合屋 雅彦合屋 雅彦東京医科歯科大学大学院東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科 循環制御内科学医歯学総合研究科 循環制御内科学志賀 剛志賀 剛東京慈恵会医科大学東京慈恵会医科大学

臨床薬理学臨床薬理学

草野 研吾草野 研吾国立循環器病研究センター国立循環器病研究センター

心臓血管内科心臓血管内科

木村 正臣木村 正臣弘前大学大学院医学研究科弘前大学大学院医学研究科

不整脈先進治療学講座不整脈先進治療学講座

夛田 浩夛田 浩福井大学医学部病態制御医学講座福井大学医学部病態制御医学講座

循環器内科学循環器内科学内藤 滋人内藤 滋人群馬県立心臓血管センター群馬県立心臓血管センター

循環器内科循環器内科

副島 京子副島 京子杏林大学医学部附属病院杏林大学医学部附属病院

循環器内科循環器内科

庄田 守男庄田 守男東京女子医科大学東京女子医科大学

循環器内科学循環器内科学

山根 禎一山根 禎一東京慈恵会医科大学東京慈恵会医科大学

循環器内科循環器内科

山﨑 浩山﨑 浩筑波大学医学医療系筑波大学医学医療系

循環器内科循環器内科

野田 崇野田 崇国立循環器病研究センター国立循環器病研究センター

心臓血管内科心臓血管内科作成委員

外部評価委員

班長2021 年12 月3 日更新2021 年3 月26 日発行

栗田 隆志栗田 隆志近畿大学病院近畿大学病院心臓血管センター心臓血管センター野上 昭彦野上 昭彦筑波大学医学医療系筑波大学医学医療系

循環器不整脈学循環器不整脈学

木村 剛木村 剛京都大学大学院医学研究科京都大学大学院医学研究科

循環器内科学循環器内科学香坂 俊香坂 俊慶應義塾大学医学部慶應義塾大学医学部

循環器内科循環器内科

大江 透大江 透岡山市立市民病院岡山市立市民病院相澤 義房相澤 義房医療法人立川メディカルセンター医療法人立川メディカルセンター

研究開発部研究開発部三田村 秀雄三田村 秀雄国家公務員共済組合連合会国家公務員共済組合連合会

立川病院立川病院

「不整脈非薬物治療ガイドライン(2018 年改訂版)」から新たな知見をまとめ,フォーカスアップデートとして作成した.

本ガイドライン作成班は「不整脈非薬物治療ガイドライン(2018 年改訂版)」の班構成に基づく

(五十音順,構成員の所属は2021 年3 月現在)

日本循環器学会/日本不整脈心電学会合同ガイドライン

2021 年JCS / JHRS ガイドライン フォーカスアップデート版

不整脈非薬物治療

JCS / JHRS 2021 Guideline Focused Update on Non-Pharmacotherapy of Cardiac Arrhythmias

合同研究班参加学会

日本循環器学会  日本不整脈心電学会  日本胸部外科学会  日本小児循環器学会日本心血管インターベンション治療学会  日本人工臓器学会  日本心臓血管外科学会

日本心臓病学会  日本心不全学会

不整脈非薬物治療ガイドライン(2018 年改訂版)

石川 利之石川 利之横浜市立大学医学部横浜市立大学医学部循環器腎臓内科学循環器腎臓内科学今井 克彦今井 克彦国立病院機構呉医療センター・国立病院機構呉医療センター・

中国がんセンター中国がんセンター

心臓血管外科心臓血管外科

安藤 献児安藤 献児小倉記念病院小倉記念病院循環器内科循環器内科

安部 治彦安部 治彦産業医科大学産業医科大学不整脈先端治療学不整脈先端治療学

草野 研吾草野 研吾国立循環器病研究センター国立循環器病研究センター

心臓血管内科心臓血管内科熊谷 浩一郎熊谷 浩一郎

福岡山王病院福岡山王病院ハートリズムセンターハートリズムセンター

沖重 薫沖重 薫横浜市立みなと赤十字病院横浜市立みなと赤十字病院

循環器科循環器科

碓氷 章彦碓氷 章彦名古屋大学大学院医学系研究科名古屋大学大学院医学系研究科

心臓外科学心臓外科学

清水 昭彦清水 昭彦宇部興産中央病院宇部興産中央病院清水 渉清水 渉日本医科大学大学院医学研究科日本医科大学大学院医学研究科

循環器内科学分野循環器内科学分野

小林 義典小林 義典東海大学医学部東海大学医学部付属八王子病院付属八王子病院

合屋 雅彦合屋 雅彦東京医科歯科大学大学院東京医科歯科大学大学院

医歯学総合研究科医歯学総合研究科循環制御内科学循環制御内科学

瀬尾 由広瀬尾 由広筑波大学医学医療系筑波大学医学医療系

循環器内科循環器内科高橋 淳高橋 淳横須賀共済病院横須賀共済病院

循環器内科循環器内科

住友 直方住友 直方埼玉医科大学国際医療センター埼玉医科大学国際医療センター

小児心臓科小児心臓科

庄田 守男庄田 守男東京女子医科大学東京女子医科大学

循環器内科循環器内科

中里 祐二中里 祐二順天堂大学医学部附属浦安病院順天堂大学医学部附属浦安病院

循環器内科循環器内科西村 隆西村 隆東京都健康長寿医療センター東京都健康長寿医療センター

心臓外科心臓外科

内藤 滋人内藤 滋人群馬県立心臓血管センター群馬県立心臓血管センター夛田 浩夛田 浩福井大学医学部病態制御医学講座福井大学医学部病態制御医学講座

循環器内科学循環器内科学

岩﨑 雄樹岩﨑 雄樹日本医科大学大学院医学研究科日本医科大学大学院医学研究科

循環器内科学分野循環器内科学分野因田 恭也因田 恭也名古屋大学大学院医学系研究科名古屋大学大学院医学系研究科

循環器内科学循環器内科学

井上 耕一井上 耕一桜橋渡辺病院心臓血管センター桜橋渡辺病院心臓血管センター

不整脈科不整脈科

相庭 武司相庭 武司国立循環器病研究センター国立循環器病研究センター先端不整脈探索医学研究部先端不整脈探索医学研究部

木村 正臣木村 正臣弘前大学大学院医学研究科弘前大学大学院医学研究科

不整脈先進治療学講座不整脈先進治療学講座坂本 俊一郎坂本 俊一郎

日本医科大学日本医科大学心臓血管外科心臓血管外科

小鹿野 道雄小鹿野 道雄国立病院機構静岡医療センター国立病院機構静岡医療センター

循環器科循環器科

鵜野 起久也鵜野 起久也千葉西総合病院千葉西総合病院不整脈センター不整脈センター班員

協力員

班長

合同研究班参加学会

日本循環器学会  日本不整脈心電学会  日本胸部外科学会  日本小児循環器学会日本心血管インターベンション治療学会  日本人工臓器学会  日本心臓血管外科学会

日本心臓病学会  日本心不全学会

萩原 誠久萩原 誠久東京女子医科大学東京女子医科大学

循環器内科循環器内科村川 裕二村川 裕二帝京大学医学部附属溝口病院帝京大学医学部附属溝口病院

第四内科第四内科

庭野 慎一庭野 慎一北里大学医学部北里大学医学部循環器内科学循環器内科学

新田 隆新田 隆日本医科大学大学院医学研究科日本医科大学大学院医学研究科

心臓血管外科学分野心臓血管外科学分野山根 禎一山根 禎一東京慈恵会医科大学東京慈恵会医科大学

循環器内科循環器内科

志賀 剛志賀 剛東京女子医科大学東京女子医科大学

循環器内科循環器内科鈴木 嗣敏鈴木 嗣敏大阪市立総合医療センター大阪市立総合医療センター

小児不整脈科小児不整脈科

里見 和浩里見 和浩東京医科大学病院東京医科大学病院

循環器内科循環器内科

佐々木 真吾佐々木 真吾弘前大学医学部弘前大学医学部循環器腎臓内科循環器腎臓内科栗田 隆志栗田 隆志

近畿大学病院近畿大学病院心臓血管センター心臓血管センター野上 昭彦野上 昭彦筑波大学医学医療系筑波大学医学医療系

循環器不整脈学循環器不整脈学

蜂谷 仁蜂谷 仁土浦協同病院循環器土浦協同病院循環器

センター内科センター内科光野 正孝光野 正孝

兵庫医科大学兵庫医科大学心臓血管外科心臓血管外科

野田 崇野田 崇国立循環器病研究センター国立循環器病研究センター

心臓血管内科心臓血管内科

西井 伸洋西井 伸洋岡山大学大学院医歯薬学総合研究科岡山大学大学院医歯薬学総合研究科

先端循環器治療学先端循環器治療学髙木 雅彦髙木 雅彦関西医科大学医学部内科学第二関西医科大学医学部内科学第二

不整脈治療センター不整脈治療センター池主 雅臣池主 雅臣新潟大学医学部新潟大学医学部

保健学科保健学科

副島 京子副島 京子杏林大学医学部杏林大学医学部付属病院第二内科付属病院第二内科

関口 幸夫関口 幸夫筑波大医学医療系筑波大医学医療系

循環器内科循環器内科

外部評価委員

木村 剛木村 剛京都大学大学院医学研究科京都大学大学院医学研究科

循環器内科学循環器内科学種本 和雄種本 和雄

川崎医科大学川崎医科大学心臓血管外科心臓血管外科

大江 透大江 透岡山市立市民病院岡山市立市民病院相澤 義房相澤 義房医療法人立川メディカルセンター医療法人立川メディカルセンター

三田村 秀雄三田村 秀雄国家公務員共済組合連合会国家公務員共済組合連合会

立川病院立川病院

筒井 裕之筒井 裕之九州大学大学院医学研究院九州大学大学院医学研究院

循環器内科学循環器内科学

(五十音順,構成員の所属は2018 年12 月現在)

宮﨑 文宮﨑 文天理よろづ相談所病院天理よろづ相談所病院小児循環器科・小児循環器科・先天性心疾患センター先天性心疾患センター森本 大成森本 大成大阪医科大学外科学講座大阪医科大学外科学講座

胸部外科学教室胸部外科学教室

宮内 靖史宮内 靖史日本医科大学千葉北総病院日本医科大学千葉北総病院

循環器内科循環器内科

三橋 武司三橋 武司自治医科大学自治医科大学附属さいたま医療センター附属さいたま医療センター

内科循環器科内科循環器科山﨑 浩山﨑 浩筑波大学医学医療系筑波大学医学医療系

循環器内科循環器内科

目次

緒言8

表1推奨クラス分類9表2エビデンスレベル9表3 Minds 推奨グレード9表4 Minds エビデンスレベル(治療に関する論文のエビデンスレベルの分類)

10 第1章植込み型心臓電気デバイス10 1. 心臓ペースメーカ ........................ 10

1.1 リードレスペースメーカ .............. 10表5 VVI リードレスペースメーカ植込み11

1.1.1 透析患者におけるリードレスペースメーカ...................... 11 1.1.2 リードレスペースメーカの抜去...... 11 1.1.3 感染.............................. 11 1.1.4 今後のペーシングモード(VDD) .... 12 1.2 刺激伝導系ペーシング ................ 12表6ヒス束ペーシング12

1.2.1 徐脈患者に対するヒス束ペーシングの有効性............................ 13表7ヒス束ペーシングに関する論文のまとめ13 1.2.2 刺激伝導系障害と心不全を有する(CRT 適応)患者に対するヒス束ペーシングの有効性................ 15表8  ヒス束ペーシングとCRT を比較した論文のまとめ

14 1.2.3 左脚ペーシングの有効性............ 15 2. ICD .................................... 15

2.1 終末期医療におけるICD の除細動機能停止 ...................... 15表9 ICD 除細動機能停止(deactivation) 15

図1  終末期におけるICD の除細動機能停止決定への話し合いのプロセス

16 3.  経皮的リード抜去術 ...................... 17

3.1 デバイス感染が明らかな場合のリード抜去適応 ...................... 17 3.2 デバイス感染が明らかでない菌血症に対するリード抜去適応 ........ 17

3.2.1 起炎菌が黄色ブドウ球菌,コアグラーゼ陰性ブドウ球菌, Propionibacterium 属, Candida 属の場合 ................ 17 3.2.2 起炎菌がαβ溶連菌属,腸球菌属の場合.................... 17 3.2.3 起炎菌がグラム陰性菌,肺炎球菌の場合.................... 17 3.3 表層性デバイスポケット感染に対する治療方針 ............................ 18 3.4 感染症に対するリード抜去後療法とデバイス再植込み .................... 18 4. AF の予防や停止目的の心房ペーシング .... 18 5. 植込みデバイスで検知されたAF .......... 19表10 植込みデバイスで感知されたAF に対する診断・治療(抗凝固薬)

19 5.1 植込みデバイスで検知されるAF の頻度 ................................ 19 5.2 植込みデバイスで検知されたAF の意義 ................................ 20表11 植込みデバイスで検知されたAF の意義に関する臨床試験のまとめ

20 5.3 植込みデバイスで検知されたAF の診断精度 ............................ 20 5.4 植込みデバイスで検知されたAF に対する抗凝固療法 .............. 20図2 ASSERT 試験再解析の虚血性脳卒中/全身性塞栓症ハザード比およびリスク率

21 第2 章カテーテルアブレーション21 1. 被曝低減 ................................ 21 2. AF ...................................... 23

2.1 適応 ................................ 23表12 心不全を伴うAF に対するカテーテルアブレーション

23 2.1.1 AF カテーテルアブレーションと患者予後.......................... 23 2.1.2 心不全を伴うAF に対するカテーテルアブレーション.......... 23 2.2 手法 ................................ 24

2.2.1 高出力短時間通電法................ 24 2.2.2 第一選択治療としてのバルーンアブレーションの役割...... 24 2.2.3 バルーンアブレーションの持続性AF への適応拡大 ............ 24 2.3 周術期の抗凝固療法 .................. 25表13 AF アブレーション周術期の抗凝固療法25

2.3.1 術前の抗凝固薬の休薬,継続に関して...................... 25 2.3.2 術前DOAC 継続投与によるAF アブレーション ................ 26図3術前抗凝固薬継続によるAF アブレーションのRCT

27 2.3.3 術前DOAC 休薬によるAF アブレーション ................ 26 2.3.4 各種抗凝固薬の中和剤.............. 26

第3 章左心耳閉鎖デバイス28 1. WATCHMANTM デバイスのRCT .......... 28表14 NVAF に対する左心耳閉鎖術28 2.欧米との相違点 .......................... 28 3.DOAC に対するエビデンス ................ 28 4.周術期合併症 ............................ 29 5. 左心耳閉鎖術の適応 ...................... 29 6.術後の抗血栓療法 ........................ 29

付表 班構成員の利益相反(COI)に関する開示 ................................................................ 31文献........................................................................................................ 33

(無断転載を禁ずる)

推奨とエビデンスレベル

EBM evidence-based medicine根拠に基づく医療

ESC European Society of Cardiology欧州心臓病学会

FDA Food and Drug Administration米国食品医薬品局

GOR grade of recommendation推奨グレード

HBP His bundle pacingヒス束ペーシングHFrEF heart failure with reduced ejection fraction駆出率が低下した心不全HPSD high-power short-duration method高出力短時間法HRS Heart Rhythm Society米国不整脈学会ICD implantable cardioverter defibrillator植込み型除細動器JCS Japanese Circulation Society日本循環器学会JHRS Japanese Heart Rhythm Society日本不整脈心電学会LOE level of evidenceエビデンスレベル

LVEF left ventricular ejection fraction左室駆出率

MRI magnetic resonance imaging磁気共鳴画像MVP minimal ventricular pacing右室ペーシング率を低減するアルゴリズムNASPE North American Society of Pacing and Electrophysiology北米ペーシング電気生理学会NYHA New York Heart Associationニューヨーク心臓協会

QOL quality of lifeクオリティオブライフ

RCT randomized controlled trialランダム化比較試験RFCA radio-frequency catheter ablation高周波カテーテルアブレーションRVP right ventricular pacing右室ペーシングSCAF subclinical atrial fibrillation無症候性(潜在性)心房細動SSS sick sinus syndrome洞不全症候群

vHPSD very high power-short duration超高出力短時間法

略語一覧A-ATP atrial anti-tachycardia pacing心房抗頻拍ペーシング

ACC American College of Cardiology米国心臓病学会ACP advance care planningアドバンス・ケア・プランニングACT activated clotting time活性化凝固時間

AF atrial fibrillation心房細動

AHA American Heart Association米国心臓協会

AHRE atrial high rate episodes心房性頻拍エピソードALARA as low as reasonably achievable合理的に達成可能な限り低くAVB atrioventricular block房室ブロックAVNRT atrioventricular nodal reentrant tachycardia房室結節リエントリー性頻拍BARC Bleeding Academic Research Consortium出血学術研究コンソーシアムBiVP biventricular pacing両室ペーシングCBA cryoballoon ablationクライオバルーンアブレーションCIED cardiac implantable electronic device植込み型心臓電気デバイスCLBBB complete left bundle branch block完全左脚ブロックCNS coagulase-negative staphylococciコアグラーゼ陰性ブドウ球菌COR class of recommendation推奨クラスCRT cardiac resynchronization therapy心臓再同期療法CRT-D cardiac resynchronization therapy defibrillator両室ペーシング機能付き植込み型除細動器CRT-P cardiac resynchronization therapy pacemaker両心室ペースメーカCT computed tomographyコンピュータ断層撮影

DAP dose-area product面積線量DAPT dual anti-platelet therapy抗血小板薬2 剤併用療法DNAR do not attempt resuscitation心停止時に心肺蘇生を実施しないDOAC direct oral anticoagulant直接作用型経口抗凝固薬

おもな研究名

AATAC Ablation vs Amiodarone for Treatment of Atrial Fibrillation in Patients with Congestive Heart Failure and an Implanted ICD/CRTD ABRIDGE-J Ablation Perioperative Dabigatran in Use Envisioning in Japan

ARISTESiA Apixaban for the Reduction of Thrombo- Embolism in Patients with Device-Detected Sub-Clinical Atrial Fibrillation ASAP ASA Plavix Feasibility Study with Watchman Left Atrial Appendage Closure Technology

ASSERT Asymptomatic Atrial Fibrillation and Stroke Evaluation in Pacemaker Patients and the Atrial Fibrillation Reduction Atrial Pacing Trial ATTEST Atrial Therapy Efficacy and Safety Trial

AXAFA AFNET5 Anticoagulation Using the Direct Factor Xa Inhibitor Apixaban during Atrial Fibrillation Catheter Ablation: Comparison to VKA Therapy

CABANA Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy on Mortality, Stroke, Bleeding, and Cardiac Arrest among Patients with Atrial Fibrillation CASTLE-AF Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure CIRCA-DOSE Cryoballoon vs. Contact-Force Atrial Fibrillation Ablation EARLY-AF Cryoablation or Drug Therapy for Initial Treatment of Atrial Fibrillation EAST-AFNET4 Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation ELIMINATE-AF Uninterrupted Edoxaban vs. Vitamin K Antagonists for Ablation of Atrial Fibrillation

EWOLUTION Evaluating Real-Life Clinical Outcomes in Atrial Fibrillation Patients Receiving the WATCHMAN Left Atrial Appendage Closure Technology FIRE and ICE Cryoballoon or Radiofrequency Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation IDE Investigational Device Exemption MADIT-II Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II MARVEL Micra Atrial Tracking Using a Ventricular Accelerometer MASS Micra Accelerometer Sensor Sub-Study MINERVA Minimize Right Ventricular Pacing to Prevent Atrial Fibrillation and Heart Failure MOST Mode Selection Trial

NOAH-AFNET6 Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial High Rate Episodes

PANORAMA Phase IV Long Term Observational Study of Patients Implanted with Medtronic CRDM Implantable Cardiac Devices PRAGUE-17 Left Atrial Appendage Closure vs. Novel Anticoagulation Agents in Atrial Fibrillation

PREVAIL Prospective Randomized Evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure Device in Patients with Atrial Fibrillation versus Long-term Warfarin Therapy

PROTECT-AF Percutaneous Closure of the Left Atrial Appendage versus Warfarin Therapy for Prevention of Stroke in Patients with Atrial Fibrillation RATE Registry of Atrial Tachycardia and Atrial Fibrillation Episodes

RE-CIRCUIT Randomized Evaluation of Dabigatran Etexilate Compared to Warfarin in Pulmonary Vein Ablation: Assessment of an Uninterrupted Periprocedural Anticoagulation Strategy

SALUTE A Study to Evaluate the Safety and Effectiveness of the Left Atrial Appendage Closure Therapy Using WATCHMAN for Patients with NVAF at Increased Risk of Thromboembolism in Japanese Medical Environment

SAVE PACe Search AV Extension and Managed Ventricular Pacing for Promoting Atrio-Ventricular Conduction SOS AF Stroke Prevention Strategies Based on Atrial Fibrillation Information from Implanted Devices STOP PERSISTENT AF Stop Persistent AF TACTIC-AF Tailored Anticoagulation for Non-Continuous Atrial Fibrillation

TRENDS A Prospective Study of the Clinical Significance of Atrial Arrhythmias Detected by Implanted Device Diagnostics

VENTURE-AF Study Exploring Two Treatment Strategies in Patients with Atrial Fibrillation who Undergo Catheter Ablation Therapy WASP Watchman Occlusion in Long-standing Persistent Atrial Fibrillation

緒言

2019 年に植込み型心臓電気デバイス治療,カテーテルアブレーション,外科的不整脈治療,左心耳閉鎖術などについて統合した「不整脈非薬物治療ガイドライン(2018年改訂版)」が発表された1).最新のエビデンスやテクノロジーの進歩を反映した大幅な改訂が行われ,多くの臨床家から評価いただいているところである.しかし,その後も不整脈非薬物治療に関する数多くの重要なエビデンスが国内外で報告され,新たな治療概念も登場した.これらは日常の臨床に直結した重要な内容である.次回の改訂を待たずして,広く臨床家に周知すべきと判断し,進捗が顕著な領域に焦点をあてた「2021 年日本循環器学会(JCS)/ 日本不整脈心電学会(JHRS)ガイドライン フォーカスアップデート版不整脈非薬物治療」を発表することになった.

今回のフォーカスアップデート版では,2018 年改訂版の内容をさらに発展させ,新たに国内外で発表されたエビデンスにより推奨レベル記載が可能になったもの,新規に創出された治療概念,前回は紙面の都合で割愛せざるを得なかった重要な項目について記載した.

今回のフォーカスアップデート版の特徴は以下の通りである.

1 リードレスペースメーカ

2018 年改訂版作成時点で,すでに大規模多施設共同試

験の結果が発表されていたが,わが国においては患者の体格の違いに起因した合併症が多いことが示唆され, 2018 年改訂版では簡潔な記載にとどめざるを得なかった.しかし,その後大規模試験のサブ解析としてわが国の患者に焦点を当てた成績が発表され2),エビデンスに依拠した推奨クラス分類作成が可能となった.

2 刺激伝導系ペーシング

心不全に対するペーシング治療として,心臓再同期療

法(CRT)とは異なる治療概念であるヒス束(刺激伝導系)ペーシングが登場した.2018 年改訂版執筆終了時点では,海外を含めて明確な推奨クラス分類を記載したものはなかったが,その後,米国心臓病学会(ACC)/ 米国心臓協会(AHA)/ 米国不整脈学会(HRS)ガイドラインにその推奨レベルが明記された3).さらに,当初のヒス束ペーシングから左脚などの刺激伝導系ペーシングにも拡大し,新たな治療概念として認識され

るようになった.これらの現状を踏まえ,推奨レベルを記載することとなった.

3 終末期医療のICD 設定

近年,終末期の医療についてアドバンス・ケア・プラン

ニング(ACP)などの概念が確立され,患者自身や患者の家族が,意思決定能力が低下する前に終末期医療の方針を決定しておくプロセスが提唱されている.終末期における植込み型除細動器(ICD)作動(特にショック治療)はかならずしも患者や家族にとって好ましい結果を招来するものではなく,ICD 作動を停止させる決定もありうる.2021 年に循環器疾患における緩和ケアについての提言4)がJCS から発表されるタイミングと重なったこともあり,今回,除細動機能の停止決定に関する推奨とエビデンスレベル,およびそれを決定するプロセスを記載した.また本事項に関連して,高齢者に対するICD 適応などについても述べることとした.

4 経皮的リード抜去

2018 年改訂版において,紙面の都合により割愛せざる

を得なかった経皮的リード抜去に関する項目(リード感染のない菌血症,表層性感染症,リード抜去後の抗菌薬治療や再植込み時の管理など)を記載することとした.

5 心房の頻拍性不整脈に対する抗頻拍ペーシング

2018 年改訂版発表時,心房の頻拍性不整脈に対する抗

頻拍ペーシングについては,海外を中心とした大規模臨床試験においてその有効性(心房細動[AF]に対する停止効果や永続化予防効果など)が示されていたが,わが国からのエビデンスがなかったことや,紙面の都合などにより記載が見送られた.しかし,その後,2020年にわが国からのエビデンスが発表され5),今回記載することとなった.

6 植込みデバイスにより感知されたAF に対する対応

2020 年改訂版不整脈薬物治療ガイドラインが発表さ

れ6),その中で,無症候性(潜在性)AF を同定することの重要性が示された.今回はそれに呼応する形で,植込みデバイスで偶然発見されたAF について,これま

でのエビデンスに依拠し,その対応(特に抗凝固療法の必要性)について記載することとした.

7 X 線被曝低減

3D マッピングシステムの発展はカテーテルアブレー

ション中のカテーテル位置の詳細表示を可能にし,X 線被曝の低減に大きく貢献している.放射線障害については2018 年改訂版にも記載されていたが,マッピングシステムの進歩とともに術者の被曝低減に関する意識変革と知識共有の重要性,さらには術前CT の被曝量などに関する知見を記載することとした.

8 AF に関する新しいエビデンスとテクノロジーの進歩

AF に対するアブレーションについては,新たに大規模

臨床試験CABANA が発表され7),この結果に依拠した適応の考え方について記載した.また,心不全を有するAF 患者に対するカテーテルアブレーションの有効性を確認したメタ解析など,多くのエビデンスが発表され8),本法を確立された適応として推奨することができた.進行性の病態を示すAF に対して早期の洞調律維持治療(薬物あるいはカテーテルアブレーション[クライオバルーンを用いた肺静脈隔離術])の有効性を示す複数の大規模なランダム化比較試験が相次いで発表され,これらの意義を記載した9–11).さらに,新たなカテーテルアブレーション法として,高出力短時間通電法の登場やバルーンテクノロジーの適応拡大が実現した点についても言及した.

9 AF カテーテルアブレーション周術期の抗凝固療法

AF カテーテルアブレーション周術期の抗凝固療法につ

いては,わが国からの報告を含め,多くの新しいエビデンスが報告されたこと12–18),2020 年改訂版不整脈薬物治療ガイドラインが発表され6),その内容に沿った形での補遺が必要と考えられたため,記載することとした.

10 左心耳閉鎖デバイス

本法は2018 年改訂版発表時には保険償還されておら

ず,概要の説明にとどまっていた.その後,海外ならびにわが国における使用経験と長期成績が発表され19),本法に関する詳細な適応,安全性,術後管理などに関する知見が集積されたため,その推奨クラス分類を含めて記載することとした.本ガイドラインでは,わが国および欧米におけるエビデンスに基づいた資料を調査し,さらにエビデンスの水準を批判的に吟味し,それらを班会議において班員および協力員の経験と意見に基づき検討した.推奨度とエビデンスのグレードは,従来のAHA/ACC/HRS ガイドライン20)に準拠して,各診断法・治療法の適応に関する推奨の程度を推奨クラスI,IIa,IIb,III に,その根拠のレベルをエビデンスレベルA,B,C に分類した(表1,2).

また,公益財団法人日本医療機能評価機構のEBM 普及推進事業(Minds)が診療ガイドラインの作成方法として公開している「Minds 診療ガイドライン作成の手引き2007」21) に準拠した推奨グレードとエビデンスレベルも記載した(表3,4).

Minds 推奨グレードは,次の要素を勘案して総合的に判断した.1エビデンスのレベル,2エビデンスの数と数のばらつき,3臨床的有効性の大きさ,4臨床上の適用性

表1 推奨クラス分類

クラス I手技・治療が有用,有効であるというエビデンスがある,または見解が広く一致しているクラス IIaエビデンス,見解から,有用・有効である可能性が高いクラス IIbエビデンス,見解から,有用性・有効性がそれほど確立されていないクラス III No benefit手技・治療が有効・有用でないとのエビデンスがある,あるいは見解が広く一致しているクラス III

Harm手技・治療が有害であるとのエビデンスがある,あるいは見解が広く一致している

表2 エビデンスレベル

レベル A複数のランダム化比較試験,またはメタ解析で実証されたデータレベル B 1 つのランダム化比較試験,または非ランダム化研究(大規模コホート研究など)で実証されたデータレベル C専門家の意見が一致しているもの,または標準的治療

表3 Minds 推奨グレード

グレード A強い科学的根拠があり,行うよう強く勧められる

グレード B科学的根拠があり,行うよう勧められる

グレード C1科学的根拠はないが,行うよう勧められる

グレード C2科学的根拠はなく,行わないよう勧められる

グレード D無効性あるいは害を示す科学的根拠があり,行わないよう勧められる(Minds 診療ガイドライン選定部会監修.福井次矢他.医学書院.p.16. 2007 21) より)推奨グレードは,エビデンスのレベル・数と結論のばらつき,臨床的有効性の大きさ,臨床上の適用性,害やコストに関するエビデンスなどから総合的に判断される.

第1章 植込み型心臓電気デバイス

1 心臓ペースメーカ

1.1 リードレスペースメーカ(表5)

リードレスペースメーカは徐脈に対する画期的な治療法である.2020 年9 月現在,わが国ではVVI のみが承認されており,適切な適応症例の検討が重要である.通常のVVI ペースメーカの適応でない患者には植込むべきではない.有症候性徐脈性心房細動(AF)が推奨クラスI 適応であり,洞調律中の房室ブロックや洞不全症候群(SSS)に対してはDDD が推奨される.ただし,本機器によって得られる有益性がVVI モードの限界を凌駕すると判断さ

れる場合,たとえば1心房リード追加リスクが高く,メリットが低い,2高度フレイルや寝たきり状態である,3期待余命1 年未満,などの症例では本機器の植込みを考慮してもよい.

特に期待余命が短いと判断される場合は,植込み型除細動器(ICD)と徐脈に対するペースメーカ治療は異なるものの,本章2.1「終末期医療におけるICD の除細動機能停止」を参照されたい.治療法は個々の患者のリスク,メリット,本人の希望などにより選択されるべきである.

IDE 研究にはわが国からも36 人の患者が登録されているが,安全性,有効性においてわが国以外の患者と有意差はなく,小柄な患者に対しても安全に植込みが施行できることが示された2).しかし,心筋損傷(心嚢液貯留など)が約1% に認められ,うち15% 程度に外科的修復が必要

(医師の能力,地域性,医療資源,保険制度など),5害やコストに関するエビデンス.

Minds エビデンスレベル(治療に関する論文のエビデンスレベルの分類)は研究デザインによる分類で,複数の文献がある場合にはもっとも高いレベルを採用した.本ガイドラインでは,個々の診断や治療内容について可能なかぎり従来のAHA/ACC/HRS ガイドライン分類とMinds 分類の両者を併記したが,エビデンスレベルに関する考え方が基本的に異なるため,Minds エビデンス分類とMinds 推奨グレードはあくまでも参考としていただきたい.

ガイドラインは医師が実地診療において疾患を診断,治療するうえでの指針であり,最終判断は患者の病態を把握したうえで主治医が下すべきである.仮にガイドラインに従わない診断や治療が選択されたとしても,個々の患者の状況を考慮した主治医の判断が優先されるべきである.実際の臨床現場では,ガイドラインを遵守しつつも,主治医が個々の患者の臨床背景や社会的状況を十分考慮したうえで判断を下すことのほうが重要である.

表4 Minds エビデンスレベル(治療に関する論文のエビデ

ンスレベルの分類) Iシステマティック・レビュー/ ランダム化比較試験のメタアナリシス

II 1 つ以上のランダム化比較試験

III非ランダム化比較試験

IVa分析疫学的研究(コホート研究)

IVb分析疫学的研究(症例対照研究,横断研究)

V記述研究(症例報告やケースシリーズ)

VI患者データに基づかない,専門委員会や専門家個人の意見(Minds 診療ガイドライン選定部会監修.福井次矢他.医学書院.p.15.

2007 21) より)

であった2).また,その危険因子として女性,高齢(≧85歳),慢性肺疾患などの肺疾患,BMI <20 kg/m2,うっ血性心不全,ステロイドの使用,心不全などが示されたことから22, 23),高齢化が進むわが国において,リードレスペースメーカによる心筋損傷リスクが高くなる可能性がある.本機器の植込みに際してはリスク評価を詳細に行ったうえで,丁寧な手技が必要である.

リードレスペースメーカは条件付きMRI 対応機種であり,一定の条件を満たし,MRI モードに変更すれば,1.5または3 テスラのMRI 撮像が可能である24).また放射線療法に関しては系統的なデータはないものの,縦隔腫瘍に対して合計30 Gy の放射線療法を受けた患者で問題がなかったことが報告されている25).MRI 撮影や放射線治療前後で感知波高やペーシング閾値など,ペースメーカチェックを行うことが勧められる24,  25).

1.1.1 透析患者におけるリードレスペースメーカ

透析患者では,透析カテーテルによる静脈閉塞の既往や,動静脈シャントの温存・感染のリスク軽減を目的にリードレスペースメーカが選択されることが多い.

Micra TM のIDE 研究,Continued Access 研究,市販後調査研究の統合研究(総数2,819 人) 26)では,合計201人(7%)が透析患者であった.平均年齢は70.5 歳で,糖尿病(61%)や高血圧(80%)を有し,徐脈性AF が植込み理由の大多数であったが,その割合は非透析患者に比べて少なかった(45.3% vs. 64.2%).一方,房室ブロック(25.4% vs. 11.2%),SSS(17.4% vs. 11.5%)の割合が大き

く,通常であればDDD の植込みが望ましい患者もリードレスペースメーカの植込みを受けていたことが示された.また,72% の患者においては,静脈アクセスの温存(79%),感染の既往(20%),静脈の閉塞(17%)など,経静脈リード回避が植込みの理由であった.

98% で植込みが成功し,安全性や電気的指標(抵抗,感度,閾値)も非透析患者と比して遜色がなかった.透析患者では植込み型心臓電気デバイス(CIED)の8% に感染を合併することが報告されているが27),これら201 人のリードレスペースメーカ植込み患者では感染の合併症は認められなかった.

1.1.2 リードレスペースメーカの抜去

リードレスペースメーカ抜去の世界規模の研究で,計40件の抜去のうち29 人における詳細が報告されている28). 11 人は植込み術中,残りは中央値46 日(1~95 日)における抜去であった.抜去の理由は,術中抜去はテザー抜去後の閾値上昇(5 人),捕捉消失(3 人),脱落(3 人),後日の抜去では閾値上昇(11 人),敗血症(1 人),経静脈デバイス植込みまでの一時ペーシング(2 人),心臓再同期療法(CRT)へのアップグレード(1 人)などであった.抜去時間は平均63.11 分,透視時間は16.7 分で,合併症は認められなかった.閾値上昇や脱落の原因としては固定不良などが多かったことから,植込み時にデリバリーシースを心室中隔にしっかりと押し付けて良好な固定をすること,透視下で丁寧なテザー抜去を行うことが重要と考えられた.

1.1.3 感染

a.CIED 感染抜去後のリードレスペースメーカ植込み

市販後調査試験の1,820 人の登録患者中,CIED 感染抜去後30 日以内にリードレスペースメーカが植込まれた患者は105 人であった29).感染CIED の内訳はペースメーカ(70.5%),両心室ペースメーカ(CRT-P,9.5%),ICD/ 両室ペーシング機能付き植込み型除細動器(CRT-D,12.4%)で,93% において完全抜去が行われた.ペースメーカ依存の患者では抜去同日の植込みが多く,非依存性患者では中央値7 日後にリードレスペースメーカの植込みが行われた.植込み成功率は99% で,91% に術前,42% に術後の抗菌薬投与が行われた.

術後平均8.5 ヵ月の経過観察中,2 人が敗血症により死亡し,4 人でシステムアップグレードが必要となったが,感染によるリードレスペースメーカの抜去が必要となった症例はなかった.このことから,CIED 感染後のリードレスペースメーカ植込みの選択は安全かつ有効と考えられ

表5 VVI リードレスペースメーカ植込みの推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンスレベル分類

静脈アクセス温存の必要性,静脈閉塞,狭窄などがある有症候性徐脈性AF の患者には,VVI リードレスペースメーカ植込みを行うI B B III静脈アクセス温存の必要性,静脈閉塞,狭窄などがあり,経静脈ペースメーカの植込みが躊躇される場合,AF ではない徐脈性患者には,VVIリードレスペースメーカ植込みを考慮するIIa B C1 III CIED 感染抜去後の患者には十分な抗菌薬による治療後, VVI リードレスペースメーカ植込みを考慮してもよいIIb C C1 IVa

た.リードレスペースメーカは皮下ポケットが不要で,経静脈リードに比較して表面積が小さいこと(546 mm2 vs.約3,500 mm2),比較的早期に内皮化されること,心腔内は血液流速が速いため感染しにくい環境であること,などが理由として考えられた. b.リードレスペースメーカ植込み後の菌血症・心内膜炎

Micra IDE 研究に登録された720 人中,重大感染イベント(心内膜炎,菌血症)を生じた16 人(2.2%)に関する報告がある30).植込み後4.8 ± 4.5 ヵ月後に感染を生じ,起因菌はグラム陽性菌(ブドウ球菌33%,レンサ球菌14%,バンコマイシン耐性腸球菌10%)が多かった.心内膜炎の3 人中2 人が死亡したが,その他はいずれも抗菌薬への反応は良好で,デバイス抜去の必要なく回復した.また,4人では平均223 日後に初回とは異なる起因菌による重大感染症が再度生じたが,抗菌薬にて軽快した.

これらの研究から,リードレスペースメーカは経静脈ペースメーカに比較して感染リスクが低いことが示唆されたが,今後の継続的検討が重要である.

1.1.4 今後のペーシングモード(VDD)

リードレスペースメーカ(MicraTM)には患者の活動量を感知してレートレスポンスを図るための加速度センサー(x,y,z 軸)が備わり,その機能を利用して血流から4 種類の心音,等容性収縮と僧帽弁・三尖弁閉鎖(A1),大動脈弁・肺動脈弁閉鎖(A2),等容性弛緩(A3),心房収縮(A4)を感知することが可能である.それを利用してA4 の感知から一定の間隔で心室ペーシングを行うVDD ペーシングモードの有効性を検討したのがMARVEL 研究である31).

MARVEL は先行する2 つの実行可能性研究(MASSおよびMASS2)を包括したもので,実際の患者においてどの程度房室同期が達成できるかが検討された.安静時の房室同期は87% の心拍で認められ,房室ブロック患者ではVVI モード時の37.5% からVDD モードでは80% に改善した.植込みからの時期と同期頻度には関連がなく,安静時に活動時より同期頻度が高かった.

MARVEL2 では,洞調律を有する完全房室ブロック患者40 人において,さらに改善されたプログラムでのVDDモードとVVI モード(50 ppm)の比較が行われた32).加速度センサーの至適軸の自動選択後,さまざまな体位と歩行時,早歩き時での房室同期が比較された.房室同期は27%(VVI モード)が94%(VDD モード)に改善し, 95% の房室ブロック患者において70% 以上の房室同期が得られた.房室同期は安静時に比較して座位(75.4%)や立位(69.8%)で低下することが示された.立位による頻脈,静脈還流の低下による心房収縮(A4)の減弱などが

原因である可能性が考えられた.心停止や頻脈は認めず,安全性が確認された.

1.2 刺激伝導系ペーシング(表6)

長期間にわたる右室ペーシングは医原性左脚ブロックによる左室非同期性収縮を誘発し,収縮機能不全や機械的リモデリングを招く可能性がある33, 34).この右室ペーシングの問題点を解決するために,右室の代替部位としてヒス束をペーシングすることで,より生理的な心室内興奮伝導が維持されることが動物実験35, 36)や臨床例37)により報告された.しかし,当時は刺激伝導系を安定的,恒常的に刺激するのは容易でなく,広く臨床に応用するまでには至らなかった.

近年,刺激伝導系のペーシングを目的とした新たなリードやデリバリーシステムが開発され,本刺激法の成功率は80% 以上に達し(表7) 38-43),一気にその適応が拡大した.また,最近では経心室中隔的に左脚を直接ペーシングを行う方法も考案され44),ヒス束ペーシングと合わせて,刺激伝導系ペーシングとよばれるようになった.

表6  ヒス束ペーシングの推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンスレベル分類

徐脈性不整脈に対するヒス束ペーシングの適応ペースメーカ適応の房室伝導障害患者で,高頻度の心室ペーシングが予測され,かつ中等度の左室収縮機能低下(左室駆出率[LVEF] 36~50%)を認める場合,ヒス束ペーシングを考慮するIIa A B IIペースメーカ適応の房室伝導障害患者で,高頻度の心室ペーシングが予測され,左室収縮機能低下を認めない場合,ヒス束ペーシングを考慮してもよいIIb C C1 III CRT の代替療法としてのヒス束ペーシングの適応除細動機能が不要な心臓再同期ペーシング適応の患者において,通常の経冠静脈的左室リードペーシングが無効,または何らかの理由により確立できない場合,ヒス束ペーシングを考慮してもよいIIb C C1 VI

1.2.1 徐脈患者に対するヒス束ペーシングの有効性

LVEF が正常,あるいは中等度に低下し,かつ,心室ペーシングの必要性が高いと推定される徐脈(主に房室ブロック)患者において,ヒス束ペーシングの有用性がいくつかの臨床試験で示されている(表7).右室ペーシングとヒス束ペーシングの効果を比較した2 つのランダム化クロスオーバー試験(同一患者群において一定期間ごとにそれぞれのペーシング法を交互に施行する試験) 38, 41)では,ヒス束ペーシングでLVEF が有意に改善したことが確認されている.しかし,ニューヨーク心臓協会(NYHA)心機能分類や6 分間歩行の改善については一定の見解に至っていない.

また,2 つのペーシング法を比較した観察試験(施設別に患者を一方のみのペーシング法に振り分ける試験)では, LVEF 39)または心不全入院の改善42)を認めている.さらに,多くの臨床試験を集めたメタ解析においては,術前のLVEF が50% 未満の患者において有意なLVEF の改善を

認めている43).しかし,これまでヒス束ペーシングの有効性は大規模ランダム化比較試験によって証明されておらず,既述した小規模試験は,いずれも単独エンドポイントとしての全死亡率改善を証明するに至っていない.

現段階において,ペースメーカ適応の房室伝導障害患者で,高頻度の心室ペーシングが予測され,かつ中等度の左室収縮機能低下(LVEF 36 ~50%)を認める場合は,通常の右室ペーシングではなくヒス束ペーシングを考慮すべきである.左室収縮機能正常例に対しては,通常の右室ペーシングによる医原性非同期性収縮の悪影響は少ないと考えられ,ヒス束ペーシングの適応は慎重に考慮すべきである.

また,通常の右室ペーシングがすでに行われている患者で,かつ中等度の左室収縮機能低下(LVEF 36 ~50%)を認める場合のヒス束ペーシングへのアップグレードは,リード抜去またはリード追加の手技を伴うリスクがあり,

表7 ヒス束ペーシングに関する論文のまとめ

試験デザイン登録

(解析該当)

患者数フォロー

アップ期間

(月)ペーシング適応LVEF(%) HBP

成功率(%)

結果術前HBP 術後RVP 術後

Occhetta et al., 2006 38)ランダム化クロスオーバーRVP vs.HBP 18 12 AF に対するAVB

作成51.3 53.4 50.0 95.8 HBP によりNYHA 心機能分類, 6 分間歩行,QOL,血行動態の改善あり

Sharma et al., 2015 39)

観察試験RVP vs. HBP 192 (RVP 群 98,

HBP 群 94) 24 AVB 62%,

SSS 38% 56.0不明不明80.0 HBP により心不全入院率の改善あり,生存率に改善なし

Vijayaraman et al., 2015 40)観察試験,単一群100 19 AVB 54.0不明なし84.0顕著な閾値上昇や補足不全が5% に発生Kronborg et al., 2014 41)ランダム化クロスオーバーRVP vs.HBP 38 12 AVB 50.0 55.0 50.0 不明HBP によりLVEF の改善あり,心機能分類,6 分間歩行,QOLに改善なしAbdelrahman et al., 2018 42)

観察試験RVP vs. HBP 765 (RVP 群 433,

HBP 群 332) 24 AVB 65%,

SSS 35% 54.5不明不明91.6 HBP により複合エンドポイント(全死亡,心不全入院,BiVP へ

のアップブレード)が改善あり,単独エンドポイントでは心不全入院が改善

Zanon et al., 2018 43)

HBP のみを抽出したメタ解析1,438 16.9 AVB 62.1%,

SSS 34.2% 42.8(50%以下の群で31%) 49.5(50%以下の群で42%)なし84.8 HBP により,ベースラインのLVEF <50% 患者においてLVEF の有意な改善あり

AVB: 房室ブロック,BiVP:両室ペーシング,HBP: ヒス束ペーシング,QOL: Quality of Life,RVP: 右室ペーシング

安全性に関するエビデンスは不十分である.房室伝導障害を伴わない洞機能不全症候群に対するペースメーカ適応患者に対するヒス束ペーシングは,刺激伝導系への障害など有害な結果をもたらす可能性がある.そのため,適応につ

いてはきわめて慎重に判断すべきである.

表8  ヒス束ペーシングとCRT を比較した論文のまとめ

試験デザイン登録

(解析該当)

患者数フォロー

アップ期間(月) QRS 形態

(%)術前QRS間隔(ms)術後QRS間隔(HBP)

(ms)術後QRS

間隔(BiVP) (ms) LVEF(%) HBP成功率(%)結果

術前HBP BiVP

Barba-Pichardo et al., 2013 45)

観察試験(単一群,CRT 不成功症例のみを対象) 16 31.3 CLBBB (100) 166 97なし29 36なし75 HBP 前後の比較LVEF の有意な改善,左房径,左室収縮期径と左室拡張期径の有意な縮小,全例において有意なNYHA 心機能分類の改善ありLustgarten et al., 2015 46)

ランダム化クロスオーバーBiVP vs.HBP 29 12 CLBBB(97)QRS 幅169 non-selective

160 selective 131 His+LV 145 165 26 32 31 72 2 群間比較両群ともLVEF, NYHA心機能分類, 6 分間行,QOL は同等に改善した

Ajijola et al., 2017 47)

観察試験単一群21 12 CLBBB(81)QRS 幅 180 129なし25 41なし76 HBP 前後の比較NYHA心機能分類, LVEF が有意に改善し,左室拡張期径が有意に短縮したSharma et al., 2018 48)

観察試験(単一群)合計106 14脚ブロック

(42)非脚ブロック

(16) RVP (32)脚ブロック

163 非脚ブロッ

ク 103 RVP  177脚ブロック

116 非脚ブロック

108 RVP 125なし30 44なし90 HBP 前後の比較NYHA心機能分類, LVEF が有意に改善,左室拡張期径は有意な変化なしLVEF ≦35% の症例(72 例)においてLVEF が大きく改善した

Group 1 CRT の左室リード不全(25例)またはノンレスポンダー(8 例) 33 脚ブロック

(64)非脚ブロック

(6) RVP (30)脚ブロック

161 非脚ブロッ

ク 90 RVP  175脚ブロック

115 非脚ブロック

105 RVP 115なし26 30なし91 CRT にノンレスポンタ-であった8例のうち,7 例がレスポンダーとなり,LVEF が30%から38% に改善した

Group 2 AVB,脚ブロック,RVP 患者73 脚ブロック

(37)非脚ブロック

(21) RVP (42)脚ブロック

164 非脚ブロッ

ク 105 RVP  179脚ブロック

116 非脚ブロック

108 RVP 125なし32 44なし89

CLBBB:完全左脚ブロック,His+LV:ヒス束と左室の同時ペーシング

1.2.2 刺激伝導系障害と心不全を有する(CRT 適応) 患者に対するヒス束ペーシングの有効性

a.CRT に対してノンレスポンダーであると判明して

いる,または経静脈的左室ペーシングが不可能な場合(表8)45-48) CRT のノンレスポンダーに対するヒス束ペーシングの有効性は,少数例ながらBarba-Pichardo ら(16 人)ならびにSharma ら(8 人)によって評価された45, 48).いずれも有意なLVEF の改善(前者では29% から36%,後者では30% から38%)と心不全症状の改善を認めている.また,左室ペーシング不全などによりCRT が施行不可能な患者に対するヒス束ペーシングの有効性はSharma らによって評価され(25 人)

48),NYHA 心機能分類の改善と心不全

入院の減少が認められている. b.CRT 適応前患者に対するヒス束ペーシングの有効性

CRT 適応患者に同手技を施行せずに,最初からヒス束ペーシングの有効性を確認しようとする試みは,3 つの臨床試験によって行われた46-48)(表8).CRT とヒス束ペーシングを比較したランダム化クロスオーバー試験46)では29人の患者が参加し,いずれの方法も同等かつ有意にLVEF,NYHA 心機能分類,6 分間歩行を改善させた.また,2 つの単一群試験においてはいずれも,ヒス束ペーシング後に有意なLVEF の改善と心機能分類の改善を確認している47, 48). c.CRT 適応患者に対するヒス束ペーシングの適応

CRT 適応患者において長期的な観点から,ヒス束ペーシングがCRT よりも優れているという事実は確認されていないこと,ヒス束ペーシングは左脚を捕捉できない可能性があることから,CRT を試みることなく,最初からヒス束ペーシングを選択することは推奨されない.したがって, CRT 適応患者に対するヒス束ペーシングは,1CRT 後も心不全進行性のノンレスポンダーである,2適切な冠静脈が存在しない,3左室リードの閾値上昇,4不可避な横隔神経刺激,5繰り返す左室リード離脱,6技術的限界, 7何らかの合併症などで両室ペーシングができない患者において1 つのオプションとなりうる.ただし,上記の条件は原則として除細動機能が不要な場合に適応される.

1.2.3 左脚ペーシングの有効性

ヒス束ペーシングは時にペーシング閾値が高くなること,左脚ブロック患者では左脚の捕捉が困難であることなどから,ヒス束より遠位の心室中隔左室側にペーシングリードを埋没し,左脚ペーシングを行う方法が報告された49-61).本法はヒス束ペーシングよりもペーシング閾値が低いことが示されているが61),心室中隔穿孔,房室伝導障害,リー

ド移動,冠動脈心室中隔枝障害,血栓塞栓症などの合併症が報告されている51, 59-61).また,術後経過を観察した試験49, 50, 56)のフォローアップはいずれも3 ヵ月程度と短期間であり,長期予後については不明である.

本法は左脚の直接的な捕捉を主目的とすることから, CRT の代替治療になりうるとの期待もある.しかし,心不全患者を対象とした大規模な試験は行われておらず,その意義については不明である58).

2 ICD

2.1 終末期医療におけるICD の 除細動機能停止(表9)

終末期医療における植込み型除細動器(ICD)設定で問題となるのは,終末期と判断される前から継続されていたICD の除細動機能を停止(deactivation)するか否かである.とくにICD によるショック作動は,患者のみならず介護する家族にも苦痛を与えることになり,終末期患者における緩和ケアの目的に反する.

カナダの単施設における,心疾患にかかわらず終末期と判断されたICD 植込み患者49 人に関する観察研究では,死亡前の1 年以内に患者の42.9% がICD 作動,終末期の判断後に24.5%,死亡前1 ヵ月以内に約20% がショック作動を受けていた.しかし,deactivation されたのはそのうちの1/3 にすぎなかった62).MADIT-II 研究における終末期患者89 人の作動状況に関するサブ解析では,do not attempt resuscitation(DNAR)が得られていない47 人のうち,死亡前1 ~7 日に6 人(13%),死亡前24 時間以内でも9 人(19%)にショック作動が認められた63).スウェーデンの観察研究では,DNAR と指示されたICD 植込み患

表9 ICD 除細動機能停止(deactivation)の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンスレベル分類

終末期と判断されたICD 植込み患者において,除細動機能の停止について,患者・家族を含め十分な情報提供を行い,多職種チームと連携しながら検討するIIa C C1 VI

者65 人中,deactivation されていたのは32 人のみで,死亡前24 時間以内に10 人がショック作動を受けていた64).

わが国では,2010 ~2018 年に東京女子医科大学病院で心不全終末期と判断されたICD 植込み患者51 人中, DNAR とされたのは38 人,ICD をdeactivation したのは12 人(24%)であった65).さらに死亡前3 ヵ月以内のショック作動が21 人(41%),死亡前1ヵ月以内で14 人(27%),頻回作動(抗頻拍ペーシングを含む)は死亡前1 ヵ月で12人(24%)と高頻度であった65).

このように,終末期における病態の悪化が不整脈発現に関与していると考えられる.終末期と判断されたICD 植込み患者においては,緩和医療の視点からICD のdeactivation について患者・家族と医療者が十分話し合い,方針を決定する必要がある.

ICD のdeactivation については,アドバンス・ケア・プランニング(ACP)に基づく終末期ケアをプランする段階

から,患者・家族の希望を確認しながら,話し合いを重ねていくことが求められる.このプロセスは倫理的背景,患者の判断能力なども考慮する必要があり,その判断は個々の状況に応じて循環器科医,看護師に加え,緩和ケアチーム,精神科医,臨床心理士を交えた医療チームとしての協議と十分なインフォームド・コンセントにより成り立つものである(図1)

4).また,終末期における事前指示書(ア

ドバンス・ディレクティブ)を作成することも患者の意思を尊重するうえで重要である.もちろん,その内容は後でも変更可能である.

米国不整脈学会では,ICD 植込みのインフォームド・コンセントの過程でICD 治療のdeactivation について話し合うことを推奨している.また,それは疾患の進行とともに患者の病態やそのときどきの治療ゴールを議論するなか

図1 終末期におけるICD の除細動機能停止決定への話し合いのプロセス終末期におけるICD のdeactivation については倫理的背景やACP に立脚した十分な情報提供のもと,医療・ケアチーム

*により,終末期におけるICD 作動がもたらす不必要な身体的,精神的負荷ならびにICD 設定変更に伴い致死性不整脈の治療が行われないことについてのデメリットなど,追加説明を十分に行ったうえで決定する必要がある.また,それはその後も変更可能であることを伝える.患者の意思が確認できない場合は,介在する家族を通じて推定意思を尊重し患者にとってICD に関する十分な情報提供を行い,家族とともに患者にとって最善の選択を行う.患者の推定意思の確認ができない場合は,多職種による医療・ケアチームで慎重に検討する. (日本循環器学会.2021 年改訂版循環器疾患における緩和ケアについての提言.2021 4)より)

家族(意思決定代理人)が患者の意思を推定できる

ICD に関する十分な情報提供を

行う

患者・家族と医療従事者が話し合い,患者が意思決定を行う患者の推定意思を尊重し,家族とともに最善の方法を選択患者にとって最善の方法を医療・ケアチーム* で慎重に判断

ICD の除細動機能停止(deactivation)について方針決定

家族が患者の意思を推定できない.家族内で意見がまとまらない.家族がいない.

医療・ケアチームで確認しておくこと● DNAR の方針が取られているか● 終末期におけるICD による利点と負担について説明を十分に行ったか● ICD の設定変更以外の代替治療は十分に検討されたか● 患者に意思決定能力があるか(精神科医による判定が必要な場合も) ● 医療・ケアチーム* による議論は適切に行われたか/ 議事録の確認

終末期における事前指示書(アドバンス・ディレクティブ)が

ある場合は,患者の意思を尊重する

患者の意思が確認できない患者の意思が確認できる

ICD 植え込み患者が終末期にさしかかっている

* 医療・ケアチームは循環器医(心不全および不整脈専門医)/ 精神科医/ 臨床心理士/ 看護師/ 緩和ケアチームで構成される多職種チームが望ましい.

で変化しうるものとしている66).

しかし臨床現場では,ICD 治療のdeactivation について医師と話していたのは,ICD 植込み患者のわずか4% のみであったとする報告もある67).比較的予後予測が可能ながんを併発したICD 植込み患者を対象とした調査からも,ステージIV(進行・再発期)のがん患者で実際にICD deactivation を行っていたのは35.3% であったと報告されている68).

このように推奨と臨床現場での乖離がある理由として,医療スタッフが終末期の議論に積極的ではなく,死の直前までICD 治療のdeactivation の判断を先送りする傾向があること69),DNAR の方針決定はICD のdeactivation を行うことを意味しないと考えること,さらには臨床医の1/4はdeactivation 自体が倫理的に一種の自殺幇助につながると考えていることなどがあげられている67).

なお,deactivation に加え,電池寿命によるジェネレータ交換を行わないことも治療中止の選択肢となる.さらに患者の症状悪化の回避,生活の質を保つ目的で,徐脈ペーシング機能や両心室ペーシング機能は残したままdeactivation することも可能である.いずれも上述した手順に沿って決定されるものである.

心疾患にかかわらず終末期と判断されたICD 植込み後の患者においては,ICD ショック作動が及ぼす精神的,肉体的ストレスを十分に検討し患者・家族とともに,十分なコミュニュケーションを図りつつ,臨床心理士や精神科医,また緩和医療チームと密な連携を行い,方針を決定する必要があると考えられる.

3 経皮的リード抜去術

3.1 デバイス感染が明らかな場合の リード抜去適応

デバイスポケット感染,リード感染(疣贅[vegetation]の付着)などの植込み型心臓電気デバイス関連感染が明らかな場合には,全身症状または血行性感染(菌血症)の有無にかかわらず,可及的早期のデバイス全システム(デバイス本体,すべてのリード)の摘出が推奨クラスI 適応である1). 3.2 デバイス感染が明らかでない菌血症に

対するリード抜去適応

明らかなデバイス関連感染を認めない菌血症に対しては,デバイス全システムの摘出はかならずしも第一選択治療ではない.最初に行うべきことは,感染源を特定する検査を進めるとともに,中心静脈ライン,一時的ペーシングカテーテルなどの容易に抜去できるものをすべて摘出し,感受性に基づいた抗菌薬治療を行う.それでも感染源が不明,かつ臨床経過が不良な場合には,その起炎菌,患者の状態,リード抜去手術のリスクなどを考慮してリード抜去手術の適応を検討する70).以下に起炎菌によるリード抜去適応について示す.

3.2.1 起炎菌が黄色ブドウ球菌,コアグラーゼ陰性 ブドウ球菌,Propionibacterium 属, Candida 属の場合

黄色ブドウ球菌(Staphylococcus aureus),コアグラーゼ陰性ブドウ球菌(CNS),Propionibacterium 属, Candida 属による血行性感染が発症した患者にデバイス植込みが行われている場合は,抗菌薬治療に抵抗性であり,早期のデバイス全システム摘出を要す.黄色ブドウ球菌は組織破壊性が強く臨床症状は重症化しやすい71).表皮ブドウ球菌(Staphylococcus epidermidis)などのCNS は病原性は弱いが,デバイスポケット感染の起炎菌として発生率が高い72).

Propionibacterium 属は棒状のグラム陽性嫌気性菌で,黄色ブドウ球菌やCNS のようにバイオフィルムを生成し,デバイス残存状態では抗菌薬抵抗性である73).カンジダ属感染症は易感染性の宿主に発症し,バイオフィルム生成により難治性である74).

3.2.2 起炎菌がαβ溶連菌属,腸球菌属の場合

αβ溶連菌属,腸球菌属(Enterococcus)の菌血症が発症した場合には,早期にリード抜去手術を行うか,抗菌薬治療を継続し,菌血症が持続性または再発性の場合にはリード抜去手術を行う.デバイス感染が併発するリスクは比較的低いと考えられている75).

3.2.3 起炎菌がグラム陰性菌,肺炎球菌の場合

グラム陰性菌,肺炎球菌(Streptococcus pneumoniae)による菌血症が発症した場合は,抗菌薬治療を継続し菌血症が持続性または再発性の場合にはリード抜去手術を行う.デバイス感染が併発するリスクは比較的低く,抗菌薬

治療のみで治癒したという報告も散見される75).

3.3 表層性デバイスポケット感染に対する 治療方針

表層性ポケット感染は浅層の縫合糸などによるデバイスに到達しない病変である.デバイス術後30 日以内の発症で,ポケット全体の発赤を認めず,かつ発熱や炎症反応のような全身症状がない場合には,ブドウ球菌に感受性のある抗菌薬を7 ~10 日間経口投与し,創部の処置を行う.それで改善しない場合,またはポケット感染の徴候が明らかになった場合には,デバイス感染に準じた治療を行う70).

3.4 感染症に対するリード抜去後療法と デバイス再植込み

リード抜去を含む全システム摘出後には,検出された細菌に対する感受性試験に基づいた抗菌薬治療を行う.細菌検査は抗菌薬使用前の血液培養2 セット,リード抜去手術時のポケット拭い液または組織培養76),リード全体またはリード先端の培養70),デバイス本体の培養を行う77).

抗菌薬の使用期間は,ポケット感染のみで血行性感染のない場合や,血行性感染のみでリードや弁膜に疣贅を認めない場合には最低2 週間(ただし,黄色ブドウ球菌感染症の場合は4 週間を推奨),リードに疣贅を認める場合には最低2 ~4 週間,弁膜に疣贅を認める場合には最低4 ~6週間である70).

デバイスの再植込みはデバイスの必要性を再考し,適応がない,または低い場合には再植込みをしないことも考慮する.再植込みを行う部位は対側が原則である.再植込みのデバイスは,経静脈リードを使用しない皮下植込み型除細動器,リードレスペースメーカへの変更が有効なことがある.再植込み手術のタイミングは術後72 時間以上の血液培養陰性を確認後が推奨されるが,全身症状の有無,排菌源となりうる膿瘍の有無などの背景を考慮し,再植込みを遅らせることも必要である.植込み型除細動器を摘出した場合で致死的不整脈のリスクが高い場合には,再植込みまでの期間中に着用型自動除細動器の使用を考慮する.

4 AF の予防や停止目的の 心房ペーシング

植込み型心臓電気デバイス(CIED)患者において,心房細動(AF)の予防や持続化の抑制は重要と考えられている.過去の報告では,持続性AF 患者は発作性AF 患

者に比べて全死亡率や脳卒中発症率が高く,予後不良である78-80).

Botto らはペースメーカ患者において,AF の持続時間が長く, CHADS2 スコアが高いほど,血栓塞栓症の発症リスクが高いことを報告している81).一方,植込み型除細動器(ICD)もしくは両室ペーシング機能付き植込み型除細動(CRT-D)を使用している患者では,心房性頻拍エピソード(AHRE)の出現後,48 時間以内に致死性不整脈が発生するリスクが高まることが報告されている82).また,心臓再同期療法(CRT)患者では,AHRE としてとらえられたAF の発生に伴う両室ペーシングの低下が,心不全発症に関与するとの報告もある83).このように,CIED 患者においてもAF がさまざまなリスクと関連しているため,積極的な治療介入が行われる.

CIED の機能を利用したAF の予防や持続化の抑制は,薬物療法やカテーテルアブレーションと同様に古くから試みられていた.AF の予防を目的としたデバイスによるアプローチとしては,1多点での心房ペーシング,2心房ペーシングを増加させるペーシングアルゴリズムなどがあるが84),過去の検討では十分な効果は得られなかった85, 86).一方,SAVE PACe 研究87)では,房室伝導が保たれている洞不全患者を対象として,自己の心室伝導を最大限に活かし,右室ペーシング率を低減するアルゴリズム(MVP)を使用することによって,持続性AF への移行が有意に減少したことが報告された(平均観察期間1.7 年,MVP 使用群 7.9% vs. MVP 非使用群 12.7%).ただし,最近のメタ解析ではMVP の使用で持続性AF への移行が減少傾向ではあるが有意ではないことも報告されている88).

心房性頻脈性不整脈(心房頻拍[AT]/ AF)の停止目的での心房ペーシング(A-ATP)については,2000 年代前半から検討されている.A-ATP は,AF ではなくAT や心房粗動に対してペーシングを行い,停止させると考えられるが,ペーシングによってAT や心房粗動がAF に移行する可能性もある.

ペースメーカ患者を対象とした第1 世代のA-ATP を使用したATTEST 研究89)では,当時の米国心臓病学会(ACC)/ 米国心臓協会(AHA)/ 北米ペーシング電気生理学会(NASPE)ガイドライン90)の推奨クラスI またはIIのペースメーカ適応患者324 人を,AT/AF の再発予防アルゴリズム+A-ATP を使用する群(ON 群)と使用しない群(OFF 群)にランダム化し,AT/AF の発生頻度と合計持続時間が評価された.AT/AF の発生頻度はON 群

1.3 回/ 月,OFF 群1.2 回/ 月(P =0.65),3 ヵ月間の合

計持続時間はON 群4.2 時間/ 月,OFF 群1.1 時間/ 月

(P =0.20)と,いずれも有意差を認めなかった.

その後,頻拍周期の変化や規則性の変化に応じて抗頻拍ペーシングを再開する第2 世代のA-ATP(ReactiveATP TM)が開発され,その有用性が検討されたのがMINERVA 研究である91).ACC/AHA/NASPE ガイドライン90)の推奨クラスI またはII のDDD 型ペースメーカ適応患者でAFの既往がある1,166 人,AT/AF の再発予防アルゴリズム+第2 世代のA-ATP + MVP を使用する群(DDDRP + MVP 群),MVP のみを使用する群(MVP 群),いずれのアルゴリズムも使用しない群(DDD 群)にランダム化し,主要評価項目として複合臨床転帰(全死亡/ 心血管入院/慢性 AF)の発生,副次評価項目としてAF の慢性化や1日あたりのAT/AF 発生時間が検討された.

中央値34 ヵ月の観察期間で,DDDRP +MVP 群ではDDD 群(対照群)と比較して,主要評価項目を26% 低減した.一方,DDDRP +MVP 群とMVP 群の間にはイベント発生リスクの有意な差はなかった.副次評価項目のAF の慢性化については,DDDRP +MVP 群ではDDD群に対し61%,MVP 群に対し51% リスクを減少させた.同様にDDDRP +MVP 群では,DDD 群およびMVP 群に対し,1 日あたりのAT/AF 発生時間が有意に減少した.

Padeletti らはMINERVA 研究のデータを用いてサブ解析を行い,第2 世代のA-ATP の有効性が44% であり,有効性が44% を超える症例ではAF への慢性化のハザード比が0.32 であったことを報告した92).

またA-ATP の有効性については,先天性心疾患患者のAT/AF エピソードに対して高いことが報告されている93, 94).Kramer らは91 人の先天性心疾患患者において, AT/AF の再発予防アルゴリズム+A-ATP を使用することにより,AT/AF イベントへのカルディオバージョンの頻度は有意に減少し,AT/AF イベントへのA-ATP の有効性は72% であったことを報告している95).

ICD 患者やCRT 患者におけるA-ATP の有効性に関する報告は少ないが,遠隔モニタリングのデータを利用したものが報告されている.Crossley らは,遠隔モニタリングに登録され,AT/AF が確認されている患者のうち第2 世代のA-ATP を使用している4,203 人と,背景をマッチさせた第2 世代のA-ATP を使用していない患者4,016 人について,7 日以上持続するAT/AF イベントのリスクを検討した96).ICD 患者1,062 人では第2 世代のA-ATP の使用にて,7 日以上継続するAT/AF イベントのリスクを42%低減し,CRT 患者1,420 人においても27% 低減した.

一方,Ueda らはCRT 患者44 人での第2 世代のA-ATP の有効性を検討した.平均832 日の観察期間に, 23 人でAT/AF イベントへの2,862 回の作動があり,24% (中央値)の成功率であったことを報告した5).

このように第2 世代のA-ATP の有効性が報告されているが,効果に関しては個人差が大きい.MINERVA 研究のサブ解析では,ペースメーカ患者においては,第2 世代のA-ATP の有効性は44%(中央値)であり,AT/AF の頻拍周期が210 ms 以下のものや,リズムが不規則なものでの有効性は低いと報告されている92).また,CRT 患者における第2 世代のA-ATP の有効性は24%(中央値)であり, A-ATP の効果がない症例も存在する5).使用方法や中止基準などについて,今後さらなる評価が必要である.

5 植込みデバイスで検知された AF(表10)

植込み型心臓電気デバイス(CIED)植込み患者では,心内リードの持続的な電位記録から無症候性の不整脈診断が可能である.遠隔モニタリングが2018 年改訂版で推奨され1),その使用が増えており,無症候性の不整脈,特に心房細動(AF)の遠隔モニタリングによる早期発見が増えている.

5.1 植込みデバイスで検知されるAF の頻度

ASSERT 研究97)では,AF 既往のないCIED 植込み患者2,580 人中,術後3 ヵ月で261 人(10.1%)に無症候性の心房性頻脈性不整脈が認められた.TRENDS 98), PANORAMA,SOS AF 99)研究をまとめた6,580 人に対する平均2.4 年の観察では,5 分以上のAF は約1/ 3 に,23時間以上のAF は2 割程度の症例で認められた100).遠隔モニタリングを用いたhome monitoring database の解析では,11,624 人,合計3,004,763 件の送信データのうち,ペースメーカで約60%,植込み型除細動器(ICD)では約

表10 植込みデバイスで感知されたAF に対する診断・治

療(抗凝固薬)の推奨とエビデンスレベル推奨

クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

AHRE が記録された場合,各種体表面心電図を用いてAF の確認を行うI B A IVa AHRE が記録された場合, CHADS2 スコア≧1 点の患者では,有効性と安全性を勘案して抗凝固療法の開始を考慮するIIa B C1 IVa

10% で新規AF が認められた101).また,無症候性AF の95% が遠隔モニタリングによって検出できたこと102),通常の外来診療と比較して遠隔モニタリングでは早期に診断できること103)も報告された.

5.2 植込みデバイスで検知されたAF の意義

AF が確認されたCIED 植込み患者においても,心不全発症,心不全入院,ICD 作動,死亡率が有意に高いこと104)が報告され,塞栓性イベントにも密接に関連することは複数の研究97-99, 105-107)で明らかになっている(表11) 97-99, 105, 106). CIED によって検知されたAF に対する抗凝固療法の必要性の判断は現場の医師にとって重要である.

5.3 植込みデバイスで検知された AF の診断精度

心房の頻脈性不整脈は,心房高頻度エピソード(AHRE)として記録され,かならずしもAF とは限らない.偽陽性は,far-field のR 波オーバーセンス,リードノイズ,AF以外の上室性不整脈などにより生じる.偽陰性は,心内R波のブランキング期間内でのセンシング不良が原因としてあったが,最近の機種ではAF 検出能力は感度・特異度とも高くなっている108, 109).

持続時間と真の陽性率,偽陽性率を検証した研究では, 6 分までのAHRE では真の心房頻拍/AF は82.7% で,

17.3% は偽陽性であったが,AHRE の持続時間が長くなると偽陽性率は下がり,30 分で6.8%,6 時間で3.3%,24時間で1.8% と報告されている110).

5.4 植込みデバイスで検知された AF に対する抗凝固療法

AHRE の持続時間やburden と脳塞栓/ 全身性塞栓症発生との関連が報告されているが,持続時間のカットオフ値はいまだ不明で,今後解決すべき問題となっている(表11).ASSERT 研究97)の結果を受け,2016 年の欧州心臓病学会(ESC)ガイドライン111)では,5 ~6 分を超えるAHRE に対する抗凝固薬が一時推奨された.しかし,その後ASSERT 研究のサブ解析106)で24 時間以上のAHREのみ脳塞栓/ 全身性塞栓症イベントが増加することが示され(図2),2019 年の米国心臓協会(AHA)のscientific statement 112),2020 年のESC ガイドライン113)では持続時間のカットオフ値の記載はなくなった.

しかし,AHRE の持続時間に応じて直接作用型経口抗凝固薬(DOAC)を中止・再開(AHRE の6 分以上の持続,もしくは24 時間でのAF burden が6 時間以上でDOAC を開始・再開)した前向き研究(TACTIC-AF 研究)の結果が良好であったこと107)や,過去の研究をまとめたAHRE の持続時間と塞栓症イベント発生リスクには

表11 植込みデバイスで検知されたAF の意義に関する臨床試験のまとめ

著者試験名内容/AHRE の定義結果

Healey et al., 2012 97) ASSERT 2,580 例(ペースメーカ2,451 例/ICD 129 例) 3ヵ月以内にAHRE を認めた症例を平均2.5 年フォローアップ190 拍/ 分以上,6 分以上をAHRE/AF と判定AHRE は,AF 発症と脳梗塞・全身性塞栓症のリスク因子

Shanmugam et al., 2012 105) Home monitor CRT 560 例のCRT 症例遠隔モニタリング導入症例のイベントをフォローアップ180 拍/ 分以上,1% または14 分以上をAHRE/AF と判定AHRE 持続3.8 時間以上で塞栓症イベントが多い

Boriani et al., 2014 99) SOS AF project 10,016 例のペースメーカ/ICD/CRT 症例5 つの前向き研究から持続時間と脳梗塞発症のリスクを検討175 拍/ 分以上,20 秒以上をAHRE/AF と判定AHRE 持続1 時間で脳梗塞のリスクが高い

Glotzer  et al., 2009 98) TRENDS 3.045 例のペースメーカ/ICD/CRT 症例AT/AF burden を5.5 時間以上と未満に分けて塞栓症のリスクを検討175 拍/ 分以上,20 秒以上をAHRE/AF と判定AHRE 持続5.5 時間以上で塞栓症のリスクが高い

Van Gelder et al., 2017 106) ASSERT 2,455 例(2,580 例のペースメーカ/ICD 症例から6 分未満を除外) AF の持続時間と脳梗塞・塞栓症のリスクを検討190 拍/ 分以上,6 分以上をAHRE/AF と判定AHRE 持続24 時間以上で塞栓症のリスクが高い

正相関があること112, 114)から,持続時間やAF burden と塞栓症の発生には大きな関連があると考えられる.現在,AFで報告されている心原性脳塞栓症/ 全身性塞栓症に関連したエビデンスの多くは,体表心電図記録で診断されたAFに対するものであるため,AHRE に対してAF と同様に抗凝固薬を投与することが妥当かどうかは今後の検証が必要である.現在,前向き試験(NOAH-AFNET 6 試験115), ARSTESiA 試験116))が行われており,その結果が待たれる.

現時点では抗凝固薬投与の適切なカットオフ値はわからないが,CIED の記録でAHRE を認めた場合,心内電位の実記録を確認し,適切な各種体表心電図検査を用いた真のAF の確認を行うこと,また持続時間,AF burden,患者の脳塞栓リスク因子の保有数(CHADS2 スコア1 点以上)など,さまざまな情報に基づいて総合的に判断することが妥当と考えられる(表10).

第2章 カテーテルアブレーション

1 被曝低減

三次元マッピングシステムやフォースセンシング・カテーテルなどの開発により,アブレーション中に頻繁に透視を用いなくてもカテーテルの正確な位置情報や心筋との接触などがモニターできるようになり,X 線被曝の大幅な低減が可能となった.

上室性頻拍(6 割が房室結節リエントリー性頻拍[AVNRT],その他は副伝導路,心房粗動,心房頻拍)に対するNavXTMを用いた透視低減治療群と,従来の透視のみを用いた通常治療群を比較した前向き・多施設共同ランダム化比較試験では,透視低減群(72% は無透視)で成績(急性期成功率99%,約12 ヵ月で97% vs. 94%),

安全性(合併症は1.1%)を担保しつつ被曝が大幅に低減され,実効線量(ED)から算出された患者の生涯発がんリスクが96% 低下したことが示された117).

また,透視やシネ画像をマッピングに重ねて表示するCARTO3 UNIVU module を用いた心房細動(AF)アブレーションにおいて,module を用いない三次元マッピングに比較して著明な透視時間短縮と被曝量低減を認めた118).透視は血管穿刺,カテーテル留置,心房中隔穿刺,左房の再構築と肺静脈造影,マップ作成などでおもに使用され,アブレーション中はほぼ透視なしに行われたことが示された.

単施設における2010 ~2016 年の間の不整脈に関連した手技(さまざまな不整脈に対するアブレーション,デバイス植込み)の透視の経時的変化の検討で,ほとんどの手

>24 時間

虚血性脳卒中/ 全身性塞栓症発生のハザード比(赤)とリスク率(青)

ハザード比(95%CI) 16

8 4 2 1 0.5 0.25リスク率(%/ 年)

3

2

1

0 なし >6 分~6 時間>6~24 時間

SCAF

図2 ASSERT 試験再解析の虚血性脳卒中/ 全身性塞栓症ハザード比およびリスク率対象患者2,580 人のうち,6 分未満を除いた2,455 人で検討すると, 24 時間以上のAHRE/AF においてのみ血栓塞栓症発症率が高かった. SCAF:無症候性(潜在性)心房細動(Van Gelder IC, et al. 2017

106) より) Translated and reprinted by permission of Oxford University Press on behalf of the European Society of Cardiology.

技の透視時間,面積線量(DAP),実効線量が4 ~7 割低下したことが示された119).この経時的変化はマッピングシステムの進歩,術者による被曝低減の知識と実践によるものであろう.さらに,zero またはnear-zero 透視によるアブレーションの報告は多くあるが120-122),それらのメタ解析(2,261 人の患者)において,zero/near-zero 透視によるアブレーションは通常のアブレーションと比較して術時間や成績,合併症に影響はなく,透視時間および線量が有意に短縮したことが示された123).

クライオバルーンアブレーション(CBA)による肺静脈隔離術は,第2 世代CB カテーテル以降,その有効性および安全性において,従来の高周波カテーテルアブレーション(RFCA)に劣らず,さらにRFCA に比較して術時間の短縮124, 125)が示された.最近では発作性AF のみならず持続性AF に対しても安全性および有効性が示され126, 127),その適応が拡大された(2020 年11 月より保険償還).しかし,一方で透視時間はRFCA に比べ長く124, 125) ,X 線被曝の低減が課題となっている.

FIRE and ICE 研究124)での平均透視時間は,RFCA 群の16.6 ± 17.8 分に対しCBA 群では 21.7 13.9 分(P < 0.001)であった.CIRCA-DOSE 研究125)では,RFCA 群の透視時間中央値は5.2 分であったのに対し,CBA 群(CRYO-4,CRYO-2)ではそれぞれ17.2 分,19.0 分(いずれもP <0.001)であった.

RFCA では3D ナビゲーションシステムの精度向上により,透視時間の短縮が可能となったが,CBA による肺静脈隔離術では,カテーテルやシースの操作,バルーンによる肺静脈閉塞の確認が必要であり,透視の使用が必須である.そのため,RFCA に比較してCBA では被曝量が増加する傾向にある.

CB の肺静脈閉塞の程度を評価する方法として,心腔内エコーを使用しドプラによるリークを確認する方法128, 129)や,バルーン先端圧測定により圧変化や圧波形から閉塞の程度を予測する方法130-132)が示されており,有効性,安全性を損なうことなく,有意に被曝量を低減することが示された.

第2 世代CB 以降ではボーナスフリーズの有益性は示されておらず,むしろボーナスフリーズは術時間や透視時間の延長,合併症が増加することが報告されている133) .ボーナスフリーズを付加する従来の2 回法から,冷却中の肺静脈電位消失を確認しボーナスフリーズを省略する1 回法(シングルフリーズ)にすることで,被曝量が有意に低減されることが示されている.これらのほかに,3D マッピングシステムの併用なども有効であるという報告134)はあるが,コストの上昇などの問題もある.アブレーション患者の被曝は術中の透視のみならず,術

前CT でも無視することができない.AF アブレーションに加えて,器質的心疾患に生じる心室頻拍などのアブレーションでは術前にCT を撮影することはまれではない.単施設における144 人のAF アブレーション患者における検討では,術前のCT による被曝量(9.4 5.8 mSv)は術中の被曝量(2 2 mSv)をはるかに超え,平均総被曝量11.4 mSv(4 ~42.3 mSv)の82% を占めていた135).

被曝量は透視時間のみではなく,X 線受像器の位置や角度,絞り,フレーム・パルスレート,テーブルの高さ,患者の体格などさまざまな影響を受ける.そのため,機器の理想的な使用方法に関する知識を有することは必須である.医療被曝低減のための講義による知識共有後には, AF アブレーション術中の透視時間,被曝線量が著明に低下したことも示されている136).

また,被曝低減のための確認事項(可能な限り低いフレームレート,カテーテル台の高さ調節および絞りの設定,シールドの正しい設置,線量計・プロテクターの装着,可能な範囲での透視低減)をアブレーション,デバイス植込みの開始時に共有することで,術中の被曝量が著明に低下したことも報告されている137).被曝低減のための継続的な教育を行い,医療スタッフ全員で被曝低減に取り組む必要がある.

厚生労働省の医療放射線の適正管理に関する検討会では,医療放射線の安全管理に関する基本的考え方の方針として,患者の医療被曝に関しては,線量限度を設定することは便益より害のほうが多く適切ではないこと,線量限度を設定しない代わりに,医学的手法の正当化と放射線防護の最適化が重視されること,があげられている138).また,医療従事者と患者との間の情報共有に関する基本方針として,1患者に対する説明の対応者の明示,2放射線診療実施前の患者に対する説明方針の明示(当該検査・治療により想定される被曝線量とその影響の説明,リスク・ベネフィットを考慮した検査・治療の必要性の説明,当該病院で実施している医療被曝の低減に関する取り組みの説明), 3放射線診療実施後に患者から説明を求められた際の対応方針の明示などが提案されている.

最後に,被曝低減は重要であるものの,安全性の犠牲は絶対に避けねばならず,あくまで“as low as reasonably achievable(ALARA)” を心がけることを強調したい.

2 AF

2.1 適応(表12)

2.1.1 AF カテーテルアブレーションと患者予後

a.CABANA 研究

心房細動(AF)へのアブレーション治療は,薬物治療と比較して長期の死亡・脳卒中を低減させるか検討するため, 10 ヵ国,126 施設の2,204 人に対する大規模ランダム化比較試験(RCT)が行われた7).

脳卒中リスクを1 つ以上有する症候性AF 患者2,204 人(年齢中央値68 歳)における中央値48.5 ヵ月のフォローアップ後のintention-to-treat 解析において,主要評価項目(死亡,脳卒中,重大出血,心停止の複合)は両群間に有意差を認めなかった(アブレーション群8.0% vs. 薬物治療群9.2%,P =0.30).一方,副次評価項目(全死亡,心血管入院,AF 再発)については,アブレーションによる抑制効果が認められた(51.7% vs. 58.1%,P =0.001).

本研究のアブレーション施行率はアブレーション群90.8%,薬物治療群27.5% であり,両群間には大きなクロスオーバーが存在していた.per-protocol 解析では,12 ヵ月後の主要評価項目については有意差が認められた(P = 0.046).同時に発表されたQOL 解析においては,アブレーション群において有意に良好なQOL 改善が認められた139).

本研究では発作性AF 患者が半分以下(47%)であったこと,相当数のクロスオーバーがあったこと,per-protocol解析で有意差があったことから,結果を単純にポジティブかネガティブか判断することは難しい.AF カテーテルアブレーションが患者予後に与える影響を調査したはじめての大規模RCT であったが,予後改善に関する新しいエビデ

ンスを生むには至らなかった.今回,無症候性AF(発作性および持続性)へのアブレーションは2018 年改訂版1) (推奨クラスIIb)のままとした.

b.EAST-AFNET4 研究

EAST-AFNET 4 9)はAF 症例への早期リズムコントロール治療が患者予後に影響を与えることをはじめて報告したRCT である.診断確定から1 年以内のAF 症例を,早期リズムコントロール群(抗不整脈薬治療またはカテーテルアブレーション)と通常治療群(レートコントロール群)にランダム化し,予後を比較した.平均5.1 年の経過観察にて,主要評価項目(心血管死・脳卒中・心不全または急性冠症候群の悪化による入院)の発症が通常治療群で有意に高かったため(3.9/100 人年 vs. 5.0/100 人年,P =0.005),試験は早期終了となった.

本研究のアブレーション施行率は早期リズムコントロール群19.4%,通常治療群7.0% と比較的低かったが,AF患者では早期に洞調律維持を目指すことが予後改善に関連することをはじめて報告した意義は大きい.

2.1.2 心不全を伴うAF に対する カテーテルアブレーション

低心機能を伴う心不全患者において,薬物治療(レートコントロール治療)とカテーテルアブレーションの 2群間での有効率を比較したRCT はこれまでに5 件行われ140-144),そのメタ解析も発表されている145).224 人がランダム化され,そのうち持続性AF は83% であった.カテーテルアブレーション群ではレートコントロール群にくらべ左室駆出率(LVEF)が上昇し(平均差8.5%),QOL の改善や最大酸素消費量なども上昇した.合併症などの発生率には両群に有意差は認められなかった145).

AF 合併心不全患者に対し,カテーテルアブレーションとアミオダロンによるリズムコントロールの効果を比較したAATAC 研究では,アブレーションによる洞調律維持率がアミオダロンに比し有意に高く(70% vs. 34%),その結果 QOL と死亡率の有意な改善が得られた146).

また,AF 合併心不全患者の予後に与える影響をカテーテルアブレーションと薬物治療(レートまたはリズムコントロール)で比較した CASTLE-AF 研究では,カテーテルアブレーション群では再発が比較的多かったにもかかわらず,全死亡および心臓死が薬物治療群の約半分であり,有意な予後改善効果が確認された147).同研究のサブ解析においては,カテーテルアブレーションによる予後改善効果は心不全症状が軽度の患者(ニューヨーク心臓協会[NYHA]心機能分類I/II 群)のほうが重度の患者(同

表12 心不全を伴うAF に対するカテーテルアブレーショ

ンの推奨とエビデンスレベル(2018 年改訂版 表63)

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

低心機能を伴う心不全(HFrEF)を有するAF 患者の一部において,死亡率や入院率を低下させるためにカテーテルアブレーション治療を考慮するIIa B B II

III/IV 群)よりも高かったことから,心不全初期のアブレーション治療が望ましいこと,アブレーション治療はLVEF低下の程度によらずLVEF を有意に改善し,死亡および心血管入院を減らすことが示された148).

AF 合併心不全患者に対し,カテーテルアブレーションと薬物治療(レートコントロールおよびリズムコントロールの両者)を比較した6 つのRCT のメタ解析においては,計775 人のカテーテルアブレーション群で全死亡率減少(9.0% vs. 17.6%),心不全入院減少(16.4% vs. 27.6%), LVEF 上昇(平均差6.95%),QOL の向上などが有意に改善したことが報告されている8).以上のエビデンスから,心不全を有するAF 患者に対するカテーテルアブレーションの治療効果は,ある程度確立されたと考えられる.

今回のフォーカスアップデートにおいては,より明瞭に「低心機能を伴う心不全(HFrEF)を有するAF 患者の一部において,死亡率や入院率を低下させるためにカテーテルアブレーション治療を考慮する」ことを推奨クラスIIaとした.2020 年欧州心臓病学会(ESC)ガイドラインにおいては,特定の病態(頻拍依存性心筋症による心不全が強く疑われる場合)に限ってAF カテーテルアブレーションの適応を推奨クラスI としている113).わが国においても,同様の病態の場合には,より積極的にアブレーションの適応を考慮することが可能と考えられる.

2.2 手法

2.2.1 高出力短時間通電法

通常の高周波カテーテルを用いたAF カテーテルアブレーションにおいて,近年新しい手法が用いられつつある.従来主流であったのは,イリゲーションカテーテルを使用して20 ~40 W の出力で20 ~40 秒程度の通電を行う方法であったが,新しい手法は出力を45 ~70 W に増加して5 ~10 秒程度の短時間通電を行う方法(HPSD)である149, 150).

高周波電流による焼灼巣の形成には,電流自体による直接の加熱(resistive heating:抵抗加熱)およびその周囲に加熱された組織からの伝導加熱(conductive heating)による焼灼巣の両者が関与する.HPSD 法においては,抵抗加熱による焼灼巣が拡大される一方で,伝導加熱による焼灼巣は縮小する.全体としての焼灼巣の体積は従来法と同様であるが,焼灼巣の面積が拡大し,深達度が浅くなることが知られている151).そのためにHPSD 法は壁厚の薄い心房においてより安全かつ有効で,術時間の短縮につながりうることが期待されている.従来法との比較研究では,HPSD 法においてより有効性

が高いことが報告されているが149, 152),これまでにRCTによる報告はない.また,HPSD 法において安全に手技が可能であることが報告されているものの153),従来法においての合併症発生率も低く,有意差が示されているわけではない.さらに最新の治療法として新規に開発されたカテーテルおよび出力器を用いた超高出力短時間通電(vHPSD)が欧米で開始されている.温度コントロール(表面温度65 ~70 ̊C)にて90 W で4 秒間の通電を行う方法であり,従来法よりも短い術時間で同等の有効性および安全性が得られることが報告されている154).

2.2.2 第一選択治療としてのバルーンアブレーションの 役割

最近,発作性AF に対する第一選択治療として,クライオバルーンアブレーション(CBA)の有効性を検討した2つの報告が発表された10, 11).STOP AF First 研究10)は,米国の24 施設において203 人の症候性発作性AF 患者を対象とし,抗不整脈薬(I 群あるいはIII 群)またはCBAによる肺静脈隔離術の2 群間でRCT を行ったものである. 12 ヵ月の経過観察後,治療成功率(手術成功,心房性不整脈非再発など)はCBA 群のほうが有意に高かった(74.6% vs. 45.0%,P <0.001).CBA 群において手術に関連する合併症が2 人(心嚢水貯留および心筋梗塞)認められたが,重篤な合併症はまれであると結論づけている.

EARLY-AF 研究11)は,カナダの18 施設において,未治療・症候性発作性AF 患者303 人に対し,CB による肺静脈隔離術または抗不整脈薬によるリズムコントロールを比較したRCT である.全症例で植込み型心電計による不整脈検知を行い,12 ヵ月の経過観察を行った.その結果,心房性頻脈性不整脈(AF,心房粗動,心房頻拍)の再発はCBA 群において有意に低かった(42.9% vs. 67.8%,P < 0.001).重篤な合併症はCBA 群5 人(3.2%,横隔神経麻痺3 人,症候性徐脈2 人),抗不整脈薬群6 人(4.0%, wide-QRS 頻拍2 人,失神1 人,心不全悪化2 人,症候性徐脈2 人)に認められた.

同時に発表された上記2 論文10, 11)において,症候性発作性AF 症例に対する第一選択としてのバルーンによる肺静脈隔離術の有効性が示された.第一選択としての本治療は今後さらに普及することが予想される.

2.2.3 バルーンアブレーションの持続性AF への 適応拡大

バルーンアブレーションが急速に普及しているが,従来からその適応は発作性AF に対する肺静脈隔離術に限定さ

れていた.その理由は,バルーンカテーテルは肺静脈入口部にフィットするように作られていること,また当初は肺静脈隔離で治療可能なのは発作性AF だけと考えられていたためである.しかし近年,持続性AF 症例においても肺静脈隔離のみで十分な治療効果が得られる可能性があることが報告されて以降,治療範囲をむやみに拡大せず,必要十分な治療に留める傾向が強まっている155).

2020 年,米国,カナダ,わが国の25 施設が参加したSTOP PERSISTENT AF 研究(単群の前向き試験)の結果が報告された126).AF 持続期間6 ヵ月未満の症候性AF症例165 人(うち日本人患者15 人)に対して第2 世代CB を用いた肺静脈隔離が施行され,1 年間の経過観察を行った結果,洞調律維持率54.8%, 合併症発生率0.6%,再手術回避率86.8% という良好な結果とともに,自覚症状およびQOL の改善効果が示された.本結果をもとに2020年6 月に米国食品医薬品局(FDA)がCB の持続性AFへの適応を認可し,わが国でも同年同月に持続性AF に対する製造販売承認が得られた.ただし,現状でバルーンアブレーションの持続性AF への効果と安全性が確認されているのは肺静脈隔離手技に関してのみ,他の部位への使用は適応外であり,このような手技の有効性と安全性は未確認である. 2.3 周術期の抗凝固療法(表13)

血栓塞栓症は,AF アブレーションにおいてもっとも重篤な合併症の1 つで,そのリスクを軽減するためには,術前,術中,術後の適切な抗凝固療法がきわめて重要である.

今回,術前管理における抗凝固薬の新知見を踏まえ,記述を刷新し,推奨表の一部を改訂した.

2.3.1 術前の抗凝固薬の休薬,継続に関して

術前の抗凝固薬の休薬,継続に関しては,当初はワルファリンを一時休薬し,ヘパリン化した後にアブレーションを施行していたが,術後ワルファリンに戻す際に脳塞栓症の合併が多く認められた.そのためワルファリン継続によるアブレーションが試みられた.Wazni ら156)はワルファリン継続群のほうが,ワルファリンを術前に休薬し,高用量または低用量ヘパリンにブリッジさせた群に比較し,出血性合併症,虚血性合併症の両方が有意に少なかったことを報告した.

わが国でも2011 年から直接作用型経口抗凝固薬(DOAC)の使用が可能となり,現在ダビガトラン,リバーロキサバン,アピキサバン,エドキサバンの4 種類が用いられている.DOAC の半減期は5 ~17 時間前後,ピークに達するまでの時間も短く,その有効性,安全性から,ワルファリンに代わる抗凝固薬として頻用されている.

表13 AF アブレーション周術期の抗凝固療法の推奨とエビデンスレベル(2018 年改訂版 表67)

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンスレベル分類

持続性AF および高リスク例(CHADS2 スコア2 点以上)では,ワルファリンあるいはDOAC を,少なくとも3 週間以上使用することを考慮するIIa C C1 VIワルファリンもしくはダビガトランによる抗凝固療法が行われている患者では,休薬なしでAF アブレーションを施行するI A A Iリバーロキサバン,アピキサバン,エドキサバンによる抗凝固療法が行われている患者では,休薬なしでAF アブレーションを施行することを考慮するIIa B B II DOAC による抗凝固療法が行われている患者では,AF アブレーション施行前に抗凝固薬を1 回もしくは2 回休薬し,アブレーション施行後に再開することを考慮するIIa B B IIヘパリンは,鼠径部穿刺後あるいは心房中隔穿刺後に至適用量をボーラス投与し,アブレーション手技中は活性化凝固時間(ACT)値を300 秒以上に維持するI B B III術後の抗凝固療法(ワルファリンあるいはDOAC)は,再発の有無にかかわらず,少なくとも3ヵ月間継続することを考慮するIIa C C1 VI術後3ヵ月以降の抗凝固療法(ワルファリンあるいはDOAC)に関しては,長期経過観察期間中のAF 再発を考慮し,CHADS2 スコア2 点以上の患者では継続投与することを考慮するIIa C C1 VI

そこで,ワルファリンと同様にアブレーション周術期におけるDOAC 継続投与の可否が議論されてきた.DOACは半減期が短く,また内服後ピークに達する時間も短いため,一時休薬の方が心タンポナーデや穿刺部血腫などの出血性合併症の際に有利ではないかという考えや,血栓塞栓症発症の高リスク群では一時休薬時の塞栓による虚血性合併症発症を危惧する考えがあり,どちらも検証すべき問題であった.

2.3.2 術前DOAC 継続投与によるAF アブレーション

アブレーション周術期におけるワルファリン継続投与とDOAC 継続投与の比較については,4 種類のDOAC のRCT が報告されている157-160).

ダビガトランを用いたRE-CIRCUIT 研究157)では,ダビガトラン継続群とワルファリン継続群について,虚血性合併症には有意差はなかったが,安全性に関しては,ワルファリン継続群のほうが心タンポナーデや鼠径部血腫などの大出血イベントが有意に多く認められた(1.6% vs. 6.9%).しかし,出血性合併症は国別の差異が大きく,同試験に参加したわが国の患者においては両群間に有意差は認められなかった(ダビガトラン群1.6% vs. ワルファリン群 2.2%).

リバーロキサバンを用いたVENTURE-AF 研究158)では,リバーロキサバン継続群とワルファリン継続群を比較したところ,有効性,安全性ともに両群間に有意差は認められず,リバーロキサバン継続によるアブレーションも可とされた.本試験は124 人とやや少数での検討であることと,両群ともにイベント発症率が他の報告にくらべきわめて少なかった(0% vs. 2.4%)という特徴がある.

アピキサバンを用いたAXAFA -AFNET 5 研究159)では,アピキサバン継続群とワルファリン継続群を比較したところ,両群間に有効性,安全性ともに有意差は認められなかった.さらに脳MRI を用いた無症候性微小梗塞の検出率も同程度であった.本試験の特徴として,両群ともにイベント発症率がやや高かったが(4.0% vs. 4.7%),対象患者群の平均CHA2DS2-VASc スコアが高かったことも要因として考えられる.

エドキサバンを用いたELIMINATE-AF 研究160)では,リバーロキサバン,アピキサバンと同様に,エドキサバン継続群とワルファリン継続群を比較したところ,両群間に有効性,安全性ともに有意差は認めなかった.出血性合併症はエドキサバン継続群でやや多かったが,有意差は認められなかった(2.4% vs. 1.7%).

アブレーション周術期におけるワルファリン継続投与とDOAC 継続投与の比較について,DOAC 4 剤のRCT の結果を図3 に示す157-160).注意すべき点は,DOAC 4 剤のpre-ablation treatment(術前最終投薬)の違いである.い

ずれも継続群としているが,1 日2 回投与のダビガトランとアピキサバンは術当日朝に投薬されているのに対し,1日1 回投与であるリバーロキサバンとエドキサバンは術前日夕が術前最終投薬となっている.DOAC のピーク到達時間と半減期を考慮すると,アブレーション施行時刻によって,DOAC 4 剤の血中濃度は大きく異なるものと考えられる.DOAC 継続投与可能というと,1 日1 回投与であるリバーロキサバンあるいはエドキサバンを朝に服用している症例が術当日朝に服用することは問題ないような印象を受けるが,両剤のRCT における内服時間はいずれも夕方の設定であることは考慮すべきである.

2.3.3 術前DOAC 休薬によるAF アブレーション

一方,DOAC の周術期休薬によるAF アブレーションに関しても,RCT を含むいくつかの報告がなされている12-15).

わが国で行われた,ダビガトランを用いたABRIDGE-J研究12)では,ダビガトラン短期休薬群(220 人)とワルファリン継続群(222 人)を比較検討した.虚血性合併症に関しては両群間に有意差はなかったが,安全性に関してはRE-CIRCUIT 研究と同様に,ダビガトラン短期休薬群に比較し,ワルファリン継続群において心タンポナーデや鼠径部血腫などの出血性合併症が有意に多く認められた(1.4% vs. 5.0%).

さらに,Nakamura らによりわが国で行われた,DOAC 4 剤の継続群と休薬群を比較したRCT 13)では,いずれのDOAC においても塞栓症や出血性合併症のみならず, MRI による無症候性微小脳塞栓に関しても両群間に有意差は認められなかった.

継続か休薬かに関しては,施設の基準や術者の裁量,症例の状況(血栓塞栓症リスクや出血リスク)などにより決定されるが,継続,休薬という言葉にとらわれず,術前最終投薬のタイミング,アブレーションの施行時刻(午前か午後か)などによるきめ細かい調整も考慮してよいと考えられる.ダビガトランを継続投与したRE-CIRCUIT 研究157)とダビガトランを短期休薬したABRIDGE-J 研究12)の統合解析161)では,大出血イベントはダビガトラン最終内服からアブレーション施行までの時間が8 時間未満で1.9%, 8 時間以上24 時間未満では0%,24 時間以上では3.5% であり,8 時間以上24 時間未満の群で大出血イベント発現率が有意に低かった.

2.3.4 各種抗凝固薬の中和剤

アブレーション周術期の血栓形成抑制を考えると抗凝固薬の継続が望ましいが,その際に心タンポナーデなどの出

血性合併症が生じた場合を考えると,抗凝固薬の中和剤の存在は重要である.ヘパリンに対するプロタミン,ワルファリンに対するビタミンK のような中和剤がDOAC でも開発されている.

ダビガトランに関しては,特異的に中和させるイダルシズマブが現在販売されており,出血性合併症の際に実臨床で使用されている.Okishige ら16)は,わが国の多施設共同研究として,ダビガトラン当日朝継続投与によるアブレーション周術期の心タンポナーデに関して報告している.21人中16 人において,イダルシズマブ投与により平均2.1 時間後に止血が確認されており,開胸を要したのは1 人のみであった.

さらに,RE-CIRCUIT 研究157)と中和剤の存在を踏まえ,アブレーション周術期に他の抗凝固薬からダビガトランへの変更(dabigatran bridge)による研究もなされており17, 18),無症候性を含む脳塞栓の抑制効果が示されている.

第Xa 因子阻害薬(リバーロキサバン,アピキサバン,エドキサバン)の中和剤(andexanet alfa)も開発され,その有効性も報告されている162)(2020 年12 月現在わが国未承認).2020 年12 月現在,わが国,北米,欧州において多施設共同前向きオープンラベル試験が行われている.

図3 術前抗凝固薬継続によるAF アブレーションのRCT

試験名RE-CIRCUIT 157) VENTURE-AF 158) AXAFA-AFNET 159) ELIMINATE-AF 160)平均年齢(歳) 59 59.5 64 60.5

女性(%) 27.4 29.0 33.0 28.5平均CHA2DS2-VASc スコア2.0 1.6 2.4 ≧2 点:50.2%

DOAC の用量ダビガトラン150 mgリバーロキサバン20 mgアピキサバン5 mgエドキサバン60 mg DOAC 術前最終内服当日朝前日夕方当日朝前日夕方

ダビガトランVKAリバーロキサ

バンVKAアピキサバンVKAエドキサバンVKA

患者数317 318 124 124 318 315 375 178死亡(%) 0 0 0 0.8 0.3 0.3 0 0

0 0.3 0 0.8 0.6 0 0.3 0

大出血(%) 1.6 6.9 0 0.8 3.1 4.4 2.4 1.7複合イベント(%) 1.6 7.2 0 2.4 4.0 4.7 2.7 1.7 VKA: ビタミンK 拮抗薬(ワルファリン)

1.6 7.2 0 2.4 4.0 4.7 2.7 1.7

ダビガトランVKAリバーロキサバンVKAアピキサバンVKAエドキサバンVKA 8.0 7.0 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0

(%)

イベント発症率

大出血)

第3章 左心耳閉鎖デバイス

1 WATCHMAN TM デバイスのRCT

左心耳閉鎖デバイスは,欧米ではさまざまなものが使用されているが,わが国においては2019 年9 月からWATCHMAN TM デバイスの使用が可能となった(表14).欧米で実施されたPROTECT-AF 研究163)およびPREVAIL 研究164)の2 つのランダム化比較試験(RCT)の統合解析において,WATCHMAN TM デバイスと長期ワルファリン内服群で主要有効性評価項目(脳卒中,全身性塞栓症,心血管死/ 原因不明死)および主要安全性評価項目(重大な出血および手技関連合併症)に有意差は認められなかった165).

虚血性脳卒中のイベント発現率は両群で有意差はなかったが,出血性脳卒中,後遺障害を伴う致死的脳卒中,心血管死/ 原因不明死のイベント発現率は,WATCHMAN 群で有意に低下した.これらの結果から,WATCHMAN TMデバイスは,血栓塞栓症に対する抗凝固療法が推奨されるが,出血性イベントのリスクが高いために長期的な抗凝固療法の継続が困難な非弁膜症性心房細動(NVAF)患者に対し,抗凝固療法の代替治療となりうる可能性が示された.

国内においては,心原性塞栓症のリスクの高い(CHA2DS2-VASc スコア≧2)NVAF 患者を対象としてWATCHMAN TM デバイスの有効性・安全性を検証するSALUTE 研究(国内医療環境適合性試験,42 人)が実施され,欧米で実施された試験と同様に高い手技成功率と安全性が確認された166).2 年の経過観察期間中に,虚血性

脳卒中が3 人(7.1%)で認められたが,いずれの症例においても後遺症は認められなかった19).全例で有効な左心耳閉鎖が得られたが(デバイス周囲リーク≦5 mm),無症候性のデバイス血栓が2 人(4.8%)で確認された.デバイス血栓は,欧米で実施された4 つの大規模試験の統合解析においても3.7% に生じており167),SALUTE 研究でもほぼ同様の頻度であった.

2 欧米との相違点

PROTECT-AF 研究およびPREVAIL 研究では,≧27 mm デバイスの使用は40% にとどまっていたが, SALUTE 研究ではすべての症例で≧27 mm デバイスが使用された.アジア・環太平地域で実施されたWASP レジストリーにおいても,欧米人より大きいWATCHMAN TMデバイスが多く使用されており,左心耳の形態に人種差がある可能性が示唆された168).左心耳入口部が拡大した症例では術後のデバイス血栓が生じやすく167),≧27 mm デバイス留置後には経時的にデバイス周囲のリークが増大する可能性が指摘されている169).そのため,サイズの大きいデバイスの使用率が高い可能性のあるわが国においては,デバイス血栓やリークの頻度に関して,今後より多くの症例での検討が必要と考えられる.

3 DOAC に対するエビデンス

NVAF に対する左心耳閉鎖デバイスの同等性は,長期的なワルファリン内服を対象群としたRCT で検証されてきた.直接作用型経口抗凝固薬(DOAC)に対する左心耳閉鎖術の同等性は,血栓塞栓症高リスクもしくは出血イベント高リスク症例(治療介入もしくは入院を要する出血の既往,抗凝固薬内服下の血栓塞栓症,CHA2DS2-VASc スコ

表14 NVAF に対する左心耳閉鎖術の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンスレベル分類

NVAF に対する血栓塞栓症の予防が必要とされ,かつ長期的な抗凝固療法の代替が検討される症例に左心耳閉鎖術を考慮してもよいIIb B B II

ア≧3 かつHAS-BLED スコア≧2 のいずれかを満たす)を対象としたRCT(PRAGUE-17 研究)で検証された170).

同研究においては,複数の左心耳閉鎖システム(WAT C H M A N T M 3 5 . 9 %,A m u l e t T M 6 1 . 3 %, WATCHMAN-FLX TM 2.8%)による治療が行われ,術後は抗血小板薬2 剤併用療法(DAPT)を中心とした抗血栓療法が行われた.中央値19.9 ヵ月の経過観察期間において,脳卒中・一過性脳虚血発作・全身性塞栓症・心血管死・大出血もしくは臨床的に有意な出血・手技もしくはデバイス関連の合併症の複合評価項目は,左心耳閉鎖デバイス群とDOAC 群に有意差は認められず(ハザード比0.84, 95% 信頼区間0.53~1.31,P =0.44),血栓塞栓症もしくは出血イベントの高リスク症例において,DOAC に対する左心耳閉鎖デバイスの非劣性が示された.

4 周術期合併症

経皮的左心耳閉鎖術の周術期合併症としては,心タンポナーデ,血栓塞栓症などに加え,デバイス周囲の残存リークやデバイスが脱落するデバイス塞栓があげられる.欧米での手技導入直後は,心タンポナーデなどの合併症が多いことが懸念事項とされたが,現在の周術期合併症は数%まで低下している171).米国食品医薬品局の承認以降のレジストリー研究では,周術期の心タンポナーデは1.2% で生じ,外科的止血術が31% で必要であった172).また,≧ 27 mm デバイスが脱落した場合は,左房や左室内で弁の開閉を妨げ血行動態の急速な悪化の可能性があり,外科的なデバイス回収が必要とされる173).経皮的左心耳閉鎖術を行う際には,術前に左心耳形態や適応を評価し,心臓血管外科と十分連携をとったうえで手技を行う必要がある.

5 左心耳閉鎖術の適応

わが国における左心耳閉鎖システムに関する適正使用指針174)では,長期的な抗血栓療法が推奨され,かつ出血リスクが高い症例(HAS-BLED スコア≧3,BARC 出血基準タイプ3 出血の既往,DAPT が1 年以上必要,転倒に伴う外傷に対し複数回の治療を必要とした既往,びまん性脳アミロイド血管症の既往)に対する治療として位置づけられている.欧米で左心耳閉鎖術の治療対象となる抗凝固療法下に生じた心原性塞栓症や,抗凝固療法の服薬コンプライアンスが悪い症例は除外されている.

左心耳閉鎖術は抗凝固療法と異なり,腎不全の重症度にかかわらず可能であり,慢性腎不全症例に対する安全性および有効性も報告されている175, 176).しかし,術後に急性腎障害(48 時間以内に血清クレアチニン値が前値より

0.3 mg/dL 以上,あるいは1.5 倍以上の上昇)を生じた症

例において死亡率が有意に上昇したことが報告されている177).慢性腎不全症例に対して治療を行う際には,造影剤腎症の予防に努める必要がある.

欧米のガイドライン111, 178)では,NVAF に対する心原性塞栓症の予防が必要とされ,かつ長期的な抗凝固療法が適切ではない症例に対する経皮的左心耳閉鎖術が推奨クラスIIb とされている.左心耳閉鎖術は,長期的なワルファリン内服に対する優越性165),かつDOAC に対する非劣性が示されており170),長期的な抗凝固療法が適切ではない症例に対する経皮的左心耳閉鎖術は,欧米のガイドラインと同等の推奨クラスIIb(表14)が妥当と考えられる. SALUTE 研究166)では,欧米と同様の有効性および安全性が確認された.しかし登録患者数が少数にとどまっていることから,今後わが国におけるさらなるエビデンスの集積が求められる.

6 術後の抗血栓療法

左心耳閉鎖デバイスによる抗血栓効果は,術後90 日までにデバイスが内皮細胞により覆われることにより発揮されることが動物モデルで示されている179).欧米で実施された4 つの大規模試験の統合解析においては,デバイス血栓は3.7% で認められ,多くはワルファリンを中止した45日以降に確認された167).観察研究においては,DOAC と抗血小板薬を用いた抗血栓療法も,ワルファリンを用いた抗血栓療法と同等に有効であったことが示されている180).出血リスクが高く抗凝固薬の内服が困難と考えられる症例に対しては,抗血小板薬2 剤併用療法(DAPT)を用いた抗血栓療法が試みられている.

ASAP 研究では,抗凝固薬を用いた抗血栓療法が困難な症例に対して,DAPT を用いた抗血栓療法が行われた.デバイス血栓は4.0% で認められ,ワルファリンを用いた抗血栓療法と同程度であった181).EWOLUTION レジストリーでは,デバイス留置術後の60.2% の症例にDAPT が行われており,デバイス血栓は4.0% に認められた182).従来のワルファリンを中心とする抗血栓療法とDAPT の有効性を直接比較した試験は行われていないが,6 つの大規模

試験を統合し傾向スコア法を用いた解析では,DAPT を用いた抗血栓療法でデバイス血栓が有意に多かったことが報告された183).そのため,術後急性期に抗凝固薬を用いた抗血栓療法に忍容性がある場合には,基本的に抗凝固薬を用いた抗血栓療法を考慮する必要がある.出血リスクが高く抗凝固薬を用いた抗血栓療法を行うことが困難と判断される場合には,病態を考慮したうえで抗血栓療法の変更・中止を行い,経食道心エコーやCT 検査を用いてデバイス血栓の有無を経時的に評価する.デバイス血栓では,血栓塞栓症の発症が約4 倍増加す

ることが報告されているが,その多くは抗凝固薬により消退が得られる167, 184).しかし,デバイス血栓の消退後に抗凝固薬を中止した場合,34.8% で再発を認めた報告もあることから185),出血リスクを考慮したうえで抗凝固薬の継続,もしくは抗凝固薬を中止した後にデバイス血栓の再発の有無を画像検査で確認するなど,患者個々の病態に即した判断が求められる.

付表 2021 年JCS/JHRS ガイドライン フォーカスアップデート版不整脈非薬物治療:班構成員の利益相反(COI)に関する開示(2018 年1 月1 日~2020 年12 月31 日)

氏名参加者自身の申告事項配偶者・一親等親族または収入・財産を共有する者についての申告事項所属する組織・部門の長に関する申告事項(参加者が組織・部門の長と共同研究の立場にある場合)

顧問株保有・

利益特許使用

料講演料原稿

料研究費奨学寄附金寄附講座その

他顧問株特許研究費奨学寄附金

班長:栗田 隆志日本メドトロニックバイオトロニックジャパンバイエル薬品第一三共ブリストル・マイヤーズ スクイブ日本ベーリンガーインゲルハイム班長:野上 昭彦アボットジャパンジョンソン・エンド・ジョンソンバイエル薬品ブリストル・マイヤーズ スクイブ日本ベーリンガーインゲルハイム第一三共日本メドトロニック日本メドトロニックディーブイエックス作成委員:木村 正臣ジョンソン・エンド・ジョンソン日本メドトロニック東レアボットメディカルジャパンボストン・サイエンティフィックジャパンバイエル薬品日本ベーリンガーインゲルハイムフクダ電子北東北販売日本メドトロニック作成委員:草野 研吾日本メドトロニックブリストル・マイヤーズ スクイブバイエル薬品日本メドトロニック作成委員:合屋 雅彦日本ライフライン第一三共日本メドトロニック日本ライフライン作成委員:志賀 剛第一三共小野薬品工業ブリストル・マイヤーズ スクイブ第一三共小野薬品工業作成委員:庄田 守男バイオトロニックジャパン日本メドトロニックボストン・サイエンティフィックジャパンアボットメディカルジャパン作成委員:副島 京子アボットメディカルジャパンジョンソン・エンド・ジョンソンバイエル薬品バイオトロニックジャパンブリストル・マイヤーズ スクイブ

作成委員:副島 京子(続き)第一三共日本ベーリンガーインゲルハイム日本メドトロニック作成委員:夛田 浩ジョンソン・エンド・ジョンソンバイオトロニックジャパンブリストル・マイヤーズ スクイブ第一三共日本ベーリンガーインゲルハイムアボットメディカルジャパンセントラルメディカルディーセンスノバルティスファーマバイエル薬品小野薬品工業第一三共日本ベーリンガーインゲルハイム武田薬品工業作成委員:内藤 滋人第一三共ジョンソン・エンド・ジョンソン作成委員:野田 崇日本メドトロニックボストン・サイエンティフィックジャパン作成委員:山崎 浩東レ日本ライフラインバイエル薬品作成委員:山根 禎一アボットジャパンカネカバイエル薬品ブリストル・マイヤーズ スクイブ第一三共東レ日本ベーリンガーインゲルハイム日本メドトロニック日本ライフラインバイエル薬品日本ベーリンガーインゲルハイム外部評価委員:木村 剛アボットバスキュラージャパンサノフィブリストル・マイヤーズ スクイブボストン・サイエンティフィックジャパン興和日本ベーリンガーインゲルハイムエドワーズライフサイエンスEP クルーズファイザー興和第一三共アステラス製薬エムアイディ大塚製薬第一三共田辺三菱製薬日本ベーリンガーインゲルハイム武田薬品工業外部評価委員:香坂 俊ブリストル・マイヤーズ スクイブファイザーバイエル薬品アストラゼネカブリストル・マイヤーズ スクイブ第一三共外部評価委員:三田村 秀雄第一三共ブリストル・マイヤーズ スクイブ日本ベーリンガーインゲルハイム※法人表記は省略※以下の構成員については申告事項なし外部評価委員:相澤 義房外部評価委員:大江 透以上氏名参加者自身の申告事項配偶者・一親等親族または収入・財産を共有する者についての申告事項所属する組織・部門の長に関する申告事項(参加者が組織・部門の長と共同研究の立場にある場合)

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文献

1 日本循環器学会,日本不整脈心電学会.不整脈非薬物治療ガイド

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