Clinical Expert Consensus Document on Rotational Atherectomy from the Japanese Association

of Cardiovascular Intervention and Therapeutics: update 2026(日本語版)

[本文献を引用する場合には, Cardiovasc Interv Ther. 2026;41(2):256-282(英語版)を引用してください]

坂倉 建一1*, 伊藤 良明2, 柴田 剛徳3, 岡村篤徳4, 鹿島 由史5,6, 中村 茂7,

濱嵜 裕司8, 阿古 潤哉9, 横井 宏佳10, 小林 欣夫11, 伊苅 裕二12, 上妻 謙13

1 自治医科大学附属さいたま医療センター循環

器内科.*責任著者. 2. 済生会横浜市東部病院循環器内科. 3. 宮崎市郡医師会病院循環器内科. 4. 桜橋渡辺未来医療病院循環器内科. 5. 大分循環器病院循環器内科. 6. 札幌ハートセンター循環器内科. 7. 京都桂病院心臓血管センター. 8. おおたかの森病院循環器内科. 9. 北里大学医学部循環器内科. 10. 福岡山王病院循環器内科. 11. 千葉大学大学院医学研究院循環器内科学. 12. 東海大学医学部循環器内科. 13. 帝京大学医学部循環器内科.

抄録CVIT のRotational atherectomy (RA)コンセンサスドキュメント作成班はRA に関するテクニックやエビデンスをまとめたコンセンサスドキュメントの初版を2020 年に出版し, 2023 年にUpdate 版を出版した. 高度石灰化病変への血行再建は現代のPCI において非常に注目されている領域であり, 2023 年以降も多くの論文が発表されている. 最近のRA における学術上の進歩などを取り入れるため, ここに2026 年Update 版を報告する. 1 はじめに

冠動脈病変における高度石灰化はPCI おける予後不良因子として広く知られている(1-4). Rotational atherectomy (RA)は高度石灰化病変への治療デバイスとして20 年以上, 国内外で広く使用されている.北米およびヨーロッパからはRA 使用に関するエキスパートコンセンサスドキュメントがすでに出版されている(5, 6). 北米およびヨーロッパと比較して, 日本のRA 治療は血管内イメージングデバイスの高い使用率を背景に独自の進化を遂げてきた(7-12). 日本ではPCI 中のIVUS およびOCT の使用が保険でカバーされることから, RA 術者はIVUS やOCT を使用しやすい環境にある. IVUS はRA においてガイドワイヤバイアスを判断したり,適切なburr サイズを決定することに有用であり(13), OCT は石灰化病変の厚さを測定し, その測定に基づくburr サイズを選択することも可能である(14), (15). さらに, 日本におけるRA 使用率は他国よりも高い傾向にある. 日本における使用率は3.3%と報告されており(16), イギリス(3.1%)およびフランス(2.9%)とほぼ同じで, イタリア(1.3%)やドイツ(0.8%)よりも高かった(6).一方, 日本における大きな変化として2020 年4 月よりRA は心臓血管外科医のオンサイトでのバックアップ無しでも使用が可能となった. CVIT が関係省庁と協力して新しい施設基準を策定したことで, 上記が可能となった. この新しい

施設基準によって日本におけるRA 術者は増加し, 300 以上の施設がCVIT および製造販売元(ボストンサイエンティフィック)が作成したトレーニングプログラムを修了した. 新規認定施設からの良好な初期臨床成績も報告された(17). CVIT RA コンセンサスドキュメント作成班はRA に関するテクニックやエビデンスをまとめたコンセンサスドキュメントの初版を2020 年に出版し, 2023 年にUpdate 版を出版した(18, 19). 高度石灰化病変への血行再建は現代のPCI において非常に注目されている領域であり, 2023 年以降も多くの論文が発表されている. 最近のRA における学術上の進歩などを取り入れるため, ここに2026 年Update 版を報告する.

2 RA の目的

冠動脈ステント留置が広まる前の時代においてはRA の主目的は冠動脈石灰化のデバルキングであった(20). しかし, RA を用いたデバルキング後の再狭窄率はかなり高かった(21). Drug-eluting stent (DES)の登場がPCI の適応を大きく広げ, びまん性石灰化病変へのPCI もDES の治療対象となった. DES のデリバリーと留置を容易にするlesion modification が現代のRA の主要な目的となり, RA施行後DES 留置の長期臨床成績も悪くないことが報告されている(22-28). ただし, calcified nodule や透析患者においての臨床成績は不良である(29-32).最近PREPARE-CALC trial(200 名の患者をmodified balloon+DES とRA+DES に無作為割り付けした試験)の5 年成績が発表され, RA 群においてtarget lesion revascularization の有意な減少を認めた(33). DIRO trial (RA とダイヤモンドバック後のstent 拡張をOCT で観察した無作為割り付け試験)においてはRA においてより良好なステント拡張が認められたことが報告されている(34). ROTA.Shock trial (IVL とRA の無作為割り付け試験)においてはOCT においてRA でより大きなacute lumen gain が確認された(35). さらにROLLER COASTR-EPIC22 trial (RA, IVL, ELCA においてステント拡張を比較

した無作為割り付け試験)において, IVL はRA に対して非劣勢であることが示されたが, ELCA はRAに対する非劣勢を示すことができなかった(36).最近のmeta-analysis ではIVL とRA の効果は同等で, 合併症はIVL の方が少なかったという報告がある(37, 38). しかし, IVL は基本的にクラッキングデバイスであり, RA は基本的にデバルキングデバイスであることから, 石灰化病変に対する役割は異なると考えられる.

RA 後の中長期成績は透析, 低栄養の患

者においては不良であるが, これはRA というよりも元々の患者背景に起因していると考えられる(39-41). Incomplete stent apposition (ISA)は石灰化病変の治療においてしばしば認める所見であるが,このISA の臨床的意義は確立されていない(42, 43).

RA はDES を石灰化病変に持ち込む際の

ポリマーのダメージを予防する可能性がある(44).デバルキングデバイスとしてのRA の初期成績は満足のいくものではなかったが, 日本においてはイメージングデバイスやdrug-coated balloon (DCB)の活用によって, 独自の発展を遂げている(45-52).また, RA+POBA の成績も3mm 以上の大きな血管であれば, 許容可能なレベルであることが示されている(53). RA とmodified balloon (カッティングバルーンを含む)の組み合わせは日常臨床でしばしば使用されている. 一方, 臨床成績としてはRA +modified balloon とRA+POBA の間には大きな差はないことが報告されている(54-56). RA とダイヤモンドバックの併用療法についても, 組み合わせることでガイドワイヤバイアスが良くなったり,大きなサイズのburr を安全に使用することができたとする報告がある(57-62). これまでRA とIVLの併用療法は系統的には検証されていなかったが, RA によってIVL カテーテルが病変に届きやすくなるという報告があった(63-67). Dual-Prep registry (日本におけるデバルキングデバイスとIVL 併用の多施設前向きPCI レジストリーでRA とIVL の

併用療法が全体の83.9%を占めていた)はIVL とデバルキングデバイスの併用療法は高い初期成功率と良好なステント拡張を呈することを報告している(68). CVIT はこのDual-Prep registry の報告を受け, デバルキングデバイスとIVL の併用を可能とするステートメントを発表した(69).

現代のRA の適応をTable 1 に示す. ま

た, この表とは別にCT における石灰化がRA の必要性を予測する可能性がある(70, 71). IVUS において石灰化はacoustic shadow を伴うhigh echoic signalとして描出される(72). Reverberation はacoustic shadow 間にconcentric で弧を描くラインとして観察される(72, 73). Reverberation は石灰化病変の表面の平滑さに関係しているので(74), reverberationはもともと表面が平滑な石灰化およびRA 後に認めることが多い. 近年, Jinnouchi らはreverberationとRA 後のslow flow には関連があることおよびreverberation が多ければステント拡張不良やRA を用いたPCI 後のtarget lesion revascularization が増えることを報告している(75, 76). ただし, 自然発生のreverberation の臨床的意義は未だ十分に検証

されてはいない. 予定されたRA とベイルアウト目的のRA を検証したsystematic review と metaanalysis では, 予定されたRA において手技時間短縮, より少ない造影剤, より少ない血管解離所見,より少ないステント数が認められたと報告している(77). 一方で, Bacmeister らは1000 病変の検証から予定外のRA の方が予定されたRA よりも良好な臨床転帰であったことを報告している(78). Kanda らはsecondary RA strategy (RA 前にバルーン拡張を行う)はST 上昇の遷延が少なかったことを報告している(79). CRATER trial は予定されたRAとベイルアウト目的のRA においてトータルヘルスケアコストを比べた無作為割り付け試験であるが, トータルヘルスケアコストは2 群間で有意な差はなかった. しかし, 多くの患者においてベイルアウト群から予定群へのクロスオーバーが多かったことから, 予定RA の方にメリットがあることが示唆される結果であった(80).

Table 1. RA の適応

適応360 度の高度石灰化病変ナプキンリング状の石灰化Reverberation を示す石灰化デバイス不通過病変IVUS/OCT 不通過マイクロカテーテル不通過相対適応中等度石灰化病変 (>180 度より大きい)ハイリスク病変血栓を認める病変広範な解離を認める病変屈曲病変バイパスグラフト病変禁忌低左心機能で他の2 枝が閉塞している際の最後の非閉塞病変

3 Junior RA operator

本ドキュメントにおいては, RA 経験50 例未満の術者をjunior RA operator と定義した. 施設および術者あたりのRA 症例数は合併症発生と反比例の

関係にあるので, 術者あたりの経験数は合併症を予防する上で重要と考える(16, 81, 82). また, RA

の良い適応は必ずしも低リスクのRA を意味しない. たとえば右冠動脈入口部へのRA は良い適応である反面, 技術的には難しい(83, 84). したがって, junior RA operators への推奨とsenior operators への推奨は異なることがある.

4 患者背景, 機械的補助, テンポラリーペーシン

グRA を計画する際にはバイタルサインや心機能といった患者背景を十分に評価すべきである. RA はしばしばcomplex and high-risk intervention in indicated patients (CHIP)の状況で行われるので (85- 87), 臨床情報および動脈硬化リスク因子なども合わせて評価をしておくことが望ましい(88). 一般に, RA は急性冠症候群の責任病変に対するベイルアウト手技として施行可能である(89-93). 一方で緊急RA は重大合併症を来すリスクが大きい(16). RA 中の血圧に関する明確なエビデンスはないが,収縮期血圧120 mmHg 以上, 少なくとも100 mmHg以上を保つことがslow flow などの合併症を防ぐために重要と考えられている. 左室機能が低下した患者においてslow flow が生じると血行動態が破綻する危険性がある. 左室機能が低下した患者が低い血圧を呈している場合にはRA 前に予防的なIABP 挿入を検討してもよい(94). Chen らはRAにおいて最初からIABP を入れておく方が後からベイルアウトとしてIABP を入れるよりも合併症が少なかったことを報告しており, 複雑な手技が予想される場合には最初からIABP を入れておく方が良いことが示唆されている(95). 待機的RA のためにV-A ECMO をあらかじめ挿入することは非常に稀と考えられるが, 非常にハイリスクなRAの際には, 万が一のV-A ECMO のために追加で鼠径部に動脈シースと静脈シースを確保することを考慮する. また, 待機的RA の際にはIABP の禁忌となるような動脈瘤やshaggy aorta の有無を事前にCT で確認しておくことが望ましい. 日本においてはImpella を待機的RA のバックアップ目的で挿入することは保険適応条件外だが(96), 米国で

は待機的RA の際のImpella はオプションになりえる(97). 心原性ショックですでにImpella やV-A ECMO のサポートを受けている患者へのRA を用いたPCI はショックから離脱するためのベイルアウトの手段にもなり得る. ベータ遮断薬は至適薬物療法において極めて重要であるが, slow flow 発生の懸念からRA を予定している患者には処方を控える術者もいる(98). RA 中の徐脈は問題になり得るが, ベータ遮断薬の有無がslow flow に直接的な影響はなかったとする報告もあるので, 基本的に継続可能と考える(99).徐脈やAV block 等の不整脈はRA 中, 特に右冠動脈への治療中に時折生じる. テンポラリーペーシングは信頼できる解決策であるが, senior RA operator は次にあげる理由からテンポラリーペーシングを使用しないことがある: [1] アブレーション時間が短ければ, 不整脈が遷延するリスクは低い, [2] 咳嗽反射がある程度は有効(100), [3] テンポラリーペーシングによる心室穿孔のリスクもある (101, 102). しかし, junior RA operator は必要と考えられる病変にはテンポラリーペーシングを挿入する方が安全である. 実際, 徐脈は右冠動脈,大きな左回旋枝, 左冠動脈主幹部, またまれに左前下行枝へのRA で生じる. 本ドキュメントでは右冠動脈, 大きな左回旋枝, 左主幹部病変へのRAにおいてはテンポラリーペーシングを挿入することをjunior RA operator に推奨する. アミノフィリンの静注がRA 中の徐脈性不整脈を防ぐ可能性が報告されているが(103-105), 臨床経験が限られており, 副作用の懸念もあることから本ドキュメントは現時点ではアミノフィリンの使用を推奨しない. Kusumoto らはRotaWire を用いたtranscoronary pacing を報告している(55). このケースレポートにおいては, 体外式ペースメーカーの陰極はクリップを用いてRotaWire の遠位端, 陽極は鼠径部に刺した(麻酔下)針につけることで作動さ

せている(106). Iqbal はtrans-coronary pacing について検証し, 成功率は91.7%(121/132 のRA 症例)であったことを報告している(107). Trans-coronary pacing は通常のテンポラリーペーシングの潜在的な代替案として議論可能であるが, 冠攣縮や横隔膜のtwitching などの課題もあるため, 本ドキュメントにおいて現時点では推奨しない.

5 RA におけるガイドカテーテル

RA はtrans-radial, femoral, brachial のいずれにおいても可能であるが(108-110), RA 術者は各カテーテルサイズで可能な最大burr サイズを認識しておく必要がある. 6-Fr は1.75-mm burr まで, 7-Fr は2.0mm burr までが最大であり, 術者が2.15-mm 以上のburr を使用する際には8-Fr ガイドが必要である. 一方, ガイドカテーテルに強い屈曲があるとガイド内でburr を進めることが非常に困難になるため, burr のサイズダウンが必要になることがある. また, 術者が手製のサイドホールをガイドカテーテルに開けた場合には, そのサイドホールがburr の前進を妨げる可能性もある. junior RA operator の手技においては, slow flow や穿孔などの合併症を早期発見するために冠動脈血流をより頻回に確認することが望ましく, そのためには6-Frガイドよりも7-Fr ガイドが望ましい(drive shaft sheath は4.3 Fr あり, 造影を妨げるので).ガイドカテーテルの形状選択はsenior RA operator の間でもバラつきがある. 安定した手技のためには適度のバックアップサポートが必要であるが, CTO 治療で必要とされるような非常に強いバックアップサポートはRA には不要である.ガイドカテーテルのポジショニングとして同軸性が非常に重要である. 一方, まれに非常に強いバックアップサポートを要するRA 症例があることも報告されている(111). ガイドカテーテルが大動脈のカスプの部分で浮いたまま手技を行うと大動脈弁を傷つけ, 重度の大動脈弁逆流を来す可能性があることが報告されている(112, 113). TAVI 弁留

置後にはガイドカテーテルのエンゲージ自体が困難なことがしばしばあるが, アテレクトミーデバイスを使用するためにはしっかりとエンゲージすることが重要である(114, 115).

6 RA におけるガイドワイヤ

RA においてはRotaWire floppy (Boston scientific, Marlborough, MA, USA) と RotaWire extra-support (Boston scientific, Marlborough, MA, USA)の2 種類のガイドワイヤが使用可能である. 両方のRotaWire が0.014-inch/0.36-mm スプリングチップと0.009-inch/0.23-mm ガイドワイヤシャフトで構成されているが, テーパーのされかた, スプリングチップの長さが異なる. RotaWire floppy は長いテーパーされたシャフト(13 cm of <0.0077inch/0.20-mm shaft) と短いスプリングチップ(22 mm)を持ち, RotaWire Extra-support は短いテーパーされたシャフト(5 cm of <0.009-inch/0.23-mm shaft) とやや長いスプリングチップ(28 mm)を持つ(116). RA を成功させるためには, RotaWire に屈曲を作らないことが重要である. RotaWire の屈曲はburr とRotaWire の摩擦を著しく増加させる. したがって, RotaWire をTarget および末梢に持ち込む際にはマイクロカテーテル使用が推奨される. RA術者は0.014-inch の通常ガイドワイヤで病変を通過させて, その後にマイクロカテーテルを使用してRotaWire に交換するべきである. 近年, RotaWireは改良されてRotaWire drive floppy と RotaWire drive extra-support が使用可能である (117). トルクレスポンスはこのDrive シリーズで大きく改善した. しかし, 本ドキュメントではRotaWire Drive であっても, RotaWireに屈曲を作らないために, マイクロカテーテルを使用する従来通りの方法を推奨する. RotaWire の選択についてのガイダンスをTable 2 に示す.

Table 2. RotaWire 選択のガイダンス

特徴もしくは特定の状況RotaWire Floppy か Extra-Supportより強く石灰化を切削する能力(切削効率) Extra-Support > Floppy屈曲した血管を伸ばす力Extra-Support > Floppyシステム全体のバックアップ力を高める力Extra-Support > Floppy血管内イメージングが通過して, ガイドワイヤバイアス等の十分な情報が得られた場合イメージングデバイスおよびアンギオの情報から

Extra-Support もしくは Floppy を選択する

術者がアンギオもしくはイメージングデバイスからガイドワイヤバイアスを判断できない場合Floppy 使用を優先するJunior RA operator がどちらのRotaWire が良いのか判断できない場合Floppy 使用を優先するBurr が病変を通過できないときの, Floppy からExtra-Support への交換コンタクトポイントが変わることで, ワークする可

能性がある. 一方, 深掘れに注意する必要がある.

Burr が病変を通過できない時の, Extra-Support からFloppy への交換コンタクトポイントが変わることで, ワークする可

能性がある.

7 適切なburr サイズ

RA 初期のころは, 比較的大きな burr で石灰化のデバルキングを行うということがしばしば行われていた. しかし, small burrs (burr/artery ratio of ≤0.7)とlarge burrs (burr/artery ratio of >0.7)を比較した無作為化試験において, small burrs はlarge burrs と同等の初期および遠隔成績, そしてより少ない合併症という好ましい結果を示した(118). さらに, 最近の後ろ向き研究においてもbur/artery ratio >0.61は不良な臨床転帰との関連が認められた(119). ヨーロッパのコンセンサスドキュメントはburr/artery ratio 0.6 を推奨し (6), アメリカのコンセンサスドキュメントはburr/artery ratio 0.4-0.6 を

推奨している (5). 本ドキュメントではイメージングデバイスが無い場合はburr/artery ratio 0.4-0.6を推奨し, burr/artery ratio ≥0.6 を目指す場合にはイメージングデバイスを使用することを推奨する. Lesion modification 目的であれば, 1本のburr で十分かもしれないが, lesion modification 目的であっても, 2本目のburr が必要となることもある. 2本目のburr を使用するガイダンスをTable 3に示す.

Table 3. 2 本目のburr を用いるガイダンス

サイズダウンもしくは サイズアップ状況コメントサイズダウン最初のburr が病変を通過できない時は, burr のサイ

ズダウンを行うべきである.重篤な合併症を予防するたにサイズダウン

は重要である. Junior RA operators はburr が4から6 回のセッションでも通過しない場合にはサイズダウンを検討すべきである.

胸痛, 心電図変化というslow flow を示唆する所見があれば, 即座にサイズダウンを検討すべきである.

サイズアップ術者が大きなburr (≥1.75-mm)を最終的に使用する場

合に, 小さい burr (≤1.5-mm) で使用して, サイズアップを行う.一般にサイズアップのレンジは0.25 mm か

ら 0.75 mm. Junior RA operator は0.25-mmもしくは0.50-mm サイズアップを推奨.

サイズアップ術者が最初のburr が通過した後の血管内イメージン

グ所見で, 切削不十分と判断した場合のサイズアップ. OCT における石灰化の厚みはサイズアップ

するべきかどうかの指標となる. サイズアップ前に胸痛や心電図変化というslow flowの兆候を必ず確認する.

サイズアップ術者が最初のburr でRA を終えて, バルーン(NC,

スコアリング, カッティング)拡張を試みたが, 拡張不十分(典型的にはドッグボーン現象)であった場合のサイズアップ.バルーン拡張後には解離ができているはず

なので, 慎重なRotaWire 操作が必要となる.

サイズアップRA 中に術者がburr を押しているにも関わらず, 回

転数のダウンが見られない状況において, 術者がburr と石灰化の接触が得られていないと判断して,接触面を増やすためにサイズアップを行う. Burr を押しているにも関わらず, 回転数ダ

ウンが見られない状況はburr のスタックや血管穿孔のリスクがある状態である.

8 Burr 操作と回転数

ペッキングモーション(素早くburr の前進と後退を繰り返す)がRA のburr 操作の基本とされてきた(6). RA のエキスパート達は様々なburr 操作を行っているが, 共通点はプラットフォームからburrを前進させて, プラットフォームにburr を戻すということである. 実際, burr の操作速度はエキスパート間でも大きく異なる. 非常に速い操作を好むエキスパートがいれば, 非常にゆっくりの操作を好むエキスパートもいる. 基本的には次に挙げるポイントが守られていれば, いずれの操作速度も許容されると考える: [1] 術者はburr の動きをコントロールする必要がある. 術者がburr のコントロールを難しいと感じている場合, 操作速度が速すぎる可能性がある, [2] 術者は過度の回転数ダウンを避けるべきである, [3] burr のスタックの原因となるため, 術者は病変の途中でburr の回転を止めてはならない. 術者はburr がプラットフォームまで戻った後にburr の回転を止めるべきである.

術者はburrがプラットフォームにある時に, burrによる虚血誘発に注意を払うべきである. burr サイズがプラットフォームの血管径に近い場合, 虚血はしばしば生じる. 近年のシネアンギオ装置は透視保存の機能があるため, junior RA operator はセッション毎に透視保存を行って, セッションの合間にその透視保存をレビューすることを推奨する.このレビューによって術者はburr, RotaWire, ガイドカテーテルの挙動を確認することができるし, burr 断裂などの兆候を認識できるかもしれない(120, 121). さらに, 日本においてはROTAPRO (Boston scientific, Marlborough, MA, USA)が新規施設, 既存施設ともに導入されている. ROTAPROはデジタルコンソールと作動させるボタンで構成されており, 従来のフットペダルが無くなった(117).

RA における1回の操作時間も合併症を

防ぐために重要であり, メーカー推奨は30 秒未満である. 一般的にはより長い操作時間はより多くのデブリスを発生させると考えられており, junior RA operator には短い1 回の操作時間 (l5 から20秒)を推奨する. また, セッションの間には心電図変化やバイタルサインを確認することも重要である.回転数に関して, メーカー推奨は14 万~ 19 万回転である(122). 本コンセンサスドキュメントでは14 万~19 万を推奨としつつ, 術者が病変通過に困難を感じるときには19 万回転以上も許容する. 以前, 低速回転はslow flow を予防できるのではという議論があった. In vitro の実験において18 万回転は14 万回転にくらべて血小板凝集が多かったという結果がある(123). しかし, 14 万回転と19 万回転でslow flow 発生を比較した無作為化試験によって14 万回転はslow flow を抑制しないことが示された(124). したがって, slow flow 予防目的に低速回転を行うことは合理的ではない.一方で, 日本から低速回転によるlumen gain に関する興味深い研究がいくつか報告されている. Mizutani らは低速回転 (<150000 rpm)によってlumen gain が得られることをOCT で確認した(125). Yamamoto らも超低速回転 (110000 rpm)でlumen gain が得られることをOCT で確認した(126). 一方, Kobayashi らは低速回転(120000 rpm)で追加のlumen gain が得られなかったと報告している(127). これらの報告を考慮して, 14 万回転程度の低速回転はlumen gain を得るためのオプションとして許容される一方, 14 万回転未満の超低速回転は特にjunior RA operator は使用すべきではないと

考える.

19 万回転を超える超高速は日本において

しばしば行われている(14, 128). RotaWire は通常,ハイスピードモードにおいては内部ブレーキとWireClip によって回転しないようになっているが,ベンチテストでは超高速回転下でRotaWire が回転する可能性が示唆された(129). 大きなレジストリーデータ等では示されていないものの, RotaWireの回転はRotaWire が壊れることに関連している可能性がある(130, 131).

9 Burr のプラットフォームへの持ち込み方

Burr を回転させる前に, RotaWire を安定させたまま, burr をプラットフォームまで持ち込むことがRA 成功において重要なポイントである. しかし,この過程でRotaWire が奥に入りすぎるとか, 逆に抜けてくるなどのトラブルは生じやすい. RotaWire が体外で大きなループを作ることも生じ得るし, 結果として予期せぬ重大合併症につながることもある(132). メーカー推奨ではダイナグライドモードはburr を抜去するときのみに使用であるが, 実臨床では多くの術者がburr の持ち込みの際にもダイナグライドモードを用いている. Table 4 にダイナグライドモードを使用する場合, 使用しない場合のリスクとベネフィットを記載する.それぞれの方法にリスクがあるため, 術者はそれらを理解し, 合併症を避けるために最善を尽くすべきである.

Table 4. ダイナグライドモードでburr を持ち込むメリットとデメリット

ダイナグライドモードを用いるダイナグライドモードを用いない術者がburr を進めるときの抵抗少ない大きい術者がburr を前進させるときにRotaWire が奥に進んでしまう通常起こらない起こる術者がburr を前進させるときにRotaWire が手前に引けてくる通常は生じにくいが, ガイドカテーテ

ルの同軸性が保たれていないなどの通常は生じにくいが, 助手がRotaWire

を引きすぎるなどの状況では生じ得

状況では生じ得るる

ガイドカテーテルの外でループを作ってしまう非常に稀生じ得る(術者が気づかないと非常に

危険)

術者と助手の協調作業それほど重要ではない重要(助手がRotaWire の位置をコント

ロールする必要がある)

プラットフォームでburr を回転させたときのジャンピング現象稀生じ得る. アドバンサーのノブを1-

2 cm 離した場所で固定することが重要.

ガイドカテーテル内へのダメージ生じ得る無い

10 ロタカクテル

RA のアドバンサーには生理食塩水を注入するポートがあり, メーカーとしては特に薬剤注入を推奨していないが, 様々な薬剤がロタカクテルとしてslow flow 予防のために用いられてきた. 代表的なロタカクテルの組み合わせはベラパミル10 mg (5 mg), ニトログリセリン 5 mg (2.5 mg), ヘパリン10000 unit (5000 unit), と生理食塩水 1000 ml (500 ml)である. 他の組み合わせとして, ニコランジル24 mg (12 mg), ニトログリセリン 5 mg (2.5 mg),ヘパリン 10000 unit (5000 unit), と生理食塩水1000 ml (500 ml)がある. ニコランジルベースのカクテルとベラパミルベースのカクテルでslow flow発生率を検証した2 つの無作為化試験があり, いずれにおいてもslow flow はニコランジルベースのカクテルで少なかった(133, 134). また, アミノフィリンを含んだカクテルは右冠動脈や大きな回旋枝へのRA 中の徐脈を予防することが報告されている(135). 近年, Guo らはヘパリンと生理食塩水のみの単純なカクテルとベラパミル, ヘパリン,ニトログリセリン, 生理食塩水のロタカクテルの無作為比較試験においてslow flow 発生率は単純なカクテルで高い傾向にあり(有意差無し), 冠攣縮は単純なカクテルで有意に高かったことを報告している(136). また, You らは低温のロタフラッシュと通常温度のロタフラッシュを比較する無作為化試験を行い, 低温ロタフラッシュにおいて心筋障害などが少なかったことを報告している(137).

ロタカクテルの好みはRA のエキスパート間でもバラつきが大きい. 理由として, 近年はニコランジルやニトロプルシドなどの冠動脈注射が比較的容易に行うことができるため, あまりカクテルに対するこだわりが無くなったのかもしれない. つまり, カクテルとしてはいずれの組み合わせも許容されるが, カテ室において冠拡張薬の注入がいつでも可能なようにスタンバイしておくことが重要である. もし生理食塩水のみのフラッシュを使用する場合, RA 前にACT を再チェックして血栓形成を予防することが重要である. RA における理想的なACT は明らかではないが, 300 以上, もしくは少なくとも250以上は必要と考えられる(138).

11 RA におけるイメージングデバイス

IVUS やOCT というイメージングデバイスはRAにおいて極めて有用である(139-146). 本ドキュメントではIVUS もしくはOCT をRA 前, 途中, RA後に使用することを推奨する. IVUS とOCT にはそれぞれメリットとデメリットがあるため, 各症例においてRA の目的に合わせて各イメージングデバイスを選択するべきである. IVUS とOCT のメリットとデメリットをTable 5 に示す. OCT は赤血球除去が必要なため, RA 後に解離や血腫が形成された場合には使用困難である(147). Kawaguchiらはガイドワイヤが正常血管を押し付けていると,

血管損傷を生じる可能性が高くなることを報告しており, 血管内イメージングカテーテルが正常血管を強く押すtenting 現象が血管損傷の重要な原因であることを示している(148). 実際, tenting 現象部分へのRA は血管損傷や穿孔を生じる(149). 一方, Matsumura らはIVUS におけるreverse tenting sign がRA 後の血管損傷に関連することを示している (150). Reverse tenting sign はIVUS 上, 正常血管が内腔側に引きつれるような像として定義されるが, 軽度のアコーディオン現象によって引き起こされている所見なのかもしれない(150). また, HashimotoらはガイドワイヤとIVUSカテーテルが血管の正常側に近い場合, 特に左前下行枝と対角枝の分岐部付近でRA 手技による中膜損傷リスクがあることを報告している(151). 近年, HashimotoらはIVUS イメージを用いたAI ベースのアルゴリズムでRA によって切削される部分を予測することができることを報告している(152). Hamana らはRA 効果を予測するOFDI ベースのシミュレーションが可能であるが, その正確性はOFDI カテーテルとガイドワイヤの位置の影響をうけることを報告している(153). ガイドワイヤバイアスがRAに不向きの場合に術者は以下の方法でバイアスを変えることを試みてもよい[1] RotaWire の交換(Floppy からExtra-Support またはその逆), [2] ガイドカテーテルの変更もしくはガイドカテーテルの位置調整, [3] ガイドワイヤのルートを変更したり, ガイドワイヤの深さを変更する(回旋枝本幹からOM枝に変更したり, RCA の4PD から4PL に変更したりする). ただし, 上記のような努力を重ねてもガイドワイヤバイアスが改善しないことはある. ガイドワイヤバイアスが改善しなければ, RA からIVL やmodified balloon への方針変更も検討する. 限られたケースにおいては, 石灰化結節の中へ硬いガイドワイヤを再疎通させて石灰化結節を切削するARCADIA テクニックが有効なこともある(154, 155).

血管内イメージングはRA におけるburrサイズ選択やRotaWire 選択に有用であるが, 血管

内イメージングカテーテルが石灰化病変を通過しないことがある. もし, RA 前の血管内イメージングが必須の状況(回旋枝入口部病変等)であれば,ガイドエクステンションカテーテル併用や小径バルーンを用いることも検討する. ただし, 大きなバルーンで拡張すると解離ができて, RA 自体が困難になることがある(156). イメージングデバイスが通過しないような病変においては, 小径のburr (1.25-mm もしくは 1.5-mm burrs) を用いるが, 1.25-mm か 1.5-mm は術者の好みで決めることが多い. Sakakura らはIVUS 不通過病変に対して1.25-mm burr を使用した場合と1.5-mm burr を使用した場合の合併症頻度を比較し, 大きな差が無かったことを報告している(157). また, イメージングデバイス不通過病変はイメージングデバイス通過病変よりも合併症リスクが高いことも報告されている(158). Junior RA operator はイメージングデバイス不通過病変に対して十分な注意を払うべきであり, 合併症予防の観点からRA 前の小径バルーン拡張を検討してもよい.

Maehara らはIVUS 石灰化スコアおよび

OCT 石灰化スコアを開発した(159, 160). OCT 石灰化スコアは最大の石灰化の角度(>180o = 2 points),最大の石灰化の厚さ(>0.5 mm = 1 point), 石灰化の長さ (>5 mm = 1 point)で得点化する (159). OCT 石灰化スコアはステント拡張不良と関連があるため, OCT 石灰化スコアが高い場合は良好なステント拡張を得るためにRA の使用が検討される(159). IVUS 石灰化スコアは270 度以上の表在性石灰化の長さ(≥5 mm = 1 point), 360 度石灰化の有無 (yes = 1 point), 石灰化結節の有無 (yes = 1 point), 血管径 (<3.5 mm = 1 point)で得点化する (160). 著者らはステント拡張不良を避けるためにIVUS 石灰化スコア2 点以上の場合にアテレクトミーデバイスの使用を検討するように提唱している(160). CORAL study はOCT 石灰化スコア1-2 点の病変はバルーン(NC バルーン, スコアリングバルーン,

カッティングバルーン) のみで適切に治療されたことを報告している(161). 尚, OCT 石灰化スコアは最近Update された(162). IVUS およびOCT 石灰化スコアはRA の適応に対して有用である可能性があるものの, 血管内イメージングカテーテルが石灰化病変を通過しないことはしばしばある. こ

れらの石灰化スコアはRA の適応というよりも小径のRA が通過後にサイズアップをしたり, IVL を追加したりする適応があるかどうかを検討することに向いているのかもしれない.

Table 5. RA におけるIVUS とOCT の比較

IVUS OCTストロングポイント⚫ IVUS は血球除去の必要性がない

ため, 解離や血腫がRA 後にできた場合でも安全に使用可能. ⚫ OCT は石灰化の厚みを提示することがで

きる.

ウィークポイント⚫ IVUS は石灰化の厚みを測定する

ことはできない. ⚫ RCA およりLMT 入口部では難しい.

⚫ OCT は血球除去が必要なので, RA 後に解

離や血腫ができると使用が難しい. ⚫複数回のOCT を行うことで, volume

overload となることがある. 低左心機能ではより注意が必要. ⚫柔らかい組織の裏にある石灰化を見落とす

可能性がある

ガイドワイヤバイアスの判断⚫正確であるが, IVUS probeとガイド

ワイヤは術者がIVUS カテを強く押しつけた場合に離れる傾向にある. そのような状況ではIVUSのプルバック前に少しIVUS カテを引いて, 分離を改善させてから, プルバックを行う. ⚫正確

有効性(切削効率)対安全性⚫ IVUS はRA における安全性を高め

る. RA 後の重篤な合併症ではIVUS が極めて重要な役割を果たすことがある. ⚫ OCT は石灰化の厚みがわかるため, より積

極的な切削に役立つ.

12 RA のエンドポイント

術者は各症例において適切なエンドポイントを設定するべきである. 一般的にはburr が病変を通過し, 通過による抵抗がなくなり, 通過による回転数ダウンも無い状態となれば, 術者はサイズアップをする場合を除いて, RA を終了できる(古典的なRA のエンドポイント). 現代のPCI において

はIVUS, OCT の発展もあり, RA のエンドポイントはもう少し複雑になっている. IVUS においてはナプキンリング状の石灰化にクラックを認めれば, RA のエンドポイントと考えてよいかもしれない(13). OCT においては切削後の石灰化の厚みがRA

のエンドポイントになりえる(14, 163). 術者, 特にjunior RA operator はslow flow 等の合併症の兆候があれば, 古典的なエンドポイントに固執するべきではない.

13 合併症:slow flow

Slow flow はRA において最も高頻度でみられる合併症である. Slow flow の頻度は5~20%と報告によってバラつきが大きい(124, 134, 164). Slow flow確認のタイミングであったり, slow flow の定義が報告によって異なるためにバラつきが生じやすいと考えられる. 病変長およびburr-to-artery ratio はslow flow の規定因子として報告されている(124, 165). また, IVUS での長い病変長, reverberation の数, minimum lumen area での石灰化の角度などもslow flow を予測するのかもしれない(75). slow flow予防のためには, 適切なバーサイズ, 短い切削時間, 過度の回転数ダウンをさける丁寧な操作によってRA によって生じるデブリスを減らすことが重要と考えられている. 後ろ向き研究においては短い一回のセッション(≤15 秒)はslow flow の減少と関連していたので(165), 1 回のセッションを短くすれば, slow flow 頻度を減らす可能性があると考えられていた. しかし, 短い1回のセッションと長い1回のセッションを無作為比較した試験において, 短い1回のセッションのslow flow 予防効果は認めなかった. (166, 167). この試験においては, 266 名の患者が132 名の短い1 回のセッション群と134 名の長い一回のセッション群に無作為割付された(167). RA 直後のslow flow 発生率は両群でほぼ同じであった(短い1 回のセッション群:14.4% 対 長い1 回のセッション群: 14.9%, p>0.999) (167). この無作為化試験の結果と後ろ向き研究の間の不一致が生まれた原因としては, 患者組み入れ期間の違いが挙げられる. 後ろ向き研究は2014 年11 月から2020 年8 月まで, 無作為化試験は2022 年4 月から2025 年2 月までである.無作為化試験に参加したRA 術者らはCVIT のコ

ンセンサスドキュメントからslow flow の対処法を学び, slow flow 予防のための技術を開発, 報告している. (168, 169). また, 無作為化試験においてセッション間のインターバルについては規定がなかったので, RA 中にST 上昇を認めたら1 回のセッションが長い群においても十分な休憩時間を取ることができた. 通常, ST 上昇はslow flow に先行するため, ST 上昇への適切な対応, すなわち, 十分なインターバルを取って, 血圧を維持して, 冠拡張薬を投与し, バーサイズを下げる, そして意図的なhalftime を取ることで予防された可能性がある(169).

支持する文献は無いものの, RA 中に生理

食塩水をフラッシュすることを好むエキスパートも存在する. RA 中の十分な収縮期血圧の確保, 120 mm Hg, 少なくとも100 mmHg 以上に保つことがslow flow 予防の観点からも重要である. 患者の心機能が正常であれば, 十分なハイドレーションも重要である. 心機能が低下しており, 血圧も低ければIABP の挿入を考慮する. 生理食塩水で希釈されたノルアドレナリンは血圧維持のためにしばしば使用される. 術者が万が一のために, 大腿静脈にシースを挿入していれば, そのようなシースへの薬剤投与は効果発現が早く, 有効である. Primary PCI におけるslow flow とは異なり, RA 中のslow flow は通常はゆっくりと徐々に悪化する.たとえば, TIMI-3 からTIMI-2, TIMI-2 からTIMI-1という具合である. ただし, lipid rich プラークにRA をした場合はprimary PCI 同様に急激なslow flow を来すため, 注意が必要である. したがって,通常, RA 中のslow flow に関しては心電図変化が先に現れる. たとえ患者が無症状でも, ST 上昇を認めたら適切なアクションを取ることが重要である. TIMI-2 のslow flow が発生したら, TIMI-3 の状態に戻るまでRA を一時的に中断するべきである.多くの一過性のTIMI-2 のslow flow は適切に対応されれば, 周術期心筋梗塞に至ることは稀である

(170). しかし, ST 上昇や胸痛がslow flow 回復後も遷延している場合は, RA を中断して回復まで十分な時間をかけることが重要である. 十分な時間をとってもST 上昇や胸痛が遷延している場合には,急性冠閉塞のリスクは低いと考えられれば, サブオプティマルなPCI で終了して, 後日にstaged PCIを組むことも一つのオプションである. Slow flow後の心筋障害は長期予後の悪化にも関連する(171). Slow flow 後に血圧低下を認めれば, 希釈したノルアドレナリンを注射して血圧維持に努める. ノルアドレナリンで血圧上昇が不十分であれば, 速やかにIABP を挿入することを検討する. ニトロプルシド, ニコランジル, ニトログリセリンの冠注がslow flow の治療に用いられる. こういった血管拡張薬の効果を直接比較した文献はないが, ニトロプルシドはslow flow 時の最も強力な血管拡張薬と考えられている (172). ニコランジルはニトログリセリンよりも有効かもしれないが (173),ニコランジルの急速冠注は致死的不整脈, 時に心停止を引き起こす可能性があるので注意が必要である(174). また, burr が冠動脈内もしくはガイドカ

テーテル内にある時の血管拡張薬の冠注はかなり効果が減弱する可能性がある. Burr, ドライブシャフトシース, ガイドカテーテルのサイドホールなどの影響で薬剤が冠動脈末梢まで届かない可能性がある. マイクロカテーテルやダブルルーメンカテーテルを用いることで冠拡張薬の量を減らして,冠拡張薬による低血圧のリスクを減らすことができる. 適切なタイミングで冠拡張薬を注入することがslow flow の治療において重要である. 術者はセッションの間に心電図やバイタルサインを確認し, 心電図変化を認めた際には冠血流をチェックすべきである. TIMI-0 等の重篤なslow flow の際には血栓形成がslow flow の原因のこともあるため,冠拡張薬注入前に血栓吸引カテーテルの使用を検討してもよい(175). Slow flow の予防および対処法についてTable 6 に示す. 近年, いくつかのグループがRA 後の冠微小循環抵抗が長期予後と関連していたことを報告しているが(176-178), 未だ確定的ではない.

Table 6. Slow flow への予防と対処法

予防もしくは対処法コンセプト具体的方法予防大きなデブリスを作らない⚫適切なburr サイズ

⚫過度の回転数ダウンを避ける

予防十分な体血圧を維持する⚫収縮期血圧120 mmHg 以上 (少なくとも 100

mmHg 以上)をキープする⚫希釈したノルアドレナリンを使用する⚫低血圧が低左心機能由来であればIABP 使用を

検討する.

対処法速やかな治療が最も重要⚫セッション間でST 変化, バイタルサイン, 症状

の有無をチェックする⚫血圧が落ちればノルアドレナリンを使用する⚫ニトロプルシド等の冠拡張薬を使用する

13 合併症:穿孔/破裂

RA における冠動脈穿孔は最も重篤な合併症であり, その頻度はおおよそ1-2%とされている(179-

182). RA 中に冠動脈穿孔が生じると院内死亡を来

す可能性もあり, 特に左冠動脈主幹部周囲の穿孔ではより危険性が高い(183). 冠動脈穿孔のリスクは高度屈曲病変や偏心性石灰化部位において高くなる. Burr の形状は楕円体であるため(184), burr は角度の強い屈曲に追従することができず, 結果として穿孔リスクが高くなる. 冠動脈穿孔のリスクはナプキンリング状の全周性石灰化よりも石灰化結節などの偏心性石灰化の部位において高いと考えられている. したがって, 術者は偏心性石灰化に対してRA を施行する際には十分な注意が必要となる. 適切なburr サイズおよびRotaWire の選択が冠動脈穿孔を予防するにあたって, 重要であり,血管内イメージングデバイスを使用することでburr サイズとRotaWire の選択を最適化すべきである. 血管内イメージングデバイスが正常血管部分を強く押している所見があれば, RA 後の穿孔や血管損傷のリスクが高いことを認識すべきである(148). 血管内イメージングデバイスが通過しないときは, 特にjunior RA operator は小径 (1.25-mmもしくは 1.5-mm)のburr を選択するべきである.一般的にRotaWire floppy は血管の形態をあまり変形させることなく, RotaWire Extra-support は血管の形態自体を変形させる可能性が高い. したがって, RotaWire floppy とExtra-support では burr の通過するルートが異なるため, 冠動脈穿孔の予防の点からも適切なRotaWire の選択が重要となる. 血管内イメージングや血管造影からガイドワイヤバイアスが読みにくい場合にはRotaWire floppy を選択する方が良い. RAによる冠動脈穿孔への対処法はRA以外の冠動脈穿孔と基本的には同じであるが, RotaWire を冠動脈末梢にキープしたままRA のシステムを抜いてくることがまずは最初のステップになる. 大きな冠動脈穿孔/破裂後にRotaWire が抜けてしまうと, ガイドワイヤを再通過させること

が難しくなる. 7-Fr 以上のシステムであれば1.5mm 以下のburr の抜去にKusabi (Kaneka, Osaka, Japan)は使用可能である(185). 通常バルーンもしくはパーフュージョンバルーンを速やかに持ち込み, 血液が心膜腔へ流入するのをブロックする. RA 後の大きな冠動脈穿孔では通常, 心膜穿刺が必要となるため, 心膜穿刺キット等をカテ室に常備しておくことが重要である. 止血のためのカバードステントは複数個必要となるかもしれない(186-188). また, カバードステントの持ち込みのためにガイドエクステンションカテーテルやダブルガイドカテーテルシステムが必要になるかもしれない(189, 190). カバードステントは高度石灰化病変においてデリバリーの際の脱落等のリスクもある. ダブルガイドシステムにおいては, 一つ目のガイドカテーテルでバルーンを用いて止血し,その間に2つ目のガイドカテーテルでカバードステントを準備することで, 血液の心膜腔への流入時間を最小限にすることができ, 止血で用いたバルーンをカバードステントデリバリーの際のアンカーバルーンとして用いることもできる. また,術者は万が一止血できない場合に備えて心臓血管外科医に速やかにコンタクトをとるべきである. RA による冠動脈穿孔後には遅発性心タンポナーデや慢性期の冠動脈瘤が生じえるため(191), 慎重なフォローアップが必要である. 右房圧の上昇は収縮期血圧や心拍数よりも心タンポナーデに対する鋭敏なマーカーであるので, 遅発性心タンポナーデのリスクが高いと考えられる時には, ICU で右房圧の持続的モニタリングを用いて経過観察することも考慮する(191). 冠動脈穿孔/破裂に対する予防および対処法をTable 7 に示す.

Table 7. 冠動脈穿孔/破裂への予防と対処法

予防もしくは対処法コンセプト具体的方法予防RA による冠動脈穿孔の予防のた

めには病変のリスク評価が最も重要. ⚫屈曲病変はリスクが高い.

⚫全周性石灰化に比べて偏心性石灰化でリスクが

高い.

予防適切なburrサイズおよび

RotaWire を選択する⚫ Burr を過度に押さない.

⚫小さなburr (≤1.5-mm) を高リスク病変には用い

る. ⚫血管内イメージングからガイドワイヤバイアス

を判断して, 適切なRotaWire を選択する

対処法冠動脈穿孔が生じた際には

RotaWire を病変末梢にキープする⚫パニックにならない. RotaWire を末梢にキープし

つつ, RA システムを抜去する. ⚫カバードステントおよび心膜穿刺が大部分のケ

ースでは必要となる. ⚫経皮的な止血ができない場合に備えて, 速やか

に心臓血管外科医にコンタクトをとる.

13 合併症:burr スタック

Burr スタックはRA 特有の合併症であり, 大規模レジストリーからの頻度は不明であるが, いくつかの単施設研究の結果によると0.4% から 0.8%と報告されている (192-194). Burr スタックは複数のメカニズムで発生すると考えられている. 1つのメカニズムとして「こけし現象」というものがあり, 近位部の狭窄を超えた遠位部でburr がスタックしてしまうものを指す(193). こけし現象のメカニズムとして, 摩擦熱が狭窄部をわずかに拡大し, 動摩擦力は静摩擦力よりも小さいことなどが挙げられている(193). このタイプのburr スタックは小径のburr を非常に強く押した場合に生じるのかもしれない. 他のメカニズムとしては, 血管の屈曲に関連するburr スタックがある. Burr の形状が楕円体であり, ダイヤモンドコーティングはburr の後方には無いことなどから, burr は屈曲部では石灰化がそれほど強くなくてもスタックを生じうる. Burr スタックを予防するためには, 術者は回転数ダウン, 切削の音, burr 操作中の抵抗などに注意を払う必要がある(195). Burr スタックの初期の

段階では, 術者がburr を引き戻すことはできないが, 奥に進めることができるという状況が起こりえる. もし, 術者がスタックするポイントよりも遠位部にburrを安全に持ち込むことができるなら,その遠位部からダイナグライドモードを使ってburr を抜去するという方法が上手くいく可能性がある(196).

Burr がスタックした際に単純に引っ張る

ということで, ベイルアウトできるかもしれない.特に軽度のスタックであれば有効な可能性がある.しかし, 単純に引っ張ることでburr の離断が生じることもあるため, 術者は単純に引っ張ることに固執するべきではない(197). Burr がスタックしたら, 術者は状況を冷静に評価することが重要である. 順行性の血流があるか, ST 上昇があるか, 患者は胸痛を訴えているかなどを評価する. スタックした部分で順行性血流が全く無い場合は経皮的ベイルアウトは非常に難しく, 経験豊富なsenior RA operator でないと対処できない可能性が高い.

心臓血管外科医にコンタクトをして, 外科的ベイルアウトについて相談すべきである. 順行性の血流が残っていて, ST 上昇が無ければ, 術者は経皮的ベイルアウトを検討する時間的余裕をもつことができる. いくつかの経皮的ベイルアウトが報告されているが(198-205), 主な違いはシングルガイドカテのままで行うか, ダブルガイドカテシステムを導入するかである. ダブルガイドカテシステムを選択した場合, 通常のガイドワイヤを2 本目のガイドカテを介して挿入し, スタックしたburrの手前の部分をバルーン拡張することを試みる(199). 術者がシングルガイドカテのままでベイルアウトを行うことを選択した場合, 次のステップはガイドカテが8-Fr なのか7-Fr 以下なのかで異なる. 8-Fr ガイドであれば, 通常ガイドワイヤをそのまま通過させて, 近位部をバルーン拡張することができる. しかし, 7-Fr 以下の場合はドライブシャ

フトシース, ガイドワイヤ, バルーンカテーテルの3 つを同時に収容することができないため, 最初にドライブシャフトシースを切って抜き取ることから開始する(Figure 1) (198). ドライブシャフトシースを抜き取ってしまえば, バルーン挿入が可能なので, 近位部のバルーン拡張を試みることができる. また, ドライブシャフトシースを抜去した後は, ガイドエクステンションカテーテルを挿入することも可能である(200, 203, 204). もちろん,術者は経皮的ベイルアウトが失敗に終わる可能性も考慮し, またburr を抜去した際に巨大な冠動脈破裂や重度の解離が起こる可能性があることにも備える必要がある(206). Burr スタックに対する予防および対処法をTable 8 に, 対処法のフローチャートをFigure 2 に示す(207).

Figure 1. ドライブシャフトシースのカットおよび引き抜き方

Panel A: 1.25-mm burr が6-Fr ガイドカテーテルにYコネクターを介して挿入されている. Panel B, C: ドライブシャフトシース, ドライブシャフト, RotaWire をアドバンサー近くで一緒に切断する. Panel D, E: ドライブシャフトシースのみを引き抜く. Panel F: ドライブシャフトシースが抜けた後, ドライブシャフトが残る. Panel G, H: 0.014 インチのガイドワイヤをYコネクターを介してガイドカテーテルに挿入する. Panel I: 2.5 x 15 mm の通常バルーンをガイドカテーテル内に容易に挿入することができた. この図はSakakura, et al(198)より許可を得て転載.

Table 8. Burr スタックに対する予防および対処法

予防もしくは対処法コンセプト具体的方法予防リスク評価がRA 後のバ

ースタックの予防において最も重要. ⚫ Burr を強く押しすぎない.

⚫屈曲部ではスタックリスクが高い. ⚫回転数低下, 切削の音, burr 操作中の抵抗に注意を払う.

予防狭窄病変の途中でバーの

回転を停止しない⚫ Burr の後ろ側にはダイヤモンドコーティングがない

⚫病変近位部の中等度狭窄がスタックの原因となることもあ

る

対処法順行性血流の有無などを

冷静に評価することが重要. ⚫ Burr がスタックしたら, そこでburr を回転させないこと.

⚫ベイルアウト法はシングルガイドとダブルガイドに大別さ

れる. ⚫経皮的ベイルアウトが不成功の場合に備えて, 速やかに心

臓血管外科医にコンタクトを取る.

Figure 2. Burr スタックに対する対処法のフローチャート.

DS, drive shaft; DSS, drive shaft sheath; GW, guidewire. この図は Ogawa, et al (207)より許可を得て転載.

13 合併症:RotaWire 断裂

RotaWire の断裂はまれな合併症であり, 大規模レジストリーからの報告はないが, 0.4~1%程度と考

えられている(208, 209). RotaWire の断裂はX 線不

透過部分の断裂とX 線透過部分の断裂に大別される. X 線不透過部分の断裂は気づきやすい. X 線不透過部分のRotaWire 断裂に術者が気づいたら, 新しいRotaWire に交換すべきである. RotaWire のX線不透過部分の断裂は通常のガイドワイヤのX 線不透過部分の断裂と同じなので, ツインガイドワイヤ法などの手技で回収を試みても良い(208). RotaWire のX 線不透過断裂端が冠動脈のかなり末梢にあれば, 回収よりもそのままにすることを選択しても良いのかもしれない. 一方, RotaWire のX線透過部分の断裂は非常に気付くのが難しい. 術者がX 線透過部分の断裂に気付かない場合, 最悪血管穿孔に至る(209-211). 実際, Wang らは冠動脈穿孔のうち18.2% はRotaWire 断裂に伴うものであったと報告している(182). また, RotaWire 断裂がX 線透過部で生じれば, その断端回収は非常に大きな危険を伴う. RotaWire 断端は非常に鋭く, 視認することができないので, その見えない刃が近位部冠動脈や大動脈壁まで傷つけるおそれがある. IVUS は見えない断端を認識するのに有用である.したがって, RotaWire 断裂がX 線透過部分で生じた場合には, 回収を試みるよりもステント留置で断端をシーリングしてしまう方が安全かもしれない. RotaWire の断裂頻度は少なく, 断裂の原因も十分には理解されていない. 金属疲労が一つの原因と考えられるので, バーとRotaWire の同じ部分が持続的にコンタクトすることを避けることが重要かもしれない. RotaWire がガイドカテーテル外でキンクしてしまうと, バーがそのキンクに到達した際にRotaWire 断裂が生じる(132). また, WireClip Torquer (Boston Scientific, Marlborough, MA, USA)はハイスピードモードの時だけでなく, ダイナグライドモードの時にもつけることが重要であり, こちらがRotaWire の回転および断裂を予防することになる.

13 合併症:Burr の離断およびドライブシャフト

の断裂Burr の離断は非常に稀な合併症であり, その頻度

について言及している文献はない. Burr の離断に関する, はっきりとしたメカニズムおよび原因は特定されていない. 経験豊富なsenior RA operatorでも未経験もしくはごく限られた経験しかないと思われる. Burr がスタックした後にアクチベートさせたり, 強い抵抗にも関わらず, ステント内や屈曲部で強く押したりすると理論上は発生すると考えられる. Burr と手元のノブが一対一で動かないことで, 術者はburr の離断に気がつくかもしれない. RotaWire の先端は0.014 インチであり, burrを引っ張る際にアンカーとして作用するため, RotaWire が断裂していなければ, burr の離断に対する経皮的ベイルアウトは可能かもしれない(212, 213). Imamura らはburr の離断およびその経皮的ベイルアウトについて報告している(214). 彼らの報告では, ガイドエクステンションカテーテルを用いた単純な牽引はワークしなかったので, 拡張させたバルーンとガイドエクステンションカテーテルで離断したバーを挟み込んで, 一緒に引っ張るという方法でベイルアウトに成功している(214).この稀な合併症に対しては外科的ベイルアウトも考慮すべきである(215).ドライブシャフトの断裂も非常に稀な合併症である(216, 217). ドライブシャフト断裂の正確なメカニズムは不明であるが, 高度の屈曲および石灰化が関連しているのかもしれない. ドライブシャフト断裂の際には致死的な血管穿孔/破裂が起こりえる(217).

Kaneko らはburr の離断およびドライブ

シャフトの断裂について2 つのメカニズムを提唱している. 1 つは高度の近位部の屈曲によるburr の頻回なプロラプスおよびRA の軸と標的病変の軸のズレ, もう1 つは過度の屈曲する力がburr とドライブシャフトの接合部にかかったり, ドライブシャフト自体にかかること挙げている(120). また, 3 つのpre-fracture sign を提唱している. 1 つ目はburr と手元のノブの動きが全く連動しないこと, 2

つ目は離断が起ころうとしている場所に透視上,隙間のようなものが見えること, 3 つ目は近位部の拡大やフリースペースによってドライブシャフトのプロラプスが頻回に生じることを挙げている(120). Burr の離断に対する対処法のフローチャートをFigure 3 に, ドライブシャフト断裂に対する対処法のフォローチャートをFigure 4 に示す(120). Yamaji らはburr の離断についてのケースシリーズ

を報告している(121). Burr の離断の直前にドライブシャフトとburrの間に透視上のギャップができ,これをblank sign と報告している(121). いずれのグループ(Kaneko らとYamaji ら.)もburr 離断予防のためには離断前のサインを認識することが重要と述べている(120, 121).

Figure 3. Burr の離断への対処法のフローチャート

この図は Kaneko, et al (120)より許可を得て転載. Figure 4. ドライブシャフト断裂への対処法のフローチャート

この図はKaneko, et al (120)より許可を得て転載.

血管閉塞がない, 残存する離断したburrが塞栓しない, 離断したドライブシャフトや

RotaWire が大動脈内に突き出していない, 虚血がない等の条件が満たされれば, 離断したburr をそのまま血管内に残してくるという保存的治療が選択肢となることもある(197, 218).

14 特別な病変:右冠動脈入口部病変

右冠動脈入口部病変への治療成績は悪く(219), RAは高度石灰化を伴う右冠動脈入口部病変への良い適応と考えられてきた(83). しかし, RA の良い適応ではあるが, junior RA operator には難しい病変である. Sakakura らはRA 中の過度の回転数ダウンと右冠動脈入口部病変が有意に関連しており, すなわち右冠動脈入口部病変へのRA が技術的に難しいということを示唆する報告をしている(84). 右冠動脈入口部病変へのRA が難しい理由はいくつかある. まず, 右冠動脈入口部に病変がある場合,ガイドカテーテルを完全に同軸に挿入することは不可能である. 術者は大動脈内でガイドカテーテルをできるだけ同軸にするよう努力することになる. 次に, 右冠動脈入口部にRA を行う場合にLAO view で見ることが多いが, LAO view で同軸性を確認することはできない. 通常の右冠動脈へのPCI であれば, 同軸性はRAO view で確認する.ガイドカテーテルが一度右冠動脈に入って同軸性がRAO view で確認されれば, 通常PCI を通じて同軸性を保つことが可能である. しかし, 右冠動脈入口部病変ではガイドカテーテルが右冠動脈にエンゲージできないので, 同軸性を手技中に保つことが難しい. RAO view では右冠動脈入口部での

バーの動きが短縮してしまうため, 右冠動脈入口部病変へのRA ではLAO とRAO を頻回にチェックする必要がある. 他の手段としてはcranial viewを用いることであり, cranial view では右冠動脈入口部の同軸性を病変の短縮無しで確認できる.

右冠動脈入口部病変においてはRotaWire

の選択も重要である. 術者が意図的に右冠動脈入口部からガイドカテーテルを外したい時にはRotaWire Extra-Support が有効かもしれないが, 同軸性が取れてない場合は危険である. IVUS は術者が同軸性を取れていない時のRA によるリスクを見積もるのに有用である. IVUS のカテーテルは病変を通過しないかもしれないが, 小径のburr を通過させれば, 通常はIVUS は通過する. 右冠動脈入口部病変に大径のburr でRA をする前にはIVUSを確認すべきである. また, 右冠動脈入口部病変へのRA は通常よりも脳梗塞リスクが高いかもしれない. 右冠動脈入口部へのRA ではガイドカテーテルのチップが損傷する可能性がある(220). デブリスのサイズを小さくして, 脳梗塞を予防するためにも初回のburr は小径を用いることが重要と考えられる. 右冠動脈入口部病変へのRA がなぜ難しいのかをFigure 5 にまとめる. 右冠動脈入口部病変へのRA はsenior RA operator のバックアップが無い限り, junior RA operator には推奨しない.

Figure 5. なぜ右冠動脈入口部へのRA は難しいのか?

14 特別な病変: 曲がりの強い回旋枝入口部病変

高度屈曲および高度石灰化を伴う回旋枝入口部病変はRA においても最も高リスクな病変かもしれない. 成功のためには術前の血管内イメージングデバイスの解釈が重要である. 術前の血管内イメージングデバイスが通過して, ガイドワイヤバイアス等の十分な情報が得られれば, 術者は適切なRotaWire およびburr を選択することができる. 通常, ガイドカテーテルの先端チップは回旋枝入口部病変に近い為, 適切なガイドカテーテルの選択も重要である(221). 1.5 mm 程度の小径バルーンの拡張であれば, 重度の解離を作るリスクを最小に抑えつつ, 術前のイメージングを通過させたり,総アブレーション時間を短縮させたりすることに有用かもしれない(221). しかし, 術前のイメージングデバイスが通過しなければ, 術者はアンギオ

の情報のみからRotaWire およびburr サイズを選択する必要がある. 一般に動脈硬化は分岐部病変の側壁側で生じやすく, カリーナ側で生じにくい(222). 重度の偏心性石灰化が回旋枝入口部の側壁側にあれば, カリーナ側にburr がジャンプして,穿孔を来すリスクがある. したがって, 術者はカリーナ側の穿孔を避けつつ, 側壁側の切削を試みる. しかし, 術者が側壁側を削りすぎると, 側壁のディープカットで穿孔するリスクもある. 屈曲の強い回旋枝入口部病変における2 つのタイプの穿孔をFigure 6 に示す. 術者はこれら2 つの穿孔を避けるために, 適切なburr サイズ, RotaWire, バーの動かし方を選択する必要がある. また, 複数の角度による血管造影にて実際の石灰化と

RotaWire の接触する部分を評価することが重要である. 近年は低線量の血管造影が患者被ばくを避ける目的で重要であるが, 過度の低線量だとRotaWire や石灰化が十分に評価できない可能性がある. RotaWire および石灰化の視認性はハイリスクRA においては重要であるため, 術者はRotaWire と石灰化の視認性を確保できるように線量設定を行うべきである. また, 回旋枝入口部で穿孔が生じた場合, カバードステントを留置する

と左前下行枝を閉塞させるリスクがあるため, 経皮的ベイルアウトは難しいかもしれない. したがって, 回旋枝入口部病変へのRA は治療戦略と同様に治療の適応自体があるかどうかも注意深く検討する必要がある. 高度屈曲を伴う回旋枝入口部病変へのRA はjunior RA operator 単独による施行を推奨しない.

Figure 6. 高度屈曲を伴う回旋枝入口部病変における2 つのタイプの穿孔

14 特別な病変: 保護されていない左冠動脈主幹

部病変Slow flow を来すと血行動態の破綻を来すことから, 保護されていない左冠動脈主幹部病変へのRA には特別な注意が必要である. しかし, FukuらはRA を用いた左主幹部病変へのPCI (n = 108)とRA を用いなかった左主幹部病変 (n = 1091)のPCI で合併症率は同等であったと報告しており,

左主幹部病変に対するRA 治療はある程度の安全性を持っていることが示唆された(223). しかし, Bouisset らはRA を用いた非左主幹部病変治療に比べてRA を用いた左主幹部病変治療は院内死亡率が髙かったことを報告している(224). 実臨床においては, slow flow を予防するために小径 (≤1.5-

mmr)のburr で開始することが重要であるが, 左主幹部の血管径を考慮すると≤1.5-mm の小径のburrは最終burr サイズとしては小さすぎる可能性がある. IVUS, OCT を用いて初回burr サイズ, 最終burrサイズを選択することが重要である. 高度石灰化プラークが左主幹部入口部にある場合は, 左主幹部中間部にある場合に比べて手技はより複雑となる. 左主幹部入口部病変の治療では右冠動脈入口部への治療と同様に大動脈内でガイドカテーテルを同軸に安定させることが重要となる. また, IABP 使用やテンポラリーペーシングの使用についても検討すべきである. 左主幹部へのRA はjunior RA operator 単独での使用を推奨しない.左主幹部病変に限らず分岐部病変というカテゴリーにおいては, PREPARE-CALC study のサブグループ解析において, 分岐部病変ではRAを用いた方が用いなかった場合に比べて側枝閉塞が少なかったことが報告されている(225). MizunoらもRA が本幹のみに施行された場合でも, RA を使用した方が側枝閉塞が少なかったことを報告している(226). 一方, Chen らはRA を本幹のみに施行した場合に比べて, 本幹と側枝両方にRA を施行すると側枝穿孔がより高率に生じたことを報告している(227). したがって, 本幹と側枝の両方にRA を行う手技はsenior RA operator のみとするべきである.

14 特別な病変: ステントアブレーション

ステントアブレーションは拡張不良となったステントによって再狭窄が生じた際に行われる. ステント拡張不良はアテレクトミーデバイスを使用後でも生じ得る(228). Okamura らはシロリムス溶出ステントの拡張不良による再狭窄に対してステントアブレーションを施行した症例を報告している(229). その報告の中で, 対外実験を行っており, RA で切削された金属破片の大きさは5.6±3.6 μmであり, 人体にとって安全なサイズと考えられると報告されている(229). ステントアブレーションのコツとしては, [1] 適切なburr サイズの選択, [2]

最初にステントストラットのみを切削する, [3] サイズアップしたburr でストラット背後の石灰化を切削する, といった具合に段階的なステップを踏むことが重要である. ステントアブレーションではburr スタックのリスクが高いため(213, 230), 段階的サイズアップと丁寧な操作が重要である. また, ステントアブレーションは冠微小循環の悪化と関連があるかもしれない(231). ステントアブレーションは拡張不良のステントによって引き起こされる再狭窄に対する1 つの解決策ではあるが,長期成績は満足できるものではない(232-235). 高度石灰化によるステント拡張不良に対してはIVLが一つのオプションになりえるが(236-238), 現時点でIVL は適応外であり, 十分なフォローアップデータも不足している. ステントアブレーションはjunior RA operator には推奨しない. また, 術者が大きなburr でステントアブレーションを行う場合, burr スタックのリスクがかなり高いため, 心臓血管外科医によるオンサイトのバックアップが必要かもしれない. ステント拡張不良の有無にかかわらず, in-stent の石灰化への治療は技術的に難しく, 長期成績も不良であるため(239-241), 高度石灰化治療に対してfinal device を薬剤コーティッドバルーンにする方がより多くの再狭窄治療オプションを残せるという考え方がある(51, 242-245).

14 特別な病変: びまん性の長い病変

RA はびまん性の長い病変に対してしばしば用いられ, その長期成績はRA が短い病変に用いられた場合と大きな差はない(246). しかし, びまん性の長い病変は特にその途中で屈曲がある場合, junior RA operator には技術的に難しいかもしれない. 病変内の強い屈曲はRA の手技不成功と関連している(247). Sakakura らは屈曲を伴う病変に対するhalfway RA の有用性を報告している(168, 248). Halfway RA とは屈曲部におけるburr のスタックや穿孔を避けるために, 術者が屈曲を超えるとこ

ろまではburr を持ち込まず, 屈曲以遠の部分はバルーン拡張で対応するという手技である (Figure 7). Halfway RA はとりわけjunior RA operator に有用である. もしhalfway RA がうまくいかなければ(すなわち, バルーンが屈曲以遠の石灰化を拡張できなければ), halfway RA から通常のRA 手技に変更することを検討する. 他のオプションとしてガイドエクステンションカテーテルの併用があるが,ガイドエクステンションカテーテル越しのRA は簡単ではない. びまん性の長い病変へのRA で注意する重要なポイントとして回転数のダウンを確認するということがある. RA 中の過度の回転数ダウンは避けるべきであるが, ある程度の回転数ダウンが見られないということはburr が石灰化に適切にコンタクトしていないということを示している可能性がある. 術者が回転数ダウンを認めない中で, burr を過度に押し込むとburr のスタックや血管穿孔のリスクがある. したがって, 回転数ダウンが見られない時は,  burr と病変とのコンタクトする部分を増やす(変える)目的で, RotaWire の種類を交換したり, バルーン拡張に移行したり(結果的にhalfway RA となる)といった工夫を行うべきであり,  まれにburrサイズを上げることが有効なこともある(184, 249).びまん性の長い病変へのRA では, slow flow のリスクは短い病変よりも長い病変で大きいため, 術者は術中の虚血誘発にも十分に注意するべきである(124). びまん性の長い病変の途中で虚血のサインを認めたら, burr のサイズダウンを考慮する. 他の方法としては, burr を冠動脈から退避させ, 小休止を取って, 冠動脈血流の回復とバイタルサインの安定を待つという方法がある. 冠血流が回復して, バイタルサインが安定すれば, 術者は安全に手技を再開できる. Sakakura らはびまん性の長い病変へのRA においてST 上昇がみられた際のhalftime RA の有用性について提唱している(169). Halftime RA はburr のサイズダウン, RotaWire の交換, およびその両方を含んでいるが, halftime RA の主なコンセプトは[1] RA のシステム

を体外に出して, ST が低下するまで十分な時間を取る, [2] halftime の間に冠拡張薬の直接注入および血管内イメージングを施行する, [3] 完全なST低下を認めれば, 同じburr サイズ, 同じRotaWireで再度RA を再開するということである(169) (Figure 8). 本ドキュメントではびまん性の長い病変への治療アルゴリズムを特にjunior RA operator向けに提唱する (Figure 9). RA におけるburr のワーキングレンジは約70mm である. 術者は通常, burr のノブを端から1-2 cm の位置にセットして, 病変の1-2 cm 手前をプラットフォームと設定する. したがって, 実際のburr のワーキングレンジは30-50 mm となる.もし, 病変長が30-50 mm を超えるなら, 術者は手技の途中でプラットフォームを移動させる必要がある. 手技中のプラットフォームの移動に関する文献はほとんどないが, RA のエキスパート間でもいくつかの方法がある. 最も重要なポイントはプラットフォームを移動させる前にびまん性の長い病変の近位部を十分に切削しておくことである. 1回のみの通過は十分ではない可能性がある. 追加の回転数ダウンが見られなくなるまで, 数回の通過が必要かもしれない. Burr のサイズアップを行って, 近位部をしっかりと切削することで安定したプラットフォームを作ることを好むエキスパートも存在する. びまん性の長い病変の近位部を十分に切削した後で, 術者はプラットフォームをより遠位に移動させることができる. ダイナグライドモードで移動させることを好むエキスパートがいる一方, スライディングシーステクニック(burrを遠位端に置いた状態からアドバンサーを前方に移動させる)を好むエキスパートも存在する. ドライブシャフトシースの外形が4.3 Fr (1.43 mm)であるため, 1.25 mm burr の切削ではプラットフォームの移動には不十分かもしれない.病変近位部の屈曲によってバーを遠位部の標的部分まで持ち運ぶのが困難なことが時折生

じる. そういった状況においては, ガイドエクステンションカテーテルを用いることが一つの選択肢になる. 一方, burr をガイドエクステンションカテーテル越しに進める際にガイドエクステンションカテーテルのエントリーポートで引っかかることがある. 屈曲や石灰化によってガイドエクステンションカテーテルの内腔がつぶれてしまって上手くいかないこともある(250). Kaneko らは

DELIVER (Deep Engagement of guide catheter or 5-F chiLd-guIde catheter for burr deliVEry and subsequent Rotational atherectomy)テクニックを報告しており,こちらにおいてはガイドエクステンションカテーテルに比べてburr をよりスムーズに持ち込むことができる(251, 252).

Figure 7. 通常およびHalfway RA のコンセプト

パネル (A), (B), (C)は通常のRA 手技,  パネル (D), (E), (F)はhalfway rotational atherectomy のイラスト. (A): バーは石灰化病変の直前. (B): バーが石灰化病変の近位部を切削. (C): バーが残りの石灰化部分も切削. (D): バーは石灰化病変の直前. (E):バーが石灰化病変の近位部を切削. (F): 残りの石灰化部分はバルーンで拡張. この図はSakakura, et al (168)より許可を得て転載.

Figure 8. Halftime RA のコンセプト

パネル A. びまん性の長い病変へのRA. パネル B. バーは病変の途中だが著名なST 上昇を認めた. パネル C. RA のシステムをガイドカテーテルから抜去. ST 上昇が改善するまで十分なHalftime を取る. ニトロプルシドなどの血管拡張薬を注入する. 冠血流が完全に回復すれば術者はいくつかのアプローチをとることができる(パネル D, E, F).パネル D. バーサイズを下げることはびまん性の長い石灰化病変での標準的なアプローチである. パネル E. RotaWire の交換もびまん性の長い石灰化病変での標準的なアプローチ. パネル F. 同じバーサイズと同じRotaWire で再開するのはこのHalftime RA の独自のアプローチで, 余分なコストも生じない. この図はSakakura, et al (169)より許可を得て転載. Figure 9. 術者がびまん性の長い病変へのRA で難しさを感じた時のアルゴリズム

14 特別な病変: ガイドワイヤースタックに対す

るアブレーションガイドワイヤのスタックは複雑病変へのPCI で時折生じる. スタックしたガイドワイヤを無理やり引き抜こうとすると, 冠動脈壁に損傷を来したり,ガイドワイヤが壊れたりする恐れがある. RA はスタックしたガイドワイヤを切断する一つのオプションであると報告されている(253-256). スネアなどで無理に引き抜く場合と比較して, RA とガイドワイヤの接触点がIVUS できちんとコントロールできるなら, 冠動脈には無理な力がかからないため, より安全な抜去になる可能性がある(254). しかし, この手技で逆にRA burr がガイドワイヤに絡まる可能性もあり, この手技はjunior RA operator には推奨しない.

15 結論

本ドキュメントでは, Japanese style RA, すなわち血管内イメージングデバイスを活用して安全性と有効性を高めるRA を提唱する. 本ドキュメントは主にjunior RA operator にとって役立つものとなるように執筆されているが, senior RA operator にとっても手技の発展に役立つものと考える.

Fundingなし

利益相反Drs. Sakakura, Ito, Shibata, Okamura, Nakamura, Hamazaki, Ako, Yokoi, Kobayashi, Ikari はBoston Scientific から講演料を受けている. Drs. Sakakura, Shibata, Okamura, Nakamura, Hamazaki はRA のプロクターである. Dr. Ikari はBoston Scientific からのリサーチグラントを受けている.

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