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JAID/JSC 感染症治療ガイドライン2017 ―敗血症およびカテーテル関連血流感染症―一般社団法人日本感染症学会,公益社団法人日本化学療法学会JAID/JSC 感染症治療ガイド・ガイドライン作成委員会敗血症ワーキンググループ
荒川創一1*),笠井正志2),河合 伸3),坂田 宏4),真弓俊彦5)
所属1.三田市民病院泌尿器科2.兵庫県立こども病院感染症科3.杏林大学医学部総合医療学4.旭川厚生病院小児科5.産業医科大学医学部救急医学
*委員長
目 次
I.緒言..........................................................................................................................................84 II.敗血症
A)成人患者....................................................................................................................................86 Executive summary... .....................................................................................................................86
1.解説... ....................................................................................................................................88
疫学的背景:感染臓器疫学的背景:原因微生物治療選択上の留意点2.Empiric therapy... ..................................................................................................................90 3.Definitive therapy.....................................................................................................................91 B)小児患者(乳児以降,免疫状態正常):市中発症... ...........................................................................91 Executive summary... .....................................................................................................................91
1.解説... ....................................................................................................................................91
疾患の特徴と分類原因微生物の種類と頻度抗菌薬療法の原則2.Empiric therapy... ..................................................................................................................93 3.Definitive therapy.....................................................................................................................93日本化学療法学会雑誌 Vol. 66 No. 1
p.2
C)小児患者:院内発症(新生児除く)... .............................................................................................93 Executive summary... .....................................................................................................................93
1.解説... ....................................................................................................................................94 2.Empiric therapy... ..................................................................................................................94 3.Definitive therapy.....................................................................................................................95 D)新生児敗血症..............................................................................................................................95 Executive summary... .....................................................................................................................95
1.解説... ....................................................................................................................................95
疾患の特徴と分類原因微生物の種類と頻度抗菌薬療法の原則2.Empiric therapy... ..................................................................................................................97 3.Definitive therapy.....................................................................................................................97 III.カテーテル関連血流感染症
A)成人カテーテル関連血流感染症......................................................................................................97 Executive summary... .....................................................................................................................97
1.解説... ....................................................................................................................................98
臨床症状診断原因菌発生要因治療の原則2.Empiric therapy... ..................................................................................................................99 3.Definitive therapy.................................................................................................................. 100 B)小児カテーテル関連血流感染症................................................................................................... 104 Executive summary... .................................................................................................................. 104
1.解説... ................................................................................................................................. 104
疾患の特徴と分類原因微生物の種類と頻度抗菌薬療法の原則2.Empiric therapy... ............................................................................................................... 105 3.Definitive therapy.................................................................................................................. 105 IV.参考文献................................................................................................................................. 107 V.付表....................................................................................................................................... 116
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I.緒言敗血症は,あらゆる感染症の中でも最も重篤な病態に属するもののひとつである.細菌感染症治療の原点ともいうべきその治療体系構築には,感染症学・化学療法学の叡智を集学しなければならない.近年さまざまな抗菌薬耐性菌の出現により細菌感染症はその治療方針を柔軟に転換していくことが求められているが,敗血症領域においても例外ではない.MRSA やESBL 産生菌などを含め,耐性菌の関与を念頭において対処する必要もある.耐性菌は院内感染にとどまらず市中感染において日常的に認められるようになってきている.敗血症は,一般に原発の感染部位があり,その重症化した病態を指す場合がその定義でもある.一方で血管内留置カテーテルが要因となって起こる狭義の血流感染症は臨床的によく遭遇するところで,敗血症の項で取り上げるには病態に乖離があるが,便宜上本項に包含させる.前者では原発感染巣を検索し,その感染部位や病態に応じた治療を施すのが原則であるが,本ガイドラインでは原発巣が不明あるいは不明確な時点での敗血症に対する初期抗菌薬治療に特化して,empiric therapy としての抗菌化学療法を記述する.カテーテル関連血流感染症においては,原因菌が同定された際のdefinitive therapy についても具体的に解説する. 2012 年発刊のJAID/JSC 感染症治療ガイド2011,さらに2014 年に刊行された改訂版JAID/JSC 感染症治療ガイド2014 では,それらの第1 章に敗血症が位置付けられている.2017 年度中には再改訂版JAID/JSC 感染症治療ガイドの編集が予定されている.ここではそのガイドの行間を補充し解説するために,ガイドラインとして構成することとした.ポケット版としての上記ガイドの記述背景とエビデンスとが十分に理解されることによって,実地医療者にとってこのガイドラインが実際的な抗菌薬適正使用のさらなる一助となれば幸いである.昨今のガイドラインはMinds の規定に則った手法による記載が一般化されつつあり,本ガイドラインも本来であればそれに従うのが理想である.しかし,時間的制約等がある中でその方式にこだわることにより,成書としての発刊が遅れ実地臨床に資するタイミングが徒に遅れることを避けるために,今回は必ずしもそれには従い得ていない.このガイドラインは,日本感染症学会・日本化学療法学会ホームページにてドラフトを公表しパブリックコメントを広く聴取し,妥当な指摘には可及的に対応し書き改めて,本稿に至ったものである.委員が立脚した最大のポイントは,敗血症治療に直面した医師・薬剤師等が,具体的にどの抗菌薬を選択するべきかを明確に示し,臨床現場での治療学に直結させるという点である.Clinical Question 等が併記されていない不完全な側面は,次の委員会での改訂作業に委ねることを前提として,このガイドラインを実地に役立てていただきたい.本ガイドラインは,上述の観点および今後新しい耐性菌の出現や蔓延が考えられること,新規抗菌薬開発の情報を盛り込む必要性などから,数年ごとに逐次改訂をしていく予定である.なお,本邦における敗血症診療ガイドラインは直近で,日本集中治療医学会・日本救急医学会による「日本版敗血症診療ガイドライン2016」
1),国際的なガイドラインとしては,Surviving Sepsis Campaign:International Guide-
lines for Management of Sepsis and Septic Shock:2016 2)が公表されているが,これらのガイドラインは,幅広く敗血症診療全体について記述されており,綿密なガイドライン作成手法に則ったゴールデンスタンダードとしての極めて豊富な内容からなる.ただ,抗菌薬治療に特化されたものではなく,具体的な抗菌薬名への言及は割愛されている.それに対して,ここにまとめたガイドラインは,抗菌化学療法のしかもempiric therapy 選択薬を主体とした内容であり(カテーテル関連血流感染に関してはdefinitive therapy に言及),上記の両ガイドライン1)2)を十分に理解されていることを前提としている.すなわち,ショックや多臓器不全といった救命的対応を要する敗血症病態において,治療の一端を担う抗菌薬選択がより的確に行われることをサポートするのがこのJAID/JSC 敗血症ガイドラインの位置づけである.もっとも重要な点は,敗血症という致死的臓器不全に対しては,抗菌化学療法を可及的早期(具体的には1 時間以内)から開始することは単なる必要条件の一つであり,敗血症診療においては感染源コントロールおよび気道/呼吸/循環に始まる集中治療管理が,救命の観点から必須ということで,それを前提に治療に当たることを忘れてはならない.
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1.推奨度グレード,文献のエビデンスレベルに関する記載
推奨度エビデンスレベル
A強く推奨するIランダム化比較試験B一般的な推奨II非ランダム化比較試験C総合的判断で施行III症例報告
IV専門家の意見
2.第一選択薬,第二選択薬の定義について
第一選択薬最初に使用を推奨する薬剤第二選択薬アレルギーや臓器障害,ローカルファクターなどの
理由により第一選択薬が使用できない場合の薬剤
3.p. 116~117 に新生児投与量一覧を示す. 4.†印は日本における保険適応外(感染症名,投与量,菌種を含む)を示す.
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II.敗血症A)成人患者
―Executive summary―
1)定義・診断のサマリー●敗血症の定義:感染に対する生体反応の調節不全で,生命を脅かす臓器障害が生じた状態. ●敗血症では,ショックや臓器不全を伴うことから,全身状態の管理(A:気道の確保,B:呼吸状態の安定化,
C:循環:ショックからの離脱,循環の安定化)を行いながら,感染症治療を行う(AI). ●敗血症は従来,表1 のように定義されてきたが,2016 年に新たな定義と診断基準(表2,図1)が提唱された.
表1 2001 年の敗血症の定義,基準
以下のいくつかが認められるか,疑われる感染全身項目
発熱(>38.3°C)低体温(中枢温<36°C)心拍数>90/min または>年齢の健常値+2SD 標準偏差頻呼吸意識レベルの変調著明な浮腫 または 輸液過剰(24 時間で>20 mL/kg)糖尿病のない患者での高血糖(血漿血糖>140 mg/dL)炎症指標
白血球増加(>12,000 /μL)白血球減少(<4,000 /μL)白血球数が正常で10% を超える幼弱白血球を伴う血漿CRP>健常値+2SD血漿プロカルシトニン>健常値+2SD血行動態指標
血圧低下(SBP<90 mmHg,MAP<70 mm Hg,成人でSBP が40 mm Hg を超えて低下,またはその年齢での基準値-2SD を超えて低下)臓器機能障害指標
低酸素血症(PaO2/FIO2 <300)急性乏尿(十分な輸液負荷にもかかわらず2 時間以上尿量<0.5 mL/kg/hr)クレアチニン上昇>0.5 mg/dL凝固異常(INR>1.5 またはaPTT>60 秒)イレウス(腸蠕動音の消失)血小板減少(血小板数<100,000 /μL)高ビリルビン血症(血漿総ビリルビン>4 mg/dL)組織還流指標
高乳酸血症(>1 mmol/L)毛細血管再充満時間遅延または斑紋形成SD:標準偏差,CRP:C-reactive protein, SBP:収縮期血圧,MAP:平均血圧, INR:international normalized ratio,aPTT:activated partial thromboplastin小児の敗血症の診断基準:炎症の症状や所見+高/低体温(直腸温>38.5 °Cまたは<35 °C),頻脈(低体温では認められないことあり)+少なくとも以下の1 つ以上の臓器機能障害を示す徴候(意識の変調,低酸素,乳酸値の上昇,速脈) (Levy MM,Fink MP,Marshall JC,et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/ SIS International Sepsis Definitions Conference.Crit Care Med 2003;31: 1250-6.3)より引用)
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表2.2016 年の敗血症の定義,基準(Sepsis-3) 2016 年に表2-1~3 の敗血症に関する新たな定義や診断基準が提唱された.しかし,これらの有用性に関する研究報告は現時点ではほとんどない.
2)治療のサマリー:市中発症●敗血症の病態診断がなされたら,1 時間以内にEmpiric therapy としての抗菌化学療法を開始するよう最大限努
力すること. ●市中発症敗血症(あるいはその疑い)の重症病態を示す患者においては,Escherichia coli,Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae などを原因微生物として想定し,第3 世代のセファロスポリン系薬等にて治療を開始する(AII). ●i)過去にESBL 産生菌の検出歴がある,ii)最近の抗菌薬の使用歴(特にβ-ラクタム系抗菌薬),iii)慢性呼吸器
疾患,肝臓疾患などの既存の臓器疾患がある,iv)侵襲的泌尿器科処置の既往がある,v)長期療養型施設入所者,等の病歴を有する患者はESBL 産生菌感染症の高リスク群であり,カルバペネム系薬を用いる(BII). ●S. pneumoniae による感染症を考慮する患者では,患者背景からβ-ラクタム系薬低感受性菌による感染症が疑われ
る場合には,VCM の併用を考慮する(AII). 3)治療のサマリー:院内発症,もしくは市中発症医療関連感染●緑膿菌を含むグラム陰性桿菌,およびMRSA(メチシリン耐性黄色ブドウ球菌)等の多剤耐性グラム陽性球菌を
原因微生物として想定し,抗緑膿菌作用のあるβ-ラクタム系薬に抗MRSA 薬の併用を考慮する(AII).
表3 SOFA スコアSepsis-related Organ Failure Assessment → Sequential Organ Failure Assessment
0 1 2 3 4
PaO2/FiO2 [mmHg] ≧400 <400 <300 <200 +呼吸補助<100 +呼吸補助血小板数[×103/μL] ≧150 <150 <100 <50 <20 T.Bil[mg/dL] <1.2 1.2 ~1.9 2.0 ~5.9 6.0 ~11.9 >12.0血圧低下平均動脈圧≧70 mmHg平均動脈圧<70 mmHg DOA<5γ or DOB (投与量を問わない) DOA>5.1-15γ or
≦0.1γ or NAD≦0.1γ DOA>15γ or
AD>0.1γ or NAD>0.1γ
GCS 15 13 ~14 10 ~12 6 ~9 <6 Cre[mg/dL]尿量<1.2 1.2 ~1.9 2.0 ~3.4 3.5 ~4.9 or <500mL/日>5.0 or <200mL/日PaO2/FiO2:動脈血酸素分圧/吸入酸素濃度,DOA:ドパミン,DOB:ドブタミン,AD:アドレナリン,NAD:ノルアドレナリン,カテコラミンは1 時間以上投与した投与量.GCS:Glasgow coma scale ※文献4)より和訳改変表2―1 敗血症の定義(Sepsis-3)
感染に対する生体反応の調節不全で,生命を脅かす臓器障害が生じた状態
表2―2 敗血症の診断(Sepsis-3)
ICU では感染症によってSOFA スコア(表3)で2 点以上上昇した場合
ICU 以外では,感染症によってqSOFA で2 項目以上認めた場合に敗血症を疑い,臓器障害をSOFA で確認する(図1) qSOFA スコア・呼吸数 ≧22 回/分・収縮期血圧 ≦100 mmHg・意識状態の変調(Singer M.The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock(Sepsis-3).JAMA 2016;315:801-10.) ※文献4)より和訳改変表2―3 敗血症性ショックの診断(以下の全てを満た
す場合)・適切な初期輸液後・ 平均血圧65 mmHg 以上を維持するために昇圧薬が必要な低血圧・血清乳酸値>2 mmol/L
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●医療機関によって感染症の原因微生物の抗菌薬に対する感受性の傾向が異なるため,当該施設のアンチバイオグ
ラムを検討して治療薬を選択する(AIV). ●重症もしくは好中球減少・細胞性免疫不全等の免疫不全を有する患者では,Candida による感染症のリスクが高
い.このような場合には抗真菌薬の併用も検討する(CII).
1.解説【疫学的背景:感染臓器】敗血症の原因となる感染症の臓器・系統毎の分布は,肺(35%),腹部(21%),尿路(13%),皮膚軟部組織(7%),その他(8%),フォーカス不明(16%)との報告がある5).日本救急医学会でのSepsis Registry 調査では,呼吸器(436 例,39.5%),腹腔内(268 例,24.3%),尿路(160 例,14.5%),皮膚軟部組織(110 例,10.0%)の順であった6).【疫学的背景:原因微生物】敗血症の原因微生物の傾向は患者背景によって異なる.一般に市中感染の成人敗血症の原因微生物では,大腸菌・肺炎球菌・黄色ブドウ球菌の順に頻度が高い7).しかし同じ市中感染でも長期療養型施設入所中患者の敗血症では原因微生物が異なる.具体的にはグラム陰性桿菌では大腸菌,プロテウスなどの腸内細菌科グラム陰性桿菌のみならず,緑膿菌も原因となる.また通常の市中感染と同様に黄色ブドウ球菌の検出頻度は高いが,そのうち1/3 をMRSAが占めるとの報告がある8).長期療養型施設入所者は医療に曝露している頻度が高く,その結果発症する感染症も医療関連感染症の性質を帯びていることが原因として考えられる.日本集中治療学会のSepsis Registry 調査で,本邦の医療機関の集中治療室に入室した敗血症患者を疫学的に検討している.本研究では内科領域より66 例,外科領域より58 例,救急領域より142 例(うち外傷3 例を含む)が登録されているが,これによれば原因微生物として頻度の高いものはMRSA(22.0%),E. coli(14.0%),Klebsiella pneumoniae(11.8 %),MSSA(9.7 %),Pseudomonas aeruginosa(9.2 %),Enterobacter 属(7.4 %),S. pneumoniae (6.0%)の順であった9).医療機関における血液培養の結果の動向を見ることで,菌血症レベルでの原因微生物をある程度推測することが
図1 敗血症診断のアルゴリズム
敗血症が疑われる患者
qSOF≧2か?
A参照
SOF≧2か?
B参照
適切な輸液蘇生を行っても、1.MAP≥65mmHgを維持するのに血管収縮薬が必要でかつ2.血清乳酸値>2 mmol/Lか?敗血症が依然疑わ
れるか?臨床状態をモニターし、臨床的に適応があれば、敗血
症の可能性を再評価する
臨床状態をモニターし、臨床的に適応があれば、敗血症の可能性を再評価する
臓器不全の有無を評価
敗血症
敗血症性ショックA: qSOFA項目
呼吸数意識状態収縮期血圧
B: SOFA項目
PaO2/FiO2比Glasgow Coma Scaleスコア平均血圧投与中の昇圧薬の種類と量血清クレアチニン、尿量ビリルビン血小板数
はいはい
はい
はいいいえいいえ
いいえ
いいえ
Sequential [sepsis-related] Organ Failure Assessment(SOFA)score は感染前の臓器不全の有無が不明の場合は, 0 とする.qSOFA:quick SOFA,MAP:平均血圧※文献4)より和訳改変
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可能である.本邦の公的サーベイランスシステムである厚生労働省院内感染対策サーベイランス事業の2011 年度検査部門JANIS(一般向け)年報によれば,血液培養で検出頻度の高い菌は順にS. aureus 14.7%,E. coli 13.2%, Staphylococcus epidermidis 11.3%,Coagulase-negative Staphylococcus(CNS)9.5%,K. pneumoniae 6.0%,Enterococcus faecalis 3.4%,P. aeruginosa 3.4%である10).日本救急医学会Sepsis Registry 調査では,624 例の血液から314 株が検出され,グラム陽性球菌147 株,グラム陰性桿菌140 株とほぼ同数で,検出菌はE.coli が最も多く全体の14.0%を占め,次にS.aureus 9.9%(MSSA 6.4%, MRSA 3.5%),K.pneumoniae 8.6%,S.pneumoniae 4.5%, P.aeruginosa 3.8%,Bacteroides 属3.2%の順であった11).菌血症と敗血症とは自ずとその定義は異なり,前者は単に血液培養陽性となっている感染症(あるいはその疑い)の一形態を指し,後者は血液培養陽陰性に関わらない重症感染症病態を指している.留意すべきは,近年,菌血症の概念が変化してきていることである.ここでは敗血症における抗菌化学療法を解説することが目的であるが,その前提として,血液培養陽性の状態(=菌血症)について,その考え方の変遷を振り返る.すなわち,菌血症も, 1)市中発症,2)市中発症医療関連,3)院内発症の三つの概念に整理され,それぞれに違った特徴があることが分かってきた.Friedman らの2002 年の報告12)では,医療関連菌血症を,1)過去30 日以内の在宅経静脈治療,創傷処置,経腸栄養,在宅看護,2)過去30 日以内の血液透析または静脈注射による化学療法,3)過去90 日以内に2日以上の急性期病院への入院歴,4)長期療養施設に入所,のいずれかに該当するものと定義し,市中発症菌血症を「入院時もしくは入院から48 時間以内に採取された血液培養陽性例で医療関連感染の定義を満たさないもの」,院内発症菌血症を「入院から48 時間以降(ただし長期療養型施設からの転院例では入院時以降)に採取された血液培養陽性例」,市中発症医療関連菌血症を「入院時若しくは入院から48 時間以内に採取された血液培養陽性例で医療関連感染の定義を満たすもの」としている.この結果,医療関連菌血症例では血管内カテーテル挿入例が多く,S. aureus が原因微生物として多いことや,市中発症医療関連菌血症例でも院内発症菌血症と同程度にMRSA が原因微生物として多いことなどが判明してきている.まとめれば,市中発症医療関連菌血症例では,院内発症菌血症と同様の原因微生物の分布や耐性傾向がある.敗血症の重症例には同時に菌血症をきたしている場合が多いため,敗血症のempiric therapy 選択のうえでもこのことを考慮する必要がある.【治療選択上の留意点】1市中発症敗血症定義:入院前もしくは入院から48 時間以内に発症した敗血症で医療関連感染の定義を満たさない場合とする. ※医療関連感染(再掲):1)過去30 日以内の在宅経静脈治療,創傷処置,経腸栄養,在宅看護,2)過去30 日以内
の血液透析または静脈注射による化学療法,3)過去90 日以内に2 日以上の急性期病院への入院歴,4)長期療養施設に在住,のいずれかに該当するもの.市中発症敗血症(あるいはその疑い)患者においては,E. coli,S. pneumoniae, S. aureus を原因微生物として想定する.第3 世代のセファロスポリン系薬等を選択して治療を開始する(AII)
11).
市中感染においても,患者の背景によっては抗菌薬耐性菌の関与を想定する必要がある.近年,Extended-spectrum β-lactamase(ESBL)産生菌による感染症が市中でも問題となっている.ESBL 産生菌による感染のハイリスク状態として,1)過去にESBL 産生菌の検出歴がある,2)最近の抗菌薬(特にβ-ラクタム系薬)の使用歴,3)慢性呼吸器疾患,肝臓疾患などの既存の臓器疾患がある,4)侵襲的泌尿器科処置の既往がある,5)長期療養型施設入所者,等があげられている11).このような場合にESBL 産生菌による感染も考慮した治療を選択する(BII).また,S. pneumoniae による感染症を考慮する場合,地域・医療機関によってはβ-ラクタム系薬剤低感受性のS. pneumoniae による感染症を考慮すべきである.これは例えば髄膜炎の場合などに特に問題となる.この場合,VCMの併用を考慮する(AII)
12).
2院内発症,もしくは市中発症医療関連感染定義:院内発症敗血症を「入院から48 時間以降に発症した敗血症」とし,市中発症医療関連敗血症を「入院前もしくは入院から48 時間以内に発症した医療関連感染の敗血症」と定義する.この場合,まずはグラム陰性桿菌なかでも緑膿菌と,MRSA 等の多剤耐性のグラム陽性球菌を原因微生物として想定する.Empiric therapy としては抗緑膿菌作用のあるβ-ラクタム系薬剤に抗MRSA 薬の併用を考慮する(AII).特に人工透析中の患者,外来での静脈カテーテル留置例ではMRSA による菌血症のリスクが高いため,VCM の併用を考慮する(AII).最も重要な点は,医療機関によって感染症の原因微生物の傾向が異なることである.具体的には緑膿菌などのグ
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ラム陰性桿菌は施設によって抗菌薬に対する感受性の傾向が著しく異なる.よって,当該施設のアンチバイオグラムを検討して治療薬を選択していく(AIV)
12).
SOFA スコア上重症もしくは好中球減少・細胞性免疫不全等の免疫不全を有する患者では,Candida による感染症のリスクが高い.このような場合には抗真菌薬の併用も検討する(CII)
13).
2.Empiric therapy (1)市中発症第一選択・一般的な推奨
●CTRX 点滴静注1 回2g・1 日1~2 回●CTX 点滴静注1 回2g・1 日3 回† ●TAZ/PIPC 点滴静注1 回4.5g・1 日3~4 回†・ESBL 産生菌感染症の高リスク群1)過去にESBL 産生菌の検出歴がある,2)最近の抗菌薬(特にβ-ラクタム系薬)の使用歴がある,3)慢性呼吸器疾患,肝臓疾患などの既存の臓器疾患がある,4)侵襲的泌尿器科処置の既往がある,5)長期療養型施設入所者,などでは,カルバペネム系薬を用いる.
●MEPM 点滴静注1 回1g・1 日3 回●IPM/CS 点滴静注1 回0.5g・1 日4 回●DRPM 点滴静注1 回0.5~1g・1 日3 回●PAPM/BP 点滴静注1 回1g・1 日2 回●BIPM 点滴静注1 回0.3g・1 日4 回・ β-ラクタム系薬剤低感受性S. pneumoniae の検出頻度が高い地域の場合
●上記のいずれかにVCM 点滴静注1 回1g(または15mg/kg)・1 日2 回を追加注)第二選択
・ β-ラクタム系薬にアレルギーがある場合
●VCM 点滴静注1 回1g(または15mg/kg)・1 日2 回注)
+下記のいずれか
●PZFX 点滴静注1 回1,000mg・1 日2 回●CPFX 点滴静注1 回400mg・1 日3 回●LVFX 点滴静注1 回500mg・1 日1 回注:グリコペプチド系薬の投与にあたっては必ずtherapeutic drug monitoring(TDM)を実施する. (2)院内発症,もしくは市中発症医療関連感染第一選択
・ 抗緑膿菌作用のある下記のβ-ラクタム系薬のなかで,当該施設におけるP. aeruginosa などのブドウ糖非発酵菌,
およびE. coli などの腸内細菌(ESBL 産生菌の場合がある)に対するアンチバイオグラムを検討し,感受性が保たれている薬剤を選択. ●CFPM 点滴静注1 回1g・1 日3~4 回●CZOP 点滴静注1 回1g・1 日3~4 回●CAZ 点滴静注1 回1g・1 日3~4 回●TAZ/PIPC 点滴静注1 回4.5g・1 日3~4 回† ●MEPM 点滴静注1 回1g・1 日3 回●IPM/CS 点滴静注1 回0.5g・1 日4 回●DRPM 点滴静注1 回0.5~1g・1 日3 回●BIPM 点滴静注1 回0.3g・1 日4 回
上記のいずれか+下記のいずれか(MRSA が否定できない場合)
●VCM 点滴静注1 回1g(または15mg/kg)・1 日2 回注) ●TEIC 点滴静注初日1 回400mg・1 日2 回,2 日目以降400mg・1 日1 回注) ●ABK 点滴静注1 回200mg・1 日1 回日本化学療法学会雑誌 Vol. 66 No. 1
p.10
重症時,もしくは患者が好中球減少・細胞性免疫障害などの免疫不全状態にある場合Candida による感染を考慮し,下記のいずれかの併用を検討する.
●MCFG 点滴静注1 回100mg・1 日1 回●CPFG 点滴静注初日1 回70mg・1 日1 回,2 日目以降1 回50mg・1 日1 回●L-AMB 点滴静注1 回2.5~5.0mg/kg・1 日1 回第二選択
・ β-ラクタム系薬にアレルギーがある場合
●PZFX 点滴静注1 回1,000mg・1 日2 回●CPFX 点滴静注1 回400mg・1 日3 回●LVFX 点滴静注1 回500mg・1 日1 回
上記のいずれか+下記のいずれか(MRSA が否定できない場合)
●VCM 点滴静注1 回1g(または15mg/kg)・1 日2 回注) ●TEIC 点滴静注初日1 回400mg・1 日2 回,2 日目以降400mg・1 日1 回注) ●ABK 点滴静注1 回200mg・1 日1 回重症時,もしくは患者が好中球減少・細胞性免疫障害などの免疫不全状態にある場合Candida による感染を考慮し,下記のいずれかの併用を検討する.
●MCFG 点滴静注1 回100mg・1 日1 回●CPFG 点滴静注初日1 回70mg・1 日1 回,2 日目以降1 回50mg・1 日1 回●L-AMB 点滴静注1 回2.5~5.0mg/kg・1 日1 回注:グリコペプチド系薬の投与にあたっては必ずTDM を実施する.
3.Definitive therapy原発巣,原因菌が判明すれば,その感染臓器に移行性が良く,安価,臨床的に効果が高いと証明されている抗菌薬に変更する(de-escalation).各ガイドライン参照. DAP は敗血症に適応があるが,適応菌種がMRSA のみであり,MRSA による敗血症で肺炎がない場合には選択してもよい.成人には6mg/kg・1 日1 回を24 時間ごとに緩徐に静注または30 分かけて点滴静注する.
B)小児患者(乳児以降,免疫状態正常):市中発症
―Executive summary―
●最近の本邦における生後4 か月以降の市中発症の敗血症の原因菌はS.pneumoniae,E.coli,生後4 か月未満では
Streptococcus agalactiae が多い(AII). ●ショックなど重篤な状態を呈している患者では,ショックの対応を最優先として,培養検体採取後可能な限り早
期に適正な抗菌薬投与を行う(AI). ●生後1 か月未満,全身状態が不良な生後1~3 か月の児,白血球数5,000/μL 以下か15,000/μL 以上の児には,入
院を前提として非経口で抗菌薬を投与する(AII). ●Empiric therapy にはCTX またはCTRX を用い,S.aureus による感染症の頻度が高い地域ではVCM を加える(AII). ●抗菌薬の投与期間は短期間(5~7 日間)と長期間(7~21 日間)を比較検討すると有意差が認められていない(AII).
1.解説【疾患の特徴と分類】小児において,SIRS の概念に基づいて診断基準が公表されたのは成人より約10 年以上遅れた2005 年である14).この診断基準に沿った報告は現在でもそれほど多くはない.そのため,この章での敗血症の定義はかつての「細菌(真菌)による持続的あるいは間欠的な菌血症を伴い,放置すれば生命予後にもかかわるほど重篤な症状を呈する感染症もしくは細菌(真菌)によるSIRS」および「菌血症としては把握できないが臨床的に敗血症の定義を満たす病態」とした15)16).年齢分布は,1 歳未満から1 歳に多く,年齢が進むにつれて頻度は低下する.
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敗血症は大きく,原発となる髄膜炎,肺炎,尿路感染症などの局所感染巣が不明な一次性と局所感染巣から菌が血中に放出される二次性とに分類される6)7).二次性敗血症は髄膜炎,肺炎,尿路感染症などのそれぞれの感染巣のガイドラインに収載されているので,本稿では一次性に関して述べる.敗血症は体温調節の異常(高熱,低体温),頻脈,多呼吸を初期症状とする.進行するとショック,呼吸不全,意識障害,痙攣などの重篤な症状を呈する.二次性では局所感染巣に基づく症状が初期から認められるが,一次性では続発する臓器障害によって,局所症状が出現することがある15)16). Occult bacteremia は発熱以外には軽度の上気道炎症状程度しか認めないうえに,SIRS の基準を満たさず全身状態も良好であるにもかかわらず,血液培養で菌が検出される病態である17)18).しかし,無治療のoccult bacteremiaのうち,3~5%の患者は髄膜炎に移行する19)~21).敗血症の頻度は保健・福祉・医療を含めた社会的基盤の整備状況や人種,気候などによって大きく異なる.残念ながら,本邦の小児の市中発症の敗血症の報告は単一の施設における成績22)~24)のみで,頻度は不明である.Occult bacteremia の頻度はHaemophilus influenzae type b(Hib)ワクチンや7 価次いで13 価S. pneumoniae 結合型ワクチン(PCV7・13)が普及する以前の報告は,39°C以上発熱があって診療に訪れる生後3 か月から36 か月までの児の3~5%とされていた25)~27).しかし,Hib ワクチンやPCV7・13 が普及した後の報告では,0~3%に低下している28)~30).【原因微生物の種類と頻度】本邦では,市中発症の敗血症の原因微生物に関する報告は一病院に限定された成績であるが,肺炎球菌が最も多い原因菌とする報告22)~24)がほとんどである. 2010 年~2011 年の欧州12 か国において16 の救急病院に搬送された敗血症性ショックの小児176 名を検討した報告31)では,分離された菌株98 株中,最も多かったのはNeisseria meningitidis で25 株,以下E. coli15 株,S. pneumoniae11株,Staphylococcus epidermidis7 株,Pseudomonas 属6 株,Streptococcus pyogenes5 株,S.aureus5 株,Klebsiella 属4 株, S. agalactiae3 株であった.年齢別に見ると生後4 か月未満ではS. agalactiae の頻度が高いことが特異的である. Hib ワクチンが普及後,H. influenzae が原因菌である敗血症は激減した18)19).S. pneumoniae もPCV7 普及後に頻度は減少した28)~30)が,PCV7 および13 に含まれていない血清型が原因菌になっている32)33)ためにH. influenzae ほどの効果は認められていない.1998 年から2003 年にかけての原因菌の変動を検討した報告22)では,H. influenzae は検出されず,S. pneumoniae は減少傾向を示していた.E. coli は増加していたが,その多くは尿路感染症を伴っていた. S. aureusは微増していて34),市中感染型のMRSAによる敗血症の報告35)36)が少なくない.N. meningitidisとS. pyogenesは年によって頻度は異なっていた34).ただ,N. menigitidis は,理由は不明であるが諸外国と比べて本邦では極めて発症が少なく,年間数名の発症に過ぎない37).Salmonella 属はnon typhoidal Salmonella 属がほとんどであり,大きな変動はなかった34).まれな原因菌としてはListeria monocytogenes があり,本邦では小児,成人あわせて発症率は0.65/100 万人で,欧米の10 分の1 程度と推測されている28).【抗菌薬療法の原則】市中感染の敗血症に対する抗菌薬療法については,比較対照をおかない評価が多く,ランダム比較試験は行われておらず,行われていても二重盲検で行った試験はない.したがって,原因菌の感受性の傾向と抗菌薬の特性から選択された抗菌薬が経験的に用いられるのが現状である.本邦で小児の血液から分離された主要な菌に対する抗菌力は,単にMIC 値のみで示せばS. pneumoniae ではPAPM 38),S. agalactiae ではPAPM 39),E. coli ではCTRX 39),S. pyogenes ではDRPM 40)が優れている. Empiric therapy としてS. pneumoniae,S. agalactiae(特に4 か月未満),S. aureus,S. epidermidis,N. meningitidis,およびE.coli などのグラム陰性桿菌に対して抗菌力が優れる,具体的にはCTRX またはCTX を選択する.NICE のガイドライン41)では,生後1 か月未満,全身状態不良な生後1~3 か月の児,白血球数5,000/μL 以下か15,000/μL 以上の児には,入院を前提として非経口抗菌薬を投与すべきとしている.NICE のガイドライン41)を含めて欧米の成書5)6)ではempiric therapy としては,CTRX またはCTX にL. monocytogenes を考慮してABPC を併用することを推奨しているが,本邦ではL. monocytogenes がまれ42)なため,併用の必要性は低い.また,S. aureus の中で,MRSAによる感染症の頻度が高い地域ではVCM を加える.CTRX,CTX が何らかの理由で使用できない時には,MEPMを選択する.MEPM はCTX と同様の有効性と安全性を示唆する報告がある43).ただし,カルバペネム系薬のルーチンの使用は避けるべきである.ショック,またはショックに近い状態の患者では,ショックの対応を最優先として,培養検体採取後可能な限り(1時間以内)早期に抗菌薬投与を行うことが重要である44)45).Occult bacteremiaには原因菌の頻度からS. pneumoniaeとE.coli などのグラム陰性桿菌に対応できる薬剤を選択する.Occult bacteremia に対して抗菌薬を経口投与にする
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か非経口投与にするかについてはmeta-analysis で有意差がないとされている18).Hib とPCV13 ワクチンが普及した現在ではoccult bacteremia がまれとなり,髄膜炎に移行する可能性も低いため,発熱があっても全身状態が良好でoccult bacteremia を疑う乳幼児は,血液培養を採取してその結果が判明するまで抗菌薬を投与しないという選択肢もある15).投与期間については,検査所見や臨床所見の改善によって投与終了を決定する.短期間(5~7 日間)と長期間(7 ~21 日間)を比較したmeta-analysis では,有効性に有意差がなかったという報告46)がある.
2.Empiric therapy
第一選択
●CTRX 静注または点滴静注1 回50~100mg/kg・1 日1~2 回(最大100mg/kg/日,4g/日) ●CTX 静注または点滴静注1 回50mg/kg・1 日4 回(最大4g/日)
上記のいずれか+(MRSA の検出頻度が高い施設またはMRSA が否定できない場合) ●VCM 点滴静注1 回15mg/kg・1 日4 回(最大2g/日)第二選択
●TAZ/PIPC 点滴静注1 回112.5mg/kg・1 日3 回(最大13.5g/日) ●MEPM 点滴静注1 回40mg/kg・1 日3 回(最大3 g/日) ●DRPM 点滴静注1 回40mg/kg・1 日3 回(最大3 g/日)
+(MRSA の検出頻度が高い施設またはMRSA が否定できない場合) ●VCM 点滴静注1 回15mg/kg・1 日4 回(最大2g/日) β-ラクタム系薬にアレルギーの場合それらの代わりにAZT もしくはCPFX の使用を考慮する
●AZT 点滴静注1 回30mg/kg・1 日4 回(最大4g/日) ●CPFX 点滴静注1 回10mg/kg・1 日3 回(最大1.2g/日)
VCM を使用する際には適宜血中濃度を測定(TDM)し,至適レベルを維持する.
3.Definitive therapy原発巣,原因菌が判明すれば,その感染臓器に移行性が良く,安価,臨床的に効果が高いと証明されている抗菌薬に変更する(de-escalation).各ガイドライン参照. Occult bacteremia
●CTRX 静注または点滴静注1 回25~50mg/kg・1 日1 〜2 回(最大50mg/kg/日,2g/日) ●CTX 静注または点滴静注1 回25mg/kg・1 日3 〜4 回(最大4g/日)
C)小児患者:院内発症(新生児除く) Limitation
●本項では感染症が疑われるがフォーカスが不明かつ急速進行性な重症感染症,すなわち重症敗血症(2005 年に
International pediatric sepsis consensus conference で定義されたsevere sepsis 14)に相当する)を念頭に記載した. ●フォーカスが判明している例,カテーテル感染症,好中球減少症に伴う例では,各ガイドラインを参考にして
いただきたい.
―Executive summary―
●院内発症の小児敗血症死亡率は低くない. ●全身状態から緊急度,重症度を把握し,速やかに適切な初期対応をするよう最大限努力すること. ●Empiric therapy は重症敗血症認識後1 時間以内に開始するよう最大限努力すること. ●Empiric therapy の薬剤は,地域での流行性,発症場所(市中・院内),基礎疾患・患者,リスクの有無(例:
デバイスの有無,好中球減少症)を考慮して選択する(BIV). ●早期に積極的な感染源コントロールを行う(BIV).
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1.解説米国における小児severe sepsis の死亡率の検討では,基礎疾患を有さない児で2%,慢性疾患がある児で8%である47).本邦小児集中治療室(Pediatric Intensive Care Unit:PICU)でのsevere sepsis 127 例の検討では,PICU内発症例が37%(47/127),院内発症例が28%(36/127)であり,それぞれの28 日死亡率は10.6%と33.3%とされている.死亡リスク要因として血液疾患の併存(OR 8.97,95%CI:1.56~51.60)とショック合併(OR 5.35,95% CI:1.04~27.44)が挙げられている48).緊急度,重症度の初期把握には,「バイタルサイン」と「見た目」がポイントになる.たとえ高熱があっても,機嫌良く,元気に遊んでいれば,重症である可能性は極めて低い.「チアノーゼ,呼吸促迫,末梢循環不全,点状出血,保護者の懸念,医師の直感」は小児重症感染症を示唆する臨床所見とされる49).気道閉塞の有無,呼吸障害(頻呼吸,努力呼吸,低酸素血症),組織循環不全(弱い脈拍,冷たく湿った白い皮膚,末梢血管再充満速度(capillary refilling time:CRT)の延長,無尿・乏尿)などを迅速に評価し,重症化する危険があるかを早期に判断する50).まずは,適切な重症度評価により,ショックや呼吸不全など,生命に危機的な状況が進行しているか否かを判断することが重要である.ひとたび重症と判断すれば,一刻も早い抗菌薬投与が必要である.すなわち,敗血症性ショック診断後1 時間以内に抗菌薬投与が推奨される51)52).Empiric therapy の有効性が生命予後改善に有意に関連する53)ため,頻度の高い原因菌を十分にカバーする広域抗菌薬を投与する.小児において院内発症のフォーカス不明の敗血症に限定した抗菌薬療法についての臨床研究は,RCT(randomized controlled trial)はもとより,観察研究の報告も乏しい.院内発症の小児敗血症の原因として頻度が高くかつ重症化しやすい原因菌として,S. aureus(MRSA を含む),Enterobacteriaceae(E. coli,Klebsiella 属など),ブドウ糖非発酵菌(特にP. aeruginosa)がある54)~56).特にEnterobacteriaceae による敗血症を疑う場合はESBL 産生菌を考慮にいれる必要がある57).院内発症の敗血症に対する抗菌薬治療は,原因菌判明までは黄色ブドウ球菌とグラム陰性菌を広くカバーする58).嫌気性菌のカバーは通常不要であるが,骨盤内感染症が疑われる患者,好中球減少症,ステロイド投与中の患者では考慮する59).P. aeruginosa に対して広域ペニシリン薬とアミノグリコシド薬はシナジー効果がin vitro で証明されており60)61),考慮の余地がある.しかし反対の意見もあり62)63),また腎機能障害の可能性を上げることから,本ガイドラインではアミノグリコシド薬の併用は推奨しない.モノバクタム系薬であるアズトレオナム(AZT)はペニシリン・セフェム薬にアレルギーを持つ患者にも使用可能とされる.米国において,腸内細菌の15%がAZT 耐性という報告もあり,その使用に関しては施設内のアンチバイオグラムを参考に選択する64).CPFX などフルオロキノロン系薬は,2~3%程度の頻度で関節障害をきたすと言われており,使用は限定される65).しかし,AZT を含むβ-ラクタム系薬が無効なグラム陰性桿菌の重症敗血症が疑われる場合に緊急的に使用することも考慮される.デブリードメント,ドレナージ,デバイス除去などの感染源コントロールは重要である.早期かつ積極的に介入する意義は高い.感染源コントロールの有用性が示されている感染源は,壊死性筋膜炎66),穿孔性腹膜炎67),肺化膿症,膿胸68),などがある.経過中,適切な抗菌薬使用にも関わらず,反応が乏しい場合にも,感染源コントロールの必要性を再検討する.
2.Empiric therapy第一選択抗緑膿菌作用のある下記のβ-ラクタム系薬の中で,当該施設におけるグラム陰性菌(P. aeruginosa やEnterobacteriaceae)に対するアンチバイオグラムをもとに,感受性の保たれている薬剤を選択する.
●PIPC 静注または点滴静注1 回100 mg/kg・1 日3 回(最大12g/日) ●TAZ/PIPC 点滴静注1 回112.5mg/kg・1 日3 回(最大13.5g/日) ●CAZ 静注または点滴静注1 回50mg/kg・1 日3~4 回(最大4g/日†) ●CFPM†静注または点滴静注1 回50mg/kg・1 日3 回(最大4g/日) *ESBL 産生菌感染症の高リスク群(過去の培養でESBL 産生菌陽性,施設での流行など)
●MEPM 点滴静注1 回40mg/kg・1 日3 回(最大3g/日) ●DRPM 点滴静注1 回40mg/kg・1 日3 回(最大3g/日)
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*MRSA が否定できない場合,上記β-ラクタム系薬に加えて
●VCM 点滴静注1 回15mg/kg・1 日4 回(最大2g/日) ●ABK 点滴静注1 回4~6mg(力価)/kg・1 日1 回*真菌感染が否定できない場合,上記β-ラクタム薬に加えて
●FLCZ 点滴静注 1 回6~12mg/kg・1 日1 回(最大400mg/日) ●AMPH-B 点滴静注 1 回0.25mg/kg(最大1.0mg/kg まで増量可)・1 日1 回●L-AMB 点滴静注 1 回2.5~5mg/kg・1 日1 回●MCFG 点滴静注 1 回3~6mg/kg・1 日1 回(最大150mg/日)第二選択β-ラクタム系薬にアレルギーの場合,それらの代わりにAZT もしくはCPFX の使用を考慮する.
●AZT 点滴静注1 回30mg/kg・1 日4 回(最大4g/日) ●CPFX 点滴静注1 回10mg/kg・1 日3 回(最大1.2g/日) VCM を使用する際には適宜血中濃度を測定(TDM)し,至適レベルを維持する.
3.Definitive therapy原発巣,原因菌が判明すれば,その感染臓器に移行性が良く,安価,臨床的に効果の高いと証明されている抗菌薬に変更する(de-escalation).各ガイドライン参照.
D)新生児敗血症
―Executive summary―
●新生児敗血症は数時間で急激に増悪する可能性があるので,敗血症を疑った時には培養検体を採取後,できるだ
け速やか(1 時間以内)に抗菌薬を開始するよう最大限努力すること. ●本邦では生後7 日未満で発症するearly onset(早発)型はGBS が最も多く,それ以降で発症するlate onset(遅
発)型はE. coli などのグラム陰性桿菌,S.aureus が多い(AII). ●早発型のempiric therapy としてABPC とGM またはABPC とCTX の併用が用いられている(AII). ●遅発型ではその施設の環境に生息している菌による場合が多いので,普段より施設および地域のアンチバイオグ
ラムを作成し,empiric therapy に用いる薬剤を決めておく(AII). ●抗菌薬投与期間が長いほど,耐性菌や真菌が増殖する危険性が高まるので,血液から菌が消失し,症状・検査所
見が改善されれば速やかに終了する(AII). ●細菌感染が否定された時には治療開始後48 時間以内に投与を中止する(AI). ●抗菌薬の適正な使用方法を処方する医師に教育指導することで,耐性菌を減少させる効果が認められ,教育は非
常に重要である(AII).
1.解説【疾患の特徴と分類】新生児期に発症する全身性侵襲性の細菌感染症である.新生児期の定義はWHO では生後28 日未満とされているが,報告によっては定義を生後1 か月以内としたり,新生児期をすぎてもNICU 内に入院中の低出生体重児の敗血症は含めているものもある.新生児敗血症は,その感染の時期などによって次の4 つに分類されるが,重複する例も少なくない.(1)経胎盤感染:母体に微生物が感染し,その後胎盤を介して胎児に感染.(2)子宮内感染:前期破水などによって経腟上行感染で絨毛膜羊膜炎がおこり,その感染した羊水を胎児が吸引して感染.(3)産道感染:出生時に産道に生息する菌に感染.(4)出生後感染:出生後に環境や家族から獲得した菌によって感染69).以上が4 つの分類である.発症した時期による分類で,出生後7 日未満の早発型(Early onset),それ以降の遅発型(Late onset)に分けられる69)70).ただし,早発型を出生後72 時間以内に限定する報告もある.早発型は主に子宮内感染か産道感染,遅発型は産道感染か出生後感染が原因と考えられている.また,低出生体重児が新生児期をこえてNICU 内で発症した敗血症を超遅発型(Very late onset)とすることもある69).新生児は細胞性免疫および液性免疫ともに未発達であり,早産児ほど顕著である69)70).NICU に入院する早産低出
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生体重児およびハイリスク新生児は呼吸循環機能や消化管機能などが十分に発達していないうえに,さまざまな障害が生じるので,生命を維持するために気管内チューブ,中心静脈カテーテルや胃チューブなどを長期に使用しなければならない.また,体位交換,吸引,哺乳など多くのスタッフによるケアが欠かせない.入院した児を収容する保育器は,児の体温を維持するために高温多湿の設定が必要であるが,このような環境は多くの微生物の増殖や,交差感染を引き起こしやすい.したがって,NICU は極めて感染が生じやすい環境である69)70).また,新生児は重症な感染症の初期症状が非特異的であることが多く69)70),抗菌薬治療が遅れると急速に悪化するために,どうしても細菌感染が確定する以前に抗菌薬を投与されがちである.挿管や臍カテーテル留置後の予防的な抗菌薬投与には有効性がない71)~73)にもかかわらず,抗菌薬を投与することも少なくない.ルーチン的に抗菌薬を投与することは入院患者やNICU の環境に耐性菌や真菌が定着・増殖することに繋がる74)75).新生児敗血症の臨床症状に特異的なものはない.その中でも比較的多い症状を挙げる.発熱はほとんどなく,低体温が認められることが多い.痙攣,体動の減少,仮死,多呼吸・陥没呼吸,人工呼吸器を装着している児では換気条件の悪化,徐脈・頻脈,ショック,哺乳不良,嘔吐・腹部膨満,黄疸増強,紫斑と様々な症状が認められる.また,なんとなくおかしい(not doing well)といった漠然とした徴候が発症を示すこともある69)70).【原因微生物の種類と頻度】新生児敗血症の頻度,原因菌は保健・福祉・医療を含めた社会的基盤の整備状況や人種,気候などによって大きく異なる.いわゆる先進国といわれる欧米ではearly onset はS. agalactiae が最も多く,その他にはE. coli,S. aureus, coagulase-negative Staphylococcus(CNS)の頻度が高い76)~79).比較的まれな原因菌としてはL. monocytogenes,S. pyogenes,H. influenzae,S. pneumoniae,Enterococcus 属などがある76)~79).遅発型ではE. coli,Pseudomonas 属,Serratia属,Enterobacter 属,Klebsiella 属などのグラム陰性桿菌やS. aureus,CNS,Candida 属が認められ,しかもMRSA やESBL 産生菌などの抗菌薬耐性菌が多いのが特徴である80)~83).本邦における新生児敗血症データのほとんどは単一の施設からの報告84)~87)である.それらの報告によると早発型はS. agalactiae が最も多く,ついでE. coli,Staphylococcus 属であり,遅発型は病院内環境に生息するEnterobacter cloacae,K. pneumoniae,P. aeruginosa などのグラム陰性桿菌やMRSA,CNS,Candida 属が原因となる.産科施設から退院後に市中感染で敗血症をきたすことがあるが,「原発巣不明の敗血症(疑い)小児患者(乳児以降,免疫状態正常):市中発症」の項を参照していただきたい.【抗菌薬療法の原則】新生児敗血症は数時間で急激に増悪する可能性があるので,敗血症を疑った時には培養検体を採取後,できるだけ速やか(1 時間以内)に抗菌薬を開始する69)70).新生児敗血症に対する抗菌薬療法については,比較対照試験はほとんどなく,原因菌の感受性の傾向と抗菌薬の特性から用いられる薬剤が経験的に決められている.早発型のempiric therapy としては,S. agalactiae,E. coli などのグラム陰性桿菌,L. monocytogenes を考慮し,ペニシリン薬(PCG,ABPC)とGM またはABPC とCTX との併用が広く用いられている69)70)88)89).NICE ではペニシリン薬(PCG,ABPC)とGM の併用は早発型の原因菌の95~ 97%,ABPC とCTX の併用は100%をカバーするとしている89).GM は腎臓や聴覚に対する副作用があるため, therapeutic drug monitoring(TDM)を行うことが望ましい90).在胎32 週以降の新生児では1 日量を数回に分割投与するより,1 回で投与する方法が推奨されている91)92).CTX はGM よりグラム陰性桿菌に対して抗菌力が強いこと,髄液への移行が良いことが特徴であり,GM のようにTDM の必要がないことからGM に変わって用いられる機会が多い93).有効性もABPC とGM との併用と同等かそれ以上という成績94)がある.しかし,CTX を使用すると耐性菌を誘導する可能性があること95)96),真菌感染が増加すること97)~99),異常な腸内細菌叢を形成すること100)101)から,ルーチン使用は避けるべきである.CTX と同じ第3 世代セフェム薬であるCTRX は,蛋白結合率が高いことから高ビリルンビン血症の児への投与は避け,結晶を作るのでカルシウム含有輸液製剤との同時投与は避けるべきで,新生児への投与は慎重に行う必要がある102). NICU 入院中に発症した遅発型はその施設の環境に生息している菌による場合が多い103)104).人工呼吸器や血管内留置カテーテルに関連する感染症が多いのも特徴である105).施設によってはABPC とGM との併用で対応できる敗血症は30%程度であるという報告106)もあり,第3 世代のセファロスポリン薬やカルバペネム薬を優先しなければならない原因菌も少なくない107).普段から施設および地域のアンチバイオグラムを作成し,empiric therapy に用いる薬剤を決めておく108).投与期間については,7 日間と14 日間との無作為比較試験の成績ではS. aureus 以外の菌が原因の時には両群に差が無かったが,S. aureus が原因の時には7 日間の成績が不良であった109).10 日間と14 日間の無作為比較試験では
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両群に有意差は認められなかった110).抗菌薬投与期間が長いほど,常在細菌叢の中で耐性菌や真菌が増殖する危険性が高まる74)111)ので,血液から菌が消失し,症状・検査所見が改善されれば速やかに終了する.細菌感染が否定された時には治療開始後48 時間以内に投与を中止する69)70).抗菌薬の適正な使用方法を処方する医師に教育指導することで,耐性菌を減少させたとする報告112)が認められ,教育は非常に重要であることが明らかになった.抗菌薬に関する組織的な教育指導体制,カルバペネム薬や抗MRSA 薬の使用を制限する薬剤管理体制,有効なempiric therapy を行うための細菌の検出頻度や耐性状況を速やかに報告できる検査体制の整備が抗菌薬の適正使用の実践には欠かせない108).
2.Empiric therapy の用法・用量は116~117 頁「付表 新生児投与量」を参照.・Early onset
●ABPC 静注または点滴静注+GM 点滴静注●ABPC 静注または点滴静注+CTX 静注または点滴静注*髄膜炎を否定できない時にはABPC+CTX *S. aureus による感染症が多い施設ではABPC+CTX+VCM 点滴静注・Late onset
●ABPC 静注または点滴静注+GM 点滴静注●ABPC 静注または点滴静注+CTX 静注または点滴静注*S.aureus,CNS による感染症が多い施設ではABPC+CTX+VCM 点滴静注またはMEPM 点滴静注+VCM 点
滴静注*ESBL 産生菌や耐性傾向が強いグラム陰性桿菌の分離頻度が高い施設ではMEPM 点滴静注*真菌感染が否定できないときにはFLCZ,AMPH-B,L-AMB,MCFG のいずれかを追加・β-ラクタム糸薬にアレルギーの場合
それらの代わりにAZT の使用を考慮する
3.Definitive therapy原発巣,原因菌が判明すれば,その感染臓器に移行性が良く,安価,臨床的に効果が高いと証明されている抗菌薬に変更する(de-escalation).各ガイドライン参照.「付表 2.新生児投与量」を参照.
III.カテーテル関連血流感染症A)成人カテーテル関連血流感染症
―Executive summary―
●カテーテル関連血流感染症の診断は113)114),少なくとも1 セットの皮膚から採血した血液培養とカテーテル先端培
養から同じ微生物が検出される(A-I)
113)115).又は経皮的血液採取とカテーテルから採取された血液培養をもっ
て決定される(AII)
113)116).
●末梢静脈カテーテルと中心静脈カテーテルがあるが,特に頻度が高く,重篤な合併症の原因となるのは中心静脈
カテーテル感染である114). ●代表的な原因微生物としては,coagulase negative Staphylococcus(CNS),S. aureus(MRSA を含む),Candida
属,Enterococcus,グラム陰性桿菌(E. coli,Enterobacter 属,P. aeruginosa,Klebsiella 属など)が挙げられる(BII)
5)117). ●抗菌薬療法は,できる限り2 セット以上(1 セットはカテーテル採血とする)(A-II)の血液培養を行った後に行
う(AII)
118).しかし,血液培養を優先するために抗菌薬療法が遅れてはならない(AII) 119)120).
●Empiric tharapy として抗MRSA 薬と広域スペクトル抗菌薬の併用が推奨される(AII) 8). ●Definitive therapy は,原因菌に基づき抗菌薬を選択する.
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1.解説【臨床症状】血管留置カテーテルとして末梢静脈カテーテル,中心静脈カテーテル,末梢動脈カテーテル,肺動脈カテーテル,圧モニターシステムなど様々なカテーテルが使用されているが,これらのデバイス使用を背景として発生する血流感染をカテーテル関連血流感染(CRBSI:catheter related blood stream infection)という.発熱,悪寒,戦慄など感染症としての症状がみられるが,カテーテル抜去のみで解熱する場合もある.重症例では全身性炎症反応症候群(SIRS:systemic inflammatory response syndrome)に基づく臓器障害を合併することも稀ではない.【診断】CRBSI を診断するためには,血液培養を行う必要がある.血液は抗菌薬が使用される前に採取することが大切である(AI)
121).採取前に採取部位の皮膚消毒として>0.5%クロルヘキシジンアルコールを用いる(AII) 122)123).ク
ロルヘキシジンアルコールが使用できない場合には,ポビドンヨードを使用する.血液採取は2 セット以上とし,可能であれば感染していると疑われるカテーテルから1 セット,末梢静脈から1セット採取する124)125). CRBSI の確定診断は,少なくとも1 つの経皮的に採取された血液培養とカテーテル先端培養が陽性であるか(AI),または経皮的血液採取とカテーテルから採取された血液培養陽性をもって決定される(AII)
115)116).
CRBSI の基準である定量の血液培養については,カテーテルより採取した血液から検出される微生物のコロニー数が,末梢から採取されたもののコロニー数の3 倍以上であれば,カテーテル関連血流感染症の確定になる(A- II)
113)115).血液培養陽性化までの時間差[DTP:differential time to positivity])については,カテーテルから採取した血液検体の方が,末梢から採取された血液検体よりも少なくとも2 時間以上早く陽性になることをもってCRBSI の確定になる(A-II)
113)116).
【原因菌】原因菌として頻度が高い病原体は,CNS,S. aureus,Enterococcus 属,Candida 属である117)126).グラム陰性桿菌は, CDC 126)と疫学的重要病原体サーベイランス・管理(SCOPE)のデータベースによる報告127)では,それぞれCRBSI病原体の19%と21%を占めていた. CRBSI を引き起こす一般病原体すべてに関して,薬剤耐性が問題となっている.MRSA が現在ICU 入院患者から分離される全黄色ブドウ球菌分離株の50%前後を占めるが,MRSA のCRBSI の発生率は近年減少傾向にある128).グラム陰性桿菌に関して,Klebsiella とE. coli での第3 世代セファロスポリン薬に対する抗菌薬耐性率は著しく上昇し,P. aeruginosa でのイミペネム耐性とセフタジジム耐性も同様に増加している129).Candida 属はフルコナゾール耐性菌の増加に注意する必要がある.【発生要因】カテーテル感染の発生には次の4 ルートが考えられる113).(1)挿入部位の皮膚微生物が皮下のカテーテル経路に侵入したり,カテーテルの表面に沿って入り込んだりして,カテーテル先端でコロニーを形成する114)129)~131).(2)手指や,汚染された輸液剤または器具の接触によるカテーテルまたはカテーテルハブの直接的な汚染113)117)132).(3)発生頻度は不明であるが,他の感染病巣からカテーテルに血行性の播種が起こる場合118)133).(4)輸液汚染134)である.以上のようなCRBSI の発生要因を踏まえて,血管内カテーテルの取り扱いに関しては以下のような点に注意すべきである. 1末梢静脈カテーテルは,3~4 日ごとに交換するべきである(BI)
135)~137).中心静脈カテーテルについては,定
期的な交換は不要で,機能不全,感染徴候がある場合に交換する(AII)
138)139).
2CVC やPICC は発熱だけで抜去しない.感染が他で明らかになっている場合や,発熱の非感染性原因が疑われる場合,カテーテル抜去の妥当性に関して臨床判断する(AII)
140).
3ガイドワイヤー交換は,感染のエビデンスが存在しない場合において,機能不全の非トンネル型カテーテルを交換するのに行う(BI)
141)142).
4カテーテルを温存する場合は,菌がコロニゼーションしているカテーテルを通して,抗菌薬を投与する(CIII).また予防抗菌薬ロックは,無菌操作が最適最大限に徹底されているにもかかわらず複数回CRBSI の既往歴を持つ長期カテーテル留置患者で使用する143)144)(抗菌薬ロックについてはわが国では一般的ではない). 5敗血症,感染性心内膜炎,血栓性静脈炎などを合併している場合,抗菌化学療法を72 時間以上施行しても効果が乏しい場合,S. aureus,P. aeruginosa,Fungi,Mycobacterium による感染の場合は,長期使用カテーテルは抜去すべきである(AII).グラム陰性桿菌,S.aureus,Enterococci,Fungi,Mycobacterium による場合は,短期の留置カ
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テーテルも抜去すべきである(AII)
145)146).
6カテーテルを温存した場合で,抗菌化学治療にもかかわらず72 時間後の血液培養で陽性である場合は,抜去すべきである(BII)
145)146).
7殺菌が困難な微生物(Bacillus 属,Micrococcus 属,Propionibacterium 属など)の分離がみられコンタミネーションが除外された場合,長期,短期にかかわらずカテーテルを抜去する(BIII)
147)~149).
8カテーテル抜去後(72 時間以上)も真菌血症や,菌血症が継続する場合:感染性心内膜炎,血栓性静脈炎,骨髄炎を考慮し6~8 週間の抗菌化学療法をおこなう(AII)
150)151).
【治療の原則】CRBSI における抗菌薬使用は,早期使用により予後が改善されることを考慮し発症後1 時間以内に開始すべきである51).先に述べたように,抗菌薬開始前に血液培養サンプルを採取すべきであるが(AI) 152),採血に時間をとって抗菌薬の投与を遅らせることのないようにすべきである.抗菌薬の選択においては,予想されるすべての菌に活性を有する薬剤を用いてempiric therapy を開始すべきであり,病原微生物の動向から考えVCM と広域スペクトルの抗菌薬の併用が推奨される(AII)
45)118)153).LZD については,CRBSI の過去のトライアルでVCM との差異はみ
られず,現段階でempiric therapy に用いる必要はない(AI)
154).グラム陰性菌をカバーするempiric therapy は,
地域ごとの抗菌薬感受性や疾患の重症度を考慮して選択する(AII)
154).また好中球減少,敗血症,多剤耐性のグラ
ム陰性菌の保菌者である場合は緑膿菌を含む耐性菌をカバーできる併用療法を行う(AII)
45)154)155).カテーテルが鼠
蹊部から挿入されている場合でCSBSI が疑われる重症患者においては,カンジダをカバーする抗真菌薬を追加する必要がある156).近年のカンジダ血症の分離状況はCandida albicans 45~58%,Candida glabrata 12~24%で,non-... albicans Candida が増加しており,FLCZ に対してC. glabrata は耐性傾向が強いことから,カンジダ血症が疑われる場合はMCFG,CPFG あるいはL-AMB の使用を考えるべきである(BI)
156)157).投与量はPK/PD に基づき,効果,
安全性および耐性菌抑制の観点から計画されるべきである155).血液培養の結果により菌種が判明し,感受性が示された場合,直ちに最適な抗菌薬へ変更する(de-escalation,definitive therapy).
2.Empiric therapy(β-ラクタム糸薬の投与量は次頁の注釈参照)第一選択
●DAP 点滴静注1 回6mg/kg・1 日1 回●VCM 点滴静注1 回1g(または15mg/kg)・1 日2 回
上記のいずれか + 下記のいずれか●第4 世代セフェム系薬点滴静注●カルバペネム系薬点滴静注●TAZ/PIPC 点滴静注第二選択
●LZD 点滴静注1 回600mg・1 日2 回
+ 下記のいずれか●PZFX 点滴静注1 回1,000mg・1 日2 回●CPFX 点滴静注1 回400mg・1 日3 回●LVFX 点滴静注1 回500mg・1 日1 回・ 重症例(ショック,臓器障害の徴候があるなど)や患者背景に免疫低下,長期抗菌薬使用などの病態がある場合第一選択
●DAP 点滴静注1 回6mg/kg・1 日1 回●VCM 点滴静注1 回1g(または15mg/kg)・1 日2 回
上記のいずれか + 下記のいずれか●第4 世代セフェム系薬点滴静注●カルバペネム系薬点滴静注●TAZ/PIPC 点滴静注
+ 下記のいずれか●MCFG 点滴静注1 回150mg・1 日1 回●CPFG 点滴静注 初日(loading dose)70mg・1 日1 回,2 日目以降 50mg 1 日1 回
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●FLCZ 点滴静注1 回400mg・1 日1 回またはL-AMB 点滴静注1 回2.5~5mg/kg・1 日1 回(代替薬F-FLCZ)
注釈:non-albicans Candida の多い地域ではMCFG またはCPFG を優先とする
バイオフィルムを形成すると,全ての抗真菌薬の抗真菌活性が低下するが,中でもアゾール系薬ではその影響が著しい.これらは,主にin vitro および動物実験のデータであるが,血管内カテーテルの抜去が不可能な症例には,L-AMB あるいはキャンディン系薬を推奨する.
第二選択
●LZD 点滴静注1 回600mg・1 日2 回
+ 下記のいずれか●PZFX 点滴静注1 回1,000mg・1 日2 回●CPFX 点滴静注1 回400mg・1 日3 回●LVFX 点滴静注1 回500mg・1 日1 回
+ 下記のいずれか●MCFG 点滴静注1 回100mg・1 日1 回●CPFG 点滴静注 初日(loading dose)70mg・1 日1 回,2 日目以降 50mg・1 日1 回●FLCZ 点滴静注1 回400mg・1 日1 回●L-AMB 点滴静注 1 回2.5~5mg/kg・1 日1 回(代替薬F-FLCZ)
注釈:・β-ラクタム系薬の投与量...
CFPM 点滴静注1 回1g・1 日2 〜3 回... CZOP 点滴静注1 回1g・1 日2 〜3 回... MEPM 点滴静注1 回1g・1 日3 回... DRPM 点滴静注1 回0.5g・1 日3 回... IPM/CS 点滴静注1 回0.5g・1 日4 回... PAPM 点滴静注1 回1g・1 日2 回... BIPM 点滴静注1 回0.3g・1 日4 回... TAZ/PIPC 点滴静注1 回4.5g・1 日3 回
3.Definitive therapy基本的考え方
・ Empiric therapy が無効で切り替える場合と有効でもde-escalation でより狭域抗菌薬に切り替える場合とがあ
り,いずれも血液培養・薬剤感受性成績をもとに抗菌薬を決定する.・ 抗菌薬使用期間は血管内留置カテーテル関連血流感染の場合,カテーテルの短期留置と長期留置により区別す
る.(図2,3 血流感染治療の取り扱い参照)それぞれの検出菌に対しては,以下の抗菌薬を選択する. S.aureus: MSSA:第一選択
●CEZ 点滴静静注1 回2g・1 日3 回†第二選択
●SBT/ABPC 点滴静注1 回3g・1 日4 回MRSA:第一選択
●DAP 点滴静注1 回6mg/kg・1 日1 回●VCM 点滴静注1 回1g(または15mg/kg)・1 日2 回第二選択
●LZD 点滴静注1 回600mg・1 日2 回CNS:
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MS-CNS:第一選択
●CEZ 点滴静注1 回2g・1 日3 回†第二選択
●SBT/ABPC 点滴静注1 回3g・1 日4 回MR-CNS:第一選択
●DAP 点滴静注1 回6mg/kg・1 日1 回●VCM 点滴静注1 回1g(または15mg/kg)・1 日2 回第二選択
●LZD 点滴静注1 回600mg・1 日2 回Enterococcus faecalis/faecium: ABPC 感受性:第一選択
●ABPC 点滴静注1 回2g・1 日4~6 回第二選択
●VCM 点滴静注1 回1g(または15mg/kg)・1 日2 回ABPC 耐性,VCM 感受性:
●VCM 点滴静注1 回1g(または15 mg/kg)・1 日2 回±GM 点滴静注1 回60mg・1 日3 回ABPC 耐性,VCM 耐性:
●LZD 点滴静注1 回600 mg・1 日2 回
図2 短期間のCVC,AC 留置患者における血流感染症の取り扱い
カテーテル抜去7-14 日の抗菌薬療法
合併症あり
Enterococcus
血栓性静脈炎心内膜炎骨髄炎カテーテル抜去4-6 週間の抗菌薬療法骨髄炎の場合は,6-8 週間の抗菌薬療法
カテーテル抜去,5-7 日の抗菌薬療法カテーテル温存の場合は,10-14 日間の抗菌薬療法(抗菌薬ロック)
カテーテル抜去14 日以上の抗菌薬療法
カテーテル抜去7-14 日の抗菌薬療法
カテーテル抜去血液培養陰性後14 日間の抗菌薬療法
合併症なし
Candida 属
グラム陰性桿菌
S.aureus
CNS
注釈:合併症とはペースメーカー留置,感染性心内膜炎や血栓性静脈炎の徴候,悪性腫瘍その他の免疫低下状態を示す.抗菌薬ロックの有効性を示す論文があり,IDSA のガイドラインでは推奨されている.しかしながら,耐性菌の出現の増加も懸念されることを念頭において行うべきである.
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E. coli,K.pneumoniae: ESBL 非産生:第一選択
●CEZ 点滴静注1 回2g・1 日3 回† ●CTM 点滴静注1 回2g・1 日3 回† ●CTRX 点滴静注1 回2g・1 日1 回第二選択
●PZFX 点滴静注1 回1,000mg・1 日2 回●CPFX 点滴静注1 回400mg・1 日3 回ESBL 産生:
●MEPM 点滴静注1 回0.5~1g・1 日3 回●DRPM 点滴静注1 回0.5~1g・1 日3 回Enterobacter 属,Serratia marcescens:
●MEPM 点滴静注0.5~1g・1 日3 回●DRPM 点滴静注1 回0.5~1g・1 日3 回
図3 長期間のCV カテーテルやCV ポート留置における血流感染症の取り扱い
合併症あり皮下トンネル感染,膿瘍
細菌塞栓心内膜炎骨髄炎
CNS
Enterococcus
グラム陰性桿菌
Candida 属
S.aureusカテーテル抜去7-10 週間の抗菌薬療法
カテーテル抜去,4-6 週間の抗菌薬療法骨髄炎の場合は,6-8 週間の抗菌薬療法
カテーテル抜去,免役低下状態や心内膜炎,血栓性静脈炎などの徴候がなく,抗菌薬投与後72時間以内に発熱などの症状が改善している場合は4-6 週間の抗菌薬療法
10-14 日間の抗菌薬の全身投与(+抗菌薬ロック)でルートを温存できるかもしれない症状が悪化,菌血症再発などの場合はカテーテルを抜去
カテーテル抜去7-14 日の抗菌薬療法カテーテル温存の場合10-14 日の抗菌薬療法(+抗菌薬ロック)反応がない場合は,カテーテル抜去し心内膜炎,静脈炎を除外
7-14 日間の抗菌薬の全身投与(+抗菌薬ロック)でルートを温存できるかもしれない症状が悪化,菌血症再発などの場合はカテーテルを抜去
カテーテル抜去血液培養陰性後14 日間の抗菌薬療法
合併症なし
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●CFPM 点滴静注1g・1 日3 回●PZFX 点滴静注1 回1,000mg・1 日2 回●CPFX 点滴静注400mg・1 日3 回Acinetobacter 属:
●SBT/ABPC 点滴静注1 回3g・1 日3~4 回●MEPM 点滴静注1 回0.5g~1g・1 日3 回+MINO 点滴静注100mg・1 日2 回●DRPM 点滴静注1 回0.5g~1g・1 日3 回+MINO 点滴静注100mg・1 日2 回P. aeruginosa:
●CFPM 点滴静注1 回2g・1 日3 回† ●CZOP 点滴静注1 回2g・1 日3 回† ●MEPM 点滴静注1 回1g・1 日3 回●DRPM 点滴静注1 回0.5g・1 日3 回●TAZ/PIPC 点滴静注1 回4.5g・1 日3~4 回†
± ●AMK 点滴静注1 回15mg/kg・1 日1 回Burkholderia cepacia:
●MEPM 点滴静注1 回0.5g~1g・1 日3 回Fungi Candida albicans または他のCandida 属:第一選択
●MCFG 点滴静注1 回100mg・1 日1 回●CPFG 点滴静注初日1 回70mg,・1 日1 回,2 日目以降50mg・1 日1 回●FLCZ 点滴静注1 回400mg・1 日1 回第二選択:
●L-AMB 点滴静注1 回2.5mg~5mg/kg・1 日1 回まれな原因微生物Corynebacterium 属:第一選択
●VCM 点滴静注1 回1g(または15mg/kg)・1 日2 回第二選択
●LZD 点滴静注1 回600mg・1 日2 回Chryseobacterium 属:第一選択
●MINO 点滴静注1 回100mg・1 日2 回●LVFX 点滴静注1 回500mg・1 日1 回第二選択
●MEPM 点滴静注1 回1g・1 日3 回●DRPM 点滴静注1 回0.5g・1 日3 回●ST 点滴静注1 回3~5mg/kg・1 日3 回Ochrobacterium 属:第一選択
●CPFX 点滴静注1 回400mg・1 日3 回●ST 点滴静注1 回3~5mg/kg・1 日3 回第二選択
●MEPM 点滴静注1 回1g・1 日3 回●DRPM 点滴静注1 回0.5g・1 日3 回Bacillus 属:第一選択
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●VCM 点滴静注1 回1g(または15mg/kg)・1 日2 回第二選択
●CLDM 点滴静注1 回600mg・1 日3 回注:グリコペプチド系薬の投与にあたっては必ずTDM を施行する.また耐性菌の発現を防ぐため,原則として感受性を確認し,疾病の治療上必要な最小限の期間にとどめること.
B)小児カテーテル関連血流感染症
―Executive summary―
●原因菌として最も多いのはCNS である.施設によって差があるが,MRSA,Enterococcus spp,腸内細菌,ブド
ウ糖非発酵菌,真菌が頻度の高い原因菌である(AII). ●Empiric therapy にはVCM と第3,4 世代セフェム系薬もしくはカルバペネム系薬の併用を行う.具体的な薬剤
は施設,地域のアンチバイオグラムを参考にして選択する(AII). ●カテーテル関連血流感染症が疑われれば,カテーテルを抜去することを考慮するが,小児では新たな血管確保が
困難な場合が少なくないので,やむをえず留置を継続する際には培養検査をもとに注意深い経過観察を行う(AII). ●完全経静脈栄養患者,広域スペクトル抗菌薬の長期使用,血液悪性腫瘍患者,移植患者,あちこちの部位から真
菌が検出されている患者では真菌が原因の可能性が高いので,抗真菌薬も併用する(AII).
1.解説【疾患の特徴と分類】疾患の定義,特徴,診断については小児も成人と同様なので,成人カテーテル関連血流感染症を参照していただきたい.初期症状として,通常の敗血症と大きな差は認められない.幼児・学童期では体温調節の異常(高熱,低体温),頻脈,多呼吸を認め,進行するとショック,呼吸不全,意識障害,痙攣などを呈する.新生児,乳児では体温調節の異常(高熱,低体温),体動の減少,仮死,哺乳不良,嘔吐・腹部膨満,多呼吸・陥没呼吸,人工呼吸器を装着している児では換気条件の悪化,徐脈・頻脈,ショック,痙攣といった症状が認められる.また,なんとなくおかしい(not doing well)だけの初発症状もある.感染経路として皮膚刺入部やポート装着部であれば,皮膚周囲の発赤,腫脹,浸出液などの局所感染徴候が認められることがある.頻度は米国のNHSN の2011 年の新生児の成績(於NICU)では中心静脈留置のべ日数1,000 日あたりのカテーテル関連血流感染症は0.9 から2.5 で,出生体重が少ないほど高かった.小児(於PICU)では0.9 から1.8 であったが血液腫瘍患者では2.1 から2.2 と高かった158).本邦ではカテーテル関連敗血症に関する大規模な調査は行われていない.【原因微生物の種類と頻度】2009 年から2010 年におけるNHSN に登録されたカテーテル関連血流感染症の原因菌の成績159)は,成人と小児を併せているが,CNS が20.5%を占めて最も多く,次いでS.aureus が12.3%,E.faecalis が8.8%であった.その他にはグラム陰性桿菌,特にE.coli,Klebsiella 属,Enterobacter 属などの腸内細菌,Pseudomonas 属,Acinetobacter 属などのブドウ糖非発酵菌,そして真菌の頻度が高かった.検出されたS.aureus のほぼ半分がMRSA であった.頻度としてはMRSA ほど高くはなかったが,ESBL 産生グラム陰性桿菌,VCM 耐性腸球菌など様々な耐性菌が認められた.小児に限った成績では,ほとんどの報告で最も多い原因菌としてCNS をあげているが,その頻度は30~80%と報告によって差が認められた160)~165).CNS に次ぐ原因菌には,NHSN の成績と検出率には差があるが,同様な菌種があげられている.また,同時に2 菌種以上が検出される例も少なくなかった.MRSA やMRCNS の頻度も報告によって異なるが,30~60%の範囲であった160)~165).【抗菌薬療法の原則】Empiric therapy には,原因菌として最も頻度が高いCNS,さらにMRSA,Enterococcus 属にも抗菌力が優れているVCM を選択する118).VCM はグラム陰性桿菌には抗菌力が劣るため,グラム陰性桿菌を対象としてβ-lactamase阻害薬とペニシリン薬の配合薬,第3,4 世代セフェム薬またはカルバペネム薬との併用療法が推奨される118).グラム陰性桿菌の抗菌薬感受性は地域,施設によって大きく異なるため,地域および施設のアンチバイオグラムを作成
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しておき,それに基づいてempiric therapy に用いる抗菌薬を選択する.完全経静脈栄養患者,広域スペクトル抗菌薬の長期使用,血液悪性腫瘍患者,移植患者,あちこちの部位から真菌が検出されている患者では真菌が原因である可能性が高いので,抗真菌薬も併用する166)167).カテーテル関連血流感染症が疑われれば,カテーテルを抜去することを考慮することは成人と同じである.しかし,小児では新たな血管確保が困難な場合が少なくないので,抜去には慎重にならざるをえない.診断が確定した後,早期にカテーテルを抜去した群としなかった群を比較すると,新生児の成績ではあるが抜去しなかった群で治療の成功率が低下する傾向にある168)~170).抜去することが困難であると判断した場合には,注意深い経過観察が必要である13).臨床症状が悪化または反復する時,血液から原因菌が消失しない時にはやはりカテーテルを抜去しなければならない.カテーテルを抜去しない時には,抗菌薬の全身投与を行いながら,カテーテルを抗菌薬171)172)やエタノール173)~175)でロックする治療が有効であったとする報告があるが,小規模な集団での成績であり,今後の症例の集積が必要である.小児のカテーテル関連血流感染症に対する抗菌薬の投与期間に関するエビデンスとなる報告はいまだに認められず,現段階では成人のカテーテル関連血流感染症の治療に準ずるので,具体的には成人カテーテル関連血流感染症の項(図2,3)を参照する.
2.Empiric therapy第一選択
●VCM 点滴静注1 回15mg/kg・1 日4 回(最大2 g/日)
+下記のいずれかCFPM† 静注または点滴静注1 回50mg/kg・1 日3 回(最大4g/日) CAZ 静注または点滴静注1 回50mg/kg・1 日3 〜4 回(最大4g/日) TAZ/PIPC 点滴静注1 回112.5 mg/kg・1 日3 回(最大13.5g/日) MEPM 点滴静注1 回40mg/kg・1 日3 回(最大3g/日) DRPM 点滴静注1 回40mg/kg・1 日3 回(最大3g/日)第二選択
●LZD 12 歳未満:点滴静注1 回10mg/kg・1 日3 回(最大600mg/回)...
12 歳以上:点滴静注1 回10mg/kg・1 日2 回(最大600mg/回)
+下記のいずれかCFPM† 静注または点滴静注1 回50mg/kg・1 日3 回(最大4g/日) CAZ 静注または点滴静注1 回50mg/kg・1 日3 〜4 回(最大4g/日) TAZ/PIPC 点滴静注1 回112.5mg/kg・1 日3 回(最大13.5g/日) MEPM 点滴静注1 回40mg/kg・1 日3 回(最大3g/日) DRPM 点滴静注1 回40mg/kg・1 日3 回(最大3g/日) †小児に保険適応はない
3.Definitive therapy Empiric therapy が無効で切り替える場合と,有効でもde-escalation でより狭域抗菌薬に切り替える場合とがあり,いずれも血液培養・薬剤感受性成績をもとに抗菌薬を決定する(成人での治療薬参照).それぞれの検出菌に対しては,以下の抗菌薬を選択する. MSSA,MSCNS:第一選択
●CEZ 静注または点滴静注1 回33mg/kg・1 日3 回(最大5g/日) ●ABPC 静注または点滴静注1 回50mg/kg・1 日4 回(最大12g/日)第二選択(β-ラクタム系薬にアレルギーの場合)
●VCM 点滴静注1 回15mg/kg・1 日4 回(最大2g/日) MRSA,MRCNS:第一選択
●VCM 点滴静注1 回15mg/kg・1 日4 回(最大2g/日)
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第二選択
●LZD 12 歳未満:点滴静注1 回10mg/kg・1 日3 回(最大600mg/回)...
12 歳以上:点滴静注1 回10mg/kg・1 日2 回(最大600mg/回)
Enterococcus faecalis:第一選択
●ABPC 静注または点滴静注1 回50mg/kg・1 日4 回(最大12g/日)第二選択
●VCM 点滴静注1 回15mg/kg・1 日4 回(最大2g/日) Enterococcus faecium:第一選択
●VCM 点滴静注1 回15mg/kg・1 日4 回(最大2g/日)第二選択
●LZD 12 歳未満:点滴静注1 回10mg/kg・1 日3 回(最大600mg/回)...
12 歳以上:点滴静注1 回10mg/kg・1 日2 回(最大600mg/回)
腸内細菌科細菌(ESBL 非産生)第一選択
●CTX 静注または点滴静注1 回50mg/kg・1 日4 回(最大4g/日) ●CTRX 静注または点滴静注1 回50~100mg/kg・1 日1 〜2 回(最大100mg/kg/日,4g/日) ●TAZ/PIPC 点滴静注1 回112.5mg/kg・1 日3 回(最大13.5g/日)第二選択
●MEPM 点滴静注1 回40mg/kg・1 日3 回(最大3g/日) ●DRPM 点滴静注1 回40mg/kg・1 日3 回(最大3g/日)腸内細菌科細菌(ESBL 産生)
●MEPM 点滴静注1 回40mg/kg・1 日3 回(最大3g/日) ●DRPM 点滴静注1 回40mg/kg・1 日3 回(最大3g/日) P.aeruginosa:第一選択
●CAZ 静注または点滴静注1 回50mg/kg・1 日3 〜4 回(最大4g/日)
± TOB 点滴静注1 回2 〜2.5mg/kg・1 日3 回第二選択
●TAZ/PIPC 点滴静注1 回112.5mg/kg・1 日3 回(最大13.5g/日) ●MEPM 点滴静注1 回40mg/kg・1 日3 回(最大3g/日) ●DRPM 点滴静注1 回40mg/kg・1 日3 回(最大3g/日)
上記のいずれか± ●TOB 点滴静注 1 回2 〜2.5mg/kg・1 日3 回Candida 属:
●MCFG 点滴静注1 回3~6mg/kg・1 日1 回(最大150mg/日) ●CPFG 点滴静注 初日(loading dose)70mg/m 2・1 日1 回,2 日目以降 50~70mg/m 2・1 日1 回●L-AMB 点滴静注1 回2.5~5mg/kg・1 日1 回●FLCZ 点滴静注1 回3~12mg/kg・1 日1 回(最大400mg/日)
利益相反自己申告:
著者荒川創一は大正富山医薬品株式会社から講演料を受けている.著者坂田 宏はMeiji Seika ファルマ株式会社から講演料を受けている.著者真弓俊彦はロシュ・ダイアグノスティックス株式会社より研究費を受けている.著者真弓俊彦は一般社団法人日本血液製剤機構,ファイザー株式会社より奨学寄付金を受けている.
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域p.30
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V.付表1.新生児投与量176)
1 新生児投与量176)
■上段1 回投与量(mg/kg),下段1 日投与回数
体重<1.2 kg 1.2 kg ~2 kg ≧2 kg生後(日) ~28 ~7 7 ~28 ~7 7 ~28 ABPC髄膜炎(髄膜炎を除外でき
ない場合) 50 2 50 2 50 3 50 3 50 4その他の感染症25 2 25 2 25 3 25 3 25 4 SBT/ABPC - - 50 2 50 2 50 2 50 2 TAZ/PIPC - - 100 2 100 3 100 2 100 2 CEZ 20 2 20 2 20 2 20 3 CTX 50 2 50 2 50 3 50 2 50 4 CTRX 50 1 50 1 50 1 75 1 CAZ 50 2 50 2 50 3 50 3 50 3 CZOP 40 3 ~4 40 3 ~4 40 3 ~4 40 3 ~4重症・難治感染症その他の感染症20 2 ~3 20 3 ~4 20 2 ~3 20 3 ~4 MEPM 40 3 40 3 40 3 40 3 40 3髄膜炎その他の感染症20 2 20 3 20 3 30 3 30 3 IPM/CS - - 20 2 20 2 20 2 20 3
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2.新生児投与量
2 新生児投与量
体重<1.2 kg 1.2 kg ~2 kg ≧2 kg生後(日) ~28 ~7 7 ~28 ~7 7 ~28
GM 2.5 18 時間ごと 2.5 2 2.5 3 2.5 2 2.5 3
(ピーク5 ~12 μg/mL,トラフ値<2 μg/mL)
ABK 2 ~6 1 2 ~6 1 2 ~6 1 2 ~6 1
(ピーク9 ~12 μg/mL,トラフ値<2 μg/mL)
AMK 7.5 2 7.5 2 7.5 3 10 2 10 3
(ピーク20 ~30 μg/mL,トラフ値<10 μg/mL)
TOB 2.5 1 または 18 時間ごと2 2 または 18 時間ごと2 2 ~3 2 2 2 3
(ピーク5 ~12 μg/mL,トラフ値<2 μg/mL)
VCM 15 1 10 2 10 2 10 3 10 3
(トラフ値<10 ~20 μg/mL)
TEIC初回のみ16 mg/kg,以後8 mg/kg を24 時間ごとに30 分以上かけて投与CLDM 5 2 5 3 5 3 5 4 AZT 30 2 30 3 30 2 40 3 ACV 20 2 20 3 20 3 20 3 AMPH-B 0.5 ~1 mg/kg/回 1 日1 回 3 ~6 時間以上かけて点滴静注
FLCZ生後2 週までは72 時間毎に,生後3 ~4 週は48 時間毎に,生後5 週以降は24 時間毎に静注もしくは経口投与(早期に有効血中濃度を得るために初回量を倍量投与可) L-AMB 2.5 ~5 mg/kg/回 1 日1 回 1 ~2 時間以上かけて点滴静注MCFG 3 ~6 mg/kg/回 1 日1 回 1 時間以上かけて点滴静注(10 ~15 mg/kg まで増量可能) CPFG 25 mg/m2/回 1 日1 回 1 時間で点滴静注EM 経口― ― 10 2 10 3 10 2 10 3
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