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「術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン(追補版)」 公益社団法人日本化学療法学会/一般社団法人日本外科感染症学会
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術後感染症予防抗菌薬ガイドライン作成委員会 日本化学療法学会 委員長:竹末 芳生(兵庫医科大学感染制御学)委 員:井川 房夫(島根県立中央病院脳神経外科) 岸本 裕充(兵庫医科大学歯科口腔外科学講座)久保 正二(大阪市立大学大学院医学研究科肝胆膵外科学)坂本 春生(東海大学医学部付属八王子病院口腔外科)鈴木 崇(いしづち眼科)高橋 佳子(兵庫医科大学病院薬剤部)橋本 昌樹(兵庫医科大学呼吸器外科)保富 宗城(和歌山県立医科大学耳鼻咽喉科)松下 和彦(川崎市立多摩病院(指定管理者:聖マリアンナ医科大学)整形外科)三鴨 廣繁(愛知医科大学大学院医学研究科臨床感染症学)山田 浩司(関東労災病院整形外科・脊椎外科)山本 新吾(兵庫医科大学泌尿器科)柚木 靖弘(川崎医科大学心臓血管外科) 日本外科感染症学会 委員長:真弓 俊彦(産業医科大学医学部救急医学講座)委 員:岡 正朗(山口大学) 北川 雄光(慶應義塾大学医学部外科)小西 敏郎(東京医療保健大学)実務委員長:福島 亮治(帝京大学医学部外科学講座)実務委員:尾原 秀明(慶應義塾大学医学部外科)小林美奈子(防衛医科大学校医療安全・感染対策部)武田 茂(山口大学大学院医学系研究科消化器・腫瘍外科学) 日本化学療法学会雑誌 Vol. 68 No. 3 310
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「術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン」 本ガイドラインは2016 年に発表されており,その際脳外科領域は含まれておらず,今回のガイドラインはその追加版である。本ガイドラインでは下記の基本姿勢のもと,あえてMinds の手法は採用しなかった。 基本姿勢:ガイドラインを作成するにあたっての基本姿勢は,欧米のガイドラインを踏襲したものでなく,日本で活用できる実際的な勧告を行うことである。特に問題となったのは予防抗菌薬の投与期間である。欧米のガイドラインではほとんどすべての術式で単回投与が推奨されている。しかし日本では広く実施されているが,欧米では一般的ではない手術においては,臨床研究がほとんど行われていない。短期投与の有効性についてのエビデンスがない術式では,拡大解釈して短期投与を推奨することは避け,日本での実際の予防抗菌薬使用状況をある程度考慮して勧告を行うこととした。 予防抗菌薬選択の基準 a. 原則として手術部位の常在細菌叢に抗菌活性を有する薬剤選択を行い(A-I),術後感染の原因細菌をターゲット にしない。b. 手術操作が及ぶ部位から常在細菌以外の細菌が検出されている症例では,その細菌に活性を有する抗菌薬を選択 する(C1-III)。c. 術前1 カ月以内に抗菌薬使用歴のある症例では,本ガイドラインで推奨されている予防抗菌薬は適応とならない (C1-III)。d. 脳外科領域では,SSI リスク因子を有する症例やインプラント手術では24 時間を超える予防抗菌薬投与期間も 考慮する方針とした。e. β―ラクタム薬のアレルギーがある場合の選択 1)グラム陽性菌のみをターゲットとする手術:クリンダマイシン(CLDM)またはバンコマイシン(VCM) 2)グラム陽性菌,グラム陰性菌を考慮する手術:CLDM またはVCM と,アミノグリコシド系薬またはフルオ ロキノロン系薬またはアズトレオナム(AZT)との併用 手術部位感染(SSI)リスク1米国麻酔学会術前状態分類≧3(糖尿病など) 2創クラス3(4 は予防抗菌薬適応外) 3長時間手術4body mass index≧25 5術後血糖コントロール不良(>200 mg/dL) 表1. 推奨グレード,エビデンスレベルの定義 区分/等級定義エビデンスレベル I一つ以上の無作為化比較試験による証拠II無作為化はされていないが,よくデザインされた臨床試験;コホート(集団)またはcase-controlled(患者対照)解析研究(複数の施設での実施が望ましい);多時系列;非対照試験から得られた画期的な結果,による証拠III専門家の意見;臨床経験に基づく証拠;記述的研究;専門委員会からの報告,による証拠推奨グレード A科学的根拠があり,行うように強く勧められるB科学的根拠があり,行うように勧められるC1科学的根拠はないが,行うように勧められるC2科学的根拠がなく,行わないように勧められるD無効性や害を示す科学的根拠があり,行わないように勧められるUnresolved issue;現状では明確な勧告を示せない事項 日本化学療法学会雑誌 Vol. 68 No. 3 311
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6術中低体温(<36°C) 7緊急手術8ステロイド・免疫抑制剤の使用9術野に対する術前放射線照射10高齢者(年齢に関しては症例ごとに判断する) Conflict of interest(COI) 竹末芳生は,大日本住友製薬(株),大正富山医薬品(株),Meiji Seika ファルマ(株),アステラス製薬(株),ファイザー(株),MSD(株)より講演料を受けている。竹末芳生は,ファイザー(株),塩野義製薬(株),大日本住友製薬(株),アステラス製薬(株)より奨学寄附金を受けている。岸本裕充は,第一三共(株),帝人ファーマ(株),中外製薬(株),旭化成ファーマ(株)より講演料を受けている。鈴木 崇は,参天製薬(株),アルコンファーマ(株),千寿製薬(株),(株)メニコンより講演料を受けている。鈴木 崇は,(株)メニコン,HOYA(株),日本アルコン(株)より研究費を受けている。鈴木 崇は,HOYA(株),千寿製薬(株),興和(株)より寄附講座の資金援助を受けている。保富宗城は,Meiji Seika ファルマ(株),大正富山医薬品(株)より講演料を受けている。保富宗城は,大正富山医薬品(株),アステラス製薬(株),小野薬品工業(株)より奨学寄附金を受けている。三鴨廣繁は,旭化成ファーマ(株),アステラス製薬(株),MSD(株),塩野義製薬(株),大正富山医薬品(株),大日本住友製薬(株),富山化学工業(株),ファイザー(株),ミヤリサン製薬(株),Meiji Seika ファルマ(株),日本ベクトン・ディッキンソン(株),杏林製薬(株),第一三共(株),富士フイルム富山化学(株)より講演料を受けている。三鴨廣繁は,東ソー(株),富山化学工業(株),プレシジョン・システム・サイエンス(株),ミヤリサン製薬(株),日本ベクトン・ディッキンソン(株),(株)大塚製薬工場,積水メディカル(株),(株)ティ・アシスト,ロシュ・ダイアグノスティックス(株),ニットーボーメディカル(株),MSD(株),バイエル薬品(株),(株)フコク,Meiji Seika ファルマ(株),ファイザー(株)より研究費を受けている。三鴨廣繁は,大日本住友製薬(株),旭化成ファーマ(株),アステラス製薬(株),MSD(株),第一三共(株),大正富山医薬品(株),富山化学工業(株),ファイザー(株),富士フイルムファーマ(株),ミヤリサン製薬(株), Meiji Seika ファルマ(株),塩野義製薬(株),富士フイルム富山化学(株)より奨学寄附金を受けている。山本新吾は,MSD(株)より講演料を受けている。山本新吾は,アステラス製薬(株),武田薬品工業(株),ファイザー(株),バイエル薬品(株),小野薬品工業(株),日本新薬(株)より奨学寄附金を受けている。真弓俊彦は,ロシュ・ダイアグノスティックス(株)より研究費を受けている。真弓俊彦は,旭化成ファーマ(株)より奨学寄附金を受けている。北川雄光は,ケイアイクリニック,平田医院,上尾中央総合病院の顧問料を受けている。北川雄光は,旭化成ファーマ(株),エチコン,小野薬品工業(株),塩野義製薬(株),大鵬薬品工業(株),中外製薬(株)より講演料を受けている。北川雄光は,大鵬薬品工業(株),中外製薬(株),(株)ヤクルト本社,旭化成ファーマ(株),EA ファーマ(株),武田薬品工業(株),(株)大塚製薬工場,小野薬品工業(株),(株)メディコン,(株)ツムラ,大塚製薬(株),エーザイ(株),(株)培風館,(株)藤和グループホールディングスより奨学寄附金を受けている。北川雄光は,大鵬薬品工業(株),中外製薬(株)より寄附講座の資金援助を受けている。福島亮治は,小野薬品工業(株),日本イーライリリー(株),(株)ヘルスメディカルコーチングより奨学寄附金を受けている。小林美奈子は,伊賀市立上野総合病院,玉城病院より寄附講座の資金援助を受けている。井川房夫,久保正二,坂本春生,高橋佳子,橋本昌樹,松下和彦,山田浩司,柚木靖弘,岡 正朗,小西敏郎,尾 日本化学療法学会雑誌 Vol. 68 No. 3 312
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原秀明,武田 茂は申告すべきものなし。 本ガイドラインで使用された主な抗菌薬の略号 CEZ:セファゾリン,CTRX:セフトリアキソン,SBT/ABPC:スルバクタム/アンピシリン,MNZ:メトロニダゾール,CLDM:クリンダマイシン,VCM:バンコマイシン,AZT:アズトレオナム 日本化学療法学会雑誌 Vol. 68 No. 3 313
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表. 脳神経外科領域における標準術式に対する術後感染予防抗菌薬の適応,推奨抗菌薬,投与期間に関する勧告・SSI 高リスクに対する勧告の場合は,以下の因子に該当する症例を適応とする。米国麻酔学会術前状態分類≧3(糖尿病など),創クラス3(4 は予防抗菌薬適応外),長時間手術(各術式における手術時間>75 percentile),body mass index≧25,術後血糖コントロール不良(>200 mg/dL),術中低体温(<36°C),緊急手術,ステロイド・免疫抑制剤の使用,術野に対する術前放射線照射,高齢者(年齢に関しては症例ごとに判断する)単回:長時間の可能性のある手術において,長時間手術では術中再投与を行う。創分類術式 予防抗菌薬の適応推奨抗菌薬 β―ラクタム系抗菌薬アレルギー患者での代替薬 投与期間備考推奨 グレード/エビデンスレベル 文献単回または 術後期間 推奨グレード/エビデンスレベル 文献 脳神経外科 クラスI 開頭術A-I 1 ~6) CEZ CLDM,VCM 24 ~ 48 時間以内C1-III 1 ~6)チタンプレート使用時のエビデンスはない。タイトル下に示すSSI リスク因子を有する場合72 時間も考慮。 脳動脈瘤クリッピング術脳腫瘍摘出術血管吻合術脳動静脈奇形摘出術血腫除去術頭部外傷による開放創,汚染等があれば本ガイドラインの対象外, 治療抗菌薬の対象。 クラスII上記に副鼻腔を開放し た手術C1-III CEZ CLDM,VCM 48 時間以内C1-III副鼻腔開放に関するエビデンスはない。副鼻腔炎合併例では治療 抗菌薬の対象。 クラスI上記に髄液ドレナージ を追加した手術C1-III 7,8) CEZ CLDM,VCM 48 時間以内C1-III 7)ドレーン抜去まで抗菌薬を継続する必要はない。クラスI上記のうち小児例C1-III CEZ CLDM,VCM 24 ~ 48 時間以内C1-III新生児ではエビデンスはない。リスク因子を有する症例では72 時 間も考慮。 クラスI 内視鏡第三脳室開放術C1-III CEZ CLDM,VCM単回~ 24 時間C1-IIIクラスI 脳脊髄液シャント造設術B-II 9 ~14) CEZ CLDM,VCM 24 時間B-II 9 ~14)予防効果は,シャントの種類(脳室腹腔内,脳室心房),投与期間 に影響を受けない。ただしリスク因子を有する症例では48 時間も考慮。クラスI上記のうち小児例B-II 9) CEZ CLDM,VCM 48 時間C1-III新生児ではエビデンスはない。リスク因子を有する症例では48 ~ 72 時間も考慮。 クラスI 頸動脈血栓内膜剥離術C1-III 15,16) CEZ CLDM,VCM単回~ 24 時間血管外科領域では,同手術において単回投与(長時間手術では再 投与)を推奨。 Summary(表) (続く) 日本化学療法学会雑誌 Vol. 68 No. 3 314
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創分類術式 予防抗菌薬の適応推奨抗菌薬 β―ラクタム系抗菌薬アレルギー患者での代替薬 投与期間備考推奨 グレード/エビデンスレベル 文献単回または 術後期間 推奨グレード/エビデンスレベル 文献 クラスII 経蝶形骨洞手術(経鼻的 下垂体手術) C1-III 17 ~20) CEZ CLDM,VCM 24 ~48 時間C1-III 17 ~20) 術後髄液漏合併例では髄液移行の良好なCTRX を考慮。タイトル下に示すSSI リスク因子を有する症例,ならびに髄液漏例,クッシング病では48 時間を考慮。ルーチンの鼻腔培養の有用性は示されていないが,鼻腔内MRSA 保菌が判明している症例では,術前除菌を行い,CEZ とVCM の併用を考慮。術後副鼻腔炎予防目的の投与期間延長に関するエビデンスはない。 クラスI 頭蓋底外科手術C1-III 21 ~26) CEZ CLDM,VCM 24 ~48 時間C1-III 21 ~26) チタンプレート使用時のエビデンスはない。術後髄液漏合併例ではCTRX を考慮。リスク因子を有する症例における過大侵襲手術では72 時間も考慮。口腔開放する術式では口腔内嫌気性菌に抗菌活性を有する薬剤を推奨。 クラスII頭蓋底外科手術(副鼻 腔開放) C1-III CEZ CLDM,VCM 24 ~48 時間C1-IIIクラスII頭蓋底外科手術(口腔 開放) C1-III SBT/ABPC,CEZ +CLDM,CEZ +MNZ,CMZ CLDM,VCM 24 ~48 時間C1-IIIクラスI 脊髄・脊椎手術C1-III CEZ CLDM,VCM 24 時間以内C1-IIIクラスI脊椎手術(インストゥ ルメントなし) A-I 27 ~29) CEZ CLDM,VCM 24 時間以内C1-III 30 ~32)クラスI脊椎手術(インストゥ ルメントあり) A-II 29) CEZ CLDM,VCM 48 時間以内C1-III 33,40, 41) 1MRSA によるSSI が高率な施設では,術前に鼻腔内MRSA 保菌チェックを考慮する。保菌者ではCEZ とグリコペプチド系薬の併用ならびに除菌が勧められる。2メチシリン耐性CNS による感染も高率であるが,その保菌者対策については今後の課題である(unresolved issue)。 クラスI硬膜内脊髄手術C1-III 35) CEZ CLDM,VCM C1-III 35)クラスI 頭蓋形成術C1-III 36,37) CEZ CLDM,VCM 48 時間C1-III感染後の症例では,その時の感染原因菌を考慮した抗菌薬を選択。クラスI 髄注ポンプの植え込み術C1-III CEZ CLDM,VCM 24 時間C1-IIIクラスI 頭蓋内脊髄電極留置術C1-III 34,38, 39) CEZ CLDM,VCM 48 時間C1-IIIクラスI 末梢神経手術C1-III CEZ CLDM,VCM 24 時間以内C1-IIIクラスI 慢性硬膜下血腫手術C1-III CEZ CLDM,VCM単回~ 24 時間C1-III クラスI 脳血管内手術(コイル塞 栓,ステント留置) C2-III 42,43)なしなしリスク因子がある例では,単回使用も考慮。血管外科領域では末 梢血管内ステント留置術において予防投与を推奨しているが,脳外科領域では現状に鑑み推奨しなかった。抗菌薬略語 CEZ:セファゾリン,CMZ:セフメタゾール,SBT/ABPC:スルバクタム/アンピシリン,CLDM:クリンダマイシン,VCM:バンコマイシン 表. (続き) 日本化学療法学会雑誌 Vol. 68 No. 3 315
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表. 眼科領域における標準術式に対する術後感染予防抗菌薬の適応,推奨抗菌薬,投与期間に関する勧告・SSI 高リスクに対する勧告の場合は,以下の因子に該当する症例を適応とする。米国麻酔学会術前状態分類≧3(糖尿病など),創クラス3(4 は予防抗菌薬適応外),長時間手術(各術式における手術時間>75 percentile),body mass index≧25,術後血糖コントロール不良(>200 mg/dL),術中低体温(<36°C),緊急手術,ステロイド・免疫抑制剤の使用,術野に対する術前放射線照射,高齢者(年齢に関しては症例ごとに判断する)単回:長時間の可能性のある手術において,長時間手術では術中再投与を行う。 Summary(表) 創分類術式 予防抗菌薬の適応推奨抗菌薬 β―ラクタム系抗菌薬アレルギー患者での代替薬 投与期間備考推奨 グレード/エビデンスレベル 文献単回または 術後期間 推奨グレード/エビデンスレベル 文献 眼科 クラスI水晶体再建術(リスク因 子あり) 硝子体手術C1-III CEZ経口/静注 キノロン系薬, アミノグリコシド系薬単回C1-III 1 ~14) フルオロキノロン点眼(GFLX,LVFX,MFLX),セフロキシム点眼など術前3 日間1 日3 回。術後における点眼に関しては,未だその適応や投与期間に関するコンセンサスが得られておらず,勧告は行わない方針とした。 クラスI 水晶体再建術(リスク因 子なし) C2-III 予防抗菌薬の全身投与は必ずしも必要ではない(点眼による局所投与のみ) ― ― ― 1 ~14) フルオロキノロン点眼(GFLX,LVFX,MFLX),セフロキシム点眼など術前3 日間1 日3 回。 クラスI 緑内障手術角膜移植術斜視手術網膜復位術眼窩手術眼瞼手術 C1-III CEZ経口/静注 キノロン系薬, アミノグリコシド系薬単回C1-IIIクラスII 涙道手術C1-III 15) CEZ経口/静注 キノロン系薬, アミノグリコシド系薬単回C1-III抗菌薬略語 CEZ:セファゾリン,LVFX:レボフロキサシン,GFLX:ガチフロキサシン,MFLX:モキシフロキサシン 日本化学療法学会雑誌 Vol. 68 No. 3 316
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Literature review 1.脳神経外科 脳神経外科手術での主たる感染原因菌は皮膚常在菌である黄色ブドウ球菌,連鎖球菌であり,これらをカバーする抗菌薬の予防的投与が推奨される。開頭術では,すでに種々の抗菌薬における多数の無作為化比較対照試験(RCT)が実施され,そのメタ解析やsystematic review によって,抗菌薬の使用によって術後の髄膜炎発症が有意に減少することが示されている1~3)。グラム陰性菌におけるカバーの有無,抗菌薬の単剤と併用で比較したところ,ともに同等の効果であったことも示されている1~3)。また,systematic review によって,セファゾリン(CEZ)の使用は第3 世代セフェム系など他の抗菌薬と同等かそれ以上の効果があることが示されている3,4)。しかし,これらに引用されたRCT はかなり以前のものであり,現在の起因菌状況とは異なる可能性もあり,MRSA 等の耐性菌が多い環境ではそれらもカバーする予防的抗菌薬使用も考慮する必要性も議論されている3,5)。予防的抗菌薬の投与期間に関しては,多くのRCT が単回のみの投与であり,24 時間までの投与で十分な予防効果が得られることが示唆されている1,6)。開頭術の病名,術式まで言及しているエビデンスや,チタンプレート使用時や副鼻腔開放に関するエビデンスはない。現場の状況に鑑み,投与期間に関しては,24~48 時間以内とした(推奨グレードC1-III)。開頭術に髄液ドレナージを追加した場合や持続ドレナージを単独で行った場合の予防的抗菌薬に関するRCT はなく,明確な推奨はできないが,ドレーン抜去まで抗菌薬を継続する必要はない7)。抗菌薬含浸ドレナージチューブ使用による感染予防効果が報告されている7,8)。シャント造設術でも,予防的抗菌薬投与に関する小規模なRCT が行われ,そのメタ解析で,抗菌薬投与はシャント感染を有意に減少することが小児例でも示されている9)。またその効果は,年齢,シャントの種類(脳室腹腔内,脳室心房),投与期間にかかわらないことが示され,24 時間を超える予防的抗菌薬投与の優越性は示されていない10~14)。頸動脈血栓内膜剥離術15,16),経蝶形骨洞手術(経鼻的下垂体手術)に関しては質の高い研究はないが17~20),これらの場合もシャント造設術に準じた予防的抗菌薬投与を行うことを推奨する。経蝶形骨洞手術は手術経路である鼻腔内感染についても考慮する必要があるが,予防的抗菌薬投与に関するエビデンスは乏しい。頭蓋底外科領域21~25)では,内視鏡手術も散見され26),口腔開放時のみ推奨抗菌薬を変更し,他の部位同様長期投与は否定されているが21),高侵襲手術では長期投与を推奨する論文もある22)。脊椎手術に関してはエビデンスがあるが27~34),硬膜内脊髄手術35)や,頭蓋形成術36,37),髄注ポンプの植え込み術,頭蓋内脊髄電極留置術34,38,39)について,質の高い論文はない。整形外科インプラント手術において,鼻腔内MRSA 保菌者に対する除菌(ムピロシンカルシウム水和物軟膏塗布,クロルヘキシジングルコン酸塩石鹸シャワー浴)によるMRSA の手術部位感染(SSI)予防効果が報告されている40,41)。鼻腔内操作のある経蝶形骨洞手術では,エビデンスはないためルーチンの術前鼻腔培養は推奨しなかったが,鼻腔内MRSA 保菌が判明している症例においては除菌を考慮する。脳血管内治療では,必ずしも予防的抗菌薬投与の利点が認められず,必要と判断された時に単回使用を考慮する42,43)。 文 献1) Barker F G 2nd: Efficacy of prophylactic antibiotics for craniotomy: A meta-analysis. Neurosurgery 1994; 35: 484- 92 2) Barker F G 2nd: Efficacy of prophylactic antibiotics against meningitis after craniotomy: A meta-analysis. Neu- rosurgery 2007; 60: 887-94; discussion 887-94 3) Liu W, Ni M, Zhang Y, Groen R J: Antibiotic prophylaxis in craniotomy: A review. Neurosurg Rev 2014; 37: 407- 14; discussion 414 4) Liu W, Neidert M C, Groen R J, Woernle C M, Grundmann H: Third-generation cephalosporins as antibiotic pro- phylaxis in neurosurgery: What’s the evidence? Clin Neurol Neurosurg 2014; 116: 13-9 5) Blomstedt G C, Kyttä J: Results of a randomized trial of vancomycin prophylaxis in craniotomy. J Neurosurg 1988; 69: 216-20 6) Young R F, Lawner P M: Perioperative antibiotic prophylaxis for prevention of postoperative neurosurgical infections. A randomized clinical trial. J Neurosurg 1987; 66: 701-5 7) Fried H I, Nathan B R, Rowe A S, Zabramski J M, Andaluz N, Bhimraj A, et al: The insertion and management of external ventricular drains: An evidence-based consensus statement: A statement for healthcare profession- 日本化学療法学会雑誌 Vol. 68 No. 3 317
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als from the neurocritical care society. Neurocrit Care 2016; 24: 61-81 8) Root B K, Barrena B G, Mackenzie T A, Bauer D F: Antibiotic impregnated external ventricular drains: Meta and cost analysis. World Neurosurg 2016; 86: 306-15 9) Klimo P Jr, Van Poppel M, Thompson C J, Baird L C, Duhaime A C, Flannery A M: Pediatric hydrocephalus: Systematic literature review and evidence-based guidelines. Part 6: Preoperative antibiotics for shunt surgery in children with hydrocephalus: A systematic review and meta-analysis. J Neurosurg Pediatr 2014; 14 (Suppl 1): 44-52 10) Ratilal B, Costa J, Sampaio C: Antibiotic prophylaxis for surgical introduction of intracranial ventricular shunts: A systematic review. J Neurosurg Pediatr 2008; 1: 48-56 11) Ratilal B, Costa J, Sampaio C: Antibiotic prophylaxis for surgical introduction of intracranial ventricular shunts. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3: Cd005365 12) Kestle J R, Riva-Cambrin J, Wellons J C 3rd, Kulkarni A V, Whitehead W E, Walker M L, et al. A standardized protocol to reduce cerebrospinal fluid shunt infection: The hydrocephalus clinical research network quality improvement initiative. J Neurosurg Pediatr 2011; 8: 22-9 13) Kazui H, Miyajima M, Mori E, Ishikawa M: Lumboperitoneal shunt surgery for idiopathic normal pressure hydro- cephalus (SINPHONI-2): An open-label randomised trial. Lancet Neurol 2015; 14: 585-94 14) Yang T H, Chang C S, Sung W W, Liu J T: Lumboperitoneal shunt: A new modified surgical technique and a comparison of the complications with ventriculoperitoneal shunt in a single center. Medicina 2019; 55: E643 15) Dua A, Desai S S, Seabrook G R, Brown K R, Lewis B D, Rossi P J, et al: The effect of surgical care improvement project measures on national trends on surgical site infections in open vascular procedures. J Vasc Surg 2014; 60: 1635-9 16) Naylor R: Management of prosthetic patch infection after CEA. J Cardiovasc Surg 2016; 57: 137-44 17) Little A S, White W L: Short-duration, single-agent antibiotic prophylaxis for meningitis in trans-sphenoidal sur- gery. Pituitary 2011; 14: 335-9 18) Brown S M, Anand V K, Tabaee A, Schwartz T H: Role of perioperative antibiotics in endoscopic skull base surgery. Laryngoscope 2007; 117: 1528-32 19) Orlando R, Cappabianca P, Tosone G, Esposito F, Piazza M, de Divitiis E: Retrospective analysis of a new antibi- otic chemoprophylaxis regimen in 170 patients undergoing endoscopic endonasal transsphenoidal surgery. Surg Neurol 2007; 68: 145-8; discussion 148 20) Little A S, White W L: Prophylactic antibiotic trends in transsphenoidal surgery for pituitary lesions. Pituitary 2011; 14: 99-104 21) Cannon R B, Houlton J J, Mendez E, Futran N D: Methods to reduce postoperative surgical site infections after head and neck oncology surgery. Lancet Oncol 2017; 18: e405-13 22) Bartella A K, Kamal M, Teichmann J, Kloss-Brandstätter A, Steiner T, Hölzle F, et al: Prospective comparison of perioperative antibiotic management protocols in oncological head and neck surgery. J Craniomaxillofac Surg 2017; 45: 1078-82 23) Wagner J L, Kenney R M, Vazquez J A, Ghanem T A, Davis S L: Surgical prophylaxis with gram-negative activ- ity for reduction of surgical site infections after microvascular reconstruction for head and neck cancer. Head Neck 2016; 38: 1449-54 24) Busch C J, Knecht R, Münscher A, Matern J, Dalchow C, Lörincz B B: Postoperative antibiotic prophylaxis in clean-contaminated head and neck oncologic surgery: A retrospective cohort study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2016; 273: 2805-11 25) Vamvakidis K, Rellos K, Tsourma M, Christoforides C, Anastasiou E, Zorbas K A, et al: Antibiotic prophylaxis for clean neck surgery. Ann R Coll Surg Engl 2017; 99: 410-2 26) Johans S J, Burkett D J, Swong K N, Patel C R, Germanwala A V: Antibiotic prophylaxis and infection prevention for endoscopic endonasal skull base surgery: Our protocol, results, and review of the literature. J Clin Neurosci 2018; 47: 249-53 27) Petignat C, Francioli P, Harbarth S, Regli L, Porchet F, Reverdin A, et al: Cefuroxime prophylaxis is effective in noninstrumented spine surgery: A double-blind, placebo-controlled study. Spine 2008; 33: 1919-24日本化学療法学会雑誌 Vol. 68 No. 3 318
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28) Piotrowski W P, Krombholz M A, Mühl B: Spondylodiscitis after lumbar disk surgery. Neurosurg Rev 1994; 17: 189-93 29) Barker F G 2nd: Efficacy of prophylactic antibiotic therapy in spinal surgery: A meta-analysis. Neurosurgery 2002; 51: 391-400; discussion 400-1 30) Dobzyniak M A, Fischgrund J S, Hankins S, Herkowitz H N: Single versus multiple dose antibiotic prophylaxis in lumbar disc surgery. Spine 2003; 28: E453-5 31) Hellbusch L C, Helzer-Julin M, Doran S E, Leibrock L G, Long D J, Puccioni M J, et al: Single-dose vs multiple- dose antibiotic prophylaxis in instrumented lumbar fusion--a prospective study. Surg Neurol 2008; 70: 622-7; discussion 627 32) Kanayama M, Hashimoto T, Shigenobu K, Oha F, Togawa D: Effective prevention of surgical site infection using a Centers for Disease Control and Prevention guideline-based antimicrobial prophylaxis in lumbar spine surgery. J Neurosurg Spine 2007; 6: 327-9 33) Takahashi H, Wada A, Iida Y, Yokoyama Y, Katori S, Hasegawa K, et al: Antimicrobial prophylaxis for spinal surgery. J Orthop Sci 2009; 14: 40-4 34) Hoelzer B C, Bendel M A, Deer T R, Eldrige J S, Walega D R, Wang Z, et al: Spinal cord stimulator implant infec- tion rates and risk factors: A multicenter retrospective study. Neuromodulation 2017; 20: 558-62 35) Dimovska-Gavrilovska A, Chaparoski A, Gavrilovski A, Milenkovikj Z: The importance of perioperative prophy- laxis with cefuroxime or ceftriaxone in the surgical site infections prevention after cranial and spinal neurosurgical procedures. Pril 2017; 38: 85-97 36) Zheng W J, Li L M, Hu Z H, Liao W, Lin Q C, Zhu Y H, et al: Excessive hemostasis on the scalp increases super- ficial surgical site infection rate in cranioplasty. World Neurosurg 2018; 120: e811-7 37) Bang J H, Cho K T, Park S Y: Prophylactic effect of vancomycin on infection after cranioplasty in methicillin- resistant Staphylococcus aureus carriers with traumatic brain injury. Korean J Neurotrauma 2015; 11: 81-6 38) Abode-Iyamah K O, Chiang H Y, Woodroffe R W, Park B, Jareczek F J, Nagahama Y, et al: Deep brain stimula- tion hardware-related infections: 10-year experience at a single institution. J Neurosurg 2018: 1-10 39) Fjelstad A B, Hommelstad J, Sorteberg A: Infections related to intrathecal baclofen therapy in children and adults: Frequency and risk factors. J Neurosurg Pediatr 2009; 4: 487-93 40) Bode L G, Kluytmans J A, Wertheim H F, Bogaers D, Vandenbroucke-Grauls C M, Roosendaal R, et al: Prevent- ing surgical-site infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus. N Engl J Med 2010; 362: 9-17 41) Schweizer M L, Chiang H Y, Septimus E, Moody J, Braun B, Hafner J, et al: Association of a bundled intervention with surgical site infections among patients undergoing cardiac, hip, or knee surgery. JAMA 2015; 313: 2162-71 42) Sutcliffe J A, Briggs J H, Little M W, McCarthy E, Wigham A, Bratby M, et al: Antibiotics in interventional radiology. Clin Radiol 2015; 70: 223-34 43) Greaves N S, Katsogridakis E, Faris B, Murray D: Prophylactic antibiotics for percutaneous endovascular proce- dures. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2017; 36: 597-601 2.眼科 眼科手術は,眼内操作を必要とする白内障手術,緑内障手術,硝子体手術などの内眼手術と眼瞼や涙道など眼付属器における手術に分けられる。クラスI に分類される内眼手術や眼瞼手術では,結膜や眼瞼の常在菌であるコアグラーゼ陰性ブドウ球菌,黄色ブドウ球菌,連鎖球菌,腸球菌などが,術後感染症の原因菌である。そのため,内眼手術や眼瞼手術では,これらをカバーする抗菌薬の予防的投与が推奨されるが,眼科手術における抗菌薬の全身投与においては,その有効性を含めたエビデンス自体の報告が少ない。海外では,白内障手術において,抗菌薬の予防的全身投与は,行われていないことが多い1)。白内障手術の眼内炎発症における抗菌薬全身投与の予防効果は,systematic review ではエビデンスが確立されていない2)。このように,文献上は,白内障手術において周術期の抗菌薬全身投与の明らかな有効性は認められない。一方,白内障手術などの内眼手術時における周術期での抗菌薬点眼の有効性については,フルオロキノロン系点眼薬を中心に多く報告があり,ほとんどの術者や施設でも行われている3~13)。しかしながら,術後感染症の予防における抗菌薬点眼の無作為化比較対照試験(RCT),メタ解析,systematic review は少ない。一方,クラスII に分類される感染部位の手術として,鼻涙管閉塞に伴う涙道手術があるが,セファレキシン(CEX) 日本化学療法学会雑誌 Vol. 68 No. 3 319
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抗菌薬内服とセファゾリン(CEZ)点滴投与において,術後感染の発症を比較したRCT では,CEZ 単回投与で術後感染症の発症率を低下させていた14)。 文 献1) Das T, Sharma S: Endophthalmitis Prevention. Asia Pac J Ophthalmol 2018; 7: 69-71 2) Grzybowski A, Schwartz S G, Matsuura K, Ong Tone S, Arshinoff S, Ng J Q, et al: Endophthalmitis Prophylaxis in Cataract Surgery: Overview of Current Practice Patterns Around the World. Curr Pharm Des 2017; 23: 565- 73 3) Matsuura K, Mori T, Miyamoto T, Suto C, Saeki Y, Tanaka S, et al: Survey of Japanese ophthalmic surgeons regarding perioperative disinfection and antibiotic prophylaxis in cataract surgery. Clin Ophthalmol 2014; 8: 2013-8 4) Suzuki T, Tanaka H, Toriyama K, Okamoto S, Urabe K, Hashida M, et al: Prospective clinical evaluation of 1.5% levofloxacin ophthalmic solution in ophthalmic perioperative disinfection. J Ocul Pharmacol Ther 2013; 29: 887- 92 5) 須田智栄子,戸田和重,松田英樹,成相美奈,松田俊之,岡野喜一朗,他:周術期抗菌点眼薬の使用期間が結膜 嚢細菌叢へ及ぼす影響。あたらしい眼科 2010; 27: 982-6 6) He L, Ta C N, Miño de Kaspar H: One-day application of topical moxifloxacin 0.5% to select for fluoroquinolone- resistant coagulase-negative Staphylococcus. J Cataract Refract Surg 2009; 35: 1715-8 7) Jensen M K, Fiscella R G, Moshirfar M, Mooney B: Third- and fourth-generation fluoroquinolones: retrospective comparison of endophthalmitis after cataract surgery performed over 10 years. J Cataract Refract Surg 2008; 34: 1460-7 8) Inoue Y, Usui M, Ohashi Y, Shiota H, Yamazaki T, Preoperative Disinfection Study Group: Preoperative disinfec- tion of the conjunctival sac with antibiotics and iodine compounds: a prospective randomized multicenter study. Jpn J Ophthalmol 2008; 52: 151-61 9) Bucci F A Jr, Amico L M, Evans R E: Antimicrobial efficacy of prophylactic gatifloxacin 0.3% and moxifloxacin 0.5% in patients undergoing phacoemulsification surgery. Eye Contact Lens 2008; 34: 39-42 10) Moshirfar M, Feiz V, Vitale A T, Wegelin J A, Basavanthappa S, Wolsey D H: Endophthalmitis after uncompli- cated cataract surgery with the use of fourth-generation fluoroquinolones: a retrospective observational case series. Ophthalmology 2007; 114: 686-91 11) 志熊徹也,臼井正彦:白内障術前患者の結膜嚢内常在菌と3 種抗菌点眼薬の効果。臨眼 2006; 60: 1433-8 12) 大橋裕一,秦野 寛,張野正誉,細谷比左志,日下俊次,檀上眞次,他:ガチフロキサシン点眼液の眼科周術期 の無菌化療法。あたらしい眼科 2005; 22: 267-71 13) 北野周作:白内障手術:戦略のたてかた―白内障術前無菌法―。眼科手術 1995; 8: 717-9 14) Sheth J, Rath S, Tripathy D: Oral versus single intravenous bolus dose antibiotic prophylaxis against postopera- tive surgical site infection in external dacryocystorhinostomy for primary acquired nasolacrimal duct obstruction – A randomized study. Indian J Ophthalmol 2019; 67: 382-5 日本化学療法学会雑誌 Vol. 68 No. 3 320
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「術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン」 公益社団法人日本化学療法学会/一般社団法人日本外科感染症学会 日本化学療法学会/日本外科感染症学会術後感染予防抗菌薬適正使用に関するガイドライン作成委員会編
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術後感染予防抗菌薬適正使用に関するガイドライン作成委員会 日本化学療法学会 委員長:竹末 芳生(兵庫医科大学感染制御学)委 員:岸本 裕充(兵庫医科大学歯科口腔外科学) 久保 正二(大阪市立大学大学院肝胆膵外科学)坂本 春生(東海大学医学部付属八王子病院口腔外科)鈴木 崇(いしづち眼科)高橋 佳子(兵庫医科大学病院薬剤部)橋本 昌樹(兵庫医科大学呼吸器外科)保富 宗城(和歌山県立医科大学耳鼻咽喉科・頭頸部外科)松下 和彦(川崎市立多摩病院(指定管理者:聖マリアンナ医科大学)整形外科)三鴨 廣繁(愛知医科大学大学院医学研究科臨床感染症学)山田 浩司(関東労災病院整形外科・脊椎外科)山本 新吾(兵庫医科大学泌尿器科)柚木 靖弘(川崎医科大学心臓血管外科) 日本外科感染症学会 委員長:真弓 俊彦(産業医科大学医学部救急医学講座)委 員:岡 正朗(山口大学) 北川 雄光(慶應義塾大学医学部一般・消化器外科)小西 敏郎(東京医療保健大学医療栄養学科)実務委員長:福島 亮治(帝京大学医学部外科)実務委員:尾原 秀明(慶應義塾大学医学部外科) 小林美奈子(三重大学大学院先端的外科技術開発学)武田 茂(山口大学大学院消化器・腫瘍外科学)
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術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン 目 次 I.緒 言.................................................................................................................................... 4 II. 作成方法.................................................................................................................................... 6 III. 総 論.................................................................................................................................... 9 IV. 各 論....................................................................................................................................19・Summary(表) ...........................................................................................................................20・文献 ..........................................................................................................................................37 1.心臓外科 ....................................................................................................................................37 2.血管外科 ....................................................................................................................................40 3.呼吸器外科 .................................................................................................................................41 4.上部消化管外科(食道,胃) .........................................................................................................43 5.下部消化管外科(小腸,虫垂,結腸・直腸) ....................................................................................44 6.肝胆膵外科(脾手術も含む) .........................................................................................................46 7.鼠径部ヘルニア根治術 ..................................................................................................................47 8.耳鼻咽喉科・頭頸部外科 ...............................................................................................................47 9.口腔外科(耳鼻咽喉科・頭頸部外科も参照) ....................................................................................51 10.歯科 ..........................................................................................................................................52 11.産科 ..........................................................................................................................................53 12.婦人科 .......................................................................................................................................54 13.整形外科 ....................................................................................................................................55 14.泌尿器科 ....................................................................................................................................58 15.乳腺外科 ....................................................................................................................................60 ― 3 ―
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I. 緒 言 1.目的本ガイドラインは,日本化学療法学会と日本外科感染症学会のconsensus statement である。臨床医が効率的かつ適切に術後感染予防抗菌薬(以下予防抗菌薬)を使用することにより,下記の事項を達成し,患者により質の高い医療を提供する目的で作成した。1手術部位感染(Surgical site infection,SSI)減少,2耐性菌発現予防,3抗菌薬による有害事象防止,4入院期間短縮化,5コスト削減,6医療スタッフへの教育 2.対象ガイドラインを活用する対象としては,当該手術を行う領域の外科医に加え,病院内のantimicrobial stewardship program に従事し,予防抗菌薬の適正使用を推進する側の感染対策チーム(Infection Control Team,ICT)を想定した。 3.基本姿勢ガイドラインを作成するにあたっての基本姿勢は,欧米のガイドラインを踏襲したものでなく,日本で活用できる実際的な勧告を行うことである。特に問題となったのは予防抗菌薬の投与期間である。欧米のガイドラインではほとんどすべての術式で24 時間以内の短期投与が推奨されている。しかし日本では広く実施されているが,欧米では一般的ではない手術においては,臨床研究がほとんど行われていない。短期投与の有効性についてのエビデンスがない術式では,拡大解釈して短期投与を推奨することは避け,日本での実際の予防抗菌薬使用状況をある程度考慮して勧告を行うこととした。 4.留意事項1ガイドラインの位置づけ;ガイドラインはあくまでも標準的な指針であり,本ガイドラインは実際の診療行為を決して強制するものではなく,個々の患者の個別性や施設の状況を加味して最終的に方針を決定していただきたい。2保険適応の問題;注射用メトロニダゾールなど従来予防抗菌薬として日本では一般的には使用されてこなかった薬剤も勧告したが,いずれの予防抗菌薬も保険適応がとれておらず,適応外の線引きができない背景があったことを考慮いただきたい。3多面的なアプローチの必要性;予防抗菌薬適正使用に加え,標準的な周術期管理を並行して実施することがSSI対策には必要である。4小児例:多くの予防抗菌薬に関する臨床試験は成人例を対象としていることから,基本的に小児例に対する勧告は行わなかった。 5.特徴本ガイドラインの特徴は以下の如くである。1予防抗菌薬の適応(非使用と比較し使用により低い感染率の証明)と投与期間(短期間投与と長期投与の比較試験)に関し推奨グレードとエビデンスレベルを別々に付けた。2日本で通常使用されている予防抗菌薬が必ずしもすべてエビデンスを有しているわけではなく,推奨抗菌薬に関しては,抗菌活性,ならびに各領域での使用状況を考慮し提案した。そのためエビデンスレベルや推奨グレードは推奨抗菌薬に関しては標記しない方針とした。3ICT が外科医に介入しやすく,各施設におけるマニュアル作成の参考になるよう,あえて術式を細分化し,各領域において頻度の高い手術をほぼ網羅した(大まかな術式の分類は一見簡便であるが,実際使用するにあたってその領域の専門家でないICT のメンバーにとってはカルテに記載してある術式がどれに該当するのか不明なことも少なくない)。4SSI 高リスク因子を定義し,その因子を有する患者では通常患者と区別した勧告を行った。 6.委員構成メンバーと当該領域感染関連学会の関与消化器外科領域にとどまらず,外科系多領域から委員を迎えた。各委員の専門性を考慮し執筆する術式を割り当て,作成されたsummary の表やliterature review は領域を超えて検討が行われた。同じ術式であっても異なった2 つの ― 4 ―
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領域で実施されている場合(耳鼻咽喉科・頭頸部外科と口腔外科など),その術式は執筆担当者の領域に分類したが,実地臨床において各領域で扱う術式を限定する意図はないことをご理解いただきたい。ガイドライン作成まで一年以上を要したが,各委員からの積極的な意見を取り入れ,また関連学会の皆様から多数のコメントをいただき,欧米にもない本来の意味の「実践ガイドライン(clinical practice guideline)」になったと自負している。一部の外科系領域で勧告が行えなかったが,今後,追補や改訂によって対応できればと考えている。このガイドラインを活用し,ICT が苦手とする傾向のある外科系への介入を進め,多くの施設で予防抗菌薬適正使用が普及することを期待する。 ― 5 ―
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II. 作成方法 1.本ガイドラインの作成経過2014 年11 月に日本化学療法学会と日本外科感染症学会から委員を選出し,「術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン」作成が開始された。下記の作成手順でドラフト版を作成し,パブリックコメントを募集した。それを反映し,2016 年にexecutive summary を両学会ホームページに掲載するとともに,両学会雑誌にliterature review も併せ発表した。学会員以外での活用も考慮し冊子も発刊する。 2.本ガイドライン作成方法各術式での予防抗菌薬投与の臨床研究をPubMed および医学中央雑誌Web 版を用いて検索し,無作為化比較試験(RCT),メタ解析,システマティック・レビューを中心に知見を収集した。ただしエビデンスが十分でない外科系領域もありコホート研究,比較対照試験,症例集積研究なども参照した。エビデンスレベルと推奨グレードは表1 に示す定義に従って決定した。エビデンスレベルI またはII で,科学的根拠がある場合は,推奨グレードはA またはB とした。ただしA とB の差別化はエビデンスの強さに影響されることなく,日本での医療状況等を考慮し,委員の協議により決定した。通常,ガイドライン作成にあたって問題となる点は,「エビデンスはないが実施することが勧められる事項」と「エビデンスがなく推奨できない事項」とが明確に区別できないことである。そのため本ガイドラインではエビデンスがない事項(グレードIII)については,推奨レベルにC1(勧める場合),C2(勧めない場合)という区分を設けた。 3.外部評価ガイドライン案が作成された後,2015 年9~10 月にかけて関連学会(表2)にパブリックコメントを求めた(整形外科領域はドラフト版の周知にとどめた)。いただいたコメントをもとに,ガイドライン作成方法の記述を追加し,手術術式の細分化を図るなど,改変を行った。また,脳神経外科および眼科領域における勧告は,関連学会からのコメントに従い今回見送ることとした。 表1. 推奨グレード,エビデンスレベルの定義 区分/等級定義エビデンスレベル I一つ以上の無作為化比較試験による証拠II無作為化はされていないが,よくデザインされた臨床試験;コホート(集団)またはcase-controlled(患者対照)解析研究(複数の施設での実施が望ましい);多時系列;非対照試験から得られた画期的な結果,による証拠III専門家の意見;臨床経験に基づく証拠;記述的研究;専門委員会からの報告,による証拠推奨グレード A科学的根拠があり,行うように強く勧められるB科学的根拠があり,行うように勧められるC1科学的根拠はないが,行うように勧められるC2科学的根拠がなく,行わないように勧められるD無効性や害を示す科学的根拠があり,行わないように勧められるUnresolved issue;現状では明確な勧告を示せない事項 表2. パブリックコメントをいただいた学会の一覧(50 音順)日本眼感染症学会,日本血管外科学会,日本口腔感染症学会,日本口腔外科学会,日本産科婦人科学会,日本産婦人科感染症学会,日本耳鼻咽喉科学会,日本消化器外科学会,日本脳神経外科学会 ― 6 ―
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4.改訂4 年後を目安に両学会から委員を選出し改訂を行う。ただし,診療上の変化やガイドラインに影響する重要なエビデンスが発表された場合,また今回見送った外科系領域における勧告に関して強い要望があった場合,それ以前に追補や改訂を行うことがある。 5.資金,利益相反本ガイドラインは,日本化学療法学会ならびに日本外科感染症学会の資金で作成し,他の外部からの資金提供は受けていない。日本化学療法学会が定める利益相反の基準に沿って,各委員は利益相反の有無やその内容を申告した。もし利害関係がある場合には,関連する製品の推奨に関する審議には関与しないこととした。 6.臨床指標ガイドライン発表後は,ガイドラインの普及程度,また,その効果を評価するために,臨床指標を明示し,そのモニタリングを行うことが勧められている。各術式で推奨されている予防抗菌薬の選択や使用期間,投与のタイミングなどのモニタリングは普及の指標となりうる。また,効果指標としては,SSI 発生率,入院期間,医療費などの因子が用いられる。日本における多施設での検討は本委員会が計画するが,各施設において本ガイドラインに基づいてマニュアルを作成した場合,施設での遵守状況の定期的な評価も行っていただきたい。 Conflict of interest(COI) 竹末芳生は,旭化成ファーマ株式会社,第一三共株式会社,大正富山医薬品株式会社,大日本住友製薬株式会社,ファイザー株式会社,Meiji Seika ファルマ株式会社,アステラス製薬株式会社,MSD 株式会社より講演料を受けている。竹末芳生は,大正富山医薬品株式会社,塩野義製薬株式会社,アステラス製薬株式会社より奨学寄附金を受けている。鈴木 崇は,参天製薬株式会社より講演料および研究費を受けている。保富宗城は,ファイザー株式会社,第一三共株式会社,大正富山医薬品株式会社,ジャパンワクチン株式会社より奨学寄付金を受けている。三鴨廣繁は,富山化学工業株式会社より顧問料を受けている。三鴨廣繁は,アステラス製薬株式会社,MSD 株式会社,グラクソ・スミスクライン株式会社,塩野義製薬株式会社,第一三共株式会社,大正富山医薬品株式会社,大日本住友製薬株式会社,ファイザー株式会社,Meiji Seika ファルマ株式会社より講演料を受けている。三鴨廣繁は,MSD 株式会社,大正富山医薬品株式会社より原稿料を受けている。三鴨廣繁は,杏林製薬株式会社,富山化学工業株式会社,バイエル薬品株式会社,大正製薬株式会社,日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社より研究費を受けている。三鴨廣繁は,MSD 株式会社,第一三共株式会社,大正富山医薬品株式会社,大日本住友製薬株式会社,武田薬品工業株式会社,富山化学工業株式会社,ファイザー株式会社,富士フイルムファーマ株式会社,Meiji Seika ファルマ株式会社より奨学寄付金を受けている。山本新吾は,ノバルティスファーマ株式会社,ファイザー株式会社,アストラゼネカ株式会社より奨学寄付金を受けている。真弓俊彦は,旭化成ファーマ株式会社より講演料を受けている。真弓俊彦は,ファイザー株式会社より奨学寄付金を受けている。北川雄光は,平田医院,ケイアイクリニックより顧問料を受けている。北川雄光は,小野薬品工業株式会社より講演料を受けている。北川雄光は,旭化成ファーマ株式会社,大塚製薬工場,大塚製薬株式会社,興和創薬株式会社,第一三共株式会社,大鵬薬品工業株式会社,武田薬品工業株式会社,中外製薬株式会社,帝人ファーマ株式会社,株式会社ヤクルト本社より奨学寄付金を受けている。北川雄光は,大鵬薬品工業株式会社,中外製薬株式会社,テルモ薬品株式会社,鳥居薬品株式会社,アストラゼネカ株式会社,小野薬品工業株式会社,ノバルティスファーマ株式会社,株式会社ヤクルト本社より寄付講座の資金援助を受けている。小林美奈子は,ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社,塩野義製薬株式会社より寄付講座の資金援助を受けて ― 7 ―
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いる。岸本裕充,久保正二,坂本春生,高橋佳子,橋本昌樹,松下和彦,山田浩司,柚木靖弘,岡 正朗,小西敏郎,福島亮治,尾原秀明,武田 茂は申告すべきものなし。 本ガイドラインで使用された主な抗菌薬の略号(日本で上市されていない抗菌薬は,略号を用いず英語記載とした) CEZ:セファゾリン,CTM:セフォチアム,CMZ:セフメタゾール,CTRX:セフトリアキソン,FMOX:フロモキセフ,SBT/ABPC:スルバクタム/アンピシリン,TAZ/PIPC:タゾバクタム/ピペラシリン,MNZ:メトロニダゾール,CLDM:クリンダマイシン,VCM:バンコマイシン,AZT:アズトレオナム,GM:ゲンタマイシン,LVFX:レボフロキサシン,GFLX:ガチフロキサシン,MFLX:モキシフロキサシン,FOM:ホスホマイシン,AMPC:アモキシシリン,AMPC/CVA:アモキシシリン/クラブラン酸 ― 8 ―
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III. 総 論 1.目的a. 予防抗菌薬の目的は,手術部位感染(SSI)発症率の減少とされており,原則として遠隔部位感染は対象とされ ていない1~3)。b. 予防抗菌薬は組織の無菌化を目標にするのではなく,術中汚染による細菌量を宿主防御機構でコントロールで きるレベルまでに下げるために補助的に使用する1)。 2.適応a. 予防抗菌薬は,ランダム化臨床試験(RCT)により非使用の場合と比較し有意にSSI が低率となる手術におい て適応となる3~5)(A-I)。ただし多くの清潔創(クラスI)では,本来SSI 発症率がきわめて低率であり,予防抗菌薬の有用性の証明は困難である。b. RCT での証拠がない場合でも,ひとたび感染が起こると重篤な結果を招くような手術(脳神経外科,心臓血管 外科手術など)やSSI リスク因子を有する症例(7.参照)では予防抗菌薬の適応とする1)(C1-III)。c.手術創分類(表1)から見た適応: 1)クラスI:一部で抗菌薬の使用は不要である(D-II)。2)クラスII:予防抗菌薬の適応とする1,2)(A-I)。3)クラスIII:SSI リスク因子の存在を参考に予防抗菌薬または治療抗菌薬の選択を検討する。リスク因子を認めない症例は予防抗菌薬の範疇とし6,7),SSI 高リスク症例では治療的に抗菌薬を使用し,選択や投与期間は予防投与と異なった考え方で行う(C1-III)。4)クラスIV:予防でなく,治療的に抗菌薬を使用する1)(D-I)。 3.予防抗菌薬選択の基準a. 原則として手術部位の常在細菌叢に抗菌活性を有する薬剤選択を行い1)(A-I),術後感染の原因細菌をターゲット にしない(表2)。b. 手術操作が及ぶ部位から常在細菌以外の細菌が検出されている症例では,その細菌に活性を有する抗菌薬を選 択する8~10)(C1-III)。c. 術前1 カ月以内に抗菌薬使用歴のある症例では,本ガイドラインで推奨されている予防抗菌薬(各論参照)は適 応とならない(C1-III)。d.β⊖ラクタム薬のアレルギーがある場合の選択(表3 および各論参照) 2) 1)グラム陽性菌のみをターゲットとする手術:クリンダマイシン(CLDM)またはバンコマイシン(VCM) 2) グラム陽性菌,グラム陰性菌を考慮する手術:CLDM またはVCM と,アミノグリコシド系薬またはフルオ ロキノロン系薬またはアズトレオナム(AZT)との併用。 表1. 創クラス分類 創クラス定義I.清潔創clean wound 1.炎症のない非汚染手術創,2.呼吸器,消化器,生殖器,尿路系に対する手術は含まれない, 3.1 期的縫合創,4.閉鎖式ドレーン挿入例,5.非穿通性の鈍的外傷 II.準清潔創clean-contaminated wound 1.呼吸器,消化器,生殖器,尿路系に対する手術,2.著しい術中汚染を認めない場合が該当, 3.感染がなく,清潔操作がほぼ守られている胆道系,虫垂,腟,口腔・咽頭手術,4.開放式ドレーン挿入例,5.虫垂炎,胆嚢炎,絞扼性イレウス(小範囲)で,周囲組織・臓器を汚染することなく病巣を完全に摘出・切除した症例 III.不潔創contaminated wound 1.早期の穿通性外傷(事故による新鮮な開放創),2.早期の開放骨折,3.清潔操作が著しく守られていない場合(開胸心マッサージなど),4.術中に消化器系から大量の内容物の漏れが生じた場合,5.胃十二指腸穿孔後24 時間以内,6.適切に機械的腸管処置が行われた大腸内視鏡検査での穿孔(12 時間以内),7.急性非化膿性炎症を伴う創IV.汚染―感染創dirty-infected wound 1.壊死組織の残存する外傷,2.陳旧性外傷,3.臨床的に感染を伴う創,4.消化管穿孔例(クラスIII,5,6 以外) ― 9 ―
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3) グラム陽性菌,グラム陰性菌,嫌気性菌を考慮する手術:アミノグリコシド系薬またはフルオロキノロン系 薬にメトロニダゾール(MNZ)(下部消化管,婦人科手術)またはCLDM(口腔・咽頭手術)の併用。消化管手術におけるホスホマイシン(FOM)とMNZ 併用による予防投与も報告されているが11~14),FOM の1 回量8 g と日本で認められている1 回投与量の2 g を大きく超えており本ガイドラインでは推奨しなかった。 表2. 手術別の術中汚染菌と予防抗菌薬の選択1.皮膚常在菌のみを予防抗菌薬のターゲットとする手術 領域臓器ターゲットとする皮膚常在菌*主な予防抗菌薬心血管外科心臓,血管 黄色ブドウ球菌,連鎖球菌CEZ,SBT/ABPC など 一般外科乳腺,ヘルニア(鼠径など),脾整形外科骨,関節,筋脳神経外科脳,神経眼科眼,眼付属器(涙道を除く) 2.皮膚常在菌に加え,臓器特有の常在菌を予防抗菌薬のターゲットとする手術 領域臓器ターゲットとする臓器特有の常在菌*主な予防抗菌薬 消化器外科(消化管),泌尿器科(消化管利用)上部消化管(食道,胃,空腸)大腸菌,肺炎桿菌CEZ など 下部消化管(回腸,結腸,直腸,肛門) Bacteroides fragilis(B. fragilis)グループ,腸内細菌科細菌CMZ,FMOX,CEZ+MNZ など 耳鼻咽喉科(口腔を開放),口腔外科口腔,咽頭,喉頭口腔内嫌気性菌,連鎖球菌SBT/ABPC,CMZ,FMOX など耳鼻咽喉科(口腔を開放しない)耳,鼻黄色ブドウ球菌,連鎖球菌CEZ など婦人科腟・子宮B. fragilis グループ,腸内細菌科細菌CMZ,FMOX,CEZ+MNZ など眼科涙道黄色ブドウ球菌,連鎖球菌CEZ など3.臓器には常在菌は存在しないが,隣接する消化管(口腔・咽頭,十二指腸,小腸,大腸)の常在菌**を予防抗菌薬のターゲットとする手術 領域臓器隣接する消化管 の常在菌主な予防抗菌薬泌尿器尿道,膀胱,尿管,腎,前立腺腸内細菌科細菌CEZ,CTM,SBT/ABPC,アミノグリコシド系薬など消化器外科(肝胆膵)肝,胆嚢,胆管,膵腸内細菌科細菌CEZ,CTM など胸部外科(気道が胸腔内で開放される場合)肺,気管口腔内嫌気性菌,連鎖球菌SBT/ABPC など*:皮膚ではコアグラーゼ陰性ブドウ球菌,下部消化管では腸球菌が主な常在菌の一つであるが,予防抗菌薬によるカバーは行わない。**:1隣接消化管常在菌による術前からの尿路(尿),前立腺,胆道(胆汁)へのcolonization の可能性や,2当該手術の術中操作において隣接消化管常在菌が術中汚染菌となる可能性。 表3. β―ラクタム薬アレルギーがある場合の選択 手術の創クラス必要な抗菌スペクトラムと抗菌薬選択 グラム陽性菌グラム陰性菌嫌気性菌 清潔創CLDM,VCM準清潔創アミノグリコシド系薬,フルオロキノロン系薬,AZT+CLDM/VCM準清潔創(下部消化管,婦人科手術,口腔・咽頭手術)アミノグリコシド系薬, フルオロキノロン系薬MNZ(下部消化管,婦人科), CLDM(口腔・咽頭) VCM,アミノグリコシド系薬使用時は腎機能障害を考慮。アミノグリコシド系薬で48 時間を超える投与が予定されている場合は治療薬物血中濃度モニタリング(TDM)実施。 ― 10 ―
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4.投与のタイミングa. 手術が始まる時点で,十分な殺菌作用を示す血中濃度,組織中濃度が必要であり,切開の1 時間前以内に投与を 開始する15,16)(A-II)。b.VCM とフルオロキノロン系薬は2 時間前以内に投与を開始する1,2)(C1-III)。c. 整形外科領域などで駆血のためにターニケットを使用する場合は,少なくとも加圧する5~10 分前に抗菌薬の投 与を終了する17~22)(C1-III)。d. 帝王切開では新生児への影響を考慮し臍帯をクランプした後の投与が行われていたが,母体のSSI や子宮内膜 炎などの予防目的で,他の手術と同様に切開の1 時間以内の投与を推奨する2,23)(B-II)。e.術中再投与 1) 長時間手術の場合には術中の追加再投与が必要である1,2,16,24)(C1-III)。一般に半減期の2 倍の間隔での再投与が行われ,セファゾリン(CEZ)では3~4 時間ごとであり,その他の抗菌薬はその半減期を参考に再投与を行うことが望ましい2)(表4)。なお初回再投与までの間隔は,手術開始時からでなく,術前抗菌薬投与終了時からの時間とする。2)腎機能低下症例では,腎機能に応じて,再投与の間隔を延長する2,25)(C1-III)(表4)。3)短時間に1,500 mL 以上の大量出血が認められた場合,決められた再投与間隔を待たずに追加投与を考慮する26)(C1-III)。f. 術後も抗菌薬投与を継続する場合の投与間隔は,セフトリアキソン(CTRX)を除くセファロスポリン系薬では 8 時間(1 日3 回)を基本とし,初回術後投与は術前投与もしくは最終の再投与から8 時間後とする。なお腎機能低下患者では腎機能にあわせ投与間隔を延長する(C1-III)。 5.投与量a.予防抗菌薬であっても治療量を用いる1)(A-II)。 表4. 各抗菌薬における術中再投与のタイミング 抗菌薬半減期(腎機能正常者)再投与の間隔(時間) eGFR-IND*(mL/分) ≧50 20 ~50 <20 CEZ 1.2 ~2.2 時間3 ~4 8 16 SBT/ABPC 0.8 ~1.3 時間2 ~3 6 12 PIPC 1.3 時間2 ~3 6 12 CMZ 1 ~1.3 時間2 ~3 6 12 CTM 60 ~68 分2 5 10 FMOX 50 分2 5 10 AZT 1.6 ~1.8 時間3 ~4 8 ~10 12 ~16 CTRX 5.4 ~10.9 時間12 CLDM 2 ~4 時間6 CPFX 3 ~7 時間8 12適応外LVFX 6 ~8 時間報告なしGM 2 ~3 時間5薬剤師と相談適応外VCM 4 ~8 時間8 16適応外TEIC 85.7 時間12** MNZ 6 ~8 時間8 *eGFR-IND(mL/min)=eGFR(mL/分/1.73 m2)×(患者体表面積/1.73 m2) eGFR(mL/min/1.73 m2)は患者の体表面積(body surface area,BSA)が国際的成人標準(1.73 m2)と仮定したnormalized BSA eGFR であり,標準体表面積を個々の患者の体表面積に変換(conversion)したのが,individualized BSA eGFR(eGFR-IND)(mL/min)である。欧米のノモグラムを使用する場合Cockcroft-Gault 式によるクレアチニンクリアランスではなくeGFR-IND が推奨されている。患者が標準体格の場合に限り簡便性の面からeGFR(mL/min/1.73 m2)を代替指標とすることも可能である。**:半減期以外の因子が関与。 ― 11 ―
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b.過体重/肥満患者に対しては抗菌薬の増量が必要である27)(表5,C1-III)。 6.投与期間(術式別の推奨投与期間は各論参照)予防抗菌薬は,手術患者のほぼ全例に投与されるため,耐性菌選択予防の観点から,長期投与と比較し同等のSSI予防効果が得られる短期投与期間の設定が必要となってくる。しかし必ずしもすべての術式でRCT による適切な予防抗菌薬の投与期間が証明されている訳ではない。そのため本ガイドラインでは外科系多領域の感染症専門家からなる本委員会委員の意見をもとに投与期間を示した。またSSI が高率となるリスク因子を有する症例において,明確な証拠はないものの,いくつかの術式で通常推奨されている期間より長期投与を推奨した。なお投与期間は原則注射用抗菌薬において勧告した。なお推奨投与期間を超えた経口抗菌薬の追加投与は不要である。a. SSI は術中における細菌による汚染が原因であり,手術終了後数時間適切な抗菌薬濃度が維持されれば術後の投 与は必要がないとする報告が多い。実際多くのRCT やメタ解析で術前1 回投与は,より長期投与と比較しSSI発症率において非劣性が証明されている25,28)。しかし本ガイドラインではこの術前1 回投与(長時間手術では術中再投与)の適応となる術式はSSI が比較的低率な術式に限定し,術後24 時間以内の投与を中心に勧告を行った。b. 心臓手術においては,24 時間投与で胸骨創感染などが高率となることが報告されており,48 時間投与が推奨さ れている29,30)。また,日本で広く実施されている侵襲度が高く,SSI が高率な術式においては,RCT で短期投与の妥当性が証明されていない限り,現状に鑑み48~72 時間の勧告も行った。ただし48 時間を超える予防抗菌薬使用は耐性菌による術後感染のリスクとなる31)ことが知られており,比較試験で長期投与の有用性が証明された場合や当該領域の感染症専門家や学会からの要望などの一部の例外を除き48 時間までの投与期間とした。 7.SSI 高リスク因子症例における予防抗菌薬使用方針SSI 高リスク因子を有する症例を対象として,予防抗菌薬の適応や投与期間に関する比較試験は行われていないとの理由で,本ガイドラインではいくつかの術式において通常症例と差別化した勧告を行った。SSI 高リスクの定義を参考にして,1予防抗菌薬が必要とされていない術式における使用,2予防でなく治療抗菌薬の必要性,3投与期間の延長などを決定した。SSI 高リスク因子の定義:以下のいずれかに該当する場合とする。1米国麻酔学会術前状態分類≧3 32)(糖尿病など) 2創クラスIII 32)(IV は予防抗菌薬適応外) 3長時間手術32)(各術式における手術時間>75 percentile) 4body mass index≧25 33~35) 5術後血糖コントロール不良(>200 mg/dL) 36~39) 6術中低体温(<36°C) 39~41) 7緊急手術32,42) 8ステロイド・免疫抑制剤の使用43,44) 9術野に対する術前放射線照射45,46)表5. 予防抗菌薬1 回投与量 抗菌薬1 回投与量 通常≧80 kg CEZ 1 g 2 g(≧120 kg,3 g) CMZ 1 g 2 g FMOX 1 g 2 g CTM 1 g 2 g SBT/ABPC 1.5 ~3.0 3.0 MNZ 500 mg 500 mg(術中再投与しない場合1,000 mg) VCM 15 mg/kg(実測体重,最大2 g まで) TEIC 12 mg/kg(術前単回使用時) GM 5 mg/kg(肥満における体重の調整:理想体重+超過体重×0.4) ― 12 ―
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10高齢者47)(年齢に関しては症例ごとに評価) 8.グリコペプチド系薬〔VCM/テイコプラニン(TEIC)〕の予防投与a.適応1)術前MRSA 保菌(鼻前庭など)患者2,48~50)(B-II)。2)術前に手術操作の及ぶ部位からMRSA が検出されている場合(胆道ドレナージ症例における胆汁,熱創傷,尿路など) 8~10)(C1-III)。3)心臓手術,胸部大血管手術,人工関節置換術,脊椎インストゥルメンテーション手術(インプラント挿入)などにおいて,同一施設でMRSA によるSSI の多発発症が認められた場合,一定期間における抗MRSA 薬の予防投与の必要性を感染対策チーム(ICT)または感染症の専門家とともに検討する2,51~59)(C1-III)。4)人工関節置換術,脊椎インストゥルメンテーション手術(インプラント挿入)において,同一施設でメチシリン耐性のコアグラーゼ陰性ブドウ球菌(CNS)によるSSI の多発発症が認められた場合,全症例に対する抗MRSA 薬の予防投与は慎重であるべきだが,その適応をICT または感染症の専門家とともに検討してもよい2,52)(C1-III)。5)β⊖ラクタム薬アレルギー患者2,25,60):グリコペプチド系薬の適応は各論で記載されたレジメンに従う。b.方法1)VCM では執刀前2 時間以内に投与開始し25)(C1-III),レッドネック症候群に注意して1 時間以上かけて投与する。TEIC では1 時間以内に投与する。2)投与量:1VCM 1 回投与量:15~20 mg/kg(1 回2 g を上限とする),複数回投与する場合は1 日2 回。2 TEIC:6 mg/kg または400 mg の単回投与が行われてきたが25),通常の負荷投与が行えないため,1 回投与量の増量(12 mg/kg)が必要との報告が多い61,62)。術翌日以降も使用する場合は,通常の1 回量(400 mg など)とし,負荷投与の必要性などは各施設のマニュアルに従う。3)投与期間:1鼻前庭などの術前MRSA 保菌(鼻前庭など)患者:単回または2 回(腎機能正常,24 時間以内)投与2,25)(B-II)。2術前に手術操作の及ぶ部位からMRSA が検出されている場合や,β⊖ラクタム薬アレルギーで使用する場合:各論で示されている各術式の予防抗菌薬投与期間に従う(投与期間の推奨度は各論参照)。熱傷創などに植皮する場合はより長期の投与が必要なことが多い。4)他剤との併用(β⊖ラクタム系薬アレルギー目的以外でグリコペプチド系薬を使用する場合):1メチシリン感受性黄色ブドウ球菌やグラム陰性菌のカバー目的でβ⊖ラクタム系薬と併用する54,55,63,64)(A-II)。2グリコペプチド系薬の投与期間は1~2 回(24 時間を超えない)であるが,β⊖ラクタム系薬の投与期間は各術式で推奨されている投与期間(各論)に従う。5)MRSA 除菌:グリコペプチド系薬予防投与に加え,鼻腔内保菌者は術前における鼻腔へのムピロシン軟膏塗布による除菌を1 日2 回5 日間行う65~70)(B-II)。鼻腔内MRSA 保菌者では同時に皮膚にも高率に保菌しており,その除菌法として4%クロルヘキシジングルコン酸塩スクラブ(ヒビスクラブRなど)を用いたシャワー/入浴,1 日1 回5 日間も行われている71~76)(C1-III)。(日本ではクロルヘキシジンの粘膜面への使用は禁忌となっていることを留意して使用。皮膚アレルギー症状が出れば中止。) c.MRSA 保菌スクリーニング1)全手術患者に対してルーチンの術前MRSA 保菌スクリーニングは推奨しない2,71,76~80)(C2-III)。2)心臓手術,胸部大血管手術,人工関節置換術,脊椎インスツルメンテーション手術(インプラント挿入)などMRSA 感染高リスク手術においては,MRSA を保菌している可能性が高い患者(MRSA 感染の既往,転院または最近の入院歴,長期療養型病床群もしくは介護施設に入所,血液透析施行中など)を対象として術前に鼻腔などのMRSA保菌のスクリーニングを考慮する2,81)(C1-III)。3)術前胆道ドレナージ施行例では胆汁培養を施行しその結果を参考に予防抗菌薬の選択を行う82)(C1-III)。〔内視鏡的逆行性胆道ドレナージ(ERBD)など内瘻ドレナージでは,手技実施時にのみ胆汁の採取が可能〕 文 献1) Mangram A J, Horan T C, Pearson M L, Silver C L, Jarvis R: The Hospital Infection Practices Advisory Com- mittee: Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 247-78 2) Bratzler D W, Dellinger E P, Olsen K M, Perl T M, Auwaerter P G, Bolon M K, et al: Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm 2013; 70: 195-283 3) ASHP Therapeutic Guidelines on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery. American Society of Health-System ― 13 ―
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IV.各 論 抗菌薬略号 セフェム系薬CEZ:セファゾリン,CTM:セフォチアム,CMZ:セフメタゾール,CTRX:セフトリアキソン, FMOX:フロモキセフペニシリン系薬,β⊖ラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン系薬SBT/ABPC:スルバクタム/アンピシリン,TAZ/PIPC:タゾバクタム/ピペラシリン,AMPC:アモキシシリン,AMPC/CVA:アモキシシリン/クラブラン酸その他のβ⊖ラクタム系薬AZT:アズトレオナムグリコペプチド系薬VCM:バンコマイシン,TEIC:テイコプラニンマクロライド系薬,リンコマイシン系薬CLDM:クリンダマイシン,AZM:アジスロマイシン,CAM:クラリスロマイシンテトラサイクリン系薬DOXY:ドキシサイクリン,MINO:ミノサイクリンフルオロキノロン系薬CPFX:シプロフロキサシン,PZFX:パズフロキサシン,LVFX:レボフロキサシン,GFLX:ガチフロキサシン,MFLX:モキシフロキサシンアミノグリコシド系薬GM:ゲンタマイシン,KM:カナマイシンニトロイミダゾール系薬 MNZ:メトロニダゾール ― 19 ―
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表. 各外科領域における標準術式に対する術後感染予防抗菌薬の適応,推奨抗菌薬,投与期間に関する勧告Summary(表) 創分類術式 予防抗菌薬の適応推奨抗菌薬 β―ラクタム系抗菌薬アレルギー患者での代替薬 投与期間備考推奨 グレード/エビデンスレベル 文献単回または 術後時間 推奨グレード/エビデンスレベル 文献 心臓外科 クラスI冠動脈バイパス手術,弁膜症手術 (弁置換術,弁形成術) A-I 1 ~4)CEZ VCM,TEIC,CLDM 48 時間A-II 1,2,5, 6) 1MRSA によるSSI が高率な施設では,術前に鼻腔内MRSA 保菌チェックを考慮する(C1-III)。保菌者ではVCM の併用と除菌が勧められる(B-II,文献7 ~10)。2MRSA による感染が問題となっている施設ではCEZとグリコペプチド系薬との併用による予防投与の必要性に関し,ICT などの感染の専門家と相談する(C1-III,文献10 ~12)。3人工心肺使用により,分布容積が増大しかつ血中からの抗菌薬消失が増す。そのため血中濃度は低下するが,人工心肺開始後の抗菌薬再投与の有用性は証明されておらず,推奨しない(C2-III,文献13)。特にアミノグリコシド系薬は排泄が遅れるため, GM1 回投与量は4 mg/kg に減量する。 クラスI心臓デバイス挿入手技(ペースメー カーなど) A-I 14 ~16)CEZ VCM,CLDM単回A-I 14,17)クラスI小切開心臓手術:肋間アプローチ (低侵襲心臓手術,Minimally Invasive Cardiac Surgery) C1-III CEZ VCM,CLDM 24 ~48 時間C1-IIIクラスI経カテーテル大動脈弁留置術C1-III CEZ VCM,CLDM 24 時間C1-IIIクラスI経カテーテル大動脈弁留置術(SSI リスク因子あり) C1-III CEZ VCM,CLDM 48 時間C1-III血管外科クラスI胸部動脈瘤に対する人工血管置換 術(待機手術) C1-III CEZ VCM,CLDM 48 時間C1-III 1MRSA によるSSI が高率な施設では,術前に鼻腔内MRSA 保 菌チェックを考慮する。保菌者ではVCM の併用と除菌が勧められる(C1-III)。2MRSA による感染が問題となっている施設ではグリコペプチド系薬予防投与の必要性に関し,ICT などの感染の専門家と相談 する(C1-III)。クラスI胸部大動脈解離に対する人工血管 置換術(待機手術) C1-III CEZ VCM,CLDM 48 時間C1-IIIクラスI破裂胸部大動脈瘤,急性胸部大動 脈解離に対する人工血管置換術C1-III CEZ VCM,CLDM 72 時間C1-III ・SSI 高リスクに対する勧告の場合は,以下の因子に該当する症例を適応とする。1. 米国麻酔学会術前状態分類≧3(糖尿病など),2. 創クラス 3(4 は予防抗菌薬適応外),3. 長時間手術(各術式における手術時間>75 percentile),4. body mass index ≧25,5. 術後血糖コントロール不良(>200 mg/dL),6. 術中低体温(<36°C),7. 緊急手術,8. ステロイド・免疫抑制剤の使用,9. 術野に対する術前放射線療法,10. 高齢(年齢に関しては症例ごとに評価)・単回:長時間の可能性のある手術において,長時間手術では術中再投与を行う。(続く) ― 20 ―
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表. (続き) 創分類術式 予防抗菌薬の適応推奨抗菌薬 β―ラクタム系抗菌薬アレルギー患者での代替薬 投与期間備考推奨 グレード/エビデンスレベル 文献単回または 術後時間 推奨グレード/エビデンスレベル 文献 クラスI人工物埋入を伴う手術:腹部大動 脈瘤人工血管置換術などA-I 1 ~5)CEZ VCM,CLDM 24 ~48 時間C1-III 6,7)感染性大動脈瘤では抗菌薬治療を行い感染をコントロールした 後に待機的に手術を行うことが望ましい(C1-III)。 クラスI人工物埋入を伴う手術:腹部大動 脈瘤人工血管置換術など(緊急手 術などSSIリスクある場合) A-I 1 ~5)CEZ VCM,CLDM 72 時間C1-IIIクラスI人工物埋入を伴う手術:下肢のバイ パス術などA-I 1 ~3,5)CEZ VCM,CLDM単回~24 時間A-I 2,3,6)クラスI人工物埋入を伴わない手術:頸動 脈血栓内膜剥離術,上腕動脈の手 術などC1-III 1 ~3,6, 8) CEZ CLDM,VCM単回(長時間手 術では再投与)C1-IIIクラスIステントグラフト内挿術C1-III 9,10) CEZ VCM,CLDM単回~24 時間C1-III 9)クラスI末梢血管に対する血管内治療C1-III 9,11 ~ 14) CEZ CLDM,VCM単回C1-III 9)クラスI下肢の血行再建術(人工物を使用 しない) C1-III 15) CEZ CLDM,VCM単回(長時間手 術では再投与)C1-III 15)下肢の潰瘍形成などがあった場合にはその分離菌に感受性のあ る抗菌薬を選択(C1-III)。 クラスI下肢静脈瘤手術:鼠径部切開を伴う (ストリッピングなど) A-I 16,17)CEZ CLDM,VCM単回A-I 16)クラスI下肢静脈瘤手術:レーザー焼灼術, ラジオ波焼灼術などC1-III 9,17, 18) CEZ CLDM,VCM単回C1-III 17)経口抗菌薬による予防投与も行われている。呼吸器外科クラスII 肺切除術(開胸) A-I 1 ~8)CEZ,SBT/ABPC CLDM,VCM(GM,キ ノロン系薬,AZT 併用 可)単回~24 時間A-II 6 ~16) 単回投与での切開創SSI 予防効果は証明されている。胸腔ドレーン留置例における術後の投与期間延長は感染率を低下させないことも示されている(文献9)。ただし術後肺炎,膿胸予防に関しては十分な証拠はない(文献6,12,13)。 CEZ と比較して,SBT/ ABPC は,より術後肺炎や膿胸に対して有用である可能性があり(文献19),気管支形成術など気道が胸腔内で開放される手術や肺全摘術の場合はSBT/ABPC を考慮する。クラスII 肺切除[胸腔鏡下,ビデオ補助胸 腔鏡手術(VATS)] C1-III CEZ,SBT/ABPC CLDM,VCM単回~24 時間C1-III 開胸肺切除と比べ低い感染率が報告されているが(文献17,18),投与期間に関する検討は行われていない。(続く) ― 21 ―
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表. (続き) 創分類術式 予防抗菌薬の適応推奨抗菌薬 β―ラクタム系抗菌薬アレルギー患者での代替薬 投与期間備考推奨 グレード/エビデンスレベル 文献単回または 術後時間 推奨グレード/エビデンスレベル 文献 クラスII 縦隔腫瘍切除術(胸骨正中切開)C1-III CEZ CLDM,VCM(GM,キ ノロン系薬,AZT 併用 可) 24 時間C1-III クラスII 縦隔腫瘍切除術(開胸もしくは胸腔 鏡下) C1-III 20) CEZ CLDM,VCM単回~24 時間C1-IIIクラスII 縦隔鏡手術C1-III CEZ CLDM,VCM単回~24 時間C1-IIIクラスI胸腔ドレナージ(外傷以外) C2-III 21 ~23)― ― ― ―クラスI胸腔ドレナージ(外傷による血気胸)A-I 24 ~31)CEZ CLDM 24 ~48 時間C1-III 30,31)上部消化管外科(食道,胃)クラスII 胸部食道切除術(胃管,空腸再建)C1-III 1 ~8)CEZ [CLDM or VCM]+[ア ミノグリコシド系薬 or キ ノロン系薬 or AZT]単回~48 時間C1-III 2)クラスII 胸部食道切除術(結腸再建) C1-III 9 ~12)CMZ,FMOX, CEZ+MNZ [アミノグリコシド系薬 or キノロン系薬]+MNZ 48 時間C1-IIIクラスIアカラシアC1-III 15) CEZ CLDM,VCM単回(長時間手 術では再投与)C1-III 15) クラスI逆流性食道炎手術,選択的胃迷走 神経切離術C1-III 15,16)CEZ CLDM,VCM単回(長時間手 術では再投与)C1-III 15) クラスII 幽門側胃切除術A-I 17 ~22)CEZ [CLDM or VCM]+[ア ミノグリコシド系薬 or キ ノロン系薬 or AZT]単回~24 時間A-I 17 ~22) クラスII 幽門側胃切除術(SSIリスク因子あ り) C1-III 15) CEZ [CLDM or VCM]+[ア ミノグリコシド系薬 or キ ノロン系薬 or AZT] 24 時間C1-III 15)クラスII 胃全摘術(含む脾合併摘出) A-I 18,19, 23) CEZ,SBT/ABPC [CLDM or VCM]+[ア ミノグリコシド系薬 or キ ノロン系薬 or AZT] 24 時間A-I 18,19, 23) クラスII 胃全摘術(膵合併切除),噴門側 胃切除C1-III 18,19)CEZ,SBT/ABPC [CLDM or VCM]+[ア ミノグリコシド系薬 or キ ノロン系薬 or AZT] 24 時間C1-III (続く) ― 22 ―
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表. (続き) 創分類術式 予防抗菌薬の適応推奨抗菌薬 β―ラクタム系抗菌薬アレルギー患者での代替薬 投与期間備考推奨 グレード/エビデンスレベル 文献単回または 術後時間 推奨グレード/エビデンスレベル 文献 クラスII胃空腸吻合術,幽門形成術,胃局 所切除術,逆流性食道炎手術(消 化管開放あり) C1-III 15) CEZ [CLDM or VCM]+[ア ミノグリコシド系薬 or キ ノロン系薬 or AZT]単回~24 時間C1-III 15)クラスII 肥満手術(胃バイパス術) A-I 24 ~29)CEZ [CLDM or VCM]+[ア ミノグリコシド系薬 or キノロン系薬 or AZT] 単回(長時間手 術では再投与)A-I 25 ~29)1 回投与量2 g(>120 kg,3 g),再投与量1 g。 クラスII 内視鏡的経皮胃瘻造設術(PEG)A-I 30 ~36)CEZ,SBT/ABPC [CLDM or VCM]+[ア ミノグリコシド系薬 or キ ノロン系薬 or AZT]単回A-I 31,32) pull/push 法では,口腔内嫌気性菌をねらってSBT/ABPCを選択。 長期療養施設入所者などでは,術前に咽頭拭い液の細菌検査を行い,検出菌に抗菌活性を有する抗菌薬を考慮する。 下部消化管外科(小腸,虫垂,結腸・直腸)クラスII 近位側小腸(腸閉塞なし) C1-III CEZ,CTM CLDM+[アミノグリコシ ド系薬 or AZT or キノロン系薬] 単回(長時間手 術では再投与)C1-III 1,2) クラスII 近位側小腸(腸閉塞あり,クローン 病,人工肛門造設) C1-III CMZ,FMOX, CEZ+MNZ [アミノグリコシド系薬 or キノロン系薬]+MNZ 24 時間C1-III 1,2)絞扼性腸閉塞症例も切除により病巣が完全に除去されるため予 防抗菌薬の範疇に該当。 クラスII 遠位側小腸C1-III CMZ,FMOX, CEZ+MNZ [アミノグリコシド系薬 or キノロン系薬]+MNZ 24 時間C1-III 1,2) クラスII 開腹虫垂切除術(非複雑性虫垂 炎) B-II 3 ~7)CMZ,FMOX, CEZ+MNZ [アミノグリコシド系薬 or キノロン系薬]+MNZ単回~24 時間A-I 8,9)壊疽性虫垂炎や穿孔例では,予防抗菌薬でなく治療抗菌薬を選 択し,期間も症例ごとに判断。 クラスII 腹腔鏡下手術虫垂切除術(非複 雑性虫垂炎) C1-III CMZ,FMOX, CEZ+MNZ [アミノグリコシド系薬 or キノロン系薬]+MNZ単回~24 時間B-II 10,11) (続く) ― 23 ―
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表. (続き) 創分類術式 予防抗菌薬の適応推奨抗菌薬 β―ラクタム系抗菌薬アレルギー患者での代替薬 投与期間備考推奨 グレード/エビデンスレベル 文献単回または 術後時間 推奨グレード/エビデンスレベル 文献 クラスII 結腸切除術(開腹) A-I 6,12 ~ 18) CMZ,FMOX, CEZ+MNZ19,20) [アミノグリコシド系薬or キノロン系薬]+MNZ単回~24 時間A-I 1,12, 13,21, 22) 1腹腔鏡下手術は開腹手 術と比較しSSIリスクは低くなるため(文献28,29),別々に勧告を行った。2術前機械的腸管処置を行わない場合の勧告は,本ガイドラインでは行わない。3人工肛門造設例ではSSIは高率となるが,予防抗菌薬投与期間の延長に関する検討は行われていない。 クラスII 結腸切除術(腹腔鏡下手術) C1-III CMZ,FMOX, CEZ+MNZ [アミノグリコシド系薬or キノロン系薬]+MNZ単回~24 時間A-I 22 ~24) クラスII 直腸切除術・直腸切断術(腹腔鏡 下手術) C1-III CMZ,FMOX, CEZ+MNZ [アミノグリコシド系薬 or キノロン系薬]+MNZ 24 時間A-I 22 ~24)術前日に機械的腸管処置後に経口抗菌薬(KM,MNZ)使用(B-I, 文献25)。クラスII直腸切除術・直腸切断術(開腹) 術前腸管処置:full preparation(機 械的腸管処置+経口抗菌薬) A-I 25 ~27)CMZ,FMOX, CEZ+MNZ [アミノグリコシド系薬or キノロン系薬]+MNZ 24 時間A-I 25 ~27) クラスII直腸切除術・直腸切断術(開腹) 術前腸管処置:機械的腸管処置の みA-I 6,15 ~ 17) CMZ,FMOX, CEZ+MNZ [アミノグリコシド系薬 or キノロン系薬]+MNZ 48 ~72 時間A-I 30)肝胆膵外科(脾手術も含む) クラスII 肝臓切除(胆道再建を伴わない)C1-III CEZ,FMOX, CTM,SBT/ ABPC アミノグリコシド系薬,キ ノロン系薬単回~24 時間A-I 1,2) クラスII 肝臓切除(胆道再建を伴う) C1-III CEZ,CTM, FMOX,SBT/ ABPC アミノグリコシド系薬,キ ノロン系薬24 ~48 時間C1-III術前胆道ドレナージ術施行例では,直近の胆汁培養によって検出された菌を考慮して抗菌薬を選択する(C1-III,文献3,4)。 クラスII 胆道手術(胆道再建なし):胆管切 開などC1-III CEZアミノグリコシド系薬,キ ノロン系薬単回~24 時間C1-III クラスII 胆道手術(胆道再建あり):胆管切 除+胆管空腸吻合などC1-III CEZ,CTM, SBT/ABPCアミノグリコシド系薬,キ ノロン系薬24 時間C1-IIIクラスII 膵頭十二指腸切除C1-III CEZ,CTMアミノグリコシド系薬,キ ノロン系薬48 時間C1-IIIクラスII 膵体尾部切除C1-III CEZ,CTMアミノグリコシド系薬,キ ノロン系薬24 時間C1-III (続く) ― 24 ―
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表. (続き) 創分類術式 予防抗菌薬の適応推奨抗菌薬 β―ラクタム系抗菌薬アレルギー患者での代替薬 投与期間備考推奨 グレード/エビデンスレベル 文献単回または 術後時間 推奨グレード/エビデンスレベル 文献 クラスII 腹腔鏡下胆嚢摘出術A-I 5 ~10)CEZ [CLDM or VCM]+[ア ミノグリコシド系薬 or キノロン系薬 or AZT] 単回(長時間手 術では再投与)C1-III SSIリスク因子のない症例における 予防抗菌薬使用の必要性について はさらなる検討を要する。急性胆嚢炎手術は治療抗 菌薬の適応となる。 クラスII 開腹胆嚢摘出術C1-III 7,11) CEZ CLDM+[アミノグリコシ ド系薬 or キノロン系薬]単回~24 時間C1-III 内視鏡的処置 待機的内視鏡的逆行性胆道膵管造影(ERCP:endoscopic retro- grade cholangiopancreatography) A-I 12,13)CEZキノロン系薬,アミノグリ コシド系薬単回A-I 12,13) 内視鏡的処置 内視鏡的経鼻胆道ドレナージ(ENBD:endoscopic nasobiliary drainage)内視鏡的逆行性胆管ドレナージ(endoscopic retrograde biliary drainage:ERBD) C1-III CEZキノロン系薬,アミノグリ コシド系薬単回~24 時間C1-III胆管炎合併症例では治療抗菌薬の適応。胆汁培養提出。特に ERBD ではその後の培養不能のため施行時に胆汁検体を培養に提出。 クラスI脾臓摘出術(開腹,腹腔鏡下手術)C1-III CEZ CLDM単回(長時間手 術では再投与)C1-III鼠径部ヘルニア根治術 クラスI鼠径部ヘルニア根治術(開腹,メッ シュ使用) A-I 1) CEZ,SBT/ABPC VCM,CLDM単回A-I 1,2)クラスI鼠径部ヘルニア嵌頓C1-III CEZ [CLDM or VCM]+[ア ミノグリコシド系薬 or キ ノロン系薬] 24 時間以内C1-III嵌頓臓器切除を伴う場合はその該当臓器手術に準ずる。 クラスI鼠径部ヘルニア根治術(メッシュ非 使用) A-I 3) CEZ CLDM,VCM単回A-I 2,3)クラスI腹腔鏡下鼠径ヘルニア根治術unresol- ved issue 4) ― ― ― ― 4) 1観察研究での使用の有無で差が認められていないが,予防抗菌薬の必要性に関しては今後RCT での検証が必要。2感染合併時にはメッシュ除去が必要であり,非使用での非劣性が証明されるまではCEZ(単回)使用が望ましい。 クラスI腹腔鏡下鼠径ヘルニア根治術(SSI リスク因子あり) C1-III 4) CEZ VCM,CLDM単回C1-III 4)耳鼻咽喉科・頭頸部外科クラスIアブミ骨手術,顔面神経減荷術A-I 2) CEZ CLDM単回(長時間手 術では再投与)B-II 1)クラスI人工内耳埋込術A-I 3 ~11)CEZ CLDM 24 時間以内C1-III 9) (続く) ― 25 ―
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表. (続き) 創分類術式 予防抗菌薬の適応推奨抗菌薬 β―ラクタム系抗菌薬アレルギー患者での代替薬 投与期間備考推奨 グレード/エビデンスレベル 文献単回または 術後時間 推奨グレード/エビデンスレベル 文献 クラスI頸部良性腫瘍摘出術,甲状腺手術, 唾液腺手術C1-III 12,15, 16) CEZ CLDM単回(長時間手 術では再投与)C1-III 13,14, 17)頸部良性腫瘍で短時間手術かつSSIリスク因子なしの場合は注 射用予防抗菌薬の使用は推奨しない(C2-III)。クラスI頸部郭清術B-II 21) CEZ CLDM 24 時間B-II 18,19, 20 ~22)根治的または両側の頸部郭清術では24 ~48 時間。クラスII 鼓膜形成術・鼓室形成術(耳漏な し) C1-III 24 ~28)CEZ CLDM 24 時間以内C1-III 23)耳漏がある場合は,予防抗菌薬の適応外であり,原因菌に活性 のある抗菌薬による治療を行い,期間も症例ごとに判断。SBT/ ABPC 注や経口LVFX による予防投与の報告もある。 クラスII 鼻中隔矯正術,内視鏡下副鼻腔手 術C1-III 29 ~40)CEZ CLDM 24 時間以内C1-III 29)クラスII アデノイド切除術,口蓋扁桃摘出術, 咽頭形成術C1-III 41 ~57)CEZ,SBT/ABPC CLDM 24 時間以内C1-III 57) SSI の検討はなく,予防抗菌薬は術後の疼痛緩和目的。クラスII 喉頭微細手術(laryngomicrosur- gery) C2-III予防抗菌薬の使 用は推奨しない― ―クラスII 気管切開術A-II 58 ~61)CEZ CLDM 24 時間以内A-II 58,61)輪状甲状間膜穿刺でも同様に推奨。クラスII口腔咽頭悪性腫瘍手術(筋皮弁再 建なし,短時間手術,SSIリスク因子 なし) A-I 62 ~79) SBT/ABPC,CEZ +CLDM,CEZ+ MNZ,CMZ CLDM 24 時間以内C1-III 63,65, 67,80 ~ 83) クラスII 口腔咽頭悪性腫瘍手術(含む筋皮 弁再建)・喉頭全摘術A-I 84 ~91) SBT/ABPC,CEZ +CLDM,CEZ+ MNZ,CMZ [キノロン系薬 or アミノグリコシド系薬 or VCM] +[CLDM or MNZ] 48 時間C1-III 89,90, 92 ~95) クラスII 口腔咽頭悪性腫瘍手術(消化管再 建あり) A-I 84 ~91) SBT/ABPC,CEZ +MNZ,CMZ, FMOX [キノロン系薬 or アミノ グリコシド系薬]+MNZ 48 時間C1-III 72,73, 79,89, 94,95)口腔外科(耳鼻咽喉科・頭頸部外科も参照)クラスII 顎変形症手術A-I 1 ~5)SBT/ABPC, CMZ CLDM単回~48 時間B-II 6 ~8) (続く) ― 26 ―
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表. (続き) 創分類術式 予防抗菌薬の適応推奨抗菌薬 β―ラクタム系抗菌薬アレルギー患者での代替薬 投与期間備考推奨 グレード/エビデンスレベル 文献単回または 術後時間 推奨グレード/エビデンスレベル 文献 クラスII 下顎骨骨折(口腔内切開を伴わな い) A-II 9 ~13) CEZ CLDM 24 時間B-II 14,15)外傷数日後に手術する場合は入院時より抗菌薬を開始 する場合もある。クラスII 下顎骨骨折(口腔内切開を伴う) SBT/ABPC, CMZ CLDM 48 時間C1-III骨折線上に歯が存在する場合は感 染リスクが高い。 クラスII 顎骨腫瘍,顎骨嚢胞手術(口内法)C1-III SBT/ABPC, CMZ CLDM単回C1-III嚢胞の感染性内容液などによる高度な術中汚染を認めた場合 は,予防抗菌薬術後投与を考慮。 クラスII 顎骨悪性腫瘍手術(辺縁・部分切 除にとどまる) C1-III SBT/ABPC, CMZ CLDM 24 時間C1-III口腔腫瘍手術のなかでも,歯肉などの悪性腫瘍やエナメル上皮 腫における顎骨切除,特に下顎骨再建を伴う手術はSSIリスクが 高いとされる(文献16 ~18)。クラスII 顎骨悪性腫瘍手術(遊離皮弁を用 いるもの) C1-III SBT/ABPC, CMZ CLDM 48 時間C1-III歯科クラスII 歯科用インプラント埋入手術B-I 1 ~8)AMPC(経口1回250 mg ~1 g)CLDM(経口)単回A-I 6 ~8)手術1 時間前に服用。クラスII 下顎埋伏智歯抜歯手術B-I 9,10) AMPC(経口1回250 mg~1 g), CVA/AMPC(経口1 回375 mg ~1.5 g) CLDM(経口)単回~48 時間B-I 11,12)手術1 時間前から服用。骨削除など侵襲の大きな場合や高度な術中汚染を認めた場合は,予防抗菌薬術後投与を考慮。 クラスII 抜歯感染性心内膜炎の高リスク症例: 1生体弁,人工弁置換患者,2感染性心内膜炎の既往を有する患者, 3複雑性チアノーゼ性先天性心疾患:単心室,完全大血管転位,ファロー四徴症,4体循環系と肺循環系の短絡増設術を実施した患者, 5ほとんどの先天性心疾患,6後天性弁膜症,7閉塞性肥大型心筋症) C1-III 13,14) ABPC(注), AMPC(経口1回2 g) CLDM(経口),AZM (経口),CAM(経口)単回C1-III 13,14) 1手術1 時間前に服用。2米国心臓協会(AHA)のガイドライン(文献12)では予防抗菌薬投与の対象症例を下記にとどめている:a. 人工弁置換術後, b. 感染性心内膜炎の既往,c. 先天性心疾患(未修復のチアノーゼ性先天性心疾患),d. 術後6 カ月以内,e. 心臓移植患者。3抜歯時の予防抗菌薬の適応に関してはその他の報告も散見される(文献15,16)。(続く) ― 27 ―
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表. (続き) 創分類術式 予防抗菌薬の適応推奨抗菌薬 β―ラクタム系抗菌薬アレルギー患者での代替薬 投与期間備考推奨 グレード/エビデンスレベル 文献単回または 術後時間 推奨グレード/エビデンスレベル 文献 クラスII 抜歯(SSIリスク因子あり) C1-III AMPC(経口1回250 mg~1 g), CVA/AMPC(経口1 回375 mg ~1.5 g) CLDM(経口)単回~48 時間C1-III手術1 時間前から服用。 クラスII 抜歯(心内膜炎,SSI のリスク因子 なし) C2-III 9)予防抗菌薬の使 用は推奨しない― ― ―産科クラスI帝王切開術(未破水) A-I 1 ~11)CEZ CLDM+アミノグリコシド 系薬単回A-I 4 ~6)抗菌薬は臍帯クランプ後ではなく,手術前1 時間以内に投与(B- II,文献16,17 ~28)。術前の消毒薬を用いた腟洗浄は感染を減少させる(文献29)。母体B 群溶連菌保菌者は,母子感染を予防するために,周術期予防抗菌薬投与により保菌しているB 群溶連菌の菌量レベルを下げておく必要がある。妊娠35 ~37 週のGBS スクリーニング検査でGBS が同定された妊産婦,前回出産した児がGBS 感染症であった妊産婦,今回の妊娠中に尿路感染症疑いなどがあって偶発的に検査した尿培養でGBS が検出されている妊産婦,GBS 保菌状態が不明で,破水後18 時間以上経過あるいは38.0°C以上の発熱を認めている妊産婦では,感染を予防するためにペニシリン系などの抗菌薬を点滴静注する。ペニシリンアレルギーがある場合にはCLDM などを使用する。 クラスII帝王切開術(破水):腟周辺B 群 溶連菌保菌陰性(除菌された場合 も含む) C1-III 7 ~13)CMZ,FMOX CLDM+アミノグリコシド 系薬単回C1-III 4,8 ~ 10,12, 14 ~16) クラスII 帝王切開術:腟周辺B 群溶連菌保 菌陽性/不明C1-III 7 ~13)SBT/ABPC CLDM+アミノグリコシド 系薬単回C1-III 4,8 ~ 10,12, 14 ~16) クラスII 流産手術C1-III CMZ,FMOX, SBT/ABPC,CEZ +MNZ CLDM+アミノグリコシド系薬,MNZ+[アミノグリコシド系薬,キノロン系薬]+MNZ 単回C1-III 1MNZ は新生児への影響から帝王切開では使用不可だが,本手術では適応となる。2緊急の場合を除き,可能な限り術前のクラミジア・淋菌スクリーニング後に手術を行う。 クラスII 流産手術(クラミジア陽性/不明) C1-III CPFX+MNZ, PZFX+MNZマクロライド系薬+アミノ グリコシド系薬単回C1-IIIクラスII 流産手術(淋菌陽性) C1-III CTRX+MNZ AZM+CLDM単回C1-III 疫学上,女性の淋菌感染症の頻度は低率のため,不明の場合は通常の流産手術と同様な予防抗菌薬の使用を行う。代替薬としてのAZMはAZM-SR 2 g 経口が望ましい。(続く) ― 28 ―
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表. (続き) 創分類術式 予防抗菌薬の適応推奨抗菌薬 β―ラクタム系抗菌薬アレルギー患者での代替薬 投与期間備考推奨 グレード/エビデンスレベル 文献単回または 術後時間 推奨グレード/エビデンスレベル 文献 婦人科クラスI卵巣腫瘍手術(開腹手術) C1-III CEZ CLDM,VCM単回(長時間手 術では再投与)C1-III クラスI卵巣腫瘍手術(開腹手術):高リス ク*,悪性腫瘍に対する拡大郭清C1-III CEZ CLDM,VCM 24 時間C1-III拡大手術として子宮も摘出する場合はクラスII。クラスI卵巣腫瘍手術(腹腔鏡下手術) C1-III CEZ CLDM,VCM単回(長時間手 術では再投与)B-II 1) クラスII 腹式子宮摘出術(開腹手術) A-I 2 ~8) CMZ,FMOX, SBT/ABPC,CEZ +MNZ CLDM+アミノグリコシド系薬,MNZ+アミノグリコシド系薬,キノロン系薬+MNZ 単回(長時間手 術では再投与)A-I 2,9, 10) クラスII腹式子宮全摘術(開腹手術):SSI リスク因子あり,悪性腫瘍に対する 拡大郭清C1-III 11 ~14) CMZ,FMOX, SBT/ABPC,CEZ +MNZ [アミノグリコシド系薬 orキノロン系薬]+MNZ, [アミノグリコシド系薬 or AZT or キノロン系薬] +CLDM 24 時間C1-III クラスII 腹式子宮摘出術(腹腔鏡下手術)C1-III 11,15) CMZ,FMOX, SBT/ABPC,CEZ +MNZ [アミノグリコシド系薬 orキノロン系薬]+MNZ, [アミノグリコシド系薬 or AZT or キノロン系薬] +CLDM 単回(長時間手 術では再投与)C1-III 1) クラスII腹式子宮全摘術(腹腔鏡下手術) : SSIリスク因子あり,悪性腫瘍に対す る拡大郭清C1-III 11 ~14) CMZ,FMOX, SBT/ABPC,CEZ +MNZ [アミノグリコシド系薬 orキノロン系薬]+MNZ, [アミノグリコシド系薬 or AZT or キノロン系薬] +CLDM 24 時間C1-III クラスII 腟式子宮摘出術C1-III 3 ~6, 16 ~21) CMZ,FMOX, SBT/ABPC,CEZ +MNZ [アミノグリコシド系薬 orキノロン系薬]+MNZ, [アミノグリコシド系薬 or AZT or キノロン系薬] +CLDM 単回(長時間手 術では再投与)C1-III 1,9, 16) (続く) ― 29 ―
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表. (続き) 創分類術式 予防抗菌薬の適応推奨抗菌薬 β―ラクタム系抗菌薬アレルギー患者での代替薬 投与期間備考推奨 グレード/エビデンスレベル 文献単回または 術後時間 推奨グレード/エビデンスレベル 文献 クラスII 円錐切除術C1-III CMZ,FMOX, SBT/ABPC,CEZ +MNZ [アミノグリコシド系薬 orキノロン系薬]+MNZ, [アミノグリコシド系薬 or AZT or キノロン系薬] +CLDM [DOXY or MINO(経口)術前,術後に分服] 単回C1-III術前のクラミジア・淋菌スクリーニングは原則必須。 クラスII 子宮内膜掻爬術C1-III CMZ,FMOX, SBT/ABPC,CEZ +MNZ [アミノグリコシド系薬 orキノロン系薬]+MNZ, [アミノグリコシド系薬 or AZT or キノロン系薬] +CLDM [DOXY or MINO(経口)術前,術後に分服] 単回C1-III緊急の場合を除き,可能な限り術前のクラミジア・淋菌スクリーニングの後に手術を行う。クラミジア・淋菌陽性の場合は,治療後に手術を実施することが望ましい。 クラスII 子宮内膜掻爬術(子宮頸管クラミジ ア陽性/不明) C1-III CPFX+MNZ, PZFX+MNZ キノロン系薬+MNZ,マクロライド系薬+アミノグリコシド系薬,[DOXY or MINO(経口)術前,術後に分服] 単回C1-III CPFX+MNZ は高いbioavailability* を有するために経口投与でも可(術前2 時間前に内服)。 クラスII 子宮内膜掻爬術(子宮頸管淋菌 陽性) C1-III CTRX+MNZ AZM+CLDM単回C1-III 疫学上,女性の淋菌感染症の頻度は低率のため,不明の場合は通常の子宮内膜掻爬術と同様な予防抗菌薬の使用を行う。代替薬としてのAZMはAZM-SR 2 g 経口が望ましい。(続く) ― 30 ―
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創分類術式 予防抗菌薬の適応推奨抗菌薬 β―ラクタム系抗菌薬アレルギー患者での代替薬 投与期間備考推奨 グレード/エビデンスレベル 文献単回または 術後時間 推奨グレード/エビデンスレベル 文献 整形外科クラスI骨折手術(インプラントあり) A-I 1 ~3)CEZ VCM,TEIC,CLDM 24 時間以内B-I 2)抗菌薬骨濃度の検討から,ターニケット使用時は少なくとも加圧する5 ~10 分前に抗菌薬を全量投与する(C1- III,文献7,19 ~21)。 クラスI人工関節置換術A-I 4,5) CEZ VCM,TEIC,CLDM単回~48 時間B-I 4,6,7) 1MRSA によるSSI が高率な施設では,術前に鼻腔内MRSA 保菌チェックを考慮する。保菌者ではCEZとグリコペプチド系薬の併用ならびに除菌が勧められる(A-II,文献8 ~11)。2メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌(CNS)による感染も高率であるが,その保菌者対策については今後の課題である(unresolved issue)。3MRSA による感染の多発発生が問題となっている施設ではグリコペプチド系薬予防投与の必要性に関し,ICT などの感染の専門家と相談する(C1-III,文献12,13)。4メチシリン耐性CNS による感染の多発発生に対するグリコペプチド系薬予防投与は慎重であるべきだが,その適応に関しICT などと検討を行ってもよい(C1-III)。5初回手術で骨セメントを使用する場合,抗菌薬含有骨セメントの有用性が報告されているが(文献14),日本ではコンセンサスが得られていない。ただし人工関節周囲感染で人工関節抜去時,スペーサーには抗菌薬含有骨セメントの使用を推奨する(C1-III,文献15 ~18)。 表. (続き) (続く) ― 31 ―
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表. (続き) 創分類術式 予防抗菌薬の適応推奨抗菌薬 β―ラクタム系抗菌薬アレルギー患者での代替薬 投与期間備考推奨 グレード/エビデンスレベル 文献単回または 術後時間 推奨グレード/エビデンスレベル 文献 クラスI脊椎手術(インストゥルメンテーション なし) A-I 22 ~24)CEZ VCM,TEIC,CLDM単回~24 時間C1-III 25 ~28)クラスI脊椎インストゥルメンテーション手術A-II 24) CEZ VCM,TEIC,CLDM 48 時間以内C1-III 7,27 ~ 29) 1MRSA によるSSI が高率な施設では,術前に鼻腔内MRSA 保 菌チェックを考慮する。保菌者ではCEZとグリコペプチド系薬の併用ならびに除菌が勧められる(C1-III,文献9 ~11)。2メチシリン耐性CNS による感染も高率であるが,その保菌者対策については今後の課題である(unresolved issue)。3MRSA による感染の多発発生が問題となっている施設ではグリコペプチド系薬予防投与の必要性に関し,ICT などの感染の専門家と相談する(C1-III,文献12,13)。4メチシリン耐性CNS による感染の多発発生に対するグリコペプチド系薬予防投与は慎重であるべきだが,その適応に関しICTなどと検討を行ってもよい(C1-III)。5VCM パウダー局所投与の有用性に関する報告は多いが, RCT での有効性は証明されておらず,安全性に関してもさらなる検討が必要である(unresolved issue,文献30 ~41)。(続く) ― 32 ―
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創分類術式 予防抗菌薬の適応推奨抗菌薬 β―ラクタム系抗菌薬アレルギー患者での代替薬 投与期間備考推奨 グレード/エビデンスレベル 文献単回または 術後時間 推奨グレード/エビデンスレベル 文献 クラスI関節の鏡視下手術(靭帯再建なし)C1-III 42,43)CEZ VCM,TEIC,CLDM単回~24 時間C1-III抗菌薬骨濃度の検討から,ターニケット使用時は少なくとも加圧する5 ~10 分前に抗菌薬を全量投与する(C1- III,文献7,19 ~21)。 クラスI関節の鏡視下手術(靭帯再建あり)C1-III 44 ~46)CEZ VCM,TEIC,CLDM 24 時間以内C1-IIIクラスI軟部組織(筋,腱,神経)の手術C1-III 47,48)CEZ VCM,TEIC,CLDM 24 時間以内C1-III 短時間手術かつSSIリスクがない症例では予防抗菌薬の必要性に関してはコンセンサスは得られていない(unresolved issue)。 クラスI四肢切断(切断肢に感染の合併が なく,断端の血行が良好の場合) A-II 49) CEZ VCM,TEIC,CLDM 24 時間以内C1-III 50) 1創から細菌が検出されている場合(colonization)では,その菌種をねらった抗菌薬選択を考慮する(C1- III)。2切断肢に感染を合併している場合は治療抗菌薬を選択する。 クラスI悪性腫瘍の再建(インプラントあり)C1-III CEZ VCM,TEIC,CLDM 24 時間を超えて投与する。投与期間は個々の症例で決定する unresol- ved issue 51) 1MRSA によるSSI が高率な施設では,術前に鼻腔内MRSA 保菌チェックを考慮する。保菌者ではVCM の併用と除菌が勧められる(C1-III)。2メチシリン耐性CNS の保菌者対策については今後の課題である(unresolved issue)。3インプラント手術でMRSA やメチシリン耐性CNS による感染が問題となっている施設ではVCM 予防投与の必要性に関し,ICT などの感染の専門家と相談する(C1-III)。 クラスIII 開放骨折[Gustilo 分類(13. 整形外科―表参照)(文献52,53)Type I,II,受傷後6 時間以内でかつ軟部組織が適切に処置された場合] A-I 54 ~57)CEZ VCM,TEIC,CLDM 48 時間以内C1-III 56,58, 59) Gustilo 分類 Type I,II でも,圧挫損傷や汚染が強い場合は,Type IIIA に準じた投与方法を検討する。 クラスIII開放骨折(Gustilo 分類 Type IIIA, 受傷後6 時間以内でかつ軟部組織 が適切に処置された場合) A-I 54 ~57) CEZ+GM,or CTRX60)土壌などの汚染あり:SBT/ ABPC55) [VCM,TEIC,CLDM] +[AZT or アミノグリコシド系薬] 48 ~72 時間以内C1-III 55,56, 59) Gustilo 分類 Type IIIB,C は治療抗菌薬を選択。土壌汚染が疑われる場合はClostridium 属などの嫌気性菌のカバーが必要(文献55)。 表. (続き) (続く) ― 33 ―
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表. (続き) 創分類術式 予防抗菌薬の適応推奨抗菌薬 β―ラクタム系抗菌薬アレルギー患者での代替薬 投与期間備考推奨 グレード/エビデンスレベル 文献単回または 術後時間 推奨グレード/エビデンスレベル 文献 泌尿器科 クラスI (尿路系開放なし):腎摘除術,副腎摘除術,腎部分切除術,後腹膜腫瘍摘除,リンパ節郭清,尿管剥離術,精索静脈手術,外陰部手術(陰茎,陰嚢,腟など),会陰部手術,前立腺小線源療法など C1-III 1,2) CEZ,SBT/ABPC 経口/静注用キノロン系 薬単回(長時間手 術では再投与)C1-III 1,2)経口の場合,bioavailability*の関係から手術1 ~2 時間前に 服用。 クラスI (尿路系開放なし):低侵襲/短時間 手術かつSSIリスク因子なしC2-III 3)予防抗菌薬の使 用は推奨しない― ― ― クラスII (尿路系開放):腎尿管摘除術,根治的前立腺摘除術,前立腺被膜下摘除,膀胱部分切除,膀胱摘除術+尿管皮膚瘻,VUR 根治術など C1-III 1) CEZ,CTM, SBT/ABPCアミノグリコシド系薬,キ ノロン系薬単回~24 時間C1-III 1,4,5) 1術前より尿路感染症,細菌尿が存在する場合は,あらかじめ抗菌薬による治療を行い,菌の陰性化を図る(C1-III)。2菌陽性の場合はその細菌に抗菌活性を有する抗菌薬を選択(C1-III)。 クラスIII 膀胱摘除術+消化管利用尿路変向 術,消化管利用膀胱拡大術などC1-III 1,6,7)CMZ,FMOX, SBT/ABPC [アミノグリコシド系薬 or キノロン系薬]+MNZ 24 ~48 時間C1-III 1,8) SSI 発生は20 ~40%ときわめて高率である。特に代用膀胱(パウチ)造設においては高度な術中汚染も考慮。CMZ やFMOX に対するB. fragilis グループにおける耐性化やSBT/ABPC に対する大腸菌における耐性化もあり,TAZ/PIPC による1 ~ 2日間の予防投与(文献6)やCEZとMNZ の併用が検討されている。 クラスII 経尿道的腫瘍切除(TURBT)などC1-III 9) CEZ,CTM, SBT/ABPCアミノグリコシド系薬 アミノグリコシド系薬,経 口キノロン系薬単回(長時間手 術では再投与)C1-III 1) クラスII経尿道的腫瘍切除など(SSIリスク 因子なし,腫瘍単発小径,短時間 手術) C2-III 10 ~13)予防抗菌薬の使用は推奨しない― ― ― (続く) ― 34 ―
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創分類術式 予防抗菌薬の適応推奨抗菌薬 β―ラクタム系抗菌薬アレルギー患者での代替薬 投与期間備考推奨 グレード/エビデンスレベル 文献単回または 術後時間 推奨グレード/エビデンスレベル 文献 クラスII 経尿道的前立腺切除術(TURP) A-I 9,12, 14 ~16) CEZ,CTM, SBT/ABPCアミノグリコシド系薬 アミノグリコシド系薬,経 口キノロン系薬単回~72 時間B-II 9,12, 14 ~16) 1術前より尿路感染症,細菌尿が存在する場合は,あらかじめ抗菌薬による治療を行い,菌の陰性化を図る(C1-III)。2菌陽性の場合はその細菌に抗菌活性を有する抗菌薬を選択(C1-III)。 クラスII 経尿道的前立腺核出術(HoLEP/ TUEB) C1-III 17) CEZ,CTM, SBT/ABPCアミノグリコシド系薬 アミノグリコシド系薬,経 口キノロン系薬単回~24 時間C1-III 17) クラスII 体外衝撃波結石破砕治療(ESWL)D-I 18)予防抗菌薬の使 用は推奨しない― ― ― クラスIII ESWL(術前細菌尿,感染結石,複 数回施行,結石サイズ3 cm 以上)C1-III 19 ~21) CEZ,CTM, SBT/ABPCアミノグリコシド系薬 アミノグリコシド系薬,経 口/静注キノロン系薬単回C1-III クラスII 経尿道的尿管結石破砕術(TUL)B-II 22,23) CEZ,CTM, SBT/ABPCアミノグリコシド系薬 アミノグリコシド系薬,経 口/静注キノロン系薬単回(長時間手 術では再投与)C1-III 22 ~24) クラスII 経皮的腎結石砕石術(PNL) C1-III 25) CEZ,CTM, SBT/ABPCアミノグリコシド系薬 アミノグリコシド系薬,経 口/静注キノロン系薬単回(長時間手 術では再投与)C1-III 26,27)水腎症または結石サイズ2 cm 以上を伴う症例では術前より抗菌薬治療(文献29,30)。 クラスII 経会陰的前立腺生検C1-III 30)経口キノロン系 薬アミノグリコシド系薬単回C1-III 30)クラスII 経直腸的前立腺生検(低リスク) B-II 30 ~33)経口キノロン系薬 (+アミノグリコシド 系薬)アミノグリコシド系薬単回B-II 30 ~33) 1高リスク症例:前立腺体積75 mL 以上,糖尿病,ステロイド投 与中,高度排尿障害(IPSS 20 以上,Qmax 12 mL/sec 以下,残尿100 mL 以上),免疫不全患者など(文献31,35)。2検査前に直腸スワブにより耐性菌の有無を確認しtargeted anti- microbial prophylaxisを行うことで感染リスクを減少させることが示 唆されているが,本邦において保険適応はない(B-II,文献35)。クラスII 経直腸的前立腺生検(高リスク) B-II 34) TAZ/PIPC経口キノロン系薬+アミ ノグリコシド系薬1日2 回(×1日)B-II 34) 表. (続き) (続く) ― 35 ―
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創分類術式 予防抗菌薬の適応推奨抗菌薬 β―ラクタム系抗菌薬アレルギー患者での代替薬 投与期間備考推奨 グレード/エビデンスレベル 文献単回または 術後時間 推奨グレード/エビデンスレベル 文献 乳腺外科クラスI乳房再建を伴わない乳腺手術A-I 1) CEZ CLDM,VCM単回(長時間手 術では再投与)A-I 1)クラスI乳房再建を伴う乳腺手術C1-III 2 ~4)CEZ CLDM,VCM単回~24 時間C1-III 2 ~4)抗菌薬略号 CEZ:セファゾリン,CTM:セフォチアム,CMZ:セフメタゾール,CTRX:セフトリアキソン,FMOX:フロモキセフ,SBT/ABPC:スルバクタム/アンピシリン,TAZ/PIPC:タゾバクタム/ピペラシリン,AMPC:アモキシシリン, AMPC/CVA:アモキシシリン/クラブラン酸,AZT:アズトレオナム,VCM:バンコマイシン,TEIC:テイコプラニン,CLDM:クリンダマイシン,AZM:アジスロマイシン,CAM:クラリスロマイシン,DOXY:ドキシサイクリン,MINO:ミノサイクリン,CPFX:シプロフロキサシン,PZFX:パズフロキサシン,LVFX:レボフロキサシン,GFLX:ガチフロキサシン,MFLX:モキシフロキサシン,GM:ゲンタマイシン,KM:カナマイシン,MNZ:メトロニダゾールその他の略号 SSI:手術部位感染,ICT:感染対策チーム(Infection Control Team),RCT:ランダム化比較試験*:生物学的利用能。服用した薬物が全身循環に移行する割合。 表. (続き) ― 36 ―
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文 献 1.心臓外科 文 献1) Lador A, Nasir H, Mansur N, Sharoni E, Biderman P, Leibovici L, et al: Antibiotic prophylaxis in cardiac sur- gery: systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 541-50 2) Kreter B, Woods M: Antibiotic prophylaxis for cardiothoracic operations. Meta-analysis of thirty years of clini- cal trials. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 590-9 3) Conklin C M, Gray R J, Neilson D, Wong P, Tomita D K, Matloff J M: Determinants of wound infection inci- dence after isolated coronary artery bypass surgery in patients randomized to receive prophylactic cefuroxime or cefazolin. Ann Thorac Surg 1988; 46: 172-7 4) Kaiser A B, Petracek M R, Lea J W 4th, Kernodle D S, Roach A C, Alford W C Jr, et al: Efficacy of cefazolin, cefamandole, and gentamicin as prophylactic agents in cardiac surgery. Results of a prospective, randomized, double-blind trial in 1030 patients. Ann Surg 1987; 206: 791-7 5) Harbarth S, Samore M H, Lichtenberg D, Carmeli Y: Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance. Circulation 2000; 101: 2916-21 6) Mertz D, Johnstone J, Loeb M: Does duration of perioperative antibiotic prophylaxis matter in cardiac surgery? A systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2011; 254: 48-54 7) Schweizer M L, Chiang H Y, Septimus E, Moody J, Braun B, Hafner J, et al: Association of a bundled interven- tion with surgical site infections among patients undergoing cardiac, hip, or knee surgery. JAMA 2015; 313: 2162-71 8) Bode L G, Kluytmans J A, Wertheim H F, Bogaers D, Vandenbroucke-Grauls C M, Roosendaal R, et al: Prevent- ing surgical-site infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus. N Engl J Med 2010; 362: 9-17 9) Schweizer M, Perencevich E, McDanel J, Carson J, Formanek M, Hafner J, et al: Effectiveness of a bundled intervention of decolonization and prophylaxis to decrease Gram positive surgical site infections after cardiac or orthopedic surgery: systematic review and meta-analysis. BMJ 2013; 346: f2743 10) Walsh E E, Greene L, Kirshner R: Sustained reduction in methicillin-resistant Staphylococcus aureus wound infections after cardiothoracic surgery. Arch Intern Med 2011; 171: 68-73 11) Bull A L, Worth L J, Richards M J: Impact of vancomycin surgical antibiotic prophylaxis on the development of methicillin-sensitive staphylococcus aureus surgical site infections: report from Australian Surveillance Data (VICNISS). Ann Surg 2012; 256: 1089-92 12) Bolon M K, Morlote M, Weber S G, Koplan B, Carmeli Y, Wright S B: Glycopeptides are no more effective than beta-lactam agents for prevention of surgical site infection after cardiac surgery: A meta-analysis. Clin Infect Dis 2004; 38: 1357-63 13) Engelman R, Shahian D, Shemin R, Guy T S, Bratzler D, Edwards F, et al: The Society of Thoracic Surgeons practice guideline series: Antibiotic prophylaxis in cardiac surgery, part II: Antibiotic choice. Ann Thorac Surg 2007; 83: 1569-76 14) Sandoe J A, Barlow G, Chambers J B, Gammage M, Guleri A, Howard P, et al: Guidelines for the diagnosis, prevention and management of implantable cardiac electronic device infection. Report of a joint Working Party project on behalf of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC, host organization), British Heart Rhythm Society (BHRS), British Cardiovascular Society (BCS), British Heart Valve Society (BHVS) and British Society for Echocardiography (BSE). J Antimicrob Chemother 2015; 70: 325-59 15) Da Costa A, Kirkorian G, Cucherat M, Delahaye F, Chevalier P, Cerisier A, et al: Antibiotic prophylaxis for permanent pacemaker implantation: a meta-analysis. Circulation 1998; 97: 1796-801 16) de Oliveira J C, Martinelli M, Nishioka S A, Varejao T, Uipe D, Pedrosa A A, et al: Efficacy of antibiotic pro- phylaxis before the implantation of pacemakers and cardioverter-defibrillators: results of a large, prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009; 2: 29-34 17) Baddour L M, Epstein A E, Erickson C C, Knight B P, Levison M E, Lockhart P B, et al: Update on ― 37 ―
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