石川 利之石川 利之横浜市立大学医学部横浜市立大学医学部循環器腎臓内科学循環器腎臓内科学今井 克彦今井 克彦国立病院機構呉医療センター・国立病院機構呉医療センター・

中国がんセンター中国がんセンター

心臓血管外科心臓血管外科

安藤 献児安藤 献児小倉記念病院小倉記念病院循環器内科循環器内科

安部 治彦安部 治彦産業医科大学産業医科大学不整脈先端治療学不整脈先端治療学

草野 研吾草野 研吾国立循環器病研究センター国立循環器病研究センター

心臓血管内科心臓血管内科熊谷 浩一郎熊谷 浩一郎

福岡山王病院福岡山王病院ハートリズムセンターハートリズムセンター

沖重 薫沖重 薫横浜市立みなと赤十字病院横浜市立みなと赤十字病院

循環器科循環器科

碓氷 章彦碓氷 章彦名古屋大学大学院医学系研究科名古屋大学大学院医学系研究科

心臓外科学心臓外科学

清水 昭彦清水 昭彦宇部興産中央病院宇部興産中央病院清水 渉清水 渉日本医科大学大学院医学研究科日本医科大学大学院医学研究科

循環器内科学分野循環器内科学分野

小林 義典小林 義典東海大学医学部東海大学医学部付属八王子病院付属八王子病院

合屋 雅彦合屋 雅彦東京医科歯科大学大学院東京医科歯科大学大学院

医歯学総合研究科医歯学総合研究科循環制御内科学循環制御内科学

瀬尾 由広瀬尾 由広筑波大学医学医療系筑波大学医学医療系

循環器内科循環器内科高橋 淳高橋 淳横須賀共済病院横須賀共済病院

循環器内科循環器内科

住友 直方住友 直方埼玉医科大学国際医療センター埼玉医科大学国際医療センター

小児心臓科小児心臓科

庄田 守男庄田 守男東京女子医科大学東京女子医科大学

循環器内科循環器内科

中里 祐二中里 祐二順天堂大学医学部附属浦安病院順天堂大学医学部附属浦安病院

循環器内科循環器内科西村 隆西村 隆東京都健康長寿医療センター東京都健康長寿医療センター

心臓外科心臓外科

内藤 滋人内藤 滋人群馬県立心臓血管センター群馬県立心臓血管センター夛田 浩夛田 浩福井大学医学部病態制御医学講座福井大学医学部病態制御医学講座

循環器内科学循環器内科学

岩﨑 雄樹岩﨑 雄樹日本医科大学大学院医学研究科日本医科大学大学院医学研究科

循環器内科学分野循環器内科学分野因田 恭也因田 恭也名古屋大学大学院医学系研究科名古屋大学大学院医学系研究科

循環器内科学循環器内科学

井上 耕一井上 耕一桜橋渡辺病院心臓血管センター桜橋渡辺病院心臓血管センター

不整脈科不整脈科

相庭 武司相庭 武司国立循環器病研究センター国立循環器病研究センター先端不整脈探索医学研究部先端不整脈探索医学研究部

木村 正臣木村 正臣弘前大学大学院医学研究科弘前大学大学院医学研究科

不整脈先進治療学講座不整脈先進治療学講座坂本 俊一郎坂本 俊一郎

日本医科大学日本医科大学心臓血管外科心臓血管外科

小鹿野 道雄小鹿野 道雄国立病院機構静岡医療センター国立病院機構静岡医療センター

循環器科循環器科

鵜野 起久也鵜野 起久也千葉西総合病院千葉西総合病院不整脈センター不整脈センター班員

協力員

班長

合同研究班参加学会

日本循環器学会  日本不整脈心電学会  日本胸部外科学会  日本小児循環器学会日本心血管インターベンション治療学会  日本人工臓器学会  日本心臓血管外科学会

日本心臓病学会  日本心不全学会2021年9 月6 日更新2019 年3 月29 日発行

日本循環器学会/日本不整脈心電学会合同ガイドライン

不整脈非薬物治療ガイドライン(2018 年改訂版)

2018 JCS/JHRS Guideline on Non-Pharmacotherapy of Cardiac Arrhythmias

萩原 誠久萩原 誠久東京女子医科大学東京女子医科大学

循環器内科循環器内科村川 裕二村川 裕二帝京大学医学部附属溝口病院帝京大学医学部附属溝口病院

第四内科第四内科

庭野 慎一庭野 慎一北里大学医学部北里大学医学部循環器内科学循環器内科学

新田 隆新田 隆日本医科大学大学院医学研究科日本医科大学大学院医学研究科

心臓血管外科学分野心臓血管外科学分野山根 禎一山根 禎一東京慈恵会医科大学東京慈恵会医科大学

循環器内科循環器内科栗田 隆志栗田 隆志

近畿大学病院近畿大学病院心臓血管センター心臓血管センター野上 昭彦野上 昭彦筑波大学医学医療系筑波大学医学医療系

循環器不整脈学循環器不整脈学

本ガイドライン発行後のあらたな知見をまとめたフォーカスアップデート版が発行されているので,併せて参照のこと

フォーカスアップデート版 不整脈非薬物治療(2021 年3 月26 日発行)

フォーカスアップデート版 不整脈治療(2024 年3 月8 日発行)

外部評価委員

木村 剛木村 剛京都大学大学院医学研究科京都大学大学院医学研究科

循環器内科学循環器内科学種本 和雄種本 和雄

川崎医科大学川崎医科大学心臓血管外科心臓血管外科

大江 透大江 透岡山市立市民病院岡山市立市民病院相澤 義房相澤 義房医療法人立川メディカルセンター医療法人立川メディカルセンター

三田村 秀雄三田村 秀雄国家公務員共済組合連合会国家公務員共済組合連合会

立川病院立川病院

筒井 裕之筒井 裕之九州大学大学院医学研究院九州大学大学院医学研究院

循環器内科学循環器内科学

(五十音順,構成員の所属は2018 年12 月現在)

蜂谷 仁蜂谷 仁土浦協同病院循環器土浦協同病院循環器

センター内科センター内科光野 正孝光野 正孝

兵庫医科大学兵庫医科大学心臓血管外科心臓血管外科

野田 崇野田 崇国立循環器病研究センター国立循環器病研究センター

心臓血管内科心臓血管内科

西井 伸洋西井 伸洋岡山大学大学院医歯薬学総合研究科岡山大学大学院医歯薬学総合研究科

先端循環器治療学先端循環器治療学

宮﨑 文宮﨑 文天理よろづ相談所病院天理よろづ相談所病院小児循環器科・小児循環器科・先天性心疾患センター先天性心疾患センター森本 大成森本 大成大阪医科大学外科学講座大阪医科大学外科学講座

胸部外科学教室胸部外科学教室

宮内 靖史宮内 靖史日本医科大学千葉北総病院日本医科大学千葉北総病院

循環器内科循環器内科

三橋 武司三橋 武司自治医科大学自治医科大学附属さいたま医療センター附属さいたま医療センター

内科循環器科内科循環器科髙木 雅彦髙木 雅彦関西医科大学医学部内科学第二関西医科大学医学部内科学第二

不整脈治療センター不整脈治療センター池主 雅臣池主 雅臣新潟大学医学部新潟大学医学部

保健学科保健学科

副島 京子副島 京子杏林大学医学部杏林大学医学部付属病院第二内科付属病院第二内科

関口 幸夫関口 幸夫筑波大医学医療系筑波大医学医療系

循環器内科循環器内科

山﨑 浩山﨑 浩筑波大学医学医療系筑波大学医学医療系

循環器内科循環器内科

目次

改訂にあたって9

第1 章ガイドラインの背景および考え方9 1. わが国の非薬物治療の現状 .............. 9図1 不整脈に対する非薬物治療の歴史10 2. ガイドラインの必要性と目的 ............ 11 3. 推奨度とエビデンスのグレード .......... 11表1 推奨クラス分類12

表2 エビデンスレベル12表3 Minds 推奨グレード12表4 Minds エビデンスレベル(治療に対する論文のエビデンスレベルの分類)

12 第2 章植込み型心臓電気デバイス(CIED) 13 1. 概論 .................................. 13

1.1 歴史と推移 ........................ 13 1.2 必要な知識・施設基準・実施医基準 .. 13 1.3 インフォームド・コンセント ........ 14志賀 剛志賀 剛東京女子医科大学東京女子医科大学

循環器内科循環器内科鈴木 嗣敏鈴木 嗣敏大阪市立総合医療センター大阪市立総合医療センター

小児不整脈科小児不整脈科

里見 和浩里見 和浩東京医科大学病院東京医科大学病院

循環器内科循環器内科

佐々木 真吾佐々木 真吾弘前大学医学部弘前大学医学部循環器腎臓内科循環器腎臓内科

1.4 合併症および対策 .................. 15 1.5 術後管理 .......................... 15 1.6 CIED 外来および遠隔モニタリング .... 16表5 CIED 外来および遠隔モニタリング17 1.7 条件付きMRI 対応CIED ............ 16表6 条件付きMRI 対応CIED におけるMRI 撮影18 2. 心臓電気生理検査 ...................... 18

2.1 徐脈性不整脈  ...................... 18 2.2 頻脈性不整脈 ...................... 18 3.  心臓ペースメーカ ...................... 19

3.1 房室ブロック ...................... 20表7 房室ブロックに対するペースメーカ適応20 3.2 2 枝および3 枝ブロック ............ 20表8 2 枝および3 枝ブロックに対するペースメーカ

適応

21 3.3 洞不全症候群 ...................... 20表9 洞不全症候群に対するペースメーカ適応21 3.4 徐脈性心房細動(AF) .............. 21表10 徐脈性AF に対するペースメーカ適応22 3.5 過敏性頸動脈洞症候群・反射性失神 .. 21表11 過敏性頸動脈洞症候群・反射性失神に対する

ペースメーカ適応

22 3.6 閉塞性肥大型心筋症(HOCM) ........ 22表12 HOCM に対するペースメーカ適応23 3.7 リードレスペースメーカ ............ 22 3.8 ヒス束ペーシング .................. 23 4.  植込み型除細動器(ICD) ................ 23図2 わが国におけるICD・心臓再同期療法(CRT)

施行件数の推移(新規・交換条件の合計)

24 図3 わが国におけるICD の一次予防・二次予防の

基礎心疾患の内訳

25 4.1 基礎心疾患がある患者に対する二次予防 .......................... 24

表13 冠動脈疾患にともなう持続性VT,VF に対する

ICD 適応

26 図4 冠動脈疾患に対するICD の適応30表14 非虚血性心筋症にともなう持続性VT,VF

に対するICD 適応

27 図5 心機能低下をともなう非虚血性心筋症に対する

ICD の適応

31 4.2 基礎心疾患がある患者に対する一次予防 .......................... 27

表15 冠動脈疾患患者に対するICD 一次予防適応29

表16 非虚血性心筋症患者に対するICD 一次予防適応31

4.3 原因不明の失神 .................... 29表17 失神の初期鑑別診断に有用な臨床的特徴32

表18 原因不明の失神に対するICD 適応33

図6 原因不明の失神に対するICD の適応33

4.4 特殊心疾患 ........................ 30表19 肥大型心筋症に対するICD 適応34

表20 ARVC に対するICD 適応35表21 ブルガダ症候群の診断基準36図7 ブルガダ症候群に対するICD の適応37表22 ブルガダ症候群に対するICD 適応37表23 先天性QT 延長症候群のリスクスコアと診断基準38表24 新生児期~3 歳までの各年齢の心拍数の

2 パーセンタイル38表25 先天性QT 延長症候群の診断基準

(HRS/EHRA/APHRS 合同ステートメント)

38 表26 先天性QT 延長症候群に対するICD の適応39

表27 先天性QT 延長症候群に対するLCSD の適応39表28 CPVT に対するICD 適応40表29 IVF に対するICD の適応40表30 ER パターンを有する患者に対するICD の適応41図8 ER パターンを有する患者に対するICD の適応41表31 SQTS に対するICD の適応42図9 SQTS に対するICD の適応42

4.5  皮下植込み型除細動器(S-ICD)  ...... 42表32 S-ICD の適応43 5. 心臓再同期療法(CRT)・CRT-D .......... 43

5.1 CRT .............................. 43表33 CLBBB 患者でのCRT の適応45

表34 NYHA 心機能分類別のCRT 適応46表35 ペースメーカ/ICD の適応があるもしくは

植込み後の患者に対するCRT 適応

47 表36 AF 患者におけるCRT 適応48表37 CRT に関する適応のまとめ48

5.2 CRT-D ............................ 46 5.3 心外膜電極を用いたCRT/CRT-D .... 47 6. 経皮的リード抜去術 .................... 49表38 感染症例に対するリード抜去術49

表39 非感染症例に対するリード抜去術50

7.  小児および先天性心疾患患者におけるCIED .................................. 51

7.1  小児および先天性心疾患患者におけるペースメーカ ...................... 51表40 経静脈心内膜リードと経胸壁心外膜リードの違い52

表41 小児および先天性心疾患患者のペースメーカ

植込み

53 7.2 小児および先天性心疾患患者におけるICD  .............................. 51

表42 小児および先天性心疾患患者のICD 植込み54

7.3 小児および先天性心疾患患者におけるCRT,CRT-D ...................... 52表43 先天性心疾患患者のCRT 植込み55 8. 植込み型心臓モニター(ICM) ............ 54表44 ICM 適応56 9. 着用型心臓除細動器(WCD) ............ 55表45 WCD の適応56

第3 章カテーテルアブレーション57 1. 概論 .................................. 57

1.1 カテーテルアブレーションの歴史と推移 .............................. 57 1.2 アブレーションに必要な知識,設備,医師,メディカルスタッフ,施設要件 58表46 アブレーションに必要な知識58

表47 アブレーションに必要な技術58表48 アブレーションに必要な設備59表49 アブレーションを行ううえで推奨される経験数60表50 アブレーション実施施設基準60

1.3 インフォームド・コンセント ........ 59表51 インフォームド・コンセントに必要な内容60 1.4 術中管理,鎮静・鎮痛 .............. 60 1.5 X 線被曝 .......................... 61図10 被曝の確定的影響と確率的影響62

表52 被曝線量の単位と計測方法62表53 被曝に影響を及ぼす因子とその影響63

表54 X 線防護装置の種類63

1.6 合併症および対策 .................. 62表55 アブレーション対象不整脈別の合併症および急性期成功率

64 表56 AF アブレーションにおける合併症と予防のための

留意点

65 2. 心臓電気生理検査 ...................... 65

2.1 カテーテルアブレーション時の心臓電気生理検査 .................. 66

2.2 三次元マッピングシステム .......... 66図11 TactiCath

TM Quartz アブレーションカテーテルによるカテーテル接触圧測定

68 図12 拡大肺静脈隔離術後に生じた,2 ヵ所の

左房―肺静脈間gap を旋回するリエントリー症例のマッピング画像

68 2.3 ナビゲーションシステム ............ 68図13 MediGuideTM と EnSiteTM VelocityTM システムとの

併用

69 3. 上室頻拍 .............................. 69

3.1 WPW 症候群および他の心室早期興奮症候群 ............ 69表57 WPW 症候群および他の心室早期興奮症候群に

対するカテーテルアブレーション

70 3.2 房室結節リエントリー性頻拍(AVNRT) .......................... 71

表58 AVNRT に対するカテーテルアブレーション71図14 解剖学的アプローチによる遅伝導路72表59 通電部位による房室ブロック発生率と再発率73

3.3 通常型AFL (三尖弁輪・下大静脈間峡部関与) .... 73表60 通常型AFL に対するカテーテルアブレーション74 3.4 心房頻拍 .......................... 74表61 心房頻拍に対するカテーテルアブレーション75

図15 P 波形による心房頻拍の起源予測76

3.5 房室ブロック作成術 ................ 76表62 カテーテルアブレーションによる

房室ブロック作成術

77 4.  心房細動(AF) .......................... 77

4.1  分類,機序および治療適応 .......... 77図16 症候性AF の持続性に基づく

リズムコントロール治療のフローチャート

79 表63 AF に対するカテーテルアブレーション80表64 AF 発生リスクの中での可逆的要因81図17 AF カテーテルアブレーションの適応に関する

総合的判断

81 4.2 アブレーション手技 ................ 81図18 おもな肺静脈隔離術術式82

表65 わが国で使用可能な肺静脈隔離術用バルーン機器83図19 クライオ(冷凍)バルーンアブレーション84図20 高周波ホットバルーンアブレーション85図21 レーザー照射内視鏡アブレーションシステム86図22 内因性 GP の局在88図23 マーシャル静脈へのエタノール注入前後での

voltage map

89 表66 AF に対するアブレーション後の心房頻拍発生率90

4.3  AF アブレーション周術期の抗凝固療法 ........................ 90表67 AF アブレーション周術期の抗凝固療法91 5. 心臓手術後心房頻拍・先天性心疾患における頻拍 .................................. 92

5.1 心臓手術後心房頻拍 ................ 92

5.2 成人先天性心疾患 .................. 94図24 先天性心疾患に対する術前,術後の不整脈基質・

要因

95 表68 成人先天性心疾患に合併する頻拍に対する

カテーテルアブレーション

95 6. 心室不整脈 ............................ 97

6.1 持続性VT .......................... 97表69 単形性持続性VT に対するカテーテル

アブレーション

97 図25 瘢痕関連マクロリエントリー性VT 回路の模式図99図26 エントレインマッピングのフローチャート99図27 基質マッピングによるあらたなアブレーション法100図28 脚間・脚枝間リエントリー頻拍101

6.2  多形性VT・心室細動(VF) ........ 102表70 多形性VT・VF に対するカテーテル

アブレーション

102 表71 VT・VF に対する胸部交感神経遮断術103

6.3 心室期外収縮(PVC)・非持続性VT(NSVT) .............. 104表72 PVC・NSVT に対するカテーテルアブレーション104 7.  小児に対するカテーテルアブレーション ...................... 105

7.1 カテーテルアブレーション手技 .... 106表73 小児に対するカテーテルアブレーションで

全身麻酔が推奨される症例や状況

106 7.2 体重15 kg 未満のカテーテルアブレーション ........ 107 7.3 器質的心疾患をともなわない小児のカテーテルアブレーション適応 .... 107表74 器質的疾患をともなわない小児における

AVRT, AVNRT, 心房頻拍に対するカテーテルアブレーション

108 表75 AVRT 既往のないWPW 症候群に対する

カテーテルアブレーション

108 表76 小児の心室不整脈に対するカテーテル

アブレーション

109 7.4 先天性心疾患をともなう小児のカテーテルアブレーション ........ 108

図29 房室錯位の刺激伝導系109図30 心房位110表77 先天性心疾患の頻脈性不整脈に対する

カテーテルアブレーション

110 第4 章左心耳閉鎖デバイス111

図31 WATCHMANTM 112

第5 章不整脈外科手術113 1.  心房細動(AF) ........................ 113表78 AF に対する外科手術113

1.1 AF を合併した器質的心疾患に対するAF 手術 .......................... 113 1.2 孤立性AF に対するAF 手術 ........ 114 1.3  AF 手術への付加処置 .............. 115 2.  心室頻拍(VT) ........................ 115表79 VT に対する外科手術115

第6章非薬物治療後の就学・就労116 1.  植込み型心臓デバイス(CIED).......... 116

1.1  CIED 植込み後の就学 .............. 116表80 学校生活管理指導表116

表81 学校生活管理指導表(小学生用) 117表82 学校生活管理指導表(中学・高校生用) 118

1.2 CIED 植込み後の就労および自動車運転 ...................... 119表83 ICD 患者の自動車運転制限期間(日本循環器

学会・日本不整脈心電学会・日本胸部外科学会による3学会合同ステートメント)

119 2. カテーテルアブレーション ............ 120

2.1 カテーテルアブレーション後の就学 ............................ 120表84 右左短絡性疾患の管理指導区分120

表85 おもな心筋症の学校生活管理指導区分121

2.2 カテーテルアブレーション後の就労 ............................ 120

付表 不整脈非薬物治療ガイドライン:班構成員の利益相反(COI)に関する開示 ..................................122

文献........................................................................................................129

(無断転載を禁ずる)

推奨とエビデンスレベル

略語一覧AF atrial fibrillation心房細動

AFL atrial flutter心房粗動

APC atrio-pulmonary connection心房肺動脈吻合術ARVC arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy不整脈原性右室心筋症AVNRT atrioventricular nodal reentrant tachycardia房室結節リエントリー性頻拍AVRT atrioventricular reciprocating tachycardia房室回帰性頻拍CFAE complex fractionated atrial electrogram CIED cardiac implantable electronic device植込み型心臓電気デバイスCLBBB complete left bundle branch block完全左脚ブロックCP common pathway峡部共通路CPVA circumferential pulmonary vein ablation全周性肺静脈周囲焼灼CPVI circumferential pulmonary vein isolation全周性焼灼による肺静脈隔離術CPVT catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardiaカテコラミン誘発性多形性心室頻拍CRT cardiac resynchronization therapy 心臓再同期療法CRT-D cardiac resynchronization therapy defibrillator両室ペーシング機能付き植込み型除細動器CRT-P cardiac resynchronization therapy pacemaker両心室ペースメーカCTI cavotricuspid isthmus下大静脈三尖弁輪間峡部DOAC direct oral anticoagulant直接作用型経口抗凝固薬ER early repolarization早期再分極

ERS early repolarization syndrome早期再分極症候群

GP ganglionated plexus自律神経節HOCM hypertrophic obstructive cardiomyopathy閉塞性肥大型心筋症I. I. image intensifierイメージインテンシファイアICD implantable cardioverter defibrillator植込み型除細動器ICM implantable cardiac monitor植込み型モニターIVF idiopathic ventricular fibrillation特発性心室細動

LAAC left atrial appendage closure左心耳閉鎖術

LAO left anterior oblique左前斜位LAVA local abnormal ventricular activities心室局所異常電位LVA low voltage area低電位領域

LVAD left ventricular assist device左室補助装置

LVEF left ventricular ejection fraction左室駆出率NSVT nonsustained ventricular tachycardia非持続性心室頻拍PAC premature atrial contraction心房期外収縮

PPI post pacing interval復元周期

PVC premature ventricular contraction 心室期外収縮

PVI pulmonary vein isolation肺静脈隔離術S-ICD subcutaneous implantable cardioverter defibrillator皮下植込み型除細動器SQTS short QT syndrome QT 短縮症候群TCPC total cavo-pulmonary connection上下大静脈肺動脈吻合術TdP torsade de pointesトルサードドポアントTEE transesophageal echocardiography経食道心エコー図TIA transient ischemic attack一過性脳虚血発作

VATS video-assisted thoracic surgeryビデオ補助胸腔鏡手術

VF ventricular fibrillation心室細動

VT ventricular tachycardia心室頻拍

VTCL VT cycle length心室頻拍周期

WCD wearable cardioverter-defibrillator着用型自動除細動器WPW Wolff-Parkinson-Whiteウォルフ・パーキンソン・ホワイト

改訂にあたって

不整脈の非薬物治療(心臓電気デバイス治療,カテーテルアブレーション,心臓外科手術)に関するガイドライン(不整脈非薬物治療ガイドライン)は,2001 年の初版発表後,2006 年に第1 回,2011 年に第2 回の改訂が行われた.カテーテルアブレーションに関しては,同手技の多岐にわたる内容を網羅するため,2012 年に「カテーテルアブレーションの適応と手技に関するガイドライン」が発表された.不整脈非薬物治療の進歩はその後さらに加速し,あらたな機能や有用性,エビデンスが次々に創出されてきている.このような目覚ましい発展を背景として,同ガイドラインは多くの点で変更・改訂を迫られることとなった.そこで今回,心臓電気デバイス治療とカテーテルアブレーションを再び統合する形で改訂することとした.

2011 年以降,1植込み型ループレコーダー,2皮下植込み型除細動器,3装着型除細動器,4遠隔モニタリング,5MRI 対応型デバイス,6リードレスペースメーカ, 7肺静脈隔離を目的としたバルーンテクノロジー,8経皮的リード抜去術,9左心耳閉鎖デバイス(2019 年2 月薬機法承認)など革新的な機能や治療法が次々に登場し,本ガイドラインではこれらについて新しく項目を設ける必要があった.また,既存の治療法についてもハード面での改

善やあらたなエビデンスの確立,放射線被曝低減へのチャレンジなどがあり,可能なかぎり新しい内容を追加した.限られた紙面の中で膨大な情報を適切に選択,総括することは,執筆を担当した班員または協力員にとって大変な作業であったと察するが,努力の甲斐あって重要なエッセンスを厳選したガイドラインがここに完成した.ご協力下さった方々には心から感謝申し上げたい.

なお,本ガイドラインに先行して2 つの関連ガイドライン(急性・慢性心不全診療ガイドライン,遺伝性不整脈の診療に関するガイドライン)が2018 年にそれぞれ改訂された1, 2).本ガイドラインの一部のメンバーは両ガイドラインの改訂作業に班員またはオブザーバーとして参加し,ガイドライン間の整合性が図られた.なお,広義の非薬物治療には,心房細動や重症心室不整脈に対する体外式電気的除細動,経静脈的一時ペーシング,経皮的ペーシングなども含められる.それらに関しては,心房細動治療(薬物)ガイドライン3)および日本蘇生協議会蘇生ガイドライン4)を参照されたい.

第1章 ガイドラインの背景および考え方

1 わが国の非薬物治療の現状

徐脈性不整脈に対するペースメーカ治療は,わが国では1974 年に保険適用された.その後急速に普及し,約40 年

後の2017 年には60,137 例(新規41,895 例,交換約18,242 件)まで増加している5).また,2016 年にはカプセル型のリードレスペースメーカも使用可能になり,あらたな選択肢としてその役割を確立しつつある.

頻拍性不整脈に対する非薬物治療は1969 年,Will C.

Sealy によってWPW 症候群患者に対する外科手術が行われたことに始まる(図1).その後,外科的治療の対象は心室頻拍,心房細動(AF)などに拡大し,常に不整脈治療の先陣を切ってきた.現在では根治療法の多くをカテーテルアブレーションに譲ることになったが,内科的治療に抵抗性を示す頻拍の切り札として,外科的治療の存在価値は高い.

カテーテルアブレーションは外科的治療と同様に,当初はWPW 症候群などの上室頻拍に対して行われていた.しかしその後,AF に対する肺静脈隔離術の革命的発見と三次元ナビゲーションシステムの登場とが相まって,爆発的に普及した.2016 年,わが国においてカテーテルアブレーションは74,000 例を超える症例に行われ,そのうち45,000 例以上がAF への施行である6).2015 年には,冷凍バルーンによる肺静脈隔離法がわが国でも導入された.その後ホットバルーン,レーザー照射を用いた内視鏡アブレーションシステムなども上市され,より安全で簡便な治療法が確立されつつある.さらに,左心耳閉鎖デバイスによる塞栓症予防は,抗凝固療法の継続が困難なAF 患者に対する画期的手段として確立されつつある.

初期の植込み型除細動器(ICD)は開胸を必要とする侵襲度の高い治療法であり,適応はきわめて限られていた.しかし,経静脈リードの開発,2 相性通電法の発見,本体の小型軽量化などからペースメーカと同様の手技で植込みが可能となり,その適用は一次予防にも拡大された.2017年,わが国では約6,691 例(新規4,288 例,交換2,403 例)に植込みが施行されている5).また,2015 年には皮下植込み型ICD も開発され,その臨床応用が進んでいる.

2004 年には心機能低下患者に対する両心室ペーシング,心臓再同期療法(CRT)が使用可能になり,とくに完全左脚ブロックを有する心不全患者での有効性が立証されている.また,心不全患者は突然死の発生リスクが高いことから,両心室ペーシング機能付きICD(CRT-D)も開発され, 2006 年に承認された.2017 年にわが国では3,321 例にCRT が新規に植込まれたが,そのうち2,399 例(72%)にはCRT-D が用いられ,突然死予防を目的とした積極的な治療が行われている5).

また,2015 年には着用型自動除細動器(WCD)が導入

図1 不整脈に対する非薬物治療の歴史

1960 1970 1980 1990 2000 2010

不整脈外科手術

左心耳閉鎖術

カテーテルアブレーション

植込み型除細動器三次元マッピング

着用型自動除細動器

心臓再同期療法

心臓ペースメーカ生理的ペースメーカ

心室頻拍

直流通電

第1 世代(開胸的植込み)第2 世代(QRS 同期

ショック)第3 世代(非開胸的

植込み心室ペーシング)第4 世代

(胸部植込み)第5 世代(二腔)皮下植込み型除細動器

経静脈的閉鎖デバイス

高周波通電肺静脈隔離術

CARTO

CRT-P CRT-D CRT-D EnSite NavX

CARTO-XP CARTO 3 RHYTHMIA

冷凍バルーン

ホットバルーン

レーザーバルーン

メイズ手術

胸腔鏡下肺静脈隔離術ロボット手術WPW 症候群

双極高周波デバイスリードレスペースメーカ

印は各治療手技・機器のわが国における保険適用時期を示す

外科的左心耳閉鎖術胸腔鏡下閉鎖術

イリゲーション

された.これはICD 治療が必要になる,あるいはその適応が可能になるまでの待機期間をブリッジする治療として位置づけられるものである.さらに,多くのデバイスには遠隔モニタリング機能が搭載され,患者が自宅にいながらにして多くの生体情報やデバイスデータが医療施設に電送され,異常所見の早期発見が可能になった.

このように目覚ましく発展する不整脈非薬物治療であるが,1患者の高齢化にともなう合併症リスク,2拡大する適応や治療法の多様化に対応できる専門医や医療スタッフの育成,3高機能,多機能化による情報の氾濫や管理の複雑化,4高額なデバイスの適応拡大が限られた医療財源に与える影響,などの問題が存在する.今後,最先端の不整脈非薬物治療が患者の予後をどの程度改善させているか,わが国独自のエビデンスの創出が求められる.

2 ガイドラインの必要性と目的

本ガイドラインは,不整脈に対する非薬物治療の適応を最新の知見に基づいて提唱するものである.非薬物治療は種類が増え,多岐にわたる進歩を遂げている.今回,植込み型心臓電気デバイス(CIED)に関しては,従来の心臓ペースメーカ,植込み型除細動器,両室ペーシング機能付き植込み型除細動器などに加え,遠隔モニタリング,条件付きMRI 対応CIED,リードレスペースメーカ,経皮的リード抜去術,植込み型モニター,皮下植込み型除細動器,着用型自動除細動器についてもあらたに記載した.カテーテルアブレーションでは放射線被曝,あらたな三次元マッピングシステム,心房細動(AF)に対するバルーンアブレーション,さらにバイポーラアブレーションや化学的アブレーションについても言及した.また,不整脈そのものに対する治療ではないが,AF の重大な問題である血栓塞栓症予防のための左心耳閉鎖デバイスに関しても,今回はじめて取り上げた.

不整脈に対する非薬物治療は今後も増加が予測される.治療の適応のみならず,それぞれの理論的背景,推奨される手技,必要な設備と実施体制,手技前後の注意点など,非薬物治療の全工程の標準化が求められている.

なお,小児に対する頻脈性不整脈の非薬物治療は,成人に対するそれとは適応が異なり,注意点も多い.そこで小児のCIED,カテーテルアブレーションは従来どおり独立した項目に記載した.また,不整脈外科治療に関しては, AF と心室頻拍(VT)に対する手術療法を中心に記載した.上室性頻拍は近年外科手術数が激減しているため,本ガイドラインでは省略した.しかし,現在でもアブレーション

不成功例などをはじめとして,外科手術適応の上室性頻拍が確実に存在することはいうまでもない.

本ガイドラインの目的は,徐脈性不整脈,上室性頻拍, AF,心室期外収縮,VT,心室細動などの不整脈,ならびにそれらにともなう心不全や血栓塞栓症などに対する治療の適応,成績,合併症を明確にし,その手技を明示することにより,治療の標準化をはかることである.手技については,必要な知識,設備,医師・施設条件などについても具体的に言及した.ガイドラインはその刊行時点でのエビデンスとコンセンサスにより作成されたものであり,時代とともに内容が更新されるべきものである.本ガイドラインは2018 年時点で推奨される適応と手技について記載した.将来の技術の進歩により,不整脈非薬物治療の適応はさらに拡大され,手技もより確実で簡便となるであろう.

ガイドラインは医師が実地診療において疾患を診断,治療するうえでの指針であり,最終判断は患者の病態を把握したうえで主治医が下すべきである.仮にガイドラインに従わない診断や治療が選択されたとしても,個々の患者の状況を考慮した主治医の判断が優先されるべきである.実際の臨床現場では,ガイドラインを遵守しつつも,主治医が個々の患者の臨床背景や社会的状況を十分考慮したうえで判断を下すことのほうが重要である.

3 推奨度とエビデンスのグレード

本ガイドラインでは,まず欧米におけるエビデンスに基づいた資料を調査し,さらにエビデンスの水準を批判的に吟味し,加えてわが国における情報を収集し,それらを班会議において班員および協力員の経験と意見に基づき検討した.推奨度とエビデンスのグレードは,従来の米国心臓協会(AHA)/ 米国心臓病学会(ACC)/ 米国不整脈学会(HRS)ガイドライン7)に準拠して,各診断法・治療法の適応に関する推奨の程度をクラス I,IIa,IIb,III に,その根拠のレベルをレベルA,B,C に分類した(表1,2).

また,公益財団法人日本医療機能評価機構のEBM 普及推進事業(Minds)が診療ガイドラインの作成方法として公開している「Minds 診療ガイドライン作成の手引き2007」8)に準拠した推奨グレードとエビデンスレベルも記載した(表 3,4).Minds 推奨グレードは,次の要素を勘案して総合的に判断した.1エビデンスのレベル,2エビデンスの数と数のばらつき,3臨床的有効性の大きさ,4臨床上の適用性(医師の能力,地域性,医療資源,保険制

度など),5害やコストに関するエビデンス.

また,Minds エビデンスレベル(治療に対する論文のエビデンスレベルの分類)は研究デザインによる分類で,複数の文献がある場合にはもっとも高いレベルを採用した.本ガイドラインでは,個々の診断や治療内容について可能なかぎり従来のAHA/ACC/HRS ガイドライン分類とMinds 分類の両者を併記したが,エビデンスレベルに関する考え方が基本的に異なるため,Minds エビデンス分類とMinds 推奨グレードはあくまでも参考としていただきたい.

今回の改訂では,これまでに報告された日本循環器学会合同研究班の各ガイドラインとの整合性がとれるように考慮しつつ,診断技術や治療法の進歩にともなうあらたな知見,あるいは近年報告された重要なエビデンスを加えた.

表1 推奨クラス分類

クラスI評価法・治療が有用,有効であることについて証明されているか,あるいは見解が広く一致している.クラスII評価法・治療の有用性,有効性に関するデータまたは見解が一致していない場合がある.

クラスIIaデータ,見解から有用,有効である可能性が高い.

クラスIIb有用性,有効性がそれほど確立されていない.

クラス III評価法・治療が有用でなく,ときに有害となる可能性が証明されているか,あるいは有害との見解が広く一致している.

表4 Minds エビデンスレベル(治療に対する論文のエビデンスレベルの分類)

Iシステマティック・レビュー/ランダム化比較試験のメタアナリシス

II 1 つ以上のランダム化比較試験

III非ランダム化比較試験

IVa分析疫学的研究(コホート研究)

IVb分析疫学的研究(症例対照研究,横断研究)

V記述研究(症例報告やケースシリーズ)

VI患者データに基づかない,専門委員会や専門家個人の意見(福井次矢 他,2007 8),p.15 より改変)

表3 Minds 推奨グレード

グレード A強い科学的根拠があり,行うよう強く勧められる.

グレード B科学的根拠があり,行うよう勧められる.

グレード C1科学的根拠はないが,行うよう勧められる.

グレード C2科学的根拠はなく,行わないよう勧められる.

グレード D無効性あるいは害を示す科学的根拠があり,行わないよう勧められる.推奨グレードは,エビデンスのレベル・数と結論のばらつき,臨床的有効性の大きさ,臨床上の適用性,害やコストに関するエビデンスなどから総合的に判断される. (福井次矢 他,2007

8),p.16 より)表2 エビデンスレベル

レベル A複数のランダム化比較試験,またはメタ解析で実証されたデータ.レベル B 1 つのランダム化比較試験,または非ランダム化研究(大規模コホート研究など)で実証されたデータ.レベル C専門家の意見が一致しているもの,または標準的治療.

第2章 植込み型心臓電気デバイス(CIED)

1 概論

1.1 歴史と推移

徐脈性不整脈に対するペースメーカ療法は,わが国では1974 年に保険適用された.当初は心室ペーシング機能のみであったものが,二腔性ペーシングモードによる心房心室同期性の維持,右室ペーシングを抑制する房室伝導監視機能などが開発され,患者の予後改善に貢献してきた.また,2017 年にはカプセル型のリードレスペースメーカがあらたに登場し,臨床応用が進んでいる.

致死的不整脈(心室頻拍/ 心室細動)に対し,わが国では1996 年に植込み型除細動器(ICD)が臨床に導入された.初期のICD は開胸を要する侵襲度の高い治療法であり,適応はきわめて限られていた.その後,経静脈リードの開発,2 相性通電法の発見,本体の小型軽量化などからペースメーカと同様の手技での植込みが可能となり,生命予後改善や一次予防を目的とした適応拡大に大きく貢献した.また,2000 年には二腔ICD が登場し,徐脈用のペースメーカと同等の徐脈時ペーシング機能と,心房波感知による診断アルゴリズムの飛躍的な改善に寄与した.さらに, 2015 年には皮下植込み型ICD(S-ICD)も導入され,静脈アクセスのない患者,ペーシング機能が不要な患者に積極的に用いられている.

2004 年には心機能低下患者に対する両心室ペーシング,心臓再同期療法(CRT)が使用可能になり,とくに完全左脚ブロックによる非同期的収縮を有する心不全患者における有効性が立証されている.さらに,心不全患者は突然死の発生リスクが高いことから,両心室ペーシング機能付きICD(CRT-D)も開発され,2006 年に承認された.また,左室4 極リードによるペーシング部位選択性の向上,自己の右脚伝導を利用する機能,左室の多点ペーシング機能なども臨床応用され,ノンレスポンダーを減少させる可能性がある.2017 年の時点で,わが国では新規CRT 適応のう

ち72% にCRT-D が適応され,積極的な突然死予防が行われている5).

急性心筋梗塞発生後や心不全診断後早期におけるICDの有効性には限界があることから,ICD の適応を判断するまでの待機期間中の突然死予防を目的として,2015 年,着用型自動除細動器(WCD)が使用されるようになった. WCD は感染などでICD が抜去された患者に対しても,次回植込みまでのブリッジ治療として使用されている.

多くのデバイスには遠隔モニタリング機能が搭載され,機器機能や生体情報に関する異常所見の早期発見が可能になった.さらに,条件付きではあるもののMRI 対応が一般的となり,とくにMRI 施行率の高いわが国においてその有用度は高い.

1.2 必要な知識・施設基準・実施医基準

不整脈の非薬物治療は高度な医療技術を必要とし,かつ進歩が速い.本ガイドラインを適用するにあたっては,医師および施設の要件はきわめて重要である.本項では現時点での施設基準・実施医基準について記載するが,今後改訂される可能性があり,日本循環器学会または日本不整脈心電学会のホームページなどを適宜参照し,最新の情報を入手されたい.

CIED に関与する医師としては下記の条件が必要となる. (1) 臨床心臓電気生理検査について十分な知識と経験を有

する. (2) 不整脈や心不全に対する薬物治療について十分な知識

と経験を有する. (3) 非薬物治療としてのペースメーカ,ICD,両心室ペー

スメーカ (CRT-P)/ CRT-D および外科手術などについて十分な知識と医療技術を有し,かつ,さまざまな合併症に対しても十分に対応できる.おのおのの非薬物治療を有効かつ安全に実施し,緊急事態に対応するための体制(人材育成とチーム医療システムの確立,充実した設備の整備)が必要である.

1.2.1 ペースメーカ

a. 経静脈リードを用いた移植術および交換術

保険適用にあたっての条件として,下記の特掲診療料の施設基準が定められている(2015 年度診療報酬点数表による). (1)循環器科または心臓血管外科の経験を5 年以上有する

医師が1 名以上配置されていること.なお,診療所である保険医療機関においても届出が可能であること.施設基準にはないが,心臓電気生理検査,ペースメーカ外来などを自施設で行える体制をもっていることが望ましい. b. リードレスペースメーカ

リードレスペースメーカの新規性,ならびにサイズの大きなシースを用いた大腿静脈経由の心臓アクセスを行うという点を考慮し,2017 年に日本不整脈心電学会により以下の施設基準,実施医基準が提起されている9)(3.7 リードレスペースメーカの項参照).施設基準(1)経静脈リードを用いたペースメーカ移植術およびペー

スメーカ交換術の施設基準を満たし,交換を含む手術を常勤医が年間10 人以上実施していること. (2)緊急心臓血管手術が可能な体制を有していること.た

だし,緊急心臓血管手術が可能な体制を有している近隣の保険医療機関との連携が整備されている場合には,このかぎりではない.実施医基準(1) 不整脈デバイス治療に関する十分な専門的知識を有し

ていること. (2)関連学会監修の製造販売業者が実施する研修を受講

済であること.

1.2.2 ICD, CRT-P/CRT-D,WCD

ICD,CRT-P/CRT-D の保険適用にあたっての条件として,下記の特掲診療料の施設基準が定められている(2015年度診療報酬点数表による). (1) 循環器科および心臓血管外科を標榜している病院であ

ること. (2)心臓電気生理検査を年間50 人以上実施していること.

なお,このうち5 人以上は心室性頻拍性不整脈症例に対するものとする. (3)開心術または冠動脈,大動脈バイパス移植術を合わせ

て年間30 人以上実施しており,かつ,ペースメーカ移植術を年間10 人以上実施していること. (4)常勤の循環器科および心臓血管外科の医師がそれぞれ2 名以上配置されており,そのうち2 名以上は所定

の研修を修了していること. (5)当該手術を行うために必要な次に掲げる検査などが,

当該保険医療機関内で常時実施できるよう,必要な機器を備えていること. 1血液学的検査2生化学的検査3画像診断CRT-P に対してのみ,以下の(6)が追加されている. (6)体外式を含む補助人工心臓などを用いた重症心不全治

療の十分な経験のある施設であること.

S-ICD 植込み術に対しては,2016 年に日本不整脈心電学会により以下の実施医基準が提起されている11).実施医基準(1) 関連学会監修の製造販売業者が実施する研修を受講

済であること. (2)上記研修を修了し,かつ製造販売業者が実施するト

レーナーを対象としたプログラムを修了している医師の指導下で,少なくとも最初の2 症例は植込みを実施する. または,最初の植込み前に少なくとも1 人の植込み見学を実施し,その後少なくとも2 人は外科医師の指導下で植込みを実施すること.

WCD の臨床使用においては,症例の適切な選択ならびに適切な機器の理解を必要とするものであり,2017 年に日本不整脈心電学会により以下の実施医基準が提起されている12).実施医基準(1) 関連学会監修のWCD 処方資格にかかわる講演を受講

済であること. (2)WCD に関係する医療従事者(医師およびメディカル

スタッフ)が,製造販売業者が実施する研修を受講済であること.

1.2.3 植込み型心臓モニター

保険適用にあたっての条件として,上記ペースメーカ, ICD,CRT-P/CRT-D のいずれかの施設基準を満たす施設において施行可能である(2015 年度診療報酬点数表による).

1.3 インフォームド・コンセント

CIED のような高度な医療技術を要する治療の適応決定にあたっては,医療法第1 章第1 条の4 第2 項「医師,歯

科医師,薬剤師,看護師その他の医療の担い手は,医療を提供するに当たり,適切な説明を行い,医療を受ける者の理解を得るよう努めなければならない」にしたがい,患者自身が理解しうる言葉で十分な情報を与えられたうえでの自由意思に基づく同意が不可欠である.

説明内容は個々の医師の知識と経験に基づく判断によるが,具体的には下記の情報を患者に提供することが必要である.1病気にかかわる情報(不整脈の種類,重症度,基礎心疾患など),2治療目的と内容(機種名および製造会社名を含む),その治療効果と成功率,急性期合併症の種類,重症度,発生率,長期追跡時の合併症の種類,重症度,発生率(一般的情報のみならず,当該施設における実績に関する情報が必要),本治療法を選択した理由,3本治療法以外の治療法(薬物治療,他の非薬物治療[他施設で可能な治療法も含む])とそれによってもたらされる効果(おのおのの成功率と合併症など),4本治療法を行わずに経過観察した場合に予想される結果(予測される転帰とその確率など),5各種不整脈に対する本治療法の位置づけ,予測しえない合併症が存在しうること(短期および長期),6治療にかかる費用(本治療,その他の治療も含め),7治療前,治療途中での同意撤回が可能であることなどである.

以上の情報提供後,患者が他の医師や医療機関の意見(セカンドオピニオン)を求めれば,これに応える必要もある.あくまでも患者が主体であり,非薬物治療の適応決定にあたっては患者本人の自己決定権がもっとも重要である.基本的には,検査・治療行為に関与する医療従事者による「説明・理解」と患者およびその家族の「合意」が必要となる.意思を表明できない場合や未成年者については,家族の代表者や法定代理人などが代理を務める. 最終的には,医療側も含む同席者全員の署名を得る.説明書は通常2 部作成し,1 部は原則として原本をカルテに,1 部(コピー)を患者へ交付する.

医師は,インフォームド・コンセントが患者にとって利益と不利益を比較考慮し,患者自身の“ 真の利益” を選択できる重要な機会であることを十分に認識し,患者や家族に対し具体的かつわかりやすく説明しなければならない.

1.4 合併症および対策

CIED における合併症には,デバイス(ジェネレーターとリード)に起因するものと植込み手技に起因するものがある.ジェネレーターの合併症には,リコールなどの不具合や電磁干渉によるリセットがある.リードの合併症には,リコールによる不具合,リードの離脱や経年劣化,リードと生体間の反応に起因する閾値上昇13),静脈閉塞14, 15),三尖弁閉鎖不全症16–18)などがある.

適正な植込み手技を習得することにより,手技に起因する合併症(感染,リードの挿入手技による気胸,断線や被覆損傷,穿孔)を減らすことができる.CIED 感染の発生率は施設間で差があり,0.2~7% と報告されている19). ICD やCRT-D の適応拡大により,高リスク患者(高齢者,心不全,腎不全,糖尿病,ステロイドや抗血栓薬投与患者)への植込みや,長期生存による交換手術回数の増加などが感染発生率を悪化させている19–21).

CIED の植込みは外科手術であるという本質に立ち返り,感染の原因と予防対策(手術室の環境整備22, 23)・手洗い・清潔不潔の区別・手術器具の消毒と滅菌・術野の消毒・二重手袋24, 25)・抗菌薬の使用方法26)など)を十分に理解する必要がある.とくに抗菌薬使用については,日本化学療法学会と日本外科感染症学会から「術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン」が提唱されている26).血腫形成も感染リスクとなるため,術中の止血を十分に行う必要がある19).

CIED 本体を収納するポケットの深さも重要で,皮膚の圧迫壊死などを予防するため,ポケットを皮下脂肪内ではなく,大胸筋の筋膜直上に作成する.皮下脂肪を含む皮下組織が薄い場合は,大胸筋下のポケット作成が推奨されている27).感染を認めた場合は可及的早急にリード抜去などの対応が必要である27).

穿刺法によるリード挿入には気胸28, 29)や動脈誤穿刺の合併症があり,穿刺の際には事前の造影30)やエコーガイド31)での穿刺などが工夫されている.また,鎖骨下筋や肋鎖靭帯でのリードの圧迫断線を予防するため,鎖骨下静脈ではなく腋窩静脈穿刺が推奨されている32, 33).

一方,切開法は上記の合併症を減らすのみならず,断線,被覆損傷を防ぎ,耐久性を向上させる方法として推奨されている34).リード挿入時は,静脈壁や心筋壁の穿孔に留意する.穿孔発生率は0.4~0.64% 28, 29)と報告され,硬いスタイレットの使用,過剰なリードの押し付け,リード留置後のリードボディーの回転やリードの牽引が原因とされる.また,リード先端の形状(tined やscrew-in)の特性を理解することも重要である.

1.5 術後管理

術後退院までに行うべきチェック項目は,創部状態(離開や感染徴候など),植込みリードの位置,ペーシング閾値,感知電位振幅の確認などである.

術後早期の合併症として,血腫の発症率は比較的高い.心房細動,機械弁置換術や動脈硬化性疾患などに対して

抗凝固薬や抗血小板薬を内服している症例は高リスクと考えられ,術後の創部観察はとくに重要である.血腫の増大は術後疼痛の原因となるだけでなく,切開部の離開や圧迫壊死を生じることから,遠隔期にデバイス感染の原因になる.血腫を認める場合,再手術の必要性についての判断が重要となる.皮膚表面の変色がなく,皮膚壊死や感染徴候がなければ,ほとんどの場合血腫は吸収されるため,再圧迫にて対応が可能である.しかし,血腫の緊満により痛みが増強する,または創部が離開してくる場合は,血腫除去および止血術を施行すべきである.穿刺による血腫除去は感染リスクを高めるため,行わない.

デバイス感染症の発生時期には一定の傾向はなく,その危険因子として糖尿病,腎障害,心不全,ステロイド使用,術前抗菌薬未使用,術後血腫やその他創部合併症,透析,慢性閉塞性肺疾患,脳血管障害,体外式ペースメーカ留置,交換術,早期の再手術などがあげられている35, 36).デバイス感染は,いったん生じるとシステム全抜去が必要となり,多大なリスクを抱えることになる.術前・術中・術後のきめ細かい配慮が必要となる.

リードの位置異常や移動を確認するための胸部レントゲン撮像(正面,左側面),ペーシング・センシング不全を早期に検出するための心電図記録(心電図モニター)も重要である.手術時の閾値や心内電位の波高値は,術後に大きく変化している可能性がある.退院前にペーシング閾値や心内電位の感知波高値のチェックを行い,必要に応じて再設定する必要がある.CRT 施行例では,退院前に最適化(optimization)を行うことも推奨される.

退院後の日常生活注意点の指導も重要である.電磁干渉は電気ノイズの原因となり,ペースメーカではペーシングの抑制,ICD では不適切作動を惹起する可能性がある.電磁干渉については日本不整脈デバイス工業会 (JADIA)から詳細一覧が出版されている37).一般的に,スイッチのオンオフを頻繁に繰り返さなければ家電製品は使用可能であるが,電磁誘導加熱(IH)炊飯器は50 cm,携帯電話は15 cm 離すことを指導する.家電以外では低周波治療器,強力な磁石,電気風呂などは使用禁止で,電気自動車の充電器(とくに急速充電器),ワイヤレスカード(非接触ICカード),電子商品監視機器(EAS),電子タグ(RFID)にも注意が必要である.めまい,ふらつき,動悸などを感じたらその場を離れるなどの生活指導を行う.

X 線やCT でも影響があることが報告されており,干渉を予防するため医療側の対応が必要になる場合がある. MRI 撮像に関しては充足すべき条件,ICD/CRT-D 症例では法令に準じた運転免許制限が必要になる(第6 章1.2.1参照).近年,あらたなデバイスの登場により,その管理は複雑化している.また対象患者の高齢化にともない,機器

機能に関する理解度の低下が懸念される.パンフレットなどを用いて患者教育を徹底すること,起こりうるトラブルへの適切な対応方法に関して情報提供を行うことが重要である.

1.6 CIED 外来および遠隔モニタリング

CIED の外来管理は,原則的には外来にてデバイスのインテロゲーションを行い,得られたパラメータを用いて行う.デバイスの機械的情報だけでなく,各種パラメータを用いて患者の全身状態も把握する必要がある.具体的には, 1バッテリーの状態,2リード情報,3ペーシング設定, 4心内波形および閾値,5不整脈検出および治療状況, 6心拍数ヒストグラムや身体活動度の生体情報などである.これらの情報をみて患者の生活指導を行うことにより,患者指導管理料が算定される.

近年,大部分のCIED でこれらの情報の遠隔モニタリングが可能となってきた.遠隔モニタリングは,従来の対面診察と比較しても安全性に遜色なく,不整脈やリード,デバイスの不具合に関してはより早期に診断できることが示されている38–41).さらに,入院期間の短縮42, 43)や,生命予後改善効果も報告されている44, 45).

したがってCIED 植込み患者に対する遠隔モニタリングの有用性は高く,標準的な管理手段として導入が推奨されるが,一方で病院スタッフの仕事量増加が懸念される.またCIED 植込み患者数の増加,高齢化などもあり,CIED外来を効率よく運営することが求められる.医師,臨床工学技士,看護師が役割を分担し,チームとして院内ワークフローを構築することが必要である.

米国不整脈学会(HRS)が公表したCIED 植込み患者に対する遠隔モニタリングのコンセンサスレポートを参考として,わが国におけるCIED 外来および遠隔モニタリングの推奨としては表5 を提唱する.

1.7 条件付きMRI 対応CIED

2012 年10 月より,わが国においても条件付きMRI 対応ペースメーカの使用が開始された.その後,同機能はICD,CRT-D にも搭載され,当初1.5 テスラのみ対応であったものが,現在は3.0 テスラ対応のCIED も登場している.MRI 撮像が可能になったことは患者にとって朗報であるが,従来のMRI 非対応CIED の混在や,メーカーによって撮像条件が異なるため,現場では混乱が生じている.

MRI 撮像対応機種であっても,撮像はある一定の患者

側,機器側双方の条件を満たした場合にのみ可能となる.患者側の条件としては植込み後6 週間以上経過していること,リード線と本体の両方がMRI 対応であること,胸部に植込まれ,断線や遺残リードがないこと,機器側の条件としては十分な電池残量があること,リード抵抗値,閾値が下記の一定範囲内であることなどである.

また,MRI 撮像は以下の基準を満たした施設においてのみ施行が可能である. (1) 放射線科と循環器内科あるいは心臓血管外科を標榜し

ていること. (2) 条件付きMRI 対応CIED の使用説明書に記載された

条件で検査が行えること. (3)磁気共鳴専門技術者あるいはそれに準ずる者が配置さ

れ,MRI 装置の精度および安全を管理していること. (4)CIED の十分な診療経験があり,デバイス管理が可能

であること. (5)該当機器の適切で安全な使用法に関し,関連学会が監

修し製造販売会社などが開催する所定の研修を修了していること.認定施設は不整脈デバイス患者のMRI 検査情報サイト46)で確認できる.

MRI 非対応のCIED 患者に対して,MRI 撮像が行われた場合に予測される事象は1リード先端の発熱および心筋損傷による閾値の上昇,2不必要な心筋刺激47),3不適切なペーシング抑制,4設定モードの変更,5電池消耗,6IC の破損などである.

MRI 非対応CIED に対するMRI 撮像は,現在のところわが国では禁忌であるが,1.5 テスラMRI で,多くの撮像が胸部以外であるという条件では,撮像しても悪影響は少ないとの報告がある48, 49).MRI 非対応CIED 患者であっても,撮像の必要性がきわめて高く,撮像することで得られるメリットがリスクを明らかに上回ると考えられた場合には,十分な患者説明と合併症が起こった場合の対応策などについて放射線医を交えた協議のうえ,準備しておくことを推奨する.

MRI 撮像は100% 安全な検査ではない50, 51).不要な検査は行わないように留意する.以下に実際の手順を示す. (1) MRI 対応CIED の確認

CIED 手帳と条件付きMRI 対応カード,プログラマを使用する,あるいはX 線画像による製造モデルの確認を行う. (2) MRI 機種および撮像条件

MRI 装置は1.5 あるいは3.0 テスラの円筒型ボア装置(トンネル型MRI)であること,最大勾配スルーレートが200 テスラ/m/ 秒以下であることなどの条件が必要であり,その他メーカーによって,あるいは撮影部位によって細かな制限がある.今後も新しいデバイスが発売されるので,詳細については各メーカーのウェブサイトか,不整脈デバイス患者のMRI 検査情報サイト46)で確認する. (3) リード抵抗値,ペーシング閾値,センシング閾値の確

認ペーシング閾値が2.0 V ないし2.5 V/0.4 ms 以下であること,5.0 V において横隔膜刺激がないこと. (4) 撮像モード(自己脈)の確認

自己脈がない場合は基本的にはVOO あるいはDOOモードに設定.自己脈がある場合はペーシングをオフと設定.またICD,CRT-D では頻拍治療をオフに設定する. (5)撮像中のモニター監視

撮像中はパルスオキシメータあるいは心電図モニターを用いて心拍を連続的に監視する. (6)不測の事態に備えて

電気的除細動器を備え,必要時には緊急で使用できるようにしておく.院内の対応マニュアルを決めておく.さらに撮像終了後に閾値,リード抵抗などを再計測し,モードを元の設定に戻すことを忘れてはならない.推奨を表6 に示す.

表5 CIED 外来および遠隔モニタリングの推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

年1 回以上定期に外来を受診し,プログラマを用いたインテロゲーションを行うI A B II院内ワークフローを構築した病院が行うCIED 患者の遠隔モニタリングI B B IIすべてのCIED 患者の外来管理に遠隔モニタリングを用いるIIa A C1 III

2 心臓電気生理検査

諸言

1969 年,Scherlag らによるヒス束心電図の記録以来,心房,心室の電位記録,電気刺激法や薬物負荷法を含む心臓電気生理検査は広く普及してきた.徐脈性不整脈,頻脈性不整脈,失神などの診断,治療決定に補助的な役割を果たす..

徐脈性不整脈の診断はおもに標準12 誘導心電図,ホルター心電図,負荷心電図などの非観血的検査によって行われ,心臓電気生理検査は補助的な目的で実施される.

頻脈性不整脈における心臓電気生理検査の役割は,非薬物治療の発達にともない大きく変遷してきた.現在では頻拍の根治を目的としたカテーテルアブレーションと同時に行われることが一般的で,アブレーション部位の同定に応用されている.致死的心室不整脈では植込み型除細動器(ICD)による予後の改善が明らかになっており,心臓電気生理検査による心室頻拍(VT)/ 心室細動(VF)の誘発はICD の一次予防対象の層別化に利用されることがある.

失神の機序解明は長期間(1 週間以上)の心電図記録,携帯型心電計や植込み型心電計の開発,ヘッドアップチルト試験の普及により,比較的特異度の高い診断が行われるようになった.心臓電気生理検査はこれらの検査を補助するものであり,誘発された不整脈と自覚症状(失神,めまい,動悸など)との関連を検討する際に有用である.

2.1 徐脈性不整脈

洞結節機能は,洞結節回復時間と洞房伝導時間や洞結節電位記録法などで評価される52–55).房室ブロック,心室内伝導障害例ではH-V 時間の測定,高頻度心房刺激法によるブロックの出現を確認し,自覚症状との関係を検討する56–58).失神などを有する患者では,安静時心電図における脚ブロックや2 ~3 枝ブロックの存在は発作性房室ブロックによる症状を示唆するため,心臓電気生理検査によって房室伝導が評価される59, 60).しかし,失神症状があ

るにもかかわらず,心電図や心エコー図検査などでも何ら異常所見を認めず,心原性の可能性が低いと考えられる患者においては,心臓電気生理検査の意義はきわめて小さい60–63).頸動脈洞症候群や血管迷走神経性失神などの反射性失神においては,心臓電気生理検査の有用性は低いため,頸動脈洞マッサージ試験やヘッドアップチルト検査などが優先される61–63).

ペースメーカ適応のある症例で,術前に洞結節機能や房室伝導能を評価することはペースメーカの機種選択のうえで有用とされている57).しかし,近年のペースメーカは洞調律や房室伝導を優先させる機能が備わっており,術後の動的状態に基づいたリアルタイムでの最適化が可能になっている.したがって,機種選定を目的とした心臓電気生理検査の意義は限定的である53).

徐脈性不整脈の心臓電気生理検査で薬物負荷を行う積極的な適応はないが,心臓電気生理検査で再現された症状が自覚症状と一致しない場合,薬物負荷を行うことがある. Ia 群のプロカインアミドやジソピラミド,IV 群のベラパミルを静注し,洞結節,房室結節,ヒス- プルキンエ系の機能を評価する64, 65).

洞機能不全の原因には,1内因性,2自律神経機能不全,3薬剤性などがあり,これらの診断は治療法の選択に重要である.自律神経の影響を除外する場合は薬理学的自律神経遮断が行われ,硫酸アトロピン0.04 mg/kg とプロプラノロール0.2 mg/kg を静注して評価する55).徐脈の原因に薬剤の影響が考えられれば投与を中止してから評価し,自覚症状との関係を再評価する.

2.2 頻脈性不整脈

甲状腺機能亢進症,貧血など心臓によるものではない症候性頻脈性不整脈は,心臓電気生理検査の対象となりうる.持続性のnarrow QRS(<120 ms)頻拍66–68)やVT を含むwide QRS 頻拍69,70)で,プログラム電気刺激による頻拍の誘発が可能な場合,頻拍の機序としてリエントリーの可能性が高く,頻拍中のマッピングや刺激による不整脈基質の同定が可能である71).頻拍の正確な診断により

表6 条件付きMRI 対応CIED におけるMRI 撮影の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

条件付きMRI 対応CIED の患者に対し,手順にしたがった必要最小限のMRI 撮像を行うことIIa C C1 V

カテーテルアブレーションによる根治の可能性が高まる68, 72).失神,めまいを有するWPW 症候群(安静時12 誘導心電図でデルタ波をともなう)では突然死の可能性があり,頻拍の誘発および副伝導路の不応期の測定によって高リスク群が同定され73, 74),一期的にカテーテルアブレーションにより根治が図られる.原因不明の失神,めまいを有し,原因として頻拍が疑われる症例では,基礎心疾患の診断に依拠して心臓電気生理検査が計画される.

カテーテルアブレーションにおける心臓電気生理検査については,第3 章2. 心臓電気生理検査を参照されたい.

プログラム電気刺激を用いた抗不整脈薬の薬効評価は,心臓電気生理検査ガイド治療とよばれる75–78).しかし, ESVEM では心臓電気生理検査ガイド治療とホルター心電図を用いた薬効評価に差はないとされ79, 80),またアミオダロンにおいては心臓電気生理検査ガイドの意義が絶対的ではないことから77–83),その有効性は限定的である.さらに,その後に発表されたAVID 84)などの大規模臨床試験は,抗不整脈薬治療に対するICD の優れた効果を示した.持続性VT やVF の治療にICD が第一選択となっている現在,心臓電気生理検査ガイド治療の意義は乏しい.

心臓突然死リスク評価を目的とした心臓電気生理検査を考慮する病態としては,以下のものがあげられる. (1)心停止蘇生例で不整脈を原因として否定できない場合. (2)器質的心疾患を有し,原因不明の失神発作または非持

続性VT(NSVT)を認める場合. (3)基礎心疾患によるNSVT を有し,加算平均心電図に

て心室遅延電位が陽性の場合. (4)症状のないWPW 症候群(安静時12 誘導心電図でデ

ルタ波をともなう)で,危険度の高い職業に従事している場合. (5)無症候性ブルガダ症候群で,自然発生タイプ1 心電図

で原因不明の失神がある場合,あるいは自然発生タイプ1 心電図で臨床歴, 家族歴, その他の心電図異常所見,遺伝子変異などの考慮すべき事項がある場合.突然死の心臓電気生理学的リスク評価に関しては,致死的不整脈の誘発の可否で判定が行われるが,高リスク症例の同定はかならずしも容易ではなく,ホルター心電図,運動負荷,加算平均心電図,T 波交代現象(T wave alternans)などによる評価をあわせて総合的に判定する.

突然死はVT,VF に起因する可能性が高く,従来から心臓電気生理検査ガイドによるリスク評価が行われている.虚血性心疾患による左室駆出率低下(40% 未満)とNYHA 心機能分類II 以上の心不全を有する患者において, NSVT が記録された,あるいは加算平均心電図が陽性の場合に心臓電気生理検査によるリスク評価が有用である85–88).リエントリーを機序とする心室性不整脈の誘発(プログ

ラム電気刺激)にはおもに期外刺激法が用いられ,通常,右室の異なる2 ヵ所から2 つの異なる基本周期長で行う.特異度を重視する場合の期外刺激数は2 ~3 連発まで,連結期を180 ms 以上で評価し,必要に応じてイソプロテレノール負荷を加える.4 連以上の期外刺激や短い連結期の刺激は診断の特異度を下げる89). 非虚血性心疾患を基礎疾患とする場合は,虚血性心疾患よりも信頼性が低い90).

症状のないWPW 症候群(安静時12 誘導心電図でデルタ波をともなう)では,危険度の高い職業に従事している場合は,カテーテルアブレーションによってこれを根治することが望ましい74).

ブルガダ症候群の無症候性症例において,VT/VF の誘発性をリスク層別化に利用することの是非は肯定的な報告91–103)と否定的な報告104–107)があり,一定の見解は得られていない2).リスク層別化に有用であるとする報告でも, 2連刺激まででの誘発を重視する報告もある101, 102).

誘発された不整脈の臨床的意義は基礎心疾患,不整脈の種類や誘発プロトコールによって異なる.

器質的心疾患がない心室期外収縮頻発例では,心臓電気生理検査の有用性は低いと考えられている.

3 心臓ペースメーカ

緒言

植込み型ペースメーカは1960 年代に実用化されて以来,ハード面,ソフト面とも急速に進歩を遂げ,生理的心拍動の再現を確立しうるに至った.さらに,従来は禁忌とされていたMRI も撮像可能な機種108)や,リードレスペースメーカといったあらたなカテゴリーの機種109)も登場している.恒久的ペースメーカ植込みは,徐脈性不整脈に対する唯一の確立された治療法として,生命予後ならびにQOLの改善に寄与している.しかしその一方で,今なお過剰な適応拡大による倫理的・経済的な問題も指摘されている.このような現状に対応すべく,より厳密なペースメーカ植込み適応のガイドラインが求められ,2011 年に日本循環器学会が主体となり,不整脈非薬物治療ガイドラインが改訂された.医学的適応決定に関し,症状の程度や患者背景などを十分考慮すべきという点は変わらないが,最近の技術的進歩も鑑み,今回のガイドライン改訂となった.

なお,急性心筋梗塞に合併した房室ブロックに対する人工的ペーシングの適応については,他のガイドラインを参照されたい110).

3.1 房室ブロック

房室ブロックの部位,程度,症状を考慮して適応を決定するが58, 111–113),もっとも重要なのはブロックにともなう徐脈に起因する症状の有無である.したがって,症状のない第1 度房室ブロックは適応とならない.高度または第3度房室ブロックでは,投与不可欠の薬剤によるものや手術114),アブレーション後で不可逆的なもの,あるいは著明な徐脈や長時間の心停止を認めるものは115),ブロックの部位にかかわらず適応である.この際,徐脈や心停止の程度として具体的な数値をあげるのは困難であるが,米国心臓協会(AHA)/ 米国心臓病学会(ACC)の2013 年のガイドライン116)でも提唱されているように,心室拍数<40 /分,心室停止>3 秒を参考値として示す117, 118).推奨を表7 に示す111–123).

3.2 2 枝および3 枝ブロック

植込み適応決定にあたっては,高度の房室ブロックをきたす危険性の判断と124, 125),電気生理検査によるヒス- プルキンエ系伝導機能の評価が重要である126, 127).ヒス束以下の伝導機能異常の参考所見は,1著明なH-V 間隔の延長(>100 ms),2心房ペーシング(150/ 分以下)によるヒス束内またはヒス束下ブロックの誘発,3Ia 群抗不整脈

薬静注によるヒス束内またはヒス束下ブロックの誘発である.なお3 枝ブロックのまれな表現型として,右脚ブロックと左脚ブロックが交互に出現する交代性脚ブロックを呈することがある.これは両脚の伝導障害が同程度であるために認められるが,完全房室ブロックに進行する可能性がきわめて高く,植込みの適応となる128).推奨を表8 に示す.

3.3 洞不全症候群

症状のない洞性徐脈にはペースメーカ植込みの適応はないが,失神は骨折などの事故の原因となる.一次性の洞結節機能低下に基づく徐脈,洞房ブロック,洞停止,あるいは運動時の心拍応答不全により現れる症状(失神,痙攣,眼前暗黒感,めまい,息切れ,易疲労感,心不全など)を把握することが重要である119, 120, 129–135).なお,一次性洞結節機能低下とは洞結節自体の機能低下をともなうもの,二次性洞結節機能低下とは洞結節自体には異常を認めないが,自律神経や電解質・甲状腺機能などの洞結節以外の原因により洞機能が低下した場合と定義する.可逆的な原因によることが明らかな例は除くが,抗不整脈薬,向精神薬など,必要不可欠な薬剤の長期投与によるものに対して適応を考慮してよい.電気生理検査による洞結節機能評価の

表7 房室ブロックに対するペースメーカ適応の推奨とエビデンスレベル推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

徐脈による明らかな臨床症状を有する第2 度,高度または第3 度房室ブロックI C B V高度または第3 度房室ブロックで以下のいずれかをともなう場合1必要不可欠な薬剤によるもの2改善の予測が不可能な術後房室ブロック3房室接合部のカテーテルアブレーション後4進行性の神経筋疾患にともなう房室ブロック5覚醒時に著明な徐脈や長時間の心室停止を示すものI C B V症状のない持続性の第3 度房室ブロックIIa C C1 V症状のない第2 度または高度房室ブロックで,以下のいずれかをともなう場合1 ブロック部位がヒス束内またはヒス束下のもの2 徐脈による進行性の心拡大をともなうもの3 運動または硫酸アトロピン負荷で伝導が不変または悪化するものIIa C C1 V徐脈によると思われる症状があり,他に原因のない第1 度ブロックで,ブロック部位がヒス束内またはヒス束下のものIIa C C1 V至適房室間隔設定により血行動態の改善が期待できる心不全をともなう第1 度房室ブロックIIb C C1 V

感度は低いが,房室伝導能評価はペーシングモードの決定に用いられることがある136).推奨を表9 に示す.

3.4 徐脈性心房細動(AF)

症状のない徐脈性AF には,ペースメーカ植込みの適応はない.失神,痙攣,眼前暗黒感,めまい,息切れ,易疲労感などの症状あるいは心不全の発症が,徐脈ないし心室停止によるものであると確認することが重要である137, 138).可逆的な原因によることが明らかな例は除くが,必要不可欠な薬剤の長期投与によるものも適応を考慮してよい.徐脈と症状との関連が明らかでない場合には,徐脈や心室停止の程度(参考値:覚醒時心室拍数<40/ 分,もしくは心室停止>3 秒)を考慮するが,繰り返して両者の関連性を追究する必要がある.5 秒以上の心室停止を認める場合は

ペースメーカの適応とする専門家の意見がある116).推奨を表10 に示す.

3.5 過敏性頸動脈洞症候群・反射性失神

反射性失神(血管迷走神経性失神)に対するペースメーカ治療の効果に関しては,心抑制型に対しては約50% の失神抑制効果があると過去に報告されていたが139–143),二重盲検試験では17% と低く,その有効性は定まっていなかった144).近年,体外式あるいは体内式ループ式心電計の普及により,失神時に心抑制型の自然発作が心電図でとらえられる機会が増加している.最近の知見では,心抑制型の自然発作がとらえられても,ヘッドアップチルト検査

表8 2 枝および3 枝ブロックに対するペースメーカ適応の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

慢性の2 枝または3 枝ブロックがあり, 第2 度モビッツII 型,高度もしくは第3 度房室ブロックの既往のある場合I B A IVa交代性脚ブロックを認める場合I B B IVa慢性の2 枝または3 枝ブロックがあり,投与不可欠な薬剤の使用が房室ブロックを誘発する可能性の高い場合I C B V慢性の2 枝または3 枝ブロックとウェンケバッハ型第2 度房室ブロックを認め,失神発作の原因として高度の房室ブロック発現が疑われる場合I C B V慢性の2 枝または3 枝ブロックがあり,失神発作をともなうが原因が明らかでないものIIa C C1 V慢性の2 枝または3 枝ブロックがあり,器質的心疾患を有し,電気生理検査によりヒス束以下での伝導遅延・途絶が証明された場合IIa C C1 V慢性の2 枝または3 枝ブロックがあり,電気生理検査でヒス束以下での伝導遅延・途絶の所見を認めるが,器質的心疾患のないものIIb C C1 V

表9 洞不全症候群に対するペースメーカ適応の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

失神,痙攣,眼前暗黒感,めまい,息切れ,易疲労感などの症状あるいは心不全があり,それが一次性の洞結節機能低下に基づく徐脈,洞房ブロック,洞停止あるいは運動時の心拍応答不全によることが確認された場合,それが長期間の必要不可欠な薬剤投与による場合を含むI C A V 1上記の症状があり,徐脈や心室停止を認めるが,両者の関連が明確でない場合2徐脈頻脈症候群で,頻脈に対して必要不可欠な薬剤により徐脈をきたす場合IIa C B V症状のない洞房ブロックや洞停止IIb C C2 V

が陽性(血圧低下反応を認める)の患者ではペーシング治療による失神再発予防効果はほとんどないことが判明している145).長い心停止(症状時の心停止>3 秒,または無症状時>6 秒)が心電図でとらえられた場合であっても,年齢40 歳以上で他の治療(身体的圧上昇手技や起立調節訓練法など)が無効,かつヘッドアップチルト検査が陰性の場合にかぎり,ペーシング治療を考慮すべきである60).ただし,反射性失神,とくに血管迷走神経性失神は血圧低下が失神の主因であることが多く,第一の治療法は身体的圧上昇手技を含めた生活指導と起立調節訓練法などで,ほとんどの患者では予防が可能である.

若年者(<40 歳)の心抑制型血管迷走神経性失神に対するペースメーカ治療については,現時点では長期有効性のエビデンスは得られていない.しかし高齢の血管迷走神経性失神例においては,心停止の自然発作がとらえられ,かつ症状との関連性が認められる場合には,ペーシング治療を考慮する場合もある146).

また過敏性頸動脈洞症候群患者において,明らかな心抑制反応を認める場合には,ペースメーカ治療による症状改善が期待される147–149).いずれにおいても,反射性失神のペースメーカ治療にはDDD 型ペースメーカを用いるべきである.推奨を表11 に示す. 3.6 閉塞性肥大型心筋症(HOCM)

HOCM に対する心房同期心室ペースメーカ療法は,薬剤抵抗性の際の治療法の1 つとして広く認識されている150–152).その後の研究では,DDD ペーシングが左室流出路狭窄による症状の改善に有効であるとされる一方で, AAI モードでもプラセボ効果が認められ,DDD の優位性は示されなかった153).しかし,長期経過観察研究ではその有効性が報告され,植込み手技や植込み後の最適化,さらには薬物治療との併用効果も認められるとの報告もあることから154–158),薬剤抵抗性の症候性HOCM の患者でペースメーカ,植込み型除細動器の適応例には選択肢として考慮すべきである.また,術前の心房心室ペーシングによる圧較差軽減の評価は適応決定の一助になりうる.推奨を表12 に示す.

3.7 リードレスペースメーカ

経静脈ペースメーカの合併症の多くはリード,あるいは皮下ポケットに関連し,その発症率はそれぞれ植込み後5年で8%,11% と報告されている29).この問題を解決すべ

表10 徐脈性AF に対するペースメーカ適応の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

失神,痙攣,眼前暗黒感,めまい,息切れ,易疲労感などの症状あるいは心不全の発症があり,それが徐脈ないし心室停止によるものであることが確認された場合.それが長期間の必要不可欠な薬剤投与による場合を含むI C A V上記の症状があり,徐脈や心室停止を認めるが,両者の関連が明確でない場合IIa C B V

表11 過敏性頸動脈洞症候群・反射性失神に対するペースメーカ適応の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

過敏性頸動脈洞症候群で,心抑制型あるいは混合型による反復する失神発作を認める場合の二腔型ペースメーカ治療IIa B B II 40 歳以上の再発性の反射性失神患者で,心電図で心抑制型の自然発作(症状時>3 秒の心停止,無症状時>6 秒)が確認され,かつ他の治療法が無効な場合の二腔型ペースメーカ治療IIb B B II過敏性頸動脈洞症候群で,血管抑制(血圧低下)型による反復する失神発作を認める場合のペースメーカ治療反射性失神で,40 歳未満の患者あるいは40 歳以上であっても心電図で自然発作がとらえられておらず,ヘッドアップチルト検査が陽性(血圧低下反応)を認める場合のペースメーカ治療III C D IVb

く,リードレスペースメーカが開発された.

2018 年5 月現在,わが国で承認されているのは形状記憶合金製のタインで心筋に固定するものである.大腿静脈からシースを挿入し,リードレスペースメーカが装着されたデリバリーカテーテルを右室に挿入し,留置する.本体の4 本のタインのうち,少なくとも2 本が心筋に固定されたことが確認できれば留置完了となる.電池寿命は12 年程度とされ,レートレスポンス機能やcapture management機能も有している.1.5 および3 テスラのMRI 159),また遠隔モニタリングにも対応している.理論的には心内に3 台まで植込みが可能とされる160).

多施設前向き試験では安全性,有効性について検討が行われた161).わが国を含む19 ヵ国,計725 人の患者で植込みが行われ,719 人で成功した.半年の経過観察で主要合併症(死亡,デバイス機能の永久的喪失,入院,48 時間以上の入院期間の延長,システムの植替え)は96% で回避された.これは通常のペースメーカに比し,有意に低い値であった(ハザード比[HR]0.49).有効性(植込み時閾値が0.24 ms のパルス幅で2 V 以下,半年の経過観察中に1.5 V を超えるペーシング閾値の上昇がないこと)は98.3% で確認された.さらに,1 年後でも同様に安全性(HR 0.52),有効性ともに良好であることが示された162).合併症発症率は4% で,鼠径部アクセス関連の合併症が0.7%,心囊液貯留が4% であった.わが国でも同様に安全かつ有効であることも報告されている163).市販後調査における主要合併症発症率は1.56% に低下,アクセス関連0.59%,心囊液貯留0.37% であった164).

リードレスペースメーカの使用要件など,基準に関しては日本不整脈心電学会からステートメント9)が出されており,適応基準は,2008 年のAHA/ACC/ 米国不整脈学会(HRS)などのガイドライン165)におけるペースメーカ適応クラスI およびII で,VVI 型ペーシングに適した患者とされる.しかし日本人は小柄,かつ高齢患者が多いため,植込みに際しては手技のみならず,適応の判断にも十分な注意が必要である. 3.8 ヒス束ペーシング

右室ペーシングは医原性左脚ブロックによる左室非同期性収縮を誘発し,収縮機能不全を招く可能性がある166, 167).その代替ペーシング部位としてヒス束を選択することで心室内正常伝導が維持され,右室ペーシングによる副作用が軽減されることが少数例のランダム化試験,比較的多数例の前向き登録試験,そしてメタ解析により報告されている168–176).また,両心室ペーシングが不成功の場合,オプションとしてヒス束ペーシングを実施する有効性も指摘されている177).

しかし,植込みの不成功,高いペーシング閾値,低い心内心室波高,心房波オーバーセンシング,房室伝導障害の誘発などの問題点が指摘されており177, 178),今後のエビデンスの積み重ねとヒス束ペーシングを有効かつ安全に実施することができる機器の開発が必要である.

4 植込み型除細動器(ICD)

緒言

ICD は,心疾患の種類にかかわらず致死的頻脈性不整脈による心臓突然死を予防し,生命予後を改善する,もっとも有効かつ確立された治療法の1 つである.わが国では1996 年に保険適用されたが,それ以降,電子工学の進歩にともなうICD 本体の小型軽量化や多機能化,遠隔モニタリングシステムなどの開発により植込み手技や術後管理が容易となり,植込み数は増加している(図2).また,前回の2011 年改訂以降,皮下植込み型除細動器(S-ICD)や着用型自動除細動器(WCD)も登場してきた.

ICD 適応の根拠とした臨床試験の多くは,海外において行われたものである165, 179).患者背景が異なるわが国の実情(図3) 179)に適合しにくい側面を考慮し,本ガイドラインでは包括的に推奨クラスを策定した.ただし,患者の有

表12 HOCM に対するペースメーカ適応の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

有意な流出路圧較差があり,圧較差に基づく症状によりQOL 低下をきたすHOCM で,他にペースメーカ植込みの適応となる理由を有する場合(薬剤による徐脈を含む) I B A IVa有意な圧較差があり,圧較差に基づく症状によりQOL 低下をきたすHOCM で,症状と圧較差が関連しており,薬物治療が無効か副作用のため使用不能か,他の方法が不適当な場合IIa B B IVa

する背景は複雑で,記載されている適応条件にすべての患者が該当するわけではない.個々の患者における臨床的・社会的背景(年齢,認知症,フレイル),期待できる平均余命と不整脈死の発生予測率との関連を十分に勘案し,最終的な判断がなされるべきである.したがって,主治医と患者または患者の家族間で十分なコミュニケーションを通じて決定された治療方針は,本ガイドラインの推奨よりも優先されるべきである.

ICD の適応判断における心機能評価はきわめて重要で,その多くは左室駆出率(LVEF)に依存している.しかし,その数値は検査方法によって異なり,黄金律はない.さらに,疾患経過や治療経過によるLVEF の変動も考慮する必要がある.

ここでの二次予防とは,過去に心肺停止,持続性心室頻拍(VT),心室細動(VF)の記録が残されているものに対する適応で,一次予防とは非持続性VT(NSVT)のみを有するもの,心電図記録がない失神を有するもの,あるいは,これらがなくても突然死,不整脈死のリスクが高いものなどに対する適応を指す.

また,本項で述べるICD の適応は何らかの器質的心疾患,またはブルガダ症候群のような一次電気異常(primary electrical abnormality)や特発性細動を有する患者に関するものであり,基礎心疾患をともなわない特発性VT など,突然死リスクがきわめて低く,カテーテルアブレーション

により高率に根治可能な病態についてはICD の適応とはならない(推奨クラスIII).

4.1 基礎心疾患がある患者に対する二次予防

4.1.1 冠動脈疾患にともなう持続性VT,VF

この項で扱う冠動脈疾患は,急性冠症候群の急性期(48時間以内)によるもの以外を対象とする.冠攣縮にともなうものは後述する.

AVID,CIDS,CASH では,70 ~80% の患者が冠動脈疾患を有していた.ICD が冠動脈疾患にともなう致死的不整脈に対し,高い二次予防効果を示すことは明らかである84, 180, 181).これらの試験の平均LVEF は32~45% であり,とくに35% 以下の患者において,より高い効果が期待できる.また,わが国におけるICD 植込み後の前向き観察試験 Nippon Storm(冠動脈疾患38%,特発性拡張型心筋症27% を含む)において,二次予防植込みが重症の電気的ストーム発生の危険因子(ハザード比[HR] 2.698)となっており,二次予防としてICD 植込みは重要である182).

カテーテルアブレーションによる頻拍の根治率は非虚血性心筋症にくらべ高く,単形性VT や心内膜側に明確な瘢

図2 わが国におけるICD・心臓再同期療法(CRT)施行件数の推移(新規・交換条件の合計)

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

13,000 12,000 11,000 10,000 9,000 8,000 7,000 6,000 5,000 4,000 3,000 2,000 1,000

0 ICD CRT-P CRT-D

(件数)

(年)

痕が存在する患者に対し試みられる183–187).しかし,すべての不整脈基質が除去されるわけではなく,アブレーション手技が成功したと判断されても,ICD の適応について検討されるべきである183, 188).

陳旧性心筋梗塞患者は長期にわたり心室性不整脈の基質を有すると考えられ,長期的視野の治療戦略を立てる必要がある.また,活動性のある心筋虚血は不整脈基質を修飾し,より高い不整脈原性を招来するため,冠血行再建による虚血の解除が重要である189).急性冠症候群の急性期(発症48 時間以内)に出現する持続性VT やVF は,虚血の解除やその後の不整脈基質の安定化によって再発の可能性は低く,かならずしもICD の適応とならない190).

一方,発症早期であっても,心筋梗塞発症の48 時間以降に出現する持続性VT やVF は,その後も再発する危険性がある190).心機能の程度,残存虚血の有無,電解質異常などの可逆的要因の有無に基づいて,ICD の適応が考察されるべきである.ただし,心筋梗塞患者におけるICDの有効性を示した大規模臨床試験では,発症3~5 日以降の患者が登録されており,それよりも早期に発症した患者に対するICD の有効性は証明されていない.また,AVID,

CASH, CIDS のメタ解析において,LVEF >35% の患者についてはICD 群とアミオダロン群との間に生命予後の差は認められておらず,ICD は心機能の低下した症例に対しての有用性が高いと判断される184).

冠攣縮性狭心症の生命予後は一般的に良好とされているが,急性心筋梗塞や突然死を起こすことも知られている.禁煙などの生活習慣の是正,Ca 拮抗薬,硝酸薬が有効であるものの,これらの内科的治療に抵抗性の場合,あるいは院外心停止既往例では,予後不良の可能性が報告されている191).ICD 治療に関しては効果と限界の両面が報告されているが192),院外心肺停止を含むVT/VF 既往例について,内科的治療に抵抗性の場合はクラスIIa,内科的治療が有効であってもクラスIIb とすることが妥当と考える(表13,図4).院外心肺停止例では,急性期にWCD 使用も考慮される193).

4.1.2 非虚血性心筋症にともなう持続性VT,VF

これまでの前向き臨床試験において,ICD は抗不整脈薬

全体(10,605 人)

一次予防(4,104 人)二次予防(6,501 人) ■  IHD

■  DCM ■  2ndCM ■  ARVC ■  HHD ■  VHD ■  CHD ■  HCM ■  ブルガダ■  IVF ■  LQT ■  Misc

IHD 38%

DCM 18%

2ndCM 7%

ARVC 3%

HHD 2%

VHD 3%

CHD 1%

HCM 9%

ブルガダ 7%

IVF 9% LQT 2%

Misc 1%

IHD 35%

DCM 25%

2ndCM 8%

ARVC 2%

VHD 3%

HCM 8%

ブルガダ 8% IVF 6%

LQT 2%

IHD 29%

DCM 37% 2ndCM 9%

VHD 3%

HCM 7%

ブルガダ 10% HHD 1%

図3 わが国におけるICD の一次予防・二次予防の基礎心疾患の内訳(Shimizu A, et al. 2012

179)より) ©2012 Japanese Heart Rhythm Society.

IHD:虚血性心疾患,DCM:拡張型心筋症,2ndCM:二次性心筋症,ARVC:催不整脈性右室心筋症,HHD:高血圧性心疾患,VHD:弁膜症性心疾患,CHD:先天性心疾患,HCM:肥大型心筋症,ブルガダ:ブルガダ症候群,IVF:特発性心室細動,LQT:QT 延長症候群,Misc:その他

よりも高い生命予後改善を示しており,その効果は冠動脈疾患例と同等と考えられる84, 180, 181).しかし,臨床試験が行われた海外では,非虚血性心筋症を基礎とする持続性VT,VF の有病率は冠動脈疾患に比し低く,統計学的にICD の生命予後改善効果を証明するには至っていない.

2004 年にCIDS,AVID の非虚血性心筋症256 例のメタ解析の結果が報告された.ICD により31% の死亡率改善がみられたものの,有意差は認められなかった(P = 0.22) 194).これは症例数が少ないことが関係していると考えられている.一方,わが国におけるICD 植込み後の前向

き観察研究 Nippon Storm(冠動脈疾患38%, 非虚血性心筋症27% を含む)において,二次予防植込みは重症の電気的ストーム発生の危険因子(HR 2.698)となっていた182). ICD は非虚血性心筋症の二次予防に有効であると結論づけてよい.併存する心不全治療の急性期にWCD を使用することも考慮される195).

非虚血性心筋症にともなう持続性VT に対するカテーテルアブレーションは,冠動脈疾患にともなう場合にくらべ

表13 冠動脈疾患にともなう持続性VT,VF に対するICD 適応の推奨とエビデンスレベル(図4 参照)

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

心筋梗塞の既往を有し,解除できる残存虚血や電解質異常などの可逆的な要因がないVFまたは電気ショックを要する院外心肺停止I A A I心筋梗塞の既往を有し,解除できる残存虚血や電解質異常などの可逆的な要因がない持続性VT で,以下の条件のいずれかを満たす場合1LVEF ≦35% 2 VT 中に失神をともなう場合3 VT 中の血圧が80 mmHg 以下,あるいは脳虚血症状や胸痛を訴える場合4 多形性VT 5  血行動態の安定している持続性VT であっても薬剤治療が無効,あるいは副作用のため使

用できない場合や薬効評価が不明な場合,もしくはカテーテルアブレーションが無効あるいは不可能な場合I A A I持続性VT がカテーテルアブレーションにより誘発されなくなった場合IIa B B III

持続性VT を有し,臨床経過や薬効評価にて有効な薬剤がみつかっている場合IIa B B I

冠攣縮にともなう院外心肺停止を含むVT/VF 既往例で,内科的治療に抵抗性の場合IIa B C1 IVa

冠攣縮にともなう院外心肺停止を含むVT/VF 既往例で,内科的治療が有効の場合IIb C C1 IVa急性の原因(冠攣縮を除く48 時間以内の急性虚血,電解質異常,薬剤など)によるVT,VFの可能性が高く,十分な治療にもかかわらず再度その原因に暴露されるリスクが高いと考えられる場合IIb C C1 IVa慢性疾患による身体機能制限III C C2 VI

12ヵ月以上の余命が期待できない場合III C C2 VI

精神障害などで治療に際して患者の同意や協力が得られない場合III C C2 VI急性の原因(冠攣縮を除く急性虚血,電解質異常,薬剤など)が明らかなVT,VF で,その原因の除去によりVT,VF が予防できると判断される場合III C C2 VI抗不整脈薬やカテーテルアブレーションでコントロールできない頻回に繰り返すVT あるいはVF III C C2 VI心移植,CRT,LVAD の適応とならないNYHA 心機能分類IV の薬物治療抵抗性の重度うっ血性心不全III C C2 VI

不整脈基質が心筋の深層や心外膜側に存在することが多いとされ,その成功率は高くない196).また,カテーテルアブレーションによってすべての不整脈基質が除去されるわけではなく,進行性の疾患であることを考えると,たとえ成功したと判断されてもICD は積極的に適応されるべきである.推奨を表14,図5 に示す.

4.2 基礎心疾患がある患者に対する一次予防

過去の数々の報告において,基礎心疾患のある低心機能心不全患者でのICD の有用性は証明されているが,その適応には合併疾患など個々の状態を十分評価すべきである.また心移植,CRT,左室補助装置(LVAD)の適応とならないNYHA 心機能分類IV の薬物治療抵抗性の重度うっ血性心不全など,重篤すぎる心不全患者でのICD の有用性は確立されていないため,ICD の適応とはならない(推奨クラスIII). 4.2.1 冠動脈疾患患者に対する一次予防

MADIT-I はNSVT 合併Q 波心筋梗塞(LVEF ≦35%)を有し,電気生理検査によってプロカインアミドが無効な持続性VT/VF が誘発された患者を対象とした臨床試験である197).ICD は慣習的薬物治療にくらべ,死亡率を54%低下させた.MADIT-II ではNSVT の合併や電気生理検査での誘発性が除外され,心機能低下患者(LVEF < 30%)が対象となった198).平均20 ヵ月の観察期間において,ICD による有意な死亡率減少(31%)が確認された.対照群の突然死発生率は年間約5% であった.さらに,8年にわたる長期追跡調査結果が発表され,遠隔期になるほどICD の有効性が高まることが示された199).

SCD-HeFT は虚血,非虚血の双方による心不全患者を登録した最大規模の一次予防前向きランダム化比較試験(RCT)である200).おもな登録基準は,13 ヵ月以上の心不全歴を有する,2ACE 阻害薬,β遮断薬による心不全

表14 非虚血性心筋症にともなう持続性VT,VF に対するICD 適応の推奨とエビデンスレベル(図5 参照)

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

電解質異常などの可逆的な要因によらないVF または電気ショックを要する院外心肺停止I A A I電解質異常などの可逆的な要因がない持続性VT で,以下の条件のいずれかを満たす場合1 VT 中に失神をともなう場合2 頻拍中の血圧が80 mmHg 以下,あるいは脳虚血症状や胸痛を訴える場合3 多形性VT 4 血行動態の安定している単形性VT であっても薬剤治療が無効,あるいは副作用のため使

用できない場合や,薬効が不明な場合,もしくはカテーテルアブレーションが無効あるいは不可能な場合I C A VI持続性VT がカテーテルアブレーションにより誘発されなくなった場合IIa B B III

持続性VT を有し,臨床経過や薬効評価にて有効な薬剤がみつかっている場合IIa B B VI急性の原因(心不全,電解質異常,薬剤など)によるVT,VF の可能性が高く,十分な治療にもかかわらず再度その原因に暴露されるリスクが高いと考えられる場合IIb C C1 VI 12ヵ月以上の余命が期待できない場合III C C2 VI

精神障害などで治療に際し患者の同意や協力が得られない場合III C C2 VI急性の原因(急性虚血,電解質異常,薬剤など)が明らかなVT,VF で,その原因の除去によりVT,VF が予防できると判断される場合III C C2 VI抗不整脈薬やカテーテルアブレーションでコントロールできない,頻回に繰り返すVT あるいはVF III C C2 VI心移植,CRT,LVAD の適応とならないNYHA 心機能分類IV の薬物治療抵抗性の重度うっ血性心不全III C C2 VI

治療を受けている,3LVEF ≦35%,4NYHA 心機能分類II~III の4 項目であり,NSVT や心室期外収縮(PVC)多発などの条件は除外された.冠動脈疾患が全体の52%を占め,ICD 群はプラセボ,アミオダロン群に比し死亡率が約20% 低下した.このように北米を中心にして行われた臨床試験の結果は,LVEF 低下をともなう冠動脈疾患患者に対し,積極的なICD 適応を支持するものである.

一方,わが国の冠動脈疾患患者の予後を観察したいくつかのコホート研究では,比較的良好な生命予後が示されている.心筋梗塞患者4,133 人の前向き観察研究であるHI- JAMI-II では,平均4.1 年の観察期間中の突然死は1.2%であり,MADIT-II 登録基準であるLVEF <30% の患者(全体の4.8%)の突然死は5 年で5.1% にすぎなかった201). Tanno らは30 ヵ月間の追跡において,MADIT 登録基準合致患者90 人の突然死はわずかに2 人であったとしている202).またCHART-2 では,虚血および非虚血性心疾患を含むLVEF <30% の185 人の予後が検討されたが,平均2.7 年の観察期間で突然死は4.9% であった203). MADIT-II では死亡の約半数が突然死であったことを鑑みると204),MADIT-II のICD 適応基準は,わが国ではそれほど高い費用対効果が得られない可能性がある.したがって,MADIT-I やMUSTT 205) で示されたような,電気生理検査などの冠動脈疾患患者リスク層別化に有効な検査法の結果を利用することが推奨される.MUSTT では,NSVTのあるLVEF ≦40% の虚血性心疾患患者において,電気生理検査でVT/VF が誘発された場合,ICD により生存率が上昇することが示された.一方,CHART-2 では心房細動の合併と左室拡張末期径65 mm 以上が独立した突然死のリスクであり,ICD の適応を検討する際に考慮される.

心筋梗塞後の不整脈基質は急性期であるほど不安定であり,突然死発生のリスクが大きいといわれている.この論理によれば,心筋梗塞発症後のICD 植込みはより早期なほど効果的であると考えられる.

DINAMIT では,心筋梗塞発症後早期(6~40 日)の低心機能(LVEF ≦35%)患者に対するICD の有効性が検討され206),ICD 群では非ICD 群に比し,不整脈死は有意に少なかったが,不整脈以外の心臓死が有意に多く,総死亡は両群で差がなかった.また,MADIT-II のサブ解析において,試験登録時の心筋梗塞発症後期間で分けて検討したところ,発症後18 ヵ月未満の患者では18 ヵ月以上経過した患者に比し,総死亡に対するICD の優位性は認められなかった.急性心筋梗塞後患者に対するバルサルタンの有効性を検討したVALIANT のサブ解析によると,心不全死や心破裂などの非不整脈死は発症後1 ヵ月以内に多く,不整脈死は1~3 ヵ月後以降に増加する傾向がみられた207).

急性期は致死的不整脈から救命されても,再梗塞やポンプ失調などの問題があること,さらに急性期に血行再建を行うことで逆リモデリングから心機能が改善することも予測される.心筋梗塞後に一次予防としてICD の適応を検討する場合は,少なくとも発症後40 日以上生存した患者に対して判断されるべきである.推奨を表15,図4 に示す.

急性心筋梗塞発症後や冠血行再建術後の高リスク例に対し,いまだICD の適応とはならない期間(急性心筋梗塞発症後40 日未満,冠血行再建術後3 ヵ月未満,薬物治療導入後3 ヵ月未満)におけるWCD の有用性が報告されている.ICD の適応判定・植込みまでの期間にブリッジ治療としてWCD が考慮される208–211).

4.2.2 非虚血性心筋症患者に対する一次予防

非虚血性心筋症における心臓突然死の最大のリスク要因は,虚血性心疾患と同様に心機能や心不全の程度である. DEFINITE はLVEF ≦35% の非虚血性心筋症でホルター心電図にてPVC(10/時以上)あるいはNSVT を認めた患者を対象としたが,ICD 群は薬物治療単独群に比し総死亡を35% 減少させたものの,有意ではなかった(P =0.08) 212). SCD-HeFT は48% の非虚血性心不全患者を含み,全体でICD の優位性が示された.しかし,非虚血性心不全例でのプラセボ群の総死亡は虚血性心不全例に比し少なく(非虚血性27%/5 年,虚血性43%/5 年),ICD 群はプラセボ群に比し,総死亡を27% 減少させたものの有意ではなかった(P =0.06) 200).

その後のDANISH 213)では,1収縮不全 (LVEF ≦ 35%),2症候性心不全(NYHA 心機能分類II,III, CRT が予定されているIV),3NT-proBNP >200 pg/ mL,4標準的心不全治療をみたす患者を対象とし,RCTにより検証された.追跡中央値は68 ヵ月で,主要評価項目である全死亡率は,ICD 群と非ICD 群で有意差はなかった(HR 0.87,95%CI 0.68-1.12,P =0.28).

一方で,非虚血性心筋症に対するICD の効果に関し,RCTを含む5 件の臨床試験(DEFINITE 212),SCD-HeFT 200), CAT 214),AMIOVIRT 215),COMPANION 216),患者数1,854 人)のメタ解析が2004 年に報告された194).ICD によって相対死亡率は有意に低減されている(31%,P = 0.002).DANISH 213)を加えた6 件の試験(非虚血性心筋症患者2,970 人)のメタ解析でも結果は同様で217),ICDによって相対死亡率は有意に低下した(33%).このサブ解析では,CRT 症例だけでは除細動機能の効果は総死亡に影響を及ぼさなかったが,ICD 症例のみでは全体のメタ解析結果と変わらず,ICD によって相対死亡率は有意に低

減された.またCOMPANION 216)の代わりにDANISH 213)を加えた検討(2,573 人)でも218),ICD によって相対死亡率は有意に低減された(21%,P <0.001).このことから,非虚血性心筋症に関しても虚血性心疾患と同様に,心不全症状を呈する低心機能例ではICD が突然死予防に有用と考えられる.

わが国の非虚血性心不全患者について,突然死発生率を示したデータは多くはない.しかし,慢性心不全患者の予後を観察したコホート研究では,日本人の心不全患者の7割が非虚血性心不全であり,総死亡は3 年で20~30% と報告されている219).CHART によると,LVEF <30% の心不全患者では3 年で15% に心臓突然死を認めている220).したがって,非虚血性心筋症の心不全予後や突然死の発生率は海外と同様と考えられ,同等にICD の適応を考慮してよいと判断できる.また,2 割の非虚血性心不全患者を含むNYHA 心機能分類II ~III,LVEF ≦35% のコホートであるCHART-2 では203),NSVT の存在はVT/VF の発症リスクを上昇させることが報告されている.

また,急性心不全に対する薬物治療導入直後の高リスク例に対し,いまだICD の適応とはならない期間(薬物治療導入後3 ヵ月未満)におけるWCD の有用性が報告されて

いる.ICD の適応判定・植込みまでの期間にブリッジ治療としてWCD が考慮される208–211).推奨を表16,図5 に示す.

4.2.3 冠動脈疾患と非虚血性心筋症に対するICD 適応の まとめ

上記疾患に関する適応クラス分類とその条件についてのフローチャートを図4,5 に示す.

4.3 原因不明の失神

失神をきたす病態はさまざまであるが,共通する病態生理は「脳全体の一過性低灌流」である.ここでは,脳全体の一過性低灌流によるものを失神として扱うこととする.失神の原因として,病歴聴取・身体所見・諸検査により反射性失神などが否定され,心原性失神の高危険因子(表17) 146)を有し,不整脈による失神が疑われる場合,必要に応じて心臓電気生理検査を施行する.

VT,VF による失神がもっとも疑われる場合はICD の適

表15 冠動脈疾患患者に対するICD 一次予防適応の推奨とエビデンスレベル(図4 参照)

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

以下のすべてを満たす患者でのICD の使用1 冠動脈疾患(心筋梗塞発症から40 日以上経過,冠血行再建術後90 日以上経過) 2 十分な薬物治療3 NYHA 心機能分類II 以上の心不全症状4 LVEF ≦35% 5NSVT I A B II以下のすべてを満たす患者でのICD の使用1 冠動脈疾患(心筋梗塞発症から40 日以上経過,冠血行再建術後90 日以上経過) 2 十分な薬物治療3 LVEF ≦40% 4 NSVT 5 電気生理検査でのVT/VF の誘発I B B II以下のすべてを満たす患者でのICD の使用1 冠動脈疾患(心筋梗塞発症から40 日以上経過,冠血行再建術後90 日以上経過) 2 十分な薬物治療3 NYHA 心機能分類II 以上の心不全症状4 LVEF ≦35% IIa B B II以下のいずれかを満たす患者でのICD の使用1 慢性疾患による身体機能制限2 余命が1 年以上期待できない例3 心移植,CRT,LVAD の適応とならないNYHA 心機能分類IV

の薬物治療抵抗性の重度うっ血性心不全III C C2 VI

応となる.ICD または両心室ペーシング機能付きICD (CRT-D)植込み患者における失神の原因として,非不整脈性失神を認めるとの報告もあり,原因の精査はきわめて重要である221).冠動脈疾患患者あるいは非虚血性心筋症にともなう著明な心機能低下(LVEF ≦35%),かつNYHA 心機能分類II またはIII の症例に失神が生じた場合は突然死の高リスク群であり,ICD の適応となる200).また,原因不明であるが器質的心疾患を有し,頻脈性不整脈による失神が疑われ,電気生理検査にて血行動態が破綻するVT またはVF が誘発される場合も突然死のリスクが高く,ICD の適応となる60, 181, 222, 223).非虚血性心筋症では,LVEF ≦35% で失神をともなう場合,ICD の適応となりうる116, 224, 225). 冠攣縮性狭心症にともなう失神も鑑別する必要があるが,冠動脈造影にて冠攣縮が誘発された場合の対応については,別項(第2 章4.1.1 冠動脈疾患にとも

なう持続性VT,VF)を参照されたい.

一方,心機能が正常な場合では,肥大型心筋症,QT 延長症候群,ブルガダ症候群(薬剤誘発性を含む),早期興奮症候群,QT 短縮症候群などが否定されれば原則としてICD の適応とはならない.欧州心臓病学会(ESC)のガイドライン146)を参考に,推奨を表18,図6 に示す.

4.4 特殊心疾患

4.4.1 肥大型心筋症

肥大型心筋症にともなう突然死発生率は1% / 年またはそれ未満と報告されており226–228),本症患者の心臓死のな

図4 冠動脈疾患に対するICD の適応冠動脈疾患

VF・持続性VT,または電気ショック

を要する院外心肺停止の既往一次予防二次予防

1 心筋梗塞発症40 日以上または冠血行再建術90 日以上かつ2 十分な薬物治療

1 LVEF ≦40% 2NSVT 3 電気生理検査でのVT/VF

誘発あり

クラス IクラスI

冠攣縮性狭心症

内科治療抵抗性

可逆的要因1 解除できる虚血2 電解質異常などVF

持続性VT

1 LVEF ≦35% 2 VT 中の失神3 VT 中の血圧≦80 mmHg・脳虚血・胸痛4 多形性VT 5 血行動態安定性VT +薬剤無効または効果不明アブレーション無効または不可能

いずれかありありなし

再度同様の原因に曝露される可能性

クラスIIb

アブレーション後誘発されず

または有効薬剤ありはいクラス IIa

はいいいえ

クラスIIaクラスIIbいいえ

クラス I

クラス I心筋梗塞発症48 時間以降クラスIII の適応については省略した

はい

なし

すべてあり

1 NYHA 心機能分類II以上かつ2 LVEF ≦35%

クラスIIa

NSVT

ありなし

表16 非虚血性心筋症患者に対するICD 一次予防適応の推奨とエビデンスレベル(図5 参照)

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

以下のすべてを満たす患者でのICD の使用1 非虚血性心筋症2 十分な薬物治療3 NYHA 心機能分類II 以上の心不全症状4LVEF ≦35% 5NSVT I A B II以下のすべてを満たす患者でのICD の使用1 非虚血性心筋症2 十分な薬物治療3 NYHA 心機能分類II 以上の心不全症状4LVEF ≦35% IIa B B II以下のいずれかを満たす患者でのICD の使用1慢性疾患による身体機能制限2余命が1 年以上期待できない例3心移植,CRT,LVAD の適応とならないNYHA 心機能分類IV

の薬物治療抵抗性の重度うっ血性心不全III C C2 VI

心機能(LVEF)低下をともなう,非虚血性心筋症

VF・持続性VT,または電気ショック

を要する院外心肺停止の既往一次予防二次予防

十分な薬物治療

1 NYHA 心機能分類II以上かつ2 LVEF ≦35%

クラスIクラスIIa

VF持続性VT

1 VT 中の失神2 VT 中の血圧≦80 mmHg・脳虚血・胸痛3 多形性VT 4 血行動態安定性VT +薬剤無効または効果不明アブレーション無効または不可能

いずれかありあり

再度同様の原因に曝露される可能性

クラスII b

アブレーション後誘発されず

または有効薬剤あり

はい

クラスIIa

はいいいえ

クラス I

クラス IクラスIII 適応については省略した

図5 心機能低下をともなう非虚血性心筋症に対するICD の適応NSVT

ありなし

なしなし

あり電解質異常など可逆的要因

かでもっとも多い.とくに30 歳未満の若年では突然死のリスクが高いとされ,運動時の突然死として発生することも多い229).

突然死の高危険因子としては,心停止,VF または持続性VT からの蘇生例があげられる.再発の危険性が高く(年率10% 程度) 230–233),二次予防として積極的なICD 植込みが推奨される230–232, 234–237).

一次予防に関連する主要危険因子として,以下の5 つが古くから知られている230, 238).1肥大型心筋症にともなう突然死の家族歴(肥大型心筋症の診断の有無にかかわらず40 歳未満の第一度近親者,または年齢にかかわらず肥大

型心筋症と診断されている第一度近親者の突然死),2心原性あるいは原因不明の失神,3著明な左室肥大(>30 mm),4ホルター心電図によるNSVT(3 連発以上かつ120 回/ 分以上),5運動中の血圧異常反応(最大運動時の収縮期血圧が安静時より20 mmHg 以上上昇しないか,運動中に20 mmHg 以上低下する)である238–246).

いずれかを有している例については,ICD 植込みが考慮される. ただし一般に,これらの主要危険因子の陰性的中率は85 ~95% と高いものの,陽性的中率は10 ~20% 程度と低いことが報告されている.また,危険因子が多いほど突然死のリスクは高いと報告されている243) が,危険因子数と作動率の間に有意な関連は認められなかったとする欧米からの報告もあり230),危険因子の単純な加算から突然死のリスクを予測することは難しい.

なおNSVT については,とくに若年例(30 歳以下)においては単独でも突然死リスクが高いという報告もあるものの247),NSVT のみではIIb とした.また,運動時の血圧反応異常,突然死の家族歴のみもIIb とし,これらに他の主要危険因子/ 修飾因子を有する場合をIIa とした(表19).

ESC によるガイドラインでは,コホート研究を基に7 つの危険因子からなる計算式(HCM Risk-SCD Calculator)に用いた突然死の予測モデル248)によるリスク層別化が提唱され,突然死の5 年リスク6% 以上がクラスIIa,4% 以上6% 未満がクラスIIb,4% 未満はクラスIII と報告され,リスクの層別化が提唱されている236).その突然死の予測性については,従来のリスク層別化よりも高いという報告が同じ欧州の集団から,さらにわが国を含む欧米,アジアの集団を用いたデータからも示された249, 250).高リスク群のイベント予測には有用であったことから,2014 年のESCガイドライン計算式251)にて高リスクとされた例はクラスIIa とした.一方,メタ解析によると,ICD を植込んだ肥大型心筋症例では不適切作動やICD 合併症の多いことが報告されている252).

現時点においては,5 つの主要危険因子のいずれかを有している例において,年齢,危険因子の重み,ICD 治療のリスク・ベネフィットを考慮し,十分なインフォームド・コンセントを患者および家族に行ったうえで,ICD 植込みを総合的に判断するべきである.

なお,5 つの主要危険因子以外にも拡張相(end-stage phase),左室心尖部の瘤形成(左室中部狭窄にともなうものを含む),左室流出路狭窄,心臓MRI による広い遅延造影像が突然死のリスクとなる可能性がある(リスク修飾因子)と指摘されており238, 253–255),さらなる検討が待たれる.

表17 失神の初期鑑別診断に有用な臨床的特徴

反射性失神

◆ 長期にわたる再発性失神,とくに40 歳以前からの発症◆ 不快な光景,音,におい,疼痛によるストレス後の失神◆ 長時間の立位中の失神◆ 食事中の失神◆ 混雑した,あるいは暑い場所での失神◆ 失神前の自律神経活動による症状:顔面蒼白,発汗,嘔気・

嘔吐など◆ 首振り,あるいは腫瘍,髭剃り,襟の締め付けなどによる頸

動脈洞圧迫にともなう失神◆ 心疾患をともなわない失神起立性低血圧による失神

◆ 立位中または立位後の失神◆ 長時間の立位中の失神◆ 労作後の立位中の失神◆ 食後の低血圧にともなう失神◆ 降圧薬や利尿薬の開始あるいは変更後の失神◆ 自律神経障害またはパーキンソニズムにともなう失神心原性失神

◆ 労作中あるいは仰臥位時の失神◆ 直前に突然発症した動悸をともなう失神◆ 若年での原因不明突然死の家族歴◆ 器質的心疾患あるいは冠動脈疾患を有する◆ 以下のいずれかの心電図所見をともなう

• 二束ブロック(左脚または右脚ブロック+左脚前枝または左脚後枝ブロック) • その他の心室内伝導異常(QRS 幅≧0.12 秒) • モビッツI 型(ウェンケバッハ型)2 度房室ブロック,著明なPR 間隔延長をともなう1 度房室ブロック• 症状のない軽度の不適切な洞徐脈(心拍数40~50 回/分)または徐脈性心房細動(陰性変時作用薬内服によるものを除く) •  NSVT • 早期興奮症候群• QT 延長または短縮• 早期再分極• ブルガダ型心電図(タイプ1) • 不整脈原性右室心筋症を示唆する右前胸部誘導の陰性T波,イプシロン波• 肥大型心筋症を示唆する左室肥大(Brignole M, et al. 2018

146)より) ©2018 The European Society of Cardiology.

一方,心房細動の有無や電気生理検査による持続性VT・VF の誘発性,遺伝子変異については,突然死の予測性に限界があるとされている238, 256, 257).

4.4.2 不整脈原性右室心筋症(ARVC)

ARVC は,若年における心臓突然死の主要な基礎心疾患として知られている258–264).右室心筋の脂肪変性と線維化 (fibrofatty replacement)が疾患の主座であり,一般的には遺伝性心筋疾患の1 つとして分類されている.ただし,遺伝的多様性が顕著で浸透率が低いなど,遺伝子以外の関与(心筋炎やアポトーシスなど)も示唆されている.病因に関しては不明な部分が依然として多いが,進行すると右室および左室の心筋傷害から右心不全または両心不全をきたす.

ARVC における突然死の機序は持続性VT またはVF による心停止であり,若年では最初の心事故が突然死ということもある262, 263).しかし,突然死の予測因子はまだ十分に定まっていない.わが国からARVC の診断基準264)に基づいたスコアリングの高い例や心不全入院の既往例は持続性VT またはVF 発現のリスクが高いという報告が出ているが265, 266),疾患数も少なく,わが国のみから十分評価しうるデータがない.本ガイドラインでは,2015 年に出されたコンセンサスステートメント267)をふまえ,ICD の推奨とエビデンスレベルを作成した(表20).

持続性VT またはVF の既往は致死性不整脈の再発が10%/ 年以上と報告され,高リスク例となるため,二次予防

表18 原因不明の失神に対するICD 適応の推奨とエビデンスレベル(図6 参照)

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

原因不明の失神を有する冠動脈疾患または非虚血性心筋症に基づく慢性心不全で,十分な薬物治療を行ってもNYHA 心機能分類II またはIII の心不全症状を有し,かつLVEF ≦35%の場合I A A II原因不明の失神と器質的心疾患を有し,心臓電気生理検査で血行動態が破綻するVT・VF が誘発される場合I B B II原因不明の失神を有する非虚血性心筋症に基づく慢性心不全で,十分な薬物治療を行ってもLVEF ≦35%の場合(NYHA 心機能分類は問わない) IIa C C1 VI原因不明の失神を有するが,心機能低下を認めず,肥大型心筋症,不整脈原性右室心筋症,ブルガダ症候群(薬剤誘発性を含む),早期興奮症候群,QT 短縮症候群などの致死的不整脈の原因が否定され,かつ電気生理検査にてVT またはVF が誘発されない場合III C C2 VI

冠動脈疾患あり

クラスIIaクラスI

クラス III の適応については省略した

図6 原因不明の失神に対するICD の適応

十分な薬物治療非虚血性心筋症基礎心疾患あり

1 NYHA 心機能分類IIまたはIII 2 LVEF ≦35% 1 NYHA 心機能分類IIまたはIII 2 LVEF ≦35% LVEF ≦35% (NYHA 心機能分類は問わない)電気生理検査にて血行動態が破綻するVT またはVF の誘発

十分な薬物治療

クラス I

原因不明の失神

としてのICD は重要である267–269).ICD 治療中のARVC患者132 人(心停止13 人,持続性VT 82 人を含む)を対象としたコホート研究でも,心停止の既往と血行動態の不安定な持続性VT の既往がICD 適切作動の有意な因子であり,その作動率は10% /年と報告されている268).

一次予防の高危険因子としてもっとも重要と考えられているものは,重度の右室収縮能低下(RV fractional area change ≦17%,右室駆出率[RVEF]≦35%)や左室機能低下(LVEF ≦35%)である267, 268, 270–273).さらに,コンセンサスステートメントでは原因不明の失神267, 271, 274, 275),ホルター心電図でのNSVT(3 連発以上かつ>100 回/分) 267, 274, 275),中等度の右室拡大・収縮能低下(RV fractional area change 17 ~24%,RVEF 36 ~40%)や左室拡大・収縮能低下(LVEF 36 ~45%) 267, 268, 270–273)が高危険因子とされている.これら高リスク例におけるICD 適切作動率は観察期間2 ~7 年で48 ~78% と報告されている267). North American ARVC Registry では,致死的不整脈のリスクは若年(33 ± 15 歳)であったことも報告されている269).これらの高リスク例については,生命予後改善のために一次予防としてICD 植込みの適応があると考えられる.

コンセンサスステートメントでは,1 つ以上の不整脈リスク(失神,NSVT,中等度の右室および/ または左室の収縮能低下)を有する場合が中等度リスクとされている267).

このカテゴリーに入る症例は致死的不整脈発現が1 ~ 10% /年と予測され267, 274, 275),ICD の植込みが考慮される.

一方,従来危険因子として指摘されている若年,男性,デスモゾーム遺伝子異常,電気生理検査による持続性VTまたはVF の誘発,下壁誘導のT 波陰転化,V4 を超える前胸部誘導でのT 波陰転化などは危険因子としての十分な重みがないため,小リスクとした267).また,一部の施設からはホルター心電図でPVC の多発(>1,000/ 日)も危険因子として指摘されている275).このカテゴリーのARVC例に対しては,複数の因子を有する場合に一次予防としてのICD 植込みを考慮してもよいが,積極的には勧められない.また,ICD を植込んだARVC 例では,ICD 合併症が3.7% / 年,不適切作動が4.4% / 年に上るとされる269).年齢,危険因子の重み,ICD 治療のリスク・ベネフィットを考慮し,十分なインフォームド・コンセントを患者および家族に行ったうえで,ICD 植込みを総合的に判断すべきである.

4.4.3 ブルガダ症候群

ブルガダ症候群は,12 誘導心電図の右側胸部誘導で特徴的なST 上昇を呈し,おもに夜間睡眠中または安静時に

表19 肥大型心筋症に対するICD 適応の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

過去に持続性VT,VF,心肺停止の既往を有する症例I B A IVa心原性あるいは原因不明の失神(6ヵ月以内),左室壁厚30 mm 以上,2014 年ESC ガイドライン計算式にて高リスクのいずれかを認める症例IIa C B IVa突然死の家族歴を認め,他の主要危険因子/ 修飾因子を有する症例IIa C B IVa

NSVT を認め, 他の主要危険因子/ 修飾因子を有する症例IIa C B IVa

運動中の血圧反応異常を認め,他の主要危険因子/ 修飾因子を有する症例IIa C B IVa

突然死の家族歴を認めるのみで他に主要危険因子/ 修飾因子のない症例IIb C C2 VI

NSVT を認めるのみで他に主要危険因子/ 修飾因子のない症例IIb C C2 VI

運動時の血圧反応異常を認めるのみで他に主要危険因子/ 修飾因子のない症例IIb C C2 VI主要危険因子:持続性VT/VF/ 心停止の既往,突然死の家族歴,原因不明の失神,NSVT,左室壁厚30 mm 以上,運動中の血圧反応異常修飾因子:左室流出路狭窄,心臓MRI による広い遅延造影像,左室心尖部瘤,LVEF <50%(拡張相)

VF を発症し,突然死の原因となる疾患である276).ブルガダ症候群の心電図診断は,第2 肋間までの高位肋間記録を含め,自然発生あるいはNa チャネル遮断薬による薬剤負荷後にJ 点が2 mm(0.2 mV)以上上昇するコブド型ST上昇(タイプ1 心電図)を認めることが必須条件である277).

ブルガダ症候群の診断は表21 2)に示すように,必須所見,主所見(心電図,臨床歴),副所見(臨床歴,家族歴,遺伝子検査結果)に分かれている.心電図所見1 項目と臨床歴主所見A ~D の1 項目を満たす場合は有症候性ブルガダ症候群,心電図所見1 項目のみで臨床歴主所見がない場合は無症候性ブルガダ症候群と診断する.臨床歴副所見A および家族歴B ~D,そして遺伝子検査によるSCN5A変異はリスク評価の参考所見としている278).

ブルガダ症候群の突然死予防において,有効と証明された唯一の治療法はICD である279, 280).タイプ1 心電図に加え,心肺停止蘇生歴あるいはVF 既往を有する症例(二次予防)はICD 植込みの推奨クラスI である(図7).一次予防のICD 適応については,さまざまな議論がなされてきた.これまでの本学会ガイドラインでは,タイプ1 心電図に加えて,1失神既往,2突然死家族歴,3心臓電気生理検査によるVF 誘発のうち,2 項目以上を満たした場合に推奨クラスIIa としており,これら3 危険因子の重要性は均等であった.近年,これら3 リスクに関する追加のデータが報告されている.

失神はリスクの高い徴候であり,心停止・VF 既往の約20% で発作前の症状として失神がみられる281, 282).多くの

前向き研究で,失神はVF との関連が証明されており(HR 1.48~4.2) 104, 106, 283),タイプ1 心電図と失神がある場合にはICD を検討するべきである.ただし,ブルガダ症候群ではチルト試験陽性率も高く284, 285),失神が不整脈原性であるとするためには,神経調節性失神やてんかんなど,他の原因による失神・意識消失の鑑別が重要である.

突然死の家族歴については,45 歳未満の突然死家族歴を有するブルガダ症候群患者では危険性が高い(HR 3.3)というわが国の登録研究の報告があるが105),リスク層別化における有用性については否定的である.

心臓電気生理検査については,プログラム心室刺激法によるVF 誘発性を用いたリスク層別化の有用性は一貫していない95, 96, 99, 100).その理由として,各試験における対象患者背景や期外刺激法,誘発の陽性基準および観察期間が同一でないこと,また鎮静法や自律神経の影響があげられる.わが国の2007 年,2009 年の多施設研究ではVF 誘発性と心事故発生との関連を認めなかったが105, 107),2012 年の単施設研究では,2 連期外刺激までで誘発された場合には予測因子となりうることが報告されている101).また, 2016 年の欧米からのプール解析でも,2 連期外刺激までで誘発された場合はリスクが高い可能性が報告されている102).

近年わが国の多施設共同研究286)において,SCN5A 変異が不整脈イベントの予測因子(HR 1.96)であり,とくに

表20 ARVC に対するICD 適応の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

心停止,VF,または血行動態の不安定な持続性VT の既往を有する症例I B A IVa重度の右室および/ または左室の収縮能低下を有する症例I C B IVa血行動態の安定した持続性VT の既往を有する症例IIa C C1 IVa心原性または原因不明の失神に加え,小リスクを有する症例IIa C C1 IVa

NSVT に加え小リスクを有する症例IIa C C1 IVa中等度の右室および/ または左室の収縮能低下を認め,小リスクを有する症例IIa C C1 IVa小リスクのみを有する症例IIb C C2 VI小リスク:若年,男性,デスモゾーム遺伝子異常,電気生理検査による持続性VT またはVF の誘発,下壁誘導のT 波陰転化,前胸部V4 を超える誘導でのT 波陰転化,PVC 数>1,000/ 日

変異がNa チャネルの中心孔領域に存在すると予後が悪い傾向にあることが示された.

以上より,本ガイドラインでは失神>誘発試験>家族歴の順でリスクを重要視し,タイプ1 心電図で原因不明の失神をともなう場合において,誘発試験陽性であれば推奨クラスIIa,無症候性自然発生のタイプ1 心電図で考慮すべき他の所見(年齢,性別,家族歴など),心電図所見(QRS棘波,J 波など),SCN5A 遺伝子変異を有し,誘発試験が陽性であれば推奨クラスIIb でICD 適応とした(表22).この妥当性については今後も検証が必要である.近年,ICD の代替としてS-ICD が使用可能となってい

る.ブルガダ症候群の対象患者は青壮年で活動性が高いことが多く,従来のICD では関連合併症(不適切作動,リード不全)が8.9% /年287)と高い.不適切作動が従来のICDにくらべてやや高くなる可能性はあるが,今後はリード関連合併症の低いS-ICD の活用が期待されている.

4.4.4 先天性QT 延長症候群

先天性QT 延長症候群は,QT 時間の延長とTorsade de Pointes (TdP)とよばれる多形性VT を認め,失神や突然死を引き起こす症候群である288–290).常染色体劣性遺伝を示し,難聴をともなうジャーベル・ランゲ- ニールセン症候群と,常染色体優性遺伝を示し,難聴をともなわないロマノ・ワード症候群に分けられる.分子遺伝学的研究により,遺伝性不整脈の多くが,心筋の活動電位を形成するイオンチャネルと,これに関連する細胞膜蛋白などをコードする遺伝子上の変異によって発症することが判明している.先天性QT 延長症候群の診断がついた患者では,半数以上で原因遺伝子上に変異が同定される291).おもな遺伝子型であるロマノ・ワード症候群の1 型(LQT1),2 型(LQT2), 3 型(LQT3)では,遺伝子型と臨床所見(表現型)との関連の詳細な検討がなされ,遺伝子型別,遺伝子変異別の臨床症状や特異的治療がすでに実施されている288–290).

先天性QT 延長症候群の臨床診断には,古くからSchwartz のリスクスコア292)が用いられてきた(表

23 292),24 293)).2012 年に改訂があり,あらたに運動負荷

試験回復期4 分におけるQTc ≧480 ms に1 点を加算する項目が追加された.合計スコアが3.5 以上の場合に先天性QT 延長症候群と診断される294).2013 年に発表された米国不整脈学会(HRS),欧州不整脈学会(EHRA),アジア太平洋不整脈学会(APHRS)による3 学会合同ステートメントの先天性QT 延長症候群臨床診断では,上記のリスクスコア≧3.5 以外に,先天性QT 延長症候群関連遺伝子に明らかな病的変異を認める,あるいはQTc ≧500 ms,のいずれかを認める場合でも先天性QT 延長症候群と診断するとなった277).診断基準を表25 に示す.また,先天性QT 延長症候群関連遺伝子に変異を認めず,説明のつかない失神を認める患者において,QTc が480 ~499 ms を示す場合も先天性QT 延長症候群と診断しうるとなった.

先天性QT 延長症候群では,無治療の場合40 歳までに半数以上の患者で心イベントを発症し,また初発症状として突然死あるいは心停止を認める患者も5% 未満ではあるが存在する.先天性QT 延長症候群に対する治療は一般的に生活指導と薬物治療になるが,このような治療を十分行ったうえでも致死的不整脈がコントロールされない場合

表21 ブルガダ症候群の診断基準

1.必須所見心電図(12 誘導/ 携帯型)

A.  自然発生のタイプ1 ブルガダ心電図(正常肋間あるいは高位肋間記録) B.  発熱により誘発されたタイプ1 ブルガダ心電図(正常肋間あるいは高位肋間記録) C.  薬物負荷試験にてタイプ1 に移行したタイプ2 または3

ブルガダ心電図(正常肋間あるいは高位肋間記録) 2.主所見

A.  原因不明の心停止あるいはVF または多形性VT が確認されているB.  夜間苦悶様呼吸C.  不整脈原性が疑われる失神D.  機序や原因が不明の失神3.副所見臨床歴

A.  他の原因疾患を認めない30 歳以下発症の心房粗動・細

動家族歴

B.  ブルガダ症候群と確定診断されているC.  発熱時発症,夜間就眠時発症,あるいはブルガダ症候群増悪薬剤との関係が疑われる心臓突然死を認めるD.  45 歳以下の原因不明の心臓突然死を認め,剖検所見で原

因が特定されていない遺伝子検査結果(保険適用外)

E.  ブルガダ症候群を特定する病原性遺伝子変異(SCN5A)

を認める有症候性ブルガダ症候群:心電図所見1 項目と主所見臨床歴2-A~ 2-D の1 項目 を満たす場合.無症候性ブルガダ症候群:心電図所見1 項目のみで主所見臨床歴がない場合.無症候性ブルガダ症候群の場合,副所見3-A(臨床歴),3-B ~ 3-D(家族歴),3-E(SCN5A 変異)はリスク評価の際の参考とする.非タイプ1(タイプ2 あるいはタイプ3)心電図のみの場合はブルガダ症候群とは診断されないが,時間経過とともにタイプ1心電図が出現する可能性もあるので,経過観察(とくに主所見出現時の受診)は必要である. (日本循環器学会.2018

2)より)

に非薬物治療が選択される295).

先天性QT 延長症候群に対するICD 適応(表26)については,LQT3 ではLQT1,LQT2 にくらべ,生涯心イベント発症率は低いが,致死的心イベント発症率は高いと報告されており296),前回のガイドライン改訂でもこの点が勘案された.今回のガイドラインでも前版を踏襲し,1TdP,失神の既往,2突然死の家族歴,3β遮断薬の有効性の3項目の組み合わせにより決定することとした.しかし, ICD 治療は対症療法にすぎず,植込み術中・後の合併症,

また植込み後の頻回作動により精神的な障害をきたすこともある.とくに若年者に対する適応はリスクとベネフィットを正しく評価して決定するべきであり297),無症候でβ遮断薬を未導入の先天性QT 延長症候群患者に対しては推奨クラスIII とした.ICD 植込み後は,失神をきたさない自然停止をするTdP に対して作動させないよう,治療をVF 治療のみのプログラミングとし,その検出の心拍数ゾーンも

有症候性

クラスIIaクラスI

クラスIII の適応については省略した

図7 ブルガダ症候群に対するICD の適応無症候性(自然発生ブルガダ心電図)

*2

電気生理検査(2 連期外刺激

以下)でのVF 誘発あり

心肺停止の既往持続性頻脈性心室不整脈タイプ1 ブルガダ心電図(自然発生あるいはNa チャネル遮断薬誘発)

不整脈原性失神*1または夜間苦悶様呼吸原因不明の失神

電気生理検査(2 連期外刺激

以下)でのVF 誘発あり臨床および心電図所見を考慮(年齢・性別・家族歴・SCN5A 変異・

QRS 棘波・J 波など)

クラスIIb

*1:	不整脈原性失神:非不整脈原性失神にくらべて,男性・中高年に多い.尿失禁をともなうことが多く,高温・混雑・痛み・精神的スト

レス・起立姿勢などの誘因をともなわない*2:	Na チャネル遮断薬誘発性の場合は慎重な経過観察

表22 ブルガダ症候群に対するICD 適応の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

タイプ1 心電図に加えて心肺停止蘇生歴あるいはVF 既往を有する症例I B A IVa

タイプ1 心電図で不整脈原性失神あるいは夜間の苦悶様呼吸を有する症例IIa C B IVaタイプ1 心電図と原因不明の失神があり,2 連期外刺激以下のプログラム心室刺激でVF が誘発される症例IIa C C1 IVa自然発生タイプ1 心電図で無症候性であっても,考慮すべきその他の臨床所見(年齢,性別,家族歴など),その他の心電図異常所見(QRS 棘波,J 波など),あるいはSCN5A 遺伝子変異を有し,2 連期外刺激以下のプログラム心室刺激でVF が誘発される症例IIb C C1 V 12ヵ月以上の余命が期待できない場合III C C2 VI

精神障害などで治療に際し患者の同意や協力が得られない場合III C C2 VI

220 ~240 bpm 以上と通常よりも高めに設定する.

先天性QT 延長症候群に対する左心交感神経節切除(LCSD)については,欧州からは薬剤抵抗性の患者に対する有効性が報告されている298–300).2013 年のHRS/EHRA/ APHRS 合同ステートメントでは,高リスク患者で,ICD植込みが禁忌あるいは植込み術を拒否,またはβ遮断薬が無効もしくは忍容できず内服困難・禁忌の場合に推奨クラ

スI とされているが277),わが国では保険適応外であり,あまり行われていない.LCSD に対する推奨を表27 に示す(6.2.3 カテーテルアブレーション・デバイス以外の非薬物治療の項も参照).

表23 先天性QT 延長症候群のリスクスコアと診断基準

基準項目点数

心電図所見QT 時間の延長(QTc) *1 ≧480 ms 3

460~479 ms 2 450~459 ms(男性) 1

運動負荷後4 分のQTc ≧480 ms 1 TdP *2 2視覚可能なT wave alternans 1 Notched T 波(3 誘導以上) 1年齢不相応の徐脈*3 0.5

臨床症状失神*2ストレスにともなう2

ストレスにともなわない1

先天性聾0.5

家族歴*4確実な先天性QT 延長症候群の家族歴*5 1

30 歳未満での突然死の家族歴0.5

点数の合計により,≧3.5 点:診断確実,1.5~3 点:疑診,≦1 点:可能性が低い,に分類される. *1: 治療前あるいはQT 延長を引き起こす因子がない状態で記録し,Bazett の補正式を用いて

QTc を算出する. *2: TdP と失神が両方ある場合は計2 点*3: 各年齢の安静時心拍数の2 パーセンタイル値(表24)を下回る場合*4: 両方ある場合は計1 点*5 : 先天性QT 延長症候群リスクスコア≧3.5 の家族歴(Schwartz PJ, et al. 2011

292)より) ©2011 American Heart Association, Inc.

表24 新生児期~3 歳までの各年齢の心拍数の2 パーセン

タイル

男子女子

0~1ヵ月129 136

1~3ヵ月126 126

3~6ヵ月112 * 122 *

6~12ヵ月106 106

1~3 歳97 95 *:例数が少ないため,95% 信頼限界値を使用(Rijnbeek PR, et al. 2001.

293)より作表)表25 先天性QT 延長症候群の診断基準

(HRS/EHRA/APHRS 合同ステートメント)

1 以下の場合,先天性QT 延長症候群と診断する: a.  QT 延長をきたす二次性因子が存在しない状況で先天性

QT 延長症候群リスクスコア≧3.5 の場合,および/ または, b.  先天性QT 延長症候群遺伝子に明らかな病的変異を認める場合,あるいはc.  QT 延長をきたす二次性因子が存在しない状況で繰り返し

記録した12 誘導心電図で,Bazett の式で求めたQTc ≧ 500 ms を示す場合2.  病的遺伝子変異を認めず,QT 延長をきたす二次性因子が存在しない状況で,説明のつかない失神を認める症例において,繰り返し記録した12 誘導心電図で,QTc 480~499 ms を示す場合,先天性QT 延長症候群と診断しうる(Priori SG, et al. 2013

277)より) ©2013 Heart Rhythm Society.

4.4.5 カテコラミン誘発多形性心室頻拍(CPVT)

CPVT は,運動・ストレスを契機に多形性VT やVF を発症し,突然死に至る疾患である301–304).器質的心疾患は認められず,約60% の症例にリアノジン受容体(RyR2)やcalsequestrin 2(CASQ2)の遺伝子変異が検出されることから,心筋細胞内のカルシウム制御機構の異常が原因と考えられている305–309).発症は1 万人に1 人程度で性差はなく,症状を呈するのは7 ~10 歳頃が多い.上室性不整脈・伝導障害を合併する例が報告されている.安静時は比較的徐脈であるが,運動負荷やカテコラミン負荷を行うとPVC が徐々に増加し,多形性もしくは二方向性VTから心拍数の速い多形性VT(350 ~400/分)となってVF に移行する.PVC の発生は細胞内カルシウム過負荷による遅延後脱分極と考えられている.CPVT の診断については以下の提言があり,このうち1~3は確診,4は疑いと位置づけられている277). 1 器質的心疾患を認めず,心電図が正常な40 歳未満の症

例で,運動もしくはカテコラミン負荷によって,他に原因が考えられない二方向性VT,多形性VT または多源性PVC が誘発される場合. 2 発端者もしくはその家族にCPVT に関連する遺伝子異

常が認められる場合. 3 発端者の家族で,心疾患が認められないにもかかわら

ず,運動によって多源性PVC,または二方向性VT もしくは多形性VT が誘発される場合. 4 器質的心疾患,冠動脈疾患を認めず,心電図が正常な

40 歳以上の症例で,運動もしくはカテコラミン負荷によって,他に原因が考えられない二方向性VT,多源性PVC または多形性VT が誘発される場合. CPVT の治療と管理について,2013 年のHRS/EHRA/ APHRS 合同ステートメントは以下を推奨している277).また2015 年のESC ガイドライン(心室不整脈の治療と突然死予防) 310),2017 年のACC/AHA/HRS ガイドライン(失神症例の評価と治療) 60)にも類似の指針が示されている.いずれも運動制限が基本にあり,状態に応じてβ遮断薬とフレカイニドを中心とする薬物治療,左星状神経節切除術, ICD 治療が行われる311–314).近年ではカテーテルアブレーションの効果を報告したものもある315, 316).

他の疾患と同様,二次予防にはICD 治療が推奨されるが,以下の注意が必要である317).CPVT は若年または幼少期の症例が多いため,植込み方法,デバイス選択,リー

表26 先天性QT 延長症候群に対するICD の適応の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

VF または心停止の既往を有する患者I B A IVa

1 TdP,失神の既往2 突然死の家族歴3 β遮断薬* に対する治療抵抗性3 項目中2 つ以上満たす場合IIa B C1 IVa

3 項目中1 項目以下IIb B C1 IVa

無症状でβ遮断薬も未導入の患者III C C2 IVb *:β遮断薬の有効性は症状と負荷によるQT 延長の程度で判断する.LQT3 と診断された場合はβ遮断薬は無効とする.

表27 先天性QT 延長症候群に対するLCSD の適応の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

高リスク先天性QT 延長症候群患者で,以下のいずれかを満たす場合1 ICD 植込みが禁忌あるいは植込み術を拒否2 β遮断薬が無効または忍容できず内服困難,または内服禁忌IIa C C1 V β遮断薬の内服かICD 治療にもかかわらず不整脈イベントを起こす患者IIb C C1 VI

ド断線,成長にともなうシステム交換,不適切作動などに考慮する必要がある.適切作動についても,ショック作動を最小限にする工夫が重要である.CPVT ではショック作動にともなう疼痛・苦痛が交感神経興奮を亢進させてさらなる不整脈を惹起し,頻回作動,最終的には死亡に至らしめる危険がある317, 318).このためICD 治療は単独ではなく,薬物治療を併用したうえで導入することが重要である277, 310).NSVT または血行動態に破綻がない周期の長いVT へのショック作動を回避するためのプログラム(ショック作動までの時間を長く,頻拍検出レートは高く設定)も必要である.ショック治療はVF(または周期の短い多形性VT)には有効であるが,遅延後脱分極による二方向性VT の状態では催不整脈効果となる危険がある.CPVT はまれな疾患で,ICD 治療の長期成績は十分でないことに留意する.一次予防のためのICD 治療の位置づけは今後の課題であるが,上記特徴からICD 単独の治療は避けなくてはならない.推奨を表28 に示す.

4.4.6 その他の特殊疾患(HOCM, ARVC, ブルガダ症 候群, 先天性QT 延長症候群, CPVT 以外)

器質的心疾患のない疾患群で,かつブルガダ症候群やQT 延長症候群,CPVT などのチャネル病を除いた(狭義の)特発性心室細動や,その類縁疾患である早期再分極症候群(ERS),QT 短縮症候群(SQTS)などが含まれる.一度でもVF またはVF による心停止蘇生後の患者は,いずれの疾患でもICD は推奨クラスI である.一方,無症状で心電図異常のみの場合(一次予防での植込み)についてのエビデンスは乏しく,明確なICD の適応基準はない. a. IVF

特発性心室細動(IVF)は,明らかな器質的心疾患を認めない患者にVF を発症する疾患である.ブルガダ症候群も広い意味ではこの範疇に含まれるが,ここではブルガダ症候群など心電図異常をともなう疾患を除いた狭義のIVFについて述べる(表29).心停止またはVF 蘇生後の明らかな心電図異常のないIVF 患者で1 年以上の生存が期待される場合は,トリガーとなるPVC に対するカテーテルアブレーションの成否や,キニジンなどの薬物治療の有無にかかわらずICD の適応となる319)(推奨クラスI,エビデンスレベルB).ただし,VF の再発リスクは他の原因が特定された疾患群にくらべて比較的低いと考えられている320).

一方,IVF 患者の家族に対する予防的なICD 植込みについてはエビデンスはない. b. ERS

VF の既往があり,12 誘導心電図の下壁(II,III,aVF)および/ または前側壁(I,V4~V6)誘導の2 誘導以上で

0.1 mV 以上のJ 波または早期再分極(ER)を認める場合

にERS と診断される321).2013 年のEHRS/EHRA/ APHRS エキスパートコンセンサスでは,J 波またはER が過去に記録されている心臓突然死患者で病理所見が正常の場合にも診断可能とされている277).J 波またはER は健常者の5.8% に認められ,男性に多いが,VF 蘇生後のERS患者ではVF 再発が多いことが知られている321–323).心停止またはVF 蘇生の既往のあるERS 患者は,ICD の適応である(推奨クラスI,エビデンスレベルB).一次予防については明確な基準やエビデンスはなく,かならずしもブルガダ症候群のように失神の既往,突然死の家族歴や電気生理検査による誘発性からICD の適応を決めることはでき

表28 CPVT に対するICD 適応の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

CPVT と診断され,適切な薬物治療または左星状神経節切除術を行っているにもかかわらず心肺停止,再発する失神,多形性VTもしくは二方向性VT を認める症例へのICD 治療I C A V CPVT と診断された無症状の症例へのICD 単独治療(他の治療を併施しないもの) III C D V

表29 IVF に対するICD の適応の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

VF または心停止の既往を有する患者I B A IVa

ない.しかし,不整脈原性失神が疑われる失神,痙攣,夜間苦悶様呼吸の既往のいずれかがあり,かつ濃厚な若年性心臓突然死家族歴を有するER パターンの患者家族の場合には,十分にインフォームド・コンセントを行ったうえで本人が希望すればICD についても考慮可(推奨クラスIIb)とする.無症状のER パターンに対してはICD の適応はない.推奨を表30,図8 に示す. c. SQTS

QT 短縮(QTc <340 ms)の有病率は21 歳以下の若年者1 万人あたり5 人程度とされ,男性に多い.SQTS の診断は,QTc 330 ms 以下,またはQTc 360 ms 未満で,遺伝子変異・SQTS の家族歴(第一度近親者内にSQTS また

は40 歳以下の突然死)・VT/VF のいずれかを認める場合とされる277, 324).心停止またはVF 蘇生後のSQTS 患者ではVF の再発が多く,1 年以上の生存が期待される場合はICD の植込みが勧められる(推奨クラスI,エビデンスレベルB)

325).一次予防に関しては明確なエビデンスはないが,心臓突然死の家族歴または不整脈原性失神が疑われる失神の既往があるSQTS 患者(QTc <320 ms)については,十分にインフォームド・コンセントを行ったうえで本人が希望すれば,ICD についても考慮可(推奨クラスIIb)とする.さらに,無症状でもQTc <320 ms のQT 短縮を

表30 ER パターンを有する患者に対するICD の適応の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

VF または心停止の既往を有する患者I B A IVa不整脈原性失神,痙攣,夜間苦悶様呼吸の既往のいずれかがあり,かつ濃厚な若年性心臓突然死家族歴を有する患者IIb C C1 VI無症状だが高リスク心電図所見

*を有し,かつ濃厚な若年性心臓突然死家族歴を有する患者IIb C C1 IVa無症状のER パターンを有する患者III C D VI *:高リスク心電図:下側壁の広範囲な誘導におけるJ 点上昇,0.2 mV を超えるJ 点上昇,ST 分画が水平型

(horizontal)もしくは下降型(descending),日内変動,日差変動の大きなJ 波

有症候性

クラスI *: 高リスク心電図:下側壁の広範囲な誘導におけるJ 点上昇,0.2 mV を超えるJ 点上昇,ST 分画

が水平型(horizontal)もしくは下降型(descending),日内変動,日差変動の大きなJ 波図8 ER パターンを有する患者に対するICD の適応無症候性

VF または心停止の既往あり早期再分極パターンを有する患者

不整脈原性失神,痙攣,夜間苦悶様呼吸の既往の

いずれかあり

濃厚な若年性心臓突然死

家族歴を有する高リスク心電図所見*

クラスIIbクラス III

あり

なし

認めるSQTS 患者は,ただちにICD の適応はないものの,定期的なフォローアップは必要である.推奨を表31,図9に示す.

4.5 皮下植込み型除細動器(S-ICD)

これまで広く使用されてきた経静脈ICD は経静脈的にリードが植込まれていたため,ICD リード挿入にともなう合併症,経年的に出現するリード損傷,デバイスに関与する菌血症など,さまざまな問題が提起されてきた326).それらを解決するべく開発されたのがS-ICD である.経静脈ICD と同様,本体とICD リードから構成される.ICD リードは胸骨近傍の皮下,本体は中腋窩線から後腋窩線レベルの前鋸筋と広背筋の間に植込まれることが多い327).脈拍の感知は,リードに装着されている14 cm 離れた2 つの電極と本体の3 者で記録される3 つの誘導から選択する.T波のオーバーセンシングを避けるため,術前にスクリーニ

ング検査を行い,3 つの誘導のうち最低1 つの誘導が基準に適合しなければならない.レートとQRS 形態を認識する鑑別アルゴリズムによりVT/VF が感知されると,本体とコイルの間で除細動が行われる.放出されるエネルギーは80 J であり,経静脈ICD の約2 倍である.

これまでの報告によると,S-ICD は突然死予防に有効である189, 310, 328–335).EFFORTLESS では1 年間以上経過観察された985 人のS-ICD 患者について,合併症や不適切作動などが検討された.S-ICD システムや手技にともなう合併症は,30 日で4.1%,360 日で8.4% であった335).また,不適切作動率は1 年8.1%,3.1 年11.7%,適切作動率は1 年5.8%,5 年13.5%,自然発作のVT/VF に対する洞調律回復率は97.4% と報告されている.さらに,dual zone プログラミングに加え,T 波オーバーセンシングを抑制するhigh-pass filter の導入により,不適切作動率が1 年

表31 SQTS に対するICD の適応の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

VF または心停止の既往を有するSQTS 患者I B A IVa心臓突然死の家族歴または不整脈原性失神が疑われる失神の既往を有するSQTS 患者(QTc <320 ms) IIb C C1 VI無症状のSQTS 患者III C D VI

VF または心停止の既往あり

ICD(クラス I) *: 2 親等内にSQTS または40 歳以下の突然死図9 SQTS に対するICD の適応ICD(クラス IIb)定期的なフォローアップ

+

-

QTc <320 ms

十分にインフォームド・コンセントを

行ったうえで本人が希望

不整脈原性失神が疑われる失神の既往または心臓突然死の家族歴あり

QTc ≦330 ms,またはQTc <360 ms で遺伝子変異,SQTS の家族歴*,VT/VF のいずれかを認める

で4.3% まで低下した336).近年の経静脈 ICD で推奨されているプログラムを用いた研究での不適切作動率(1 年で2.3~5%)と比較すると,S-ICD のそれは同等と考えられる337–339).経静脈ICD の問題であったリード損傷,菌血症は,EFFORTLESS では報告されていない.

S-ICD は,静脈アクセスがない患者,若年者,易感染性の患者,経静脈デバイス抜去後の患者に適していると考えられる(表32).一方,ペーシングが必要な徐脈性不整脈患者,CRT が必要な患者,抗頻拍ペーシングで停止可能なVT を有する患者には適していない.しかし,感染抜去後や静脈アクセスが困難な場合,もともとペースメーカが植込まれている場合などで,S-ICD とペースメーカあるいはリードレスペースメーカの組み合わせが奏功したとの症例報告340–344)も散見され,今後のさらなる検討が期待される.

一次予防患者においてもS-ICD の果たす役割は重要と思われるが,今のところ長期成績を示す研究はなく, RCT 345)が進行中である.

5 心臓再同期療法(CRT)・CRT-D

5.1 CRT

緒言

心不全にはしばしば心室内伝導障害,房室間同期不全,心室内同期不全,心室間同期不全が合併する.心臓再同期療法(CRT)は同期不全を解消し,心不全悪化を防止あるいは心機能を向上させ,自覚症状や予後の改善をもたらす.

これまでの臨床研究346–351)によれば,CRT は適切な薬物治療を行ってもなお中等症~重症の心不全で,左室駆出率(LVEF)が低下しており,QRS 幅が120 ~150 ms 以上の患者に有効である.また,伝導障害様式(脚ブロックのタイプ)により効果は異なる.同期不全の評価に心エ

コー図などの画像診断が期待されるが,大規模研究での有用性は見出されていない.NYHA 心機能分類III ~IV の患者だけでなく,条件を満たせばII の患者にも有効である.また心房細動(AF)患者においても,高い両室ペーシング率を達成できれば有用である.左心室リード留置位置は冠静脈走行に依存するため,時に外科的リード留置が行われる.CRT の効果が認められない場合には,適切なプログラミング,両室ペーシング率向上,ペーシング部位変更,多点(多極)ペーシングなどが検討される.

5.1.1 NYHA 心機能分類別のCRT 適応

a. NYHA 心機能分類III ~IV の適応

1990 年代,左室収縮のdyssynchrony をともなった心不全の治療としてCRT が開始された346, 347).2001 年以降,おもに薬物治療抵抗性のNYHA 心機能分類III ~IV の重症心不全で,LVEF ≦35%,洞調律QRS 幅が120 ms以上の症例を対象に,CRT に関するRCT が実施された216, 348–355).その結果,CRT は運動耐容能を含めたQOLを改善し,左室内径を縮小し(左室リモデリングの改善), LVEF を増加させることが示された.さらに,COMPAN- ION 216)では有意な総死亡または心不全入院の減少が, CARE-HF 355)では有意な総死亡の減少が示された.メタ解析でも,CRT は総死亡を26% 減少させた356).一方, NYHA 心機能分類IV の症例ではその有効性は低くなるため357),CRT の導入は,心不全が重篤化する前に考慮すべきである. b. NYHA 心機能分類I ~II の適応

軽症心不全患者を対象としたREVERSE では,NYHA心機能分類I ~II,LVEF ≦40%,QRS 幅120 ms 以上の心不全患者において,CRT はLVEF を改善し,心不全による入院のリスクを減少させた358).MADIT-CRT では, NYHA 心機能分類I ~II,LVEF ≦30%,QRS 幅130 ms 以上の心不全患者において,両心室ペーシング機能付

表32 S-ICD の適応の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

経静脈ICD の植込み適応を満たし,静脈アクセスが困難,もしくは感染の高リスクであり,徐脈に対するペーシング,VT に対する抗頻拍ペーシングやCRT の必要のない場合I B B IVa経静脈ICD の植込み適応を満たし,徐脈に対するペーシング, VT に対する抗頻拍ペーシングやCRT の必要がない場合IIa B B IVa経静脈ICD の植込み適応を満たし,静脈アクセスが困難,若年者,もしくは感染の高リスクである場合IIb C C1 V

き植込み型除細動器(CRT-D)は植込み型除細動器(ICD)と比較し,総死亡もしくは心不全入院のイベントを有意に減少させた(ハザード比[HR]0.59,CI 0.47-0.74,P < 0.001) 359).RAFT ではMADIT-CRT よりも若干重症なNYHA 心機能分類II~III の心不全患者を対象にしたが,その他の登録基準はほぼ同等であった(LVEF ≦30%, QRS 幅≧120 ms).総死亡率または心不全からの回避率はCRT-D において有意に良好であり(HR 0.75,CI 0.64- 0.87,P <0.001),総死亡率の改善も認められた(HR 0.75,CI 0.62-0.91,P =0.003) 360).

また,両試験のサブグループ解析ではNYHA 心機能分類II,QRS 幅が150 ms 以上(とくに左脚ブロック)の患者においてCRT の高い有効性が認められた.したがって, NYHA 心機能分類II 以上の心不全症状を有し,左室機能低下(LVEF ≦30%)をともなうQRS 幅150 ms 以上の心不全例では,CRT が有用と考えられる. c. QRS 波形およびQRS 幅によるCRT の効果

CRT の植込みを行っても,その3 ~4 割の患者がCRTの効果が十分でない,いわゆる“ ノンレスポンダー” となることが判明している.QRS 波形に関するメタ解析では,完全左脚ブロック(CLBBB)波形の患者でのみ,CRT の有用性が示されている361).右脚ブロック例に対するCRTの効果として,MIRACLE 349)のサブ解析では,とくに左脚前枝または後枝ブロックをともなう例において心機能やQOL の改善がみられた362).しかしながら,MIRACLE 349)とCONTAK-CD 353)の統合解析では,右脚ブロック例ではCRT の効果は十分でない363)と結論付けられており,適応に際しては慎重になるべきである.

一方,QRS 幅については多くの臨床研究が120 ms 以上の症例を対象としているが,COMPANION 216),CARE-HF 355)では,QRS 幅がそれぞれ148 ms 以上,160 ms 以上の症例で死亡率が有意に減少した.生命予後の観点からは,幅広いQRS 例(150 ms 以上)ほど効果が顕著といえる.メタ解析364)やDESIRE 365)では,QRS 幅が比較的狭くても,心エコー図法でdyssynchrony が検出された心不全例では, CRT によりQOL やLVEF が改善したと報告された.しかしその一方で,NYHA 心機能分類III,LVEF ≦35%, QRS 幅が130 ms 未満で,心エコー図法にてdyssynchrony を認めた心不全例を対象としたRethinQ では366),CRTの有効性は確認されなかった.このように結論が分かれる中,2013 年にEchoCRT 367)の結果が発表された.同試験ではNYHA 心機能分類III ~IV の心不全を有し,心エコー図法にてdyssynchrony を認め,QRS 幅130 ms 未満の患者を対象とし,CRT-on 群とCRT-off 群が比較された.しかし,総死亡もしくは心不全入院の発生率に関し,両群間に有意差を見出すことはできなかった(HR 1.2,CI 0.92-

1.57,P =0.15).

以上より,QRS 幅が比較的狭い患者(QRS <130 ms)でのCRT の効果は少ないと判断される317, 368).しかし,従来のCLBBB に対するCRT の有効性を示したRCT やメタ解析では,その登録基準の多くがQRS 幅120 ms 以上を対象としていること,2013 年以降の報告として, CLBBB 患者では非CLBBB 患者と比較し,心不全薬物治療が効果的でないこと369),体表面積の小さな女性のCLBBB では,120 ms ≦QRS <130 ms であっても, CRT の有効性を予測する心エコー図の指標,septal flashを6 割以上で認めること370)が示された.さらに,QRS 幅<130 ms に対するCRT 適応について否定的な結果を示したEchoCRT のサブ解析において,左室拡張末期容量の小さい症例におけるCRT の有用性が示唆されている371).

近年のあらたな知見,ならびに欧米に比し患者の体格が小さいわが国の状況を鑑みると,120 ms ≦QRS <130 msのCLBBB 患者にもCRT は有用と考えられ,本ガイドラインではCRT 適応基準におけるQRS 幅の下限は120 msとした.ただし,QRS 幅130 ms 以上においてより強固なエビデンスがあることも銘記されるべきである.なお, CLBBB 患者のQRS 幅に依拠したCRT の適応レベルについては,各ガイドライン間で表33 に示すような差が認められ,一定の見解に至っていないのが現状である317, 368, 372–374).推奨を表34 に示す. d. 薬物治療の最適化

心不全患者ではβ遮断薬などの薬剤の導入により,心機能の改善や左室のリバースリモデリングを生じる症例もあるため,その適応は十分な薬物治療を行った後に考慮すべきである.とくに,血行再建術後3 ヵ月未満および新規の心不全薬物治療導入後3 ヵ月未満は,特別な状況を除いてCRT の適応とはならない.一方,CRT 導入後にβ遮断薬などの増量が行える症例もあるため375),最大用量が達成できない状況での適応もありうる.

5.1.2 心不全をともなうペースメーカ植込み適応例への CRT

心機能が低下した症例や徐脈に対してペースメーカが適応となる場合,右室ペーシングでは,心房細動や心不全発症が増加することが報告されている376, 377).BLOCK HFでは,房室ブロックにともなうペースメーカ適応があり, NYHA 心機能分類I~III かつLVEF ≦50% を満たす患者を対象とし,CRT と右室単独ペーシングの比較が行われた.平均観察期間37 ヵ月において,CRT は総死亡,急性心不全,左室リモデリングのいずれかの悪化を有意に減

少させ(HR 0.74,95%CI 0.60-0.90,P <0.001),CRTの有用性が示された378).一方,最近報告されたメタ解析では,LVEF >35% でも房室ブロックなどで心室ペーシングが必要な症例において,両室ペーシングは右室単独ペーシングに比し,臨床的に有用であることが示されている379).以上より,心機能が低下し,心室ペーシングが新規に必要な患者ではCRT が考慮される.

右室ペーシング依存のペースメーカ患者やICD 患者において,心不全の増悪をきたすことがある.HOBIPACE 380)やRDCHF 381)は,デバイス植込み後に心機能が低下した患者を対象として,右室ペーシングと両室ペーシングの効果を比較検討し,CRT への切り替え(アップグレード)の有用性を示した.その後も小規模ではあるが,いくつかの後ろ向きまたは前向き研究により,長期の右室心尖部ペーシングで心不全を呈した場合,CRT へのアップグレードによる心不全改善効果が報告されている382, 383).推奨を表35 に示す.

5.1.3 心房細動へのCRT

CRT に関する臨床試験のほとんどは洞調律の患者を対象としており,AF 例へのCRT の効果についてはいまだ統一された見解は出ていない.しかし,慢性心不全患者はしばしばAF を合併し,CRT 適応患者の約1/4 の割合で認められる384, 385).MADIT-CRT のサブ解析では,頻脈性上室性不整脈の既往をもちNYHA 心機能分類III ~IV を除くLVEF 30% 以下,QRS 幅は130 ms 以上の左脚ブロック例をICD 群とCRT-D 群に分類し,心不全もしくは死亡率について比較したところ,イベントがCRT-D 群で有意に抑制された386).しかしRAFT のサブ解析では,NYHA心機能分類II ~III,LVEF 30% 以下,かつQRS 幅120 ms 以上の永続性AF 例をICD 群とCRT-D 群にランダム

化して死亡もしくは心不全入院について比較したところ,イベント発症率は両群に有意差を認めず,永続性AF の心不全例におけるCRT の有用性は証明されなかった387).またCOMPANION のサブ解析では,NYHA 心機能分類III ~IV でAF・心房粗動の既往をもつ患者において上記イベント発症を薬物治療群と比較したところ,CRT の有用性を認めなかった388).

AF 症例においてCRT の有効性が示されにくい理由として,房室間の同期性を回復させられないこと,房室伝導が亢進して頻拍になると両室ペーシング率が低下することなどがあげられる.AF の有無にかかわらず,CRT の高い両室ペーシング率は総死亡および心不全入院を減少させるとされており389, 390),2015 年米国不整脈学会(HRS)/ EHRA/アジア太平洋不整脈学会(APHRS)/ラテンアメリカ心臓刺激・電気生理学会(SOLAECE)のエキスパートコンセンサスでは,両室ペーシング率98% 以上が推奨されている337.したがって,頻脈性AF によって両室ペーシング率を十分に確保できない場合は房室伝導を抑制することが重要であり,薬物で不十分な場合は房室結節アブレーションやAF に対するアブレーションが検討される391).

CRT 植込み例を対象とした国際前向き試験であるCER- TIFY では,房室結節アブレーションを行ったAF 例は薬物治療のみのAF 例よりも予後が良好であり,洞調律例とほぼ同様の生命予後が得られている392).推奨を表36 に示す.

5.1.4 CRT 適応のまとめ

CRT 適応に関する推奨クラス分類とその条件についての一覧表を表37 に示す.

表33 CLBBB 患者でのCRT の適応

ガイドラインQRS(ms)

120~129 130~149 ≧150

NYHA

III/IV NYHA

II NYHA

III/IV NYHA

II NYHA

III/IV NYHA

II

欧州心臓病学会(ESC)急性/ 慢性心不全ガイドライン(2016)368) III III I I I I

ESC / 欧州不整脈学会(EHRA)ペーシング/CRT ガイドライン(2013)317) I I I I I I米国心臓病学会財団(ACCF)/ 米国心臓協会(AHA)心不全ガイドライン(2013)373) IIa IIa IIa IIa I Iカナダ心臓血管学会(CCS)心不全ガイドライン(2017)374) III III I I I I

5.2 CRT-D

CRT に関するRCT のメタ解析によれば,CRT は心不全死を有意に抑制したものの,心臓突然死の予防効果は認められなかった393).しかし,その後発表されたCARE-HF (CRT の効果を薬物治療と比較)の長期追跡では,CRT に

よって心不全死が45%,突然死が46%,それぞれ有意に減少しており,ICD の機能を備えていないCRT にも突然死の予防効果がある可能性が示された394).

CRT-D は電気的治療により致死的不整脈を停止させる機能を有し,CRT 適応患者の突然死リスクをより一層低下

表34 NYHA 心機能分類別のCRT 適応の推奨とエビデンスレベル(表37 参照)

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

NYHA 心機能分類III~IV以下のすべてを満たす患者1 最適な薬物治療2 LVEF ≦35% 3 QRS 幅 120 ms 以上の左脚ブロック4 洞調律I A A I以下のすべてを満たす患者1 最適な薬物治療2 LVEF ≦35% 3 QRS 幅 150 ms 以上の非左脚ブロック4 洞調律IIa B B II以下のすべてを満たす患者1 最適な薬物治療2 LVEF ≦35% 3 QRS 幅 120~149 ms の非左脚ブロック4 洞調律IIb B C1 III NYHA 心機能分類II以下のすべてを満たす患者1 最適な薬物治療2 LVEF ≦30% 3 QRS 幅 150 ms 以上の左脚ブロック4 洞調律I B B II以下のすべてを満たす患者1 最適な薬物治療2 LVEF ≦30% 3 QRS 幅 150 ms 以上の非左脚ブロック4 洞調律IIa B B II以下のすべてを満たす患者1 最適な薬物治療2 LVEF ≦30% 3 QRS 幅 120~149 ms の左脚ブロック4 洞調律IIa B B II以下のすべてを満たす患者1 最適な薬物治療2 LVEF ≦30% 3 QRS 幅 120~149 ms の非左脚ブロック4 洞調律IIb B C1 III NYHA 心機能分類I~IV以下のいずれかを満たす患者1慢性疾患による身体機能制限21 年以上の余命が期待できない症例III C C2 VI

させる可能性がある197, 198, 200, 205).NYHA 心機能分類III ~ IV でQRS 幅120 ms 以上の心不全患者を前向きに登録したCOMPANION では,心臓突然死発生率(/100 人・年)がCRT 群とCRT-D 群において,それぞれ5.9,2.2 であったと報告されている216).さらに,欧州4 施設の前向き登録観察研究では,CRT-D はCRT にくらべ心臓突然死を96%(P <0.002)減少させている395).

このように,心臓突然死予防の観点からは,CRT よりもCRT-D のほうが有用と考えられるが,いずれの臨床試験においても,総死亡率に関しては両者間に有意差が認められていないことも銘記しなければならない216, 395).非虚血性心不全患者におけるICD の有効性を前向きに評価したデンマークの研究でも,総死亡率について両群間の有意差は認められなかった213).したがって,高額な CRT-D の適応を検討する際には費用対効果を十分に検討するべきである.欧州のガイドラインでは,CRT-D の適応となるのは良

好な身体機能が1 年以上期待できる場合とされている368). CRT 適応の患者に対しては,ICD 機能の必要性,患者の状況・病態(年齢,性別,心不全重症度,余命,虚血の有無,腎機能,合併疾患,フレイルなど)を考慮したうえで機種選定を行う必要がある.

5.3 心外膜電極を用いたCRT/CRT-D

成人のCRT における左室リード留置は,経静脈によるアプローチがスタンダードな方法である.しかし,冠静脈洞の解剖学的構造,横隔神経刺激,高ペーシング閾値,冠静脈洞内でのリードの不安定性などの理由で,経静脈的アプローチによる左室リード留置不成功例が存在する396, 397). 2000 年代初頭は留置不成功例が10% 程度発生していた

表35 ペースメーカ/ICD の適応があるもしくは植込み後の患者に対するCRT 適応の推奨とエビデンスレベル

(表37 参照)

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

NYHA 心機能分類III~IV以下のすべてを満たす患者1 最適な薬物治療2 LVEF ≦50% 3 ペースメーカあるいはICD の適応4 高頻度に心室ペーシングに依存することが予想される場合IIa B B II以下のすべてを満たす患者1 最適な薬物治療2 LVEF ≦35% 3 既存のペースメーカあるいはICD を有し,高頻度に心室ペーシングに依存しており,心不

全の増悪をきたした場合IIa B C1 IVa NYHA 心機能分類II以下のすべてを満たす患者1 最適な薬物治療2 LVEF ≦50% 3 ペースメーカあるいはICD の適応4 高頻度に心室ペーシングに依存することが予想される場合IIa B B II以下のすべてを満たす患者1 最適な薬物治療2 LVEF ≦35% 3 既存のペースメーカあるいはICD を有し,高頻度に心室ペーシングに依存しており,心不

全の増悪をきたした場合IIa B C1 IVa NYHA 心機能分類 I以下のすべてを満たす患者1 最適な薬物治療2 LVEF ≦50% 3 ペースメーカあるいはICD の適応4 高頻度に心室ペーシングに依存することが予想される場合IIb B B II

が396, 397),最近は心静脈アクセスデバイス(種々のガイディングシース,ガイドワイヤー)や左室リード(over the wire,4 極リード)などの新規機器が登場し,左室リード留置不成功率は2 ~3% 程度まで減少してきている398).しかし,現在でも留置不成功例は皆無ではなく,心外膜アプローチによる左室リード留置が検討される.また,小児に対するCRT においても心外膜法は有用である399).CRTによる心機能改善効果は,経静脈アプローチあるいは心外膜アプローチとも同等であるとの報告が散見される400–403).

心外膜電極の留置には外科的処置をともない,通常の左側方切開による開胸,低侵襲的な方法としての小切開による開胸404)や胸腔鏡を用いる方法が行われている405, 406).心外膜電極留置の手技的な安全性に大きな問題はな

く404–406),心外膜リードの性能や耐久性においても支障はないと報告されている405).ただし,全身麻酔を必要とするリスクを考慮する必要がある.心外膜電極によるCRT も経静脈法によるCRT も心機能に対する効果は同等と推測される.心外膜電極留置の利点は,静脈走行にかかわらず最適部位に電極を留置でき,さらに肉眼的にペーシング部位の心筋性状や電極の固定を確認できることである407).また,CRT 適応症例が他の要因により心臓外科手術を受ける場合には,静脈走行などを検討のうえ心外膜電極留置を考慮してもよい.

表37 CRT に関する適応のまとめ

CRT の適応

NYHA 心機能分類最適な薬物治療LVEF(%) QRS 波形QRS 幅(ms)調律推奨クラス

III~IV ○ ≦35 LBBB ≧120洞調律I

○ ≦35非LBBB ≧150洞調律IIa ○ ≦35非LBBB 120~149洞調律IIb

II ○ ≦30 LBBB ≧150洞調律I

○ ≦30非LBBB ≧150洞調律IIa ○ ≦30 LBBB 120~149洞調律IIa ○ ≦30非LBBB 120~149洞調律IIb

III~IV ○ ≦35 LBBB ≧120 AF IIa *

○ ≦35非LBBB ≧150 AF IIa *

I~IV慢性疾患による身体制限,または1 年以上の余命が期待できないIII *:高頻度で両室ペーシングが可能な場合

表36 AF 患者におけるCRT 適応の推奨とエビデンスレベル(表37 参照)

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

NYHA 心機能分類III~IV以下のすべてを満たす患者1 最適な薬物治療2 LVEF ≦35% 3 QRS 幅 120 ms 以上の左脚ブロックもしくはQRS 幅 150 ms以上の非左脚ブロック4 高頻度で両室ペーシングが可能な心房細動IIa B B II AF 患者の両室ペーシング率をできるかぎり100% に近づけるIIa B B IVa頻脈のため房室結節アブレーションが必要であるLVEF 低下患者に対するCRT IIb B B II

6 経皮的リード抜去術

リード抜去術は植込み型心臓電気デバイス感染などに対する重要な治療法として位置付けられ,スネアやシースなどの機器を使用して抜去する経皮的リード抜去術,開胸術や開心術による外科的リード抜去術がある408, 409).欧米では1990 年代から経皮的リード抜去術用機器が使用されていたが,わが国では2010 年エキシマレーザシース(PHILIPS 社製),2011 年リードロッキングデバイス(同), 2015 年メカニカルシース・スネア(Cook Medical 社製), 2018 年 Rotation ダイレータシースセット(同)が保険適用され,経皮的リード抜去術手技料の診療報酬が新設されたのは2012 年であった.欧米と比較すると10 年以上のタイムラグがあったが,徐々に浸透普及し,実施施設数および症例数は増加傾向である.

リード抜去術の適応は感染性・非感染性に大別され(表38,39 50, 51, 410, 411)),前者は原則的にデバイスシステムの全抜去が推奨される一方,後者は病態に応じて推奨レベルが異なる.また,適応は病態だけで決定されるのではなく,患者の年齢,体格,合併疾患,抜去対象リードの経年数,本数,種類,術者の経験,患者の指向性などを考慮する必要がある.適応を判断する際には「抜去術におけるリスク」と「抜去しない場合のリスク」を比較する必要があり,後者のリスクが過大である場合には,いかなる状況においても施術する可能性があるため,推奨クラスIII(グレードC2,D)は設けない.

経皮的リード抜去術の方法には,リードを引っ張るだけで抜去する単純牽引法,リード内(スタイレットルーメン)にリードロッキングデバイスを挿入し牽引する方法,血管や心臓との癒着を剥離するために特殊なシースを使う方法

がある.シースは単純な筒状構造になっているメカニカルシース(ステンレス製,ポリプロピレン製,ポリテトラフルオロエチレン製),先端からエキシマレーザを発射できるレーザシース,先端がドリルのように回転するシースなどがある.これらの方法は植込み部位からリードを抜去する場合に使用される.大腿静脈,内頸静脈など,デバイス植込み部位以外からリード全体または破断したリードの一部を抜去する場合には,リードを把持するスネアを用いる.

これらのさまざまなリード抜去用医療機器は,特性・特徴,医療経済的側面(シングルユースの医療機器価格,エキシマレーザ発生装置,手技料)などに基づいて使い分けることが望ましい.ただし,わが国では最先端で高コストのレーザシース抜去術が先行して導入されたこともあり,これを使用することが多い.リード抜去用医療機器の完全導入が完了し,欧米レベルに追いついた際には,抜去法選択についての再検討が必要と考えられる.

リード抜去術中には心タンポナーデ,血胸,創部出血などの出血性合併症以外に,心損傷,弁損傷,不整脈(房室ブロック,心室頻拍,心室細動など),塞栓症(血栓,空気,感染性疣贅,リード部分)などの重篤な合併症を起こす可能性がある.とくに出血性合併症が発生した場合には外科的緊急手術を要することがあるため,心臓血管外科医のサポート態勢が必要である.欧米での臨床成績(成功率,合併症など)はLExICON 412),ELECTRa 413)として報告されている.

リード抜去術を実施するための医師,施設の要件は,日本不整脈心電学会ステートメントに定められている.また,感染性心内膜炎ガイドライン(2017 年改訂版) 410)において,リード抜去術に関して本ガイドラインと同様の病態についての記載があるが,両者間で一部の推奨クラスが異なっている.これは,感染性心内膜炎ガイドラインが外科

表38 感染症例に対するリード抜去術の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

すべてのデバイス感染患者に対して,完全なデバイスおよびリードの抜去I B B IIIリードおよび/ またはデバイスへの関与が明らかでなくとも,すべての感染性心内膜炎患者に対して,完全なデバイスおよびリードの抜去I B B III他に明らかな感染源がなく,適切な抗菌薬治療によっても持続性または再発性の菌血症または真菌血症である患者に対して,完全なデバイスおよびリードの抜去I B B III感染性心内膜炎ガイドライン(JCS2017)410)において,リード抜去術に関し本ガイドラインと同様の病態についての記載があるが,両者間で一部の推奨クラスが異なっている.これは,感染性心内膜炎ガイドラインが外科的な抜去手技や疣贅についても考慮されていることによるものである.

的な抜去手技や疣贅についても考慮されていることによるものである.

表39 非感染症例に対するリード抜去術の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

A.  慢性疼痛デバイス本体あるいはリード刺入部に重篤な痛みがあり,その痛みが薬物治療,外科治療によってコントロールが困難で,かつ他に治療手段がない場合に行うデバイスシステム抜去術IIa C C1 VI

B.  血栓塞栓症,血管に関す

る諸問題リードあるいはリードの一部分に付着した血栓により引き起こされた臨床的に有意な血栓塞栓症であり,他に治療手段がない場合に行うリード抜去術I C C1 VI

上大静脈狭窄あるいは閉塞が存在し,必要なリード追加が困難な場合に行うリード抜去術I C C1 VI経静脈リードが存在する血管に対してステント留置を行う場合に,ステント外にリードが固定されることを予防する目的で行われるリード抜去術I C C1 VI重篤ではないが有症状の上大静脈閉塞あるいは狭窄を有する症例に対して,血管の開存を維持する目的で行われるリード抜去術I C C1 VIリードが留置された一側の血管が閉塞しており,さらにリードの追加が必要な場合に対側に血管へのアプローチを避ける目的で行われるリード抜去術IIa C C1 V

C.  その他残存するリードが致死的な不整脈の原因となる場合に,そのリードに対し行われるリード抜去術I C C1 VI

デバイス本体,リードの位置が悪性疾患の治療の妨げとなる場合に行われるリード抜去術IIa C C1 VI一側から5 本以上あるいは上大静脈に6 本以上のリードが留置される場合に行われるリード抜去術IIa C C1 V遺残リードがデバイスの作動の妨げとなる場合に,遺残リードに対して行われるリード抜去術IIa C C1 VI MRI 対応システムへの変更を目的で施行されるリード抜去術* IIa C C1 VIリード本体のデザインあるいはリード不全をきたすことにより,将来有害となるリスクを有するリードに対し行われるリード抜去術IIb C C1 Vリコール対象でない正常に作動しているリードに対して,十分な説明と同意を得たうえで行われるリード抜去術IIb C C1 VI

*: MRI 対応システムへの変更目的の適応は,2017 年HRS エキスパートコンセンサスでは推奨クラスIIb に下げられた.これはMRI 非対応システムにMRI 撮像を行う方法411)および臨床的安全性が報告されたこと50, 51)に基づいての変更であるが,わが国では一般的なコンセンサスが得られていないため,推奨クラスIIa のままとした.

7 小児および先天性心疾患患者に おけるCIED

7.1 小児および先天性心疾患患者における ペースメーカ

小児のペースメーカの適応疾患は,1症候性洞徐脈,2徐脈頻脈症候群,3  高度もしくは完全房室ブロックである.これらの不整脈に対するペースメーカの適応はほぼ成人と同様であるが,小児・先天性心疾患患者に特有の問題がある.列挙すると, 1小児の場合,徐脈の基準は年齢により異なること,2先天性心疾患患者の洞徐脈や房室同期不全には,個々の患者に応じた心拍数・PR 時間の設定が必要であること414, 415),3体格の小さい乳幼児や,解剖学的に静脈からの心へのアクセスが困難な先天性心疾患患者の場合には経静脈心内膜リード挿入が困難で,経胸壁心外膜リードを考慮する必要があること,4小児や先天性心疾患に対するランダム化比較試験(RCT)が行われていないため,ほとんどのエビデンスレベルがC であること,などである.

一般的に症候性の徐脈(心拍数40 以下もしくは3 秒以上の心停止)はペースメーカの適応である118, 130, 416).先天性心疾患に持続性もしくは反復性の心房内リエントリー頻拍に洞機能不全を合併する場合には,死亡率が高いことが報告されており417, 418), 長期間の心房ペーシングや,心房の抗頻拍ペーシングが心房内リエントリー頻拍の予防や停止に有効であることも報告されている419, 420).改善が期待できる症例には, カテーテルアブレーション421)や手術422)を考慮する.

無症状の先天性完全房室ブロックに対するペースメーカ適応の判断は困難であるが,平均心拍数,心停止時間,合併心奇形の有無,QT 時間,運動耐容能などを参考に適応を考慮する423–425).無症状の先天性完全房室ブロック患者にペースメーカを植込むことにより,長期生存率の改善,失神の予防に有効であったとの報告426, 427)がある一方,ペースメーカ植込み後に自己免疫性心筋障害やペースメーカの同期不全により心不全に陥ったとの報告もあり428–431),心機能の経過観察は重要である.

先天性心疾患術後の完全房室ブロックは予後不良であることが知られており432),回復する見込みのない高度,もしくは完全房室ブロックは推奨クラスI である433). 周術期の一過性房室ブロックが数年もしくは数十年後に完全房室ブロックに進行し,突然死リスクを上昇させることも報

告されている434–436). また,2 枝ブロックに進行性のPR延長をきたした場合には高度もしくは完全房室ブロックへ進行する可能性があり437),間欠性房室ブロック,原因不明の失神の既往がある場合には推奨クラスIIa と考えられる.

成人領域で右室ペーシングが左室機能に影響を与えることが報告されているが438),小児の先天性完全房室ブロックではペーシングリード位置はその後のポンプ機能,収縮効率,左室の同期性と関連し,左室心尖または左室中側壁が優れていると報告されている439).また先天性完全房室ブロックのペースメーカ植込み後の非虚血性心筋症の発症率はペーシング位置に依存し,左室ペーシングでは非虚血性心筋症は発症しなかったことも報告されている431).これらをふまえ, 近年は,房室ブロックで心外膜リードを植込む場合には左室心尖が第一選択であり,右室自由壁は可能なかぎり避けるべきであると考えられている440, 441).経静脈心内膜リードと経胸壁心外膜リードの違いを表40 441, 443–455)に示す.

2012 年米国心臓病学会財団(ACCF)/ 米国心臓協会(AHA)/ 米国不整脈学会(HRS)ガイドライン116),2013年欧州心臓病学会(ESC)ガイドライン456),2013 年欧州不整脈学会(EHRA)/ 欧州小児心臓学会(AEPC)コンセンサスステートメント441),2014 年米国小児先天性電気生理学会(PACES)/ HRS エキスパートコンセンサスステートメント457)に準拠した小児および先天性心疾患に対するペースメーカ植込みの推奨を表41 114, 116, 118, 130, 415–417, 420, 423–429, 432–435, 437, 441, 445, 458–463)に示す.

7.2 小児および先天性心疾患患者における ICD

小児および先天性心疾患患者に対する植込み型除細動器(ICD)の適応症例は少なく,そのほとんどが突然死二次予防である464, 465).これは,虚血性心疾患などの器質的心疾患にともなう致死的不整脈が少ないこと,ショックリードを植込む静脈アクセスが限られていることが関係している.小児期の心臓突然死の原因の上位は心筋症,チャネル病,先天性心疾患,冠動脈疾患が占め,それら基礎疾患による不整脈死が多く260, 466, 467),救命された患者には今後ICD 植込み施行が増加すると考えられる466).

体格の小さい小児,または解剖学的にリードの静脈アクセスが限られている先天性心疾患患者のICD 植込みに対しては,これまでさまざまなショックリードの植込み方法の工夫が報告されてきた468–470).2016 年2 月よりわ

が国でも使用可能となった皮下植込み型除細動器は,静脈アクセスが限られているICD 適応患者には有用であるが,徐脈ペーシングができないため,徐脈をともなう場合には適さない.また体格の小さな小児には適さず,小児の適応は25~30 kg 以上とされるが,25 kg 以下の植込み例の報告もある471, 472).

小児および先天性心疾患においても,不可逆的原因による突然死二次予防に関してのICD 植込みは推奨クラスI である473–477).心筋症,チャネル病の小児の突然死一次予防のICD 植込み適応は,それぞれの疾患群のガイドラインに準じる.

先天性心疾患では,術前,術後に多岐にわたる血管,心内構造の異常を認めることやRCT が困難なことより,突然死のリスク層別化は困難である.突然死一次予防に対するICD 植込み適応に関しては,いまだ大きな議論の余地が残る116).ファロー四徴症術後に関しては,これまでの研究で,左室収縮または拡張障害・非持続性心室頻拍(NSVT)・QRS 幅180 ms 以上・広範な右室の線維化・電気生理検査での心室性不整脈の誘発性が心室性不整脈・突然死の危険因子としてあげられている478–484).しかし,わが国では,ファロー四徴症術後突然死の発生率は欧米と比較し低く485, 486),今回のガイドラインでは,これらの危険因子が3 つ以上ある場合を推奨クラスIIa

に分類した(表42 116, 445, 473–484, 487–496)).

2012 年ACCF/AHA/HRS ガイドライン116),2013 年EHRA/AEPC コンセンサスステートメント441),2014 年PACES/HRS エキスパートコンセンサスステートメント457)に準拠した小児および先天性心疾患患者に対するICD 植込みガイドラインを記載する(表42).

7.3 小児および先天性心疾患患者における CRT,CRT-D

先天性心疾患を合併しない小児における心臓再同期療法(CRT)の適応は, 一般成人のCRT の適応に準ずる.先天性心疾患を含む小児循環器領域での多施設共同研究において,小児の非虚血性心筋症がCRT ノンレスポンダーの危険因子と報告された497). しかし,小児の非虚血性心筋症では左脚ブロックを呈することが少なく,これがCRT ノンレスポンダーとなりうる要因と推測される498).

先天性心疾患患者に対するCRT は,心室形態が多岐にわたっていることが一般成人と大きく異なる点である.体心室は左室,右室,単心室 (血行動態)と大きくわけられ497, 499–505),さらに肺動脈弁下心室同期不全も考慮しなけ

表40 経静脈心内膜リードと経胸壁心外膜リードの違い

経静脈心内膜リード経胸壁心外膜リード

適応年齢施設により異なる

限定されず欧米では10~20 kg 以上を目安441)新生児より使用している報告もある444)

疾患心内シャント疾患は原則禁忌445)

限定されず静脈アクセスが確保されているもの

静脈閉塞静脈閉塞や血栓の可能性446)

無挿入可能なリードの本数が限定

ペースメーカリード留置部位限局選択可能植込み侵襲小大

リード耐久性(累積リード不全回避率)良(成人領域 10 年:96.6~99.9%

447),小児循環器領域 5 年:84~89%

448, 449))劣(5 年:34~95% 448–454))

リード不全の要因絶縁体破損(断線),dislodgement 441)リード断線,exit block 446)条件付きMRI 対応機種(2017 年11 月時)有無心絞扼の可能性無有455) (宮崎文.2014 443)より改変)

ればならない506–510).また右室体心室や単心室血行動態の場合には左室とは異なる心室内同期不全のパターンを認め505),先天性心疾患特有の血行動態における心室間同期不全も無視できない504).ICD 一次予防と同様,多岐にわたる血管,心内構造の異常をともなうためRCT で効果を判定することは困難で,その適応については,個々の解剖,心室同期不全のパターンを考慮して決定する必要がある.

小児および先天性心疾患患者に対する両室ペーシング機能付き植込み型除細動器(CRT-D)についての報告はきわ

めて少なく,ここでの記載は省略する.

2014 年PACES/HRS エキスパートコンセンサスステートメント457)に準拠した先天性心疾患患者に対するCRT植込みガイドラインを記載する(表43 116, 349, 355, 431, 439, 440, 497, 499–515)).

表41 小児および先天性心疾患患者のペースメーカ植込みの推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

症候性徐脈,心機能不全,低心拍出をともなう高度もしくは完全房室ブロックI C A VI年齢に不相応な徐脈にともなう徐脈頻脈症候群を含む症候性洞機能不全 (徐脈の定義は年齢と期待心拍数により異なる)(抗不整脈薬による洞機能不全も含む) I C A V幅広いQRS の補充収縮,心室期外収縮,心機能不全,QTc 延長をともなう先天性完全房室ブロックI B A V乳児の先天性完全房室ブロックで,心室レートが55 拍/ 分未満のもの先天性心疾患があり,心室レートが70 拍/ 分未満のものI C A V心疾患術後回復する見込みのない高度もしくは完全房室ブロックI C A V先天性完全房室ブロックで,1 歳を過ぎても平均心拍数が50 拍/ 分以下のもの,基本周期の2~3 倍の心停止をともなうもの,もしくは症候性徐脈をともなうものIIa C B IVb複雑先天性心疾患にともなう洞徐脈で,安静時心拍数が40 拍/ 分以下,もしくは3 秒以上の心停止をともなうものIIa C B VI先天性心疾患にともなう洞徐脈もしくは房室同期不全により血行動態が悪化するものIIa C B V先天性心疾患術後に一過性房室ブロックがあり,脚ブロックを認め,原因不明の失神をともなうものIIa B B IVb先天性心疾患術後の一過性完全房室ブロックで2 枝ブロックをともなうものIIb C C2 V無症状で,年齢相応の心拍数であり,QRS の延長がなく,心機能の正常な先天性完全房室ブロックIIb B C2 IVb無症状の先天性心疾患術後の一過性房室ブロックで,正常房室伝導に戻ったものIII B C2 V第1 度房室ブロック合併の有無にかかわらず先天性心疾患術後の2 枝ブロックで,完全房室ブロックの既往のないものIII C C2 VI無症状のウェンケバッハ型第2 度房室ブロックIII C C2 VI

無症状の洞徐脈で,RR 間隔が3 秒未満,かつ最低心拍数が40 拍/ 分以上のものIII C C2 VI心内短絡がある場合の心内膜リードの植込み(ただし, 血行動態, 抗凝固療法の導入,シャント閉鎖の有無,心内膜リードの代わりとなるリードアクセスを個々に検討し,決定すること) III B D IVb

8 植込み型心臓モニター(ICM)

ICM は,わが国では原因不明の失神患者に対して2009年10 月より,また潜因性脳梗塞と診断された患者における心房細動(AF)の検出としては2016 年9 月より,保険適用されている.本機器は皮下に挿入される心電計で,電池寿命は約2 ~3 年である.失神症状出現時の心電図所見や潜因性脳梗塞の原因となるAF をとらえることができるため,原因疾患の同定にきわめて有用な手段である.症状出現時に患者自身あるいは他者によりイベント記録を行うことによって,数分前にさかのぼって心電図が保存される.また,あらかじめ設定された心拍異常(徐脈,心停止,頻脈やAF など)が発生した場合には心電図が自動的に保存され,遠隔モニタリングも可能である.

種々の検査を施行しても失神の原因が特定されなかった患者506 人において,ICM を用いて調べたところ,失神時の心電図が176 人(35%)で得られた516).そのうち56% に心停止,11% に頻脈が記録されていたが,残りの33% には不整脈は認めなかった.つまり,あらゆる検査を施行しても原因が不明であった失神患者の約2/3について, ICM により診断が可能になったことになる.また,ICM はとくに,発作が不定期あるいは比較的まれな再発性失神患者の原因診断に有用である60).一方,これまでの研究で,失神前駆症状と不整脈との関連性は比較的薄いことが示されている.失神前駆症状のみの患者にICM を用いることは,現時点では推奨されていない63, 517).

また,原因不明の脳梗塞または一過性脳虚血発作(TIA)を発症後間もない55 歳以上の患者における発作性AF 合併率は,従来のホルター心電図と比較し,30 日間のイベン

表42 小児および先天性心疾患患者のICD 植込みの推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

VF または血行動態不安定なVT による心停止からの蘇生患者で,心肺停止が不可逆的原因による場合I B A IVa先天性心疾患患者で症状をともなう持続性VT がある場合(カテーテルアブレーションや外科手術も治療選択として考慮する) I B A IVa原因不明の失神を繰り返す先天性心疾患患者で,体心室駆出率35%以下の心室機能低下を認めるか,電気生理検査で心室性不整脈が誘発される場合IIa B B IVaファロー四徴症術後の突然死の危険因子 (左室収縮または拡張障害,NSVT,QRS幅180 ms 以上,広範な右室の線維化,電気生理検査での心室性不整脈の誘発)が3 つ以上ある場合IIa B B IVb先天性心疾患患者で,体心室駆出率35%以下の心室機能低下,NSVT を認め, NYHA 心機能分類II またはIII の心不全症状がある場合IIa C C1 IVb VF の既往があるが,冠動脈が修復された冠動脈起始異常IIb C C1 V

12ヵ月以上の余命が期待できない場合III C C2 VI

精神障害などで治療に際して患者の同意や協力が得られない場合III C C2 VI急性の原因(急性虚血,電解質異常,薬剤など)が明らかなVT,VF で,その原因の除去によりVT,VF が予防できると判断される場合III C C2 VI抗不整脈薬やカテーテルアブレーションでコントロールできない,頻回に繰り返すVT あるいはVF III C C2 VI心移植,CRT,左室補助装置の適応とならないNYHA 心機能分類IV の薬物治療抵抗性重症うっ血性心不全III C C2 VI心内短絡がある場合の心内膜リードの植込み(ただし,血行動態,抗凝固療法の導入,シャント閉鎖の有無,心内膜リードの代わりとなるリードアクセスを個々に検討し,決定すること) III B D IVb

ト心電図のほうが有意に高いことが報告されている(EM- BRACE) 518).さらに,90 日以内に発生した原因不明の脳梗塞やTIA を有する40 歳以上の患者を対象とした研究では,ホルター心電図を含めた従来の標準的心電図検査群に比し,ICM 群はAF の検出率が長期にわたり有意に高かったことが報告されている(CRYSTAL AF) 519).なお,失神を含めた一過性意識消失患者の原因診断において,体外式ループ式長時間心電計による診断率もかなり高いことが報告されている520).ICM 挿入前に1 度は施行しておくことが推奨される60).推奨を表44 に示す.

9 着用型心臓除細動器(WCD)

心臓突然死の一次予防におけるICD の有用性が広く認められる中で197, 198),その有用性が明らかとなっていない急性期症例への対応が課題となっている.急性虚血や心不全後の早期には致死的不整脈イベントが多いことが指摘さ

れている一方521),急性期からのICD 適用が生命予後改善を示していないことから206, 522),世界の主要なガイドラインは,ICD による突然死一次予防を亜急性期以降の症例に限定している310, 368, 523).

着用型自動除細動器(WCD)は,着用型ベスト内に接触型心電図電極と除細動パッドを有し,有線で接続されたコントローラで致死的不整脈を感知して自動的に除細動を行う医療機器である.すべての処置を体表面から行う比較的簡易なシステムでありながら,ICD に劣らぬ診断感度,特異度をもつことが示されている193, 195, 211, 524–526).わが国でも2014 年1 月から保険適用され,その臨床使用経験が徐々に蓄積されてきている193, 195, 527, 528).

本機器の装着は非侵襲的であり,使用の開始と中断がすみやかに行えることから,基礎疾患の安定性や虚血性・非虚血性を問わず,ICD の治療を確定するまでの橋渡しの役割を担うことができる.推奨を表45 に示す.

急性虚血ならびに急性心不全発症早期は致死的不整脈

表43 先天性心疾患患者のCRT 植込みの適応の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

体心室左室で, NYHA 心機能分類II~IV の慢性心不全を呈し,左室駆出率35% 以下,QRS幅120 ms 以上の完全左脚ブロックで洞調律の場合I B A II体心室右室で, NYHA 心機能分類II~IV の慢性心不全を呈し,右室駆出率35% 以下,右室拡大, QRS 幅120 ms 以上の完全右脚ブロックの場合IIa C B IVb NYHA 心機能分類I~IV で,体心室駆出率35% 以下,自己QRS 幅の増大がなく,40% 以上の心室ペーシングが必要で,デバイスの新規植込みまたは電池交換を予定している場合 (体心室心尖または中側壁からのsingle site pacing はCRT の代替としうる) IIa C C1 IVb単心室血行動態で, NYHA 心機能分類II~IV の慢性心不全を呈し,体心室駆出率35% 以下,心室拡大, QRS 幅120 ms 以上 の単心室内伝導遅延 (完全右脚または左脚ブロック)がある場合IIa C B IVb NYHA 心機能分類I~IV で,体心室駆出率35% 以上,自己QRS 幅の増大がなく,40% 以上の心室ペーシングが必要で,デバイスの新規植込みまたは電池交換を予定している場合 (体心室心尖または中側壁からのsingle site pacing はCRT の代替としうる) IIb C C2 IVb NYHA 心機能分類I~IV で,QRS 幅120 ms 以上 の体心室と同側の完全脚ブロックで, 進行性の体心室機能不全または拡大があり,心臓手術を予定している場合 (とくにCRT の際,心外膜リードが必要な場合) IIb B C1 IVb体心室右室で, NYHA 心機能分類I~IV,QRS 幅120 ms 以上の完全右脚ブロックで,三尖弁逆流に対する外科的介入を予定している場合IIb B C1 IVb肺動脈弁下右室の著明な拡大と機能不全があり, NYHA 心機能分類II~IV の慢性心不全を呈し,QRS 幅150 ms 以上の完全右脚ブロックがある場合IIb C C2 V NYHA 心機能分類IV の慢性心不全を呈し,重度の体心室機能不全があり,心移植または人工心臓の装着を遅らせるまたは回避を検討しうる場合IIb C C1 VI心不全以外の慢性疾患により身体機能が制限されたり,12ヵ月以上の余命が期待できない場合III C C2 VI

のリスクが高いことから521),ICD の一次予防の適応が確定するまでの期間,突然死予防を目的としてWCD が使用される211, 524, 526, 529).WEARIT-II によれば,観察期間中の適切作動率はMADIT-RIT などより高いと報告されている530).観察期間後,ICD の適応と判断される症例の割合は55 ~ 68% であり211, 524, 526, 530),適切な突然死予防が期待できると同時に,過剰なICD の使用を防止する可能性がある.冠動脈形成術後症例や冠動脈バイパス術後の症例でも, WCD の使用で突然死発生率が5~15% 減少すると報告されており,とくに左心機能低下例においてその効果が高い210, 531).2,302 人を対象として行われた医師主導のランダム化比較試験VEST では,WCD 群の着用時間が限定的

であったために治療目標解析では不整脈死の有意な減少を認めなかったが,on treatment 解析では非着用群1.91/100人・月に対し着用群0.26/100 人・月と,総死亡率の改善を認めた532).

非虚血性心筋症におけるWCD の報告は限定的であるが,心筋炎後心筋症,たこつぼ心筋症,産褥後心筋症,特発性拡張型心筋症の発症早期における突然死が報告される一方で,25 ~42% の症例が6 ヵ月以内に左心機能の回復を認めていることから,突然死リスクが高い一時期においてWCD は有用と考えられる533-538).また,心移植待機

表44 ICM 適応の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

1 心原性を疑う高リスク所見

*はないが,反射性失神あるいは起立性低血圧などの非心原性失神であることが否定的で,発作が不定期あるいはまれな,原因不明の再発性失神患者の初期段階での評価2 心原性を疑う高リスク所見

*を有するが,包括的な評価でも失神原因を特定できない,あるいは特定の治療法を決定できなかった場合3 潜因性脳梗塞と診断された患者において,ホルター心電図を含む長時間心電図検査でも原

因が同定されず,原因として心房細動の検出を目的とする場合I B B II頻回に再発するか外傷をともなう失神歴がある反射性失神の疑いのある患者で,徐脈に対するペースメーカ治療が考慮される場合IIa C C1 IVb *:心原性失神を疑わせる高リスク所見については,第2 章4.3 原因不明の失神(表17)を参照

表45 WCD の適応の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

左室駆出率(LVEF)≦35% で,NYHA 心機能分類II~III の心不全症状を有する急性心筋梗塞発症後40 日以内の症例IIa B B III LVEF ≦35% で,NYHA 心機能分類II~III の心不全症状を有する冠動脈バイパス後または経皮的冠動脈インターベンション後90 日以内の症例IIa B B III LVEF ≦35% で,非虚血性急性心不全発症後90 日以内の症例IIa B B III

心移植待機条件を満たす非可逆性重症心不全症例IIa C C1 IVa

ICD の適応があるが,他の身体的状況によりただちに手術を行えない症例IIa C C1 IVa

感染などの理由で一時的にICD を抜去する症例IIa C C1 IVa ICD による心臓突然死予防を考慮するが,臨床経過観察や予防治療の効果判定が優先される症例IIb C C1 IVb致死的不整脈の発生リスクが中等度であるが,十分な不整脈監視が行えない入院症例IIb C C1 IVb

例も突然死リスクが高く,WCD の対象となりうる537–541).

ICD の適応であるが,感染によるデバイス抜去後や他疾患の治療を優先すべき症例などにおいて,安全な管理と在院日数削減の両立をはかるうえでWCD が有効である193, 528, 541).欧米では,WCD は原則的に院外でのみ使用されているが211, 524, 526, 530),わが国では,十分な不整脈監視ができない環境にある中等度リスクの入院症例に使用し,

適切に治療し得たとする報告がある195).わが国ではWCD使用を短期(3 ヵ月間)にすることを原則としているが,低リスク例や心機能回復に長期を要する症例に対する長期使用については,今後も検討が必要である529).

第3章 カテーテルアブレーション

1 概論

1.1 カテーテルアブレーションの歴史と推移

カテーテルアブレーションは,カテーテルを介して治療標的となる心筋組織に体外からエネルギーを加え,これを焼灼・破壊する治療法である.臨床応用は1982 年の房室接合部に対する直流通電によるブロック作成に始まり,翌1983 年には副伝導路アブレーションの成功例が報告された542–545).1987 年には高周波をエネルギー源としたアブレーションが房室接合部,発作性上室頻拍,心室頻拍(VT)に行われた546–548).

わが国では1983 年,直流通電によるカテーテルアブレーションが導入され,1990 年には日本心臓ペーシング・電気生理学会(現・日本不整脈心電学会)がカテーテルアブレーション委員会を設立し549),現在も活動を継続している.1994 年に経皮的心筋焼灼術として保険適用されると高周波カテーテルアブレーションは急速に普及し,多くの不整脈で初期成功率は90% を超えるようになった.

カテーテルアブレーションの発展には,不整脈研究の進歩,カテーテル機材・周辺医療機器の開発が重要な役割を担ってきた.アブレーションカテーテルは,1990 年代に手元で先端カーブを調整できるsteerable カテーテル,大きな焼灼巣が形成できるlarge tip カテーテルが開発された. 2009 年,わが国に導入されたイリゲーションカテーテルに

よって,周囲の血流に依存することなく安定した出力を通電できるようになり,血栓形成を予防しながら心筋深部の焼灼ができるようになった.2012 年にはカテーテル先端と心筋の接触状態を確認できる機能が開発され,安全で効果的な通電技術が発展した.

周辺機器では1990 年代後半から三次元マッピングシステムが開発され,心臓の電気現象と構造情報(CT・超音波・MRI・X 線画像による)が融合した立体画像の中で,カテーテルを可視化した状態で治療が行えるようになった.

1998 年,肺静脈起源の異常興奮が心房細動(AF)の引き金となっていると報告された550).これを契機にAF に対するカテーテルアブレーションの研究が進み550, 551),2000年には肺静脈隔離術が報告された.現在に至るまでさまざまなアブレーション法が考案され,治療成績は向上している.AF のカテーテルアブレーションで重要なことは確実な肺静脈隔離であり,その目的に特化したバルーン技術が開発された.わが国では2014 年に冷凍バルーン治療,2016年にホットバルーン治療が行われるようになり,2018 年からは内視鏡下に肺静脈入口部にレーザー照射する手法(レーザー照射内視鏡アブレーションシステム)も導入された.

近年では特発性および遺伝性疾患を背景とする心室細動・多形性VT に対するカテーテルアブレーションの報告も散見されるようになり315, 552, 553),経皮的穿刺法でアブレーションカテーテルを心嚢腔に挿入して心外膜側起源の不整脈を治療する技術も臨床応用されている554).

わが国におけるアブレーション実施数は2016 年には7

万件を超え,実施施設数は600 施設を超えている555).治療の恩恵を受けられる不整脈患者が増加する一方で,心タンポナーデ,脳梗塞,心臓の近接臓器の傷害などの重篤合併症の予防が重要となっている.カテーテルアブレーションを安全かつ効果的に行うための適正なガイドライン整備,それを遂行できる知識と技量を備えた治療チームの力量が求められる.

1.2 アブレーションに必要な知識,設備, 医師,メディカルスタッフ,施設要件

カテーテルアブレーションに際しては電気生理学的知識に基づき,不整脈の診断と治療部位の決定を行う.心臓の解剖や用いるアブレーション法の特性を理解したうえで,正確にカテーテル操作を行い,適切なエネルギー設定のうえで施行する.侵襲的な治療であり,まれではあるが重篤な合併症のリスクもあることから,緊急時に適切な対応ができる知識や技術も要求される.近年では,より複雑な不整脈を対象に複数の医療機器を用いて行うことも多い.医師のみならず,メディカルスタッフとのチームで知識や経験を共有する必要がある.

1.2.1 アブレーションに必要な知識と技術

アブレーションに必要な知識と技術を表46,47 にまとめた.

アブレーションの適応と禁忌に関する知識は何よりも重要である.成功率や合併症のリスクはどの程度見込まれるのか,患者ごとにリスクとベネフィットを考慮して適応を決定する必要がある.アブレーションでは,正確な電気生理学的診断を基に治療部位を決定する.頻拍の誘発に続き,頻脈中の心腔内電位図の解釈,エントレインメントなどの頻拍機序の同定法,三次元マッピングの評価が治療部位の決定に必要となる.

術前後に抗不整脈薬をどのように使用するのか,その薬理作用を理解して薬の種類や必要な用量を考える必要がある.

また,カテーテルを正確かつ安全に操作するために,術前の画像検査を参考に準備し,各心腔や血管の解剖学的構造を理解しなければならない.

アブレーションのエネルギーにはおもに高周波が用いられているが,近年は冷凍凝固法,さらにレーザーも使用される.それぞれのエネルギーに特性があり,必要に応じて使い分ける必要がある.

AF アブレーションは,約90% の施設で鎮静下に行われるようになった556).安全に鎮静を行うためには鎮静薬や気道確保などの知識や技術が求められ,学会で行われる研修

や教育セミナーに参加することが望ましい.

1.2.2 アブレーションに必要な設備

アブレーションに必要な設備を表48 に示す. a.  心臓血管撮影装置

カテーテルアブレーションは心臓血管撮影室で行われる.酸素,吸引などの配管が,またクライオアブレーションを行うには,亜酸化窒素ガスの余剰ガス排出設備が必要である.また,手技時間が長いアブレーションにおいては,スタッフの健康を守るために放射性防護(放射線防護用眼鏡,カーテン,シールド操作ボックス)が必要となる. b.  診断用カテーテル

診断用カテーテルはその用途により形状,電極数などが異なる.また三次元マッピング専用のカテーテルもあり,

表46 アブレーションに必要な知識

心臓電気生理検査に関する知識

• 各不整脈の臨床および電気生理学的特徴,その機序• 心腔内電位図の記録方法とその評価• プログラム刺激方法とその意義• 頻拍の機序や回路の同定方法• 三次元マッピングの解釈と評価• 抗不整脈薬の作用機序アブレーションに関する知識

• 適応と禁忌• 合併症の種類と対応策• 心腔内およびその周辺の解剖学的特徴• 各種アブレーションエネルギー(高周波,冷凍凝固,ホットバルーン,レーザー) • 静脈麻酔薬の作用機序と麻酔中の患者管理• 放射線被曝

表47 アブレーションに必要な技術

• 経皮的経血管的な右心系,左心系への電極カテーテルの挿入法• 挿入した電極カテーテルの安全な操作と目的部位への配置• 心腔内の電位記録とプログラム刺激による電気生理検査• 三次元マッピング法• 冠動脈造影法および心臓血管造影法• 合併症の認識と対処法• 体外式および心腔内電気的除細動の使用法• 抗不整脈薬の使用法• 静脈麻酔法または鎮静法• 救急処置(とくに心膜穿刺法) • 心房中隔穿刺法• 各部位でのアブレーション出力エネルギーの調節• 心腔内エコーの操作と診断技術

使用するシステムにより用いることができるカテーテルが異なる. c. アブレーションカテーテル

高周波アブレーションカテーテルには,イリゲーションと非イリゲーションがある.非イリゲーションには先端電極長が4 mm,8 mm,10 mm のサイズがある.電極長を長くすれば血流によるクーリング効果により高出力で高周波通電ができるが,より広範囲の電位が記録されるようになり,微細な電位の評価は困難になる.非イリゲーションでは,チップ先端温度により出力が自動的に調整される温度コントロールが用いられる.イリゲーションと比較してスチームポップ(組織の水蒸気破裂)のリスクは低いと考えられるが,血流が乏しい部位では電極周囲の血栓形成のため出力が十分に上がらず,必要な焼灼巣が得られない場合がある.このため,血栓形成発生率はイリゲーションカテーテルより高いという報告もある557).

イリゲーションカテーテルは,先端電極から生理食塩水を灌流することによって能動的に冷却することが可能であり,電極周囲の血流に依存せずに安定した出力を発生することができる.一方,どのような状況でも出力が上がるため,スチームポップの危険性がある558).また,灌流生理食塩水の総投与量が過剰になると,低心機能例においては心不全発症の懸念がある.

最近のカテーテルには,先端電極の組織への接触圧(コンタクトフォース)を測定するセンサーが備わっており, 10 g 以上のコンタクトで適切な焼灼が可能とされている.呼吸や心拍により接触圧が変動するため,時間とフォースとの積分値や,これに出力を加味した指標が用いられている.アブレーションの効果や合併症予防に有用性が期待されている.

クライオカテーテルは,カテーテル先端で液化亜酸化窒素が気化する際に周囲組織を吸熱して組織を冷却する.現在は房室結節リエントリー性頻拍,あるいはAF に対するクライオバルーン後の追加治療として使用されている.

d. バルーンカテーテル

現在薬事承認されているバルーンカテーテルには,肺静脈隔離を目的としてクライオバルーン,ホットバルーン,レーザーバルーンがある.それぞれに特性が異なり,その違いを理解したうえで適応する必要がある. e.  三次元マッピング装置

三次元マッピング装置は頻拍回路やメカニズムの診断のみならず,心腔内エコーや心臓CT とのインテグレーションによる正確な解剖の把握に大きな役割を果たしている.有効焼灼の評価として,適切なコンタクトが得られているかカラー表示できたり,数分間で数百点の情報が自動的に取得できたりする自動マップシステムも考案されている. f. その他

電位記録装置・刺激装置は必須の装置である.血圧やSpO2 モニター,食道温モニターも合併症を防ぐうえで重要と考えられる.

1.2.3 アブレーションに必要なスタッフ

現在,アブレーションは医師のみでなく臨床工学技士,臨床検査技師,診療放射線技師,看護師などチームで行う治療になっている.それぞれの職種が必要な知識や技術をもつことが求められるが,何よりも1 人の患者に対してすべてのスタッフが責任をもって関わることが重要である.頻拍の出現や持続のみでなく,バイタルサインなど患者状態の変化をすべてのスタッフが観察することが望ましい. a. 術者の経験

欧州不整脈学会(EHRA)や米国内科学会(ACP)/ 米国心臓病学会(ACC)/ 米国心臓協会(AHA)では,術者としてアブレーションを行ううえで必要な経験を表49 559–561)のように推奨している.また,米国の不整脈専門医の取得の基準が米国内科試験委員会(ABIM)で定められている.本ガイドラインではこれらの基準も勘案し,表49 のように推奨する.臨床心臓電気生理検査に関しては,昨今単独の検査として施行されることが少なくなったため,アブレーション件数で兼ねることとした.

1.2.4 施設基準

アブレーション実施施設は表50 の要件を満たすことが望ましい.

1.3 インフォームド・コンセント

インフォームド・コンセントは,医療法第1 章第1 条の4 第2 項に示されている「医師,歯科医師,薬剤師,看護

表48 アブレーションに必要な設備

• 心臓血管撮影装置• 各種電極・アブレーションカテーテル• アブレーション用エネルギー発生装置• 心電図・心内電位記録装置• 電気刺激装置• 三次元マッピング装置およびディスプレイ• 電気的除細動器および救急蘇生に必要な用具• シリンジポンプ• 活性化凝固時間測定装置• 各種モニター(SpO2,食道温モニターなど) • 各種薬剤(抗不整脈薬,緊急用薬剤,鎮静薬,鎮痛薬)

師その他の医療の担い手は,医療を提供するに当たり,適切な説明を行い,医療を受ける者の理解を得るよう努めなければならない」という項目に該当する.つまり,医師が医療行為(投薬・手術・検査など)を一方的に決めるのではなく,患者や家族に対して1病名,病状,診療目的,診療内容を具体的かつわかりやすく説明し,2医療行為の内容とそれによってもたらされる危険性,3予測される結果, 4副作用,5代替可能な医療行為の有無と内容,6これらを実施しなかった場合に予測される結果,7検査や治療を拒否した場合にも不利益がないこと,8セカンドオピニオンを得る機会があること,9同意撤回の自由などを説明し,患者や家族が同意したうえで治療を行うことを指す.あくまでも患者が主体であり,患者本人に観点がおかれている.

基本的には,検査・治療行為に関与する医療従事者と患者およびその家族が対象となり,「説明・理解」と患者側からの「合意」が必要となる.意思を表明できない場合や未成年者については,家族代表者や法定代理人などの適切な代理人が代わりを務める.最終的には,同席者(医療側も含む)全員の署名を得る.

カテーテルアブレーションは観血的な手技であり,さまざまな合併症が起こりうる.治療に当たる際には,患者や家族に対して十分に情報提供を行うことが重要である.代表的な合併症としては,1血栓塞栓症,2心タンポナーデ,3血管損傷,冠動脈損傷,4出血・血腫・動静脈瘻, 5感染症,6アレルギー,7被曝,8徐脈,9血管迷走神経反射による一過性血圧低下,10あらたな不整脈の発生,11歯や口腔内,食道損傷,12その他(肺炎,肺損傷,気胸,肝・腎障害,横隔神経麻痺,肺静脈狭窄,左房食道

瘻などの食道障害,胃蠕動障害,埋め込まれているリード損傷・脱落,人工弁や人工パッチ不全など)があげられる.

インフォームド・コンセントのための定まった書式はないが,内科系学会社会保険連合の「インフォームド・コンセントの医療者への負荷の実態に関する検討(IC Study)」報告書562)を参考に,各施設で書式を作成することが望ましい(表51).

1.4 術中管理,鎮静・鎮痛

カテーテルアブレーション中の患者の苦痛を除去するとともに,安静を保持することにより安全かつ適切に手技を遂行することを目的として,鎮静および鎮痛が行われる.安定した鎮静・鎮痛は患者の満足度や手技の成功率を高め,心タンポナーデや空気塞栓などの合併症を防ぐキーポイントとなる563, 564).

表49 アブレーションを行ううえで推奨される経験数

研修期間(月)臨床心臓電気生理検査

(人)アブレーション

(人)左房/AF

(人)

EHRA 559) ACP/ACC/AHA 560) ABIM 561)本ガイドライン24 12 24 ≧24 200 100

150 150 50~75 160 100 10 NA

50 50

表50 アブレーション実施施設基準

1 循環器内科または小児循環器科を標榜している保険医療機関であること

2 日本不整脈心電学会認定不整脈専門医,もしくはこれに準ずる経験を有する常勤医師が1 名以上配置されていること

3 緊急心臓血管手術が可能な体制を有していること,もしくは同様な体制を有している保険医療機関と連携していること

4 常勤の臨床工学技士が1 名以上配置されていること表51 インフォームド・コンセントに必要な内容

1 患者の氏名,ID 番号

2 説明を行った日付

3 診断名

4 現在の病状について

5 アブレーション治療の目的

6 アブレーション治療の方法(例)治療前の準備,麻酔や鎮静に関すること,カテーテ

ル挿入部位,治療の方法,治療部位,手技時間,止血処置,治療後の処置,安静時間など

7 アブレーション治療を受けることの利益・治療効果

8 アブレーション治療の副作用・合併症,後遺症とその対処

法

9 アブレーション治療を受けなかった際の経過

10 考えられる代替療法

11 アブレーション治療にかかる費用について

12 治療途中での同意撤回について

13 同意した日付

14 患者本人(ときに代理人)の署名

15 担当医または説明医の署名,病院側同席者の署名

1.4.1 鎮静から全身麻酔までのレベルと方法

鎮静~全身麻酔は,刺激に対する反応から1最小限鎮静(不安緩解),2中等度鎮静(意識下鎮静),3深鎮静,さらに4全身麻酔に至る4 段階に区分される565).これらは連続的な反応であり,明確な境界はない.鎮静深度が深まるほど患者の苦痛が少なくなるが,呼吸・循環機能の抑制や気道閉塞によるリスクが高まるため,手技中の苦痛の程度,手技時間や患者の状態・希望に応じて適切な深度を選択する.

AF のアブレーションでは,意識下鎮静に比し全身麻酔での肺静脈隔離成功率の向上が報告されている563, 564).各薬剤の使用法については「麻酔薬および麻酔関連薬使用ガイドライン」566)を参照されたい. a. 最小限鎮静,不安緩解

認識機能や協調機能は抑制されるが言葉による指示に反応し,呼吸や心血管機能は保たれている状態と定義される565).ジアゼパム,ペンタゾシンなどを用いる566). b. 中等度鎮静,意識下鎮静

意識は抑制されるが,言葉による指示や軽い触知刺激に対して合目的に反応する状態である.呼吸・循環機能は保たれ,生体防御反応は抑制されないと定義される565).デクスメデトミジンなどを用い,フェンタニルやペンタゾシンなどの鎮痛薬を適宜併用する566). c. 深鎮静

容易に覚醒することなく,繰り返す痛み刺激にようやく反応する程度の深い鎮静で,循環機能は保たれるが,生体防御反応や自発呼吸が不十分となり気道確保が必要になる可能性が高い565).プロポフォールやミダゾラムが用いられる(保険適用外).フェンタニルなどによる鎮痛薬を適宜併用する.エアウェイやマスク陽圧呼吸などの呼吸の補助が必要となる567). d. 全身麻酔

痛み刺激によっても覚醒せず,自発呼吸が不適切となりしばしば気道確保が必要となり,循環機能も障害されることがある565).プロポフォール+フェンタニルなどを用いる566).i-gel などの声門上デバイスによる気道確保が有用である561).

1.4.2 鎮静を行う体制について

a. 人員・院内体制

鎮静を行う医師は,使用される薬剤の薬理に関する教育・トレーニングを受けていることが必要である.適切な投与量,投与間隔およびその拮抗薬,またオピオイド系薬剤と鎮静・麻酔薬の相互作用について正しく理解し,適切に用いることができなくてはならない565).深鎮静を行う場合,

その患者の監視に専従する術者以外の人員を1 名配置するとともに,その責任・体制および実施医師の適性,緊急時の院内体制などに関し,麻酔科や医療安全部を含め施設内のコンセンサスを得ることが望ましい. b. バイタルサインのモニターと記録

血液酸素化のモニターとしてパルスオキシメータを装着し,連続的にモニターする.ただし,無呼吸や低換気によって酸素飽和度が低下するまで時間を要するため,呼吸のモニターとしてはカプノメータにより呼気炭酸ガス濃度を連続的にモニターするほうがより有用である.血圧は少なくとも5 分間隔で測定し,必要に応じて動脈圧を連続的にモニターする.鎮静の深度は,呼びかけや身体的刺激に対する反応からの評価であるOAA/S scale 568)などで定期的に評価する.鎮静のレベルの評価には,bispectral index (BIS)モニターなどが有用である.BIS は前額部の脳波波形を特殊解析し鎮静深度を0~100 の値で表示する.覚醒時が100 であり,深度が深くなるにつれて低値を示す569).

これら観察したバイタルサインは適切な頻度でチャートに記録する.

1.5 X 線被曝

マッピングの進歩によりカテーテルアブレーション中の被曝は顕著に減少したが,被曝の影響,防護装置の使用方法などの知識により低被曝の手技が可能になる.被曝はかねてより術者にも大きな問題とされていたが,2013 年にインターベンションを行う循環器および放射線科医師に頭頸部腫瘍の発症率が高いことが報告されて以来570),その軽減に大きな関心が集まっている.

1.5.1 被曝の影響

被曝には確定的影響と確率的影響がある(図10) 571).前者はある一定の閾値を超えると障害の重篤度が線量とともに増加するもので,皮膚や水晶体の障害などが含まれる.確率的影響には発がん,染色体異常などがあり,閾値がなく,線量の増加と共に発生率が上昇する572).カテーテルアブレーションに関わるスタッフで被曝に関する知識を共有することが非常に重要である.

1.5.2 被曝量

患者の被曝源はX 線管,術者の被曝源は患者の体からの散乱線である.表52 573)に被曝線量の単位と計測方法を,表53 に被曝に影響を及ぼす因子についてまとめる.

1.5.3 術中の注意

アブレーション時は,おもに透視が使用され撮影は少ないこと,血管内治療と異なりガイドワイヤーよりも認識しやすいカテーテル電極を使用すること,三次元マッピングシステムの使用によりカテーテル操作や位置確認のための透視が少なくなったことから,低いパルスレートを用いるのが一般的である.しかし,照射角を固定させて透視を使用することが多く,同じ部位に連続的に照射が行われることが多い.左前斜位(LAO)で長時間の照射が行われた場合には右肩甲骨下,右上肢が集中的に被曝する可能性があり,注意を要する573).低レートパルスの透視を使用し,上腕を体幹部から離すなど,可能なかぎり照射野から上腕を外す努力をするべきである.

1.5.4 三次元マッピングシステムの進歩

使用されることの多いCARTO ® システム(Biosense Webster 社製),ならびにEnSite NavX TM システム(Abbott社製)は,正確なカテーテル位置とともに,そのコンタク

トの強さと方向を表示する.さらには,あらかじめ撮影した透視画像やシネ上に表示することで,通常の透視を用いたような環境のもとにカテーテル操作を行うことが可能である(CARTO Univu TM モジュール,Biosense Webster 社製) 574).MediGuide TM システム(Abbott 社製)では撮像した透視画像を随時患者の心拍数に合わせて再生し,専用カテーテルを画像上に表示することが可能であるため,透視を最小限に抑えたカテーテル治療が可能である575).

1.5.5 被曝軽減のための認識と努力

線量計は防護衣の外側と内側に装着する.外側は水晶体および頭部への被曝線量の計測のため,頭頸部に装着する.内部は腹部または胸部の防護衣内側に装着する.防護衣には鉛当量で0.25 mm,0.35 mm,0.5 mm がある.鉛当量の大きなものほど防護能力は高くなるものの,一般的に用いられている0.25 mm と0.35 mm の間で遮蔽能力に有意差はない.

防護衣には使用期限がある.保管は折りたたまずハンガーにかけ,上には座らないなど余分なストレスを与えないようにする.また,定期的に被覆シートが破れていないか,脱落していないかどうか,透視を用いて確認することが必要である.

X線防護装置の種類を表54 にまとめる.

1.6 合併症および対策

カテーテルアブレーションの合併症には血管,心筋,食道や神経など近傍の組織への機械的損傷のみでなく,放射線被曝や薬剤などによるものも含まれる.ここでは前者について述べる.

図10 被曝の確定的影響と確率的影響(日本循環器学会.2011 571)より)

発生率

1~ 5%単位:Gy

線量(dose)

しきい線量発生率単位:Sv

自然発生率

線量(dose)

確定的影響確率的影響

表52 被曝線量の単位と計測方法

用 語単 位計測方法

等価線量(equivalent dose) mSv組織的,器官の平均的吸収線量を放射線の影響力に応じて修飾したもので,組織・器官に癌や遺伝的影響を誘発するリスクの指標である.X 線では等価線量はほぼ吸収線量と同じ(X 線では加重係数は1).実効線量 (effective dose) Svそれぞれの臓器で受けた等価線量に臓器特有の発癌や遺伝的影響リスクのウェイトを表す組織加重係数を乗じ,各臓器の総和を取ったもの.面積線量(dose area product :DAP)あるいは空気カーマ値(air kerma area product:KAP) Gy.cm 2 透視システムにより計算され,実効線量を算出することが可能

personal dose equivalent mSvガラス線量計,フィルムバッジなどにより測定される

医療放射線量の単位は,吸収線量の単位であるGy と放射線防護上で用いられるSV を使用.X 線,γ線についてはGy =Sv と考えてもよい. (Heidbuchel H, et al. 2014

573)を参考に作表)

表53 被曝に影響を及ぼす因子とその影響

因子被曝への影響

1照射パルスレート・撮影フレームレート低レートほど被曝線量は低下する.透視装置によっては自動的にパルス幅を増大させてしまうものもあり,使用装置の特徴を調べておく.

2 患者の体型 被写体が10 cm 厚くなると入射線量は4 倍となり術者の被曝も増加

3イメージ・インテンシファイア(I.I.)と患者の距離I.I. を10 cm 離すと入射線量は15% 増加する.術者の被曝線量は変わらない.

4 X 線管と患者の距離 10 cm 離れると13% 減少

5絞り絞りを使うと単位面積あたりの線量は変わらないが,範囲が狭くなる.不要部位への照射を避けることが可能になる. 6透視・撮影角度角度により被写体厚が変わる.LAO では脊柱,縦隔を通して心臓を観察するため,線量が増える.cranial, caudal ではさらに厚みが増すため線量が増加する. 7デバイス・リードデバイスが照射野の中心に入る場合,金属であるため人体よりも多くのX 線が必要となり,自動的に照射量が増加する.中心でない場合には影響はない.

8 上腕が照射野に入る場合X 線照射条件決定に関与しない照射野周辺に腕が入った場合でも,腕の太さ分X 線源- 皮膚間距離が短くなり,皮膚入射面での線量が多くなる.腕が I.I. 中心部に入る場合は,腕の分だけX 線照射条件が高くなり,X 線源- 皮膚間距離が短くなるので,照射野内にある腕部分の受ける線量は非常に高くなる.

(日本循環器学会.2011 571)より作表)

表54 X線防護装置の種類

防護装置の種類説明

防護衣(プロテクタ)術者の上半身と下半身を保護する.背部に鉛が入っていないエプロン型,背部にも鉛が入っているコート型,上下セパレート型などがある.

防護眼鏡(ゴーグル)顔面,とくに水晶体を防護する.

ネックガード甲状腺を防護する.

頭部プロテクタ鉛の入っていない頭部プロテクタも市販されている.

ラバーシールド(カテーテル台から下に)術者の下半身を防護する.デバイス左側植込み時などではテーブルの左側に移動させる. L 型プロテクタカテーテルテーブルと患者の背中の間に挿入したり,ラバーシールドの上に装着したりするタイプがある.術者の腹部を保護する.

防護アクリルガラス天井から吊り下げて設置され,術者の上半身を防護する.

移動式バリアCathPax

®(LERMER PAX社製)術者の全身を防護する.

1.6.1 概況

カテーテルアブレーション黎明期における国内の調査576)では,重篤な合併症として心膜液貯留が79% と大半を占め,つづいて高度房室ブロックが15% であった.治療対象となった不整脈によって合併症発症率は異なるが,症例数が少ない施設で合併症が多い傾向も認められた.

表55 577)に2008~2010 年の治療症例を対象とし,日本不整脈心電学会カテーテルアブレーション委員会が集計した合併症発症率を治療成績とともに示す.一部の不整脈で比較的高い合併症率を認めるとともに,技術的にすでに確立されている発作性上室頻拍や心房粗動でも以前と変わらない程度の合併症を認めている.不可逆的な房室ブロックは恒久型ペースメーカの植込みを要し,カテーテルアブレーションによる合併症としてはとくに注意すべきものである.一部の副伝導路への焼灼でもみられるが,ほとんどは房室結節リエントリー性頻拍のアブレーションに際して発生する.

また近年,左心系のアブレーションに合併する無症候性脳塞栓が注目されている.無症候性脳塞栓はAF アブレーションで高率に発生することが知られているが(表56) 578),VTや心室期外収縮に対する左室内膜アブレーションでも,患者の半数以上で術後あらたに微小脳梗塞が認められたとする報告579)もあり,注意喚起がなされている. 1.6.2 AF カテーテルアブレーション

AF に対するカテーテルアブレーションは,焼灼ターゲットとなる心筋領域が広範となる傾向があり,合併症の種類や発生率も他の不整脈と異なる面がある.

手技や時期および仕様デバイスの影響などもあり,合併症発症率は報告により異なる.AF アブレーションの開始当初比較的多かった肺静脈狭窄は,高周波アブレーションカテーテルではほとんど報告されなくなったが,バルーンアブレーションの普及とともに再度増加の傾向があるため,注意が必要である.

米国における93,801 回のアブレーションに関する集計580)では,2000 年と2010 年の合併症発症率は5.33% と7.48%で,減少していなかった.術後輸血を要した出血は0.30%と1.03% と,増加傾向にあった.院内死亡は全体として0.42% であった.合併症発症率は対象者の年齢と相関する傾向が指摘されている.AF アブレーションに関するコンセンサスレポートによってまとめられた合併症発症率と,それに対する予防の考え方を表56 578)に示す. a. タンポナーデ

Michowitz らの国際共同研究では,約35,000 回のAFアブレーションにおいて,0.9% のタンポナーデを認めている581).合併症発症率は施設の症例数に逆相関するとともに,女性に多かった.わが国での全国調査では8,319 人中4.8% に合併症が,侵襲的治療を要した心膜液貯留は1.0%

表55 アブレーション対象不整脈別の合併症および急性期成功率

施行数再セッション数(%)急性期合併症(%)急性期成功率WPW 症候群 (有症候) 614 67 (10.9) 8 (1.3) 94.6 WPW 症候群 (無症候) 27 6 (22.2) 1 (3.7) 74.1その他の副伝導路14 4 (28.6) 0 (0) 85.7潜在性副伝導路401 50 (12.5) 6 (1.5) 96.3房室結節リエントリー性頻拍1412 130 (9.2) 24 (1.7) 98.4洞房結節リエントリー性頻拍25 0 (0) 0 (0) 100不適切洞性性頻拍7 2 (28.6) 0 (0) 100心房期外収縮26 6 (23.1) 1 (3.8) 88.5心房粗動1966 227 (11.5) 26 (1.3) 97.9心房頻拍538 97 (18) 12 (2.2) 77.3術後心房頻拍/ 心房粗動150 28 (18.7) 2 (1.3) 88 CA 関連心房頻拍/ 心房粗動67 45 (67.2) 3 (4.5) 86.6房室接合部離断87 8 (9.2) 1 (1.1) 89.7 AF 2260 492 (21.8) 41 (1.8) -心室期外収縮309 46 (14.9) 3 (1.0) 78.6非持続性VT 280 28 (10) 1 (0.3) 81.1持続性VT 362 69 (19.1) 12 (3.3) 84計8545 1305 (15.3) 141 (1.7) - CA:カテーテルアブレーション(Murakawa Y, et al. 2012

577)より抜粋) ©2012 Japanese Heart Rhythm Society.

に生じている582).三次元マッピングシステムを用いていないときに心膜液貯留の発生率が高かった.しかし国外の観察と異なり,性差や施設症例数との関連は見出されていない. b. 左房食道瘻

左房食道瘻の発生率は0.02~0.11% と低いものの,致死率は70~80% と高い578, 580, 583).発生機序としては食道近傍への焼灼(加熱または冷凍凝固)による食道熱傷,食道小動脈閉塞による虚血や胃酸逆流,感染など複数因子の関与が推測されている580).

その発生時期は術直後ではなく,術後2 ~4 週間程度で発熱,胸痛,意識障害,ショックなどの症状を呈することが多い580).患者に対し,術後に嚥下時の違和感・痛み,あるいは腹部膨満感(食道迷走神経障害)が出現した際には連絡するよう,説明しておくことも重要である.胸部CT検査による食道外への胸腔内空気漏洩の特定が早期診断に有用であるが,内視鏡検査は食道内圧の上昇による瘻孔の増悪および空気塞栓を引き起こす可能性があり,二酸化炭素ガスを使用する必要がある580, 583, 584).瘻孔が左房にまで至らない心膜食道瘻など,傷害の程度によっては食道ス

テントや保存的対処が可能なこともあるが,全身状態が悪化する前の外科的修復が基本である580).

近年,種々のバルーンアブレーションなど,通常の高周波カテーテルアブレーションとは異なる焼灼法が導入されている.それらに特有の合併症の知見が集積されつつあるが,穿刺手技,シースおよびカテーテルの操作,焼灼部位と影響をあたえる近傍組織への配慮が,合併症を回避するために必要であることは明らかである.

2 心臓電気生理検査

緒言

1970 年代から実地臨床に導入された初期の心臓電気生理検査は,ヒス束電位記録,洞結節機能や房室伝導の評価を目的としていたが,1980 年代になると頻脈機序の分析からアブレーション治療を目的とした検査法へと進化した.

表56 AF アブレーションにおける合併症と予防のための留意点

合併症の種類発生率(%)留意点空気塞栓<1カテーテルのシースへの挿入時・抜去時の操作無症候性脳梗塞2~15適切な抗凝固療法およびカテーテル・シースの操作,TEE心房食道瘻0.02~0.11左房後壁での焼灼出力の低減,食道温のモニター,プロトンポンプ阻害薬使用,食道上での焼灼を避ける心タンポナーデ0.2~5慎重なカテーテル操作および心房中隔穿刺,焼灼出力の低減および時間の短縮冠動脈狭窄<0.1冠動脈近傍での高出力焼灼の回避死亡<0.1~0.4注意深い手技施行および術後管理の徹底胃拡張0~17左房後壁での焼灼出力の低減僧帽弁損傷<0.1僧帽弁周囲でのリングカテーテル操作の回避,リングカテーテル操作時には時計方向回転(トルク)を心掛ける心膜炎0~50不明遷延性横隔神経麻痺0~0.4横隔神経ペーシング中の横隔膜運動のモニタリング,CMAP モニタリング,横隔神経の走行部位確認のための横隔神経ペーシング肺静脈狭窄<1肺静脈内部での焼灼の回避放射線傷害<0.1透視時間最短化(とくに肥満やアブレーション再施行患者),X 線防護装置の使用左房機能障害<1.5過度な左房焼灼範囲拡大の回避脳卒中/ 一過性脳虚血発作0~2術前・術中・術後の適切な抗凝固療法,カテーテルとシースの適切な操作,TEE血管損傷0.2~1.5血管穿刺技術の向上,超音波ガイド穿刺の適用,適切な抗凝固療法管理TEE:経食道エコー検査(Calkins H, et al. 2017

578)より抜粋) ©2017 HRS; EHRA, a registered branch of the ESC; ECAS; JHRS and APHRS; and SOLAECE.

1990 年には,不整脈情報を統合した心臓の立体画像をコンピュータディスプレイに描出し,不整脈機序を分析しながらアブレーションの標的部位を検索する三次元マッピングシステムが登場した.2000 年代になるとカテーテルの操作を補助するX 線透視装置や遠隔操作システムが開発され,現在の不整脈カテーテル検査室はこれらのハイテク技術なしでは存在しえないほど様変わりした.

2.1 カテーテルアブレーション時の 心臓電気生理検査

頻拍の誘発,頻拍機序の解明,頻拍回路または頻拍起源部位の同定,アブレーション部位の同定,アブレーション後の効果判定などを目的として行われる.頻拍の機序は, 1リエントリー,2異常自動能,3撃発活動(triggered activity)に大別される.

頻拍の機序がリエントリーであれば,期外刺激および短い周期での頻回刺激による誘発法(プログラム刺激法)が用いられる.異常自動能の場合には,頻拍の誘発はプログラム刺激では通常困難であり,イソプロテレノールの持続静注による誘発法が用いられる.撃発活動であれば,比較的長い周期の頻回刺激による誘発法が用いられる.

頻拍機序の解明と頻拍回路の特定には,従来の電気生理学的手法を用いた方法と,三次元マッピングシステムを用いたマッピング法がある.近年の三次元マッピングシステムにより,迅速かつ高精細な頻拍回路が特定可能となり,頻拍機序の解明に貢献している.また被曝量軽減にも寄与していることから,その使用は増加してきている.いずれの方法でも,至適アブレーション部位は,異常自動能や局所(マイクロ)リエントリーによる頻拍では最早期興奮部位,マクロリエントリー性頻拍ではリエントリー回路内の必須伝導路である.アブレーションの効果は,前者ではイソプロテレノールなどの薬物負荷やプログラム刺激により頻拍が誘発されないこと,後者では非誘発性に加え,必須伝導路の離断により確認される.

副伝導路症候群のアブレーションにおける電気生理検査は,副伝導路の伝導特性の評価と部位診断,複数副伝導路やatriofascicular fiber(マハイム束)の鑑別診断,さらには房室リエントリー頻拍の誘発性などの評価を目的として実施される.

房室結節リエントリー頻拍(AVNRT)では,通常型(slow/fast)と非通常型(fast/slow,slow/slow)の診断, fast/slow 型と遅い副伝導路を介するpermanent form of junctional reentrant tachycardia(PJRT)の鑑別,アデノシン三リン酸(ATP)感受性心房頻拍との鑑別などが目的となる.

心房頻拍では,頻拍の誘発法やATP に対する反応性から,異所性心房頻拍,局所リエントリー心房頻拍,マクロリエントリー心房頻拍の鑑別が可能となる.

心房粗動(AFL)では,多極カテーテル電極による右房内電位の記録により,三尖弁輪を周回する通常型AFL が診断され,三尖弁輪-下大静脈間峡部からエントレインメントマッピングを行い,峡部が必須伝導路であることを確認する.峡部非依存性AFL の場合は三次元マッピングなどによりリエントリー回路を同定し,至適アブレーション部位を検討する.

心房細動(AF)では,AF の発症と維持に寄与するトリガーの誘発と起源部位の同定,アブレーション後の肺静脈隔離(両方向性ブロック)の確認,AF の誘発性評価, AFL や心房頻拍などの合併の有無を評価することが目的となる.

心室頻拍(VT)では,流出路起源特発性VT,ベラパミル感受性VT,器質的心疾患を不整脈基質(arrhythmogenic substrate)とするマクロリエントリーVT など,その頻拍機序と病型により適切な誘発法やマッピング法を選択することが重要となる.電位時相マッピング(activation mapping),ペースマッピング,エントレインメントマッピング,不整脈基質マッピング(substrate mapping)などにより至適アブレーション部位を特定する.

2.2 三次元マッピングシステム

2.2.1 CARTO ®

CARTO ® システム(Biosense Webster 社製)は,電気生理学的情報と同時にカテーテル内の磁気センサーにより解剖学的情報を取得し,心腔の立体像を画像として描出し,心腔内の興奮パターンや各部位の電位情報を表示する.透視を用いずにカテーテル操作が可能となり,放射線被曝を低減できる.またカテーテル先端の接触圧(コンタクトフォース)をリアルタイムで測定表示することで,焼灼の有効性と安全性の向上に寄与する.

CARTO ® システムのおもな機能としては以下の4 点である. a. 興奮パターンの診断

リエントリー回路や最早期興奮部位を表示して,アブレーション部位の決定に有益な情報を提供する.現在はCONFIDENCE TM Module という自動マッピング機能により,多極カテーテルを用いて短時間で多くの情報が取得できるようになった.従来は,リファレンスと比較した伝導

時間を赤橙黄緑青藍紫の順に興奮伝播を表示していたが(等時性マップ),現在は,それぞれの部位の興奮と電位波高をバーの高さとタイミングで表示するRipple Mapping機能が使用できる.この機能は等電位マップでリファレンスとは無関係に興奮している部位を連続的に表示でき,より複雑な回路の分析が期待される. b. 不整脈基質の描出

病的心筋では,双極ないし単極電位記録で電位波高が低い(low voltage area).この原理により,線維化や手術瘢痕などの病的部位を描出できる.また,伝導遅延部位では分裂電位などの異常電位が記録される.これらの「不整脈基質」はリエントリー回路の素地になっており,とくに頻拍中のマッピングが困難なVT のアブレーションでは,この基質に基づきアブレーションする方法を用いることが多くなってきている.双極電位記録においては,心房では正常波高を>0.5 mV,瘢痕部位を<0.1 mV,心室ではそれぞれ>1.5 mV,<0.5 mV とすることが一般的である.ただし,電極間隔,興奮伝播方向,疾患などの条件により影響を受ける. c. 解剖学的情報表示

CARTO ® システムにより得られたリアルタイムの解剖学的情報は,事前に撮影したCT 画像,心腔内エコー図(CARTOSOUND ®)のリアルタイムエコー画像と統合することが可能である.CARTOSOUND Rは,大動脈弁や乳頭筋などVT アブレーション実施時の重要な構造物の認識に有用である.先天性心疾患における複雑な解剖を理解するために大きな力を発揮する. d. アブレーション情報の表示

アブレーション情報には,アブレーション部位,設定出力,カテーテル先端接触圧が含まれる.これらを統合してタグで表示し,安定したカテーテル位置で十分な焼灼がされたかどうかをカラー濃度で表示する.心房筋に対するアブレーションでは,コンタクトフォースの時間積分値であるforce time integral(FTI)もしくは設定出力を加味したアブレーションインデックスが用いられる.とくにアブレーションインデックスは焼灼深達度と正相関することから,安全で効果的な焼灼が可能になることが期待される.

2.2.2 NavXTM

a. 基本原理

NavX TM システム(Abbott 社製)は,3 対の電極を体表のX,Y,Z 軸方向に装着し,微小な電流をその電極より発生させ,心臓周囲にインピーダンスフィールドを作成する.心腔内のカテーテル電極の電圧減衰を計測して空間的な位置を決定し,画面上にカテーテルを表示する.電極カテーテルであれば,カテーテルの種類やメーカーを問わず

ナビゲーションが可能である.また,電極カテーテルを心腔内で移動させることでおのおのの電極の座標が記録され,これらを立体的にレンダリングすることで心臓の立体画像が構築される.

最近では,テーブル下に磁場を発生させるフィールドフレームを設置し,専用の位置センサーを有したSensor EnabledTMカテーテルを使用することで,従来のインピーダンスフィールドとマグネティックフィールドの精度を組み合わせた高精度な三次元モデリング作成が可能となった. b. 臨床応用

インピーダンスフィールドを用いることにより複数の電極カテーテルを同時にリアルタイム表示できるので,放射線被曝量の低減に有用である.

電位情報の取得に関しては,心電図波形のモルフォロジーマッチング機能のAutoMap Module を使用することが可能である.さらに,記録されたデータを10 倍速で再生するTurboMap 機能を使用し,各パラメータの変更した設定のAutoMap に再作成することにより,心室不整脈などに多い二次不整脈の迅速なマッピングが可能となった.

頻拍回路に関しては,SparkleMap 機能により1 つのマップ上に興奮伝播と局所電位波高の2 つの情報が視覚化されることで,不整脈診断の解析に有用である.

また,複数の臨床試験585, 586)により,カテーテル電極先端と組織との接触圧測定が手技の有効な要因となることが実証された.その推奨ガイドラインの作成につながった光干渉法技術を用いたTactiCathTM Quartz アブレーションカテーテルがEnsiteTMシステムに導入された.これにより, EnSiteTM システム上にカテーテル先端の接触圧測定値がリアルタイムに図示することが可能となった(図11).その接触圧は,AutoMap の設定に反映させることも可能である.今後,前述のSensor EnabledTM機能を有したTacti- CathTM Contact Force アブレーションカテーテルも導入される.

さらに,アブレーション時の各通電ポイントについて,さまざまな通電条件に基づいて自動的に焼灼巣を表示するAutoMark Module が使用可能である.この機能は参照したい条件を任意に選択でき,手技の一貫性とカテーテルの安定性の向上につながることが期待される.

2.2.3 RHYTHMIATM

a. 基本原理

RHYTHMIATM(Boston Scientific 社製)は,一定の記録条件を満たした拍動のみを自動で取得し,多点マップを正確かつ迅速に得ることが可能なシステムである587).

マッピングの際には磁気センサーを搭載した専用のIntellaMap OrionTMマッピングカテーテルを用いる.同カテーテルの電極は表面積が0.4 mm2 と非常に小さく,低電位領域における異常電位など,これまで解析が難しかった電位を明瞭に表示,取得することが可能である.位置同定法は,磁気による技術と電気抵抗による技術を組み合わせたハイブリッド技術が用いられている.

連続マッピングモードでは,マッピングを行う前にユーザが決定した最大7 つの記録条件と最大4 つのトリガーチャネルにしたがって各拍動を評価し,自動的にポイントとジオメトリーを同時に取得することが可能である587).専用のIntellaMap OrionTMマッピングカテーテルは,8 本のスプラインに8 極ずつ,合計64 極の電極を有している.スプライン外側のみに付着されたプリント電極を用いて表面積を小さくし,局所電位の情報を取得することが可能である. b. 臨床応用

局所電位解釈の自動化とポイント数の多さ,IntellaMap OrionTMマッピングカテーテルの電極の特性などにより,複雑な回路による心房頻拍でも瘢痕や切開線,遅延伝導部位を正確に描出できる588).拡大肺静脈隔離術後に生じた, 2 ヵ所の左房- 肺静脈間gap を旋回するリエントリー症例のマッピング画像を図12 に示す.

心室不整脈に対しては12 誘導波形の認識機能があり,自動で正確に認識できる589). 2.3 ナビゲーションシステム

2.3.1 NiobeTM

a. 基本原理

NiobeTMシステム(Stereotaxis 社製)は,カテーテル検査台の両脇に設置された磁石からの強力な磁場を傾斜,回転させることで,磁石を内挿した専用カテーテルの先端を誘導することができる.カテーテルは非常に柔軟で,磁気による方向性制御とカテーテル駆動装置による前進,後退により,角度は1 度,駆動は1 mm 単位で制御される590).カテーテル操作を操作室にて行うことが可能なため,術者の被曝は完全に防御され,患者の被曝も軽減される591). CARTO システムと一緒にCARTO RMTTMとして用いられ,三次元構築された心臓立体画像上で操作が可能である592).また,最近Ensite システムと一緒に用いた方法も開発されている593). b. 臨床応用

通常の人の手によるカテーテル操作に比較して,空間内の方向設定と進退を分けて指示する必要があり,ある程度の熟練が必要である.カテーテルは柔軟性が高いため心臓穿孔リスクはきわめて低く,また良好な接触が得られる. AVNRT 590),心房頻拍,AF 592),VT 594)に対しては,マ

図12 拡大肺静脈隔離術後に生じた,2ヵ所の左房― 肺静

脈間gap を旋回するリエントリー症例のマッピング画像52,319 ポイントを10 分で取得でき,明瞭なgap 間リエントリーが描出されている.

図11 TactiCath TM Quartz アブレーションカテーテルに

よるカテーテル接触圧測定肺静脈隔離術中,組織に接触しているカテーテルの部位,接触面積,接触圧がブルズアイマップ方式で図示されている(上部中央).

ニュアル操作と遜色ない成績が報告されている.成人先天性心疾患に対するアブレーションでは,心房スイッチ術後の体心房などへの経大動脈逆行性アプローチ,左房や両心室への到達困難部位へのカテーテル操作では,術者のマニュアル操作に比較して優れていることが報告されている595–597).

2.3.2 MediGuideTM

MediGuideTM(Abbott 社製)は,前もって心拍同期下に記録された透視画像上に,専用の超小型センサーを内蔵したカテーテル,シース,ガイドワイヤーをリアルタイムに表示し,あたかも透視を用いたような通常の手技環境を作ることが可能である598).リファレンスとなる磁気センサーを患者の胸部に貼り,心周期に同期するための心電図信号を入力する.体動,呼吸,心拍による画像のブレは補正される.X 線検出器に装着されたトランスミッターが電磁場を形成し,リファレンスを基準として専用カテーテルなどの位置を示す.透視の映像は任意の方向の映像を3 心拍ほど取り込みループ再生される.位置精度は1 mm 以内と報告されている599). a. カテーテルアブレーション

EnSiteTM VelocityTM システムと併用することにより,カテーテルおよび電極の位置情報の精度が高まり,より正確なマップが作成される.電極カテーテルの先端チップとシャフトを透視上に表示し,アブレーション部位などをタグで表示することも可能であり(図13),通常の手技の流れを変えずに使用することができる.AF 575, 600),AFL 601)などのアブレーションで透視時間を顕著に軽減することが報告されている.大動脈造影,冠動脈造影などを保存することで,大動脈冠尖起源の心室期外収縮,心外膜側アプローチおよびアブレーションなどに有用となる. b. CRT 植込み

心臓再同期療法(CRT)では,左前斜位を用いる割合が高いこと,清潔野の確保のためシールドが使用できないこと,X 線管球が術者に近いことなどから,術中の被曝量が高いことが知られている.MediGuideTMシステムを用いて,専用のガイディングシース,sub selection カテーテル,

0.014 ガイドワイヤーを画像上に表示し,CRT 植込みをす

ることが可能である.MediGuideTMと通常の透視を使用した比較検討では被曝が81.8% 軽減し,術時間も短縮したことが示された602). c. 限界

専用の磁気センサーが搭載されたデバイスにかぎりがあり,すべてのカテーテル,シースなどが可視化されているわけではない.今後の発展が期待される.

3 上室頻拍

3.1 WPW 症候群および 他の心室早期興奮症候群

3.1.1 カテーテルアブレーションの適応

1930 年に健常若年者に発症した発作性頻拍を,洞調律時の特異心電図所見とともにWolff,Parkinson,White が報告し,WPW 症候群とよばれるようになった603).カテーテルアブレーションの推奨を表57 に示す.当時より房室結節以外の心房と心室をつなぐ副伝導路(ケント束)の存在が示唆されていた.現在では早期興奮症候群とよばれる

図13 MediGuide TM と EnSite TM Velocity TM システムとの併用電極カテーテルの先端チップとシャフトを透視上に表示し,アブレーション部位などの印をつけることが可能.

ことが多く,副伝導路の存在により,健常人にはないリエントリー回路が形成され,種々の頻拍発作をきたす症候群である.WPW 症候群は,Rosenbaum らによりV1 誘導でR が高く左室後壁に副伝導路があるA 型,rS パターンで右室に副伝導路があるB 型に分類された604).さらに,V1誘導がQS パターンを呈する場合には中隔副伝導路が推定され,わが国ではC 型に分類される605).Arruda らは,12誘導心電図のデルタ波の極性を詳細に検討することにより,副伝導路の局在が推定可能であると報告している606).

一般的に予後良好の疾患であるが,早期興奮症候群に心房細動(AF)を合併すると致死的心室不整脈に移行する危険性があり,注意を要する.WPW 症候群に対する高周波カテーテルアブレーションは20 年以上の歴史があり607),成功率は93 ~95% と非常に高く,重篤な合併症発症率は2~3% と低い608, 609).再発率は8% と報告されており,再施行を必要とする場合もある.カテーテルアブレーションは薬物治療と異なり,根治療法である.治療が成功すれば定期的な通院や服薬も不要となり,医療経済的にも患者のQOL の面でも優れた治療法である.したがって現在では,有症候性の早期興奮症候群の患者に対しては,第一選択治療と位置付けられている.また,心房筋脚枝間を短絡するマハイム束は順行性の減衰伝導特性を有するものの,逆行性伝導を認めない副伝導路である.房室結節を逆方向に旋回する房室回帰性頻拍を生じうるが,WPW 症候群と同様にカテーテルアブレーションが有効である610).

早期興奮症候群で順行性・逆行性を問わず房室回帰性頻拍が生じた場合,多くは動悸症状をともない再発の可能性もあるため,カテーテルアブレーションが推奨される. AF を発症し,めまいや失神をともなう場合には突然死のリスクがあり,同様に推奨される.

無症状であっても,職業運転手など初回の発作により人命にかかわる重大な事故を生じる可能性がある場合や,競技スポーツ選手などにはカテーテルアブレーションが考慮される611).アブレーション後の就労に関しては,第6 章非薬物治療後の就学・就労を参照されたい.

また,顕性WPW 症候群は学校健診で指摘されることがあるが,比較的QRS 幅が狭い症例には,束枝心室副伝導路が含まれている可能性がある612).この場合には頻拍発作を生じることはなく,薬物やアブレーションなどの治療介入の必要はない.アデノシン三リン酸静注(保険適用外)や複数個所からの心房刺激で,通常のWPW 症候群(房室副伝導路)との鑑別が可能である613).

一般的に無症候性WPW 症候群の患者は予後良好で,心臓突然死発生率は年間0.05 ~0.2% である612).症状よりも副伝導路の短い順行性有効不応期が心室細動(VF)発症の危険因子とされている.心停止の既往のあるWPW症候群患者の順行性有効不応期は,220 ms 未満であることが多い613).米国では,たとえ無症状であっても心臓電気生理検査で副伝導路の順行性不応期が240 ms 未満の場合には高リスク群とし609),カテーテルアブレーションが考慮される.わが国においては,副伝導路の有効不応期測定のみを目的とした侵襲的検査はルーチンで行われていない.早期興奮をともなう心房細動(AF,いわゆる偽性心室頻拍)時に最短RR 間隔が250 ms 未満の場合には,症状の有無にかかわらず高リスク群と考え614, 615),カテーテルアブレーションが考慮される.一方,一過性にデルタ波が消失する間欠性WPW 症候群の場合にはVF をきたすリスクは低く616),リスク層別化の重要な所見となる.

表57 WPW 症候群および他の心室早期興奮症候群に対するカテーテルアブレーションの推奨とエビ

デンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

有症候性の副伝導路に関連する頻拍発作がある場合I B A IIIめまいや失神などの重篤な症状をともなう頻脈性心房細動や,他の心房性頻脈性不整脈がある場合I B A III副伝導路に関連する頻拍発作はないが,発作により人命に関わる重大な事故につながる可能性がある職業の場合IIa B B III副伝導路に関連する頻拍発作はないが,高リスク群の症例IIa B B III

副伝導路に関連する頻拍発作はないが,患者が希望した場合IIb C C1 VI

カテーテルアブレーション未施行のWPW 症候群患者では,平均22 ヵ月の観察期間で1.5% にVF が発症し,そのうち87% が無症候性であったという報告もある609).このようなリスクやAF 発症の可能性を勘案し,患者が治療を希望する場合にはカテーテルアブレーションを考慮する.ただし,アブレーション手技に関連する合併症が少なからずみられるため,治療の有益性と危険性につき患者に十分説明することが重要である.

3.1.2 カテーテルアブレーション手技

WPW 症候群に対するアブレーション手技は,副伝導路の部位によりアプローチが異なる.右側副伝導路の場合は右房からの弁上アプローチとなるが,自由壁に副伝導路が存在する場合は(可変)ロングシースを用いることで安定したカテーテル操作が可能となる.左側副伝導路では,ブロッケンブロー法による経中隔弁上アプローチ,あるいは逆行性経大動脈アプローチがある.副伝導路が複数本,あるいは広範囲に存在する症例もあり,焼灼前の詳細なマッピングが重要となる.多極電極カテーテルを用いることにより電位指標のみでも治療は可能であるが,三次元マッピングシステムを併用することで,より安全かつ正確に焼灼部位を決定することが可能となる.

顕性WPW 症候群では,洞調律,あるいは心房刺激中に心室最早期興奮部位を同定するが,潜在性WPW 症候群では,心室刺激中に心房最早期興奮部を同定して焼灼部位を決定する.アブレーションカテーテル先端の双極誘導記録で心房波と心室波が融合して記録されている場合,同部位の焼灼により副伝導路離断が得られる可能性が高い.また顕性WPW 症候群では,アブレーションカテーテル先端電極の単極誘導記録がPQS パターンを示す部位での焼灼により,副伝導路離断が得られる可能性が高い.

前中隔から中中隔にかけて存在する副伝導路で心室早期興奮が著明な場合は,ヒス束電位が記録できないことがある.その際には,心房期外刺激を行い副伝導路不応期のタイミングでヒス束電位を確認することで,ヒス束の位置を

同定することが可能となる.房室ブロックの発生を防ぐ目的で,先端電極長4 mm のアブレーションカテーテルを用い,低出力から高周波通電を行う.後中隔の副伝導路は,冠静脈洞入口部の周囲に存在することが多い.心外膜に副伝導路が存在することもあり,治療に難渋することもある.冠静脈造影により,冠静脈入口部の形態や冠静脈内憩室の有無を確認することは,至適通電部位を決定するうえで有用である.

3.1.3 カテーテルアブレーションの合併症

アブレーション手技全般に共通する合併症以外で, WPW 症候群においてとくに注意すべき合併症は,前中隔から中中隔の副伝導路への高周波通電で生じる完全房室ブロックである.発生率は2~10% と報告されている617, 618).同部位の副伝導路の再発率は11~25% であり,他と比較すると高い618, 619).近年,中隔領域への副伝導路焼灼の有効性・安全性はともに向上しているが620),顕性WPW 症候群で中隔領域の副伝導路が示唆される場合には,とくに合併症に関する十分な説明が重要である.

3.2 房室結節リエントリー頻拍(AVNRT)

3.2.1 アブレーションの適応

AVNRT に対するアブレーションの推奨を表58 に示す. AVNRT は,房室接合部(compact AV node)へ前方(上方)から進入する速伝導路(fast pathway) と後方(下方)からの遅伝導路(slow pathway)を回路とする頻拍である.通常型(slow/fast 型)と稀有型に分類される.稀有型は従来fast/slow 型,slow/slow 型に分類されていたが621), leftward inferior extension slow/fast 型,left atrial slow/ fast 型622)superior fast/slow 型623)も報告されている.ただし,稀有型としてまとめて扱うべきであるという報告も

表58 AVNRT に対するカテーテルアブレーションの推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

症状を有するAVNRT I B A II頻拍発作の心電図が確認されている患者で,電気生理検査で頻拍が誘発されず,二重房室結節伝導路のみが認められた場合IIa C C1 V他の頻拍に対する電気生理検査またはカテーテルアブレーション治療中に偶然誘発されたAVNRT IIa C C1 V

ある624).また,AVNRT に対するアブレーションが薬物治療に比し有用であるとのランダム化比較試験も報告されている625).

3.2.2 アブレーション手技

a. 通常型 AVNRT に対するアブレーション法

焼灼の標的は遅伝導路である.特有な電位記録部位を標的とする方法(電位アプローチ法)と,解剖学的に特定部位を標的とする方法(解剖学的アプローチ法)がある.前者では三尖弁輪の後中隔~中中隔領域のいわゆるJackman電位626)記録部位または中隔領域のいわゆるHaïssaguerre電位627)記録部位で,かつ心房電位が心室電位に比して小(0.2 以下)となる部位でアブレーションを行う.解剖学的アプローチ法は,後中隔部の冠静脈開口部(図14A,P1, P2 領域)から通電を試み,無効ならば徐々により高位(図14,M1,M2 領域)移動させる方法である.実際には電位アプローチ法と解剖学的アプローチ法を組み合わせて実施することが多い.不成功の場合は冠静脈洞内(図14B, CS apical edge)の通電が有効な場合がある.

一般的に,通電部位が前上方に向かうほど房室ブロックのリスクは高くなる.まれながら速伝導路が後方に偏位する例も存在するため,後中隔領域の通電であっても注意を要する. b. 通電方法

確実に遅伝導路を焼灼し,かつ房室ブロックを避けるには電極の固定と組織との接触を良好に保つことが重要である.左前斜位像で電極が心房中隔にコンタクトしていることを確認する.ロングシースの使用が有用な場合もある.通常非イリゲーションカテーテルを用いるが,その場合の出力設定は温度50~55 ̊C,出力30~35 W である.通電後20~30 秒間に房室接合部調律が出現しなければ通電を中止し,通電部位を変更する.遅伝導路アブレーションでは,通電中の房室接合部調律

の出現が有効通電の指標となる.房室接合部調律中に1:1の室房伝導を確認できれば,通電を続行する628).房室ブロックの出現に注意し,ブロックが出現すればただちに通電を中断する.洞調律時には,PR 延長,房室ブロックの出現に注意する.室房伝導がもともと不良の場合は接合部調律の心拍数を上回るレートで心房ペーシングを行い,PR時間の延長がないことを確認しながら通電する.心拍数100/ 分以上の速い接合部調律は房室ブロックのリスクとなるとの報告がある629).アブレーションのエンドポイントは,イソプロテレノール負荷後のプログラム刺激,バースト刺激による房室結節リエントリーの非誘発性とする.ただし, 1 ~2 個の心房エコー波までは可とする.

3.2.3 成績

a. 成功率

AVNRT のアブレーション成功率は1995 年に報告されたNASPE survey 630)において97% と高く,その後の報告でも96.1 ~97.3% と高い成功率が報告されている631, 632).急性期成功例ではその後5 年で再発1% 以下と長期成績もきわめて良好である633). b. 合併症

NASPE survey 630)によると,房室ブロックが0.1% に認められた.Morady らの報告633)では持続性完全房室ブロックの発生率は0.4% であった.房室ブロック発生率は通電部位に密接に関係しており,後中隔領域の通電にくらべ中中隔,前中隔と前方になるほど高くなる(表59).一方,これらのリスク部位では通電エネルギー量,通電時間が不足しがちとなり,再発率も高くなりやすい634).

洞調律時の心電図で著明な1 度房室ブロックを認める場合は,通常の遅伝導路アブレーション後の房室ブロックの発生率が高くなる635).著明な1 度房室ブロック例では速

RA

TT

CS RA

TT

CS AVN AVN

RV RV HB HB

A1 A2

M1 M2

P1 P2 3 4 2 1

図14 解剖学的アプローチによる遅伝導路アブレーション

AVN:房室結節,CS:冠静脈洞,HB:ヒス束,RA:右房,RV:右室,TT:Todaro 腱索

1	CS roof 2 CS apical edge 3 CS floor 4	CS inside

A B

伝導路経由の順行性伝導が欠如している可能性があり,完全な遅伝導路伝導消失は房室ブロックを意味する.逆行性速伝導路伝導のアブレーションが試みられる場合もあるが,リスクについて患者の同意を得るとともに房室ブロックの発生には十分に注意する.房室ブロックの発生に関しては術後の長期観察も必要である. c. 再発率

Morady ら633)によると,アブレーション後5 年間で再施行を要した例は全体の1.3%,またメタ解析632)では再セッション率3.2% と報告されている. d.  クライオアブレーション

AVNRT に対して,わが国においてもクライオアブレーションが使用可能になった.クライオアブレーションは房室ブロックの発生を減少させうるとされ,若年症例において有用である可能性があるが,Deisenhofer ら636)の多施設研究,Henninen ら637)のメタ解析では有効性,安全性は高周波アブレーションとほぼ同等であり,慢性期の再発率はむしろクライオアブレーションで高かったと報告されている.クライオアブレーションは高周波アブレーションとは手技内容が異なるため,その実施には注意を要する636, 637) .

3.3 通常型AFL(三尖弁輪・下大静脈間峡 部関与)

3.3.1 アブレーションの適応

通常型心房粗動(AFL)に対するカテーテルアブレーションの推奨を表60 に示す.

AFL は,右房三尖弁輪を反時計方向に旋回するマクロリエントリーを機序とし,心電図下壁誘導での陰性鋸歯状波を特徴とする.時計方向に旋回する場合は逆旋回通常型AFL(reverse typical AFL)とよばれ,下壁誘導の粗動波は陽性となる638).

いずれも前方は三尖弁輪を,後方は上大静脈,下大静脈, Eustachian ridge を解剖学的障壁とする.また分界稜(crista terminalis) 639)および静脈洞(sinus venosa)領域640)が後方の機能的障壁として存在することで,頻拍の持続が可

能となる.頻拍回路の中でも三尖弁輪と下大静脈間の解剖学的峡部(CTI)は必須伝導路であり,同部の線状焼灼により根治可能である.AFL のアブレーション手技は比較的容易であり,安全性や治療効果も薬物治療に優る641–643).したがって,有症候性はもちろんのこと,心機能低下をともなう場合などでは心不全増悪の原因となりうるため644),無症状であっても積極的に適応を検討する.さらには無症候性で再発性のものに関しても適応を考慮してもよい632, 641, 645).

AF に対するI 群抗不整脈薬治療中にAFL が出現することがある.I 群薬使用中に発生するAFL はCTI における薬剤効果の特殊性から,反時計回転の通常型AFL が大部分を占める646).したがってCTI 線状焼灼と抗不整脈薬の継続により病態の改善が期待できるが611, 647, 648),経過観察中にAF の再発が少なからず認められる647).有症候性AFに対しては,それに対するアブレーションも考慮する.

AFに対するアブレーション中にAFL が誘発される場合,アブレーション以前にAFL が認められた場合,AF アブレーション後にAFL が出現する可能性が高いと判断される場合にはCTI 線状焼灼を追加する578, 649, 650).一方,臨床上AF とAFL の両方が存在する場合には,肺静脈以外からのトリガー(non-PV foci)がAF の誘因である可能性が高いことが報告されている651).

3.3.2 アブレーション手技

持続性AFL においても血栓塞栓症のリスクは高くなり,AF の1/3 程度のリスクとされる652).CHADS2スコアが2 点以上のAFL,あるいは持続性AFL においては,AF の抗凝固療法に準じて周術期に抗凝固療法を行うことが望ましい(詳細は心房細動治療(薬物)ガイドライン(2013 年改訂版)

3)を参照).

通常型AFL は,三尖弁輪部に留置された多極電極カテーテルを用いた興奮順序を解析することにより診断される.さらに,CTI からのentrainment pacing 直後の復元周期(PPI)が粗動周期に一致することを観察し,同部が頻

表59 通電部位による房室ブロック発生率と再発率

標的部位患者数(人)成功率(%)再発率(%)房室ブロック発生率

(%)

後中隔620 98 3.7 0.8中中隔189 98 0.6 2.6前中隔177 89 9.6 8.0 (Naccarelli GV, et al. 1995

634)より) ©1995 John Wiley and Sons.

拍回路に含まれることを確認する.ただし,約20% の症例でCTI ペーシング後のPPI が粗動周期よりも30 ms 以上,時には100 ms 近く延長することがあり,診断の妨げとなる.これはペーシング局所のlatency か,その近位部の伝導遅延が原因とされている654).この場合はペーシング周期を粗動周期により近づけるか,ペーシング部位をCTI内で少し移動し,再検査を行う.

アブレーションには非イリゲーションカテーテル,あるいはイリゲーションカテーテルが用いられる.心室電位が大きく観察される三尖弁輪部位から焼灼を開始し,数mmずつ引いた部位で局所通電を繰り返すことにより,下大静脈まで線状に焼灼する.下大静脈に達すると透視上カテーテルの落ち込みが観察され,心房電位が消失するので,ただちに通電を中止する.CTI の両方向性伝導ブロックは,冠静脈洞か低位右房側壁からのペーシング中三尖弁輪に留置した多電極カテーテルの興奮順序が変化することにより判定する.ただし,興奮順序の変化からはブロックが完成しているようにみえても,伝導gap が残存していることがしばしばある(pseudo-CTI block) 655).線状焼灼後のアブレーションラインに沿った電位の解析655, 656)やdifferential pacing 657)によりgap の存在が明らかになれば,追加通電により両方向性の完全ブロックを完成させることが肝要である.

AFL アブレーションは有効性,安全性が確立された手技ではあるが,CTI にくぼみ(pouch あるいはconcaved isthmus)が存在するなど,複雑な解剖学的特徴を有するものではブロックの作成に難渋することがある658).また,

そのような場合には右冠動脈損傷や攣縮,心タンポナーデなどの合併症の発生も危惧される.その際は同部位での完全離断に固執することなく,より平坦な構造をもつとされるseptal isthmus をあらたな標的とすることも検討する659).ただし,この焼灼ラインには冠静脈洞やその近傍組織が含まれるため,房室ブロックの発生に注意する.

3.4 心房頻拍

3.4.1 カテーテルアブレーションの適応

心房頻拍に対するカテーテルアブレーションの推奨を表61 に示す.

心房頻拍には,異常自動能(異所性自動能,撃発活動)やマイクロリエントリーによる巣状興奮を示すもの(以下巣状興奮型心房頻拍)と,マクロリエントリーによるものがある.後者は峡部非依存性の非通常型AFL との区別が曖昧である.巣状興奮型心房頻拍の起源には,洞結節領域(洞結節リエントリー頻拍),房室結節領域やヒス束近傍660–663),弁輪部,分界稜,肺静脈,上大静脈,冠静脈入口部,心房中隔,心耳,などがある664–667).これらのうち,心耳起源と肺静脈起源のタイプは心室機能低下をともなう割合が高い668).

Medi らの報告では,頻拍誘発心筋症の8/30 人(27%)が心耳起源で,心耳起源の心房頻拍8/19 人(42%)が頻

表60 通常型AFL に対するカテーテルアブレーションの推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

有症候性か薬物によるレートあるいはリズムコントロールが困難な通常型AFL I B B I AF に対するアブレーション施行中に,AFL が誘発されるか,以前に通常型AFL の記録がある場合I B B II AF に対する薬物治療中に出現した通常型AFL IIa B B III症状はないが,器質的心疾患を有し,心機能低下をともなう通常型AFL IIa C B IVa AF 以外の他の頻拍に対するカテーテルアブレーション治療中に偶然誘発された通常型AFL IIa C C1 VI薬物によるレートあるいはリズムコントロールを必要とする通常型AFL IIa C C1 VI症状はないが,再発性の通常型AFL IIb C C1 V

拍誘発心筋症であり,また肺静脈起源の心房頻拍8/44 人(18%)が頻拍誘発心筋症であった668).症状の有無にかかわらず,心機能低下を有する器質的心疾患患者に心房頻拍が認められる場合は,アブレーションを考慮する669).

前向き多施設データベースであるGerman Ablation Registry によると,2007~2010 年にアブレーション治療を受けた12,566 人のうち,巣状興奮型心房頻拍に対するものは431 人(3.4%)であった670).急性期成功率は84% で, 12 ヵ月後に81% で症状の消失あるいは改善を認めた.心血管・脳血管における重症有害事象の累積発症率は3.7%であった670).

3.4.2 アブレーションの手技

巣状興奮型心房頻拍では,12 誘導心電図でP 波の確認ができれば,その起源を予測しておく(図15) 671).左房側へアプローチする可能性があれば心房中隔穿刺が必要となる.また,起源予測により心内マッピングが効率的に施行でき,合併症予防および対策法を事前に明らかにすることができる.

巣状興奮型心房頻拍のように,巣状興奮を示す頻拍のアブレーション至適部位は通常,興奮伝播マッピングとペースマッピングによって決定される.興奮伝播マッピングは,頻拍中あるいは頻拍と同型の心房期外収縮(PAC)時に心腔内に留置された電極カテーテルやアブレーションカテーテルの電位から,最早期興奮部位や興奮伝播様式を同定する方法である.ペースマッピングは,洞調律時にマッピングカテーテルから頻拍あるいは期外収縮の周期・連結期を一致させた刺激を加え,得られた12 誘導心電図所見を臨床的心房頻拍と比較検討する方法である.ただし,T 波がP 波と重なる場合はP 波の観察が困難なことが多く,正確なペースマッピングは不可能となる.

以上の最早期興奮部位や施行したペースマッピングの位置と,各部位の電位所見を三次元マッピング上に記録し表示することで,アブレーションをより正確に実施することが可能となる.

巣状興奮型心房頻拍に対する興奮伝播マッピング施行時の単極誘導所見も,至適アブレーション部位決定に有用である.急峻な下降脚を有する単極誘導におけるいわゆるQS パターンが,至適アブレーション部位決定の際に局所心房電位の先行度とともに重要な所見となる.

房室結節領域・ヒス束近傍起源心房頻拍においては,今まで施行されてきた最早期興奮部位(出口部側)をターゲットとする方法とは別に,房室接合部より離れた部位における至適通電部位(頻拍回路の入口部側)を同定する方法が報告された663).

すなわち,頻拍中の最早期心房興奮部位を記録したのち,心房内多点から頻拍周期より5 拍/ 分速いレートでペーシングを行い,マニフェスト・エントレインメントおよび最早期興奮部位の順行捕捉が認められる部位を探す.そのような条件を満たすペーシング部位を同定したのち,最早期興奮部位からペーシング部位の方向に2 cm 離れた個所から高周波通電を始める.通電が無効な場合には最早期興奮部に向かって少しずつ近接させて頻拍が停止するまで通電を行う.頻拍が停止した部位は回路の必須緩徐伝導部位の入口部側と考えられ,このような巣状興奮を呈する頻拍はある程度の大きさのリエントリー回路を有していることが示唆される.

一方,右房前中隔最早期興奮部位と同等の早期性を有する無冠尖洞においてのみ成功通電が得られた,複数入口部を有する症例672)も報告されている.このように,房室結

表61 心房頻拍に対するカテーテルアブレーションの推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

症状を有する巣状興奮型,再発性の心房頻拍I C B IVa

頻繁に再発するインセサント型心房頻拍I C B IVa

頻拍誘発心筋症の原因と考えられる心房頻拍I C B IVb

心室機能低下を有する器質的心疾患にともなう心房頻拍IIa C C1 V

症状を有する巣状興奮型心房頻拍で薬物治療が有効な場合IIa C C1 VI

節領域・ヒス束近傍起源巣状興奮型心房頻拍においては,無冠尖洞からの通電で根治されることもある662, 673).心房頻拍に対して冠尖洞から通電する場合には,房室ブロックを避けるためにヒス束電位が記録されていないことを確認し,高周波通電後10~20 秒で頻拍が停止しない場合には通電を中止する.

3.4.3 特殊な心房頻拍

不適切洞性頻脈は,若い女性に好発する頻脈性不整脈である674, 675).アブレーションは治療法の1 つとして報告されているが,その有効性は確立されていない.洞結節や房室接合部領域を起源とする頻拍に対するアブレーション治療は,洞機能不全,房室伝導障害の合併症を招く可能性がある.上大静脈領域へのアブレーションの際には合併症として横隔神経障害の出現に留意しなければならない676).

3.5 房室ブロック作成術

3.5.1 カテーテルアブレーションの適応

カテーテルアブレーションによる房室ブロック作成術の推奨を表62 に示す.

上室性頻脈に対するカテーテルアブレーションが不成功,あるいは何らかの理由により実施できない場合で,心拍数コントロールが薬物治療で無効または薬物の使用が困難であり,頻拍による重篤な症状,高度の心機能低下,もしくはQOL の低下を有する場合に本法が有効なことが多い677–682).ペースメーカ植込みが必要となることから,症例ごとにその有用性を検討し,適応を決定しなければならない.なお,上室性頻脈自体に対するカテーテルアブレーションの成功/ 不成功については,経験数の多い施設の判

断に委ねるべきである.

また, CRT 中の患者で上室性頻脈性不整脈のために十分な心室ペーシングが得られない場合には,本法が有効であることが多い683, 684).

3.5.2 アブレーション手技

もっとも一般的な手技は,房室接合部を直接焼灼する方法である685).右室にペーシングカテーテルを留置し,房室ブロックに備える.房室ブロック作成後は早期に恒久的ペースメーカを植込む.アブレーションカテーテルは大腿静脈から挿入し,通常のヒス束心電図記録部位に留置する.アブレーションカテーテルを時計方向にテンションをかけながら徐々に引き戻し,大きな心房電位・小さなヒス束電位・小さな心室電位となる部位に固定する.高周波通電を行うことにより,通電直後接合部調律となるが,10 秒程度で房室ブロックとなることが多い.右側アプローチで房室ブロック作成が困難な場合は,左室内ヒス束電位記録部位での焼灼が有効な場合がある.

房室結節の遅伝導路を焼灼し,房室伝導能低下を期待する治療法(房室伝導修飾術)もあるが,心拍数コントロールが不十分で,適応は限られる686).

3.5.3 治療上の注意点

本治療後に突然死をきたすリスクのあることが知られている.頻脈の急激な改善によるQT 延長や,心室筋再分極のばらつきの拡大が原因となっている可能性がある687).予防にはペースメーカのペーシングレートを術後は多少高め(90~80/分)に設定し,徐々に通常のレートとする688).植込み直後のレートレスポンスモード設定は心室不整脈を

図15 P 波形による心房頻拍の起源予測(Tang CW, et al. 1995

671)より改変) ©1995 by the American College of Cardiology Foundation.

negative or isoelectric P wave in aVL

巣状興奮型心房頻拍

positive P wave in inferior leads

左房

positive P wave in inferior leads

右房

positive P wave in V1

右肺静脈入口部

上側下側上側下側

Yes No

Yes No Yes No

惹起する可能性があり,注意が必要である689).この治療法は右室ペーシングに起因する心室の非同期収縮をきたすことを認識しておく必要がある.慢性心不全に合併した永続性AF に対し,房室ブロック作成術とCRT の有効性が報告されている677, 683).房室ブロック作成後のペースメーカに関して,右室ペーシングとするか,CRT を施行するか,また除細動機能付きペースメーカとするか否かは,左室駆出率を含めて個々の症例の状態を考慮し,決定する456, 690).

4 心房細動(AF)

4.1 分類,機序および治療適応

4.1.1 AF の分類と自然歴

a.  AF の分類

AF は臨床的病期,持続時間,自然停止の有無などにより,以下の5 種類に分類される691, 692). (1) 初発AF

心電図上はじめてAF が確認されたもので,AF の持続時間や真の初発であるかどうかは問わない.診断後の経過から,後述する発作性・持続性・長期持続性に分類される. (2) 発作性AF

発生後7 日以内に洞調律に復すもの.多くは48 時間以内に自然停止するが,7 日まで継続することもある.発生後7 日以内に除細動された場合も発作性AF に分類する. (3) 持続性AF

発生後7 日を超えてAF が持続するもの.7日以後に薬物または直流除細動によって除細動された場合も含む. (4) 長期持続性AF

1 年を超えて持続するAF. (5) 永続性AF

AF であることが患者および医師によって受容されている場合.洞調律への復帰および維持を考慮する場合には「永続性」とは分類せず,「持続性」あるいは「長期持続性」に分類する. b.  AF の自然歴

AF は進行性の疾患であり,発作性から始まって,持続性および長期持続性へと進行する現象がほとんどの症例で認められる.その進行は比較的ゆるやか(発作性から持続性への進行が3 年間で22%)とする報告693)がある一方,急速に進行する(発作性から持続性への進行が1 年間で15%)という報告694)もある.進行を速める因子として,年齢,高血圧,脳卒中の既往,閉塞性肺疾患,心不全などがあげられている693, 694).

4.1.2 AF の機序(発生のメカニズム)および アブレーションの理論的根拠

a.  AF 発生の細胞学的機序

マイクロレベルでのAF 発生のメカニズムには,多くの因子が複雑に絡み合っているとされる.線維芽組織の活性化による心筋線維化,心筋組織の結合組織への置換,脂肪細胞および炎症細胞の浸潤,心筋細胞肥大と壊死,アミロイド沈着などが含まれる695-698).このような心筋の解剖学的および電気的変化(リモデリング)は局所での伝導障害を生じ,リエントリーの原因となってAF を引き起こす699, 700).

表62 カテーテルアブレーションによる房室ブロック作成術の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

重篤な症状,あるいは頻拍による高度の心機能低下をともなう,薬物治療が無効または副作用のため使用不能な上室性頻脈性不整脈で,上室性不整脈に対するカテーテルアブレーションが不成功または施行できない場合I B B I QOL の著しい低下をともなう,薬物治療が無効または使用困難な上室性頻脈性不整脈で,上室性不整脈に対するカテーテルアブレーションが不成功または施行できない場合IIa B B I CRT 中の患者で,最適な薬物治療にもかかわらず上室性頻脈性不整脈のために十分な心室ペーシングが得られない場合IIa B B I房室伝導を温存したほうが有益と考えられる場合,あるいは上室性頻脈性不整脈の心拍数コントロールに薬物治療を試みていない場合III C C2 VI

b.  AF の開始機序

1997 年,Jaïs らは局所の高頻度興奮によって発生する巣状(focal)AF の存在を報告した701).ややまれなタイプであるが,比較的若年で基礎疾患のない患者において,同じ部位からの不規則で速い群発興奮によって発生し,局所へのアブレーション治療によって根治が可能であった. 1998 年,同じボルドーグループのHaïssaguerre らは,AFのトリガーとなる期外収縮の94% が肺静脈起源であり,期外収縮を標的としたアブレーションにより62% でAF が消失したと報告した550).

その後,肺静脈以外にも上大静脈,冠静脈洞,マーシャル静脈(靱帯),下大静脈など,主として静脈系血管からAF のトリガーとなる期外収縮が発生することが明らかになっている.これらの血管には心房筋が数mm~数cm に渡って伸展しており(myocardial sleeve) 702),その中には洞結節細胞やプルキンエ線維に類似した細胞が存在することや703),異常自動能あるいは撃発活動が発生することによって異所性興奮が起こりやすいものと考えられている704).また,一部のAF においては,これらの静脈系とは無関係の心房内心筋からAF のトリガーが発生することも報告されている. c. AF の成立機序

前述した肺静脈などから出現するトリガーがAF を発生させる機序は,心房内のリエントリーによって説明されている.その中でも広く受け入れられているのが,multiple wavelets reentry 説705)とsingle meandering reentry 説706)である.前者は心房内に複数のリエントリー回路が同時に存在し,それらが複雑に融合と分裂を繰り返し,興奮波の方向と大きさが無秩序に変化して旋回する(random reentry)との仮説である.後者では,細動の成立機序として単一のspiral wave がさまよい運動(meandering)を起こすことでAF が持続すると説明している. d.  AF アブレーションの理論的根拠

前述の開始機序および成立機序の両者に対し,AF のタイプに合わせて必要かつ適切なカテーテルアブレーションを行う必要がある.AF 開始機序として作用している肺静脈(およびその他のトリガー発生部位)を左房から電気的に隔離することは,すべてのタイプのAF におけるアブレーション治療の基本であり,理論的根拠である691, 692, 707, 708).肺静脈入口部よりも外側(肺静脈前庭部)において,肺静脈とその周囲組織を併せて左房から電気的に隔離する方法である(拡大肺静脈隔離法).

発作性AF においてはトリガーが大きな役割を占めているため,拡大肺静脈隔離を確実に行うことにより,80~ 90% の症例で根治可能と報告されている707, 708).また,リモデリングの進行の軽度な持続性AF においても,拡大肺

静脈隔離によって十分な治療効果が得られることが報告されている709).

一方で,持続性および長期持続性AF においては,トリガーだけでなくAF の維持機構の関与が大きくなるため,トリガーの治療としての肺静脈隔離だけでは不十分なことが多い.AF 維持機構に対する攻略法として,心房内線状アブレーション710, 711),complex fractionated atrial electrogram(CFAE)アブレーション712),自律神経節(GP)アブレーション713),ドライバーアブレーション714, 715),低電位領域アブレーション716),などの手法が開発されている.

線状アブレーションは,左房天蓋部や僧帽弁峡部および左房後壁底部などに対する線状焼灼によって心房内のランダムリエントリー回路を分断し,リエントリー周期を延長することで洞調律を維持する手法である.心房内のCFAEとよばれる複雑電位は伝導遅延やリエントリー回路のピボットポイントおよび局所ドライバーの興奮などを反映していると考えられ,その焼灼によりAF の停止が期待できる.左房心外膜側に存在する自律神経節がAF の発生および維持に深く関与していること,心内膜側から神経節部位を同定し焼灼する手法(GP アブレーション)の効果も数多く報告されている.もっとも新しい手法として,AF 成立機構としての心房内ドライバーを同定し焼灼するシステムも複数開発されており,その検証が期待されている.

以上のように,心房内に拡散した細動基質(AF 維持機構)への攻略として多くのアプローチが考案され実施されているが,高度に進行してしまったAF(長期持続性AF)の治療成績には大きな限界がある.複数の手法を組み合わせて複数回の治療を行ったとしても,最終的な再発抑制率は60% 程度というのが現実的な成績である717–719).

4.1.3 AF アブレーションの治療適応

a.  症候性AF に対するリズムコントロール治療

症候性AF の持続性に基づくリズムコントロール治療のフローチャートを図16 に示す. b. 各種病態下でのAF カテーテルアブレーションの適応(表63) i. 第一選択としてのカテーテルアブレーション治療

症候性の発作性および持続性AF に対して,抗不整脈薬の使用を経ずに第一選択治療としてカテーテルアブレーションを選択することの是非に関する検討は,過去に3 つのランダム化比較試験(RCT)が発表され720–722),それらをまとめたメタ解析も報告されている723)(98.7% が発作性AF).その結果,アブレーション群においてAF 消失率が有意に高く,合併症発症率は同程度であった.これらより,

症候性発作性AF 症例に対し,第一選択としてカテーテルアブレーションを施行することは妥当と考えられる.

一方,持続性および長期持続性AF に対し,第一選択としてのカテーテルアブレーションに関する十分なエビデンスは存在しない.ただし,これらの症例では発作性AF に比し抗不整脈薬の効果が低いことを考慮すると,とくに有症候性の再発例であればカテーテルアブレーションを第一選択とすることに妥当性があると考える. ii. 心不全(左室機能低下)をともなうAF

AF と心不全は互いに密接な関係を有している.心不全は左室充満圧の上昇,左房の拡大および線維化を介してAF の発症を惹起する.一方,AF は心房収縮の消失や頻脈および脈不整の影響で心機能の低下をきたしやすい.心不全患者においてAF の存在が予後の悪化につながることも報告されており,心不全があるからこそ,洞調律を維持する意味が大きいともいえる724).なお,薬物による洞調律維持では,レートコントロールと比較してもAF 合併心不全患者の予後を改善しないことが示されている725).

低心機能をともなう心不全患者において,薬物治療(レートコントロール治療)とカテーテルアブレーションの2 群間での有効率を比較したRCT はこれまでに5 件報告されており726–730),そのメタ解析も発表されている731). 224 人がランダム化され,その83% は持続性AF であった.カテーテルアブレーション群ではレートコントロール群にくらべ左室駆出率が平均8.5% 上昇し,QOL の改善や最大酸素消費量なども上昇した.合併症などの発生率には両群に有意差は認められなかった731).AF 合併心不全患者に対し,カテーテルアブレーションとアミオダロンによるリズムコントロールの効果を比較したAATAC では,アブレーションによる洞調律維持率がアミオダロンに比し有意に高く(70% 対34%),その結果QOL と死亡率の有意な改善が得られたと報告されている732).また,AF 合併心不全患者の予後に与える影響をカテーテルアブレーションと薬物治療(レートまたはリズムコントロール)で比較したCASTLE-AF では,カテーテルアブレーション群では再発

が比較的多かったにもかかわらず,全死亡および心臓死が薬物治療群の約半分であり,有意な予後改善効果が確認された391).

以上の結果をふまえ,本ガイドラインでは心不全をともなうAF 患者におけるカテーテルアブレーション治療は予後改善効果が期待できる選択肢であると判断し,心不全の有無にかかわらず同じ適応レベルを適用することを推奨する. iii. 徐脈頻脈症候群をともなう発作性AF

AF 停止時に症候性徐脈をともなう患者(徐脈頻脈症候群:洞不全症候群III 型)に対し,恒久的ペースメーカ植込みの代わりにAF カテーテルアブレーションを施行することの有効性はすでに15 年以上前から報告され,確立した治療法といえるが,これまでの報告は後ろ向き研究のみである733).AF カテーテルアブレーションが不成功の場合,ならびに洞機能不全の経時的進行により,最終的に恒久的ペースメーカ植込が必要な患者が8% 存在することが報告されており734),アブレーション手術後にも慎重な経過観察が必要である. iv. 高齢者のAF

AF 患者の多くは高齢者である.高齢者に対するカテーテルアブレーション治療の有効性と安全性に関しては多くの検討が行われているが,大部分は比較的少数例における後ろ向き検討である735–738).高齢者に対するカテーテルアブレーション治療は十分に高い有効性と安全性を有するとの報告が大半であるものの,長期再発率や合併症リスクが高いとの報告もある739).

アブレーションの効果の高い発作性AF 例においては,日常生活動作の保たれている高齢者(おおむね75 歳以上)での治療適応を若年者と同様に考えることは,妥当な判断と考える.しかし一方で,高齢者の持続性および長期持続性AF へのカテーテルアブレーションの適応の妥当性は,若年者よりも低いと判断する.持続性~長期持続性AF へ

図16  症候性AF の持続性に基づくリズムコントロール治療のフローチャート

抗不整脈薬カテーテルアブレーション抗不整脈薬カテーテルアブレーション抗不整脈薬カテーテルアブレーション

発作性AF症候性AF長期持続性AF

クラスIIaクラスIIaクラスIIb

クラスIIaクラスIIbクラスI

持続性AF

の現段階でのアブレーション治療効果には限界があり,複数回の施行を要することが少なくない.とくに高齢者の無症候性持続性AF では,保存的薬物治療(レートコントロール)によりAF とうまく付き合っていく道を選択するほうが得策であることも比較的多い.1 人1 人の患者に手術のリスクとベネフィットを十分に説明し,患者の希望を反映した治療方針を選択することが重要である. v. 無症候性AF に対するカテーテルアブレーション治療

AF はただちに命に関わる疾患ではないことから,カテーテルアブレーション治療を行うことのメリットは,洞調律維持による患者のQOL の改善(動悸,息切れ,易疲労感,運動耐容性の改善)が大原則とされてきた.つまり,従来のガイドラインにおけるAF カテーテルアブレーションの適応は症候性AF に限局されてきた691).

しかし近年,症状の有無にかかわらずアブレーションはAF 患者の予後を改善しうること740),ならびに無症候性AF 患者の予後が症候性AF よりも悪いことが報告されている741).たとえAF と診断された段階で自覚症状がなく,とくにQOL の低下をともなっていなかったとしても,その患者の将来的な予後を改善させうるのであればカテーテルアブレーションの適応はあると考え,本ガイドラインでは

無症候性AF へのアブレーション適応を新規に導入した.

現在,無症候性発作性AF に対するカテーテルアブレーションは広く積極的に施行される傾向にあり,その適応の妥当性は症候性発作性AF に近いレベルと考えることができる.一方,無症候性持続性AF においては,アブレーション治療効果の不確実性から考えると,無症候性発作性AF あるいは症候性持続性AF と比較して適応の妥当性がやや低いといわざるをえない.前述の年齢(高齢者へのアブレーション適応)を考慮し,患者ごとに適応を慎重に考えることが必要である.

無症候性AF に対するカテーテルアブレーションの治療効果と安全性に関しては,これまでに4 つの研究が発表されている742–745).無症候性AF と症候性AF について,アブレーション治療効果は同等742),無症候性AF のほうが不良739),と両方の結果が報告されているが,たとえ無症候性であっても,治療後には運動耐容量やBNP 値の改善およびQOL の向上がみられることも報告されている744, 745).現時点では,無症候性AF に対するカテーテルアブレーションのリスクとベネフィットを検討したRCT は

表63 AF に対するカテーテルアブレーションの推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

高度の左房拡大や左室機能低下を認めず,薬物治療抵抗性の症候性発作性AF I A A I症候性再発性発作性AF に対する第一選択治療としてのカテーテルアブレーションIIa B B I心不全(左室機能低下)の有無にかかわらず,同じ適応レベルを適用するIIa B B I徐脈頻脈症候群をともなう発作性AF IIa B B III

症候性持続性AF IIa B B II

症候性長期持続性AF IIb B B II

無症候性発作性AF で再発性のものIIb C C1 III

無症候性持続性AF IIb C C1 III

左房内血栓が疑われる場合III A D V

抗凝固療法が禁忌の場合III A D V薬物治療抵抗性:少なくとも1 種類のI 群またはIII 群抗不整脈薬が無効

発表されていない. vi. 安易なアブレーション治療を慎むべき病態

ここまで,各種病態におけるAF カテーテルアブレーションの適応について記載してきたが,一方で安易な施行を慎むべき病態も存在する. 1.初発AF

真の初発の発作性AF においては,その約半数(50/106人)では5 年間の経過観察中に2 度と再発がなかったことが報告されている746).つまり,初発発作性AF 症例においては,AF が再発性であることを確認したうえでカテーテルアブレーションの適応を考慮すべきである. 2.可逆的要因を有する場合

AF の発生リスクとなる因子の中で,可逆的要因が存在することが知られている747, 748) .おもなものを表64 に示す.これらの要因を治療や生活習慣の改善によって解決できた場合には,いったん発生したAF が消失する可能性があること,これらの要因を有する患者では有さない患者に比し,カテーテルアブレーションの治療効果が低いことも知られている747, 748).以上より,可逆的要因を有するAF患者においてはその解決を第1 に考え,是正後にも残存するAF に対して,カテーテルアブレーションの適応を考慮することが原則である. vii. AF カテーテルアブレーション適応に関する総合的

判断の重要性前述のように,AF に対するカテーテルアブレーションの適応には個々の患者におけるさまざまな状況が複雑に関係する.その中でもとくに,年齢,症状の有無と程度,AF の進行度の3 因子は,すべての患者で考慮しなくてはならない(図17).

一般的に適応が高いのは,高齢者より若年者,無症候性AF より症候性AF である.進行度の軽い発作性AF はアブレーションによる根治率が高いことから,再発抑制成績の劣る持続性および長期持続性AF よりも治療の適応は高いといえるだろう.この3 因子を個別に考慮するのではなく,各患者において総合的に判断することが,アブレーション治療の適応を考えるうえで非常に重要である.

4.2 アブレーション手技

4.2.1 肺静脈隔離術

a. 高周波アブレーション

AF の多くが肺静脈を起源として発症する550).肺静脈-左房接合部や肺静脈内のリエントリーがAF の持続にも重要な役割を果たしていることから749),アブレーションでは肺静脈隔離術が基本となり,すでに確立した術式である.

あらゆるタイプのAF においてまず肺静脈隔離術が行われ,上大静脈や非肺静脈起源が認められれば,それらのトリガーに対するアブレーションが追加される.肺静脈隔離術の発作性AF に対する非再発率は62 ~84% に達する750–752).

肺静脈隔離術は肺静脈- 左房間の伝導ブロックを目的とするが,4 本の肺静脈を個別に1 本ずつ電気生理学的に伝導部位を分節して隔離する術式750)や,同側上下肺静脈前庭部を拡大して解剖学的に隔離する術式751)が行われている(図18).さらに,肺静脈のみならず左房後壁も一括して隔離するBox 隔離術753)も考案された(図18).左房後壁を隔離することにより,後壁のトリガー,CFAE,低電位領域も包囲でき,リエントリーもブロックできるという利点がある752, 753).とくに持続性AF では,隔離面積が広範囲になるほど成功率が向上することが示されている752–761).近年,CARTO ® システムやEnSite NavXTMシステムなどの三次元マッピングシステムの発展,普及により三次元イメージ下に肺静脈隔離術を行う解剖学的アプローチが一般的に行われている.

高周波による焼灼巣のサイズと深さに影響する因子として,出力,インピーダンス,温度,通電時間,コンタクト

表64 AF 発生リスクの中での可逆的要因

• 甲状腺機能亢進症• 肥満• 睡眠時無呼吸症候群• 高血圧• 糖尿病• 高脂血症• アルコール多飲• 喫煙

図17  AF カテーテルアブレーションの適応に関する総合

的判断年齢,症状,AF の進行度の3 因子を個別に判断するのではなく,各患者において総合的に判断することが重要である.

年齢

進行度症状

フォース(カテーテル先端と心筋の接触している力)がある762, 763).高出力でコンタクトが良好であれば,より大きな焼灼巣が形成され有効であるが,電極先端の接点温度が高温になると,炭化や血栓形成が起こる.そこで,電極先端から生理食塩水で灌流できるイリゲーションカテーテルが開発され,心内膜表面を冷却し,炭化やインピーダンス上昇を防ぎ,高出力が出せるようになった.その結果,より深く貫壁性の焼灼巣が形成でき,血栓形成も予防できるようになり,現在ではイリゲーションカテーテルが一般的に使用されるようになっている.

コンタクトフォースも焼灼巣のサイズを決定する因子の1つである764–767).十分なコンタクトフォースがなければ有効な焼灼巣は形成されないが,過剰なコンタクトフォースは心穿孔や食道,横隔神経傷害などの誘因となる.コンタクトフォースをコントロールすることで,出力や通電時間と同様に焼灼巣容積をコントロールできることが明らかとなり,現在では2 種類のカテーテル(ThermoCool Smart- TouchTM[Biosense Webster 社製]およびTactiCathTM [Abbott 社製])が使用可能である558, 768–772).これらのカテーテルは,コンタクトフォースの大きさとその方向を測定できる.コンタクトフォースが高い部位は両上肺静脈後壁および左房天蓋部であり770),逆に低い部位は,左側肺静脈前壁と右側carina であった585, 586, 773, 774).コンタクトフォースが低い部位は肺静脈再伝導と相関していた774).コンタクトフォースカテーテルの使用は,より有効な焼灼巣を形成させると同時に,インピーダンスライズ,心穿孔,スチームポップ,血栓形成を減少させることが報告されている558, 585, 586, 770, 775–777).

ThermoCool SmartTouchTMカテーテルを使用した群と,従来のコンタクトフォースセンシング機能がないカテーテルを使用した群を比較した検討では,SmartTouchTMカテーテルを使用したほうが伝導gap,アデノシンによる再伝導,透視時間,AF の再発率が低かった772, 776, 778–781).一方で最近のRCT では,SmartTouchTMカテーテルを用い

てアブレーションを行った発作性AF 症例において,コンタクトフォース情報を術者に開示してアブレーションを施行した群と非開示で施行した群で比較したところ,開示したほうが急性期の肺静脈の再伝導率は低かったが(22%対32%),長期成績,透視時間,合併症には差がなかった782).現在のところ,RCT でコンタクトフォースモニタリングがAF アブレーションの成功率を向上させ,合併症を減少させたというエビデンスはない. b.  バルーンを用いた肺静脈隔離術

現在使用可能な3 種類のバルーンによる肺静脈隔離術に関して記載する.以下のバルーン治療機器は,肺静脈隔離を行うことを目的として開発されたものである.3 種類のバルーン機器の特徴を表65 に示す.

バルーンを用いた肺静脈隔離術において,一般的に注意すべき合併症として以下のような事象があげられる. (1) 横隔神経傷害

クライオバルーンのわが国における市販後調査では1.5%に認められた783).回避方法として,右肺静脈の冷凍中に横隔膜の筋電図のモニター下に治療を行うことが推奨されている784, 785).横隔神経刺激の電気出力を極力低い出力で行うことで,より早期かつ軽度の段階で神経傷害を察知できるとする報告がある786). (2) 肺静脈狭窄

クライオバルーン治療症例の4.1%,高周波ホットバルーン治療症例の5.2% で発生したことが報告されている787, 788).左房- 肺静脈の解剖を観察し,肺静脈の近位部~前庭部でのアブレーションを行うことを心掛けることで回避できることが多い.クライオバルーン治療では,バルーン最低温度を-60 ̊C 以下にしないことが有効であるとする報告もある787, 789, 790). (3)食道関連合併症(左房食道瘻,食道迷走神経麻痺)

クライオバルーン治療では,海外で少数の報告があるが,

個別肺静脈隔離術拡大同側肺静脈隔離術BOX 隔離術図18 おもな肺静脈隔離術術式

わが国では約19,000 例の臨床使用で本合併症は報告されていない(左房食道瘻).報告により推奨温度は異なるが,食道内温度を15 ̊C 以下にしないことを推奨する報告が多い791–794).高周波ホットバルーンでは食道温度の上昇(>39 ̊C)が認められた場合に,冷水の注入が推奨されている. i. クライオ(冷凍)バルーンアブレーション

2014 年7 月よりわが国にも導入された,あらたなアブレーションシステムである(図19,Arctic Front Advance [Medtronic 社製]).冷凍アブレーションシステムとしてわが国で使用可能な機材は,加圧液体亜酸化窒素をコンソール内タンクからカテーテル内腔チューブを介してクライオバルーン先端部へ送達し,その気化熱(Joule-Thomson効果)

795)によりバルーンが超低温化されることで,バルーンに接触している心筋組織に冷凍傷害をもたらす.バルーンの上半球部分が超低温化し,その部位と設置している心筋組織が冷凍壊死に陥る796).

バルーン直径は23 mm と28 mm があり,肺静脈サイズに応じて選択する.バルーンをFlexCath 内へ挿入する前には,ヘパリン加生理食塩水を満たした器のなかで折りたたまれたバルーンに付着する空気を取り除き,空気塞栓の危険性を排除するように努める(バルーン先端を振り動かす,またはバルーン表面を優しくマッサージする)

797–800).

バルーンをシースへ挿入する前に,ヘパリン加生理食塩水を満たした器のなかで拡張させ,折りたたまれたバルーンに付着する空気を取り除くことが空気塞栓の発症軽減に有用との報告がある801).

バルーンによる肺静脈閉塞状況がよいほど,最低到達温度が低く,また肺静脈隔離成功率および隔離効果の長期成績が向上するとされている802, 803).最近は,1 回のみの冷凍アブレーションで十分であるとされ804, 805),1 回の冷凍

時間は180 秒間が推奨されている806, 807).

わが国で行われた市販後調査では,肺静脈隔離術の急性期成功率は99% 以上であり,3 ヵ月間のブランキング期間後の6 ヵ月間の経過観察における洞調律維持効果は約88% と良好であった783).

従来のイリゲーション高周波システムとクライオバルーンシステムを比較した大規模RCT においては,手技時間およびアブレーションカテーテルの左房内留置時間はクライオ群で有意に短かったが,両群間でAF の再発抑制効果および安全性に関しては有意差がなかった808).

イリゲーション高周波システムと比較した場合の長所および短所として,以下のような点があげられる.長所(1) 1 回の冷凍で全周性の病変作成が可能であり,手技時

間が高周波アブレーションpoint-by-point 法と比較して短い809–811) (2) バルーンを拡張した状態の操作であれば心穿孔が生じ

る危険性はきわめて低い783, 807) (3)高周波によるpoint-by-point 法と比較して,左房食道

瘻発生の危険性が低い810–812) (4)アブレーションにともなう胸痛などの症状が高周波エ

ネルギーよりも少ない636, 642, 813)短所(1) 基本的には肺静脈隔離術にしか適用できない(2) 肺静脈隔離部位が任意に選択できない(バルーンが肺

静脈を閉塞する部位でしか隔離できない) (3)使用後亜酸化窒素の排出設備を必要とする(4)横隔神経傷害の発生率が高周波アブレーションにくら

べて高い808, 809)

表65 わが国で使用可能な肺静脈隔離術用バルーン機器クライオバルーン高周波ホットバルーンレーザーバルーン

メーカーMedtronic 社東レ株式会社CardioFocus 社バルーンサイズ固定(28 mm または23 mm)可変式(最大33 mm)可変式太さ(フレンチ数) 10.5 12 12ワンショットデバイスか否かはいはいいいえガイドワイヤー先行の有無はいはいいいえ治療中の電位記録可不可不可ガス排出設備要不要不要レーザーバルーン:レーザー照射内視鏡アブレーションシステムワンショットデバイス:肺静脈入口部全周にわたって一度の焼灼(加熱または冷凍)で治療が可能なデバイスを示す.治療中の電位記録:メーカー推奨の電極カテーテルによって肺静脈電位の記録が可能な場合を示す.

ii. 高周波ホットバルーンアブレーション1.基本原理

高周波ホットバルーンシステムはSATAKE Hot-Balloonカテーテル(東レ株式会社製)と高周波発生装置であるSATAKE Hot-Balloon ジェネレーターで構成される.高周波通電およびバルーン内液撹拌により,バルーン表面温度が均一に維持されるようにバルーン内の希釈造影剤を加温し,肺静脈入口部のバルーンとの接触面を熱伝導により加熱する.バルーン中心温度(最大70 ̊C,左上肺静脈にかぎり最大73 ̊C)が設定温度に到達するように自動的に出力の調整(最大150 W)が行われる.焼灼巣の深達度は,バルーン表面温度ならびに焼灼時間に依存する.

高周波ホットバルーンの特徴は,バルーン内への注入量(最大20 mL)を調整することにより,バルーンサイズを変

化(最大直径33 mm)させることができる点である.柔軟なコンプライアンスバルーンを採用しており,さまざまな肺静脈の形態に圧着することが可能となっている(図20).また,カテーテルの先端からバルーン近位部までの間隔が短いために,左房内におけるカテーテル操作性に優れている.通電にともなう痛みが強いために,術中は十分な鎮静ならびに鎮痛が必要とされる. 2.有効性・安全性

高周波ホットバルーンはわが国で開発された.現時点では国内でのみAF の治療に用いられており,治療のエビデンスは限られている.発作性AF に対する高周波ホットバルーンの有効性・安全性は,国内で実施されたRCT で検

A

B

図19 クライオ(冷凍)バルーンアブレーションA:クライオバルーンカテーテルの冷却時の模式図(Kuck KH, et al. 2016

808)より) B: 左上肺静脈にクライオバルーンを留置した際の透視像カテーテル中腔から注入された造影剤が肺静脈内に停滞しており,バルーンが完全に肺静脈を閉塞していることが示されている.

©2016 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

証された788).同試験では,1 つの肺静脈入口部および前庭部に対しそれぞれ最大3 回まで繰り返し通電を行うことが可能であり,バルーン単独の通電により,全体の98% にあたる肺静脈を電気的に隔離することが可能であった.また,アブレーション後1 年の洞調律維持率は59% であり,抗不整脈薬(4.7%)より洞調律維持効果が優れていることが示された.

一方,肺静脈入口部に対する通電がバルーンへの注入量が少ない条件で行われた結果,横隔神経麻痺が3.7%,ならびに高度肺静脈狭窄(>70%)が5.2% の症例で報告された.発作性AF に対する高周波ホットバルーンの有効性が確認されたものの,安全面での懸念が指摘された.横隔神経麻痺および術後の肺静脈狭窄の発生を回避するためには,バルーン内に少なくとも希釈造影剤を10 mL 注入して治療を行うことが推奨されている.現在は,バルーンを十分に拡張することにより肺静脈前庭部に対して通電を行う手法が試みられているが813a),各肺静脈における至適通電時間は確立されていない.今後は,肺静脈前庭部を標的とした治療の有効性・安全性の検証が求められる.

高周波ホットバルーンを用いた肺静脈隔離術を行う際には,左房後壁に対する通電後に生じる食道粘膜障害を回避するため,食道温度の上昇(>39 ̊C)が認められた場合には冷水の注入が推奨されている814).食道が拡張したバルーンにより圧排されている場合には,注入した冷水がバルーン後方の圧排された食道を通過することが阻害される

ため,食道温度のすみやかな低下が得られないことがある.過剰な冷水の注入は,冷水が気管内に逆流し,誤嚥性肺炎を生じる要因となりうる.そのため,冷水の注入にともなう食道温のすみやかな低下が得られない場合には,通電をすみやかに中止するか,もしくは一時的に左房後壁へのバルーン圧着を中断することにより,過剰な食道温度の上昇を回避する必要がある. iii. レーザー照射内視鏡アブレーションシステム1.基本原理

レーザー照射内視鏡アブレーションシステム(Heart- Light ®[CardioFocus 社製])は,赤外線レーザー(波長980 nm)を照射することにより肺静脈入口部を円周状に焼灼し,肺静脈隔離を行う機器である.カテーテル先端のバルーンを拡張し,肺静脈入口部に密着することで血液を排除し,バルーン内に挿入した内視鏡で目視しながら焼灼を行う(図21).カテーテル先端に備えたバルーンはコンプライアンスが高く,さまざまな肺静脈構造の幅広い解剖に適応することが可能で,解剖学的考察に基づいて滴定されたエネルギーを送達することができる.バルーンは拡張液量を変化させることによってサイズをコントロールすることも可能で,治療対象肺静脈のサイズとマッチさせる.術者はバルーンを固定したまま,カテーテルに備わるダイヤルを回転操作することにより,焼灼する領域を調整する.

図20 高周波ホットバルーンアブレーションA:SATAKE Hot-Balloon カテーテルの形状B:各肺静脈における留置後の肺静脈造影(RSPV,LSPV:レントゲン透視画像,RIPV:右前斜位像,LIPV:左前斜位像) RSPV:右上肺静脈,RIPV: 右下肺静脈,LSPV: 左上肺静脈,LIPV:左下肺静脈

A B

焼灼に用いる赤外線レーザーは目視できないため,緑・赤色のガイド光によって焼灼領域を確認する.焼灼ポイントはギャップができないようオーバーラップさせながら円周状に連続的にレーザー焼灼する(約30 度ごとに移動し,計12 回程度).焼灼前後に従来のマッピングカテーテルで肺静脈電位をマッピングし,肺静脈が隔離されたかを確認する.バルーンのサイズを変化させる拡張液には重水が使用されている.重水には赤外線レーザーのバルーン内での吸収を最小限にする作用があり,拡張液の還流で温度の上昇を抑制する効果ともなっている. 2.臨床成績

米国食品医薬品局の治験において,レーザー照射内視鏡アブレーションは高周波アブレーションに対し,非劣性であることが示された.1 回の肺静脈隔離成功率はレーザー照射内視鏡アブレーション群87.8%,高周波アブレーション群83.3%,急性期の肺静脈隔離成功率はそれぞれ97.7%,99.1% であった.レーザー照射内視鏡アブレーションは高周波アブレーションと比較して手技中の肺静脈再伝導が有意に少なく(2.71% 対5.72%)食道瘻や肺静脈狭窄が発生しなかったと報告されている815) .

レーザーバルーンアブレーションの治療成績に関するSchmidt らの研究816)では,電気信号を参照することなく,肺静脈の内視鏡的視覚化のみをガイドとして焼灼を施行した場合,134/137 本(98%)の肺静脈が隔離可能であったと報告している.さらに266 日の平均観察期間中,27/35人の患者(77%)において抗不整脈薬の無投薬下にAF の再発を認めなかった.Bordignon ら817)は,より高いエネルギーレベル(8.5~12 W)を使用した成功率は高く,急性期成功率89%,長期成功率(追跡期間中央値311 日) 83% であるが,低いエネルギーレベル(5.5~8.5 W)では長期成功率は60% であったと報告している.Šediváら818)の報告では,レーザー照射内視鏡アブレーションを用いて194 人の発作性および持続性AF に対しアブレーションを行った結果,692/698 本(99.1%)の肺静脈が隔離可能であり,持続性AF は1 年後75% で,発作性AFは1 年後82.3%,2 年後75.9%,3 年後75.9%,4 年後75% で再発を認めず,長期成績も良好であった.また,合併症として横隔神経障害を2.06% に,心タンポナーデ(心嚢液貯留)を0.51% に,脳梗塞または一過性脳虚血発作を0.514% に認めたと報告している.

レーザー照射内視鏡アブレーションシステムは新しい技術であり819),わが国においては2018 年7 月に保険適用された.今後症例が積み重ねられ,有効性の検討が行われる予定である.

4.2.2 肺静脈隔離以外のアブレーション手技

a.  線状アブレーション,CFAE アブレーション,

non-PV トリガーへのアブレーションi. 心房内線状アブレーション

心房内線状アブレーションは,肺静脈隔離で効果が不十分な症例に対する付加的アブレーションとして開発された,細動基質修飾法の1 つである.アブレーション部位としては,両上肺静脈を結ぶ左房天蓋部ライン711),僧帽弁輪峡部ライン820)がもっともよく標的とされる.左房後壁隔離のために,左房天蓋部ラインとセットで両下肺静脈を結ぶ左房後壁底部ラインを追加することもある821, 822).

左房天蓋部ラインの作成には,両上肺静脈が隔離されていることが前提であり,両上肺静脈間の左房天蓋部あるいは若干後壁部寄りを焼灼する.ブロックラインの完成は,天蓋部より前壁部位でのペーシング(多くは左心耳ペーシング)下におけるアブレーションライン上の連続的なダブルポテンシャルの確認,ならびに左房後壁が下方から上方向へ興奮することの確認で行われる711).

左房後壁底部ラインは,左房後壁隔離のために左房天蓋

A

図21 レーザー照射内視鏡アブレーションシステムA:HeartLight

® カテーテルの形状B:レーザー焼灼時の内視鏡像

B

部ラインとセットで施行されることが多く,両下肺静脈間の線状アブレーションを行う.両肺静脈前壁側の焼灼に加え,左房天蓋部ラインと左房後壁底部ラインを作成することにより肺静脈隔離と左房後壁隔離を一括に行うBox 隔離も報告されている753).エンドポイントは,左房後壁の電位消失,左房後壁以外と解離した電位の確認および左房後壁からのペーシングによる心房捕捉の消失である.

僧帽弁輪峡部ラインは,左下肺静脈-僧帽弁輪峡部間の線状アブレーションであり,カテーテルのコンタクト不良や冠静脈洞の存在による放熱効果のため,完全ブロックの形成が困難なことが多い.20~25% の症例で,冠静脈洞内からの焼灼を要する.可変式シースの使用823, 824)や経中隔穿刺部位の工夫825)により,カテーテルコンタクトの改善とともにブロック作成率の向上が報告されている.ブロックの確認はdifferential pacing 法により行われる.

線状アブレーションは,肺静脈隔離後の心房頻拍や左房後壁の非肺静脈起源に対して有効な方法であるが,不完全なラインや伝導再開のためあらたな心房頻拍の発生が多い826, 827) .線状アブレーションを行う場合には,完全ブロックを目指すことが推奨される.持続性AF に対する線状アブレーションの治療成績改善効果に関しては確立されておらず,議論がある709). ii. CFAE アブレーション

本法は,AF 中にCFAE とよばれる異常心房電位を標的として高周波通電を行う方法である712).CFAE は低電位(≦0.15 mV)で,2 つ以上の振れからなる分裂電位あるいは連続した基線の振れを示す電位,非常に短い周期(<120 ms)の心房電位と定義され712),伝導遅延,リエントリー回路のpivot point,局所のドライバーの興奮などを反映していると考えられている.好発部位は肺静脈,心房中隔,左房天蓋部,左房後中隔弁輪部,冠静脈洞開口部などと報告されている.本法は当初単体の治療法として開発されたが,通常は拡大肺静脈隔離などと組み合わせて使用することが推奨される.エンドポイントはCFAE の消失あるいはAF の停止であり,AF が停止した場合に成績がよいとされている828).CFAE が消失し,心房粗動あるいは心房頻拍へ移行した場合は,同頻拍のマッピングおよびアブレーションにより洞調律への復帰が期待できる.しかしながら,CFAE アブレーションは広範な焼灼の必要性,心房内のすべてのCFAE 消失の困難性およびAF が停止しない症例の存在などの問題点もある.また,肺静脈隔離にCFAE を追加しても,肺静脈隔離単独と成績に差がないとするメタ解析やRCT の報告がある709, 829).

一方,肺静脈隔離,CFAE アブレーションおよび線状焼灼を組み合わせたステップワイズアプローチでは,80% 以上のAF が停止あるいは心房頻拍へ移行すると報告された

が830, 831),5 年の長期成績の報告719, 832)における初回アブレーション後の洞調律維持率は低く,一般化には至っていない.また,このステップワイズアプローチでも治療成績は改善しないとするRCT の結果が報告されている829, 833). iii. Non-PV トリガーへのアブレーション

肺静脈以外を起源とするAF のトリガー(non-PV トリガー)は,10 ~20% 程度の症例に認めると報告されている834–837).non-PV トリガーを有する症例はアブレーションの治療成績が不良であるが837, 838),non-PV トリガーを焼灼し得た場合には,できなかった場合よりも成績が良好である835, 839, 840).したがって,発作性,持続性AF にかかわらず,non-PV トリガーを認めた場合はアブレーションを試みることが推奨される.non-PV トリガーへのアブレーションを施行するためには,複数のカテーテルを配置した後に必要に応じて電気的除細動を行い,洞調律下でnon-PV トリガーの有無,その起源をマッピングする.出現しない場合は,イソプロテレノールを血圧・脈拍に注意しながら漸増し,高用量(20 ~30 μ g/ 分程度まで)負荷して誘発を行うことが望ましい841).non-PV トリガーの好発部位としては,上大静脈,左房後壁,分界陵,冠静脈洞(下部僧帽弁輪部),マーシャル靭帯(左上大静脈遺残)などがあげられる841).上大静脈や左上大静脈遺残,左房後壁が起源の場合はそれらを隔離することも可能であるが,その他の場合は詳細にマッピングを行い,局所アブレーションを行う必要がある.しかし,non-PV トリガーのマッピングは出現がまれであったり,AF にすぐに移行して頻回の除細動が必要になったりするため842)しばしば困難であり,不成功に終わる場合も多い835, 839, 842).不成功の場合は,上記の好発部位に対する経験的アブレーションや抗不整脈薬の併用が考慮される.non-PV トリガーの存在を予知する信頼できる方法はないが,持続性AF,若年,女性,左房拡大,心房低電位などがnon-PV トリガーの存在と関連するとされている838, 843). b.  自律神経節,ドライバー,低電位領域アブレーションi. GP アブレーション1.理論的背景

AF 発症における自律神経の役割は従来から研究されており,とくに夜間,安静時の迷走神経興奮の関与が報告されている.AF に対するGP アブレーションは,AF 発症における自律神経活動を抑制すべく考案されたものである844, 845).

動物実験や臨床例において,内因性心臓GP の興奮が直接,肺静脈や上大静脈の巣状興奮を引き起こすことが証明されている846, 847).その機序として,GP はコリン作動性

ニューロンとアドレナリン作動性ニューロンを含んでおり,その興奮により活動電位持続時間の短縮とカルシウムトランジェントの増大/ 延長が同時に生じ,早期後脱分極および撃発活動が起こると考えられる.Patterson ら846) は,この自律神経活動にともなう活動電位持続時間の短縮とカルシウムトランジェントの増大/ 延長が肺静脈からの巣状興奮(firing)を生じることを,実験的に証明している.またVaitkevicius ら847) は,内因性GP から肺静脈内に自律神経線維が伸びていることを解剖学的に観察している.

GP は心外膜の脂肪層の中に存在し,左房には以下の5部位が知られている(図22).1superior left GP(左上肺静脈の前上方のantrum),2anterior right GP(右肺静脈前方のantrum から中隔,3Marshall tract GP(左肺静脈と左心耳間のridge 部位),4inferior left GP(左下肺静脈下方の後下壁),5inferior right GP(右下肺静脈下方の後下壁). 2.GP アブレーションの方法

GP 部位を同定するには,アブレーションカテーテルから周期50 ms の高頻度刺激を20 V,パルス幅10 ms で5 秒間行う.同刺激で洞徐脈,洞停止,房室ブロックなどの迷走神経反応を引き起こされる個所がGP 部位と同定される. GP アブレーションに際しては,焼灼の順番が重要である.洞結節への自律神経刺激はsuperior left GP,inferior left GP,Marshall tract GP からanterior right GP やinferior right GP を経由して伝導する.したがって左側のGP から開始し,anterior right GP を最後に焼灼する.

GP は心外膜脂肪層に含まれるため,心内膜側からの高周波通電時には,通常より高出力の通電が必要となる.コンタクトフォースガイドのカテーテルを用い,30 ~35 W, 50 ~60 秒の通電が望ましい.通電後,通電前と同様の高頻度刺激を施行し,迷走神経反応の消失をエンドポイントとする. 3 .GP アブレーションの問題点

慢性期の再神経支配が外科的GP アブレーションでも報告されており,恒久的なGP 抑制が課題である.外科的GP アブレーションによる多施設共同研究の長期成績では有用性は明らかでなく,合併症も多いことが報告されている848). ii. ドライバーアブレーション

Jalife ら849, 850)は,光学的マッピング技術を用いAF 中の興奮様式を視覚的に解析することを可能とし,ローターの存在を動物モデルで証明した.また,直径数mm の興奮周期の非常に短いリエントリーが心房内に存在し,そのリエントリーが心房をドライブすることによりAF は維持されているという仮説(mother rotor theory)を提唱している.

その後登場したのが,臨床的にAF における興奮動態そのものを映像化して直観的に理解しようとする試みである.以下のシステムが実用化されているが,いずれもエビデンスの確立には至っていない.

・ FIRM (focal impulse and rotor modulation) 851–853)

(わが国未承認)・ Cardioinsight 715, 854) (わが国未承認)・ ExTRa Mapping 855) FIRM は両心房に64 極バスケットカテーテルを挿入し,独自アルゴリズムによってローターを可視化するシステムである851, 852).ただし,持続性AF を対象とした多施設共同試験においてその有効性は認められなかった853).

Cardioinsight は,ジャケット型の体表面心電図記録装置を用いて作成した興奮様式を,心臓CT 像上に投影するシステムである715, 854).多施設共同試験による有効性はまだ報告されていない.

ExTRa Mapping は,わが国で作られたオンライン・リアルタイム不整脈映像化システムである855).直径2.5 cmの螺旋状20 極カテーテルで記録される双極誘導に基づく興奮波前面の通過時間と,人工知能による時空間信号補完に,in silico 解析による膜電位変化の情報を加えることで,オプティカルマッピングに近い位相マッピングを実現したとされている. iii. 低電位領域アブレーション

持続性AF における基質を反映する所見として,洞調律時に記録された双極電位の波高が低電位である部位(LVA)の関与が注目されている.低電位領域アブレーションは, LVA 部位(双極電位波高<0.5 mV)の同定の容易さから,近年その有用性が報告されている856).

LVA は中隔,前壁,後壁に高頻度に分布し,LVA ではdouble potential やfractionated electrogram など,複雑電位波形が多く認められる.

Rolf ら716)は,発作性AF 例では10% のみにLVA が認

図22 内因性 GP の局在

められるのに対し,持続性AF 例では35% に認められることを報告している.さらに,このLVA をindividual approach によりアブレーションすることによって,持続性AF 例において 75 ~80% のAF 非再発率を報告している.わが国においても,Yamaguchi ら857)が持続性AF 例において,肺静脈隔離術のみでは20 ~30% のAF 抑制率であったのに対し,肺静脈隔離術+ LVA アブレーションでは70 ~80% で抑制されたと報告している.

低電位領域アブレーションの利点としては,特殊なカテーテルやソフトウェアが不要であることがあげられる.問題点は,調律によって心房局所電位波高が変化すること858),焼灼方法がLVA の局在によって規定され,左房前壁のように解剖学的障壁がない部位では,LVA 辺縁あるいは全体を焼灼する方法しかないことである.さらに,LVAアブレーションの有用性を確認できないという報告もあり859),エビデンスの確立には至っていない. c.  マーシャル静脈への化学的アブレーションi. 意義および適応

AF アブレーションの付加的手技としてマーシャル静脈へのエタノール注入法がある(図23,保険適用外) 860, 861). AF アブレーションの一環として本法を施行することには,以下のような意義がある. 1 マーシャル静脈起源のAF に引き金となる心房期外刺激

の抑制862–864). 2 心房組織の局所的な副交感神経叢挫滅効果による副交

感神経依存性AF の抑制865, 866). 3 僧帽弁輪峡部領域へのアブレーション(僧帽弁輪を旋

回するマクロリエントリー性心房頻拍への抑制効果) 867, 868)その対象となる不整脈として,1僧帽弁輪峡部(左側下肺静脈~僧帽弁輪間)依存性の心房性頻拍に対して,心内膜側および冠静脈洞内からのアブレーションで治療できない場合,2マーシャル静脈起源の心房性不整脈に対して,心内膜側および冠静脈洞内からのアブレーションで治療できない場合,などがあげられる. ii. 方法

冠静脈洞内へ挿入したロングガイドシースを介して,

1.5 ~2.0 mm 径の血管形成術に使用するバルーンカテー

テルをover-the-wire 方式でマーシャル静脈の遠位まで挿入する.バルーンを拡張させ,無水エタノールを緩徐に(約60 ~90 秒間かけて)複数回注入する860, 861, 866, 867).

iii. 合併症

マーシャル静脈穿通は,穿通部位の近位でバルーンを拡張させて止血できることが多く,心タンポナーデになることはまれである.冠静脈洞,マーシャル静脈解離は冠静脈洞およびマーシャル静脈造影時や,同血管内での操作時に起きる.さらに,アルコール注入による傷害範囲が時に

予想以上に大きくなることがあることも,本法の問題点である.

4.2.3 AF アブレーション後に出現する心房頻拍

a.  概念

AF に対するカテーテルアブレーション治療の普及とともに,術後の心房頻拍発症が大きな問題として注目されている869).心房頻拍が発症した場合には,当初のAF 時よりも心拍数が上昇する傾向にあり,手術によって自覚症状が悪化したと訴える患者も少なくない.AF に対するカテーテルアブレーションの術式と術後の心房頻拍発症との間にある程度の関連も指摘されている. b.  発生率

表66 808, 870–877)に示すように,以下の3 種類の手法においては,標的の伝導ブロックが完成した場合に比して,術後心房頻拍の発生が多い. (1)不完全な肺静脈隔離アブレーション(肺静脈周囲を焼

灼しているが,電気的隔離に至っていない場合) (2)伝導ブロック作成に至っていない線状アブレーション(3)CFAE アブレーション

これらの伝導ブロック完成に至らない不十分な焼灼(伝導ブロックが未完成,あるいは再伝導)は,後述するリエ

図23 マーシャル静脈へのエタノール注入前後でのvoltage

mapマーシャル静脈へのエタノール注入前(上段)に比較して,注入後(下段)では僧帽弁峡部に横断する傷害領域が形成されている(電位波高定義:low voltage < 0.5 mV, scar < 0.1 mV).

ントリー回路形成のあらたな基質となってしまうことと関連していると考えられる. c.  心房頻拍発生の機序

AF カテーテルアブレーション後に発生する心房頻拍はその機序から,1巣状興奮心房頻拍,2マクロリエントリー性心房頻拍の2 種に大別される.

巣状興奮心房頻拍は,三次元マッピングにおいて局所から円周状に周囲へと興奮が広がっていく所見から診断される.その発生機序は多くの場合,マイクロリエントリーによる局所での興奮旋回であるが,まれながら非リエントリー性機序(異常自動能亢進あるいは撃発活動)による頻拍の報告もある878).マイクロリエントリーの場合,もっとも多いのは過去に焼灼または隔離した肺静脈の伝導ギャップを介した回路を旋回するタイプである874).

マクロリエントリーによる心房頻拍は,心房内解剖学的構造周囲の興奮旋回や,AF カテーテルアブレーション時に医原性に作成された部位を興奮が回旋することで発生することが多い.医原性リエントリー回路としては,不完全な肺静脈隔離アブレーション,伝導ブロック作成に至っていない線状アブレーション,CFAE アブレーションなどが基質となりうる.

実際にAF アブレーション後に発生したマクロリエントリー性心房頻拍の原因を解析した結果では,1僧帽弁周囲回路,2肺静脈周囲回路,3三尖弁周囲回路の3 種類が多いことが報告されている874, 879).さらに伝導再開した肺静脈の2 ヵ所以上のギャップを介して生じるタイプの心房頻拍も医原性頻拍としてしばしば認められる880). d.  治療方針

AF アブレーション後の心房頻拍は,アブレーション後比較的早期に発症することが多い.ブランキング期間(術後3 ヵ月)内のみの発生もまれではない.そのため,一般的な初期対処は保存的加療となる.まず頻拍に起因する症

状の緩和を目的に心室レートコントロールで経過を観察し,心房頻拍が消失しない場合には抗不整脈薬治療または電気的除細動を考慮する.ブランキング期間を超えても発生する心房頻拍や再発性心房頻拍の場合には,再アブレーションを考慮する.

心房頻拍に対するアブレーションでは,三次元マッピングシステムを用いて頻拍回路を詳細に解析する(第3 章

3.4 心房頻拍の項参照).不完全な焼灼に起因するリエン

トリー性心房頻拍の場合には,肺静脈の再伝導部位や不完全なブロックラインに対する追加焼灼によって完全ブロックを作成する.もっとも頻度の高い僧帽弁周囲のリエントリー性心房頻拍に対しては,僧帽弁峡部(mitral isthmus)に完全伝導ブロックを作成することが必須手技であるが,技術的難易度が高いことが知られている.アブレーションカテーテルのガイディングシースとして,可変式シースを併用することにより,僧帽弁峡部の完全伝導ブロック作成率が向上することが報告されている823).

4.3 AF アブレーション周術期の抗凝固療法

血栓塞栓症は,AF アブレーションにおいてもっとも重篤な合併症の1 つである.そのリスクを軽減するためには,術前,術中,術後の適切な抗凝固療法がきわめて重要となる.本ガイドラインでは,アブレーション周術期の抗凝固療法に関して,従来のワルファリンに加え,直接作用型経口抗凝固薬(DOAC)を含め,表67 692, 881–893)のように推奨する.

4.3.1 術前管理

まず,左房内血栓の有無を調べる必要がある.その診断

表66 AF に対するアブレーション後の心房頻拍発生率

標的の伝導ブロックAT 出現率(%)部分焼灼によるPVI 870, 871)はい1~2.9全周性肺静脈周囲焼灼(CPVA)872)いいえ24全周性焼灼によるPVI(CPVI)873)はい19クライオバルーンPVI 808)はい0.8 CPVA +線状アブレーション874, 875)いいえ31 CPVI +線状アブレーション876)はい11 PVI +CFAE 876)いいえ(CFAE) 29 PVI +線状アブレーション+CFAE 877)いいえ(CFAE) 40

におけるゴールデンスタンダードは経食道心エコー図(TEE)による観察であるが,1AF の種別(発作性か持続性か),2AF の持続期間,3脳梗塞の既往,4 CHADS2 スコアなどを考慮し,術前にTEE を施行する.左房内血栓の合併率は,CHA2DS2-VASc スコア0 点の症例では0.3% 以下であるのに対し,同スコア2 点以上では5% 以上である.長期持続性AF で左房径が拡大し, CHADS2 スコアの高い高リスク症例では術前のTEE 施行が強く推奨される.

他に,造影CT における左心耳の充盈像も参考になるが,造影CT の撮影時期がアブレーション施行日より1 ヵ月以上前の場合は注意を要する.また,血管内エコーによる観察も有用である.

術前の抗凝固療法はAF 除細動時のガイドラインに準じ,持続性AF および高リスク例(CHADS2 スコア2 点以上)では,少なくとも3 週間以上使用すべきである692, 881).

発作性AF および低リスク例(CHADS2 スコア0 ~1 点)では定まったコンセンサスはないが,ワルファリンあるいはDOAC を1 ~3 週間以上使用している施設が多い.

術前の抗凝固薬の休薬,継続に関しては,従来はワルファリンを一時休薬し,ヘパリン化した後にアブレーションを施行していたが,術後ワルファリンに戻す際に脳塞栓の合併が多く認められた.そのためワルファリン継続によるアブレーションが試みられ,Wazni ら882)はアブレーション施行症例において,ワルファリンを術前に休薬し,高用

量または低用量ヘパリンにブリッジさせた群に比較し,ワルファリン継続群では出血性合併症,虚血性合併症の両方が有意に少なかったと報告している.

わが国でも2011 年にDOAC の使用が可能となり,現在ダビガトラン,リバーロキサバン,アピキサバン,エドキサバンの4 種類が用いられている.DOAC は半減期が5 ~ 17 時間前後と短く,ピークに達する時間も短いため,ワルファリンに代わる抗凝固薬として頻用されている.

アブレーション周術期のワルファリン継続投与とDOAC継続投与の比較については,いくつかのRCT が報告されている.RE-CIRCUIT 883) ではダビガトラン継続群とワルファリン継続群について,虚血性合併症には有意差はなかったが,安全性に関しては,ワルファリン継続群のほうが心タンポナーデや鼠径部血腫などの大出血イベントが有意に多く認められた.リバーロキサバン継続とワルファリン継続を比較したVENTURE-AF 884) では,両群間に有用性,安全性ともに有意差は認められず,リバーロキサバン継続によるアブレーションも可とされた.アピキサバン継続を検討したAXAFA AFNET 5 885–887)でも同様の結果が得られ,さらに脳MRI を用いた無症候性微小梗塞の検出率も同等であった.

一方,DOAC の周術期休薬によるAF アブレーションに関しても,さまざまな検討がなされている888–890).わが国

表67 AF アブレーション周術期の抗凝固療法の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

持続性AF および高リスク例(CHADS2 スコア2 点以上)では,ワルファリンあるいはDOAC を,少なくとも3 週間以上使用すべきであるIIa C C1 VIワルファリンもしくはダビガトランによる抗凝固療法が行われている患者では,休薬なしでAF アブレーションを施行することが推奨されるI A A Iリバーロキサバン,アピキサバンによる抗凝固療法が行われている患者では,休薬なしでAFアブレーションを施行することが推奨されるIIa B B IIエドキサバンによる抗凝固療法が行われている患者では,休薬なしでAF アブレーションを施行することは合理的であるIIa B B III DOAC による抗凝固療法が行われている患者では,AF アブレーション施行前に抗凝固薬を1 もしくは2 回休薬し,アブレーション後に再開することが推奨されるIIa B B IIヘパリンは,鼠径部穿刺後あるいは心房中隔穿刺後に至適用量をボーラス投与し,アブレーション手技中はACT 値を300 秒以上に維持するI B B III術後の抗凝固療法(ワルファリンあるいはDOAC)は,再発の有無にかかわらず,少なくとも3ヵ月間継続することが推奨されるIIa C C1 VI術後3ヵ月以降の抗凝固療法(ワルファリンあるいはDOAC)に関しては,長期経過観察期間中のAF 再発を考慮し,CHADS2 スコア2 点以上の患者では継続投与することが望ましいIIa C C1 VI

では,ダビガトラン短期休薬とワルファリン継続を比較検討したRCT(ABRIDGE-J 888))が行われた.虚血性合併症に関して,両群間に有意差はなかったが,RE-CIRCUITと同様,安全性に関してはワルファリン継続群において心タンポナーデや鼠径部血腫などの出血イベントが有意に多く認められた.さらに,DOAC 4 種の継続と休薬を比較したわが国のRCT 889)では,いずれのDOAC においても塞栓症や出血合併症に関して有意差がなかったことが報告されている.

以上より,重度の腎機能障害や人工弁置換術後などのDOAC 禁忌例を除いては,AF アブレーションの周術期の抗凝固薬として,休薬,継続を問わず,ワルファリンよりもDOAC の使用が推奨される.さらには個々の血栓塞栓・出血リスクを十分に考慮し,臨床像に応じて適切な抗凝固療薬を選択することが重要である.なお,ダビガトランを特異的に中和させるイダルシズマブが現在販売されているが,他のDOAC(第Xa 因子阻害薬)の中和薬も開発中である.

4.3.2 術中管理

アブレーション中のヘパリン投与は必須である.心腔内エコーを用いた検討891) では,活性化凝固時間(ACT)値を300 秒以上に維持することにより,左房内血栓形成を減少可能と報告されている.またWazni ら892)は,ACT 値を高値に保っても400 秒以下であれば,出血性合併症は増加しないと報告している.

アブレーション中のヘパリン投与は,鼠径部穿刺直後あるいは心房中隔穿刺直後より開始し,ACT を300 ~350秒に維持する.左房に挿入したシースからのヘパリン加生理食塩水による持続灌流を行うことや,左房内にシースやガイドワイヤーの長時間留置を避けることも血栓形成の予防の一助となる.

4.3.3 術後管理

術後,出血性合併症のないことが確認されれば,アブレーション施行当日夕あるいは翌日朝から抗凝固薬を投与する.翌日朝からの場合には,その間ヘパリン静脈投与を継続する方法(ヘパリンブリッジ)もあるが,出血性合併症が増加するという報告があり890),現在は高リスク例以外では推奨されていない.

術後の抗凝固療法は少なくとも3 ヵ月間の継続が推奨される692, 881).AF アブレーション後3 ヵ月間はAF 発作が認められることがあり,ブランキング期間とされるためである.ブランキング期間内における発作の原因として,焼灼部位の伝導再開,non-PV foci のほか,焼灼にともなう炎症や自律神経系への影響も考えられている.

持続性AF 例においては,術後の遠隔期再発が少なくないことがよく知られている.再発を考慮し,血栓塞栓症リスクが高い症例では,術後3 ヵ月以降の抗凝固療法を継続することが望ましい.

一方,CHADS2 スコア0 点で左房の拡大のない発作性AF 症例では,抗凝固薬は3 ヵ月後に中止可能である.同スコア1 点では判断は難しいが,発作性か持続性か,塞栓リスクと出血リスク,左房径,BNP 値,D-dimer 値,患者の意向などを総合的に判断し,中止または続行を決定する. AF の再発は心電図,ホルター心電図,携帯型心電計などで評価するが,無症候性のAF もあり,注意を要する.発作性AF では,術後外来受診時ごとの12 誘導心電図のほか,ブランキング期間が終了する術後3 ヵ月,抗不整脈薬や抗凝固薬の中止を判断する際,外来経過観察の終了時(術後12 ヵ月など)にホルター心電図による評価が推奨される.持続性AF では,抗不整脈薬や抗凝固薬の継続使用例も多いことから,上記に加え,6 ヵ月ごとのホルター心電図による評価が推奨されている.

5 心臓手術後心房頻拍・ 先天性心疾患における頻拍

5.1 心臓手術後心房頻拍

心臓手術後には人工弁や人工心膜などの心内異物,縫合線やその他の瘢痕組織,心嚢切開による心外膜炎などがさまざまな不整脈基質を形成し,多彩な心房頻拍が発症する.その機序は切開線リエントリー性頻拍や三尖弁輪・僧帽弁輪周囲のマクロリエントリー,瘢痕組織内の遅延伝導によるリエントリー,手術侵襲や血行動態の負荷による撃発活動(triggered activity)や自動能の亢進など多様である894).最近の三次元マッピングシステムの進歩により,個々の症例における回路の描出や理解は容易になっている895).瘢痕組織に保護された心筋は焼灼が困難であり,アブレーション治療難治性の一因となる.

5.1.1 心房頻拍の種類

a.  右房自由壁マクロリエントリー性心房頻拍

右房自由壁の分界稜(crista terminalis)は不整脈基質になりうるが,心臓手術後には右房切開線,体外循環のカニュレーション瘢痕などが不整脈基質を複雑化する895, 896).

i.リエントリー回路

右房切開線周囲を旋回するものが多い.通常は心房切開線下端と下大静脈カニュレーション部位の間にできた峡部を遅延伝導するが,切開線上端と上大静脈カニュレーション間峡部を遅延伝導する場合もある896).旋回方向は時計回り,反時計回りのいずれもあるが,時計回りの場合は三尖弁輪を反時計回りするマクロリエントリーとdouble-loop reentry を形成することがある.右房自由壁を反時計回りする場合には,三尖弁輪を時計回りするマクロリエントリーとのdouble-loop reentry になる897). ii.アブレーション部位

心房切開線-下大静脈,心房切開線-上大静脈,心房切開線-三尖弁輪のいずれかの部位の線状焼灼により,マクロリエントリー回路を閉じることができる.心房切開線下端と下大静脈の間には下大静脈カニュレーション瘢痕が存在し,この部位の伝導を遮断する手技は比較的容易であるので選択されることが多い.心房切開線上端と上大静脈の間は距離が比較的長く,上大静脈近傍の心房側にカニュレーション瘢痕部位を認めないことがある.洞結節にも近いことなどから,心房切開線上端と上大静脈間のアブレーション手技は注意を要する.心房切開線と三尖弁輪の間の線状焼灼はカテーテル操作の難易度が高いが,double-loop reentry の共通回路へのアブレーションでいずれの頻拍も治療できる利点がある.心房切開線-下大静脈,心房切開線-上大静脈間のアブレーションを行った場合には,通常型心房粗動(AFL)を起こす三尖弁輪のリエントリー回路が残存するので,下大静脈-三尖弁輪の峡部線状焼灼を追加する必要がある. b.  僧帽弁術後マクロリエントリー性心房頻拍

右房からも左房からも発生する.手術時,僧帽弁に到達するためには右房自由壁切開+心房中隔切開,右側左房切開,両心房切開(superior trans-septal approach)などの方法があり,それぞれの切開法に応じた心房頻拍が発生しうる. i. リエントリー回路

左房のマクロリエントリー回路は僧帽弁輪,右肺静脈,左肺静脈を旋回し,おのおの単独でリエントリーを起こす場合と,double-loop reentry を呈する場合がある.右側左房を縦切開すると右肺静脈の前方(心房中隔側)に瘢痕が生じて遅延伝導部位になり,右肺静脈周囲のマクロリエントリー性心房頻拍を起こす.この瘢痕部を上から下に伝導する場合は僧帽弁輪を反時計回り,下から上に伝導する場合には僧帽弁輪を時計回りにdouble-loop reentry を生じる場合がある.左房後壁の障害心筋で遅延伝導を認める場合には,僧帽弁輪または左肺静脈単独のマクロリエントリー,左右肺静脈のdouble-loop reentry,僧帽弁輪と左肺静脈

のdouble-loop reentry などが発生する. ii.アブレーション部位

右肺静脈マクロリエントリーの場合は右肺静脈下部-僧帽弁輪が峡部であり,アブレーション標的になる.同部位が右側左房切開線瘢痕と近接する場合には遅延伝導を呈する.また左右肺静脈間の峡部,右肺静脈前方(心房中隔側)の右側左房切開線瘢痕もアブレーション標的になりうる.左肺静脈マクロリエントリーは左肺静脈下部-僧帽弁輪間および左右肺静脈間が峡部であり,アブレーションの標的部位となる.僧帽弁輪周囲のマクロリエントリーは肺静脈-僧帽弁輪間の峡部が焼灼される.僧帽弁手術が必要な重症僧帽弁病変を有する症例では,左房心筋が広範囲に傷害されていることも多く,詳細なマッピングによりアブレーション部位を決定する必要性がある820). c.  メイズ術後マクロリエントリー性頻拍898)

頻拍起源は右房,左房のいずれの場合もあり,頻拍機序はメイズ手術の切開線または弁輪付近の線状焼灼の破綻に関連したマクロリエントリー,手術侵襲による瘢痕に生じる伝導遅延を原因とするリエントリー,通常型AFL などである.症例に応じて詳細なマッピングを行い,機序分析を行う必要がある. d.  フォンタン術後マクロリエントリー性心房頻拍

古典的フォンタン手術の心房肺動脈吻合術(APC)を施行した遠隔期には,著しい右房拡大をともなう心筋傷害が進行することにより不整脈基質を形成する.また心房中隔欠損の修復,人工心膜などで心房内隔壁を作成した場合には,これらの手術瘢痕がリエントリー回路の場を提供する.フォンタン手術総論,病態,その他の不整脈に関しては,第3 章5.2.1.e フォンタン手術を参照されたい. i.リエントリー回路

心房頻拍の大多数は右房内に発生するが,巨大化した右房の中に不整脈基質が散在するため,フォンタン手術後に特有のリエントリー回路を想定することは困難である.個々の症例に応じた詳細なマッピングを要する. ii.アブレーション部位

切開線の周囲を旋回するマクロリエントリーは少なく,瘢痕組織を基盤にした遅延伝導部位を原因とするマクロリエントリー性心房頻拍が多い.したがってアブレーション部位として,遅延伝導に関連した低電位部位を焼灼する.複数の心房頻拍が出現することが多く,また心房頻拍発作により血行動態の悪化を招いて頻拍中の詳細なマッピングが困難な場合があるため,三次元マッピングで得られた低電位部位の広範囲焼灼が必要になる場合がある.フォンタン手術後の心房頻拍は難治性で,アブレーション治療後の

再発率も高い. e.  心房スイッチ術後マクロリエントリー性頻拍

マスタード手術,セニング手術のいずれの手術においても心房内に長い縫合線が作成され,遠隔期には多彩な上室性頻拍が発症する.高率に認められる頻拍は房室弁輪を旋回するマクロリエントリーであり,正常心における通常型AFL と同等であるが,心房スイッチ手術後の場合は下大静脈-房室弁輪間の峡部に手術で作成された人工的な隔壁が存在するため,治療に難渋する899). i.リエントリー回路

肺静脈心房-体心室間の房室弁輪を旋回するマクロリエントリー性心房頻拍発生率がもっとも高い.これ以外に,手術瘢痕に関連した心房頻拍も発生するが,体静脈心房側と肺静脈心房側のいずれの頻拍も認められる.おのおのの頻拍に応じてマッピングする必要がある. ii. アブレーション部位

肺静脈心-体心室間の房室弁輪周囲のリエントリー回路は,通常型AFL と同様に下大静脈-房室弁輪間が峡部であり,この部位がアブレーションの標的である900, 901).下大静脈と房室弁輪の間には心房スイッチ手術特有の隔壁が存在するため,アブレーションの手技は単純ではない.下大静脈からのアプローチでは心房内隔壁から下大静脈までの焼灼しかできず,峡部伝導を完全遮断するためには房室弁輪から隔壁までの焼灼を追加する必要がある.この部位にアプローチするためにはブロッケンブロー法で隔壁穿刺を行うか,経大動脈的に逆行性アプローチを行う必要があり,いずれの方法も高難度の手技である902).経大動脈逆行性アプローチによる複雑なカテーテル操作は,磁気によるカテーテルナビゲーションシステム(Niobe TM[Stereotaxis社製])が有用である903).

5.1.2 カテーテルアブレーションの適応

第3 章3.4 心房頻拍の項を参照されたい.

5.2 成人先天性心疾患

先天性心疾患患者の長期生存が可能になり,20 歳以上の成人患者の比率が増加している.2000 年頃には外来通院する先天性心疾患患者における20 歳未満と20 歳以上の比率が1:1 になり,現在では成人患者数が小児患者数より増加している.成人先天性心疾患科の必要性が提唱されている904).

成人先天性心疾患の問題点は心不全,不整脈,チアノーゼなどであるが,その中でもとくに不整脈管理の重要性は高い.小児循環器科医のみならず,循環器内科医も知っておくべき事項と考えられる905).

成人先天性心疾患に合併する不整脈の原因基質は,心内修復術による瘢痕,心機能低下やチアノーゼによる心筋病変などで,基礎心疾患によりこれらの基質がさまざまな程度に複合する(図24) 906).たとえば,完全大血管転位に対して心房スイッチ術が行われた成人期には,心内修復術の心房瘢痕により心房頻拍やAFL が発生する.また,解剖学的右室が体心室(機能的左室)になるために心機能低下が生じ,致死的心室不整脈発生の原因になる.さらに,エプスタイン病ではWPW 症候群の合併が多いことが知られている907).

基礎心疾患や心内修復術によっては頻脈性不整脈の治療だけでは不十分であり,徐脈性不整脈の出現にも留意しなければならない.

5.2.1 カテーテルアブレーションの適応

成人先天性心疾患に合併する症候性の頻拍に対するカテーテルアブレーションは表68 のように推奨される.いずれも先天性心疾患に対するアブレーション経験のある施設での実施が望ましい.

先天性心疾患の成人期には頻脈性不整脈の罹患率が徐々に上昇し,カテーテルアブレーションは有力な治療手段である906, 908).しかし,器質的心疾患のない患者と比較すると,成績は不良である.その原因として,心奇形や手術による複雑な解剖を理解する必要があること,アブレーションの標的にカテーテルを到達させることが困難であること,手術瘢痕や心内の人工心膜が障壁になること,などがあげられる909–913).フォンタン手術後は右房全体が不整脈基質になる可能性があるため複数の心房性不整脈を認め,心房スイッチ術後はさらに複雑である421, 914, 915).難治症例に対するアブレーションは,経験豊富な施設での実施が推奨される. a.  心房中隔欠損

成人先天性心疾患の中でもっとも頻度が高いが,心房頻拍,通常型AFL,心房細動(AF)を合併しやすく,アブレーション治療を実施する機会は多い916).

術前で手術の予定がない場合には,アブレーション治療の適応は心房頻拍,AFL,AF のガイドラインに準拠する.手術の予定がある場合には,術前にカテーテルアブレーションを行うべきか,術中に一期的に不整脈治療を行うか判断する必要がある.持続性および永続性AF では,アブレーション治療より外科手術が優る.発作性AF はアブレーション治療の成績が良好であるため,カテーテル治療のオプションも有力である.ただし,心房中隔欠損閉鎖術後に再発した場合にはアブレーションの再実施は困難であ

るため,外科的治療も考慮すべきである.最近は心内修復術の代わりにデバイスによる経皮的心房中隔閉鎖術が普及しているが,この場合には閉鎖術を行うと経心房中隔アプローチが困難になるため,術前にアブレーション治療を完了させる必要がある.

心内修復術後には手術侵襲による不整脈基質が原因のリエントリー性心房頻拍が出現しやすくなる917).詳細は第3章5.1 心臓手術後心房頻拍の項を参照されたい.なお,手術中に右房切開線下端を導管瘢痕を含んで下大静脈にまで延長し,右房自由壁の回路を遮断することにより,この医原性頻拍を予防する試みがある918). b.  心室中隔欠損

成人先天性心疾患の中で心室中隔欠損は心房中隔欠損に次いで多いが,アブレーション治療の対象になるような頻

脈性不整脈の出現率は低い. c.  ファロー四徴症

成人期に至る多くの症例はすでに心内修復術を受けている.右房切開線,心室切開線,右室流出路形成にともなう人工心膜パッチ,上下大静脈への導管瘢痕などが不整脈基質になり,上室性および心室性の頻脈性不整脈が発症する484, 919–921).

上室性不整脈に対する治療の考え方,対処法は心房中隔欠損と同様である.心室不整脈(VT・心室細動[VF])に対しては,薬物治療,植込み型除細動器(ICD)が基本であるが,薬物治療抵抗性でICD 作動が頻回の場合にはカテーテルアブレーションが行われる.VT は右室流出路

修復術前修復術後

洞結節・左側相同(isomerism)・ 心耳並列(juxtaposition)

左房膨張・圧負荷・容量負荷

房室弁逆流房室結節・位置異常と電気生理的異常・重複房室結節(twin AV nodes)・刺激伝導系異常チアノーゼ低酸素アシドーシス

心室異常・肥大・拡大・虚血

冠動脈・異常・閉塞

房室輪・副伝導路

大血管・逆流

洞結節・機能不全

心房切開・瘢痕→リエントリー回路(IART)

房室結節・腫れ/ 損傷→完全房室ブロック→接合部異所性頻拍心室異常・心室切開・非同期性収縮・瘢痕→リエントリー回路(VT)

パッチ・房室ブロック

冠動脈・自家再移植・損傷

大血管・逆流

薬物電解質異常再分極異常全身疾患炎症

図24 先天性心疾患に対する術前,術後の不整脈基質・要因(Escudero C, et al. 2013

906)より) ©2013 Canadian Cardiovascular Society.

表68 成人先天性心疾患に合併する頻拍に対するカテーテルアブレーションの推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

成人先天性心疾患に合併する症候性の上室頻拍で,薬物治療が無効または副作用のため使用不能な場合I C C1 V成人先天性心疾患に合併する症候性の心室頻拍(VT)で,薬物治療が無効または副作用のため使用不能な場合IIa C C1 V小児先天性心疾患に合併する頻拍に対するカテーテルアブレーションの推奨とエビデンスレベルについては「第3 章7.4 先天性心疾患をともなう小児のカテーテルアブレーション」の項を参照.

形成の手術痕(パッチなど)によるものが多いが,右室・左室機能障害をともなう場合もあり,手術痕とは無関係な場所から生じるものもある.右室流出路手術痕周囲のマクロリエントリー性VT の場合には,肺動脈と瘢痕または三尖弁輪と瘢痕の間を線状焼灼する方法が報告されている.しかし,基礎心疾患による右室肥大に加え,瘢痕組織に隣接した組織に対する貫壁性焼灼ラインを作成することはきわめて困難である.また多くの場合,肺動脈と手術痕が連続しているため,リエントリー回路は右室自由壁だけに存在するのではなく,心室中隔,三尖弁輪下部も回路の一部を担っていることがある.症例に応じたアプローチを行う必要がある922–924). d.  エプスタイン病

三尖弁の一部(おもに中隔尖と後尖)が右室内に偏位し,典型例は中隔帯(septomarginal trabecula)まで達する.右心室の一部が右房腔になり(右房化右室),菲薄化することがある.この右房化右室と右房の間には電気的伝導特性のある筋性結合が生じやすく,WPW 症候群が発症する.この場合の副伝導路は複数副伝導路,幅広い(broad)副伝導路,遅い伝導路であることが多く,AF 発作時のwide QRS 頻拍(いわゆる偽性VT)や副伝導路を順伝導するwide QRS 房室リエントリー頻拍もまれではない.このような頻拍は血行動態の破綻をきたすことがあり,カテーテルアブレーションが推奨される.アブレーション時の副伝導路マッピングは,複数副伝導路や幅広い副伝導路の可能性を考えながら行う.また,伝導速度の遅い副伝導路に対してはデルタ波が小さく,洞調律以外に三尖弁輪近傍の心房ペーシングでマッピングを行うなどの工夫も必要である.さらに,いわゆるマハイム束の伝導特性を示す副伝導路を合併することもある.

エプスタイン病には三尖弁逆流と心房中隔欠損が高率に合併する.右心負荷がかかる状態では右左シャントを起こすので,アブレーション周術期には奇異性塞栓症を起こさないように留意する. e.  フォンタン手術

三尖弁閉鎖,単心室などの先天性心疾患に対し,チアノーゼを改善するために行う姑息的手術である.術式はAPC と上下大静脈肺動脈吻合術(TCPC)があり,後者は心外導管を使う方法(extracardiac TCPC)と心内導管法(lateral tunnel TCPC) がある.フォンタン手術は心室をスキップして静脈血を肺循環させるため,一般的に体静脈圧が上昇する.APC では右房圧もそれにともなって上昇し,著しい右房拡大を招いて不整脈基質を形成する925).また,心房中隔欠損の修復,人工心膜などで心房内隔壁を作成した場合には,この手術瘢痕にともなう不整脈基質も考慮する必要がある.一般的に心房性不整脈は多彩であり,しか

も難治性である.マクロリエントリー性心房頻拍,focal mechanism による心房頻拍,AFL,AF などが約半数の患者に発生し,有病率は経過観察期間にともなって上昇する925).また,無脾症候群の場合には,房室弁輪部に2 つの房室結節(二重房室結節)が存在し,これらを旋回する房室回帰頻拍を認めることがある926, 927).APC,心内導管型TCPC,心外導管型TCPC の順に上室性頻拍の発生率は低下するが,TCPC 後は静脈ルートによる心内アクセスが不可能であるので,経大動脈で逆行性にアクセスするか,手術時に作成した導管心房間シャント(fenestration)を通過させて心内にカテーテルを挿入する.ブロッケンブロー穿刺針を用いて導管穿刺を行うことも可能であるが,難手技である.

フォンタン手術後の患者は上室性頻拍でも著しい血圧低下やショック状態を招くことがあるので,カテーテルアブレーション中の頻拍誘発時には血行動態の悪化に留意しなければならない.また,脱水により静脈圧が低下すると,この傾向に拍車がかかる.術前には十分な補液管理が必要である.カテーテルアブレーションの成績は一般的に不良であり,急性期効果が得られた後にも再発やあらたな不整脈の出現率は高い.アミオダロンなどの薬物治療との併用や,APC 後の患者にはTCPC への転換手術(TCPC conversion)を行う際の右房縫縮術など不整脈基質に対する外科治療を要する422, 928, 929). f.  心房スイッチ手術

術後心房頻拍については,第3 章5.1.1.e 心房スイッチ術後マクロリエントリー性頻拍の項を参照されたい.

大血管転位に心房スイッチ手術が行われた病態のように解剖学的右室が体心室の場合には,三尖弁逆流や左心不全などの要因が加味されて心拡大が進行し,VT,VF やAF の合併率が上昇する.一般的にこれらの不整脈に対するカテーテルアブレーションは困難であり,VT に対してはアミオダロンによる薬物治療やICD・両室ペーシング機能付きICD の植込みが行われ,AF に対しては薬物治療が最優先される.

6 心室不整脈

6.1 持続性VT

6.1.1 カテーテルアブレーションの適応

単形性持続性心室頻拍(VT)に対するカテーテルアブレーションの推奨を表69 に示す.

持続性VT に対するカテーテルアブレーションの適応は,患者の全身状態や施行施設(術者)の経験数などよりリスクとベネフィットを熟慮して決定されるべきである.器質的心疾患を有さない特発性VT に対するアブレーションの治療成績はほぼ安定しており,とくに右室流出路起源VT 930–939)とプルキンエ組織が関与するベラパミル感受性リエントリー性VT 940–949)においては比較的高い急性期成功率と長期効果が示されている.

一方,心筋梗塞や心筋症などの器質的心疾患にともなう持続性VT に対しては,植込み型除細動器(ICD)治療が突然死予防のためのもっとも確実な治療である84, 197, 198, 950).

しかし,頻回のVT 発作やICD による直流通電治療が,患者のQOL や長期予後を悪化させることも報告されている951–956).血行動態が破綻するVT や心室細動(VF)の場合,たとえICD が作動しても患者は失神する可能性が高く,逆に意識のあるうちに直流通電治療が行われると恐怖心や不快感を抱かせることとなる.また,直流通電治療自体が心機能を悪化させることも明らかになっている954, 956).抗不整脈薬の併用はICD の作動回数を減少させるが,根治療法ではない点とその副作用が問題である957–959).このような状況では,カテーテルアブレーションがVT 発作を抑制する有力な治療手段となりうる960, 961).従来,器質的心疾患にともなう持続性VT に対するアブレーションは困難で,不整脈の再発も多かった.しかし,三次元マッピングシステム962–973)やイリゲーションカテーテル961, 974–976)などの技術の進歩,さらに心臓MRI などのモダリティーの併用977–983)などにより,その治療成績は格段に改善した.

陳旧性心筋梗塞にともなう持続性VT におけるICD 植込み後のアブレーション治療に関するランダム化比較試験(RCT)も行われている183, 186, 984).SMASH-VT 186)およびVTACH 183)において,アブレーション施行群は非施行群

表69 単形性持続性VT に対するカテーテルアブレーションの推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

症状を有する特発性持続性VT で,薬物治療が有効または未使用でも,患者が薬物治療よりもカテーテルアブレーション治療を希望する場合I B B III無症状あるいは症状が軽微な特発性持続性VT で,薬物治療が有効または未使用でも,患者が薬物治療よりもカテーテルアブレーション治療を希望する場合IIa B B IVb器質的心疾患をともなうインセサント型単形性VT あるいは電気的ストームで,薬物治療が無効または副作用のため使用不能な場合I C C1 IVb症状を有する虚血性心疾患にともなう単形性持続性VT で,薬物治療が無効または副作用のため使用不能な場合I B A II虚血性心疾患にともなう単形性持続性VT で,ICD の植込み後に抗頻拍治療が頻回に作動する場合I B A II虚血性心疾患にともなう単形性持続性VT で,ICD の初回植込み術周術期IIa B B II

アミオダロン内服中の虚血性心疾患における単形性持続性VT の再発I B A II非虚血性心筋症にともなう単形性持続性VT で,薬物治療が無効または副作用のため使用不能な場合IIa B B IVa脚間・脚枝間リエントリー性頻拍I C A V

に比して有意にICD 作動が少なかった.しかし,抗不整脈薬治療とアブレーション治療を比較したCALYPSO パイロット試験984)では,アブレーション治療の抗不整脈薬治療に対する優位性は認められなかった.ICD 作動が認められた陳旧性心筋梗塞患者において,抗不整脈薬治療強化とアブレーション治療を比較したVANISH 985)では,アブレーション群で有意にICD 作動が少なかった.ただし,ランダム化前にアミオダロンを服用していなかったサブグループにおいては,薬物治療強化群とアブレーション群に差はなかった.

基礎心疾患として虚血性心疾患と非虚血性心疾患を含んだ研究では,虚血性心疾患に比して非虚血性心疾患で頻拍回避生存率は低く,アブレーション後の頻拍誘発性が予後予測因子であった986, 987).

虚血性心疾患あるいは非虚血性心疾患における薬物治療抵抗性のICD 頻回作動(電気的ストーム)に対しても,カテーテルアブレーションは有効な避難策となりうる188, 988).少なくとも臨床的VT が抑制されればストームの再発は少なく,それが生命予後の改善にも関連していた188).

6.1.2 アブレーション手技

近年の技術の進歩とその普及により,持続性VT に対するカテーテルアブレーションの成績は格段に改善した.確実にアブレーションを行うには,電気生理学的手法を駆使した精密なマッピングによるアブレーション部位の同定が重要である.とくに基礎心疾患を有するVT に対する治療は比較的難易度が高いため,経験を有する施設あるいは術者とともに行うことが好ましい. a. マッピングシステム

三次元マッピングシステムは心筋表面(心内腔あるいは心外膜)の形状を立体的に構築し,不整脈基質,不整脈起源やリエントリー回路,そしてアブレーションカテーテルの位置を表示するシステムである.とくに器質的心疾患に合併したVT のアブレーションにおいてきわめて有用である.アブレーションカテーテルの先端位置は,磁場やインピーダンス比から把握される962–966, 972, 973).また,心腔内エコーを用いて心臓の構造物を三次元的に再構築する方法967)も有用である.いずれのシステムでも,電極先端位置の再現性は良好で,X 線被曝の軽減にも有用である. b. アブレーション部位の決定法

特発性VT は特徴的QRS 波形を呈することが多く,その機序,QRS 波形,不整脈起源となる解剖学的構造物などにより,いくつかのサブタイプに分類できる.特発性VTの起源でもっとも多い部位は,右室流出路である930–939).その他の頻拍起源(あるいはアブレーション成功部位)としては,三尖弁輪989),ヒス束近傍940, 990, 991),肺動脈内992–994),

左室流出路995–997),僧帽弁輪998, 999),バルサルバ洞1000–1003),左右の末梢プルキンエ網940–949, 1004),冠静脈内1005–1007),乳頭筋949, 1008–1013),summit 1014–1018),crux 1019, 1020)などがある.

一方,基礎心疾患にともなう持続性VT の原因としては,心筋梗塞1021–1026),不整脈原性右室心筋症1027–1031),肥大型心筋症1032),拡張型心筋症1033, 1034),心臓手術後1035, 1036),サルコイドーシス1037–1039),心筋炎1040–1042)などさまざまな疾患があり,その心電図波形は多彩である.

持続性VT に対するアブレーション部位の決定方法としては,興奮伝播マッピング,エントレインメントマッピング,ペースマッピング,基質マッピングなどがある.通常,これらの手法を組み合わせ,アブレーション部位は決定される. i. 興奮伝播マッピング

VT を誘発して心内電位を記録し,興奮伝播を解析する. QRS 波形が安定した単形性VT で,頻拍中の血行動態も安定している症例でのみ施行可能である.VT の機序が異所性自動能あるいはマイクロリエントリーの場合には,心室内の最早期興奮部位が至適アブレーション部位となる.特発性VT で最早期興奮部位が健常心筋である場合,単極誘導記録はQS パターンとなり,心室電位に先行して前収縮期電位が認められることもある.

器質的心疾患を有する持続性VT,とくに心内膜側に瘢痕組織を有するVT の機序はマクロリエントリーであることが多く,興奮伝播マッピングは重要である.マクロリエントリー回路は連続したものであるため,最早期部位という概念は存在しない1021, 1043).図25 1044)に瘢痕組織を有するVT(瘢痕関連VT)におけるリエントリー回路の模式図を示す.瘢痕と健常心筋との境界部に興奮の出口部が存在しているが,その近傍の低電位領域に頻拍中の拡張期電位が記録されることが多い1021–1026).ただし,拡張期電位は頻拍回路とは無関係のバイスタンダーである可能性もある.さらには,回路上の電位であっても同部位が非興奮領域に挟まれた峡部でなければ,カテーテルアブレーションで回路を遮断することは困難である.したがって,リエントリー性VT の場合,次に記載するエントレインメントマッピングなどの手法も併用して至適アブレーション部位を決定する. ii. エントレインメントマッピング

リエントリー回路を同定し,回路上の電位とバイスタンダー電位を鑑別し,さらに同部位が非興奮部位に挟まれた部分(峡部)の遅伝導路であるか否かを評価できる手法である1045–1052).フローチャートを図26 に示す.VT 中に周期よりも10~30 ms 短い周期で頻回刺激(エントレイ

ンメント)を行い,刺激中のQRS 波形と刺激直後の復元周期を観察する.電位記録部位が回路上で,かつ峡部遅伝導部位にあることを満たすには,エントレインメント中のQRS 波形がVT と一致し(concealed fusion),復元周期と頻拍周期が一致するか,またはその差が30 ms 未満であり,エントレインメント中の刺激‐QRS 間隔が頻拍中の先行電位‐QRS 間隔と一致するか,またはその差が20 ms 未満であることが必要である.さらに同部位がアブレーションに至適な瘢痕に挟まれた峡部共通路の中央部であるためには,刺激‐QRS 間隔が頻拍周期の70% 以下であることも重要である1051).たとえconcealed fusion と復元周期の基準が満たされても,刺激‐QRS 間隔が頻拍周期の70% より長いと,同部位は共通路ではないinner loop 上である可能性が高く,頻拍抑制効果も劣る1044)(図25,26). iii. ペースマッピング

洞調律中にアブレーションカテーテルからVT とほぼ同じ刺激周期でペーシングを行い,そのQRS 波形とVT 波形を比較する方法である.おもに巣状興奮を示すVT に有用で,その場合アブレーション至適部位ではペースマップ波形はVT とほぼ一致する.流出路起源特発性VT のほとんどは巣状興奮を示し,カテーテルアブレーション時にはVT が誘発されないことも少なくないため,この手法はとくに有用である.瘢痕組織にともなうマクロリエントリーの場合も健常心筋への出口を予測するのにペースマッピング

は有用であるが,この場合QRS 波形は完全には一致しないことが多い1053–1056).アブレーションカテーテルが峡部の緩徐伝導部位にあると,40 ms 以上のペーシングディレイ

図25 瘢痕関連マクロリエントリー性VT 回路の模式図瘢痕に挟まれた伝導遅延部位がVT 回路内の峡部(isthmus)となる.頻拍回路峡部から健常心筋へ伝播する部分がexit で,体表面心電図QRS onset の時相と一致する.反対に健常心筋から頻拍回路内に入る部分をentrance とよぶ.健常心筋に存在する峡部以外の回路をouter loop とよぶが,さらにその外側に瘢痕が存在するとinner loop となる.CP:峡部共通路(Stevenson WG, et al. 1997

1044)より) ©1997 by the American College of Cardiology.

図26 エントレインマッピングのフローチャートPPI:復元周期,VTCL:心室頻拍周期(Stevenson WG, et al. 1997

1044)より) ©1997 by the American College of Cardiology.

Concealed fusion Fusion

PPI=VTCL ± 30 msあるいはS -QRS =EG -QRS ± 20 ms PPI=VTCL ± 30 ms

S -QRS / VTCL(%) Adjacent byatander Remote bystander Outer loop

はいいいえはいいいえ

<31% 31 ~50% 51 ~70% >70%

Exit Central Proximal Inner loop

VT 中のエントレインメント

峡部

をともなってペースマップ波形が頻拍と一致することもある187, 1053, 1056).さらに,頻拍回路峡部の上流をペーシングすると同様のQRS 波形のまま刺激- QRS 間隔が徐々に延長するが,ある部位からペーシングQRS 波形が突然変化する.これはおもな刺激興奮が出口方向ではなく入口方向に伝播するようになったためであるが,このようなペースマップ波形の突然の変化から頻拍回路峡部を推定するあらたなペースマッピング法も報告されている1057, 1058).ペースマッピング波形は刺激周期や出力にも影響されるので,その点にも留意する. iv. 基質マッピング

器質的心疾患にともなうVT において,洞調律時に不整脈基質を同定する手法である187, 963, 1029, 1052, 1059–1064).とくに単形性VT が誘発できない場合,VT 中の血行動態が不安定な場合,この手法はアブレーション施行部位の決定手段となりうる.心室に瘢痕組織を有するVT で有用で,三次元マッピングシステムの出現とともに発展した.

洞調律時あるいは頻拍中の心内電位を記録し,QRS 電位波高が1.5 mV 以上の部分を健常心筋部分とし,電位波高が0.5 mV 未満あるいは高出力ペーシングにても心室が捕捉されない部分を瘢痕部位と定義する187, 963).その中間の低電位部分に頻拍回路が存在すると考えられるため,同部位の詳細な電位記録や前述のペースマッピングを施行し,不整脈基質および頻拍回路の部位を推定する.さらに電位波高基準を細かく調整(通常,低電位基準上限を0.4 ~

0.8 mV に設定)することで,頻拍回路峡部が「低電位領

域内の比較的高電位部分」として描出されることもあり,有用である(voltage threshold adjustment 法) 1052, 1064).

また,洞調律時にQRS 波後方に遅延電位あるいは孤立性遅延電位が記録されることがある187, 1029–1064).これらの電位は瘢痕間に残された変性した心筋部分の緩徐伝導特性を示すと考えられ,この孤立性遅延電位をすべて消失させることが,頻拍の再発抑制につながることが明らかになっている1029, 1031, 1065, 1066).しかし,記録されるすべての遅延電位が標的となるVT 回路に関連した電位とはいえない.さらに,低電位領域に認められる遅延電位のみならず,健常領域での遅延電位や,QRS 波時相内の異常電位も含んだ心室局所異常電位(LAVA)というあらたな概念も提唱されている1067).同様の不整脈基質に対するアブレーション手法としてscar homogenization 1068),core isolation 1069), dechanneling 1070)などのさまざまな手法が報告されてきている(図27).scar homogenization は低電位部分をすべて焼灼する方法で,心内膜および心外膜側双方での施行群では頻拍再発が少ないことが示された1068).しかし,頻拍の発症や維持に関係のない部分も焼灼してしまう可能性がある.dechanneling は低電位領域内のすべての峡部をその入口で遮断する方法で1070),scar homogenization における不必要な焼灼を制限できる.core isolation は推定されるVT 回路峡部を含む低電位領域を周囲から隔離する方法で1069),瘢痕間峡部から記録される遅延電位はアブレーション後に消失あるいは電気的解離を示す.この手法は電気生理学的にも非常に優れた方法であるが,非虚血性心筋症などpatchy な線維化を呈し瘢痕部分が少ない基質では施行が困難なことも多い.LAVA は低電位領域に認めら

図27 基質マッピングによるあらたなアブレーション法

健常心筋

境界部位

瘢痕

VT 回路scar homogenization core isolation

dechanneling遅延電位または心室局所異常電位

れる遅延電位のみならず,健常領域での遅延電位や, QRS 波に含まれる異常電位も含んだ心室局所異常電位である1067).LAVA の完全焼灼がなされた群では不整脈再発予後が改善することも示されたが,健常電位部分でQRS波に含まれた電位もLAVA とするため,その完全焼灼の定義に疑問が残る.異常部分の心内電位波高や遅延電位など視覚的電位特性以外の特性を判別する方法として,周波数解析を行うあらたな手法も報告されている1071, 1072). v. 特異的なリエントリー回路を有する心室頻拍

特異的なアブレーション部位が存在するVT として,脚間および脚枝間リエントリー頻拍940, 941, 1073–1076)とベラパミル感受性特発性左室VT 940–949)がある.

脚間・脚枝間リエントリー頻拍は低心機能や心室内伝導障害を有する患者に生じやすく, 通常その頻拍周期は短い.右脚(RB)あるいは左脚のアブレーションにより抑制できるためその診断は重要である.ヒス束心電図(H)を明瞭に記録し,頻拍時のH-H,RB-RB,V-V 時間の変動や, H-V 時間を洞調律時と比較したり,右心室心尖部中隔からエントレインメント刺激をしたりすることで確定診断は可能である.脚間・脚枝間リエントリー頻拍は回路に使用される脚枝とその方向性から3 つのタイプに分類される(図28) 941, 1076).右脚あるいは左脚がアブレーション部位であり,施行後には脚ブロックが出現し,場合によっては房室ブロックが出現する可能性もある.

ベラパミル感受性特発性左室VT にはその波形やアブレーション成功部位によっていくつかのサブタイプが存在するが941, 947–949),いずれにおいても頻拍時に拡張期電位として記録される減衰伝導をともなう異常プルキンエ電位を探すことが重要である.正常脚枝が回路の一部に含まれている確証はなく,したがって脚ブロックや脚枝ヘミブロッ

クを作成する必要はない941, 945, 946). c. 高周波通電

高周波エネルギーによって生じたジュール熱によって,アブレーションカテーテル電極先端も受動的に熱せられる.それが70 ̊C 以上となると電極周辺の血液タンパク成分や血球が凝固を起こし,十分なアブレーション効果が得られないばかりか,血栓症などの合併症を引き起こす恐れがある1077).生理食塩水を先端電極から灌流させるイリゲーションシステムの使用によって先端電極の過熱が生じにくく,十分なエネルギーが通電可能となった.

右心室でのアブレーションでは,非イリゲーションカテーテルも使用可能である.通常,出力30~50 W,設定温度60 ̊C 以下で施行するが,温度上昇によって十分な出力が得られないことも多い.イリゲーションカテーテルを使用する場合,設定温度は42 ̊C 以下とし,20 W 程度の出力から焼灼を開始して最大40 W 程度まで出力を調整する.とくに瘢痕関連VT や心外膜側起源のもの,三尖弁輪など心筋の厚い部位起源のものにおいてはイリゲーションカテーテルを用いることが多い.伝導障害が危惧される部位(房室結節やヒス束,脚近傍など)では,十分に低い出力設定(15 W 以下)から通電を開始する.

左室起源のVT に対しては血栓予防の観点からイリゲーションカテーテルが用いられることが多いが,非イリゲーションカテーテルを用いる場合には最高温度を右室の場合より低めに設定する(55 ̊C 程度).

局所焼灼効果の確認として,過度のカテーテル押しつけがないにもかかわらず単極誘導記録ST 部分が焼灼前にくらべて上昇していること,あるいは局所電位波高の減高,

房室結節

タイプAタイプBタイプC

ヒス束

左脚前枝

左脚後枝

右脚右脚房室結節

ヒス束

左脚前枝

左脚後枝左脚後枝

左脚前枝

房室結節

ヒス束

右脚

図28 脚間・脚枝間リエントリー頻拍タイプA とタイプC が古典的な脚間リエントリーであり,それぞれの旋回方向は逆回転になっている.タイプB は脚枝間リエントリーで,順行路は左脚前枝あるいは左脚後枝で,逆行路はもう一方の左脚脚枝である.この場合,右脚ブロックを作成しても頻拍は停止しない. (Nogami A. 2011

941)より) ©2011 John Wiley and Sons.

および局所ペーシング捕捉閾値の上昇などが有用である.

イリゲーションシステム使用時のスチームポップ現象を防ぐ確実な方法はないが,過去の報告によると,ポップの生じた80% の通電ではインピーダンスが18 オーム以上低下しており,それが非ポップ通電との唯一の違いであった1078).通電中にはスチームポップを予防する目的で, 15 ~20 オーム以上の急激なインピーダンスの変化が生じた際には,通電を中止あるいは出力を減少させる1077, 1078).イリゲーションシステムでは生理食塩水が先端電極灌流孔から心腔内に放出されるため,尿量を観察し,利尿薬を適宜静注するなど水分バランスの管理が必要である. d. 特殊なアブレーション法

VT 基質が心外膜側に存在し,心内膜アプローチが不成功であった場合,心膜腔穿刺法による心外膜アブレーションが必要となる場合がある1079–1082).心外膜アブレーションにおいてはイリゲーションシステム使用が必須であるが,心外膜腔に生理食塩水が貯留するため,  血圧などの血行動態指標を評価し,心外膜腔液を随時ドレナージしなければならない.心臓手術既往例などにおいて心膜癒着がある場合,心膜穿刺が困難な症例がある.その場合には,外科的小切開法1080)によってシースを心外膜腔内に留置する.

心内膜および心外膜アプローチが不成功であった場合,あるいは心室中隔起源の頻拍で右側アプローチも左側アプローチも不成功であった場合,心筋中層に頻拍起源が存在している可能性が高い.そのような場合には外科的な不整脈手術も考慮しなくてはならないが(第5 章参照),特殊なアブレーション手法として,バイポーラ高周波アブレーション(保険適用外) 1083, 1084),同時ユニポーラ高周波アブレーション1085),化学的(アルコール)アブレーション(保険適用外) 1086–1089),ニードルアブレーション(未承認) 1090)などが考えられている. 6.2 多形性VT・心室細動(VF)

6.2.1 カテーテルアブレーションの適応

多形性VT・VF に対するカテーテルアブレーションの推奨を表70 に示す.

右室流出路あるいは末梢プルキンエ線維起源の心室期外収縮(PVC)が契機となり,特発性多形性VT やVF が誘発される1091–1093).そのPVC をカテーテルアブレーションで治療することにより多形性VT やVF の再発は抑制可能で319, 552, 1094–1096),その長期予後も良好である319).

急性または陳旧性心筋梗塞,虚血性心筋症における多形性VT あるいはVF に対しても,末梢プルキンエ線維に対する同様のアブレーションが有効であることが数多く報告されている1097–1102a).このような病態を合併した反復性多形性VT・VF の治療の基本は,III 群抗不整脈薬,β遮断薬,深鎮静,心不全管理,電解質補正,心筋虚血解除であるが,それでもなお多形性VT・VF が抑制できない場合,緊急避難治療としてカテーテルアブレーションが果たす役割は大きい.

ICD 頻回作動をともなうブルガダ症候群において,VFの契機となるPVC に対する心内膜アブレーション1103, 1104)と右室流出路自由壁の異常電位部分に対する心外膜アブレーション553, 1105–1107)が報告されている.とくに後者に関してはすでに多数の症例が報告されており,その長期予後も良好である.その他の疾患(早期再分極症候群,心筋炎,アミロイドーシス,弁膜症,非虚血性心筋症,QT 延長症候群,カテコラミン誘発性多形性VT など)におけるカテーテルアブレーションも少数例で報告されているが1108–1112),その効果と長期予後はいまだ不明である.

表70 多形性VT・VF に対するカテーテルアブレーションの推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

右室流出路あるいは末梢プルキンエ線維起源のPVC を契機とする反復性の特発性多形性VTあるいは特発性VF において,薬物治療が無効または副作用のため使用不能な場合I B B V末梢プルキンエ線維起源のPVC を契機とする反復性の虚血性多形性VT あるいはVF において,心筋虚血改善治療に反応せず,薬物治療が無効または副作用のため使用不能な場合IIa B B Vブルガダ症候群において,VF 発作が頻回で,薬物治療が無効または副作用のため使用不能な場合IIb C C1 V心筋炎,アミロイドーシス,弁膜症,非虚血性心筋症,QT 延長症候群,早期再分極症候群,カテコラミン誘発性多形性VT を基礎疾患とし,右室流出路あるいは末梢プルキンエ線維起源のPVC を契機とする反復性の多形性VT あるいはVF において,薬物治療が無効または副作用のため使用不能な場合IIb C C1 V

6.2.2 アブレーション手技

多形性VT・VF の契機となる心室期外収縮をマッピングするため,標的となるPVC がアブレーション時に存在していることが望ましい.反復性の非持続性多形性VT が自然に出現している状態ではマッピングしやすいため,アブレーション時期の決断は重要である1104).標的となるPVCがアブレーション時に存在しない場合には,ペースマッピングを行う.そのために,あらかじめ多形性VT・VF の契機となるPVC を12 誘導心電計で記録しておくことはきわめて重要である.

特発性の多形性VT・VF には,右室流出路起源のPVCを契機とするもの552, 1092, 1094, 1095)と末梢プルキンエ線維を起源とするshort-coupled variant of torsade de pointes 319, 552, 1091, 1093, 1096)が多い.

右室流出路起源のものに対するカテーテルアブレーションは,通常の特発性右室流出路起源PVC やVT のアブレーションと同じである.マッピングは右室流出路のみならず肺動脈内まで行うことが重要である.short-coupled variant of torsade de pointes は非常に短い連結期のPVCから始まる多形性VT であり1111, 1112),その起源は左室あるいは右室の末梢プルキンエ組織である.ベラパミルで一時的に抑制されることや,心房あるいは心室頻回刺激で誘発されることなどから,PVC そのものの機序はプルキンエ線維からの撃発活動と考えられている.虚血性心疾患における反復性多形性VT・VF のカテーテルアブレーションは,契機となるPVC に先行する左脚末梢プルキンエ電位を標的に行う1093, 1097–1102).契機となるPVC のアブレーション後にプルキンエ線維が関連した単形性VT が生じることもあるので注意を要する1102). 6.2.3 カテーテルアブレーション・デバイス以外の 非薬物治療

VT・VF に対する胸部交感神経遮断術の推奨を表71 に示す.

β遮断薬および抗不整脈薬が無効あるいは使用不能な状態の重症心室不整脈に対する追加治療として,胸部交感神経遮断術297, 1113–1120)が行われている.胸部交感神経遮断術には,星状神経節ブロック1113),胸部交感神経節切除術297–300, 1114–1116, 1118–1120),胸部硬膜外麻酔1115, 1117)がある.胸部交感神経節切除術には,従来からの外科手術と近年普及したビデオ補助胸腔鏡手術(VATS) 1114–1116, 1119)とがあり,星状神経節の下部半分と胸部交感神経節T2 からT4を切除する.QT 延長症候群に対するもっとも大規模な147 人における検討297)では,外科的左交感神経節切除後に80% 以上のイベント減少が認められた.また,カテコラミン誘発性多形性VT(CPVT)226 人の登録研究1120)においては,18 人(8%)に左交感神経節切除が行われており,その70% 以上で有効であったとされている.

基礎心疾患にともなう治療抵抗性のVT・VF に対する胸部交感神経遮断術の有効性も報告されている1115–1117).基礎心疾患を有するVT あるいはVF ストーム患者にVATS による胸部交感神経節切除を行うと,左側交感神経節のみの群に比して両側交感神経切除群で不整脈再発と死亡が少なかったと報告された1116).また,基礎心疾患を有する心室頻拍ストーム患者に胸部硬膜外麻酔を行い,約半数の症例でVT が完全に抑制された1117).

治療抵抗性VT・VF に対する胸部交感神経遮断術は,いずれの手技でも有効性が報告されているが,わが国では保険適用外であることもあり,普及には至っていないのが現状である.

表71 VT・VF に対する胸部交感神経遮断術の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

ICD ショックの頻回作動を有するQT 延長症候群で,β遮断薬および抗不整脈薬が無効または使用不能な場合,左心臓交感神経節切除が推奨される(保険適用外) IIa C C1 IVa再発性の持続性多型性VT あるいは失神を有するCPVT で,十分量のβ遮断薬が無効あるいは使用不能な場合,左心臓交感神経節切除が推奨される(保険適用外) IIa C C1 IVa VT あるいはVF のストーム状態で,β遮断薬,抗不整脈薬,カテーテルアブレーションが無効または使用不能な場合,心臓交感神経節切除あるいは胸部硬膜外麻酔が推奨される(保険適用外) IIa C C1 IVa

6.3 心室期外収縮(PVC)・ 非持続性VT(NSVT)

6.3.1 カテーテルアブレーションの適応

PVC・NSVT に対するカテーテルアブレーションの推奨を表72 に示す.

PVC が契機となり多形性VT やVF が誘発される場合1091, 1092),そのPVC をアブレーション治療することにより,多形性VT やVF の発生が予防可能である552, 1103, 1121, 1122).頻発するPVC は心機能低下を惹起する可能性があり,アブレーションにより心機能低下やそれにともなう症状を改善できる1123–1126). CRT は心不全治療において重要な役割を担っているが,PVC,NSVT により両室ペーシング率が低下するとCRT の効果が減少する.したがって,アブレーションによる治療はペーシング率を上げることにより心機能を改善する1127).

流出路起源の頻発性PVC 例,NSVT や心機能低下例においてPVC を放置した場合,将来的な心機能低下を招く可能性が報告されており1128),アブレーション治療の適応が考慮される.右室流出路起源の頻発性PVC 例ではアブレーション治療が抗不整脈薬治療より有効であることがRCT で示された1129).しかし,成績良好な流出路起源の特発性NSVT の中にも,至適通電部位が右室流出路以外

(肺動脈内,大動脈バルサルバ洞,冠静脈内,左室流出路,心外膜側,弁輪部,乳頭筋)に同定される症例がみられる930, 989, 990, 992, 998, 1000, 1008, 1013, 1020, 1130, 1131).アブレーションに際しては,通電部位を体表面12 誘導心電図や電気生理検査で検討し,それぞれの通電部位で起こりうる合併症も考慮したうえで治療の適応を検討する.

特発性のPVC やNSVT が心不全を惹起するのか(PVC誘発性心筋症),逆に心不全の症状として不整脈が発生するのかに関しては未解決である1123, 1124).PVC 数の多い症例(約10,000 発/ 日以上,あるいは1 日総心拍数の約10% 以上)ほど,心機能が低下することが知られている1125, 1126, 1128, 1132–1134).それ以外には,動悸などの期外収縮による症状の期間が長い,あるいは逆に無症状である1133–1135),期外収縮のQRS 幅が広い1136, 1137),心外膜側起源の期外収縮1135),間入性PVC の数が多い1138),連結期のばらつきが多い1139), そして短い連結期のPVC に続いて逆伝導による早期心房興奮を認める1140),などが頻脈性誘発性心筋症の危険因子としてあげられている.

器質的心疾患に合併したPVC においても,その発生回数が多い場合には,アブレーションにより心機能の改善を認めることが報告されている1141–1143).

表72 PVC・NSVT に対するカテーテルアブレーションの推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

反復する特発性多形性VT や特発性VF の契機になっているPVC で,薬物治療が無効または副作用のため使用不能な場合I B B V症状や心機能低下の原因と考えられる頻発性PVC(1 日総心拍数の約10%以上)で,薬物治療が無効または副作用のため使用不能な場合,あるいは患者が薬物治療を希望しない場合I B A I症状を有する特発性右室あるいは左室流出路起源のPVC で,薬物治療が無効または副作用のため使用不能な場合,あるいは患者が薬物治療を希望しない場合IIa B C1 III PVC,NSVT が原因で心臓再同期療法のペーシング率が低下して十分な効果が得られず,薬物治療が無効または副作用のため使用不能な場合IIa B B IVa NSVT に対してICD 治療が頻回に作動し,薬物治療が無効または副作用のため使用不能な場合I B A IVa症状を有する流出路以外の起源の特発性PVC で,薬物治療が無効または副作用のため使用不能な場合,あるいは患者が薬物治療を希望しない場合IIb B C1 IVb無症状の右室あるいは左室流出路起源の特発性NSVT で,薬物治療が有効または未使用でも,患者が薬物治療よりもカテーテルアブレーション治療を希望する場合IIb C C1 VI器質的心疾患にともなう頻発性PVC で,薬物治療が有効または未使用でも,患者が薬物治療よりもカテーテルアブレーション治療を希望する場合IIa B B IVb

6.3.2 アブレーション手技

a. マッピング法

アブレーション前にPVC,NSVT の体表面12 誘導心電図波形から起源を推測しておくことが,成功率の向上と術時間短縮に重要である930, 989, 998, 1000, 1144–1150).心電図波形より右室起源が疑われる例,または右室起源か左室起源かの判断が困難な症例では,右室側からマッピングを開始する.通常,高位右房,右室心尖部,ヒス束記録部位に電極カテーテルを留置して検査を開始する.下大静脈など心臓外に電極が付いた電極カテーテルは,アブレーション先端電極からの単極誘導記録時の不関電極として有用である.

PVC,NSVT が多く認められる場合には,12 誘導波形から予想される起源部位にマッピングカテーテルを留置し, PVC の最早期興奮部位を同定する.最早期興奮部位(焼灼成功部位)ではPVC のQRS 波に20~40 ms 先行する心室興奮が記録されることが多く,単極誘導の電位は傾きの急峻なQS パターンを呈する.単極誘導記録がrS パターンを示す場合は焼灼が不成功となることが多い.大動脈バルサルバ洞起源のPVC の場合は局所心室興奮の直前に前収縮期電位を認めることが多く,この場合には単極誘導記録に前収縮期電位に一致したノッチを認めることもある1000, 1002, 1151).

焼灼部位の決定には,洞調律時にマッピングカテーテルからPVC・NSVT の第1 拍目の連結期と同じタイミングで単発期外刺激,あるいは頻拍周期に近い周期で連続ペーシングを行い,12 誘導心電図を記録してPVC 波形との同異性をみるペースマッピング法も有用である.PVC のQRS波形と同一のペースマッピング波形が得られた場合(perfect あるいはexcellent pace map)には,同部位における通電の成功率は高い.外来で頻繁に認めたPVC が電気生理検査中にまったく出現しない場合は,本法が焼灼部位を同定する唯一の方法となる.手技中にPVC の自然発症を認めない場合には,心室あるいは心房からの高頻度刺激やプログラム刺激後にPVC が生じる場合があるので試みる.また,運動時や日中にPVC を多く認める症例ではイソプロテレノール点滴静注(1~3μg/分),逆に夜間や安静時に多く認める症例では二次的な迷走神経緊張をもたらすフェニレフリン静注(高度徐脈となることがあるため心室ペーシング用カテーテルを留置しておく.一過性の血圧上昇をきたすため著明な高血圧時には行わない),またはエドロホニウムやネオスチグミンなどの抗コリンエステラーゼ薬がPVC の誘発に有用な場合もある.プログラム電気刺激,薬剤投与によってPVC が誘発または増加した症例ではアブレーション後にも同様の手技を行い,焼灼したPVCが出現しないことを確認する.

b. 高周波通電

右室流出路アブレーションの場合,非イリゲーションカテーテルを用いて施行されることもあり,その際の出力は通常30~50 W,設定温度60 ̊C 以下で施行する.1 回あたりの通電時間は60~120 秒とする.通電が有効な場合は10 秒以内にPVC・NSVT が消失することが多い.効果が不十分な場合には,早期に通電を中止する.大動脈バルサルバ洞より非イリゲーションカテーテルを用いて高周波通電を施行する場合には,冠動脈や大動脈弁の損傷を避けるため,出力は30 ~35 W,温度設定は55 ̊C までとし,1回の通電時間は60 秒以内とすることが望ましい.冠動脈の損傷を防ぐためには,通電部位が冠動脈入口部と少なくとも8 mm 以上離れていることが必要とされ1002),焼灼前に左右の冠動脈を造影して入口部を確認することが必要である.術中にも冠動脈造影のロードマップをみながら,あるいは造影カテーテルを冠動脈入口部に留置して冠動脈入口部を確認しながら,通電を行うことが望ましい.イリゲーションカテーテルを使用する場合は20 W 程度の出力から焼灼を開始し,最大40 W 程度まで(バルサルバ洞からの焼灼は最大35 W 程度まで),設定温度42 ̊C にて通電を行う.通電出力値や通電時間に関しては,個々の症例やアブレーションカテーテルのコンタクトや安定性によって大きく異なる.したがって,焼灼による心筋障害の程度を通電中のインピーダンス減少,電位減高,通電後のペーシング閾値上昇などによって判定し,適宜調整することが必要である.

近年,心外膜側起源の心室不整脈に対して,経胸壁心外膜アプローチを用いたカテーテルアブレーションの有用性が報告されている1016).PVC・NSVT でも心内膜側からの焼灼が不成功であった症例で冠静脈内,あるいは心外膜アプローチ(心膜腔穿刺法あるいは外科的小切開法)によるアブレーション,そして心筋深層起源の不整脈症例でバイポーラ高周波アブレーション(保険適用外)の有効例が報告されている1015, 1152, 1153).

7 小児に対するカテーテル アブレーション

小児に対するカテーテルアブレーションは,技術の進歩とともに治療成績,安全性が向上してきた.しかし,2002年に死亡例が報告され,合併症発症率も3.0% と高率であった1154).代表的な合併症としては完全房室ブロック,心室穿孔,心嚢液貯留,塞栓症があげられる1154).小児に

対するカテーテルアブレーションのリスクは体格によって異なり,高リスクを考慮するカットオフとして,これまで体重15 kg 未満,年齢4 歳または5 歳未満が用いられてきた. 2016 年米国小児先天性電気生理学会(PACES)/ 米国不整脈学会(HRS) のコンセンサスレポートにおいては,リスクへの影響は体重がより重要であるとして,体重15 kg の基準が提唱された1155).本ガイドラインでもこれに準拠し,カテーテルアブレーションに関する推奨は体重15 kg 以上と15 kg 未満に分けて考慮した.

小児の頻拍は成人と異なる特性があることに留意しなければならない.本来の刺激伝導系伝導時間は短く,房室結節を介する頻拍は成人より高い心拍数を呈する.年齢により頻拍の種類・発症頻度が異なり,自然消退する場合もある1154, 1156, 1157).

7.1 カテーテルアブレーション手技

7.1.1 麻酔・鎮静

小児のカテーテルアブレーションでは全身麻酔・深鎮静を要することが多く,麻酔科医による気管内挿管,全身麻酔管理下で行われることも多い.とくに全身麻酔が推奨される症例や状況を表73 に示す.

吸入麻酔薬のデスフルラン,セボフルレンは副伝導路の伝導を抑制するため,WPW 症候群のカテーテルアブレーションではプロポフォール麻酔が推奨される1158).それ以外のカテーテルアブレーションでは麻酔薬の制限はないが,麻酔により不整脈誘発性が抑制される場合は,麻酔薬の変更,自発呼吸が出る程度の浅麻酔にするなどの工夫が必要である.静脈麻酔薬の使用に際しては,心電図,呼吸モニター,血圧,酸素飽和度,呼気CO2 のモニターが必要で,さらにbispectral index (BIS) などの麻酔深度のモニターが勧められる.各薬剤の使用法の詳細については,日本麻酔科学会による「麻酔薬および麻酔関連薬使用ガイドライ

ン」566)を参照されたい.

7.1.2 カテーテルアブレーションに使用する医療機器

小児は血管径が細く,挿入できるカテーテルの径や本数が制限される.電極カテーテルの国内最小径は2F で,4極で屈曲可能なものもある.また5F のシース1 本から,3本の2F 電極カテーテルを挿入できるシステムもある.現行のアブレーションカテーテルの最小径は5F(Ablaze,日本ライフライン株式会社製),先端電極の長さは4 mm である.一般的に乳児(体重10 kg 以下)では両側鼠径部からカテーテルを挿入して行うが,片側の最大径は7F である.体重15~30 kg の小児では左右の鼠径部から2 本ずつのカテーテル挿入も可能であるが, できるだけ細いカテーテルを選ぶ.体重30 kg 以上であれば,成人とほぼ同様のカテーテル留置が可能である.

冷凍アブレーション(Freezor®,Medtronic 社製)は,小児の房室結節リエントリー頻拍に推奨される.冷凍アブレーションの利点として,房室ブロックのリスクが高周波通電よりも低いこと1159),焼灼中に接合部調律が出ないため,PR 間隔の計測や心房刺激での房室伝導評価ができること,組織に固着し組織に対して安定した冷却が行えること,冠動脈障害が少ないこと1160),内膜が傷つかないため血栓のリスクが低いこと1161)があげられる.一方,冷凍アブレーションではカテーテルの操作性に制限があり,手技時間も長くなることが多い1162).報告では冷凍アブレーションの成功率は91~100%,再発率は1.7~22.4% で,高周波アブレーションと冷凍アブレーションの成功率は拮抗している.しかし,安全性の観点からは,冷凍アブレーションでは房室ブロックの報告は1 度房室ブロックの報告のみであった1163).乳幼児において冷凍アブレーションを推奨する報告もあるが1164),カテーテルのサイズ(7F)と硬さのため,乳幼児にはあまり適さない441).

三次元マッピングシステムを小児に用いる場合には,体格と体表面パッチの大きさを考慮して選択する.EnSite TM Velocity TM システム(Abbott 社製)は体表面パッチが小さく,前述の5F アブレーションカテーテルも認識することができるので,体格の小さな小児にも有用である.

7.1.3 放射線被曝

小児では成人よりも放射線に対する感受性が2 ~3 倍高い可能性があると報告されている1165).また,小児の平均余命は長いため,放射線誘発性の長期的健康影響が現れる可能性は高くなる1165).小児のカテーテルアブレーションによる癌発生リスクについての報告はないが,可能な

表73 小児に対するカテーテルアブレーションで全身麻酔

が推奨される症例や状況12 歳以下先天性心疾患心不全肺高血圧不安定な血行動態呼吸器疾患合併重篤な併存疾患長時間の手技冠動脈起始部や房室結節近傍に対する治療経皮的心外膜アプローチ本人・親の希望(Philip Saul J, et al. 2016 1155)を参考に作表)

かぎり被曝量を低減する努力が必要である.三次元マッピングシステムや心腔内エコー,あらかじめ撮影したレントゲン画像を三次元マッピングに重ね合わすシステム(CartoUnivu TM モジュール,Biosense Webster 社製)を用いることにより,  被曝量を低減することができる(第3 章1.5 X 線被曝の項を参照).

7.2 体重15 kg 未満のカテーテル アブレーション

体重15 kg 未満の症例に対する高周波アブレーション治療の合併症は,体重15 kg 以上の小児よりも多く,重症度も高い615, 1154, 1166–1170) .体重15 kg 以下の場合は薬物治療が第一選択である.乳幼児でも致死的な不整脈で薬物抵抗性の場合にはアブレーション治療が考慮されるが,十分経験を積んだ小児不整脈科医によって施行されるべきである.

7.3 器質的心疾患をともなわない小児の カテーテルアブレーション適応

7.3.1 房室回帰性頻拍

小児の頻拍でもっとも多いものは副伝導路が原因となる房室回帰性頻拍(AVRT)である1171).AVRT の発症が多いのは新生児期であるが,1 歳までに90% が消退し,7~ 8 歳で約30% に再発を認めたとの報告1156)や,副伝導路の順伝導,逆伝導が1 歳でそれぞれ40% 程度消失したとの報告もある1172).乳児期早期のAVRT のカテーテルアブレーションの適応は,副伝導路の性質が変化し,再発しない可能性があることを考慮して判断する.

AVRT のない無症候性WPW 症候群での問題は,心房細動(AF)中の心室頻回応答による心停止・突然死1173)と心室非同期性収縮による心機能低下1174)であるが,小児においてその頻度はまれである.小児の全身麻酔下心臓電気生理検査によるWPW 症候群の心停止・突然死の危険因子評価の報告はなく,成人での危険因子(AF・心房高頻度刺激中の最短RR 間隔が250 ms 未満,もしくは複数伝導路)に準じて評価する(第3 章3.1.1 カテーテルアブレーションの適応参照).

7.3.2 房室結節リエントリー頻拍

小児の頻拍で次に多いのは房室結節リエントリー頻拍(AVNRT)である1154).小児のAVNRT の割合は年齢が上がるにしたがって増加し1175),その平均年齢はAVRT よりも約10 歳高いとされている.これは,房室結節機能の生

理的変化に起因するものと考えられている1176, 1177).

7.3.3 心房頻拍

先天性心疾患のない3 歳以下の心房頻拍は抗不整脈薬でコントロールされることが多く,3 歳以上では薬物治療抵抗性が多くなる1178, 1179).3 歳以下の薬物で治療可能な症例の70%以上は自然軽快する.しかし3歳以上で発症した場合は,薬物治療で洞調律になる症例は50% 未満で,自然軽快するのは25% 以下と報告されている1178, 1179).3 歳以上で,頻拍が治療可能な場合はカテーテルアブレーションが合理的な選択肢となる.

カテーテルアブレーションに関し,AVRT,AVNRT,心房頻拍に対する推奨を表74 615, 1166, 1178–1186),AVNRT 既往のないWPW 症候群に対する推奨を表75 613, 1174, 1187–1195a)に示す.

7.3.4 心室不整脈

小児の心室不整脈は成人とは異なる特徴をもつ.小児の心室頻拍(VT)は血行動態が破綻しないことが多く,突然死のリスクは低いとされており1196, 1197),自然経過で消退する例が17~90% にある1157, 1198–1200).小児でも成人同様に頻発性の心室期外収縮(PVC)で心機能が低下する例がみられるが,成人では総心拍の10~24% のPVC で出現するのに対し1201),小児では30 ~50% 以上で出現するとされる1198, 1202).小児でもPVC が総心拍数の30% 以上にみられる場合は,カテーテルアブレーションを考慮しながら,心機能に留意して慎重な経過観察を行う.

小児のカテーテルアブレーションの成績は,流出路起源のVT やPVC,左脚後枝特発性VT で良好であるが1203),左脚前枝特発性VT では難易度が高く,合併症のリスクは増加する1195).小児の心室不整脈のカテーテルアブレーションの合併症や予後についての大規模研究はない.乳幼児期の血行動態が破綻するVT に対してカテーテルアブレーションを施行し救命された報告があるが1168, 1204, 1205),薬物でコントロール可能な乳幼児のカテーテルアブレーションは原則的には体重15 kg 以上となるまで待機すべきである(表76 1091, 1155, 1157, 1197, 1198, 1200, 1206–1208)).

7.3.5 その他の不整脈

そのほか,小児においてまれな不整脈として心房粗動(AFL),AF,接合部異所性頻拍があげられるが,多症例でのカテーテルアブレーション報告が少ないため,推奨についての記載は省略する.小児におけるこれらの頻拍の特

徴は,新生児期早期にみられる心房粗動・接合部異所性頻拍は成長とともに軽快することが多いこと1209, 1210) ,学童・思春期でみられるAFL,AF は,AVRT やAVNRT により誘発されている場合があることである1211). 7.4 先天性心疾患をともなう小児の カテーテルアブレーション

7.4.1 総論

先天性心疾患に頻脈性不整脈を合併すると,正常心にくらべて心拍出量低下や心不全をきたすリスクが高く,臨床

表75 AVRT 既往のないWPW 症候群に対するカテーテルアブレーションの推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

心停止蘇生後の場合I C B IVb高リスク群(第3 章3.1.1 カテーテルアブレーションの適応参照)で失神の既往のある場合I C B IVb体重15 kg 以上の患者で, 心臓非同期による心機能低下を認める場合.体重15 kg 未満の患者で, 上記かつ薬物抵抗性もしくは副作用で服用できない場合IIa C C1 IVb体重15 kg 以上の患者で, 本人,家族が治療を希望する場合IIb C C2 IVb

束枝心室副伝導路III C D IVb

表74 器質的疾患をともなわない小児における AVRT,AVNRT,心房頻拍に対するカテーテルアブレーションの推奨とエビ

デンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

反復性または持続性の頻拍発作が確認されている患者で,薬物抵抗性もしくは副作用で服用できない場合 (体重15 kg 未満の場合は薬物治療が第一選択) I C B IVa体重15 kg 以上の反復性または持続性の頻拍発作が確認されている患者で,心機能低下をともなう場合I C B IVa体重15 kg 以上の反復性または持続性の頻拍発作が確認されている患者で,家族が予防内服を希望しない場合I C B IVa体重15 kg 以上の患者で, 血行動態の悪化(低血圧や失神)を繰り返す場合I C B IVa体重15 kg 以上の動悸症状を繰り返す患者で, 副伝導路が確認できる, もしくは頻拍が誘発できる場合IIa C C1 IVa体重15 kg 以上の頻拍発作が確認されている患者で,電気生理検査で頻拍が誘発されず,二重房室結節伝導路のみが認められた場合IIa C C1 IVa体重15 kg 未満の患者で, 上室頻拍による血行動態の悪化(低血圧や失神)を繰り返す場合IIb C C2 IVa体重15 kg 未満の患者で, すべての薬物治療に抵抗性で不整脈基質に対するカテーテルアブレーションも無効の心房頻拍に対する,房室結節アブレーション治療とペーシング療法IIb C C2 IVb

的な影響は大きい.また,それぞれの先天性心疾患に特徴的な頻脈性不整脈があることを理解することも重要である.

先天性心疾患のカテーテルアブレーションは正常心と比較し,成功率は低く,再発率が高い1212).しかし,2014 年の成人先天性心疾患の不整脈治療に関してのコンセンサスレポートでは,薬物治療は副作用や有効率の点で問題があるとされ,カテーテルアブレーションの早期適用について

言及されている457).とくに心内修復術前に不整脈基質がある場合,周術期に頻拍が出現すると治療に難渋し,また術後はカテーテルアクセスが困難なことがあるので,副伝導路が存在する場合, 可逆的な原因(新生児期一過性,術後3 ヵ月以内,カテーテル操作時の刺激,電解質異常)以

表76  小児の心室不整脈に対するカテーテルアブレーションの推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

心機能低下をともなう反復性または持続性VT で薬物抵抗性または副作用で服用できない場合,体重15 kg 以上では薬物治療の代替治療としうるI C B IVb体重15 kg 以上の患者で,有症候性で頻発するPVC IIa C C1 IVb体重15 kg 以上の患者で,動悸症状や心機能低下を認める促進心室固有調律IIb C C2 IVb反復性,頻発性の多形性VT のトリガーになっているPVC,もしくは不整脈基質IIb B C1 IVb体重15 kg 未満の患者で,薬物治療でコントロールされている,もしくは心機能が保たれている場合III C D IVb体重15 kg 未満の患者の促進心室固有調律III C D IVb

無症状で, 心機能低下の原因になる可能性の少ない場合III C D IVb

心筋炎や薬物など可逆的な原因で発症している場合III C D IVb

Ao:大動脈,PA:肺動脈,Lavc:三尖弁,Ravc:僧房弁,Ratrium:右房,MLvent:解剖学的左室,Ant. node:前方房室結節, Post. node:後方房室結節,R. auricle:右心耳,Lbb:左脚,Rbb:右脚,Defect:心室中隔欠損,Ant. bundle:前方刺激伝導路図29 房室錯位の刺激伝導系(Anderson RH, et al. 1973

1214)より) ©1973 Published by Elsevier Ltd.

外による頻拍が出現する場合には,体重にかかわらず積極的なカテーテルアブレーションが望まれる.

先天性心疾患術後遠隔期に発症する頻拍に関しては別項(第3 章5.1 心臓手術後心房頻拍)を参照されたい.

7.4.2 エプスタイン病に合併する副伝導路

第3 章5.2.1.d エプスタイン病の項を参照されたい.

7.4.3 房室錯位における上室頻拍

修正大血管転位に代表される,右房と左室,左房と右室が連続している場合を房室錯位とよぶ.WPW 症候群, AVNRT の合併が報告されている.カテーテルアブレーションで注意すべきは,房室結節の位置と走行である.心房中隔と心室中隔の整列状態により,発生過程の前後房室結節のうち,後方結節だけ残る場合,前方結節だけ残る場合,前後両方の房室結節(twin AV node)が残る場合がある1213, 1214).後方房室結節はKoch の三角に存在するべ

表77 先天性心疾患の頻脈性不整脈に対するカテーテルアブレーションの推奨とエビデンスレベル

クラス分類エビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス分類ベル

反復性または持続性の上室頻拍で, 薬物抵抗性もしくは副作用で服用できない場合,体重15 kg 以上の場合は薬物治療の代替治療としうるI C B IVb反復性・有症候性の術後3ヵ月以上経過した心房頻拍で, 薬物抵抗性もしくは副作用で服用できない場合,体重15 kg 以上の場合では薬物治療の代替治療としうるI C B IVb体重 15 kg 以上の患者の,エプスタイン奇形に代表される先天性心疾患に合併する高リスク(第3 章3.1.1. 参照)のWPW 症候群I C B IVb有症候性で血圧低下をともなう持続性単形性VT で,薬物抵抗性もしくは副作用で服用できない場合,体重15 kg 以上の場合では薬物治療の代替治療としうるIIa C B IVb体重15 kg 以上の中等度以上の複雑先天性心疾患患者における反復性または持続性のAVNRT で,薬物抵抗性もしくは副作用で服用できない場合IIa C B IVb不整脈基質が術後に頻拍の原因になる可能性があり,手術によりアクセスが制限されうる場合IIa C B IVb体重15 kg 以上の患者で, 心機能低下に関与する可能性のある頻発性単形性PVC.体重 15 kg 未満の場合は,薬物抵抗性もしくは副作用で服用できないものに限るIIa C C1 VI 15 kg 未満の患者で,血行動態の悪化をともなう上室頻拍IIb C C2 IVbすべての薬物治療に抵抗性で不整脈基質に対するカテーテルアブレーションも無効の心房頻拍に対する房室結節アブレーション治療とペーシング療法IIb C C2 VI薬物治療で管理できる先天性心疾患術後3ヵ月以内の心房頻拍, 接合部異所性頻拍III C D IVb心臓突然死のリスクのある心室不整脈でICD 適応がある場合の予防的カテーテルアブレーションIII C C2 VI

図30 心房位心房正位: 解剖学的右房が右側,解剖学的左房が左側に位置する.心房逆位:解剖学的左房が右側,解剖学的右房が左側に位置する.右側心房相同:両側心房がともに解剖学的右房である.左側心房相同:両側心房がともに解剖学的左房である. (Robert H. 2010

1217)より) ©2010 Elsevier Ltd.

右心耳心房正位心房逆位

右側心房相同左側心房相同

左心耳

左心耳左心耳

右心耳右心耳

右心耳

左心耳

きもので,前方房室結節は僧房弁輪の肺動脈が接する位置にあり,下部刺激伝導路は肺動脈前方を通り心室中隔にのびる(図29) 1214).前後両方の房室結節が残る場合には, 2 つの房室結節を旋回する頻拍(twin AV node reentrant tachycardia)を起こしうる1215).

WPW 症候群のアブレーション治療は通常の方法で行う.AVNRT は通常とは異なる部位に存在するので,アブレーション部位を慎重に判断し,房室ブロック発生に注意する.また,冠静脈洞および心静脈の走行は正常心とは異なり1216),電極カテーテルを留置する際にはその走行を確認する.

7.4.4 内臓心房錯位症候群における上室頻拍

内臓心房錯位症候群は臓器の左右分化障害を表す概念である.心房,胸部臓器,腹部臓器のいずれかが相同(左右対称構造)を示す(図30) 1217).伝導系の障害も高率に認め,洞結節や房室結節は右側臓器であるために,右側心

房相同では両側洞結節や2 つの房室結節,左側心房相同では低形成・無形性の洞結節,房室伝導障害を認めることが多い1218).房室結節が2 つ存在する場合には,2 つの房室結節を旋回する頻拍(twin AV node reentrant tachycardia)がみられる場合がある1215).心房内リエントリー頻拍の際に電気的障壁となる分界稜は右側構造物で,右側心房相同では両側心房に存在し,左側相同心では多くの場合存在しない1217).そのため,心房内リエントリー頻拍の発症率は右側相同心で高く,左側相同心では低い1219, 1220).術前・術後の不整脈の発生率が高く,不整脈診断,カテーテルアクセス経路など慎重に検討する.

先天性心疾患の頻脈性不整脈に対するカテーテルアブレーションの推奨を表77 927, 1212, 1215, 1221–1224)に示す.

第4章 左心耳閉鎖デバイス

左心耳閉鎖デバイスは,長期間の抗凝固療法に忍容性のない非弁膜症性心房細動(NVAF)患者に対する心原性脳塞栓予防の非薬物治療として開発された.NVAF 患者においては,心房内で形成される90% 以上の血栓が左心耳内に由来する1225).そのため,以前から心臓手術施行時に左心耳外科的切除や縫合閉鎖,自動縫合器などを用いた左心耳閉鎖あるいは切除術が行われてきている(第5 章1.3.2左心耳の閉鎖あるいは切除(LAAC)参照).近年,経皮的に挿入したカテーテルを用い左心耳入口部を閉鎖するシステムが開発され,抗凝固薬内服以外の心原性脳塞栓予防法として期待されている.欧米では,心内膜側から左心耳を閉鎖するWATCHMAN TM(Boston Scientific 社製[2019年2 月薬機法承認]図31 1226)),AMULET TM(Abbott 社製[未承認])や心外膜穿刺法により心外膜側から左心耳を結紮するLARIAT TM(SentreHEART 社製[未承認])など複数のデバイスがすでに臨床で用いられている. WATCHMAN TM デバイスについてのみ,脳梗塞リスク(CHADS2 スコア≧1)を有する患者における長期ワルファリン内服に対する非劣性を検証する目的で,2 つのランダ

ム化比較試験(RCT)であるPROTECT AF 1227)およびPREVAIL 1228)が実施された.

両試験の統合解析(対象患者:1,114 人,経過観察期間: 4,343 人年)においては,WATCHMAN デバイス群と長期ワルファリン内服群の主要有効性評価項目(脳卒中,全身性塞栓症,心血管死亡/ 原因不明死)および主要安全性評価項目(重大な出血および手技関連合併症)に有意差は認められなかった1229).また,脳梗塞のイベント発現率には両群で有意差は認められなかったが,出血性脳卒中(ハザード比[HR] 0.2,95%CI 0.07–0.56,P =0.0022),後遺障害をともなう/ 致死的脳卒中(HR 0.45,95%CI 0.21– 0.94,P =0.034),心血管死亡/ 原因不明死(HR 0.59, 95%CI 0.37–0.94,P =0.027)のイベント発現率は, WATCHMAN 群で有意な低下が認められた.その結果,左心耳閉鎖デバイスは,出血性イベントのリスクが高いNVAF 患者に対する抗凝固療法の代替治療となりうる可能性が示された.PROTECT AF では,周術期の合併症

図31 WATCHMAN TM A~C:WATCHMAN TM を用いた経皮的左心耳閉鎖術の模式図,D:WATCHMAN

TM の外観,E:術後の経食道心エコー図(De Backer O, et al. 2014

1226)より抜粋)

(心タンポナーデ・脳梗塞・デバイス塞栓)が多いことが課題とされたが,手技の向上にともない,欧米で実施された市販後の登録研究では高い手技成功率(>95%,手技成功の定義:デバイス周囲のリーク≦5 mm)および周術期合併症の低下(<2%)が報告されている1230, 1231).国内においては,脳梗塞リスクを有する日本人NVAF 患者(CHA2DS2-VASc スコア≧2)を対象としたWATCHMANTMの有効性・安全性を検証したSALUTE試験1231a)において,欧米と同等な手技成功率,安全性,術後6 ヵ月までの有効性が示された.

左心耳閉鎖デバイスは,NVAF に対する長期ワルファリン内服の代替療法となる可能性が示されたが,ワルファリンと同等に有効で,より安全とされる直接作用型経口抗凝

固薬に対する有効性・安全性を検証するRCT は行われていない.また,過去に実施されたWATCHMAN TM デバイスを用いた2 つのRCT においては,術直後にはワルファリンおよびアスピリンの併用療法が行われている.そのため,術直後の抗凝固療法が忍容されない患者に対する左心耳閉鎖デバイスの安全性は確立されていない.

左心耳閉鎖デバイスの選択を行う際には,経食道心エコー図や造影CT を用いた正確な左心耳形態の評価が不可欠である.不適切な左心耳閉鎖デバイスの選択は,術後のデバイス塞栓やデバイス周囲に>5 mm のリークが生じる原因となる.

第5章 不整脈外科手術

1 心房細動(AF)

AF に対する外科手術の推奨を表78 に示す. 1987 年にCox らによって開発されたメイズ手術1232–1234)がAF 手術のゴールドスタンダードとなっているが,手術の簡略化・低侵襲化を目的として,心房切開線の変更・簡略化,凍結凝固や高周波による切開線の代用などが行われてきた1235–1242).メイズ手術は,適切な症例に施行すれば70~90% でAF を洞調律に復帰させる1243–1248).さまざまな臨床データが蓄積されており,2012 年版ガイドライン公表後にも,新しいデータに基づいて海外のさまざまな学会のコンセンサスステートメントやガイドラインが更新されている7, 578, 691, 1249–1251). 1.1 AF を合併した器質的心疾患に対する AF 手術

メイズ手術は,わが国では器質的心疾患に対する心臓手術の合併手術として1990 年代から普及し1235, 1246),その後デバイスの進歩にともない海外でも普及した1252).原疾患に対する手術は,左房切開を要する僧帽弁手術などと左房切開を必要としない大動脈弁置換術・冠動脈バイパス術などに大別され,メイズ手術を併施した場合の侵襲度は両者で異なるが,いずれにおいてもAF 手術の併施によって手術死亡率は上昇しない1253–1257).10 のランダム化比較試験(RCT)と14 の非RCT のメタ解析1251)や,米国胸部外科学会(STS)データベースの解析1258)では,AF 手術が術後30 日死亡率をむしろ改善することが示された.なお,周術期の脳梗塞発症率やその他主要合併症発症率にはメタ解析で有意差は認められなかったが,術後新規ペースメーカ植込み頻度は,メイズ手術の併施で増加した1251).また,

表78 AF に対する外科手術の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

AF を合併した器質的心疾患に対するAF 手術左房切開を行う手術との同時手術I A A I

左房非切開手術との同時手術I B B III

孤立性AF に対するAF 手術症候性孤立性AF に対するAF 手術IIa B B I

カテーテルアブレーション不成功症例に対するAF 手術IIa B B III

左房内血栓を合併するAF に対するAF 手術IIa C C1 V

左心耳の閉鎖あるいは切除術AF 手術時の左心耳の閉鎖あるいは切除,左心耳の処理(切除や閉鎖など)の併施IIa C C1 IVa

AF を合併しているがAF 手術は施行せずに原疾患に対する心臓手術だけを施行する際の,左心耳の閉鎖あるいは切除処理(切除や閉鎖など)の併施IIa C C1 IVa

術後腎機能障害については,メタ解析では有意差は出なかったが1251),STS データベースの解析ではその発生率は上昇している1258).

術後遠隔期の生命予後改善効果については,術後1 年までのRCT による解析では有意差は出なかったが,追跡期間をさらに延長した非RCT を含めた28 の論文のメタ解析では,AF 手術が有意に遠隔予後を改善した1251).

術後遠隔期脳梗塞発症予防効果については,RCT・非RCT を含めた11 の論文のメタ解析(RCT については術後1 年までの解析)では有意な改善は認めなかったが1251),わが国からの2 つの論文1259, 1260)(最長10 年と8 年のフォローアップ)では,遠隔期において有意な脳梗塞予防効果が認められ,これら2 つの論文を含む5 つの非RCT のメタ解析でも同様の結果であった1251).また別のメタ解析1256)では,術後観察期間が長くなれば脳梗塞予防効果のオッズ比が上がるとの結果であった.術後遠隔期のQOL についてはメイズ手術後の洞調律維持群で改善する1251, 1261, 1262)ことが示されている.

メイズ手術では,高頻度反復性興奮が発生している肺静脈の電気的隔離と複数の心房切開線によるリエントリー阻止がAF 停止の基本的機序であるが,肺静脈隔離だけでもAF が停止する例もあり1236),症例によって簡略化手術の適応が検討されてきた.AF 手術は,そのlesion set から1メイズIII・IV に代表される両心房切開手術1263–1265),2メイズの切開線を左房に限局したいわゆる「左房メイズ」手術1266, 1267),3両側の肺静脈隔離術(PVI)のみの手術に大別される.これらのlesion set の選択にあたっては,1左房切開を行う手術との同時手術,2左房非切開手術との同時手術,3孤立性AF に対する単独AF 手術,に分けて適応と効果を検討する必要がある.AF についても,発作性か持続性か(さらには長期持続性か),また左房拡大の程度などの要素も考慮に入れる必要がある.

器質的心疾患に対する心臓手術との同時手術におけるlesion set については,両心房切開手術が優れているという報告1268, 1269)や,左房のブロックラインをともなわないPVI だけのlesion set では有効性が低い1270),という報告が多かった.一方,2015 年には,僧帽弁手術との同時手術で両心房メイズとPVI の間に術後1 年のAF 回避率に差はなかったとする多施設RCT が報告されたが1271),手術の適切さなどの施設間での均一性などが不明であり,今後さらなる検討が必要である.

一方,大動脈弁置換術や冠動脈バイパス術など左房非切開手術との同時手術としては,日本心臓手術データベース機構1272)や米国STS データベースの解析1258)から,ほぼ半数の症例で心房切開を必要としないPVI が行われている.これらの手術の対象となる症例では,左房負荷が比較

的軽いためにPVI のみでも有効な可能性が考えられるが,著明な左房拡大をきたした症例ではPVI のみではAF に対する効果は減弱するとされる1250, 1273).

1.2 孤立性AF に対するAF 手術

器質的心疾患をともなわない,いわゆる孤立性AF に対するAF 手術は,メタ解析やRCT を含む多くの論文でカテーテルアブレーションよりも良好な成績が示されているが1274–1277),術後の合併症はカテーテルアブレーションよりも多い1274–1278).わが国では,孤立性AF に対するメイズ手術は年間100 例以下である1279).孤立性AF に対するAF手術は,比較的若くAF 歴の短い症例を対象とし,米国においては低侵襲心臓手術として行われることが多い1250).右開胸で人工心肺使用心停止下に従来のメイズあるいは簡略化メイズ手術を行う心内膜アプローチも行われたが1280, 1281),カテーテルアブレーションによるPVI だけでも一定の効果を示したことから1274, 1282, 1283),小開胸・胸腔鏡下手術などの低侵襲下手術へと発展した1241, 1284, 1285).しかし,不完全ブロックラインの可能性1286)や持続性(あるいは長期持続性)AF に対する有効性は低い1287)との報告もあり,デバイスの改良やlesion set の工夫が継続されている1288–1290).孤立性AF に対する低侵襲手術の安全性については,2013 年の23 の論文のレビューでは手術死亡0.4%,合併症発症率3.2% 1291),米国STS データベースでは手術死亡は0.74% であった1250).

低侵襲AF 手術には上述のような問題点がある一方,心拍動下手術のため術中電気生理検査が可能である長所があり,検査結果に基づいて遺残伝導部位やnon-PV foci などへの追加処置が可能である.外科的心外膜アブレーションと経皮的心内膜アブレーションとを同時(一期的)または半年以内(二期的)に行うハイブリッド手術は合理的な治療方針であり1292, 1293),一期的手術では術中電気生理検査の結果に基づいてただちに追加処置が行えるが1294),二期的手術の成績が劣るとする根拠はない.ハイブリッド手術として,種々のアプローチ(両側または片側の経胸腔,剣状突起下アプローチなど)やさまざまなlesion set,左心耳閉鎖などが組み合わされたさまざまな術式が報告されているが1295–1305),有効性の客観的な検証はこれからである.

カテーテルアブレーション不成功例に対するメイズ手術は,追加のカテーテルアブレーションよりも高率に洞調律復帰が得られる1274, 1285, 1306).左房内血栓を合併するAF では,難溶性の血栓による血栓塞栓症の既往あるいは危険性が高い場合には,外科的血栓摘出と術後の適切な抗凝固療

法が行われる.これに加えて,同時にメイズ手術を行い洞調律に復帰させることにより,左房内血栓の再発と血栓塞栓症の発生を予防できるかは客観的な検討が待たれる.

本ガイドラインでは,孤立性AF に対するAF 手術の推奨クラスはIIa とした.今後,胸腔鏡下さらにはロボット支援の外科治療が普及すると考えられるが,持続性AF に対する有効性も考慮に入れ,カテーテルアブレーションとの比較検討を行う必要がある.

1.3 AF 手術への付加処置

1.3.1 GP アブレーション

近年,AF 手術の一環として心臓神経叢(GP)アブレーションが行われている1307–1309).メタ解析1310)では,メイズ手術あるいはPVI へのGP アブレーションの追加は,それぞれの手術単独よりも短期および中期での治療成績が良好であった.一方で,単独施設におけるRCT(AFACT)ではGP アブレーションの効果はないとの報告848)もあり,今後,多施設RCT の報告が待たれる.

1.3.2 左心耳の閉鎖あるいは切除(LAAC)

左心耳は血栓形成の好発部位であり,非リウマチ性AF患者の脳梗塞への関与は最大で90% にも及ぶとされる1225).また,左心耳からの巣状興奮発生 はnon PV-foci の1 つでもある1311–1314).

以前から左心耳は,AF 手術に限らず開心術後AF に合併する脳血栓塞栓症の予防を目的として,1外科的切除と縫合閉鎖,2内腔からの縫合閉鎖,3自動縫合器などを用いた心臓外からの閉鎖などが行われてきた.術後の左心耳内遺残血流や断端長の評価からは,脳梗塞予防効果は完

全ではないとの報告1315, 1316)の一方で,術後早期および慢性期の脳梗塞を低減(慢性期では50% 以上)したとするメタ解析もある1317).クリップ型左心耳閉鎖デバイスによる左心耳閉鎖術(LAAC)は残存断端が小さく,長期成績において脳梗塞の発生がないことが報告されている1318, 1319).最近の後ろ向き大規模研究1320, 1321)では,AF 合併患者に対する心臓手術におけるLAAC 同時施行の脳梗塞予防効果や生命予後に対する効果が立証されたが,単独施行の有効性や術後抗凝固療法継続の必要性に関しては,いまだ詳細には検討されていない.

2 心室頻拍(VT)

VT に対する外科手術の推奨を表79 に示す.基礎心疾患の有無にかかわらず,薬物治療やカテーテルアブレーションが無効あるいは頻回発作が抑制されない単形性持続性VT,あるいはそれにともなう植込み型除細動器(ICD)の頻回作動では,救命の観点からも外科治療が適応となる954, 1322–1325).手術に際しては,術前および術中の心内膜および心外膜マッピングによる頻拍起源やリエントリー回路の部位同定が不可欠であり,内科医と外科医の緊密なコラボレーションが必要である.外科治療の対象となるVT の頻拍起源は,おもにカテーテルアブレーションでは到達しえない心筋深部,心外膜脂肪組織下,あるいは冠動脈近傍であり,これら部位の全層性壊死を目的として心筋切開あるいは凍結凝固を行う1326, 1327).

心筋梗塞後の心室瘤あるいは左室壁運動異常に起因する

表79 VT に対する外科手術の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

単形性持続性VT の頻回発作,あるいはそれにともなうICD の頻回作動があり,薬物治療やカテーテルアブレーションにても頻回発作が抑制されない場合I C B V心筋梗塞に合併した単形性持続性VT で,心室瘤あるいは左室壁運動異常に起因する心不全や血栓塞栓症をともなう場合IIa C B V心筋梗塞に合併した単形性持続性VT IIb C C1 V

LVAD の心筋装着部に起因する単形性持続性VT IIb C B IVb

心臓腫瘍に合併した単形性持続性VT IIb C C1 V

心不全や血栓塞栓症をともなうVT では,左室形成術や血栓除去術とともにVT に対して白色線維化した左室心内膜の切除と凍結凝固を行う.左室補助心臓(LVAD)の脱血部が関わるVT においても瘢痕部と正常心筋の境界が不整脈基質とされ,この部位に凍結凝固を施行する1328–1331).

また,心臓腫瘍にともなうVT では,腫瘍切除を含めた外科治療により発作が抑制されるとの報告がある1332–1334).

第6章 非薬物治療後の就学・就労

1 植込み型心臓電気デバイス (CIED)

1.1 CIED 植込み後の就学

小児のCIED 患者には基礎となる不整脈や心疾患が存在し,心不全の重症度により通学の可否が決定される.一般的には,NYHA 心機能分類I は就学可能,II は通学制限,III 以上は就学困難である.体育,運動,課外授業に関しては,学校生活管理指導表により管理を行う(表80 ~ 82) 1335).運動許可にあたっては,胸腹部などデバイス本体に衝撃を与える運動(ボール運動や接触運動),リード過進展が危惧される運動(テニス,水泳)などは注意が必要となる.身体の成長による経静脈性リードの不完全,完全断線の報告もある.また小児としての未熟性,思春期特有の心理が関与する問題として,植込み型除細動器(ICD)を装着した小児のQOL には,基礎心疾患の重症度より不安やうつなどの精神的要素がより関係するとの報告1336)がある一方,ICD 作動はQOL に影響しないとの報告1337)もある.学校の教員は基礎心疾患やデバイスへの理解が乏しいため,患児(家庭)と担当教員,養護教諭,学校医および主治医の連携が重要である1338, 1339).

ペースメーカ患者で心機能が正常な場合は,学校生活管理指導表(表80) 1335)はE―可で管理できる(表80 注).房室中隔欠損に合併する完全房室ブロックにともなうペースメーカ植込み例は,不顕性の心不全を合併しており,DもしくはE―禁の管理基準が必要である(表80 注).先天性心疾患術後の植込み例では,個々に応じた運動制限を行

う.心不全合併例ではB もしくはC の管理基準,心不全非合併例ではD もしくはE の管理基準とする.

ICD 植込み例は多くがQT 延長症候群や,カテコラミン誘発多形性心室頻拍で,心機能は正常で通学は可能なこと

表80 学校生活管理指導表

指導区分:管理不要あるいは要管理(A~E)を示す.A~E は次のように区分される.

A: 在宅医療・入院が必要B: 登校はできるが運動は不可C: 「同年齢の平均的児童生徒にとっての」軽い運動には参加可D: 「同年齢の平均的児童生徒にとっての」中等度の運動も参加可E: 「同年齢の平均的児童生徒にとっての」強い運動も参加可(a) 軽い運動同年齢の平均的児童生徒にとって,ほとんど息がはずまない程度の運動.球技では,原則として,フットワークをともなわないもの.レジスタンス運動(等尺運動)は軽い運動には含まれない. (b) 中等度の運動同年齢の平均的児童生徒にとって,少し息がはずむが,息苦しくはない程度の運動.パートナーがいれば,楽に会話ができる程度の運動であり,原則として,身体の強い接触をともなわないもの.レジスタンス運動(等尺運動)は「強い運動」ほどの力を込めて行わないもの. (c) 強い運動同年齢の平均的児童生徒にとって,息がはずみ息苦しさを感じるほどの運動.等尺運動の場合は,動作時に歯を食いしばったり,大きな掛け声をともなったり,動作中や動作後に顔面の紅潮,呼吸促迫をともなうほどの運動表注:指導区分と運動クラブの可・禁を組み合わせて,たとえばD -禁(中等度の運動は可だが運動クラブ活動は禁),E -可(強い運動も運動クラブ活動も可)というような表示がなされる. (日本学校保健会1335)より)

/ Uf V 1 $ ƄĮĝŅåƋŽŜŝşsŝåƂ ́OåƃŊ1L·Ď

ČČĽĪķ§SĚĕņıě "ČČČR Çμ£ƋČāýýýƀýýĂýýƀýýăýýƀýýĄýýƀýýą ƂČČČČČČČČČČƃŔźŮ ƂČČČƃVČƂČČČČƃő_

μ£Ç

ēUfÿĀVWtÉĔ FȄȤșČμČ£ČoČLČÅČČČƂMF¤¥ƃ UfČČVČČČČy ¦ČƀČE ČČČVČČČČČČy¤ƂČČČƃh MF„ *ƂĪīĤčČČýýýýýýýýýýýýýČČČƃƀ® đoL!Ƌāƀƀƀ7G" ̈ƀîĚ`ÇČČĂƀƀƀ©„ķİěņĚåķ*ČČăƀƀƀÚĖåķ*ČČĄƀƀƀ ́WĶåĽİ*ČČąƀƀƀ[ĖåŁ*Ē ČČČČČČČČČČČČČČČČČČČČČČČČČČČČČå[W 1⁄2™ ÚĖåČƂăƀĄƀąķČĆ*Ćƃ  ́WĶåČƂĄƀąķČĆ*Ćƃ [ĖåČƂąĶľČĆ*Ćƃ

ćËv/ƂgÈ/ƃ ĈoL! ĉåŔźŮ™ ĊŒ5)Ë " ̈‹ì Ķ`Çijé}ëĶ™Ŋðĝu ™ ,Ķ[Ė™ŊðĝļıŋIJĶu ™ Ŋ«]ĭį2ĝˆ4ƂťźsűŢťčťžsųƁsčŐƁųŎčŪŝƁsčŲżsij IJƃ诪ŶĶęijŅáĖ~ĶžDłoqčÄãŊėŵƁšsŕŪsŦijIJ

’ĴeŇņäĹ

Ƃ’ęğĭġč’ĴĮęĭįĶöØĢĭġijIJƃ šĝƀŁĞņäĹ

Ƃ>ĴĮęĽĭįĶĤšěč’İĶŜŷsŖsƀĴńl·ĭġijIJƃ ’ĴĮęĭįĶŻŽƁäĹčŪŮŻsŕƀųŬsŕijIJ ? ĶĕņěŊĮijĠĪÅ¡ƂžŢŔčŚsŪijIJƃ

ĽĵĭġäĹƂøċčä68ĶŅ ijIJƃ ŻŞŶäĹƂ\L·č5ņčĵĥņčŝŒŢůijIJƃ

šĝƂğĹijIJƃ ˜ĞƂâoĤĪųŬsŕijIJƃ

Å ¡ å ̧

ñ 
 å ̧ F„ÄčĩĶ
Ķ™

ČČČċå
č1⁄2­č¢iB
čŝŴƁţŤŝťijIJķ
ÊĶå[WĴœħņĎ ČČČċñ
å ̧ƀ’˜ ̧ĶÓóƂF1⁄4oLÇ÷&ŸƃĴĮĖįķčF„"ƀ•"ı«ÎĦņĎ

ôäĹč“
äĹčŝŒƁčŝŖƁťč’Ü™ ôäĹč“
äĹ ŝŒƁƀŝŖƁťĶŽÄč’Ü™ ŝŒƁƀŝŖƁťĶÐijIJ uČ ČașČ

ƅƀƆV¤ ÐƀÔĶå ƇƀƈV¤ ñ
å ƉƀƊV¤

’ ˜ ̧

ƉƀƊV¤

4†ƀ4ŊĭįĶåäĹ 4†å ŵŢťčÔŶčè‡

ƅƀƆV¤ ƇƀƈV¤

ƉƀƊV¤

ŗƁŶčųƁżŗƁŶƀúäĹƂFVƃ řƁż:ƀŨŢť:ƀŰƁŝųƁż:ŗƁŶ ƂFVƃ ųƁżå

ƅƀƆV¤ ƇƀƈV¤

ƅƀƆV¤ ƇƀƈV¤ ƉƀƊV¤

ļĞĤĶå AŠijěŊĮĝņåäĹ ļĞĤĶå AŠijěŊĮĝņå ļĞĤĶå Ŋùl·ņå

ÌĤĶåƂ	ŊmĦčZĝ쳏ĻŊĦņě݉fģŇņåƃ<aij ěŊ1ľ-ʼnĨņå }ëłŘƁŝŊ”l·įÄė×å Ƃ¬ijʼnčéijʼnÔĹčnÐƃ

ōŏƁŒsŕčÚĖ±ĬTÔĹ ŃĭĝŅıĤĪŜŹœsŕčÚĖŜŷsůƂTÔĹƀùÔĹƃ İĶ¬ÓóÐčũƁŦżÐ ÐŊĤĪÐŅTÔĹčÐŊĤĪÐŅùÔĹ [ĖěĶĕņyĶ‘Ï

ŜŷsŕżŜŶŊĭĪåäĹ õ…čňĝ€ŊĭĪåäĹ ŵŢťčè‡čÔŶŊĭĪåäĹ ÚĖŻŞŶŠsŝčŭŏƁŔŠsŝčyĶ‘ÏĶ·#ijŝŤŢů

ĩĶ=İųƁżŊjĠĪŅčĮĖĪŅčpĭĪŅĤijĚńÄėa]įäĹ ųƁżŊÖĭĪŅl·ĪŅĤįÄėa]įäĹłÖŅ-Ė ï8Ŋ(Ņ-ėijIJĶ·#ijúäĹ <aijr

ƂūŝčŒŷŢščŒŢŔčŦŻŮżčśŸƁťčŪŢŤŌsŕijIJƃ ·|ŗƁŶ Ƃ=ĶPCč¥ĶPCčżƁżĶPCŊĘč<arŊÕĽĘĪŗƁŶƃ

ŗƁŶƂÌ-ƃ^Y

<aij ŵŢťƂÙč_Ùč>±čŮŻŢŜijIJĶçaijƃ ÔŶƂê¿ÔĹijIJĶçaijƃ è‡Ƃ5ŅŅijIJĶçaijƃ

ŖsūƁÔĹäĹ İĶęğĭġčkŅÞĤŻŽƁäĹ ĖòI Ŋ¥ĖįĶŻŽƁäĹ İĶęğĭġč35ŻŽƁčM:ũƁŦżÐ ¬ĖÐİĶTÔĹ'ĹùÔĹ

Ŋ ̄ĦņåäĹ

ƂàėčÐņčÔĺčķĵņijIJĶě݉fģŇņäĹƃ ĶŪźsŝŊıņåäĹ

ƂKÙĺčÑěņčXņč±ĮijIJĶě݉fģŇņäĹijIJƃ ¥ŊrĦņåäĹ

Ƃ¥ŊnĮčíňĦč5ĦčÙĚĦčĝĞņijIJĶě݉fģŇņäĹijIJƃ

ĶŪźsŝŊıņå ƂKÙĺčÑěņčXņč±ĮčŖsŖsijIJĶě݉fģŇņåijIJƃ ĶƒńęģŊùl·ņåƂŝťŽŢšsŕŊ1L·ƃčÚĖōŏƁŒsŕ

¥ŊrĦņå Ƃ¥ŊĮęL·čnĮč5ĦčíňĦčijʼnijIJĶě݉fģŇņäĹijIJƃ QľijěŊùl·ņĪl·Ķå ƂŻŞŶĴ-ʼnĨįĶåčųƁżƀÛƀ‡ŊĭĪåƃ

å Č Č Č Č ÷ Č Č ; Č Č ́ ’äĹ šĝƀ˜Ğå ’˜ Å¡ŻŞŶäĹ Å¡å

þ  Į ĝ Ņ å ų ƌ ż å ̧ 4 † å ̧

ÐƀÔĶåäĹ ƉƀƊV¤

ĩĶ=İĶ%ÁÅ¡

ĖňĖňijŽěwčřŶÔĹäĹ

H»

ďÚĖåĐČ.VüĶU9a3ĴıĭįčļıŋIJbĚķħĽijĖ°WĶåĎ ď ́WĶåĐČ.VüĶU9a3ĴıĭįčNĤbĚķħL·ĚbÂĤĝijĖ°WĶåĎūƁťŧƁĚĖŇĸˆĴ
ÍĚİěņ°WĶåĎ ď[ĖåĐČ.VüĶU9a3ĴıĭįčbĚķħľbÂĤģŊdĥņļIJĶåĎ

ĩĶ
—cĦņġı

ƅƀƆV¤ ĽĵĭġäĹƂûčzÃča2č ijIJƃ ƇƀƈV¤ ČČČċoL!čĆąĆČ@Ķ3ĶæÒčJ–F1⁄4čFxÄč‚ëF„čÀ›F„ijIJĶ&ĴĮĖį{ij=-ķF„"ƀ•"ı«ÎĦņĎ

ƅƀƆV¤ ƇƀƈV¤ ÆŊĭĪŔžƁżčU˜ĜĶŝťžƁŔijIJ

<aiji ŵŢťƂÙč_Ùčê¿Ùƀ_Ùč>±čƱijIJƃ ÔŶƂ¬ĖÐİĶê¿ÔĹčlĘÝľÔĹč+
ÙijIJƃ è‡ƂÆß
ĚŅčÙ0Ņčwsn5Ùč_wsn5ÙijIJƃ

âoił1-ĨĶi ƉƀƊV¤ ŔžƁżčU˜Ĝ

šĝåƂĤšěč3⁄4šěčĝńĠšěijIJƃ ˜ĞƂĸĪÒčęĘņÒijIJƃ

表81 学校生活管理指導表(小学生用)

(日本学校保健会1335)より)

x1 ˆ. N_ O μ $ ŸĜčIJÚŹŰŊŋŎųŋÚŶ®FÚŷĶ/īþ

®QģÚüŶôŴõĤüö(öŷ RĆÚüŶõģĪüö(öŷ

÷Çs.Ŷ`Ã.ŷ

ăN_ïðOQpÅĄ @ü€üüü°üœügüDüÁüüüŶ@Ŵ뀝žŷ N_üüOüü|üüu @€ ŸüŴü? üüüOüüü|üüüuŶüüüŷb °œŹüñíŴíòííŴíóíŴíôííŴíõ ŶüüüüüüüüüüŷÝ ŶüüüŷOüŶüüüüŷL·|V (ŶĘęēýüüüüíííííüŷŴ© üüĩĘĤ LĊąijğċ

øgD  ùÚݐ ú…3'Ç

ë®@€ !üüüK ç
­d Ŷ­ÌýÏÑýeĝċŷ 9}ý¬ĚMÏĦýË¿ģEġĆeĝċý ÔĆŊŪųŞųŃŶÌijđğĤ(ŷ ŊŬŁųŃý¦ĆÌĞģÏÑ àÎèÌý¦ÎèÌģ­Ìý­dýŎĹũŰŵŋ

üüüüüüüüüüüüüüüüüüüüüüüüüüüüüÚRQ o ÔĆÚüŶóŴôŴõĤüö(öŷ ĨĎēģÚ áğ‘ĕijĘĬģaÔġÚýU¤ġÚ 9}ģÚŶeĐijýcĜýiijýÐijýÏħŷ

!¡„â

2Ú ŶŧőŔýÏĦ±ý߂ýN6)ŷ

°œ •Úý2#ġŧőŔÚýśŭųŋÚý2#ġÏÑ 2#ġdģ·1ýÌĉıģofýŊŪųšŴ9}¤ġdŶ3Ó3ģd

Ķ/īŷ —dý­d
ý¢G¤ġd

āgD ŹñŴŴŴ4A!¡ŴåĊYÂüüòŴŴŴ£€ĤĞċijĊÚĤ(üüóŴŴŴÔĆÚĤ(üüôŴŴŴ®QģÚĩĞ(üüõŴŴŴRĆÚĭ(Ă ģıĉĒĈİĦJĪġċĶëĬijÚýRĆċĶëĬijÚ

ýċĶf¶ĕij1⁄4ĶëĬijÚ {<äģfÚý{<äģŋŞŵŕĞģÚý{< ̄ĞģÚ

Ú ĶëĬijÚ ‰üü ŶłűŵůýNČý»ČýśŎşŭ

Ĺŷ ‰^Ĵý’čýē’ċýďĦġĠ įěčIJġČ ­ý܏îàčĎŷýŎĹũŰŵŋýŋŎŵŔŴŎŵų

› ü ü d

Ňŵů7

śŋńőŔťŵů į ě č IJ ġ Ú

ŭ ų ŗ ų Ń ģ ġ Ć

9} ŶŜŋýʼnūŵŔýŕŮŠůýşĻĹųŔýŮşœĸųŃý ŔŭőŞųŃýŋűŵĹųŃýl·ől·ųŃýŚųŕŮųŃġĠŷ È,Ŵ­d

œŗŋ śŕŨųŔų

Ż Ò  ģ R Ć j Ä Ķ  ĵ ġ Ć ĭ

ģ ż ş ő Ŕ Ų ź ł Ķ  ć Ú

Ŏ Ĺ ũ Ű ź ŋ Ŵ Z ž · 1 2 w Ņ ź ũ Ŵ Ņ ź ũ Ŵ ­ d

ōşŔťŵů 9} Ŷe›ýi›ýcmġĠŷ ޛ

9}ĶĉēĘ2wŅŵũ ŶŅŵũyáýņŵŔģPĒýžģI=ġĠĶ&IJĴĘ× lšŰŵýqmŴãXŷ řőŔ7

śŰŵťŵů 9} ŶŜŋýňŵŝŋýŰʼnŵŠýŔŋýşĻĹųŔýŋŔűŵłýʼnŬőŔġĠŷ "› +«ģŏųŋ¢Á
ġĠ š	¤ġŮŌũģŏųŋ

Śųŕťŵů ňőL·ŵ ŭŃŝŵ üüŇůş 9}ŶÔĆŋĹųŃġĠŷ łŭŠĞ›ĶcĜ·1 ÛýÛý¥n

Ţŵŋ ťŵů7 Zž·1ýÈ,

B ̧

ÿÔĆÚĀü-OìģN6¤WĢğěĝýĨğķĠ[ĊĤĖĩġĆaQģÚþ ÿ®QģÚĀü-OìģN6¤WĢğěĝýEē[ĊĤĖīĊ[3⁄4ēčġĆaQģÚþŜŵŔŖŵĊĆĴĥƒĢ
ÉĊĞċijaQģÚþ ÿRĆÚĀü-OìģN6¤WĢğěĝý[ĊĤĖĪ[3⁄4ēĒĶ]ĔijĨĠģÚþ

ėģŽ\ĕijđğ

@€Àýėģģ

ŏųŋ ŏųŋýşĽŵłŏųŋ 9}ŶaħIJýŋœőšýÁšġĠŷ rüü¤üü ģYÂġàyáģĶæčr *ģRƐĶæčĨğķĠģr

†üÛ §ý9}Ŷ'ďÒý ́hIJýĒĥċġĠŷ 9}ĶĉēĘ2#ġdŴTģ·1 9}ĶĉēĘċģ™ēĒĶĵġĆŏųŋġĠ Ķ¥Sěĝ0čƒ2ŶŔŭųţőŔýŔűųťŵųýľŵťļýś ŋŵųýŤůųġĠŷýŮŌũģĉġIJÖĆzģ—>ĮgkýÀØĶ ćŧŵŐųŃśųŕġĠ

Ú ü ü ü ü ê ü ü 8 ü ü ®

ŸĜčIJ üüüûÚ
ýo ̈ý›d<
ýŋŦŵŒœŋŔġĠĤ
ÆģÚRQĢ•Ėijþ üüüûgD ýöõöü
;ģWģÜÍýCŒ@1ý@tÀý~á@€ý1⁄2“@€ġĠģ%ĢĜĆĝvġ:,Ĥ@€!Ŵ‹!ğ¥Êĕijþ

Þ; éÙĦýŠ
ÙĦýŋl·ŵý

ŋńŵŔýl·Ūųšý£Hý ܏ý‰Õ

‰ŴéŴŠ
ÙĦ ŋl·ŵýŋńŵŔģ‡ÀĮįěčIJġ–ÌN5‡ċģŚĹl·ųŃý‰Ģ

”ĉIJÙħġĠ £Hý܏ý˜‰ýL·ŘŵýťŵŔýňŵşĸųýĺĹųŕňŵşĸųġĠ

表82 学校生活管理指導表(中学・高校生用)

(日本学校保健会1335)より)

が多い.これらの患者では,運動や交感神経緊張にともないtorsade de pointes,心室細動が誘発され,ICD 作動眼前暗黒感,失神の危険性もあるため,複数人での通学を勧めたり,自転車通学および運動を制限したりすることが必要となる.管理基準としてはC もしくはD であり,とくに水泳は原則禁止であるが,C,D 基準で許可する場合には必ず監視下で施行する1340, 1341).

心臓再同期療法患者は拡張型心筋症など心不全例が多く,階段の昇降が困難な例も存在する.通学路が本人の心機能を超える負担を強いられる場合には,バス,電車,自家用車による通学が必要となる.重症例では基本的に運動は困難で禁止するが,心不全の程度によりできる運動は許可する.不整脈原性右室心筋症の場合,運動によって病変が進行し不整脈・右心不全ともに悪化することに注意が必要である1342, 1343).

1.2 CIED 植込み後の就労および自動車運転

CIED 治療患者の就労および職場復帰(復職)に際しては,就労後の健康管理や安全管理の面から以下の4 点に配慮した就労指導を行う必要がある.以下,各項目の要点を述べる.

1.2.1 自動車運転に関する制限(とくにICD 患者)

道路交通法では,ペースメーカ植込み患者では失神症状が改善していれば自動車運転は原則許可であるため,公安委員会への医師の診断書の提出は必要ない.また,ペースメーカ患者の職業運転(バスやタクシー運転手,運送業など)に関しては,心臓身体障害者であることも踏まえたうえで,各企業が独自に判断していることが多い.航空機のパイロットや鉄道運転士などは,それぞれ航空法(航空身体検査基準)および「動力車操縦者運転免許に関する省令」(国交省省令)の適合基準を満たさないため不可と考えられる.一方,ICD 患者の自動車運転は原則禁止である.しかし,医師による「運転を控えるべきとはいえない」旨の診断書を公安委員会に提出することで運転が許可されることがある.通勤のみならず職務上での運転が問題となることがある.運転制限期間については,関連学会から合同ステートメントが出されているので,それを参考にする(表83) 1344).ICD 患者の職業運転および第二種免許取得は認められていない.

1.2.2 職場環境に起因する要因

CIED 患者の職場環境に起因する問題として,職場環境における電磁干渉や交代制勤務などの肉体的・精神的負荷,さらにICD 作動にともなう意識消失が原因となる就労事故

(高所作業,危険物取扱業務など)などがある.職場環境において電磁干渉の可能性がある場合には,職場の電磁環境調査が必要となる.また,CIED(とくに経静脈リード)に物理的負荷が加わる作業などは極力避けるように指導する1343).

1.2.3 職場(雇用者)側の要因

企業(雇用者)には,労働安全衛生法(第1 条)および労働契約法(第5 条)によって労働者の安全確保義務や安全(健康)配慮義務が定められている.産業医とも相談のうえ,健康状態に応じた職場の適正配置(職場の配置替えも含む)や労働者がその生命,身体などの安全を確保しつつ労働することができるよう,必要な安全管理がなされるよう指導する.

1.2.4 患者の社会心理的要因 CIED 植込みをうけた就労者には,自身の健康に対する

不安や心臓身体障害者としての社会心理的不安もある.また,退院後も医療機関への定期的な通院が必要となるため,職場の理解を得る必要がある.一方で障害者の積極的な社会参加を催すために定められた障害者雇用促進法では,従業員45 人以上の民間企業,国・地方公共団体に対し,障害者の法定雇用率(2018 年4 月からそれぞれ2.2% 以上, 2.5% 以上)を定めており,未達成の民間企業に対しては納付金が課せられる.

CIED 患者の就労や職場復帰に際しては,担当医は企業の産業医(衛生管理者)とも情報を共有し,両立支援(企業や産業医による就労支援と医療機関による医療支援)がなされるように取り組む必要がある.

表83 ICD 患者の自動車運転制限期間(日本循環器学会・

日本不整脈心電学会・日本胸部外科学会による3学会合同ステートメント)

ICD 新規植込み(一次予防) 7 日ICD 新規植込み(二次予防) 6ヵ月ICD 適切作動3ヵ月ICD 不適切作動意識障害がなければ制限なしICD 電池交換7 日リード交換7 日(渡邊英一,他.2017 1344)より作表)

2 カテーテルアブレーション⦆⦆⦆⦆⦆⦆⦆⦆⦆⦆⦆⦆⦆⦆⦆⦆⦆⦆⦆⦆⦆⦆⦆⦆⦆⦆⦆⦆⦆⦆⦆⦆⦆⦆⦆⦆⦆⦆

2.1 カテーテルアブレーション後の就学⦆

小児のカテーテルアブレーション患者の大部分は,器質的心疾患をもたない心機能正常症例である.アブレーション治療に成功した場合には,就学に対する制限は基本的にはない.ただし,先天性心疾患術後,拡張型心筋症,肥大型心筋症など器質的心疾患を有する症例で,不整脈に対するカテーテルアブレーション治療を行った場合には,原疾患の心不全の程度により,就学可能か否かが異なる.カテーテルアブレーションに成功した例では心機能に問題がある例は少なく,就学に問題はない.チアノーゼ性心疾患ではファロー四徴症,完全大血管転位症,フォンタン手術後患者でカテーテルアブレーションを行う例がある.就学に関しては,原疾患の心不全の程度に左右される.これら

の疾患の学校生活管理指導区分を表84 1343)にあげる.

カテーテルアブレーションを必要とする心筋症の場合も原疾患の心不全の程度により,就学可能かどうかが決定される.多くの場合,通学が可能と判断された場合には授業への参加は可能であり,学校での運動制限を行うことで管理が可能である.おもな心筋症の学校生活管理指導区分を表85 1343)にあげる.

2.2 カテーテルアブレーション後の就労

カテーテルアブレーション術後患者の就労においては,低心機能あるいは基礎心疾患を有する致死性不整脈患者では,再発の可能性が否定できないためICD 患者に準じた対応が望まれる.一方で,発作性上室性頻拍をはじめとする多くの上室性頻拍や基礎心疾患をともなわない心室期外収縮・心室頻拍のカテーテルアブレーションの根治率は非常に高く,再発率も低いことが示されている.したがって,上室性不整脈や基礎心疾患のない心機能の保たれた

表84 右左短絡性疾患の管理指導区分

心疾患管理指導区分の条件管理指導区分

ファロー四徴症無症状で,肺動脈弁逆流/ 三尖弁逆流が軽度以下,右室拡大が中等度以下で右室収縮能良好,右室圧が正常か軽度上昇,左室収縮能良好,運動で頻脈性不整脈が誘発されないときE―可

無症状であるが,有意な肺動脈弁逆流/ 三尖弁逆流/ 右室拡大がある,または有意な右室流出路狭窄があり右室圧が上昇しているが右室/ 左室収縮期圧比≦50%,または頻脈性不整脈があるが薬物療法,カテーテルアブレーションで制御できているときD,E―禁またはE―可有症状で,軽度から中等度の運動耐容能低下があり,中等度以上の肺動脈弁逆流,右室拡大がある,または中等度以上の右室流出路狭窄があり右室/ 左室収縮期圧比≧50%(左室機能障害がある場合≧70%),または運動で増加する頻脈性不整脈があり治療により制御できていないときC またはD

完全大血管転位症症状がなく運動耐容能良好,遺残病変がなく左右心室機能が良好で,運動負荷試験でも頻脈性不整脈が誘発されないときE―可

症状はなく,軽度の遺残病変(小さな心室中隔欠損,新大動脈弁・新肺動脈弁の軽度の狭窄/ 逆流,単発の期外収縮など軽症の不整脈)があるが,運動負荷試験で異常が認められないときE―禁またはE 可有意な遺残病変(右室流出路狭窄≧30 mmHg,有意な新大動脈弁逆流),有意な左室/右室肥大,左室/ 右室機能障害,頻脈性不整脈があるときD またはE―禁中等度以上の右室流出路・肺動脈狭窄があり,右室/ 左室収縮期圧比≧50% のとき,中等度以上の新大動脈弁逆流があるとき,運動負荷心電図で頻脈性不整脈が誘発されるか, ST が低下するときB, C, またはD

機能的単心室(フォンタン手術後)不整脈,心室機能,弁機能,酸素飽和度,運動耐容能を総合的に評価し,患者本人が必要に応じて休息をとれる環境を設定したうえで,通常の身体活動,体育の授業は可能な範囲で参加可とする. B, C, D またはE― 禁,場合によりE―可(ただしマイペースで) (日本循環器学会,2013 1343)より改変,作表)

心室性不整脈患者のアブレーション術後においては,その後の経過観察で動悸・失神などの症状再発や,心電図などによる諸検査で再発を疑わせる所見がなければ,特殊な職業を除き就労について妨げるべきものではない.また,心房細動アブレーション術後患者の就労についても,術後の

定期的な経過観察で心房細動の再発が認められなければ,特別な就労規制は必要としない.しかし公共交通機関の職業運転士など,不整脈発作によって人命に関わる重大な事故につながる可能性のある職種(他者および自己を含め人命に危険を及ぼす可能性のある職種,あるいは特殊な職場環境での就労)については,根治率の高い不整脈に対するカテーテルアブレーション術後であっても,その就労の可否については医学的見地のみで判断できないことがあり,企業の産業医などの意見を加味したうえで個々に対応すべきである.国内では,公共交通機関の特殊な職業運転士(パイロットや鉄道運転士など)に関しては法令に基づいて適正配置が判断されることがあるため,術前に患者の具体的職業についても聴取しておくことが必要である1338, 1343).また,無症候性WPW 症候群型心電図の予防的アブレーション治療についても,職種によってはその後の就労に影響を及ぼすこともありうるため慎重に判断すべきである.

表85 おもな心筋症の学校生活管理指導区分

心疾患管理指導区分の条件管理指導区分

肥大型心筋症無症状例D

胸痛や失神などの症状がある例および閉塞型の患児B またはC高リスク児A,B または

C

拡張型心筋症無症状D

有症状C

不整脈原性右室心筋症運動は禁忌C (日本循環器学会,2013 1343)より改変,作表)

氏名参加者自身の申告事項配偶者・一親等親族または収入・財産を共有する者についての申告事項所属する組織・部門の長に関する申告事項(参加者が組織・部門の長と共同研究の立場にある場合)

顧問株保有・

利益特許使用料講演料原稿料研究費奨学寄附金寄附講座その

他顧問株特許研究費奨学寄附金

班長:栗田 隆志トーアエイヨーバイエル薬品バイオトロニックジャパンブリストル・マイヤーズスクイブ第一三共日本ベーリンガーインゲルハイム日本メドトロニック班長:野上 昭彦アボットメディカルジャパンセント・ジュード・メディカルブリストル・マイヤーズスクイブ第一三共日本ベーリンガーインゲルハイム日本メドトロニック日本ライフラインジョンソン・エンド・ジョンソンディーブイエックス日本メドトロニック班員:安部 治彦第一三共フィデスワン第一三共日本ライフラインアボットボストン・サイエンティフィックジャパン日本メドトロニックフィデスワン班員:安藤 献児テルモバイオトロニックジャパンボストン・サイエンティフィックジャパン日本メドトロニック日本ライフライン班員:今井 克彦日本メドトロニック班員:碓氷 章彦エドワーズライフサイエンスセント・ジュード・メディカルテルモニプロファイザーiCorNet iCorNet 研究所トレステック泉工医科工業第一三共田辺三菱製薬日本メドトロニック日本ライフライン

付表 不整脈非薬物治療ガイドライン:班構成員の利益相反(COI)に関する開示(2016 年1月1日~2018 年12 月31 日)

氏名参加者自身の申告事項配偶者・一親等親族または収入・財産を共有する者についての申告事項所属する組織・部門の長に関する申告事項(参加者が組織・部門の長と共同研究の立場にある場合)

顧問株保有・

利益特許使用料講演料原稿料研究費奨学寄附金寄附講座その

他顧問株特許研究費奨学寄附金

班員:草野 研吾バイエル薬品ブリストル・マイヤーズスクイブ第一三共日本メドトロニックEP クルーズイーピーエスボストン・サイエンティフィックジャパン小野薬品工業日本メドトロニック鈴木謙三記念医科学応用研究財団班員:熊谷 浩一郎センチュリーメディカルバイエル薬品第一三共東レ日本ベーリンガーインゲルハイム日本メドトロニック班員:小林 義典フクダ電子興和第一三共日本ベーリンガーインゲルハイム日本メドトロニック日本ベーリンガーインゲルハイムセント・ジュード・メディカル第一三共バイエル薬品班員:清水 渉バイエル薬品ファイザーブリストル・マイヤーズスクイブ小野薬品工業第一三共日本ベーリンガーインゲルハイムアステラス製薬エーザイセント・ジュード・メディカルノバルティスファーマバイエル薬品ファイザーブリストル・マイヤーズスクイブ小野薬品工業大塚製薬第一三共田辺三菱製薬日本ベーリンガーインゲルハイム班員:庄田 守男日本メドトロニックボストン・サイエンティフィックジャパンバイオトロニックジャパンバイオトロニックジャパン日本メドトロニックボストン・サイエンティフィックジャパンセント・ジュード・メディカル班員:住友 直方小野薬品工業班員:高橋 淳日本ライフライン班員:夛田 浩ジョンソン・エンド・ジョンソンバイオトロニックジャパンブリストル・マイヤーズスクイブMSDアステラス製薬アボットバスキュラージャパンサノフィセントラルメディカル

氏名参加者自身の申告事項配偶者・一親等親族または収入・財産を共有する者についての申告事項所属する組織・部門の長に関する申告事項(参加者が組織・部門の長と共同研究の立場にある場合)

顧問株保有・

利益特許使用料講演料原稿料研究費奨学寄附金寄附講座その

他顧問株特許研究費奨学寄附金

班員:夛田 浩(続き)興和創薬第一三共日本ベーリンガーインゲルハイム日本メドトロニックディーセンスディーブイエックスバイエル薬品ファイザー第一三共日本ベーリンガーインゲルハイム日本メドトロニック武田薬品工業班員:内藤 滋人ジョンソン・エンド・ジョンソンブリストル・マイヤーズスクイブ日本ベーリンガーインゲルハイム第一三共班員:中里 祐二アボットセント・ジュード・メディカルバイオトロニックジャパンフクダ電子ボストン・サイエンティフィックジャパン第一三共日本ライフラインアボットセント・ジュード・メディカルバイオトロニックジャパンボストン・サイエンティフィックジャパン日本メドトロニック日本ライフライン班員:新田 隆センチュリーメディカル日本ライフライン小野薬品工業班員:萩原 誠久日本ベーリンガーインゲルハイムブリストル・マイヤーズスクイブバイエル薬品エージェリオンファーマシューティカルズアステラス製薬バイエル薬品ファイザー大塚製薬第一三共東レ日本べーリンガーインゲルハイム武田薬品工業班員:村川 裕二第一三共バイエル薬品ブリストル・マイヤーズスクイブ日本べーリンガーインゲルハイム日本べーリンガーインゲルハイムバイエル薬品第一三共日本べーリンガーインゲルハイム班員:山根 禎一アボットメディカルジャパンセント・ジュード・メディカル日本ベーリンガーインゲルハイムバイエル薬品

氏名参加者自身の申告事項配偶者・一親等親族または収入・財産を共有する者についての申告事項所属する組織・部門の長に関する申告事項(参加者が組織・部門の長と共同研究の立場にある場合)

顧問株保有・

利益特許使用料講演料原稿料研究費奨学寄附金寄附講座その

他顧問株特許研究費奨学寄附金

班員:山根 禎一(続き)バイエル薬品ブリストル・マイヤーズスクイブ第一三共日本ベーリンガーインゲルハイム日本メドトロニック日本ライフライン協力員:相庭 武司小野薬品工業ブリストル・マイヤーズスクイブ日本ベーリンガーインゲルハイム第一三共日本メドトロニック協力員:井上 耕一ジョンソン・エンド・ジョンソンバイエル薬品ブリストル・マイヤーズスクイブ第一三共日本ベーリンガーインゲルハイム日本メドトロニック協力員:岩﨑 雄樹第一三共日本ベーリンガーインゲルハイムMSDアステラス製薬アボットバスキュラージャパンエーザイセント・ジュード・メディカル小野薬品工業大塚製薬第一三共田辺三菱製薬日本ベーリンガーインゲルハイム協力員:因田 恭也第一三共日本メドトロニックブリストル・マイヤーズスクイブ日本ベーリンガーインゲルハイムMSDアステラス製薬ファイザー第一三共帝人ファーマ田辺三菱製薬武田薬品工業

氏名参加者自身の申告事項配偶者・一親等親族または収入・財産を共有する者についての申告事項所属する組織・部門の長に関する申告事項(参加者が組織・部門の長と共同研究の立場にある場合)

顧問株保有・

利益特許使用料講演料原稿料研究費奨学寄附金寄附講座その

他顧問株特許研究費奨学寄附金

協力員:木村 正臣アボットメディカルジャパンジョンソン・エンド・ジョンソンバイエル薬品日本ベーリンガーインゲルハイム日本メドトロニック東レフクダ電子北東北販売日本メドトロニックアボットメディカルジャパンジョンソン・エンド・ジョンソンセント・ジュード・メディカルバイオトロニックジャパン第一三共協力員:佐々木 真吾バイオトロニックジャパンボストン・サイエンティフィック ジャパン日本メドトロニックバイオトロニックジャパンフクダ電子北東北販売日本メドトロニックアボットバスキュラージャパンジョンソン・エンド・ジョンソンフクダ電子北東北販売日本メドトロニック協力員:里見 和浩アボットメディカルジャパンジョンソン・エンド・ジョンソンセント・ジュード・メディカルバイエル薬品ブリストル・マイヤーズスクイブ第一三共日本べーリンガーインゲルハイム日本メドトロニック日本ライフラインバイオトロニックジャパン協力員:志賀 剛トーアエイヨーバイエル薬品ブリストル・マイヤーズスクイブ第一三共日本ベーリンガーインゲルハイムバイエル薬品小野薬品工業第一三共エーザイ協力員:関口 幸夫フクダ電子アボット

氏名参加者自身の申告事項配偶者・一親等親族または収入・財産を共有する者についての申告事項所属する組織・部門の長に関する申告事項(参加者が組織・部門の長と共同研究の立場にある場合)

顧問株保有・

利益特許使用料講演料原稿料研究費奨学寄附金寄附講座その

他顧問株特許研究費奨学寄附金

協力員:副島 京子ジョンソン・エンド・ジョンソンセント・ジュード・メディカルトーアエイヨーバイエル薬品バイオトロニックブリストル・マイヤーズスクイブボストン・サイエンティフィックジャパン第一三共日本ベーリンガーインゲルハイム日本メドトロニック協力員:髙木 雅彦アボットメディカルジャパンバイオトロニックジャパンファイザーファイザー製薬ブリストル・マイヤーズスクイブ第一三共日本ライフラインアボットメディカルジャパンバイオトロニックジャパンボストン・サイエンティフィックジャパン協力員:池主 雅臣第一三共協力員:西井 伸洋ディーブイエックスアボットメディカルジャパンバイオトロニックボストン・サイエンティフィックジャパン日本メドトロニック日本メドトロニック協力員:野田 崇日本メドトロニックボストン・サイエンティフィックジャパン協力員:三橋 武司アボットメディカルジャパンセント・ジュード・メディカルバイオトロニックジャパン第一三共日本メドトロニック協力員:森本 大成アボットメディカルジャパンセント・ジュード・メディカル日本メドトロニック

氏名参加者自身の申告事項配偶者・一親等親族または収入・財産を共有する者についての申告事項所属する組織・部門の長に関する申告事項(参加者が組織・部門の長と共同研究の立場にある場合)

顧問株保有・

利益特許使用料講演料原稿料研究費奨学寄附金寄附講座その

他顧問株特許研究費奨学寄附金

協力員:森本 大成(続き)日本ライフライン日本光電工業協力員:山﨑 浩センチュリーメディカル東レセンチュリーメディカル外部評価委員:大江 透塩野義製薬外部評価委員:木村 剛アボットバスキュラージャパンサノフィブリストル・マイヤーズスクイブ興和創薬第一三共日本ベーリンガーインゲルハイムEP クルーズIQVIA サービシーズジャパン大塚製薬イーピーエスアステラス製薬ボストン・サイエンティフックジャパンエムアイディ大塚製薬大日本住友製薬第一三共田辺三菱製薬日本ベーリンガーインゲルハイム武田薬品工業外部評価委員:筒井 裕之MSDアステラス製薬ノバルティスファーマバイエル薬品ファイザーブリストル・マイヤーズスクイブ大塚製薬第一三共田辺三菱製薬日本ベーリンガーインゲルハイム武田薬品工業日本臨牀社メディカルレビューIQVIA サービシーズジャパンアクテリオンファーマシューティカルズ第一三共田辺三菱製薬日本たばこ産業日本ベーリンガーインゲルハイムMSDアステラス製薬ノバルティスファーマ第一三共帝人ファーマ田辺三菱製薬武田薬品工業法人表記は省略.上記以外の班員・協力員については特になし.班 員:石川 利之班 員:沖重 薫班 員:合屋 雅彦班 員:清水 昭彦班 員:瀬尾 由広班 員:西村 隆班 員:庭野 慎一協力員:鵜野 起久也協力員:小鹿野 道雄協力員:坂本 俊一郎協力員:鈴木 嗣敏協力員:蜂谷 仁協力員:光野 正孝協力員:宮内 靖史協力員:宮﨑 文外部評価委員:相澤 義房外部評価委員:種本 和雄外部評価委員:三田村 秀雄

文献

1. 日本循環器学会,日本心不全学会.急性・慢性心不全診療ガイドライン(2017 年改訂版).http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/ JCS2017_tsutsui_h.pdf 2. 日本循環器学会.遺伝性不整脈の診療に関するガイドライン(2017 年改訂版).http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2017_ aonuma_h.pdf 3. 日本循環器学会.循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2012 年度合同研究班報告):心房細動治療(薬物)ガイドライン(2013 年改訂版).http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2013_ inoue_h.pdf 4. 日本蘇生協議会.JRC 蘇生ガイドライン 2015.http://www. japanresuscitationcouncil.org/wp-content/uploads/2016/04/ 0e5445d84c8c2a31aaa17db0a9c67b76.pdf 5. 日本不整脈デバイス工業会ホームページ.https://www.jadia. or.jp/ [2018 年11 月閲覧] 6. 日本循環器学会.循環器疾患診療実態調査.http://www.j-circ. or.jp/jittai_chosa/ [2018 年11 月閲覧] 7. January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. ACC/AHA Task Force Members. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2014; 130: e199–e267. PMID:24682347 8. 福井次矢,他編.Minds 診療ガイドライン選定部会監修.Minds診療ガイドライン作成の手引き 2007.医学書院 2007. 9. 日本不整脈心電学会.リードレスペースメーカ Micra 使用要件等基準(2017 年9 月1 日).http://new.jhrs.or.jp/guideline/ statement201709_01/ [2018 年11 月閲覧] 10. deleted in proof. 11. 日本不整脈心電学会.完全皮下植込み型除細動器(S-ICD)植込み術に関するステートメント(平成28 年1 月).http://new.jhrs. or.jp/guideline/s-icd20160122/ [2018 年11 月閲覧] 12. 日本不整脈心電学会.着用型自動除細動器(WCD)の臨床使用に関するステートメント(2017 年9 月改訂).http://new.jhrs. or.jp/pdf/guideline/statement201709_02 [2018 年11 月閲覧] 13. Kenneth AE, Neal K, Bruce LW, et al. Clinical cardiac pacing. W.B.Sanders Company 1995: 20–22. 14. Huang TY, Baba N. Cardiac pathology of transvenous pacemakers. Am Heart J 1972; 83: 469–474. PMID:5041834 15. Pauletti M, Pingitore R, Contini C. Superior vena cava stenosis at site of intersection of two pacing electrodes. Br Heart J 1979; 42: 487–489. PMID:508481 16. Gould L, Reddy CV, Yacob U, et al. Perforation of the tricuspid valve by a transvenous pacemaker. JAMA 1974; 230: 86–87. PMID: 4479257 17. Cairns KB, Kloster FE, Bristow JD, et al. Problems in the hemodynamic diagnosis of tricuspid insufficiency. Am Heart J 1968; 75: 173–179. PMID:4951314 18. Zager J, Berberich SN, Eslava R, et al. Dynamic tricuspid valve insufficiency produced by a right ventricular thrombus from a pacemaker. Chest 1978; 74: 455–456. PMID:699661 19. Padfield GJ, Steinberg C, Bennett MT, et al. Preventing cardiac implantable electronic device infections. Heart Rhythm 2015; 12: 2344–2356. PMID:26142295 20. Polyzos KA, Konstantelias AA, Falagas ME. Risk factors for cardiac implantable electronic device infection: a systematic review and meta-analysis. Europace 2015; 17: 767–777. PMID:25926473 21. Greenspon AJ, Patel JD, Lau E, et al. 16-year trends in the infection burden for pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators in the United States 1993 to 2008. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 1001–1006. PMID:21867833 22. Howard JL, Hanssen AD. Principles of a clean operating room environment. J Arthroplasty 2007; 22: 6–11. PMID:17919585 23. 日本医療福祉設備協会.病院設備設計ガイドライン(空調設備編)HEAS–02-2013. 24. Korniewicz DM, Rabussay DP. Surgical glove failures in clinical practice settings. AORN J 1997; 66: 660–73. PMID:9337468 25. Makama JG, Okeme IM, Makama EJ, et al. Glove perforation rate in surgery: a randomized, controlled study to evaluate the efficacy of double gloving. Surg Infect (Larchmt) 2016; 17: 436–442. PMID:26981792 26. 日本化学療法学会,日本外科感染症学会,術後感染予防抗菌薬

適正使用に関するガイドライン作成委員会編.術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン.日本外科感染症学会雑誌 2016; 13: 79–158 27. Baddour LM, Epstein AE, Erickson CC, et al. Kawasaki Disease

Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology; and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2010; 121: 458–477. PMID:20048212 28. Ellenbogen KA, Hellkamp AS, Wilkoff BL, et al. Complications arising after implantation of DDD pacemakers: the MOST experience. Am J Cardiol 2003; 92: 740–741. PMID:12972124 29. Udo EO, Zuithoff NP, van Hemel NM, et al. Incidence and predictors of short- and long-term complications in pacemaker therapy: the FOLLOWPACE study. Heart Rhythm 2012; 9: 728–735. PMID:22182495 30. Ramza BM, Rosenthal L, Hui R, et al. Safety and effectiveness of placement of pacemaker and defibrillator leads in the axillary vein guided by contrast venography. Am J Cardiol 1997; 80: 892–896. PMID:9382004 31. Jones DG, Stiles MK, Stewart JT, et al. Ultrasound-guided venous access for permanent pacemaker leads. Pacing Clin Electrophysiol 2006; 29: 852–857. PMID:16923001 32. Magney JE, Staplin DH, Flynn DM, et al. A new approach to percutaneous subclavian venipuncture to avoid lead fracture or central venous catheter occlusion. Pacing Clin Electrophysiol 1993; 16: 2133–2142. PMID:7505926 33. Tang M, Chen KP, Wang FZ, et al. Clinical study on 29 pacemaker and defibrillator lead fractures. [Article in Chinese] Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi 2005; 33: 912–915. PMID:16266479 34. Antonelli D, Rosenfeld T, Freedberg NA, et al. Insulation lead failure: is it a matter of insulation coating, venous approach, or both? Pacing Clin Electrophysiol 1998; 21: 418–421. PMID: 9507543 35. Klug D, Balde M, Pavin D, et al. PEOPLE Study Group. Risk factors related to infections of implanted pacemakers and cardioverter-defibrillators: results of a large prospective study. Circulation 2007; 116: 1349–1355. PMID:17724263 36. Rohacek M, Baddour LM. Cardiovascular implantable electronic device infections: associated risk factors and prevention. Swiss Med Wkly 2015; 145: w14157. PMID:26230056 37. 日本不整脈心電学会.ペースメーカ、ICD(植込み型除細動器)をご使用のみなさま こんなときにはご注意を!https://www. jadia.or.jp/images/poster/wide/2011.pdf 38. Varma N, Epstein AE, Irimpen A, et al. TRUST Investigators. Efficacy and safety of automatic remote monitoring for implantable cardioverter-defibrillator follow-up: the Lumos-T Safely Reduces Routine Office Device Follow-up (TRUST) trial. Circulation 2010; 122: 325–332. PMID:20625110 39. Watanabe E, Kasai A, Fujii E, et al. Reliability of implantable cardioverter defibrillator home monitoring in forecasting the need for regular office visits, and patient perspective. Japanese HOME-ICD study. Circ J 2013; 77: 2704–2711. PMID:23903000 40. Guédon-Moreau L, Lacroix D, Sadoul N, et al. ECOST trial Investigators. A randomized study of remote follow-up of implantable cardioverter defibrillators: safety and efficacy report of the ECOST trial. Eur Heart J 2013; 34: 605–614. PMID:23242192 41. Parthiban N, Esterman A, Mahajan R, et al. Remote monitoring of implantable cardioverter-defibrillators: A systematic review and meta-analysis of clinical outcomes. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 2591–2600. PMID:25983009 42. Landolina M, Perego GB, Lunati M, et al. Remote monitoring reduces healthcare use and improves quality of care in heart failure patients with implantable defibrillators: the evolution of management strategies of heart failure patients with implantable defibrillators (EVOLVO) study. Circulation 2012; 125: 2985–2992. PMID:22626743 43. Crossley GH, Boyle A, Vitense H, et al. CONNECT Investigators. The CONNECT (Clinical Evaluation of Remote Notification to Reduce Time to Clinical Decision) trial: the value of wireless remote monitoring with automatic clinician alerts. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 1181–1189. PMID:21255955 44. Saxon LA, Hayes DL, Gilliam FR, et al. Long-term outcome after

ICD and CRT implantation and influence of remote device follow-up: the ALTITUDE survival study. Circulation 2010; 122: 2359–2367. PMID:21098452 45. Hindricks G, Taborsky M, Glikson M, et al. IN-TIME study group. Implant-based multiparameter telemonitoring of patients with heart failure (IN-TIME): a randomised controlled trial. Lancet 2014; 384: 583–590. PMID:25131977 46. 日本不整脈デバイス工業会.不整脈デバイス患者のMRI 検査情報サイト.http://cieds-mri.com/jadia/public/ [2018 年11 月閲覧] 47. Slotwiner D, Varma N, Akar JG, et al. HRS Expert Consensus Statement on remote interrogation and monitoring for cardiovascular implantable electronic devices. Heart Rhythm 2015; 12: e69–e100. PMID:25981148 48. Hayes DL, Holmes DR, Gray JE. Effect of 1.5 tesla nuclear magnetic resonance imaging scanner on implanted permanent pacemakers. J Am Coll Cardiol 1987; 10: 782–786. PMID:3655146 49. Nazarian S, Roguin A, Zviman MM, et al. Clinical utility and safety of a protocol for noncardiac and cardiac magnetic resonance imaging of patients with permanent pacemakers and implantable-cardioverter defibrillators at 1.5 tesla. Circulation 2006; 114: 1277–1284. PMID:16966586 50. Nazarian S, Hansford R, Rahsepar AA, et al. Safety of magnetic resonance imaging in patients with cardiac devices. N Engl J Med 2017; 377: 2555–2564. PMID:29281579 51. Russo RJ, Costa HS, Silva PD, et al. Assessing the risks associated with MRI in patients with a pacemaker or defibrillator. N Engl J Med 2017; 376: 755–764. PMID:28225684 52. Mandel WJ, Hayakawa H, Allen HN, et al. Assessment of sinus node function in patients with the sick sinus syndrome. Circulation 1972; 46: 761–769. PMID:5072776 53. Jordan JL, Yamaguchi I, Mandel WJ. Studies on the mechanism of sinus node dysfunction in the sick sinus syndrome. Circulation 1978; 57: 217–223. PMID:618607 54. Kasanuki H. Electrophysiological and clinical study of sick sinus syndrome using the overdrive suppression test. Jpn Circ J 1980; 44: 505–517. PMID:7401277 55. 八木洋,鈴木秀夫,杉野敬一,他.洞自動能,洞房伝導能に対するoverdrive suppression の臨床的意義と自律神経系のoverdrive suppression に及ぼす影響―洞結節電位記録法による検討―.心電図 1996; 16: 360–368. 56. Narula OS, Scherlag BJ, Javier RP, et al. Analysis of the A-V conduction defect in complete heart block utilizing His bundle electrograms. Circulation 1970; 41: 437–448. PMID:5415981 57. 遠藤康弘,笠貫宏,大西哲,他.ヒス束内ブロックの臨床的,電気生理学的検討およびその長期予後.呼と循 1986; 34: 43–49. 58. 中里祐二,中田八洲郎.高度および完全房室ブロックにおける臨床電気生理学的検討.心臓ペーシング 1987; 3: 355–363. 59. Moya A, García-Civera R, Croci F, et al. Bradycardia detection in Bundle Branch Block (B4) study. Diagnosis, management, and outcomes of patients with syncope and bundle branch block. Eur Heart J 2011; 32: 1535–1541. PMID:21444367 60. Shen WK, Sheldon RS, Benditt DG, et al. 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope: A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2017; 136: e60–e122. (Erratum in Circulation 2017; 136: e271–e272. PMID: 29038214) PMID:28280231 61. Krahn AD, Klein GJ, Yee R, et al. Randomized assessment of syncope trial: conventional diagnostic testing versus a prolonged monitoring strategy. Circulation 2001; 104: 46–51. PMID:11435336 62. Fujimura O, Yee R, Klein GJ, et al. The diagnostic sensitivity of electrophysiologic testing in patients with syncope caused by transient bradycardia. N Engl J Med 1989; 321: 1703–1707. PMID:2594030 63. Moya A, Sutton R, Ammirati F, et al. European Heart Rhythm Association, Heart Failure Association, Heart Rhythm Society. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009): The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009; 30: 2631–2671. PMID:19713422 64. Englund A, Bergfeldt L, Rosenqvist M. Pharmacological stress testing of the His-Purkinje system in patients with bifascicular block. Pacing Clin Electrophysiol 1998; 21: 1979–1987. PMID: 9793094 65. Scheinman MM, Weiss AN, Shafton E, et al. Electrophysiologic effects of procaine amide in patients with intraventricular conduction delay. Circulation 1974; 49: 522–529. PMID:4591547 66. Hirao K, Otomo K, Wang X, et al. Para-Hisian pacing. A new

method for differentiating retrograde conduction over an accessory AV pathway from conduction over the AV node. Circulation 1996; 94: 1027–1035. PMID:8790042 67. Takahashi A, Iesaka Y, Igawa M, et al. Atrioventricular nodal

physiology after slow pathway ablation. Pacing Clin Electrophysiol 1994; 17: 2137–2142. PMID:7845832 68. Nogami A, Suguta M, Tomita T, et al. Novel form of atrial tachycardia originating at the atrioventricular annulus. Pacing Clin Electrophysiol 1998; 21: 2691–2694. PMID:9894665 69. Kasanuki H, Ohnishi S, Tanaka E, et al. Idiopathic sustained ventricular tachycardia responsive to verapamil: clinical electrocardiographic and electrophysiologic considerations. Jpn Circ J 1986; 50: 109–118. PMID:3702031 70. 大西哲,笠貫宏,庄田守男,他.心室頻拍における緩徐伝導.杉本恒明編.不整脈学.南江堂 1992: 311–320. 71. 井上博,奥村謙.EPS 臨床心臓電気生理検査(第2 版).医学書院 2002: 39–82. 72. Chinushi M, Aizawa Y, Ohhira K, et al. Long-term results of radiofrequency catheter ablation in non-ischemic sustained ventricular tachycardia with underlying heart disease. Nonuniform arrhythmogenic substrate and mode of ablation. Jpn Heart J 1996; 37: 183–194. PMID:8676545 73. Suyama K, Kurita T, Shimizu W, et al. Radiofrequency catheter ablation of concealed atrioventricular accessory pathways using a “simultaneous pacing method”. Pacing Clin Electrophysiol 1998; 21: 1693–1699. PMID:9744430 74. Satoh M, Aizawa Y, Funazaki T, et al. Electrophysiologic evaluation of asymptomatic patients with the Wolff-Parkinson-White pattern. Pacing Clin Electrophysiol 1989; 12: 413–420. PMID:2466266 75. Kasanuki H, Ohnishi S, Hirosawa K. Availability of electrophysiological approach to the selection and assessment of antiarrhythmic drugs for recurrent ventricular tachycardia. Jpn Circ J 1983; 47: 105–123. PMID:6827769 76. Kasanuki H, Onishi S, Hirosawa K. The usefulness of electrophysiological-pharmacologic studies in the long-term therapy of paroxysmal tachycardias. Jpn Circ J 1985; 49: 351–361. PMID:3920420 77. Ebe K, Aizawa Y, Shibata A. Clinical characteristics and EPSguided therapy in 142 cases of sustained ventricular tachycardia. Jpn Heart J 1996; 37: 73–84. PMID:8632627 78. Niwano S, Furushima H, Taneda K, et al. The usefulness of Holter monitoring in selecting pharmacologic therapy for patients with sustained monomorphic ventricular tachycardia: studies in patients in whom no effective pharmacologic therapy could be determined by electrophysiologic study. Jpn Circ J 1998; 62: 347–352. PMID: 9626902 79. Mason JW. Electrophysiologic Study versus Electrocardiographic Monitoring Investigators. A comparison of seven antiarrhythmic drugs in patients with ventricular tachyarrhythmias. N Engl J Med 1993; 329: 452–458. PMID:8332150 80. Niwano S, Yamaura M, Yoshizawa N, et al. Electrophysiologic parameters to predict clinical recurrence of ventricular tachycardia in patients under electrophysiologic study-guided effective pharmacological therapy. Jpn Circ J 1999; 63: 674–680. PMID:10496481 81. Aiba T, Yamagata K, Shimizu W, et al. Electrophysiologic study-guided amiodarone for sustained ventricular tachyarrhythmias associated with structural heart diseases. Circ J 2008; 72: 88–93. PMID:18159106 82. Kasanuki H, Ohnishi S, Nirei T, et al. Evaluation of proarrhythmic effect of antiarrhythmic drugs on ventricular tachycardia associated with congestive heart failure. Jpn Circ J 1992; 56: 69–76. PMID: 1538578 83. Chinushi M, Aizawa Y, Miyajima S, et al. Proarrhythmic effects of antiarrhythmic drugs assessed by electrophysiologic study in recurrent sustained ventricular tachycardia. Jpn Circ J 1991; 55: 133–141. PMID:2020083 84. Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1997; 337: 1576–1583. PMID:9411221 85. Iesaka Y, Nogami A, Aonuma K, et al. Prognostic significance of sustained monomorphic ventricular tachycardia induced by programmed ventricular stimulation using up to triple extrastimuli in survivors of acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1990; 65: 1057–1063. PMID:2330890 86. Miyajima S, Aizawa Y, Suzuki K, et al. Sustained ventricular tachycardia responsive to verapamil in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Clinical and electrophysiological assessment of drug efficacy. Jpn Heart J 1989; 30: 241–249. PMID:2724542 87. Iesaka Y, Hiroe M, Aonuma K, et al. Usefulness of electrophysi-

ologic study and endomyocardial biopsy in differentiating arrhythmogenic right ventricular dysplasia from idiopathic right ventricular tachycardia. Heart Vessels Suppl 1990; 5: 65–69. PMID:2093717 88. Takahashi M, Kimura M, Kobayashi I, et al. Clinical value of electrophysiologic study in patients with nonsustained ventricular tachycardia. Jpn Heart J 1994; 35: 141–151. PMID:8022059 89. Josephson ME. Electrophysiologic onvestigation. In: Clinical cardiac electrophysiology, 2nd edn. Lea&Febiger 1992: 5–70. 90. Ozawa Y, Yakubo S, Tanigawa N, et al. The clinical evaluation of the late potentials in patients with ventricular arrhythmias. Jpn Circ J 1987; 51: 230–241. PMID:2439720 91. 戸兵雄子,中沢潔,小沢敦,他.右脚ブロックパターンとST 上昇型心電図の疫学.心電図 1995; 15: 223–226. 92. Fujimori K, Hen Y, Hirata N, et al. Incidence of asymptomatic Burugada syndrome among middle to high aged subjects: An exhaustive investigation of local residents in Miyagi Prefecture. Jpn Circ J 2001; 65 Suppl: 504. 93. Atarashi H, Ogawa S, Harumi K, et al. Idiopathic Ventricular Fibrillation Investigators. Characteristics of patients with right bundle branch block and ST-segment elevation in right precordial leads. Am J Cardiol 1996; 78: 581–583. PMID:8806350 94. Aizawa Y, Naitoh N, Washizuka T, et al. Electrophysiological findings in idiopathic recurrent ventricular fibrillation: special reference to mode of induction, drug testing, and long-term outcomes. Pacing Clin Electrophysiol 1996; 19: 929–939. PMID: 8774823 95. Brugada J, Brugada R, Antzelevitch C, et al. Long-term follow-up of individuals with the electrocardiographic pattern of right bundlebranch block and ST-segment elevation in precordial leads V1 to V3. Circulation 2002; 105: 73–78. PMID:11772879 96. Brugada P, Brugada R, Brugada J. Should patients with an asymptomatic Brugada electrocardiogram undergo pharmacological and electrophysiological testing? Circulation 2005; 112: 279–292. PMID:16009809 97. Delise P, Allocca G, Marras E, et al. Risk stratification in individuals with the Brugada type 1 ECG pattern without previous cardiac arrest: usefulness of a combined clinical and electrophysiologic approach. Eur Heart J 2011; 32: 169–176. PMID:20978016 98. Okamura H, Kamakura T, Morita H, et al. Risk stratification in patients with Brugada syndrome without previous cardiac arrest – prognostic value of combined risk factors. Circ J 2015; 79: 310–317. PMID:25428522 99. Conte G, Sieira J, Ciconte G, et al. Implantable cardioverterdefibrillator therapy in Brugada syndrome: a 20-year single-center experience. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 879–888. PMID:25744005 100. Sieira J, Conte G, Ciconte G, et al. Prognostic value of programmed electrical stimulation in Brugada syndrome: 20 years experience. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015; 8: 777–784. PMID:25904495 101. Makimoto H, Kamakura S, Aihara N, et al. Clinical impact of the number of extrastimuli in programmed electrical stimulation in patients with Brugada type 1 electrocardiogram. Heart Rhythm 2012; 9: 242–248. PMID:21939629 102. Sroubek J, Probst V, Mazzanti A, et al. Programmed ventricular stimulation for risk stratification in the brugada syndrome: a pooled analysis. Circulation 2016; 133: 622–630. PMID:26797467 103. Takagi M, Sekiguchi Y, Yokoyama Y, et al. Japan Idiopathic Ventricular Fibrillation Study (J-IVFS) Investigators. The prognostic impact of single extra-stimulus on programmed ventricular stimulation in Brugada patients without previous cardiac arrest: multi-centre study in Japan. Europace 2018; 20: 1194–1200. PMID:29016800 104. Probst V, Veltmann C, Eckardt L, et al. Long-term prognosis of patients diagnosed with Brugada syndrome: Results from the FINGER Brugada Syndrome Registry. Circulation 2010; 121: 635–643. PMID:20100972 105. Kamakura S, Ohe T, Nakazawa K, et al. Brugada Syndrome Investigators in Japan. Long-term prognosis of probands with Brugadapattern ST-elevation in leads V1-V3. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009; 2: 495–503. PMID:19843917 106. Priori SG, Gasparini M, Napolitano C, et al. Risk stratification in Brugada syndrome: results of the PRELUDE (PRogrammed ELectrical stimUlation preDictive valuE) registry. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 37–45. PMID:22192666 107. Takagi M, Yokoyama Y, Aonuma K, et al. Japan Idiopathic Ventricular Fibrillation Study (J-IVFS) Investigators. Clinical characteristics and risk stratification in symptomatic and asymptomatic patients with brugada syndrome: multicenter study in Japan. J Cardiovasc Electrophysiol 2007; 18: 1244–1251. PMID:17900255 108. Roguin A, Zviman MM, Meininger GR, et al. Modern pacemaker and implantable cardioverter/defibrillator systems can be magnetic resonance imaging safe: in vitro and in vivo assessment of safety and function at 1.5 T. Circulation 2004; 110: 475–482. PMID: 15277324 109. Reddy VY, Knops RE, Sperzel J, et al. Permanent leadless cardiac

pacing: results of the LEADLESS trial. Circulation 2014; 129: 1466–1471. PMID:24664277 110. 日本循環器学会. 急性冠症候群の診療に関するガイドライン

(2018 年改訂版). http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2018_ kimura.pdf 111. 戸叶隆司,中田八洲郎,安田正之,他.His-Purkinje 系におけるWenckebach 型房室ブロックの臨床電気生理学的検討.心電図1996; 16: 1–14. 112. Sumiyoshi M, Nakata Y, Yasuda M, et al. Changes of conductivity in patients with second- or third-degree atrioventricular block after pacemaker implantation. Jpn Circ J 1995; 59: 284–291. PMID: 7596033 113. Nakazato Y, Nakata Y, Tokano T, et al. Intra-His bundle block corresponds with interruption of the branching portion of the His bundle. Pacing Clin Electrophysiol 1994; 17: 1124–1133. PMID: 7521038 114. Glikson M, Dearani JA, Hyberger LK, et al. Indications, effectiveness, and long-term dependency in permanent pacing after cardiac surgery. Am J Cardiol 1997; 80: 1309–1313. PMID:9388104 115. Langberg JJ, Chin MC, Rosenqvist M, et al. Catheter ablation of the atrioventricular junction with radiofrequency energy. Circulation 1989; 80: 1527–1535. PMID:2598419 116. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. 2012 ACCF/AHA/ HRS focused update incorporated into the ACCF/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2013; 61: e6–75. PMID:23265327 117. Strasberg B, Amat-Y-Leon F, Dhingra RC, et al. Natural history of chronic second-degree atrioventricular nodal block. Circulation 1981; 63: 1043–1049. PMID:7471363 118. Ector H, Rolies L, De Geest H. Dynamic electrocardiography and ventricular pauses of 3 seconds and more: etiology and therapeutic implications. Pacing Clin Electrophysiol 1983; 6: 548–551. PMID:6191291 119. Fukatani M, Hashiba K. Long-term follow-up after cardiac pacing in bradyarrhythmias. Jpn Circ J 1978; 42: 257–268. PMID:642193 120. Yanaga T, Otsuka K, Ichimaru Y, et al. Usefulness of 24-hour recordings of electrocardiogram for the diagnosis and treatment of arrhythmias with special reference to the determination of indication of artificial cardiac pacing. Jpn Circ J 1981; 45: 366–375. PMID:6162974 121. 住吉正孝.ヒス束内ブロックの臨床的・電気生理学的,および病理組織学的検討.順天堂医学 1988; 34: 344–356. 122. 戸叶隆司,中田八洲郎,安田正之,他.一過性房室ブロック例におけるIa 群抗不整脈薬静注による房室ブロック誘発に関する検討.心臓 1997; 29: 193–204. 123. 中田八洲郎.徐脈性不整脈における臨床電気生理学的検討.心電図 1982; 2(別冊:第1 回合同学術集会抄録集): 111–115. 124. Levine S, Miller H, Penton GB. Some clinical features of complete heart block. Circulation 1956; 13: 801–824. PMID:13356435 125. McAnulty JH, Rahimtoola SH, Murphy E, et al. Natural history of high-risk bundle-branch block: final report of a prospective study. N Engl J Med 1982; 307: 137–143. PMID:7088050 126. Scheinman MM, Peters RW, Suavé MJ, et al. Value of the H-Q interval in patients with bundle branch block and the role of prophylactic permanent pacing. Am J Cardiol 1982; 50: 1316–1322. PMID:7148708 127. Dhingra RC, Wyndham C, Bauernfeind R, et al. Significance of block distal to the His bundle induced by atrial pacing in patients with chronic bifascicular block. Circulation 1979; 60: 1455–1464. PMID:498473 128. Josephson ME. Clinical cardiac electrophysiology: techniques and interpretations. 2nd edition. Lea & Febiger 1993: 145. 129. Shaw DB, Holman RR, Gowers JI. Survival in sinoatrial disorder (sick-sinus syndrome). Br Med J 1980; 280: 139–141. PMID: 7357290 130. Kay R, Estioko M, Wiener I. Primary sick sinus syndrome as an indication for chronic pacemaker therapy in young adults: incidence, clinical features, and long-term evaluation. Am Heart J 1982; 103: 338–342. PMID:6461235 131. Kusumoto FM, Goldschlager N. Cardiac pacing. N Engl J Med 1996; 334: 89–97. PMID:8531965 132. Dreifus LS, Michelson EL, Kaplinsky E. Bradyarrhythmias: clinical

significance and management. J Am Coll Cardiol 1983; 1: 327–338. PMID:6826942 133. Rasmussen K. Chronic sinus node disease: natural course and indications for pacing. Eur Heart J 1981; 2: 455–459. PMID: 7338247 134. Rubenstein JJ, Schulman CL, Yurchak PM, et al. Clinical spectrum of the sick sinus syndrome. Circulation 1972; 46: 5–13. PMID: 5039825 135. Phibbs B, Friedman HS, Graboys TB, et al. Indications for pacing in the treatment of bradyarrhythmias. Report of an independent study group. JAMA 1984; 252: 1307–1311. PMID:6471249 136. Ishikawa T, Sumita S, Kimura K, et al. Sinus node recovery time assessment by the overdrive suppression test employing an intravenous injection of disopyramide phosphate. Europace 2000; 2: 54–59. PMID:11225596 137. Pitcher D, Papouchado M, James MA, et al. Twenty four hour ambulatory electrocardiography in patients with chronic atrial fibrillation. Br Med J (Clin Res Ed) 1986; 292: 594. PMID:3081185 138. Pollak A, Falk RH. Pacemaker therapy in patients with atrial fibrillation. Am Heart J 1993; 125: 824–830. PMID:8094937 139. Sutton R, Brignole M, Menozzi C, et al. Vasovagal Syncope International Study (VASIS) Investigators. Dual-chamber pacing in the treatment of neurally mediated tilt-positive cardioinhibitory syncope : pacemaker versus no therapy: a multicenter randomized study. Circulation 2000; 102: 294–299. PMID:10899092 140. Ammirati F, Colivicchi F, Santini M. Syncope Diagnosis and Treatment Study Investigators. Permanent cardiac pacing versus medical treatment for the prevention of recurrent vasovagal syncope: a multicenter, randomized, controlled trial. Circulation 2001; 104: 52–57. PMID:11435337 141. Connolly SJ, Sheldon R, Roberts RS, et al. The North American Vasovagal Pacemaker Study (VPS). A randomized trial of permanent cardiac pacing for the prevention of vasovagal syncope. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 16–20. PMID:9935002 142. Connolly SJ, Sheldon R, Thorpe KE, et al. VPS II Investigators. Pacemaker therapy for prevention of syncope in patients with recurrent severe vasovagal syncope: Second Vasovagal Pacemaker Study (VPS II): a randomized trial. JAMA 2003; 289: 2224–2229. PMID:12734133 143. Raviele A, Giada F, Menozzi C, et al. Vasovagal Syncope and Pacing Trial Investigators. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of permanent cardiac pacing for the treatment of recurrent tilt-induced vasovagal syncope. The vasovagal syncope and pacing trial (SYNPACE). Eur Heart J 2004; 25: 1741–1748. PMID:15451153 144. Sud S, Massel D, Klein GJ, et al. The expectation effect and cardiac pacing for refractory vasovagal syncope. Am J Med 2007; 120: 54–62. PMID:17208080 145. Brignole M, Donateo P, Tomaino M, et al. International Study on Syncope of Uncertain Etiology 3 (ISSUE-3) Investigators. Benefit of pacemaker therapy in patients with presumed neurally mediated syncope and documented asystole is greater when tilt test is negative: an analysis from the third International Study on Syncope of Uncertain Etiology (ISSUE-3). Circ Arrhythm Electrophysiol 2014; 7: 10–16. PMID:24336948 146. Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. ESC Scientific Document Group . 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J 2018; 39: 1883–1948. PMID:29562304 147. Kerr SR, Pearce MS, Brayne C, et al. Carotid sinus hypersensitivity in asymptomatic older persons: implications for diagnosis of syncope and falls. Arch Intern Med 2006; 166: 515–520. PMID:16534037 148. Brignole M, Menozzi C, Lolli G, et al. Long-term outcome of paced and nonpaced patients with severe carotid sinus syndrome. Am J Cardiol 1992; 69: 1039-1043. PMID:1561975 149. Claesson JE, Kristensson BE, Edvardsson N, et al. Less syncope and milder symptoms in patients treated with pacing for induced cardioinhibitory carotid sinus syndrome: a randomized study. Europace 2007; 9: 932–936. PMID:17823136 150. Fananapazir L, Epstein ND, Curiel RV, et al. Long-term results of dual-chamber (DDD) pacing in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Evidence for progressive symptomatic and hemodynamic improvement and reduction of left ventricular hypertrophy. Circulation 1994; 90: 2731–2742. PMID:7994815 151. McDonald K, McWilliams E, O’Keeffe B, et al. Functional assessment of patients treated with permanent dual chamber pacing as a primary treatment for hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J 1988; 9: 893–898. PMID:3181176 152. Jeanrenaud X, Goy JJ, Kappenberger L. Effects of dual-chamber

pacing in hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Lancet 1992; 339: 1318–1323. PMID:1349992 153. Maron BJ, Nishimura RA, McKenna WJ, et al. M-PATHY Study

Investigators Assessment of permanent dual-chamber pacing as a treatment for drug-refractory symptomatic patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy. A randomized, double-blind, crossover study (M-PATHY). Circulation 1999; 99: 2927–2933. PMID:10359738 154. Kappenberger LJ, Linde C, Jeanrenaud X, et al. Pacing in Cardiomyopathy (PIC) Study Group. Clinical progress after randomized on/off pacemaker treatment for hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Europace 1999; 1: 77–84. PMID:11233189 155. Galve E, Sambola A, Saldaña G, et al. Late benefits of dual-chamber pacing in obstructive hypertrophic cardiomyopathy: a 10-year follow-up study. Heart 2010; 96: 352–356. PMID:19482844 156. Haruki S, Minami Y, Kajimoto K, et al. Possible acute and chronic synergistic effect of dual chamber pacing and disopyramide in obstructive hypertrophic cardiomyopathy: a case report. Eur J Heart Fail 2010; 12: 94–97. PMID:19942605 157. Minami Y, Kajimoto K, Kawana M, et al. Synergistic effect of dual chamber pacing and disopyramide in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Int J Cardiol 2010; 141: 195–197. PMID: 19097655 158. Daubert C, Gadler F, Mabo P, et al. Pacing for hypertrophic obstructive cardiomyopathy: an update and future directions. Europace 2018; 20: 908–920. PMID:29106577 159. Soejima K, Edmonson J, Ellingson ML, et al. Safety evaluation of a leadless transcatheter pacemaker for magnetic resonance imaging use. Heart Rhythm 2016; 13: 2056–2063. PMID:27374239 160. Omdahl P, Eggen MD, Bonner MD, et al. Right ventricular anatomy can accommodate multiple Micra transcatheter pacemakers. Pacing Clin Electrophysiol 2016; 39: 393–397. PMID:26710918 161. Reynolds D, Duray GZ, Omar R, et al. Micra transcatheter pacing study group. A leadless intracardiac transcatheter pacing system. N Engl J Med 2016; 374: 533–541. PMID:26551877 162. Duray GZ, Ritter P, El-Chami M, et al. Micra Transcatheter Pacing Study Group. Long-term performance of a transcatheter pacing system: 12-Month results from the Micra Transcatheter Pacing Study. Heart Rhythm 2017; 14: 702–709. PMID:28192207 163. Soejima K, Asano T, Ishikawa T, et al. Micra transcatheter pacing study group. Performance of leadless pacemaker in Japanese patients vs. rest of the world - results from a global clinical trial. Circ J 2017; 81: 1589–1595. PMID:28566657 164. Roberts PR, Clementy N, Al Samadi F, et al. A leadless pacemaker in the real-world setting: The Micra Transcatheter Pacing System Post-Approval Registry. Heart Rhythm 2017; 14: 1375–1379. PMID:28502871 165. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices): developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2008; 117: e350–e408. PMID:18483207 166. Tops LF, Schalij MJ, Bax JJ. The effects of right ventricular apical pacing on ventricular function and dyssynchrony implications for therapy. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 764–776. PMID:19695453 167. Tse HF, Lau CP. Long-term effect of right ventricular pacing on myocardial perfusion and function. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 744–749. PMID:9091519 168. Deshmukh P, Casavant DA, Romanyshyn M, et al. Permanent, direct His-bundle pacing: a novel approach to cardiac pacing in patients with normal His-Purkinje activation. Circulation 2000; 101: 869–877. PMID:10694526 169. Occhetta E, Bortnik M, Magnani A, et al. Prevention of ventricular desynchronization by permanent para-Hisian pacing after atrioventricular node ablation in chronic atrial fibrillation: a crossover, blinded, randomized study versus apical right ventricular pacing. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 1938–1945. PMID:16697308 170. Zanon F, Svetlich C, Occhetta E, et al. Safety and performance of a system specifically designed for selective site pacing. Pacing Clin Electrophysiol 2011; 34: 339–347. PMID:21070258 171. Sharma PS, Dandamudi G, Naperkowski A, et al. Permanent His-bundle pacing is feasible, safe, and superior to right ventricular pacing in routine clinical practice. Heart Rhythm 2015; 12: 305–312. PMID:25446158 172. Vijayaraman P, Naperkowski A, Ellenbogen KA, et al. Electrophysi-

ologic insights into site of atrioventricular block: lessons from permanent His bundle pacing. JACC Clin Electrophysiol 2015; 1:

571–581. PMID:29759411 173. Kronborg MB, Mortensen PT, Poulsen SH, et al. His or para-His pacing preserves left ventricular function in atrioventricular block: a double-blind, randomized, crossover study. Europace 2014; 16: 1189–1196. PMID:24509688 174. Abdelrahman M, Subzposh FA, Beer D, et al. Clinical outcomes of His bundle pacing compared to right ventricular pacing. J Am Coll Cardiol 2018; 71: 2319–2330. PMID:29535066 175. Zanon F, Ellenbogen KA, Dandamudi G, et al. Permanent His-bundle pacing: a systematic literature review and meta-analysis. Europace 2018; 20: 1819–1826. PMID:29701822 176. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al. 2018 ACC/AHA/ HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2018 Nov 6. doi: 10.1016/j.jacc.2018. 10.044. [Epub ahead of print] PMID:30412709 177. Sharma PS, Dandamudi G, Herweg B, et al. Permanent His-bundle pacing as an alternative to biventricular pacing for cardiac resynchronization therapy: A multicenter experience. Heart Rhythm 2018; 15: 413–420. PMID:29031929 178. Vijayaraman P, Dandamudi G. How to perform permanent his bundle pacing: Tips and tricks. Pacing Clin Electrophysiol 2016; 39: 1298–1304. PMID:27273200 179. Shimizu A, Nitta T, Kurita T, et al. Actual conditions of implantable defibrillation therapy over 5 years in Japan. J Arrhythm 2012; 28: 263–272. 180. Kuck KH, Cappato R, Siebels J, et al. Randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest : the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Circulation 2000; 102: 748–754. PMID: 10942742 181. Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, et al. Canadian implantable defibrillator study (CIDS) : a randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against amiodarone. Circulation 2000; 101: 1297-1302. PMID:10725290 182. Noda T, Kurita T, Nitta T, et al. Significant impact of electrical storm on mortality in patients with structural heart disease and an implantable cardiac defibrillator. Int J Cardiol 2018; 255: 85–91. PMID:29425569 183. Kuck KH, Schaumann A, Eckardt L, et al. VTACH study group. Catheter ablation of stable ventricular tachycardia before defibrillator implantation in patients with coronary heart disease (VTACH): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2010; 375: 31–40. PMID:20109864 184. Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R, et al. Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator secondary prevention trials. AVID, CASH and CIDS studies. Antiarrhythmics vs Implantable Defibrillator study. Cardiac Arrest Study Hamburg. Canadian Implantable Defibrillator Study. Eur Heart J 2000; 21: 2071–2078. PMID:11102258 185. Domanski MJ, Sakseena S, Epstein AE, et al. AVID Investigators. Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators. Relative effectiveness of the implantable cardioverter-defibrillator and antiarrhythmic drugs in patients with varying degrees of left ventricular dysfunction who have survived malignant ventricular arrhythmias. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 1090–1095. PMID: 10520795 186. Reddy VY, Reynolds MR, Neuzil P, et al. Prophylactic catheter ablation for the prevention of defibrillator therapy. N Engl J Med 2007; 357: 2657–2665. PMID:18160685 187. Soejima K, Stevenson WG, Maisel WH, et al. Electrically unexcitable scar mapping based on pacing threshold for identification of the reentry circuit isthmus: feasibility for guiding ventricular tachycardia ablation. Circulation 2002; 106: 1678–1683. PMID:12270862 188. Carbucicchio C, Santamaria M, Trevisi N, et al. Catheter ablation for the treatment of electrical storm in patients with implantable cardioverter-defibrillators: short- and long-term outcomes in a prospective single-center study. Circulation 2008; 117: 462–469. PMID:18172038 189. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al. 2017 AHA/ ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Circulation 2018; 138: e272–e391. (Erratum in Circulation 2018; 138: e419– e420. PMID: 30354425) PMID:29084731 190. Volpi A, Cavalli A, Santoro L, et al. Incidence and prognosis of

early primary ventricular fibrillation in acute myocardial infarction-results of the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico (GISSI-2) database. Am J Cardiol 1998; 82: 265–271. PMID:9708651 191. Takagi Y, Takahashi J, Yasuda S, et al. Japanese Coronary Spasm

Association. Prognostic stratification of patients with vasospastic angina: a comprehensive clinical risk score developed by the Japanese Coronary Spasm Association. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 1144–1153. PMID:23916938 192. Meisel SR, Mazur A, Chetboun I, et al. Usefulness of implantable cardioverter-defibrillators in refractory variant angina pectoris complicated by ventricular fibrillation in patients with angiographically normal coronary arteries. Am J Cardiol 2002; 89: 1114–1116. PMID:11988204 193. Sasaki S, Tomita H, Shibutani S, et al. Usefulness of the wearable cardioverter-defibrillator in patients at high risk for sudden cardiac death. Circ J 2014; 78: 2987–2989. PMID:25366562 194. Desai AS, Fang JC, Maisel WH, et al. Implantable defibrillators for the prevention of mortality in patients with nonischemic cardiomyopathy: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2004; 292: 2874–2879. PMID:15598919 195. Sasaki S, Shoji Y, Ishida Y, et al. Potential roles of the wearable cardioverter-defibrillator in acute phase care of patients at high risk of sudden cardiac death: A single-center Japanese experience. J Cardiol 2017; 69: 359–363. PMID:27595899 196. Sacher F, Roberts-Thomson K, Maury P, et al. Epicardial ventricular tachycardia ablation a multicenter safety study. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 2366–2372. PMID:20488308 197. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. N Engl J Med 1996; 335: 1933–1940. PMID:8960472 198. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II Investigators. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002; 346: 877–883. PMID:11907286 199. Goldenberg I, Gillespie J, Moss AJ, et al. Executive Committee of the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II. Long-term benefit of primary prevention with an implantable cardioverter-defibrillator: an extended 8-year follow-up study of the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II. Circulation 2010; 122: 1265–1271. PMID:20837894 200. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005; 352: 225–237. PMID:15659722 201. Shiga T, Hagiwara N, Ogawa H, et al. Heart Institute of Japan Acute Myocardial Infarction-II (HIJAMI-II) Investigators. Sudden cardiac death and left ventricular ejection fraction during long-term follow-up after acute myocardial infarction in the primary percutaneous coronary intervention era: results from the HIJAMI-II registry. Heart 2009; 95: 216–220. PMID:18728065 202. Tanno K, Miyoshi F, Watanabe N, et al. MADIT II. The Multicenter Automtic Defibrillator Implantation Trial. Are the MADIT II criteria for ICD implantation appropriate for Japanese patients? Circ J 2005; 69: 19–22. PMID:15635196 203. Satake H, Fukuda K, Sakata Y, et al. CHART-2 Investigators. Current status of primary prevention of sudden cardiac death with implantable cardioverter defibrillator in patients with chronic heart failure--a report from the CHART-2 Study. Circ J 2015; 79: 381–390. PMID:25476195 204. Greenberg H, Case RB, Moss AJ, et al. MADIT-II Investigators. Analysis of mortality events in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT-II). J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1459–1465. PMID:15093884 205. Buxton AE, Lee KL, DiCarlo L, et al. Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators. Electrophysiologic testing to identify patients with coronary artery disease who are at risk for sudden death. N Engl J Med 2000; 342: 1937–1945. PMID:10874061 206. Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, et al. DINAMIT Investigators. Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction. N Engl J Med 2004; 351: 2481–2488. PMID:15590950 207. Pouleur AC, Barkoudah E, Uno H, et al. VALIANT Investigators. Pathogenesis of sudden unexpected death in a clinical trial of patients with myocardial infarction and left ventricular dysfunction, heart failure, or both. Circulation 2010; 122: 597–602. PMID: 20660803 208. 日本不整脈心電学会.着用型自動除細動器(WCD)の臨床使用

に関するステートメント(2015 年4 月改訂).http://new.jhrs. or.jp/pdf/guideline/statement201505_01.pdf [2017 年1 月29 日閲覧] 209. Opreanu M, Wan C, Singh V, et al. Wearable cardioverter-defibrillator as a bridge to cardiac transplantation: A national database analysis. J Heart Lung Transplant 2015; 34: 1305–1309. PMID:26094085 210. Zishiri ET, Williams S, Cronin EM, et al. Early risk of mortality after coronary artery revascularization in patients with left ventricular dysfunction and potential role of the wearable cardioverter defibrillator. Circ Arrhythm Electrophysiol 2013; 6: 117–128. PMID:23275233 211. Chung MK, Szymkiewicz SJ, Shao M, et al. Aggregate national experience with the wearable cardioverter-defibrillator: event rates, compliance, and survival. J Am Coll Cardiol 2010; 56: 194–203. PMID:20620738 212. Kadish A, Dyer A, Daubert JP, et al. Defibrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation (DEFINITE) Investigators. Prophylactic defibrillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 2004; 350: 2151–2158. PMID:15152060 213. Køber L, Thune JJ, Nielsen JC, et al. DANISH Investigators. Defibrillator implantation in patients with nonischemic systolic heart failure. N Engl J Med 2016; 375: 1221–1230. PMID:27571011 214. Bänsch D, Antz M, Boczor S, et al. Primary prevention of sudden cardiac death in idiopathic dilated cardiomyopathy: the Cardiomyopathy Trial (CAT). Circulation 2002; 105: 1453–1458. PMID:11914254 215. Strickberger SA, Hummel JD, Bartlett TG, et al. AMIOVIRT Investigators. Amiodarone versus implantable cardioverter-defibrillator:randomized trial in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy and asymptomatic nonsustained ventricular tachycardia-- AMIOVIRT. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1707–1712. PMID: 12767651 216. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, et al. Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) Investigators. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004; 350: 2140–2150. PMID:15152059 217. Golwala H, Bajaj NS, Arora G, et al. Implantable cardioverter-defibrillator for nonischemic cardiomyopathy: An updated meta-analysis. Circulation 2017; 135: 201–203. PMID:27993908 218. Barakat AF, Saad M, Elgendy AY, et al. Primary prevention implantable cardioverter defibrillator in patients with non-ischaemic cardiomyopathy: a meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ Open 2017; 7: e016352. PMID:28637742 219. Kawashiro N, Kasanuki H, Ogawa H, et al. Heart Institute of Japan--Department of Cardiology (HIJC) Investigators. Clinical characteristics and outcome of hospitalized patients with congestive heart failure: results of the HIJC-HF registry. Circ J 2008; 72: 2015–2020. PMID:18931450 220. Shiba N, Shimokawa H. Chronic heart failure in Japan: implications of the CHART studies. Vasc Health Risk Manag 2008; 4: 103–113. PMID:18629369 221. Ruwald MH, Okumura K, Kimura T, et al. Syncope in high-risk cardiomyopathy patients with implantable defibrillators: frequency, risk factors, mechanisms, and association with mortality: results from the multicenter automatic defibrillator implantation trial-reduce inappropriate therapy (MADIT-RIT) study. Circulation 2014; 129: 545–552. PMID:24201303 222. Garcia-Moran E, Mont L, Cuesta A, et al. Low recurrence of syncope in patients with inducible sustained ventricular tachyarrhythmias treated with an implantable cardioverter-defibrillator. Eur Heart J 2002; 23: 901–907. PMID:12042012 223. Pezawas T, Stix G, Kastner J, et al. Unexplained syncope in patients with structural heart disease and no documented ventricular arrhythmias: value of electrophysiologically guided implantable cardioverter defibrillator therapy. Europace 2003; 5: 305–312. PMID:12842649 224. Fonarow GC, Feliciano Z, Boyle NG, et al. Improved survival in patients with nonischemic advanced heart failure and syncope treated with an implantable cardioverter-defibrillator. Am J Cardiol 2000; 85: 981–985. PMID:10760339 225. Russo AM, Verdino R, Schorr C, et al. Occurrence of implantable defibrillator events in patients with syncope and nonischemic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 2001; 88: 1444–1446. PMID:11741573 226. Cecchi F, Olivotto I, Betocchi S, et al. The Italian Registry for

hypertrophic cardiomyopathy: a nationwide survey. Am Heart J 2005; 150: 947–954. PMID:16290970 227. Maron BJ, Olivotto I, Spirito P, et al. Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death: revisited in a large non-referral-based patient population. Circulation 2000; 102: 858–864. PMID: 10952953 228. Elliott PM, Gimeno JR, Thaman R, et al. Historical trends in reported survival rates in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Heart 2006; 92: 785–791. PMID:16216855 229. Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, et al. Sudden death in young competitive athletes. Clinical, demographic, and pathological profiles. JAMA 1996; 276: 199–204. PMID:8667563 230. Maron BJ, Spirito P, Shen WK, et al. Implantable cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy. JAMA 2007; 298: 405–412. PMID:17652294 231. Cecchi F, Maron BJ, Epstein SE. Long-term outcome of patients with hypertrophic cardiomyopathy successfully resuscitated after cardiac arrest. J Am Coll Cardiol 1989; 13: 1283–1288. PMID: 2703610 232. Elliott PM, Sharma S, Varnava A, et al. Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1596–1601. PMID:10334430 233. Maron BJ, Haas TS, Shannon KM, et al. Long-term survival after cardiac arrest in hypertrophic cardiomyopathy. Heart Rhythm 2009; 6: 993–997. PMID:19497790 234. O’Mahony C, Lambiase PD, Quarta G, et al. The long-term survival and the risks and benefits of implantable cardioverter defibrillators in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Heart 2012; 98: 116–125. PMID:21757459 235. Syska P, Przybylski A, Chojnowska L, et al. Implantable cardioverter-defibrillator in patients with hypertrophic cardiomyopathy: efficacy and complications of the therapy in long-term follow-up. J Cardiovasc Electrophysiol 2010; 21: 883–889. PMID:20132378 236. Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA, et al. 2014 ESC guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2014; 35: 2733–2779. PMID:25173338 237. Gersh BJ, Maron BJ, Bonow RO, et al. 2011 ACCF/AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2011; 58: e212–e260. PMID:22075469 238. Maron BJ. Contemporary insights and strategies for risk stratification and prevention of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2010; 121: 445–456. PMID:20100987 239. Bos JM, Maron BJ, Ackerman MJ, et al. Role of family history of sudden death in risk stratification and prevention of sudden death with implantable defibrillators in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2010; 106: 1481–1486. PMID:21059440 240. Spirito P, Autore C, Rapezzi C, et al. Syncope and risk of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2009; 119: 1703–1710. PMID:19307481 241. Elliott PM, Gimeno Blanes JR, Mahon NG, et al. Relation between severity of left-ventricular hypertrophy and prognosis in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Lancet 2001; 357: 420–424. PMID:11273061 242. Spirito P, Bellone P, Harris KM, et al. Magnitude of left ventricular hypertrophy and risk of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 2000; 342: 1778–1785. PMID:10853000 243. Elliott PM, Poloniecki J, Dickie S, et al. Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy: identification of high risk patients. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 2212–2218. PMID:11127463 244. Sadoul N, Prasad K, Elliott PM, et al. Prospective prognostic assessment of blood pressure response during exercise in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1997; 96: 2987–2991. PMID:9386166 245. Olivotto I, Maron BJ, Montereggi A, et al. Prognostic value of systemic blood pressure response during exercise in a community-based patient population with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 2044–2051. PMID:10362212 246. Maki S, Ikeda H, Muro A, et al. Predictors of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 1998; 82: 774–778. PMID:9761089 247. Monserrat L, Elliott PM, Gimeno JR, et al. Non-sustained

ventricular tachycardia in hypertrophic cardiomyopathy: an

independent marker of sudden death risk in young patients. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 873–879. PMID:12957435 248. O’Mahony C, Jichi F, Pavlou M, et al. Hypertrophic Cardiomyopathy Outcomes Investigators. A novel clinical risk prediction model for sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy (HCM risk-SCD). Eur Heart J 2014; 35: 2010–2020. PMID: 24126876 249. Vriesendorp PA, Schinkel AF, Liebregts M, et al. Validation of the 2014 European Society of Cardiology guidelines risk prediction model for the primary prevention of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015; 8: 829–835. PMID:25922410 250. O’Mahony C, Jichi F, Ommen SR, et al. International External Validation Study of the 2014 European Society of Cardiology Guidelines on Sudden Cardiac Death Prevention in Hypertrophic Cardiomyopathy (EVIDENCE-HCM). Circulation 2018; 137: 1015–1023. PMID:29191938 251. European Society of Cardiology. HCM Risk-SCD Calculator. http:// www.doc2do.com/hcm/webHCM.html [2018 年11 月閲覧] 252. Schinkel AF, Vriesendorp PA, Sijbrands EJ, et al. Outcome and complications after implantable cardioverter defibrillator therapy in hypertrophic cardiomyopathy: systematic review and meta-analysis. Circ Heart Fail 2012; 5: 552–559. PMID:22821634 253. Kawarai H, Kajimoto K, Minami Y, et al. Risk of sudden death in end-stage hypertrophic cardiomyopathy. J Card Fail 2011; 17: 459–464. PMID:21624733 254. Maron MS, Finley JJ, Bos JM, et al. Prevalence, clinical significance, and natural history of left ventricular apical aneurysms in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2008; 118: 1541–1549. PMID:18809796 255. Minami Y, Kajimoto K, Terajima Y, et al. Clinical implications of midventricular obstruction in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 2346–2355. PMID:21636036 256. Behr ER, Elliott P, McKenna WJ. Role of invasive EP testing in the evaluation and management of hypertrophic cardiomyopathy. Card Electrophysiol Rev 2002; 6: 482–486. PMID:12438832 257. Jacoby D, McKenna WJ. Genetics of inherited cardiomyopathy. Eur Heart J 2012; 33: 296–304. PMID:21810862 258. Marcus FI, Fontaine GH, Guiraudon G, et al. Right ventricular dysplasia: a report of 24 adult cases. Circulation 1982; 65: 384–398. PMID:7053899 259. Basso C, Corrado D, Thiene G. Cardiovascular causes of sudden death in young individuals including athletes. Cardiol Rev 1999; 7: 127–135. PMID:10423663 260. Corrado D, Basso C, Thiene G. Sudden cardiac death in young people with apparently normal heart. Cardiovasc Res 2001; 50: 399–408. PMID:11334844 261. Tabib A, Loire R, Chalabreysse L, et al. Circumstances of death and gross and microscopic observations in a series of 200 cases of sudden death associated with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy and/or dysplasia. Circulation 2003; 108: 3000–3005. PMID:14662701 262. Thiene G, Nava A, Corrado D, et al. Right ventricular cardiomyopathy and sudden death in young people. N Engl J Med 1988; 318: 129–133. PMID:3336399 263. Corrado D, Thiene G, Nava A, et al. Sudden death in young competitive athletes: clinicopathologic correlations in 22 cases. Am J Med 1990; 89: 588–596. PMID:2239978 264. Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D, et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: proposed modification of the task force criteria. Circulation 2010; 121: 1533–1541. PMID:20172911 265. Kikuchi N, Yumino D, Shiga T, et al. Long-term prognostic role of the diagnostic criteria for arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. JACC Clin Electrophysiol 2016; 2: 107–115. PMID:29766843 266. Kimura Y, Noda T, Matsuyama TA, et al. Heart failure in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: What are the risk factors? Int J Cardiol 2017; 241: 288–294. PMID:28465114 267. Corrado D, Wichter T, Link MS, et al. Treatment of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: an international task force consensus statement. Circulation 2015; 132: 441–453. PMID:26216213 268. Corrado D, Leoni L, Link MS, et al. Implantable cardioverter-defibrillator therapy for prevention of sudden death in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Circulation 2003; 108: 3084–3091. PMID:14638546 269. Link MS, Laidlaw D, Polonsky B, et al. Ventricular arrhythmias in

the North American multidisciplinary study of ARVC: predictors, characteristics, and treatment. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 119–125. PMID:25011714 270. Lemola K, Brunckhorst C, Helfenstein U, et al. Predictors of

adverse outcome in patients with arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy: long term experience of a tertiary care centre. Heart 2005; 91: 1167–1172. PMID:16103549 271. Hulot JS, Jouven X, Empana JP, et al. Natural history and risk stratification of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Circulation 2004; 110: 1879–1884. PMID:15451782 272. Wichter T, Paul M, Wollmann C, et al. Implantable cardioverter/ defibrillator therapy in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: single-center experience of long-term follow-up and complications in 60 patients. Circulation 2004; 109: 1503–1508. PMID:15007002 273. Pinamonti B, Dragos AM, Pyxaras SA, et al. Prognostic predictors in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: results from a 10-year registry. Eur Heart J 2011; 32: 1105–1113. PMID:21362707 274. Corrado D, Calkins H, Link MS, et al. Prophylactic implantable defibrillator in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia and no prior ventricular fibrillation or sustained ventricular tachycardia. Circulation 2010; 122: 1144–1152. PMID:20823389 275. Bhonsale A, James CA, Tichnell C, et al. Incidence and predictors of implantable cardioverter-defibrillator therapy in patients with arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy undergoing implantable cardioverter-defibrillator implantation for primary prevention. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 1485–1496. PMID:21939834 276. Brugada P, Brugada J. Right bundle branch block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and electrocardiographic syndrome. A multicenter report. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 1391–1396. PMID:1309182 277. Priori SG, Wilde AA, Horie M, et al. HRS/EHRA/APHRS expert consensus statement on the diagnosis and management of patients with inherited primary arrhythmia syndromes: document endorsed by HRS, EHRA, and APHRS in May 2013 and by ACCF, AHA, PACES, and AEPC in June 2013. Heart Rhythm 2013; 10: 1932–1963. PMID:24011539 278. Antzelevitch C, Yan GX, Ackerman MJ, et al. J-Wave syndromes expert consensus conference report: Emerging concepts and gaps in knowledge. J Arrhythm 2016; 32: 315–339. PMID:27761155 279. Brugada J, Brugada R, Brugada P. Pharmacological and device approach to therapy of inherited cardiac diseases associated with cardiac arrhythmias and sudden death. J Electrocardiol 2000; 33 Suppl: 41–47. PMID:11265735 280. Nademanee K, Veerakul G, Mower M, et al. Defibrillator Versus beta-Blockers for Unexplained Death in Thailand (DEBUT): a randomized clinical trial. Circulation 2003; 107: 2221–2226. PMID:12695290 281. Take Y, Morita H, Toh N, et al. Identification of high-risk syncope related to ventricular fibrillation in patients with Brugada syndrome. Heart Rhythm 2012; 9: 752–759. PMID:22123317 282. Raju H, Papadakis M, Govindan M, et al. Low prevalence of risk markers in cases of sudden death due to Brugada syndrome relevance to risk stratification in Brugada syndrome. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 2340–2345. PMID:21636035 283. Casado-Arroyo R, Berne P, Rao JY, et al. Long-term trends in newly diagnosed Brugada syndrome: Implications for risk stratification. J Am Coll Cardiol 2016; 68: 614–623. PMID:27491905 284. Yokokawa M, Okamura H, Noda T, et al. Neurally mediated syncope as a cause of syncope in patients with Brugada electrocardiogram. J Cardiovasc Electrophysiol 2010; 21: 186–192. PMID:19793146 285. Letsas KP, Efremidis M, Gavrielatos G, et al. Neurally mediated susceptibility in individuals with Brugada-type ECG pattern. Pacing Clin Electrophysiol 2008; 31: 418–421. PMID:18373759 286. Yamagata K, Horie M, Aiba T, et al. Genotype-phenotype correlation of CN5A mutation for the clinical and electrocardiographic characteristics of probands with Brugada syndrome: A Japanese multicenter registry. Circulation 2017; 135: 2255–2270. PMID:28341781 287. Sacher F, Probst V, Iesaka Y, et al. Outcome after implantation of a cardioverter-defibrillator in patients with Brugada syndrome: a multicenter study. Circulation 2006; 114: 2317–2324. PMID:17116772 288. Shimizu W, Horie M. Phenotypic manifestations of mutations in genes encoding subunits of cardiac potassium channels. Circ Res 2011; 109: 97–109. PMID:21700951 289. Shimizu W. Update of diagnosis and management of inherited cardiac arrhythmias. Circ J 2013; 77: 2867–2872. PMID:24200848 290. Hayashi M, Shimizu W, Albert CM. The spectrum of epidemiology

underlying sudden cardiac death. Circ Res 2015; 116: 1887–1906. PMID:26044246 291. Tester DJ, Will ML, Haglund CM, et al. Effect of clinical phenotype on yield of long QT syndrome genetic testing. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 764–768. PMID:16487842 292. Schwartz PJ, Crotti L. QTc behavior during exercise and genetic testing for the long-QT syndrome. Circulation 2011; 124: 2181–2184. PMID:22083145 293. Rijnbeek PR, Witsenburg M, Schrama E, et al. New normal limits for the paediatric electrocardiogram. Eur Heart J 2001; 22: 702–711. PMID:11286528 294. Schwartz PJ, Crotti L, Insolia R. Long-QT syndrome: from genetics to management. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012; 5: 868–877. PMID:22895603 295. Jons C, Moss AJ, Goldenberg I, et al. Risk of fatal arrhythmic events in long QT syndrome patients after syncope. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 783–788. PMID:20170817 296. Zareba W, Moss AJ, Schwartz PJ, et al. International Long-QT Syndrome Registry Research Group. Influence of the genotype on the clinical course of the long-QT syndrome. N Engl J Med 1998; 339: 960–965. PMID:9753711 297. Schwartz PJ, Spazzolini C, Priori SG, et al. Who are the long-QT syndrome patients who receive an implantable cardioverter-defibrillator and what happens to them?: data from the European Long-QT Syndrome Implantable Cardioverter-Defibrillator (LQTS ICD) Registry. Circulation 2010; 122: 1272–1282. PMID:20837891 298. Schwartz PJ, Priori SG, Cerrone M, et al. Left cardiac sympathetic denervation in the management of high-risk patients affected by the long-QT syndrome. Circulation 2004; 109: 1826–1833. PMID: 15051644 299. Hwang SW, Thomas JG, Whitehead WE, et al. Left thorascopic sympathectomy for refractory long QT syndrome in children. J Neurosurg Pediatr 2011; 8: 455–459. PMID:22044368 300. Odero A, Bozzani A, De Ferrari GM, et al. Left cardiac sympathetic denervation for the prevention of life-threatening arrhythmias: the surgical supraclavicular approach to cervicothoracic sympathectomy. Heart Rhythm 2010; 7: 1161–1165. PMID: 20541038 301. Leenhardt A, Lucet V, Denjoy I, et al. Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia in children. A 7-year follow-up of 21 patients. Circulation 1995; 91: 1512–1519. PMID:7867192 302. Eisenberg SJ, Scheinman MM, Dullet NK, et al. Sudden cardiac death and polymorphous ventricular tachycardia in patients with normal QT intervals and normal systolic cardiac function. Am J Cardiol 1995; 75: 687–692. PMID:7900661 303. Hayashi M, Denjoy I, Extramiana F, et al. Incidence and risk factors of arrhythmic events in catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2009; 119: 2426–2434. PMID:19398665 304. Sumitomo N, Harada K, Nagashima M, et al. Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia: electrocardiographic characteristics and optimal therapeutic strategies to prevent sudden death. Heart 2003; 89: 66–70. PMID:12482795 305. Priori SG, Napolitano C, Memmi M, et al. Clinical and molecular characterization of patients with catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2002; 106: 69–74. PMID: 12093772 306. Laitinen PJ, Brown KM, Piippo K, et al. Mutations of the cardiac ryanodine receptor (RyR2) gene in familial polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2001; 103: 485–490. PMID:11157710 307. Priori SG, Napolitano C, Tiso N, et al. Mutations in the cardiac ryanodine receptor gene (hRyR2) underlie catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2001; 103: 196–200. PMID:11208676 308. Aizawa Y, Ueda K, Komura S, et al. A novel mutation in FKBP12.6 binding region of the human cardiac ryanodine receptor gene (R2401H) in a Japanese patient with catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Int J Cardiol 2005; 99: 343–345. PMID:15749201 309. Lahat H, Eldar M, Levy-Nissenbaum E, et al. Autosomal recessive catecholamine- or exercise-induced polymorphic ventricular tachycardia: clinical features and assignment of the disease gene to chromosome 1p13-21. Circulation 2001; 103: 2822–2827. PMID:11401939 310. Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, et al. 2015 ESC

Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur Heart J 2015; 36: 2793–2867. PMID:26320108 311. van der Werf C, Zwinderman AH, Wilde AA. Therapeutic approach

for patients with catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia: state of the art and future developments. Europace 2012; 14: 175–183. PMID:21893508 312. van der Werf C, Nederend I, Hofman N, et al. Familial evaluation in catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia: disease penetrance and expression in cardiac ryanodine receptor mutationcarrying relatives. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012; 5: 748–756. PMID:22787013 313. Watanabe H, Chopra N, Laver D, et al. Flecainide prevents catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia in mice and humans. Nat Med 2009; 15: 380–383. PMID:19330009 314. Wilde AA, Bhuiyan ZA, Crotti L, et al. Left cardiac sympathetic denervation for catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. N Engl J Med 2008; 358: 2024–2029. PMID:18463378 315. Kaneshiro T, Naruse Y, Nogami A, et al. Successful catheter ablation of bidirectional ventricular premature contractions triggering ventricular fibrillation in catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia with RyR2 mutation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012; 5: e14–e17. PMID:22334434 316. Shirai Y, Goya M, Ohno S, et al. Elimination of ventricular arrhythmia in catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia by targeting “catecholamine-sensitive area”: a dominant-subordinate relationship between origin sites of bidirectional ventricular premature contractions. Pacing Clin Electrophysiol 2017; 40: 600–604. PMID:28012210 317. Russo AM, Stainback RF, Bailey SR, et al. ACCF/HRS/AHA/ASE/ HFSA/SCAI/SCCT/SCMR 2013 appropriate use criteria for implantable cardioverter-defibrillators and cardiac resynchronization therapy: a report of the American College of Cardiology Foundation appropriate use criteria task force, Heart Rhythm Society, American Heart Association, American Society of Echocardiography, Heart Failure Society of America, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 1318–1368. PMID:23453819 318. Roses-Noguer F, Jarman JW, Clague JR, et al. Outcomes of defibrillator therapy in catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Heart Rhythm 2014; 11: 58–66. PMID:24120999 319. Knecht S, Sacher F, Wright M, et al. Long-term follow-up of idiopathic ventricular fibrillation ablation: a multicenter study. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 522–528. PMID:19643313 320. Conte G, Caputo ML, Regoli F, et al. True idiopathic ventricular fibrillation in out-of-hospital cardiac arrest survivors in the Swiss Canton Ticino: prevalence, clinical features, and long-term follow-up. Europace 2017; 19: 259–266. PMID:28175278 321. Haïssaguerre M, Sacher F, Nogami A, et al. Characteristics of recurrent ventricular fibrillation associated with inferolateral early repolarization role of drug therapy. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 612–619. PMID:19215837 322. Siebermair J, Sinner MF, Beckmann BM, et al. Early repolarization pattern is the strongest predictor of arrhythmia recurrence in patients with idiopathic ventricular fibrillation: results from a single centre long-term follow-up over 20 years. Europace 2016; 18: 718–725. PMID:26759124 323. Cheng YJ, Lin XX, Ji CC, et al. Role of early repolarization pattern in increasing risk of death. J Am Heart Assoc 2016; 5: e003375. PMID:27671315 324. Mazzanti A, Kanthan A, Monteforte N, et al. Novel insight into the natural history of short QT syndrome. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1300–1308. PMID:24291113 325. Villafañe J, Atallah J, Gollob MH, et al. Long-term follow-up of a pediatric cohort with short QT syndrome. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 1183–1191. PMID:23375927 326. Haines DE, Wang Y, Curtis J. Implantable cardioverter-defibrillator registry risk score models for acute procedural complications or death after implantable cardioverter-defibrillator implantation. Circulation 2011; 123: 2069–2076. PMID:21537001 327. Winter J, Siekiera M, Shin DI, et al. Intermuscular technique for implantation of the subcutaneous implantable cardioverter defibrillator: long-term performance and complications. Europace 2017; 19: 2036–2041. PMID:28007749 328. Weiss R, Knight BP, Gold MR, et al. Safety and efficacy of a totally subcutaneous implantable-cardioverter defibrillator. Circulation 2013; 128: 944–953. PMID:23979626 329. Bardy GH, Smith WM, Hood MA, et al. An entirely subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator. N Engl J Med 2010; 363: 36–44. PMID:20463331 330. Jarman JW, Lascelles K, Wong T, et al. Clinical experience of

entirely subcutaneous implantable cardioverter-defibrillators in children and adults: cause for caution. Eur Heart J 2012; 33: 1351–1359. PMID:22408031 331. Olde Nordkamp LR, Dabiri Abkenari L, Boersma LV, et al. The entirely subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator: initial clinical experience in a large Dutch cohort. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 1933–1939. PMID:23062537 332. Aydin A, Hartel F, Schlüter M, et al. Shock efficacy of subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator for prevention of sudden cardiac death: initial multicenter experience. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012; 5: 913–919. PMID:22923274 333. Jarman JW, Todd DM. United Kingdom national experience of entirely subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator technology: important lessons to learn. Europace 2013; 15: 1158–1165. PMID:23449924 334. Köbe J, Reinke F, Meyer C, et al. Implantation and follow-up of totally subcutaneous versus conventional implantable cardioverter-defibrillators: a multicenter case-control study. Heart Rhythm 2013; 10: 29–36. PMID:23032867 335. Boersma L, Barr C, Knops R, et al. EFFORTLESS Investigator Group. Implant and Midterm Outcomes of the Subcutaneous Implantable Cardioverter-Defibrillator Registry: The EFFORTLESS Study. J Am Coll Cardiol 2017; 70: 830–841. PMID:28797351 336. Theuns DAMJ, Brouwer TF, Jones PW, et al. Prospective blinded evaluation of a novel sensing methodology designed to reduce inappropriate shocks by the subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator. Heart Rhythm 2018; 15: 1515–1522. PMID: 29758404 337. Wilkoff BL, Fauchier L, Stiles MK, et al. 2015 HRS/EHRA/ APHRS/SOLAECE expert consensus statement on optimal implantable cardioverter-defibrillator programming and testing. Heart Rhythm 2016; 13: e50–e86. PMID:26607062 338. Moss AJ, Schuger C, Beck CA, et al. MADIT-RIT Trial Investigators. Reduction in inappropriate therapy and mortality through ICD programming. N Engl J Med 2012; 367: 2275–2283. PMID:23131066 339. Gasparini M, Proclemer A, Klersy C, et al. Effect of long-detection interval vs standard-detection interval for implantable cardioverter-defibrillators on antitachycardia pacing and shock delivery: the ADVANCE III randomized clinical trial. JAMA 2013; 309: 1903–1911. PMID:23652522 340. Porterfield C, DiMarco JP, Mason PK. Effectiveness of implantation of a subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator in a patient with complete heart block and a pacemaker. Am J Cardiol 2015; 115: 276–278. PMID:25465940 341. Gemein C, Haj M, Schmitt J. Combining an subcutaneous ICD and a pacemaker with abdominal device location and bipolar epicardial left ventricular lead: first-in-man approach. Europace 2016; 18: 1279. PMID:26843577 342. Mondésert B, Dubuc M, Khairy P, et al. Combination of a leadless pacemaker and subcutaneous defibrillator: First in-human report. HeartRhythm Case Rep 2015; 1: 469–471. PMID:28491609 343. Tjong FV, Brouwer TF, Smeding L, et al. Combined leadless pacemaker and subcutaneous implantable defibrillator therapy: feasibility, safety, and performance. Europace 2016; 18: 1740–1747. PMID:26941338 344. Huang J, Patton KK, Prutkin JM. Concomitant use of the subcutaneous implantable cardioverter defibrillator and a permanent pacemaker. Pacing Clin Electrophysiol 2016; 39: 1240–1245. PMID:27734502 345. Olde Nordkamp LR, Knops RE, Bardy GH, et al. Rationale and design of the PRAETORIAN trial: a Prospective, RAndomizEd comparison of subcuTaneOus and tRansvenous ImplANtable cardioverter-defibrillator therapy. Am Heart J 2012; 163: 753–760. e2. PMID:22607851 346. Cazeau S, Ritter P, Bakdach S, et al. Four chamber pacing in dilated cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol 1994; 17: 1974–1979. PMID:7845801 347. Bakker PF, Meijburg HW, de Vries JW, et al. Biventricular pacing in end-stage heart failure improves functional capacity and left ventricular function. J Interv Card Electrophysiol 2000; 4: 395–404. PMID:10936005 348. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, et al. Multisite Stimulation in Cardiomyopathies (MUSTIC) Study Investigators. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med 2001; 344: 873–880. PMID:11259720 349. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. MIRACLE Study

Group. Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002; 346: 1845–1853. PMID:12063368 350. Leclercq C, Walker S, Linde C, et al. Comparative effects of

permanent biventricular and right-univentricular pacing in heart failure patients with chronic atrial fibrillation. Eur Heart J 2002; 23: 1780–1787. PMID:12419298 351. Auricchio A, Stellbrink C, Sack S, et al. Pacing Therapies in Congestive Heart Failure (PATH-CHF) Study Group. Long-term clinical effect of hemodynamically optimized cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and ventricular conduction delay. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 2026–2033. PMID:12084604 352. Young JB, Abraham WT, Smith AL, et al. Multicenter InSync ICD Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE ICD) Trial Investigators. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD Trial. JAMA 2003; 289: 2685–2694. PMID: 12771115 353. Higgins SL, Hummel JD, Niazi IK, et al. Cardiac resynchronization therapy for the treatment of heart failure in patients with intraventricular conduction delay and malignant ventricular tachyarrhythmias. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1454–1459. PMID:14563591 354. Abraham WT, Young JB, León AR, et al. Multicenter InSync ICD II Study Group. Effects of cardiac resynchronization on disease progression in patients with left ventricular systolic dysfunction, an indication for an implantable cardioverter-defibrillator, and mildly symptomatic chronic heart failure. Circulation 2004; 110: 2864–2868. PMID:15505095 355. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, et al. Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005; 352: 1539–1549. PMID:15753115 356. Salukhe TV, Dimopoulos K, Francis D. Cardiac resynchronisation may reduce all-cause mortality: meta-analysis of preliminary COMPANION data with CONTAK-CD, InSync ICD, MIRACLE and MUSTIC. Int J Cardiol 2004; 93: 101–103. PMID:14975534 357. Lindenfeld J, Feldman AM, Saxon L, et al. Effects of cardiac resynchronization therapy with or without a defibrillator on survival and hospitalizations in patients with New York Heart Association class IV heart failure. Circulation 2007; 115: 204–212. PMID: 17190867 358. Linde C, Abraham WT, Gold MR, et al. REVERSE (REsynchronization reVErses Remodeling in Systolic left vEntricular dysfunction) Study Group. Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1834–1843. PMID:19038680 359. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. MADIT-CRT Trial Investigators. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med 2009; 361: 1329–1338. PMID: 19723701 360. Tang AS, Wells GA, Talajic M, et al. Resynchronization-Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial Investigators. Cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure. N Engl J Med 2010; 363: 2385–2395. PMID:21073365 361. Sipahi I, Chou JC, Hyden M, et al. Effect of QRS morphology on clinical event reduction with cardiac resynchronization therapy: meta-analysis of randomized controlled trials. Am Heart J 2012; 163: 260–267.e3. PMID:22305845 362. Aranda JM, Conti JB, Johnson JW, et al. Cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and conduction abnormalities other than left bundle-branch block: analysis of the Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE). Clin Cardiol 2004; 27: 678–682. PMID:15628109 363. Egoavil CA, Ho RT, Greenspon AJ, et al. Cardiac resynchronization therapy in patients with right bundle branch block: analysis of pooled data from the MIRACLE and Contak CD trials. Heart Rhythm 2005; 2: 611–615. PMID:15922268 364. Jeevanantham V, Zareba W, Navaneethan S, et al. Metaanalysis on effects of cardiac resynchronization therapy in heart failure patients with narrow QRS complex. Cardiol J 2008; 15: 230–236. PMID:18651415 365. Cazeau SJ, Daubert JC, Tavazzi L, et al. Responders to cardiac resynchronization therapy with narrow or intermediate QRS complexes identified by simple echocardiographic indices of dyssynchrony: the DESIRE study. Eur J Heart Fail 2008; 10: 273–280. PMID:18314381 366. Beshai JF, Grimm RA, Nagueh SF, et al. RethinQ Study Investi-

gators. Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with

narrow QRS complexes. N Engl J Med 2007; 357: 2461–2471. PMID:17986493 367. Ruschitzka F, Abraham WT, Singh JP, et al. EchoCRT Study Group. Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with a narrow QRS complex. N Engl J Med 2013; 369: 1395–1405. PMID: 23998714 368. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016; 37: 2129–2200. (Erratum in Eur Heart J 2018; 39: 860. PMID: 28039335) PMID:27206819 369. Sze E, Samad Z, Dunning A, et al. Impaired recovery of left ventricular function in patients with cardiomyopathy and left bundle branch block. J Am Coll Cardiol 2018; 71: 306–317. (Erratum in J Am Coll Cardiol 2018; 71: 1296. PMID: 29544619 PMID: 29348023 370. De Pooter J, Kamoen V, El Haddad M, et al. Gender differences in electro-mechanical characteristics of left bundle branch block: Potential implications for selection and response of cardiac resynchronization therapy. Int J Cardiol 2018; 257: 84–91. PMID:29506744 371. Varma N, Sogaard P, Bax JJ, et al. Interaction of left ventricular size and sex on outcome of cardiac resynchronization therapy among patients with a narrow QRS duration in the EchoCRT Trial. J Am Heart Assoc 2018; 7: e009592. (Erratum in J Am Heart Assoc 2018; 7: e004259. PMID:29910191) PMID:29807890 372. Normand C, Linde C, Singh J, et al. Indications for cardiac resynchronization therapy: A comparison of the major international guidelines. JACC Heart Fail 2018; 6: 308–316. PMID:29598935 373. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. American College of Cardiology Foundation. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2013; 62: e147–e239. PMID:23747642 374. Ezekowitz JA, O’Meara E, McDonald MA, et al. 2017 comprehensive update of the Canadian Cardiovascular Society guidelines for the management of heart failure. Can J Cardiol 2017; 33: 1342–1433. PMID:29111106 375. Mullens W, Kepa J, De Vusser P, et al. Importance of adjunctive heart failure optimization immediately after implantation to improve long-term outcomes with cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2011; 108: 409–415. PMID:21550578 376. Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE, et al. Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator Trial Investigators. Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator: the Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID) Trial. JAMA 2002; 288: 3115–3123. PMID:12495391 377. Sweeney MO, Hellkamp AS, Ellenbogen KA, et al. MOde Selection Trial Investigators. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation 2003; 107: 2932–2937. PMID:12782566 378. Curtis AB, Worley SJ, Adamson PB, et al. Biventricular versus Right Ventricular Pacing in Heart Failure Patients with Atrioventricular Block (BLOCK HF) Trial Investigators. Biventricular pacing for atrioventricular block and systolic dysfunction. N Engl J Med 2013; 368: 1585–1593. PMID:23614585 379. Slotwiner DJ, Raitt MH, Del-Carpio Munoz F, et al. Impact of physiologic pacing versus right ventricular pacing among patients with left ventricular ejection fraction greater than 35%: A systematic review for the 2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay. J Am Coll Cardiol 2018 Oct 31. doi: 10.1016/ j.jacc.2018.10.045. [Epub ahead of print] PMID:30412708 380. Kindermann M, Hennen B, Jung J, et al. Biventricular versus conventional right ventricular stimulation for patients with standard pacing indication and left ventricular dysfunction: the Homburg Biventricular Pacing Evaluation (HOBIPACE). J Am Coll Cardiol 2006; 47: 1927–1937. PMID:16697307 381. Leclercq C, Cazeau S, Lellouche D, et al. Upgrading from single chamber right ventricular to biventricular pacing in permanently paced patients with worsening heart failure: The RD-CHF Study. Pacing Clin Electrophysiol 2007; 30 Suppl: S23–S30. PMID: 17302711 382. Paparella G, Sciarra L, Capulzini L, et al. Long-term effects of upgrading to biventricular pacing: differences with cardiac resynchronization therapy as primary indication. Pacing Clin Electrophysiol 2010; 33: 841–849. PMID:20180916 383. van Geldorp IE, Vernooy K, Delhaas T, et al. Beneficial effects of

biventricular pacing in chronically right ventricular paced patients with mild cardiomyopathy. Europace 2010; 12: 223–229. PMID:19966323 384. Maisel WH, Stevenson LW. Atrial fibrillation in heart failure: epidemiology, pathophysiology, and rationale for therapy. Am J Cardiol 2003; 91 Suppl: 2–8. PMID:12670636 385. Tolosana JM, Hernandez Madrid A, Brugada J, et al. SPARE Investigators. Comparison of benefits and mortality in cardiac resynchronization therapy in patients with atrial fibrillation versus patients in sinus rhythm (Results of the Spanish Atrial Fibrillation and Resynchronization [SPARE] Study). Am J Cardiol 2008; 102: 444–449. PMID:18678303 386. Ruwald AC, Pietrasik G, Goldenberg I, et al. The effect of intermittent atrial tachyarrhythmia on heart failure or death in cardiac resynchronization therapy with defibrillator versus implantable cardioverter-defibrillator patients: a MADIT-CRT substudy (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial With Cardiac Resynchronization Therapy). J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1190–1197. PMID:24333490 387. Healey JS, Hohnloser SH, Exner DV, et al. RAFT Investigators. Cardiac resynchronization therapy in patients with permanent atrial fibrillation: results from the Resynchronization for Ambulatory Heart Failure Trial (RAFT). Circ Heart Fail 2012; 5: 566–570. PMID:22896584 388. Kalscheur MM, Saxon LA, Lee BK, et al. Outcomes of cardiac resynchronization therapy in patients with intermittent atrial fibrillation or atrial flutter in the COMPANION trial. Heart Rhythm 2017; 14: 858–865. PMID:28323173 389. Koplan BA, Kaplan AJ, Weiner S, et al. Heart failure decompensation and all-cause mortality in relation to percent biventricular pacing in patients with heart failure: is a goal of 100% biventricular pacing necessary? J Am Coll Cardiol 2009; 53: 355–360. PMID:19161886 390. Hayes DL, Boehmer JP, Day JD, et al. Cardiac resynchronization therapy and the relationship of percent biventricular pacing to symptoms and survival. Heart Rhythm 2011; 8: 1469–1475. PMID:21699828 391. Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D, et al. CASTLE-AF Investigators. Catheter ablation for atrial fibrillation with heart failure. N Engl J Med 2018; 378: 417–427. PMID:29385358 392. Gasparini M, Leclercq C, Lunati M, et al. Cardiac resynchronization therapy in patients with atrial fibrillation: the CERTIFY study (Cardiac Resynchronization Therapy in Atrial Fibrillation Patients Multinational Registry). JACC Heart Fail 2013; 1: 500–507. PMID:24622002 393. Rivero-Ayerza M, Theuns DA, Garcia-Garcia HM, et al. Effects of cardiac resynchronization therapy on overall mortality and mode of death: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J 2006; 27: 2682–2688. PMID:16966347 394. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, et al. Longer-term effects of cardiac resynchronization therapy on mortality in heart failure [the CArdiac REsynchronization-Heart Failure (CARE-HF) trial extension phase]. Eur Heart J 2006; 27: 1928–1932. PMID: 16782715 395. Auricchio A, Metra M, Gasparini M, et al. Multicenter Longitudinal Observational Study (MILOS) Group. Long-term survival of patients with heart failure and ventricular conduction delay treated with cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2007; 99: 232–238. PMID:17223424 396. Salukhe TV, Francis DP, Sutton R. Comparison of medical therapy, pacing and defibrillation in heart failure (COMPANION) trial terminated early; combined biventricular pacemaker-defibrillators reduce all-cause mortality and hospitalization. Int J Cardiol 2003; 87: 119–120. PMID:12559527 397. Alonso C, Leclercq C, d’Allonnes FR, et al. Six year experience of transvenous left ventricular lead implantation for permanent biventricular pacing in patients with advanced heart failure: technical aspects. Heart 2001; 86: 405–410. PMID:11559679 398. Crossley GH, Biffi M, Johnson B, et al. Performance of a novel left ventricular lead with short bipolar spacing for cardiac resynchronization therapy: primary results of the Attain Performa quadripolar left ventricular lead study. Heart Rhythm 2015; 12: 751–758. PMID:25533587 399. Sasaki T, Nemoto S, Tokumaru T, et al. Improvement of cardiac

geometry and function after cardiac resynchronization therapy for relapsed deterioration of pediatric dilated cardiomyopathy due to a

noncompacted left ventricle and cardiac dyssynchrony. Pediatr Cardiol 2012; 33: 158–161. PMID:21842253 400. van Dijk VF, Fanggiday J, Balt JC, et al. Effects of epicardial versus transvenous left ventricular lead placement on left ventricular function and cardiac perfusion in cardiac resynchronization therapy: A randomized clinical trial. J Cardiovasc Electrophysiol 2017; 28: 917–923. PMID:28471012 401. Chen L, Fu H, Pretorius VG, et al. clinical outcomes of cardiac resynchronization with epicardial left ventricular lead. Pacing Clin Electrophysiol 2015; 38: 1201–1209. PMID:26172535 402. Rickard J, Johnston DR, Price J, et al. Reverse ventricular remodeling and long-term survival in patients undergoing cardiac resynchronization with surgically versus percutaneously placed left ventricular pacing leads. Heart Rhythm 2015; 12: 517–523. PMID:25460866 403. Garikipati NV, Mittal S, Chaudhry F, et al. Comparison of endovascular versus epicardial lead placement for resynchronization therapy. Am J Cardiol 2014; 113: 840–844. PMID:24406108 404. Navia JL, Atik FA, Grimm RA, et al. Minimally invasive left ventricular epicardial lead placement: surgical techniques for heart failure resynchronization therapy. Ann Thorac Surg 2005; 79: 1536–1544. PMID:15854930 405. Fernández AL, García-Bengochea JB, Ledo R, et al. Minimally invasive surgical implantation of left ventricular epicardial leads for ventricular resynchronization using video-assisted thoracoscopy. [Article in English, Spanish] Rev Esp Cardiol 2004; 57: 313–319. PMID:15104985 406. Nesher N, Ganiel A, Paz Y, et al. Thoracoscopic epicardial lead implantation as an alternative to failed endovascular insertion for cardiac pacing and resynchronization therapy. Innovations (Phila) 2014; 9: 427–431. PMID:25478708 407. Dekker AL, Phelps B, Dijkman B, et al. Epicardial left ventricular lead placement for cardiac resynchronization therapy: optimal pace site selection with pressure-volume loops. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127: 1641–1647. PMID:15173718 408. Wilkoff BL, Love CJ, Byrd CL, et al. Heart Rhythm Society. Transvenous lead extraction: Heart Rhythm Society expert consensus on facilities, training, indications, and patient management: this document was endorsed by the American Heart Association (AHA). Heart Rhythm 2009; 6: 1085–1104. PMID:19560098 409. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Wilkoff BL, et al. 2017 HRS expert consensus statement on cardiovascular implantable electronic device lead management and extraction. Heart Rhythm 2017; 14: e503–e551. PMID:28919379 410. 日本循環器学会.感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン(2017 年改訂版).http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/ JCS2017_nakatani_h.pdf 411. Levine GN, Gomes AS, Arai AE, et al.  American Heart Association Committee on diagnostic and interventional cardiac catheterization; American Heart Association council on clinical cardiology; American Heart Association council on cardiovascular radiology and intervention. Safety of magnetic resonance imaging in patients with cardiovascular devices: an American Heart Association scientific statement from the Committee on diagnostic and interventional cardiac catheterization, council on clinical cardiology, and the council on cardiovascular radiology and intervention: endorsed by the American College of Cardiology Foundation, the North American Society for Cardiac Imaging, and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Circulation 2007; 116: 2878–2891. PMID:18025533 412. Wazni O, Epstein LM, Carrillo RG, et al. Lead extraction in the contemporary setting: the LExICon study: an observational retrospective study of consecutive laser lead extractions. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 579–586. PMID:20152562 413. Bongiorni MG, Kennergren C, Butter C, et al. ELECTRa Investigators. The European Lead Extraction ConTRolled (ELECTRa) study: a European Heart Rhythm Association (EHRA) Registry of Transvenous Lead Extraction Outcomes. Eur Heart J 2017; 38: 2995–3005. PMID:28369414 413a. 日本不整脈心電学会「リード抜去手術に対するステートメント(2019 年1 月改訂). 414. Walsh EP, Cecchin F. Arrhythmias in adult patients with congenital heart disease. Circulation 2007; 115: 534–545. PMID:17261672 415. Cohen MI, Rhodes LA, Wernovsky G, et al. Atrial pacing: an alternative treatment for protein-losing enteropathy after the Fontan operation. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121: 582–583. PMID:11241095 416. Beder SD, Gillette PC, Garson A, et al. Symptomatic sick sinus

syndrome in children and adolescents as the only manifestation of cardiac abnormality or associated with unoperated congenital heart disease. Am J Cardiol 1983; 51: 1133–1136. PMID:6837459 417. Garson A, Bink-Boelkens M, Hesslein PS, et al. Atrial flutter in the

young: a collaborative study of 380 cases. J Am Coll Cardiol 1985; 6: 871–878. PMID:4031302 418. Gelatt M, Hamilton RM, McCrindle BW, et al. Arrhythmia and mortality after the Mustard procedure: a 30-year single-center experience. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 194–201. PMID:8996314 419. Stephenson EA, Casavant D, Tuzi J, et al. ATTEST Investigators. Efficacy of atrial antitachycardia pacing using the Medtronic AT500 pacemaker in patients with congenital heart disease. Am J Cardiol 2003; 92: 871–876. PMID:14516898 420. Silka MJ, Manwill JR, Kron J, et al. Bradycardia-mediated tachyarrhythmias in congenital heart disease and responses to chronic pacing at physiologic rates. Am J Cardiol 1990; 65: 488–493. PMID:2305688 421. Triedman JK, Alexander ME, Love BA, et al. Influence of patient factors and ablative technologies on outcomes of radiofrequency ablation of intra-atrial re-entrant tachycardia in patients with congenital heart disease. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1827–1835. PMID:12039499 422. Mavroudis C, Backer CL, Deal BJ, et al. Total cavopulmonary conversion and maze procedure for patients with failure of the Fontan operation. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 863–871. PMID:11689789 423. Pinsky WW, Gillette PC, Garson A, et al. Diagnosis, management, and long-term results of patients with congenital complete atrioventricular block. Pediatrics 1982; 69: 728–733. PMID:7079038 424. Jaeggi ET, Hamilton RM, Silverman ED, et al. Outcome of children with fetal, neonatal or childhood diagnosis of isolated congenital atrioventricular block. A single institution’s experience of 30 years. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 130–137. PMID:11755298 425. Kurita T, Ohe T, Marui N, et al. Bradycardia-induced abnormal QT prolongation in patients with complete atrioventricular block with torsades de pointes. Am J Cardiol 1992; 69: 628–633. PMID:1536113 426. Sholler GF, Walsh EP. Congenital complete heart block in patients without anatomic cardiac defects. Am Heart J 1989; 118: 1193–1198. PMID:2480059 427. Michaëlsson M, Jonzon A, Riesenfeld T. Isolated congenital complete atrioventricular block in adult life. A prospective study. Circulation 1995; 92: 442–449. PMID:7634461 428. Moak JP, Barron KS, Hougen TJ, et al. Congenital heart block: development of late-onset cardiomyopathy, a previously underappreciated sequela. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 238–242. PMID:11153745 429. Villain E, Coastedoat-Chalumeau N, Marijon E, et al. Presentation and prognosis of complete atrioventricular block in childhood, according to maternal antibody status. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 1682–1687. PMID:17045907 430. Kim JJ, Friedman RA, Eidem BW, et al. Ventricular function and long-term pacing in children with congenital complete atrioventricular block. J Cardiovasc Electrophysiol 2007; 18: 373–377. PMID:17394451 431. Tsujii N, Miyazaki A, Sakaguchi H, et al. High incidence of dilated cardiomyopathy after right ventricular inlet pacing in patients with congenital complete atrioventricular block. Circ J 2016; 80: 1251–1258. PMID:27008922 432. Lillehei CW, Sellers, Bonnabeau RC, et al. Chronic postsurgical complete heart block. With particular reference to prognosis, management, and a new P-wave pacemaker. J Thorac Cardiovasc Surg 1963; 46: 436–456. PMID:14074450 433. Weindling SN, Saul JP, Gamble WJ, et al. Duration of complete atrioventricular block after congenital heart disease surgery. Am J Cardiol 1998; 82: 525–527. PMID:9723647 434. Banks MA, Jenson J, Kugler JD. Late development of atrioventricular block after congenital heart surgery in down syndrome. Am J Cardiol 2001; 88: 86–89. PMID:11423068 435. Gross GJ, Chiu CC, Hamilton RM, et al. Natural history of postoperative heart block in congenital heart disease: implications for pacing intervention. Heart Rhythm 2006; 3: 601–604. PMID:16648069 436. Hokanson JS, Moller JH. Significance of early transient complete heart block as a predictor of sudden death late after operative correction of tetralogy of Fallot. Am J Cardiol 2001; 87: 1271–1277. PMID:11377353 437. Villain E, Ouarda F, Beyler C, et al. Predictive factors for late

complete atrio-ventricular block after surgical treatment for congenital cardiopathy. [Article in French] Arch Mal Coeur Vaiss 2003; 96: 495–498. PMID:12838840

438. Manolis AS. The deleterious consequences of right ventricular apical pacing: time to seek alternate site pacing. Pacing Clin Electrophysiol 2006; 29: 298–315. PMID:16606399 439. Janoušek J, van Geldorp IE, Krupičková S, et al. Working Group for Cardiac Dysrhythmias and Electrophysiology of the Association for European Pediatric Cardiology. Permanent cardiac pacing in children: choosing the optimal pacing site: a multicenter study. Circulation 2013; 127: 613–623. PMID:23275383 440. van Geldorp IE, Vanagt WY, Prinzen FW, et al. Chronic ventricular pacing in children: toward prevention of pacing-induced heart disease. Heart Fail Rev 2011; 16: 305–314. PMID:21107685 441. Brugada J, Blom N, Sarquella-Brugada G, et al. Pharmacological and non-pharmacological therapy for arrhythmias in the pediatric population: EHRA and AEPC-Arrhythmia Working Group joint consensus statement. Europace 2013; 15: 1337–1382. PMID: 23851511 442. deleted in proof. 443. 宮﨑文.房室ブロック.小児疾患診療のための病態生理1 改訂5 版.小児内科2014; 46: 391–395. 444. Konta L, Chubb MH, Bostock J, et al. Twenty-seven years experience with transvenous pacemaker implantation in children weighing <10 kg. Circ Arrhythm Electrophysiol 2016; 9: e003422. PMID:26857908 445. Khairy P, Landzberg MJ, Gatzoulis MA, et al. Epicardial Versus ENdocardial pacing and Thromboembolic events Investigators. Transvenous pacing leads and systemic thromboemboli in patients with intracardiac shunts: a multicenter study. Circulation 2006; 113: 2391–2397. PMID:16702467 446. Bar-Cohen Y, Berul CI, Alexander ME, et al. Age, size, and lead factors alone do not predict venous obstruction in children and young adults with transvenous lead systems. J Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17: 754–759. PMID:16836673 447. Furman S, Benedek ZM. Survival of implantable pacemaker leads. The Implantable Lead Registry. Pacing Clin Electrophysiol 1990; 13: 1910–1914. PMID:1704566 448. Sachweh JS, Vazquez-Jimenez JF, Schöndube FA, et al. Twenty years experience with pediatric pacing: epicardial and transvenous stimulation. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17: 455–461. PMID:10773570 449. Fortescue EB, Berul CI, Cecchin F, et al. Patient, procedural, and hardware factors associated with pacemaker lead failures in pediatrics and congenital heart disease. Heart Rhythm 2004; 1: 150–159. PMID:15851146 450. Cohen MI, Bush DM, Vetter VL, et al. Permanent epicardial pacing in pediatric patients: seventeen years of experience and 1200 outpatient visits. Circulation 2001; 103: 2585–2590. PMID: 11382728 451. Kwak JG, Kim SJ, Song JY, et al. Permanent epicardial pacing in pediatric patients: 12-year experience at a single center. Ann Thorac Surg 2012; 93: 634–639. PMID:22192754 452. Murayama H, Maeda M, Sakurai H, et al. Predictors affecting durability of epicardial pacemaker leads in pediatric patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 135: 361–366. PMID:18242269 453. Paech C, Kostelka M, Dähnert I, et al. Performance of steroid eluting bipolar epicardial leads in pediatric and congenital heart disease patients: 15 years of single center experience. J Cardiothorac Surg 2014; 9: 84. PMID:24886320 454. Kubus P, Materna O, Gebauer RA, et al. Permanent epicardial pacing in children: long-term results and factors modifying outcome. Europace 2012; 14: 509–514. PMID:21993433 455. Carreras EM, Duncan WJ, Djurdjev O, et al. Cardiac strangulation following epicardial pacemaker implantation: a rare pediatric complication. J Thorac Cardiovasc Surg 2015; 149: 522–527. PMID:25500288 456. Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, et al. 2013 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the task force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2013; 34: 2281–2329. PMID:23801822 457. Khairy P, Van Hare GF, Balaji S, et al. PACES/HRS expert

consensus statement on the recognition and management of arrhythmias in adult congenital heart disease: developed in partnership between the Pediatric and Congenital Electrophysiology Society (PACES) and the Heart Rhythm Society (HRS). Endorsed by the governing bodies of PACES, HRS, the American College of Cardiology (ACC), the American Heart Association (AHA), the European Heart Rhythm Association (EHRA), the Canadian Heart Rhythm Society (CHRS), and the International Society for Adult Congenital Heart Disease (ISACHD). Heart Rhythm 2014; 11: e102–e165. PMID:24814377 458. Kelly AM, Porter CJ, McGoon MD, et al. Breath-holding spells

associated with significant bradycardia: successful treatment with permanent pacemaker implantation. Pediatrics 2001; 108: 698–702. PMID:11533339 459. Pfammatter JP, Paul T, Lehmann C, et al. Efficacy and proarrhythmia of oral sotalol in pediatric patients. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 1002–1007. PMID:7560592 460. Rhodes LA, Walsh EP, Gamble WJ, et al. Benefits and potential risks of atrial antitachycardia pacing after repair of congenital heart disease. Pacing Clin Electrophysiol 1995; 18: 1005–1016. PMID: 7659551 461. Koplan BA, Stevenson WG, Epstein LM, et al. Development and validation of a simple risk score to predict the need for permanent pacing after cardiac valve surgery. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 795–801. PMID:12628725 462. Dewey RC, Capeless MA, Levy AM. Use of ambulatory electrocardiographic monitoring to identify high-risk patients with congenital complete heart block. N Engl J Med 1987; 316: 835–839. PMID: 3821827 463. Krongrad E. Prognosis for patients with congenital heart disease and postoperative intraventricular conduction defects. Circulation 1978; 57: 867–870. PMID:346255 464. Suzuki T, Sumitomo N, Yoshimoto J, et al. Current trends in use of implantable cardioverter defibrillators and cardiac resynchronization therapy with a pacemaker or defibrillator in Japanese pediatric patients: results from a nationwide questionnaire survey. Circ J 2014; 78: 1710–1716. PMID:24758765 465. Kozak LJ, Owings MF, Hall MJ. National Hospital Discharge Survey: 2002 annual summary with detailed diagnosis and procedure data. Vital Health Stat 13 2005;  1–199. PMID:15853196 466. Mitani Y, Ohta K, Ichida F, et al. Circumstances and outcomes of out-of-hospital cardiac arrest in elementary and middle school students in the era of public-access defibrillation. Circ J 2014; 78: 701–707. PMID:24463758 467. Pilmer CM, Kirsh JA, Hildebrandt D, et al. Sudden cardiac death in children and adolescents between 1 and 19 years of age. Heart Rhythm 2014; 11: 239–245. PMID:24239636 468. Gasparini M, Mantica M, Galimberti P, et al. Inferior vena cava loop of the implantable cardioverter defibrillator endocardial lead: a possible solution of the growth problem in pediatric implantation. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23: 2108–2112. PMID:11202255 469. Kantoch MJ, Rebeyka IM, Houlden LA, et al. Direct intracardiac placement of an automatic implantable cardioverter defibrillator coil lead in a small child. Europace 2007; 9: 669–671. PMID:17468297 470. Stephenson EA, Batra AS, Knilans TK, et al. A multicenter experience with novel implantable cardioverter defibrillator configurations in the pediatric and congenital heart disease population. J Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17: 41–46. PMID:16426398 471. Bordachar P, Marquié C, Pospiech T, et al. Subcutaneous implantable cardioverter defibrillators in children, young adults and patients with congenital heart disease. Int J Cardiol 2016; 203: 251–258. PMID:26519678 472. Burke MC, Gold MR, Knight BP, et al. Safety and efficacy of the totally subcutaneous implantable defibrillator: 2-year results from a pooled analysis of the IDE study and EFFORTLESS registry. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 1605–1615. PMID:25908064 473. Silka MJ, Kron J, Dunnigan A, et al. Sudden cardiac death and the use of implantable cardioverter-defibrillators in pediatric patients. The Pediatric Electrophysiology Society. Circulation 1993; 87: 800–807. PMID:8443901 474. Hamilton RM, Dorian P, Gow RM, et al. Five-year experience with implantable defibrillators in children. Am J Cardiol 1996; 77: 524–526. PMID:8629596 475. Alexander ME, Cecchin F, Walsh EP, et al. Implications of implantable cardioverter defibrillator therapy in congenital heart disease and pediatrics. J Cardiovasc Electrophysiol 2004; 15: 72–76. PMID:15028076 476. Choi GR, Porter CB, Ackerman MJ. Sudden cardiac death and channelopathies: a review of implantable defibrillator therapy. Pediatr Clin North Am 2004; 51: 1289–1303. PMID:15331285 477. Koyak Z, de Groot JR, Van Gelder IC, et al. Implantable cardioverter defibrillator therapy in adults with congenital heart disease: who is at risk of shocks? Circ Arrhythm Electrophysiol 2012; 5: 101–110. PMID:22095638 478. Khairy P, Harris L, Landzberg MJ, et al. Implantable cardioverter-defibrillators in tetralogy of Fallot. Circulation 2008; 117: 363–370. PMID:18172030 479. Khairy P, Landzberg MJ, Gatzoulis MA, et al. Value of programmed

ventricular stimulation after tetralogy of fallot repair: a multicenter

study. Circulation 2004; 109: 1994–2000. PMID:15051640 480. Gatzoulis MA, Till JA, Somerville J, et al. Mechanoelectrical interaction in tetralogy of Fallot. QRS prolongation relates to right ventricular size and predicts malignant ventricular arrhythmias and sudden death. Circulation 1995; 92: 231–237. PMID:7600655 481. Gatzoulis MA, Balaji S, Webber SA, et al. Risk factors for arrhythmia and sudden cardiac death late after repair of tetralogy of Fallot: a multicentre study. Lancet 2000; 356: 975–981. PMID:11041398 482. Babu-Narayan SV, Kilner PJ, Li W, et al. Ventricular fibrosis suggested by cardiovascular magnetic resonance in adults with repaired tetralogy of fallot and its relationship to adverse markers of clinical outcome. Circulation 2006; 113: 405–413. PMID:16432072 483. Valente AM, Gauvreau K, Assenza GE, et al. Contemporary predictors of death and sustained ventricular tachycardia in patients with repaired tetralogy of Fallot enrolled in the INDICATOR cohort. Heart 2014; 100: 247–253. PMID:24179163 484. Khairy P, Aboulhosn J, Gurvitz MZ, et al. Alliance for Adult Research in Congenital Cardiology (AARCC). Arrhythmia burden in adults with surgically repaired tetralogy of Fallot: a multi-institutional study. Circulation 2010; 122: 868–875. PMID:20713900 485. Nakazawa M, Shinohara T, Sasaki A, et al. Study Group for Arrhythmias Long-Term After Surgery for Congenital Heart Disease: ALTAS-CHD study. Arrhythmias late after repair of tetralogy of fallot: a Japanese multicenter study. Circ J 2004; 68: 126–130. PMID:14745146 486. Nollert G, Fischlein T, Bouterwek S, et al. Long-term survival in patients with repair of tetralogy of Fallot: 36-year follow-up of 490 survivors of the first year after surgical repair. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1374–1383. PMID:9350942 487. Karamlou T, Silber I, Lao R, et al. Outcomes after late reoperation in patients with repaired tetralogy of Fallot: the impact of arrhythmia and arrhythmia surgery. Ann Thorac Surg 2006; 81: 1786–1793. PMID:16631673 488. Khairy P, Harris L, Landzberg MJ, et al. Sudden death and defibrillators in transposition of the great arteries with intra-atrial baffles: a multicenter study. Circ Arrhythm Electrophysiol 2008; 1: 250–257. PMID:19808416 489. Mushlin AI, Hall WJ, Zwanziger J, et al. The cost-effectiveness of automatic implantable cardiac defibrillators: results from MADIT. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial. Circulation 1998; 97: 2129–2135. PMID:9626173 490. Kammeraad JA, van Deurzen CH, Sreeram N, et al. Predictors of sudden cardiac death after Mustard or Senning repair for transposition of the great arteries. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1095–1102. PMID:15337224 491. Triedman JK. Should patients with congenital heart disease and a systemic ventricular ejection fraction less than 30% undergo prophylactic implantation of an ICD? Implantable cardioverter defibrillator implantation guidelines based solely on left ventricular ejection fraction do not apply to adults with congenital heart disease. Circ Arrhythm Electrophysiol 2008; 1: 307–316. PMID:19808423 492. Graham TP, Bernard YD, Mellen BG, et al. Long-term outcome in congenitally corrected transposition of the great arteries: a multi-institutional study. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 255–261. PMID:10898443 493. Cheezum MK, Liberthson RR, Shah NR, et al. Anomalous aortic origin of a coronary artery from the inappropriate sinus of Valsalva. J Am Coll Cardiol 2017; 69: 1592–1608. PMID:28335843 494. Brothers JA, McBride MG, Seliem MA, et al. Evaluation of myocardial ischemia after surgical repair of anomalous aortic origin of a coronary artery in a series of pediatric patients. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 2078–2082. PMID:18021877 495. Afari ME, Rehman MU, Atalay MK, et al. Multimodal imaging after sudden cardiac arrest in an 18-year-old athlete. Tex Heart Inst J 2015; 42: 548–551. PMID:26664308 496. Nagashima K, Hiro T, Fukamachi D, et al. Anomalous origin of coronary arteries coursing between the great vessels presenting with a cardiovascular events: clinical features, management, and major determinants of clinical outcome (J-CONOMALY Registry). Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2019 (in press) 497. Janousek J, Gebauer RA, Abdul-Khaliq H, et al. Working Group for Cardiac Dysrhythmias and Electrophysiology of the Association for European Paediatric Cardiology. Cardiac resynchronisation therapy in paediatric and congenital heart disease: differential effects in various anatomical and functional substrates. Heart 2009; 95: 1165–1171. PMID:19307198 498. Chen CA, Hsiao CH, Wang JK, et al. Implication of QRS prolon-

gation and its relation to mechanical dyssynchrony in idiopathic dilated cardiomyopathy in childhood. Am J Cardiol 2009; 103: 103–109. PMID:19101238 499. Dubin AM, Janousek J, Rhee E, et al. Resynchronization therapy in

pediatric and congenital heart disease patients: an international multicenter study. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 2277–2283. PMID: 16360058 500. Khairy P, Fournier A, Thibault B, et al. Cardiac resynchronization therapy in congenital heart disease. Int J Cardiol 2006; 109: 160–168. PMID:16095734 501. Cecchin F, Frangini PA, Brown DW, et al. Cardiac resynchronization therapy (and multisite pacing) in pediatrics and congenital heart disease: five years experience in a single institution. J Cardiovasc Electrophysiol 2009; 20: 58–65. PMID:18775051 502. Jauvert G, Rousseau-Paziaud J, Villain E, et al. Effects of cardiac resynchronization therapy on echocardiographic indices, functional capacity, and clinical outcomes of patients with a systemic right ventricle. Europace 2009; 11: 184–190. PMID:19038975 503. Janousek J, Tomek V, Chaloupecký VA, et al. Cardiac resynchronization therapy: a novel adjunct to the treatment and prevention of systemic right ventricular failure. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1927–1931. PMID:15519030 504. Miyazaki A, Sakaguchi H, Noritake K, et al. Interventricular dyssynchrony in a patient with a biventricular physiology and a systemic right ventricle. Heart Vessels 2017; 32: 234–239. PMID:27385023 505. Miyazaki A, Sakaguchi H, Kagisaki K, et al. Optimal pacing sites for cardiac resynchronization therapy for patients with a systemic right ventricle with or without a rudimentary left ventricle. Europace 2016; 18: 100–112. PMID:25745073 506. Thambo JB, De Guillebon M, Xhaet O, et al. Biventricular pacing in patients with tetralogy of Fallot: non-invasive epicardial mapping and clinical impact. Int J Cardiol 2013; 163: 170–174. PMID:21807429 507. Dubin AM, Feinstein JA, Reddy VM, et al. Electrical resynchronization: a novel therapy for the failing right ventricle. Circulation 2003; 107: 2287–2289. PMID:12732607 508. Kubuš P, Materna O, Tax P, et al. Successful permanent resynchronization for failing right ventricle after repair of tetralogy of Fallot. Circulation 2014; 130: e186–e190. PMID:25421048 509. Janoušek J, Kovanda J, Ložek M, et al. Pulmonary right ventricular resynchronization in congenital heart disease: Acute improvement in right ventricular mechanics and contraction efficiency. Circ Cardiovasc Imaging 2017; 10: e006424. PMID:28877886 510. Vojtovic P, Kucera F, Kubuš P, et al. Acute right ventricular resynchronization improves haemodynamics in children after surgical repair of tetralogy of Fallot. Europace 2018; 20: 323–328. PMID:28371908 511. van Geldorp IE, Bordachar P, Lumens J, et al. Acute hemodynamic benefits of biventricular and single-site systemic ventricular pacing in patients with a systemic right ventricle. Heart Rhythm 2013; 10: 676–682. PMID:23333718 512. Thambo JB, Bordachar P, Garrigue S, et al. Detrimental ventricular remodeling in patients with congenital complete heart block and chronic right ventricular apical pacing. Circulation 2004; 110: 3766–3772. PMID:15583083 513. Gebauer RA, Tomek V, Kubus P, et al. Differential effects of the site of permanent epicardial pacing on left ventricular synchrony and function in the young: implications for lead placement. Europace 2009; 11: 1654–1659. PMID:19897500 514. Tomaske M, Breithardt OA, Balmer C, et al. Successful cardiac resynchronization with single-site left ventricular pacing in children. Int J Cardiol 2009; 136: 136–143. PMID:18620766 515. Janousek J, Vojtovic P, Hucín B, et al. Resynchronization pacing is a useful adjunct to the management of acute heart failure after surgery for congenital heart defects. Am J Cardiol 2001; 88: 145–152. PMID:11448411 516. Edvardsson N, Frykman V, van Mechelen R, et al. PICTURE Study Investigators. Use of an implantable loop recorder to increase the diagnostic yield in unexplained syncope: results from the PICTURE registry. Europace 2011; 13: 262–269. PMID:21097478 517. Brignole M, Vardas P, Hoffman E, et al. Task Force members. Indications for the use of diagnostic implantable and external ECG loop recorders. Europace 2009; 11: 671–687. PMID:19401342 518. Gladstone DJ, Spring M, Dorian P, et al. EMBRACE Investigators and Coordinators. Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. N Engl J Med 2014; 370: 2467–2477. PMID:24963566 519. Sanna T, Diener HC, Passman RS, et al. CRYSTAL AF Investigators. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med 2014; 370: 2478–2486. PMID:24963567 520. Kohno R, Abe H, Benditt DG. Ambulatory electrocardiogram

monitoring devices for evaluating transient loss of consciousness or other related symptoms. J Arrhythm 2017; 33: 583–589. PMID:29255505 521. Solomon SD, Zelenkofske S, McMurray JJ, et al. Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial (VALIANT) Investigators. Sudden death in patients with myocardial infarction and left ventricular dysfunction, heart failure, or both. N Engl J Med 2005; 352: 2581–2588. PMID:15972864 522. Steinbeck G, Andresen D, Seidl K, et al. IRIS Investigators. Defibrillator implantation early after myocardial infarction. N Engl J Med 2009; 361: 1427–1436. PMID:19812399 523. JCS Joint Working Group. Guidelines for Non-Pharmacotherapy of Cardiac Arrhythmias (JCS 2011). Circ J 2013; 77: 249–274. PMID:23165786 524. Epstein AE, Abraham WT, Bianco NR, et al. Wearable cardioverter-defibrillator use in patients perceived to be at high risk early post-myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 2000–2007. PMID:23916930 525. Wäßnig NK, Günther M, Quick S, et al. Experience with the wearable cardioverter-defibrillator in patients at high risk for sudden cardiac death. Circulation 2016; 134: 635–643. PMID:27458236 526. Piccini JP, Allen LA, Kudenchuk PJ, et al. American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee of the Council on Clinical Cardiology and Council on Cardiovascular and Stroke Nursing. Wearable cardioverter-defibrillator therapy for the prevention of sudden cardiac death: A science advisory from the American Heart Association. Circulation 2016; 133: 1715–1727. PMID:27022063 527. Kishihara J, Niwano S, Nakamura H, et al. An appropriate shock of the wearable cardioverter-defibrillator in an outpatient setting. J Arrhythm 2016; 32: 67–69. PMID:26949434 528. Niwano S. WCD for prevention of sudden cardiac death after infected ICD removal. In: APHRS2017 Meeting. 529. Niwano S, Sekiguchi Y, Ishii Y, et al. Clinical usefulness of wearable cardioverter defibrillator (WCD) and current understanding of its clinical indication in Japan. Circ J 2018; 82: 1481–1486. PMID:29445060 530. Kutyifa V, Moss AJ, Klein H, et al. Use of the wearable cardioverter defibrillator in high-risk cardiac patients: data from the Prospective Registry of Patients Using the Wearable Cardioverter Defibrillator (WEARIT-II Registry). Circulation 2015; 132: 1613–1619. PMID:26316618 531. Bigger JT, Whang W, Rottman JN, et al. Mechanisms of death in the CABG Patch trial: a randomized trial of implantable cardiac defibrillator prophylaxis in patients at high risk of death after coronary artery bypass graft surgery. Circulation 1999; 99: 1416–1421. PMID:10086963 532. Olgin JE, Pletcher MJ, Vittinghoff E, et al. VEST Investigators. Wearable cardioverter-defibrillator after myocardial infarction. N Engl J Med 2018; 379: 1205–1215. PMID:30280654 533. McNamara DM, Starling RC, Cooper LT, et al. IMAC Investigators. Clinical and demographic predictors of outcomes in recent onset dilated cardiomyopathy: results of the IMAC (Intervention in Myocarditis and Acute Cardiomyopathy)-2 study. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 1112–1118. PMID:21884947 534. Teeter WA, Thibodeau JT, Rao K, et al. The natural history of new-onset heart failure with a severely depressed left ventricular ejection fraction: implications for timing of implantable cardioverterdefibrillator implantation. Am Heart J 2012; 164: 358–364. PMID:22980302 535. Duncker D, Haghikia A, König T, et al. Risk for ventricular fibrillation in peripartum cardiomyopathy with severely reduced left ventricular function-value of the wearable cardioverter/defibrillator. Eur J Heart Fail 2014; 16: 1331–1336. PMID:25371320 536. Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, et al. Angina Pectoris-Myocardial Infarction Investigations in Japan. Transient left ventricular apical ballooning without coronary artery stenosis: a novel heart syndrome mimicking acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 11–18. PMID:11451258 537. Sharkey SW, Windenburg DC, Lesser JR, et al. Natural history and expansive clinical profile of stress (tako-tsubo) cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 333–341. PMID:20117439 538. Gronda E, Bourge RC, Costanzo MR, et al. Heart rhythm considerations in heart transplant candidates and considerations for ventricular assist devices: International Society for Heart and Lung Transplantation guidelines for the care of cardiac transplant candidates--2006. J Heart Lung Transplant 2006; 25: 1043–1056. PMID:16962465 539. Da Rosa MR, Sapp JL, Howlett JG, et al. Implantable cardiovert-

er-defibrillator implantation as a bridge to cardiac transplantation. J Heart Lung Transplant 2007; 26: 1336–1339. PMID:18096488 540. Schmidinger H. The implantable cardioverter defibrillator as a

“bridge to transplant”: a viable clinical strategy? Am J Cardiol 1999; 83 Suppl: 151D–157D. PMID:10089858 541. Klein HU, Meltendorf U, Reek S, et al. Bridging a temporary high risk of sudden arrhythmic death. Experience with the wearable cardioverter defibrillator (WCD). Pacing Clin Electrophysiol 2010; 33: 353–367. PMID:19889186 542. Scheinman MM, Morady F, Hess DS, et al. Catheter-induced ablation of the atrioventricular junction to control refractory supraventricular arrhythmias. JAMA 1982; 248: 851–855. PMID:7097946 543. Gallagher JJ, Svenson RH, Kasell JH, et al. Catheter technique for closed-chest ablation of the atrioventricular conduction system. N Engl J Med 1982; 306: 194–200. PMID:7054682 544. Jackman WM, Friday KJ, Scherlag BJ, et al. Direct endocardial recording from an accessory atrioventricular pathway: localization of the site of block, effect of antiarrhythmic drugs, and attempt at nonsurgical ablation. Circulation 1983; 68: 906–916. PMID: 6604589 545. Weber H, Schmitz L. Catheter technique for closed-chest ablation of an accessory atrioventricular pathway. N Engl J Med 1983; 308: 653–654. PMID:6828100 546. Lavergne T, Guize L, Le Heuzey JY, et al. Closed-chest atrioventricular junction ablation by high-frequency energy transcatheter desiccation. Lancet 1986; 328: 858–859. PMID:2876296 547. Davis MJ, Murdock C. Radiofrequency catheter ablation of refractory ventricular tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol 1988; 11: 725–729. PMID:2456552 548. Borggrefe M, Budde T, Podczeck A, et al. High frequency alternating current ablation of an accessory pathway in humans. J Am Coll Cardiol 1987; 10: 576–582. PMID:3624664 549. カテーテルアブレーション委員会.カテーテルアブレーション施行に関するガイドライン.心臓ペーシング 1990; 6: 381. 550. Haïssaguerre M, Jaïs P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998; 339: 659–666. PMID:9725923 551. Pappone C, Rosanio S, Oreto G, et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: A new anatomic approach for curing atrial fibrillation. Circulation 2000; 102: 2619–2628. PMID:11085966 552. Haïssaguerre M, Shoda M, Jaïs P, et al. Mapping and ablation of idiopathic ventricular fibrillation. Circulation 2002; 106: 962–967. PMID:12186801 553. Nademanee K, Veerakul G, Chandanamattha P, et al. Prevention of ventricular fibrillation episodes in Brugada syndrome by catheter ablation over the anterior right ventricular outflow tract epicardium. Circulation 2011; 123: 1270–1279. PMID:21403098 554. Sosa E, Scanavacca M, D’Avila A, et al. Endocardial and epicardial ablation guided by nonsurgical transthoracic epicardial mapping to treat recurrent ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 1998; 9: 229–239. PMID:9580377 555. 日本循環器学会.循環器疾患診療実態調査報告書(2017 年度実施・公表).http://www.j-circ.or.jp/jittai_chosa/jittai_ chosa2016web.pdf 556. Inoue K, Murakawa Y, Nogami A, et al. Japanese Heart Rhythm Society Members. Current status of catheter ablation of atrial fibrillation in Japan: Summary of the 4th survey of the Japanese Catheter Ablation Registry of Atrial Fibrillation (J-CARAF). J Cardiol 2016; 68: 83–88. PMID:26386754 557. Yokoyama K, Nakagawa H, Wittkampf FH, et al. Comparison of electrode cooling between internal and open irrigation in radiofrequency ablation lesion depth and incidence of thrombus and steam pop. Circulation 2006; 113: 11–19. PMID:16380552 558. Yokoyama K, Nakagawa H, Shah DC, et al. Novel contact force sensor incorporated in irrigated radiofrequency ablation catheter predicts lesion size and incidence of steam pop and thrombus. Circ Arrhythm Electrophysiol 2008; 1: 354–362. PMID:19808430 559. Merino JL, Arribas F, Botto GL, et al. 2005–2007 Accreditation Committee of the European Heart Rhythm Association. Core curriculum for the heart rhythm specialist. Europace 2009; 11 Suppl: iii1–iii26. PMID:19710176 560. Tracy CM, Akhtar M, DiMarco JP, et al. American College of

Cardiology/American Heart Association 2006 update of the clinical competence statement on invasive electrophysiology studies, catheter ablation, and cardioversion: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association/American College of Physicians Task Force on Clinical Competence and Training: developed in collaboration with the Heart Rhythm Society. Circulation 2006; 114: 1654–1668. PMID:16987946

561. American Board of Internal Medicine. Clinical cardiac electrophysiology policies. http://www.abim.org/certification/policies/ internal-medicine-subspecialty-policies/clinical-cardiac-electrophysiology.aspx 562. 内科系学会社会保険連合. インフォームドコンセントの医療者への負荷の実態に関する検討(IC Study)報告書(第1 報)(平成29 年1 月).http://www.naihoren.jp/modules/activity/index. php?content_id=12 563. Chikata A, Kato T, Yaegashi T, et al. General anesthesia improves contact force and reduces gap formation in pulmonary vein isolation: a comparison with conscious sedation. Heart Vessels 2017; 32: 997–1005. PMID:28260190 564. Di Biase L, Conti S, Mohanty P, et al. General anesthesia reduces the prevalence of pulmonary vein reconnection during repeat ablation when compared with conscious sedation: results from a randomized study. Heart Rhythm 2011; 8: 368–372. PMID: 21055479 565. American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 2002; 96: 1004–1017. PMID:11964611 566. 日本麻酔科学会.麻酔薬および麻酔関連薬使用ガイドライン第3版.http://www.anesth.or.jp/guide/guideline-iyakuhin-index.html 567. Murakami T, Yamaji H, Numa K, et al. Adaptive-servo ventilation combined with deep sedation is an effective strategy during pulmonary vein isolation. Europace 2013; 15: 951–956. PMID:23419657 568. Bagchi D, Mandal MC, Das S, et al. Bispectral index score and observer’s assessment of awareness/sedation score may manifest divergence during onset of sedation: Study with midazolam and propofol. Indian J Anaesth 2013; 57: 351–357. PMID:24163448 569. Schultz A, Siedenberg M, Grouven U, et al. Comparison of Narcotrend Index, Bispectral Index, spectral and entropy parameters during induction of propofol-remifentanil anaesthesia. J Clin Monit Comput 2008; 22: 103–111. PMID:18288579 570. Roguin A, Goldstein J, Bar O, et al. Brain and neck tumors among physicians performing interventional procedures. Am J Cardiol 2013; 111: 1368–1372. PMID:23419190 571. 日本循環器学会.循環器病の診断と治療に関するガイドライン

(2010 年度合同研究班報告):循環器診療における放射線被ばくに関するガイドライン(2011 年改訂版).http://www.j-circ.or.jp/ guideline/pdf/JCS2011_nagai_rad_h.pdf 572. Stewart FA, Akleyev AV, Hauer-Jensen M, et al. Authors on behalf of ICRP. ICRP publication 118: ICRP statement on tissue reactions and early and late effects of radiation in normal tissues and organs-threshold doses for tissue reactions in a radiation protection context. Ann ICRP 2012; 41: 1–322. PMID:22925378 573. Heidbuchel H, Wittkampf FH, Vano E, et al. Practical ways to reduce radiation dose for patients and staff during device implantations and electrophysiological procedures. Europace 2014; 16: 946–964. PMID:24792380 574. Christoph M, Wunderlich C, Moebius S, et al. Fluoroscopy integrated 3D mapping significantly reduces radiation exposure during ablation for a wide spectrum of cardiac arrhythmias. Europace 2015; 17: 928–937. PMID:25609207 575. Sommer P, Rolf S, Piorkowski C, et al. Nonfluoroscopic catheter visualization in atrial fibrillation ablation: experience from 375 consecutive procedures. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014; 7: 869–874. PMID:25038922 576. 笠貫宏,杉本恒明,比江嶋一昌,他.1994 年以降のカテーテルアブレーション症例調査に関する報告.心臓ペーシング 1999; 15: 353–358. 577. Murakawa Y, Nogami A, Hirao K, et al. A brief report on the nationwide survey of catheter ablation in Japan/the Japanese Catheter Ablation Registry (JCAR). J Arrhythm 2012; 28: 122–126. 578. Calkins H, Hindricks G, Cappato R, et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/ APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2017; 14: e275–e444. PMID:28506916 579. Whitman IR, Gladstone RA, Badhwar N, et al. Brain emboli after left ventricular endocardial ablation. Circulation 2017; 135: 867–877. PMID:28119381 580. Deshmukh A, Patel NJ, Pant S, et al. In-hospital complications associated with catheter ablation of atrial fibrillation in the United States between 2000 and 2010: analysis of 93 801 procedures. Circulation 2013; 128: 2104–2112. PMID:24061087 581. Michowitz Y, Rahkovich M, Oral H, et al. Effects of sex on the

incidence of cardiac tamponade after catheter ablation of atrial fibrillation: results from a worldwide survey in 34 943 atrial fibrillation ablation procedures. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014; 7: 274–280. PMID:24519888 582. Murakawa Y, Yamane T, Goya M, et al. Japanese Heart Rhythm

Society Members. Incidence and predictors of pericardial effusion as an early complication of catheter ablation for atrial fibrillation: The Japanese Catheter Ablation Registry of Atrial Fibrillation (J-CARAF). J Arrhythm 2017; 33: 430–433. PMID:29021845 583. Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al. Prevalence and causes of fatal outcome in catheter ablation of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 1798–1803. PMID:19422987 584. Khan MY, Siddiqui WJ, Iyer PS, et al. Left atrial to esophageal fistula: a case report and literature review. Am J Case Rep 2016; 17: 814–818. PMID:27803496 585. Reddy VY, Shah D, Kautzner J, et al. The relationship between contact force and clinical outcome during radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation in the TOCCATA study. Heart Rhythm 2012; 9: 1789–1795. PMID:22820056 586. Neuzil P, Reddy VY, Kautzner J, et al. Electrical reconnection after pulmonary vein isolation is contingent on contact force during initial treatment: results from the EFFICAS I study. Circ Arrhythm Electrophysiol 2013; 6: 327–333. PMID:23515263 587. Nakagawa H, Ikeda A, Sharma T, et al. Rapid high resolution electroanatomical mapping: evaluation of a new system in a canine atrial linear lesion model. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012; 5: 417–424. PMID:22392447 588. Luther V, Sikkel M, Bennett N, et al. Visualizing localized reentry with ultra-high density mapping in iatrogenic atrial tachycardia: Beware pseudo-reentry. Circ Arrhythm Electrophysiol 2017; 10: PMID:28356307 589. Kosiuk J, Portugal G, Hilbert S, et al. In vivo validation of a novel algorithm for automatic premature ventricular contractions recognition. J Cardiovasc Electrophysiol 2017; 28: 828–833. PMID:28422337 590. Ernst S, Ouyang F, Linder C, et al. Initial experience with remote catheter ablation using a novel magnetic navigation system: magnetic remote catheter ablation. Circulation 2004; 109: 1472–1475. PMID:15023876 591. Kim AM, Turakhia M, Lu J, et al. Impact of remote magnetic catheter navigation on ablation fluoroscopy and procedure time. Pacing Clin Electrophysiol 2008; 31: 1399–1404. PMID:18950296 592. Schmidt B, Tilz RR, Neven K, et al. Remote robotic navigation and electroanatomical mapping for ablation of atrial fibrillation: considerations for navigation and impact on procedural outcome. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009; 2: 120–128. PMID:19808456 593. Lin C, Pehrson S, Jacobsen PK, et al. Initial experience of a novel mapping system combined with remote magnetic navigation in the catheter ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2017; 28: 1387–1392. PMID:28862806 594. Thornton AS, Jordaens LJ. Remote magnetic navigation for mapping and ablating right ventricular outflow tract tachycardia. Heart Rhythm 2006; 3: 691–696. PMID:16731472 595. Dinov B, Schönbauer R, Wojdyla-Hordynska A, et al. Long-term efficacy of single procedure remote magnetic catheter navigation for ablation of ischemic ventricular tachycardia: a retrospective study. J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23: 499–505. PMID:22313170 596. Arya A, Eitel C, Bollmann A, et al. Catheter ablation of scar-related ventricular tachycardia in patients with electrical storm using remote magnetic catheter navigation. Pacing Clin Electrophysiol 2010; 33: 1312–1318. PMID:20723092 597. Ueda A, Suman-Horduna I, Mantziari L, et al. Contemporary outcomes of supraventricular tachycardia ablation in congenital heart disease: a single-center experience in 116 patients. Circ Arrhythm Electrophysiol 2013; 6: 606–613. PMID:23685536 598. Gaspar T, Kircher S, Arya A, et al. Enhancement of intracardiac navigation by new GPS-guided location system (MediGuide Technologies). Europace 2012; 14 Suppl: ii24–ii25. PMID: 22832914 599. Bourier F, Reents T, Ammar-Busch S, et al. Sensor-based electromagnetic navigation (Mediguide®): How accurate is it? A Phantom Model Study. J Cardiovasc Electrophysiol 2015; 26: 1140–1145. PMID:26086594 600. Rolf S, John S, Gaspar T, et al. Catheter ablation of atrial fibrillation supported by novel nonfluoroscopic 4D navigation technology. Heart Rhythm 2013; 10: 1293–1300. PMID:23680898 601. Sommer P, Wojdyla-Hordynska A, Rolf S, et al. Initial experience in ablation of typical atrial flutter using a novel three-dimensional catheter tracking system. Europace 2013; 15: 578–581. PMID: 22858894 602. Thibault B, Mondésert B, Macle L, et al. Reducing radiation

exposure during CRT implant procedures: Single-center experience with low-dose fluoroscopy settings and a sensor-based navigation

system (MediGuide). J Cardiovasc Electrophysiol 2016; 27: 1337–1343. PMID:27458078 603. Wolff L, Parkinson J, White PD. Bundle-branch block with short P-R interval in healthy young people prone to paroxysmal tachycardia. 1930. Ann Noninvasive Electrocardiol 2006; 11: 340–353. PMID:17040283 604. Rosenbaum F, Hecht H, Wilson F, et al. The potential variations of the thorax and the esophagus in anomalous atrioventricular excitation (Wolff-Parkinson-White syndrome). Am Heart J 1945; 29: 281–326. 605. Ueda H, Nameki C, Saruta H, et al. Further Studies on the W.P.W. Syndrome (pre-excitation syndrome) with special reference to the intracardiac and esophageal lead. Jpn Circ J 1957; 21: 361–375. 606. Arruda MS, McClelland JH, Wang X, et al. Development and validation of an ECG algorithm for identifying accessory pathway ablation site in Wolff-Parkinson-White syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol 1998; 9: 2–12. PMID:9475572 607. Jackman WM, Wang XZ, Friday KJ, et al. Catheter ablation of accessory atrioventricular pathways (Wolff-Parkinson-White syndrome) by radiofrequency current. N Engl J Med 1991; 324: 1605–1611. PMID:2030716 608. Calkins H, Yong P, Miller JM, et al. The Atakr Multicenter Investigators Group. Catheter ablation of accessory pathways, atrioventricular nodal reentrant tachycardia, and the atrioventricular junction: final results of a prospective, multicenter clinical trial. Circulation 1999; 99: 262–270. PMID:9892593 609. Pappone C, Vicedomini G, Manguso F, et al. Wolff-Parkinson-White syndrome in the era of catheter ablation: insights from a registry study of 2169 patients. Circulation 2014; 130: 811–819. PMID:25052405 610. McClelland JH, Wang X, Beckman KJ, et al. Radiofrequency catheter ablation of right atriofascicular (Mahaim) accessory pathways guided by accessory pathway activation potentials. Circulation 1994; 89: 2655–2666. PMID:8205678 611. Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al. 2015 ACC/AHA/HRS guideline for the management of adult patients with supraventricular tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm 2016; 13: e136–e221. PMID:26409100 612. Obeyesekere MN, Leong-Sit P, Massel D, et al. Risk of arrhythmia and sudden death in patients with asymptomatic preexcitation: a meta-analysis. Circulation 2012; 125: 2308–2315. PMID:22532593 613. Cohen MI, Triedman JK, Cannon BC, et al. PACES/HRS expert consensus statement on the management of the asymptomatic young patient with a Wolff-Parkinson-White (WPW, ventricular preexcitation) electrocardiographic pattern: developed in partnership between the Pediatric and Congenital Electrophysiology Society (PACES) and the Heart Rhythm Society (HRS). Endorsed by the governing bodies of PACES, HRS, the American College of Cardiology Foundation (ACCF), the American Heart Association (AHA), the American Academy of Pediatrics (AAP), and the Canadian Heart Rhythm Society (CHRS). Heart Rhythm 2012; 9: 1006–1024. PMID:22579340 614. Klein GJ, Bashore TM, Sellers TD, et al. Ventricular fibrillation in the Wolff-Parkinson-White syndrome. N Engl J Med 1979; 301: 1080–1085. PMID:492252 615. Kugler JD, Danford DA, Houston K, et al. Radiofrequency catheter ablation for paroxysmal supraventricular tachycardia in children and adolescents without structural heart disease. Pediatric EP Society, Radiofrequency Catheter Ablation Registry. Am J Cardiol 1997; 80: 1438–1443. PMID:9399718 616. Wackel P, Irving C, Webber S, et al. Risk stratification in Wolff-Parkinson-White syndrome: the correlation between noninvasive and invasive testing in pediatric patients. Pacing Clin Electrophysiol 2012; 35: 1451–1457. PMID:22978820 617. Brugada J, Puigfel M, Mont L, et al. Radiofrequency ablation of anteroseptal, para-Hisian, and mid-septal accessory pathways using a simplified femoral approach. Pacing Clin Electrophysiol 1998; 21: 735–741. PMID:9584305 618. Tai CT, Chen SA, Chiang CE, et al. Electrocardiographic and electrophysiologic characteristics of anteroseptal, midseptal, and para-Hisian accessory pathways. Implication for radiofrequency catheter ablation. Chest 1996; 109: 730–740. PMID:8617084 619. Lorga Filho A, Sosa E, Scanavacca M, et al. Electrocardiographic identification of mid-septal accessory pathways in close proximity to the atrioventricular conduction system. Pacing Clin Electrophysiol 1996; 19: 1984–1987. PMID:8945082 620. Haghjoo M, Kharazi A, Fazelifar AF, et al. Electrocardiographic and

electrophysiologic characteristics of anteroseptal, midseptal, and posteroseptal accessory pathways. Heart Rhythm 2007; 4: 1411–1419. PMID:17954400 621. Heidbüchel H, Jackman WM. Characterization of subforms of AV

nodal reentrant tachycardia. Europace 2004; 6: 316–329. PMID: 15172656 622. Nakagawa H, Jackman WM. Catheter ablation of paroxysmal supraventricular tachycardia. Circulation 2007; 116: 2465–2478. PMID:18025404 623. Kaneko Y, Naito S, Okishige K, et al. Atypical fast-slow atrioventricular nodal reentrant tachycardia incorporating a “superior” slow pathway: A distinct supraventricular tachyarrhythmia. Circulation 2016; 133: 114–123. PMID:26541829 624. Katritsis DG, Josephson ME. Classification of electrophysiological types of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia: a reappraisal. Europace 2013; 15: 1231–1240. PMID:23612728 625. Katritsis DG, Zografos T, Katritsis GD, et al. Catheter ablation vs. antiarrhythmic drug therapy in patients with symptomatic atrioventricular nodal re-entrant tachycardia: a randomized, controlled trial. Europace 2017; 19: 602–606. PMID:28431060 626. Jackman WM, Beckman KJ, McClelland JH, et al. Treatment of supraventricular tachycardia due to atrioventricular nodal reentry by radiofrequency catheter ablation of slow-pathway conduction. N Engl J Med 1992; 327: 313–318. PMID:1620170 627. Haissaguerre M, Gaita F, Fischer B, et al. Elimination of atrioventricular nodal reentrant tachycardia using discrete slow potentials to guide application of radiofrequency energy. Circulation 1992; 85: 2162–2175. PMID:1591833 628. Jentzer JH, Goyal R, Williamson BD, et al. Analysis of junctional ectopy during radiofrequency ablation of the slow pathway in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Circulation 1994; 90: 2820–2826. PMID:7994826 629. Thakur RK, Klein GJ, Yee R, et al. Junctional tachycardia: a useful marker during radiofrequency ablation for atrioventricular node reentrant tachycardia. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 1706–1710. PMID:8227843 630. Scheinman MM. NASPE Survey on catheter ablation. Pacing Clin Electrophysiol 1995; 18: 1474–1478. PMID:7479168 631. Scheinman MM, Huang S. The 1998 NASPE prospective catheter ablation registry. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23: 1020–1028. PMID:10879389 632. Spector P, Reynolds MR, Calkins H, et al. Meta-analysis of ablation of atrial flutter and supraventricular tachycardia. Am J Cardiol 2009; 104: 671–677. PMID:19699343 633. Morady F. Catheter ablation of supraventricular arrhythmias: state of the art. Pacing Clin Electrophysiol 2004; 27: 125–142. PMID: 14720171 634. Naccarelli GV, Shih HT, Jalal S. Catheter ablation for the treatment of paroxysmal supraventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 1995; 6: 951–961. PMID:8548116 635. Reithmann C, Remp T, Oversohl N, et al. Ablation for atrioventricular nodal reentrant tachycardia with a prolonged PR interval during sinus rhythm: the risk of delayed higher-degree atrioventricular block. J Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17: 973–979. PMID:16800857 636. Deisenhofer I, Zrenner B, Yin YH, et al. Cryoablation versus radiofrequency energy for the ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia (the CYRANO Study): results from a large multicenter prospective randomized trial. Circulation 2010; 122: 2239–2245. PMID:21098435 637. Hanninen M, Yeung-Lai-Wah N, Massel D, et al. Cryoablation versus RF ablation for AVNRT: A meta-analysis and systematic review. J Cardiovasc Electrophysiol 2013; 24: 1354–1360. PMID: 24016223 638. Saoudi N, Cosío F, Waldo A, et al. A classification of atrial flutter and regular atrial tachycardia according to electrophysiological mechanisms and anatomical bases; a Statement from a Joint Expert Group from The Working Group of Arrhythmias of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Eur Heart J 2001; 22: 1162–1182. PMID:11440490 639. Arenal A, Almendral J, Alday JM, et al. Rate-dependent conduction block of the crista terminalis in patients with typical atrial flutter: influence on evaluation of cavotricuspid isthmus conduction block. Circulation 1999; 99: 2771–2778. PMID:10351971 640. Friedman PA, Luria D, Fenton AM, et al. Global right atrial mapping of human atrial flutter: the presence of posteromedial (sinus venosa region) functional block and double potentials : a study in biplane fluoroscopy and intracardiac echocardiography. Circulation 2000; 101: 1568–1577. PMID:10747351 641. Natale A, Newby KH, Pisanó E, et al. Prospective randomized

comparison of antiarrhythmic therapy versus first-line radiofrequency ablation in patients with atrial flutter. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1898–1904. PMID:10841241 642. Bastani H, Drca N, Insulander P, et al. Cryothermal vs. radiofrequency ablation as atrial flutter therapy: a randomized comparison. Europace 2013; 15: 420–428. PMID:22927662 643. Poty H, Saoudi N, Nair M, et al. Radiofrequency catheter ablation of atrial flutter. Further insights into the various types of isthmus block: application to ablation during sinus rhythm. Circulation 1996; 94: 3204–3213. PMID:8989130 644. Pizzale S, Lemery R, Green MS, et al. Frequency and predictors of tachycardia-induced cardiomyopathy in patients with persistent atrial flutter. Can J Cardiol 2009; 25: 469–472. PMID:19668781 645. Pérez FJ, Schubert CM, Parvez B, et al. Long-term outcomes after catheter ablation of cavo-tricuspid isthmus dependent atrial flutter: a meta-analysis. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009; 2: 393–401. PMID:19808495 646. Morita N, Kobayashi Y, Iwasaki YK, et al. Pronounced effect of procainamide on clockwise right atrial isthmus conduction compared with counterclockwise conduction: possible mechanism of the greater incidence of common atrial flutter during antiarrhythmic therapy. J Cardiovasc Electrophysiol 2002; 13: 212–222. PMID:11942585 647. Huang DT, Monahan KM, Zimetbaum P, et al. Hybrid pharmacologic and ablative therapy: a novel and effective approach for the management of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 1998; 9: 462–469. PMID:9607453 648. Hirao K, Okishige K, Yamamoto N, et al. Long-term efficacy of hybrid pharmacologic and ablation therapy in patients with pilsicainide-induced atrial flutter. Clin Cardiol 2005; 28: 338–342. PMID:16075827 649. Mohanty S, Mohanty P, Di Biase L, et al. Results from a single-blind, randomized study comparing the impact of different ablation approaches on long-term procedure outcome in coexistent atrial fibrillation and flutter (APPROVAL). Circulation 2013; 127: 1853–1860. PMID:23572499 650. Wazni O, Marrouche NF, Martin DO, et al. Randomized study comparing combined pulmonary vein-left atrial junction disconnection and cavotricuspid isthmus ablation versus pulmonary vein-left atrial junction disconnection alone in patients presenting with typical atrial flutter and atrial fibrillation. Circulation 2003; 108: 2479–2483. PMID:14610012 651. Moreira W, Timmermans C, Wellens HJ, et al. Can common-type atrial flutter be a sign of an arrhythmogenic substrate in paroxysmal atrial fibrillation? Clinical and ablative consequences in patients with coexistent paroxysmal atrial fibrillation/atrial flutter. Circulation 2007; 116: 2786–2792. PMID:18040030 652. Lip GY, Kamath S. Thromboprophylaxis for atrial flutter. Eur Heart J 2001; 22: 984–987. PMID:11428832 653. deleted in proof. 654. Vollmann D, Stevenson WG, Lüthje L, et al. Misleading long post-pacing interval after entrainment of typical atrial flutter from the cavotricuspid isthmus. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 819–824. PMID:22361402 655. Maruyama M, Kobayashi Y, Miyauchi Y, et al. Mapping-guided ablation of the cavotricuspid isthmus: a novel simplified approach to radiofrequency catheter ablation of isthmus-dependent atrial flutter. Heart Rhythm 2006; 3: 665–673. PMID:16731467 656. Tada H, Oral H, Sticherling C, et al. Double potentials along the ablation line as a guide to radiofrequency ablation of typical atrial flutter. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 750–755. PMID:11527628 657. Chen J, de Chillou C, Basiouny T, et al. Cavotricuspid isthmus mapping to assess bidirectional block during common atrial flutter radiofrequency ablation. Circulation 1999; 100: 2507–2513. PMID:10604888 658. Da Costa A, Romeyer-Bouchard C, Dauphinot V, et al. Cavotricuspid isthmus angiography predicts atrial flutter ablation efficacy in 281 patients randomized between 8 mm- and externally irrigated-tip catheter. Eur Heart J 2006; 27: 1833–1840. PMID:16807277 659. Nakagawa H, Lazzara R, Khastgir T, et al. Role of the tricuspid annulus and the eustachian valve/ridge on atrial flutter. Relevance to catheter ablation of the septal isthmus and a new technique for rapid identification of ablation success. Circulation 1996; 94: 407–424. PMID:8759083 660. Goya M, Iesaka Y, Takahashi A, et al. Radiofrequency catheter ablation for sinoatrial node reentrant tachycardia: electrophysiologic features of ablation sites. Jpn Circ J 1999; 63: 177–183. PMID:10201618 661. Iesaka Y, Takahashi A, Goya M, et al. Adenosine-sensitive atrial

reentrant tachycardia originating from the atrioventricular nodal transitional area. J Cardiovasc Electrophysiol 1997; 8: 854–864. PMID:9261711 662. Ouyang F, Ma J, Ho SY, et al. Focal atrial tachycardia originating

from the non-coronary aortic sinus: electrophysiological characteristics and catheter ablation. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 122–131. PMID:16814658 663. Yamabe H, Okumura K, Morihisa K, et al. Demonstration of anatomical reentrant tachycardia circuit in verapamil-sensitive atrial tachycardia originating from the vicinity of the atrioventricular node. Heart Rhythm 2012; 9: 1475–1483. PMID:22583842 664. Chen SA, Tai CT, Chiang CE, et al. Focal atrial tachycardia: reanalysis of the clinical and electrophysiologic characteristics and prediction of successful radiofrequency ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 1998; 9: 355–365. PMID:9581952 665. Chen SA, Chiang CE, Yang CJ, et al. Sustained atrial tachycardia in adult patients. Electrophysiological characteristics, pharmacological response, possible mechanisms, and effects of radiofrequency ablation. Circulation 1994; 90: 1262–1278. PMID:8087935 666. Kistler PM, Roberts-Thomson KC, Haqqani HM, et al. P-wave morphology in focal atrial tachycardia: development of an algorithm to predict the anatomic site of origin. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 1010–1017. PMID:16949495 667. Suenari K, Lin YJ, Chang SL, et al. Lead aVL P-wave polarity: insight from mapping and ablation of atrial arrhythmia initiated from superior vena cava. Pacing Clin Electrophysiol 2010; 33: e100–e101. PMID:20345627 668. Medi C, Kalman JM, Haqqani H, et al. Tachycardia-mediated cardiomyopathy secondary to focal atrial tachycardia: long-term outcome after catheter ablation. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 1791–1797. PMID:19422986 669. Liu XY, Jacobsen PK, Pehrson S, et al. Catheter ablation of focal atrial tachycardia using remote magnetic navigation. J Invasive Cardiol 2018; 30: 126–132. PMID:29245153 670. Busch S, Forkmann M, Kuck KH, et al. Acute and long-term outcome of focal atrial tachycardia ablation in the real world: results of the german ablation registry. Clin Res Cardiol 2018; 107: 430–436. PMID:29344680 671. Tang CW, Scheinman MM, Van Hare GF, et al. Use of P wave configuration during atrial tachycardia to predict site of origin. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 1315–1324. PMID:7594049 672. Ueyama T, Shimizu A, Yoshiga Y, et al. Macroreentrant form of an adenosine 5’-triphosphate-sensitive atrial tachycardia arising from the vicinity of the atrioventricular node involving the tricuspid and mitral annuli as its reentrant circuit. HeartRhythm Case Rep 2017; 3: 289–293. PMID:28649499 673. Sasaki T, Hachiya H, Hirao K, et al. Utility of distinctive local electrogram pattern and aortographic anatomical position in catheter manipulation at coronary cusps. J Cardiovasc Electrophysiol 2011; 22: 521–529. PMID:21091969 674. Man KC, Knight B, Tse HF, et al. Radiofrequency catheter ablation of inappropriate sinus tachycardia guided by activation mapping. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 451–457. PMID:10676693 675. Rodríguez-Mañero M, Kreidieh B, Al Rifai M, et al. Ablation of inappropriate sinus tachycardia: A systematic review of the literature. JACC Clin Electrophysiol 2017; 3: 253–265. PMID: 29759520 676. Schmidt B, Chun KR, Ouyang F, et al. Three-dimensional reconstruction of the anatomic course of the right phrenic nerve in humans by pace mapping. Heart Rhythm 2008; 5: 1120–1126. PMID:18675222 677. Chatterjee NA, Upadhyay GA, Ellenbogen KA, et al. Atrioventricular nodal ablation in atrial fibrillation: a meta-analysis and systematic review. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012; 5: 68–76. PMID:22187425 678. Wood MA, Brown-Mahoney C, Kay GN, et al. Clinical outcomes after ablation and pacing therapy for atrial fibrillation : a meta-analysis. Circulation 2000; 101: 1138–1144. PMID:10715260 679. Kay GN, Ellenbogen KA, Giudici M, et al. APT Investigators. The Ablate and Pace Trial: a prospective study of catheter ablation of the AV conduction system and permanent pacemaker implantation for treatment of atrial fibrillation. J Interv Card Electrophysiol 1998; 2: 121–135. PMID:9870004 680. Brignole M, Menozzi C, Gianfranchi L, et al. Assessment of atrioventricular junction ablation and VVIR pacemaker versus pharmacological treatment in patients with heart failure and chronic atrial fibrillation: a randomized, controlled study. Circulation 1998; 98: 953–960. PMID:9737514 681. Lim KT, Davis MJ, Powell A, et al. Ablate and pace strategy for

atrial fibrillation: long-term outcome of AIRCRAFT trial. Europace 2007; 9: 498–505. PMID:17491103

682. Weerasooriya R, Davis M, Powell A, et al. The Australian Intervention Randomized Control of Rate in Atrial Fibrillation Trial (AIRCRAFT). J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1697–1702. PMID: 12767649 683. Ganesan AN, Brooks AG, Roberts-Thomson KC, et al. Role of AV nodal ablation in cardiac resynchronization in patients with coexistent atrial fibrillation and heart failure a systematic review. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 719–726. PMID:22340263 684. Wilton SB, Leung AA, Ghali WA, et al. Outcomes of cardiac resynchronization therapy in patients with versus those without atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Heart Rhythm 2011; 8: 1088–1094. PMID:21338711 685. Marshall HJ, Griffith MJ. Ablation of the atrioventricular junction: technique, acute and long-term results in 115 consecutive patients. Europace 1999; 1: 26–29. PMID:11220535 686. Lee SH, Chen SA, Tai CT, et al. Comparisons of quality of life and cardiac performance after complete atrioventricular junction ablation and atrioventricular junction modification in patients with medically refractory atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 637–644. PMID:9502647 687. Conti JB, Mills RM, Woodard DA, et al. QT dispersion is a marker for life-threatening ventricular arrhythmias after atrioventricular nodal ablation using radiofrequency energy. Am J Cardiol 1997; 79: 1412–1414. PMID:9165172 688. Wang RX, Lee HC, Hodge DO, et al. Effect of pacing method on risk of sudden death after atrioventricular node ablation and pacemaker implantation in patients with atrial fibrillation. Heart Rhythm 2013; 10: 696–701. PMID:23333719 689. Duff HJ, Raj SR, Exner DV, et al. Randomized controlled trial of fixed rate versus rate responsive pacing after radiofrequency atrioventricular junction ablation: quality of life, ventricular refractoriness, and paced QT dispersion. J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14: 1163–1170. PMID:14678128 690. Chatterjee NA, Upadhyay GA, Ellenbogen KA, et al. Atrioventricular nodal ablation in atrial fibrillation: a meta-analysis of biventricular vs. right ventricular pacing mode. Eur J Heart Fail 2012; 14: 661–667. PMID:22436544 691. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace 2016; 18: 1609–1678. PMID:27567465 692. Calkins H, Hindricks G, Cappato R, et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/ APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Europace. 2018; 20: e1–e160 PMID:29016840 693. Kopecky SL, Gersh BJ, McGoon MD, et al. The natural history of lone atrial fibrillation. A population-based study over three decades. N Engl J Med 1987; 317: 669–674. PMID:3627174 694. de Vos CB, Pisters R, Nieuwlaat R, et al. Progression from paroxysmal to persistent atrial fibrillation clinical correlates and prognosis. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 725–731. PMID:20170808 695. Chimenti C, Russo MA, Carpi A, et al. Histological substrate of human atrial fibrillation. Biomed Pharmacother 2010; 64: 177–183. PMID:20006465 696. Frustaci A, Chimenti C, Bellocci F, et al. Histological substrate of atrial biopsies in patients with lone atrial fibrillation. Circulation 1997; 96: 1180–1184. PMID:9286947 697. Venteclef N, Guglielmi V, Balse E, et al. Human epicardial adipose tissue induces fibrosis of the atrial myocardium through the secretion of adipo-fibrokines. Eur Heart J 2015; 36: 795–805. PMID:23525094 698. Röcken C, Peters B, Juenemann G, et al. Atrial amyloidosis: an arrhythmogenic substrate for persistent atrial fibrillation. Circulation 2002; 106: 2091–2097. PMID:12379579 699. Schotten U, Ausma J, Stellbrink C, et al. Cellular mechanisms of depressed atrial contractility in patients with chronic atrial fibrillation. Circulation 2001; 103: 691–698. PMID:11156881 700. Allessie MA, de Groot NM, Houben RP, et al. Electropathological substrate of long-standing persistent atrial fibrillation in patients with structural heart disease: longitudinal dissociation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010; 3: 606–615. PMID:20719881 701. Jaïs P, Haïssaguerre M, Shah DC, et al. A focal source of atrial fibrillation treated by discrete radiofrequency ablation. Circulation 1997; 95: 572–576. PMID:9024141 702. Nathan H, Eliakim M. The junction between the left atrium and the pulmonary veins. An anatomic study of human hearts. Circulation 1966; 34: 412–422. PMID:5922708 703. Perez-Lugones A, McMahon JT, Ratliff NB, et al. Evidence of

specialized conduction cells in human pulmonary veins of patients with atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14: 803–809. PMID:12890038 704. Chen YJ, Chen SA, Chang MS, et al. Arrhythmogenic activity of

cardiac muscle in pulmonary veins of the dog: implication for the genesis of atrial fibrillation. Cardiovasc Res 2000; 48: 265–273. PMID:11054473 705. Moe GK. On the multiple wavelet hypothesis of atrial fibrillation. Arch Int Pharmacodyn Ther 1962; 140: 183–188. 706. Ikeda T, Yashima M, Uchida T, et al. Attachment of meandering reentrant wave fronts to anatomic obstacles in the atrium. Role of the obstacle size. Circ Res 1997; 81: 753–764. PMID:9351449 707. Kuck KH, Hoffmann BA, Ernst S, et al. Gap-AF–AFNET 1 Investigators. Impact of complete versus incomplete circumferential lines around the pulmonary veins during catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation: Results from the gap-atrial fibrillation-German atrial fibrillation competence network 1 trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2016; 9: e003337. PMID:26763226 708. Mujović N, Marinković M, Lenarczyk R, et al. Catheter Ablation of Atrial Fibrillation: An Overview for Clinicians. Adv Ther 2017; 34: 1897–1917. PMID:28733782 709. Verma A, Jiang CY, Betts TR, et al. STAR AF II Investigators. Approaches to catheter ablation for persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2015; 372: 1812–1822. PMID:25946280 710. Jaïs P, Hsu LF, Rotter M, et al. Mitral isthmus ablation for atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16: 1157–1159. PMID:16302896 711. Hocini M, Jaïs P, Sanders P, et al. Techniques, evaluation, and consequences of linear block at the left atrial roof in paroxysmal atrial fibrillation: a prospective randomized study. Circulation 2005; 112: 3688–3696. PMID:16344401 712. Nademanee K, McKenzie J, Kosar E, et al. A new approach for catheter ablation of atrial fibrillation: mapping of the electrophysiologic substrate. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 2044–2053. PMID: 15172410 713. Choi EK, Zhao Y, Everett TH, et al. Ganglionated plexi as neuromodulation targets for atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2017; 28: 1485–1491. PMID:28833764 714. Narayan SM, Baykaner T, Clopton P, et al. Ablation of rotor and focal sources reduces late recurrence of atrial fibrillation compared with trigger ablation alone: extended follow-up of the CONFIRM trial (Conventional Ablation for Atrial Fibrillation With or Without Focal Impulse and Rotor Modulation). J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1761–1768. PMID:24632280 715. Haissaguerre M, Hocini M, Denis A, et al. Driver domains in persistent atrial fibrillation. Circulation 2014; 130: 530–538. PMID: 25028391 716. Rolf S, Kircher S, Arya A, et al. Tailored atrial substrate modification based on low-voltage areas in catheter ablation of atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014; 7: 825–833. PMID:25151631 717. Brooks AG, Stiles MK, Laborderie J, et al. Outcomes of long-standing persistent atrial fibrillation ablation: a systematic review. Heart Rhythm 2010; 7: 835–846. PMID:20206320 718. Calkins H, Reynolds MR, Spector P, et al. Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation: two systematic literature reviews and meta-analyses. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009; 2: 349–361. PMID:19808490 719. Scherr D, Khairy P, Miyazaki S, et al. Five-year outcome of catheter ablation of persistent atrial fibrillation using termination of atrial fibrillation as a procedural endpoint. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015; 8: 18–24. PMID:25528745 720. Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA 2005; 293: 2634–2640. PMID:15928285 721. Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P, et al. Radiofrequency ablation as initial therapy in paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 2012; 367: 1587–1595. PMID:23094720 722. Morillo CA, Verma A, Connolly SJ, et al. RAAFT-2 Investigators. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of paroxysmal atrial fibrillation (RAAFT-2): a randomized trial. JAMA 2014; 311: 692–700. PMID:24549549 723. Hakalahti A, Biancari F, Nielsen JC, et al. Radiofrequency ablation vs. antiarrhythmic drug therapy as first line treatment of symptomatic atrial fibrillation: systematic review and meta-analysis. Europace 2015; 17: 370–378. PMID:25643988 724. Mamas MA, Caldwell JC, Chacko S, et al. A meta-analysis of the prognostic significance of atrial fibrillation in chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2009; 11: 676–683. PMID:19553398 725. Roy D, Talajic M, Nattel S, et al. Atrial Fibrillation and Congestive

Heart Failure Investigators. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med 2008; 358:

2667–2677. PMID:18565859 726. Khan MN, Jaïs P, Cummings J, et al. PABA-CHF Investigators. Pulmonary-vein isolation for atrial fibrillation in patients with heart failure. N Engl J Med 2008; 359: 1778–1785. PMID:18946063 727. MacDonald MR, Connelly DT, Hawkins NM, et al. Radiofrequency ablation for persistent atrial fibrillation in patients with advanced heart failure and severe left ventricular systolic dysfunction: a randomised controlled trial. Heart 2011; 97: 740–747. PMID: 21051458 728. Hunter RJ, Berriman TJ, Diab I, et al. A randomized controlled trial of catheter ablation versus medical treatment of atrial fibrillation in heart failure (the CAMTAF trial). Circ Arrhythm Electrophysiol 2014; 7: 31–38. PMID:24382410 729. Jones DG, Haldar SK, Hussain W, et al. A randomized trial to assess catheter ablation versus rate control in the management of persistent atrial fibrillation in heart failure. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 1894–1903. PMID:23500267 730. Prabhu S, Taylor AJ, Costello BT, et al. Catheter ablation versus medical rate control in atrial fibrillation and systolic dysfunction: The CAMERA-MRI study. J Am Coll Cardiol 2017; 70: 1949–1961. PMID:28855115 731. Al Halabi S, Qintar M, Hussein A, et al. Catheter ablation for atrial fibrillation in heart failure patients: A meta-analysis of randomized controlled trials. JACC Clin Electrophysiol 2015; 1: 200–209. PMID:26258174 732. Di Biase L, Mohanty P, Mohanty S, et al. Ablation versus amiodarone for treatment of persistent atrial fibrillation in patients with congestive heart failure and an implanted device: Results from the AATAC multicenter randomized trial. Circulation 2016; 133: 1637–1644. PMID:27029350 733. Hocini M, Sanders P, Deisenhofer I, et al. Reverse remodeling of sinus node function after catheter ablation of atrial fibrillation in patients with prolonged sinus pauses. Circulation 2003; 108: 1172–1175. PMID:12952840 734. Inada K, Yamane T, Tokutake K, et al. The role of successful catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation and prolonged sinus pauses: outcome during a 5-year follow-up. Europace 2014; 16: 208–213. PMID:23751930 735. Kusumoto F, Prussak K, Wiesinger M, et al. Radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation in older patients: outcomes and complications. J Interv Card Electrophysiol 2009; 25: 31–35. PMID:19148720 736. Bunch TJ, Weiss JP, Crandall BG, et al. Long-term clinical efficacy and risk of catheter ablation for atrial fibrillation in octogenarians. Pacing Clin Electrophysiol 2010; 33: 146–152. PMID:19889181 737. Santangeli P, Di Biase L, Mohanty P, et al. Catheter ablation of atrial fibrillation in octogenarians: safety and outcomes. J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23: 687–693. PMID:22494628 738. Nademanee K, Amnueypol M, Lee F, et al. Benefits and risks of catheter ablation in elderly patients with atrial fibrillation. Heart Rhythm 2015; 12: 44–51. PMID:25257091 739. Bunch TJ, May HT, Bair TL, et al. The impact of age on 5-year outcomes after atrial fibrillation catheter ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 2016; 27: 141–146. PMID:26443666 740. Friberg L, Tabrizi F, Englund A. Catheter ablation for atrial fibrillation is associated with lower incidence of stroke and death: data from Swedish health registries. Eur Heart J 2016; 37: 2478–2487. PMID:26984861 741. Boriani G, Laroche C, Diemberger I, et al. Asymptomatic atrial fibrillation: clinical correlates, management, and outcomes in the EORP-AF Pilot General Registry. Am J Med 2015; 128: 509–518. e2. PMID:25534423 742. Forleo GB, De Martino G, Mantica M, et al. Clinical impact of catheter ablation in patients with asymptomatic atrial fibrillation: the IRON-AF (Italian registry on NavX atrial fibrillation ablation procedures) study. Int J Cardiol 2013; 168: 3968–3970. PMID:23886532 743. Wu L, Lu Y, Zheng L, et al. Comparison of radiofrequency catheter ablation between asymptomatic and symptomatic persistent atrial fibrillation: A propensity score matched analysis. J Cardiovasc Electrophysiol 2016; 27: 531–535. PMID:26773415 744. Mohanty S, Santangeli P, Mohanty P, et al. Catheter ablation of asymptomatic longstanding persistent atrial fibrillation: impact on quality of life, exercise performance, arrhythmia perception, and arrhythmia-free survival. J Cardiovasc Electrophysiol 2014; 25: 1057–1064. PMID:24903064 745. Yagishita A, Yamauchi Y, Sato H, et al. Improvement in the quality

of life and exercise performance in relation to the plasma B-type natriuretic peptide level after catheter ablation in patients with asymptomatic persistent atrial fibrillation. Circ J 2017; 81: 444–449. PMID:28123151 746. Pappone C, Radinovic A, Manguso F, et al. Atrial fibrillation

progression and management: a 5-year prospective follow-up study. Heart Rhythm 2008; 5: 1501–1507. PMID:18842464 747. Pathak RK, Middeldorp ME, Lau DH, et al. Aggressive risk factor reduction study for atrial fibrillation and implications for the outcome of ablation: the ARREST-AF cohort study. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 2222–2231. PMID:25456757 748. Mohanty S, Mohanty P, Di Biase L, et al. Impact of metabolic syndrome on procedural outcomes in patients with atrial fibrillation undergoing catheter ablation. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 1295–1301. PMID:22464257 749. Kumagai K, Ogawa M, Noguchi H, et al. Electrophysiologic properties of pulmonary veins assessed using a multielectrode basket catheter. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 2281–2289. PMID: 15193694 750. Yamane T, Date T, Kanzaki Y, et al. Segmental pulmonary vein antrum isolation using the “large-size” lasso catheter in patients with atrial fibrillation. Circ J 2007; 71: 753–760. PMID:17457004 751. Ouyang F, Bänsch D, Ernst S, et al. Complete isolation of left atrium surrounding the pulmonary veins: new insights from the double-Lasso technique in paroxysmal atrial fibrillation. Circulation 2004; 110: 2090–2096. PMID:15466640 751a. Takahashi A, Iesaka Y, Takahashi Y, et al. Electrical connections between pulmonary veins: implication for ostial ablation of pulmonary veins in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Circulation 2002; 105: 2998-3003. PMID: 12081994 752. Kumagai K. Catheter ablation of atrial fibrillation. -state of the art-. Circ J 2011; 75: 2305–2311. PMID:21914963 753. Kumagai K, Muraoka S, Mitsutake C, et al. A new approach for complete isolation of the posterior left atrium including pulmonary veins for atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2007; 18: 1047–1052. PMID:17655662 754. Yamaguchi Y, Kumagai K, Nakashima H, et al. Long-term effects of box isolation on sympathovagal balance in atrial fibrillation. Circ J 2010; 74: 1096–1103. PMID:20467150 755. Lim TW, Koay CH, See VA, et al. Single-ring posterior left atrial (box) isolation results in a different mode of recurrence compared with wide antral pulmonary vein isolation on long-term follow-up: longer atrial fibrillation-free survival time but similar survival time free of any atrial arrhythmia. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012; 5: 968–977. PMID:22972873 756. Nalliah C, Lim TW, Bhaskaran A, et al. Posterior left atrial isolation for atrial fibrillation in left ventricular diastolic impairment is associated with better arrhythmia free survival. Int J Cardiol 2015; 184: 674–679. PMID:25771237 757. O’Neill L, Hensey M, Nolan W, et al. Clinical outcome when left atrial posterior wall box isolation is included as a catheter ablation strategy in patients with persistent atrial fibrillation. J Interv Card Electrophysiol 2015; 44: 63–70. PMID:26066661 758. Cutler MJ, Johnson J, Abozguia K, et al. Impact of voltage mapping to guide whether to perform ablation of the posterior wall in patients with persistent atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2016; 27: 13–21. PMID:26515166 759. Roberts JD, Gerstenfeld EP. Concomitant isolation of the pulmonary veins and posterior wall using a box lesion set in a patient with persistent atrial fibrillation and variant pulmonary venous anatomy. Card Electrophysiol Clin 2016; 8: 145–149. PMID:26920183 760. Kim JS, Shin SY, Na JO, et al. Does isolation of the left atrial posterior wall improve clinical outcomes after radiofrequency catheter ablation for persistent atrial fibrillation? A prospective randomized clinical trial. Int J Cardiol 2015; 181: 277–283. PMID:25535691 761. He X, Zhou Y, Chen Y, et al. Left atrial posterior wall isolation reduces the recurrence of atrial fibrillation: a meta-analysis. J Interv Card Electrophysiol 2016; 46: 267–274. PMID:26971331 762. Jaïs P, Haïssaguerre M, Shah DC, et al. Successful irrigated-tip catheter ablation of atrial flutter resistant to conventional radiofrequency ablation. Circulation 1998; 98: 835–838. PMID:9738636 763. Haines DE. The biophysics and pathophysiology of lesion formation during radiofrequency catheter ablation. In: Jalife J, Zipes D. Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. 4th edn. WB Saunders 2006: 1018–1027. 764. Di Biase L, Natale A, Barrett C, et al. Relationship between catheter forces, lesion characteristics, “popping,” and char formation: experience with robotic navigation system. J Cardiovasc Electrophysiol 2009; 20: 436–440. PMID:19017335 765. Haines DE. Determinants of lesion size during radiofrequency

catheter ablation: the role of electrode-tissue contact pressure and duration of energy delivery. J Cardiovasc Electrophysiol 1991; 2:

509–515. 766. Strickberger SA, Vorperian VR, Man KC, et al. Relation between impedance and endocardial contact during radiofrequency catheter ablation. Am Heart J 1994; 128: 226–229. PMID:8037086 767. Avitall B, Mughal K, Hare J, et al. The effects of electrode-tissue contact on radiofrequency lesion generation. Pacing Clin Electrophysiol 1997; 20: 2899–2910. PMID:9455749 768. Kuck KH, Reddy VY, Schmidt B, et al. A novel radiofrequency ablation catheter using contact force sensing: Toccata study. Heart Rhythm 2012; 9: 18–23. PMID:21872560 769. Ikeda A, Nakagawa H, Lambert H, et al. Relationship between catheter contact force and radiofrequency lesion size and incidence of steam pop in the beating canine heart: electrogram amplitude, impedance, and electrode temperature are poor predictors of electrode-tissue contact force and lesion size. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014; 7: 1174–1180. PMID:25381331 770. Nakagawa H, Kautzner J, Natale A, et al. Locations of high contact force during left atrial mapping in atrial fibrillation patients: electrogram amplitude and impedance are poor predictors of electrode-tissue contact force for ablation of atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2013; 6: 746–753. PMID:23873143 771. Nakagawa H. et al. Prospective study to test the ability to create RF lesions at predicted depth and diameter using a new formula incorporating contact force, radiofrequency power and application time (force-power-time index) in the beating heart. Heart Rhythm 2014; 11 Suppl: S548. 772. Natale A, Reddy VY, Monir G, et al. Paroxysmal AF catheter ablation with a contact force sensing catheter: results of the prospective, multicenter SMART-AF trial. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 647–656. PMID:25125294 773. Kumar S, Morton JB, Lee J, et al. Prospective characterization of catheter-tissue contact force at different anatomic sites during antral pulmonary vein isolation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012; 5: 1124–1129. PMID:23087399 774. Haldar S, Jarman JW, Panikker S, et al. Contact force sensing technology identifies sites of inadequate contact and reduces acute pulmonary vein reconnection: a prospective case control study. Int J Cardiol 2013; 168: 1160–1166. PMID:23219078 775. Perna F, Heist EK, Danik SB, et al. Assessment of catheter tip contact force resulting in cardiac perforation in swine atria using force sensing technology. Circ Arrhythm Electrophysiol 2011; 4: 218–224. PMID:21248244 776. Kimura M, Sasaki S, Owada S, et al. Comparison of lesion formation between contact force-guided and non-guided circumferential pulmonary vein isolation: a prospective, randomized study. Heart Rhythm 2014; 11: 984–991. PMID:24657428 777. Sohns C, Karim R, Harrison J, et al. Quantitative magnetic resonance imaging analysis of the relationship between contact force and left atrial scar formation after catheter ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2014; 25: 138–145. PMID:24118197 778. Andrade JG, Monir G, Pollak SJ, et al. Pulmonary vein isolation using “contact force” ablation: the effect on dormant conduction and long-term freedom from recurrent atrial fibrillation--a prospective study. Heart Rhythm 2014; 11: 1919–1924. PMID:25068575 779. Martinek M, Lemes C, Sigmund E, et al. Clinical impact of an open-irrigated radiofrequency catheter with direct force measurement on atrial fibrillation ablation. Pacing Clin Electrophysiol 2012; 35: 1312–1318. PMID:22946636 780. Marijon E, Fazaa S, Narayanan K, et al. Real-time contact force sensing for pulmonary vein isolation in the setting of paroxysmal atrial fibrillation: procedural and 1-year results. J Cardiovasc Electrophysiol 2014; 25: 130–137. PMID:24433324 781. Sigmund E, Puererfellner H, Derndorfer M, et al. Optimizing radiofrequency ablation of paroxysmal and persistent atrial fibrillation by direct catheter force measurement-a case-matched comparison in 198 patients. Pacing Clin Electrophysiol 2015; 38: 201–208. PMID:25469738 782. Ullah W, McLean A, Tayebjee MH, et al. UK Multicentre Trials Group. Randomized trial comparing pulmonary vein isolation using the SmartTouch catheter with or without real-time contact force data. Heart Rhythm 2016; 13: 1761–1767. PMID:27173976 783. Okumura K, Matsumoto K, Kobayashi Y, et al. CRYO-Japan PMS Study Investigators. Safety and efficacy of cryoballoon ablation for paroxysmal atrial fibrillation in Japan - Results from the Japanese prospective post-market surveillance study. Circ J 2016; 80: 1744–1749. PMID:27357333 784. Franceschi F, Dubuc M, Guerra PG, et al. Phrenic nerve monitoring

with diaphragmatic electromyography during cryoballoon ablation for atrial fibrillation: the first human application. Heart Rhythm 2011; 8: 1068–1071. PMID:21315843 785. Lakhani M, Saiful F, Parikh V, et al. Recordings of diaphragmatic

electromyograms during cryoballoon ablation for atrial fibrillation accurately predict phrenic nerve injury. Heart Rhythm 2014; 11: 369–374. PMID:24252287 786. Okishige K, Aoyagi H, Kawaguchi N, et al. Novel method for earlier detection of phrenic nerve injury during cryoballoon applications for electrical isolation of pulmonary veins in patients with atrial fibrillation. Heart Rhythm 2016; 13: 1810–1816. PMID:27154231 787. Narui R, Tokuda M, Matsushima M, et al. Incidence and factors associated with the occurrence of pulmonary vein narrowing after cryoballoon ablation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2017; 10: PMID:28630168 788. Sohara H, Ohe T, Okumura K, et al. Hot balloon ablation of the pulmonary veins for paroxysmal AF: A multicenter randomized trial in Japan. J Am Coll Cardiol 2016; 68: 2747–2757. PMID: 28007137 789. Thomas D, Katus HA, Voss F. Asymptomatic pulmonary vein stenosis after cryoballoon catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation. J Electrocardiol 2011; 44: 473–476. PMID:21146833 790. Su W, Kowal R, Kowalski M, et al. Best practice guide for cryoballoon ablation in atrial fibrillation: The compilation experience of more than 3000 procedures. Heart Rhythm 2015; 12: 1658–1666. PMID:25778428 791. Kawasaki R, Gauri A, Elmouchi D, et al. Atrioesophageal fistula complicating cryoballoon pulmonary vein isolation for paroxysmal atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2014; 25: 787–792. PMID:24703427 792. Viladés Medel D, Marti-Almor J, Montiel Serrano J, et al. Atrioesophageal fistula secondary to pulmonary vein cryo-ablation. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2014; 15: 116. PMID:23925470 793. Giacomino BD, Worden N, Marchigiani R, et al. Pericardial-esophageal fistula complicating cryoballoon ablation for refractory atrial fibrillation. HeartRhythm Case Rep 2017; 3: 2–6. PMID:28491755 794. John RM, Kapur S, Ellenbogen KA, et al. Atrioesophageal fistula formation with cryoballoon ablation is most commonly related to the left inferior pulmonary vein. Heart Rhythm 2017; 14: 184–189. PMID:27769853 795. Avitall B, Kalinski A. Cryotherapy of cardiac arrhythmia: From basic science to the bedside. Heart Rhythm 2015; 12: 2195–2203. PMID:26031374 796. Handler M, Fischer G, Seger M, et al. Simulation and evaluation of freeze-thaw cryoablation scenarios for the treatment of cardiac arrhythmias. Biomed Eng Online 2015; 14: 12. PMID:25886498 797. Deneke T, Jais P, Scaglione M, et al. Silent cerebral events/lesions related to atrial fibrillation ablation: a clinical review. J Cardiovasc Electrophysiol 2015; 26: 455–463. PMID:25556518 798. Gaita F, Leclercq JF, Schumacher B, et al. Incidence of silent cerebral thromboembolic lesions after atrial fibrillation ablation may change according to technology used: comparison of irrigated radiofrequency, multipolar nonirrigated catheter and cryoballoon. J Cardiovasc Electrophysiol 2011; 22: 961–968. PMID:21453372 799. von Bary C, Deneke T, Arentz T, et al. Silent cerebral events as a result of left atrial catheter ablation do not cause neuropsychological sequelae--a MRI-controlled multicenter study. J Interv Card Electrophysiol 2015; 43: 217–226. PMID:25921346 800. Okishige K, Nakamura T, Aoyagi H, et al. Comparative study of hemorrhagic and ischemic complications among anticoagulants in patients undergoing cryoballoon ablation for atrial fibrillation. J Cardiol 2017; 69: 11–15. PMID:27160710 801. Tokuda M, Matsuo S, Kato M, et al. Effect of air removal with extracorporeal balloon inflation on incidence of asymptomatic cerebral embolism during cryoballoon ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2017; 14: 1291–1296. PMID:28559090 802. Chierchia GB, Namdar M, Sarkozy A, et al. Verification of pulmonary vein isolation during single transseptal cryoballoon ablation: a comparison between the classical circular mapping catheter and the inner lumen mapping catheter. Europace 2012; 14: 1708–1714. PMID:22772051 803. Nadji G, Hermida JS, Kubala M, et al. Dual balloon size strategy for cryoisolation of the pulmonary veins in patients with atrial fibrillation: comparison of 23 and 28mm diameter cryoballoons. Arch Cardiovasc Dis 2011; 104: 70–76. PMID:21402340 804. Tebbenjohanns J, Höfer C, Bergmann L, et al. Shortening of freezing cycles provides equal outcome to standard ablation procedure using second-generation 28 mm cryoballoon after 15-month follow-up. Europace 2016; 18: 206–210. PMID:26071236 805. Miyazaki S, Hachiya H, Nakamura H, et al. Pulmonary vein

isolation using a second-generation cryoballoon in patients with paroxysmal atrial fibrillation: One-year outcome using a single big-balloon 3-minute freeze technique. J Cardiovasc Electrophysiol 2016; 27: 1375–1380. PMID:27534931 806. Ciconte G, Sieira-Moret J, Hacioglu E, et al. Single 3-minute versus double 4-minute freeze strategy for second-generation cryoballoon ablation: A single-center experience. J Cardiovasc Electrophysiol 2016; 27: 796–803. PMID:27063442 807 Straube F, Dorwarth U, Hartl S, et al. Outcome of paroxysmal atrial fibrillation ablation with the cryoballoon using two different application times: the 4- versus 3-min protocol. J Interv Card Electrophysiol 2016; 45: 169-177. PMID: 266981757 808. Kuck KH, Brugada J, Fürnkranz A, et al. FIRE AND ICE Investigators. Cryoballoon or radiofrequency ablation for paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 2016; 374: 2235–2245. PMID:27042964 809. Packer DL, Kowal RC, Wheelan KR, et al. STOP AF Cryoablation Investigators. Cryoballoon ablation of pulmonary veins for paroxysmal atrial fibrillation: first results of the North American Arctic Front (STOP AF) pivotal trial. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 1713–1723. PMID:23500312 810. Schmidt M, Dorwarth U, Andresen D, et al. Cryoballoon versus RF ablation in paroxysmal atrial fibrillation: results from the German Ablation Registry. J Cardiovasc Electrophysiol 2014; 25: 1–7. PMID:24134539 811. Aryana A, Singh SM, Kowalski M, et al. Acute and long-term outcomes of catheter ablation of atrial fibrillation using the second-generation cryoballoon versus open-irrigated radiofrequency: A multicenter experience. J Cardiovasc Electrophysiol 2015; 26: 832–839. PMID:25917655 812. Hunter RJ, Baker V, Finlay MC, et al. Point-by-point radiofrequency ablation versus the cryoballoon or a novel combined approach: A randomized trial comparing 3 methods of pulmonary vein isolation for paroxysmal atrial fibrillation (The Cryo versus RF trial). J Cardiovasc Electrophysiol 2015; 26: 1307–1314. PMID:26727045 813. Lowe MD, Meara M, Mason J, et al. Catheter cryoablation of supraventricular arrhythmias: a painless alternative to radiofrequency energy. Pacing Clin Electrophysiol 2003; 26: 500–503. PMID:12687877 813a.Yamasaki H, Aonuma K, Shinoda Y et al. Initial result of antrum pulmonary vein isolation using the radiofrequency hot-balloon catheter with single shot technique.   JACC Clin Electrophysiol (in press) 814. Sohara H, Satake S, Takeda H, et al. Prevalence of esophageal ulceration after atrial fibrillation ablation with the hot balloon ablation catheter: what is the value of esophageal cooling? J Cardiovasc Electrophysiol 2014; 25: 686–692. PMID:24576252 815. Dukkipati SR, Cuoco F, Kutinsky I, et al. HeartLight Study Investigators. pulmonary vein isolation using the visually guided laser balloon: A prospective, multicenter, and randomized comparison to standard radiofrequency ablation. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 1350–1360. PMID:26383722 816. Schmidt B, Gunawardene M, Urban V, et al. Visually guided sequential pulmonary vein isolation: insights into techniques and predictors of acute success. J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23: 576–582. PMID:22229948 817. Bordignon S, Chun KR, Gunawardene M, et al. Energy titration strategies with the endoscopic ablation system: lessons from the high-dose vs. low-dose laser ablation study. Europace 2013; 15: 685–689. PMID:23129544 818. Šedivá L, Petrů J, Škoda J, et al. Visually guided laser ablation: a single-centre long-term experience. Europace 2014; 16: 1746–1751. PMID:25031237 819. Bordignon S, Chun KR, Gunawardene M, et al. Endoscopic ablation systems. Expert Rev Med Devices 2013; 10: 177–183. PMID: 23480087 820. Jaïs P, Hocini M, Hsu LF, et al. Technique and results of linear ablation at the mitral isthmus. Circulation 2004; 110: 2996–3002. PMID:15520313 821. Sanders P, Hocini M, Jaïs P, et al. Complete isolation of the pulmonary veins and posterior left atrium in chronic atrial fibrillation. Long-term clinical outcome. Eur Heart J 2007; 28: 1862–1871. PMID:17341503 822. Tamborero D, Mont L, Berruezo A, et al. Left atrial posterior wall isolation does not improve the outcome of circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: a prospective randomized study. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009; 2: 35–40. PMID:19808442 823. Matsuo S, Yamane T, Date T, et al. Completion of mitral isthmus

ablation using a steerable sheath: prospective randomized comparison with a nonsteerable sheath. J Cardiovasc Electrophysiol 2011; 22: 1331–1338. PMID:21649779 824. Wong KC, Qureshi N, Jones M, et al. Mitral isthmus ablation using

steerable sheath and high ablation power: a single center experience. J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23: 1193–1200. PMID:22702402 825. Okubo K, Kuwahara T, Takigawa M, et al. Impact of anteroinferior transseptal puncture on creation of a complete block at the mitral isthmus in patients with atrial fibrillation. J Interv Card Electrophysiol 2017; 48: 317–325. PMID:27812768 826. Sawhney N, Anousheh R, Chen W, et al. Circumferential pulmonary vein ablation with additional linear ablation results in an increased incidence of left atrial flutter compared with segmental pulmonary vein isolation as an initial approach to ablation of paroxysmal atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010; 3: 243–248. PMID:20339034 827. Matsuo S, Wright M, Knecht S, et al. Peri-mitral atrial flutter in patients with atrial fibrillation ablation. Heart Rhythm 2010; 7: 2–8. PMID:19962945 828. O’Neill MD, Wright M, Knecht S, et al. Long-term follow-up of persistent atrial fibrillation ablation using termination as a procedural endpoint. Eur Heart J 2009; 30: 1105–1112. PMID: 19270341 829. Providência R, Lambiase PD, Srinivasan N, et al. Is There still a role for complex fractionated atrial electrogram ablation in addition to pulmonary vein isolation in patients with paroxysmal and persistent atrial fibrillation? Meta-analysis of 1415 patients. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015; 8: 1017–1029. PMID:26082515 830. Haïssaguerre M, Hocini M, Sanders P, et al. Catheter ablation of long-lasting persistent atrial fibrillation: clinical outcome and mechanisms of subsequent arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16: 1138–1147. PMID:16302893 831. Haïssaguerre M, Hocini M, Sanders P, et al. Localized sources maintaining atrial fibrillation organized by prior ablation. Circulation 2006; 113: 616–625. PMID:16461833 832. Schreiber D, Rostock T, Fröhlich M, et al. Five-year follow-up after catheter ablation of persistent atrial fibrillation using the stepwise approach and prognostic factors for success. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015; 8: 308–317. PMID:25744570 833. Fink T, Schlüter M, Heeger CH, et al. Stand-alone pulmonary vein isolation versus pulmonary vein isolation with additional substrate modification as index ablation procedures in patients with persistent and long-standing persistent atrial fibrillation: The Randomized Alster-Lost-AF Trial (Ablation at St. Georg Hospital for Long-Standing Persistent Atrial Fibrillation). Circ Arrhythm Electrophysiol 2017; 7: 10. PMID:28687670 834. Bhargava M, Di Biase L, Mohanty P, et al. Impact of type of atrial fibrillation and repeat catheter ablation on long-term freedom from atrial fibrillation: results from a multicenter study. Heart Rhythm 2009; 6: 1403–1412. PMID:19716348 835. Hayashi K, An Y, Nagashima M, et al. Importance of nonpulmonary vein foci in catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation. Heart Rhythm 2015; 12: 1918–1924. PMID:25962801 836. Santangeli P, Zado ES, Hutchinson MD, et al. Prevalence and distribution of focal triggers in persistent and long-standing persistent atrial fibrillation. Heart Rhythm 2016; 13: 374–382. PMID: 26477712 837. Hung Y, Lo LW, Lin YJ, et al. Characteristics and long-term catheter ablation outcome in long-standing persistent atrial fibrillation patients with non-pulmonary vein triggers. Int J Cardiol 2017; 241: 205–211. PMID:28456483 838. Chang HY, Lo LW, Lin YJ, et al. Long-term outcome of catheter ablation in patients with atrial fibrillation originating from nonpulmonary vein ectopy. J Cardiovasc Electrophysiol 2013; 24: 250–258. PMID:23210627 839. Takigawa M, Takahashi A, Kuwahara T, et al. Impact of non-pulmonary vein foci on the outcome of the second session of catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2015; 26: 739–746. PMID:25845757 840. Zhao Y, Di Biase L, Trivedi C, et al. Importance of non-pulmonary vein triggers ablation to achieve long-term freedom from paroxysmal atrial fibrillation in patients with low ejection fraction. Heart Rhythm 2016; 13: 141–149. PMID:26304713 841. Santangeli P, Marchlinski FE. Techniques for the provocation, localization, and ablation of non-pulmonary vein triggers for atrial fibrillation. Heart Rhythm 2017; 14: 1087–1096. PMID:28259694 842. Inoue K, Kurotobi T, Kimura R, et al. Trigger-based mechanism of the persistence of atrial fibrillation and its impact on the efficacy of catheter ablation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012; 5: 295–301. PMID:22042883 843. Lee SH, Tai CT, Hsieh MH, et al. Predictors of non-pulmonary vein

ectopic beats initiating paroxysmal atrial fibrillation: implication for

catheter ablation. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1054–1059. PMID:16168291 844. Nakagawa H, Scherlag BJ, Patterson E, et al. Pathophysiologic basis of autonomic ganglionated plexus ablation in patients with atrial fibrillation. Heart Rhythm 2009; 6: S26–S34. PMID:19959140 845. Yamashiro K, Sakamoto Y, Suzuki T, et al. Variety of the left atrial ganglionated plexi in the setting catheter ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2010; 7 Suppl: S324. 846 Patterson E, Po SS, Scherlag BJ, et al. Triggered firing in pulmonary veins initiated by in vitro autonomic nerve stimulation. Heart Rhythm 2005; 2: 624-631. PMID:15922271 847. Vaitkevicius R, Saburkina I, Rysevaite K, et al. Nerve supply of the human pulmonary veins: an anatomical study. Heart Rhythm 2009; 6: 221–228. PMID:19187915 848. Driessen AHG, Berger WR, Krul SPJ, et al. Ganglion plexus ablation in advanced atrial fibrillation: The AFACT study. J Am Coll Cardiol 2016; 68: 1155-1165. PMID:27609676 849. Jalife J, Berenfeld O, Mansour M. Mother rotors and fibrillatory conduction: a mechanism of atrial fibrillation. Cardiovasc Res 2002; 54: 204–216. PMID:12062327 850. Pandit SV, Jalife J. Rotors and the dynamics of cardiac fibrillation. Circ Res 2013; 112: 849–862. PMID:23449547 851. Narayan SM, Krummen DE, Shivkumar K, et al. Treatment of atrial fibrillation by the ablation of localized sources: CONFIRM (Conventional Ablation for Atrial Fibrillation With or Without Focal Impulse and Rotor Modulation) trial. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 628–636. PMID:22818076 852. Narayan SM, Krummen DE, Clopton P, et al. Direct or coincidental elimination of stable rotors or focal sources may explain successful atrial fibrillation ablation: on-treatment analysis of the CONFIRM trial (Conventional ablation for AF with or without focal impulse and rotor modulation). J Am Coll Cardiol 2013; 62: 138–147. PMID:23563126 853. Buch E, Share M, Tung R, et al. Long-term clinical outcomes of focal impulse and rotor modulation for treatment of atrial fibrillation: A multicenter experience. Heart Rhythm 2016; 13: 636–641. PMID:26498260 854. Lim HS, Hocini M, Dubois R, et al. Complexity and distribution of drivers in relation to duration of persistent atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2017; 69: 1257–1269. PMID:28279292 855. Sakata K, Okuyama Y, Ozawa T, et al. Not all rotors, effective ablation targets for nonparoxysmal atrial fibrillation, are included in areas suggested by conventional indirect indicators of atrial fibrillation drivers: ExTRa Mapping project. J Arrhythm 2018; 34: 176–184. PMID:29657593 856. Yagishita A, Gimbel JR, DE Oliveira S, et al. Long-term outcome of left atrial voltage-guided substrate ablation during atrial fibrillation: A novel adjunctive ablation strategy. J Cardiovasc Electrophysiol 2017; 28: 147–155. PMID:27862561 857. Yamaguchi T, Tsuchiya T, Nakahara S, et al. Efficacy of left atrial voltage-based catheter ablation of persistent atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2016; 27: 1055–1063. PMID:27235000 858. Masuda M, Fujita M, Iida O, et al. Comparison of left atrial voltage between sinus rhythm and atrial fibrillation in association with electrogram waveform. Pacing Clin Electrophysiol 2017; 40: 559–567. PMID:28211132 859. Yang B, Jiang C, Lin Y, et al. STABLE-SR Investigators*. STABLE-SR (Electrophysiological Substrate Ablation in the Left Atrium During Sinus Rhythm) for the treatment of nonparoxysmal atrial fibrillation: A prospective, multicenter randomized clinical trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2017; 11: 10. PMID:29141843 860. Valderrábano M, Chen HR, Sidhu J, et al. Retrograde ethanol infusion in the vein of Marshall: regional left atrial ablation, vagal denervation and feasibility in humans. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009; 2: 50–56. PMID:19756206 861. Valderrábano M, Liu X, Sasaridis C, et al. Ethanol infusion in the vein of Marshall: Adjunctive effects during ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2009; 6: 1552–1558. PMID:19786370 862. Hwang C, Wu TJ, Doshi RN, et al. Vein of Marshall cannulation for the analysis of electrical activity in patients with focal atrial fibrillation. Circulation 2000; 101: 1503–1505. PMID:10747341 863. Kurotobi T, Ito H, Inoue K, et al. Marshall vein as arrhythmogenic source in patients with atrial fibrillation: correlation between its anatomy and electrophysiological findings. J Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17: 1062–1067. PMID:16800853 864. Keida T, Fujita M, Okishige K, et al. Elimination of non-pulmonary vein ectopy by ethanol infusion in the vein of Marshall. Heart Rhythm 2013; 10: 1354–1356. PMID:23867146 865. Ulphani JS, Arora R, Cain JH, et al. The ligament of Marshall as a

parasympathetic conduit. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2007; 293: H1629–H1635. PMID:17545480 866. Báez-Escudero JL, Keida T, Dave AS, et al. Ethanol infusion in the

vein of Marshall leads to parasympathetic denervation of the human left atrium: implications for atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1892–1901. PMID:24561151 867. Báez-Escudero JL, Morales PF, Dave AS, et al. Ethanol infusion in the vein of Marshall facilitates mitral isthmus ablation. Heart Rhythm 2012; 9: 1207–1215. PMID:22406143 868. Yoshitani K, Kujira K, Okishige K. Simultaneous re-isolation of the left pulmonary veins and termination of peri-mitral flutter with only an ethanol infusion in the vein of Marshall: killing two birds with one stone. Europace 2014; 16: 1180. PMID:24675022 869. Sághy L, Tutuianu C, Szilágyi J. Atrial tachycardias following atrial fibrillation ablation. Curr Cardiol Rev 2015; 11: 149–156. PMID: 25308808 870. Oral H, Knight BP, Tada H, et al. Pulmonary vein isolation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Circulation 2002; 105: 1077–1081. PMID:11877358 871. Gerstenfeld EP, Callans DJ, Dixit S, et al. Mechanisms of organized left atrial tachycardias occurring after pulmonary vein isolation. Circulation 2004; 110: 1351–1357. PMID:15353501 872. Chugh A, Oral H, Lemola K, et al. Prevalence, mechanisms, and clinical significance of macroreentrant atrial tachycardia during and following left atrial ablation for atrial fibrillation. Heart Rhythm 2005; 2: 464–471. PMID:15840468 873. Chang SL, Tsao HM, Lin YJ, et al. Differentiating macroreentrant from focal atrial tachycardias occurred after circumferential pulmonary vein isolation. J Cardiovasc Electrophysiol 2011; 22: 748–755. PMID:21235680 874. Deisenhofer I, Estner H, Zrenner B, et al. Left atrial tachycardia after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: incidence, electrophysiological characteristics, and results of radiofrequency ablation. Europace 2006; 8: 573–582. PMID:16864612 875. Karch MR, Zrenner B, Deisenhofer I, et al. Freedom from atrial tachyarrhythmias after catheter ablation of atrial fibrillation: a randomized comparison between 2 current ablation strategies. Circulation 2005; 111: 2875–2880. PMID:15927974 876. Estner HL, Hessling G, Biegler R, et al. Complex fractionated atrial electrogram or linear ablation in patients with persistent atrial fibrillation--a prospective randomized study. Pacing Clin Electrophysiol 2011; 34: 939–948. PMID:21501179 877. Rostock T, Drewitz I, Steven D, et al. Characterization, mapping, and catheter ablation of recurrent atrial tachycardias after stepwise ablation of long-lasting persistent atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010; 3: 160–169. PMID:20133933 878. Gerstenfeld EP, Callans DJ, Sauer W, et al. Reentrant and nonreentrant focal left atrial tachycardias occur after pulmonary vein isolation. Heart Rhythm 2005; 2: 1195–1202. PMID:16253909 879. Chae S, Oral H, Good E, et al. Atrial tachycardia after circumferential pulmonary vein ablation of atrial fibrillation: mechanistic insights, results of catheter ablation, and risk factors for recurrence. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1781–1787. PMID:17964043 880. Satomi K, Bänsch D, Tilz R, et al. Left atrial and pulmonary vein macroreentrant tachycardia associated with double conduction gaps: a novel type of man-made tachycardia after circumferential pulmonary vein isolation. Heart Rhythm 2008; 5: 43–51. PMID: 18055269 881. 日本循環器学会.循環器病の診断と治療に関するガイドライン

(2010-2011 年度合同研究班報告):カテーテルアブレーションの適応と手技に関するガイドライン.http://www.j-circ.or.jp/ guideline/pdf/JCS2012_okumura_h.pdf 882. Wazni OM, Beheiry S, Fahmy T, et al. Atrial fibrillation ablation in patients with therapeutic international normalized ratio: comparison of strategies of anticoagulation management in the periprocedural period. Circulation 2007; 116: 2531–2534. PMID:17998456 883. Calkins H, Gerstenfeld EP, Schilling R, et al. RE-CIRCUIT Study Steering Committee. RE-CIRCUIT study-randomized evaluation of dabigatran etexilate compared to warfarin in pulmonary vein ablation: assessment of an uninterrupted periprocedural anticoagulation strategy. Am J Cardiol 2015; 115: 154–155. PMID:25456859 884. Cappato R, Marchlinski FE, Hohnloser SH, et al. VENTURE-AF Investigators. Uninterrupted rivaroxaban vs. uninterrupted vitamin K antagonists for catheter ablation in non-valvular atrial fibrillation. Eur Heart J 2015; 36: 1805–1811. PMID:25975659 885. Di Biase L, Lakkireddy D, Trivedi C, et al. Feasibility and safety of uninterrupted periprocedural apixaban administration in patients undergoing radiofrequency catheter ablation for atrial fibrillation: Results from a multicenter study. Heart Rhythm 2015; 12: 1162–1168. PMID:25728754 886. Kirchhof P, Haeusler KG, Blank B, et al. Apixaban in patients at

risk of stroke undergoing atrial fibrillation ablation. Eur Heart J 2018; 39: 2942–2955. PMID:29579168 887. Reynolds MR, Allison JS, Natale A, et al. A prospective randomized trial of apixaban dosing during atrial fibrillation ablation: The AEIOU Trial. JACC Clin Electrophysiol 2018; 4: 580–588. PMID:29798783 888. Nogami A, Harada T, Sekiguchi Y, et al. Safety and efficacy of minimally interrupted dabigatran vs uninterrupted warfarin therapy in adults undergoing atrial fibrillation catheter ablation: A randomized clinical trial. JAMA Netw Open 2019 (in press) 889. Nakamura K, Naito S, Sasaki T, et al. Uninterrupted vs. interrupted periprocedural direct oral anticoagulants for catheter ablation of atrial fibrillation: a prospective randomized single-centre study on post-ablation thrombo-embolic and haemorrhagic events. Europace 2019; 21: 259–267. PMID:29982562 890. Okumura K, Aonuma K, Kumagai K, et al. JACRE Investigators. Efficacy and safety of rivaroxaban and warfarin in the perioperative period of catheter ablation for atrial fibrillation - Outcome analysis from a prospective multicenter registry study in Japan. Circ J 2016; 80: 2295–2301. PMID:27681011 891. Ren JF, Marchlinski FE, Callans DJ. Left atrial thrombus associated with ablation for atrial fibrillation: identification with intracardiac echocardiography. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1861–1867. PMID:15145112 892. Wazni OM, Rossillo A, Marrouche NF, et al. Embolic events and char formation during pulmonary vein isolation in patients with atrial fibrillation: impact of different anticoagulation regimens and importance of intracardiac echo imaging. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16: 576–581. PMID:15946352 893. Schmidt M, Segerson NM, Marschang H, et al. Atrial fibrillation ablation in patients with therapeutic international normalized ratios. Pacing Clin Electrophysiol 2009; 32: 995–999. PMID:19659617 894. Fiala M, Chovancík J, Neuwirth R, et al. Atrial macroreentry tachycardia in patients without obvious structural heart disease or previous cardiac surgical or catheter intervention: characterization of arrhythmogenic substrates, reentry circuits, and results of catheter ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 2007; 18: 824–832. PMID:17537207 895. Nakagawa H, Shah N, Matsudaira K, et al. Characterization of reentrant circuit in macroreentrant right atrial tachycardia after surgical repair of congenital heart disease: isolated channels between scars allow “focal” ablation. Circulation 2001; 103: 699–709. PMID:11156882 896. Ishii Y, Nitta T, Sakamoto S, et al. Incisional atrial reentrant tachycardia: experimental study on the conduction property through the isthmus. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 254–262. PMID:12878963 897. Huang JL, Tai CT, Lin YJ, et al. Substrate mapping to detect abnormal atrial endocardium with slow conduction in patients with atypical right atrial flutter. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 492–498. PMID:16875974 898. McElderry HT, McGiffin DC, Plumb VJ, et al. Proarrhythmic aspects of atrial fibrillation surgery: mechanisms of postoperative macroreentrant tachycardias. Circulation 2008; 117: 155–162. PMID:18158363 899. Flinn CJ, Wolff GS, Dick M 2nd, et al. Cardiac rhythm after the Mustard operation for complete transposition of the great arteries. N Engl J Med 1984; 310: 1635–8. PMID:6727935 900. Kanter RJ, Papagiannis J, Carboni MP, et al. Radiofrequency catheter ablation of supraventricular tachycardia substrates after mustard and senning operations for d-transposition of the great arteries. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 428–441. PMID:10676691 901. Van Hare GF, Lesh MD, Ross BA, et al. Mapping and radiofrequency ablation of intraatrial reentrant tachycardia after the Senning or Mustard procedure for transposition ofthe great arteries. Am J Cardiol 1996; 77: 985–991. PMID:8644650 902. Perry JC, Boramanand NK, Ing FF. “Transseptal” technique through atrial baffles for 3-dimensional mapping and ablation of atrial tachycardia in patients with d-transposition of the great arteries. J Interv Card Electrophysiol 2003; 9: 365–369. PMID:14618058 903. Wu J, Pflaumer A, Deisenhofer I, et al. Mapping of intraatrial reentrant tachycardias by remote magnetic navigation in patients with d-transposition of the great arteries after mustard or senning procedure. J Cardiovasc Electrophysiol 2008; 19: 1153–1159. PMID:18631275 904. Shiina Y, Toyoda T, Kawasoe Y, et al. Prevalence of adult patients with congenital heart disease in Japan. Int J Cardiol 2011; 146: 13–16. PMID:19493578 905. Li W, Somerville J. Atrial flutter in grown-up congenital heart

(GUCH) patients. Clinical characteristics of affected population. Int J Cardiol 2000; 75: 129–137. PMID:11077123 906 Escudero C, Khairy P, Sanatani S. Electrophysiologic considerations

in congenital heart disease and their relationship to heart failure. Can J Cardiol 2013; 29: 821-829. PMID: 23642334 907. Walsh EP. Arrhythmias in patients with congenital heart disease. Card Electrophysiol Rev 2002; 6: 422–430. PMID:12438823 908. Hernández-Madrid A, Paul T, Abrams D, et al. Arrhythmias in congenital heart disease: a position paper of the European Heart Rhythm Association (EHRA), Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), and the European Society of Cardiology (ESC) Working Group on Grown-up Congenital heart disease, endorsed by HRS, PACES, APHRS, and SOLAECE. Europace 2018; 20: 1719–1753. PMID:29579186 909. Triedman JK, Jenkins KJ, Colan SD, et al. Intra-atrial reentrant tachycardia after palliation of congenital heart disease: characterization of multiple macroreentrant circuits using fluoroscopically based three-dimensional endocardial mapping. J Cardiovasc Electrophysiol 1997; 8: 259–270. PMID:9083876 910. De Groot NM, Kuijper AF, Blom NA, et al. Three-dimensional distribution of bipolar atrial electrogram voltages in patients with congenital heart disease. Pacing Clin Electrophysiol 2001; 24: 1334–1342. PMID:11584455 911. Delacretaz E, Ganz LI, Soejima K, et al. Multi atrial maco-re-entry circuits in adults with repaired congenital heart disease: entrainment mapping combined with three-dimensional electroanatomic mapping. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1665–1676. PMID:11345382 912. Triedman JK, Alexander ME, Berul CI, et al. Electroanatomic mapping of entrained and exit zones in patients with repaired congenital heart disease and intra-atrial reentrant tachycardia. Circulation 2001; 103: 2060–2065. PMID:11319195 913. Nakagawa H, Jackman WM. Use of a three-dimensional, nonfluoroscopic mapping system for catheter ablation of typical atrial flutter. Pacing Clin Electrophysiol 1998; 21: 1279–1286. PMID:9633071 914. Triedman JK, Bergau DM, Saul JP, et al. Efficacy of radiofrequency ablation for control of intraatrial reentrant tachycardia in patients with congenital heart disease. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1032–1038. PMID:9316535 915. Kalman JM, VanHare GF, Olgin JE, et al. Ablation of ‘incisional’ reentrant atrial tachycardia complicating surgery for congenital heart disease. Use of entrainment to define a critical isthmus of conduction. Circulation 1996; 93: 502–512. PMID:8565168 916. Kirsh JA, Walsh EP, Triedman JK. Prevalence of and risk factors for atrial fibrillation and intra-atrial reentrant tachycardia among patients with congenital heart disease. Am J Cardiol 2002; 90: 338–340. PMID:12127629 917. Triedman JK, Saul JP, Weindling SN, et al. Radiofrequency ablation of intra-atrial reentrant tachycardia after surgical palliation of congenital heart disease. Circulation 1995; 91: 707–714. PMID: 7828297 918. Collins KK, Rhee EK, Delucca JM, et al. Modification to the Fontan procedure for the prophylaxis of intra-atrial reentrant tachycardia: short-term results of a prospective randomized blinded trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127: 721–729. PMID: 15001900 919. Harrison DA, Siu SC, Hussain F, et al. Sustained atrial arrhythmias in adults late after repair of tetralogy of fallot. Am J Cardiol 2001; 87: 584–588. PMID:11230843 920. Bricker JT. Sudden death and tetralogy of Fallot. Risks, markers, and causes. Circulation 1995; 92: 158–159. PMID:7541319 921. Deanfield JE, Ho SY, Anderson RH, et al. Late sudden death after repair of tetralogy of Fallot: a clinicopathologic study. Circulation 1983; 67: 626–631. PMID:6821905 922. Rostock T, Willems S, Ventura R, et al. Radiofrequency catheter ablation of a macroreentrant ventricular tachycardia late after surgical repair of tetralogy of Fallot using the electroanatomic mapping (CARTO). Pacing Clin Electrophysiol 2004; 27: 801–804. PMID:15189537 923. Gonska BD, Cao K, Raab J, et al. Radiofrequency catheter ablation of right ventricular tachycardia late after repair of congenital heart defects. Circulation 1996; 94: 1902–1908. PMID:8873666 924. Ressia L, Graffigna A, Salerno-Uriarte JA, et al. The complex origin of ventricular tachycardia after the total correction of tetralogy of Fallot. [Article in Italian] G Ital Cardiol 1993; 23: 905–910. PMID:8119519 925. Fishberger SB, Wernovsky G, Gentles TL, et al. Factors that influence the development of atrial flutter after the Fontan operation. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: 80–86. PMID: 9011705 926. Levine JC, Walsh EP, Saul JP. Radiofrequency ablation of accessory

pathways associated with congenital heart disease including

heterotaxy syndrome. Am J Cardiol 1993; 72: 689–693. PMID: 8249846 927. Epstein MR, Saul JP, Weindling SN, et al. Atrioventricular reciprocating tachycardia involving twin atrioventricular nodes in patients with complex congenital heart disease. J Cardiovasc Electrophysiol 2001; 12: 671–679. PMID:11405401 928. Kreutzer J, Keane JF, Lock JE, et al. Conversion of modified Fontan procedure to lateral atrial tunnel cavopulmonary anastomosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111: 1169–1176. PMID:8642817 929. Stamm C, Friehs I, Mayer JE, et al. Long-term results of the lateral tunnel Fontan operation. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121: 28–41. PMID:11135157 930. Ito S, Tada H, Naito S, et al. Development and validation of an ECG algorithm for identifying the optimal ablation site for idiopathic ventricular outflow tract tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14: 1280–1286. PMID:14678101 931. Bunch TJ, Day JD. Right meets left: a common mechanism underlying right and left ventricular outflow tract tachycardias. J Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17: 1059–1061. PMID:16989647 932. Chinushi M, Aizawa Y, Takahashi K, et al. Radiofrequency catheter ablation for idiopathic right ventricular tachycardia with special reference to morphological variation and long-term outcome. Heart 1997; 78: 255–261. PMID:9391287 933. Joshi S, Wilber DJ. Ablation of idiopathic right ventricular outflow tract tachycardia: current perspectives. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16 Suppl 1: S52–S58. PMID:16138887 934. Yoshida Y, Hirai M, Murakami Y, et al. Localization of precise origin of idiopathic ventricular tachycardia from the right ventricular outflow tract by a 12-lead ECG: a study of pace mapping using a multielectrode “basket” catheter. Pacing Clin Electrophysiol 1999; 22: 1760–1768. PMID:10642129 935. Azegami K, Wilber DJ, Arruda M, et al. Spatial resolution of pacemapping and activation mapping in patients with idiopathic right ventricular outflow tract tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16: 823–829. PMID:16101622 936. Ainsworth CD, Skanes AC, Klein GJ, et al. Differentiating arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy from right ventricular outflow tract ventricular tachycardia using multilead QRS duration and axis. Heart Rhythm 2006; 3: 416–423. PMID:16567288 937. Kaseno K, Tada H, Ito S, et al. Ablation of idiopathic ventricular tachycardia in two separate regions of the outflow tract: prevalence and electrocardiographic characteristics. Pacing Clin Electrophysiol 2007; 30 Suppl: S88–S93. PMID:17302726 938. Miller JM, Pezeshkian NG, Yadav AV. Catheter mapping and ablation of right ventricular outflow tract ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17: 800–802. PMID:16836686 939. Proclemer A, Ciani R, Feruglio GA. Right ventricular tachycardia with left bundle branch block and inferior axis morphology: clinical and arrhythmological characteristics in 15 patients. Pacing Clin Electrophysiol 1989; 12: 977–989. PMID:2472625 940. Lopera G, Stevenson WG, Soejima K, et al. Identification and ablation of three types of ventricular tachycardia involving the his-purkinje system in patients with heart disease. J Cardiovasc Electrophysiol 2004; 15: 52–58. PMID:15028072 941. Nogami A. Purkinje-related arrhythmias part I: monomorphic ventricular tachycardias. Pacing Clin Electrophysiol 2011; 34: 624–650. PMID:21410719 942. Nakagawa H, Beckman KJ, McClelland JH, et al. Radiofrequency catheter ablation of idiopathic left ventricular tachycardia guided by a Purkinje potential. Circulation 1993; 88: 2607–2617. PMID: 8252671 943. Ouyang F, Cappato R, Ernst S, et al. Electroanatomic substrate of idiopathic left ventricular tachycardia: unidirectional block and macroreentry within the purkinje network. Circulation 2002; 105: 462–469. PMID:11815429 944. Tsuchiya T, Okumura K, Honda T, et al. Significance of late diastolic potential preceding Purkinje potential in verapamil-sensitive idiopathic left ventricular tachycardia. Circulation 1999; 99: 2408–2413. PMID:10318662 945. Nogami A, Naito S, Tada H, et al. Demonstration of diastolic and presystolic Purkinje potentials as critical potentials in a macroreentry circuit of verapamil-sensitive idiopathic left ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 811–823. PMID:10987604 946. Morishima I, Nogami A, Tsuboi H, et al. Negative participation of the left posterior fascicle in the reentry circuit of verapamil-sensitive idiopathic left ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23: 556–559. PMID:22235753 947. Nogami A, Naito S, Tada H, et al. Verapamil-sensitive left anterior

fascicular ventricular tachycardia: results of radiofrequency ablation in six patients. J Cardiovasc Electrophysiol 1998; 9: 1269–1278. PMID:9869526 948. Talib AK, Nogami A, Nishiuchi S, et al. Verapamil-sensitive upper

septal idiopathic left ventricular tachycardia: Prevalence, mechanism, and electrophysiological characteristics. JACC Clin Electrophysiol 2015; 1: 369–380. PMID:29759464 949. Komatsu Y, Nogami A, Kurosaki K, et al. Fascicular ventricular tachycardia originating from papillary muscles: Purkinje network involvement in the reentrant circuit. Circ Arrhythm Electrophysiol 2017; 10: e004549. PMID:28292752 950. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, et al. Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 1999; 341: 1882–1890. PMID:10601507 951. Irvine J, Dorian P, Baker B, et al. Quality of life in the Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS). Am Heart J 2002; 144: 282–289. PMID:12177646 952. Mark DB, Anstrom KJ, Sun JL, et al. Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial Investigators. Quality of life with defibrillator therapy or amiodarone in heart failure. N Engl J Med 2008; 359: 999–1008. PMID:18768943 953. Moss AJ, Greenberg H, Case RB, et al. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II (MADIT-II) Research Group. Long-term clinical course of patients after termination of ventricular tachyarrhythmia by an implanted defibrillator. Circulation 2004; 110: 3760–3765. PMID:15583079 954. Poole JE, Johnson GW, Hellkamp AS, et al. Prognostic importance of defibrillator shocks in patients with heart failure. N Engl J Med 2008; 359: 1009–1017. PMID:18768944 955. Schron EB, Exner DV, Yao Q, et al. Quality of life in the antiarrhythmics versus implantable defibrillators trial: impact of therapy and influence of adverse symptoms and defibrillator shocks. Circulation 2002; 105: 589–594. PMID:11827924 956. Daubert JP, Zareba W, Cannom DS, et al. MADIT II Investigators. Inappropriate implantable cardioverter-defibrillator shocks in MADIT II: frequency, mechanisms, predictors, and survival impact. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 1357–1365. PMID:18387436 957. Bollmann A, Husser D, Cannom DS. Antiarrhythmic drugs in patients with implantable cardioverter-defibrillators. Am J Cardiovasc Drugs 2005; 5: 371–378. PMID:16259525 958. Connolly SJ, Dorian P, Roberts RS, et al. Optimal Pharmacological Therapy in Cardioverter Defibrillator Patients (OPTIC) Investigators. Comparison of beta-blockers, amiodarone plus beta-blockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators: the OPTIC Study: a randomized trial. JAMA 2006; 295: 165–171. PMID:16403928 959. Pacifico A, Hohnloser SH, Williams JH, et al. d,l-Sotalol Implantable Cardioverter-Defibrillator Study Group. Prevention of implantable-defibrillator shocks by treatment with sotalol. N Engl J Med 1999; 340: 1855–1862. PMID:10369848 960. Kuck KH, Tilz RR, Deneke T, et al. SMS Investigators. Impact of substrate modification by catheter ablation on implantable cardioverter-defibrillator interventions in patients with unstable ventricular arrhythmias and coronary artery disease: Results from the multicenter randomized controlled SMS (substrate modification study). Circ Arrhythm Electrophysiol 2017; 10: e004422. PMID:28292751 961. Marchlinski FE, Haffajee CI, Beshai JF, et al. Long-term success of irrigated radiofrequency catheter ablation of sustained ventricular tachycardia: Post-approval THERMOCOOL VT Trial. J Am Coll Cardiol 2016; 67: 674–683. PMID:26868693 962. Stevenson WG, Delacretaz E, Friedman PL, et al. Identification and ablation of macroreentrant ventricular tachycardia with the CARTO electroanatomical mapping system. Pacing Clin Electrophysiol 1998; 21: 1448–1456. PMID:9670190 963. Marchlinski FE, Callans DJ, Gottlieb CD, et al. Linear ablation lesions for control of unmappable ventricular tachycardia in patients with ischemic and nonischemic cardiomyopathy. Circulation 2000; 101: 1288–1296. PMID:10725289 964. Soejima K, Suzuki M, Maisel WH, et al. Catheter ablation in patients with multiple and unstable ventricular tachycardias after myocardial infarction: short ablation lines guided by reentry circuit isthmuses and sinus rhythm mapping. Circulation 2001; 104: 664–669. PMID:11489772 965. Kautzner J, Cihák R, Peichl P, et al. Catheter ablation of ventricular tachycardia following myocardial infarction using three-dimensional electroanatomical mapping. Pacing Clin Electrophysiol 2003; 26: 342–347. PMID:12687842 966. Kottkamp H, Wetzel U, Schirdewahn P, et al. Catheter ablation of

ventricular tachycardia in remote myocardial infarction: substrate

description guiding placement of individual linear lesions targeting noninducibility. J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14: 675–681. PMID:12930243 967. Khaykin Y, Skanes A, Whaley B, et al. Real-time integration of 2D intracardiac echocardiography and 3D electroanatomical mapping to guide ventricular tachycardia ablation. Heart Rhythm 2008; 5: 1396–1402. PMID:18929326 968. Schilling RJ, Peters NS, Davies DW. Simultaneous endocardial mapping in the human left ventricle using a noncontact catheter: comparison of contact and reconstructed electrograms during sinus rhythm. Circulation 1998; 98: 887–898. PMID:9738644 969. Gornick CC, Adler SW, Pederson B, et al. Validation of a new noncontact catheter system for electroanatomic mapping of left ventricular endocardium. Circulation 1999; 99: 829–835. PMID: 9989971 970. Schilling RJ, Peters NS, Davies DW. Feasibility of a noncontact catheter for endocardial mapping of human ventricular tachycardia. Circulation 1999; 99: 2543–2552. PMID:10330386 971. Klemm HU, Ventura R, Steven D, et al. Catheter ablation of multiple ventricular tachycardias after myocardial infarction guided by combined contact and noncontact mapping. Circulation 2007; 115: 2697–2704. PMID:17502573 972. Viswanathan K, Mantziari L, Butcher C, et al. Evaluation of a novel high-resolution mapping system for catheter ablation of ventricular arrhythmias. Heart Rhythm 2017; 14: 176–183. PMID:27867071 973. Takigawa M, Frontera A, Thompson N, et al. The electrical circuit of a hemodynamically unstable and recurrent ventricular tachycardia diagnosed in 35 s with the Rhythmia mapping system. J Arrhythm 2017; 33: 505–507. PMID:29021859 974. Reddy VY, Neuzil P, Taborsky M, et al. Short-term results of substrate mapping and radiofrequency ablation of ischemic ventricular tachycardia using a saline-irrigated catheter. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 2228–2236. PMID:12821253 975. Stevenson WG, Wilber DJ, Natale A, et al. Multicenter Thermocool VT Ablation Trial Investigators. Irrigated radiofrequency catheter ablation guided by electroanatomic mapping for recurrent ventricular tachycardia after myocardial infarction: the multicenter thermocool ventricular tachycardia ablation trial. Circulation 2008; 118: 2773–2782. PMID:19064682 976. Tanner H, Hindricks G, Volkmer M, et al. Catheter ablation of recurrent scar-related ventricular tachycardia using electroanatomical mapping and irrigated ablation technology: results of the prospective multicenter Euro-VT-study. J Cardiovasc Electrophysiol 2010; 21: 47–53. PMID:19656251 977. Tandri H, Saranathan M, Rodriguez ER, et al. Noninvasive detection of myocardial fibrosis in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy using delayed-enhancement magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 98–103. PMID:15629382 978. Roux JF, Dubuc M, Pressacco J, et al. Concordance between an electroanatomic mapping system and cardiac MRI in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol 2006; 29: 109–112. PMID:16441727 979. Codreanu A, Odille F, Aliot E, et al. Electroanatomic characterization of post-infarct scars comparison with 3-dimensional myocardial scar reconstruction based on magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 839–842. PMID:18755347 980. Andreu D, Ortiz-Pérez JT, Boussy T, et al. Usefulness of contrastenhanced cardiac magnetic resonance in identifying the ventricular arrhythmia substrate and the approach needed for ablation. Eur Heart J 2014; 35: 1316–1326. PMID:24394378 981. Acosta J, Fernández-Armenta J, Penela D, et al. Infarct transmurality as a criterion for first-line endo-epicardial substrate-guided ventricular tachycardia ablation in ischemic cardiomyopathy. Heart Rhythm 2016; 13: 85–95. PMID:26165946 982. Andreu D, Penela D, Acosta J, et al. Cardiac magnetic resonanceaided scar dechanneling: Influence on acute and long-term outcomes. Heart Rhythm 2017; 14: 1121–1128. PMID:28760258 983. Siontis KC, Kim HM, Sharaf Dabbagh G, et al. Association of preprocedural cardiac magnetic resonance imaging with outcomes of ventricular tachycardia ablation in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Heart Rhythm 2017; 14: 1487–1493. PMID: 28603002 984. Al-Khatib SM, Daubert JP, Anstrom KJ, et al. Catheter ablation for ventricular tachycardia in patients with an implantable cardioverter defibrillator (CALYPSO) pilot trial. J Cardiovasc Electrophysiol 2015; 26: 151–157. PMID:25332150 985. Sapp JL, Wells GA, Parkash R, et al. Ventricular tachycardia ablation versus escalation of antiarrhythmic drugs. N Engl J Med 2016; 375: 111–121. PMID:27149033 986. Dinov B, Fiedler L, Schönbauer R, et al. Outcomes in catheter ablation of ventricular tachycardia in dilated nonischemic cardiomyopathy compared with ischemic cardiomyopathy: results from the Prospective Heart Centre of Leipzig VT (HELP-VT) Study. Circulation 2014; 129: 728–736. PMID:24211823 987. Tung R, Vaseghi M, Frankel DS, et al. Freedom from recurrent

ventricular tachycardia after catheter ablation is associated with improved survival in patients with structural heart disease: An International VT Ablation Center Collaborative Group study. Heart Rhythm 2015; 12: 1997–2007. PMID:26031376 988. Kozeluhova M, Peichl P, Cihak R, et al. Catheter ablation of electrical storm in patients with structural heart disease. Europace 2011; 13: 109–113. PMID:20947570 989. Tada H, Tadokoro K, Ito S, et al. Idiopathic ventricular arrhythmias originating from the tricuspid annulus: Prevalence, electrocardiographic characteristics, and results of radiofrequency catheter ablation. Heart Rhythm 2007; 4: 7–16. PMID:17198982 990. Yamauchi Y, Aonuma K, Takahashi A, et al. Electrocardiographic characteristics of repetitive monomorphic right ventricular tachycardia originating near the His-bundle. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16: 1041–1048. PMID:16191113 991. Komatsu Y, Otomo K, Taniguchi H, et al. Catheter ablation of ventricular arrhythmias arising from the right ventricular septum close to the His bundle: features of the local electrogram at the optimal ablation site. J Cardiovasc Electrophysiol 2011; 22: 878–885. PMID:21332864 992. Tada H, Tadokoro K, Miyaji K, et al. Idiopathic ventricular arrhythmias arising from the pulmonary artery: prevalence, characteristics, and topography of the arrhythmia origin. Heart Rhythm 2008; 5: 419–426. PMID:18313601 993. Sekiguchi Y, Aonuma K, Takahashi A, et al. Electrocardiographic and electrophysiologic characteristics of ventricular tachycardia originating within the pulmonary artery. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 887–895. PMID:15766825 994. Timmermans C, Rodriguez LM, Crijns HJ, et al. Idiopathic left bundle-branch block-shaped ventricular tachycardia may originate above the pulmonary valve. Circulation 2003; 108: 1960–1967. PMID:14530199 995. Hachiya H, Aonuma K, Yamauchi Y, et al. Electrocardiographic characteristics of left ventricular outflow tract tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23: 1930–1934. PMID:11139960 996. Callans DJ, Menz V, Schwartzman D, et al. Repetitive monomorphic tachycardia from the left ventricular outflow tract: electrocardiographic patterns consistent with a left ventricular site of origin. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 1023–1027. PMID:9120154 997. Miles WM. Idiopathic ventricular outflow tract tachycardia: where does it originate? J Cardiovasc Electrophysiol 2001; 12: 536–537. PMID:11386513 998. Tada H, Ito S, Naito S, et al. Idiopathic ventricular arrhythmia arising from the mitral annulus: a distinct subgroup of idiopathic ventricular arrhythmias. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 877–886. PMID:15766824 999. Kumagai K, Yamauchi Y, Takahashi A, et al. Idiopathic left ventricular tachycardia originating from the mitral annulus. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16: 1029–1036. PMID:16191111 1000. Ouyang F, Fotuhi P, Ho SY, et al. Repetitive monomorphic ventricular tachycardia originating from the aortic sinus cusp: electrocardiographic characterization for guiding catheter ablation. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 500–508. PMID:11823089 1001. Kanagaratnam L, Tomassoni G, Schweikert R, et al. Ventricular tachycardias arising from the aortic sinus of Valsalva: an underrecognized variant of left outflow tract ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1408–1414. PMID:11300454 1002. Hachiya H, Aonuma K, Yamauchi Y, et al. How to diagnose, locate, and ablate coronary cusp ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 2002; 13: 551–556. PMID:12108495 1003. Ito S, Tada H, Naito S, et al. Simultaneous mapping in the left sinus of valsalva and coronary venous system predicts successful catheter ablation from the left sinus of valsalva. Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28 Suppl 1: S150–S154. PMID:15683485 1004. Talib AK, Nogami A, Morishima I, et al. Non-reentrant fascicular tachycardia: clinical and electrophysiological characteristics of a distinct type of idiopathic ventricular tachycardia. Circ Arrhythm Electrophysiol 2016; 9: pii: e004177. PMID:27729344 1005. Hirasawa Y, Miyauchi Y, Iwasaki YK, et al. Successful radiofrequency catheter ablation of epicardial left ventricular outflow tract tachycardia from the anterior interventricular coronary vein. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16: 1378–1380. PMID:16403074 1006. Yamauchi Y, Aonuma K, Sekiguchi Y, et al. Successful radiofrequency ablation of ventricular premature contractions within the coronary sinus. Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28: 1250–1252.

PMID:16359300 1007. Obel OA, d’Avila A, Neuzil P, et al. Ablation of left ventricular epicardial outflow tract tachycardia from the distal great cardiac vein. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 1813–1817. PMID:17084255 1008. Yamada T, Doppalapudi H, McElderry HT, et al. Electrocardiographic and electrophysiological characteristics in idiopathic ventricular arrhythmias originating from the papillary muscles in the left ventricle: relevance for catheter ablation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010; 3: 324–331. PMID:20558848 1009. Doppalapudi H, Yamada T, McElderry HT, et al. Ventricular tachycardia originating from the posterior papillary muscle in the left ventricle: a distinct clinical syndrome. Circ Arrhythm Electrophysiol 2008; 1: 23–29. PMID:19808390 1010. Good E, Desjardins B, Jongnarangsin K, et al. Ventricular arrhythmias originating from a papillary muscle in patients without prior infarction: a comparison with fascicular arrhythmias. Heart Rhythm 2008; 5: 1530–1537. PMID:18984528 1011. Yamada T, Doppalapudi H, McElderry HT, et al. Idiopathic ventricular arrhythmias originating from the papillary muscles in the left ventricle: prevalence, electrocardiographic and electrophysiological characteristics, and results of the radiofrequency catheter ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 2010; 21: 62–69. PMID: 19793147 1012. Yokokawa M, Good E, Desjardins B, et al. Predictors of successful catheter ablation of ventricular arrhythmias arising from the papillary muscles. Heart Rhythm 2010; 7: 1654–1659. PMID: 20637311 1013. Crawford T, Mueller G, Good E, et al. Ventricular arrhythmias originating from papillary muscles in the right ventricle. Heart Rhythm 2010; 7: 725–730. PMID:20206325 1014. Yamada T, McElderry HT, Doppalapudi H, et al. Idiopathic ventricular arrhythmias originating from the left ventricular summit: anatomic concepts relevant to ablation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010; 3: 616–623. PMID:20855374 1015. Yamada T, Maddox WR, McElderry HT, et al. Radiofrequency catheter ablation of idiopathic ventricular arrhythmias originating from intramural foci in the left ventricular outflow tract: efficacy of sequential versus simultaneous unipolar catheter ablation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015; 8: 344–352. PMID:25637597 1016. Santangeli P, Marchlinski FE, Zado ES, et al. Percutaneous epicardial ablation of ventricular arrhythmias arising from the left ventricular summit: outcomes and electrocardiogram correlates of success. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015; 8: 337–343. PMID: 25637596 1017. Chen YH, Lin JF. Catheter ablation of idiopathic epicardial ventricular arrhythmias originating from the vicinity of the coronary sinus system. J Cardiovasc Electrophysiol 2015; 26: 1160–1167. PMID:26175213 1018. Komatsu Y, Nogami A, Shinoda Y, et al. Idiopathic ventricular arrhythmias originating from the vicinity of the communicating vein of cardiac venous systems at the left ventricular summit. Circ Arrhythm Electrophysiol 2018; 11: e005386. PMID:29326128 1019. Doppalapudi H, Yamada T, Ramaswamy K, et al. Idiopathic focal epicardial ventricular tachycardia originating from the crux of the heart. Heart Rhythm 2009; 6: 44–50. PMID:19121799 1020. Kawamura M, Gerstenfeld EP, Vedantham V, et al. Idiopathic ventricular arrhythmia originating from the cardiac crux or inferior septum: epicardial idiopathic ventricular arrhythmia. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014; 7: 1152–1158. PMID:25225238 1021. Stevenson WG, Khan H, Sager P, et al. Identification of reentry circuit sites during catheter mapping and radiofrequency ablation of ventricular tachycardia late after myocardial infarction. Circulation 1993; 88: 1647–1670. PMID:8403311 1022. Bogun F, Kim HM, Han J, et al. Comparison of mapping criteria for hemodynamically tolerated, postinfarction ventricular tachycardia. Heart Rhythm 2006; 3: 20–26. PMID:16399047 1023. Miller JM, Harken AH, Hargrove WC, et al. Pattern of endocardial activation during sustained ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol 1985; 6: 1280–1287. PMID:4067106 1024. Miller JM, Marchlinski FE, Buxton AE, et al. Relationship between the 12-lead electrocardiogram during ventricular tachycardia and endocardial site of origin in patients with coronary artery disease. Circulation 1988; 77: 759–766. PMID:3349580 1025. Bogun F, Bahu M, Knight BP, et al. Comparison of effective and ineffective target sites that demonstrate concealed entrainment in patients with coronary artery disease undergoing radiofrequency ablation of ventricular tachycardia. Circulation 1997; 95: 183–190. PMID:8994435 1026. El-Shalakany A, Hadjis T, Papageorgiou P, et al. Entrainment/ mapping criteria for the prediction of termination of ventricular tachycardia by single radiofrequency lesion in patients with coronary artery disease. Circulation 1999; 99: 2283–2289. PMID:10226094 1027. Miljoen H, State S, de Chillou C, et al. Electroanatomic mapping characteristics of ventricular tachycardia in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Europace 2005; 7: 516–524. PMID:16216751 1028. Reithmann C, Hahnefeld A, Remp T, et al. Electroanatomic mapping of endocardial right ventricular activation as a guide for catheter ablation in patients with arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Pacing Clin Electrophysiol 2003; 26: 1308–1316. PMID:12822746 1029. Nogami A, Sugiyasu A, Tada H, et al. Changes in the isolated delayed component as an endpoint of catheter ablation in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: predictor for long-term success. J Cardiovasc Electrophysiol 2008; 19: 681–688. PMID: 18284499 1030. Berruezo A, Fernández-Armenta J, Mont L, et al. Combined endocardial and epicardial catheter ablation in arrhythmogenic right ventricular dysplasia incorporating scar dechanneling technique. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012; 5: 111–121. PMID:22205683 1031. Fernández-Armenta J, Andreu D, Penela D, et al. Sinus rhythm detection of conducting channels and ventricular tachycardia isthmus in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Heart Rhythm 2014; 11: 747–754. PMID:24561159 1032. Igarashi M, Nogami A, Kurosaki K, et al. Radiofrequency catheter ablation of ventricular tachycardia in patients with hypertrophic cardiomyopathy and apical aneurysm. JACC Clin Electrophysiol 2018; 4: 339–350. PMID:30089559 1033. Hsia HH, Marchlinski FE. Characterization of the electroanatomic substrate for monomorphic ventricular tachycardia in patients with nonischemic cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25: 1114–1127. PMID:12164454 1034. Muser D, Santangeli P, Castro SA, et al. Long-term outcome after catheter ablation of ventricular tachycardia in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. Circ Arrhythm Electrophysiol 2016; 9: pii: e004328. PMID:27733494 1035. Eckart RE, Hruczkowski TW, Tedrow UB, et al. Sustained ventricular tachycardia associated with corrective valve surgery. Circulation 2007; 116: 2005–2011. PMID:17923574 1036. Kapel GF, Sacher F, Dekkers OM, et al. Arrhythmogenic anatomical isthmuses identified by electroanatomical mapping are the substrate for ventricular tachycardia in repaired tetralogy of Fallot. Eur Heart J 2017; 38: 268–276. PMID:28182233 1037. Koplan BA, Soejima K, Baughman K, et al. Refractory ventricular tachycardia secondary to cardiac sarcoid: electrophysiologic characteristics, mapping, and ablation. Heart Rhythm 2006; 3: 924–929. PMID:16876741 1038. Naruse Y, Sekiguchi Y, Nogami A, et al. Systematic treatment approach to ventricular tachycardia in cardiac sarcoidosis. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014; 7: 407–413. PMID:24837644 1039. Muser D, Santangeli P, Pathak RK, et al. Long-term outcomes of catheter ablation of ventricular tachycardia in patients with cardiac sarcoidosis. Circ Arrhythm Electrophysiol 2016; 9: e004333. PMID:27516457 1040. Zeppenfeld K, Blom NA, Bootsma M, et al. Incessant ventricular tachycardia in fulminant lymphocytic myocarditis: Evidence for origin in the Purkinje system and successful treatment with ablation. Heart Rhythm 2007; 4: 88–91. PMID:17198997 1041. Dello Russo A, Casella M, Pieroni M, et al. Drug-refractory ventricular tachycardias after myocarditis: endocardial and epicardial radiofrequency catheter ablation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012; 5: 492–498. PMID:22294614 1042. Maccabelli G, Tsiachris D, Silberbauer J, et al. Imaging and epicardial substrate ablation of ventricular tachycardia in patients late after myocarditis. Europace 2014; 16: 1363–1372. PMID: 24558183 1043. el-Sherif N, Gough WB, Zeiler RH, et al. Reentrant ventricular arrhythmias in the late myocardial infarction period. 12. Spontaneous versus induced reentry and intramural versus epicardial circuits. J Am Coll Cardiol 1985; 6: 124–132. PMID: 4008769 1044. Stevenson WG, Friedman PL, Sager PT, et al. Exploring postinfarction reentrant ventricular tachycardia with entrainment mapping. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 1180–1189. PMID:9137211 1045. Almendral JM, Gottlieb CD, Rosenthal ME, et al. Entrainment of ventricular tachycardia: explanation for surface electrocardiographic phenomena by analysis of electrograms recorded within the tachycardia circuit. Circulation 1988; 77: 569–580. PMID:3342488 1046. Callans DJ, Zardini M, Gottlieb CD, et al. The variable contribution

of functional and anatomic barriers in human ventricular tachycardia: an analysis with resetting from two sites. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 1106–1111. PMID:8609328 1047. Kocovic DZ, Harada T, Friedman PL, et al. Characteristics of electrograms recorded at reentry circuit sites and bystanders during ventricular tachycardia after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 381–388. PMID:10440149 1048. Morady F, Frank R, Kou WH, et al. Identification and catheter ablation of a zone of slow conduction in the reentrant circuit of ventricular tachycardia in humans. J Am Coll Cardiol 1988; 11: 775–782. PMID:3351143 1049. Nitta T, Schuessler RB, Mitsuno M, et al. Return cycle mapping after entrainment of ventricular tachycardia. Circulation 1998; 97: 1164–1175. PMID:9537343 1050. Okumura K, Olshansky B, Henthorn RW, et al. Demonstration of the presence of slow conduction during sustained ventricular tachycardia in man: use of transient entrainment of the tachycardia. Circulation 1987; 75: 369–378. PMID:3802440 1051. Rosenthal ME, Stamato NJ, Almendral JM, et al. Resetting of ventricular tachycardia with electrocardiographic fusion: incidence and significance. Circulation 1988; 77: 581–588. PMID:3342489 1052. Hsia HH, Lin D, Sauer WH, et al. Anatomic characterization of endocardial substrate for hemodynamically stable reentrant ventricular tachycardia: identification of endocardial conducting channels. Heart Rhythm 2006; 3: 503–512. PMID:16648052 1053. Brunckhorst CB, Delacretaz E, Soejima K, et al. Identification of the ventricular tachycardia isthmus after infarction by pace mapping. Circulation 2004; 110: 652–659. PMID:15289385 1054. Bogun F, Bahu M, Knight BP, et al. Response to pacing at sites of isolated diastolic potentials during ventricular tachycardia in patients with previous myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 505–513. PMID:9247525 1055. Kadish AH, Schmaltz S, Morady F. A comparison of QRS complexes resulting from unipolar and bipolar pacing: implications for pace-mapping. Pacing Clin Electrophysiol 1991; 14: 823–832. PMID:1712960 1056. Oza S, Wilber DJ. Substrate-based endocardial ablation of postinfarction ventricular tachycardia. Heart Rhythm 2006; 3: 607–609. PMID:16648071 1057. de Chillou C, Groben L, Magnin-Poull I, et al. Localizing the critical isthmus of postinfarct ventricular tachycardia: the value of pace-mapping during sinus rhythm. Heart Rhythm 2014; 11: 175–181. PMID:24513915 1058. de Chillou C, Sellal JM, Magnin-Poull I. Pace mapping to localize the critical isthmus of ventricular tachycardia. Card Electrophysiol Clin 2017; 9: 71–80. PMID:28167087 1059. Arenal A, del Castillo S, Gonzalez-Torrecilla E, et al. Tachycardiarelated channel in the scar tissue in patients with sustained monomorphic ventricular tachycardias: influence of the voltage scar definition. Circulation 2004; 110: 2568–2574. PMID:15492309 1060. Zeppenfeld K, Kiès P, Wijffels MC, et al. Identification of successful catheter ablation sites in patients with ventricular tachycardia based on electrogram characteristics during sinus rhythm. Heart Rhythm 2005; 2: 940–950. PMID:16171748 1061. Volkmer M, Ouyang F, Deger F, et al. Substrate mapping vs. tachycardia mapping using CARTO in patients with coronary artery disease and ventricular tachycardia: impact on outcome of catheter ablation. Europace 2006; 8: 968–976. PMID:17043071 1062. Cesario DA, Vaseghi M, Boyle NG, et al. Value of high-density endocardial and epicardial mapping for catheter ablation of hemodynamically unstable ventricular tachycardia. Heart Rhythm 2006; 3: 1–10. PMID:16399044 1063. Ciaccio EJ, Chow AW, Kaba RA, et al. Detection of the diastolic pathway, circuit morphology, and inducibility of human postinfarction ventricular tachycardia from mapping in sinus rhythm. Heart Rhythm 2008; 5: 981–991. PMID:18598952 1064. Mountantonakis SE, Park RE, Frankel DS, et al. Relationship between voltage map “channels” and the location of critical isthmus sites in patients with post-infarction cardiomyopathy and ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 2088–2095. PMID: 23524215 1065. Arenal A, Glez-Torrecilla E, Ortiz M, et al. Ablation of electrograms with an isolated, delayed component as treatment of unmappable monomorphic ventricular tachycardias in patients with structural heart disease. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 81–92. PMID:12570949 1066. Vergara P, Trevisi N, Ricco A, et al. Late potentials abolition as an additional technique for reduction of arrhythmia recurrence in scar related ventricular tachycardia ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23: 621–627. PMID:22486970 1067. Jaïs P, Maury P, Khairy P, et al. Elimination of local abnormal ventricular activities: a new end point for substrate modification in patients with scar-related ventricular tachycardia. Circulation 2012; 125: 2184–2196. PMID:22492578 1068. Di Biase L, Santangeli P, Burkhardt DJ, et al. Endo-epicardial homogenization of the scar versus limited substrate ablation for the treatment of electrical storms in patients with ischemic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 132–141. PMID:22766340 1069. Tzou WS, Frankel DS, Hegeman T, et al. Core isolation of critical arrhythmia elements for treatment of multiple scar-based ventricular tachycardias. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015; 8: 353–361. PMID:25681389 1070. Berruezo A, Fernández-Armenta J, Andreu D, et al. Scar dechanneling: new method for scar-related left ventricular tachycardia substrate ablation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015; 8: 326–336. PMID:25583983 1071. Campos B, Jauregui ME, Marchlinski FE, et al. Use of a novel fragmentation map to identify the substrate for ventricular tachycardia in postinfarction cardiomyopathy. Heart Rhythm 2015; 12: 95–103. PMID:25285645 1072. Kuroki K, Nogami A, Igarashi M, et al. New substrate-guided method of predicting slow conducting isthmuses of ventricular tachycardia: Preliminary analysis to the combined use of voltage limit adjustment and fast-fourier transform analysis. Circ Arrhythm Electrophysiol 2018; 11: e005705. PMID:29654128 1073. Caceres J, Jazayeri M, McKinnie J, et al. Sustained bundle branch reentry as a mechanism of clinical tachycardia. Circulation 1989; 79: 256–270. PMID:2914345 1074. Blanck Z, Jazayeri M, Dhala A, et al. Bundle branch reentry: a mechanism of ventricular tachycardia in the absence of myocardial or valvular dysfunction. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 1718–1722. PMID:8227845 1075. Machino T, Tada H, Sekiguchi Y, et al. Three-dimensional visualization of the entire reentrant circuit of bundle branch reentrant tachycardia. Heart Rhythm 2013; 10: 459–460. PMID:22056723 1076. Tchou P, Mehdirad AA. Bundle branch reentry ventricular tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol 1995; 18: 1427–1437. PMID:7567596 1077. Nakagawa H, Yamanashi WS, Pitha JV, et al. Comparison of in vivo tissue temperature profile and lesion geometry for radiofrequency ablation with a saline-irrigated electrode versus temperature control in a canine thigh muscle preparation. Circulation 1995; 91: 2264–2273. PMID:7697856 1078. Seiler J, Roberts-Thomson KC, Raymond JM, et al. Steam pops during irrigated radiofrequency ablation: feasibility of impedance monitoring for prevention. Heart Rhythm 2008; 5: 1411–1416. PMID:18929327 1079. Soejima K, Stevenson WG, Sapp JL, et al. Endocardial and epicardial radiofrequency ablation of ventricular tachycardia associated with dilated cardiomyopathy: the importance of low-voltage scars. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1834–1842. PMID:15145109 1080. Soejima K, Couper G, Cooper JM, et al. Subxiphoid surgical approach for epicardial catheter-based mapping and ablation in patients with prior cardiac surgery or difficult pericardial access. Circulation 2004; 110: 1197–1201. PMID:15337702 1081. d’Avila A, Houghtaling C, Gutierrez P, et al. Catheter ablation of ventricular epicardial tissue: a comparison of standard and cooled-tip radiofrequency energy. Circulation 2004; 109: 2363–2369. PMID:15096448 1082. Baldinger SH, Kumar S, Barbhaiya CR, et al. Epicardial radiofrequency ablation failure during ablation procedures for ventricular arrhythmias: Reasons and implications for outcomes. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015; 8: 1422–1432. PMID:26527625 1083. Koruth JS, Dukkipati S, Miller MA, et al. Bipolar irrigated radiofrequency ablation: a therapeutic option for refractory intramural atrial and ventricular tachycardia circuits. Heart Rhythm 2012; 9: 1932–1941. PMID:22863684 1084. Piers SR, Dyrda K, Tao Q, et al. Bipolar ablation of ventricular tachycardia in a patient after atrial switch operation for dextrotransposition of the great arteries. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012; 5: e38–e40. PMID:22511664 1085. Iyer V, Gambhir A, Desai SP, et al. Successful simultaneous unipolar radiofrequency ablation of septal ventricular tachycardia using 2 ablation catheters. Heart Rhythm 2014; 11: 710–713. PMID:24333923 1086. Tokuda M, Sobieszczyk P, Eisenhauer AC, et al. Transcoronary ethanol ablation for recurrent ventricular tachycardia after failed catheter ablation: an update. Circ Arrhythm Electrophysiol 2011; 4: 889–896. PMID:21984361 1087. Gabus V, Jeanrenaud X, Eeckhout E, et al. Transcoronary ethanol

for incessant epicardial ventricular tachycardia. Heart Rhythm 2014; 11: 143–145. PMID:24055943 1088. Baher A, Shah DJ, Valderrabano M. Coronary venous ethanol infusion for the treatment of refractory ventricular tachycardia. Heart Rhythm 2012; 9: 1637–1639. PMID:22683748 1089. Kreidieh B, Rodríguez-Mañero M, Schurmann P, et al. Retrograde coronary venous ethanol infusion for ablation of refractory ventricular tachycardia. Circ Arrhythm Electrophysiol 2016; 9: doi: 10.1161/CIRCEP.116.004352 e004352. PMID:27406606 1090. Sapp JL, Beeckler C, Pike R, et al. Initial human feasibility of infusion needle catheter ablation for refractory ventricular tachycardia. Circulation 2013; 128: 2289–2295. PMID:24036605 1091. Haïssaguerre M, Shah DC, Jaïs P, et al. Role of Purkinje conducting system in triggering of idiopathic ventricular fibrillation. Lancet 2002; 359: 677–678. PMID:11879868 1092. Noda T, Shimizu W, Taguchi A, et al. Malignant entity of idiopathic ventricular fibrillation and polymorphic ventricular tachycardia initiated by premature extrasystoles originating from the right ventricular outflow tract. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1288–1294. PMID:16198845 1093. Nogami A. Purkinje-related arrhythmias part ii: polymorphic ventricular tachycardia and ventricular fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 2011; 34: 1034–1049. PMID:21671950 1094. Igarashi M, Tada H, Kurosaki K, et al. Electrocardiographic determinants of the polymorphic QRS morphology in idiopathic right ventricular outflow tract tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23: 521–526. PMID:22136173 1095. Kurosaki K, Nogami A, Shirai Y, et al. Positive QRS complex in lead i as a malignant sign in right ventricular outflow tract tachycardia: comparison between polymorphic and monomorphic ventricular tachycardia. Circ J 2013; 77: 968–974. PMID:23238367 1096. Nogami A, Sugiyasu A, Kubota S, et al. Mapping and ablation of idiopathic ventricular fibrillation from the Purkinje system. Heart Rhythm 2005; 2: 646–649. PMID:15922276 1097. Bänsch D, Oyang F, Antz M, et al. Successful catheter ablation of electrical storm after myocardial infarction. Circulation 2003; 108: 3011–3016. PMID:14662718 1098. Marrouche NF, Verma A, Wazni O, et al. Mode of initiation and ablation of ventricular fibrillation storms in patients with ischemic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1715–1720. PMID:15120835 1099. Szumowski L, Sanders P, Walczak F, et al. Mapping and ablation of polymorphic ventricular tachycardia after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1700–1706. PMID:15489106 1100. Marchlinski F, Garcia F, Siadatan A, et al. Ventricular tachycardia/ ventricular fibrillation ablation in the setting of ischemic heart disease. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16 Suppl 1: S59–S70. PMID:16138888 1101. Bode K, Hindricks G, Piorkowski C, et al. Ablation of polymorphic ventricular tachycardias in patients with structural heart disease. Pacing Clin Electrophysiol 2008; 31: 1585–1591. PMID:19067811 1102. Masuda K, Nogami A, Kuroki K, et al. Conversion to Purkinjerelated monomorphic ventricular tachycardia after ablation of ventricular fibrillation in ischemic heart disease. Circ Arrhythm Electrophysiol 2016; 9: pii: e004224. PMID:27635070 1102a. Komatsu Y, Hocini M, Nogami A, et al. Catheter ablation of refractory ventricular fibrillation storm after myocardial infarction: A multicenter study. Circulation 2019 (in press). 1103. Haïssaguerre M, Extramiana F, Hocini M, et al. Mapping and ablation of ventricular fibrillation associated with long-QT and Brugada syndromes. Circulation 2003; 108: 925–928. PMID: 12925452 1104. Talib AK, Yui Y, Kaneshiro T, et al. Alternative approach for management of an electrical storm in Brugada syndrome:Importance of primary ablation within a narrow time window. J Arrhythm 2016; 32: 220–222. PMID:27354869 1105. Brugada J, Pappone C, Berruezo A, et al. Brugada Syndrome Phenotype Elimination by Epicardial Substrate Ablation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015; 8: 1373–1381. PMID:26291334 1106. Sunsaneewitayakul B, Yao Y, Thamaree S, et al. Endocardial mapping and catheter ablation for ventricular fibrillation prevention in Brugada syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23 Suppl 1: S10–S16. PMID:22988965 1107. Zhang P, Tung R, Zhang Z, et al. Characterization of the epicardial substrate for catheter ablation of Brugada syndrome. Heart Rhythm 2016; 13: 2151–2158. PMID:27453126 1108. Haïssaguerre M, Derval N, Sacher F, et al. Sudden cardiac arrest associated with early repolarization. N Engl J Med 2008; 358: 2016–2023. PMID:18463377 1109. Mlcochova H, Saliba WI, Burkhardt DJ, et al. Catheter ablation of ventricular fibrillation storm in patients with infiltrative amyloidosis of the heart. J Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17: 426–430. PMID: 16643368 1110. Sinha AM, Schmidt M, Marschang H, et al. Role of left ventricular scar and Purkinje-like potentials during mapping and ablation of ventricular fibrillation in dilated cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol 2009; 32: 286–290. PMID:19272055 1111. Leenhardt A, Glaser E, Burguera M, et al. Short-coupled variant of torsade de pointes. A new electrocardiographic entity in the spectrum of idiopathic ventricular tachyarrhythmias. Circulation 1994; 89: 206–215. PMID:8281648 1112. Kaneshiro T, Nogami A, Kato Y, et al. Effects of catheter ablation targeting the trigger beats in inherited catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. JACC Clin Electrophysiol 2017; 3: 1062–1063. PMID:29759714 1113. Nademanee K, Taylor R, Bailey WE, et al. Treating electrical storm : sympathetic blockade versus advanced cardiac life supportguided therapy. Circulation 2000; 102: 742–747. PMID:10942741 1114. Collura CA, Johnson JN, Moir C, et al. Left cardiac sympathetic denervation for the treatment of long QT syndrome and catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia using video-assisted thoracic surgery. Heart Rhythm 2009; 6: 752–759. PMID:19467503 1115. Bourke T, Vaseghi M, Michowitz Y, et al. Neuraxial modulation for refractory ventricular arrhythmias: value of thoracic epidural anesthesia and surgical left cardiac sympathetic denervation. Circulation 2010; 121: 2255–2262. PMID:20479150 1116. Vaseghi M, Barwad P, Malavassi Corrales FJ, et al. Cardiac sympathetic denervation for refractory ventricular arrhythmias. J Am Coll Cardiol 2017; 69: 3070–3080. PMID:28641796 1117. Do DH, Bradfield J, Ajijola OA, et al. Thoracic epidural anesthesia can be effective for the short-term management of ventricular tachycardia storm. J Am Heart Assoc 2017; 6: e007080. PMID: 29079570 1118. Schneider HE, Steinmetz M, Krause U, et al. Left cardiac sympathetic denervation for the management of life-threatening ventricular tachyarrhythmias in young patients with catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia and long QT syndrome. Clin Res Cardiol 2013; 102: 33–42. PMID:22821214 1119. Hofferberth SC, Cecchin F, Loberman D, et al. Left thoracoscopic sympathectomy for cardiac denervation in patients with life-threatening ventricular arrhythmias. J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 147: 404–409. PMID:24268954 1120. Roston TM, Vinocur JM, Maginot KR, et al. Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia in children: analysis of therapeutic strategies and outcomes from an international multicenter registry. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015; 8: 633–642. PMID:25713214 1121. Nogami A. Mapping and ablating ventricular premature contractions that trigger ventricular fibrillation: trigger elimination and substrate modification. J Cardiovasc Electrophysiol 2015; 26: 110–115. PMID:25216244 1122. Van Herendael H, Zado ES, Haqqani H, et al. Catheter ablation of ventricular fibrillation: importance of left ventricular outflow tract and papillary muscle triggers. Heart Rhythm 2014; 11: 566–573. PMID:24398086 1123. Laplante L, Benzaquen BS. A Review of the potential pathogenicity and management of frequent premature ventricular contractions. Pacing Clin Electrophysiol 2016; 39: 723–730. PMID:27073007 1124. Lee GK, Klarich KW, Grogan M, et al. Premature ventricular contraction-induced cardiomyopathy: a treatable condition. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012; 5: 229–236. PMID:22334430 1125. Takemoto M, Yoshimura H, Ohba Y, et al. Radiofrequency catheter ablation of premature ventricular complexes from right ventricular outflow tract improves left ventricular dilation and clinical status in patients without structural heart disease. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1259–1265. PMID:15837259 1126. Baman TS, Lange DC, Ilg KJ, et al. Relationship between burden of premature ventricular complexes and left ventricular function. Heart Rhythm 2010; 7: 865–869. PMID:20348027 1127. Lakkireddy D, Di Biase L, Ryschon K, et al. Radiofrequency ablation of premature ventricular ectopy improves the efficacy of cardiac resynchronization therapy in nonresponders. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 1531–1539. PMID:22999718 1128. Niwano S, Wakisaka Y, Niwano H, et al. Prognostic significance of frequent premature ventricular contractions originating from the ventricular outflow tract in patients with normal left ventricular function. Heart 2009; 95: 1230–1237. PMID:19429571 1129. Ling Z, Liu Z, Su L, et al. Radiofrequency ablation versus antiarrhythmic medication for treatment of ventricular premature beats from the right ventricular outflow tract: prospective randomized

study. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014; 7: 237–243. PMID: 24523413 1130. Komatsu Y, Taniguchi H, Miyazaki S, et al. Two distinct electrocardiographic forms of idiopathic ventricular arrhythmia originating in the vicinity of the His bundle. Europace 2012; 14: 1778–1785. PMID:22622137 1131. Santoro F, DI Biase L, Hranitzky P, et al. Ventricular tachycardia originating from the septal papillary muscle of the right ventricle: electrocardiographic and electrophysiological characteristics. J Cardiovasc Electrophysiol 2015; 26: 145–150. PMID:25229319 1132. Pedersen CT, Kay GN, Kalman J, et al. EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias. J Arrhythm 2014; 30: 327–349. 1133. Yokokawa M, Kim HM, Good E, et al. Relation of symptoms and symptom duration to premature ventricular complex-induced cardiomyopathy. Heart Rhythm 2012; 9: 92–95. PMID:21855522 1134. Hasdemir C, Ulucan C, Yavuzgil O, et al. Tachycardia-induced cardiomyopathy in patients with idiopathic ventricular arrhythmias: the incidence, clinical and electrophysiologic characteristics, and the predictors. J Cardiovasc Electrophysiol 2011; 22: 663–668. PMID:21235667 1135. Sadron Blaye-Felice M, Hamon D, Sacher F, et al. Premature ventricular contraction-induced cardiomyopathy: Related clinical and electrophysiologic parameters. Heart Rhythm 2016; 13: 103–110. PMID:26296327 1136. Yokokawa M, Kim HM, Good E, et al. Impact of QRS duration of frequent premature ventricular complexes on the development of cardiomyopathy. Heart Rhythm 2012; 9: 1460–1464. PMID: 22542704 1137. Deyell MW, Park KM, Han Y, et al. Predictors of recovery of left ventricular dysfunction after ablation of frequent ventricular premature depolarizations. Heart Rhythm 2012; 9: 1465–1472. PMID:22640894 1138. Olgun H, Yokokawa M, Baman T, et al. The role of interpolation in PVC-induced cardiomyopathy. Heart Rhythm 2011; 8: 1046–1049. PMID:21376837 1139. Kawamura M, Badhwar N, Vedantham V, et al. Coupling interval dispersion and body mass index are independent predictors of idiopathic premature ventricular complex-induced cardiomyopathy. J Cardiovasc Electrophysiol 2014; 25: 756–762. PMID:24612052 1140. Kuroki K, Tada H, Seo Y, et al. Prediction and mechanism of frequent ventricular premature contractions related to haemodynamic deterioration. Eur J Heart Fail 2012; 14: 1112–1120. PMID:22736740 1141. Penela D, Acosta J, Aguinaga L, et al. Ablation of frequent PVC in patients meeting criteria for primary prevention ICD implant: Safety of withholding the implant. Heart Rhythm 2015; 12: 2434–2442. PMID:26385530 1142. El Kadri M, Yokokawa M, Labounty T, et al. Effect of ablation of frequent premature ventricular complexes on left ventricular function in patients with nonischemic cardiomyopathy. Heart Rhythm 2015; 12: 706–713. PMID:25527251 1143. Sarrazin JF, Labounty T, Kuhne M, et al. Impact of radiofrequency ablation of frequent post-infarction premature ventricular complexes on left ventricular ejection fraction. Heart Rhythm 2009; 6: 1543–1549. PMID:19879531 1144. Daniels DV, Lu YY, Morton JB, et al. Idiopathic epicardial left ventricular tachycardia originating remote from the sinus of Valsalva: electrophysiological characteristics, catheter ablation, and identification from the 12-lead electrocardiogram. Circulation 2006; 113: 1659–1666. PMID:16567566 1145. Hachiya H, Hirao K, Sasaki T, et al. Novel ECG predictor of difficult cases of outflow tract ventricular tachycardia: peak deflection index on an inferior lead. Circ J 2010; 74: 256–261. PMID:20009358 1146. Yoshida N, Inden Y, Uchikawa T, et al. Novel transitional zone index allows more accurate differentiation between idiopathic right ventricular outflow tract and aortic sinus cusp ventricular arrhythmias. Heart Rhythm 2011; 8: 349–356. PMID:21078412 1147. Betensky BP, Park RE, Marchlinski FE, et al. The V(2) transition ratio: a new electrocardiographic criterion for distinguishing left from right ventricular outflow tract tachycardia origin. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 2255–2262. PMID:21616286 1148. Hachiya H, Hirao K, Nakamura H, et al. Electrocardiographic characteristics differentiating epicardial outflow tract-ventricular arrhythmias originating from the anterior interventricular vein and distal great cardiac vein. Circ J 2015; 79: 2335–2344. PMID: 26346171 1149. Yoshida N, Yamada T, McElderry HT, et al. A novel electrocardiographic criterion for differentiating a left from right ventricular outflow tract tachycardia origin: the V2S/V3R index. J Cardiovasc Electrophysiol 2014; 25: 747–753. PMID:24612087 1150. Kawamura M, Hsu JC, Vedantham V, et al. Clinical and electrocardiographic characteristics of idiopathic ventricular arrhythmias with right bundle branch block and superior axis: Comparison of apical crux area and posterior septal left ventricle. Heart Rhythm 2015; 12: 1137–1144. PMID:25728755 1151. Hachiya H, Yamauchi Y, Iesaka Y, et al. Discrete prepotential as an indicator of successful ablation in patients with coronary cusp ventricular arrhythmia. Circ Arrhythm Electrophysiol 2013; 6: 898–904. PMID:23983247 1152. Yamada T, Doppalapudi H, Maddox WR, et al. Prevalence and electrocardiographic and electrophysiological characteristics of idiopathic ventricular arrhythmias originating from intramural foci in the left ventricular outflow tract. Circ Arrhythm Electrophysiol 2016; 9:  pii: e004079. PMID:27625170 1153. Teh AW, Reddy VY, Koruth JS, et al. Bipolar radiofrequency catheter ablation for refractory ventricular outflow tract arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol 2014; 25: 1093–1099. PMID:24890707 1154. Kugler JD, Danford DA, Houston KA, et al. Pediatric Radiofrequency Ablation Registry of the Pediatric Radiofrequency Ablation Registry of the Pediatric Electrophysiology Society. Pediatric radiofrequency catheter ablation registry success, fluoroscopy time, and complication rate for supraventricular tachycardia: comparison of early and recent eras. J Cardiovasc Electrophysiol 2002; 13: 336–341. PMID:12033349 1155. Philip Saul J, Kanter RJ, Abrams D, et al. Writing Commitee. PACES/HRS expert consensus statement on the use of catheter ablation in children and patients with congenital heart disease: Developed in partnership with the Pediatric and Congenital Electrophysiology Society (PACES) and the Heart Rhythm Society (HRS). Endorsed by the governing bodies of PACES, HRS, the American Academy of Pediatrics (AAP), the American Heart Association (AHA), and the Association for European Pediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Heart Rhythm 2016; 13: e251–e289. PMID:26899545 1156. Perry JC, Garson A. Supraventricular tachycardia due to Wolff-Parkinson-White syndrome in children: early disappearance and late recurrence. J Am Coll Cardiol 1990; 16: 1215–1220. PMID: 2229769 1157. Tsuji A, Nagashima M, Hasegawa S, et al. Long-term follow-up of idiopathic ventricular arrhythmias in otherwise normal children. Jpn Circ J 1995; 59: 654–662. PMID:8558749 1158. Hino H, Oda Y, Yoshida Y, et al. Electrophysiological effects of desflurane in children with Wolff-Parkinson-White syndrome: a randomized crossover study. Acta Anaesthesiol Scand 2018; 62: 159–166. PMID:29068040 1159. Gaita F, Haissaguerre M, Giustetto C, et al. Safety and efficacy of cryoablation of accessory pathways adjacent to the normal conduction system. J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14: 825–829. PMID:12890043 1160. Schneider HE, Kriebel T, Gravenhorst VD, et al. Incidence of coronary artery injury immediately after catheter ablation for supraventricular tachycardias in infants and children. Heart Rhythm 2009; 6: 461–467. PMID:19324303 1161. Schneider HE, Stahl M, Kriebel T, et al. Double cryoenergy application (freeze-thaw-freeze) at growing myocardium: lesion volume and effects on coronary arteries early after energy application. Implications for efficacy and safety in pediatric patients. J Cardiovasc Electrophysiol 2013; 24: 701–707. PMID: 23470208 1162. Collins KK, Schaffer MS. Use of cryoablation for treatment of tachyarrhythmias in 2010: survey of current practices of pediatric electrophysiologists. Pacing Clin Electrophysiol 2011; 34: 304–308. PMID:21077912 1163. Avari JN, Jay KS, Rhee EK. Experience and results during transition from radiofrequency ablation to cryoablation for treatment of pediatric atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol 2008; 31: 454–460. PMID:18373764 1164. LaPage MJ, Reed JH, Collins KK, et al. Safety and results of cryoablation in patients <5 years old and/or <15 kilograms. Am J Cardiol 2011; 108: 565–571. PMID:21624545 1165. 世界保健機構.小児画像診断における放射線被ばくの伝え方(日本語版).量子科学技術研究開発機構医療被ばく研究情報ネットワーク(J-RIME)監修.http://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10665/205033/9784907894085-jpn.pdf 1166. Aiyagari R, Saarel EV, Etheridge SP, et al. Radiofrequency ablation for supraventricular tachycardia in children < or =15 kg is safe and effective. Pediatr Cardiol 2005; 26: 622–626. PMID:16132307 1167. Chiu SN, Lu CW, Chang CW, et al. Radiofrequency catheter

ablation of supraventricular tachycardia in infants and toddlers. Circ J 2009; 73: 1717–1721. PMID:19609044 1168. Kantoch MJ, Gulamhusein SS, Sanatani S. Short- and long-term outcomes in children undergoing radiofrequency catheter ablation before their second birthday. [Article in English, French] Can J Cardiol 2011; 27: 523.e3–523.e9. PMID:21621374 1169. Turner CJ, Lau KC, Sholler GF. Outcomes of interventional electrophysiology in children under 2 years of age. Cardiol Young 2012; 22: 499–506. PMID:22182314 1170. An HS, Choi EY, Kwon BS, et al. Radiofrequency catheter ablation for supraventricular tachycardia: a comparison study of children aged 0-4 and 5-9 years. Pacing Clin Electrophysiol 2013; 36: 1488–1494. PMID:24033331 1171. Ko JK, Deal BJ, Strasburger JF, et al. Supraventricular tachycardia mechanisms and their age distribution in pediatric patients. Am J Cardiol 1992; 69: 1028–1032. PMID:1561973 1172. Benson DW, Dunnigan A, Benditt DG. Follow-up evaluation of infant paroxysmal atrial tachycardia: transesophageal study. Circulation 1987; 75: 542–549. PMID:3815766 1173. Montoya PT, Brugada P, Smeets J, et al. Ventricular fibrillation in the Wolff-Parkinson-White syndrome. Eur Heart J 1991; 12: 144–150. PMID:2044547 1174. Emmel M, Balaji S, Sreeram N. Ventricular preexcitation associated with dilated cardiomyopathy: a causal relationship? Cardiol Young 2004; 14: 594–599. PMID:15679994 1175. Anand RG, Rosenthal GL, Van Hare GF, et al. Is the mechanism of supraventricular tachycardia in pediatrics influenced by age, gender or ethnicity? Congenit Heart Dis 2009; 4: 464–468. PMID: 19925541 1176. Blaufox AD, Rhodes JF, Fishberger SB. Age related changes in dual AV nodal physiology. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23: 477–480. PMID:10793437 1177. Tseng TW, Hu YF, Tsai CF, et al. Paradoxical aging changes of the atrioventricular nodal properties in patients with atrioventricular nodal re-entrant tachycardia. Circ J 2011; 75: 1581–1584. PMID: 21512257 1178. Kang KT, Etheridge SP, Kantoch MJ, et al. Current management of focal atrial tachycardia in children: a multicenter experience. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014; 7: 664–670. PMID:25015944 1179. Salerno JC, Kertesz NJ, Friedman RA, et al. Clinical course of atrial ectopic tachycardia is age-dependent: results and treatment in children < 3 or > or =3 years of age. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 438–444. PMID:15013128 1180. Van Hare GF, Carmelli D, Smith WM, et al. Pediatric Electrophysiology Society. Prospective assessment after pediatric cardiac ablation: design and implementation of the multicenter study. Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25: 332–341. PMID:11990663 1181. Van Hare GF, Javitz H, Carmelli D, et al. Pediatric Electrophysiology Society. Prospective assessment after pediatric cardiac ablation: demographics, medical profiles, and initial outcomes. J Cardiovasc Electrophysiol 2004; 15: 759–770. PMID:15250858 1182. Van Hare GF, Colan SD, Javitz H, et al. Participating Members of the Pediatric Electrophysiology Society. Prospective assessment after pediatric cardiac ablation: fate of intracardiac structure and function, as assessed by serial echocardiography. Am Heart J 2007; 153: 815–820.e6. PMID:17452159 1183. Kugler JD, Danford DA, Deal BJ, et al. The Pediatric Electrophysiology Society. Radiofrequency catheter ablation for tachyarrhythmias in children and adolescents. N Engl J Med 1994; 330: 1481–1487. PMID:8164700 1184. Blaufox AD, Felix GL, Saul JP. Pediatric Catheter Ablation Registry. Radiofrequency catheter ablation in infants </=18 months old: when is it done and how do they fare?: short-term data from the pediatric ablation registry. Circulation 2001; 104: 2803–2808. PMID:11733398 1185. Fishberger SB. Radiofrequency ablation of probable atrioventricular nodal reentrant tachycardia in children with documented supraventricular tachycardia without inducible tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol 2003; 26: 1679–1683. PMID:12877700 1186. Strieper MJ, Frias P, Goodwin N, et al. Radiofrequency modification for inducible and suspected pediatric atrioventricular nodal reentry tachycardia. J Interv Card Electrophysiol 2005; 13: 139–143. PMID:16133841 1187. Tomaske M, Janousek J, Rázek V, et al. Adverse effects of Wolff-Parkinson-White syndrome with right septal or posteroseptal accessory pathways on cardiac function. Europace 2008; 10: 181–189. PMID:18256123 1188. Park HE, Chang SA, Kim JH, et al. Left ventricular dyssynchrony in pre-excitation syndrome: effect of accessory pathway location and reversibility after ablation therapy. Heart Vessels 2013; 28: 199–207. PMID:22349776 1189. Abadir S, Fournier A, Dubuc M, et al. Ventricular dyssynchrony and function improve following catheter ablation of nonseptal accessory pathways in children. Biomed Res Int 2013; 2013: 158621. PMID:23853767 1190. Dai CC, Guo BJ, Li WX, et al. Dyssynchronous ventricular contraction in Wolff-Parkinson-White syndrome: a risk factor for the development of dilated cardiomyopathy. Eur J Pediatr 2013; 172: 1491–1500. PMID:23812508 1191. Fukunaga H, Akimoto K, Furukawa T, et al. Improvement in non-tachycardia-induced cardiac failure after radiofrequency catheter ablation in a child with a right-sided accessory pathway. Heart Vessels 2013; 28: 802–807. PMID:23404253 1192. Suzuki Y, Suzuki T, Imai Y, et al. An infant with heart failure due to ventricular dyssynchrony and refractory tachycardia caused by a right anterolateral accessory pathway. Cardiology 2012; 123: 108–112. PMID:23037855 1193. Bromberg BI, Lindsay BD, Cain ME, et al. Impact of clinical history and electrophysiologic characterization of accessory pathways on management strategies to reduce sudden death among children with Wolff-Parkinson-White syndrome. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 690–695. PMID:8606283 1194. Gallagher JJ, Smith WM, Kasell JH, et al. Role of Mahaim fibers in cardiac arrhythmias in man. Circulation 1981; 64: 176–189. PMID:7237717 1195. Suzuki T, Nakamura Y, Yoshida S, et al. Radiofrequency catheter ablation of idiopathic left anterior fascicular ventricular tachycardia in children. Heart Rhythm 2014; 11: 1948–1956. PMID:24954241 1195a. Suzuki T, Nakamura Y, Yoshida S, et al. Differentiating fasciculoventricular pathway from Wolff-Parkinson-White syndrome by electrocardiography. Heart Rhythm 2014; 11: 686–690. PMID: 24252285 1196. Crosson JE, Callans DJ, Bradley DJ, et al. PACES/HRS expert consensus statement on the evaluation and management of ventricular arrhythmias in the child with a structurally normal heart. Heart Rhythm 2014; 11: e55–e78. PMID:24814375 1197. Wang S, Zhu W, Hamilton RM, et al. Diagnosis-specific characteristics of ventricular tachycardia in children with structurally normal hearts. Heart Rhythm 2010; 7: 1725–1731. PMID:20691281 1198. Spector ZZ, Seslar SP. Premature ventricular contraction-induced cardiomyopathy in children. Cardiol Young 2016; 26: 711–717. PMID:26082146 1199. Iwamoto M, Niimura I, Shibata T, et al. Long-term course and clinical characteristics of ventricular tachycardia detected in children by school-based heart disease screening. Circ J 2005; 69: 273–276. PMID:15731530 1200. Pfammatter JP, Paul T. Working Group on Dysrhythmias and Electrophysiology of the Association for European Pediatric Cardiology. Idiopathic ventricular tachycardia in infancy and childhood: a multicenter study on clinical profile and outcome. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 2067–2072. PMID:10362215 1201. Gopinathannair R, Etheridge SP, Marchlinski FE, et al. Arrhythmia-induced cardiomyopathies: Mechanisms, recognition, and management. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 1714–1728. PMID: 26449143 1202. Bertels RA, Harteveld LM, Filippini LH, et al. Left ventricular dysfunction is associated with frequent premature ventricular complexes and asymptomatic ventricular tachycardia in children. Europace 2017; 19: 617–621. PMID:28431063 1203. Von Bergen NH, Bansal S, Gingerich J, et al. Nonfluoroscopic and radiation-limited ablation of ventricular arrhythmias in children and young adults: a case series. Pediatr Cardiol 2011; 32: 743–747. PMID:21442398 1204. Takeshita N, Kajiyama Y, Morishita Y, et al. Successful radiofrequency catheter ablation for ventricular tachycardia of a 2.9 kg infant with Ebstein’s anomaly. Europace 2017; 19: 131. PMID: 27733456 1205. Thomas V, Lawrence D, Kogon B, et al. Epicardial ablation of ventricular tachycardia in a child on venoarterial extracorporeal membrane oxygenation. Pediatr Cardiol 2010; 31: 901–904. PMID:20496062 1206. Hasdemır C, Kartal Y, Sımsek E, et al. Time course of recovery of left ventricular systolic dysfunction in patients with premature ventricular contraction-induced cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol 2013; 36: 612–617. PMID:23379975 1207. Miszczak-Knecht M, Szumowski Ł, Posadowska M, et al. Idiopathic ventricular arrhythmia in children and adolescents: early effectiveness of radiofrequency current ablation. Kardiol Pol 2014; 72: 1148–1155. PMID:25522755 1208. Collins KK, Schaffer MS, Liberman L, et al. Pediatric and

Congenital Electrophysiology Society. Fascicular and nonfascicular left ventricular tachycardias in the young: an international multicenter study. J Cardiovasc Electrophysiol 2013; 24: 640–648. PMID:23437865 1209. Texter KM, Kertesz NJ, Friedman RA, et al. Atrial flutter in infants. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 1040–1046. PMID:16949499 1210. Villain E, Vetter VL, Garcia JM, et al. Evolving concepts in the management of congenital junctional ectopic tachycardia. A multicenter study. Circulation 1990; 81: 1544–1549. PMID: 2184944 1211. Furst ML, Saarel EV, Hussein AA, et al. Medical and Interventional Outcomes in Pediatric Lone Atrial Fibrillation. JACC Clin Electrophysiol 2018; 4: 638–648. PMID:29798792 1212. Chetaille P, Walsh EP, Triedman JK. Outcomes of radiofrequency catheter ablation of atrioventricular reciprocating tachycardia in patients with congenital heart disease. Heart Rhythm 2004; 1: 168–173. PMID:15851148 1213. 黒澤博身.心臓外科の刺激伝導系.医学書院 2013. 1214. Anderson RH, Arnold R, Wilkinson JL. The conducting system in congenitally corrected transposition. Lancet 1973; 301: 1286–1288. PMID:4126077 1215. Wu MH, Wang JK, Lin JL, et al. Long-term outcome of twin atrioventricular node and supraventricular tachycardia in patients with right isomerism of the atrial appendage. Heart Rhythm 2008; 5: 224–229. PMID:18242544 1216. Uemura H, Ho SY, Anderson RH, et al. Surgical anatomy of the coronary circulation in hearts with discordant atrioventricular connections. Eur J Cardiothorac Surg 1996; 10: 194–200. PMID: 8664020 1217. Anderson RH. Terminology. In: Anderson RH, Beker EJ, D. J. Penny DJ, et al. Pediatrica cardiology. Churchill Livingstone 2010. 1218. Uemura H, Ho SY, Devine WA, et al. Atrial appendages and venoatrial connections in hearts from patients with visceral heterotaxy. Ann Thorac Surg 1995; 60: 561–569. PMID:7677481 1219. Miyazaki A, Sakaguchi H, Ohuchi H, et al. The clinical course and incidence of supraventricular tachyarrhythmias after extra-cardiac conduit Fontan procedures in relation to an atrial situs. Circ J 2011; 75: 413–420. PMID:21157108 1220. Miyazaki A, Sakaguchi H, Ohuchi H, et al. The incidence and characteristics of supraventricular tachycardia in left atrial isomerism: a high incidence of atrial fibrillation in young patients. Int J Cardiol 2013; 166: 375–380. PMID:22082714 1221. Shivapour JK, Sherwin ED, Alexander ME, et al. Utility of preoperative electrophysiologic studies in patients with Ebstein’s anomaly undergoing the Cone procedure. Heart Rhythm 2014; 11: 182–186. PMID:24513916 1222. Desai VC, Kelton CM, Czosek RJ, et al. Frequencies, costs, and complications of catheter ablation for tachyarrhythmias in children: 2000-2009. Pacing Clin Electrophysiol 2013; 36: 1468–1480. PMID:23731394 1223. Kapel GF, Reichlin T, Wijnmaalen AP, et al. Re-entry using anatomically determined isthmuses: a curable ventricular tachycardia in repaired congenital heart disease. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015; 8: 102–109. PMID:25422392 1224. Upadhyay S, Marie Valente A, Triedman JK, et al. Catheter ablation for atrioventricular nodal reentrant tachycardia in patients with congenital heart disease. Heart Rhythm 2016; 13: 1228–1237. PMID:26804568 1225. Blackshear JL, Odell JA. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 1996; 61: 755–759. PMID:8572814 1226. De Backer O, Arnous S, Ihlemann N, et al. Percutaneous left atrial appendage occlusion for stroke prevention in atrial fibrillation: an update. Open Heart 2014; 1: e000020. PMID:25332785 1227. Reddy VY, Sievert H, Halperin J, et al. PROTECT AF Steering Committee and Investigators. Percutaneous left atrial appendage closure vs warfarin for atrial fibrillation: a randomized clinical trial. JAMA 2014; 312: 1988–98. PMID:25399274 1228. Holmes DR, Kar S, Price MJ, et al. Prospective randomized evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy: the PREVAIL trial. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 1–12. PMID: 24998121 1229. Reddy VY, Doshi SK, Kar S, et al. PREVAIL and PROTECT AF Investigators. 5-year outcomes after left atrial appendage closure: From the PREVAIL and PROTECT AF Trials. J Am Coll Cardiol 2017; 70: 2964–2975. PMID:29103847 1230. Boersma LV, Schmidt B, Betts TR, et al. EWOLUTION investigators. Implant success and safety of left atrial appendage closure with the WATCHMAN device: peri-procedural outcomes from the EWOLUTION registry. Eur Heart J 2016; 37: 2465–2474. PMID: 26822918 1231. Reddy VY, Gibson DN, Kar S, et al. Post-approval U.S. experience with left atrial appendage closure for stroke prevention in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2017; 69: 253–261. PMID:27816552 1231a. Aonuma K, Yamasaki H, Nakamura M, et al. Percutaneous WATCH- MAN left atrial appendage closure for Japanese patients with nonvalvular atrial fibrillation at increased risk of thromboembolism –first results from the SALUTE trial. Circ J 2018; 82: 2946–2953. PMID:30305484 1232. Cox JL, Schuessler RB, Boineau JP. The surgical treatment of atrial fibrillation. I. Summary of the current concepts of the mechanisms of atrial flutter and atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 101: 402–405. PMID:1999933 1233. Cox JL, Schuessler RB, D’Agostino HJ, et al. The surgical treatment of atrial fibrillation. III. Development of a definitive surgical procedure. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 101: 569–583. PMID: 2008095 1234. Cox JL, Jaquiss RD, Schuessler RB, et al. Modification of the maze procedure for atrial flutter and atrial fibrillation. II. Surgical technique of the maze III procedure. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110: 485–495. PMID:7637366 1235. Kosakai Y, Kawaguchi AT, Isobe F, et al. Modified maze procedure for patients with atrial fibrillation undergoing simultaneous open heart surgery. Circulation 1995; 92 Suppl: II359–II364. PMID:7586438 1236. Sueda T, Nagata H, Orihashi K, et al. Efficacy of a simple left atrial procedure for chronic atrial fibrillation in mitral valve operations. Ann Thorac Surg 1997; 63: 1070–1075. PMID:9124907 1237. Nitta T, Lee R, Schuessler RB, et al. Radial approach: a new concept in surgical treatment for atrial fibrillation I. Concept, anatomic and physiologic bases and development of a procedure. Ann Thorac Surg 1999; 67: 27–35. PMID:10086522 1238. Isobe F, Kumano H, Ishikawa T, et al. A new procedure for chronic atrial fibrillation: bilateral appendage-preserving maze procedure. Ann Thorac Surg 2001; 72: 1473–1478. PMID:11722028 1239. Gaynor SL, Diodato MD, Prasad SM, et al. A prospective, single– center clinical trial of a modified Cox maze procedure with bipolar radiofrequency ablation. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 128: 535–542. PMID:15457154 1240. Abreu Filho CA, Lisboa LA, Dallan LA, et al. Effectiveness of the maze procedure using cooled-tip radiofrequency ablation in patients with permanent atrial fibrillation and rheumatic mitral valve disease. Circulation 2005; 112: I20–I25. PMID:16159816 1241. Wolf RK, Schneeberger EW, Osterday R, et al. Video-assisted bilateral pulmonary vein isolation and left atrial appendage exclusion for atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130: 797–802. PMID:16153931 1242. Chevalier P, Leizorovicz A, Maureira P, et al. Left atrial radiofrequency ablation during mitral valve surgery: a prospective randomized multicentre study (SAFIR). Arch Cardiovasc Dis 2009; 102: 769–775. PMID:19944393 1243. Cox JL, Schuessler RB, Lappas DG, et al. An 81⁄2-year clinical experience with surgery for atrial fibrillation. Ann Surg 1996; 224: 267–275. PMID:8813255 1244. Cox JL, Ad N, Palazzo T. Impact of the maze procedure on the stroke rate in patients with atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118: 833–840. PMID:10534688 1245. Damiano RJ, Gaynor SL, Bailey M, et al. The long-term outcome of patients with coronary disease and atrial fibrillation undergoing the Cox maze procedure. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 2016–2021. PMID:14688721 1246. Kosakai Y. Treatment of atrial fibrillation using the Maze procedure: the Japanese experience. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000; 12: 44–52. PMID:10746922 1247. Lall SC, Melby SJ, Voeller RK, et al. The effect of ablation technology on surgical outcomes after the Cox-maze procedure: a propensity analysis. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133: 389–396. PMID:17258570 1248. Cherniavsky A, Kareva Y, Pak I, et al. Assessment of results of surgical treatment for persistent atrial fibrillation during coronary artery bypass grafting using implantable loop recorders. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2014; 18: 727–731. PMID:24572769 1249. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014; 130: e344–e426. PMID:25249585 1250. Badhwar V, Rankin JS, Damiano RJ, et al. The Society of Thoracic Surgeons 2017 clinical practice guidelines for the surgical treatment

of atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 2017; 103: 329–341. PMID:28007240 1251. Ad N, Damiano RJ, Badhwar V, et al. Expert consensus guidelines: Examining surgical ablation for atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg 2017; 153: 1330–1354.e1. PMID:28390766 1252. Ad N, Suri RM, Gammie JS, et al. Surgical ablation of atrial fibrillation trends and outcomes in North America. J Thorac Cardiovasc Surg 2012; 144: 1051–1060. PMID:22920597 1253. Budera P, Straka Z, Osmančík P, et al. Comparison of cardiac surgery with left atrial surgical ablation vs. cardiac surgery without atrial ablation in patients with coronary and/or valvular heart disease plus atrial fibrillation: final results of the PRAGUE-12 randomized multicentre study. Eur Heart J 2012; 33: 2644–2652. PMID:22930458 1254. McCarthy PM, Manjunath A, Kruse J, et al. Should paroxysmal atrial fibrillation be treated during cardiac surgery? J Thorac Cardiovasc Surg 2013; 146: 810–823. PMID:23890981 1255. Attaran S, Saleh HZ, Shaw M, et al. Does the outcome improve after radiofrequency ablation for atrial fibrillation in patients undergoing cardiac surgery? A propensity-matched comparison. Eur J Cardiothorac Surg 2012; 41: 806–811. PMID:22219413 1256. Cheng DC, Ad N, Martin J, et al. Surgical ablation for atrial fibrillation in cardiac surgery: a meta-analysis and systematic review. Innovations (Phila) 2010; 5: 84–96. PMID:22437354 1257. Ad N, Henry L, Hunt S, et al. Do we increase the operative risk by adding the Cox Maze III procedure to aortic valve replacement and coronary artery bypass surgery? J Thorac Cardiovasc Surg 2012; 143: 936–944. PMID:22244503 1258. Badhwar V, Rankin JS, Ad N, et al. Surgical ablation of atrial fibrillation in the United States: Trends and propensity matched outcomes. Ann Thorac Surg 2017; 104: 493–500. PMID:28669501 1259. Nakajima H, Kobayashi J, Bando K, et al. Consequence of atrial fibrillation and the risk of embolism after percutaneous mitral commissurotomy: the necessity of the maze procedure. Ann Thorac Surg 2004; 78: 800–805. PMID:15336994 1260. Bando K, Kobayashi J, Kosakai Y, et al. Impact of Cox maze procedure on outcome in patients with atrial fibrillation and mitral valve disease. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 124: 575–583. PMID:12202874 1261. Johansson B, Houltz B, Berglin E, et al. Short-term sinus rhythm predicts long-term sinus rhythm and clinical improvement after intraoperative ablation of atrial fibrillation. Europace 2008; 10: 610–617. PMID:18375472 1262. Grubitzsch H, Dushe S, Beholz S, et al. Surgical ablation of atrial fibrillation in patients with congestive heart failure. J Card Fail 2007; 13: 509–516. PMID:17826640 1263. Ishii Y, Sakamoto SI, Miyagi Y, et al. Risk factors of recurrence of atrial fibrillation (AF) after AF surgery in patients with AF and mitral valve disease. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2018; 30: 271–278. PMID:29410135 1264. Araki Y, Oshima H, Usui A, et al. Long-term results of the Maze procedure in patients with mechanical valve. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2012; 60: 326–333. PMID:22576649 1265. Fujita T, Kobayashi J, Toda K, et al. Long-term outcome of combined valve repair and Maze procedure for nonrheumatic mitral regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 140: 1332–1337. PMID:20363476 1266. Sueda T, Uchida N, Takasaki T, et al. Long-term results after the box pulmonary vein isolation procedure for chronic atrial fibrillation in mitral valve surgery. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2012; 18: 101–108. PMID:22082812 1267. Takasaki T, Sueda T, Imai K, et al. Mid-term results of the box pulmonary vein isolation and the Cryo-Maze procedure for chronic atrial fibrillation associated with mitral valve disease. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2012; 60: 82–89. PMID:22327852 1268. Barnett SD, Ad N. Surgical ablation as treatment for the elimination of atrial fibrillation: a meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131: 1029–1035. PMID:16678586 1269. Melo J, Santiago T, Aguiar C, et al. Surgery for atrial fibrillation in patients with mitral valve disease: results at five years from the International Registry of Atrial Fibrillation Surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 135: 863–869. PMID:18374769 1270. Gillinov AM, Bhavani S, Blackstone EH, et al. Surgery for permanent atrial fibrillation: impact of patient factors and lesion set. Ann Thorac Surg 2006; 82: 502–514. PMID:16863753 1271. Gillinov AM, Gelijns AC, Parides MK, et al. CTSN Investigators. Surgical ablation of atrial fibrillation during mitral-valve surgery. N Engl J Med 2015; 372: 1399–1409. PMID:25853744 1272. Takai H, Miyata H, Motomura N, et al. Comparison of early outcomes of surgical ablation procedures for atrial fibrillation concomitant to non-mitral cardiac surgery: a Japan Adult Cardiovascular Surgery Database study. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2017; 65: 500–505. PMID:28536917 1273. Kainuma S, Mitsuno M, Toda K, et al. Osaka Cardiovascular Surgery Research (OSCAR) Group. Dilated left atrium as a predictor of late outcome after pulmonary vein isolation concomitant with aortic valve replacement and/or coronary artery bypass grafting†. Eur J Cardiothorac Surg 2015; 48: 765–777. PMID: 25612746 1274. Boersma LV, Castella M, van Boven W, et al. Atrial fibrillation catheter ablation versus surgical ablation treatment (FAST): a 2-center randomized clinical trial. Circulation 2012; 125: 23–30. PMID:22082673 1275. Pokushalov E, Romanov A, Elesin D, et al. Catheter versus surgical ablation of atrial fibrillation after a failed initial pulmonary vein isolation procedure: a randomized controlled trial. J Cardiovasc Electrophysiol 2013; 24: 1338–1343. PMID:24016147 1276. Phan K, Phan S, Thiagalingam A, et al. Thoracoscopic surgical ablation versus catheter ablation for atrial fibrillation. Eur J Cardiothorac Surg 2016; 49: 1044–1051. PMID:26003961 1277. Kearney K, Stephenson R, Phan K, et al. A systematic review of surgical ablation versus catheter ablation for atrial fibrillation. Ann Cardiothorac Surg 2014; 3: 15–29. PMID:24516794 1278. Wang J, Li Y, Shi J, et al. Minimally invasive surgical versus catheter ablation for the long-lasting persistent atrial fibrillation. PLoS One 2011; 6: e221–e222. PMID:21765943 1279. Masuda M, Endo S, Natsugoe S, et al. Committee for Scientific Affairs, The Japanese Association for Thoracic Surgery. Thoracic and cardiovascular surgery in Japan during 2015 : Annual report by The Japanese Association for Thoracic Surgery. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2018; 66: 581–615. PMID:30076512 1280. Moten SC, Rodriguez E, Cook RC, et al. New ablation techniques for atrial fibrillation and the minimally invasive Cryo-Maze procedure in patients with lone atrial fibrillation. Heart Lung Circ 2007; 16 Suppl: S88–S93. PMID:17611154 1281. Ad N, Henry L, Friehling T, et al. Minimally invasive stand-alone Cox-Maze procedure for patients with nonparoxysmal atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 2013; 96: 792–799. PMID:23891410 1282. Wright M, Haïssaguerre M, Knecht S, et al. State of the art: catheter ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2008; 19: 583–592. PMID:18462322 1283. Maagh P, Butz T, Plehn G, et al. Pulmonary vein isolation in 2012: is it necessary to perform a time consuming electrophysical mapping or should we focus on rapid and safe therapies? A retrospective analysis of different ablation tools. Int J Med Sci 2013; 10: 24–33. PMID:23289002 1284. Pruitt JC, Lazzara RR, Dworkin GH, et al. Totally endoscopic ablation of lone atrial fibrillation: initial clinical experience. Ann Thorac Surg 2006; 81: 1325–1331. PMID:16564265 1285. Pruitt JC, Lazzara RR, Ebra G. Minimally invasive surgical ablation of atrial fibrillation: the thoracoscopic box lesion approach. J Interv Card Electrophysiol 2007; 20: 83–87. PMID:18214660 1286. Melby SJ, Lee AM, Zierer A, et al. Atrial fibrillation propagates through gaps in ablation lines: implications for ablative treatment of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2008; 5: 1296–1301. PMID:18774106 1287. Edgerton JR, McClelland JH, Duke D, et al. Minimally invasive surgical ablation of atrial fibrillation: six-month results. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 138: 109–114. PMID:19577065 1288. Edgerton JR, Jackman WM, Mack MJ. A new epicardial lesion set for minimal access left atrial Maze: the Dallas lesion set. Ann Thorac Surg 2009; 88: 1655–1657. PMID:19853128 1289. Edgerton JR, Jackman WM, Mahoney C, et al. Totally thorascopic surgical ablation of persistent AF and long-standing persistent atrial fibrillation using the “Dallas” lesion set. Heart Rhythm 2009; 6 Suppl: S64–S70. PMID:19959146 1290. Je HG, Shuman DJ, Ad N. A systematic review of minimally invasive surgical treatment for atrial fibrillation: a comparison of the Cox-Maze procedure, beating-heart epicardial ablation, and the hybrid procedure on safety and efficacy. Eur J Cardiothorac Surg 2015; 48: 531–541. PMID:25567961 1291. Krul SP, Driessen AH, Zwinderman AH, et al. Navigating the mini-Maze: systematic review of the first results and progress of minimally-invasive surgery in the treatment of atrial fibrillation. Int J Cardiol 2013; 166: 132–140. PMID:22078990 1292. La Meir M, Gelsomino S, Lucà F, et al. Minimally invasive thoracoscopic hybrid treatment of lone atrial fibrillation: early results of monopolar versus bipolar radiofrequency source. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012; 14: 445–450. PMID:22228287 1293. Calkins H, Kuck KH, Cappato R, et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS

expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design. J Interv Card Electrophysiol 2012; 33: 171–257. PMID:22382715 1294. La Meir M. Surgical options for treatment of atrial fibrillation. Ann Cardiothorac Surg 2014; 3: 30–37. PMID:24516795 1295. Pison L, Gelsomino S, Lucà F, et al. Effectiveness and safety of simultaneous hybrid thoracoscopic and endocardial catheter ablation of lone atrial fibrillation. Ann Cardiothorac Surg 2014; 3: 38–44. PMID:24516796 1296. La Meir M, Gelsomino S, Lucà F, et al. Minimally invasive surgical treatment of lone atrial fibrillation: early results of hybrid versus standard minimally invasive approach employing radiofrequency sources. Int J Cardiol 2013; 167: 1469–1475. PMID:22560495 1297. Pison L, La Meir M, van Opstal J, et al. Hybrid thoracoscopic surgical and transvenous catheter ablation of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 54–61. PMID:22742400 1298. Mahapatra S, LaPar DJ, Kamath S, et al. Initial experience of sequential surgical epicardial-catheter endocardial ablation for persistent and long-standing persistent atrial fibrillation with long-term follow-up. Ann Thorac Surg 2011; 91: 1890–1898. PMID:21619988 1299. Kurfirst V, Mokraček A, Bulava A, et al. Two-staged hybrid treatment of persistent atrial fibrillation: short-term single-centre results. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2014; 18: 451–456. PMID:24421207 1300. Lee R, McCarthy PM, Passman RS, et al. Surgical treatment for isolated atrial fibrillation: minimally invasive vs. classic cut and sew Maze. Innovations (Phila) 2011; 6: 373–377. PMID:22436772 1301. La Meir M, Gelsomino S, Lorusso R, et al. The hybrid approach for the surgical treatment of lone atrial fibrillation: one-year results employing a monopolar radiofrequency source. J Cardiothorac Surg 2012; 7: 71. PMID:22812613 1302. Bisleri G, Rosati F, Bontempi L, et al. Hybrid approach for the treatment of long-standing persistent atrial fibrillation: electrophysiological findings and clinical results. Eur J Cardiothorac Surg 2013; 44: 919–923. PMID:23475587 1303. Gehi AK, Mounsey JP, Pursell I, et al. Hybrid epicardial-endocardial ablation using a pericardioscopic technique for the treatment of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2013; 10: 22–28. PMID:23064043 1304. Geršak B, Zembala MO, Müller D, et al. European experience of the convergent atrial fibrillation procedure: multicenter outcomes in consecutive patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 147: 1411–1416. PMID:23988287 1305. Edgerton Z, Perini AP, Horton R, et al. Hybrid procedure (Endo/ Epicardial) versus standard manual ablation in patients undergoing ablation of longstanding persistent atrial fibrillation: Results from a single center. J Cardiovasc Electrophysiol 2016; 27: 524–530. PMID:26766149 1306. Ad N, Henry L, Hunt S, et al. The outcome of the Cox Maze procedure in patients with previous percutaneous catheter ablation to treat atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 2011; 91: 1371–1377. PMID:21457939 1307. Onorati F, Curcio A, Santarpino G, et al. Routine ganglionic plexi ablation during Maze procedure improves hospital and early follow-up results of mitral surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 136: 408–418. PMID:18692650 1308. Ware AL, Suri RM, Stulak JM, et al. Left atrial ganglion ablation as an adjunct to atrial fibrillation surgery in valvular heart disease. Ann Thorac Surg 2011; 91: 97–102. PMID:21172494 1309. Sakamoto S, Fujii M, Watanabe Y, et al. Exploration of theoretical ganglionated plexi ablation technique in atrial fibrillation surgery. Ann Thorac Surg 2014; 98: 1598–1604. PMID:25200727 1310. Zhou Q, Hou Y, Yang S. A meta-analysis of the comparative efficacy of ablation for atrial fibrillation with and without ablation of the ganglionated plexi. Pacing Clin Electrophysiol 2011; 34: 1687–1694. PMID:21954992 1311. Di Biase L, Burkhardt JD, Mohanty P, et al. Periprocedural stroke and management of major bleeding complications in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation: the impact of periprocedural therapeutic international normalized ratio. Circulation 2010; 121: 2550–2556. PMID:20516376 1312. Di Biase L, Burkhardt JD, Mohanty P, et al. Left atrial appendage: an underrecognized trigger site of atrial fibrillation. Circulation 2010; 122: 109–118. PMID:20606120 1313. Lin WS, Tai CT, Hsieh MH, et al. Catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation initiated by non-pulmonary vein ectopy. Circulation 2003; 107: 3176–3183. PMID:12821558 1314. Lakkireddy D, Reddy YM, Atkins D, et al. Effect of atrial fibril- lation ablation on gastric motility: the atrial fibrillation gut study. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015; 8: 531–536. PMID:25772541 1315. Kanderian AS, Gillinov AM, Pettersson GB, et al. Success of surgical left atrial appendage closure: assessment by transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 924–929. PMID:18772063 1316. Lee R, Vassallo P, Kruse J, et al. A randomized, prospective pilot comparison of 3 atrial appendage elimination techniques: Internal ligation, stapled excision, and surgical excision. J Thorac Cardiovasc Surg 2016; 152: 1075–1080. PMID:27422360 1317. Tsai YC, Phan K, Munkholm-Larsen S, et al. Surgical left atrial appendage occlusion during cardiac surgery for patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Eur J Cardiothorac Surg 2015; 47: 847–854. PMID:25064051 1318. Ailawadi G, Gerdisch MW, Harvey RL, et al. Exclusion of the left atrial appendage with a novel device: early results of a multicenter trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 142: 1002–1009.e1. PMID:21906756 1319. Emmert MY, Puippe G, Baumüller S, et al. Safe, effective and durable epicardial left atrial appendage clip occlusion in patients with atrial fibrillation undergoing cardiac surgery: first long-term results from a prospective device trial. Eur J Cardiothorac Surg 2014; 45: 126–131. PMID:23657550 1320. Friedman DJ, Piccini JP, Wang T, et al. Association between left atrial appendage occlusion and readmission for thromboembolism among patients with atrial fibrillation undergoing concomitant cardiac surgery. JAMA 2018; 319: 365–374. PMID:29362794 1321. Yao X, Gersh BJ, Holmes DR, et al. Association of surgical left atrial appendage occlusion with subsequent stroke and mortality among patients undergoing cardiac surgery. JAMA 2018; 319: 2116–2126. PMID:29800182 1322. Bhavani SS, Tchou P, Saliba W, et al. Surgical options for refractory ventricular tachycardia. J Card Surg 2007; 22: 533–534. PMID: 18039225 1323. Anter E, Hutchinson MD, Deo R, et al. Surgical ablation of refractory ventricular tachycardia in patients with nonischemic cardiomyopathy. Circ Arrhythm Electrophysiol 2011; 4: 494–500. PMID:21673018 1324. Choi EK, Nagashima K, Lin KY, et al. Surgical cryoablation for ventricular tachyarrhythmia arising from the left ventricular outflow tract region. Heart Rhythm 2015; 12: 1128–1136. PMID:25697752 1325. Kumar S, Barbhaiya CR, Sobieszczyk P, et al. Role of alternative interventional procedures when endo- and epicardial catheter ablation attempts for ventricular arrhythmias fail. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015; 8: 606–615. PMID:25925229 1326. Sakamoto S, Nitta T, Murata H, et al. Electroanatomical mapping-assisted surgical treatment of incessant ventricular tachycardia associated with an intramyocardial giant lipoma. J Interv Card Electrophysiol 2012; 33: 109–112. PMID:21667096 1327. Sakamoto S, Shibata M, Murata H, et al. Intraoperative cardiac mapping in the treatment of an infant congenital fibroma. Ann Thorac Surg 2015; 99: 1064–1066. PMID:25742832 1328. Dor V, Sabatier M, Montiglio F, et al. Results of nonguided subtotal endocardiectomy associated with left ventricular reconstruction in patients with ischemic ventricular arrhythmias. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 1301–1307. PMID:8176973 1329. Sartipy U, Albåge A, Strååt E, et al. Surgery for ventricular tachycardia in patients undergoing left ventricular reconstruction by the Dor procedure. Ann Thorac Surg 2006; 81: 65–71. PMID: 16368337 1330. Patel M, Rojas F, Shabari FR, et al. Safety and feasibility of open chest epicardial mapping and ablation of ventricular tachycardia during the period of left ventricular assist device implantation. J Cardiovasc Electrophysiol 2016; 27: 95–101. PMID:26377813 1331. Mulloy DP, Bhamidipati CM, Stone ML, et al. Cryoablation during left ventricular assist device implantation reduces postoperative ventricular tachyarrhythmias. J Thorac Cardiovasc Surg 2013; 145: 1207–1213. PMID:22520722 1332. Takach TJ, Reul GJ, Ott DA, et al. Primary cardiac tumors in infants and children: immediate and long-term operative results. Ann Thorac Surg 1996; 62: 559–564. PMID:8694623 1333. Miyake CY, Del Nido PJ, Alexander ME, et al. Cardiac tumors and associated arrhythmias in pediatric patients, with observations on surgical therapy for ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 1903–1909. PMID:22018302 1334. Nathan M, Fabozzo A, Geva T, et al. Successful surgical management of ventricular fibromas in children. J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 148: 2602–2608. PMID:24507403 1335. 日本学校保健会ホームページ.http://www.hokenkai.or.jp/ [2018年12 月閲覧]

1336. DeMaso DR, Lauretti A, Spieth L, et al. Psychosocial factors and quality of life in children and adolescents with implantable cardioverter-defibrillators. Am J Cardiol 2004; 93: 582–587. PMID:14996583 1337. Sears SF, Hazelton AG, St Amant J, et al. Quality of life in pediatric patients with implantable cardioverter defibrillators. Am J Cardiol 2011; 107: 1023–1027. PMID:21256464 1338. 日本循環器学会.循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006-2007 年度合同研究班報告):ペースメーカ、ICD、CRTを受けた患者の社会復帰・就学・就労に関するガイドライン. Circ J 2008; 72 Suppl: 1133–1174. http://www.j-circ.or.jp/guideline/ pdf/JCS2008_okunura_h.pdf 1339. 日本小児循環器学会学校心臓検診委員会.先天性心疾患の学校生活管理指導指針ガイドライン(2012 年改訂版).日小循誌2012; 28: 2–5. 1340. 日本循環器学会,日本小児循環器学会.循環器病ガイドラインシリーズ2016 年度版:2016 年版学校心臓検診のガイドライン. 2016: 1–80. http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2016_ sumitomo_h.pdf 1341. Kirchhof P, Fabritz L, Zwiener M, et al. Age- and training-dependent development of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy in heterozygous plakoglobin-deficient mice. Circulation 2006; 114: 1799–1806. PMID:17030684 1342. James CA, Bhonsale A, Tichnell C, et al. Exercise increases age-related penetrance and arrhythmic risk in arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy-associated desmosomal mutation carriers. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 1290–1297. PMID:23871885 1343. 日本循環器学会.循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2012 年度合同研究班報告):ペースメーカ,ICD,CRT を受け

た患者の社会復帰・就学・就労に関するガイドライン(2013 年改訂版).http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2013_okumura_ h.pdf 1344. 渡邊英一,安部治彦,渡辺重行,他. 「不整脈に起因する失神例の運転免許取得に関する診断書作成と適性検査施行の合同検討委員会ステートメント」改訂のための補遺3. 日本不整脈心電学会ホームページ.2017 年8 月1 日掲載.http://new.jhrs.or.jp/ pdf/guideline/statement201708_02.pdf