2026 年8 月7 日更新

日本循環器学会/ 日本心臓病学会/ 日本心臓リハビリテーション学会/ 日本胸部外科学会合同ガイドライン

2024 年改訂版

多様性に配慮した循環器診療ガイドライン

JCS/JCC/JACR/JATS 2024 Guideline on Cardiovascular Practice with Consideration for Diversity, Equity, and Inclusion

合同研究班参加学会

日本循環器学会  日本心臓病学会  日本心臓リハビリテーション学会  日本胸部外科学会

日本不整脈心電学会  日本心臓血管外科学会  日本血管外科学会日本小児循環器学会  日本心血管インターベンション治療学会  日本心不全学会

日本心エコー図学会  日本老年医学会

日本性差医学・医療学会  日本脳卒中学会  日本動脈硬化学会

日本脈管学会  日本精神神経学会  日本産科婦人科学会

日本母性内科学会  GID(性同一性障害)学会  日本肺高血圧・肺循環学会

班員

井手 友美*九州大学大学院医学研究院九州大学大学院医学研究院

循環器内科学循環器内科学井上 幸紀大阪公立大学大学院医学研究科大阪公立大学大学院医学研究科

神経精神医学神経精神医学

池亀 俊美榊原記念病院榊原記念病院

看護部看護部

青山 里恵船橋市立医療センター 心臓血管センター船橋市立医療センター 心臓血管センター

循環器内科循環器内科

岡庭 裕貴群馬県立心臓血管センター群馬県立心臓血管センター

技術部技術部荻ノ沢 泰司

産業医科大学産業医科大学第2 内科学第2 内科学

大場 奈央一般社団法人一般社団法人心臓弁膜症ネットワーク心臓弁膜症ネットワーク

大塚 麻樹久留米大学医学部内科学講座久留米大学医学部内科学講座

心臓・血管内科心臓・血管内科

近藤 尚己京都大学大学院医学研究科京都大学大学院医学研究科社会健康医学系専攻 社会疫学分野社会健康医学系専攻 社会疫学分野齋藤 綾横浜市立大学大学院医学研究科横浜市立大学大学院医学研究科

外科治療学外科治療学

神谷 千津子国立循環器病研究センター国立循環器病研究センター循環器病周産期センター循環器病周産期センター

片岡 雅晴産業医科大学産業医科大学第2 内科学第2 内科学

斯波 真理子大阪医科薬科大学病院大阪医科薬科大学病院

循環器センター循環器センター副島 京子*

杏林大学医学部付属病院杏林大学医学部付属病院

循環器内科循環器内科

坂田 泰史*大阪大学大学院医学系研究科大阪大学大学院医学系研究科

循環器内科学循環器内科学

斎藤 こずえ奈良県立医科大学奈良県立医科大学脳神経内科・脳卒中センター脳神経内科・脳卒中センター

田中 敏博東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科

疾患多様性遺伝学分野疾患多様性遺伝学分野中尾(舛方) 葉子京都大学大学院医学研究科京都大学大学院医学研究科社会健康医学系専攻 薬剤疫学分野社会健康医学系専攻 薬剤疫学分野

高橋 哲也順天堂大学 保健医療学部順天堂大学 保健医療学部

理学療法学科理学療法学科

髙橋 佐枝子

湘南大磯病院湘南大磯病院循環器内科循環器内科

中山 敦子榊原記念病院榊原記念病院循環器内科循環器内科中山 健夫京都大学大学院医学研究科京都大学大学院医学研究科社会健康医学系専攻 健康情報学分野社会健康医学系専攻 健康情報学分野

中野 由紀子*広島大学大学院医系科学研究科広島大学大学院医系科学研究科

循環器内科学循環器内科学

中塚 幹也岡山大学学術研究院岡山大学学術研究院

保健学域保健学域

本江 純子菊名記念病院菊名記念病院循環器センター循環器センター前村 浩二長崎大学大学院医歯薬学総合研究科長崎大学大学院医歯薬学総合研究科

循環器内科学循環器内科学

保科 克行東京大学医学部付属病院東京大学医学部付属病院

血管外科血管外科

坂東 泰子三重大学医学部 基礎医学系講座三重大学医学部 基礎医学系講座

分子生理学分野分子生理学分野班長

塚田(哲翁) 弥生日本医科大学大学院医学研究科日本医科大学大学院医学研究科

総合診療・健康科学総合診療・健康科学

外部評価委員

瀬戸口 聡子ラトガーズ ロバート ウッドラトガーズ ロバート ウッド

ジョンソン医学校ジョンソン医学校

内科内科寺田 恵子

一般社団法人一般社団法人心臓弁膜症ネットワーク心臓弁膜症ネットワーク

香坂 俊慶應義塾大学医学部慶應義塾大学医学部

循環器内科循環器内科

天野 惠子静風荘病院静風荘病院女性内科女性内科

南野 徹順天堂大学大学院医学研究科順天堂大学大学院医学研究科

循環器内科循環器内科

弓野 大医療法人社団ゆみの医療法人社団ゆみの永井 良三

自治医科大学自治医科大学友池 仁暢NTT 物性科学基礎研究所NTT 物性科学基礎研究所

*:
ガイドライン作成に必要不可欠な人材であり,班員/協力員として参画したが,過去3 年間のCOI に「金額区分3/寄附講座所属」に該当する自己申

告が含まれることから,ガイドラインの公正性および透明性を担保するため,ガイドライン策定に関する議決権は有しない.

(五十音順,構成員の所属は2024 年3 月現在)

水野 篤聖路加国際病院聖路加国際病院循環器内科医療の質管理室循環器内科医療の質管理室三戸 麻子国立成育医療研究センター国立成育医療研究センター周産期・母性診療センター母性内科周産期・母性診療センター母性内科

舛森 直哉札幌医科大学医学部札幌医科大学医学部

泌尿器科学講座泌尿器科学講座

眞茅 みゆき北里大学看護学部北里大学看護学部看護システム学看護システム学

矢野 裕一朗*順天堂大学医学部順天堂大学医学部総合診療科学講座総合診療科学講座吉川 徹労働安全衛生総合研究所労働安全衛生総合研究所過労死等防止調査研究センター過労死等防止調査研究センター

宮﨑 文総合病院 聖隷浜松病院総合病院 聖隷浜松病院小児循環器科・成人先天性心疾患科小児循環器科・成人先天性心疾患科

宮内 瑞穂日本医科大学付属病院日本医科大学付属病院

循環器内科循環器内科

渡部 芳子川崎医科大学川崎医科大学総合臨床医学総合臨床医学和田 有子信州大学医学部信州大学医学部心臓血管外科学分野心臓血管外科学分野

吉松 淳国立循環器病研究センター国立循環器病研究センター循環器病周産期センター循環器病周産期センター

吉田 雅幸東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科

先進倫理医科学分野先進倫理医科学分野

協力員

池田 聡司長崎大学病院長崎大学病院脳卒中・心臓病等総合支援センター脳卒中・心臓病等総合支援センター井澤 和大神戸大学大学院保健学研究科神戸大学大学院保健学研究科パブリックヘルス領域国際保健学分野パブリックヘルス領域国際保健学分野

飯塚 玄明多摩ファミリークリニック多摩ファミリークリニック阿部 隆宏北海道大学病院北海道大学病院リハビリテーション部リハビリテーション部

大石 醒悟

真星病院真星病院循環器科循環器科大久保 公恵日本大学医学部附属板橋病院日本大学医学部附属板橋病院

循環器内科循環器内科

遠藤 彩佳東京都済生会中央病院東京都済生会中央病院

循環器内科循環器内科

石井 典子榊原記念病院榊原記念病院

看護部看護部

鍵山 暢之*順天堂大学医学部付属順天堂医院順天堂大学医学部付属順天堂医院

循環器内科循環器内科加藤 活人日本医科大学大学院医学研究科日本医科大学大学院医学研究科

衛生学公衆衛生学衛生学公衆衛生学

大森 崇史福岡ハートネット病院福岡ハートネット病院

在宅診療科在宅診療科

大滝 裕香榊原記念病院榊原記念病院

放射線科放射線科

小永井 奈緒国立循環器病研究センター国立循環器病研究センター循環器病周産期センター循環器病周産期センター小西 悠斗東京大学医学部附属病院東京大学医学部附属病院

循環器内科循環器内科

神吉 佐智子大阪医科薬科大学医学部大阪医科薬科大学医学部外科学講座胸部外科学外科学講座胸部外科学

亀山 祐美東京大学医学部附属病院東京大学医学部附属病院

認知症センター認知症センター

柴田 龍宏久留米大学病院久留米大学病院心臓・血管内科心臓・血管内科澁谷 淳介日本医科大学付属病院日本医科大学付属病院

心臓血管集中治療科心臓血管集中治療科

塩村 玲子日本医科大学付属病院日本医科大学付属病院心臓血管集中治療科心臓血管集中治療科

小室 絢東京大学医学部附属病院東京大学医学部附属病院

老年病科老年病科

鈴木 隆宏聖路加国際病院聖路加国際病院

循環器内科循環器内科戴 哲皓東京大学医学部附属病院東京大学医学部附属病院

循環器内科循環器内科

杉山 賢明一般社団法人一般社団法人みんなの健康らぼみんなの健康らぼ

新保 麻衣*東京大学医学部附属病院東京大学医学部附属病院

循環器内科循環器内科

西崎 史恵弘前大学大学院医学研究科弘前大学大学院医学研究科

循環器腎臓内科学講座循環器腎臓内科学講座沼尾 嘉美板橋中央総合病院板橋中央総合病院

循環器内科循環器内科

月橋 亜矢子東京大学医学部附属病院東京大学医学部附属病院

循環器内科循環器内科

田島 愛美総合東京病院総合東京病院循環器内科循環器内科

萩原 かな子日本医科大学付属病院日本医科大学付属病院

循環器内科循環器内科播磨 綾子

虎の門病院虎の門病院循環器センター内科循環器センター内科

乗松 東吾聖隷横浜病院聖隷横浜病院心臓血管センター心臓血管センター

野間 さつき日本医科大学付属病院日本医科大学付属病院

循環器内科循環器内科

細川 和也九州大学病院九州大学病院循環器内科循環器内科安井 治代大阪大学大学院医学系研究科大阪大学大学院医学系研究科

循環器内科学循環器内科学

福田 真弓国立循環器病研究センター国立循環器病研究センターデータサイエンス部・脳血管内科データサイエンス部・脳血管内科

平川 今日子

熊本大学病院熊本大学病院心臓血管内科心臓血管内科

目次

略語一覧 ....................................6臨床試験/ レジストリー一覧 ..................9 CQ と推奨文 .............................. 10

改訂にあたって16

表1年齢に関する定義17図1臨床疑問の分類と本ガイドライン作成における扱い18表2疑問文の構成要素18表3 CQ に対する回答をGPS として提示するかどうか検討するための要件

18 表4 GRADE GRID 19表5 GRADE システムによるエビデンスの確実性のグレード

20 第1 章意思決定支援21 BQ1多様性に配慮した健康に関する意思決定支援とは何か? ...................... 21図2本ガイドラインで取り扱う多様性に配慮すべき健康課題

22 第2 章循環器病と性差(Gender・Sex) 23 BQ2生物学的性はどのように分化するか? .. 23 BQ3性ホルモンの動態はどのようなものか?心血管系に影響するか? ............ 23図3妊娠中の性ホルモンの変動25

図4エストラジオール,テストステロンの年齢による変化

26 BQ4心血管系や代謝系において,性による特徴・経年変化の差はあるか? ...... 27 BQ5心血管疾患の発症に,性差および年齢差はあるか? .......................... 28図5心血管疾患の性別分布(A)と性別・年齢階級別患者数(B)

29 1. 虚血性心疾患 ............................ 31

BQ6急性心筋梗塞において,女性で注意すべき合併症は何か? .................... 31 BQ7 PCI 後の抗血小板療法において性差を考慮すべきか? ........................ 33 BQ8虚血性心疾患の二次予防において,どのように性差を考慮すべきか?  予後に差はあるか? ............................ 35 FRQ1 冠動脈石灰化スコア,冠血流予備量比の介

入カットオフ値に性差を考慮すべきか? .................................. 37 FRQ2 MINOCA(myocardial infarction with

non-obstructive coronary arteries)/ INOCA(ischemia with non-obstructive coronary arteries) の発症率,予後に性差はあるか? .......................... 38

2. 心不全 .................................. 39

BQ9心不全の臨床的特徴・病態・予後に性差はあるか? .......................... 39 BQ10 心不全の非薬物療法において性差を考慮す

べきか? .......................... 41 CQ1心不全に対する包括的心臓リハビリテーションでは,性差を考慮すべきか? .. 43 BQ11 たこつぼ型心筋症発症後の急性期管理に

おいて,性差を考慮すべき点は何か? .................................. 44 BQ12 二次性心筋症(たこつぼ心筋症以外)の

診療において,どのように性差を考慮すべきか? .......................... 45 BQ13 弁膜症の病因と有病率に性差はあるか?

.................................. 47 CQ2経カテーテル的大動脈弁留置術(transcatheter aortic valve implantation:

TAVI)において,性差を考慮すべきか? .................................. 48 FRQ3 高度僧帽弁閉鎖不全症に対する外科的治療

の適応において,性差を考慮すべきか? .................................. 50 BQ14 肺高血圧症の原因疾患に性差はあるか?

.................................. 51表6肺動脈性肺高血圧症・慢性血栓塞栓性肺高血圧症の性差一覧

52 FRQ4 特発性/ 遺伝性肺動脈性肺高血圧症の治療

において,性差を考慮すべきか? .... 53 BQ15 自己免疫疾患や炎症性血管疾患患者の心不

全・心血管疾患の発症に性差はどのように関連するか? ...................... 54表7自己免疫疾患と心血管疾患リスク55 BQ16 心房細動患者において,認知機能障害の発

症に性差はあるか? ................ 56 FRQ5 心房細動の治療において,性差を考慮すべ

きか? ............................ 58 BQ17 Brugada 症候群の突然死リスクに性差は

あるか? .......................... 59 3. 脈管疾患 ................................ 60

CQ3従来設定されているABI カットオフ値を用いる際に,性差を考慮すべきか? .. 60 CQ4 PAD に対する血行再建の適応において,性差を考慮すべきか? .............. 61 CQ5 DVT 患者の診断において,D-dimer のカットオフ値に性差を考慮すべきか? .... 62 CQ6大動脈病変に対するEVAR の推奨度に性差はあるか? ........................ 63 4. 脳卒中 .................................. 65

BQ18 脳卒中において,性差を考慮すべきか?

.................................. 65図6性差があり女性により関連するとされる脳卒中リスク

66 BQ19 降圧目標達成率に性差・年齢差はあるか?

.................................. 68図7高血圧管理率* の年次推移(1980 年~2016 年) 68 5. トランスジェンダー ...................... 69

BQ20 解剖学的男性に対して,外因性女性ホルモ

ンはどのように作用するか? ........ 69 BQ21 トランスジェンダー女性の循環器病は,疫学

的にどのように報告されているか? .... 70 BQ22 解剖学的女性に対して,外因性男性ホルモ

ンはどのように作用するか? ........ 70 BQ23 トランスジェンダー男性の循環器病は,疫学

的にどのように報告されているか? .... 71 BQ24/GPS トランスジェンダーの患者に対して,

診療上どのような配慮が必要か? .............................. 72

第3 章循環器病とライフステージ73 1. 若年・ライフステージ全般 ................ 73

BQ25 若年心筋梗塞の一次予防のために介入すべ

きリスク因子は何か? .............. 73 BQ26 無症候性心房細動の予後に年齢差はあるか?

.................................. 75 CQ7若年者の無症候性心房細動へのアブレーション治療は,積極的に推奨されるか? .................................. 76 BQ27 Brugada 症候群の突然死リスクに年齢差は

あるか? .......................... 77 BQ28 女性のライフステージにおける高血圧の管

理で考慮する点は何か? ............ 78 2. 妊娠 .................................... 79

FRQ6 挙児を希望する女性高血圧患者において,妊

娠前の降圧目標値はどの程度にすべきか? .................................. 79 BQ29 挙児希望のある女性や,妊娠中の高血圧患

者が使用できる降圧薬は何か? ...... 80 CQ8慢性高血圧の妊娠中患者において,降圧治療を開始すべき血圧値はいくつか? .. 81 BQ30 虚血性心疾患のある妊婦への二次予防は,

どのようにするか? ................ 82 BQ31 妊娠・分娩に伴う脳卒中とはどのようなも

のか? ............................ 83 FRQ7 産科合併症(妊娠高血圧症候群や妊娠糖尿

病など)を発症した女性に対して,継続した循環器診療を行うべきか? ........ 84 3. 加齢 .................................... 85

BQ32/GPS 高齢者の循環器診療において配慮すべ

き生理学的要因は何か? ........ 85表8加齢に伴う身体機能の変化85

CQ9肺動脈性肺高血圧症の治療において,年齢を考慮すべきか? .................. 86 CQ10 日本人の高齢心不全患者の予後予測に用い

るべき身体的フレイルの評価指標は何か? .................................. 87

CQ11 日本人の高齢心不全患者の予後予測に用い

るべき精神・心理的フレイルの評価指標は何か? ............................ 88 CQ12 待機的腹部大動脈手術(血管内治療を含む)

の適応や術式決定において,年齢を考慮すべきか? .......................... 89 BQ33/GPS 認知機能が低下した循環器病患者に対

し,ACP はどのように行うべきか? .............................. 90

第4 章循環器病と人種差(Race/Ethnicity) 91 BQ34 心血管疾患の発症に人種差はあるか? .. 91 BQ35 循環器系検査の基準値に人種差はあるか?

.................................. 92 BQ36 薬剤代謝酵素活性に人種差はあるか? 93

第5 章健康の社会的決定要因における多様性94 1. はじめに ................................ 94 2. 健康の社会的決定要因の定義 .............. 95図8 SDOH の5 つのドメインと本ガイドラインにおけるBQ

96 3. WHO フレームワークと概念的理解 ........ 96図9 WHO による健康の社会的決定要因のフレームワーク

97 4. アセスメント・介入の考え方の実際 ........ 97

BQ37 循環器病のリスクについて,職業による差

はあるか? ........................ 99図10 職業上のストレスによる心血管疾患の発症機序図11 仕事上のストレスモデルと心血管疾患の関連100 101 BQ38 循環器病のリスクについて,経済状況によ

る差はあるか? .................. 102 BQ39 循環器病のリスクについて,医療サービス

へのアクセス状況による差はあるか? .. 104図12 弁膜症を例にした医療サービスへのアクセスに関

連する要素

104 BQ40 循環器病のリスクについて,教育期間によ

る差はあるか? .................. 107 BQ41 循環器病のリスクについて,ソーシャルサ

ポートによる差はあるか? ........ 109図13 社会的孤立(social isolation)図14 孤独感(loneliness) 109 109 BQ42 循環器病のリスクについて,社会的環境

(BQ37 ~41 以外)による差はあるか? ................................ 112 BQ43 健康行動はSDOH の影響を受けるか?

................................ 116 BQ44 SDOH への介入は,健康行動の変容を通じ

て循環器病のリスクを改善するか? .. 118 BQ45 わが国と諸外国との間で,SDOH に特徴の

違いがあるか? .................. 119 BQ46 デジタルテクノロジーは,SDOH と循環器

病にどのような影響を与えるか? .. 120

第6 章医療者の多様性122 1. 医療者側の多様性から .................. 123

CQ13 医療者側のどのような傾向が,心血管疾患

患者の予後の改善や医療の質向上に貢献するか? .......................... 123 2. 多職種医療 ............................ 124

BQ47 多職種によるチーム医療は心血管疾患患者

の予後を改善させるか? .......... 124 BQ48/GPS 多職種によるチーム医療と医療者自身

のwell-being は相互に影響するか? ............................ 126

FRQ8 心血管疾患患者の治療に,家族が参加・関

与すべきか? .................... 126 3. 医療者の多様な働き方とメンタルヘルス .. 127

FRQ9 医療者側の多様性に配慮した労働環境はど

のようにあるべきか? ............ 127 FRQ10 医療者側のメンタルヘルス問題を解決する

ことで,医療の質は改善するか? .. 129 BQ49/GPS さまざまな疾病を抱える医療者の就労

支援をどう進めるべきか? .... 130

第7 章市民・患者への情報提供132 Q1 「共有意思決定(シェアード・ディシジョン・

メイキング: SDM)」とは何ですか? .... 132 Q2 循環器病の発症や診療において,性別はどのよ

うに考慮されますか? ................ 133 1.虚血性心疾患(心筋梗塞や狭心症など) .................................. 133 2.心不全 ............................ 133 3.二次性心筋症(特定できる原因に伴う心筋症) .................................. 133 4.心臓弁膜症 ........................ 133 5.肺動脈性高血圧症 .................. 133 6.不整脈 ............................ 134 7.血管疾患 .......................... 134 8.脳卒中 ............................ 134 9.高血圧 ............................ 134 10. トランスジェンダー ................ 134 11. 薬物治療 .......................... 134 Q3 循環器病の診療において,年齢はどのように

考慮されますか? .................... 134 Q4 循環器病の診療において,人種や遺伝はどのよ

うに考慮されますか? ................ 135 Q5 健康の社会的決定要因とは何でしょうか?

.................................... 135 Q6 循環器病の治療において,さまざまな専門職が

協力すること(多職種医療)は,患者さんの健康をよりよくすることができるでしょうか? .................................... 136

略語一覧

ABI ankle-brachial index足関節上腕血圧比ACC American College of Cardiology米国心臓病学会ACE angiotensin converting enzymeアンジオテンシン変換酵素ACP Advance Care Planningアドバンス・ケア・プランニングACS acute coronary syndrome急性冠症候群AD Alzheimer's diseaseアルツハイマー病AF atrial fibrillation心房細動AHA American Heart Association米国心臓協会AHF acute heart failure急性心不全

AMAB assigned male at birth出生時に割り当てられた性は男性,実感する性別は女性であるトランスジェンダー女性APS anti-phospholipid antibody syndrome抗リン脂質抗体症候群AR androgen receptorアンドロゲン受容体AR aortic valve regurgitation大動脈弁逆流症ARB angiotensin II receptor blockerアンジオテンシンII受容体拮抗薬

ARC-HBR Academic Research Consortium for High Bleeding Risk ARVC arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy不整脈原性右室心筋症AS aortic valve stenosis大動脈弁狭窄症

ASA-PS スコアAmerican Society of Anesthesiologists- Physical Status ASCVD atherosclerotic cardiovascular disease動脈硬化性心血管疾患ATTRv hereditary amyloid transthyretin amyloidosis遺伝性 ATTR アミロイドーシスATTRwt wild-type amyloid transthyretin amyloidosis野生型 ATTR アミロイドーシスBK Background kowledge背景知識BMI body mass index体格指数

BQ Background Question背景疑問CA catheter ablationカテーテルアブレーションCAC coronary artery calcification冠動脈石灰化CCS chronic coronary syndrome慢性冠動脈疾患cGMP cyclic guanosine monophosphate環状グアノシン一リン酸CHD-PAH PAH with congenital heart disease先天性心疾患に伴う肺動脈性肺高血圧症CHS Cardiovascular Health Study

CLD-PH chronic lung disease associated pulmonary hypertension CLTI chronic limb-threatening ischemia包括的高度慢性下肢虚血COPD chronic obstructive pulmonary disease慢性閉塞性肺疾患CQ Clinical Question臨床上の疑問,クリニカルクエスチョンCR cardiac rehabilitation心臓リハビリテーションCRT cardiac resynchronization therapy心臓再同期療法

CRTD cardiac resynchronization therapy defibrillator両心室ペーシング機能付き植込み型除細動器CTEPH chronic thromboembolic pulmonary hypertension慢性血栓塞栓性肺高血圧症CVD cardiovascular disease心血管疾患CYP cytochrome P450チトクロームP450 DAPT dual antiplatelet therapy抗血小板薬2 剤併用療法DCB drug coated balloon薬剤コーティングバルーンDD D-dimer D ダイマーDDOH digital determinants of health DLCO diffusing capacity of the lung carbon monoxide一酸化炭素肺拡散能

Q7 循環器病の診療において,患者さんの家族も

一緒に参加し関わることは大切でしょうか? .................................... 136付表1 薬物治療における性差 ................................................................................ 137付表2 用語集 (第5 章 健康の社会的決定要因における多様性) .............................................. 139付表3 用語集 (第6 章 医療者の多様性) .................................................................. 141付表4 班構成員の利益相反(COI)に関する開示 .............................................................. 142

(無断転載を禁ずる)

略語一覧(続き)

DM dermatomyositis皮膚筋炎DPG diastolic pressure gradient拡張期圧較差DVT deep venous (vein) thrombosis深部静脈血栓症E1エストロンE2エストラジオールE3エストリオールEMS emergency medical service救急医療サービスeNOS endothelial nitric oxide synthase内皮型一酸化窒素合成酵素ER estrogen receptorエストロゲン受容体ERS European Respiratory Society欧州呼吸器学会ESC European Society of Cardiology欧州心臓病学会EVAR endovascular aortic repair腹部ステントグラフト内挿術EVT endovascular treatment血管内治療FDA Food and Drug Administration米国食品医薬品局FFR fractional flow reserve血流予備量比FH familial hypercholesterolemia家族性高コレステロール血症FRQ Future Research QuestionフューチャーリサーチクエスチョンGID Gender Identity Disorder性同一性障害GPS Good Practice StatementグッドプラクティスステートメントGWAS genome-wide association studyゲノムワイド関連解析HBR High Bleeding Risk高出血リスクhCG human chorionic gonadotropinヒト絨毛性ゴナドトロピンHCM hypertrophic cardiomyopathy肥大型心筋症HDL high density lipoprotein高比重リポ蛋白

HELLP hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count HFpEF Heart failure with preserved ejection fraction駆出率の保たれた心不全HFrEF heart failure with reduced ejection fraction駆出率の低下した心不全HIV human immunodeficiency virusヒト免疫不全ウイルス

HMG-CoA hydroxymethylglutarylcoenzyme Aヒドロキシメチルグルタリル・コエンザイムA HOCM hypertrophic obstructive cardiomyopathy閉塞性肥大型心筋症

HPAH heritable pulmonary arterial hypertension遺伝性肺動脈性肺高血圧症HRSN Health-Related Social Needs IC informed consentインフォームドコンセントICD implantable cardioverter defibrillator植込み型除細動器IHD ischemic heart disease虚血性心疾患IKs緩徐活性型遅延整流カリウムINOCA ischemia and no obstructive coronary artery disease非有意狭窄冠動脈由来の虚血性心疾患IPAH idiopathic pulmonary arterial hypertension特発性肺動脈性肺高血圧症ISHLT International Society for Heart and Lung Transplantation国際心肺移植学会J-HBR日本版高出血リスクLBBB left bundle branch block左脚ブロックLDL low density lipoprotein低比重リポ蛋白

LHD-PH left heart disease-pulmonary hypertension左心性心疾患(left heart disease; LHD)に伴う肺高血圧症LOH late-onset hypogonadism加齢男性性腺機能低下症候群LVAD left ventricular assist device左心補助人工心臓LVEF left ventricular ejection fraction左室駆出率LVFWR left ventricular free wall rupture左室自由壁破裂MACCE major adverse cardiac or cerebrovascular event主要心脳血管イベントMACE major adverse cardiovascular events主要心血管イベントMCI mild cognitive impairment:軽度認知障害MCTD mixed connective tissue disease混合性結合組織病

MELAS mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis and stroke-like episodes脳卒中様症状を伴うミトコンドリア脳筋症

MERRF myoclonus epilepsy associated with ragged-red fibers赤色ぼろ繊維を伴うミオクローヌスてんかんMIF Müllerian inhibiting factor Müller 管抑制因子

MINOCA myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries冠動脈閉塞を伴わない心筋梗塞MIOCA myocardial infarction with obstructive coronary arteries

MMSE Mini-Mental State Examination MR mitral valve regurgitation僧帽弁逆流症MS mitral valve stenosis僧帽弁狭窄症MVP mitral valve prolapse僧帽弁逸脱症NHANES National Health and Nutrition Examination Survey NHS National Health Service NICU Neonatal Intensive Care Unit新生児集中治療室NO nitric oxide一酸化窒素nSES neighborhood socioeconomic status居住地域の社会経済的状況

NTproBNP N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide N 末端プロ脳性B 型ナトリウム利尿ペプチドNYHA New York Heart Associationニューヨーク心臓協会

OECD Organisation for Economic Co-operation and Development経済協力開発機構OS open surgery開胸手術PAD peripheral artery disease末梢動脈疾患PAH pulmonary arterial hypertension肺動脈性肺高血圧症PAP pulmonary artery pressure肺動脈圧PAWP pulmonary artery wedge pressure肺動脈楔入圧PCI percutaneous coronary intervention経皮的冠動脈インターベンションPE pulmonary embolism肺塞栓症PEA pulmonary endarterectomy肺動脈内膜摘除術PH pulmonary hypertension肺高血圧症

PI3K phosphoinositide 3-kinaseホスファチジルイノシトール3- キナーゼ

PIR income-to-poverty ratio世帯年収を貧困基準額で割り,家族の人数とインフレ率を調整した指標PM polymyositis多発筋炎PMR papillary muscles rupture乳頭筋破裂PPCM peripartum cardiomyopathy周産期(産褥性)心筋症PR progesterone receptorプロゲステロン受容体PTSMA percutaneous transluminal septal myocardial ablation経皮的中隔心筋焼灼術PVR pulmonary vascular resistance肺血管抵抗QOL quality of life生活の質、クオリティ・オブ・ライフ

RA rheumatoid arthritis慢性関節リウマチRCT randomized controlled trialランダム化比較試験RCVS reversible cerebral vasoconstriction syndrome可逆性脳血管攣縮症候群RRR relative risk reduction相対リスク減少

rt-PA recombinant tissue-type plasminogen activator遺伝子組換え組織型プラスミノゲン活性化因子SDM shared decision making共有意思決定SDOH social determinants of health健康の社会的決定要因SjS Sjogren's syndrome:シェーグレン症候群SLE systemic lupus erythematosus全身性エリテマトーデスSR systematic reviewシステマティック・レビューSRT septal reduction therapy中隔縮小治療SRY sex determining region on the Y Y 染色体上の性決定領域SSc systemic sclerosis全身性強皮症STEMI ST [-segment] elevation myocardial infarction ST 上昇型心筋梗塞TAVI transcatheter aortic valve implantation経カテーテル的大動脈弁留置術TDF testis-determining factor精巣決定因子TFI trans femoral intervention経大腿動脈インターベンションTNF tumor necrosis factor腫瘍壊死因子TR tricuspid valve regurgitation三尖弁逆流症TRI trans radial intervention経橈骨動脈インターベンションUSPSTF United States Preventive Services Task Force米国予防医療専門委員会

vCRP virtual cardiac rehabilitation program仮想心臓リハビリテーションプログラムVEGF vascular endothelial growth factor血管内皮増殖因子VF ventricular fibrillation心室細動VSP ventricular septal perforation心室中隔穿孔VSR ventricular septal rupture心室中隔破裂VT ventricular tachycardia心室頻拍VTE venous thromboembolism静脈性血栓塞栓症WHO World Health Organization世界保健機構

略語一覧(続き)

臨床試験/ レジストリー一覧

ALLHAT Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial ARIC Atherosclerosis Risk In Communities study CABANA Catheter Ablation Versus Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation CANTOS Canakinumab Antiinflammatory Thrombosis Out come Study COMPANION Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure

COMPERA Comparative, Prospective Registry of Newly Initiated Therapies for Pulmonary Hypertension CREDO-Kyoto Coronary Revascularization Demonstrating Outcome Study in Kyoto DEFINITE Defibrillators in Nonischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation

DURABILITY II trial StuDy for EvalUating EndovasculaR TreAtments of Lesions in the Superficial Femoral Artery and Proximal Popliteal By usIng the Protege EverfLex NitInol STent System II trial. EAST-AFNET Early Treatment of Atrial Fibrillation for Stroke Prevention Trial ENRICHD Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients Randomized Trial EuroCaReD European cardiac rehabilitation registry European CTEPH registry

EUROSTAR European collaborators on stent graft techniques for abdominal aortic aneurysm repair ExTraMATCH II Exercise Training Meta-Analysis of Trials for Chronic Heart Failure Fushimi AF Registry GEIST registry GErman Italian Spanish Takotsubo registry GLOBAL LEADERS Heart Quest cohort HeartMate II HF-ACTION Heart Failure–A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise TraiNing

ILLUMINATE-CS ILLUstration of the Management and prognosIs of JapaNese PATiEnts with Cardiac Sarcoidosis registry International multicenter CONFIRM study Coronary CT Angiography Evaluation for Clinical Outcomes: An International Multicenter registry IPD-Work Consortium Individual-Participant-Data Meta-analysis in Working Populations Consortium

ISCHEMIA trial International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches trial Iwate KENCO Study Iwate-Kenpoku cohort study

JAPHR Japan PH Registry JCD-KiCS Japan Cardiovascular Database–Keio Interhospital Cardiovascular Studies J-MACS Japanese Mechanically Assisted Circulatory Support Registry JMS Jichi Medical School Cohort Study J-PCI Japanese Nationwide Percutaneous Coronary Intervention Registry JPHC Japan Public Health Center-based Prospective Study JROAD Japanese Registry Of All cardiac and vascular Diseases

JROAD-DPC Japanese Registry of All Cardiac and Vascular Diseases–Diagnosis Procedure Combination KHR Kohala Health Research Project

LEADERS FREE Prospective Randomized Comparison of the BioFreedom Biolimus A9 Drug-Coated Stent versus the Gazelle Bare-Metal Stent in Patients at High Bleeding Risk MADIT Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial MADIT-II Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II MINOCA-TR MINOCA in Turkish population MONICA Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease MUSTT Multicenter Unsustained Tachycardia Trial NI-HON-SAN study NIppon (Japanese in roman characters for Japanese), HONolulu, and SAN Francisco OPADS Okinawa Peripheral Arterial Disease Study

PRASFIT-ACS PRASugrel compared with clopidogrel For Japanese patIenTs with ACS undergoing PCI

PRECISE-DAPT PREdicting bleeding Complications In patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Platelet Therapy PROMETHEUS

REVEAL Registry to EValuate Early And Long-term pulmonary arterial hypertension disease management SCD-HeFT Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial SNAC-K Swedish National Study on Aging and Care in Kungsholmen SPAHR Swedish Pulmonary Arterial Hypertension Register

SWEDEHEART Swedish Web-system for Enhancement and Development of Evidence-based care in Heart disease Evaluated According to Recommended Therapies

CQと推奨文

THAOS Transthyretin Amyloidosis Outcomes Survey

TRAVERSE Testosterone Replacement Therapy for Assessment of Long term Vascular Events and Efficacy Response in Hypogonadal Men trial VIRGO Study Variation in Recovery: Role of Gender on Outcomes of Young AMI Patients

Whitehall study WISE study Women's Ischemia Syndrome Evaluation

臨床試験/ レジストリー一覧(続き)

女性の心不全に対する包括的心臓リハビリテーション(心リハ)では,男性と同等もしくはそれ以上の運動耐容能改善効果や予後改善効果が得られる.しかし,女性は心リハ参加率が低いため,実施に際して性差を考慮することを推奨する.

(合意率:91.3%,エビデンスレベル:B)

TAVIによるイベント(死亡,脳卒中,心不全入院)の抑制効果は男性と女性で同等である.しかし,女性は出血性合併

症が多いため,術後の診療において性差を考慮することを推奨する.

(合意率:87.0%,エビデンスレベル:B)

従来設定されているカットオフ値を用いる際に,女性は男性に比べて足関節上腕血圧比(ankle-brachial index: ABI)

値が低く,ABI値0.9がもつ診断力や予後予測能が男性と比較して劣るため,性差を考慮することを推奨する.

(合意率:80%,エビデンスレベル:C)

CQ 1心不全に対する包括的心臓リハビリテーションでは,性差を考慮すべきか?

推奨

CQ 2経カテーテル的大動脈弁留置術(transcatheter aortic valve implantation: TAVI)において,性差を考慮すべきか?

推奨

CQ 3従来設定されているABIカットオフ値を用いる際に,性差を考慮すべきか?

推奨

女性のPAD患者は男性に比べてCLTI(chronic limb threatening ischemia)の割合が大きく,背景疾患がより重篤

かつ多様で,バイパスおよび血管内治療(endovascular treatment: EVT)治療後の成績は不良とされてきた.しかし

薬剤コーティングバルーン(drug coated balloon: DCB)を含めたEVT治療の変遷と成績向上に伴い,近年もCLTI症

例は変わらず女性に多いものの,血行再建後成績に男女差はなくむしろ女性でより良好な傾向もみられている.これらの背景をふまえ,女性のPADに対する血行再建は,積極的に行うことを弱く推奨する.

(合意率:91.3%,エビデンスレベル:C)

D-dimer(DD)値は肺塞栓症(pulmonary embolism: PE)と深部静脈血栓症(deep vein thrombosis: DVT)の有

無で,また(それぞれの)男女間で差があるが,DVT患者の診断のためのカットオフ値を男女別に設定する臨床診断上の

有益性は見出しにくい.女性のDVT患者の診断に際し,女性独自のカットオフ値を設定しないことを弱く推奨する.

(合意率:91.3%,エビデンスレベル:B)

アクセスルートを含めた解剖学的形状や適応瘤径を厳密に検討するなど,女性における成績向上のための配慮をしたう

えで,女性の大動脈病変に対する腹部ステントグラフト内挿術(endovascular aneurysm repair: EVAR)は,積極的

に行うことを弱く推奨する.

(合意率:87%,エビデンスレベル:C)

若年者の無症候性心房細動(AF)へのアブレーション治療は,積極的に行うことを弱く推奨する.

(合意率:95.7%,エビデンスレベル:C)

CQ 4 PADに対する血行再建の適応において,性差を考慮すべきか?

推奨

CQ 5 DVT患者の診断において,D-dimerのカットオフ値に性差を考慮すべきか?

推奨

CQ 6大動脈病変に対するEVARの推奨度に性差はあるか?

推奨

CQ 7若年者の無症候性心房細動へのアブレーション治療は,積極的に推奨されるか?

推奨

慢性高血圧をもつ妊婦に対して,血圧140/90 mmHg以上であれば,降圧治療を開始することを強く推奨する.

(合意率:95.8%,エビデンスレベル:B)

肺動脈性肺高血圧症の治療において,高齢者では若年者よりも予後改善効果が低く,副作用が多い可能性が報告されており,年齢を考慮することを推奨する. (エキスパートコンセンサス)

日本人の高齢心不全症例の予後指標としての「身体的フレイルの評価」には,J-CHS基準,歩行速度,握力,6分間歩

行距離,Short Physical Performance Battery(SPPB)を用いることを強く推奨する.

(合意率:91.3%,エビデンスレベル:B)

日本人の高齢心不全症例の予後指標としての「精神・心理的フレイルの評価」にはMini-Mental State Examination

(MMSE),Mini-Cog,5-item Geriatric Depression Scale(5-GDS)を用いることを強く推奨する.

(合意率:90%,エビデンスレベル:C)

80歳以上の高齢者に対する待機的腹部大動脈手術(血管内治療を含む)の適応および術式決定においては,年齢および

CQ 8慢性高血圧の妊娠中患者において,降圧治療を開始すべき血圧値はいくつか?

推奨

CQ 9肺動脈性肺高血圧症の治療において,年齢を考慮すべきか?

推奨

CQ 10日本人の高齢心不全患者の予後予測に用いるべき身体的フレイルの評価指標は何か?

推奨

CQ 11日本人の高齢心不全患者の予後予測に用いるべき精神・心理的フレイルの評価指標は何か?

推奨

CQ 12待機的腹部大動脈手術(血管内治療を含む)の適応や術式決定において,年齢を考慮すべきか?

推奨

患者の術前状態(フレイルなど)を十分考慮することを推奨する.

(合意率:90.4%,エビデンスレベルC)

医療行為の施設規模や熟練度は,心血管疾患患者の予後に影響する可能性がある.また,医療者側から患者への密なコミュニケーション,患者中心の医療サービス,診療ガイドライン遵守の傾向は,心血管疾患患者の予後や医療の質を改善させるため,考慮することを弱く推奨する.

(合意率:86.3%,エビデンスレベル:B)

CQ 13医療者側のどのような傾向が,心血管疾患患者の予後の改善や医療の質向上に貢献するか?

推奨

2010年に作成された「循環器領域における性差医療に関

するガイドライン」1)は,日本において初めて性差に着眼し,基礎から臨床研究まで新たな視点を提供した画期的な診療

指針であった.それから10年以上の歳月を経て,いっそう

複雑化・多様化する社会を背景に,循環器診療においても性差にとどまらない「多様性」に関する指針が求められるようになった.このため,本ガイドラインは「多様性に配慮した循環器診療ガイドライン」として全面改訂を行うことになった.

おもな変更点は以下のとおりである. ⚫ タイトルに反映されるように多様性の観点から,「意思決

定支援」「性差(Gender/Sex)」「ライフステージ(Younger

people/Pregnancy/Older people)」「人種差(Race/

Ethnicity)」「健康の社会的決定要因(social determinants

of health: SDOH)における多様性」「医療者の多様性」の

6 つの章立てとした.当初,「生物学的多様性」

「SDOH」

「医療者の多様性」の3章としていたが,性差や人種差,加齢は必ずしも生物学的側面だけではなく,社会学的側面が不可分であると判断し,作業途中で生物学的多様性

を前述の3つの章に分けることとした.国内のガイドライ

ンとして初めてSDOHについて言及した.また,医療者

の多様性や働き方が医療の成績・質・患者サービスなどに与える影響についても新たに取り上げた.

⚫ 「性差」の章では,GID(性同一性障害)学会のご協力を

賜り,トランスジェンダーの項を新設した.Circulation

Report誌にトランスジェンダーの心血管疾患についての

総説をガイドラインに先立ち掲載した2).あわせてご一読いただきたい. ⚫ 本ガイドラインは,公益財団法人日本医療機能評価機構

の「Minds 診療ガイドライン作成マニュアル2020

ver.3.0」3)に準拠して作成した.「多様性」を取り上げた

ガイドラインは国内では初めてであり,前例のない指針作成に際し,できるだけエビデンスに基づいた記述をするように努めたが,国内には多様性について十分なエビデンスがないことが明らかになり,海外のエビデンスが多数を占めた点が,課題として残った. ⚫ 本ガイドラインは領域横断的なガイドラインであり,日本循環器連合をはじめとして,数多くの学会からご支援

を賜った.また,日本循環器協会から患者代表の班員を初めてお迎えした.ご協力に心より感謝申し上げる.患者代表の班員からは,「性差や年齢などにより治療効果が違う場合であっても,それを含めて説明してほしい」とのご意見をいただいた. Minds診療ガイドライン作成マニュアル2020 ver.3.0 3)において,診療ガイドラインは「健康に関する重要な課題について,医療利用者と提供者の意思決定を支援するために,

システマティック・レビュー(SR)によりエビデンス総体

を評価し,益と害のバランスを勘案して,最適と考えられ

る推奨を提示する文書(p. 3)」と定義されており,本学会

のガイドラインも,意思決定支援のキーメッセージとしてまとめることを目的としている.このため,本ガイドラインでは,重要臨床課題とその構成要素を抽出し,疑問文に回答する形式で記載した.従来のガイドラインで記述されていたような教科書的知識については本ガイドラインでは抑え,今後別の出版物に取りまとめることを計画している.

最後に,今回のガイドラインの作成班には第一線で活躍

している若手や女性を多く起用した.とくに女性は56%

(班員41名中23名,協力員36名中20名)を占める.近年,国内外の基金では,研究助成金の申請にあたって,異なる視点を活かして協力する多様なメンバーでチームを構成することを求めている4, 5).しかし,2008~2022年に発行された本学会のガイドライン作成班員のうち女性の占める割

合は,5.6%に過ぎない6).多様な背景をもった市民の診療

には,研究班の構成員もより多様であるべきであろう.ガイドラインを作成した経験の少ないメンバーに,指導層の医師が中心となって,何度もオンラインで講習会や議論を重ねて,若手と女性の育成に努めたことも申し添えたい.本ガイドラインを契機に,患者や医療者の多様性に関する研究が進み,わが国としてのエビデンスが確立し,より理解され,発展することを願ってやまない.

改訂にあたって

診療ガイドライン作成プロセス

1 本ガイドラインがカバーする内容

循環器診療を行ううえで配慮すべき,患者と診療にあたる医療者側の多様な要素について明らかにし,循環器病患者のアウトカム(入院期間,再入院率および再入院までの

期間,心血管死,全死亡,QOL,医療費,医療の質)を改

善することを目的とする.

1.1 カバーする視点

perspective individual(患者個別の立場)から性差・人

種・ライフステージの多様性について検討する視点と,

perspective population(集団としての立場)を考慮して社

会経済学的多様性,医療者の多様性について検討する視点の双方のから考える.

1.2 想定される利用者,利用施設

利用者:おもに循環器診療に携わる医師,看護師・保健師などの医療職利用施設:地域中核病院~診療所(在宅)

医療ステージ:三次医療機関(CCU ~一般病棟),二次医

療機関,プライマリケア(予防も含む),行政・保健所(公衆衛生)

1.3 カバーする範囲

循環器病一般を対象として取り扱う.すなわち,脳卒中(虚血性脳卒中[脳梗塞],出血性脳卒中[脳内出血,くも膜下出血など]),一過性脳虚血発作,および心血管疾患(虚血性心疾患[狭心症,心筋梗塞など],心不全,不整脈,弁膜症[大動脈弁狭窄症,僧帽弁逆流症など],大動脈疾患(大動脈解離,大動脈瘤など),末梢血管疾患,肺血栓塞栓症,肺高血圧症,心筋症,先天性心・脳血管疾患,遺伝性疾患など)である.疾患そのものの診療指針,労務管理や法規上の問題については取り扱わないこととした.

なお,本ガイドラインで扱う年齢に関する定義は表1 7)のとおりとした.

1.4 作成体制

2021年7月に日本循環器学会ガイドライン委員会で旧ガ

イドラインの改訂が決定され,同年9月に開催された2021年度第2回理事会で,改訂と班長が承認された.班員(パ

ネルメンバー)および協力員は班長に指名されたほか,一部関連学会からも推薦を受けた.その後,すべての班員(40名)は理事会の承認を受けた.班員はスコープの作成,

CQ(Clinical Question)の設定,推奨の決定,草案の執筆

を行った.協力員は班員とは独立して,システマティック・

レビュー(Systematic Review: SR)を担当した.本ガイド

ライン研究班の構成員は,利益相反(COI)の申告を行い,日本医学会が定める「診療ガイドライン策定参加資格基準

ガイダンス 2023」8)に基づき,ガイドライン委員会および

利益相反委員会が適切に管理した.ガイドライン作成組織構成員のCOIは巻末の付表に掲載した.

1.5 臨床疑問の取り扱い(図1)

3)

2022年3月に第1回班会議を開催し,作成プロセスを共

有し,2022年9月の第2回班会議で取り扱う重要臨床課題

に従い,臨床疑問(表2)を確定した.臨床疑問(診療上生

じる疑問)は,図1に示すように「背景疑問(Background

Question: BQ)」と「前景疑問(Foreground Question)」に

分けられる.前景疑問について,本ガイドラインでは「CQ」

「Future Research Question(FRQ)」「Good Practice

Statement(GPS)」の3 つに分類した.各前景疑問の定義

を以下に示す.なお,これまでの日本循環器学会や他学会のガイドラインと重複する内容や,他の出版物から得られる基本的および専門的な知識に関しては取り扱わないこととした.

・ 背景疑問(BQ):疾患の罹患率, 症状, 発症経過など臨床

的・疫学的特徴に関する疑問.教科書的な基本的知識.推奨は提示しない.

・ 前景疑問:臨床現場での判断に関わる問題.疑問はPI

(E)CO(表2)によって,定式化され,SRを実施し推奨

を提示する.

・ CQ:SRを実施し,推奨決定会議の投票を経て,推奨お

よび推奨の強さを決定したもの.

・ FRQ:SRの結果,直接証拠がなく,今後エビデンス創出

が望ましいもの.・ GPS:診療上の重要度の高い医療行為について,新たに

SRを行わなくとも,明確な理論的根拠や大きな正味の益

があると診療ガイドライン作成グループが判断した医療

行為を提示するもの.表3の条件を満たすものをGPSと

して取り扱った.

2 システマティック・レビューの作成プロセス

2.1 実施スケジュール

2022年7月1日~2月28日に文献検索と選出を行った.検索は日本医学図書館協会に依頼した.エビデンス総体の

表1年齢に関する定義

年齢(歳)名称(日本語)名称(英語) 15~45若年者/若年期young 65~74前期高齢者/准高齢期pre-old 75~89高齢者/高齢期old 90~超高齢者/超高齢期oldest-old, super-old (高齢者の定義は日本老年医学会・日本老年学会編「高齢者に関する定義検討ワーキンググループ」報告書7)を参照)

評価と統合は2022年12月~2023年3月に実施した.

2.2 エビデンスの検索

2.2.1 エビデンスタイプ

既存の診療ガイドライン,SR/メタ解析(MA)論文,個

別研究論文を,この優先順位で検索する.優先順位の高いエビデンスタイプで十分なエビデンスが見出された場合は,そこで検索を終了してエビデンスの評価と統合を行った.個別研究論文としては,ランダム化比較試験(RCT),

非ランダム化比較試験(non-RCT),観察研究を検索の対

象とした.

2.2.2 データベース

個別研究論文については,MEDLINE,医中誌Web, SR/MA 論文については,MEDLINE,医中誌Web, Cochrane Database of Systematic Reviewsを用いた.

2.2.3 検索の基本方針

介入の検索に際しては,PICOフォーマット(P: Patient,

I: Intervention,C: comparison,O: Outcome) (表2)を用

いる.PとIの組み合わせが基本で,ときにCも特定する. Oについては特定しない.

2.2.4 検索対象期間

すべてのデータベースについて,2022年6月末までを対

象とした.Cochrane Database of Systematic Reviewsは, 2022 issue 5までとした.

2.3 文献の選択基準,除外基準

採用条件を満たす診療ガイドライン,SR論文が存在す

る場合は,それを第一優先とする.検索日が1年以上経過

している診療ガイドラインやSR論文である場合は,新し

いRCTが出ていないかを確認する.採用条件を満たす診

療ガイドライン,SR論文がない場合は,個別研究論文を

対象としてde novoでSRを実施する.または検索されて

いない年数だけ検索する.de novoのSRでは,採用条件

を満たすRCTを優先して実施する.採用条件を満たす

RCTがない場合には,non-RCT(介入試験),または観察

研究(対照群があるもの)を対象とする.採用条件を満たす観察研究がない場合は,SRは実施しない.

しかし,「多様性」に関するQuestionに直接答えるエビ

図1臨床疑問の分類と本ガイドライン作成における扱い(Minds診療ガイドライン作成マニュアル 2020 ver. 3.0 3)より改変) Clinical Question: CQ

推奨を作成

Future Research Question: FRQ

Good practice statement: GPS

診療上生じる疑問背景疑問Background Question: BQ

教科書的な基本的知識

前景疑問Foreground Question臨床現場での判断に関わる疑問

表2疑問文の構成要素

P Patient, Problem, Population介入を受ける対象I Intervention介入の選択肢

C Comparison, Control, Comparator Iと比較検討したい介入

O Outcome介入を行った結果として起こりうるアウトカム事象(転帰事象)表3 CQ に対する回答をGPS として提示するかどうか検討する

ための要件

どのような回答にもあてはまる要件i. 提示が明確であり,実行可能である. GPSに特有の要件ii.	 実臨床の場において真に必要なメッセージとなる. iii.	 関連する全てのアウトカムと起こりうる結果を考慮した上で,GPSを導入することが広範な有益性をもたらす. iv.	 エビデンスを収集して要約するのは診療ガイドライン作成パネルの限られた時間と労力の無駄遣いである(機会損失が大きい). v.	 間接的証拠を結びつける十分に裏付けされた明白な理論的根拠がある. ii ~vの全てに当てはまる回答がGPSになり得る. (Minds診療ガイドライン作成マニュアル 2020 ver. 3.0 3)より)

デンスの検索は困難で,性差や年齢差などに介入できないため,既存の介入試験のサブ解析の結果を採用した.

2.4 エビデンスの評価と統合の方法

個々の研究のバイアスリスク評価にはCochraneの評価

ツールを用い,エビデンス総体の評価はGRADEアプロー

チの方法に基づいた.

効果指標の統合は,質的な統合を基本とし,適切な場合は量的な統合も実施した.

3 推奨作成から公開に向けた最終調整,公開までのプ

ロセス

3.1 推奨作成の基本方針

修正Delphi法に基づき,推奨を決定した.推奨の初稿

は,SRチームとパネルメンバーによって,SRで作成され

た評価シートやSoF表(Summary of finding table)を参考

に,「アウトカム全体にわたる総括的なエビデンスの確実性」「望ましい効果と望ましくない効果のバランス」「患者・市民の価値観と希望」「資源の利用(コスト)」などを考慮して作成された.その後パネルメンバーの投票を行い,以下のEvidence to Decisions(EtD)フレームワークに従って,最終的な推奨とその強さを決定した(表4,5) 3).

1 パネルメンバーの75%以上が投票し, その80%以上が

賛成するものを合意とした.

2 80%以上の票が「強い」に集中したら,「強い」推奨と

した.

3  2の条件を満たさないが,80%以上の票が特定の方

向に集中した場合は,一方の「条件付き」推奨とした. 4  23の基準を満たさないが,「当該介入または比較対

象のいずれかにおいて条件付き推奨」に80%以上の

票が集中した場合,「当該介入または比較対象のいずれかにおいて条件付き推奨」とした.

5  第2回の投票でも決定できないCQについては,推奨

なしとした. 6 「考慮する」は曖昧な表現であるため,推奨に「強・

弱」はつけないこととした.

なお,CQ9「高齢者の肺動脈性肺高血圧症の治療において,年齢を考慮することを推奨すべきか?」については,

合意率が69%であり,80%を下回っているが,後日発表さ

れるガイドラインとの整合性を考慮し,CQとして扱い,エキスパートコンセンサスとして推奨を記載した.

3.2 実施スケジュール

2023年 4月28日~5月9日第1回投票

5月15日パネル会議

5月19日~26日第2回投票

6月2日CQに対する推奨の

最終決定

7月19日~8月23日班内査読

8月15日CQ原稿提出

9月15日~19日第3回追加投票

(変更事項のみ)

9月17日~20日追加査読

9月28日~10月26日外部査読

10月27日~査読回答作成

和文原稿修正

11月30日和文原稿提出

3.3 最終調整

・ 追加すべき事項を記載し,草案を作成した.・ 草案に対して,外部評価と並行し日本医療機能評価機構

のEBM普及推進事業(Minds)によって公開前評価を受

審した.

3.4 外部評価の具体的方法

診療ガイドライン作成班が推薦した外部評価委員に加え,ガイドライン部会部会長と部会長・班長指名評価委員

によって,AGREE IIに基づいて評価を受けた(「補足資料」

参照) (2023年9月28日~10月26日).外部評価委員は個

別にコメントを提出し,診療ガイドライン作成グループは各コメントに対して診療ガイドラインの内容を変更する必

要性を討議し,対応を決定した(資料6 外部評価者へ回

答).また,Mindsの公開前評価の指摘事項についても協

議の上,ガイドラインに反映した(資料7 Minds公開前評

価における指摘事項とその対応).

表4 GRADE GRID

推薦の強さ強い弱い弱い強い推奨の内容介入支持 の強い推奨介入支持 の条件付き(弱い)推奨介入反対 の条件付き(弱い)推奨介入反対 の強い推奨

推奨の表現「実施する」 ことを

推奨する.「実施する」 ことを

提案(条件付きで推奨)する.「実施しない」 ことを

提案(条件付きで推奨)する.「実施しない」 ことを

推奨する.

(Minds診療ガイドライン作成マニュアル 2020 ver. 3.0 3)より改変)

1 日本循環器学会.循環器病の診断と治療に関するガイドライン

(2008-2009年度合同研究班報告):循環器領域における性差医療に関するガイドライン.https://www.j-circ.or.jp/cms/wpcontent/uploads/2020/02/JCS2010tei.h.pdf 2. Masumori N, Nakatsuka M. Cardiovascular Risk in Transgender People With Gender-Affirming Hormone Treatment. Circ Rep 2023; 5: 105-113. PMID: 37025940 3. Minds診療ガイドライン作成マニュアル編集委員会.Minds診療ガイドライン作成マニュアル2020 ver.3.0.日本医療機能評価機構.https://minds.jcqhc.or.jp/methods/cpg-development/mindsmanual/ 4. 科学技術振興機構.ダイバーシティ推進.https://www.jst.go.jp/ diversity/index.html 5. NIH BRAIN Initiative. Plan for Enhancing Diverse Perspectives. (last

文献

updated: May 5th, 2023) https://braininitiative.nih.gov/vision/planenhancing-diverse-perspectives 6. Yamashita Y, Nakayama A, Oi M, et al. Sex Differences in the Japanese Circulation Society Guideline Writing Committee Authorship Between 2008 and 2022. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2023; 16: e010029. PMID: 37339193 7. 日本老年学会,日本老年医学会.「高齢者に関する定義検討ワーキンググループ」報告書.https://jpn-geriat-soc.or.jp/info/topics/ pdf/20170410_01_01.pdf 8. 日本医学会.診療ガイドライン策定参加資格基準ガイダンス2023.https://jams.med.or.jp/guideline/clinical_guidance_2023.pdf 9. Fischer F, Lange K, Klose K, et al. Barriers and Strategies in

Guideline Implementation-A Scoping Review. Healthcare 2016; 4: 36. PMID: 27417624

3.7 診療ガイドラインの活用を促進する要因と阻害する要

因,およびその対策

Fischerらのフレームワーク9)に基づき,本ガイドライン

の活用を促進する要因と阻害する要因について,認知・態度の観点から検討した.・ 活用を促進する要因:一般論にとどまらない個別性や多

様性を考慮した信頼性の高いガイドラインは,より活用が促進されると言われており,本ガイドライン活用の促進要因である.また,本ガイドライン作成には患者に参加していただいており,市民への情報提供を行い,市民公開講座を計画している.したがって,患者や市民のガイドライン活用が期待される.・ 阻害する要因:ガイドライン名の変更により,医師や専

門家への認知が十分でないことが予想される.ガイドライン作成に参加した学会でのシンポジウムやパネルディスカッション等を通じて,周知を進める必要がある.さらに,「用語・概念の理解のしにくさ」は阻害する要因と考えられるため,巻末に用語集を用意した.

3.8 改訂手続き

日本循環器学会ガイドライン委員会により,5年を目途

に改訂の必要性について審議し決定する.

3.9 ガイドライン編集の資金源

日本循環器学会ガイドライン委員会の規定に基づき,学会より研究費が支給された.

3.5 ガイドラインの適用の助言/ツール

診療ガイドライン公開にあたって,第88回日本循環器

学会学術集会において「ガイドライン症例セッション」で症例検討会を開催した.

3.6 患者・市民の参加および情報提供

本ガイドラインには,日本循環器協会から推薦された患

者団体から2名の患者(班員1名,外部評価委員1名)が参

加した.班員の患者は会議で発言を行い,パネル投票へ参加し,原稿の査読に加わった.また,外部評価委員としての意見は,前述の資料のとおりガイドラインに反映した.

市民・患者の利用を促すため,「第7章市民・患者への情

報提供」の項目を設け,当該患者からの意見を記載内容に取り入れた.さらに,関連学会において市民公開講座を企画する.

表5 GRADE システムによるエビデンスの確実性のグレード

確実性定義A高い効果の推定値の確実性は高いB中程度効果の推定値の確実性は中程度である. C低い効果の推定の確実性は低いD非常に低い効果の推定の確実性は非常に低い. (Minds診療ガイドライン作成マニュアル 2020 ver. 3.0 3)より改変)

第1章 意思決定支援

多様性に配慮した健康に関する意思決定支援とは何か?

BQ 1

今日,医療者は,患者の多様性の認識と,それに伴う適切な情報提供および選択肢の共有について,従来以上に積極的に向き合うことが求められている.多様性への配慮は,性別,年齢,民族性,社会的地位など異なる背景をもつ患者に公平な医療を提供するうえで重要な視点となる.たとえば,女性であれば妊娠・出産・授乳期間はそれ以外の期間とは大きく状況が異なる.また,更年期の前後の年齢や,多病が併存する脆弱な高齢者も特有の状態といえよう.日本で暮らす外国人の独自の文化への理解も,意思決定に際して無視できない重みをもつ.就労を含めた社会経済状況も考慮に入れ,ソーシャルワーカーなどの協力を得て,公的支援などの社会資源に関する情報を提供することも重要となる.

共有意思決定(Shared Decision Making: SDM)は,患

者と医療者が協働して最適な医療上の意思決定に至るプロセスであり,近年,急速に関心が高まっている1, 2).SDMでは医療者と患者の協働関係の構築が鍵となる.医療者は,利用可能なエビデンスと臨床経験に基づいて複数の選択肢がある場合はそれらの益と害,可能であればコストの情報を患者にわかりやすく提供し,患者は生活習慣や信条,価値観の情報を医療者に提供する.情報の共有と並行して,治療の目標を共有していくプロセスもきわめて重要と

解説なる.

インフォームドコンセント(IC)とSDMは,いずれも医

療者と患者のコミュニケーションである.ICは医療者が科

学的なエビデンスや臨床経験から最善の方法についての知識をもっている状況で,患者はその情報を適切に提供され

て受諾することをいう.一方,SDMは医療者もエビデン

スの限界・不確実性から,複数の選択肢が生じてしまい,何が最善かわからない状況で,患者の多様性に配慮し希望・価値観を尊重して,試行錯誤しつつ意思決定と合意形成を同時並行で行うプロセスといえる.

循環器領域においても,2023年9月のCirculation誌で

米国心臓協会(AHA)がScientific Statementを発表し3),

「医療方針決定への患者の参加,患者と臨床医のコミュニケーション,患者中心のケアモデルは,健康上のアウトカムを改善し,公平性を促進する上で重要である」「SDMは,エビデンスの共有と,個々の患者や家族のニーズや価値観の認識を通じて医療の公平性を促進する」ことを強調している.

今後,循環器診療が社会の期待に応えていくために,多

様性への意識と配慮,SDMの理解と普及が大きな手がか

りの1つとなるだろう.本ガイドラインで取り扱う多様性

に配慮すべき健康課題を,章構成などとともに図2にまとめた.

1 中山健夫.診療ガイドラインに関する基本知識.門脇孝,小室

一成,宮地良樹 監修.日常診療に活かす 診療ガイドラインUP- TO-DATE 2022-2023.メディカルレビュー社 2022. 2. 中山健夫.これから始める!シェアード・ディシジョンメイキング:新しい医療のコミュニケーション.日本医事新報社 2017. 3. Dennison Himmelfarb CR, Beckie TM, Allen LA, et al. American

Heart Association Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; Council on Quality of Care and

文献

Outcomes Research; Council on Hypertension; Council on the Kidney in Cardiovascular Disease; Council on Lifelong Congenital Heart Disease and Heart Health in the Young; Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; Council on Peripheral Vascular Disease; Council on Epidemiology and Prevention; and Stroke Council. Shared Decision-Making and Cardiovascular Health: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2023; 148: 912-931. PMID: 37577791

図2本ガイドラインで取り扱う多様性に配慮すべき健康課題BQ 2-19 / CQ 1-6 / FRQ 1-5

第2 章 性の多様性

BQ 34-36

第3 章ライフステージ

第1 章 意思決定支援

第6 章 医療者の多様性

第4 章 人種の多様性

第5 章 社会的決定要因(SDOH)

BQ 5, 19, 26-28

BQ 1 BQ 37-46

BQ 29-31・CQ 8・FRQ 6, 7

患者予後に影響する医療者側の因子:CQ 13多職種医療:BQ 47/ FRQ 8医療者のwell-being:BQ 48(GPS)労働環境:FRQ 9メンタルヘルス:FRQ 10疾病をもつ医療者:BQ 49(GPS)トランスジェンダー BQ 20-24(GPS)

職業経済状況

健康習慣

居住地・生活地域の環境

病院へのアクセス状況地域医療体制

コミュニティからのソーシャルサポート80

20 40 60

青年期壮年期中年期

小児期

高年期

更年期

思春期

妊娠・出産

0 (歳)

教育

BQ 32(GPS), 33(GPS) / CQ 9-12

BK 25 / CQ 7

男 性女 性

性ホルモンの動態はどのようなものか?心血管系に影響するか?

BQ 3

性ホルモンは女性ホルモン(卵胞ホルモン[エストロゲン],黄体ホルモン[ゲスターゲン])と男性ホルモン(アンドロゲン)に分けられる.エストロゲンはエストロゲン受容体(ER)に結合してホルモン作用を示す化合物の総称で,

エストロン(E1),エストラジオール(E2),エストリオール

(E3)がある.このうち生物学的作用がもっとも強いのがエ

ストラジオール(E2)である.非妊娠女性ではおもにエス

トロン(E1)とエストラジオール(E2)が卵巣で作られるが,

妊娠中はエストロン(E1),エストラジオール(E2),エス

トリオール(E3)すべてがおもに胎盤から生成される.ゲ

スターゲンはプロゲステロン受容体(PR)に結合しホルモ

ン作用を示す化学物質の総称で,ゲスターゲン,プロゲストーゲン,プロゲスチンはほぼ同義語である.このうち生

解説第2章 循環器病と性差(Gender・Sex)

生物学的性はどのように分化するか?

BQ 2

ヒトの性はY染色体上の性決定領域(sex determining

region on the Y: SRY)によって決定される.SRYは,Y染

色体上の精巣決定遺伝子(testis-determining factor: [TDF]

遺伝子)に相当する.Y染色体(SRY/TDF)が存在するこ

とで未分化の性腺原基が精巣へと分化誘導される.

原始生殖細胞は,将来男性生殖器官に分化するWolff管

と,女性生殖器官に分化するMüller管の両方を有してい

る.SRYによって未分化性腺から分化した精巣索は,セル

トリ細胞からMüller管抑制因子(Müllerian inhibiting

factor: MIF) を分泌することで,Müller管が退縮し子宮や

解説卵管への分化が抑制される.精巣索のLeydig細胞からは

男性ホルモン(アンドロゲン)の一種であるテストステロンが分泌され,Wolff管から男性内性器(精管,精巣上体,

精嚢)が分化する.一方,性染色体がXXやXOなどでY

染色体をもたない場合,未分化性腺は卵巣に分化し,母体

や胎盤から分泌されるエストロゲンの作用によりWolff管

が退縮する.MIFの影響を受けないためMüller管から女

性内性器(子宮,卵管,腟上部1/3)が形成される.外性器

はアンドロゲンの働きにより男性型に,その働きがないものは女性型に分化し,また尿生殖洞から腟下部2/3,尿道,膀胱が分化する.

体内で合成される天然のものをプロゲステロンという.アンドロゲンのうち主要なものがテストステロンである.テ

ストステロンは5αリダクターゼによりジヒドロテストステ

ロンに,アロマターゼによりエストラジオール(E2)に変換

される.

生殖器や乳腺だけでなく,内皮細胞,平滑筋細胞を中心とした血管系の細胞や心筋細胞にも性ホルモン受容体が発現しており,性ホルモンは心血管系組織への直接的作用を有する.

1 エストロゲン

ERのうちERαは核内転写因子で,子宮内膜,卵巣の莢

膜細胞,乳腺のほか,精巣上体,前立腺,骨,脳,心筋,

血管などに発現している.ERβも核内転写因子であり,卵

胞の顆粒膜細胞のほか,大腸,前立腺,精巣,骨髄,唾液

腺,心筋,血管内皮,脳などに発現している. a.	血管への作用

内皮型一酸化窒素合成酵素(eNOS)の遺伝子・蛋白発

現を増加させ,さらに活性化を促進することで,一酸化窒

素(NO)産生が増加し血管弛緩反応を引き起こす1).また,

白血球の血管内皮への接着抑制,平滑筋細胞の遊走・増殖抑制,血小板凝集抑制などの血管障害抑制作用を有する2). b.	心筋への作用

基礎研究により,心肥大抑制効果が報告されている3).

NO産生の亢進,活性酵素の抑制,ホスファチジルイノシ

トール3-キナーゼ(PI3K)経路の活性化などにより心筋虚

血後の再灌流心筋障害に対して保護的に作用する4).遅延

整流カリウムチャネルなどに作用しQT時間を延長させ

る5). c.	心血管への間接的作用

HMG-CoA還元酵素の活性化を抑え,コレステロール

合成を抑制する6).さらに肝性リパーゼ活性を抑制し

HDL2 の増加やLDL低下に関与する7).加えて,HDL構

成要素であるApoA-I合成を促進しHDL産生を増加させ

る8).生理的濃度のエストロゲンはインスリン抵抗性改善に作用する9)が,高濃度エストロゲンはTNFαと協調してインスリン抵抗性を悪化させる.また,妊娠後期の高濃度エストロゲンはインスリン受容体基質のリン酸化を抑制することでインスリン感受性を低下させる10).

2 プロゲステロン

プロゲステロン受容体(PR)は子宮内膜上皮細胞および

間質細胞,乳腺,子宮筋,脳に加えて,心筋や血管内皮,血管平滑筋にも発現している. a.	血管への作用

eNOSの活性化,アンジオテンシン作用の抑制,Caチャ

ネル遮断,Na利尿の促進などにより血圧低下作用を有す

る11-13).また,血管平滑筋の増殖抑制,血小板凝集抑制による動脈硬化抑制作用をもつ. b.	心筋への作用

心筋細胞のアポトーシスを抑制する14).L型Ca 2+チャネ

ルと緩徐活性型遅延整流カリウム(IKs)チャネルに作用し

活動電位の幅とQT間隔が短縮する15).

c.	心血管への間接的作用

インスリン感受性低下に関与する16).

3 アンドロゲン

アンドロゲン受容体(AR)は心筋細胞,血管内皮,平滑

筋,線維芽細胞に発現している.そのほかに,骨,脳,前立腺,脂肪細胞,骨髄などに発現し多様な生体作用を担っている. a.	血管への作用

エストロゲンと同様にeNOSを介して一酸化窒素産生に

よる血管弛緩反応に関与している17).またCaチャネル遮

断とKチャネル刺激により血管拡張を起こす18).血管内皮

の修復に関与し,またアンジオテンシンIIによる血管リモ

デリングを抑制する19, 20).血管内皮増殖因子(VEGF)受容体に作用し虚血ストレスに対して保護的に作用する21). b.	心筋への作用

細胞内Caを増加させ心筋収縮を強める22).一方,ARを

介した直接作用により心肥大を引き起こし,虚血心筋においてはリモデリングを促進する23, 24).エストロゲンが心筋保護的に作用するのに対して,アンドロゲンは心筋にとって不利に作用する側面があると考えられている.電気生理

学的作用によりQT時間が短縮し25),また脈拍上昇に関与

する26). c.	心血管への間接的作用

男性において脂肪蓄積の程度と血中テストステロン濃度は逆相関を示す27).生理的濃度のテストステロンは中性脂肪や遊離脂肪酸の低下,インスリン抵抗性の改善に関与する.ただし,高濃度の外因性テストステロンは糖尿病を悪化させる可能性がある28).アンドロゲンは骨髄での赤血球造血刺激効果を有し,一般に男性は女性よりもヘモグロビン値が高い29).

4 年齢による性ホルモンの変化

女性は8~9歳頃に卵巣からエストロゲンが分泌され,思春期に乳房発育,陰毛発生,初経などの二次性徴が起

こる.性成熟期である20~30代にはエストロゲンが活発

に分泌される.妊娠早期にはヒト絨毛性ゴナドトロピン

(hCG)が妊娠黄体を刺激し,エストロゲンとプロゲステロ

ンの分泌が促進される.妊娠12週以降はエストロゲン,プ

ロゲステロンともにそのほとんどが胎盤から分泌されるようになり,分娩まで増加し続ける.プロゲステロンは血管拡張に作用し,妊娠中は循環血漿量が増加するにもかかわらず血圧はやや低下する30)(図3).

40代以降,卵巣機能が低下し始めやがて閉経を迎える.

閉経前の女性では一般にエストロン(E1)分泌量はエスト

ラジオール(E2)分泌量と同等であるが,閉経後はアンド

ロステンジオンのエストロン(E1)への変換が高まり,エ

ストロン(E1)値が上がる.女性更年期とは,閉経期(平

均年齢50.5歳)の前後5年間の計10年間をいう.この時期

にエストロゲン濃度が急激に低下し,閉経後女性の血中エ

ストラジオール(E2)濃度は,同年代男性の血中濃度より

も低値となる.

男性は11歳前後からテストステロン分泌が増加し,陰

嚢・陰茎の発達,陰毛・脇毛・ひげの発生,変声などの二

次性徴が起こる.テストステロンは10代後半から20代を

ピークに徐々に低下する.総テストステロンの減少が軽度であるのに対し,生物学的活性をもつ遊離型テストステロンおよびアルブミン結合型テストステロンは加齢に伴い顕著に減少する31)(図4). a.	女性更年期障害

更年期(閉経の前後5年)に現れる多種多様な症状の中

で基質的変化に起因しない症状を更年期症状とよび,これらの症状の中で日常生活に支障をきたす病態と定義される.ホットフラッシュ(火照り,のぼせ)に加えて発汗,冷え性といった血管運動神経症状,不眠,抑うつ,情緒不安定といった精神神経症状,肩こりや疲労感のような運動神経症状がある.うつ病,甲状腺機能異常,悪性疾患などの鑑別,除外が重要である. b.	男性更年期障害

男性更年期は女性のような明確な定義がない.男性更年期障害は抑うつ,不安,疲労感などの精神神経症状,発汗,睡眠障害,肉体的消耗感などの身体症状,性欲低下,勃起力低下などの性機能関連症状を特徴とする.加齢男

性性腺機能低下症候群(late-onset hypogonadism: LOH)

とは,加齢と血清テストステロン値低下に関連した臨床的,

生化学的な諸症状で,QOL低下や多臓器機能障害を伴う

もの,とされている.すなわち,LOHは男性更年期障害だ

けでなく,ホルモン低下に伴う筋力低下,内臓脂肪増加,骨粗鬆症,貧血などの身体的特徴を含んだ概念である.

5 ホルモン補充療法

a.	女性ホルモン補充療法

女性更年期障害への対応として生活習慣の改善,カウンセリング,認知行動療法,漢方薬が考慮されるが,とくに

ホットフラッシュや発汗,不眠などを主症状とする症例ではホルモン補充療法が推奨される32).一方で,乳癌,卵巣癌,血栓塞栓症のリスクを上昇させる場合があり,投与量,投与開始時期,投与期間,ホルモンの種類(エストロゲン単独,またはエストロゲン・黄体ホルモンへ併用)など注意を要する.エストロゲンは心血管に保護的に作用することから,欧米では心血管疾患の発症予防効果を期待して女性ホルモン補充療法が広く行われてきた.その結果,閉経

後10年未満もしくは60歳未満に女性ホルモン補充療法を

行うと,心疾患リスクが低下し,予防効果が得られるが,

閉経後10年以上もしくは60歳以上で開始した群では予防

効果が消失することが判明した32).詳細は日本女性医学学会のホルモン補充療法ガイドラインを参照のこと33). b.	男性ホルモン補充療法

勃起機能低下,QOL低下,内臓脂肪増加,筋肉量低下,

糖尿病といった症状,兆候,疾患を伴うLOHに対してテ

ストステロン補充療法が推奨される34).テストステロンは体脂肪率の低下,筋肉量の増加,貧血の改善に作用し,心不全に対し有利に働く可能性がある35).心不全のある男性は,心不全のない男性と比較してテストステロン濃度が低く34),血中遊離型テストステロン低値の男性は冠動脈疾患罹患率が高いことが報告された36).また,前立腺癌患者に対するアンドロゲン除去療法が糖尿病,脂質異常,虚血性心疾患,脳卒中と関連し心血管死の増加と関連する37, 38).一方で,テストステロンは心筋肥大や虚血心筋リモデリングに対して不利に作用することから,テストステロン補充による心血管疾患増加が危惧されてきた歴史がある.近年,

図3妊娠中の性ホルモンの変動妊娠週数

2 0 0

150 300

10,000

20,000

14 30 38

エストラジオール(E2)エストリオール(E3)プロゲステロンテストステロン

エストラジオール(E2)濃度(pg/mL)エストリオール(E3)濃度(pg/mL)プロゲステロン濃度(ng/mL)テストステロン濃度(ng/dL)

産褥

1 Simoncini T, Hafezi-Moghadam A, Brazil DP, et al. Interaction of

o e s t r o g e n r e c e p t o r w i t h t h e r e g u l a t o r y s u b u n i t o f phosphatidylinositol-3-OH kinase. Nature 2000; 407: 538-541. PMID: 11029009 2. Xing D, Nozell S, Chen YF, et al. Estrogen and mechanisms of vascular protection. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2009; 29: 289- 295. PMID: 19221203 3. Donaldson C, Eder S, Baker C, et al. Estrogen attenuates left ventricular and cardiomyocyte hypertrophy by an estrogen receptordependent pathway that increases calcineurin degradation. Circ Res 2009; 104: 265-275. PMID: 19074476 4. Murphy E, Steenbergen C. Gender-based differences in mechanisms of protection in myocardial ischemia-reperfusion injury. Cardiovasc Res 2007; 75: 478-486. PMID: 17466956 5. Kurokawa J, Tamagawa M, Harada N, et al. Acute effects of

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enhances insulin-induced AS160 activation and improves insulin sensitivity in ovariectomized rats. Am J Physiol Endocrinol Metab

心血管疾患の既往やリスクを有するハイリスク群を対象とした二重盲検プラセボ対照ランダム化多施設共同試験

(TRAVERSE試験)が行われ,性腺機能低下症状に対する

テストステロン補充療法は,心血管疾患による死亡,心筋梗塞,脳卒中の発生率を増加させなかったことが報告された.ただし,心房細動,急性腎障害,治療介入を要する致

死性不整脈はテストステロン投与群で多く認められた39).男性ホルモン補充療法の詳細は,男性の性腺機能低下症ガイドラインを参照のこと40).

最大量に対する割合 (%)

年齢(歳)

0 0

50 100

0.5 2 5 10 20 30 40 50 60 70 80

胎児期幼児期小児期思春期生殖年齢更年期以降

テストステロンエストラジオール(A)男性

図4エストラジオール,テストステロンの年齢による変化

最大量に対する割合 (%)

年齢(歳)

0 0

50 100

0.5 2 5 10 20 30 40 50 60 70 80

胎児期幼児期小児期思春期生殖年齢更年期以降

(B)女性

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心血管系や代謝系において,性による特徴・経年変化の差はあるか?

BQ 4

1 血圧

青壮年期においては女性は男性に比して血圧が低い傾

向にあるが,更年期以降は急速に上昇し,70代には明らか

な性差は認められなくなる1).

2 心拍数

一般に,女性のほうが男性よりも心拍数が高い2).また,女性は黄体期に心拍数が上昇する3).

解説3. 心筋

左室重量係数は男性に比して女性では有意に小さい.加齢に伴う左室重量係数の増加率は女性で高く,閉経期以降は顕著である4).心筋梗塞後の再灌流療法による心筋サルベージ効果は女性でより大きい5).

4 血管

血管内皮細胞からのNO分泌能を血流依存性血管拡張

反応として評価すると,男性は40歳頃から低下するのに

心血管疾患の発症に,性差および年齢差はあるか?

BQ 5

心血管疾患は,おもに動脈硬化を背景とするため高齢者と男性に多い疾患である.しかし,その比率は疾患によって異なる.

回答

令和4(2022)年の人口動態統計によれば,心疾患は死

亡原因の第2位(14.8%),脳血管疾患は第4位(6.8%)と,両者を合わせると悪性新生物(がん)に匹敵する死亡率で

あり,年間34万人以上の国民が亡くなっている1).心血管

疾患患者の全例登録が行われていないわが国では,海外に比して性別・階級別の患者分布に関する疫学情報は少ない.

心血管疾患の性別分布は男性に多いが,疾患によってそ

の比率が異なることが示されている(図5A).2005~2020

年救急蘇生統計(ウツタインデータ)によれば,心室細動

解説(VF)や無脈性心室頻拍(VT)による院外心肺停止の患者

数の2/3以上は男性である2).心房細動(AF)については

全国規模の登録研究は存在しないものの,J-RHYTHM研

究以降の国内大規模登録研究では,女性の割合は23~

41%の範囲にあり,全症例数を統合すると女性の割合は

29%である3-9).遺伝性不整脈では,Brugada症候群は男

性が多く10-15),早期再分極症候群は男性に多い傾向にあり16),先天性および二次性QT延長症候群17-19)は女性に多い傾向がある.日本循環器学会の遺伝性不整脈の診療に関するガイドライン(2017年改訂版)にも詳述してあり,参考にしていただきたい16).

1. 厚生労働省.令和元年国民健康・栄養調査報告.https://www. mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/eiyou/ r1-houkoku_00002.html [2023年8月閲覧] 2. Singh JP, Larson MG, O'Donnell CJ, et al. Heritability of heart rate variability: The Framingham Heart Study. Circulation 1999; 99: 2251-2254. PMID: 10226089 3. McKinley PS, King AR, Shapiro PA, et al. The impact of menstrual cycle phase on cardiac autonomic regulation. Psychophysiology 2009; 46: 904-911. PMID: 19386049 4. Dehmer GJ, Gresalfi N, Daly D, et al. Impairment of fibrinolysis by streptokinase, urokinase and recombinant tissue-type plasminogen activator in the presence of radiographic contrast agents. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 1069-1075. PMID: 7897118 5. Mehilli J, Ndrepepa G, Kastrati A, et al. Gender and myocardial salvage after reperfusion treatment in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 828-831. PMID: 15766814 6. Celermajer DS, Sorensen KE, Spiegelhalter DJ, et al. Aging is

文献

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mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/eiyou/ syokuji_kijyun.html [2023年8月閲覧]

対し,女性は50歳頃から低下する6).また,上腕-足首の

脈波伝播速度(pulse wave velocity: PWV)により血管ス

ティフネスを評価すると,男性では直線的な加齢性上昇を

示すのに対し,女性では50歳頃まで男性より低値で加齢

性上昇は少ないが,その後の加齢性変化は著しく,60歳

頃には性差が消失する7).

5 脂質代謝

日本人の平均血清LDLコレステロール値は,青壮年期

(20~40代)までは男性のほうが有意に高いが,50代以降

では女性が男性を上回るようになる8).女性では,動脈硬

化を促す作用が非常に強いsmall dense LDLに比して動脈硬化リスクの低いlarge buoyant LDLコレステロールの割

合が大きいが,加齢とともに性差が小さくなる9).

6 糖代謝

わが国では糖尿病が強く疑われる者の割合は女性よりも

男性で大きい.男性は50代から,女性は60代から10%を

超え,いずれも加齢とともに増加する1).

7 基礎代謝

基礎代謝量は発達期に高く,成人期に安定した後は加齢とともに減少する.この間,一貫して男性よりも女性で低い10).

一方,急性心筋梗塞は,MONICA研究で日本人女性は

世界的にみても発症率が低いことが報告されている20).本

ガイドラインと同時に取りまとめた2012-2020年度循環器

疾患診療実態調査(The Japanese Registry Of All cardiac and vascular Diseases: JROAD)報告書の性差の解析結果

(JROAD-Gender) 21)では,急性冠症候群(ACS,心筋梗

塞・不安定狭心症)の女性患者は29%であり,従来報告さ

れている疫学的研究と同様である22-25).同解析では急性心

図5心血管疾患の性別分布(A)と性別・年齢階級別患者数(B) (Ishii M, et al. 2023

2), Kodani E, et al. 2016 3), Akao M, et al. 2013 4), Okumura Y, et al. 2017 5), Hayashi K, et al. 2018 6), Inoue H, et al. 2009 7), Suzuki S, et al. 2011 8), Miyazaki S, et al. 2018

9), Brugada J, et al. 2002 10)より作図)

(A)心血管疾患の性別分布

(B)性別・年齢階級別患者数

29%

心房細動 4-10)

急性大動脈症候群 3)

71%心室細動/無脈性心室頻拍 2)

20%

80%急性冠症候群 3)

71%

29% 48%

A型大動脈解離 4) B型大動脈解離 4)急性心不全 3)

52%

40% 60% 53% 47% 33% 67%

男性女性

男性女性

心室細動/無脈性心室頻拍 2) (人数)

(歳)

2,000

0 4,000

6,000

8,000

0~9 10~19 20~29 30~39 40~49 50~59 60~69 70~79 80~急性冠症候群 3)

(人数)

(歳)

2,000 0

4,000 6,000 8,000 100,000 120,000 140,000

~29

30~39 40~49 50~59 60~69 70~79 80~89 90~急性心不全 3)

(人数)

(歳)

50,000 0

100,000

300,000 250,000 200,000 150,000

~29

30~39 40~49 50~59 60~69 70~79 80~89 90~

急性大動脈症候群 3)

(人数)

(歳)

5,000 0

10,000

35,000 30,000 25,000 20,000 15,000

~29

30~39 40~49 50~59 60~69 70~79 80~89 90~ A型大動脈解離 4)

(人数)

(歳)

2,000 0

6,000 5,000 4,000 3,000 2,000

~29

30~39 40~49 50~59 60~69 70~79 80~89 90~ B型大動脈解離 4)

(人数)

(歳)

2,000

0

5,000 4,000 3,000 2,000

~29

30~39 40~49 50~59 60~69 70~79 80~89 90~

不全(AHF)の女性患者は約48%を占めたが,同データ

ベースを用いた登録研究であるJROADHFでも女性は

47%であり,高齢で左室駆出率の保たれた心不全(HFpEF)

が多かった26).女性の心不全の臨床的特徴はBQ9を参照されたい.

また急性大動脈症候群(大動脈瘤破裂,急性大動脈解

離)は女性は40%であったが,このうちB型大動脈解離で

は男性が67%を占めるのに対して,A型では女性が53%と

過半数を占めている21).海外のこれまでの報告では,A型大動脈解離に占める女性患者の割合は31~44%であるが,

全症例数を統合すると35%である27-37).しかし,国内の外

科症例に基づく報告に限定すると,女性の発症率は49%

と性差はほぼない38, 39).内科的治療のみが選択された高齢

患者を含めば,女性の患者数が多い前述のJROADの報告書の結果と矛盾しないと思われる.

脳卒中に関しては,全脳卒中死亡のうち女性の占める割

合は50.7%で,男性とほぼ拮抗している.こちらも後述の

BQ18を参照していただきたい.

年齢分布では,高齢になるほど心血管疾患患者数は増加する.発症のピークは男性の多いVF/無脈性VTは60代, ACSとB型大動脈解離は70代であるが,性差が少ない,

あるいは女性の割合が大きいAHFとA型大動脈解離では

80代である.同じ大動脈解離でも,A型とB型は異なる独

特な分布を示す(図5B) 2-4).A型大動脈解離や心不全は高齢にピークがあることから,発症に加齢の影響が強いと考えられ,その結果女性の比率が多い可能性は高い.性差と年齢差に関して,今後の詳細な研究で新しい知見が得られることが期待される.

1 厚生労働省.令和4年(2022)人口動態統計月報年計(概数)の

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急性心筋梗塞において機械的合併症は男性に比べ女性に多く発症し,院内出血性合併症も女性に多く発症する.

回答急性心筋梗塞において,女性で注意すべき合併症は何か?

BQ 6

1 虚血性心疾患

血栓溶解療法時代と比較し,2000年以降,ステント留

置を含む経皮的冠動脈形成術の時代では,急性心筋梗塞

に伴う機械的合併症の発症率は約2%以下まで低下した

が,その院内死亡率は,報告により差はあるものの修復

術例を含め30~93%と依然として高いままである1-14).

さらに,男女を比較した研究報告は限られているものの,

女性の機械的合併症の発症率は高く,男性の約1.5倍以

上と報告されており,重要なリスク因子としてあげられている4, 6, 13, 15, 16).機械的合併症に伴う院内死亡率に関しては,これまで性差を認めない報告も多かった.しかし,

近年の米国大規模レジストリーデータでは,非ST上昇型

心筋梗塞群で院内死亡率に性差は認められなかったものの

(女性17.5% vs 男性18.4%,P=0.51),ST上昇型心筋梗

塞群で男性より女性で有意に高いことが報告された(女性

47.9% vs 男性38.2%,P<0.001) 1).さらに心原性ショッ

解説クを伴った場合も,女性で有意に死亡率が高いことも報告

されている(OR 1.18,95%CI 1.03-1.35,P=0.016).こ

のことから,女性の急性心筋梗塞に伴う機械的合併症には注意が必要である1).この分野に関しては,近年,とくに日本からの研究報告が少ないため,今後も検討を続ける必要がある.機械的合併症の種類に関しては,左室自由壁破

裂(Left ventricular free wall rupture: LVFWR),心室中

隔破裂(ventricular septal rupture: VSR)または心室中隔

穿孔(left ventricular septal perforation: VSP),乳頭筋破

裂(papillary muscles rupture: PMR)がある(詳細に関し

ては日本循環器学会「急性冠症候群ガイドライン(2018年

改訂版)」参照)

17).その中で,LVFWRとVSRが女性で有

意に高いと報告されているが,PMRに関しては性差は認

められていない1-3).発生率の性差の理由は明確となってい

ないものの,VSRに関しては,女性に多い理由として受診

時の女性の高齢傾向,併存疾患の多さ,治療の遅延につな

がる非定型症状の頻度だけでなく,男性より女性のほうが

心室中隔の厚みが平均して薄いことや,VSRの診断まで

長く生存する確率が高い可能性も関連因子として指摘されている18).

女性の心筋梗塞におけるもう1つの注意すべき合併症と

して,周術期の出血性合併症があげられる.急性心筋梗塞

に伴う院内死亡率および複合合併症(major adverse

cardiac or cerebrovascular event: MACCE)に性差を認め

ない報告が多い中で,院内出血性合併症に関しては,女性のほうが男性より約1.7から3倍発症率が高いことが多く

報告されている19-25).とくにTIMI大出血/小出血,穿刺部

出血は女性に多い傾向がある.日本のJ-PCIレジストリー

データでも,非ST上昇型心筋梗塞において院内死亡率に

性差を認めないものの(OR 1.05,95%CI 0.79-1.40,P=

0.747),入院中の出血性合併症の発症率は女性で有意に高

いことが報告されており(OR 1.94,95%CI 1.35-2.79,P

<0.001) 23),女性では院内合併症の中でも出血性合併症に注意が必要である.

1 Elbadawi A, Elgendy IY, Mahmoud K, et al. Temporal Trends and

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PCI後の抗血小板療法において性差を考慮すべきか?

BQ 7

女性は抗血小板療法下における経皮的冠動脈形成術(PCI)後急性期の出血リスクが高いが,慢性期では出血リスクに

男女差はなかった.

PCI後の抗血小板療法において,抗血小板薬の種類・投与量・期間に性差を考慮する必要はない.しかし女性の虚血性

心疾患の患者は高出血リスク(High Bleeding Risk: HBR)患者が多く,個々のリスクに留意する必要がある.

回答

1 PCI後の急性期と慢性期

抗血小板療法下におけるPCI後の出血リスクはPCI後急

性期と慢性期で評価される.急性期の出血リスクは,急性冠症候群(ACS)と慢性冠動脈疾患(CCS)で分けられる.

欧州や米国ではACS患者のPCI後急性期の出血リスクに

関して,女性は院内および短期間の出血リスク因子や予測出血危険度を増大させる因子としてあげられた(ハザード

比 [HR] 1.77-2.57)

1–6).わが国の報告でも,ACS患者を対

象としたPRASFIT-ACS試験7),PRASFIT-Practice I 8),

JCD-KiCSレジストリー9)やJ-PCIレジストリー10)の解析

から,女性はPCI後急性期の出血リスクの因子であった

(オッズ比[OR]1.94-3.84).また,ACSのみではなくCCS

患者も含んだLEADERS FREE 試験のサブ解析11),

PRASFIT-Practice II 12)でも女性ではPCI後早期の出血イ

ベントが有意に増加した(HR 2.22,OR 3.84).

女性にPCI後急性期の出血が多い要因として,ACS・

CCS患者ともに血管穿刺部の出血がもっとも重要であっ

た11).しかし穿刺部位によって出血率は変わり,経橈骨動

脈インターベンション(trans radial intervention: TRI)は経

大腿動脈インターベンション(trans femoral intervention:

TFI)と比較して出血イベントが男女ともに3分の1以下に減

少できる7, 11, 13–16).

一方で,PCI後慢性期の出血リスクに関しては,女性は

海外の各試験でACS患者およびCCS患者における出血合

併症のリスク因子とはならず17–21),わが国のCREDO-

Kyoto出血リスクスコア16)でも女性は含まれなかった.

2 PCI後の抗血小板療法の種類や期間

PCI後の抗血小板療法の種類や期間については,患者ご

との出血イベントリスクと血栓予防のバランスを考慮して

決めることとなっている.2017年のESCガイドライン18)で

は,現在利用可能な抗血小板薬2剤併用療法(DAPT)の

種類や期間について,有効性と安全性に性差があることを示す説得力のある証拠はなく,男女で抗血小板薬の種類や

解説期間を同等とすることを推奨している(推奨クラスI・エビ

デンスレベルA).一方,ACC/AHAのガイドライン22)で

は性差を吟味した推奨はなされていない.

DAPTの種類については,クロピドグレルの有効性と性

差に関するメタ解析において,男女間で有効性に差はなかった19).また,クロピドグレルとCYP2C19遺伝子多型

の影響を受けにくい新規P2Y12阻害薬(チカグレロル,プ

ラスグレル,cangrelor)を比較したメタ解析でも,男女間

の安全性と有効性は同等であり,これらの薬剤の使用で性別を考慮する必要はないことが示唆された17, 20).しかし,

対象となった試験はおもにACS患者を対象としたものが

多く,CCS患者における新規P2Y12阻害薬の常用を支持す

るエビデンスは不足している.GLOBAL LEADERS試験

ではCCSの女性患者を対象に,PCI後1ヵ月間DAPT(チ

カグレロル+アスピリン),その後チカグレロルを単剤投与

した群と,PCI後1年間DAPT(クロピドグレル+アスピリ

ン)を比較したところ,チカグレロル単剤群が1年までの

間で2倍の出血率となった21).この試験では,チカグレロ

ルなどの強力なP2Y12阻害薬は,女性のCCSでは慎重に

使用すべきと示唆されたが,チカグレロルはわが国での適

応もACSと陳旧性心筋梗塞であり,他の薬剤が使用でき

ない場合のみ適用となっている.プラスグレルはわが国で

は東アジア人の出血リスクを考慮して減量投与(負荷/維

持量,20/3.75 mg)が承認されている.前述のわが国での

プラスグレル市販後調査では12),CCS患者や高齢患者を

多く含んでいても,PCI後31日目から12ヵ月目までは女性

が出血リスク因子とはならなかった.プラスグレルはCCS

患者でも性別を考慮する必要性には乏しいといえる.

DAPTの期間を決めるうえでの出血リスクの評価として,

2016年のACC/AHAのガイドライン22)は定性的な出血リ

スク因子に焦点を当てており,女性を出血リスク因子の一

つとしている.一方,2017年のESCのガイドラインおよび

2020年JCSガイドラインフォーカスアップデート版冠動脈

疾患患者における抗血栓療法では,DAPTの期間を検討す

る際にまずHBRを評価することが推奨された18, 23).HBR

の評価について,2020年のESCのガイドラインでは

PRESICE-DAPT scoreとARC-HBR基準を参照としてい

る24).ARC-HBR基準25)は一連の臨床的および生化学的基準をコンセンサスとしており,性別を含まない.しかし,

女性はARC-HBR基準に該当する可能性が高く,主とし

て,高齢,慢性腎臓病,貧血の基準をより多く満たすこと

に起因して結果的にARC-HBRスコアが高くなる11, 15, 26).

2020年JCSガイドラインフォーカスアップデート版冠動脈

疾患患者における抗血栓療法では,さらに独自のJ-HBR基準を設け,ARC-HBR基準に加え,心不全,低体重,末

梢動脈疾患,フレイルなどわが国特有の基準が含まれ23),

J-HBR基準がARC-HBR基準より感度が高く,特異度が

低いことが確認されている27).

PCI後の抗血小板療法では,抗血小板薬の種類・投与

量・期間に性差を考慮する必要はないが,とくに日本人女性の虚血性心疾患の患者は高齢・低体重・腎機能障害,

貧血など,J-HBRに該当する患者が多く27),個々のリスク

に応じて投与期間や量に留意する必要がある28).

1 Subherwal S, Bach RG, Chen AY, et al. Baseline risk of major

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虚血性心疾患の二次予防において,どのように性差を考慮すべきか? 予後に差はあるか?

BQ 8

禁煙指導による二次予防効果は男性より女性においてより高い.ガイドライン診療に基づく薬物投与遵守率は男性で高く女性で低い傾向にある.心臓リハビリテーションは予後を改善するが,女性は参加率が低く,呼びかけが改善策となる.

回答

心血管疾患患者は二次予防を重点的に行う必要があるが1, 2),性差を考慮したわが国での報告は乏しい.

1 禁煙

喫煙については,冠動脈インターベンション(PCI)施行

歴のある喫煙者のうち,女性が男性より心血管イベントの

発症率が高いことが報告されている(13.6% vs 8.0%,P=

0.016) 3).禁煙により,心血管イベントのリスクは2年以内

に男女ともに低下し始めることが報告されており,喫煙継続者と禁煙者では,男性よりも女性で大幅に相対リスクが

減少するため(男性喫煙相対リスク[RR]2.51,95%CI

1.79-3.51 vs 男性禁煙RR 1.66,95%CI 1.15-2.39,女性喫

煙RR 3.35,95%CI 2.23-5.02 vs 女性禁煙RR 0.90,95%

CI 0.33-2.45) 4),女性において禁煙指導は重要であると考

えられる.

2 薬物療法

脂質代謝異常改善薬については,心血管イベントが

HMG-CoA還元酵素阻害薬(スタチン)の投与により男女

ともに有意に低下したが,性差はなかったとするメタ解析がある5).非スタチン系脂質異常治療薬(小腸コレステロー

ルトランスポーター阻害薬[エゼチミブ]およびPCSK9阻

害薬)による二次予防効果も性差はなかった6).しかし,スタチン投与の機会は男女に差があることが指摘されている.急性冠症候群後のスタチン投与割合は女性で小さく

(89.4% vs 85.2%,P=0.004) 7),そのため目標のLDLコレ

ステロール値に達する割合が小さかったという報告がある

(37.9% vs 29.7%,P=0.02) 8, 9).とくに65歳未満の女性

でスタチンを中止する傾向が高く,その理由としては副作用,アドヒアランスの低さがあげられる10).脂質異常症以

解説外の心血管リスクがない女性でスタチンを中止する理由と

して,リスク因子が少ないためアドヒアランスが低くなった可能性がある.

PROMETHEUSレジストリーの解析によると,PCIを受

けた急性心筋梗塞の患者において退院時にガイドライン診療に基づく薬物投与がされていた割合は若い男性で大き

く,男性に比し女性で小さい傾向にあった(69.3% vs

30.7%) 11).女性でガイドライン推奨薬剤の未投与例が多

いことは,その後の生命予後に関連があると考えられ,30日全死亡率は修正可能なリスク因子のない女性でもっとも

高く(17.6%),次いで修正可能なリスク因子のある女性

(11.1%),修正可能なリスク因子のない男性(9.3%),修正

可能なリスク因子のある男性(6.1%)の順となった12,13).

3 運動療法

禁煙・服薬指導に加えて栄養・体重管理や運動療法も行う包括的心臓リハビリテーション(心リハ)が二次予防において重要である14, 15).スウェーデンの大規模なSWEDEHEARTレジストリーでは,心筋梗塞後の運動療法中心の心リハにより全死亡率は男女ともに低下するが,女性でより顕著であったと報告している(男性ハザード比[HR] 0.81,

女性HR 0.54) 16).一方で,欧州12ヵ国を対象とした

EuroCaReDレジストリーでは,冠動脈疾患を含む心疾患

患者の運動療法による再発率は男女同等であったとしてい

る(男性9.0% vs 女性9.6%) 17).心筋梗塞後の運動療法は

女性のほうが治療に対する前向きな考え方に影響したとする報告がある18).しかし,心リハへの参加割合は女性で小

さい(32% vs 23%)

19-21).女性は自身の健康問題を重要視

しないことやモチベーションの低さ,恐怖心,ヘルス・リテラシーの低さから参加を控える傾向がある22, 23).女性の

ほうが情報交換の機会やメディカルスタッフによる精神的サポートを尊重しているため,患者家族や友人,メディカルスタッフの呼びかけなどが心リハへの参加の解決策であると考えられる22-27).近年では,在宅でのオンライン管理型心リハも提起され,患者側の満足度も高まっており28),通所リハが困難な患者の心リハ参加が期待される.(心不

全合併例についてはCQ1を参照のこと) 4 糖尿病,高血圧

糖尿病は喫煙と同じく,女性において男性より冠動脈疾患リスク上昇と関連することがわかっており,高血圧も二次予防において重要な項目であるが,詳細は動脈硬化性疾

患予防ガイドライン2022年版を参照されたい29).二次予

防の管理において性差を吟味した診療の推奨については,さらなる検討の余地を残している.

1 Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/

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CTによる冠動脈石灰化(coronary artery calcification: CAC)スコアや,冠血流予備量比の程度に性差を認めるが,介入カットオフ値の性差についてはさらなる検討が必要である.

回答冠動脈石灰化スコア,冠血流予備量比の介入カットオフ値に性差を考慮すべきか?

FRQ 1

CACスコアは,女性と男性の両方におけるアテローム

性動脈硬化症の直接的なマーカーである.このCACスコ

アは,侵襲の小さいCT検査により評価できるため,心血

管疾患のスクリーニングやリスクの層別化に臨床現場で利

用されてきた.CACスコアが高いほど連続的に心血管リ

スクが高くなる.カテゴリ化の際にはさまざまなカットオ

フ値が用いられているが,0,1,100,400,1000 という

カットオフ値が使われることが多い.女性では男性に比し

CACスコアが低い傾向にあり1-5),わが国の冠動脈疾患が

疑われる50~74歳の男女を対象とした前向きコホート研

究では,女性でCACスコア0が約半数,400以上は1割に

も満たない一方,男性ではCACスコア100~400の割合が

大きく,400以上も2割程度存在した1).また,男性では従

来のリスク因子に加えてCACスコアを評価することで冠

動脈の有意狭窄への予測精度は大きく向上するが,女性では男性ほど高精度では予測できない1).心血管イベント予

解説測では,男性でCACスコア≧100あるいは≧200,女性で

≧400をカットオフ値とすることで予測能が向上するとい

う報告もある6).CACスコアに関して明確な性差は認められるものの,介入カットオフ値の性差についてはさらなる検討が必要である.

病変特異的指標である冠血流予備量比(FFR)は,個々

の冠動脈病変に沿った機能(虚血の有無)を評価可能であり,治療方針を決定するうえで重要な指標である.血管造影上,同程度の冠動脈狭窄病変や血管径にもかかわらず,

男性よりも女性のほうが高いFFR値を示すことが報告され

ている7-9).これらのFFR値の性差は,女性において高齢であり,体表面積が小さい,左室容積が小さい,血管径が小さい,心筋容積が小さいことなどが理由と考えられている8,

10, 11).現在,FFRは男女ともに0.8というカットオフ値が用

いられているが,これにより短期および長期予後に性差を認めていない7, 8, 12, 13).わが国のFFRに関する性差についてさらなる検討が必要であろう.

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女性の発症率が高い報告は多いが,予後を含め,今後のさらなる研究が必要である.

回答MINOCA(myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries)/INOCA(ischemia with non-obstructive coronary arteries)の発症率,予後に性差はあるか?

FRQ 2

1 女性のMINOCA発症率と予後

女性のMINOCAおよびINOCAの発症率や予後に関し

て言及している日本からの報告はなく,海外からの報告も

少数にとどまっている.トルコのMINOCA-TR レジスト

リー1, 2),オーストラリアとカナダの共同レジストリー3),中国4)からの報告では,MINOCA群とMIOCA(myocardial

infarction with obstructive coronary arteries)群を比較す

ると,女性の割合がMINOCA群で有意に高かった

(MINOCA 群45.0~46.9% vs MIOCA 群22.8~28.2%).

また,若年に関しても,スペインで18~55歳を対象にし

たMINOCA レジストリーであるVIRGO studyで,女性は

男性と比較し5倍の発症を認めた5).

女性のMINOCAの予後に関しては,VIRGO studyでは,

1ヵ月後,12ヵ月後の男女の死亡率に有意差はなく5),オー

ストラリアとカナダのレジストリーでも院内全死亡に男女差を認めなかったが3),中国では,女性はMINOCAの1年後

のMACEのリスク因子であった4).オランダのMINOCA

の原因疾患別の予後の報告によると,女性では心筋症(た

こつぼ型心筋症を含む)を原因疾患とするMINOCAが

78%を占め,他疾患(血栓や小血管による急性心筋梗塞,心膜心筋炎,冠攣縮,不整脈,大動脈解離など)による

MINOCAと比較すると,1年後のMACEは19%(19% vs

4%,P<0.01),8年に及ぶLong-term mortalityは27%

(27% vs 14%,P=0.010)でもっとも悪く,MINOCAの予

後は原因疾患により違いがあるといえる6).

解説2. 女性のINOCA発症率と予後

INOCAの女性の発症率には以下のような報告がある.

ISCHEMIA試験で,負荷テスト陽性で冠動脈CTでは狭

窄を認めなかったため試験から除外されたINOCA群で,

女性はINOCAのオッズ比(OR)が4.2(95%CI 3.4-5.2)

であった7).Heart Quest cohortではINOCAの原因疾患として,微小血管狭心症で女性の割合が大きいと報告されて

いる(60.8%,P<0.001) 8).また,INOCAの予後に関し

て,International multicenter CONFIRM study では,傾

向スコアマッチングしたINOCA患者を平均2.3年追跡し

たところ,MACE,全死亡に男女差を認めなかった9).

WISE studyは胸痛があり,冠動脈造影をした女性の予後

を冠動脈狭窄の度合いで10年追跡した.男性との比較は

ないが,女性のINOCA群では,心臓死と心筋梗塞の発症

率は12.8%と低くない数値が報告されている10).

MINOCAもINOCAも女性の発症率が高いと示唆され

るが,性差のみならず,年齢差,人種差などについて,わが国を含めた各国からのさらなる報告が待たれる.また予

後に関しては,MINOCA,INOCAは原因疾患があり,そ

の疾患により異なってくる.いまだMINOCA,INOCAの

診断がつかず,適切な治療を受けられていない患者の存在も懸念される.また,治療法自体もさらなる研究を要する原因疾患もあり,予後の把握に関しては性差も含め,今後

の重要な研究テーマである.最近,ANOCA(angina and

non-obstructive coronary artery disease)という新しい概

念も登場しており,今後の研究が期待される11).

PMID: 36115814 8. Schoenenberger AW, Adler E, Gujer S, et al. Prognostic value of an abnormal response to acetylcholine in patients with angina and nonobstructive coronary artery disease: Long-term follow-up of the Heart Quest cohort. Int J Cardiol 2016; 221: 539-545. PMID: 27414736 9. Leipsic J, Taylor CM, Gransar H, et al. Sex-based prognostic

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心不全の臨床的特徴・病態・予後に性差はあるか?

BQ 9

2 心不全

女性心不全患者は,男性よりも高齢で,高血圧症,弁膜症,貧血,腎機能障害の合併が多く,冠動脈疾患が少ない, HFpEFの割合が大きいという特徴を有する.心不全患者の生命予後は,海外では地域性や医療事情,時代背景などの違

いもありさまざまな結果が報告されているが,わが国では女性は男性よりも予後が良好であると考えられる.

回答

1 臨床的特徴

世界的な高齢化とともに,心不全患者の性差をふまえた臨床的特徴を理解することは重要である.さまざまな心不全患者の背景因子や併存疾患の性差を比較した研究では,女性は男性より高齢で,高血圧症,弁膜症,貧血,腎機能障害を多く合併している.基礎心疾患として冠動脈疾患が少なく,弁膜症が多いという特徴を有する1-5).また,女性は乳癌をはじめとする悪性腫瘍の治療に広く使われるアントラサイクリン系抗がん剤による心筋症のリスクが高く6),周産期心筋症,自己免疫疾患関連の心筋症など,女性に多いとされる二次性心筋症に注意が必要である7).

自覚症状や理学所見の性差については,夜間発作性呼

吸困難は男性で多く,New York Heart Association

(NYHA)心機能分類や下腿浮腫,頸静脈怒張には性差が

ないというものや8, 9),女性が息切れや起坐呼吸,ラ音をより多く有するというもの3, 4)など,報告によって異なっている.心不全患者のフレイル合併についても性差があるとい

われており,女性は男性の4.6倍身体的フレイルを合併し

ているという報告がある10).また29の研究のメタ解析によ

る心不全患者8,854人の検討では,女性は男性と比較しフ

レイルの相対リスクが26%高いとされている11).

解説2. 病態

女性は男性と比較し左室駆出率(LVEF)がより高く,ま

たHFpEF(LVEF 50%以上)の割合が大きい2, 5, 12-14).これ

は女性が男性と比較し,収縮期ならびに拡張期の左室エラスタンスが高く,加齢に伴い急激に増加すること15),女性

では求心性リモデリングによってHFpEFとなりやすく,拡

張障害をきたすことが多いこと16),男性は遠心性リモデリングによりLVEFの低下した心不全(LVEF 40%未満,

HFrEF)になりやすいという性別によるリモデリング様式

の違い17)も原因として考えられている.また,エストロゲンは心血管系に対しての保護作用をもつが,閉経によりこ

の作用が失われると,レニン-アンジオテンシン-アルドス

テロン系の活性化やnitric oxide-cyclic guanosine

monophosphate(NO-cGMP)経路への影響を引き起こし,

HFpEFの発生に寄与するとも考えられる18).

3 治療

心不全の治療薬について,多くの薬剤で女性のほうが薬剤血中濃度が上昇しやすいことから,その至適用量・副作

用出現用量が男女で異なることが指摘されている.HFrEF

の治療については,β遮断薬が同用量でも女性では男性よ

り血圧・脈拍の低下が得られやすく,アンジオテンシンII

変換酵素(ACE)阻害薬やアンジオテンシン受容体拮抗薬

(ARB)の血管性浮腫,咳嗽のリスクが2倍以上出現しや

すい.一方で,β遮断薬,ACE阻害薬/ARBは,男性では

高用量でないと予後改善効果が得られないのに対し,女性では低用量から有効性が期待できる19).その理由として,女性で薬物代謝に重要な糸球体濾過量が少ないこと,肝血流および肝酵素が低値であること,体脂肪率がより高いため脂溶性薬剤の代謝効率が低いことが考えられる.性差による治療薬の副作用と有効性の違いには注意を払うべきである7).

4 予後

心不全患者の予後の性差については,海外では女性は男性と比較し全死亡が少なかったという報告4, 14, 20, 21)がある一方,背景因子を調整した結果,男女の死亡率は同等で

あったという報告3, 8, 22)もある.結果が異なる理由として,国際的には女性は男性と比較し,行われる処置や検査,ガイドライン推奨薬物の処方が少ない,社会的サポートが少

ないなどの健康の社会的決定要因(SDOH)も影響してい

ると考えられる13, 23, 24).わが国の報告では,CHART-2研

究への登録者のうちstage C/Dの心不全患者計4,736人の

性差を検討した研究によると,年齢などの背景因子調整後は女性で死亡率が低いという結果であった5).わが国での女性心不全患者の生命予後は一般的に男性よりも良好と考えられる.

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心不全の非薬物療法において性差を考慮すべきか?

BQ 10

心臓再同期療法(cardiac resynchronization therapy: CRT)は,女性では男性よりも死亡率と心不全入院をより減

少させる.また左脚ブロックを有する女性はより短いQRS幅(<150 msec)であってもCRTが奏効する可能性が男性

よりも高い.

突然死の一次予防を目的としたICD植込み後の死亡率に性差は認めないものの,ICDの適切作動率は女性のほうが

低い.

閉塞性肥大型心筋症(HOCM)は,女性は男性よりも高齢で診断されることが多く,外科的中隔縮小治療後の生存期間

は男性よりも短い.

わが国においてLVADに関連するドライブライン感染は男性で発生リスクが高いが,出血および血栓性合併症について

は性差を認めない.

心臓移植においてドナーとレシピエントの性別の不一致は移植後の生存率に影響する.

回答

1 CRT

CRTは同期不全を解消し,心不全悪化を抑制あるいは

心機能を向上させ,自覚症状や予後の改善をもたらすが,多くの研究で男性よりも女性で死亡率と心不全入院がより減少することが報告されている1).CRTDと植込み型除細

動器(ICD)の植込み後のNYHA心機能分類II ~III度の

患者を比較したRAFT試験のサブ解析では,男性よりも女

性のCRTD植込み患者において死亡および心不全入院の

発生率が有意に低く,一次予防の目的でCRTDの植込みを

行った女性で心室不整脈の発生率がもっとも低いという結果であった2).またNYHA心機能分類II度の患者を対象と

した3つのランダム化試験のメタ解析では,男女ともQRS

幅が150 msec以上の左脚ブロック(LBBB)を有する患者

でCRTDは心不全および死亡を減少させることは明確で

あったが,QRS幅が130~149 msecのLBBBを有する患

者では,女性は心不全および死亡が76%減少したが,男

性では有意な減少はなかった3).さらに,単施設でLBBB

および非虚血性心筋症を有するNYHA心機能分類III ~

IV度の心不全患者を対象にQRS幅とCRTの奏効率の関

連を検討したところ,女性のほうが150 msec未満の短い

QRS幅であってもCRTの奏効率が高かったことが報告さ

れている4).その理由として,男性よりも女性で左室が小

さく,QRS幅も短い傾向にあることが考えられている5).

2 ICD

突然死の一次予防を目的としたSCD-HeFT試験では,女

性の全死亡率は男性よりも低いという結果であったが6),5つの大規模臨床研究(MUSTT,MADIT-II,DEFINITE,

解説SCD-HeFT,COMPANION)を含んだメタ解析では全死亡

率に有意な性差はなく,ICDによる恩恵は男性のほうが大

きいと報告されている7).また複数の研究やメタ解析で,一

次予防としてのICDの適切作動率は,男性と比較して女性

で低いという結果であった7-9).さらに,MADIT試験に登

録されたICDもしくはCRTDを有する患者を対象とした解

析では,女性において非虚血性心筋症の発症率が高いこと,非虚血性心筋症を背景にもつ女性で心室不整脈の発症リスクが顕著に低いことが報告されている10).

一方で,二次予防を目的としたICDの有用性についての

性差は,過去の研究で明らかにされていない11).これまで

のICD治療に関する大規模臨床研究で登録されている女

性の比率は8~29%と低く,ICD治療の性差について言及

することには限界がある.

3 中隔縮小治療(SRT)

HOCMの患者で外科的中隔心筋切除術や経皮的中隔心

筋焼灼術(PTSMA)などのSRTは左室流出路狭窄を改善

させ,難治性の心不全症状を緩和させる効果がある12).肥

大型心筋症(HCM)を有する女性では,男性よりも転帰が

悪いことが報告されているが,HCMの女性の発症年齢は

男性よりも高齢で,また症状が強くなって診断されることが多い13, 14).HOCMの患者に対する外科的心筋切除術の

性差を検討した研究では,女性のほうが術前のNYHA心

機能分類の度数が高く,より中等度~高度の僧帽弁逆流を有する割合が大きかった.また術後の生存率は女性のほう

が低く,生存期間の中央値は男性より3.9年短いという結

果であった15).しかしながら,女性はより高齢であり,背景因子を調整すると性別による外科的中隔切除術後の生存

率に有意差はなく,疾患の早期発見および薬物療法不応性の症例については迅速な介入が望まれる.なお,女性のほ

うが男性と比較してPTSMA後のペースメーカ植込み率が

高いという報告もあり(10.5% vs 6.8%,P<0.001),慎重

な治療方針の検討が必要である16).

4 LVAD

わが国における植込み型左室補助装置(LVAD)に関連

するドライブライン感染は,HeartMateIIレジストリーによ

ると,男性の発生リスクが1.6倍高いと報告されている

が17),J-MACSレジストリーのデータでは,出血および血栓性合併症については性差を認めなかった18).一方で,単施設の報告では女性では婦人科出血が多い傾向にあることが指摘されており19),LVAD植込み後の女性患者を管理す

るうえで留意が必要である.J-MACSレジストリーでは

837人のうち,bridge-to-bridgeでLVAD植込みとなった168人の3年間の死亡率は性差を認めていない20).

一般的に女性は男性よりも体格が小さく,左室サイズが小さいため,流入カニューレの角度や位置の調整に細心の注意を払う必要がある.

5 心臓移植

心臓移植後の生存率にはドナーとレシピエントの性別の組み合わせが影響し,とくに女性のドナーから心臓移植をうけた男性のレシピエントは生存率が低いことが報告されている21-24).その原因としては,心臓の大きさのミスマッチや免疫学的要因,性ホルモンの影響などがあげられている24, 25).一方で,急性拒絶反応や移植後冠動脈病変の出現

については,国際心肺移植学会(ISHLT)のレジストリー

の解析で性別の組み合わせが影響しないことが示されている21).

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女性の心不全に対する包括的心臓リハビリテーション(心リハ)では,男性と同等もしくはそれ以上の運動耐容能改善効果や予後改善効果が得られる.しかし,女性は心リハ参加率が低いため,実施に際して性差を考慮することを推奨する.

(合意率:91.3%,エビデンスレベル:B)

推奨心不全に対する包括的心臓リハビリテーションでは,性差を考慮すべきか?

CQ 1

運動療法を含む心リハは,心不全における各国ガイドラ

インでもstage A-Dまで「強い推奨」とされており,近年急

速にエビデンスが集まってきている.一方で,HFpEF,高

齢,女性における心リハ効果は,エビデンスの欠落が指摘されており,とくに女性心不全患者に対する心リハの効果については,いまだにエビデンスが不十分であるが,いくつか参考になる研究が報告されている.

心リハの効果を判定するアウトプットは,6分間歩行や

最大酸素摂取量などの運動耐容能と,QOL,心血管イベ

ント,死亡などの予後に大別される.LVEF 35%以下の心

不全患者2,331 人に行われた心リハのRCT(HF-

ACTION)

1)では,3ヵ月間の介入で,最大酸素摂取量の改

善は性別で有意差がなかった(女性0.88±2.2,男性0.77

±2.7,P=0.42).一方で,全死亡は,男性と比べて女性

で有意に改善した(ハザード比:女性0.74,男性0.99,P

=0.027).この結果から,女性では運動療法にとどまらな

い包括的心リハの有効性が示唆される.

また,RCTによる3,990人からなるメタ解析(ExTraMATCH

II)

2)では,心リハ介入の1年後の6分間歩行テストは,女性

は男性より有意に改善し(P=0.034),最大酸素摂取量でも,

女性は男性より有意に改善した(P=0.036)が,心不全患者

の心リハによるQOL(ミネソタ州心不全患者質問票スコア,

健康関連QOL)や予後(全死亡,心不全死,全入院,心不

全入院)に対する影響に性別による有意差はなかった.ただし,このメタ解析では,サブグループ解析のため年齢調整

後の解析は行わず,さらに女性の比率が25%と低く,性差

解説に関して十分なエビデンスであるとは考えにくい.

一方,わが国の多施設後ろ向きコホート3)では,心不全患者3,277人が登録され,862人が外来心リハに参加し,

うち女性は38%であったが,全死亡と心不全入院のリスク

に性別による違いはみられなかった.ただし,この研究もサブグループ解析であったため,年齢調整後の解析は行わ

れていない.また,循環器疾患診療実態調査(JROAD)

データを用いた大規模後ろ向き研究4)では,2013年に158

施設に心不全のために入院した10,473人の心不全患者が

登録された.3,210人が入院心リハを実施,うち女性参加

者は45%であった.入院心リハ介入では,心血管イベント

による再入院率が男性と比較して,女性では有意に低いことが証明された.この研究では,傾向スコアを用いたマッチングによるサブグループ解析が行われ,心血管死と心血管イベントによる再入院のリスクに性別による有意差がないことが示された.

以上より,女性心不全患者は,心リハによって男性と同等もしくはそれ以上の運動耐容能や予後の改善効果を得ており,心リハ参加を強く推奨する.女性における心リハは医療者からの紹介率5),参加率6),継続率7)のすべてが男性より低いことが問題である.カナダでは女性に焦点を置いた心リハガイドラインが公表されており,今後女性の心リハ参加率向上のためには,女性に合わせた疾患教育やカウンセリング,心理社会的な配慮,女性だけの運動クラスなど参加しやすい環境の工夫,女性の好む運動手段(ダンス,ヨガ,ピラティスなど)の提供,在宅心リハの推進などに取り組むことなどが提案されている8).

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たこつぼ型心筋症発症後の急性期管理において,性差を考慮すべき点は何か?

BQ 11

たこつぼ型心筋症を発症した男性は急性期合併症の発症率,死亡率が女性よりも高く,より慎重な急性期管理が必要である.

回答

たこつぼ型心筋症の特徴として,男性よりも閉経後の女性の発症率が圧倒的に高く,何らかの精神的・身体的ストレスが前駆している症例が多い1-5).また女性は精神的ストレスの関与が多く,男性は身体的ストレスの関与が多い傾向にある2, 3).

一方で,男性のたこつぼ型心筋症のほうが院内合併症の発症率が高く,予後が不良である.たこつぼ型心筋症の急性期合併症として,心室頻拍や心室細動など致死的不整脈の出現やうっ血性心不全,心破裂などが知られている.

とくに人工呼吸器管理を要する症例は,東京CCUネット

ワークや国際たこつぼレジストリーの報告では男性で有意に多いという結果であった(28.6% vs 12.7%,P<0.05,

29.5% vs 16.0%,P<0.001) 2, 3).またカテコラミンの使用

については東京CCUネットワークの報告では有意差はな

い2)ものの,国際たこつぼレジストリーでは男性での使用

率が高かった(21.0% vs 11.2%,P<0.001) 3).

国際多施設GEISTレジストリーでも,傾向スコアで調

整後に男性の心原性ショックが多く(16% vs 6%,P<

0.05) 6),院内死亡率も男性で有意に高いことが報告されて

おり3-6),たこつぼ型心筋症を発症した男性では,より慎重な急性期管理が必要である.

解説また国際たこつぼレジストリーで,たこつぼ型心筋症の

患者を長期追跡したところ,男性は全死亡率が高く(12.9%

vs 5.0%,P<0.001),主要な心臓および脳血管イベントの

発生率も男性のほうが高いと報告されている(16.0% vs

8.7%,P=0.002) 3).国際多施設GEISTレジストリーでは

傾向スコアでの60日までの死亡率に性差はなかったもの

の,男性のほうが長期追跡での死亡率は高く6),男性ではより長期的で慎重なフォローアップを要すると考えられる.

前述のとおり,たこつぼ型心筋症の性差については明らかであるが,その原因としては発症機序が男女で異なる可能性が示唆されている7).たこつぼ型心筋症は交感神経を介した微小血管虚血が原因とされるが,閉経後の女性では内皮障害および血管運動緊張の調節因子であるエストロゲンが低下することで,カテコラミンを介した血管収縮が高まり,ストレス関連の微小血管虚血を起こしやすくなっている8).一方で,男性は安静時交感神経緊張が低く,微小血管機能障害が少ないため,たこつぼ型心筋症を誘発するためにより大きなノルアドレナリン作動性刺激が必要となる.その結果として,心筋損傷が多くなり,急性期の合併症や死亡の発生率が高くなっている可能性があると考えられている9).

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二次性心筋症(たこつぼ心筋症以外)の診療において,どのように性差を考慮すべきか?

BQ 12

トランスサイレチン心アミロイドーシス野生型(wild-type ATTR: ATTRwt)女性患者は男性患者と比較し,診断時の

年齢,NT-proBNP,左室内圧はいずれも高く,心肥大および右心機能障害も高度である.心亜型ファブリー病男性患者

はおもに40歳以降に心肥大をきたすが,女性では男性より数年遅れて臓器障害が顕在化することが多い.Duchenne型

あるいはBecker型筋ジストロフィーの女性保因者は,通常骨格筋異常を発症しないが,その約8%で拡張型心筋症を含

む心機能異常を発症する.心サルコイドーシスの発症率は欧米では性差がないが,わが国では中高年の女性に多い.アン

トラサイクリン系薬剤に起因する心毒性のリスク因子として,累積投与量,年齢(65歳以上,18歳以下)や高血圧症など

の基礎疾患,性別(女性)がある.

回答

1 浸潤性疾患に伴う二次性心筋症:心アミロイドーシス

原発性AL(amyloid light-chain)アミロイドーシスに伴

う心アミロイドーシスは,有病率や臨床経過に性差はないとされる1).

一方,トランスサイレチン心アミロイドーシスは,野生型(ATTRwt)・遺伝性(hereditary ATTR amyloidosis:

ATTRv)ともに性差が認められている2).ATTRwt患者の

90%が男性であるが3),女性患者は男性患者と比し診断時

の年齢,NT-proBNP,左室内圧はいずれも高く,心肥大

および右心機能障害も高度である4).重症化予防の観点から,高齢女性に対してはATTRwtを鑑別診断に考慮する.

ATTRv もまた,性差について考慮が必要である.

Val30Metバリアントタイプは80%,非Val30Metでも60%が

男性である5).最新のTransthyretin Amyloidosis Outcomes

Survey(THAOS)の結果によると,有症状のVal30Metバ

リアントタイプでは,男性患者で,より顕著な心筋肥大症発症が多い6).

2 蓄積性疾患に伴う二次性心筋症:Danon病,ファブ

リー病

蓄積性疾患に伴う二次性心筋症には,Danon病,ファブ

リー病があり,これらは性連鎖遺伝(前者はX連鎖顕性遺

伝,後者はX連鎖性遺伝)で両者とも性差がある.Danon

病は,男性では10代で発症し,心筋症,ミオパチー(筋

力低下・筋萎縮),精神遅滞が三大症状であるが,女性は

解説30歳以降の発症で,心筋症のみを呈することが多い.

ファブリー病は,おもに血管内皮細胞,自律神経節,汗腺,腎,心筋,角膜などが障害をうけ,男性の古典型と遅発型(心亜型,腎亜型),女性ヘテロ型に分類される.古

典型は4~8歳に発症し,心合併症(虚血性心疾患)や腎

不全を合併する.遅発型の中の腎亜型は25歳以後で腎不

全主体の病像を呈するが,心病変は心肥大など軽度にとど

まる.心亜型はおもに40歳以後発症し,心肥大に加え心

筋梗塞・心筋症を発症するが,腎障害については軽度蛋白尿程度である.女性の保因者(ヘテロ接合体)も発症することが知られている1).女性では,無症状のもの,男性と同様に重篤な臓器障害を呈するものまで臨床像は多様であり,発症年齢も一定しないが,男性に比して数年以上遅れて臓器障害が顕在化することが多く,診断が遅れる可能性に配慮する7).

3 神経筋疾患に伴う二次性心筋症:Duchenne型ある

いはBecker型筋ジストロフィーに伴う心筋症

ジストロフィンをコードするDMD遺伝子内の変異によ

る筋ジストロフィーで心筋症をきたすものにはDuchenne

型・Becker型筋ジストロフィーがあり,X染色体連鎖で進

行性に筋力低下をきたす8).女性保因者は通常骨格筋異常

を発症しないが,その約8%で拡張型心筋症を含む心機能

異常を発症するため,長期にわたる経過観察が重要となる9).

4 全身症候性疾患に伴う二次性心筋症:ミトコンドリ

ア心筋症

脳卒中様症状を伴うミトコンドリア脳筋症(mitochondrial

myopathy, encephalopathy, lactic acidosis and stroke-like

episodes: MELAS)や赤色ぼろ線維を伴うミオクローヌスて

んかん(myoclonus epilepsy associated with ragged-red

fibers: MERRF)などの全身性ミトコンドリア病の心病変と

して診断されることが多いが,心筋症孤立例では診断が難しい場合も多く,予後や性差に関する臨床エビデンスも不十分である.

5 炎症性疾患に伴う二次性心筋症:サルコイドーシス

心サルコイドーシス(心サ症)の発症率は欧米では性差がないが,わが国では中高年の女性に多い10).

わが国のILLUMINATE-CSレジストリーでは,心サ症

患者512人(年齢61.6±11.4歳,女性64%)のうち,男性

は女性患者より有意に若く,心室頻拍(VT)/心室細動

(VF),心房細動の既往が多く,左室駆出率が低値であっ

た.また男性であることが,VT/VFの既往で補正した後

でも女性と比べVT/VF,心臓突然死のリスクと有意に関

連していることが報告されている(HR 1.73,P=0.008)

11).

また,心サ症と診断された430人(女性295人)の観察研

究(追跡期間中央値5.2年)では,心臓再同期療法(CRT)

が施行された73人の生存率は男女で同等であったが,女

性は男性より心室性不整脈イベントおよび心血管イベントなしの生存率が高かった12).

6 炎症性疾患に伴う二次性心筋症:心筋炎

心筋炎の原因はウイルス性や自己免疫性など多彩であるが,その臨床的特徴や治療,予後に対する性差の影響はまだ不明である13).

心筋炎に関するJROAD-DPCにより症例抽出した後ろ

向きコホート研究によると,非劇症型心筋炎と比較し,劇症型心筋炎で女性の割合が大きかったが,組織型や生命

予後(90日後死亡イベント)に性差は認めなかった14).

7 薬剤による二次性心筋症:薬剤性心筋症

がん患者では心血管合併症が生命予後やQOLにも影響することが指摘されている15).なかでも,心毒性を有する

薬剤による薬物性心筋症の管理が重要視されている16, 17).アントラサイクリン系薬剤による心毒性のリスク因子とし

て,累積投与量,年齢(65歳以上,18歳以下)や高血圧症

などの基礎疾患,女性がある18).

8 中毒による二次性心筋症:アルコール性心筋症

アルコール性心筋症の有病率における性差は,交絡因子(うつ病や飲酒の程度など)の影響もあり,一定した報告がない.ただし,男女ともにアルコール摂取量と心筋障害の程度は比例する.アルコール性心筋症患者のエタノール生

涯総摂取量は男性の23.1±12.4 kg/kg(体重あたり)に対

し,女性では14.2±5.4 kg/kg(体重あたり)とする報告も

あり,女性は男性とは異なるアルコール代謝を示し,アルコール性心筋症をきたす閾値が低く,より短期間でアルコール性心筋症に罹患しやすいといえる19-21).

9 不整脈原性右室心筋症(arrhythmogenic right

ventricular cardiomyopathy: ARVC)

ARVCは心筋細胞の線維化脂肪組織への進行性置換を

特徴とする常染色体顕性遺伝疾患であり,若年者やアス

リートのVTや突然死の原因となる.とくに,女性に比べ

男性では発症率が高く予後も不良であり,その病因としては性ホルモンや運動自体の影響が指摘されている1).

10 妊娠に伴う心筋症:周産期(産褥性)心筋症

(peripartum cardiomyopathy: PPCM)

心筋症の既往がない女性が,妊娠中から産後6ヵ月以内

に新たに心収縮機能低下をきたす心筋症である22).わが国

での発症率は約1.5万分娩に1人と多くはないが,おもな

妊産婦死亡原因疾患の1つである23).高齢,妊娠高血圧症

候群や多胎妊娠がリスク因子である.加えて,約1~2割

の患者は心筋症関連遺伝子変異を有している24).多様な病態が関与しており,乳汁分泌ホルモンであるプロラクチンや,妊娠の生理的反応としての血管新生や心筋リモデリングが障害されるなどの機序が考えられている25-28).近年,プロラクチン分泌抑制などの疾患特異的治療の試みが始まっている29).

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弁膜症の病因と有病率に性差はあるか?

BQ 13

弁膜症の有病率は,一般的に女性では僧帽弁逸脱症(mitral valve prolapse: MVP)やリウマチ性などの僧帽弁疾患

が多く,男性は大動脈弁閉鎖不全症/大動脈弁逆流症(aortic valve regurgitation: AR)や二尖弁に伴う大動脈弁狭窄

症(aortic valve stenosis: AS)などの大動脈弁疾患が多くみられる.

回答

1 大動脈弁疾患

ASは弁膜症全体の47%を占め,男性が多い.男性の性

および性染色体異数性(たとえばTurner症候群)は,大動

脈二尖弁や大動脈縮窄症の確立されたリスク因子であり,

X連鎖遺伝子が正常大動脈および大動脈の発生に役立っ

ていることが示唆されている1).しかし,加齢性ASは女性に多いため,80歳以上のASに限ると70%が女性である.女性のASの特徴としては,大動脈弁の石灰化が少なく,線維成分が多いことがわかっている.日本循環器学会の

2020年改訂版 弁膜症治療のガイドラインでも,ASの重症

解説度評価においてCTによるカルシウムスコア評価(Agatston

unit)は男性で≧2,000,女性で≧1,200と男女別に基準値

が定められている2).

ARは弁膜症全体の18%を占めている.ARの発症率は

ASよりも性差が大きく,年齢を問わず男性に多くみられ

る3, 4).

2 僧帽弁疾患

リウマチ性心疾患は僧帽弁疾患の原因として重要であり,すべての年齢層で男性より女性に多い.逆に非リウマチ性

の患者は僧帽弁狭窄症(mitral valve stenosis: MS),僧帽

弁閉鎖不全症/僧帽弁逆流症(mitral valve regurgitation:

MR)ともに女性より男性のほうが多い5).先進国ではリウマ

チ性MSの発症率が大幅に減少している一方で,高齢者で

は弁輪石灰化などの変性によるMSが増加している.

虚血性心疾患や心筋梗塞による左室リモデリング発症は

男性のほうが多いものの,二次性のMRの発症は男女に差

がない6).言い換えれば,心筋梗塞や左室拡張をきたした

女性は男性より,MRを起こしやすいことになる6).MVP

に関しては,女性は男性に比べ弁尖が厚く,後方逸脱やフレイルも少ないため,逸脱自体は男性より多いものの重症化率は低い7).

3 三尖弁疾患

中等症以上の三尖弁閉鎖不全症/三尖弁逆流症(tricuspid

valve regurgitation: TR)は米国の一般住民の0.55%に認

められ,その有病率は年齢で補正しても女性で高い3, 8).また,一度軽度の逆流が生じると,女性のほうが中等度から重度へ進行しやすい.その理由として,右室の拡張,機能不全が女性でより起きやすいためと推察されている9).

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TAVIによるイベント(死亡,脳卒中,心不全入院)の抑制効果は男性と女性で同等である.しかし,女性は出血性合併

症が多いため,術後の診療において性差を考慮することを推奨する.

(合意率:87.0%,エビデンスレベル:B)

推奨経カテーテル的大動脈弁留置術(transcatheter aortic valve implantation: TAVI)において,性差を考慮すべきか?

CQ 2

大動脈弁狭窄症に対する侵襲的治療として,TAVIの占

める割合が顕著に増加する中で,TAVI症例の短期・中期

成績と性差を加味した前向き/後ろ向き観察研究27編を対

象に検討した1-27).高度大動脈弁狭窄症に対するTAVIのイベント抑制効果については,一定の臨床成績が確認され

ている.短期死亡(30日死亡,在院死亡)はおおむね性別

による差はないとされるが,一部の報告で女性の死亡率が高いことが認められた2, 6, 8, 9, 16).脳梗塞や脳卒中,心不全入院に対する抑制効果も男女で同等であった.一方で,輸血・侵襲的治療以上の介入を必要とする出血(VARC-3

基準タイプ2以上)

1, 2, 4, 6, 8, 9, 14-17, 20, 24, 27),および血管関連合

解説併症2-4, 6, 8-10, 13, 14, 16-19, 23, 25-27)などの発生率は女性で有意に高

いことが報告されており,術後診療で十分な留意が必要である.

出血点の可能性は,ほとんどの操作がtransfemoral

TAVIであると想定でき,鼠径部の穿刺部出血が筆頭にあ

がるが,ほかにもデバイスデリバリーに伴う穿刺部上位での血管損傷・大動脈解離・末梢血管塞栓症および穿刺部

急性下肢動脈閉塞・まれに心臓破裂/心タンポナーデなど

多岐にわたる.そのため,多種多様な止血を目的とした追加操作に緊急対応が可能なハートチームアプローチが求められる.とくに女性の症例では,周術期イベント対処の体制確認がより一層重要であると考える.

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サイズや留置位置に伴う合併症であることが推測できるが,体系的な分析の蓄積が望まれる分野である.

遠隔期成績(1年以上の生存率)についても,性別による

差がない,もしくは女性で有意に良好であるとの報告がある4, 5, 7, 9, 11, 14, 16, 17, 22, 27).

最後に,今回の分析は,すでにTAVIの適応が確定され

た症例に対して性差考慮の有用性を検証したものであり,外科的大動脈弁置換術との治療適応や周術期管理の比較ではないことを追記する.

一般的に,女性で術前の全身や血管の脆弱性が高く体格が小さいことがアクセスルートの損傷リスクを増大させ

る可能性が指摘されているが,Wangらは,女性は動脈血

管径が男性と比較し狭小であり,かつ小サイズのデバイスが選択される傾向にあることを報告している.この報告では周術期の出血・血管関連イベントの発症に性差を認めておらず,小サイズのデバイス選択が良好な臨床成績をもたらしたとも解釈できる12).

周術期ペースメーカ植込みは男性で有意に多いとする報告が比較的多い1, 4-6, 8, 11, 17, 27).TAVIデバイスの種類および

1 Giustino G, Overbey J, Taylor D, et al. Sex-Based Differences in

Outcomes After Mitral Valve Surgery for Severe Ischemic Mitral Regurgitation: From the Cardiothoracic Surgical Trials Network. JACC Heart Fail 2019; 7: 481-490. PMID: 31146872 2. El-Andari R, Bozso SJ, Fialka NM, et al. Does sex impact outcomes after mitral valve surgery? A systematic review and meta-analysis. Scand J Surg 2022; 111: 99-109. PMID: 36112913 3. Bradley S, White RS, Jiang SY, et al. Sex Differences in In-Hospital Mortality After Open Cardiac Valve Surgery. Anesth Analg 2022; 135: 944-953. PMID: 36029223 4. Chang FC, Chen SW, Chan YH, et al. Sex differences in risks of inhospital and late outcomes after cardiac surgery: a nationwide population-based cohort study. BMJ Open 2022; 12: e058538. PMID: 35110325 5. Kislitsina ON, Zareba KM, Bonow RO, et al. Is mitral valve disease treated differently in men and women? Eur J Prev Cardiol 2019; 26: 1433-1443. PMID: 30832507 6. Mokhles MM, Siregar S, Versteegh MI, et al. Male-female differences and survival in patients undergoing isolated mitral valve surgery: a nationwide cohort study in the Netherlands. Eur J Cardiothorac Surg 2016; 50: 482-487. PMID: 27174553 7. Vassileva CM, Stelle LM, Markwell S, et al. Sex differences

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僧帽弁閉鎖不全症に対する外科治療では,女性では男性よりも死亡率や再手術の危険性が高いという報告があるが,女性に対する術式選択の偏りや特有の術前状態が影響している可能性がある.今後のさらなる検討が必要である.

(合意率:70%,エビデンスレベル:B)

回答高度僧帽弁閉鎖不全症に対する外科的治療の適応において,性差を考慮すべきか?

FRQ 3

近年,僧帽弁手術後の短期・中期死亡率および主要心脳

血管イベント(MACCE)発生率の性差に着目し,女性のほ

うが男性よりも治療成績が劣るとすると報告されてきた1-4).一方で,必ずしも性差そのものが術後成績に影響を及ぼすわけではなく5-8),僧帽弁変性疾患に対する外科治療で女性の臨床成績が劣るのは,初診時の状態が周術期成績へ影響した可能性を示唆する報告もある9).とくに術前状態に注目した場合,女性は受診時・手術時のリスク背景(高齢,心不全の進展)が高く,再手術が多くなることなどが術後成績に悪影響を及ぼした可能性が指摘されている5, 8).また,術式は女性で弁置換術を選択される場合が多いとする報告があり6, 7, 10),手術成績に影響を与えている可能性がある.

体格における性差については,BMI表記では体格差が

正しく伝わらず,body surface areaで比較すべきであるが,実際の術前評価で用いる体格に関するデータは統一されていない.また,心臓超音波検査による左心系の計測値1, 9)に関して,女性ではサイズが顕著に小さく,術後成績に影

解説響することが考えられるが,心臓,とくに左心系サイズに

関するデータを加味した僧帽弁手術の成績評価は限られており,今後の課題である.臨床医が女性の僧帽弁閉鎖不全患者の診療にあたる場合,女性は加齢や心不全の進展が手術成績に影響することを説明のうえ,外科的治療を選択

肢の1つとして早めに提示し,外科医に紹介することが必

要であろう.また,手術に際しては周術期の管理も十分に留意することが望まれる.

本ガイドライン作成班では投票の結果,この臨床疑問に

対して推奨は出さず,今後患者背景を揃え,術式(弁置換/

弁形成)の比較など,さらなる検討を行うことが望ましい

と判断した.なお,本FRQの対象ではないが,近年カテー

テル治療も普及してきている.MitraClip Rの報告では,お

おむね全死亡に関して性差はないようであるが11),女性で低いとする報告12, 13)もあり,今後のさらなる検討が待たれ

る.患者背景を揃え,治療法や術式(弁置換/弁形成)によ

るアウトカムの比較・検討を行い,より個別性を考慮した診療の実現が期待される.

肺高血圧症の原因疾患に性差はあるか?

BQ 14

特発性肺動脈性肺高血圧症(idiopathic pulmonary arterial hypertension: IPAH)や,結合組織病に伴う肺動脈性

肺高血圧症(PAH with connective tissue disease: CTD-PAH)は女性に多い.IPAHは発症年齢が高齢になるにつれ

て,性差はほとんど認められなくなる.

慢性血栓塞栓性肺高血圧症(chronic thromboembolic pulmonary hypertension: CTEPH)における女性の割合は,欧米では50%程度であるが,わが国では70%程度と大きい.

回答

肺高血圧症(pulmonary hypertension: PH)は,安静時

に右心カテーテル検査を用いて実測した肺動脈圧の平均値

(mPAP)が25 mmHg以上の場合に定義される.病因・病

態によってPHを5 つに分ける分類法が提示されており,

日本循環器学会の肺高血圧症治療ガイドライン(2017年改

訂版)では,改訂版肺高血圧症臨床分類(ニース分類)が使用されている1).2022年8月にESC/ERSが刷新され,

PHの診断基準がmPAP≧25 mmHgから>20 mmHgに引

き下げられ,またニース分類においても小改訂がなされた2)が,本項では肺高血圧症治療ガイドライン(2017年改訂版)のニース分類に準拠し,各病因群での性差をまとめた.【1群】肺動脈性肺高血圧症(pulmonary arterial hypertension: PAH)

PAHは,もっとも典型的な臨床像を呈し,小分類として

IPAH/遺伝性肺動脈性肺高血圧(heritable pulmonary

arterial hypertension: HPAH),先天性心疾患に伴う肺動

脈性肺高血圧症(PAH with congenital heart disease:

CHD-PAH),基礎疾患に伴う二次性PAH(associated

PAH)などに細分類される.

これまでのPAHに対する国際登録研究では,全登録患

者の64~80%が女性とされている3-6).わが国のPAHに対

する多施設登録研究でも,全登録患者の71~76%が女性

であった7, 8).とくに,I/HPAH,CTD-PAH,CHD-PAH

は女性が多く,それ以外のHIV感染症に伴うPAHや門脈

圧亢進症に伴うPAHに関しては男性がわずかに多い9, 10).

I/HPAHはとくに若年に好発するが,最近の報告による

と高齢発症のI/HPAHが増加しており,各レジストリーに

おける平均年齢は上昇傾向である.発症年齢別に性差をみると,若年発症では女性が有意に多いが,高齢になるにつ

れてIPAHで性差は認めなくなる11).また,若年PAHにお

いて女性であることはPAH発症のリスク因子となりうるが,

解説PAHの予後をみると男性であることが独立した予後不良因

子であることが複数のレジストリーで報告されている.

HPAHでも同様の傾向を示しており,BMPR2遺伝子変異

をもつHPAHでは男性のほうが予後不良であることが示さ

れている.

CTD-PAHの基礎疾患分布は欧米とわが国では異なる.

海外ではCTD-PAHの60%以上を全身性強皮症(Systemic

sclerosis: SSc)が占めるが,わが国からの報告ではSSc

42 %,全身性エリテマトーデス(systemic lupus

erythematosus: SLE)20%,混合性結合組織病(mixed

connective tissue disease: MCTD) 10%,シェーグレン症

候群(Sjogren's syndrome: SjS) 10%と報告されている.

同報告ではCTD-PAH全体の87%が女性であった7).SSc,

MCTDが多い海外でも,CTD-PAHの80~90%は女性と

されている4, 12).【2群】左心系疾患に伴う肺高血圧症(left heart disease-pulmonary hypertension: LHD-PH)

LHD-PHは,PHの中でもっとも多数を占めている.孤

立性の後毛細血管性PHの診断基準は複数回にわたり変遷

しており,2022年ESC/ERSガイドラインでもmPAP>20

mmHgかつPAWP>15 mmHgのPH全体の基準変更に加

えて,拡張期圧較差(DPG)の概念がなくなり,PVR≦3.0

WUから≦2.0 WUに変更された2).HFrEFの患者40~

75%,HFpEFの患者36~83%に肺高血圧症を合併すると

報告されている13).同一診断基準での大規模観察研究がなく,性差を検討するうえで十分なエビデンスがない.わが

国ではLHD-PHの37%が女性であったとの報告がある7).

【3群】呼吸器疾患に伴う肺高血圧症(chronic lung disease associated pulmonary hypertension: CLD-PH)

CLD-PHの原因疾患は慢性閉塞性肺疾患(chronic

obstructive pulmonary disease: COPD)や間質性肺疾患が

ほとんどである.どちらも病気が進行し末期となると有病

率が高くなる14).多くのレジストリーで,CLD-PHは男性に多いことが報告されている15, 16).【4群】CTEPH

CTEPHは肺血栓塞栓症や深部静脈血栓症などのまれな

合併症として生じるとされている.わが国では肺血栓塞栓症の発症率が欧米に比べて低い17).肺血栓塞栓症から

CTEPHへ移行する率は報告によって異なるが,肺血栓塞

栓症の生存例のうち,3.8%が慢性化した18)との報告もあ

る.肺血栓塞栓症が慢性化するリスクには,反復する深部静脈血栓症があげられており,性別の関連はなかった19).

世界的にCTEPHには性差はないといわれているが20, 21),

わが国からの報告では欧米と比較して女性が多いことが示されている22).また,欧州のレジストリーでは,女性患者は男性よりも高齢で診断され,肺動脈血栓内膜摘除術

(pulmonary thromboendarterectomy: PEA)による治療割

合が小さい傾向を示している23).長期予後については女性のほうが良好であった24).

PAH・CTEPHの性差一覧を表6に示す3, 8-10, 23).

1. 日本循環器学会.肺高血圧症治療ガイドライン(2017年改訂版). https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2017/10/JCS2017_ fukuda_h.pdf 2. Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: Developed by the task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS). Endorsed by the International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) and the European Reference Network on rare respiratory diseases (ERN-LUNG). Eur Heart J 2022; 43: 3618-3731. PMID: 36017548 3. Badesch DB, Raskob GE, Elliott CG, et al. Pulmonary arterial hypertension: Baseline characteristics from the REVEAL Registry. Chest 2010; 137: 376-387. PMID: 19837821 4. Chung L, Liu J, Parsons L, et al. Characterization of connective

tissue disease-associated pulmonary arterial hypertension from

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表6肺動脈性肺高血圧症・慢性血栓塞栓性肺高血圧症の性差一覧

レジストリー肺高血圧症分類登録期間観察対象(n)女性(%)文献1群

REVEAL PAH

I/PAH CTD-PAH CHD-PAH

PoPH 2006~2007 2,525 1,166 639 250 136 79.5 80.3 90.1 73.6 50.0 3)

SPAHR PAH

I/PAH CTD-PAH CHD-PAH 2008~2014 457 227 140 61 64.0 55.0 78.0 60.0 9)

COMPERA PAH I/H/PAH CTD-PAH CHD-PAH

HIV-PAH

PoPH 2010~2019 2,531 1,698 536 128 24 145 63.6 59.5 81.0 65.6 45.8 44.1 10)

JAPHR PAH 2008~2013 189 76.0 8) 4群

SPAHR CTEPH 2008~2014 183 50.0 9) European CTEPH registry CTEPH 2007~2012 679 49.9 23) (Badesch DB, et al. 2010

3), Tamura Y, et al. 2017 8), Rådegran G, et al. 2016 9), Hoeper MM, et al. 2022 10), Barco S, et al. 2020 23)より作表)

9 Rådegran G, Kjellström B, Ekmehag B, et al. Characteristics and

survival of adult Swedish PAH and CTEPH patients 2000-2014. Scand Cardiovasc J 2016; 50: 243-250. PMID: 27146648 10. Hoeper MM, Pausch C, Grünig E, et al. Temporal trends in pulmonary arterial hypertension: results from the COMPERA registry. Eur Respir J 2022; 59: 2102024. PMID: 34675047 11. Hoeper MM, Huscher D, Ghofrani HA, et al. Elderly patients diagnosed with idiopathic pulmonary arterial hypertension: Results from the COMPERA registry. Int J Cardiol 2013; 168: 871-880. PMID: 23164592 12. Condliffe R, Kiely DG, Peacock AJ, et al. Connective tissue diseaseassociated pulmonary arterial hypertension in the modern treatment era. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179: 151-157. PMID: 18931333 13. Vachiéry JL, Tedford RJ, Rosenkranz S, et al. Pulmonary hypertension due to left heart disease. Eur Respir J 2019; 53: 1801897. PMID: 30545974 14. Nathan SD, Barbera JA, Gaine SP, et al. Pulmonary hypertension in chronic lung disease and hypoxia. Eur Respir J 2019; 53: 1801914. PMID: 30545980 15. Vitulo P, Stanziola A, Confalonieri M, et al. Sildenafil in severe pulmonary hypertension associated with chronic obstructive pulmonary disease: A randomized controlled multicenter clinical trial. J Heart Lung Transplant 2017; 36: 166-174. PMID: 27329400 16. Nathan SD, Behr J, Collard HR, et al. Riociguat for idiopathic interstitial pneumonia-associated pulmonary hypertension (RISE-IIP): a randomised, placebo-controlled phase 2b study. Lancet Respir Med 2019; 7: 780-790. PMID: 31416769 17. Gall H, Hoeper MM, Richter MJ, et al. An epidemiological analysis of the burden of chronic thromboembolic pulmonary hypertension in the USA, Europe and Japan. Eur Respir Rev 2017; 26: 160121. PMID: 28356407 18. Pengo V, Lensing AW, Prins MH, et al. Thromboembolic Pulmonary

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同様の治療を行っていても男性の生命予後が不良である傾向が報告されているが,性差を考慮した推奨できる治療介入の基準や治療法については,いまだエビデンスに乏しい.

回答特発性/遺伝性肺動脈性肺高血圧症の治療において,性差を考慮すべきか?

FRQ 4

特発性/遺伝性肺動脈性肺高血圧症(I/HPAH)は女性に

多く発症する一方,男性と比べ,女性の生命予後は良好であることが複数のレジストリーで報告されている1-3).肺動

脈性肺高血圧症を対象とした6つのエンドセリン受容体拮

抗薬の無作為化比較対照試験のプール解析では,エンドセリン受容体拮抗薬の治療効果に関して男性よりも女性で6分間歩行距離の改善が大きいこと(治療効果の差29.7 m, 95%CI 3.7-55.7 m,P=0.03)が示されている4).このほか,

概してI/HPAHにおける肺高血圧症の臨床的悪化や死亡の

エンドポイントは女性が予後良好な因子となることが挙げられている5-6).生命予後だけではなく,女性のI/HPAH患者は男性と比較して肺高血圧症診断時の右心機能は良好であり,また,肺血管拡張薬導入後の血行動態改善効果も大きいと示している報告もある7).このように,I/HPAHは女性に多く発症するものの,予後・治療反応性・右心機能について,女性のほうが良好である.

解説この病態機序として,性ホルモンの影響や,男性のI/

HPAH患者における合併疾患の有病率が影響しているとさ

れているが,詳しいメカニズムはまだ解明されていない.

肺高血圧治療は3系統,すなわち,プロスタサイクリン

経路,エンドセリン経路,および一酸化窒素経路に作用する肺血管拡張薬の開発により,その予後が劇的に改善してきた8-10).とくにI/HPAHと診断された場合においては,重

症度リスク評価に応じ,upfront combination therapy(積

極的な早期多剤併用療法)を行う方針が推奨され,さらに

薬物治療抵抗性であれば肺移植が考慮される.予後不良I/

HPAHは非代償性心不全による増悪寛解を繰り返しながら

進行し,比較的急速な経過で終末期を迎え,経過中に突然死もきたしうる.薬物治療の成績が向上しているが故に,肺移植に踏み切る時期決定は非常に難しいが,肺高血圧

症以外の原疾患も含めた肺移植登録患者の37.5%が待機

中に亡くなっている現状を鑑みると11),肺移植を考慮すべき患者においては早期に待機登録を行うことが望まれる.

1 Humbert M, Sitbon O, Yaïci A, et al. French Pulmonary Arterial

Hypertension Network. Survival in incident and prevalent cohorts of patients with pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2010; 36: 549-555. PMID: 20562126 2. Shapiro S, Traiger GL, Turner M, et al. Sex differences in the diagnosis, treatment, and outcome of patients with pulmonary arterial hypertension enrolled in the registry to evaluate early and long-term pulmonary arterial hypertension disease management. Chest 2012; 141: 363-373. PMID: 21757572 3. Olsson KM, Delcroix M, Ghofrani HA, et al. Anticoagulation and survival in pulmonary arterial hypertension: results from the Comparative, Prospective Registry of Newly Initiated Therapies for Pulmonary Hypertension (COMPERA). Circulation 2014; 129: 57- 65. PMID: 24081973 4. Gabler NB, French B, Strom BL, et al. Race and sex differences in response to endothelin receptor antagonists for pulmonary arterial hypertension. Chest 2012; 141: 20-26. PMID: 21940766 5. Hatano M, Abe K, Koike G, et al. Positive Predictors for Response to Ambrisentan Combination Therapy in Pulmonary Arterial Hypertension. Int Heart J 2022; 63: 99-105. PMID: 35095084 6. Ishiguro M, Takeuchi K, Kikuchi H, et al. Pulmonary Artery

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pdf/factbook/factbook2022.pdf

がない.性差もまた侵襲的治療適応を検討する際の基準の1つとし

て考慮できるが,この点については十分な臨床エビデンス

自己免疫疾患や炎症性血管疾患患者の心不全・心血管疾患の発症に性差はどのように関連するか?

BQ 15

関節リウマチ(rheumatoid arthritis: RA)や全身性エリテマトーデス(SLE)など自己免疫疾患患者は,健常者に比し,

心不全・動脈硬化性心血管疾患(atherosclerotic cardiovascular disease: ASCVD)の発症リスクは高く,若年女性

ではその傾向がさらに顕著である.自己免疫疾患患者が通常の冠リスク因子を有する場合,冠動脈疾患の発症リスクが増大する.また,疾患活動度や罹病期間などは,疾患特異的な冠リスク因子との報告がある.

回答

自己免疫疾患は,女性に多い内科疾患である.自己免疫

疾患の一症状としての心血管合併症,すなわちRAにおけ

る心膜炎,SLEにおける心膜心筋炎や僧帽弁逸脱,抗リン

脂質抗体症候群(anti-phospholipid antibody syndrome:

APS)における血栓塞栓症,全身性強皮症(SSc)における

不整脈・刺激伝導障害,混合性結合組織病(MCTD)や

SSc,SLE,多発性筋炎(polymyositis: PM)・皮膚筋炎

(dermatomyositis: DM)における肺高血圧症などはよく知

られている.一方,これらの疾患をもつ患者では,治療開始

後の長期経過において,心不全やASCVDの発症率が一般

コホートより高く(表7)

1-12),性別・年齢別比較では,とくに

若年女性でその傾向が顕著である1, 2, 13).また,RAやSLE患者の急性心不全では,症状が非典型的であるうえ消極的治療になりがちで,死亡率が一般よりも高いとの報告がある3).

解説自己免疫疾患患者のASCVDリスクが高い原因として,

通常の冠リスク因子や大量・長期のステロイド治療の影響に加え,微小循環障害や炎症性サイトカインの増加,慢性炎症により,動脈硬化が進行しやすいと考えられる13, 14).

年齢や性別などの背景因子を揃えると,ASCVDや心不全

の発症率は,RA患者と糖尿病患者は同等で2),SLE患者

は糖尿病患者よりも高い15).また,自己免疫疾患患者が通常の冠リスク因子をもつ場合,同じ冠リスク因子を有する一般コホートよりも冠動脈疾患発症リスクが高くなる16).一次予防・二次予防のためには,禁煙指導や適正な血糖・脂質コントロールなど,通常のリスク因子に対する積極な介入が勧められる1, 17).

また,通常の冠リスク因子以外に,自己免疫疾患に特異

的なASCVDリスク因子として,疾患活動度(CRPや血沈

の亢進)や罹病期間などが報告されており,ASCVD発症

予防の観点からも,原疾患のコントロールは重要であ

る18, 19).実際,自己免疫疾患に対する新規抗サイトカイン

療法(生物学的製剤や分子標的合成薬)やSLEに対するヒ

ドロキシクロロキン治療が,ASCVDの発症率抑制にも有

効であるとの報告がある20, 21).CANTOS試験では,心筋梗塞の既往をもち炎症性バイオマーカーの上昇を認める患者において,リウマチ性疾患治療薬である完全ヒト型抗

IL-1βモノクローナル抗体薬カナキヌマブが,血漿IL-6濃

度抑制効果を介して心血管イベントを抑制することが示された22).しかし,リウマチ性疾患患者に対するすべての抗サイトカイン療法が,多面的作用として心血管イベントと関連するか否かは未検証である点は留意されたい1, 13).

自己免疫的機序の関与も考えられる高安動脈炎や巨細胞性動脈炎も,女性の発症率が男性よりも多い(詳細は日本

循環器学会「血管炎症候群の診療ガイドライン(2017年改

訂版)」23)を参照).高安動脈炎患者では,同年代の一般コホートよりも,高血圧などの冠リスク因子の保有率が高く,

ASCVDや心不全の発症率も高い24).免疫抑制剤(メトト

レキサート)の使用が,高安動脈炎患者における心血管合併症を抑制したとの報告がある25).

1 Drosos GC, Vedder D, Houben E, et al. EULAR recommendations

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表7自己免疫疾患と心血管疾患リスク

疾患ASCVD HF

関節リウマチ1.5~3倍2-6) 1.5倍3)全身性エリテマトーデス2~3倍*7) 2~3倍7, 8)全身性強皮症1.4~3倍1, 9) 2~3倍9)シェーグレン症候群1.5~2.5倍1, 10) N/A混合性結合組織病~2倍1) N/A ASCVD:atherosclerotic cardiovascular disease (動脈硬化性心血管疾患) HF:heart failure(心不全) *スウェーデンからの報告では,SLE患者の心血管疾患による死亡率は一般の3倍であるが,20〜39歳の女性では,同年代女性の16倍であった11).米国からの報告では,35〜44歳の女性のSLE患者における心筋梗塞の発症率は,同年代女性の50倍以上にものぼっていた

12).

(Drosos GC, et al. 2022

1), Lindhardsen J, et al. 2011 2), Symmons DP, et al. 2011 3), Cervera R, et al. 2015 4), Tanaka K, et al. 2016 5), Liao KP. 2017 6), Lu X, et al. 2021 7), Kim CH, et al. 2017 8), Butt SA, et al. 2019

9), Bartoloni E, et al. 2015 10), Lerang K, et al. 2014 11), Manzi S, et al. 1997 12)より作表)

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心房細動(AF)患者において,脳卒中の既往にかかわらず,女性が男性と比較して有意に認知機能障害を起こしやすい

とする報告が近年みられるが,いまだ一致した見解はない.

回答心房細動患者において,認知機能障害の発症に性差はあるか?

BQ 16

1 AFと認知症

AFはわが国でもっとも有病率の高い不整脈の1 つで,加齢とともにその発症率は増加する1).認知症有病率も昨今わが国では増加傾向にあるが2),認知症疾患のうち,ア

ルツハイマー病(Alzheimer's disease: AD)の発症率は女

性で高く,男性のおよそ2倍とされる.認知症のリスク因

子として,遺伝的因子や加齢,高血圧,糖尿病,脂質異常症などの血管性リスク因子があげられるが,AFもまた,認知症の独立したリスク因子であるとする報告が多く発表されている3, 4).

2 AF患者の認知症発症の疫学

2010年に発表された米国の大規模前向きコホート研究

では,Intermountain Heart Collaborative Studyデータベー

スに登録された37,035人の患者で,平均追跡期間5年間の

調査が行われ,AF患者の認知症発症率の上昇がみられ

た5).2018年の欧州,北米,アジア太平洋,および南米の各不整脈学会による「不整脈と認知症に関する合同ステー

トメント」では,認知機能低下におけるAFの役割に言及

された6).この中で,脳卒中の既往があるAF患者における認知機能低下の発生率の検討として,横断研究および前

向き研究を含む2つのメタ解析が示され,いずれもAF群

が非AF群に比べ,認知機能低下または認知症のリスクが

高いとされ,それぞれオッズ比(OR)2.43(95%CI 1.70-

3.46,P<0.001) 7),相対リスク2.70(95%CI 1.82-4.00) 8)

解説と報告された.

一方で,脳卒中の既往がないAF患者でも認知症が多く

みられることが報告されている3, 9).8件の前向き研究のメ

タ解析が示され,脳卒中の既往のないAF患者で,AFが

認知症発症の独立したリスク因子であることが示された

(ハザード比[HR]1.42, 95%CI 1.17-1.72,P<0.001)

10).

3 AFの認知機能低下における性差

AFの認知機能低下における性差については,いまだ一

致した見解は得られていない.オランダのロッテルダム近

郊の住民6,584人における認知症およびAFの横断研究で

は,女性のみでAFと認知症の間に有意な関連が認められ

ることが報告された(OR 3.0,95%CI 1.5-5.9) 3).

またスウェーデンの60歳以上を対象とした住民登録研

究SNAC-K研究参加者のうち,認知症のない2,685人を平

均5.8年間追跡し,ベースライン時にAFのあった住民の認

知症およびADの発症リスクをAFのなかった住民を対照

として男女別に検討したところ,女性で男性と比較して認

知症およびADのリスクが有意に高いことが明らかにされ

た(それぞれHR 1.46 95%CI 1.10-2.94,HR 1.59 95%CI

1.02-2.49) 11).

台湾の全人民健康保険加入者のデータに基づいた研究

では,56歳以上のAF患者で,女性は男性と比較して認知

症発症率が有意に高いことが示された12).一方で,フラミ

ンガム研究の3~6年の追跡調査では,AFのある男性は女

性と比較して認知機能テストのいくつかの項目で有意な低

下を認めた13).米国の平均追跡期間20年に及ぶ前向きコ

ホート研究では,AF患者における認知機能低下のリスク

について,脳卒中などの因子で調整して検討したが,性差は認めなかった14, 15).AF,認知症,および性差の関連について,今後さらなる研究が待たれる.

4 AFと認知症発症のメカニズム

AFと認知症発症のメカニズムとしては,AFによる炎症

マーカー(C反応性蛋白やIL-6)の増加16),AFにより惹起

される微小な脳血管塞栓症による無症候性脳血管病変や,左心房の不規則な収縮などによる低心拍出量を原因とする脳血流の慢性的低下により引き起こされる脳の容量低下17, 18)などがあげられる.さらに,AD発症に重要な役割

を果たしているアミロイド沈着のメカニズムとして,AFに

より心房の拡大と伸展が引き起こされ,血中ANP濃度が

上昇することにより,エストロゲン受容体を介してアミロイド形成が促進されるという機序が知られている18, 19).左心房リモデリングによる左房拡大は女性ではより顕著にみられること20),また女性ホルモンであるエストラジオール

がこの機序に関わっていることから,女性のAF患者におけるAD発症の1つのメカニズムである可能性がある.

5 AF患者の認知症発症予防法

AF患者の効果的な認知症発症予防法についてはいまだ

確立されていない.直接型経口抗凝固薬(DOAC)による

抗凝固療法がワルファリンと比較して脳卒中および認知症の発症を低下させたとする論文もあるが21),長期的な認知症発症の予防効果については不明である.なお,海外では

DOACの内服が女性で男性よりも低率であるとされる22)

が,わが国では性差はない23).また,AFに対するカテーテルアブレーションを受けた患者は,受けなかった患者よ

りも,ADや脳血管性認知症を含めた認知症の新規発症を

抑制されたとする報告がある24).一方で,欧米では男性と比べて女性はアブレーション治療を受ける率が低いことが報告されており25, 26),わが国でもリズムコントロール治療を受ける女性は男性よりも少ないという報告がある23).

今後,女性のAF患者における認知機能低下予防のため

にも,カテーテルアブレーションを含めた治療と認知機能改善の関連について詳細に検討を行うべきであろう.

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心房細動(AF)による有害な転帰のリスクに関して男女間に生物学的な違いがある.女性心房細動症例に対する治療の

際は,その臨床的特徴や生物学的な違いに配慮し,各々の症例に合わせた治療を行うことが必要である.

回答心房細動の治療において,性差を考慮すべきか?

FRQ 5

AFの女性患者の特徴は,男性と比較して発症年齢が高

く1),併存疾患が多く,脳卒中2)や死亡のリスクも高くなっており3),また自覚症状も男性より重篤で非定型的であることが多く4),その結果,生活の質(QOL)も低下しやすいことが知られている5).欧州のデータベースを用いた研究

でも,AFの女性の転帰は男性よりも悪く,死亡率対発症

率比が高かった.このことは,欧州全域で男女間の医療格

差が広がっていること,AFによる有害な転帰のリスクに

関して男女間に生物学的な違いがあることを示唆している6).

AFの治療では,女性は電気的除細動よりも薬物療法を

希望する傾向にあり,症候性AFでリズムコントロールよ

りもレートコントロールを希望する傾向にあると報告されている7).EAST-AFNET 4試験では,AFに対するアブレーションを含む早期のリズムコントロール介入により予後が改善し,サブ解析でも早期リズムコントロールの予後改善に性差がないことが報告されている8).

リズムコントロールに使用される抗不整脈薬の使用にお

解説ける性差については,いまだ一致した見解は得られていな

いが,いくつかの研究では,女性は男性と比較して,より

torsades de pointesや洞不全症候群を引き起こしやすいと

いう報告がある9-13).

AFのカテーテルアブレーション(CA)においては,

2019年に発表された19の観察研究のメタ解析で,女性で

はCA後,AF再発までの洞調律維持期間が短く,心タン

ポナーデや出血といった合併症が多いことが示された11). AFの女性は,しばしば男性と比較して未受診であったり,受診するタイミングが遅れることが報告されており14, 15),

診断からCAまでの期間が長いことが再発のリスクの一因

であることも考えられる.2021年に発表されたCABANA

のサブ解析では,CAによる合併症の発生率は男性,女性

ともに非常に低いことが示され,性差は認めなかった.ま

た,薬物療法と比較してCAによる治療が男女ともに大き

く再発のリスクを減らすことが示された16).

女性のAF症例に対する治療については,その臨床的特

徴や生物学的な違いに配慮し,症例に合わせたテーラーメイドの治療を行うことが必要であろう.

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性別は,大規模コホート研究で独立した突然死のリスク因子として確認されていない.しかし,性差に注目した研究で,女性の不整脈イベント発生率が低いこと,突然死のリスク因子に性差を認めることが報告された.

回答Brugada症候群の突然死リスクに性差はあるか?

BQ 17

Brugada症候群は,12誘導心電図の右側胸部誘導(V1-

3)に特徴的なcoved型ST上昇(タイプ1心電図)を認め,

明らかな器質的心疾患・QT延長・電解質異常がなく,心

室細動(VF)から突然死をきたす症候群である.自然発生

のタイプ1心電図で定義されるBrugada症候群の有病率は,

欧米では0.10%,アジア諸国では0.94%と推定される.診

断された患者の80~90%を男性が占める1, 2).

有病率の性差は,イオンチャネルや右室流出路伝導予備能で説明されているが,詳細はいまだ明らかでない.ナトリウムチャネル障害により内向きナトリウム電流が減少することが本疾患の主たる病態であるが,右室心外膜に多く存在する一過性外向きK電流(Ito)の関与が疑われており,

右室心外膜でのIto密度が男性で高いことや,男性ホルモ

ンであるテストステロンがItoを増加させ,coved型心電図

を強調するとの報告がある3-6).また近年,右室流出路伝導

予備能の低下がBrugada症候群の最終経路であるとの概

念が提唱されたが,この内因性右室流出路伝導予備能は年齢や性別によって変化するとされている1, 7).

性別がBrugada症候群の突然死のリスクとなるか否かに

ついては,結論が得られていない.Brugada症候群の不整

脈イベントのリスク因子を検討する多くの論文では,多変量解析で心肺停止の既往・不整脈原性失神・自然発生タ

解説イプ1心電図が独立したリスク因子であり,性別では有意

差を認めなかった8-10).これまでの大規模コホート研究でも,性別は,他のリスク因子を調整した後の独立したリスク因子として確認されなかった2).

一方,性差に注目した報告では,不整脈イベント発生率は,有意差をもって男性と比べて女性で低いという結果であった11-14).918人の女性を含む4,140人(女性918人)の

Brugada症候群のメタ解析では,女性と比較した男性のイ

ベント発生オッズ比は2.06(95%CI 1.46-2.91,P<0.0001)

であった.さらに,これらの報告では,患者背景・イベント発生リスク因子に性差がみられ,女性は男性に比べ自然

発生タイプ1心電図を呈する例が少なかった(8~31% vs

23~55%) 14).女性のBrugada症候群患者のイベント発生

リスク因子は報告により異なり,病的遺伝子変異・発端者・

洞機能不全・心房細動・QRS幅>120 ms・fragmented

QRSがあげられているが,いずれの報告でも共通してい

たのは,自然発生タイプ1心電図が独立したリスク因子で

はないことであった12-14).前述のメタ解析13)では,無症候

性女性が少ない母集団(37人)であったためか,心肺停止

の既往・失神の既往は女性の心イベントのリスク因子では

なかったが,414人の女性の検討14)では独立したリスク因

子であった.女性は男性よりイベント発生率が低く,男性とは異なる患者背景・リスク因子をもつことが推測される.

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3 脈管疾患

従来設定されているカットオフ値を用いる際に,女性は男性に比べて足関節上腕血圧比(ankle-brachial index: ABI)

値が低く,ABI値0.9がもつ診断力や予後予測能が男性と比較して劣るため,性差を考慮することを推奨する.

(合意率:80%,エビデンスレベル:C)

推奨従来設定されているABIカットオフ値を用いる際に,性差を考慮すべきか?

CQ 3

ABI値0.9以下は末梢動脈疾患(peripheral artery disease:

PAD)の検出に用いる定義の1つであり,0.91~0.99も加

えて心血管イベントのリスク群とされる1, 2).しかし女性の

ABI値は男性に比べて低く,どの人種でもその傾向は同様

である1, 3).そのため,女性におけるカットオフ値0.9の妥当性についてはいまだ明確な答えはない.

女性のABI値が低い機序の1つとされるのが,男女間の

身長(心臓と四肢の距離)差による四肢血圧への反射脈波の影響である3, 4).しかし,Kapoorらは身長および心血管

疾患リスク因子で補正しても女性ではABI値が低いことを

示し,健康な女性の低ABI値は潜在的なPADリスクがあ

るのではなく,身長と独立して女性であることの影響を受けると結論づけた4).わが国のOPADSでも,女性のABI

解説値は男性よりも低値で,かつ40歳未満で低く,60~69歳

で最高値を示した.また60歳未満の女性では,ABI値0.9以下とより高値の群間で動脈硬化リスク因子に差はなく,

ABI値0.9以下が必ずしも動脈狭窄に起因しないことを示

した5).

女性のカットオフ値を0.85とすることで男女差を補正す

る試みは以前より行われてきた2, 3).また,疾患を有するコホートを扱った報告では,冠動脈心疾患発症率をアウトカ

ムとしたAtherosclerosis Risk In Communityで,同発生

率のサンプルサイズは小さいものの,男性で0.9,女性で

0.8を閾値として指数関数的に増加し,前述の0.85という

値も妥当にみえる3).しかしHiramotoらの報告では,女性

ではABI 0.9~1.0の群で脳卒中とPADの発症リスクが高

いことが示された6).以上より,女性でABIのカットオフ

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ざるをえず,合併疾患などの他のリスク因子を加味して評価する7).

女性のPAD患者は男性に比べてCLTI(chronic limb threatening ischemia)の割合が大きく,背景疾患がより重篤

かつ多様で,バイパスおよび血管内治療(endovascular treatment: EVT)治療後の成績は不良とされてきた.しかし

薬剤コーティングバルーン(drug coated balloon: DCB)を含めたEVT治療の変遷と成績向上に伴い,近年もCLTI症

例は変わらず女性に多いものの,血行再建後成績に男女差はなくむしろ女性でより良好な傾向もみられている.これらの背景をふまえ,女性のPADに対する血行再建は,積極的に行うことを弱く推奨する.

(合意率:91.3%,エビデンスレベル:C)

推奨PADに対する血行再建の適応において,性差を考慮すべきか?

CQ 4

女性は男性に比べて無症候性PADの有病率およびPAD

中のCLTIの割合が大きく,血行再建の成績も不良といわ

れてきた1, 2).しかし,DCBなど昨今のEVTのデバイスの進化もあり,血行再建の治療ストラテジーも劇的に変化する中,治療成績の明らかな男女差はなくなってきた3).

EVT時代の患者層を反映するために2015年以降の論文

を検索したところ,2編のシステマティック・レビュー(SR)

が報告されていた.Wangらのすべての血行再建術後患者

を対象としたSRでは,女性は30日死亡率・大切断・グラ

フト閉塞・アクセストラブルなどが男性より高いが,長期の生存,開存率,救肢の成績では差がないことが示された1).LeeらのSRでも,女性PAD患者は男性よりもCLTIを有し,全死亡率がより高いが,大切断率は低いことが示された2).その理由として,女性はより重症化するまで治療に至りにくく,治療時の状態はハイリスクであることが

背景にあると推察される.バイパス術(open surgery: OS)

患者の検討では,人種・収入・保険などの社会経済的因子

解説

値を下げるのが適切かは不明である.一方で,女性でABI

値0.9がもつ診断力や予後予測能は男性よりも低いといわ

の影響は認められなかったことが報告されている4).一方,

EVT患者における社会人口学的検討では,女性はより高齢

かつ重症で受診し,成績はより不良で,退院後の社会的隔離に陥りやすいとの報告や5),間歇性跛行患者の術前の投薬が不十分で再治療率が高いという報告もあった6).

死亡率などの主要アウトカムに関する男女の優劣は,報

告によって結果が異なっていた.韓国のEVT症例の大規

模レジストリーでは,女性の死亡率・心合併症・大切断率が男性より不良であった7).米国からは,EVTの周術期死亡は女性で不良であるが,大切断率は逆に良好と報告された8, 9).一方,EVTの短長期での死亡率は低いか同等という報告も散見され10-12),ドイツの大規模コホートの解析で

は,OS,EVTともに死亡率・心合併症・大切断率が女性

で良好であった13, 14).血行再建術の成績は地域,人種,コホート選択によって異なると考えられた.

開存率に関しては,WangらのSRではEVTで女性に利

があったが,OSでは逆であった1).バイパス開存率を検討

したDURABILITY II試験でも,術後短期の成績に男女差

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び主要合併症は男性で多かった17).DCBはEVTの開存率を上昇させることから,治療へのアクセスが悪いとされてきた女性にとって福音であるかもしれず,今後の報告が待たれる.

はなかったものの,3年以降に女性の開存率および歩行機

能が低いことが示された15).

DCBを施行したコホートの解析では,女性はより高齢

であり,治療血管径は小さかったが成績に差はなく16),

CLTI症例が女性で多かったにもかかわらず,大切断およ

D-dimer(DD)値は肺塞栓症(pulmonary embolism: PE)と深部静脈血栓症(deep vein thrombosis: DVT)の有

無で,また(それぞれの)男女間で差があるが,DVT患者の診断のためのカットオフ値を男女別に設定する臨床診断上の

有益性は見出しにくい.女性のDVT患者の診断に際し,女性独自のカットオフ値を設定しないことを弱く推奨する.

(合意率:91.3%,エビデンスレベル:B)

推奨DVT患者の診断において,D-dimerのカットオフ値に性差を考慮すべきか?

CQ 5

女性の静脈性血栓塞栓症(venous thromboembolism:

VTE)リスクは,静脈圧排や血液過凝固の起きやすい妊娠

出産というイベントを抜きに語ることはできない.システ

解説マティック・レビュー(SR)の結果残った5編のうち4編

は妊婦のコホートであった.

唯一の男女間でD-dimer(DD)値を比較した多施設コ

ホート研究では,救急受診した低~中等度リスク(Wells

1 Reagh JJ, Zheng H, Stolz U, et al. Sex-related differences in D-dimer

levels for venous thromboembolism screening. Acad Emerg Med 2021; 28: 873-881. PMID: 33497508 2. Bellesini M, Robert-Ebadi H, Combescure C, et al. D-dimer to rule out venous thromboembolism during pregnancy: A systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2021; 19: 2454-2467. PMID: 34161671 3. Chan WS, Lee A, Spencer FA, et al. D-dimer testing in pregnant

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ガイドライン 産科編2020.Minds ガイドラインライブラリ. https://minds.jcqhc.or.jp/summary/c00572/

100%)を保ったまま,より高い特異性(62~72%)が得ら

れたとした.

また,妊娠週数,胎児数でのDD値を検討したわが国の

報告がある4, 5).妊婦1,026人を検討した単施設コホートの

解析で,DD値が3.2 μg/mL以上となったのは妊娠週数が

20週未満で2%,30~34週で10%,出産前で36%(1~

3.2 μg/mLは20%)と週数に応じて上昇していくことが示

された.7人にDVTを認めたが,そのうちの5人が20週未

満での発症であり,DDの経時的上昇とリスクが相関して

いないことが示唆された.また単胎よりも双胎・三胎で

DD値が高いことも示された4).経腟分娩よりも帝王切開

はよりハイリスクとされるわが国の産婦人科診療ガイドラインでの評価6)が紹介されているが,本報告では症例が少

なく,それらのリスクは評価していない.Nishiiらの報告

では,妊娠第一期と第三期のDD値は有意に後者が高く,上記の結果と一致していた5).第三期ではDVT陽性群で

DD値が高かった(平均値2.6 μg/mL)が,これらはわが国

からの論文で設定された3.2 μg/mLというカットオフ値を

超えておらず,双胎群のDD値が高いなどDVTスクリー

ニングの検索において,妊婦は血栓以外の要素の影響が強いことが示された.

アクセスルートを含めた解剖学的形状や適応瘤径を厳密に検討するなど,女性における成績向上のための配慮をしたう

えで,女性の大動脈病変に対する腹部ステントグラフト内挿術(endovascular aneurysm repair: EVAR)は,積極的

に行うことを弱く推奨する.

(合意率:87%,エビデンスレベル:C)

推奨大動脈病変に対するEVARの推奨度に性差はあるか?

CQ 6

scoreがPEで6以下,DVTで2以下)の女性1,042人,男

性710人を比較検討したものである.PEは女性55人(5%),

男性53人(8%),DVT は女性83人(8%),男性108人

(15%)に認められた.DD値はPEあり群とDVTなし群で

男性が女性より有意に高く,逆にPEなし群では男性は女

性より有意に低かった.しかし,特異性および感受性で

カットオフ値を最適化した検討では,PE,DVTそれぞれ

で有意差を認めず,男女別にカットオフ値を設定する臨床診断上の必要性はないと結論づけられた1).

妊婦の急性期VTEを除外するためのDD値の検討に関

するSRおよびメタ解析は,2021年に4本の試験,妊婦

1,194人の検討として発表された2).DD陰性であったが,

3ヵ月後にVTEが未治療のまま認められたのは0.32%

(1/312人)であった.DD測定は99.5%の高い感受性をもっ

てVTEスクリーニングに有用であるとしたが,妊婦に対し

てカットオフ値を上げるべきという結論には至っていない2).Chanらは妊婦228人を対象として5つのアッセイで

DDを測定し,DVTの感受性および特異性を検討した3).

DVTの罹患率は6.6%であった.DDの中央値は妊娠週数

に応じて有意に上昇し,DVTを有する妊婦は有していな

い妊婦よりDDは高値であった.各アッセイにおいて,妊

婦に対しカットオフ値を上げることで高い感受性(80~

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女性は男性に比べてEVARの成績が不良であるといわ

れる.その理由として,女性の動脈は細く脆いために損傷しやすい,動脈の屈曲が強いなどの解剖学的因子,また医療へのアクセスがしにくいなどの社会経済的因子などがあ

げられてきた.近年の3 つのシステマティック・レビュー

およびメタ解析1-3)によると,女性は男性に比べて解剖学

的にEVARに向いていない1, 2),そのため治療介入率は低

く1),死亡率も高い1-3)と記される.さらに,術後の腎・心合併症2, 3),下肢虚血3)の多さが死亡率の高さに寄与してい

ることも示唆されており,女性はEVARの手技および術後

のサーベイランスをより手厚くしていかなくてはならないことが強く示された1-3).しかし,これらは2010年以前のデータを多く含んでいる.その後多くのデバイスが淘汰され,患者の解剖に応じた選択が可能となり,手技も洗練されてきたことから,より女性にとって希望のみえるエビデンスがあるかもしれない.

実際,2013年以降に報告された多くの大規模コホートの

解析で,全死亡率および大動脈関連死亡に男女間の差がなかった報告も散見されるようになった4-9).オランダの全例登録制の全国レジストリーはリアルワールドの成績を反映していると思われるが,死亡率の有意差はない4).しかし,女性は周術期および術後の合併症や再治療率が高いこと5, 6),また入院期間が長いことは共通しており7),まだ性差の不利益が残っていることがうかがえる.これらの研究では,男女の背景の違いとして,女性は男性に比べて年齢層が高く4-9),喫煙率が高かった8, 9).他の研究で,解剖学的にネックは短くかつ屈曲している10-12)が,心疾患が少なく13),糖尿病が少なかったという報告もある8).EVAR後,

周術期を乗り切った(30日生存)患者の大動脈関連死亡率

が,女性で術前心血管リスクが少なかったにもかかわらず,有意に高かった14).Type Iエンドリークが多いのは解剖学的因子に起因するであろう5, 15).

解説近年のデバイスOvationは中枢のシーリングに特徴があ

り,女性はネック形状で不利であったにもかかわらず,エンドリークや全死亡率で差異がなかった16).今後はデバイスごとの解析が求められていくであろう.

女性の成績不良に繋がる背景因子について,Deeryらの

intact AAAに対するEVARの成績では,女性で30日死亡

率および主要合併症の発症率が高かった.女性のほうが高齢で,より瘤径は小さく,かつ閉塞性肺障害が多いなどバ

イアスも多かったが,aortic size index(大動脈径/体表面

積)で補正して比較したところ,男女間較差は縮小した17).

EUROSTARレジストリーでも,女性で高かった長期死亡

率が,年齢,米国麻酔学会のリスク分類,心血管併存症,動脈瘤の形状,手術要因による補正で有意差がなくなった18).Barbeyらはmodified frailty indexというフレイルの指標となる因子で補正すると,生存率での男女間の差がなくなることを示した19).Behrendtらの傾向スコアマッチングの解析では,短期および長期の生存率,また再治療率まで男女で有意差がなかったことからも,背景因子,とくに改善可能な因子の解析は重要であることがうかがえる20).

EVARの強力な予後不良因子である腸管虚血について,女性が独立した関連因子とした研究もあるが21),オッズ比

(1.6)は低く,リスク対策によって女性の成績が改善され

る可能性もある.ただ人種22)や国によって男女の術後成績に違い23)があるという報告もあり,女性のおかれている環境が予後に強く影響しうることには注意が必要である.

瘤径の手術適応(男性5.5 cm,女性5.0 cm)より小径で

治療された場合,短期合併症率および30日死亡率,再治

療率は女性で高かったとの報告があり24),適応瘤径は女性でより厳密に遵守されるべきかもしれない.また,アクセストラブルは長期での死亡・合併症率に関与し,女性ではとくに多く,皮膚切開を行うリスクが報告されている20, 25, 26).経皮穿刺によるEVARは増えてきたが,女性にはより勧められるのかもしれない.

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4 脳卒中

脳卒中において,性差を考慮すべきか?

BQ 18

女性の脳卒中は発症リスクやその臨床像に年代ごとの特徴がある.脳卒中のリスク因子には,男女共通であるが,女性により大きなインパクトをもたらすものや,妊娠出産など女性特有のリスクがある.

女性は非典型的な症状により治療が遅れたり,治療を受ける機会が少ないことにより,転帰が不良であることが知られている.性差を考慮した診断・治療の確立が必要である.

回答

1 脳卒中と性差疫学

脳卒中は世界で死因の第2位であると同時に,要介護状

態となる原因疾患として重要である1).わが国では死因の

第4位であり,令和3年のデータでは,全死亡数の7.3%を

占める.また,全脳卒中死亡のうち,女性の占める割合は

50.7%,男性は49.3%とほぼ拮抗している2).世界的にみ

ると,生涯の脳卒中リスクは女性で25.1%,男性で24.7%

解説と報告されている.また脳卒中リスクには地域差があり,

東アジアは男女とももっとも高い水準である(男性40.6%,

女性36.3%) 3).

男性は女性と比較して,脳卒中の年齢調整後の発症率が高いが4),脳卒中発症リスクの性差には年代ごとの特徴がある.若年女性は男性に比して脳卒中の発症リスクが高い5-7).中年期~74歳以下の年齢層では,男性は女性に比して脳卒中発症のリスクが高いが,より高齢になるとその

差が小さくなるか,逆転する5, 8, 9).

脳卒中病型ごとの発症率にも性差がある.女性は頭蓋内動脈瘤の有病率・発症率が高く,くも膜下出血の発症率が大幅に高いのに対して,男性は脳梗塞8, 10)脳出血の発症率が高い5, 11).

脳卒中を経験した女性の社会的背景も重要である.女性は脳卒中発症時に,男性よりも寡婦,未婚,一人暮らしであることが多く,日常生活動作に大きな障害を抱えていることが多い12).

2 リスク因子

男女共通の脳卒中リスクの中で,影響の強さに性差があり,より女性に関連のあるものを図6 に示す13-18).妊娠・出産以外の女性特有のリスクとしては,経口避妊薬が若い女性で関連があるとされ19),閉経に関連したホルモン補充療法は全脳卒中および虚血性脳卒中と関連があるとされている一方,少量の経皮的エストロゲン補充療法ではリスクを上昇させないという報告もある20).

3 症状・診断

脳卒中症状の早期発見は,迅速な診断・治療に不可欠である.システマティック・レビューにより,救急外来で

脳卒中が見逃された患者の割合は約9%と報告されてい

る21).また,女性は男性よりも誤診のリスクが25%高いという報告もある22).

脳卒中の非典型的な症状は,男性よりも女性に多くみられることが複数の研究で示されている23, 24).女性は,頭痛,疲労,認知機能の変化,全身の倦怠感,脱力感,昏睡,尿失禁などの非局所的な症状を呈しやすい24-26).このような非典型的な症状は,脳卒中の診断と治療の遅れにつながる可能性がある27).他方で,女性は男性に比べ,標準的な検査・治療を受ける機会が少ない可能性も報告されており28-30),性差を考慮した標準的な診断の確立が求められる.

4 治療

脳梗塞急性期治療について,女性は男性と比較して遺伝

子組み換え組織型プラスミノゲン活性化因子(recombinant

tissue-type plasminogen activator: rt-PA)投与による静注

療法を受ける機会が少ない可能性がある.ただし,この結果には地域差があり,アジアにおける施行率の性差は明ら

かでない.rt-PAの有効性については,明らかな性差は認め

られない31, 32).rt-PA後の症候性脳出血は男性に多いことが報告されている33).

一方,脳梗塞急性期の機械的血栓回収術施行率は女性でより高い34, 35).理由は定かではないが,女性は心房細動

の有病率が高いものの,脳梗塞予防が不十分であることが,女性における脳大血管塞栓症の高い有病率,ならびに機械的血栓回収術の高い施行率に影響している可能性がある18).血管内治療の成績について,5つのRCTのメタ解析では,有効性に性差はなく,重篤な有害事象の発生についても性差はなかった36).別の研究では,急性期の血管内治療により女性のほうが生命予後を改善する効果が大きい可能性が示されている37).

特発性脳出血については,現在まで臨床試験で改善効果が明確に証明された治療法はない.急性期の積極的降圧療法の有効性・安全性については明らかな性差は示されていない38, 39).抗凝固薬関連脳出血については近年,中和薬の開発が進んでいるが,有効性・安全性の性差については不明である.

5 臨床転帰

女性は脳卒中後の転帰が男性より悪いことが示されている40).死亡率,生活の質(QOL),脳卒中後のうつ病,活動の制限などに関して,女性は男性より不良である.この差は,女性で脳卒中発症時の健康状態がより不良であり,高齢,脳卒中の重症度がより高いことが一因であると考えられる18, 41).臨床ケアへのアクセスと質,脳卒中発症前の健康状態,メンタルヘルス,社会的孤立・孤独感,社会的支援体制,社会経済状況なども女性の転帰不良に関連する因子として注目されるが,そのメカニズムについては今後の検討を要する28, 41-43).

1 GBD 2019 Stroke Collaborators. Global, regional, and national

burden of stroke and its risk factors, 1990-2019: a systematic

文献

analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet Neurol 2021; 20: 795-820. PMID: 34487721

図6性差があり女性により関連するとされる脳卒中リスク(Peter SAE et al. 2020

13),Schürks M et al. 2009 14),Mikkelsen AP et al. 2012 15),Bushnell C et al. 2014 16),Madsen TE et al. 2018 17),Rexrode KM et al. 2022 18)より作図)

高血圧 13, 16-18)喫煙 13)社会経済的状況困難 13)

全脳卒中

糖尿病 13, 16-18)心房細動(高齢) 15-18)肥満 13, 18)前兆を伴う片頭痛 14, 16-18)

虚血性脳卒中

心房細動 13)

出血性脳卒中

2 厚生労働省. 令和3年(2021)人口動態統計月報年計(概数)の

概況. https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/geppo/ nengai21/index.html 3. GBD 2016 Lifetime Risk of Stroke Collaborators. Global, Regional, and Country-Specific Lifetime Risks of Stroke, 1990 and 2016. N Engl J Med 2018; 379: 2429-2437. PMID: 30575491 4. Bushnell CD, Chaturvedi S, Gage KR, et al. Sex differences in stroke: Challenges and opportunities. J Cereb Blood Flow Metab 2018; 38: 2179-2191. PMID: 30114967 5. Vyas MV, Silver FL, Austin PC, et al. Stroke Incidence by Sex Across the Lifespan. Stroke 2021; 52: 447-451. PMID: 33493057 6. Ekker MS, Verhoeven JI, Vaartjes I, et al. Stroke incidence in young adults according to age, subtype, sex, and time trends. Neurology 2019; 92: e2444-e2454. PMID: 31019103 7. Leppert MH, Ho PM, Burke J, et al. Young Women Had More Strokes Than Young Men in a Large, United States Claims Sample. Stroke 2020; 51: 3352-3355. PMID: 32942966 8. Appelros P, Stegmayr B, Terént A. Sex differences in stroke epidemiology: A systematic review. Stroke 2009; 40: 1082-1090. PMID: 19211488 9. Howard VJ, Madsen TE, Kleindorfer DO, et al. Sex and Race Differences in the Association of Incident Ischemic Stroke With Risk Factors. JAMA Neurol 2019; 76: 179-186. PMID: 30535250 10. Toyoda K, Yoshimura S, Nakai M, et al. T Twenty-Year Change in Severity and Outcome of Ischemic and Hemorrhagic Strokes. JAMA Neurol 2022; 79: 61-69. PMID: PMID: 34870689 11. Rehman S, Sahle BW, Chandra RV, et al. Sex differences in risk factors for aneurysmal subarachnoid haemorrhage: Systematic review and meta-analysis. J Neurol Sci 2019; 406: 116446. PMID: 31521957 12. Petrea RE, Beiser AS, Seshadri S, et al. Gender differences in stroke incidence and poststroke disability in the Framingham heart study. Stroke 2009; 40: 1032-1037. PMID: 19211484 13. Peters SAE, Carcel C, Millett ERC, et al. Sex differences in the association between major risk factors and the risk of stroke in the UK Biobank cohort study. Neurology 2020; 95: e2715-e2726. PMID: 33067404 14. Schürks M, Rist PM, Bigal ME, et al. Migraine and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ 2009; 339: b3914. PMID: 19861375 15. Mikkelsen AP, Lindhardsen J, Lip GY, et al. Female sex as a risk factor for stroke in atrial fibrillation: a nationwide cohort study. J Thromb Haemost 2012; 10: 1745-1751. PMID: 22805071 16. Bushnell C, McCullough LD, Awad IA, et al. American Heart Association Stroke Council. Guidelines for the prevention of stroke in women: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014; 45: 1545-1588. PMID: 24503673 17. Madsen TE, Howard VJ, Jiménez M, et al. Impact of Conventional Stroke Risk Factors on Stroke in Women: An Update. Stroke 2018; 49: 536-542. PMID: 29438086 18. Rexrode KM, Madsen TE, Yu AYX, et al. The Impact of Sex and Gender on Stroke. Circ Res 2022; 130: 512-528. PMID: 35175851 19. Okoth K, Chandan JS, Marshall T, et al. Association between the reproductive health of young women and cardiovascular disease in later life: umbrella review. BMJ 2020; 371: m3502. PMID: 33028606 20. Canonico M, Carcaillon L, Plu-Bureau G, et al. Postmenopausal Hormone Therapy and Risk of Stroke: Impact of the Route of Estrogen Administration and Type of Progestogen. Stroke 2016; 47: 1734-1741. PMID: 27256671 21. Tarnutzer AA, Lee SH, Robinson KA, et al. ED misdiagnosis of cerebrovascular events in the era of modern neuroimaging: A metaanalysis. Neurology 2017; 88: 1468-1477. PMID: 28356464 22. Newman-Toker DE, Moy E, Valente E, et al. Missed diagnosis of stroke in the emergency department: a cross-sectional analysis of a large population-based sample. Diagnosis (Berl) 2014; 1: 155-166. PMID: 28344918 23. Gall SL, Donnan G, Dewey HM, et al. Sex differences in presentation, severity, and management of stroke in a populationbased study. Neurology 2010; 74: 975-981. PMID: 20181922 24. Ali M, van Os HJA, van der Weerd N, et al. Sex Differences in

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降圧目標達成率に性差・年齢差はあるか?

BQ 19

降圧目標達成率は女性のほうが高く,年齢があがるにつれ達成率が下がる.

回答

降圧薬内服のアドヒアランスを向上させ,降圧目標を達成させることは,高血圧治療で大切なことである.まず,高血圧であることを認知し,治療を受けることが必要である.

わが国の高血圧治療率は上昇を続けており,60代で約

50%,70代で約60%以上である.NIPPON DATA 2010 の

データでは,降圧目標(降圧薬内服し血圧140/90 mmHg未

満)に達しているのは,男性30%,女性40%であった.年

齢ごとに比較すると,70代は50代・60代に比べるとやや達

成率が低い1).2016年には,50代(男性33.3%,女性

45.1%),60代(男性40.6%,女性48.0%),70代(男性

44.2%,女性43.4%)と年々達成率は上昇しているが,50代

男性のみ2016年達成率が2010年と変わらなかった(図7)

2).

米国における高血圧の認知,治療中,降圧目標達成率は, 20~39歳ではそれぞれ60.4%,46.9%,35.4%,40~59

解説歳では83.8%,75.7%,58.0%,60歳以上では85.4%,

81.7%,54.1%であり,高血圧治療率は約70%で,降圧目

標達成率は約50%とわが国より良好である.降圧目標達成

率の性差をみると,白人男性54.0%に対し白人女性

58.7%,黒人男性41.4%,黒人女性55.9%,ヒスパニック

男性38.1%,女性50.4%と,米国でも男性に比べ女性のほ

うが,降圧目標達成率が高い3).

国民健康・栄養調査では,収縮期血圧が140 mmHg以

上の割合の年次推移は,2005年で男性38.3%,女性

32.3%,2010年で男性39.9%,女性29.3%,2019年で男

性30.1%,女性25.0%であり,男女ともに高血圧の割合が

有意に低下し,降圧目標達成率が改善していることが示唆される4).近年,合剤や一包化,訪問看護や訪問薬剤師による薬剤管理などで服薬アドヒアランスが向上していることも,降圧目標達成率をあげる一助になっているだろう.

図7高血圧管理率*の年次推移(1980 年~2016 年) *  降圧薬を服用している者のなかで収縮期血圧140 mmHg未満かつ拡張期血圧90 mmHg未満の者の割合.血圧値

は1回目測定値を使用(新旧(1980-2020年)のライフスタイルからみた国民代表集団大規模コホート研究2019 2)より)

0 20

40 60

0 20

40 60 (%) (%)

(年) (年) 1980 1990 2000 2010 2016 1980 1990 2000 2010 2016

男性女性

50代60代70代

9.0 22.5 19.8 34.3 33.3

9.7 14.7 23.4 29.4

40.6 10.5 16.9

15.2 31.5 44.2 14.1 21.5 27.8 40.0 45.1 48.0

13.4 19.5 25.1 38.9

12.7 19.2 21.6 41.4 43.4

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https://www.mhlw.go.jp/content/001066903.pdf

5 トランスジェンダー

解剖学的男性に対して,外因性女性ホルモンはどのように作用するか?

BQ 20

解剖学的男性であるトランスジェンダー女性への女性ホルモン投与により,陰茎勃起の抑制,乳房腫大などの体型の女性化がみられるとともに,性欲低下,不可逆的な精巣萎縮と造精機能喪失が起こりうる.

回答

国際疾病分類であるICD-11では,従来の性同一性障害

(gender identity disorder: GID)を性別不合(gender

incongruence)と改称し,出生時に割り当てられた性

(assigned sex)と実感する性別(experienced gender)とが

一致しない状態とした.出生時に割り当てられた性は男性,実感する性別は女性であるトランスジェンダー女性(assigned male at birth: AMAB)へのホルモン療法では,エストロゲン製剤が使用される1).陰茎勃起の抑制,乳房腫大などの体型の女性化がみられるが,ひげの減少,声の女性化は限定的である2, 3).性欲低下,不可逆的な精巣萎

解説縮と造精機能喪失が起こりうる.抗アンドロゲン製剤併用

の有用性の医学的エビデンスは不十分である.プロゲスチン(黄体ホルモン)製剤の併用は脂質や血管への悪影響も知られ,原則として併用しない4).

天然型エストロゲン(17β-エストラジオール)製剤2.0~

6.0 mg/日(経口),17β -エストラジオール・パッチ100~

400 μg(経皮,2日ごとに貼り換え),17β-エストラジオー

ル・ジェル1.0 g/日(経皮),吉草酸エストラジオール(筋

注,10 mg/2~3週ごと,あるいは20 mg/2~4週ごと)な

どが推奨されている5).ただし,現在のところ,性別不合に対する医療保険の適用はない.

1 日本精神神経学会,性同一性障害に関する委員会.性同一性障

害に関する診断と治療のガイドライン(第4版改).https://www. jspn.or.jp/uploads/uploads/files/activity/gid_guideline_ no4_20180120.pdf 2. Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, et al. Endocrine

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Revision. https://icd.who.int/en [2023年2月27日閲覧]

トランスジェンダー女性の循環器病は,疫学的にどのように報告されているか?

BQ 21

静脈性血栓塞栓症(VTE)の発症率は高率との報告がある一方,脳梗塞,心筋梗塞の発症率は上昇しないことも報告さ

れているが,エビデンスの高い研究が不足している.

回答

トランスジェンダー女性へのホルモン療法は,脂質代謝に好影響,悪影響,影響なしと,種々の報告がみられる1, 2).これは,研究によりエストロゲン製剤の種類・用量・投与経路,抗アンドロゲン製剤や黄体ホルモン製剤の

併用などが多様であるためと考えられる.VTEの発生率

は,出生時に割り当てられた性と実感する性別が一致しているシスジェンダー男性やシスジェンダー女性と比較し高率3),あるいは,一般市民のデータと比較し高率4)との報告がある.しかし,脳梗塞,心筋梗塞に関してはシスジェンダー男性,シスジェンダー女性と有意差はなかったとも報告されている3).

トランスジェンダー女性の死亡率は一般男性,女性の

解説データよりも高く,原因別では心血管疾患(CVD),肺癌,

ヒト免疫不全ウイルス(HIV)関連疾患,自殺で高率とさ

れる5).マイノリティ・ストレス説6)では,社会的な偏見や差別,法律や制度の不備は,喫煙,飲酒,薬物乱用につながり,うつや不安症の発生率,心血管イベントの発生率,自殺や原因不明の死亡の発生率が高くなるとされる.

現時点ではエビデンスの高い研究は存在していない7)が,エストロゲン単独療法とし,血栓症などの発生に留意し,喫煙や肥満などを解消するとともに,年齢,血圧や血管硬

化度などに配慮して,17-βエストラジオール製剤,経口以

外の投与経路などの選択を考慮すべきである8).また,ホルモン療法中の精神状態にも配慮する必要がある.

解剖学的女性に対して,外因性男性ホルモンはどのように作用するか?

BQ 22

出生時に割り当てられた性が女性であるトランスジェンダー男性では,男性ホルモンの投与により身体的特徴の男性化が起こる.

回答

1 Cocchetti C, Romani A, Collet S, et al. The ENIGI (European

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トランスジェンダー男性の循環器病は,疫学的にどのように報告されているか?

BQ 23

男性ホルモンの投与が心血管イベントの増加につながるかは明らかではない.

回答

男性ホルモンの投与により,アテローム性脂質プロファイルの増悪1, 2),血管内皮機能の低下3),動脈硬化の促進4)などの心血管イベントのリスク因子が増悪したとの報告があるため,静脈血栓塞栓症,脳卒中,心筋梗塞などの増加が懸念される.しかしながら,大規模なコホート研究では,男性ホルモンの投与を受けたトランスジェンダー男性における静脈血栓塞栓症,脳卒中,心筋梗塞のハザード比

(BMI,喫煙状況,血圧,血中総コレステロール値で調整)

は,シスジェンダー男性(出生時に割り当てられた性と実感する性別が男性で一致)またはシスジェンダー女性(出生時に割り当てられた性と実感する性別が女性で一致)と比較して有意ではなかった5).一方,別の大規模コホート研究では,シスジェンダー女性と比較して,男性ホルモンの投与を受けたトランスジェンダー男性の心筋梗塞のリス

解説クが3.69倍高かったが,シスジェンダー女性およびシス

ジェンダー男性と比較して,脳卒中および静脈血栓塞栓症のリスクの増加は認められなかった6).また,男性ホルモンの投与を受けたトランスジェンダー男性で,フラミンガ

ム30年心血管リスク推定値に基づいて心血管リスクを算

出した前向き試験では,脂質ベースで計算された心血管関

連のハードイベントは,ベースライン時2.79%,12ヵ月時

3.46%,24ヵ月時4.16%と有意に増加した2).以上のよう

に,トランスジェンダー男性において,外因性男性ホルモン投与とその後の心血管系イベントの因果関係を示唆する一貫する結果は得られていない.

現時点では,質の高い大規模な研究に基づくエビデンスが不足しているため,トランスジェンダー男性に対する男性ホルモンの投与が心血管系に及ぼす長期的な安全性を保証する決定的な証拠は不十分である7).

性別不合(gender incongruence)は,出生時に割り当て

られた性(assigned sex)と実感する性別(experienced

gender)の間に不一致がある場合に付けられる疾患名であ

る1).トランスジェンダー男性に対する身体的治療として,男性ホルモンを用いたホルモン療法が施行される.わが国

解説では,テストステロンエナント酸エステル250 mgの2~4

週ごとの筋肉内投与が一般的であり,投与は年単位の長期間にわたって継続される.男性ホルモンの投与により,月経停止,声の低音化,髭や体毛の増加,筋肉量・筋力の増加,陰核の増大などの身体的特徴の男性化が起こる2-4).

1 Maraka S, Singh Ospina N, Rodriguez-Gutierrez R, et al. Sex

Steroids and Cardiovascular Outcomes in Transgender Individuals: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab 2017; 102: 3914-3923. PMID: 28945852 2. Cocchetti C, Castellini G, Iacuaniello D, et al. Does Gender-

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People With Gender-Affirming Hormone Treatment. Circ Rep 2023; 5: 105-113. PMID: 37025940

トランスジェンダーの患者に対して,診療上どのような配慮が必要か?

BQ 24

GPS

トランスジェンダー患者の対応に関するエビデンスはほとんどないが,当事者が患者として受診しやすい環境の実現に配慮すべきである.

回答

トランスジェンダー当事者へのアンケート調査1)によると,約半数が医療機関の受診を躊躇した,受診した際に不快な体験をしたと答えている.当事者における性別違和感の程度はさまざまであり,必ずしも全員がホルモン療法や性別適合手術を受けているわけではないこと,また,身体的治療を行っている場合も種々の段階があることに留意する.

保険証(戸籍上)の性別・氏名と外見からイメージする性別とが一致しない場合には,とくに配慮を要する2).本人確認の際は,場所や声のかけ方に注意が必要である.本名を呼ばれることに苦痛を感じる者もいるため,呼称については患者の希望を確認し,姓のみで呼ぶ,通称名を使用するなどの対応をするとともに,番号制の導入も検討する.

問診票など,性別選択の際に悩む当事者は多い1, 3-5).選択肢に「その他」を追加する,自由記載欄を設けるといった工夫をするとよい.ジェンダーを問わず使用できる院内着,更衣スペース,トイレを用意することは有益である.背景因子のうち,セクシュアリティについて質問する際は,極力クローズド・クエスチョンを避け,「パートナー」・「協力者」といったジェンダーニュートラル(性に関して中立的)な表現を用いるよう心がける.

解説聴取した情報は慎重に取り扱い,医療者間で情報共有

する場合も,予期せぬアウティング(本人の性的指向や性自認を同意なく第三者に暴露すること)に注意し,診療録への記載事項や共有者の範囲を事前に相談しておくことが望ましい.診療において,身体を見られたり触れられたりすることに抵抗感を抱く当事者もいる.検者や介助者の性別については要望を聞き,柔軟に対応できるようにしておく.

入院が必要な場合,どのような部屋を利用するのが最善かはケースバイケースであるが,必ずしも希望に沿えない状況も想定されるため,可能な事項と困難な事項を十分話し合い,医療者側と患者側の双方が納得できる妥協点をみつける必要がある.

すべての患者が自身のセクシュアリティを医療者にカミングアウトするとは限らない.性別移行を済ませたとの申告がなければ,当事者とわからない可能性もある.セクシャリティの多様性に配慮し,すべての患者が平等に安心して診療を受けられる環境づくりが求められる.医療アクセスを遠ざける要因として,医療者の無理解や配慮に欠ける接遇もあげられており5-6),今後医療者に対し正しい知識普及と偏見を是正する教育を進めていくことが望まれる.

1. TRanS.GID/GD/ トランスジェンダーの医療アクセスの現状. https://teamrans.jp/pdf/tg-gid-tg-research-2020.pdf 2. 中塚幹也,泰久美子,江國一二美,他.性同一性障害の外来の診療システムにおける問題点.母性衛生 2005; 46: 404-411. 3. LGBT法連合会.性的指向および性自認を理由とするわたしたち

が社会で直面する困難のリスト第3版.https://lgbtetc.jp/wp/wpcontent/uploads/2019/03/困難リスト第3版(20190304).pdf

文献

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について.医療・生命と倫理・社会 2016;13:1-14.

第3章 循環器病とライフステージ

若年心筋梗塞の一次予防のために介入すべきリスク因子は何か?

BQ 25

喫煙は若年心筋梗塞発症の強いリスク因子である.若年心筋梗塞の修正可能なリスク因子として,さらに脂質異常症と肥満があげられる.リスク因子には男女差があり,男性は喫煙,脂質異常症,肥満が多いのに対し,女性は糖尿病,高血圧が多い.

回答

1 若年・ライフステージ全般

高齢心筋梗塞患者と同様に,若年心筋梗塞患者の90.3

~98%は少なくとも1つの冠リスク因子をもっており1, 2),

冠リスク因子の全体的な保有率が高いにもかかわらず,初回心筋梗塞発症前に心筋梗塞発症のリスクがあると自覚してスタチンや降圧薬等での治療を受けている割合は低く3),若年ではこのようなリスク因子が診断されないままであったり,治療介入が不十分であったりするといえる.

喫煙は一般的に心筋梗塞のリスク因子として知られているが,とくに若年では強いリスク因子であり4-7),高齢心筋

梗塞患者と比較して若年心筋梗塞患者の喫煙率は37.5~

90%と高く4-18),若年者で喫煙者は非喫煙者と比較し心筋

梗塞発症が2.5~5.8倍増加すると報告されている19, 20).ま

た,1日喫煙本数と心筋梗塞の間には用量反応性が認めら

れ,45歳未満で25本/日以上の喫煙者は非喫煙者に比べ

て心筋梗塞発症率が8倍高かった21).近年,無煙タバコが

登場し,30歳未満の若年心筋梗塞患者の解析では,無煙

タバコの使用者が48.8%と,喫煙者の29.3%より多かった

が,無煙タバコの消費は現在は心血管リスク因子として確立されておらず,今後さらなる検討が期待される13).また受動喫煙についても若年急性心筋梗塞を増加させたという直接的なエビデンスはまだないが,わが国において中年女性の虚血性心疾患を増加させたという報告もあり14),今後

解説の検討が待たれる.

高齢心筋梗塞患者と比較して,若年心筋梗塞患者の保有率が高い喫煙以外の修正可能なリスク因子としては,脂質異常症と肥満があげられる.わが国および諸外国におけ

る急性冠症候群患者を対象としたメタ解析では,60歳未

満では家族性高コレステロール血症の有病率が7.3%(95%

CI 5.3-10.0,1.3~25.4%)であったのに対し,年齢を45歳未満に限定すると家族性高コレステロール血症の有病率

が13.7%(95%CI 8.2-22.1,7.3~25.4%)に上昇した22).

そもそも若年心筋梗塞患者では脂質異常症の有病率が高

く,高齢心筋梗塞患者の脂質異常症有病率が0.3~32.7%

である2, 8, 12, 15-17)のに対し,若年心筋梗塞患者では28.3~

86%であった1, 2, 6-8, 13-17).韓国の若年成人における検討で

は,持続的なLDLコレステロールおよびトリグリセライド

値の上昇により,心筋梗塞の発症率の上昇がみられた

(LDLコレステロール HR 1.204,95%CI 0.756-1.916,ト

リグリセライド値 HR 1.152,95%CI 1.014-1.310) 23).肥満

に関しては,高齢心筋梗塞患者の0.3~32.7% 2, 12, 15-17)に対

し,若年心筋梗塞患者では30~64.2%と多く7, 12-17),若年

者では肥満患者は非肥満患者と比較し心筋梗塞発症リス

クが4.5倍高かった24).

若年心筋梗塞患者では冠リスク因子に男女差があり,男

性は喫煙(58.1~90%),脂質異常症(18.2~65%),肥満

(48~56%)が多いのに対し,女性は糖尿病(27~83%),

高血圧(35~64%)が多く2, 17, 25-28),これらのリスク因子を

もつ場合は性差にも配慮する必要がある.若年心筋梗塞患者の冠リスク因子についてはわが国の報告は少ないが,初

回経皮的冠動脈インターベンション(PCI)患者を対象としたJ-PCIレジストリーからの報告では,冠リスク因子が性・

年齢層別で異なることが示されている29) .若年心筋梗塞患者の一次予防には,性・年齢を考慮し,それぞれの冠リスク因子をターゲットにした教育と治療介入が重要であり,今後のさらなる検討が必要であろう.

1 Leifheit-Limson EC, D'Onofrio G, Daneshvar M, et al. Sex

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無症候性心房細動の予後に年齢差はあるか?

BQ 26

心房細動(AF)患者では,加齢に伴い死亡や心不全入院,脳卒中のリスクが上昇する.メタ解析の結果,症候性と無症

候性のAFの予後が同等であることが示されており,患者年齢層もほぼ同様であった.これらの事実から無症候性AF患

者においても年齢は予後規定因子となると考えられる.

回答

AFはしばしば無症状で経過し,スクリーニング検査や,心臓ペースメーカ・植込み型除細動器,植込み型心臓モニターなどのデバイスによって偶発的に診断されるが,最近ではスマートウォッチなどで発見される例も増えてきている.また日常臨床において脳卒中の加療中に未知の無症候

性AFが指摘される場面にもしばしば遭遇する.そのため

近年,無症候性AFの早期発見,臨床経過や治療介入,予

後について注目が集まっている.本BQで提示する無症候

性AFの予後に対する年齢の影響について直接検証した研

究はこれまでにないが,以下に示す過去の研究結果から,その影響について検討した.

加齢に伴い,AF患者の心血管リスクが上昇することは

複数の研究で示されている.65歳以上のAF患者を対象と

し,65~74歳と75歳以上の2群に分けて予後を比較した

研究で,全死亡,MACEは75歳以上の患者でそれぞれ2.9

倍,2.2倍リスクが高いことが示されている1).また孤立性

AFの予後を30年追跡した研究では,診断時の年齢が10歳上昇するごとに,全死亡,心不全,脳卒中のリスクがそ

れぞれ1.7倍,2.1倍,2.4倍上昇すると報告されている2).

解説無症候性AF患者の年齢層の分布としては,50歳以下が

5.3%,51~65歳が23.6%,66~74歳が30.7%,75歳以

上が40.4%であり,66歳以上の高齢者が全体の7割を占め

ていたという研究結果がある3).わが国からの報告である

Fushimi AF Registryでは無症候性発作性AF患者の平均

年齢は症候性発作性AF患者よりも高齢であり,かつ脳卒

中および全死亡のリスクが高かった4).症候性AFと無症

候性AFの予後を比較した研究は過去に多数あり,このよ

うに無症候性AFのほうが予後が悪いとする研究5, 6)がある

一方で,予後が同等であるとする研究3, 7)と,よいとする研究8)が混在していた.症候性と無症候性のAF患者の予

後を検討したメタ解析はこれまでに2つあり,いずれの結

果も,全死亡,心血管死,脳卒中と塞栓症すべてで予後に差がないことを示した9, 10).先に示したメタ解析に組み入

れられた10の研究に関して,無症候性AFと症候性AF患

者の年齢分布はほぼ同等(無症候性53~76歳,症候性53 ~74歳)であった.

これらの結果を総合すると,無症候性AFは症候性AF

と同様の年齢分布や臨床転帰を示すと考えられ,無症候性AF患者も年齢は予後規定因子となると想定される.

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若年者の無症候性心房細動(AF)へのアブレーション治療は,積極的に行うことを弱く推奨する.

(合意率:95.7%,エビデンスレベル:C)

推奨若年者の無症候性心房細動へのアブレーション治療は,積極的に推奨されるか?

CQ 7

無症候性AF患者の予後は症候性AF患者よりも悪いと

いう報告があるが1, 2),メタ解析では予後は変わらないとされており3),一定の見解が得られていないが,少なくともよいということはなさそうである.

AFに対するアブレーション治療は,当初は洞調律を維

持することで患者のQOLを向上させることを主目的として

おり,その適応はAFに関わる症状を有する患者に限定さ

れてきた4).その後,アブレーションは症状の有無にかか

わらず,AF患者の予後を改善することが報告され5),アブ

レーションの適応も広がってきている.

無症候性AFに対するカテーテルアブレーションの治療

効果や安全性については,いくつかの研究が報告されている.以前は無症候例に対するアブレーション治療は有症候例と同等に安全で有効であるという報告と,有症候例よりも効果に劣るという報告があったが6, 7),2020年に報告さ

れたCABANA試験のサブ解析では,症状の有無にかかわ

らず,アブレーションによって,薬物療法と同様にAFの

再発が抑制されていた8).

さらに,2021年にAFに対するアブレーションを含む早

期のリズムコントロール介入により予後が改善することを

報告したEAST-AFNET 4試験のサブ解析では,早期リズ

ムコントロールのもたらすクリニカルベネフィットは,無症状患者と有症状患者の間で差がないことが示されており9),症候の有無にかかわらず,洞調律維持による予後改善効果に違いはないと考えられる.

また,無症候性AFに対するアブレーションは,QOLや

運動耐容能を改善させるという報告も複数ある10, 11).このように患者本人が無症候と考えていてもアブレーション後改善するケースもあり,より慎重に症状を評価することも重要である.

不整脈非薬物治療ガイドライン(2018年改訂版)

12)でも,

無症候性AFに対するカテーテルアブレーション治療の項

が設けられている.上記のような研究成果を受けたうえで,

無症候性AFに対するカテーテルアブレーションのリスク

解説とベネフィットを検討したRCTがないことから推奨クラス

IIbとされている.

今回,若年性AF症例に対するアブレーション治療につ

いてシステマティック・レビューを行った.AFアブレー

ションを行った1,548人を45歳未満の232人,45~54歳

438人,55~64歳570人,65歳以上308人の4群に分類し,

拡大肺静脈隔離術の効果を比較したところ,45歳未満で

は,主要合併症発生を認めず,有効性は同等で,抗不整脈薬なしで洞調律維持率が高いことが報告されている13).

ドイツのアブレーションレジストリーでは,45歳以下の

593人と,45歳超の6,650人に分類比較し,若年症例では

合併症が少なく,入院期間も短く,12ヵ月後のAFの再発

と抗不整脈薬の使用が少ないことが示されている14).最近

の報告でも,AF患者6,336人のうち,30歳未満の82人で

は,少ないアブレーション回数で洞調律を維持できる可能性が高く,長期的な有害転帰がなかったこと15),45歳未満のAF患者197人では肺静脈隔離後の4年再発率が低く,心不全症例では構造的心疾患が唯一の独立した予測因子となることを報告している16).

EAST-AFNET 4試験では,早期リズムコントロールが

AFの予後を改善することが示されており17),2022年に発

表されたJACC誌のレビューでも,AFにおけるリズムコン

トロールの位置づけは上位となっている18).発作性AFか

ら持続性AFへの移行は,抗不整脈薬内服よりもアブレー

ション治療のほうが少ないことも明らかにされている19).

AFに伴う脳梗塞や心不全などの罹患率や死亡率の上昇

は無症候例でも有症候例と同等である.アブレーションの効果も無症候例と有症候例で同等である.一方で若年者ではアブレーションの効果と安全性が高いことが報告されている20).しかしながら,無症候例では,抗不整脈治療にせよ,アブレーション治療にせよ,効果の判定が困難であることは確かである.若年者のこれから先の有害事象の発生

の抑制を鑑み,若年者の無症候性AFへのアブレーション

治療は,積極的に行うことを弱く推奨する.

1 Boriani G, Laroche C, Diemberger I, et al. Asymptomatic atrial

fibrillation: clinical correlates, management, and outcomes in the EORP-AF Pilot General Registry. Am J Med 2015; 128: 509-518. PMID: 25534423 2. Bakhai A, Darius H, De Caterina R, et al. Characteristics and outcomes of atrial fibrillation patients with or without specific symptoms: results from the PREFER in AF registry. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes 2016; 2: 299-305. PMID: 29474715 3. Sgreccia D, Manicardi M, Malavasi VL, et al. Comparing Outcomes in Asymptomatic and Symptomatic Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-Analysis of 81,462 Patients. J Clin Med 2021; 10: 3979. PMID: 34501434 4. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace 2016; 18: 1609-1678. PMID: 27567465 5. Friberg L, Tabrizi F, Englund A. Catheter ablation for atrial fibrillation is associated with lower incidence of stroke and death: data from Swedish health registries. Eur Heart J 2016; 37: 2478- 2487. PMID: 26984861 6. Forleo GB, De Martino G, Mantica M, et al. Clinical impact of catheter ablation in patients with asymptomatic atrial fibrillation: The IRON-AF (Italian registry on NavX atrial fibrillation ablation procedures) study. Int J Cardiol 2013; 168: 3968-3970. PMID: 23886532 7. Wu L, Lu Y, Zheng L, et al. Comparison of Radiofrequency Catheter Ablation Between Asymptomatic and Symptomatic Persistent Atrial Fibrillation: A Propensity Score Matched Analysis. J Cardiovasc Electrophysiol 2016; 27: 531-535. PMID: 26773415 8. Poole JE, Bahnson TD, Monahan KH, et al. CABANA Investigators and ECG Rhythm Core Lab. Recurrence of Atrial Fibrillation After Catheter Ablation or Antiarrhythmic Drug Therapy in the CABANA Trial. J Am Coll Cardiol 2020; 75: 3105-3118. PMID: 32586583 9. Willems S, Borof K, Brandes A, et al. Systematic, early rhythm control strategy for atrial fibrillation in patients with or without symptoms: the EAST-AFNET 4 trial. Eur Heart J 2022; 43: 1219- 1230. PMID: 34447995 10. Yagishita A, Yamauchi Y, Sato H, et al. Improvement in the Quality

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Brugada症候群の突然死リスクに年齢差はあるか?

BQ 27

Brugada症候群の小児,高齢患者は少なく,約80%は

17~59歳である1).初発症状は失神から突然死までさまざ

まであるが,30~40歳で発生することが多く,678人の

Brugada症候群調査の初発不整脈イベントの年齢分布は, 16歳未満,16~70歳,70歳超でそれぞれ4.3%,94.2%, 1.5%であった2).

疾患や心イベント初発時の年齢分布は,イオンチャネルや右室流出路伝導予備能で説明されているが,詳細はいま

だ明らかでない.近年,Brugada症候群の最終経路として

右室流出路伝導予備能低下という概念が提唱されたが,こ

解説

年齢は,大規模コホート研究で独立した突然死のリスク因子として確認されていない.しかし,高齢者では不整脈イベント発生率が低下したとの複数の報告がある.

回答

の内因性右室流出路伝導予備能は年齢や性別によって変化するとされている3, 4).

年齢がBrugada症候群の突然死のリスクとなるか否かに

ついては,結論が出ていない.Brugada症候群の不整脈イ

ベントのリスク因子を評価する多くの論文では,多変量解析で心肺停止の既往・不整脈原性失神・自然発生タイプ1心電図が独立したリスク因子であり,年齢では有意差を認めなかった5-7).これまでの大規模コホート研究でも,年齢は,他のリスク因子を調整した後の独立したリスク因子として確認されなかった8).

年齢差に関して,小児患者は議論すべき項目であるが,

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人のみであった11).高齢者の報告は少数例のものが多く,症例バイアスによる可能性は否定できないが,加齢によりイベント発生リスクは低下すると推測される.高齢者のBrugada症候群の特徴は,女性が多い,自然発生タイプ1心電図が少ない,電気生理学的検査で心室性不整脈誘発率が低いことなどがあげられているが,報告により異なり,一貫した結果はみられていない.致死性不整脈イベント発生のリスク因子についても明らかでない.

本ガイドラインは18歳以上の成人を対象としているため,

ここでは省略する.高齢者のBrugada症候群を検討した数

少ない研究では,60歳以上では,60歳未満と比較し,致

死性不整脈イベント発生率が低いと報告された3, 9, 10).ま

た,Brugada症候群のICD植込み患者120人を8年以上観

察した研究では,ハイリスク患者であっても,心室細動発

生率は30~39歳をピークに年齢とともに減少し,70歳以

上の初発例はなく,70歳以上の再発例は虚血性疾患合併2

女性のライフステージにおける高血圧の管理で考慮する点は何か?

BQ 28

1 高血圧の性差

わが国の高血圧有病者は4,300万人と推定されており, 2020年国民健康・栄養調査では40~74歳で男性58.1%,

女性38.1%,75歳以上では男性71.5%,女性74.5%であ

る1).女性に特有の高血圧症としては妊娠高血圧症候群,

更年期高血圧があげられる.男性では30代から加齢とと

もに増加し,70歳頃にピークとなるのに対し,女性では50

代になって急速に増加し,70代では男性と同様の有病率と

なる.若年女性での高血圧有病者数は少なく,近年高齢化に伴い高齢女性の高血圧有病者数が激増している2, 3).

解説

高血圧の有病率は性差および年齢差が存在する.閉経前高血圧では二次性高血圧の鑑別が重要である.更年期・更年期後高血圧ではメカニズムを理解して処方を検討する必要がある.

回答

2 更年期・更年期後高血圧

閉経直前から更年期・更年期後の女性の高血圧患者では,副腎疾患や睡眠時無呼吸症候群の有病率が高い.また,更年期にはストレスに対しての反応性増強や精神面での不安定さも加わり,交感神経系の亢進から,血圧上昇や血圧変動の増加を引き起こしうる4-9).性ホルモンによる影響からレニン・アンジオテンシン系や交感神経活性の亢進,食塩感受性亢進が更年期高血圧を形成し,治療抵抗性高血圧が多い.

3 閉経前高血圧

閉経前高血圧は,妊娠に関連した妊娠高血圧症候群と,妊娠とは関連しない高血圧に大別される.また,妊娠高血

治療ガイドライン2019 11)に譲る.更年期女性におけるホル

モン補充療法の血圧に対する効果に関しては一定の見解をみないが,動悸などの交感神経緊張症状のある患者ではβ遮断薬は症状の緩和にも有効である.カルシウム拮抗薬が使用されることが多いが,血管拡張作用により,のぼせ・頭痛といった更年期症状を悪化させることがあり,注意が必要である.高齢者では,男女とも穏やかに効く薬剤を少量から使用する.ALLHAT試験では,脳卒中予防効果は,

男性ではACE阻害薬と利尿薬で差はなかったが,女性で

は利尿薬のほうが大きかった14).降圧薬の効果に関する性

差としては,女性は男性に比しACE阻害薬の心血管イベ

ント予防に対する効果が低い15).

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妊娠前の正常域での血圧コントロールが母児の予後を改善する可能性があるが,降圧目標となる具体的な血圧値はわかっていない.

回答挙児を希望する女性高血圧患者において,妊娠前の降圧目標値はどの程度にすべきか?

FRQ 6

2 妊娠

圧症候群についての詳細は,FRQ6 ,BQ29,CQ8および

FRQ7 で言及するが,日本妊娠高血圧学会の診療指針

2021 10)や高血圧治療ガイドライン2019 11)を参照されたい.女性のライフステージにおいて,高血圧は更年期以降に発症するのが一般的であり,閉経前高血圧の場合は二次性高血圧を念頭に置くべきであり,二次性高血圧症の鑑別が重要である12).閉経前の女性ではとくに腎血管性高血圧や大動脈縮窄症,線維筋性異形成の鑑別が必要である13).

4 治療

薬物治療に関しては,女性でも病因・病態に基づき副作用などを考慮し薬物を処方する.妊娠可能な時期は,胎児に対する催奇形性や胎児毒性を考慮する必要があり,詳細

はBQ29や日本妊娠高血圧学会の診療指針2021 10),高血圧

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高血圧合併妊娠はハイリスク妊娠であり,加重型妊娠高血圧腎症発症や母体帝王切開,早産や低出生体重児出産,児の新生児集中治療室(Neonatal Intensive Care Unit:

NICU)入院や新生児死亡などのリスクが高い1).しかしな

がら,高血圧女性において母児転帰を改善させるための適正な妊娠前血圧値はまだ明らかではない.妊娠期間中は

140/90 mmHg未満にコントロールすることで,児の発育を

阻害することなく母児転帰を改善させることが示された2)が,同研究のサブ解析では,妊娠前から降圧治療を受けていることが母児転帰の改善と関連している可能性が報告されている.妊娠初期の血圧値と降圧加療の有無に関する前

解説向き観察研究では,妊娠前に高血圧と診断されていたもの

の妊娠初期に降圧薬を必要としなかった(140/90 mmHg未

満)群で降圧薬を必要とした群よりも母児転帰がよく,妊

娠初期に降圧薬を必要とした群のうちでは140/90 mmHg

未満の群で母児転帰が良好であった3).妊娠前の高血圧罹

病期間が4年以上になると加重型妊娠高血圧腎症の発症リ

スクが高かったという報告4)があること,また妊娠の特性上いつ妊娠するかは予測しにくいことなどをふまえると,挙児を希望する高血圧女性に対し,妊娠前は降圧療法を

行い140/90 mmHg未満の血圧を維持しておき,妊娠後は

生理的血圧降下の有無を注意深く観察しながら,降圧薬の調整を行っていくのがよいと考えられる.

挙児希望のある女性や,妊娠中の高血圧患者が使用できる降圧薬は何か?

BQ 29

レニン・アンジオテンシン系抑制薬は妊娠期間中の使用

は禁忌である.とくに第2三半期以降の使用で胎児毒性1)

が確認されており,胎児腎不全による尿量減少や羊水過少症による物理的な圧迫をきたし,胎児に肺低形成,四肢拘縮,頭蓋・顔面の変形などをきたす可能性がある.これまでの報告から,レニン・アンジオテンシン系抑制薬を第1三半期に使用したことによる催奇形性については,ベースラインリスクを大きく上回るものではないと考えられている.しかし,最近あらためて催奇形性の上昇も報告2)されており,腎疾患や心疾患などのとくに考慮すべき病態がある場合を除き,挙児希望のある女性の降圧治療には極力使用しない.また,β遮断薬のアテノロールは妊娠中の使用で胎児発育遅延との関連が認められているため注意を要する3).

これまでのエビデンスから,わが国や欧米の診療ガイドラインで推奨・使用可能とされているおもな降圧薬を以下

解説

妊娠している高血圧女性に対し,メチルドパ,ニフェジピン徐放剤,ラベタロールの使用が推奨される.

回答

に示す.

1 メチルドパ(中枢神経系抑制薬)

わが国や欧米諸国のガイドラインで高血圧合併妊娠に使用が推奨されている3-7).第1三半期での使用による催奇形性の上昇は認められなかった8).また,妊娠期間中にメチルドパを使用した母体から出生した児の追跡調査では明らかな異常は認められなかった9).眠気や母児ともに肝機能障害に注意が必要である.

2 ニフェジピン徐放剤・アムロジピン(Ca拮抗薬)

ニフェジピン徐放剤は催奇形性の増加や胎児毒性を認めず,妊娠中安全に使用できる10, 11).欧米諸国のガイドライン5-7)では,ニフェジピン徐放剤はメチルドパ,ラベタ

ロールとともに高血圧合併妊娠に対する第一選択薬の1つ

とされている.これまでの報告では,妊娠初期のアムロジピンの使用で催奇形性の上昇は認められていない12).2022

年11月にわが国における添付文書上の禁忌が,ニフェジピ

ンで妊娠20週未満(妊娠20週以降はすでに解除されてい

てはsecond lineに位置づけられる.

このほかにも,β遮断薬のアテノロールは妊娠中の使用で胎児発育遅延との関連が認められているため注意を要する15).

1 Bullo M, Tschumi S, Bucher BS, et al. Pregnancy outcome

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慢性高血圧をもつ妊婦に対して,血圧140/90 mmHg以上であれば,降圧治療を開始することを強く推奨する.

(合意率:95.8%,エビデンスレベル:B)

推奨慢性高血圧の妊娠中患者において,降圧治療を開始すべき血圧値はいくつか?

CQ 8

る),同じくアムロジピンでは妊娠全期間で解除された.

3 ラベタロール(α 1β遮断薬)

わが国や欧米諸国3-7)のガイドラインで使用が推奨されている.妊娠全期間にわたって安全に使用できる13).

4 ヒドララジン(血管拡張薬)

経口薬の降圧効果は乏しい14)ことから,長期投与薬とし

慢性高血圧をもつ女性の妊娠(高血圧合併妊娠)は,加重型妊娠高血圧腎症や脳心血管疾患,死亡,早産や低出生体重児出産など,母児両方にとってハイリスク妊娠であ

る.妊娠中の重症域高血圧(160/110 mmHg以上)に対し

ては,おもに母体脳心血管疾患予防で積極的な降圧が以前より推奨されていた.しかし非重症域高血圧(140/90

mmHg以上160/110 mmHg未満)に対しては,在胎不当過

小児増加の懸念から,積極的な降圧は条件つき(母体の臓器障害を認める時に限るなど)であった1).しかしながら,近年大規模臨床試験結果が相次いで報告され,140/90

解説mmHg未満を目標に非重症域高血圧に対しても降圧加療

を行うことで,在胎不当過少児のリスクを増加させることなく,良好な妊娠転帰を得ることができたというエビデンスが集積してきている2, 3).

そこで,積極的な降圧加療(140/90 mmHg以上で降圧

開始)を行った場合を介入群,非積極的な降圧加療(160/110

mmHgで降圧開始)を行った場合を非介入群とし,アウト

カムは母体の加重型妊娠高血圧腎症発症・母体脳心血管

疾患発症・母体死亡・在胎不当過小児・出生後48時間以

内のNICU入室として,システマティック・レビューを行っ

た.32の研究から4つのRCT 2-5)と1つの観察研究6)を検討

1 Bramham K, Parnell B, Nelson-Piercy C, et al. Chronic hypertension

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した.母体にとっての有益性として,積極的な降圧加療は母体の加重型妊娠高血圧腎症の発症を抑制した2, 4, 5).母体脳心血管疾患発症と母体死亡については解析不能であった.児への安全性として,在胎不当過小児と児の出生48

時間以内のNICU入室は,より質の高い研究2, 3)で両者に

差を認めなかった.上記をふまえ,慢性高血圧をもつ妊婦

に対し,140/90 mmHg以上であれば降圧加療を開始することを強く推奨する.ただし,とくに妊娠初期から中期に

かけては生理的血圧降下がみられるため,その推移を注意深く観察するとともに,過度の降圧は子宮胎盤血流を低下させ,胎児機能不全を招く可能性があることに留意する.なお,採用された研究でおもに使用されていた降圧薬は,メチルドパ,ニフェジピン,ラベタロールであった.

虚血性心疾患のある妊婦への二次予防は,どのようにするか?

BQ 30

妊娠時においては,通常よりLDLコレステロール値が

36%,トリグリセライドが170%,HDLコレステロールが

25%,Lp(a)値が90%上昇することが報告されている1).

FHでは,上昇率は同様とされているが2),妊娠前のLDL

コレステロール値が高値であることから,妊娠期間中にはきわめて高い値をとる.虚血性心疾患の既往のある妊婦は,

高いリスクを有するといえ,とくにFHはきわめて高いリス

クを有する.

妊婦へのスタチンの使用は長い間禁忌とされてきてお

り,2018年のAHA/ACCガイドライン3),ESC2019ガイド

ライン4),また心疾患患者の妊娠・出産の適応,管理に関

するガイドライン(2018年改訂版) 5)でも,妊娠中はスタチ

ンを中止すべきと記載されている.一方,近年スタチンの

催奇形性は否定されることが報告されており,2021年に

FDAは,妊娠中のスタチン使用に対する最大の警告を削

解説

虚血性心疾患,あるいは家族性高コレステロール血症(familial hypercholesterolemia: FH)ホモ接合体などのきわ

めて高いリスクを有する妊婦では,専門家が協議のうえ,慎重にスタチン投与を検討する.FHなどの重症の高LDLコレ

ステロール血症を有する二次予防の妊婦に対して,LDLアフェレシスは安全に行うことができる.

回答

除すること,通常の妊娠については,スタチン使用を避けることを勧告している6).したがって,妊娠中のスタチン使用については,FHホモ接合体や二次予防の妊婦など,きわめて高いリスクを有する患者のみを対象とし,専門家が協議してスタチン使用を決定すべきである.

脂質低下薬の中では,陰イオン交換樹脂(レジン)は妊娠中および授乳中に安全に使用することができる.アンジ

オテンシン変換酵素阻害薬(ACE-I),アンジオテンシンII

受容体拮抗薬(ARB)も妊婦には禁忌である.抗血小板薬

であるアスピリンは安全に投与できる6).FHなどの重症の高LDLコレステロール血症を有する二次予防の妊婦は,

LDLアフェレシスの適応となる.妊娠中もLDLアフェレ

シスは安全に行うことができる6).そのほかの薬剤の使用に関しては「心疾患患者の妊娠・出産の適応,管理に関す

るガイドライン(2018年改訂版)」5)を参考にされたい.

1 Wild R, Feingold KR. Effect of Pregnancy on Lipid Metabolism and

Lipoprotein Levels. In: Feingold KR, et al., editors. Diagnosis and Treatment of Diseases of Lipid and Lipoprotein Metabolism in Adults and Children. Endtext. 2. Amundsen AL, Khoury J, Iversen PO, et al. Marked changes in plasma lipids and lipoproteins during pregnancy in women with familial hypercholesterolemia. Atherosclerosis 2006; 189: 451-457. PMID: 16466729 3. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/

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4 Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines

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Myocardial Infarction: A Review of Current Practices and Guidelines. Curr Cardiol Rep 2021; 23: 142. PMID: 34410528

妊娠・分娩に伴う脳卒中とはどのようなものか?

BQ 31

妊産婦脳卒中は一般的な若年脳卒中と比べて発症率が高く,病型では出血性脳卒中がもっとも多い.予後が不良であり,治療については十分なエビデンスの確立は困難であるが,国内外のガイドラインなどでは,血栓回収術を個々の症例に応じて適応を考慮してもよいとの推奨が散見される.

回答

1 Swartz RH, Cayley ML, Foley N, et al. The incidence of pregnancy-

related stroke: A systematic review and meta-analysis. Int J Stroke 2017; 12: 687-697. PMID: 28884652 2. Yoshida K, Takahashi JC, Takenobu Y, et al. Strokes Associated With Pregnancy and Puerperium: A Nationwide Study by the Japan Stroke Society. Stroke 2017; 48: 276-282. PMID: 28028148 3. Wabnitz A, Bushnell C. Migraine, cardiovascular disease, and stroke

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Practice Consensus Statement: Acute Stroke Management during pregnancy. Int J Stroke 2018; 13: 743-758. PMID: 30021491

妊産婦の脳卒中発症率は,一般的な若年の成人の約3倍

とされ1),わが国における妊産婦脳卒中の発症率は10万出

産あたり10.2で,病型の内訳では出血性脳卒中が最も多く

(73.5%),ついで虚血性(24.5%),混合型(2%)である.

出血性脳卒中では脳動脈瘤(19.8%),脳動静脈奇形

(17.1%)の順であるが,他に妊娠に特有なリスクである妊

娠高血圧症候群(11.7%),HELLP(hemolysis, elevated

liver enzymes, and low platelet count)症候群(8.1%)と続

く.一方,虚血性脳卒中では可逆性脳血管攣縮症候群(reversible cerebral vasoconstriction syndrome: RCVS,

24.3%),静脈性梗塞(24.3%),血液凝固異常(16.3%)の

解説順で,妊娠に特有な背景疾患が関与している2).また,片

頭痛も妊産婦脳卒中のリスクとされる3).発症時期は半数

の50.5%が妊娠中,14.4%が出産時,35.1%が産褥期と

なっている.modified Rankin Scale(mRS)3以上の予後

不良は出血性の39.6%,虚血性の16.2%にみられ,出血性

で予後不良であり,出血性脳卒中の中でも妊娠高血圧症候

群とHELLP症候群で予後不良である2).臨床試験の多く

は妊婦を除外しているため,治療の十分なエビデンスの確立は困難であり4),リスク・ベネフィットを個々に考慮した治療法が選択されるが,国内外のガイドラインおよびエキスパートオピニオンでは,血栓回収術を個々の症例に応じて適応を考慮してもよいとの推奨が散見される4, 5).

1 日本妊娠高血圧学会.妊娠高血圧症候群の診療指針2021 -Best

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on the prevention of future cardiovascular disease in women who

産科合併症は将来の心血管疾患の予測因子の1つであることを説明し,産後13週以降1年以内に生活習慣の指導と生

活習慣病関連因子の精査を実施する.産後1年以降の継続した循環器診療による心血管疾患の一次予防効果についてはわ

かっていないが,自宅血圧測定や生活指導の継続は生活習慣病の早期診断に有用である.

回答産科合併症(妊娠高血圧症候群や妊娠糖尿病など)を発症した女性に対して,継続した循環器診療を行うべきか?

FRQ 7

妊娠高血圧症候群を合併した妊産婦では,周産期の脳卒中や心筋梗塞,周産期心筋症,妊娠関連大動脈解離などの心血管合併症の発症率が高いが,産後の長期経過でも,生活習慣病とそれに引き続く心血管疾患の発症リスクが高い1).具体的には,妊娠高血圧症候群を合併した女性では,合併しなかった女性と比較して,高血圧症は2~5

倍,冠動脈疾患は1.5~2.5倍,脳卒中は1.5~2倍,心不

全は1.5~4倍,心筋症は約2倍の発症率と報告されてい

る2, 3).また妊娠糖尿病は,その後の2型糖尿病の発症リス

クであるが,2型糖尿病発症の有無にかかわらず,心血管

疾患の発症リスクも高い4).産後10年以内に限った観察期間でも,妊娠糖尿病を合併した女性の心血管疾患の発症

率は,合併しなかった女性の約2倍であった4).そのほか

の産科合併症として,胎盤早期剥離2, 5),早産2, 5, 6),死産5),胎児発育遅延2, 6, 7)を合併した女性でも,合併しなかった女性と比較して,その後の虚血性心疾患や脳卒中を中心とする循環器病の発症リスクが高い.これらの産科合併症と心血管疾患の共通病態として,血管内皮障害や血管攣縮,炎症,凝固能亢進などに関連する先天的,もしくは後天的因子が推察されているが,解明不十分である7).

以上から,産科合併症を発症した分娩後の女性に対して,産科合併症が将来の心血管疾患発症の予測因子であることを説明し,禁煙や適切な生活習慣(食事,運動),適

解説正体重の維持などについて指導することは,一次予防の観

点から推奨される8).周産期の母体血中コレステロール値は非妊娠時よりも上昇しており,また,妊娠高血圧腎症で

は産後12週間以内に血圧が正常範囲に回復すると定義さ

れる.そのため,妊娠出産の影響がほぼ消失した産後13

週以降から1年の間に医療機関を受診し,BMIや血圧,脂

質糖代謝などの生活習慣病関連因子を精査し,心血管疾患リスクについてアセスメントを行うことが推奨される9).これらの指導や診察が,生活習慣の改善や体重コントロールに有用であったことが,小規模コホート研究で報告されている10).

産後1年以降の継続した循環器診療が,産科合併症の既

往をもつ女性の心血管疾患の一次予防に有効であるかどうかは,わかっていない.妊娠高血圧性腎症の既往をもつ40歳以上の女性が自宅血圧測定を行うことにより,高血圧症

の診断率が向上し,適切な治療介入が可能であったRCT

の結果が近年報告されている11).以上から,産後1年以降も自宅血圧測定を含む健康管理と,定期的な健康診断の受診が推奨される.また,育児による多忙などを理由に,産後の女性の医療機関への受診率は低い12).そこで,産科合

併症の発症から4~5年以内の女性を対象に,オンライン

による指導介入を基調とした複数のRCTが実施され,生

活習慣の改善などに有効である可能性が提示されている13, 14).

experience adverse pregnancy outcomes. Clin Cardiol 2020; 43: 553-559. PMID: 32304143 10. Berks D, Hoedjes M, Raat H, et al. Feasibility and effectiveness of a lifestyle intervention after complicated pregnancies to improve risk factors for future cardiometabolic disease. Pregnancy Hypertens 2019; 15: 98-107. PMID: 30825935 11. Muijsers HEC, Wu P, van der Heijden OWH, et al. Home blood pressure monitoring detects unrevealed hypertension in women with a history of preeclampsia: Results of the BP-PRESELF study. Am J Prev Cardiol 2022; 12: 100429. PMID: 36425535 12. Chan SE, Nowik CM, Pudwell J, et al. Standardized Postpartum Follow-Up for Women with Pregnancy Complications: Barriers to Access and Perceptions of Maternal Cardiovascular Risk. J Obstet Gynaecol Can 2021; 43: 746-755. PMID: 33766754 13. Rich-Edwards JW, Stuart JJ, Skurnik G, et al. Randomized Trial to

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高齢者の循環器診療において配慮すべき生理学的要因は何か?

BQ 32

GPS

高齢者は全般的な臓器機能の低下があり,循環器診療においても総括的に全身状態の把握をし,それに基づいた介入を行うことが必要である.

回答

3 加齢

1 高齢者の身体的特徴

高齢者は加齢に伴い,身体の各器官を構成している細胞数の減少や細胞そのものの機能が低下することで生理的老化が進行していく.生理的老化の進行によって臓器機能

解説や恒常性維持機能の低下,多数の併存症などの身体的特

徴がみられる.

2 臓器機能の低下

加齢に伴い身体機能が低下する.表8に各臓器の機能低下について示す1).高齢者は,複数の疾患や症状を有し

表8加齢に伴う身体機能の変化

人体と各器官変化の内容外観白髪の増加,脱毛(禿頭),しわ・たるみ・しみ,すり足・歩幅の減少,円背,身長低下・体重減少感覚器系老眼・白内障,目のかすみ・視野障害,難聴(とくに高音域),嗅覚・味覚の低下,触覚・温度覚の鈍化神経系動作緩慢,睡眠の質の低下,体温の低下,認知力の低下消化器系咀嚼力・嚥下力の低下,消化吸収能の低下,栄養状態の悪化,解毒作用の低下,便秘循環器系最大心拍出量の減少,心臓弁膜症・不整脈,動脈硬化の進行,大きな血圧変動呼吸器系1秒量の低下,肺活量の低下,呼吸筋の筋力低下,肺の防御機構の減弱泌尿器系(男性)前立腺肥大による排尿困難,(女性)腹圧性尿失禁

尿路感染症,頻尿

筋・骨格系骨粗鬆症,筋肉量減少・筋力低下→サルコペニア,関節可動域の減少,変形性関節症,ADL能力の低下内分泌系メラトニンの減少による睡眠障害, (女性)更年期障害・骨粗鬆症,(男性)男性更年期(性機能低下・抑うつ気分)血液系・免疫系貧血,造血機能の低下,免疫機能の低下生殖器系(男性)勃起障害・射精障害,(女性)膣分泌物の減少(日本老年医学会1)より作表)

1 日本老年医学会.改訂版 健康長寿診療ハンドブック-実地医家

のための老年医学のエッセンス.メジカルビュー社 2019. 2. 日本循環器学会 / 日本心不全学会.急性・慢性心不全診療ガイド

ライン(2017年改訂版).http://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/

文献

uploads/2017/06/JCS2017_tsutsui_h.pdf 3. 日本高血圧学会.高血圧治療ガイドライン2019.ライフサイエ

ンス出版 2019.

ており,単臓器の治療だけでは回復できないことが多く,また臓器機能の低下から薬剤による治療は副作用や相互作用が生じやすく,留意する必要がある.また環境の変化や肉体的・精神的ストレスへの対応能力やその予備力・回復力が低下しており,恒常性維持機能の低下もあることから,急に状態が変わりやすく,重篤化しやすくなり,また回復に時間がかかる.多臓器にわたる併存症を理解し,包括的治療を考える必要がある1).

加齢に伴って臓器の機能や予備力の低下,恒常性維持機能の低下が基盤にある高齢者は,身体活動量の低下や低栄養,サルコペニアなどの要因が加わることで容易にフレイルとなり,日常生活動作(ADL)低下をきたす.そし

てそれぞれの障害や疾病の併発により悪循環を起こしてフレイルは進行し,要介護状態に至りやすい2).

3 加齢と心臓疾患・脈管疾患

加齢による形態的変化は心筋肥大および動脈硬化性変化,変性疾患が中心となる.疾患を発症しても症状が非定型的であったり,無症状であったりすることが多く,他の心疾患や心外疾患の合併から重篤化しやすい1-3).また再

入院や長期入院,入院に伴ってADL低下や介護を要する

ようになることが多く,退院後の生活機能障害も視野にいれた総合的な治療およびケアが必要となる.

肺動脈性肺高血圧症の治療において,高齢者では若年者よりも予後改善効果が低く,副作用が多い可能性が報告されており,年齢を考慮することを推奨する. (エキスパートコンセンサス)

推奨肺動脈性肺高血圧症の治療において,年齢を考慮すべきか?

CQ 9

高齢者の肺動脈性肺高血圧症(pulmonary arterial

hypertension: PAH)の治療を考えるうえで重要なエビデン

スが,欧州の肺高血圧症患者を登録したCOMPERAレジ

ストリー研究である.COMPERAレジストリーに登録され

たPAH患者はクラスター解析において,クラスター1:中年

(中央値45歳)の非喫煙者で一酸化炭素肺拡散能(diffusing

capacity of the lung carbon monoxide: DLCO)≧45%の群,

クラスター2:高齢(中央値75歳),女性,非喫煙,DLCO

≧45%,高血圧症,冠動脈疾患,糖尿病,BMI≧30 を高

頻度に有する群(left heart phenotype),クラスター3:高齢

男性,喫煙歴があり,DLCOが低く,高血圧症,冠動脈疾

患,糖尿病,BMI≧30を高頻度に有する群(cardiopulmonary

phenotype)に分類される.クラスター2とクラスター3では

クラスター1と比較して肺血管拡張薬に対する治療効果が

悪く,おもに単剤治療がなされている実態があり,予後不良であることが示された1).クラスター1は,いわゆる古典

解説的な特発性PAHの臨床像に一致するのに対して,クラス

ター2やクラスター3は古典的な特発性PAHとは異なる患

者群であり,高齢者が多いことがわかる.さらに,

COMPERAレジストリーと英国の肺高血圧症調査のための

ASPIREレジストリーの解析では,特発性PAHのうち予測

DLCO<45%の群(lung phenotype)は肺血管拡張薬に対

する治療効果が悪く,第3群肺高血圧症患者と似通ってい

ることが示された2).若年患者より高齢患者で多い予測

DLCO<45%は肺静脈閉塞症(PVOD)や換気血流不均衡

も伴い,肺血管拡張剤による肺水腫合併や低酸素血症などの副作用も懸念されるため,とくに単剤治療を考慮すべきである.

これらのレジストリー研究のエビデンスをふまえて,

2022年に改訂された欧州の肺高血圧症診断治療ガイドラ

インでは,PAHの初期治療において患者の心肺疾患合併

症の有無を評価したうえで,初期単剤治療を選択するか,初期併用療法を選択するかを判断する治療アルゴリズムが

1 Hoeper MM, Pausch C, Grünig E, et al. Idiopathic pulmonary

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肺疾患合併症の定義項目に年齢は入っていないものの,レ

ジストリー研究のエビデンスから,高齢者のPAH患者で

心肺疾患合併症を有する場合が多いことが示されている.

すなわち,高齢者のPAH治療においては,心肺疾患合併

症の有無について全身状態を正確に評価する必要があるため,年齢を考慮することが推奨される.

日本人の高齢心不全症例の予後指標としての「身体的フレイルの評価」には,J-CHS基準,歩行速度,握力,6分間歩

行距離,Short Physical Performance Battery(SPPB)を用いることを強く推奨する.

(合意率:91.3%,エビデンスレベル:B)

推奨日本人の高齢心不全患者の予後予測に用いるべき身体的フレイルの評価指標は何か?

CQ 10

フレイルは,身体の予備力が低下し,身体機能障害に陥りやすい状態であり,自立と要介護状態の中間に位置する状態とされる1).

1 J-CHS基準

フレイルには,身体的フレイル,精神・心理的フレイル,社会的フレイルがあり,国際的に広く使用されている身体

的フレイルの表現型モデルが,Cardiovascular Health

Study(CHS)基準2)である.日本で用いられているJ-CHS

基準では,1体重減少,2筋力低下,3疲労感,4歩行

速度の遅延,5身体活動量の低下の5項目で評価する3).

わが国の65歳以上の高齢心不全患者では,退院時に

J-CHS基準で評価した身体的フレイル群は1年全死亡率が

有意に高くなることが確認されている4-6).

2 歩行速度(通常歩行速度)

通常歩行速度は,10 mや5 m,または4 mの距離を

comfortable paceで歩行した際の所要時間から算出される

速度である.通常歩行速度が0.8 m/秒未満,または1.0 m/

秒未満を遅い歩行速度と定義される.わが国の65歳以上

の高齢心不全患者を対象にした研究では,歩行速度が遅

解説

提唱された3).心肺疾患合併症とは,高血圧,肥満,糖尿

病,冠動脈疾患,軽度の肺実質障害(予測DLCO<45%

を呈することが多い)と定義される.これらを有するPAH

患者では初期単剤治療が推奨され(推奨クラスIIa),効果

不十分例では,個別に逐次追加療法を考慮してもよいとさ

れている(推奨クラスIIb).この欧州ガイドラインでの心

い群は1年死亡率や長期死亡率が高いことが報告されてい

る7).とくに歩行速度が遅いHFpEF患者は歩行速度が速

いHFpEF患者より1年死亡率が高い8).また,同様の高齢

心不全患者を対象にした研究で,歩行速度が遅いことが退

院時ADLの低下を予測したことが報告されている9).なお,

HFrEF患者の歩行速度と死亡率や再入院には一定の見解

はなく,さらなる研究が必要である.

3 握力

握力は簡便に測定できる筋力の指標で,全身の筋力を推定する10).アジアでのサルコペニア判定に用いられる握力

の基準値は,男性28 kg未満,女性18 kg未満である11).

わが国の65歳以上の高齢心不全患者を対象にした研究で,

HFpEF患者,HFrEF患者ともに握力が低い場合,1年死

亡率が高いことが報告されている8).

4 6分間歩行テスト

6分間歩行テストは30 mの歩行路で6分間の総歩行距離

を測定するテストで,心不全患者の最高酸素摂取量と正の

相関関係がある(r=0.63)

12).わが国の65歳以上の高齢心

不全患者では6分間歩行が短い群(<242 m)は長い群(≧

242 m)より1年全死亡率と心不全再入院率が高い

13).6分

1 葛谷雅文.老年医学におけるSarcopenia&Frailty の重要性.日老

医誌 2009;46:279-285. 2. Bandeen-Roche K, Xue QL, Ferrucci L, et al. Phenotype of frailty: characterization in the women's health and aging studies. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006; 61: 262-266. PMID: 16567375 3. Satake S, Arai H. The revised Japanese version of the Cardiovascular Health Study criteria (revised J-CHS criteria). Geriatr Gerontol Int 2020; 20: 992-993. PMID: 33003255 4. Nozaki K, Kamiya K, Hamazaki N, et al. Validity and Utility of the Questionnaire-based FRAIL Scale in Older Patients with Heart Failure: Findings from the FRAGILE-HF. J Am Med Dir Assoc 2021; 22: 1621-1626.e2. PMID: 33785309 5. Maeda D, Matsue Y, Kagiyama N, et al. Sex differences in the prevalence and prognostic impact of physical frailty and sarcopenia among older patients with heart failure. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2022; 32: 365-372. PMID: 34893406 6. Yamamoto S, Yamasaki S, Higuchi S, et al. Prevalence and prognostic impact of cognitive frailty in elderly patients with heart failure: sub-analysis of FRAGILE-HF. ESC Heart Fail 2022; 9: 1574-1583. PMID: 35182038 7. Ozawa T, Yamashita M, Seino S, et al. Standardized gait speed ratio in elderly patients with heart failure. ESC Heart Fail 2021; 8: 3557- 3565. PMID: 34245132 8. Konishi M, Kagiyama N, Kamiya K, et al. Impact of sarcopenia

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文献

9 桑村雄偉,吉沢和也,武市尚也,他.高齢心不全患者における

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performance battery assessing lower extremity function: association with self-reported disability and prediction of mortality and nursing home admission. J Gerontol 1994; 49: M85-M94. PMID: 8126356

ストの3項目(各0~4点)で構成され,合計は最低0点か

ら最高12点で,得点が高いほど高パフォーマンスを示

す15).わが国の65歳以上の高齢心不全患者でSPPB低値

群(0~6点)は高値群(7~12点)より1年全死因死亡率と

心不全再入院率が高いことが報告されている13).

間歩行テストは,前日の飲酒の有無や睡眠状況,ストレス,疲労度,履いている靴などで結果が左右されるため,米国胸部学会の標準的方法に従うことが推奨される14).

5 SPPB

SPPBは,バランステスト,歩行テスト,立ち上がりテ

日本人の高齢心不全症例の予後指標としての「精神・心理的フレイルの評価」にはMini-Mental State Examination

(MMSE),Mini-Cog,5-item Geriatric Depression Scale(5-GDS)を用いることを強く推奨する.

(合意率:90%,エビデンスレベル:C)

推奨日本人の高齢心不全患者の予後予測に用いるべき精神・心理的フレイルの評価指標は何か?

CQ 11

フレイルには,身体的フレイル,精神・心理的フレイル,社会的フレイルがあり,精神・心理的フレイルは,認知機能障害や抑うつ・不安などのフレイルにおける精神・心理的側面のことを指す.精神・心理的フレイルの評価には,認知機能検査や心理検査が用いられる.

1 MMSE

MMSEは,時間の見当識(5点),場所の見当識(5点),

即時想起(3点),計算(5点),遅延再生(3点),物品呼称

(2点),文の復唱(1点),口頭指示(3点),書字指示(1点),

解説自発書字(1点),図形模写(1点)の計11項目から構成され

る,30点満点の認知機能検査である1).合計点が高いほど,

認知機能が良好であることを示す.わが国の75 歳以上の

高齢心不全患者を対象にした多施設共同研究で,MMSE

≦23点が全死亡と有意な関連があることが報告されてい

る2).

2 Mini-Cog

Mini-Cogは,即時想起と遅延再生(3点),時計描画(2

点)を組み合わせた5点満点の簡易認知機能検査である3).

合計点が高いほど,認知機能が良好であることを示す.

1 Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A

practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12: 189-198. PMID: 1202204 2. Saito H, Yamashita M, Endo Y, et al. Cognitive impairment measured by Mini-Cog provides additive prognostic information in elderly patients with heart failure. J Cardiol 2020; 76: 350-356. PMID: 32624300 3. Borson S, Scanlan J, Brush M, et al. The Mini-Cog: a cognitive 'vital signs' measure for dementia screening in multi-lingual elderly. Int J Geriatr Psychiatry 2000; 15: 1021-1027. PMID: 11113982 4. Yamamoto S, Yamasaki S, Higuchi S, et al. Prevalence and

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Clinical benefit of combined assessment of physical and psychological frailty in patients with heart failure. J Am Geriatr Soc 2022; 70: 2070-2079. PMID: 35352819

=0点)で構成され,5点満点の老年期うつ病評価尺度で

ある5).合計点が高いほど,うつ状態であることを示す.国内の多施設前向きコホート研究では,身体的フレイルと

MMSE<26点または5-GDS>2点で評価した精神・心理

的フレイルの併存が,2年以内の心不全増悪による再入院

および全死亡率の上昇と関連することが示されている6).

80歳以上の高齢者に対する待機的腹部大動脈手術(血管内治療を含む)の適応および術式決定においては,年齢および

患者の術前状態(フレイルなど)を十分考慮することを推奨する.

(合意率:90.4%,エビデンスレベルC)

推奨待機的腹部大動脈手術(血管内治療を含む)の適応や術式決定において,年齢を考慮すべきか?

CQ 12

Mini-Cog≦2点は,全死亡と有意に関連していることや2),

身体フレイルにMini-Cogで評価した精神・心理的フレイ

ルが加わると退院1年後の全死亡率や不全増悪による再入

院が有意に高くなることが報告されている4).

3 5-GDS 5-GDSは,うつ気分(身体症状に関する項目は含まれな

い)に関する計5項目の質問と2件法(はい=1点,いいえ

大動脈瘤患者のほとんどは無症状であるため,手術の目的は破裂の予防と生命予後の改善である.血管内大動脈

瘤修復術(EVAR)の導入は,従来人工血管置換術の適応

外とされてきたハイリスク患者への適応拡大に寄与しているが,生命予後が限定されている高齢者における意義は,

議論の余地がある.そこで本CQでは,高齢者の待機的腹

部大動脈手術の適応や術式決定における患者の層別化に年齢を寄与させるべきかどうか,エビデンスをもとに検討した.

前述のように無症候性大動脈瘤治療の目的は,破裂死を

予防し生命予後を延長することであるが,患者のQOLの維

持を見過ごすことはできない.そこでシステマティック・レビューにあたり,アウトカムを生存率,入院期間,合併症発生率,ADL維持,認知機能維持に設定し評価を行った.

5年にわたるEVAR症例のレジストリー研究1)では,30

日死亡率(1.4% vs 1.2%,P=0.85)と主要有害事象率

解説(5.2% vs 3.6%,P=0.23)に80歳以上と80歳未満で有意

差は生じなかったものの,多変量解析では年齢80歳以上

は全死亡と有意に関連していた.EVAR施行患者を対象と

した9件の観察研究のメタ解析2)では,80歳以上で80歳未

満よりも30日死亡率(2.7% vs 1.5%,P<0.001)および中

期死亡率が有意に高い結果であった.また米国の全国規模

のデータベースを用いた124,869人の検討ではEVARに関

連した死亡率,入院期間,看護施設への退院率は10歳ご

とに上昇した3).90代の検討は多くないが,6件の観察研究を検討したシステマティック・レビュー4)では,30日死亡率5%,合併症発生率22%,1,3,5年後の生存率82%,

56%,17%であったとしている.これら高齢者の手術成績

は若年患者と比して不良ではあるものの(瘤破裂回避というメリットを凌駕するほどとはいえないとして),許容範囲と考える報告が多く,高齢者では個々の患者の予後を想定した慎重な層別化がより重要であるといえる.

たとえば,80歳以上に対するEVARをASA-PSスコア

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(American Society of Anesthesiologists- Physical Status:米国麻酔科学会による術前の身体状態評価スコア)によって層別化検討した観察研究5)では,ASA-PSスコア4以上かつ末梢動脈閉塞性疾患を合併する患者では周術期死亡

が有意に高い一方,それ以外の患者においては80代であっ

ても,周術期と5年生存率両者の観点からEVARは正当化

されると結論付けている.

術式選択に関して,80代高齢者におけるEVARと開腹

人工血管置換術の30日死亡率に差はないとする複数の観

察研究や開腹人工血管置換術と比べたEVARにおける再

介入率の高さ6)を鑑みると,高齢であることが即開腹手術の禁忌とはいえない.しかし,合併症発症率および術後入

院期間,ADL維持を考慮すると,年齢は術式選択におい

てEVARを優先的に考慮する根拠となりうるだろう7).高

齢者に限定されたRCTは存在しないが,全年齢を対象に

した大規模RCT 8)ですでに報告されているように,とくに

ハイリスク症例における周術期リスクの低減にEVARが有用であることは明らかであり,解剖学的適合性と術前リス

クを十分評価したうえで症例に応じた術式選択を行うことが重要である.

高齢者では,周術期リスクを回避できたとしても,手術

に際して低下したADLが術前レベルに復帰するまでに時

間がかかるとされ7),このADL低下が短い余命にどのような影響を及ぼすのかを鑑みる必要がある.目前に迫る破裂

リスクを回避するという第一義が,ADL低下を犠牲にして

も正当化されるのかどうかについては,患者および家族の生命観や社会的合意が重要である.

高齢患者における待機的腹部大動脈手術の妥当性は短期間の生存利益という可能性に基づいて判断されるべきであるが,高齢であることを,外科的介入の適切な候補者を除外する唯一の根拠とするべきではない.しかし,患者の層別化はよりいっそう重要であり,フレイルを含めた患者

の術前状態,QOLの維持,患者の意向や人生観を十分考

慮した選択を行う必要がある.

認知機能が低下した循環器病患者に対し,ACPはどのように行うべきか?

BQ 33

GPS

本人の意思決定能力をふまえたうえで意思形成支援,意思表明支援,意思実現支援のプロセスを辿る.循環器病では認知機能が一部可逆的なこともあり,評価には注意を要する.

回答

アドバンス・ケア・プランニング(advance care planning:

ACP)とは,将来の変化に備え,患者・家族および医療従

事者が事前に話し合い,患者の意思決定を支援し,患者の人生観や価値観,希望に沿った将来の医療およびケアを具

解説体化することを目標とするものである1, 2).日本循環器学会/

日本心不全学会の「急性・慢性心不全診療ガイドライン

(2017 年改訂版)」では推奨クラスIとされているが,十分に

普及しているとはいえない状況である3).とくに高齢者終末期医療においては,苦痛を緩和する医療処置を行うことも

念頭に置く必要があり,多職種カンファレンスとACPの実

施が重要である.一方で,表面的なDNAR(do not attempt

resuscitation)指示の取得によって本来必要な救命処置が

放棄されることは決してないようにすべきである.

認知機能障害には認知症・軽度認知障害(Mild Cognitive

Impairment: MCI)・せん妄・うつが含まれ,これらはさま

ざまな病態によって引き起こされるが,とくに循環器病患者は脳梗塞,心不全などの背景で認知機能の低下をきたすことが多い.これまでの報告では,コホートごとに対象年

齢はさまざまであるが,心不全患者の25~75%に認知機

能障害を合併し4),1高血圧,糖尿病,電解質や代謝異常,感染症などの合併症の影響,2心不全による心拍出量低下や徐脈などの不整脈による脳血流低下などが関係し,直接的に認知機能障害につながる.その増悪因子の一部は,原疾患とともに改善を認めるため,認知機能低下は必ずしも不可逆なものでないことを知りながら意思決定を支援す

1 日本循環器学会 / 日本心不全学会.2021年改訂版 循環器疾患に

おける緩和ケアについての提言.https://www.j-circ.or.jp/cms/wpcontent/uploads/2021/03/JCS2021_Anzai.pdf 2. 日本医師会.終末期医療 アドバンス・ケア・プランニング(ACP)から考える.2018.https://med.or.jp/doctor/rinri/i_rinri/006612. html 3. 日本循環器学会 / 日本心不全学会.急性・慢性心不全診療ガイドライン(2017年改訂版).https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/ uploads/2017/06/JCS2017_tsutsui_h.pdf 4. Ampadu J, Morley JE. Heart failure and cognitive dysfunction. Int J Cardiol 2015; 178: 12-23. PMID: 25464210 5. Mathillas J, Olofsson B, Lövheim H, et al. Thirty-day prevalence of

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文献

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心血管疾患の発症に人種差はあるか?

BQ 34第4章 循環器病と人種差

(Race/Ethnicity)

心血管疾患の発症における人種差について,虚血性心疾患と脳血管疾患に分けて検討した.

解説る必要がある5).

心不全が重症であるほど認知機能障害やうつの合併率

が高く,そのことが心不全の早期にACPを開始すること

が望ましい根拠となっている.早期であるほど,患者は家族や医療従事者とともに治療や療養選択について十分に検討することができ,認知機能障害を合併している場合でも,医療従事者の丁寧な対応によって患者は意思を伝えることが可能となる.そのために認知機能障害の程度に応じて患者の理解を助ける働きかけを行うことが必要であり,重度認知症の場合は,家族とともに患者の意思を推測し,その意向を支えるべく,家族の代諾を支援する6-8).人生の最終段階でも,その考え方は同様であり,患者の意思の確認ができる場合はその意向を支え,できない場合には患者の推定意思を尊重し患者にとって最善の方針をとること,家族などがいない場合にも医療・ケアチームが患者にとって最善の方針をとることが基本となる6, 7).

1 虚血性心疾患

虚血性心疾患(心筋梗塞,狭心症)の治療法や予防法については多くの知見が集積しているが,世界における主要

な死因であり,その有病率は人種によって異なることが知られている.わが国でも,生活習慣の欧米化により有病率は増加傾向にあるが,欧米の有病率と比べるとまだ低い状

態である.この差異の理由の1つに,遺伝要因の関与が示

唆されている.

2020年に発表されたゲノムワイド関連解析研究

(genome-wide association study: GWAS)

1)では,日本人

集団の約5万人のデータを用いた解析によって,新規同定

の1領域を含む18領域の疾患感受性座位が同定された.さ

らに,このデータと約34万人の欧米人集団のGWAS解析

結果を統合したメタ解析によって,新規3領域を含む76領

域の疾患感受性座位が同定された.これらの76領域の心

筋梗塞の発症に対する影響は,一部の領域で人種差が認められ,虚血性心疾患の発症の遺伝要因に人種差がある

可能性が示唆されている.今後,GWAS解析結果から疾

患との関連が示唆された数千万の遺伝的変異の重み付き解析によって個人の疾患リスクを算出するポリジェニックリスクスコア手法の進展により,日本人の集団内での心血管疾患の疾患リスクの評価も可能になる可能性がある.

2 脳血管疾患

脳血管疾患による死亡は日本人の死因の第4位であり,以前と比べ死亡数は減少傾向ではあるが,脳血管疾患の

受療率は昭和45(1970)年の人口10万人対118人から平成17(2005)年には279人と2倍以上に上昇している.わが国

では,脳卒中による死亡率が虚血性心疾患と比較して高率である点で,多くの欧米諸国とは対照的である.脳血管疾

患の7~8割を占める脳梗塞は,「心原性脳塞栓」,「ラクナ

梗塞」,「アテローム血栓性脳梗塞」に分類される.一般にアテローム血栓性脳梗塞とラクナ梗塞は高血圧症を含む生活習慣病との関連が示唆され,心原性脳塞栓は心房細動など不整脈との関連が示唆されている.前述したようなわが国の脳梗塞の発症率の高さについては遺伝的要因の存在が疑われていた.

日本人を含む東アジア人で認める「もやもや病」は,ウィリス動脈輪閉塞によって両側の内頸動脈に強い狭窄や閉塞が起こる疾患で難病指定されている.その発症原因は不明

であるが,発症の家族性から遺伝性素因が疑われ,ring

finger protein 213(RNF213)遺伝子の多型Arg4810Lysが

疾患感受性遺伝子として報告された2).さらに最近,この

多型がアテローム血栓性脳梗塞のオッズ比を3.58に高める

ことが報告された3).欧州の研究では,脳梗塞患者にこの多型は確認されず,日本人を含む東アジア人に固有の脳梗塞亜型であることが示唆された.また,心原性脳塞栓およ

びラクナ梗塞について,最近報告されたGWAS解析によっ

て,心房細動と関連する35の新たな疾患感受性領域が同

定された4).

1 Matsunaga H, Ito K, Akiyama M, et al. Transethnic Meta-Analysis

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循環器系検査の基準値に人種差はあるか?

BQ 35

1 12誘導心電図

心電図所見の多様性については,前胸部誘導にて二相

性T波あるいは陰性T波が黒人に多くみられることが1946

解説

心電図,心エコー検査については,日本人を含むデータにより,人種差が存在するエビデンスが得られている.他の検査については,日本人を対象とする十分な疫学データが現時点ではみあたらない.

回答

年1),健康なアフリカ人の22%で異常と判定される心電図

所見が認められることが1954年に報告されている2).

Mansiらは,サウジアラビア人,インド人,ヨルダン人,スリランカ人,フィリピン人,白人集団の心電図記録を解

析し,Sokolow-Lyon電位や男性でのearly transition

patternに集団間の差を認めたと報告している3, 4).一方で,

男性でPR間隔,QRS幅,QT時間,P軸,QRS軸には集

団間の差はなく,女性ではQRS幅,P軸,QRS軸に差を

認めたが,臨床的な有用性はないと結論づけている3, 4).

ハワイで施行されたコホート研究(Kohala Health

Research Project)では,1,415人の安静時12誘導心電図が

解析され,日本人とハワイ先住民は白人に比べてQTc値が

1 LITTMANN D. Persistence of the juvenile pattern in the precordial

leads of healthy adult Negroes, with report of electrocardiographic survey on three hundred Negro and two hundred white subjects. Am Heart J 1946; 32: 370-382. PMID: 20996765 2. GRUSIN H. Peculiarities of the African's electrocardiogram and the changes observed in serial studies. Circulation 1954; 9: 860-867. PMID: 13161115 3. Mansi IA, Nash IS. Ethnic differences in electrocardiographic intervals and axes. J Electrocardiol 2001; 34: 303-307. PMID: 11590557 4. Mansi IA, Nash IS. Ethnic differences in electrocardiographic amplitude measurements. Ann Saudi Med 2004; 24: 459-464. PMID: 15646165 5. Grandinetti A, Seifried S, Mor J, et al. Prevalence and risk factors

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薬剤代謝酵素活性に人種差はあるか?

BQ 36

薬物代謝能の個人差は,単純に薬物代謝酵素の遺伝的な差からみられるものではなく,年齢,性別,集団間の多様性(環境因子,食事,生活習慣など),基礎疾患,併用薬との薬物相互作用など,さまざまな因子が影響し,薬物動態の変化に影響しうる.薬効および副作用発症の個人差にも関連するため,個別化医療いわゆるオーダーメイド医療の観点からも注目されている.とくに,肝代謝型薬物は,

薬物代謝酵素活性(Cytochrome P450: CYPなど)の個人

差に左右される.循環器治療薬を代謝するCYP分子種の

うち,遺伝子変異を背景とした酵素活性の低下や欠損が指

摘されるものとしてCYP2C19,CYP2C9,CYP2D6 など

があげられる.クロピドグレルは,おもにCYP2C19で代

謝される.CYP2C19には,酵素活性がない*2(star two)

や*3(star three)という遺伝子多型の存在が知られている.

*2や*3という遺伝子多型はアジア人で多く(日本人の報告

では約5割),対照的に欧米では正常型が8割を占め1),ク

ロピドグレルの効果における人種差に関連している可能性が指摘されている.

解説有意に長いことが明らかにされている(日本人男性427.1±

2.56 ms,日本人女性430.9±2.35 ms,白人男性414.4±

2.01 ms,白人女性420.3±1.90 ms)

5).

2 心エコー検査の基準値

欧米人とアジア人では平均身長,平均体重ともに異なるなど,体格の違いがあり,心室のサイズなども測定値そのもので比較すると,多様性を認める6, 7).よって,日本人患者の基準値は日本人集団の測定データから得る必要がある8).

CYP2C9が代謝する薬物にはワルファリンやアンジオテ

ンシンII受容体拮抗薬がある.CYP2C9の活性を低下させ

るCYP2C9*2,CYP2C9*3 の両遺伝子変異と,感受性に

関わるVKOR(Vitamin K epoxide reductase)の活性が低

下するVKORC1-1639G>Aの遺伝子多型はワルファリンの

至適投与量に影響し,その効果の個人差へ関与する可能性が指摘されている2).一方,直接Xa因子阻害薬は

CYP3Aの代謝を受けるものが多い.CYP3A4の活性には

顕著な個体差が存在し,循環器病の治療薬を含む多くの薬剤の代謝に関与している.さらに,その活性には人種による差異があるとの研究結果も報告されている3).しかし,

直接Xa因子阻害薬の薬物反応の人種差を示したエビデン

スは,現時点では明らかでない.

CYP2D6が代謝する薬物には,肝代謝型遮断薬や抗不

整脈薬がある.CYP2D6の欠損者の出現頻度は欧米人で

約10%と日本人や中国人(1%以下)より高率であり,メト

プロロール,プロパフェノン,フレカイニド,メキシレチンなどの薬物動態に影響を及ぼしうる4).

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第5章 健康の社会的決定要因における多様性

1 はじめに

循環器病発症およびその予後に関して,遺伝・生活習慣

の要因のみならず,健康の社会的決定要因(social

determinant of health: SDOH)が与える影響が大きいこと

が知られている.厚生労働省による健康日本21の中でも

SDOHに関する議論が行われ,2024年度から施行される

「二十一世紀における第三次国民健康づくり運動(健康日

本 21(第三次))」では「自然と健康になれる環境づくり」に

より健康寿命の延長と健康格差の縮小を目指すとうたわれている1).病院を超えた地域レベルでの循環器病予防の取り組みも注目されている.たとえば,町ぐるみで血圧低下を目指す環境づくりを進める「高血圧ゼロのまち」の取り組みへの参加自治体が増えている2).

SDOHにアプローチする環境づくりの取り組みの多くは

疾病の一次予防に関連するが,二次・三次予防,あるいは

疾病との共生の観点においてもSDOHの概念は多くの示

唆を有し,また,臨床現場で取り組むべき事項も多い.しかし,現状においては十分その概念や対応法が理解されているとは言いがたい.したがって,本ガイドラインでは,実臨床に即した診療ガイドラインとして,循環器領域に関

わるSDOHについて国内外の科学的知見を共有することを

目指す.医療従事者および関係者がSDOHに関する意識

を高め,十分な情報に基づき,議論を重ねて理解を深め,よりよい医療提供に寄与することは重要である.

第5章2~4 では,「SDOHの定義」「循環器領域におけるSDOHの重要性,国内外における科学的知見の概要」

「SDOHに関しての介入方法の考え方」を読者と共有する

ことを目的とした.

BQ37~46 は,日本の健康日本21 に相当する米国の

Healthy people 2020/2030 が示すSDOHにおける大きな5つのドメイン「1社会経済状態・就労問題,2教育レベル・リテラシー,3コミュニティからのソーシャルサポート, 4病院へのアクセス・地域医療体制,5居住地・生活地域の環境問題」に関連し,重要と考えられる10問である.

1 BQ37 循環器病のリスクについて,職業による差はあ

るか?(→1)

2 BQ38 循環器病のリスクについて,経済状況による差

はあるか?(→1)

3 BQ39 循環器病のリスクについて,医療サービスへの

アクセス状況による差はあるか?(→4)

4 BQ40 循環器病のリスクについて,教育期間による差

はあるか?(→2)

5 BQ41 循環器病のリスクについて,ソーシャルサポー

トによる差はあるか?(→3) 6. BQ42 循環器病のリスクについて,社会的環境(BQ37

~41以外)による差はあるか?(→5)

7 BQ43 健康行動はSDOHの影響を受けるか?

8 BQ44 SDOHへの介入は,健康行動の変容を通じて循

環器病のリスクを改善するか?

2 健康の社会的決定要因の定義

9 BQ45 日本と諸外国との間で,SDOHに特徴の違いが

あるか?

10 BQ46 デジタルテクノロジーは,SDOHと循環器病に

どのような影響を与えるか?

注釈:循環器領域のSDOHが注目された研究にNI-HON- SAN studyがある.ハワイおよびサンフランシスコ在住の日系米人は同じ日本列島を起源とする集団でありながら,日本在住の集団に比べて,脳卒中の死亡率,および虚血性心疾患の死亡率が高いということを示した3).これは純粋な遺伝的・生物学的要因だけではなく,食生活・文化的背景・居住地の変化が循環器病発症に与える影響が少なくないことを示している.本ガイドラインでは,第2章で「性差」,第4章で「人種」を既に取り上げており,同章を参照いただきたい.とくに

「性差」・「人種」に関しては一般的に遺伝子・生物学的な差と考えられやすいが,現在では各国の社会制度の影響を大きく受ける社会的要因と考えられており4),SDOHの重要な要素の一つとされている.

SDOHの項目が循環器病の発症および循環器病患者の予後と相関することは,多くのデータで示されている.介入方法においても,たばこ税のような制度,社会的処方といった地域や国に単位で行う統合的な取り組みの効果に関するエビデンスが出始めているものの,本ガイドラインにおいては,実臨床の現場の医師に対して推奨できる十分なエビデンスは不足していると考え,SDOHへの介入を推奨するCQは作成せず,SDOHに関連するBQとしての記載にとどめた.

SDOHという用語が用いられるようになる前から,社会

的な要因と不健康の関係については,長く議論されてきた.とりわけ,貧困への対応は保健活動の中でも積極的に行わ

れてきた.しかし,1980年代に英国で発表されたブラッ

ク・レポート5),およびWhitehall II研究6)は,貧困層に属さない職域階層内においても職業的地位が死亡率に影響を与えると報告した.つまり,「社会的階層の問題は貧困者だけの問題ではなく,社会の構成員全員に影響している問題である」,すなわち貧困を抱える個人の問題ではなく,社会全体の問題であると認識されるに至った7).その後,同様の観察研究が世界中で推進された結果,近年,非医学的かつ,貧困の有無を超えた多様な社会的要因の関与が指摘されている.そして,これらの差異で生まれる不公平・不公正な差である「健康格差」が注目を集めるに至っている.一部の報告では,予防可能な死亡のうち,医学的要因

の関与は約10~15%にとどまると推定されており,非医学

的要因を医療従事者が認識することの重要性を表している8, 9).

このような集団間の健康格差を生む社会的・経済的・政

治的な要因を一般的に健康の社会的決定要因(SDOH)と

称している.世界保健機関(World Health Organization: WHO)はSDOHを次のように定義した.「人々が生まれ,成長し,生活し,働き,年齢を重ねる環境で健康上のアウトカムに影響を与える医学的でない要因」

“The social determinants of health (SDOH) are the non-

medical factors that influence health outcomes. They are the conditions in which people are born, grow, work, live,

and age, and the wider set of forces and systems shaping

the conditions of daily life.” 10–12)

(※WHOではSocial determinants of healthをSDHの略

語で表記しているが,本ガイドラインでは表現の統一のた

めにSDOHと表記する)

注釈:本ガイドラインでは,WHOの定義に基づいて解説を行うが,SDOHには画一の定義があるわけではない.米国福祉局が健康10年指針で発表したHealthy People 2020/2030では,SDOHを「人々が生まれ,暮らし,学び,働き,遊び,祈り,年を重ねる環境において,健康,機能,生活の質(Quality of life: QOL)のさまざまな成果やリスクに影響を与える状況」と定義している13).このように,医学・医療のアプローチで完結しない環境要因を抽象的・包括的に表現する用語であると言える.

また,SDOHが含む具体的なドメインやトピック(要素)の提案もされている.Healthy people 2020/2030は5つのドメイン(1社会経済状態/就労問題,2教育レベル/リテラシー, 3コミュニティからのソーシャルサポート,4病院へのアクセス/地域医療体制,5居住地・生活地域の環境問題)に分類されている.これら5つのドメインに対応する10のBQを図8に示す13).

ただし,これらの分類による各要素は完全に独立した事象を示しているわけではなく相互的かつ重層的に関連しているということも重要な点である.

本ガイドラインではWHOの定義およびHealthy people

2020/2030の5つのドメインに従って記載をすすめていく.

SDOHの存在をふまえれば,医療者は循環器病が患者

の自己責任であると決定づけてはならない.また,多様な

患者のさまざまなSDOHを考慮・評価したうえで,適切な

支援や介入をすることが不可欠である.

決定要因という言葉自体の解釈にも注意が必要である. SDOHはあくまで確率的な要因であり,直接的な因果関係

は保証しないことも重要な観点である14).「教育期間が短い人は必ず健康状態が悪い」というように決定づけるわけではなく,「教育期間が短い人は健康状態が悪い場合が多い」という解釈になる.

3 WHOフレームワークと概念的理解

前述のとおり,SDOHは包括的な概念であり,SDOHに

含まれる各要因が単独で影響するというよりも,要因同士が相互作用をしながら循環器病のリスクを高めると理解す

べきである.WHOのフレームワークはその相互作用の理

解に役立つ(図9)

15).このフレームワークでは,SDOHは

構造的決定要因(健康格差の社会的決定要因)と中間決定要因(健康の社会的決定要因)に分類される.例をあげれば,構造的決定要因には教育や就労,収入や,それらに影響を与える社会全体の政策や政治的要因が含まれる.中間決定要因には行動と生物学的要因や物的環境,人とのつな

がりやストレスといった心理社会要因,そして社会環境と関連の深い修正可能な健康行動(喫煙,飲酒,食事,睡眠など)が含まれる.

臨床現場では,中間決定要因は比較的イメージしやすく,介入することもある.また,本フレームワークには,構造的決定要因などに対する政策などのマクロレベルでの意思決定が循環器病の発症そのものに影響し,また健康格差を考える場合に重要となる可能性が示されている.

図8 SDOH の5 つのドメインと本ガイドラインにおけるBQ (The Healthy People 2030 13)より作図)

社会経済状態/就労問題BQ37 循環器病のリスクについて,職業による差はあるか? BQ38 循環器病のリスクについて,経済状況による差はあるか?

病院へのアクセス/地域医療体制BQ39 循環器病のリスクについて,医療サービスへのアクセス状況による差はあるか?教育レベル/リテラシー

BQ40 循環器病のリスクについて,教育期間による差はあるか?

コミュニティからのソーシャルサポートBQ41 循環器病のリスクについて,ソーシャルサポートによる差はあるか?

居住地・生活地域の環境問題BQ42 循環器病のリスクについて,社会的環境(BQ37 ~41 以外)による差はあるか?

BQ43 健康行動はSDOH の影響を受けるか? BQ44 SDOH への介入は,健康行動の変容を通じて循環器病のリスクを改善するか? BQ45 日本と諸外国との間で,SDOH に特徴の違いがあるか? BQ46 デジタルテクノロジーは,SDOH と循環器病にどのような影響を与えるか?

4 アセスメント・介入の考え方の実際

SDOHは多岐にわたり,かつ複雑に作用しあうため,網

羅的なスクリーニングや対応は多くの場合困難であり,また介入の効果が個人の置かれた社会状況によって異なる

(介入効果に異質性がある).そのため,SDOHに対する介

入に関して,多様な臨床現場で,さまざまな背景を持つ患者に広く推奨するには,エビデンスが不足しているうえ,

十分に整理されていない.そのため,未だにSDOHのスク

リーニングをどのように行うかについても一定の見解はな

い.米国予防医療専門委員会(United States Preventive

Services Task Force: USPSTF)でも,いつスクリーニング

を行うか,または行うべきでないかについても画一的な見解は示されていない16).前述のとおり,本ガイドラインではスクリーングにおいても推奨は行わない.しかし,1スクリーニング方法,2介入方法の多様性に関して理解することは重要であるため,下記に紹介する.

1スクリーニング方法

米国疾病対策センターでは健康上のアウトカムの公平性

を獲得するために,SDOHの評価を行うことを推奨してい

る13).しかし,標準的・画一的なスクリーニングツールは存在しない17).

SDOHを評価するスクリーニングツールの例として「The

Health-Related Social Needs (HRSN) Screening Tool」18)

や「PRAPARE Implementation and Action Toolkit」19)など

がある.

前者は,米国のメディケア&メディケイド・サービスセンターが提唱するもので,健康に関連する社会的ニーズを組織的にスクリーニングすることが,総医療費や健康アウトカムに影響を及ぼすかどうかを判定するために開発され

図9 WHO による健康の社会的決定要因のフレームワーク(WHO 15)より改変)

社会経済的・政治的背景

ガバナンス

マクロ経済政策

社会政策労働市場,住宅,土地

公共政策教育,健康,社会保障

文化的・社会的価値社会経済的地位

社会階級ジェンダー民族(人種差別)

教育

職業

収入

健康の社会的決定要因に関する概念的枠組み

今,医療現場で対応されはじめている社会的要因

行動変容・アドヒアランス等

構造的決定要因(健康格差の社会的決定要因)保健医療制度

中間決定要因(健康の社会的的決定要因)健康格差への影響

物的環境(居住・職場環境,食品の入手可能性等)

心理社会的要因

行動と生物学的要因

社会的結束とソーシャルキャピタル

たスクリーニングツールである.本ツールは,住宅不安,食料不安,交通問題,公共サービスのニーズ,安全性の5つのドメインに分類された10項目から構成されている.

後者は保健所やその他の医療機関が,患者の社会的要因

をより理解し,患者のニーズに合わせてケアを変え,SDOH

に焦点をあてたスクリーニングを行うために開発されている.日本では,一部の医療機関が患者の貧困や社会的孤立,ヘルスリテラシーなどを評価しているものの,包括的に

SDOH評価を実施している医療機関はほとんどない20).

疾病のリスクとなりうるSDOHのスクリーニング自体は

有効である可能性は高いが,それを明確に推奨するために必要なエビデンス,およびそれを実践する土壌(たとえば,規範や実践を推進するしくみ)がわが国にはまだ十分にな

い.その1例として「急性・慢性心不全診療ガイドライン

(2017年改訂版)」21)では「理解度やヘルスリテラシーを考

慮し,教育資材などを用い,知識を提供する」ことが提案されているが,実践法の標準化および均てん化が十分になされているとは言いがたい.このことから,「循環器病の

発症および重症化予防の観点から,SDOHのスクリーニン

グを実施することを推奨するか?」ということは,FRQの1つとして次回のガイドライン改訂時の検討事項として提案したい. 2介入方法の多様性

前述のように,SDOHやそこから生じる健康格差に対し

て,いつ,誰が,誰に,どのタイミングで介入するかにつ

いては,画一的な見解はない.WHOのフレームワークか

らも理解されるように,中間決定要因に物的環境,心理社会的要因や保険医療制度が含有されており,医師個人や医療機関といった臨床現場のみで解決するものではなく,地域社会とともに対応するなど,ほとんどの場合,医療機関を超えたアプローチが必要となる.たとえば,たばこ税や

砂糖税といった税制度や,ウォーカブルなまちづくり,自治体による減塩モデルの施策,地域の活動やサービスなどの社会参加の機会を“処方”する「社会的処方」といった取り組みがある.これらは診察室や病院での取り組みに終始しない,よりマクロな視点での介入方法である.

このようにSDOHへの介入方法には,医療従事者個人

単位のようなミクロな手法から,国や文化,政策のレベルのマクロな方法,そしてその中間にあたる,病院およびその周辺の地域を巻き込んだようなメゾレベル(集団や地域のレベル)の介入方法がある.

SDOHの重要性に関する医療者への教育も重要である.ロバート・ウッド・ジョンソン財団が行った調査によれば,

医師の5人に4人は患者の社会的ニーズが医学的病状と同

様に重要であると認識している.同時に,これらの医師は社会的ニーズに対応する能力が不足していると自覚してお

り,SDOHを考慮した質の高いケアを提供する上での障壁

となっていることが指摘されている22).カナダ家庭医協会が作成した,「医師のためのベストアドバイス 健康の社会的決定要因」23)など,臨床家に向けた教育コンテンツも拡

大してきており,SDOHの重要性は,徐々にではあるが社

会に浸透してきている.日本でも,健康の社会的決定要因

は「医師として求められる基本的な資質・能力」の1つの項

目として医学教育モデル・コア・カリキュラム24)にも掲載されている.

医療従事者,医療機関,地域やコミュニティの意思決定

者もSDOHのコンセプトを学習し,研究が活発に行われる

ことにより,SDOHにかかわるエビデンスが構築され,循

環器病診療のさらなる質の向上を目指す姿勢が期待される.

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循環器病のリスクについて,職業による差はあるか?

BQ 37

職業の違いにより循環器病リスクは異なる.しかし職業には職種,職業的階層,雇用状況や就労時間などさまざまな側面があり,それぞれ循環器病リスクとの関連の仕方は異なるため,一定の見解は得られていない.

回答

健康状態に関わる職業の側面は,職種,職業的階層,雇用状況や就労時間など多岐にわたる.

1 職種

職種に関して,Framingham Offspring Studyでは,機

械操縦者/作業員として雇用された男性は,冠動脈疾患の

発症や全死亡率がもっとも高く,逆に管理職/士業または

農業/林業に従事した男性では低かった.一方,女性では,

サービス業/建設業にて全死亡率が高く,管理職/士業ま

たは技術職/セールス業にて,冠動脈疾患の発症率が高

かった1).1960~1993年に発表された34 のコホートまたは症例対照研究のシステマティック・レビューで,肉体労

働者と非肉体労働者の比較したところ,1970年までは肉体

労働者で冠動脈疾患の合併/死亡に対するリスクは低かっ

たが,それ以降では逆に高くなった2).

このように,職種によって心血管疾患リスクは異なり,また社会経済の変化に伴い,そのリスクも変化してきている.

2 職業的階層

職業的階層に関して,Whitehall研究では,男性公務員

を4つの雇用階層に分類し*,7.5年間追跡調査した.配達

員や未熟練の肉体労働者などは,行政職と比べ,冠動脈疾

患による死亡率が3.6倍と高かった.さらに,この階層で

は,身長が低く,体重が重く,血圧や血糖値が高く,喫煙量が多く,余暇の身体活動が少ない人が多かった3).これ

解説らすべての要因と血漿コレステロールの死亡率への影響を

考慮しても,雇用階層と冠動脈疾患の死亡率との間の負の相関は依然として認められた3). *: Whitehall研究が行われた頃の英国の公務員制度には明確な階級があり,こ

の研究では上から行政職(Administrative),専門/執行職(Professional/ Executive),書記職(Clerical),その他(配達員や未熟練の肉体労働者など: Other)の順で4階層に分類している.職業的階層は,仕事上のストレスの大きさを反映する.

仕事上のストレスとは,WHOによれば,「知識や能力と合

致しない仕事上の要求や圧力,また対処するのに能力を強く要求される困難な仕事内容から引き起こされる労働者の反応」と定義される4).この仕事上のストレスは,心理社

会的ストレスの1つとされ,心血管疾患の発症や増悪,心

血管疾患患者の予後に影響を及ぼすことが明らかとなっている.

仕事上のストレスによって心血管疾患を発症する機序には,神経内分泌反応が関与している(図10) 5, 6).仕事上のストレスは自律神経系を繰り返し活性化し,心拍変動の低下を生じさせる7, 8).さらに長期の交感神経の活性化により,血小板とマクロファージの活性化,炎症性サイトカインの増加が起こる9).また視床下部-下垂体-副腎システムの調節不全を介して10),コルチゾールの概日リズムの乱れを生じ,メタボリックシンドロームの発症に関連している11-13).これ以外にも,仕事上のストレスは,喫煙,身体活動の低さや高脂肪食の摂取などの不健康な行動とも関連し,循環器病の発症につながるとされている14).しかし,仕事のス

トレスを評価することは,その主観性やそれに関わるさまざまな要因を統合し,比較可能な指標を作成しなければならないため,難しい.

そこで,この抽象的な概念を客観的に評価できる単純化された枠組みが構築されてきた.その枠組みの代表的なも

のとして,Job strain model 15, 16),Effort–reward imbalance

model 17, 18)とOrganizational Justice model 19-21)がある(図

11) 6).この中でも,Job strain modelを用いた研究が多く報

告されている.このモデルでは,仕事の要求度(Job

demand)と裁量度(Job control)で仕事上のストレスを評価

する.このモデルを用いたWhitehall II研究(35~55歳の

ロンドンの公務員を対象)では,仕事の要求度の高さは冠動

脈疾患,とくに致死的な冠動脈疾患/非致死的心筋梗塞の

発症に関連していたが,仕事の裁量度の低さは男性の冠動脈疾患の発症のみと関連していた22).Candoraらは,

Whitehall II研究のフェーズ1(1985~1988年)の10,308人

を対象として,仕事のストレス(high job strainがあり,周

囲のサポートがない状態と定義)と冠動脈疾患との関連を調

べ,慢性的な仕事のストレスは,とくに50歳未満の冠動脈

疾患と関連していたと報告している(相対リスク[RR]1.68,

95%CI 1.17-2.42) 13).1982~2020年に報告された86 の研

究を用いたシステマティック・レビューでは,Job strainは心血管疾患に対して,十分な証拠をもって有害である

(sufficient evidence of harmfulness)と結論づけている23).

3 雇用状況

雇用状況に関して,1980年代より雇用の不安定性と,心

血管疾患による死亡との関連が報告されている24-27).

Virtanenらは,IPD-Work Consortiumのデータなどから

174,438人を対象として,平均追跡期間9.7年間における冠

動脈疾患の発症と不安定な雇用についての関連を調べた.その結果,雇用の不安定性の高い人の低い人に対する年

齢調整後のRRは1.19(95%CI 1.00-1.42)であり,雇用の

不安定性は冠動脈疾患の発症と関連する傾向にあったと報告している28).スウェーデンの失業者と非失業者を対象と

した研究では,35~49歳の男性失業者のみ脳卒中のリス

クが有意に高かった29).これらのことから,雇用の安定性は,心血管疾患リスクと関連する可能性があるが,それは失業時の年齢や状況によっても左右される.

4 就労時間

就労時間に関して,長時間労働(55時間以上/週)によ

るRRは,冠動脈疾患では1.80(95%CI 1.42-2.29) 30),脳

卒中では1.33(95%CI 1.11-1.61) 31)と,循環器病リスクと

の関連があることが示唆されている.勤務体系のシフトワークは,人体の生理機能,とくに血圧,心拍数やカテコ

図10 職業上のストレスによる心血管疾患の発症機序(Rozanski A, et al. 2005 5), Sara JD, et al. 2018 6)より作図)

凝固系の異常炎症反応

心血管疾患の発症

血管内皮障害/

動脈硬化自律神経障害不適切な生活様式

・喫煙・過剰な飲酒・過食・低活動性

職業上のストレス

情動障害

視床下部 - 下垂体 - 副腎系↑

交感神経活性↑

高血圧

耐糖能障害

肥満

ラミンを含むホルモンの分泌の概日リズムの乱れに影響し,心血管疾患発症に関与することが多くの研究で示されている.

わが国の男性労働者を対象にした研究では,シフトワーク(交替勤務制)の男性は,日中にのみ働く固定勤務制の男性と比べて,虚血性心疾患による死亡が有意に多かった

(RR 2.32,95%CI 1.37-3.95) 32).女性の交代勤務者を対象

にしたNurses' Health Studiesにおいても,交代勤務の期

間が長ければ長いほど,冠動脈疾患のリスクの増加が報告されている33).その他のメタ解析やシステマティック・レ

ビューでも,シフトワークは心血管疾患のリスク増加と関連していた34, 35).これらのことから,シフトワークは心血管疾患のリスクを増加させると考えられる.

このように,職業と循環器病のリスク因子や発症との関連性については,さまざまな側面から検討されてきた.一部の研究では関連が示唆されているが,調査対象や期間,研究方法によっては否定的な結果もあり,一定の見解は得られていない.

1 Eaker ED, Sullivan LM, Kelly-Hayes M, et al. Does job strain

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文献

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図11 仕事上のストレスモデルと心血管疾患の関連(Sara JD, et al. 2018 6)より改変)・脂質異常症・高血圧・肥満・不適切な行動

など

心血管疾患

Job strain model

仕事で要求される業務量,責任,心理的負担など(demand)と仕事を自己裁量で管理できる自由度(control)とのひずみによる評価

Job demands

Job control High High

Low Low

Low Job strain Active Job strain Passive Job strain High Job strain仕事で費やされた努力と受け取った報酬の間の不均衡

Effort-Reward Imbalance model

Effort・仕事上の要求/ 責任・給料・周囲からの評価/ 昇進・仕事の重要度/ 安定性

Reward

Procedural Justice職場組織における意思決定の手順やプロセスに関する公正性

Distributive Justice給与,昇進・昇格,職務配置などの資源配分に関する公正性Interactional Justice上司の部下に対する接し方に関する公正性

従業員が職場で公正に扱われていると感じる程度

Organizational justice model

13 Chandola T, Britton A, Brunner E, et al. Work stress and coronary

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循環器病のリスクについて,経済状況による差はあるか?

BQ 38

低収入者では,高収入者と比べ,循環器病発症や死亡のリスクが高い可能性がある.

回答

収入は,健康を促進する環境(仕事,住居)や,食品や運動のための消費を可能にし,さらに医療サービスへのアクセスを容易にし,健康に影響を与える.逆に,健康状態の悪い人は収入の減少,損失につながる可能性がある.循環器病と収入との関連を調べたシステマティック・レ

ビューとメタ解析では,高収入者と比較して,低/中等度

収入者の相対リスクは,それぞれ冠動脈疾患で1.49/1.27,

心血管イベントで,1.17/1.05,心血管死で1.76/1.34と高値

であった1).65歳以上の日本人を対象とした研究では,収入の相対的減少は男性にて心血管疾患死との関連を認めたが,がんやその他の疾患による死亡との関連はみられなかった2).心血管死が低収入者で多い理由の1 つとして,

解説標準的な治療を適切に受けられないことがあげられる.

たとえば,オランダの低収入者では,急性心筋梗塞発症時に経皮的冠動脈インターベンション治療を受けることが少なかった3).また低収入者では,急性心筋梗塞後の心臓リハビリテーションを受ける機会4)や,ガイドラインで推奨されるスタチンなどの薬剤の処方が行われることが少なかったことが報告されている5, 6).

心血管リスク因子に関しても,1999~2018年までの米

国における横断研究では,高収入者ではHbA1c値,喫煙

率や10年間の動脈硬化性心血管疾患のリスクが低かった

が,逆に低収入者ではそれらが高かった7).米国と異なる保険制度を有するわが国の若年層(30~49歳)でも,肥満,高血圧や糖尿病の有病率は,高収入者に比べ低収入者で

高かったことが示されている8).このように,多くの研究が収入と循環器病発症やそのリスクとの関連を示唆している.

個人の経済状況は,収入に加えて,資産も加味する必要がある.資産には,住宅,自動車,投資,相続,年金の権利などの金融資産と物的資産が含まれる9).収入は特定の期間に利用できる資源を捉え,資産はこれらの資源の蓄積を反映する.収入に対する資産の相対的な重要性は,ライフコースを通じて変化する.すなわち年齢を重ねるとともに資産が蓄積され,退職によって収入が減るなどの影響により,高齢になると資産がより重要となってくる.

50歳以上の米国成人を対象とした後ろ向き縦断研究で

は,5年ごとの各世代の資産(住居は除く)を5分位に分け,心血管疾患イベント発症と心血管死について検討した.当初の資産が多い群では,もっとも少ない群に比べて段階的心血管疾患リスクが低下していた.さらに,資産が少なく

とも1分位以上増加を経験した人では心血管疾患リスクが

低下し,逆に1分位以上の低下を経験した人ではリスクの

上昇が認められた.資産の変動は,精神面や健康的な行動,その行動に費やす時間の変化をきたす.すなわち,ストレスの増加,喫煙や飲酒の増加,余暇の身体活動の制限などをきたし,循環器病リスクの増大と関連する10).このように収入と同様に,資産が健康に及ぼすおもな影響は,消費を通じて間接的にもたらされると考えられる11).

注釈:incomeの訳に収入を用いているが,所得が用いられることも多い.本ガイドラインでは「収入」に統一した.経済状況を表す表現の中に,収入・資産以外に,貧困(poverty)や生活困窮がある.具体的にどのくらいの貧しさをもって貧

困と定義するかという指標は組織や団体,機関,国などによってさまざまであるが,国連開発計画(United Nations Development Programme)では,「教育,仕事,食料,保険医療,飲料水,住居,エネルギーなどもっとも基本的な物・サービスを手に入れられない状態のこと」と定義している12).貧困の指標には絶対的貧困と相対的貧困があり,絶対的貧困は「各家計がこれ以下の所得だと食べていけない,あるいは最低限度の生活を送ることができない,といった絶対的な水準」,相対的貧困は「自分たちが所属する社会で慣習となっているような社会的諸活動への参加が不可能である状態,あるいは社会で必要とされる社会的資源において欠乏が生じているような状態」とされている13).

先進国では,相対的貧困率が指標として広く取り入れられている.米国国勢調査局では,世帯年収を貧困基準額で割り,家族の人数とインフレ率を調整した指標(income-to-poverty ratio: PIR)で個人や家族の所得・収入が貧困基準値にどれだけ近いかを測定している.Minhasらは,National Health and Nutrition Examination Survey(NHANES)のデータにて,このPIRは高血圧,糖尿病,うっ血性心不全,冠動脈疾患や脳卒中の有病率,さらには心血管死との関連があることを報告している14).

生活困窮は一般的に低収入および貧困により自覚的に生活が厳しい状況を指す.わが国では平成25(2013)年に生活困窮者自立支援法が制定され,「生活困窮者」は就労の状況,心身の状況,地域社会との関係性その他の事情により,現に経済的に困窮し,最低限度の生活を維持することができなくなるおそれのある者とされている15).困窮という用語の中に孤立などのニュアンスが含まれることもあるが,孤立に関してはBQ41「循環器病のリスクについて,ソーシャルサポートによる差はあるか?」の解説で言及する.

1 Khaing W, Vallibhakara SA, Attia J, et al. Effects of education and

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循環器病のリスクについて,医療サービスへのアクセス状況による差はあるか?

BQ 39

医療サービスのアクセスが困難な場合,循環器病リスクが高まる可能性がある.

回答

1 医療サービスへのアクセスの概念

医療サービスへのアクセスは単純な病院への距離に関す

る問題だけでなく,複雑な概念である.Gullifordらはアク

セスを経済的,組織的, 社会的,文化的の4つの側面から

評価する必要があると述べている1).またLevesqueらは,医療サービスへのアクセスを「医療ニーズを特定し,医療サービスを求め,到達し,医療サービスを取得または使用

解説し,実際にサービスのニーズが満たされる機会」であると

述べている2).医療サービスへのアクセスを概念化する次

元・要素として,Approachability(情報にアプローチでき

るか),Acceptability(文化や価値観が受容的か),

Availability and accommodation(医療施設への到達,入

院が可能か),Affordability(医療費などの支払いが可能

か),Appropriateness(医療提供は適切か)の5つをあげて

いる(図12) 2).さらに,これらの5つの次元・要素に対応

図12 弁膜症を例にした医療サービスへのアクセスに関連する要素(Levesque, JF, et al. 2013 2)より作図)

医療が必要になる受信の必要性を認識し希望する症状に会った医療機関を探す医療機関にたどり着く外来を受診する専門治療を受ける病気が治療する

満足する

Approachability情報にアプローチ

できるかAcceptability文化や価値観が

受容的かAvailability and accommodation医療施設への到達,

入院が可能かAffordability医療費等の支払い

が可能かAppropriateness医療提供は適切か

・疾病や症状の普及啓発活動・診療実績の公開・専門職の価値観・規範,文化,性別・地理的位置・入院病床・開業している時間・予約システム・直接的なコスト・間接的なコスト・機会損失のコスト・技術的品質・対人品質・妥当性・協調性と持続性

・ヘルスリテラシー・健康信念・医療への信頼と期待・個人・社会の価値観・文化,性別・自己決定権・生活環境・輸送,移動・社会的支援・収入・資産・社会関係資本・医療保険・エンパワーメント・情報・アドヒアランス・介護者支援

(社会)心臓弁膜症は手術が必要な病気である,という周知がなされていない(個人)心臓弁膜症の存在を知らない(社会)医学的適応と

は別に,年齢や性別で手術の是非を考える文化がある(個人)病院を受診することは恥だ,という患者側の文化がある(社会)心臓弁膜症

の手術を行う医療機関がその街にない(個人)病院までの交通手段がない,同伴してくれる家族がいない(社会)医療費の補

助がなく本人の負担が大きい(個人)医療費などの支払いが高額で支払いができない(社会)手術の質が保た

れていない(個人)治療結果に納得していない

要素社会患者障壁の例

する人々の能力は1知覚する能力,2求める能力,3到達

する能力,4支払う能力,5関与する能力の5つと説明し

ている.

2 医療サービスへのアクセスの改善

医療サービスへのアクセスを改善することで,集団レベルの循環器病の発症や死亡リスクを低減できる可能性がある3).虚血性心疾患の急性期治療において,適切な専門的治療を受けることのできる医療施設にアクセスできることは生命予後に大きく関わるが,距離や医療資源などの問題で専門医療機関への迅速なアクセスができない地域がある4).

オーストラリアでは,農村部ほど循環器病による死亡者数が多いとされる5).2009~2011年のオーストラリアの死亡率のモデル推定によると,もし農村部に住む人々が大都市に住む人々と虚血性心疾患(ischemic heart disease:

IHD)の死亡率が同じであれば,年間1,200人以上の命が

救われたであろうことが示唆されている6).IHDの死亡率は世界的に低下しているが,農村部では大都市に比べ低下率は小さい7).スコットランド8)やノルウェー9),米国10)など高所得(収入)国の農村部でも同様の傾向がみられている.

遠隔地で人口が少なく,経皮的冠動脈インターベンショ

ン(PCI)センターまでの移動距離が長い地域では,推奨時

間内にPCIを行うことは不可能であり,ST上昇型心筋梗

塞(STEMI)患者の治療には線溶療法を選択するべきとさ

れる.そういった地域におけるSTEMI治療の質を高める

ためには,明確な治療プロトコルと調整された転送システムを備えた十分に組織化された治療システムが必要である11).サハラ以南アフリカの急性冠症候群(ACS)に関するコンセンサスステートメントでは,ACS患者の転帰は,初療を行う医療機関への到達の遅れ,効果的な病院搬送の実現,症状発現から再灌流療法までの時間,一次救急施

設(とくに地方)と救急医療サービス(emergency medical

service: EMS)の病院前管理の限界,心筋再灌流(血栓溶

解療法とPCI)に適した患者数制限,といった明確に特定

された要因に影響されていると報告している12).

3 収入や医療保険の加入

収入や医療保険の加入も医療サービスへのアクセスに関連する13).健康保険に加入していると循環器病の診断率が高く14),主要な心イベントのリスクも少ない15)ことから,保険加入者では疾病の特定と管理がしやすいと考えられる.一方で,健康保険に加入していない場合,脂質異常症や高血圧症になっても未治療である可能性が高い16).しかし,保険に加入しているだけでは,すべての循環器病リスク因子に効果があるわけではない.成人の高血圧の割合は,健康保険の有無にかかわらず,差はな

いと報告されている15, 16).また,英国のNational Health

Service(NHS)による循環器病ケアの不公平性に関する

scoping reviewでは,年齢と性別の変化を調査した研究

のうち,76%の研究で高齢者は若年者よりもアクセスが

悪く,70%の研究で女性は男性よりもアクセスが悪いこ

とが明らかになった17).

4 包括的なリスク低減プログラム,遠隔医療

医療資源の乏しい地方における医療アクセスの改善方法として,包括的なリスク低減プログラムや遠隔医療の有効性に関する報告がある.米国メイン州フランクリン郡にあ

る低収入の農村コミュニティで,22,444人の低収入者層を

対象とし,1970年から40年間かけて統合的かつ包括的な

心血管リスク低減プログラムの観察研究が行われた.介入は健康システム,リスク要因,健康行動の促進をターゲットに行われ,他の地域と比べ入院率や死亡率が改善されたと報告されている18).

低中収入国では医療従事者が不足しており,それを克服するためのタスクシフティングによって,予防に関連する特定の業務を医師以外のヘルスワーカーや,コミュニティヘルスワーカーなどの看護師以外のヘルスワーカーに移行する取り組みも報告されている19).心臓リハビリテーション(心リハ)は二次予防に不可欠であるが,地理的な近接

性が大きな障壁となり,適格患者のわずか10~30%しか

参加していない.農村部における心リハプログラムを実現するために,インターネットを介して小規模の患者集団を

対象に仮想心臓リハビリテーションプログラム(virtual CR

program: vCRP)を実践することを検証した研究では,

vCRPはトレッドミルストレステストの最大時間を有意に

延長させたと報告されている20).

5 わが国の医療アクセス

最後にわが国の医療アクセスについて述べる.わが国の医療制度の特徴は,国民皆保険制度とフリーアクセスであり,世界的にみても医療サービスにアクセスしやすい国と

いえる.経済協力開発機構(OECD)の報告によれば,保

険診療の人口カバー率は100%であり,居住地域における

医療サービスに満足を感じている人口は73%と,OECD平

均の71%より高くなっている.また,人口1,000人あたり

の病床数は12.8床であり,OECD平均の4.4床よりはるか

に多い21).

わが国の弁膜症に関する疫学研究では,欧州の研究と比較して僧帽弁閉鎖不全症,大動脈弁閉鎖不全症と診断された患者数が多いことが報告されており,その理由として心エコー検査へのアクセスがよいことがあげられている22).

一方で,アクセスがよすぎることでの問題点もある.軽症例の受診や不適切受診も少なくなく,労働節約的なわが国では,医療資源の不足が問題になることもある.また,わが国の高齢者を対象とした愛知老年学的評価研究のデータでは,年齢によるアクセスの違いも指摘されている.必要なケアを受けるための障壁について検討され,自己負

担率の高い70歳未満では費用を理由とした受診抑制が多

く,また高齢になるほど地理的アクセスが問題になる可能性が示唆された23).

COVID-19の流行は世界的に医療アクセスへの制限をも

たらしたが,わが国も例外ではなく,流行初期の2020年5

月には外来受診者数が22%減少し,Ca拮抗薬やその他の

一般的な薬剤を含む外来処方が20%減少したことが示さ

れている24).血圧は1~2/0.5~1 mmHg上昇したという報告がある25, 26).

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循環器病のリスクについて,教育期間による差はあるか?

BQ 40

収入や教育期間(教育歴),職業階層などを総じて社会

経済的状況(socioeconomic status: SES)と称する.社会

経済的地位の低さは循環器病リスクの高さと関連があると報告されている1-5).教育レベルの評価は,教育期間を変数として検討されていることが多く,本項では教育期間が長い,短いと表現する.

1 教育期間

教育期間が短いと循環器病の発症リスクが高まること

は各国から報告されている.Khaingらはメタ解析で,教

育期間がもっとも短い群はもっとも長い群と比較して,

冠動脈疾患の罹患率は36%,心血管イベントは50%,脳

卒中は23%,心血管死は39%高かったと報告している6).

またBackholerらは,リスクに性差があることを報告して

いる.冠動脈性心疾患では,教育期間の短いことに関連

する相対リスク比(ratio of relative risk)は女性は男性に

比べて1.34(95%CI 1.09-1.63)と補正後も有意に大きかっ

た7).Jacksonらは教育期間の短さと脳卒中リスクの上昇は関連していると報告している8).

わが国では,HonjoらがJichi Medical School Cohort

Studyにおいて,約11,000人の日本人を11.7年間追跡した

ところ,教育期間の短い人は長い人と比べて脳出血を起こしやすいが,冠動脈疾患は差がなかったと報告している9).

また,TakahashiらはIwate KENCO Studyで,教育期間

が短い患者では,心不全発症後に要介護と認定され,介

護サービスを利用するリスクが高いと報告している(OR

3.72,95%CI 1.63-8.48) 10).Itoらは,教育年数10年未満

は12年以上と比較して,全死亡率(HR 1.22,95%CI

1.05-1.42)および心血管疾患の発症率(HR 1.44,95%CI

1.01-2.06)が高いことを示している11).

教育期間が短い場合,疾病教育介入の有効性が低いことも報告されている.心不全のセルフケアに関する看護介入の研究では,教育期間が長い患者ほどセルフケア行動の実施が良好であった12).Goryodaらは2010年の日本人の国民健康・栄養調査で,教育期間が長いほうが,生活習慣の改善に取り組もうとしていると回答した割合が大きいと報告している13).

解説

教育期間が短いと循環器病の発症リスクが高まる可能性がある.

回答

教育期間が短いことと循環器病リスクが高いことの関連について,いくつかの要因が考えられている.まず,教育期間が短いことは,ヘルスケアへのアクセスが悪いことと

関係する可能性がある.Auerbachらは,重症うっ血性心

不全患者が循環器専門医の治療を受けることに関わる因子について検討し,患者が大卒以上の場合,循環器専門医に

よる治療を受けることが多かった(調整オッズ比[AOR]

1.89,95%CI 1.02-3.51)と報告している14).また数多くの

研究で,教育期間の短さと喫煙率の高さは相関することが示されている15-18).喫煙は循環器病の発症や死亡リスクと強い相関があることから,要因の1つと考えられる.

2 ヘルスリテラシー

教育レベルと関連して,ヘルスリテラシーという概念がある.ヘルスリテラシーの定義は複数なされている19-22)が,

中核の概念は共通している.Sørensenらはヘルスリテラ

シーを,「人生における生活の質を維持・向上させるために,医療,疾病予防,健康増進に関する日常生活での判断や意思決定を行うために,健康情報にアクセスし,理解し,評価し,適用する人々の知識,動機,能力のこと」と定義した20).教育期間が短いことはヘルスリテラシーが不十分であることと独立して相関するという報告がある23, 24)が,教育期間が長ければ必ずヘルスリテラシーが十分であるとはいえない.また,リテラシーの低さに関連したスティグマは,医療従事者との会話によるやりとりや,医療サービスから恩恵を受ける可能性を著しく損なう可能性があることが報告されている25).教育期間が短い患者に対し,総じてヘルスリテラシーが不十分であるというステレオタイプ的な認知は不適切であり,行うべきでない.

不十分なヘルスリテラシーは,循環器病の患者の罹患率,死亡率,医療の利用,および医療費と強く関連しており,

米国心臓協会(American Heart Association: AHA)はこの

改善を目標に声明を発表している26).Petersonらは心不全患者において,ヘルスリテラシーと全死亡率には相関があ

る(調整ハザード比[AHR] 1.97,95%CI 1.3-2.97)と報告

している27).Cajitaらは,ヘルスリテラシーと心不全につ

いて系統的レビューを行い,39%の心不全患者は測定され

たヘルスリテラシーが低かったと報告し,年齢,人種・民

族,教育年数,認知機能がヘルスリテラシーの予測因子であると述べている28).Fabriらはヘルスリテラシーと心不全に関するシステマティック・レビューとメタ解析において,十分なヘルスリテラシーがあることは心不全および塩分摂取に関する知識が高いことと相関しており,不十分なヘル

スリテラシーは,死亡率(RR 1.67,95%CI 1.18-2.36),入

院(RR 1.19,95%CI 1.09-1.29)および救急受診(RR 1.17,

95%CI 1.03-1.32)に対する非調整リスクが高いことと関連していたと報告した29).ヘルスリテラシーの向上について

検討した研究では,患者教育や電話フォローアップの介入を行った場合,入院率や死亡率が改善されるという報告30, 31)もある一方で,有意な改善を示せなかった32, 33)ものもあった.

以上から,教育期間の短さ・不十分なヘルスリテラシーは循環器病の発症・死亡リスクの上昇と関連する可能性がある.

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循環器病のリスクについて,ソーシャルサポートによる差はあるか?

BQ 41

必要なソーシャルサポートの欠如により,虚血性心疾患・脳卒中の発症リスク,虚血性心疾患・脳卒中患者の死亡リスクおよび心不全患者の再入院リスクが上昇する可能性がある.

回答

1 ソーシャルサポート

ソーシャルサポート(社会的支援)とは,社会的関係の中でやりとりされる支援の1),すなわち,コミュニティ・団体・家族・知人などからの支援のことをいう2, 3).本項で扱うソーシャルサポートは,医療ソーシャルワーカーが社会保障制度に基づいて調整する社会資源に限定されない.ソーシャルサポートには構造的基盤と,その基盤に基づいた手段(形のある物やサービスの提携,たとえば家事など)・情報・情緒的サポートがある.構造的基盤とは,周囲の人間とのつながりのことをいい,婚姻状況や友人の数

に代表され,構造的基盤の欠如は社会的孤立(social

isolation)と表現される(図13).構造的基盤の有無にかか

わらず,必要な手段・情報・情緒的サポートの欠如を主観

的に自覚する場合,孤独感(loneliness)と表現される3)(図

14).ソーシャルサポートと疾患発症および生命予後との関連は古くから研究されており4, 5),その中でも循環器病領域の報告がもっとも多い3, 6, 7).

2 ソーシャルサポートの欠如と循環器病の発症または

予後との関連必要なソーシャルサポートの欠如と循環器病の新規発症の関連については,一貫した結論は得られていない.虚血性心疾患および脳卒中の発症と相関があるとする観察研究の結果は,アジア諸国のものを含め多く報告されており8-20),自覚された手段・情報・情緒的サポートは構造的基盤よりも強く相関すると結論づけたものもある21-23).一

方で,UKバイオバンクの48万人の解析によると,ソー

シャルサポートの有無と虚血性心疾患および脳卒中の発症について,補正後に強い相関は認められなかった24).この

ような報告の不一致の理由の1つは,必要なソーシャルサ

ポートの欠如は循環器病の発症に直接的に寄与するのではなく,他の心血管リスクが介在している可能性があると考えられている.

ソーシャルサポートと虚血性心疾患および脳卒中患者における機能予後ならびに生命予後との相関は,多くの観察研究により一貫した結果が報告されている20, 25-43).2つの

解説大規模コホート研究によると,潜在的交絡因子を調整した

ところ,自覚する孤独感ではなく,構造的基盤の欠如を表す社会的孤立が生命予後と相関した24, 44).療養中の介護者の存在の重要性を示唆した結果である.心不全患者においては,ソーシャルサポートと死亡の相関についての報告は少ないが45, 46),必要なソーシャルサポートの欠如が再入院と相関することは複数の観察研究,およびそれらのメタ解析で報告されている47).

ソーシャルサポートが循環器病の発症または予後に影響

図13 社会的孤立(social isolation)

図14 孤独感(loneliness)

を及ぼすメカニズムについては未解明なことが多い.ソーシャルサポートについては,多くの疫学研究により,ストレスや抑うつ症状の抑制48-55),ライフスタイルや健康行動の増進11, 56-62),セルフケアへの自信ないし治療アドヒアランスの向上などが他の要因への影響を介し63-70),循環器病

の発症・進行を抑制するという緩衝仮説(buffering

hypothesis)が支持されている71).また,感情面でのサポー

トが自律神経活動・炎症・血液凝固など,身体への直接作用で心血管健康に保護的に働く主効果仮説も提唱されているが,メカニズムの解明は不十分である72-78).そのほか,社会的孤立が疾病急性増悪の際の対応力不足につながり,死亡に寄与するという論説もある18).

上記のように観察研究が盛んに行われてきた反面,ソーシャルサポートに関するランダム化比較試験は乏しい.虚

血性心疾患患者への6ヵ月間に渡る認知行動療法の効果を

検証したENRICHD試験で,抑うつ症状は改善し,自覚さ

れる手段・情報・情緒的サポートの程度も改善したが,生命予後の改善には至らなかった79).また,Heiserらは心不

全患者に対して6ヵ月にわたり,コミュニケーショントレーニングの提供や患者同士の週1回の通話といった情報・情

緒的サポートの提供による再入院および死亡の抑制効果を調べたランダム化比較試験を行ったが,有意な結果は示せなかったと報告している80).一方で,Mitsibounasらは心筋梗塞患者に対して,それぞれの患者の抱えている葛藤と

その解決法を議論・相談するグループセッションを1年間

続けることによって,血圧・脂質・尿酸値を改善させたと報告した81).しかし,この報告では予後に関して調査されなかった.

ソーシャルサポートの循環器病への影響には,複合的な社会経済的ないし精神的または生物学的な要素が介在しているため,適切な介入期間・介入方法が開発され,エビデンスが構築されることが期待される.その第一歩として,臨床現場でソーシャルサポートを評価することが提案されている82).また,わが国では介護予防を目的とした高齢者の集い・通いの場となるサロンが地域に存在しており,高齢社会におけるソーシャルサポートの強化につながると考えられる83).このような介入は循環器病リスクを軽減する効果があるか,今後注目したい.

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循環器病のリスクについて,社会的環境(BQ37~41以外)による差はあるか?

BQ 42

1 居住地域の社会経済的状況

循環器病の発症と死亡には,個人の要素のみならず,「居住地域の」住民集団と物的・社会的環境の特徴,とくに社会経済的状況(neighborhood socioeconomic status:

nSES)が関与していることは,2000年代から多くの観察

研究によって示唆されている1).nSESは地域住民の収入,教育レベル,雇用状況,住宅状況などを総合的に反映させ

た指標で評価され,地域剥奪指標(area deprivation

index)がnSESの指標の1つとして有名である.個人の社

会経済的状況を調整しても,nSESが低いほど虚血性心疾

患および脳卒中の発症と死亡2-13),心不全の再入院リスクが高いことが明らかになっている14, 15).その背景として,

nSESが低い地域では高血圧,肥満,糖尿病,動脈硬化な

どの心血管リスク因子の保有率が高いことが知られており16-19),これには喫煙や低身体活動のような不良生活習慣が寄与していると考えられる20, 21).

院外心停止において,nSESが低い地域ではバイスタン

解説

住宅環境,食料環境,大気汚染などの社会的環境は相互に関連しながら,循環器病発症と死亡のリスクの上昇と関連がある可能性があるる.

回答

ダー心肺蘇生とAED使用の割合が小さく,蘇生率も低い

が,それにもっとも寄与するのは地域の教育レベルという報告もあり22-24),収入,教育レベル,雇用状況,住宅状況

などのnSESの各項目における関連性の強度は異なること

が知られている25-28).

一般人口で検証された心血管リスク評価ツール

(Framingham risk score,AHA/ACC動脈硬化性心血管疾

患リスク計算ツールなど)は,nSESが低い地域の住民に

おいてリスクを過小評価すると指摘されている29, 30).さら

には,nSESが低い地域に居住することと将来の循環器病

発症との関係は,若年者ほど強いことから,nSESによる

循環器病発症への影響は累積性があるとの仮説が提唱された31, 32).米国で行われたランダム化比較試験では,

nSESが低い地域の公営住宅の住民にnSESが低くない地

域へ引っ越す機会を提供すると,10年後の肥満と糖尿病

の罹患率が低下した33).したがって,nSESは修飾可能な

循環器病リスクの1つとなりうると考えられる.また,直

接nSESに介入する以外にも,標準化ST上昇型心筋梗塞

(STEMI)プロトコルをnSESが低い地域で導入することに

より,院内死亡率が著明に低下するとの報告もあり34),居住地・生活環境の特性に応じた効果的な介入方法などが開発されることが期待される.

2 地域の歩きやすさと緑化

社会的環境の各要素と循環器病の関連を調査する研究も盛んに行われてきた.地域の歩きやすさ(ウォーカビリティ:歩行行動を促進する環境であること)と緑化が循環器病の発症と死亡と負の相関を呈することが報告されている35-38).両者はいずれも身体活動向上に寄与し,高血圧,肥満,糖尿病などの循環器病リスクに保護的である38-50).また,緑化は大気汚染物質濃度と逆相関するため,汚染物質の吸着を通じて保護的効果を果たした可能性があることも指摘されている51).そのほか,居住地域の凶悪犯罪率が循環器病の発症と相関するとの報告もある.これらも身体活動の低下がその関係を介在している可能性があり,修正可能な健康行動を中間因子として循環器病リスクと関連しているとも解説される46, 52-54).

3 食料

食料も社会的環境要因として重要な要素を占める.米国における複数の横断研究のシステマティック・レビューで

は,食料不安(food insecurity,十分な食料へのアクセス

がない,または不確実であるという世帯単位での社会経済的状況) 55)は5.7~18.8%の人々が感じており,とくに循環器病の既往がある人で有意に多かった56).

わが国では食料不安の問題は欧米ほど深刻ではないが,健康的な食料という観点から研究が進んでいる.地域における健康的な食料へのアクセス(生鮮食料品店など)は,修正可能な健康行動へのアプローチとしても解釈可能であり57, 58),高血圧,肥満,動脈硬化に対して保護的であるが59-61),心血管死ないし全死亡を減少させるエビデンスは乏しい62-64).一方で,住居の近隣のファストフード店などの密度が高いほど不健康な食習慣を持つ人が多く,高血圧,肥満,糖尿病の罹患者数だけでなく,心血管死も多いことも報告されている60-63, 65-67).ただし,このような食料環境に関連する研究は,人種やコミュニティによって住む地域が異なる,いわゆる「セグリゲーション」が観察される欧米諸国からの報告が多く,セグリゲーションがあまり観察されないわが国にエビデンスを外挿してよいかは不明である.

また,わが国特有の問題として,高齢化と地域過疎化が進んでいる中,過疎地域の高齢者の生鮮食料品を含む買い物が不便となっている問題がある.これに対しては,すでに移動販売やコミュニティバスなどの対策が始まってい

る68).食料品へのアクセスが悪い地域の住民の循環器病リスクが高まるか否かについて,今後の調査結果が待たれる.

食料に関しては「BQ38 循環器病のリスクについて,経済

状況による差はあるか?」および「BQ44 SDOHへの介入

は,健康行動の変容を通じて循環器病のリスクを改善するか?」もあわせて参照されたい.

4 住宅

住宅も重要な問題である.路上生活者に関しては個人の要素にも還元されるが,医療機関への受診,服薬の継続,

検査に要する時間/費用などに対する障害やスティグマに

より,診断や治療が適切に行われないこともある.さらに,

米国心臓協会(AHA)の住宅と循環器病に関するステート

メントでは,住宅の4つの主要な側面(Stability,Quality/

Safety,Affordability/Accessibility,Neighborhood

environment)に反映されるように1),住宅の有無だけでな

く,住宅の質と環境も重要である.

家屋の断熱性や主要道路からの距離など,住居の特性が循環器病と関連することも指摘されている.冬の寒冷曝露が心血管死を増加させることは以前から知られており69),住宅の断熱性を改善することにより,冬の血圧が低下し70, 71),虚血性心疾患による入院を減少させる効果が認められている72).また,住宅が主要道路と隣接することは,高血圧・動脈硬化の有病率の上昇73-75),ならびに虚血性心疾患および脳卒中の発症率上昇と相関するが76-78),道路隣接に伴う騒音や,大気汚染による健康被害の結果と考えられる73, 74, 79, 80).大気汚染の中でも,循環器領域ではとくに

オゾンとPM2.5が注目されている.いずれも曝露すること

によって虚血性心疾患・脳卒中の発症および心血管死が増加するとの報告が多いが81-86),地域や曝露期間によって結果が不均一であり87, 88),定説に至っていない.

5 その他の社会的環境を通じて

前述の研究のほとんどは海外,とくに多くは欧米諸国で行われたものであり,わが国の社会・環境構造と大きく異

なる.2015年以降,当該分野におけるわが国発のエビデン

スが続出している.JPHC研究のデータから生まれたnSES

と脳卒中発症の相関の報告2),Matsuzonoらによる地域の飲食店と循環器病の相関の報告67),Umishioらによる日本の住宅特性をふまえた家屋断熱性と血圧の関連の報告がその例である70).わが国における居住地・生活環境による循環器病リスクの違いについては,引き続きわが国の社会・環境構造をふまえた研究によるエビデンスの構築が必要である.

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健康行動はSDOHの影響を受けるか?

BQ 43

循環器病のリスクとなる健康行動の代表的なものとして,不適切な食生活,運動不足,喫煙,過度の飲酒,睡眠の過不足などがあげられる.これらの健康行動全般は,職業・経済状況,教育期間,ソーシャルサポート,その他の社会的環境などのSDOHと関連することが示唆されている.

回答

心血管疾患の発症には遺伝的要因のみでなく,健康行動を含む社会的環境要因が強い影響を与えることが知られている1-7).代表的な修正可能な健康行動として,不適切な食生活,運動不足,喫煙,過度の飲酒,睡眠の過不足があげられ,個々の因子によりエビデンスの強さに差はあ

るものの,全般にSDOHとの関連があることが示されて

いる.

不適切な食生活とは,超加工食品8-10)や,食塩11-13),カロリー14-16)などの過剰摂取に代表される.一方で,地中海食17-19),野菜や果物20-22),魚類23-26)などの一部の食品を十分摂取することは循環器病リスクの低減につながると考えられている.

運動不足27-29)および肥満30, 31),喫煙32, 33),過度の飲酒34, 35)は組織における炎症や酸化性ストレスを増悪させ,循環器病リスクの増大につながる.とくに身体的不活動や

運動不足は喫煙,高血圧に次いで日本人における3番目の

非感染性疾患死亡のリスク因子とされている36).2023年改訂版冠動脈疾患の一次予防に関する診療ガイドライン37)や

2021年改訂版心血管疾患におけるリハビリテーションに関

するガイドライン38),安定冠動脈疾患の血行再建ガイドラ

イン(2018年改訂版) 39),健康日本21のウェブサイト40)な

どを参照されたい.

また,過少(7時間以下)や過多(9時間以上)な睡眠や

不規則な睡眠タイミングは血圧,炎症,糖代謝などに影響

解説を及ぼし,循環器病のリスクと関連することが数多くの研

究で示されている41-45).

米国心臓協会(AHA)では,生活習慣を中心とした心臓

と脳の健康スコアリングシステムである「Life's Essential

8」として,これら5つの健康行動に,血糖,血圧,脂質の

検査データを加えたものを提唱している46).これは各指標

において100点満点で点数がつけられ,平均スコア80点以

上を高スコア,50~80点を中等スコア,49点以下を低ス

コアと判定する.定量的であるため,個人の絶対的な健康スコアの指標であるのみならず,個人内の経時的な変化をみるモニタリングの指標としても用いることができる.日米の文化の違いが点数にどのように反映されるかはまだ不

明であるが,参考とすることは可能である.Life's

Essential 8において健康行動には含まれていないが,スト

レスやメンタルヘルスも重要な因子として記載されている.

また,これらの健康行動やメンタルヘルスはSDOHと関

連すると考えられる.実際に経済状況としての収入とファストフードの消費量の少なさ・運動率・非喫煙率は関連し47-50),教育期間が長いことは肥満度の低下,運動習慣の増加につながると報告されている51, 52).

nSESの面では,住居の近くの生鮮食品店の存在は住民

の野菜や果物の摂取率を上昇させ53, 54),住居の近くに公園があり安全で散歩しやすい環境にいる人は運動習慣がより多くなるという報告もある55-57)(BQ37~44も参照).社会

的環境などのSDOHは睡眠にも影響するとされている58).

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SDOHへの介入は,健康行動の変容を通じて循環器病のリスクを改善するか?

BQ 44

個人レベルでの意欲などによる健康行動の修正は有効だが,短期的な改善にとどまる場合がある.一方,環境などのSDOHへの介入は,長期的に持続可能な行動変容を通じ,循環器病のリスク改善に有効な可能性がある.

回答

多職種チームによる食事や生活指導を中心とした,修正可能な健康行動に対する介入が心血管疾患のリスク低減に有効であることは,多くの研究で示されている1-3).一方で,長期的には局所的な知識を与えるだけの健康教育は効果が乏しく,また上記のような介入もサポートが終了すると健康行動が元に戻ってしまうことが少なくない4, 5).この

ため,個人の意欲に基づかない,SDOHを含む構造的決

定要因や社会的環境への介入が効果的かつ持続可能である場合がある.

たとえば,英国では構造的決定要因への介入として,砂

糖税(フリーシュガーに対する税金)の導入により,1人あ

たり年間6,500カロリーの摂取削減につながった6).また,

英国の施策を振り返ると,本人が行動を変えるタイプの政

策による減塩効果は2%程度であったのに対して,本人の

努力が要らない加工食品の製造過程での減塩効果は15~

20%とされている7).

社会的環境への介入の例として,米国ではホームレスで慢性疾患を持つ成人に住宅を与えることで,入院,入院日数,救急外来受診が減り,医療コストも下がったと報告さ

解説れている8-10).患者と地域組織をつなげる社会的処方の取

り組みにより,ソーシャルサポートが醸成され,結果的に健康行動が増え,循環器病のリスクが減ることも示唆された11, 12).もう少し直接的な介入として,Changらは個人への減塩指導ではなく,施設の厨房で代替塩を使用して減塩を行うことで,血圧の低下のみならず心血管死の減少がみられたことを報告した5, 13).また,学校単位で果物や野菜を食べたり,身体活動を行う機会を増やす介入を実施したことにより,肥満や心血管リスクが減少したとの報告や14-16),低収入者向け保険の受給者に対し,栄養バランスのよい食事を無料で提供したところ,医療費および入院が減少したという研究結果もある17, 18).

このように,SDOHへの介入が健康行動や健康を改善

する機会は多いと考えられる.個々の症例に対し,医療者

が住居環境や職業,収入といったSDOHへ介入すること

は容易ではない.しかし,修正可能な健康行動への影響を

考慮してSDOHを評価したうえで,それらの課題を解決し

うる専門職(たとえば社会福祉士など)との連携によるケアを提供することが重要となる.

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わが国と諸外国との間で,SDOHに特徴の違いがあるか?

BQ 45

わが国は先進国の中でもSDOHに関して恵まれた環境にあるが,一方,独自の問題点もあり,また近年の経済状況の

変化や高齢化などに関連した新たな問題も発生している.

回答

BQ37~44に示すように,職業,経済状況,ヘルスケア

システムへのアクセス,ソーシャルサポート,社会的環境

などのSDOHは心血管疾患のリスクと関連している.わが

国では失業率が欧米諸国に比べて低く1),また歴史的に近隣世帯との交流が多く,人々の協調行動,信頼関係といったコミュニティの特徴であるソーシャルキャピタルが豊かである2-4).大気汚染に関しては,WHOの統計によると,

汚染度は194の国・地域で144位であり,世界の中では比

較的大気の清浄度が守られている5).また,米国に比べると路上生活者の数自体も少ない6-8).

米国に代表されるように,先進国でも医療保険を持たない人は多く存在する.一方,わが国では国民皆保険制度と高額療養費制度があり9),生活保護受給者や身体障害者で

解説はさらに自己負担が少なく設定されているため,ほとんど

の国民が比較的経済的な負担が少ない中で適切な医療を受けられる環境にある.また,患者は自由に専門医にアク

セスでき,CTなどの画像診断機器の数も先進国でも突出

している10).このような背景もあり,多くの研究により,わが国における心血管疾患患者は欧米諸国に比べて死亡率や入院率が低いことが示されている11-13).

一方で,1就業の問題,2地理的な問題,3貧困の問題などの課題もある.就業に関しては,非正規雇用における社会的地位や賃金の格差が諸外国に比べて大きく14-17),また就労時間は1980年代をピークに減少傾向ではあるが,統計に現れない賃金不払残業などの問題も無視することはできない18).他国では,一般に職位が低いほど死亡率や自殺率が高いが,わが国では逆の傾向があり,とくに管理職

さらに,他の先進国に比べて絶対数は少ないが,路上生活者の高齢化が進んでおり,健康上の問題が発生している28, 29).近年では,経済の停滞,非正規雇用の増加,ひとり親世帯や高齢世帯の増加などにより,日本国内の相対的

貧困率が上昇しており,子どもにおいては約7人に1人が

相対的貧困の状態となっている.

の死亡率が上昇している19-21).

また,東京における1人あたりの公園面積は,ニューヨー

クやロンドンの10分の1程度であり,全国平均でも3分の

1以下と小さい22-24).欧米に比べ国民の運動習慣も少なく,

3人に1人が運動不足である25).住居に関しても,断熱基

準が諸外国に比べて極端に低く,家の中が寒いことが循環器病のリスクにつながっている可能性がある26, 27).

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デジタルテクノロジーは,SDOHと循環器病にどのような影響を与えるか?

BQ 46

デジタルテクノロジーはSDOHそのものだけでなく,SDOHが循環器病に与える影響をも転換していく可能性がある.一方で,さらなる格差であるデジタルディバイドが懸念されている.

回答

インターネットとスマートフォンを中心としたデジタルテクノロジーは,社会全体のあり方を大きく変えた1).

SDOHもその例外ではなく,インターネットの検索によっ

て,多くの職業,住居環境を選択できる機会を得ることが可能となり,教育や医療,健康についても居住地域に左右されずに世界中の情報にアクセスすることができるようになった.インターネットショッピングは,より多様性に富む衣食の機会を提供するようになった.またソーシャルネットワークサービスをはじめとしたオンラインでの交友関係が出現したことにより,従来にない新たなソーシャルサポートの形も出現した.これらの変化の多くが,地理的

なSDOHの格差を改善する可能性がある2).

より直接的な医療サービスへのアクセスに関しても,インターネットを使用することでオンライン診療やオンライン服薬指導,健康相談などを通じ,医療やヘルスケアへのアクセスを直接的に拡大することができる3).オンラインリハビリテーションも期待される分野である4).また医療ポータルサイトなどを通じて健康や疾病に関する知識を取

得すること,personal health recordを用いて自己の健康状

態を管理することなども健康によい影響を与える社会的要因となりうる5, 6).

デジタルテクノロジーはさらに従来のSDOHと心血管疾

患との関連性を変化させる可能性がある.たとえば,居住地の近隣に生鮮食品店や公園があることは,心血管疾患に

よい影響をもたらすSDOHであると考えられてきた.イン

ターネットとスマートフォンがあれば,近隣の食料品店の種類によらず生鮮食品が手に入り,公園がなくても,歩行しやすく犯罪も少ない安全な地域を選んで散歩などの運動をすることができるかもしれない.実際に拡張現実

(augmented reality: AR)を使用したゲームであるポケモン

GOは消費者の収入や住居環境によらず,運動習慣やうつ

症状を改善したことで大きな話題になった7-11).

またウェアラブルデバイスや,スマートフォンによって,これまで測定されていなかった情報がデジタルで収集され

ることにより,モニタリングと介入の両面でSDOHと心血

解説管疾患の関係に影響を与える可能性がある.たとえば,独

居や周辺住人との交流の少なさを含む社会的フレイルは,社会的孤立および孤独感として,心血管疾患のリスク因子であることをすでに述べた12-14).ウェアラブルを含む遠隔デバイスによって独居者のモニタリングをしたり,社会とのつながりを増やすことでリスクを低減できる可能性があるかもしれない.

一方でデジタル化により,長時間のスクリーン使用による目の疲労,不適切な姿勢,運動不足,ブルーライトなどによる睡眠障害,デジタル依存症による精神的な悪影響,プライバシーとセキュリティの問題など,人々の健康と安全に悪影響を与える可能性もある15, 16).この分野はいまだ

エビデンスが少なく,デジタルテクノロジーがSDOHと心

血管疾患の関連性にもたらす影響に関しては,さらなる研究が必要である.

このように,デジタルテクノロジーはSDOHと循環器病

に大きな影響を及ぼしており,デジタルへのアクセス,インターネット環境,デジタルリテラシーなどのデジタル環境を,SDOHと相互作用する新しい健康の決定要因,

digital determinants of health(DDOH)とする概念も提案

されている17).

一方で,高齢者を中心として,使用方法の習得に困難を感じる層や,低収入者を中心としてインターネットおよび端末へのアクセスが制限される層が存在し,さらなる格差である「デジタルディバイド」が生じるのではないかとの懸念もある18, 19).

わが国は先進国の中でもスマートフォンなど小型通信端末,およびブロードバンド通信の普及がもっとも高い国の

1つであるが,70代,80代以上の高齢者では急激にスマー

トフォンの普及率が低下し,また世帯収入が200万円以下

の世帯では,4割近くがインターネットを利用していな

い20).欧米の病院では,このような層が従来以上の大きな格差にさらされないよう,患者への電子通信端末の貸し出しやデジタルテクノロジーの教育を行う施設も登場している21-23).

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第6章 医療者の多様性

心血管疾患患者の予後を改善させるために,診断技術の向上,手術,カテーテル治療などの侵襲的治療から薬物治療,運動療法までさまざまな医学的介入手段がある一方で,医療者側の要因で患者予後が影響されることが多く報告されている.まず医療者自身の多様性として,医療者の習熟度や疾患管理の違いがあげられる.医療者を患者や家族が選択することは困難であるが,医療者側の医療行為の特徴,つまり,習熟度,患者中心主義,密なコミュニケーション,ガイドライン遵守などの傾向は可変であり,患者予後に影響しうる因子である.また,医療施設の特徴も患者予後に影響を与える可能性がある.近年は,とくに心不全患者の増加や治療,管理の複雑化とともに多職種連携,ハートチーム,緩和ケアチームなどが重要な役割を果たすようになった.さらに,心血管疾患の再発予防のために,多分野,多職種が協働で心不全治療や包括的心臓リハビリテーションを行う施設も増えている.これらの多職種連

携による医療提供は,心血管疾患患者の予後改善に貢献することが報告されている.

最後に,医療者自身のwell-being,労働環境,メンタル

ヘルス,両立支援について,医療の多様性の範囲として本ガイドラインで新規に取り上げた.医療のおもな目的は患者の治療であるが,一方で,医療者自身が過剰なストレスをうけ,そのために燃え尽きて,最終的に過労死に至るケースもある.燃え尽き症候群には労働時間が大きく関与しており,諸外国と比較し日本の医療者の労働時間が長いことや,医療者のメンタルストレス管理について,医療者側は熟知しなければならない.また,医療者自身が病気になった場合の両立支援については,海外も含めてほとんど報告はないが,重要な事項と考え,現状での可能なかぎりの提案を行った.

1 医療者側の多様性から

医療行為の施設規模や熟練度は,心血管疾患患者の予後に影響する可能性がある.また,医療者側から患者への密なコミュニケーション,患者中心の医療サービス,診療ガイドライン遵守の傾向は,心血管疾患患者の予後や医療の質を改善させるため,考慮することを弱く推奨する.

(合意率:86.3%,エビデンスレベル:B)

推奨医療者側のどのような傾向が,心血管疾患患者の予後の改善や医療の質向上に貢献するか?

CQ 13

患者予後に影響する因子に,患者側の身体的,社会・経済・心理的要因,治療方法の選択があるが,最近はそれらに加えて,医療者側の要因が議論されるようになってきた.

施設規模による患者への影響については各国で報告が

ある.まず,英国の全国調査(55,522,778人)では,心血

管疾患の医療の質は,各施設の症例数や規模に関係がなかった1).米国で心血管手術を施行した高齢患者(19,434人)の大規模調査では,合併症発症率は,実施件数の多い施設と少ない施設で同程度であった.しかし,合併症が起こったときの死亡率は実施件数の多い施設で低く,合併症の迅速な認識と発生後の管理が重要であると考察された2).

わが国では循環器疾患診療実態調査(JROAD)で全国的

な調査が行われており,心筋梗塞患者(35,824人)と心不

全患者(108,665人)において,施設規模が大きいほど院内

死亡率が低かったと報告されている3).

医療行為の熟練度は,循環器領域,とくにカテーテル治療や心臓手術で患者予後に影響する可能性がある.高度な技術が必要とされる左冠動脈主幹部への経皮的冠動脈インターベンションは,熟練者による実施は非熟練者と比

較し,30日後の全死亡率が低かったが,3年後の全死亡率

は同等であったというナラティブ・レビューがある4).また

心臓外科手術のシステマティック・レビューでは,RCTは

ないものの,オフポンプ冠動脈バイパス術は,熟練者と非熟練者で術後死亡率や合併症率に有意差は生じなかったと報告されており,非熟練者が適切な指導を受けることにより,安全に手術を行うことができると考察された5).一

方,開腹大動脈瘤修復術(11,900人)では,実施医の年間

症例数が累積経験年数と比較して,転帰とより有意に関連

解説したと報告された6).また高齢者の心血管疾患には,複合

要素が診療方針決定に関与するため,医師のスキル訓練と患者中心主義が提唱されている7).

近年,男性医師よりも女性医師による診療が患者の予後を改善させたとする報告8-11)が多く発表されたため,システマティック・レビューも報告された12).しかし,医療者

の性別に介入するRCTが困難であることから,医師によ

る医療行為の傾向について詳細に検証する必要があるとの

注意が促されている.米国の65歳以上の高齢者を対象と

した大規模疫学調査では,心不全入院の治療を女性医師

が担当した場合,男性医師と比較して30日後の死亡率に

は影響はなかったが,再入院率は有意に低かった(19.91%

vs 21.02%,P=0.001) 8).急性心筋梗塞患者を対象とした

調査では,女性医師による管理がとくに女性患者の予後を改善させたと報告された9).わが国では,単施設調査であるが,女性循環器医が心血管患者を担当した場合,男性

循環器医に比べ,30日後死亡率は同等であったが,30日

後再入院率はより低く10),費用対効果にも優れていたと報告された11).ただし,わが国でも多施設でのさらなる検証が必要である.

医師の性別が患者予後に影響する傾向が生じる背景として,多職種を含めた医療者からの密なコミュニケーション13),患者中心の医療サービス14, 15),診療ガイドライン遵守の傾向16, 17)など,予後を改善させることが可能な因子があることがあげられている.医療者側の要因が患者予後や医療の質を向上させる可能性について,各国で検証が始まっているが,今後調査方法の確立やさらなる因子の探索が必要である.

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多職種によるチーム医療は心血管疾患患者の予後を改善させるか?

BQ 47

多職種がおのおのの高い専門性を生かし,目的と情報を共有し,互いに連携・補完しながら役割を果たすことにより,心血管疾患患者の予後を改善することが期待できる.

回答

2 多職種医療

チーム医療とは,「医療に従事する多種多様な医療スタッフが,おのおのの高い専門性を前提に,目的と情報を共有し,業務を分担しつつも互いに連携・補完し合い,患者の状況に的確に対応した医療を提供すること」と定義される1-3).多職種医療には,inter-professional collaboration, interdisciplinary team,multidisciplinary team,

transdisciplinary teamなどさまざまな表現がある.多職種

医療は患者中心であることを原則として,学際的なチームの構成やプログラムの構成は,病期や保険制度,利用可能

な資源(インフラやスタッフ)や患者/家族のニーズに応じ

て柔軟に変化する4).

解説急性期では,多職種医療が入院中死亡率を改善したこ

と5-7)や,心不全患者に対する移行期支援が死亡率の低下

およびQOLの改善に有効であること8)が示されている.と

くに多様な治療選択肢をもつ心不全診療に対しては,複数のシステマティック・レビューにより,多職種医療は全死亡率と入院率を減少させることが実証されている9-12).こ

のような背景から,「2021年JCS/JHFSガイドラインフォー

カスアップデート版急性・慢性心不全診療」では,多職種

によるチーム医療が推奨クラスI,エビデンスレベルAと

されている13).「2021年改訂版心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン」でも,心臓リハビリテーションにおける職種間連携は推奨クラスI,エビデン

1 厚生労働省.チーム医療の推進について(チーム医療の推進に

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スレベルCである14).同様に,欧州心臓病学会の2021年

の心不全ガイドラインでも,心不全入院と死亡のリスクを減らすために,心不全患者を多職種による心不全管理プログラムに登録することを推奨クラスI,エビデンスレベル

Aとしている15).

これらのエビデンスのほとんどが,入院患者に対する多職種医療の効果であるが,外来診療所の医師,看護師,理学療法士,管理栄養士,公認心理師(臨床心理士),社会福祉士など多職種による訪問医療も,心不全入院後の全死亡率を低下させるという報告がある10).一方で,診療所ベースの研究では,全死亡率にほとんど影響を与えないとするメタ解析や9),地域で募集された集学的疾病管理プログラムは,死亡率や再入院に影響を及ぼさないとの報告もあり16),地域医療における多職種医療の効果についてはさらなる検討が必要である.

多職種医療として薬剤師の参加も欠かせない.薬剤師が関与する心不全患者の集学的疾病管理プログラムにより,予後改善効果が期待できる17).また,薬剤師の介入が薬物関連トラブルの減少をもたらし,冠リスク因子や患者予後を改善させたこと18)や,病院の緩和ケアチームによって提

供される専門的な緩和ケアにより,患者のQOL,症状負

担,患者満足度などに利益をもたらすことが示されている19).

多職種医療における集団的な意思決定は,個人の責任感を低下させ,よりリスクの高い治療を促したり20),会議が増えたりするなどの弊害も指摘されるものの21),全体的には前述のように,心血管患者の予後を改善させる効果がある.

多職種によるチーム医療と医療者自身のwell-beingは相互に影響するか?

BQ 48

GPS

多職種によるチーム医療は,医療者自身のwell-beingを高め,医療者のwell-beingは協力体制を築きやすい可能性が

ある.

回答

一般的に,医師,看護師など医療者のストレスは高く,燃え尽き症候群などの課題となっている1).一方で,近年,燃え尽き症候群と対極の概念であるワーク・エンゲージメ

ントやwell-beingといったポジティブな方向性への関心が

高まっている2).

well-beingとは,個人の権利や自己実現が保障され,身

体的,精神的,社会的に良好な状態にあることを意味する

概念である.多職種連携とwell-beingは無関係でなく,主

観的幸福感が高い専門職は,多職種連携の場で良好な人間関係を築き,「協力する」傾向にある3).また,多職種によるチーム医療は,医療者の満足度とチームワークを改善

解説する.その一例として毎日短時間のミーティング(ハドル

会議)を行い,価値を共有することが効果的とされている4).また,安全で質の高い患者ケアという目標を達成するためには,医療における良好な多職種によるコラボレーションが不可欠とされている5).たとえば,心不全の疾病管理には,多職種によるチーム医療がその予後,再入院などを予防することが広く知られている6, 7).

医療者自身のwell-beingの向上は,ほかにも年1回のス

トレスチェックを実施すること8),メンタルヘルスを定期的にモニタリングすることに加えて,幸福感を高めるプログラム(瞑想やマインドフルネスなど) 9)を導入することで得られる可能性があり,チーム医療への貢献が期待される.

1 Salyers MP, Bonfils KA, Luther L, et al. The Relationship Between

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家族が治療に参加すると,虚血性心疾患および心不全患者の予後の改善やQOLの向上に寄与する可能性がある.

回答心血管疾患患者の治療に,家族が参加・関与すべきか?

FRQ 8

1 Roccaforte R, Demers C, Baldassarre F, et al. Effectiveness of

comprehensive disease management programmes in improving clinical outcomes in heart failure patients. A meta-analysis. Eur J Heart Fail 2005; 7: 1133-1144. PMID: 16198629 2. McAlister FA, Stewart S, Ferrua S, et al. Multidisciplinary strategies for the management of heart failure patients at high risk for admission: A systematic review of randomized trials. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 810-819. PMID: 15312864 3. Jaarsma T, van der Wal MHL, Lesman-Leegte I, et al. Coordinating Study Evaluating Outcomes of Advising and Counseling in Heart Failure (COACH) Investigators. Effect of moderate or intensive disease management program on outcome in patients with heart failure: Coordinating Study Evaluating Outcomes of Advising and Counseling in Heart Failure (COACH). Arch Intern Med 2008; 168: 316-324. PMID: 18268174 4. Nguyen V, Ducharme A, White M, et al. Lack of long-term benefits

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文献

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疾病管理プログラムは心不全患者の死亡率や再入院率低下のために重要である1, 2).一方で,多様化した個々の問題には,集団を対象とした疾病管理プログラムでは対応できていないことが示唆されている3-5).高齢心不全患者では,症状の認識が困難となることや,患者本人に代わって家族や医療者が症状に気づくことが報告されており,セルフケアやセルフモニタリングを実践するためには,家族を含む多職種でのチーム医療が有効である6, 7).

また,急性冠症候群後の女性が二次予防の心臓リハビリテーションへ参加するために,家族のサポートが重要な役

解説割を果たしていることが報告されている8).心臓リハビリ

テーションへの積極的な参加促進や退院後の再入院予防,

QOL改善を目的とした疾病管理プログラムが十分な効果

を上げるためには,家族がチーム医療の一員として参加することが有用であると思われる.さらに,治療やケアに関する話し合いや延命治療を含む意思決定において,家族の参加は患者の選好をより治療やケアに反映させ,患者自身

や家族のQOLが向上する.一方で,家族が患者に対して

主体的に行うケアの必要度が高まるにつれて,家族の時間的・経済的負担が大きくなることは考慮する必要がある9).

3 医療者の多様な働き方とメンタルヘルス

医療者の多様性に配慮した労働環境の改善は,医療者の健康に好ましい影響を与える.推奨される労働環境の改善視点として,仕事の量や質,裁量性,多様な勤務条件,ワーク・ライフ・バランス,コミュニケーション,暴言・暴力・ハラスメント対策,医療者に対するケア,患者や地域の協力,医師の需給と偏在への対応などがある.介入対象は,個人,診療チーム,医療機関,行政や地域,患者を含む医療サービス受益者であり,相互の理解と協力が重要である.なかでも,医療機関トップのリーダーシップ,継続改善可能な組織作りが重視される.

回答医療者側の多様性に配慮した労働環境はどのようにあるべきか?

FRQ 9

1 医療者の勤務環境

医療者の勤務環境は健康と密接に関連し1-5),医師2, 4),

解説看護師5)などの職種特性に応じた勤務環境改善が期待され

る.医療者の多様性への視点は勤務環境改善にとって重要であり,医療者の性別,家族状況,障害の有無,所属する

1 Liu J, Gan Y, Jiang H, et al. Prevalence of workplace violence

against healthcare workers: a systematic review and meta-analysis. Occup Environ Med 2019; 76: 927-937. PMID: 31611310 2. Dutheil F, Aubert C, Pereira B, et al. Suicide among physicians and health-care workers: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2019; 14: e0226361. PMID: 31830138 3. Shanafelt TD, Noseworthy JH. Executive Leadership and Physician Well-being: Nine Organizational Strategies to Promote Engagement and Reduce Burnout. Mayo Clin Proc 2017; 92: 129-146. PMID: 27871627 4. Rothenberger DA. Physician Burnout and Well-Being: A Systematic Review and Framework for Action. Dis Colon Rectum 2017; 60: 567-576. PMID: 28481850 5. Wei H, Sewell KA, Woody G, et al. The state of the science of nurse work environments in the United States: A systematic review. Int J Nurs Sci 2018; 5: 287-300. PMID: 31406839 6. Ahmed N, Devitt KS, Keshet I, et al. A systematic review of the effects of resident duty hour restrictions in surgery: Impact on resident wellness, training, and patient outcomes. Ann Surg 2014; 259: 1041-1053. PMID: 24662409 7. Ohta H, Wada K, Kawashima M, et al. Work-family conflict and prolonged fatigue among Japanese married male physicians. Int Arch Occup Environ Health 2011; 84: 937-942. PMID: 21267595 8. Yamauchi T, Yoshikawa T, Takamoto M, et al. Overwork-related disorders in Japan: recent trends and development of a national policy to promote preventive measures. Ind Health 2017; 55: 293- 302. PMID: 28154338 9. Takeuchi M, Rahman M, Ishiguro A, et al. Long working hours and pregnancy complications: women physicians survey in Japan. BMC Pregnancy Childbirth 2014; 14: 245. PMID: 25060410 10. Kivimäki M, Jokela M, Nyberg ST, et al. Long working hours and

文献

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physicians in a cardiovascular centre of a quaternary hospital network: a cross-sectional survey. CMAJ Open 2021; 9: E10-E18. PMID: 33436451

医療機関の規模,診療科の違いなど,個々の特性に応じた勤務環境整備が勧められる6-8).とくに,女性医師は男性医師より自殺率が高い2).また妊娠中は配慮が必要であり,わが国の女性医師に対する調査では,年齢や診療科に関

係なく週51時間以上の労働が切迫流産・早産のリスクで

あったことが報告されている9).

わが国では,長時間労働者(週55時間以上,時間外労

働約60時間/月以上)では非長時間労働者に比べて循環器

病,とくに脳血管疾患の発症リスクが上昇するとのデータがあり10),長時間労働者は1.4倍の心房細動発症リスクを有する11)と報告されている.抑うつ障害の発症も長時間労働者で有意なリスク上昇が確認され,地域別のサブ解析では,わが国を含むアジア諸国で欧米より強いリスクが認められている12).

英国,ドイツ,フランスなどでは,25~54歳の男性医

師の労働時間は週55時間以下であり,女性医師は週50時

間を下回っている13).わが国では,「診療+診療外(研究,会議,管理業務等)+当直」時間で計算した医師の労働時

間(平成28年)は,55歳以上を含む全年代においても男性

医師は週59時間,女性医師は週51時間であり,これらは

欧州諸国と比較しても長い14).米国では,医師は労働時間ではなく,成果に対して報酬を支払う制度「ホワイトカラー・エグゼンプション」の対象であり,医師の労働時間

はわが国より短く,男性は週51.7時間,女性は週44.4時間

であった15).また,規定以上働くことが可能となる「オプトアウト」という例外制度を利用して長時間勤務を認めて

いる国もあるが,「勤務間インターバル規制」により1日11

時間の休息を取らせる義務があり,週78時間が事実上の

上限になっている国が多い.文化的背景や産業保健政策が長時間労働と健康障害の関連に影響を与えている可能性もあり,欧米の水準をわが国にそのままあてはめるには慎重な議論が必要である.

2 労働環境の改善

推奨される労働環境の改善視点は多様であるが16),具体的な介入視点には,1仕事の量や質の改善(労働時間や勤務間隔,休日の確保,オンコール制限,業務効率化,タスクシェア)

17),2仕事の柔軟性と裁量性の改善3, 18),3多様な勤務条件(短時間勤務,社会保障制度,公平な賃金)

19),

4ワーク・ライフ・バランス3, 8),5医療者への社会的支

援/職場でのコミュニケーション改善3),6暴言・暴力・ハ

ラスメント対策20),7医療者のケア1, 3),8病院機能の集約化やグループ診療制度,交代制勤務などがあげられる16).

わが国における2024年の医師の働き方改革では,1適

切な労務管理の推進,2タスクシフト/シェアの推進,3時間外労働の上限規制と健康確保措置(休息時間の確保,連続勤務時間制限と勤務間インターバル制度,代償休息,面接指導)が開始され,今後の医師の労働環境の改善が期待されている.労働環境改善のために,院長などの施設責任者や改善チームによる情報発信やリーダーシップが重要である21).

18 Wada K, Arimatsu M, Higashi T, et al. Physician job satisfaction

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1 Kuehn BM. To Fight Burnout, Cardiologists Look to Change Health

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文献

3 Bradley EA, Winchester D, Alfonso CE, et al. Physician Wellness in

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医療者側のメンタルヘルス問題を解決することで,医療の質が改善する可能性がある

回答医療者側のメンタルヘルス問題を解決することで,医療の質は改善するか?

FRQ 10

循環器医が燃え尽き症候群となる割合は他の医療職に比しても大きく,女性ではよりその傾向が強い1-3).長時間労働,睡眠不足や休日の不足,電子カルテの普及,通常業務量の増大などが医師の健康やワーク・ライフ・バランスに悪影響を与え,燃え尽き症候群に結びついているとされる2, 4).医師の燃え尽き症候群はアルコールや薬物の乱用,人間関係の障害,うつ,自殺などと関連し,個人的にも問題を生じるが,職業的にも高率の医療ミス,医療の質や安全性の低下,患者満足度の低下などを生じさせる2-5).燃え尽き症候群に関連した労働環境を改善することで,患者の予後が改善される可能性がある6).

ワーク・ライフ・バランスについても,その1 つにワー

ク・ファミリー・エンリッチメント(仕事と家庭のどちらか一方での役割がもう一方の役割を豊かにし,強化する)という肯定的概念がある7).仕事における豊かな役割は健康に対してよい影響をもたらし,うつ病8)や燃え尽き症候群の減少9),生活満足度の向上10)と関連すると報告されている.一方の役割における状況や経験がもう一方の役割にも影響を及ぼすという考え方は,質(ポジティブ・ネガティ

ブ)と方向(家庭から仕事・仕事から家庭)から4つに区別

される11).そのうち家庭から仕事へのポジティブな影響は,慢性疾患の減少,精神的健康および幸福度の向上と関連

解説するとされる12).また,仕事に過度に力を注ぎ疲弊する個

人の行動パターンであるオーバーコミットメントや一定の気質は,ストレスを高める要因とされ,燃え尽き症候群との関係も指摘されている13, 14).これらのことから,ワーク・ライフ・バランスを改善する,普段の行動パターンを見直すなど,医療者側のメンタルヘルス問題を解決することで燃え尽き症候群が減少し,医療の質が改善する可能性がある.

社会環境にも注意が必要である.新型コロナウイルス感

染症の流行下では,医療関係者のQOLは低下し15),女性

医師,とくに子供のいる女性医師は男性医師に比べ,これまで認めなかったワーク・ファミリー・コンフリクト(仕事と家庭の領域からの役割圧力が,何らかの点で相互に両立しない役割間葛藤の一形態),抑うつ気分や不安を経験している16, 17).このことは自殺リスク,医療ミス,母親医師の医療の質の低下に結びついたり,中堅までの女性医師の能力や昇進機会を減じたりするかもしれない16-18).大地震や新型コロナウイルス感染症の流行下などの災害時には,医療関係者の燃え尽き症候群が生じやすいが,個人のストレスレベル,タイムマネジメント,ワーク・ライフ・バランスなどを組織として把握することにより,燃え尽き症候群に予測対応できる可能性がある19).

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さまざまな疾病を抱える医療者の就労支援をどう進めるべきか?

BQ 49

GPS

支援制度・体制の整備,就労・復職の可否判断,支援プランの策定とフォローアップを行う.

回答

心身の障害は誰にでも起こりうるものであり,疾病により業務遂行に困難が生じれば医療者自身も就労支援の対象者となりうる.疾病を抱えながら働く医療者も職域におけ

るダイバーシティの1つとして捉え,不要な離職に至らず

治療を続けながら働き続けられる支援や制度を整備することが望ましい.

両立支援の観点からみた医療者の特徴として,各職種が専門分化しており,職域を越えた配置転換やサポートが難しいこと,とくに医師の場合には診療科を跨いだ代行が困難であること,病院は地域のインフラ機能を果たしており,業務の縮小・閉鎖などの調整が容易でない反面,人員配置に余裕がなく,人員減で残されたスタッフへの負担が大きいこと,とりわけ循環器領域においては緊急性の高い疾患への対応により急激な負担増が生じうることなどが挙げられる.

具体的な支援の進め方として,普段から院内の相談窓口,病気休暇,時間単位の有給休暇などの支援に活用できる制度,支援体制を整備しておくことや,休職を要する職員が生じた際には,これらの情報に加え休業規定,定期連絡,

解説傷病手当金などの手続きを示したパンフレットにより情報

提供を行うことが推奨される.とくに休職が長期にわたる場合には,不安解消や円滑な復職プロセスのため,定期連絡はきわめて重要である.要支援や復職の申し出があれば,上司,人事担当,産業保健スタッフ,主治医が連携し,面談や主治医からの診断書,意見書をもとに,就労継続・復帰可能な状況かを判定する.その際,業務遂行能力や就労による疾病増悪の恐れなど安全に配慮することが必要である.就労や復帰が可能と判定されれば,病状からみて職務上どのような困りごと,事故や病状悪化などの危険性が生じうるのかを想定し,就業上必要な措置や職場環境のバリアフリー化など,実行可能な合理的配慮を検討して支援プランを作成する1).

支援に利用可能な院内リソースには,自院での投薬継続・柔軟な受診など診療部門の活用や,両立支援コーディネータによるカウンセリングなどのサポートもありうる.すべてのプロセスにおいてプライバシー確保はきわめて重要であるが,同僚からの支援を得るためには病状を理解してもらう必要があるため,何をどの程度職場に伝えるか,本人と事前に検討のうえ伝達する.同僚への過度な負担や

1 厚生労働省.事業場における治療と仕事の両立支援のためのガ

イドライン.令和5年3月改訂版.https://chiryoutoshigoto.mhlw.

文献

go.jp/dl/download/guideline.pdf

不公平感が生じないよう,サポートする側への配慮・適正な評価も重要である.定期的にフォローアップを行い,病状の変化に応じて支援プランや対応の見直しを行う.

循環器とは心臓と血管のことであり,循環器病とは心臓と血管の病気のことです.本ガイドラインは,循環器病の発症や診断と治療における「多様性」を主題に,1おもに配慮される患者さんの4 つの多様性(性別,年齢,人種・遺伝,社会的要因),2医療者の多様性,そして3患者・医療者双方の多様性をふまえた最適な診療を行う際に柱となる「共有意思決定(シェアード・ディシジョン・メイキング[Shared decision making: SDM])」について,背景として必要な知識や診療の指針をまとめたものです.循環器診療を受けられる患者さんやそのご家族にこれらの多様性について知っていただくことは,よりよい循環器病の理解と診療につながります.そこで,専門的な本ガイドラインを,生成AI(米国OpenAI社製 ChatGPT4)を利用して要約し,市民や患者の皆様にわかりやすい表現でまとめました.是非,ご一読ください.

「共有意思決定(シェアード・ディシジョン・メイキング: SDM)」とは何ですか?

現代の医師をはじめとする医療者は,患者さんの多様性に配慮し,健康に関する適切な情報提供と選択肢の共有に向けた積極的な取り組みが求められています.「SDM」は,患者さんと

第2 章 性の多様性

第3 章ライフステージ

第1 章 意思決定支援

第6 章 医療者の多様性

第4 章 人種の多様性

第5 章 社会的決定要因(SDOH)

患者予後に影響する医療者側の因子多職種医療医療者のwell-being労働環境メンタルヘルス疾病をもつ医療者トランスジェンダー職業経済状況

健康習慣

居住地・生活地域の環境

病院へのアクセス状況地域医療体制

コミュニティからのソーシャルサポート80

20 40 60

青年期壮年期中年期

小児期

高年期

更年期

思春期

妊娠・出産

0 (歳)

教育

男 性女 性

Q1第7章 市民・患者への情報提供

医療者が一緒になって,情報を共有し最適な意思決定を目指すプロセスのことです.従来,患者さんの意思決定においては,「インフォームドコンセント」という言葉がよく使われてきました.これは,医師が検査や治療について詳しく説明し,患者さんやそのご家族がそれを理解して同意することです.一方,「SDM」では,患者さんの希望や価値観を一層大切にし,双方の意思決定と合意形成を図ります.すなわち,患者さんとそのご家族が,診療方針について医療者とよく話し合い,納得する検査や治療を共同で選択することです.このような取り組みは,公平でよりよい医療につながると考えられています.

循環器病の発症や診療において,性別はどのように考慮されますか?

循環器病においては,男性と女性で発症リスクが異なる病気がたくさんあります.一般に,循環器病の発症は中年ころまでは男性に多い傾向がありますが,女性は閉経後に発症リスクが高まります.このような性差は,喫煙率などの生活習慣の違いや,女性ホルモンであるエストロゲンに血管を保護する作用があり,閉経後は加齢とともにこの利点が薄れていくためと考えられます.

循環器病の発症における性差や,診療において性別が考慮されるおもな点を以下にまとめます.

1 虚血性心疾患(心筋梗塞や狭心症など)

心筋梗塞を発症したあとには,男性よりも女性のほうが,心破裂や出血性の合併症の発生率が高いと報告されています.カテーテル治療後の抗血小板療法では,加齢,低体重,腎機能の低下,貧血などが投与期間や投与量の設定に影響しますが,女性のほうが配慮が必要になることが多くあります.再発予防において,禁煙や心臓リハビリテーションの予防効果は女性でより大きいとされる一方,リハビリテーションの参加率は女性のほうが低いと報告されています.

2 心不全

心不全の原因として,高血圧症や弁膜症は女性に多く,虚血性心疾患は男性に多くみられます.女性は男性と比べると,心臓の収縮力が保たれた心不全の発症率が高いと報告されています.心不全に対する心臓リハビリテーションの効果は男女で同等,もしくは女性でより大きいとされますが,虚血性心疾患と同じく,リハビリテーションの参加率は女性のほうが低いと報告されています.リハビリテーションは大切な治療のひとつです.知識を広め,続けやすい環境を整えることが求められています.

3 二次性心筋症(特定できる原因に伴う心筋症)

二次性心筋症は,発症率や診断時の年齢,予後などにおいて性差がみられます.ストレスなどが誘因になりやすいたこつぼ型心筋症では,男性において急性期合併症の発症率,死亡率が女性よりも高く,より慎重な急性期管理が必要です.心筋症の既往がない女性が,妊娠中から産後6ヵ月以内に新たに心収縮機能低下をきたす周産期心筋症(産褥性心筋症)は,女性に特有の心筋症です.

4 心臓弁膜症

弁膜症の約半分を占める大動脈弁狭窄症は男性に多いものの,80歳以上では,女性のほうが多くなります.近年,高齢者を中心にカテーテルによる大動脈弁置換術が普及しており,その治療効果は男女で同等とされています.僧帽弁膜症の原因として,女性ではリウマチ性心疾患が多く,男性では非リウマチ性心疾患が多いと報告されています.

5 肺動脈性高血圧症

特発性肺動脈性肺高血圧症は女性に多いものの,高齢になるにしたがって発症率の性差がな

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くなります.膠原病,慢性血栓塞栓症による肺高血圧は女性に多く,呼吸器疾患に伴う肺高血圧は男性に多いと報告されています.

6 不整脈

心房細動の女性患者は,男性患者と比べると高齢で,ほかの病気も合併していることが多く,認知機能障害や脳卒中,死亡のリスクが高い可能性があると報告されています.特殊な心電図異常を呈するBrugada症候群の性差に注目した研究では,女性の不整脈リスクが男性よりも低い可能性があると報告されています.

7 血管疾患

末梢動脈の病気の検査や,血栓症のスクリーニング血液検査(とくに妊娠中)においては,その値に性差がみられます.血管疾患に対する侵襲的治療では,合併症への配慮は女性でより多く必要とされますが,男女ともに治療有効性が認められていますので,治療適応を決定する際に性差は考慮しなくてもよいでしょう.

8 脳卒中

生涯の脳卒中リスクは,世界的には女性のほうが男性よりもやや高く,女性はくも膜下出血,男性は脳出血の発症率が高いと報告されています.発症の社会的背景として,女性は寡婦や未婚など一人暮らしであることが多く,発症後は日常生活動作(activities of daily living: ADL)に大きな障害を抱えることが多くなります.女性は発症時に手足の麻痺,しびれ,失語などの典型的な症状がないことが多く,診断・治療の遅れにつながる可能性があります.

9 高血圧

高血圧の有病率は,74歳以下は男性のほうが高く,75歳以上では男女でほぼ同じになります.降圧目標達成率は女性のほうが高いものの,女性の場合は更年期や閉経,妊娠などライフステージに応じた高血圧治療への配慮が必要になります.

10 トランスジェンダー

トランスジェンダー女性における女性ホルモン療法では,血栓の合併症に留意が必要です.トランスジェンダー男性における男性ホルモン療法が,循環器病のリスクを増加させるかどうかはわかっていません.医療者は診療に際して,患者さんが受診しやすい環境を実現するために配慮が必要です.

11 薬物治療

女性と男性では,循環器病の治療薬に対する反応が異なることがあり,投与量や薬剤の選択を調整する必要があります.

以上,1~11のような性差を理解し考慮することが,より効果的で個別化された循環器診療につながると考えられます.

循環器病の診療において,年齢はどのように考慮されますか?

高齢者では,一般成人の方ではあまりみられないような症状が現れることや,症状が無い場合もあるため,循環器病の診断や治療において,注意が必要です.

高齢者の治療では,心臓や血管の病気だけではなく,ほかの複数の臓器の病気を考慮した包括的なアプローチが求められます.加齢による臓器機能の低下は,薬剤治療における副作用や相互作用を引き起こしやすくなるため,治療計画には慎重な配慮が必要です.また,心不全や肺動脈性肺高血圧症などの循環器病では,年齢を考慮した治療が推奨されています.高齢者では,予後改善効果が低く副作用のリスクが高いことが指摘されており,これらをふまえた治療

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選択が必要です.

さらに,身体的フレイルの評価も重要であり,歩行速度や握力,6分間歩行距離などが予後の指標として推奨されています.これらを評価することで,高齢心不全患者の予後をより正確に予測し,適切な介入を行うことができます.

待機的腹部大動脈手術の適応や術式決定においても,患者さんの年齢と術前状態(フレイルなど)を考慮することが推奨されます.高齢者における術後の予後や生活の質(quality of life: QOL)の維持は,単に生存率だけでなく,ADLの維持や認知機能の維持にも関わってくるため,全体的な評価が必要です.

最後に,循環器病患者におけるアドバンス・ケア・プランニング(ACP)の実施は,認知機能障害の有無にかかわらず,患者さんの人生観や価値観に沿った医療・ケアの提供を目指す上で重要です.これには,患者さん・ご家族と医療者の密接なコミュニケーションが不可欠であり,患者さんの意思決定能力を最大限尊重することが求められます.

循環器病の診療において,人種や遺伝はどのように考慮されますか?

循環器病は人種によって発症の傾向が異なる可能性があります.たとえば,虚血性心疾患の発症に関わる遺伝子の研究では,新たに日本人における疾患のリスクを示す遺伝子領域が発見されています.また,脳血管疾患においても,日本人特有の「もやもや病」の発症に関わる遺伝子が報告されています.このように,循環器病の発症には人種差があることが示唆されており,治療や予防法の開発において,この人種差を考慮することが重要です.さらに,循環器系検査や薬剤の代謝に関しても,人種による差異が確認されています.これらの知見は,個別化医療の進展に寄与すると期待されます.

健康の社会的決定要因とは何でしょうか?

世界保健機構(World Health Organization: WHO)によると,健康の社会的決定要因とは,「人々が生まれ,成長し,生活し,働き,年齢を重ねる環境で健康上のアウトカム(結果)に影響を与える医学的でない要因」とされています.もっと単純に言ってしまえば,職業や環境など,人の生活環境そのものを指します.生活環境そのものが,循環器病に影響を与えるということです.たとえば職業では,シフトワークをしている人は日中のみに働く人に比べて,循環器病のリスクが高くなるとされています.また,社会的に孤立してしまっている人なども,循環器病のリスクが高まります.このように,病院で処方される薬などと異なり,現時点における生物学的(=医学的)なアプローチでは解決できない要因が近年重要になってきています.また,このような要因が循環器病に影響を与えていることを「医療者」側も正しく理解する必要があり,本ガイドラインに組み込まれることとなりました.

本ガイドラインでは,健康の社会的決定要因の違いによる,循環器病のリスクの違いについて記載しています.具体的には1職業・社会経済状況の違い,2教育期間とヘルスリテラシーの違い,3コミュニティ(家族・会社・社会)によるソーシャルサポートの有無による違い, 4ヘルスケアシステムへのアクセスの違い,5居住地・生活環境の違いについて取り上げました.また,これらが一般的な生活習慣・健康行動とどのように関係しているか,日本の環境の特徴(デジタルテクノロジーを含む)についても取り上げています.本ガイドラインは医療者向けとなっていますが,一般の方々・患者さんにもご理解いただくべき重要な用語だと考え,「健康の社会的決定要因」という言葉のまま,取り上げさせていただきました.

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循環器病の治療において,さまざまな専門職が協力すること(多職種医療)は,患者さんの健康をよりよくすることができるでしょうか?

多職種医療とは,医療に携わる専門職が連携し,患者さんの状況に適した医療を提供することです.これは患者中心の原則に基づき,さまざまな専門職が情報を共有し,業務を分担しつつも補完し合うことで実現されます.急性期においては,多職種医療が入院中の死亡率を改善させ,心不全患者に対する多職種による支援が効果的であることが報告されています.また,診療所や訪問医療においても,多職種医療が死亡率を低下させる効果が示されていますが,地域医療における効果についてはさらなる検討が必要です.多職種による意思決定は会議が増えるなどの弊害があるものの,全体的には患者さんの予後を改善させる効果があるとされています.

循環器病の診療において,患者さんのご家族も一緒に参加し関わることは大切でしょうか?

心不全患者の死亡率や再入院率を低下させるためには,疾病管理プログラムが重要です.しかし,個々の患者さんの多様な問題には,集団を対象としたプログラムでは対応できないと言われています.とくに高齢者や女性では,自覚症状のない場合が多く,ご家族や医療者が症状に気づくなどの支援が重要です.健康のための自己管理を実践するためには,ご家族を含む多職種でのチーム医療が有効です.ご家族の参加は心臓リハビリテーションや治療・ケアの意思決定においても重要であり,患者さんやご家族のQOL向上につながります.ただし,ご家族が行うケアの負担が過大になる可能性も考慮する必要があります.

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付表1薬物治療における性差

小項目薬剤群性差を考慮すべき点参考文献

虚血性心疾患抗血小板薬女性は出血のリスク群に該当する可能性はあるが,その使用量に性別を考慮しない(BQ7 参照). Circ Rep 2024; doi:10.1253/circrep. CR-24-0015.

ニコランジル急性心筋梗塞患者へ事前投与の有用性はシステマティック・レビューおよびメタ解析にて,女性がニコランジル投与により男性より心機能の改善効果がみられた. Ir J Med Sci 2020; 189: 119-131.硝酸薬性差を考慮すべき点を示す論文なし.

ACE阻害薬ARB βブロッカーCa拮抗薬虚血性心疾患に対する至適内科治療については,「急性冠症候群ガイドライン(2018年改訂版)」および「2022年JCSガイドラインフォーカスアップデート版 安定冠動脈疾患の診断と治療」に示されている通り,男女による推奨の差はない(以下,心不全の項も参照されたい).現在,WARRIOR試験において,症状のある女性4,422人を登録し,集中的な治療(ACE阻害薬あるいはARB,スタチン,アスピリン,生活習慣改善)と通常の治療にランダムに割り付け,冠動脈イベントを3年間にわたって評価する研究が進行中である. ClinicalTrials.gov ID NCT03417388 https://www.j-circ.or.jp/guideline/ guideline-series/

心不全ジギタリスSOLVD試験に登録されジゴキシンで治療を行ったHFrEF患者の検討では,男女とも全死亡の低下を認め,有効性には性差が見られなかった. DIG試験のサブ解析の結果によると,有効性と合併症の点から女性患者ではジゴキシンの血中濃度0.5~0.9 ng/mlを超えないコントロールが望ましい. J Card Fail 2005; 11: 83-6. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 497–504.

ACE阻害薬/ARB RCT(High Enalapril Dose Study,ATMOSPHERE, TRACE, ATLAS, AIRE)のメタ解析によると,HFrEFに対するACE阻害薬有効性(全死亡)には性差が見られなかった.カンデサルタンをプラセボと比較したCHARM試験では,カンデサルタン群の有効性(心血管死)には性差が見られなかった. BIOSTAT-CHF研究(前向き観察研究)のpost-hoc解析によると,ACE阻害薬またはARBにおいて,男性では高用量で全死亡または心不全入院を減少させたのに対して,女性では低用量から有効性が得られた.女性では男性と比較し,血管性浮腫や咳嗽が2倍以上のリスクで出現しやすい. ESC Heart Fail 2022; 9: 2753-2761. Lancet 2003; 362: 759-766. Lancet 2019; 394: 1254-1263. J Card Fail 2022; 28: 477-498.

βブロッカーBIOSTAT-CHF研究(前向き観察研究)のpost-hoc解析によると,男性よりも女性ではより低用量で有効性(全死亡または心不全入院減少)させたため,女性では投与量調整(uptitration)に配慮が必要.

HFrEFに対するシステマティック・レビュー/メタ解析(n=100,213)では,BBの有効性(全死亡または心不全入院)に性差が見られなかった. Lancet 2019; 394: 1254-1263. ESC Heart Fail 2022; 9: 2753-2761.

MRA 3つのRCT(RALES,EMPHASIS-HF,TOPCAT)のプール解析では,MRAの有効性(心血管死+心不全入院)には性差が見られなかった. Eur J Heart Fail 2020; 22: 834-844.

ARNI PARAGON-HFのサブ解析では,HFpEFに対し男性に比較して女性で有意にイベント(心不全再入院+心血管死)を減少させた.また,PARADIGM-HF試験のサブ解析では,HFrEFに対する有効性には性差が見られなかった. Circulation 2020; 141: 338-351. N Engl J Med 2014; 371: 993-1004. Ivabradine SHIFTのサブ解析では,HFrEFに対する有効性(心血管死または心不全入院)には性差が見られなかった. Lancet 2010; 376: 875–885.

小項目薬剤群性差を考慮すべき点参考文献

心不全SGLT2阻害薬EMPEROR-Rediced とDAPA-HF のメタ解析では, HFrEFに対する有効性には性差が見られなかった.また,EMPEROR-Preservedのサブ解析では,HFpEFに対する有効性には性差が見られなかった. Lancet 2020; 396: 819-829. Circulation 2022; 146: 1046-1055. (ESC Heart Fail 2022; 9: 2753–

2761.)

Vericiguat VICTORIA試験のサブ解析では,HFrEFに対する有効性には性差が見られなかった. N Engl J Med 2020; 382: 1883-1893. (ESC Heart Fail 2022; 9: 2753–

2761.)

肺高血圧エンドセリン受容体拮抗薬FDAに提出された,6つの肺動脈性肺高血圧症を対象としたエンドセリン受容体拮抗薬のランダム化プラセボ対照比較対照試験のプール解析では,エンドセリン受容体拮抗薬は男性と比較して女性で6分間歩行距離の改善効果が高いことが示されている. CHEST. 2012; 141(1): 20–26

不整脈DOAC(1) 5 つのRCT(RE-LY,ROCKET-AF,ARISTOTLE, AVERROES,ENGAGE AF)のメタ解析によると,脳卒中や全身塞栓症のリスクは男性と比較して女性で高く,大出血のリスクは,男性と比較して女性で有意に低いことが示された. Ann Pharmacother 2018; 52: 1135- 1142.

DOAC(2) 5 つのRCT(RE-LY,ROCKET-AF,ARISTOTLE, AVERROES,ENGAGE AF)のネットワークメタ解析によると,女性において,アピキサバンではダビガトラン(150mg1日2回)およびリバーロキサバンと比較して大出

血が少なく,またエドキサバンはリバーロキサバンと比較して大出血が少なかった. Ann Pharmacother 2018; 52: 1135- 1142.

抗不整脈薬RACE Studyのサブ解析では抗不整脈薬による有害事象が男性と比較して女性で有意に多いことが報告された. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1298- 306.

キニジン,ジソピラミド,アミオダロンの投与により女性では男性より有意にtorsade de pointsを発症しやすいという報告がある. JAMA 1993; 270: 2590-2597. AFFIRM Studyのサブ解析ではtorsade de pointsを含め抗不整脈薬によるイベント発症リスクに性差はなかった. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1276- 1282.

高血圧Ca拮抗薬カルシウム拮抗薬を用いた主要な高血圧試験には,男性よりも女性の方が多く参加し,アウトカムに性差があることを示すエビデンスは得られていない. JAMA 2002; 288: 2981–2997. Lancet 2000; 356: 366–372. Circulation 2000; 102: 1139–1144. Lancet 1999; 354: 1751–1756. J Hypertens 2002; 20: 1231–1237.

顔のほてりや顔面紅潮,頭痛,頭重感,末梢浮腫といった副作用症状は女性に多い. Am J Cardiol 1996; 77: 713-722.

ACE阻害薬ACE阻害剤による血圧低下作用に性差はなかった. N Engl J Med 2003; 348: 583–592.

空咳の副作用は女性に多い. Handb Exp Pharmacol 2012;(214): 91–105.

ARBロサルタンとテルミサルタンの場合,最大血漿濃度は男性と比較して女性で2倍高くなるが,女性の用量変更は推奨されていない. J Hum Hypertens 2000; 14 Suppl 1:S73-S86.

LIFE試験(高血圧のエンドポイント削減のためのロサルタン介入),およびVALUE試験(バルサルタン降圧薬長期使用評価)では,性差は認められなかった.いずれの研究も女性の割合が低い. Lancet 2002; 359: 995–1003. Lancet 2004; 363: 2022–2031.

βブロッカー女性では男性よりも血中濃度が上がりやすく,心拍数と収縮期血圧を顕著に低下させた. Clin Pharmacol Ther 1999; 66: 594–601. Eur Heart J 2005; 26: 1585-1595. J Pharmacol Exp Ther 1992; 261: 1181–1186.

小項目薬剤群性差を考慮すべき点参考文献

高血圧MRA性差についての効果の報告はないが,男性の方が約7倍女性化乳房の副作用が生じやすい. BMC Cardiovasc Disord 2016; 16: 246.

ARNI性差についての高血圧への効果の報告はない. Circulation 2020; 141: 338-351. N Engl J Med 2014; 371: 993-1004.

脂質低下薬HMG-CoA還元酵素阻害薬メタ解析にて,スタチン投与によるLDL-C 1.0 mmol/L低下に伴う主要血管イベント発生率は,女性でRR 0.84(99% CI 0.78-0.91),男性でRR 0.78(99%CI 0.75-0.81)であり,性別間で有意差を認めなかった. Lancet 2015; 385: 1397-1405.

付表2 用語集(第5 章 健康の社会的決定要因における多様性)

用語解説リファレンス健康の社会的決定要因人々が生まれ,成長し,生活し,働き,年齢を重ねる環境で健康上のアウトカムに影響を与える医学的でない要因. WHO. Social determinants of health. https://www.who.int/health-topics/social-determinants-of-health

Social Determinants of Health. Healthy People 2020. Office of Disease Prevention and Health Promotion. https://www.healthypeople.gov/2020/topics-objectives/topic/socialdeterminants-health/interventions-resources

NEJM Catalyst. Social Determinants of Health. https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.17.0312

健康格差健康格差とは,地域や社会経済状況の違いによる集団における健康状態の差と定義される. McCartney G, Popham F, McMaster R, et al. Defining health and health inequalities. Public Health 2019; 172: 22–30. PMID: 31154234

厚生労働省.健康日本21(第2次)の推進に関する参考資料 第4章 目標の設定 2. 具体的目標(1)健康寿命の延伸と健康格差の縮小.e-ヘルスネット. https://www.e-healthnet.mhlw.go.jp/information/21_2nd/pdf/4_2_1. pdf

構造的決定要因構造的決定要因とは健康格差の社会的決定要因のことを指し,社会的政策・政治的背景などを含む概念である.注:WHOは健康の社会的決定要因(個人レベルの要因)と健康格差の社会的決定要因(集団・社会レベルの要因)を区別している(本文図参照). WHO. A Conceptual Framework for Action on the Social Determinants of Health. https://www.who.int/publications/i/item/9789241500852中間決定要因中間的決定要因とは健康の社会的決定要因を指し,物理的環境や行動と生物学的要因,心理社会的要因を指す.社会政策などの構造的決定要因の影響を受けて変化する個人単位の社会的要因のことである. WHO. A Conceptual Framework for Action on the Social Determinants of Health. https://www.who.int/publications/i/item/9789241500852マクロレベル国家,政策や制度を含む社会のレベルを指す. Raphael D, Brassolotto J. Understanding action on the social determinants of health: a critical realist analysis of in-depth interviews with staff of nine Ontario public health units. BMC Res Notes 2015; 8: 105. PMID: 25885537メゾレベルグループ組織,地域・地方自治体のレベルを指す. Raphael D, Brassolotto J. Understanding action on the social determinants of health: a critical realist analysis of in-depth interviews with staff of nine Ontario public health units. BMC Res Notes 2015; 8: 105. PMID: 25885537ミクロレベル個人や家族のレベルを指す. Raphael D, Brassolotto J. Understanding action on the social determinants of health: a critical realist analysis of in-depth interviews with staff of nine Ontario public health units. BMC Res Notes 2015; 8: 105. PMID: 25885537

用語解説リファレンス社会的処方医療や介護に係る機関が身体・精神面だけではなく,SDOHにも目を向けて地域社会における様々な支援に結びつける取り組み.社会とのつながりを”処方”する取り組み,というイメージで紹介されることが多い. Bickerdike L, Booth A, Wilson PM, et al. Social prescribing: less rhetoric and more reality. A systematic review of the evidence. BMJ Open 2017; 7: e013384. PMID: 28389486

厚生労働省.令和5年度厚生労働白書―つながり・支え合いのある地域共生社会―. https://www.mhlw.go.jp/wp/hakusyo/kousei/22/dl/zentai.pdf

西岡大輔,近藤尚己.社会的処方の事例と効果に関する文献レビュー:日本における患者の社会的課題への対応方法の可能性と課題.医療と社会2020;29:527-544. https://www.jstage.jst.go.jp/article/iken/29/4/29_2020.002/_article/char/ja

職業(的)階層(occupational stratification)職業の同一性に基づいて,同一の社会的資源の配分にあずかる者の集合として,同一の社会的地位にあるとみなされる同一の職業従事者の集合体をさす.長松奈美江.階級・階層研究における多様な 職業的地位尺度の比較分析.日本労働研究雑誌 2018. https://www.jil.go.jp/institute/zassi/backnumber/2018/08/pdf/ 018-028.pdf貧困(poverty)教育,仕事,食料,保険医療,飲料水,住居,エネルギーなどもっとも基本的な物・サービスを手に入れられない状態のこと.国連開発計画.貧困のさまざまな側面. http://www.undp.or.jp/arborescence/tfop/top.html絶対的貧困ガイドライン本文中では,「各家計がこれ以下の所得だと食べていけない,あるいは最低限度の生活を送ることができない,といった絶対的な水準」という定義を紹介した.他には「国・地域の生活レベルとは無関係に,生きるうえで必要最低限の生活水準が満たされていない状態」などと表現されることもある.内閣府の報告では,「生活の必需品のバスケットを基準としてそれを満たすことができない状態」という表現も使われている.内閣府.平成18年度 年次経済財政報告 第3節 家計からみた経済的格差. https://www5.cao.go.jp/j-j/wp/wp-je06/06-00303.html

独立行政法人国際協力機構 国際協力総合研修所.指標から国を見る ~マクロ経済指標,貧困指標,ガバナンス指標の見方~ 第3章 貧困指標. https://www.jica.go.jp/Resource/jica-ri/IFIC_and_JBICI-Studies/jica-ri/ publication/archives/jica/field/pdf/200803_aid02_03.pdf

相対的貧困ガイドライン本文中では,「自分たちが所属する社会で慣習となっているような社会的諸活動への参加が不可能である状態,あるいは社会で必要とされる社会的資源において欠乏が生じているような状態」と定義した.内閣府による定義では,「平均的な生活水準から、一定の割合の所得以下の状態にあること」とされている.内閣府.平成18年度 年次経済財政報告 第3節 家計からみた経済的格差. https://www5.cao.go.jp/j-j/wp/wp-je06/06-00303.html

独立行政法人国際協力機構 国際協力総合研修所.指標から国を見る ~マクロ経済指標,貧困指標,ガバナンス指標の見方~ 第3章 貧困指標. https://www.jica.go.jp/Resource/jica-ri/IFIC_and_JBICI-Studies/jica-ri/ publication/archives/jica/field/pdf/200803_aid02_03.pdf

所得年間の給与の合計収入から,「給与所得控除」を差し引いた(控除した)金額のこと.国税庁.No.2011 課税される所得と非課税所得. https://www.nta.go.jp/taxes/shiraberu/taxanswer/shotoku/2011.htm社会経済的状況(socioeconomic status: SES)個人または集団を取り巻く社会経済的な状況のことであり,所得や教育の量と種類,職業の種類と名声,居住地,社会によっては民族的出身や宗教的背景などの組み合わせによって決まる. American Psychological Association. Socioeconomic status. https://www.apa.org/topics/socioeconomic-statusソーシャルサポート(社会的支援)社会的関係の中でやりとりされる支援のこと.支援を受ける場合(受領サポート)と提供する場合(提供サポート)にも分類される.厚生労働省.健康用語辞典「ソーシャルサポート」.e-ヘルスネット. https://www.e-healthnet.mhlw.go.jp/information/dictionary/exercise/ ys-067.html

用語解説リファレンス社会的孤立婚姻状況や友人の数,家族や親類との交流といった社会関係が欠如した状態のこと.小林章雄.ソーシャルサポート研究における今日の諸問題.行動医学研究1997;4:1-8. https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjbm/4/1/4_1/_pdf/-char/ja手段・情報・情緒的サポート機能的サポートは,道具・情報・情緒的サポートに分類される.手段的サポート(原文: Instrumental support)は道具サポート(道具的支援)と訳されることもあり,実際に物的な支援またはタスクの遂行に関わるサービス(たとえば家事の支援)を提供することをいう。情報的サポートは有用な情報を提供すること(たとえば医師から治療法の提示)をいう.情緒的サポートは共感・愛情・信頼などの表現の提供をいう.小林章雄.ソーシャルサポート研究における今日の諸問題.行動医学研究1997;4:1-8. https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjbm/4/1/4_1/_pdf/-char/ja

Fivecoat HC, Sayers SL, Riegel B. Social support predicts self-care confidence in patients with heart failure. Eur J Cardiovasc Nurs 2018; 17: 598-604. PMID: 29533083

Glanz K, Rimer BK, Viswanath K. Companion materials of " Health Behavior and Health Education: Theory, Research, and Practice. 4th Edition. Jossey-Bass Inc Pub, 2008." https://www.med.upenn.edu/hbhe4/part3-ch9-key-constructs-socialsupport.shtml

食料不安(food insecurity)十分な食料へのアクセスがない,または不確実であるという世帯単位での社会経済的状況. U.S. Department of Agriculture, Economic Research Service. Definitions of Food Security. https://www.ers.usda.gov/topics/food-nutritionassistance/food-security-in-the-u-s/definitions-of-food-security/スティグマ個人の持つ特徴に対して,周囲から否定的な意味づけをされ,不当な扱いことをうけること.国立研究開発法人 国立精神・神経医療研究センター 精神保健研究所 地域精神保健・法制度研究部.スティグマについて. https://www.ncnp.go.jp/nimh/chiiki/about/stigma.html

付表3 用語集(第6 章 医療者の多様性)

用語解説リファレンスワーク・エンゲイジメント仕事に対しての肯定的で充実した心理状態(感情および態度)のこと. Schaufeli WB, Salanova M, González-romá V, et al. The Measurement of Engagement and Burnout: A Two Sample Confirmatory Factor Analytic Approach. Journal of Happiness Studies 2002; 3: 71-92. https://link.springer.com/article/10.1023/A:1015630930326#citeasワーク・ライフ・バランス仕事と私生活の間の適切な均衡を保つことを指し,これにより健康や幸福感を向上させることを目指します. Fliegner F. Living Conditions: European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions. Encyclopedia of Quality of Life and Well-Being Research 2014; 3668-3669. h t t p s : / / l i n k . s p r i n g e r. c o m / r e f e r e n c e w o r k e n t r y / 10 . 1007 / 978-94-007-0753-5_936ホワイトカラー・エグゼンプション経営職・行政職・専門職など,ホワイトカラー労働者やプロフェッショナル職が,時間外労働の支払賃金から除外されるなど,労働法上の規制を緩和・適用免除すること,またはその制度.独立行政法人 労働政策研究・研修機構.労働政策研究報告書No.36 諸外国のホワイトカラー労働者に係る労働時間法制に関する調査研究 2005. https://www.jil.go.jp/institute/reports/2005/036.htmlワーク・ファミリー・エンリッチメント仕事と家庭のどちらか一方での経験が,もう一方の役割を豊かにし強化すること. Carlson DS, Grzywacz JG, Zivnuska S. Is work-family balance more than conflict and enrichment? Hum Relat. 2009; 62: 1459. PMID: 20148121オーバーコミットメント個人の資質に関わらず,疲弊する傾向を示す対処方法. Seibt R, Kreuzfeld S. Influence of Work-Related and Personal Characteristics on the Burnout Risk among Full- and Part-Time Teachers. Int J Environ Res Public Health 2021; 18: 1535. PMID: 33562788ワーク・ファミリー・コンフリクト仕事と家庭の領域からの役割圧力が,何らかの点で相互に両立しない役割間葛藤の一形態. Frone MR. Work-family conflict and employee psychiatric disorders: the National Comorbidity Survey. J. Appl. Psychol; 2000; 85: 888-895. PMID: 11155895ハドルミィーティング関係者が集まって実施する短時間ミーティング. Pimentel CB, Snow AL, Carnes SL, et al. Huddles and their effectiveness at the frontlines of clinical care: a scoping review. J Gen Intern Med 2021; 36: 2772-2783. PMID: 33559062

氏名参加者自身の申告事項配偶者・一親等親族または収入・財産を共有する者についての申告事項所属する組織・部門の長に関する申告事項(参加者が組織・部門の長と共同研究の立場にある場合)

顧問株保有・

利益特許使用料講演料原稿料研究費奨学寄附金寄附講座その他顧問株特許研究費奨学寄附金

班員:井手 友美日本ベーリンガーインゲルハイムバイエル薬品メディネットジョンソン・エンド・ジョンソンファイザーメディネット班員:井上 幸紀パナソニックダスキンアサヒ飲料JA共済連住友ファーマヴィアトリス製薬エーザイ班員:片岡 雅晴バイエル薬品ノバルティスファーマ日本新薬ヤンセンファーマ第一三共アストラゼネカトーアエイヨー日本ベーリンガーインゲルハイム持田記念医学薬学振興財団ヤンセンファーマ武田科学振興財団日本新薬第一三共アボットメディカルジャパンボストン・サイエンティフィック塩野義製薬バイエル薬品田辺三菱製薬班員:近藤 尚己北日本コンピューターサービス班員:坂田 泰史アストラゼネカ大塚製薬第一三共日本ベーリンガーインゲルハイムノバルティスファーマバイエル薬品ロシュ・ダイアグノスティックスソニーPDRファーマブリストル・マイヤーズ スクイブトーアエイヨーニプロアボットメディカルジャパンインテグラルミツフジエドワーズライフサイエンスリモハブジョンソン・エンド・ジョンソンアボットメディカルジャパンエーザイ大塚製薬小野薬品工業興和武田薬品工業日本ベーリンガーインゲルハイム日本メジフィジックスバイエル薬品バイオトロニックジャパンボストン・サイエンティフィック田辺三菱製薬三和化学研究所班員:斯波 真理子リードファーマアムジェンレコルダティ・レア・ディジーズ・ジャパンメドペイス・ジャパン興和ビー・エム・エルプロトセラノバルティスファーマ

付表4 2024 年改訂版 多様性に配慮した循環器診療ガイドライン」:班構成員の利益相反(COI)に関する開示(2021 年1 月1 日~ 2023 年12 月31 日)

氏名参加者自身の申告事項配偶者・一親等親族または収入・財産を共有する者についての申告事項所属する組織・部門の長に関する申告事項(参加者が組織・部門の長と共同研究の立場にある場合)

顧問株保有・

利益特許使用料講演料原稿料研究費奨学寄附金寄附講座その他顧問株特許研究費奨学寄附金

班員:副島 京子第一三共アボットメディカルジャパン日本メドトロニックジョンソン・エンド・ジョンソン日本ベーリンガーインゲルハイムバイオトロニックジャパンボストン・サイエンティフィック班員:高橋 哲也東邦ホールディングスフィリップス・ジャパン京セラ班員:田中 敏博アクトメッド/ACT Genomics班員:中尾 葉子バイエル薬品エーザイ協和キリンオムロンTOPPAN班員:中野 由紀子第一三共大塚製薬ブリストル・マイヤーズ スクイブトーアエイヨー日本ベーリンガーインゲルハイム日本メドトロニックバイエル薬品ジョンソン・エンド・ジョンソン帝人ヘルスケアバイオトロニックジャパン武田薬品工業中国電力大塚製薬日本ベーリンガーインゲルハイム日本ライフラインアボットメディカルジャパンバイオトロニックジャパン班員:中山 敦子NTT物性科学基礎研究所班員:中山 健夫小野薬品工業N T T データグループコニカミノルタココカラファイングループI&H班員:坂東 泰子MSD日本ベーリンガーインゲルハイム日本イーライリリーファイザー第一三共ノボ ノルディスク ファーマ班員:保科 克行日本ライフライン大塚メディカルデバイス

氏名参加者自身の申告事項配偶者・一親等親族または収入・財産を共有する者についての申告事項所属する組織・部門の長に関する申告事項(参加者が組織・部門の長と共同研究の立場にある場合)

顧問株保有・

利益特許使用料講演料原稿料研究費奨学寄附金寄附講座その他顧問株特許研究費奨学寄附金

班員:前村 浩二ノバルティスファーマ第一三共ファイザーバイオトロニックジャパン班員:三戸 麻子カネカ班員:矢野 裕一朗第一三共健康長寿産業連合会日本腎臓病協会班員:吉田 雅幸興和創薬協力員:池田 聡司ヤンセンファーマ第一三共協力員:大石 醒悟第一三共大塚製薬協力員:鍵山 暢之日本イーライリリーノバルティスファーマ大塚製薬日本ベーリンガーインゲルハイムAMI EchoNousフクダ電子フィリップス・ジャパン京セラインターリハ旭化成メディカルAMI東邦ホールディングス協力員:柴田 龍宏大塚製薬ノバルティスファーマ協力員:新保 麻衣ハイメディックシーメンスヘルスケア協力員:野間 さつき大和証券財団協力員:細川 和也コニカミノルタ協力員:安井 治代ロシュ・ダイアグノスティックスブリストル・マイヤーズ スクイブアボットメディカルジャパントーアエイヨーソニーアボットメディカルジャパンバイオトロニックジャパンボストン・サイエンティフィック大塚製薬日本ベーリンガーインゲルハイム武田薬品工業田辺三菱製薬外部評価委員:香坂 俊ブリストル・マイヤーズ スクイブノバルティスファーマアストラゼネカ外部評価委員:瀬戸口 聡子ファイザー第一三共ブリストル・マイヤーズ スクイブ

氏名参加者自身の申告事項配偶者・一親等親族または収入・財産を共有する者についての申告事項所属する組織・部門の長に関する申告事項(参加者が組織・部門の長と共同研究の立場にある場合)

顧問株保有・

利益特許使用料講演料原稿料研究費奨学寄附金寄附講座その他顧問株特許研究費奨学寄附金

外部評価委員:友池 仁暢NT T 物性科学基礎研究所N T T R e search外部評価委員:永井 良三日本ベーリンガーインゲルハイム田中産業外部評価委員:南野 徹フクダ電子バイエル薬品第一三共日本ベーリンガーインゲルハイムアストラゼネカノボ ノルディスク ファーマノバルティスファーマ住友ファーマ興和メディカル・ハーツクロスウィルメディカルエーザイバイオトロニックジャパン第一三共ボストン・サイエンティフィック大塚製薬新日本科学PPDエムシー日本ベーリンガーインゲルハイムアクティブメディカル日本メドトロニックアボットメディカルジャパン日本ライフラインアルバース塩野義製薬田辺三菱製薬ロシュ・ダイアグノスティックス小野医学研究財団外部評価委員:弓野 大大塚製薬ノバルティスファーマ第一三共トーアエイヨー※法人表記は省略※以下の構成員については申告事項無し

班員:眞茅 みゆき班員:舛森 直哉班員:水野 篤班員:宮内 瑞穂班員:宮﨑 文班員:吉川 徹班員:吉松 淳班員:和田 有子班員:渡部 芳子協力員:阿部 隆宏協力員:飯塚 玄明協力員:井澤 和大協力員:石井 典子協力員:遠藤 彩佳協力員:大久保 公恵協力員:大滝 裕香協力員:大森 崇史協力員:加藤 活人協力員:亀山 祐美協力員:神吉 佐智子協力員:小永井 奈緒協力員:小西 悠斗協力員:小室 絢協力員:塩村 玲子協力員:澁谷 淳介協力員:杉山 賢明協力員:鈴木 隆宏協力員:戴 哲皓協力員:田島 愛美協力員:月橋 亜矢子協力員:西崎 史恵協力員:沼尾 嘉美協力員:乗松 東吾協力員:萩原 かな子協力員:播磨 綾子協力員:平川 今日子協力員:福田 真弓外部評価委員:天野 惠子外部評価委員:寺田 恵子

班長:塚田(哲翁) 弥生班員:青山 里恵班員:池亀 俊美班員:大塚 麻樹班員:大場 奈央班員:岡庭 裕貴班員:荻ノ沢 泰司班員:神谷 千津子班員:齋藤 綾班員:斎藤 こずえ班員:髙橋 佐枝子班員:中塚 幹也班員:本江 純子※本ガイドライン作成に掛かるすべての費用は日本循環器学会が負担しており,民間企業からの資金提供は受けていない.