第2 版

プライマリケアにおける人を中心とした

評価と手順に関するガイダンス

ハンドブック高齢者のための包括的ケア

第2 版

プライマリケアにおける人を中心とした

評価と手順に関するガイダンス

ハンドブック高齢者のための包括的ケア

目 次

謝辞iv略語と頭字語v用語集vi 1高齢者のための包括的ケア1 2内在的能力と機能的能力の最適化11

3 プライマリケアにおける高齢者の包括的な

ケアのための4 段階の手順15

4 関係者とプライマリケアにおける

ICOPE ケア手順のための横断的サービス41 5認知機能低下に対するケア手順53 6移動能力向上のためのケア手順63 7栄養障害に対するケア手順73 8視覚障害に対するケア手順85 9聴覚障害に対するケア手順95 10抑うつ症状に対するケア手順105 11社会的ケアや支援のためのケア手順115 12介護者を支援するケア手順125 13尿失禁に対するケア手順133 14 ICOPE の実装に関する考慮事項143参考文献149書誌152付録:簡易ケアプランの例154

謝 辞

本ハンドブックは、 高齢者のケアと支援に献身的な貢献をした世界中

の多くの方々が築いた実績を記述したものです。世界保健機関(WHO)

母子・新生児・青少年保健・高齢化部門の角由佳とRachel Albone が

中心となって、Anshu Banerjee のリーダーシップの下、 このハンド

ブックが作成されました。同部局の他の同僚であるMatteo Cesari、

Hyobum Jang、Jotheeswaran Amuthavalli Thiyagarajan、YeJin らも

貴重な貢献をしました。その他、 地域オフィスやさまざまな技術部局から多くのWHO スタッ

フがこの文書に協力してくれました:  Andrew Briggs (WHO Regional

Office for South-East Asia), Shelly Chadha (Sensory Functions,

Disability and Rehabilitation), Neerja Chowdhary (Brain Health),

Carolina Der Mussa (Sensory Functions, Disability and Rehabilitation),

Shalini Desai (Essential Programme on Immunization), Laura Diaz

(Brain Health), Megan Doherty (Clinical Services and Systems),

Antony Duttine (Sensory Functions, Disability and Rehabilitation),

Samer Elfeky (WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean),

Mai Eltigany (Noncommunicable Diseases), John Fogarty (Clinical

Services and Systems), Maria Nieves Garcia-Casal (Food and Nutrition

Action in Health Systems), Shoshanna Goldin (Health Emergency

Programme), Yuriko Harada (Oral Health Programme), Thiago Herick

De Sa (Demographic Change and Healthy Ageing), Stefania Ilinca

(WHO Regional Office for Europe), Mikiko Kanda (WHO Regional

Office for the Western Pacific), Catherine Kane (Health workforce),

Amrita Kansal (WHO Regional Office for South-East Asia), Stuart

Keel (Sensory Functions, Disability and Rehabilitation), Pauline

Kleinitz (Sensory Functions, Disability and Rehabilitation), April

Siwon Lee (WHO Regional Office for the Western Pacific), Silvio Paolo

Mariotti (Sensory Functions, Disability and Rehabilitation), Chris

Mikton (Demographic Change and Healthy Ageing), Patricia Morsch

(WHO Regional Office for the Americas), Andreas Mueller (Sensory

Functions, Disability and Rehabilitation), Triphonie Nkurunziza (WHO

Regional Office for Africa), Asiya Ismail Odugleh-Kolev (Quality of

Care), Alana Officer (Demographic Change and Healthy Ageing),

Roberta Ortiz (Noncommunicable Diseases), Alexandra Rauch

(Sensory Functions, Disability and Rehabilitation), Nicole Rendell (Oral

Health Programme), Katrin Seeher (Brain Health), Kylie Shae (Health

Products, Policy and Standards), Sangeeta Singh (WHO Regional Office for Western Pacific), Shamsuzzoha Syed (Special programme

on Primary Health Care), Abena Tannor (Sensory Functions, Disability

and Rehabilitation), Emma Tebbutt (Health Products, Policy and

Standards), Benoit Varenne (Oral Health Programme), Enrique Vega

(WHO Regional Office for the Americas), Inka Weissbecker (Brain

Health), Kazuki Yamada (Demographic Change and Healthy Ageing),

Yongjie Yon (WHO Regional Office for Europe),Mitasha Yu (Sensory

Functions, Disability and Rehabilitation), and Patrick Zuber (Special

programme on Primary Health Care).本ハンドブックは、 高齢化と健康、 高齢者のケアと支援に関する以下

の専門家からの貴重な助言によって内容の充実が図られました:

Hanadi Alhamad (WHO Collaborating Centre for Healthy Ageing and

Dementia, Qatar University, Qatar), Márlon JR Aliberti (University of

São Paulo Medical School, Brazil), Hidenori Arai (National Center for

Geriatrics and Gerontology, Japan), Prasert Assantachai (Mahidol

University, Thailand), Liat Ayalon (Bar Ilan University, Israel), Paola

Barbarino (Alzheimer’s Disease International, United Kingdom of

Great Britain and Northern Ireland[United Kingdom]), Jane Barratt

(International Federation on Ageing, Canada), Ivan Bautmans (Vrije

Universiteit Brussel, Belgium), John Beard (Columbia University,

United States of America [USA]), Fatemah Bendhafari (Ministry of

Health, Kuwait), Caroline Berbon (Toulouse University Hospital; WHO

Collaborating Centre for Frailty, Clinical and Geroscience Research,

and Geriatric Training, France), Heikea Bischoff-Ferrari (University of

Zurich, Switzerland), Marco Canevelli, (National Institute of Health,

Italy), Jagadish Chhetri (National Clinical Research Center for Geriatric

Disorders, China), Stephen Connor (Worldwide Hospice and Palliative

Care Alliance, United Kingdom), Eduardo Ferriolli (University of São

Paulo, Brazil), Roger Fielding (Tufts University, USA), Leon Geffen

(Samson Institute for Ageing Research, South Africa), Celia Gregson

(University of Bristol, United Kingdom), Eva Heras Muxella (Andorran

Healthcare System, Andorra), Lee Hooper (University of East Anglia,

United Kingdom), Yun-Hee Jeon (University of Sydney, Australia),

Javier Jerez (University of Vic - Central University of Catalonia, Spain),

Sebastiana Kalula (Albertina & Walter Sisulu Institute of Ageing

in Africa, South Africa), Ramesh Kandel (Rapti Academy of Health

Sciences, Nepal), Hongsoo Kim (Seoul National University, Republic of Korea), Jan Kottner (Charité-Universitätsmedizin Berlin, Germany),

Christine Lafont (IHU HealthAge, Toulouse University Hospital;

WHO Collaborating Centre for Frailty, Clinical and Geroscience

Research, and Geriatric Training, France), Caitlin Littleton (HelpAge

International, United Kingdom), Peter Lloyd-Sherlock (Northumbria

University, United Kingdom), Peter Lloyd-Sherlock (Northumbria

University, United Kingdom), Carol Ma Hok Ka (Singapore University

of Social Sciences, Singapore), Shiromi Maduwage (Ministry of Health,

Sri Lanka), Finbarr Martin (King’s College London, United Kingdom),

Reshma Merchant (National University Health System, Singapore),

Jean-Pierre Michel (Geneva University Medical School, Switzerland),

Colin Milner (International Council on Active Aging, Canada), Kenneth

Edmund Mugayehwenkyi (Reach One Touch One Ministries, Uganda),

Cathy Murphy (University of Southampton, United Kingdom),

Claudio Pedone (Campus Bio Medico University of Rome, Italy), Ian

Philp (University of Kent, United Kingdom), Jean-Yves Reginster

(University of Liège; WHO Collaborating Centre for Epidemiology

of Musculoskeletal Conditions and Ageing, Belgium), Leocadio

Rodriguez Mañas (Getafe University Hospital, Spain), Catherine

Takeda (Toulouse University Hospital; WHO Collaborating Centre

for Frailty, Clinical and Geroscience Research, and Geriatric Training,

France), Hein Thet Ssoe (AGE Myanmar, Myanmar), Vira Tum (HelpAge

Cambodia, Cambodia), Prakash Tyagi (Gramin Vikas Vigyan Samiti

[GRAVIS], India), Adrian Wagg (University of Alberta, Canada), Poppy

Walton (HelpAge International, United Kingdom), Sijiu Wang (Tsinghua

University, China), Camilla Williamson (HelpAge International, United

Kingdom), Jean Woo (Chinese University of Hong Kong, SAR, China),

Gordon Wood (Northwestern University Feinberg School of Medicine,

USA) and Anthony Woolf (Global Alliance for Musculoskeletal Health,

United Kingdom). 2023 年12 月に開催されたWHO Clinical Consortium on Healthy Ageing

(CCHA) の年次集会の参加者からの意見も、 本ハンドブックの作成に貴

重なものとなりました。WHO 母子・新生児・青少年保健・高齢化部門は、 日本政府、 ドイツ政

府、 神奈川県からの財政的支援に謝意を表します。

略語と頭字語

ADL activities of daily living(日常生活活動) BADL basic activities of daily living(基本的日常生活活動) BMI body mass index(体格指数) CBT cognitive behavioural therapy(認知行動療法) CCHA Clinical Consortium on Healthy Ageing

(健康長寿に関する臨床コンソーシアム) CVD cardiovascular disease(心血管疾患) dBA adjusted decibels(調整デシベル) dBHL decibels hearing level(デシベル聴力レベル) FPG fasting plasma glucose(空腹時血糖) IADL instrumental activities of daily living

(手段的日常生活活動) ICOPE integrated care for older people approach

(高齢者のための包括的ケア) LBP low back pain(腰痛) LTC long-term care(介護) MUAC mid-upper arm circumference(中上腕周囲長) ONS oral nutritional supplements(経口栄養補助) PHC primary health care(プライマリヘルスケア) PTA pure tone audiometry(純音聴力検査) SDG Sustainable Development Goal(持続可能な開発目標)

SPPB short physical performance battery

(簡易版身体能力評価) TAP Training in Assistive Products (WHO)

(補助器具トレーニング(WHO)) UHC universal health coverage(国民皆保険) UI urinary incontinence(尿失禁) UN United Nations(国連) UTI urinary tract infection(尿路感染症) WHO World Health Organization(世界保健機関)

用語集

障害者差別 (エイブリズム):障害者をその障害によって定義し、障害のな

い人より劣っていると決めつける社会的偏見。エイジフレンドリーエンバイロンメント:家庭や地域社会など、生涯を通

じて内在的能力を構築・維持し、あるレベルの能力を持つ人がより高い機能的

能力を発揮できるようにすることで、健康長寿を培う環境。エイジング・イン・プレイス:年齢、 収入、 能力に関係なく、 自分の家や地

域社会で安全で自立した快適な生活を送る能力。(適切な) 場所での高齢化 (エ

イジング・イン・プレイス) とは、 この概念を、 その人のニーズや嗜好に最も

適した場所で生活する能力にまで広げたもので、 自宅であるかどうかは問わ

ない。福祉用具 (支援製品):福祉用具は、機能的能力と自立性を維持または向上

させ、それによってウェルビーイングを促進する。福祉用具には、車椅子、眼鏡、

服薬管理ケース、トイレ用椅子、補聴器などの物理的な製品から、転倒アラー

ム、時間管理ソフトウェア、キャプションなどのデジタル・ソリューションま

で、さまざまなものがある。支援技術とは、福祉用具および関連するシステム

やサービスの総称である。基本的日常生活活動 (BADL):入浴やシャワー、着替え、食事、ベッドや

椅子の乗り降り、トイレの使用、家の中での移動など、日常生活に必要な基本

的な動作。脳の健康:認知、感覚、社会性、感情、行動、運動などの領域にわたって脳

が機能している状態であり、障害の有無にかかわらず、その人の生涯を通じて

潜在能力を最大限に発揮できる状態。ケアコーディネーター:チームやサービス間の意思決定や情報の適切な伝

達・調整を行い、高齢者や介護者がさまざまな制度を利用するのを容易にし、

包括的ケアの提供を保証する医療従事者。ケアマネジャーがケアコーディネー

ターの役割を果たすことが多い。ケアコーディネーターは多職種チームのメン

バーから選ばれることが多い。ケアワーカー:必要な研修、 報酬、 監督、 規制が整備された上で、 家庭、 医療、

居住環境において、 日常生活の日常的な作業を支援する直接的な介護サービス

を提供する医療従事者。例えば、 正規の介護士、 ソーシャルワーカー、看護師

などが含まれる。介護者:家族、パートナー、友人、隣人など、家庭内またはコミュニティ内

でケアを提供する個人で、一般的にケアを受ける人と感情的または社会的な結

びつきを共有する。定期的、臨時的、または日常的なケアを提供したり、他者

によるケア提供の組織化に関わったりする。介護者はケアワーカーとは異な

り、サービスを調整し提供する権利を持つ組織に雇われていない。彼らの役割

は非公式で無報酬である。ケアマネジャー:高齢者、家族、介護者のケアを支援、指導、調整する医療

従事者。個人と多職種チームのメンバーや地域社会の関係者をつなぐコミュニ

ケーションの中心的役割を果たす。ケアマネジャーは通常、多職種チームのメ

ンバーから選ばれる。認知行動療法 (CBT):(例えば、非現実的な否定的思考を特定し、それに挑

戦することを通して)違った考え方をすることを目的とした認知的要素と、(例

えば、その人がよりやりがいのある活動をするのを助けることによって)違っ

た行動をすることを目的とした行動的要素を組み合わせた心理学的治療法。認知機能の低下:注意力、問題解決能力、学習能力、記憶力など、1 つまた

は複数の認知機能の低下。認知機能:(言語や社会規範を含む)知識の獲得と保持、情報の操作、推論、

感情の調節に関わるプロセス。認知刺激療法:非薬理学的介入で、現実志向、妥当性確認、集団活動や社会

的相互作用による回想など、さまざまなアプローチを含む。

認知トレーニング:非薬理学的介入の一群を指す包括的な用語で、さまざま

な技法がさまざまな程度に広範かつ特異的に思考や認知に関与するように適

用される。標準化された認知課題を個別に反復練習することで、孤立した認知

機能(記憶など)を対象とする。地域に根ざした保健医療:一般市民と専門家、正規と非正規、有給と無給

など、訓練と能力に応じて地域で働くさまざまな医療従事者と、彼らを支援・

監督し、訪問支援サービスやキャンペーンを提供する施設の職員によって提供

されるサービス。地域社会との関わり:地理的な位置および/またはテーマを共有する関係者

が、健康に関連する問題に取り組み、健康への肯定的かつ持続可能な影響と成

果を達成し、ウェルビーイングを促進するために協働することを可能にする関

係を発展させ、維持するプロセス。地域医療従事者:保健医療施設の医療従事者と連携して、保健教育を含む保

健サービスを提供し、幅広いサービスの紹介を行い、地域社会、家族、個人

への支援や援助をする医療従事者。予防的な保健対策を提供し、保健・社会・

コミュニティサービスの提供者と、これらのサービスへのアクセスが困難なコ

ミュニティとの橋渡しをすることで、適切な保健・社会サービスへのアクセス

を容易にする。地域医療従事者は、村の医療従事者、コミュニティ健康補助員

またはプロモーター、健康教育者、または他の用語としても知られている。地域社会の関係者:ある地域社会に関心を持ち、あるいはその地域社会に何

らかの関与があり、かつ、その地域社会における意思決定、政策、運営の影響

を受ける、あるいはそれらに影響を与えることができる個人、家族、グループ、

または組織。これには、市民社会組織(例:非政府組織、地域密着型組織、宗

教団体)、民間セクターの構成員、高齢者団体、グループやクラブ、ピアサポー

トグループ、ボランティア、および組織的なプログラムの下で活動する在宅介

護者が含まれるが、これらに限定されない。地域医療従事者は、医療従事者の

定義に含まれると同時に、地域社会の関係者であるとみなされている。ケアの継続性:健康増進、予防、治療、リハビリテーション、緩和ケア、介

護ケアなど、ライフコース全体を通して、内在的能力、機能的能力、病気、怪我、

出来事のあらゆる段階で必要とされる、個人的・集団的な健康・社会的ケアの

スペクトラム。機能的能力:人が価値ある存在であること、また価値あることを行うことを

可能にする健康関連の属性。個人の内在的能力、関連する環境特性、および個

人とこれらの環境特性との相互作用で構成される。老年医学:高齢者の人を中心としたケアを提供することに重点を置いた医学

専門分野。医療従事者:主に健康増進を目的とした活動に従事するすべての人々(医療・

介護従事者、医療専門家、健康プログラム管理者など)。健康長寿:高齢期におけるウェルビーイングを可能にする機能的能力を開発

し、維持するプロセス。ICOPE ハンドブック:地域を含むプライマリケアでICOPE を提供する医療

従事者を支援するツール。不適切な投薬:不適切な投薬とは、a)エビデンスに基づく適応がない、適

応が切れている、不必要に量が多い、b)1 つまたは複数の医薬品が治療目的

を達成できない、c)1 つまたは複数の医薬品の組み合わせが副作用を引き起

こす、または引き起こす危険性がある、d)患者が1 つまたは複数の医薬品を

意図したとおりに服用する意思がない、またはできない、などの理由で、必要

でない、またはもはや必要でない医薬品が1 つまたは複数処方されている場

合である。手段的日常生活活動 (IADL):自立した生活を容易にする動作。電話を使う

能力、買い物、食事の準備、家事、洗濯、移動手段、薬の服用、金銭管理など。

包括的ケア:人々が人を中心としたアプローチを通して医療的、社会的ケア

にまたがる継続的なケアが受けられるよう管理し、提供されるサービス。これ

には健康増進、予防、診断、治療、リハビリテーション、緩和ケアおよび介護

を含む社会的ケアサービスが含まれる。サービス提供は生涯にわたり部門、環

境、場所を越えて統合されている。高齢者のための包括的ケアアプローチ (ICOPE):高齢者の内在的能力と

機能的能力を最適化することを支援し、より個人を中心とした協調的なケアに

向けて医療的、社会的サービスを方向転換させることを支援する、継続した包

括的ケアを提供するためのWHOによるアプローチ。このアプローチは「ICOPE」

と呼ばれている。内在的能力:個人が引き出すことのできる身体的・精神的能力の総体。孤独:期待されるつながりと実際のつながりの質と量の不一致から生じる主

観的な経験。介護 (LTC):内在的能力を著しく喪失した状態の人々が、その基本的権利、

基本的自由や人間としての尊厳に合致したレベルの機能的能力を維持できる

ようにする他者が行う活動。多職種チーム:高齢者とその介護者のケアに関する意思決定を行い、協力的

かつ協調的なケアを提供するための、さまざまな組織や職種(医師、看護師、

理学療法士、 ソーシャルワーカーなど)の医療・介護従事者のグループ。多要素運動:(運動能力、認知能力などの)内在的能力を維持し、促進する

ために、バランスおよび有酸素運動能力、筋力、柔軟性、協調性を発達させ、

転倒リスクを低減して、骨折を含む傷害を予防することを目的とした運動。緩和ケア:生命を脅かす病気に伴う問題に直面している患者とその家族の生

活の質を向上させるアプローチ。緩和ケアは身体的、心理社会的、スピリチュ

アルな側面のいずれでも、痛みや他の問題点を早期発見し、正しい評価、治療

を通して、苦しみを防ぎ、和らげる。人を中心としたケア:個人、家族、地域社会の視点を意識的に取り入れ、人

道的で全人的な方法でニーズや嗜好に対応する保健医療やLTC (介護) システ

ムの受益者であると同時に参加者であるとみなすケアのアプローチ。人を中心

としたケアは、病気ではなく、個人のニーズ、価値観、嗜好、期待を中心に組

織される。身体活動:エネルギー消費を必要とする骨格筋によるあらゆる身体の動きの

ことで、仕事、遊び、家事、旅行、レクリエーションなどをする際の活動を含む。身体運動:計画的、構造的、反復的で、身体能力の1 つまたは複数の構成要

素の改善または維持を目的とする身体活動のサブカテゴリー。ポリファーマシー:複数の薬を同時に使用することで、しばしば5 種類以上

の薬を日常的に使用していると定義される。これには患者が用いる市販薬、処

方薬/伝統的な薬、補完薬が含まれる。プライマリケア:プライマリケア施設、コミュニティ・ヘルスセンター、ヘ

ルスポスト、移動診療所、アウトリーチ・サービスを通じてしばしば提供され

るケアの最初の接触をサポートする医療システムの主要なプロセス。プライマ

リケアは、人々の日常生活に近い場所で、個人を中心とした包括的ケアを継続

的に提供することを可能にする。プライマリヘルスケア (PHC):国の健康システムを効果的に組織化・強化

し、健康と福祉のためのサービスをコミュニティにより身近なものにするため

の社会全体のアプローチ。PHC には3 つの要素がある。すなわち、生涯を通

じて人々の健康ニーズを満たすための包括的医療サービス、多部門にわたる政

策と行動を通じて健康の広範な決定要因に取り組むこと、そして個人、家族、

地域社会が自らの健康を管理できるようにすることである。

心理教育:精神疾患のある人とその介護者・家族に対し、考えられる原因、

進行、結果、予後、治療法などを含む疾患の性質に関する情報を提供する介入。リハビリテーション:リハビリテーションとは、健康状態に問題のある個人

が周囲の環境と関わりながら、機能を最適化し、障害を軽減することを目的と

した一連の介入を指す。リハビリテーションは、高齢者が日常生活において可

能な限り自立し、教育、仕事、レクリエーション、そして人生における意義あ

る役割への参加を可能にする。リハビリテーションサービス:ニーズの特定、ケアの目標設定、ケア計画

と提供およびモニタリングという構造化されたプロセスを通じて、通常は複数

のセッションを通して、リハビリテーションのための介入 (上記の定義を参照)

を提供する。セルフケア:個人、家族、地域社会が、医療従事者または介護従事者の支援

の有無にかかわらず、自らの健康を促進・維持し、病気を予防し、病気に対処

する能力。自己管理:機器、医薬品、知識を用いて、自己投薬、自己治療、自己検査、

自己注射を行う能力。ソーシャルケア:生活の質とウェルビーイングを高めるため、個人とその家

族が日常生活における基本的かつ手段的な活動 (パーソナルケア) を行うため

の援助とサポート。社会的孤立:個人が経験する社会的つながりや交流の客観的な数を指す。親

族関係および非親族関係のネットワークが狭く、他者との交流がほとんどない

か、頻度が低い場合、社会的に孤立している可能性がある。社会保障:社会保障は人権であり、生涯を通じて貧困と脆弱性を軽減・予防

するために設計された一連の政策とプログラムとして定義される。社会保障に

は、子どもと家族、出産、失業、労働災害、疾病、老齢、障害、そして医療保

障のための援助が含まれる。ソーシャルサポート:個人が他者、グループ、そしてより広範なコミュニ

ティとの社会的なつながりを通じて利用できる心理的、身体的、そして経済

的なサポート。これらは、人生における困難な出来事に対する緩衝材となり、

レジリエンス (回復力) を育み、健康にとって有益な資源となる。タスクシェア:特に人材不足に直面している医療従事者の活用を最適化する

ためのアプローチ。特定のタスクや役割を、必要に応じて、より専門性の低い

医療従事者と共有することで、利用可能な人員をより効率的に活用する。教育、

監督、管理支援、免許交付、規制、報酬といった適切な措置を講じる必要がある。ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ (UHC) (国民皆保険):すべての人が、

必要な時に、必要な場所で、経済的困難に直面することなく、必要な質の高

い医療サービスをすべて受けられること。UHC は、健康増進から予防、治療、

リハビリテーション、緩和ケアに至るまで、生涯にわたる基本的な医療サービ

スの全範囲を網羅する。

2015 年のエイジングと健康に関する世界報告書では、健康な高齢化の

目標を「高齢期におけるウェルビーイングを可能にする機能的能力の

開発と維持を支援すること」と定義している。機能的能力とは、「人々

が価値ある存在であり、価値ある行動をとることを可能にする健康に

関連した属性」 と定義されている。機能的能力は、内在的能力、環境、

そして両者の相互作用から構成される。環境とは、個人の生活の背景

を形成する外在的世界(住居およびその周辺環境、地域社会、より広

い社会) にあるすべての要因からなる。これらの環境内の要因には、構

築された (物理的な) 環境、人々とその関係、態度や価値観、健康・社

会政策、制度、サービスなどが含まれる。内在的能力とは、「個人が引

き出すことのできるすべての身体的・精神的能力の複合体」 (1) である。この健康な高齢化というコンセプトは、高齢者の保健医療に新たな焦

点を当てることを鼓舞する。高齢者の内在的能力が変化すれば、医療

サービスや社会的ケア、支援に対するニーズや嗜好も変化する。この

ような多様なニーズに応え、最適な機能的能力をサポートするために

は、内在的能力と機能的能力の軌跡に沿った、継続した包括的ケアの

提供が極めて重要である。継続的なケアとは、予防や健康増進から治

療、リハビリテーション、緩和ケアに至るまで、あらゆるケアを含み、

その人の変化するニーズや内在的能力、病気の進行に対応するもので

ある。内在的能力を著しく喪失した高齢者は、医療ケアだけでなく、適切な

社会的ケアや、喪失を補うための支援も必要とする。このような支援は、

介護者によって提供されることもあれば、環境を整えるための福祉用

具の使用によって促進されることもある。介護(LTC)には以下が含ま

れる。内在的能力を著しく喪失した人が、その基本的権利および基本

的自由と一致した機能的能力のレベルを維持し、尊厳ある生活を維持

することを支援するために、他者によって行われる活動。介護は、自宅、

地域社会、介護施設などさまざまな環境で提供される。高齢者が必要

とする日常的なケアの多くは、介護者 (多くの場合家族) によって提供

される。

要点⿟すべての人の健康な高齢化を支える鍵は、ライフコースを通じて、内

在的能力と機能的能力を最適化することである。⿟身体的・社会的環境の整備を含め、内在的能力の低下を速やかに発

見し、評価し、診断し、管理することができれば、介護依存を軽減し

たり、遅らせたり、予防したりすることができる。⿟内在的能力の各領域における低下は相互に関連しているため、評価と

管理には包括的な本人中心のアプローチが必要である。⿟高齢者は自分自身の健康の鍵を握る存在であり、自分の健康を理解

し、自分で決断し、自分で目標を設定する力を与えられるべきである。

高齢者とその介護者の有意義な関与は極めて重要である。⿟地域社会を含むプライマリケアの医療従事者は、本ガイダンスを使用

し、それを適用することで、内在的能力の喪失を抱える高齢者を特定

し、エビデンスに基づいた介入を行うことができる。⿟地域の関係者は、高齢者のための包括的ケアの提供を支援し、セルフ

ケアや自己管理に取り組む力を与える上で、重要な役割を担っている。

1 高齢者のための 包括的ケア

1.1 なぜ高齢者の包括的ケアが 必要なのか?

高齢者が世界人口に占める割合は、 かつてないほど大きくなっている。

2024 年には、 世界には60 歳以上の高齢者が11 億8000 万人 (世界人口

の14.5%) いると推定される。この割合は、今後数十年の間に、特に

低・中所得国で急速に上昇する。2050 年までには60 歳人口は21 億人

で、 世界人口の22%を占め (2)、 65 歳以上の人口は18 歳未満の人口を

上回る (3)。これは、 世界の多くの地域で、 社会経済の発展に伴い、 出

生率が急速に低下し、 平均寿命が延びたことの複合的な影響を反映して

いる。高齢者の健康を維持することは、人間的資本および社会的資本への投

資である。

国連が掲げる持続可能な開発目標(SDGs)と、すべての人々が到達可

能な最高水準の身体的・精神的健康を享受する権利を支援する。増加

する高齢者人口をケアすることは、医療・社会福祉制度に課題をもた

らす。高齢化に対する公衆衛生のアプローチを根本的に変える必要が

ある。高齢者の保健医療に対する従来のアプローチは、多くの場合個々の病

気に焦点を当て、その診断と管理を中心に行ってきた。これらの病気

に対処することは重要であることに変わりはないが、それらに焦点を

当てすぎると、聴力、視力、記憶力、運動能力など、加齢に伴って生

じる一般的な内在的能力の低下が見落とされ、困難が生じる可能性が

ある。プライマリヘルスケア (PHC) のアプローチに基づき、疾患への対応に

加えて内在的能力や機能的能力に焦点を当てた、包括的で継続したケ

アへの転換が求められている。両者には双方向的な関係があり、コン

ケアの継続性には、 高齢者の自宅、

プライマリケア、 病院、 介護施設な

ど、 あらゆる医療・社会的ケアの場

において、 高齢者とその介護者のた

めの包括的なサービスを実施するこ

とが必要である。

地域社会は、 「住み慣れた場所で老

いる」 ことを可能にするために、 特

に重要な役割を担っている。トロール不良の疾病は、内在的能力の低下の発現または進行を引き起

こす可能性がある。

また内在的能力の障害は、疾患の経過に影響を及ぼす可能性がある。

高齢者の内在的能力と機能的能力に対する医療・社会福祉制度全体を

通じた注目により、大きく成長しつつある人口の一部の福祉に広く貢

献する。ケアワーカーを含む医療従事者は、内在的能力の低下を認識し、効果

的に管理し、機能的能力を維持し、高齢者の多様な医療・ケアのニー

ズに対応する全体的かつ包括的な方法でケアを提供するための指導と

訓練を必要としている。人口の高齢化に伴い、内在的能力の低下を予

防または遅延させ、物理的・社会的環境を可能にすることで機能的能

力を最適化し、介護者を支援するための介入を含む、地域社会に根ざ

した包括的なアプローチを開発することが急務となっている。

1.2 高齢者のための包括的 ケア・アプローチとは?

ICOPE と呼ばれる高齢者のための包括的ケアの提供は、高齢者の内在

的能力および機能的能力の最適化を支援する、人中心かつ連携の取れ

たケアを目指し、医療・社会サービスの方向転換を促進することを目

的としている。

ICOPE は、PHC 志向の保健システムの中で、高齢者のための包括的ケ

アの提供を支援するWHO のアプローチである。

ボックス1.1 エイジズム

エイジズムとは、年齢を理由にした固定観念(考え方)、偏見(感じ方)、差別(行動)

を指す。エイジズムは、制度、人間関係(個人間)、そして自分自身(自己指向的)の

中に存在する。エイジズムは高齢者の健康とウェルビーイングに悪影響を及ぼす (4)。保健システムやサービスにおけるエイジズム:制度レベルでは、保健医療戦略が高齢

者を十分に考慮していない場合が多く、年齢を理由に治療を否定するなどのエイジズ

ムに基づく政策が含まれることもある。高齢者に対するケアや、高齢期に最も一般的

に直面する課題に対応する特定のサービスはしばしば軽視され、資金配分も優先され

ていない。また、施設は高齢者にとってアクセスしやすいように設計されていないこ

とが多い。さらに、研修や支援の不足、ならびに加齢に関する文化的認識が問い直さ

れないままであることにより、医療従事者が高齢者や加齢の過程に対して否定的な態

度を持つようになったり、高圧的な対応を取ったり、高齢者のケアに対する希望を十

分に相談しなかったり、臨床試験から高齢者を排除したりする状況が生じうる。内在

的能力の低下は、しばしば医療従事者によって見過ごされ、医療従事者はそれを「正

常な」加齢による徴候と解釈するが、これは一種のエイジズムである。医療従事者の

態度や医療現場における高齢者の経験は、高齢者の受診行動に影響を与えうる。医療

従事者が高齢者に対してエイジズム的な態度をどの程度とっているかは、認識されて

いるとはいえ、不確かである。政策、教育、資源不足、性別、医療従事者が特に高齢

者と働くことを選んだかどうか、世代間交流の経験、文化的背景など、さまざまな制

度的・個人的要因が態度に影響を与えうる。自己指向的エイジズム:自己指向的エイジズムとは、健康に悪影響を及ぼす自分自身

に対するエイジズムのことである。人は、周囲の文化からくる年齢に基づく偏見に繰

り返しさらされるうちに、それが内面化していく。内在的能力の低下は加齢に伴う “正

常な” ものであり、防ぐことも改善することもできないと考え、自分自身の健康とウェ

ルビーイングを向上させるためにできることは何もないと感じているかもしれない。ICOPE は、高齢者の健康と包括的ケアにおける医療従事者の能力を向上させ、高齢者

と介護者をエンパワーすることによって、エイジズムに取り組む機会を提供する。地

域社会の関係者は、高齢者自身を含め、エイジズムや高齢者の医療とケアに対する権利、

高齢期における健康増進と予防の有効性、内在的能力の喪失を管理し、機能的能力を

最適化することが可能であることについての認識を高めることによって、役割を果た

すことができる。ICOPE は以下の指針に沿って実施されるべきである。

ᅳ高齢者は、到達可能な最高水準の身体的・精神的健康を得る権利を

有する。ᅳ高齢者は、社会的・経済的地位、出生地、居住地、年齢、性別、そ

の他の社会的要因に関係なく、健康長寿の決定要因に対処するサービ

スを利用し、健康的な行動をとるよう支援される平等な機会を持つべ

きである。ᅳ高齢者は、その自主性を尊重し、自らのケアにおける重要な意思決定

者として参加すべきである。ᅳケアは、差別、特に性差別、障害者差別、エイジズムなく、すべての

人に平等に提供されるべきである (ボックス1.1)。WHO の「高齢者のための包括的ケア:内在的能力の低下を管理するた

めの地域レベルの介入に関するガイドライン」では、医療従事者が地

域を含むプライマリケアで高齢者のための人を中心としたな包括的ケ

アを実施するための13 のエビデンスに基づく勧告が示されている。こ

れらのICOPE 勧告を実践するために、WHO は2019 年に「高齢者の

ための包括的ケアハンドブック:プライマリケアにおける人を中心と

した評価と手順に関するガイダンス」を発表した(5)。内在的能力お

よび機能的能力の低下を認識・効果的に管理し、包括的なケアを提供

するための医療従事者向けの指針や研修の不足に対処している。同書

は、高齢者に対する包括的ケアの提供において医療従事者がとるべき

ステップと、6 つの領域(認知機能の低下、移動能力の低下、栄養不良、

視力障害、聴覚障害、抑うつ症状)にわたる内在的能力の低下を管理

するための詳細なケア手順、さらに介護者を支援し、社会的ケアと支

援を可能にするためのケア手順を提示した。

1.3 プライマリヘルスケア(PHC)に

おけるICOPE

WHO はPHC を、健康増進、予防から治療、リハビリテーション、緩

和ケアに至る一連の流れの中で、可能な限り早い段階で人々のニーズ

に焦点を当て、人々の日常に可能な限り近付けることによって、可能

な限り高いレベルの健康と福祉、そしてそれらの公平な分配を確保す

ることを目的とした、社会全体の健康に対するアプローチであると定

義している。アスタナ宣言に概説されているように、PHC には切り離すことのでき

ない、相互に影響し合う3 つの要素が含まれている。

ᅳプライマリケアと本質的な公衆衛生機能を包括的医療サービスの中核

に据える。

ᅳ多部門にまたがる政策と行動を活用する。

ᅳ健康状態の共同創造者として、人々と地域社会に力を与える。プライマリケアは、PHC のサービスの中核をなすもので、 ファーストコ

ンタクト、アクセス可能、継続的、包括的、協調的なケアを支援するも

ので、 プライマリケア施設 (ポリクリニック〔訳者注:幅広い疾患に対応

した診療所〕、 ウォークイン・クリニック 〔訳者注:予約なしで受診でき

る診療所〕)、家庭、 コミュニティ・ヘルスセンター、 ヘルスポスト 〔訳者

注:僻地などにある規模の小さい保健所の下部組織〕、移動診療所、ア

ウトリーチ・サービス 〔訳者注:訪問支援〕 を通じて提供されることが

多い。プライマリケアの特徴は、個人を中心としたアプローチによって、

人々が生活する身近な場所で、総合的な保健サービスを提供することで

ある。プライマリケアは、地域社会と関わり、高齢者とその介護者に力

を与えることで、PHC アプローチの他の要素も推進することができる。最初のICOPE ハンドブック(2019 年版)に掲載されたオリジナルのケ

ア手順は、プライマリケアの医療従事者が、高齢者の日常に近いところで、本人中心の包括的ケアを提供できるように支援するために作成

された。しかし、オリジナルのケア手順のステップは、さまざまな環

境において、また、重大な損失(介護ニーズ)を抱える高齢者を含め、

内在的能力のレベルがさまざまな高齢者に対して適用することができ

る。したがって、本ハンドブック(第2 版)は、4 つのステップからな

る包括的なケア手順を提示している(図1.1、p.5)。

ICOPE ケア手順は高齢者のニーズの特定、サービスの計画、設計、組

織化、管理、モニタリングなどを支援する。各ステップの詳細なガイ

ダンスを提供することで、さまざまな状況や設定(例えば、居住型介

護施設の高齢者)での実施を可能にするため、適用・拡張が可能である。

包括的なケア手順の適応と開発は、 以下の点に重点を置くべきである;

ᅳ個々のニーズ、嗜好、目標の評価。

ᅳ個別ケアプランの作成。

ᅳ多職種チームによるサービス提供。

ᅳ内在的な能力の軌跡に沿った、縦断的なケアの提供。

ᅳ内在的能力と機能的能力を維持するという1 つの目標に向かって、医

療と社会サービスを連携させる。

ᅳ地域社会を含むプライマリケアを通じて提供されるサービスにより、高

齢者のニーズを満たすPHC アプローチへの方向転換。

この包括的ケア手順は、「国連健康長寿の10 年」(2021 ~2030 年)の

ビジョンに沿い、住宅、交通、社会福祉など、保健以外の部門の重要

な役割を認識し、多部門の政策や行動に情報を提供することができ

る(ボックス1.2、p.6)。包括的ケア手順は、プライマリケアにおける

ICOPE ケア手順と並行して、高齢者へのサービス提供に関する政策決

定に影響を与えるために利用することができる。これは、高齢者のた

めの継続的な包括的ケアの提供を可能にするために必要な、PHC 指向

の医療システムの強化に貢献する(第14 章)。ICOPE の実施は、より

良い健康アウトカムの達成、公平性の改善、健康の安全性の向上、そ

して費用効率の改善も支援することができる。詳細なケア手順(第3 章~第13 章)は、プライマリケアにおける高齢

者の包括的ケアの実施に明確に焦点を当てている。

B B B

A B C

1

2

3 4

基本評価*

◦	 内在的能力の喪失◦	 高齢者の健康における重要な要因(社会的支援、介護者への支援、尿失禁など) ◦	 健康と生活習慣に関する助言を提供し、セルフケアを促進する基本評価は常に包括的に実施すべきであり、特に内在的能力の低下に対しては十分に行う必要がある。3.1.1 参照

*

より詳細な評価

すべての結果を考慮しながら、介入策を特定し、統合する社会的・身体的環境の評価病気と危険因子の評価内在能力の低下の評価評価の前に◦	 高齢者の生活、価値観、優先事項、社会経済的背景を理解する◦	 主要な家族、親戚、友人を特定する

再評価

◦	 個別ケアプランに沿って◦	 急性疾患後◦	 社会的役割や生活状況が変化したとき

個別化されたケアプランを策定する

高齢者とともに作成する包括的ケアプラン多職種チームによる調整された実施とフォローアップ

実施およびモニタリング

図1.1 ICOPE ケア手順

1.4 高齢者のための包括的ケア: プライマリケアにおける人を中心と した評価と手順のためのガイダンス (ICOPE ハンドブック) 第2版

プライマリケアにおけるICOPE ハンドブックの第2 版は、世界中の

さまざまな状況における高齢者の包括的ケアの実施からの学びと、

WHO が作成した関連する新規または更新されたガイドラインを組み

込んでいる。ICOPE ハンドブック (第2 版) は、WHO のCCHA (Clinical

Consortium on Healthy Ageing:健康長寿に関する臨床コンソーシア

ム) を通じて、健康長寿と高齢者ケアの専門家と、WHO のさまざまな

技術部門や地域の同僚との協力の下に作成された。ケア手順の更新が主要議題となった2023 年会議を中心に、現場での経

験やCCHA の会議を通じて意見が求められた。この会議の参加者やそ

の他の専門家は、改訂されたケア手順や本ハンドブックのガイダンス

を、その作成期間中継続的に見直しを行った。本ハンドブックの作成

とレビューに携わったすべての関係者は、WHO の専門家による利益相

反のためのWHO フォームで利益相反を申告するよう求められた。申告

された利害関係には重大なものはなかった。

ボックス1.2 ICOPE の背景

国連「健康長寿の10 年」(2021 ~2030 年) は、WHO の「高齢化と健康に関する計

画 (2016 ~2020 年)」 (6) で最初に概説された、内在的能力と機能的能力を最適化す

ることによって健康長寿を促進する保健システムの役割に焦点を当てている。国連

の「10 年」のビジョンは、すべての人々が健康で長生きする世界であり、健康長寿

に関する協調的かつ触媒的な行動のための世界的な多部門連携を通じて実現される。

これは4 つの分野に焦点を当てており、その中には、高齢者に対応した人中心の包

括的ケアおよびプライマリヘルスケアサービスの提供、ならびに支援を必要とする

高齢者への介護 (LTC) へのアクセスの確保が含まれている。プライマリケアのため

のICOPE 技術資料や、「高齢者のための介護:国民皆保険のためのパッケージ」 (7) は、

これらの公約達成に寄与するものである。ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ (UHC) は、SDGs の保健目標を達成するための

基盤であり、すべての人々が、経済的な困難なしに、必要な時に、必要な場所で、

必要な質の保健サービスをフルに利用できることを意味する (8)。UHC を達成する

ためには、PHC 志向の保健医療システムに基づく保健サービスを通じて、包括的ケ

アを継続して提供することで、高齢者の健康ニーズに対応することが不可欠である。WHO は、UHC サービス計画・提供・実施 (SPDI) プラットフォームやUHC コンペ

ンディウムなど、プライマリケアサービス提供を最適化するための一連のリソース

を開発した。SPDI はオンラインによるサービスであり、ケア全般、そしてライフコー

ス全体にわたって、各国がサービス提供を最適化し、統合できるよう支援するもの

である。各国は、ICOPE 技術資料を含む特定のツールやリソースを使用して、保健サー

ビスのパッケージを構築することができる。すべての人の健康を実現することがUHC の目標である。これを達成するためには、

すべての高齢者を含むすべての人々が保健サービスを利用できるようにする必要が

ある。障害は加齢に伴って自然に生じるものではないが、障害の有病率は年齢とと

もに増加し、0 ~14 歳の子どもや青少年では5.8%、60 歳以上では34.4%に達する

(9)。障害に包摂的な保健サービスの提供には、障害のある高齢者を含む、すべての

障害のある人々がアクセスできるよう部門間の行動が必要である。WHO の「障害の

ある人々のための健康の公平性に関する世界報告」は、保健システムを強化し、障

害のある人々における健康格差を減らすために各国が取るべき40 の主要な行動を概

説している。

ハンドブック第2 版の主な変更点

1 4 段階のケア手順

ICOPE ケア手順は、基本的な評価と地域レベルの介入、詳細な評価、

個別ケアプランの作成、そして実施とモニタリングという、4 段階から

構成されており、手順のすべての段階において、地域社会の関係者や

介護者が重要な役割を担っている。

これを受けて、 地域社会の関与と介護者の支援は、 独立した第5 のス

テップではなく、 4つのステップ全体に組み込まれており、 特にステッ

プ1 に重点が置かれている。2. 拡大されたステップ1高齢者との最初の接点において、重要な情報、サービス、支援を確実

に提供するため、また、資源が限られた状況において、コミュニティ

内やコミュニティ関係者による高齢者ケアの提供を可能にするため、

ステップ1 が拡大された。基本評価(以前は「スクリーニング」と呼

ばれていた)と並行して、健康や生活習慣に関する助言や、内在的能

力の低下に対処するための、地域に根ざした保健医療を提供すること

ができる。スクリーニングではなく、「基本的評価」という用語が使わ

れるのは、潜在的な内在的能力喪失だけに焦点を当てるのではなく、

高齢者の健康に影響を与える重要な要因である、社会的支援のニーズ、

介護者の支援のニーズ、尿失禁の有無も特定するためである。サービ

スや支援を含むステップ1 の拡大は、詳細な評価を含むICOPE 手順の

後半ステップが実施不可能であったり、基本的な評価と詳細な評価の

間に長期の遅れが生じたりする状況において、特に重要である。3 地域社会との関わり

ICOPE ハンドブック (第2 版) は、地域社会との関わりにより焦点を当

てている。本ハンドブックでは、拡大されたステップ1 の実施、医療

や社会的ケアへのアクセスの促進、直接的な支援の提供など、手順の

各ステップにおいて地域社会の関係者ができることの例を示している。

地域社会の関係者には、非政府組織、高齢者クラブ、地域密着型組織、

ピアサポートグループ、世代間グループ、ボランティアなどの個人、

グループ、組織が含まれる。

4 介護者の支援ニーズ

介護者(そのほとんどが女性と少女で、通常は家族か友人)の役割と、

彼女らがしばしば直面する支援不足を認識し、介護者の支援ニーズに

より大きな注意が払われている。これには、情報とトレーニングの両方、

および介護者自身の健康とウェルビーイングを確保するためのサポー

トの必要性が含まれる。この問題は、ハンドブックの旧版にも含まれ

ていたが、第2版では全章に具体的な例が盛り込まれ、より重要視さ

れるようになった。本ハンドブックでは、「介護者」という用語は、高

齢者にインフォーマルな介護を提供する、家族、友人、隣人などの個

人を指す。

5 高齢者の健康における主な要素

高齢者の健康と機能的能力にとって重要な要素が追加され、より強調

されている。これには、地域社会における社会的支援のニーズや介護

者のニーズ (該当する場合) の早期発見、最も費用対効果の高い公衆衛

生の1つであるワクチン接種の促進、高齢者の健康や機能的能力の向上、

そして、尿失禁 (UI) などの高齢者の健康や機能的能力の向上に重要な

その他の要素が含まれ、そのための新しいケア手順が開発された。

1.5 ICOPE ハンドブック(第2版)の 使い方

本ハンドブックは、医療従事者がプライマリケアにおける高齢者のた

めの包括的ケアを、それぞれの状況に応じて提供するために利用でき

る、ICOPE 実施のためのグローバルな枠組みとガイダンスを提供する

ものである。本ハンドブックは、さまざまな国、状況、資源環境にお

いて実施可能な柔軟性を提供することを目的としている。この目的の

ために、プライマリケアでICOPE を実施する前に、プログラムとシス

テムの管理者は提供能力や体制の準備状況を評価し、その評価に基づ

いてアプローチを現地状況に適合させる必要がある。これは、高齢者

のニーズだけでなく、医療・社会ケアシステム、サービス提供構造、

能力も異なるため、重要である。医療従事者は、自分たちの医療で利

用可能な資源を特定するために、同様の作業を行うことができる。

→14.2具体的なケア手順(第5 章~第13 章)の詳細は、使用するツールや装

置、どのエビデンスに基づいた介入を、どこで、誰が行うかという点で、

柔軟性があり、適応プロセスの一部として考慮されるべきである。

プライマリケアでの実施は、文化的

に適切な、既存のサービスの中で、

また既存のサービスによって行われ

るべきである。ICOPE ハンドブック (第2 版) における適用の例には、以下のようなも

のがある。ᅳ	ICOPE 基本評価および主要な要素に関する質問とテストは、入手可能

なエビデンスと専門家の協議に基づく例として示されており、地域の

状況との関連性を確保するために修正することができる。社会的支援

に関する質問は、たとえば、社会的支援に幅広く理解できるようにす

るためのものである。質問の仕方や言葉の選択は、文化的・宗教的・

社会的背景を踏まえて適切かつ関連性のあるものとなるよう配慮する

とともに、高齢者が理解できるよう調整する必要がある。ᅳ	各ステップは、誰が、どこで、どのように行うのか?この更新された手

順では、ステップ1 は地域社会の関係者が実施することが示唆されて

いるが (→4.1.3)、プライマリケア医療従事者が実施することもできる。ᅳ	また、詳細な評価で使用するためのツールは、世界的な検証や勧告

に基づく例として意図されている。現地で検証された既存のツールが

存在する場合は、それを使用することが重要である。ᅳ	個別化されたケアプランに含めるよう提案された介入は、利用可能な

エビデンスに基づく推奨事項である。個別化されたケアプランは、高

齢者と介護者の意見を取り入れながら、医療従事者によって作成され

るべきであり、高齢者の目標と嗜好に応えるものでなければならない。

ケアプランのすべての介入は実行可能なものでなければならない。状況によっては、医療や社会的ケアシステムの能力が、介入策の提供

だけでなく、内在的能力の評価や、社会的ケアや支援の必要性の把握

に影響するかもしれない。

基本評価の一環として提案された高血圧などの疾患のスクリーニング

は、さらなる評価と治療へのアクセスを可能にする紹介体制が整備さ

れていなければ、非倫理的であることに注意することが重要である。

したがって、本ハンドブックのグローバルなガイダンスと枠組みは、

状況によっては直ちに実現可能でない場合もあるが、将来的に目指す

べき方向性を示すものとして活用できる。

どのような状況や資源環境においても、内在的能力を失った高齢者を

支援するために できることはあるはずである。本ハンドブックは、拡

大されたステップ1を通して、詳細な評価が不可能な場合、あるいは

長期にわたる遅延が予想される場合、地域医療従事者や他の地域関係

者によるICOPE 基本評価の直後に、地域で何ができるかを提言してい

る。これらの行動には、内在的能力と機能的能力の低下を予防するた

めの健康・生活習慣の助言や、内在的能力の低下に対処するための地

域に根ざした医療が含まれる。基本評価の際に地域レベルの介入を含める意図は、詳細な評価や個別

化されたケアプランの作成と実施の重要性を低減することではない。

むしろ、完全な手順を実施することがまだ不可能な状況において、出

発点として何ができるかを示すためのものである。この情報は、全章

の冒頭、ケア手順図に続いて記載されており、手順図上でも本文中でも、

背景の色や影で強調されている。1.6 ICOPE ハンドブックは 誰のためのものか?

ICOPE ハンドブックの主な読者は、以下の医療従事者である。

医師、看護師、地域医療従事者、薬剤師、栄養士、ソーシャルワーカー、

介護福祉士、理学療法士など、プライマリケアに携わる人々が対象で

ある。高齢者の健康に関するトレーニングのレベルはさまざまで、英

語が母国語ではない、できるだけ多くの医療従事者が本ハンドブック

にアクセスできるように、使用されている言語は意図的にシンプルで

ある。高齢者向けサービス、 助言、 支援を提供する地域関係者は、 本ハンド

ブックを活用して地域参加を促進することができる。本ハンドブック

はまた、必要に応じて高齢者の評価とケア提供のために専門知識が求

められる医療従事者への情報提供にも活用すべきである。さらに、医学、看護、社会福祉、公衆衛生分野における研修・カリキュ

ラム開発および認定を担当する部局において、ここに記載された概念

と実践的アプローチの両方を参考にすることが望ましい。その他の対

象読者には、医療サービスの計画・運営を担当する国・地域・地区レ

ベルのプログラム管理者、医療政策立案者、ならびに公衆衛生プログ

ラム(エイジフレンドリーな都市・地域におけるプログラムを含む)

に資金を提供し、またこれを実施する機関などが含まれる。

1.7 ICOPE ハンドブックの内容

本ハンドブックは、多職種の医療従事者が、内在的能力の低下を特定し、

管理できるよう支援することを目的としており、『高齢者のための包括

的ケア(ICOPE):内在的能力の低下を管理するための地域レベル介入

に関するガイドライン』における推奨介入、および関連するWHO の技

術的ガイドラインや指針に基づいている。これは、高齢者の医療と社

会的ケアのニーズに取り組むことで、プライマリケアにおける包括的

な人を中心としたケアの提供を促進するものである。このガイダンスでは、以下の点について説明する。ᅳプライマリケアにおいて、地域レベルの介入を含め、段階的なICOPE

ケア手順を実施する (第3 章)。ᅳ専門的なサービスを含め、 関係者や部門を超えた関わりを確保する

(第4 章)。ᅳ関連する疾患や環境要因を考慮しながら、内在的能力の喪失を評価し、

管理する (第5 章~第10 章)。ᅳ社会的ケアとサポートの必要性を評価し、提供する (第11 章)。ᅳ介護者への支援の必要性を評価し、支援を提供する (第12 章)。ᅳ尿失禁の評価と管理をする (第13 章)。ᅳICOPE を実施する際の重要な考慮事項に対応する (第14 章)。関連情報

UHC Compendium Health interventions for Universal

Health Coverage, Version 1.3. WHO; 2024 (https://www.

who.int/universal-health-coverage/compendium). UHC Service Planning, Delivery & Implementation (SPDI)

Platform. WHO; 2024 (https://www.who.int/universal-

health-coverage/compendium/related-tools). UN Decade of Healthy Ageing: plan of action, 2021–2030.

WHO; 2020 (https://www.who.int/publications/m/item/

decade-of-healthy-ageing-plan-of-action). Integrated care for older people: guidelines on

community-level interventions to manage declines

in intrinsic capacity.WHO; 2017 (https://iris.who.int/

handle/10665/258981). Implementing the primary health care approach: a

primer. WHO; 2024 (https://iris.who.int/handle/10665/

376777). Operational framework for primary health care:

transforming vision into action. WHO and UNICEF; 2020

(https://iris.who.int/handle/10665/337641).

2 内在的能力と機能的能力の最適化

要点⿟すべて内在的能力は、年齢が上がるにつれて低下する傾向にあるが、

その範囲にはかなりの幅があり、個人に応じた継続した包括的ケアが

重要である。⿟プライマリケアにおいて、内在的能力の低下を積極的に把握すること

は、その低下を遅らせたり、回復させたりすることで、内在的能力と

機能的能力を維持することにつながる。⿟内在的能力に影響を与える特性や行動は、健康的な生活習慣や行動

を取り入れることによって、多くの場合、改善または修正することが可

能である。⿟高齢者の身体的・社会的環境の改善は、内在的能力が低下するにつ

れて、機能的能力を最適化するためにますます重要になってくる。⿟地域社会の関係者は、高齢者が健康的な行動をとれる環境づくりを推

進すると同時に直接的なサービスや支援を提供することができる。

本ハンドブックは、内在的能力の低下に対処し、社会的・身体的環境(社

会的ケアや支援を含む)を調整し、介護者のニーズへの支援、ならび

に尿失禁の評価と管理を通じて、機能的能力の維持に向けたサポート

を図るものである。

内在的能力の主要領域

5 	認知機能|認知機能の低下6 	運動能力|移動能力の低下7 	活力| 栄養不良8 	視覚| 視覚障害9 	聴覚| 聴覚障害10 	精神機能| 抑うつ症状

高齢者の健康に関わる主な要素

11 	社会的ケアと支援12 	介護者支援13 	尿失禁

2.1 内在的能力はどのように 変化するのか?

図2.1 は、人生の後半における内在的能力と機能的能力の典型的なパ

ターンを示している。内在的能力と機能的能力は、加齢の過程そのも

のに加え、基礎疾患などの影響を受けながら、年齢とともに低下する。

このパターンは3 つの一般的な時期に分けることができる。比較的能

力が高く安定している時期、能力が低下していく時期、そして介護に

依存し、能力が著しく低下している時期である。

ICOPE は主に、能力が低下しつつある、または顕著な能力低下してい

る高齢者のニーズに対応することを目的としており、個人の目標や必

要に応じた介護やエイジフレンドリーな環境を考慮に入れている。能

力が高く安定している高齢者にとっては、ICOPE は健康増進と予防に

向けた機会を提供する。内在的能力には、国内でも国際的にも大きな個人差がある。これは平

均寿命の違いにも反映されており、オーストラリア、イタリア、日本、

大韓民国、スウェーデン、スイスの平均寿命は83 歳以上であるのに対

し、中央アフリカ共和国、チャド、レソト、ナイジェリアと南スーダ

ンでは58 歳未満である (10)。内在的能力のばらつきは、若年層よりも高齢者の方がはるかに大きく

なる。このような多様性は加齢の特徴の1 つであり、人中心のアプロー

チにとっての課題であると同時に機会でもある。ある人は他の人より

10 歳年上であっても、同じような内在的能力および機能的能力を持っ

ていたり、同じ年齢の2 人の高齢者が全く異なる内在的能力を示すこ

とがある。これが、年齢が高齢者の健康状態の指標としては不十分で

ある理由である。

高く安定した能力低下しつつある能力顕著な能力の低下

保健サービス

介護

環境慢性疾患の予防、早期発見・管理の実現能力低下の回復または進行の遅延

能力向上のための行動の支援

尊厳ある人生の保証

能力向上のための行動の推進参加への障害の除去、能力低下の補填

進行した慢性疾患の管理

機能的能力

内在的能力

出典:高齢化と世界報告書。WHO; 2015.

図2.1健康長寿のための公衆衛生の枠組み:人生の各段階における公衆衛生活動の機会

2.2 内在的能力と機能的能力を 最適化するための介入

内在的能力の低下を特定することは、その低下を遅らせたり改善させ

たりして、内在的能力と機能的能力を維持するために介入する機会を

提供する(図 2.1、p.12)。地域の関係者を含むプライマリケアに関係

する医療従事者は、内在的の能力の低下を把握する必要がある。内在的能力に影響する特性や行動の多くは、修正することができる。

例えば、健康的な食事、身体活動、座りっぱなしの生活を避けること、

社会とのつながりを保つこと、予防接種、いつ、どこで医療サービス

を受けるか、などの健康や生活習慣に関する助言を提供することが可

能である。このような行動は内在的能力を維持するだけでなく、内在

的能力低下につながる疾患のリスクも軽減する。

プライマリケアにおけるICOPE は、こうした健康的な行動を支援し、

人生の後半における内在的能力の最適化と危険因子の管理に向けた広

範な取り組みを支援する。繰り返しの評価と、定期的にフォローアップを行うことで、慢性疾患

を管理しながら内在的能力の変化を把握することが可能になる。内在

的能力の低下に対する具体的な介入に加え、社会的ケアや支援も必要

なタイミングで適切に提供することが可能である。さまざまな内在的

能力の低下に対する多面的な介入は、それぞれの能力の領域が相互に

影響することから効果的である。

地域社会の関係者は、健康の社会

的決定要因への取り組みに関して

政府や地方自治体に説明責任を求

めるとともに、高齢者が健康的な

行動を実践できる環境づくりを推進

し、サービスや支援を直接提供す

る役割を担うことができる。機能的能力の最適化において、高齢者の身体的・社会的環境に対する

修正は内在的能力が低下するにつれてますます重要になってくる。高

齢者の機能的能力の5 つの領域(ボックス2.1、p.14)は、住居やその

周辺環境、その他の外部環境の改善によって、支援することが可能で

ある。例えば、転倒のリスクを減らすために自宅を改修したり、移動

補助具などを提供したりして、高齢者の移動の支援をすることができ

る。また、地域のイベント参加などに関する情報を提供することで、

社会的参加の維持を促すことが可能である。これらはWHO の「エイジ

フレンドリーシティとコミュニティのグローバルネットワーク」に事

例として示されている。介護者も重要な役割を担っている。介護者自身も高齢であることが多

く、介護や支援を必要としている場合もある。ICOPE ケア手順には、

介護者のニーズの評価と、研修と支援の提供が含まれている。内在的能力や機能的能力の低下を評価・管理し、介護を含む保険・医

療と社会的支援を統合した継続的なケアを提供するためには、包括的

なアプローチが必要である。

ボックス2.1 機能的能力の領域

ᅳ経済的な安定、住居や身の安全、医療サービスへのアクセス

といった基本的なニーズを満たすこと。ᅳ知識を学び、成熟し、意思決定を図ること。これには継続的

に学び、知識を活用すること、問題解決に取り組むこと、自

己成長を維持すること、選択する能力を持つことが含まれる。ᅳ移動ができること、家庭内の活動を継続できること、地域の店

やサービス、施設にアクセスすること、社会的、経済的、文

化的活動に参加すること。ᅳ子どもや他の家族との関係、友人や隣人との社会的関係、地

域の保健医療従事者との関係など、幅広い人間関係を築き、

維持すること。ᅳ地域や周囲に貢献することは、社会的・文化的活動への参加

と密接に関連しており、これには友人や近隣住民をサポートす

ること、仲間や若者への助言、ボランティア活動、家族や地

域社会のケアなどが含まれる。

プライマリケアの場面における高齢者の包括的な医療・介護のために

は、1基礎評価と地域社会での介入、2より詳細な評価、3個別化さ

れたケアプランの作成、4その計画の実施とモニタリング、という4

段階の手順が踏まれる。プライマリケアは、ケアに最初に出会う場で

あり、医療制度における重要なプロセスである。プライマリケアは、

ウォークイン・クリニック、ポリクリニックなどのプライマリケア施設、

家庭、保健所、ヘルスポスト、移動診療所、アウトリーチ・サービス

を通じて提供されることが多い。プライマリケアを通じて、人々の日

常生活に近い場所で、個人の価値観を尊重した包括的なケアを継続的

に提供することができる。プライマリケアにおけるこのICOPE の手順

は、上記のどのプライマリケアの場でも実施することができ、しばし

ば地域の関係者とともに担われる。人を中心としたケアは、高齢者は独自の社会的背景の中で、固有のニー

ズや嗜好を持つ一人の人間であるであるという視点に基づいている。

高齢者のケアは、病気や健康状態に対処するだけではなく、高齢者の

選択や経験を十分に考慮しながら、介護の必要性も視野に入れた多様

なニーズに応えるものである。また、高齢者の健康状態やケアニーズ

が、その家族や介護者に与える影響にも向き合う必要がある。

3 プライマリケアにおける高齢者の包括的な ケア(ICOPE)のための4段階の手順

要点⿟内在的能力の低下の可能性や社会的支援の必要性は、地域社会の場

にて見つけることができる。⿟地域社会の医療従事者や研修を受けた地域の関係者は、高齢者の基

礎評価を行いながら、個人に合わせた健康や生活習慣に関して助言す

ることが可能であり、さらに内在的能力の潜在的な喪失に対応するた

めの具体的な行動や、危険因子の予防を支援することができる。⿟内在的能力の低下の可能性が特定された場合には、より詳細な評価

のためにプライマリケアに紹介されるべきであり、詳細な評価により

専門的な医療機関への紹介も含め、個別化されたケアプランの作成

が可能となる。⿟個別化されたケアプランには、対象となる高齢者(および介護者)と

の話し合いで合意された、複数の介入が含まれる場合があり、内在的

能力の低下への対応や、さらなる悪化の予防、ならびに機能的能力

の最適化を目的とする。⿟介入の優先度と順番は、問題の緊急性、介入が成功する可能性、問

題に取り組むことによる影響の度合い、そして高齢者本人の優先事項

がその判断において最も重要である。⿟地域の関係者は、このケア手順の各段階において役割を果たすことが

でき、そのためには有意義に関与し、適切な支援を受けるべきである。

B B B

A B C

1

2

3 4

図3.1 プライマリケアにおけるICOPE のケア手順

地域社会基本評価*および初期介入

1

基本評価は常に包括的に実施すべきである(3.1.1. 参照) *内在的能力の喪失の

有無を確認低下なし

低下あり内在的能力の喪失の有無にかかわらず以下を行う:

◦ 健康や生活習慣に関する助言の提供、 予防接種を含むセルフケアの推進◦ 社会的支援の必要性を特定し、 支援を行う◦ 定期的な基礎評価の実施

◦ 内在的能力の喪失に対する地域に根ざした保健医療◦ プライマリケア担当者への紹介

より詳細な評価

(順番は問わない)

2

評価の前に:

◦ 高齢者の生活、 価値観、 嗜好、社会経済的背景を理解する

◦ 鍵となる家族、 親戚、 友人を特定する内在的能力の低下の評価病気と危険因子の評価社会的・身体的環境の評価

すべての結果を考慮しながら、介入策を特定し、まとめる個別化されたケアプランを策定する

高齢者と介護者とともに、以下のことを話し合う: ◦ ケアの到達目標の決定◦ 包括的なケアプランの設計実施およびモニタリング

◦ 必要に応じ、 医療、 社会福祉、 その他の部門にまたがる多職種チームの招集◦ 実施の調整◦ 定期的な進捗確認の徹底再評価

◦ ケアプランに基づいて行う◦ 急性の病態や疾患後に行う◦ 社会的役割や生活状況が変化した際に行う

3 4

プライマリケア

i 1基礎評価と地域での介入→3.1すべての高齢者に対して

◦ 内在的能力の喪失に関する基礎評価を行う

(表3.1)

◦ 予防接種や心血管疾患の危険因子の管理など、

健康や生活習慣に関する助言を提供し、 セルフケ

アを促進する(3.1.3、 3.1.4)

◦ 社会的支援の必要性 (家庭環境、 経済的安定、孤

立、 社会参加) と介護者支援の必要性を特定し、

支援を提供する(表3.2)内在的能力低下が基礎評価で陽性と判定された高齢

者に対して

◦ 上記に加えて、 特定の内在的能力の喪失に対処

するための地域に根ざした保健医療を提供する

(3.1.5)

◦ プライマリケア担当者に紹介する

地域社会の関与→4.1.3

地域の医療従事者を含む地域の関係者は、 高齢者、 そ

の家族、 介護者への手助けを行う。プライマリケアに

おけるICOPE の手順のどの段階においても、 有意義で

積極的な地域社会の関与が重要である。i 2

より詳細な評価→3.2 A.内在的能力の低下を評価する

基礎評価において内在的能力が喪失している可能性

があると判定された領域を診断確認するB.病気と危険因子の評価

以下の必要性を評価する

◦ 疾病と危険因子の管理

◦ 処方内容の見直し

◦ ワクチンの接種C.社会的・身体的環境の評価

以下の必要性を評価する

◦ 環境の改善

◦ 福祉用具

◦ 虐待のリスクを含む社会的な側面からの介入や支

援、および日常生活における身の回りの介助や支

援 (11.2、11.4、 11.5)

◦ 介護者への支援の必要性 (12.3) i 3

個別化されたケアプランの作成→3.3 ◦ セルフケアと自己管理

◦ 地域に根差した保健医療と支援

◦ 内在的能力と機能的能力のさらなる低下を管理し

予防するための複数の要素による介入

◦ 疾病と危険因子の管理

◦ ワクチンの接種

◦ 処方内容の見直し

◦ 福祉用具の提供および保守

◦ 社会的ケアと支援→11

◦ 介護者への支援→12

◦ 専門的な医療・介護への紹介(老年医学的医療・

介護、 緩和ケア、 リハビリの実施)

i 4個別化されたケアプランの実施と監視→3.4 ◦ 地域社会の中を含む、 さまざまな場面における保

健医療、介護、社会的ケアの連携・調整

◦ 専門医療・介護との連携

◦ 定期的かつ継続的な進捗確認

◦ 計画通りに実行できているかを監視し、 必要に応

じてケアプランの変更について話し合う。

◦ 介入の成果、 障壁、 合併症などの情報を、 多職種

チームの医療従事者間で定期的に共有する

医療従事者アイコン

このアイコンは、医師、看護師、社会福祉士、

その他の医療専門職など、 医療機関で主に

医療・介護を提供する医療従事者が行うべ

き行動を示すために使用される。

地域アイコン

このアイコンは、 地域における医療従

事者やその他の研修を受けた地域関

係者が取ることができる行動を示すた

めに使用される。

プライマリケアにおける包括的なケアの取り組みを通して、高齢者の

医療や社会的側面からの配慮の必要性に対処する際には、考慮すべき4

ステップがある (図3.1、p.16 参照)。すべてのステップにおいて、高

齢者自身やより広範な地域社会を巻き込み、介護者の支援を確保する

ことが重要である。4 ステップは、通常、高齢者本人との一連の対話を

通じて、時間をかけて実施される必要があり、その過程には複数の異

なる保健医療従事者が関与する場合がある。ほとんどの場合、ステッ

プ1 は地域社会の関係者によって地域社会の中で実施可能である(プ

ライマリケア施設で働く医療従事者が実施することもできる)。より詳

細な評価は、プライマリケア施設で働く医療従事者によって実施され

るべきである。より詳細な評価と個別化されたケアプランの作成には、

時間と、異なる医療従事者間の調整が必要であることを考慮すると、

ステップ2 とステップ3 は、予約診療を何回か開催しながら行うこと

が必要となりそうである。ステップ3 およびステップ4 では、介護職

員を含む医療従事者、地域の関係者、介護者を交えて行うことが必要

である。

3.1 基礎評価と地域での介入

プライマリケアの現場におけるICOPEでは、医療サービスへのアクセ

スが限られている可能性のある高齢者を含め、高齢者を巻き込む機会

を提供する。これは、ヘルスリテラシーの向上、健康的な生活習慣の

促進、必要に応じた社会的支援の提供、ならびに保健医療サービスを

求める行動の促進を通じて、健康およびウェルビーイングの向上を図

ることを目的としている。基礎評価を行うことにより、地域の医療従

事者やその他の関係者は、高齢者に情報と支援を提供できるとともに、

彼らが直面している可能性のある課題についての理解を深めることが

できる。本ハンドブック第2 版では、プライマリケアにおけるICOPE のケア手

順のステップ1を拡大し、高齢者の基礎評価と、必要に応じて、地域

レベルでの適時の介入を提供できる可能性に焦点を当てている。ᅳ基礎評価は、以下の事柄を特定することを目的としている。

― 内在的能力の損失。― 尿失禁 (UI) (可能な場合)や、社会的支援および介護者支援のニー

ズなど、高齢者の健康に影響を与える主要な要因。ᅳ心血管疾患の危険因子に関連した内容を含む、健康と生活習慣に対

する助言の提供。ᅳ高齢者の環境への適応の支援を含む、内在的能力の低下に対処する

ための地域に根ざした保健医療の提供。ᅳより詳細な評価のためのプライマリケアへの紹介 (ステップ2)。ステップ1の拡大は、健康増進と予防のために、高齢者との最初の接

触を最大限に活用することを目的としている。内在的能力の喪失を検

査することに加え、ステップ1は、ICOPE の手順のすべてを実施する

ことがすぐには不可能であったり、高齢者本人がプライマリケア受診

を希望しない場合であっても、具体的な情報や支援を提供し、地域に

根ざした保健医療を届ける機会となる。そのため、基礎評価と健康・

生活習慣に関する助言は、(可能な限り個別のニーズに対応する形で)

すべての高齢者に提供されるべきである。内在的能力や健康に影響を

及ぼす他の重要な要因に関連する項目を潜在的に喪失していると判定

された高齢者は、プライマリケア施設や社会福祉機関に紹介し、必要

に応じて地域に根ざした保健医療が提供されるべきである。ICOPE における基礎評価では、簡単な質問とテストを用いることによ

り、内在的能力の6 つの領域における潜在的な喪失(表3.1、p.19)、

社会的支援と介護者の支援の必要性、尿失禁の存在(表3.2、p.27)を

特定する。

選別のための質問「はい」の場合、より詳細な評価に進む(ステップ2)テスト丸にチェックのついた領域を詳細に評価する合格

5 認知機能の低下 (認知機能)記銘力や見当識(自分のいる場所や曜日がわからないなど)に問題がありますか? 1 3 つの単語を覚えてもらう(名詞を使

う、例えば):花、ドア、米2. 時間と空間の見当識:今日の年月日

は? ここはどこですか (自宅、診療所など) ? 3. 3 つの単語を思い出せますか?どちらかの質問に不正解、もしくは、

わからないという答え3 つの単語をすべて思い出せないどちらの質問にも正解

6 移動能力の低下 (運動機能)椅子からの立ち上がりテスト腕を使わずに椅子から5 回立ち上がる14 秒以内に5 回、椅子から立ち上がれましたか?いいえはい

7 低栄養 (活力) 1 体重減少

過去3 ヶ月間に意図せず3kg 以上体重が減りましたか? 2. 食欲減退

食欲不振がありますか?はい

はい両方の質問に「いいえ」

8 視力障害 (視覚)

*普段眼鏡をかけている場合は

眼鏡を着用した状態で遠くや近くが見えにくい*、目の痛みや不快感など、目に何か問題がありますか?

糖尿病、高血圧症、副腎皮質ステロイドや眼科の薬を使用中ですか? 1 外眼部の診察2. WHO 簡易視力検査表* を用いた

視力検査: • 遠見視力(両眼とも6/12) • 近見視力(両眼ともN6)不合格

不合格合格

遠見視力と近見視力

とも合格

9 聴覚障害 (聴覚)聴力に問題はありますか?

補聴器をご使用の方は「補聴器を使っていても」を追加してください、ささやき試験もしくは簡易聴力検査または騒音下3数字聞き取り試験(Digits-triplet-in-noise 試験)不合格合格

10 抑うつ症状 (精神面)過去2 週間、以下のいずれかに悩まされましたか?

• 落ち込んだり、憂鬱になったり、絶望的になりましたか? • 何事をするのにもほとんど興味や喜びを感じませんか?はい

はい両方の質問に「いいえ」

表3.1内在的能力の喪失に関する基礎評価

3 3.1.1 内在的能力の喪失に関する基礎評価の 実施方法

内在的能力の喪失に関する基礎評価(表3.1、p.19)は、通常8 ~12 分

かかり、研修を受けた地域の医療関係者、地域ボランティア、看護助手、

看護師、医師、社会福祉士、またはその他の医療関係者によって実施

することができる。内在的能力のすべての領域について、別々にではなく、一度にまとめ

て評価することを強く推奨する。認知機能、視覚、聴覚については、

選別のための質問をすることが推奨される。高齢者の回答が「はい」

であれば、より詳細な評価 (手順のステップ2) へ直接紹介することが

でき、これらの領域についてさらに基礎評価を行う必要はない。基礎

評価は、地域の保健医療システムや保健医療従事者の能力に応じて調

整することが可能である。基礎評価認知機能の低下

選別のための質問

“記銘力や見当識(自分のいる場所や曜日がわからないなど)

に問題がありますか?”

答えが「はい」なら、そのまま手順のステップ2―より詳

細な評価に進む。→  5簡単な記憶と見当識のテスト

1 3 つ単語を覚えてもらう

これから言う3 つの単語を覚えてもらう。「花」 「ドア」

「米」 など、簡単で具体的な名詞を使う。

2 時間と空間の見当識

それから、 “今日の年月日は?” および“ここはどこです

か?” (自宅、 診療所など)、と尋ねる。

3 3 つの単語を思い出す

最初に、あなたが言った3 つの単語を繰り返してもらう。次のような場合は、より詳細な評価が必要である

ᅳ見当識に関する2 つの質問のどちらかに答えられない、

もしくは

ᅳ3 つの単語をすべて思い出せない。→  5

基礎評価移動能力の低下

椅子からの立ち上がりテスト

安全性を高めるために、理想的には肘掛けのない頑丈な椅

子を壁の前に置き、被検者に対してテストのやり方を実演

する。杖を使用している人が、杖を使用したほうがテスト

を安全に行えるように感じるようであれば、杖を使用して

もらう。被検者に以下のように尋ねる:“腕を使わず、痛みや不快感

を伴わずに、椅子からできるだけ早く5 回立ったり座った

りしてみても安全だと思いますか?”もし答えが「はい」であれば、以下を行ってもらう。

ᅳ椅子の中央に座る。

ᅳ腕を交差させ、胸の上に保つ。

ᅳ完全に立ち上がり、再び座る。

ᅳ止まらずにできるだけ早く5 回繰り返す。被験者のかかった時間を秒単位で計る。

次のような場合は、より詳細な評価が必要である

ᅳ椅子からの立ち上がりテストの動作ができない。もしくは

ᅳ14 秒以内に5 回立ち上がることができない。→  6基礎評価低栄養

次の2 つの質問をする。ᅳ“過去3 ヶ月の間に、 意図せず3kg 以上体重が減りまし

たか?”(体重が不明な場合は、 “服や、 ベルト、 腕時計が

緩くなったと思いますか?” と尋ねる)。ᅳ“食欲不振はありますか?”体重計が利用可能であれば、体重を測定し記録する。

次のような場合は、詳細な評価が必要である

どちらかの質問に「はい」と答える。→  7

基礎評価視力障害

選別のための質問

“遠くや近くが見えにくい (普段眼鏡をかけてい

る場合は眼鏡をかけた状態で)、 目の痛みや不快

感など、 目に何か問題がありますか?” “糖尿病、 高血圧症、 副腎皮質ステロイドや眼科

の薬を使用中ですか?”いずれかの質問に 「はい」 と答えた場合は、 そのま

ま手順のステップ2 「詳細な評価」 に進む。→  8

1 外眼部の診察

外眼部、 眼瞼 (まぶた)、 睫毛 (まつ毛) の様子、

眼瞼の開閉の仕方を観察する。外眼

角膜(色のついた部分

を覆う透明な層)

涙管虹彩睫毛上眼瞼

下眼瞼瞳孔結膜

次のような場合は、 より詳細な評価が必要

である

次のいずれかの外眼部の異常が認められた場

合:眼瞼の縁に著しい眼脂や膿がある、目から

過剰の水様性または粘液性の分泌物が出てい

る、まつ毛が内向きである、まぶたの閉じ方に

異常がある、白目の部分に異常な赤味がある、

目の色のついた部分が異常なかすみや赤味が

ある。→  8 2 視力検査

視力を検査する場合、以下の点を考慮する必要

がある。ᅳ少なくとも3 m の距離を確保できる明るい

場所が必要。

ᅳE が向いている方向を指で指しながら、E テ

ストのやり方を実演する。

ᅳまず遠見視力を測定し、 次に近見視力を測定

する (普段眼鏡をかけている場合は眼鏡をか

けた状態で)。WHOeyes アプリは、視力スクリーニングの

ための無料の携帯電話アプリとして、国連

の全6言語といくつかの追加言語で利用で

きる。

(https://www.who.int/teams/ noncommunicable-diseases/sensory-functionsdisability-and-rehabilitation/whoeyes)次のような場合は、 より詳細な評価が必要

である

ᅳどちらかの目の遠見視力が6/12 より悪い。

もしくは

ᅳ既製品の老眼鏡ではN6 の大きさを見ること

ができない。→  8遠見視力検査

WHO 簡易視力検査表によるᅳ各眼を別々に (単眼で) 検査をする。まず右目で、 次に左

目で。

ᅳ遮眼子 (または手) を使って、 検査をしていない方の目を

覆う。

ᅳ患者が頭を回したり傾けたりせず、 まっすぐ視力検査表を見

ていることを確認する。

ᅳ視力検査表が目から3 m 離れていることを確認する。

ᅳ大きいE の字(6/60) から始める。大きいE の字(6/6) が少

なくとも2 つ答えられたら、小さいE の字(6/12) で検査を

続ける。

ᅳ右目の検査結果を記録し、 左目に対して検査手順を繰り

返す。

ᅳ遠見視力検査で合格と判定されるのは、 それぞれの眼で小

さなE の字を3 つ以上 (6/12) 答えられる場合である。

近見視力検査

WHO 簡易視力検査表によるᅳ両目を一緒に(両眼)検査する。

ᅳ近見視力表を目から40 cm の位置に置く。

ᅳ近見視力検査で合格となるのは、両目でE の字(N6 の

大きさ)のうち少なくとも3 つが見える場合である。

ᅳ近見視力がN6 より悪い場合は、既製品の老眼鏡でN6 の

大きさがはっきり見えるかどうかを確認する。

関連情報

Vision and eye screening implementation

handbook. WHO; 2023 (https://iris.who.int/

handle/10665/375590). Training on reading spectacles. WHO; 2024

Training in Assistive Products (gate-tap.org).

WHO 簡易近見視力検査表(検査距離 40 cm)

WHO 簡易遠見視力検査表(検査距離 3 m)

関連情報

Hearing screening:cosiderations for

implementation. WHO; 2021 (https://

iris.who.int/handle/10665/344797).

基礎評価聴覚障害

選別のための質問

“聴力に問題はありますか?”(補聴器を使用し

ている場合は、“補聴器を使用していても” と付

け加える)。答えが 「はい」 の場合は、 そのまま手順のステッ

プ2―より詳細な評価 (診断のための聴力検査)

に進む。→  9聴力検査聴力の基礎評価には、3 種類の検査のうち可能

なもの1 種類を用いる。ささやき試験を除き、

ヘッドホンが必要である。周囲の騒音レベルが

40dBA(調整デシベル)以下である確認するこ

とが重要である。これは、騒音計を使用するか、

検証済のスマートフォンアプリ(NIOSH Sound

Level Meter など)を使用して検査することで確

認できる。1 ささやき試験 (テスト1)

これは最も簡単な選択肢であるが、 他の検査がで

きない場合にのみ使用すべきである。可能であれ

ば、 テスト2 とテスト3 を使用すべきである。⿟ 被験者の背後の左右どちらか寄りに、腕の長さ

ほど離れて立つ。◦ 検査しない方の耳を、 指1 本を

耳珠 (耳の穴の手前にある

小さく尖った軟骨の部分) に

押し当てることにより、

覆ってもらう。

どのように行うか実演する。⿟ 大きく息を吸い、十分に息を吐く。次に、 お互いに関係のない一般的な単語を4

つささやく (単語は被験者にとって馴染みの

あるものでなければならない。米、 魚、 自転車、

庭、 黄色、 空、 犬など)。単語は1つずつささや

き、 被験者がそれぞれの単語を繰り返して言

うのを待つ。被験者が3 つ以上の単語を繰り返すことがで

き、はっきりと聞き取れることが確認できれ

ば、 試験を行った側の耳の聴力は正常である

可能性が高い。⿟ 被験者の左右反対側に移動し、異なる単語を

使ってもう片方の耳の試験を行う。次のような場合は、 より詳細な評価が必要である:

4 つの単語のうち3 つ以上を繰り返して言うことがで

きない。→  9 2.簡易聴力検査 (テスト2)

3 つの周波数 (1 kHz、2 kHz、4 kHz) において、

一定の音の大きさ (35 dBHL [聴力レベルのデシベ

ル]) の純音を、 両耳で (それぞれ別々で) 聞き取っ

てもらう。結果は 「合格」 (検査で異常なし) または

「不合格」 (さらなる評価が必要) として記録する。次のような場合は、より詳細な評価が必要である:

1 回以上、どちらかの耳で35 dBHL の大きさの音を聞

き取れなかった場合 →  9 3.騒音下3数字聞き取り試験(Digits-triplet-

in-noise test) (テスト3)自動化された騒音下数字聞き取り試験を用いて、背

景の雑音の中で、どの程度数字を識別できるかを、

両耳を一緒に試験し、判定する。ᅳ背景の雑音とともに読み上げられる3 つの数

字の組み合わせ(例:4-7-3)を聞きとる。

ᅳ数字は、1つずつ読み上げられる。

ᅳ被験者は聞き取った数字を繰り返して言う。

ᅳ結果は、「合格」(3 つの数字の50%以上を正

しく識別)または「不合格」(低得点)のいず

れかで記録される。hearWHO は、 無料の携帯電話アプリとして英

語版、 中国語版、 スペイン語版、 ロシア語版、 オ

ランダ語版、 フランス語版が利用可能である。

(https://www.who.int/teams/noncommunicable-

diseases/ sensory-functions-disability-andrehabilitation/hearwho)次のような場合は、 より詳細な評価が必要である:

35 dBHL の大きさの音での読み上げが聞き取れない(低

得点と表示される成績、例えばhearWHO アプリの得

点が50 未満)。→  9

内在的能力の喪失に関する基礎評価を終えてから

その結果と定期的な再評価の重要性を説明する。すべての高齢者に対してᅳ支援の必要性を特定し、支援を提供する。→3.1.2 ᅳ健康と生活習慣に関する助言を提供する。→3.1.3 ᅳ可能であれば、血圧を測定、高血圧の有無を確認し、心血管

疾患の危険因子を管理して、必要に応じて医療機関を紹介で

きるようにするのが望ましい。→3.1.4内在的能力の潜在的な損失があると判断された高齢者に

対してᅳもし、失われている内在的能力に対する対処がまだの場合は、

より詳細な評価のためにプライマリケアの医療機関に紹介する

(手順のステップ2)。ᅳ内在的能力の喪失に対する対処が適切と判断される場合、地

域に根ざした保健医療を提供する。

基礎評価抑うつ症状

次の2 つの質問をする。“過去2 週間、以下のいずれかに悩まされましたか。ᅳ落ち込んだり、 憂うつになったり、 絶望的になりま

したか?

ᅳ何事をするのにもほとんど興味や喜びを感じませ

んか?”

次のような場合は、 より詳細な評価が必要である

どちらかの質問に対し「はい」と答える。→ 10

3.1.2 高齢者の健康に影響を与える主な要因

内在的能力の喪失に関する基礎評価を行った後、基本評価の第2の要素

として、社会的支援の必要性、介護者への支援、尿失禁を含む、高齢

者の健康に影響を与える他の重要な要因を特定することができる。尿

失禁は内在的能力ではなく疾患(老年症候群)であるため、内在的能

力の領域とは別に扱われるが、内在的能力の喪失に影響し、影響を受

ける要因である。社会的支援と介護者への支援:個別化されたケアプランに適切な介入

を盛り込めるようにするために、高齢者とその介護者の社会的支援の

必要性を理解すること、および、そしてこれらの介入を行うことは、

包括的なケアの提供において極めて重要である。これらの問題は重要

であるにもかかわらず後回しにされがちであるという認識の下、本ハ

ンドブックでは、ICOPE 手順の早めの段階においてこれらに関する質

問を含めることにより、社会的支援と介護者への支援により早くから

注意を促している。社会経済的状況、社会とのつながり、住居など、健康に影響を与える

社会的な要因に着目することは、高齢者の健康に関する成果指標を改

善し、機能的能力を最大限発揮するために重要である。すべての高齢

者に対して、彼らの内在的能力にかかわらず、社会的支援の必要性を

尋ねることが推奨される。これらの質問は、ICOPE の基礎評価に問題

がなかった(すなわち、内在的能力の喪失はないと判定された)直後、

あるいは、内在的能力の喪失の可能性があるものの、より詳細な評価

が(すぐに)行えない場合に、基礎評価を担当した人が行うことがで

きる。もしくは、プライマリケア施設でのより詳細な評価の際に、社

会的・身体的環境に関するより広範な評価の一環として質問すること

もできる。多様な社会的・文化的背景を考慮して、表3.2 (p.27) の社会的支援・

介護者支援に関する質問に用いる言葉は、質問する相手の背景に合わ

せるべきである。これらの質問に用いる言葉選びにおいて、年齢差別

的な用語を含むエイジズムな言葉の使用につながらないようにするこ

とが重要である。高齢者の介護は、内在的能力が著しく低下した高齢者に対する場合は

特に、肉体的にも心理的にも負担が大きく、介護者自身の健康やウェ

ルビーイングにも影響を及ぼしかねない。基礎評価やより詳細な評価

において、介護者の要望を把握し、個別化されたケアプランの作成と

実施には介護者への支援を組み込むことが重要である。表3.2 (p.27)

には、介護者に尋ねるとよい質問が掲載されている。→ 11 12尿失禁:尿失禁は、特に高齢女性に多く認められ、何百万人もの高齢

者に影響を及ぼす一般的な病態であり(11)、高齢者の生活の質やウェ

ルビーイングを低下させる(12)。尿失禁を話題にするのが恥ずかしい

ことであると感じている人が多いと予想され、その結果として診断、

治療に結びつかないことが多いため、大多数の尿失禁が報告されずに

いると考えられる。このことを考慮すると、地域における基礎評価や

プライマリケア施設におけるより詳細な評価の際に、尿失禁に関連す

る内在的能力(例えば、認知機能の低下、移動能力の低下、抑うつ症状)

を評価する際に、高齢者に対し尿失禁に関する質問をすることが推奨

される。ICOPE の基礎評価が行われる環境で、尿失禁のような配慮を

要する内容について対話を行うことに困難を伴う可能性があることが

指摘されている。→ 13

表3.2高齢者の健康に影響を与える主な要因の基礎評価

質問/評価さらなる評価/補足質問を検討定期的に再度質問

11 社会的ケアと支援 居住環境 家の状態、場所、安全性など住居に関して問題はありますか?

経済状況食費や家賃、医療費が不足しがちですか?社会的孤立と孤独孤独であると感じることが多いですか?社会への関与と社会参加あなたにとって大切な趣味やその他の活動を続けることに困難を感じますか?はい

はい

はい

はいいいえ

いいえ

いいえ

いいえ

12 介護者支援

(介護者に対し、介護する高齢者の

居ないところで尋ねる)介護をするうえで必要な支援はすべて受けているように感じますか?

介護や支援を提供する能力に自信がありますか?介護者の役割を担うことで(身体的、精神的、経済的、社会的に)悪影響がありますか?いいえ

いいえはいはい

はいいいえ

13 尿失禁 急に尿漏れが起こるなど排尿に関して何か問題がありますか? はい いいえ

注:例として示した社会的支援の質問の文言は、現地の状況に応じて適切なものになるよう調整することができる。

地域での介入

基礎評価によって内在的能力の潜在的な低下があると判断された高齢

者は、可能な限り医療機関(プライマリケア施設)においてより詳細

な評価を受けるよう紹介されるべきである(手順のステップ2)。

基礎評価を実施した地域の医療従事者またはその他の研修を受けた関

係者が、より詳細な評価のための受診を促すことが望ましい。高齢者は、

視力と聴力の評価(1-2 年ごとでも可)を除き、定期的な基礎評価(少

なくとも年に1 回)を受けるよう促されるべきである。他にも急な出

来事や病気の後、社会的役割や状況が変化した場合(転居した際や配

偶者が亡くなった場合)にも基礎評価を受けなおすよう勧めることが

望ましい。定期的に基礎評価を行うことにより、内在的能力の低下の

早期発見や、迅速な介入が可能となる。高齢者は、健康維持のために

自ら目標を設定することも奨励されるべきである。医療機関や関連する社会福祉機関への紹介に加え、地域における他の

介入も、基礎評価のために高齢者と接する機会に提供することができ、

この最初の接点を有効に利用し、最善の助言と支援が提供されるよう

にする。地域の医療従事者やその他の地域における研修を受けた関係者は、さ

まざまな種類の個人に合った支援やケアを提供することができる。そ

れらには、健康や生活習慣に関する助言の提供による健康増進、高血

圧などの心血管危険因子の有無の選別、内在的能力の喪失や高齢者の

健康に影響を及ぼす他の要因に対処する、地域に根ざした保健医療な

どが含まれる。3.1.3 健康的な生活習慣の促進

すべての高齢者は、行動変容のための助言を理解し実行することがで

きれば、内在的能力の程度にかかわらず、健康と生活習慣の助言から

恩恵を受けることができる。助言をする際には、セルフケアを促進す

るための情報と、どのような時に、どこにある医療機関を受診すれば

よいかという情報も一緒に提供すべきである。高齢者に対しては、既

存の病気や状態についても尋ね、自己管理を支援すべきである。情報の学び方や、情報に対する反応の仕方が、人によって異なる点に

注意することは重要である。情報の学習は、地域での会話、芸術、印

刷物、従来のマスメディア、デジタルメディア、そして医療従事者と

の会話や交流という6 つの主な道筋の組み合わせを介して行われる

(13)。したがって、地域の医療従事者やその他の地域関係者は、高齢

者に情報や助言を提供するさまざまな方法を検討すべきである。これ

には、1 対1 の会話、グループディスカッション、さまざまなコミュニ

ケーション資料を用いた啓発キャンペーンなどが含まれる。高齢者ク

ラブなどの地域の団体は、健康や生活習慣に関するメッセージを盛り

込んだ仲間同士のディスカッションや地域のドラマ制作など、高齢者

向けのイベントを企画するために関与するのが望ましい。健康や生活習慣に関する助言を提供する際には、誰がどのような情報

を提供するかについてもを考慮すべきである。健康やそれに関連する

行動について、 人々が単独で決定することはほとんどなく、 家族や地域

社会の人々、 宗教指導者など、 他の人々の影響を受ける可能性が高い。

場合によっては、集団として決定を下すこともある。そのため、 高齢者

の地域の幅広い集団に接触し、 活動に引き込むことが重要である。また、

助言は、 どのように行うのかという情報が添えられている場合に、 より

理解されやすく、 したがってもらいやすくなる。例えば、 どのような食

事が健康的かという情報を提供する際には、 食料品がどこで手に入り、

どのように調理するかという助言を一緒に提供することが望ましい。プライマリケアの場面におけるICOPE のケア手順のステップ1として

高齢者に提供される健康と生活習慣に関する助言には、健康とウェル

ビーイングを支援するための一般的な情報と、内在的能力の領域に関

連したより具体的な行動の両方が含まれるべきである。可能であれば、

助言は個々の高齢者とその高齢者の具体的な要望に的を絞ったもので

あるべきである。

高齢者のための健康的な生活習慣の助言

1.定期的な身体活動→6.1

ᅳすべての身体活動は役に立ち、すべての動きに意味がある。

ᅳ軽い身体活動から始めて、ゆっくりと徐々に活動強度を上げて

いくのが望ましい。

ᅳウォーキング、サイクリング、家事、ガーデニング、ダンス、

スポーツなどさまざまな選択肢があり、高齢者が楽しめる活動

に重点を置いている。

ᅳ座りっぱなしの生活習慣を避けることが重要である。

ᅳ身体活動に対する認識は、文化的背景や女性の参加に対する姿

勢も含め、積極的に受け入れ、参加する方向に変化する可能性

がある。2.健康的な食事の摂取→7.1

ᅳ高齢者はたんぱく質を多く摂るべきである。

ᅳ他の人と食事をすることにより、食事を社会的な活動にするこ

とは有用である。

ᅳ地元で手ごろな値段で手に入る健康的な食品を提案する。

ᅳ高齢者は1 日に少なくとも400 g(5 ポーション)の野菜と果物

を食べ、塩分は5 g または小さじ1 杯以下にする。

ᅳ全粒穀物、野菜、果物、パルス豆(炭水化物として)、ナッツ、

種子(シード)、豆類(ビーンズ)、オリーブと魚(健康的な脂

質として)が重要である。

ᅳ1 度にたくさんの量の食事が難しければ、少量ずつ頻繁に食べ

ても構わない。

ᅳ食物繊維の多い食事は便秘を防ぐことができる。3.水分補給→7.1

ᅳ最低でも1 日6 ~8 杯(1.6 ~2.0L)の水分を飲むこと(医学

的に制限されている場合を除く)。暑い気候ではより多くの量を

飲むこと。

ᅳ特に尿失禁がある場合はカフェインの摂取を減らす。4.口腔衛生→7.1

ᅳフッ素配合の歯磨剤(1000 ~1500 ppm)で1 日2 回歯を磨く。5.社会とのつながりと地域社会への参加→11.1

ᅳ家族や友人と過ごすようにする。

ᅳ社交的に活動し、楽しく有意義な方法で地域社会と関わる。6.疾病と心血管危険因子の予防と管理→3.1.4

ᅳ病気に対する薬の服薬を含め、きちんと治療を受ける。

ᅳ医療従事者の助言なしに、市販薬やサプリメントを使用するこ

とは避ける。

ᅳ脂質や単純糖質摂取の制限など、肥満を防ぐための体重管理を

行う。

ᅳ衛生習慣の徹底(安全な水の飲用、食品衛生、手洗い)。

ᅳアルコールや精神作用物質を避けるか減らす:

― アルコールの有害な使用は、身体的、精神的、社会的、心理

的、認知的健康に影響を与える。― アルコールの使用を避けることができるように支援を求める。

ᅳ禁煙

― 非喫煙者が喫煙を始めないようにする。― がん、呼吸器疾患、認知症、心血管疾患、口腔疾患、尿失禁

などのリスクの増加など、タバコの使用に伴うリスクを強調

する。― 禁煙の支援をどこで受けられるかについての情報を提供

する。

ᅳ視力障害の危険因子 (糖尿病と高血圧) に注意する。

7.ワクチン接種

ᅳ居住地域のワクチン接種規則に沿った定期接種 (14)。

ᅳ予防接種を受けた記録を残すことは重要である。8.メンタルヘルスの促進→10.1

ᅳ必要に応じ、ストレスを軽減する。

ᅳ介護をしている場合は定期的な休息をとる (介護者に対する助

言として)。

ᅳ楽しめる活動、もしくは以前楽しんでいた活動をする。9.質の良い規則正しい睡眠

ᅳ一定の時間に就寝・起床するなど、健康的な睡眠習慣を維持

する。

ᅳ1 日に十分な睡眠時間を確保する。10.脳の健康の最適化→5.1 ᅳ読書、ゲーム、新しいことを学ぶ、音楽を演奏するなど、認知

を刺激する活動を定期的に行う。11.目/視力の健康の促進→8.1 ᅳ定期的に眼科検診と視力検査を受ける。

ᅳメガネの使用方法と使用時期に関する助言に従う。

ᅳサングラスや帽子を着用し、紫外線への露出を制限する。

ᅳ近距離作業(電子媒体の使用、読書、裁縫)から定期的に休息

をとる。12.耳/聴力の健康の促進→9.1 ᅳ定期的に聴力検査を受ける。

ᅳ聴力低下が疑われる場合は相談する。

ᅳ柔らかい布で耳の外側を清潔に保つ。

ᅳ補聴器の使い方の助言に従う。

ᅳ耳の中に物を入れてはいけない。

ᅳ汚ない水の中で泳いだり耳を洗ったりしない。

ᅳ大きな物音や大音量の音楽を聴かず、騒がしい場所では耳栓を

使用する。内在的能力の領域に関する具体的な健康と生活習慣の助言に関する

さらなる情報は、本ハンドブックの関連する章に記載されている。

関連情報

WHO health topics: alcohol, tobacco. WHO; 2024

(https://www.who.int/health-topics/alcohol;

https://www.who.int/health-topics/tobacco).

ボックス3.1  高血圧症のスクリーニング

情報提供や行動変容の支援と並行して、地域の医療従事者は高血

圧症のスクリーニングを行うことも可能である。地域の医療従事

者やその他の関係者が適切な訓練を受け、適切な機器があり、よ

り詳しい評価や治療のためにプライマリケアの医療機関に紹介で

きるのであれば、地域の中で血圧測定を行うことが可能である。

紹介経路が整備されておらず、治療が受けられない場合に、高血

圧症のスクリーニングを行うことは、非倫理的である。血圧が高い人のほとんどは自覚症状がないため、血圧を測定する

ことが高血圧症を診断する唯一の方法である。正確な血圧測定の

ために

ᅳ適切な大きさのカフを使用する。

ᅳ背中が支えられた姿勢で座り、足を組まず、排尿後の状態で、

5 分間リラックスして座ってもらい、会話はしないでもらう。

ᅳ少なくとも2 回測定し、2 回目の値を使う。一般に、高血圧症は異なる日の2 回の診察で診断される:収縮期

血圧が≥140 mmHg、および/または拡張期血圧が≥90 mmHg

である場合に診断される。高血圧症と診断された場合は、さらな

る評価や他の代謝危険因子(糖尿病や高コレステロール血症)を

含めた治療のためにプライマリケアの医療機関に紹介されるべき

である。高血圧症と診断された高齢者は、高血圧症に関連するリ

スクと、さらなる評価のために受診することの重要性に関する情

報を提供されるべきである。

関連情報

HEARTS: technical package for cardiovascular

disease management in primary health care: healthy

lifestyle counselling. WHO; 2018 (https://iris.who.int/

handle/10665/260422).

3.1.4 心血管疾患の危険因子のスクリーニングと予防

心血管疾患 (CVD) は、冠動脈性心疾患や脳血管疾患 (心筋梗塞、脳卒

中など)など、心臓や血管の疾患群である。2021 年、CVD は世界的に

死因の第1 位であり (15)、高齢者における有病率が高かった (16)。心

血管疾患のリスクには、タバコの使用、不健康な食事、アルコールの

過剰摂取、不十分な身体活動などの行動的要因と、高い血圧 (高血圧症)、

高い血中コレステロール濃度、高い血糖値 (糖尿病) などの代謝因子が

含まれる。高齢者の心血管疾患の有病率が高く、状況によっては診断されていな

い高血圧症の割合が高いことから (17)、ICOPE の手順の第1 段階では、

高齢者の意識を高め、可能であれば危険因子を特定する重要な機会を

提供する (ボックス3.1)。医療従事者は、行動変容を促す目的で、行

動上の危険因子が特定された高齢者に対し、個別に助言や相談を行う

ことができる。

心血管疾患に関連した健康的な生活習慣のためのカウンセリングには、

以下が含まれる。

心血管疾患に関連した健康的な生活習慣の相談には、高齢者が心血管

疾患やその他の疾患(糖尿病、肺疾患、がん)、認知機能の低下や視力

障害などによる内在的能力の低下のリスクを減らすために、特定の行

動を変えるよう指導し支援することが含まれる。基礎評価の際に、地域の医療関係者と高齢者 (および必要に応じ介護者

も) の間で簡単なカウンセリングの介入を行うことで、潜在的な問題を

特定し、情報を提供し、高齢者の行動を変えるよう動機付け、支援す

ることができる。5As ツール (Ask、Advise、Assess、Assist、Arrange) は、

危険因子を特定し、行動変容を支援するために用いることができる。

地域医療従事者は、次のように

尋ねることができる。

以下のような質問、または類似

の質問をする: ᅳ過去12 ヶ月間に喫煙また

は他のタバコ製品を使用した

ことがありますか? ᅳ果物を毎日何皿食べますか? ᅳお酒を飲むことはあります

か? ᅳ過去1 週間で、合計30 分

体を動かした日は何日ありま

すか? 例:ウォーキング、

サイクリング、掃除、ガーデ

ニングなど、階段の上り下り、

ダンスなど

3.1.5 内在的能力の喪失に対処するための地域に根差した 保健医療

ICOPE の基礎評価によって、内在的能力の潜在的な喪失が確認された

場合、地域の医療従事者によって、地域の関係者の援助とともに地域

社会に根ざした保健医療を提供することができる。場合によっては、

医療機関との連携の下に行われることもある。プライマリケア施設で

のより詳細な評価が不可能な場合や、完全な評価を計画したり実施す

るのに時間がかかる場合、高齢者が評価を受けに来ないことを選択す

ると考えられる場合などに、地域での介入は重要である。状況や資源

を問わず実施可能な介入には、以下のようなものがある (詳細な情報に

ついては、以下に示した関連する章を参照)。ᅳ認知機能への刺激、身体運動、家族や介護者への助言。→5.2 ᅳ安全性に配慮した運動制限のある人のための身体運動プログラム。

→6.2 ᅳ低栄養に対する高たんぱく質食品を含むバランスの取れた食事。

→7.2 ᅳ老眼鏡の提供や、視力障害を念頭においた高血圧症の有無の判別。

→8.2 ᅳ難聴に対するコミュニケーション法の助言。→9.2 ᅳ抑うつ症状や痛みに対するリラックス法などのストレス管理法。

→10.2、 6.5.2 ᅳ社会参加と支援のための、利用可能な地域サービスや活動に関する助

言や情報の提供。→11.1 ᅳ介護者を支援するために利用可能な地域サービスに関する助言や情報

の提供。→12.2 ᅳ尿失禁を管理するための膀胱訓練。→13.2安全に介入を行うことができるかどうか、あるいはどのように安全に

介入を行うことができるかについて疑問がある場合は、知識のある適

切な医療従事者に助言を求める。

3.2 プライマリケア施設でより詳細な

評価を受ける

医療と社会的側面からの介入の必要性をプライマリケア施設において

より詳細に評価することは、適切なサービスと支援を提供するために

非常に重要である。最初の手順は、現在の内服薬を含む病歴を聞き取り、

健康状態、健康管理に対する価値観や優先順位、社会背景を尋ね、鍵

となる家族、親戚や友人を特定することにより、その高齢者の人生を

より良く理解することである。より詳細な評価には、看護師や医師などの熟練した医療従事者が予定

された訪問や診療・面談の機会を通じて実施する必要がある場合が多

い。より詳細な評価には3 つの重要な要素がある: それらは、内在的

能力の低下の検査と確認、背景疾患と危険因子の評価、本人の社会的・

身体的環境の評価である。これら3 つの要素は、どのような順番で実

施してもよい(特に断りのない限り)。これら3 つの要素すべての所見

に基づき、介入策の候補を特定する。それぞれの各ケア手順には、評

価で考慮すべきことや介入に関する情報が記載されており、これらの

情報は1つの包括的で個別化されたケア計画に反映されるべきである。

3.2.1 内在的能力の損失を評価する

内在的能力が低下している可能性のある場合、その地域で利用可能で

妥当性が確認されているツールや検査を用いてその低下を確認する必

要がある。ツールや検査の例は、 各ケア手順 (第5 章~第10 章)に示

されている。

この評価中に、配偶者など別の高

齢者が家族内にいることが確認され

た場合、その高齢者の包括的なケア

の必要性も考慮され、ICOPE の基

礎評価が適切に提供されるべきであ

る。3.2.2 関連疾患と危険因子の評価

高齢になるにつれて、心血管疾患、高血圧症、糖尿病、がん、慢性閉

塞性肺疾患、変形性関節症、骨粗鬆症、白内障、認知症などの病気を

有する可能性や、マルチモビディティ (2 つ以上の慢性疾患を有してい

る状態) である可能性が高くなる。関節炎のように症状を呈する危険因子もあれば、高血圧症や糖尿病の

ように何年も無症状のままの危険因子もある。したがって、プライマ

リケアにおいて早期発見することは極めて重要である。WHO は、リス

クに応じた心血管疾患の管理や認知症などに関する非伝染性疾患の早

期発見と管理に役立つさまざまなガイダンスを提供している。

血圧測定は、初診時を含め、プライマリケア施設への定期的な受診時

にすべての成人に実施されるべきであり、正常であった場合でもその

後も定期的に測定されるべきである。血圧が高値を示した場合は、定

められたプロトコルにしたがって直ちに経過観察が必要である。糖尿

病の発見には、症状が現れた人に対しては、空腹時血糖値 (FPG) また

は随時血糖値を用いて検査することが推奨される。さらに、無症状な

成人に関しては、40 歳以上でBMI が25 を超える場合は、FPG を用い

て検査すべきである。また、高齢者は時間の経過とともに免疫力が低下する傾向にあり、特

定の感染症にかかるリスクが高くなる。ワクチンで予防可能な病気を

減らすために、高齢者のワクチン接種状況を監視する必要がある。マルチモビディティやポリファーマシー (→4.2.4) なども含めて、診

断を行う際に、プライマリケアでは必ずしも利用できない特定の診断

検査、機器、専門技術が必要となる場合がある。環境によっては、二

次または三次レベルの専門的サービスを紹介する必要がある。

3.2.3 社会的・身体的環境の評価

自宅や地域、より広い社会における社会的・身体的(建物も含まれる)

環境のより詳細な評価とともに、社会的ケアや支援のニーズを特定す

ることが必要である。社会環境には、 生活環境、 経済的安定、 孤独 (人間関係)、 地域活動への

参加状況や公共サービスの利用状況、虐待のない生活、 などが含まれる。

支援の必要性が確認された場合、高齢者が自分にとって重要なことが

できるように、 サービスが提供されるべきである。高齢者は、 内在的能

力の程度に関係なく、 社会的支援を必要としているかもしれない。高齢者が直接身につけたり使用する福祉用具(補聴器、杖、車椅子など)

の要望は、熟練した医療従事者が評価する。→4.2.2   家庭やその周囲

の物質的環境の評価は、高齢者への質問や、可能であれば家庭訪問を

通じて行われ、福祉用具の必要性、転倒のリスク、および環境をより

安 全で利用しやすい場所にする方法の特定を含め、どのような環境調

整が必要かを知るのに役立つ。→4.2.5高齢者の内在的能力が著しく損なわれている場合、社会的ケア(身の

回りの世話や日常生活の援助)が必要になることがある。社会的ケア

のニーズは、高齢者が日常生活のさまざまな作業を、他人の助けなし

で行えるかどうかを尋ねることで特定することができる。また、自宅、

地域社会、施設での医療や介護の要望や好み、誰がそのケアを提供で

きるかを考えるべきである。これによって、介護サービス(利用可能

な場合)の具体的な要望や、その要望の個別化されたケアプランへの

反映が可能になる。第11 章で示すケア手順は、一般的な社会的ケアと支援のニーズを評価

し、対処するための一連の質問を示している。加えて、各ケア手順には、

内在的能力の領域や状態に対応した社会的ケアと支援の要望の可能性

について記載されている。→ 11また、高齢者のケアや支援に関わる家族やその他の介護者の潜在的な

支援のニーズを考慮することも重要である。とりわけ、介護を受ける

高齢者と同居している家族介護者は、継続的な介護や支援の責任によ

る大きな負担を感じている場合がある。そのような介護者は、介護に

関する研修や訓練を受けたこともなく、支援も受けていないこともあ

る。これは燃え尽き症候群につながる可能性があり、介護者の心身の

健康や提供できる介護の質に影響を与える。そのため、レスパイトケ

ア(介護者が休息の機会を持つこと)の必要性を考慮すべきである。第12 章で示すケア手順は、介護者のニーズを評価し、管理するための

一連の質問を示している。さらに、各ケア手順では、内在的能力の領

域や状態に応じて介護者が必要となる可能性のある具体的な支援につ

いて記されている。→ 12

関連情報

Guideline for the pharmacological treatment of

hypertension in adults. WHO; 2021 (https://iris.who.int/

handle/10665/344424). HEARTS: technical package for cardiovascular disease

management in primary health care: Evidence-based treatment protocols. WHO; 2018 (https://iris.who.int/

handle/10665/260421). HEARTS: technical package for cardiovascular disease

management in primary health care: Risk-based CVD management. WHO; 2020 (https://iris.who.int/

handle/10665/333221). WHO packages of essential noncommunicable (PEN)

disease interventions for primary care. WHO; 2020

(https://iris.who.int/handle/10665/334186). WHO clinical treatment guideline for tobacco

cessation in adults. WHO; 2024 (https://iris.who.int/

handle/10665/377825).

3.3 個別化されたケアプランの作成

個別化されたケアプランとは、従来の病気中心のアプローチから脱却

し、高齢者の要望、価値観、嗜好に焦点を当てた人を中心とした取り

組みである。

この手順では、その人の能力と強み、経験、その人にとって最も重要

な価値観や優先事項、そして社会的背景を認識する。個別化されたケ

アプランは、保健医療および社会的ケア・支援のあらゆる側面を方向

づけるものであり、これらのサービスの統合と、高齢者が必要なサー

ビスに適切にアクセスできるようにするうえで不可欠である。内在的

能力の複数の領域にわたる詳細な評価の結果と、第5 章から第13 章に

概説されているような介入策の候補として特定された内容は、以下の

点を考慮しながら、包括的な個別化されたケアプランとしてまとめら

れるべきである。ᅳ介入方法は、高齢者本人の目標、内在的能力の低下状況、疾患や危

険因子、そして高齢者がさまざまな活動に従事することを支援する

環境を促進する機会に基づいて合意されるべきである。ᅳ個別化されたケアプランには、プライマリケアで提供される介入と、

必要に応じて専門的治療・介護への紹介が含まれるべきである。ま

た、社会的サービスも含まれるべきであり、サービスが提供される

環境(家庭、地域社会、施設)に適切に合致したものでなければな

らない。ᅳ効果的に包括的ケアを提供するために、継続的かつ定期的なフォ

ローアップと再評価が不可欠である。ᅳ地域に根ざしたサービスも含めるべきであり、地域の関係者が提供

することもできる。3.3.1 個人の価値観に合った到達目標を明確にし、 設定する

ケアマネジャーやケアコーディネーターが中心となり、理想的には医

師や看護師など医療従事者も交えた話し合いによって定められた高齢

者の到達目標が、個別化されたケアプラン作成の出発点であるべきで

ある。医師または看護師がケアマネジャー/ケアコーディネーターの

役割を果たすこともできる。医療従事者は、高齢者(および適切な場

合はその介護者)を自身のケアに関する意思決定に積極的に参画させ

るとともに、高齢者の要望、価値観、嗜好、優先順位を尊重しなけれ

ばならない。このような取り組みにより、医療従事者の高齢者への関

わり方に変革をもたらすことができる。高齢者を支援する多職種チーム(ボックス3.2)にとって、内在的能

力と機能的能力を最大限引き出せる到達目標を1 つに設定することは、

医療・介護とその進捗状況のモニタリングを適切に行う上で有用で

ある。

ボックス3.2 多職種チーム

多職種からなるチームは、高齢者のケアに関わる人々がまとまり、協調的

かつ包括的な取り組みによって、幅広いサービスを提供する。プライマリケ

アにおける多職種チームの構成は、その環境によって異なるが、医師、看

護師、地域の医療従事者、社会福祉士、各種療法士(理学療法士、作業

療法士、言語療法士、心理療法士)、介護者、介護福祉士、薬剤師、ボラ

ンティアなどが含まれる。その地域の医療・社会福祉制度において可能な

範囲内で、医療・介護の提供に最も直接的に関与する少数の医療従事者か

らなる中核となるチームを作り、可能な限り他の職種の従事者に議論に参

加してもらうことが望ましい。多職種チームの構成員が、チームとして協力し合うやり方が重要である。効

果的な働き方を促進するためには、次のようなことが役に立つことがある。

チームの活動を円滑に進める特定のケア・コーディネーターやケース・マネ

ジャーを決めておくこと、知見や懸念事項を共有するために合同のミーティ

ングを開催すること、記録を共有すること、そして包括ケアを受ける本人の

ニーズに応じて多様な職種や専門分野を含めること、などである。

高齢者自身の目標は、ケア計画の中心となるべきものであり、疾病の

直接的な影響を減らすだけでなく、高齢者が最も大切にしていること、

例えば、自立して安全に年を重ねること、個人的な成長を維持すること、

自律性と健康を保ちながら地域社会に参加し貢献すること、などがで

きるようになるための視点も考慮して設定することが望ましい。回復が困難と思われる著しい内在的能力の喪失を複数認める高齢者や、

人生の最終段階にある高齢者を含め、どのような高齢者に対しても、

個別化されたケアプランを作成することができる。医療従事者と高齢

者の話し合いにおいては、「死」や「死にゆくこと」に関連して高齢者

が持つかもしれないあらゆる懸念を考慮し、高齢者が望まない医療や

ケアがあるかどうかを明らかにすることが重要である。予後が限られ

た重篤な疾患を有する高齢者に対しては、予想される疾患の経過の中

で、個人の価値観に合った到達目標を設定するための特別な配慮が必

要である。個別化されたケアプランには、期限付きの具体的な目標を含めるべき

である。中長期的な目標に加え、高齢者のやる気と意欲を維持するた

めに、より早期に達成感や効果を実感できる短期的な目標も盛り込む

ことが推奨される。個人の価値観に合った到達目標の設定方法

高齢者、その家族、介護者(適切な場合)とともに、医療従事者がど

のように個人の価値観に合った到達目標の設定 を行うことができるか、

その例を以下に示す。この計画は、詳細な評価の結果と、それに応じ

て提供されうる介入策に基づくべきである。この取り組みは、地域の

状況に合わせて行うことが望ましい。以下の内容を話し合うことにより到達目標を明確にする。

ᅳ人生のあらゆる場面で、高齢者にとって最も重要なこと。

ᅳ高齢者が人生において持っているいくつかの具体的な目標。

ᅳ健康に関する具体的な目標。

ᅳ短期的(今後3 ヶ月など)および長期的(6 ~12 ヶ月など)な期

間に高齢者がめざしたい3 つの目標。到達目標を設定する―これは、高齢者の要望や本人が捉えている課題

に応じて目標を調整しながら次の内容を話し合う。

ᅳ上記で決めた3 つの到達目標について、具体的にどれを短期的およ

び長期的に取り組みたいのか。

ᅳ到達目標のために現在行っていること。

ᅳ到達目標を達成する上で、理想的かつ可能な標的は何か。到達目標の優先順位付け―高齢者と医療従事者の間で、ケアの優先順

位付けされた到達目標について合意することが、転帰の改善につなが

る。優先順位付けは、以下の内容を話し合うことによって知ることが

できる。

ᅳ自分で、あるいは医療従事者やケアコーディネーターの支援を受け

ながら、短期的・長期的にどの目標に最も意欲的に取り組みたいと

高齢者が思っているのか。出典:Javadi et al; 2018.Health Tapestry (http://healthtapestry.ca) による原文からの引用

3.3.2 包括的な個別化されたケアプランの策定

内在的能力の低下が認められたすべての領域を対象とした包括的な個

別化されたケアプランを策定することが重要である。これは、複数の

能力低下が共通の生理学的要因や行動要因によって生じている場合が

あり、包括的な対応により相乗的な効果が期待できるためである。そ

の結果、介入は内在的能力の複数の領域にわたって有益な結果をもた

らす。いくつかの領域にわたって内在的能力が著しく低下している人の中に

は、より詳細な評価によって、その低下が回復する見込みがないこと

が示唆される場合がある。これは例えば、怪我や病気(脳卒中など)

による障害や、認知症やパーキンソン病などの進行性の病気がある場

合などである。個別化されたケアプランは、経過観察の計画と同様に、

今後の疾患の進行を考慮する必要があり、これは生涯継続して考慮し

続ける必要があるかもしれない。内在的能力の改善・維持に向けた取

り組みと病気の治療、緩和ケア、介護者支援を含む社会的ケアと支援

の提供のバランスは、時間の経過とともに変化していくだろう。個別化されたケアプランの作成には、主に3 つの段取りがある。

1 評価結果を検討し、 内在的能力、 機能的能力、 健康、 ウェル

ビーイングをよりよいものにする機会について話し合う到達目標を設定するための話し合いでは、より詳細な評価の結果と、

内在的能力のさまざまな喪失に対する介入案を検討すべきである。

臨床的な観点からの問題の緊急性、介入内容の成功の可能性、ある

内在的能力の喪失への対処が別の内在的能力の喪失への対処にも影

響を与えるなど、より広い影響、介入による予測される負担、など

を参考にケアプランに含める介入の優先順位を決めることができ、

その際に高齢者が自分にとって最も重要だと感じていることを考慮

することが望ましい。

例えば、筋力トレーニングは移動能

力の低下を予防し対処するための重

要な介入であるが、一方で間接的に

抑うつ症状や認知機能の低下に対し

て保護的な効果があり、転倒予防に

も役立つ。とりうる介入策を決定するためには、医療従事者は、医療的・社会

的な両部門にわたって利用可能なサービスや資源に関する包括的な

知識を必要とする。

2 介入策について合意する

この合意は、インフォームド・コンセントに基づき、高齢者の同意

を得て、高齢者の到達目標、ニーズ、好み、優先事項に沿ったもの

であるべきである。また、セルフケアや自己管理の要素を含め、物

理的および社会的な環境を考慮し、必要性が認識された場合は介護

者支援も組み込むべきである。とりうる介入策は、高齢者とひとつ

ひとつ話し合う必要がある。個別化されたケアプランの内容の例は、

ボックス3.3(p.38)に掲載してある。多くの場合、提案された介入策には、部門や分野を超えた医療従事

者からの意見が必要となる。理想的には、一人のケースマネジャー

またはケアコーディネーターが、ケアプランの評価、作成、実施、

監視に関わる多職種チーム(ボックス3.2、p.35)のまとめ役とな

ることが望ましい。高齢者と介護者、多職種チームの連携は、高齢

者が生活する場所で高齢者のウェルビーイングを維持するために重

要である。

3 ケアプランの仕上げと共有

ケアマネジャーまたはケアコーディネーターと認定された医療従事

者は、合意された介入内容をケアプランの中に文書化し、高齢者の

同意を得て、高齢者本人、その家族、介護者(必要に応じて)、お

よび高齢者のケアに関わる多職種チームと共有すべきである。ケア

プランの中の介入内容に、より高次の医療機関への紹介が必要な場

合は、高齢者に予約の取り方と、医療従事者がその過程をどのよう

に支援できるかについての助言を与えるべきである。ケアプランの

例は巻末の付録に記載されている。

ボックス3.3 個別化されたケアプランの構成要素

ᅳ高齢の優先事項や嗜好に基づいた到達目標。ᅳ健康とウェルビーイングの促進に向けたセルフケアと自己

管理。ᅳ地域に根ざしたサービスと支援。社会的処方は高齢者を地

域のさまざまな医療以外のサービスにつなげ、健康とウェ

ルビーイングの向上に寄与する (ボックス11.1、p.124)。ᅳ内在的能力の低下を予防・管理するための複数の側面から

の一連の介入策。多くのケアプランには、栄養状態を改善し、

複合的な運動を奨励するための介入が含まれる。ᅳ基礎疾患、老年症候群 (転倒、尿失禁など)、心血管疾患を

含む危険因子の管理。ᅳ国ごとのワクチン計画に応じたCOVID-19 や毎年のインフル

エンザ、その他のワクチンを含む定期的なワクチン接種。ᅳ不適切な処方を同定し、薬剤へのアクセス、服薬遵守、服薬

管理上の問題を特定するための薬物療法の見直し。→4.2.4 ᅳ該当する場合には、進行した慢性疾患や生命を脅かす疾患の

管理を行い、必要に応じて緩和ケアを提供する。これにより、

高齢者が意味や尊厳のある生活を継続できるよう支援する

とともに、その権利を守ることを目指す。→4.2.3 ᅳ住宅改修や福祉用具の提供・整備などの環境調整、家族、友

人・地域社会やその他のサービスの助けを借りた社会的支

援、さらに日常生活動作を支援するための身の回りのケアや

介助が含まれる。これらは、自宅、地域社会、ならびに施設 (デ

イセンター、老人ホーム、その他の長期療養施設) において

提供することができる。ᅳ介護者自身との話し合いに基づいた介護者への支援。これ

には、 介護技術やケア方法に関する助言、 介護者自身のセル

フケアの促進、 休息の機会、 心理社会的支援、 経済的支援の

利用法、 死別や喪失に伴う悲嘆 (グリーフ) への支援などが

含まれる。ᅳ必要に応じリハビリテーション、 緩和医療、老年医学的ケア

などの専門的サービスを、 地域の紹介経路を通じたより高次

の医療機関への紹介。ᅳ状態の変化や更なる能力の損失の確認や、 それに応じたケア

内容を調整できるよう、 次回フォローアップの時期をあらか

じめ決定。

3.4 個別化されたケアプランの 実施と監視

個別化されたケアプランで合意された介入を実施するためには、さま

ざまな階層や種類の医療・福祉サービスから集められた多職種チーム

の構成員間の連携と調整、およびケアコーディネーターやケアマネ

ジャーによる統率が不可欠である。このような取り組みにより、介入

による有害事象を含む合併症を早期発見しやすくなり、不測の出来事

や病気、社会的役割や生活状況の変化に伴うあらゆる課題を特定でき

るようになる。また、内在的能力の新たな領域や追加的な領域におけ

る喪失を特定することもできる。定期的な計画の監視は、不必要な緊

急事態を回避し、早期対応を可能にすることで費用を節約するのに役

立つ。また、定期的な経過観察は、高齢者と医療従事者との頻繁な接

触を可能にし、良好な関係を維持するために役に立つ。経過観察の頻度は、必要とされる医療・ケアの強度、提供される介入

の種類、その人の社会的背景に応じて、ケアコーディネーターまたは

ケアマネジャーにより決定され、その頻度に関して高齢者の同意を得

ることが望ましい。ケアコーディネーターまたはケアマネジャーは、

再評価を実施するために予定されているものも含め、すべての予約を

忘れないように高齢者に対して注意喚起するのがよい。高齢者に対す

る経過観察は、対面、電話、ビデオ通話など、さまざまな方法で行う

ことができる。各個人に最も適切な方法は、医療従事者が決定し、高

齢者(および適切な場合は介護者)に同意してもらうべきである。経過観察の手順には以下のようなものが含まれるが、これらに限定さ

れるものではない。ᅳ医療・ケア計画の各手順と介入策がうまくいっていることの確認。

ᅳ介入によって起こりうる有害事象や予期せぬ結果を特定するための

積極的な問い合わせ。

ᅳ基礎評価および/またはより詳細な評価の反復的な実施。変化項目

の記載。

ᅳ介入を実施することによる成果、障壁、合併症のまとめ。

ᅳ変化項目および新たに生じた要望の特定。

ᅳ必要に応じたケアプランの変更。

ケアプランの実施を監視し、高齢者と

ともに定期的に再評価することは、合

意された到達目標を達成するために不

可欠である。

3.5 コミュニケーションの技法

プライマリケアの現場における高齢者の包括的ケア(ICOPE)の手順の

すべての段階において、医療従事者および地域社会の関係者による効

果的なコミュニケーションが、個人の価値観に合った一貫した包括的

なケアを成功させる鍵となる。より詳細な評価を行い、ケアプランを作成する医療従事者は、信頼関

係を築くために、時間をかけて高齢者と適切に関わる必要がある。そ

のためには、 高齢者が困難に感じていることや嗜好、 選択、 到達目標に

ついて率直に打ち明けられるように高齢者に促すような適切な環境が

必要である。高齢者とのコミュニケーションにおいて、 医療従事者や地域社会の関係

者が留意すべき点がいくつかある。そのほとんどは、 すべての人との

会話において有用であるが、 特に保健医療システムにおけるエイジズム

(年齢に基づく偏見や差別) とその影響に関しては留意すべきである。ᅳ高齢者に初めて会うときは、文化的に適切な呼び方を使い、馴れ馴

れしい言葉(英語では ʻdear’ など)は使わないようにする。信頼で

きる人間関係を築いた後、相手にどのように呼ばれるのを希望する

か尋ねてみるのがよい。

ᅳ敬意を払い、年齢差別的な態度や言動を避ける。高齢者の評価(聴

力、認知機能など)を行うことなく、高齢者のコミュニケーション

能力について当然と思ったり、決めつけたりしてはならない(ボッ

クス1.1、p.3)。

ᅳ介護者からの情報収集が必要であったり、有用であったりする場合

は、その状況に配慮し、プライバシーと高齢者の自己決定のバラン

スを考慮する。認知機能の低下など、特定の内在的能力の低下によ

り必要と判断され、かつ法的枠組みに則っている場合に限り、介護

高齢者の話し方や聞き方に気を配る

だけでなく、医療従事者は、ボディ

ランゲージを含む非言語的なコミュ

ニケーション形態や、高齢者とその

場にいる介助者や親族の行動を観

察することの重要性を認識すべきで

ある。者またはその他の人に高齢者の代わりに話してもらうよう依頼する

べきである。

ᅳ高齢者の移動能力の観点から環境を確認し、車椅子利用者を含め、

十分にアクセスしやすい環境であることを確保する。

ᅳ相手から適切な距離をとり、開いた姿勢(訳注:腕や足を組んだり

背中を丸めたりせず、肩を開き手をみせたりすることにより閉鎖的

な印象を与えない姿勢)にて座る。

ᅳ性別に関する配慮が必要となる可能性を考慮し、適切かつ可能であ

れば、同性の医療従事者が対応できるよう提案する。

ᅳ話を始める前に、高齢者にどれくらいの時間話をしたいかを伝え、

途中で話を続けてよいかを確認する。必要に応じて休憩を取ること

も考慮する。

ᅳ質問をするときは、急かさず、話を遮ったり気を散らしたりせず、

相手の目をみながら、共感を示すようにする。適切な場合には、「は

い」「いいえ」で答えられないような形式のオープンクエスチョン

を用い、その人の経験、感情、考え方を共有しやすくなるようにする。

ᅳ高齢者が確実に理解できるように、コミュニケーションの方法や言

葉を工夫する。一度に1 つの話題に限る、一度に多くの情報を与え

ない、短く簡単な単語や文章を使う、ゆっくりはっきり話す、専門

用語を避ける、といった工夫がそれに該当する。

ᅳ時折、高齢者の発言内容を要約したり、特定の点をもう一度確認し

たり、高齢者の気持ちを言葉にして明確にするなど、積極的な傾聴

を実践する。

ᅳ難聴の高齢者とコミュニケーションをとる際には、適切なコミュニ

ケーション方法を用いる。→9.2.1

ᅳ視覚障害のある高齢者とコミュニケーションをとるときは、十分な

明るさを確保し、その人が眼鏡を持参し、使用しているかどうかを

確認し、すべての指示や資料が明瞭で、大きな文字で記載されてい

ることを確認し、録音、図や補助具や支援機器を活用して情報が理

解しやすいよう工夫する。→8.6

ᅳ推奨事項が明確で、高齢者(および必要に応じて介護者)に理解さ

れていることを確認する。推奨事項、処方、今後のスケジュール、

紹介状などを明確に文書化する。

ᅳ虐待やネグレクトの兆候に注意し、観察する。→11.4

プライマリケアにおけるICOPE ケア手順の実施には、地域のさまざま

な医療や介護などの関係者の関与と、職種や機関を超えた協力と調整

が必要である。ICOPE を実施する計画を立てる際には、誰が関与すべ

きか、どのようなサービスが必要で、 どのように提供できるかに焦点を

当て、多くの要因を考慮することが重要である。これらの要因は、プ

ライマリケアのあり方やサービスの使いやすさ、地域社会の関係者の

存在や力など、その地域の状況によって決まる→14.2)。プライマリケ

アの中に専門的なサービスがない場合には、二次・三次の医療機関や、

その他の地域社会サービスに紹介する必要がある。

4 関係者とプライマリケアにおける ICOPEケア手順のための横断的サービス

要点⿟プライマリケアにおけるICOPE ケア手順の導入を成功させるには、医

療・福祉部門と地域社会にわたるさまざまな関係者の関与が必要で

ある。⿟高齢者が主体的に参加することや、介護者が力を発揮できるように支

えることは、ICOPE ケア手順のすべての段階で重要な支援になる。⿟地域の関係者は、高齢者のための包括的ケアを進めるうえで、有意義

に関わり、適切に支援されることが重要である。⿟専門医療機関への紹介が必要な場合は、医療従事者間の調整と協力

が重要である。⿟複数の内在的能力の低下に対応する横断的なサービスと支援は、全

体を見ながら統合的に提供すべきである。

4.1 地域の医療・介護従事者の関与

4.1.1 高齢者の主体的な関与

高齢者がICOPE やより広範な包括的ケアに積極的に関わり、支援を受

けることで、ICOPE の成功に繋がる。また、高齢者自身のエンパワー

メント意識を高め、自己実現にもつながる。この関わりには2 つの形

がある。1 つは、ICOPE ケア手順を通じた高齢者自身の健康と福祉へ

関わること、もう1 つは、より広範な地域や社会へ関わることである。

例えば、高齢者コミュニティ団体などを通じて、地域で健康的に暮ら

すことを支援することである。高齢者に優しい都市や地域は、高齢者

が積極的に社会参加するのに役立つ。高齢者コミュニティ団体が、包

括的ケアを進めるうえでどのように関わることができるかの例をご参

照いただきたい。→ 4.1.3これらを達成するための重要な第一歩は、ケア経路のすべてのステッ

プを地域の状況に適応させる際の重要な原則として、サービスにおけ

る共同デザイン、フィードバックに基づくサービスの改善、意思決定

の共有を優先させることである。ICOPE は、高齢者が自分のケアに主

体的に関わり、自分の希望や目標を表明できる機会を提供することを

重視している。また、地域の身近な仕組みを通して、高齢者への理解

や認識を高める取り組みも必要である。→3.3.1   ケアプランには、高

齢者が主体的に関わるためのセルフケアとセルフマネジメントの 要素

を含めるべきである (ボックス4.1)。キャンペーンを工夫して行うこ

とで、高齢者に対する偏見(エイジズムや虐待など) (ボックス1.1、p.3)

への理解を深めるのにも役立つ。→11.4ボックス4.1 高齢者のセルフケアと自己管理

セルフケアやセルフマネジメントの支援とは、高齢者とその介護

者に対して、健康とウェルビーイングを高め、危険因子を減らし、

病気や合併症を管理・予防し、本来の能力を最大限に引き出して

機能を維持するために必要な情報、スキル、ツールを提供するこ

とである。これは、高齢者が “一人でやっていく” ことを期待されたり、不

合理な要求や過度な要求をされたりすることを意味するものでは

ない。むしろ、医療従事者、家族、その他の介護者と相談し、協

力し合いながら、高齢者自身の自律性とケアを管理する能力を認

めるものである。すべての高齢者は、現在の健康状態や能力に

関係なく、健康や生活習慣についての助言を受けるべきである。

→3.1.3 WHO の加齢のためのモバイルヘルス(mAgeing)イニシアチブは、

セルフケアや自己管理を支援することで、 医療従事者の日常的な

ケアを補完することができる。携帯電話を通じて健康情報、 アド

バイス、 リマインダーを配信することで、 健康的な行動を促し、 高

齢者が本来持っている能力を向上させ、 維持することを支援する。

関連情報

Be healthy, be mobile: A handbook on how to

implement mAgeing. WHO; 2018 (https://iris.who.int/

handle/10665/274576).

Voice and meaningful engagement in the UN Decade of

Healthy Ageing: a discussion paper.

Decade of Healthy Ageing Platform; 2023 (https://www.

decadeofhealthyageing.org/find-knowledge/resources/

publications/detail/voice-and-meaningful-engagement-in-

the-un-decade-of-healthy-ageing-a-discussion-paper).

4.1.2 介護者のエンパワーメントと支援

介護者 (主に女性である場合が多い) は、高齢者のケアや個別のケア

プランの実行を支える重要な役割を担っており、その役割において支

援されるべきである。特に、介護者が質の高いケアを提供できるよう

にするための研修や助言、介護者自身の健康やウェルビーイングを守

るための適切なサポートが求められる。主な支援の例として、レスパ

イトケアの利用、心理的支援、経済的支援などがあげられる。→ 12

これは、介護者が高齢者の場合は特に重要であり、場合によっては

ICOPE の基本的な評価も受けるべきである。

4.1.3 地域社会の関係者を巻き込む

多くのICOPE パイロット・プロジェクト (19) で強調されているよう

に、 地域社会の関係者は高齢者のケアにおいて中心的な役割を果たして

いる。コミュニティ関係者の役割は、その地域の状況、つまり、存在する組

織やインフラの種類、そして人材を含む関係者の重点分野や能力によっ

て変わる。彼らは、高齢者の権利や権限についての理解を深め、高齢

者やその介護者の意見や経験を、プログラムやサービスの計画に反映

できるよう支援することができる。また、変化するニーズに迅速に対

応できるよう、制度やサービスの改善を提案することもできる。地域

の関係者は、高齢者や他の地域関係者が参加できる仕組みを作り、運

営することを支援できる。また、サービス提供者が説明責任を果たす

よう、モニタリングや評価の場での役割も担う。さらに、地域保健医

療従事者を含む地域社会の関係者が、高齢者に対するサービスおよび

支援の直接的な提供に関与する場合は、適切な訓練、支援、監督、お

よび監視が行われることが必要である。

WHO が定義するコミュニティ・エン

ゲージメントとは、「地域の人や関

係者が協力できる信頼関係をつくり、

健康課題に取り組んで健康を向上さ

せるための大切なプロセス」である

(18)。医療制度は、そのパートナー、特に地域組織、ボランティア、介護者

と適切に協力し、支援する責任を負っている。コミュニティの関係者は、

しばしば高齢者と医療従事者の橋渡し役となり、適切なサービス提供

におけるギャップを埋めてくれるが、医療・福祉責任であるサービス

の提供を期待されるべきではない。介護者としてであれ、有給・無給・ボランティアであれ、地域活動に

参加する個人の権利やウェルビーイングが損なわれたり、参加によっ

て不利益を受けたりしてはならない。彼らの健康とウェルビーイング

は守られるべきである。ボックス4.2(p.44)は、地域保健に関わる関

係者のためのセルフケアの助言である。地域の関係者は、それぞれの能力や役割に応じて、ICOPE ケア手順の

各段階を支援することができる(第5 章~第13 章)。具体的な関わり

方には、以下のようなものがある。

ステップ1:基本的評価と地域レベルの介入

例えば、年齢差別と闘い、「正常な老化」に関する固定観念をなくし、

高齢期の健康や権利に関する知識と理解を深める。地域社会の関係者

は、高齢者の参加を促す役割を果たせる。保健従事者は地域団体と協

力して、高齢者クラブや高齢者協会を通じたり、家庭訪問を行ったり

することで、地域へのアウトリーチ活動ができる。基本的な評価の際

には、地域保健の従事者やその他の訓練を受けた地域関係者は、高齢

者一人ひとりに合わせた助言や支援、地域に根ざした保健医療を提供

することができる。→ 3.1.3

ボックス4.2 コミュニティ関係者のためのセルフケアの実践方法

やるべきこと

私生活と仕事の間に境界線を設ける。仕事、家族、自由な時間のバランスをとるために、日課を

設定し、日々の行動を整理するようにしよう。食事や水分補給、睡眠、休養、振り返り、そしてリラック

スする時間を持つようにしよう。定期的に運動を心掛け、アルコールやタバコを控えるなど、

健康的な生活習慣を身につける。自分の感情を自覚し、感情に影響を及ぼす可能性のある状

況を認識するよう努めよう。家族や友人に相談し、サポートを求めよう。同僚とつながり、職場で助け合う方法を見つける。必要な場合は、医療・保健従事者に相談しよう。避けるべきこと

不快に感じることを無理に行わないようにしよう。日常的に過度な労働を避けよう。自分だけで大丈夫、助けは不要だと考えないようにしよう。不幸やつらい気持ちを話すことは、弱さの表れだと思わな

いようにしよう。ステップ2:詳細な評価

詳細な評価はプライマリケア領域の医療従事者が行うべきである。一

方で、コミュニティの関係者は、高齢者の社会的・身体的環境の評価

において医療従事者を支援するだけでなく、高齢者のための交通手段

を提供することで、サービスへのアクセスを確保する役割を果たすこ

とができる。また、評価後には高齢者にフォローアップを行い、評価

結果を理解しているか確認したり、必要に応じて綿密な評価やその後

のフォローの重要性を伝えたりすることも重要である。

ステップ3:個別のケアプラン

ケアプランには社会的ケアや支援を含めるべきであり、これらはコミュ

ニティの関係者によって提供される場合がある。そのため、ケアプラ

ンを作成する際には、地域社会の関係者と関わりを持ち、彼らのサー

ビスを理解することが有益である。また、地域社会の関係者は、地域

社会に根ざした組織、自治体、地元企業や営利団体など、地域で提供

されているサービスや支援を詳細に把握しており、この情報は、医療

従事者やケアマネジャーに提供され、個別のケアプランの作成に役立

てられる。

ステップ4:実施とモニタリング

地域社会の関係者がこのステップにおいて支援できる方法はいくつか

ある。ᅳ通所介護施設、在宅介護サービス、社交的な食事を奨励する「地域

食堂」、配食サービス、家事支援サービスなど、社会的ケアや支援

を組織・管理する。

出典:mhGAP コミュニティ・ツールキット:メンタルヘルス・ギャップ・アクション・プログラム(mhGAP)。WHO; 2019.

ᅳ例えば、高齢者がデジタル技術を使って家族や友人、地域社会との

つながりを保つことを支援することなどを通じて、参加を支援し、

社会的孤立や孤独に陥らないためのグループ運動活動や社会的イベ

ントを企画する。ᅳ高齢者やその介護者のセルフケアやセルフマネジメントを支援する

ための、イベント開催や情報提供キャンペーンを実施する。ᅳ医薬品の配達、交通手段の提供、保健キャンプや予防接種イベント

などのアウトリーチサービスのために、定期的な場所や時間を提供

することで、医療施設へのアクセスを支援する。ᅳ心理社会的ウェルビーイングを支援するために、高齢者やその介護

者向けに、ピアサポートや特定の課題に焦点を当てた支援グループ

を設立・運営し、促進する。ᅳ地域の企業や施設と連絡を取り合い、特定の問題についての認識を

高める。例えば、商店、カフェ、スーパー、コンビニの従業員に対

して、認知機能が低下した人への適切な接し方のヒントを提供した

り、地域のなかで高齢者がトイレを利用しやすいよう依頼すること

が挙げられる。ᅳ経済的支援、地域の配食サービス、家の修繕、掃除、ガーデニング

サービスなど、まざまなサービスや支援の利用方法についての情報

や助言を提供するリソースバンクを構築する。こうした支援は、時

間を確保することが難しい介護者にとって特に重要である。これら

のサービスを活用することで、介護者の時間的負担やそれに伴うス

トレスを軽減でき、介護対象者により集中できると同時に、自身の

休息時間を確保することも可能になる。ᅳICOPE の実施状況を監視し、サービス提供者(非営利・営利を問わ

ず)や政策立案者が、包括的ケアの提供に関して行った公約に責任

を持つよう促す。4.1.4 多職種の医療従事者間の連携と調整

高齢者の包括的ケアを成功裏に提供するためには、さまざまなレベル

や種類の保健・社会ケアに関わる従事者間の連携と調整が不可欠であ

る。→ 3.4 プライマリケアの分野の医療従事者は多くのサービスを提

供でき、専門的なサービスもプライマリケアで受けられる場合がある。

しかし、急性期医療の提供を含む専門的サービスや、社会部門への迅

速なアクセスを可能にする紹介経路を確保するためには、関係者間の

協力が重要である。このような調整や協力は、ケアコーディネーターやケアマネジャーの

指導の下で行われるべきであり、多職種からなるチームによって提供

される(ボックス3.2、p.35)。プライマリケアに従事する医療従事者

だけでは対応が難しい場合には、より専門的な知識や技術を持つ専門

職の支援が必要になる。例えば、老年科医(ボックス4.3)をはじめ、

眼科医、言語聴覚士、心理士、歯科医、リハビリテーション専門職、

緩和ケアの専門家などが含まれる。

ボックス4.3 高齢者医療

高齢者医療の専門家は、急性期の対応から長期的な病状管理に至

るまで、高齢者に対して包括的なケアを提供する上で重要な役割

を担っている。老年医学的ケアは、老年科医によって提供され、

老年看護専門看護師やその他の医療専門家によって支えられてい

る。老年科医(Geriatricians)は、高齢者のケアを専門とする医

師であり、転倒、尿失禁(UI)、褥瘡、せん妄などの老年症候群

を含む高齢者の健康ニーズ、およびそれに伴う社会的影響を評価・

管理する専門知識を持っている。また、多剤併用(ポリファーマ

シー)の管理にも精通している。老年科医と老年看護専門看護師

は、高齢者の自立を支援するために活動しており、多職種チーム

の重要な一員として他の職種をサポートする役割を担っている。

4.2 医療サービスの枠を超えた 統合的な連携

ICOPE ケア手順の提供や統合ケア全般に関わるさまざまな関係

者間の調整や協力と並んで、サービスや部門を超えた連携・統合

が不可欠である。例えば高齢者において、内在的な能力が低下

すると、転倒リスクを高める。したがって、転倒予防のためのサー

ビスや支援は、高齢者が抱えるすべての損失や危険因子に対応

する必要がある。複数の損失や状態に対応するためには、以下

のようなサービスや支援が必要と考えられる (4.2.1 ~4.2.5)。

4.2.1 リハビリテーション・サービス

リハビリテーションとは、身体機能・身体構造・活動といった

「機能」を最適化し、痛みを緩和し、障害を軽減することを目的

として行われる一連の介入である。これにより、回復期間の短縮、

急性および慢性疾患に伴う合併症の予防、内在的能力や機能の

向上に効果がある。リハビリテーションのための介入には、治

療技術や処置、エクササイズやトレーニング(例:筋力強化エ

クササイズ、認知トレーニング、呼吸エクササイズ、日常生活

活動 [ADL] のトレーニング、社会的・コミュニケーションスキ

ルの向上など)、補助用具の提供や使い方の指導、さらには環境

の改善などが含まれる。リハビリテーションの介入には、健康

状態や自己管理エクササイズに関する教育・助言の提供に加え、

ケアに関わる技術や作業について、介護者や家族を対象とした

トレーニングなど、自己管理スキルへの支援も含まれる。

さまざまな医療・福祉サービスを統

合して提供する必要があるが、高齢

者の全体的なニーズに対応する方法

であり、個々の能力や特定の機能の

喪失だけに対処するものではない。リハビリテーション・サービスは通常、リハビリテーション看護師や

医師、心理学者、作業療法士、理学療法士など、さまざまな医療専門

家によって提供される。

しかし、プライマリケア施設の医療従事者も、一定のリハビリテーショ

ン介入を提供できるよう訓練を受けることができる。教育や助言、動

機付け、コーチング、そして継続的なサポートを通じて、利用者の自

立と主体性を高めることが重要である。また、リハビリテーションを

提供する際には、発生し得るあらゆる問題に対応できるよう、安全面

への十分な配慮が求められる。リハビリテーション介入は、病気や危険因子による内在的能力の低下

に対応し、高齢者の社会的・身体的環境を支えるために必要となる場

合がある。WHO の「リハビリテーション介入パッケージ」では、リハ

ビリテーション介入について、必要となる人材、補助用具、機器、消

耗品に関する情報とともに概要が示されている。内在的能力の各領域

における例としては、以下のようなものがある。ᅳ認知機能の低下:リハビリテーション介入は、特定の認知機能を改

善し、低下した認知機能を補うことを目的としており、さまざまな

手法が用いられる。例えば、記憶補助具やピル・オーガナイザーな

どの補助用品を使って記憶を刺激することができる。また、認知刺

激療法、認知行動療法(CBT)、認知トレーニングは、医療機関の

体制にもよるが、リハビリテーション・サービスの一環として心理

士や作業療法士によって提供されることが多い。→  5 ᅳ運動能力に制限がある場合:リハビリテーション介入は、ガイド付

きのエクササイズやトレーニングを中心に行われるが、日常生活に

適した運動を自ら開始・継続する方法についての助言も含まれる。

提供された介入内容やその進捗状況を定期的に確認することが重要

である。介入は、変形性関節症、骨粗鬆症、サルコペニアなどに伴

う関節や筋肉の機能、筋力、関連する痛みや腫れを対象に実施でき

る。また、運動機能が制限されている人に対しては、栄養介入も重

要な要素として含めることができる。→  6

ᅳ嚥下障害(嚥下困難)による低栄養:リハビリテーション介入には、

姿勢法、声門上嚥下法、呼気筋強化運動などのさまざまな手技およ

び運動の指導および訓練が含まれる。これらの介入は、食物の摂取

や咀嚼、唾液の分泌および嚥下機能などの改善を目的とする。これ

らの手技は繰り返し練習することが重要で、可能であれば本人が自

己練習として継続できるようにする。→  7 ᅳ視覚障害:リハビリテーション介入には、眼鏡や補助用具などの光

学的・非光学的・電子的補助製品の提供、生活環境の改善に関する

助言、方向感覚や移動能力の訓練、視覚技能のトレーニング、さら

に心理的サポートなどが含まれる。→  8 ᅳ難聴:リハビリテーション介入には、補聴器や補助具の提供および

使用訓練が含まれる。また、知覚能力の向上やコミュニケーション・

言語能力の発達を目的とした言語療法も行われる。さらに、手話や

その他の感覚代替手段の使用訓練(音声読み上げ、点字、手話によ

るコミュニケーションなど)も介入に含まれることが多い。これら

の介入は、主に言語聴覚士によって提供される。→  9

関連情報

WHO’s Package of interventions for rehabilitation.

WHO; 2023 (https://iris.who.int/handle/10665/370502).

Module 2: Musculoskeletal conditions

(https://iris.who.int/handle/10665/370503).

Module 3: Neurological conditions

(https://iris.who.int/handle/10665/370504).

Module 6: Sensory conditions.

(https://iris.who.int/handle/10665/370508).

ining in assistive products (TAP). TAP; 2024

(https://www.gate-tap.org/). 4.2.2 アシスト製品

補助具(支援用具やアシスティブデバイスとも呼ばれる)には、歩行器、

食事・飲み物の補助具、眼鏡、ピル・オーガナイザー、失禁用品、記

憶支援機器、補聴器などがある。これらは、内在的能力の低下や関連

する病気、高齢者の生活環境への対応に役立ち、日常生活の機能を維持・

改善して自立を支えることができる。

さらに、糖尿病用の靴や褥瘡予防マットレスなど、二次的な合併症を

防ぐために使われたり、介護者の負担を減らす効果もある。適切な支援製品は、訓練を受けた保健従事者と相談の上、何が必要か

を判断するべきである。高齢者が確実にこれらの製品を使用できるよ

うにするためには、差別に基づく補助具への偏見やスティグマを考慮

し、必要に応じてそれを克服することが求められる。一方で、不要な

使用は依存を招き、自立性を低下させる可能性がある。補助具の適切な使用を確保するためには、以下のサービス提供のステッ

プが必要である。1.利用者のニーズに最も適した製品を選定する。

2.利用者に合うように製品を調整・装着する。

3 利用者(および介護者)に対して、製品の使い方やお手入れ方法

を指導する。

4 利用者のニーズの変化を定期的に確認し、必要に応じてメンテナ

ンスや修理を行う。支援製品は、適切な能力を持つ職員によって、医療部門および/また

は社会部門から提供されることがある。ここでいう職員とは、補助具

の提供や支援に関わる訓練を受けた医療・保健従事者を指す。

例えば、補聴器は保健従事者が提供することが多い一方、ソーシャル

ケア部門はオーディオループの設置や管理を担当する場合がある。車

椅子、杖、歩行補助器は通常、医療システムによって提供される。

ソーシャル・サービスによって。各部門が提供する補助具の種類は、

国ごとの制度によって異なる。高齢者本人とその介護者には、補助具

の種類、入手場所(居住地域に応じた情報)、使用方法やお手入れ方法

について、適切に情報が提供されることが重要である。簡単な補助具であれば、プライマリケアの医療従事者も、追加の訓練

を受けることで提供できる場合がある。これにより、さまざまな専門

サービスを何度も受診する必要が減る。WHO の「Training in Assistive

Products(TAP)」は、医療従事者がさまざまな簡単な補助具を識別し、

提供できるよう支援するためのトレーニングツールである。このオン

ラインリソースは、視覚、聴覚、認知、コミュニケーション、移動、

セルフケア(身の回りの世話)の6 つの領域ごとに構成されたトレー

ニングモジュールを提供している。内在的能力のさまざまな領域を支援する製品の例は、各章の「社会的・

身体的環境」の項目で紹介されている。

4.2.3 緩和ケア

緩和ケアとは、生命を脅かす病気に直面している患者とその家族の生

活の質を向上させ、可能な限り積極的に生活できるよう支援するアプ

ローチである。身体的、心理社会的、精神的な苦痛やその他の問題を

早期に発見・評価・治療することで、苦痛を予防し、和らげることを

目的とする。また、患者の闘病中や死別時に、家族が感情的、社会的、

精神的苦痛に対処できるよう支援するサービスも含まれる。緩和ケアは、高齢者の自宅を含むプライマリケアにおいて、多職種チー

ムが高齢者のニーズや嗜好に応じて提供すべきである。症状緩和や治

療的ケアと並行して、包括的なアプローチで提供されることが望まし

い。すべての医療従事者は、症状を管理し、必要な緩和ケア薬(モル

ヒネやその他のオピオイドを含む)を処方し、個別化されたケアプラ

ンに緩和ケアを組み込むための基本的なスキルを身につけるべきであ

る。さらに、専門的な緩和ケアが利用可能であれば、複雑な痛みやそ

の他の症状を管理し、多面的な苦痛にも対応できる。アドバンス・ケア・プランニング(ACP)は、日常的な医療実践の一

部として位置付けられるべきである。本人の意思決定を支援する人(代

理意思決定者)の指名や、将来の医療に関する本人の希望についての

話し合いと記録は重要である。これらの話し合いでは、療養や最期を

迎える場所(自宅や介護施設など)、入院や高度医療の選択(生命維持

効果が期待される一方で、負担や苦痛を伴う可能性のある医療行為を

含む)、宗教的・精神的実践、そして死に際しての実務的事項について

も扱うべきである。特に認知能力やコミュニケーション能力の著しい低下が予想される高

齢者では、エンドオブライフ時期のケアについて早期に話し合い、意

思決定を行うことが不可欠である。こうした話し合いは、死や死に対

する個人的・文化的な認識や態度、緩和ケアの内容やその恩恵に関す

る理解を踏まえ、慎重かつ繊細な方法で実施されるべきである。

関連情報

Palliative care: symptom management and end-

of-life care. WHO; 2004 (https://iris.who.int/

handle/10665/68535).

WHO guidelines for the pharmacological and

radiotherapy management of cancer pain in adults

and adolescents. WHO; 2018 (https://iris.who.int/

handle/10665/279700).

Integrating palliative care and symptom relief into

primary health care. WHO; 2018 (https://iris.who.int/

handle/10665/274559).

4.2.4 不適切な投薬とポリファーマシー

複数の疾患を抱える高齢者では、薬物動態や薬力学の変化が現れやす

い。腎機能や肝機能など臓器系に影響を及ぼす生理的老化に伴い、薬

物による有害リスクも増大する。最小のリスクで最大の効果を得るた

めには、薬物が個々の患者に適していることを確認することが不可欠

である。不適切な薬物使用とは、以下のいずれかの理由で、もはや必要でない、

または不要な薬が処方されている場合を指す。ᅳエビデンスに基づく適応がない、既に適応が失効している、または

投与量が不必要に多い場合ᅳ薬が治療目的を十分に達成できない場合ᅳ1 種類または複数の薬の組み合わせにより、副作用が生じる、また

は生じるリスクがある場合ᅳ患者が意図した通りに薬を服用する意思がない、または服用できな

い場合

ポリファーマシーとは一般的に、市販薬、処方薬、伝統薬、補完薬を

含む5 種類以上の医薬品を日常的に使用することを指す。このような

多剤併用は、薬物による有害反応と関連する可能性があり、健康への

悪影響リスクを高めるほか、潜在的に回避可能な機能低下や緊急入院

を引き起こすことがある。断片的なケアを受けている高齢者や、最近入院した高齢者(ケアの移

行期)、そして複数の疾患を抱える高齢者は、ポリファーマシーや不適

切な薬物使用のリスクが高くなる。そのことは、包括的かつ個別性の

高いケアの重要性を示している。服薬レビュー(medication review)とは、患者の服用薬を体系的に評

価し、使用の最適化と健康成果の改善を目的としたプロセスである。

不適切な薬物使用やポリファーマシーは、個人の内在的能力の複数の

領域にわたる機能低下に寄与する可能性があるため、詳細な評価には

服薬レビューが含まれるべきである。リスクは、不要または効果のな

い薬、同一成分を含む重複薬を中止し、薬の継続が必要な場合は代替

薬に置き換えることで軽減できる(ボックス4.4、p.50)。

地域の関係者は、不適切な薬剤の使用に対処し、治療を継続でき

るようサポートする役割を果たすことができる。地域の保健医療

従事者は、地域の薬剤師と協力し、地域の規制に沿って高齢者が

必要な薬を確実に受け取れるようにする。また、高齢者が正しく

薬を服用できるよう支援し、鎮痛剤を含む薬剤の安全な使用に関

する地域レベルの教育と啓発キャンペーンを実施する。

関連情報

Medication safety in polypharmacy: technical report.

WHO; 2019 (https://iris.who.int/handle/10665/325454).

4.2.5 転倒予防

内在的能力のいずれかの領域の低下は、転倒リスクを高める可能性が

ある。また、身体的環境や作業・活動の方法も要因となりうる。したがっ

て、内在的能力と転倒リスクの両方に対処する介入を検討することが

重要である。

転倒リスクを軽減し予防する取り組みにおいては、環境要因の評価が

必要である。訓練を受けた保健従事者であれば、転倒リスクの評価を

実施できる。家庭訪問が困難な場合には、高齢者や介護者に対し、家

庭内の危険要因を特定し、安全な環境を整えるための一般的な指導を

行うことが可能である。

ボックス4.4  適切な薬物処方と投薬ミスの防止方法

ᅳ市販薬や伝統薬(漢方など)、補完薬、ハーブ薬、効果がなく中止された薬や副作用のため中止さ

れた薬を含め、完全な服薬歴を把握する。ᅳ薬が内在的能力(intrinsic capacity)に悪影響を及ぼす可能性があるかを考慮する。ᅳ診断が確定する前に処方することは避ける。ただし、重度の急性疼痛の場合は例外とする。ᅳ適切な場合は、まず非薬物療法を試みる。ᅳ薬の定期的なレビューを行う。特に、重大な健康イベントや入院後(ケア移行期)、新しい薬を処方

する前には必ず確認する。ᅳ薬の有害作用、副作用、相互作用、毒性をモニターする。ᅳ1 種類の薬で複数の疾患を治療できる場合は試みる(例:抗うつ薬で気分改善と睡眠障害の管理)

とともに、減薬の機会を探す。ᅳお薬手帳を提供し、ピル・オーガナイザー(服薬補助具:お薬カレンダーなど)を利用できるようにする。ᅳ高齢者および介護者に対して、各薬の服用方法、潜在的副作用の症状、医療従事者に連絡すべき

タイミング、有効期限の確認の重要性を教育する。ᅳ新たな症状が現れた場合は、それが副作用の結果であるかどうかを確認する。ᅳ高齢者が読み書きに困難を抱えている場合は、図や視覚的補助を用いて説明し、聴力の低下などコ

ミュニケーションや理解に影響する要素にも注意する。注:安全に投薬を中止できるかどうか疑わしい場合は、 知識のある適切な医療従事者 (薬剤師、老年病専門医など) に相談する。転倒リスクの完全な評価には以下が含まれる。

ᅳ転倒の既往歴を把握する際には、転倒時に行っていた活動内容も含め

て記録する。ᅳ以下の評価を行う。

―	内在的能力:筋肉・関節機能、歩行、バランス、柔軟性を含む

運動能力、視力、認知機能―	心血管系および神経系の状態―	尿意切迫や失禁、夜間排尿―	足の問題:糖尿病や関節炎などの基礎疾患による足の変形や末

梢神経障害を含む―	転倒恐怖ᅳ家庭内および住環境の物理的要因を評価し、潜在的な危険箇所を特

定する。ᅳ精神作用薬などの服薬状況を確認する。一部の人々は、失神(意識消失)、てんかん、パーキンソン病などの神

経疾患に対する追加評価や管理が必要となる場合がある。転倒リスク

の包括的な評価と管理には、専門的な知識が求められる。転倒リスクは、以下の方法で軽減できる。ᅳ太極拳のようなマルチモーダルな運動を通じて、高齢者のバランスと

コーディネーションを改善する。ᅳ家庭内改修の必要性を特定し、住環境を適切に調整する。内在的能

力の低下の具体的内容が、どの環境調整が最も重要かを判断する指

標となる。ᅳ視覚障害に対する眼鏡や、適切な履物などの補助具の必要性を評価

し、必要に応じて専門家への紹介や処方を行う。高齢者には、室内

ではスリッポン型の履物ではなく、かかとのある丈夫な靴の着用を推

奨する。

これには、散らかった物を減らす、ほつれた敷物や滑りやすい床面やカバーを取り

除く、床や段差の段差を滑らかにする、家具やその他の硬い物を移動して広くて邪

魔にならない通常の歩行経路を作る、照明やトイレへのアクセス (特に夜間) を改

善する、階段に手すりを付ける、浴室に手すりを付ける、などが含まれる。正面玄

関にスロープを付ければ、車椅子を使う人も昇り降りが困難な人も楽になる。

ᅳ不適切な薬物を特定し、不要または有害な薬の中止を目的とした服薬

レビューを行う。ᅳ視覚障害のある高齢者の生活や余暇活動をより安全かつ容易にし、転

倒リスクを低減するために、住宅や日常生活の行動範囲に特別な改修

や調整を行う。→ 8.6.2 ―	照明の改善:十分な照明は特に近見視力に重要である。廊下、

階段、食器棚、狭く暗い場所には照明を設置し、直接光が当た

るようにする。光は人の横方向から当てるのが望ましく、影が

できないように配慮する。―	まぶしさの軽減:一般的には明るい照明が望ましいが、太陽光

や強い照明がまぶしく感じる人もいるため、調整が必要である。―	コントラストの活用:物や間にコントラストをつけることで、

見やすく、見つけやすく、回避しやすくなる。具体例としては

以下が挙げられる:段差の縁にコントラストの強い印を付け

る(特に片目しか見えない場合)、食べ物が目立つように皿の色

を工夫する、字を書くときは黒いペンを使用する、家庭用品や

台所用品の柄に色をつけて視認性を高め、 安全性を向上させる

(例:包丁の柄に明るい色の粘着テープを巻く、ペンキで塗る)。医療保健従事者は、住宅や高齢者に配慮した取り組みに関連して注意

すべき点について助言することができる。地域社会の関係者は、エイジフレンドリーな家庭プログラムや地

域マッピング、監査といった取り組みを通じて、家庭内外の高齢

者に優しい環境づくりを支援できる可能性がある。具体的には、

緑地、ベンチ、公衆トイレへのアクセス、地域サービスの状況な

どを評価・記録することが挙げられる。

歩道に侵入した生い茂った潅木や草、倒れた木や石などの障害物、

小道の穴などの問題箇所をマッピングすることで、高齢者クラブ

や地域協会などの関係者が、自治体に対して修繕や維持管理の徹

底を求める際に活用できる情報を提供できる。

さらに、適切な訓練や支援、補償が提供されれば、地域社会の関

係者は自治体と協力して、これらの作業を実施することが可能で

ある。

関連情報

Step safely: strategies for preventing and managing falls

across the life-course. WHO; 2012 (https://iris.who.int/

handle/10665/340962).

Integrated care for older people (ICOPE) implementation

pilot programme: Findings from the 'ready' phase. WHO;

2022 (https://iris.who.int/handle/10665/353553).

Global Database of Age-friendly Practices. WHO; 2024

(https://extranet.who.int/agefriendlyworld/age-friendly-

practices/).

WHO Global Network for Age-friendly Cities and

Communities. WHO; 2024 (https://extranet.who.int/

agefriendlyworld/who-network/).

認知機能認知機能低下に対するケア手順

認知機能の低下は、人によって現れ方が異なり、もの忘れの増加、注

意力の低下、言語障害、判断力の変化、問題解決能力の低下などがあ

る。認知機能低下は、難聴や、うつ病、高血圧、糖尿病と関連している。

認知機能低下のリスクを高める他の要因としては、運動不足、社会的

孤立、低学歴などが挙げられる。認知機能の低下は、一般的に気分、感情コントロール、行動、意欲の

変化を伴い、その人が置かれた環境で効果的に機能する能力を妨げ始

めたときに最大の懸念となる (=認知症)。認知機能低下は、本人だけ

でなく、その介護者、家族、社会全体に、身体的、心理的、社会的、

および経済的影響を及ぼす。認知機能の低下や認知症は正常な老化の

一部ではなく、多くの人は高齢になっても認知機能の低下や認知症を

経験することはない。2019 年における60 歳以上の認知症推定有病率

は、東南アジアの2.9%からヨーロッパにおける6.5%まで、地域によっ

てばらつきがある。世界の有病率は年齢とともに急速に上昇し、60 ~

64 歳の1.1%から、90 歳以上では35.9%に達する (20)。要点

◦	 地域の保健専門職は、一連の質問を使って認知機能低下の基本的な

評価を行うことができる。◦	 身体的運動、認知的刺激、社会参加など、健康的な生活習慣を促進

することは、認知機能が低下している人を含め、脳の健康を最適化

することができる。◦	 認知機能が低下した人や認知症の人の介護者は、患者への適切なケ

アを提供するための助言を必要としているだけでなく、介護者自身

の健康やウェルビーイングを支えるための助言を必要としている。◦	 認知症の人には、よりその人に合った、あるいはテーラーメイドの

アプローチが必要である。◦	 地域社会の関係者は、認知機能低下に関する地域社会の認識を高め、

認知機能低下や認知症の人々がスティグマや差別に会わないように

すべきで、彼らの権利や尊厳が守られるようにすべきである。また、

認知機能が低下した人々が社会的なつながりを維持できるように支

援する。

5

A

C B

認知機能

認知機能低下に対するケア手順5評  価

(基本)

→3.1問題なし

問題あり結果に関係なく:

●	 認知機能低下のリスクを軽減するための

戦略を含む、健康と生活習慣に関する

助言を提供する→5.1

●	 定期的な基本的評価の実施●	 身体運動、認知刺激、家族および

介護者への助言→5.2

●	 プライマリケアに紹介する

評  価

(詳細)

A、 B、 C

ケアプラン

を作る実施とモニタリング

最初に、潜在的な原因の同定と治療( B◆参照)評価認知機能  i 1

認知機能低下が考えられない場合●	 認知機能低下のリスクを減らすため

の健康と生活習慣に関する助言の提供

→5.1

認知機能低下が考えられる場合●	 身体運動→6.1

●	 以下の提供→5.4

◦認知刺激療法

◦認知トレーニング

◦認知行動療法

●	 認知機能の低下が自律性や自立性に影響する場合、

mhGAP 介入ガイド(認知症)を参照。

https://iris.who.int/handle/10665/250239

評価病気と危険因子について

◆	 譫妄(せんもう)

◆	 不適切な投薬

◆	 脳血管疾患

◦ 心血管疾患

◦ 尿失禁●	 介入の可能性を検討する  i 2

評価社会的・身体的環境

◦ 社会的ケア (日常生活の維持) とサポートの必要性

◦ 補助器具の必要性(記憶補助器具など)

◦ 介護者の支援ニーズ●	 介入の可能性を検討する  i 3

A、 B、 C の結果を考慮し、介入策を統合する再評価

表5.1 プライマリケアで使用する簡単な認知評価ツールの例

ツール/ テスト利点不利な点時間

ミニコグ

https://mini-cog.com/download-the-mini-cog-instrument/短い;言語的、教育的、人種的バイアスを最小限に抑える;スクリーニングとして利用可異なる単語リストの使用は採点に影響する可能性がある2 ~4 分

モントリオール認知評価 (MoCA) https://mocacognition.com/paper/軽度認知障害を識別できる、さまざまな言語 (母国語) で利用可能教育的・文化的なバイアス;発表データが少ない;そしてトレーニングと

コストの問題(著作権など) 10 ~15 分

ミニ・メンタル・ステート検査 (MMSE)

https://www.parinc.com/products/ pkey/237広く使用され、 研究されている年齢や文化的なバイアス、天井効果、トレーニングやコストの問題 (著作権など) 7 ~10 分

一般開業医による認知機能評価(GPCOG)

http://gpcog.com.au/index/downloads文化的・教育的バイアスが最小限;多言語で利用可能情報提供者の報告を得るのは難しいかもしれない5 ~6 分

ローランド・ユニバーサル認知症評価尺度 (RUDAS) https://www.dementia.org.au/ professionals/ assessment-and-diagnosisdementia/rowland- universal-dementiaassessment-scale-rudas言語的、教育的、社会文化的バイアスを最小限に抑える限られた公表データ10 分

専門知識とトレーニングの必要性

◦複数の疾患やせん妄を抱え、社会的に孤立しているなどの

社会的背景を持つ人々の管理はより包括的なアプローチを

必要とする

◦歩き回る、無気力(興味がなさそうに見える)、興奮、攻撃性、

妄想、幻覚など、認知症に伴う行動や心理的症状の管理

◦認知行動療法の提供(5.4.3)

i 1  認知の評価→5.3認知能力の詳細な評価には、その国で検証されたツールを用い

るべきである。表5.1 にプライマリケアの現場における認知機

能評価の選択肢を挙げる。

認知症とは何か?

認知症は、脳の変化による慢性かつ進行性の症候群である。ア

ルツハイマー病が最も一般的だが、認知症はさまざまな病気や

脳への傷害によって引き起こされる。認知症になると、認知機

能が低下し、洗濯、衣服の着脱、食事、身の回りの衛生に加えて、

お金の管理、家庭内での役割、家事などの日常生活に必要な記

憶や技能に支障をきたす。その他の一般的な症状としては、感

情コントロールの低下、社会的行動の劣化、意欲の低下がある。i 3  社会的・身体的環境への介入→5.6

社会的ケアとサポートの●	 社会参加と日常生活のルーティンを維持できるようにする (5.6.1)必要性●	 日常生活活動における身の回りの世話と支援を行う (11.6)

●自宅および自宅周辺における転倒のリスクを特定し、管理する (4.2.5)

介助用品の必要性●	 記憶補助具(メモ、リマインダー、カレンダー)に関する指導を行う(5.6.2)

介助者のサポートの●	 認知機能が低下した高齢者をどのようにサポートするかについての必要性助言 (5.2.3) やトレーニングを提供し、介護者自身のウェルビーイングのための支援 (12.4) を行う

i 2  疾病と危険因子への介入→5.5せん妄●原因(重度の脱水、感染、薬剤性、電解質代謝異常)を特定し、治療する(5.5.1)

不適切な投薬●投与薬物を見直し、中止または代替薬を処方する(5.5.2)

脳血管と心血管疾患●疾病の管理と危険因子の低減(5.5.3、5.5.4)

尿失禁●尿失禁ケア手順を参照→ 13

5.1 認知機能低下のリスクを減らす ための健康と生活習慣の助言

地域医療従事者や地域の関係者は、高齢者やその介護者に、認知機能

低下のリスクを減らすために、健康や生活習慣に関する助言や、戦略

を提供することができる。

また、より一般的な助言を並行して提供する。→ 3.1.3 この助言は、

認知機能が低下している人々にも有効であり、 さらなる認知機能低下の

予防も可能かもしれない。また、 認知機能が低下している人々には、特

定の的を絞った助言も有用であるかもしれない。すべての高齢者にとって、重要なことᅳ心血管病の危険因子を管理する。ᅳ記憶力を向上させるために、反復練習による認知トレーニングを行う。ᅳ読書、ゲーム、何か新しいことを学ぶ、音楽を演奏するなど、一人で

行う認知刺激活動を定期的に行う。ᅳ社会的に活動し、地域社会と関わる(例:子供や孫との交流、趣味

の実践、ニュースや時事問題を聞いたり議論したりする)。ᅳ難聴とうつ病の管理。→  9 10認知機能が低下している (可能性のある) 高齢者にとって、

重要なことᅳ現在の状態、利用可能な治療や、サポートを理解する。情報は、一対一の会話、グループミーティングやディスカッション、

啓発キャンペーンなどを通じて提供することができる。このような広

範なキャンペーンは、認知機能低下にまつわる広く抱かれがちな誤解

に挑戦する上で重要である。コミュニティは、認知機能低下は「加齢

の正常な一部」ではないことを理解し、認知機能低下を「罰」や「魔

女信仰」とみなす有害な文化的信念や、その結果、起こりうるスティ

グマや虐待に取り組むよう教育される必要がある。スティグマと差別

は、認知症が本人、介護者、家族、地域社会に与える心理的、社会的、

感情的、経済的な影響をさらに大きくする。

5.2 認知機能低下に対応する 地域に根ざした保健医療

基本的なICOPE 評価によって認知機能が低下している可能性があると

判断されたものの、詳細な評価がすぐにはできない場合、地域の医療

従事者や地域の関係者は、身体運動や認知刺激の支援や、家族への助

言を提供することができる。

5.2.1 身体運動

身体を活発に動かすことは、さらなる認知機能低下のリスクを軽減す

る可能性がある。適度な強度の有酸素運動や、太極拳のようなバラン

スと筋力の強化運動など、さまざまな身体運動は、認知機能や日常生

活機能にプラスの効果をもたらす(21) (22) (23)。地域の関係者は、運

動プログラムを設定・運営し、これらのプログラムを利用しやすく、

手ごろな価格にすることで、高齢者が身体運動(週3 ~4 回、30 ~45

分、12 週間以上)を行うことを支援することができる。→ 6.1

5.2.2 認知刺激

訓練を受ければ、地域の保健従事者や他の地域の関係者は、認知刺激

を通して高齢者をサポートすることができる。地域社会の環境と能力

に応じて、ラインダンスのグループやチェスクラブ、語学教室を組織

するなど、正式なものからカジュアルなものまで、個人セッションや

グループセッションを組織することができる。グループのメンバーが

共通の目的をもっていれば、グループで活動することは効率的である。

5.2.3 家族や介護者への助言

家族や介護者に日常生活における実践的な助言を提供することは、認

知機能が低下した高齢者の介護を支援する上で役に立つかもしれない。ᅳ予定を書き留め、リマインダーを設定し、その予定と1 日の仕事の順

番を書いたカレンダーを冷蔵庫や壁に貼ることで、高齢者をサポート

する。ᅳ認知機能が低下した高齢者の社会的ケアのニーズを、日常生活動作

の対処プラン作成を含めて支援する。ᅳ日付、直近の地域行事、訪問者の名前、天気、家族の近況など、オ

リエンテーションのための情報を提供する。ᅳ友人や家族との自宅や地域での会合や活動を奨励し、手配する。ᅳ転倒や怪我のリスクを減らすため、家を保全し、維持する。→ 4.2.5 ᅳトイレ、寝室、勝手口など、本人が自分で行きたい場所を見つけやす

いように、家の中にサイン (印) を貼る。ᅳ社会的活動を手配し、参加する (本人の能力に応じて)。→  9 10 ᅳ自分がケアをしている認知機能の低下している人の病状の性質、可能

な治療の選択肢や支援について学び、理解する。ᅳケアをする介護者本人の健康とウェルビーイングにも気を配ることの重

要性を理解する。→ 12

関連情報

Risk reduction of cognitive decline and

dementia: WHO guidelines. WHO; 2019

(https://iris.who.int/handle/10665/312180).

Field test version: mhGAP community toolkit: Mental

Health Gap Action Programme (mhGAP). WHO; 2019

(https://iris.who.int/handle/10665/328742). Towards a dementia inclusive society: WHO toolkit for

dementia-friendly initiatives. WHO; 2021

(https://iris.who.int/handle/10665/343780).

5.3 認知機能の評価

認知機能とは、思考に関連するプロセスであり、推論、記憶、判断、

問題解決、計画を含む。認知に関する診断テストの前に重要なステッ

プは、可逆的な原因がないかを明らかにし、あれば、それを治療する

ことである(◆)。→ 5.5認知機能低下の基本的な評価や診断に用いられるほとんどすべての標

準的な認知機能評価は、最低限の教育を受けていることを前提として

いる (表5.1、p.55)。教育水準が低かったり、読み書きができなかった

りすると、認知評価は限定的なことがある(24) (25)。使用する言語や

社会経済的地位など、その他の社会文化的要因も評価の効率に影響を

与えうる。これらの要因を考慮し、必要な場合には面接や臨床的判断

を代わりに用いるべきである。このような人々には、脳の健康を促進

するため、成人向け識字教育プログラム (利用可能な場合) への参加が

強く推奨される。ケア手順は、詳細な認知評価の結果に基づいて、2 つの異なる進むべき

道を概説している。認知機能が正常と評価された人でも、やはり病気

や危険因子、社会的・身体的環境について評価されるべきである。認知機能が低下している人は、日常生活活動(ADL)および手段的日

常生活活動(IADL)についても評価されるべきである。移動能力の制

限、難聴、抑うつ症状など、内在的な他の関連領域に関する基本的な

評価もなされるべきで、必要であれば詳細な検討も行うべきである。

→ 9 10 6この情報は他の内在的能力の喪失も考慮に入れた社会的

ケアと支援の、個別的なケア計画を立てることが重要である。→ 11 5.4 認知機能の低下を管理する

認知機能低下を管理するための介入は、他の身体機能への介入ととも

に、基礎疾患 (CVD など) やせん妄などの症状、危険因子を考慮した包

括的な個別化ケアプランの一部として提供されるべきである。認知症の人に対しては、より具体的で、的を絞った、あるいはオーダー

メイドのアプローチが適切である。複数の関連疾患の存在や、せん妄

があったり、徘徊、無気力、いらいら、攻撃性、妄想、幻覚などの行

動心理症状がある場合には、より専門的な知識を持つ人へ紹介する必

要があるかもしれない。地域で提供できる運動や認知刺激に加えて、認知機能低下を管理する

方法は他にも複数ある。認知刺激療法、認知訓練、CBT (認知行動療

法) やリハビリテーションサービスへの紹介 (→ 4.2.1) は、WHO メン

タルヘルス・ギャップ・アクション・プログラム (mhGAP) や精神障害、

神経障害、薬物使用障害に対するガイドラインに沿って考慮されるべ

きである。このような介入は心理士や作業療法士が行うことが多いが、

プライマリケア施設においても、訓練を受けた保健師が監督の下で行

うこともできる。専門家への紹介については、地域のプロトコルを適

用すべきである。認知症の診断なしに、抗認知症薬を処方することは推奨されない。医

療従事者は、診断の確定と抗認知症薬の処方の為のモニタリングにつ

いて、訓練され、監督される必要がある。

5.4.1 認知刺激療法

認知刺激療法には、現実 (の場所や時間) のオリエンテーション、検証、

回想などさまざまな方法がある。

標準的なグループ・アプローチでは、複数の認知機能を同時に刺激す

ることで社会的相互作用を重視し、1 回約45 分を週2回、テーマ別セッ

ションを最大14 回、実施する。

通常、セッションは、ファシリテーターの指導の下、認知機能を使わ

ないウォームアップ活動から始まり、現実のオリエンテーション(例

えば、場所、日付、時間などの情報を表示するボード) を含むさまざま

な認知的タスクに移行する。例えば、子供時代のこと、お金の使い方、

言葉遊び、料理、音楽などである。このような活動では通常、事実の

想起は避けられ、代わりに次のような質問に焦点が当てられる:「これ

らの (言葉や物の) 共通点は何ですか?」

5.4.2 認知トレーニング

認知トレーニングとは、思考や認知にさまざまな程度で広範かつ特異

的に従事するように行われるさまざまな技術を指す。標準化された認

知タスクを個別にかつ反復して行うことで、独立した認知機能(例えば、

記憶)を標的とする。例えば、5 つの日用品(例:コップ、ペン、鍵など)

をテーブルの上に置き、1分間でそれらを覚え、次に布で覆い、そこ

にあったアイテムを思い出そうとする。このエクササイズをさらに上

達させるには、使用するアイテムの数を増やし、アイテムを布で覆っ

てから思い出すまでの時間を長くすればよい。目標としては、認知プ

ロセスの改善や維持、あるいは、認知プロセスの障害がいかに日常生

活における機能に影響を及ぼすかを評価することが挙げられる。家族や介護者が、高齢者に日付、曜日、天気、時間や人の名前などの

情報を普段から提供するように促して、高齢者が時間や場所の見当識

を保てるようにすることが重要である。

新聞、ラジオ、テレビ番組、家

族のアルバム、家にある物品な

どの資料を提供することで、コ

ミュニケーションを促進し、高齢

者が現在、身の回りで起こってい

る状況を知り、記憶を刺激し、さ

らに自分の経験を共有し価値あ

るものにすることができるように

する。5.4.3 認知行動療法

認知行動療法 (CBT) とは、感情機能の改善を目的とした幅広い心理学

的アプローチを包括する言葉である。CBT は、自分の考えを受容でき

るように、内容よりもむしろ思考の過程に焦点を当てる。CBT は、日

常生活機能やQOL にプラスの効果をもたらし、併存疾患としての抑う

つ症状を軽減する。→ 10.4.2

関連情報

Optimizing brain health across the life

course: WHO position paper. WHO; 2022

(https://iris.who.int/handle/10665/361251).

mhGAP guideline for mental, neurological and

substance use disorders, [3rd ed.]. WHO; 2023

(https://iris.who.int/handle/10665/374250).

mhGAP intervention guide for mental, neurological

and substance use disorders in non-specialized health

settings, version 2.0. WHO; 2016 (https://iris.who.int/

handle/10665/250239).

5.5 関連疾患と危険因子の 評価と管理

認知機能低下の原因疾患と危険因子の評価は、まずは治療できる原因

を特定し、治療することから始めるべきである(◆)。

認知機能低下の原因となり得る、よくある可逆的な病態や危険因子に

は、せん妄、薬物によるもの、脳血管疾患などがある。これらの病態

の治療により認知機能が改善する場合もある。それでも認知機能低下

が続く場合は、さらなる評価が必要である。認知機能低下の可逆的な原因を突き止めるには、しばしば血液検査を

含む完全な診断ワークアップが必要である。ケアプランのための正確

なアプローチにたどり着くためには、症状を説明し得るいくつかの異

なる可能性を探る必要があるかもしれない。

5.5.1 せん妄◆

せん妄とは、注意を向け、転換し、持続させ、集中させる能力を急性

に、変動的に失うことである。また、せん妄になると、自分がどこに

いるのか、時間は何時なのかがわからなくなる。せん妄は短時間で発

症し、1 日のうちに何度も出たり治ったり、繰り返される傾向がある。

知覚や、記憶、思考、感情、集中力の障害を伴うこともある。認知症

を含む、認知機能がある程度低下している人の場合、引っ越しや死別

などの突然の環境の変化が、混乱やせん妄の悪化を誘発することがあ

る。多くの場合、一般的な促進因子は、病気、特に感染症、脱水、新

しい薬物の開始、代謝異常(低血糖、低ナトリウム血症、甲状腺機能

低下症、ビタミン欠乏症など)、外傷、薬物中毒、薬物離脱などである。5.5.2 不適切な薬物療法◆

2つ以上の薬は相互に作用し、副作用を引き起こす可能性がある。→

4.2.4 これらの薬の潜在的な害は、人によってはその利点を上回ること

もある。例えば、オピオイド、抗うつ薬、向精神薬、ジヒドロピリジン、

抗ヒスタミン薬、抗ムスカリン薬などであるが、これ以外にもある(26)。

5.5.3 脳血管病◆

脳の血管疾患は認知機能の低下と密接に関係する。その患者に脳卒中

や一過性脳虚血発作の既往がある場合、さらなるイベントの予防が認

知機能低下の進行を止める第一のアプローチとなる。

5.5.4 心血管疾患と危険因子

心血管疾患や高血圧、糖尿病、脂質異常症などの危険因子は、認知機

能低下に対して、修正可能な因子である。CVD の発症リスクは、健康

的な生活習慣を身につけることで減らすことができる。CVD の早期診

断や治療が、合併症を予防するために不可欠である。高血圧のスクリー

ニングは、血圧を測定し、速やかに医師に紹介することで達成できる。

→ 3.1.5、 3.2.2 糖尿病の早期発見は、 プライマリケア施設において、

症状のある人や過体重・肥満の人を検査することによって進められる。

CVD 患者に対しては、薬物療法を含む治療のアドヒアランスを確保す

るための支援を行う。5.5.5尿失禁→ 13尿失禁は認知機能が低下した人によく見られるものであり、適切に評

価し、管理すべきである。

5.6 社会的・身体的環境の 評価と管理

5.6.1社会的ケアとサポート→ 11医療従事者からのトレーニングと支援により、家族や介護者は、自立

した活動を最大化し、機能的能力を高め、適用することや技術を身に

付けることを助け、支援の必要性を最小化するADL の為の計画を立て

ることができる。認知症の人の場合、その人の安全を守りながら日常生活を支援するた

めに、特別な措置が必要になることがある。これらの対策は、その人

の能力に見合ったものであるべきであり、症状の進行に伴って変化す

るものである。例えば、認知症の症状がより進行した場合、車の運転

を中止したり、調理にガスを使用することを避け、誰かがそばにいる

ときに調理したり、道に迷ったときのために自分の名前と住所を書い

たメモを持ち歩くべきである。また、介護者は、認知症の人が道に迷い、近隣で発見されるような場

合に備えて、友人や隣人にその人が認知症であることを知らせること

ができる。状況によって、緊急ボタンやその他の機器を含む遠隔支援

サービスを利用できれば、認知症高齢者が自宅や外出先で安全に過ご

せるよう支援することができるし、また、介護者に安心感を与えるこ

ともできる。

地域社会の関係者は、高齢者に

やさしく、認知症を包括的に受け

入れる地域づくりを支援すること

ができる。それは屋外スペースか

ら公共サービス(図書館やカフェ

など)やビジネスに至るまでを

含む。5.6.2 記憶の補助を含む補助器具

記憶の補助(メモ、リマインダー、カレンダー)を含む補助用品は、

認知機能が低下した人が重要なことを思い出したり、ある程度の自立

した生活を続けたりするのに役立つ。家庭内にメモやその他のリマイ

ンダーを置くのも有効で、例えば、外出するときに持っていくべきも

のを思い出させるように、リストや絵をドアの近くに置いておく。戸

棚にラベルを貼って、どこに何があるかをわかるようにしたり、物に

用途を明記したラベルを貼ったりするのも有効である。スマートフォ

ンが使えるのであれば、アラート、アプリ、カレンダー機能が記憶の

補助として役立つ。薬ボックスや整理ケースを使えば、処方された通

りに薬を飲むのに役立つ。リマインダーには次のようなものがある。ᅳ家事

ᅳ薬とその服用タイミング

ᅳ買い物リスト

ᅳ親しい友人、家族、緊急サービスの電話番号

ᅳ重要なタスクをどうこなすか

5.6.3 転倒のリスクを減らすために物理的環境を 最適化する

転倒のリスクを減らすには、身体的環境の評価と修正が有効である。

→ 4.2.5

関連情報

WHO iSupport for dementia: training and support

manual for carers of people with dementia. WHO; 2019

(https://iris.who.int/handle/10665/324794).

5.6.4介護者へのサポート→ 12認知症を含む認知機能が低下した高齢者の介護は、大変で圧倒される

ことがある。認知機能の低下が進むと、もの忘れがひどくなり、日常

的な作業で手助けを必要とすることが増える。親族や友人を認識でき

なくなり、介護者にとって苦痛で管理するのが困難な行動の変化を起

こすこともある。このような状況においては、介護者の健康とウェル

ビーイングが損なわれる可能性がある。介護者が自らのウェルビーイングのためのサポートを受け、介助をす

る能力をサポートするための情報や訓練を受けることが重要である。このサポートは、 日常のルーティンの維持の重要性、 転倒リスクとなる

環境因子の同定と調整、 転倒インシデントの詳細な記録 (→ 4.2.5)、 補

助用具の使用方法、 介護者への反発的な行動への対応、 患者が介護者の

ことを覚えていない場合の対処方法などに焦点を当てることができる。

6 運動能力 移動能力向上のための ケア手順要点

◦ 地域における医療従事者は、簡単な検査で制限された運動能力の基

本的な評価を行うことができる。◦ 個人の能力や嗜好、ニーズに合わせた複合的な運動プログラムは、

栄養への介入と並んで、運動能力を改善・維持するために最も重要

なアプローチである。◦ 医療従事者は疼痛を評価し、個別のケアプランに疼痛管理介入を含

めるべきである。◦ 高齢者は補助具の使用により、運動能力が低下していても移動能力

を維持することができる。◦ 自宅や自宅周囲への環境適応は、移動能力に制限のある高齢者の運

動能力をサポートすることができる。◦ 地域に根ざした組織や高齢者自身が、自分たちで活動を立ち上げた

り、仲間同士で支え合うことを通じて、運動を含む身体活動の継続

を支援することができる。

筋骨格系の健康とは、筋肉や骨、関節、神経、結合組織からなる運動

器系のパフォーマンスを指す。運動器能力とは、持久力、バランス能

力、筋力、機能、パワー、関節機能を含む、人の筋骨格系 の状態であ

り、これらが時間とともにどのように変化するかを意味する (27)。移

動能力とは、運動能力とその人の環境の相互作用である。移動能力は、

自主性と自立性を維持するための重要な決定要因である。栄養状態は運動能力と密接な関係がある。疼痛もまた運動能力、バラ

ンス、協調性に影響を与え、転倒のリスクを高める可能性がある。高

齢期の運動能力と移動能力を改善し、維持するための効果的な戦略が

ある。

A

C B

運動能力

移動能力向上のためのケア手順6評  価

(基礎)

→3.1問題なし

問題あり結果に関係なく:

● 身体活動を促進するためのアドバイスを含む、

健康と生活習慣に関する助言を提供する→6.1

● 定期的な基本的評価の実施● 移動能力に制限のある人への

運動プログラム→6.2

● プライマリケア医を紹介する

評  価

(詳細)

A、 B、 C

ケアプラン

を作る実施とモニタリング

(A、 B、 C の

評価は順不同)

評価モビリティ

例:ショート・フィジカル・

パフォーマンス・バッテリー

(SPPB) i 1

正常の移動能力であれば

(SPPB スコア10 ~12 点) ● 健康と生活習慣の提供

身体活動促進、転倒を防ぐための

助言→6.1、4.2.5

移動能力の低下がある場合(SPPB スコア0 ~9 点) ● セルフケアと自己管理のサポートを

提供する

● 厳重な監督の下で複合的な運動を

提供する→6.4.2

● たんぱく質の摂取量を増やす→7.2

複合的な運動複合的な運動プログラムは、背中や大腿部、腹部、下半身の体幹筋群に重点を置いたさまざまなタイプの運動を組み合わせている。

評価疾患と危険因子について

◦ 不適切な処方

◦ 疼痛

◦ 筋骨格系の症状

(変形性関節症、 骨粗鬆症、 サルコペニアなど)

◦ 尿失禁● 介入の可能性を検討する  i 2

評価社会的・身体的環境

◦ 自宅や自宅周辺での転倒リスク

◦ 移動補助具の必要性

◦  ADL を含む社会的ケアとサポートの必要性

◦ 介護者の支援ニーズ(移送に関する研修) ● 介入の可能性を検討する  i 3

A、 B、 C の結果を考慮し、介入策を統合する再評価

i 1  モビリティの評価→6.3ショート・フィジカル・パフォーマンス・バッテリー (SPPB) SPPB は、 3 つの課題を4 点満点で採点し、 0 点 (最低点) から12 点 (最高

点) までの合計点を計測する。

各テストについて説明し、 可能かどうかを尋ねる。できない場合は、 それに

応じた点数をつけ、 次のステップに進む。

1 バランスをとる:3 つの姿勢でそれぞれ10 秒間立つ。3 つの得点の

合計を用いる。試行できなかった場合は、 バランステストを終了する。

2 歩行速度:4m 歩行時間

<4.82 秒4 点

4.82 ~6.20 秒3 点

6.21 ~8.70 秒2 点

> 8.70 秒1 点

完了できない0 点

3 椅子の立ち上がり:5 回椅子立ち上がりテスト

<11.19 秒4 点

11.2 ~13.69 秒3 点

13.7 ~16.69 秒2 点

16.7 ~59.90 秒1 点

>60 秒または完了できない0 点SPPB 最終スコア=上記3 つのテストのスコアの合計i 3  社会的・身体的環境への介入→6.6

転倒のリスク● 自宅および自宅周辺の物理的環境を最適化する (4.2.5)

補助製品の必要性● 移動補助用具を提供し、その使用と維持管理について助言する (6.6.2)

社会的ケアと● 日常生活活動における身の回りの世話と支援を行う (11.6)サポートの必要性● 保健医療へのアクセスと薬の入手を支援する (6.6.3)

介護者の支援ニーズ● 移動能力の低下した高齢者の体位変換と移乗に関するトレーニングの実施(12.4)

i 2  疾病と危険因子への介入→6.5不適切な投薬● 薬物療法を見直し、中止または代替薬を処方する(6.5.1)

痛み● 運動や心理的介入による疼痛管理(6.5.2)

筋骨格系疾患● 疾病の管理(6.5.3)

尿失禁● 尿失禁ケア手順を参照→ 13

専門知識とトレーニングの必要性

◦本来の能力の著しい低下とマルチモビディティを有する

人へのリハビリテーション(4.2.1)

◦活動を制限する慢性疼痛の管理(6.5.2)

◦生命を脅かす病気に関連した疼痛と多様な苦痛の管理(4.2.3)

◦安全性リスクの評価に基づいて調整された運動

(ボックス6.1)

◦移動補助具の提供およびメンテナンス(6.6.2)

疼痛が移動能力に与える影響 →6.5.2疼痛は、活動を制限したり日常生活を困難にしたりする、

独特で不快な感覚的・感情的体験である。不快感を引き起

こしたり、動作を制限したり、睡眠や社会参加に影響を与

えたりすることもある。疼痛は、その人の身体的、心理的、

社会的、文化的、精神的状況にも影響される。疼痛は気

分や意欲、全体的なウェルビーイング、抑うつ症状にも影

響する。

高齢者の場合、急性ではなく慢性 (3 ヶ月以上) であること

が多い。動作に伴う激しい疼痛は、運動を制限したり、妨

げたりする。痛みに対処するためには包括的な痛みの評価、

疼痛管理による目標の理解、最適な疼痛管理を得るための

非薬物療法・薬物療法の活用などが必要である。

最適な疼痛コントロールを達成するための薬理学的および

薬理学的アプローチ。

サイド・バイ・サイド・スタンド:

10 秒間保持1 点

10 秒間保持しなかった0 点

未施行0 点セミ・タンデム・スタンド

10 秒間保持1 点

10 秒間保持しなかった0 点

未施行0 点タンデムスタンド

10 秒間保持2 点

3 ~10 秒間保持1 点

3 秒未満保持0 点

未施行0 点

上記のいずれかができない場合は、バランステスト

を終了する。

6.1 身体活動を促進するための 健康と生活習慣の助言

誰もが定期的に体を動かすべきである。高齢者や疼痛を抱える人を含

め、その有益性は十分に証明されている。その益とは、血管疾患の危

険因子の予防とコントロール、抑うつ症状や不安の軽減、認知機能の

向上、運動能力の向上と維持、転倒予防、骨の健康増進による骨粗鬆

症の予防などである (28)。地域の医療従事者やその他の地域関係者は、運動能力低下の可能性の

ある人を含め、すべての高齢者に身体活動に関する助言を提供するこ

とができる。この助言は、より一般的な健康や生活習慣に関する助言

と並行して提供することができる。→ 3.1.3

身体活動に関する助言はその人が本来持っている能力や社会的・物理

的環境、文化の認識、そしてその背景における身体活動の受容可能性。

また、肉体労働を含め、激しすぎる活動は有益でない可能性があるこ

とも助言に含めるべきである。すべての高齢者と介護者のためにᅳすべての高齢者は、運動能力のレベルに関係なく、身体活動から恩恵

を受けることができる。ᅳどんな動きも大切である。どんな運動量でも、何もしないよりはまし

である。高齢者は、緩めの身体活動からゆっくり始め、徐々に頻度と

強度を上げていけばよい。ウォーキング、サイクリング、ジョギング、

水泳、日常の家事、ガーデニング、ダンス、スポーツなどを試してみよう。ᅳ座りすぎは不健康である。体を動かし、座りっぱなしの時間をどんな

強度の身体活動に置き換えても、健康上のメリットがある。ᅳ身体活動は、その人の能力に合わせて調整されるべきである。ᅳ健康的な食生活も重要である。→ 7.1

身体活動は介護者にも重要

であり、彼らの身体的・精

神的健康と回復力をサポート

する。特に高齢者の運動能

力が低下し、介護者が移動

や移送、持ち上げに肉体的

負担の大きいタスクをすると

きに重要である。毎週

ᅳ少なくとも150 分の中強度の有酸素性身体活動、 または少なくとも75

分の激しい強度の有酸素性身体活動、 あるいは両方を組み合わせる。ᅳ健康上の充実した効果を得るためには、 中程度の活動を300 分、また

は強度の活動を150 分行うことを目標とする。ᅳ一度に少なくとも10 分間運動する。ᅳすべての主要筋群を使う筋力強化運動を2 日以上行う。ᅳバランスを高める身体運動を3 日以上行う。ᅳバランストレーニングと筋力トレーニングを組み合わせた複合的な身体

活動を3 日行う。ᅳ推奨される運動ができない場合は、できる限り体を動かすこと。中強度の活動:心臓の鼓動がいつもより速く、汗をかく。会話を続け

るのは難しいが不可能ではない。激しい活動:心臓の鼓動が非常に速く、呼吸が荒い。会話を続けるこ

とはほとんど不可能で、大量の汗をかいている可能性が高い。転倒を防止するため、移動能力の低下した (可能性のある)

高齢者向けᅳヨガのようなバランス運動などは、転倒予防に役立つ。ᅳ照明やコントラスト、色の使用、手すりなどを設けるなど、家庭環境

を整える。ᅳ適切な足のケアと衛生を実践し、適切な履物を着用する。

6.2 移動能力低下に対応する 地域に根ざした保健医療

6.2.1 身体運動

基本的なICOPE 評価によって高齢者の運動能力が低下している可能性

があると判断され、詳細な評価がすぐに実施できない場合、地域の医

療従事者や他の地域関係者は、より具体的な助言を提供し、身体運動

のための地域レベルでの活動へのアクセスを促すことができる。これ

には、 組織化された運動教室や、 よりインフォーマルなグループや活動

が含まれる。高齢者グループを含む地域社会の関係者は、早歩きのグ

ループ活動や地元の公園での太極拳の定期的なクラス、コミュニティ

ホールでのヨガクラスなど、身体運動活動を実施し、運動を指導する

訓練を受けた人を組織することができる。これによって、高齢者の社

会参加とピアサポートの機会を提供し、高齢者が運動を継続しやすく

するであろう。運動の安全性について疑問がある場合は、知識のある適切な医療従事

者に相談すること(ボックス6.1、p.69)。高齢者にとって適切で望ましい場合には、世代を超えた活動も提供で

きるだろう。地域の関係者は、自治体や他のサービス提供者(宗教団体、

スポーツジムなど)と協力し、高齢者の運動のための専用の時間を確

保したり、高齢者に優しい都市や地域社会のプログラムを通じて物理

的環境を改善したりすることができるかもしれない。関連情報

Physical activity. WHO; 2024

(https://www.who.int/initiatives/behealthy/

physical-activity).

Promoting physical activity for older people:

a toolkit for action. WHO; 2023

(https://iris.who.int/handle/10665/373332).

WHO guidelines on physical activity and

sedentary behaviour: at a glance. WHO; 2020

(https://iris.who.int/handle/10665/337001).

6.3 移動能力の評価

移動能力の評価は、身体的なものを使ってより詳細に行うことができ

る。ショート・フィジカル・パフォーマンス・バッテリー (SPPB) (29)

は、最も一般的に使用され、広く推奨されているツールの1 つである。

SPPB は、優れた測定項目があり、さまざまな能力範囲の測定に有用で

ある。SPPB は、バランステスト、歩行速度テスト、椅子立ち上がりテ

ストから構成され、これらのスコアを合計することで運動能力を含む

身体能力を判定する。補助具を使用している場合は、補助具の有無に

かかわらず、代替または修正された検査を考慮することができる。このケア手順は、総得点に基づいた2 つの異なる経路の概要を示して

いる。運動能力が正常と評価された人でも疾患や危険因子、社会的・

身体的環境の評価を受けるべきである。栄養不良など、内因性の能力の他の関連領域に関する基本的な評価結

果を検証し、必要に応じて評価を実施すべきである。→  7尿失禁は評価され、適切に管理されるべきである。→ 13

SPPB の詳細、内容、採点

方法についてはp.65 を参照

されたい。 i 1 6.4 移動能力低下を管理する

移動能力低下への介入は、常に包括的な個別ケアプランの一部として

提供されるべきであり、基礎疾患(筋骨格系の状態など)や痛みや関

節の問題など、移動能力を低下させる要因に加え、内因性能力の他の

領域に対する介入も含む。地域で提供される運動など身体活動の促進に加え、移動能力低下を管

理する方法は他にも複数ある。多種多様な運動プログラムやたんぱく

質摂取量の増加、リハビリテーションサービスへの紹介などを検討す

べきである。

6.4.1 セルフケアと自己管理のサポート

身体活動のセルフケアと自己管理をサポートすることで、運動へのア

ドヒアランスとベネフィットが向上し、疼痛にも対処しやすくなる。

SPPB のスコアが10 ~12 の範囲にある人 (正常の移動能力とみなされ

る) は、助言、サポート、綿密なフォローアップがされれば、スコアが

低い人と同様に、自宅や地域で自力で運動することができる。

6.4.2 複合的なエクササイズ

移動能力の低下した人には、個人の能力、ニーズ、嗜好に合わせた複

合的な運動プログラムを提供し、運動の安全性を確保するために監督

をつけるべきである (ボックス6.1、p.69)。安全で使い慣れた器具を

使用し、入念なウォーミングアップとクーリングダウンを行うことは、

怪我を防ぐために優先されるべきである。運動の受容性との関連も含

め、文化の認識や性別特有の要因に配慮する必要がある。複合的な運

動は、転倒リスクの軽減にも役立つ。→  4.2.5

高齢者が慢性疾患を抱えていたり、内在的な能力が著しく低下してい

る場合、あるいは痛みによって移動が制限される場合は、医療専門家

に相談し、身体運動の種類と量についての助言を受ける。運動が不自由な人のための複合的な運動プログラムは、利用できる運

動施設や器具を考慮し、地域の状況を設計されるべきである。運動に

はさまざまな方法があり、特定の種類のトレーニングに適応させるこ

とも可能だ。ジムや専門器具は必要ない。動きの不自由な高齢者のた

めのプログラムには、以下を含めるべきである。ᅳ筋力/レジスタンストレーニング:重り、エクササイズバンド、または

スクワット、ランジ、座位から立位へのエクササイズなどの自重エクサ

サイズを使い、負荷をかけて筋肉を鍛える。エクササイズ用のウェイト

がない場合は、日用品を使うこともできる。例えば、缶詰や豆や米の

袋などである。ᅳ早歩き、サイクリング、ダンスなど、少し息が切れるが会話を維持でき

る程度まで心拍数を上げる有酸素/心臓血管系のトレーニングを。有

酸素運動の後は、軽いストレッチや緩やかなペースで歩くなど、ウォー

ミングアップとともにクールダウンを行うことが重要である。ᅳバランス・トレーニングは、静的および動的なエクササイズを含みバラ

ンスとコーディネーションに挑戦するもので、さまざまな表面の上や、

目を開いたり閉じたりしながらすることができる。片足立ちや直線の上

でタンデム歩行をするのがその例である。ᅳ柔軟性トレーニングは、筋肉などの軟部組織の伸展性や関節の可動

域を改善するもので、ストレッチ、ヨガ、太極拳、ピラティスなど

のエクササイズがその例である。Vivifrail プロジェクトでは、運動能力と転倒リスクに基づいてカスタマ

イズされた運動プログラムを開発するための実践的なガイドを提供し

ている (30)。たんぱく質の摂取量を増やすなどの食事指導を含む栄養介入は、運動

プログラムの効果を高めることができる。→  7

疼痛によって運動能力が低下した場合、管理しやすい時間に区切って運動を行い、

身体的なタスクを徐々に増やしていくことが身体の回復力を高め、痛みを管理する

のに役立つ。疼痛管理は、身体運動と並行して考慮され、適切に提供されるべき

である。運動が著しく低下している人の場合、ベッドや椅子に座った状態での運動ト

レーニングが出発点となる。認知機能低下や認知症の人では、シンプルであまり体

系化されていない運動プログラムが適していると思われる。

ボックス6.1 運動の安全性

運動に関する助言や運動プログラムを計画する前に、運動の種類や強度に

影響するような健康状態について尋ねてください。以下の質問のいずれか

に「はい」と答えた場合は、医療専門家がその人に合った運動プログラム

を作成する必要があります。ᅳ最近1 ヶ月間に胸の痛みや動悸を感じたことがありますか? ᅳ過去6 ヶ月以内に心臓発作を起こしたことがありますか? ᅳ気を失ったり、意識を失ったりしていませんか? ᅳ過去12 ヶ月間に転倒したことがありますか? ᅳ最近1 ヶ月で骨折しましたか? ᅳ着替えなど、家での普通の日常生活で息が切れることがありますか? ᅳ家具につかまったり、他の人に寄りかかったりするなど、歩行の際に支え

が必要ですか。ᅳ運動が制限されるような関節や筋肉の病気がありますか? ᅳ医療従事者から運動を制限するよう勧められたことがありますか?

6.5 関連疾患と危険因子の 評価と管理

6.5.1 不適切な投薬

薬の中には、運動能力を低下させたり妨げたりするものがあるが、そ

れでも処方されることがある。これらの薬の潜在的な害は、人によっ

てはその利点を上回ることがある (31)。抗コリン作用のある薬(ベン

ゾジアゼピン系、オピオイド、抗うつ薬など)を含む中枢神経系に作

用する薬がそれに該当するが、これらに限定されない。→ 4.2.4

6.5.2 疼痛

疼痛は高齢者の日常生活を困難にする。疼痛を評価し、管理すること

が重要である。痛みの評価

運動プログラムの立案や疼痛管理に役立てるため、患者中心の評価の

一環として疼痛の程度を評価することは有用である。運動能力低下や

抑うつ症状の管理を容易にするために、疼痛(の程度と原因)の早期

発見を積極的に行うべきである。疼痛評価尺度には、以下のようなも

のがある。

数値評価スケールとBrief Pain Inventory (32)。疼痛の数値評価スケー

ルは、痛みを自己申告するための11 段階の尺度である。疼痛の重症度、

痛みを感じる時間帯(朝、夜寝ている時、運動中、運動後)、痛みの持

続時間などを評価してもらう。

疼痛の数値評価スケール

0 = 怪我なし

2 = 少し痛い

4 = もう少し痛い

6 = さらに痛い

8 = すごく痛い

10 = 想像以上に痛い疼痛の管理

疼痛管理 (33) の目標は、生活の質を維持できるレベルまで疼痛を緩和

することである。疼痛が運動や活動の重大な障害となっている場合は、

リハビリテーションサービスや緩和ケアへの紹介も含め、疼痛管理の

専門知識を有する医療専門家は、統合された個別ケアプランに統合す

るために、綿密なモニタリングを伴う薬物療法を含む疼痛管理介入を

確立すべきである。→ 4.2.1、 4.2.3

高齢者団体を含む地域社会の関係者は、ピアサポートグループの設

立などを通じて、痛みとともに生きる高齢者に助言やサポートを提

供することもできる。痛みに対する介入には以下のようなものがある。ᅳ体を動かす、 温めたり冷やしたりする、 姿勢を変える、 不活発な姿勢を

減らす、 リラクゼーション法やよく眠ること、 ポジティブな思考に集中す

るよう考え方を修正するストレス管理などの自己管理。ᅳ身体運動ᅳマッサージ、関節マニピュレーション、関節モビリゼーションなどの手

技療法ᅳCBTを含む心理療法 → 10.4 ᅳ鍼治療ᅳ移動を補助する製品ᅳ非ステロイド性抗炎症薬などの薬剤は、消化器系の有害事象や腎機

能障害のリスクが大幅に高まるため、十分に注意して使用する必要

がある。どうしても必要な場合は、病歴、投薬の確認、綿密なフォ

ローアップ、そして可能な限り短い治療期間に細心の注意を払った

処方にすべきである。疼痛に関連した重篤な疾患

疼痛は、重篤な疾患の患者が経験する最も頻繁で深刻な症状の1 つで

ある。緩和ケアは、生命を脅かす疾患、慢性および/または進行性の

疾患(例:認知症や慢性閉塞性肺疾患、心不全)の患者を含め、早期

に発見し、疼痛や他の問題の評価や治療を適正にしつつ苦痛を予防し

和らげるために提供されるべきである。

疼痛緩和は、EOL だけでなく、疾患のあらゆる段階で必要であろう。

そのような患者には病状の進行とともに鎮痛剤の増量が必要となるこ

とから、定期的な再評価が必要である。→ 4.2.3筋骨格系疾患に関連する痛み

運動能力を低下させる筋骨格系の疾患は、慢性疼痛を伴うことが多い。

持続的な疼痛の特定の生物学的原因は常に同定できるとは限らない。

そのため、包括的な評価と生物心理社会的観点からの個別ケアは、筋

力、可動域、持久力などの身体的要因、痛みへの対処などの心理的ウェ

ルビーイング、社会的、痛みに関連すると思われる複数の要因に対処

することになる。慢性腰痛

慢性/再発性腰痛(LBP) (3 ヶ月以上)は、他の筋骨格系疾患による痛

みに加え、高齢者がよく経験する。慢性の腰痛は高いレベルの要介護

状態をもたらし、生活の質に顕著な影響を与える。医療従事者は、高

齢者の基礎疾患や構造的な病変(関節炎、骨折など)を特定すること

ができるため、慢性的なLBP の診断には、医療従事者の臨床的判断と

包括的アプローチが重要である。WHO の「プライマリケアとコミュニ

ティケアにおける成人の慢性一次性腰痛の非外科的管理のためのガイ

ドライン」では、教育、身体的介入、心理的介入、薬物介入、多成分

介入に関する10 の介入を推奨している(表6.1)。これらの介入に加え、

移動能力の補助具も考慮すべきである。

6.5.3 筋骨格系疾患の管理

変形性関節症、骨粗鬆症、サルコペニアなどの筋骨格系疾患は、運動

能力を低下させる。変形性関節症は、関節とその周辺影響を及ぼす退行性関節疾患である。

疼痛や腫脹、こわばりを引き起こし、運動能力の著しい低下、社会参

加や生活の質の低下、心理的苦痛の増大を招く。膝や腰、背骨、手に

頻繁にみられる。

鎮痛効果は、呼吸器系に影響を及ぼ

す副作用や過量投与のリスクとのバラ

ンスを考慮する必要がある。うつ病を

悪化させないためには、定期的なモ

ニタリングが重要である。オピオイド

に関連するリスク、潜在的な副作用の

早期発見に努める。

関連情報

WHO guideline for non-surgical management

of chronic primary low back pain in adults

in primary and community care settings. WHO; 2023

(https://iris.who.int/handle/10665/374726). Executive summary: WHO guideline for non-surgical

management of chronic primary low back pain in adults

in primary and community care settings. WHO; 2023

(https://iris.who.int/handle/10665/374531).

介入クラス介入教育構造化され、標準化された教育や助言身体的介入◦構造化運動療法またはプログラム

◦鍼治療◦脊椎操作療法◦マッサージ◦移動支援製品

心理学的介入◦オペラント療法

◦認知行動療法

薬剤◦非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDS)*

◦カイエンペッパー (トウガラシ)

多面的介入◦多面的な生物心理社会的ケア

表6.1成人の慢性一次性腰痛で推奨される介入法

* この勧告には高齢者は含まれていない

関連情報

Mobility assistive products, walking aids, portable ramps.

TAP (https://www.gate-tap.org/).

6.6.2 補助具

移動の補助具は、高齢者の自立と安全性を向上させ、できるだけ長く

自宅で生活できるようにする。移動補助具には、歩行補助具、携帯用

スロープ、手すり、移乗用ボード、車椅子などがある。→ 4.2.2補助具により以下が可能となる。ᅳ補助具により以下が可能となる:座ったり、立ったり、歩いたり

するのを助ける。

ᅳ基本的なADL に対し一層自立できるよう支援する。

ᅳ歩行中の転倒リスクを減らす。

ᅳ歩けない人には別の移動手段を提供する。

ᅳ医療・福祉へのアクセスを含め、その人の環境(自宅や自宅周辺)

へのアクセスをサポートする。6.6.3社会的ケアとサポート→ 11移動が不自由な高齢者は、洗濯、着替え、トイレ、外出など、日常的

な作業に介助を必要とするだろう。移動能力低下に関連し、医療や薬

の入手(薬局に行くなど)へのアクセスに関する潜在的な課題にも対

処する必要があるが、介護者や地域社会の関係者はアクセスを容易に

する別の方法を探る必要もあるだろう。6.6.4介護者へのサポート→ 12介助者は、自身のケガから身を守るためにも、安全に移動するための

介助方法について研修を受けるべきである。

骨粗鬆症は、骨量の低下と骨構造的劣化を特徴とし、骨量の増加をも

たらし、特に大腿骨近位部、脊椎、手首が骨折しやすくなる。骨粗鬆

症は女性に多く、閉経後のホルモンの変化によって引き起こされるこ

とが多い。喫煙、アルコール、ステロイドの長期使用、カルシウムと

ビタミンD の不足、低体重などが主な危険因子である。サルコペニアは、筋肉量と筋力の低下に関連する進行性の骨格筋疾患

であり、転倒、ADL の制限、社会参加の減少、自立の喪失、死亡率の

高まりなどの有害な転帰が増加する。→ 7.5.1

6.5.4尿失禁→ 13尿失禁と移動能力の低下(34) との関連性を示すエビデンスがあり、ト

イレへのアクセスに悪影響を及ぼす可能性がある。運動能力の低下が

確認された場合、尿失禁を評価し、適切な管理を行うべきである。

6.6 社会的・身体的環境の 評価と管理

6.6.1 転倒のリスクを減少するための身体的環境の最適化

転倒のリスクを軽減するためには、身体的環境の評価と調整が有効で

ある。→ 4.2.5

7 活力 栄養不良に対する ケア手順要点

◦ 地域の医療従事者は、容易に栄養状態の初期評価が実施できる。栄

養状態の総合的評価には専門知識が必要であり、通常は血液検査を

伴う。◦ 高齢者にとっては、地域で入手可能な、たんぱく質を多く含む食品

から構成される高たんぱく質食を摂取することが重要である。◦ 水分を十分に摂取しないと脱水症状を引き起こす。高齢者には、

しっかりと水分を摂取するよう促し、支援する必要がある。◦ バランスのとれた食事を十分量とっていれば、通常、高齢者に必要

なビタミンやミネラルは摂取できる。ただし、ビタミンD とビタミ

ンB12 は不足しがちである。◦ 過体重および肥満は非感染性疾患の主な危険因子であり、食事や運

動により予防し、管理する必要がある。◦ 食事を社会的な活動とみなし、自宅で一緒に食べたり、地域のグルー

プで共食したりすることは、孤食を回避し、高齢者の食事をより健

康的なものへと導く。

WHO では個人の内在的能力に資する生理学的要因を活力(vitality)と

いう言葉で表現している。この活力には、体内のエネルギーバランス

と代謝、神経筋機能、免疫やストレス応答などが含まれる (35)。

加齢に伴って体組成は変化し、筋肉が脂肪に置き換わっていく。不十

分な栄養は筋肉量や筋力の低下(サルコペニア)にもつながる。水分

補給を含み、栄養状態は活力のキーファクターの1 つであり、高齢者

の健康、機能的能力、生活の質にも大きな影響を与える。

口腔機能の低下は咀嚼や嚥下能力に影響を及ぼし、その結果、栄養状

態にも影響する可能性がある。本ハンドブックでは、栄養障害のうち

特に「低栄養」に焦点を当てる。

C A

B

活力

栄養不良に対するケア手順7評  価

(基礎)

→3.1低下なし

低下あり結果に関係なく (全高齢者に):

● 健康や生活習慣についての助言 (例えば、

良好な栄養、水分補給、地域で入手可能な食品

などについて)  →7.1

● 口腔保健の推進 (ボックス7.1 参照)

● 定期的な基本的評価の実施● 低栄養予防のための高たんぱく食品を含む

バランスのとれた食事  →7.2

● プライマリケアへの紹介(連携)

評  価

(詳細)

A、 B、 C

ケアプラン

を作る実施とモニタリング

(A、 B、 C を評価

する順序は任意)

栄養状態の評価

i 1正常の場合

(または低栄養リスクが低い場合) ● 水分補給や地域で入手可能な食品に

ついての助言→7.1

● 口腔保健を推進(ボックス7.1 参照)

低栄養リスクがある場合 → 7.4.2 ● 個別の栄養指導

● 食習慣の記録と(必要に応じた)見直し

● 体重の頻回なモニタリング

● 複合的な運動介入の検討 → 6.4.2

● 経口栄養補助食品の検討

十分な食事摂取ができない場合

栄養障害の場合 → 7.4.1 ● 個別の栄養指導

● たんぱく質摂取量を増やす経口栄養補助

食品の摂取(400 ~600 kcal/ 日)

(ボックス7.2 参照)

● 食事摂取量や体重の頻回なモニタリング

評価疾患と危険因子について

◦ サルコペニア◦ 消化器疾患◦ 口腔疾患、咀嚼・嚥下の問題● 有効な介入策の検討  i 2

評価社会的・身体的環境

◦ 共食の有無◦ 社会的ケアや支援のニーズ(食品や飲料へのアクセス、調理、提供を含む) ◦ 介助用品の必要性(食事・飲用補助具、義歯など) ◦ 介護者の支援ニーズ● 有効な介入策の検討  i 3

A、 B、 C の評価結果をふまえて介入策を構成再評価

専門知識とトレーニングの必要性

◦消化器症状の管理(例:慢性的な嘔吐、下痢、腹痛)

(7.5.2)

◦代謝に影響を及ぼす疾患がある場合の栄養障害の管理

(例:がん、心不全、呼吸器疾患、腎機能障害、肝機能

障害、糖尿病)

◦栄養障害がある人に対する個別の栄養相談

◦口腔疾患、咀嚼・嚥下の問題(7.5.3)

i 1栄養状態の評価→7.3血液検査を伴わず、 低栄養リスク (正常な栄養状態/低リス

ク、中リスク、栄養不良/高リスク) を判定できる複数のツール

(以下、 例) がある。

簡易栄養状態評価表 (Mini Nutritional Assessment:

MNA)https://www.sciencedirect.com/science/arti-

cle/abs/pii/S0899900798001713

栄養障害スクリーニングツール(Malnutrition

Universal Screening Tool: MUST)https://www.bapen.

org.uk/pdfs/must/must_full.pdf

在宅高齢者向け食事・栄養リスク評価質問票 第2 版

(Seniors in the Community Risk Evaluation for Eating

and Nutrition Questionnaire, Version II: SCREEN II)

https://olderadultnutritionscreening.com/screen-

tools/

簡易栄養評価質問票65+(Short Nutritional

Assessment Questionnaire 65+: SNAQ65+)https://

clinicalnutrition.science/en/nrs/screen-ings/snaq-65-.

html) i 2  疾患や危険因子への介入→7.5

サルコペニア● 筋機能改善のためのリハビリテーションを検討(7.5.1)

消化器疾患● 疾患の管理(7.5.2)

口腔疾患、咀嚼・嚥下● 口腔疾患の管理(7.5.3)の問題● 飲食物の形態や食感(きざみ食、ミンチ食、ペースト食など)についての

助言(7.5.3)

i 3  社会的・身体的環境への介入→7.6共食の習慣● 家族や仲間との共食を推奨(7.6.1)

社会的ケアや支援のニーズ● 飲食物へのアクセス、調理や提供に関する支援の手配(7.6.2)

介助用品の必要性● 食事の際の正しい姿勢や介助についての助言(11.6)

介護者の支援ニーズ● 食事・飲用補助具や義歯の提供(7.6.3)

● 飲食物の準備や調理、食事介助についての助言(12.4)

脱水とは?→7.3.2脱水とは 「体内の水分が不足している状態」 を指し、 高齢者に

多くみられる (36)。

在宅や長期療養施設 (LTC) 入所の高齢者のうち、4 人に1 人

に 「低摂取型脱水」 (水分摂取不足による脱水) が認められる

(37)。個々の身体能力や社会的背景を踏まえて、水分を十分

に摂取できるよう促し、支援する必要がある。

7.1 栄養と口腔の良好な状態を 促進するための健康・生活習慣 に関する助言

私たちの食事や食べ方は文化の影響を受け、多くの人にとって食事は

人との交流を図る機会でもある。そのため、地域や家族、介護者などが、

健康的な食生活の支援や口腔の健康づくりに積極的に関わることが大

切である。 → 3.1.3低栄養のリスクがある人や、既に低栄養の人を含め、すべての高齢者は、

健康的な食事に関する助言の恩恵を享受することができる。食事(水

分補給を含む)について助言を行う際には、持病や服薬の内容によっ

ては特定の食品や飲み物を控える必要があるため、医師の指示に従う

など注意する必要がある。

留意点:高齢者本人だけでなく、家

族や他の介護者にもこの指導(アド

バイス)を行うことが重要である。こ

の際、十分なエネルギー(例:炭水

化物、たんぱく質)やビタミン、ミネ

ラルなどの微量栄養素が豊富な、手

頃な価格の食品を購入・調達できる

地域の場所(店や市場)に関する情

報も、あわせて提供する必要がある。すべての高齢者にとっての重要事項

ᅳ食品衛生: 手や調理場所を清潔に保ち、生の食品と加熱した食品を

分けて取り扱う。食品を十分に加熱し、適切に保存する。安全できれ

いな水を使用する。ᅳ十分な量を食べる: 一度にたくさんの量を食べるのが難しい場合は、

少量ずつ何回か(1 日5 ~6 回)に分けて食べる。ᅳ特に一人暮らしの高齢者や社会的に孤立している高齢者には、家族や

仲間と一緒に食べるような共食が有効である。ᅳ炭水化物は主に全粒穀物、野菜、果物、豆類から摂取する必要がある。

脂質はナッツ類、種実類、豆類、オリーブ、魚などの自然食品から摂

取する。ᅳ水分補給: 1 日あたり1.6 ~2 L (コップ6 ~8 杯分)の水分を、1 日

を通してこまめに摂取する。水、紅茶、コーヒー、果汁、ソフトドリンク、

スープなどを飲んでもよい。食品からも水分を摂取できる。暑い時期

には水分の摂取量を増やす必要がある。ᅳ身体活動により、筋肉内で筋タンパク質の合成が進み、食欲増進につ

ながる。過体重や肥満の予防・管理にも役立つ。→ 6.1 ᅳ皮膚でのビタミンD 生成を促すための安全なレベルの日光浴:食品中

のビタミンD だけでは、高齢者が最適なレベルを維持するのに十分で

はない。ᅳ口腔保健の推進(ボックス7.1、 p.77)。ᅳ過体重・肥満の高齢者に対しては、脂質や単純糖質(砂糖など)か

らのエネルギー摂取を制限し、果物・野菜・豆類・全粒穀物・ナッツ

の摂取を増やす必要がある。ᅳ尿漏れする場合や移動困難な高齢者は、夜間にトイレに行く回数を減

らすことが望ましい。このような場合、夕方以降の水分摂取を控える

のが効果的である。

低栄養・低栄養の疑いがある高齢者への対応ᅳ何をどのくらい食べればよいか、指導する。糖尿病、腎機能障害、肝

機能障害のある人には、医療従事者との栄養相談を勧める必要が

ある。ᅳ食事や間食で摂取した飲食物を、毎日表に記録するよう指導する。

この記録は、健康的な食生活を送るためや、水分補給の上で役立つ。栄養に関する助言を提供する地域の集会を開催するだけでなく、地域

の関係者は昼食会や、食事を伴う定期的な地域交流会を企画・運営す

ることなど、共食を通じて健康的な食生活を促すことができる。

また、地域の自治体や関係者と協力して、地域菜園や共同農園として

活用できる小さな土地を見つける支援を行うこともできるであろう。

既に自家栽培を行っている高齢者や家族同士が、収穫物の余剰分を持

ち寄って交換し合うことで、お互いの食の多様性を高めることも有効

である。

関連情報

Nutrition and food safety poster. WHO; 2024

(https://www.who.int/teams/nutrition-and-food-

safety/multisectoral-actions-in-food-systems/five-keys-to-

safer-food-poster). Healthy diet. WHO; 2024 (https://www.who.int/news-

room/fact-sheets/detail/healthy-diet). Oral health training course for community health

workers in Africa. OpenWHO; 2024 (https://openwho.org/

courses/oral-health-community-AFRO).ボックス 7.1 口腔の健康を促す

WHO は口腔の健康を「口腔、 歯、 および口や顔の構造が、 食べ

る・呼吸する・話すといった基本的な機能を遂行できる状態」

と定義している。

口腔の健康には、自己肯定感やウェルビーイング、痛みや不快

感、恥ずかしさを感じることなく社会的交流を行うことや、仕

事に参加できる能力といった心理社会的側面も含まれる。口腔

衛生が不十分な場合、口腔疾患のリスクが高まり、栄養摂取に

も悪影響を及ぼす。また口腔疾患は心血管疾患 (CVD) の危険因

子でもあり、特に糖尿病と関連している。地域の関係者が助言できることᅳ1 日2 回、朝食後と就寝前にフッ素入り歯磨き粉(1000 ~

1500 ppm)ときれいな水で歯を磨くことを勧める。歯がない

場合でも、1 日2 回、やわらかい歯ブラシで歯茎と舌をブラッ

シングし、食べかすや細菌を除去するよう指導する。ᅳ義歯を使用している場合、衛生管理を指導する。ᅳ遊離糖類の摂取を制限する。ᅳすべての形態のたばこの使用をやめる(噛みたばこ、ビンロウ

(アレカ)ナッツ、キンマなどを含む)。

7.2 低栄養に取り組むための 地域に根ざした保健医療

7.2.1 たんぱく質を多く含む食事

ICOPE の基本的評価の結果、ある高齢者に低栄養の疑いがあり、詳細

な評価をすぐに実施できない場合、地域の医療従事者はたんぱく質を

多く含む食事を推奨することで健康支援を行うことができる。たんぱ

く質は細胞や組織の形成に必要であり、筋収縮や運動、消化機能や免

疫機能も支える。加齢とともにたんぱく質の吸収は減少するため、低

栄養の高齢者では特にたんぱく質を多く含む食事が推奨される。低栄養の高齢者に対しては、体重1kg あたり1.0 ~1.2g のたんぱく

質摂取を勧める。体重減少や急性疾患、外傷からの回復期には、体重

1kg あたり最大1.5g のたんぱく質摂取が必要と考えられる場合がある。

筋肉内で筋タンパクの合成を促し、食欲の増進につながるよう、身体

活動を無理なく増やす方法についての指導も併せて行う必要がある。たんぱく質を豊富に含む食品(100 g あたり20 g 以上)には、ナッツ類、

豆類(レンズ豆、エンドウ豆など)、種実類、穀類、チーズ、肉、魚な

どがある。地域の医療従事者は食品成分表を参照することで、たんぱ

く質や微量栄養素を多く含む、地元で入手可能な食品を見つけること

ができる(FAO 食品成分データベース https://www.fao.org/infoods/

infoods/tables-and-databases/faoinfoods-databases/en/)。

乾燥豆類のなかには動物性たんぱくに匹敵する量のたんぱく質を含む

ものもあるが、調理すると必ずしも同等ではなくなる。入手可能な食

品や種類、文化的習慣や嗜好は多様であるため、地域で入手しやすい、

たんぱく質を多く含む食品のリストを作成すると高齢者の役に立つで

あろう。

7.3 栄養状態の評価

地域で利用できる検証済みのツールを活用した詳細な評価により、栄

養状態や低栄養のリスクを見極める必要がある。ほとんどの栄養評価ツール (38) では以下の項目を含む。

ᅳ食物と水分の摂取

ᅳ最近の体重減少

ᅳ移動能力

ᅳ最近の精神的ストレス、急性疾患の有無

ᅳ精神状態

ᅳ生活状況次の内容についても記録する。

ᅳ体重

ᅳ身長

ᅳbody mass index(BMI – kg/m2)

ᅳ上腕周囲長(MUAC)、下腿周囲長微量栄養素、すなわちビタミン (A、B12、D など) やミネラル (鉄、葉酸、

カルシウムなど) の不足は、 貧血や骨粗鬆症 (39) などの疾患や健康障

害を引き起こす可能性がある。血液検査によって特定のビタミンやミ

ネラルの不足の有無を確認し、 栄養介入に役立てる必要がある。これら

の栄養素の不足は特定の経口栄養補助食品や注射によっても補うこと

ができる。本ケア手順では、 低栄養のリスクに応じて3 つの手順を示す。正常な栄

養状態 (低栄養リスクが低い) と評価された高齢者であっても、疾患や

危険因子、 社会的・身体的環境についての評価を継続して実施する必要

がある。他の関連する内在的能力、例えば移動能力の制限や抑うつ症状など

についても、基本評価の結果を確認し、必要に応じて再度評価する。

→  6 10

ツールの例は p.75 を参照のことi 1 7.3.1 身体組成と老化

一般的に60 歳前後から筋肉量は減少する傾向がある。栄養不足と運動

不足の両方が、筋肉量と筋力の低下を促す。体重が減少する場合もあ

るが、変化がない場合もあり、老化に伴う有害な変化に気付きにくい

ことがある。高齢者のBMI の使用には限界がある。例えば、椎体圧迫骨折や姿勢の

変化により身長が低下することがある。また低栄養の高齢者であって

も脂肪量が増加し、除脂肪組織の喪失があってもBMI は許容範囲(あ

るいは、むしろ高いBMI)を示す場合がある。栄養状態を評価するための簡便な指標として、上腕周囲長(MUAC)や

下腿周囲長といった身体計測の代替指標が有用である。既存のデータ

によると、利き腕でない方の腕のMUAC が23.5 ~25.0 cm の場合、地

域在住高齢者の低栄養リスクを識別する目安として用いることができ

るとされている (40) (41) (42)。訓練を受けた医療保健従事者であれば、握力計を用いて筋力と栄養状

態を評価することができる。この機器は、片手でどれくらい強く握れ

るかを測定するものである。握力が低い場合には、運動の推奨とともに、

たんぱく質を多く含む食事が有効である。

7.3.2 脱水

脱水 (43) は、尿路感染症 (UTI)、腎不全、便秘、せん妄、認知機能低

下などの健康上の有害事象と関連し、多くの要因が関与している。そ

の中には、加齢に伴う口渇感や体内水分貯蔵量の減少、糖尿病や腎機

能障害のコントロール不良が含まれる。認知機能低下、嚥下障害、移

動能力の喪失、尿失禁 (UI)、摂食困難もまた、高齢者の水分不足を招

く要因となる。尿失禁がある高齢者では、尿失禁を管理できると誤認

し、自ら進んで水分摂取を控える場合がある。利尿剤や下剤などの特

定の薬剤も水分喪失を招く。高齢者は発熱、下痢、嘔吐を発症しやすく、

これらはいずれも脱水を引き起こす可能性がある。医療従事者ができることᅳ脱水の症状を確認する。例えば、口・唇・舌の乾燥、眼のくぼみ、便

秘、排尿回数の減少、頻脈、頭痛、脱力、混乱、めまいなど。ただし、

高齢者は典型的な臨床症状や徴候を示さない場合もある (44) 。ᅳ高齢者 (および介護者) に、水、果汁、スープなど、水分摂取量を記

録するよう指導する。ᅳ一日あたりの水分摂取目標を個別に設定する。臨床上、特別な対応

が必要でない場合、 少なくとも一日あたり1.6~2 L コップ6 ~8 杯分)

が推奨される。暑い気候などの環境要因も考慮に入れる必要がある。ᅳ高齢者 (および介護者) が、好みの飲み物を手元に置いておくよう促す

必要がある。必要に応じて飲用補助具 (軽い容器、ストロー、スプー

ンなど) を活用できるようにサポートする。ᅳ高齢者が尿失禁を適切に管理できるよう話し合い、支援することで、

十分な水分を摂取できるようにする。→ 13 7.3.3 肥満

高齢者における肥満の有病率は世界的に上昇している (45) 。肥満は、

心血管疾患(CVD)やがんをはじめとする複数の慢性疾患だけでなく、

移動機能や生活の質の低下とも関連する。高齢者では、減量に伴う利

点と、筋肉量の減少といった潜在的なリスクを比較・検討する必要が

ある。筋肉量の減少はサルコペニアを招き、骨折リスクを高める可能

性がある。このため、エネルギー制限を行う際には、筋肉量や骨密度

を維持するために、健康的な生活習慣(栄養摂取、身体活動)を推奨

することが極めて重要である。 → 3.1.3プライマリケア施設の医療従事者が行うべきことᅳ高齢者の体重と身長を定期的に測定する。ᅳ健康的な食事や生活習慣についてカウンセリングを行う。ᅳ心血管疾患(CVD)の危険因子をモニターし管理する (→3.1.4)。併

存疾患(精神疾患を含む)の有無を評価する。ᅳ高齢者が過体重または肥満の場合:

― 肥満コントロールのための医療サービスを提供する。それには、

食事や運動療法、必要に応じて医学的介入を含む。― 糖尿病の有無を評価する。― 可能な際は、専門の管理栄養士に相談する。

関連情報

Obesity and overweight. WHO; 2024

(https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/

obesity-and-overweight).

7.4 低栄養の管理

栄養介入は、基礎疾患 (例:消化器疾患、口腔疾患、悪性腫瘍) や、栄

養不良の原因となる要因に対処するための、包括的かつ個別化された

ケアプランの一部として、常に実施すべきである。内在的能力の他の

領域に対処する別の介入とともに行う必要があるだろう。栄養不良の

要因には、味覚や嗅覚の低下といった感覚機能障害、咀嚼や嚥下障害

などの口腔機能の問題、社会的孤立や孤独、低所得、長期の慢性疾患

が含まれる。一部の薬剤は、味覚や嗅覚に影響を与えたり、吐き気や

嘔吐を引き起こしたりすることもある。低栄養を管理する上で、 たんぱく質を多く含む食事に加えて、 体重のモ

ニタリングを伴う栄養カウンセリング、複合運動介入、経口栄養補助

(ONS) 食品の利用など、複数の方法がある。7.4.1 低栄養リスク

医療従事者は、低栄養を予防するために、体重を頻回にモニターしつ

つ個別栄養指導を行うことができる。まず、食事パターン (食物や水分

の種類・量・頻度) を記録 (把握) し、その後、個人の文化的背景や嗜

好に合わせて食事内容を調整し、たんぱく質と必要な栄養素の摂取を

増やす。高齢者が十分に食事を摂取できない場合 (たんぱく質を含む)

はONS を検討すべきである (ボックス 7.2)。低栄養のリスクが認められた場合、複合的運動介入も併せて検討する

ことが重要である。栄養と運動は筋力と筋機能を維持・向上させるた

めの重要な要素である。十分なエネルギーとたんぱく質の摂取は、複

合運動プログラムの効果を高める。 → 6.4.2

7.4.2 栄養障害

栄養障害がある場合、医療従事者は直ちに個別の食事指導 (栄養カウン

セリング) を行い、原因を評価し、管理する必要がある。専門知識を持

つ医療従事者 (例えば栄養士など) が、詳細な栄養評価を行い、個別の

食事指導を提供し、必要に応じてONS を処方するべきであろう。ONS によって、良質なたんぱく質やエネルギー、および適切な量のビ

タミンとミネラルを補うことができる。個別のニーズや身体的・心理

的障害に合わせてONS の計画を立てる際は専門知識が必要である。こ

れらの評価を通して、栄養豊富な食品、ビタミンやミネラルのサプリ

メント、特殊な市販製品や非市販の栄養製剤 (食品) のいずれかから、

栄養障害に対し最適な補給方法を選択できる (46) (47)。

ONS は、通常の食事で十分なエネルギーや栄養素を摂取できない場合

や、摂取エネルギーを増やすために通常の食事に一時的に追加する場

合にのみ、活用すべきである。地域の医療従事者は、ONS 利用高齢者

を支援し経過観察する必要がある (ボックス 7.2)。

ボックス7.2 経口栄養補助 (ONS):重要なポイント

ᅳ食事が第一:ONS が緊急に必要な場合を除き、まずは食事内容の見直しと、食事回数を増やすこと

を試みるべきである。

ᅳONS は食事を補うもの:食事の代わりではない。ONS を摂取する人は、できる限り通常の食事を

続ける意義(重要性)を理解する必要がある。

ᅳ使用方法に関する指導が必要:ONS の混ぜ方、1 回あたりの摂取量、摂取タイミングについて指導

を行う必要がある。

ᅳ摂取のタイミング:ONS は食事中ではなく、食事と食事の間に摂取する必要がある。

ᅳ継続的な支援と励まし:ONS を続けるためには、家族、介護者、医療従事者からの支援と励ましが

必要である。

ᅳ味や食感の飽き:同じ種類のONS ばかりだと味や食感に飽きることがある。可能であれば、さま

ざまなフレーバーを用意するとよいであろう。

ᅳ体重の管理:体重は注意深くモニターし、定期的に記録する必要がある。

ᅳ最終的な目標:栄養障害のリスクがなくなり、通常の食事から十分な栄養が摂れるようになったら、

ONS は中止するのが好ましい。

7.5 関連する疾患と危険因子の 評価と管理

7.5.1 サルコペニア

サルコペニアは、筋肉量と筋力の低下により筋機能が低下した状態で

あり、リハビリテーション介入を必要とする場合がある。これには、

たんぱく質摂取に重点を置く栄養管理が含まれる。→ 4.2.1、 6.5.3

7.5.2 消化器疾患

高齢期には、食べ物の移動(嚥下・蠕動運動等)、酵素やホルモンの分

泌、消化、吸収といった消化管の全機能が影響を受ける可能性がある。

消化器疾患は、意図しない体重減少の主な原因の1 つである (48)。身

体診察や病歴聴取によって、便秘、下痢、炎症性腸疾患、消化性潰瘍

などの一般的な消化器疾患を特定でき、これらに対する疾患管理を行

う必要があるだろう。7.5.3 口腔疾患、咀嚼・嚥下の問題

口腔疾患や咀嚼・嚥下の問題は、栄養状態に大きな影響を及ぼす。主

な口腔疾患には、う歯(虫歯)、歯周病、無歯顎(すべての歯を失った

状態)、口腔がんが含まれる (49)。歯を失うことは、加齢に伴う避けら

れない現象と誤解されており、多くの文化圏で社会的に容認されてい

る。しかし、歯の喪失は心理的外傷や社会生活への悪影響をもたらし、

内在的能力や機能的能力を低下させる危険性がある。ほとんどの口腔

疾患は、セルフケア(ボックス 7.1、 p.77)や適切な口腔保健サービス

を利用することで予防できる。プライマリケア施設の医療従事者は、以下の質問を通して口腔疾患や

口腔の状態を把握できる。

ᅳ摂食/咀嚼困難

ᅳ食べ物や飲み物の嚥下困難

ᅳ残存天然歯の数 (天然歯が20 本未満の場合、 予後不良と関連)

ᅳう歯

ᅳ歯磨き時の歯ぐきからの出血

ᅳ口腔乾燥の経験

ᅳ痛み/腫れ/治癒しない潰瘍の有無口腔疾患は、地域包括ケアの枠組みでプライマリケア施設にて、訓練

を受けた医療従事者によって対処できる。例えば、う歯の進行抑制、

虫歯除去後の充填、食塩水や消毒用洗口液による歯周病管理などであ

る。さらなる評価や管理が必要な場合は、歯科医師、歯科助手、歯科

衛生士などの専門知識を持つ医療従事者への紹介が必要である。

嚥下障害(dysphagia)は、固形物や液体が、口から胃に移動する過程

において生じる問題を指し、吸い込み、咀嚼、かみ砕き、口の中で食

物をまとめる働き、唾液分泌、嚥下などが含まれる。重度の嚥下障害

では、誤嚥、脱水、体重減少といった重大な合併症を引き起こす場合

がある。これらの困難は、高齢期に多く起こる疾患、例えば食道機能

障害、脳卒中、パーキンソン病、認知症などによっても生じ得る。嚥下を容易にし、窒息や誤嚥のリスクを減らすために、食べ物や飲み

物の形態や食感に配慮することの重要性についても助言が必要である。嚥下の筋肉を強化し、嚥下機能の協調性を改善するための訓練を行う

ことができる。訓練の内容には、咀嚼の練習、歌唱、口の周囲の筋肉

を維持するために素早く言葉を発する練習などが含まれる。唾液腺マッ

サージを指導して唾液分泌を促すこともできる。高齢者に著しい嚥下

障害がある場合、リハビリテーションサービスを受けられる環境が整っ

ていれば、紹介すべきである。 → 4.2.1入れ歯

入れ歯は、歯茎の上に装着する取り外し可能な義歯で、歯の欠損部分

を補い、隙間による問題を解消する。食事の問題、それに伴う栄養不

足や発話の問題を防ぐのに役立つ。また、見た目を変えることで自信

を高めることもできる。

入れ歯の測定と装着は、専門知識を持つ医療専門家(歯科医、歯科技

工士など)が行う。装着方法、洗浄方法、お手入れ方法についても助

言を受けることができる。特に体重に変動がある場合は、フィット感

など、定期的にチェックを受ける必要がある。

高齢者の中には、食べ物をより細か

く刻んだり、ミンチ食にしたり、ペー

スト状にしたりするほうが効果的な

場合がある。嚥下障害のある人は、

誤嚥のリスクを減らすため、スープ

の中に固形物が入っているような異

なる食感が混在する食べ物を避ける

ことが望ましい。

関連情報

Promoting oral health in primary health

care settings. OpenWHO; 2024

(https://openwho.org/courses/oral-health-promotion-

PHC). 7.6 社会的・身体的環境の 評価と管理

7.6.1 共食の習慣

食事を人との交流を介した社会的な活動にすることは、栄養や水分補

給の面だけでなく、心理的にもプラスの影響を与え、帰属意識を育み、

孤独を防ぐ上で有効である。

介護者や地域の関係者、高齢者向けの会食イベントを企画して会合

や活動で食事を提供したり、家族が一緒に食事をしたりすることによ

り、高齢者の食習慣の社会的側面に対する障壁の除去を促すことが

できる。地域の団体は、地域菜園や地域食材のマーケットなどを通じ

て、より健康的な食品へアクセスしやすくすることができる。7.6.2社会的ケアと支援 → 11低栄養や脱水のリスクがあり、あるいは既にその状態の高齢者に対す

る社会的ケアと支援には、調理済み食品や、すぐに食べられる食事へ

のアクセス支援、調理の手伝い、飲み物の提供(水の確保を含む)な

どが含まれる。

高齢者や介護者が食物へのアクセスが困難な場合は、地域の関係者

が食料品の宅配を手配したり、経済面での助言や支援を行ったりする

ことができる。高齢者が食事動作に困難を抱えている場合には、食卓

での適切な姿勢保持や、食事介助の支援を行うこともできるであろう。

関連情報

Training on eating and drinking aids.TAP; 2024

(https://www.gate-tap.org/).

7.6.3 補助用具

簡単な食事や飲み物の補助具を使うことで、筋力が弱い人や手の動き

が不自由な人でも、自分で食べたり飲んだりしやすくなる。

地域の保健従事者は、こうした簡易な補助用具が役立つ場面を見極め

ることができる。歯を失った人では、食事のしづらさを改善するための

義歯 (入れ歯) が必要になる場合もある。食事・飲用補助具が有効か

を判断し提供できるように、簡単な訓練を受けることができるであろう。7.6.4介護者への支援 → 12介護者は、高齢者の水分補給の重要性や、咀嚼や嚥下が難しい場合に

備えた柔らかい食事の調理方法などについて、適切な助言を受けられ

るようにする必要がある。また、食事介助の方法についても情報提供

を受けられるようにすることが望まれる。介護者には、人生の最終段階に何が起こるのかについての情報を提供

し、理解を支えることが大切である。重い病気の終末期には、食事や

水分の摂取量が減るのは自然な経過である。しかし、食事は人が互い

に愛情を表す手段でもあるため、介護者にとってこの変化を受け入れ

るのは難しい場合がある。介護者が別の形で愛情を示せるよう、口腔

ケアや皮膚のケアなどを通じた支援方法を含め、十分な情報と支援を

提供する必要がある。介護者自身にとっても、健康的な食生活を維持することは同じように

大切である。しかし、介護の負担やストレスが大きいと、自分の食事

をおろそかにしてしまうことがある。高齢者の食事介助が必要な場合、

介護者は自分の食事よりも相手の食事に気を配り、自分の食事や楽し

みを後回しにしてしまうこともある。そのようなときは、家族や友人

と一緒に食事をするなど、他の人の支援が介助者自身の助けになるで

あろう。

8 視覚 視覚障害に対する ケア手順要点

◦ 簡単な視力表があれば、地域の保健従事者は視力の評価を行うこと

ができる。◦ 視覚障害や失明の大半は、早期発見と適時管理によって防ぐことが

できる。◦ 眼鏡は多くの場合、近視や遠視の矯正が可能である。◦ 拡大鏡や白杖などの補助器具は、眼鏡で矯正できない視覚障害者に

有用である。◦ 照明を改善するなどの環境改善は、視覚障害を持つ高齢者の機能的

能力を向上させ、転倒を防ぐことができる。◦ 地域社会において、地域の環境を把握して監査し、ピアサポートグ

ループを設立することによって、視覚障害を持つ高齢者を支援する

ことが可能になる。

視覚は、人々が移動したり、仲間や環境と安全に交流したりすること

を可能にする、内在的な能力の重要な要素である。50 歳以上になると、

約80% に遠見視力障害を、67% に近見視力障害が認められる (50)。

遠視 (老眼)、白内障、緑内障、加齢黄斑変性は、高齢者によく見られ

る目の障害である。視覚障害は、生活の質に深刻な影響を及ぼし、うつ病、認知機能の低下、

不安、社会的孤立、転倒リスクの上昇と関連する。そして、安全な移動、

家族やその他の社会的関係の維持、就労による収入の確保、情報への

アクセスなどが困難になる。

A

C B

評  価

(基礎)

→3.1問題なし

問題あり結果に関係なく:

● 目のケアに関するアドバイスを含む、健康と

生活習慣に関する助言の提供→8.1

● 定期的な基本的評価の実施● 老眼鏡の提供および

視覚障害に対する

高血圧スクリーニング→8.2

● プライマリケアに紹介

評  価

(詳細)

A、 B、 C

ケアプラン

を作る実施とモニタリング

(A、 B、 C の

評価は順不同)

評価視覚障害と目の病気   i 1

● 一般的な眼科疾患の管理→8.4.1

● 総合的な目のケアに関して紹介

◦ 眼科疾患の治療

◦ 視覚障害の管理

◦ 眼鏡処方の見直しと更新

評価疾患と危険因子について

◦ 高血圧と糖尿病

◦ ステロイドの使用● 介入の可能性を検討する  i 2

評価社会的・身体的環境

◦ 視覚障害に対する補助器具の必要性

◦ 自宅および自宅周辺への適応の必要性 (転倒の危険性)

◦ 社会的ケアとサポートの必要性 (ADL、社会参加)

◦ 介護者の支援ニーズ● 介入の可能性を検討する  i 3

A、 B、 C の結果を考慮し、介入策を統合する再評価

視覚

視覚障害に対するケア手順8

専門知識とトレーニングの必要性

◦突然または急速に進行する視覚障害

◦遠方視力障害の矯正用眼鏡の提供

◦高血圧や糖尿病に関連する網膜疾患と、

その他の眼疾患(緑内障、白内障、黄斑変

性症など)の管理(8.5)

◦外眼部の問題(例:膿を含む滲出物、白眼

部の異常な充血、色眼部の異常なかすみや

充血)。

屈折異常

未矯正の屈折異常は、最も一般的な視覚障害の原因であ

る。屈折異常は、光が網膜に直接焦点を結ぶことができず、

視界がぼやけて生じる。屈折異常の一般的なタイプには、

近視(遠見視力障害)、遠視(近見視力障害)、老眼(加

齢による近見視力障害)、乱視がある。

i 3  社会的・身体的環境への介入→8.6補助製品の必要性● 視覚障害に対する補助器具 (視覚および非視覚サポート) の提供(8.6.1)

自宅および自宅周辺状況への適応● 転倒のリスクを減らすために、 自宅および自宅周辺の

環境を最適化(4.2.5)

● より読みやすい大きな字体の家庭用品の使用について助言(8.6.2)

社会的ケアとサポートの必要性● 日常作業や社会参加の機会を支援(8.6.3)

● 心理社会的支援を提供(8.6.3)

介護者の支援ニーズ● コミュニケーションの取り方を含む助言とトレーニングを提供(8.6.4)

i 2  疾病と危険因子への介入→8.5高血圧、糖尿病● 心血管疾患危険因子の管理(8.5.1)

● 年1 回の網膜検査(8.5.1)

ステロイド使用● ステロイド処方の定期的な見直し(8.5.2)

● 定期的な眼科および視力検査(8.5.2)

外眼

i 1視覚障害と目の病気の評価→8.3ある距離で物や文字をはっきりと識別する能力(視

力)は、タンブリングE チャートを用いて測定される。

視力評価は、屈折異常を評価する際の重要な臨床

指標である。この評価を行うには、適切な照明の明るさと適切

な検査距離(例えば、遠見視力は3 m、近見視力

は40cm)を確保できる広さのある空間が必要で

ある。既に眼鏡をかけている場合は、眼鏡をかけた状態

での視力を調べる。眼が赤い、まつ毛の異常、結膜炎、ドライアイな

どの一般的な目の病気は、電灯を使って外眼部、

まぶた、まつ毛の外観を調べることでさらに評価す

ることができる。

8.1 目と視力のケアを促進するため の健康と生活習慣の助言

地域保健従事者や地域関係者は、視覚障害の可能性のある人を含むす

べての高齢者に、目と視力のケアをサポートするために、以下のよう

な助言を提供することができる。すべての高齢者に対してᅳ視覚障害は通常の老化現象であるといった一般的な誤解に対処する。ᅳ糖尿病、高血圧、ステロイド使用など、視覚障害の危険因子の管理

の重要性を伝える。ᅳ保健師による定期的な眼科検診を受け、何か問題があれば相談しても

らう。ᅳ電子メディア(スマートフォン、タブレットなど)の使用、読書、裁縫など、

目の使用時には定期的に目を休める。ᅳサングラスや帽子を着用し、紫外線の暴露を制限する。ᅳ定期的に手を洗い、目をこすったり触ったりしないようにし、まぶたを

洗うときは刺激の少ない石鹸のみを使用する。ᅳ禁煙:喫煙は目の病気(白内障、黄斑変性症など)のリスクを高める。視覚障害のある(可能性のある)高齢者に対してᅳ転倒のリスクを減らすために、照明、コントラスト、色彩などを用いて、

自宅や自宅周辺環境を最適化する方法を伝える。ᅳ眼鏡が必要だと言われた場合、眼鏡の使い方やタイミングについて

助言する。8.2 視覚障害に対処する 地域に根ざした保健医療

8.2.1 老眼鏡の提供

高齢者がICOPE による基本的な評価で視覚障害の可能性を指摘され、

詳細な評価(目の病気、外見的な異常、視覚障害)をすぐに受けるこ

とができない場合、地域の保健員が手助けすることができる。近見視

力障害のある人には、既製の老眼鏡を利用することができる。50 歳以

上の方の中には、近距離を見たり本を読んだりすることが困難な方が

多くいる。老眼鏡を使用すると、近くのものを大きく見せることで、老

眼(近見視力障害)を効果的かつ迅速に矯正してくれる。既製の老眼鏡は、 さまざまな倍率 (+1.00、+1.50、+2.00、+2.50、+3.00)

があり、安価に入手できる。老眼鏡を処方する方法はいくつかあり、

よく使われる方法の1 つは年齢を目安にし試用を行うことである。年齢層老眼鏡の度数40 ~50 歳+1.00 DS ~+2.00 DS ≥50 歳+2.00 DS ~+3.00 DS老眼鏡は、明るい部屋で近見視力検査カードを用いて試用する (p.23)。

フレームは小さすぎたり緩すぎたりせず、側頭部を圧迫することなく

耳にフィットしていることを確認し、快適かつ正しくフィットしてい

る必要がある。老眼鏡で問題が解決しない場合は、専門的な知識を持

つ医療専門家(眼科看護師、検眼士、眼科医など)による総合的な眼科・

視力検査が勧められる。

地域関係者は、既製の老眼鏡が地元で入手できる場所や、それがどの

ように機能するかについての情報を提供できる。高齢者団体を含む地

域のグループは、保健従事者と協力して、高齢者に老眼鏡を提供した

り試用したりするための移動支援サービスを促進することができる。

8.2.2 高血圧のスクリーニング

高血圧によって生じる眼疾患や視覚障害もスクリーニングできる。地

域の医療従事者は適切なトレーニングを受けていれば、血圧を測定し

て心血管疾患の危険因子を特定し、これらの危険因子の管理について

助言することが可能である。→ 3.1.4   既に高血圧や糖尿病が診断され

ている場合は、プライマリケアに紹介し、経過観察を行うとともに、

網膜の状態を確認する必要がある。

関連情報

Training in provision of reading glasses,

magnifiers, and telescopes. TAP; 2024

(https://www.gate-tap.org).

Vision and eye screening implementation handbook.

WHO; 2023 (https://iris.who.int/handle/10665/375590).

8.3 視覚障害と 眼科疾患の評価

眼科ケアサービスは、適切なトレーニングを受けた医療従事者を通じ

て、プライマリケア施設内で提供されることができる。また、固定施

設または移動ユニットのプライマリ眼科ケアサービスを利用すること

もできる。プライマリケア施設の医療従事者は、目や視力の診察を行うことがで

きる。一定の距離で、物や文字をはっきり見分ける視力を測定する。

また、眼が赤い、まつ毛の異常、結膜炎、ドライアイ、まぶたの炎症

など、一般的な目の病気を電灯を使って調べることもできる。専門的な知識が求められる場合は、 医療専門家 (眼科看護師、検眼士、

眼科医など) を紹介する必要がある。ここでは、自覚的屈折検査、直接

眼底鏡検査、 網膜画像検査などの、 より詳細な眼科検査、 遠方視力障害

(近視) に対する眼鏡やコンタクトレンズの提供、および糖尿病や高血

圧によって生じる白内障や網膜症といった眼疾患の診断と治療が行わ

れる。認知機能の低下や抑うつ症状などの基本的な評価結果も確認し、必要

に応じて詳細な評価を実施する。→  5 10 “タンブリングE” チャートは広く普及している

が、 LogMAR (EDTRS) チャートには、 ラテン

アルファベットの知識が必要である。

ボックス8.1 白内障

白内障は眼球の水晶体が混濁し、鮮明な視界が得られなくなる病

気で、多くの場合、加齢が関係している。また、糖尿病と肥満が

危険因子となる。屈折異常に伴うもので、予防可能な視力障害や

失明の主な原因となっている (51)。喫煙や紫外線への暴露を減ら

すことで、白内障の発症を予防したり遅らせたりすることができ

る。早期発見と白内障手術によって視力を回復し、多くの失明を

防ぐことができる。手術では、濁った水晶体を取り除き、人工の

眼内レンズを埋め込む。

8.4 視覚障害と 眼科疾患の管理

視覚障害や眼科疾患を管理するための介入は、基礎疾患(高血圧、糖

尿病など)やその他の要因への対処も含めた包括的な個別ケア計画の

一部として提供されるべきである。老眼鏡の提供や高血圧のスクリー

ニング以外にも、視覚障害をマネジメントする方法は複数ある。

8.4.1 一般的な眼科疾患の管理

眼の赤みや異常なまつ毛、感染性結膜炎やアレルギー性結膜炎、眼瞼炎、

眼の異物感、角膜炎などを呈する人々に対して、保健従事者はプライ

マリケア施設で治療や応急処置を提供し、フォローアップの助言を行

う。症状改善がほとんど見られない場合には、専門的な知識を持つ医

療専門家に適時に紹介する必要がある。

8.4.2 屈折異常の管理

屈折異常の管理には、定期的な眼科検査と総合的な視力・眼科治療が

含まれる。眼鏡、コンタクトレンズ、屈折矯正手術などの矯正方法は、

効果的に管理することができる。これらの治療は安全で、視力を大幅

に改善し、生活の質を高めることが可能である。8.4.3 不可逆的な視覚障害と失明

眼鏡では十分な視力矯正ができない視覚障害の方は少なくない。この

ような方には、視覚支援機器を使用することで、本や新聞を読む、お

金を識別する、ラベルを読む、 裁縫をする、小さな物や大きな物の一部

を確認するなど、近見視力を必要とする作業を可能にする。利用可能

であればリハビリテーション・サービスにおいて、残存視力を最大限

に活用し、視覚障害による社会的、心理的、経済的影響に対処するた

めの実用的な方策を受授することで、社会生活への参加が可能になる。

→ 4.2.1

地域社会の関係者は、弱視または失明の方が地域社会で活動でき

るように支援することができる。例えば、自宅から家族の家まで

といった、その方が行きたいと思う道を歩いたりするのに付き添

うこともできる。このようなことを何度も繰り返すことで、その

人は環境に慣れ、移動に自信を持つようになる。地域の環境につ

いて、どこに何があるのか、特定の施設やサービスを見つけるに

はどうすればよいのかを説明した音声地図を作成することも有効

である。

関連情報

Package of eye care interventions.

WHO; 2022 (https://iris.who.int/handle/

10665/354256).

8.5 関連する疾患と危険因子の 評価と管理

8.5.1 高血圧と糖尿病

高血圧と糖尿病は網膜疾患と緑内障(予防可能な視覚障害と失明の主

な原因)の重要な危険因子である。糖尿病網膜症は糖尿病の微小血管

合併症として最も一般的なものである。心血管疾患危険因子の管理に

加え (→ 3.1.4)、高血圧や糖尿病のある方には、網膜検査を行い(年1

回または2 年に1 回)、必要に応じて治療を行うことが推奨される。網

膜症は、専門的な知識を持つ医療者による検眼、または現地での読影

あるいは遠隔医療ベースの網膜画像検査によって検出やモニターする

ことができる。

8.5.2 ステロイドの使用

コルチコステロイドによる長期治療によって眼球内の圧力上昇や白内

障になったりする場合がある。この眼圧上昇(緑内障)は、治療しな

ければ視神経を損傷し、視力障害や失明につながる可能性がある。長

期ステロイド治療を受けている方は、眼圧チェックを含む定期的な総

合眼科・視力検査が必要である。また投与量を含め、ステロイド処方

の適切性を定期的に見直す必要がある。8.6 社会的・身体的環境の 評価と管理

8.6.1 視覚低下に対する補助器具

視覚障害のある高齢者が日常生活や趣味を続けるために、さまざまな

サポート器具を使用することができる。これには、拡大鏡、テレスコー

プ、眼鏡などの視覚補助製品、オーディオブックやプレーヤーなどの

非視覚補助製品、トーキングウォッチ、白杖、スクリーンリーダー、

携帯電話などがある。現在、多くの携帯電話やコンピュータ・プログ

ラムにテキストを音声合成する機能がある。浮き彫りの文字や点字が

付いた薬ケースが役に立つかもしれない。

8.6.2 自宅および自宅周辺の環境改善

視覚低下に対する補助器具の使用に加えて、視覚障害のある高齢者の

転倒リスクを軽減するために、家屋や家の周囲に簡単な改築を加える

ことができる。→ 4.2.5   このような改造の他に、 日常作業や余暇活動を

容易にするための変更には以下のようなものがある。ᅳ読みやすい活字を使用する:印刷物・コンピュータや電話機の電子

ディスプレイ画面では、統一された背景色からくっきりと浮き出て

いる、大きくかかれたサンセリフ体の活字(本ハンドブックの活字

など)が最も読みやすい。

8.6.4介護者へのサポート → 12視覚障害のある高齢者の介護者に対する研修では、より安全に過ごせ

るための家庭環境の改善から、視覚障害のある方と一緒に歩く方法ま

で、その方が動くのを助ける方法を学ぶことができる。また、以下の

ようなコミュニケーションスタイルや適応方法にも焦点を当てること

ができる。ᅳ忍耐強く―特に不慣れな環境では、移動するのに十分な時間をか

ける。ᅳ必要なときには手助けをするが、本人の自立心を尊重し、可能な限り

できるようにする。ᅳ環境について説明する。例えば、周囲、レイアウト、室内の物や人物

など。ᅳ警戒する―数歩先を歩いて合図を送り、段差などの危険を知らせる。ᅳ視覚障害者ができないと決めつけないようにする。ニーズや好みを伝

えることができるようにする。ᅳ自立あるいは人とつながっていられるように、補助用具の使用を奨励

する。

ᅳ文字が大きく、コントラストのよい家庭用品を選ぶ:例えば、時計や腕

時計、大きな活字の本など。レジャーでは、大きなゲーム盤や駒、大

きな文字や記号の入ったトランプを利用することができる。ᅳ音声を発する補助製品の使用:音声で教えてくれる時計、体温計、

体重計の利用を検討する。8.6.3社会的ケアとサポート → 11視覚障害のある高齢者は、ADL のサポートが必要な場合がある。食事

や着替えのような日常生活の支援に加えて、高齢者は自分の持ち物を

見つけやすく区別しやすいように整理するサポートも受けられる。視覚障害を持つ高齢者は不幸、孤独、絶望を感じることがあり、(進行

性の)視力喪失に関連したうつ病、不安、疲労、悲嘆のリスクが高まる。

特に、社交的な集まりや行事に参加するために外出するのが困難な場

合、社会的孤立を経験することがあり、心理的なサポートが有益な場

合もある。

介護者や地域社会の関係者は、地域のイベントを企画したり、参

加者に同行したり、地域の環境をマッピングしたり、ピアサポー

トグループを設立したりすることで、支援することが可能である。

また、民間施設や公共施設、例えば、医療施設やレストランのメ

ニューや屋外の交通標識や道路標識などの読みやすさを改善する

ための解決策を提案し、実施することもできる。

例えば、食卓で使用するカトラリーな

どはまとめて引き出しに入れ、スク

リュードライバーとは一緒にしたりし

ない。洋服は、引き出しや戸棚の中

で、コーディネートされた服で揃えた

り、着るシーン別にしたりする。

9 聴覚 聴覚障害に対する ケア手順要点

◦ 地域の保健専門職は、簡易な携帯機器やささやき声検査で聴覚障害

の基本的な評価を行うことができる。◦ 家庭や地域社会での簡単な行動(例えばコミュニケーションの工夫

を行うこと)で聴覚障害の影響を軽減できる。◦ 補聴器は、訓練を受けた保健専門職によりフィッティングが行える。

しかし、補聴器の効果を最大限に引き出すには、専門家によるフィッ

ティングや使用に関する助言が必要な場合もある。◦ 地域社会の関係者は、情報の提供や助言を行い、地域社会のイベン

トや会合におけるコミュニケーションスタイルを調整したり、ピア

サポートグループを設立することによって、聴覚障害を有する高齢

者を支援することができる。

加齢に伴う難聴は、高齢者の最も一般的な感覚障害かもしれない。未

治療の聴覚障害はコミュニケーションを妨げ、社会的孤立を招きかね

ない。認知機能の低下など、他の内在的な能力領域が制限されると、

これらの社会的影響はさらに悪化する。聴覚障害は、抑うつや不安、

バランス感覚の低下、転倒など、他の多くの健康問題と関連している。

聴覚障害は、認知症の潜在的な修正可能な危険因子として同定されて

いる (52)。補聴機器の使用による管理は、このリスクを効果的に軽減

することができる。

C B A

聴覚

聴覚障害に対するケア手順9評  価

(基礎)

→3.1問題なし

問題あり結果に関係なく:

● 耳のケアや聴覚障害が疑われる場合など、

健康と生活習慣に関する助言を提供する →9.1

● 定期的な基本的評価の実施● 聴覚障害に対する

コミュニケーション戦略  →9.2

● プライマリケアに紹介する

評  価

(詳細)

A、 B、 C

ケアプラン

を作る実施とモニタリング

まず、耳鏡による

耳の検査を行う   i 1

耳垢が詰まっている場合は、

治療を行い、聴力検査を

再度行う。

評価聴力

聴力検査による診断   i 2

正常または軽度の聴覚障害の場合

(聴力検査:< 35 dB) ● 耳のケアと聴覚低下が疑われる場合に

助言を提供する →9.1

● 定期的な聴力検査を奨励する

(1 ~3 年ごと)

中等度から重度の聴覚低下の場合

(聴力検査:35 ~80 dB 未満) ● 訓練を受けた保健従事者に紹介する

◦聴覚機器の提供

● 補聴器の利用ができない場合は、

コミュニケーション戦略について

知らせる→9.2

もし難聴なら

(聴力検査:≥ 80 dB) ● 聴覚ケアの専門家を紹介する

◦聴覚機器の評価と提供 (補聴器または

人工内耳)

● 補聴器の利用ができない場合は、

コミュニケーション戦略について

知らせる→9.2

評価注意すべき兆候 (red flags)

◦ 不適切な薬物投与(耳毒性のある薬物)

◦ 騒音への暴露

◦ 突発性難聴または急速に進行する聴力低下の既往歴

◦ 片側または非対称性難聴

◦ 耳の痛み、耳漏、めまいの訴え

◦ 再発性または慢性中耳炎などの耳の病気の既往歴● 介入の可能性を検討する   i 3

評価社会的・身体的環境

◦ 家庭環境の調整の必要性

◦ 補助機器の必要性(振動式または点滅式アラーム、

音響増幅器)

◦ 社会的ケアと支援の必要性(ADL、社会参加)

◦ 介護者の支援の必要性● 介入の可能性を検討する   i 4

A、 B、 C の評価結果を考慮し、 介入策を統合する再評価

専門知識とトレーニングの必要性

ᅳ中等度の聴力低下に対する補聴器のフィッ

ティング (9.4.3) ᅳ高度の聴力低下/難聴の評価と管理、およ

び聴覚機器の提供と使用ᅳ聴力低下の原因または一因となる根本的な

問題の管理ᅳ注意すべき兆候 (red flags) が認められた場

合 (9.5)

耳垢耳垢は耳を清潔にするために外耳道で作られ、通

常は耳自体によって排出される。耳垢が詰まると痛

みや難聴を引き起こし補聴器の性能に影響を与え

る。高齢者が聴覚スクリーニング不合格になった場

合、耳垢が詰まっていないことを確認し、もしあれ

ば対処する必要がある。耳垢は、清潔で体温程度(37°C)の水を用いた耳

洗浄で取り除くことができる。安全に除去できない

場合は、専門的なケアを受ける必要がある。

i 1  耳鏡による耳の検査

◦ 片手で耳介を後方かつ上方に軽く

引っ張り耳道をまっすぐにする。◦ もう一方の手で、指を使って

耳珠をそっと前方に引っ張り、

外耳道を開く。◦ 外耳道に光を当てる

(耳鏡があれば使用し、 または懐中電灯

を持つ介助者に補助してもらう)。

以下の点を確認する。

― 耳垢、膿、分泌物― 腫脹、発赤― 外耳道異物耳垢は、耳洗浄によって取り除くことができる。

耳垢を除去した後に聴力検査を再度行うべきである。

i 2  診断オージオメトリ→9.3.2非侵襲的な聴力検査で、さまざまな音、高さ、または周波数

を聞き取る能力を測定する。検査には静かな部屋とイヤホンが必要である。純音聴力検査と語音聴力検査の2 種類がある。i 4  社会的・身体的環境への介入→9.6

家庭環境の調整の必要性● コミュニケーションを助けるために家庭環境を整える (9.6.1)

補助製品の必要性● 振動式または点滅式の電話や呼び鈴、携帯用音響増幅器などの

補助製品を提供する (9.6.2)

社会的ケアと支援のニーズ● 日常生活活動の支援や社会参加の機会を提供する (11.6)

介護者の支援のニーズ● 介護者に対しコミュニケーション戦略に関する助言をする (9.2)

i 3  注意すべき兆候への介入→9.5不適切な薬物投与 (耳毒性のある薬物) ● 投薬内容を見直し、中止または代替薬を

処方する (9.5.1)

騒音暴露● 安全な聴取音量と耳栓の使用について

助言する (9.5.2)

突発性難聴または急速進行性難聴の既往歴

片側性または左右非対称性の難聴● 聴覚ケア専門家を紹介する

耳の痛み、耳漏、めまいの訴え

再発性または慢性中耳炎など耳の病気の既往歴

9.1 耳と聴覚のケアを促進するため の健康と生活習慣の助言

地域保健専門職やその他の地域関係者は、聴覚障害者を含むすべての

高齢者のために、一般的な耳や聴覚のケアや生活習慣の助言を提供す

る役割を担う。共有できる情報には、健康な耳のためにすべきこと、

してはいけないこと、定期的な聴力検査の重要性、難聴を疑う時期、

医療を受けるべき時期などが含まれる。すべての高齢者への助言ᅳ柔らかい布で耳の外側だけを拭きましょう。ᅳ綿棒、ホーピーキャンドル、オイル、灯油などの液体、スティック、自

家製治療薬、汚れた指などを耳の中に入れないようにしましょう。ᅳ不衛生な場所で泳いだり、汚れた水で耳を洗ったりしないでください。ᅳイヤホンや耳栓を他人と共有しないでください。ᅳ大きな音や音楽を聴かず、騒がしい場所では耳栓を使用してください。ᅳ保健従事者による定期的な聴力検査を受け、耳の痛み、耳漏、聴こ

えにくさがある場合は相談しましょう。ᅳ以下のように難聴が疑われる場合は、保健従事者に相談してください。

― 人に繰り返し話を聞き返すことが多い。― ラジオやテレビの音量を上げる。― 騒がしい場所での会話についていけない。― 電話で言われたことを理解するのが難しい。― 耳鳴り( キーンという音) がする。― ドアベルやアラーム、電話などの音が聞こえにくい。― 他人から「声が大きい」と言われる。地域社会の関係者は、補聴器やその他の補助使用を含め、聴覚障害を

どのように管理できるかについての説明会や討論会を企画することも

できる。また、補聴器の使用に伴う偏見の解消にも対処することがで

きる。啓発キャンペーンを行うことで、聴覚障害は恥ずかしいことでも、

隠すべきことでもないことを人々に伝えることができる。20 人に1 人

が管理が必要な聴覚を抱えている (53)。

9.2 難聴に対応する 地域に根ざした保健医療

9.2.1 コミュニケーション戦略

高齢者が基本的なICOPE 評価によって聴覚障害の可能性を指摘され、

すぐに診断的オージオメトリーが実施できない場合、補聴器が利用で

きるかどうかに関わらず、地域の保健従事者や地域の関係者はコミュ

ニケーション戦略について助言することができる。助言には以下が含

まれる。ᅳ特に言語障害がある場合は、相手に十分な注意を払うこと。ᅳあなたが話すとき、相手にあなたの顔を見せ、アイコンタクトをとるこ

とで、あなたが積極的に話を聞いていること、相手の話していること

を大切に思っていることを示している。ᅳ聞き手があなたの唇を見えるように、顔に十分な光が当たるようにして

ください。唇の動きを誇張したり歪めないでください。ᅳ話す前に相手の注意を引くこと。ᅳ周囲の雑音を減らすか、静かな場所に移動すること。ᅳはっきりと、ゆっくりと話すこと。大声で話す必要はありません。ᅳ相手が話す時間を十分にとること。相手の話を遮ったり、言葉を代わ

りに言わないこと。ᅳ相手がコミュニケーションをとるのに、時間が必要な場合があることを

忘れないこと。忍耐強く、敬意を払うこと。ᅳ頷くなどの非言語的なサインを使って、会話についてきていることを示

すこと。ᅳグループにおいては、全員が同時に話をしないこと。一人ずつ話すよ

うに促すこと。ᅳ難聴者と話すことをあきらめないこと。ᅳ話すことが困難な方には絵やメモ書きなどの視覚的な補助を使って助

けること。ᅳ認知機能障害など、聴覚障害に関係しないコミュニケーション障害の

さまざまな原因を認識し注意すること。

関連情報

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(https://www.who.int/publications/m/item/

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(https://iris.who.int/handle/10665/331171).

Tips for hearing aid users. WHO; 2023

(https://www.who.int/publications/m/item/community-

resource-4-tips-for-hearing-aid-users).

9.3 耳の問題と聴力を評価する

聴力に関する診断検査を行う前の重要なステップとして、耳垢の有無

を耳鏡検査(オトスコピー)で確認し、除去することが挙げられる。

9.3.1 耳鏡検査

耳鏡検査は、耳垢や鼓膜の穿孔など、聴力障害の原因となる状態を特

定するための手技である。耳鏡には多くの種類がある。コンピューター

やスマートフォンに接続して、観察中の画像や動画を記録できるもの

がある。

9.3.2 詳細な聴力評価

詳細な聴力評価では、以下の3 つの機器を用いた検査が行われること

がある。純音聴力検査用の診断用オージオメーター、語音聴力検査、

そして中耳機能を評価するティンパノメーターである。これらの検査

は、補聴器などの聴覚支援機器の必要性を判断するのに役立つ。これ

らの検査を実施するには専門的な訓練が必要である。ᅳ純音聴力検査(PTA):さまざまな純音周波数(音の高さ)に対す

る聴取能力を評価する検査である。録音された音を徐々に大きく

して再生し、被検者が聞こえた時点で反応することで、聴力の閾値

(聞こえ始める最小音量)を測定する。125Hz(非常に低い)から

8000Hz(非常に高い)までの周波数の聴力閾値を評価するために、

音の空気伝導と骨伝導を検査する。この検査は、難聴の程度とタイ

プを判定するのに役立つ。

たとえ片耳だけの訴えであっても、

必ず両耳を調べること。ᅳ語音聴力検査:高齢者にはこの追加検査が有効である。語音聴力検

査では、あらかじめ録音された簡単な単語を、音量を上げながら再

生し、その単語を聞いた人に復唱してもらう。語音認識がPTA の結

果と一致しているかどうか、PTA では予測できない語音認識の左右

差があるかどうかを判断するのに役立つ。また、補聴器を片耳のみ

に装着する場合、どちらの耳に装着すべきかを決定する際にも有用

である。ᅳティンパノメトリー:鼓膜のコンプライアンス(可動性)を評価す

る検査で、鼓膜が音を中耳腔、ひいては内耳にどれだけ効果的に伝

えることができるかを検査する。この検査は、純音聴力検査や語音

聴力検査の結果を支持し、聴力障害の種類を決定するために活用さ

れる。ケア手順では、3 つのカテゴリー (正常、中等度~重度、難聴) に分け

て聴覚障害を管理することを示している。医療システムのキャパシティ

に余裕があり、より適切と思われる場合は、軽度難聴 (20<35 dB)も

特定することができる (表9.1、p.101)。聴覚能力が正常であると評価

された人も、注意すべき兆候 (red flags) や社会的・物理的環境につい

て評価されるべきである。聴力検査に加え、認知機能の低下や抑うつ症状など、内在的能力に関

連する他の領域についても基本的評価の結果を確認し、必要に応じて

詳細な評価を実施すべきである。→  5 10

9.4 難聴の管理

聴覚障害のある人は、恥ずかしさ、不安、自尊心の低下といった気持

ちを抱くことがあり、その結果、社会活動への参加が減少し、社会的

孤立や孤独感につながることがある。そして、これらすべてが、うつ

の原因となることがある。→ 10聴覚障害を管理するための介入は、常に、内在的能力の他の領域に対

処する介入とともに、根本的な要因に対応する包括的な個別ケアプラ

ンの一部として提供されるべきである。コミュニケーション戦略の支

援に加え、聴力低下への対応にはさまざまな方法がある。例えば、補

聴器の提供やリハビリテーションサービスへの紹介などが含まれる。

→ 4.2.1聴覚障害に対する基本的な教育とカウンセリングは、心理的な受容と

適応を促すために提供されるべきである。これには、コミュニケーショ

ン戦略、環境の調整、補聴器の使用方法、ピアメンタリングなどが含

まれる。高齢者、その家族、介護者は、他人の汚名を着せるような態

度を克服することを含め、聴覚障害を受け入れ、適応するためのカウ

ンセリングが有益である。

9.4.1 中等度~重度の聴覚障害

中等度~重度の聴覚障害を持つ高齢者が、聴覚障害に適応し、生活す

るための情報と支援を提供することが重要である。補聴器などの聴覚

機器の利点は、聴覚障害者とその介護者の両方に説明されるべきであ

り、入手先や使用方法に関する情報も提供されるべきである。補聴器

を手に入れたら、保健従事者はその使用を支援し、継続的な使用を推

奨することができる。

表9.1重症度による難聴の分類

グレードよく聞こえる耳の聴力閾値 (dB)静かな環境での聴覚体験正常な聴力<20 dB音を聞くのに問題はない。軽度の聴覚障害20 ~<35 dB静かな環境での会話の聞き取りに問題がない。中~重度聴覚障害35 ~<80 dB静かな環境での会話の聞き取りが困難。

重度の聴覚障害の場合、声を張り上げても聞き取れない。

難聴≥80 dB大声を聞き取るのが非常に難しい。

9.4.2 難聴

重度の聴力低下や難聴がある高齢者、またはこれまでの介入が有効で

ない場合は人工内耳の提供など、別のアプローチが必要になる。これは、

聴覚ケアの専門家と相談して決めるべきである。

9.4.3 聴覚支援機器

ほとんどの聴覚支援機器は、地域の規則や法令にしたがって、認可を

受けた訓練済みの保健従事者により提供されるべきである。聴覚支援

機器が利用できない場合は、地域の保健従事者やその他の地域の関係

者が、コミュニケーション戦略に関する情報を提供することができる。補聴器:耳の上または内側に装着する電子機器である。音を増幅させ、

聴力低下のある人が会話やその他の音を聞き取りやすくする。補聴器

は通常、聴力低下のある高齢者にとって最も便利で有用な技術である。

聴力検査だけで補聴器の必要性を判断すべきではない。補聴器を提案

する前に、本人の全体的なニーズを評価しなければならない。補聴器

は聴力低下を「治す」ものではないことを、本人にきちんと説明する

ことが重要である。電池やイヤーピースの定期的な交換など、補聴器

の使用やメンテナンスについても助言する必要がある。補聴器の使用に関する助言や情報を以下に示す。ᅳ補聴器の仕組みと、 起きている時間帯に継続して使用することの重要性。ᅳ補聴器のケア。

― 使用しないときは安全で涼しい場所に保管し、常に水や熱を

避ける― 入浴中やシャワーを浴びているときには外す― 就寝中は電池フォルダーを開ける― 使用しないときは必ず電源を切る― 毎日乾いた布でイヤーピースを清掃する

国によってはあらかじめプログラムさ

れた補聴器やセルフフィッティング補

聴器など、処方箋なしで市販の補聴

器を利用できる規制が整備されてい

る。これらの補聴器は、一般的に特

に注意すべき兆候のない、軽度また

は中等度の難聴の方に適している。

あらかじめプログラムされた補聴器

は、聴力低下のある高齢者にとって

最も一般的なタイプに合わせてプロ

グラムされている。訓練を受けた保

健従事者が、どのプログラム済み補

聴器が適しているかを判断し装着す

ることを決定できる。ᅳ電池の交換または充電と、手頃な価格のバッテリーを入手できる場所

に関する情報。ᅳ補聴器を使用する際によくある問題と対処法。ᅳ補聴器が効果的である可能性―期待値の調整。人工内耳:人工内耳は、補聴器から十分な効果が得られない重度の聴

力低下者のための電子医療機器である。音を拾う外付けのプロセッサ

と、耳の中に外科的に埋め込まれる部品の2 つの部位から構成される。

音を電気信号に変換し、耳の神経に伝達する。人工内耳が役に立つか

どうかは、慎重に評価されなければならない。人工内耳が利用できない、

または実現できない場合、高齢者とその家族に対し、さまざまなコミュ

ニケーション戦略提供を行うべきである。

関連情報

Training on hearing assistive products. TAP; 2024

(https://www.gate-tap.org/).

Hearing aid service delivery approaches for

low-and middle-income settings.  WHO; 2023

(https://iris.who.int/handle/10665/376092).

Primary ear and hearing care: training manual.  WHO;

2023 (https://iris.who.int/handle/10665/366334).

9.5 red flags(注意すべき兆候)の 評価と管理

聴力低下に関連して、専門的な知識を持つ医療従事者(耳鼻咽喉科専

門医など)への紹介が必要と考えられる原因や問題など、 いくつかの

「注意すべき兆候 (red flags)」がある。

9.5.1 不適切な薬剤の使用

特定の薬剤は内耳に障害を引き起こし、聴力低下や平衡感覚の喪失を

招くことがある (54)。以下に例を示す。ᅳストレプトマイシンやゲンタマイシンなどの抗菌薬ᅳキニーネやクロロキンなどの抗マラリア薬ᅳ多剤耐性結核に対する注射治療ᅳフロセミドなどの利尿薬ᅳアスピリンなどの非ステロイド性抗炎症薬十分な薬物療法の見直しと薬の調整には、専門的な知識が必要な場合

がある。このような耳毒性のある治療が不可欠な場合、聴力検査を定

期的に行い、聴力低下を早期に発見し、適切な対応をとることが重要

である。9.5.2 騒音暴露

騒音性難聴は、職場、家庭、レクリエーション活動など、さまざまな

環境や行動によって引き起こされる可能性がある。音の大きさ、聴取

時間、大音量にさらされる頻度など、すべてが聴力に影響を及ぼす。

個人用音響機器の安全でない使用による聴力低下の場合、音量を安全

な聴取レベル内に保つ、騒音環境に従事する時間を制限するなど、簡

単で効果的な方法がある。

9.5.3 その他の注意すべき兆候

聴力低下の原因になる可能性があり、専門的な診断と管理が必要な状

態には以下が含まれる。ᅳ突発性または急速に進行する聴力低下の既往歴ᅳ片側性または非対称性の聴力低下ᅳ中等度から重度の聴力低下を伴う、耳の痛み、耳漏、めまいの訴えᅳ再発性または慢性中耳炎 (中耳感染症) などの耳疾患の既往歴

9.6 社会的・身体的環境の 評価と管理

9.6.1 家庭での環境調整

家庭内およびその周辺環境の工夫は、聴力低下のある人々の支援につ

ながる。例えば、会話中に相手が見えるように照明を追加する、コミュ

ニケーションを助けるために椅子が向かい合うように家具を配置する、

家のさまざまな場所に呼び鈴を固定する、点滅アラームを設置する、

などが挙げられる。

9.6.2 補助機器

補聴器以外にも、聴覚低下者を支援する製品として、電話音量増幅器、

携帯用拡声器、文字メッセージ端末、音声コンテンツに字幕やキャプ

ションを付けたり、音声を文字に変換するアプリやプログラム、など

がある。聴覚誘導ループも役に立つ。これは、空間(会議室やサービ

スカウンターなど)の周囲に設置された1 本または複数のワイヤで構

成される。ワイヤにより、マイクと増幅器から特定の種類の補聴器に

信号が送られる。9.6.3社会的ケアとサポート→ 11

定期的な社会的交流は、聴力低下による認知機能の低下、うつ病、そ

の他の心理的および行動的影響のリスクを軽減する可能性がある。特

に苦痛を感じている時には、社会的支援ネットワークが助けになる。

地域の関係者や家族は、聴力低下のある人とのコミュニケーショ

ンを継続し、社会的ネットワークに参加し続ける活動を企画する

ことで、その役割を果たすことができる。

社会参加を可能にする支援に加えて、聴力低下のある人は日常生活に

おいて他の形の支援を必要とする場合がある。例えば、コミュニケー

ションに問題がある場合、電話をかけたり予約を取ったりする際に支

援が必要になるかもしれない。9.6.4介護者への支援→ 12介助者は、上記のコミュニケーション戦略を採用することで、聴力障

害のある高齢者を支援することができる。また、介護者自身も支援が

必要な場合がある。

地域社会の関係者は、地域で利

用可能なものを特定し、情報提

供や支援することができる。高齢

者がデジタル技術について学び、

利用するのを支援するための教

室を運営する地域団体は、音声

に字幕を付けるアプリや音声を

文字に変換するアプリの使い方

に焦点を当てたセッションを含め

ることができる。

10 精神機能 抑うつ症状に対する ケア手順

「抑うつ症状」とは、2 週間以上にわたり2 つ以上の症状を同時に持つ

が、うつ病の診断基準を満たさないものとされる。抑うつ症状は、長

期的に障害のある高齢者によくみられ、内在的能力のすべての領域の

低下と関連している可能性がある。また、社会的に孤立している人や、

大変な介護責任を負う介護者が抑うつ症状を経験することもよくある。

抑うつ症状は、家族、友人、地域社会との関係の中で、生活のあらゆ

る側面に影響を及ぼす可能性がある。抑うつ症状は、精神機能を構成する多くの次元(不安、人格特性、対処、

自己統制感)のうちの1 つの次元を表している。本章では、高齢者の抑うつ症状の予防と管理に関するガイダンスを示

す。不安やうつ(中等度~重度)への介入に関するさらなる詳細なガ

イダンスは、mhGAP 介入ガイドおよびmhGAP ガイドラインを参照の

こと。要点

◦	 質問をすることで、地域の保健専門職は抑うつ症状のある人を確認

することができる。◦	 心理学的介入により、訓練を受け指導された非専門家の保健専門職

は、抑うつ症状を持つ人々を助けることができる。◦	 うつ(中等度~重度)の方には、より具体的で、焦点を絞った、ま

たは個別のアプローチが必要である。◦	 自傷や自殺の切迫した危険が確認された場合は、速やかに専門的な

ケアに紹介する必要がある。◦	 地域社会の関係者は、社会的偏見から生じる不当な扱いに対処する

ために、うつ症状に対する認識と理解を深め、社会的孤立に陥らな

いように配慮する必要がある。

C B A

精神機能

抑うつ症状に対するケア手順10評  価

(基礎)

→3.1問題なし

問題あり結果に関係なく:

●	 メンタルヘルスを促進するための

アドバイスを含む、 健康と生活習慣

に関する助言の提供→10.1

●	 定期的な基本的評価の実施●	 抑うつ症状に対する

リラクゼーション法を含む

ストレス管理→10.2

●	 プライマリケアに紹介

評  価

(詳細)

A、 B、 C

ケアプラン

を作る実施とモニタリング

まず、 潜在的な原因を確認する (B ◆参照)

抑うつ症状がある場合

(0-2 追加症状)→10.4 ●	 ストレスマネジメント→10.2

●	 心理教育

●	 短期間の構造化された心理的介入

うつ病 (中等度~重度) の場合

(≥3 追加症状)→10.4.4 ●	 自傷/自殺のリスクを評価する

●	 うつ病を管理する

mhGAP 介入ガイド(うつ病)を参照。https://apps.who.int/iris/handle/10665/250239

リスクが差し迫っている場合●	 専門的な知識と訓練を積んだ医療

専門家に直ちに紹介する。

●	 家族、友人、同僚などを動員

し、緊密なモニタリングを行う。

●	 メンタルヘルスや自殺ホットライン

など、地域資源や支援につなぐ。

●	 自傷手段へのアクセスを排除する評価抑うつ症状

i 1

評価病気と危険因子について

◆	 不適切な投薬

◆	 貧血、 栄養不良、 甲状腺機能低下症

◆	 痛み

◦ 過去6 ヶ月間に大きな喪失 (死別) があった

◦ 病気や怪我による障害

◦ 躁状態の病歴●	 介入の可能性を検討する  i 2

評価社会的・身体的環境

◦	 社会的孤立と孤独

◦	 社会的ケアとサポートの必要性 (ADL、 社会参加)

◦	 介護者の支援ニーズ●	 介入の可能性を検討する  i 3

A、 B、 C の結果を考慮し、介入策を統合・強化する再評価

専門知識とトレーニングの必要性

ᅳ自傷または自殺の差し迫った危険(10.4.4)

ᅳ双極性障害または精神症状 (妄想、 幻覚、 無秩

序な行動、 感情障害) の管理(10.5.4)

ᅳ簡潔に構造化された心理学的介入の提供

(10.4.2)

ᅳ包括的ケアを含む慢性疼痛の管理(6.5.2)

質問する際のヒント

ᅳ可能であれば、プライベートなスペースで相手と会う。ᅳ相手に共感し、繊細に接する。ᅳ難しい問題にはより繊細に対応する。ᅳ自傷行為や自殺の危険がない限り、話したことは秘

密にされることを本人に確認しておく。ᅳ人を振る舞いや見た目で判断してはいけない。ᅳ人に対して情報を開示することが困難であったかもし

れないことを認める。ᅳ介助者が同席している場合は、本人一人と話すこ

とを勧める。

i 1  抑うつ症状の評価→10.3気分が落ち込んだり、憂うつになったり、絶望的

な気分になったり、何かをすることにあまり興味

や喜びを感じなくなったりといった、少なくとも

1 つの核となる症状がある場合、さらに詳しい評

価を行う。質問:この2 週間で、 次のような問題に悩まされ

ましたか? ᅳ寝つきが悪い、眠りが浅い、眠りすぎる。ᅳ疲れを感じる、気力がない。ᅳ食欲不振または過食。ᅳ自分のことを考えると不快になる、自分はダメ

な人間だ、自分自身や家族を落胆させてしまっ

たと感じる。ᅳ新聞を読んだり、テレビを見ることなどに集中

できない。ᅳ動作や会話がゆっくりだと周囲から指摘される。ᅳいつも以上にそわそわしたり、落ち着きなく動き

回る。ᅳ死んだ方がましだと思ったり、何らかの方法

で自分を傷つけたいと思った。さらに2 つ以上の症状がある場合は、うつ病(中

等度~重度)の可能性がある。抑うつ症状とうつ

病は治療法が異なるため、区別することが重要で

ある。i 2  疾病と危険因子への介入→10.5

不適切な投薬●	投薬の見直し、 中止または代替薬の処方(10.5.1)

貧血、 栄養不良、 甲状腺機能低下症●	疾患の管理(10.5.2)

痛み●	痛みを評価し管理する(6.5.2)

過去6ヶ月間の大きな損失 (死別) ●	文化的に適切な適応と喪失のプロセスへの助言

病気や怪我による障害●	ストレス軽減への助言と社会的支援の強化

躁病の履歴●	mhGAP 介入ガイド (精神症状) を参照

i 3  社会的・身体的環境への介入→10.6社会的孤立と孤独●	孤独感や社会的孤立感を特定し、 それに対処する(11.3.3)

社会的ケアと支援の必要性●	ADL を含む日常生活上の課題を支援する(11.6)

●	地域活動への参加を促す(11.3.4)

介護者 の支援ニーズ●	心理教育や心理社会的支援を行う(12.4)

10.1 メンタルヘルスを促進するため

の健康と生活習慣の助言

地域保健従事者やその他の地域関係者は、うつを経験している人を含

むすべての高齢者に、心の健康を促進し、うつを管理するための健康

的な生活習慣について助言を提供することができる。すべての高齢者への助言は、以下の点が重要である。ᅳ定期的な運動。ᅳ睡眠時間と起床時間を日常的に同じにするなど、質の良い睡眠をとる。ᅳ健康的でバランスのとれた食事をとる。ᅳ社会とのつながりを維持し、社会的に活動的である。ᅳストレス解消法の利点。ᅳアルコールやその他の精神作用物質の有害な使用を避け、減らす。

アルコール障害とうつ病はともに自殺のリスクを高め、睡眠の質に

影響する。健康的な生活習慣の助言と並行して、地域の関係者はうつ症状やその

他の精神的健康状態に関する情報を提供することができる。その認知

度を高めることは、高齢者や介護者が抑うつ症状を理解し、管理する

能力を高めることにつながる。精神的健康状態を正常化することは、

偏見、差別、社会的排除を減らし、自分の感情をよりオープンにする

ことを支援することにもつながる。また、抑うつ症状は加齢に伴う正

常なものでも避けられないものでもないが、もしそうなっても、治療

や管理は可能であることを伝えることも重要である。10.2 抑うつ症状に対処するための 地域に根ざした保健医療

10.2.1 ストレス管理

基本的なICOPE 評価によって高齢者が抑うつ症状を持つ可能性がある

と特定され、詳細な評価がすぐにできない場合、地域の保健師はスト

レス管理に関するガイダンスを提供することができる。このガイダン

スは、ガイドなしのセルフヘルプまたはガイド付きの形式によって提

供される。このガイダンスは介護者にも提供できる。→ 12.1身体運動、質の良い睡眠、大切な人と充実した時間を過ごすことは、

すべてストレス管理に役立つ。身体運動は、ストレスを軽減し、不安

や悲しみの症状を和らげ、エネルギーレベルを高め、睡眠を改善する

効果があるため、その人の運動能力や好みに合わせて奨励されるべき

である。→ 6.1リラクゼーションテクニックや、友人や恋人と興味のある楽しい活動

に参加することも効果的である。深呼吸やストレッチ、筋肉のリラク

ゼーションは、ストレスによる身体的・心理的影響を軽減するための

手軽で効果的な方法である。これらのテクニックを日常的に実践して

おくと、特に必要な困難な時に回復力を維持するのに役立つ。

関連情報

Field test version: mhGAP community

toolkit: Mental Health Gap Action Programme (mhGAP). WHO; 2019 (https://iris.who.int/

handle/10665/328742). Doing what matters in times of stress: an illustrated guide.

WHO; 2020 (https://iris.who.int/handle/10665/331901).

10.3 抑うつ症状の評価

抑うつ症状の詳細な評価を行う際の重要な最初のステップは、抑うつ

症状に似ていたり、抑うつ症状を悪化させたりする可能性のある可逆

的な原因を特定し、治療することである。

症状 (◆)。→ 10.5医療従事者は、プライマリケア施設において、一連の質問をすること

により、抑うつ症状のある人を識別し、抑うつ症状とうつ病(中等度

~重度)を区別することができる。中核症状(気分が落ち込む、憂う

つになる、絶望的になる、物事に対する興味や喜びが乏しくなる)の

うち少なくとも1 つと、さらに1 つか2 つの徴候があれば、抑うつ症

状である可能性がある。さらに2 つ以上の症状があれば、中等度~重

度のうつ病と診断される。中等度~重度のうつ病患者は、通常、個人的、

家族的、社会的、またはその他の状況において、日常かなりの支障を

きたしている。抑うつ症状に関する詳細な評価に加え、認知機能の低下、視力障害、

難聴など、内在的能力の他の関連領域に関する基本的な評価の結果も

必要に応じて確認し、詳細な評価をすべきである。→ 8  9 5評価の実施方法の詳細については、mhGAP 介入ガイドのうつ病のセク

ションを参照のこと。さまざまなツールがうつ病の評価に使用できる

(例えば、患者健康調査票(PHQ-9)など)。

医療従事者は、死別やトラウマとなる

ような出来事など、抑うつ症状を説明

できるような心理的なストレス要因も

評価すべきである。

詳細は107 ページを参照   i 1 10.4 抑うつ症状の管理

抑うつ症状を管理するための介入は、他領域の内在的要因に対処する

介入とともに、根底にある要因に対応する包括的な個別化ケアプラン

の一部として常に提供されるべきである。ストレス管理に関するガイダンスに加え、心理教育や短期間の構造化

された心理学的介入など、抑うつ症状を管理する多数の方法がある。

自助的な低強度の介入(ストレス管理)から始め、症状を観察し、改

善しないか悪化した場合にはさらなる介入を行うという段階的ケアア

プローチを適用することが推奨される。

10.4.1 心理教育

心理教育とは、抑うつ症状のある高齢者とその介護者を対象とした教

育プログラムのことで、ADL や問題解決における高齢者特有の困難を

考慮しながら、原因と思われる症状、症状のモニタリング、対処戦略

など、高齢者の症状に対する理解を深めることに焦点を当てたもので

ある。この情報は、以下のことに役立つ。ᅳ自分の状態についての知識を深め、治療に関して情報に基づいた意思

決定が可能になる。ᅳ治療がどのように役立つのか、なぜ役立つのかについての理解を深め、

治療のアドヒアランスを促し、現実的な期待を抱かせる。ᅳ自己制御と活力の感覚を高め、不安を低下させる可能性がある。ᅳ回復への希望を与える。ᅳ介護者や家族の知識を向上させ、本人をよりよくサポートするのに役

立つ。

重要なのは、簡単な言葉と適切な例

を使って、一度に少ない情報を提供す

ること、、そして提供された情報を本

人やグループが理解しているかどうか

を確認することである。心理教育は治療の構成要素が構造化された心理教育フォーマットとし

て提供されるように適応されれば、個人でもグループでも実施できる。

10.4.2 簡潔に構造化された心理学的介入

心理学的介入とは、心理学的原則に基づいて開発された臨床技法を情

報に基づき意図的に用いて、人々の心理学的スキル(例えば、感情的

スキル、対人関係スキル、行動スキル、認知スキル)の修正を支援す

ることである。ストレス管理に関する指導や心理教育を行っても抑う

つ症状の改善が見られない場合は、行動活性化療法、CBT、問題解決療

法、第3 世代心理療法などの、簡潔に構造化された心理学的介入が考

慮される。高齢者に対しては、個人および/またはグループでの対面心理学的治療

を含む、さまざまな形式の心理学的介入(平均8 ~10 セッション)の

実施が考慮される。心理学者のような精神衛生の保健専門家は、通常

これらの介入を行うであろう。プライマリケア施設の保健師は、高齢

者が直面する精神衛生問題について熟練し訓練を受けていれば、有益

性が有害性を上回るため、これらの介入を提供することができる。対面式の心理療法は、指導のない自己啓発よりも良い結果をもたらす

可能性が高いが、自己啓発による方法は対面式の心理療法を受けられ

ないか、そのような治療を受けたくない人に適しているかもしれない。ᅳ行動活性化療法:これは、現在の気分が低下しているにもかかわら

ず、課題志向的で、以前楽しかった活動に(再び)参加することに

よって気分を改善することに焦点を当てたものである。単独の治療

法としても用いられるが、CBT の構成要素でもある。ᅳ認知行動療法 (CBT):抑うつ症状のある人は、非現実的で歪んだ否

定的な考えを持っていることがあり、それが有害な行動につながる

ことがある。CBT は、異なる考え方(例えば、非現実的な否定的思

考を特定し、それに挑戦することによって)と異なる行動(例えば、

その人がよりやりがいのある活動をするのを助けることによって)

を組み合わせるもので、抑うつ症状に有用である。ᅳ問題解決療法:問題解決療法では、何回かのセッションを通じて、

問題の特定と問題解決の技法を系統的に用いていく。問題を具体的

で管理可能なタスクに分解し、特定の問題に対する対処法に発展さ

せることで、直接的で実践的なサポートを提供する。ᅳ第3 世代心理療法:マインドフルネスに基づく介入、アクセプタン

ス&コミットメント療法、メタ認知療法、弁証法的行動療法などが

含まれる。「マインドフルネスに基づく介入」とは、マインドフル

ネス、瞑想、ヨガの技法、マインドフルネスに基づく認知療法、マ

インドフルネスに基づくストレス軽減療法の総称である。マインド

フルネスとは、過去、未来、希望、責任、後悔などの思考に流され

ることなく、今この瞬間に起きていることに注意を向けることで

ある。

地域社会の関係者は、利用可能なサービスや支援に関する情報を

提供し、メンタルヘルスにまつわる偏見をなくす手助けをするこ

とができる。これは、信仰指導者を含む、信頼され尊敬されてい

る地域社会の指導者が関与していれば、特に効果的である。地域

に根ざした組織はうつ病の症状を経験し、支援を必要としている

可能性のある地域社会の人々や、自らも症状を呈している可能性

のある介護者を特定するのを助けることができる。適切なサービ

スを紹介したり、ピアサポートグループを設立したり、社会参加

を促すためのイベントを企画したり、ストレスの原因となってい

る日々の仕事を手伝ったりすることで、支援することができる。

本人がこれらの問題について話し合うことに同意するかどうかを確認

した後、「過去1 ヶ月の間に、 人生を終わらせようと真剣に考えたり、

人生を終わらせる計画を立てたりしたことがありますか?  あるいは、

過去1 年間に人生を終わらせるために何か行動を起こしましたか」と

いった質問ができる。自傷や自殺の差し迫った危険が確認された場合は、直ちにメンタルヘ

ルスに関する訓練を受けた、できれば専門的ケアのできる保健専門職

に紹介すべきである。家族、友人、その他の同僚や隣人を動員してそ

の人を監視し、自傷手段へのアクセスを取り除くべきである。本人と

その介護者は、助言や支援を提供するメンタルヘルスや自殺ホットラ

インなど、地域社会の資源につなげるべきである。

抗うつ薬の処方には、メンタルヘルス状態の管理に関する知識が必要

である。うつ病(中等度~重度)患者に対する抗うつ薬の処方は、構

造化された心理学的介入が利用できない場合にのみ考慮されるべきで

ある。

関連情報

mhGAP intervention guide for mental,

neurological and substance use disorder in nonspecialized settings: mental health Gap Action Programme (mhGAP), version 2.0. WHO; 2016 (https://iris.who.int/handle/10665/250239).

Mental Health Gap Action Programme (mhGAP)

guideline for mental, neurological and substance use disorders, [3rd ed.]. WHO; 2023 (https://iris.who.int/handle/10665/374250).

Psychological interventions implementation manual:

integrating evidence-based psychological interventions into existing services. WHO; 2024 (https://iris.who.int/handle/10665/376208).

10.4.3 認知機能の低下→  5

認知機能の低下や認知症は、抑うつ症状と関連している可能性がある。

認知機能の基本的な評価の結果を検証し、必要に応じて詳細な評価を

行うべきである。抑うつ症状で影響を受けうる認知機能は、注意機能

と記憶、および実行機能である。抑うつ症状はまだ日常支障をきたし

始めていない、軽度の認知機能低下に対する個人の自己認識に対する

心理的反応である可能性がある。認知症患者は、興味の欠如、感情コントロールの喪失、通常の仕事、家事、

社会活動の困難など、気分や行動の問題を訴えることが多い。CBT、対

人関係療法、構造化カウンセリング、行動活性化療法などの心理学的

介入は、認知症で軽度から中等度のうつ病を呈している患者に対して

考慮されるべきである (mhGAP ガイドライン 参照)。

10.4.4 中等度~重度のうつ病を管理する

うつ病患者 (中等度~重度) に対しては、より具体的で、的を絞った、

あるいはオーダーメイドのアプローチが必要である。これには、潜在

的な自傷行為や自殺の考え、計画、行為の評価や、抗うつ薬や短期間

の構造化された心理学的介入などのエビデンスに基づいた介入が含ま

れる。自傷や自殺について尋ねることは、自傷行為を誘発するものではなく、

こうした考えや行為に伴う不安を軽減し、安心感を与えることが多い。

しかし、そのような質問をする前に、本人との人間関係を築くことが

重要である。自殺についての質問を導入するには、本人が非常に動揺

しているときや絶望的な気分になっているときに、死について考えた

り、自分の人生を終わらせたりすることがあること、そして、このよ

うな考えは決して珍しいことではなく、恥ずかしいと思うべきでない

ことを知っておく。

10.5 関連する疾患と危険因子の 評価と管理

抑うつ症状の疾患と危険因子の評価は、考えられる原因を特定し治療

することから始めるべきである (◆)。

抑うつ症状を引き起こす一般的な状態や危険因子には、薬物、貧血、

栄養不良、甲状腺機能低下症、疼痛などがある。場合によっては、こ

れらの疾患の治療によって抑うつ症状が改善する。抑うつ症状が持続

する場合は、さらなる評価が必要である。抑うつ症状の可能性のある

原因を明らかにするには、時には血液検査も含めた入念な診断的精密

検査が必要となる。

10.5.1 不適切な投薬 ◆

うつ症状を引き起こす可能性のある薬もある。これには、抗ヒスタミ

ン薬、向精神薬、筋弛緩薬、抗コリン作用のある非向精神薬、ステロ

イドなど、主に中枢神経系に作用する薬が含まれるが、これらに限定

されない。これらの薬の潜在的な害は、人によってはその利点を上回

ることもある。不必要で効果のない薬や、有効成分を共有する薬を排

除することで、ポリファーマシーを減らすことができる。→ 4.2.4 10.5.2 貧血、 栄養不良、 甲状腺機能低下症 ◆

心臓病、慢性閉塞性肺疾患、がん、自己免疫疾患、貧血、栄養不良、

甲状腺機能低下症など、さまざまな病気が抑うつ症状に影響を及ぼす。

抑うつ様の症状を呈したり、抑うつを悪化させたりするこれらの病気

をコントロールすることが重要である。貧血や栄養不良は、鉄分、葉酸、ビタミンB6、ビタミンB12 などのビ

タミンが欠乏するため、うつを引き起こす可能性がある。逆に、うつ

も貧血の発症に関与することがある。例えば、食欲不振や日常的な活

動(買い物や料理など)への関心の欠如は、いずれもうつに関連して

おり、栄養の質と量を低下させ、貧血や栄養不良の発症につながる可

能性がある。うつを管理するためには、貧血を管理し、栄養状態を改

善することが極めて重要である。→  7甲状腺機能低下症は、高齢者、特に女性によく見られる疾患である。

甲状腺機能低下症の症状は、疲労や皮膚の乾燥など非特異的なものか

ら、抑うつ症状を含むこともある。甲状腺機能低下症の診断には通常、

血液検査が必要で、ケアは専門的な知識を持つ医療従事者が行う必要

がある。

10.5.3 痛み ◆

痛みと抑うつ症状には双方向の関係がある。慢性疼痛を訴える人は抑

うつ症状を持つことが多く、抑うつ症状は漠然とした痛みや身体症状

として現れることがある。痛みがうつを悪化させ、その結果、うつが

痛みの感情を増幅させるという悪循環を経験する人もいる。痛みとう

つには、包括的で全人的な対処することが重要である。→ 6.5.2

10.6 社会的・身体的環境の 評価と管理

10.6.1 社会的孤立と孤独

以前は興味深かったり楽しかったりした活動への興味がなくなること

は、抑うつ症状のある人によく見られ、社会的孤立や孤独につながる

ことがある。抑うつ症状だけでなく、社会的孤立や孤独を招いたり、

悪化させたりしている要因を理解することが重要である。個人的人間

関係も要因に含まれる。高齢者がやってみたい活動や参加したい活動

があるかどうかを尋ね、それを可能にするサポートを提供することは

有用である。→ 11.3.3

10.6.2 社会的ケアとサポート

抑うつ症状のある高齢者は、日常生活を管理することが難しく、社会

的ケアや支援を必要とするかもしれない。これは、基本的なニーズへ

の対応、サービスへのアクセスの促進、家族やその他の社会的支援と

のつながりを支援することから始めることができる。家族や人間関係の問題、住居、経済、基本的な保障やサービス、偏見

に基づく汚名、 差別、マルトリートメント (ネグレクトを含む高齢者へ

の虐待) など (ただしこれらに限定されない)、 その人にストレスを与

え、かつ/またはその人の生活に影響を与える問題を特定し、話し合う

ことが重要である。→ 11.4

10.5.4 その他の関連疾患

以下のような関連疾患があれば、うつに対する治療とは異なるアプロー

チが必要であることが示唆される。ᅳ過去6 ヶ月以内に大きな喪失 (死別) があった:死別は、喪失、悲嘆、

回復の正常なプロセスである。悲しみには精神的、身体的影響があ

り、強い感情を示したり、限定的な反応を示したりするなど、人に

よって悲しみ方が異なる。ほとんどの場合、悲嘆は時間とともに軽

減していく。悲嘆に対処するためには、文化的に適切な適応および

/または喪失のプロセスを通して話し合い、支援することが重要で

ある。日常生活にかなりの支障をきたし、その症状が6 ヶ月以上続

き、死別した人に強い執着やあこがれを抱き続け、強い精神的苦痛

を伴う場合、悲嘆障害が疑われる。この場合は、専門的な知識を持

つ医療保健従事者に相談すべきである。ᅳ病気や怪我による障害:病気や怪我による障害を経験した人はスト

レスを受け、人生の転換にも対処しなければならない。新しい障害

に適応する段階には、ショック、否認、適応/受容がある。新しい

障害を持つ高齢者は、不安や抑うつを発症するリスクがある。ほと

んどの場合、社会的支援を得たり、ストレス軽減に取り組んだりす

れば、症状は軽減していく可能性が高い。ᅳ躁病の病歴:躁病とは、気分が高揚し、エネルギーと活動性が増大

するエピソードのことである。躁病エピソードを経験する人は双極

性障害に分類され、躁病エピソードとうつ病エピソードが交互に現

れるのが特徴である。躁病の既往歴は、睡眠欲求の低下、饒舌また

は早口の増加、衝動的または無謀な行動が同時に起こり、少なくと

も1 週間持続し、仕事や社会活動に大きな支障をきたすか、入院ま

たは閉じこもりを必要とするほど重症であるなど、いくつかの症状

をチェックすることで確認できる。躁病の管理には、メンタルヘル

スや専門的ケアのトレーニングを受けた医療専門家が必要である。

10.6.3介護者へのサポート→ 12抑うつ症状のある人の介護者には、心理教育的介入を含め、情報と助

言を提供すべきである。心理教育により、介護者の抑うつ症状、介護

の負担、ストレス、不安の軽減、ウェルビーイングや健康関連のQOL

の向上など、さまざまプラスの効果が得られる可能性がある。医療従事者は次のような方法で介護者をサポートすることができる。ᅳ抑うつ症状はよくあることだと理解させる。それは弱さや怠惰の表れで

はなく、意志の力でコントロールできるものでもない。ᅳ介護者間のオープンなコミュニケーションの促進、以下を含む。

―	批判することなく、共感をもって耳を傾ける。―	彼らに寄り添い、自分は孤独ではなく、理解されていると感じ

させること。―	彼らの気持ちを認めること。ᅳうつとメンタルヘルスサービスに関する知識の提供。ᅳ抑うつ症状のある人は、次のような傾向があると説明する。自分自身

や自分の人生について、非現実的な否定的考えを抱いているが、症状

が改善すれば、それも改善される可能性が高い。ᅳ介護者が患者本人が治療を続けるためにできることを、支援する。(例:

予約の補助など) ᅳ自傷行為や自殺を考えたり行動したりするなどの緊急事態が発生した

場合の危機管理計画や対処法について、介護者を教育する。ᅳ抑うつ症状のある人の尊厳と権利を尊重することの重要性を説明する。また、抑うつ症状のある人を介護することは難しく、介護者自身の健

康とウェルビーイングのために支援が必要であることを認めることも

重要である。適切な支援が提供できるように、介護者の心理社会的影

響とニーズを評価すべきである。

11 社会的ケアと支援 社会的ケアや支援のための ケア手順要点

◦	 地域のソーシャルワーカーやその他の地域の医療関係者は、社会的

支援のニーズを特定するために地域の高齢者に質問することがで

きる。◦	 高齢者を支援するには、介護サービス、金融機関、社会保障、法律

サービスなどの社会サービスなど、複数のセクターからの介入や助

言が重要である。◦	 入浴、衣服の着脱、排泄、食事などの日常的な、本来の能力が著し

く低下している高齢者をサポートするために、個人的な介助が必要

となる場合がある。◦	 プライマリケアの医療従事者や地域の関係者は、高齢者に対する虐

待やネグレクトの潜在的な兆候を観察し、行動を起こすべきである。◦	 地域の関係者は、社会的ケアと支援の重要な提供者であり、在宅ケ

アプログラムやコミュニティ・クラブの組織・運営に携わることが

多い。

すべての高齢者は、有意義で尊厳のある生活を送るために、ある時点

で社会的ケアと支援を必要とするかもしれない。このようなニーズは、

本来の能力とは関係なく生じる可能性があり、時間の経過とともに変化

する可能性もある。社会的ケアや支援のニーズは、例えば基本的ADL

(BADL) や手段的ADL (IADL) における支援の必要性など、内在性の能

力や機能的能力の変化から生じるかもしれないが、支援に対するニー

ズや嗜好、そしてその提供方法に対する受容性は、個人的にも社会文

化的にも異なるものである。社会的ケアとサポートの提供は、高齢者

が自分の好きな場所で、自分にとって大切なことをし続けることを可

能にするはずである。社会的ケアや支援のニーズについて尋ねるのに最も適切な人は、ほと

んどの場合、高齢者自身である。しかし、他の人に質問すべき状況

もあるだろう。例えば、ある高齢者の認知機能が低下している場合、

BADL や金銭に関する質問は、家族や介護者など、その人をよく知って

いる人に聞くのがよいだろう。

A

B評価虐待のリスク

行動を観察し、ネグレクトの兆候を

見つける → 表11.1

虐待が疑われる場合   i 2

生命または身体の安全に対する差し迫った脅威がある場合

専門家による評価や一時保護施設や法執行システムなどの

保護制度に依頼する評  価

A とB

再評価

質  問*

これらはよく使われる質問例です。

あなたの言葉に置き換えて使ってください。

*

もし1 つ以上「はい」があったり、

基本的な精神的・身体的機能が失われている場合

●	 社会参加の情報を含む健康と生活習慣に

関する助言の提供 →11.1

●	 定期的な再質問

家庭環境住居のことで問題を抱えていますか?

例えば、 住居の状態、 立地、 安全性など

は い?

経済状況経済的に困窮することがよくありますか?

食費、住居費、医療支払いなど

は い?

社会的孤立と孤独孤独を感じることが多いですか?

は い?

社会への関わりと参加あなたが楽しいことや、

生活で大切に思っていることを実行できないことが

ありますか?

は い?補足質問

以下の理由ですか?

◦不適切な薬、 安全と安心◦場所

◦メンテナンスを含む◦介護度

住宅の状態◦家の大きさ

あなたがそれを実行できないのは以下の理由ですか?

◦コスト	   ◦交通移動

◦距離◦機会がない

◦あなたは自分のお金と経済状況を管理できますか?

◦経済的援助や福利厚生についてアドバイスを望みますか?

◦精神的に頼りになる人(配偶者、家族、友人など)がいますか?

◦地域での社会活動や社会貢献の機会を知っていますか?

◦友人や家族と連絡を取り合うことはできますか? i 1

評価日常生活活動(例:BADL、IADL)における

個人への介助の必要性 →11.5

◦	 ベッドから椅子への移乗などの移動

◦	 個人衛生-トイレ、入浴、着替え

◦	 食事の準備と配膳

◦	 薬の服用と治療へのアドヒアランス

◦	 電話の使用と交通手段の利用

BADL とIADL基本的日常生活活動 (BADL) とは、 入浴、 着替え、排泄、 食事など、 日常生活を自立して営むために必要な基本的技能。手段的日常生活活動 (IADL) とは、 自立した生活の上で、 より複雑な動作のことで、 電話を使う、 買い物、 食事の準備、 掃除、洗濯、 移動手段、 服薬管理、金銭の取り扱いなどである。本質的な機能が失われた場合i 3

社会的ケアと支援

社会的ケアや支援のためのケア手順11

専門知識とトレーニングの必要性

社会的ケアと支援には、多くの部門が関わっている。

健康だけでなく、住宅、経済についても、輸送と行政

のサービスを提供することができる。ᅳ住宅の大規模な改修や修理とこれらのサービス利

用の安全性や金銭面などの住宅に関する争議に法

的助言を受ける (11.3.1)。ᅳ経済的支援と資金、社会保護費(年金、手当、助成金)

の受給資格や受給権などの助言  (11.3.2)。ᅳ金銭面ならびに保健医療に関する意思決定の委任

の必要性についてその評価と法制度による保護

(11.3.2)。ᅳ雇用、教育、ボランティアの機会、支援団体、権

利に関する助言の提供 (11.3.3)。ᅳ虐待のリスクの評価とそれに対する保護と法執行

(11.4)。ᅳ正式な介護サービスの適格性評価 (11.6)。ᅳ福祉用具の必要性を評価し、利用を確保し、そ

の使用とメンテナンスに関する助言を提供する

(4.2.2)。i 1  社会的支援 →11.3

居住環境 →11.3.1 ᅳ家庭への適応性を考える

ᅳ代替の宿泊施設を検討する

ᅳ社会福祉、 コミュニティ・ハウジング・プログラム、

支援ネットワークへの紹介を検討する経済状況 →11.3.2 ᅳ社会的保障 (年金、 助成金、 手当) を利用するための

社会サービスを紹介する

ᅳ経済支援の助言

ᅳ経済的選択の委任への助言、経済的困窮に対する

保護社会的孤立と孤独 →11.3.3 ᅳ困難な人間関係に対処するためのサポートを提供

する

ᅳ地域社会での社会活動、 ボランティア活動、 雇用、

教育の機会を提供する

ᅳ友人や家族との連絡を維持するためにデジタル技術

に関する助言やサポートを提供する社会への関わりと参加 →11.3.4 ᅳ個人の興味や嗜好について語り合う

ᅳレジャー施設やクラブ、成人教育プログラム、ボ

ランティア活動、雇用相談サービスなど地域のコ

ミュニティ・サービスを提供する

ᅳ交通費補助、無料アクティビティ、高齢者向け割

引など、参加を支援するサービスに関する助言を

提供する

ᅳ宗教的または精神的な団体や指導者を含め、信頼

できる団体や組織との繋がりを支援するi 2  高齢者に対する虐待 →11.4

ᅳ社会福祉サービスを通じて、 虐待をより正確に把握するᅳ地域の保健従事者やソーシャルワーカーによる訪問や、 保

健施設やその他の支援サービスに通うよう促すなどして、

状況を注意深く監視するᅳカウンセリングなどの心理社会的サービスへの紹介を検討

するᅳ生命や身体の差し迫った脅威がある場合、 法執行システム

に照会し、 可能であれば一時的な避難場所を提供する

i 3身の回りのケアと日常生活の援助 →11.6 ᅳ移動しやすく転倒を予防するために家庭環境を改善する

(4.2.5) ᅳ介助用具 (シャワーチェア、 着替え補助具、 高齢者向けに

改良された箸、 スプーン、 フォーク、皿、 コップ、 錠剤入れ

など) の使用を、 アクセスやメンテナンスに関する情報とと

もに提供する (4.2.2) ᅳリハビリテーションサービスの必要性を評価し、利用可能

であれば利用できるように促す (4.2.1) ᅳ配偶者、 家族、 その他の介護者からのサポートを確認し、

介護者のニーズを把握するᅳケアワーカーによるサポートの必要性を再確認する (12.3) ᅳ地元で利用可能なサービスへのリンクを検討するᅳ	在宅ケア、 デイケア、 居住型長期ケアなどの介護サービス

の紹介

11.1 社会的支援と社会参加の 機会に関する助言

最初のスクリーニングで高齢者に対する社会的サポートが必要だと考

えられた場合、また詳しい情報が得られない場合、情報を得るまでの間、

地域保健従事者や他の地域関係者は助言や指導を提供することができ

る。このガイダンスには以下が含まれる。ᅳ転倒予防のような基本的な居住環境の整備 →4.2.5 ᅳ利用可能な経済的支援(例えば、社会保障の受給資格や、収入の機

会を提供する団体など)についての基本的な助言ᅳ友人、家族、隣人たちと連絡を取り、関わることを奨励するᅳ地域社会への参加についての提案。例えば、高齢者クラブに参加す

るなどᅳ日常生活において個別のケアや介護の必要性が高い高齢者に、地域

レベルの情報や提供体制を提示する11.2 社会的支援のニーズを 把握する

社会的支援は、個別化されたケアプランの一部として含まれるべきで

ある。支援は、社会的孤立や孤独感を軽減するために、地域社会や社

会活動に参加できるようにすることに重点を置く。

環境や経済状況など、生活における重要な要因に取り組む。社会的支

援の必要性を確認する機会は、地域での基本的な評価の際や、プライ

マリケア施設での詳細な評価など、いくつかある。高齢者によっては

他の高齢者よりも大きなリスクを抱えている場合があるため、虐待の

リスクも考慮する必要がある (表11.1、p.122)。日常生活に必要な能力を著しく喪失した高齢者は、社会的ケアとサポー

トの必要性を十分に評価し、もはや他人の助けなしに自分の身の回り

のことができなくなったかどうかを示すことが重要である。この評価

には、最初に4つの質問があり、その後、虐待のリスク、身の回りの

世話や日常援助の必要性についての評価が行われる。これらの質問と評価を通して扱われる問題や、高齢者が直面する具体

的な課題は、非常に状況や環境に左右される。社会的ケアと支援手順

で提供されている質問は、1 つの例であり、状況や環境に合うように適

応されるべきである。

11.3.2 経済状況

高齢者の経済状況は、その人の健康、自立度、ウェルビーイングと強

く関連する。問題になるのは、基本的ニーズや社会活動に参加するの

に十分な経済的余裕がないことや、経済的に困窮するのでは、という

不安である。また、高齢者は自分の財産や資産を自分で管理できなく

なるかも、という不安も有している。基本的な生活費が払えない等の経済的問題は、資金計画、年金、障害

者手当、介護者への支給など、利用可能な社会的支援の受給資格やそ

の権利について個別の助言より軽減される。こうした分野の専門的知

識を持った医療や福祉関係者( 給付相談サービス、雇用サービス、収入

を得ることに関わる団体、ソーシャルワーカーなど) からの助言が有用

である。特に認知機能が低下している高齢者の場合、経済的虐待を防

ぐための法律が整っているのであれば、金銭管理の権限を信頼できる

第三者に移譲する取り決めが可能である。もし介護者が被介護高齢者に金銭の支払いを求めたり、介護において

費用が発生したりする場合、その被介護高齢者の機能的能力が低下し、

介護とサポートの必要性が高まるにつれて、介護者は、介護費用がど

のように変化するかについての情報と助言を得るべきである。

11.3 社会的支援のニーズを 管理する

社会的支援には家庭での支援、経済的安定、孤立の回避、社会参加と

関与(公共施設や高齢者サービス等を通じて)などが含まれる。医療

従事者は、地域のコミュニティにおける各種団体(これらは多くの場合、

最重要なサービス提供者である)からの高齢者サービスやサポートを

得る機会に目を光らせておく必要がある。→4.1.3   また医療従事者は、

社会福祉、雇用、教育、ボランティアサービス、交通サービス、宗教など、

専門的知識を持つ人々との連携を促進するべきである。高齢者に優し

い都市やコミュニティの各種プログラムはこれらの良い情報源となる。

11.3.1 居住環境

高齢者が住む場所は、その人の健康、ウェルビーイング、自立度、社

会参加に大きな影響を与える。もし、住居の広さ、アクセス、状態、

立地、安全性、セキュリティに問題がある場合、それらが与える影響

は深刻である。居住環境の問題は、新たなセキュリティの導入、緊急時の連絡先( 電話

番号等) の有無、自立した生活を維持する安全環境の導入などによって

軽減できる。→4.2.5

住居費、修繕費、維持費についての経済的給付が得られる場合がある。

もし給付が得られる場合、よりその高齢者に適した快適な住居に移行

することが推奨される。

高齢者を支援するには多くの部署が

協同する必要がある。支援内容とし

ては、住宅サービス、社会的サービス、

労働衛生、給付金サービスならびに

緊急事態や避難が必要な災害時の人

道的支援などが含まれる。

11.3.3 社会的孤立と孤独

社会的孤立と孤独は社会的ネットワークの乏しい高齢者によく見られ、

高齢者の3 分の1 までが孤独を感じているとの報告がある (55)。孤独

感は主観的なものであり、その人がどう感じているかを聞くことでそ

の評価をする。社会的孤立や孤独は、予防可能なはずの死亡の増加に

加え、心血管疾患、脳卒中、不安、うつ、認知症などの身体疾患や精

神疾患の増悪に関連している。これらの背景を考慮し、もし孤独が潜

在的な問題として確認された場合、その高齢者の孤独と内在している

能力に対し、より掘り下げた評価と確認が必要である。→  5 10 9高齢者が孤独を感じたり、社会的繋がりがほとんどないと明かしたり

した場合、支援の必要性や適切な介入を判断するフォローアップの質

問集がある。孤独にはネガティブなイメージが付きまとうことが多く、

高齢者が孤独に陥る原因が、困難な人間関係であることは少なくない。

一人でいること (一人で暮らしていること) がそのまま孤独であるとは

限らない、なぜなら家族や知り合いに囲まれていてもその人達との関

係が薄ければ、その高齢者は孤独である。孤独を訴える高齢者に、家族や知人との接触や、同じような趣味や興

味を持つ人との関わりを増やすことが、孤独軽減に繋がるか否かを尋

ねるべきである。このような話し合いが、ケアプランに盛り込まれる

介護策の選択に繋がっていく。高齢者クラブ、宗教活動、デイケア、スポーツクラブ、レジャー団体、

学習教室などのコミュニティ施設の利用が推奨される。これらにはボ

ランティアや有給の雇用者が関わることになる。さまざまな世代の人々

と関わる機会を通じて、社会的繋がりが増えていく。高齢者にとって

ペットの飼育も孤独の軽減に繋がる。地域の関係者や関係団体は、高

齢者の社会的孤立を軽減するために、イベントを企画したり、交流機

会へのアクセスを良くしたりすることが重要である。→4.1.3

どのように質問するか、どのような状

況下で質問するかによって返答が左

右されることを念頭に置き、慎重に

問題について話し合うことが重要で

ある。質問される高齢者には、支援

者との相談や話し合いにおいて、そ

れらの内容が公になることの不安が

つきまとうものだが、個人情報や秘

密は厳守されることを再認識してもら

うのが重要である。11.3.4 社会への関わりと参加

高齢者にはそれぞれ個性があり、物事の優先順位、価値観、嗜好が異

なる。趣味、余暇の過ごし方、仕事、学習、スピリチュアルな活動など、

その人の人生、優先事項、嗜好を理解することで、高齢者の喜びや意

義を見出して理解することが重要である。これらの情報は、社会参加と、

社会参加に関連した個別ケアプランの作成指針となる。補足の質問は、社会参加にかかる費用、アクセス(距離や交通手段)、

参加の機会の有無、といった社会参加への障害になりうるものを明ら

かにするために行う。医療関係者は地域での社会参加への機会を把握

し、それらがその高齢者にとって興味を持ちうるものか確認し、参加

へのサポートをすべきである。低所得高齢者でも参加が可能になるよ

う、こうしたサービスの一部には補助制度がある。

11.4 高齢者への虐待

約6 人に1 人の高齢者が何らかの虐待を経験していると言われており

(57)、これは以前の推定値より高い値である (58)。虐待にはネグレク

ト、心理的、身体的、性的、経済的(財産や相続権を含む)など、さ

まざまなものがある。虐待は誰でも経験する可能性があるが、高齢者

をより脆弱にする危険因子は幾つかあり、認知機能の低下、心身の健

康状態不良、身体障害などが挙げられる。その他の危険因子としては、

社会的孤立や孤独、虐待歴、家庭内の暴力や不和、民族や人種的背景、

低所得や貧困などがある。認識がまだ低く、適切に取り組まれておら

ず、 女性に対する暴力は高齢になっても続いているものである。2018

年、60 歳以上の女性において、彼女らの生涯における身体的暴力や親

密なパートナーからの攻撃を受けた割合は23% である (59)。これらの危険因子に関して、基本的な機能や能力が失われた高齢者に

ついて、虐待の徴候の有無について確認されるべきである。高齢者に

おける虐待と社会的孤立や低所得との間には関連があることから、家

庭環境、経済状況、社会的孤立や孤独、社会参加に問題があると見な

された高齢者に対しては虐待の徴候について評価がなされるべきであ

る。認知機能が低下している高齢者における虐待の徴候においては、

虐待そのものより、その高齢者の体調や行動や行為の変化について注

意が必要である。潜在的な虐待を見つけるために、その高齢者自身、介護者、家族、親

族の行動の観察による情報や身体的虐待の徴候に注意を払うべきであ

る(表11.1、 p.122)。関連情報

Abuse of older people: key facts. WHO; 2024

(https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/

abuse-of-older-people).

どのような情報交換の際にも、地域の医療従事者は、高齢者の絶望、

恐怖、目つきの様子などの状態に気を配り、爪、皮膚、身だしな

みなど、身体的外観と衛生状態に注意すべきである。→3.5さらにプライマリケアの現場で、診察の際、医療従事者は高齢者に虐

待の身体的徴候がないかどうか確認すべきである。もし身体に傷害の

跡が確認できたら、医療従事者は、治癒の過程、あざの大きさ、報告

された原因/理由と傷跡が一致するか否かについて注意する。脱水、

栄養不良、服薬や受診の怠りなどが確認されれば、ネグレクトの疑い

が強まる。虐待の疑いがある場合は、更なる確認と対応が必要である。医療従事

者は高齢者自身にその懸念を伝え、ソーシャルワーカーや法律家といっ

た専門家に援助を得るよう伝えるべきである。また懸念点と取った行

動を記録し、専門家の介入まで状況を注意深く監視していく。医療関

係者が虐待による高齢者の生命、身体の危機的状況を確認した場合、

専門家によるその確認と措置(一時保護施設など)、成人の保護サービ

ス、さらには法的措置に結び付けるべきである。カウンセリングを含

む心理社会的サービスへの紹介も、可能であれば考慮すべきである。

表11.1虐待の可能性を示す観察上の手がかり

高齢者の行動介護者の行動身体的虐待ネグレクトᅳ介護者に対して恐怖心や敵意を抱いてい

るように見えるᅳ聞かれても答えたがらない、または答え

る前に不安そうに介護者を見るᅳ介護者の入退室時に行動が変化するᅳ介護者について、「気が強い」「疲れてい

る」「常に機嫌が悪い」「イライラしやすい」

「心配性である」「ストレスを受けやすい」

と言うᅳ介護者に対して大げさな尊敬や極端な

敬意を示したり、介助者の前では非常

に落ち着きがなかったり、冷淡に見え

たりするᅳ医療関係者と高齢者の会話を妨げる理由

を探したりするᅳ高齢者に向けられた質問を遮ったり、自

分からしつこく答えようとしたりするᅳある出来事について高齢者の証言と食い

違う説明をするᅳ高齢者の在宅支援において医療関係者や

ソーシャルワーカーが訪問するのを妨げる

言い訳を見つけるᅳ高齢者の世話をしなければならないこと

への不満が強いᅳ高齢者が決してそうでないのに「気が狂っ

ている」あるいは「頭が悪い」、あるいは

錯乱しているために本人が何を言っている

のかわからない、と医療従事者に思わせ

ようとするᅳ面接中、無関心、不注意、圧倒されている、

イライラしている、他者に敵意がある、怒っ

ている、疲れている、焦っているᅳ介護者(または被介護高齢者)がアルコー

ルや薬物の濫用に陥っているᅳ偶然に起こったとは考えにくい怪我(切り

傷、火傷、打撲、擦り傷など) ᅳ説明と一致しない怪我ᅳ隠れていたり保護されている部位(脇の

下など)の怪我や傷ᅳ手荒い扱いによる指の形が残ったあざ(上

腕に多い) ᅳ未治療の傷害を含む、治癒段階の異なる

複数の傷害ᅳ薬の過少使用または過剰使用ᅳ同じような傷害で、医療施設、特に救急

外来を繰り返し受診するᅳ ᅳ栄養不良、脱水、褥瘡

ᅳ身体と口腔の不衛生ᅳ体が汚れている、ひどく着古した衣服、そ

のままの失禁パッド/パンツᅳ服薬、予約、医療従事者の指示の不順守ᅳ病気や怪我の発症から医療機関を受診す

るまでの遅れ

11.5 社会的ケアのニーズを 評価する (介護・介助)

介護や介助に対する具体的なニーズは、被介護者が本来持っている能

力の喪失において、本人の能力を最適化することである。機能的能力

には、基本的ニーズを満たすこと、学習、成長、意思決定すること、

移動すること、人間関係を築き維持すること、貢献すること、さらに

は嗜好、選択、目標が含まれる。BADL とIADL に関連した高齢者の能力を理解することで、ニーズを決

定するために詳細な評価を行う。機能を測定するためによく使われる

質問票には、Katz Index of Independence in Activities of Daily Living や

Lawton Instrumental Activities of Daily Living Scale などがある。IADL

の制限には、性別、文化、社会規範などさまざまな要因が影響する。評価とパーソナルケアの提供には以下が含まれるが、これらに限定さ

れるわけではない。ᅳ移乗:ベッドから椅子への移動など、さまざまな動作が含まれる。

運動能力の低下は転倒の危険性が高まり、これに伴い身の回りの世

話が必要になる。ᅳ個人の衛生:排泄、入浴、衣服の着脱―トイレに行き、トイレを使

用する能力、入浴する能力、服を着る能力、歯や髪を磨き、爪を切

るなどの身だしなみを整える能力。これは特に、運動能力や認知機

能が低下している高齢者の場合著しい。ᅳ食事の準備と摂食:食料品の買い物、食事の準備、自立した摂食の

能力は、運動能力の低下、認知機能の低下、視力障害によって影響

を受ける。また、低栄養の結果でもあり、要因でもある。ᅳ薬の服用:マルチモビディティを持つ高齢者にとって、薬物療法や

補助具(補聴器など)を含め、処方された薬の服用を守ることは非

常に重要である。安全な服薬には、処方された通りに服薬すること、

つまり正しい薬を正しい量、正しく服用することが含まれる。また、

食事の準備や食事の摂り方に問題があると、薬剤の効果に影響する

ことがある。認知機能の低下や視力障害のある人にとって、服薬ア

ドヒアランスを保つのは難しいかもしれない。ᅳ電話の使用や種々の交通手段の利用:この問題は電話やインター

ネットや窓口での受診予約の困難さに結びつき、医療福祉サービス

の利用に影響を与える可能性がある。また、医療施設への行き帰り

についての担当者とのやり取りの困難さに結びつく。これらは運動

能力の低下、難聴や視覚障害、認知機能低下を抱える高齢者にとっ

てより深刻である。抑うつ症状のある高齢者にとっても、これらのタスクはまた困難であ

る。これは、身体的な能力よりもむしろ、興味の消失によるものである。

関連情報

WHO Long-term care for older people: package

for universal health coverage. WHO; 2024

(https://iris.who.int/handle/10665/376585).

11.6 社会的ケアのニーズを 把握する

高齢者の多くは日常生活について他人に頼ることを嫌がる。そこで、

サポートやリハビリテーションによって高齢者の機能をできる限り向

上させるべきである。例えば入浴において介助が必要な高齢者におい

ても身体の幾つかの部分は自分自身で洗える場合があり、その場合は

本人に洗わせてやるべきである。同じように、自分で屈んで自分の靴

を履けない高齢者でも自分で服は着られることがある。介護者は高齢

者の身の回りの世話について、できる限り情報や助言を用いて援助されるべきであり、高齢者にはできる限りその自立を支援することが重

要である。もし介護者が疲労し、無理をしている際には、できるだけ

仕事を早く終わらせる。ソーシャルワーカーを含む医療従事者から介

護者に、高齢者と時間をともにすることだけでも意義があることだと

伝え、できることだけをすればよいと介護者に伝え元気づけるべきで

ある。本来の機能が著しく低下し、BADL やIADL も低下した場合、リハビリ

テーションサービス (→4.2.1)、介護支援器具の提供 (→4.2.2)、また

環境を最適化することで、その人の機能や能力を最大限発揮できるよ

うになる。このような支援を利用することが、高齢者の日常生活の助

けになり、介護者への依存も少なくなる。高齢者の自宅での介護者によるパーソナルケアに加え、自宅外でのサー

ビスや支援も必要である。これらには、自宅でのケアやサポート、そ

の地域で利用可能なデイケアサービス、その他の施設ベースのケアや

介護サービスが含まれる。地域の関係者は、介護に関する情報や助言

を提供し、正式な長期ケアサービスに繋げる。また、レスパイトケア

やピアサポートを促進させることで、介護者の心理社会的なウェルビー

イングを増幅させることが可能である。→ 12社会的処方とは、ソーシャルケアやサポートを適切に提供する仕組み

であり、コミュニティにおける関係者との正式契約を締結し、確実に

サービスが実行されるための一助になる (ボックス11.1)。

関連情報

A toolkit on how to implement social

prescribing. WHO; 2022 (https://iris.who.int/

handle/10665/354456). Social prescribing. Open WHO; 2024

(https://openwho.org/courses/social-prescribing-WPRO).

ボックス11.1 社会的処方

社会的処方とは、人々の健康と福祉を向上させるために、地域のさまざまな非臨床的サービスに人々

をつなげる手段であり、社会的ケアや支援のニーズに対処する方法として用いる。これはさまざまな

形をとることができ、地域や状況によって調整する。プライマリケア施設の医療従事者は、高齢者に

「ケースワーカー」または「ケアマネジャー」を紹介し、その人は高齢者と協力して社会的ケアと支援

のニーズを特定し、個人に合わせた計画を立てる。またケースワーカーまたはケアマネジャーは高齢

者のフォローアップも定期的に行う。社会的処方は、個別のケアプランの一部として含めることがで

きる。→3.3社会的処方の重要なステップは、紹介可能な情報を得るために、地域のサービス、団体、組織をマッ

ピングすることである。このマッピングには、福祉、法律、財政、住宅支援、食の安全などのサービス、

メンタルヘルスや障害者支援を含む社会的ケアサービス、被虐待者の支援、社会活動、雇用サービス、

生涯学習や教育のための活動、身体活動や栄養を含む保健医療や健康増進サービス、都市部では屋外

で過ごす機会、文化関連の活動、ボランティア活動の機会などを含める。医療従事者からの適切な支援と監督があれば、市民社会組織のメンバーは、多職種の保健従事者と密

接に働くケースワーカーやケアマネジャーとして活動することができる。地域社会の関係者もまた、

利用可能なサービスのマッピングを作るのに最も適した立場にいることが多い。

要点◦ 地域で活動する保健医療従事者は、介護者のニーズを把握し、その

健康とウェルビーイングを支えるための支援方法を見いだすことが

できる。◦ 助言、研修、レスパイトケア、経済的支援、心理的介入など、さま

ざまな支援策は、介護者が自身の健康とウェルビーイングを保ちな

がら、満足度の高い健全な介護関係を維持し、質の高いケアを提供

し続けることを可能にする。◦ 介護者自身が高齢者である場合には、その介護者の内在的能力を含

む健康状態の評価を行うことが推奨される。◦ 地域従事者を含むすべての保健医療従事者は、高齢者またはその介

護者を評価する際に、虐待の兆候に留意すべきである。◦ 介護者の役割は正当に認識され、評価され、支援されるべきであり、

ケアにかかる負担を再分配する取り組みも求められる。地域の関係

者は、このような認識を社会に広げる役割を果たすとともに、介護

者に対して継続的な研修(再研修を含む)や支援を提供することが

できる。

内在的能力や機能能力が大きく低下した高齢者のケアに伴う負担やス

トレスは、介護者自身の健康やウェルビーイングに影響を及ぼす可能

性がある。介護者が果たす役割は、十分に認識・評価されず、必要な

支援も十分に提供されていないことが多く、そのことが介護に伴う負

担をさらに増大させている。介護を担うことは、特に女性において、

有償労働に従事する機会を制限する結果ともなり得る。したがって、

介護者のニーズを適切に評価し、介護者支援を含む介護計画を個別の

ケアプランに組み込むことが不可欠である。

介護者支援介護者を支援するケア手順12

介護者支援

介護者を支援するケア手順12

評  価

再評価

質  問

介護者自身が高齢者である場合、

ICOPE 基本評価による評価と支援を

受けるよう助言する

介護者の役割が及ぼす影響を評価する

もし以下の項目に悪影響があれば:結果に関係なく:

● 介護者に対して、 セルフケアの推進を含む健康

および生活習慣に関する助言を行う → 12.1

● 定期的に同様の質問を繰り返す

は い両方の質問に対して

?  介護者の役割について、 支援を受けていると感じますか?

?介護を担ううえで、 十分な自信がありますか?

いいえ  (どちらの質問に対しても)

プライバシーが確保された場で行うことが重要である

介護者への支援を提供する:→12.4 ◦ 介護に必要な技能・知識の研修   i 1

◦ レスパイトケアの提供

◦ 地域資源の活用 (例:ボランティアプログラム、 ピアサポートグループなど)介護者の燃え尽き症候群 (バーンアウト) や虐待のリスクに配慮すること   i 2

精神・心理的健康

● 抑うつの評価→ 10 ● 不安の評価● 心理社会的介入の提供→12.4.3 ◦ストレスマネジメント→10.2 ◦マインドフルネスに基づく介入◦心理教育◦心理療法/カウンセリング◦複合的介入

身体的健康● セルフケアの推進● 介護者に健康診断の推奨

経済状況● 公的な介護 (LTC) 制度および地域支援との連携を強化● 地域における経済的支援制度の活用可能性の検討

社会的ウェルビーイング● レスパイトケアの提供● 社会的交流や参加を促進するための助言と支援

専門知識と研修の必要性

ᅳ抑うつまたは不安を抱える介護者への支援

ᅳ介護者自身に内在的能力の著しい低下や多疾

患がある場合

ᅳ介護者に自傷や自殺の切迫リスクがある場合

(10.4.4)

ᅳ虐待が疑われる場合 (11.4)

ᅳ短期の構造化された心理的介入 (10.4.2)

ᅳ経済支援および助言 (介護に関連する給付や権

利を含む) (11.3.2)

虐待を受けるリスクを高める要因:

介護を受ける高齢者が

◦高度な介護依存がある

◦認知症に伴う行動・心理症状 (BPSD) を呈し

ている

◦低所得または貧困状態にある虐待の加害者になるリスクを高める要因:

介護者が

◦精神的健康状態が不良である

◦物質乱用や依存 (アルコール・薬物など) が

ある

◦ストレスや燃え尽き症候群 (バーンアウト)

に陥っている

◦介護対象者に経済的に依存している虐待のリスクを高めるその他の要因としては、家

族内またはパートナー間での暴力の既往や、長期

的な関係の悪化などがある。

i 2虐待のリスク

介護を受ける人と介護者との関係は、しばしば複雑である。

健康でウェルビーイングな介護者は、非常に高いレベルの支

援を提供することができるが、一方で、介護関係が困難なも

のとなることもあり、当事者の一方または双方がその関係を

望んでいない場合すらある。十分な支援が得られない場合、

介護者は過度の負担を抱え、燃え尽き症候群(バーンアウト)

に陥る可能性がある。これにより、介護を受ける高齢者への

虐待リスクが高まる。虐待は、 ネグレクト (世話の放棄)、 経済的・物質的虐待、 身

体的・心理的・性的虐待など、 さまざまな形をとる。ネグレ

クトは意図的な場合もあれば、 介護に必要なスキルや知識の

不足、 外部からの支援や監督の欠如によって生じる場合も

ある。また、介護者自身が虐待を受けることもある。虐待は被介護

者から介護者に対して起こる場合もあり、その形態は上述と

同様であり、原因も類似している。特に認知症の人を介護し

ている場合、認知症に伴う行動障害によって、介護者が暴言

や暴力などのリスクにさらされることがある。高齢者本人も介護者も、 虐待が起きている状況を保健医療従

事者に話さないことがある。そのため、 保健医療従事者にとっ

ては、 高齢者や介護者、 家族の行動に基づく観察情報や、 身体

的虐待の兆候を見逃さないことが極めて重要である (表11.1)。虐待が疑われる場合は、より詳細な評価が必要であり、地域

の紹介ルート (リファラルパス) が存在する場合にはそれに

従い、利用可能な適切な支援機関やサービスへつなげること

が求められる。多くの場合、懲罰的対応よりも、介護者への

追加的な支援を提供することのほうが、虐待への対処として

効果的である場合がある。保健医療従事者は、必要に応じて

法的助言を求めるべきである。

i 1介護者に必要な研修と助言→12.4.1介護者は、質の高いケアを提供できるように、適切な

研修と助言による支援が行われるべきである。機能低

下の兆候の見極め方、服薬管理、保健・福祉サービス

や制度の利用方法に加え、介護者自身のニーズへの対

処など、必要とされる研修や情報の内容は、介護対象

者の内在的能力の低下によって異なる。ᅳ認知機能の低下:日課 (ルーティン)を維持する重

要性、記憶補助具の使い方、問題行動への対応方法、

介護される人が介護者を思い出さない場合のコミュ

ニケーション方法。ᅳ移動能力の低下:本人を安全に移動させる方法と、

介護者自身の身体を保護する方法、福祉用具の入手

と使用方法。ᅳ低栄養:(高齢者本人または介護者が)食事用の支

援用具を使用・活用する方法、必要な食事・水分の

種類と量、それらを適切に準備する方法。ᅳ視覚障害:移動の介助、家庭環境の安全な調整、

視覚障害のある人と歩く方法、空間把握を助ける支

援、コミュニケーション方法の工夫、補助具の使用

方法。ᅳ難聴:最適なコミュニケーション方法、補聴器・補

助機器の使用と維持管理方法。ᅳ抑うつ症状高齢者との開かれた対話、自己傷害リス

クが疑われる場合の対処、社会的孤立を防ぐ方法。ᅳ尿失禁:個人衛生の援助、失禁用品 (パッド等) の

使用方法、誘導排尿の促し、不衛生な衣類・寝具・

パッドの適切な清掃と廃棄。

12.1 介護者のウェルビーイングを 促進するための健康および 生活習慣に関する助言

介護を行うことは、特に同居して介護を担っている家族介護者にとっ

て、疲労やストレスの要因となりやすく、介護者自身の健康やウェル

ビーイングに影響を及ぼす可能性がある。地域の保健従事者やその他

の地域資源は、介護者のウェルビーイングを支えるために、以下のよ

うな助言を提供することができる。ᅳかつて楽しんでいた活動を、再び始める (あるいは続ける) ことᅳ規則的な睡眠習慣を維持することᅳ可能な範囲で身体活動を保つことᅳ健康的でバランスの取れた食事をとり、食事を抜かないことᅳ友人や家族との時間を持つことᅳ地域や社会活動に参加することᅳ定期的に休息やリフレッシュの時間を確保すること12.2 介護者のウェルビーイングを 促進するための地域に根ざした 保健医療

介護者は、日常的あるいは定期的に介護を提供する場合もあれば、と

きどき支援を行ったり、他者による介護体制を調整する役割を担った

りすることもある。政策が整備されている国では、介護者が有給休暇

や介護手当などの社会的給付を受けられる場合もある。介護者のニー

ズに基づき、介護者自身のウェルビーイングと質の高いケアの提供を

両立させるために、多様な支援が検討されるべきである。地域に根ざした組織は、支援を必要とする介護者を特定する役割を果

たすことができる。こうした組織は、ピアサポートグループを設立し

たり、介護者が集い、経験を共有できるコミュニティホールなどの場

を提供したりすることができる。また、介護者が自分の時間を持ち、

楽しみや交流の機会を得られるように、外出行事やお茶会などの活動

を企画することも可能である。地域社会において利用可能な支援資源や、その利用方法に関する情報

も提供されるべきである(例:在宅でのレスパイトケア、あるいはデ

イケアセンターでの一時的介護など、利用可能で文化的に受容される

形で)。有償の介護職員やボランティアと連携して在宅ケアプログラム

を実施する組織は、情報や助言を提供し、可能であれば高齢者への介

護を代替することで、家族介護者に休息の機会を与えることができる。介護者がその役割によって悪影響を受けていると判断され、すぐに詳

細な評価ができない場合でも、地域の保健医療従事者には支援を提供

するためにとれる行動がある。健康や生活習慣に関する助言とともに、

ストレス軽減やリラクゼーションに関する指導(→10.2)、簡易的なマ

インドフルネスの技法などを提供することができる。

12.3 介護者のニーズの評価

介護者が支援を必要としているかどうかを評価することは重要であり、

その際には、介護者自身の健康とウェルビーイングに加えて、介護提

供による社会的・経済的影響や、介護役割を果たす上での自信の有無

も含めて評価する必要がある。

12.3.1 介護者への聞き取り

介護者のニーズについて話し合う際は、介護者が率直に話しやすくな

るよう、介護を受けている高齢者のいない場で行うことが望ましい。

これは高齢者の評価と同じ時間内に、別室または別のスペースで実施

してもよいし、場合によっては別の面談を設ける必要がある。高齢者

本人と介護者の語る内容が異なることは珍しくなく、それは高齢者に

認知機能低下がある場合には特に起こりやすい。したがって、高齢者

に対して実施された基本的評価や詳細な評価の結果を念頭に置くこと

が重要である。介護者支援手順では、介護者がどのように感じているか、どの程度支

援を受けている(または必要としている)かを把握するための例示的

な質問が提示されている。これらの質問に対して、介護者が困難や負

担を感じていることが示唆される回答をした場合には、研修、レスパ

イトケア、地域資源との連携など、実際的な支援につなげる必要がある。

さらに、介護者の心理的・身体的健康、社会的・経済的ウェルビーイ

ングを含む役割の影響について、詳細な評価が実施されるべきである。

心理的ウェルビーイングに関する話し合いで抑うつや不安が示唆され

る場合には、介護者本人との別の面談を設定し、詳細な評価を行う必

要がある。介護による経済的負担が懸念される場合には、介護者が利用できる経

済支援策や相談先の情報を提供する必要がある。

介護者の支援ニーズは時間の経過と

ともに変化する可能性があるため、そ

の評価は定期的かつ継続的に行うべ

きである。状況の変化に応じて、異

なる支援手段を導入する必要が生じる

場合もある。介護者と面談する際には、保健医療従事者は疲労、怒り、苛立ち、あ

るいは配慮に欠ける態度などの兆候に注意を払う必要がある。介護者

がストレスや燃え尽き症候群 (バーンアウト) の状態にあると見受けら

れる場合には、介護者が介護対象者に対して虐待やネグレクトを行っ

ている可能性にも留意すべきである (→11.4 参照)。同時に、介護者自

身が介護対象の高齢者から虐待を受けている可能性についても認識し

ておくことが重要である。こうした状況は、介護者から自ら語られる

とは限らないため、保健医療従事者は観察に基づき、実際に何が起き

ているのかを慎重に見極めることが求められる (   i 2 、 p.127)。

12.3.2 抑うつと不安の評価

介護は、一般的に介護者のメンタルヘルスに悪影響を及ぼしやすく、

特に抑うつや不安が高頻度でみられる。また、介護者が配偶者である

場合などには、かつての関係性や役割を失ったことに伴う喪失感や悲

嘆が複雑に影響することもある。介護が極めて辛く、苛立ちやストレ

スを伴うものであることを、保健医療従事者が理解し、認めることは

重要である。その上で、介護者に抑うつや不安の評価が必要かどうか、

さらには何らかの支援やケアを要しているかを慎重に検討すべきで

ある。→ 10

12.4 介護者への支援

介護者には、 さまざまな形の支援が必要となる場合がある。

有償の介護職員や支援団体による直接的な援助、特に同居

介護の場合には介護を行いやすくするための福祉用具や住宅改修、不

安や抑うつに対処するための心理社会的支援、そしてレスパイトケア

などが含まれる。さらに、介護者に対する情報提供や研修の実施も重

要な支援要素である。保健医療従事者と地域関係者は、介護者向けの研修に利用できる資源

や、心理社会的支援を含む各種支援の利用先に関する情報を共有する

ためのネットワークを構築することができる。介護者同士が交流し、

経験や気持ちを分かち合える集いの場や話し合いの機会は、他の支援

策と組み合わせた複合的な介入の一部として取り入れることができる

(ボックス12.1)。

ボックス12.1 デジタル支援機器

遠隔モニタリングや介護支援ロボットなどの革新的なデジタル

支援機器は、高齢者の機能能力を高め、本人だけでなく介護者

の生活の質を向上させる可能性がある。これらの機器は、高齢

者の選択肢、安全性、自立性、および自己の生活に対する主体

性を高め、「住み慣れた地域での暮らし」を支える。これらの

機器の活用は、高齢者および介護者のニーズと希望に基づいて

行われるべきであり、資源の利用可能性や、適切な研修・使い

方の習得も考慮する必要がある。12.4.1 研修

介護職員は、保健・福祉制度やサービス提供組織による支援と監督の

下で、介護者に対して研修と助言を提供すべきである。介護者の研修

ニーズを理解するために、保健医療従事者(介護職員を含む)は、介

護対象である高齢者の 内在的能力 や 機能能力の低下に基づき、どのよ

うな介護ケアが必要か、またそれがどの程度の頻度で実施されている

かを尋ねることができる。また、研修や助言、実践的支援によって改

善が見込めるケアの側面を観察することも重要である。提供される支

援は、介護者自身の選択や意向を尊重しながら、ケアの質の向上 と 介

護者のウェルビーイングの最適化 を重視した内容であるべきである。介護者向けの研修内容には、高齢者への援助だけでなく、機能低下の

兆候を見極める方法、転倒の予防と対応、服薬管理、疼痛のマネジメ

ント、医療・福祉サービスおよび制度の活用方法、介護を受ける高齢

者との効果的なコミュニケーションの取り方、そして介護者自身のニー

ズへの対処が含まれるべきであるが、これらに限定されるものではな

い。介護者が受けるべき研修の内容は、支援している高齢者のケアニー

ズによって決定される。内在的能力の低下や尿失禁に関連する特定の

研修トピックについても提案されている (   i 1 、 p.127)。さらに、よ

り正式な技能の習得に関心を持つ介護者に対しては、将来的に就労機

会へとつながる可能性のある教育や訓練の機会を提供することも重要

である。WHO iSupport は、認知症の人を介護する介護者を対象としたセルフヘ

ルプ型のスキルおよびトレーニングプログラムであり、介護に伴う精

神的・身体的健康問題を予防または軽減し、認知症の人を介護する者

の生活の質を向上させることを目的としている。

12.4.2 レスパイトケア

レスパイトケアとは、在宅介護、デイケア、あるいは介護を受ける高

齢者の一時的な施設入所など、代替的なケアの提供を通じて、介護者

を一時的に介護責任から解放する支援を指す。介護から一定期間離れ

る機会は、介護関係を健全かつ持続可能なものとして維持するのに寄

与し得るものであり、適切に計画・運営されている場合には、介護を

受ける本人に対して否定的な影響を及ぼすことはない。介護が過度に負担となっている場合には、レスパイトケアの活用を検

討すべきである。保健医療従事者は、高齢者を一時的に見守り、ケア

を担うことができる他の人物の有無を確認し、その実現を支援する必

要がある。その担い手は、家族や同居者であってもよく、また、在宅

や介護施設において介護を提供する専門職またはボランティアの社会

的ケア提供者であってもよい。高齢者がデイケアセンターに通所したり、在宅で日中のケアを受けた

りする機会は、主たる介護者を一定時間介護から解放し、その間に休

息をとったり、他の活動を行ったりすることを可能にする。デイケア

は地域における支援サービスの一形態であり、入浴、食事、整容、排

泄などの個人的ケアに加えて、レクリエーションや社会的交流のプロ

グラム、食事、送迎などを、週に複数日、1 日数時間にわたり提供す

る。また、デイケアは、介護者に対しても、家庭訪問、家族向けの活動、

交流の機会、研修といった支援サービスを提供する役割を担っている。

関連情報

Mental Health Gap Action Programme

(mhGAP) guideline for mental, neurological

and substance use disorders, [3rd ed.]. (WHO); 2023

(https://iris.who.int/handle/10665/374250).

一部の状況においては、デイケアが適

切とみなされなかったり、文化的に受

け入れられなかったり、高齢者本人の

嗜好や希望と一致しない場合がある。

そのような場合には、昼食会、高齢

者の交流会や社会的活動など、地域

に根ざした他の形態のケアや支援が、

同様のレスパイトを提供し得る。12.4.3 心理的介入

保健医療従事者は、マインドフルネスに基づく介入、複合

的介入、心理教育、心理療法・カウンセリングなどの心理社会的介入

を通じて、介護者が抱える心理的ストレスに対応することができる。

これらの介入は、提供される介護が複雑かつ広範であり、介護者への

負担が大きい場合に特に有用である。心理社会的介入の提供方法には、

対面によるものだけでなく、デジタルまたは遠隔によるものも含まれ、

いずれも効果が報告されている。介護者同士の交流を伴う集団形式の

介入は、より高い効果をもたらす可能性がある。心理社会的介入には以下のようなものがある。ᅳマインドフルネスに基づく介入には、マインドフルネス、瞑想、ヨ

ガの技法、マインドフルネス認知療法、マインドフルネスストレス

低減法などが含まれる。ᅳ心理教育とは、高齢期に一般的にみられる状態に関する標準化され

た情報を提供し、介護に伴う課題に対処するための特定の対処スキ

ルを養うことを目的とした教育プログラムである。→10.4.1 ᅳ心理療法・カウンセリングとは、個別または集団形式の特定の治療

的介入を伴うものであり、行動療法、認知療法、従来の認知行動療

法(CBT)、あるいはアクセプタンス&コミットメント・セラピー

など新たな理論的枠組みに基づくプログラムを含む。これらは通常、

心理学者やセラピストなど、専門的知識を有する保健医療従事者に

よって実施され、治療過程の一部として、治療的関係の構築と活用

が重視される。ᅳ複合的介入とは、カウンセリング、介護者同士の交流の場、レスパ

イトなど、複数の支援手法を1 つのプログラムの中で組み合わせて

用いるものであり、いずれか1 つの手法が中心となるのではなく、

総合的な支援として提供されるものである。

12.4.4 身体的健康と社会的ウェルビーイングを 支援する介入

介護者は、自らの健康を維持するために、定期的な健康診断を受ける

よう助言されるべきであり、介護者自身が高齢である場合には、その

内在的能力を含めた評価も推奨される。また、孤独や社会的孤立に対

処し、社会的交流や社会参加を維持あるいは促進するための助言と支

援を提供することが重要である。→11.3.3、11.3.4

12.4.5 経済的支援

介護が介護者の経済状況に悪影響を及ぼしている場合には、保健医療

従事者は助言を行い、財政的支援に関する情報や、正式な介護(LTC)

制度を通じて利用可能な支援策など、適切な情報源や支援窓口へ介護

者をつなげるべきである。介護者自身も、介護手当や無拠出型年金な

どの社会保障制度を通じて、経済的支援を受ける資格を有する場合が

ある。また、雇用者が介護者に対して、休暇制度や柔軟な就労形態を

認めていることもある。

関連情報

Long-term care for older people: package for universal

health coverage (Annex 6). WHO; 2024 (https://iris.who.

int/handle/10665/376585). WHO iSupport for dementia: training and support

manual for carers of people with dementia. WHO; 2019

(https://iris.who.int/handle/10665/324794).

13 尿失禁 尿失禁に対する ケア手順

尿失禁 (UI) は、多くの者に影響を及ぼす一般的な症状であり、男性よ

りも女性の方が罹患する可能性が高い (11) が、加齢や必然的な経過と

して生じるものではない。尿失禁は認知度が低く、報告も少ない。そ

の原因はさまざまな要因によるものであり、烙印を押されたり、高齢

者は高齢になってもそれが普通だと思っていることなどがある。また、

うつ病、運動能力の低下、認知機能の低下、尿路感染症 (UTI)、肥満、

脳卒中、糖尿病などの併存疾患と関連しており、生活の質 (QOL) やウェ

ルビーイングに大きな影響を与える。尿失禁は高齢者の自尊心や外出

に対する自信に影響を与え、ひいては社会参加の減少につながり、孤

立や孤独を招く可能性がある (60)。要点

◦ 医療従事者は、尿失禁について積極的に話し合うべきであるが、こ

の問題はデリケートであり、当事者は恥ずかしさを感じ、評価を受

けることに消極的であるため、質問の仕方に注意すべきである。◦ 尿失禁を管理するために、骨盤底筋訓練などの効果的な行動戦略や

介入がある。◦ 尿失禁にライフコース的なアプローチをすることで、肥満などのリ

スク因子を人生の早期に特定し発症を予防するために対処できる。◦ ポータブルトイレ、尿器、失禁用品などの補助器具は、尿失禁を管

理し、生活の質を向上させるのに役立つ。◦ 地域社会の関係者は、ピアサポートグループの設立を通じて、尿失

禁が加齢の「普通の」一部ではないという認識を高め、尿失禁を持

つ高齢者を支援することができる。

C B A

尿失禁

尿失禁 (UI)に対するケア手順13

評価病気と危険因子について

◆ 水分バランス*

◆ 便秘

◆ 不適切な薬剤

◆ 尿路感染症(UTI)

◆ せん妄

◦ 外陰部症状(女性)

◦ 失禁関連皮膚炎

◦ 糖尿病と肥満● 介入の可能性を検討する   i 2再評価

質  問

尿失禁について

i 1 ● 健康と生活習慣に関する助言を提供

する、 尿失禁を予防するための助言も含める→13.1

● 定期的に再評価を行う

評価社会的・身体的環境

◦ トイレへのアクセス

◦ 失禁用品の必要性

◦ 社会的ケアおよび支援の必要性(排泄、入浴、

手袋や石けんの提供など)

◦ 介護者支援の必要性● 介入の可能性を検討する    i 3評価尿失禁

● 泌尿器の状態を評価する→13.3 ● 排尿日誌を使った膀胱訓練→13.2 ● 骨盤底筋訓練 (女性) →13.4.1 ● 認知機能が低下している場合は、 排泄を促す→13.4.2

誤って尿を漏らしてしまう

など、排尿に問題がありま

すか?

?

尿失禁はあなたの人生に

どのような影響を与えていますか?

は い? ● 尿失禁を管理するための膀胱訓練

● かかりつけ医に相談

評  価

A、 B、 C

まず、 潜在的な原因を

特定し、 治療する

(B ◆を参照)

A、 B、 C の評価結果を考慮し、 介入策を統合するケアプラン

を作る実施とモニタリング

水分バランス

適切な水分バランスに留意する。

水分摂取を制限すると尿路感染症

や脱水症状のリスクを高めるかも

しれない。→7.3.2

*

専門知識とトレーニングの必要性

ᅳ以下の泌尿器系疾患の可能性が示唆される場合には、十分な評価と管理が必要(13.3):

― 膀胱脱、膀胱瘤― 骨盤内腫瘤― 肉眼的血尿(肉眼で尿に血が混じっているのが見える) ― 症候性尿路感染症の再発― 前立腺肥大(男性) ― 脱出(子宮、子宮頸部、膣壁の下垂)(女性) ― 瘻孔の疑い(女性)

ᅳ骨盤照射や手術歴のある尿失禁

ᅳ尿失禁を管理するための介入が3 ~6 ヶ月経ってもうまくいかない場合(13.4)

i 1尿失禁について質問する

尿失禁は繊細な話題であり、本人が自ら問題を提起するこ

とや、質問された際に答えることに恥ずかしさを感じる場

合がある。そのため、高齢者と同じ性別の医療従事者が対

応することが望ましいとされている。尿失禁について議論するとき。ᅳ話すためのプライベートな場所を見つける。

ᅳ信頼と信用を築くために時間を費やす。

ᅳ積極的に耳を傾け、判断を示唆するような言葉を避ける。

ᅳ必要であれば簡単な言葉を使う。おもらしをするなど。尿失禁が高齢者の生活に与える悪影響についても議論する

ことで、さらなる評価を促し、介入の可能性を示唆するこ

とができる。多くの高齢者が尿失禁を当然であると感じて

おり、このような見方が尿失禁の影響の深刻さに作用する

可能性があることに注意することが重要である。高齢者に、尿失禁が日常の行動や活動に影響を及ぼしてい

るかどうかを尋ねる。ᅳ外出

ᅳ友人、家族、地域社会との関わり

ᅳ趣味と社会参加

ᅳ運動を含む身体活動

ᅳ水分摂取

ᅳ着る服の種類

ᅳ性生活

ᅳ心理状態:恥ずかしさ、不安、自信

ᅳパッドなどの失禁用品の必要性i 2  疾患や危険因子への介入→13.5

水分バランス●	正常な水分バランスとカフェイン制限の試行を奨励する(13.5.1)

便秘●	高繊維食と身体活動を含む便秘の治療(13.5.2)

不適切な薬剤●	投薬を見直し、中止または代替薬を処方する(13.5.3)

尿路感染症●	症状があれば尿路感染症を治療する(13.5.4)

せん妄●	原因を特定して治療する(5.5.1)

外陰部症状(女性) ●	膣外用保湿剤を処方する(13.5.6)

失禁関連皮膚炎●	皮膚の衛生と二次感染の治療(13.5.7)

糖尿病および肥満●	疾患と心血管疾患危険因子の管理(13.5.8)

i 3  社会的・身体的環境への介入→13.6トイレへのアクセス●	アクセスしやすくするための住宅改修(13.6.1)

●	補助用具 (例:便座の高さ調整、 ポータブルトイレ、 椅子など) を検討する(13.6.1)

失禁用品の必要性●	失禁用品へのアクセスを支援する(13.6.2)

社会的ケアとサポート●	排泄、 入浴、 着替え、 衛生・衛生用品 (手袋、 ウェットティッシュ、 石けん) の提供を

の必要性支援する(13.6.3)

●	心理社会的支援を提供する(13.6.3)

介護者支援の必要性●	誘導排尿 (促し排尿) および失禁用品の適切な使用に関する研修の提供(13.6.4)

13.1 健康と生活習慣 尿失禁予防の助言

尿失禁は依然としてスティグマ化され、しばしばタブー視されるテー

マであるため、人々はサポートを求めず、必要なサービスを受けられ

ない可能性がある。地域の関係者は、尿失禁者を含むすべての高齢者に、

リスクを減らし、尿失禁を管理するための健康や生活習慣に関する助

言を提供し、以下の重要性を強調することができる。ᅳ健康的な飲水習慣を維持すること、すなわち少なくとも以下の飲水を

すること。基礎疾患(心臓病や腎臓病など)のために医療専門家に

指示されない限り、1 日1.6 ~2 L (コップ6 ~8 杯)。飲水量が少な

いと、膀胱の容量が減って尿失禁が悪化し、脱水症状を引き起こす可

能性がある。→ 7.3.2 ᅳ特に夜間は、尿意を高めるカフェインやアルコールを控える。コーヒー、

紅茶、カフェイン入りの炭酸飲料は、低カフェインの飲料に代用できる。ᅳ食物繊維を含む健康的な食生活を心がけ、便秘のリスクを減らす。便

秘によって排便時に強くいきむと、骨盤底筋が弱まり、尿失禁が悪化

する可能性がある。ᅳ体重管理―肥満は骨盤底筋を弱める。→ 7.3.3 ᅳ体を動かすことは筋肉を強化し、尿失禁を改善するのに役立つ。どの

ような運動がよいかは、個別に助言を受ける必要がある。ᅳ喫煙は膀胱の機能を弱め、咳によって骨盤底筋に負担がかかり、尿失

禁を悪化させる。啓発キャンペーンは、尿失禁に関連するスティグマに対処し、人々が

医療を受けるよう促す上でも有用である。13.2 尿失禁に対処するための 地域に根ざした保健医療

13.2.1 膀胱訓練

高齢者が尿失禁の可能性があり、詳細な評価がすぐにできない場合、

地域の保健従事者は高齢者とその介護者を膀胱訓練でサポートするこ

とができる。排尿日誌は、その人の排泄パターンを記録し、適切な介

入や行動変容の参考にするために用いられる。これは新しい習慣の定

着を強化するのに役立つ。切迫性尿失禁のある方に対しては、漸進的

な排尿スケジュールが有効な場合がある。これは、最初は2 時間ごと

に排尿を行い、徐々に排尿間隔を延ばしていく方法である。併せて、

注意をそらすための工夫(硬い椅子に座る、集中力を要する作業を行

うなど)を取り入れることで、より効果的に習慣化を促すことができる。

画一的な対応を避け、個人の限界や能力を尊重することが重要である。

排尿日誌を用いた膀胱訓練は、少なくとも6 週間継続する必要がある。排尿日誌日付、時刻水分摂取

種類量(mL)排尿

体積(mL or

*S/M/L)尿意切迫感(1-5)体積(S/M/L)従事している活動パッド交換

漏れ

*排尿量をmL 単位で測定または推定することが困難な場合は、「少量」「中等量」「多量」といった表現で記録する

泌尿器疾患の評価は、訓練を受けた医療従事者によって実施されるべ

きであり、以下に列挙する検査を含む。ほとんどの場合、初期評価で

は泌尿器科的な詳細な評価は必要ないが、可逆的な原因を特定し、治

療する必要がある。ᅳ腹部診察で触知可能な膀胱を確認する。ᅳ直腸診で骨盤内腫瘤、肥大した前立腺(男性の場合、ピンポン玉大、

40cc 以上)、便塊 (便秘) を確認する。ᅳ血尿と尿路感染を特定するための尿検査。尿試験紙には限界があり、

ヘモグロビンとミオグロビンを区別できないことに注意する。可能

であれば、血尿の確認には顕微鏡検査が推奨される。ᅳ女性の場合は、外陰部の診察で子宮・子宮頸部・膣壁の下垂(脱) や、

膣と膀胱の間に孔が生じる瘻孔 (ろうこう) の有無を確認する。瘻

孔は、異常なおりもの、持続的な尿漏れ、尿の臭いなどから疑われる。認知機能の低下、移動能力の制限、抑うつ症状など、内在的能力の他

の関連領域に関する基本的評価の結果も確認し、詳細な評価を実施す

べきである。→  5 10 6

13.3 失禁と泌尿器疾患の評価

尿失禁とは、不随意に尿が漏れてしまうことである。尿失禁は下部尿

路機能障害だけでなく運動能力の低下、認知機能の低下、その他の疾

患とも関連して起こる。尿失禁を詳細に評価する前の重要なステップ

は、可逆的な原因を特定し治療することである (◆)。→ 13.5尿失禁の可能性は、突然の切迫感や、咳や物を持ち上げた際による尿

漏れについて尋ねることで特定できる。そこで、尿漏れの程度と量、

失禁エピソードの頻度、症状の持続期間に関する情報を集めるべきで

ある。尿失禁にはさまざまなタイプがある (ボックス13.1)。初期診療

では、介入を行うために尿失禁の病型の特定は必須ではない。

ボックス13.1 尿失禁の病型

ᅳ切迫性尿失禁:尿意切迫感の直後に起こる尿失禁。高齢者に多い。ᅳ腹圧性尿失禁:骨盤底筋の衰えや尿道括約筋の弱さが原因で、腹圧の急激な

上昇(咳や物を持ち上げるなど)で起こる尿失禁。肥満や経腟分娩を経験し

た女性に多い。ᅳ混合性尿失禁:腹圧性尿失禁と切迫性尿失禁の混合。ᅳ溢流性尿失禁:膀胱の収縮機能の低下や尿道閉塞により膀胱内に尿が過剰に

たまり、漏れ出すタイプの尿失禁。男性に多い。ᅳ障害関連尿失禁:認知機能の低下、運動能力の制限、併存疾患によるもの。

13.4 尿失禁の管理

尿失禁への介入は、常に基礎的な要因に対応した包括的かつ個別化さ

れたケアプランの一環として提供されるべきであり、内在的能力の他

の領域(例:認知機能、移動能力、心理的健康など)に対する介入も

併せて実施される必要がある。膀胱訓練に加えて、女性には骨盤底筋

体操、認知機能が低下している人には促し排尿(声かけによる排尿誘導)

など、尿失禁を管理する方法は複数ある。

13.4.1 骨盤底筋訓練

骨盤底筋訓練は、尿失禁の高齢女性に勧められる。この訓練は産後ケ

アの一環として医療サービスにおいて一般的に行われているため、十

分な研修と資源があれば、医療従事者は高齢女性に情報提供とサポー

トを提供することができるはずである(ボックス13.2)。

1 日につき10 回の収縮を1 セットとして、これを3 セット行い、収縮

と収縮の間に十分な弛緩を挟むことを勧める。骨盤底機能を改善する

ためには、これらの体操を少なくとも3 ヶ月は続ける必要がある。

骨盤底筋は骨盤の底部に広がり、

骨盤内臓器 (膀胱、 腸、 女性では

子宮) を支えている (図13.1)。

骨盤底筋

直腸子宮

膀胱

骨盤

図13.1 骨盤底筋ボックス13.2 骨盤底筋体操の方法

医療従事者は、高齢女性に骨盤底筋体操に関する情報を提供す

ることができる。高齢の女性にとっては正しい体操を行うこと

を学び、定期的に正しく行われているかどうかをチェックする

ことが重要である。医療従事者は、図やイラスト、模型を使っ

たり、次のようなコツを伝えたりすることで、高齢女性が体操

を理解するのを助けることができる。ᅳ座位の場合、足と膝を広げて楽に座る。希望があれば、両

足を少し開いてあおむけで行うこともできる。終始呼吸を

整え、腹筋、脚、臀部の筋肉をリラックスさせておく。ᅳ肛門からのガスの排出を止める感覚と、膀胱からの尿の流

れを止めようとしている感覚を同時にイメージする。その

際、膣と肛門の周囲が持ち上げられ、締まりを感じるはず

である。ᅳ最初、骨盤底筋を十分に収縮・弛緩させることが困難な場

合がある。練習が必要で、時間をかければほとんどの女性

ができるようになる。

13.4.2 排尿を促す声かけ

認知機能が低下している人は、尿失禁に対する特別なサポートが必要

になる。

排尿を促す声かけを行うことで、高齢者のトイレ使用頻度を高め、尿

失禁の回数を減らすことができる。介助者は、日中は高齢者に2 時間

ごとにトイレに行くように促し、必要に応じて介助をする。トイレで

時間を過ごし、会話をし、急かさないようにすることで、高齢者の頻

繁にトイレに行くという前向きな行動を強化することができる。介助

者はまた、濡れているかどうかを尋ねることで、高齢者が自身の状態

に気づき、対応する意識を促すことができる。本人が確実に自己申告

できない場合は、介護者はトイレに行ったときに濡れているかどうか

をチェックし、濡れたかどうかを排尿日誌に記録する。上記の各介入の効果を3 ~6 ヶ月間モニターすべきである。改善が見

られない場合、高齢者を専門的医療機関に紹介するべきである。

高齢者が認知症であったり、協力が

難しい場合、または移乗に二人以上

の介助を必要とする場合、これらの

対策が困難になる可能性がある。13.5 関連疾患と危険因子の 評価と管理

尿失禁の疾患と危険因子の評価は、水分バランスの乱れ、便秘、薬物、

尿路結石、せん妄などの可能性のある原因を特定し、治療することか

ら始めるべきである。尿失禁の可逆的な原因を特定するには、プライ

マリケア施設での包括的な診断評価が必要である。適切なケアプラン

を立てるためには、症状について複数の異なる可能性を検討する必要

が求められる場合もある。

13.5.1 水分バランス ◆

過剰な水分摂取は尿失禁の危険因子となりうる。尿量過多の潜在的な

原因を特定するために、水分バランスをチェックすべきである。カフェ

インなどの特定の飲料や食品は利尿薬として作用し、尿量を増加させ

る可能性がある。正常な水分バランスを奨励し、水分摂取制限のリス

ク(尿路感染、脱水のリスク増加)を説明すべきである。カフェイン

の減量を6 週間かけて試みることができる。→ 7.3.2

13.5.2 便秘  ◆

排便回数の減少、または排便困難は、腸蠕動の低下が原因で生じ、尿

失禁の原因または一因である可能性がある。糞便塞栓は、症状、排便

日誌、身体的評価(直腸診など)によって特定することができる。食

物繊維の多い食事、十分な水分摂取、定期的な身体活動、毎日同じ時

間帯(朝食後など)に排便することは、便秘の管理に役立つ。

13.5.3 不適切な薬剤 ◆

尿失禁を引き起こす可能性のある薬剤を特定するために、服薬の見直しを行う

べきである。尿失禁の原因となる可能性のある薬剤

ᅳ利尿剤

ᅳαアドレナリン受容体拮抗薬

ᅳアンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬

ᅳカルシウム拮抗薬

ᅳ向精神薬(クロザピン、選択的セロトニン再取り込み阻害薬、ベンゾジア

ゼピン、リチウム)

ᅳ抗パーキンソン病薬

ᅳ抗ヒスタミン薬薬剤の見直し後、医療従事者の判断により、薬剤の中止や、代替薬の処方が行

われる場合がある。

13.5.4 尿路感染 (UTI) ◆

急性尿路感染は、尿検査に基づいて疑う必要がある。尿路感染は、尿意切迫感

や頻尿、排尿時の灼熱感、血尿などの症状を引き起こす。尿路感染は、発熱を

伴わずに、せん妄や混乱として現れることも一般的である。

細菌尿の治療は、症状がある場合、またはそれが尿失禁の原因であるという証

拠がある場合にのみ適応となる。症候性尿路感染の再発(6 ヶ月間に2 回以上、

または1 年間で3 回以上の感染)には、専門医療機関への紹介が必要である。

13.5.5 せん妄 ◆

せん妄とは、注意を向ける、切り替える、持続する、集中する能力が突然かつ

変動的に失われる状態であり、尿失禁の原因となりうる。せん妄のある人は、

膀胱が充満していることや排尿の必要性に気づかないことがある。→ 5.5.1 3.5.6 外陰部症状(女性)

外陰部症状には、閉経関連尿路性器症候群の一部として、女性外陰部周辺の

不快感(かゆみ、乾燥感、灼熱感、痛みなど)が含まれる。これらは生活の

質に多大な悪影響を及ぼす。女性にこれらの問題を認識させ、 可能であれば、

膣用保湿剤やエストロゲンの投与を含めた治療を行うべきである。

13.5.7 失禁関連皮膚炎

長時間の尿接触による皮膚炎の可能性を評価するため、外陰部の診察を実施

すべきである。失禁用パンツやパッドなどの失禁防止用品を長期間使用する

と、皮膚炎や感染症を引き起こす可能性がある。失禁関連皮膚炎は、最初は

紅斑として現れるが、肌の色によって異なる。肌の色が薄い場合は、ピンク

から赤になり、肌の色が濃い場合は、肌が青白くなったり、暗くなったり、

紫色になったり、暗赤色や黄色になったりする。患部は通常、境界がはっきりせず、斑状または広範囲に連続する。進行した

失禁関連皮膚炎では、痛みを伴う表皮のびらんが見られる。皮膚炎がある場

合は、マイルドな洗浄、バリアクリームやフィルムなどの適切な外用剤によ

る皮膚の保護、二次感染の治療、適切な失禁防止用品を勧める。

13.5.8 糖尿病と肥満

糖尿病は、尿量の過多および排尿筋機能の変化により、尿失禁と関連してい

る。肥満は尿失禁の強力な危険因子であることが示されており、特に高齢女

性における尿失禁の有病率の高さは、BMI の高さと線形に相関している(61)。

肥満により腹腔内圧が上昇すると、膀胱内圧の上昇により骨盤底が弱くなる。

心血管疾患とその危険因子の管理は、薬物療法とともに、健康的な食事と運

動を含む身体活動を通じて行われるべきである。高齢者の場合、減量の利点

と、同時に起こる筋肉量の減少などの潜在的なリスクとを比較検討する必要

がある。→ 7.3.1

13.6.2 失禁用品

尿失禁に対する治療が不可能、または効果がない場合、失禁防止用品

を使用することで、生活の質を改善することができる。失禁用品には、

失禁用パンツやパッドなどがあり、時間帯や活動内容に応じて異なる

製品を使い分けることが推奨される。例えば日中は小さめの製品を使

用し、夜間は大きめの製品が必要となる場合がある。失禁用パッドは、

再利用可能なものや使い捨てのものがある。再利用可能な製品は、丁

寧に洗って乾燥させる必要がある。これらの製品は高額となる場合も

あるが、状況によっては、さまざまな制度の利用によって補助が受け

られる場合もある。

地域社会の関係者は、自治体や医療従事者と協力して製品を入手

できるようにし(しかも手ごろな価格で)、公約の履行を求めるこ

とで、失禁防止用品へのアクセスを支援することができる。

尿道留置カテーテルは、感染を引き起こしたり、カテーテルチューブ

内に血液やゴミが溜まって排尿システムを詰まらせるなどの害がある

ため、避けるべきである。

関連情報

Training on self-care assistive products and

absorbent (containment) products. TAP; 2024

(https://www.gate-tap.org/).

13.6 社会的・身体的環境の 評価と管理

13.6.1 トイレへのアクセス

高齢者のトイレへのアクセスは、家庭内でのトイレまでの距離、自宅

外でトイレを共有している場合は、距離、地形、安全性、セキュリティ

などを含めて評価されるべきである。トイレのタイプ(洋式か和式か)、

手すりの必要性、移動補助用具を使用している人が操作できるスペー

スなど、トイレ自体の使いやすさも考慮する必要がある。

トイレまでの距離が長い場合や、本人がトイレを使えない場合は、ポー

タブルトイレや尿器が役に立つ。トイレに照明を追加したり、段差を

示すコントラストのあるテープをつけたり、洗浄レバーに色のついた

目印をつけたりすることは、視覚障害のある人に役立つ可能性がある。

着脱しやすい服装も有効かもしれない。また、地域社会のトイレ施設へのアクセスを評価することも有用であ

る。アクセスが悪いと、高齢者が外出したり活動に参加したりする能

力や意欲が低下し、社会的孤立や孤独につながる可能性がある。

地域の関係者は、公衆トイレが

どこにあるか地図を提供したり、

地元の店舗、カフェ、その他の

事業者に、そのトイレ設備を高

齢者が利用できるかどうか働き

かけることができる。

13.6.3社会的ケアと支援→ 11社会的ケアや支援のニーズには、排泄、入浴、着替えの介助が含まれる。

尿失禁用品を使用している尿失禁患者がトイレや着替えに介助者のサ

ポートを必要とする場合、外衣を脱がずに着替えが可能かどうかなど、

尿失禁用品の使いやすさを考慮する必要がある。地域のデイケアやそ

の他の高齢者施設では、高齢者がトイレに行ったり着替えたりする際

に、高齢者のための十分なスペースを確保すべきである。

尿失禁のある高齢者は、ピアサポートを含む心理社会的サポート

から恩恵を受ける可能性がある。地域の関係者は、高齢者が自分

の経験を分かち合い、同じような状況にある人たちから助言を求

める機会を与えるために、支援グループを設立することができる。

これは、尿失禁を抱える高齢者が声を上げ、支援を求める力を与

えるのに役立つだろう。13.6.4介護者への支援→ 12尿失禁を持つ人の介護をすることは、肉体的にも心理的にも負担が大

きなことである。高齢者と一日中家庭で過ごす家族を含む介護者は、

適切なケアの方法について研修を受けるべきである。研修内容には、

安全に歩行やトイレへの移乗を補助する方法、感染を防ぐための清拭

や皮膚ケアなどの個人ケアの支援方法、必要以上に尿失禁予防用品に

依存しないための適切な使用方法、水分摂取を制限せず促す方法、排

尿を促す声かけの方法、汚れた衣類・寝具・保持製品の安全な洗浄と

廃棄方法などを含む。また、介助者が身の回りの世話をすることに伴う羞恥心や不安感にど

のように対処すればよい かについて、介助者に支援や助言を提供する

ことも重要である。介護者は、介護対象者と尿失禁に関する問題を話

し合うことが難しく、個人的な介護をすることに気まずさを感じるか

もしれない。デリケートな会話にどのように臨むか、また尊厳と自立

を尊重する方法でケアをどのように提供するかについて、助言と情報

を与えるべきである。

ICOPE は高齢者の機能的能力の最適化を目的とし、包括的な本人中心

の継続的なケアを提供するために、医療・社会ケアシステムとサービ

スの変革を支援することができる。プライマリヘルスケア (PHC) アプ

ローチにおける包括的なICOPE ケア手順は、高齢者のニーズの特定と

サービスの提供をサポートすることができる (図1.1、p.5)。したがって、

ICOPE の実践は、WHO およびユニセフの「プライマリヘルスケアのた

めの運用枠組み」に概説されているプライマリヘルスケアの手段を活

用し、プライマリヘルスケアの強化に向けた取り組みと緊密に連携す

べきである。ICOPE は、世界中のさまざまな所得水準の国々で、保健・社会ケアシ

ステム内の異なる構造や能力を有する状況下で試験的に導入されてき

た。これらの試験的な導入から得られた知見は、プロジェクトやシス

テム管理者にとって重要な実施上の検討事項を浮き彫りにしている。

14 ICOPE の実装に関する 考慮事項

要点⿟ICOPE ケア手順を実施する前に、以下の評価を行う。サービスおよび

システムレベルでの準備状況の評価が推奨される。⿟地域のケア手順の適応と開発は、利用可能な資源をマッピングし、

ICOPE アプローチを実施するための導入点と機会を特定することから

始まる。⿟高齢者とその介護者の関与は、包括的なケアの成功と持続可能な実

施の鍵である。⿟高齢者が本来持っている能力と機能的能力を最適化することは、コミュ

ニティから始まる。医療・社会保障制度は、プライマリケアの強化と

地域関係者との関わりを通して、地域レベルのサービス提供を支援し、

可能にすべきである。⿟医療従事者は、日常診療の中で本人中心の包括的ケアを提供できるよ

う、研修、支援、適切な報酬を受ける必要がある。⿟ICOPE には、介護ケア (LTC) を含む保健・社会ケアの統合が求めら

れる。ケアは複数のセクターや環境を横断して提供可能であり、効果

的な部門間・環境間・サービス間の調整と協働が不可欠である。

14.1 ICOPE の地域的状況への適応

ICOPE を大規模に実施する前に、各国は包括的ケアを提供するための

準備状況を評価し、そのアプローチを地域的状況への適用に役立てる

べきである。WHO のICOPE 実施フレームワークは、プライマリケアに

おける包括的ケア提供に向けた保健・社会ケアサービスや、システム

の総合的機能評価を導くスコアカードを提供するとともに、実施する

ための準備度(未実施~最小限、導入段階、定着段階)に基づいた実

施行動計画を示すものである。スコアリングは改善の余地がある領域

を特定し、実施の進捗状況を継続的に監視するために活用することが

できる。これは重要なステップである。なぜなら、すべての保健・社会ケアシ

ステムは異なり、サービス提供アプローチ、労働力構造と規制、紹介

経路、資源能力がさまざまだからである。ICOPE は、地域の関係者

を巻き込みながら、地域や臨床の場で試験的に導入することが可能で

ある。地域または国家レベルでの適応策立案のためには、高齢者、介護者、

さまざまな環境の医療・社会福祉従事者、公衆衛生当局、地域関係者

を巻き込んだ包括的なマッピング作業(ボックス14.1、p.145)を実施

すべきである。このマッピングプロセスは、本アプローチへの支持と

協働関係を構築するために活用できる。

ICOPE は、ケア手順の各段階が既

存のサービスや環境において、文化

的に適切かつ持続可能な方法で効果

的に実施できるように適用されるべ

きである。マッピング作業を通して収集された情報は、その地域の状況に特化し

たケア手順の開発に反映されるべきである。この作業では、既存の日

常的な実践と連携し、内在的能力と機能的能力を評価する、既にある

検証済みの基礎的・詳細な評価ツールを活用することに重点を置くべ

きである。また必要に応じて、人材育成とインセンティブの構築、サー

ビスの強化を図る。適用されたケア手順は、関連言語に翻訳され、そ

の実現可能性と受容性を検証するための試験的な実施が行われるべき

である。医療従事者は同様の手法を用いて、自施設の医療環境における利用可

能な資源を特定し、多職種チームを構築するとともに、異なる医療・

社会福祉サービス間の連携体制を整備し、ICOPE ケア手順を日常的な

臨床実践に統合するための導入ポイントを特定できる。このプロセス

によって、どこで、どのように、誰と、このアプローチの試験的導入

を開始すればよいかがわかる。パイロットの第一段階は、ICOPE 導入

の実現可能性を評価し、その導入における障壁と実現を促進する要因

を特定することである。

ボックス14.1 ICOPE 適応のための包括的なマッピングの要素

高齢者とその介護者: ᅳ鍵となる情報提供者へのインタビューと調査(人口ベースまたは施設

ベース)により、高齢者の健康と福祉に関する状況分析を行う。ᅳ高齢者とその介護者のヘルス・リテラシー。ᅳ介護を必要とする高齢者の所在の特定(医療施設へのアクセスが困難

な人々を含む。これらの人々への関与は自宅や地域社会で行う必要が

ある)。ケアモデル:ケアモデルとは、ケアのプロセス、提供者の組織化、サー

ビスの管理など、サービスがどのように提供されるべきかを概念化し

たものであり、マッピングすることで裏付けられる。ᅳ医療システムのさまざまなレベルにおける、高齢者向けサービスの利

用可能性、アクセシビリティ(費用、距離、交通手段、高齢者への配

慮)、受容性、および質。ᅳケア手順(通常の初回および定期的な接触点、紹介メカニズム)。ᅳ既存のサービス提供体制内でのICOPE を実施するための入口(例:

非感染性疾患クリニックや移動型アウトリーチサービスを通じたもの)。ᅳ利用可能なインフラ(診断機器、医療・介護データの収集と共有の仕

組み、評価のためのスペース)。ᅳ内在的能力障害のスクリーニング・評価ツール。ᅳ必須医薬品、ワクチン、医療製品(補助器具を含む)。ᅳ介護ケア(LTC) を含む社会的ケア・サービス、および社会的支援のた

めのコミュニティ・サービスの利用可能性、アクセシビリティ、受容性。パートナーシップ:

ᅳ異なる環境における医療・社会福祉部門と地域関係者の間の正式な

連携。ᅳ役割と責任の明確化。ᅳ地域関係者の認識、研修、支援。調整: ᅳ医療・社会福祉サービスおよび従事者間の協力メカニズム。ᅳ多職種チームアプローチを可能にする業務方法。ᅳ介護サービスおよび従事者の体制と能力。ᅳ社会的処方などの社会的支援の活用。ᅳ交通、教育、雇用、司法、法執行機関など、他セクターなどとの既

存連携。人的資源: ᅳプライマリケアにおける医療従事者(地域保健従事者を含む)、その

能力(時間、知識、技能、報酬)、および多職種チームの構成(既に

存在する場合)。ᅳ現在受けている研修内容と、現在提供されていない必要な知識。ᅳ医療現場(一次、二次、三次)およびLTC を含む社会福祉現場における、

さまざまな医療従事者の役割と責任。ᅳボランティアや地域社会の関係者を含むその他の人的資源。財政資源: ᅳ高齢者向け質の高い個人中心ケアの推進に活用可能な現在の予算。ᅳ包括的ケア提供の費用と予算不足額。

注:ICOPE 適用のための包括的なマッピングの要素は、 どのような順序で行ってもよい。

ボックス14.2 ICOPE 実施フレームワークに基づく行動要約

システムのための行動(マクロレベル)

ガバナンスと説明責任システムの強化

政策・サービス開発への利害関係者の参画、 高齢者虐待への包括的ケ

ア・対応を支援する政策・規制の整備、 継続的な品質保証・品質改善

の実施、 公平なケア提供能力の定期的な見直し。システム強化の実現

労働力の能力開発、資金調達、人的資源管理を育成する。サービス提

供者間の情報交換に技術を活用する。内在的能力と機能能力に関す

るデータを収集・報告する。自己管理を支援するデジタル技術を活用

する。サービスのための行動(メゾレベル)

人々とコミュニティとの関与とエンパワーメント

高齢者、その家族、市民社会をサービス提供に関与させ、介護者を支援・

訓練する。多職種チームによるサービス連携の支援

地域でケアを必要とする高齢者を特定し、包括的な評価を実施し、包

括的なケアプランを作成する。地域密着型ケアへのサービス転換

適切な高齢者向けインフラを基盤とし、地域密着型従事者・サービス

を通じて機能能力に焦点を当てた効果的かつ受容可能なケアを提供

する。14.2 実施上の留意点

ICOPE の準備状況評価と適応に続き、 その実施にはさらにいくつかの考

慮事項がある。WHO とユニセフの 「プライマリヘルスケア (PHC)の

ための運用フレームワーク」 は、 相互依存かつ相互に関連する (戦略的・

運用上の) 手段を提供し、 PHC 指向の保健システム強化に向けた各国の

取り組みを導くものである。ICOPE 実施フレームワークは、 加盟国を支援するため、 PHC のレバレッ

ジを補完する19の行動を提示しており、 システム (マクロ) レベルとサー

ビス (メソ) レベルに焦点を当てている (ボックス14.2)。マクロレベル

の構成要素は、 政策立案者、 システムレベルの計画担当者、 資金提供者、

意思決定者を支援することを目的としており、 一方でメソレベルの行動

は、 サービスおよびプログラムの管理者、 意思決定者を対象としている。

ケアモデル、 PHC の人材、デジタル技術、 モニタリング・評価といった

PHC の運用上のレバレッジと連携し、実施フレームワークとICOPE パ

イロットプログラムから得られた知見に基づく以下の実施上の考慮事項

は、 サービスレベルでの実施を支援することを目的としている。

14.2.1 医療サービスの統合、 プライマリケアの優先化

世界中のほとんどの医療制度は、 疾病の治療と治癒を目的として設計さ

れており、 しばしば縦割りサービスを通じて行われている。PHC の強化

に向けた取り組みにもかかわらず、 より水平的な包括的アプローチを必

要とする統合的な患者中心のケアを提供するための体制が整っておらず、

柔軟性と多職種連携を可能とする仕組みが不足している。したがって、

プライマリケアサービスは、 最初の定期的な接触点として、 またPHC の

第一の構成要素として、 統合されたケアの連続性を提供することを主要

な目的として優先される必要がある。これにより、 ICOPE ケア手順の実

施を含む質の高いケアを実現できる。これは、 プライマリケアにおける

必須サービスパッケージにICOPE の介入を含めることで支援できる。

保健システム間の連携レベルについて検討すべきである。これには、

インフラの適切性および高齢者への配慮、医薬品・ワクチン・補助器

具などの医療製品を含む適切なツール・技術の可用性、二次・三次医

療における専門医療を含む保健サービス内および保健・社会福祉サー

ビス間の効果的な紹介メカニズムの確保、ならびにデータ収集・共有

システムの確立および強化が含まれる。

14.2.2 人的・財政資源

ICOPE の実施を支援するには追加投資が必要となる可能性が高く、特

に人材面では、より効果的かつ効率的なアプローチを確保しつつ、現

在および将来の住民ニーズとの整合性を高めることが求められる。多

職種医療従事者の能力構築には通常、ICOPE の理解と適用方法の向上

を目的とした、特にプライマリケア現場における全段階での能力ベー

スの研修の提供が含まれる。多くの状況において、地域における保健従事者は、保健サービスの提

供においてますます重要な役割を果たしているが、研修や支援が不足

している場合があり、しばしばボランティアや無報酬の立場で働いて

いる。これらはすべて持続可能性 (例:採用、定着) に影響を与える。

雇用の保障、支援的な監督とキャリア開発の道筋の提供が重要である。

進化する保健医療ニーズや人口に対応するため、環境や資源の可用性

に基づいて、代替的な労働力構成が必要となる可能性がある。医療従

事者間のタスクシェアリングは統合ケアの提供を支援し得るが、規制

の調整、新たな役割の認知、特定の報酬体系も必要となる。公衆衛生へのインセンティブ構築、統合ケアに対する医療従事者への

報酬、資金調達メカニズム、パフォーマンスモニタリングは、高齢者

向け質の高いケアへの移行を促進し得る。研修・カリキュラム開発、

認定提供を担当する当局、ならびに国・地域の専門職団体が重要な役

割を果たし得る。

医療従事者のスキルミックスを最適

化する多職種チームは、包括的かつ

継続的な患者中心のケアの提供を可

能とすべきである。14.2.3 医療と社会福祉分野間の連携

サービスレベルでは、ケアコーディネーターが調整役となり、多職種

チームの一環として、保健・医療と社会福祉間の紹介や保健医療従事

者とソーシャルワーカー間の協働を可能とする体制と仕組みが必要で

ある。この連携には、長期療養サービス (LTC) の統合、情報システム

と品質保証システムの統合を含むべきである。WHO の「高齢者のための長期ケア:ユニバーサル・ヘルス・カバレッ

ジのためのパッケージ」は、各国が検討し、優先順位をつけ、提供す

べきLTC 介入策のリストを提供している。一部の国では、長期ケアサー

ビスの受給資格審査とケア提供の仕組みが異なる部門によって組織さ

れている。地域ごとの取り決めにかかわらず、人を中心とした統合的

アプローチの原則は同じであるが、異なるスタッフ(地域社会または

居住施設内)や専門的スキルが必要となる場合がある。保健・社会ケ

ア分野は、国家政策が保健・社会ケアへの統合的アプローチを支援す

る場合、ICOPE の採用・適用をより効果的に行える。こうした政策は、

特に民間セクターによるLTC 提供の役割や官民連携強化の必要性を含

め、保健・社会ケアサービスの提供方法と提供主体を考慮すべきである。

14.2.4 デジタル技術

ICOPE パイロット事業からの知見により、デジタル技術が潜在的な促

進要因として活用可能であることが明らかになった。その活用は統合

ケアの効率性と有効性の向上につながることが示されている。デジタルツールは、医療従事者が研修 (e ラーニング) にアクセスした

り、ICOPE ケア手順の基本的・詳細な評価を実施したり、介入の結果

をモニタリング・分析したりすることを支援できる。デジタル技術は

また、遠隔医療やモバイルヘルス、ビデオやその他のオンラインメディ

アを活用した高齢者や介護者とのコミュニケーションを可能にし、統

合ケアの認知度向上や健康・生活習慣に関する助言の提供にも寄与す

る。さらに機能能力の維持支援、介護必要性の低減、介護者の役割支

援にも活用可能である (ボックス12.1、p.130)。

また、情報通信技術(電子カルテ)の進歩により、地域保健従事者やソー

シャルワーカーを含む医療従事者間のリアルタイムデータ共有が容易

になり、公衆衛生施策の的を絞った実施を監視・改善するためのデー

タ集約も支援されるようになった。デジタル技術の利用を検討する際には、高齢者のデジタルリテラシー

や技術へのアクセス格差、相互運用性、完全性、データガバナンス、

サイバーセキュリティ、ユーザビリティといった潜在的な課題を考慮

する必要がある。

14.2.5 モニタリングと評価

高齢者の健康の進捗状況のモニタリング、評価、レビューは、合意さ

れた目標と指標に基づき、優先行動と決定が計画通りに実施されるこ

とを保証するために不可欠である。高齢者の健康状態(内在的能力と

機能的能力)および高齢人口に焦点を当てたICOPE の堅牢なモニタリ

ングと評価は、この広範なモニタリング・評価プロセスの一部として

組み込まれるべきである。地域の意思決定のためにデータを収集、分析、

利用する能力を構築することは極めて重要である。標準化された指標

を通じて収集された信頼性の高いサービスレベルのデータは、ICOPE

の有効性の理解を支え、優先順位設定やサービス提供の変更に情報を

提供し、高齢者やその介護者を含む説明責任を保証するのに役立つ。

地域社会の関係者は、説明責任において以下の役割を果たし得る:

医療システムが高齢者集団のニーズに対して説明責任を果たすよ

う促すこと、医療のガバナンス、計画、提供、評価における説明

責任に貢献すること。

プライマリヘルスケア (PHC) のモニタリング・評価手段における

ICOPE のモニタリング手法の開発は、WHO の枠組みと指標に基づき、

「国連健康長寿の10 年」 (2021‒2030) の進捗と影響を測定する、より広

範な健康長寿モニタリング・評価の一環として推進することも可能で

ある。

高齢者はデジタル技術を利用できな

い、あるいは利用したがらないとい

う年齢差別的な思い込みに対処すべ

きである。

プライマリヘルスケア(PHC)の文

脈において、各国はギャップを評価

し、優先順位を決定し、基準値と目

標を設定し、保健・社会ケアシステ

ム全体におけるユニバーサル・ヘル

ス・カバレッジ(UHC)達成に向け

た進捗状況と実績を追跡する必要が

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付録:簡易ケアプランの例

これは、ケアマネジャーやケアコーディネーターが高齢者と共有できる簡易なケアプランの例である。

完全な病歴を記録したり、医療記録として機能することを意図したものではない。

日付:年/月/日場所:xxxプライマリケアクリニック

個人情報

生年月日 (年齢):(75)性別:男性ID:xxx本人中心の目標(短期)来月、孫娘の学校のサッカーの試合に参加したい。そのためには、学校まで歩いて行けるようにしたい。(長期的に)来年も教会まで歩いて行ける状態を維持したい。これは次第に難しくなっている。

評価概要本質的な能力―	 膝痛による移動制限―	 危険徴候を伴わない中程度の難聴疾患と危険因子―	 コントロールされている高血圧および高脂血症―	 変形性膝関節症社会環境・物理的環境エレベーターのない3 階で妻と二人暮らし。息子夫婦と孫は地元に住んでおり、週1 回は訪問している。教会のグループや友人とコーヒーを飲むなど、定期的に地域の活動に参加しているが、最近は運動能力の制限から参加する機会が減り始めている。また、周囲が騒がしいと会話についていけないこともある。提案され合意された介入

介入の提案高齢者の同意行動リハビリテーションサービス

への紹介を伴う複合運動プログラムはいリハビリサービスの予約を取るための紹介

状を準備中

聴覚ケアへの紹介はい紹介状を作成中ヒアリングケアの予約痛みの評価と管理いいえ疼痛評価のための紹介を拒否。痛みを感じたときと痛みの強さ(0 ~10)を記録するよう助言疾患(高血圧、 高脂血症)の継続管理はい自宅で血圧測定を続ける

処方された薬を服用し、 次回の血液検査は2 ヶ月後

たんぱく質摂取量を増やすための食事アドバイスいいえたんぱく質の摂取量は増やしたくないと述べた。地元で手に入るたんぱく質の豊富な食品を食べるように勧めた自宅での転倒リスクの評価いいえ家庭と家庭の周囲を安全にする方法について助言する介護者の評価(妻の)ニーズはい介護者(妻)との評価が予定されている移動補助具はいリハビリテーションサービスの予約を取るた

めの紹介状を作成する

査定者名:xxx次回予約推奨日:年/月/日

© 一般社団法人日本老年医学会 2026

この翻訳は、世界保健機関(WHO)によって作成されたものではあ

りません。WHO はこの翻訳の内容や正確さに責任を負いません。

オリジナルの英語版は、Integrated care for older people(ICOPE):

guidance for person-centred assessment andpathways in

primary care Second edition、ジュネーブ、世界保健機関;[2025]

であり、オリジナルの英語版を拘束力のある正統な版としています。

本翻訳版は、CC BY-NC-SA 4.0 のもとに、公開されています。

プライマリケアにおけるパーソンセンタードな

評価と手順に関するガイダンス

I C O P E ハンドブック高齢者のための包括的ケア

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

13 参考文献ii

iii

1

5

9 19

25 33

41 51

59 67

75 78

81 86

謝辞略語高齢者のための包括的ケア(ICOPE)能力の最適化のために:全ての人のヘルシーエイジングに向けて高齢者のニーズの評価と個別化されたケアプランの作成認知機能低下を有する高齢者のケア手順移動能力を改善するためのケア手順栄養障害に対するケア手順視覚障害に対するケア手順聴覚障害に対するケア手順抑うつ症状に対するケア手順社会的ケアや支援のためのケア手順介護者を支えるためのケア手順個別化されたケアプランの作成医療・介護制度によってWHO ICOPEをいかに実装化するのか?

CONTENTS 目次

謝 辞

このハンドブックは高齢者のケアと支援に献身的な貢献をした世界中の多くの方々が築いた実績を記述したものです。世界保健機構(WHO)の高齢化/ライフコース部局のIslene Araujo de Carvalho 氏とYuka Sumi氏が中心となってこのハンドブックが作成されました。Islene Araujo de Carvalho, John Beard, Yuka Sumi, Andrew Briggs (Curtin University, Australia) 並びにFinbarr Martin (King’s College London, United Kingdom) はハンドブックの執筆やケアパスの作成のコアメンバーとして従事してくれました。Jura出版社からのSarah JohnsonとWard Rinehart は責任者として最終版の執筆に当たってくれました。

WHOの世界各地域オフィスや様々な部局からの多くのスタッフも、関連するそれぞれのセクションの執筆やケアパスの作成に貢献してくれました: Shelly Chadha (WHO Department of Management of Noncommunicable Diseases, Disability, Violence and Injury Prevention), Neerja Chowdhary (WHO Department of Mental Health and Substance Abuse), Tarun Dua (WHO Department of Mental Health and Substance Abuse), Maria De Las Nieves Garcia Casal (WHO Department of Nutrition for Health and Development), Zee A Han (WHO Department of Management of Noncommunicable Diseases, Disability, Violence and Injury Prevention), Dena Javadi (WHO Department of Alliance for Health Policy and Systems Research), Silvio Paolo Mariotti (WHO Department of Management of Noncommunicable Diseases, Disability, Violence and Injury Prevention), Alarcos Cieza (WHO Department of Management of Noncommunicable

Diseases, Disability, Violence and Injury Prevention), Alana Margaret Officer (WHO Department of Ageing and Life Course), Juan Pablo Pena-Rosas (WHO Department of Nutrition for Health and Development), Taiwo Adedamola Oyelade (Family and Reproductive Health Unit, WHO Regional Office for Africa), Ramez Mahaini (Reproductive and Maternal Health, WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean), Karen Reyes Castro (WHO Department of Management of Noncommunicable Diseases, Disability, Violence and Injury Prevention), Enrique Vega Garcia (Healthy Life Course, Pan American Health Organization/ WHO)。

このハンドブックは、多くの専門家や学識経験者からの豊富な助言によって内容の充実が図られました: Matteo Cesari (Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Italy), Jill Keeffe (WHO Collaborating Centre for Prevention of Blindness, India), Elsa Dent (The University of Queensland, Australia), Naoki Kondo (University of Tokyo, Japan), Arunee Laiteerapong (Chulalongkorn University, Thailand), Mikel Izquierdo (Universidad Pública de Navarra, Spain), Peter Lloyd- Sherlock (University of East Anglia, United Kingdom), Luis Miguel Gutierrez Robledo (Institutos Nacionales de Salud de Mexico, Mexico), Catherine McMahon (Macquarie University, Australia), Serah Ndegwa (University of Nairobi, Kenya), Hiroshi Ogawa (Niigata University, Japan), Helene Payette (Universite de Sherbrooke, Canada), Ian Philp (University of Stirling, United Kingdom), Leocadio

Rodriguez- Manas (University Hospital of Getafe, Spain), John Starr (University of Edinburgh, United Kingdom), Kelly Tremblay (University of Washington, United States of America), Michael Valenzuela (University of Sydney, Australia), Bruno Vellas (WHO Collaborating Centre for Frailty, Clinical Research and Geriatric Training, Gerontopole, Toulouse University Hospital, France), Marjolein Visser (Vrije Universiteit Amsterdam, the Netherlands), Kristina Zdanys (University of Connecticut, United States of America), and the WHO Collaborating Centres for Frailty, Clinical Research and Geriatric Training (Gerontopole, Toulouse University Hospital, France) and for Public Health Aspects of Musculoskeletal Health and Aging (University of Liege, Belgium).

Australian National Health and Medical Research CouncilやGlobal Alliance for Musculoskeletal Health 並びにChulalongkorn University, Thailandからスタッフの動員や専門家会議の開催など多大な協力をいただきました。

2018年12月に行われたWHO Clinical Consortium on Healthy Ageingの年次集会の参加者からも豊富な助言と協力をいただきました。

WHO高齢化/ライフコース部局は日本国政府、ドイツ国政府、神奈川県(日本)からの経済的支援に対して謝意を表します。

ABBREVIATIONS 略語

ADLs

BMI

CBT

ICOPE

MNA

OSN

PTA

SPPB

WHO activities of daily living(日常生活活動)

body mass index(体格指数)

cognitive behavioural therapy(認知行動療法)

integrated care for older people(高齢者のための包括的ケア)

mini nutritional assessment(ミニニュートリショナルアセスメント)

oral supplemental nutrition(経口栄養補助剤(食品))

pure tone audiometry(純音オーディオメトリー)

short physical performance battery(簡易版身体能力評価セット)

World Health Organization(世界保健機構)

ケアには専門的な知識や技術が必要であることを示しています。

キーポイント

ヘルスケアシステムにおいて、すべての人のヘルシーエイジングを支援する鍵は、たとえ加齢によって徐々に低下するにしても、内在的能力と機能的能力を最適化することです。

内在的能力の低下に関連する重要な状況が迅速に診断され管理されれば、要介護状態になることを予防することができます。

地域でプライマリーケアに従事する医療・介護従事者は、このガイダンスに従うことで、能力が低下した高齢者を特定し、その低下を回復または遅らせるための適切なケアを提供することができます。このアプローチはシンプルで低コストです。

内在的能力の低下に関連する状況は相互に関連しているため、評価と管理には包括的でパーソンセンタードなアプローチが必要です。2015年のエイジングと健康に関するワールドレポートでは、

ヘルシーエイジングの目標を、ウェルビーイングを可能とする機能的能力を身につけそれを維持することと定義しています。機能的能力とは、人々が価値ある存在であり、価値あることを行うことを可能にする健康関連の属性と定義されています。機能的能力は、個人の内在的能力、個人を取り巻く環境、およびそれらの間の相互作用から成り立っています。内在的能力とは、個人が引き出すことのできるすべての身体的および精神的能力が合わさったもの(1)です。

このヘルシーエイジングの概念は、高齢期のヘルスケアの新たな目標、すなわち加齢に伴って内在的能力と機能的能力を最適化するという目標を呼び起こします。

2017年10月、世界保健機関(WHO)は、高齢者のための包括的ケア:コミュニティレベルにおける内在的能力の低下を管理するための介入に関するガイドライン(2)を発表しました。このガイドラインでは、医療・介護従事者が高齢者のためのパーソンセンタードな包括的ケア(ICOPE)をコミュニティレベルで実行するために、13のエビデンスに基づく推奨を示しています。ICOPEのアプローチは、ヘルシーエイジングの鍵となる内在的能力と機能的能力の最適化に焦点を当てたものです。これらの推奨は、国のガイドラインの基盤となりうるものです。また、これらは、プライマリーケアプログラムやユニバーサルヘルスカバレッジのためのエッセンシャルケアパッケージにおいて、要介護状態を予防するためのサービスを含めることを支援するために使用することができます。

高齢者のための包括的ケア(ICOPE) 1

このハンドブックのガイダンスは、地域の医療・介護従事者が ICOPE 勧告を実践するのに役立ちます。移動能力の低下、栄養不良、視覚障害、聴覚障害、認知機能の低下、抑うつ症状など、内在的能力の低下に関連する重要な健康状態を管理するためのケアパスを提供しています。これらのパスは内在的能力の低下をすでに経験している可能性の高い高齢者を特定するためのスクリーニング検査から始まります。医療・介護従事者は、このスクリーニング検査を地域で容易に行うことができます。これが、高齢者の健康と社会的ケアのニーズをより詳細に評価するための入口となります。この評価は、次に能力の低下を回復させたり、遅らせたり、予防したり、病気を治療したり、社会的ケアのニーズを満たすための戦略を統合した個別のケアプランにつながります。個々の対象者を中心とした評価とケアプランの作成には、通常、プライマリーケアの場において、プライマリーケア医や看護師などの訓練された医療専門職が必要です。しかし、内在的能力の低下は、一般的に、高齢者と介護者が暮らす地域社会で、集学的チームの支援を受けて管理することができます。なぜ高齢者のための包括的ケア(ICOPE)が必要なのか?

世界の人口に占める高齢者の割合は、かつてないほど大きくなっています。2017年には、60歳以上の高齢者が9億6,200万人いると推定され、世界人口の13%を占めています(3)。この割合は、今後数十年の間に、特に低・中所得国で急速に増加すると考えられます。2050年までには、5人に1人が60歳以上の高齢者になると言われています。この傾向は約50年前から始まっています。これは、世界の多くの地域で、社会経済の発展に伴い、出生率が急速に低下し、平均寿命が急速に延びていることを反映しています。

高齢者の健康を維持することは、人的・社会的資本への投資であり、国連の持続可能な開発目標(SDGs)を支えるものです(4)。同時に、増加する高齢者のケアは、医療システムに対する課題も引き起こします。保健医療資源は、年齢層別にバランスよく配分する必要があります。高齢化に対する公衆衛生のアプローチを根本的に変えることが必要です。

高齢者への健康管理に対する従来のアプローチは、医学的状況に焦点を当て、その診断と管理が中心でした。疾患に対処することは重要ですが、疾患に焦点を当てすぎる

と、聴覚、視覚、記憶、動作やその他のよくある加齢に伴う内在的能力の低下などを見落としがちになります。すべての人の幸福は、これらの問題を特定し管理することによって、人生のある時期に恩恵を受けることになります。ヘルスケアシステム全体で高齢者の内在的能力に注意を払うことは、大きくまた増加している高齢者の福祉に広く貢献することになります。

ほとんどの医療従事者は、内在的能力の低下を認識し、効果的に対応するための指針やトレーニングを受けていません。人口の高齢化に伴い、内在的能力の低下を防ぎ、ヘルシーエイジングを促進し、高齢者の介護者を支援するための介入を含む包括的な地域に根ざしたアプローチを開発することが急務となっています。WHOのICOPEアプローチは、このニーズに応えるものです。

この指針は誰のためのものか?

このハンドブックの主な対象者は、地域やプライマリーケアの現場で働く医療・福祉従事者です。また、この指針は、内在的能力や機能を失った人を評価し、ケア計画を立案するために、必要に応じて専門的な知識を要する医療従事者に専門的な情報を伝えるものです。

さらに、医療、看護、保健、公衆衛生の分野でのトレーニングの開発を担当する専門職は、ここで記載されたコンセプトと実践的なアプローチの両方を利用できると思われます。その他の対象者として、国、地域、地区のプログラムマネジャーなどヘルスケアの管理者や政策立案者、また公衆衛生プログラムに資金を提供したり、その実施をする機関、また地域で高齢者にサービスを提供する非政府組織や慈善団体が含まれます。この指針は何を提供しているのか

この指針は、内在的能力の低下を管理し、高齢者の健康と社会的ケアのニーズに総合的に対応するための地域レベルの介入についてのWHOのガイドラインに基いて、地域で働く医療・介護従事者が内在的能力の低下を同定し管理することを支援することを目的としています。

この指針では、以下の方法を記載しています。

◦ パーソンセンタードケアの目標を設定する(第2章)。◦ 自己管理を支援する(第2章)。◦ 内在的能力の低下に伴う状態を管理するための複数の介

入を含むケアプランを作成する(第3章)。◦ 内在的能力の低下をスクリーニングし、医療および社会

的ケアのニーズを評価する(第4 ~10章)。◦ 介護者の支援(第11章)、◦ および個別のケアプランの作成(第12章)

指針となる原則

このガイダンスは、以下の原則に基づいています。

高齢者は最良の健康状態を維持する権利がある。

高齢者は、社会的・経済的地位、出生地や居住地、その他の社会的要因にかかわらず、ヘルシーエイジングの決定要因にアクセスする機会を等しく持つべきである。

ケアはすべての人に差別なく平等に提供されるべきであり、特に性別や年齢による差別はあってはならない。状況に応じたICOPEのアプローチ

国民皆保険(全ての人が適切な予防、治療、リハビリ等の保健医療サービスを、支払い可能な費用で受けられる状態)は、SDGsの健康目標(4)を達成するための基盤です。SDGsを達成するためには、高齢者の健康と社会的ケアのニーズに包括的にかつ長期的なケアの継続性を持って対応する必要があります。WHOのエイジングと健康に関する戦略と行動計画(5)では、内在的能力を最適化することによるヘルシーエイジングを促進するための医療システムの役割が概説されています。ICOPEの提言(2)とこの指針は、この戦略の目標達成に貢献します。この指針は、WHOの包括的なパーソンセンタードの保健サービスの枠組みを実装するためのツールでもあります(6)。この枠組みは、保健サービスの管理と提供の方法を、包括的なパーソンセンタードのアプローチに移行させることを求めています。この枠組みの中で、ICOPEは以下に基づいた高齢者のケアを提案します。◦ 個人のニーズ、嗜好、目標の評価◦ 個別のケアプランの作成◦ 内在的能力と機能を維持するという一つの目

標に向かって、可能な限りプライマリーケアと地域に根ざしたケアを通して提供される包括的サービス。

WHOのエイジングと健康に関するワールドレポートでは、ヘルシーエイジングをウエルビーイングを育む機能的能力を身につけ維持することと定義しています(1)。この指針では、内在的能力(図1)の低下、高齢者の社会的ケアのニーズ、介護者の支援に関連する以下の優先課題に取り組むことで、ヘルシーエイジングを支援します。

◦認知機能の低下(第4章) ◦移動手段の制限(第5章) ◦栄養障害(第6章) ◦視覚障害 (第7章) ◦聴力低下 (第8章) ◦抑うつ症状 (第9章) ◦社会的ケアと支援 (第10章) ◦介護者支援 (第11章)

内在的能力は、ライフコースの中でどのように変化するのか?

図2は、成人してからの内在的能力と機能的能力の典型的なパターンを示しています。内在的能力と機能的能力は、エイジングや基礎疾患の結果として、加齢とともに低下します。この典型的なパターンは、3つの期間に分けることができます:能力が比較的高く安定している時期、能力が低下していく時期、そして能力が著しく低下し要介護となる時期です。

能力の最適化のために:全ての人のヘルシーエイジングに向けて2

心理機能

聴力視力

活力

認知機能

移動能力

図1.内在的能力の主な領域

内在的能力と機能的能力

WHOは、内在的能力を個人の身体的および精神的能力(心理的機能を含む)の組み合わせと定義しています。機能的能力とは、内在的能力と生活環境との組み合わせや相互作用になります。さまざまな内在的能力の平均的パターンには幅があります。

このような違いは、一国の中でもまた様々な国の間でも見られます。これは、平均寿命の差がなかなか縮まらないことに反映されており、オーストラリア、日本、スイスなどの国々では82歳以上となっており、中央アフリカ共和国、チャド、ソマリアなどの国々では55歳未満です。

内在的能力のばらつきは高齢者の方が若い人よりもはるかに大きく、このような多様性は加齢変化の特徴の一つです。ある人は、別の人と10歳以上の年齢差があっても、同様の内在的能力や機能的能力をもっている場合もあります。これが、暦年齢が健康状態の指標にならない理由です。内在的能力の最適化のための介入

内在的能力の低下に関連する状態を特定することで、能力低下を遅らせたり、止めたり、元に戻したりするための介入の機会が得られます(図2)。臨床現場や地域の医療従事者は、内在的能力の低下に関連する指標を特定することができます。時間をかけて繰り返し評価を行うことで、予想以上に大きな変化をモニターすることができ、機能的能力が失われる前に特定の介入を行うことができるのです。

このようにして地域で行われる介入は、フレイルや要介護状態を防ぐことができます。複数の要素からなる複合介入は、より効果的であると思われます。

内在的能力を決定する特性の多くは修正することができます。これらは、健康に関する行動や疾患を含みます。したがって、内在的能力を最適化するための効果的な介入を導入することには強い根拠があります。この根拠がICOPEアプローチとこの指針の基盤となっています。

内在的能力の低下に関連するさまざまな健康状態はいくつかのレベルで相互に関連しています。たとえば、難聴は認知機能の低下と関連しています。栄養は運動の効果を高め、筋量や筋力の増加に直接影響を与えます。これらの相互作用のため、内在的能力の低下をスクリーニング、評価、管理するための包括的なアプローチが必要です。

図2.ヘルシーエイジングのための公衆衛生の枠組み:

ライフコースを通じた公衆衛生活動の機会

出典:世界保健機構 2015 (1)

高く安定した能力

保健サービス

長期的ケア

環境低下しつつある能力顕著な能力の低下機能的能力

内在的能力

慢性疾患の予防、早期発見・管理の実現

能力低下からの回復または抑制

能力向上のための行動の支援

能力向上のための行動の推進進行した慢性疾患の管理

尊厳ある人生の保証

参加への障害の除去、 能力低下の補填

ICOPEアプローチ

パーソンセンタードケアは、高齢者が様々な疾患や健康問題を抱えただけの人間ではない、という捉え方をしています。すなわち、すべての人々は、年齢にかかわらず、固有の経験、ニーズと嗜好をもつ個人であるという捉え方です。パーソンセンタードケアは、個々の健康問題または症状によって変化するよりはむしろ、個人の医療と社会介護ケアのニーズに対応するものです。パーソンセンタードな包括的アプローチは、個人の健康やニーズが身近な人や地域社会に与える影響など、個人の日常生活を重視します。

次の一般的な手順で示すように、包括的ケアのアプローチで高齢者の医療と社会介護ケアのニーズを満たすための5つのステップがあります。

高齢者のニーズの評価と個別化されたケアプランの作成

キーポイント

高齢者のための包括的ケア(ICOPE)スクリーニングツールを用いて、内在的能力の低下と関連する優先度の高い状態を持つ地域の高齢者を同定することができます。

これらの状態と同定された人々は、徹底的な評価を受けるために、プライマリケアの診療所を紹介され、個々のケアプランが作成されることを知らされます。

ケアプランは、内在的能力の低下を管理して、機能的な能力を最適化するために、運動、経口栄養補給、認知刺激、転倒を防止するための家のリフォームなど、複数の介入を含む可能性があります。

3

内在的能力の低下を管理するためのコミュニティレベルの介入

高齢者の人生、価値、優先するものと社会的状況を理解する

疾患の包括的管理リハビリテーション緩和ケア・エンドオブライフケア一般的な健康と生活様式の

アドバイスまたは通常ケアを強化する

内在的能力の喪失がない

YES

YES NO

NO

NO YES

地域において内在的能力の

喪失をスクリーニングする

スクリーニングステップ1

プライマリケアにおけるパーソンセンタードアセスメント

ステップ2

内在的能力の喪失と関連した状態をより重視して評価する

基礎疾患の評価と管理社会的および身体的な

環境の評価と管理

社会的ケアサービス(自宅、施設)のニーズの評価    10社会的ケアとサポートプラン社会参加への障害をなくす環境への適応

3

一般的なケア手順

プライマリケアにおけるパーソンセンタードアセスメントと手順

パーソンセンタードの目標設定多くの専門にわたるチーム多因子介入、基礎疾患、セルフケアと自己管理などの管理、および社会的ケアと支援などを含むケアプランを設計する。

個人のケアプラン作成ステップ3

専門的な高齢者のケアに結びついた照会経路とケアプランのモニタリングを確実にする

ステップ4地域とかかわりを持ち、介護者を補助するステップ5

内在的能力の低下と関連した優先度の高い状態試験円にチェックを入れて、

すべての領域を完全に評価する

認知機能低下

(第4章) 1.3つの言葉を覚えて下さい:桜、猫、電車(例)

2.時間および空間の認識:今日は何年何月何日ですか。いまどこにいますか?(家、診療所など)?どちらかの質問が間違っている、または、知らない

3.3つの言葉を思い出せますか? 3 つの言葉全部を思い出すことができない

限られた運動能

(第5章)椅子立ち上がり試験:腕を使わずに、椅子から5回立ち上がる。

14秒以内に椅子から5回立ち上がれたか?いいえ

栄養失調症

(第6章) 1.体重減少:意図せずに最近3 ヵ月間に、3kg以上減少しましたか?はい

2.食欲不振:食欲不振がありましたか?はい

視力障害

(第7章)眼に何か問題はありますか:遠くを見たり、読書が困難、眼の病気、

現在加療中(糖尿病、高血圧など)。はい

聴力障害

(第8章)ささやき声が聞こえるか(ささやき声試験)、スクリーニングの聴力検査結果が

35dB以下であるか、または、自動化したアプリを用いたdigits-in-noise試験をパスする。失敗

抑うつ症状

(第9章)過去2週間、あなたは次のことで悩みましたか?

◦気分が落ち込む、抑うつ的になる、または絶望的になる??はい

◦何かをすることにほとんど関心がないか、楽しくない?はい

表1. WHO ICOPE スクリーニングツール

ステップ 1

内在的能力の低下をスクリーニングする

このガイダンスにあるプロセスとツールを用いて、訓練されたヘルスケア従事者は、地域または家庭で内在的能力を喪失した人々を見つけることができます。そのために、彼らはICOPEスクリーニングツール(表1)を使用できます。ICOPEスクリーニングツールは第4 ~9章に示される各ケア手順の第一段階で、内在的能力(5ページの上の図1)の領域を通じて、6つの関連した状態をカバーします。地域支援戦略(例えば地域保健従事者による自宅への訪問と携帯電話を用いた自己評価)は、症例を捜し出すのに用いられます。

この第一段階で能力の損失の徴候を示すか、それを報告する人々は、完全な評価に進まなければなりません。完全な評価は、必要な訓練を受けたヘルスケア専門家を必要とすることになりますが、必ずしも医師が行う必要はありません。

医療やケア従事者は、常にICOPEスクリーニングツールで見いだすことができないものがあれば、更に徹底的な評価を確実に行わなければなりません。評価所見は、個人的なケアプランの作成に十分な情報を与えるものでなければなりません。アルツハイマー病、うつ病、骨関節炎、骨粗鬆症、白内障、

糖尿病と高血圧などのような、基礎疾患の診断はパーソンセンタードな評価にきわめて重要です。そのような診断はプライマリケアの診療所で必ずしも利用できない複雑な診断検査を必要とすることがあります。状況に応じて、第2または第3レベル(より高度な)の高齢者専門のケアが必要なケースがあります。

2D.社会的、身体的環境および社会的ケアとサポートの必要性を評価する

社会的および身体的環境の評価と社会的およびサポート・サービスのあらゆるニーズを見いだすこといずれもが内在的能力の喪失のある人々のために必要です。これがプライマリケアにおける高齢者のパーソンセンタードな評価の本質的な部分です。社会的ケアのニーズは、他者の援助なしでさまざまな日々の作業を遂行することができるかどうか、高齢者に尋ねることによって明らかにできます。第10章のパスウェイは一般に社会的ケア・ニーズを評価して、決定するための一連の質問を提示しています。さらに、第4 ~9章の各治療手順は、治療の優先度により選択しうる社会的なケア・ニーズの候補を示しています。

ステップ 2

プライマリケアにおけるパーソンセンタードな評価を保証する

高齢者の健康とプライマリケアにおける医療と社会介護ケアのニーズに関するパーソンセンタードな評価は、同時に内在的能力を最適化するために極めて重要です。

2A.高齢者の生活・人生を理解する

パーソンセンタードな評価は、従来の病歴徴取だけでなく、個人の生活・人生、価値観、優先順位、彼らの健康とその管理の過程における嗜好を完全に理解することから始まります。

2B.内在的能力の低下に関連する状態をより深く評価する

評価では内在的能力の喪失と関連する状態もまたより詳細に評価します。第4 ~9章に示される内在的能力の領域全体を通して鍵となる状態のための治療手順は、3つの構成要素に大きく分類され、地域におけるスクリーニングが最初、プライマリケアの評価が中間、個人的なケアプランが最後になります。

2C.基礎疾患を評価し管理する

可能性のある慢性疾患に加えてポリファーマシー(複数の薬物の使用)の有無を調べる必要があります。ポリファーマシーと起こりうるいかなる副作用も内在的能力の複数の領域で喪失を引き起こす可能性があるので、常にチェックが必要です(Polypharmacy、18ページのBOXを参照)。

3 ステップ 3

ケアの目標を定義して、個人的なケアプランを作成する

3A.高齢者と一緒にケアの目標を定義する

内在的能力と機能的な能力の最適化に向けた一体的目標は、包括的ケアを確実にすること、更に介入による高齢者の変化のプロセスと効果をモニターすることを可能にします。高齢者と介護者が初めから意思決定と目標設定に関係していることは必須である-そして、その目的は個人の優先するもの、ニーズと嗜好によって設定され、優先されます。

3B.ケアプランを設計する

パーソンセンタードな評価からの情報により、個々のケアプランが立案しやすくなります。この個々のケアプランには、内在的能力のさまざまな領域での喪失に対応するための介入を実行するために、包括的アプローチが用いられます。すべての介入を検討し、一緒に適用する必要があります。

自己管理のサポートは、高齢者に健康状態を管理し、合併症を予防し、内在的能力を最大にして、生活の質を維持するために必要となる情報、技術とツールを提供することを含んでいます。

これは高齢者が「ひとりでやる」ことを期待されているとか、彼らに不適切あるいは過剰な要求が課せられることを意味しているわけではありません。そのかわりに、ヘルスケア従事者、家族や他の介護者との相談や協力関係の中で、自分の自律性と自分自身のケアを管理する能力を認識させることが重要です。WHOの高齢者モバイルヘルス(mAgeing)イニシア

ティブは、セルフケアと自己管理をサポートすることによって、ヘルスケア専門家の日常のケアを補完することができます。携帯電話によって健康情報、アドバイスと注意を送ることによって、健康的な行動を促し、高齢者がそれらの内在的能力を改善して、維持するのをサポートすることができます。

mAgeingプログラムのセットアップの方法と参考テキスト・メッセージに関する情報は以下を参照してください。https://www.who.int/ageing/health-systems/ がmAgeing.

3

一般的なケア手順

プライマリケアにおける

パーソンセンタードアセスメントと手順

内在的能力の喪失と関連した大部分の優先度の高い状態には、同じ基本的な生理的および行動的決定要因があるので、この包括的なアプローチは重要です。それゆえ、介入はすべての領域に有益となります。例えば、集中的な筋力トレーニングは、運動機能の喪失を予防する鍵となる介入です。同時に、筋力トレーニングは間接的にうつ病と認知機能低下を予防し、転倒予防に役立ちます。栄養は運動の効果を強化して、同時に筋肉量と筋力を増加させます。包括的、統一的アプローチを通して、要介護リスクを上げる一連の因子を改善することができるかもしれません。

個人的なケアプランは以下のような多くの構成要素を持ちます: ◦内在的能力の喪失を管理する多因子介入のパッケージ。

多くのケアプランは、栄養を改善して、運動を促す介入を含みます;

◦基礎疾患、多病と老年症候群の管理と治療。WHOは、

内在的能力の低下に関与する可能性のある関連する慢性疾患の多くに対処するために臨床ガイドラインを作成しました。すべてのヘルスケア提供者はこれらのガイドラインを参照すべきです; ◦セルフケアと自己管理のサポート;

◦あらゆる進行した慢性状態(緩和ケア、リハビリテー

ション)の管理、または、高齢者が意義と尊厳のある生活を確実に続けられるようにします;

◦あらゆる機能的喪失を補うための環境への適応を含む社

会的ケアと支援;

◦家族、友人と地域サービスの助けを得ながら、社会的ケ

アニーズを満たす計画。

医療および社会的ケア従事者は、地域またはプライマリケア環境でのケアプランの実施を支援することができます。地域のヘルスケア提供者からのアドバイス、教育、励ましに支えられた自己管理で、内在的能力の低下の原因となるいくつかの要因を修正することができます。高齢者、プライマリケア従事者、家族や社会が関与するパートナーシップは高齢化しても人々のウェルビーイングを維持するものと思われます。

3

一般的なケア手順

プライマリケアにおけるパーソンセンタードアセスメントと手順ステップ 4

高齢者の専門ケアと連携した、紹介手順とケアプランのモニタリングを確実にする

このガイダンスで推奨されている介入を実施するには、さまざまなレベルとタイプのケアサービスを統合した定期的かつ継続的なフォローアップが不可欠です。このようなアプローチは、合併症や機能状態の変化の早期発見を促し、それによって不必要な緊急事態を回避して早期に行動することによりコストも節減します。

定期的なフォローアップは、ケアプランに向けた進捗状況を監視する機会と、必要に応じての追加の支援を提供します。フォローアップと支援は、健康状態、治療計画、または個人の社会的役割や状況の大きな変化(たとえば、居住地の変更、または配偶者の死亡)の後に特に重要になる可能性があります。

転倒などの予期せぬ事態が発生した場合の急性期治療、緩和ケアおよびエンドオブライフケア、または退院後の迅速なケアを確保するには、強力な紹介手順(システム)が重要です。専門的な老年医学的ケアへの連携も重要です。医療システ

ムは、人々が必要なときに専門的な急性期ケアに適時にアクセスできるようにする必要があります。専門の急性期ケア老年科病棟が、一般的な病院ケアよりも短い入院期間と低コストで高品質のケアを提供しているという十分なエビデンスがあります。

老年科専門ケアの役割

老年科専門医は、老年症候群(失禁、転倒、せん妄など)、ポリファーマシー、認知症などの病気などの長期にわたる複雑な状態の高齢者に専門知識を集中させ、日常生活活動に制限のある人々にケアを提供します。疾病数が年齢とともに増加し、複雑な臨床像を呈するようになった時には、プライマリケア医は老年科専門医に相談すべきでです。

ICOPEアプローチでは、老年科専門医は高齢者のケアを担当する学際的なチームの一部であり、プライマリケアチームの管理を支援し、専門的なケアが必要な場合に介入します。

3

一般的なケア手順

プライマリケアにおける

パーソンセンタードアセスメントと手順

ステップ 5

地域一体となって、介護者をサポートする

介護にはしばしば困難が伴い、能力を失った人々の介護者はしばしば孤独・孤立を感じ、心理的苦痛やうつ病のリスクが高くなります。個々のケアプランには、介護者を支援するためエビデンスに基づく介入を含めるべきです。介護者はまた、高齢者の健康状態に関する基本的な情報と、椅子からベッドに安全に移動する方法や入浴を手伝う方法など、ある範囲の実践的なスキルを身につけるトレーニングを必要とします。

高齢者と介護者は彼らが利用できる地域に密着した資源についての情報を持っておく必要があります。特にボランティア活動を奨励し、地域在住高齢者が貢献できるようにすることで、地域や近隣地域をより直接的にケアの支援に関与させる機会を模索する必要があります。このような活動は、高齢者が集まるような協会やグループでしばしば行われています。第11章には、介護者の負担を評価し、自らの介護と支援

をする無給の介護者のニーズに対処するための介護パスウェイが含まれています。

ICOPEアプローチは、コミュニティまたはプライマリケアレベルに基づいており、極めて多くの人々が利用できます。同時に、このアプローチでは、栄養士や薬剤師など、それを必要とする人々のための専門的かつ三次的なレベルの(高度な)ケアとの強い連携が求められます。

ICOPEハンドブック・アプリ

モバイルアプリケーションは、スクリーニングから評価、個別のケアプランの立案まで、実施するすべてのステップで、ヘルスケアおよび社会的ケア従事者をガイドするために利用できます。アプリはまた、印刷可能なPDF形式でケアプランに含まれる評価と介入の結果の要約を作成することができます。

3

一般的なケア手順

プライマリケアにおけるパーソンセンタードアセスメントと手順

ポリファーマシー

ポリファーマシーは、一般的に同時に5つ以上の薬を使用することであり、副作用の合併リスクが高くなります。複数の薬剤の使用は、健康への悪影響のリスクを高め、内在的能力の不必要な喪失をもたらす可能性があり、緊急入院の原因となることもあります。複数の医療機関を受診したり、最近入院した高齢者は、ポリファーマシーのリスクが高くなります。多病の高齢者は、薬物動態および薬力学を変化させる可能性のある加齢に伴う生理学的変化の影響をより受けやすい可能性があります。

ポリファーマシーは、内在的能力の複数の領域にわたる喪失の原因となる可能性があるため、パーソンセンタードな評価には、高齢者が服用している薬のレビューを含める必要があります。

ポリファーマシーは、不要で効果のない薬や効果の重複する薬を中止することで減らすことができます。適切に処方し、医療過誤を減らす方法:

◦完全な投薬履歴を取得する; ◦薬が能力に影響を与える可能性があるかどうかを検討する; ◦重度の急性疼痛の場合を除いて、診断前に処方しない; ◦定期的に、そして新しい薬を処方する前に処方を見直す; ◦処方薬の作用、副作用、薬物相互作用、モニタリング要件およ

び毒性を知る; ◦2つ以上の病態の治療に対して1つの薬の使用を試みる; ◦患者のために処方薬説明書を作成する; ◦そして、各薬物について患者と介護者を教育する。

薬物が安全に中止できるか確信がない場合、適切な専門医に紹介します。

4

認知機能

認知機能低下のケア手順認知機能低下は、もの忘れの進行や注意力の欠失、問題解

決能力の低下を意味します。認知機能低下の正確な原因はわかっていませんが、脳の加齢、病気(たとえば、高血圧や脳梗塞などの心血管病やアルツハイマー病)あるいは身体活動の不足や社会的孤立、教育年数と関係しています。認知機能低下は日常生活に支障をきたし始めると大きな問題となります、すなわちこれが認知症を発症するということにつながります。この手順は、認知症ではないが何らかの認知機能低下のある高齢者に適用されることが強く望まれます。この方法で医療従事者は社会的ケアや支援の必要性を検討できるでしょう(第10章を参照)。

キーポイント

認知機能低下はライフスタイルの改善や認知刺激、社会

活動により抑制、あるいは時にはもとに戻すことが出来ます。

糖尿病や高血圧などの適切な治療は認知機能の低下を抑

制できるかも知れません。

聴力や脚力などの他の能力低下も認知機能に影響を与え

うるので同様に評価され、対処されるべきです。

認知症の人に対する多岐にわたる介入を立案、遂行する

のには専門家によるケアが必要です。

一般的な健康やライフスタイルに関するアドバイスあるいは通常のケア

スクリーニング

認知機能低下なし

認知機能低下なし

•栄養障害* •せん妄

•ポリファーマシー•脳血管障害

•うつ症状栄養障害の手順を参照

原因(健康状態、薬物中毒、薬剤の使用)を同定し、除去する投与薬剤を見直し、適切に減薬脳血管病(脳梗塞や一過性脳虚血発作)の既往を確認し、再発の予防うつ症状の手順を参照6

9 PASS

複合的運動認知刺激(療法)を行う認知機能の評価

1

FAIL

FAIL認知機能低下の疑いPASS

関連状態

社会的および身体的環境評価と管理

認知機能のさらなる低下を予防する社会的ケアや支援の必要性を評価する

認知機能低下により自立性が障害されている場合は、mhGAP介入ガイドの認知症の項を参照https://apps.who.int/iris/handle/10665/250239日常生活において個別のケアと支援を提供する自分でトイレに行く手技を維持できるようアドバイスする介護者の負担度や苦労度を評価する(介護者のための手順を参照)介護者への支援を含めた社会的ケアおよび支援の計画を立てる

11

10 心血管病とリスク因子** 評価と管理

簡単な記憶と見当識のテスト1.3つの単語を記憶:これから言う3つの単語を覚えるよう指示してください。簡単で具体的な単語を選んでください(例:桜、猫、電車、など)。2.時間と場所の見当識:次に「今日は何年何月何日ですか?」と「いま居るところはどこですか?(家、病院、など)」を尋ねてください。3.3つの単語の再生:そして、さっき覚えてもらった3つの単語を思い出して言ってもらうよう指示してください。

採点方法見当識の質問で2つのうち一つでも答えられないか、3つの単語の再生において、すべてを思い出せない場合、認知機能低下が疑われ、さらなる検査が必要となります。あなたは記憶に問題がありますか?あるいは場所や時間、例えば今居る場所や

今日は何日かといった質問に答えるのに

問題がありますか?

質問?

YES

4.1

4.2 5.1

評価と管理

* ビタミン不足、電解質異常、重度の脱水**心血管リスク因子:高血圧、脂質異常症、糖尿

病、喫煙、肥満、心臓病、脳梗塞や一過性脳虚血発作の既往。認知機能低下および認知症のリスク軽減についてはWHOのガイドラインを参照: https://apps.who.int/iris/handle/10665/312180疾患群の包括的な管理を提供する

心血管リスクを減じる•禁煙を指導する•高血圧や糖尿病を適切に治療する•体重コントロールのための食事療法を提供する

YES

NO

認知機能低下のケア手順

認知機能4

4

認知機能

認知機能低下のケア手順

認知機能を検査するさらなる詳細の認知機能の評価にはできればその国で検証された方法を用いるのが望ましいと思われます。右下の表は初期医療の現場で高齢者に対して用いられる認知機能テストを比較したものです。

学校教育年数のテストへの影響認知機能障害のスクリーニングや診断に用いられるほとんどの標準的な認知機能テストは最低限の学校教育を受けていることを前提としています。5~6年以下の学校教育年数の場合または教育を受けていない場合、テストでの評価は困難です。その場合は質疑応答や臨床的な判断に委ねられます。これらの低教育年数の人々には(可能であれば)大人のための読み書きのプログラムに参加することが認知機能の維持に強く推奨されます。

もし標準的な評価ツールがない場合は医療従事者は本人、あるいは本人をよく知る人に記憶、見当識、話言葉に問題がないか、あるいは仕事や日常生活に支障がないか、を尋ねると良いです。

認知機能テストが出来なかったり、記憶や見当識の障害が訴えられたら(本人あるいはよく知る人から)、認知機能障害が示唆されます。そのような場合は日常生活活動(ADLs, activities of daily living)や手段的日常生活活動(IADLs, instrumental activities of daily living)も評価すべきです。これらの情報は個別化ケア計画の一環としての社会的ケアおよび支援の計画を練るのに重要です。

認知機能低下が日常生活に支障をきたすようであれば、認知症あるいはアルツハイマー病(認知症の中で最も多い)などを診断するためにさらなる検査が必要です。認知症の検査や対処法に関してはWHO mhGAP intervention Guide を参照。https://apps.who.int/iris/handle/10665/250239

1 専門的なケアが必要な時とは

・認知症の診断と治療の時・せん妄などの関連疾患、脳心血管病が合併する時

Mini-Cog http://mini-cog.com/wp-content/uploads/2015/ 12/Universal-Mini-Cog-Form-011916.pdf短時間でできる。言語能力、教育歴、人種差に左右されない。選択する単語の組み合わせによって点数が異なるかも知れない。2~4分

テスト長所短所時間

Montreal cognitive assessment (MoCA) https://www.mocatest.org/軽度認知機能障害を同定しやすい。多言語に訳されている。教育歴や文化の違いによってバイアスを受ける。公表データが多くない。10~15分

Mini mental state examination (MMSE) https://www.parinc.com/products/pkey/237広く使われ、研究されている。年齢や文化によるバイアスや天井効果がある。7~10分

General practitioner assessment of cognition (GPCOG) http://gpcog.com.au/index/downloads教育歴や文化の違いによるバイアスが少ない。多くの言語に訳されている。本人の家族や介護者などからの回答を得るのは若干、難しいかもしれない。5~6分

初期医療の現場において用いられる認知機能テストの例

認知症とは?認知症とは脳内の変化によって慢性的に進行する病気です。認知症は認知機能の低下をもたらし、洗濯、食事、手洗いやトイレといった日常生活に支障をきたします。

詳細に関してはWHO mhGAP intervention Guide を参照。(https://apps.who.int/iris/handle/10665/250239)

認知機能低下のケア手順

認知機能4

4.1 認知症状を呈する病態

可逆性の認知機能低下をきたす病態としては脱水、栄養障害、感染、投与薬剤の問題があります。適切に対処することにより、認知機能は改善します。

重度の脱水重度の脱水や他の栄養状態の問題はせん妄(認知症の症状に似ている)を起こし、ひどい場合、死に至ります。

せん妄せん妄とは急激かつ強度に、注意を集中できなくなることです。また自分がどこに居るのか、今は何時であるとかが全くわからず混乱します。せん妄は短時間で発症し、日内においても症状が出たり、消失したりします。感染症、薬剤の投与、代謝異常(例えば低血糖や低ナトリウム血症)、薬物中毒や離脱症状などの急性の全身の病態に起因することがあります。

ポリファーマシー2つ以上の薬剤の投与は相互作用して有害な副作用(第3章、18ページのボックスを参照)を起こすことがあります。鎮静薬や催眠薬は高齢者において最も認知機能障害を起こしやすい薬剤です。評価と管理

関連疾患

可逆的な認知機能低下の医学的原因を明らかにするには網羅的な診断が必要です。症状を説明するいくつかの原因を並行して考慮することにより迅速で正確なケアが可能となります。認知機能低下の診断プロセスに入る前の重要なステップは、認知機能低下を呈する

関連状態の存在を評価し、まずこれらに対処することです。

大手術と全身麻酔大手術と全身麻酔はよく知られた認知機能低下のリスクです。医師は認知機能低下が大手術のあとから起こったのかを聞くべきです。もしそうであるならば、今後、大手術を受けた後にさらに認知機能低下が起こる確率が高くなる可能性があります。このリスクについて将来、手術や麻酔の際には手術チームや麻酔医の間で共有され、議論される必要があります。

脳血管障害脳血管障害は認知機能低下に強く関わっています。脳梗塞、微少梗塞、一過性脳虚血発作の既往のある患者においては、さらなる発病を予防することが認知機能低下を抑制する第一歩です。

4

認知機能

認知機能低下のケア手順• 認知機能低下のある人は認知刺激療法によって効果を

得ることが出来ます。• 他のICOPE介入、例えば複合的運動(第5章、移動能

力の低下を参照)も脳の健康に役立ちます。

• 認知機能以外の内在的能力のうち、特に聴力、視力、

気分の変化は認知機能に影響を与えます。最大の効果を得るためにはこれらも対処される必要があるかもしれません。認知機能低下のある人はこのような他の能力が様々な形で低下しています。

4.2 認知刺激療法

認知刺激療法は認知機能の低下を軽減するかもしれません(7)。認知刺激療法は認知活動や想起、複数の感覚刺激や他の人との関わりを通じて参加者を刺激します。

認知刺激療法は個別あるいはグループで行われます。グループの方が良い場合があります:グループにおけるお互いの繋がりが役立つかもしれません。また健康増進などの共通の目的がある場合はグループの方が適しており、かつ有効かもしれません。

標準的なグループでの取り組みは一週間に2回、1回45分で7週にわたって行われます。案内役がこれらの集まりを先導します。典型的には、1回の集まりは認知機能とは関係のない軽いウォームアップで始まり次に認知機能に関係する課題に移ります。その課題はたとえば、場所や日付、時間などの情報を描い

たボードなどを用いた見当識を尋ねるものを含みます。毎回の集まりでは異なる話題について行われます。たとえば、子供のころの話、お金の使い方、顔や景色についてなどです。これらの集まりでは一般的に事実の想起は避けられ、その代わりに「これらの(単語あるいはモノ)に共通したものは何ですか?」といった質問が行われます。

誰が認知刺激療法を行えるか?先進国においては認知刺激療法を行うのは精神科医や臨床心理士です。あるいは適切に訓練された非専門家がサポートを受けながら、行うこともできます。しかし、認知機能低下が顕著な人に対してより個別化の介入を提供する場合はより詳細な検討と計画が必要であり、専門的なスキルが要求されます。それゆえ、認知刺激療法を行うに当たっては精神科医などの専門家への照会に関する基準を個々のプロトコルに含むべきです。

家族と介護者は認知刺激において重要な役割を果たすことができます。家族や介護者に、今日は何曜日であるとか、日付、天気、時間、人の名前などについての情報を日常的に与えるよう促すことが重要です。この情報によって高齢者が時間や場所についての見当識を保つのに役立ちます。また新聞やラジオ、テレビの番組表、家族のアルバム、家財道具などの現物を見せたり触ったりすることも、コミュニケーションを促進し、高齢者に最近の出来事にも関心を持たせ、記憶を刺激し、自分たちの経験をシェアしたり、価値を認めたりするのに役立ちます。

認知機能低下

の管理

5

認知機能低下のケア手順

認知機能4

認知機能低下により自立性に制限が生じると、社会的ケアを受ける必要性が高まります。医療従事者は介護者に患者の日常生活のケアの立案に助言を与えることにより、患者の自立性を最大化し、機能を向上させ、スキルを獲得させ、支援の必要性を最小限にします。家族と介護者は以下のことができます

• 今日の日付、近所のイベント、訪問者がだれか、どの

ような天気か、家族の最近の出来事などについての情報を提供します。• 友人や家族と家や近所で会えるよう勧めたり、アレン

ジします。• 転倒や怪我のリスクを軽減できるよう自宅を安全にし、

その状態を保ちます。• 自宅において、たとえば、トイレ、寝室、外への扉、

などといった標識(掲示板)を貼り、本人の行きたい場所に行けるようにします。•  (本人の能力に合わせて)仕事(職業的活動)を調整し

てあげたり、一緒に手伝います。

評価と管理

社会的および身体的環境

重度の認知機能低下の人をケアする介護者は厳しい要求に答えなければなりません。このストレスは介護者の健康に影響を与えます。介護者のニーズに答えるには第11章を参照。11

運動機能を改善するための

ケア手順

5

移動能力運動機能はヘルシーエイジングにおける重要課題です。自

分で移動ができ、要介護にならないことは非常に重要です。各個人において、ある場所から他の場所に移動する身体能力は「locomotor capacity=移動能力」と呼ばれます。多くの高齢者とその家族は、移動能力の低下を受け入れざるを得ず、それに伴う苦痛は避けられないと考えています。しかしそれは違います。実際に高齢になっても運動機能を維持、向上する効果的な方策は存在します。

キーポイント

運動機能の制限は多くの高齢者で共通にみられますが、決して避けられないものではありません。

地域におけるヘルスケアワーカーは簡単なテストで運動能力の低下をスクリーニングできます。

高齢者それぞれの能力と必要性に即した習慣的な運動プログラム設定が、移動能力を維持、向上するために最も重要です。

移動能力が低下した高齢者においても、環境を整え且つ補助器具を用いることは運動機能維持に最良の手段です。

運動能力の評価

汎用されている健康や生活習慣に対する助言や一般的なケアを強化します

(SPPBまたは他の身体能力テスト)

5回の椅子からの立ち上がりが可能

スクリーニング運動能力低下の評価椅子からの立ち上がり

処方の見直しと処方薬の削減包括的な疾患のマネジメント

疼痛のマネジメントの考慮

‒ ポリファーマシー‒ 変形性関節症、骨粗鬆症&その他の骨、関節の制限‒ フレイル&サルコペニア‒ 痛み緻密な監督下の複合的運動を提供

リハビリテーションへの紹介を考慮たんぱく質摂取の増量を考慮運動機能を補助する器具の提供を考慮在宅での複合的運動を推奨

アドヒアランスの向上のための自己管理をサポート

5.3 5.2

5.4 5.5 5.6

1

2 正常な運動能力

(SPPBスコア 10-12点)低下した運動能力

(SPPBスコア 0‒9点)

付随状況評価とマネージメント社会的&身体的環境評価とマネジメント

特別なケアが必要

移動能力5

運動機能を改善するためのケア手順

身体的環境を評価し転倒リスクの軽減

自宅の改装などの転倒防止策の遂行移動能力を助ける器具の提供を考慮

歩行のための安全なスペースを提供

複合的運動運動能力が制限されている人達への複合的運動プログラムには、全身運動と重要な筋肉群(背筋、大腿、腹部、下半身)への特化した交差運動を組み合わせます。

複合的運動プログラムは、個々の能力と必要性に合わせたテーラーメイドのものにすべきです。“Vivifrailプロジェクト” は、個々の能力に適した運動プログラムを設定できるように開発されています。http://www.vivifrail.com/resources

WHOの身体能力への国際推奨項目については、30ページのboxを参照下さい。

5.1 NO

YES

NO to all YES

簡易にできる身体能力評価セット(SPPB)様々な身体能力検査がありますが、その評価基準が優れている点とカバーする身体能力の範囲の点からSPPBが推奨されます。所要時間を計測するSPPBは3 種類の4 点満点のタスクから成り立っており、0点(最低)から12点(最高)までの評価が可能です。

まずそれぞれのテストにおいて、それができそうか、できなさそうかを聞きます。もしできなさそうでしたら、その旨の点数をつけて次のステップに進みます。

1.バランステスト:両足を右図のそれぞれのポジションに置

き、10秒間立ってもらいます。それぞれのポジションにおける点数を合計します。

2.歩行スピードテスト:4 m 歩行の時間を計測:

<  4.82秒4点

4.82 ‒ 6.20秒3点

6.21 ‒ 8.70秒2点

> 8.70秒1点不可0点

3.椅子からの立ち上がりテスト:

5 回の椅子から立ち上がりの時間を計測<  11.19秒4点

11.2 ‒ 13.69秒3点

13.7 ‒ 16.69秒2点

16.7 ‒ 59.9秒1点

> 60秒 または 不可0点

1

2 特殊なケアが必要な場合

移動能力は、他の内在性要素(認知機能、活力、心理的能力)とともに評価されるべきです。もしも身体的、精神的機能に明らかな低下があったり合併症を有している場合、運動内容の決定はより複雑になります。専門家の知識を基に適切な運動プログラムの設定が必要です。リハビリテーション科への紹介も考慮されるべきです。

A. 両足揃え起立10秒起立可1点10秒未満起立可0点不可0点もし実施しようとすることも無理であればバランステストは終了

B. 半足ずらし起立: 4 m 歩行の時間を計測: 10秒起立可1点10秒未満起立可0点不可0点もし実施しようとすることも無理であればバランステストは終了

C. 継ぎ足起立: 4 m 歩行の時間を計測: 10秒起立可2点3~9.99秒起立可1点3秒未満0点実施不可0点

この簡単なテストで高齢者が低下した移動性についてさらなる評価が必要かどうか判断できます。

まず最初に:「手を使わずに5 回椅子から立ち上がることができそうですか?」と聞きます。(指示者がまずやって見せます)

答が「はい」の場合、以下を指示します: ‒ 椅子の真ん中に座って下さい‒ 胸の前で腕を交差させます‒ 完全に立ち上がってまた座ります‒ これを休むことなくできるだけ早く5 回繰り返します

このテストにかかった時間を測ります。もし、14秒以内に5回の立ち上がりができなかった場合は、更なる評価を行います。

椅子からの立ち上がりテスト

最終のSPPBスコア = 上記の3 件のテストからの得点の合計

SPPBテストに関する情報http://hdcs.fullerton.edu/csa/research/documents/sp-

pbinstructions_scoresheet.pdf運動機能を改善するための

ケア手順

5

移動能力

移動能力5

運動機能を改善するためのケア手順椅子からの立ち上がりテストはこれらのテストの一つです。

これは他の2つのテストの後に実施するとよいでしょう。

• バランステスト – それぞれの足の位置で10秒起立を続

ける

•歩行速度テスト – 4mを何秒で歩けるかを測定するそれぞれのテストのスコアは総計されます。低い総得点は移動能力の低下を意味します。得られた総得点に従い、その後の方針は2つに分かれます。

評価テストについての更なる情報といかにスコア化するかについては、前のページをご参照下さい。

特殊なケアが必要な場合(追加情報)特別なケアは以下の高齢者に必要です• 精神状態や他の機能に影響を与える持続的疼痛•関節の重大な障害•軽微な外傷による骨折•安全な実施を妨げるリスク(次ページのBOX) •移動のために適切な補助用具の選択が必要な場合

移動能力は3つの簡単なテストからなる各個人のパフォーマンススコアから十分な評価が可能です。これらのテストは「簡易版身体能力評価セット(SPPB)」として知られています。評価

移動能力

運動機能を改善するための

ケア手順

5

移動能力

5.1 複合的運動プログラム

移動能力の低下した高齢者へ、複合的運動プログラムは個々の能力や必要性に合わせて最適化されるべきです。

移動能力の低下した高齢者への複合的運動プログラムには以下が含まれます: • 筋力/負荷を加えたトレーニング これらはダンベル・

バーベル、ゴムバンド、さらにスクワット、足の踏み込み、椅子からの立ち上がりといった自分の体重を抵抗とした運動が含まれます。• 有酸素/心肺機能トレーニング これには少し息が切

れますが、会話は可能といったレベルまで心拍数を上げる早い歩行や自転車漕ぎが含まれます。• バランストレーニング バランス機能を鍛えるもので

す。これには静的なものと動的なものがあります。また個々の状況に応じて開眼、閉眼で行うことがあります。例として片足立ちや一本の線の上を歩くタンデム歩行などが含まれます。• 柔軟トレーニング 筋肉や関節可動域といった軟部組

織の伸展性を向上させるものです。これにはストレッチ、ヨガ、ピラティス運動などが含まれます。栄養 たんぱく質摂取量の増量と他の栄養に関する介入は

運動プログラムによる効果を高めてくれます。第6章:低栄養を参照して下さい。

運動における安全 運動プログラムを計画したりアドバイスしたりする場合、運動の強度や時間に関連する高齢者の健康状態を確認すべきです。もし高齢者が以下の質問のどれかに「はい」と答えた場合、熟練した医療スタッフが個別に運動プログラムを設定するべきです。•これまで安静時に胸痛を感じたことがありますか? •この6か月の間に心臓発作がありましたか? • これまで気が遠くなったり、意識を失ったことはありますか? •この1年間で転倒しましたか? •この1か月間で骨折しましたか? • 自宅での衣類の着脱などの一般的な日常生活活動で息が切れますか? •関節や筋肉の病気で運動に制限がありますか? • 医療従事者から運動を制限すべきだと言われていますか?

Vivifrail プロジェクトは個別の運動プログラムの設定のために実践的な手引きをいたします。http://www.vivifrail.com/resources

6

管理

低下した移動能力に対し

移動能力5

運動機能を改善するためのケア手順運動の制限 もし痛みが可動性を制限している場合、遂行

可能な単位時間からなるペースで身体運動を行うことが身体の抵抗性を増し、痛みを抑えることに繋がります。運動機能が高度に低下している高齢者ではベッド上や椅子に座って運動を開始することも考慮します。認知症などで認知機能が低下している高齢者においてはより簡易でフレキシブルな運動プログラムが推奨されます。

5.2 運動の自己管理へのサポート

自己管理のサポートは複合的運動プログラムの継続とそれにより得られる効果を向上させます。SPPBスコアが10-12の高齢者は自宅や地域コミュニティでの運動が可能です。運動機能がより落ちている高齢者は運動中の見守りやガイダンスが必要です。

WHOのmobile health for ageing (mAgeing) handbookでは、スマホアプリが自己管理、自己マネジメントをサポートすることにより、いかに医療従事者のルーチンケアを補ってくれるかを説明してくれます。

更なる情報http://www.who.int/ageing/health-systems/mAgeing WHO の身体活動に対する国際的推奨

全ての高齢者は、個々の健康状態を考慮し年齢に応じた身体活動へのアドバイスにより大きな利益を得られるでしょう。以下の項目は65歳以上の高齢者の身体活動に対するWHOの国際推奨になります。

毎週少なくとも150分間の中強度の有酸素運動か最低75分間の高強度の有酸素運動またはそれに相応する運動の組み合わせ1回に最低10分間の運動より効果を高めるため、週あたり300分間の中強度の有酸素運動または150分間の高強度の有酸素運動またはそれに相応する運動の組み合わせ筋肉強化の運動を週2回あるいはそれ以上もし運動能力が十分でなければ、バランス強化の運動を週3回あるいはそれ以上もし推奨どおりに運動ができなければ、個々のできる範囲での実施更なる情報http://www.who.int/dietphysicalactivity/pa/en/index.html

運動機能を改善するための

ケア手順

5

移動能力

5.3 ポリファーマシー

一部の薬剤は移動性を低下させたり、バランスを低下させる可能性があり、一部の高齢者には不要で且つ有益な効果がない可能性があります

•抗てんかん薬•ベンゾジアゼピン系薬•非ベンゾジアゼピン系睡眠導入薬•三環系抗うつ薬• 選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI) •抗精神病薬•オピオイド

不必要で効果がない薬剤の服用を中止するのに加え、同一の効果を持つ複数の服用薬剤を減薬することが必要です。もし服用薬剤を安全に中止できるか疑問が生じた場合は、適切な専門家の意見に従いましょう。

5.4 疼痛

疼痛評価 動きに伴う激しい疼痛により、運動を制限されたり、できなくなったりします。そこで疼痛の強さを客観的に評価することが必要です。疼痛の評価は運動プログラムの設定と疼痛のマネジメントに活用します。簡易な疼痛評価は以下のwebsiteで可能です。  https://www.aci.health.nsw. gov.au/__data/assets/pdf_file/0015/212910/Brief_Pain_Inventory_Final.pdf疼痛管理(9) 筋骨格系における可動性の障害はしばしば持続

性の疼痛を伴います。しかし、持続性疼痛に対する特定の生物学的原因が明らかになることはまれです。したがって疼痛管理における最善の方法は、疼痛と複数の要因に対し適切な対処をすることです。複数の要因には身体的要因(筋力、関節可動域、我慢できる範囲)、精神的要因、栄養、睡眠などが含まれます。もし疼痛が、運動と活動性に最大の障壁になっている場合は、疼痛管理の専門家によるマネジメントが必要になってきます。痛みへの介入には以下があります:

•自己管理5.2 •運動や他の身体活動• 使用薬剤には、アセトアミノフェン、非ステロイド系抗炎

症薬、ガバペンチン、オピオイドなどが含まれます。• マッサージ、関節徒手整復、関節可動化などの徒手療法• 心理療法と認知行動療法

(うつ症状には第9 章を参照) •鍼治療•脊椎注射/ 硬膜外注射•ラジオ波除神経これらの介入法の中でいくつかは地域内で可

能です。地域内で可能でないものについては医療機関などのアドバイスを得て行います。

9

評価と管理

関連状況

移動能力5

運動機能を改善するためのケア手順移動能力に制限のある高齢者は毎日の日常生活に介助が必

要な時があります。その際にはまずソーシャルケアの必要性についての評価が必要です(第10章を参照)。移動能力に制限のある高齢者に対する特別なソーシャルケアの選択には、身体的環境の確認や補助用具の必要性を明らかにすることが重要です。運動プログラムは転倒予防に寄与することでしょう。

5.5 転倒リスクを抑えるための身体的環境の評価

身体的環境の評価の中に、自宅の周りを確認し危険がないかを確認し、アドバイスすることが含まれます。例として、散らかっているものの整理、滑りやすい床マットの撤去、床や階段のでこぼこの除去、家具を移動し障害のない広い空間の形成、照明の改善、特に夜間におけるトイレへのアクセスの改善(壁への手すりの設置など)。階段を登れない高齢者や車椅子利用者に対し玄関への通路にスロープを付けることが推奨されます。移動に制限をもつ高齢者が環境にいかに適応していくか援助することが最も重要です。特別な講習を受けた後に、地域や施設に所属するヘルスケ

アの専門職は各個人の自宅の評価をします。もし実際の訪問が不可能な場合、プライマリケアを担当するケアワーカーが高齢者本人や介護者にどのように安全な家庭環境を構築するかの一般的なアドバイスを行います。高齢者の転倒リスクについての十分な評価や環境整備には特殊な知識が必要です。

5.6 補助器具の考慮と提供

移動に制限を持つ高齢者は移動時の補助器具が必要かもしれません。補助器具の第一の目的は、個々の身体機能と自立性を維持・向上させ、日常の諸事への参加を促進し、全体的な健康度を向上させることです(10)。補助器具には杖、松葉杖、歩行器、車椅子、義肢装具が含まれます。補助器具に関しては、その価格や入手が可能かどうかによって選択の幅が狭まることがあるかもしれませんが、もし可能であれば、医療者で補助器具に詳しい人から良いアドバイスを得て、より適切なものを選び、その安全な使用法の指導を受けることが望まれます。

内因性の体力低下は転倒のリスクを高めます。身体的環境さらには課題や活動のやり方がリスクを左右する要素になります。

身体的環境の評価に加え、転倒の評価には以下の項目があります:

•	 転倒の既往をその起こった状況も含め注意深く聞く

こと;

•	 歩行、バランス、移動能力、筋肉と関節の機能、柔

軟性の評価;

•	 転倒の恐怖、視力、認知機能、心血管と神経機能の

状態、排尿さらに夜尿(夜間の排尿のための起床)

•	 ポリファーマシーになっていないか処方の確認(プ

ランの作成に第3 章を参照)

高齢者によってはさらなる評価と問題への対応が必要になります。それには失神(眼前暗黒感)、てんかん、パーキンソン病のような神経変性疾患が含まれます。評価と管理

社会的&身体的環境

6

活 力

栄養障害に対する

ケア手順WHOでは個人の内在的能力に寄与する生理学的要因を活力

(vitality)という言葉で表現しています。この活力にはエネルギーバランスと代謝が含まれる場合があります。このハンドブックは、高齢者の活力が低下する主な要因の1つである栄養障害に焦点を当てています。

キーポイント

プライマリケア医療従事者は、栄養状態の初期評価を簡便に実施できます。この評価は高齢者の健康状態の評価の一部である必要があります。栄養状態の完全な評価には専門知識と時には血液検査が必要です。

不十分な栄養と身体活動の低下の両方が筋肉量と筋力の低下につながります。

十分な量のバランスの取れた食事は通常高齢者に必要なビタミンとミネラルを提供しますが、ビタミンDとB12の不足が起こりがちです。

栄養障害はしばしば体重減少につながりますが、常にではありません。

筋肉は脂肪に置き換わりますが、その際には体重の変動はありません。

栄養障害のもう1つの側面は肥満ですが、このガイダンスでは取り上げていません。

過去3カ月で3 kgを超える意図しない体重減少があったか?食欲不振があったか?

? ?

栄養状態良好

(MNA score: 24‒30 points)栄養障害のリスク

(MNA score: 17‒23.5 points)栄養障害

(MNA score: < 17 points)

―急性イベントや疾患の後―地域在住高齢者(年一回) ―要介護高齢者(3カ月に一回)

栄養状態のアセスメント

問いNO NO

(どちらかの問いで)

YES

栄養指導の提供十分な食事摂取ができないなら経口栄養補助を考慮体重の頻回なモニタリング複合運動介入を考慮

栄養介入が必要たんぱく質を強化した経口栄養補助の投与(400 ‒600 kcal)栄養指導の提供体重の頻回なモニタリング再評価例:Mini nutritional assessment(MNA)(8)

経口栄養補助経口栄養補助(oral supplemental nutrition:OSN)は高品質たんぱく質、エネルギーならびに適切なビタミン、ミネラルを個々の必要度、嗜好、身体機能状態に合わせて補給するものである。i一般的な健康とライフスタイルのアドバイスまたは通常のケアの強化

一般的な健康とライフスタイルのアドバイスまたは通常のケアの強化

社会的ならびに身体的環境評価と管理

健康のための栄養摂取に関する障壁を取り除く家族とのそして地域での食事会を推進する食事の準備や提供を支援する

6.2

6.3 6.2

併存するコンディション評価と管理―フレイル―サルコペニア1

1 2

1

疾病の包括的管理筋肉機能の改善のためのリハビリテーションを考慮

スクリーニング地域高齢者の栄養障害

評価のため

特別なケアが必要

6

活 力

栄養障害に対するケア手順

6

活 力

栄養障害に対する

ケア手順

栄養提供に関するアドバイス•プライマリケア医療従事者は高齢者に健康的な食事を勧めたり、アドバイスすることができます。特別なケアが必要かどうかにかかわらず、栄養障害のリスクがある、または低栄養の影響を受けている人を含めすべての高齢者はこのアドバイスの恩恵を受けることができます。食事の際や食事の合間に、毎日何を食べたかを記録すると、健康的な食事を摂りやすくなります。

•入手可能で、十分なエネルギー(炭水化物)、たんぱく質、およびビタミンやミネラルなどの微量栄養素に富む食品を教えてあげてください。またこれらの食品の適切な摂取量についてアドバイスしてください。

•たんぱく質の吸収は年齢とともに減少するため、高齢者には十分なたんぱく質を摂取するように指導してください。健康な高齢者には、体重1kgあたり1.0~1.2gのたんぱく質摂取が推奨されます。体重減少や急性の病気や外傷があるケースでは、体重1kgあたり最大1.5gを必要とする場合があります。高たんぱく質摂取は糸球体内圧の上昇と糸球体の過剰濾過につながる可能性があるため、腎機能を確認する必要があります。

•筋肉内で筋たんぱく質の合成を促し、食欲の増進につながる身体活動を指導してください。

•皮膚でのビタミンD生成を促進するために日光に当たることを促してください。食品中のビタミンDだけでは、高齢者が最適なレベルを維持するのに十分ではありません。ビタミンDレベルが適切かどうかは血液検査が必要です。

•多くの場合、高齢者は十分な食事量を食べていません。高齢者がより多くの食事を摂取できるように、特に一人暮らしの高齢者や社会的に孤立している高齢者には、孤食ではなく家族や仲間と一緒に食べるような場(ソーシャルダイニング)をできるだけ提供、提案してください。

1 専門知識が必要な場合

地域および医療・介護施設のプライマリケア従事者は、すべての高齢者が健康的な食事摂取を維持できるようにアドバイスと支援をします。栄養障害またはそのリスクがある人々は、その原因と危険因子を同定し、個別の栄養計画のための専門知識を備えた専門家が必要です。

必要に応じて、現在の栄養状態が適切であると思われる場合でも、栄養障害の根底にある、または栄養障害につながる可能性のある状態の評価や情報を取得します。これらの栄養障害に関連する状態・兆候とは、消耗状態、急激な体重減少、口腔内の痛み、嚥下困難・嚥下時の痛み、慢性的な嘔吐または下痢、および腹痛の存在が含まれます。

優れたツールが利用可能です(11)。その例:

栄養状態のアセスメント

2

覚えておいてください!医療従事者は、上記のアドバイスを高齢者だけでなく、家族や他の介護者にも知らせる必要があります。Mini nutritional assessment (MNA) (8)

DETERMINE nutrition risk assessment (https://www.dads.state.tx.us/providers/AAA/Forms/ standardized/NRA.pdf) Malnutrition universal screening tool (https://www.bapen.org.uk/pdfs/must/must_full.pdf) Seniors in the community risk evaluation for eating and nutrition questionnaire (https://www.flintbox.com/public/project/2750/) Short nutritional assessment questionnaire 65+ (SNAQ65+) (http://www.fightmalnutrition.eu/toolkits/ summary-screening-tools).見開きページのケア手順では、mini nutritional

assessment(MNA)を使用しています。

6

活 力

栄養障害に対するケア手順ほとんどの栄養評価ツールでは次のことについての問いが

含まれています。◦食物と水分の摂取◦最近の体重減少(疾病診断の時の質問と同様) ◦移動能力◦最近の精神的ストレスまたは急性疾患の有無◦心理的な問題◦生活状況

また、次の内容に関しても記録します。◦体重◦身長◦body mass index(BMI – weight in kg/height in m2) ◦上腕や下腿周囲長栄養状態の

評価

身体組成と老化

通常、約70歳を過ぎると筋肉量が減少し、活力に重要で潜在的に有害な影響を与える可能性があります。不十分な栄養と不十分な運動の両方が、筋肉量と筋力の低下につながります。

老化に伴い体重が減少するか、または変化がない場合もありますが、老化に伴い脂肪量が増加しやすくなることにより、老化に伴う有害な変化をマスクしている可能性があります。したがって、栄養不良の人で除脂肪組織の喪失があっても、許容範囲またはむしろ高いBMI値を示す可能性があります。

訓練を受けた非専門家でも、握力を測定するための握力計などのツールを使用して骨格筋機能、たんぱく質欠乏性栄養障害を評価することが可能です。握力が低いということは、運動とより多くのたんぱく質を含む食事の必要性を示しています。

6

活 力

栄養障害に対する

ケア手順6.2  栄養障害のある高齢者に対して

栄養障害(たとえば、MNAスコアが17未満)と特定された人の場合、栄養介入をすぐに開始する必要があります。プライマリケア医療従事者はすぐに標準的な食事療法のアドバイスの提供が可能です(35ページのボックスを参照)。専門知識のある医療従事者は、できるだけ早く食事療法のアドバイスを提供し、必要に応じて経口的栄養補助を提供する必要があります(以下を参照)。

栄養介入は、移動能力の低下など内在的能力の他の領域に対処する別の介入とともに、栄養不良の原因となる根本的な要因に対処する包括的なケアプランの一部である必要があります。特に適切なエネルギーとたんぱく質の摂取により、複合的な身体運動プログラムがより効果的になります(移動の制限については第5章を参照)。

経口栄養補助

経口栄養補助剤(食品)(OSN)には、追加の高品質のたんぱく質、カロリー、および適切な量のビタミンとミネラルが含まれます。個人のニーズ、嗜好、身体的制限に合わせたOSNの計画を立てるには、専門知識が必要です。この評価により、栄養豊富な食品、ビタミンまたはミネラルのサプリメント、または特殊な市販製品または非市販の栄養製剤(食品)のいずれかから、最適なサプリメントの方法を選択できます。

感覚障害(味覚と嗅覚の低下)、咀嚼障害や嚥下困難などの口腔の健康状態の悪化、孤立、孤独、低所得、複雑な長期慢性状態はすべて、高齢者の栄養障害のリスクを高めます。

6.1 栄養障害のリスクがある高齢者に

対して

栄養障害のリスクがある高齢者(たとえば、MNAスコアが17〜23.5)は、栄養に関するアドバイスの恩恵を受けることができます(35ページのボックスを参照)。栄養障害を発症するリスクのある人は、その予防のために、栄養介入の実施が望ましいです。高齢者栄養障害に対する

栄養管理

5

6

活 力

栄養障害に対するケア手順地域の医療従事者は、OSNを使用している人をサポート

およびモニターすることが可能です(ボックスを参照)。

血液検査

血液検査は、個々の栄養計画に有用です。血液検査は、不足しているビタミンやミネラルを特定することができます。特定の経口栄養補助剤(食品)または注射薬は、これらの欠乏を治療することができます。たとえば、よくあるビタミンDとB12の欠乏症を治療するには、錠剤や注射薬の使用が必要です。

経口栄養補助は人が十分なカロリーと栄養密度の高い通常の食品を摂取できない場合、またはカロリー摂取量を増やすために通常の食事に加えて一時的な方法として使用すべきです。OSNのキーポイント

まずは食事のことを最初に考えます。OSNの必要性が緊急でない限り、可能であれば食事療法の改善、およびより頻繁な食事を最初に試す必要があります。OSNはそれらの食事に追加しての使用を考慮します。OSNは食事に取って代わるべきではありません。OSNを使用している人ではできるだけ食事を継続する必要性を理解する必要があります。OSNをどのように組み合わせるか、一度にどれだけ使用するか、いつ使用するかについての指導が必要です。OSNは食事の時間ではなく、食事の合間に使用する必要があります。OSNを継続して摂取し、可能な限り食事を続けるために家族、介護者、医療従事者からの継続的な支援と励ましを必要とすることがよくあります。しばらくすると、ある種のOSNの味や食感に飽きてくるかもしれません。さまざまなフレーバーを試したり、種類を変更することが役立つ場合があります。体重は定期的にモニターし記録する必要があります。理想的には栄養障害のリスクがなくなり、食事から適切な栄養が摂取でき、OSNの中止ができることを目標とします。

6

活 力

栄養障害に対する

ケア手順

評価と管理

関連状況

6.3 サルコペニアとフレイル

サルコペニアとフレイルは、栄養不良に関連する可能性のある病態です。より良い栄養と運動を含むライフスタイルの介入は、両方を予防、治療できる可能性があります。

サルコペニア サルコペニアは筋肉量、筋力、および身体機能が低下している状態を表します。それは、疾病、栄養不良、または身体活動の不足(たとえば、長時間ベッドに横たわっている)に起因する可能性があります。または、明らかな原因がなく、老化プロセスに関連している可能性もあります。フレイル フレイルとは体重減少、筋力低下、身体活動

量の低下、倦怠感、および動作緩慢(歩行速度の低下など)を伴う状態を指します。フレイルはトラウマ、病気、身内との死別などのような身体的または心理的ストレスから生じる場合もあります。フレイル状態は放置しておくと身体機能が低下し、要介護状態になる可能性があります。

評価と管理

社会・身体的環境

介護者や地域社会は、高齢者の栄養状態の悪化に関係する障壁を除去することができるかもしれません。たとえば、地域にある様々な組織は高齢者向けの交流会での食事イベントを企画することもできます。地域の医療・ケア従事者は地域高齢者の食料品の入手、財

政・収入支援や、食事を準備するための支援を促進したり、地域の宅配サービスなどを介して給食や弁当を高齢者に供給したりすることができます。

7

視覚障害に対する

ケア手順

視覚機能視覚は内在的な能力の重要な要素であり、人々が移動した

り、仲間や環境と安全に交流したりすることを可能にします。視覚障害の原因には、近視や遠視、白内障、緑内障、黄斑変性症など、加齢とともに多くなるものがあります。視覚障害があると、家族やその他の社会的関係の維持、情報へのアクセス、安全な移動(特にバランスと転倒のリスク)、手作業の遂行が困難になります。このような困難は、不安や抑うつにつながる可能性があります。視覚の評価は、パーソンセンタードな評価の重要な要素です。

キーポイント

プライマリーケアや保健活動に従事する専門職は、簡単な視力検査を行うだけで、視力が著しく低下しているかどうかを調べることができます。

視覚障害を有する人の多くは、その治療が可能です。診断されている眼疾患の有無を尋ね、評価し、確認することが重要です。

眼鏡は、近視や遠視による視力低下を補正することができます。

補助器具(拡大鏡、望遠鏡)により、眼鏡では矯正できない視覚障害の方をサポートすることが可能です。

家庭や地域社会では、照明を改善するなどの簡単な方法で、視覚障害を有する高齢者の機能的な能力を向上させることができます。

7

視覚機能

視覚障害に対するケア手順

特別なケアが必要遠くを

見る近くを

見る

視覚障害および眼疾患の評価*

眼疾患の治療視覚障害の管理眼鏡の処方箋の見直しと更新、または新しい眼鏡の提供机や携帯電話の拡大鏡などの補助視覚装置を含む、目のリハビリテーションを考慮する

NO YES

既製の簡易老眼鏡で解決できるのか?

FAIL

1 2 3

4

心血管危険因子の管理

毎年、専門の眼科を紹介して網膜チェックを行う

目の副作用を防ぐための薬の見直し視力低下時の日常生活に関するアドバイス

転倒防止のための住宅設備の導入(照明、色のコントラスト)

通常の歩行経路から危険を除去

YES

-高血圧

-糖尿病

-ステロイドの使用

遠くが見えにくい、読みにくい、目の病気、現在治療中など、目に何か問題が

ありますか?(例:糖尿病、高血圧)?

再検査視覚障害がなくても毎年検査を繰り返す

視力検査WHO簡易アイチャートを使って-近くを見る視力検査の前に必ず遠くでの視力検査をする-眼鏡をかけていない状態でのテスト-片目ずつテストし、次に両眼のテストをする

評価と管理関連条件評価と管理社会的・物理環境

FAIL

YES

視覚障害(14)遠視の障害•軽 度-視力が6/12より悪い•中程度-視力が6/18より悪い•重 度-視力が6/60より悪い•盲 目-視力が3/60より悪い。近視の障害•既存の補正で近見視力がN6より悪い、

またはM.08 i 7.4

7.5

7.9 7.10

遠方の視力が低下した場合は、必ず包括的診療科への紹介が必要です。老眼鏡の提供

アイケアやライフスタイルに関するアドバイスを強化し、人や環境に応じた視覚衛生上のアドバイスを提供する。

7

視覚機能

視覚障害に対する

ケア手順

WHO簡易視力チャートで遠近感を測るEが指す方向を示して、Eテストのやり方を人の近くで実演する。小さなEから大きなEまでテストする。1. 4つの小型Eを3mの位置に置いてテストする。       7.1

視力は、小さなEの4つのうち3つ以上の方向が見えれば、6/18以上です(遠方視力スクリーニングテストのPASS)。小さなEのうち少なくとも3つが見えない場合(遠視スクリーニング検査で不合格)は、視覚障害や目の病気の評価が必要です。以下の追加検査は、視力の推定に役立つ可能性があります。

2. 大型のEを3mの位置に置いてテストする。       7.2

Eが見えていれば視力は6/60。

3mの距離で大型のEを3つ以上見ることができない場合

3.  大型のEを1.5mに置いてテストする。       7.2 4つのうち3つ以上が見えれば、視力は3/60。

2

1

視力の衛生視力の衛生には、環境と人の両方が関係しています。環境要因や行動は、視覚機能を促進することもあれば(例:照明、コントラスト、色の使用)、有害なこともあります(例:長時間の電子メディアの視聴、近見の使用時間の長さ)。個人の衛生状態には、頻繁に手を洗う、目をこすらない、まぶたには刺激の少ない石鹸しか使わない、目元用の化粧品を控えるなど、目の衛生に関する一連の行動が含まれます。

4

専門的なケアが必要な場合

眼疾患が診断されている人や、眼疾患があると判断された人は、眼科専門医が検査の頻度や種類を決定します。

• 50歳以上の方には、少なくとも年1回、視力低下の簡易検

査を実施してください。

• WHOの簡易アイチャートを使って、遠方と近方の視力を検

査することができます。使い方は右記の通りです。

•プライマリーケア医がスクリーニングを行うことができま

す。眼科医の評価に関する正式なトレーニングは必要ありません(13)。

•市販の老眼鏡で問題が解決する場合は、総合的な検査は必

要ないかもしれません。

プライマリーケアでの視力検査

近視の検査簡単なアイチャートを持っている人       7.3本人に近視検査カードを好きなだけ近づけさせます。最大のEから最小のEまでテストします。最大4つのEのうち、3つ以上のEの方向を識別できれば、近視スクリーニングテストは合格です。そうでない場合は、市販の老眼鏡で対応できるかどうかを確認します。老眼鏡を使用しても、最大のEのうち少なくとも3つが見えなければ(近見視力検査で不合格)、視覚障害や眼疾患の評価が必要です。中型サイズは、本の活字に近い。最小のサイズは、書籍や雑誌の最小の活字に近いものです(見えなくても構いません)。

3

7

視覚機能

視覚障害に対するケア手順7.1 WHO簡易視力チャート (遠見視力用の4つの小さい E)

◦ 小さなEは、1.3cm×1.3cmの大きさで、お互いに1.3cmの位置にあります。◦ 真っ白な紙に真っ黒なE。

7

視覚機能

視覚障害に対する

ケア手順

7.2 WHO簡易視力チャート (遠見視力用の4つの大きい E)

◦大サイズのEは4.2cm×4.2cmで、4.5cm間隔で配置されています。◦真っ白な紙に真っ黒なE。

7

視覚機能

視覚障害に対するケア手順7.3 WHO簡易視力チャート(近見視用)

7

視覚機能

視覚障害に対する

ケア手順

◦ 老眼鏡は、多くの高齢者が近くのものを見るのに役立

ちます。しかし、中には老眼鏡では解決できない人もいます。例えば、遠視の方や乱視のある方は、眼科医が検査した上で眼鏡を処方する必要があります。

◦ 標準的な診断検査では、訓練を受けた専門家がスリッ

トランプを使って眼球を詳細に検査します。この器具は、例えば白内障の診断に使用され、手術の必要性を判断するのに役立ちます。網膜と視神経の検査では、他の機器を使用したり、時には画像を撮影したりして、早期の変化を検出し、視力低下を防ぐための治療の指針とします。糖尿病の方は、定期的に網膜を検査することが特に重要です。

7.4 視覚障害の評価と眼科疾患

◦ 片目または両目の視力が突然または急速に低下した場

合は、基本的な目と視力の検査を行い、眼科専門医に紹介する必要があります。

◦ プライマリーケア医も目の診察をすることができます。

目が赤い、分泌物がある、傷がある、疼痛の持続、日光に耐えられない、白内障があるなどの変化がある場合は、眼科医に診てもらう必要があります。

◦ プライマリーケア医は、一般的な眼疾患の兆候を調べ

るために目を検査することができます。この検査は一般的に包括的ではないため、専門家による検査が必要です。上記のような目の状態が続く場合は、専門的な眼科治療を受けることが推奨されます。

視覚障害や眼病の評価

白内障

白内障とは、眼球の水晶体が濁ることで、クリアな視界が得られないのは、多くの場合、加齢が関係しています。白内障は、現在でも失明の主要な原因となっています。喫煙と紫外線への暴露を減らすことで、白内障を予防したり、その進行を遅らせたりすることができます。糖尿病と肥満は、追加のリスク要因となります。白内障による視覚障害と失明は、白内障手術が安全であるため、避けることができます。

7

視覚機能

視覚障害に対するケア手順評価と管理

視覚障害

7.5 老眼鏡

50歳以上の方の中には、近距離のものを見たり読んだりするのが苦手な方が多くいらっしゃいます。そのような方には、老眼鏡(リーダー)をお勧めします。

シンプルな老眼鏡は低価格で手に入ります。倍率も様々なものがあります。老眼鏡は、近くにあるものを大きく見せるだけです。単純な老眼鏡で問題が解決しない場合は、眼と視力の総合的な検査を受けることをお勧めします。

可能であれば、50歳以上の方は、定期的に眼科医による検査を受けてください。簡単な視力検査や読影検査は、眼科医が行う総合的な検査の代わりにはなりません。7.6 不可逆的な視力低下

眼鏡では十分な視力矯正ができない視覚障害の方は少なくありません。このような方には、眼鏡よりも大きな拡大率を提供する視覚支援機器(机上や携帯型の拡大鏡)をお勧めします。本や新聞を読む、お金を確認する、ラベルを読む、小さな物や大きな物の一部を確認するなど、近視による作業を可能にします。

地域の医療従事者やリハビリテーション従事者は、これらの上記の機器を手に入れる手助けをすることができます。

視覚障害リハビリテーション

不可逆的な視覚障害の方には、心理的なサポートに加えて、オリエンテーション、移動能力、日常生活活動のトレーニングを含む包括的な視覚障害リハビリテーションサービスが必要です。アイケアやリハビリテーションの専門家は、視覚機能を高めるためのスキル、すなわち、認識、固視、走査、追跡などのスキルを視覚障害の方にトレーニングすることができます。これらのスキルは、通常、拡大鏡を効果的に使用するために必要ですが、他の状況でも役に立つことがあります。

評価と管理

関連疾患

7.9 ステロイドの使用

一部の人では、ステロイドの長期投与により、眼球内の圧力(眼圧)が上昇したり、白内障を発症することがあります。この圧力の上昇は、視神経の損傷を伴う視力低下につながり、治療しなければ失明する可能性もあります。長期のステロイド治療を受けている人は、定期的な眼科検診と眼圧検査が必要です。

7.7 高血圧症

高血圧は、網膜疾患や緑内障などの重要な危険因子です。

7.8 糖尿病

糖尿病の方は、毎年、眼科専門医による眼科検査を受け、糖尿病性網膜症の有無を確認する必要があります。7

視覚機能

視覚障害に対する

ケア手順

7

視覚機能

視覚障害に対するケア手順コントラストをつける。物体の中や間にコントラストが

あると、見やすく、見つけやすく、避けやすくなります。例えば、段差の端にコントラストの強い印をつける(特に片目でしか見えない人のために)、食べ物が際立つように色のついた皿を使う、文字を書くときには黒のペンを使う、などです。弱視の人やその家族、介護者は、家庭用・台所用の道具の柄に色をつけて、より見やすく安全にすることができます。たとえば、包丁の柄を明るい色の粘着テープで巻いたり、ペイントしたりすることができます。

最も読みやすい文字を使用してください。印刷物やコンピューター、電話機の電子ディスプレイ画面では、統一された背景色からはっきりと浮かび上がる大きなsan serif体の活字(本ハンドブックの活字のようなもの)が一番読みやすいと思います。

生活用品は、より大きな文字でコントラストのついたものを選ぶ。店頭では、文字や数字を大きくしたり、コントラストを効かせた商品がよく売られています。例えば、時計や大判の本などがそうです。レジャー用品では、大きなゲーム盤や駒、大きな文字や記号を使ったトランプなどを購入したり、作ったりします。

視覚だけでなく聴覚にも配慮したツールを使用する。時計、温度計、体重計など、多くの商品に音声機能が搭載されています。また、多くの携帯電話やコンピュータプログラムに音声合成機能が搭載されています。

視覚障害の方がよりよい機能を享受するためには、さまざまな方法があります。家族や介護者も協力できます。どこで視覚支援機器を入手するか、どのようにサービスを受けるかについては、状況に応じて本ガイダンスを地域ごとに適応する必要があります。

7.10 視覚障害者への対応

視覚補助器具の提供だけでなく、簡単な変更を加えることで、視覚障害の方が自分の活動を維持し、生活の質を保つことができます。家の中や普段の行動範囲を変えることで、普段の仕事や余暇活動をより安全で簡単なものにすることができます。次のような例があります。

照明の改善。良い照明は、特に近見視力に重要です。光は、人の側面から(影ができないように)差し込むのがベストです。

眩しさを抑える。明るい方がいいに決まっています。しかし、太陽や明るい光のまぶしさが気になる人もいるでしょう。

障害物を動かす。 家具やその他の硬い物などの危険物は、その人の通常の歩行経路から移動させるか、そこに必要であれば、常に同じ場所に置いておくべきです。評価と管理

社会的・身体的環境

8

聴覚障害に対する

ケア手順

聴 覚加齢性難聴は高齢者で最も多い感覚障害でしょう。未治療

の難聴はコミュニケーションに影響し、社会的孤立につながります。認知機能低下など他の能力の低下が、さらに社会的な影響を悪化させることもあります。難聴は認知機能低下や認知症のリスク、うつ病、不安、平衡機能障害、転倒、入院、早期死亡といった多くの健康問題に関連します。

このため、地域レベルで高齢者の内在的能力をモニタリングする際には、聴覚の評価が重要です。そして、高齢者の健康や社会的ケアの必要性を評価する場合、より詳細な聴覚の評価が求められます。

キーポイント

コミュニティそして医療機関でプライマリケア従事者は、簡便なポータブル機器や囁語検査(whispered voice test)で難聴のスクリーニングができます。

家庭内や地域でも、簡単な取り組みで難聴の影響を減らすことができます。はっきり喋る、顔を見て話す、雑音を減らす、といったコミュニケーションの工夫で、よりよく聞こえるようになります。

聴力の改善法には補聴器や人工内耳がありますが、専門知識・設備が必要です。

問診: -危険因子(騒音曝露、聴器毒性薬剤) -耳痛-病歴 活動性の耳漏、突発性・急性進行性の難聴-めまい-慢性中耳炎-片側性難聴NO

PASS耳のケアに関する一般的なアドバイスの強化

FAIL

聴力検査8

聴覚障害に対するケア手順

聴 覚

評価と管理社会的・身体的環境2

(to any)

YES 8.1

8.5 8.4

8.4 2

(to all)

-囁語検査:囁語を聞き取れる または-オーディオメトリー:35 dB以下 または-アプリのdigits-in-noise test

聴覚喪失(Audiometry: ≥ 81 dB)中等度-高度難聴(Audiometry: 36‒80 dB)正常範囲内(Audiometry: ≤ 35 dB)聴覚の評価(診断的オーディオメトリー)

専門的治療へ再評価 年1回

-検査と聴覚補償機器の提供

(補聴器、人工内耳)耳のケアに関する一般的なアドバイスの強化

補聴器補聴器が入手できない場合、他のコミュニケーション方法とともに、読唇や手話を指導する

精神的支援、精神的苦痛の対処に関する支援自宅内に補助具を設置する(電話、ドアベル)当事者、家族、介護者に対し、

つながりを保ち、関係を維持する工夫について指導する

特別なケアが必要

1

下記3つのテストのうち1つを使って、初期アセスメントを行います。囁語テスト(whisper voice test)聴力が正常か、診断的オーディオメトリーによる評価が必要かどうかをスクリーニングする方法です。スクリーニングオーディオメトリー(15)機器があれば実施してくださいスクリーニングオーディオメトリーでは正常聴覚の上限において、言語域の音域(500 ‒4,000 Hz)を評価することができます。結果は合格か要再検査かで示されます。音圧35dB以下を聴取できれば基準範囲内と判定されます。専門家でなくても、短時間のトレーニングで正確な聴覚検査が可能です。アプリのdigit-in-noiseテスト自動化されたdigit-in-noiseテスト(ノイズ音の中の数字を聴き取る検査)によって、診断的オーディオメトリーをすべきかどうか判断できます。携帯電話のアプリを入手できます ‒ 例:

Available as a web-based service – for example:

hearWHO: https://www.who.int/deafness/hearWHO (free, in English) hearZA: https://www.hearza.co.za/ (free, in English) uHear: http://unitron.com/content/unitron/nz/en/professional/ practice-support/uhear.html (free, for iPhone users, in English, French, German and Spanish).

from HearCom: http://hearcom.eu/prof/DiagnosingHearingLoss/ SelfScreenTests/ThreeDigitTest_en.html (free, in Dutch, English, German, Polish and Swedish).

聴覚の評価一般的な耳のケアに関するアドバイス

耳に汚れた指を入れない、食品を触る前には手を洗う、汚れた手で食事をしないトイレの後には必ず手を洗う汚れた水で手を洗ったり、泳いだりしない耳に物を入れない-熱い・冷たい油-ハーブ-灯油のような液体

2

囁語テスト(whisper voice test)

被験者の右または左後方に、腕の長さほどの距離を取って立つ。

被験者か補助者に、耳珠を押さえて対側の耳を塞ぐように指示する(耳珠は耳の前方にあり、耳孔を部分的に覆っている突起です)。

息を吐いた後、4つの単語を囁く。一般的で、相互に関連性のない単語を用いる。

被験者に単語を繰り返えして喋るように指示する。一語ごとに繰り返させ、反応を待つ。もし被験者が3 語以上正答すれば、明瞭に聞こえており、その耳は正常な聴力であると考えられる。

対側に移動し、別な単語を用いて反対側の耳を検査する。

3

被験者にとって馴染みのある囁語を用いる。例: -キリン-椅子-雲-段ボール-積み木

-ジュース-お風呂-馬

専門的なケアが必要な場合

•高度の難聴/聴力喪失の場合の評価•聴覚補償機器のフィッティング•難聴の原因となる、あるいは難聴に寄与する背景問題の管理8

聴覚障害に対する

ケア手順

聴 覚

8

聴覚障害に対するケア手順

聴 覚聴覚の評価

語音オーディオメトリー 高齢者に対する語音オーディオメトリーの追加実施は有用です。この検査では録音された単純な単語を徐々に音量を上げて再生し、被験者には単語が聞えた段階でその単語を繰り返すよう指示します。語音オーディオメトリーの結果は、純音オーディオメトリーの結果と照らし合わせます。純音オーディオメトリーの結果と一致性をみることで、純音オーディオメトリーでは認められなかった音声認識の非対称性や、一側のみ補聴器を作成する場合、どちらの耳が適しているか判断します。

ティンパノメトリーでは鼓膜の反応性(または可動性)を評価します。純音オーディオメトリーと語音オーディオメトリーの結果から、聴覚障害の種類を判断する一助になります。

8.1 包括的評価のための3つの検査

専門機器を用いた3つの検査によって、聴覚を評価できます - 診断的純音オーディオメトリー、語音オーディオメトリー、内耳評価のためのティンパノメトリーです。これらの検査によって、リハビリテーションの必要性を判断できます。これらの検査を行うには専門的なトレーニングが必要です。

純音オーディオメトリーでは被験者の様々な周波数の純音を聴き取る能力を評価します。被験者が聴き取れる聴力閾値まで、録音された音源の音量を上げていきます。周波数125 Hz(非常に低い)から8000 Hz(非常に高い)の聴力閾値を評価するために、気導と骨導のテストを行います。これによって、難聴の程度と種類を判断できます。

8

聴覚障害に対する

ケア手順

聴 覚

難聴の管理

◦難聴の人とその家族、介護者に、機能を改善する可能性があるコミュニケーションの工夫について、わかりやすく説明しましょう。→ 8.5

◦内耳障害を引き起こす薬剤があり、難聴や平衡障害の原因となります。ストレプトマイシンやゲンタマイシンといった抗菌薬や、キニンやクロロキンなどの抗マラリア薬が含まれます。他にも聴覚に影響を与える薬剤があります。可能であればこれらの薬剤を減らすことで、さらなる聴覚低下を防ぐことができるかもしれません。

8.3 聴力喪失した高齢者に対して

高度の難聴がある高齢者(高度または聴力喪失)や、前述の介入で改善が見込まれない場合には、聴覚補助機器のフィッティングのような特別なケアが必要になります。聴覚補助機器を提供するには、検査や処方、フィッティングに専門技術が必要です。

難聴の管理には、コミュニケーションの工夫と聴覚補助機器の両者を考慮すべきです。

難聴の管理に対しては、その人の内在的な聴覚を完全に評価することで一番よいアプローチができます。認知機能障害や歩行能力の障害、上肢巧拙運動障害、家族やコミュニティからのサポート状況にもすべて配慮が必要です。

8.2 中等度から高度の難聴の高齢者に対して

◦難聴の人とその家族に対し、補聴器のような聴覚補助機器の有用性、入手場所や使用方法を説明しましょう。使用後、医療従事者は使用についてサポートし、継続するよう勧めます。

◦オーディオメトリーだけで補聴器が必要かどうか判断すべきではありません。多くの難聴の人は騒音があるときのコミュニケーションが難しいと感じています。補聴器を勧める前に、どのような必要性があるのかすべて評価しなくてはなりません。専門的な難聴管理に関するその他の危険信号

専門的な診断や管理が必要となる難聴の原因になり得る状況として、下記が挙げられます。◦耳痛◦慢性中耳炎(中耳感染) ◦突発性または急速進行性の難聴◦中等度から高度の難聴を伴うめまい◦活動性の耳漏◦騒音曝露や聴器毒性薬剤の使用などの危険因

子の存在

8

聴覚障害に対するケア手順

聴 覚

磁気誘導ループと増音器 磁気ループと増音器も有効です。磁気誘導ループ(またはヒヤリングループ)は空間(会議室やサービスカウンターなど)の周囲に這わせるワイヤーです。ワイヤーはマイクやアンプの信号を特定の補聴器に送ります。

8.4 聴覚補助機器

補聴器 補聴器は通常、難聴の高齢者にとって一番重要な機器です。補聴器は音を増強します。多くの場合有効で、耳に入れたり引っ掛けたりして使用するので簡便です。補聴器は難聴を完治したり、治療したりするものではないことを説明することも重要です。

人工内耳 人工内耳は補聴器が無効の高度難聴の例に有効な場合があります。人工内耳は外科的に耳の内部に埋め込まれます。音を電気信号に変換し、聴神経に送ります。人工内耳が有効かどうかは慎重に評価しなくてはなりません。人工内耳が入手できない、適していない場合には、高齢者とその家族に読唇や手話のトレーニングについてアドバイスしましょう。追加のガイダンスについて「発展途上国における

補聴器やサービスに関するWHOのガイドライン」を参照してください。http://apps.who.int/iris/handle/10665/43066

8

聴覚障害に対する

ケア手順

聴 覚8

聴覚障害に対する

ケア手順

聴 覚

難聴による影響を極力小さくすることで、自立性を維持し、高齢者が日々の生活に必要な地域サービスに頼る必要性を減らすことができます。難聴は時に精神的ストレスや社会的孤立につながります。このため聴覚リハビリテーションは心理的さらには社会的に重要と位置づけられており、高齢者と介護者に個別の目標を持って行われます。・定期的な社会的交流は認知機能障害や抑うつ、その他の難聴に起因する感情的・行動的悪影響のリスクを減らすでしょう。特定のストレスが生じた場合、社会的サポート網が一助となります。・配偶者や家族の力で、孤独や孤立を防ぐことができます。彼らには対処法のアドバイスが必要なこともあります。たとえば、難聴のある人にコミュニケーションをとり続けるべきで、社会的ネットワークに参加し続けられるような活動を計画すること、などです。難聴の人との話し方について、右のboxを参考にしてください。→ 8.5・自宅の環境対策として、自宅内で聴き取ることのできるドアベルや電話器の設置が挙げられます。8.5 家族や介護者に対する

コミュニケーションの工夫

医療従事者は家族や介護者に対して、難聴の人と会話する時にシンプルな工夫を取り入れることを勧めましょう(14)。

お互いの顔を見て話しましょう。口元がよく見えるよう、明るくしましょう。話し始める前に、話し手に注意を向けてもらいましょう。大きな騒音や雑音のような注意をそらす物を避けましょう。はっきり、ゆっくり喋りましょう。決して叫んではいけません。話しかけるのを諦めないで下さい。孤立や抑うつにつながります。これらの工夫は聴覚補助機器の使用の有無に関わらず有効です。

評価と管理

社会的・身体的環境

9

抑うつ症状に対する

ケア手順

精神機能「抑うつ症状」(または気分の落ち込み)という用語は、2

週間以上にわたり2つ以上の症状を同時に持ち、大うつ病の診断基準を満たさないものに適用されます。この抑うつ症状は、長期的に障害をもつ高齢者や社会的に孤立している高齢者、過酷な介護を求められる介護者により生じやすいのです。この問題は、抑うつ症状を管理し、包括的なアプローチを行う際に重要です。

抑うつ症状は、とても大切な心理的な能力の現れですが、ある一面を捉えているに過ぎません。その他、不安、パーソナリティ、性格などがあり、その対応は複雑で、技術習得が必要です。

この章では、高齢者の抑うつ症状の防止と管理に関するガイダンスを示します。さらなる詳細なガイダンスやうつ病への介入については、WHOのホームページをご覧ください。(mhGAP介入ガイドhttps://apps.who.int/iris/handle/10665/250239)

キーポイント

地域におけるプライマリケア医は一連の質問をおこない、抑うつ症状のある人を特定し、うつ症状とうつ病を区別します。

簡便な構造化された心理的介入法を使用し、適切な指導のもとで訓練を受ければ非専門医であっても、地域およびその他のプライマリケアにおける抑うつ状態の患者を助けることができます。

うつ病は通常は専門医による包括的治療が必要です。

聴覚や機動性などの精神以外の内在的能力の衰えは、機能的障害をもたらし社会活動の参加を減らし、抑うつ症状の発現に関与することがあります。

気分低下、抑うつ、絶望感はあるか?*やる気や興味の低下が

あるか?

? ?

うつ徴候(0-2つの症状)うつ病

(3つ以上の症状)

NO NO

(上のうちいずれか)

(to all)

YES 9

抑うつ症状に対するケア手順

精神機能一般的健康の強化ライフスタイルのアドバイス通常のケア

2週間以上にわたり悩まされているか否か

うつ病の治療大うつ病と診断された高齢者には一般的に専門的なケアが必要です。WHOmhGAP介入ガイドの推奨されているアドバイスや治療を受けるべきです。https://apps.who.int/iris/handle/10665/250239

-過去6ヶ月の大きな喪失-マニアの歴史-認知機能障害-難聴-視覚障害-病気や怪我による障害薬の見直し抗うつ薬、抗ヒスタミン薬、抗精神病薬など病態の包括的管理

疼痛の評価と治療

-ポリファーマシー-貧血-栄養障害-甲状腺機能低下症

-疼痛NO

9.1

9.2 9.3

ストレスを減らし、社会的支援を強化する

モバイル機器を用い高齢者の意欲を高め、社会的なつながりを促す

日常生活の機能性を促進する

地域における運動プログラムへの参加への奨励とスキル開発孤独と社会的孤立を特定し、対策を講じる(テクノロジーの助けを借りる介入を検討)

気分の評価

2

付随状況の評価と管理評価と管理社会と身体的環境

9.4–9.7

うつ徴候のスクリーニング

簡素に構造化された心理的介入:

-認知行動療法-問題解決のカウンセリングまたはセラピー-行動活性化-回想法多様な運動療法マインドフルネス訓練

* 高齢者では悲嘆、うつ、落ち込む、など多彩な表現を使用する

特別なケアの必要性

1

2

*These questions can be found in the Patient Health Questionnaire (PHQ-9)

(http://www.cqaimh.org/pdf/tool_phq9.pdf), which is one tool for the assessment of depressive symptoms. Or see the depression section of the mhGAP intervention guide, at https://apps.who.int/iris/handle/10665/250239.特別なケアが必要な場合

•うつ病の管理にはもっと包括的で通常は専門家による個別のケアプランが必要です。•抑うつ症状を管理するために、構造化された心理学の特定なトレーニングを受けた医療従事者が必要です。•甲状腺機能低下症などの特定の関連症状には、専門的な診断と管理が必要な場合があります。

•転倒したり、眠り続けたり、眠りすぎたりすることがある。

•疲れている、または気力がない。

•食欲不振または過食がある。

•自分自身のことを考えると不快になったり、自分自身または家族を失望させたと思う。

•新聞を読んだりテレビを見ることに集中できない。

•歩行速度が落ちたと周囲から指摘されたり、話し方が遅かったりする。

•いつも以上にそわそわして動き回り、または落ち着きがない。

•何らかの方法で自分自身を傷つけたり、死んだほうがいいと思う。

気分の評価次のような主な症状の少なくとも1つ認めた場合さらに気分の評価が必要になります。(例えば、落ち込んでいる、抑うつ的、または絶望的で、物事を行うことへの興味や喜びがほとんどない)2 つのスクリーニングの質問事項に適さない場合、別のような問いかけをします。9

抑うつ症状に対する

ケア手順

精神機能

うつ病の症状少なくとも1つの中核症状と1つまたは2つの追加の症状があれば、うつ病の可能性があります。また、3つ以上の症状がある場合、うつ病の診断を受けるかもしれません。抑うつ状態とうつ病は、その治療法が異なるため、区別することが重要です。

•認知機能低下と認知症はうつ症状を伴っている場合があり、評価する必要があります。認知症者はしばしば、アパシーや、感情的な抑制困難、仕事や家庭で社会活動を行うことが困難になるような気分や日常生活の障害を伴い医療機関を受診します。

•同時に、感覚や移動など、他の内在的機能障害により身体機能の低下や社会参加が困難になり、抑うつ病状態となります。

•抑うつ症状へ同時に対応すれば、認知や聴覚などの他の内在的能力の機能低下に対する介入はより効果的になるかもしれません。個別ケアプランを作成するうえで考慮する必要があります。

質問: 2 週間以上、次のような問題に悩まされていますか?*

9

抑うつ症状に対するケア手順

精神機能

精神機能認知行動療法

認知行動療法(CBT)においては感情は信念と行動の影響を受けるといった考えに基づいています。うつ病の症状をもつ(または精神疾患と診断された)人々は、非現実的でゆがんだ否定的な考えを持ち、注意しないと有害な行動をとる可能性があります。このようにCBTは典型的には、まず、認知的な要素として患者の非現実的で否定的な考えに気付かせ、行動的要素として前向きな行動を増やし後ろ向きな行動を減らします。手順として(1) 彼らの人生の中の問題点を同定する、(2) これらの問題について考え、その問題に関する感情、信念を認識させる、(3)その問題点に対する否定的または不正確な思考を特定する、(4)この考えをより現実的にするために思考を再構築させます。

問題解決のカウンセリングと治療法

問題解決のカウンセリングと治療法は、うつ病と診断されていないが、抑うつ症状をもつ人々で、苦痛を感じているか、ある程度の社会的機能が損なわれているものに対して行われます。問題解決療法は、その対象者に直接かつ実践的な支援を提供します。セラピストとして活動する医療者と高齢者が協力し、抑うつ症状の原因になる主要な問題を特定してゆきます。同時に、彼らは問題を解決し特定の問題に対処する戦略を立てることにより、これらを管理可能な課題へと変えてゆきます。

うつ病の症状を

管理する

9.1 簡潔に構造化された精神心理学的介入

認知行動療法、問題解決のアプローチ、行動活性化法、回想法などのシンプルで構造化された精神心理学的介入は、高齢者の抑うつ症状を大幅に軽減させることがあります。複合運動とマインドフルネス訓練も抑うつ症状を軽減させることができます。

高齢者の同意を得て、高齢者特有の問題を解決することが難しいことを理解しながら、多くの精神心理学的介入を試みます。精神心理学的な治療は構造化されており、そこに運動療法を組み入れ、運動を有効的に活用しながら、高齢者の気分を改善させます。(運動制限がある場合は第5章参照)

しかしながら、メンタルヘルスの専門知識をもたないプライマリケア医による抗うつ薬の投与は推奨できません。

5

メンタルヘルスの訓練を受けた医療専門家が通常、これらの介入を行います。地域保健専門職はこれらの技術に熟練し、高齢者特有のメンタルヘルスの問題に対する訓練を受けていればそれらを提供することもできます。これらの介入には有害なことはありません。

9 9

抑うつ症状に対する

ケア手順

精神機能

5 9.2 多様な運動療法

人の身体能力と嗜好に合わせた運動プログラムは、短期的にも長期的にも抑うつ症状を軽減させます。 行動が制限される場合は、第5章を参照してください。

9.3 マインドフルネス訓練

マインドフルネスとは、過去、未来、願望、責任、後悔などの一連の思いに捉われず、今この瞬間に何が起こっているかに集中することです。この方法は、抑うつ症状のある人にとっては負のスパイラルになる可能性があります。マインドフルネス訓練には、実に多くの種類があります。広く行われている方法は、静かに座り、横になったりして、呼吸をしている状態に集中することです。ヨガやウォーキングなどのように身体の動きに集中することが役立つこともあります。

行動の活性化

抑うつ症状を軽減する手段として、やりがいのある活動に参加するように促し行動の活性化を図る方法があります。

この手法は、他のエビデンスに基づく心理的治療よりも速やかに習得できます。非専門家も学べ、患者の抑うつ症状のケアの機会を増やすことができます。 この方法は、主に専門家によって実施され複数セッションとして研究されました。 しかし、訓練を受けた医療専門家によってより簡素なものに変更され、プライマリケアにおける補助治療や包括的なケアの第一段階として提供される可能性があります。

回想法

回想法は、セラピストが患者に自分の過去を思い出させ、その価値を見出し、自身の人生を安らぎとともに受容させる治療法です。この治療法では、人生を俯瞰し、友人や愛する人についての大切な記憶を思い出します。高齢者のうつ病の治療に役立ち、人生の最終段階に向かう人に救いの手を差しのべます。セラピストは、本人の今まで生きてきた目的に基づき、幼少期や仕事に就いていた頃や親や祖父母として過ごした時間など、特定の期間を振り返り、治療を行います。

9

抑うつ症状に対するケア手順

精神機能

精神機能評価と管理

関連状況

◦難聴 難聴の高齢者は、羞恥心を持ち、不安や自尊心の

喪失を呈する可能性があると多く報告されています。そして、社会的活動や身体活動の低下につながり、社会的孤立や孤独を経験し、最終的にはうつ病になりやすくなります(15)。

◦視覚障害および加齢性黄斑変性症や緑内障などの主要

な加齢性眼疾患があると、うつ病の発症リスクが増加します(16)。多くの視覚機能低下者は、不幸、孤独、さらには絶望を感じていると報告されています。

◦病気や怪我による障害への反応 さまざまな障害を持

つとうつ病になりやすくなります。病気や怪我で障害をもつとストレスを受け、生活様式を変更しなければなりません。障害をもったまま日常生活に適応できるようになるまでには、ショックを感じ、否定し、怒りや抑うつ症状を伴いながら、それを受け入れ適応する必要があります。高齢者が新たな障害を持つと不安やうつ病を発症するリスクが生じます。

次のような状態では、うつ病の治療とは異なるアプローチが必要になります。

◦過去6か月以内の大うつ病

◦躁病の既往 躁は気分高揚とエネルギーと活動の増加の

エピソードです。躁病の症状を経験した人々は、双極性障害に分類されます。躁病では、仕事や社会活動を著しく妨げたり、入院または監禁が必要になるほど深刻な症状が同時に生じ、少なくとも1週間以上継続します。mhGAP介入ガイドhttps://www.paho.org/mhgap/en/biolar_flowchart. html を参照してください。

◦認知機能の低下 うつ病と認知機能低下は複雑に絡み

合っています。疫学研究では、うつ病の存在はアルツハイマー病の発症に関連するとされています。うつ病で影響される認知機能は、注意、学習、視覚的記憶、および実行機能です。うつ病は、日常生活の障害を生じていない軽度の認知機能低下に対する個人の自己認識に対する精神的反応である可能性があります。

9 9

抑うつ症状に対する

ケア手順

精神機能

9.6 甲状腺機能低下症

甲状腺機能低下症は、高齢者、特に女性によく見られます。その症状は非特異的であり、人によって異なりますが、うつ症状が含まれる場合があります。専門知識を持つ医療従事者が評価し管理する必要があります。

9.7 疼痛

慢性疼痛を訴える患者は、抑うつ症状を示し易くなります。痛みを適切に評価し管理することが重要となります(移動能力の制限については第5章を参照してください)

9.4 ポリファーマシー

ポリファーマシー(多剤併用)は抑うつ症状を引き起こす可能性がある一方、抑うつ症状はポリファーマシーを引き起こす可能性があります。ポリファーマシーへの対応と同時に抑うつ症状に対処することは、悪循環を断ち切るために重要です。主に中枢神経系作動薬に加え、抗ヒスタミン薬や抗精神病薬などの向精神薬、筋弛緩薬、および抗コリン作用を持つ他の非向精神薬は、抑うつ症状と関連している可能性があります。不要で効果のない薬を中止するだけでなく、効果が重複している薬を排除することで、ポリファーマシーをなくすことができます。

9.5 貧血、栄養障害

貧血と栄養障害では、鉄分及び葉酸、ビタミンB6、ビタミンB12などのビタミンが不足し、抑うつ症状を引き起こす可能性があります。一方、うつ病の症状が貧血の発症に影響を与える可能性があります。食欲不振や日常の活動(買い物や料理など)への関心の欠如は、貧血と栄養障害の発症を促進し、高齢者の栄養の質と量を低下させる可能性があります。うつ病の症状を良くするには、貧血を管理し、栄養状態を改善することが重要です。5

6

9

抑うつ症状に対するケア手順

精神機能

精神機能評価と管理

社会的および身体的環境

高齢者が難聴や運動の制限などの機能喪失を呈した場合、家族や介護者は社会的孤立を避けるために特に注意を払う必要があります。社会的孤立は、抑うつ症状を引き起こす可能性があります。電話またはインターネットを駆使した支援活動を検討し、高齢者を孤立させないように配慮してください。

うつ病では、以前は面白くて楽しかった活動に興味を失います。家族や介護者は、コミュニティベースの運動プログラムやその技術開発により、より多くの身体活動を行い、社会的なつながりを強くし、穏やかな励ましとサポートが大切となります。

10

社会的ケアや支援

のためのケア手順

社会的ケアと支援内在的能力が著しく低下した人にとって、尊厳を保つこと

は、他者からのケア、支援、手助けがあって初めて可能になることが多いと思われます。尊厳のある有意義な生活を送るためには、社会的ケアと支援の利用が不可欠です。社会的ケアと支援には、日常生活活動(ADL)や身の回りの世話だけでなく、地域の施設や公共サービスへのアクセスを容易にすること、孤立感や孤独感を軽減すること、経済的な安定を図ること、適切な生活の場を提供すること、嫌がらせや虐待からの解放、人生に意味を与える活動への参加などが含まれます。

社会的ケアと支援のニーズについて誰に尋ねるのが最も適切かは、質問によって異なります。高齢者の認知機能が低下している場合、ADLや経済に関する質問は、家族、介護者、友人など、その人をよく知っている人に聞くのが最適でしょう。

キーポイント

⃝	機能的能力の低下は、高齢者、特に内在的能力が低下し

ている人によく見られますが、必然的なものではありません。

⃝	地域医療従事者は、簡単な質問で機能的能力の低下をス

クリーニングすることができます。

⃝	高齢者の優先事項に合わせた介入を行うことで、機能的

能力を改善することができます。

⃝	効果的な介入には、内在的能力、機能的能力、および社

会的ケアと支援の提供を改善するものが含まれます。

A

B 1 室内での移動が困難ですか?

2 トイレの使用が困難ですか?(便器を使うことが困難ですか?)

3 自分で服を着るのが難しいですか?

4 お風呂やシャワーを使うのが難しいですか?

5 身だしなみを整えるのが苦手ですか?

6 自分で食事をするのが難しいですか?

7 住んでいる場所(住居)に問題がありますか?

8 経済的な問題はありますか?

9 寂しさを感じますか?

10. 余暇の趣味、仕事、ボランティア、家族のサポート、教育、精神的な活動など、自分にとって大切なことを追求することができますか?

11 高齢者虐待のリスクを評価する評価する社会的ケアと

支援ニーズ

社会的ケアによる支援(個人的な支援や補助具の使用)

YES

YES内在性能力の低下を補い、移動性を向上させ、転倒を防止するための身体的な環境の評価と調整

支援技術、補助器具、適応器具の使用を検討する配偶者、家族、その他のインフォーマルな介護者によるサポートの評価、および介護者のニーズの評価を含む有償の介護従事者によるサポートの必要性を検討する在宅介護、デイケア、介護施設など、介護者やサービスの利用が可能であること

補足的な質問をする以下の理由で不安を感じていますか。1. 住んでいる場所の安全・安心について2. 住んでいる家の状態は? 3. あなたの家の場所は? 4. 住居にかかる費用? 5. 家の修理やメンテナンスについて6. 今いる場所で自立して生活するためには?検討する

‒ リフォーム‒ 代替施設‒ 社会福祉や地域の住宅プログラ

ム、既存の支援ネットワークを紹介する

補足質問をする1. 一般的に、月々の家計はどうになっていますか? 2. 自分のお金や財務を管理することができますか? 3. 経済的な手当や給付についてアドバイスが欲しいですか?

課題を特定するために補足的な質問をする。あなたが...を追求することができないのは、以下の理由からでしょうか:

1 費用、2. 距離、3. 交通手段、4. 機会の欠如、5. その他?

レジャー施設やクラブ、学習教室、ボランティア活動、雇用相談など、高齢者が利用できる地域社会のサービスのリストを提供する。高齢者の参加を増やすために、これらのサービスを利用するように促す。

促進する方法を検討する‒ 身近な社会的つながり(配偶者、家族、友人、ペット) ‒ 地域社会のリソースの利用(クラブ、信仰団体、デイセンター、スポーツ、レジャー、教育) ‒ 貢献する機会(ボランティア活動、雇用) ‒ 通信技術によるつながり検討する

‒ 専門家による財務アドバイスの紹介‒ 金銭的虐待を防止するための金銭的

意思決定の委任に関する助言

差し迫った脅威がある場合は、ソーシャルワーク、市区町村、または法的相談窓口を通じた専門家による評価を紹介する。

高齢者の行動、介護者や親族の行動、あるいは身体的虐待の兆候に基づく観察情報は、潜在的な虐待を特定するために使用されるべきです。

ASK

YES

NO

YES

10

社会的ケアや支援のためのケア手順

社会的ケアと支援

YES

医療従事者は、高齢者が専門家の評価を受けるために誰に紹介されるべきかを知っておくべきです。手順は、利用可能性に応じて異なります。自治会長、学校の校長、僧侶、信仰グループのリーダーなどは、環境によってはソーシャルワーカーの代わりになる適切な人の例です。包括的な社会的ケアと支援には多方面からのサポートが必要であることを考えると、専門家やサービス間の信頼関係を育むための定期的なミーティングが重要です。高齢者のケアに関わるさまざまな専門家の専門分野の例を以下に示します。

•生活条件:住宅サービス、ソーシャルワーカー、作業療法士。•金銭面:ソーシャルワーカー、給付金相談窓口。•孤独:ソーシャルワーカー、ボランティアサービス、主治医。

•参加:ソーシャルワーカー、レジャー、雇用、ボランティアサ

ービス•虐待:ソーシャルワーカー、市区町村、法的相談窓口。•日常生活活動:作業療法士、社会福祉士、看護師、または学際

的な高齢者専門チーム。•屋内移動:理学療法士、作業療法士、ソーシャルワーカー、ま

たは学際的な高齢者専門家チーム。•屋外移動:理学療法士、社会福祉士、ボランティア輸送サービス。

専門的な知識が必要な場合

高齢者の行動

•家族やプロの介護職を怖がっているように見える。•質問されても答えようとしなかったり、答える前に不安そうに

家族介護者を見たりする。•家族介護者が部屋を出入りすると行動が変わる。•家族介護者のことを、「意志が強い」、「疲れている」、「気性が

荒い」などと言ったり、「イライラする」、「不安が強い」、「ストレスが多い」、「すぐにキレる」などと言ったりする。•介護者に対して大げさに敬意を表したり、極端に敬遠したりす

る。

1 高齢者虐待の可能性を示す観察の手がかり10

社会的ケアや支援

のためのケア手順

社会的ケアと支援

介護者・親族の行動

•専門家と高齢者が二人きりで話すのを妨げたり、評価面接の流

れを中断する理由を探し続けたりしている(例えば、何度も部屋に入ってくる)。•本来、高齢者に向けられている質問に自ら答えようとする。•高齢者が自宅で援助を受ける際に障害となる。•高齢者の世話をしなければならないことに強い不満を示してい

る。•実際にはそうではないのに、高齢者が「気が狂っている」とか「頭が鈍っている」とか、あるいは「混乱していて何を言っているのかわからない」などと、専門職を説得しようとする。•質問中に敵意をむき出しにしたり、疲れていたり、焦っていた

り、高齢者の前で非常に落ち着きがなく、無関心だったりする。身体的な虐待

•切り傷、やけど、あざ、ひっかき傷。•説明のつかない傷。•偶発的に発生したとは考えにくい傷。•隠された場所にある怪我や傷。•乱暴な扱いで指のような形をしたあざ(多くの場合、上腕部)。•脇の下など、本来傷のつきにくい保護された部分の傷。•治療していない傷。•治癒段階の異なる複数の傷。•薬の飲みすぎ、使いすぎ。

評価と管理社会的支援ニーズ

10.1 日常生活における対人ケアと介助の必要性の評価と管理(方針のセクションA)

6つの質問は、人の助けを借りずに自分の身の回りのことをすることができなくなったかどうかを評価するために使用されます。内在的能力が著しく低下している高齢者は、この評価を受けるとよいでしょう。

屋内での移動には、ベッドから椅子への移動、歩行、トイレへの移動と使用、階段の使用など、さまざまな活動が含まれます。移動能力が限られていると、個人的なケアを受けるリスクが高まったり、必要になったりします。服を着たり、食事をしたり、入浴したり、身だしなみを整えたりすることはADLに含まれます。ADLができないと、パーソナルケアが必要になります。多くの高齢者は、ADLの手助けを他人に頼りたくなく、自分でなんとかすることを望んでいます。

ADLや移動の問題を抱える高齢者には、リハビリテーションのプログラムが有効です。これは能力の向上に焦点を当てたものですが、内在的能力に限界があるにもかかわらず、機能的能力を最適化するための支援技術や環境適応を含むこともあります。屋外での移動を支援するために輸送サービスを提供することも含まれます。困難が残る場合は、配偶者、家族、その他の無償の介護者

からの支援を、それらの必要性の検討も含めて見直すべきです。さらなる支援が必要な場合は、ボランティア、民間、または公的な在宅介護サービスを提供すべきです。

10.2 社会的支援ニーズの評価と管理(方針のセクションB)

内在性能力や機能的能力のレベルに関わらず、社会的支援ニーズの評価は高齢者にとって有益です。社会的支援を行うことで、高齢者は自分にとって大切なことを行うことができます。これには、生活環境、経済的安定、孤独感、コミュニティ施設などの地域資源や公共サービスへのアクセス、高齢者虐待に対する支援などが含まれます。

B7 住居環境

高齢者が住む場所は、その人の健康、自立、幸福に影響を与えます。問題は、場所の大きさ、アクセス、状態、安全性、セキュリティなど、さまざまなことに関連しています。補足的な質問は、対処すべき分野を特定するのに役立ちます。

10

社会的ケアや支援

のためのケア手順

社会的ケアと支援

B9 孤独感

孤独感は、高齢者によく見られ、うつ病や早期死亡の可能性を高めることに関連しています。抑うつ症状のスクリーニングに関するガイダンスは、第9章を参照してください。一人でいることと孤独であることは同じではありません。高齢者は、他の人に囲まれていても、人間関係の質が悪ければ、孤独になることがあります。

孤独な高齢者に、家族や友人との社会的な接触を増やしたり同じような興味を持つ人と会ったりすることが孤独感を軽減するのに役立つかどうかを尋ねることは有益です。しかし、接触を増やすことが助けになるかどうかを高齢者に尋ねるときは、個人的な人間関係の状況を明らかにすることへの不安を解消するために、その質問はプライベートなものであることを安心できるよう説明してください。

ペットを飼うことで、多くの高齢者が孤独感を軽減することができます。クラブ、信仰団体、デイセンター、スポーツ、レジャー、教育サービスなど、地域のコミュニティ施設の利用を奨励すべきです。ボランティア活動や雇用を通して貢献する機会もあるでしょう。社会的なつながりは、通信技術の利用によって増やすことができます。孤独と闘うために、これらの対策の全般的な見直しを行うべきです。評価者は、地域の幅広い資源を認識する必要があります。

住環境の問題は、新たなセキュリティ対策を導入したり、緊急時の連絡先を確保したり、自立した生活を維持するための適応策を講じたりすることで、軽減することができます。住居費や修理・メンテナンスのために、経済的な支援が受けられる場合もあります。すべてがうまくいかない場合は、より適切な住居への移転を検討する必要があります。

B8 経済

経済的資源は、高齢期の健康、自立、幸福感と強く関連しています。問題は、基本的に必要なお金が足りない、あるいは社会に参加するために必要なお金が少なすぎるなどの場合です。また、高齢者はお金がこの先枯渇するのではないか、あるいは自分で金銭管理ができなくなるのではないかと心配することがあります。さらに質問をすることで、対処が必要な分野を特定することができます。

経済的な問題は、家計や財産管理に関するアドバイスによって軽減することができます。金銭的な虐待を防ぐための法的保護が整備されているようであれば、信頼できる第三者に金銭管理の権限を委譲する取り決めを行うことができます。

10

社会的ケアや支援のためのケア手順

社会的ケアと支援

B10 社会的関与と参加

ICOPEアプローチの目的は、高齢者が自分にとって大切なことを行えるように支援することです。高齢者の生活、優先順位、嗜好を理解することで、高齢者にとって何が大切かを知ることは、社会参加を増やす方法を見つけることができるかもしれないので、役に立ちます。

余暇活動、趣味、仕事、学習、精神的活動などが社会参加の例です。すべての高齢者は個性的であり、自分にとって重要なことはそれぞれ異なります。しばしば非常に具体的な個人個人の優先順位を持っています。個別のケアプランを立てるためには、これらを尋ね、記録する必要があります。

さらに、費用、アクセス性、機会などの課題を特定するための質問をする必要があります。評価者は、地域のレジャー施設やクラブ、学習教室、ボランティアサービス、雇用相談サービスなどの利用の可能性について知っておく必要があり、これらが高齢者の関心事になるかどうかを議論しておくことが大切です。交通手段は重要な問題かもしれませんが、アクセスを良くすることによりサービスが利用できるかもしれません。これらのサービスの中には、高齢者や低所得者が参加できるように料金が補助されているものもあります。B11 高齢者虐待

介護を必要とする高齢者の多くは虐待を受けやすく、高齢者の約6人に1人が何らかの虐待を経験しており、この数字は以前の推定値よりも高くなっています(20)。虐待には、ネグレクト、心理的虐待、身体的虐待、性的虐待、経済的虐待など、さまざまな形態があります。

高齢者の行動、介護者や家族の行動、または身体的虐待の兆候に基づく観察情報は、潜在的な虐待を特定するために使用されるべきです。   虐待の疑いがある場合は、専門家による評価と管理が必要です。あなたが懸念していること、専門家の助けを求めることを高齢者に伝える必要があります。あなたの懸念を記録し、高齢者に専門家の助けを求めることを伝えなければなりません。差し迫った脅威を確認した場合は、ソーシャルワーク、市区町村、または法的相談窓口を通じて、専門家による評価を依頼してください。

内在的能力や機能的能力の低下により介護が必要となった場合、多くの場合、介護は配偶者、家族や家庭の別の人にかかってきます。高齢者のニーズに左右され、介護の負担が介護者の健康状態を損ねることがあります。

地域レベルでの医療従事者や介護従事者は介護者の健康状態を観察し、介護者自身の健康に必要なケアや介護の援助を受けているか調査することができます。

キーポイント

◦内在的能力や機能的能力の有意な低下をきたした高齢者

への介護の負担やストレスは介護者として仕えている家族や友人の健康を害する可能性があります。また、その介護は彼らに―特に女性―とって無報酬で行われています。

◦援助を必要としている介護者を見つけることは能力が低

下した高齢者を見出し対応する上でも重要な部分です。

◦介護者へのさまざまな介入範囲―レスパイトケア、アド

バイス、教育、財政支援や精神的介入―があり、それぞれ満足で好ましい関係を維持できるよう介護者を支援できます。

◦介護は虐待を伴うことがあります。福祉従事者は高齢者

や介護者を評価し虐待のサインに気づくことがあります。この時には、専門家への紹介が必要です。

11

介護者支援

介護者を支えるための

ケア手順

YES

YES

YES

問い

問いこの2週間以下のことに悩んでいますか:̶

気分の落ち込み、うつや絶望感?̶物事に対しほとんど興味を持てないまたは楽しめない?

問い介護のために所得の損失さらに/もしくはさらなる支出に直面していませんか?

再評価

6ヶ月ごと

評価介護者の気分介護者支援を探る、例えば訓練、カウンセリング、指導、レスパイトケア、また、デイケアや地域の介護活動、支援ネットワークなど(iSupprotによる提案

https://www.isupportfordementia.org)

地域財政支援のオプションの調査公的介護制度とボランティア協会のような地域サポートとの連携の強化

(...)を介護する仕事はあなたの人生に負の影響を与えていますか?介護としての仕事で他の支援がないと思いますか?

?

? (どちらかの問いで)

(どちらかの問いで) NO

NO

NO

YES

うつ病の対応: mhGAP介入ガイド参照https://apps.who.int/iris/handle/ 10665/250239

NO 1

Specialized care needed支援や心理教育に伴う負担への取り組み

問題解決カウンセリングの提供認知行動療法の提供(両方の問いで)

11

介護者支援

介護者を支えるためのケア手順

11

介護者支援

介護者を支えるための

ケア手順

•うつ病を治療するため•抑うつ症状を来した介護者への問題解決カウンセリングや認知行動療法を提供するため•虐待関係を疑った時

専門的知識が必要な場合

人に主症状ー気分の落ち込み、うつ症状もしくは絶望感または物事に対し興味や楽しみが持てないーが一つでも当てはまれば、さらに情緒の評価を行います。もし2つのスクリーニング問題での言葉に馴染まなければ別の言葉を使用してもかまいません。

問い:“この2週間、次のような問題にどのくらい頻繁に

悩まされていますか?” •寝付きが悪い、途中で目が覚める、また逆に眠り過ぎる•疲れた感じがする、または気力がない•あまり食欲がない、または食べ過ぎる•自分はダメな人間だ、人生の敗北者だと気に病む、また自

分自身あるいは家族に申し訳ないと感じる•新聞を読む、またはテレビを見ることなどに集中すること

が難しい•他人が気づくくらいに動きや話し方が遅くなる•そわそわしたり、落ち着かず、普段よりも動き回ることがある•死んだ方がまし、あるい自分を何らかの方法で傷つけよう

と思ったことがある

介護者の情緒の評価

1虐待のリスク

要介護者と介護者との相互関係は通常複雑です。健康で幸せな介護者は異常なほどのサポートが可能ですが、時には思いやりのある関係は片方または両者にとって有難くないものになることがあります。これは高齢者が虐待を受けやすくなる問題を引き起こします。虐待はネグレクト、身体的な優位性(例えば、財政的に)もしくは身体的、精神的、性的虐待の形をとることがあります。ネグレクトは無知や介護者の技術不足もしくは外部の支援や監督の欠如から起こることがあります。高齢者も介護者も医療従事者に虐待について言及しないかもしれません。高齢者の態度や介護者や親せきの態度、また身体的虐待のサインに基づいた観察情報は潜在的虐待を認識するために使用する必要があります。(第10章社会的ケアと支援を参照)

虐待関係の可能性を高める要因とは: •長期的関係がとぼしい•家庭内暴力の既往•介護者が必要とされる介護を一貫して行うことが困難;

さらに•介護者の身体的、精神的問題、特にうつ病、特に男性で

飲酒や薬物乱用

虐待の可能性は、認知症者の行為により起こる課題のように、提供される介護の特質や介護者のストレスに関連する要因が単独で関係している訳ではありません。

もし、虐待関係が疑われるなら地域の紹介手順に沿い、より詳細な専門家の評価が必要です。

*これらの質問はPatient Health questionnaire(PHQ-9) (http://www.cqaimh.org/pdf/tool_phq9.pdf)にのっており、うつ症状の評価を行うツールの1つです。または、mhGAPの介入ガイドのうつ分野を参照にしてください。http://apps.who.int/iris/handle/10665/250239

11.1 介護者への質問

74ページの手順が介護者との話し合いを手引きします。この手順では面談を受けた介護者は3つの領域について質問されます。

1 介護の負担(2つの質問)、もしかすると介護者を支援

する実用的な戦略につながります。

2 うつ病の2つの主な症状、もしかするとうつ病の完全

な評価を行うことになるかもしれません(9章 うつ症状参照)。

3 介護者の財務コスト、もしかすると利用できる地域の

財政支援や組織化された社会的ケアの源泉につなぐことができるかもしれません。

介護者と話をするとき、医療従事者は疲労、怒り、不満や無関心のサインを探します。また、医療従事者は介護者に社会的ケア提供者からのさらなる評価や支援を望むむかどうか尋ねることができます。時間と共に、介護者の負担は積み重なっていきます。6 ヶ月ごとの再評価が適切です。

率直にまたすべて話すことに対する介護者の困惑やためらいを軽減するため、介護者の役割や効果の評価は高齢者と離れて行うことが最も望ましいです。高齢者の認知機能の問題も踏まえると、高齢者と介護者の評価は様々な理由で異なる場合があります。従って、評価

は固有の能力から得られた知識に照らし合わせて検討する必要があります。

11.2 介護者のための支援の提供

医療従事者や介護従事者による支援や監修により、適切な研修をうけた専門家や報酬のある介護者が無報酬の介護者を支援するべきです。地域において、医療従事者や社会福祉従事者―専門家またボランティアとも―無報酬介護者の支援のための利用可能な資源を振り分けるネットワークを形成することができます。

iSupportはWHOのオンライントレーニングプログラムで、認知症の介護者が良い世話をする助けや介護者自身のケアを行っています。https://www.isupportfordementia.orgを参照

支援は家族の主要な介護者に焦点をあてています。介護者のニーズを理解するため、支援者はアドバイスや実用的な支援や革新的な支援技術により援助できるケアを念頭におきながら、介護者にどのようなことが行われているか、方法や頻度を尋ねることができます。(77ページのBOX参照)支援は介護者の選択を尊重し、介護者のウェルビーイングを最適化することを重視すべきです。

11

介護者支援

介護者を支えるためのケア手順

11

介護者支援

介護者を支えるための

ケア手順

医療従事者や介護従事者が可能な事項

◦	介護者に特殊なケアの技術の提供―例えば困難な行動

の対応;

◦	レスパイトケアのような実質的な支援の提供や手配の

検討;そして

◦	機能性能力を喪失した人が社会的給付や政府や非政府

からの社会的もしくは財政支援を受けることができるかの検討

アドバイスを与える。 介護者はかなりのイライラやストレスを感じることがあります。それはまた高齢者と介護者との以前の関係が失われていくという悲しい気持ちにより複雑になります。特に介護者が配偶者のときにはなおさらです。

介護者には可能なかぎり高齢者本人の人生やケアの意思決定に関与しながら高齢者の尊厳を尊重するように働きかけます。レスパイトケアの手配。 介護が負担や疲弊してきた時、

別の人が一時的に高齢者を監督し介護を行うことができますか?専門の人やボランティアにかかわらず、家族や家庭の別の人や研修を受けた介護従事者が行うことができます。デイケアのような、レスパイトケアでは主な介護者から解放され、休息を取ったり、他の活動を行ったりすることができます。デイケアは地域支援の1つの形で、1週間に数日、1日数時間、個別のケア(入浴、食事、散髪、排泄)やリハビリテーション、レクリエーションや社会活動プログラム、食事、移送を提供します。また、デイケアは介護者のための家庭訪問、家族活動、支援グループや研修などを介護者に提供することができます。介護から少しの期間離れることは介護関係を健全で持続可能な状態を維持する助けになるかもしれません、また、通常の介護者から離れる期間は要介護者にとっても有害なことではありません。

精神的サポートの提案。 特に、介護が複雑で広範にわたり介護者の負担が大きくなった時、介護者の精神的ストレスに対し支援や問題解決カウンセリングを試みて下さい。革新的補助技術

遠隔モニタリングや介助ロボットのような革新的補助医療技術は、介護者はもちろん高齢者のQOLを改善し、高齢者の機能的能力を高め、選択肢、安全性を増し、自立や自制感を増加し、住み慣れた地域での生活を可能にするための手段となる可能性があります。これらの技術の使用は高齢者や介護者のニーズや自分たちの選択に基づくべきで、また、使用者には適切なトレーニングが必要です。研究や発展のために資金調達システムを充実させることや公正な履行を確実にする為には慎重な注意が必要です。

革新的補助技術の例: ◦社会的支援ロボットPARO。このロボットペットは仲間

付き合いを提供します(22)。http://www.parorobots.com ◦ハイブリッド補助肢(HAL)腰タイプ。これは要介護者

をベッドから椅子や浴槽に抱き上げて移す際に必要とする介護者の筋機能を補助します。https://www.cyberdyne.jp/english/products/Lumbar_ CareSupport.html

キーポイント

パーソンセンタードケアとは包括的かつ個別に調整されたケアで、医療従事者と高齢者、および高齢者を支える家族や友人の協力的な関係によって支えられる

多職種チームは、高齢者が自身の目標を設定することを助けることができる

パーソンセンタードケアを支える介入については、高齢者において優先されるニーズや目標に鑑みて、合意に至るべきである

目標を達成するためには、継続的で定期的なフォローアップが必須である

個別化されたケアプランの作成

高齢者個人のためのケアプランをたてることは、伝統的な疾患中心の方法とは異なる方向性をもつ人間的なアプローチであり、かわりに高齢者のニーズや価値観、嗜好に焦点を当てます。ひとたびこれらが記載されれば、医療および社会福祉ケアのすべての面において、パーソンセンタードケアのプランが主導して、現実的なニーズにあった目標をサポートします。

個別化されたケアプランを作成するステップ

1.機能的能力、健康、ウェルビーイングを

向上させる機会をみなおし、議論する

高齢者とその家族および/あるいは介護者(必要に応じて)とともに、多職種チームは、ケアの過程で提案されたパーソンセンタードケアの評価と介入を今から見直しましょう。パーソンセンタードケアの評価は、ケアプランに含まれ、患者と話し合うべき介入案のリストの作成につながるでしょう。ICOPE アプローチは、この過程で医療従事者の役に立つことが出来ます。多職種チームには、プライマリーケア医、専門医、看護師、地域のケアワーカー、ソーシャルワーカー、セラピスト(理学療法、作業療法、言語聴覚、心理療法)、有償あるいは無償の介護者、薬剤師、およびボランティアなど、高齢者のケアに関わるすべての人が含まれます。2.パーソンセンタードケア目標の設定

目標を特定、設定し、優先順位をたてるための、パーソンセンタードケアの目標の設定は、ケアプラン作成において重要な要素です。多職種チームには、高齢者に自身のケアに関する意思決定に関わらせること、そして、そのニーズ、価値観、嗜好、および優先順位を理解し尊重することが、重要です。このことは、現在、医療従事者が患者と関わる方法の大きな改革です。

ケアの目標は、医学的な問題による直接的な影響を軽減するだけでなく、高齢者が自身が最も価値をおくこと、すなわち、介助されずに安全にエイジング・イン・プレイスを実現することであったり、個人的な成長を継続することであったり、自立性と健康を保てる間は地域に関わり貢献することにより焦点をおくことを可能にします。中期から長期的な(6から12か月)の目標に加えて、高齢者がやる気を維持し関わり続け、急な変化あるいは恩恵を得るため短期的な(3か月)ゴールも含めることが推奨されます。

12

5.モニタリングとフォローアップ

ケアプランの実施を定期的にフォローアップしモニターすることは、合意された目標を達成するために必須です。これは、進捗状況をモニターする機会をつくり、介入に参加することの困難、介入の悪影響、機能状態の変化を早期に発見することを可能にします。それはまた、高齢者とそのケア提供者との間の良好な関係を維持することを手助けします。フォローアップのプロセスには、以下の内容、その他が含まれます。

◦	ひとつひとつケアプランがうまく実施されていること

を確認する◦	パーソンセンタードケアのアセスメントを繰り返し、

変化があれば記録する◦	医学的および社会的ケア介入の実施における結果、障

害、合併症をまとめる◦	変化や新しいニーズを同定する◦	必要なときには新しい介入を採用することや、必要に

応じてプランを改め発展させることを含め、変化やニーズに対応をさらに深めることに合意する◦	このサイクルを繰り返す

3.介入への同意

パーソンセンタードケアのアセスメントと経過の結果として、ケアプランに加える介入を提案するにあたっては、次のことが必要です。

a)	 高齢者からの同意b)	 高齢者の目標、ニーズ、嗜好、および優先順位にあ

わせることc)	 身体的状態や社会的状況を含めて考えること

続いて、ケアワーカーやソーシャルワーカーは高齢者とそれぞれの介入について、ひとつひとつ、最終のケアプランに残すものについて同意をえるための議論をすべきです。

4.ケアプランの決定と共有

ここまできたら、医療従事者はケアプランのなかに議論の結果を記録し、その記録を高齢者やその家族、介護者、およびそのケアに関わりうる他の人々と共有し、同意を得る必要があります。ICOPE mobile app は、優先順位の高い目標や、定められた条件を含む、ケアプランの要約に従事するすべてのひとを補助することで、このプロセスをサポートします。12

機能的能力の領域

1 財産の保全、住居の維持、身の回りの安全の

ような基本的なニーズに対応できる。

2 学び、成長し、決断すること。それには、知

識を学び応用することや、問題の解決に従事すること、個人の成長を維持することへの努力、そして選択する力が含まれる。

3 動けること。このことは、家のまわりのこと

をしたり、お店や地域のサービスや施設を使用したり、社会的、経済的、文化的な活動に参加するために必要である。

4 子供や他の家族との関係性、および友人や近

所の人たち、同僚との非公式の関係性、および、地域のケアワーカーとの公式の関係性を幅広く築き維持すること。

5 貢献すること。このことは、社会的、文化的

な活動に従事することと強く関係する。これには、友人や近所の人たちを助けたり、仲間や若い人たちを指導したり、家族や地域のひとたちの介助をしたりすることが含まれる。

目標をさだめる:

高齢者やその家族、介護者とともに目標をさだめます(23)。:

◦質問1

あなたの人生のすべてにおいて、もっとも大切なものを説明してください。◦質問2

あなたの人生で、いくつかの具体的な目標は何ですか? ◦質問3

あなたの健康に関して、いくつかの具体的な目標は何ですか? ◦質問4

さきほど議論した、人生および健康に関する目標に基づいて、これからの3か月に、あなたが集中したいと思う3つを選んでいただけませんか。これからの6から12か月では、どうですか?目標を設定する:

目標は高齢者のニーズやかれらが感じる問題の定義にあわせることができます。

◦質問5

それぞれの目標1、2、3について、これからの3か月、具体的に何に従事したいですか。これからの6から12か月ではどうですか?

◦質問6

現時点で、あなたは目標に関連して何をしていますか?

◦質問7

この目標を達成するにあたって、あなたにとって理想的な、しかし可能なターゲットは何ですか?目標に優先順位をつける:

高齢者とケア提供者の間で優先順位をたてた目標の合意は、よりよい結果の実現につながります。

◦質問8

これらの目標のなかで、これからの3か月、どれにあなたは最も従事したいですか。あなた一人でしますか、それとも(医師のXやそのチームから)助けてもらいたいですか。これからの6から12か月ではどうですか?

どのようにしてパーソンセンタードケアの目標設定するか

出典:Health Tapestry (http://healthtapestry.ca)より引用

12

キーポイント

ICOPEによるアプローチを効果的に実施するには医療と社会福祉サービスをつなぐ包括的なアプローチが必要です。

高齢者の内在的能力や機能を最適化することは、地域社会や地域で働く医療従事者から始まります。 健康および社会部門のシステムは、地域のレベルに焦点を合わせたケアをサポートする必要があります。

個別のケアプランは、ICOPEアプローチの中心です。これらの計画を実行し管理するために、従事者はケースマネジメントの特定のトレーニングを必要とする場合があります。高齢化と健康に関するWHO World report は、医療・介護

制度の新たな方向性を示しています(1)。この報告書では、高齢者の機能的能力を維持・向上させることを目的として、高齢者の内在的能力の最適化に焦点を当てるよう、これらの制度に求めています。2017年に発表された「内在的能力の低下を管理するためのコミュニティレベルの介入に関するWHOガイドライン」は、この新しい方向性を、地域レベルでの評価とケアの実践的な取り組みとして具体化したものです(2)。これらは共に、パーソンセンタードな、包括的な医療・社会的ケアと支援を発展させるものです。この取り組みは、地域の医療・ケア従事者が実行可能な、パーソンセンタードな健康と社会的ケアのニーズの評価から始まります。

本章では、ICOPE の取り組みを実装する際に考慮すべき重要な点に焦点を当てます。ICOPE アプローチを実施するためのシステムとサービスのための WHO ICOPE ガイダンスでは、実装について詳しく説明しています。(https://apps.who.int/iris/handle/10665/325669)

医療・介護制度はWHO ICOPEの実装にどのように寄与するのか? 13

13.1 実施のための国の支援

最初のステップとして、WHOの推奨事項とこのハンドブックの両方を、介護福祉士、介護者、および高齢者自身の地域の状況や文化、言語に適合させる必要があります。 適応に関する包括的な進め方は、まずは新しい取り組みに対する幅広い支援を構築することから始めます。

ICOPEの取り組みを実施するには、政策立案者、医療専門家、社会福祉従事者、研究者、地域社会、高齢者などの関係者が、あらゆるレベルや段階で継続的に協力する必要があります。 地域の知恵により、世界的なガイダンスを実現可能で受容可能なサービスに翻訳することが可能となります。ヘルシーエージングを促進するためには、医療と社会的ケ

アの両部門の関与が必要です。国の政策が医療と社会的ケアの包括的アプローチを支援していれば、両部門はICOPEの取り組みを採用し適用することができます。従って政策は医療と社会的ケアの間の連携が国、地域、およびコミュニティレベルでどのように機能するかを明記する必要があります。

インセンティブと報酬、資金調達方法、取り組みに関するモニタリングにより、内在的能力と機能的能力を最適化する高齢者のケアの優先順位を上げることができます。情報システムは、国や地域のレベルでこの変革をモニタリングすることに向けられるべきです。

13.2 予算と人的資源の要件

ICOPEの取り組みの実装化による効果を分析して、どこに追加投資が必要かを特定する必要があります。たとえば、医療従事者のトレーニング、テクノロジーの使用、健康情報システムの適用などです。特に、地域保健および社会福祉従事者、プライマリーケアチームは、新しい取り組みを理解し、適用するための支援が必要となります。国や地域の職能団体は、すべての利害関係者が関与する参加型取り組みの一環として重要な役割を果たします。

13

国内導入のための重要な検討事項

ICOPE の取り組みを医療・介護制度に統合するためには、以下を確認する必要があります。◦実現可能性 ― 財政的、組織的◦持続可能性 ― 効率性と労働力◦一 貫 性 ― ヘルシーエージングを支援する政策との整合性◦統   合  ― 医療と社会的ケアサービスの連携

13.3 医療・社会的サービス間のケアと支援の統合

すべての包括的ケアによる介入は、2005年にWHOが「関連する利害関係者による知識の統合、交換、適用により、医療制度の強化と人々の健康の改善における世界および地域における新たな考え方・取り組みのメリットを加速する」と定義したknowledge translation(学術成果の実装化)の原則に従う必要があります。WHOが2012年に発表した「高齢化と健康に関するknowledge translationの枠組み」は、特に複数の併存疾患や医療サービスへのアクセスが困難な高齢者のケアに適用するために開発されました(24)。

WHOが2016年に発表した「人を中心とした統合医療サービスに関する枠組み」では、質の高い包括的ケアを実現するための主要なアプローチが提案されています(6)。包括的ケアの重要な要素は、医療・社会的ケアの複数の領域にまたがる可能性が高いケアプランの設計、調整、およびモニタリングを支援する強力なケースマネジメントです。健康と社会的ケアワーカーは、ケースマネジメントおよびICOPE勧告の臨床的側面において特定のトレーニングを必要とする場合があります。

WHO の ICOPE 実装の枠組みでは、ICOPE を実施するためのサービスおよびシステムレベルでの重要な行動が強調されています(25)。ガイダンスでは、包括的ケアを提供するためにサービスやシステムの管理者がとるべき行動(84ページ)を取り上げています。この枠組みでは、既存の健康・社会サービスの範囲に応じて、具体的な行動を推奨しています。13.4 実施を支援するための地域の健康と社会的ケアサービスの調整

ICOPEの介入は、ageing in placeを支援するという観点から実施されるべきです。つまり、高齢者が自分の家や地域で安全に、自立して、快適に暮らせるように、健康と社会的ケアサービスを提供する必要があります。介入は、プライマリーケアと地域を基盤としたケアを優先したケアモデルを通じて提供されるように設計されています。これには、在宅介入、地域社会への参加、完全に包括的な紹介システムなどが重点的に含まれます。

この焦点は、プライマリヘルスケアと国民皆保険へのアクセスを増やす上で地域医療従事者・ケア従事者が果たす重要な役割を認識し、支援することによってのみ達成できます。地域に根ざしたヘルスワーカーのプログラムを最適化するための健康指針とシステム支援に関するWHOガイドラインでは、地域の医療・ケア従事者の選択、訓練、核となる能力、監督、および報酬に関するエビデンスに基づいた提案と推奨を行っています(26)。13

Guidance for systems and services

Implementation framework

INTEGRATED CARE FOR OLDER PEOPLE

https://apps.who.int/iris/handle/10665/325669

専門的なケアが必要な場合は、二次・三次レベルの医療従事者のネットワークが、地域の医療従事者の活動を支援する必要があります。明確な紹介基準と経路は、業務レベルですべての関係者の合意を通じて確立され、品質保証のためにモニタリングされなければなりません。ケアプランが適切に維持され、ヘルスケアと支援の提供が効果的であることを保証するために、フォローアップのための取り決めを明確にする必要があります。フォローアップと支援は、健康状態に大きな変化があった場合や、高齢者が転居や配偶者・介護者の死などの大きなライフイベントを経験した場合に特に重要となります。

13

ICOPE 実装の枠組みからの活動の概要

サービスのための行動

人々やコミュニティを巻き込み、力を与える。高齢者、その家族、市民社会をサービス提供に関与させ、介護者を支援・訓練する。

多職種チームによるサービスの調整を支援する。地域社会でケアを必要とする高齢者を特定し、総合的な評価を行い、総合的なケアプランを作成する、医療・社会福祉従事者のネットワークを構築する。

サービスを地域密着型のケアに向ける。十分なインフラに裏打ちされた地域密着型の従事者とサービスを通じて、機能的能力に焦点を当てた効果的で納得のいくケアを提供する。システムのための行動

ガバナンスと説明責任のシステムを強化する。政策とサービスの開発に利害関係者を参加させる。包括的ケアと高齢者虐待への対応を支援するための政策と規制を策定する。継続的な品質保証と品質改善に着手する。ケアを公平に提供する能力を定期的に評価する。

システム強化を可能にする。労働者の能力、資金調達、人的資源管理を開発する。サービス提供者間の情報交換のためのテクノロジーの活用。内在的能力と機能的能力に関するデータを収集して報告する。自己管理を支援するためのデジタル技術の活用。

13.5 コミュニティへの参加と

介護者への支援

介護従事者は、地域社会の追加の資源の助けを必要としています。高齢者のケアと支援に地域社会や近隣がより積極的かつ直接的に関与するためには、地域の組織化と政治的な高い意識の両方が必要であり、特にボランティア活動を奨励し、高齢のコミュニティメンバーの貢献を促進することが必要です。高齢者のクラブや協会は、この取り組みの自然な味方です。

同時に、ヘルスケアシステムは、健康的な高齢社会をサポートするパートナー、コミュニティ組織、高齢者の家族やその他の無償の介護者に対して責任を負っています。この責任には、第11章で述べたように、介護者の健康と福祉への配慮や、ヘルシーエージングのための健全な環境を作るための地域社会や地域組織との相互支援、協力、調整が含まれます。

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© 一般社団法人日本老年医学会 2021この翻訳は、世界保健機関(WHO)によって作成されたものではありません。WHO はこの翻訳の内容や正確さに責任を負いません。オリジナルの英語版は、Integrated care for older people (ICOPE): guidance for person-centred assessment and pathways in primary care、ジュネーブ、世界保健機関;[2019]であり、オリジナルの英語版を拘束力のある正統な版としています。本翻訳版は、CC BY-NC-SA 3.0  のもとに、公開されています。