラチドなし― ― ― ― ―

デノスマブ慎重投与CKD ― CKD *HD *HD CKD 患者では重篤な低Ca 血症のおそれがあり,投与開始前後に定期的かつ適切なCa値の管理が必要である.ロモソズマブ慎重投与CKD ― CKD ― ―海外臨床試験において心血管病リスクが指摘されており注意を要する.

リスクが高く十分な注意が必要であるリスクはそれほど高くないが注意する可能性は低いCKD:保存期CKD 患者(G3b 以降)におけるランダム化比較対照試験(RCT)の報告ありHD :血液透析患者におけるRCT の報告あり   *:観察研究(target trial emulation)

療薬の選択」(表5.1)を踏まえた上で,その投与を考慮する.

CKD 患者に骨粗鬆症治療薬を投与する際には,メナテトレノン(ビタミンK2)を除くすべての骨粗鬆症治療薬において,血清Ca 値の変動に注意が必要である(表5.1).特にデノスマブをCKD 患者に投与する際には,hungry bone による重篤な低Ca 血症のリスクがある58)ため,投与開始前後の定期的な血清Ca値のモニタリングおよびCa 製剤やVDRA を用いた適切な血清Ca 値の管理が重要となる.FDA は医療安全情報としてデノスマブ投与による透析患者の重篤な低Ca 血症は入院,死亡を含めた重篤な合併症を引き起こすリスクが大きいことを公表した59).また進行したCKD 患者,特に透析患者にデノスマブを使用するとビスホスホネートと比較して緊急治療を要する低Ca 血症の発症が多かったことが観察研究で報告された60).CKD 患者に対するVDRA 投与も注意が必要である.保存期CKD 患者ではしばしば高Ca 血症による腎機能の増悪,透析患者では血管石灰化のリスクを伴うため,定期的に血清Ca 値をモニターすることを提案する.ビスホスホネート製剤はおおむね腎排泄型薬剤であることから,蓄積性の可能性から腎機能正常者よりは低Ca 血症や顎骨壊死や非定型大腿骨骨折の発症に注意が必要である.またCKD ステージ3b 以上に対するビスホスホネート製剤の使用は腎機能低下の促進と関連することが報告されており61),使用時は慎重な腎機能の経過観察が必要である.

CKD 患者に対する骨粗鬆症治療薬の骨密度上昇効果や骨折予防リスクをみた報告は限られている.骨密度上昇効果については,観察研究にてアルファカルシドール62,63),カルシトリオール64),アレンドロネート65),テリパラチド66),RCT のサブグループ解析として腎機能別にみた報告にてアレンドロネート67),リセドロネート68),アバロパラチド69),デノスマブ70,71),ロモソズマブ72)の有用性が報告されている.骨密度上昇効果をみたRCT はラロキシフェンで2 編(保存期1 編73),透析期1 編74))が報告されている.Hernández ら74)は50 名の閉経後骨粗鬆症を伴う血液透析患者を対象としたプラセボ対照二重盲検RCT を施行し,1 年間の観察でラロキシフェン投与群において有意に腰椎骨密度が上昇したことを報告した.CKD 患者における骨粗鬆症治療薬の骨折予防効果についてはさらに報告数が限られており,リセドロネートを用いたプール解析にて椎体骨折リスクが有意に低下すること75),ロモソズマブのRCT であるFRAME およびARCH study の事後解析で椎体骨折リスクを有意に低下すること72),デノスマブのRCTであるFREEDOM study の事後解析で椎体骨折リスクを有意に低下させること70)が報告されているのみ

193 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

Practice Point:保存期CKD 患者(CKD ステージG3b 以降)における骨折リスクヘの介入

*CKD ステージG1~3a では,「骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2015 年版」に準ずる.

*:骨代謝マーカーは病態の評価,治療薬の選択,治療効果判定などに用いる

脆弱性骨折の有無および骨密度検査による評価

脆弱性骨折がある場合,もしくは脆弱性骨折がない場合はYAM の70%未満

運動,転倒防止,栄養状態の改善,禁煙の指導を行う

骨代謝マーカー(BAP, TRACP-5b)による評価*

Practice Point「透析・保存期CKD 患者(CKD ステージG3b 以降)に対する骨粗鬆症治療薬の選択」(表5.1)を参考に骨粗鬆症治療薬の投与を考慮する

図5.2 保存期CKD 患者(CKD ステージG3b 以降)における骨折リスクへの介入

である.日本人透析患者のデノスマブの有効性について,電子レセプトデータを用いた観察研究(target trial emulation)が報告された76).生化学データ,骨密度のデータのない中での傾向スコアマッチングであり,結果の解釈には注意を要するが,デノスマブは経口ビスホスホネートと比較してあらゆる骨折と非椎体骨折のリスクを低減させた.一方で,デノスマブによる心血管疾患リスクの増大傾向も示され76),デノスマブの使用は深刻な低Ca 血症の発症リスクも含め,症例毎に慎重に検討する必要がある.また,血液透析患者にデノスマブを使用すると大腿骨の骨密度が増加したが,中止後に骨密度が高度に低下した事例も報告されており77),治療薬終了後の慎重な経過観察が必要であり,症例によっては骨粗鬆症治療の継続を検討する.

透析・保存期CKD 患者(ステージG3b 以降)における骨折リスクへの介入について,エビデンスが限られている中で,骨粗鬆症治療薬を含めた治療へのアプローチをPractice Point で示した.CKD 患者に対する骨粗鬆症治療薬の投与が骨折リスクを抑制するエビデンスは十分とは言えないが,少なくとも骨密度低下を抑制する手段としてその投与を考慮することを提案する.本ガイドラインが腎臓や透析専門医に限らず,骨代謝疾患・骨粗鬆症の診療に関わるすべての分野の医療従事者の参考となり,CKD 患者に対する適切な骨対策,治療が提供されることを期待する.

文献1) Whitlock RH, Leslie WD, Shaw J, et al. The Fracture Risk Assessment Tool (FRAX(R)) predicts fracture risk in

patients with chronic kidney disease. Kidney Int 2019;95:447‒54. 2) Prasad B, Ferguson T, Tangri N, et al. Association of bone mineral density with fractures across the spectrum of

chronic kidney disease:the Regina CKD‒MBD Study. Can J Kidney Health Dis 2019;6:2054358119870539. 3) Gomez‒Islas VE, Garcia‒Fong KR, Aguilar‒Fuentes RE, et al. Evaluation of bone densitometry by dual‒energy x‒ray

absorptiometry as a fracture prediction tool in women with chronic kidney disease. Bone Rep 2020;13:100298. 4) Naylor KL, Garg AX, Zou G, et al. Comparison of fracture risk prediction among individuals with reduced and normal

kidney function. Clin J Am Soc Nephrol 2015;10:646‒53. 5) Yenchek RH, Ix JH, Shlipak MG, et al. Bone mineral density and fracture risk in older individuals with CKD. Clin J

Am Soc Nephrol 2012;7:1130‒6. 6) Malmgren L, McGuigan FE, Christensson A, et al. Kidney function and its association to imminent, short‒ and long‒

term fracture risk‒a longitudinal study in older women. Osteoporos Int 2020;31:97‒107. 7) Jaques DA, Henderson S, and Davenport A. Association between bone mineral density at different anatomical sites

and both mortality and fracture risk in patients receiving renal replacement therapy:a longitudinal study. Clin Kidney J 2022;15:1188‒95. 8) Iimori S, Mori Y, Akita W, et al. Diagnostic usefulness of bone mineral density and biochemical markers of bone turn-

over in predicting fracture in CKD stage 5D patients‒‒a single‒center cohort study. Nephrol Dial Transplant 2012; 27:345‒51. 9) Nakagawa Y, Komaba H, Hamano N, et al. Metacarpal bone mineral density by radiographic absorptiometry predicts

fracture risk in patients undergoing maintenance hemodialysis. Kidney Int 2020;98:970‒8. 10) Naylor KL, Prior J, Garg AX, et al. Trabecular bone score and incident fragility fracture risk in adults with reduced

kidney function. Clin J Am Soc Nephrol 2016;11:2032‒40. 11) Jørgensen HS, Behets G, Viaene L, et al. Diagnostic accuracy of noninvasive bone turnover markers in renal osteodys-

trophy. Am J Kidney Dis 2022;79:667‒76.e1. 12) Maruyama Y, Nakashima A, Abe M, et al. Higher serum alkaline phosphatase is a risk factor of death and fracture:

a nationwide cohort study of Japanese patients on dialysis. Kidney360 2025;6:400‒11. 13) Blayney MJ, Pisoni RL, Bragg‒Gresham JL, et al. High alkaline phosphatase levels in hemodialysis patients are associ-

ated with higher risk of hospitalization and death. Kidney Int 2008;74:655‒63. 14) Panuccio V, Enia G, Tripepi R, et al. Pro‒inflammatory cytokines and bone fractures in CKD patients. An exploratory

single centre study. BMC Nephrol 2012;13:134. 15) Yoshida M, Nakashima A, Doi S, et al. Lower Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI) is associated with higher risk

194 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

of fractures in patients undergoing hemodialysis. Nutrients 2021;13:2847. 16) Li C, Chen XM, Li Y, et al. Factors and outcome of renal osteodystrophy‒associated initial fragility fracture in end‒

stage renal disease patients. Kidney Dis 2019;5:118‒25. 17) Xie L, Hu X, Li W, et al. A retrospective study of end‒stage kidney disease patients on maintenance hemodialysis with

renal osteodystrophy‒associated fragility fractures. BMC Nephrol 2021;22:23. 18) Yamamoto S, Jørgensen S, Zhao J, et al. Alkaline phosphatase and parathyroid hormone levels:International variation

and associations with clinical outcomes in the DOPPS. Kidney Int Rep 2024;9:863‒76. 19) Matias PJ, Laranjinha I, Azevedo A, et al. Bone fracture risk factors in prevalent hemodialysis patients. J Bone Miner

Metab 2020;38:205‒12. 20) Komaba H, Imaizumi T, Hamano T, et al. Lower parathyroid hormone levels are associated with reduced fracture risk

in Japanese patients on hemodialysis. Kidney Int Rep 2024;9:2956‒69. Correction in:Kidney Int Rep 2025;10: 2495. 21) Stehman‒Breen CO, Sherrard DJ, Alem AM, et al. Risk factors for hip fracture among patients with end‒stage renal

disease. Kidney Int 2000;58:2200‒5. 22) Danese MD, Kim J, Doan QV, et al. PTH and the risks for hip, vertebral, and pelvic fractures among patients on

dialysis. Am J Kidney Dis 2006;47:149‒56. 23) Lin ZZ, Wang JJ, Chung CR, et al. Epidemiology and mortality of hip fracture among patients on dialysis:Taiwan

national cohort study. Bone 2014;64:235‒9. 24) Jadoul M, Albert JM, Akiba T, et al. Incidence and risk factors for hip or other bone fractures among hemodialysis

patients in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. Kidney Int 2006;70:1358‒66. 25) Kazama JJ, Koiwa F, Yokoyama K, et al. First‒in‒patient phase I/II study of upacicalcet in Japanese patients with

secondary hyperparathyroidism undergoing hemodialysis:pharmacokinetic and pharmacodynamic properties. Clin Pharmacokinet 2022;61:1271‒84. 26) Itano Y, Kato S, Tsuboi M, et al. A prospective, randomized clinical trial of etelcalcetide in patients receiving hemodi-

alysis with secondary hyperparathyroidism (the DUET Trial). Kidney Int Rep 2020;5:2168‒77. 27) Block GA, Chertow GM, Sullivan JT, et al. An integrated analysis of safety and tolerability of etelcalcetide in patients

receiving hemodialysis with secondary hyperparathyroidism. PLoS One 2019;14:e0213774. 28) Moe SM, Abdalla S, Chertow GM, et al. Effects of cinacalcet on fracture events in patients receiving hemodialysis:the

EVOLVE trial. J Am Soc Nephrol 2015;26:1466‒75. 29) El‒Shafey EM, Alsahow AE, Alsaran K, et al. Cinacalcet hydrochloride therapy for secondary hyperparathyroidism

in hemodialysis patients. Ther Apher Dial 2011;15:547‒55. 30) Cunningham J, Danese M, Olson K, et al. Effects of the calcimimetic cinacalcet HCl on cardiovascular disease, fracture,

and health‒related quality of life in secondary hyperparathyroidism. Kidney Int 2005;68:1793‒800. 31) Shigematsu T, Koiwa F, Isaka Y, et al. Efficacy and safety of upacicalcet in hemodialysis patients with secondary

hyperparathyroidism:a randomized placebo‒controlled trial. Clin J Am Soc Nephrol 2023;18:1300‒9. 32) Wakamatsu T, Yamamoto S, Matsuo K, et al. Effectiveness of calcimimetics on fractures in dialysis patients with sec-

ondary hyperparathyroidism:meta‒analysis of randomized trials. J Bone Miner Metab 2024;42:316‒25. 33) J‒DAVID Investigators. Effect of oral alfacalcidol on clinical outcomes in patients without secondary hyperparathy-

roidism receiving maintenance hemodialysis:the J‒DAVID randomized clinical trial. JAMA 2018;320:2325‒34. 34) Thadhani R, Zella JB, Knutson DC, et al. 2MD (DP001), a single agent in the management of hemodialysis patients:

a randomized trial. Am J Nephrol 2017;45:40‒8. 35) Baker LR, Muir JW, Sharman VL, et al. Controlled trial of calcitriol in hemodialysis patients. Clin Nephrol 1986;26:

185‒91. 36) Isaksson E, Ivarsson K, Akaberi S, et al. The effect of parathyroidectomy on risk of hip fracture in secondary hyper-

parathyroidism. World J Surg 2017;41:2304‒11. 37) Rudser KD, de Boer IH, Dooley A, et al. Fracture risk after parathyroidectomy among chronic hemodialysis patients.

J Am Soc Nephrol 2007;18:2401‒7. 38) Alvarado L, Sharma N, Lerma R, et al. Parathyroidectomy versus cinacalcet for the treatment of secondary hyper-

parathyroidism in hemodialysis patients. World J Surg 2022;46:813‒9. 39) Moreno P, Coloma A, Torregrosa JV, et al. Long‒term results of a randomized study comparing parathyroidectomy

with cinacalcet for treating tertiary hyperparathyroidism. Clin Transplant 2020;34:e13988. 40) 骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン作成委員会.骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2015 年版.

195 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

41) Choi M, and Hector M. Effectiveness of intervention programs in preventing falls:a systematic review of recent 10

years and meta‒analysis. J Am Med Dir Assoc 2012;13:188 e13‒21. 42) Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, et al. Interventions for preventing falls in older people living in the com-

munity. Cochrane Database Syst Rev 2009;2:CD007146. 43) Polidoulis I, Beyene J, and Cheung AM. The effect of exercise on pQCT parameters of bone structure and strength

in postmenopausal women‒‒a systematic review and meta‒analysis of randomized controlled trials. Osteoporos Int 2012;23:39‒51. 44) Howe TE, Shea B, Dawson LJ, et al. Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women.

Cochrane Database Syst Rev 2011;7:CD000333. 45) Bonaiuti D, Shea B, Iovine R, et al. Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women.

Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD000333. 46) Bischoff‒Ferrari HA, Dawson‒Hughes B, Willett WC, et al. Effect of vitamin D on falls:a meta‒analysis. JAMA 2004;

291:1999‒2006. 47) Thorin MH, Wihlborg A, Akesson K, et al. Smoking, smoking cessation, and fracture risk in elderly women followed

for 10 years. Osteoporos Int 2016;27:249‒55. 48) Cauley JA, Cawthon PM, Peters KE, et al. Risk Factors for hip fracture in older men:The osteoporotic fractures in

men study (MrOS). J Bone Miner Res 2016;31:1810‒9. 49) Drake MT, Murad MH, Mauck KF, et al. Clinical review. Risk factors for low bone mass‒related fractures in men:a

systematic review and meta‒analysis. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:1861‒70. 50) Kanis JA, Johnell O, Oden A, et al. Smoking and fracture risk:a meta‒analysis. Osteoporos Int 2005;16:155‒62. 51) Ward KD, and Klesges RC. A meta‒analysis of the effects of cigarette smoking on bone mineral density. Calcif Tissue

Int 2001;68:259‒70. 52) Taes Y, Lapauw B, Vanbillemont G, et al. Early smoking is associated with peak bone mass and prevalent fractures

in young, healthy men. J Bone Miner Res 2010;25:379‒87. 53) Rudser KD, de Boer IH, Dooley A, et al. Fracture risk after parathyroidectomy among chronic hemodialysis patients.

J Am Soc Nephrol 2007;18:2401‒7. 54) Ishani A, Liu J, Wetmore JB, et al. Clinical outcomes after parathyroidectomy in a nationwide cohort of patients on

hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2015;10:90‒7. 55) Sardiwal S, Magnusson P, Goldsmith DJ, et al. Bone alkaline phosphatase in CKD‒mineral bone disorder. Am J Kidney

Dis 2013;62:810‒22. 56) Shidara K, Inaba M, Okuno S, et al. Serum levels of TRAP5b, a new bone resorption marker unaffected by renal dys-

function, as a useful marker of cortical bone loss in hemodialysis patients. Calcif Tissue Int 2008;82:278‒87. 57) Kidney Disease:Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD‒MBD Update Work Group. KDIGO 2017 Clinical Prac-

tice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease‒Mineral and Bone Disorder (CKD‒MBD). Kidney Int Suppl 2017;7:1‒59. 58) Thongprayoon C, Acharya P, Acharya C, et al. Hypocalcemia and bone mineral density changes following denosumab

treatment in end‒stage renal disease patients:a meta‒analysis of observational studies. Osteoporos Int 2018;29: 1737‒45. 59) Bird ST, Smith ER, Gelperin K, et al. Severe hypocalcemia with denosumab among older female dialysis‒dependent

patients. JAMA 2024;331:491‒9. 60) Bird ST, Gelperin K, Smith ER, et al. The effect of denosumab on risk for emergently treated hypocalcemia by stage

of chronic kidney disease:A target trial emulation. Ann Intern Med 2025;178:29‒38. 61) Robinson DE, Ali MS, Pallares N, et al. Safety of Oral Bisphosphonates in Moderate‒to‒Severe Chronic Kidney Dis-

ease:A Binational Cohort Analysis. J Bone Miner Res 2021;36:820‒32. 62) Rix M, Eskildsen P, and Olgaard K. Effect of 18 months of treatment with alfacalcidol on bone in patients with mild

to moderate chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 2004;19:870‒6. 63) Ringe JD, Farahmand P, and Schacht E. Alfacalcidol in men with osteoporosis:a prospective, observational, 2‒year

trial on 214 patients. Rheumatol Int 2013;33:637‒43. 64) Ruedin P, Rizzoli R, Slosman D, et al. Effects of oral calcitriol on bone mineral density in patients with end‒stage renal

failure. Kidney Int 1994;45:245‒52. 65) Aggarwal HK, Jain D, Chhabra P, et al. Effects of short term alendronate administration on bone mineral density in

patients with chronic kidney disease. Pril 2018;39:5‒13.

196 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

66) Sumida K, Ubara Y, Hoshino J, et al. Once‒weekly teriparatide in hemodialysis patients with hypoparathyroidism and

low bone mass:a prospective study. Osteoporos Int 2016;27:1441‒50. 67) Jamal SA, Bauer DC, Ensrud KE, et al. Alendronate treatment in women with normal to severely impaired renal func-

tion:an analysis of the fracture intervention trial. J Bone Miner Res 2007;22:503‒8. 68) Shigematsu T, Muraoka R, Sugimoto T, et al. Risedronate therapy in patients with mild‒to‒moderate chronic kidney

disease with osteoporosis:post‒hoc analysis of data from the risedronate phase III clinical trials. BMC Nephrol 2017;18:66. 69) Bilezikian JP, Hattersley G, Mitlak BH, et al. Abaloparatide in patients with mild or moderate renal impairment:

results from the ACTIVE phase 3 trial. Curr Med Res Opin 2019;35:2097‒102. 70) Jamal SA, Ljunggren O, Stehman‒Breen C, et al. Effects of denosumab on fracture and bone mineral density by level

of kidney function. J Bone Miner Res 2011;26:1829‒35. 71) Broadwell A, Chines A, Ebeling PR, et al. Denosumab safety and efficacy among participants in the FREEDOM exten-

sion study with mild to moderate chronic kidney disease. J Clin Endocrinol Metab 2021;106:397‒409. 72) Miller PD, Adachi JD, Albergaria BH, et al. Efficacy and safety of romosozumab among postmenopausal women with

osteoporosis and mild‒to‒moderate chronic kidney disease. J Bone Miner Res 2022;37:1437‒45. 73) Haghverdi F, Farbodara T, Mortaji S, et al. Effect of raloxifene on parathyroid hormone in osteopenic and osteoporotic

postmenopausal women with chronic kidney disease stage 5. Iran J Kidney Dis 2014;8:461‒6. 74) Hernández E, Valera R, Alonzo E, et al. Effects of raloxifene on bone metabolism and serum lipids in postmenopausal

women on chronic hemodialysis. Kidney Int 2003;63:2269‒74. 75) Miller PD, Roux C, Boonen S, et al. Safety and efficacy of risedronate in patients with age‒related reduced renal func-

tion as estimated by the Cockcroft and Gault method:a pooled analysis of nine clinical trials. J Bone Miner Res 2005;20:2105‒15. 76) Masuda S, Fukasawa T, Matsuda S, et al. Cardiovascular safety and fracture prevention effectiveness of denosumab

versus oral bisphosphonates in patients receiving dialysis:A target trial emulation. Ann Intern Med 2025;178: 167‒76. 77) Iseri K, Mizobuchi M, Winzenrieth R, et al. Long‒term effect of denosumab on bone disease in patients with CKD. Clin

J Am Soc Nephrol 2023;18:1195‒203.

197 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

【第6 章 腹膜透析患者におけるCKD‒MBD】

6.1 腹膜透析患者において,CKD‒MBD の管理目標は血液透析と同じでよいか?

Statement 6.1.1  生命予後の観点からは,P,Ca を血液透析患者における目標範囲内(第3 章参照)

でも低めの値を目標とすることを提案する.また,残腎機能保護,腹膜透析の継続のためにP,PTH を目標範囲内(第3 章,4 章参照)でも低めの値を目標とすることを提案する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】

Practice Point 6.1.2 腹膜透析患者でのP 低下薬の選択は,血液透析患者の場合と同様にする. Practice Point 6.1.3  残腎機能がある症例ではカルシミメティクス使用でP のコントロールが困難

になる可能性があるため,注意が必要である.

Practice Point 6.1.4 患者の血清Ca,PTH 値をみて適切な腹膜透析液Ca 濃度を選択する.

6.1 腹膜透析患者において,CKD‒MBD の管理目標は血液透析と同じでよいか?

Statement 6.1.1  生命予後の観点からは,P,Ca を血液透析患者における目標範囲内(第3 章参照)

でも低めの値を目標とすることを提案する.また,残腎機能保護,腹膜透析の継続のためにP,PTH を目標範囲内(第3 章,4 章参照)でも低めの値を目標とすることを提案する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】

合意率:94%(17/18)

【解説】

腹膜透析患者で,異なるP,Ca,PTH の管理目標を比較したRCT は見いだせなかった.これまで,血液透析患者においては,複数の観察研究で,P,Ca,PTH と死亡の関連が検討されてきた1~9).一方で腹膜透析患者に限定した研究は限られており,導入期の患者だけを対象としたもの10)や,重要な交絡因子の情報が欠如している研究11)しかなかった.腹膜透析患者では,血液透析患者に比べて低回転骨が多く12),骨回転と血管石灰化の関連が血液透析患者ほど明らかではない13).腹膜透析患者では,血液透析のように透析中に急激なCa の変動が起こらない14).そのため,腹膜透析では,P,Ca,PTHと死亡の関連が血液透析とは異なっている可能性がある.また,腹膜透析では死亡だけではなく,残腎機能との関連も重要であるが,これまで腹膜透析患者におけるP,Ca,PTH と残腎機能の関連についての研究はなかった.そのため,日本透析医学会統計調査のデータを用いて,P,Ca,PTH と死亡,残腎機能との関連を検討した.P,Ca が高いと全死亡,心血管死亡が多かった.また,P が高いと残腎機能の低下速度が速く,PTH が高いと血液透析への移行が早かった15).この結果から,生命予後の観点からは,P,Caともに血液透析患者での目標範囲内でも低めの値,残腎機能保護,腹膜透析の継続のためにP,PTH をガ

198 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

イドラインの目標範囲内でも低めの値を目標とすることを提案する,という推奨にした.単独の観察研究のため,推奨は【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】とした.

Practice Point 6.1.2 腹膜透析患者でのP 低下薬の選択は,血液透析患者の場合と同様にする.【解説】

これまで血液透析,あるいは透析患者全体で,P 低下薬とプラセボ,あるいは異なるP 低下薬を比較したRCT が複数行われてきており,それらの研究のメタ解析も行われている16,17).今回,ガイドライン改訂にあたって,システマティック・レビューを試みた.一次スクリーニングで89 件のRCT とメタ解析を抽出したが,二次スクリーニングで腹膜透析単独の試験は小規模であり,血液透析だけでなく腹膜透析患者が含まれている研究は複数あるものの腹膜透析患者だけのサブグループ解析は行われていなかった.腹膜透析患者単独でのシステマティック・レビューを行うのは困難であり,血液透析患者での推奨に準拠するのが妥当と考えた(第3 章参照).

Practice Point 6.1.3  残腎機能がある症例ではカルシミメティクス使用でP のコントロールが困難

になる可能性があるため,注意が必要である.

【解説】

カルシミメティクスは血液透析患者ではPTH を低下させ,骨吸収を抑制することで血清P 値を下げる18).一方で,保存期CKD においては,PTH によるP 利尿を抑制することで,血清P 値を上げる19).残腎機能のある腹膜透析患者においてカルシミメティクスが血清P 値に及ぼす影響について日本透析医学会統計調査のデータを用いてカルシミメティクス開始前後のP の変化量を検討した結果,1 日尿量が>200 mL の症例ではカルシミメティクス開始後,血清P 値が上昇していた20).なお,ベースラインの血清Alb濃度については,尿量の多い群と少ない群で差がなかった.残腎機能がある症例ではカルシミメティクス使用でP のコントロールが困難になる可能性があるため,注意が必要である.

Practice Point 6.1.4 患者の血清Ca,PTH 値をみて適切な腹膜透析液Ca 濃度を選択する.【解説】

腹膜透析では,低回転骨が多いことが知られており12),その一因が腹膜透析液からのCa 負荷ではないかと考えられている.腹膜透析液Ca 濃度1.25 mmol/L と1.75 mmol/L が骨代謝マーカーおよび腹膜透析関連腹膜炎に及ぼす影響を比較したメタ解析21)では,4 つのRCT と3 つの観察研究が解析対象となった.いずれの研究も各群20~190 人と小規模のものであった.透析液Ca 濃度1.25 mmol/L の群で有意に血清Ca 値,血清イオン化Ca 値が低く,一方でPTH 値は高かった.血清P 値,腹膜透析関連腹膜炎の頻度には両群で有意差がなかった.全死亡,心血管イベント,骨折などのハードアウトカムを評価する研究は行われていない.腹膜透析液Ca 濃度にかかわらず,血清P,Ca,PTH 値を目標範囲内に保つようP 低下薬,活性型ビタミンD 製剤やカルシミメティクスを調整することが必要と考えられる.

文献1) Block GA, Hulbert‒Shearon TE, Levin NW, et al. Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product

with mortality risk in chronic hemodialysis patients. A national study. Am J Kidney Dis 1998;31:607‒17. 2) Ganesh SK, Stack AG, Levin NW, et al. Association of elevated serum PO4, Ca x PO4 product, and parathyroid hor-

mone with cardiac mortality risk in chronic hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2001;12:2131‒8.

199 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

3) Block GA, Klassen PS, Lazarus JM, et al. Mineral metabolism, mortality, and morbidity in maintenance hemodialysis.

J Am Soc Nephrol 2004;15:2208‒18. 4) Silinin Y, Foley RN, and Collins AJ. Calcium, phosphorus, parathyroid hormone, and cardiovascular disease in hemo-

dialysis patients:The USRDS Waves 1,3, and 4 Study. J Am Soc Nephrol 2005;16:1788‒93. 5) Young EW, Albert JM, Satayathum S, et al. Predictors and consequences of altered mineral metabolism:The Dialysis

Outcomes and Practice Patterns Study. Kidney Int 2005;67:1179‒87. 6) Kalantar‒Zadeh K, Kuwae N, Regidor DL, et al. Survival predictability of time‒varying indicators of bone disease in

maintenance hemodialysis patients. Kidney Int 2006;70:771‒80. 7) Kimata N, Albert JM, Akiba T, et al. Association of mineral metabolism factors with all‒cause and cardiovascular

mortality in hemodialysis patients:The Japan Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. Hemodial Int 2007; 11:340‒8. 8) Nakai S, Akiba T, Kazama J, et al. Effects of serum calcium, phosphorus, and intact parathyroid hormone levels on

survival in chronic hemodialysis patients in Japan. Ther Apher Dial 2008;12:49‒54. 9) Floege J, Kim J, Ireland E, et al. Serum iPTH, calcium and phosphate, and the risk of mortality in a European haemo-

dialysis population. Nephrol Dial Transplant 2011;26:1948‒55. 10) Wu M, Wu H, Huang X, et al. Associations between serum mineral metabolism parameters and mortality in patients

on peritoneal dialysis. Nephrology 2019;24:1148‒56. 11) Liu CT, Lin YC, Lin YC, et al. Roles of serum calcium, phosphorus, PTH and ALP on mortality in peritoneal dialysis

patients:A nationwide, population‒based longitudinal study using TWRDS 2005‒2012. Sci Rep 2017;7:33. 12) Kidney Disease:Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD‒MBD Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline

for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease‒Mineral and Bone Disorder (CKD‒MBD). Kidney Int Suppl 2009;(113):S1‒130. 13) Pereira L, Mendonça L, Magalhães J, et al. Vascular calcification in peritoneal dialysis patients and its association with

bone‒derived molecules and bone histomorphometry. Nefrologia (Engl Ed) 2024;44:224‒32. 14) Hamano T, Fujii N, Ito T, et al. Different routes bridging calcium in Japanese hemodialysis patients. Ther Apher Dial

2005;9:32‒8. 15) Murashima M, Fujii N, Goto S, et al. Associations of calcium, phosphate, and intact parathyroid hormone levels with

mortality, residual kidney function, and technical failure among patients on peritoneal dialysis. Clin Kidney J 2023; 16:1957‒64. Correction in:Clin Kidney J 2025;18:sfaf179. 16) Ruospo M, Palmer SC, Natale P, et al. Phosphate binders for preventing and treating chronic kidney disease‒mineral

and bone disorder (CKD‒MBD). Cochrane Database Syst Rev 2018;8:CD006023. 17) Palmer SC, Gardner S, Tonelli M, et al. Phosphate‒binding agents in adults with CKD:A network meta‒analysis of

randomized trials. Am J Kidney Dis 2016;68:691‒702. 18) Chertow GM, Blumenthal S, Turner S, et al. Cinacalcet hydrochloride (Sensipar) in hemodialysis patients on active

vitamin D derivatives with controlled PTH and elevated calcium X phosphate. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1: 305‒12. 19) Chonchol M, Locatelli F, Abbound HE, et al. A randomized, double‒blind, placebo‒controlled study to assess the effi-

cacy and safety of cinacalcet HCl in participants with CKD not receiving dialysis. Am J Kidney Dis 2009;53:197‒ 207. 20) Murashima M, Fujii N, Goto S, et al. Residual kidney function modifies the effect of cinacalcet on serum phosphorus

levels among peritoneal dialysis patients. J Nephrol 2024;37:1137‒9. Correction in:J Nephrol 2025;38:1757. 21) Jin L, Xhou J, Shao F, et al. Long‒term effects on PTH and mineral metabolism of 1.25 versus 1.75 mmol/L dialysate

calcium in peritoneal dialysis patients:a meta‒analysis. BMC Nephrol 2019;20:213.

200 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

【第7 章 腎移植患者におけるCKD‒MBD】

7.1 腎移植後のビスホスホネート使用は推奨されるか?

Statement 7.1  腎移植後eGFR が30 mL/分/1.73m2 以上であれば,腎移植後の骨折予防として早期

(6 か月以内)からのビスホスホネート投与を提案する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】

7.2 腎移植後にビタミンD の投与は推奨されるか?

Statement 7.2  移植後のPTH を抑制する目的で高Ca 血症を生じないように注意して活性型ビタミ

ンD 製剤の投与を提案する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】

7.3 腎移植前CKD‒MBD の管理に関するPractice Points

Practice Point 7.3.1  腎移植後の遷延性副甲状腺機能亢進症を避けるためには,腎移植前のCKD‒

MBD,特に高PTH 血症,高Ca 血症の評価・管理が重要である.

Practice Point 7.3.2  腎移植前の内科的CKD‒MBD 管理で,以下のいずれかの条件を満たす時は腎

移植前の副甲状腺摘出術が望ましい. i)カルシミメティクスの投与(特にシナカルセト50 mg 相当以上) ii)カルシミメティクス非投与下でintact PTH が300 pg/mL 以上を呈するiii)高Ca 血症(>10.0 mg/dL) iv)副甲状腺腫大(長径1 cm 以上,体積500 mm3 以上)

7.4 腎移植後CKD‒MBD の評価と管理に関するPractice Points

Practice Point 7.4.1  血清Ca,P 値は入院中は週1 回測定し適宜必要に応じて追加,PTH 値は少な

くとも月1 回は測定,骨密度は腎移植後3 か月以内に1 度測定することが望ましい.

Practice Point 7.4.2  代謝性アシドーシスは頻度が多く,注意を要する.移植後3 か月以降は保存

期CKD‒MBD の管理に準ずる.

7.5 腎移植後高Ca 血症の対応に関するPractice Points

Practice Point 7.5.1  腎移植後高Ca 血症(>10.5 mg/dL)の要因は主に遷延性副甲状腺機能亢進症

であるが,まずは遷延性副甲状腺機能亢進症以外の要因を除外する.

Practice Point 7.5.2  そのうえで副甲状腺摘出術を優先するが,実施困難な場合はカルシミメティ

クス,それでも高Ca 血症の改善がなければデノスマブの投与を検討する.た

201 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

だし,腎移植後の遷延性副甲状腺機能亢進症へのカルシミメティクスおよびデノスマブは保険適用外である.

7.6 腎移植後低P 血症の対応に関するPractice Points

Practice Point 7.6.1  腎移植後低P 血症の補正は症状,血清P 値,腎移植からの期間などから総合

的に検討する.

Practice Point 7.6.2  低P 血症を是正する方法として食事療法を優先するが,改善がない場合は原

因を追求し,場合によっては活性型ビタミンD 製剤,経口リン酸製剤,リン酸ナトリウム点滴を考慮する.天然型ビタミンD補充も選択肢の一つである.

【背景】

腎移植後のMBD には移植前MBD とその遷延,腎移植後の免疫抑制薬,腎移植後腎機能障害に伴うCKD‒MBD などの病態が複雑に影響する.腎移植による骨密度(bone mineral density:BMD)への影響は箇所によって異なるものの全体的には低下する傾向にあり1~3),骨折増加の一因となっている可能性がある4~6).

既報では,腎移植患者は一般人口と比較して骨折リスクが高く7,8),また献腎移植待機中の透析患者と比較しても骨折のリスクが高いことが示されている9).特に移植後早期(6 か月以内)に骨折リスクが高いと報告されている5,8,10).ただし,これらの報告の多くは移植に伴うステロイド使用量が現在より多い時代の報告が多く,ステロイド使用量の減少/中止は骨密度低下抑制と関連することを念頭に置く必要がある2).

本章では,Statement として腎移植後CKD‒MBD へのビスホスホネートおよび活性型ビタミンD 製剤投与に関するRCT を対象にシステマティック・レビューとメタ解析を行い,推奨レベルを検討した.またPractice Point として腎移植前CKD‒MBD 管理,腎移植後CKD‒MBD の評価と管理,腎移植後高Ca血症の対応,腎移植後の低P 血症の対応について記載した.

7.1 腎移植後のビスホスホネート使用は推奨されるか?

Statement 7.1  腎移植後eGFR が30 mL/分/1.73m2 以上であれば,腎移植後の骨折予防として早期

(6 か月以内)からのビスホスホネート投与を提案する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】

合意率:89%(16/18)

【解説】

腎移植後にビスホスホネートを投与した研究を網羅的に収集したところ,23 編のRCT11~33)が該当し,その中で16 編が骨折,13 編が骨密度,17 編が腎機能,6 編が移植腎喪失,10 編が死亡をアウトカムとして報告していた. 1)骨折予防

ビスホスホネート投与による骨折のリスク比(RR)は0.69[95%CI 0.43~1.10]と統計学的に有意ではないものの効果量は大きかった.次にこれら23 編のRCT の対照群となる基本治療によって層別化してメ

202 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

タ解析を行った.基本治療は3 パターンに分けられ,Ca 製剤のみの投与(5 編),Ca 製剤+天然型ビタミンD 製剤(6 編),Ca 製剤+活性型ビタミンD 製剤(6 編)であり,介入群は基本治療にビスホスホネートを追加投与して比較された.なお,このうちの1 編は複数の介入パターンを同時に比較したRCT であった.その中でCa 製剤+天然型ビタミンD 製剤を基本治療とした研究では,ビスホスホネートのRR が0.58 [95%CI 0.34~1.00]と効果が大きかった.さらに,移植後ビスホスホネート投与時期によって層別化をしたところ,移植後6 か月以内でのビスホスホネート投与(12 編)開始群のRR は0.71[95%CI 0.44~1.17]であった.移植後6 か月以上経ってからのビスホスホネート投与開始(5 編)群のRR は0.51[95%CI 0.12~ 2.19]であり,効果量は大きかったが,信頼区間が広く推定の精度は高くないと考えられた. 2)骨密度

腰椎の骨密度はビスホスホネート投与群で対照群と比較し平均差(ビスホスホネート投与群-対照群) 0.01 g/cm2[95%CI -0.03~0.04]であったが,移植後6 か月以内でのビスホスホネート投与開始で0.03 g/cm2[95%CI 0.00~0.07]と有意ではないものの骨密度増加を認め,6 か月以降でのビスホスホネート投与開始では-0.05 g/cm2[95%CI -0.21~0.03]とビスホスホネートの骨密度増加効果を認めなかった.

大腿骨頸部の骨密度は,平均差0.02 g/cm2[95%CI -0.04~0.07]とビスホスホネート群と対照群で有意差を認めず,移植後6 か月以内の治療開始によらず一貫した結果であった. 3)腎機能・死亡

ビスホスホネート投与とベース治療では血清Cr 値の平均差に有意差がなかった(-0.05 mg/dL[95% CI -0.13~0.04]).移植腎喪失においてもRR 0.65[95%CI 0.27~1.60]と有意差を認めなかった.死亡のアウトカムに関して,ビスホスホネート投与は比較群と有意差を認めなかった(RR 0.98[95%CI:0.34~ 2.80]).

以上の結果から,腎移植後のビスホスホネート投与は腎機能や死亡には影響なく,腰椎の骨密度低下抑制および骨折予防効果がある可能性があり投与を提案する.ビスホスホネート投与のタイミングとしては骨折リスクの高い腎移植後6 か月以内のほうが効果を得られやすいと判断した.骨密度の報告がg/cm2 でないためメタ解析に組み入れなかったが,Fan らの移植後1 年の報告15)では移植時に投与したビスホスホネート群で大腿骨頸部の骨密度減少が有意に抑えられている.また,これら研究ではCa 製剤とビタミンD 製剤を基本治療としていることが多く,かつeGFR 30 mL/分/1.73m2 以下は除外されていることを考慮する必要がある.

7.2 腎移植後にビタミンD 製剤の投与は推奨されるか?

Statement 7.2  移植後のPTH を抑制する目的で高Ca 血症を生じないように注意して活性型ビタミ

ンD 製剤の投与を提案する.

【推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:C】

合意率:94%(16/17)

【解説】

システマティック・レビューでは15 編のRCT14,20,33~45)を研究対象とし,intact PTH(10 編),骨折予防(5 編),骨密度(8 編),腎機能(10 編),死亡(2 編)をアウトカムとして報告している.海外では天然型ビタミンD が用いられているが,わが国では限られた条件でのみ処方可能であり,今回のSR の対象

203 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

を活性型ビタミンD 製剤に限定した.また骨密度はg/cm2 での報告に限定した. 1)intact PTH

10 編の報告で移植後CKD‒MBD に対する活性型ビタミンD 製剤のRCT が報告されており,intact PTHの平均差(活性型ビタミンD 製剤群-対照群)は-24.75 pg/mL[95%CI -34.37~-15.12]と活性型ビタミンD 製剤群で有意な抑制効果を認めた. 2)骨折・骨密度

骨折をアウトカムとしたRCT 5 編のうち4 編では,活性型ビタミンD 製剤群,対照群ともに骨折発症がなく,信頼できる推定を行うことができなかった.腰椎骨密度の平均差0.04 g/cm2[95%CI -0.03~ 0.12],大腿骨頸部骨密度の平均差-0.03 g/cm2[95%CI -0.22~0.16]ともに有意差はなかった. 3)腎機能・死亡

腎機能についての報告は血清Cr 値で7 編の報告があり,平均差は-0.03 mg/dL[95%CI -0.10~0.04]で有意差はなかった.4 編で移植腎喪失を報告しており,有意差を認めなかった.死亡の報告は2 編あったが,イベントが少なく信頼できる推定を行うことができなかった.

以上から腎移植後のPTH を抑制する目的で活性型ビタミンD 製剤は提案するものの,骨折予防,骨密度低下予防,腎予後改善,死亡予防の目的では推奨できない.なお高Ca 血症に注意して使用する.

7.3 腎移植前CKD‒MBD の管理に関するPractice Points

Practice Point 7.3.1  腎移植後の遷延性副甲状腺機能亢進症を避けるためには,腎移植前のCKD‒

MBD,特に高PTH 血症,高Ca 血症の評価・管理が重要である.

Practice Point 7.3.2  腎移植前の内科的CKD‒MBD 管理で,以下のいずれかの条件を満たす時は腎

移植前の副甲状腺摘出術が望ましい. i)カルシミメティクスの使用(特にシナカルセト50 mg 相当以上) ii)カルシミメティクス非投与下でintact PTH が300 pg/mL 以上を呈するiii)高Ca 血症(>10.0 mg/dL) iv)副甲状腺腫大(長径1 cm 以上,体積500 mm3 以上)

【解説】

腎移植後の遷延性副甲状腺機能亢進症を避けるためには,腎移植前のCKD‒MBD,特に高PTH 血症,高Ca 血症の評価・管理が重要である.腎移植前の内科的CKD‒MBD 管理で,カルシミメティクスの使用46~49),カルシミメティクス非投与下でintact PTH が300 pg/mL 以上48,50,51)を呈する副甲状腺機能亢進症は移植後の遷延性副甲状腺機能亢進症のリスクであることが示されている.またシナカルセト30 mgを使用していた集団では移植後にシナカルセトを中止しても血清Ca 値および血清PTH 値の上昇を認めなかったが,60 mg 以上を使用していた集団では移植後に生じた血清Ca 値および血清PTH 値の上昇に対しシナカルセトの再開を要したことが報告されており49),わが国の現状と照らし合わせてシナカルセト50 mg 以上の使用をリスク因子とした.なお,他のカルシミメティクスについては移植後高Ca 血症発症との関連についての報告がないことから,シナカルセト50 mg 相当以上をリスクとした.移植前の高Ca 血症(>10.0 mg/dL)46,50,52,53),副甲状腺腫大48,54)も腎移植後遷延性副甲状腺機能亢進症のリスクとして多数報告されている.これら独立したリスク因子を複数有するほど腎移植後遷延性副甲状腺機能亢進症のリスクが増す54,55)ことから,図7.1 を参考に腎移植後遷延性副甲状腺機能亢進症を発症するリスクが高い場合は腎移植前の副甲状腺摘出術を検討する.

204 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

なお腎移植後の副甲状腺摘出術によるeGFR 低下を示唆する一部の報告56~58)や,保険適用のない腎移植後のカルシミメティクスの使用を避ける観点から,特に生体腎移植を予定している場合は,術前精査期間中の副甲状腺摘出術を積極的に考慮する(第4 章「血液透析患者におけるPTH 値の管理」参照).

7.4 腎移植後CKD‒MBD の評価と管理に関するPractice Points

Practice Point 7.4.1  血清Ca,P 値は入院中は週1 回測定し適宜必要に応じて追加,PTH 値は少な

くとも月1 回は測定,骨密度は腎移植後3 か月以内に1 度測定することが望ましい.

Practice Point 7.4.2  代謝性アシドーシスは頻度が多く,注意を要する.移植後3 か月以降は保存

期CKD‒MBD の管理に準ずる.

【解説】

腎移植後CKD‒MBD は血清Ca,P,PTH などのパラメータ毎に変動の大きさや速さが異なる.よって評価頻度は移植後時期,各パラメータによって,またその値によって異なり,表7.1 を参考に管理する.

腎移植後は,血清Ca 値が徐々に上昇し,血清P 値は急速に低下する50).特に生体腎移植後にみられるように,腎機能が急峻に回復する例では移植後2 週間以内に高度な低P 血症に至ることがあり,頻回の評価が必要となる.

PTH 値は移植後急速に低下するが術後約1~3 か月以後横ばいになる3,50).骨密度はその後の骨折を予測しうるため4~6),腎移植後3 か月以内に一度はDXA 法で評価する.腎移植後の代謝性アシドーシスは比較的頻度が高く,代謝性アシドーシスに伴うMBD への影響が懸念される59,60).腎移植後の代謝性アシドーシスに対して重炭酸Na を投与したRCT 61)では主要評価項目であ

205 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

腎移植前の血清Ca,PTH 値,副甲状腺腫の評価

いずれかの条件を満たす時は移植前のPTx を検討する

内科的なCKD-MBD 治療にもかかわらず

1)低Ca 血症ではない高PTH 血症でa)カルシミメティクスの使用を要する(シナカルセト50 mg 相当以上) b)カルシミメティクスが投与されないでiPTH が約300 pg/mL 以上2)高Ca 血症(>10.0 mg/dL) 3)長径1 cm 以上の副甲状腺を認める(体積500 mm3 以上)

図7.1 腎移植後遷延性副甲状腺機能亢進症の移植前管理

表7.1 腎移植後CKD‒MBD の評価と管理

検査項目腎移植後3 か月以内腎移植後3 か月以降補正Ca 値,

P 値入院中は少なくとも週1 回は測定(特に腎移植後1 週間以内は必要に応じて

頻回に測定する)退院後は外来の度に測定する保存期CKD‒MBD の管理に準ずる

PTH 値少なくとも,月1 回は測定する保存期CKD‒MBD の管理に準ずるBMD DXA を測定保存期CKD‒MBD の管理に準ずるHCO3 値適宜(腎移植後では代謝性アシドーシスの頻度が多いことに留意する)

る腎予後に有意差を認めず,骨折発症においても両群に有意差を認めなかったものの,代謝性アシドーシスの長期的な経過については留意する必要がある.

7.5 腎移植後高Ca 血症の対応に関するPractice Points

Practice Point 7.5.1  腎移植後高Ca 血症(>10.5 mg/dL)の要因は主に遷延性副甲状腺機能亢進症

であるが,まずは遷延性副甲状腺機能亢進症以外の要因を除外する.

Practice Point 7.5.2  そのうえで副甲状腺摘出術を優先するが,実施困難な場合はカルシミメティ

クス,それでも高Ca 血症の改善がなければデノスマブの治療を検討する.ただし,腎移植後の遷延性副甲状腺機能亢進症へのカルシミメティクスおよびデノスマブは保険適用外である.

【解説】

腎移植後の高Ca 血症と遷延性副甲状腺機能亢進症は,腎移植後の生命予後や移植腎予後,骨代謝への悪影響が報告されている62,63).腎移植後高Ca 血症の要因は主に遷延性副甲状腺機能亢進症であるが,まずは遷延性副甲状腺機能亢進症以外の要因(表7.2)を除外したうえで副甲状腺摘出術,カルシミメティクスの治療を検討する(図7.2).

なお,副甲状腺摘出術およびカルシミメティクス投与はその特徴を踏まえて治療を選択する(表7.3).注意するべき点として,腎移植後の遷延性副甲状腺機能亢進症にカルシミメティクスは保険適用がない.

次に医学的見地から,腎移植後の遷延性副甲状腺機能亢進症に対する介入がeGFR に与える影響については,腎移植後の副甲状腺摘出術とシナカルセトのRCT は1 編のみで移植後約4 年からの介入ではeGFRへの差はなかった64).さらに同じコホートを約5 年追跡した報告でもeGFR の差は認めていない65).なお,シナカルセトとプラセボを比較した唯一のRCT では66)腎移植約7 か月後から約14 か月間介入してもeGFR に差はなかった.他の観察研究では,副甲状腺摘出やシナカルセトでもeGFR 低下をきたすことが報告されており,副甲状腺ホルモン67)や血清Ca 値68,69)の低下が大きいほどeGFR 低下をきたすことが示唆されている.よって可能な限り腎機能や副甲状腺ホルモン値,血清Ca 値が安定する1 年後の副甲状腺摘出が望ましい58,70).そして副甲状腺摘出術の際には約6 か月以内では一過性にeGFR が低下するものの,長期的には回復することが予想される52,57,71).また骨密度については,シナカルセトと副甲状腺摘出術を比較した唯一のRCT では1 年後の大腿骨頸部の骨密度が副甲状腺摘出術ではシナカルセトと比較

206 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

表7.2 高Ca 血症の鑑別薬剤

サイアザイド,ビタミンD 製剤ミルクアルカリ症候群内分泌疾患

甲状腺機能亢進症,先端肥大症,褐色細胞腫悪性腫瘍

humoral hypercalcemia of malignancy local osteolytic hypercalcemia悪性リンパ腫その他

家族性低Ca 尿性高Ca 血症サルコイドーシス,結核

して有意に上昇している64).またカルシミメティクスの使用で尿中Ca 排泄が増加する可能性が報告されており,尿路結石のリスクとなり得る72).

副甲状腺摘出術やカルシミメティクスの投与でも高Ca 血症を認める例ではデノスマブ投与も考慮される73).骨密度の改善が期待される一方で,低Ca 血症に注意を要する.また,PTH の上昇74),感染症(主に尿路感染症)の発生75)の報告もあり,治療の際には念頭に置く.ただし,デノスマブは骨粗鬆症,関節リウマチに伴う骨びらんの進行抑制,多発性骨髄腫による骨病変および固形癌骨転移による骨病変でのみ保険適用である.また,デノスマブ投与中断後は骨密度低下を認めるため,逐次療法も念頭におく必要がある.

7.6 腎移植後低P 血症の対応に関するPractice Points

Practice Point 7.6.1  腎移植後低P 血症の補正は症状,血清P 値,腎移植からの期間などから総合

的に検討する.

Practice Point 7.6.2  低P 血症を是正する方法として食事療法を優先するが,改善がない場合は原

因を追求し,場合によっては活性型ビタミンD 製剤,経口リン酸製剤,リン酸ナトリウム点滴を考慮する.天然型ビタミンD補充も選択肢の一つである.

207 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

腎移植後高Ca 血症(>10.5 mg/dL)が持続する場合

遷延性副甲状腺機能亢進症以外の原因がないかを鑑別する*

他に原因がある

原因に対する治療腫大副甲状腺を確認して副甲状腺摘出術を検討

PTx が実施困難な場合

カルシミメティクスの開始/ 増量を検討

*:鑑別は表2 **:適応は骨粗鬆症であり,骨粗鬆症を評価する高Ca 血症の改善がなければ

デノスマブを考慮**

他に原因がない

図7.2 腎移植後高Ca 血症の対応

表7.3 腎移植後の副甲状腺摘出とカルシミメティクス投与の特徴と違い

服薬について保険適用術後合併症

のリスク推定糸球体濾

過量 eGFR骨密度の

増加尿路結石の

リスク

副甲状腺摘出術注1術後の低Ca 血症に対しCa 製剤や活性型ビタミンD 製剤を要する注2あるある注3不変~低下ありないカルシミメティクス長期的に内服継続ない-なしある注1: 副甲状腺摘出術は低PTH 血症に伴う低Ca 血症が危惧されるため,全摘出ではなく,亜全摘もしくは全摘出+自

家移植で実施することを推奨する.注2: 副甲状腺摘出直後はhungry bone syndrome のため,一過性にCa 製剤やビタミンD 製剤の内服が必要となる.

以後も低Ca 血症(かつ/または低P 血症)が持続する際にはビタミンD 製剤やCa 製剤の継続を検討する.注3: 合併症として出血,嗄声,感染症,hungry bone syndrome などがある.

【解説】

腎移植後1 か月以内に高度の低P 血症を起こす可能性があることに留意する50).低P 血症による症状が疑われる場合は治療を検討する.重度低P 血症(1.0 mg/dL 以下)は筋,骨格,神経,心血管,呼吸器系に障害をきたす恐れがあるため数日持続する際には治療を検討する76).移植後1 年まで軽度低P 血症(2.5 mg/dL 以下)が持続した場合には骨石灰化障害をきたす可能性があり,その際には治療を検討する2).

低P 血症を是正する方法として食事療法を優先するが,改善がない場合は原因を追求したうえで,場合によっては活性型ビタミンD 製剤,経口リン酸製剤,リン酸ナトリウム点滴,遷延性副甲状腺機能亢進症の治療を考慮する.天然型ビタミンD 補充も選択肢の一つである(表7.4).

文献1) Julian BA, Laskow DA, Dubovsky J, et al. Rapid loss of vertebral mineral density after renal transplantation. N Engl

J Med 1991;325:544‒50. 2) Jørgensen HS, Behets G, Bammens B, et al. Natural History of Bone Disease following Kidney Transplantation. J Am

Soc Nephrol 2022;33:638‒52. 3) Evenepoel P, Claes K, Meijers B, et al. Natural history of mineral metabolism, bone turnover and bone mineral density

in de novo renal transplant recipients treated with a steroid minimization immunosuppressive protocol. Nephrol Dial Transplant 2020;35:697‒705. 4) Akaberi S, Simonsen O, Lindergård B, et al. Can DXA predict fractures in renal transplant patients? Am J Transplant

2008;8:2647‒51. 5) Evenepoel P, Claes K, Meijers B, et al. Bone mineral density, bone turnover markers, and incident fractures in de novo

kidney transplant recipients. Kidney Int 2019;95:1461‒70. 6) Hori M, Yasuda K, Takahashi H, et al. Lateral spine dual‒energy X‒ray absorptiometry and the risk of fragility frac-

tures in long‒term kidney graft recipients. Clin Exp Nephrol 2022;26:724‒32. 7) Abbott KC, Oglesby RJ, Hypolite IO, et al. Hospitalizations for fractures after renal transplantation in the United

States. Ann Epidemiol 2001;11:450‒7. 8) Hansen D, Olesen JB, Gislason GH, et al. Risk of fracture in adults on renal replacement therapy:a Danish national

cohort study. Nephrol Dial Transplant 2016;31:1654‒62. 9) Ball AM, Gillen DL, Sherrard D, et al. Risk of hip fracture among dialysis and renal transplant recipients. JAMA 2002;

288:3014‒8. 10) Iseri K, Carrero JJ, Evans M, et al. Fractures after kidney transplantation:Incidence, predictors, and association with

mortality. Bone 2020;140:115554. 11) Coco M, Glicklich D, Faugere MC, et al. Prevention of bone loss in renal transplant recipients:a prospective, random-

ized trial of intravenous pamidronate. J Am Soc Nephrol 2003;14:2669‒76. 12) Coco M, Pullman J, Cohen HW, et al. Effect of risedronate on bone in renal transplant recipients. J Am Soc Nephrol

2012;23:1426‒37. 13) Cruz DN, Brickel HM, Wysolmerski JJ, et al. Treatment of osteoporosis and osteopenia in long‒term renal transplant

patients with alendronate. Am J Transplant 2002;2:62‒7. 14) El‒Agroudy AE, El‒Husseini AA, El‒Sayed M, et al. A prospective randomized study for prevention of postrenal

transplantation bone loss. Kidney Int 2005;67:2039‒45.

208 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

表7.4 腎移植後低P 血症の対応

程度対応

重度低P 血症(<1.0 mg/dL)リン酸ナトリウム,リン酸カリウム点滴・経口リン製剤症状*を有する低P 血症リン酸ナトリウム,リン酸カリウム点滴移植後1 年近く持続する低P 血症(<2.3 mg/dL)活性型ビタミンD 製剤,経口リン製剤,遷延性副甲状腺機能亢進症治療

*:筋,骨格,神経,心血管,呼吸器系の症状

15) Fan SL, Almond MK, Ball E, et al. Pamidronate therapy as prevention of bone loss following renal transplantation.

Kidney Int 2000;57:684‒90. 16) Giannini S, D’Angelo A, Carraro G, et al. Alendronate prevents further bone loss in renal transplant recipients. J Bone

Miner Res 2001;16:2111‒7. 17) Grotz WH, Rump LC, Niessen A, et al. Treatment of osteopenia and osteoporosis after kidney transplantation. Trans-

plantation 1998;66:1004‒8. 18) Grotz W, Nagel C, Poeschel D, et al. Effect of ibandronate on bone loss and renal function after kidney transplantation.

J Am Soc Nephrol 2001;12:1530‒7. 19) Haas M, Leko‒Mohr Z, Roschger P, et al. Zoledronic acid to prevent bone loss in the first 6 months after renal trans-

plantation. Kidney Int 2003;63:1130‒6. 20) Koc M, Tuglular S, Arikan H, et al. Alendronate increases bone mineral density in long‒term renal transplant recipi-

ents. Transplant Proc 2002;34:2111‒3. 21) Lan G, Peng L, Xie X, et al. Alendronate is effective to treat bone loss in renal transplantation recipients. Transplant

Proc 2008;40:3496‒8. 22) Lee S, Glicklich D, and Coco M. Pamidronate used to attenuate post‒renal transplant bone loss is not associated with

renal dysfunction. Nephrol Dial Transplant 2004;19:2870‒3. 23) Marques IDB, Araújo MJCLN, Graciolli FG, et al. A randomized trial of zoledronic acid to prevent bone loss in the first

year after kidney transplantation. J Am Soc Nephrol 2019;30:355‒65. 24) Nam JH, Moon JI, Chung SS, et al. Pamidronate and calcitriol trial for the prevention of early bone loss after renal

transplantation. Transplant Proc 2000;32:1876. 25) Nayak B, Guleria S, Varma M, et al. Effect of bisphosphonates on bone mineral density after renal transplantation as

assessed by bone mineral densitometry. Transplant Proc 2007;39:750‒2. 26) Okamoto M, Yamanaka S, Yoshimoto W, et al. Alendronate as an effective treatment for bone loss and vascular calci-

fication in kidney transplant recipients. J Transplant 2014;2014:269613. 27) Schwarz C, Mitterbauer C, Heinze G, et al. Nonsustained effect of short‒term bisphosphonate therapy on bone turn-

over three years after renal transplantation. Kidney Int 2004;65:304‒9. 28) Shahidi S, Ashrafi F, Mohammadi M, et al. Low‒dose pamidronate for treatment of early bone loss following kidney

transplantation:A randomized controlled trial. Iran J Kidney Dis 2015;9:50‒5. 29) Torregrosa JV, Moreno A, Gutierrez A, et al. Alendronate for treatment of renal transplant patients with osteoporosis.

Transplant Proc 2003;3:1393‒5. 30) Torregrosa JV, Fuster D, Pedroso S, et al. Weekly risedronate in kidney transplant patients with osteopenia. Transpl

Int 2007;20:708‒11. 31) Torregrosa JV, Fuster D, Gentil MA, et al. Open‒label trial. effect of weekly risedronate immediately after transplan-

tation in kidney recipients. Transplantation 2010;89:1476‒81. 32) Torregrosa JV, Fuster D, Monegal A, et al. Efficacy of low doses of pamidronate in osteopenic patients administered

in the early post‒renal transplant. Osteoporos Int 2011;22:281‒7. 33) Trabulus S, Altiparmak MR, Apaydin S, et al. Treatment of renal transplant recipients with low bone mineral density:

a randomized prospective trial of alendronate, alfacalcidol, and alendronate combined with alfacalcidol. Transplant Proc 2008;40:160‒6. 34) Amer H, Griffin MD, Stegall MD, et al. Oral paricalcitol reduces the prevalence of posttransplant hyperparathyroid-

ism:results of an open label randomized trial. Am J Transplant 2013;13:1576‒85. 35) El‒Agroudy AE, El‒Husseini AA, El‒Sayed M, et al. Preventing bone loss in renal transplant recipients with vitamin

D. J Am Soc Nephrol 2003;14:2975‒9. 36) Neubauer E, Neubauer N, Ritz E, et al. Bone mineral content after renal transplantation. Placebo‒controlled prospec-

tive study with 1,25‒dihydroxy vitamin D3. Klin Wochenschr 1984;62:93‒6. 37) Oblak M, Mlinšek G, Kandus A, et al. Effects of paricalcitol on biomarkers of inflammation and fibrosis in kidney trans-

plant recipients:results of a randomized controlled trial. Clin Nephrol 2017;88:119‒25. 38) Oblak M, Mlinšek G, Kandus A, et al. Paricalcitol versus placebo for reduction of proteinuria in kidney transplant

recipients:A double‒blind, randomized controlled trial. Transpl Int 2018;31:1391‒404. 39) Pérez V, Sánchez A, Bayés B, et al. Effect of paricalcitol on the urinary peptidome of kidney transplant patients.

Transplant Proc 2010;42:2924‒7. 40) Pérez V, Sánchez‒Escuredo A, Lauzurica R, et al. Magnetic bead‒based proteomic technology to study paricalcitol

209 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

effect in kidney transplant recipients. Eur J Pharmacol 2013;709:72‒9. 41) Pihlstrøm HK, Gatti F, Hammarström C, et al. Early introduction of oral paricalcitol in renal transplant recipients. An

open‒label randomized study. Transpl Int 2017;30:827‒40. 42) Pihlstrøm HK, Ueland T, Michelsen AE, et al. Exploring the potential effect of paricalcitol on markers of inflammation

in de novo renal transplant recipients. PLoS One 2020;15:e0243759. 43) Torres A, García S, Gómez A, et al. Treatment with intermittent calcitriol and calcium reduces bone loss after renal

transplantation. Kidney Int 2004;65:705‒12. 44) Trillini M, Cortinovis M, Ruggenenti P, et al. Paricalcitol for secondary hyperparathyroidism in renal transplantation.

J Am Soc Nephrol 2015;26:1205‒14. 45) Ussif A, Pihlstrøm H, Pasch A, et al. Paricalcitol supplementation during the first year after kidney transplantation

does not affect calcification propensity score. BMC Nephrol 2018;19:212. 46) Walkenhorst Z, Maskin A, Westphal S, et al. Factors associated with persistent post‒transplant hyperparathyroidism

after index renal transplantation. J Surg Res 2023;285:229‒35. 47) Sutton W, Chen X, Patel P, et al. Prevalence and risk factors for tertiary hyperparathyroidism in kidney transplant

recipients. Surgery 2022;171:69‒76. 48) Yamamoto T, Tominaga Y, Okada M, et al. Characteristics of Persistent Hyperparathyroidism After Renal Transplan-

tation. World J Surg 2016;40:600‒6. 49) Torregrosa JV, Bergua C, Martinez de Osaba MJ, et al. Evolution of secondary hyperparathyroidism after kidney

transplantation in patients receiving cinacalcet on dialysis. Transplant Proc 2009;41:2396‒8. 50) Kawarazaki H, Shibagaki Y, Fukumoto S, et al. Natural history of mineral and bone disorders after living‒donor kid-

ney transplantation:a one‒year prospective observational study. Ther Apher Dial 2011;15:481‒7. 51) Kawarazaki H, Shibagaki Y, Fukumoto S, et al. The relative role of fibroblast growth factor 23 and parathyroid hor-

mone in predicting future hypophosphatemia and hypercalcemia after living donor kidney transplantation:a 1‒year prospective observational study. Nephrol Dial Transplant 2011;26:2691‒5. 52) Evenepoel P, Claes K, Kuypers DR, et al. Parathyroidectomy after successful kidney transplantation:a single centre

study. Nephrol Dial Transplant 2007;22:1730‒7. 53) Hong N, Lee J, Kim HW, et al. Machine learning‒derived integer‒based score and prediction of tertiary hyperparathy-

roidism among kidney transplant recipients:An integer‒based score to predict tertiary hyperparathyroidism. Clin J Am Soc Nephrol 2022;17:1026‒35. 54) Okada M, Tominaga Y, Izumi K, et al. Tertiary hyperparathyroidism resistant to cinacalcet treatment. Ther Apher

Dial 2011;15 Suppl 1:33‒7. 55) Nakai K, Fujii H, Ishimura T, et al. Incidence and risk factors of persistent hyperparathyroidism after kidney trans-

plantation. Transplant Proc 2017;49:53‒6. 56) Okada M, Hiramitsu T, Ichimori T, et al. Comparison of pre‒ and post‒transplant parathyroidectomy in renal trans-

plant recipients and the impact of parathyroidectomy timing on calcium metabolism and renal allograft function:A retrospective single‒center analysis. World J Surg 2020;44:498‒507. 57) Evenepoel P, Claes K, Kuypers D, et al. Impact of parathyroidectomy on renal graft function, blood pressure and

serum lipids in kidney transplant recipients:a single centre study. Nephrol Dial Transplant 2005;20:1714‒20. 58) Littbarski SA, Kaltenborn A, Gwiasda J, et al. Timing of parathyroidectomy in kidney transplant candidates with

secondary hyperparathryroidism:Effect of pretransplant versus early or late post‒transplant parathyroidectomy. Surgery 2018;163:373‒80. 59) Yakupoglu HY, Corsenca A, Wahl P, et al. Posttransplant acidosis and associated disorders of mineral metabolism in

patients with a renal graft. Transplantation 2007;84:1151‒7. 60) Ritter A, and Mohebbi N. Causes and consequences of metabolic acidosis in patients after kidney transplantation.

Kidney Blood Press Res 2020;45:792‒801. 61) Mohebbi N, Ritter A, Wiegand A, et al. Sodium bicarbonate for kidney transplant recipients with metabolic acidosis

in Switzerland:a multicentre, randomised, single‒blind, placebo‒controlled, phase 3 trial. Lancet 2023;401:557‒67. 62) Pihlstrøm H, Dahle DO, Mjøen G, et al. Increased risk of all‒cause mortality and renal graft loss in stable renal trans-

plant recipients with hyperparathyroidism. Transplantation 2015;99:351‒9. 63) Evenepoel P. Recovery versus persistence of disordered mineral metabolism in kidney transplant recipients. Semin

Nephrol 2013;33:191‒203. 64) Cruzado JM, Moreno P, Torregrosa JV, et al. A randomized study comparing parathyroidectomy with cinacalcet for

210 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

treating hypercalcemia in kidney allograft recipients with hyperparathyroidism. J Am Soc Nephrol 2016;27:2487‒ 94. 65) Moreno P, Coloma A, Torregrosa JV, et al. Long‒term results of a randomized study comparing parathyroidectomy

with cinacalcet for treating tertiary hyperparathyroidism. Clin Transplant 2020;34:e13988. 66) Evenepoel P, Cooper K, Holdaas H, et al. A randomized study evaluating cinacalcet to treat hypercalcemia in renal

transplant recipients with persistent hyperparathyroidism. Am J Transplant 2014;14:2545‒55. 67) Schwarz A, Rustien G, Merkel S, et al. Decreased renal transplant function after parathyroidectomy. Nephrol Dial

Transplant 2007;22:584‒91. 68) Lee PP, Schiffmann L, Offermann G, et al. Effects of parathyroidectomy on renal allograft survival. Kidney Blood Press

Res 2004;27:191‒6. 69) Henschkowski J, Bischoff‒Ferrari HA, Wüthrich RP, et al. Renal function in patients treated with cinacalcet for per-

sistent hyperparathyroidism after kidney transplantation. Kidney Blood Press Res 2011;34:97‒103. 70) Jeon HJ, Kim YJ, Kwon HY, et al. Impact of parathyroidectomy on allograft outcomes in kidney transplantation.

Transpl Int 2012;25:1248‒56. 71) Chudzinski W, Wyrzykowska M, Nazarewski S, et al. Does the Parathyroidectomy Endanger the Transplanted Kid-

ney? Transplant Proc 2016;48:1633‒6. 72) Seikrit C, Mühlfeld A, Groene HJ, et al. Renal allograft failure in a hyperparathyroid patient following initiation of a

calcimimetic. Nat Rev Nephrol 2011;7:237‒41. 73) Bonani M, Frey D, Brockmann J, et al. Effect of twice‒yearly denosumab on prevention of bone mineral density loss

in de novo kidney transplant recipients:A randomized controlled trial. Am J Transplant 2016;16:1882‒91. 74) Torregrosa JV. Dramatic increase in parathyroid hormone and hypocalcaemia after denosumab in a kidney trans-

planted patient. Clin Kidney J 2013;6:122. 75) Bonani M, Frey D, de Rougemont O, et al. Infections in de novo kidney transplant recipients treated with the RANKL

inhibitor denosumab. Transplantation 2017;101:2139‒45. 76) Berkelhammer C, and Bear RA. A clinical approach to common electrolyte problems:3. Hypophosphatemia. Can Med

Assoc J 1984;130:17‒23. 211 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

【第8 章 小児患者におけるCKD‒MBD】

8.1 小児CKD におけるCKD‒MBD 指標の検査項目と測定頻度に関するPractice Points

Practice Point 8.1.1  血清Ca,P,PTH,ALP,重炭酸イオン濃度のモニターをCKD ステージG2

から開始することを検討する.

Practice Point 8.1.2  疼痛,歩行困難,骨折,投薬,食事内容などの病歴,身長,体重を定期的に

評価する.

Practice Point 8.1.3 年齢やCKD ステージに合わせてこれらの測定頻度を検討する.

8.2 小児CKD におけるCKD‒MBD 指標の管理目標に関するPractice Points

Practice Point 8.2.1 血清Ca,P の管理は年齢相当の正常範囲内に維持することが望ましい. Practice Point 8.2.2  血清Ca,P の管理を優先し,副甲状腺機能の管理はCKD ステージG3 までは

正常範囲,G4 ではintact PTH 値100 pg/mL 以下,G5/G5D では100~300 pg/ mL に管理することが望ましい.

Practice Point 8.2.3 成長期に低Ca 血症,高PTH 血症をきたしやすいため,注意する.

8.3 小児CKD におけるCKD‒MBD 管理の薬物療法に関するPractice Points

Practice Point 8.3.1  高P 血症の治療はP 摂取制限とP 低下薬の投与を基本とするが,栄養障害に

留意する.

Practice Point 8.3.2  二次性副甲状腺機能亢進症に対しては血清Ca,P 値を踏まえて活性型ビタミ

ンD 製剤,カルシミメティクスを適切に用いることが望ましい.

8.4 成長障害(低身長)を認める小児CKD 患者に対する成長ホルモン治療は推奨されるか?

Statement 8.4 成長障害(低身長)を伴う小児CKD 患者には成長ホルモン治療を推奨する.

【推奨の強さ:1,エビデンスの強さ:A】

【背景】

CKD 患者でみられるCa,P などの異常を,骨病変との関連でとらえるのみならず,血管石灰化や生命予後と関連した病態として認識するCKD‒MBD の概念は,小児CKD 患者においてもよくあてはまる.実際,小児領域でも,心血管系の石灰化に関連する因子として,高Ca 血症,高P 血症,二次性副甲状腺機能亢進症などの関与が示され,Ca,P,PTH などの適正なコントロールは,腎性骨異栄養症の予防・治療のみならず,小児末期腎不全患者の長期的な生命予後の点からも重要なことが明らかにされている1,2).

CKD‒MBD の診断・治療における小児患者に特徴的な事項として,成長障害(低身長)の問題がある.その病態には,MBD に加えて,原疾患,腎不全発症年齢,エネルギー摂取不良,たんぱく質・アミノ酸代謝異常,代謝性アシドーシス,電解質異常,貧血,そして内分泌系異常(特に成長ホルモン‒IGF‒1 系)などの多くの要因が関与している.そのため,成長障害(低身長)に対する適正な診断と,成長障害(低

212 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

身長)をきたす前述の各要因に対するきめ細かな治療が必要となる3).

さらに,小児領域からのCKD‒MBD の診断と治療に関する報告や対象患者数は成人領域と比べて圧倒的に少ない.そのため,確固たるエビデンスに基づいた診断・治療ガイドラインを提示できないのが現状である.

本章の作成に際しては,KDIGO ガイドライン2017 4),European Pediatric Dialysis Working Group (EPDWG)からのガイドライン2006 5),ERA‒EDTA からのClinical Practice Point 2021 6),K/DOQI ガイドライン2005 7),2010 年以降の総説8~12),そして最近の原著論文をできるだけ参考にしたうえで,わが国の実情に即した診断・治療指針を提示できるように心がけた.また,成人を対象としたエビデンスを外挿している事項も多いため,本ガイドラインの他章についてもよく理解したうえで本章の内容を適用していただきたい.

8.1 小児CKD におけるCKD‒MBD 指標の検査項目と測定頻度に関するPractice Points

Practice Point 8.1.1  血清Ca,P,PTH,ALP,重炭酸イオン濃度のモニターをCKD ステージG2

から開始することを検討する.

Practice Point 8.1.2  疼痛,歩行困難,骨折,投薬,食事内容などの病歴,身長,体重を定期的に

評価する.

Practice Point 8.1.3 年齢やCKD ステージに合わせてこれらの測定頻度を検討する.【解説】

血清Ca,P 値が正常範囲内であるCKD G2 の早期時点から血清線維芽細胞増殖因子23(FGF23)濃度の上昇が始まり,引き続いて血清カルシトリオール濃度が低下し,次いでPTH が上昇しはじめるとされる11).また,GFR が25 mL/分/1.73m2 を下回ると代謝性アシドーシスが顕著になってくる8).実際,CKD G2 の段階でPTH が上昇しはじめ二次性副甲状腺機能亢進症の発症をみたとの小児例の報告があること13),また代謝性アシドーシスは骨病変や成長障害(低身長)の増悪因子であることから8),CKD G2 から血清Ca,P,PTH,ALP,重炭酸イオン濃度のモニターを開始する.表8.1 に各CKD ステージにおける血清Ca,P,PTH,ALP,重炭酸イオン濃度の測定頻度の目安を示した6).

GFR が60 mL/分/1.73m2 を下回ると成長障害(低身長)が明らかになってくる3).小児では若年であるほど成長が早く,年齢に合わせて身長・体重の定期評価を行う必要がある(表8.2).成長障害の診断には,成長曲線(growth chart)と成長率曲線(growth velocity curve)が有用である.横断的標準身長は,ある年の小児の身長データを多数集めて,各年齢の平均値と標準偏差をだしたもので,2000 年度の乳幼児身体発育調査報告書(厚生労働省)および学校保健統計調査報告書(文部科学省)のデータをもとに作成されたgrowth chart が良く用いられる14).一方,縦断的標準身長は,乳幼児から17 歳までの成長記録があ

213 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

表8.1 小児患者におけるCKD‒MBD に関連した血清マーカーの測定間隔(文献6 より引用)

CKD ステージ

G2 G3 G4 G5/G5D

Ca,P 6 か月6 か月3 か月1 か月ALP 12 か月6 か月3 か月1~3 か月PTH 12 か月6 か月3 か月1~3 か月25(OH)D 12 か月6 か月3~12 か月3~12 か月重炭酸6 か月6 か月3 か月1 か月

る人のデータを多数集めて作成したもので,成長率(1 年間の身長の伸び)に関するデータも同時に得られる.身長を評価する際には,1)標準身長との比較,2)標準成長率との比較,3)標準成長曲線との比較を行う.標準値との比較は標準偏差を用いる方法[SD スコア(SDS)法]が一般的である.成長率の測定には一定の期間を必要とするため,短期間(6 か月未満)での成長率の評価は慎重を要する.しかし,現在の身長が正常範囲内でも成長率がその年齢の標準成長率よりも低い場合には将来低身長になるため,成長障害を早期から見出すには成長率の評価が重要で,成長率が-1.5 SD 以下で2 年以上続いた場合には病的状態の疑いがある.また標準成長曲線のグラフ上に各個人の身長を経時的にプロットすると過去の成長の様子が一目でわかり,成長障害の診断に有用である15).

最後に,小児CKD‒MBD 患者に特徴的な骨・関節変形についての注意深い診察が重要で6),CKD G5/ G5D の患者にはX 線写真による評価が必要である5).特に,関節への荷重が増加する乳児期後期には急激な骨・関節の変形をきたす可能性があることから,細心の注意が必要である.骨変形は荷重負荷のかかる骨のたわみとして外反膝が最も高頻度で,ほかに内反膝,内反股,尺側偏位,足関節変形などを呈する.幼児期にはビタミンD 欠乏性くる病と似た症状となる.また,骨端すべり症は,高度な二次性副甲状腺機能亢進症が長期にわたり持続された場合に認められる.好発部位としては大腿骨近位端(大腿骨頭すべり症)が最も多く,続いて橈骨,尺骨遠位端,頸骨や腓骨にも生じる.本症候は骨壊死や変形性関節疾患,重篤な骨変形に至る可能性を有しているため,疼痛,跛行,動揺歩行,可動制限などの特徴的な症状の出現に注意する.

前述した評価項目を表8.2 に示す頻度を定期的に測定し,評価を行うことを検討する.

8.2 小児CKD におけるCKD‒MBD 指標の管理目標に関するPractice Points

Practice Point 8.2.1 血清Ca,P の管理は年齢相当の正常範囲内に維持することが望ましい.【解説】

血清Ca 値はGFR が15 mL/分/1.73m2 前後までは正常範囲内に保たれるが,GFR が30 mL/分/1.73m2を下回ると血清P 値は上昇しはじめる11).年齢別血清Ca,P 値の正常値を表8.3 に示した16).年齢が低いほどいずれも正常範囲が成人に比べて高値であり,年齢が上がるとともに成人の基準値に近づいてくる.

CKD ステージが進行して血清P 値が年齢相当の正常上限を超えてきた場合には,P 摂取量の制限を開始する.ただし,小児CKD に対する食事療法基準(小児)17)に示されているように,成長を考慮してたんぱく質の過度な摂取制限はすべきではない.P 含有量が多い食品・食材を減らすといった食事療法が重要である.また乳幼児ではP 含有量を減らした治療用特殊ミルクを使用するが,過剰なP 摂取制限による低P血症には留意する.CKD ステージがさらに進んで透析療法が必要となった場合には,食事によるP 摂取制限のみでは対応できない.十分な透析量の確保が前提ではあるが,現行の透析方法によるP の除去量

214 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

表8.2  小児CKD 患者における年齢別の身体評価(身長,病歴,骨格異常など)の間隔

(文献6 より引用)

CKD ステージ

G2 G3 G4 G5/G5D

0~1 歳1~3 か月0.5~2 か月0.5~2 か月0.5~1 か月1~3 歳3~6 か月1~3 か月1~2 か月1~2 か月>3 歳3~6 か月3~6 か月1~3 か月1~3 か月成長期3~6 か月1~3 か月1~3 か月1~3 か月

(腹膜透析では240~400 mg/日,血液透析では600 mg/4 時間)では血清P 値を正常範囲内に維持することは困難である18).そのため,P 低下薬の投与が必要となる.

Ca については成長とともに必要摂取量が増加し,特に成長期には成長のため成人よりも多くの摂取を必要とする(表8.4)19).特に成長ホルモンを使用するような状況では急激な成長に伴い血清Ca の低値をきたし,PTH の上昇を生じることがあるため,十分に注意する必要がある.

Practice Point 8.2.2  血清Ca,P の管理を優先し,副甲状腺機能の管理はCKD ステージG3 までは

正常範囲,G4 ではintact PTH 値100 pg/mL 以下,G5/G5D では100~300 pg/ mL に管理することが望ましい.

215日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

表8.3 血清Ca,P 値の年齢別正常値(文献16 より引用)

年齢血清Ca(mg/dL)血清P(mg/dL) 0~1 か月9.00~11.02 5.00~7.70 1~2 か月9.00~11.01 4.80~7.50 2~3 か月8.99~11.00 4.60~7.30 3~4 か月8.98~10.99 4.48~7.10 4~5 か月8.98~10.98 4.38~6.95 5~6 か月8.98~10.97 4.27~6.80 6~7 か月8.98~10.97 4.18~6.70 7~8 か月8.97~10.95 4.10~6.63 8~9 か月8.95~10.93 4.01~6.58 9~10 か月8.93~10.90 3.95~6.50 10~11 か月8.91~10.89 3.90~6.41 11~12 か月8.87~10.84 3.90~6.40

1 歳8.81~10.64 3.86~6.23 2 歳8.79~10.45 3.80~6.00 3 歳8.77~10.32 3.80~5.90 4 歳8.75~10.28 3.85~5.80 5 歳8.74~10.24 3.90~5.80 6 歳8.73~10.23 3.90~5.80 7 歳8.73~10.20 3.90~5.80 8 歳8.73~10.18 3.85~5.80 9 歳8.73~10.14 3.80~5.80 10 歳8.73~10.13 3.75~5.80 11 歳8.72~10.10 3.70~5.80 12 歳8.72~10.08 3.60~5.80 13 歳8.72~10.05 3.50~5.80 14 歳8.72~10.05 3.33~5.70 15 歳8.72~10.03 3.20~5.50 16 歳8.72~10.03 3.08~5.30 17 歳8.72~10.03 2.90~5.10 18 歳8.70~10.03 2.80~4.90 19 歳8.70~10.03 2.80~4.80 20 歳8.70~10.03 2.80~4.70表8.4 年齢別Ca 必要量と推奨摂取量(文献19 より引用)

年齢(歳)参照体重

(kg)推定平均必要量

(mg/日)推奨量(mg/日)男 性

1~2 11.5 357 428 3~5 16.5 489 587 6~7 22.2 487 585 8~9 28.0 538 645 10~11 35.6 590 708 12~14 49.0 826 991 15~17 59.7 670 804

女 性

1~2 11.0 346 415 3~5 16.1 444 532 6~7 21.9 448 538 8~9 27.4 625 750 10~11 36.3 610 732 12~14 47.5 677 812 15~17 51.9 561 673

【解説】

CKD G2 の段階でPTH が上昇しはじめ二次性副甲状腺機能亢進症が発症したとの小児例の報告13)があることから,CKD ステージの早い段階からのモニターが必要であるが,一般的にはGFR が40 mL/分/1.73m2 前後を下回ると血清PTH 値の上昇が認められるようになる11).小児の場合には,骨病変や異所性石灰化の問題に加えて成長への影響も考慮して管理目標PTH 値を決める必要がある.

CKD G4 の小児患者の管理目標PTH 値に関して,K/DOQI ガイドライン7)からは正常上限から1.7 倍(intact PTH で70~110 pg/mL)との意見が示されているが,ヨーロッパのEPDWG ガイドラインからは管理目標値は示されていない5).PTH 値が正常上限から2 倍以内であれば成長障害をきたさないとの報告が複数あることから9),本ガイドラインでは,CKD G4 の小児患者の管理目標PTH 値として,正常上限値の1.5 倍程度(intact PTH で100 pg/mL)以内が妥当ではないかと考えた.

また,CKD G5/G5D の小児患者における管理目標PTH 値に関して,K/DOQI ガイドライン7)はintact PTH 値200~300 pg/mL,ヨーロッパのEPDWG ガイドライン5)は120~180 pg/mL,そしてKDIGO ガイドライン4)は120~500 pg/mL としており,一定のコンセンサスは得られていない9).しかし,最近の小児PD 患者の国際共同観察研究20)によれば,intact PTH 値が300 pg/mL 以上で臨床症状もしくは放射線学的なCKD‒MBD 病変の罹患率が有意に上昇し,さらに500 pg/mL 以上の場合には明らかな成長障害も認められ,一方,intact PTH 値が100 pg/mL 未満の場合には低回転骨症例が多かったと報告されていることから,100~300 pg/mL で管理するのが妥当ではないかと判断した.今後さらに検討が必要な事項である.なお,日本透析医学会の統計調査データの解析結果からは明確な基準を示すことはできなかったが,PTH 値が増加するほど身長増加が鈍化する傾向にあった21).

適正なPTH の管理のためには,第一には血清Ca,P 値の適正なコントロールが必要不可欠である.血清P 値,血清Ca 値はともに,年齢相当の正常範囲内に維持する.さらに,血清Ca・P 積値も適正にコントロールする(12 歳未満は65 mg2/dL2 未満,12 歳以上は55 mg2/dL2 未満を目安とする7))(ただし,近年の成人CKD‒MBD 管理においてCa・P 積は管理目標に加えられていない点に留意する).

Practice Point 8.2.3 成長期に低Ca 血症,高PTH 血症をきたしやすいため,注意する.【解説】

成長促進時期は骨伸長増加による骨へのCa 沈着が増加するため,低Ca 血症,高PTH 血症をきたしやすいため注意する.ビタミンD 欠乏は腸管からのCa 吸収低下につながり,低Ca 血症の原因になり得るため,ビタミンD を充足させておくことが望ましい5,22).体内のビタミンD は魚類,キノコ類などの食事摂取,日光照射による皮膚での生合成,天然型ビタミンD のサプリメント摂取によって充足される.

8.3 小児CKD におけるCKD‒MBD 管理の薬物療法に関するPractice Points

Practice Point 8.3.1  高P 血症の治療はP 摂取制限とP 低下薬の投与を基本とするが,栄養障害に

留意する.

【解説】

P 低下薬として炭酸Ca が広く世界で使用されており,その良好なP 低下作用は小児でも確認されており,P 低下薬としては第一選択薬である23,24).しかし,活性型ビタミンD 製剤との併用時や長期間・多量に投与した場合には高Ca 血症をきたす危険性が高いことが最大の問題であった.近年では,塩酸セベラマー,炭酸ランタン,ビキサロマー,クエン酸第二鉄,スクロオキシ水酸化鉄などのCa 非含有のP 低下

216 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

薬が登場し,成人と同様にCa 値に合わせて管理する選択肢が増えてきた.小児患者において塩酸セベラマーで2 編25,26),スクロオキシ水酸化鉄で1 編27)のRCT においてCa 含有P 低下薬と同等な効果が示されている.日本透析医学会の統計調査データの解析結果からこうした薬剤の使用が10年前に比して増加していることが明らかとなった21).個々のP 低下薬に関して,炭酸ランタンの骨への蓄積が懸念されたが,これまでのところ骨への蓄積は認められるものの,臨床的に重大な影響を引き起こすほどの蓄積は生じていないことが報告されている28).ただし,炭酸ランタンの小児への使用は推奨しないと教科書に記載されている24).その他の薬剤も含め,これらCKD‒MBD 治療薬の小児での安全性に関する長期的な検討はなく,今後検証していくことが望まれる.

Practice Point 8.3.2  二次性副甲状腺機能亢進症に対しては血清Ca,P 値を踏まえて活性型ビタミ

ンD 製剤,カルシミメティクスを適切に用いることが望ましい.

【解説】

血清Ca,P 値の適正なコントロールにもかかわらず血清PTH 値が300 pg/mL を超えてくる場合には,活性型ビタミンD 製剤の投与を開始する.活性型ビタミンD 製剤投与による血清PTH の低下効果は小児でも確認されている29).しかしながら,炭酸Ca の併用投与に伴う高Ca 血症,さらには異所性石灰化が最大の問題となっている.

活性型ビタミンD 製剤の過量投与(パルス療法も含む)では,低回転骨症,成長障害が報告されているため,副甲状腺機能の過度の抑制をきたさないように注意する.

シナカルセトは,Ca 感知受容体のアロステリックモジュレーターである.成人ではPTH を抑制する有効性と安全性が証明されている.小児においても臨床研究のデータが蓄積し,2017 年にEuropean Medicines Agency(EMA)から,標準治療で十分にコントロールできない3 歳を超えた小児透析患者における二次性副甲状腺機能亢進症に対し承認された.さらに,ESPN とERA‒EDTA のワーキンググループからポジションステートメントが出され,活性型ビタミンD 製剤などの標準治療にもかかわらず,高Ca 血症もしくは高値~正常の血清Ca を認め,かつ重症の副甲状腺機能亢進症が持続する3 歳を超えた小児透析患者に対するシナカルセトの使用を提案している30).今後本邦においても小児への適応拡大が望まれる.なお,内科的治療に抵抗性を示す高度の二次性副甲状腺機能亢進症が持続する場合には,副甲状腺インターベンションを考慮する.

8.4 成長障害(低身長)を認める小児CKD 患者に対する成長ホルモン治療は推奨されるか?

Statement 8.4 成長障害(低身長)を伴う小児CKD 患者には成長ホルモン治療を推奨する.

【推奨の強さ:1,エビデンスの強さ:A】

合意率:100%(18/18)

【解説】1)小児CKD‒MBD と成長障害(低身長)

成長障害(低身長)は小児CKD‒MBD の主要な症候であり,GFR が60 mL/分/1.73m2 を下回ると成長障害(低身長)が明らかになってくる3).その病態には,MBD に加えて,エネルギー摂取不良,たんぱく質・アミノ酸代謝異常,代謝性アシドーシス,電解質異常,貧血,そして内分泌系異常(特に成長ホルモ

217 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

ン‒IGF‒1 系)などの多くの要因が関与している10).なかでも,成長ホルモン‒成長因子系の病的重要性が明らかにされ,1980 年代後半からリコンビナントヒト成長ホルモン(rhGH)の臨床応用が始まり,現在,その効果と安全性が明らかにされている.

本項では,小児CKD 患者における成長障害の実態,rhGH 投与のエビデンス,そしてわが国のrhGH 療法の使用に関して述べる. 2)小児CKD 患者の成長障害の実態について

小児CKD ではCKD ステージG3 で成長障害が顕在化するため,定期的な身長測定が重要である.わが国の小児CKD 297 名の報告によれば,CKD ステージG3(194 名)の身長SD スコア(SDS)は-1.1±1.4 (平均±SD),ステージG4(90 名)の身長は-1.7±1.7,ステージG5(13 名)の身長は-2.7±2.0 とCKDが進行するにつれて低身長の顕在化が認められた31).

成長障害の評価としては,成長科学協会の公開している,「小児成長ホルモン治療適応判定」32)を参照してrhGH の適応を判断する.

622 名の20 歳以下の血液透析または腹膜透析患者を日本透析医学会の統計調査データより抽出した解析によると,透析開始時の平均年齢は12 歳で,登録時の身長と体重のSDS の中央値[四分位範囲]は,それぞれ-1.9[-3.3~-0.6],および-1.4[-2.1~-0.7]であった21).データベース登録時の年齢が低いほど身長SDS 値は低く,特に思春期前後に身長変化の大きな低下がみられた.また,intact PTH 高値は,身長変化の低下と関連がみられた. 3)rhGH 療法推奨の根拠

小児CKD 患者における成長障害に対するrhGH の有効性を示す報告は観察研究もRCT も複数存在し, Cochrane Review(2012)にまとめられている33).Cochrane Review から10 年以上経過していたため,本ガイドラインを作成するにあたり,再度,同一の検索式を用いて文献検索を行ったが,これまでの結果を覆すようなものではなく,新たにメタ解析を実施する必要はないと判断した.なお,Cochrane Reviewでは28 IU/m2/週(≒0.35 mg/kg/週)のrhGH 投与を推奨している. 4)わが国のrhGH 療法の適応と実際

わが国では,1997 年よりrhGH が保険適用となり,2015 年に治療開始時の適応基準が改訂された.小児慢性腎不全に伴う低身長に対するrhGH に関する治療適応は,成長科学協会の治療適応判定基準32)にあるように,1骨年齢が男子で17 歳未満,女子で15 歳未満であること,2現在の身長が同性同年齢の-2.0 SD以下,または年間の成長速度が2 年以上連続して-1.5 SD 以下であること,3血清Cr 値が年齢性別ごとの中央値の1.5 倍以上が持続,もしくはeGFR<75 mL/分/1.73m2 となっていること,である.投与量は

0.175 mg/kg/週,週6~7 回皮下注で開始し,投与開始6 か月以降の評価で,0.175 mg/kg/週の投与を継

続しても骨年齢が男子17歳,女子15歳に達するまでに身長が-2.0 SDに達する見込みがない場合には0.35 mg/kg/週まで増量が可能である.治療継続の適応基準は,1年間の成長速度が4.0 cm 以上,2治療中1年間の成長速度と治療前1 年間の成長速度の差が1 cm 以上,3治療2 年目以降で,治療中1 年間の成長速度が2 年目で2.0 cm 以上,3 年目で1.0 cm 以上,の場合である.rhGH 療法の終了基準は,1治療継続の適応基準を満たさなかった場合,2骨年齢で男子17 歳,女子15 歳以上に達した場合,3重篤な有害事象が発生した場合である.

本邦から出された報告によると,身長が-2.0 SD 以下の小児CKD におけるrhGH 使用の割合は,CKDステージG3 で19.5%,ステージG4 で31.0%,ステージG5 で25%と,使用率が高くない31).rhGH 継続期間が身長獲得と正の相関があり,透析期間とrhGH 療法開始年齢が身長獲得と負の相関があるため,乳

218 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

児を含め,適応を満たせば積極的にrhGH 療法を開始することが望ましい.ここで,令和6 年4 月より小児慢性特定疾病が一部改正となった点について触れておく.これまでは疾患ごとに定められた「疾病の状態の程度」を満たす場合にのみ助成の対象とされていたが,この改正告示により,rhGH 療法に関する「疾病の状態の程度」に追加されていた「第5 表の備考に定める基準」,具体的には,「慢性腎不全(腎機能低下による低身長)では,身長-2.5 SD 以下であること」という文言が撤廃された.これによりrhGH 製剤の適正な使用が広がることが期待される.

なお,わが国では,腎移植後の小児患者で腎機能が正常化した場合,rhGH 製剤の保険適用はない.通常腎移植後に腎機能が改善するため,低身長を認めてもGH 治療を実施できないことが問題である.また腎移植後も副腎皮質ステロイドの使用等によって成長障害をきたしうる.

最後に,rhGH 製剤の安全性に関する注意点について述べる.大腿骨頭すべり症が稀な合併症として知られているため,治療前に骨合併症の状態を評価しておく必要がある.また,成長ホルモン治療により血清PTH が上昇することも知られているため20),治療開始前に血清Ca,P 値とPTH 値を適正にコントロールしておくこと,さらに治療中は副甲状腺機能の注意深いモニターが必要で,二次性副甲状腺機能亢進症が増悪した場合には,成長ホルモン治療を一時中止する.欧州小児腎臓学会のガイドラインでは,intact PTH 値500 pg/mL 以上ではrhGH 療法を中止し,intact PTH 値のコントロールを優先するように記載されている10).

文献1) Goodman WG, Goldin J, Kuizon BD, et al. Coronary‒artery calcification in young adults with end‒stage renal disease

who are undergoing dialysis. N Engl J Med 2000;342:1478‒83. 2) Shroff RC, Donald AE, Hiorns MP, et al. Mineral metabolism and vascular damage in children on dialysis. J Am Soc

Nephrol 2007;18:2996‒3003. 3) Haffner D, and Nissel R. Growth and puberty in chronic kidney disease. In:Geary DF, Schaefer F, eds. Comprehen-

sive Pediatric Nephrology. Mosby Inc. 2008. 4) Kidney Disease:Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD‒MBD Update Work Group. KDIGO 2017 Clinical Prac-

tice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease‒Mineral and Bone Disorder (CKD‒MBD). Kidney Int Suppl 2017;7:1‒59. 5) Klaus G, Watson A, Edefonti A, et al. Prevention and Treatment of Renal Osteodystrophy in Children on Chronic

Renal Failure:European Guidelines. Pediatr Nephrol 2006;21:151‒9. 6) Bakkaloglu SA, Bacchetta J, Lalayiannis AD, et al. Bone Evaluation in Paediatric Chronic Kidney Disease:Clinical

Practice Points from the European Society for Paediatric Nephrology CKD‒MBD and Dialysis Working Groups and CKD‒MBD Working Group of the ERA‒EDTA. Nephrol Dial Transplant 2021;36:413‒25. 7) Langman CB, Salusky IB, Greenbaum L, et al. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease

in Children with Chronic Kidney Disease:Work Group Membership. Am J Kidney Dis 2005;46:S4‒121. 8) Kraut JA, and Madias NE. Consequences and therapy of the metabolic acidosis of chronic kidney disease. Pediatr

Nephrol 2011;26:19‒28. 9) Waller S. Parathyroid hormone and growth in chronic kidney disease. Pediatr Nephrol 2011;26:195‒204. 10) Drube J, Wan M, Bonthuis M, et al. Clinical Practice Recommendations for Growth Hormone Treatment in Children

with Chronic Kidney Disease. Nat Rev Nephrol 2019;15:577‒89. 11) Drüeke TB, Massy ZA. Changing bone patterns with progression of chronic kidney disease. Kidney Int 2016;89:

289‒302. 12) 日本腎臓学会.エビデンスに基づくCKD 診療ガイドライン2023.東京:東京医学社,2023. 13) Norman ME, Mazur AT, Borden 4th S, et al. Early diagnosis of juvenile renal osteodystrophy. J Pediatr 1980;97:

226‒32. 14) 日本小児内分泌学会.成長評価用チャート・体格指数計算ファイル. https://jspe.umin.jp/medical/chart_dl.html

219 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

15) 服部元史.小児慢性腎不全患者の成長.今日の移植 2007;20:341‒8. 16) 田中敏章,山下敦,市原清志.潜在基準値抽出法による小児臨床検査基準範囲の設定.日小児会誌 2008;112:1117‒

32. 17) 慢性腎臓病に対する食事療法基準2014 年版.日腎会誌 2014;56:553‒99. 18) 服部元史,大森多恵,荻野大助ら.血清カルシウム値とリン値のコントロール目標.日小児腎不全会誌 2003;23:58‒

61. 19) 「日本人の食事摂取基準(2025 年版)」策定検討会報告書. https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_44138.html 20) Borzych D, Rees L, Ha IS, et al. The bone and mineral disorder of children undergoing chronic peritoneal dialysis.

Kidney Int 2010;78:1295‒304. 21) Imaizumi T, Kubota T, Komaba H, et al. Growth failure associated with parathyroid hormone levels in pediatric dialy-

sis patients:A nationwide cohort study. Kidney Medicine 2025 (in press) 22) Shroff R, Wan M, Nagler EV, et al. Clinical Practice Recommendations for Native Vitamin D Therapy in Children with

Chronic Kidney Disease Stages 2‒5 and on Dialysis. Nephrol Dial Transplant 2017;32:1098‒113. 23) Bacchetta J, Schmitt CP, Bakkaloglu SA, et al. Diagnosis and Management of Mineral and Bone Disorders in Infants

with CKD:Clinical Practice Points from the ESPN CKD‒MBD and Dialysis Working Groups and the Pediatric Renal Nutrition Taskforce. Pediatr Nephrol Berl Ger 2023;38:3163‒81. 24) Shroff R, Wesseling‒Perry K, and Bacchetta J. Chronic kidney disease‒mineral and bone disorder (CKD‒MBD). In:

Emma F, Goldstein SL, Bagga A, et al, eds. Pediatric Nephrology. Springer International Publishing. 2022. 25) Gulati A, Sridhar V, Bose T, et al. Short‒term efficacy of sevelamer versus calcium acetate in patients with chronic

kidney disease stage 3‒4. Int Urol Nephrol 2010;42:1055‒62. 26) Pieper AK, Haffner D, Hoppe B, et al. A randomized crossover trial comparing sevelamer with calcium acetate in

children with CKD. Am J Kidney Dis 2006;47:625‒35. 27) Greenbaum LA, Jeck N, Klaus G, et al. Safety and efficacy of sucroferric oxyhydroxide in pediatric patients with

chronic kidney disease. Pediatr Nephrol 2021;36:1233‒44. 28) Hutchison AJ, Wilson RJ, Garafola S, at al. Lanthanum carbonate:safety data after 10 years. Nephrology 2016;21:

987‒94. 29) Shroff R, Wan M, Nagler EV, et al. Clinical Practice Recommendations for Treatment with Active Vitamin D Ana-

logues in Children with Chronic Kidney Disease Stages 2‒5 and on Dialysis. Nephrol Dial Transplant 2017;32: 1114‒27. 30) Bacchetta J, Schmitt CP, Ariceta G, et al. Cinacalcet use in paediatric dialysis:a position statement from the European

Society for Paediatric Nephrology and the Chronic Kidney Disease‒Mineral and Bone Disorders Working Group of the ERA‒EDTA. Nephrol Dial Transplant 2020;35:47‒64. 31) Hamasaki Y, Ishikura K, Uemura O, et al. Growth impairment in children with pre‒dialysis chronic kidney disease in

Japan. Clin Exp Nephrol 2015;19:1142‒8. 32) 治療適応判定基準とフローチャート|小児慢性腎不全性低身長症|小児成長ホルモン治療適応判定|成長ホルモン剤

適正使用推進事業|成長科学協会ウェブサイト. https://www.fgs.or.jp/business/growth_hormone/treatment_decision/kidney_failure_short_stature/chart.html 33) Hodson EM, Willis NS, and Craig JC. Growth hormone for children with chronic kidney disease. Cochrane Database

Syst Rev 2012;2012:CD003264.

220 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

【日本透析医学会】CKD‒MBD ガイドライン委員のCOI

利益相反情報について

日本透析医学会では,診療ガイドライン(CPG)作成に携わる委員が中立性と公明性をもって作成業務を遂行するために,「日本透析医学会『医学系研究の利益相反に関する指針』に関する取扱い細則」に基づき,就任時点およびCPG 公表時点から過去3 年間に遡る利益相反情報を理事長に報告している.以下に,提出された「CPG 策定にかかる参加者のCOI 自己申告表」に基づき,各委員の開示すべきCOI(原稿料/講演料:年間50 万円以上,研究費/奨学寄付金:年間100 万円以上など)について列記する.

深川雅史委員長: バイエル薬品(株),アストラゼネカ(株),協和キリン(株),鳥居薬品(株),キッセ

イ薬品工業(株),小野薬品工業(株)から研究補助金および講演等の謝礼金を受領している.

脇野 修委員長: 日本ベーリンガーインゲルハイム(株)から研究補助金を受領している.

濱野高行副委員長: 鳥居薬品(株),協和キリン(株),アステラス製薬(株),大塚製薬(株),キッセイ

薬品工業(株),(株)三和化学研究所,アストラゼネカ(株),小野薬品工業(株)から研究補助金および講演等の謝礼金を受領している.

小岩文彦副委員長: 協和キリン(株),(株)三和化学研究所,キッセイ薬品工業(株),バイエル薬品

(株),小野薬品工業(株)から講演等の謝礼金を受領している.

谷口正智委員: バイエル薬品(株),協和キリン(株),鳥居薬品(株),小野薬品工業(株),キッセイ薬

品工業(株),第一三共(株),田辺三菱製薬(株),アステラス製薬(株)から講演等の謝礼金を受領している.

山田俊輔委員: 協和キリン(株)から講演等の謝礼金を受領している.

後藤俊介委員: 中外製薬(株),協和キリン(株),バイエル薬品(株)から研究補助金および講演等の謝

礼金を受領している.

今西康雄委員: 協和キリン(株),帝人ヘルスケア(株),中外製薬(株),バイエル薬品(株),エーザイ

(株),第一三共(株),旭化成ファーマ(株),日本ベーリンガーインゲルハイム(株)から研究補助金および講演等の謝礼金を受領している.

駒場大峰委員: 協和キリン(株),キッセイ薬品工業(株),(株)三和化学研究所,小野薬品工業(株)か

ら研究補助金および講演等の謝礼金を受領している.

221 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

風間順一郎委員: 協和キリン(株),キッセイ薬品工業(株),(株)カネカメディックスから講演等の謝礼

金を受領している.

山本 卓委員: 田辺三菱製薬(株),協和キリン(株),(株)カネカメディックス,東レ・メディカル(株)

から研究補助金および講演等の謝礼金を受領している.

藤井直彦委員: 協和キリン(株)から講演等の謝礼金を受領している.

村島美穂委員: アステラス製薬(株)から所属研究機関・部門に研究補助金を受領している.

窪田拓生委員: 帝人ファーマ(株),協和キリン(株)から研究補助金および講演等の謝礼金を受領している.

藤﨑毅一郎委員:無

常喜信彦委員: 協和キリン(株),アストラゼネカ(株),アステラス製薬(株),鳥居薬品(株),扶桑薬

品工業(株)から講演等の謝礼金を受領している.

岡田 学委員: 無

今泉貴広委員: 協和キリン(株),グラクソ・スミスクライン(株)から研究補助金および講演等の謝礼金

を受領している.

河原﨑宏雄委員: 無

藤井秀毅委員: キッセイ薬品工業(株),住友ファーマ(株),(株)ツムラ,中外製薬(株),バイエル薬

品(株),協和キリン(株),サノフィ(株),シスメックス(株),JCR ファーマ(株),ロシュ・ダイアグノスティックス(株),アストラゼネカ(株)から研究補助金および講演等の謝礼金を受領している.

溝渕正英委員: 協和キリン(株),(株)三和化学研究所から研究補助金および講演等の謝礼金を受領して

いる.

長谷川毅委員: 無

木村 浩SR 委員: 無

齋藤浩孝SR 委員: 無

若松拓也SR 委員: 無

222 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

松尾浩司SR 委員: 無

中井健太郎SR 委員: 無

河野圭志SR 委員: 無

野間久史SR 委員: グラクソ・スミスクライン(株)から研究補助金を受領している.

西脇宏樹SR 委員: 無

土井洋平SR 委員: 日本ベーリンガーインゲルハイム(株)から研究補助金を受領している.

内田大介SR 委員: 無

宮内隆政SR 委員: 無

大迫希代美SR 委員: 無

亀井啓太SR 委員: 無

橋本幸始SR 委員: 無

水上 礼SR 委員: 無

西本雅俊SR 委員: 無

緒方浩顕評価委員: YL バイオロジクス(株)から顧問職の報酬,アストラゼネカ(株),協和キリン(株),

大塚製薬(株)から講演等の謝礼金を受領している.

横山啓太郎評価委員: 協和キリン(株),鳥居薬品(株),小野薬品工業(株),キッセイ薬品工業(株),

(株)三和化学研究所から講演等の謝礼金を受領している.

庄司哲雄評価委員: バイエル薬品(株),小野薬品工業(株),興和(株),協和キリン(株)から研究補助

金および講演等の謝礼金を受領している.

徳本正憲評価委員: 無

服部元史評価委員:無223 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026

石川英二評価委員:無

重松 隆顧問: (株)三和化学研究所,アストラゼネカ(株),バイエル薬品(株),キッセイ薬品工業(株)

から顧問職の報酬および講演等の謝礼金を受領している.

土谷 健顧問: 協和キリン(株),バイエル薬品(株),アステラス製薬(株),アストラゼネカ(株),田

辺三菱製薬(株),(株)大塚製薬工場から研究補助金および講演等の謝礼金,新宿石川クリニック(医療法人)から顧問職の報酬を受領している.

中元秀友顧問: 協和キリン(株),中外製薬(株),アステラス製薬(株),東レ・メディカル(株),小野

薬品工業(株),キッセイ薬品工業(株),田辺三菱製薬(株),(株)三和化学研究所,バクスター(株),アストラゼネカ(株),鳥居薬品(株),大塚製薬(株),テルモ(株), EA ファーマ(株)から研究補助金および講演等の謝礼金,(株)みんなでハッピーからの役員報酬を受領している.

新田孝作顧問:中外製薬(株),協和キリン(株)から研究補助金を受領している.

友 雅司顧問:無

花房規男顧問: ノーベルファーマ(株),協和キリン(株)から講演等の謝礼金を受領している.

阿部雅紀顧問: 協和キリン(株),大塚製薬(株),バクスター(株),日本ベーリンガーインゲルハイム

(株),鳥居薬品(株),ニプロ(株),テルモ(株),日機装(株),大塚製薬(株),田辺三菱製薬(株),アストラゼネカ(株),バイエル薬品(株),ノバルティス ファーマ(株),日本イーライリリー(株),小野薬品工業(株),第一三共(株),キッセイ薬品工業(株),持田製薬(株),大日本住友製薬(株),住友ファーマ(株),アステラス製薬(株),SBIファーマ(株),(株)陽進堂から研究補助金および講演等の謝礼金を受領している.

武本佳昭顧問:無

※ NPO 法人・自治体からの寄附金や報酬については,利益相反事項に該当しないため除外した.

224 日本透析医学会雑誌 59 巻4 号 2026