周術期禁煙プラクティカルガイド

作成

公益社団法人日本麻酔科学会周術期禁煙ガイドラインワーキンググループ(WG)

WG 長■飯田宏樹

WG 委員■甲斐哲也

久利通興

田辺久美子

中川雅史

山下千鶴

米倉寛

飯田真美

福田幾夫

制定日2021 年9 月15 日

目次

1はじめに1

1-1プラクティカルガイド作成の目的/1 1-2対象/1 1-3作成グループ/1 1-4利益相反(COI)/2 2 Search Strategy/エビデンスレベル/推奨度について3

2-1文献検索/3 2-2文献の質的評価/3 2-3エビデンスの確実性・推奨度/3 2-4推奨決定基準と合意形成/4 2-5関連学会からのパブリックコメント/4 3ステートメント:周術期禁煙の意義5 4各論6

4-1喫煙と受動喫煙が手術患者に与える影響/7 4-2禁煙が手術患者に与える影響/13 4-3禁煙支援/15 4-4 Enhanced recovery after surgery(ERAS),プレハビリテーションとの関係/21 4-5禁煙補助薬;ニコチン置換療法(nicotine replacement therapy : NRT)の役割,ほかの薬物療法は?/23 4-6経済効果/25 4-7長期(永続的)禁煙の影響/26 4-8再喫煙防止:フォローアップ体制/28 4-9新型タバコの位置づけ/29 4-10 外科医から見た周術期禁煙の取り組み:外科疾患ごとの特徴と外科医の役割/31文献33 Appendix 43

Appendix I略語一覧/44 Appendix II検索式/45 Appendix III参考資料:各分野の手術における喫煙の影響/46 Appendix IV参考資料:術前禁煙のための患者向けパンフレット/51

1 はじめに

1-1プラクティカルガイド作成の目的

日本麻酔科学会は2008 年6 月にʠ禁煙宣言ʡを行い,麻酔科医自身が禁煙に努めるだけでなく,社会に対して広く禁煙活動を推進することを表明した。さらに,2015 年3 月に「周術期禁煙ガイドライン」(WG 長:飯田宏樹,WG 委員:甲斐哲也,久利通興,中川雅史,森松博史)を発表し,続いて医療従事者ならびに患者を対象として啓発のためのポスターを作製した。禁煙への取り組みで,世界の喫煙者が5,300 万人減少し,この喫煙率の低下によって対象となった国々で2,200 万人以上の生命が救われたと世界保健機関(WHO)が報告している。受動喫煙防止対策が社会的に強化されるなか,新型タバコをはじめ新しい知見が世界中で報告されて,本邦でも禁煙に関わる保険診療が見直されている。このような状況で,既存のガイドラインを改訂するにあたって,より実践的な内容を含んだ「プラクティカルガイド(PRG)」とすることで,周術期禁煙に携わる外科医や麻酔科医をはじめとする医療従事者の診療の助けとなるだけでなく,手術患者に向けて周術期における喫煙リスクの啓発につながることを期待した。

1-2対象

周術期禁煙に携わる医療従事者を対象としたPRG である。周術期禁煙は,疾病の診断,手術の決定,術前準備,術中管理,術後管理,その後の原疾患ならびに併存疾患の治療に関わる内科医,外科医(各外科系診療科医師),麻酔科医,看護師,薬剤師などの多くの医療従事者が対応を考えるべきものであり,これらすべての方々に,日常診療のなかで参考にしていただくことを想定している。

1-3作成グループ

周術期禁煙PRG は以下のメンバーが作成した。公益社団法人日本麻酔科学会周術期禁煙ガイドラインワーキンググループ(WG)

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《WG 長》飯田宏樹(岐阜大学大学院医学系研究科麻酔科・疼痛医学分野/教授)《WG 委員》甲斐哲也(九州医療センター麻酔科/手術・中央材料部長)久利通興(大阪大学大学院医学研究科生体統御医学講座麻酔集中治療医学教室/助教)田辺久美子(岐阜大学大学院医学系研究科麻酔科・疼痛医学分野/准教授)中川雅史(東京女子医科大学集中治療科/准教授)山下千鶴(藤田医科大学医学部麻酔・侵襲制御医学講座/教授)米倉寛(藤田医科大学ばんたね病院麻酔・疼痛制御学/助教)飯田真美(外部委員:岐阜県総合医療センター/内科部長・副院長)福田幾夫(外部委員:吹田徳洲会病院/心臓血管センター長)

1-4利益相反(COI)

周術期禁煙ガイドラインWG のCOI 関連事項を示す(COI の詳細については,日本麻酔科学会ホームページに指針・書式などを掲載)。

1)研究助成金などに関する受け入れ状況(研究費,奨学寄附金,寄附講座など):

飯田宏樹:シオノギ製薬〔奨学寄附金:1,200,000(円)〕2)企業・組織や団体から会議の出席(発表,助言)に対し,拘束された時間・労力に対して支払われた日当

(講演料など):飯田宏樹:第一三共株式会社〔918,325(円)〕,ファイザー株式会社〔741,559(円)〕3)個人的収入に関する受け入れ状況については,開示基準に該当するものはなかった。

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2 Search Strategy/エビデン

スレベル/推奨度について

2-1文献検索

2015 年3 月に制定された「周術期禁煙ガイドライン」の改訂のために,2020 年6 月にMEDLINE(PubMed)および医中誌の周術期禁煙に関する文献の系統的レビューを実施した。検索語はʠ禁煙ʡʠ喫煙/害ʡʠ禁煙補助ʡ ʠ手術ʡʠ外科医ʡʠ術前ʡʠ術後ʡʠ周術期ʡをキーワードとし,対象期間を前版の「周術禁煙ガイドライン」以降の2015 年1 月から2020 年6 月までと設定した。本PRG で使用した検索式は,Appendix II(p.45)に示した。前版の「周術期禁煙ガイドライン」での重要論文を踏襲しながら,追加検索として,各臨床疑問項目において適宜追加検索,被引用検索を実施した。検索は,英語および日本語で発表された研究に限定した。既存の診療ガイドライン,システマティックレビュー,個別研究論文を,この順番の優先順位で検索した。優先順位の高いエビデンスタイプで十分なエビデンスが認められた場合は,そこで検索を終了してエビデンスの評価に進んだ。

2-2文献の質的評価

既存の診療ガイドラインもしくはシステマティックレビューがある場合は,研究の質・最新性・関連性を評価したうえで採用した。ランダム化比較試験は,コクランバイアスリスクツールを用いて評価した。観察研究のリスクオブバイアスの評価は,非ランダム化比較試験用のバイアスリスク評価ツール(RoBANS)を用いて,エビデンスレベルの判断基準のひとつとした。

2-3エビデンスの確実性・推奨度

エビデンスの強さ,および使用指針の推奨の強さは,「Minds 診療ガイドライン作成マニュアル2017」1),「GRADE ハンドブック」2)を参照した。

エビデンスの確実性(アウトカム全般に関する全体的なエビデンスの強さ)を以下のように規定した。

A(強):効果の推定値に強く確信があるB(中):効果の推定値に中程度の確信がある

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C(弱):効果の推定値に対する確信は限定的であるD(とても弱い):効果の推定値がほとんど確信できない

推奨度判定の4 つの要因(全体的なエビデンスの質/望ましい効果と望ましくない効果のバランス/価値観や嗜好/コストや資源の使用)を考慮しながら推奨度を決定した。推奨度の強さは,1:する(しない)ことを強く推奨する,2:する(しない)ことを弱く推奨する,の2 通りで提示した。推奨の強さを明確に決定できない場合には,推奨を提示しなかった。

各ステートメントに,推奨度の強さ(1 あるいは2)とエビデンスの確実性(A,B,C,D)を組み合わせて併記した。

なお,禁煙に関する多くの疫学情報によって,すでに一般的になっている周術期管理において,治療方針を棚上げしてまでランダム化することは倫理的にも問題がある。評価対象の性格上,コホート研究が主体であり,大規模なものは十分なエビデンスであると判断する方向で,個別の文献の研究デザインを次の基準で定義し,個別研究論文の末尾に補助情報として示した。

Ia:システマティックレビュー/メタ解析,ガイドラインIb:ランダム化比較試験IIa:非ランダム化比較試験あるいは大規模コホート研究(N =1,000 以上) IIb:分析疫学的研究(小規模コホート研究,症例対照研究,横断研究) III:記述研究(症例報告やケースシリーズ) IV:基礎研究・その他

2-4推奨決定基準と合意形成

PRG 草案は,コメントと再評価のために各メンバーに回覧された。WG メンバーは,各項目について各ステートメントを確認することが求められ,フィードバックを受けたのち,全員参加の合意形成会議を行った。推奨作成のための一致率に関して,WG メンバーの70%以上を合意形成の基準とした。合意形成基準を満たすまで,議論を継続した。

2-5関連学会からのパブリックコメント

日本麻酔科学会ならびに関連学会からパブリックコメントを募集した。寄せられたコメントに対して,WG による会議で賛否を判断し,一部修正を加えた。

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推奨度エビデンスの確実性

強い(1)弱い(2)強い(A)中程度(B)弱い(C)非常に弱い(D)

3 ステートメント:周術期禁煙

の意義

周術期禁煙の意義は,第一義的には循環・呼吸系や創部感染などの周術期合併症を防ぐことであるが,加えて手術を機会に禁煙し,手術に至った原疾患の予後を良くすること,その後の人生でタバコ関連疾患の発生を抑制することでもある。手術は手術患者にとってteachable moment となり,周術期に携わる医療従事者はこのʠ絶好の禁煙の機会ʡに関わることになる。周術期禁煙を通して,安全に手術を受けて回復するとともに,健全な生活の獲得と生命予後の改善を目指すものである。

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4 各 論

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4-1喫煙と受動喫煙が手術患者に与える影響

a【臨床疑問】喫煙と受動喫煙は,手術患者の術前状態に不利な影響をもたらすか?

Summary Statement

■喫煙と受動喫煙は血液の酸素含有量を低下させる,麻酔薬の代謝経路に影響を与えるといった不利益がある。

解説

喫煙が生体に与える影響はタバコ煙に含まれる一酸化炭素(CO),一酸化窒素(NO),ニコチンやタールなどの成分による。CO は酸素とヘモグロビン(Hb)との結合を阻害し,血液の酸素含有量を低下させる。一方で, CO はHb と結合した酸素の結合をより強くし,組織での酸素利用を阻害する。そのほか,CO は筋肉での酸素貯蔵量を減少させ,ミトコンドリアでのエネルギー産生を抑制する3)。NO は元来,血管拡張因子として働き,局所の血管を拡張させる。しかしながら,慢性曝露では結合織破壊を促進し,局所での内因性NO 産生を抑制する。ニコチンの急性影響として,交感神経興奮状態を生じさせ,心筋の酸素消費量を増加させる。また,ニコチンは,気道の分泌を増加させ,気管支を収縮させる。そのほか,タールなどは気管を収縮させ,気道の易刺激性を高めるとともに,気道の線毛運動を抑制する3)。

また,タバコ煙は表のように,オピオイド,筋弛緩薬や局所麻酔薬などいくつかの麻酔薬代謝に影響を及ぼす可能性を有する4)。

環境タバコ煙は,小児の下気道感染,副鼻腔炎,中耳炎,喘息,喘鳴など上気道の感染を増加させ,気道の過敏性を高くする5)。

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b【臨床疑問】喫煙によって周術期合併症は増加するか?

Summary Statement

■術前喫煙は,多くの手術での創感染,感染症,肺合併症,脳神経合併症,骨癒合障害などの周術期合併症の危

険因子である。■喫煙は,長期予後の観点でも,人工関節の再置換率増加,冠動脈バイパス術後グラフト開存性低下や死亡率増

加などの悪影響を及ぼす。

解説

●合併症全般

喫煙と周術期合併症との関連を107 研究でメタ解析を行った報告6)では,喫煙者の周術期合併症発生相対危険度(relative risk:RR)と95%信頼区間(confidence interval:CI)は,術後合併症全体で1.52(1.33-1.74)と高かった。American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program(ACS-NSQIP) database から関節置換術患者を対象として行った傾向スコアマッチング解析7)では,喫煙者では非喫煙者と比べ,術後30 日までの合併症発症率が有意に上昇した〔オッズ比(odds ratio:OR)1.84,95%CI 1.21-2.80〕。Turanら8)の大規模データベース解析では,喫煙者の死亡率は非喫煙者の1.38 倍,肺炎のOR は非喫煙者に比して2倍高く,心筋梗塞は1.80 倍,脳卒中は1.73 倍であった。喫煙者において術後のClavien-Dingo 分類での重症合併症が多いという報告は,肝臓切除9),胃がん手術10),膀胱全摘11),などにおいてもある。このような報告を受

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表タバコ煙が麻酔薬の代謝経路に及ぼす影響

基質代謝酵素・経路機序影響モルヒネUDP-GT不詳必要用量増加ペンタゾシンCYP1A2酵素誘導必要用量増加,クリアランス促進

コデインUGT,CYP2D6,CYP3A4酵素誘導クリアランス促進,グルクロン酸抱合促進フェンタニルCYP3A4不詳必要用量増加,副作用増強ベクロニウムCYP1A1/2,CYP3A4 も?不詳必要用量増加ロクロニウムCYP1A1/2,CYP3A4 も?不詳必要用量増加ロピバカインCYP1A1/2酵素誘導代謝促進リドカインCYP3A4,CYP1A2酵素誘導代謝に有意な影響なしテオフィリンCYP1A1/2酵素誘導必要用量増加UDP-GT(=UGT):uridine diphosphate-glucuronosyltransferase,CYP:cytochrome P450 enzymes

けてフランスのガイドラインでは,喫煙は術後合併症を40%増加させ,死亡率を20%増加させるとしている12)。本邦の診断群分類(Diagnosis Procedure Combination:DPC)データを利用した研究では,喫煙者は非喫煙者と比べて術後30 日以内では1.15 倍合併症が多く,30 日以内の死亡率も1.22 倍有意に高値であった13)。呼吸器合併症や心筋梗塞などの循環器合併症は過去喫煙者全体でも有病率が上昇しており,過去喫煙者でこれらを含めた合併症が有意に多いため,周術期の禁煙のみでは合併症の減少に必ずしも結びつかない可能性もあり,データの解釈に関しては注意が必要である。

●創部感染および創傷治癒

米国疾病予防管理センター(Center for Disease Control and Prevention:CDC)から1999 年に発表された手術部位感染(surgical site infection:SSI)予防のガイドラインでは,喫煙は創部感染のリスクを高めるため,術前処置のひとつとして少なくとも定時手術前30 日間の禁煙を指導することが明記され,外科医療における一般的な処置として定着した14)。喫煙は表在創部感染だけでなく,深部創感染,術後敗血症の明白なリスク因子であり,手術侵襲が大きいほど,その影響は顕著に現れる。米国外科学会からのSSI ガイドラインでは,喫煙は創部感染の危険因子であり,人工物の植え込みを伴う手術ではその影響は大きいとしている15)。Pearson ら16)の整形外科関連論文のメタ解析では,喫煙者では骨接合までの期間が27.7 日長期化し,非接合の危険性が2.2 倍になった。前述のメタ解析報告6)では,創傷治癒合併症のRR は2.15(95%CI 1.87-2.49),感染症のRR は1.54 (95%CI 1.32-1.79)と有意に増加した。個々の手術でも冠動脈バイパス術(coronary artery bypass graft:CABG)のグラフト採取部のエッジ壊死,創哆開,胸骨の離開が喫煙者に多かった17)。顕微鏡下血管吻合を伴う頭頸部再建手術で,喫煙と周術期合併症発症との関連を調査した報告18)では,喫煙者は非喫煙者に比べ,創哆開(OR 1.74,95%CI 1.17-2.59),予期せぬ再手術(OR 1.50,95%CI 1.15-1.95)の頻度が高かった。また,SSI の増加については,関節置換7),脛骨開放骨折19),脛骨高原骨折20),腰椎手術21)など整形外科を中心に多く報告されている。このように術前の喫煙は,創傷治癒機転に少なからず悪影響を及ぼす。

●呼吸器合併症

前述のメタ解析報告6)では,術後呼吸器合併症(postoperative pulmonary complications:PPCs)のRR は, 1.73(95%CI 1.35-2.23)であった。また,本研究では,喫煙量とPPCs との関連も調査され,非喫煙者と比べたOR(95%CI)は,20 pack-years(pack-yrs)(1 日喫煙本数×喫煙年数)未満:1.20(1.05-1.38),41-60 pack-yrs: 1.57(1.45-1.70),>60 pack-yrs:1.82(1.70-1.94)と,喫煙量とPPCs とに有意な関連を認めた6)。ACS- NSQIP database を用いた術前喫煙状態とPPCs 発症率との関連における大規模調査報告22)では,PPCs 発生率は全体で4.5%であり,喫煙者(5.7%),禁煙1 年以内の過去喫煙者(5.3%)では非喫煙者(3.6%)より有意にPPCs 発症者が多かった。そのほか,喫煙とPPCs との関係は多く報告されており,喫煙がPPCs を増加させることは間違いない。

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●整形外科手術と静脈血栓症

周術期の静脈血栓塞栓症に関しては,整形外科関連の検討で,相異なる結果が報告されている。膝関節前十字靭帯再建術で,喫煙者は非喫煙者より周術期静脈血栓塞栓症が1.9 倍高く23),肩関節ローテータ・カフ手術で静脈血栓症が4.6 倍高かった24)。一方で,脊椎手術での検討で,喫煙者では静脈血栓症が有意に低率であった25)。

●再手術リスク

膝,股関節の人工関節置換術で喫煙は,1 年以内の再手術のリスクを高める(RR 1.98)26)27)。静脈グラフトを用いたCABG 20 年後の解析では,死亡,再インターベンション率は喫煙者で禁煙継続者よりも高く,喫煙継続者はすべての死因(RR 1.68),心臓死(RR 1.75)で術後1 年以内に禁煙した患者より死亡リスクが高かった。禁煙による生存率の向上は5 年で3%,15 年で14%であり,禁煙者ではインターベンション,再CABG の頻度が減少した28)。30 年後のデータ解析では,禁煙により3 年の生存延長効果があった29)。Willigendael ら30)の重症虚血肢および間欠性跛行肢に対するバイパス手術のメタ解析では,術後喫煙の継続によってバイパスグラフトの開存率の低下が喫煙中止者の約3 倍高かった。

Jones ら31)の間欠性跛行患者への下肢バイパス手術患者で,喫煙と術後合併症との関連を調査した報告では,喫煙は,術後2 年後のグラフト一次開存性悪化〔ハザード比(hazard ratio:HR)1.3,95%CI 1.0-1.6〕,一次開存性補助介入(HR 1.4,95%CI 1.1-1.8),背景因子を調整した喫煙者の10 年生存率悪化(HR 1.3,95%CI 1.1-1.5)と,それぞれに対する独立した予測因子であった。術後の禁煙はグラフト開存率を改善させたが,統計学的差は認めなかった。

喫煙は閉塞性動脈硬化症の明らかな危険因子であり,患者には手術後も禁煙を勧めることが予後の改善に結びつくことは明白である32)。

c【臨床疑問】受動喫煙によって周術期合併症は増加するか?

Summary Statement

《推奨》受動喫煙によって周術期合併症が増加する明確なエビデンスがある。(1B) ■受動喫煙は,能動喫煙と同様に周術期のリスクとなる。

解説

受動喫煙もPPCs をはじめ,さまざまな周術期合併症発症に影響を及ぼす。環境タバコ煙(副流煙+呼出煙)が小児での麻酔や手術に及ぼす影響をメタ解析した報告33)では,環境タバコ煙によるRR(95%CI)はそれぞれ,呼吸器有害事象(respiratory adverse events:RAEs)1.75(0.95-3.21),喉頭痙攣3.54(2.37-5.28),RAEs と喉

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頭痙攣の合計2.52(1.68-3.77),クオリティレベルの高い報告でのRAEs と喉頭痙攣の合計2.38(1.45-3.90)であった。フランスのガイドライン12)でも副流煙は,周術期合併症(咳,喉頭痙攣,気管支痙攣,酸素飽和度低下)を増やすとされている。小児麻酔のレビュー5)でも副流煙は,呼吸器合併症を2.52 倍,喉頭痙攣を3.54 倍増加させ,麻酔後回復室(postanesthetic care unit:PACU)の滞在期間も延ばす。このように環境タバコ煙も,その曝露を受ける患児に大きな影響を与える。

d【臨床疑問】喫煙・周術期禁煙は急性および慢性の術後痛にどのような影響を与えるか?

Summary Statement

■喫煙者は非喫煙者と比べて術後急性痛が強い。■喫煙は術後痛の慢性化のリスク因子である。■周術期禁煙は術後痛の増強および慢性化のリスクを軽減できる可能性がある。

解説

●術後急性痛への影響

手術後の痛みの程度は,手術患者の大きな関心事のひとつである。動物実験では,ニコチンに4 週間曝露されていると有意に痛覚過敏を引き起こすことが証明されている34)。電気刺激に対する疼痛域値が非喫煙者1.3 mAに対して,禁煙1 カ月以内の者では0.9 mA と有意に低い35)。また,原疾患が痛みを伴う場合,その痛みが非喫煙者と比べて強い36)。喫煙者は術後急性期の痛みが強いとする報告は多数あり35)37)~42),2019 年の9 論文のメタ解析でもOR 1.33(95%CI 1.09-1.61)と,喫煙が術後の疼痛コントロール不良と関連があることが示されている43)。

術後痛の増強に伴い,鎮痛薬の使用量も増加すると考えられる。開腹子宮全摘を受けた喫煙者は,非喫煙者と比べて術中から必要なプロポフォール(喫煙者平均179.4 mg vs 非喫煙者119.4 mg)やレミフェンタニル(喫煙者平均1315.1 μg vs 非喫煙者1010.1 μg)の量が有意に多く44),術後急性期の鎮痛薬の使用量が多い35)45)~50)。また,喫煙は胃切除術後2 日間のオピオイド使用増加の予測因子であった47)。術前に禁煙することで,術後急性期の痛みを軽減できる可能性が指摘されている51)52)。アルコール性慢性膵炎の術前に喫煙していた患者50 名では,術後禁煙と術後の鎮痛薬の使用の中止との間に6 カ月後,1 年後ともに関連があった51)。胸腔鏡補助下肺切除術を受けた患者で,術前3 週間より前に禁煙した患者36 名は術前3 週間以降に禁煙した患者38 名と比べて,術後48 時間のオピオイド使用量が有意に少なかった52)。しかし,疼痛軽減に必要な術前禁煙期間はいまだ明らかではない。ニコチン自体に急性の鎮痛作用があるが,8 論文のメタ解析によると,非喫煙者に対するニコチンの術後痛改善効果は0-10 の痛みスコアで平均差-0.88(95%CI-1.58--0.18)と,非常に限定的であった53)。喫煙者に対するニコチン補充療法が術後急性期痛を抑制するかどうかは,いまだ明らかではない54)が,退薬症

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状に伴う痛みの増強を軽減する意味から必要となる可能性がある。

●術後痛の慢性化への影響

喫煙者では術後急性期だけではなく,長期にわたり術後痛が続く慢性術後痛への移行のリスクも高い。喫煙は術後長期にわたる痛みの増強と関連がない55),という報告もあるが,さまざまな術式で喫煙者では術後数年間にわたって原疾患による痛みや創部の痛みが増強されている56)~59)。子宮全摘出術を受けた喫煙者は,6 カ月後も痛みが残っている人が非喫煙者よりもOR 3.23(95%CI 1.59-6.57)と有意に多かった56)。頸椎手術2 年後にnumerical rating scale(NRS)4 以上の痛みが残っていた人は喫煙者が有意に多かった(OR 2.79,95%CI 1.16- 6.84)57)。喫煙が術後痛の慢性化のリスク因子である可能性は高い。術後痛が慢性化するため,喫煙者は術後長期にわたりオピオイド鎮痛薬の使用量が多い60)~64)。喫煙は帝王切開術12 カ月後のオピオイド使用のリスク因子である(OR 4.47,95%CI 3.03-6.57)60)。非喫煙者と比べて,椎間板切除術3 カ月後のオピオイド処方のOR 1.96(95%CI 1.29-2.05)61),肩関節手術後6 週間以上のオピオイド使用のOR 2.13 62),頸椎手術1 年後のオピオイド使用のOR 15.2(95%CI 2.8-82.6)63),生体腎移植ドナーの術後6 カ月のオピオイド処方のOR 1.45(95% CI 1.33-1.58)64)であった。

術前の禁煙期間は術後痛の慢性化と関連しており,腰部脊柱管手術12 カ月後の痛みの強さと術前禁煙期間は相関があった57)。術後痛を慢性化させないための有効な禁煙期間は明らかではないが,いずれの時期であっても禁煙は術後痛の軽減にとって重要である。

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4-2禁煙が手術患者に与える影響

a【臨床疑問】術前禁煙によって喫煙者の周術期リスクは減少するか?

Summary Statement

《推奨》術前禁煙は周術期リスクを減少させるため,禁煙を行うことを強く推奨する。(1B) ■術前禁煙によって呼吸器合併症,創傷治癒合併症,手術部位感染をはじめとした,さまざまな合併症発生頻度

が減少する。

解説

ACS-NSQIP database の鼠径ヘルニア手術を解析した報告65)では,12 カ月以内の喫煙者では非喫煙者に比べ,再手術(OR 1.23,95%CI 1.11-1.36),再入院(OR 1.24,95%CI 1.16-1.32),死亡(OR 1.53,95%CI 1.06-2.22)のリスクが高かった。喫煙者は,心臓外科,がん外科で全体的合併症,呼吸器合併症,創部合併症,敗血症が多かった。このOR は,過去喫煙者(過去1 年は喫煙していない)で低下傾向にあり,禁煙を勧めるべきとの報告がある22)。また,フランスのガイドラインでも,術前8 週間以上禁煙でPPCs(気管支攣縮,無気肺,肺炎,胸水,気胸,膿胸,肺塞栓,急性呼吸促迫症候群,呼吸不全,再挿管,気管切開)が50%減少するとされている。喫煙者は,高濃度酸素の必要時間が長い。4 週間以上の禁煙で約25%PPCs が減少,2-4 週の禁煙では合併症減少効果はなく,2 週間以内の禁煙も同様である。ただし,短期禁煙でも合併症を増やすことはない12)。

b【臨床疑問】手術患者の術前禁煙期間をどう設定すればよいか?

Summary Statement

《推奨》予定手術では,術前4 週間以上の禁煙期間を持つことを強く推奨する。(1B) ■禁煙期間が長いほうが効果は大きいが,どの時期からでも禁煙するほうが望ましい。■良性疾患,変性性疾患,美容目的手術など,患者の病態・病期から判断して待機可能な手術では,禁煙期間を

確保するための手術延期も考慮されてよい。■悪性腫瘍手術,緊急性の高い手術では,禁煙期間を確保するための手術延期は行うべきではない。

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解説

フランスのガイドラインでは,すでに示したようにPPCs 軽減には8 週間の禁煙が必要と報告されている12)。Mills ら66)は,6 ランダム化比較試験および15 観察研究を含むメタ解析で,周術期禁煙が術後合併症を41%減少させ,最低4 週間の禁煙が有意に効果的であると報告した。Wong ら67)もメタ解析で,最低4 週間の禁煙がPPCs および術後創部合併症を有意に減少させると述べている。

開腹腹部大動脈瘤手術患者を術前8 週間前禁煙群(LTSC)と,術前8 週間-直前禁煙群(STSC),喫煙者群の3 群に分けて比較した研究では,LTSC は喫煙者に比較して有意にPPCs が低率であり,STSC ではPPCs 率の改善は見られず,可能であればより長期の術前禁煙が重要であると述べている68)。足関節手術においても,合併症のリスクは4 週間以上の禁煙で軽減する。股関節全置換術,膝関節全置換術では,6-8 週間の禁煙で26%合併症が減少する。足の手術では,可能であれば数週間の禁煙を勧めるべきとされる69)。現段階では,PPCs 予防には,術前4-8 週間程度の禁煙期間が必要との見解が多いが,手術の延期はかえって肺がんの進行につながるとの報告70)もある。心臓外科領域enhanced recovery after surgery(ERAS)ガイドライン71)では,4 週間の禁煙期間を推奨しつつも患者の緊急性などに応じてケースバイケースの対応が必要と記されている。泌尿器科開腹手術での周術期管理ガイドラインでは,術前6-8 週間にわたる喫煙行動への介入が,術後合併症を約50%減少させることが示されている。しかし,がん手術では,2 週間以内に手術が行われるのも事実である72)。顕微鏡下での血管吻合を伴う形成外科手術では,術後合併症を減少させるために十分な禁煙期間が必要との報告73)もあり,原疾患,併存疾患,手術内容に応じた禁煙期間をそれぞれ考慮すべきである。

PPCs が術前短期の禁煙期間により増加するといわれてきたが,60 歳以上の高齢者非心臓・非神経手術患者でPPCs を調査した二次コホート研究74)では,非喫煙者と比べたOR(95%CI)は,喫煙者(禁煙7 日未満): 1.709(1.043-2.802),7 日以上93 日未満の禁煙期間患者:3.785(1.803-7.943)であり有意にPPCs 発症率が高かったが,禁煙93 日以上の患者と7 日以上93 日未満の禁煙期間患者とではPPCs 発症率に有意差を認めなかった〔1.423(0.811-2.495)〕。同様に,肺がん手術で2 週間以内の禁煙者は,長期禁煙者と比べてPPCs の有意な差は認められなかった75)。これらより悪性腫瘍手術,緊急性の高い手術では,禁煙期間を確保するために手術を遅らせる理由はない。

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4-3禁煙支援

a【臨床疑問】禁煙介入は術前禁煙に有効か?

Summary Statement

《推奨》周術期禁煙の実現のために術前の禁煙介入を行うことを強く推奨する。(1A) ■術前の禁煙介入は,手術時の禁煙率を有意に増加させる。■医療従事者からの情報提供,とくに医師からの指導は禁煙の実効性向上に重要である。

解説

術前禁煙介入に関する13 の研究を集めたシステマティックレビューで,通常ケアに比較して,短時間の術前禁煙介入が手術時の禁煙率を有意に上昇させる(RR 1.30,95%CI 1.16-1.46,7 研究)ことが示され,複数回のカウンセリングを行う強力な術前禁煙介入はさらに手術時の禁煙率を上昇させる(RR 10.76,95%CI 4.55-25.46, 2 研究)ことが示されている76)。これらの研究のほとんどで,禁煙介入には禁煙補助薬が使用されている。したがって,術前の禁煙介入で周術期の禁煙が促進されるが,有効性が高いのは,禁煙補助薬を使用し複数回のカウンセリングを行う強力な禁煙介入である。また,禁煙補助薬使用と複数回のカウンセリングを行った強力な術前禁煙介入では,通常ケアに比較して,12 カ月後の禁煙率も有意に高いことが示されている(RR 2.96,95%CI 1.57- 5.55,2 研究)76)。

術前禁煙介入の効果をみた19 研究のメタ解析では,禁煙介入によって術前の禁・減煙率が,対照と比較して2 倍近くに有意に増加することが示され(46.2%vs 24.5%,Hedges'g = 0.56,95%CI 0.32-0.80),効果の大きい介入要素は,回数の多さ,対面での介入,看護師による介入,特定の行動変容手法(喫煙の影響と禁煙の結果に関する情報提供,離脱症状に関する情報提供,目標の設定・再検討,定期的な監視,追加的援助の提案)であると報告されている77)。したがって,医療従事者が対面して,できるだけ多くの回数,できるだけ多くの情報を与えながら指導することが,禁煙介入の有効性を高めるために重要である。

医療従事者からの情報提供,とくに医師からの指導は禁煙の実効性向上に重要であることが多くの報告で示されている。喫煙手術患者へのアンケート調査で,術前禁煙者と喫煙継続者の比較を行い,喫煙が周術期リスクを上げることを知らなかった率は喫煙継続者で有意に高く,外科医から禁煙指導を受けた割合は術前禁煙者で有意に高いことが見出され78),手術待機リストに載った段階で禁煙指導パンフレットと禁煙相談電話への紹介を送付する禁煙介入を行った結果,術前1 カ月の禁煙率が有意に上昇した79)。

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カナダでの手術を受けた喫煙患者へのアンケート調査で,喫煙継続が手術のリスクを上げることを知っていたのは約半数,術前に医療従事者から禁煙を助言されたのも半数であり,喫煙患者の多くは,喫煙の周術期リスクを知らず,得られる禁煙サポートについても知らなかったので,医療従事者はよりいっそう禁煙指導に関与すべきであると指摘した80)。この調査後に大規模な術前禁煙プログラム(ポスターやパンフレットなどによる術前禁煙の利点の周知,禁煙介入に関与する医療従事者の増員と教育など)が導入され,導入後に禁煙指導を受けた患者は,プログラム導入前に禁煙指導を受けた患者より,禁・減煙した率が有意に高くなり,喫煙関連の周術期合併症の認識率が有意に高まった81)。プログラム導入後に,術前禁・減煙に有意に関連していた因子は,友人・家族からの情報と医療従事者からの禁煙指導であった。

血管外科の喫煙患者を対象とした3 要素の禁煙介入〔医師の助言,ニコチン置換療法(nicotine replacement therapy:NRT),禁煙相談電話への紹介〕を通常ケア群と比較した研究で,3 カ月後の禁煙率は介入群(40.3%)と対照群(30.9%)で有意差はなかったが,多変量解析で禁煙に有意に関連していた要素は,医師の助言(OR 1.96, 95%CI 1.28-3.02),NRT(OR 1.92,95%CI 1.43-2.56)であった82)。

手術患者を術前に4 つの群(特別な情報提供なしの対照群,オンラインでの喫煙リスクに関する文書情報提供群,外科医に患者が喫煙者で禁煙を指導すべきという情報を提供する群,文書情報と医師への情報提供の両者群)に分け,周術期の喫煙状況を術後にアンケート調査した研究で,術前に,文書情報と医師からの禁煙指導の両者を受けた群が,対照群に比べ,術前1-3 週と,術後1-3 週の禁煙率が有意に高かった83)。

b【臨床疑問】保険診療の中で周術期禁煙をどのように行うか?

Summary Statement

■初回診察は外来で開始されなくてはならない。■加熱式タバコの使用者も保険診療による禁煙治療の対象である。

解説

喫煙の本質はニコチン依存症であり,疾病であるとの位置づけが確立されたことを踏まえ,本邦では2006 年に「ニコチン依存症管理料」が新設され,禁煙治療が保険適用されている。禁煙治療に対する保険適用は,以下の3 つの要件を満たす患者を対象とし,施設要件を満たし届け出を行った医療施設で,「禁煙治療のための標準手順書」(最新版は第8.1 版)84)に則って行われる。

●患者要件

1)ニコチン依存症に係るスクリーニングテスト(Tobacco Dependence Screener:TDS)が5 点以上で,ニコ

チン依存症と診断されたものであること。

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2)35 歳以上のものについてはブリンクマン指数(=1 日の喫煙本数×喫煙年数)が200 以上のものであること。

加熱式タバコの場合,タバコ葉を含むスティックを直接加熱するタイプではスティック1 本を紙巻きタバコ1 本,タバコ葉の入ったカプセルやポッドに気体を通過させるタイプは1 箱を紙巻きタバコ20 本として換算する。3)直ちに禁煙することを希望し,「禁煙治療のための標準手順書」に則った禁煙治療について説明を受け,治療

を受けることを文書により同意しているものであること。

●標準的な禁煙治療プログラム84)

保険診療によるニコチン依存症治療の初回は,外来で開始されなくてはならない。入院中に初回の希望があった場合には,入院中は保険診療による治療は開始できないことを説明し,退院後に初回の診察日を設定する。禁煙補助薬の希望があれば,自己にて一般用医薬品のニコチン製剤購入となることを説明する。

標準的な禁煙治療プログラムは,12 週間にわたり計5 回の禁煙治療を行う。初回診察日に禁煙開始日を決定する。保険診療による禁煙治療は,初回診察時に直ちに禁煙の意志がある喫煙者が対象であるため,次回再診の2 週間目までに禁煙開始日を設定する(結果的に2 週目に禁煙できていなくても保険診療による禁煙治療は継続できる)。直ちに禁煙しようとは考えていないものに対しても,受診した場合は喫煙の害,術前患者の場合はとくに周術期喫煙の害について明確に説明する。直ちに禁煙することが決心できなかった場合や,後日禁煙開始となった場合は保険診療による禁煙外来初診ではなく,通常診療となる。禁煙外来では初回診察から2・4・8・12週間後の計4 回,禁煙継続のための治療を行う。再診1・2・3 は情報通信機器を用いたオンライン診療も可能である。

c【臨床疑問】禁煙外来受診中に入院したときの対処はどうするか?

Summary Statement

■入院期間中も禁煙治療は継続可能である。■再診・処方は治療回数に含まれないため,入院日数ぶん,治療期間を退院後に延長できる。

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解説

12 週間の禁煙保険治療期間の途中で,何らかの理由により入院治療が必要となった場合は,入院中も禁煙治療を継続して行うことができる。入院中はニコチン依存症管理料の算定はできないが,禁煙治療に要した薬剤料は算定することができる(DPC 対象病院では,薬剤料も包括されるため別途算定は不可)。ただし,ニコチン依存症管理料の届出を行っていない施設では算定できない。入院期間は,ニコチン依存症管理料を算定できる12週間には含まれず,入院中の処方は5 回の治療回数には含まれない84)。

手術までの期間が十分長くとれる場合は,標準的禁煙治療を行うことができる。しかし,手術が急がれ,手術までの期間が短く速やかに禁煙導入が必要な場合に,手術を行う医療機関での禁煙治療が保険診療で行われていない場合や,診療予約などの関係で治療の導入が遅れる場合は,保険適用による禁煙治療のできるほかの医療機関と連携して速やかな禁煙治療を考慮すべきである。

《入院期間(2 週間)が含まれる場合の例》

d【臨床疑問】周術期禁煙の実現のために診療科間や多職種の連携は有効か?

Summary Statement

■術前禁煙期間を長くするためには患者だけではなく,プライマリケア医,外科系医師,麻酔科医,看護師など,

すべての医療従事者の協力が重要である。

解説

手術前の禁煙期間は長ければ長いほどよい。しかし,喫煙が手術のリスク因子であることは,手術予定患者のすべてには浸透していない85)。2011 年の国立大学病院での予定手術患者の内,手術前日まで喫煙していた患者は80 名(7%)で,その内,喫煙による周術期のリスクを知っていた患者は55%であった85)。多くの国で,禁煙治療は費用面で補助が受けられるが,認知度は低い80)。また,医療機関による喫煙状況の確認も十分ではない86)。フィンランドの病院では,予定手術患者1,482 人の内,術前6 カ月以内の喫煙者は18.6%であったが,術前の喫煙状況の確認率はプライマリケア医14.2%,病院外来で18.4%と,ともに低く,プライマリケア医でより

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低かった86)。麻酔科医が患者にアプローチするには時間的な制約がある。術前早期からの禁煙指導を普及させるため,麻酔科医は患者に直接介入するだけではなく,外科系医師や病院へ患者を紹介する開業医などに対しても術前禁煙を働きかける必要がある。看護師など医師以外の医療従事者が禁煙に関する学習を行うことは,その者が手術患者に禁煙を勧めることにより禁煙介入につながるため,術前禁煙に有効である87)。

e【臨床疑問】周術期禁煙における周術期管理チームの役割は何か?

Summary Statement

■周術期管理チームの役割は,多職種連携による集中的な早期介入である。

解説

欧米においては,1990 年代半ばから術前診察業務をʠ麻酔術前診察クリニック(anesthesia preoperative evaluation clinic)ʡやʠsurgical clinicʡなどで行うことが推進されてきた。一方,本邦では,2007 年に日本麻酔科学会が多職種で構成されるʠ周術期管理チームʡを提唱し,その後,徐々に周術期管理センターを開設・運用する施設が増加しつつある。

Young-Wolff ら88)は,surgical clinic 受診による術前禁煙プログラムの施行は,術前禁煙率および術後禁煙継続率が高くなることを報告している。また,Kelley ら89)は4 年間で53,000 名を超える外科患者を分析し,術前クリニックの受診および禁煙を含むケアバンドルの介入により院内感染症が減少すると報告した。術前禁煙の効果が得られるには時間がかかる。また,近年,術前入院期間が非常に短くなっていることから,入院前に禁煙に対して介入可能な周術期管理センターの役割は大きいといえよう。

禁煙介入の方法による効果の違いを検討した42 の研究で,31,000 名以上の患者を対象としたコクランレビュー90)では,医師の最小限のアドバイスによっても禁煙指導なしと比較して禁煙率は増加する(RR 1.66,95% CI 1.42-1.94)が,20 分以上の初回コンサルテーション,パンフレット以外の追加資料,フォローアップ訪問などを組み合わせた集中的介入を行うことにより,最低限のアドバイスよりさらに禁煙率が上がる(RR 1.37,95% CI 1.20-1.56)との結果が得られている。先述したYoung-Wolff ら88)やKelley ら89)の報告においても,多面的アプローチや継続的フォローなどの手法が用いられていた。多職種協働による集中的な介入や継続的なフォローの重要性が強調される結果からも,周術期管理チームの役割は重要であると考えられる。

術前センターにおける麻酔科医の標準的な禁煙介入の方法としては,米国公衆衛生局が推奨する下記の5A 戦略が提唱されてきた91)。

Ask:受診のたびに喫煙の有無を尋ねる。Advise:喫煙者には受診のたびに禁煙を強く指導する。Assess:禁煙の意思があるかを評価する。

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Assist:投薬やカウンセリングにより禁煙を援助する。Arrange:フォローアップの予定を設定する。しかし,禁煙介入を専門としない術前クリニックでの日常的診療では現実的ではないとして,簡易的なAAR戦略〔Ask, Advise, Refer(喫煙の確認,指導,専門機関の紹介)〕が提唱され92),米国麻酔科学会93)をはじめ,諸国の麻酔科学会がこの簡易戦略を推奨してきた。しかし,患者自らが禁煙カウンセリングへ電話する率は非常に低い。そのため,近年,カウンセリングシステムに直接電子カルテから連携するAAC 戦略〔Ask, Advise, Connect(喫煙の確認,指導,接続)〕が新たな戦略として推奨されている94)。喫煙習慣のある術前患者を,禁煙カウンセリング機関などへ直接紹介することにより,禁煙率が大幅に増加することが報告されている。

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4-4 Enhanced recovery after surgery(ERAS),プレハビリテーションとの関係

a【臨床疑問】ERAS,プレハビリテーションにおいて術前禁煙はいかに位置づけられるか?

Summary Statement

■術前禁煙は,ERAS やマルチモーダルなプレハビリテーションの一部として位置づけられ,運動療法や栄養療

法,心理的サポート,口腔ケアなどとともに行うのがより効果的である。

解説

ERAS プロトコルは,術後の回復を促進し,術後合併症と入院期間を減少させることを目的とし,周術期のケアを最適化する科学原則に基づく,エビデンスベースの多分野協働の臨床的ケアバンドルである。ERAS の概念は1990 年代後半にデンマークで開発され,大腸手術を中心として発展してきた95)。本邦においても徐々に広がってきている。ERAS の要素は術前,術中,術後で構成され,術前介入として,手術や麻酔に対する不安や恐怖の軽減,早期経口摂取や早期離床などを促すための術前教育,内科的な術前コントロール,喫煙とアルコールの中止,プレハビリテーションなどが含まれる。ERAS ガイドラインに含まれる要素は手術領域によってさまざまではあるが,多くの領域のERAS ガイドラインで,禁煙が推奨されている96)~98)。プレハビリテーションは,手術ストレスに耐えるための補助を目的として,術前に運動療法により患者の身体機能を向上させておくことが狭義の意味である。しかしながら近年では,術前の運動療法のみでなく,術前の栄養失調の治療を伴う栄養の準備,心理的準備,健康的なライフスタイルの習慣の促進などを含む意味で用いられる99)ことが多く,術前禁煙もプレハビリテーションのひとつに含まれる。

プレハビリテーションの有効性は,腹部手術,胸部手術など多くの領域の研究で報告されているが,そのほとんどが術前禁煙を含むマルチモーダルなプレハビリテーションを採用していた100)~102)。マルチモーダルとシングルモーダルのプレハビリテーションの効果の比較としては,Gillis ら103)は大腸手術患者での効果をメタ解析で検討し,栄養のプレハビリテーション単独でも,運動プログラムと組み合わせても入院期間を短縮するが,さらに,マルチモーダルプレハビリテーションは術前身体機能能力への復帰を加速すると報告した。また, Luther ら104)も,腹部手術患者において,マルチモーダルアプローチがシングルモダリティと比較して良い影響を与える可能性があると報告している。プレハビリテーションの有意な効果としては,術後合併症の低下の報告105),在院日数の短縮(中央値6 日vs 7 日),自宅への退院率上昇(65.6%vs 57.0%)と費用の低下($31,641 vs $34,837)に関連するとの報告99),胸部手術で1 秒率,肺活量,握力,閉塞性肺疾患評価テスト,呼吸困難スケール,術後の生活の質(quality of life:QOL)が改善するとの報告100)などがある。術前の禁煙指導を行うに

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あたり,マルチモーダルなプレハビリテーションの一部として禁煙指導を行うことは有効であると思われるが,禁煙プログラムの有無によるプレハビリテーション効果の比較や,マルチモーダルなプレハビリテーションと禁煙介入単独の直接比較データがないため,これらの有効性に関しては限定的であるとの意見もある106)。今後,さらなる大規模前向き研究などが望まれる。

また,喫煙は,ニコチンによる歯肉の血管収縮や免疫低下を引き起こし,歯周病の最大のリスク因子である。歯周病になった際にも,喫煙者のほうが非喫煙者より治療経過が不良であるといわれている。一方で,口腔ケアは食道がんや心臓血管外科の術後肺炎発症を減らす107)108)ことや,胸部外科手術での呼吸器感染や深部手術部位感染症を減らす109)ことが報告されている。ERAS(プレハビリテーション)のひとつとして,術前の口腔ケアを追加する施設も増加しつつある。禁煙を行う際に口腔ケアを推進することも重要である。

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4-5禁煙補助薬;ニコチン置換療法(nicotine replacement therapy:NRT)

の役割,ほかの薬物療法は?

a【臨床疑問】手術を目的に禁煙介入する場合には,禁煙補助薬を使用すべきか?

Summary Statement

《推奨》禁煙補助薬の周術期使用は,周術期とその後の禁煙成功率を高めるため,使用を強く推奨する。(1B) ■手術までの待機期間が十分にある場合は,バレニクリンによる治療を開始し,手術までの待機期間が短い場合

は,NRT を選択することが勧められる。■禁煙補助薬は,NRT の動悸・頻脈といった軽微な症状以外に有意な悪影響はなく,虚血性心疾患患者での手

術当日のNRT を避けるほかは安全に使用できる。■術後の禁煙補助薬は患者の状態によって対応し,早期再開が望ましい。

解説

禁煙補助薬として本邦で認可されている薬剤には,NRT で用いるニコチンパッチおよびニコチンガムと,経口薬のα4β2 ニコチン受容体パーシャルアゴニストであるバレニクリンがあり,その使用によって禁煙率が高まる110)111)〔禁煙率のRR:ニコチンパッチ1.64(95%CI 1.53-1.75),ニコチンガム1.49(1.40-1.60),バレニクリン2.24(2.06-2.43)〕。周術期においてもNRT およびバレニクリンは禁煙率を高め,術後もニコチン離脱症状を抑制でき,その後の禁煙持続率も高いと報告されている112)~114)。

これらの周術期使用に関しては安全性が問題となる。バレニクリンは心血管イベントの発生に有意差がないことがメタ解析で確認され,一方でNRT は心血管イベントの増加に関連していたが,イベントは主に動悸や頻脈など軽症なもので,重篤なイベントでは有意差がないと報告されている115)。最近の大規模ランダム化比較試験でも,バレニクリン,ニコチンパッチはいずれも,治療期間中および52 週までの経過観察期間において心血管系の重篤なイベントのリスク増加がないことが確認されている116)。創治癒に関しても,ニコチンパッチは悪影響を及ぼさないことが示されている117)。

バレニクリンは,服用開始後1 週間は徐々に薬を増量し,この間は喫煙も継続し,8 日目から禁煙する。手術日までの日数がある場合は,強力なオプションとなる。一方,NRT は使用と同時に禁煙する。術前の禁煙補助薬の選択にあたっては,これらの薬剤の使用法の特徴を踏まえ,手術までの期間を考慮して,期間が短い場合はNRT を選択すべきである(表)。ニコチンパッチを選択した場合は,気管挿管時の心拍数を有意に増加させることが示されている118)ので,虚血性心疾患患者では手術当日には除去すべきである。

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術後の禁煙補助薬の再開については患者の状態によって対応するが,ニコチンの離脱状態であると考えられるため,術後痛への影響の観点からも早期再開が望ましいと考えられる。

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表禁煙補助薬の比較

ニコチンパッチニコチンガムバレニクリン

●保険適用中低用量のサイズは一般医薬品もあり。●一般医薬品●保険適用●ニコチンを皮膚から吸収させる貼付薬。●1 日1 枚貼り,離脱症状を抑制。緩徐にニコチンを補給。●口腔粘膜からニコチンを吸収させるガム製剤。●喫煙欲求時に,1 回1 個をゆっくり噛み,口腔粘膜からニコチンを吸収し,離脱症状を抑制。急速にニコチンを補給。●経口薬。α4β2 ニコチン受容体パーシャルアゴニスト。●離脱症状と喫煙による満足感を抑制。●使用開始と同時に禁煙開始。8 週間の使用期間(最長10 週間)を目安に高・中・低用量に切り替えて使用。●禁煙開始日から使用し,12 週間の使用期間を目安に使用個数を減らす。●ニコチンパッチ使用時の急な喫煙欲求に対して,1/2 個程度を追加使用することも効果がある。●禁煙を開始する1 週間前から飲み始め,12 週間服用。0.5 mg 錠1 日1 回3 日間0.5 mg 錠1 日2 回4 日間1 mg 錠1 日2 回8 日目-12 週8 日目から禁煙開始〈注意〉●虚血性心疾患患者では,手術当日には除去。〈注意〉

●虚血性心疾患患者では,手術当日には使用しない。〈注意〉

●1 週間喫煙と併用する期間があるため,手術まで2 週間以上の期間があることが望ましい。●自動車の運転などの危険を伴う機械の操作に従事している人は使用できない。

4-6経済効果

a【臨床疑問】周術期禁煙は医療経済を改善するか?

Summary Statement

■禁煙介入にはコストがかかるが,禁煙で周術期の合併症が減少することによって得られる医療費の削減効果か

ら,医療経済的にメリットがある。

解説

関節置換手術の患者を対象とした術前禁煙介入(カウンセリング+NRT)のコスト-ベネフィット分析において,禁煙介入による合併症減少によって患者1 人あたりの入院コストが€313 削減され,一方で術前禁煙介入のコストは€196(カウンセリング看護師の人件費€120+NRT 費€76)と見積もられ,術前禁煙介入は患者1 人あたり€117 の利益となることが示されている119)。

大腸手術患者での術後90 日までの医療コスト分析で,術前禁煙介入群は,通常ケア群に比べ,要する医療費が$304 少ないと見積もられ,術前禁煙介入は,患者あたりの介入コストが$304 未満であれば,コスト削減効果があると報告されている120)。

関節置換術後の人工関節周囲感染の発生率を喫煙者と禁煙者で比較した過去の報告を基にして推計した関節置換手術の90 日間の総医療コストは,禁煙介入ありの場合が$23,457(カウンセリング費$86 とNRT 費$101 を含む)であり,介入なしの場合が$23,489 となったのに比べ,$32 削減されると報告されている121)。本研究で,禁煙介入がコスト削減効果を認めるのは,人工関節周囲感染を生じた場合の医療費が$95,410 以上の場合,人工関節周囲感染の発生率が禁煙によって25%以上減少する場合,禁煙介入のコストが$219 以下の場合,禁煙介入による禁煙成功率が56%以上の場合とされている。本研究は禁煙の効果を術後感染のみに限定して検討しているため,禁煙介入の医療費削減効果を過小評価している可能性がある。

スペインの国民健康システムで術前禁煙介入の経済効果を試算した研究では,禁煙介入の費用を国民健康システムが負担した場合,術前患者の禁煙率が21.7%上昇すると推定され(全体の喫煙率が0.9%低下),禁煙介入のコスト(カウンセリング+禁煙補助薬)として禁煙達成者1 人あたり€1,753 を要するが,禁煙者での術後合併症の減少による医療費削減が€2,256 と見積もられ,差し引き€503 の利益を生じると評価されている122)。術前禁煙介入への投資効果は年28.7%であり,€1 の投資あたり€1.29 の利益に相当し,術前禁煙への投資はコストを上回る十分な利益があるとされている。本邦において介入効果に関する詳細な検討はなされていないが,諸外国と同様に,費用対効果は優れていると推察される。

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4-7長期(永続的)禁煙の影響

a【臨床疑問】術後に継続される禁煙は,がん患者などの生活の質(QOL)にどのような影

響を与えるか?

Summary Statement

《推奨》特にがん患者において,喫煙継続はQOL を悪化させるため禁煙を強く推奨する。(1C) ■喫煙は悪性腫瘍の術後の再発率を増加させ,生存率を下げる。■喫煙は化学療法,放射線療法の効果を減弱する。■喫煙は生存期間中のQOL も妨げる。■禁煙することで,これらの改善が期待できるため,どの時点であっても禁煙指導を行うべきである。

解説

周術期の喫煙が周術期の経過に影響を与えることは前述のごとく明らかである。特に悪性腫瘍手術患者では,喫煙は長期的な予後にも影響を及ぼし,その再発率,生存率との関連が指摘されている13)123)~127)。非小細胞肺がんの手術患者では喫煙継続は生命予後の悪化因子であり,死亡率は喫煙者と比較して,非喫煙者ではRR 0.447(95%CI 0.206-0.970),過去喫煙者ではRR 0.543(95%CI 0.350-0.843)であった123)。大腸がん手術前の喫煙者は,術後の肺転移率が高い(HR 2.72,95%CI 1.18-6.25)126)。食道がんでは早期再発リスクが喫煙者でOR 2.76(95%CI 1.28-6.17)と有意に高い127)。喫煙歴があると手術の種類にかかわらず30 日後の合併症のORが1.15(95%CI 1.13-1.17),死亡率のOR が1.22(95%CI 1.08-1.39)と上昇する13)。がん患者では診断されてから禁煙した場合も,手術の有無にかかわらず生存率が上昇する123)128)~130)。肺がんと診断されてから禁煙した場合,喫煙継続者と比較して予後悪化のRR 0.543(95%CI 0.350-0.843)123)で,死亡率は45%減少する(HR 0.55,95%CI 0.38-0.79)128)。がんと診断されても喫煙を継続していた者は,禁煙した人よりも死亡率が59%上昇した(95%CI 36-86)129)。診断後も継続した場合,診断後の禁煙者と比較して死亡率のHR はすべてのがんで1.79(95%CI 1.49-2.16),肺がんで2.36(95%CI 1.63-3.42),胃がんで1.63(95%CI 0.98-2.73),大腸がんで2.31(95%CI 1.40-3.81),膀胱がん2.95(95%CI 1.09-7.95)であった129)。喫煙者では放射線療法や化学放射線療法後の生存率が低い131)132)。24 論文を対象としたメタ解析では,頭頸部がん患者では放射線治療を受ける患者が喫煙を続けていると,禁煙した人と比べて死亡率がRR 1.85(95%CI 1.55-2.21)に上昇し,局所再発率もRR 2.24(95%CI 1.42-3.52)に上昇する131)。

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手術部位や放射線治療部位の状態も非喫煙者と比べて悪い133)134)。また,生存期間中のQOL も喫煙者では低い134)~136)。肺がんをはじめとした悪性腫瘍では,放射線療法終了後であっても禁煙すると生存率の上昇が期待できる134)137)。早期非小細胞肺がんの放射線治療時の喫煙は生命予後と相関があり,HR 2.1(95%CI 1.02-4.2)であった137)。治療後であっても禁煙することで生命予後の改善が期待できる137)。再手術に関しては,4-1 bʠ再手術リスクʡ(p.10)の項目に記載した。

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4-8再喫煙防止:フォローアップ体制

a【臨床疑問】術後再喫煙防止に有効な手段はあるか?

Summary Statement

《推奨》術後再喫煙防止のために,術前からの積極的な行動介入を行うことを強く推奨する。(1A) ■術前の禁煙指導は,強ければ強いほど手術時の禁煙率だけではなく,術後の禁煙継続率も上昇させる。■術後においても可能なかぎり継続的なフォローアップが望ましい。

解説

手術は禁煙開始のよい機会であるが,術後には再喫煙する患者も多い。手術前に禁煙している患者は手術時のみではなく,術後の禁煙継続率も高く,介入の程度が強ければ強いほど禁煙継続率は高いことが示されている76)114)138)139)。強い介入では禁煙期間が延長した(RR 2.96,95%CI 1.57-5.55)が,普通の介入では長期禁煙効果はなかった(RR 1.09,95%CI 0.68-1.75)76)。4 つのランダム化比較試験と4 つの観察研究のメタ解析では,術前に介入すると術後12 カ月の禁煙率が高かった(RR 1.50,95%CI 1.05-2.15)138)。術前に介入を受けた喫煙者の1 年後の禁煙継続率は,介入を受けなかった喫煙者の2.7 倍(95%CI 1.1-6.7)であった139)。術前に強い禁煙指導を受けていると,通常の指導を受けただけの人よりも術後1 年後の禁煙率が高かった(42.4%vs 26.2%, RR 1.62,95%CI 1.16-2.25)114)。周術期禁煙を契機として生涯の禁煙を目標にすべきであり,再喫煙の防止の観点から,術後においても可能なかぎりの継続的なフォローアップを実施することが望ましい。

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4-9新型タバコの位置づけ

a【臨床疑問】周術期禁煙において新型タバコはいかに位置づけられるか?

Summary Statement

■加熱式タバコ(heated tobacco products:HTPs)と,電子タバコ(electronic cigarette:e-cigarette)とは区

別して理解すべきである。■現在,加熱式タバコが,従来のタバコよりも健康に与える影響が少ないという科学的証拠はなく,周術期にお

いて,従来のタバコと同様に禁煙するよう指導すべきである。加熱式タバコは,禁煙保険治療の対象である。■わが国で使用されているニコチン非含有電子タバコ(electronic non-nicotine delivery systems:ENNDS)も,

多くの有害物質が発生していることが確認されており,電子タバコ関連肺障害(e-cigarette or vaping product use associated lung injury:EVALI)の発生リスクを考慮して使用中止を指導する。

解説

社会環境の変化によって,新型タバコが普及している140)。新型タバコの定義について明確にし,周術期における新型タバコの位置づけを示す。なお,タバコ関連会社からのデータは調査対象から除外した。

新型タバコは,表のように大きく2 つに分けられる141)。電子タバコは,従来からの紙巻きタバコと同様の形態,もしくは,それより大きいタンク状などの形態をした吸入器(本体)に,ニコチンやプロピレングリコール,グリセリンなどが含まれる味や香りがする溶液(リキッド)が入ったカートリッジを装着し,バッテリーなどで加熱して発生させた蒸気を吸引して使用する製品である。ニコチンは医薬品成分であるため,「医薬品,医療機器等の品質,有効性及び安全性の確保等に関する法律(薬機法)」で規制されており,日本では医薬品としての承認を受けなければ製造・販売ができず,これまで国内で

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表新型タバコの分類

種類関連法規

電子タバコ(electronic cigarette:e-cigarette)

・ニコチン含有(日本では正規には販売されていない) electronic nicotine delivery systems(ENDS)・ニコチン非含有

electronic non-nicotine delivery systems(ENNDS)薬機法

法規制なし

加熱式タバコ(heated tobacco products:HTPs)たばこ事業法

承認された製品はない。このため国内で正規に販売されている電子タバコは,すべてニコチンが入っていないもの(ENNDS)である。ニコチンを含む電子タバコ(electronic nicotine delivery systems:ENDS)は,正規に国内では販売されていないが,インターネットなどによる個人輸入は可能である。ニコチンを含有しないものは規制がない。

加熱式タバコは,葉タバコを直接加熱,もしくは加熱して発生したエアロゾルをタバコ葉を通過させて吸引するタバコ製品である。「たばこ事業法」で規制される。初期に発売された3 種類の加熱式タバコのうち,iQOSとglo は葉タバコを直接加熱(300-350°Cと240°C)して,ニコチンを含むエアロゾルを発生(ニコチンの沸点は247°C)させて吸引する。Ploom TECH は,グリセリンなどの有機溶剤を加熱(約30°C)してエアロゾルを発生させたのち,タバコ粉末を通過させることによってタバコ成分を吸引する。現在,タバコ会社各社から,初期製品とは異なる加熱温度や加熱方式の製品が次々と販売されている。

海外では電子タバコの使用によって,禁煙率が増加することが報告されており142),ENDS は,タバコ葉の燃焼や加熱で発生する有害物質を含んでおらず,ニコチンを蒸気の形で吸入するので,一種のニコチン置換療法ととらえる向きもある。一方,フランス麻酔科学会の周術期禁煙ガイドラインでは,電子タバコに関して禁煙補助効果やハームリダクションの可能性を指摘しているが,現状においては,電子タバコの周術期使用に関して意見統一はできておらず,明確な勧告を提示していない12)。最近,米国において電子タバコの使用の拡大とともに急速に電子タバコ関連肺障害(EVALI)が報告されており143),カンナビノイドの吸入に利用される事例があるなど,注意が必要である。日本で正規に入手できる電子タバコも,溶液を気化させるために使用するアルコール類が加熱により変性し,ジエチレングリコールや,ホルムアルデヒド,アセトアルデヒド,アクロレインなど,多くの有害物質が発生していることが確認されている144)。また,ニコチンを含まないのでニコチン置換療法にはなりえず,禁煙率は増加しない145)。電子タバコは,含まれる物質が不明であり,その点においてリスクが高い。

加熱式タバコにおいて,iQOS のエアロゾルと従来の紙巻きタバコの主流煙を比較した研究では,iQOS には,ニコチンが紙巻きタバコの84%含まれるほかに,揮発性有機化合物(アクロレイン,ホルムアルデヒド,ベンズアルデヒド,アセトアルデヒドなど),多環芳香族炭化水素(アセナフテン,ピレンなど)の有害物質が相当量含有されていることが報告されている146)。iQOS 以外の加熱式タバコも含め分析した他の報告でも,従来のタバコより少ないとはいえ同様に有害物質の含有が証明されている147)148)。加熱式タバコの使用は,ʠニコチン依存症ʡとして禁煙保険治療の対象である84)。

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4-10外科医から見た周術期禁煙の取り組み:外科疾患ごとの特徴と外科医の役割

4-10-1外科疾患ごとの特徴

すでに述べられているように,術前喫煙は多くの手術での創感染,感染症,肺合併症,脳神経合併症,骨癒合障害などの周術期合併症の危険因子である。長期予後から見ても,人工関節の再置換率増加,冠動脈バイパス術後グラフト開存性や死亡率などにも悪影響を及ぼす多くのエビデンスが得られている。外科領域,疾患,術式においてさまざまな検討が行われており,これをAppendix III(p.46-50)に一覧として示した。外科医として悩むことは,予定手術患者をいかに禁煙させるか,どのような介入を行うべきか,禁煙できない患者にいかに対応するかである。待機手術における喫煙者への対応としては,❶患者が一定期間完全禁煙できるまで手術を延期する,❷術式や麻酔法を低侵襲な術式,麻酔法に変更する,❸禁煙ができない場合には,手術を断る,の3 つが考えられる。❸を選択する場合には,代替治療,たとえば悪性腫瘍に対して放射線治療や化学療法を紹介する必要があろう。米国の胸部外科医を対象にしたアンケート調査では,98.1%の回答者が喫煙は術後合併症の危険因子であると認識し,77%の胸部外科医が喫煙者に対するもっとも一般的な方法は薬物禁煙介入と考え,約半数の外科医がある種の手術は喫煙を続けている患者には行わないと回答した149)。

術前指導にあたっては,患者が術前禁煙の必要性を理解できるような教材の提供,術後禁煙を継続するための専門医への橋渡し体制の構築を学術団体が担っていく必要がある。American College of Surgeons,Society of Thoracic Surgeons,Royal College of Surgeons, American Academy of Orthopedic Surgeons などでは,術前禁煙のための患者教育教材をホームページ上に掲載している。American College of Surgeons,Society of Thoracic Surgeons が提供している患者向けのパンフレット(日本語訳)を資料としてAppendix IV(p.51-54)に添付した。

a【臨床疑問】低侵襲手術は喫煙患者の合併症を減少させるか?

Summary Statement

■喫煙者に対して,低侵襲手術を応用することで,周術期合併症を減少させることができる可能性がある。

解説

Matsuoka ら75)の鏡視下肺葉切除術(video-assisted thoracic surgery:VATS)での検討では,術後合併症は喫煙者で多く,pack-year に従って増加するものの,術前の喫煙期間と術後合併症には関連はなく,術前2 週間まで喫煙しても合併症の頻度には有意差がなく,定時のVATS では喫煙を理由に手術を延期する必要はないと

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結論している。

Yoshida ら150)は,鏡視下低侵襲食道切除術での術前禁煙期間と術後合併症を,術前禁煙期間30 日以下,31- 90 日,91 日以上で比較し,術前禁煙30 日以下では肺炎などの重症合併症が多く,合併症は禁煙期間が短いほど増加し,術前禁煙期間30 日以下(HR 3.13)と喫煙歴は術後肺合併症の有意な危険因子と報告した。低侵襲食道切除においても術前禁煙はきわめて重要であり,術前31 日以上の禁煙が周術期合併症を減らすうえで重要であると結論している。

喫煙者において,手術が必要な際には,低侵襲手術を応用することで合併症を低減できる可能性があるが,短期間でも術前禁煙は重要である。

4-10-2外科医の役割

a【臨床疑問】外科医が術前禁煙を勧めることは,周術期合併症減少の効果があるか?

Summary Statement

■外科医が手術患者に禁煙を勧めることは,周術期合併症の減少につながる。

解説

外科手術の目的は患者の生命予後,機能予後の改善であり,喫煙はこのいずれも障害する排除可能な因子である。外科手術が患者の禁煙開始の大きな契機となり,長期予後も改善するのであれば,外科医が禁煙介入に積極的な役割を担っていくことが望ましい151)。術前禁煙の効果を科学的に証明するランダム化比較試験は少なく,対象数も小さな研究が多い76)。MŠller ら152)は,関節置換術を受ける患者を禁煙介入群と対照群にランダムに分けて検討し,介入群で術後合併症が有意に減少し,創部合併症は83%減少したと報告した。Beaupre ら153)は,関節全置換術の患者を対象に,術前に薬剤師主導の禁煙プログラムに参加させ,術後遠隔期まで禁煙が維持できたと報告した。少数症例の検討であるが,胸部悪性腫瘍に対する手術を受ける喫煙者を対象にした前向き研究で,カウンセリングとバレニクリン内服による禁煙介入を行った群と非介入群の比較で,術後12 週間での禁煙率は有意差がないものの,介入群で37.5%vs 28.6%と高かったと報告している154)。

現実的には外科医は日常雑務に多忙であり,禁煙介入の具体的手法についての教育も受けていない155)。外科医だけでなく周術期管理を担う麻酔科医,禁煙指導医,看護師などが医療チームとして患者教育,禁煙介入を行っていくことが重要である。患者も術前禁煙指導を受ける時間的余裕がないことが多く,担当内科医とも連携した早期の介入体制の構築も検討すべきである。

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― 42 ―

Appendix

― 43 ―

Appendix I【略語一覧】

アルファベット順

― 44 ―

略語正式名称5A Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange AAC Ask, Advise, Connect AAR Ask, Advise, Refer ACL anterior cruciate ligament(前十字靭帯) ACS-NSQIP American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program

aOR adjusted odds ratio(調整オッズ比) CABG coronary artery bypass graft(冠動脈バイパスグラフト) CDC Centers for Disease Control and Prevention(米国疾病予防管理センター)

CI confidence interval(信頼区間) COI conflict of interest(利益相反) CS current smokers(喫煙者) CYP cytochrome P450 enzymes DPC Diagnosis Procedure Combination(診断群分類) e-cigarette electronic cigarette(電子タバコ)

ENDS electronic nicotine deliverly systems(ニコチン含有電子タバコ) ENNDS electronic non-nicotine deliverly systems(ニコチン非含有電子タバコ) ERAS enhanced recovery after surgery EVALI e-cigarette or vaping product use associated lung injury(電子タバコ関連肺障害)

HR hazard ratio(ハザード比) HTPs heated tobacco products(加熱式タバコ) LTSC long-term smoking cessation NIS National Inpatient Sample NRS numerical rating scale(数値評価スケール) NRT nicotine replacement therapy(ニコチン置換療法) OR odds ratio(オッズ比) pack-yrs pack-years(1 日喫煙本数×喫煙年数)

PACU postanesthetic care unit(麻酔後回復室) PPCs postoperative pulmonary complications(術後呼吸器合併症) PRG practical guide(プラクティカルガイド) QOL quality of life(生活の質) RAEs respiratory adverse events(呼吸器有害事象) RoBANS Risk of Bias Assessment tool for Non-randomized Studies(非ランダム化比較試験用のバイアスリスク評価ツール)

RR relative risk (相対リスク), risk ratio(リスク比) SSI surgical site infection(手術部位感染) STSC short-term smoking cessation TDS Tobacco Dependence Screener(ニコチン依存症に係るスクリーニングテスト) UDP-GT(=UGT) uridine diphosphate-glucuronosyltransferase

VATS video-assisted thoracic surgery(鏡視下肺葉切除術) VTE venous thromboembolism(静脈血栓症) WG working group(ワーキンググループ) WHO World Health Organization(世界保健機関)

Appendix II【検索式】

― 45 ―

●MEDLINE(PubMed)/2020 年6 月検索実施

# Searches Results 1 “Smoking Cessation”[Mesh]OR “Smoking Reduction”[Mesh]OR “Tobacco Use Cessation”[Mesh] 29,395 2 “Smoking Prevention”[Mesh] 17,968 3 “Smoking/adverse effects”[Mesh] 45,812 4 “Tobacco Use Cessation Devices”[Mesh] 1,791 5 “Smoking Cessation Agents”[Mesh] 145 6 “Tobacco Smoking/adverse effects”[Mesh] 921 7 “smoking cessation”[tiab]OR “smoking reduction”[tiab]OR “tobacco use cessation” [tiab] 25,371 8 or/1-7 [Smoking Cessation related terms] 89,850 9 “General Surgery”[MAJR]OR Surgeons[MAJR]OR “Physicianʼs Role”[MAJR] 51,598 10 “Preoperative Care”[Mesh] 69,195 11 preoperative[tiab]OR pre-operative[tiab] 273,029 12 pre-rehab*[tiab]OR prehab*[tiab] 682 13 “Postoperative Care”[Mesh] 59,218 14 “Postoperative Complications”[Mesh] 543,184 15 postoperative[tiab]OR post-operative[tiab] 521,110 16 Perioperative[tiab] 92,825 17 or/9-16 [Surgery or Preoperative or Postoperative or Perioperative related terms] 1,171,469 18 8 and 17 2,322 19 Filters from 2015-2020 642 ●医中誌/2020 年6 月検索実施

# Searches Results 1〔(禁煙/TH or 禁煙/TA) or (禁煙補助製品/TH or 禁煙補助製品/TA) or (禁煙補助薬/TH or 禁煙

補助薬/TA)〕and (PT=会議録除く) 7,685 2〔(タバコ喫煙/TH or タバコ喫煙/TA) or (喫煙防止/TH or 喫煙防止/TA) or (喫煙者/TH or 喫煙

者/TA)〕and (PT=会議録除く) 16,014 3〔(周術期管理/TH or 周術期管理/TA) or (周術期/TH or 周術期/TA)〕and (PT=会議録除く) 102,964 4〔(術前管理/TH or 術前管理/TA) or (術前期/TH or 術前期/TA)〕and (PT=会議録除く) 30,481 5〔(術後合併症/TH or 術後合併症/TA) or (術後管理/TH or 術後管理/TA) or (術後期/TH or 術後

期/TA) or (術後感染症/TH or 術後感染症/TA) or (術後回復能力強化プログラム/TH or 術後回復能力強化プログラム/TA)〕and (PT=会議録除く) 143,365 6 #1 or #2 20,152 7 #3 or #4 or #5 187,538 8 #6 and #7 633

Appendix III【参考資料:各分野の手術における喫煙の影響】

文献1)Grønkjaer M, Eliasen M, Skov-Ettrup LS, Tolstrup JS, Christiansen AH, Mikkelsen SS, Becker U, Flensborg-Madsen

T. Preoperative smoking status and postoperative complications:a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2014;259:52-71.(Ia) 2)Turan A, Mascha EJ, Roberman D, Turner PL, You J, Kurz A, Sessler DI, Saager L. Smoking and perioperative

outcomes. Anesthesiology 2011;114:837-46.(IIa) 3)Yoshikawa R, Katada J. Effects of active smoking on postoperative outcomes in hospitalised patients undergoing

elective surgery:a retrospective analysis of an administrative claims database in Japan. BMJ Open 2019;9(10): e029913.(IIa) 4)Quan H, Ouyang L, Zhou H, Ouyang Y, Xiao H. The effect of preoperative smoking cessation and smoking dose on

postoperative complications following radical gastrectomy for gastric cancer:a retrospective study of 2469 patients. World J Surg Oncol 2019;17:61.(IIa) 5)Schmid M, Sood A, Campbell L, Kapoor V, Dalela D, Klett DE, Chun FK, Kibel AS, Sammon JD, Menon M, Fisch M,

Trinh QD. Impact of smoking on perioperative outcomes after major surgery. Am J Surg 2015;210:221-9. e6.(IIa) 6)Blair LJ, Huntington CR, Cox TC, Prasad T, Lincourt AE, Gersin KS, Heniford BT, Augenstein VA. Risk factors for

postoperative sepsis in laparoscopic gastric bypass. Surg Endosc 2016;30:1287-93.(IIa)

― 46 ―

I.消化器一般外科分野

手術n要約

手術全般NA 107 研究のメタ解析からデータ抽出。喫煙者の周術期合併症発生RR(95%CI)は,術後合併症全体で1.52 (1.33-1.74),創傷治癒合併症2.15 (1.87-2.49),感染症1.54 (1.32-1.79)。1)手術全般520,242喫煙者の死亡率は非喫煙者の1.38 倍,肺炎のOR は非喫煙者に比して2 倍,心筋梗塞は1.80 倍,脳卒中1.73 倍。2)手術全般(DPC データ) 311,186喫煙者は非喫煙者と比べて,術後30 日以内の合併症が1.15 倍,30 日以内の死亡率1.22 倍有意に高値。3)胃がんに対する

胃切除術2,469喫煙は術後合併症の危険因子(OR= 1.506)。4)一般外科手術141,802喫煙者は非喫煙者と比べて,総合的合併症,肺合併症,創部合併症,敗血症またはショックの頻度が心臓大血管および悪性腫瘍手術で高い。5)腹腔鏡下胃バイパス手術(減量外科手術) 66,838喫煙者は,非喫煙者より術後敗血症を起こす頻度が63%高率。6)腹壁ヘルニア手術169,458喫煙者は,30 日死亡率(OR 1.42), 全合併症(OR 1.39), 創部合併症(OR 1.40),呼吸器合併症(OR 1.14), 心臓合併症(OR 1.88) が非喫煙者より高率。7)待機的ヘルニア手術220,629 2 カ月以内の喫煙者では再手術(OR 1.23),再入院(OR 1.24),死亡(OR 1.53)のリスクが高く,術後肺合併症,感染,創部合併症も増加。8)

肝臓移植後の

胆道感染865多変量解析で,喫煙は肝移植後の胆道感染の独立した危険因子。9)肝臓がんに対する

肝切除術425術後合併症の独立した危険因子は,肝硬変(RR 4.0), 喫煙(RR 3.0), 喫煙量pack-year (RR 1.3), 術前血小板数(RR 1.6),広範肝切除(RR 1.4)。喫煙者では肝不全,胆汁リーク,腹水貯留,胸部および創部感染が有意に増加。10)外科治療を行った

クローン病患者7,631喫煙者では,全合併症(OR 1.20),感染性合併症(OR 1.30) ,肺合併症(OR 1.87),再入院(OR 1.58) が非喫煙者より有意に高率。11) [注]NA:not available, RR:relative risk or risk ratio, OR:odds ratio, 95%CI:95%confidence interval

7)Borad NP, Merchant AM. The effect of smoking on surgical outcomes in ventral hernia repair:a propensity score

matched analysis of the National Surgical Quality Improvement Program data. Hernia 2017;21:855-67.(IIa) 8)DeLancey JO, Blay Jr E, Hewitt DB, Engelhardt K, Bilimoria KY, Holl JL, Odell DB, Yang AD, Stulberg JJ. The effect

of smoking on 30-day outcomes in elective hernia repair. Am J Surg 2018;216:471-4.(IIa) 9)Dulaney DT, Dokus KM, McIntosh S , Al-Judaibi B, Ramaraju G , Tomiyama K , Levstik M, Hernandez-Alejandro Ro ,

Orloff MS, Kashyap R. Tobacco use is a modifiable risk factor for post-transplant biliary complications. J Gastrointest Surg 2017;21:1643-9.(IIb) 10)Lv Y, Liu C, Wei T , Zhang J-F , Liu X-M , Zhang X-F. Cigarette smoking increases risk of early morbidity after hepatic

resection in patients with hepatocellular carcinoma. Eur J Surg Oncol 2015;41:513-9.(IIb) 11)Kulaylat AN, Hollenbeak CS, Sangster W, Stewart DB Sr. Impact of smoking on the surgical outcome of Crohnʼs

disease:a propensity-score matched National Surgical Quality Improvement Program analysis. Colorectal Dis 2015; 17:891-902.(IIa)

― 47 ―

II.整形外科分野

手術n要約整形外科手術7,516 40 研究のメタ解析。喫煙者では,骨接合までの期間が27.7 日長期化し,非接合の危険性が2.2 倍。1)関節置換術1,251 喫煙者では,非喫煙者と比べ,術後30 日までの合併症発症率が有意に上昇(OR 1.84, 95%CI 1.21-2.80)。2)股関節再置換術8,237 喫煙者は,深部創感染(OR 1.58),再手術(OR 1.37)が非喫煙者より有意に高値。3)再膝関節置換術8,776 喫煙者では,創部合併症(OR 2.1),深部創感染(OR 2.1)のリスクが非喫煙者より有意に高値。4)膝関節伸展複合体

損傷修復5,208 喫煙者では,深部創感染(OR 3.27),再手術(OR 2.001)が非喫煙者より多く,合併症率(OR 1.61),30 日以内再入院率(OR 1.78)が高値。5)

脊椎固定手術56,145 ACS-NSQIP database の解析。喫煙者では,肺炎(aOR 1.43), 術後気管挿管(aOR 1.40),敗血症(aOR 1.71)が多く,肺塞栓症のリスクが低い(aOR 0.57,all P< 0.05)。退院後は,心停止(aOR 2.53)および創部感染(aOR 1.25)のリスクが高く,尿路感染(aOR 0.68)と深部静脈血栓症(aOR 0.61)が低下。6)

1,311,426 NIS database の解析。喫煙者は,非喫煙者より院内肺炎(aOR 1.57),心筋梗塞(aOR 1.29),術後気管挿管(aOR 1.15)が多く,肺塞栓症(aOR 0.80)と深部静

脈血栓症(aOR 0.78)が減少(all P<0.05)。6)

腰椎手術35,477 喫煙者は,創傷感染,30 日死亡率が有意に高値。7)成人脊椎変形矯正手術1,368 喫煙による死亡,合併症の有意な増加なし。8)脊椎分離症に対する手術(一椎体後外側固定,

椎体間固定術) 688創部合併症は,喫煙者3.3%vs 非喫煙者1.8%(P=0.095)。椎体間固定患者では,喫煙者で創部感染の頻度が高率(3.7%vs 1.3%,P=0.028)。多変量解析では,喫煙が術式にかかわらず術後感染の危険因子(OR 15.4)。9)肩関節rotator cuff

手術5,157 喫煙は,術後合併症の独立した危険因子(OR 1.9),静脈血栓塞栓症(OR 4.6),肺塞栓症の危険因子(OR 6.4)。10)肩関節修復術3,083 喫煙者では,再手術(OR 1.9),術後感染(OR 2.5)が有意に高率。11)前十字靭帯再建13,358 喫煙者で,術後感染の頻度(OR 2.3),VTE の合併頻度(OR 1.9),対側病変を含む再度のACL 再建の頻度(OR 1.7)が有意に高値。12)肘関節骨折手術1,320 喫煙のみが術後創部感染の有意な危険因子(aOR 2.2)。13)股関節および膝関節形成術78,191喫煙者は,創部合併症のリスク(OR 1.47),とくに深部創感染のリスク因子。喫煙者(OR 1.18),喫煙既往者(OR 1.20)は,術後の総合併症のリスクが上昇。喫煙の本数が多いと,総合併症のリスクも増加。14) [注]OR:odds ratio, 95%CI:95%confidence interval, aOR:adjusted odds ratio, ACS-NSQIP:American College of

Surgeons National Surgical Quality Improvement Program, NIS:National Inpatient Sample, VTE:venous thromboembolism, ACL:anterior cruciate ligament

文献1)Pearson RG, Clement RG, Edwards KL, Scammell BE. Do smokers have greater risk of delayed and non-union after

fracture, osteotomy and arthrodesis? A systematic review with meta-analysis. BMJ Open 2016;6:e010303.(Ia) 2)Sahota S, Lovecchio F, Harold RE, Beal MD, Manning DW. The effect of smoking on thirty-day postoperative

complications after total joint arthroplasty:a propensity score-matched analysis. J Arthroplasty 2018;33:30-5.(II a) 3)Bedard NA, Dowdle SB, Owens JM, Duchman KR, Gao Y, Callaghan JJ. What is the impact of smoking on revision

total hip arthroplasty? J Arthroplasty 2018;33:S182-5.(IIa) 4)Bedard NA, Dowdle SB, Wilkinson BG, Duchman KR, Gao Y, Callaghan JJ. What is the impact of smoking on revision

total knee arthroplasty? J Arthroplasty 2018;33:S172-6.(IIa) 5)Althoff AD, Reeves RA, Traven SA, Byrd M, Leddy LR, Slone HS. Smoking is associated with increased complications

and readmission following extensor mechanism repair. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2019;27:3048-53.(II a) 6)Durand WM, DePasse JM, Bokshan SL, Eltorai AEM, Daniels AH. Tobacco use and complications following spinal

fusion:a comparison of the national surgical quality improvement program and National Inpatient Sample datasets. World Neurosurg 2019;123:e393-407.(IIa) 7)Martin CT, Gao Y, Duchman KR, Pugely AJ. The impact of current smoking and smoking cessation on short-term

morbidity risk after lumbar spine surgery. Spine(Phila Pa 1976)2016;41:577-84.(IIa) 8)De la Garza Ramos R, Goodwin CR, Qadi M, Abu-Bonsrah N, Passias PG, Lafage V, Schwab F, Sciubba DM. Impact of

smoking on 30-day morbidity and mortality in adult spinal deformity surgery. Spine(Phila Pa 1976)2017;42:465- 70.(IIa) 9)Echt M, De la Garza Ramos R, Nakhla J, Gelfand Y, Cezayirli P, Holland R, Kinon MD, Yassari R. The effect of cigarette

smoking on wound complications after single-level posterolateral and interbody fusion for spondylolisthesis. World Neurosurg 2018;116:e824-9.(IIb) 10)Best MJ, Aziz KT, Nayar SK, Patten IS, Bansal A, Huish E, Srikumaran U. Smoking is an independent risk factor for

complications following open rotator cuff repair. Phys Sportsmed 2020;48:469-72.(IIa) 11)Cancienne JM, Brockmeier S, Werner BC. Tobacco use is associated with increased rates of infection and revision

surgery after primary superior labrum anterior and posterior repair. J Shoulder Elbow Surg 2016;25:1764-8.(IIa) 12)Cancienne JM, Gwathmey FW, Miller MD, Werner BC. Tobacco use is associated with increased complications after

anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 2016;44:99-104.(IIa) 13)Claessen FM, Braun Y, van Leeuwen WF, Dyer GS, van den Bekerom MP J, Ring D. What factors are associated with

a surgical site infection after operative treatment of an elbow fracture? Clin Orthop Relat Res 2016;474:562-70.(II a) 14)Duchman KR, Gao Y, Pugely AJ, Martin CT, Noiseux NO, Callaghan JJ. The effect of smoking on short-term

complications following total hip and knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2015;97:1049-58.(IIa)

― 48 ―

― 49 ―

III.そのほかの分野

手術n要約《心臓血管外科》

下肢動脈バイパス手術と腹部大動脈瘤

手術患者15,950術前8 週間前禁煙(LTSC),術前8 週間-直前禁煙(STSC),喫煙者(CS)の3 群で比較。周術期合併症は下肢動脈バイパス患者では有意差なし。開腹腹部大動脈瘤手術患者では,LTSC とCS での比較で有意に低率であった(9.5% vs 8.0%vs 12.5%,P<=0.002)。LTSC 患者は,CS 患者に比べて肺合併症が低率であった(OR 0.65)。開腹腹部大動脈瘤手術患者のSTSC では,肺合併症率の改善は見られず,可能であれば,より長期の術前禁煙が重要。1)冠動脈バイパス術810グラフト採取部のエッジ壊死,創哆開,胸骨の離開が喫煙者に高率。2)《耳鼻科》

耳科手術10,684喫煙者では,非喫煙者に比べて1.97 倍合併症が多く,表在感染症(OR 1.89),創哆開(OR 3.92),30 日再入院(OR 1.84)が有意に高率。3)鼓膜穿孔に対する

外科治療774 75 論文中8 論文の解析。外科的鼓膜修復の成功率は,非喫煙者で512/577 (88.7%)に対して,喫煙者で151/197(76.6%)と喫煙者で有意に低かった。4)《婦人科》

良性腫瘍に対する

子宮摘除28,537体重過多と喫煙が術後合併症の危険因子。喫煙は,開腹子宮摘除と経膣的子宮摘除術において,術後感染の危険因子(OR 1.23,OR 1.21)であったが,腹腔鏡下子宮摘除術では危険因子でない。5)《形成外科・美容外科》

形成外科手術全般40,465喫煙者は,外科的合併症(OR 1.37)および内科的合併症(OR 1.24)のリスクが高い。創部合併症の危険性が増加し(OR 1.49),創哆開のリスクも高率(OR 1.84)。6)顕微鏡下血管吻合を伴う頭頸部再建手術2,193喫煙者は,非喫煙者に比べ,創哆開(OR 1.74),予期せぬ再手術(OR 1.50)の頻度が高率。7)

乳房縮小手術13,984喫煙者は,非喫煙者より創部感染のリスクが増加(OR 1.72)。8)乳房縮小手術10,593 16 研究のメタ解析。術後創部離解は,喫煙(OR 2.73)および放射線治療後(OR 20.38)で有意な危険因子。9)美容外科手術129,007喫煙は,手術部位感染の独立した危険因子(RR 1.61, P<0.01)。10)

美容外科手術全般NA 60 観察研究を検討。美容外科では喫煙は,創部感染(OR 2.3),創傷治癒遅延(OR 2.5)の危険因子。減量手術では,創部感染(OR 3.3),皮膚壊死(OR 3.1)

の危険因子。遊離皮弁手術では,喫煙の影響は見出せなかった。喫煙者では,皮膚壊死,とくに皮膚を広範に剝離する手術(頸部顔面皮膚挙上,皮膚温存乳房切除,腹部形成術)でリスクが高い。11)

形成外科手術全般NA顔面挙上,腹部形成,乳房縮小および再建と喫煙に関わる53 論文を解析。喫煙は,腹部形成(OR 5.43),乳房縮小(OR 2.36),乳房再建手術(OR 1.91)で術後合併症の危険因子。顔面挙上手術で喫煙歴は,術後の合併症の有意な増加にはつながらなかった。12)

形成外科手術36,454喫煙者では,創哆開や術後創部感染が有意に高かった(P<0.01)が,表在感染には有意差なし。11 pack-years 以上の喫煙者では,深部創感染と再手術が有意に増加(P<0.01)。13)《泌尿器科》

前立腺全摘術22,802術後肺炎合併率が喫煙者で,過去の喫煙者,非喫煙者に比べて有意に高率。多変量解析で喫煙は,非計画的気管挿管の独立した危険因子(OR 5.87)。14)膀胱全摘術961喫煙者では,有意に非喫煙者より再入院が増加(37%vs 25%,P=0.03)。多変量解析で喫煙は感染の有意な危険因子(OR 2.28)。15)根治的膀胱摘除術850 Clavien III-V合併症は喫煙者で有意に高率(aOR 1.9)であった。喫煙者では,創哆開,肺炎,心筋梗塞が有意に高率。16)《脳外科》

開頭手術16,280開頭手術後30 日以内の死亡率に影響する因子は,男性(P≦0.002),手術の適用疾患(P<0.001),30 pack-years の喫煙の既往(P<0.001)。17) [注]OR:odds ratio, RR:relative risk, NA:not available

文献1)Arinze N, Farber A, Levin S, Cheng TW, Jones DW, Siracuse CG, Patel VI, Rybin D, Doros G, Siracuse JJ. The effect of

the duration of preoperative smoking cessation timing on outcomes after elective open abdominal aortic aneurysm repair and lower extremity bypass. J Vasc Surg 2019;70:1851-61.(IIa) 2)Sharif-Kashani B, Shahabi P, Mandegar M-H, Saliminejad L, Bikdeli B, Behzadnia N, Heydari G, Sharifi H, Aidanlou S.

Smoking and wound complications after coronary artery bypass grafting. J Surg Res 2016;200:743-8.(IIb) 3)Kay-Rivest E, Mascarella M, Sewitch MJ, Cloutier F, Mijovic T. Association between smoking and 30-day outcomes in

otologic surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2020;162:108-13.(IIa) 4)Visvanathan V, Vallamkondu V, Bhimrao SK. What effect does smoking have on the surgical closure of tympanic

membrane perforations? A review. Otol Neurotol 2018;39:1217-21.(Ib) 5)Bohlin KS, Ankardal M, Stjerndahl JH, Lindkvist H, Milsom I. Influence of the modifiable life-style factors body mass

index and smoking on the outcome of hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand 2016;95:65-73.(IIa) 6)Goltsman D, Munabi N, Ascherman JA. The association between smoking and plastic surgery outcomes in 40,465

patients:an analysis of the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program data sets. Plast Reconstr Surg 2017;139:503-11.(IIa) 7)Crippen MM, Patel N, Filimonov A, Brady JS, Merchant AM, Baredes S, Park RCW. Association of smoking tobacco

with complications in head and neck microvascular reconstructive surgery. JAMA Facial Plast Surg 2019;21:20-6. (IIb) 8)Hillam JS, Borsting EA, Chim JH, Thaller SR. Smoking as a risk factor for breast reduction:an analysis of 13,503

cases. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2017;70:734-40.(IIa) 9)Zhang MX, Chen CY, Fang QQ, Xu JH, Wang XF, Shi BH, Wu LH, Tan WQ. Risk factors for complications after

reduction mammoplasty:a meta-analysis. PLoS One 2016;11:e0167746.(Ib) 10)Kaoutzanis C, Winocour J, Gupta V, Yeslev M, Ganesh Kumar N, Wormer B, Grotting JC, Higdon KK. The effect of

smoking in the cosmetic surgery population:analysis of 129,007 patients. Aesthet Surg J 2017;39:109-19.(IIa) 11)Pluvy I, Panouillères M, Garrido I, Pauchot J, Saboye J, Chavoin JP, Tropet Y, Grolleau JL , Chaput B. Smoking and

plastic surgery, part II. Clinical implications:a systematic review with meta-analysis. Ann Chir Plast Esthet 2015;60: e15-49.(Ib) 12)Theocharidis V, Katsaros I, Emmanouil S, Serifis N, Boikou V, Tasigiorgos S, Kokosis G, Economopoulos KP. Current

evidence on the role of smoking in plastic surgery elective procedures:a systematic review and meta-analysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2018;71:624-36.(Ib) 13 )Toyoda Y, Fu RH, Li L, Otterburn DM, Rohde CH. Smoking as an independent risk factor for postoperative

complications in plastic surgical procedures:a propensity score-matched analysis of 36,454 patients from the NSQIP database from 2005 to 2014. Plast Reconstr Surg 2018;141:226-36.(IIa) 14)Byun DJ, Cohn MR, Patel SN, Donin NM, Sosnowski R, Bjurlin MA. The effect of smoking on 30-day complications

following radical prostatectomy. Clin Genitourin Cancer 2017;15:e249-53.(IIa) 15)Hemal S, Krane LS, Richards KA, Liss M, Kader AK, Davis RL 3rd. Risk factors for infectious readmissions following

radical cystectomy:results from a prospective multicenter dataset. Ther Adv Urol 2016;8:167-74.(IIb) 16)Sathianathen NJ, Weight CJ, Jarosek SL, Konety BR. Increased surgical complications in smokers undergoing radical

cystectomy. Bladder Cancer 2018;4:403-9.(IIb) 17)Lochte BC, Carroll KT, Hirshman B, Lanman T, Carter B, Chen CC. Smoking as a risk factor for postcraniotomy 30-

day mortality. World Neurosurg 2019;127:e400-6.(IIa)

― 50 ―

Appendix IV【参考資料:術前禁煙のための患者向けパンフレット】

― 51 ―

相対危険度

[American College of Surgeons より許可を得て翻訳転載(日本麻酔科学会)]

― 52 ―

[American College of Surgeons より許可を得て翻訳転載(日本麻酔科学会)]

相対危険度

相対危険度

創傷治癒遅延創部壊死創部感染創部ヘルニア

― 53 ―

手術前禁煙行動計画書[American College of Surgeons より許可を得て翻訳転載(日本麻酔科学会)]

― 54 ―

[Society of Thoracic Surgeons より許可を得て翻訳転載(日本麻酔科学会)]

術後合併症率%