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高齢者糖尿病診療ガイドライン2023
日本老年医学会・2023・261 ページ · 予防・高血圧・脂質・糖尿病 · 老年・精神・薬物療法
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■編・著日本老年医学会・日本糖尿病学会■ガイドライン作成委員会【高齢者糖尿病の治療向上のための日本糖尿病学会と日本老年医学会の合同委員会】【委員】 (五十音順,*代表委員) <日本老年医学会>荒木 厚*東京都健康長寿医療センター糖尿病・代謝・内分泌内科駒津 光久信州大学医学部糖尿病・内分泌代謝内科櫻井 孝国立長寿医療研究センター研究所杉本 研川崎医科大学総合老年医学田村 嘉章東京都健康長寿医療センター糖尿病・代謝・内分泌内科横手幸太郎千葉大学大学院医学研究院内分泌代謝・血液・老年内科学<日本糖尿病学会>池上 博司近畿大学医学部内分泌・代謝・糖尿病内科稲垣 暢也*医学研究所北野病院鈴木 亮東京医科大学糖尿病・代謝・内分泌内科学分野山内 敏正東京大学大学院医学系研究科代謝・栄養病態学山田祐一郎関西電力病院綿田 裕孝順天堂大学大学院医学系研究科代謝内分泌内科学【評価委員】 (五十音順) <日本老年医学会>梅垣 宏行名古屋大学大学院医学研究科老年科学小川 純人東京大学大学院医学系研究科老年病学<日本糖尿病学会>西尾 善彦鹿児島大学大学院医歯学総合研究科糖尿病・内分泌内科学藤本 新平高知大学医学部内分泌代謝・腎臓内科【執筆協力者・SR 担当者】 (五十音順,★SR 担当者) <日本老年医学会>赤坂 憲大阪大学大学院医学系研究科老年・総合内科学石川 崇広千葉大学大学院医学研究院総合医科学講座/東千葉メディカルセンター代謝・内分泌内科大庭 和人★東京都健康長寿医療センター糖尿病・代謝・内分泌内科大村 卓也★東京都健康長寿医療センター糖尿病・代謝・内分泌内科河合 裕子★信州大学医学部糖尿病・内分泌代謝内科来住 稔西脇市立西脇病院内科小寺 玲美★東京都健康長寿医療センター糖尿病・代謝・内分泌内科千葉 優子東京都健康長寿医療センター糖尿病・代謝・内分泌内科寺本 直弥★千葉大学大学院医学研究院内分泌代謝・血液・老年内科学寺山 諒★船橋市立医療センター/千葉大学大学院医学研究院内分泌代謝・血液・老年内科学豊島 堅志東京都健康長寿医療センター糖尿病・代謝・内分泌内科南 知宏★大阪大学大学院医学系研究科老年・総合内科学山崎 雅則信州大学医学部糖尿病・内分泌代謝内科芳野 弘★藤田医科大学医学部認知症・高齢診療科 ii
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<日本糖尿病学会>池田 香織★京都大学医学部附属病院先端医療研究開発機構小倉 雅仁国立病院機構京都医療センター糖尿病内科佐々木順子★東京医科大学糖尿病・代謝・内分泌内科学分野佐藤 淳子★順天堂大学大学院医学系研究科代謝内分泌内科学佐藤 博亮順天堂大学医学部附属浦安病院糖尿病・内分泌内科佐藤 雄大★秋田大学大学院医学系研究科代謝・内分泌内科学講座庄嶋 伸浩東京大学医学部附属病院糖尿病・代謝内科能宗 伸輔近畿大学医学部内分泌・代謝・糖尿病内科馬場谷 成★近畿大学医学部内分泌・代謝・糖尿病内科濵口 牧子★東京大学医学部附属病院糖尿病・代謝内科藤田 浩樹秋田大学大学院医学系研究科代謝・内分泌内科学講座藤原亜規子★東京大学医学部附属病院糖尿病・代謝内科三輪 隆東京医科大学糖尿病・代謝・内分泌内科学分野【糖尿病診療ガイドラインシステマティックレビュー (SR) サポートチーム (協力)】(五十音順,*チームリーダー)壁谷 悠介そうわクリニック後藤 温横浜市立大学大学院データサイエンス研究科ヘルスデータサイエンス専攻高本 偉碩東京医科大学茨城医療センター代謝・内分泌内科辻本 哲郎虎の門病院分院糖尿病内分泌科林野 泰明*天理よろづ相談所病院内分泌内科山田 悟北里大学北里研究所病院糖尿病センター【リエゾン委員】 (五十音順)全国老人保健施設協会大河内二郎介護老人保健施設竜間之郷日本眼科学会村田 敏規信州大学医学部眼科日本高血圧学会山本 浩一大阪大学大学院医学系研究科老年・総合内科学日本サルコペニア・フレイル学会佐竹 昭介国立長寿医療研究センター老年内科日本腎臓学会深水 圭久留米大学医学部内科学講座腎臓内科部門日本透析医学会阿部 雅紀日本大学医学部内科学系腎臓高血圧内分泌内科学分野日本糖尿病眼学会鈴間 潔香川大学医学部眼科学講座日本糖尿病協会野見山 崇順天堂大学医学部附属静岡病院糖尿病・内分泌内科日本動脈硬化学会前澤 善朗千葉大学大学院医学研究院内分泌代謝・血液・老年内科学日本認知症学会羽生 春夫総合東京病院認知症疾患研究センター日本肥満学会松久 宗英徳島大学先端酵素学研究所糖尿病臨床・研究開発センター日本病態栄養学会幣 憲一郎京都大学医学部附属病院疾患栄養治療部/武庫川女子大学日本慢性期医療協会伊井 節子介護老人保健施設平成アメニティ日本老年精神医学会吉岩あおい大分大学医学部看護学科実践看護学講座老年看護学領域/大分大学医学部総合診療・総合内科学講座 iii
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日本老年医学会 序文 『高齢者糖尿病診療ガイドライン2023』 の発行にあたり,日本老年医学会を代表して一言ご挨拶申し上げます.本ガイドラインは,『高齢者糖尿病診療ガイドライン2017』 の6 年ぶりの改訂版になりますが,その端緒は2015 年4 月に 「高齢者糖尿病の治療向上のための日本糖尿病学会と日本老年医学会の合同委員会」 が設置されたことです.合同委員会は世代交代をしつつ現在まで継続的に,しかもプロダクティブに活動しており,合同委員会結成を英断された,当時の両学会理事長でいらっしゃる門脇 孝先生と大内尉義先生の先見の明と実行力に心から敬意を表したいと存じます. 合同委員会は,2016 年に 「高齢者糖尿病の血糖コントロール目標 (HbA1c 値)」 を発表し,続いて2017 年には 『高齢者糖尿病診療ガイドライン2017』 を作成,発刊しました.また, 2018 年と2021 年には 『高齢者糖尿病治療ガイド』 を発刊しております.これらの成果物は,わが国の高齢者糖尿病診療に大きな影響を与えました.高齢者では,高齢者総合機能評価 (com‐ prehensive geriatric assessment:CGA) に基づいて低血糖のリスクが高い場合には血糖管理を緩くすることも許容ないし推奨されること,また,フレイルを回避するためには糖尿病であっても十分なエネルギーとタンパク質を摂取する必要があることなどは,糖尿病診療におけるパラダイム転換であり,また糖尿病学と老年医学との見事な融合であるという点で大きなインパクトがあったと思います. さて,『高齢者糖尿病診療ガイドライン2017』 以降,高齢者に有用な新たな糖尿病治療が登場し,また高齢者糖尿病に関するエビデンスも蓄積したことから,合同委員会ではガイドライン改訂に向けて作業を続けてまいりましたが,今般 『高齢者糖尿病診療ガイドライン2023』の完成にいたりました.今回のガイドライン改訂では,最新のMinds 基準に則り,システマティックレビュー (SR) や執筆などを担当するメンバーも増員して新たなClinical Question に取り組んだと聞いています. ガイドライン作成の中心を担った合同委員会のメンバー,特に代表委員の稲垣暢也先生と荒木 厚先生,また評価委員,執筆協力者・SR 担当者,SR サポートチーム,リエゾン委員の皆様,そして日本糖尿病学会理事長の植木浩二郎先生に深謝申し上げますとともに,本ガイドラインが糖尿病診療に携わるすべての職種の方々に活用され,超高齢社会を迎えたわが国の高齢者の健康寿命の延伸に資することを願っています. 2023 年5 月 一般社団法人 日本老年医学会 理事長 秋下 雅弘 v
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日本糖尿病学会 序文 わが国における糖尿病患者の割合は70%を占めるといわれていますが,個々の患者のADLや認知機能,生活環境,社会環境は多様であり,治療の目標とその方法については若年者以上に個別化が求められています.このような要請に応えるべく,日本糖尿病学会の門脇 孝前理事長と日本老年医学会の大内尉義前々理事長,樂木宏実前理事長のご主導のもと,両学会の合同委員会が設置され,2017 年に 『高齢者糖尿病診療ガイドライン2017』 が発刊されました.その後,これをもとにより実践的な診療の手引きとして,2018 年に 『高齢者糖尿病治療ガイド2018』,2021 年に 『高齢者糖尿病治療ガイド2021』 も合同委員会から発刊され,高齢者糖尿病の診療の向上に大いに貢献しています. しかしながら,『高齢者糖尿病診療ガイドライン2017』 の発刊から6 年を経て,この間, SGLT2 阻害薬やGLP‐1 受容体作動薬をはじめとする新たな糖尿病治療薬の合併症などに関するエビデンスが得られたことや,糖尿病の食事療法に関する考え方の大きな転換があり,これらを踏まえた高齢者糖尿病診療ガイドラインの改訂が必要となってきました.また,幸いなことに糖尿病患者の死亡時年齢は糖尿病のない人と比べても遜色のないレベルとなっていることも明らかになってきましたが,高齢者では老年症候群をはじめとする併存疾患が糖尿病に高率に併発し,またこのような併存疾患が血糖マネジメントを困難にして,患者のQOLや寿命に大きな影響を与えており,このような併存疾患の発症・進展予防を考慮した糖尿病治療や,併存疾患存在下での適切な糖尿病治療の選択が極めて重要であることも認識されるようになりました.このような要請に応えるべく,今般再び両学会の合同委員会から 『高齢者糖尿病診療ガイドライン2023』 が発刊されることになりました.高齢者糖尿病では,ランダム化比較試験などの精度の高いエビデンスが得られにくい状況で,今回の改訂では,できる限りCQ が採用されて,よりevidence‐based な内容となっており,合同委員会の先生方は大変ご苦労されたものと思います. 今回の発刊あたり,秋下雅弘日本老年医学会理事長,「高齢者糖尿病の治療向上のための日本糖尿病学会と日本老年医学会の合同委員会」 の委員,評価委員,リエゾン委員,執筆協力者・システマティックレビュー担当の先生方,コメントをいただきました両学会の先生方に深く御礼を申し上げます.また,この診療ガイドラインが広く活用されて,ますます高齢糖尿病患者のQOL の向上や健康寿命の延伸につながることを願ってやみません. 2023 年5 月 一般社団法人 日本糖尿病学会 理事長 植木 浩二郎 vii
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日本老年医学会 初版序文 『高齢者糖尿病診療ガイドライン2017』 の発行にあたり,日本老年医学会を代表して一言申し上げます.本ガイドラインの発行は,日本糖尿病学会と日本老年医学会の合同作業によるものです.一般診療分野が異なる2 学会が合同でガイドラインを作成するに至りました背景は,高齢者糖尿病患者の増加というだけではありません.糖尿病を専門とされる先生方が,疾患としての糖尿病診療だけでなく,糖尿病を抱える高齢患者の診療という視点の重要性を認識されていたことが大切でした.大内尉義が日本老年医学会の理事長を務めていた時代に,日本糖尿病学会の門脇孝理事長と2 学会合同でのガイドライン作成を合意したのが始まりですが,当時,海外においては高齢者に対する糖尿病管理目標が緩和されたガイドラインが発表されていたこと,本邦においてはJapanese Elderly Diabetes Intervention Trial (J‐EDIT) の研究成果がまとまり高齢者糖尿病診療の実態が明らかにされていたことが合同作成を推進する大きな要因でありました. 日本老年医学会は,以前から高齢者診療において年齢の因子だけでなく高齢者総合機能評価に基づく適切な医療・介護の提供の重要性を訴えてきました.日常生活活動 (ADL) や認知機能,最近ではフレイル (frailty) といった概念を導入した診療計画を推奨しています.また,高齢者の多様性は多病であることだけではありません.特定の疾患を合併した糖尿病の治療という考え方ではなく,多様性そのものを高齢者の特性に従って評価して対応することが重要です.2016 年5 月に,高齢者糖尿病の治療向上のための日本糖尿病学会と日本老年医学会の合同委員会から発表された 「高齢者糖尿病の血糖コントロール目標 (HbA1c 値)」 は,まさにこのような視点を取り入れたもので,社会的インパクトも大きなものでした.本ガイドラインはこのコントロール目標の根拠を示すものであり,さらにClinical Question を立てることでSystematic Review に基づいて高齢者に特徴的な病態を意識した推奨を示しています. 最後に,ガイドラインを作成いただいた合同委員会の羽田勝計先生,井藤英喜先生をはじめとする委員の皆様に深謝申し上げますとともに,本ガイドラインが糖尿病診療に携わるすべての医療職の方々の診療に活用され,世界最長寿国である本邦の高齢者糖尿病診療を介して更なる健康長寿が図られることを願っております. 2017 年5 月 一般社団法人 日本老年医学会 前理事長 大内 尉義 理事長 樂木 宏実 viii
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日本糖尿病学会 初版序文 このたび,高齢者糖尿病の治療向上のための日本糖尿病学会と日本老年医学会の合同委員会により 『高齢者糖尿病診療ガイドライン2017』 が作成されたことは,超高齢社会となった我が国の糖尿病診療の向上と糖尿病患者の健康長寿にとって画期的な出来事と考え,このような事業を共同で進めていただきました一般社団法人 日本老年医学会の大内尉義前理事長,樂木宏実理事長はじめ関係の先生方に心より御礼申し上げます.特に合同委員会の日本老年医学会側の代表の井藤英喜先生をはじめとする各委員の先生方,日本糖尿病学会側の代表の羽田勝計先生をはじめとする各委員の先生方のご尽力に深く感謝いたします. この合同委員会の立ち上げは当時の日本老年医学会の理事長 大内尉義先生と私で平成26年10 月にご相談を始めたことに端を発します,両学会の理事会の承認を得て平成27 年4 月に合同委員会が発足しました.その趣旨は平成27 年5 月のプレスリリース (抜粋) に次のように述べられています.「我が国では社会の超高齢化に伴い,高齢糖尿病患者の診療機会が著しく増加している.高齢者糖尿病では,認知機能低下,ADL 低下,フレイルなどの老年症候群を合併することが少なくない.高齢者は心身の機能に多様性が大きいことから,その状態に応じてそれぞれ最適の血糖管理目標の策定が求められている. 日本糖尿病学会と日本老年医学会は,我が国における高齢者糖尿病の治療の質の向上のために,合同委員会を設置し,高齢糖尿病患者の適切な評価に基づく,よりきめの細かい個別の管理目標を設定,両学会合同で 「高齢者糖尿病の診療ガイドライン」 を作成することをはじめ,継続的な連携を進めることで合意した.」 合同委員会における約1 年間の検討を経て平成28 年5 月 「高齢者糖尿病の血糖コントロール目標 (HbA1c 値)」 を公表しました.その特徴は,1) ADL,2) 認知機能,3) 年齢,そして4) 重症低血糖が危惧される経口血糖降下薬やインスリンの使用の有無を考慮のうえ,それぞれの病態や状態に応じた血糖コントロール目標値を定めたことです. このたびは,合同委員会の先生方の討議をもとに,高齢者糖尿病の診療全般にわたり,高齢者糖尿病の背景・特徴,診断・病態,総合機能評価から介護施設入所者の糖尿病,高齢者糖尿病の終末期ケアに至る15 項目にわたり,クリニカルクエスチョンとそれに対する推奨グレード付きのステートメント,エビデンスレベル付きの文献とアブストラクトテーブルからなる包括的なガイドラインとしていただきました.その基盤となる高齢者の評価法や高齢者糖尿病の治療のエビデンスは長年の日本老年医学会のこの分野での活動の成果によるものが多く,改めて日本老年医学会の先生方に心より敬意を表します.また,貴重なコメントをいただきました両学会の理事会や評議員の先生方,関連学会の先生方にも深く感謝いたします.本診療ガイドラインが我が国の高齢者糖尿病診療の向上と高齢者糖尿病患者の健康長寿に大きく貢献することを期待しています. 2017 年5 月 一般社団法人 日本糖尿病学会 理事長 門脇 孝 ix
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「高齢者糖尿病診療ガイドライン2023」 の策定にあたって 人口の高齢化により,高齢者糖尿病の患者数は増加している.それに伴って併存疾患である認知症などを伴った糖尿病も増えている.高齢者糖尿病では認知機能障害,フレイル,ADL低下,転倒,うつ症状,低栄養といった老年症候群を伴うことが多く,それらが治療の障壁のひとつとなっている. 高齢者糖尿病は重症低血糖を起こしやすく,重症低血糖は大血管合併症や認知症,転倒・骨折などの老年症候群を起こしやすいことが明らかになっている.2016 年に 「高齢者糖尿病の血糖コントロール目標 (HbA1c)」 が発表され,低血糖のリスクが危惧される場合は柔軟な目標値と目標下限値を設定した.しかし,インスリン治療による重症低血糖は大きな問題として残っている.また,高齢者の1 型糖尿病患者が増加しており,高血糖,低血糖のリスクが高い1 型糖尿病患者に対してどのような治療を行っていくかも課題となっている. こうした高齢者糖尿病の種々の課題に対して,2015 年に 「高齢者糖尿病の治療向上のための日本糖尿病学会と日本老年医学会の合同委員会」 がつくられ,2017 年に 『高齢者糖尿病診療ガイドライン2017』 が刊行された.その後,2018 年と2021 年には,『高齢者糖尿病治療ガイド』も刊行されている.『高齢者糖尿病診療ガイドライン2017』 が出版されたあとに,国内外の新しい高齢者糖尿病のエビデンスも蓄積され,新しい糖尿病の治療薬剤も登場したことから,このたびガイドラインを改訂することとなった.2019 年から合同委員会の委員を増員し,2021 年から両学会の委員が相互に執筆担当者・査読担当者となり,執筆協力者,SR (システマティックレビュー)担当者ととともに,Q またはCQ を設定し,原稿を執筆した.また,日本糖尿病学会の診療ガイドラインと同様にCQ に関してはPICO を設定し,「推奨グレード」 をつけた.その際に,『糖尿病診療ガイドライン』 のSR サポートチームの先生方にはご助言などをいただき,感謝の意を表したい.さらに,CQ に関して合同委員会としてステートメント・解説の確認,推奨グレードの投票を行った. 日本糖尿病学会と日本老年医学会の評価委員や,両学会のパブリックコメントによる修正,また関連する14 学会のリエゾン委員による評価などを経て,このたび 『高齢者糖尿病診療ガイドライン2023』 が刊行できることとなった. 今回のガイドラインでは新たな章として 「高齢者糖尿病の併存疾患」,「さまざまな病態における糖尿病の治療」,「高齢者糖尿病をサポートする制度」 などが加えられている.内容の特徴としては,糖尿病と認知症,フレイル,サルコペニアの関連,高齢者総合機能評価の方法,重症低血糖の影響,運動療法や食事療法の有効性について一定のエビデンスが蓄積されつつあることが示されている.また,高齢者糖尿病においても,新しい糖尿病の治療薬剤であるSGLT2 阻害薬,GLP‐1 受容体作動薬などが心血管疾患のリスクを低減するという報告や,高齢者2 型糖尿病患者のインスリン治療の単純化に関する報告などが記載されている. ガイドラインの目的は,エビデンスに基づいてある治療をどの程度推奨すべきかを示すことだけでなく,不明な診療上の課題を明らかにし,今後の研究の方向を示すことである.特に,75 歳以上または認知機能障害やADL 低下がある患者のエビデンスは乏しく,さらなる xi
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研究が必要である.また,高齢者糖尿病の血糖コントロール目標やカテゴリー分類に関する妥当性に関する研究も重要である.最近では,高齢者糖尿病の治療は,病院の医師,地域のクリニックや在宅医療の医師,医療・介護スタッフの多職種が協働して,地域の社会サービスを活用しながら行うことがますます必要とされている.こうした高齢者糖尿病の社会サービスに関する研究も今後必要である. 本ガイドラインが多くの先生方に利用され,高齢者糖尿病の診療の向上と研究の発展に役立つことを期待している. 1.本ガイドライン策定の手順(1) 策定の基準 各項目とも 「CQ あるいはQ」 を冒頭に示し,それに対する 「ステートメント」,「解説」,「引用文献」,「参考とした資料」 を記載する形式とした.「CQ」 は推奨度 (推奨グレード) を問う疑問として回答が可能な臨床的疑問,「Q」 は 「CQ」 以外の臨床的疑問 (推奨グレードは付さない)として区別した.CQ に対するステートメントでは,「推奨グレード」 とその推奨グレードに対する策定委員会における 「合意率」 を記載した.「推奨グレード」 は 「グレードA (強い推奨)」,「グレードB (弱い推奨)」,「グレードU (推奨するだけの根拠が明確でない)」 の3 段階とした.合意率は策定委員会による投票によって決定し,70%以上の合意をもって採択した.エビデンスレベルを伴わないものは 「参考とした資料」 として引用文献とは区別した. ステートメントに引用されている文献についてはCQ ごとに採用基準を記載し,併せて 「論文コード (研究デザイン・エビデンスレベルも併記)」,「対象」,「方法」,「結果」 を記載した 「アブストラクトテーブル」 を章ごとに記載した.その他,メタ解析 (Meta‐analysis:MA),シスマティックレビュー (Systematic review:SR),RCT 研究の文献に関してはバイアスリスク,臨床的疑問への直接回答,研究結果の一致,出版バイアスの有無について記載した. また,ステートメントごとに抽出したPICO の概略と,推奨グレード判定の説明として,推奨グレード決定のための4 項目 (1エビデンス総体の確実性,2益害バランス,3患者の価値観,4費用) の判定と判定根拠を記載した. エビデンスレベルは,表1 のように4 段階で記載した. 2.ガイドライン策定のプロセス 本ガイドラインの策定においては,「高齢者糖尿病の治療向上のための日本糖尿病学会と日本老年医学会の合同委員会」 の委員により,基本方針の決定,および全体的な内容調整を行った. 合同委員会の委員はその執筆協力者とSR 担当者とともに,CQ・Q の策定およびCQ・Qに基づく系統的文献検索,システマティックレビュー (SR),ステートメント・解説・アブストラクトテーブルの作成を行った.2 つの学会間で,どちらかの学会の委員が執筆を担当する場合,もう一つの学会の委員が査読委員となることで,内容評価の独立性を担保するように努めた.また,CQ におけるすべてのステートメントの内容や推奨グレードの妥当性については投票を行って決定した. また,日本糖尿病学会の 『糖尿病診療ガイドライン』 のSR サポートチームにより文献検索, SR,採用エビデンスのレベル確認などについてサポートをしていただいた. その他,評価委員として,日本糖尿病協会,および日本老年医学会によりそれぞれ2 名ず xii
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つ推薦された委員により,本ガイドラインにおける記載内容ならびに採用エビデンスの最新性,精確性,妥当性などについて評価を行った. また,リエゾン委員として,関連する各学会から推薦された医療・医学の専門家により,各学会が専門とする領域について本ガイドラインにおける記載内容ならびに採用エビデンスの最新性,精確性,妥当性などについて評価を行った. 3.ガイドライン策定の経過 各段階において全体の基本方針にかかわる事項あるいは内容の整合性等に関して,合同委員会を適宜開催して調整を図った (表2). 4.本ガイドラインの使用法 本ガイドラインは臨床医が適切かつ妥当な診療を行うための臨床的判断を支援する目的で,現時点における医学的知見に基づいて策定されたものである.個々の患者の診療は,その患者のすべての臨床データをもとに主治医によって個別に決定がなされるべきものである.したがって,本ガイドラインは医師の裁量を拘束するものではない.また,本ガイドラインは,すべての患者に適用されるものではなく,患者の状態を正確に把握したうえで,それぞれの診療の現場で参考とされるために策定されたものである.合同委員会,および両学会は本ガイドラインの記載内容については責任を負うが,個々の診療行為についての責任を負わない. xiii 表1 エビデンスレベルの分類 デザイン名称英語/説明エビデンスレベル1MA/SR Meta-analysis(メタ解析)/Systematic review(系統的レビュー) 質の高いMA/SR(下記をすべて満たす)・バイアスリスクは低い・臨床疑問に直接答えている・研究結果はほぼ一致している・誤差は小さく精確な結果である・出版バイアスは疑われない1+質の低いMA/SR上記5 項目のうち満たさない項目がある 2 2RCT Randomized controlled trial(ランダム化比較試験) 質の高いRCT(下記をすべて満たす*2)・バイアスリスクは低い・臨床疑問に直接答えている・誤差は小さく精確な結果である 1 質の低いRCT 上記3 項目のうち満たさない項目がある 2 3前向きコホートProspective cohort study 2 4事前設定RCT サブ解析Pre-specified sub-analysis of RCT 2 5後ろ向きコホートRetrospective cohort study 3 6ケースコントロールCase-control study 3 7事後的RCT サブ解析Post-hoc sub-analysis of RCT 3 8単群試験Single-arm(Self-controlled)trial 3 9横断研究Cross-sectional study 3 10症例集積・報告Case series/Case report 3
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また,本ガイドラインの内容は医療訴訟対策などの資料となるものではない. 5.本ガイドラインの策定費用 本ガイドラインの策定はすべて日本糖尿病学会と日本老年医学会が費用を負担しており,他企業からの資金提供はない. 6.利益相反 (COI) について 1) 本ガイドラインでは,策定・評価にかかわった各委員 (合同委員会委員,執筆協力者,SR担当者,評価委員,リエゾン委員) の糖尿病および関連疾患に関与する企業との間のCOI につき開示を行った (xvi~xx 頁参照).各委員から申告を得て問題となる可能性がある場合は執筆 xiv 表2 ガイドライン策定の経過 年月スケジュール担当2019 年11 月24 日合同委員会開催・基本方針,組織構成,本の規模などについての検討合同委員会2020 年2 月2 日合同委員会開催・組織体制などについての検討合同委員会2021 年4 月30 日合同委員会開催・策定方法,組織体制・役割,目次構成などについての検討合同委員会7 月18 日合同委員会開催・組織体制・役割,目次構成などについて決定合同委員会7 ~9 月CQ・Q の検討・評価合同委員会(執筆者・査読委員) 10 月3 日合同委員会開催・CQ・Q 案の検討・『糖尿病診療ガイドライン2024』との内容調整について の検討合同委員会 10 月CQ・Q の確定合同委員会11 月~2022 年4 月文献検索・収集・評価,アブストラクトテーブルの作成,エビデンスレベルの付記,ステートメント/ ポイント・解説の執筆【一次原稿】合同委員会3 月30 日合同委員会開催・CQ・Q の策定状況の確認,重複する設問の扱い,推奨グ レードの決定方法についての検討合同委員会 5 ~6 月査読委員による一次原稿の評価査読委員7 月8 日合同委員会開催・一次原稿の評価内容,策定方針,用語統一方針などについ ての確認合同委員会 7 ~8 月上記評価・合同委員会後の一次原稿の修正【二次原稿】執筆者8 ~9 月二次原稿の全体評価査読委員,SR サポートチーム9 ~10 月上記評価後の二次原稿の修正【三次原稿】執筆者10 月26 日合同委員会開催・三次原稿の確認,推奨グレードの決定方法の検討合同委員会11 月推奨グレードの投票(メール投票)合同委員会12 月~2023 年1 月~推奨グレード投票後の三次原稿の修正【四次原稿】執筆者1 ~2 月再投票,原稿修正【五次原稿=最終原稿】執筆者3 ~4 月校正刷りの校閲(合同委員会,評価委員,リエゾン委員,学会理事),パブリックコメントの募集5 月発行
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や投票への関与を制限することになるが,執筆や投票に際し,実際に問題となるCOI は認められなかった. 2) 関連学会・団体からのリエゾン委員や日本糖尿病学会・日本老年医学会からの評価委員の参加によって意見の偏りを防ぎ,公平性を担保するように努めた.さらに出版前のパブリックコメントを日本糖尿病学会の評議員,功労評議員,名誉会員,ならびに日本老年医学会の代議員より受け付けることにより幅広い意見を収集した. 7.ガイドライン普及と活用促進について 書籍として出版するとともに,日本糖尿病学会・日本老年医学会のホームページにおいても公開を行う予定である. 2023 年5 月 高齢者糖尿病の治療向上のための日本糖尿病学会と日本老年医学会の合同委員会 xv
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日本老年医学会・日本糖尿病学会「高齢者糖尿病診療ガイドライン2023」策定に関する委員会では,合同委員・評価委員・執筆協力者・SR 担当者・リエゾン委員と糖尿病および関連疾患に関与する企業との間の経済的関係につき,以下の基準で合同委員・評価委員・執筆協力者・SR 担当者・リエゾン委員より過去3 年間の利益相反状況の申告を得た. <利益相反開示項目> 該当する場合は具体的な企業名(団体名)を記載.該当しない場合は「該当なし」を記載する. A.申告者の申告事項 1.企業や営利を目的とした団体の役員,顧問職の有無と報酬額(1 つの企業・団体からの報酬額が年間100 万円以上) 2.株の保有と,その株式から得られる利益(1 つの企業の年間の利益が100 万円以上,あるいは当該株式の5%以上を保有する場合) 3.企業や営利を目的とした団体から支払われた特許権使用料(1 つの特許使権用料が年間100 万円以上) 4.企業や営利を目的とした団体から会議の出席(発表,助言など)に対し,研究者を拘束した時間・労力に対して支払われた日当,講演料など(1 つの企業・団体からの年間の講演料が合計50 万円以上) 5.企業や営利を目的とした団体がパンフレットなどの執筆に対して支払った原稿料(1 つの企業・団体からの年間の原稿料が合計50 万円以上) 6.企業や営利を目的とした団体が提供する研究費(1 つの企業・団体から医学系研究(共同研究,受託研究,治験など)に対して申告者が実質的に使途を決定し得る研究契約金の総額が年間100 万円以上) 7.企業や営利を目的とした団体が提供する奨学(奨励)寄附金(1 つの企業・団体から申告者個人または申告者が所属する講座・分野または研究室に対して申告者が実質的に使途を決定し得る寄附金の総額が年間100 万円以上) 8.企業などが提供する寄附講座に申告者らが所属している場合9.研究とは直接に関係しない旅行,贈答品などの提供(1 つの企業・団体から受けた報酬総額が年間5万円以上) B.申告者の配偶者,一親等内の親族,または収入・財産を共有する者の申告事項 1.企業や営利を目的とした団体の役員,顧問職の有無と報酬額(1 つの企業・団体からの報酬額が年間100 万円以上) 2.株の保有と,その株式から得られる利益(1 つの企業の年間の利益が100 万円以上,あるいは当該株式の5%以上を有する場合) 3.企業や営利を目的とした団体から支払われた特許権使用料(1 つの特許権使用料が年間100 万円以上) C.申告者の所属する研究機関・部門の長にかかるinstitutional COI 開示事項 1.企業や営利を目的とした団体が提供する研究費(1 つの企業・団体からの研究費が年間1000 万円以上) 2.企業や営利を目的とした団体が提供する寄附金(1 つの企業・団体からの寄附金が年間200 万円以上) 3.その他(株式保有,特許使用料,あるいは投資など) 合同委員・評価委員・執筆協力者・SR 担当者・リエゾン委員はすべて「高齢者糖尿病診療ガイドライン2023」の内容に関して,糖尿病および関連疾患の医療・医学の専門家あるいは専門医として,科学的および医学的公正さと妥当性を担保し,対象となる疾患の診療レベルの向上,対象患者の健康寿命の延伸・QOL の向上を旨として編集作業を行った.利益相反の扱いに関しては,内科系関連学会の「医学系研究の利益相反(COI)に関する共通指針」に従った.申告された企業名は以下の通りである.対象期間は2020 年1 月1 日~2022 年12 月31 日.法人名は省略.企業名は2022 年12 月時点の名称とし,開示期間内に社名変更があった企業は旧社名を括弧内に記載.(50 音順) [委]合同委員会,[協]執筆協力者,[S 協]SR 担当者,[評]評価委員,[リ]リエゾン委員 xvi 利益相反 (COI) の開示
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xvii 利益相反項目の開示 氏名A-1 A-2 A-3 A-4 A-5 A-6 A-7 A-8 A-9 B-1 B-2 B-3 C-1 C-2 C-3 赤坂 憲[協] - - - - - - - - - - - - - - - 阿部雅紀[リ]日本透析医学会- - -アストラゼネカ,大塚製薬,小野薬品工業,協和キリン,住友ファーマ(大日本住友製薬),第一三共,田辺三菱製薬,鳥居薬品,日本イーライリリー,日本ベーリンガーインゲルハイム,ノバルティス ファーマ,バイエル薬品,持田製薬- SBI ファーマ大塚製薬,協和キリン,鳥居薬品,日本ベーリンガーインゲルハイム大塚製薬,小野薬品工業,中外製薬,テルモ,東レ・メディカル,日機装,ニプロ - - - - - - - 荒木 厚[委] - - -小野薬品工業,住友ファーマ(大日本住友製薬),ノボ ノルディスク ファーマ- - - - - - - - - - - 伊井節子[リ]日本慢性期医療協会- - - - - - - - - - - - - - - 池上博司[委] - - -アステラス製薬,テルモ,日本イーライリリー,ノバルティスファーマ,ノボ ノルディスクファーマ- - Life Scan Japan,アボットジャパン,大塚製薬,住友ファーマ(大日本住友製薬),武田薬品工業,田辺三菱製薬,ノボ ノルディスク ファーマ- - - - - - - - 池田香織[S 協]- - - - asken, Drawbridge, Inc.,UHA 味覚糖- - - - - - - - - 石川崇広[協] - - - - - - - - - - - - - - - 稲垣暢也[委] - - - MSD,小野薬品工業,協和キリン,サノフィ,住友ファーマ(大日本住友製薬),田辺三菱製薬,日本イーライリリー,日本ベーリンガーインゲルハイム,ノボ ノルディスク ファーマasken, Drawbridge, Inc.,テルモLife Scan Japan, MSD,小野薬品工業,協和キリン,興和,住友ファーマ(大日本住友製薬),第一三共,武田薬品工業,田辺三菱製薬,日本たばこ産業,日本ベーリンガーインゲルハイム,ノボ ノルディスク ファーマ- - - - - - - - 梅垣宏行[評] - - - - - - - - - - - - - - - 大河内二郎[リ]全国老人保健施設協会SOMPOケア,コニカミノルタ- -アインファーマシーズ,レゾナ- - -東京大学大学院医学研究科 - - - - - - - 大庭和人[S 協]- - - - - - - - - - - - - - - 大村卓也[S 協]- - - - - - - - - - - - - - - 小川純人[評] - - -第一三共,田辺三菱製薬- - - - - - - - - - - 小倉雅仁[協] - - - - - - Life Scan Japan - - - - - - - - 河合裕子[S 協]- - - - - - - - - - - - - - -
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xviii 氏名A-1 A-2 A-3 A-4 A-5 A-6 A-7 A-8 A-9 B-1 B-2 B-3 C-1 C-2 C-3 来住 稔[協] - - - - - - - - - - - - - - - 小寺玲美[S 協]- - - - - - - - - - - - - - - 駒津光久[委] - - - MSD,小野薬品工業,キッセイ薬品工業,サノフィ,住友ファーマ(大日本住友製薬),日本イーライリリー,ノボ ノルディスクファーマ-ノボ ノルディスク ファーマ小野薬品工業,住友ファーマ(大日本住友製薬),ノボ ノルディスク ファーマ- - - - - - - - 櫻井 孝[委] - - - - - - - - - - - - - - - 佐々木順子[S 協] - - - - - - - - - - - - -日本ベーリンガーインゲルハイム- 佐竹昭介[リ]日本サルコペニア・フレイル学会- - - - - - - - - - - - - - - 佐藤淳子[S 協]- - -アボットジャパン- - - - - - - - - - - 佐藤雄大[S 協]- - - - - - - - - - - - - - - 佐藤博亮[協] - - - - - - - - - - - - - - - 幣 憲一郎[リ]日本病態栄養学会- - - - - - - - - - - - - - - 庄嶋伸浩[協] - - - - - - - - - - - - - - - 杉本 研[委] - - -協和キリン,住友ファーマ(大日本住友製薬),田辺三菱製薬-アンジェス,帝人ファーマ協和キリン,住友ファーマ(大日本住友製薬),第一三共,武田薬品工業,日本ベーリンガーインゲルハイム- - - - - - - - 鈴木 亮[委] - - - MSD,アステラス製薬,小野薬品工業,興和,サノフィ,三和化学研究所,住友ファーマ(大日本住友製薬),第一三共,武田薬品工業,田辺三菱製薬,帝人ヘルスケア,日本イーライリリー,ノボ ノルディスク ファーマ-住友ファーマ(大日本住友 製薬) Life Scan Japan,小野薬品工業,田辺三菱製薬,日本ベーリンガーインゲルハイム- - - - - - - - 鈴間 潔[リ]日本糖尿病態学会- - - - - - - - - - - - - - - 田村嘉章[委] - - - - - - - - - - - - - - - 千葉優子[協] - - - - - - - - - - - - - - - 寺本直弥[S 協]- - - - - - - - - - - - - - - 寺山 諒[S 協]- - - - - - - - - - - - - - - 豊島堅志[協] - - - - - - - - - - - - - - -
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xix 氏名A-1 A-2 A-3 A-4 A-5 A-6 A-7 A-8 A-9 B-1 B-2 B-3 C-1 C-2 C-3 西尾善彦[評] - - -アストラゼネカ,小野薬品工業,協和キリン,興和,サノフィ,住友ファーマ(大日本住友製薬),田辺三菱製薬,日本イーライリリー,ノボ ノルディスク ファーマ,バイエル薬品-興和ノボ ノルディスクファーマ- - - - - - - - 能宗伸輔[協] - - - - - - - - - - - - - - - 野見山 崇[リ]日本糖尿病協会- - - MSD,小野薬品工業,住友ファーマ(大日本住友製薬),大正製薬,日本イーライリリー,日本ベーリンガーインゲルハイム,ノボノルディスク ファーマ- - - - - - - - - - - 羽生春夫[リ]日本認知症学会splink, Inc. - -エーザイ,第一三共- - - - - - - - - - - 馬場谷 成[S 協] - - - - - - - - - - - - - - - 濵口牧子[S 協]- - - - - - - - - - - - - - - 深水 圭[リ]日本腎臓学会- - -アストラゼネカ,大塚製薬,小野薬品工業,協和キリン,サノフィ,住友ファーマ(大日本住友製薬),田辺三菱製薬,日本ベーリンガーインゲルハイム,ノーベルファーマ,バイエル薬品- -協和キリン,住友ファーマ(大日本住友製薬),鳥居薬品,日本ベーリンガーインゲルハイム- - - - - - - - 藤田浩樹[協] - - - - -エスビー食品,日本ベーリンガーインゲルハイム田辺三菱製薬- - - - - - - - 藤本新平[評] - - - - - - - - - - - - - - - 藤原亜規子[S 協] - - - - - - - - - - - - - - - 前澤善朗[リ]日本動脈硬化学会- - - - - - - - - - - - - - - 松久宗英[リ]日本肥満学会- - -アボットジャパン,オリヅルセラピューティクス,協和キリン,サノフィ,住友ファーマ(大日本住友製薬),日本イーライリリー,日本ベーリンガーインゲルハイム,ノボ ノルディスクファーマ-シスメックスノボ ノルディスクファーマ- - - - - - - - 南 知宏[S 協]- - - - - - - - - - - - - - - 三輪 隆[協] - - - - - - - - - - - - - - - 村田敏規[リ]日本眼科学会- - -参天製薬,中外製薬,ノバルティス ファーマ,バイエル薬品-中外製薬,ノバルティスファーマ,パレクセルHOYA,参天製薬,リイツメディカル- - - - - - - -
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xx 氏名A-1 A-2 A-3 A-4 A-5 A-6 A-7 A-8 A-9 B-1 B-2 B-3 C-1 C-2 C-3 山内敏正[委] - - - MSD,アストラゼネカ,小野薬品工業,住友ファーマ(大日本住友製薬),第一三共,武田薬品工業,ノボ ノルディスク ファーマ- AeroSwitch,アストラゼネカ,興和,サノフィ,三和化学研究所,第一三共,ニプロ,日本ベーリンガーインゲルハイム,三菱ライフサイエンス,ミノファーゲン製薬,メルク小野薬品工業,協和キリン,興和,サノフィ,住友ファーマ(大日本住友製薬), 武田科学振興財団,武田薬品工業,田辺三菱製薬,ノボ ノルディスク ファーマMSD,NTT ドコモ,朝日生命保険相互会社,小野薬品工業,興和,武田薬品工業,田辺三菱製薬,日本ベーリンガーインゲルハイム,ノボ ノルディスク ファーマ - - - - - - - 山崎雅則[協] - - - - - - - - - - - - - - - 山田祐一郎[委]- - -小野薬品工業,住友ファーマ(大日本住友製薬),帝人ファーマ,ノボ ノルディスク ファーマ- - - - - - - - - - - 山本浩一[リ]日本高血圧学会- - -大塚薬品工業,第一三共,ノバルティス ファーマ-ノバルティスファーマ武田薬品工業,日本ベーリンガーインゲルハイム- - - - - - - - 横手幸太郎[委]- - - MSD,小野薬品工業,興和,住友ファーマ(大日本住友製薬),第一三共,大正製薬,田辺三菱製薬,日本ベーリンガーインゲルハイム,ノバルティス ファーマ,ノボ ノルディスク ファーマ,ファイザー- - MSD,アボットジャパン,小野薬品工業,興和,住友ファーマ(大日本住友製薬),第一三共,大正製薬,武田薬品工業,田辺三菱製薬,帝人ファーマ,日本ベーリンガーインゲルハイム,ノボ ノルディスク ファーマ,バイエル薬品- - - - - - - - 吉岩あおい[リ]日本老年精神医学会- - - - - - - - - - - - - - - 芳野 弘[S 協]- - - - - - - - - - - - - - - 綿田裕孝[委] - - - MSD,アステラス製薬,アストラゼネカ,アボットジャパン,小野薬品工業,キッセイ薬品工業,興和,サノフィ,三和化学研究所,住友ファーマ(大日本住友製薬),第一三共,大正製薬,武田薬品工業,田辺三菱製薬,帝人,日本イーライリリー,日本ベーリンガーインゲルハイム,バイエル薬品,ノボ ノルディスク ファーマ-住友ファーマ(大日本住友 製薬),日本ベーリンガーインゲルハイム,ビオフェルミン製薬Life Scan Japan,アボットジャパン,キッセイ薬品工業,協和キリン,住友ファーマ(大日本住友製薬),大正製薬,武田薬品工業,田辺三菱製薬,帝人ファーマ,日本イーライリリー,日本ベーリンガーインゲルハイム,ノボ ノルディスク ファーマMSD,小野薬品工業,興和,三和化学研究所,住友ファーマ(大日本住友製薬),総合医科学研究所,大正製薬,武田薬品工業,田辺三菱製薬,日本ベーリンガーインゲルハイム - - - - - - -
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xxi 日本老年医学会:組織としての利益相反項目の開示日本老年医学会の事業活動における資金提供を受けた企業を記載する. (対象期間は2020 年1 月1 日~2022 年12 月31 日) 1.日本老年医学会の事業活動に関連して,資金(寄付金等)を提供した企業名1共催セミナーEA ファーマ,MSD,アイ・ブレインサイエンス,アステラス製薬,アボットジャパン,アムジェン,あゆみ製薬,イーエヌ大塚製薬,ヴィアトリス製薬,エーザイ,大塚製薬,大塚製薬工場,グラクソ・スミスクライン,クラシエ薬品,サイエンス,住友ファーマ(大日本住友製薬),第一三共,大正製薬,武田薬品工業,ツムラ,帝人ヘルスケア,東和薬品,日本臓器製薬,日本ベーリンガーインゲルハイム,日本メジフィジックス,ノーベルファーマ,ノバルティス ファーマ,バイエル薬品,富士フイルム富山化学,マイランEPD,ミヤリサン製薬,メディパルホールディングス,持田製薬,ヤンセンファーマ,ユーシービージャパン,ルンドベック・ジャパン2賛助会員MSD,アステラス製薬,エーザイ,小野薬品工業,グラクソ・スミスクライン,クラシエ薬品,興和,サントリーウエルネス,三和化学研究所,塩野義製薬,住友ファーマ(大日本住友製薬),損害保険料率算出機構,第一三共,武田薬品工業,田辺三菱製薬,ツムラ,日本ケミファ,フクダ電子,ポスト・ヒューマン・ジャパン,メジカルビュー社,ユーシービージャパン3研究助成大塚製薬工場4顕彰制度なし2.本書籍作成に際して,資金提供した企業名なし法人名は省略.企業名は2022 年12 月時点の名称とし,開示期間内に社名変更があった企業は旧社名を括弧内に記載.(50 音順) 日本糖尿病学会:組織としての利益相反項目の開示日本糖尿病学会の事業活動における資金提供を受けた企業を記載する. (対象期間は2020 年1 月1 日~2022 年12 月31 日) 1.日本糖尿病学会の事業活動に関連して,資金(寄付金等)を提供した企業名1共催セミナーDEXCOM,embecta(BD ダイアベーティズケア),Life Scan Japan,MSD,Noster,アークレイ,アークレイマーケティング,旭化成ファーマ,アステラス製薬,アストラゼネカ,アボットジャパン,大塚製薬,小野薬品工業,キッセイ薬品工業,協和キリン,ギリアド・サイエンシズ,コヴィディエン ジャパン,興和,興和創薬,コスミックコーポレーション,寿製薬,サノフィ,三和化学研究所,塩野義製薬,神鋼環境ソリューション,住友ファーマ(大日本住友製薬),積水メディカル,第一三共,大正製薬,武田薬品工業,田辺三菱製薬,帝人ファーマ,帝人ヘルスケア,テルモ,ニプロ,日機装,日本イーライリリー,日本ベーリンガーインゲルハイム,日本ベクトン・ディッキンソン,日本メドトロニック,ノバルティス ファーマ,ノボ ノルディスク ファーマ,バイエル薬品,ファイザー,富士薬品,マイランEPD,松谷化学工業,マルホ,ミカレア,ミナリスメディカル,明治,持田製薬,ロシュDC ジャパン,ロシュ・ダイアグノスティックス2賛助会員embecta(BD ダイアベーティズケア),H プラスB ライフサイエンス,Life Scan Japan,MSD,Noster,PHC,アークレイマーケティング,アステラス製薬,アストラゼネカ,アボットジャパン,エスアールエル,小野薬品工業,科研製薬,キッセイ薬品工業,協和キリン,興和,サノフィ,三和化学研究所,塩野義製薬,シスメックス,住友ファーマ(大日本住友製薬),積水メディカル,第一三共,大正製薬,武田薬品工業,田辺三菱製薬,中外製薬,帝人ファーマ,テルモ,東ソー,ニプロ,日本イーライリリー,日本成人病予防協会,日本たばこ産業,日本ベーリンガーインゲルハイム,日本メドトロニック,ノボ ノルディスク ファーマ,ハーバー研究所,文光堂,堀場製作所,ロシュDC ジャパン3研究助成MSD,アステラス製薬,アボットジャパン,サノフィ,武田薬品工業,日本イーライリリー,日本ベーリンガーインゲルハイム,ノボ ノルディスク ファーマ4顕彰制度サノフィ,日本イーライリリー,ノボ ノルディスク ファーマ2.本書籍作成に際して,資金提供した企業名なし法人名は省略.企業名は2022 年12 月時点の名称とし,開示期間内に社名変更があった企業は旧社名を括弧内に記載.(50 音順)
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xxii 目 次 I.高齢者糖尿病の背景・特徴..............................................................................1 1.高齢者の定義,高齢者糖尿病の定義.....................................................................1 Q-I-1高齢者糖尿病の定義は何か?............................................................1 2.加齢と耐糖能...................................................................................................2 Q-I-2加齢とともに耐糖能異常,糖尿病は増えるか?....................................2 3.高齢者糖尿病の特徴..........................................................................................3 Q-I-3高齢者糖尿病はどのような特徴があるか?..........................................3 4.高齢者糖尿病の合併症・併存疾患........................................................................4 Q-I-4高齢者糖尿病で加齢とともにどのような合併症・併存疾患が増えるか?...4 Q-I-5高齢者糖尿病は老年症候群をきたしやすいか?....................................5 5.高齢者糖尿病の高血糖.......................................................................................6 Q-I-6高齢者糖尿病は食後の高血糖をきたしやすいか?.................................6 Q-I-7高齢者糖尿病は高浸透圧高血糖状態 (hyperosmolar hyperglycemic state: HHS) を起こしやすいか?............................................................6 6.高齢者糖尿病の低血糖.......................................................................................7 Q-I-8高齢者糖尿病の低血糖にはどのような特徴があるか?...........................7 7.死亡の危険因子と個別化医療..............................................................................8 Q-I-9高齢者糖尿病では糖尿病がない人と比べて死亡が増えるか?..................8 Q-I-10高齢者糖尿病の死亡の危険因子は何か?.............................................9 Q-I-11高齢者糖尿病の個別化医療を行うのに有用な因子は何か? ..................10 II.高齢者糖尿病の診断,病型...........................................................................19 1.高齢者糖尿病の診断..........................................................................................19 Q-II-1高齢者糖尿病の診断は非高齢者と同様の診断基準を用いるか? ............19 2.高齢者の1 型糖尿病.......................................................................................19 Q-II-2高齢者でも1 型糖尿病を新規発症するか?.......................................19 Q-II-3高齢者1 型糖尿病は増加しているか?.............................................20 Q-II-4 1 型糖尿病の病型は高齢発症と非高齢発症で異なるのか? ..................20 3.高齢者糖尿病の診断,および管理における血糖管理指標.......................................21 Q-II-5高齢者糖尿病の診断,および管理にはどのような血糖管理指標が有用か? .............................................................................................21
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xxiii III.高齢者糖尿病の総合機能評価........................................................................25 1.総合機能評価...................................................................................................25 Q-III-1高齢者糖尿病では総合機能評価として何を評価すべきか? ..................25 2.認知機能の評価................................................................................................28 Q-III-2高齢者糖尿病においてなぜ認知機能を評価する必要があるのか? .........28 Q-III-3高齢者糖尿病において認知機能のスクリーニングはどのように行うのか? .............................................................................................29 3.ADL・フレイル・サルコペニア・転倒リスクの評価.............................................31 Q-III-4高齢者糖尿病においてなぜADL 低下やフレイルを評価する必要があるの か? .......................................................................................31 Q-III-5高齢者糖尿病においてADL 低下やフレイルはどのように評価を行うのか? .............................................................................................32 Q-III-6高齢者糖尿病においてサルコペニア,バランス能力,転倒リスクはどのよ うに評価を行うのか? ...............................................................34 4.心理状態の評価................................................................................................36 Q-III-7高齢者糖尿病においてうつ状態はどのように評価を行うのか? ............36 5.薬剤の評価......................................................................................................36 Q-III-8高齢者糖尿病において薬剤についてはどのようなことを評価すべきか? ................................................................................................36 6.社会・経済状況の評価.......................................................................................37 Q-III-9高齢者糖尿病において社会・経済状況についてはどのようなことを評価す べきか? .................................................................................37 IV.高齢者糖尿病の合併症.................................................................................43 1.糖尿病網膜症...................................................................................................43 Q-IV-1高齢者糖尿病では糖尿病網膜症をどのように評価するのか? ...............43 2.糖尿病性腎症...................................................................................................44 Q-IV-2高齢者糖尿病では糖尿病性腎症をどのように評価するのか? ...............44 3.糖尿病性神経障害.............................................................................................46 Q-IV-3高齢者糖尿病では糖尿病性神経障害をどのように評価するのか? .........46 4.脳・心血管疾患................................................................................................47 Q-IV-4高齢者糖尿病の動脈硬化性疾患の特徴は? .......................................47 5.末梢動脈疾患...................................................................................................49 Q-IV-5高齢者糖尿病の足病変の特徴は? ...................................................49
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V.高齢者糖尿病の併存疾患..............................................................................53 1.認知症............................................................................................................53 Q-V-1高齢者の糖尿病または高血糖は認知機能低下・認知症の危険因子となる か? .......................................................................................53 Q-V-2高齢者の (重症) 低血糖は認知機能低下・認知症の危険因子となるか?...54 CQ-V-3高齢者糖尿病における (厳格な) 血糖コントロールは認知機能低下・認知症 発症の抑制に有効か? ...............................................................55 2.フレイル・サルコペニア....................................................................................58 Q-V-4高齢者糖尿病の高血糖はフレイル,サルコぺニアの危険因子か? .........58 Q-V-5高齢者糖尿病のHbA1c 低値または低血糖はフレイル,サルコペニアの危険 因子か? .................................................................................59 Q-V-6高齢者糖尿病における血糖コントロールは筋量や筋力の維持に有効か? ................................................................................................60 3.ADL 低下......................................................................................................61 Q-V-7高齢者糖尿病の高血糖または低血糖はADL 低下の危険因子か?............61 4.転倒...............................................................................................................62 Q-V-8高齢者糖尿病の高血糖または低血糖は転倒の危険因子か? ..................62 Q-V-9高齢者糖尿病における血糖コントロールは転倒の予防に有用か? .........63 5.うつ...............................................................................................................64 Q-V-10高齢者の糖尿病や高血糖,低血糖はうつ (うつ病またはうつ傾向) の危険因 子となるか? ...........................................................................64 Q-V-11高齢者糖尿病におけるうつ (うつ病またはうつ傾向) への介入は血糖コン トロールの改善に有効か? .........................................................65 6.骨粗鬆症.........................................................................................................66 Q-V-12高齢者糖尿病は骨粗鬆症・骨折のリスクに影響を及ぼすか? ...............66 Q-V-13高齢者糖尿病においてHbA1c 低値または低血糖は骨粗鬆症・骨折のリスク に影響を及ぼすか? ..................................................................67 7.悪性腫瘍.........................................................................................................68 Q-V-14悪性腫瘍を有する高齢者糖尿病における血糖管理はいかに行うべきか? ................................................................................................68 8.心不全............................................................................................................69 Q-V-15高齢者糖尿病は心不全の発症や進行に影響を及ぼすか? .....................69 Q-V-16高齢者糖尿病において糖尿病治療薬は心不全の予防・改善に有効か? ...69 9.歯周病や口腔の問題..........................................................................................71 Q-V-17高齢者糖尿病において歯周病とフレイル・サルコペニアは関連するか? ................................................................................................71 10.multimorbidity .............................................................................................72 Q-V-18高齢者糖尿病はmultimorbidity となりやすいか?..............................72 Q-V-19高齢者糖尿病のmultimorbidity はどのような点に注意すべきか?.........73 xxiv
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VI.高齢者糖尿病の血糖コントロール目標・治療方針.......................................85 1.治療目標.........................................................................................................85 Q-VI-1高齢者糖尿病の治療目標は? .........................................................85 2.血糖コントロールのエビデンス...........................................................................86 CQ-VI-2高齢者糖尿病の血糖コントロールは血管合併症の発症・進展の抑制に有効 か? .......................................................................................86 CQ-VI-3高齢者では血糖コントロールは感染症予防に有効か? ........................88 CQ-VI-4高齢者糖尿病では厳格な血糖コントロールを避けるべきか? ...............90 Q-VI-5 HbA1c 値と大血管症発症または死亡との間にはどのような関係があるか? .............................................................................................91 3.カテゴリー分類の方法.......................................................................................92 Q-VI-6認知機能やADL,機能障害に基づく健康状態・特徴によるカテゴリー分類 の方法は? ..............................................................................92 4.カテゴリー分類による血糖コントロール目標.........................................................93 Q-VI-7高齢者糖尿病の血糖コントロール目標はどのようなことを考慮して設定す るか? ....................................................................................93 5.カテゴリー分類に基づいた治療方針の立て方.........................................................96 Q-VI-8カテゴリー分類に基づいた治療方針設定の留意点は? ........................96 6.シェアード・ディシジョン・メイキング,スティグマ.............................................97 Q-VI-9高齢者糖尿病の治療方針決定におけるシェアード・ディシジョン・メイキ ングが果たす役割は? ...............................................................97 Q-VI-10高齢者糖尿病治療におけるスティグマの影響は? ..............................98 VII.高齢者糖尿病の食事療法..............................................................................105 1.食事療法の有効性と考え方..............................................................................105 CQ-VII-1食事療法は高齢者糖尿病でも非高齢者と同様に高血糖,脂質異常症あるい は肥満の是正に有効か?............................................................105 Q-VII-2高齢者糖尿病の低栄養と過栄養・肥満をどのように評価するか?.........107 2.エネルギー摂取の指示量.................................................................................108 Q-VII-3高齢者糖尿病の治療開始時のエネルギー指示量を決める際にはどのような 点に注意すべきか?..................................................................108 3.バランスのとれた食事....................................................................................110 Q-VII-4高齢者糖尿病の炭水化物,タンパク質,脂肪の指示量の決定にあたっては どのような点に注意すべきか?...................................................110 CQ-VII-5ビタミン,脂肪酸の摂取の過不足は高齢者糖尿病の認知機能低下と関連す るか?....................................................................................111 xxv
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CQ-VII-6ビタミンD,カルシウムの摂取不足は高齢者糖尿病の骨密度低下と関連す るか?....................................................................................113 4.タンパク質の摂取量.......................................................................................115 Q-VII-7フレイル,サルコペニアの予防を目的とした高齢者糖尿病のタンパク質摂 取量を決める際にはどのような点に注意すべきか?........................115 CQ-VII-8タンパク質の摂取制限は顕性腎症を併発した高齢者糖尿病で腎症の進展抑 制に有効か?...........................................................................116 5.減塩............................................................................................................118 CQ-VII-9食事のナトリウム制限 (減塩) は高齢者糖尿病の血圧改善や心血管疾患の発 症予防に有効か?.....................................................................118 6.勧められる食事パターン.................................................................................121 Q-VII-10高齢者糖尿病で勧められる食事パターンはあるか?...........................121 VIII.高齢者糖尿病の運動療法..............................................................................127 1.運動療法の実際.............................................................................................127 Q-VIII-1高齢者糖尿病において運動療法はどのように行うか?........................127 2.運動療法の有効性..........................................................................................129 CQ-VIII-2高齢者糖尿病において運動療法は血糖コントロール,脂質異常,高血圧, 体組成,身体機能,生命予後の改善に有効か?..............................129 CQ-VIII-3高齢者糖尿病において運動療法は認知機能,ADL,うつやQOL の改善に有 効か?....................................................................................133 CQ-VIII-4高齢者糖尿病において運動療法と食事療法や社会活動などの多因子の組み 合わせによる介入は有効か?......................................................136 2.運動療法の注意点..........................................................................................138 Q-VIII-5高齢者糖尿病において運動療法を開始する前にどのような医学的評価 (メ ディカルチェック) が必要か?...................................................138 IX.高齢者糖尿病の経口血糖降下薬治療.........................................................151 1.一般的な注意点.............................................................................................151 Q-IX-1高齢者糖尿病の糖尿病治療薬療法で注意すべき点は?........................151 CQ-IX-2高齢者糖尿病で経口血糖降下薬は心血管イベントを減少させるか?......151 CQ-IX-3高齢者糖尿病で経口血糖降下薬は複合腎イベントを抑制するか?.........154 2.インスリン分泌非促進系.................................................................................155 1) メトホルミン (ビグアナイド薬).....................................................................155 Q-IX-4高齢者糖尿病でメトホルミンを使用する場合にはどのような点に注意すべ きか?....................................................................................155 xxvi
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2) チアゾリジン薬..........................................................................................156 Q-IX-5高齢者糖尿病でチアゾリジン薬を使用する場合にはどのような点に注意す べきか?.................................................................................156 3) α-GI .........................................................................................................157 Q-IX-6高齢者糖尿病でα-GI 薬を使用する場合にはどのような点に注意すべき か?.......................................................................................157 4) SGLT2 阻害薬.............................................................................................157 Q-IX-7高齢者糖尿病でSGLT2 阻害薬を使用する場合にはどのような点に注意すべ きか?....................................................................................157 3.血糖依存性インスリン分泌促進系.....................................................................158 1) DPP-4 阻害薬.............................................................................................158 Q-IX-8高齢者糖尿病でDPP-4 阻害薬を使用する場合にはどのような点に注意すべ きか?....................................................................................158 4.血糖非依存性インスリン分泌促進系..................................................................158 1) スルホニル尿素 (SU) 薬..............................................................................158 Q-IX-9高齢者糖尿病でSU 薬は低血糖を起こしやすいか?...........................158 2) 速効型インスリン分泌促進薬 (グリニド薬)......................................................159 Q-IX-10高齢者糖尿病でグリニド薬を使用する場合にはどのような点に注意すべき か?.......................................................................................159 5.ポリファーマシーと減薬.................................................................................159 Q-IX-11高齢者糖尿病のポリファーマシーは低血糖や転倒の危険因子となるか? .............................................................................................159 X.高齢者糖尿病の注射薬.................................................................................165 1.GLP-1 受容体作動薬.......................................................................................165 CQ-X-1高齢者糖尿病でGLP-1 受容体作動薬は心血管イベントを抑制するか? .............................................................................................165 CQ-X-2高齢者糖尿病でGLP-1 受容体作動薬は複合腎イベントを抑制するか? .............................................................................................167 Q-X-3高齢者糖尿病でGLP-1 受容体作動薬を使用する場合にはどのような点に注 意すべきか?...........................................................................168 2.インスリン療法.............................................................................................170 Q-X-4高齢者糖尿病でインスリンを使用する場合にはどのような点に注意すべき か?.......................................................................................170 xxvii
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XI.低血糖およびシックデイ対策.....................................................................177 1.低血糖およびシックデイ対策...........................................................................177 Q-XI-1高齢者糖尿病の低血糖症状は非高齢者と同様か?..............................177 Q-XI-2高齢者糖尿病での低血糖の危険因子は何か?....................................178 Q-XI-3発熱,下痢,嘔吐,食欲不振などのシックデイではどのような点に注意す べきか?.................................................................................179 2.血糖測定......................................................................................................181 Q-XI-4低血糖およびシックデイ対策としてどのような血糖管理指標が有用か? .............................................................................................181 XII.高血圧,脂質異常症,メタボリックシンドローム,サルコペニア肥満...183 CQ-XII-1高齢者糖尿病の高血圧の管理は糖尿病細小血管症と大血管症の発症・進展 抑制に有効か?........................................................................183 CQ-XII-2高齢者糖尿病の脂質異常症の管理は大血管症の発症・進展抑制に有効か? .............................................................................................186 Q-XII-3高齢者糖尿病の高血圧,脂質異常症はその他の合併症の危険因子となる か?.......................................................................................189 Q-XII-4高齢者糖尿病のメタボリックシンドローム・肥満は大血管症の危険因子 となるか?..............................................................................190 CQ-XII-5高齢者糖尿病のサルコペニア肥満に食事運動療法は有効か?...............191 XIII.さまざまな病態における糖尿病の治療......................................................199 1.ステロイド治療.............................................................................................199 Q-XIII-1加齢はステロイドによる耐糖能悪化のリスクに影響するか?...............199 Q-XIII-2ステロイド治療は高齢者糖尿病の有害事象発生に影響するか?............200 2.周術期.........................................................................................................200 Q-XIII-3高齢者において糖尿病は周術期合併症のリスクを上昇させるか?.........200 Q-XIII-4高齢者糖尿病の術前および周術期血糖コントロールは周術期合併症のリス クに影響するか?.....................................................................202 3.感染症.........................................................................................................203 Q-XIII-5高齢者糖尿病ではどのような感染症にかかりやすいか?.....................203 CQ-XIII-6肺炎球菌ワクチン,インフルエンザワクチンの接種をすることでこれらの 感染症の重症化を予防できるか?................................................205 Q-XIII-7高齢者糖尿病に新型コロナウイルスワクチンの接種は推奨されるか?...207 xxviii
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4.介護施設入所................................................................................................209 Q-XIII-8高齢者糖尿病は介護施設入所の危険因子になるか?...........................209 Q-XIII-9介護施設に入所している高齢者糖尿病にはどのような特徴があるか?...209 5.エンドオブライフケア時.................................................................................211 Q-XIII-10高齢者糖尿病のエンドオブライフケアではどのような点に注意すべきか? .............................................................................................211 XIV.高齢者糖尿病をサポートする制度...............................................................217 1.高齢者糖尿病の要介護リスク...........................................................................217 Q-XIV-1高齢者糖尿病では介護保険で要支援,要介護と認定されることが多いか? .............................................................................................217 2.高齢者糖尿病の利用できる社会サービス............................................................218 Q-XIV-2高齢者糖尿病では地域包括ケアのなかでどのようなサービスが利用できる か?.......................................................................................218 3.認知症合併患者のサポート..............................................................................220 Q-XIV-3認知症を合併した糖尿病患者に対してどのようなサービスがあるか?...220 4.フレイル患者のサポート.................................................................................221 Q-XIV-4フレイルを合併した糖尿病患者に対してどのようなサービスがあるか? .............................................................................................221 付録.....................................................................................................................225 ●付録1:Barthel Index (基本的ADL)...............................................................226 ●付録2:Lawton の尺度 (手段的ADL)...............................................................227 ●付録3:DASC-21 ..........................................................................................228 ●付録4:DASC-8 .............................................................................................230 ●付録5:GLIM の基準.......................................................................................231 索引........................................................................................................................232 xxix
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CQ・ステートメント・推奨グレード一覧 I.高齢者糖尿病の背景・特徴 ※CQ なし II.高齢者糖尿病の診断,病型 ※CQ なし III.高齢者糖尿病の総合機能評価 ※CQ なし IV.高齢者糖尿病の合併症 ※CQ なし V.高齢者糖尿病の併存疾患 CQ-V-3 高齢者糖尿病における (厳格な) 血糖コントロールは認知機能低下・認知症発症の抑 制に有効か? ●血糖コントロールが認知機能低下,認知症発症予防に有効であるかについては,結論が出 ていない. ..........................................................................................[推奨グレードU] ●糖尿病治療薬による治療が認知機能低下,認知症発症予防に有効であるかについては,結 論が出ていない. ..........................................................................................[推奨グレードU] VI.高齢者糖尿病の血糖コントロール目標・治療方針 CQ-VI-2 高齢者糖尿病の血糖コントロールは血管合併症の発症・進展の抑制に有効か? ●高血糖や低血糖は血管合併症の発生と関連があり,低血糖予防に十分配慮しながら適切に 高血糖是正を行うことは血管合併症の発症・進展の抑制に寄与しうる. ..........................................................................................[推奨グレードB] CQ-VI-3 高齢者では血糖コントロールは感染症予防に有効か? ●高齢者の血糖コントロール(高血糖の是正)は感染症予防に寄与しうる. ..........................................................................................[推奨グレードB] xxx
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xxxi CQ-VI-4 高齢者糖尿病では厳格な血糖コントロールを避けるべきか? ●厳格な血糖コントロールは65 歳以上でも有用ではあるが,重症低血糖による骨折・転倒 などが増え,リスクとベネフィットを勘案すると一律に厳格な血糖コントロールを行うべきとはいえない.厳格な血糖コントロールを行う場合には低血糖を起こさないことを前提とすべきである. ..........................................................................................[推奨グレードB] VII.高齢者糖尿病の食事療法 CQ-VII-1 食事療法は高齢者糖尿病でも非高齢者と同様に高血糖,脂質異常症あるいは肥満の 是正に有効か? ●高齢者糖尿病でも,適正な総エネルギー摂取量とバランスを図る食事療法は,高血糖,脂 質異常症あるいは肥満の是正に有効である. ..........................................................................................[推奨グレードA] CQ-VII-5 ビタミン,脂肪酸の摂取の過不足は高齢者糖尿病の認知機能低下と関連するか? ●ビタミンB 群,ビタミンA,緑黄色野菜の摂取不足は認知機能低下と関連する可能性があ る. ..........................................................................................[推奨グレードB] ●飽和脂肪酸の摂取過剰,n-3 系多価不飽和脂肪酸(EPA・DHA)の摂取不足は認知機能低下 と関連する可能性がある. ..........................................................................................[推奨グレードB] CQ-VII-6 ビタミンD,カルシウムの摂取不足は高齢者糖尿病の骨密度低下と関連するか? ●カルシウムの摂取不足は骨密度低下と関連する. ..........................................................................................[推奨グレードB] ●ビタミンD 摂取量と骨密度との関連については一致した結果が得られていない. ..........................................................................................[推奨グレードU] CQ-VII-8 タンパク質の摂取制限は顕性腎症を併発した高齢者糖尿病で腎症の進展抑制に有効 か? ●高齢者糖尿病では,タンパク質摂取制限の腎症の進展抑制に対する効果は明らかではない. ..........................................................................................[推奨グレードU] CQ-VII-9 食事のナトリウム制限 (減塩) は高齢者糖尿病の血圧改善や心血管疾患の発症予防に 有効か? ●高齢者糖尿病においても減塩は血圧を改善する. ..........................................................................................[推奨グレードB] ●高齢者糖尿病では,減塩による心血管疾患の発症予防について一致した結果が得られてい ない. ..........................................................................................[推奨グレードU]
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VIII.高齢者糖尿病の運動療法 CQ-VIII-2 高齢者糖尿病において運動療法は血糖コントロール,脂質異常,高血圧,体組成, 身体機能,生命予後の改善に有効か? ●高齢者糖尿病においても運動療法は血糖コントロール,脂質異常,高血圧の改善に有効で ある. ..........................................................................................[推奨グレードA] ●運動療法は下肢筋力を増強させる.レジスタンス運動は筋力を増強させ筋肉の質が改善し, 有酸素運動はBMI を低下させ脂肪量を減らす. ..........................................................................................[推奨グレードA] ●運動療法はバランス能力などの転倒関連の身体機能改善に有効で,レジスタンス運動やバ ランス運動およびそれらを組み合わせたマルチコンポーネント運動も有効である. ..........................................................................................[推奨グレードA] ●生命予後の改善を直接示したエビデンスはないが,観察研究から身体活動を含む運動量が 上がると死亡率が低下することが示されている. ..........................................................................................[推奨グレードB] CQ-VIII-3 高齢者糖尿病において運動療法は認知機能,ADL,うつやQOL の改善に有効か? ●有酸素運動,レジスタンス運動,あるいは両者を組み合わせた運動療法により認知機能は 改善する. ..........................................................................................[推奨グレードA] ●運動療法によりADL,うつやQOL の改善効果が報告されている. ..........................................................................................[推奨グレードB] CQ-VIII-4 高齢者糖尿病において運動療法と食事療法や社会活動などの多因子の組み合わせに よる介入は有効か? ●フレイル・プレフレイルを有する高齢者糖尿病における栄養状態を適正に保つ食事療法と レジスタンス運動は身体機能を改善する. .................................[推奨グレードB] ●減量を目的とした食事療法と運動療法の介入では,身体機能,うつ,QOL,尿失禁,フレ イル,健康寿命は改善したが,認知機能には有意な変化を認めなかった.体重減少に伴い骨密度が低下し脆弱性骨折が増加した. ..........................................................................................[推奨グレードU] IX.高齢者糖尿病の経口血糖降下薬治療 CQ-IX-2 高齢者糖尿病で経口血糖降下薬は心血管イベントを抑制するか? ●高齢者糖尿病でメトホルミンは心血管イベントを抑制する可能性がある. ..........................................................................................[推奨グレードB] ●高齢者糖尿病でSGLT2 阻害薬は心血管イベントを抑制する可能性がある. ..........................................................................................[推奨グレードB] xxxii
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CQ-IX-3 高齢者糖尿病で経口血糖降下薬は複合腎イベントを抑制するか? ●高齢者糖尿病でSGLT2 阻害薬は複合腎イベントを抑制する可能性がある. ..........................................................................................[推奨グレードB] X 高齢者糖尿病の注射薬 CQ-X-1 高齢者糖尿病でGLP-1 受容体作動薬は心血管イベントを抑制するか? ●高齢者糖尿病でGLP-1 受容体作動薬は心血管イベントを抑制する. ..........................................................................................[推奨グレードA] CQ-X-2 高齢者糖尿病でGLP-1 受容体作動薬は複合腎イベントを抑制するか? ●高齢者糖尿病でGLP-1 受容体作動薬は複合腎イベントを抑制する可能性がある. ..........................................................................................[推奨グレードB] XI.低血糖およびシックデイ対策 ※CQ なし XII.高血圧,脂質異常症,メタボリックシンドローム,サルコペニア肥満 CQ-XII-1 高齢者糖尿病の高血圧の管理は糖尿病細小血管症と大血管症の発症・進展抑制に有 効か? ●高齢者糖尿病における高血圧の管理は糖尿病細小血管症の発症・進展抑制に有効である可 能性があるが.明確な推奨に足るまでのエビデンスの総量としてはやや不十分である. ..........................................................................................[推奨グレードB] ●高齢者糖尿病における高血圧の管理は大血管症の発症・進展抑制に有効である. ..........................................................................................[推奨グレードA] CQ-XII-2 高齢者糖尿病の脂質異常症の管理は大血管症の発症・進展抑制に有効か? ●高齢者糖尿病におけるLDL コレステロールの管理は大血管症の発症・進展抑制に有効であ る. ..........................................................................................[推奨グレードA] CQ-XII-5 高齢者糖尿病のサルコペニア肥満に食事運動療法は有効か? ●サルコペニア肥満に対しては,十分なタンパク質摂取とレジスタンス運動を含めた食事運 動療法が望ましい. ..........................................................................................[推奨グレードB] xxxiii
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XIII.さまざまな病態における糖尿病の治療 CQ-XIII-6 肺炎球菌ワクチン,インフルエンザワクチンの接種をすることでこれらの感染症の 重症化を予防できるか? ●高齢者糖尿病の肺炎球菌ワクチン接種は,重症化予防に有用である. ..........................................................................................[推奨グレードB] ●高齢者糖尿病のインフルエンザワクチン接種は,重症化予防に有用である. ..........................................................................................[推奨グレードB] XIV.高齢者糖尿病をサポートする制度 ※CQ なし xxxiv
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略語一覧ABI anklebrachial pressure index下腿‒ 上腕血圧比ACR albumin creatinine ratio尿中アルブミン/ 尿クレアチニン比ADL activities of daily living日常生活動作AWGS Asian Working Group for Sarcopenia BBS Berg Balance Scale BDI Beck Depression Inventory BMI body mass index CAVI cardio-ankle vascular index心臓足首血管指数CGA comprehensive geriatric assessment高齢者総合機能評価CGM continuous glucose monitoring持続血糖モニターCHS Cardiovasclar Health study CI confidence interval信頼区間CKD chronic kidney disease慢性腎臓病COPD chronic obstructive pulmonary disease慢性閉塞性肺疾患COVID-19 Coronavirus disease 2019新型コロナウイルス感染症DASC-21 Dementia Assessment Sheet in Community-based Integrated Care Syste - 21items DKA diabetic ketoacidosis糖尿病性ケトアシドーシスDKD diabetic kidney disease糖尿病性腎臓病DPP-4 dipeptidyl peptidase 4 DSM-5 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5 EQ-5D EuroQol 5-dimensions FFQg Food Frequency Questionnaire based on food groups食物摂取頻度調査GDS15 Geriatric Depression Scale-15 GFR glomerular filtration rate糸球体濾過量GLP-1 glucagon-like peptide-1グルカゴン様ペプチド-1 HDS-R Hasegawa’s Dementia Scale-Revised改訂長谷川式簡易知能評価スケールHFpEF heart failure with reserved left ventricular ejection fraction HHS hyperosmolar hyperglycemic state高浸透圧高血糖状態HR hazard ratioハザード比IGT impaired glucose tolerance IrAE immune-related adverse events免疫関連有害事象J-EDIT Japanese Elderly Intervention Trial JDCS Japan Diabetes Complications Study LEAD lower extremity aretery disease下肢閉塞性動脈硬化性疾患LSNS-6 Lubben Social Network Scale-6 MA meta-analysisメタ解析MCI mild cognitive impairment軽度認知障害MET metabolic equivalents MMSE Mini-Mental State Examinationミニメンタルステート検査MNA ® Mini-Nutritional Assessment MNA ®-SF Mini-Nutritional Assessment Short Form MoCA-J Japanese version of Montreal Cognitive Assessment日本語版モントリオールコグニティブアセスメントMPI Multidimensional Prognostic Index MUST Malnutrition Universal Screening Tool NEAT non-exercise activity thermogenesis日常生活行動によるエネルギー消費NHANES National Health and Nutrition Examination Survey NIA-AA National Institute on Aging-Alzheimer’s Association OCT optical coherence tomography光干渉断層計OR odds ratioオッズ比PAD peripheral arterial disease末梢動脈疾患PGC Philadelphia Geriatric Center xxxv
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xxxvi PIMs potentially inappropriate medicines PP polypharmacyポリファーマシーPWV pulse wave velocity脈波伝播速度RCT randomized controlled trialランダム化比較試験QOL quality of life生活の質SDM shared decision makingシェアード・ディシジョン・メイキングSGA Subjective Global Assessment主観的包括的評価SMBG self monitoring of blood glucose血糖自己測定SPP skin perfusion pressure皮膚灌流圧SPPB Short Physical Performance Battery SR systematic review系統的レビューSSI surgical site infection創部感染症SU sulfonylureasスルホニル尿素TAR time above range TBR time below range TBS trabecular bone score海綿骨微細構造指標TIR time in range TLDMA mid-thigh low-density muscle area大腿中央部筋面積TRACP-5b tartrate-resistant acid phosphatase 5b TUG timed up and go test
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I.高齢者糖尿病の背景・特徴 1.高齢者の定義,高齢者糖尿病の定義 I-1高齢者糖尿病の定義は何か? 【ポイント】● 65 歳以上の糖尿病を高齢者糖尿病と定義する. ● 75 歳以上の高齢者と,身体機能や認知機能の低下がある65~74 歳の糖尿病を,治療や介 護上,特に注意すべき 「高齢者糖尿病」 とする. 高齢者糖尿病の定義の前提として,高齢者を定義する必要がある.高齢者の捉え方は,国や地域の文化,風俗風習,経済,医療,福祉状況などの影響を受けるが,World Health Organization (WHO) では暦年齢65 歳以上を高齢者と定義している1).わが国でも法制度上は65 歳以上を高齢者と定義してきた2, 3).したがって,65 歳以上の糖尿病を高齢者糖尿病と定義する. 医学的な観点から,現在の高齢者の定義がわが国の高齢者の実情に合致しているかについて,議論がなされている4, 5).日本老年学会・日本老年医学会の高齢者に関する定義検討ワーキンググループは,65~74 歳を准高齢者,75~89 歳を高齢者,90 歳以上を超高齢者とすることを提言している6).高齢者のなかでも,認知機能障害,activities of daily living (ADL) 低下,転倒,低栄養などの老年症候群 (geriatric syndrome) が75 歳以上の高齢者で有意に増加することや,高齢者の身体機能が40 年前と比較して10~15 年若返っていることがその根拠である5, 6). 実際,高齢者糖尿病では75 歳あるいは80 歳以上で,ADL 低下7~9),認知症8~11)などの老年症候群,脳卒中12~14)や心不全15)などの併存疾患,重症低血糖16~18)が起こりやすい.したがって,75 歳以上の高齢者と,身体機能や認知機能の低下がある65~74 歳の糖尿病が,治療や介護上,特に注意すべき 「高齢者糖尿病」 である. 高齢者における老年症候群や併存疾患の増加は生活機能の低下につながることが多いので,糖尿病の専門的治療に加えて,生活機能やquality of life (QOL) の維持を目指した高齢者の特性 (個人差) に合わせた治療やケアが必要となる. Q
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2.加齢と耐糖能 I-2加齢とともに耐糖能異常,糖尿病は増えるか? 【ポイント】● 加齢により耐糖能異常と糖尿病は増加する. ● インスリンの分泌低下やインスリン抵抗性の増加が高齢者糖尿病の成因となる可能性がある. 2019 年の 「国民健康・栄養調査」 では成人に占める 「糖尿病が強く疑われる者」 の割合は,男性で19.7%,女性で10.8%であった.「糖尿病の可能性を否定できない者」 の割合はそれぞれ12.4%,12.9%であった19).年齢層別にみると 「糖尿病が強く疑われる者」 は65~74 歳の22.6%,75 歳以上の21.5%で,「糖尿病の可能性を否定できない者」 も65~74 歳の16.6%,75歳以上の16.6%となっており,いずれにおいても65 歳以上の者の割合は4 割近くを占めている.海外においても同様に,加齢に伴い糖尿病の頻度が増加している20~22). わが国の161,087 人を対象に1990~2010 年の糖尿病の有病率をみた調査では,60 歳代,70歳代の糖尿病の頻度が増加していた23).糖尿病の有病率をメタ回帰分析で評価すると,2030年には糖尿病の頻度はさらに増加すると予測され,この原因は高齢者人口の増加による23). 加齢に伴って耐糖能が低下する機序として,インスリン分泌低下24, 25)や細胞老化によるβ細胞機能不全24, 26),体組成の変化 (骨格筋量の低下27),内臓脂肪の増加28~30) ),身体活動量の低下によるインスリン抵抗性の増大31),などが知られている.特に75 歳以上ではHOMA‐IR で評価したインスリン抵抗性が若い人よりも高く,骨格筋量低値が糖尿病発症の危険因子となっていることが報告されている32). Q
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3.高齢者糖尿病の特徴 I-3高齢者糖尿病はどのような特徴があるか? 【ポイント】● 食後の高血糖を起こしやすい.(☞Q-I-6 参照) ● 低血糖に対する脆弱性を有する.(☞Q-I-8 参照) ● 薬物の有害作用が顕在化しやすい.(☞Q-IX-1 参照) ● 動脈硬化性疾患の合併が多く,無症候性の場合が少なくない. (☞Q-IV-4 参照) ● 認知機能障害,うつ状態,ADL 低下,サルコペニア,フレイル,転倒・骨折,低栄養,排尿 障害などの老年症候群をきたしやすい.(☞Q-I-5 参照) 高齢者糖尿病では個人差が大きいが,以下のような特徴を有する.口渇,多飲,多尿などの高血糖症状が出現しにくい.高齢者では空腹時高血糖よりも食後高血糖をきたしやすいとされる.高齢者糖尿病では若年者の糖尿病と比較して,HbA1c 高値に対する食後高血糖の寄与が大きい33).高齢者糖尿病では若い糖尿病患者と比べると,ケトアシドーシスよりも脱水,感染症を契機に高浸透圧高血糖状態になりやすい34).高齢者のなかでも85 歳以上の高齢者は85 歳未満と比較して高浸透圧高血糖状態の頻度が多いという報告がある35). また,低血糖をきたしやすい.無自覚低血糖や低血糖時に,頭がくらくらする,体がふらふらする,めまいがするなどの非典型的症状を呈することが少なくない36).加齢で低血糖の頻度は増加し,80 歳以上で最も重症低血糖をきたしやすい12).2021 年のメタ解析では高齢者糖尿病の重症低血糖は,認知症,転倒,骨折,心血管疾患,細小血管症,死亡の危険因子である37). 脳梗塞,虚血性心疾患などの動脈硬化性疾患の合併頻度も上昇する.高齢者糖尿病では低栄養の頻度が高い38, 39),body mass index (BMI) 低値や摂取エネルギーの低下は死亡のリスクとなる40, 41). 加齢とともに腎機能,肝薬物代謝・肝血流が低下し,薬剤の体内蓄積が起こりやすく,薬剤の有害事象をきたしやすい42).また,ポリファーマシーにもなりやすい43). 高齢糖尿病患者では,認知機能障害,うつ状態,ADL 低下,サルコペニア,フレイル,転倒・骨折,低栄養,排尿障害などの老年症候群などをきたしやすい. 糖尿病は要介護認定のリスクが高い疾患のひとつである44).また,社会サポート不足や経済状況の問題が加わり,介護保険などの社会サービスを必要とすることが少なくない. Q
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4.高齢者糖尿病の合併症・併存疾患 I-4高齢者糖尿病で加齢とともにどのような合併症・併存疾患が増えるか? 【ポイント】● 網膜症,腎症,神経障害や脳卒中などの動脈硬化性疾患の合併症が増加する (☞Q-IV-1~5 参照). ● 認知症,サルコペニア,うつ病,心不全などの併存疾患をきたしやすい (☞Q-V-1~9 参照). 高齢者糖尿病では細小血管症 (網膜症45),腎症46),神経障害47) ) や動脈硬化性疾患48)の頻度は増える.80 歳以上の高齢糖尿病患者で,65 歳以上で糖尿病を発症した群は65 歳未満で発症した群よりも,合併症が少ないという報告もあり49),加齢による合併症の増加の一因は,長期の罹病期間の影響が考えられる. 高齢者糖尿病は認知症50),サルコペニア51),うつ病52)などの併存疾患をきたしやすい.感染症53),歯周病54),心不全55),悪性腫瘍56)も高齢者糖尿病でよくみられる併存疾患のひとつである.高齢者糖尿病のなかでも75 歳以上または80 歳以上で増加する併存疾患は認知症10),脳卒中12),心不全15)である. 老年症候群は,治療や介護を要する高齢者に多い症状または徴候と定義されている.老年症候群には併存疾患だけではなく,疾患の前段階として機能障害や栄養や薬剤の問題なども含まれる.糖尿病患者では非糖尿病者と比べて,認知機能障害,フレイル・ADL 低下,転倒・骨折,うつ状態などの老年症候群を約1.5~2 倍きたしやすい (☞Q‐I‐5 参照) 9). したがって,高齢者糖尿病の診療においては細小血管症や動脈硬化性疾患だけではなく,併存疾患や老年症候群を評価し,それを身体機能,認知機能,心理状態,栄養,薬物,社会状況の6 つの領域に分けて,多職種で対策を講ずる高齢者総合機能評価 (CGA) を行うことが大切である. Q
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I-5高齢者糖尿病は老年症候群をきたしやすいか? 【ポイント】● 高齢者糖尿病では,認知機能障害,フレイル,ADL 低下,サルコペニア,低栄養,転倒・骨 折,排尿障害などの老年症候群をきたしやすい. ● 75 歳以上または高血糖では老年症候群をきたしやすく,重症低血糖は一部の老年症候群と 関連する. 老年症候群は治療や介護を要する高齢者に多い症状または徴候と定義される.高齢者糖尿病で多い老年症候群は認知機能障害,フレイル,ADL 低下,サルコペニア,低栄養,転倒・骨折,うつ状態,視力・聴力障害,慢性疼痛,排尿障害,ポリファーマシーなどであり,糖尿病患者では非糖尿病患者と比較して約1.5~2 倍老年症候群をきたしやすい9). 高齢者糖尿病は,糖尿病でない人と比較して認知症に約1.5 倍なりやすいのみでなく,軽度認知障害 (mild cognitive impairment:MCI) にもなりやすい57).さらに,糖尿病患者では,糖尿病でない人と比較して手段的ADL の低下は1.65 倍,基本的ADL の低下は1.82 倍と報告されている58).最近のメタ解析では,糖尿病はフレイルと有意に関連しており,平均年齢 72.8 歳の糖尿病患者において,フレイルにいたるリスクは1.48 倍であった59).また,耐糖能 異常のない人と比較して,2 型糖尿病患者ではサルコペニアにいたるリスクは1.55 倍であった51).高齢糖尿病患者では,非糖尿病患者と比較してMNA® (Mini‐Nutritional Assessment)で評価した低栄養が多い60).高齢糖尿病患者では転倒・骨折のリスクも高い61, 62).うつ状態にもいたりやすい63, 64).最近のメタ解析にて,糖尿病患者はうつ状態に1.33 倍なりやすいと報告された65).白内障に伴う視力障害66),神経障害に伴う慢性疼痛も起こしやすく,これらは転倒やうつ状態の発症リスクにもなる67~69).高齢糖尿病患者では非糖尿病患者に比べて尿失禁の頻度が増えることも報告されている70).高齢糖尿病患者に限らず,若年の糖尿病患者において聴力障害の発症リスクが2.61 倍になるとのメタ解析も報告された71).これらの多くの病態に対して薬剤投与が行われることが多くなるため,ポリファーマシーにもつながりやすい72). 高齢者糖尿病におけるADL 低下73),認知機能低下,認知症73, 74)などの老年症候群は75 歳以上または80 歳以上で起こりやすい. 高血糖は認知機能障害・認知症,フレイル,転倒,うつ状態,排尿障害などの老年症候群と関連64, 75~78),重症低血糖または低血糖は認知症,転倒,フレイル,うつ状態などの一部の老年症候群と関連する37, 79~82). 低栄養,ポリファーマシー,社会サポート不足は認知機能障害・認知症,フレイル・ADL低下,転倒・骨折,うつ状態の誘因となる.高齢者糖尿病における老年症候群の存在は,要介護,QOL 低下,死亡のリスクの増加にもつながる83, 84). 高齢者糖尿病では,これらの老年症候群についてスクリーニングを行い,早期に対応することが望まれる. Q
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5.高齢者糖尿病の高血糖 I-6高齢者糖尿病は食後の高血糖をきたしやすいか? 【ポイント】● 高齢者糖尿病は食後の高血糖をきたしやすい. 高齢者糖尿病は食後の高血糖をきたしやすい.65 歳以上の2 型糖尿病患者は,65 歳以下の患者と比較して食後の高血糖の割合が有意に大きかった85).食後高血糖に関与すると考えられている因子としては,加齢によるインスリンの追加分泌の低下,インスリン分泌の遅延,内臓脂肪蓄積,筋肉量減少によるインスリン抵抗性の増大,身体活動量の低下,胃排泄能低下などがある.一方,腎疾患や肝疾患合併例では夜間の糖新生が低下し,空腹時血糖値は高くない場合が多い.3,284 名を対象としたイタリアの研究では,平均食後血糖値,食事前後での血糖値の差,および食事前後での血糖値の変動幅の上昇が,加齢と正の相関を認めていた86). 高齢2 型糖尿病患者では食後高血糖が認知機能の低下と関連していると報告されている87). 65 歳以上の2 型糖尿病患者に持続血糖モニター (continuous glucose monitoring:CGM) を施行したところ,顕著な日中の食後高血糖を伴う血糖変動は,高齢糖尿病患者のフレイルと有意に関連していた88).高齢糖尿病患者では,認知機能の低下に伴い食習慣が変化したり,フレイルの合併によって身体活動量が低下したりすることによって,さらに食後高血糖が悪化するという悪循環に陥りやすくなる可能性がある. 食後高血糖に対して,食後の運動を促し,食物繊維の摂取を多くし,糖分を含む清涼飲料水を避けるなどの対策を立てることが大切である. I-7高齢者糖尿病は高浸透圧高血糖状態 (hyperosmolar hyperglycemic state:HHS) を起こしやすいか? 【ポイント】● 高齢者糖尿病は高浸透圧高血糖状態 (HHS) を起こしやすい. ● 感染症や脳血管障害などがHHS の誘因となる. ● 認知症,うつ病,BMI 低値があるとHHS を起こしやすい. HHS は著しい高浸透圧血症,著しい高血糖,高度の脱水を特徴とするが,意識障害の程度はさまざまである89).高齢2 型糖尿病患者は感染症や脳血管障害などHHS の誘因となる疾患を発症しやすい.高血糖で脱水に陥っても,高齢者では口喝などの症状が軽度なため十分な Q Q
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水分摂取ができず,HHS になりやすい.85 歳以上の糖尿病患者はHHS をきたす頻度が有意に高いとの報告がある90).また,HHS は認知症を合併した糖尿病患者で起こりやすく,HHSを起こすと認知症になりやすい91, 92).うつ病,BMI 低値,HbA1c 高値などもHHS と関連する93). HHS は一見脳血管障害を思わせる局所神経徴候 (片麻痺,錐体路徴候,失語,共同偏視, Jackson 型痙攣) を呈することがある94).HHS の誘因は感染症,脳血管障害,中心静脈栄養または経管栄養,薬剤 (利尿薬,グルココルチコイド) などがある94).治療は輸液による脱水の補正と速効型インスリンの少量持続静脈内投与が行われる.65 歳以上であることと血漿浸透圧>375mOsmol/L の場合,死亡リスクが高くなる95).死亡率は10~20%とされるが,最近は低下しつつある96). 高齢者では発熱,下痢などで食事摂取ができないようなときに,水分を補給することを患者または介護者に指導する.また,感染症,心血管疾患,経管栄養,高カロリー輸液の際には血糖をチェックすることが大切である. 6.高齢者糖尿病の低血糖 I-8高齢者糖尿病の低血糖にはどのような特徴があるか? 【ポイント】● 高齢者の低血糖は,自律神経症状である発汗,動悸,手のふるえなどの症状が減弱し,めま いや倦怠感などの非特異的な症状をきたすことが多い. ● 高齢者糖尿病は重症低血糖を起こしやすい. ● 重症低血糖は,認知症,転倒,骨折,うつ病,フレイル,大血管症,細小血管症発症の危険 因子となる. 高齢者の低血糖は,自律神経症状である発汗,動悸,手のふるえなどの症状が消失し,無自覚低血糖を起こしやすい97).また,頭のくらくら感,体のふらふら感,めまい,立ちくらみ,脱力感,倦怠感,呂律不良,目がかすむ,意欲低下,せん妄などの非特異的な低血糖症状を示す98)ために低血糖が見逃されやすく,重症の低血糖を起こしやすい. 加齢とともに重症低血糖の頻度が増加し,80 歳以上で最も頻度が高くなる12).高齢糖尿病患者で低血糖をきたしやすい要因としては,1腎機能障害 (eGFR 30 mL/min/1.73m2未満) による経口血糖降下薬の蓄積による作用の遷延99)や,2BMI 低値 (17.5 kg/m2 未満) に伴う筋肉量の減少とグリコーゲン蓄積量の低下93),3認知症などに伴うシックデイ時の対応不良や薬剤誤用99),4ポリファーマシー (5 種類以上の薬剤使用) による薬剤相互作用100, 101)などがあげられる.また,認知機能障害102, 103),手段的ADL 低下または何らかのADL 低下103),うつ病104)などの老年症候群は重症低血糖の危険因子である.高齢1 型糖尿病患者で無自覚低 Q
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血糖と血糖変動が大きいことは重症低血糖と関連している105).さらに,若年の糖尿病患者と同様に,重症低血糖の既往,長期罹病期間,心血管疾患の既往,併存疾患の多い患者も重症低血糖を起こしやすいので注意する必要がある. 高齢者は低血糖の悪影響が出やすい.軽症の低血糖でも認知機能障害106),糖尿病負担感増加107),転倒・骨折108),QOL 低下109)をきたし,その結果,寝たきり状態にいたると,認知機能低下や身体機能が低下し,さらに悪影響を及ぼすことになる.重症低血糖は認知症79),うつ病110),フレイル111),心血管疾患112, 113),死亡113)の危険因子にもなる.最近のメタ解析では高齢者糖尿病の重症低血糖は認知症,転倒,骨折,心血管疾患,細小血管症,死亡の危険因子である37). 高齢者糖尿病を含むコホート研究では,1 回の重症低血糖でも認知症発症のリスクになり,重症低血糖の回数が増えるほど認知症のリスクが高かった114~116).重症低血糖と認知症とは双方向の関連を認めており,メタ解析の結果では,重症低血糖があると認知症は1.68 倍起こりやすく,認知症があると重症低血糖は1.61 倍起こりやすくなった106).高齢者において,低血糖と認知症は悪循環を形成しやすい. 高齢者糖尿病の低血糖症状や対処法について,患者および介護者に対して教育を行う必要がある.社会全体でサポートする体制を確立することが重要である. 7.死亡の危険因子と個別化医療 I-9高齢者糖尿病では糖尿病がない人と比べて死亡が増えるか? 【ポイント】● 高齢者糖尿病では,糖尿病がない高齢者と比べて死亡のリスクが高い. ● 長期罹病期間や糖尿病発症年齢の若い患者で死亡リスクが増加する. ● 75 歳未満でHbA1c 8.0%以上の患者で死亡リスクが増加するが,75 歳以上の高齢者ではそ の関連が弱くなる. 高齢者糖尿病の総死亡率は糖尿病がない高齢者と比べて高い117~120).糖尿病患者は糖尿病がない人と比べて死亡リスクが全年齢群で有意に増加するが,そのハザード比 (HR) は55 歳未満の2.81 から75 歳以上の1.20 と加齢とともに減少する117).新規発症の高齢糖尿病患者の死亡リスクは男性で1.23 倍,女性で1.27 倍高かった118).インスリン治療の高齢糖尿病患者においても全死亡,心血管死亡,非心血管死亡のリスクはそれぞれ2.04 倍,2.16 倍,3.12 倍であった119). 高齢者糖尿病の共変量を調整後の死亡リスクは,10 年以上の長期罹病期間を有する患者で 1.71 倍であったが,罹病期間10 年未満の患者では1.26 倍であった120).26 の研究のメタ解析 Q
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では糖尿病の診断年齢は糖尿病細小血管症,大血管症,死亡のリスク減少と関連し,診断年齢が1 歳増えるに従って死亡リスクは4%減少した121).英国の高齢糖尿病患者でも長期罹病期間の75 歳未満の患者で死亡リスクの増加が最も大きかったが,この死亡リスクの増加はポリファーマシーやmultimorbidity (V章‐10 参照) では説明できなかった122). 高齢者の血糖コントロール不良は死亡と関連するという報告があるものの,75 歳以上の高齢者ではその関連が弱くなる.NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey)の縦断研究では,高齢糖尿病患者の死亡リスクはHbA1c 8.0%以上で有意に高くなったが,層別解析では75 歳未満の患者でのみ有意な関連がみられた123).スウェーデンの縦断研究でも75歳未満の糖尿病患者ではHbA1c が増加するにつれて心血管死亡のリスクが増加したが,75 歳以上の糖尿病患者ではHbA1c 値の増加に伴う心血管死亡リスクのHR の増加が軽度となり, HbA1c 7.9%以上ではじめて有意となった117). また,米国の高齢者糖尿病71,092 人の後向きコホート研究では,血管合併症はHbA1c 7.0%以上で直線的に増加したのに対し,死亡についてはHbA1c 6.0%未満と10.0%以上でむしろ増加し,J カーブ現象がみられた124).デンマークの縦断研究では糖尿病罹病期間が5 年以内と短い高齢糖尿病患者ではHbA1c が高値になるにつれて死亡リスクが増加したが,罹病期間が長い患者ではJ カーブ現象がみられ,HbA1c 6.5%未満の群と9.0%以上の群で有意な死亡リスクの増加がみられた125). I-10 高齢者糖尿病の死亡の危険因子は何か? 【ポイント】● 高齢者糖尿病における認知症,フレイル,ADL 低下,うつ,低栄養 (BMI 低値),エネルギー 摂取の不足・過多,タンパク質摂取量の低下 (75 歳以上),身体活動量の低下,HbA1c 高値,低値,重症低血糖,およびmultimorbidity は死亡の危険因子となる. ● 生活機能 (認知機能やADL) の評価に基づいたカテゴリー分類が進むにつれて,段階的な死 亡リスクの増加がみられる. 糖尿病における認知症は死亡の危険因子である.Health and Retirement Study の解析では,糖尿病患者では非糖尿病者と比べて50 歳時からの余命が,認知機能が保持された余命が5.1年,認知症からの余命が1 年と計約6 年間短いと報告されている126). 高齢者糖尿病にフレイルを合併すると要介護,死亡のリスクが増加する.要介護がない65歳以上の1,271 名 (糖尿病は14%) を対象とした草津町研究ではフレイル合併の糖尿病患者の要介護のリスクは3.9 倍,死亡のリスクは5.0 倍であった127). 高齢者糖尿病におけるうつの合併は死亡のリスクとなる128). BMI 低値,エネルギー摂取の低下と過剰,タンパク質摂取低下なども死亡のリスクとなる. Japan Diabetes Complications Study (JDCS) とJapanese Elderly Intervention Trial (J‐EDIT)の糖尿病患者の結合データの解析では,BMI が低値になるほど死亡リスクが増加し,BMI 高値での死亡リスクはみられなかった.特に75 歳以上ではBMI 18.5 未満の死亡リスクが著しく Q
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なった129).高齢糖尿病患者の6 年間の縦断研究であるJ‐EDIT では,目標体重あたりのエネルギー摂取量が約25kcal/kg 体重未満の群と約35 kcal/kg 体重以上の群で死亡リスクが増加していた130).JDCS とJ‐EDIT の糖尿病患者2,346 人のプール解析では75 歳以上ではタンパク質摂取が少ないほど死亡リスクが増加し,タンパク質摂取が1.15 g/kg 体重以上の群で死亡リスクが小さくなった131). 身体活動量の低下も死亡,心血管疾患死亡のリスクとなる.Sacramento Area Latino Study on Aging の高齢糖尿病患者の8 年間の縦断調査では,身体活動低下 (下位25 パーセンタイル)の群は,非致死的心血管疾患,致死的心血管疾患,全死亡のリスクがそれぞれ1.67,2.05, 1.36 倍となっていた132).J‐EDIT 研究では仕事,スポーツ,余暇活動からなる総身体活動量が 最も多い群の全心血管疾患の発症リスクは46%減少がみられ,全死亡のリスクも33%減少した133). HbA1c 高値も低値も全死亡のリスクとなる (☞Q‐I‐9 参照).75 歳未満でHbA1c 8.0%以上が死亡の危険因子であり,75 歳以上の高齢者ではこのリスクが減弱する123).重症低血糖も死亡のリスクとなり,高齢者糖尿病を含む8 つの研究のメタ解析では重症低血糖の死亡リスクは2.02 倍となっている37).メタ解析では糖尿病の発症年齢が高いほど,死亡や心血管疾患のリスクが減少する121). multimorbidity を合併した糖尿病患者では糖尿病性合併症や併存疾患のいずれもその合併数が多くなるほど死亡リスクが増加する134, 135).また,高齢糖尿病患者における社会サポートの不足も死亡リスクの増加と関連し,社会サポートが高いと死亡のリスクが55%低下することが報告されている136). 高齢糖尿病患者をミニメンタルステート検査 (Mini‐Mental State Examination:MMSE),老研式活動能力指標,Barthel Index でカテゴリー分類を行い,死亡との関係を検討したJ‐ EDIT 研究では,カテゴリーIに対してカテゴリーII,IIIの共変量調整後の死亡リスクが段階的に増加した135).これらは,認知機能やADL などの生活機能の低下が最も高齢者糖尿病の死亡リスクを最も反映するよい指標のひとつであることを示している. I-11 高齢者糖尿病の個別化医療を行うのに有用な因子は何か? 【ポイント】● 高齢者糖尿病の個別化医療を行う際には,年齢,老年症候群,合併症,併存疾患,社会・経 済状況,糖尿病罹病期間,糖尿病の成因,血糖コントロール,低血糖,在宅医療やエンドオブライフなどの違いを考慮する. ● 認知機能,ADL,併存疾患などを評価したカテゴリー分類は,個人差を考慮した個別化医療 を行う際に有用である可能性がある. 75 歳以上または80 歳以上の糖尿病患者では老年症候群 (認知機能障害,フレイル,ADL 低下,うつ,低栄養,転倒,ポリファーマシーなど) や併存疾患の合併頻度が多く,個人差を大きくしている9, 137). Q
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1 型糖尿病はインスリン注射のアドヒアランス低下による高血糖やケトアシドーシス,低血糖,2 型糖尿病は脱水を契機とした高浸透圧高血糖状態に注意する.同じ年齢でも罹病期間が長い患者は,罹病期間が短い患者と比べて,糖尿病合併症をきたしやすい. 在宅医療の患者や施設入所の患者では過剰治療や低血糖や急性疾患で入院するリスクがあるので注意する (☞Q‐XIII‐9 参照).エンドオブライフの患者ではQOL の維持が目的であり,著しい高血糖や低血糖を避けることが大切となる (☞Q‐XIII‐10 参照). この個人差を大きくしている老年症候群,合併症,併存疾患などは死亡のリスクを増加させる (平均余命を減少させる) だけでなく,重症低血糖の危険因子ともなっている (☞Q‐I‐8および☞Q‐I‐10 参照) (図1).したがって,高齢者糖尿病では,こうした個人差を考慮した個別化医療を行うことが求められる.このなかでも,認知機能障害,ADL 低下,多くの併存疾患があると,臨床的複雑性が大きくなるので,米国糖尿病学会 (ADA) では臨床的複雑性または平均余命に基づいた3 つのカテゴリーに分類し,高齢者糖尿病の血糖管理目標を設定している.すなわち,1健康群 (併存疾患がない,認知機能や機能状態は保持),2複雑/中間群(複数の慢性の併存疾患または2 個以上の手段的ADL 障害または軽度から中等度の認知機能障害),3非常に複雑/健康悪化群 (施設入所または慢性疾患末期または2 個以上の基本的ADL障害または重度の認知機能障害) の3 段階に分類している.実際,Health and Retirement Study で51 歳以上の3,507 人の糖尿病患者を対象に同様のカテゴリー分類を行うと,カテゴリーの段階が上がるにつれて死亡リスクが増加し,特に66 歳以上の群で,カテゴリー別の死亡率の差が大きくなった138).この併存疾患の分類を改訂した最近の報告では,余命の中央値は80 歳以上を除いた健康群で10 年以上,複雑群では8.4~10.5 年,非常に複雑群で3.9~6.4年となっている139). わが国でも高齢者糖尿病の個別化治療を行うために,認知機能,手段的ADL,基本的ADL,併存疾患の評価によって3 つのカテゴリーに分類し,治療目標を設定することが推奨されている140).J‐EDIT 研究の高齢糖尿病患者843 人を対象にMMSE,老研式活動能力指標, Barthel Index でカテゴリー分類を行い,6 年間の死亡との関係を検討すると,カテゴリーIに対するカテゴリーII,IIIの共変量調整後の死亡リスクは1.8 倍,3.1 倍と増加した135).また,合併症や悪性疾患,うつ病などの併存疾患の合計が4 個以上の場合はカテゴリーIIIに分類す 老年症候群認知機能障害フレイルADL 低下など合併症併存疾患 脳卒中心不全など年齢(75 歳以上) 長期罹病期間糖尿病の病型(1 型) 重症低血糖既往社会サポート低下 平均余命の減少低血糖の高リスク 高齢者糖尿病の個別化医療 図1 老年症候群,糖尿病合併症,併存疾患などを考慮した高齢者糖尿 病の個別化医療
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るモデルでも同様な結果が得られた135).また,カテゴリー分類の段階が上がるにつれて,認知症,フレイル,低栄養,服薬アドヒアランス低下の割合が増加することが報告されている141)ので.カテゴリー分類はそれらの対策を立てるのに役立つ可能性がある. 以上のことから,高齢者糖尿病の認知機能,ADL,併存疾患などを評価することは,個人差を考慮した個別化医療を行う際に有用である. 文献 1)World Health Organization. Men, ageing and health: achieving health across the life span. 2001. https://apps.who.int/iris/handle/10665/66941[2023 年4 月閲覧] 2)内閣府.令和3 年版高齢社会白書. https://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/w‐2021/zenbun//03pdf_index.html[2023 年4 月閲覧] 3)内閣府.高齢社会対策大綱,平成30 年2 月16 日閣議決定. https://www8.cao.go.jp/kourei/measure/taikou/pdf/p_honbun_h29.pdf[2023 年4 月閲覧] 4)Orimo H, Ito H, Suzuki T, et al. Reviewing the definition of “elderly”. Geriatr Gerontol Int 2006; 6: 149‐158. 5)Ouchi Y, Rakugi H, Arai H, et al. Redefining the elderly as aged 75 years and older: proposal from the Joint Committee of Japan Gerontological Society and the Japan Geriatrics Society. Geriatr Gerontol Int 2017; 17: 1045‐1047. 6)日本老年学会・日本老年医学会.「高齢者に関する定義検討ワーキンググループ」 報告書. https://www.jpn‐geriat‐soc.or.jp/info/topics/pdf/20170410_01_01.pdf[2023 年4 月閲覧] 7)Godino JG, Appel LJ, Gross AL, et al. Diabetes, hyperglycemia, and the burden of functional disability among older adults in a community‐based study. J Diabetes 2017; 9: 76‐84. 8)Sesti G, Antonelli Incalzi R, et al. Management of diabetes in older adults. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2018; 28: 206‐218. 9)Araki A, Ito H. Diabetes and geriatric syndromes. Geriatr Gerontol Int 2009; 9: 105‐114. 10)Xu WL, Qiu CX, Wahlin A, et al L. Diabetes mellitus and risk of dementia in the Kungsholmen project: a 6‐year follow‐up study. Neurology 2004; 63: 1181‐1186. 11)Alsharif AA, Wei L, Ma T, et al. Prevalence and incidence of dementia in people with diabetes mellitus. J Alzheimers Dis 2020; 75: 607‐615. 12)Huang ES, Laiteerapong N, Liu JY, et al. Rates of complications and mortality in older patients with dia‐ betes mellitus: the diabetes and aging study. JAMA Intern Med 2014; 174: 251‐258. 13)Andrade FC, Guevara PE, Lebrão ML, et al. Correlates of the incidence of disability and mortality among older adult Brazilians with and without diabetes mellitus and stroke. BMC Public Health 2012; 12: 361. 14)Long X, Lou Y, Gu H, et al. Mortality, recurrence, and dependency rates are higher after acute ischemic stroke in elderly patients with diabetes compared to younger patients. Front Aging Neurosci 2016; 8: 142. 15)Seferović PM, Petrie MC, Filippatos GS, et al. Type 2 diabetes mellitus and heart failure: a position state‐ ment from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2018; 20: 853‐872. 16)Wang J, Geiss LS, Williams DE, et al. Trends in emergency department visit rates for hypoglycemia and hyperglycemic crisis among adults with diabetes, United States, 2006‐2011. PLoS One 2015; 10: e0134917 17)Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, et al. Diabetes in older adults. Diabetes Care 2012; 35: 2650‐2664. 18)Lipska KJ, Ross JS, Wang Y, et al. National trends in US hospital admissions for hyperglycemia and hypo‐ glycemia among Medicare beneficiaries, 1999 to 2011. JAMA Intern Med 2014; 174: 1116‐1124. 19)厚生労働省.令和元年国民健康・栄養調査,2019. https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/eiyou/r1‐houkoku_00002.html [2023 年4 月閲覧] 20)Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Statistics Report, 2020. Estimates of Dia‐ betes and Its Burden in the United States. https://www.cdc.gov/diabetes/pdfs/data/statistics/national‐diabetes‐statistics‐report.pdf[2023 年4 月閲覧] 21)Prevalence of diabetes recorded in mainland China using 2018 diagnostic criteria from the American Dia‐ betes Association: national cross sectional study. BMJ 2020; 369: m997. 22)Wild S, Roglic G, Green A, et al. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections
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II.高齢者糖尿病の診断,病型 1.高齢者糖尿病の診断 II-1高齢者糖尿病の診断は非高齢者と同様の診断基準を用いるか? 【ポイント】● 高齢者糖尿病の診断には非高齢者と同様の診断基準を用いる. 高齢者においても,糖尿病の診断は通常の手順と基準値を用いて行う.加齢に伴う空腹時血糖値の上昇は,糖負荷後血糖値の上昇に比べて軽微なので,高齢者では,空腹時血糖値よりも糖負荷後高血糖が糖尿病の診断基準を満たすことが多い1).また,糖負荷後血糖値が上昇する場合が多いので,診断においては空腹時血糖だけでなくHbA1c の上昇を確認することが望ましい2).一方,糖尿病の “発症予測” には,高齢者の場合,ベースラインの空腹時血糖の測定が有用である3). 2.高齢者の1 型糖尿病 II-2高齢者でも1 型糖尿病を新規発症するか? 【ポイント】● 高齢者においても新規に1 型糖尿病を発症することがあるので注意を要する. 1 型糖尿病の多くは高齢になる前に発症するが,高齢者においても新規に発症することがある4, 5).米国における1 型糖尿病の年代別発症率調査 (345 名) では,20~44 歳の群に対して, 45~64 歳でOR 1.18 (95%CI 0.85~1.65),65 歳以上でOR 1.33 (95%CI 0.92~1.93) と,いずれも有意差を認めなかった6).わが国におけるナショナルデータベース調査 (2014~2017 年に Q Q
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診断された1 型糖尿病10,400 名) では,10 万人あたりの発症者数は,0~19 歳で3.94~5.22人,20~39 歳で4.83~5.57 人,40~59 歳で4.99~5.70 人,60 歳以上で3.31~3.48 人であった5).高齢者においても高血糖を認めたときは,血中C ペプチドやGAD 抗体を測定するなど1 型糖尿病の新規発症の可能性を念頭に病型診断を行い,速やかにインスリン治療の要否を検討する必要がある.高血糖で意識障害がある場合や消化器症状を伴う場合は,尿糖および尿ケトン体定性検査により糖尿病性ケトーシスの有無を確認するとともに,血液ガス,血中電解質,血中尿素窒素,血中ケトン体を測定し,ケトアシドーシスまたは高浸透圧高血糖状態かどうかを鑑別する. II-3高齢者1 型糖尿病は増加しているか? 【ポイント】● 高齢者1 型糖尿病の有病者数に関する疫学調査は十分ではないが,増加していると考えられ る. わが国における1 型糖尿病の平均年齢は2003 年以降経年的に上昇しているが7),高齢者における1 型糖尿病の有病者数の年次推移に関する疫学調査は十分ではない.わが国における一般人口の高齢化8),糖尿病有病者における平均寿命の延伸9),40 歳時点における平均余命が男女とも一般人口と同等との報告もあること10)などから,高齢者1 型糖尿病も増加していると考えられる. II-4 1 型糖尿病の病型は高齢発症と非高齢発症で異なるのか? 【ポイント】● 高齢者でも急性発症,緩徐進行,劇症1 型糖尿病を発症しうるので注意を要する. ● 高齢者1 型糖尿病の診断・病型分類は非高齢者と同様に行う. ● 免疫チェックポイント阻害薬投与に関連する免疫関連有害事象として急性,劇症1 型糖尿病 を発症することがあるので注意を要する. 1 型糖尿病の新規発症は,高齢者においても急性発症および緩徐進行を含む自己免疫性1 型糖尿病,劇症を含む特発性1 型糖尿病を発症しうるので11~13),注意を要する.1 型糖尿病の診断・発症様式による病型分類は,年齢にかかわらず高齢者においても同様の診断基準を用いて行う.劇症1 型糖尿病は,発症年齢が高くなるにつれ,男性比率,発症時のHbA1c,BMIなどが上昇する傾向にあるが,その他の臨床背景に明らかな差は認めない14).加齢により悪性疾患の併存率が高まるため,抗PD‐1 抗体など免疫チェックポイント阻害薬投与に関連する Q Q
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免疫関連有害事象 (IrAE) として,急性発症・劇症1 型糖尿病を発症する可能性にも留意し,高血糖を認めた場合はHbA1c の値にかかわらず速やかにケトーシス,ケトアシドーシスの有無を確認し,直ちにインスリンによる治療を開始する15). 3.高齢者糖尿病の診断,および管理における血糖管理指標 II-5高齢者糖尿病の診断,および管理にはどのような血糖管理指標が有用か? 【ポイント】● 高齢者糖尿病では個々の状態により,HbA1c の目標値に下限値を設ける場合がある. ● 高齢者糖尿病では介護者も血糖自己測定 (SMBG) に習熟しておく必要がある. ● 高齢者においても持続血糖モニター (CGM) が血糖コントロールの改善に寄与する可能性が ある. ● 血糖管理指標がサルコペニア,フレイル,脳萎縮,脳白質病変と関連する可能性がある. 基本的ADL が低下した施設入所中の高齢者糖尿病では,HbA1c 7.0%未満よりも8%台のほうが死亡率とADL 低下頻度が少ない16).高齢者糖尿病では個々の特徴,健康状態,治療内容により,HbA1c の目標値に下限値を設ける場合がある (☞「VI.高齢者糖尿病の血糖コントロール目標・治療方針」 参照). 高齢者では,本人だけでなく介護者にも血糖自己測定 (self monitoring of blood glucose: SMBG) に習熟するよう説明し,いつもと異なる症状があり自己測定ができない場合は本人に代わって実施するよう勧める.本邦では,高齢者1 型糖尿病の多くがSMBG を行っているが(95.1%),持続血糖モニター (continuous glucose monitoring:CGM) の使用率は高くない(24.3%) 17).基礎インスリン注射を使用する高齢者2 型糖尿病では,CGM はSMBG に比しtime in range (TIR) を改善し18),60 歳以上の1 型糖尿病患者203 名を対象としたRCT で,リアルタイムCGM 群はSMBG 群に比しHbA1c と time below range(TBR) が有意に改善しており19),高齢者糖尿病においてもリアルタイムCGM が血糖コントロールの改善に寄与する可能性がある. 高血糖はサルコペニアの危険因子であるが,HbA1c 高値は本邦における非肥満2 型糖尿病において骨格筋量の低下と相関し20),HbA1c の1%以上の改善は,骨格筋量の増加と歩行速度の改善に寄与する可能性がある21).また,CGM を用いた高齢者2 型糖尿病の横断研究 (48名,韓国) では,フレイル患者は非フレイル患者に比し平均血糖が高く,食後のtime above range (TAR) が高値を示した22).久山町研究によると,一般住民の高齢者1,278 名 (うち23.2%が糖尿病) においてグリコアルブミン値,および血糖変動の指標であるグリコアルブミ Q
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ン/HbA1c 比高値が,脳の萎縮や海馬の萎縮と関連する可能性がある23).また,本邦における高齢者糖尿病を対象とした横断研究によると,グリコアルブミン/HbA1c 比高値は脳白質病変24)と前視床放線の白質統合性異常25)に関連する可能性がある. 文献 1)Wahl PW, Savage PJ, Psaty BM, et al. Diabetes in older adults: comparison of 1997 American Diabetes Association classification of diabetes mellitus with 1985 WHO classification. Lancet 1998; 352: 1012‐1015. 2)糖尿病の分類と診断基準に関する委員会報告 (国際標準化対応版).糖尿病 2012; 55: 496‐497. 3)Dankner R, Abdul‐Ghani MA, Gerber Y, et al. Predicting the 20‐year diabetes incidence rate. Diabetes Metab Res Rev 2007; 23: 551‐558. 4)Nishimura R, Izumi K, Hayashino Y, et al. A large‐scale observational study to investigate the current sta‐ tus of diabetes complications and their prevention in Japan: research outline and baseline data for type 1 diabetes ‐JDCP study 2. Diabetol Int 2016; 7: 4‐11. 5)Nishioka Y, Noda T, Okada S, et al. Incidence and seasonality of type 1 diabetes: a population‐based 3 year cohort study using the National Database in Japan. BMJ Open Diabetes Res Care 2020; 8: e001262. 6)Xu G, Liu B, Sun Y, et al. Prevalence of diagnosed type 1 and type 2 diabetes among US adults in 2016 and 2017: population based study. BMJ 2018; 362: k1497. 7)糖尿病データマネジメント研究会 (Japan Diabetes Clinical Data Management Study Group) の基礎集計資料. http://jddm.jp/public‐information/index‐2020/[2023 年4 月閲覧] 8)総務省統計局.統計からみた我が国の高齢者―「敬老の日」 にちなんで. https://www.stat.go.jp/data/topics/topi1290.html[2023 年4 月閲覧] 9)Nakamura J, Kamiya H, Haneda M, et al. Causes of death in Japanese patients with diabetes based on the results of a survey of 45,708 cases during 2001‐2010: Report of the Committee on Causes of Death in Dia‐ betes Mellitus. J Diabetes Investig 2017; 8: 397‐410. 10)Goto A, Takao T, Yoshida Y, et al. Causes of death and estimated life expectancy among people with dia‐ betes: a retrospective cohort study in a diabetes clinic. J Diabetes Investig 2020; 11: 52‐54. 11) 三小田亜希子,高橋健二,松岡 孝.高齢発症1 型糖尿病の臨床的特徴―自験新規発症例の分析.日本老年医学会雑誌 2016; 53: 143‐151. 12)劇症1 型糖尿病調査研究委員会報告―疫学調査の解析と診断基準の策定.糖尿病 2005; 48 (Suppl): A1‐ A13. 13)Imagawa A, Hanafusa T, Uchigata Y, et al. Fulminant type 1 diabetes: a nation wide survey in Japan. Dia‐ betes Care 2003; 26: 2345‐2352. 14)Imagawa A, Hanafusa T, Iwahashi H, et al. Uniformity in clinical and HLA‐DR status regardless of age and gender within fulminant type 1 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2008; 82: 233‐237. 15)Baden M, Imagawa A, Abiru N, et al. Characteristics and clinical course of type 1 diabetes mellitus related to anti‐programmed cell death‐1 therapy. Diabetol Int 2019; 10: 58‐66. 16)Yau CK, Eng C, Cenzer IS, et al. Glycosylated hemoglobin and functional decline in community‐dwelling nursing home‐eligible elderly adults with diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc 2012; 60: 1215‐1221. 17)Abiru N, Shimada A, Nishimura R, et al. Glycemic control status, diabetes management patterns, and clinical characteristics of adults with type 1 diabetes in Japan: Study of Adults’ Glycemia in T1DM sub‐ analysis. Diabetol Int 2021; 12: 460‐473. 18)Bao S, Bailey R, Calhoun P, et al. Effectiveness of continuous glucose monitoring in older adults with type 2 diabetes. Diabetes Technol Ther 2022; 24: 299‐306. 19)Pratley RE, Kanapka LG, Rickels MR, et al. Effect of continuous glucose monitoring on hypoglycemia in older adults with type 1 diabetes: a randomized clinical trial. JAMA 2020; 323: 2397‐2406. 20)Sugimoto K, Tabara Y, Ikegami H, et al. Hyperglycemia in non‐obese patients with type 2 diabetes is asso‐ ciated with low muscle mass: The Multicenter Study for Clarifying Evidence for Sarcopenia in Patients with Diabetes Mellitus. J Diabetes Investig 2019; 10: 1471‐1479. 21)Sugimoto K, Ikegami H, Takata Y, et al. Glycemic control and insulin improve muscle mass and gait speed in type 2 diabetes: The MUSCLES‐DM Study. J Am Med Dir Assoc 2021; 22: 834‐838.e1. 22)Chung SM, Lee YH, Kim CO, et al. Daytime glycemic variability and frailty in older patients with dia‐ betes: a pilot study using continuous glucose monitoring. J Korean Med Sci 2021; 236: e190.
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III.高齢者糖尿病の総合機能評価 1.総合機能評価 III-1高齢者糖尿病では総合機能評価として何を評価すべきか? 【ポイント】● 高齢者総合機能評価 (CGA) では,認知機能,身体機能,心理状態,栄養,薬剤,社会・経 済的状況を評価する. ● CGA の情報をもとに地域の多職種と連携し,患者と家族の意向に応じ,個別に治療や療養 指導を計画し必要な支援を行って最適な環境の構築につなげることができる. 高齢糖尿病患者では,ADL 低下1, 2),フレイル3),サルコペニア4),認知機能低下5, 6),抑うつ7, 8),低栄養9),転倒・骨折10, 11)などの老年症候群がみられやすく12),これらは糖尿病治療における服薬アドヒアランスの低下やセルフケアの障害と双方向に悪影響を及ぼす.さらに,腎機能13)や肝代謝などの生理的機能の低下や,併存疾患の増加より,ポリファーマシーにつながりやすく14),相互作用や有害事象の増加の問題がある.さらには,社会的サポートの不足,居住環境の悪化,経済的困窮などの問題も加わり,自宅での糖尿病ケアが困難になることがある. 高齢者総合機能評価 (comprehensive geriatric assessment:CGA) は認知機能,身体機能(ADL,フレイル,サルコペニア),心理状態,栄養,薬剤,社会・経済状況などを多職種でシステマティックに評価し,高齢者糖尿病のさまざまな問題点を明らかにして,対策を行うことを目的とする (表1,表2).65 歳以上の高齢者に対する入院時のCGA により退院後3~ 12 ヵ月間において自宅で過ごす患者を増加させる可能性が報告されている15).評価項目を以下に列挙するが,詳細は各章を参照されたい. 生活機能低下のスクリーニングには,基本チェックリスト,DASC‐21 (Dementia Assess‐ ment Sheet in Community‐based Integrated Care System ‐ 21items) 17),DASC‐8 18)などが適する.基本チェックリストは患者自己記入式の質問紙法であり,手段的ADL,社会的ADL,運動,転倒,栄養,口腔機能,閉じこもり,認知機能,抑うつを評価できるが,基本的ADLに関する質問はなく16),その評価は別に行う必要がある.DASC‐21 は介護職員や医療スタッフでも施行でき,認知機能障害,基本的ADL,手段的ADL を評価できる17).また,その短縮版であるDASC‐8 は短時間での評価を可能とする18). 認知機能の評価は,DASC‐21 17),DASC‐8 18),ミニメンタルステート検査 (Mini‐Mental State Examination:MMSE) 19),改訂長谷川式簡易知能評価スケール (Hasegawa’s Dementia Q
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Scale‐Revised:HDS‐R) 20),MoCA‐J (Japanese version of Montreal Cognitive Assessment) 21), Mini‐Cog© 22)などで行う (☞Q‐III‐3 参照).DASC‐8 は高齢者糖尿病患者の血糖コントロール目標設定の際の患者カテゴリー分類に利用できる (☞Q‐VI‐8 参照). 基本的ADL の評価はBarthel Index 23)やKatz Index 24),手段的ADL はLawton の尺度25)や老研式活動能力指標26)で評価する.フレイルの評価は,CHS 基準 (Cardiovasclar Health study) の指標27)をもとに作成された,改訂J‐CHS 基準 (Japanese CHS 基準) 28)や,簡易フレイル・インデックス29),基本チェックリスト16)などで行う (☞Q‐III‐5 参照). サルコペニアの診断には,骨格筋量,握力,身体機能 (歩行速度など) の測定が必要であるが,下腿周囲長や握力測定で簡易にサルコペニアのスクリーニングをすることができる30).転倒リスクは 「転倒スコア」31)のほか,65 歳以上の地域在住高齢者を対象としたメタ解析で,5回椅子立ち上がりテスト,Timed up and go test (TUG) 32),Berg Balance Scale (BBS) 33)が転倒の予測に有用という報告がある34) (☞Q‐III‐6 参照).骨折リスクはWHO 骨折リスク評価ツー 表1 高齢者糖尿病における総合機能評価 領域極めて簡便(3 分以内)簡便(5 ~10 分程度)専門的(長時間or 機器必要)認知機能認知症Mini-Cog ©,DASC-8 (付録4) MMSE またはHDS-R またはDASC-21(付録3) CDR,専門医による診断 MCI,遂行機能時計描画MoCA-J ADL基本的ADL DASC-8 の一部(付録4) Barthel Index(付録1), Katz Index, DASC-21 の一部専門医による診断 手段的ADL Lawton の尺度(付録2),老研式活動能力指標, DASC-21 の一部(付録3)フレイル簡易フレイル・インデックス, Clinical Frailty Scale改訂J-CHS 基準,基本チェックリスト,後期高齢者の質問票Frailty IndexサルコペニアSARC-F,下腿周囲長,握力,5 回椅子立ち上がりテスト,指輪っかテスト骨格筋量(DEXA 法, BIA 法),歩行速度,専門医による診断転倒・骨折リスク5 回椅子立ち上がりテスト転倒スコア, Timed up and go test, Berg Balance Scale,骨密度,FRAX ® 心理うつGDS5 GDS15心理士,専門医による評価 QOL EQ-5D,PGC モラールスケールSF-36栄養,口腔機能MNA ®-SF または基本チェックリストの一部血液検査, GLIM の基準(付録5)管理栄養士による評価 薬剤お薬手帳,薬物処方の複雑性,薬剤数肝腎機能,有害事象,服薬アドヒアランス,残薬量確認薬剤師による評価社会・経済状況孤立,閉じこもり,介護者のサポート状況社会参加,介護保険の認定状況,経済状況LSNS-6 EQ-5D:EuroQol 5-dimensions,PGC:Philadelphia Geriatric Center,SF-36:MOS 36-Item Short-Form Health Survey
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ル (FRAX®) 35)を用いて評価することができる. 抑うつの評価はGDS15 (Geriatric Depression Scale‐15) 36)またはその短縮版であるGDS5 37)で行う (☞Q‐III‐7 参照). 低栄養の評価は,主観的包括的評価 (Subjective Global Assessment:SGA) 38),MNA® (Mini‐Nutritional Assessment) 39),MNA®‐SF (Mini‐Nutritional Assessment Short Form) 40), MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) 41),GLIM の基準42, 43)などで行う (Q‐VII‐2 参照). 薬剤については,腎機能,低血糖リスク,薬物相互作用,多剤併用,中止可能な薬剤の有 表2 CGA に基づいた高齢者糖尿病における教育内容(例) CGA の領域CGA の問題領域糖尿病教育の例1認知機能2身体機能・認知機能低下・基本的ADL 低下・手段的ADL 低下・サルコペニア,フレイル・歩行・バランス能力低下・転倒・骨折リスク・介護保険を申請し,認定を受ける・デイケアや訪問リハビリテーションを利用する・身体活動を増やす・有酸素運動を勧める・レジスタンストレーニングを勧める・市町村の運動教室を利用する・バランストレーニングを勧める・転倒予防を行う・低血糖や高血糖を避ける3心理状態・うつ・QOL 低下・傾聴やカウンセリングを行う・精神科を受診し,必要があれば抗うつ薬を使用する・訪問看護を利用する・低血糖や高血糖を避ける・運動療法を勧める・糖尿病チームでかかわる4栄養状態・低栄養・サルコペニア ・過栄養・介護保険を申請し,認定を受ける・体重が減らないようにする・十分なエネルギーとタンパク質をとる・十分なビタミンとミネラルをとる・宅配食を利用する・レジスタンストレーニングなどの運動を併用しなが ら減量する 5薬剤・重症低血糖のリスク・非典型的な低血糖症状を教育する・低血糖の対処法を教える・炭水化物の摂取をほぼ一定にする・食事摂取低下または下痢・嘔吐の場合に,SU 薬中 止やインスリン減量など対処法についてあらかじめ教えておく・血糖自己測定(SMBG)や持続血糖モニター(CGM) を利用する ・服薬アドヒアランス低下・インスリン注射のアドヒアランスの低下・認知機能低下・不必要な薬を中止する・服薬回数を減らす・服薬タイミングを統一する・配合剤を利用する・服薬サポートを介護者などに依頼する・2 型糖尿病の場合,インスリンの離脱やインスリ ンの回数を減らすことを試みる・訪問看護を利用し,インスリンの手技を確認する 6社会・経済状況・独居 ・家族・社会サポート低下・社会ネットワーク低下・介護保険の申請し,認定を受ける・デイサービスを利用する・ヘルパーを依頼する・訪問看護を利用する・経済的問題・ケースワーカ―に依頼する・可能ならばコストの低い治療法を選択する
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無を評価する.また,服薬アドヒアランスを評価する (☞Q‐III‐8 参照). 社会的状況については,居住環境,同居人数,社会ネットワーク,社会サポートの利用,経済的環境を評価する.社会ネットワークの評価は,Lubben Social Network Scale‐6 (LSNS‐ 6) 44)の日本語版で評価できる45) (☞Q‐III‐9 参照). 高齢者総合機能評価 (CGA) で得られた情報をもとに,患者とその家族の意向を確認し,多職種と連携して患者ごとに治療や療養指導を計画し,必要な支援を行うことが重要である. 2.認知機能の評価 III-2高齢者糖尿病においてなぜ認知機能を評価する必要があるのか? 【ポイント】● 高齢糖尿病患者において,認知機能の低下はセルフケアのアドヒアランスの低下46)を引き 起こし,高血糖47, 48)だけでなく重症低血糖49, 50)のリスクをも上昇させる. ● 高血糖51),低血糖50, 52~54)はいずれも,認知機能の低下を引き起こし,これらは相互的な悪循 環をもたらす. ● そのため,認知障害を早期に発見し,社会的サポートの早期導入につなげる必要がある. 糖尿病患者は,糖尿病ではない人と比べて認知症に1.43~1.91 倍,軽度認知障害 (MCI) に 1.49 倍になりやすい5).また,認知機能の領域では,遂行機能 (実行機能),情報処理能力,注 意力,言語記憶,視覚記憶などが障害されやすい6).糖尿病患者の遂行機能障害は,手段的ADL の障害55, 56),転倒リスク増加47),セルフケアのアドヒアランスの低下46),高血糖47, 48)などをきたすため,糖尿病のケアに社会的なサポートを必要とすることが多い46).手段的ADL のなかでも買い物や金銭管理の障害は強いMCI の予測因子であり57),高齢糖尿病患者では手段的ADL の低下と認知機能の低下が双方向に促進し合い,悪循環に陥る可能性がある.一方認知機能障害が重度になるにつれてさらにセルフケアのアドヒアランスが低下し,高血糖47, 48)も重症低血糖49, 50)も起こりやすくなるが,これはまた認知機能障害を悪化させるリスクとなる50~54).したがって,高齢糖尿病患者では早期に認知機能障害を発見することは極めて重要である. 認知機能障害の早期発見により,他の老年症候群の存在や,糖尿病ケアに関する問題点に気がつきやすくなり,社会サービスの導入などの必要な介入が行いやすくなる.また,重症低血糖リスクを考慮した血糖コントロール目標を設定するうえでも有用である (☞VI章参照). Q
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III-3高齢者糖尿病において認知機能のスクリーニングはどのように行うのか? 【ポイント】● 認知機能のスクリーニング検査には,DASC-21 17),DASC-8 18),MoCA-J 21),MMSE 19), HDS-R 20)がある. ● 簡易な遂行機能の評価には,時計描画試験やMini-Cog© 22)が有用である. 高齢者糖尿病患者では認知機能低下や認知症が起こりやすい.認知機能低下発見の手がかりとするため,まず本人と介護者からの問診で,手段的ADL 低下 (買い物,服薬管理,金銭管理など),セルフケア障害,意欲低下,抑うつ,知的活動低下に関するエピソードを聴取し,特にこれらがある場合には以下に述べるスクリーニング検査を行うべきである. 複合的な認知機能を評価できる検査にはDASC‐21 17)とその短縮版のDASC‐8 18),MoCA‐J 21), MMSE 19),改訂長谷川式簡易知能評価スケール (HDS‐R) 20)がある (表3) が,教育歴によって影響を受けるものがあり,注意が必要である. DASC‐21 は介護職員や医療スタッフでも施行でき,認知機能障害と基本的ADL および手段的ADL 障害をスクリーニングでき,さらには障害された領域の組み合わせによって認知症の重症度の評価も行えることが特徴であり,31 点以上で認知症を疑う.DASC‐21 は患者本人だけでなく介護者からの聴取が望ましく,導入の2 項目と,21 の評価項目から構成される17).その評価項目を抜粋した短縮版のDASC‐8 は,さらに短時間で施行でき,DASC‐21 との内的整合性は高く,認知症疑いの頻度が,DASC‐8 から判定された高齢者の血糖コントロール目標設定のためのカテゴリー分類に応じて増加することも明らかにされている18). Q 表3 糖尿病患者における認知機能障害のスクリーニング検査1)HDS-R(Hasegawa’s Dementia Scale-Revised:改訂長谷川式簡易知能評価スケール) HDS-R は年齢,時間の見当識,場所の見当識,3 単語の即時記銘と遅延再生,計算,数字の逆唱,物品記銘,言語流暢性の9 項目からなる30 点満点の認知機能検査である. 2)MMSE(Mini-Mental State Examination:ミニメンタルステート検査) MMSE は時間の見当識,場所の見当識,3 単語の即時再生と遅延再生,計算,物品呼称,文章復唱,3 段階の口頭命令,書字命令,文章書字,図形模写の計11項目から構成される30 点満点の認知機能検査である. 3)DASC-21(Dementia Assessment Sheet for Community-based Integrated Care System-21 items:地域包括ケアシステムにおける認知症アセスメントシート),DASC-8 DASC-21 は認知機能障害と生活機能障害(社会生活の障害)を評価する尺度で,介護職員やコメディカルでも施行できる21 の質問からなる.DASC-8 はDASC- 21 の短縮版で,8 項目からなり簡便に施行できる.高齢者糖尿病患者の血糖コントロール目標設定の際の患者カテゴリー分類に利用できる. 4)MoCA(Montreal Cognitive Assessment) MoCAまたはMoCA-J(Japanese version of MoCA)は視空間・遂行機能,命名,記憶,注意力,復唱,語想起,抽象概念,遅延再生,見当識からなり,MCI をスクリーニングする検査である. 5)Mini-Cog © Mini-Cog © は3 語の遅延再生と時計描画を組み合わせたスクリーニング検査である.
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MoCA とその日本語版MoCA‐J は軽度認知障害 (MCI) のスクリーニングに適した検査であり,時計描画,Trail making,図形描画,言語流暢性などの評価項目を含み,遂行機能や視空間認知の評価に有用であり21, 58),MMSE よりも糖尿病患者の認知機能障害の検出に優れるという報告がある59).MoCA‐J が25 点以下でMCI を,18 点以下で認知症を疑う21). MMSE は,見当識,言語記憶,全般性注意,計算,言語,図形描画を評価項目とし,世界的に広く使用される認知機能検査であり,23 点以下を認知症の疑いと判定する19).HDS‐R は口頭の質問のみからなる認知機能評価であり,20 点以下を認知症の疑いと判定する20).いずれも一般的な認知機能検査であるが,遂行機能や視空間認知の評価が少なく,糖尿病患者の早期の認知機能の低下を検出しにくいことが問題である. これらの認知機能検査については,日本老年医学会ホームページ (https://www.jpn‐geriat‐soc. or.jp/tool/tool_02.html) でダウンロード可能なものがあり,便利である. 糖尿病患者では特に遂行機能障害がみられやすいことが,60 歳以上の地域在住高齢糖尿病患者を対象とした研究で示されている60, 61).遂行機能を評価できるものには,時計描画試験,言語流暢性検査,Stroop test,Trail Making test,符号 (WAIS‐R) がある.時計描画試験は短時間で評価でき,患者のインスリン自己注射が可能かであるかの判定に有用という報告がある62).Mini‐Cog©も簡便な糖尿病患者の遂行機能を含む認知機能の評価に有用な検査である.これは,3 語の遅延再生と時計描画を組み合わせた評価であり,2 点以下で認知症を疑う22). しかし,これらの認知機能検査はスクリーニングに有用であるが,認知機能検査の結果のみでは認知症やMCI の診断は行えないことに留意が必要である.認知症の診断は,Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders‐5 (DSM‐5),国際疾病分類第10 版 (ICD‐10), National Institute on Aging‐Alzheimer’s Association (NIA‐AA) (表4) などの診断基準に基づき診断されるべきである.さらに認知症の診断においては,せん妄や抑うつの除外が必要であり,また認知機能低下の原因として,ビタミンB12 や葉酸の欠乏,甲状腺機能低下症,慢性硬膜下血腫などの治療可能なものもあるため,血液検査や画像検査などの総合的な評価が必要である 一方,認知症の重症度の判定には臨床認知症尺度 (Clinical dementia Rathing:CDR) 63)を使用することが望ましいが,DASC‐21 を用いて簡易に評価することができる.DASC‐21 では,合計点31 点以上と遠隔記憶,場所の見当識,社会的判断力,身体的ADL に関する項目などを組み合わせて認知症の重症度をスクリーニングできる17) (表5). 表4 NIA/AA による認知症の診断基準(2011) 1.仕事や日常活動に支障2.以前の水準に比べ遂行機能が低下3.せん妄や精神疾患によらない. 4.認知機能障害は次の組み合わせによって検出・診断される1)患者あるいは情報提供者からの病歴2)「ベッドサイド」精神機能評価あるいは神経心理検査5.認知機能あるいは行動異常は次の項目のうち少なくとも2 領域を含む1)新しい情報を獲得し,記憶にとどめておく能力の障害2)推論,複雑な仕事の取扱いの障害や乏しい判断力3)視空間認知障害4)言語障害5)人格,行動あるいは振る舞いの変化(McKhann GM, et al. Alzheimers Dement 2011; 7: 263-269. より引用)
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3.ADL・フレイル・サルコペニア・転倒リスクの評価 III-4高齢者糖尿病においてなぜADL 低下やフレイルを評価する必要があるのか? 【ポイント】● 糖尿病はフレイル64)やADL 低下65)を起こしやすい. ● フレイル64)やADL 低下67),サルコペニア68, 69)を併発した糖尿病患者では死亡リスクが高い ため早期発見が重要である. フレイルは,「加齢に伴う予備能低下のため,ストレスに対する回復力が低下し,要介護状態や死亡などに陥りやすい状態」 と定義される. 糖尿病はフレイル64)やADL 低下65)を起こしやすく,フレイルやADL 低下は死亡リスクを高めるため早期発見が重要である.また,生活機能や活動度に関する情報は食事や運動への生活介入の決定や,患者にとって必要な介護サービスの決定のうえでも意味を持つため,これらの正しい評価が重要である. 糖尿病患者にフレイルを合併するとさまざまな予後に関連することがHanlon らのシステマティックレビューに示されている64).多くの高齢糖尿病患者を含むメタ解析において,フレイル合併は死亡のリスクを1.51 倍に上昇させるほか,身体機能低下,入院,QOL 低下にも関連する64).本邦での観察研究でも,65 歳以上の高齢糖尿病患者にフレイルを合併したものではいずれもないものに対し平均8.1 年の観察期間の死亡リスクが5 倍,新規要介護認定のリスクが3.9 倍に上昇していた66).ADL が低下した65 歳以上の高齢糖尿病患者で死亡リスクが上昇したとする報告もある68).サルコペニアはフレイルの重要な一要素であるが,高齢糖尿病患者にサルコペニアを合併するとやはり死亡リスクが上昇することが複数のコホート研究 Q表5 認知症の重症度の判定例 軽度中等度重度 DASC-21合計点が31 点以上の場合は認知症の可能性ありと判定する 合計点が31 点以上で,遠隔記憶,場所の見当識,社会的判断力,身体的ADL に関する項目のいずれもが1 点または2 点の場合は「軽度認知症」の可能性ありと判定する合計点が31 点以上で,遠隔記憶,場所の見当識,社会的判断力,身体的ADL に関する項目のいずれかが3点または4 点の場合は「中等度認知症」の可能性ありと判定する合計点が31 点以上で,遠隔記憶,場所の見当識,社会的判断力,身体的ADL に関する項目のいずれもが3 点または4 点の場合は「重度認知症」の可能性ありと判定する
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で示されている67, 69).本邦でも握力低下と四肢筋量低下を併せ持つ60 歳以上の高齢糖尿病患者では,これらを伴わない患者に対し,平均1.4 年の観察期間の死亡リスクが6.1 倍に上昇していた67).したがって,サルコペニアの評価も重要である. III-5高齢者糖尿病においてADL 低下やフレイルはどのように評価を行うのか? 【ポイント】● 基本的ADL の指標としてBarthel Index 23)などが, 手段的ADL の指標としてLawton の尺 度25)などがある. ● 身体的フレイルの評価法として改訂J-CHS 基準28)などが,広義のフレイルの評価法として 基本チェックリスト16)などがある. ● DASC-8 (認知・生活機能質問票) は,さまざまなフレイルの指標と関連する18). ADL は食事,排泄,入浴などの基本的ADL と,金銭,服薬管理,交通機関の利用などの手段的ADL に分けられるが,基本的ADL の指標としてはBarthel Index 23)やKatz Index 24) (表6),手段的ADL の指標としてはLawton の尺度25)や老研式活動能力指標26)などが用いられる (表7). フレイルにはさまざまな評価法がある (表8).代表的なものは表現型モデルに基づくCHS Q 表6 基本的ADL の質問票1)Barthel Index:整容,食事,排便,排尿,トイレの使用,起居移乗,移動,更衣,階段,入浴の10 項目からなる.20 点満点で採点する方法と100 点満点で採点する方法とがある. 2)Katz Index:入浴,更衣,トイレの使用,移動,排尿・排便,食事の6 つの領域のADL に関して自立・介助の関係より,A からG までの7 段階の自立指標という総合判定を行う. 3)DASC-21/DASC-8:認知症のスクリーニングのための21 の質問のなかの基本的ADL の入浴,更衣,排泄,整容,食事,移動の項目(DASC-8 では3 項目) 表7 手段的ADL の質問票1)Lawton の尺度:電話をする能力,買い物,食事の準備,家事,洗濯,移動の形式,服薬管理,金銭管理の項目からなる. 2)老研式活動能力指標:手段的ADL(交通機関を使っての外出,買い物,食事の準備,請求書の支払いなど),知的能動性(書類を書く,新聞を読む,本・雑誌を読むなど),社会的役割(友人への訪問,家族や友人からの相談,病人のお見舞いなど)の13 項目からなる. 3)DASC-21/DASC-8:認知症のスクリーニングのための21 の質問のなかの手段的ADL の買い物,交通機関を使っての外出,金銭管理,電話,食事の準備,金銭管理の項目(DASC-8 では3 項目)
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基準27)と,欠損累積モデルであるFrailty Index 70)である.CHS 基準は身体的フレイルの代表的な指標であり,体重減少,疲労感,握力低下,歩行速度低下,身体活動量低下の5 項目中3 項目以上あてはまる場合をフレイルとする.本邦では日本語版である改訂J‐CHS 基準がよく用いられる28).簡易フレイル・インデックスは,握力,歩行速度の項目がなく,質問表のみからなるさらに簡便なものであるが,地域在住の高齢者 (65 歳以上) における観察研究で要介護認定と関連することが報告されている29).Frailty Index は加齢に伴う症状や徴候,疾患などの蓄積の度合いにより0~1 に重みづけをする手法である. 最近では身体的フレイルに加えて,認知機能低下やうつなどの心理的フレイル,社会サポート不足や閉じこもりなどの社会的フレイルを加えた広義のフレイルの概念もある.代表的なものに基本チェックリスト16)があり,手段的ADL,運動機能のほか,認知機能,口腔機能(オーラルフレイル),閉じこもり,うつなども評価できるが,基本的ADL に関する設問がない71).2020 年から75 歳以上の高齢者を対象に始まった後期高齢者の質問票も,広義のフレイルを評価する質問項目からなっている72).このほか健康状態を1 (壮健) から9 (終末期) までの段階に割り当てるClinical Frailty Scale (臨床虚弱尺度) などがある73). DASC‐21 (地域包括ケアシステムのための認知症アセスメントシート) は認知機能,手段的ADL,基本的ADL に関する質問を含む質問票であるが17) (表3,表6,表7),その短縮版であるDASC‐8 (認知・生活機能質問票) に基づいたカテゴリー分類は,約半数の糖尿病患者を含む外来通院中の高齢者においてさまざまなフレイルや手段的ADL の指標と関連することが示されている18).また,DASC‐8 のカテゴリー分類は後述の高齢者糖尿病における血糖管理目標 (HbA1c 値) の決定に利用できる74). 表8 代表的なフレイルの測定指標1)改訂J-CHS 基準:体重減少,筋力低下,疲労感,歩行速度,身体活動の5 項目を評価.1~2 項目該当がプレフレイル,3 項目以上該当がフレイルとなる. 2)簡易フレイル・インデックス:体重減少,歩行速度(主観的),身体活動,短期記憶,疲労の5 項目を評価.1-2 項目該当がプレフレイル,3 項目以上該当がフレイルとなる. 3)基本チェックリスト:厚生労働省が介護予防や日常生活支援事業に役立てるために作成したもので,25 項目の質問項目からなる.8 項目以上該当でフレイルとする.
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III-6高齢者糖尿病においてサルコペニア,バランス能力,転倒リスクはどのように評価を行うのか? 【ポイント】● サルコペニアは骨格筋量の減少に筋力もしくは身体機能の低下を伴うものである. ● 一般の診療所や地域では簡便なサルコペニアのスクリーニング法が利用できる30). ● バランスや転倒リスクの評価には,Berg Balance Scale 78)や転倒スコア31)が利用できる. サルコペニアは,「高齢期にみられる骨格筋量の減少と筋力もしくは身体機能 (歩行速度など) の低下」 と定義される.AWGS (Asian Working Group for Sarcopenia) では2019 年に診断基準が改訂された30).サルコペニアの診断の要件は上記のとおりであるが (筋力と身体機能両方を伴うものを重度サルコペニアとする),一般の診療所や地域では筋量を測定するのは困難であることから,より簡便なスクリーニング法 (下腿周囲長の測定やSARC‐F という簡便な質問票) 75)を行い,条件を満たすものに握力または5 回椅子立ち上がりテストを行って,いずれかが基準以下であればサルコペニアの可能性ありと考え生活指導介入や専門医への紹介を考慮できるとしている (図1).なお,別の簡便なスクリーニング指標として 「指輪っかテスト」がある76).これは母指と示指で輪をつくり下腿 (利き足でない) の最大径の部分を囲うもので,指との間に隙間ができるものはサルコペニアのリスクが高いことが65 歳以上の地域住民を対象とした調査で明らかになっている. 高齢糖尿病患者では転倒も多い.これまでさまざまなバランスや転倒リスクの評価スケールが開発されている.地域在住の65 歳以上の高齢者のみを対象としたシステマティックレビューでは,5 回椅子立ち上がりテスト,Timed up and go test (TUG),Berg Balance Scale (BBS) が最も転倒を予測する因子であると結論づけられている34).TUG は,椅子から立ち上がり3m 先の目標物を回って椅子に座るまでの時間を計るものである77).BBS は立位保持,方向転換,踏み台昇降などの14 項目56 点満点のスケールである78).質問票としては鳥羽らの 「転倒スコア」 がある.これは21 項目からなる質問票であるが,7 項目にした短縮版で2/3点をカットオフとすると高齢者を中心とした集団において感度,特異度とも約70%で過去の転倒を判別した31). Q
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一般の診療所や地域での評価設備の整った医療施設や研究を目的とした評価および診断 症例の抽出症例の 抽出●下腿周囲長(CC) (男性<34cm,女性<33cm) ●SARC-F≧4 点●SARC-CalF 注1)≧11 点●身体機能低下または制限,意図しない体重減少●抑うつ気分,認知機能障害●繰り返す転倒,栄養障害●慢性疾患(例:心不全,慢性閉塞性肺疾患(COPD),糖尿病,慢性腎臓病など) ●下腿周囲長(CC) (男性<34cm,女性<33cm) ●SARC-F≧4 点●SARC-CalF 注1)≧11 点評価筋力握力●男性<28kg ●女性<18kg筋力握力●男性<28kg ●女性<18kg or身体機能5 回椅子立ち上がりテスト(≧12 秒) 身体機能6m 歩行速度(<1.0m/ 秒) or 5 回椅子立ち上がりテスト(≧12 秒) or SPPB 注2)(≦9 点)サルコぺニアの可能性 サルコぺニア●骨格筋量低下+筋力低下または●骨格筋量低下+身体機能低下重度サルコぺニア●骨格筋量低下+筋力低下+身体機能低下 紹介診断 生活習慣(食事・運動)の改善骨格筋量注3) ●DXA (男性<7.0kg/m2,女性<5.4kg/m2) ●BIA (男性<7.0kg/m2,女性<5.7kg/m2) 注1) SARC-CalF:CC とSARC-F を組み合わせた指標で,CC がカットオフ値(男性34cm 未満,女性33cm 未満)の場合に,SARC-F のスコアに10 点を追加して評価する.注2) SPPB(Short Physical Performance Battery):簡易身体機能バッテリーで,測定項目はバランステスト,歩行速度,椅子立ち上がりテストの3 つからなる.各テストの点数を合計し, 0~12 点で評価する.0~6 点:低パフォーマンス,7~9 点:標準パフォーマンス,10~12 点:高パフォーマンス.注3) 骨格筋量については,BMI で補正するFNIH(Foundation for the National Institutes of Health)基準も使用可能とする(ただしDXA のみ).カットオフ値:男性0.789kg/BMI 未満,女性0.512kg/BMI 未満. DXA(Dual-energy X-ray Absorptiometry),BIA(Bioelectrical Impedance Analysis) 図1 AWGS2019 によるサルコペニアの診断アルゴリズム(サルコペニア診療ガイドライン作成委員会 (編).サルコペニア診療ガイドライン2017 年版一部改訂,p.V,図1,日本サルコペニア・フレイル学会・国立長寿医療研究センター,2020 より許諾を得て転載)
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4.心理状態の評価 III-7高齢者糖尿病においてうつ状態はどのように評価を行うのか? 【ポイント】● 高齢者糖尿病におけるうつ状態の評価法としてGDS15 がある36). 高齢者糖尿病はうつの合併が多い8).観察研究において,糖尿病にうつを併発すると死亡リスク (65 歳以上) や79)認知症発症リスク (60~75 歳) が上昇することが示されている80).したがって,高齢糖尿病患者においてうつ状態を評価することは極めて重要である.うつ状態の評価法としては老年期うつ病評価尺度 (Geriatric Depression Scale 15:GDS15) がよく用いられる36).15 点満点の質問票で5 点以上をうつ傾向,10 点以上をうつ状態とする.60 歳以上の高齢者を対象とした研究のシステマティックレビューによると,GDS は感度,特異度とも良好にうつの診断を予測した81).GDS15 の短縮版としてGDS5 がある37).ただし,GDS はあくまでうつのスクリーニング検査であり,うつ病の診断にはDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders‐5 (DSM‐5) などの診断基準を用いる. 5.薬剤の評価 III-8高齢者糖尿病において薬剤についてはどのようなことを評価すべきか? 【ポイント】● 薬剤の評価では,重症低血糖などの有害作用のリスク82),腎機能,ポリファーマシー83),薬 物相互作用85),アドヒアランスなどを確認する. 高齢者糖尿病の薬物療法では,重症低血糖の予防が非常に重要であり,まず低血糖の危険因子の有無を評価する (☞Q‐XI‐2 参照).腎機能や肝機能の低下による薬物排泄遅延は低血糖のみならずさまざまな有害事象のリスクとなるため,定期的な評価が必要である.腎機能の低下はSU 薬による重症低血糖のリスクとなる82).また,SU 薬は肝のCYP (チトクロムP450) 2C9 で主に代謝されるため,高度の肝障害の患者も重症低血糖のリスクが高くなる.また, Q Q
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メトホルミンやSGLT2 阻害薬については,日本糖尿病学会から適正使用に関するrecommen‐ dation が発表されている.メトホルミンについては,定期的に腎機能や肝機能を観察し,投与量の調節や投与の継続を検討するa).SGLT2 阻害薬については,75 歳以上の高齢者あるいは65 歳から74 歳で老年症候群 (サルコペニア,認知機能低下,ADL 低下など) のある場合には慎重に投与するb). 高齢糖尿病患者は糖尿病の慢性合併症のほか,高血圧,脂質異常症,骨粗鬆症やサルコペニア,フレイル,認知症や悪性腫瘍などさまざまな疾患を合併したmultimorbidity の状態であるものが多いが,これはポリファーマシー (polypharmacy:PP) の要因となる83).PP は高齢者において薬物有害事象84)や薬物相互作用85)のリスクとなる.糖尿病患者では特に低血糖の誘因となることが重要であり,SU 薬やインスリン使用の65 歳以上の糖尿病患者において重症低血糖のリスクを増加させることが示されている86).PP は潜在的な不適切処方 (poten‐ tially inappropriate medicines:PIMs) の原因ともなるが,PP,潜在的な薬物相互作用, PIMs はいずれも高齢2 型糖尿病患者のQOL 低下と関連していた87).さらにPP は医療費の増加にも関連する.平均年齢83 歳の施設入所高齢者の研究では,減薬介入により医療費が有意に減少した88). 服薬アドヒアランスの確認も非常に重要である.服薬アドヒアランスに関連する要因としてはポリファーマシー89)のほかに,服薬回数や薬剤の形状,服薬のタイミング (食前,食後など) があり,これらを評価する.他の医療機関から処方がされていることもあるので,お薬手帳などを参考にし,重複や相互作用のある薬剤の組み合わせがないかチェックする.サプリメントの使用がないかも調べる.さらに服薬管理は誰が行っているかを確認する.自分で行えているという場合でも,本人だけでなく家族や介護者にも確認するようにする.自宅に多量の残薬がある場合には服薬管理が行えていないことを示唆する.服薬サポートを介護者などに依頼する場合は,社会資源の状況を評価し (☞Q‐III‐9 参照),それに基づいて考慮する. 6.社会・経済状況の評価 III-9高齢者糖尿病において社会・経済状況についてはどのようなことを評価すべきか? 【ポイント】● 居住環境,社会ネットワーク92),社会サポート95),経済状況97),キーパーソン,介護サービ スの利用の有無を確認する. ADL や認知機能が低下している高齢者糖尿病では,セルフケア能力が低下し,社会サポートが必要となる.種々の機能低下に対して介入を行う際,社会的資源がどの程度あるかを確 Q
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認することが重要である.まず,居住環境 (同居の有無,自宅か施設か),社会ネットワークの多寡,社会サポートの有無,経済状況を評価する.また,家族の誰がキーパーソンとなるかを確認し,料理,買い物,調理,内服管理,インスリンなどの注射は誰が行うかを評価する.要介護度や介護サービスの利用についても聴取し,必要とされるサービスが十分受けられているか確認する. 社会ネットワークについては,他者との接触が少ない社会的孤立状態になっていないか,閉じこもりがないかも確認する.明確な定義はないものの,これらを伴うものは社会的フレイルとされ,要介護や死亡のリスクが高い.特に社会的孤立と閉じこもり傾向の両者が重積している高齢者では,両者に該当しない者に比べて,6 年後の死亡率が2.2 倍高くなると報告されている90).一方,高齢者糖尿病において他者との交流が多い者では死亡リスクが低いことが示されている91).社会ネットワークの規模が大きい糖尿病患者は,まったくないものに比べ全死亡リスクが49%減少していた (HR 0.51,95%CI 0.27~0.94) 92).高齢糖尿病患者において,高次の生活機能の低下,血糖変動の増大,インスリン使用が社会的孤立と関連していると報告されており93),これらを伴う患者では社会的孤立に陥っていないか注意を払うことが重要である.社会的孤立をスクリーニングする尺度として国際的に広く使用されているものとしてLubben Social Network Scale があげられるが94),それを簡便にしたものに日本語版LSNS‐6 がある45).所要時間約3 分程度と短時間で調査でき,社会ネットワークを得点として量的に表すことができる. さらに認知機能障害は血糖コントロールの悪化と関連しているが,糖尿病ケアに対する社会サポートのレベルが高いほど,この負の関係が改善されるとされている95).一方で,社会サポートには家族や友人からの精神的な援助や具体的な実際の援助といったポジティブなサポートだけでなく,文句や小言などを言われるといったネガティブサポートもありうる.ポジティブサポートの低下,ネガティブサポートの存在は糖尿病負担感の増加と独立した因子であり96),サポート内容の評価が重要である. また,高齢者では,経済的困難が服薬不遵守などを介して血糖コントロール悪化と関連したと報告されており97),経済的要因は心理社会的要因よりも強く血糖コントロールの悪化と関連するという報告もある98). 文献 1)Gregg EW, Mangione CM, Cauley JA, et al. Nevitt, Diabetes and incidence of functional disability in older women. Diabetes Care 2002; 25: 61‐67. 2)Araki A. Low well‐being, cognitive impairment and visual impairment were associated with functional disabilities in elderly Japanese patients with diabetes mellitus. Geriatr Gerontol Int 2004; 4: 27‐36. 3)Kalyani RR, Tian J, Xue QL, et al. Hyperglycemia and incidence of frailty and lower extremity mobility limitations in older women. J Am Geriatr Soc 2012; 60: 1701‐1707. 4)Park SW, Goodpaster BH, Strotmeyer ES, et al. Accelerated loss of skeletal muscle strength in older adults with type 2 diabetes: the health, aging, and body composition study. Diabetes Care 2007; 30: 1507‐1512. 5)Xue M, Xu W, Ou YN, et al. Diabetes mellitus and risks of cognitive impairment and dementia: a system‐ atic review and meta‐analysis of 144 prospective studies. Ageing Res Rev 2019; 55: 100944. 6)Palta P, Schneider AL, Biessels GJ, et al. Magnitude of cognitive dysfunction in adults with type 2 dia‐ betes: a meta‐analysis of six cognitive domains and the most frequently reported neuropsychological tests within domains. J Int Neuropsychol Soc 2014; 20: 278‐291. 7)Bruce DG, Casey G, Davis WA, et al. Vascular depression in older people with diabetes. Diabetologia
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IV.高齢者糖尿病の合併症 1.糖尿病網膜症 IV-1高齢者糖尿病では糖尿病網膜症をどのように評価するのか? 【ポイント】● 糖尿病網膜症は初期だけでなく,進行した段階でも自覚症状を欠くことが多い. ● 高齢者糖尿病でも高血糖は糖尿病網膜症の発症や増悪の危険因子であるので,定期的に眼科 を受診し,眼底検査などにて糖尿病網膜症の評価を行う. 高齢者糖尿病でも高血糖は糖尿病網膜症の発症や増悪の危険因子である1).また,J‐EDIT 研究のサブ解析では,野菜摂取量の少ない高齢者2 型糖尿病患者において,塩分過剰摂取は糖尿病網膜症進行の危険因子であることが示された2). 糖尿病網膜症は初期だけでなく進行した段階でも自覚症状を欠くことが多く,黄斑浮腫や硝子体出血,牽引性網膜剝離が起こったときにはじめて自覚症状を認めることが多い.そのため糖尿病の診断が確定もしくは疑われたときに眼科を受診し,糖尿病網膜症の有無と病期を評価することが重要である3, 4).高齢者を含めた糖尿病患者において,はじめて糖尿病と診断された時点で約20%に糖尿病網膜症があることが疫学調査で示されている5).したがって,高齢者糖尿病患者でも初診のみならず,定期的に眼科を受診して,糖尿病網膜症を評価し,眼科治療の機会を逸しないようにすることが,視力的に自立したADL を維持するために重要である. 糖尿病網膜症は,眼底検査,蛍光眼底検査,光干渉断層計 (optical coherence tomogra‐ phy:OCT) などの検査で診断や重症度が評価できる.眼底検査は,糖尿病網膜症に特徴的な微小血管瘤,網膜出血,硬性白斑,軟性白斑などを評価でき,糖尿病網膜症の診断や病期分類に必要な検査である.蛍光眼底検査は,毛細血管瘤・毛細血管閉塞・網膜内細小血管異常・新生血管などの血管病変の確認や血管透過性の評価ができ,糖尿病網膜症の重症度評価に重要な検査である.OCT は,糖尿病黄斑浮腫の詳細な形態観察や網膜厚の定量化が可能であり,浮腫の増悪や治療効果を正確にできる検査である. 糖尿病網膜症は,1網膜症なし,2単純網膜症,3増殖前網膜症,4増殖網膜症,の4 期に分類される.3増殖前網膜症以降では,眼科医の治療が必要となる. 眼科受診の頻度に関する介入試験は報告がないが,多くの高齢者糖尿病を含めた大規模臨床研究において1 年に1 回の頻度で眼科受診が行われている6).高齢者糖尿病でも,糖尿病診 Q
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断時に必ず眼科受診を指導し,その後,病気に応じて,表1 に示す間隔を目安として,定期的に眼科受診を指導する. 2.糖尿病性腎症 IV-2高齢者糖尿病では糖尿病性腎症をどのように評価するのか? 【ポイント】● 高齢者糖尿病でも高血糖や高血圧が糖尿病性腎症の発症・進展の危険因子であるので,定期 的に尿アルブミン値・尿タンパク量と糸球体濾過量 (GFR,推算糸球体濾過量:eGFR で代用する) の測定により,糖尿病性腎症の評価を行う. ● 筋肉量の少ない高齢者では,血清クレアチニン値が低値となり,eGFR が実際の腎機能より も高くなるため,血清シスタチンC (Cys-C) 値から算出したeGFRcys により腎機能を評価する. 高齢者糖尿病でも,高血糖や高血圧は糖尿病性腎症の発症・進展の危険因子である7).J‐ EDIT 研究のサブ解析では,高齢者2 型糖尿病患者における糖尿病性腎症の進展に加齢が重要な危険因子であることが示され,さらに,低HDL コレステロール血症や高尿酸血症も糖尿病性腎症の発症・進展の危険因子であることが示された8). 古典的な糖尿病性腎症の臨床経過は,微量アルブミン尿,顕性アルブミン尿,持続性タンパク尿へと進展し,さらに腎機能低下,末期腎不全へと進行する (表2).糖尿病患者のなかには,顕性タンパク尿を伴わず腎機能が低下する非典型な糖尿病性腎症が増加し,この病態も高い死亡率と関連することが報告されている9).典型的な糖尿病性腎症に加え,顕性アルブミン尿を伴わず腎機能が低下する非典型的な糖尿病関連腎疾患を含む大きな疾患概念が糖尿病性腎臓病 (diabetic kidney disease:DKD) と提唱されているが,その診断基準や病態は定義されていない10). Q表1 眼科受診間隔の目安 病期眼科受診間隔1網膜症なし1 回/1 年2単純網膜症1 回/6 ヵ月3増殖前網膜症1 回/2 ヵ月4増殖網膜症1 回/1 ヵ月(日本糖尿病学会 (編・著).糖尿病治療ガイド2022- 2023,文光堂,2022. a)より引用)
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糖尿病性腎症の確定診断は,腎生検による病理診断が最も正確であるが,実臨床では,全症例に腎生検を行うことは現実的ではない.したがって,臨床経過と検査結果から総合的に診断する必要がある. 糖尿病性腎症の診断は,尿アルブミン排泄量と腎機能を評価して病期分類 (表2) を行い,糖尿病性腎症の進展度や重症度を把握する.随時尿にて尿中アルブミン/尿クレアチニン比(albumin creatinine ratio:ACR) を測定し,尿中アルブミン排泄量を推定する.アルブミン尿の基準は,正常アルブミン尿は30 mg/gCr 未満,微量アルブミン尿は30~299mg/gCr,顕性アルブミン尿は300mg/gCr 以上と定義され,微量アルブミン尿が認められれば,早期腎症と診断する.しかし,尿中アルブミン値は採尿条件によって変動することから,複数回の検査により診断する.尿アルブミン排泄量の評価は3~6 ヵ月に1 回,定期的に行う. 腎機能は糸球体濾過量 (glomerular filtration rate:GFR) で評価され,イヌリンクリアランス,クレアチニンクリアランス,推算糸球体濾過率 (eGFR) などの評価法がある.最も正確に腎機能を評価できるのがイヌリンクリアランス測定であるが,手技が煩雑であり日常診療で行うのは困難である.また,クレアチニンクリアランス測定も比較的正確な腎機能評価が可能であるが,24 時間蓄尿が必要であり日常診療で行うのは困難である.一方,eGFR は血清クレアチニン値,年齢,性別から算出するため (表3),より簡便な腎機能評価法として日常診療において広く使用されている.しかし,筋肉量の少ない高齢者では血清クレアチニンが低値となり,eGFR が実際の腎機能よりも高くなるため,やせ (BMI 低値) または筋肉量が少ない患者では,血清シスタチンC (Cys‐C) 値から算出したeGFRcys (表3) で腎機能を評価することが勧められるb, 11).一方,高齢者におけるeGFR 低下には純粋な加齢による腎機能低下例 表2 糖尿病性腎症病期分類 病期尿アルブミン値(mg/gCr) あるいは尿タンパク値(g/gCr) GFR(eGFR) (mL/min/1.73m 2) 第1 期(腎症前期)正常アルブミン尿(30 未満) 30 以上第2 期(早期腎症期)微量アルブミン尿(30~299) 30 以上 第3 期(顕性腎症期)顕性アルブミン尿(300 以上) あるいは持続性タンパク尿(0.5 以上) 30 以上 第4 期(腎不全期)問わない30 未満第5 期(透析療法期)透析療法中(羽田勝計ほか.糖尿病 2014; 57: 529-534. c)より引用) 表3 eGFRcre 推定式とeGFRcys 推算式eGFRcre 推算式男性:eGFRcrea(t mL/min/1.73m 2)=194 × Cr -1.094 ×年齢(歳) -0.287女性:eGFRcrea(t mL/min/1.73m 2)=194 × Cr -1.094 ×年齢(歳) -0.287 × 0.739 eGFRcys 推算式男性:eGFRcys(mL/min/1.73m 2)=(104 × Cys-C -1.019 × 0.996 年齢(歳))-8女性:eGFRcys(mL/min/1.73m 2)=(104 × Cys-C -1.019 × 0.996年齢(歳)× 0.929)-8 (日本腎臓病学会 (編).エビデンスに基づくCKD 診療ガイドライン2018,東京医学社,2018. d)を参考に作成)
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も含まれており,高齢者糖尿病におけるCKD の過剰診断の可能性についても留意する必要がある12). 高齢者を含む糖尿病患者のRCT のADVANCE 試験やACCORD 試験やJ‐DOIT3 試験においては,血糖コントロールの強化治療は微量アルブミン尿の発症,顕性アルブミン尿への進行,および末期腎不全への進行を抑制している13~15).したがって,高齢者糖尿病においても糖尿病性腎症進行防止の観点から血糖コントロールを行う必要がある. 3.糖尿病性神経障害 IV-3高齢者糖尿病では糖尿病性神経障害をどのように評価するのか? 【ポイント】● 糖尿病性神経障害は,両足の感覚障害または両側アキレス腱反射や振動覚・触覚の低下のう ち複数の異常の有無で評価するが,加齢による影響を十分考慮する. ● 高齢者は糖尿病性神経障害により,低血糖や低血圧,転倒などを起こしやすいため,定期的 な評価が必要である. 糖尿病性神経障害には多発神経障害 (広汎性左右対称性神経障害) と単神経障害があり,臨床的に高頻度にみられるのは高血糖の持続により発症・進展する多発神経障害である.多発神経障害では主に感覚・運動神経障害と自律神経障害の症状を呈するe, f).進行すると知覚が低下し,足潰瘍や足壊疽 (☞Q‐IV‐5 参照) の原因となる.単神経障害では外眼筋麻痺および顔面神経麻痺が多く,発症は罹病年数あるいは血糖コントロールとは相関しない. 両足の感覚障害 (しびれ,疼痛,知覚低下,異常知覚) または両側アキレス腱反射,両側の振動覚および触覚 (モノフィラメント,ピンプリックなどで判定) のうち複数に異常があれば多発神経障害が示唆される.神経伝導検査や心拍変動検査を行えば,より客観的に診断できる.「糖尿病性多発神経障害の簡易診断基準」g)でも “高齢者については老化による影響を十分考慮する” という注意事項が追加されたが,年齢に応じた判定が必要である16, 17).たとえば,強く叩打したC128 音叉振動の内踝での感知時間10 秒以下を,70 歳以下では振動覚低下とするが,70~80 歳では9 秒以下,80 歳以上では8 秒以下を低下とするのが妥当である.また心拍変動 (心電図R‐R 間隔変動:CVR‐R) も加齢に伴い低下するが,安静時において2.0%未満であれば心自律神経障害の存在が考えられる. 起立性低血圧,胃不全麻痺,排尿障害 (神経因性膀胱),下痢,便秘などの自律神経障害の症状は血糖コントロールが悪く糖尿病歴の長い高齢者に多い18).また自律神経障害により発汗,動悸,手のふるえなどの症状が減弱し,無自覚性や重症の低血糖を起こしやすい19, 20).薬剤による低血圧,低血糖などには特に注意する.さらに糖尿病性神経障害が重症になると感 Q
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覚神経のみならず運動神経も障害される.神経障害による筋力低下やバランス能力低下と,糖尿病患者における易転倒性の関連も指摘されているため21, 22),定期的な評価が必要である.末梢神経障害によりバランス維持や歩行に問題のある高齢者への転倒予防やバランス運動などの指導は有効23~25)であり,欧米のガイドラインでも推奨されているh). 高齢者では他の疾患がまぎれている可能性も高い.糖尿病以外の疾患による末梢神経障害を除外するため,家族歴の聴取,アルコール摂取量,胃切除後の既往などの問診を丁寧に行う.甲状腺機能低下症による末梢神経障害の除外も必要である.また長期にメトホルミンを使用している場合,ビタミンB12 欠乏に伴う神経障害の悪化も報告されている26). 糖尿病性神経障害のうち自発痛 (穿刺痛,電撃痛,灼熱痛など) が生じる場合は,副作用に注意しながら投薬による治療を考慮する.神経障害はQOL の低下や社会活動の制限,うつ病,要介護,死亡などとの関連も指摘されている27, 28). 4.脳・心血管疾患 IV-4高齢者糖尿病の動脈硬化性疾患の特徴は? 【ポイント】● 高齢者糖尿病患者の脳・心血管疾患は無症候性も多く,定期的な評価や包括的なマネージメ ントが必要である. ● 高齢者の脳・心血管疾患は,ADL やQOL の低下をきたす可能性が高い. 糖尿病患者は,脳・心血管疾患,また末梢動脈疾患 (☞Q‐IV‐5 参照) などの動脈硬化性疾患のハイリスク群である.2 型糖尿病は心筋梗塞既往例と同じ心血管事故リスクを有することが指摘され29),また,メタ解析でも正常例に比べて脳卒中や心血管疾患が約2 倍増えるとされている30).高血糖以外にも,脂質異常症,高血圧,肥満,喫煙などに加え,高齢化そのものが動脈硬化の危険因子である31, 32).糖尿病歴,既往歴,現在の治療方針などを考慮した危険因子の包括的なマネージメントが必要である. 脳血管障害では脳梗塞が多く,また高齢者では無症候性も多い33).糖尿病は皮質枝のアテローム性血栓性脳梗塞の発症に関係しているが,糖尿病患者では穿通枝領域のラクナ梗塞が多く,全体として小さな梗塞が多発する傾向がある34, 35).一過性脳虚血発作や軽い麻痺を繰り返し,徐々に脳血管性認知症にいたることもある.また脳血管障害により,麻痺,嚥下障害やうつ,廃用症候群にいたる場合もあり,高齢患者のADL やQOL の低下をきたす.薬剤による低血糖昏睡でも片麻痺などの巣症状を呈することがあり,脳血管障害との鑑別に注意を要する.脳血管障害のための検査には頸動脈雑音の聴取や頸動脈エコー,頭部MRI・MRA・CT,脳血流シンチグラフィーなどがある. Q
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心血管疾患も無症候性で非典型的な症状をとることが多い36).発症時にすでに病変の進行した例が多く,心不全や不整脈を起こしやすい.また,低血糖を起こしやすい糖尿病治療薬の使用は,心血管イベント発症や生命予後を悪化させるため,十分な注意が必要である.日本循環器学会・日本糖尿病学会合同委員会が,冠動脈疾患の診断とリスク層別化のためのフローチャート (図1) を作成している.糖尿病患者では経年的な観察も重要であり,毎年1 回の心電図とともにABI や頸動脈エコーを実施することは,病変の進行評価と治療効果の判定のため推奨されているi). 40歳未満かつ糖尿病罹病歴10年未満 リスク評価1 高血圧脂質異常症喫煙慢性腎臓病(CKD)家族歴動脈硬化性疾患既往 リスク1つ以上リスク評価3 (リスク評価2に加えて) PWVまたはCAVI,ABI,頸動脈エコー(IMT)非造影MDCT(冠動脈石灰化スコア)リスクなし 正常~軽度異常所見 ハイリスクを示唆する所見40歳以上または糖尿病罹病歴10年以上 リスク評価2 (リスク評価1に加えて) 12誘導ECG(年1回以上)胸痛や呼吸困難など臨床症状の経過観察 所見なし* 循環器精査所見あり 循環器専門医コンサルト 造影心臓CT運動負荷心筋シンチ 運動負荷エコー *40歳以上または糖尿病罹患歴>10年の場合 図1 糖尿病患者における冠動脈疾患の診断とリスク層別化のためのフローチャート(日本循環器学会・日本糖尿病学会合同委員会 (編).糖代謝異常者における循環器病の診断・予防・治療に関するコンセンサスステートメント,南江堂,2020. i)より転載)
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5.末梢動脈疾患 IV-5高齢者糖尿病の足病変の特徴は? 【ポイント】● 糖尿病性足病変は,末梢動脈疾患と末梢神経障害が併存することで生じやすく,複合的な評 価・管理が必要である. ● 重度の足病変で下肢切断にいたると,高齢者のADL やQOL に影響する. ● フレイルを合併した糖尿病患者の足病変は予後不良である. 糖尿病患者は末梢動脈疾患 (peripheral arterial disease:PAD) と末梢神経障害 (☞Q‐IV‐3参照) が併存することで足病変が生じやすい37).糖尿病性足病変は,PAD のなかの下肢閉塞性動脈硬化性疾患 (lower extremity aretery disease:LEAD) に分類されj),年齢,高血圧,脂質異常症,喫煙,脳・心血管疾患,慢性腎臓病などが危険因子とされている.病期診断にはFontaine 分類 (I度:冷感・しびれ感,II度:間欠性跛行,III度:安静時疼痛,IV度:皮膚潰瘍) が汎用される.重度の足病変 (潰瘍・壊疽) は内科的治療に抵抗し,血管内治療や外科的バイパスなどを必要とすることもあり,複合的な管理が必要である38, 39).下肢切断にいたると高齢者のADL やQOL に影響する. 糖尿病性足病変には,足趾間や爪の白癬症,足や足趾の変形や胼胝,足潰瘍および足壊疽まで幅広い病態が含まれ,外観の観察,足背動脈拍動の確認,神経障害や血流障害の評価など詳細な観察が必要である.PAD としての閉塞性病変に対しては下腿–上腕血圧比 (ankle‐ brachial pressure index:ABI) の測定が,動脈血管壁硬化の評価には脈波伝播速度 (pulse wave velocity:PWV)/心臓足首血管指数 (cardio‐ankle vascular index:CAVI) の測定が非侵襲的で有効であり40),糖尿病患者の大血管症予後の評価にも有用である41).糖尿病患者は末梢神経障害により虚血症状を自覚しにくいため,ABI およびPWV/CAVI 測定によるスクリーニングは年1 回程度行うことが推奨されるj).リスクの高い患者はより頻回な診察が必要であり,自身で足の状態を確認できない視力の低下した高齢者などは個別の対応を行う.糖尿病性足潰瘍・足壊疽による足切断の予防には患者教育とあわせて,チーム医療によるフットケアが有効である42). 平均年齢約61 歳の日本人糖尿病患者3,906 例 (65 歳以上1,612 例を含む) を対象とした検討ではABI 0.9 未満の頻度は7.6%,65 歳以上の患者では12.7%と報告されている43).なお, ABI が0.91 以上,0.99 以下の境界域の患者も将来LEAD に移行するリスクが高く,注意が必要である44).さらに精査が必要な場合は下肢動脈エコー,MRA,下肢動脈造影,皮膚灌流圧(skin perfusion pressure:SPP) などを行う.70 歳以上の糖尿病患者では約3%に足潰瘍が認められるという報告もあるk).またドプラ法で測定されたABI 1.4 以上は高度の下肢動脈壁硬化を反映すると考えられ,ABI 0.9 未満と同様に全身の血管障害と関連しているl).高齢化に伴いフレイルが社会的問題となっているが,フレイルを合併したLEAD 患者は非合併患者に比 Q
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V.高齢者糖尿病の併存疾患 1.認知症 V-1高齢者糖尿病または高血糖は認知機能低下・認知症の危険因子となるか? 【ポイント】● 高齢者糖尿病は認知機能低下,あるいは認知症発症の危険因子となる1~9). ● 高血糖も危険因子となる可能性が高い10~13, 16~21). 複数のシステマティックレビューやメタ解析において,高齢者糖尿病が認知機能の低下,あるいは認知症の発症のリスクとなることが示されている1~5).これまでに多数の地域住民を対象にした前向きコホート研究により,糖尿病と認知機能の低下,認知症との関連が報告されており,日本の報告として久山町研究も含まれる6).最近の報告では,平均72.7 歳の48,522例の多国多施設長期縦断研究において,糖尿病は認知機能低下と関連し,白人よりもアジア人でその関連が強かった7).3,069 例の高齢患者 (72~96 歳) を対象に糖尿病と認知機能との関連を検討した長期縦断研究 (平均6.1 年) では,糖尿病はベースラインにおける遂行機能の低下,追跡期間での言語流暢性の低下と関連した8).心臓手術や非心臓手術術後の認知機能低下の関連因子を検討した高齢者を含む3 研究の検討では,糖尿病が術後認知機能低下の独立した危険因子として抽出された (1.84 倍) 9). 長期の高血糖は認知機能低下,軽度認知障害 (mild cognitive impairment:MCI) から認知症への移行や認知症発症をきたしやすい.米国の前向きコホート研究であるARIC の参加者(平均75.8 歳,n=5,099) を対象とし,認知機能低下,MCI の発症をみた検討では,血糖コントロール不良 (HbA1c 7%以上) と罹病期間 (5 年以上) が認知機能低下発症の危険因子であり,かつHbA1c 5.8%未満,7.5%以上が認知症発症が上昇する,いわゆるJ カーブの関係にあった10).米国の70~79 歳を対象とした前向きコホート研究であるHealth, Aging, and Body Composi‐ tion Study (Health ABC) において,高血糖 (HbA1c 7%台または8.0%以上) の患者はHbA1c 7.0%未満の患者と比べて,9 年間における認知機能 (符号テストおよびMMSE) の低下速度が大きかった11).中国のMCI の糖尿病患者634 例を対象とした4 年間の追跡調査では,HbA1c 7.0%以上の群がHbA1c 7.0%未満の群と比べて1.3 倍認知症に移行した12).また,高齢糖尿病患者232 人の6.8 年間の追跡調査では,平均血糖値190 mg/dL (HbA1c 8.2%に相当) の患者の認知症リスクは,平均血糖値160mg/dL の患者と比べて1.4 倍と高かった13).また,中年期の Q
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糖尿病患者の10 年間の追跡調査でもHbA1c 高値は認知機能低下と関連した14).一方で, HbA1c と認知機能が関係しないという報告もある15, 16).J‐EDIT 研究ではベースラインのHbA1c と6 年間の追跡期間における認知機能低下は関連しなかったが17),追跡期間のHbA1cの変化を含めたロジスティック回帰分析を行うとHbA1c 高値は認知機能低下と関連する傾向が認められた18).高血糖と認知機能低下との関係は認知機能の評価法,期間中の血糖コントロール,重症低血糖,治療薬などによって影響を受ける可能性がある. 一方,前糖尿病の高齢者においても,血糖高値と認知症の発症との関連があることが報告されている.5 年間の平均血糖が115mg/dL の群は,100mg/dL の群に比べ認知症の発症率が18%高かった13).非糖尿病患者においてもHbA1c が1%上昇するとMMSE が1.37 点低下するという報告もある18).久山町研究ではIGT (impaired glucose tolerance) の患者も認知症の発症頻度が高かった19).また,食後高血糖や血糖変動が大きいことも認知機能低下または認知症のリスクとなることが示されている20~22). V-2高齢者の (重症) 低血糖は認知機能低下・認知症の危険因子となるか? 【ポイント】● 高齢者糖尿病における (重症) 低血糖は認知機能低下または認知症の危険因子である23~32). いくつかの前向きコホート研究において,中年期23, 24)の糖尿病あるいは高齢者糖尿病25~28)における重症低血糖は認知機能低下または認知症と関連した.英国の2 型糖尿病コホート (n= 457,902,平均年齢64.5 歳,平均観察期間6 年) では,低血糖とHbA1c の変動が大きいことが,細小血管症とともに認知症発症リスクであった29).また,1 型糖尿病のコホート研究 (n= 2,821,平均年齢56 歳,観察期間中央値6.9 年) では,重症低血糖とともに高血糖が認知症発症リスクと関連した30).低血糖の既往と認知症発症との関係をみた約140 万人,10 研究のメタ解析では,低血糖の既往がある糖尿病患者の認知症発症リスクは1.44 倍であった31). 高齢者糖尿病を対象としたメタ解析では,重症低血糖があると認知症は1.68 倍,認知症があると重症低血糖は1.61 倍起こりやすくなり,認知症と低血糖は悪循環を形成しうる32).重症でない軽症の低血糖が認知症を発症させるかどうかについては十分なエビデンスがないが,軽症の低血糖は短期的には認知機能障害をきたしうるので注意が必要である33). 一方,2 型糖尿病を対象にインスリングラルギンの心血管イベントの抑制効果をプラセボ対象でみたRCT (ORIGIN 試験) のPost Hoc 解析 (n=11,495,平均年齢64 歳,観察期間中央値6.2 年) では,重症低血糖は認知機能障害の発生と関連せず,非重症の低血糖ではむしろ認知機能障害の発生が少なかった34). Q
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V-3高齢者糖尿病における (厳格な) 血糖コントロールは認知機能低下・認知症発症の抑制に有効か? 【ステートメント】● 血糖コントロールが認知機能低下,認知症発症予防に有効であるかについては,結論が出て いない35~44).【推奨グレードU】(合意率100%) ● 糖尿病治療薬による治療が認知機能低下,認知症発症予防に有効であるかについては,結論 が出ていない20, 45~54).【推奨グレードU】(合意率96%) 糖尿病治療そのものが,認知症発症に保護的に働くとする観察研究がある35).また,インスリン以外の経口血糖降下薬は,未投与と比べて認知症リスクを減らしているというネットワークメタ解析が報告されている36).しかし,血糖コントロールを改善することで認知症の発症・進行を抑制できるかを検討した文献はまだ少ない. 高齢糖尿病患者を対象とした前向きコホート研究では,短期間 (4~6 ヵ月間) の血糖コントロールにより学習・記憶力,情報処理速度,遂行機能,巧緻運動能力などの認知機能が改善するという報告がある37~39).一方,高齢者に限った研究ではないが,2 型糖尿病患者26 例 (平均年齢59.0 歳) と非糖尿病患者13 例 (平均年齢57.5 歳) を対象に3 ヵ月間の血糖コントロールによる認知機能への影響を検討したドイツの報告では,血糖コントロールによっても認知機能は改善しなかったという報告もある40). 北米で行われた55~79 歳を対象としたRCT であるACCORD‐MIND 試験では,介入開始40 ヵ月後の脳容積および認知機能が比較され,HbA1c 6%未満を目標とした強化療法群の脳容積はHbA1c 7~7.9%を目標とした通常治療群と比較して明らかに大きかったものの,認知機能の程度には差を認めなかった41).中高年 (平均年齢59.3~70.6 歳) の2 型糖尿病患者を対象とした5 つのRCT のメタ解析では,強化療法全体またはHbA1c 7.0%未満目標の強化療法を行っても,認知機能低下を防ぐことができないという結果であった42). 一方,米国の高齢糖尿病患者 (平均年齢70.5 歳) を対象としたRCT では,隔医療情報システム (telemedicine) を用いてHbA1c 7%以下 (余命が短い,または重症無自覚低血糖のある患者では8%以下) を目標とした強化療法群における5 年後の認知機能低下が緩徐であった43).1型糖尿病に対する厳格血糖コントロールによる糖尿病合併症抑制効果をみたDCCT/EDIC (Diabetes Control and Complications Trial and its follow‐up Epidemiology of Diabetes Inter‐ ventions and Complications) の対象者において,ベースライン (平均27 歳) から32 年後 (平均59 歳) の認知機能の変化を検討したところ,HbA1c 高値の時期が長く,重症低血糖を起こしている群は認知機能低下と関連したが,非糖尿病者と同レベルにコントロールされていると認知機能への影響は限定的であった44). 糖尿病治療薬による治療と認知機能低下または認知症発症との関係についてのエビデンスは蓄積しつつある.まず対照との比較による報告については,50 歳以上の2 型糖尿病患者を対象にメトホルミンの認知症リスクへの影響をみたコホート研究の後ろ向き解析 (平均年齢 63.7 歳) では,メトホルミンの認知症リスクへ効果はみられなかった45).ベースラインで認知 症のない70~90 歳の高齢者を対象としたオーストラリアの前向きコホート (追跡期間6 年) で CQ
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は,非糖尿病者とメトホルミン使用糖尿病群でメトホルミン非使用糖尿病群に比し,認知機能や実行機能の低下が有意に緩やかであり,認知症の発症はメトホルミン非使用糖尿病群でメトホルミン使用糖尿群に比し有意に高率であった (OR 5.29) 46).2 型糖尿病患者を対象としたGLP‐1 アナログ (デュラグルチド) を用いた心血管アウトカムを検証したRCT であるREWIND の60 歳以上の8,828 例 (平均年齢65.5 歳) におけるサブ解析では,GLP‐1 アナログにより認知機能の低下が14%有意に抑制された (HbA1c はGLP‐1 でプラセボより0.61%低下,低血糖イベントに差なし) 47).一方,CARMELINA のサブ解析 (CARMELINA‐COG,n= 1,545,平均年齢68 歳,観察期間中央値2.5 年) では,DPP‐4 阻害薬 (リナグリプチン) は対照と比較しHbA1c を0.34%低下させたが,認知機能低下に対する抑制効果はみられなかった(低血糖イベントに差なし) 48).台湾の保険診療データベースを用いて,SGLT2 阻害薬の使用の有無をプロペンシティスコアでマッチさせてフォローアップしたコホート研究では,高齢者に限った解析ではないものの,SGLT2 阻害薬により認知症発症のOR は0.89 と有意に低下していた49). 次に糖尿病治療薬同士の比較について,デンマークの全国的糖尿病レジストリーを用いたネステッドケースコントロール研究では,メトホルミン,DPP‐4 阻害薬,GLP‐1 受容体作動薬,SGLT2 阻害薬で認知症リスクが減少していた50).心血管病発症が主要アウトカムであるRCT (70 歳以上25.5%) のプールデータとデンマークのレジストリコホート (70 歳以上73.6%)を対象とした検討では,GLP‐1 受容体作動薬の使用で認知症発症リスクが有意に低かった(プールデータのHR 0.47,コホートのHR 0.89) 51).韓国の60 歳以上の2 型糖尿病患者 (n= 278,290) を対象としたデータベース研究では,DPP‐4 阻害薬単独またはDPP‐4 阻害薬と他の糖尿病治療薬との併用で認知症発症リスクを低下させたが,SU 薬単独では逆にリスクを上昇させた52).高齢2 型糖尿病患者 (平均年齢74 歳) 156 例を対象に,グリニド (レパグリニド) 群とSU 薬 (グリベンクラミド) 群とのあいだで1 年間の治療による認知機能への影響をみたRCT では,HbA1c は両群とも6.5%と同様に改善したが,食後高血糖が改善したグリニド群のほうが,SU 薬群に比べて注意力と遂行機能の複合認知機能スコアやMMSE の悪化がみられなかった20).一方,CAROLINA のサブ解析 (CAROLINA‐COGNITION,n=3,163,平均年齢64 歳,観察期間中央値7.6 年) では,DPP‐4 阻害薬 (リナグリプチン) とSU 薬 (グリメピリド) との間で認知機能低下に対する抑制効果はみられなかった (HbA1c の変化に差なし,低血糖イベントはSU 薬で有意に多い) 53).また,フレイルとHFpEF (heart failure with reserved left ventricular ejection fraction) を合併している,ベースラインで認知症のない高齢2 型糖尿病患者 (平均年齢80 歳) 162 例を対象とし,SGLT2 阻害薬 (エンパグリフロジン),メトホルミン,インスリンによる認知機能への影響をみた検討では,1 ヵ月後の認知機能 (Mon‐ toreal Cognitive Assessment:MoCA で評価) がエンパグリフロジンでのみ有意に改善した54). 以上から,血糖コントロールや糖尿病治療薬による治療が認知機能低下,認知症発症予防に有効かはまだ明らかではないといえる.認知機能低下または認知症発症抑制のための適切な血糖コントロール目標,薬物治療の選択の確立には,さらなるエビデンスの蓄積が必要である. 【ステートメント文中に引用した文献の採用基準】 主に2018 年以降に出版された文献に対して,ʺagedʺ,ʺDiabetes Mellitusʺ,ʺneurocogni‐ tive disordersʺ,ʺhypoglycemic agentsʺ といったMeSH Terms を用いて検索を行い,エビデ
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ンスレベルの高いものを採用した.2017 年以前の論文であっても,ステートメント作成上,重要と考えられるものは引用した. ●血糖コントロール【抽出したPICO の概略】 P (Patients/Problem/Population):高齢者糖尿病I (Interventions):血糖コントロールを改善させた場合/厳格な血糖コントロールを行った場 合C (Comparisons/Controls/Comparators):血糖コントロールを改善させなかった場合/厳格 な血糖コントロールを行わなかった場合O (Outcomes):認知機能の低下,認知症の発症 【推奨グレード判定の説明】 推奨グレード決定のための4 項目のうち,患者の価値観以外はいずれも判定が困難であり,データも一様ではないことから推奨度決定不能(推奨グレードU)と判定した. ●糖尿病治療薬【抽出したPICO の概略】 P (Patients/Problem/Population):高齢者糖尿病I (Interventions):糖尿病治療薬治療C (Comparisons/Controls/Comparators):薬物療法を行わなかった場合/糖尿病治療薬治療 を行わなかった場合または他の糖尿病治療薬治療O (Outcomes):認知機能の低下,認知症の発症 【推奨グレード判定の説明】 推奨グレード決定のための4 項目のうち,患者の価値観以外はいずれも判定が困難であり,データも一様ではないことから推奨度決定不能(推奨グレードU)と判定した. 推奨グレード決定のための 4 項目判定(はい・いいえ)判定根拠 1エビデンス総体の確実性:推奨決定に影響を与える文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものが含まれているか?いいえRCT のサブ解析として認知機能についての検討を行った論文は複数あるものの,はじめから認知機能の低下,認知症の発症を目的としてデザインされたRCT は報告されていない. 2益害バランス:推奨の対象となる行為による益は害を上回るか?いいえ血糖コントロールにより認知機能の低下,認知症の発症を抑制するとする報告もある一方で,抑制しないという報告もあり,益が害を上回るかは不確かである. 3患者の価値観:患者の価値観は一様か?はい認知機能の低下,認知症の発症を防ぎたいと考える患者の価値観は一様と思われる. 4費用:費用は正味の利益(益-害)に見合うものか?いいえ国内外を通じ,費用対効果に関する報告はなされていない.
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2.フレイル・サルコペニア V-4高齢者糖尿病の高血糖はフレイル,サルコペニアの危険因子か? 【ポイント】● 高齢者糖尿病または高血糖は,フレイル,サルコペニアの危険因子である55~63, 66~69). 糖尿病患者のフレイル発症を検討した,8 つの前向きコホート研究[観察開始時年齢 (観察期間):145~55 歳 (18 年),265.6 歳 (3~5 年),370.51 歳 (1 年),465 歳 (4 年),569.6歳 (9.9 年),660 歳以上 (3~5 年),773.7 歳 (10 年),865~79 歳 (5.9 年)]のメタ解析で,糖尿病はフレイル発症を上昇させた (OR 1.48) 55).70~79 歳の女性329 例を対象とした前向きコホート研究では,高血糖 (HbA1c 8.0%以上) はフレイル (CHS 基準) や歩行速度低下の危険因子であった56).また,認知症のない高齢糖尿病患者を対象とした前向きコホートでは,ベースラインのHbA1c が7.6%でフレイルの発症が最も少なく,HbA1c 8.2%以上または6.9%以下でフレイル発症リスクが上昇するという関係がみられた57). 2 型糖尿病患者とサルコペニアとの関連を検討した15 研究のメタ解析 (平均年齢52.3~84.1歳) では,非糖尿病患者に比し有意にサルコペニアが高率であった (OR 1.55) 58).また,別の2型糖尿病患者とサルコペニアとの関連を検討した28 研究 (6 コホート研究と4 縦断研究,18 横断研究) のメタ解析 (平均年齢55.9~76.2 歳) において,サルコペニアの発生率は18%,高齢(OR 1.16),HbA1c 高値 (OR 1.69),骨粗鬆症 (OR 4.79) がサルコペニアの有意な予測因子であった59). 韓国の高齢者コホートでは,血糖コントロール不良 (HbA1c 8.5%以上) 群でそれ以外の群と比較し,筋質 (筋力/筋量) が低下しており,SPPB (Short Physical Performance Battery) も有 Q推奨グレード決定のための 4 項目判定(はい・いいえ)判定根拠 1エビデンス総体の確実性:推奨決定に影響を与える文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものが含まれているか?いいえRCT のサブ解析として認知機能についての検討を行った論文は複数あるものの,はじめから認知機能の低下,認知症の発症を目的としてデザインされたRCT は報告されていない. 2益害バランス:推奨の対象となる行為による益は害を上回るか?いいえ血糖降下薬の使用が認知機能の低下,認知症の発症を抑制するかはまだ明らかではなく,一部の薬剤では促進させるという報告もあり,益が害を上回るかは不確かである. 3患者の価値観:患者の価値観は一様か?はい認知機能の低下,認知症の発症を防ぎたいと考える患者の価値観は一様と思われる. 4費用:費用は正味の利益 (益-害) に見合うものか?いいえ国内外を通じ,費用対効果に関する報告はなされていない.
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意に低値であった60).日本人2 型糖尿病患者コホート (平均69.9 歳) では,BMI が低くかつHbA1c が高いほどサルコペニアの頻度が高率であった61).また同2 型糖尿病集団と1 型糖尿病集団 (平均62.7 歳) との比較では,1 型糖尿病で2 型糖尿病よりサルコペニアの頻度が高かったが,HbA1c 8%以上は1 型,2 型ともにサルコペニアのリスクであった62),自己血糖測定を実施している高齢2 型糖尿病患者を対象とした検討では,サルコペニア群で非サルコペニア群に比し朝食後2 時間の血糖値が有意に高値であった63). 一方で,血糖値またはHbA1c 値とサルコペニアとの間に関連がないとする報告もあるが64, 65),集団特性や高血糖の程度の影響があると考えられ,患者集団やベースラインのHbA1c が高値である報告では,高血糖とサルコペニアとの関連がみられている. 高齢者糖尿病 (71~85 歳) を対象とした36 ヵ月の追跡調査では高血糖 (HbA1c 7.0%以上)の患者ではそれ以外の患者に比べ,SPPB で評価した身体能力の低下度が大きかった66).また,非糖尿病者 (平均73 歳) を対照として,高齢者糖尿病 (平均73 歳) で筋量または筋質 (筋力/筋肉量) を検討した報告では,糖尿病患者では四肢の筋量が有意に低下しており,特にコントロール不良 (HbA1c>8.0%) の患者では,下肢の筋質低下も認められた67).日本人糖尿病患者(平均70.0±8.9 歳) の1 年間追跡では,血糖コントロールの改善 (HbA1c 1%以上) した群で筋量,歩行速度が改善していた68).中国の2 型糖尿病患者コホート (平均62.5 歳) では,追跡期間 (平均36 ヵ月) 中にサルコペニアから非サルコペニアに移行した群はHbA1c が低く,血糖日内変動が小さく,インスリン分泌能が維持されていたが,逆に非サルコペニアからサルコペニアに移行した群ではHbA1c が高く,血糖日内変動も大きかった69). V-5高齢者糖尿病のHbA1c 低値または低血糖はフレイル,サルコペニアの危険因子か? 【ポイント】● 高齢者糖尿病のHbA1c 低値または低血糖はフレイル,サルコペニアの危険因子である57, 70~72). HbA1c 低値または低血糖とフレイル,サルコペニアとの関連についてはいくつか報告がある.経口血糖降下薬使用中の65 歳以上の高齢糖尿病患者1,342 例 (平均73.3±5.5 歳) を対象としたイタリアの横断研究では,低血糖イベントはCGA に基づくフレイルのMPI (Multi‐ dimensional Prognostic Index) と関連していた70).日本の高齢2 型糖尿病患者 (65 歳以上, 132 例) を対象にHbA1c と臨床虚弱尺度 (Clinical Frailty Scale) で評価したフレイルの程度との関連を検討した後ろ向き観察研究では,HbA1c 値が低いほどフレイルが高度であった71).認知症のない65 歳以上の253 例の糖尿病患者を対象に,平均4.8 年間フレイルの発生を観察した米国の前向きコホート研究では,平均血糖値150mg/dL (HbA1c 6.9%) と平均血糖値190mg/dL (HbA1c 8.2%) で,CHS 基準におけるフレイルのリスクは平均血糖値170 mg/dL (HbA1c 7.6%) のそれぞれ1.41 倍,1.30 倍となり,HbA1c 低値と高値の両者ともフレイルの危険因子であった57).発症3 年以内に1 回以上低血糖を起こし,ベースラインでフレイルでない患者と,追跡期間中に低血糖の発症がなく,ベースラインでフレイルでない患者 (プロペ Q
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ンシティスコアマッチングにより抽出) との間でフレイルの発生をみた前向き研究では,低血糖を起こした群でフレイルの発症が有意に多く,低血糖回数が多いほどその影響が大きかった72). V-6高齢者糖尿病における血糖コントロールは筋量や筋力の維持に有効か? 【ポイント】● 高齢者糖尿病の血糖コントロールが筋量や筋力の維持に有効かは明らかではない73~77). 血糖コントロールによる筋量や筋力への影響をみた検討はまだ少ないが,下記の観察研究を含むいくつかの報告から,本Question に対する解答を推察する. 984 例 (年齢分布25~96 歳) を対象にHbA1c,筋量,下肢筋力を平均7.5 年間隔で2 回測定し,経時的に血糖コントロール状況と筋力・筋肉量との関係を検討した前向きコホート研究がある.開始時と観察終了時におけるHbA1c 値で1HbA1c<5.5%群 (平均58.8 歳),2 HbA1c 5.5~5.7% (64.6 歳),3HbA1c 5.8~6.0% (67.8 歳),4HbA1c≧6.1% (68.3 歳) の4分位で解析したところ,開始時と観察終了時ともに4群で1群に比べ下肢筋力が有意に低値であったことから,相対的なHbA1c 高値が筋力低下と有意に関連することが示唆される73).高齢者を含む日本人糖尿病患者 (平均70 歳,n=588) を対象に前向きにHbA1c と四肢筋量,握力,歩行速度の1 年間の変化との関係をみた研究では,HbA1c が1%以上改善した群で四肢筋量と歩行速度の有意な増加がみられたが,握力との関連はなかった74). 非高齢者を含む2 型糖尿病患者を対象とした検討はいくつかある. 2 型糖尿病患者42 例 (年齢分布32~70 歳) を対象に12 週間ロシグリタゾンを使用したワンアームの観察研究では,HbA1c 改善とともに大腿中央部筋面積 (mid‐thigh low‐density mus‐ cle area:TLDMA) が増加した75).日本人2 型糖尿病患者 (平均約59 歳,ベースラインのHbA1c 約7.5%) を対象にSGLT2 阻害薬 (ダパグリフロジン) によるマイオカイン,筋量への影響を対照と比較したRCT では,HbA1c の変化はSGLT2 阻害薬で-0.7%,対照で+0.5%と有意にSGLT2 阻害薬で大きく,筋量を負に制御するマイオカインであるミオスタチン濃度はSGLT2 阻害薬で対照に比し有意に減少し,筋量/体重比の変化はSGLT2 阻害薬で+1.6%,対象で-0.2%と有意な差を認めた76).日本人2 型糖尿病患者 (平均60.6 歳,ベースラインのHbA1c 8.2%) を対象にSGLT2 阻害薬 (イプラグリフロジン) による体組成への影響を従来治療継続 (対照) と比較したRCT では,HbA1c の変化はSGLT2 阻害薬で-0.69%,対照で-0.15%と有意にSGLT2 阻害薬で大きく,体脂肪量はSGLT2 阻害薬で対照に比し有意に減少したが,除脂肪量の変化には差がなかった77).しかし,これらの研究では薬剤自体の影響が排除できないため,高齢者糖尿病において血糖コントロール自体の筋量や筋力への影響を評価するためには,薬剤を含む介入手段の影響を考慮してデザインされた介入研究が求められる. Q
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3.ADL 低下 V-7高齢者糖尿病の高血糖または低血糖はADL 低下の危険因子か? 【ポイント】● 高齢者糖尿病におけるHbA1c 高値66, 79, 80)や低値81, 82)はADL 低下の危険因子である. 身体機能障害と強く関連する疾患を有する患者や施設入所者を除いた糖尿病患者と非糖尿病患者との間で,基本的ADL または手段的ADL の低下との関連をみた26 コホートのメタ解析では,糖尿病は基本的ADL 低下 (1.82 倍),手段的ADL 低下 (1.65 倍) リスク増加と関連していた78). 43 例の2 型高齢糖尿病患者 (平均年齢79.6±1.0 歳) の横断調査では,HbA1c 7.0%以上の群で7.0%未満と比較して手段的ADL が低下した79).また,71 歳以上の高齢糖尿病患者119 例(平均年齢76.3±3.4 歳) を36 ヵ月間,6 ヵ月ごとのHbA1c と身体機能 (Short Physical Per‐ formance Battery:SPPB) とを観察した研究では,持続的にHbA1c 7%を上回っていた群と比較して,持続的に7%以下であった群では有意な身体機能の改善を認めた66).70 歳代の女性糖尿病患者 (329 例,平均年齢73.9±2.8 歳) を対象とした9 年間の追跡研究では,研究開始時HbA1c>8.0%であった群では,5.5%未満であった群に比べ,歩行困難発生 (HR 3.47),歩行速度低下 (HR 2.82),身体活動能力低下 (HR 3.60) が有意に高頻度であった80). 一方で,施設入所でフレイルがある高齢糖尿病患者 (平均年齢80 歳) の2 年間の縦断調査では,HbA1c が8%台のほうが7%未満よりも,ADL 低下または死亡がむしろ少なかった81).イタリアの施設入所高齢糖尿病患者1,845 例 (平均年齢82 歳) を対象に,血糖コントロールとADL 低下との関係を検討した横断研究では,HbA1c が低いことがADL 低下の有意な危険因子として抽出された82).また,日本のJ‐EDIT 研究の6 年間の追跡調査では,高血糖と基本的ADL や手段的ADL の低下との間に関連はなかったとする報告もある83). Q
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4.転倒 V-8高齢者糖尿病の高血糖または低血糖は転倒の危険因子か? 【ポイント】● 高齢者糖尿病の高血糖88)または低血糖は転倒の危険因子であり,インスリン使用者では特 に注意を要する90~94). 高齢者糖尿病は転倒を起こしやすく84~86),施設入所の患者の転倒リスクは4 倍以上にのぼる87).糖尿病患者で転倒が多い原因は,神経障害によるバランス障害や筋力低下,高血糖,低血糖,脳卒中,視力障害などが考えられる. 60 歳以上の糖尿病・非糖尿病患者の間で転倒リスクを検討した前向きコホートによるメタ解析では,糖尿病は転倒リスクを上昇させ (1.64 倍),特にインスリン使用者で顕著であった(インスリン使用者1.94 倍,インスリン非使用者1.27 倍) 87).イタリアの入院患者を対象とした後ろ向きコホート研究 (n=57,411,平均年齢60.7 歳) において,入院中の転倒と血糖との関係をみたところ,低血糖経験者で有意に血糖測定機会が多く,血糖<70mg/dL または> 200mg/mL の群で70~200mg/dL の群に比し有意に入院中の転倒が多く (OR 1.76),糖尿病治療薬の使用も有意な転倒危険因子であった (OR 2.76) 88).70~79 歳の糖尿病患者の縦断調査(Health ABC,n=719) において,HbA1c 8.0%以上は,転倒歴,バランス能低下とともに入院の危険因子であった89). 65 歳以上の高齢2 型糖尿病患者361,210 人の後ろ向きコホート研究では,重症低血糖を起こした高齢者糖尿病は転倒のリスクが1.36 倍,転倒関連の骨折のリスクが1.70 倍であった90). 65 歳以上の高齢2 型糖尿病患者1,147,937 人の調査でも低血糖イベントを起こした患者では転倒関連イベントが約2 倍であり,転倒関連の入院,頭部外傷,長期施設入所,および骨折のリスクが増加していた91).また,日本においても60 歳以上の高齢者糖尿病で軽症低血糖の頻度が多い例では転倒が多くなるとした報告もある92).米国の2 型糖尿病患者 (平均年齢63.6歳) を対象とした前向きコホートでは,ベースライン時の年齢,性別,人種,BMI,糖尿病歴,糖尿病治療薬の種類,身体機能障害で調整後も重症低血糖は有意な転倒リスク (HR 2.23) であった93).糖尿病治療薬で治療を受けている高齢者患者において転倒・骨折と低血糖の関連をみた6 研究のメタ解析では,低血糖があると転倒リスクは1.78 倍,骨折リスクは1.68 倍であることが示されている94). 以上から,高齢者糖尿病において高血糖と低血糖,特に重症低血糖は転倒と関連しているため,転倒による不利益を防止するためにも,高血糖または低血糖を生じさせない管理が求められる. Q
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V-9高齢者糖尿病における血糖コントロールは転倒の予防に有用か? 【ポイント】● 高齢者糖尿病における血糖コントロール状態は転倒に影響するが86, 95~98),厳格な血糖コント ロールの影響は明らかではない99). ● 高齢者糖尿病における血糖コントロールの改善が転倒の予防に有用であるかは不明である. 血糖コントロール状態と転倒との関連については,いくつか報告がある.英国の65 歳以上の高齢糖尿病患者77 人の横断調査では,HbA1c 7%以上が転倒のリスクであった95).米国の70~79 歳の高齢糖尿病患者446 例 (平均73.6 歳) を対象とした前向きコホート (Health, Aging, and Body Composition:Health ABC) においては,神経障害,腎機能低下とともにHbA1c 6%以下が転倒関連因子として抽出されたが,この関連はインスリン使用者のみで認められた96).米国の111 例の75 歳以上の高齢糖尿病患者を対象とした後ろ向き研究では,HbA1c 7%未満が転倒の危険因子であった97).70~79 歳の高齢者糖尿病719 例を含む縦断研究では,HbA1c 8%以上であることが入院を必要とする有害な転倒の危険因子であった86).米国の介護施設入所中の高齢2 型糖尿病患者583 (平均78.9 歳) を対象とした後ろ向き研究では,インスリン使用における転倒の頻度は,HbA1c 7.0%未満と9.0%以上の両群で増加した.転倒は75 歳未満の高齢者ではHbA1c が高くなるほど増加し,85 歳以上ではHbA1cが低くなるほど増加した98). 一方,血糖コントロールの転倒発生への影響をみた報告はまだ少ない. ACCORD 研究において転倒に関するデータを有する6,782 例 (平均 62.5 歳) を対象とした,血糖コントロールと転倒の発生との関係をみた検討では,平均2 年の追跡において厳格コントロール群 (到達HbA1c の中央値6.4%) と標準コントロール群 (到達HbA1c の中央値7.5%)との間で,転倒率に差はなかった (60.8/100 人/年 vs. 55.3/100 人/年) 99). 以上から,血糖コントロール状態は転倒に影響するが,厳格なコントロールが転倒を増加させるとはいえない.血糖コントロールによる転倒発生の変化を追った前向きの報告はこれまでにはなく,今後の研究成果が待たれる. Q
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5.うつ V-10 高齢者の糖尿病や高血糖,低血糖はうつ (うつ病またはうつ傾向) の危険因子となるか? 【ポイント】● 高齢者の糖尿病や高血糖,低血糖はうつの危険因子である103~107). 2 つの高齢者糖尿病を含む米国の前向きコホート研究で,糖尿病とうつは双方向の関係があり,悪循環を形成しうることが報告されている100, 101). 2 型糖尿病とうつとの関連を検討した前向き研究のメタ解析では,うつは2 型糖尿病のリスクを 60%増加させるが,2 型糖尿病はうつのリスクをわずかに増加させるのみ (相対リスク1.15) であった102).55 歳以上の高齢者を対象としたスペインの前向き研究 (Zaragoza Demen‐ tia and Depression (ZARADEMP) study) の事後解析では,糖尿病患者 (平均年齢73.4 歳) はうつの有病率が有意に高く (OR 1.41),糖尿病がうつの発症を増加させる傾向 (OR 1.26) を示した103).中国本土,香港,台湾を含む7 つの地区で行われた11 研究のメタ解析では,高齢者におけるうつの危険因子に糖尿病が含まれていた104). 70 歳から79 歳までの2,522 例を対象とした米国の前向きコホート研究では,HbA1c 7%以上の高齢糖尿病患者は糖尿病のない高齢者と比較し抑うつ気分の発症率が有意に高かった(23.5% vs. 19.0%).抑うつ気分の再発率も有意に高く (8.8% vs. 4.3%),特に血糖コントロール不良者で顕著であった105).英国の高齢者 (平均62.9 歳) を対象とした前向き住民コホート研究では,HbA1c が1%上昇するごとにCES‐D (The Center for Epidemiologic Studies Depres‐ sion Scale) で評価されるうつ傾向のリスクが1.17 倍になるが,HbA1c 8%で横ばいとなった106).ドイツの2 型糖尿病患者17,563 例 (年齢中央値64.5 (55.9~71.1) 歳) を対象とした縦断研究では,血糖コントロール不良 (OR 1.4),インスリンの使用 (OR 1.3),糖尿病性足症候群 (OR 1.3),重度の低血糖 (OR 1.5) などが抑うつ気分と有意に関連していた107). 以上から,高齢者の糖尿病,高血糖,低血糖はうつ (うつ病,うつ傾向,抑うつ気分) の危険因子であるため,うつは発生した場合にはその原因として血糖コントロールの影響も考慮する必要がある. Q
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V-11 高齢者糖尿病におけるうつ (うつ病またはうつ傾向) への介入は 血糖コントロールの改善に有効か? 【ポイント】● 高齢者糖尿病におけるうつへの介入が血糖コントロールの改善に有効であるかは結論づけら れない108~111). うつに対する薬物による介入が血糖コントロールを改善するかについては,少ないながらもいくつかの報告がある.BDI (Beck Depression Inventory) で大うつ病性障害の基準を満たした2 型糖尿病患者48 例 (平均年齢60 歳) を対象にSSRI 治療の有無による影響をみた研究では,SSRI (シタロプラム) 治療群でBDI スコアとQOL 指標の改善がみられたが,糖尿病指標の変化はみられなかった108).一方,糖尿病を合併するうつ病患者 (平均年齢61.6±12.8 歳) に対する抗うつ薬の使用が血糖コントロールに影響するかをみた後ろ向き研究では,抗うつ薬の使用で非使用に比べて有意に血糖コントロールが改善した (HbA1c 7%未満達成に対するOR 1.95) 109).以上から,薬剤によるうつへの介入がHbA1c の改善をもたらすかについては一定の結論は得られていない. また,うつに対する非薬物的介入と血糖コントロールとの関係についてもいくつか報告がある.18 歳から70 歳のうつを合併したHbA1c 7%以上の2 型糖尿病患者87 例を対象とした米国のRCT (介入期間12 ヵ月) では,アドヒアランスとうつ病のための認知行動療法 (45 例,平均年齢55.4 歳) による介入は,強化うつ病治療 (42 例,平均年齢58.3 歳) に比べアドヒアランスを16.3%改善し,SMBG の遵守率を22.3%上昇,HbA1c を0.63%低下させたが,うつの指標については群間差がみられなかった110).糖尿病が併存しているうつ患者に対して “collab‐ orative care” を行い,“usual care” を行った対照との間で,うつスコアとHbA1c の変化を評価した7 つのRCT のメタ解析 (対象の平均年齢54~71 歳) では,collaborative care 群でうつスコアとHbA1c の有意な改善を認め,うつの改善はHbA1c の改善とは独立していた111).以上のように,うつに対する非薬物的介入によりHbA1c が改善するとの報告は存在する.しかし,いずれの報告も高齢者に限った研究ではなく,高齢者糖尿病におけるうつへの介入が血糖コントロールの改善に有効であるかは結論づけられない. Q
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6.骨粗鬆症 V-12 高齢者糖尿病は骨粗鬆症・骨折のリスクに影響を及ぼすか? 【ポイント】● 糖尿病は高齢者においても骨粗鬆症・骨折のリスクに影響を及ぼす. ● 高齢者糖尿病においてHbA1c 高値は骨折のリスクを増加させる. 骨粗鬆症は骨強度の低下を特徴とし,骨折のリスクが増大しやすくなる疾患で,骨強度には骨密度と骨質が関与する. 高齢者糖尿病を対象とした観察研究では,HbA1c 8.0%以上112),あるいは9.0%以上113, 114)で骨折リスク増加を認めた報告や,HbA1c 7.1~9.0%で骨折リスクが最低であった報告115)があり,HbA1c 高値が骨折のリスクを高めることが示唆される. 2 型糖尿病患者では男女ともに骨折リスクが増加しているが,骨密度は必ずしも低下しておらず,骨質の低下が骨強度を低下させていると考えられている. 2 型糖尿病と椎体骨骨折の関連をみたコホートのメタ解析では,ベースラインにおいて椎体骨骨折既往を有する割合は2 型糖尿病患者ではむしろ低いが,椎体骨骨折の新規発症リスクは有意に高かった116).さらに,椎体骨骨折既往と2 型糖尿病をともに有する場合の非椎体骨骨折発症リスクは2.4 倍であった.また,別のメタ解析において,2 型糖尿病患者の非椎体骨骨折,特に大腿骨頸部骨折リスクは明らかに増加していたことから117),2 型糖尿病患者では,非椎体骨骨折の発症を予防するために,椎体骨骨折の既往を把握して,迅速に骨粗鬆症の治療を開始することが有用であるといえる.以上のエビデンスでは年齢による層別解析が十分にされていないが,日本人2 型糖尿病患者では高齢であるほど骨折既往者が多くなることが示されており118),骨粗鬆症の罹患率が加齢とともに増加することも踏まえると,高齢糖尿病患者の診療ではより重要となる. 大腿骨頸部の骨密度はbody mass index (BMI) 調整後も2 型糖尿病患者で男女ともに高かったが,海綿骨微細構造指標 (trabecular bone score:TBS) は全要因調整後も男女ともに有意に低値であった116).日本人2 型糖尿病患者の椎体骨骨折既往には骨密度よりTBS が強く関連していたことや119),海外の大規模コホートにおいて2 型糖尿病患者のTBS が骨粗鬆症関連骨折発症の予測因子であったことが報告されており120),骨質に関するさらなる前向き研究が期待される. 1 型糖尿病患者では,横断研究やコホートのメタ解析から,大腿骨頸部や椎体骨の骨折リスクが高いことが判明しているが,前腕骨骨折を対象とした研究は少ない121).これらの研究のうち対象者に高齢者を含むものは半数程度で,年齢による層別解析が行われている研究は少数であることから,年齢によるリスクの違いについての検証は十分ではない.1 型糖尿病の有無と骨密度の関係については,大腿骨頸部の骨密度は1 型糖尿病患者で低下しており,女性で年齢が高いほどその低下が顕著な傾向が示されているが121, 122),結論づけるにはエビデンス Q
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が十分ではなく,2 型糖尿病と同様に骨質に関するさらなる検討が待たれる. V-13 高齢者糖尿病においてHbA1c 低値または低血糖は骨粗鬆症・骨 折のリスクに影響を及ぼすか? 【ポイント】● 高齢者糖尿病においてHbA1c 低値または低血糖は骨折のリスクを高める可能性がある 糖尿病患者において低血糖が転倒関連骨折に関与していることは,高齢者を多く含む研究を対象としたメタ解析で明らかにされている123).米国の退役軍人を対象とした研究では,65歳以上の2 型糖尿病患者の血糖コントロールと骨折は関連しており,インスリンを使用していなくともHbA1c 6.5%未満の患者において大腿骨頸部骨折を含む骨折全体のリスクが有意に増加していた.インスリン使用患者ではより骨折リスクが高く,HbA1c 8.5%未満でより有意であったとする報告もある124). これらの結果から低血糖イベントやHbA1c 低値が転倒を介して骨折を増加させていることが示唆される. 一方で,1 型糖尿病患者のメタ解析では,HbA1c が1%上昇するごとに大腿骨頸部の骨密度が0.017g/cm2 低下した121).本研究から,HbA1c が高くなるほど骨密度が低下することが示唆されるが,HbA1c 低値が骨粗鬆症と関連しているかどうかについては明らかではない. HbA1c 7.0%程度にコントロールされている1 型糖尿病患者では骨密度は低下していなかったという報告や125),骨折既往のある1 型糖尿病患者ではHbA1c が高値で骨生検組織の終末糖化産物が多かったという報告を踏まえると126),骨密度と骨質の維持には良好な血糖コントロールが支持され,HbA1c 低値が骨粗鬆症や骨折と関連していることを示すには,さらなるエビデンスが必要である. Q
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7.悪性腫瘍 V-14 悪性腫瘍を有する高齢者糖尿病における血糖管理はいかに行うべ きか? 【ポイント】● 悪性腫瘍を有する高齢者糖尿病においては予後や意向を考慮し,個別に血糖管理目標値を設 定する. 悪性腫瘍を有する患者は新たに糖尿病を発症するリスクが高いことに加えて,もともと糖尿病を有している割合が相当程度あり,その割合は海外では20%程度と報告されている127).本邦では,糖尿病が強く疑われる者の頻度は70 歳以上の男性で約25%,女性で約20%であることから128),本邦の悪性腫瘍患者における糖尿病の有病率は,海外と同様に高いと考えられる. 悪性腫瘍患者における血糖コントロールが予後に与える影響については,血糖が高い場合に予後が不良であったという個別の研究が散見されるものの129, 130),血糖管理目標値に関するRCT は乏しい.現状では,糖尿病患者における血糖管理の目標値は,年齢や併存疾患,本人の糖尿病治療に対する意欲に応じて個別に目標値を設定することが推奨されている131).米国糖尿病学会 (ADA) のガイドラインでは,高齢糖尿病患者において癌などの慢性疾患を3 つ以上有する場合にはHbA1c 8.0%未満のコントロール目標が提示されており,終末期であれば, HbA1c 値による管理ではなく,低血糖を避け,高血糖による症状出現を避ける治療が推奨されている132).より具体的には,随時血糖値108~270mg/dL とすることが提案されている133). また,悪性腫瘍と糖尿病を合併している患者では,ケトアシドーシスや高浸透圧高血糖状態を生じやすいため,シックデイルールをあらかじめ決めておく必要がある. 終末期で,予後が1 年以上あると判断される場合には,血糖コントロール目標について検討し,経口血糖降下薬やインスリンの必要性を再確認する必要がある.体重減少に伴い薬剤の必要量も減少するため,薬物治療をできる限り単純化することが望ましい. 予後が月単位である場合には,薬物治療は最小限に減らし,インスリン単独治療などのより単純な治療を選択する.予後が週単位の場合には,新たなインスリン投与法などは控え,心理的状態も考慮したコントロール目標の設定が求められる.予後が日単位の場合,それまでに薬物治療が最小化されており,最後の数日は調整の必要がない状態となっていることが理想的であり,高血糖や低血糖による症状が出現しない範囲に血糖値を管理し,侵襲的な血糖測定も最小限に抑える133). Q
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8.心不全 V-15 高齢者糖尿病は心不全の発症や進行に影響を及ぼすか? 【ポイント】● 高齢者糖尿病は心不全の発症や進行の危険因子である. 非糖尿病者に比べて糖尿病患者は心不全発症リスクが高い134, 135).Framingham study では,糖尿病患者は心不全発症リスクが男性で2.36 倍,女性で5.14 倍上昇すると報告されている134).また,スコットランドで行われた325 万人のレジストリー研究では,非糖尿病者に比べて糖尿病患者の心不全発症リスクが高く,50~69 歳では1 型糖尿病男性で3.57 倍,1 型糖尿病女性で5.73 倍,2 型糖尿病男性で2.97 倍,2 型糖尿病女性で4.83 倍リスクが高く,70~89 歳では1 型糖尿病男性で2.48 倍,1 型糖尿病女性で2.99 倍,2 型糖尿病男性で1.75 倍,2 型糖尿病女性で1.93 倍リスクが高いと報告されている136).糖尿病罹病期間135, 136)やHbA1c 高値136)は心不全の発症リスクを有意に上昇させる.心不全による入院については,糖尿病患者は非糖尿病者に比べてリスクが高く136),平均年齢が68.4 歳の45,227 例を対象とした研究では,年齢は糖尿病患者の心不全入院の危険因子であった137). 65 歳以上の糖尿病患者829 例を対象とした横断研究では,心不全のない群の平均年齢が 72.6 歳であるに対し,心不全群では73.7 歳と有意に高く,心不全のない群の平均空腹時血糖 値が166.6mg/dL であるのに対して,心不全群では190.0 mg/dL と有意に高かった138).65 歳以上の糖尿病患者151,738 例を対象とした前向きコホート研究においても,年齢は心不全発症の危険因子であり,心不全の存在は生存率を低下させた139). 以上から,高齢者糖尿病は心不全の発症や進行の危険因子であると考えられ,年齢や血糖高値が関与していると考えられる. V-16 高齢者糖尿病において糖尿病治療薬は心不全の予防・改善に有効 か? 【ポイント】● 高齢者糖尿病においてSGLT2 阻害薬は心不全の予防・改善に有効な可能性がある. ● 高齢者糖尿病においてDPP-4 阻害薬が心不全リスクに及ぼす影響は明らかではない. SGLT2 阻害薬に関しては,エンパグリフロジン,カナグリフロジン,ダパグリフロジンが糖尿病患者の心不全の予防や改善に有効であることが大規模介入研究にて報告されている140~142). Q Q
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また,糖尿病の有無にかかわらずダパグリフロジンが心収縮機能の低下した心不全 (HFrEF)患者の心不全による入院,緊急の外来受診,心血管死のリスクを低下させることが報告されているが143),年齢別のサブ解析において75 歳以上の群ならびに65 歳以上75 歳未満の群は, 65 歳未満の群と同様に心不全リスクが低下し,有害事象は75 歳以上の群と65 歳以上75 歳未満の群は,65 歳未満の群と同様にプラセボ群と実薬群で差がなかった144).糖尿病の有無にかかわらずエンパグリフロジンは,HFrEF 患者の心不全による入院,心血管死のリスクを65歳以上では65 歳未満と同様に低下させた145).エンパグリフロジンは心収縮機能が保たれた心不全 (HFpEF) 患者の心不全による入院,心血管死のリスクも低下させるが,このリスク減少効果は70 歳以上において顕著であった146). 急性心不全により入院した75 歳以上の2 型糖尿病患者59 例を対象としたRCT において,エンパグリフロジンによりNT‐proBNP やBNP が低下した147).HEpEF の日本人2 型糖尿病患者68 例を対象としたRCT では,70 歳以上でイプラグリフロジンにより対照群に比し有意に左室重量が低下した148).2 型糖尿病で利尿薬を使用している平均年齢69.8 歳の慢性心不全患者23 例を対象としたクロスオーバー試験においてエンパグリフロジンは24 時間尿量を増加させた149).一方で,2 型糖尿病を合併した169 例のHFpEF 患者を対象としたRCT において,ルセオグリフロジン内服群はボグリボース内服群と比較してBNP 濃度を低下させなかった150). 以上から,SGLT2 阻害薬は高齢者糖尿病においても心不全の予防・改善に有効である可能性が高いが,高齢者糖尿病を対象とした研究は少数例のものが中心であり,安全性を含めてさらなる知見の集積が必要である. DPP‐4 阻害薬に関しては,心血管イベントリスクの高い2 型糖尿病患者の心不全による入院のリスクをシタグリプチンとリナグリプチンは上昇させなかった151, 152).アログリプチンは心不全による入院を統計的な有意差は認めなかったが,増加させる傾向にあった153).サキサグリプチンは2 型糖尿病患者の心不全による入院を上昇させた154)が,65 歳未満と65 歳以上,もしくは75 歳未満と75 歳以上では差がなかったことから,DPP‐4 阻害薬の心不全リスクに及ぼす影響は年齢に依存しない可能性もあるが,現在のところ高齢者糖尿病においてDPP‐4阻害薬が心不全リスクに及ぼす影響は明らかではない155).
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9.歯周病や口腔の問題 V-17 高齢者糖尿病において歯周病とフレイル・サルコペニアは関連す るか? 【ポイント】● 高齢者において歯周病とフレイル・サルコペニアは関連し,高齢糖尿病患者では適切な時期 に歯周病重症化予防介入を考慮する. 歯周病とは歯肉病変や歯周炎のことを指しており,歯周組織検査によって,歯肉の炎症の程度や歯周ポケットの深さなどから診断する.厚生労働省の平成28 年歯科疾患実態調査では, 4 mm 以上の歯周ポケットを有する者の割合は65~74 歳で約57%とすべての世代のなかで最も高く,歯肉出血を有する者はどの世代でも40%程度であった.現在の歯の喪失の原因として最も多いのは,これまでの外傷やう蝕ではなく歯周病である156). 近年,老化に伴うさまざまな口腔の状態と心身の予備能の低下から,食べる機能が低下し,心身の機能低下につながるという負の連鎖が問題視され,「オーラルフレイル」 として注目されている.身体的フレイル・サルコペニアにいたる過程において,社会的フレイルによる自発性の低下,口腔ケアへの関心の低下があり (第一段階),次に噛みにくさなどから摂取する食品の多様性の低下や摂取量の低下が生じ (第二段階),そのことでさらに咀嚼・嚥下機能が低下して低栄養,サルコペニアにいたる (第三段階) ことが指摘されている157).この第一,第二段階で介入することで第三段階への進展を防ぐことが期待できる.フレイルに影響するような口腔衛生の悪化とは,歯牙の喪失,唾液の減少,歯周病であり,適切な時期に歯周病の重症化予防を目的とした治療介入が必要である.平成28 年歯科疾患実態調査では,平均喪失歯数は65~69 歳で6.7 本,75~79 歳で10.3 本と,過去の調査に比して減少しているものの,高齢者においては依然多くの歯牙が失われている156). 日本の高齢者対象の縦断調査では,「残存歯数」「咀囎能力」 などを含むオーラルフレイル判定基準に該当した場合,年齢・性別・手段的ADL・body mass index (BMI)・認知機能などで調整しても,2 年間の身体フレイル,サルコペニアの発生がそれぞれ2 倍以上であったことが報告されている158).日本人高齢者において,現在歯数が少ないほど食の多様性が有意に低下しており159),現在歯数が19 本以下の群では野菜・魚介類の摂取量が有意に低く,タンパク質やビタミン類の摂取量が有意に少ないとの報告もある160).歯数を増やすことは不可能であるが,義歯などの補綴治療によって咬合力を回復することで口腔機能が回復できる.日本人高齢者を対象とした研究で,75 歳時に十分な咬合力を有していた群では,喪失していた群に比較して,80 歳時までのタンパク質やミネラル,ビタミン類,食物繊維の摂取量減少度が有意に小さかった161).日本で実施されたRCT では,総義歯を新たに作製し,あわせて食事指導を行うことで,タンパク質などの摂取量が増加し162),体重が増加した163). 糖尿病患者において歯周病や歯数,咬合力などとフレイル・サルコペニアとの関連を検討 Q
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した報告はまだ非常に乏しいが,75 歳以上の日本人2 型糖尿病患者において,「6 ヵ月前と比べて固いものが食べにくいか?」 などの質問によるオーラルフレイルの程度と身体的フレイルの程度が有意に関連していたという報告がある164).以上から,高齢者の歯周病は歯牙喪失を介してフレイル・サルコペニアに関連することが強く示唆され,糖尿病患者においても適切な歯周病重症化予防治療や補綴治療とともに栄養学的な介入を考慮し,身体的フレイルやサルコペニアの発症や進展を防ぐことが求められる. 10.multimorbidity V-18 高齢者糖尿病はmultimorbidity となりやすいか? 【ポイント】● 高齢者糖尿病はmultimorbidity となりやすい. multimorbidity は,「1 人の患者において2 つ以上の慢性疾患が併存し,中心となる疾患が設定し難い状態」 をいう. 10,151 例の日本人2 型糖尿病患者を対象にしたデータベースを用いた横断研究では,糖尿病を含めて4 つ以上の疾患を併発している割合は65 歳未満では34.7%であったが,65 歳以上75 歳未満では44.0%,75 歳以上では53.5%であった.高齢になるほど糖尿病性神経障害,高血圧症,慢性腎臓病 (CKD) や冠動脈・脳動脈疾患に加え,心不全や骨折,悪性腫瘍を併存する割合が増加した118).米国における194,157 例のレセプトデータを用いた研究では,平均年齢66.2 歳の2 型糖尿病患者において91.5%が,認知症,末期腎不全,CKD (stage 3~4),心筋梗塞,心不全,脳血管疾患,慢性閉塞性肺疾患 (COPD),悪性腫瘍,肝硬変,糖尿病網膜症,糖尿病性神経障害,高血圧症,関節炎,排尿障害,うつ,転倒のうち,1 つ以上を有し,平均では2.1 個であった165).米国の3,841 例のコホート研究で平均年齢68.1 歳の糖尿病患者群は平均3.7 個の併存疾患 (高血圧症,心疾患,脳卒中,悪性腫瘍,肺疾患,関節炎,うつ)を有していた166).また,オーストラリアの平均年齢66.4 歳の2 型糖尿病患者69,718 例を用いたデータベース横断研究では,糖尿病のみを罹患する例が全体の9.2%に対して,糖尿病細小血管症や動脈硬化性疾患,うつ,悪性腫瘍,COPD などの併存疾患を1 つ有する割合が12.2%であり,2 つが15.2%,3 つが15.1%,4 つ以上は48.3%であった.HbA1c と併存する疾患数については関連がなかった167). 以上から,高齢者糖尿病は細小血管症・動脈硬化性疾患に加え,骨粗鬆症,サルコペニア,認知症といった老化関連疾患,臓器機能低下による肺疾患などを合併しやすく容易にmulti‐ morbidity となる. Q
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V-19 高齢者糖尿病のmultimorbidity ではどのような点に注意すべき か? 【ポイント】● 高齢者糖尿病のmultimorbidity にどのような対応を行うべきかのエビデンスは不足してい るが,低血糖に注意し,多職種で患者・家族の意思決定の支援をしながら目標を設定していくことが望ましい. 843 名の平均年齢71.4 歳の日本人糖尿病患者の前向き観察研究において,糖尿病網膜症,糖尿病性腎症,糖尿病性神経障害,虚血性心疾患,脳血管疾患,悪性腫瘍,うつ,肝疾患のうち併存疾患が4 つ以上の群は,併存疾患が0 から3 つの群に対して生存率が低いことが報告されており168),高齢者糖尿病のmultimorbidity をどのように管理していくかは重要な課題である. multimorbidity はポリファーマシーになりやすい.65 歳以上の糖尿病患者を対象としたシステマティックレビューにおいて,ポリファーマシーは死亡や心筋梗塞のリスクを増加させると報告されている169).高齢者糖尿病のmultimorbidity において,薬物治療を単純化させることは必要なことであるが170),一方で英国の2 型糖尿病と診断された120,409 例の観察研究では,60 歳以上,心血管系の併存疾患 (脳血管疾患,心不全,心筋梗塞,末梢動脈疾患) が2つ以上,または非心血管系の併存疾患 (悪性腫瘍,慢性閉塞性肺疾患[COPD],認知症,片麻痺,対麻痺,HIV/AIDS,肝疾患,転移性腫瘍,消化性潰瘍,腎疾患,リウマチ疾患) が2つ以上併存する場合には糖尿病治療薬の開始が遅れるとする報告もある171).Chiang らによるシステマティックレビューにおいては,multimorbidity の低血糖に対するOR は1.06 から 1.37 であり172),米国の平均年齢65.8 歳の1 型および2 型糖尿病患者を対象にした201,705 例 のデータベース横断研究においては,併存する疾患が多いほど低血糖での救急外来受診および入院のリスクが高くなると報告されている173).高齢者糖尿病のmultimorbidity においては低血糖には常に注意しながら,個々の健康状態を考慮して薬剤を選択することが必要と考えられる. 中国の60 歳以上4,833 例の横断研究において,肥満があると高血圧症,糖尿病,冠動脈疾患,脳卒中,COPD のうち2 疾患以上を合併する割合が高いと報告されている174).高齢者糖尿病において低栄養は望ましくないが,高齢者糖尿病のmultimorbidity では過栄養を含めて栄養状態を個別的に評価し,対応することが望ましい. 高齢者は身体的,精神的のみならず,社会的にも問題を抱えていることも多く,支援が難しい例が多い.高齢者糖尿病のmultimorbidity に対応するには多職種による支援が必要となるが,2 型糖尿病患者で,冠動脈疾患,COPD,喘息,脳血管疾患,うつ病,心不全,パーキンソン病,慢性疼痛のうち2 つ以上の併存疾患を有する平均年齢68 歳の495 例に対して,患者ケア担当者がかかりつけ医と協力して,患者に電話や訪問を行い支援するという介入を行ったドイツの研究では,これらの介入により糖尿病に対するセルフケア行動の指標が有意に改善し,有意ではないが非介入群と比較してその程度が大きかった175).multimorbidity の高齢糖尿病患者に対する多職種介入については,さらなるエビデンスの蓄積が求められる. Q
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アブストラクトテーブル 論文コード対象方法結果バイアスリスクは低い か(MA/SR, RCT 共通)臨床疑問に直接答えて いる(MA/SR, RCT 共通)研究結果はほぼ一致し ている(MA/SR のみ)誤差は小さく精確な結 果か(MA/SR, RCT 共通)出版バイアスは疑われ ない(MA/SR のみ) 20)Abbatecola AM, 2006 RCT [レベル1]イタリアの60 歳から78 歳の2 型糖尿病患者156 名レパグリニド群とグリベンクラミド群に無作為に割り付け,血糖変動と認知機能との関連を検討した(観察期間12 ヵ月).認知機能は血糖変動と関連していた.グリベンクラミド群は12 ヵ月で認知機能の低下がみられたが,レパグリニド群ではみられなかった.はいはい-はい- 35)McIntosh EC, 2019 前向きコホート [レベル2] Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative (ADNI)に参加した 認知症のない高齢者1,289 名対象を正常耐糖能,境界型耐糖能障害,未治療糖尿病,治療中の糖尿病の4 群に分類し,10 年間の認知症発症を観察した.未治療糖尿病群では,正常耐糖能群と比較して有意に認知症発症リスクの増加を認めた. - - - - - 36)Zhou JB, 2020 MA/SR [レベル2] GLP-1 受容体作動薬とSGLT2 阻害薬を除く抗糖尿病薬による治療と認知症リスクの関連をみた臨床研究9 つの研究を用いてネットワークメタ解析を行い,17 の研究を用いてメタ解析を行った.薬剤ごとの認知症発症リスクを検討した.インスリン以外の抗糖尿病薬は,DPP-4阻害薬,メトホルミン,チアゾリジン誘導体の順で,いずれも認知症発症リスクを低下させていた.いいえいいえはいいいえいいえ37)Gradman TJ, 1993ケースコントロール [レベル3]米国退役軍人医療センターの高齢者研究ユニットに通院中のインスリン非依存型糖尿病者43 名対象のうち30 名にグリピジドによる治療を行った.コントロール群では治療を行わなかった.観察期間は4 ヵ月.介入群において学習と記憶の能力が改善していた.特に言語能力が改善していたが,巧緻機能は両群で変化を認めなかった. - - - - - 38)Meneilly GS, 1993単群試験[レベル3]通院中のインスリン非依存型糖尿病の高齢者16 名認知機能検査を行ったのちに,6 ヵ月間の糖尿病治療を行い,認知機能検査を再検した.認知機能検査のいくつかの項目について,糖尿病治療の前後で改善が認められた. - - - - - 39)Araki A, 2004前向きコホート [レベル2]日本人高齢者2 型糖尿病患者198 名19 ± 8 日の糖尿病コントロールの前後で認知機能を測定した.糖尿病治療により,認知機能の一部に改善がみられた.血清AGE 濃度と認知機能との間に相関がみられた. - - - - - 40)Mussell M, 2004ケースコントロール [レベル3] 2 型糖尿病患者26名と対照13 名3 ヵ月の血糖コントロール(その多くはインスリン)の前後での認知機能の変化を検討した.ベースラインの認知機能は2 型糖尿病で対照群よりも低下していた.血糖コントロールによって認知機能は改善したが,糖尿病群の認知機能は対照群のレベルまでいたらなかった. - - - - - 41)Launer LJ, 2011事前設定RCT サブ解析[レベル2]北米52 の施設で登録された55 歳以上80 歳未満,HbA1c 7.5%以上で,心血管疾患のリスクが高い2 型糖尿病患者2,977 名対象を強化療法群と標準治療群に割り付け,20 ヵ月と40 ヵ月時点でのDSST による認知機能を評価した.強化療法群での死亡率上昇が認められたため,強化療法群は途中から従来治療に移行したが,MIND解析は予定通り行われた.強化療法による認知機能低下の抑制はみられなかった. - - - - - 42)Tuligenga RH. 2015 MA/SR [レベル2] ADVANCE,ACCORD MIND,ADDITION, IDEATEL,ORIGIN の5 つのRCT に登録された2 型糖尿病患者合計24,297 名従来法と強化療法のどちらの血糖コントロールが認知機能低下を抑制していたかについて統合解析を実施した.結果は均一ではなかったが,統合解析の結果として強化療法は従来法に比べて認知機能低下を抑制しなかった.いいえいいえいいえいいえはい
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論文コード対象方法結果バイアスリスクは低い か(MA/SR, RCT 共通)臨床疑問に直接答えて いる(MA/SR, RCT 共通)研究結果はほぼ一致し ている(MA/SR のみ)誤差は小さく精確な結 果か(MA/SR, RCT 共通)出版バイアスは疑われ ない(MA/SR のみ) 43)Luchsinger JA, 2011 RCT [レベル2]ニューヨーク在住55歳以上の2 型糖尿病患者2,169 名従来治療群と治療強化群に無作為に割り付け,1 年ごとに5年間,認知機能の変化を観察した.治療強化群は看護師が定期的に電話で介入した.混合効果モデルによる解析では,従来治療群と比較して,治療強化群で有意に認知機能の低下が抑制された.はいはい-いいえ- 44)Jacobson AM, 2021 前向きコホート [レベル2] DCCT/EDIC に登録された1 型糖尿病患者1,051 名ベースラインと2,5, 18,32 年後に認知機能検査を行い,その変化と関連する因子を検討した.ベースラインから18年目までよりも18 年以降で認知機能の低下スピードが早まっていた.HbA1c 高値,重症低血糖,血圧高値が認知機能低下のリスクであった. - - - - - 45)Salas J, 2020後ろ向きコホート [レベル3]米国人のデータベースVeteran H e a l t h A f f a i r s (VHA)に登録され ている112,845 名とKaiser Permanente Washington(KPW)に登録されている14,333 名(50 歳以上) Propensity scoreとinverse probability o f t r e a t m e n t weighting によるコントロールでメトホルミン単剤による治療が認知症発症に及ぼす影響を検討した.メトホルミン使用がメトホルミン非使用と比較し認知症発症を有意に抑制するという結果は得られなかった. - - - - - 46)Samaras K, 2020前向きコホート [レベル2] Sydney Memory and Ageing Studyに参加した70 歳から90 歳の1,037 名ベースラインと追跡2 年ごとに認知機能検査を行い,最長6年間フォローアップした.糖尿病の有無とメトホルミン使用の有無で認知機能の変化を検討した. 1,037 名中123 名が糖尿病で,うち67名がメトホルミンを内服していた.メトホルミン非内服群では,内服群よりも認知機能の低下の進行が緩徐であった. - - - - - 47)Cukierman- Yaffe T, 2020 事前設定RCT サブ解析[レベル2] 50 歳以上で高リスクの2 型糖尿病患者9,901 名(24 ヵ国)デュラグルチドとプラセボを1:1 で割り付けた.認知症サブ解析では,5.4 年間の追跡調査により認知機能の低下をエンドポイントとした.デュラグルチド群で認知機能の低下は4. 35/10 0 人・年,プラセボ群では4.05/100 人・年であり,臨床背景で補正したところ,デュラグルチドはプラセボよりも14%認知機能の低下を抑制していた. - - - - - 48)Biessels GJ, 2019事前設定RCT サブ解析[レベル2] CARMELINA 研究に登録された6,979名のうち,認知症サブ解析に登録された1,545 名CARMELINA はリナグリプチンを主要薬剤として心血管イベントをみたRCT であり,認知症サブ解析では2.5 年間の観察期間における認知機能の変化に対するリナグリプチンの効果を検討した.高リスクの2 型糖尿病患者を対象としたRCT のサブ解析で,リナグリプチンによる認知機能低下の抑制はみられなかった. - - - - - 49)Siao WZ, 2022後ろ向きコホート [レベル3]台湾の保険診療データベースで,2011 年から2018 年の間に新規に診断された2 型糖尿病患者976,972 名対象をpropensity score でマッチさせたSGLT2 阻害薬使用群103,247 名と非使用群103,247名に分類し,研究期間中の認知症発症リスクを検討した. SGLT2 阻害薬使用群で,非使用群と比較して認知症リスクを有意に(HR 0.89, 95 %CI 0.82 ~ 0.96)低下させていた. - - - - - 50)Wium- Andersen IK, 2019ケースコントロール [レベル3] 1995 年から2012年の間にDanish National Diabetes Register に登録された2 型糖尿病症例176,250 名2018 年までの追跡期間中に認知症を発症した11,619 名に対してコントロール46,476 名を設定し,抗糖尿病薬と認知症発症リスクを検討した.多変量調整OR で,抗糖尿病薬ごとの認知症発症リスクは,メトホルミンで0.94,DPP-4 阻害薬で0.80,GLP-1受容体作動薬で0.58,SGLT2 阻害薬で0.58 であった. - - - - -
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論文コード対象方法結果バイアスリスクは低い か(MA/SR, RCT 共通)臨床疑問に直接答えて いる(MA/SR, RCT 共通)研究結果はほぼ一致し ている(MA/SR のみ)誤差は小さく精確な結 果か(MA/SR, RCT 共通)出版バイアスは疑われ ない(MA/SR のみ) 51)Nørgaard CH, 2022後ろ向きコホート [レベル3] GLP-1 受容体作動薬を用いて心血管イベントをアウトカムとした3 つのRCT の参加者15,820 名とDanish National Prescription Registerに登録された2 型糖尿病症例120,054名RCT のプール解析では3.61 年, Danish National Prescription Registerでは7.4 年のそれぞれ追跡期間において,GLP-1 受容体作動薬の使用と認知症の発症リスクを検討した.プール解析ではGLP-1 受容体作動薬の認知症発症HRは0.47,National Prescription RegisterではGLP-1 受容体作動薬を1 年使用するごとの,認知症発症HR は0.89であった. - - - - - 52)Kim JY, 2019後ろ向きコホート [レベル3]韓国の60 歳以上の2 型糖尿病患者278,290 名2002 年から2013年まで11 年間の追跡により,抗糖尿病薬の使用の認定症発症リスクへの影響を検討した. 2 型糖尿病患者のうち56,587 名(20.3%) に認知症 の発症をみた.2 型糖尿病患者における認知症発症に対して,抗糖尿病薬はリスクを有意に低下させており,特にDPP-4 阻害薬を単独もしくは他の抗糖尿病薬と組み合わせて使用した場合に認知症リスクを低下させていた. - - - - - 53)Biessels GJ, 2021事前設定RCT サブ解析[レベル2] CAROLINA 研究に登録された6,033 名のうち,COGNITIONサブ解析に登録された3,163 名リナグリプチン群とグリメピリド群に無作為に割り付け, 160 週後と追跡終了時点の認知機能低下への影響を比較検討した. 160 週後と追跡終了時点ともに,認知機能低下の発症においてリナグリプチン群とグリメピリド群との間に差はなかった. - - - - - 54)Mone P, 2022前向きコホート [レベル2] 65 歳以上,2 型糖尿病でHFpEF とフレイルを合併している認知症のないイタリア人162 名. 162 名をエンパグリフロジン,メトホルミン,インスリン治療に割り付け,1ヵ月間のフォローアップで認知機能と5m 歩行速度の変化を観察した.エンパグリフロジンによる治療は,1ヵ月間で認知機能を改善した.エンパグリフロジンとメトホルミンによる治療は,歩行速度を改善したが,インスリンでは変化がみられなかった. - - - - -
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VI.高齢者糖尿病の血糖コントロール目標・治療方針 1.治療目標 VI-1高齢者糖尿病の治療目標は? 【ポイント】● 糖尿病のない高齢者と変わらないQOL と寿命を達成することを治療目標とする1). 高齢者糖尿病の治療目標は非高齢者と変わるものではない.高齢者糖尿病においても合併症予防の観点から,食事・運動・薬物療法によって,血糖,血圧,脂質,体重を包括的に管理し,血管合併症の発症・進展を阻止することは重要である.ただし,高齢者では,身体機能,認知機能,心理状態,社会環境において個体差が多いことを常に意識し,老年症候群に対する介入なども含めて個別的,総合的に目標を具体化することが求められる. QOL の維持・向上のために,重症低血糖などの薬物による有害事象を可能な限り少なくするような治療を行う.また,高浸透圧高血糖状態や糖尿病性ケトアシドーシスなどの急性代謝失調から守ることも求められる.高齢者では身体的・社会的問題を抱え介護を必要とする場合が多く,治療目標設定や治療方針決定にあたっては,患者本人や介護者の負担軽減にも配慮する1). Q
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2.血糖コントロールのエビデンス VI-2高齢者糖尿病の血糖コントロールは血管合併症の発症・進展の抑制に有効か? 【ステートメント】● 高血糖や低血糖は血管合併症の発生と関連があり,低血糖予防に十分配慮しながら適切に高 血糖是正を行うことは血管合併症の発症・進展の抑制に寄与しうる2~8). 【推奨グレードB】(合意率100%) 高齢者においても,血糖コントロールが糖尿病の血管合併症の発症や進展に影響しうる.特に高血糖状態 (HbA1c 高値) が関与するという知見は国内外とも多い2~7). 65 歳以上の日本人2 型糖尿病患者 (平均年齢72.3 歳) が参加した多施設共同前向き観察研究(The Nagano Study) では,6 年間の網膜症発症率がHbA1c (JDS 値) 6.5%以上で有意に増加した2).本邦の高齢2 型糖尿病患者が参加した介入研究 (The Japanese Elderly Intervention Trial:J‐EDIT) では,HbA1c 高値が動脈硬化危険因子のひとつであることが明らかになった.特に脳卒中に関しては,HbA1c 7.3~7.9%の群に対して8.8%以上の群で発症リスクが増加しており,HbA1c が1%上昇したときのHR は1.364 であった3).また,本邦の65 歳以上の高齢糖尿病患者 (1 型糖尿病患者は除外,平均年齢72.2 歳) を対象に大規模診療データベースを用いた後ろ向き研究が行われたが,HbA1c が6.3%未満であった群に対し,心血管関連複合イベント (脳卒中・狭心症・心不全・心筋梗塞による入院もしくは冠動脈再建) リスクはHbA1c 7.2%以上の群で1.948 倍であり,脳卒中および心血管病,冠動脈血行再建のリスクもそれぞれ1.564 倍,2.503 倍,2.649 倍と増加していた.しかし,HbA1c 7.2%未満の血糖コントロールの心血管リスクにおける好影響は認められなかった4). 少なくともひとつ細小血管症を有する2 型糖尿病患者 (平均年齢71.3 歳,平均HbA1c 8.1%) を対象とした米国の後ろ向きコホート研究では,さらにもうひとつ別の細小血管症を発症するリスクに関して検討がなされた.65 歳以下,66~79 歳,80 歳以上の各層における100人年あたりの発症者数はそれぞれ7.6 人,5.3 人,2.9 人であり,観察期間の平均HbA1c 値および最初の合併症発症後の初回HbA1c 値に関する,1 パーセンテージポイント上昇時の調整後相対的ハザードは,それぞれ1.25,1.23 であった5).米国の60 歳以上の2 型糖尿病患者 (平均年齢71.0 歳) を対象とした後ろ向きコホート研究 (The Diabetes and Aging Study) によると,HbA1c 6%未満と比較した慢性細小血管症 (末期腎不全,切断,重症糖尿病網膜症) の交絡因子を調整後のHR は,HbA1c 6.0~6.9%では1.11,7.0~7.9%では1.25,8.0~8.9%では1.53,9.0~9.9%では1.52,10~10.9%では1.72,11%以上では2.04 と HbA1c 上昇に伴い漸増した.また,慢性心血管イベント (冠動脈疾患,うっ血性心不全,脳血管疾患,末梢血管疾患) の調整後発症リスクについても同様にHbA1c 上昇に伴う漸増が認められ,HbA1c 6.0~ 6.9%では1.09,7.0~7.9%では1.14,8.0~8.9%では1.26,9.0~9.9%では1.28,10~10.9%で CQ
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は1.39,11%以上では1.77 に達した.さらに,上記を合わせた合併症の年齢層別 (60~69 歳, 70~79 歳,80 歳以上) 解析でも,各年齢層で同様の傾向を示した6).また,スウェーデン全国糖尿病レジストリーに登録された2 型糖尿病患者を対象としたコホート研究では,スウェーデンの一般集団から選出し年齢・性別・郡 (地域)をマッチさせたコントロール群と比較することで,血糖コントロールによる心血管系に起因した死亡超過リスクが検討された.HbA1c 6.9%以下,7.0~7.8%,7.9~8.7%,8.8~9.6%,9.7%以上における補正後心血管死亡HR は, 55 歳未満でそれぞれ2.18,2.59,3.76,4.06,5.38,55~64 歳でそれぞれ1.57,1.92,2.16, 2.96,3.51,65~74 歳ではそれぞれ1.13,1.34,1.86,2.22,3.10,75 歳以上ではそれぞれ0.92,1.02,1.15,1.29,1.42 であった.いずれの年齢群においてもHbA1c 値の増加とともにHR は上昇したが,特に75 歳以上の高齢者におけるHR の上昇度は小さく,6.9%以下の比較的コントロール良好な高齢者ではむしろ心血管死亡リスクは低下した7).60 歳以上もしくはフレイルを有する2 型糖尿病患者を対象とするRCT もしくは観察研究データを用いたメタ解析によると,標準血糖コントロールと比較し,強化血糖コントロールは細小血管症および大血管症の減少と関連していた (HR はそれぞれ0.73,0.84) 8). 高齢1 型糖尿病患者においては,HbA1c 7%未満の群に比べ,7%以上9%未満の群で網膜症の有病率が有意に高かったとの報告9)がある一方で,血管合併症とHbA1c との関連性は明らかではないという研究結果10)もある. 血管合併症は,高血糖だけではなく低血糖とも関連している.J‐EDIT 研究におけるHbA1cと脳卒中発症にはJ カーブ現象を認めており,HbA1c 7.3%未満でも発症リスク上昇の可能性がある3).また,高齢糖尿病患者を対象とした最近のメタ解析では,低血糖は細小血管症および大血管症の発症と有意な関連を有していた (OR はそれぞれ1.77,1.81) 11). 高齢糖尿病患者に限定し血糖コントロールにのみ着目した介入試験は認められないが,上記の知見を勘案すると,低血糖予防に十分配慮しながら適切に高血糖是正を行うことは血管合併症の予防につながることが示唆される. 【ステートメント文中に引用した文献の採用基準】 高齢者に特化して血糖コントロール単独介入を実施したRCT はないため,高齢糖尿病患者もしくは高齢者を含む糖尿病患者を対象とした,比較的質の高いコホート研究やRCT 事後解析,コホート研究のメタ解析の文献を採用した. 【抽出したPICO の概略】 P (Patients/Problem/Population):高齢糖尿病患者I (Interventions):血糖コントロール (高血糖や低血糖の是正) C (Comparisons/Controls/Comparators):血糖コントロール不十分な高齢糖尿病患者O (Outcomes):血管合併症の発症・進展 【推奨グレード判定の説明】 推奨グレード決定のための4 項目のうち,エビデンス総体の確実性や費用と正味の利益とのバランスは明らかではない.その他の項目は血糖コントロールの有用性を支持するものであり,弱い推奨 (推奨グレードB) と判定した.
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VI-3高齢者では血糖コントロールは感染症予防に有効か? 【ステートメント】● 高齢者の血糖コントロール (高血糖の是正) は感染症予防に寄与しうる12~17). 【推奨グレードB】(合意率100%) 高齢者もしくは高齢者を含む対象者が参加した観察研究において,高血糖状態 (HbA1c 高値) と感染症,特に細菌感染症の罹患リスク増加との関連が指摘されている12~17).たとえば,高齢糖尿病患者 (平均年齢75.3 歳) を対象とした1 年間の追跡調査では,HbA1c 8.5%超の患者における肺炎および尿路感染症,皮膚・軟部組織感染症の調整後HR は,HbA1c 7.0%未満の患者の場合と比較して,それぞれ2.38,1.28,1.30 と有意な増加を認めた16).英国のプライマリケアデータを用いた後ろ向きマッチドコホート研究によると,65 歳以上の高齢糖尿病患者では,非糖尿病患者と比較して,感染症に対する処方および入院リスクが全体的に上昇していた.また,処方・入院リスクと平均HbA1c 値は,HbA1c 6%以上7%未満をボトムとしたJ カーブの関係性を有しており,特にHbA1c 10%以上の患者では,処方は約1.5 倍,入院リスクは約3 倍上昇した17).一方,長期介護施設関連肺炎発症に関する前向きコホート研究(平均年齢76.9 歳) では,HbA1c 7.0%超の高血糖状態が必ずしも特異的危険因子になっておらず,より厳格な血糖コントロール (HbA1c 7%未満) は肺炎発症を予防しなかったとの報告18)もなされている.併存疾患など,他の感染症危険因子も十分に考慮する必要性が示唆される. このように,高血糖状態にある高齢者の感染症罹患リスクの増加を支持する研究は多いが,適正な血糖コントロールによる感染症罹患予防を検討した介入研究に乏しいのが現状である. なお,2019 年にアウトブレイクしたCOVID‐19 感染症に関して,血糖コントロールによりCOVID‐19 感染予防が可能か否かは明らかとなっておらず,さらなるデータの集積が必要である.しかし,糖尿病はCOVID‐19 感染症の重症化や死亡の増加に寄与する.国際的多施設 CQ推奨グレード決定のための 4 項目判定(はい・いいえ)判定根拠 1エビデンス総体の確実性:推奨決定に影響を与える文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものが含まれているか?いいえ高齢者に限定され,血糖コントロール単独介入による血管合併症の発症を検討したRCT 研究は認められない.高齢者を対象とし,低血糖と血管障害の発症の関連性を示した質の低いメタ解析が含まれる. 2益害バランス:推奨の対象となる行為による益は害を上回るか?はい多くの観察研究やメタ解析において,血糖コントロールが血管合併症の発症に影響を与えることが示されている.適切な血糖コントロールが血管合併症の予防に有用な可能性があり,益は害を上回る. 3患者の価値観:患者の価値観は一様か?はい血管合併症予防における血糖コントロールの重要性に対する患者の価値観は一様であると思われる. 4費用:費用は正味の利益 (益-害) に見合うものか?いいえ高齢者に限定して費用対効果の検討がなされた報告はない.また,血糖コントロール手段により費用は異なると考えられ,正味の利益に見合うかどうかを判断するのが難しい.
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共同前向き観察研究において,COVID‐19 感染症で入院した糖尿病患者 (平均年齢60 歳) では,非糖尿病患者と比較して,院内死亡,機械的人工換気の必要性,腎代替療法の必要性からなる主要複合転帰の累積発生率が高かった (37.8% vs. 28.6%).また,高血糖状態は,炎症マーカー (可溶性ウロキナーゼ型プラスミノーゲン活性化因子受容体) の高値とは独立した,主要複合転帰の予測因子であった19). 【ステートメント文中に引用した文献の採用基準】 RCT やメタ解析がないため,高齢糖尿病患者や高齢者を含む糖尿病患者を対象とした,比較的質の高いと思われる前向きコホート研究の文献を中心に採用した. 【抽出したPICO の概略】 P (Patients/Problem/Population):高齢糖尿病患者I (Interventions):血糖コントロール (高血糖の是正) C (Comparisons/Controls/Comparators):血糖コントロール不十分な高齢糖尿病患者O (Outcomes):感染症の予防 【推奨グレード判定の説明】 推奨グレード決定のための4 項目のうち,エビデンス総体の確実性や正味の利益と費用とのバランスは明らかではない.しかし,その他の項目は感染症予防に対する血糖コントロールの寄与を支持すると考えられるため,弱い推奨 (推奨グレードB) とした. 推奨グレード決定のための 4 項目判定(はい・いいえ)判定根拠 1エビデンス総体の確実性:推奨決定に影響を与える文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものが含まれているか?いいえ高血糖状態による感染症リスク上昇や厳格な血糖コントロールによる感染症予防に関して,異なった研究結果が報告されている. 2益害バランス:推奨の対象となる行為による益は害を上回るか?はい観察研究において,高血糖が感染症リスク増加と関連があり,高血糖是正がリスクを低下させる可能性がある.適正な血糖コントロールがなされれば,益は害を上回ると推察される. 3患者の価値観:患者の価値観は一様か?はい感染症予防における血糖コントロールに対する患者の価値観は一様と思われる. 4費用:費用は正味の利益 (益-害) に見合うものか?いいえ費用対効果に関する報告はなく,現時点で費用は正味の利益に見合うものか否かは不確かである.
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VI-4高齢者糖尿病では厳格な血糖コントロールを避けるべきか? 【ステートメント】● 厳格な血糖コントロールは65 歳以上でも有用ではあるが,重症低血糖による骨折・転倒な どが増え,リスクとベネフィットを勘案すると一律に厳格な血糖コントロールを行うべきとはいえない20, 21).厳格な血糖コントロールを行う場合には低血糖を起こさないことを前提とすべきである.【推奨グレードB】(合意率79%) 厳格な血糖コントロールの有用性は65 歳未満 (平均年齢59 歳) でも65 歳以上 (平均年齢70歳) でも同様に有用であり20),低血糖に注意しながら厳格な血糖コントロールを目標とすることを年齢のみで放棄すべきではない.しかし,より高齢の集団での有用性は示されておらず,高齢者で問題となる個体差を考慮しながらメリットとデメリットを評価し,患者の希望も確認し血糖コントロールを実施すべきである.一般に健康状態が併存疾患の存在などで複雑な患者では厳格な血糖管理によるデメリットを考慮した目標設定が必要である.かなりの割合の高齢糖尿病患者が潜在的に過剰な治療を受けていたことが示唆されており21),過剰治療の潜在的可能性を意識し,重症低血糖やポリファーマシーをできるだけ避ける努力が求められる. 【ステートメント文中に引用した文献の採用基準】 RCT やメタ解析がないため,高齢糖尿病患者に関する大規模な横断研究およびRCT サブ解析の文献を採用した. 【抽出したPICO の概略】 P (Patients/Problem/Population):高齢糖尿病患者I (Interventions):厳格な血糖コントロールC (Comparisons/Controls/Comparators):通常の血糖コントロールの高齢糖尿病患者O (Outcomes):重症低血糖,心血管イベント,死亡 【推奨グレード判定の説明】 推奨グレード決定のための3 項目ですべて 「いいえ」 と考えられたが,2益害バランスを勘案して弱い推奨 (推奨グレードB) と判定した. CQ
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VI-5 HbA1c 値と大血管症発症または死亡との間にはどのような関係があるか? 【ポイント】● HbA1c 値と大血管症発症または死亡との間にはJ カーブ現象がみられ,HbA1c 高値だけで なく,HbA1c 低値にも注意する必要がある3, 5, 22, 23). 海外の50 歳以上の糖尿病患者を対象としたUK General Practice Research Database では,コホート研究1 (経口血糖降下薬単独療法からSU 薬とメトホルミンの併用療法への切り替えがなされた患者,平均年齢64.1 歳) とコホート研究2 (経口血糖降下薬の併用もしくは非併用で開始されたインスリン治療の患者,平均年齢63.6 歳) で全死亡や主要心血管イベントの発症に関して検討された.HbA1c における高値群 (HbA1c 中央値10.6%) と低値群 (HbA1c 中央値6.4%) の両者でともに,中等値群と比較して死亡や大血管症の発症が増え,J カーブ現象がみられた22).米国の60 歳以上の2 型糖尿病患者 (平均年齢71.0 歳) を対象としたDiabetes and Aging Study では,HbA1c 6.0%未満と10.0%以上で死亡が増加し,HbA1c 7.0~7.9%で最も死亡率が低いというJ カーブ現象がみられた5).80 歳以上 (80~89 歳が90%) の2 型糖尿病患者25,966 人の追跡調査でも,同様にHbA1c 高値と低値で死亡が増加し,HbA1c 7.0~ 7.4%で最も死亡のリスクが少ないという結果が得られている23). 日本人高齢糖尿病患者を対象としたJ‐EDIT 研究 (観察開始時年齢72 歳) でも,HbA1c と脳卒中発症との間にJ カーブ現象がみられ,HbA1c 7.2%未満と8.8%以上で脳卒中発症が増加した3). HbA1c 低値の意味を考える際に,上記のすべての報告が観察研究であることには留意する必要がある.適切な介入で血糖制御をした場合にもHbA1c 値とイベントとの間にJ カーブ現象がみられるか否かは不明であるが,HbA1c 低値で経過する高齢糖尿病患者では観察研究に Q推奨グレード決定のための 4 項目判定(はい・いいえ)判定根拠 1エビデンス総体の確実性:推奨決定に影響を与える文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものが含まれているか?いいえ高齢者に限定した厳格な血糖コントロールの効果を検証したRCT はない. 2益害バランス:推奨の対象となる行為による益は害を上回るか?はい多くの観察研究やメタ解析において,血糖コントロールの有用性が示唆されているものの,厳格な血糖コントロールによる重症低血糖発症増加が予想され,厳格な血糖コントロールを避けることの益は害を上回る. 3患者の価値観:患者の価値観は一様か?いいえ低血糖のリスクを伴った厳格な血糖コントロールの重要性に対する患者の価値観は一様ではないと思われる. 4費用:費用は正味の利益 (益-害) に見合うものか?いいえ高齢者に限定して費用対効果の検討がなされた報告はない.また,血糖コントロール手段により費用は異なると考えられ,正味の利益に見合うかどうかを判断するのが難しい.
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おけるJ カーブ現象の存在を意識し,低血糖や低栄養,消耗性疾患などがないか注意する必要がある. 3.カテゴリー分類の方法 VI-6認知機能やADL,機能障害に基づく健康状態・特徴によるカテゴリー分類の方法は? 【ポイント】● 認知機能およびADL を同時に評価する認知・生活機能質問票 (Dementia Assessment Sheet in Community-based Integrated Care System - 8 items:DASC-8) を用いることで,短時間で簡便にカテゴリー分類を行うことができる31). 高齢糖尿病患者は,食後高血糖や低血糖を起こしやすい,糖尿病合併症や多くの併存疾患を抱えやすい,社会サービスの享受を必要としやすいなどの特徴を有しており,その個人差は極めて大きい.そのため,AACE (American Association of Clinical Endocrinology), ADA (American Diabetes Association),IDF (International Diabetes Association),EDW‐ POP (European Diabetes Working Party for Older People),Endocrine Society など多くの学会や研究組織における治療ガイドラインやコンセンサスステートメントでは,血糖・血圧・脂質の管理目標の決定に際して,高齢糖尿病患者の機能や併存疾患,認知機能,ADL 低下,重症低血糖リスク,社会サポートなどの観点でカテゴリー分類を行い個別に判断することが推奨されている24~28). 本邦における高齢者糖尿病の血糖コントロール目標値は,患者の認知機能や手段的・基本的ADL,併存疾患・機能障害により3 つのカテゴリー (カテゴリーI:認知機能正常かつADL 自立,カテゴリーII:1軽度認知障害~軽度認知症,または2手段的ADL 低下,基本的ADL 自立,カテゴリーIII:1中等度以上の認知症,または2基本的ADL 低下,または3多くの併存疾患や機能障害) に分類され示されている (☞Q‐VI‐7 図1:高齢者糖尿病の血糖コントロール目標を参照) 29, 30). 認知機能の代表的な評価方法としては,改訂長谷川式簡易知能評価スケール (Hasegawa’s Dementia Scale‐Revised:HDS‐R),ミニメンタルステート検査 (Mini‐Mental State Examina‐ tion:MMSE),日本語版モントリオールコグニティブアセスメント (Japanese version of Montreal Cognitive Assessment:MoCA‐J) がある (☞Q‐III‐3 参照).また,ADL の測定指標として,基本的ADL ではBarthel Index やKatz Index,手段的ADL ではLawton の尺度や老研式活動能力指標がある (☞Q‐III‐5 参照). 認知機能およびADL を同時に評価できるツールとして,地域包括ケアシステムにおける認 Q
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知症アセスメントシート (Dementia Assessment Sheet for Community‐based Integrated Care System‐21 items:DASC‐21) (☞付録3 参照) の短縮版である認知・生活機能質問票 (Demen‐ tia Assessment Sheet for Community‐based Integrated Care System ‐ 8 items:DASC‐8)(☞付録4 参照) を用いると,短時間でより簡便に評価が可能となる.DASC‐8 は血糖コントロール目標とリンクしており,8 つの設問の合計点が10 点以下でカテゴリーI,11~16 点でカテゴリーII,17 点以上でカテゴリーIIIと判定できるため,その実用性は高い31).本ツールの使用に際して,評価対象の患者をよく知る家族や介護者から情報収集することが原則ではあるが,患者本人から直接日常の様子を伺うのと同時に,追加の質問や様子の観察を行って調査担当者が評価することも許容される.DASC‐8 は一度だけではなく,定期的に実施するのが望ましい.また,新たな評価ツールとして,老研式活動能力指標の5 つの設問とBarthel Indexの質問3 つからなる生活機能質問表 (Daily Function Score‐8:DAFS‐8) も提唱されている32). 4.カテゴリー分類による血糖コントロール目標 VI-7高齢者糖尿病の血糖コントロール目標はどのようなことを考慮して設定するか? 【ポイント】● 高齢者糖尿病の血糖コントロール目標は,手段的ADL,基本的ADL,認知機能,併存疾患・ 機能障害,重症低血糖のリスクなどを考慮するとした,日本糖尿病学会・日本老年医学会合同委員会 「高齢者糖尿病の血糖コントロール目標 (HbA1c 値)」(図1:高齢者糖尿病の血糖コントロール目標) を参考にして,さらに心理状態,QOL,社会・経済状況,患者や家族の希望などを考慮しながら,個々の患者ごとに個別に設定する29, 30). 日本糖尿病学会と日本老年医学合同委員会が2016 年5 月に発表した 「高齢者糖尿病の血糖コントロール目標 (HbA1c 値)」 では,年齢,認知機能,ADL,併存疾患・機能障害に加えて,重症低血糖リスクが危惧される薬剤の使用の有無によって目標値を設定する (図1:高齢者糖尿病の血糖コントロール目標) ことが提唱された29, 30).この原則は国際的にも,また,その後の治療薬などの進化を鑑みても妥当である33). 具体的には,患者の認知機能,ADL,併存疾患・機能障害からみた健康状態・特徴から3つのカテゴリー (カテゴリーI:認知機能正常かつADL 自立,カテゴリーII:軽度認知障害から軽度認知症または手段的ADL 低下 (基本的ADL 自立),カテゴリーIII:中等度以上の認知症または基本的ADL 低下または多くの併存疾患や機能障害) に分け,カテゴリーおよび年齢,重症低血糖リスクが危惧される薬剤の使用の有無に基づき目標値を設定する.カテゴリーを決定する方法としてDASC‐21 (☞付録3 参照) などの評価法を用いることが推奨されるが, Q
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やや煩雑であり,臨床的な判断としてカテゴリーIは 「いわゆる健常者」,IIは 「フレイルと診断できる患者」,IIIは 「要介護に相当する患者」 と置き換えることも想定される.その後, DASC‐21 をより簡便化し,その鑑別力は維持されたDASC‐8 (☞付録4 参照) が開発されたため,より簡便に定量的評価が可能となった. 食事・運動療法のみで治療している患者や重症低血糖のリスクが危惧される薬剤を使用していない患者でカテゴリーIからIIの場合は,目標HbA1c は7.0%未満となり,カテゴリーIIIでは8.0%未満となる.こうした場合は下限値を設けない.ただし,カテゴリーIIIで多剤併用による有害作用が懸念される場合や,重篤な併存疾患を有し社会的サポートが乏しい場合などには,8.5%未満を目標とすることも許容される. 一方,SU 薬,一部のグリニド薬やインスリンなど重症低血糖のリスクが危惧される薬剤を かつ1 軽度認知障害~軽度 認知症2 手段的ADL低下,基本的ADL自立1 中等度以上の認知症2基本的ADL低下3 多くの併存疾患や 機能障害 患者の特徴・健康状態注1) 8.0%未満(下限7.0%) 8.5%未満(下限7.5%) 1 認知機能正常2ADL自立 あり注3) 7.0%未満7.0%未満8.0%未満なし注2) 7.5%未満(下限6.5%) 65歳以上75歳未満 8.0%未満(下限7.0%) 75歳以上またはまたは または 重症低血糖が危惧される薬剤(インスリン製剤, SU薬,グリニド薬など)の使用カテゴリーIカテゴリーIIカテゴリーIII 図1 高齢者糖尿病の血糖コントロール目標 (HbA1c 値)治療目標は,年齢,罹病期間,低血糖の危険性,サポート体制などに加え,高齢者では認知機能や基本的ADL,手段的ADL,併存疾患なども考慮して個別に設定する.ただし,加齢に伴って重症低血糖の危険性が高くなることに十分注意する.注1:認知機能や基本的ADL (着衣,移動,入浴,トイレの使用など),手段的ADL (IADL:買い物,食事の準備,服薬管理,金銭管理など) の評価に関しては,日本老年医学会のホームページ (www.jpn-geriat-soc.or.jp/) を参照する.エンドオブライフの状態では,著しい高血糖を防止し,それに伴う脱水や急性合併症を予防する治療を優先する.注2:高齢者糖尿病においても,合併症予防のための目標は7.0%未満である.ただし,適切な食事療法や運動療法だけで達成可能な場合,または薬物療法の副作用なく達成可能な場合の目標を6.0%未満,治療の強化が難しい場合の目標を8.0%未満とする.下限を設けない.カテゴリーIIIに該当する状態で,多剤併用による有害作用が懸念される場合や,重篤な併存疾患を有し,社会的サポートが乏しい場合などには,8.5%未満を目標とすることも許容される.注3:糖尿病罹病期間も考慮し,合併症発症・進展阻止が優先される場合には,重症低血糖を予防する対策を講じつつ,個々の高齢者ごとに個別の目標や下限を設定してもよい.65 歳未満からこれらの薬剤を用いて治療中であり,かつ血糖コントロール状態が図の目標や下限を下回る場合には,基本的に現状を維持するが,重症低血糖に十分注意する.グリニド薬は,種類・使用量・血糖値などを勘案し,重症低血糖が危惧されない薬剤に分類される場合もある.【重要な注意事項】糖尿病治療薬の使用にあたっては,日本老年医学会編 「高齢者の安全な薬物療法ガイドライン」 を参照すること.薬剤使用時には多剤併用を避け,副作用の出現に十分に注意する.
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使用している場合,カテゴリーIの75 歳未満の高齢者の目標値はHbA1c 7.5%未満,75 歳以上の高齢者の目標はHbA1c 8.0%未満とする.カテゴリーIIの高齢者はHbA1c 8.0%未満,カテゴリーIIIの高齢者はHbA1c 8.5%未満を目標とする (図1).こうした場合には,目標より1.0%低いHbA1c 値を下限と設定する.これらの患者においては,糖尿病合併症のみならず,認知症,転倒・骨折,フレイルなどの老年症候群を予防することが治療の重要な目的となる. HbA1c 8.0%以上で老年症候群が増えることからカテゴリーIIの段階まではHbA1c は8.0%未満としている.カテゴリーIIIでHbA1c 8.5%未満を目標とする理由は,このレベルのHbA1cを超えると高浸透圧高血糖状態,感染症などによる死亡のリスクが急増するためである. 重症低血糖のリスクが危惧される薬剤を使用している患者において,目標値の1.0%低い値に下限を設定する理由は,1追跡調査においてHbA1c 低値は転倒・骨折や死亡の危険因子になること5, 23, 34, 35),2高齢者では経口血糖降下薬による重症低血糖のリスクがHbA1c 低値であるほどに上昇することに基づく36).特に,カテゴリーIIIの患者では,重症低血糖を起こしやすくその弊害が大きいこと37),平均余命が短いために血糖コントロールの意義が相対的に小さくなることからHbA1c 7.5%が下限値となっている.また,こうした患者の前向きコホート調査ではHbA1c 8%台のほうが7.0%未満よりも死亡またはADL 低下が少ないという報告があるからである38).さらに,SU 薬とDPP‐4 阻害薬の心血管イベントに対するRCT では,高齢者も対象者として比較的多く含まれており (65 歳未満3,058 名,65 歳以上75 歳未満2,129名,75 歳以上846 名),そのサブ解析で,低血糖の多かったSU 薬群では心血管イベントには差がなかったものの,骨折・転倒が有意に多いことが示され,高齢者における低血糖の回避が妥当であることが明らかになったことは重要である39). ただし,合併症発症・進展阻止が優先される場合には,重症低血糖を予防する対策を講じつつ,個々の高齢者ごとに個別の目標や下限を設定する.65 歳未満の時からこれら重症低血糖を起こす可能性のある薬剤を用いて治療中であり,かつ血糖コントロール状態が図1 の目標や下限を下回る場合は,基本的に現状を維持するが,重症低血糖に十分に注意し,その徴候があれば血糖コントロール目標値の下限以上に血糖コントロールを緩和する. ただし,図1 はひとつの目安を示したものであり,さらに,心理状態,QOL,社会・経済状況,患者や家族の希望などを考慮しながら,個々の患者ごとに目標を再考し,個別性を重視した糖尿病の治療を行うことが大切である.
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5.カテゴリー分類に基づいた治療方針の立て方 VI-8カテゴリー分類に基づいた治療方針設定の留意点は? 【ポイント】● 個々の特徴や健康状態,年齢,糖尿病の罹病期間,認知機能,身体機能 (基本的・手段的 ADL),併存疾患・機能障害,重症低血糖リスク,余命,心理状態,QOL,社会・経済状況,患者や家族の希望などをトータルに考慮して目標HbA1c 値を柔軟に決定する29, 30). ● 必要に応じて治療の脱強化や単純化,治療強度の緩和を考慮する40). 高齢糖尿病患者の血糖コントロールに際して,血管合併症の発症・進展予防のために高血糖の是正は必要であるが,同時に低血糖を含む有害事象に対する安全性を担保することも重要である.2016 年に本邦で設定された高齢者糖尿病の血糖コントロール目標では,特に低血糖リスクに配慮し,患者の認知機能や手段的・基本的ADL,併存疾患・機能障害の状態によって区分された3 つのカテゴリー毎にHbA1c 目標値が掲げられている (☞Q‐VI‐7 図1:高齢者糖尿病の血糖コントロール目標を参照) 29, 30).この認知機能,ADL,併存疾患による分類の妥当性を検証すべく,高齢2 型糖尿病患者の介入研究 (J‐EDIT) に参加した843 名を対象に,モデル1:MMSE および老研式活動能力指標,Barthel Index (☞付録1 参照),モデル2:モデル1+併存疾患,モデル3:老研式活動能力指標の5 つの設問とBarthel Index の質問3 つからなる生活機能質問表 (DAFS‐8) の各モデルを用いて認知機能とADL に基づく3 つのカテゴリーに分類した.どのモデルにおいても,カテゴリー分類の段階が進むにつれ,年齢や性別,HbA1c,収縮期血圧,総コレステロール,推定糸球体濾過量 (estimated glomerular fil‐ tration rate:eGFR),低血糖頻度で補正した死亡リスクは増加した (カテゴリーIに対するカテゴリーII およびカテゴリーIII のHR は,それぞれモデル1:1.82,3.05;モデル2:1.80, 3.16;モデル3:1.89,3.07) 32).この結果は,認知・生活機能質問票 (DASC‐8) を用いた,認知機能とADL の評価に基づくカテゴリー分類が,血糖コントロール目標の設定において機能的であることを支持する. このカテゴリー分類は,治療目標の設定だけではなく,治療方針の決定に際しても参考になる.しかし,同じカテゴリーに属する患者であっても,個々の特徴や健康状態,年齢,糖尿病の罹病期間,認知機能,身体機能 (基本的・手段的ADL),併存疾患・機能障害,重症低血糖リスク,余命,心理状態,QOL,社会・経済状況,患者や家族の希望などをトータルに考慮して目標HbA1c 値を柔軟に変更することが肝要である.また,カテゴリー分類における血糖コントロール目標が十分に達成し目標下限値を大幅に下回っている場合,低血糖やポリファーマシーのリスクを勘案し,緩やかな治療への変更 (脱強化) や複雑な治療の回避 (単純化) により過剰に治療を進めない配慮を要することがある.一方で,持続血糖モニターでも低血糖が明らかでない症例や重症低血糖が回避できている症例では,下限値の柔軟な変更も考慮できる.65 歳未満の年齢から重症低血糖が危惧される薬剤で治療中であり,血糖コントロー Q
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ル状態が目標値や下限値を下回る場合,重症低血糖予防の観点から必要に応じて治療強度を緩めるスタンスも必要である40). 6.シェアード・ディシジョン・メイキング,スティグマ VI-9高齢者糖尿病の治療方針決定におけるシェアード・ディシジョン・メイキングが果たす役割は? 【ポイント】● 身体機能や認知機能,社会・経済状況などが個々で異なる高齢糖尿病患者において,シェ アード・ディシジョン・メイキング (共同意思決定) に基づく治療目標設定や治療薬選択は,低血糖リスクの低減,患者における糖尿病治療への関与の在り方や自己効力感の向上,治療の強化,治療目標達成の向上に寄与する可能性がある28, 45, 50). シェアード・ディシジョン・メイキング (shared decision making:SDM) は,一般に 「共同意思決定」 と和訳される.患者と医療者が,医療情報だけではなく患者に関する個人的・社会的情報を共有してケアプランを共同でつくり上げる対話のプロセスであり,双方向性コミュニケーションを通して,個人の価値観や希望を尊重し患者のニーズを満たす選択を行うことを目的としている28, 41~43).インフォームド・チョイス (医療者が患者に十分な医療情報を提供し患者が最終的に選択を行う) はSDM モデルの一部と考えられている44).パターナリズム (医療者がすべてを決定し患者がそれに従う) やインフォームド・コンセント (医療者が患者に十分な医療情報を提供し患者が最終的に同意を行う) といった,これまでの診療方針に関する患者の意思決定方法では,医療者から患者への一方向性コミュニケーションによる患者の受け身状態への対応が必ずしも適切になされていないことや専門的情報を理解するのが困難な患者に最終決定が丸投げされてしまうことなど,多くの問題点が指摘されていた.SDM は,それらの問題を克服しうる,患者と医療者の双方による新たな意思決定といえる. 血糖管理目標や薬剤選択などにおいて個別化が重視される糖尿病ケアでは,影響や負担など患者ごとに異なる重要度に基づいてマネージメントオプションを考慮することが求められる28, 45~47).医療者だけでは判断し難い状況下での治療方針決定において,医療者と患者の双方が主体性を持ってかかわるSDM の果たす役割は大きい.また,SDM の実践方法を含めたさらなる検討を要するが,SDM が治療目標の決定と達成に対して好影響を与える可能性がある.血糖コントロール不良 (少なくとも3 ヵ月間HbA1c 8%超) の2 型糖尿病患者833 名 (年齢中央値65.9 歳) を対象としたドイツのRCT 研究 (DEBATE 研究) において,一般開業医との患者中心のコミュニケーションおよび電子的意思決定支援による介入群では,コントロール群との有意差は明らかでなかったものの,経時的にHbA1c 低下を示した48).ドイツのクラス Q
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ターRCT 研究 (OPTIMAL 研究) でも,SDM 介入を受けた2 型糖尿病患者 (平均年齢 70.0歳) のうち,血糖,血圧,脂質の3 因子の管理による治療目標達成者は5.4%増加した (コントロール群1.8%) 49). 現在のところ,高齢糖尿病患者に限定した,治療方針決定に関するSDM の意義を明確に示した研究は存在しない.しかしながら,高齢糖尿病患者は,身体的,精神的,社会的に多様であり,ADL 低下や認知機能低下,糖尿病合併症や老年症候群を含む多くの併存疾患を有することが多い.このような高齢糖尿病患者に対するSDM に基づいた適切な治療目標設定や治療薬選択の視点の重要性は総説やガイドラインでも言及されており,低血糖リスクの低減,患者による自分自身の糖尿病治療への関与の在り方や自己効力感の向上,治療の強化,治療目標達成の向上に寄与する可能性があると考えられる28, 45, 50). VI-10 高齢者糖尿病治療におけるスティグマの影響は? 【ポイント】● 高齢糖尿病患者は,身体機能や認知機能,社会・経時的状況などの変化のためスティグマの 対象になりやすい状態にある. ● スティグマは,精神的健康状態に加え,セルフケアや血糖や体重などの適切なマネージメン トに悪影響を与えうる55). スティグマ (stigma) とは,ある特定の属性を有する対象者に刻む 「負の烙印」 であり,否定的な価値を付与することを意味する.メディアや医療従事者,友人,家族,同僚などにより,糖尿病発症の原因に関して周囲から非難されている感覚,否定的なステレオタイプ化や決めつけ,差別,人生の機会の制限などがスティグマとして認識される51).スティグマには,患者が受け入れがたい差別的出来事に遭遇する 「実際に経験したスティグマ (enacted stigma, experienced stigma)」,病気により羞恥心を抱いたり実際のスティグマを恐れたりする 「感じられたスティグマ (felt stigma, perceived stigma)」,自分は差別的扱いを受けるに値すると認め自尊感情や自己効力感が損なわれる 「内在化したスティグマ (internalized stigma, self‐stig‐ ma)」 の3 つに大別される.これらにより,診断前・診断直後の適切な健康行動,治療開始後の必要な自己管理行動,社会的サポートの享受に対して弊害をもたらすことが指摘されている52). 高齢糖尿病患者に限定して,スティグマが糖尿病治療に与える影響を検討した研究報告はなされていないが,高齢糖尿病患者を含む大規模な横断研究でスティグマの実態や特性が分析されている.米国における糖尿病患者の大規模オンライン調査 (回答が得られた5,422 名中シニアの1 型糖尿病患者10%および2 型糖尿病患者29%を含む) によると,1 型糖尿病患者の76%,2 型糖尿病患者の52%で糖尿病関連スティグマを有していた.特に強化インスリン療法患者でスティグマの経験が多く,BMI やHbA1c の高値例,自己申告された血糖コントロール不良例に偏って影響がみられた53).スイスの3,347 名の糖尿病患者 (1 型糖尿病患者1,352名,2 型糖尿病患者1,841 名,67 歳以上2,241 名) を対象とした横断研究では,perceived stig‐ Q
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ma の経験率が高いほど心理的苦痛 (β=0.37) や顕著なうつ症状 (β=0.33),社会サポートの少なさ (β=-0.22) を有する割合が有意に高く,心理的苦痛 (β=-0.29) や顕著なうつ症状(β=-0.28) を有する割合が高いとQOL は有意に低下した54). 高齢糖尿病患者は,糖尿病に加えて認知症やうつなど多くの疾患を併存していることが多い.加齢やこれらの疾患によって生じる変化もさまざまなスティグマを生みやすいと考えられ,精神的健康状態に加え,セルフケア,血糖や体重などの適切なマネージメントに悪影響を与えうる55).よって,評価スケール56)などを用いてスティグマを同定し是正していく必要がある. 文献 1)日本糖尿病学会・日本老年医学会 (編・著).高齢者糖尿病治療ガイド2021,文光堂,p.33, 2021. 2)Katakura M, Naka M, Kondo T, et al. Development, worsening, and improvement of diabetic microan‐ giopathy in older people: six‐year prospective study of patients under intensive diabetes control. J Am Geriatr Soc 2007; 55: 541‐547.[レベル2] 3)Araki A, Iimuro S, Sakurai T, et al. Non‐high‐density lipoprotein cholesterol: an important predictor of stroke and diabetes‐related mortality in Japanese elderly diabetic patients. Geriatr Gerontol Int 2012; 12 (Suppl 1): 18‐28.[レベル2] 4)Yokote K, Suzuki R, Gouda M, et al. Association between glycemic control and cardiovascular events in older Japanese adults with diabetes mellitus: An analysis of the Japanese medical administrative data‐ base. J Diabetes Investig 2021; 12: 2036‐2045.[レベル3] 5)Schellhase KG, Koepsell TD, Weiss NS, et al. Glycemic control and the risk of multiple microvascular dia‐ betic complications. Fam Med 2005; 37: 125‐130.[レベル3] 6)Huang ES, Liu JY, Hoffet H, et al. Glycemic control, complications, and death in older diabetic patients: the diabetes and aging study. Diabetes Care 2011; 34: 1329‐1336.[レベル3] 7)Tancredi M, Rosengren A, Svensson A, et al. Excess mortality among persons with type 2 diabetes. N Engl Med 2015; 373: 1720‐1732.[レベル2] 8)Crabtree T, Ogendo J‐J, Vinogradova Y, et al. Intensive glycemic control and macrovascular, microvascu‐ lar, hypoglycemia complications and mortality in older (age ≥60years) or frail adults with type 2 diabetes: a systematic review and meta‐analysis from randomized controlled trial and observation studies. Expert Rev Endocrinol Metab 2022; 17: 255‐267.[レベル2] 9)Pettus JH, Zhou FL, Shepherd L, et al. Incidences of severe hypoglycemia and diabetic ketoacidosis and prevalence of microvascular complications stratified by age and glycemic control in U.S. adult patients with type 1 diabetes: a real‐world study. Diabetes Care 2019; 42: 220‐2227. 10)Ji H, Godsland I, Oliver NS, et al. Loss of association between HbA1c and vascular disease in older adults with type 1 diabetes. PLoS One 2020; 5: e0234319. 11)Mattishent K, Loke YK. Meta‐analysis: association between hypoglycemia and serious adverse events in older patients treated with glucose‐lowering agents. Front Endocrinol (Lausanne) 2021; 12: 571568. 12)Benfield T, Jensen JS, Nordestgaard BG, et al. Influence of diabetes and hyperglycaemia on infectious dis‐ ease hospitalisation and outcome. Diabetologia 2007; 50: 549‐554.[レベル2] 13)Kornum JB, Thomsen RW, Riis A, et al. Diabetes, glycemic control, and risk of hospitalization with pneu‐ monia: a population‐based case‐control study. Diabetes Care 2008; 31: 1541‐1545. 14)Rueda AM, Ormond M, Gora M, et al. Hyperglycemia in diabetics and non‐diabetics: effect on the risk for and severity of pneumococcal pneumonia. J Infect 2010; 60: 99‐105.[レベル2] 15)McKane CK, Marmarelis M, Mendu ML, et al. Diabetes mellitus and community‐acquired bloodstream infections in the critically ill. J Crit Care 2014; 29: 70‐76.[レベル2] 16)McGovern AP, Hine J, de Lucignan S. Infection risk in elderly people with reduced glycaemic control. Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 4: 303‐304.[レベル3] 17)Critchley JA, Carey IM, Harris T, et al. Glycemic control and risk of infections among people with type 1 or type 2 diabetes in a large primary care cohort study. Diabetes Care 2018; 41: 2127‐2135.[レベル3] 18)Chen L, Peng L, Lin M, et al. Diabetes mellitus, glycemic control, and pneumonia in long‐term care facili‐ ties: a 2‐year, prospective cohort study. J Am Med Dir Assoc 2011; 12: 33‐37.
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アブストラクトテーブル 論文コード対象方法結果バイアスリスクは低い か(MA/SR, RCT 共通)臨床疑問に直接答えて いる(MA/SR, RCT 共通)研究結果はほぼ一致し ている(MA/SR のみ)誤差は小さく精確な結 果か(MA/SR, RCT 共通)出版バイアスは疑われ ない(MA/SR のみ) 2)Katakura M, 2007前向きコホート研究 [レベル2]各病院に1 年以上通院している2 型糖尿病高齢者(65 歳以上) 413 人1998 年9 月1 日~ 2004 年8 月31 日まで追跡調査を行い,包括的な糖尿病管理下における高齢糖尿患者の網膜症と腎症発症率について検討した. 6 年間の網膜症発症率がHbA1c(JDS)値≧6.5%で有意に増加した.糖尿病性腎症の発症は収縮期血圧の影響を受け, 149mmHg 以上で有意に増加した. - - - - - 3)Araki A, 2012 RCT の事後解析 [レベル2] 65 歳以上の日本人糖尿病患者1,173 人J-EDIT に登録した高齢糖尿病患者を6 年間追跡し,その結果を事後解析し,低比重リポタンパク,高比重リポタンパク,非高比重リポタンパクコレステロールと脳卒中,糖尿病関連血管イベント,死亡率との関連性の検討した.高血糖,収縮期血圧高値,nonHDL-C高値が脳卒中発症の危険因子である.脳卒中はHbA1c 7.3 ~7.9%群に対して8.8%以上群で発症リスクが増加しており,HR は1.364であった.一方, HbA1c 値と心血管疾患との有意な関連性は明らかではなかった. - - - - - 4)Yokote K, 2021後ろ向きコホート研究 [レベル3] 65 歳以上の糖尿病患者3,946 人(1 型糖尿病を除く) 2010 年1 月1 日から2019 年12 月31日まで65 歳以上の糖尿病患者に関する匿名化医療データをデータベースから抽出し,追跡調査(平均追跡期間2.51 年)を行い,HbA1c 値と心血管イベント発生の関連性について検討した. HbA1c <6.3%の群に対し,心血管関連複合イベントリスクはHbA1c 7.2 %以上の群で1.948 倍であった.また同群では脳卒中,心血管病,冠動脈血行再建リスクはそれぞれ1.564倍,2.503 倍,2.649倍であった.HbA1c <7.2%のコントロ―ルは心血管リスクに影響を与えなかった. - - - - - 5)Schellhase KG, 2005後ろ向きコホート研究 [レベル3]少なくとも1 つの細小血管症を有している2 型糖尿病患者250 人対象者が最初の細小血管症発症から他の糖尿病性細小血管症を発症するまで追跡し,厳格な血糖コントロールと新たな合併症発症のリスクとの関連について検討した.観察期間の平均HbA1c 値および最初の合併症発症後の初回HbA1c 値に関する,1 パーセンテージポイント上昇時の調整後相対的ハザードは,それぞれ1.25, 1.23 であった.厳格な血糖コントロールは,他の臓器における新たな合併症のリスク低減と関連していた. - - - - - 6)Huang ES, 2011後ろ向きコホート研究 [レベル3] 60 歳以上の米国2 型糖尿病患者71,092 人HbA1c と非致死的糖尿病合併症(急性合併症,細小血管症,大血管症)および死亡率との関連性を検討した.非致死的糖尿病合併症(急性合併症,細小血管症,大血管症)はHbA1c が6.0 %以上では数値が高いほど頻度の上昇を認めた.死亡はHbA1c 6.0%未満で増加し, HbA1c と死亡とはU 字(J カーブ)の関連がみられた.高齢者の全年代においてHbA1c 8.0%以上では全イベントが増加した. - - - - -
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論文コード対象方法結果バイアスリスクは低い か(MA/SR, RCT 共通)臨床疑問に直接答えて いる(MA/SR, RCT 共通)研究結果はほぼ一致し ている(MA/SR のみ)誤差は小さく精確な結 果か(MA/SR, RCT 共通)出版バイアスは疑われ ない(MA/SR のみ) 7)Tancredi M, 2015前向きコホート研究 [レベル2] Swedish National Diabetes Registerに登録された2 型糖尿病患者435,369人2 型糖尿病患者を2011 年12 月31 日まで追跡調査し,血糖コントロールと腎合併症の重症度が死因別死亡リスクと心血管系死因別死亡リスクに及ぼす影響について検討した.あらゆる原因による死亡と心血管死の死亡超過リスクは,若年,血糖コントロールの悪化(HbA1c の増加),腎合併症の重症化とともに増加した.特に75 歳以上のHbA1c 6.9 %以下の比較的コントロール良好な高齢者では心血管死亡リスクの減少を認めた. - - - - - 8)Crabtree T, 2022 MA [レベル2] 60 歳以上またはフレイルを有する,東アジア人を含む2 型糖尿病患者標準血糖コントロールと強化血糖コントロールを比較した15の臨床研究(12 の観察研究,3 のRCTを含む)を用いてメタ解析を行った.強化血糖コントロールは微小血管症および大血管合併症の減少と関連していた(HRはそれぞれ0.73, 0.84)いいえいいえいいえはいいいえ12)Benfield T, 2017前向きコホート研究 [レベル2] The Copenhagen City Heart Study に参加したデンマークの一般住民10,063人7 年間の追跡調査を行い,糖尿病患者における感染症による入院リスク,およびその後の死亡にいたる疾患進行のリスクについて検討した.肺炎,尿路感染症,皮膚感染症,敗血症の発症に関して,非糖尿病患者に対する糖尿病患者の交絡因子調整後HR はそれぞれ1.75,3.03, 2.43,2.40 と有意に高く,入院リスクは6 ~10 %高まった. - - - - - 13)Kornum JB, 2008前向きコホート研究 [レベル2]デンマークの一般住民で1997 年から2005 年の間に肺炎,レジオネラ症,オウム病が初回退院時診断名の全入院患者を対象とし,基準を満たした成人症例34,239 人患者群と対照群において,糖尿病患者と非糖尿病患者を対象に,糖尿病の有無とHbA1c が及ぼす肺炎関連入院への影響について検討した.糖尿病患者では肺炎による入院のリスクは1.60 倍であり, HbA1c 7.0%未満では1.22 倍,HbA1c 9.0%以上では1.60倍になった. - - - - - 14)Rueda AM, 2010前向きコホート研究 [レベル2] 2000 年1 月1 日から2007 年6 月30日まで,プロトコールに基づき,対象施設において,喀痰,胸水,血液の培養からS. pneumoniaeが検出された患者233 人糖尿病患者における血糖コントロールと肺炎球菌肺炎リスクの上昇との関連性,入院時血糖値(APG)の上昇と感染症の重症度上昇の関連について検討した.肺炎罹患糖尿病患者は肺炎非罹患糖尿病患者と比較し,入院時の平均HbA1c値有意に高かった(8.2 % vs. 7.2 %). 糖尿病患者では肺炎球菌性肺炎重症化リスクと入院時血糖値とに関連性は認められなかったが,血糖コントロール不良の患者では,コントロールが良好な患者よりも肺炎球菌性肺炎を発症する可能性が高くなった. - - - - - 15)McKane CK, 2014前向きコホート研究 [レベル2]入院後48 時間以内に血液培養が行われた18 歳以上の患者2,551 人1998 年から2007年にかけて,入院後48 時間以内に治療を受け,血液培養が行われた18 歳以上の患者を対象に,重症患者における市中感染型血流感染と糖尿病との関連性の検討した.糖尿病患者は非糖尿病患者群に対して市中感染型血流感染症のリスクが高く,特にHbA1c が6.5 %以上はリスクが上昇した. - - - - -
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論文コード対象方法結果バイアスリスクは低い か(MA/SR, RCT 共通)臨床疑問に直接答えて いる(MA/SR, RCT 共通)研究結果はほぼ一致し ている(MA/SR のみ)誤差は小さく精確な結 果か(MA/SR, RCT 共通)出版バイアスは疑われ ない(MA/SR のみ) 16)McGovern AP, 2016後ろ向きコホート研究 [レベル3]高齢糖尿病患者19,806 人65 歳以上の糖尿病患者を血糖コントロールに基づいて層別化し,血糖コントロールと感染症罹患リスクの関連を検討した. HbA1c 8.5%以上群の肺炎,尿路感染症,皮膚軟部組織の感染症リスクはHbA1c 7.0%未満の群と比べるとそれぞれOR 2.38,1.28,1.30であった. - - - - - 17)Critchley JA, 2018後ろ向きコホート研究 [レベル3]英国の40 ~89歳の糖尿病患者85,312 人2008 年1 月1 日時点で生存し,1 年以上データベースに登録されている40 ~ 89 歳の全糖尿病患者の2008 ~2009年までの平均HbA1c値を算出し,2010 ~2015 年の感染症罹患率,感染症による処方・入院・死亡について検討した.血糖コントロール不良な状態ほど感染症のリスクが高く, HbA1c 上昇に伴い,感染症も増加した.また,平均HbA1cが11%以上の患者は,感染症で入院する確率が約3 倍となった. - - - - - 20)Ohkuma, 2021 RCT のサブ解析 [レベル1] ADVANCE 試験(n =11,140)において,ベースラインの年齢が65 歳未満(4,527人)または65 歳以上(6,613 人)で定義されたサブグループ年齢(65 歳未満と65 歳以上)で層別化された2 型糖尿病患者を対象に,追跡調査を行い,厳格な血糖管理の有効性と安全性を比較・検討した. 65 歳未満,65 歳以上の患者いずれにおいても,厳格な血糖管理は主要大血管イベント(心血管死,非致死性心筋梗塞,非致死性脳卒中)と主要微小血管イベント(腎症,網膜症の新規発症または悪化)の複合リスクを有意に低下させた.はいはい-はい- 21)Lipska KJ, 2015横断研究[レベル3] 2001 年から2010年に全米健康・栄養調査(NHANES)に登録されており, HbA1c 測定が行われている65 歳以上の糖尿病患者1,288人対象者をHbA1c,健康状態によって分類し,高齢糖尿病患者における糖尿病の潜在的な過剰治療の状態を検討した.高齢糖尿病患者の6割が厳格な血糖コントロールを達成しているが,低血糖やその他の副作用などを経験する可能性が高い.いいえいいえ-はい-
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VII.高齢者糖尿病の食事療法 1.食事療法の有効性と考え方 VII-1食事療法は高齢者糖尿病でも非高齢者と同様に高血糖,脂質異常症あるいは肥満の是正に有効か? 【ステートメント】● 高齢者糖尿病でも,適正な総エネルギー摂取量とバランスを図る食事療法は,高血糖,脂質 異常症あるいは肥満の是正に有効である1~3).【推奨グレードA】(合意率100%) 高齢者糖尿病でも非高齢者と同様に,食事療法は高血糖,脂質異常症あるいは肥満の是正に有用である.食事療法の有用性について高齢糖尿病患者と非高齢糖尿病患者で比較した試験は少ないが,食事を含めたライフタイルの4 年間の介入効果を高齢糖尿病患者 (65~76 歳)と中年糖尿病患者 (45~64 歳) で比較したLook AHEAD Type 2 Diabetes Trial では,高齢者では中年者に比べて体重減少効果が大きく,中年者と同様に身体活動量とHDL コレステロールが増加し,HbA1c とウエスト周囲長は減少したという結果が得られている1).65 歳以上の高齢糖尿病患者に対する食事療法の介入は,非介入群と比較して空腹時血糖とHbA1c の低下に貢献したことが報告されている2).55~75 歳 (平均年齢65~66 歳) のメタボリックシンドロームを有する肥満者を対象としたPREDIMED‐Plus Trial では,食事療法を中心としたライフスタイルにおける12 ヵ月間の介入により,対照群と比較して介入群でのBMI,ウエスト周囲長,空腹時血糖,HbA1c,空腹時インスリン,HOMA‐IR,中性脂肪の各項目の減少率が有意に大きかったことが報告されている3). 血糖コントロールの観点からは緑黄色野菜の摂取が勧められる.Japanese Elderly Diabetes Intervention Trial (J‐EDIT) 研究の横断調査では,全野菜摂取量が150g/日以上でHbA1c がより良好な値となり,200 g/日以上だと血清中性脂肪もより良好な値となった.一方,緑黄色野菜摂取が最も少ない群 (40g/日未満) でHbA1c がより高値となった4).新規の外来高齢糖尿病患者を日本糖尿病学会編集の 『食品交換表』 による指導法とポイントを押さえた簡易な栄養指導法に無作為に割り付けて12 ヵ月間栄養指導を行ったRCT では,両群で同様の血糖コントロールの改善がみられた5).したがって,高齢者で 『食品交換表』 で理解が難しい場合は簡易な指導媒体も利用することが大切である. CQ
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【ステートメント文中に引用した文献の採用基準】 高齢2 型糖尿病患者に対象を限定したRCT,または高齢2 型糖尿病患者を対象に多く含むRCT を施行した文献のうち,エビデンスレベルの高いものを採用した. 【抽出したPICO の概略】 P (Patients/Problem/Population):高齢者糖尿病I (Interventions):食事療法C (Comparisons/Controls/Comparators):食事療法を実施しないことO (Outcomes):HbA1c,LDL コレステロール,HDL コレステロール,中性脂肪,BMI, 体重 【推奨グレード判定の説明】 推奨グレード決定のための4 項目のうち,費用は正味の利益に見合うか否かは明らかではないが,その他の項目はいずれも食事療法有効性を支持するものであり,強い推奨 (推奨グレードA) と判定した. 推奨グレード決定のための 4 項目判定(はい・いいえ)判定根拠 1エビデンス総体の確実性:推奨決定に影響を与える文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものが含まれているか?はい質の高いRCT(エビデンスレベル1)において,食事療法による高血糖,脂質異常症あるいは肥満のアウトカム抑制効果が示されている. 2益害バランス:推奨の対象となる行為による益は害を上回るか?はい食事療法は,高血糖,脂質異常症あるいは肥満などのアウトカム抑制効果を有し,副作用の頻度が少ないことから,益が害を上回る. 3患者の価値観:患者の価値観は一様か?はい食事療法による高血糖,脂質異常症あるいは肥満の抑制効果や副作用が少ないことに対する患者の価値観は一様と思われる. 4費用:費用は正味の利益(益-害)に見合うものか?いいえ国内外を通じ,費用対効果に関する報告はないことから,現時点では,費用は正味の利益に見合うものか否かは不確かである.
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VII-2高齢者糖尿病の低栄養と過栄養・肥満をどのように評価するか? 【ポイント】● 高齢者の低栄養の評価法にはSGA,MNA,MNA-SF,MUST,GLIM 基準などがあるが, 体重減少と食事摂取低下が低栄養を見出す手がかりとなる6~11). ● 意図しない体重減少,食事摂取不足は低栄養を考え,BMI や身体組成を評価し,悪性疾患な どの合併を考慮し,原因精査を行う. ● 高齢者の過栄養・肥満は非高齢者と同じ基準で評価するが,BMI が体脂肪量を正確に反映し ないことも少なくないので注意する. 高齢者の低栄養の評価法としては,主観的包括的評価 (Subjective Global Assessment: SGA) 6),MNA® (Mini‐Nutritional Assessment) 7),MNA®‐SF (Mini‐Nutritional Assessment‐ Short Form) 8),MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) 9)などがある.SGA は過去6 ヵ月間の体重減少のほか,食物摂取量の変化,2 週間以上の持続する消化器症状,機能状態,代謝ストレスの程度を評価する.MNA®は体重減少のほかに運動能力,精神的ストレスまたは急性疾患,神経,精神的問題,BMI からなる6 つのスクリーニング項目と内服薬,皮膚潰瘍,食事や水分の摂取状態,上腕周囲径,ふくらはぎの周囲径から点数化して評価する. MNA®‐SF は食事摂取量の変化,体重変化,移動能力,ストレス,精神心理学的問題,BMI の6 項目について,また身長,体重が測定できない場合には下腿周囲長を用いて点数化して評価する.MUST はBMI 18.5 以下,3~6 ヵ月の5~10%の意図しない体重減少,5 日以上の栄養摂取不足をきたしうる急性疾患の3 項目の該当する項目数で低栄養を軽度,中等度,高度の3 段階に評価できる.これら従来の評価法に加え,2018 年に臨床栄養に関連する4 学会 (米国静脈経腸栄養学会,欧州臨床栄養代謝学会,アジア静脈経腸栄養学会,南米静脈経腸栄養学会) で構成されたワーキンググループ (Global Leadership Initiative on Malnutrition: GLIM) が低栄養の国際基準をGLIM の基準として公表した (☞付録5 参照) 10, 11).GLIM の基準は1表現型基準 (体重減少,低BMI,筋肉量減少) と2病因的基準 (食事摂取量減少または消化吸収能低下,疾患による負荷/炎症) を用いて評価を行い,1と2のそれぞれについて1 項目以上に該当すれば低栄養と判断するものである.これらすべてに共通する項目は体重減少であり,6 ヵ月間で5%の体重減少があれば中等度の低栄養であるといえる.意図しない体重減少がある場合には,1エネルギー摂取不足,2活動量の増加,3著しい高血糖,4代謝が亢進するような疾患として悪性疾患,感染症,関節リウマチ,甲状腺機能亢進症,歯の問題などを考慮し,精査を行う. 高齢糖尿病患者では糖尿病でない患者と比較してMNA®で評価した低栄養が多い7).スペインの高齢者糖尿病の入院患者1,090 人 (平均年齢78 歳) の調査では,低栄養の高リスクは39.1%,低栄養は21.2%にみられた12).MNA®スコア低値で示される低栄養は基本的ADL 低下,握力低下,下肢の身体能力低下 (椅子から立ち上がり試験),QOL 低下,在院日数の延長,在宅復帰率の減少,死亡率の増加と関連した12, 13). 高齢者の過栄養を反映する肥満は非高齢者と同じ基準で診断するが,高齢者では身長が減少するためにBMI が実際よりも高値となる場合があること,心不全や腎不全が合併して浮腫 Q
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をきたすために,BMI だけで体脂肪を判定することは困難な場合がある.加えて,高齢者では肥満にサルコペニアが合併したサルコペニア肥満が増えることから,BMI 単独による過栄養や肥満の評価は難しい場合があり,個別性を考慮して判断する必要がある.一般の肥満高齢者で食事や運動による減量によるメリットがみられるのはBMI 30 以上の75 歳未満の高齢者までであり,80 歳以上の肥満高齢者における減量の効果に関してはエビデンスがない14). 日本のJapan Diabetes Complications Study (JDCS) 研究とJ‐EDIT 研究における糖尿病患者をプールした追跡調査では,75 歳以上ではBMI 18.5 未満の群,BMI 18.5~22.4 の群,BMI 25.0 以上の群の死亡のHR は22.5~24.9 の群のものを1 とした場合,それぞれ8.10,1.57, 0.90 であった.すなわち,75 歳以上の高齢者では肥満による死亡のリスク上昇はみられず,やせ気味のほうが死亡のリスクが高くなる15).75 歳以上の高齢者またはフレイルがある患者の場合は,体重を減らさないようにし,十分なエネルギー摂取とタンパク質摂取が望ましい. 2.エネルギー摂取の指示量 VII-3高齢者糖尿病の治療開始時のエネルギー指示量を決める際にはどのような点に注意すべきか? 【ポイント】● 「総エネルギー摂取量の目安」 は,年齢を考慮に入れた 「目標体重」 と 「身体活動レベルと病態 によるエネルギー係数」 から算出する. ● 高齢者においては 「目標体重」 を一律に定めるのではなく,現体重に基づき,年齢や臓器障害 など,患者の属性や代謝状態を評価しつつ,目安となる体重を段階的に再設定するなど柔軟に配慮してよい. 『糖尿病診療ガイドライン2019』a)で公表されているように,従来BMI 22 を基準として用いていた 「標準体重」 は総死亡率が最も低いBMI をもとに年齢に応じて算出する 「目標体重」 へ,「身体活動量」 という係数は 「身体活動レベルと病態によるエネルギー係数」 へ変更された.「目標体重」 は,総死亡が最も低いBMI は年齢によって異なり,一定の幅があることを考慮し,65歳未満[身長(m)]2×22,65 歳から74 歳[身長(m)]2×22~25,75 歳以上[身長(m)]2×22 ~25 で算出する.ただし,75 歳以上の高齢者では現体重に基づき,フレイル, (基本的) ADL低下,併存疾患,体組成,身長の短縮,摂食状況や代謝状態の評価を踏まえ,適宜判断する.「身体活動レベルと病態によるエネルギー係数」 は,軽い労作 (大部分が座位の静的活動) 25~ 30kcal/kg 目標体重,普通の労作 (座位中心だが通勤・家事,軽い運動を含む) 30~35kcal/kg目標体重,重い労作 (力仕事,活発な運動習慣がある) 35~kcal/kg 目標体重で算出する.ただし,高齢者のフレイル予防では,身体活動レベルより大きい 「エネルギー係数」 を設定できる. Q
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また,肥満で減量を図る場合には,身体活動レベルより小さい 「エネルギー係数」 を設定できる.いずれにおいても目標体重と現体重との間に大きな乖離がある場合には,柔軟に 「エネルギー係数」 を設定することが望ましい.「総エネルギー摂取量の目安」 は,年齢を考慮に入れた「目標体重」 と 「身体活動レベルと病態によるエネルギー係数」 から次の計算式で算出する. 総エネルギー摂取量(kcal/日)=目標体重(kg)×エネルギー係数(kcal/kg)従来BMI 22 が基準とされてきた背景として,30~59 歳の日本人4,565 人を対象としたTokunaga らの研究から職域健診で異常所見の合計が最も少ないBMI が22 であることが示されたことがあげられる16).その後,最も総死亡率の低いBMI はアジア人で20~25 であること17),日本人の2 型糖尿病患者を対象とした2 つのコホート研究JDCS とJ‐EDIT からの2,620 人のプール解析 (平均年齢63 歳) でBMI 18.5~24.9 の患者で総死亡率が最も低く,75 歳以上の患者のサブグループ解析ではBMI 25 以上でも死亡率の増加がみられないこと15),海外の研究で65 歳以上の2 型糖尿病患者においてBMI と総死亡率の間にU 字型の関係がみられることが報告されてきた18).これらのエビデンスをもとに,総死亡率を考慮した場合には目標とすべきBMI として一律に22 を厳守しなければならないとは言い難く,20~25 の幅があるため,高齢糖尿病患者では目標とすべきBMI を柔軟に設定し,「目標体重」 を算出する必要がある.実際に,高齢者糖尿病での 「目標体重」 と 「エネルギー係数」 の設定に関しては,65 歳以上の糖尿病患者を対象としたJ‐EDIT 研究において,75 歳未満でBMI 23.5,75 歳以上でBMI 25.0として目標体重を設定した場合,エネルギー係数29.04~34.72kcal/kg 目標体重の範囲内での総死亡リスクの低下が報告されている19).このエネルギー係数は前述の普通の労作で推奨されるエネルギー係数に近似し,高齢者糖尿病では従来推奨されていたものよりも大きな 「総エネルギー摂取量」 の設定が死亡リスク低下のために好ましいと考えられる.このような年齢を考慮し算出した目標体重を用いることで,従来の標準体重に基づいたものよりも大きな 「総エネルギー摂取量」 の設定が可能となる.
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3.バランスのとれた食事 VII-4高齢者糖尿病の炭水化物,タンパク質,脂肪の指示量の決定にあたってはどのような点に注意すべきか? 【ポイント】● 糖尿病の食事療法では,一般的には指示エネルギー量の50~60%を炭水化物から摂取し, タンパク質は20%までとして,残りを脂質とするが,脂質の割合が25%を超える場合は飽和脂肪酸を減じるなど脂肪酸組成に配慮する. ● 高齢糖尿病患者は炭水化物の摂取不足や摂取過剰にならないように注意する. 糖尿病の食事療法では,一般的には指示エネルギー量の50~60%を炭水化物から摂取し,タンパク質は20%までとして,残りを脂質とするが,脂質の割合が25%を超える場合は飽和脂肪酸を減じるなど脂肪酸組成に配慮する. 高齢者は炭水化物,脂質,タンパク質のバランスが偏りやすい.高齢者の食事療法における炭水化物:脂質:タンパク質のエネルギー比率 (%) は50~60:20~30:15~20 とされる. J‐EDIT 研究における高齢糖尿病患者 (平均年齢:男性71 歳,女性72 歳) の炭水化物:脂質:タンパク質のエネルギー比率 (%) は男性で59.5:25.4:15.2,女性で58.6:25.8:15.7 であった20).また,炭水化物エネルギー比が65%以上の群で中性脂肪値が高値であった20). なお,令和元年国民健康・栄養調査では,炭水化物:脂質:タンパク質のエネルギー比率(%) は,65~74 歳男性58.1:26.9:15.0,75 歳以上男性60.0:24.8:15.2,65~74 歳女性55.2:28.7:16.1,75 歳以上女性57.5:26.9:15.6 と報告されているb).高齢糖尿病患者は炭水化物の摂取不足や摂取過剰にならないように注意する必要がある.今後,高齢糖尿病患者における適正な三大栄養素配分に関しては十分に検討が行われる必要がある. Q
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VII-5ビタミン,脂肪酸の摂取の過不足は高齢者糖尿病の認知機能低下と関連するか? 【ステートメント】● ビタミンB 群,ビタミンA,緑黄色野菜の摂取不足は認知機能低下と関連する可能性がある21). 【推奨グレードB】(合意率100%) ● 飽和脂肪酸の摂取過剰,n-3 系多価不飽和脂肪酸 (EPA・DHA) の摂取不足は認知機能低下 と関連する可能性がある22, 23).【推奨グレードB】(合意率100%) J‐EDIT 研究における前向き追跡調査のデータの解析から,高齢男性糖尿病患者において,カロテン,ビタミンA,ビタミンB2,緑黄色野菜の摂取が不足すると6 年間におけるMMSEで評価した認知機能の低下を起こしやすく,認知機能を維持するためには109g/日以上の緑黄色野菜を摂ることが必要であるという結果が得られた21).一方,高齢女性糖尿病患者では,ビタミンや緑黄色野菜の摂取量と認知機能低下との関連は認められなかった21).また,ビタミンD の摂取は認知機能低下と関連しないことが,平均年齢55 歳の2 型糖尿病患者を対象とした小規模のRCT から報告されている24).J‐EDIT 研究においても,ビタミンD の摂取不足と認知機能低下との関連は示されていない21). 脂肪酸の摂取と認知機能との関連については,70 歳以上の女性2 型糖尿病患者を対象とした前向きコホート研究では,中年期からの飽和脂肪酸,トランス脂肪酸の摂取が多く,多価不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸の比が低いほど認知機能が低下しやすくなると報告されている22).高齢者を含む37~80 歳 (平均年齢63~64 歳) の安定した冠動脈疾患を有する肥満患者を対象とした事前設定RCT サブ解析 (糖尿病患者の割合は介入群で28.3%,非介入群で30.8%) では,n‐3 系多価不飽和脂肪酸 (EPA・DHA) の摂取により,介入開始から30 ヵ月間のフォローアップ期間にわたって,介入群での認知機能の改善が報告されている23). 【ステートメント文中に引用した文献の採用基準】 高齢糖尿病患者に対象を限定した,または高齢糖尿病患者を対象に多く含む文献のうち,エビデンスレベル2 以上のものを採用した. ●ビタミン【抽出したPICO の概略】 P (Patients/Problem/Population):高齢者糖尿病I (Interventions):ビタミンの摂取不足C (Comparisons/Controls/Comparators):ビタミンの摂取O (Outcomes):認知機能 【推奨グレード判定の説明】 推奨グレード決定のための4 項目のうち,エビデンス総体の確実性,費用は正味の利益に見合うか否かは明らかではない.その他の項目(益害バランス,患者の価値観)はいずれも認 CQ
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知機能低下の予防を目的としたビタミンの摂取を支持するものであるが,エビデンス総体の確実性が弱いことを考慮して,弱い推奨(推奨グレードB)と判定した. ●脂肪酸【抽出したPICO の概略】 P (Patients/Problem/Population):高齢者糖尿病I (Interventions):n‐3 系多価不飽和脂肪酸の摂取不足C (Comparisons/Controls/Comparators):n‐3 系多価不飽和脂肪酸の摂取O (Outcomes):認知機能 【推奨グレード判定の説明】 推奨グレード決定のための4 項目のうち,エビデンス総体の確実性,費用は正味の利益に見合うか否かは明らかではない.その他の項目(益害バランス,患者の価値観)はいずれも認知機能低下の予防を目的としたn‐3 系多価不飽和脂肪酸の摂取を支持するものであるが,エビデンス総体の確実性が弱いことを考慮して,弱い推奨(推奨グレードB)と判定した. 推奨グレード決定のための 4 項目判定(はい・いいえ)判定根拠 1エビデンス総体の確実性:推奨決定に影響を与える文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものが含まれているか?いいえ前向きコホート研究において,ビタミンの摂取不足は認知機能低下と関連する可能性が示されているが,文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものは含まれていない. 2益害バランス:推奨の対象となる行為による益は害を上回るか?はいビタミンの摂取は認知機能低下を抑制する可能性があり,副作用の頻度が少ないことから,益が害を上回る. 3患者の価値観:患者の価値観は一様か?はいビタミンの摂取による健康への効果や副作用が少ないことに対する患者の価値観は一様と思われる. 4費用:費用は正味の利益(益-害)に見合うものか?いいえ国内外を通じ,正確な費用対効果に関する報告はないことから,現時点では,費用は正味の利益に見合うものか否かは不確かである. 推奨グレード決定のための 4 項目判定(はい・いいえ)判定根拠 1エビデンス総体の確実性:推奨決定に影響を与える文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものが含まれているか?いいえ前向きコホート研究,事前設定RCT サブ解析において,飽和脂肪酸の摂取過剰,n-3 系多価不飽和脂肪酸の摂取不足は認知機能低下と関連する可能性が示されているが,文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものは含まれていない. 2益害バランス:推奨の対象となる行為による益は害を上回るか?はいn-3 系多価不飽和脂肪酸の摂取は認知機能低下を抑制する可能性があり,副作用の頻度が少ないことから,益が害を上回る. 3患者の価値観:患者の価値観は一様か?はいn-3 系多価不飽和脂肪酸の摂取による健康への効果や副作用が少ないことに対する患者の価値観は一様と思われる. 4費用:費用は正味の利益(益-害)に見合うものか?いいえ国内外を通じ,正確な費用対効果に関する報告はないことから,現時点では,費用は正味の利益に見合うものか否かは不確かである.
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VII-6ビタミンD,カルシウムの摂取不足は高齢者糖尿病の骨密度低下と関連するか? 【ステートメント】● カルシウムの摂取不足は骨密度低下と関連する25, 26). 【推奨グレードB】(合意率100%) ● ビタミンD 摂取量と骨密度との関連については一致した結果が得られていない27~29). 【推奨グレードU】(合意率96%) 糖尿病患者におけるカルシウムの摂取不足は大腿骨または腰椎の骨密度低下と関連する25, 26).高齢者を含む平均年齢66 歳の2 型糖尿病患者を対象とした横断研究では,カルシウムの摂取量が多いほど大腿骨または腰椎の骨密度が高値であった25). ビタミンD に関しては,70~85 歳の閉経後の女性を対象としたRCT のサブ解析では,血中25(OH)‐ビタミンD の上昇は腰部または大腿骨の骨密度上昇と関連し,骨折による入院のリスクを低下させると報告している27).一方で,42~88 歳 (平均年齢67.7±9.5 歳) の閉経後の女性の2 型糖尿病患者を対象とした横断研究では,HbA1c,血中25(OH)ビタミンD,腰椎または大腿骨の骨密度の間での有意な関連は認められなかった28).また,糖尿病患者では血中25(OH)ビタミンD が低下しているという報告30~32)も多いが,対照と差がないという報告33)もある.25~80 歳 (平均年齢61~63 歳) の境界型糖尿病患者を含む糖尿病予備群を対象とし,ビタミンD 摂取による骨密度への影響について5 年間のフォローアップを行ったRCT のサブ解析では,ビタミンD 投与群での骨密度の低下が抑制されたことが示された29).このように,糖尿病患者におけるビタミンD 不足と骨密度低下との関連については必ずしも結果は一致しない. 【ステートメント文中に引用した文献の採用基準】 本ステートメントを作成するための高齢糖尿病患者に対象を限定した文献は検索されなかったため,高齢糖尿病患者を対象に含む3 編の横断研究,高齢者に対象を限定した1 編の事前設定RCT サブ解析,糖尿病予備群の高齢者を対象に含む1 編の事前設定RCT サブ解析の文献を採用した. ●カルシウム【抽出したPICO の概略】 P (Patients/Problem/Population):高齢者糖尿病I (Interventions):カルシウムの摂取不足C (Comparisons/Controls/Comparators):カルシウムの摂取O (Outcomes):骨密度 CQ
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【推奨グレード判定の説明】 推奨グレード決定のための4 項目のうち,エビデンス総体の確実性,費用は正味の利益に見合うか否かは明らかではない.その他の項目(益害バランス,患者の価値観)はいずれも骨密度低下の予防を目的としたカルシウムの摂取を支持するものであるが,エビデンス総体の確実性が弱いことを考慮して,弱い推奨(推奨グレードB)と判定した. ●ビタミンD【抽出したPICO の概略】 P (Patients/Problem/Population):高齢者糖尿病I (Interventions):ビタミンD の摂取不足C (Comparisons/Controls/Comparators):ビタミンD の摂取O (Outcomes):骨密度 【推奨グレード判定の説明】 推奨グレード決定のための4 項目のうち,エビデンス総体の確実性,益害バランス,費用は正味の利益に見合うか否かは明らかではない.患者の価値観は骨密度低下の予防を目的としたビタミンD の摂取を支持するものであるが,エビデンス総体の確実性が弱いこと,益害バランスが不確かであることから,推奨度決定不能(推奨グレードU)と判定した. 推奨グレード決定のための 4 項目判定(はい・いいえ)判定根拠 1エビデンス総体の確実性:推奨決定に影響を与える文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものが含まれているか?いいえ横断研究において,カルシウムの摂取不足は骨密度低下と関連することが報告されているが,文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものは含まれていない. 2益害バランス:推奨の対象となる行為による益は害を上回るか?はいカルシウムの摂取は骨密度低下を抑制する可能性があり,副作用の頻度が少ないことから,益が害を上回る. 3患者の価値観:患者の価値観は一様か?はいカルシウムの摂取による健康への効果や副作用が少ないことに対する患者の価値観は一様と思われる. 4費用:費用は正味の利益(益-害) に見合うものか?いいえ国内外を通じ,正確な費用対効果に関する報告はないことから,現時点では,費用は正味の利益に見合うものか否かは不確かである. 推奨グレード決定のための 4 項目判定(はい・いいえ)判定根拠 1エビデンス総体の確実性:推奨決定に影響を与える文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものが含まれているか?いいえ高齢者糖尿病に対象を限定しない事前設定RCT サブ解析と横断研究において,血中ビタミンD レベルまたはビタミンD 摂取量と骨密度との関連について一致しない結果が報告されている.文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものは含まれていない. 2益害バランス:推奨の対象となる行為による益は害を上回るか?いいえ血中ビタミンD レベルの上昇またはビタミンD の摂取による骨密度低下の抑制効果についての結果は一致していないことから,益が害を上回るか否かは不確かである. 3患者の価値観:患者の価値観は一様か?はいビタミンD の摂取による健康への効果や副作用が少ないことに対する患者の価値観は一様と思われる. 4費用:費用は正味の利益(益-害)に見合うものか?いいえ国内外を通じ,正確な費用対効果に関する報告はないことから,現時点では,費用は正味の利益に見合うものか否かは不確かである.
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4.タンパク質の摂取量 VII-7フレイル・サルコペニアの予防を目的とした高齢者糖尿病のタンパク質摂取量を決める際にはどのような点に注意すべきか? 【ポイント】● 高齢者糖尿病ではタンパク質の摂取不足によるフレイルやサルコペニアの発症に注意する. ● 高齢者のフレイル・サルコペニアの予防のためには十分なタンパク質を摂る. 高齢者糖尿病ではタンパク質の摂取不足によるフレイルやサルコペニアの発症に注意が必要である.欧州臨床栄養代謝学会 (ESPEN) のexpert group は,フレイル・サルコペニア対策のためには,健康な高齢者のタンパク質摂取量は1.0~1.2 g/kg 実体重/日以上,低栄養または低栄養のリスクがある高齢者のタンパク質摂取量は1.2~1.5 g/kg 実体重/日を推奨している34).また,2018 年にESPEN が公表したガイドラインにおいても,高齢者でのタンパク質摂取量は1.0g/kg 実体重/日以上とし,栄養状態,身体活動レベル,併存疾患の状態,忍容性に応じて個別に設定すべきことがRecommendation として記載されている35). システマティックレビューの結果からも,高齢者での筋量・筋力維持のためのタンパク質摂取量は1.2~1.5g/kg 実体重/日 (タンパク質エネルギー比で15~20%) が望ましいとしている36).ベースライン時にフレイルのない24,417 人の女性高齢者を対象とした前向きコホート研究Women’s Health Initiative Observational Study の3 年間の追跡調査では,タンパク質摂取量が多いほどフレイル発症のリスクが少ないことを示している37).日本人の女性高齢者2,108 人を対象とした横断研究においても,動物性タンパク質,植物性タンパク質を問わず,タンパク質摂取量が多いとフレイルの頻度が低いことが示されている38).また,平均年齢75 歳の高齢糖尿病患者を対象とし,3 年間の追跡調査を行った前向きコホート研究では,女性において1.0 g/kg 実体重/日以上のタンパク質摂取は筋力を維持し,身体機能の低下を軽減することを示している39).日本人の高齢2 型糖尿病患者を対象とした後ろ向きコホート研究では,タンパク質摂取量1.2g/kg 目標体重/日以上かつ運動習慣のある群での骨格筋量指数の減少の抑制を報告している40).タンパク質摂取量と死亡率との関係については,日本人の2 型糖尿病患者を対象とした2 つのコホート研究JDCS とJ‐EDIT からの2,494 人のプール解析 (平均年齢63 歳) において,75 歳以上の患者ではタンパク質摂取量1.15g/kg 実体重/日未満の場合,総死亡のリスクの増加が報告されている41). フレイル・サルコペニアの予防のためには十分なタンパク質の摂取が望ましいが,タンパク質の過剰摂取による心血管イベントの増加のリスクが報告されていること42),システマティックレビューの結果において指示エネルギー量におけるタンパク質の割合が20~23%を超える場合の安全性については確認できなかったこと36)から,タンパク質の過剰摂取には注意が必要である.糖尿病の食事療法でタンパク質の摂取は指示エネルギー量の20%までとすることが推奨されているが,フレイル・サルコペニアの予防のためにはこの範囲内で十分な Q
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タンパク質を摂ることが望ましい. VII-8タンパク質の摂取制限は顕性腎症を併発した高齢者糖尿病で腎症の進展抑制に有効か? 【ステートメント】● 高齢者糖尿病では,タンパク質摂取制限の腎症の進展抑制に対する効果は明らかではない43~45). 【推奨グレードU】(合意率100%) 高齢者糖尿病におけるタンパク質摂取制限の腎機能に対する効果に関する報告は少なく,顕性腎症を合併した高齢糖尿病患者のみを対象とした報告はない. 前向きコホート研究Nurses’ Health Study では,登録時に腎機能正常 (estimated Glomeru‐ lar Filtration Rate[eGFR]80mL/min/1.73m2 以上) または軽度腎機能低下 (eGFR 55~ 80mL/min/1.73m2 が確認された42~68 歳の女性1,624 人 (腎機能正常群1,135 人,軽度腎機能低下群489 人;糖尿病患者の割合は腎機能正常群で5%,軽度腎機能低下群で3%) を対象とし,11 年間の追跡調査が行われたが,腎機能正常群では高タンパク質摂取と腎機能低下との関連は認められなかったのに対し,軽度腎機能低下群では高タンパク質摂取によるeGFR低下のリスクの有意な増加がみられた46).一方,前向きコホート研究Cardiovascular Health Study では,登録時65 歳以上の高齢者3,623 人 (糖尿病患者の割合は14%,シスタチンC から求めたeGFRcys 60mL/min/1.73m2 未満の腎機能低下患者の割合は23%) を対象とし,平均 6.4 年の追跡調査が行われたが,タンパク質摂取量とeGFRcys 低下との関連は認められなかっ た47). 顕性腎症を有する糖尿病患者を対象として含むRCT のメタ解析2 報からは,タンパク質摂取制限はGFR の低下の抑制およびタンパク尿 (アルブミン尿) の減少の両方に関連しない43), GFR の低下の抑制に寄与するがタンパク尿 (アルブミン尿) の減少には影響しない44)という一致しない結果が示されている.前者には平均年齢62 歳以上のRCT が3 つ含まれており,後者には平均年齢62 歳以上のRCT が4 つ,このうち平均年齢65 歳以上のRCT が2 つ含まれていた.また,ベースライン時に顕性アルブミン尿がない2 型糖尿病患者6,213 人 (平均年齢65 歳) を対象とした前向きコホート研究における追跡調査でもタンパク質摂取の最も低い群(中央値0.36g/kg 実体重/日) では,最も高い群 (中央値0.96 g/kg 実体重/日) と比較して, eGFR の年5%以上の低下または新規微量アルブミン尿の出現や顕性アルブミン尿への進展で定義されるCKD のリスクがむしろ増加したこと,動物性タンパク質の摂取に関しても,摂取量が低いほどCKD の発症が増加したことが報告されている45).その一方で,顕性アルブミン尿またはeGFR<30mL/min/1.73m2 あるいはそれら両者を有する日本人2 型糖尿病患者449人 (平均年齢63 歳) を対象とした後ろ向きコホート研究において,0.7 g/kg 目標体重/日未満のタンパク質摂取制限が腎代替療法開始のリスクの減少と関係していたことが報告されている48). このように高齢者糖尿病におけるタンパク質摂取制限の腎機能に対する効果については臨床的エビデンスが十分ではなく,一致した結論は出ていない.顕性腎症を併発した高齢者糖 CQ
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尿病におけるタンパク質の摂取量については,一律に定めることは適切ではない.日本糖尿病学会コンセンサスステートメント策定に関する委員会から公表された 「糖尿病患者の栄養食事指導」 に関するコンセンサスステートメントc)において,低タンパク質食を新規に実施する場合,GFR 30~45mL/min/1.73m2 かつ顕性アルブミン尿を有する症例,GFR 30~ 45mL/min/1.73m2 かつ正常~微量アルブミン尿で進行性に腎機能が低下する症例 (進行性の目安:-3~5 mL/min/1.73m2/年以上),GFR 30 mL/min/1.73m2 未満の症例では低タンパク質食の実施を検討し,タンパク質摂取量0.6~0.8 g/kg 目標体重/日 (エネルギー摂取量は30~ 35kcal/kg 目標体重/日を確保) とすることが推奨されている.ただし,サルコペニア・フレイルまたはそのリスクがある症例および75 歳以上の高齢者では,原則としてタンパク質摂取量は個別に設定し,低タンパク質食を実施する場合,タンパク質摂取量0.8 g/kg 目標体重/日を下回らないようにすることが注意点としてあげられている.また,低タンパク質食を実施しない場合 (すべての病期に適応),タンパク質摂取量は1.3 g/kg 目標体重/日未満とすることが推奨されている.ただし,この場合,サルコペニア・フレイルあるいはそのリスクのある症例でGFR 60mL/min/1.73m2 以上であれば,タンパク質摂取量1.5 g/kg 目標体重/日まで許容すると追記されている. これらを参考にして,年齢,身体活動レベル,サルコペニア・フレイルの状態,患者の腎機能やアドヒアランスを考慮し,個別化したタンパク質摂取量を決定する.高齢者糖尿病では,タンパク質の摂取制限はサルコペニア・フレイルの悪化や低栄養につながることがあるので注意を要する. 【ステートメント文中に引用した文献の採用基準】 本ステートメントを作成するための顕性腎症を有する高齢糖尿病患者に対象を限定した文献は検索されなかったため,エビデンスレベル2 以上の顕性腎症を併発した高齢糖尿病患者を対象に含む2 編のメタ解析と,ベースライン時に顕性アルブミン尿を併発してはいないが高齢糖尿病患者を対象に含むエビデンスレベル2 以上の1 編の前向きコホートの文献を採用した. 【抽出したPICO の概略】 P (Patients/Problem/Population):高齢者糖尿病I (Interventions):タンパク質摂取制限C (Comparisons/Controls/Comparators):タンパク質摂取制限を実施しないことO (Outcomes):腎症の進展 【推奨グレード判定の説明】 推奨グレード決定のための4 項目(エビデンス総体の確実性,益害バランス,患者の価値観,費用は正味の利益に見合うものか)はいずれも明確ではなく,推奨度決定不能(推奨グレードU)と判定した.
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5.減塩 VII-9食事のナトリウム制限 (減塩) は高齢者糖尿病の血圧改善や心血管疾患の発症予防に有効か? 【ステートメント】● 高齢者糖尿病においても減塩は血圧を改善する49).【推奨グレードB】(合意率100%) ● 高齢者糖尿病では,減塩による心血管疾患の発症について一致した結果が得られていない50, 51). 【推奨グレードU】(合意率100%) 高齢者を含む2 型糖尿病患者を対象としたRCT のメタ解析は,減塩による血圧低下を示している49).また,日本人の高齢者を含む2 型糖尿病患者2,033 人を対象とした前向きコホートJDCS 研究において,ベースライン時に食物摂取頻度調査 (Food Frequency Questionnaire based on food groups:FFQg) に応じた1,588 人を対象とした.解析から,ナトリウム摂取量が増加すると心血管疾患の発症リスクが増加することが報告され,減塩の心血管疾患の発症予防における有用性が示されている50).一方で,日本人の高齢2 型糖尿病患者1,173 人を対象とした前向きコホートJ‐EDIT 研究では,ベースライン時にFFQ に応じた912 人のデータの解析から,野菜摂取が268.7g/日より少ない群でナトリウム摂取量が多いと網膜症の発症リスクが増加することが示されたが,ナトリウム摂取量と顕性腎症や心血管疾患の発症ならびに CQ推奨グレード決定のための 4 項目判定(はい・いいえ)判定根拠 1エビデンス総体の確実性:推奨決定に影響を与える文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものが含まれているか?いいえ顕性腎症を有する高齢糖尿病患者に対象を限定した文献は検索されず,顕性腎症を併発した高齢糖尿病患者を対象に含む2 編のメタ解析,ベースライン時に顕性アルブミン尿を併発してはいないが高齢糖尿病患者を対象に含む1 編の前向きコホートにおいて,タンパク質摂取制限の腎症の進展抑制に対する効果は一致しない結果であった.文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものは含まれていない. 2益害バランス:推奨の対象となる行為による益は害を上回るか?いいえ前向きコホート研究で高齢者糖尿病におけるタンパク質摂取制限によりCKD のリスクがむしろ増加したことが報告され,加えてタンパク質の摂取制限はサルコペニアやフレイルの悪化や低栄養につながることがあることを考慮すると,益が害を上回るとはいえない. 3患者の価値観:患者の価値観は一様か?いいえ高齢者糖尿病におけるタンパク質摂取制限の腎保護効果に対する患者の価値観は一様とは思われない. 4費用:費用は正味の利益(益-害)に見合うものか?いいえ国内外を通じ,正確な費用対効果に関する報告はないことから,現時点では,費用は正味の利益に見合うものか否かは不確かである.
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全死因のリスク減少との関連は認められなかった51).このように,高齢者糖尿病において,減塩が心血管疾患の発症予防に有効か否かについて一致した結果は得られていない. 令和元年国民健康・栄養調査では,食塩摂取量の平均値は,60~69 歳男性11.5 g/日,70 歳以上男性11.2g/日,60~69 歳女性10.0g/日,70 歳以上女性9.5 g/日と報告されており,高齢者での食塩摂取量の増加が顕著であったb). 高齢者糖尿病では認知機能低下などにより,食事療法のアドヒアランスの低下で減塩の実施が困難な場合も少なくない.一方,高齢者糖尿病では減塩と心血管疾患の発症予防との関連について一致した結果は得られていないが,高血圧症,心不全,腎不全を合併していることが多いので,減塩が必要な場合も多い.したがって,高齢者糖尿病,特に75 歳以上の糖尿病患者においては食事摂取量の低下やQOL の低下などをきたさないよう配慮しながら,適切な減塩を行う. 【ステートメント文中に引用した文献の採用基準】 平均年齢57~65 歳の2 型糖尿病患者を対象とした8 つのRCT を含むメタ解析の文献1 編と,高齢2 型糖尿病患者を対象に含むエビデンスレベル2 以上の前向きコホートの文献1 編,高齢2 型糖尿病患者に対象を限定したエビデンスレベル2 以上の前向きコホートの文献1 編を採用した. ●血圧【抽出したPICO の概略】 P (Patients/Problem/Population):高齢者糖尿病I (Interventions):減塩C (Comparisons/Controls/Comparators):減塩を実施しないことO (Outcomes):血圧 【推奨グレード判定の説明】 推奨グレード決定のための4 項目のうち,エビデンス総体の確実性,費用は正味の利益に見合うか否かは明らかでない.その他の項目(益害バランス,患者の価値観)はいずれも減塩を支持するものであるが,エビデンス総体の確実性が弱いことを考慮して,弱い推奨(推奨グレードB)と判定した. 推奨グレード決定のための 4 項目判定(はい・いいえ)判定根拠 1エビデンス総体の確実性:推奨決定に影響を与える文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものが含まれているか?いいえ高齢者を含む2 型糖尿病患者を対象としたRCT のメタ解析において,減塩による血圧低下が示されており文献として採用したが,高齢糖尿病患者に対象を限定したメタ解析ではないことから,エビデンスレベル2と判定した.したがって,採用した文献にエビデンスレベルが1 または1 +のものは含まれていない. 2益害バランス:推奨の対象となる行為による益は害を上回るか?はい減塩による食事摂取量の低下の副作用を考慮しても,血圧改善という益が害を上回ると思われる. 3患者の価値観:患者の価値観は一様か?はい減塩による血圧低下作用に対する患者の価値観は一様と思われる. 4費用:費用は正味の利益(益-害)に見合うものか?いいえ国内外を通じ,正確な費用対効果に関する報告はないことから,現時点では,費用は正味の利益に見合うものか否かは不確かである.
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●心血管疾患【抽出したPICO の概略】 P (Patients/Problem/Population):高齢者糖尿病I (Interventions):減塩C (Comparisons/Controls/Comparators):減塩を実施しないことO (Outcomes):心血管疾患の発症 【推奨グレード判定の説明】 推奨グレード決定のための4 項目のうち,エビデンス総体の確実性,益害バランス,費用は正味の利益に見合うか否かは明らかでない.患者の価値観は心血管疾患の発症予防を目的とした減塩を支持するものであるが,エビデンス総体の確実性が弱いこと,益害バランスが不確かであることから,推奨度決定不能(推奨グレードU)と判定した. 推奨グレード決定のための 4 項目判定(はい・いいえ)判定根拠 1エビデンス総体の確実性:推奨決定に影響を与える文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものが含まれているか?いいえ日本人高齢2 型糖尿病患者を対象に含む前向きコホートと日本人高齢2 型糖尿病患者に対象を限定した前向きコホートにおいて,ナトリウム摂取量と心血管疾患の発症との関連について一致しない結果が報告されている.文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものは含まれていない. 2益害バランス:推奨の対象となる行為による益は害を上回るか?いいえ減塩は心血管疾患の発症予防に有効であることを示す前向きコホートからの結果とそれを示さない前向きコホートからの結果が存在し,減塩による食事摂取量の低下の副作用を考慮した場合,必ずしも益が害を上回るとはいえない. 3患者の価値観:患者の価値観は一様か?はい減塩による心血管疾患発症の発症予防に対する患者の価値観は一様と思われる. 4費用:費用は正味の利益(益-害)に見合うものか?いいえ国内外を通じ,正確な費用対効果に関する報告はないことから,現時点では,費用は正味の利益に見合うものか否かは不確かである.
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6.勧められる食事パターン VII-10 高齢者糖尿病で勧められる食事パターンはあるか? 【ポイント】● 野菜や魚の摂取が多いバランスのよい食事パターンが勧められる. 高齢者糖尿病における緑黄色野菜の十分な摂取は,血糖や血中中性脂肪の低値,認知機能の維持と関連する.J‐EDIT 研究において,75 歳以上の高齢者では,野菜や魚が多い “健康食事パターン” は,肉や脂肪の摂取が多い “脂質の多い食事パターン” と比べて死亡が少なく,“脂質の多い食事パターン” は “健康食事パターン” と比べて,死亡のリスクが約3 倍であるという結果が得られた52).また,野菜や魚の摂取量を3 分位に分けて検討すると,75 歳以上の高齢者でのみ,野菜や魚の摂取が中等度以上多い群で死亡が少ない傾向がみられた52).高齢者を対象とした横断研究では,食品摂取の多様性が高い非糖尿病の高齢者と比較して,食品摂取の多様性が低い高齢糖尿病患者でフレイルの頻度が約5 倍であることが示されている53).したがって,高齢者糖尿病では,野菜や魚の摂取が多く,食品の多様性に富んだバランスのよい食事パターンが推奨される. 文献 1)Espeland MA, Rejeski WJ, West DS, et al. Intensive weight loss intervention in older individuals: results from the Action for Health in Diabetes Type 2 diabetes mellitus trial. J Am Geriatr Soc 2013; 61: 912‐922. [レベル1] 2)Miller CK, Edwards L, Kissling G, et al. Nutrition education improves metabolic outcomes among older adults with diabetes mellitus: results from a randomized controlled trial. Prev Med 2002; 34: 252‐259.[レベル1] 3)Salas‐Salvado J, Diaz‐Lopez A, Ruiz‐Canela M, et al. Effect of a lifestyle intervention program with ener‐ gy‐restricted mediterranean diet and exercise on weight loss and cardiovascular risk factors: one‐year results of the PREDIMED‐Plus Trial. Diabetes Care 2019; 42: 777‐788.[レベル1] 4)Takahashi K, Kamada C, Yoshimura H, et al. Effects of total and green vegetable intakes on glycated hemoglobin A1c and triglycerides in elderly patients with type 2 diabetes mellitus: the Japanese Elderly Intervention Trial. Geriatr Gerontol Int 2012; 12 (Suppl 1): 50‐58. 5)Takahashi M, Araki A, Ito H. [Development of a new method for simple dietary education in elderly indi‐ viduals with diabetes mellitus]. Nihon Ronen Igakkai Zasshi 2002; 39: 527‐532. 6)Wakahara T, Shiraki M, Murase K, et al. Nutritional screening with Subjective Global Assessment predicts hospital stay in patients with digestive diseases. Nutrition 2007; 23: 634‐639. 7)Turnbull PJ, Sinclair AJ. Evaluation of nutritional status and its relationship with functional status in older citizens with diabetes mellitus using the mini nutritional assessment (MNA) tool: a preliminary investiga‐ tion. J Nutr Health Aging 2002; 6: 185‐189. 8)Kaiser MJ, Bauer JM, Uter W, et al. Prospective validation of the modified mini nutritional assessment short‐forms in the community, nursing home, and rehabilitation setting. J Am Geriatr Soc 2011; 59: 2124‐ 2128. 9)Stratton RJ, Hackston A, Longmore D, et al. Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: preva‐ Q
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アブストラクトテーブル 論文コード対象方法結果バイアスリスクは低い か(MA/SR, RCT 共通)臨床疑問に直接答えて いる(MA/SR, RCT 共通)研究結果はほぼ一致し ている(MA/SR のみ)誤差は小さく精確な結 果か(MA/SR, RCT 共通)出版バイアスは疑われ ない(MA/SR のみ) 1)Espeland MA, 2013 RCT [レベル1] 65 ~76 歳高齢2型糖尿病患者1,053人,45 ~64 歳の中年2 型糖尿病患者4,092 人.アメリカ.カロリー制限と身体活動量の増加により体重減少を促進し維持することを目的とした集中的な食事を含めたライフスタイル介入群と,糖尿病患者への従来の支援や教育群の比較.高齢糖尿病患者は中年糖尿病患者よりもライフスタイル介入による平均体重減少率が大きかった.高齢糖尿病患者はライフスタイル介入によりHbA1c とウエスト周囲長の減少,HDLコレステロールの増加が若年者と同等かそれ以上に認められた.はいはい-はい- 2)Miller CK, 2002 RCT [レベル1] 65 歳以上の高齢2型糖尿病患者98 人.アメリカ.炭水化物の種類や供給源,カーボカウントの利用方法など食事に関する教育を10週間行った介入群と非介入群との比較.高齢糖尿病患者において食事に関する教育を行った介入群では,非介入群と比較して空腹時血糖, HbA1c の改善が認められ,LDL コレステロールも改善の傾向がみられた.はいはい-はい- 3)Salas-Salvado J, 2019 RCT [レベル1] 55 ~75 歳(平均年齢65 ~66 歳)のメタボリックシンドロームを有する心血管疾患の既往のない患者626 人.うち, BMI 30 以上の肥満症を有する患者459人,糖尿病予備群の状態にある患者248人,2 型糖尿病を有する患者281 人を含む.スペイン.減量を目的としたエネルギー制限された地中海食,身体活動促進,行動支援に基づく集中的なライフスタイル介入群と対照群に無作為に割り付け,効果を検討.対照群と比較して,ライフスタイル介入群ではウエスト周囲長,HbA1c,空腹時血糖値,インスリン抵抗性,中性脂肪, HDL コレステロールなどの心血管危険因子が改善した.はいはい-はい- 21)Araki A, 2017前向きコホート [レベル2] 65 歳以上の高齢糖尿病患者237人.日本. J-EDIT 研究におけるベースラインにおける栄養摂取量を食品頻度調査票を用いて評価し,認知機能低下との関連性を検討.高齢男性糖尿病患者において,カロテン,ビタミンA,ビタミンB2,緑黄色野菜の摂取不足は,6 年間におけるMMSE で評価した認知機能低下の危険因子であり,緑黄色野菜109g/日以上の摂取群では認知機能の低下はみられなかった.また,栄養素の摂取量で三分位に分けたとき,カロテンの下位群と中位群,ビタミンB2の下位群,パントテン酸の下位群は上位群より認知機能低下の進行がみられた.一方,高齢女性糖尿病患者では,ビタミンや緑黄色野菜の摂取量と認知機能低下の関連は認められなかった. - - - - 22)Devore EE, 2009前向きコホート [レベル2] 70 歳以上の女性2型糖尿病患者1,486人.アメリカ. Willett 半定量的食物摂取頻度調査票を用いて食習慣を調査し,脂質の摂取量と認知機能低下との関連を検討.中年期からの飽和脂肪酸とトランス脂肪酸の摂取量が多く,飽和脂肪酸に対する多価不飽和脂肪酸の比が低いほど,認知機能が低下する. - - - - -
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論文コード対象方法結果バイアスリスクは低い か(MA/SR, RCT 共通)臨床疑問に直接答えて いる(MA/SR, RCT 共通)研究結果はほぼ一致し ている(MA/SR のみ)誤差は小さく精確な結 果か(MA/SR, RCT 共通)出版バイアスは疑われ ない(MA/SR のみ) 23)Malik A, 2021事前設定RCT サブ解析[レベル2] 37 ~80 歳(平均年齢63 ~64 歳)のスタチン治療中で安定した冠動脈疾患を有する肥満患者285 人.糖尿病患者の割合は介入群で28.3%,非介入群で30.8%.アメリカ. n-3 系多価不飽和脂肪酸(EPA,DHA)投与群と非投与群に無作為に割り付け, 30 ヵ月間にわたってフォローアップし,認知機能を比較した. n-3 系多価不飽和脂肪酸投与群では,非投与群と比較して言語流暢性,言語,記憶力および視覚運動協調性のスコアが高値を示し,認知機能の改善が認められた.ポストホック分析では,年齢や糖尿病の状態による差は認められなかった. - - - - - 25)Lee KM, 2014横断研究[レベル3] 50 歳以上(平均年齢66 歳)の2 型糖尿病患者362 人.韓国.韓国国民健康・栄養調査のデータベースを使用し,骨密度との関連ならびに転倒に関連する因子について検討した.男性では,1 日のカルシウム摂取量は大腿骨骨密度と関連が認められ,女性では1 日のカルシウム摂取量は大腿骨骨密度と腰椎骨密度の両者と関連が認められた. - - - - - 26)de Luis Román DA, 2004横断研究[レベル3] 40 歳以上の2 型糖尿病患者92 人.スペイン. 3 日間の食事記録,生活習慣に関するアンケートを実施し,骨密度との関連を検討した.骨粗鬆症のない患者群に比して,骨粗鬆症を有する患者群でカルシウムの摂取量が少なかった. - - - - - 27)Zhu K, 2019事前設定RCT サブ解析[レベル2] 70 ~85 歳の閉経後の女性1,348 人.糖尿病患者の割合は不明.オーストラリア.カルシウム1,200mg/ 日またはプラセボの投与を5 年間行ったRCT Calcium Intake Fracture Outcomes Study (CAIFOS)のサブ 解析.血中ビタミン25(OH)D の高い群と低い群とで,介入開始から1 年後と5年後の骨密度の比較を行った.血中ビタミン25(OH)D の低い群に比して,高い群での腰部または大腿骨の骨密度上昇が認められた. - - - - - 28)Perez-Diaz I, 2015横断研究[レベル3] 42 ~88 歳(平均年齢67.7 ± 9.5)の閉経後女性2 型糖尿病患者110 人.スペイン. HbA1c ≦7.0 %, HbA1c 7.1 ~8.0%, HbA1c >8.0 %の3 群に分け,HbA1c値,血中ビタミンD (25(OH)D3)濃度, 骨密度,骨粗鬆症による骨折の頻度の関連を検討した. HbA1c ≦7.0%の群に比してHbA1c > 8.0%の群での血中ビタミンD(25(OH) D3)濃度の低下を認めず,全患者での解析ではHbA1c値と血中ビタミンD (25(OH)D3)濃度の 間での相関は認められなかった.HbA1c ≦7.0%の群での骨粗鬆症による骨折の頻度はHbA1c 7.1 ~8.0%の群より高かった.3 群間での腰椎と大腿骨の骨密度の差は認められず, HbA1c,血中ビタミンD(25(OH)D3)濃度,骨密度,骨粗鬆症による骨折の頻度の間での有意な関連は認められなかった. - - - - -
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論文コード対象方法結果バイアスリスクは低い か(MA/SR, RCT 共通)臨床疑問に直接答えて いる(MA/SR, RCT 共通)研究結果はほぼ一致し ている(MA/SR のみ)誤差は小さく精確な結 果か(MA/SR, RCT 共通)出版バイアスは疑われ ない(MA/SR のみ) 29)Larsen AU, 2018事前設定RCT サブ解析[レベル2] 25 ~80 歳(平均年齢61 ~63 歳)の境界型糖尿病を含む糖尿病予備群414人.ノルウェー. 20,000IU/ 週のビタミンD3 投与群とプラセボ群に無作為に割り付け,5 年間追跡調査を行い,骨密度を比較した.男性のビタミンD3 投与群では,プラセボ群と比較して大腿骨頸部測定部位の骨密度の低下が抑制された. - - - - - 43)Zhu HG, 2018 MA/SR [レベル2] 11 のRCT を含むメタ解析.1 型,2 型糖尿病患者計687人.各試験の平均年齢30 ~64 歳.実施国中国.腎症を有する糖尿病患者を対象として含む.タンパク質摂取制限の腎症への効果を検討したRCT (1987 ~2012 年) のメタ解析(平均年齢62 歳以上のRCTを3 つ含む).タンパク質摂取制限はGFR の低下の抑制およびタンパク尿(アルブミン尿)の減少の両方に関連しない.はいいいえいいえはいはい 44)Nezu U, 2013 MA/SR [レベル2] 13 のRCT を含むメタ解析.1 型,2 型糖尿病患者計779人.各試験の平均年齢30 ~67 歳.実施国日本.腎症を有する糖尿病患者を対象として含む.タンパク質摂取制限の腎症への効果を検討したRCT (1987 ~2009 年) のメタ解析(平均年齢62 歳以上のRCTを4 つ,このうち平均年齢65 歳以上のRCT を2 つ含む).タンパク質摂取制限はGFR の低下の抑制に寄与するが,タンパク尿(アルブミン尿)の減少には影響しない.はいいいえいいえはいはい 45)Dunkler D, 2013前向きコホート [レベル2] ONTARGET 試験に組み込まれた顕性アルブミン尿のない55歳以上の2 型糖尿病患者6,213 人.腎イベント非出現群:年齢中央値65 歳,腎イベント出現群:年齢中央値66 歳,死亡群:年齢中央値69 歳. 2 型糖尿病患者における健康な食事,アルコール,タンパク質,ナトリウムの摂取量とCKD の発症または進行との関連を検討した前向きコホート研究.タンパク質摂取の最も低い群(中央値0.36g/kg 実体重/日)では,最も高い群(中央値0.96g/ kg 実体重/ 日)と比較して,eGFR の年5%以上の低下または新規微量アルブミン尿の出現や顕性アルブミン尿への進展で定義されるCKDのリスクがむしろ増加した.動物性タンパク質の摂取に関しても,摂取量が低いほどCKD の発症が増加した. - - - - - 49)Ren J, 2021 MA/SR [レベル2] 8 のRCT を含むメタ解析(2 型糖尿病患者465 人).各試験平均年齢 57 ~65歳.実施国中国. 2 型糖尿病患者における減塩の血圧に対する効果について解析した.減塩により尿中ナトリウム排泄は平均値で38.430mmol/24h減少した.減塩により収縮期血圧は5.574mmHg,拡張期血圧は1.675mmHg減少した.はいいいえはいはいはい50)Horikawa C, 2014前向きコホート [レベル2] JDCS 研究に参加した40 ~70 歳(平均年齢58 ~59 歳)でHbA1c 6.5%以上の2 型糖尿病患者のうち,ベースライン時にFFQg に応じた1,588 人.日本. 8 年間のフォローアップにおけるナトリウム摂取量と心血管疾患,顕性腎症,網膜症の発症,全死亡の頻度との関連を検討した.ナトリウム摂取量が増加すると心血管疾患の発症リスクが増加することが示された.ナトリウム摂取量と顕性腎症,網膜症の発症,全死亡の頻度との関連は認められなかった. - - - - - 51)Horikawa C, 2021前向きコホート [レベル2] J-EDIT 研究に参加した65 ~85 歳でHbA1c 7.9%以上またはHbA1c 7.4%以上でBMI,血圧,血清脂質値のうち少なくともひとつに異常所見がみられる2 型糖尿病患者のうち,ベースライン時にFFQg に応じた912人.日本. 6 年間のフォローアップにおけるナトリウム摂取量と網膜症,顕性腎症,心血管疾患の発症,全死亡の頻度との関連を検討した.野菜摂取が268.7g/日より少ない群でナトリウム摂取量が多いと網膜症の発症リスクが増加することが示された.その一方で,ナトリウム摂取量と顕性腎症や心血管疾患の発症ならびに全死因のリスクとの関連は認められなかった. - - - - -
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VIII.高齢者糖尿病の運動療法 1.運動療法の実際 VIII-1高齢者糖尿病において運動療法はどのように行うか? 【ポイント】● 高齢者糖尿病の運動療法には有酸素運動,レジスタンス運動,バランス運動,ストレッチン グおよびこれらを組み合わせたマルチコンポーネント運動がある.年齢,合併症,併存疾患,生活スタイルに合わせて処方する. ● 高齢者糖尿病は糖尿病のない高齢者に比べて筋量の減少が生じやすい1)ためレジスタンス運 動は有効な運動様式と考えられる. ● バランス運動は他の運動と組み合わせることで生活機能の維持・向上や転倒予防に有用であ る2, a). 健康な高齢者の運動療法は成人の運動,身体活動量の基準に準じる.運動療法には有酸素運動,レジスタンス運動,バランス運動,ストレッチングおよびこれらを組み合わせたマルチコンポーネント運動がある. ■有酸素運動 有酸素運動は酸素の供給に見合った強度の運動で,歩行,ジョギング,サイクリング,水泳などが該当する.運動強度は高齢者糖尿病の場合,中等度の強度が一般に勧められる.中等度の運動とは,最大酸素摂取量50%前後のものを指し,運動時の心拍数によってその程度を判定する.心拍数で設定する場合,運動強度が50%の場合,目標心拍数は 「安静時心拍数+ 0.5×(最大心拍数-安静時心拍数)」 で算出される.患者自身の 「楽である」 または 「ややきつい」 といった体感を目安とする.回数は3~7 回/週で2 日以上運動しない日が続かないようにするb, c). ■レジスタンス運動 レジスタンス運動は,おもりや抵抗負荷に対して動作を行う運動で,高齢者糖尿病では主に下肢筋力増強に有用である3).具体的にはスクワット,踵上げ,つま先上げなどがある.立位困難な場合は座位で膝伸ばしや足踏み運動といった低負荷の運動があるa).高齢者糖尿病は糖尿病のない高齢者に比べて筋量の減少が生じやすい1)ため,レジスタンス運動は有効な運 Q
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動様式である.方法として少なくとも連続しない2~3 日/週,8~10 種類の運動を行い,負荷は10~15 回程度行える反復運動を1~3 セットで行うことを目標にするb, c). ■バランス運動 バランス運動は静止姿勢もしくは動作中の姿勢を任意の状態に保つ能力や不安定な姿勢から速やかに回復させる能力を向上させる.具体的には片足立位保持,ステップ練習,体幹バランス運動などがある.バランス運動は他の運動と組み合わせることで生活機能の維持・向上や転倒予防に有用である2, a).回数は2~3 回/週以上とするb, c). ■ストレッチング ストレッチングは,筋・腱を一定時間伸張させる手技であるa).加齢により柔軟性は低下する.健常人においてストレッチングは柔軟性を上げ,運動時の事故予防に有用であるという報告4)もある.ストレッチングは 「楽である」,「やや苦痛を感じる」 程度で行う.静的あるいは動的ストレッチングを10~30 秒,2~4 回繰り返す.回数は2~3 回/週以上とするb). ■その他のタイプの運動や身体活動 成人の2 型糖尿病を対象としたシステマティックレビューでは,有酸素運動,レジスタンス運動単独より,両方を組み合わせた運動のほうが,HbA1c が低下することが報告されている5).複合的な運動であるヨガ6),ピラティス7),気功8),太極拳9),全身振動刺激10)は,高齢者においても血糖コントロール,バランス能力の改善に効果的である. 加齢とともに活動量が低下し座位時間が長くなる.座位30 分ごとに軽い歩行,軽度のレジスタンス運動を加えると,食後血糖値,インスリン値,中性脂肪値の上昇曲線下面積 (iAUC)が低下する11).洗濯,掃除,料理,買い物,犬の散歩,子供の世話などの日常生活行動によるエネルギー消費 (non‐exercise activity thermogenesis:NEAT) を増やすことも重要である.
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2.運動療法の有効性 VIII-2高齢者糖尿病において運動療法は血糖コントロール,脂質異常,高血圧,体組成,身体機能,生命予後の改善に有効か? 【ステートメント】● 高齢者糖尿病においても運動療法は血糖コントロール,脂質異常,高血圧の改善に有効であ る12~16).【推奨グレードA】(合意率96%) ● 運動療法は下肢筋力を増強させる2).レジスタンス運動は筋力を増強3, 12, 17)させ筋肉の質が改 善18)し,有酸素運動はBMI を低下させ13)脂肪量を減らす19). 【推奨グレードA】(合意率100%) ● 運動療法はバランス能力などの転倒関連の身体機能改善に有効2)で,レジスタンス運動20) やバランス運動21)およびそれらを組み合わせたマルチコンポーネント運動9)も有効である. 【推奨グレードA】(合意率100%) ● 生命予後の改善を直接示したエビデンスはないが,観察研究から身体活動を含む運動量が上 がると死亡率が低下することが示されている22~24).【推奨グレードB】(合意率100%) ■血糖コントロール,脂質異常,高血圧への影響 高齢者糖尿病での血糖コントロール,脂質異常,高血圧への有用性を検討したものはシステマティックレビューにおいてレジスタンス運動がHbA1c を低下させた1 件12),RCT は20件認め,有酸素運動が4 件,レジスタンス運動が10 件,その他の運動が6 件であった.有酸素運動でHbA1c,血圧,総コレステロール,LDL コレステロール13)や中性脂肪14)が改善する報告や,レジスタンス運動でHbA1c に加えて収縮期血圧が低下する報告15, 16)などがある.これらのことから,高齢者糖尿病においても運動療法は血糖コントロール,脂質異常,高血圧には有効である. ■体組成や身体機能への影響 体組成に関する有用性を直接検討したものはシステマティックレビューが3 件,RCT は12件認めた.システマティックレビューではレジスタンス運動を含むさまざまな運動において主に下肢筋力増強に有用との報告がある2, 3, 12).RCT において有酸素運動はBMI を低下させ13)脂肪量を減らし19),レジスタンス運動は筋肉量の増加17)と筋肉の質を改善18)する.レジスタンス運動は負荷を徐々に増加させるほうがより有効25)であり,体重減少プログラムに加えると減少効果が同じでも除脂肪体重が増加することが報告15)されている.これらのことから,高齢者糖尿病において特にレジスタンス運動は筋肉量・筋力を増強させるのに有用であると考えられる. 身体機能として転倒関連指標をアウトカムとしたシステマティックレビューは3 件認められた.運動療法は静的バランスの改善,下肢筋力の増強や歩行速度改善には有用であるが CQ
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12 ヵ月での転倒率においては有意差を認めない2)という報告と,神経障害を伴う糖尿病患者において下肢強化運動 (スクワットや階段昇降など),歩行プログラム,バランス運動,太極拳などが歩行,バランス機能を改善する9)という報告,ならびに全身振動刺激が歩行機能やバランス機能に有効であるという報告10)を認めた.RCT は7 件あり,レジスタンス運動が動的バランス,歩行速度,筋力が改善するという報告20)や,バランス運動に関しても重心動揺の低下,片脚立位保持試験や動的バランスが改善すること21)などが報告されている.Virtual Reality を用いたコンピューターゲームが重心動揺の改善に有効であるという報告26)もある. ■生命予後への影響 高齢者糖尿病を対象とし生命予後をアウトカムとしたシステマティックレビューやRCT は認めなかった.しかし,コホート研究においてmetabolic equivalents (MET) が1MET 上昇することで死亡率が16%低下すること22)や,10 年間の観察で1 マイル/日以上の歩行で全死亡率が約50%減少することが報告23)されている.日本人高齢者においても身体活動スコアが高いほど冠血管イベントが少ないことが示されている24).これらのことは,高齢者糖尿病に対して運動を行うことは生命予後を改善させる可能性を示唆している. 高齢者糖尿病での運動療法は生命予後の改善のみを目的とするのではなく,筋力増強やバランス能力改善なども重要である. 【ステートメント文中に引用した文献の採用基準】 MEDLINE,EMBASE,Cochrane Database of Systematic Reviews,医学中央雑誌にてdia‐ betes mellitus (糖尿病),aged, elderly (高齢者),exercise (運動) をキーワードに検索し,重複を省いた4,926 件のうち,臨床研究でないもの,糖尿病が対象でないもの,本文や抄録にolder,elderly,高齢者を含まないもの4,699 件を除外し227 件の論文が該当した.ここから CQ2 に関連する76 件の論文を得た. ●血糖コントロール【抽出したPICO の概略】 P (Patients/Problem/Population):高齢者糖尿病I (Interventions):運動療法 (有酸素運動,レジスタンス運動,バランス運動,その他の運 動およびそれらの複合運動) C (Comparisons/Controls/Comparators):運動療法を行わない (教育のみ,ストレッチング のみの群も含む),他のタイプの運動療法 (I:レジスタンス運動を付加とC:体重減少の指導や他種類運動) O (Outcomes):HbA1c,総コレステロール,LDL コレステロール,中性脂肪,血圧 【推奨グレード判定の説明】 血糖コントロール・脂質異常・高血圧の改善に関しては推奨グレード決定のための4 項目をすべて満たしており推奨グレードA とした.
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●体組成【抽出したPICO の概略】 P (Patients/Problem/Population):高齢者糖尿病I (Interventions):運動療法 (有酸素運動,レジスタンス運動,バランス運動,その他の運 動およびそれらの複合運動) C (Comparisons/Controls/Comparators):運動療法を行わない (教育のみ,ストレッチング のみの群も含む),他のタイプの運動療法 (I:レジスタンス運動を付加とC:体重減少の指導や他種類運動) O (Outcomes):体組成 (BMI,脂肪量,筋肉量,筋力) 【推奨グレード判定の説明】 体組成に関しては推奨グレード決定のための4 項目をすべて満たしており推奨グレードAとした.推奨グレード決定のための 4 項目判定(はい・いいえ)判定根拠 1エビデンス総体の確実性:推奨決定に影響を与える文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものが含まれているか?はい質の高いメタ解析/ システマティックレビューやRCT(エビデンスレベル1 +)において,運動療法による血糖コントロール・脂質異常・高血圧の改善に有効であるエビデンスが示されている2益害バランス:推奨の対象となる行為による益は害を上回るか?はい高齢者糖尿病における運動療法は,メディカルチェックに基づき運動処方を行えば重篤な運動有害事象の報告はなく益が害を上回る. 3患者の価値観:患者の価値観は一様か?はい運動療法における運動療法による血糖コントロール・脂質異常・高血圧の改善効果に対して患者の価値観は一様と思われる. 4費用:費用は正味の利益(益-害)に見合うものか?はい運動処方に関しては,費用がかからないため,運動療法は正味の利益に見合うものである. 推奨グレード決定のための 4 項目判定(はい・いいえ)判定根拠 1エビデンス総体の確実性:推奨決定に影響を与える文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものが含まれているか?はい質の高いメタ解析/ システマティックレビューやRCT(エビデンスレベル1 +)において,運動療法による筋力増加といった体組成の改善に有効であるエビデンスが示されている2益害バランス:推奨の対象となる行為による益は害を上回るか?はい高齢者糖尿病における運動療法は,メディカルチェックに基づき運動処方を行えば重篤な運動有害事象の報告はなく益が害を上回る. 3患者の価値観:患者の価値観は一様か?はい運動療法における体組成の改善効果に対して有害事象が少ないことに対する患者の価値観は一様と思われる. 4費用:費用は正味の利益(益-害)に見合うものか?はい運動処方に関しては,費用がかからないため,運動療法は正味の利益に見合うものである.
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●身体機能【抽出したPICO の概略】 P (Patients/Problem/Population):高齢者糖尿病I (Interventions):運動療法 (有酸素運動,レジスタンス運動,バランス運動,その他の運 動およびそれらの複合運動) C (Comparisons/Controls/Comparators):運動療法を行わない (教育のみ,ストレッチング のみの群も含む),他のタイプの運動療法 (I:レジスタンス運動を付加とC:体重減少の指導や他種類運動) O (Outcomes):身体機能 (歩行速度,バランス機能) 【推奨グレード判定の説明】 身体機能に関しては推奨グレード決定のための4 項目をすべて満たしており推奨グレードA とした. ●全死亡【抽出したPICO の概略】 P (Patients/Problem/Population):高齢者糖尿病I (Interventions):運動療法 (有酸素運動,レジスタンス運動,バランス運動,その他の運 動およびそれらの複合運動) C (Comparisons/Controls/Comparators):運動療法を行わない (教育のみ,ストレッチング のみの群も含む),他のタイプの運動療法 (I:レジスタンス運動を付加とC:体重減少の指導や他種類運動) O (Outcomes):全死亡 【推奨グレード判定の説明】 生命予後の改善に関してはエビデンス総体の確実性が不足しているが研究結果は概ね一致しており推奨グレードB とした. 推奨グレード決定のための 4 項目判定(はい・いいえ)判定根拠 1エビデンス総体の確実性:推奨決定に影響を与える文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものが含まれているか?はい質の高いメタ解析/ システマティックレビューやRCT(エビデンスレベル1 +)において,運動療法による転倒予防などを目的とした身体機能の改善に有効であるエビデンスが示されている2益害バランス:推奨の対象となる行為による益は害を上回るか?はい高齢者糖尿病における運動療法は,メディカルチェックに基づき運動処方を行えば重篤な運動有害事象の報告はなく益が害を上回る. 3患者の価値観:患者の価値観は一様か?はい運動療法における身体機能の改善効果に対して有害事象が少ないことに対する患者の価値観は一様と思われる. 4費用:費用は正味の利益(益-害)に見合うものか?はい運動処方に関しては,費用がかからないため,運動療法は正味の利益に見合うものである.
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VIII-3高齢者糖尿病において運動療法は認知機能,ADL,うつやQOLの改善に有効か? 【ステートメント】● 有酸素運動,レジスタンス運動,あるいは両者を組み合わせた運動療法により認知機能は改 善する27~35).【推奨グレードA】(合意率100%) ● 運動療法によりADL,うつやQOL の改善効果が報告されている16, 32, 36~39). 【推奨グレードB】(合意率100%) 高齢者糖尿病を対象として運動療法による認知機能への効果を調べたシステマティックレビューを3 件認めた33~35).そのうち5 件のRCT を含むシステマティックレビューで全般的認知機能の有意な改善が報告されている33).また,RCT (6~12 ヵ月) を7 件認め27~32, 40),有酸素運動,レジスタンス運動,あるいは両者を組み合わせた運動により,全般的認知機能あるいは認知機能のドメイン (遂行機能,情報処理速度,記憶) が改善したことが6 つのRCT で示された27~32).なかでも対象者数が最も多いLIFE 研究では,高齢者糖尿病では運動療法により全般的認知機能と言語性記憶の課題で有意な改善が示された31). Look AHEAD trial は,肥満 (BMI>25) を有する2 型糖尿病 (45~76 歳) において,7%以上の減量維持を目的にカロリー制限 (食事療法) と運動療法を約10 年間行い,食事療法と運動療法の長期的効果を観察した.介入群では対照群と比較して顕著な体重減少がみられたが,主要評価項目である心血管イベントには差を認めなかった41).頭部MRI の解析では,全脳および海馬体積に差を認めなかったが,介入群では大脳白質病変の体積は有意に低値であった42).しかし,認知機能や軽度認知障害,認知症の発症割合については介入群と対照群に有意な差を認めなかった40, 42). 運動療法によるADL への効果を観察したRCT が4 件報告されている16, 32, 36, 37).レジスタンス運動16, 32, 36)による介入,あるいは歩数計を用いた遠隔医療により37),ADL の成績が改善することが報告されている. CQ推奨グレード決定のための 4 項目判定(はい・いいえ)判定根拠 1エビデンス総体の確実性:推奨決定に影響を与える文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものが含まれているか?いいえ高齢者糖尿病を対象とし生命予後を直接のアウトカムとした研究はコホート研究のみである. 2益害バランス:推奨の対象となる行為による益は害を上回るか?はい高齢者糖尿病における運動療法は,メディカルチェックに基づき運動処方を行えば重篤な運動有害事象の報告はなく益が害を上回る. 3患者の価値観:患者の価値観は一様か?はい運動療法における生命予後の改善に対して有害事象が少ないことに対する患者の価値観は一様と思われる. 4費用:費用は正味の利益(益-害)に見合うものか?いいえ生命予後をアウトカムとして費用対効果を直接検討した論文は認めなかった.
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運動療法のうつに対する効果を観察したRCT は2 件あり,レジスタンス運動,有酸素運動,バランス運動などにより,抑うつの改善が認められた32, 38).わが国のJ‐EDIT 研究では,活動量とうつとの関係が前向きコホートで観察され,両者には負の関連が認められた43).一方,QOLに対する効果については4 件のRCT 32, 38, 39, 44)があり,3 つの研究で有酸素運動,レジスタンス運動によりQOL の改善が示された32, 38, 39). 【ステートメント文中に引用した文献の採用基準】 MEDLINE,EMBASE,Cochrane Database of Systematic Reviews,医学中央雑誌にてdia‐ betes mellitus (糖尿病),aged,elderly (高齢者),exercise (運動) をキーワードに検索し,重複を省いた4,926 件のうち,臨床研究でないもの,糖尿病が対象でないもの,本文や抄録にolder,elderly,高齢者を含まないもの4,699 件を除外し227 件の論文が該当した.ここから CQ3 に関連する19 件の論文を得た. ●認知機能【抽出したPICO の概略】 P (Patients/Problem/Population):高齢者糖尿病I (Interventions):運動療法 (有酸素運動,レジスタンス運動,バランス運動,その他の運 動およびそれらの複合運動) C (Comparisons/Controls/Comparators):運動療法を行わない (教育のみ,ストレッチング のみの群も含む) O (Outcomes):認知機能 【推奨グレード判定の説明】 運動療法による認知機能の改善は推奨グレード決定のための4 項目をすべて満たしており推奨グレードA とした. 推奨グレード決定のための 4 項目判定(はい・いいえ)判定根拠 1エビデンス総体の確実性:推奨決定に影響を与える文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものが含まれているか?はい研究結果がほぼ一致している質の高いメタ解析(エビデンスレベル1 +)やRCT(エビデンスレベル1)が複数存在する. 2益害バランス:推奨の対象となる行為による益は害を上回るか?はい高齢者糖尿病における運動療法は,メディカルチェックに基づき運動処方を行えば重篤な運動有害事象の報告はなく益が害を上回る. 3患者の価値観:患者の価値観は一様か?はい運動療法における認知機能の改善に対する患者の価値観は一様であると考えられる. 4費用:費用は正味の利益(益-害)に見合うものか?はい運動処方に関しては,費用がかからないため,運動療法は正味の利益に見合うものである.
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●ADL,うつ症状,QOL【抽出したPICO の概略】 P (Patients/Problem/Population):高齢者糖尿病I (Interventions):運動療法 (有酸素運動,レジスタンス運動,バランス運動,その他の運 動およびそれらの複合運動) C (Comparisons/Controls/Comparators):運動療法を行わない (教育のみ,ストレッチング のみの群も含む) O (Outcomes):ADL,うつ症状,QOL 【推奨グレード判定の説明】 運動療法は盲検化が不可能なためADL,うつ,QOL といったアウトカムに対してはバイアスリスクが入る可能性がありエビデンス総体の確実性が低下するため推奨グレードB とした. 推奨グレード決定のための 4 項目判定(はい・いいえ)判定根拠 1エビデンス総体の確実性:推奨決定に影響を与える文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものが含まれているか?いいえ研究結果がほぼ一致しているRCT(エビデンスレベル2)が複数存在する.運動療法は患者に盲検化できずADL,うつ,QOL などの主観的なアウトカム指標はバイアスが入り込む可能性がある. 2益害バランス:推奨の対象となる行為による益は害を上回るか?はい高齢者糖尿病における運動療法は,メディカルチェックに基づき運動処方を行えば重篤な運動有害事象の報告はなく益が害を上回る. 3患者の価値観:患者の価値観は一様か?はい運動療法におけるADL,うつ,QOL の改善に対する患者の価値観は一様であると考えられる. 4費用:費用は正味の利益(益-害)に見合うものか?はい運動処方に関しては,費用がかからないため,運動療法は正味の利益に見合うものである.
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VIII-4高齢者糖尿病において運動療法と食事療法や社会活動などの多因子の組み合わせによる介入は有効か? 【ステートメント】● フレイル・プレフレイルを有する高齢者糖尿病における栄養状態を適正に保つ食事療法とレ ジスタンス運動は身体機能を改善する45).【推奨グレードB】(合意率100%) ● 減量を目的とした食事療法と運動療法の介入41)では,身体機能46),うつ,QOL 47),尿失禁48, 49), フレイル50),健康寿命51)は改善したが,認知機能40, 42)には有意な変化を認めなかった.体重減少に伴い骨密度が低下52)し脆弱性骨折53)が増加した. 【推奨グレードU】(合意率92%) 運動療法に食事療法を組み合わせた介入により身体機能は改善する54).レジスタンス運動などの運動療法に,高タンパクドリンクやロイシンサプリメントを併用した効果についてRCTが2 件報告されている29, 55).栄養ドリンクを併用した群では,四肢筋肉量と除脂肪量が有意に増加し,インスリン感受性が改善した55).レジスタンス運動群,レジスタンス運動にロイシンサプリメントの併用群を比較した研究では,筋力,筋肉量,身体機能,認知機能に差を認めなかった29).また,運動習慣と適正なタンパク摂取 (1.2 g/kg) の有無から高齢者糖尿病を4群に分け,筋肉量の変化を観察した後ろ向きコホート研究では,適正なタンパク摂取を伴わない運動習慣は筋肉量低下のリスクとなることが示された56). MID‐Frail study はフレイル・プレフレイルを有する高齢者2 型糖尿病を対象として,レジスタンス運動,栄養指導の多因子介入を行い,身体機能への効果を検証した45).食事療法では体重減少や増加に応じた栄養指導が行われ,1 年間の介入により身体機能の改善を認めた. しかし,前述のLook AHEAD 研究39)において (☞CQ‐VIII‐3 参照),介入群では身体機能46),うつやQOL 47),尿失禁48, 49),フレイル50),健康寿命51)などは改善したが,認知機能40, 42)には有意な差を認めなかった.また,介入群では体重減少に伴い筋肉量,脂肪量はいったん減少したが,その後脂肪量は増加,除脂肪量は減少した57).体重減少に伴い骨密度は低下し52),脆弱性骨折が増加した53).体重減少を目的とした運動・食事療法は,アウトカムにより多様な効果を示した. 運動療法と社会活動を組み合わせたRCT はなかった.前向き観察研究であるSwedish National Study on Aging and Care in Kungsholmen (SNAC‐K) では,高齢者糖尿病で活動的な生活 (余暇活動,社会的ネットワーク) と認知症との関連が前向きに調査され,非活動的な糖尿病では認知症の発症リスクが高かった58). 【ステートメント文中に引用した文献の採用基準】 MEDLINE,EMBASE,Cochrane Database of Systematic Reviews,医学中央雑誌にてdia‐ betes mellitus (糖尿病),aged,elderly (高齢者),exercise (運動) もしくはcombined modal‐ ity therapy (多因子介入) をキーワードに検索し,重複を省いた5,187 件のうち,臨床研究でないもの,糖尿病が対象でないもの,本文や抄録にolder,elderly,高齢者を含まないもの4,953件を除外し234 件の論文が該当した.ここからCQ5 に関連する18 件の論文を得た. CQ
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●栄養状態を適正に保つ食事療法とレジスタンス運動【抽出したPICO の概略】 P (Patients/Problem/Population):高齢者糖尿病I (Interventions):運動療法 (有酸素運動,レジスタンス運動,バランス運動,その他の運 動およびそれらの複合運動),多因子介入C (Comparisons/Controls/Comparators):運動療法や介入を行わないO (Outcomes):SPPB 【推奨グレード判定の説明】 栄養状態を適正に保つ食事療法と運動療法の組み合わせは身体機能の改善に有効であるが,複数のエビデンスはなく推奨グレードB とした. ●減量を目的とした食事療法と運動療法【抽出したPICO の概略】 P (Patients/Problem/Population):高齢者糖尿病I (Interventions):運動療法 (有酸素運動,レジスタンス運動,バランス運動,その他の運 動およびそれらの複合運動),多因子介入C (Comparisons/Controls/Comparators):運動療法や介入を行わないO (Outcomes):筋力,筋肉量,除脂肪量,SPPB,歩行速度,心血管疾患の発症 【推奨グレード判定の説明】 減量を目的とした食事療法と運動療法の介入においては,代謝や身体機能への有効性を示したエビデンスは認めるものの骨量を減少させ脆弱性骨折を増加させたため推奨グレードUとした.推奨グレード決定のための 4 項目判定(はい・いいえ)判定根拠 1エビデンス総体の確実性:推奨決定に影響を与える文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものが含まれているか?はいRCT(エビデンスレベル1)が1 報存在する. 2益害バランス:推奨の対象となる行為による益は害を上回るか?はい高齢者糖尿病における運動療法は,メディカルチェックに基づき運動処方を行えば重篤な運動有害事象の報告はなく益が害を上回る. 3患者の価値観:患者の価値観は一様か?はい栄養状態を適正に保つ食事療法と運動療法の組み合わせによる身体機能の改善に対する患者の価値観は一様である. 4費用:費用は正味の利益(益-害)に見合うものか?はい個々の患者の運動処方に関して費用がかからないことや,費用対効果をみた研究の結果からは運動療法は正味の利益に見合うものである.
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3.運動療法の注意点 VIII-5高齢者糖尿病において運動療法を開始する前にどのような医学的評価 (メディカルチェック) が必要か? 【ポイント】● 運動療法を開始する前に網膜症,腎症,神経障害などの合併症b),糖尿病以外の併存疾患, 運動器の異常の評価が必要である. ● 運動前に転倒歴,バランス能力や身体機能を評価し転倒リスク評価59)を行う. ● 低血糖が危惧される薬剤を使用している患者においては,運動療法中の低血糖に注意するd). 運動療法は糖尿病患者における有用な治療法であるが高齢者糖尿病は運動による有害事象を生じるハイリスク集団でもあるため,運動療法前に適切な医学的評価 (メディカルチェック)が必要である. 前糖尿病もしくは糖尿病患者に対する運動療法での有害事象を検討したメタ解析では,47件の文献での6,500 人以上の患者において生命に直接影響をきたすような有害事象や死亡例は認めないため,運動療法での重篤な有害事象の発生確率は低いとしている60).しかし,高齢者糖尿病ではさまざまな合併症・併存疾患を有することが多く,運動前に適切に評価することが必要である.糖尿病以外の併存疾患に対する一般的な運動療法開始時のリスク評価にThe Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR‐Q+) やThe Physical Activity Readiness Medical Evaluation (ePARmed‐X) などを用いるとスクリーニングに有用である61). 糖尿病の血管合併症ならびに運動中の心血管疾患の発症予防の評価に関しては 『糖尿病診療 Q推奨グレード決定のための 4 項目判定(はい・いいえ)判定根拠 1エビデンス総体の確実性:推奨決定に影響を与える文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものが含まれているか?はいRCT(エビデンスレベル1)が存在する. 2益害バランス:推奨の対象となる行為による益は害を上回るか?はい高齢者糖尿病における運動療法は,メディカルチェックに基づき運動処方を行えば重篤な運動有害事象の報告はなく益が害を上回る. 3患者の価値観:患者の価値観は一様か?いいえ減量を目的とした食事療法と運動療法の組み合わせは,代謝や身体機能への有効性を示したが,骨量を減少させ脆弱性骨折を増加させたため,患者の価値観は一様でない. 4費用:費用は正味の利益(益-害)に見合うものか?はい個々の患者の運動処方に関して費用がかからないことや,費用対効果をみた研究の結果からは運動療法は正味の利益に見合うものである.
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ガイドライン2019』 を参照されたいe). 高齢者糖尿病に運動療法を処方する場合,運動器の評価も必要である.運動器の機能低下に応じて安全に行える運動は異なるため62),関節の痛みや機能障害,骨粗鬆症,背部痛の有無などをあらかじめ評価する.関節炎では関節に負担のかからない運動を行う,骨粗鬆症では体幹屈曲や強いねじれ運動を避ける,急性の腰痛では腰部のストレッチングを含めて痛みを伴わないようにするなどの併存疾患に合わせた運動療法を指導する. 転倒の危険性を減らすために運動前に転倒リスク評価を行う.転倒の最大のリスクは転倒歴や転倒への恐怖63)とされており過去の転倒歴などを確認する.転倒リスク評価表を用いるのも有用である59).また,スクリーニングとして立位保持テストやTimed up and go test (TUG) などを用いてバランス能力や身体機能を評価する63).運動療法そのものが転倒予防に有効64)であるため,リスクに合わせて可能な限り運動をするのが望ましい. インスリンなどの重症低血糖が危惧される薬剤を使用している患者では,運動中の低血糖に注意が必要である.運動前に血糖値を測定し,血糖値が90 mg/dL 未満ではあらかじめ炭水化物の摂取が推奨されるd). 自律神経障害,循環器・呼吸器疾患のある高齢者では熱中症予防のため,高温多湿の日の屋外での運動は避けるb).文献 1)Seok WP, Goodpaster BH, Jung SL, et al. Excessive loss of skeletal muscle mass in older adults with type 2 diabetes. Diabetes Care 2009; 32: 1993‐1997. 2)Chapman A, Meyer C, Renehan E, et al. Exercise interventions for the improvement of falls‐related out‐ comes among older adults with diabetes mellitus: a systematic review and meta‐analyses. J Diabetes Complications 2017; 31: 631‐645.[レベル1+] 3)Hovanec N, Sawant A, Overend TJ, et al. Resistance training and older adults with type 2 diabetes melli‐ tus: strength of the evidence. J Aging Res 2012; 2012: 284635.[レベル1+] 4)Behm DG, Blazevich AJ, Kay AD, McHugh M. Acute effects of muscle stretching on physical perform‐ ance, range of motion, and injury incidence in healthy active individuals: a systematic review. Appl Phys‐ iol Nutr Metab 2016; 41: 1‐11. 5)Pan B, Ge L, Xun YQ, et al. Exercise training modalities in patients with type 2 diabetes mellitus: a system‐ atic review and network meta‐analysis. Int J Behav Nutr Phys Act 2018; 15: 72. 6)Rani Kb, Sreekumaran E. Yogic practice and diabetes mellitus in geriatric patients. Int J Yoga 2013; 6: 47. 7)Melo KCB, Araújo F de S, Cordeiro Júnior CCM, et al. Pilates method training: functional and blood glu‐ cose responses of older women with type 2 diabetes. J Strength Cond Res 2020; 34: 1001‐1007. 8)Cai H, Li G, Jiang S, et al. Effect of Low‐Intensity, KinectTM‐Based Kaimai‐Style Qigong Exercise in Older Adults With Type 2 Diabetes. J Gerontol Nurs 2019; 45: 42‐52. 9)Gu Y, Dennis SM. Are falls prevention programs effective at reducing the risk factors for falls in people with type‐2 diabetes mellitus and peripheral neuropathy: a systematic review with narrative synthesis. J Diabetes Complications 2017; 31: 504‐516.[レベル2] 10)Gomes‐Neto M, de Sá‐Caputo D da C, Paineiras‐Domingos LL, et al. Effects of whole‐body vibration in older adult patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta‐analysis. Can J Diabetes 2019; 43: 524‐529.e2. 11)Dempsey PC, Larsen RN, Sethi P, et al. Benefits for type 2 diabetes of interrupting prolonged sitting with brief bouts of light walking or simple resistance activities. Diabetes Care 2016; 39: 964‐972. 12)Lee JH, Kim DH, Kim CK. Resistance training for glycemic control, muscular strength, and lean body mass in old type 2 diabetic patients: a meta‐analysis. Diabetes Ther 2017; 8: 459‐473.[レベル1+] 13)Parra‐Sánchez J, Moreno‐Jiménez M, Nicola CM, et al. [Evaluation of a supervised physical exercise pro‐ gram in sedentary patients over 65 years with type 2 diabetes mellitus]. Aten Primaria 2015; 47: 555‐562. [レベル2] 14)Sung K, Bae S. Effects of a regular walking exercise program on behavioral and biochemical aspects in
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アブストラクトテーブル 論文コード対象方法結果バイアスリスクは低い か(MA/SR, RCT 共通)臨床疑問に直接答えて いる(MA/SR, RCT 共通)研究結果はほぼ一致し ている(MA/SR のみ)誤差は小さく精確な結 果か(MA/SR, RCT 共通)出版バイアスは疑われ ない(MA/SR のみ) 2)Chapman A, 2017 1MA/SR [レベル1+] 16 件のRCT を含むメタ解析(平均60歳以上の2 型糖尿病患者)運動療法で介入しておりアウトカムを転倒関連としている論文を検討運動は対象に比べて静的バランスの改善(HR 0.53,0.13 ~ 0.93),下肢筋力の増強(HR 0.63,0.09 ~1.18),歩行速度(HR 0.59,0.22 ~ 0.96)が改善した. 1 例のRCT で12 ヵ月の転倒率を比較しているが有意差はなかった.はいはいはいはいはい 3)Hovanec N, 2012 1MA/SR [レベル1+] 3 件のRCT を含むメタ解析(平均年齢65歳以上の2 型糖尿病患者91 名,実施国英国)レジスタンス運動もしくはレジスタンス運動と他の運動の組み合わせを行われた介入群と対照群の比較レジスタンス運動は有意に体全体,上肢,下肢すべての筋力を増加(Hedges’ g 効果量でそれぞれ0.802,0.974, 1.415)させ,筋肉の質を増加させ,血圧を低下させる. HbA1c,空腹時血糖には有意差なく,除脂肪体重も有意差を認めなかった.はいはいはいはいはい9)Gu Y, 2017 1MA/SR [レベル2]糖尿病性神経障害を持つ2 型糖尿病を対象とした6 件のRCT,1 件の非RCT,1 件の単群試験と1 件の症例報告を含むシステマティックレビュー下肢筋肉強化運動,バランス運動,歩行プログラム,太極拳の介入で一次アウトカムとしてバランス機能,転倒数,下肢筋力,6 分間歩行, Timed Up and Go Test をみたものを検討下肢筋力を増加させる運動は歩行やバランスに関連した指標を改善した.バランス運動はバランス関連の指標を改善した.太極拳は8-foot up and go test を改善させた.有酸素運動はバランス,歩行速度を改善した.いいえはいいいえいいえはい12)Lee JH, 2017 1MA/SR [レベル1+] 8 件のRCT を含むメタ解析(60 歳以上の2 型糖尿病360 名,平均年齢66 歳) 2016 年以降の報告で8 週以上レジスタンス運動がなされた介入群と対照群の比較レジスタンス運動は有意にHedges’ g の効果量においてHbA1c を0.37(0.2 ~0.55)低下させ,筋力を1.05(0.26 ~ 1.84)増加させた.除脂肪体重には有意差がなかった.はいはいはいはいはい13)Parra- Sánchez J, 2015 2RCT [レベル2]合併症が比較的少なく運動可能な2 型糖尿病患者100 名(65 ~80 歳)[スペイン]週2 回の40 分の歩行を中心とした運動プログラムを3 ヵ月行う介入群と行わない対照群にランダム割り付け介入群ではHbA1c 0.2 ± 0.4 %,収縮期血圧が8.5 ± 11.8mmHg,拡張期血圧が2.7 ± 12.5mmHg,BMIが0.5 ± 1.0,総コレステロールが14.0 ± 28.2mg/dL,LDLが18.3mg/dL と対照群と比較してそれぞれ有意に低下した. HDL,中性脂肪に関しても低下したが対照群と比較して有意差は認めなかった.いいえはい-はい-
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論文コード対象方法結果バイアスリスクは低い か(MA/SR, RCT 共通)臨床疑問に直接答えて いる(MA/SR, RCT 共通)研究結果はほぼ一致し ている(MA/SR のみ)誤差は小さく精確な結 果か(MA/SR, RCT 共通)出版バイアスは疑われ ない(MA/SR のみ) 14)Sung K, 2012 2RCT [レベル2]歩行可能でMMSE 24 点以上の糖尿病患者40 名(65 歳以上)[韓国] 40 分間の運動中の最大心拍数が65 ~ 75%になるように個別に設定された歩行プログラムを週1 回医療機関で,週2 回加速度計をつけて自宅で合計週3 回行う介入群と通常ケアのみの対照群で比較介入群は空腹時血糖が13mg/dL, HbA1c が0.41 %,中性脂肪が28mg/ dL 低下しこれは対照群に比べて有意であった.加速度計で測定した日常活動によるエネルギー消費も168kcal/ 日/kgと対照群と比べて有意に増加していた.いいえはい-はい- 15)Dunstan DW, 2002 2RCT [レベル2] 2 型糖尿病患者29名(60 ~80 歳) [オーストラリア]高密度進行性レジスタンス運動と体重減少プログラムを合わせた介入群と中程度の体重減少と柔軟運動のみの介入群にランダム割り付け運動群のほうがHbA1c が低下するが(1.2 ± 1.0 vs. 0.4 ± 0.8%),体重は低下しない(2.5 ± 2.9 vs. 3.1 ± 2.1kg).除脂肪体重が運動群は低下し食事群は増加(0.5 ±1.2 vs. - 0.4 ± 1.0).上肢下肢とも運動群が筋力が増加した.いいえはい-いいえ- 16)Castaneda C, 2002 2RCT [レベル1] 55 歳以上の2 型糖尿病患者62 名(年齢66 ± 8 歳)[ラテンアメリカ系]施設での週3 回45分の機械を用いた進行性レジスタンス運動を16 週間行う介入群と電話のみで指導する対照群にランダム割り付け.代謝マーカー,生検での筋肉グリコーゲン,体組成(DXA),physical activity scale for the elderly(PASE),筋力,食事量,糖尿病薬を比較評価.介入群は対照群に比べて,有意にHbA1cが改善(1.1 %)し収縮期血圧が改善(9.7mmHg)し,生 検で得られた筋グリコーゲン貯蔵も18.8 (mmol glucose/ kg muscle)増加した.空腹時血糖や脂質・コレステロールの指標は変化なし.介入群では対照群に比べて体重は有意差を認めなかったが除脂肪体重は1.2kg 有意に増加し,PASEのleisure activity score, physical activity score とも介入群では改善し,糖尿病薬も減少した.はいはい-はい- 17)Botton CE, 2018 2RCT [レベル2] 2 型糖尿病患者44名(60 歳以上)[ブラジル] 12 週の機械とおもりを用いたレジスタンス運動を行う介入群と柔軟のみの対照群にランダム割り付け介入群は最大膝進展力が5.53kg,大腿四頭筋の厚さ6.86mm と対照群に比べて有意に増加した.Timed up and go や座位立位,階段昇りといった筋力機能には有意差がなかった.介入群は対照群に比べて有意に中性脂肪を14.46mg/dL 低下させたが,HbA1c,空腹時血糖,コレステロールに変化はなかった.いいえいいえ-はい-
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論文コード対象方法結果バイアスリスクは低い か(MA/SR, RCT 共通)臨床疑問に直接答えて いる(MA/SR, RCT 共通)研究結果はほぼ一致し ている(MA/SR のみ)誤差は小さく精確な結 果か(MA/SR, RCT 共通)出版バイアスは疑われ ない(MA/SR のみ) 18)Brooks N, 2006 2RCT [レベル1] 55 歳以上の2 型糖尿病患者62 名(平均年齢66 歳)[ヒスパニック]週3 回の機械を用いた35 分のレジスタンス運動を16 週間行う介入群と通常のケアを受ける対照群にランダム割り付け介入群は対照群と比較して有意に上肢下肢ともに1R M(repetition maximum)あたりの筋力がそれぞれ24 ± 2kg,173 ± 19kg 増加し,除脂肪量1.1 ± 0.3kg が増加し,筋肉の単位量あたりの筋力を検討した筋肉の質も増加した.Type1,2筋線維面積もそれぞれ860 ± 252 μm 2, 720 ± 285 μm 2 増加した.HbA1c は1.0 ± 0.2%低下し, HOMA-IR は0.7 低下し,遊離脂肪酸は83.6 ± 30.3 μmol/ L 低下し,アディポネクチンも1.0 μg/mL増加した.はいはい-はい- 19)Tan S, 2018 2RCT [レベル2]女性2 型糖尿病患者31 名(平均年齢63.0 歳)[中国]酸素消費量と二酸化炭素排出量から計算される脂肪酸化から算出される心拍数をもとに個別化した歩行もしくはランニングを週3 回1 時間12 週間にわたって行う介入群と行わない対照群にランダム割り付け介入群は対照群に比べて有意に空腹時血糖が0.96mmol/L,総コレステロールが0.35mmol/L,LDLが0.2mmol/L 低下し,体重が2.4kg, BMI が0.9,脂肪量が3.1kg,ウエスト周囲径が3.1cm,ヒップ周囲径が0.9cm低下した.いいえはいいいえいいえいいえ20)Pfeifer LO, 2021 2RCT [レベル2] 2 型糖尿病患者21名(平均68.3 歳)[ブ ラジル]筋力トレーニングを週2 回行う群と週1回のストレッチのみを行う群の比較.3ヵ月後の機能的キャパシティ,バランス,筋力を比較.強化療法群は動的バランスの改善,SPPBでの歩行速度の改善,筋力(power, strength ともに)改善した.いいえはい-いいえ- 21)Song CH, 2011 2RCT [レベル2]糖尿病性神経障害の糖尿病患者38 名(介入群72.9 ± 5.6 歳,対照群73.2 ± 5.4歳)[韓国]週2 回の60 分の堅い床やスポンジ状の床の上での体重移動や片足立ち,バランスボールに座った体重移動などのバランス運動を8 週間行う介入群と糖尿病教育のみの対照群にランダム割り付け介入群は身体動揺は低下し,片足立位保持時間は増加し,Berg バランススケールは2.1 点, Functional Reach Test は3.8 秒増加, Timed Up and Go Test は1.7 秒短縮, 10m 歩行時間は0.9秒改善し,対照群に比べて有意であった.いいえはい-いいえ- 22)Nylen ES, 2010 5 後ろ向きコホート(3) [レベル3] 2 型糖尿病患者2867名(50 ~87歳) [米国]高齢者(65 歳以上)と非高齢者(50 ~65 歳)でM e t a b o l i c equivalents of task (METs)と死亡率の 関係を比較高齢者でも若年者と同様にMETs が増えると死亡率が下がる.1METs 上昇すると16%(HR 0.84, 95%CI 0.8 ~0.89)死亡率が低下する.はいはい-はい- 23)Smith TC, 2007 3 前向きコホート(2) [レベル3] 2 型糖尿病347 名と非糖尿病1,317 名(1984 年時点で50 ~90 歳)[米国]歩行習慣と死亡率や冠動脈疾患の罹患率の関係について糖尿病と非糖尿病群で解析糖尿病群において,1マイル/ 日以上の歩行は全死亡のHR を0.54(0.33 ~0.98)に減らし,非心臓性動脈疾患のHR を0.19(0.04 ~0.86)に減らす.特に糖尿病群のほうが効果が大きい.はいはい-はい-
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論文コード対象方法結果バイアスリスクは低い か(MA/SR, RCT 共通)臨床疑問に直接答えて いる(MA/SR, RCT 共通)研究結果はほぼ一致し ている(MA/SR のみ)誤差は小さく精確な結 果か(MA/SR, RCT 共通)出版バイアスは疑われ ない(MA/SR のみ) 24)Iijima K, 2012 3 前向きコホート(2) [レベル3] 65 歳以上の2 型糖尿病患者938 名(平均年齢71.9 歳)[日本人]J-EDIT 研究身体活動スコアを4群に分けて冠血管イベントとの関連を探索身体活動スコア(TAS)が高いほどイ ベントが少ない,多変量解析で死亡率は低めの傾向があるが有意差がない.代謝マーカーなどは相関がない.はいはい-はい- 27)Callisaya ML, 2017 2RCT [レベル2] 2 型糖尿病50 名(50 ~75 歳)[オーストラリア] 6 ヵ月間の有酸素とレジスタンス運動を行う介入群と軽強度のストレッチングのみのコントロール群にランダム割り付けし認知機能,運動機能,MRI で脳容積を比較運動介入群で認知機能検査(グルーバルスコア,Stroop C - D ,Tr a i l s A - B , digit symbol coding, Hopkins intermediate a n d re c o g n i t i o n , COWAT-word,Ray Complex copy)が改善した.いいえはい-はい- 28)Baker LD, 2010 2RCT [レベル2]経口糖負荷試験で耐糖能障害または2型糖尿病と診断された患者28 名(57 ~ 83 歳)[米国] 6 ヵ月間の週4 日, 45 ~60 分の運動を行う介入群とストレッチングのみの対照群にランダム割り付けし遂行機能,記憶,心呼吸機能,グルコースクランプ,体脂肪,空腹時インスリン,コルチゾール, BDNF,IGF-1,アミロイド(Aβ40 とAβ 42)を測定有酸素運動で遂行機能(Trails B,Task Switching,Stroop, Self-ordered Pointing Test)の改善,心臓呼吸機能,インスリン感受性も改善した.いいえはい-はい- 29)Yamamoto Y, 2021 2RCT [レベル2] 2 型糖尿病53 名(70 ~79 歳)[日本人] 12 ヵ月間のレジスタンス運動群,レジスタンス運動とロイシンサプリメント併用群,対照群(17 名)の3 群にランダム割り付けし,筋力,握力,歩行速度,BMI,除脂肪量,認知機能(MMSE)を評価レジスタンス運動群とレジスタンス運動とロイシンサプリメント併用群では膝の伸展力が増加したが,3 群間では差がなかった.身体機能,筋肉量,認知機能も3 群間で差がなかった.ロイシンサプリメントの筋肉量,筋力に対する相加的効果もなかった.レジスタンス運動群,レジスタンス運動とロイシンサプリメント併用群を統合して対照群と比較すると,認知障害が少なかった.いいえはい-いいえ- 30)Shellington EM, 2018 2RCT [レベル2] 2 型糖尿病患者25名(平均年齢は介入群65.9 歳,対照群71.2 歳)[カナダ] 24 週間の25cm 2 のマス目で区切ったマットを指示したパターンで連続的に歩行する(スクエアステップ;SSE)運動群と対照群にランダム割り付けし,認知機能と身体運動機能を評価全体的な認知機能には差がなかったが,介入群では12 ~24 週のplanning domain change score が改善した.いいえはい-いいえ-
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論文コード対象方法結果バイアスリスクは低い か(MA/SR, RCT 共通)臨床疑問に直接答えて いる(MA/SR, RCT 共通)研究結果はほぼ一致し ている(MA/SR のみ)誤差は小さく精確な結 果か(MA/SR, RCT 共通)出版バイアスは疑われ ない(MA/SR のみ) 31)Espeland MA, 2017 2RCT [レベル2]座りがちで身体機能の低下した糖尿病415 名と非糖尿病1,061 名(70 ~89歳)[アメリカ] 24 ヵ月間の歩行・筋力トレーニング・柔軟とバランス運動を組み入れた介入群とワークショップと上肢のストレッチングのみの対照群にランダム割り付けし, SPPB,400m 歩行速度,3MSE,Digitsymbol,Hopkins verbal learning test -R(HVLT-R), n-back test,病歴, BMI,薬,身体活動(min/wk),入院の 有無を評価介入群では,糖尿病,非糖尿病とも歩行速度は改善した.SPPBには変化なし.高齢者糖尿病では運動介入により認知機能(全般的認知能,遅延再生)の有意な改善を認めた.非糖尿病では認知機能に改善はみられなかった.いいえはい-はい- 32)Martínez- Velilla N, 2021 4 事前設定RCTサブ解析(2) [レベル2]急性疾患で入院した75 歳以上の糖尿病患者103 名[スペイン]レジスタンス運動,有酸素運動,バランス運動を組み合わせた介入群と通常ケアのみの対照群にランダム割り付けし,身体機能(SPPB, Barthel index),認知機能(MMSE),うつ(GDS)QOL(EQ- 5D),入院期間,転倒と3 ヵ月間の再入院,施設入所,死亡を比較した.両群ともの入院期間は中央値で8 日間であった.介入群では身体機能(SPPB, Barthel index)に改善を認めた.認知機能,うつ,QOL,握力も改善した.その他の指標には差がなかった.いいえはい-はい- 33)Cai YH, 2022 1MA/SR [レベル1+] 5 件のRCT を含むメタ解析(60 歳以上の2 型糖尿病738 名)歩行,レジスタンス運動,多要素介入,気功(バドゥアンジン)などの運動介入と通常ケアの比較運動によって全般的認知機能は有意に1.34(0.23 ~2.44)改善した.サブグループ解析において,改善効果は介入の種類(単一の種類か多種 か),期間(12 ヵ月未満か以上か),認知障害の有無に関係がなかった.これらの研究では明らかな有害事象の報告はなかった.はいはいはいはいはい 34)Zhao RR, 2018 1MA/SR [レベル2] 3 件のRCTと1 件の前向きコホートと1件の症例対象研究と1 件の非RCT を含むメタ解析(2 型糖尿病2,289 名)運動単独もしくは運動と食事療法と運動なしの介入の比較,身体活動量・糖尿病のあるなしによる群別比較2 件の介入試験と2件の観察研究で全般的認知機能,実行機能,記憶の改善を認めた.いいえはいはいいいえいいえ35)Wang R, 2021 1MA/SR [レベル2] 4 件のRCTと1 件のコホートを含むメタ解析(糖尿病2,581名)[米国,オーストラリア,中国]有酸素運動,有酸素運動とレジスタンス運動,有酸素運動と食事の介入と通常ケアの比較認知機能の改善は介入期間中は介入群が0.98(CI 0.34 ~ 1.62)と有意に改善したが,介入終了後では0.35 (CI -0.04 ~0.72)と有意ではなかった.いいえはいはいいいえいいえ36)Chen SM, 2019 2RCT [レベル2]変形性膝関節症を有する糖尿病患者70名(60 ~70 歳)[台湾] 12 週間のラバーバンドを用いたdynamic なレジスタンス運動の介入群とラバーバンドを用いずisometric なレジスタンス運動を行う対照群にランダム割り付けし,HbA1c, 30 秒椅子立ち上がりテスト,TUG, WOMAC スコア(OA 向けのADL の 評価)を測定椅子立ち上がり, TUG,WOMAC(身体機能,トータルスコア)はdynamicレジスタンス運動群でより強い改善がみられた. HbA1c は両群とも改善したが群間差はなかった.いいえはい-はい-
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論文コード対象方法結果バイアスリスクは低い か(MA/SR, RCT 共通)臨床疑問に直接答えて いる(MA/SR, RCT 共通)研究結果はほぼ一致し ている(MA/SR のみ)誤差は小さく精確な結 果か(MA/SR, RCT 共通)出版バイアスは疑われ ない(MA/SR のみ) 37)Weinstock RS, 2011 2RCT [レベル2]糖尿病患者1,650 名(65 ~80 歳)[アメ リカ] 5 年間の4 ~6 週毎に遠隔医療で歩数計の目標値を設定した遠隔診療群と歩数計は持つが目標値を指導しない対照群にランダム割り付けし,糖尿病セルフケア,合併症,ルーベン社会サポート指標,PA(physical a c t i v i t y ),P I (p h y s i c a l impairment:ADLの指標)を測定した.歩数計を用いた遠隔診療群で,PA とPI の低下が緩やかであった.万歩計の歩数とPA,PI は有意に関連した.いいえはい-はい- 38)Lincoln AK, 2011 2RCT [レベル2] 60 歳以上の2 型糖尿病58 名(平均年齢67.1± 7.8 歳) [プエルトリコ] 16 週間の高強度のレジスタンス運動を行う介入群と電話のみの対照群にランダム割り付けし,うつとQOL をGDS, SF-36 で評価した.介入群でGDS, SF-36 の成績が有意な改善を示した.いいえはい-はい- 39)Ferrer- García JC, 2011 2RCT [レベル2] 60 歳以上の糖尿病84 名(平均年齢66.7 ± 8.0 歳)[スペイン] 6 ヵ月間の自宅での有酸素運動,無酸素運動を組み合わせた運動を行う介入群と通常の糖尿病診療のみの対照群にランダム割り付けし, QOL(EuroQoL), HbA1c,空腹時血糖値,低血糖イベント,体重,BMI,ウエスト周囲径,血圧,生化学的パラメータを評価介入群でEuroQoLの成績は改善していた.また,HbA1c,空腹時血糖,体重が改善した.いいえはい-いいえ- 40)Rapp S, 2017 7 事後的RCTサブ解析(3) [レベル3]肥満(BMI >25)を伴う2 型糖尿病3,751名(45~77歳) [アメリカ] Look AHEAD 研究のサブ解析7%以上の減量を目的として運動療法・食事療法を約10 年指導する介入群と糖尿病教育のみの対照群にランダム割り付けした.認知機能を10 ~13 年後に評価(modified MMSE,Rey verval learning test,digit symbol coding, TMT,m o d i f i e d STROOP)全般的認知能,および認知機能のドメインは対照群,介入群では差がなかった.はいはい-はい- 41)Wing R, 2013 2RCT [レベル1]肥満(BMI >25)を伴う2 型糖尿病3,751名(45~77歳) [アメリカ] Look AHEAD 研究7%以上の減量を目的として運動療法・食事療法を約10 年指導する介入群と糖尿病教育のみの対照群にランダム割り付けした.主要評価項目は心血管イベント(心血管疾患死亡,非致死的心筋梗塞,非致死的脳卒中,狭心症での入院)介入群で,体重,身体機能,腹囲, HbA1c の有意な改善がみられたが,心血管イベントの抑制効果は認めなかった. futility analysis のため9.6 年で観察中止となった.はいはい-はい-
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論文コード対象方法結果バイアスリスクは低い か(MA/SR, RCT 共通)臨床疑問に直接答えて いる(MA/SR, RCT 共通)研究結果はほぼ一致し ている(MA/SR のみ)誤差は小さく精確な結 果か(MA/SR, RCT 共通)出版バイアスは疑われ ない(MA/SR のみ) 42)Espeland MA, 2016 7 事後的RCTサブ解析(3) [レベル3]肥満(BMI >25)を伴う2 型糖尿病3,751名(45~77歳) [アメリカ].Look AHEAD 研究のサブ解析7%以上の減量を目的として運動療法・食事療法を約10 年指導する介入群と糖尿病教育のみの対照群にランダム割り付けした.頭部MRIは10 ~12 年目に撮影した.全脳萎縮,海馬萎縮,白質病変の体積を計測した.認知機能は, modified MMS, TMT Rey auditory learning test,Digit Symbol,Modified Stroop を測定.全脳および海馬体積には両群間に差がなかった.脳室の大きさは介入群で9%小さい.大脳白質病変は介入群で28%少なかった.しかし認知機能には差がなかった.はいはい-はい- 45)Rodriguez- Mañas L, 2019 2RCT [レベル2] Fried phenotypeでfrailty ~prefrailtyの70 歳以上の2 型糖尿病患者964 名(平均年齢78.4 歳) [欧州].MID-frail 研究12 ヵ月のレジスタンス運動と栄養指導(体重は減少・増加に応じて適正な栄養状態を目指す)を行う介入群と通常のケアのみの対照群にランダム割り付けし,SPPBと費用対効果を評価.副次項目として死亡,入院,施設入所,基本的ADL,手段的ADL,QOL,介護負担,低血糖の頻度を評価介入群ではSPPB は有意に改善し,費用対効果も認められた.その他の副次評価項目は両群間に差はなかった.いいえはい-はい- 46)Houston DK, 2018 7 事後的RCTサブ解析(3) [レベル3]肥満(BMI >25)を伴う2 型糖尿病3,751名(45~77歳) [アメリカ].Look AHEAD 研究のサブ解析7%以上の減量を目的として運動療法・食事療法を約10 年指導する介入群と糖尿病教育のみの対照群にランダム割り付けした.介入開始後11 年後(介入中止後1.5 年後)に,身体機能を評価(SPPB, 4m-400m 歩行,握力)介入群では歩行速度の低下(<0.8m/ sec)となるリスクが低く,4m,400m歩行速度も速く, SPPB の成績も良好であった.握力は差がなかった.はいはい-はい- 47)Rubin R, 2014 7 事後的RCTサブ解析(3) [レベル3]肥満(BMI >25)を伴う2 型糖尿病3,751名(45~77歳) [アメリカ].Look AHEAD 研究のサブ解析7%以上の減量を目的として運動療法・食事療法を約10 年指導する介入群と糖尿病教育のみの対照群にランダム割り付けした.登録時,介入後1 ~4 年,8 年時にうつとQOL を評価した.うつは, Beck deperession inventory(BDI),抗うつ薬の使用, HRQoL はSF-36 (P C S :p h y s i c a l component summaryとMCS:mental c o m p o n e n t summary)を測定.介入群では,軽度以上の抑うつ症状を有する者は抑制されていた.SF-36 のphysical healthrelatd quality of life(PCS)は8 年目までずっと介入群で改善した(MCS は変わらない).抗うつ薬の使用は2 群間に差がなかった.はいはい-はい- 48)Phelan S, 2012 7 事後的RCTサブ解析(3) [レベル3]肥満(BMI >25)を伴う2 型糖尿病3,751名(45~77歳) [アメリカ].Look AHEAD 研究のサブ解析7%以上の減量を目的として運動療法・食事療法を約10 年指導する介入群と糖尿病教育のみの対照群にランダム割り付けした.介入後1 年目における尿失禁の有無を自記式アンケートで評価した.介入群では1 年目に7.7 ± 7.0kg の体重減少がみられた.尿失禁は介入群で10.5%,対照群で14.0%(p =0.002). 1kg の体重減少で3%尿失禁の発症が抑制された.はいはい-はい-
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論文コード対象方法結果バイアスリスクは低い か(MA/SR, RCT 共通)臨床疑問に直接答えて いる(MA/SR, RCT 共通)研究結果はほぼ一致し ている(MA/SR のみ)誤差は小さく精確な結 果か(MA/SR, RCT 共通)出版バイアスは疑われ ない(MA/SR のみ) 49)Breyer BN, 2014 7 事後的RCTサブ解析(3) [レベル3]肥満(BMI >25)を伴う2 型糖尿病3,751名(45~77歳) [アメリカ].Look AHEAD 研究のサブ解析7%以上の減量を目的として運動療法・食事療法を約10 年指導する介入群と糖尿病教育のみの対照群にランダム割り付けした.介入後1 年目における尿失禁の有無を自記式アンケートで評価した.介入群では1 年目で9.4%,対照群では0.7%の体重減少がみられた.尿失禁は介入群で11.3%➡ 9.0%に減少,対照群では9.7%➡11.6%に増加した.はいはい-はい- 50)Simpson FR, 2020 7 事後的RCTサブ解析(3) [レベル3]肥満(BMI >25)を伴う2 型糖尿病3,751名(45~77歳) [アメリカ].Look AHEAD 研究のサブ解析介入後1 ~8 年後までの観察.介入群: 7%以上の減量維持を目的として運動療法・食事療法を指導.対照群:糖尿病の教育.フレイルの評価:Firailty index (accumulatin of deficits)を計算8 年後フレイルは介入群で39.8%,対照群で42.7%であった(p <0.001).はいはい-はい- 51)Gregg EW, 2018 7 事後的RCTサブ解析(3) [レベル3]肥満(BMI >25)を伴う2 型糖尿病3,751名(45~77歳) [アメリカ].Look AHEAD 研究のサブ解析7%以上の減量を目的として運動療法・食事療法を約10 年指導する介入群と糖尿病教育のみの対照群にランダム割り付けした.健康寿命をアウトカムとし12 年目にSF-36 で中等度/ 重度の要介護の発症,死亡を検討した.介入群で身体要介護の発生は6.0%/ 年,対照群では6.8%/年(相対リスク0.88, 95%CI 0.81~0.96).死亡率は群間差はなかった.60 歳では,健康寿命の期間は介入群で12.0 年,対照群では11.1 年. 70 歳では差がなくなった.はいはい-はい- 52)Lipkin EW, 2014 7 事後的RCTサブ解析(3) [レベル3]肥満(BMI >25)を伴う2 型糖尿病3,751名(45~77歳) [アメリカ].Look AHEAD 研究のサブ解析7%以上の減量を目的として運動療法・食事療法を約10 年指導する介入群と糖尿病教育のみの対照群にランダム割り付けした.介入後4 年目までの観察でDXAでBMD を計測した.介入群では,1 ~4年目まで顕著な体重減少がみられ,股関節のBMD は男性で有意な低下を示した.女性では変化を認めなかった.下部脊椎のBMD は男性でも変化なかった.はいはい-はい- 53)Johnson KC, 2017 7 事後的RCTサブ解析(3) [レベル3]肥満(BMI >25)を伴う2 型糖尿病3,751名(45~77歳) [アメリカ].Look AHEAD 研究のサブ解析7%以上の減量を目的として運動療法・食事療法を約10 年指導する介入群と糖尿病教育のみの対照群にランダム割り付けした.介入後~13年目まで,6 ヵ月ごとに骨折の有無を自己申告→診療録で確認した. 731 件の骨折事例があったが,2 群間に有意な差は認めなかった.介入群では脆弱性骨折が39%増加した.はいはい-はい-
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IX.高齢者糖尿病の経口血糖降下薬治療 1.一般的な注意点 IX-1高齢者糖尿病の糖尿病治療薬療法で注意すべき点は? 【ポイント】● 高齢者糖尿病の糖尿病治療薬療法では有害作用に注意して,処方を単純化することが重要で ある. 高齢者では認知機能やADL を維持する観点から,高血糖を緩やかに是正する一方で低血糖を極力避けることが重要である.このため,海外のガイドラインではHbA1c コントロール目標値の上限が併存疾患やADL に応じて高めに設定され,かつ下限が設けられている場合が多い1~3).高齢者では腎・肝機能低下による薬剤の排泄遅延から有害作用の増強をきたしやすく,糖尿病治療薬の使用にあたってはまず低血糖のリスクが問題となる4).そして低血糖以外にも,体重減少などの有害作用を避けるため,高齢者特有の病態生理に配慮した投薬管理が必要である.高齢者糖尿病は,身体機能,認知機能,心理状態,栄養状態,他の併用薬剤,社会・経済状況,アドヒアランスを考慮し,患者とその介護者の希望を尊重しながら,薬物選択や治療目標を決めることが望ましい. IX-2高齢者糖尿病で経口血糖降下薬は心血管イベントを抑制するか? 【ステートメント】● 高齢者糖尿病でメトホルミンは心血管イベントを抑制する可能性がある5~7). 【推奨グレードB】(合意率96%) ● 高齢者糖尿病でSGLT2 阻害薬は心血管イベントを抑制する可能性がある8~11). 【推奨グレードB】(合意率92%) メトホルミンは,低血糖をきたしにくく,インスリン非依存性に高血糖を是正する.動脈硬化性疾患既往のある2 型糖尿病コホートの2 年間の追跡研究において,メトホルミンは総 Q CQ
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死亡を補正HR で0.76 と抑制した5).スウェーデンのNational Diabetes Registry の51,675 人の糖尿病に対する前向き追跡研究において,高齢者や推算クレアチニンクリアランス低下患者において,メトホルミン内服にて死亡リスクが低下していた6).イタリアの19 施設の2 型糖尿病患者2,735 人の横断調査において,メトホルミンは高齢者を含むすべて年齢群,すべての腎機能群で心血管疾患の合併が少なかった7).メトホルミンは,死亡や心血管疾患のリスクを減少させる有用性の高い薬と考えられる5~7). DECLARE‐TIMI 58 において,ダパグリフロジンは,65 歳未満の若年者と同様に65 歳以上75 歳未満の高齢者においても,心血管死と心不全による入院を合わせたアウトカムを抑制した(HR 0.77,95%CI 0.63~0.94) 8).DECLARE‐TIMI 58 を含む大規模臨床試験のサブ解析において,65 歳以上の高齢者糖尿病において,SGLT2 阻害薬は心血管イベントを17%抑制した9).高齢糖尿病患者への心血管イベント抑制効果を検討したSGLT2 阻害薬の臨床試験のシステマティックレビューとメタ解析10)では,65 歳以上の糖尿病について4 件 (カナグリフロジン,ダバグリフロジン,エンパグリフロジン,エルツグリフロジン) のRCT を含むメタ解析により,複合心血管エンドポイント (3p‐MACE:心血管死亡,非致死性心筋梗塞,非致死性の梗塞) を統計学的有意に10%抑制した.この報告では心血管死亡という個別のアウトカムについては, 65 歳以上の糖尿病患者におけるイベントの抑制は統計学的に有意でなかった.DAPA‐HF のサブ解析により,ダパグリフロジンによる心不全入院,心不全増悪,心血管死の抑制効果は,高齢者糖尿病においても若年者と同等に認められた11). 【ステートメント文中に引用した文献の採用基準】[メトホルミン] MEDLINE,EMBASE,Cochrane Database of Systematic Reviews,医学中央雑誌にてdia‐ betes (糖尿病),aged,elderly (高齢者),metformin, cardiovascular outcome (心血管アウトカム) をキーワードに検索し,重複を省いた516 件のうち,臨床研究でないもの,糖尿病が対象でないもの,本文や抄録にolder,elderly,高齢者を含まないものを除外した.ここからステートメントに関連する3 件の論文を得た. [SGLT2 阻害薬] MEDLINE,EMBASE,Cochrane Database of Systematic Reviews,医学中央雑誌にてdia‐ betes (糖尿病),aged,elderly (高齢者),SGLT2 inhibitor,cardiovascular outcome (心血管アウトカム) をキーワードに検索し,重複を省いた479 件のうち,臨床研究でないもの,糖尿病が対象でないもの,本文や抄録にolder,elderly,高齢者を含まないものを除外した.ここからステートメントに関連する4 件の論文を得た. ●メトホルミン【抽出したPICO の概略】 P (Patients/Problem/Population):高齢者糖尿病I (Interventions):メトホルミンC (Comparisons/Controls/Comparators):メトホルミン非投与O (Outcomes):心血管死亡
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【推奨グレード判定の説明】 推奨グレード決定のための4 項目のうち,エビデンス総体の確実性,費用は正味の利益に見合うか否かは明らかではない.その他の項目(益害バランス,患者の価値観)はいずれも腎機能低下の抑制を目的としたメトホルミンの投与を支持するものであるが,エビデンス総体の確実性が弱いことを考慮して,弱い推奨(推奨グレードB)と判定した. ●SGLT2 阻害薬【抽出したPICO の概略】 P (Patients/Problem/Population):高齢者糖尿病I (Interventions):SGLT2 阻害薬C (Comparisons/Controls/Comparators):SGLT2 阻害薬非投与O (Outcomes):心血管死亡 【推奨グレード判定の説明】 推奨グレード決定のための4 項目のうち,エビデンス総体の確実性,費用は正味の利益に見合うか否かは明らかではない.その他の項目(益害バランス,患者の価値観)はいずれも腎機能低下の抑制を目的としたSGLT2 阻害薬の投与を支持するものであるが,エビデンス総体の確実性が弱いことを考慮して,弱い推奨(推奨グレードB)と判定した. 推奨グレード決定のための 4 項目判定(はい・いいえ)判定根拠 1エビデンス総体の確実性:推奨決定に影響を与える文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものが含まれているか?いいえRCT のメタ解析において,SGLT2 阻害薬は心血管死を含む複合心血管エンドポイントを抑制する可能性が示されているが,文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものは含まれていない. 2益害バランス:推奨の対象となる行為による益は害を上回るか?はいSGLT2 阻害薬は,心血管イベントや複合腎イベントを抑制する効果を有し,体重減少などの副作用に注意することで,益が害を上回る. 3患者の価値観:患者の価値観は一様か?はいSGLT2 阻害薬は,心血管死亡や複合腎イベントの抑制効果や体重減少の副作用に対する患者の価値観は,ほぼ一様と思われる. 4費用:費用は正味の利益(益-害)に見合うものか?いいえ国内外を通じ,費用対効果に関する報告はないことから,現時点 (2022 年5 月) では,費用は正味の利益に見合うものか否かは不確かである. 推奨グレード決定のための 4 項目判定(はい・いいえ)判定根拠 1エビデンス総体の確実性:推奨決定に影響を与える文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものが含まれているか?いいえコホート観察研究において,メトホルミンは心血管死を抑制する可能性が示されているが,文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものは含まれていない. 2益害バランス:推奨の対象となる行為による益は害を上回るか?はいメトホルミンは,心血管イベントを抑制する効果を有し,乳酸アシドーシスなどの副作用に注意することで,益が害を上回る. 3患者の価値観:患者の価値観は一様か?はいメトホルミンは,投与初期に下痢を伴うことがあるが,心血管死亡の抑制効果に対する患者の価値観は,ほぼ一様と思われる. 4費用:費用は正味の利益(益-害)に見合うものか?いいえ国内外を通じ,費用対効果に関する報告はないことから,現時点 (2022 年5 月) では,費用は正味の利益に見合うものか否かは不確かである.
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IX-3高齢者糖尿病で経口血糖降下薬は複合腎イベントを抑制するか? 【ステートメント】● 高齢者糖尿病でSGLT2 阻害薬は複合腎イベントを抑制する可能性がある8, 10). 【推奨グレードB】(合意率96%) 高齢糖尿病患者に限定して,SGLT2 阻害薬の複合腎イベントに与える効果を検討した報告はない.DECLARE‐TIMI 58,EMPA‐REG OUTCOME,CREDENCE を含む4 件の2 型糖尿病のRCT のデータを用いた,65 歳以上を対象としたメタ解析では,SGLT2 阻害薬が複合腎イベントを43%抑制した10).この解析で,75 歳以上の参加者を含むRCT は2 件のみで1,668症例とやや少数の患者であったが,75 歳未満と同様に腎イベントの抑制が認められた10).本メタ解析は,欧米人に加え東アジア人を一部含む2 型糖尿病を対象としたRCT をもとに実施された.またこの解析で,SGLT2 阻害薬が心血管複合アウトカムについて,65 歳未満と同様に10%減少させたことが示されている. DECLARE‐TIMI 58 研究のサブ解析にて,eGFR の低下や透析導入や腎不全による死亡を含む複合腎イベントの抑制について,65 歳未満の群とほぼ同等に,65 歳以上75 歳未満の群, 75 歳以上の群で認めた8).EMPA‐KIDNEY 研究のサブ解析で70 歳以上の群で腎プライマリアウトカムをエンパグリフロジンが有意に改善した12). 【ステートメント文中に引用した文献の採用基準】 MEDLINE,EMBASE,Cochrane Database of Systematic Reviews,医学中央雑誌にてdia‐ betes (糖尿病),aged,elderly (高齢者),SGLT2 inhibitor,kidney (腎) をキーワードに検索し,重複を省いた364 件のうち,臨床研究でないもの,糖尿病が対象でないもの,本文や抄録にolder,elderly,高齢者を含まないものを除外した.ここからステートメントに関連する2 件の論文を得た. 【抽出したPICO の概略】 P (Patients/Problem/Population):高齢者糖尿病I (Interventions):SGLT2 阻害薬C (Comparisons/Controls/Comparators):SGLT2 阻害薬非投与O (Outcomes):複合腎イベント 【推奨グレード判定の説明】 推奨グレード決定のための4 項目のうち,エビデンス総体の確実性,費用は正味の利益に見合うか否かは明らかではない.その他の項目(益害バランス,患者の価値観)はいずれも複合腎イベントの抑制を目的としたSGLT2 阻害薬の投与を支持するものであるが,エビデンス総体の確実性が弱いことを考慮して,弱い推奨(推奨グレードB)と判定した. CQ
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2.インスリン分泌非促進系 1) メトホルミン (ビグアナイド薬) IX-4高齢者糖尿病でメトホルミンを使用する場合にはどのような点に注意すべきか? 【ポイント】● 乳酸アシドーシスに注意し,定期的に腎機能を観察して投与量を調節する. Cochrane review によれば,メトホルミン使用に伴う乳酸アシドーシスの発症は極めてまれで,非使用例における発症頻度との有意差も示されていない13).したがって,海外のガイドラインでは高齢者でもメトホルミンの使用が認められている.しかし,定期的に推算糸球体濾過量 (eGFR) を測定し,eGFR に応じた用量調節が推奨されており,eGFR 45~ 60mL/min/1.73m2 未満で減量,30mL/min/1.73m2 未満は禁忌とされていることに留意する必要がある14).さらに,BMI 低値や筋肉量低下がある患者では,血清クレアチニン値が低めに出ることから,血清クレアチニン値から算出したeGFRcre では腎機能を過大評価することがあるので,特に慎重に投与する.こうした患者ではシスタチンC を用いたeGFRcys などの指標も用いて評価することが望ましい.また,小柄な高齢者でeGFR を使用する際は,より正確なGFR を求めるため,eGFR を実際の体表面積で補正することが望ましい. 日本糖尿病学会のビグアナイド薬の適正使用に関する委員会 (日本糖尿病学会) によるメトホルミンの適正使用に関するRecommendation では,メトホルミンの使用は高齢者糖尿病では慎重に投与し,75 歳以上の高齢者ではより慎重な判断が必要であるとしているb).eGFR が Q推奨グレード決定のための 4 項目判定(はい・いいえ)判定根拠 1エビデンス総体の確実性:推奨決定に影響を与える文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものが含まれているか?いいえRCT のメタ解析において,SGLT2 阻害薬は複合腎イベントを抑制する可能性が示されているが,文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものは含まれていない. 2益害バランス:推奨の対象となる行為による益は害を上回るか?はいSGLT2 阻害薬は,複合腎イベントを抑制する効果を有し,体重減少などの副作用に注意することで,益が害を上回る. 3患者の価値観:患者の価値観は一様か?はいSGLT2 阻害薬は,心血管死亡や複合腎イベント抑制効果や体重減少の副作用に対する患者の価値観は,ほぼ一様と思われる. 4費用:費用は正味の利益(益-害)に見合うものか?いいえ国内外を通じ,費用対効果に関する報告はないことから,現時点(2022 年5 月)では,費用は正味の利益に見合うものか否かは不確かである.
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30mL/min/1.73m2 未満の場合にはメトホルミンは禁忌であり,eGFR が30~45 mL/min/1.73m2の場合にはリスクとベネフィットを勘案して慎重に投与する.eGFR が30~60mL/min/1.73m2の患者では,ヨード造影剤検査の前あるいは造影時にメトホルミンを中止して48 時間後にeGFR を再評価して再開する.定期的に腎機能 (eGFR),肝機能や患者の状態を慎重に観察し,メトホルミンの投与量の調節や投与の継続を検討する.欧米のガイドラインでは腎機能が正常な患者のメトホルミン休薬に関する記載はないが,日本のメトホルミンの添付文書では緊急検査を除き,検査前はメトホルミンの投与を一時的に中止すると記載されている. メトホルミンは消化器症状,水分摂取,体重などをモニターして使用する.シックデイや造影剤投与時などでは適切に中止する必要がある.体重減少やビタミンB12 欠乏による貧血にも注意する.メトホルミンを含む配合薬を使用する場合もメトホルミンと同様な使用上の注意を要する. 2) チアゾリジン薬 IX-5高齢者糖尿病でチアゾリジン薬を使用する場合にはどのような点に注意すべきか? 【ポイント】● 心不全患者,心不全の既往のある患者に使用しない.女性において骨折のリスクが増加する ことに注意する. 水分貯留を示す傾向があり,心不全患者,心不全の既往のある患者には使用しない.できるだけ少量から開始し,慎重に投与する.チアゾリジン薬は,女性において骨折の発現頻度上昇が報告されており,骨折のリスクにも注意を要する.メタ解析において,チアゾリジン薬による骨折のリスクは,60 歳未満の女性で1.89 倍,60 歳以上の女性で2.07 倍であった15).また,米国の保険データべ―スで,65 歳以上の高齢者糖尿病でチアゾリジン薬を開始すると, SU 薬やDPP‐4 阻害薬と比較して膀胱がんの発症が高いことが報告されている16).前向き試験では,膀胱がんの発症リスクの増加が認められなかった.添付文書上,膀胱がん治療中の患者には使用せず,膀胱がん既往患者への使用は慎重に判断して,このことを十分説明のうえ,使用することになっている. Q
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3) α-GI IX-6高齢者糖尿病でα-GI 薬を使用する場合にはどのような点に注意すべきか? 【ポイント】● 開腹手術歴のある高齢者で注意を要する.低血糖時にブドウ糖を経口投与する. α‐グルコシダーゼ阻害薬 (α‐GI) は,低血糖をきたしにくいが,消化器症状や内服回数,内服タイミングの負担に注意を要する.開腹手術歴のある例では,腸閉塞などの重篤な副作用を引き起こすことがあり注意を要する.アカルボースでは重篤な肝障害例が報告されており,定期的な肝機能検査が必要である.本剤を使用中に低血糖をきたした場合には,ショ糖 (スクロース) ではなく,ブドウ糖を経口投与するよう患者または介護者に教育する必要がある. 4) SGLT2 阻害薬 IX-7高齢者糖尿病でSGLT2 阻害薬を使用する場合にはどのような点に注意すべきか? 【ポイント】● 脱水,尿路・性器感染症,低栄養やサルコペニアに注意して,慎重に投与を検討する. SGLT2 阻害薬は,脱水,尿路・性器感染症,低栄養やサルコペニアなど高齢者に有害な副作用が懸念される薬剤であり,日本糖尿病学会のRecommendation に従い,認知症,サルコペニア,ADL の低下のある65~74 歳,および75 歳以上の高齢者では慎重に検討する.シタグリプチンに追加してイプラグリフロジンまたはメトホルミンを24 週間投与したわが国のRCT の高齢者糖尿病患者を対象としたサブ解析の結果,骨量や骨格筋量への影響には差がないが,骨吸収のマーカーであるTRACP‐5b (tartrate‐resistant acid phosphatase 5b) がイプラグリフロジン投与群で増加しており,長期的な骨変化について検討が必要と考えられた17).カナダの処方データベースにおいて,カナグリフロジンの下肢切断リスクについて,GLP‐1受容体作動薬の投与と比較すると,65 歳以上で心血管疾患がない場合は1.30 倍,65 歳以上で心血管疾患がある場合は1.73 倍であった18).カナダの処方データベースにおいて,平均71.8歳の糖尿病において処方開始後の1 ヵ月で性器感染症の発生率は,SGLT2 阻害薬がDPP‐4 阻害薬の2.47 倍であることが報告されている19). Q Q
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3.血糖依存性インスリン分泌促進系 1) DPP-4 阻害薬 IX-8高齢者糖尿病でDPP-4 阻害薬を使用する場合にはどのような点に注意すべきか? 【ポイント】● SU 薬治療中の患者にDPP-4 阻害薬を追加投与する場合,SU 薬を減量する. インクレチン関連薬であるDPP‐4 阻害薬やGLP‐1 受容体作動薬は,良好な血糖低下効果を示しつつ低血糖を起こしにくいため,近年,高齢者糖尿病における有用性が報告されている20~22). DPP‐4 阻害薬は単独で低血糖をきたしにくいが,SU 薬と併用すると重症低血糖を起こすことがあるので,SU 薬を減量して併用する.米国の健康保険のデータベースで,65 歳以上においてDPP‐4 阻害薬が,SU 薬と比較して,水疱性類天疱瘡のリスクが1.62 倍であった23, 24). 4.血糖非依存性インスリン分泌促進系 1) スルホニル尿素 (SU) 薬 IX-9高齢者糖尿病でSU 薬は低血糖を起こしやすいか? 【ポイント】● SU 薬は高齢者糖尿病で低血糖を起こしやすく,使用する場合はできるだけ少量にとどめる. スルホニル尿素 (SU) 薬は作用が強力であり,グリクラジドは20 mg,グリメピリドは 0.5 mg と低用量で使用し,グリクラジドは40mg,グリメピリドは1 mg を超えないように調 整する.特に腎機能低下時や75 歳以上の高齢者,退院直後,多剤内服時,シックデイや低栄養状態などでは重症・遷延性低血糖を惹起しやすい25, 26).HbA1c が低値 (7.5%未満) の患者にこれらの薬剤を使用すると,低血糖の頻度や死亡リスクが増加するという報告もある27). さらに高齢者糖尿病ではしばしば低血糖の自覚症状が乏しく非典型的な症状を呈する28).そのためSU 薬は適応を慎重に検討し,使用する場合もできるだけ少量にとどめ,腎機能, HbA1c や低血糖の徴候などを注意深く観察して適宜減量・中止を行う.グリベンクラミドは Q Q
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作用時間が長く,高齢者糖尿病では使用を控える.グリメピリドもグリベンクラミドと同様に重症低血糖や遷延性低血糖を起こしやすい29).メタ解析ではグリクラジドはSU 薬のなかでは軽症および重症の低血糖が最も少ない30).SU 薬はニューキノロン,クラリスロマイシン, ST 合剤と併用すると重症低血糖を起こすことがあるので注意を要する31). 2) 速効型インスリン分泌促進薬 (グリニド薬) IX-10 高齢者糖尿病でグリニド薬を使用する場合にはどのような点に注 意すべきか? 【ポイント】● グリニド薬は,高齢者糖尿病において,低血糖や服薬回数の負担の増加に注意する. グリニド薬は高齢者糖尿病の特徴である食後高血糖の改善に適しているが,低血糖のリスクはあり,服薬回数,服薬タイミングも負担になりやすい.SU 薬を使用している肥満のない高齢者57 人において,半数をレパグリニドに変更して12 週間投与すると,低血糖を増加させずにグリコアルブミンの改善を認め,血糖変動が小さくできる可能性が示唆されている32). 5.ポリファーマシーと減薬 IX-11 高齢者糖尿病のポリファーマシーは低血糖や転倒の危険因子とな るか? 【ポイント】● 高齢者糖尿病のポリファーマシーは低血糖や転倒の危険因子となる. 高齢者糖尿病では糖尿病がない人と比べて,合併症や併存疾患を持つ例が多く,服薬の薬剤数 (種類) が多い33).イタリアでの調査によると,高齢者糖尿病患者の57%が5 剤以上服用していた34).75 歳以上の糖尿病患者の調査では服薬数10 個以上は74.2%で54.1%がBeers リストにあがっている内服薬を服用していた35).ナーシングホームに入所の高齢者糖尿病でも84%が4 剤以上の内服薬を服用していた36).女性,糖尿病細小血管症,BMI 30 以上,認知機能良好,低栄養または低栄養のリスクが多剤併用と関連していた34). Q Q
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多剤併用は服薬アドヒアランスの低下をきたし,その結果,高血糖や腎症・死亡のリスクが高くなる37).多剤併用は重症低血糖の危険因子のひとつである38, 39).また,5 剤以上の多剤併用は転倒発症の危険因子のひとつである40). 文献 1)Sinclair AJ, Paolisso G, Castro M, et al. European Diabetes Working Party for Older People 2011 clinical guidelines for type 2 diabetes mellitus. Executive summary. Diabetes Metab 2011; 37 (Suppl 3): S27‐S38. 2)Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, et al. Diabetes in older adults. Diabetes Care 2012; 35: 2650‐2664. 3)IDF global guideline for managing older people with type 2 diabetes: Glucose control management and targets. In: Sinclair A, Dunning T, Colagiuri S, Colagiuri S, (Eds), Melbourne, Australia, p.30‐36, 2013. 4)Bramlage P, Gitt AK, Binz C, et al. Oral antidiabetic treatment in type‐2 diabetes in the elderly: balancing the need for glucose control and the risk of hypoglycemia. Cardiovasc Diabetol 2012; 11: 122. 5)Roussel R, Travert F, Pasquet B, et al. Reduction of Atherothrombosis for Continued Health Registry I. Metformin use and mortality among patients with diabetes and atherothrombosis. Arch Intern Med 2010; 170: 1892‐1899.[レベル4] 6)Ekström N, Schiöler L, Svensson A‐M, et al. Effectiveness and safety of metformin in 51675 patients with type 2 diabetes and different levels of renal function: a cohort study from the Swedish National Diabetes Register. BMJ Open 2012; 2: e001076.[レベル2] 7)Solini A, Penno G, Bonora E, et al. Renal Insufficiency and Cardiovascular Events Study Group. Age, renal dysfunction, cardiovascular disease, and antihyperglycemic treatment in type 2 diabetes mellitus: findings from the Renal Insufficiency and Cardiovascular Events Italian Multicenter Study. J Am Geriatr Soc 2013; 61: 1253‐1261.[レベル4] 8)Cahn A, et al. Efficacy and Safety of Dapagliflozin in the Elderly: Analysis From the DECLARE‐TIMI 58 Study. Diabetes Care 2020; 43: 468‐475.[レベル2] 9)Giugliano D, et al. Efficacy of SGLT‐2 inhibitors in older adults with diabetes: Systematic review with meta‐analysis of cardiovascular outcome trials. Diab Res Clin Prac 2020; 162: 108114.[レベル2] 10)Karagiannis, T, et al. GLP‐1 receptor agonists and SGLT2 inhibitors for older people with type 2 diabetes: a systematic review and meta‐analysis. Diab Res Clin Prac 2021; 4: 108737.[レベル2] 11)Martinez FA, et al. Efficacy and Safety of Dapagliflozin in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction According to Age: Insights From DAPA‐HF. Circulation 2020; 141: 100‐111.[レベル2] 12)Herrington WG, Staplin N, Wanner C, et al; The EMPA‐KIDNEY Collaborative Group. Empagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2023; 388: 117‐127. 13)Salpeter SR, Greyber E, Pasternak GA, et al. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD002967. 14)Lipska KJ, Bailey CJ, Inzucchi SE. Use of metformin in the setting of mild‐to‐moderate renal insufficiency. Diabetes Care 2011; 34: 1431‐1437. 15)Zhu Z, et al. Risk of fracture with thiazolidinediones: an updated meta‐analysis of randomized clinical tri‐ als. Bone 2014; 68: 115‐123. 16)Garry EM, et al. Study design choices for evaluating the comparative safety of diabetes medications: An evaluation of pioglitazone use and risk of bladder cancer in older US adults with type‐2 diabetes. Diabetes Obes Metab 2019; 21: 2096‐2106. 17)Koshizaka M, et al. Effects of ipragliflozin versus metformin in combination with sitagliptin on bone and muscle in Japanese patients with type 2 diabetes mellitus: Subanalysis of a prospective, randomized, con‐ trolled study (PRIME‐V study). J Diabetes Invest 2021; 12: 200‐206. 18)Fralick M, et al. Risk of amputation with canagliflozin across categories of age and cardiovascular risk in three US nationwide databases: cohort study. BMJ 2020; 370: m2812. 19)Lega IC, et al. Sodium glucose cotransporter 2 inhibitors and risk of genital mycotic and urinary tract infection: a population‐based study of older women and men with diabetes. Diabetes Obes Metab 2019; 21: 2394‐2404. 20)Strain WD, Lukashevich V, Kothny W, et al. Individualised treatment targets for elderly patients with type 2 diabetes using vildagliptin add‐on or lone therapy (INTERVAL): a 24 week, randomised, double‐ blind, placebo‐controlled study. Lancet 2013; 382: 409‐416. 21)Barnett AH, Huisman H, Jones R, et al. Linagliptin for patients aged 70 years or older with type 2 diabetes
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アブストラクトテーブル 論文コード対象方法結果バイアスリスクは低い か(MA/SR, RCT 共通)臨床疑問に直接答えて いる(MA/SR, RCT 共通)研究結果はほぼ一致し ている(MA/SR のみ)誤差は小さく精確な結 果か(MA/SR, RCT 共通)出版バイアスは疑われ ない(MA/SR のみ) 5)Roussel R, 2010コホート研究 [レベル4] 2 型糖尿病平均年齢:59.9 ~ 66.2 歳グローバル(日本人2%,東アジア人13.9%を含む)メトホルミン使用 vs.メトホルミン非使用(19,691 人)動脈硬化性疾患の既往のある糖尿病において,メトホルミンは有意に心血管死亡のリスクが低かった(HR 0.76,95 %CI 0.65 ~0.89).65歳以上のサブ解析で有意に心血管死亡のリスクを低かった(HR 0.77,95%CI 0.62 ~0.95).はいいいえ-はい- 6)Ekstrom N, 2012コホート研究 [レベル2] 2 型糖尿病平均年齢:63.8 ~ 69.6 歳スウェーデンメトホルミン使用 vs.メトホルミン非使用(51,675 人)糖尿病において,メトホルミンは有意に心血管死亡のリスクが低かった(HR 0.87,95%CI 0.77 ~0.99).はいいいえ-はい- 7)Solini A, 2013横断調査[レベル4] 2 型糖尿病年齢:60 ~66 歳3,767 人,67 ~73歳4,151 人,74 歳以上3,860 人.イタリアの19 施設メトホルミン使用 vs.メトホルミン非使用(13,647人) 2 型糖尿病において,メトホルミンはすべての年齢群,すべての腎機能群で,心血管死亡のリスクが低かった.はいいいえ-はい- 8)Cahn A, 2020 RCT ※高齢者はサブグ ループ解析[レベル2] 2 型糖尿病※ 高齢者はサブグループ解析.高齢者の定義:65歳以上.平均BMI:30.1 ~ 32.8.平均HbA1c:7.3 ~ 8.8%.二次予防の割合:31 ~100 % (100%は2 件). グローバル(東アジア人を含む)ダパグリフロジン vs.プラセボ(14,079 人)ダパグリフロジンは, 65 歳未満の若年者と同様に65 歳以上75 歳未満の高齢者においても,心血管死と心不全による入院の合わせたアウトカムを抑制した(HR 0.77,95%CI 0.63 ~0.94).(心血管死亡単独の解析はなし)はいいいえ-はい- 9)Giugliano D, 2020 MA/SR ※高齢者はサブグ ループ解析[レベル2] 2 型糖尿病※ 高齢者はサブグループ解析.平均年齢:63 ~64歳高齢者の定義:65歳以上.平均HbA1c:8.1 ~ 8.3%.全体では3 件のRCT,高齢者17,105人を含む.グローバル(東アジア人を含む)エンパグリフロジン,カナグリフロジン,ダパグリフロジンvs. プラセボ(高齢者17,105 人) SGLT2 阻害薬は高齢者においても3p-MACE リスク(心血管死,非致死性脳卒中,非致死性心筋梗塞)からなる)を非高齢者と同様に低減させる(HR 0.83, 95 %CI 0.71 ~ 0.96).(心血管死亡単独の解析はなし)はいいいえはいはいはい10)Karagiannis T, 2021 MA/SR [レベル2] 2 型糖尿病平均年齢:62.9 ~ 64.4 歳. ※高齢者の解析はサブグループ解析である.高齢者を含むのは4件のRCT.うち,75歳以上の高齢者を含むのは2 件のRCT.グローバル(東アジア人を含む)ダパグリフロジン,エンパグリフロジン,カナグリフロジン,エルツグリフロジンvs. プラセボ(75 歳以上:1,668 症例) D E C L E A R -T I M I 5 8 ,E M PA - R E G O U T C O M E , CREDENCE を含む2 型糖尿病のRCTのデータを用いた, 65 歳以上を対象としたメタ解析により, SGLT2 阻害薬が複合心血管イベントは10%の低下が認められた.この報告では心血管死亡という個別のアウトカムについては,65 歳以上の糖尿病患者で心血管死亡の抑制は統計学的に有意でなかった.はいいいえはいはいはい
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論文コード対象方法結果バイアスリスクは低い か(MA/SR, RCT 共通)臨床疑問に直接答えて いる(MA/SR, RCT 共通)研究結果はほぼ一致し ている(MA/SR のみ)誤差は小さく精確な結 果か(MA/SR, RCT 共通)出版バイアスは疑われ ない(MA/SR のみ) 11)Martinez FA, 2020 RCT ※高齢者はサブグ ループ解析[レベル2] 2 型糖尿病. ※ 高齢者はサブグループ解析.平均年齢:66.3 歳高齢者の定義:65 または75 歳以上.平均BMI:28.2ダパグリフロジン vs.プラセボ(4,744 人)ダパグリフロジンは高齢者においても心不全,心不全による入院,心血管死亡からなる心血管イベント発症リスク,全死亡を非高齢者と同様に低減させる(HR 0.76,95%CI 0.61 ~0.95).はいいいえ-はい-
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X.高齢者糖尿病の注射薬 1.GLP-1 受容体作動薬 X-1高齢者糖尿病でGLP-1 受容体作動薬は心血管イベントを抑制するか? 【ステートメント】● 高齢者糖尿病でGLP-1 受容体作動薬は心血管イベントを抑制する1~5). 【推奨グレードA】(合意率83%) 個々の薬剤のRCT において高齢者に限定して検討したサブグループ解析または後付け解析において,プラセボに比較してリスク低減効果が示唆されるもののその効果は統計学的に有意なものはない.なお,これらの試験において高齢者における心血管死亡を個別のアウトカムとして検討したデータはない. 最近発表された高齢糖尿病患者への心血管イベント抑制効果を検討したGLP‐1 受容体作動薬の臨床試験のシステマティックレビューとメタ解析1)では,65 歳以上の糖尿病について6件 (エキセナチド,デュラグルチド,リラグルチド,リキシセナチド,セマグルチド) のRCTを含むメタ解析により,複合心血管エンドポイント (3p‐MACE:心血管死亡,非致死性心筋梗塞,非致死性の梗塞) を統計学的有意に16%抑制した.この報告では心血管死亡という個別のアウトカムについても,対象RCT は2 件と少ないが65 歳以上の糖尿病患者で心血管死亡の抑制が19%で認められ,統計学的に有意であった.また,上記2 つのアウトカムについて, GLP‐1 受容体作動薬は高齢者においてもそのリスクを非高齢者と同様に低減させたとしている.またこの報告では75 歳以上と75 歳未満について心血管イベント抑制効果を比較した検討もあり,75 歳以上について2 件のRCT,2,086 症例とやや少数となるが,75 歳未満と同様にGLP‐1 受容体作動薬は3p‐MACE を25%有意に抑制した. 他のGLP1‐RA のRCT を用いたメタ解析/システマティックレビューにおいて,サブグループ解析として高齢者の複合心血管エンドポイントを検討した報告は4 つあった.Karagiannisらのメタ解析/システマティックレビューに含まれた6 件のRCT に加えHARMONY 試験 (アルビグルチド) を加えて統合した3 つの報告2~4)では,いずれも複合心血管エンドポイントを13~15%抑制した.上記の7 件に加えさらにefpeglenatide のRCT であるAMPRITUDE‐O 試験を加えたメタ解析/システマティックレビュー5)では,同様に複合心血管エンドポイントを14%抑制した.Karagiannis ら以外のメタ解析/システマティックレビューでは心血管死亡個 CQ
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別のアウトカムを検討したものはなかった. 上述のメタ解析/システマティックレビューおよびRCT は白人患者および肥満合併患者の割合が高く, (白人の割合は概ね70~90%,平均BMI 30 以上または平均体重90kg 以上),日本おける適用を検討する際には注意が必要である.またいずれも2 型糖尿病を対象としたデータであり,1 型糖尿病およびその他の成因の糖尿病を対象とした試験はない. 【ステートメント文中に引用した文献の採用基準】 PubMed にてdiabetes (糖尿病),aged,elderly (高齢者),GLP‐1 receptor agonist,car‐ diovascular outocome (心血管アウトカム) をキーワードに検索し,システマティックレビュー,メタ解析,RCT を基本的に採用した.高齢者のみを対象とした糖尿病患者においてGLP‐1 受容体作動薬と心血管アウトカムについて解析した文献はなく,高齢者群をサブグループとして解析を行った文献を採用した.重複を省いた179 件のうち,臨床研究でないもの,糖尿病が対象でないもの,本文や抄録にolder,elderly,高齢者を含まないものを除外した.ここからステートメントに関連する5 件の論文を得た. 【抽出したPICO の概略】 P (Patients/Problem/Population):高齢者糖尿病I (Interventions):GLP‐1 受容体作動薬C (Comparisons/Controls/Comparators):GLP‐1 受容体作動薬非投与O (Outcomes):心血管イベント 【推奨グレード判定の説明】 推奨グレード決定のための4 項目のうち,費用は正味の利益に見合うか否かは明らかではなく,エビデンス総体の確実性はやや弱いが,その他の項目はいずれもGLP‐1 受容体作動薬の有効性を支持するものであり,強い推奨(推奨グレードA)と判定した. 推奨グレード決定のための 4 項目判定(はい・いいえ)判定根拠 1エビデンス総体の確実性:推奨決定に影響を与える文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものが含まれているか?いいえメタ解析/ システマティックレビューにおいて,高齢者糖尿病でGLP-1 受容体作動薬は心血管イベントを抑制することが示されている. 2益害バランス:推奨の対象となる行為による益は害を上回るか?はいGLP-1 受容体作動薬は,心血管イベントを抑制する効果を有し,体重減少などの副作用に注意することで,益が害を上回る. 3患者の価値観:患者の価値観は一様か?はいGLP-1 受容体作動薬は,投与初期に悪心を伴うことがあるが,心血管イベントの抑制効果や体重減少の副作用に対する患者の価値観は,ほぼ一様と思われる. 4費用:費用は正味の利益(益-害)に見合うものか?いいえ国内外を通じ,費用対効果に関する報告はないことから,現時点(2022 年5 月)では,費用は正味の利益に見合うものか否かは不確かである.
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X-2高齢者糖尿病でGLP-1 受容体作動薬は複合腎イベントを抑制するか? 【ステートメント】● 高齢者糖尿病でGLP-1 受容体作動薬は複合腎イベントを抑制する可能性がある6~8). 【推奨グレードB】(合意率92%) 高齢糖尿病患者に限定して,GLP‐1 受容体作動薬の腎アウトカムに与える効果を検討した報告は少なく,メタ解析はない. デュラグルチドの大規模RCT であるREWIND 試験の後付け解析6)では,66 歳以上の高齢者サブグループにおいて,顕性アルブミン尿の発症,eGFR の持続的30%以上の低下,または透析もしくは腎移植からなる慢性腎代替療法の新規発症と定義した複合腎エンドポイントを検討したところ,デュラグルチド群でプラセボに比して有意に16%のリスク低減を示しており,この効果は非高齢者を含めた結果と同等であった.しかしこの試験では白人,肥満合併患者の割合が多く日本における適用には留意が必要である.また,使用したデュラグルチドの投与量は1.5mg/週と日本の用量の倍で使用されたことも注意が必要である. 70 歳以上の高齢2 型糖尿病患者においてリキシセナチドの効果を検討したRCT であるGet‐ GOAL‐O 試験の後付け解析7)では,副次的アウトカムとしてリキシセナチド20μg/週とプラセボ投与 (+全員に基礎インスリンを併用している) における6 ヵ月後のeGFR 変化を報告しているが,両群でeGFR 変化には有意差は認められなかった.しかしこの試験ではサンプルサイズが106 人と少なく解釈には注意が必要である. 観察研究としては,台湾の電子カルテデータベースを用いて傾向スコアマッチングの手法を用いてデュラグルチドとリラグルチドの効果を比較した研究において8),65 歳以上の高齢者のサブ解析で投与12 ヵ月後のeGFR 変化を比較したところ,両群の間で統計的に有意な群間差は認められなかった (デュラグルチド:-1.26mL/min[SD:0.99],リラグルチド:-1.97 mL/min [SD:0.89],群間差:0.71mL/min,95%CI -1.92~3.34).この研究はアジア人のデータからなっており本邦において参考になるが,全体の平均HbA1c 9.4%と高いことは留意が必要である. 上記はいずれも2 型糖尿病を対象としたデータであり,1 型糖尿病およびその他の成因の糖尿病を対象とした試験はない. 【ステートメント文中に引用した文献の採用基準】 PubMed にてdiabetes mellitus (糖尿病),aged,elderly (高齢者),GLP‐1 receptor ago‐ nist,kidey (腎臓) をキーワードに検索し,そのうち主にプラセボとGLP‐受容体作動薬の糖尿病患者への腎機能への効果を検討した論文のなかから高齢者群のサブグループ解析を行っているものを本文を確認したうえで抽出し採用した.重複を省いた101 件のうち,臨床研究でないもの,糖尿病が対象でないもの,本文や抄録にolder,elderly,高齢者を含まないものを除外した.また,この検索方法において該当文献が少数であったため適宜観察研究も検索範囲として追加し,製剤の異なる2 種類のGLP‐1 受容体作動薬を比較した観察研究も1 編追加 CQ
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してステートメントに関連する論文を得た. 【抽出したPICO の概略】 P (Patients/Problem/Population):高齢者糖尿病I (Interventions):GLP‐1 受容体作動薬C (Comparisons/Controls/Comparators):GLP‐1 受容体作動薬非投与O (Outcomes):複合腎イベント 【推奨グレード判定の説明】 推奨グレード決定のための4 項目のうち,エビデンス総体の確実性,費用は正味の利益に見合うか否かは明らかではない.その他の項目(益害バランス,患者の価値観)はいずれも腎機能低下の抑制を目的としたGLP‐1 受容体作動薬の投与を支持するものであるが,エビデンス総体の確実性が弱いことを考慮して,弱い推奨(推奨グレードB)と判定した. X-3高齢者糖尿病でGLP-1 受容体作動薬を使用する場合にはどのような点に注意すべきか? 【ポイント】● GLP-1 受容体作動薬使用による悪心・嘔吐,便秘・下痢,食欲不振,低栄養などに注意する. 高齢者におけるGLP‐1 受容体作動薬と膵炎・膵がんを対象としたシステマティックレビューは存在していない.成人における観察研究ではエキセナチドの使用により他の糖尿病治療薬と比較して,急性膵炎発症のOR が11 倍多く認められたと報告され9),他の大規模保険データベースを用いたケースコントロール研究においても懸念されたが10),観察研究における交絡因子の調整の不十分さなどの方法論的な限界をあげ,FDA およびEMA は2014 年にインク Q推奨グレード決定のための 4 項目判定(はい・いいえ)判定根拠 1エビデンス総体の確実性:推奨決定に影響を与える文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものが含まれているか?いいえ事前設定RCT サブ解析において,GLP-1 受容体作動薬は複合腎イベントを抑制する可能性が示されているが,文献にエビデンスレベルが1 +または1のものは含まれていない. 2益害バランス:推奨の対象となる行為による益は害を上回るか?はいGLP-1 受容体作動薬は,心血管イベントや複合腎イベントを抑制する効果を有し,体重減少などの副作用に注意することで,益が害を上回る. 3患者の価値観:患者の価値観は一様か?はいGLP-1 受容体作動薬は,投与初期に悪心を伴うことがあるが,心血管死亡や複合腎イベントの抑制効果や体重減少の副作用に対する患者の価値観は,ほぼ一様と思われる. 4費用:費用は正味の利益(益-害)に見合うものか?いいえ国内外を通じ,費用対効果に関する報告はないことから,現時点(2022 年5 月)では,費用は正味の利益に見合うものか否かは不確かである.
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レチン製剤と急性膵炎の因果関係は不明であると結論づけた11).最近の大規模臨床試験データを用いたメタ解析ではGLP‐1 受容体作動薬と急性膵炎の関連性は否定的である4, 5, 12).一方, GLP‐1 受容体作動薬投与による無症候性膵酵素上昇は糖尿病患者においても非糖尿病肥満患者においても知られており,将来の急性膵炎発症を意味するものではないと報告されている7, 13~16). GLP‐1 受容体作動薬を投与された患者における膵酵素上昇は,膵腺房細胞の適応的な成長を反映している可能性が示唆されている17).現時点ではGLP‐1 受容体作動薬と膵炎の因果関係は確定してはおらず,本邦のGLP‐1 受容体作動薬の添付文書には膵炎の既往のある患者には注意が促されており,GLP‐1 受容体作動薬を投与している患者において腹痛など急性膵炎に矛盾しない症状を認めた場合は,薬剤を中止し早急な受診を促す必要があると考えられる. エキセナチドを投与された糖尿病患者の膵癌発症が他の経口血糖降下薬と比較して2 倍以上であることが報告されたことから9),GLP‐1 受容体作動薬と膵癌の関連についてFDA から警告がなされた18).基礎的な研究結果からGLP‐1 受容体作動薬投与により膵前癌病変を認めた可能性が示唆されたものの19, 20),FDA/EMA はGLP‐1 受容体作動薬と膵癌の因果関係は不明であると結論づけた11).その後の欧米のデータベースをもとにした大規模観察研究においてはインクレチン製剤と膵癌の関連性は否定的とする報告がなされ21),最近の心血管アウトカム試験のメタ解析においても否定的と報告されている4, 5, 12, 22).しかし,これまでの研究は追跡期間が比較的短期間であり,今後さらなる報告が待たれる. なお,GLP‐1 受容体作動薬を1 型糖尿病に使用することは添付文書上禁忌になっている. GLP‐1 受容体作動薬のすべての製剤に共通する頻度の高い副作用として消化器症状があり,悪心,嘔吐,下痢が主に認められる23~29).その頻度については文献ごとに用量や患者背景の違いなどからばらつきはありものの7, 23~26),さまざまな製剤において約10%の患者には上記の症状を認める可能性がある27).こうした消化器症状は一過性の場合が多く導入後時間の経過とともに減少する傾向があるものの23, 26),耐容できない場合消化器症状を理由にGLP‐1 受容体作動薬の投与を中止とせざるを得ないケースはある30).消化器症状の発現を軽減するためには,用量調整のできる製剤では少量から開始し,消化器症状の発現によく注意しながら時間をかけて漸増することが有効である26, 27).数週間から数ヵ月の増量後,症状に耐えられない場合はより低い用量を選択する必要がある26).なお短時間作用型の製剤より長時間作用型の製剤のほうが血糖コントロールへの優位性に加えて消化器症状の発現が少ないことが知られているため12, 27, 31),製剤の変更も選択肢として検討されうる.長時間作用型インスリンとGLP‐1受容体作動薬の配合剤が発売されているが,これら配合剤の使用はGLP‐1 受容体作動薬単独の投与と比べて消化器症状の発現が少なかったとする報告があり25, 32, 33),投与方法の簡便化にもつながるため,特にすでにインスリンを併用している症例では合剤の使用も検討されうる. なお,添付文書上では重度の胃腸障害がある場合,腹部手術の既往または腸閉塞の既往がある場合は注意が必要とされているため,この点には留意する必要がある.経口セマグルチドの投与は胃摘出術を受けた患者への投与は吸収の観点から他剤での治療を考慮するよう勧奨されている.またGLP‐1 受容体作動薬には食欲抑制効果および体重減少効果が認められるため,消化器症状の発現と併せてフレイル,サルコペニア,その他低栄養をきたしている高齢者への投与はかえって好ましくない副作用が生ずる場合があり29),これらの集団の投与にあたっては慎重な判断が必要である.現在上市されているGLP‐1 受容体作動薬の大半は皮下注射により投与されるが,視力およびADL,認知機能の低下を伴う高齢者の場合,適切な投与が難しい場合がありアドヒアランスの低下にもつながりうる26, 30).
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週1 回投与の製剤はこのような場合有用な選択肢となる29).特に,デュラグルチドは投与デバイスも注射針が一体となっており比較的簡便な方法で操作することができるため,患者本人による投与が難しい場合の家族の投与も比較的容易である.また,近年処方可能となった経口セマグルチドは注射手技が不要であるためこのような場合に選択肢として検討されうる.ただし65 歳以上の高齢者は若年者に比較して消化器症状を主とする有害事象が多く認められる可能性があり28),この点には注意が必要である.また,適切な薬効を得るために,朝,絶食状態にて120 mL 以下の少量の水とともに内服し,少なくとも30 分間は絶飲食とする必要があり,こうした服用方法が実行可能であるかは開始前によく検討する必要がある.基礎インスリンと併用する場合は基礎インスリンとGLP‐1 受容体作動薬の合剤を利用することは投与の簡便化の観点からも検討に値する25). なお,他の糖尿病治療薬と併用する場合,SU 薬およびインスリンと併用する場合はGLP‐ 1 受容体作動薬の追加により低血糖のリスクが高まるため,血糖コントロールが許容する場合は低血糖のリスクを減らすために個々の症例に応じてSU 薬,インスリンをそれまでの25~ 50%の用量に減量するか中止することを検討する必要がある26).また,DPP‐4 阻害薬とGLP‐1受容体作動薬の併用は作用機序が重複しているため,GLP‐1 受容体作動薬を開始する場合はすでに投与されているDPP‐4 阻害薬を中止する必要がある26).DPP‐4 阻害薬を含む合剤を使用している場合はDPP‐4 阻害薬の中止を失念することが多いと考えられ注意が必要である. 2.インスリン療法 X-4高齢者糖尿病でインスリンを使用する場合にはどのような点に注意すべきか? 【ポイント】● インスリン治療において,低血糖への対策を立てて,患者や介護者に対処法を説明する. ● 認知機能やQOL に配慮して注射回数をできるだけ少なくすることが望ましい. インスリン療法は血糖コントロール改善ひいては糖尿病合併症の抑制に有効な治療法であるが,代表的な副作用である低血糖は特に高齢糖尿病患者においてしばしば問題になる. 低血糖は転倒による骨折,QOL 低下をもたらすのみならず,認知機能低下や心血管イベント発症,さらには血行動態の変化,不整脈などを起点として死亡リスクの増大につながることが知られている29, 34, 35). 特に,高齢者は合併症,フレイル,認知機能低下の併存により特に低血糖に脆弱であり重大な転帰をとるリスクが高い36). また,低血糖を繰り返すことにより起こりやすい低血糖の無自覚化も特に高齢者ではよく Q
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認められる現象であり37, 38),低血糖への対処能力が低下しさらに認知機能低下によるセルフケア能力低下ならびに死亡を含む重大な転帰をとる可能性が高まる. インスリン療法のなかでも特に頻回注射による強化インスリン療法は,その注射回数および自己血糖測定,その結果に応じたインスリン用量調整などにより,特に視力およびADL 低下のある高齢者のセルフケアの大きな負担になりやすく,QOL 低下につながりうる29, 39).また,強化インスリン療法は低血糖のリスクが高まる39). このような経緯から,高齢糖尿病患者において治療に伴う負担を低減しアドヒアランスを向上させる観点から,複雑なレジメンから成り立つインスリン療法を単純化することの提唱が近年ではなされるようになった35, 40, 41).この場合の治療の単純化とは,インスリン注射回数や中止を含めたレジメンの単純化,血糖コントロール目標の緩和,インスリン投与量の固定など,複雑なインスリン治療の負担を可能な限り軽減すべきとされている41). 具体的な単純化の方法として,Munshi らはアルゴリズムを提案しているが,このアルゴリズムでは,基礎インスリンをグラルギンに変更または追加し,食事時インスリンに代わる非インスリン製剤 (主にメトホルミンの漸増による) を追加することにより食事時のインスリンの減量または中止を図ることで,インスリンレジメンを簡素化するものであった40).65 名の患者を対象とした比較的小規模な臨床試験ではあるが,この方法で65 歳以上の低血糖の既往のある2 型糖尿病患者において血糖コントロールを損なうことなく低血糖リスクおよび糖尿病治療に伴う苦痛を減少させたと報告している.最新のADA 糖尿病診療ガイドラインでも既存の治療に追加する非インスリン製剤をメトホルミンに限定してはいないが概ねMunshiらのアルゴリズムを踏襲した内容となっている29). インスリンレジメンの単純化の具体的な方法については個々の症例において合併症,副作用,ADL,セルフケア能力などを鑑みて個別に検討する必要があるが,強化インスリン療法からGLP‐1 受容体作動薬,SGLT2 阻害薬などといった非インスリン製剤を追加することによりインスリンを基礎インスリン1 回投与に切り替えを図ることは若年者を含む305 人のRCTや,介入研究などから概ね血糖コントロールを悪化させず低血糖リスク,インスリン投与量を低減できたとする報告が多い41~43). また,基礎インスリンをインスリンデグルデクといったより長時間型のインスリンに切り替えることは血糖コントロールを悪化させず重症低血糖リスクを減少させるため44),基礎インスリン製剤の変更も検討されうる. また,高齢者においてしばしば難しい低血糖の同定およびインスリンレジメンの最適化のために,指先穿刺による血糖自己測定 (SMBG) の代わりに持続血糖モニター (CGM) を行うことは,高齢者糖尿病においてSMBG に比して低血糖リスクを低減する45).別の1 型糖尿病高齢者を対象とした研究ではCGM により血糖コントロールもSMBG と比して改善したとする報告もある46).インスリン頻回注射を行っている2 型糖尿病患者においてCGM の効果を調べた研究でも,低血糖には通常治療群と差はなかったものの,血糖コントロールが改善したと報告している47).
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アブストラクトテーブル 論文コード対象方法結果バイアスリスクは低い か(MA/SR, RCT 共通)臨床疑問に直接答えて いる(MA/SR, RCT 共通)研究結果はほぼ一致し ている(MA/SR のみ)誤差は小さく精確な結 果か(MA/SR, RCT 共通)出版バイアスは疑われ ない(MA/SR のみ) 1)Karagiannis T, 2021 MA/SR [レベル2] 2 型糖尿病.(全体)平均年齢:59.9 ~66.2 歳(全体の48 %は65 歳以上,9.6 %は75 歳以上).※高齢者群はサブグループ解析.高齢者の定義:すべての試験は,60 歳をカットオフ値としたLEADER 試験と66歳をカットオフ値としたREWIND 試験を除き,65 歳以上を高齢者と定義している.高齢者を含むのは6 件のRCT,合計20,889 人.うち, 75 歳以上の高齢者を含むのは2 件のRCT,2,086 人.グローバル(東アジア人を含む)エキセナチド,デュラグルチド,リラグルチド,リキシセナチド,セマグルチド vs. プラセボ.※各群の人数は記載なし[追跡期間:1.3 ~5.4 年] 65 歳以上の高齢者において,GLP-1 受容体作動薬は有意に心血管死亡のリスクを低減させた(HR 0.81,95%CI 0.67 ~0.99).また, GLP-1 受容体作動薬は心血管死亡,非致死性脳卒中,心筋梗塞を含む複合アウトカム(3-p MACE)を, 65 歳以上の高齢者(HR 0.86,95 % CI 0.80 ~0.92)ならびに75 歳以上の高齢者(HR 0.75, 95%CI 0.61~0.92)においても非高齢者を含む全人口における効果と同様に低下させた.はいいいえはいはいはい2)Pinto LC, 2020 MA/SR [レベル2] 2 型糖尿病.(全体)平均年齢:60.2 ~66.2 歳,平均HbA1c 7.2 ~8.7%. ※高齢者群はサブグループ解析.高齢者の定義:60 歳または65 歳以上.高齢者のサブグループ解析に含まれたのは5 件のRCT,人数記載なし.グローバル(東アジア人を含む)リキシセナチド,リラグルチド,セマグルチド(注射および経口剤),エキセナチド,アルビグルチド,デュラグルチド vs.プラセボ.※各群の人数は記載なし[追跡期間:1.3~5.4 年] GLP-1 受容体作動薬は高齢者においても3p-MACE(心血管死,非致死性脳卒中,非致死性心筋梗塞)からなる心血管イベントリスクをプラセボと比較して有意に低減させる(RR 0.85,95%CI 0.78 ~0.92).心血管死亡単独のアウトカムについては解析なし.はいいいえはいはいはい3)D’Andrea E, 2020 MA/SR [レベル2] 2 型糖尿病.(全体)平均年齢:60 ~ 66 歳,平均BMI: 30.1 ~32.8.平均HbA1c 7.3 ~8.8%.二次予防の割合:31 ~100 %(100 %は2 件).※高齢者はサブグループ解析.高齢者の定義:65 歳以上.高齢者を含むのは7 件のRCT,合計27,861人.グローバル(東アジア人を含む)リキシセナチド,リラグルチド,セマグルチド(注射および経口剤),アルビグルチド,エキセナチド,デュラグルチド(13,782 人) vs. プ ラセボ(14,079 人) [追跡期間:中央値2.9 年(IQR 2.2~3.7年)] GLP-1 受容体作動薬は高齢者においても3p-MACE(心血管死,非致死性脳卒中,非致死性心筋梗塞)または4p-MACE(心血管死,非致死性脳卒中,非致死性心筋梗塞,不安定狭心症による入院)からなる心血管イベント発症リスクを低減させる(HR 0.86,95 %CI 0.80 ~0.92).心血管死亡単独アウトカムについては解析なし.はいいいえはいはいはい 4)Kristensen SL, 2019 MA/SR [レベル2] 2 型糖尿病.(全体)平均年齢:60 ~ 66 歳,平均BMI: 30.1 ~32.8.平均HbA1c 7.3 ~ 8.7%.二次予防の割合:31 ~100 %. ※ 高齢者はサブグループ解析.高齢者の定義:65 歳以上(REWIND は66 歳 以上,LEADER は60 歳以上).全体では7 件のRCT, 高齢者合計27,861 人を含む.グローバル(白人が72 ~83%) (東アジア人を含む)リキシセナチド,リラグルチド,セマグルチド(注射および経口剤),エキセナチド,アルビグルチド,デュラグルチド(13,782 人) vs. プ ラセボ(14,079 人) [追跡期間:1.3 ~5.4年] GLP-1 受容体作動薬は高齢者においても3p-MACE リスク(心血管死,非致死性脳卒中,非致死性心筋梗塞)からなる)心血管イベント発症リスクを非高齢者と同様に低減させる(HR 0.87,95%CI 0.81 ~0.93).心血管死亡単独アウトカムについては解析なし.はいいいえいいえはいはい
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論文コード対象方法結果バイアスリスクは低い か(MA/SR, RCT 共通)臨床疑問に直接答えて いる(MA/SR, RCT 共通)研究結果はほぼ一致し ている(MA/SR のみ)誤差は小さく精確な結 果か(MA/SR, RCT 共通)出版バイアスは疑われ ない(MA/SR のみ) 5)Sattar N, 2021 MA/SR [レベル2] 2 型糖尿病.(全体)平均年齢:60 ~66歳,平均BMI:30.1 ~32.8.※ 高齢者はサブグループ解析.高齢者の定義: 65 歳以上(LEADERでは60 歳以上, REWIND では66歳以上).8 件のRCT,高齢者は合計29,983 人.グローバル(白人の割合: 70 ~87%)(東アジア人を含む)リキシセナチド,セマグルチド(注射および経口剤),リラグルチド,エキセナチド,アルビグルチド,デュラグルチド,efpeglenatide (15,218 人) vs. プ ラセボ(14,765 人) [追跡期間:1.3 ~5.4年] GLP-1 受容体作動薬は高齢者においても3p-MACE(心血管死,非致死性脳卒中,非致死性心筋梗塞)からなる心血管イベントリスクを非高齢者と同様に低減させる(HR 0.86,95 % CI 0.80 ~0.92).心血管死亡単独アウトカムについては解析なし.はいいいえはいはいはい 6)Gerstein HC, 2021 RCT [レベル2]心血管疾患の既往または慢性腎臓病などの心血管リスクを有するHbA1c 7%以上の2 型糖尿病(全体)平均年齢:64.5 歳,平均BMI:32.7,平均HbA1c 8.9 %,二次予防の割合: 89%.※高齢者はサブグループ解析.高齢者は合計2,122人.グローバル(白人が86%) e f p e g l e n a t i d e 4mg または6mg/週皮下注射(1,436 人) vs. プラセボ(686人) [追跡期間:中央値 1.8 年] 65 歳以上の高齢者においてefpeglenatide は3p-MACE(非致死的心筋梗塞,非致死的脳卒中,心血管系または原因不明の死亡)からなる心血管イベント発症リスクを31%低減させた(HR 0.69,95 %CI 0.51 ~0.94).この効果は65 歳未満のグループ(HR 0.78, 95 %CI 0.56 ~ 1.09)に比べて大きい可能性が示唆される.心血管死亡単独アウトカムについては解析なし.はいいいえ-いいえ- 7)Dailey GE, 2019事後的RCT サブ解析[レベル3]経口糖尿病薬±基礎インスリンでコントロールされていないフレイルではない70歳以上の2 型糖尿病.平均年齢:73 歳(75 歳以上の割合は 32.1 ~38.2%).肥満(BMI ≧30)の割合:プラセボ群56%,リキシセナチド群36%.平均HbA1c 8.2 %.グローバル(アジア人は5.7 ~10.9%,東アジア人を含まない)リキシセナチド20 μg/週 皮下注射 (53 人) vs. プラセボ(55 人) [投与期間:24 週間]リキシセナチド群でeGFR 変化はプラセボと比較して統計学的に有意差なし(最小二乗平均差:+ 2.20mL/min,標準誤差:2.18,p = 0.31).※腎機能は安全性評価の一環として評価されたいいえいいえ-いいえ- 8)Chang KC, 2020後ろ向きコホート [レベル3]標準治療に加えて新たにデュラグルチドまたはリラグルチドを開始した18 歳以上の2 型糖尿病患者(台湾の国内電子カルテデータベースを用いた傾向スコアマッチング法による観察研究).(全体)平均体重:69 ~70kg,ベースラインの平均eGFR:61mL/ min/1.73m2.※ 高齢者(65 歳以上)はサブグループ解析,高齢者群は621 人,高齢者の平均年齢は不明,高齢者群の平均HbA1c 9.4%[東アジア人]デュラグルチド vs.リラグルチド(※各群の薬剤使用 用量は不明).高齢者は両グループ合計で621 人(グループ毎の人数不明) [期間: 1 年] 65 歳以上の高齢者群において,薬剤開始12 ヵ月後のeGFRの変化量にはデュラグルチドとリラグルチドで統計的に有意な群間差は認められなかった(0.71mL/ min,95%CI -1.92 ~3.34).はいいいえ-はい-
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XI.低血糖およびシックデイ対策 1.低血糖およびシックデイ対策 XI-1高齢者糖尿病の低血糖症状は非高齢者と同様か? 【ポイント】● 加齢とともに低血糖の典型的自律神経症状 (動悸,発汗,ふるえなど) が減弱し,頭がくらく らする,体がふらふらするなどの非典型的な症状を呈することが多くなる. 高齢者糖尿病の低血糖の特徴として,低血糖の自律神経症状である発汗,動悸,手のふるえなどの症状が減弱あるいは消失し無自覚低血糖を起こしやすい1).また,高齢者糖尿病の低血糖では,神経糖欠乏症状といわれる頭がくらくらする,体がふらふらする,動作がぎこちない,めまい,脱力感,ろれつ不良,目がかすむなどの症状を呈するなど非典型的な低血糖症状を示すために見逃されやすく,重症低血糖を起こしやすい2).また,低血糖は注意力障害,記憶障害,情報処理速度の低下などの認知機能障害をきたすことがある3).高齢者糖尿病では血糖値が正常になっても認知機能障害が遷延することがある3).また,せん妄,錯乱,意欲低下などの精神症状,片麻痺などの神経症状などが低血糖の症状であることもあるので,注意を要する4). したがって,高齢者糖尿病では患者および家族に対して非典型的な低血糖症状について十分に説明する必要がある. Q
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XI-2高齢者糖尿病での低血糖の危険因子は何か? 【ポイント】● 高齢者糖尿病では,インスリン治療,SU 薬使用,HbA1c 低値・高値,長期罹病期間,冠動 脈疾患,脳卒中,高齢,認知機能低下・認知症,うつ病,ADL 低下,腎機能低下,肝疾患,食事摂取量低下,感染症,多剤併用,退院直後,介護施設入所などが低血糖の危険因子となる. 他者の介助を要する重症低血糖は,1 型糖尿病では年齢を問わず認めるが (全体の30.1%), 2 型糖尿病では加齢により頻度が上昇し,重症低血糖の83.4%を高齢者が占めることから,病型に応じて対策を講じる必要がある5).高齢者糖尿病における重症低血糖の危険因子には,インスリン治療4, 6~9),SU 薬使用4, 6, 8, 10, 11),HbA1c 低値11, 12),HbA1c 高値9),長期罹病期間13),冠動脈疾患14),脳卒中12),うつ病15),重症低血糖の既往16)がある.加齢に関連した低血糖の危険因子には高齢 (75~80 歳以上) 6~8, 10, 12, 13),認知機能低下または認知症11, 17, 18),うつ病15), ADL 低下8),腎機能低下6, 10, 14, 19),肝疾患4),食事摂取量低下6, 7, 14),感染症14),多剤併用6, 10),退院直後6),介護施設入所6, 10)などがある.インスリン治療ではHbA1c 高値 (8%以上) でも無自覚低血糖や夜間低血糖を認めることが多い9).80 歳以上の高齢者糖尿病のインスリン治療では救急搬送される低血糖が多い7).本邦ではインスリン治療による低血糖の76.4%,SU薬による低血糖の96.2%が高齢者に生じている5).わが国における包括医療費支払い制度(DPC) データをもとにした後ろ向き調査によると,重症低血糖による入院の年齢群別リスクは, 20~64 歳に対して65~74 歳で1.64 倍,75 歳以上で3.79 倍であった20).全年齢を対象とした調査では,グリメピリドは用量依存的に重症低血糖による入院リスクが上昇し,1mg 以下で 3.65 倍,1 mg 以上2mg 未満で6.69 倍,2mg 以上で13.34 倍であった20).またインスリンと グリメピリドの併用では17.09 倍,インスリンとグリメピリド以外のSU 薬の併用で25.1 倍のリスク上昇を認めた20).経口血糖降下薬による低血糖は,70 歳以上になるとHbA1c 7.0%以下または空腹時血糖値110mg/dL 以下で指数関数的にその頻度が上昇する12).SGLT2 阻害薬による低血糖は加齢とともに上昇し,インスリンまたはSU 薬との併用でリスクが上昇する21).重症低血糖のリスクが危惧される薬剤を使用している患者では目標値の1.0%低い値に下限値を設定する (☞「VI.高齢者糖尿病の血糖コントロール目標・治療方針」 参照).日本人2 型糖尿病170 人の持続血糖モニター (CGM) を用いた検討によると,血糖変動が大きいことも低血糖リスクのひとつであり,治療にあたっては平均血糖を表すHbA1c だけでなく,血糖変動に留意することが望ましい22). 認知症やADL 低下を合併した重症低血糖の危険因子が多い患者は,表1 のような重症低血糖の対策を立て,患者だけでなく介護者に十分に説明する必要がある. 重症低血糖は認知症,転倒,骨折,心血管疾患,細小血管症,死亡の危険因子であり,軽症でも糖尿病負担感の増加,うつ,QOL 低下の誘因となる (☞Q‐I‐8 参照) ので注意を要する. Q
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XI-3発熱,下痢,嘔吐,食欲不振などのシックデイではどのような点に注意すべきか? 【ポイント】● シックデイでは水分と食事 (炭水化物) の摂取を補う. ● シックデイの場合は経口血糖降下薬については原則,減量・中止を考慮し,SU 薬による低 血糖,メトホルミンによる乳酸アシドーシス,SGLT2 阻害薬による脱水に注意する. ● インスリンによる低血糖に注意する必要があるが,持効型インスリンや中間型インスリンは 投与を中止しないことが原則である. 糖尿病患者では発熱,食欲低下,嘔吐,または下痢を伴う急性疾患の併発や外傷などの心身のストレスがあると,血糖コントロールが悪化しやすくなり,そのような状態をシックデイ (sick day) という.シックデイの際には一般的にコルチゾール,カテコラミンなどのストレスホルモンの分泌が亢進し,血糖上昇に働く.シックデイが持続すると,脱水と電解質異常を招き,インスリン抵抗性が増悪し,高血糖となる.高血糖の持続は感染症を悪化させるといった悪循環を招く.一方,シックデイでは食欲不振,嘔吐,下痢によって,十分な食事のエネルギー摂取ができないことから低血糖も合併しうる. 高齢者糖尿病では発熱,食欲不振,下痢,嘔吐などを伴う急性疾患にかかりやすく,脱水になりやすい.また,高血糖や低血糖の自覚症状が乏しい傾向があり,高浸透圧高血糖状態(hyperosmolar hyperglycemic state:HHS) や重症低血糖への進展リスクが高く,十分な注意が必要である.すなわち,高齢者では原因疾患の治療と血糖コントロールを適切に行わなければHHS や糖尿病性ケトアシドーシス (diabetic ketoacidosis:DKA) などの著しい高血糖または重症低血糖をきたしうる.また,認知機能低下により,シックデイ時の的確な判断が困難なことが多いので,シックデイの対処法について本人だけでなく介護者にあらかじめ十分に説明しておく必要がある. シックデイの対応としては,まず,水分と食事 (炭水化物) の摂取を補うことが大切である.感染症に高度の脱水が伴うとHHS のリスクが高くなる.シックデイの場合にはできる限り経 Q表1 低血糖の高リスクの患者に対する重症低血糖の対策の例 1)高齢者では低血糖症状が非典型的な症状で起こりやすいことを教育する2)低血糖の対処法:血糖自己測定(SMBG)ができない場合は,いつもと変わった症状がある場合にはブドウ糖または糖分を有する飲料水を摂る3)認知機能やADL を考慮した柔軟な血糖コントロール目標を設定する4)低血糖を起こしにくい薬剤を選択する5)腎機能に応じてSU 薬の服用量を調節し,中等度以上の腎機能障害がある場合には減量または中止する6)比較的低血糖を起こしにくい製剤への変更を考慮する7)患者または介護者にSMBG を指導し,いつもと変わった症状がある場合に実施する8)欠食を避ける9)シックデイなど食事摂取低下時,SU 薬を減量・中止することやインスリン量を減らすことをあらかじめ指示する
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口にて水分を摂取する.発熱時には,味噌汁,スープ類,湯茶,果汁,スポーツドリンク,経口補水液などさまざまな手段で水分1~1.5 L を余分に補給する.困難な場合は補液による治療が必要となる. 食事が摂れない場合は,脱水が起こりやすいのでさらに水分を補給する必要があることも説明する必要がある (たとえば,1~2 時間ごとにコップ1 杯の水分を補給).また,下痢,嘔吐,発熱などの症状があるときは,おかゆ,うどん,果物,果汁,スープなどの消化吸収のよいものを少量ずつ,回数を増やして炭水化物を摂取する (炭水化物は3~4 時間おきに50 g, 1 日200g 摂ることが目標).食欲低下時は,果物,乳製品などを間食に工夫して取り入れる. 高齢者2 型糖尿病のシックデイは,主にHHS と低血糖の予防を目的としている.インスリン治療を行っている場合は食事摂取量が低下した際は減量を考慮するが,持効型インスリンや中間型インスリンは投与を中止しないことが原則である.また,高齢者糖尿病では食事摂取低下の場合,インスリンによる低血糖にも注意する. 高齢者1 型糖尿病のシックデイはDKA を予防することを目的としており,1 型糖尿病の場合は食事摂取が十分でない場合もインスリンを継続するのが原則である.血糖自己測定(SMBG) を頻回に行い, (超) 速効型インスリンを食後に移し,食事量 (炭水化物) の摂取量に応じたスライディングを行い,持効型インスリンの微調整を用いながら対応する. シックデイの場合は経口血糖降下薬については原則,減量・中止を考慮する.特にメトホルミンは乳酸アシドーシス,SGLT2 阻害薬は脱水,DKA,正常血糖ケトアシドーシスのリスクがあるので,シックデイでは直ちに内服を中止する23).SU 薬は食事 (炭水化物の摂取量) によって減量し,まったく摂取できない場合には一時的に中止する.SU 薬中止後は,血糖の推移をみるために医療機関を受診するように勧める.日本のSU 薬による重症低血糖の症例では家族も含め,低血糖の知識がない頻度が高い24)ことから,シックデイを含めた低血糖に関する対策を十分に説明することが必要である.グリニド薬は食事摂取が不良の場合は一時的に減量・中止を行う.α‐GI は消化器症状が強いときは中止する.チアゾリジン薬はシックデイの間は中止することが可能である.インクレチン関連薬の使用に関しては,現在コンセンサスが得られていない. インスリン依存状態の糖尿病では,ケトアシドーシスの発症を防ぐため,摂食不能な場合でも基礎インスリン製剤投与は継続する.インスリンの自己注射が困難な場合は,介護者に対してインスリン注射に関して習熟してもらい,自己注射をサポートする体制を整える.介護者が家族の場合は,本人に代わってインスリン注射を行うことができる. 以下の場合には速やかに医療機関を受診すべきである.1嘔吐や下痢が激しく,半日以上続くとき,2高熱が2 日以上続くとき,324 時間以上経口摂取ができないまたは著しく少ないとき,4短期間で著しい体重減少がみられるとき,5高血糖 (血糖350mg/dL 以上) または尿ケトン体陽性が1 日以上持続するとき,口渇,多飲,多尿などの症状が急に出現したとき, 6低血糖 (70mg/dL 未満) または低血糖を疑う症状が持続するとき.
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2.血糖測定 XI-4低血糖およびシックデイ対策としてどのような血糖管理指標が有用か? 【ポイント】● シックデイ時には,可能ならば血糖自己測定 (SMBG)を行うことが望ましい. ● 高齢者では患者だけでなく介護者にもSMBG,インスリン注射に習熟するようによく説明す る. ● 低血糖を疑うとき,またはいつもと変わった症状がある場合にSMBG を実施する. 高齢者では経口血糖降下薬による重症低血糖のリスクがHbA1c が低値になるほど上昇する12).高齢者では患者だけでなく介護者にも血糖自己測定 (SMBG) に習熟するよう測定手技を説明し,低血糖を疑うとき,あるいはいつもと異なる症状がある場合に実施するよう勧める.本邦における高齢者1 型糖尿病は,非高齢者に比し,持続血糖モニター (CGM) の使用率が低い(24.3%) 25)が,高齢者においてもCGM 使用により1 型糖尿病の無自覚低血糖を回避できる可能性がある26).一方で基礎インスリン注射を使用する高齢2 型糖尿病の検討では,CGM はSMBG に比しtime in range (TIR) を改善するが,低血糖域 (time below range:TBR) については有意な低下を認めなかったため27),高齢者においてはさらなる検討を要する.60 歳以上の1 型糖尿病の検討 (203 名,米国) ではCGM は標準的なSMBG に比しTBR を減少させ28),また頻回注射施行中の高齢者1 型および2 型糖尿病 (25 名,スロベニア) の検討ではリアルタイムCGM 使用によりTBR が改善していることから29),頻回注射療法においてはCGM またはリアルタイムCGM は高齢者糖尿病における低血糖回避に有用である可能性がある.間歇スキャン式持続血糖モニター (isCGM) は介助者によるセンサーグルコース値の測定を容易にするが,異常値域における血糖値との誤差が大きいため30),SMBG による再測定を勧める. シックデイ時には,食事の摂取状況にかかわらず日に数回はSMBG を行い,低血糖や高血糖の有無を確認することが望ましい. 文献 1)Bremer JP, Jauch‐Chara K, Hallschmid M, et al. Hypoglycemia unawareness in older compared with mid‐ dle‐aged patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2009; 32: 1513‐1517. 2)Jaap AJ, Jones GC, McCrimmon RJ, et al. Perceived symptoms of hypoglycaemia in elderly type 2 diabetic patients treated with insulin. Diabet Med 1998; 15: 398‐401. 3)Warren RE, Frier BM.Hypoglycaemia and cognitive function. Diabetes, Obesity and Metabolism 2005; 7: 493‐503. 4)Seltzer HS. Drug‐induced hypoglycemia: a review of 1418 cases. Endocrinol Metab Clin North Am 1989; 18: 163‐183. 5)Namba M, Iwakura T, Nishimura R, et al. The current status of treatment‐related severe hypoglycemia in Q
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XII.高血圧,脂質異常症,メタボリックシン ドローム,サルコペニア肥満 XII-1高齢者糖尿病の高血圧の管理は糖尿病細小血管症と大血管症の発症・進展抑制に有効か? 【ステートメント】● 高齢者糖尿病における高血圧の管理は糖尿病細小血管症の発症・進展抑制に有効である可能 性があるが.明確な推奨に足るまでのエビデンスの総量としてはやや不十分である1, 2, 4, 9). 【推奨グレードB】(合意率100%) ● 高齢者糖尿病における高血圧の管理は大血管症の発症・進展抑制に有効である3, 5~11). 【推奨グレードA】(合意率96%) 高齢者糖尿病における高血圧は糖尿病細小血管症および大血管症の危険因子となる.高齢者糖尿病を対象としたいくつかのコホート研究において,高血圧は微量アルブミン尿の増加に関連していた1, 2).また糖尿病網膜症については,高齢者の収縮期血圧の高値は糖尿病網膜症がすでにある患者の糖尿病網膜症進行の危険因子である.さらに,日本の高齢者糖尿病を対象としたJ‐EDIT 研究では,収縮期血圧≧147mmHg やLDL‐C≧136mg/dL の患者群において,それ以外の群と比べ大血管症発症リスクが増加していた3).治療介入効果に関しては, RENAAL 研究の高齢者サブ解析4)などにより,糖尿病性腎症を伴う高齢者糖尿病におけるアンジオテンシンII受容体拮抗薬 (angiotensin II receptor blocker:ARB) の腎合併症進展抑制効果が示されている.また平均70 歳の高齢者高血圧患者を対象としたSyst‐Eur 5)ではカルシウム拮抗薬による心血管イベント抑制効果が示され,特に高齢者糖尿病において顕著な効果を認めている. 日本の高齢者糖尿病を対象としたこれまでの検討では,J‐EDIT 研究3)や,高齢者が約半数含まれるCASE‐J サブ解析6)などの知見から130/80 mmHg 前後までの降圧においては心血管イベントや脳卒中の抑制効果が示されている.一方,特に75 歳以上の高齢者や,冠動脈・両側頸動脈の有意狭窄例などでは,最適レベル以下の降圧によってイベントがかえって増加するいわゆるJ カーブ現象が示されており,高齢者では過降圧による有害作用のリスクも十分に考慮されなければならない. そのため日本高血圧学会 『高血圧治療ガイドライン2019』(JSH2019) a)では,初期の管理目標値は75 歳未満の成人では130/80mmHg 未満,75 歳以上では140/90 mmHg 未満と定められた.一方,75 歳以上の高齢者であっても糖尿病などの併存疾患の状況でより厳格な降圧が望まれる場合,忍容性があれば緩徐に130/80 mmHg 未満を目指す (表1).ここでいう併存疾 CQ
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患とは,両側頸動脈狭窄や脳主幹動脈閉塞のない脳血管障害,冠動脈疾患の合併がある患者,タンパク尿を伴う慢性腎臓病 (CKD) 患者,抗血小板薬服用中などの患者を指す.糖尿病患者を除く75 歳以上の高齢者を対象としたSPRINT 試験の結果では,収縮期血圧が120mmHg未満を目指した群は140mmHg 未満の群と比べて心血管疾患や死亡が少なかった7).また,降圧療法は75 歳以上の患者の全死亡,心血管系死亡,脳卒中,および心不全のリスクを有意に減少させたというメタ解析も近年報告されたが,糖尿病の有無による差は認められなかった8).さらに糖尿病を含んだ60~80 歳の中国人の高血圧患者8,511 名をランダムに2 群に割り付けたSTEP 研究においても,標準治療群 (収縮期血圧130~150mmHg) と比較し強化治療群 (収縮期血圧110~130 mmHg) のほうが心血管イベントの抑制効果が認められた9).これらの結果により高齢者における降圧療法の大血管症に対する有効性のエビデンスは高まったものの,一方で高齢者では過降圧による危険性も存在し,さらに高齢者は患者ごと,病態ごと,臓器ごとに過降圧のレベルが異なりうることには注意を要する. 今後さらに後期高齢期の糖尿病患者においての降圧療法は検討すべき課題のひとつである.なお,平均65 歳のCKD 合併2 型糖尿病患者を対象として,非ステロイド性選択的ミネラルコルチコイド受容体 (MR) 拮抗薬フィネレノンの有効性を検討したFIDELIO‐DKD 試験, FIGARO‐DKD 試験では,RAS 阻害薬とフィネレノンの併用による腎保護効果と心血管イベントや心不全による入院リスクの軽減効果が報告された10, 11).また,SGLT2 阻害薬による血圧低下作用や心不全抑制効果については,大規模RCT 10 件を用いたメタ解析12)においても示されており,高齢者糖尿病においてもその有効性は認められている.ただし75 歳以上の高齢者あるいは65 歳から74 歳で老年症候群 (サルコペニア,認知機能低下,ADL 低下など) のある場合には慎重に投与する.心・腎保護作用の観点から,高齢者糖尿病患者に対してもRAS 阻害薬に加えMR 拮抗薬やSGLT2 阻害薬を併用するか否かについては今後の検討が待たれる. 表1 高齢者の降圧目標 診察室血圧(mmHg)家庭血圧(mmHg) 75 歳未満の成人※ 1脳血管障害患者(両側頸動脈狭窄や脳主幹動脈閉塞なし)冠動脈疾患患者CKD 患者(タンパク尿陽性) ※ 2 糖尿病患者抗血栓薬服用中<130/80 <125/75 75 歳以上の高齢者※ 3脳血管障害患者(両側頸動脈狭窄や脳主幹動脈閉塞あり,または未評価) CKD 患者(タンパク尿陰性) ※ 2 <140/90 <135/85 ※ 1:未治療で診察室血圧130~139/80~89 mmHg の場合は,低・中等リスク患者では生活習慣の修正を開始または強化し,高リスク患者ではおおむね1 ヵ月以上の生活習慣修正にて降圧しなければ,降圧薬治療の開始を含めて,最終的に130/80 mmHg 未満を目指す.すでに降圧薬治療中で130~139/80~89 mmHg の場合は,低・中等リスク患者では生活習慣の修正を強化し,高リスク患者では降圧薬治療の強化を含めて,最終的に130/80 mmHg 未満を目指す. ※ 2:随時尿で0.15g/gCr 以上をタンパク尿陽性とする. ※ 3:併存疾患などによって一般に降圧目標が130/80 mmHg 未満とされる場合,75 歳以上でも忍容性があれば個別に判断して130/80 mmHg 未満を目指す.降圧目標を達成する過程ならびに達成後も過降圧の危険性に注意する.過降圧は,到達血圧のレベルだけでなく,降圧幅や降圧速度,個人の病態によっても異なるので個別に判断する. (日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会 (編).高血圧治療ガイドライン2019,p.53,表3-3,2019 より許諾を得て転載)
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【ステートメント文中に引用した文献の採用基準】 検索用語:高齢者糖尿病,高血圧,糖尿病性腎症,糖尿病網膜症研究デザインの限定:システマティックレビュー,メタ解析,RCT,前向きコホート例数基準:100 例以上 ●細小血管症【抽出したPICO の概略】 P (Patients/Problem/Population):高齢者糖尿病,高血圧I (Interventions):降圧治療 (薬物療法) C (Comparisons/Controls/Comparators):非高齢者糖尿病,高血圧O (Outcomes):糖尿病細小血管症 【推奨グレード判定の説明】 推奨グレード決定のための4 項目のうち,費用は正味の利益に見合うか否かは明らかではないが,その他の項目はいずれも高血圧治療の有効性を支持するものである.しかしながら明確な推奨に足るまでのエビデンスの総量としてはやや不十分と判断し,弱い推奨(推奨グレードB)と判定した. ●大血管症【抽出したPICO の概略】 P (Patients/Problem/Population):高齢者糖尿病,高血圧I (Interventions):降圧治療 (薬物療法) C (Comparisons/Controls/Comparators):非高齢者糖尿病,高血圧O (Outcomes):大血管症 【ステートメント文中に引用した文献の採用基準】 検索用語:高齢者糖尿病,高血圧,大血管症研究デザインの限定:システマティックレビュー,メタ解析,RCT,前向きコホート例数基準:100 例以上 推奨グレード決定のための 4 項目判定(はい・いいえ)判定根拠 1エビデンス総体の確実性:推奨決定に影響を与える文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものが含まれているか?いいえ前向きコホートやいくつかのRCT 解析において,高血圧の管理による糖尿病細小血管症の発症・進展抑制効果が示されているが,明確な推奨に足るまでのエビデンスの総量としてはやや不十分である. 2益害バランス:推奨の対象となる行為による益は害を上回るか?はい高血圧の管理による糖尿病細小血管症の発症・進展抑制効果が示されており,益が害を上回る. 3患者の価値観:患者の価値観は一様か?はい高血圧の管理による糖尿病細小血管症の発症・進展抑制効果に対する患者の価値観は一様と思われる. 4費用:費用は正味の利益(益-害)に見合うものか?いいえ国内外を通じ,費用対効果に関する報告はないことから,現時点(2022 年6 月)では,費用は正味の利益に見合うものか否かは不確かである.
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【推奨グレード判定の説明】 推奨グレード決定のための4 項目のうち,費用は正味の利益に見合うか否かは明らかではないが,その他の項目はいずれも高血圧治療の有効性を支持するものであり,強い推奨(推奨グレードA)と判定した. XII-2高齢者糖尿病の脂質異常症の管理は大血管症の発症・進展抑制に有効か? 【ステートメント】● 高齢者糖尿病におけるLDL コレステロールの管理は大血管症の発症・進展抑制に有効である3, 12~16). 【推奨グレードA】(合意率100%) 脂質異常症は糖尿病患者の合併症リスクを増大させ,治療介入によりその進展を抑制しうることが種々の疫学研究やRCT によって示され,それらのサブ解析から,主として75 歳未満の高齢者には同様の結果があてはまることが明らかにされている. J‐EDIT 研究では脂質異常症,特に高LDL‐C 血症が高齢者糖尿病における大血管合併症の危険因子であることが示されている3).高齢者が約半数を占めるスタチン介入試験 (一次・二次予防がほぼ同数) のメタ解析では,脂質低下療法が糖尿病患者においても非糖尿病患者と同様に心血管イベントを有意に抑制することが示され13).また5~30%の糖尿病患者を含む65歳以上の冠動脈疾患既往 (二次予防) 高齢者を対象とした9 つの臨床試験のメタ解析では,スタチン系薬剤により全死亡が22%,冠動脈疾患死が30%減少した14).糖尿病を含む75 歳以上の高齢者を対象とした大規模RCT はほとんどないが,平均年齢77 歳 (66~96 歳) の高齢者5,152 人を5.3 年追跡したアイスランドの住民コホート研究では,スタチン群では約50%,非スタチン群では約5%が二次予防という背景リスクの差にもかかわらず,スタチン群で有意に心血管死亡および総死亡が低くなり,その抑制効果は非糖尿病群と比べ糖尿病群で明らかに大きかった (約16~30% vs. 約50~53%) 15).また,高齢糖尿病患者の追跡調査のJ‐EDIT 研究 CQ推奨グレード決定のための 4 項目判定(はい・いいえ)判定根拠 1エビデンス総体の確実性:推奨決定に影響を与える文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものが含まれているか?はい質の高いRCT(エビデンスレベル1)において,高血圧の管理による大血管症の発症・進展抑制効果が示されている. 2益害バランス:推奨の対象となる行為による益は害を上回るか?はい高血圧の管理による大血管症の発症・進展抑制効果が示されており,益が害を上回る. 3患者の価値観:患者の価値観は一様か?はい高血圧の管理による大血管症の発症・進展抑制効果に対する患者の価値観は一様と思われる. 4費用:費用は正味の利益(益-害)に見合うものか?いいえ国内外を通じ,費用対効果に関する報告はないことから,現時点(2022 年6 月)では,費用は正味の利益に見合うものか否かは不確かである.
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では,ストロングスタチンを用いてできるだけ厳格にコントロールしたほうが心血管イベントの抑制効果が顕著となること,すなわちLDL‐C,non‐HDL‐C に関しては,“the lower the better” といえることが明らかとなっている16). 一方で,これまで75 歳以上の高齢者に対する脂質低下療法の一次予防効果を示すエビデンスは十分とはいえなかった.近年,日本老年医学会が遂行したEWTOPIA75 試験において,オープンラベルのRCT ではあるものの糖尿病を含むハイリスクの後期高齢期の高LDL‐C 血症患者に対するエゼチミブのイベント抑制効果が示された17).今後さらに75 歳以上の高齢者を対象とした脂質低下療法のエビデンス集積が望まれる.なお中性脂肪については,観察研究においては大血管症との関連がいわれているものの介入研究では明確な効果が証明されておらず,現状では生活習慣の改善を含めた管理が弱く推奨される. これらの知見を踏まえて2022 年に日本動脈硬化学会から発表された 『動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022 年版』(JAS2022) b)では,従来よりも管理目標値が厳格化された.具体的には糖尿病患者の一次予防におけるLDL コレステロール管理目標値は層別化され,末梢動脈疾患や細小血管症合併時,また喫煙ありの場合は100 mg/dL 未満,これらを伴わない場合は120mg/dL 未満に設定している (表2).また二次予防の対象として,従来の冠動脈疾患に加えてアテローム血栓性脳梗塞も追加され,糖尿病を有した二次予防のLDL コレステロール管理目標値は70 mg/dL 未満に設定された.高齢患者についても,75 歳未満の高齢者では一次・二次予防とも基本的に成人と同様のLDL‐C 管理方針を適応できる.75 歳以上の高齢者の二次予防については,管理目標値の妥当性についてのエビデンスがまだ不十分であるものの,少なくともスタチン投与は有用と考えられる.一方,75 歳以上の高齢者の一次予防や,年齢 表2 リスク区分別脂質管理目標値 治療方針の原則管理区分脂質管理目標値(mg/dL) LDL-C Non-HDL-C TG HDL-C 一次予防まず生活習慣の改善を行ったあと薬物療法の適用を考慮する低リスク<160 <190 <150(空腹時)*** <175(随時) ≧40 中リスク<140 <170高リスク<120 <100* <150 <130* 二次予防生活習慣の是正とともに薬物治療を考慮する冠動脈疾患またはアテローム血栓性脳梗塞(明らかなアテローム****を伴うその他の脳梗塞を含む)の既往<100 <70** <130 <100**・* 糖尿病において,PAD,細小血管症(網膜症,腎症,神経障害)合併時,または喫煙ありの場合に考慮する.・** 「急性冠症候群」,「家族性高コレステロール血症」,[糖尿病」,「冠動脈疾患とアテローム血栓性脳梗塞(明らかなアテロームを伴うその他の脳梗塞を含む)」の4 病態のいずれかを合併する場合に考慮する.・一次予防における管理目標運成の手段は非薬物療法が基本であるが,いずれの管理区分においてもLDL-C が180 mg/dL 以上の場合は薬物治療を考慮する.家族性高コレステロール血症の可能性も念頭に置いておく.・まずLDL-C の管理目標値を達成し,次にnon-HDL-C の達成を目指す.LDL-C の管理目標を達成してもnon- HDL-C が高い場合は高TG 血症を伴うことが多く,その管理が重要となる.低HDL-C については基本的には生活習慣の改善で対処すぺきである.・これらの値はあくまでも到達努力目標であり一次予防(低・中リスク)においてはLDL-C 低下率20~30%も目標値としてなりうる.・*** 10 時間以上の絶食を「空腹時」とする.ただし水やお茶などカロリーのない水分の摂取は可とする.それ以外の条件を「随時」とする.・**** 頭蓋内外動脈50%以上の狭窄,または弓部大動脈粥腫(最大肥厚4 mm 以上) (日本動脈硬化学会.動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022,p.71,表3-2,2022 より許諾を得て転載)
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によらず多数の併存疾患,ADL 低下などいわゆるフレイルな高齢者については,総合的な利益について主治医の判断により個々の患者に対応する. なお,高TG 血症・低HDL‐C 血症については,主に疫学研究から得られたリスク上昇閾値の知見などをもとに,それぞれ管理目標値はTG<150mg/dL,HDL‐C≧40mg/dL に設定されている.また特に高TG 血症を伴う症例では,LDL‐C に加えてレムナントなどすべての動脈硬化惹起性リポタンパクに含まれるコレステロールを表すnon‐HDL‐C (=総コレステロール-HDL‐C) が,LDL‐C に次ぐ指標として提案されている.non‐HDL‐C は食後やTG 400mg/dL 以上のときなど,LDL‐C 値の正確な評価が行えない場合にも算出が可能であり,管理目標値はLDL‐C 目標値+30 mg/dL に設定されている.しかし,高齢者糖尿病についてこれらの指標に対する介入効果の意義は明確に示されていないため,患者ごとに治療のリスク・ベネフィットを勘案しながら,忍容性の範囲で成人に準じた管理を考慮する. 【ステートメント文中に引用した文献の採用基準】 検索用語:高齢者糖尿病,脂質異常症,大血管症研究デザインの限定:システマティックレビュー,メタ解析,RCT,前向きコホート例数基準:100 例以上 【抽出したPICO の概略】 P (Patients/Problem/Population):高齢者糖尿病,脂質異常症I (Interventions):脂質低下療法 (薬物療法) C (Comparisons/Controls/Comparators):非高齢者糖尿病,脂質異常症O (Outcomes):大血管症 【推奨グレード判定の説明】 推奨グレード決定のための4 項目のうち,費用は正味の利益に見合うか否かは明らかではないが,その他の項目はいずれも脂質異常症に対する治療の有効性を支持するものであり,強い推奨(推奨グレードA)と判定した. 推奨グレード決定のための 4 項目判定(はい・いいえ)判定根拠 1エビデンス総体の確実性:推奨決定に影響を与える文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものが含まれているか?はい質の高いRCT(エビデンスレベル1)において,脂質異常症の管理による大血管症の発症・進展抑制効果が示されている. 2益害バランス:推奨の対象となる行為による益は害を上回るか?はい脂質異常症の管理による大血管症の発症・進展抑制効果が示されており,益が害を上回る. 3患者の価値観:患者の価値観は一様か?はい脂質異常症の管理による大血管症の発症・進展抑制効果に対する患者の価値観は一様と思われる. 4費用:費用は正味の利益(益-害)に見合うものか?いいえ国内外を通じ,費用対効果に関する報告はないことから,現時点(2022 年6 月)では,費用は正味の利益に見合うものか否かは不確かである.
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XII-3高齢者糖尿病の高血圧,脂質異常症はその他の合併症の危険因子となるか? 【ポイント】● 高齢者糖尿病の高血圧,脂質異常症は,認知機能低下や認知症の危険因子になりうる. 高齢者糖尿病の細小血管症,大血管症以外の合併症として,近年認知症や骨粗鬆症,歯周病などが注目されている. 高齢者糖尿病は認知症のリスクを高めることが知られている.34 件の前向きコホート研究から65 歳未満の非認知症の成人159,594 人を対象としたシステマティックレビューでは,中年期の肥満,糖尿病,高血圧,高コレステロール血症,喫煙が,高齢者の認知症の発症に関する危険因子であると報告された18).またアルツハイマー型認知症の危険因子を検討する目的で実施されたシステマティックレビューにおいても,2 型糖尿病以外に,高血圧や拡張期血圧の低下が危険因子として,降圧薬やスタチンの使用が保護因子として同定された19).またいくつかのコホート研究においても,収縮期高血圧や脂質異常症 (高中性脂肪血症または低HDL‐C 血症) などは認知機能低下または認知症の危険因子となることが報告されている20, 21). 一方で平均年齢62 歳,2 型糖尿病の平均罹病期間10 年の非認知症患者2,977 人を無作為に割り付け,厳格な血圧・脂質コントロールを行った研究では,40 ヵ月後の総脳容積は維持したものの認知機能の低下について有意差を認めなかったという報告もある22). 骨粗鬆症に対する,高齢者糖尿病の高血圧,脂質異常症との関連を検討したシステマティックレビューやメタ解析は存在しない.RCT では75 歳以上の高齢者の男性において,対照群と比較してスタチン投与群では骨密度が高値になったという報告があるが,検討数が少なくエビデンスとしては不十分である23). 歯周病についても,高齢者糖尿病の高血圧,脂質異常症との関連を検討したシステマティックレビューやメタ解析は存在しない.しかしながら,いくつかのコホート研究では,歯周病は糖尿病と高血圧や脂質異常症,メタボリックシンドロームには関係があることが報告されている24, 25).また本邦の高齢者 (69~71 歳) 490 名を対象に歯周病と動脈硬化の関連について縦断的に検討した研究では,3 年後の動脈硬化の発症・進行と歯周病との関連が報告された26).以上より,高血圧,脂質異常症は歯周病の危険因子かどうかは不明であるが,何らかの関係性があることは示唆される. Q
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XII-4高齢者糖尿病のメタボリックシンドローム・肥満は大血管症の危険因子となるか? 【ポイント】● 高齢者糖尿病の肥満が心血管疾患の発症リスクとする明らかなエビデンスはない. ● 一方,ウエスト・ヒップ比の高値やメタボリックシンドロームは75 歳未満の高齢者におい て心血管疾患の発症リスクとなる. 成人における肥満と心血管疾患の発症をアウトカムとしたシステマティックレビューでは, 5 つの研究から平均60 歳 (50~64 歳) の881,692 名を対象とした報告がある.この研究によると,肥満は2 型糖尿病 (OR 1.67,95%CI 1.30~2.14,p<0.001,I2=93%) および冠動脈疾患(OR 1.20,95%CI 1.02~1.41,p=0.03,I2=87%) のリスク上昇と有意に相関していた27).しかしながら高齢者の肥満と心血管疾患の発症を対象としたシステマティックレビューは存在していない.これまでに実施された前向きコホート研究では,高齢者のBMI 高値と心血管疾患の発症,あるいは心血管疾患ハイリスク群の死亡には相関がないとする報告が多く28~30),また関連を認めた報告も男性に限られている31, 32).これは高齢者ではサルコペニアなど筋肉量の減少があり,BMI では高齢者の肥満を正確に反映できていないためと考えられる.一方で,内臓脂肪量,あるいはその指標であるウエスト・ヒップ比 (WHR) の高値は,80 歳未満の高齢者を対象とした研究では心血管疾患の発症と関連を認めるという報告がある33~36).なお,ウエスト周囲長 (WC) と心血管疾患発症との関係については今のところ統一した見解はない32, 34~37). 一方で,メタボリックシンドロームに関するシステマティックレビューでは,多くのコホート研究でメタボリックシンドロームが心血管疾患の発症リスクとなっていることが示されている38).しかしながら,75 歳以上の高齢者において,メタボリックシンドロームが心血管疾患のリスクとなるか否かについては報告が一致していない. なお動脈硬化性疾患の二次予防に該当する場合は,BMI が高値であるほうがリスクは低く39),低体重 (BMI<20) のほうが発症リスク上昇につながるとする報告もある40).しかしながらいずれも75 歳未満の高齢者までを対象としており,75 歳以上の高齢者における体重や内臓脂肪量増加と心血管疾患の発症リスクの関連については,今後さらなる研究成果が待たれる. Q
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XII-5高齢者糖尿病のサルコペニア肥満に食事運動療法は有効か? 【ステートメント】● サルコペニア肥満に対しては,十分なタンパク質摂取とレジスタンス運動を含めた食事運動 療法が望ましい41~45, 47~50).【推奨グレードB】(合意率100%) 高齢の糖尿病患者はサルコペニアを発症しやすく,また高齢者では筋肉量の減少に伴い,見かけBMI が大きくなくても脂肪蓄積を伴う,いわゆる 「サルコペニア肥満」 の頻度も増える.高齢者糖尿病ではサルコペニア肥満を発症しやすく41, 42),またサルコペニア肥満は単なる肥満と比べて,手段的ADL 低下,転倒,死亡をきたしやすい43~45).しかしながら現時点でサルコペニア肥満の診断に関するコンセンサスはなく,したがって同疾患の治療に対するシステマティックレビューは存在しない.サルコペニア肥満の治療に関するナラティブレビューでは,サルコペニアに対しては,レジスタンス運動が有効であり,肥満に対しては,レジスタンス運動と食事療法の併用が脂肪量の減少と筋肉の機能の改善に有効であるとしたが,研究プロトコールとアウトカムの相違よりメタ解析をすることは困難であると報告された46). サルコペニア肥満の食事運動療法については,いくつかのRCT によってその有効性が検証されている.本邦の70 歳以上のサルコペニア肥満の女性139 人に,運動療法群,アミノ酸とカテキンを補給する栄養療法群,運動と栄養の併用群,健康教育を行う対照群に割り付けて3 ヵ月間介入した結果,運動と栄養の併用群では対照群と比べて,体脂肪量は減少し,歩行速度と血中ビタミンD 濃度は増加した47).65 歳以上のサルコペニア肥満の女性104 人を低タンパク食 (0.8g/kg 体重) の低カロリー食または高タンパク食の低カロリー食 (1.2 g/kg 体重) に割り付けて,3 ヵ月間の減量効果と筋肉量に対する影響を調べた48)ところ,体重は両群とも減少したが,筋肉量の指標は高タンパク食群で増加し,低タンパク食群で減少した.したがって,サルコペニア肥満の食事療法には十分なタンパク質の摂取を行うことが望ましい. 糖尿病性腎症を合併した場合には,注意が必要となる.「糖尿病患者の栄養食事指導」 の関するコンセンサスステートメントc)において,特に慢性腎不全の発症リスクが高いと考えられる症例に低タンパク食を実施する場合,摂取タンパク質 (0.6~0.8 g/kg 体重) を考慮する.一方で,MDRD trial 参加者の長期追跡調査ではタンパク質制限の群では死亡率の増加がみられ49),特に75 歳以上の糖尿病患者ではタンパク質摂取が低下するほど死亡のリスクが上昇するという報告もある50)ことから,顕性腎症を合併した高齢サルコペニア肥満の場合は,腎機能を考慮しタンパク質摂取量を個別に設定する. 【ステートメント文中に引用した文献の採用基準】 検索用語:高齢者糖尿病,サルコペニア肥満,食事運動療法研究デザインの限定:システマティックレビュー,メタ解析,RCT,前向きコホート,横断研究 例数基準:100 例以上 CQ
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【抽出したPICO の概略】 P (Patients/Problem/Population):高齢者糖尿病,サルコペニア肥満I (Interventions):食事運動療法C (Comparisons/Controls/Comparators):高齢者糖尿病,非サルコペニア肥満O (Outcomes):脂肪量の減少,筋肉量の改善 【推奨グレード判定の説明】 推奨グレード決定のための4 項目のうち,エビデンス総体の確実性,費用は正味の利益に見合うか否かは明らかではない.その他の項目(益害バランス,患者の価値観)はいずれもサルコペニア肥満に対する十分なタンパク質摂取とレジスタンス運動を含めた食事運動療法の有効性を支持するものであるが,エビデンス総体の確実性が弱いことを考慮して,弱い推奨(推奨グレードB)と判定した. 文献 1)Tanaka Y, Atsumi Y, Matsuoka K, et al. Role of glycemic control and blood pressure in the development and progression of nephropathy in elderly Japanese NIDDM patients. Diabetes Care 1998; 21: 116‐120. [レベル2] 2)Palmas W, Pickering TG, Teresi J, et al. Telemedicine home blood pressure measurements and progres‐ sion of albuminuria in elderly people with diabetes. Hypertension 2008; 51: 1282‐1288.[レベル2] 3)Araki A, Iimuro S, Sakurai T, et al. Non‐high‐density lipoprotein cholesterol: an important predictor of stroke and diabetes‐related mortality in Japanese elderly diabetic patients. Geriatr Gerontol Int 2012; 12 (Suppl 1): 18‐28.[レベル2] 4)Winkelmayer WC, Zhang Z, Shahinfar S, et al. Efficacy and safety of angiotensin II receptor blockade in elderly patients with diabetes. Diabetes Care 2006; 29: 2210‐2217.[レベル2] 5)Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhäger WH, et al. Effects of calcium‐channel blockade in older patients with diabetes and systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. N Engl J Med 1999; 340: 677‐684.[レベル2] 6)Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, et al. Relationship between the achieved blood pressure and the incidence 推奨グレード決定のための 4 項目判定(はい・いいえ)判定根拠 1エビデンス総体の確実性:推奨決定に影響を与える文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものが含まれているか?いいえいくつかのRCT 解析およびナラティブレビューにおいて,十分なタンパク質摂取とレジスタンス運動を含めた食事運動療法がサルコペニア肥満に有効である可能性が示されているが,推奨に足るまでのエビデンスの総量が不十分である2益害バランス:推奨の対象となる行為による益は害を上回るか?はい十分なタンパク質摂取とレジスタンス運動を含めた食事運動療法はサルコペニア肥満の改善につながる可能性があり,副作用の頻度が少ないことから,益が害を上回る. 3患者の価値観:患者の価値観は一様か?はいサルコペニア肥満に対して十分なタンパク質摂取とレジスタンス運動を含めた食事運動療法が有効であることに対する患者の価値観は一様と思われる. 4費用:費用は正味の利益(益-害)に見合うものか?いいえ国内外を通じ,正確な費用対効果に関する報告はないことから,現時点(2022 年6 月)では,費用は正味の利益に見合うものか否かは不確かである.
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アブストラクトテーブル 論文コード対象方法結果バイアスリスクは低い か(MA/SR, RCT 共通)臨床疑問に直接答えて いる(MA/SR, RCT 共通)研究結果はほぼ一致し ている(MA/SR のみ)誤差は小さく精確な結 果か(MA/SR, RCT 共通)出版バイアスは疑われ ない(MA/SR のみ) 1)Tanaka Y, 1998前向きコホート [レベル2] 60 ~75 歳の糖尿病患者123 人.日本.血糖コントロールや高血圧と,腎症の進行との関係を6 年間検討.血糖コントロール不良は早期糖尿病腎症発症の危険因子で,早期腎症から顕性腎症への進展の危険因子は高血圧であった. - - - - - 2)Palmas W, 2008前向きコホート [レベル2]平均年齢70 歳の高齢糖尿病患者392人.アメリカ.睡眠中と日中の収縮期血圧比で0.9以下をdipping, 0.9 から1 までをn o n d i p p i n g ,1より大きいものをnocturnal rise と分類し,家庭血圧と随時尿中アルブミン・クレアチニン比の変化を前向きに検討.家庭血圧は微妙アルブミン尿の悪化に関連.特に睡眠時収縮期血圧が日中血圧より高いことが強い危険因子であった. - - - - - 3)Araki A, 2012前向きコホート [レベル2]高齢糖尿病患者1,173 人.日本.管理不十分の高齢糖尿病患者を強化治療群と通常治療群に無作為割り付けし6 年間追跡(J-EDIT 研究).強化治療群: HbA1c 6.5 %未満,ほか体重,血圧,脂質の管理目標達成を目指す.通常治療群:主治医方針継続脂質や血圧の最大四分位群(LDL-C ≧ 136mg/dL,収縮期血圧≧147mmHgなど)において,それ以下の3 群と比べ大血管合併症リスクが増加していた. - - - - - 4)Winkelmayer WC, 2006 事前設定RCT サブ解析[レベル2] RENNAL study に参加した65 歳以上の欧米人およびアジア人糖尿病患者(腎症あり)421 人.アメリカ.介入群:ロサルタン,対照群:プラセボの2 群に無作為割り付けし,血清クレアチニン倍増+末期腎不全+死亡について検討.ロサルタンは高齢者でも安全にエンドポイント(血清クレアチニン倍増,末期腎不全,死亡)出現を有意に抑制した. - - - - - 5)Tuomilehto J, 1999事前設定RCT サブ解析[レベル2] 60 歳以上(平均70歳)の欧州在住高齢者患者4,695 人(うち糖尿病患者492人).ベルギー.介入群:ニトレンジピン(追加薬:エナラプリル,ヒドロクロロチアジド),対照群:プラセボの2 群に無作為割り付けし,心血管イベントの発症率について検討.糖尿病群では非糖尿病群と比べ,介入による降圧効果は同程度であったが,心血管イベント抑制効果は大きかった(69% vs. 26%). - - - - - 6)OgiharaT, 2009前向きコホート [レベル2] C a n d e s a r t a n Antihypertensive Survival Evaluation In Japan(CASE-J) trial に参加した高血圧患者4,703 人.日本.各種合併症を有する高血圧患者における達成血圧と心血管イベント発生率の関係を検討.糖尿病,CKD を合併した高血圧患者では130/75 ~ 79mmhg 未満でも心血管疾患発症リスクが増加していた. - - - - - 7)Williamson JD, 2016 RCT [レベル1] 75 歳以上のSPRINT研究に参加した高血圧患者2,636 人.アメリカ.強化治療群(目標収縮期血圧< 120mmHg)と通常治療群(目標収縮期血圧<140mmHg)に無作為割り付けし, 3.1 年間追跡調査し主要複合アウトカム(致死的,非致死的 心血管イベント,死亡)を比較検討.強化治療群のほうが通常治療群と比較して,主要複合アウトカム(致死的,非致死的心血管イベント,死亡)のHR は0.66,全死亡のHR は0.67であった.はいはい-はい- 8)Murad MH, 2019 RCT のメタ解析 [レベル1+] 19 のRCT に参加した65 歳以上の高齢者42,134 人.アメリカ.血圧降下薬または血圧目標値を評価したRCT における大血管症との相関を検討. 75 歳以上の高齢者において,降圧療法は全死亡,心血管系死亡,脳卒中,および心不全のリスクを有意に減少させた.糖尿病の有無による有意差は認めなかった.はいはいはいはいはい
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論文コード対象方法結果バイアスリスクは低い か(MA/SR, RCT 共通)臨床疑問に直接答えて いる(MA/SR, RCT 共通)研究結果はほぼ一致し ている(MA/SR のみ)誤差は小さく精確な結 果か(MA/SR, RCT 共通)出版バイアスは疑われ ない(MA/SR のみ) 9)Zhang W, 2021前向きコホート [レベル2] STEP 研究に参加した一部糖尿病を含んだ60 ~80 歳の高血圧患者8,511 人.中国.標準治療群(収縮期血圧130 ~ 150mmHg)と強化治療群(収縮期血圧110 ~130mmHg)の群に無作為割付し,主要な心血管イベント(脳卒中,急性心筋梗塞,不安定性疾患による入院,急性心不全,冠動脈血行再建術,心房細動,心血管系による死亡)を比較検討.標準治療群と比較し強化治療群において,主要な心血管イベントの抑制効果が有意に認められた. - - - - - 10)Bakris GL, 2020 RCT [レベル1] CKD を伴う2 型糖尿病患者5,674 人.平均65.6 歳.アメリカ.介入群:フィネレノン,対照群:プラセボの2 群に無作為割り付けし,腎複合エンドポイント(腎不全+ eGFR の40 %以上の持続的低下+死亡)を比較検討.中央値2.6 年追跡調査.対照群と比較し,フィネレノン群は腎複合エンドポイントHR 0.82 と有意に低下した.また,フィネレノン群では二次エンドポイントである心血管複合エンドポイントがHR 0.86 と有意に低下した.はいはい-はい- 11)Pitt B, 2021 RCT [レベル1]微量アルブミン尿のCKDステージ2~4,または顕性アルブミン尿のCKD ステージ1 ~2 を伴う2 型糖尿病患者7,437人.平均64.1 歳.アメリカ.介入群:フィネレノン,対照群:プラセボの2 群に無作為割り付けし,心血管複合エンドポイント(心血管死+非致死性心筋梗塞+非致死性脳卒中+心不全による入院)を比較検討.平均3.4年追跡調査.対照群と比較し,フィネレノン群では心血管イベントのリスクがHR 0.87と有意に低下した.特に心不全による入院リスクはHR 0.71であった.はいはい-はい- 12)Bhattarai M, 2022 RCT のメタ解析 [レベル1+] 10 のRCT 研究を統合した71,553 人.平均65.2 歳.アジア人,黒人,白人.心血管イベントの発症リスクに対するSGLT2 阻害薬の有効性をプラセボ群と比較検討.平均2.3年追跡調査. SGLT2 阻害薬投与群ではプラセボ群と比較し,有意に心血管イベントの発症および心不全による入院リスクが低下していた.性別,年齢,人種別に検討しても同様の結果であった(65歳以上の高齢者:OR 0.78).はいはいはいはいはい13)Kearney PM, 2008メタ解析[レベル1+]平均年齢70 歳の高齢糖尿病患者392人.アメリカ.スタチン投与(平均4.3 年間)における心筋梗塞の死亡について検討.糖尿病患者においてスタチンは心筋梗塞による死亡を21%抑制した.はいはいはいはいはい14)Afilalo J, 2008 RCT のメタ解析 [レベル1+] 5 ~30 %の糖尿病患者を含む9 のRCTにおける二次予防高齢者サブグループ19,569 人.年齢65 ~82 歳.カナダ.介入群:スタチン,対照群:プラセボの2群に無作為割り付けし,心血管イベントの発症について検討.スタチン投与により5 年間換算の全死亡が22%,冠動脈疾患死が30%,非致死性心筋梗塞が26%,冠動脈再建治療が30%,脳卒中が25%減少した.はいはいはいはいはい15)Olafsdottir E, 2011前向きコホート [レベル2]平均年齢77 歳(66 ~96 歳)のアイスランド住民を平均5.3 年間追跡(AGES- Reykjavik Study). 5,152 人(うち糖尿病患者は639 人).アイスランド.スタチン内服による心血管イベント発症の抑制効果を,糖尿病は冠動脈疾患既往などの背景別に比較.スタチン群では非内服群と比べ有意に心血管死亡および総死亡が低くなり,その抑制効果は非糖尿病群と比べ糖尿病群で明らかに大きかった(約16 ~30 % vs. 約50 ~53%). - - - - -
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論文コード対象方法結果バイアスリスクは低い か(MA/SR, RCT 共通)臨床疑問に直接答えて いる(MA/SR, RCT 共通)研究結果はほぼ一致し ている(MA/SR のみ)誤差は小さく精確な結 果か(MA/SR, RCT 共通)出版バイアスは疑われ ない(MA/SR のみ) 16)Shinozaki T, 2011前向きコホート [レベル2]高齢糖尿病患者1,173 人.日本.アトルバスタチン投与の有無における心血管イベントの発症および糖尿病関連死亡を比較. I P T w e i g h t i n g やg-estimation methodを用いて,時間依存性因子を調整すると,アトルバスタチン投与群は非投与群と比べて心血管イベントの発症や糖尿病関連死亡リスクが有意に低いまたは低い傾向がみられた. - - - - - 17)Ouchi Y, 2019オープンラベルのRCT [レベル2]糖尿病を含む75歳以上の一次予防高LDL-C 血症患者3,796 人.日本.介入群:エゼチミブ,対照群:プラセボの2 群に無作為オープンラベルで割り付けし,心血管イベントの発症について検討.平均4.1 年追跡調査.エゼチミブ投与により心血管イベントの発症リスクが有意に低下した(HR 0.66).いいえはい-はい- 41)Remelli F, 2022横断研究[レベル3]高齢者の入院患者610 人.イタリア.イタリアの12 の病院に入院した高齢患者を対象に, EWGSOP2 およびFNIH の基準に従ってサルコペニア肥満の有病率を調査した.また2 つの定義によって診断されたサルコペニア患者における糖尿病の有病率を評価した.サルコペニア患者のうち,サルコペニア肥満の有病率はFNIH 基準で30.8 %であった. EWGSOP2 基準ではサルコペニア患者の23.7%,FNIH 基準ではサルコペニア患者の36.3%が糖尿病であった. - - - - - 42)Yin T, 2021横断研究[レベル3]中国在住の14,926人.平均年齢56.75 ± 9.76 歳.中国.中国人成人におけるサルコペニア肥満と高血圧,糖尿病,脂質代謝異常との関連を評価.サルコペニア肥満は,高血圧,糖尿病,脂質代謝異常と関連していた. - - - - - 43)Baumgartner RN, 2004 前向きコホート [レベル2]高齢者451 人.アメリカ.サルコペニア肥満(四肢の骨格筋量< 7.26kg/m 2(男),< 5.45kg/m 2(女)かつ体脂肪(%):28%以上(男)または40以上(女))と手段的ADL 低下について前向きに検討.サルコペニア肥満は年齢,性,活動度,高血圧,関節炎を調整しても2.63 倍手段的ADL 低下をきたしやすい. - - - - - 44)Baumgartner RN, 2000 横断研究[レベル3]高齢者400 人.アメリカサルコペニア肥満の有無と要介護,歩行障害,転倒との関係を検討.サルコペニア肥満患者は対照と比べて要介護状態を男性で8.7 倍,女性で12.0倍,歩行障害を男性で4.4 倍,女性で5.5倍起こしやすく,肥満,サルコペニア単独よりもリスクが高い.また,転倒を男性で3.3 倍,女性で2.1 倍起こしやすい. - - - - - 45)Hirani V, 2017前向きコホート [レベル2] 70 歳以上の高齢男性1,705 人,オーストラリアサルコペニア肥満の有無とADL 低下,フレイル(改訂したFried の基準)との関係を前向きに検討.サルコペニア肥満の住民はフレイルを2.00 倍,ADL 障害を1.58 倍,手段的ADL 障害を1.36 倍きたしやすかったが,単なる肥満とこれらのアウトカムとの関連は認められなかった. - - - - -
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論文コード対象方法結果バイアスリスクは低い か(MA/SR, RCT 共通)臨床疑問に直接答えて いる(MA/SR, RCT 共通)研究結果はほぼ一致し ている(MA/SR のみ)誤差は小さく精確な結 果か(MA/SR, RCT 共通)出版バイアスは疑われ ない(MA/SR のみ) 47)Kim H, 2016 RCT [レベル 2]サルコペニア肥満の高齢女性139 人.日本.運動療法群,アミノ酸とカテキンを補給する栄養療法群,運動と栄養の併用群,健康教育を行う対照群に割り付け,3 ヵ月間介入後の体脂肪量,歩行速度,歩幅,歩数,筋肉量を評価.運動と栄養の併用群では対照群と比べて,体脂肪量は減少し,歩行速度と血中ビタミンD 濃度は増加した.運動と栄養の併用群の歩行速度の改善のOR は3.05倍であった.しかしながら筋肉量の改善はみられなかった.いいえはい-はい- 48)Muscariello E, 2016 RCT [レベル2] 65 歳以上のサルコペニア肥満の女性104人.イタリア.高タンパク食の低カロリー食(1.2g/kg体重)と低タンパク食(0.8g/kg 体重)の低カロリー食に割り付けて,3 ヵ月間の減量効果と筋肉量に対する影響を検討体重は両群とも減少したが,筋肉量の指標は高タンパク食群で増加し,低タンパク食群で減少した.いいえはい-はい- 49)Menon V, 2009前向き比較試験 [レベル2]糖尿病性腎症4 期の患者255 人.アメリカ超低タンパク食(0.28g/kg 体重)と 低タンパク食(0.58g/ kg 体重)に割り付けた後,11 年間の追跡調査を行い死亡率を比較.レベル2 - - - - - 50)Yamaoka T, 2020前向きコホート [レベル2] 2 型糖尿病患者2,494 人,日本2 型糖尿病患者におけるタンパク質摂取量と死亡リスクとの関連性を調査.体重あたりのタンパク質摂取量が最も少ない四分位は最も多い四分位と比較し,死亡率のHR が2.26であった.75 歳以上の患者において,総エネルギー摂取量調整後の低タンパク質摂取と死亡率の間に有意な関連を認めた. - - - - -
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XIII.さまざまな病態における糖尿病の治療 1.ステロイド治療 XIII-1加齢はステロイドによる耐糖能悪化のリスクに影響するか? 【ポイント】● 加齢はステロイドによる耐糖能悪化の危険因子となりうる1~3). ステロイド治療は糖尿病患者の血糖コントロール悪化の原因となりa),糖尿病の既往のない患者においても経口ステロイド治療は糖尿病発症リスクを上昇させる4).65 歳以上の高齢者を対象とした海外の大規模コホート研究で,経口ステロイド使用者 (平均年齢74.9±6.7 歳) は糖尿病発症リスクがプロトンポンプ阻害薬使用者 (74.9±6.9 歳) の倍以上 (調整率比2.31) であるのに対し,吸入ステロイド使用者 (74.5±6.8 歳) ではリスクに差を認めなかった (調整率比1.03) 5). 3 ヵ月以上ステロイド治療を受けた糖代謝異常の既往のない成人リウマチ性疾患患者150 人(平均年齢59.5±14 歳) にOGTT を実施した前向き研究では,32%が耐糖能異常を発症し,年齢 (50 歳以上) と体幹の脂肪率が有意な予測因子であった1).リウマチ性または腎疾患に対しステロイド治療を行った日本人入院患者128 人 (平均年齢60.1±16.8 歳) の解析では65.6%が食後高血糖を呈し,年齢 (65 歳以上),HbA1c (6.0%以上),eGFR (40mL/min/1.73m2 未満)が独立した危険因子であった2).プレドニゾロン換算20mg/日以上を4 週間以上投与された糖尿病の既往のない成人呼吸器疾患患者231 人 (22~85 歳,中央値55 歳) に関する後ろ向き解析では,14.7%がステロイド性糖尿病を発症し,年齢が唯一の予測因子であった (1 歳上昇のOR 1.05) 3). Q
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XIII-2ステロイド治療は高齢者糖尿病の有害事象発生に影響するか? 【ポイント】● 高齢者糖尿病におけるステロイド治療の影響に関する報告は乏しい.ステロイド全身投与は 高齢者を含む糖尿病患者の低血糖リスク上昇と関連するとの報告がある6). 高齢者糖尿病におけるステロイド治療の影響に関する報告は非常に少ない.米国の民間保険データに基づく研究によると,18 歳から64 歳までの成人において,経口ステロイド短期投与による有害事象 (敗血症,静脈血栓塞栓症,骨折) はいずれも年齢上昇とともにリスクが増加した7).多くのガイドラインにおいて,入院糖尿病患者のステロイド治療に伴う高血糖に対してインスリン治療が推奨されているa~c).イスラエルの単施設における入院患者45,272 人 (平均年齢67.5±19.2 歳) の解析で,ステロイド全身投与は高齢者を含む糖尿病患者の低血糖リスク上昇と有意に関連した6).70 歳以上の高齢者 (約1 割が糖尿病で投薬中) において吸入ステロイドの高用量長期使用が白内障手術増加と関連するとの報告がある8). 2 周術期 XIII-3高齢者において糖尿病は周術期合併症のリスクを上昇させるか? 【ポイント】● 手術を受ける高齢患者の割合は増加している9)が,“高齢者であること”自体が,大きな周術 期リスクである10~12, d). ● 臨床研究により糖尿病の定義が一様でないこと,外科分野ごとに周術期リスク自体が異なる ことなどを反映し,影響因子としての寄与度に差は存在する13~17)ものの,ほぼすべての外科分野において糖尿病は周術期リスクを上昇させる10, 16~20, e). ■高齢者における外科手術の現状と高齢者であることのリスク 有病高齢者数増加,管理技術の向上や器具・術式などの改良などにより,全手術数における高齢者割合は増加し,国内外の報告でも約半数に迫る現状9)がある一方で,普遍的な周術期リスクとしての創部感染症 (surgical site infection:SSI) 発症や,MACE (主要有害心血管イベント) 発症についても,手術時年齢の上昇に伴い有意に増加することが報告10, 11)されている.加えて高齢者特有の周術期合併症として,フレイル増悪や自立性低下 (loss of independence: LOI) があること12),およびフレイルの合併自体が種々の術後合併症を上昇させる大きな危険 Q Q
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因子であることd)は常に考慮すべきである. ■周術期の高齢患者において,糖尿病の存在はいかなるリスクを附与するのか? 1) 消化器外科部門 高齢者に限定した報告はないが,厚労省院内感染対策サーベイランス事業とDPC プログラムからの5 年間のデータをもとに,国内35 施設で行われた全消化器外科手術におけるSSI 発症を後ろ向きコホートで解析した報告10)によれば,糖尿病の存在 (“糖尿病治療薬の使用” で定義) がSSI リスクを有意に上昇させていたのは,結腸手術 (OR 1.23,手術時平均年齢69 歳),胃手術 (OR 1.70,同68 歳) であった.また,上記報告を含めたメタ解析e)でも,糖尿病の存在は消化器外科手術におけるSSI リスクを有意に上昇させていた (表1). SSI 以外の合併症でも,結腸・直腸癌手術予定患者を対象とした非糖尿病患者1,458 名 (平均年齢69.6 歳) と糖尿病患者267 名 (平均年齢75.7 歳) との前向きコホート研究で糖尿病患者で創傷解離・リークなど複合リスクの有意な上昇 (OR 1.44) が報告18)されている.また,術前にHbA1c を測定した438 名 (平均年齢60.9±10.1 歳) の消化器外科手術患者を対象として術後4 年間前向きに観察を行った研究19)では,術前HbA1c≧6.5%が,術後合併症の有意な危険因子 (OR 1.95) であった. 2) 整形外科部門 この分野では術後合併症発症リスクとしての糖尿病の寄与が高くはないとする報告13, 14)が多い.中国の研究でも,60 歳以上でさまざまな整形外科手術を受けた3,378 名 (60~97 歳,平均68 歳) を対象とした後ろ向きコホートでの多変量解析で,SSI 発症の独立した予測因子は外傷性創傷であることや低アルブミン血症であり,糖尿病であることは有意な因子ではなかった15). 一方,頸椎症性脊髄症手術例5,904 名の後ろ向きコホート研究においては,糖尿病の存在が在院日数の有意な増加や,肺炎・尿路感染症,気管挿管時間の延長などの術後合併症の有意な規定因子であったことが報告20)されている. 3) 心臓血管外科部門 冠動脈バイパス術を受けた1,461 名 (平均年齢68±11 歳) を対象とした前向きコホート観察 表1 消化器外科領域におけるSSI 危険因子 Study糖尿病あり糖尿病なし Weight Odds Ratio M-H, Fixed, 95%CI SSI(+) Total SSI(+) Total Pessaux ら(2003) 11 166 180 4,552 1.90% 1.72[0.92-3.23] Imai ら(2008) 28 138 234 1,537 5.00% 1.42[0.92-2.20] Watanabe ら(2008) 16 113 129 828 4.30% 0.89[0.51-1.57] Isik ら(2015) 25 351 167 4,339 3.80% 1.92[1.24-2.96] Fukuda(2016) 619 4,272 1,712 19,777 84.90% 1.79[1.62-1.97] Total(95%CI) 5,040 31,033 100% 1.73[1.58-1.90] Total events 699 2,422 Heterogeneity:Chi 2 =6.75, df =4(P =0.15);I 2 =41% Test for overall effect:Z =11.79(P <0.00001) (日本外科感染症学会.消化器外科SSI 予防のための周術期管理ガイドライン2018,診断と治療社,2018. e)より引用)
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研究21)や,頸動脈再建術での14 臨床試験 (1 つの前向きコホート研究と13 の後ろ向きコホート研究) のメタ解析を行ったシステマティックレビュー (非糖尿病患者12,514 名 (68~72 歳)と糖尿病患者4,176 名 (67~71 歳) の検討) 16)でも,術前のHbA1c 値・糖尿病の有無が術後合併症 (SSI,心タンポナーデ,再手術,肺炎,脳卒中,腎不全) 発症の有意な増加に関与していた. PAD (末梢動脈疾患) に関しては,米国退役軍人援護局データを用い下肢血行再建術を受けた26,799 名 (平均年齢66.3±8.9 歳) を対象とした多施設後ろ向きコホート研究にて,術前HbA1c≦6.0%を対照とした下肢切断リスク (HR) は,HbA1c 6.1~7.0%で1.26,7.1~8.0%で1.53,8%以上で2.05 といずれも有意に上昇し,これは術前に糖尿病と診断されていたか否かとは独立した因子であることが報告17)されている. XIII-4高齢者糖尿病の術前および周術期血糖コントロールは周術期合併症のリスクに影響するか? 【ポイント】● 高齢者糖尿病の術前および周術期血糖コントロールは周術期合併症のリスクを低下させる22~25). ■術前~周術期の血糖値と周術期合併症リスクの関係 ワシントン州 (米国) で2005~2010 年の間に結腸・直腸手術・bariatric surgery を受けた11,633 名 (平均年齢55.4±15.3 歳) を対象とした後ろ向きコホート調査では,周術期高血糖(≧180mg/dL) が,周術期リスク (30 日以内のSSI 発症の他,入院期間の延長,病院内死亡,心筋梗塞発症を含む複合リスク) を有意に増加させることと同時に,インスリン使用により周術期血糖の適正化が図られていればこれらのリスクが消失していたことも明らかにされた22). 2010~2019 年の10 年間,韓国で心臓以外の手術を受けた患者12,304 人 (正常血糖値群8,324 名 (平均年齢62.9±13.8 歳),術前高血糖値群3,980 名 (64.7±12.4 歳) ) を対象として行われた単一施設前向きコホート観察研究23)では,手術前日の高血糖 (空腹時≧140mg/dL または随時≧180mg/dL) が,Myocardial injury after noncardiac surgery (MINS; 術後30 日以内に発症した心筋トロポニン上昇を伴う無症候性心筋虚血),および術後30 日以内の総死亡率という2 つのエンドポイントにともに強く関与 (MINS;OR 1.31,30 日以内死亡率;OR 1.77)していた一方で,手術日の3 ヵ月以内に測定されたHbA1c 値の関与は,いずれのエンドポイントでも確認されなかった. ■術前~周術期の血糖コントロール介入と周術期合併症リスク 周術期血糖値に対する前向きの介入を行い,術後合併症発症リスクを検討した2 つのシステマティックレビューを提示する.1 つ目は心臓手術において周術期血糖コンロトール別に介入を行った6 つのRCT (各試験の平均年齢;46~65 歳) をメタ解析した研究24)で,moderate群 (140~180mg/dL) とstrict 群 (<140mg/dL) との比較では,strict 群で胸骨深部感染発症と心房細動リスクが有意に減少した. Q
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また,1990 年から2015 年に及ぶ期間で検索された,血糖コントロール強化群と通常コントロール群とを比較した15 のRCT (うち心臓手術8,消化器手術4,脳外科手術1,その他2)のメタ解析の結果25)では,強化療法においてSSI 発症率が有意に抑制されたこと (OR 0.43),低血糖の発症が有意に増加したこと (OR 5.55),死亡率増加や脳卒中発症の有意な増加はみられなかったことが示された.さらに,強化療法群のなかでも110 mg/dL 以下をターゲットとした研究と150 mg/dL 以下を目指した研究との間では,有益性・有害性に有意な差は認められなかったことより,本システマティックレビューでは,SSI 発症を低下させるための周術期血糖値として150 mg/dL 以下という値を提示している.一方で,RCT のほとんどがICU で行われた研究であり,ICU に入室しない多くの手術においても同様の結論が適用できるかは明らかではなく,さらにすべての研究が,対象を高齢患者に限定したものでないことは強く認識しておく必要がある. 高齢者糖尿病の手術に際しては,フレイルや認知機能低下など高齢者特有の多くの周術期リスクに配慮する必要があり,とりわけ低血糖への脆弱性が青壮年患者より格段に高いことは最も重要なポイントである.その一方で,血糖管理の重要性は青壮年患者と変わるものではないことを踏まえ,日本糖尿病学会と日本老年医学会の 『高齢者糖尿病治療ガイド2021』f)や日本集中治療医学会の 『日本版重症患者の栄養療法ガイドライン』g)では,NICE‐SUGAR trial 26) (60±17 歳) を引用し,目標血糖値を144~180 mg/dL よりも厳格に設定する血糖管理の有効性は確立していないと記載している. 3 感染症 XIII-5高齢者糖尿病ではどのような感染症にかかりやすいか? 【ポイント】● 高齢者糖尿病では,肺炎,肺結核,尿路感染症,敗血症,帯状疱疹などにかかりやすい27~36). ■高齢者糖尿病と感染症 糖尿病は感染症を起こしやすいが,高齢者にもあてはまる.香港のデータベースによる平均4.8 年の観察研究では,18 歳以上の高齢者を含む2 型糖尿病において呼吸器,尿路・生殖器,皮膚感染症での入院が多く,高齢,長い糖尿病罹病期間,血糖,脂質,血圧のコントロール不良が感染症による入院の危険因子であった37).英国のデータベースによる40~89 歳を対象とした後ろ向き研究では,1 型糖尿病では骨および関節感染症,心内膜炎,2 型糖尿病では骨および関節の感染症,敗血症,蜂窩織炎が多かった27). 高血糖と感染症との関連を示す報告も多い.デンマークの高齢者を含む住民 (22~91 歳) の7 年間の患者・対照研究では,空腹時血糖値が18mg/dL 上昇するごとに肺炎,尿路感染症, Q
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皮膚感染症リスクが6~10%上昇し,肺炎のリスクはHbA1c 9.0%以上の群で1.60 倍と最も高かった28).高齢者糖尿病19,806 人を対象とした1 年間の追跡調査ではHbA1c 8.5%以上の群は7.0%未満の群と比較し,肺炎,尿路感染症,および皮膚軟部組織の感染症のリスクはそれぞれ2.38 倍,1.28 倍,1.30 倍であった29). ■高齢者糖尿病と肺炎 感染症のなかでも肺炎は高齢者糖尿病において死因に直結する重要な合併症である.日本糖尿病学会による 「糖尿病の死因に関する委員会報告」 では,肺炎による死亡比率は年代が上がるとともに高率となり,70 歳以上では20.0%で,肺炎による死亡者全体の80.7%は70 歳以上の高齢者であった38).デンマークの高齢者住民 (中央値74 歳) の8 年間のレジストリーによる患者・対照研究では,肺炎による初回入院の相対リスクは,非糖尿病群と比較し2 型糖尿病で1.23 倍,1 型糖尿病で4.43 倍であった39).また,65 歳以上の高齢者の11 年間の追跡研究でも,肺炎による死亡のリスクは前糖尿病が1.31 倍,糖尿病は2.57 倍であった30).さらに,80歳以上の高齢者での下気道感染症による入院または30 日以内の死亡において糖尿病は独立した危険因子であった31).市中肺炎の原因菌としては,65 歳以上も含めた成人糖尿病では肺炎球菌,黄色ブドウ球菌が多く確認されている40).市中肺炎で入院した高齢者 (中央値75 歳) の追跡調査では入院時の血糖が200mg/dL 以上の患者で死亡や入院中の合併症が多くみられた41). ■高齢者糖尿病と結核 糖尿病と加齢はともに免疫機能の低下をもたらし,結核に罹患しやすく,転帰が不良となりやすい.13 のコホート研究のメタ解析では糖尿病患者は活動性結核に3.11 倍32),別のメタ解析では難治性の結核を1.69 倍,結核治療中の死亡を1.89 倍きたしやすいことが示されている33).65 歳以上の高齢者の調査でも,糖尿病は活動性結核,培養陽性の結核,および肺結核になりやすいことが示されている34). 75 歳以上の高齢者における高血糖や糖尿病と結核罹患率の関連については結論が得られていない.65 歳以上の高齢者糖尿病ではHbA1c 7.0%以上の群は,7.0%未満の群と比べて活動性結核に3.11 倍,肺結核に3.63 倍なりやすい34)との報告もある一方で,台湾の糖尿病患者の調査では高血糖と結核の関連は75 歳未満の高齢者までみられたが,75 歳以上の高齢者ではみられず42),メキシコにおける調査でも,60 歳以上の高齢者において糖尿病,空腹時血糖110mg/dL 以上,随時血糖200mg/dL 上の高血糖は結核の危険因子とはならなかった43)との報告もある. 高齢者糖尿病における肺結核の危険因子は体重減少の自覚,肝硬変,喫煙歴であった44). ■高齢者糖尿病とその他の感染症 糖尿病患者は非糖尿病患者に比べ,菌血症が4.4 倍生じやすく,播種性血管内凝固症候群につながりやすく,在院日数も長く,死亡率も高い35).起炎菌としては大腸菌 (約28%) が最も頻度が高く,侵入門戸の約31%は尿路であった.糖尿病患者は,非糖尿病患者と比べてクレブシエラ肺炎による菌血症の頻度が高かった.また,糖尿病患者 (年齢中央値67 歳) ではB型とG 型の溶連菌による菌血症になりやすく,HbA1c 7.0%未満の群と比較し9.0%以上の群でリスクの上昇がみられた36). 米国,スペイン,台湾における5 つの研究のメタ解析では,糖尿病患者は非糖尿病患者と
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比較し帯状疱疹の発症率が1.6 倍高く,特に65 歳以上の高齢者糖尿病で高かった45). XIII-6肺炎球菌ワクチン,インフルエンザワクチンの接種をすることでこれらの感染症の重症化を予防できるか? 【ステートメント】● 高齢者糖尿病の肺炎球菌ワクチン接種は,重症化予防に有用である46). 【推奨グレードB】(合意率96%) ● 高齢者糖尿病のインフルエンザワクチン接種は,重症化予防に有用である47~49). 【推奨グレードB】(合意率96%) ■高齢者糖尿病と肺炎球菌ワクチン 日本における424 人 (平均年齢68.9 歳) の肺炎球菌性肺炎での入院患者を対象とした後ろ向き研究では,高齢 (65 歳以上),糖尿病,パフォーマンスステータスの低下が肺炎球菌性肺炎の重症度に関連する独立した要因であったと示されている50). 日本では65 歳以上の高齢者は基礎疾患の有無によらず23 価肺炎球菌ワクチンの5 年ごとの定期接種が推奨されている.台湾の調査では,23 価の肺炎球菌ワクチンが75 歳以上の高齢者糖尿病の侵襲性肺炎球菌感染症や呼吸不全のリスクがそれぞれ14%,16%低下し,入院日数が1.7 日短かった46).肺炎球菌ワクチンとインフルエンザワクチンの両者を接種するとさらに入院と救急外来受診の頻度が減少し,在院日数が減少した46). これに加え,2014 年6 月に13 価肺炎球菌ワクチンも65 歳以上の高齢者に適応拡大となっているが,日本では定期接種推奨とはなっていない.13 価肺炎球菌ワクチンは,オランダにおける65 歳以上の84,496 人を対象としたプラセボ対照二重盲検比較試験であるCAPiTA の事後解析によると,HIV,免疫抑制薬服用患者など免疫不全状態を除いた高齢者糖尿病は健常高齢者と比較しより良好なワクチン効果が得られていた51). ■高齢者糖尿病とインフルエンザワクチン 韓国の横断研究では,インフルエンザによる入院については,糖尿病はインフルエンザAでは9.3%,インフルエンザB では4.6%合併し,糖尿病はインフルエンザによる入院の独立した危険因子であった52).糖尿病患者における季節性インフルエンザワクチン接種の免疫原性は,一般的に健康な参加者のそれと同等で,特に65 歳以上の入院および死亡率のリスクを減少させた47).観察研究のメタ解析ではインフルエンザワクチンは高齢者糖尿病で全死亡,全入院,インフルエンザまたは肺炎による入院が少なかったが,残余交絡の影響が否定できなかった48).しかし,高齢者を含む2 型糖尿病患者623,591 人の7 年間の追跡調査では,インフルエンザワクチンは共変量や残余交絡を補正しても脳卒中による入院,心不全による入院,肺炎またはインフルエンザによる入院,全死亡を15~30%減少させた53).デンマークにおける平均年齢58.7 歳 (18~100 歳) の241,551 人の糖尿病患者を対象としたコホート研究では,インフルエンザワクチン接種が全死亡,心血管,脳卒中/急性心筋梗塞による死亡のリスクの CQ
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低下と有意に関連し,急性糖尿病合併症の発生率の低下と有意に関連していることが示された54).台湾の保険のデータベースを用いた検討では,インフルエンザワクチン接種の高齢者糖尿病では,肺炎による入院が12%減少,ICU への入院が70%減少,死亡も56%減少した49).【ステートメント文中に引用した文献の採用基準】 現在,高齢者糖尿病における肺炎球菌ワクチンの効果に関するシステマティックレビュー/メタ解析はなく,最新の後ろ向きコホート研究を採用した.高齢者糖尿病におけるインフルエンザワクチンの効果に関するシステマティックレビュー/メタ解析/後ろ向きコホートのなかで最新のものを採用した. ●肺炎球菌ワクチン【抽出したPICO の概略】 P (Patients/Problem/Population):高齢者糖尿病I (Interventions):肺炎球菌ワクチン接種C (Comparisons/Controls/Comparators):肺炎球菌ワクチン未接種O (Outcomes):全入院 (肺炎,脳卒中,心不全),ICU への入院,全死亡 【推奨グレード判定の説明】 推奨グレード決定のための4 項目のうち,エビデンス総体の確実性,費用は正味の利益に見合うか否かは明らかではないが,その他の項目はいずれも肺炎球菌ワクチン接種を支持するものであり,弱い推奨 (推奨グレードB) と判定した. ●インフルエンザワクチン P (Patients/Problem/Population):高齢者糖尿病I (Interventions):インフルエンザワクチン接種C (Comparisons/Controls/Comparators):インフルエンザワクチン未接種O (Outcomes):全入院(肺炎,脳卒中,心不全),ICU への入院,全死亡 推奨グレード決定のための 4 項目判定(はい・いいえ)判定根拠 1エビデンス総体の確実性:推奨決定に影響を与える文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものが含まれているか?いいえ後ろ向きコホートで高齢者糖尿病における肺炎球菌ワクチン接種による重症抑制効果は示されているが,文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものは含まれていない. 2益害バランス:推奨の対象となる行為による益は害を上回るか?はい肺炎球菌ワクチン接種は高齢者,糖尿病それぞれにおいて益が害を上回る報告があるが,高齢者糖尿病におけるエビデンスレベルの高い報告はない. 3患者の価値観:患者の価値観は一様か?はい肺炎球菌ワクチン接種の重症化抑制効果や副作用が少ないことに対する患者の価値観は一様と思われる. 4費用:費用は正味の利益 (益-害) に見合うものか?いいえ国内外を通じ,高齢者糖尿病における肺炎球菌ワクチン接種費用対効果に関する報告はないことから,現時点 (2022 年5 月) では,費用は正味の利益に見合うものか否かは不確かである.
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【推奨グレード判定の説明】 推奨グレード決定のための4 項目のうち,エビデンス総体の確実性,費用は正味の利益に見合うか否かは明らかではないが,その他の項目はいずれもインフルエンザワクチン接種を支持するものであり,弱い推奨(推奨グレードB)と判定した. XIII-7高齢者糖尿病に新型コロナウイルスワクチンの接種は推奨されるか? 【ポイント】● 高齢者におけるCOVID-19 ワクチン接種は重症化や死亡リスクの低減に有用であるが,高 齢者糖尿病における臨床的エビデンスは十分ではない55~57). ■高齢者糖尿病におけるCOVID-19 感染による転帰 2020 年3 月11 日に世界保健機関 (WHO) によって世界的大流行が宣言された新型コロナウイルス感染症 (Coronavirus disease 2019:COVID‐19) は,日本でも今世紀最大の脅威となった. 本邦においては,新型コロナウイルス感染症と診断された者のうち,重症化する割合や死亡する割合は高齢者や糖尿病を含む基礎疾患を有する人で高くなっている.日本全国の医療施設にCOVID‐19 で入院した患者を対象とした観察コホート研究COVID‐19 REGISTRY JAPAN (COVIREGI‐JP) による解析では,入院時重症度にかかわる危険因子,入院後死亡率が高い基礎疾患の両方に糖尿病が含まれ,糖尿病を含む基礎疾患のある患者の致命割合はない人に比べ高く,年齢が高くなるにつれて上昇することが示された58).また,男性,BMI 25kg/m2 以上,喫煙,COPD を含む慢性肺疾患に加えて65 歳以上,糖尿病がCOVID‐19 患 Q推奨グレード決定のための 4 項目判定(はい・いいえ)判定根拠 1エビデンス総体の確実性:推奨決定に影響を与える文献にエビデンスレベルが1 +または1 のものが含まれているか?いいえシステマティックレビュー/ メタ解析/ 後ろ向きコホートで高齢者糖尿病におけるインフルエンザワクチン接種による全入院・全死亡の減少効果は示されているが,文献にエビデンスレベルが1 +または1のものは含まれていない. 2益害バランス:推奨の対象となる行為による益は害を上回るか?はいインフルエンザワクチン接種は高齢者,糖尿病それぞれにおいて益が害を上回る報告があるが,高齢者糖尿病におけるエビデンスレベルの高い報告はない. 3患者の価値観:患者の価値観は一様か?はいインフルエンザワクチン接種の重症化抑制効果や副作用が少ないことに対する患者の価値観は一様と思われる. 4費用:費用は正味の利益 (益-害) に見合うものか?いいえ国内外を通じ,高齢者糖尿病におけるインフルエンザワクチン接種費用対効果に関する報告はないことから,現時点(2022 年5 月)では,費用は正味の利益に見合うものか否かは不確かである.
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者における無症候性低酸素血症と関連する因子であることが示されている59).さらに,糖尿病患者においては病型によらずCOVID‐19 の罹患率と死亡率が高いことが示されている60). ■高齢者糖尿病におけるCOVID-19 感染拡大防止・重症化率低下のためのワクチン COVID‐19 の治療薬として中和抗体薬のソトロビマブ,RNA ポリメラーゼ阻害薬のレムデシビル,モルヌピラビル,プロテアーゼ阻害薬のニルマトレルビル・リトナビルなど国内承認も進み使用可能となっているが,いかに感染・重症化を予防するかが重要になっている. その予防法として現在推奨されているのはCOVID‐19 ワクチンの接種である. 2022 年5 月現在,日本で高齢者への接種が承認されているCOVID‐19 ワクチンはBNT162b2 (Pfizer‐BioNTech 製),mRNA‐1273 (Moderna 製),ChAdOx1 nCoV‐19 (AstraZeneca 製) の3種となっている.これらのCOVID‐19 ワクチンは,86 人の健常者と161 人の糖尿病患者を対象としたオーストリア・ドイツにおける前向きコホート研究において,2 回目のワクチン接種14~21 日後での抗体レベルは,血糖コントロールに関係なく健常者と1 型・2 型糖尿病患者で同等で,年齢と腎機能は抗体レベルの程度と有意に相関していた61).BNT162b2 の2 回接種は高齢者における重症化や死亡率を低減する結果が示されている55). しかし,高齢者および血糖コントロール不良の糖尿病患者は抗体反応が弱く,経時的な抗体価減少も早い可能性が示唆されており,高齢者糖尿病では早期のブースター接種が推奨される.日本人374 名を対象に行った検討では多変量ロジスティック回帰分析では,60 歳以上,高血圧,HbA1c 6.5%以上,および屋外での運動が週1 回未満が抗体反応の有意な抑制因子であった62).イタリアの観察研究 (CAVEAT 研究) では,血糖コントロールが不十分な2 型糖尿病患者 (HbA1c>7%) で,2 回目のワクチン接種から21 日後に抗体反応が低下することが示されている63). BNT162b2 では,60 歳以上の重症化・死亡の発生率は3 回目接種群で低いことが示されている56).さらに,60 歳以上の高齢者において4 回目接種は3 回接種と比較し感染率および重症化率の低下が示されており57),今後定期接種が推奨される可能性がある. ■高齢者糖尿病におけるワクチンの安全性 2022 年5 月13 日の厚生労働省のまとめた65 歳以上の高齢者におけるBNT162b2,mRNA‐ 1273,ChAdOx1 nCoV‐19,3 種のワクチン接種後の副反応疑い報告数はいずれも3 回目は1・2 回目接種後の頻度より低い傾向であり,65 歳以上の高齢者は18~65 歳と比較し頻度が低い傾向であったh). いずれのCOVID‐19 ワクチンも高齢者糖尿病におけるエビデンスは不足しており,副反応の可能性や頻度を十分理解し,接種後の健康状態を観察しておくことが重要である.
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4 介護施設入所 XIII-8高齢者糖尿病は介護施設入所の危険因子になるか? 【ポイント】● 高齢者糖尿病は介護施設入所の危険因子となる64~66). 介護施設に入所中の高齢者1,258 人と地域住民の高齢者9,413 人の横断調査では糖尿病患者は約1.5 倍施設に入所しやすい64).介護施設入所者11,939 人を対象とするNational Nursing Home Survey では介護施設入所者の24.6%は糖尿病を持っていた65).欧州12 ヵ国の調査で,糖尿病は合併症の影響を除外しても介護施設入所の有意な予測因子であり,その影響は80 歳より高齢の群で最も大きかった66). XIII-9介護施設に入所している高齢者糖尿病にはどのような特徴があるか? 【ポイント】● 介護施設に入所している高齢者糖尿病は,救急外来受診,入院,褥瘡,低血糖が多い. 米国からの報告65)では,糖尿病を有する入所者は急性期病院に入院しやすく,救急外来受診が1.39 倍多い.また,調査時に褥瘡が1.56 倍多く,薬剤数も多かった65).ドイツの報告では,介護施設に入所している2 型糖尿病患者は在宅と比較してインスリンの使用割合が高かった67).しかしながら,日本における介護施設における糖尿病患者の実態に関する報告は乏しく,今後の検討課題である. 介護施設入所の高齢者糖尿病は低血糖 (血糖70 mg/dL 未満) の頻度が高い,または低血糖が危惧される血糖コントロール状態にある.たとえば,西ノルウェーの介護施設入所者742 人(インスリン使用47%,経口血糖降下薬27%) の調査では,高齢者糖尿病の46%がHbA1c 7.0%未満で,60%がSMBG での空腹時血糖108mg/dL 未満の低血糖リスクとされる血糖値を有しており,過剰治療の患者が多いと報告している68).長期介護施設に入所したインスリン使用の高齢者糖尿病583 人 (平均年齢78.9 歳) の調査では,低血糖はHbA1c 7.0%未満で最も増加した69). 介護施設入所の患者ではSU 薬やインスリン使用者でHbA1c 7.0%未満の場合,ADL 低下,転倒,死亡が増えている.介護施設に入所している高齢者糖尿病1,076 人の調査では,SU 薬またはインスリン使用者は救急外来受診の頻度が高く,ADL が低下していることが多かった70). Q Q
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しかし,SU 薬またはインスリンを使用していない糖尿病患者と糖尿病がない患者との間には差異は認められなかった. 介護施設入所の高齢者糖尿病367 人 (平均年齢80 歳でインスリン使用が50%) の2 年間の追跡調査では,HbA1c 8.0%台が最もADL 低下または死亡が少なく,HbA1c 7.0%未満ではむしろ多かった71).また,インスリン使用の施設入所者における転倒の頻度はHbA1c が7.0%未満と9.0%以上の両群で増加した69).転倒は75 歳未満の高齢者ではHbA1c が高くなるほど多く,85 歳以上ではHbA1c が低くなるほど多かった.また,ADL が中等度以上障害されている患者でのSU 薬の使用開始は転倒の増加と関連した72).一方,75 歳以上の群ではHbA1cが9.0%以上で感染症の頻度が多いと報告されている69). 英国の介護施設入所者の高齢者糖尿病の治療ガイドラインでは,重症低血糖は介護施設入所の患者で多いが,適正に評価されていないことが問題であり,重症低血糖の高リスク患者(SU 薬,インスリン治療,低栄養,認知機能低下など) を見出して対処すべきであるとしているi).また,低血糖や高血糖による症状を避けるために,空腹時血糖値126~153mg/dL, HbA1c 7.0~8.0%を目標にすべきであるとしているi). 日本の施設における高齢糖尿病の治療に関する報告はほとんどないが,基本的ADL 低下や認知症の患者が入所している場合も少なくないので,重症低血糖のリスクを評価して,防止する対策を立てる必要がある. 介護施設入所の高齢者糖尿病をどのような経口血糖降下薬やインスリンで治療すべきかについての報告は乏しい.イタリアの6 つの介護施設入所の高齢2 型糖尿病患者2,258 人 (認知症患者1,138 人) の調査では,認知症合併例では重症低血糖の既往が多く,インスリンアナログ (超速効型,持効型とも) を使用したほうが重症低血糖は少なく,SU 薬使用のほうがその頻度が多かった73).また,ナーシングホーム入所の糖尿病患者150 人に対して低単位のグラルギンと経口血糖降下薬を無作為に割り付けたRCT では両群ともに同様の血糖コントロール,低血糖頻度,救急外来受診,入院,死亡率を示した74).
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5 エンドオブライフケア時 XIII-10 高齢者糖尿病のエンドオブライフケアではどのような点に注意す べきか? 【ポイント】● エンドオブライフの高齢者糖尿病に対する治療は,患者の希望を考慮し,著しい高血糖や低 血糖による症状を減らし,苦痛の緩和を行いつつ,尊厳のある人生を全うできるように援助する. エンドオブライフの糖尿病治療に関する大規模なコホート研究やRCT はほとんどない.緩和ケア病棟に入院し,血糖100~300 mg/dL にコントロールし,高血糖と低血糖の症状を避けるように治療した糖尿病患者 (平均年齢73.9±10.7 歳) 153 人と糖尿病がない患者410 人を比較した後ろ向きコホート研究では,生存期間に有意差を認めなかった75).一方,末期癌を合併した糖尿病患者ではHbA1c 7.5%未満の血糖コントロール良好群のほうが,血糖コントロール不良群と比べて,エンドオブライフの期間 (化学療法終了時から死亡まで) と入院期間 (最終入院から死亡まで) は長いことが報告されている76). 高齢者糖尿病におけるエンドオブライフケアの目的は,1疼痛や苦痛となる症状がない死を迎えること,2個別化された糖尿病治療を行い,治療に伴う有害事象を最小限にすること, 3頻回で必然性のない低血糖,糖尿病性ケトアシドーシス,高浸透圧高血糖状態,持続する高血糖症状を防止すること,4足の合併症や褥瘡を防ぐこと,5脱水症状を避けること,6エンドオブライフのさまざまな時期に応じて,患者の尊厳を保ちつつ,適切な糖尿病治療と緩和ケアを提供すること,7患者および介護者 (家族) の (糖尿病治療における) 援助をできるだけ長く行うことであるj). エンドオブライフの患者では,食事摂取の低下,腎機能や肝機能の変化により,低血糖のリスクが高くなる.一方,ステロイドホルモンの使用,脱水や感染症の合併などにより著しい高血糖をきたすことがある.血糖コントロール目標に関してエビデンスはないが,英国糖尿病学会のガイダンスでは血糖値は第一に108mg/dL 未満にならないこと,第二に270m/dLを超えないことを推奨しているj). エンドオブライフ (特に生命予後が1 週間未満) の2 型糖尿病患者では,高血糖症状が起こらなければ,インスリン注射や糖尿病の薬剤を減量または中止できることを患者とその家族と話し合い,低血糖のリスクを減らし,QOL を維持する77, j).また,生命予後が1 ヵ月以内の2 型糖尿病患者は患者や家族と相談しながら,頻回のインスリン注射を1 日1 回の持効型インスリンに変更し,内服薬も服薬数を減らし,治療の単純化を行うことも選択肢となる. エンドオブライフ (特に生命予後が1 週間未満) の1 型糖尿病患者は,患者の希望を取り入れながら,強化インスリン療法から持効型インスリン1 日1 回注射に変更することもあるj).血糖測定に関しては必要最小限にとどめ,症状が出現した場合には,高血糖や低血糖の有無 Q
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を調べるために行うことが望ましい.食事に関しては急な摂取の低下に注意し,大きなリスクがない範囲で本人が望む食事を提供し,QOL の維持に努める. 文献 1)Nowak KM, Rdzanek‐Pikus M, Romanowska‐Prochnicka K, et al. High prevalence of steroid‐induced glucose intolerance with normal fasting glycaemia during low‐dose glucocorticoid therapy: an oral glu‐ cose tolerance test screening study. Rheumatology (Oxford) 2021; 60: 2842‐2851. 2)Katsuyama T, Sada KE, Namba S, et al. Risk factors for the development of glucocorticoid‐induced dia‐ betes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 2015; 108: 273‐279. 3)Kim SY, Yoo CG, Lee CT, et al. Incidence and risk factors of steroid‐induced diabetes in patients with res‐ piratory disease. J Korean Med Sci 2011; 26: 264‐267. 4)Gulliford MC, Charlton J, Latinovic R. Risk of diabetes associated with prescribed glucocorticoids in a large population. Diabetes Care 2006; 29: 2728‐2729. 5)Blackburn D, Hux J, Mamdani M. Quantification of the risk of corticosteroid‐induced diabetes mellitus among the elderly. J Gen Intern Med 2002; 17: 717‐720. 6)Khanimov I, Boaz M, Shimonov M, et al. Systemic treatment with glucocorticoids is associated with inci‐ dent hypoglycemia and mortality: a historical prospective analysis. Am J Med 2020; 133: 831‐838 e831. 7)Waljee AK, Rogers MA, Lin P, et al. Short term use of oral corticosteroids and related harms among adults in the United States: population based cohort study. BMJ 2017; 357: j1415. 8)Garbe E, Suissa S, LeLorier J. Association of inhaled corticosteroid use with cataract extraction in elderly patients. JAMA 1998; 280: 539‐543. 9)Aceto P, Antonelli Incalzi R, Bettelli G, et al. Perioperative Management of Elderly patients (PriME): rec‐ ommendations from an Italian intersociety consensus. Aging Clin Exp Res 2020; 32: 1647‐1673. 10)Fukuda H. Patient‐related risk factors for surgical site infection following eight types of gastrointestinal surgery. J Hosp Infect 2016; 93: 347‐354. 11)Banco D, Dodson JA, Berger JS, et al. Perioperative cardiovascular outcomes among older adults undergo‐ ing in‐hospital noncardiac surgery. J Am Geriatr Soc 2021; 69: 2821‐2830. 12)Berian JR, Mohanty S, Ko CY, et al. Association of loss of independence with readmission and death after discharge in older patients after surgical procedures. JAMA Surg 2016; 151: e161689. 13)Adams AL, Paxton EW, Wang JQ, et al. Surgical outcomes of total knee replacement according to diabetes status and glycemic control, 2001 to 2009. J Bone Joint Surg Am 2013; 95: 481‐487. 14)Maradit Kremers H, Lewallen LW, Mabry TM, et al. Diabetes mellitus, hyperglycemia, hemoglobin A1C and the risk of prosthetic joint infections in total hip and knee arthroplasty. J Arthroplasty 2015; 30: 439‐ 443. 15)Ren M, Liang W, Wu Z, et al. Risk factors of surgical site infection in geriatric orthopedic surgery: a retro‐ spective multicenter cohort study. Geriatr Gerontol Int 2019; 19: 213‐217. 16)Hussain MA, Bin‐Ayeed SA, Saeed OQ, et al. Impact of diabetes on carotid artery revascularization. J Vasc Surg 2016; 63: 1099‐1107 e1094. 17)Arya S, Binney ZO, Khakharia A, et al. High hemoglobin A1c associated with increased adverse limb events in peripheral arterial disease patients undergoing revascularization. J Vasc Surg 2018; 67: 217‐228 e211. 18)Yap R, Wilkins S, Staples M, et al. The effect of diabetes on the perioperative outcomes of colorectal cancer surgery patients. PLoS One 2016; 11: e0167271. 19)Goodenough CJ, Liang MK, Nguyen MT, et al. Preoperative glycosylated hemoglobin and postoperative glucose together predict major complications after abdominal surgery. J Am Coll Surg 2015; 221: 854‐861 e851. 20)Worley N, Buza J, Jalai CM, et al. Diabetes as an independent predictor for extended length of hospital stay and increased adverse post‐operative events in patients treated surgically for cervical spondylotic myelopathy. Int J Spine Surg 2017; 11: 10. 21)Subramaniam B, Lerner A, Novack V, et al. Increased glycemic variability in patients with elevated pre‐ operative HbA1C predicts adverse outcomes following coronary artery bypass grafting surgery. Anesth Analg 2014; 118: 277‐287. 22)Kwon S, Thompson R, Dellinger P, et al. Importance of perioperative glycemic control in general surgery:
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アブストラクトテーブル 論文コード対象方法結果バイアスリスクは低い か(MA/SR, RCT 共通)臨床疑問に直接答えて いる(MA/SR, RCT 共通)研究結果はほぼ一致し ている(MA/SR のみ)誤差は小さく精確な結 果か(MA/SR, RCT 共通)出版バイアスは疑われ ない(MA/SR のみ) 46)Kuo CS, 2016後ろ向きコホート [レベル3] 75 歳以上の高齢者糖尿病33,395 人とpropensitymatchingした対象患者33,395 人台湾の2000 ~ 2009 年National Health Insurance R e s e a r c h Database による後ろ向きコホート研究23 価の肺炎球菌ワクチンは高齢者糖尿病の侵襲性肺炎球菌感染症や呼吸不全のリスクをそれぞれ14%,16%減らし,入院日数を1.7 日減少させる.肺炎球菌ワクチンとインフルエンザワクチンの両者を接種するとさらに入院,救急外来受診が減少し,在院日数が減少した. - - - - - 47)Dos Santos G, 2018 SR [レベル2]季節性インフルエンザワクチン接種を受けた75 歳以上の高齢者を含む健常人と1 型/2 型糖尿病患者2000 年1 月から2 017 年3 月の間にPubMed, Embase,およびCochrane Libraryで公開された糖尿病患者における季節性インフルエンザワクチン接種の免疫原性,安全性,有効性,および/ または費用対効果に関するデータが提供された15の研究.(ランダム化二重盲検試験2 件,非ランダム化臨床研究3 件,前向きコホート研究1 件,後ろ向きコホート研究7 件,およびケースコントロール研究2 件).糖尿病患者における季節性インフルエンザワクチン接種の免疫原性は,健常人の免疫原性と同等であった.糖尿病患者のワクチン接種から1ヵ月後,セロコンバージョン率とセロプロテクションはそれぞれ24.0 ~ 58.0 %と29.0 ~ 99.0%の範囲であった.季節性インフルエンザワクチン接種は,糖尿病患者,特に65 歳以上の患者の入院と死亡のリスクを低減した.いいえはいいいえはいはい48)Remschmidt C, 2015 MA [レベル2]高齢者を含む2 型糖尿病患者170,924人11 の観察研究のメタ解析メタ解析では,インフルエンザワクチンは高齢者糖尿病で全死亡(Vaccine effectiveness(VE) 38%;95%CI 32 ~ 43%),全入院(VE 23 %;95%CI 1 ~ 40%),インフルエンザまたは肺炎による入院(VE 45 %; 95%CI 34 ~53%)を減らしていたが,残余交絡の影響が否定できない.いいえはいはいいいえはい49)Wang IK, 2013後ろ向きコホート [レベル3] 65 歳以上の高齢糖尿病患者(ワクチンを接種した4,454人,接種しなかった4,571 人)台湾のuniversal insurance claims data による9 年間の後ろ向きコホート研究高齢者糖尿病におけるインフルエンザワクチンの接種は肺炎による入院を12%減少,ICU への入院が70 %減少,死亡も56%減少させた. - - - - -
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XIV.高齢者糖尿病をサポートする制度 1.高齢者糖尿病の要介護リスク XIV-1高齢者糖尿病では介護保険で要支援,要介護と認定されることが多いか? 【ポイント】● 高齢糖尿病患者はADL が低下しやすく,支援,介護を必要とする例が多い1, 2). ● 高齢者糖尿病では要介護認定受けている例が多く,新規要介護リスクも増加する3). ● 高齢者糖尿病では厳格すぎる血糖管理により要介護リスクが増加する可能性がある4, 5). 高齢糖尿病患者では認知機能低下や身体機能低下といった老年症候群をきたしやすい (☞Q‐ I‐5 参照).老年症候群は要支援・要介護の要因となるため,高齢糖尿病患者では非糖尿病患者と比較し,支援・介護を必要とする割合が高いと考えられる.加えて,糖尿病治療においては食事療法や服薬管理について自己管理が必要であるが,老年症候群により自己管理能力が低下するため,疾患を持たない高齢者と比較すると支援,介護が必要な高齢糖尿病患者は多いと考えられる.2013 年に報告された26 報のメタ解析では歩行障害 (15 報,OR 1.71, 95%CI 1.5~1.91),手段的ADL 障害 (10 報,OR 1.65,95%CI 1.55~1.74),ADL 障害 (16報,OR 1.82,95% CI 1.63~2.04) のリスクが増加するとされている1).こうした背景から,糖尿病患者では要介護認定のリスクが増加することが報告されている.2013 年の国民生活基礎調査のデータを用いた横断調査では年齢,性別,生活・経済状況,自覚症状,認知症などの疾患と独立し糖尿病は要介護認定のリスクであった (OR 1.60,95%CI 1.32~1.96) 2).また,群馬県草津町で行われた1,271 人を対象とした縦断調査において,観察期間が1 年未満を除いた1,214 人 (平均年齢:71.0 歳,平均観察期間:8.1 年) の検討では,年齢,性別,高血圧,高脂血症,低脂血症,腎機能低下,肥満,低BMI,貧血,低アルブミン血症,認知機能低下,脳梗塞の既往,現在の喫煙で調整後もCHS 基準で定義されたフレイルと糖尿病の合併患者はフレイルがない非糖尿病患者と比較し,死亡 (HR 5.0,95%CI 2.4~10.3),新規要介護認定(HR 3.9,95%CI 2.1~7.3) が有意に増加し,フレイルのない糖尿病患者では死亡に有意差はなかったものの新規要介護認定は有意に増加した (HR 1.8,95%CI 1.0~3.2) 3). 血糖管理と要介護認定の関連では,HbA1c が低い群で新規要介護認定のリスクが増加する可能性が高い.糖尿病とCKD と要介護の関連を65~94 歳の1,078 人でみた縦断研究では,糖尿病とCKD の合併患者でHbA1c 6%未満の群は糖尿病およびCKD がない群と比較し,5 Q
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年間の要支援・要介護認定のリスクが有意に増加した (HR 3.52,95%CI 1.91~6.48) 4).糖尿病治療中の高齢者184 人を対象として,HbA1c を4 群に分けて要介護認定との関連をみた5 年間の縦断調査では,HbA1c 6%未満の群はHbA1c 6.5~7%と比較し,有意に新規要介護リスクが増加しており (HR 3.45,95%CI 1.02~11.6),その原因の多くが認知機能低下であった5).施設入所者384 名 (平均年齢86.6 歳) を対象とした横断研究ではHbA1c 7%未満の群はHbA1c 7~7.9%の群と比較し,認知症高齢者の日常生活自立度で評価した認知症の重症度が高く (β±SE 0.55±0.26,95%CI 0.04~1.06),この傾向は,インスリン使用群 (β±SE 1.91±0.91,95%CI 0.13~3.69) とSU 薬とDPP‐4 阻害薬の併用群 (β±SE 2.14±0.88, 95%CI 0.41~3.87) で認められた6).認知機能低下は要介護の主要な要因であるため,厳格すぎる血糖管理により要介護リスクが増加する可能性がある. 2.高齢者糖尿病の利用できる社会サービス XIV-2高齢者糖尿病では地域包括ケアのなかでどのようなサービスが利用できるか? 【ポイント】● 地域包括ケアシステムは地域により異なるが,そのシステムの中核に地域包括支援センター があり,各地域で利用できるサービスを確認することができる. ● 高齢糖尿病患者はさまざまな支援が必要となることが多く,それに対応するサービスも訪問 栄養指導,訪問薬剤指導,訪問看護などさまざまである. 地域包括ケアシステムとは,高齢者が地域で生活を続けるための医療・介護・予防・住まい・生活に関する支援を包括的に提供するシステムである.各地域でのニーズに基づきシステムが構築されるため,地域によって利用できるサービスに違いが出る可能性があるが,地域包括支援センターがその中核をなすため,まずは患者の居住地域の地域包括支援センターに問い合わせるとよい.地域包括支援センターには保健師 (または地域保健の経験のある看護師),社会福祉士,主任介護支援専門員 (ケアマネージャー) が在籍し,介護などで問題が生じた場合の最初の窓口である.地域包括支援センターでは,1総合相談・支援 (介護申請や生活や在宅介護上のさまざまな問題に対する相談など),2介護予防ケアマネージメント (介護予防サービスの紹介や要支援1・2 と総合事業対象者に対するケアプランの作成など),3権利擁護 (詐欺や虐待,成年後見人制度の相談など),4包括的・継続的マネージメント支援 (ケアマネージャーの紹介,ケアマネージャーへの支援など) などの相談が可能である. 通いの場 (集いの場,高齢者サロン) とは,地域住民が主体となって,運動,食事,趣味の活動,脳トレなどの介護予防に資する取り組みを開催する集いの場である.住民主体の運営 Q
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であるが,社会福祉協議会が運営を支援している.通いの場は要介護認定がない高齢者でも利用することができる.通いの場に関する情報は社会福祉協議会,地域包括支援センター,自治体から得ることができる.一般の高齢者の縦断調査において通いの場または高齢者サロンに参加することで要介護リスクが46~51%減少することが報告されている7, 8).高齢者糖尿病においても,健康なライフスタイル (禁煙や節酒) とともに,余暇活動 (身体活動,知的活動,社会活動) や社会ネットワークが豊富であることが健康寿命 (要介護のない寿命) を延長させることが報告されている9).今後,高齢者糖尿病患者でも運動や社会参加を増やすために通いの場を活用することが望ましいと思われる. 介護保険は心身の状態が悪化して介護を必要とする人たちを支えるための制度である.区市町村に要介護認定を申請し,調査員の調査とかかりつけ医の主治医意見書をもとに要介護度が決定される.要支援は2 段階,要介護は5 段階で,月額のサービス利用限度額が設定される.40 歳以上65 歳未満の第2 号被保険者でも,「糖尿病性神経障害」「糖尿病性腎症」「糖尿病網膜症」 があり,生活障害が認められる場合は認定を受けられる. 要介護度の認定後にケアマネージャーと患者が相談することで通所介護 (デイサービス),通所リハビリ (デイケア),訪問介護,訪問リハビリ,訪問看護 (一部医療保険の利用も可),ショートステイなどが利用できる.サービス利用にあたっては地域のかかりつけ医やケアマネージャーと連携することが大切である.申請を行えば認定結果が出る前でも暫定的なプランを組んで利用することができる. 訪問看護は日々の状態の確認,注射手技,服薬・注射管理,血糖値測定,フットケア,リハビリなど多岐にわたる療養指導ができる.訪問看護師が実施内容を理解しやすいように,訪問看護指示書は療養の問題点とそれに対する対処法や指導方法 (たとえば,シックデイの内服や注射の調整の仕方) などを具体的に記入する.自己注射が困難な場合は訪問看護を利用し,看護師が管理することができるが,回数の制限がある場合が多く,連日の注射は難しい.退院時には特別訪問看護指示書を出すことにより,14 日間の医療保険による訪問看護が利用でき,入院中に注射手技などの指導が不十分であった際などに利用できる. 高齢糖尿病患者は食事管理,服薬管理,注射管理など支援が必要になる状況が多い.自力での通院が困難な場合は訪問栄養指導や訪問薬剤指導が利用可能である.日本栄養士会の栄養ケア・ステーションを利用し,かかりつけ医へ栄養士の派遣や訪問栄養食事指導を依頼することもできる.訪問薬剤指導では残薬やインスリンの残量を確認することによりアドヒアランスを評価することができる.また,服薬カレンダーや服薬ロボットへの薬剤のセットなどによる服薬支援を行うことができる.
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3.認知症合併患者のサポート XIV-3認知症を合併した糖尿病患者に対してどのようなサービスがあるか? 【ポイント】● 地域包括支援センター,介護保険サービスに加え認知症疾患センター,認知症サポート医が ある. ● 医療機関以外の取り組みとして認知症カフェがあり,交流の場として利用できる. ● 自己注射が困難と判断した場合には,介護保険などの社会サポートを確保し,治療の単純化 (脱強化療法) や施設を含めた介護者に対する低血糖やシックデイに対する対処法の教育を行う. 認知症合併患者に対しては,地域包括支援センター,介護保険サービスに加え認知症疾患センター,認知症サポート医などと連携し,療養計画を検討することができる. 認知症疾患医療センターは認知症疾患に関する診断,治療方針の決定,医療相談,医療機関の紹介などを行う専門医療機関で,都道府県や政令指定都市によって認定されるものである.認知症サポート医は認知症診療に習熟し,かかりつけ医などへの助言,支援を行い,専門医療機関や地域包括支援センターなどの連携の推進を担う医師であり,研修修了者の名簿が自治体ホームページで公開されている.その他,認知症初期集中支援チーム,認知症地域支援推進員,認知症サポーターなどが利用できる. 介護保険を利用したサービスには通所介護 (デイサービス),訪問リハビリ,通所リハビリ(デイケア),訪問看護,訪問薬剤指導,訪問栄養指導などがあり,患者の状態に応じ,サービス内容を検討する.グループホームは要支援2 以上の認知症高齢者を対象にした小規模の介護施設で,「ユニット」 と呼ばれるグループに分かれ,家事などを役割分担しながら共同生活を行い,認知症のケアを行うものである. 医療機関以外の取り組みとして,認知症患者やその家族の交流の場として認知症カフェがある.認知症患者以外でも参加でき,医療・介護の専門職から認知症に関する知識を得ることができる.また,認知症に対する不安や介護に対する相談や問題を共有することで負担感の軽減が期待できる. 認知症合併患者で自己注射が困難と判断した場合には,介護保険などの社会サポートを確保し,経口血糖降下薬やインスリン治療の単純化 (脱強化療法) や施設を含めた介護者に対する低血糖やシックデイに対する対処法の教育を行う.要介護認定を申請し,介護者だけでなく,デイケア,デイサービス,グループホーム,または訪問看護などを使って注射ができる環境を整備する.インスリン治療の単純化とは経口血糖降下薬を併用し,インスリン単位数を減らし,11 日1 回の持効型インスリン,2週1 回GLP‐1 受容体作動薬の注射,または3持効型インスリンとGLP‐1 受容体作動薬の配合剤への変更,または➃インスリンの離脱を考 Q
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慮することである. 特に,自己注射が困難でインスリン分泌が保たれている場合はGLP‐1 受容体作動薬週1 回製剤の使用を考慮する.高齢者では体重減少作用が余りないデュラグルチドを使用することが多い.週1 回の注射は家族に協力を依頼するか,訪問看護を導入し実施するか,デイケア,デイサービスなどで行うこともできる. 海外の脱強化療法のシステマティックレビューの論文では高齢者,体重減少がみられる虚弱の患者,認知症や腎障害などのmultimorbidity の患者では過剰医療が多いと指摘している10).したがって,異常行動がみられる,または不安定な食事摂取の認知症患者や体重減少がある虚弱がある高齢糖尿病患者は脱強化療法の候補であるとしている.また,こうした脱強化療法は血糖コントロールの悪化を伴わずに安全に施行できるとしている.重症の認知症合併の患者や平均余命が短いと判断された糖尿病患者の縦断研究では脱強化療法を行っても60 日後の救急受診/入院や死亡のリスクの有意な増加はみられないと報告されている11). 4.フレイル患者のサポート XIV-4フレイルを合併した糖尿病患者に対してどのようなサービスがあるか? 【ポイント】● フレイルの早期発見を目的として 「後期高齢者の質問票」 がある. ● フレイル介入における認定制度としてフレイルサポート医,フレイルサポート栄養士,介護 予防運動員,サルコペニア・フレイル指導士がある. ● 社会参加の機会創出として 「通いの場」 が利用できる. フレイルは早期発見,早期介入が重要である.75 歳以上を対象として,フレイルの早期発見を目的とした 「後期高齢者の質問票」(フレイル健診) が2020 年度より使用されている.1健康状態,2心の健康状態,3食習慣,4口腔機能,5体重変化,6運動・転倒,7認知機能,8喫煙,9社会参加,10ソーシャルサポートを評価する15 の質問項目からなり,フレイルのスクリーニングやその対応に利用できる.各項目のポイントや対応例などは厚生労働省HP よりダウンロード可能である12).また,日本老年医学会でも 「かかりつけ医のための後期高齢者の質問票対応マニュアル」 が公開されており,問題がある場合の初期対応や想定される病態が記載されている13).「後期高齢者の質問票」 の結果をもとにフレイルの評価を行い,フレイルをきたしうる疾患や老年症候群の治療やケアを行う 「フレイルサポート医」 の制度が2022 年から始まっている.「フレイルサポート医」 は研修会を受講することで与えられる資格であり,日本老年医学会,東 Q
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京都健康長寿医療センター,国立長寿医療研究センター,都道府県の医師会の共同認定となっている.「フレイルサポート医」 は医療・介護職,自治体,地域の専門医と連携し,フレイルに対する運動,栄養,社会面の対策を立てる. フレイルに対する介入としてレジスタンス運動を含む運動指導,適切な栄養指導が重要である.運動はデイケアを利用しても行うことができる.また,介護予防主任運動員,介護予防運動員,サルコペニア・フレイル指導士は地域におけるフレイル予防,介護予防の担い手として期待されている.介護予防主任運動員は講習を受講したのちに東京都健康長寿医療センター研究所が認定するもので,高齢者の筋力向上や栄養改善,口腔機能向上,認知症予防,地域づくりなどの介護予防プログラムの幅広い知識を有し,介護予防運動員養成の講師にもなる.介護予防運動員もセンター研究所が認定し,介護予防事業,クリニックなどの医療現場,フィットネスクラブ,自治会などの運動の指導者として活躍している.日本サルコペニア・フレイル学会が認定するサルコペニア・フレイル指導士はサルコペニア・フレイルを含めた高齢者の心身機能を包括的に評価し,適切な助言や指導を行うことができる.「フレイルサポート栄養士」 も東京都栄養士会と東京都健康長寿医療センターと共同で認定する資格であり,栄養ケア・ステーションからかかりつけ医のクリニックでの訪問栄養指導や在宅での栄養指導を行うことが期待されている.これらの制度はフレイル対策だけでなく,糖尿病の食事・運動指導も行うことができるのでさらなる発展が望まれる. フレイル対策には社会参加も重要である.社会参加の機会創出としてデイサービス,デイケア以外にも 「通いの場」 が利用できる (☞Q‐XIV‐2 参照).通いの場は介護予防を目的として地域住民が中心となり運営するもので,体操や会食,趣味活動などを行う場であり,各地域でさまざまな取り組みがなされている.今後,「後期高齢者の質問票」 の結果に基づいたフレイル予防のさまざまな対策が高齢者糖尿病の要介護や死亡のリスクを減らすか否かを検証する研究が必要である. 文献 1)Wong E, Backholer K, Gearon E, et al. Diabetes and risk of physical disability in adults: a systematic review and meta‐analysis. Lancet Diabetes Endocrinol 2013; 1: 106‐114. 2)Momose A, Yamaguchi S, Okada A, et al. Factors associated with long‐term care certification in older adults: a cross‐sectional study based on a nationally representative survey in Japan. BMC Geriatr 2021; 21: 374. 3)Kitamura A, Taniguchi Y, Seino S, et al. Combined effect of diabetes and frailty on mortality and incident disability in older Japanese adults. Geriatr Gerontol Int 2019; 19: 423‐428. 4)Watanabe K, Okuro M, Okuno T, et al. Comorbidity of chronic kidney disease, diabetes and lower glycat‐ ed hemoglobin predicts support/care‐need certification in community‐dwelling older adults. Geriatr Gerontol Int 2018; 18: 521‐529. 5)Morita T, Okuno T, Himeno T, et al. Glycemic control and disability‐free survival in hypoglycemic agent‐ treated community‐dwelling older patients with type 2 diabetes mellitus. Geriatr Gerontol Int 2017; 17: 1858‐1865. 6)Hatano Y, Araki A, Matsumoto M, et al. Low hemoglobin A1c and low body mass index are associated with dementia and activities of daily living disability among Japanese nursing home residents with dia‐ betes. Geriatr Gerontol Int 2019; 19: 854‐860 7)Hikichi H, Kondo N, Kondo K, et al. Effect of a community intervention programme promoting social interactions on functional disability prevention for older adults: propensity score matching and instru‐ mental variable analyses, JAGES Taketoyo study. J Epidemiol Community Health 2015; 69: 905‐910. 8)田近敦子,井手一茂,飯塚玄明,ほか.「通いの場」 への参加は要支援・要介護リスクの悪化を抑制する
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か:JAGES2013‐2016 縦断研究.日本公衆衛生雑誌 2022; 69: 136‐145. 9)Shang Y, Wu W, Dove A, et al. Healthy behaviors, leisure activities, and social network prolong disability‐ free survival in older adults with diabetes. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2022; 77: 2093‐2101. 10)Abdelhafiz AH, Sinclair AJ. Deintensification of hypoglycaemic medications‐use of a systematic review approach to highlight safety concerns in older people with type 2 diabetes. J Diabetes Complications 2018; 32: 444‐450. 11)Niznik JD, Zhao X, Slieanu F, et al. Effect of deintensifying diabetes medications on negative events in older veteran nursing home residents. Diabetes Care 2022; 45: 1558‐1567. 12)厚生労働省保険局高齢者医療課.後期高齢者の質問票の解説と留意事項.2019 年10 月. https://www.mhlw.go.jp/content/12401000/000557576.pdf[2023 年4 月閲覧] 13)日本老年医学会.かかりつけ医のための後期高齢者の質問票対応マニュアル. https://www.jpn‐geriat‐soc.or.jp/tool/pdf/manual_02.pdf[2023 年4 月閲覧]
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付 録 ● 付録1:Barthel Index (基本的ADL) ● 付録2:Lawton の尺度 (手段的ADL) ● 付録3:DASC-21 ● 付録4:DASC-8 ● 付録5:GLIM の基準
p.256
付録1:Barthel Index (基本的ADL) 226 Mahoney FI, et al. Md State Med J 1965; 14: 61-65 を参考に作成 トイレ動作排尿コントロール排便コントロール 着替え整容 車椅子→ベッド移動歩行階段昇降 食事入浴 100 点満点:点数が高いほど自立していることを表す 12 6 3 12 6 3
p.257
付録2:Lawton の尺度 (手段的ADL) Lawton MP, et al. Gerontologist 1969; 9: 179-186 を参考に作成 男性5 点,女性8 点:点数が高いほど自立していることを表す 電話 男性男性女性女性 買い物 金銭管理 交通機関を使っての外出薬の管理食事の準備家事 洗濯 1000
p.258
付録3:DASC-21 ご本人の氏名: 1 感じない2. 少し感じる 2 少し感じる1. 感じない Aもの忘れが多いと感じますか1点 B 1 年前と比べて,もの忘れが増えたと感じますか2点 本人以外の情報提供者氏名: (本人との続柄: ) 記入日 年 月 日 2 ときどきある 2 ときどきある 2 ときどきある 2 ときどきある 2 ときどきある 2 ときどきある 2 だいたいできる 2 だいたいできる 2 だいたいできる 2 だいたいできる 2 だいたいできる 2 だいたいできる 2 だいたいできる 2 だいたいできる 2 だいたいできる 2 見守りや声がけを要する 2 見守りや声がけを要する 2 見守りや声がけを要する 2 見守りや声がけを要する 2 見守りや声がけを要する 2 見守りや声がけを要する 1 まったくない 1 まったくない 1 まったくない 1 まったくない 1 まったくない 1 まったくない 1 問題なくできる 1 問題なくできる 1 問題なくできる 1 問題なくできる 1 問題なくできる 1 問題なくできる 1 問題なくできる 1 問題なくできる 1 問題なくできる 1 問題なくできる 1 問題なくできる 1 問題なくできる 1 問題なくできる 1 問題なくできる 1 問題なくできる 財布や鍵など,物を置いた場所がわからなくなることがありますか1 2 3 4 5 今日が何月何日かわからないときがありますか 一人で買い物はできますか 6 7 8 食事は一人でできますか トイレは一人でできますか バスや電車,自家用車などを使って一人で外出できますか 貯金の出し入れや,家賃や公共料金の支払いは一人でできますか 家の中での移動は一人でできますか 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 5 分前に聞いた話を思い出せないことがありますか 自分の生年月日がわからなくなることがありますか 自分のいる場所がどこだかわからなくなることはありますか 道に迷って家に帰ってこられなくなることはありますか 電気やガスや水道が止まってしまったときに,自分で適切に対処できますか 一日の計画を自分で立てることができますか 季節や状況に合った服を自分で選ぶことができますか 電話をかけることができますか 自分で食事の準備はできますか 自分で,薬を決まった時間に決まった分量を飲むことはできますか 入浴は一人でできますか 着替えは一人でできますか 身だしなみを整えることは一人でできますか
p.259
3 感じる 3 感じる4 とても感じる 4 とても感じる 3点4点(所属・職種: ) 年 月 日( 歳) 記入者氏名: 生年月日:男・女独居・同居 備考欄評価項目 導入の質問(採点せず) 3 頻繁にある 3 頻繁にある 3 頻繁にある 3 頻繁にある 3 頻繁にある 3 頻繁にある 3 あまりできない 3 あまりできない 3 あまりできない 3 あまりできない 3 あまりできない 3 あまりできない 3 あまりできない 3 あまりできない 3 あまりできない4 いつもそうだ 4 いつもそうだ 4 いつもそうだ 4 いつもそうだ 4 いつもそうだ 4 いつもそうだ 4 まったくできない 4 まったくできない 4 まったくできない 4 まったくできない 4 まったくできない 4 まったくできない 4 まったくできない 4 まったくできない 4 まったくできない 4 全介助を要する 4 全介助を要する 4 全介助を要する 4 全介助を要する 4 全介助を要する 4 全介助を要する 3. 一部介助を要する3. 一部介助を要する3. 一部介助を要する3. 一部介助を要する3. 一部介助を要する3. 一部介助を要する記 憶 見当識 家庭外の IADL 家庭内の IADL 身体的ADL 1 身体的 ADL近時記憶 時 間 買い物 交通機関 金銭管理 排 泄 食 事 移 動 問題解決判断力場 所 道 順 遠隔記憶 問題解決 社会的判断力 電 話 整 容 入 浴 着替え 食事の準備 服薬管理 DASC 21:(1~21 項目まで)の合計点 点/84 点地域包括ケアシステムにおける認知症アセスメント(DASC-21)© 粟田主一 東京都健康長寿医療センター研究所
p.260
付録4:DASC-8 230 ご本人の氏名 1. 感じない2. 少し感じる3. 感じる3 感じる3 頻繁にある3 頻繁にある3 あまりできない3 あまりできない3 あまりできない3 一部介助を要する3 一部介助を要する3 一部介助を要する 4 とても感じる4 とても感じる4 いつもそうだ4 いつもそうだ4 まったくできない4 まったくできない4 まったくできない4 全介助を要する4 全介助を要する4 全介助を要する 2 少し感じる2 ときどきある2 ときどきある2 だいたいできる2 だいたいできる2 だいたいできる2 見守りや声がけを要する2 見守りや声がけを要する 2 見守りや声がけを要する 1 感じない1 まったくない1 まったくない1 問題なくできる1 問題なくできる 1 問題なくできる 1 問題なくできる 1 問題なくできる 1 問題なくできるDASC-8:(1~8 項目まで)の合計点点/32 点 認知・生活機能質問票(DASC-8) Aもの忘れが多いと感じますか 1点 B 1 年前と比べて,もの忘れが増えたと感じますか財布や鍵など,物を置いた場所がわからなくなることがありますか1今日が何月何日かわからないときがありますか一人で買い物はできますか食事は一人でできますか トイレは一人でできますか バスや電車,自家用車などを使って一人で外出できますか貯金の出し入れや,家賃や公共料金の支払いは一人でできますか家のなかでの移動は一人でできますか 2点3点4点 本人以外の情報提供者氏名: (本人との続柄: ) (職種: ) 年 月 日( 歳) 記入者氏名: 生年月日:男・女 記入日 年 月 日独居・同居備考欄評価項目導入の質問(評価せず)記 憶見当識手段的ADL基本的ADL 近時記憶時 間買い物交通機関金銭管理排 泄食 事移 動 日本老年医学会:認知・生活機能質問票(DASC-8) www.jpn-geriat-soc.or.jp/tool/pdf/dasc8_01.pdf Assessment Sheet for Cognition and Daily Function-8 items (i.e. the Dementia Assessment Sheet for Community-based Integrated Care System-8 items) (© 日本老年医学会2018)参考:高齢者糖尿病の血糖コントロール目標(HbA1c 値)におけるカテゴリー分類とDASC-8 の合計点の関係カテゴリーI(認知機能正常かつADL 自立):カテゴリーII(軽度認知障害~軽度認知症または手段的ADL 低下,基本的ADL 自立)カテゴリーIII(中等度以上の認知症または基本的ADL 低下または多くの併存疾患や機能障害):本ツールはスクリーニングツールのため,実際のカテゴリー分類には個別に評価が必要 10 点以下11-16 点17 点以上 ※必ずマニュアルを読んでからご使用ください.日本老年医学会:DASC-8 使用マニュアルwww.jpn-geriat-soc.or.jp/tool/pdf/dasc8_02.pdf
p.261
付録5:GLIM の基準 Cederholm T, et al. Clin Nutr 2019; 38: 1-9 を参考に作成 表現型基準 体重減少低BMI筋肉量減少 6ヵ月以内で>5%または6ヵ月以上で>10% 70 歳未満<18.5 70 歳未満<20 DXA 法,BIA 法,CT, MRI などで計測 上記のうち1項目以上該当上記のうち1項目以上該当 それぞれについて1項目以上該当 低栄養病因的基準 食事摂取量減少または消化吸収能低下疾患による負荷/ 炎症 エネルギー必要量の≦50%が>1週間,または食事摂取量低下が>2週間,または慢性的な消化器症状による吸収障害急性疾患/ 外傷による炎症または慢性疾患による炎症